LAMPIRAN 1. SK Direktur No: 020/SK/DIR/RSABT/VII/2012
KEBIJAKAN PELAYANAN RAWAT INAP RMA! SAKIT AWAL BR"S TAN#ERAN# No. 020/SK/DIR/RSABT/VII/2012 020/SK/DIR/RSABT/VII/2012
I.
PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N
Pelayanan Medik di Rumah Sakit meliputi pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap, dan pelayanan One One Day Day Care Care (ODC (ODC)) . Pelay Pelayan anan an Rawa Rawatt Inap Inap meru merupa paka kan n pelay pelayan anan an yang yang terinte terintegra grasi, si, terdir terdirii dari dari pelaya pelayanan nan medis, medis, pelay pelayanan anan penun penunjan jang g medis medis dan pelaya pelayanan nan keperawatan, yang tidak dapat berdiri sendiri sehingga harus dikoordinasi dan diintegrasikan oleh semua pihak yang merawat pasien sehingga tercapai hasil yang optimal. Berbagai jenis praktisi kesehatan yang dapat melaksanakan kegiatan tersebut termasuk dokter, perawat, ahli farmasi, ahli terapi rehabilitasi, ahli gii, dan praktisi kesehatan lainnya. Perawatan tersebut dapat bersifat pre!entif, paliatif, kuratif atau rehabilitati rehabilitatiff dan dapat mencakup mencakup anestesi, anestesi, bedah, obat"obatan dan terapi"terapi pendukung yang yang lain. II. TUJUAN TUJUAN
#. Pasien mendapat mendapat pelayan pelayan rawat rawat inap inap yang yang terinte terintegrasi. grasi. $. Memastikan Memastikan keseragaman keseragaman perawatan perawatan untuk semua pasien. %. Mema Memast stik ikan an pasi pasien en menda endapa patt pera perawa wata tan n yang ang komp kompre rehe hens nsif if sesu sesuai ai kebu kebutu tuha han n penyakitnya. &. Mema Memasti stika kan n pasi pasien en mend mendap apat at pera perawa watan tan sesu sesuai ai kons konsep ep kesel keselam amata atan n pasie pasien n untu untuk k mencegah kejadian yang tidak diharapkan. III.PENGERTIAN
Pelayanan Rawat inap merupakan pelayanan yang terintegrasi yang dilakukan oleh semua praktisi kesehatan yang merawat pasien untuk mencapai hasil yang optimal. 'riteria pasien yang dirawat di ruang perawatan (on Intensi!e adalah sebagai berikut) #. Pasien Pasien yang yang tida tidak k gawa gawatt daru darurat rat $. Pasien yang tidak memerlukan memerlukan alat bantu kehidupan kehidupan %. Pasien yang tidak memerlukan memerlukan obser!asi obser!asi secara secara ketat &. Pasien Pasien yang yang meno menolak lak peraw perawatan atan inte intensi nsi!e !e *. Pasien Pasien dala dalam m fase term termina inall atau stad stadium ium akhir akhir IV. IV. KETENTUAN KETENTUAN
#.
'etentuan 'etentuan kebutu kebutuhan han pasien pasien dalam perawatan perawatan ditentu ditentukan kan oleh oleh +okter +okter penang penanggung gung jawab pelayanan +P-P dalam $& jam sejak pasien masuk rawat inap, meliputi ) jenis ruang perawatan yang dibutuhkan pasien, rencana pelayanan, pengobatan dan tindakan yang
$.
dibutuhkan pasien. Rumah Rumah Sakit Sakit wajib memberi memberikan kan pelaya pelayanan nan medis medis yang seragam seragam untuk untuk seluru seluruh h pasien pasien secara holistic dan komprehensif komprehensif sesuai dengan ilmu ilmu pengetahuan kedokteran kedokteran mutakhir 1
tanpa membedakan kemampuan pasien dari sisi sosial, finansial, ras, agama dan budaya, serta mendapatkan pelayanan keperawatan yang sama. %. /kses keperawatan dan pegobatan yang tepat oleh praktisi yang memenuhi kualifikasi tidak tergantung pada hari atau jam, melalui unit gawat darurat 01+ untuk selanjutnya menjadi pasien poliklinik dan pasien rawat inap. &. 2ingkat kondisi pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya sesuai kebijakan I30, Perina4PI30 4(I30, 01+, 5', 6ndoskopi, 6S78, 8aboratorium, Radiologi dan penanganan pasien resiko tinggi *. Pengkajian awal pasien dilakukan pada seluruh pasien, baik dewasa maupun anak secara konsisten di seluruh unit perawatan. 9. Pengkajian awal rawat inap meliputi pengkajian medik, pengkajian penunjang medik dan pengkajian keperawatan wajib diisi lengkap maksimal $& jam setelah pasien masuk rawat inap. :. Pengkajian awal pasien dan pengkajian ulang dibuat oleh dokter jaga ruangan yang sudah melewati masa orientasi dan perawat dengan jenjang keperawatan minimal le!el #.$, dan ahli gii. ;. Pengkajian One Day Care <+3 dibuat oleh staf keperawatan untuk pasien <+3 yang di obser!asi di unit keperawatan, kamar operasi, hemodialisa, 6S78 dan endoscop. =. Pengkajian awal dilakukan pada saat hari pertama pasien baru masuk di ruang perawatan, sebelum dianestesi 4 menjalani tindakan operasi. #>. Pengkajian awal pasien maupun pengkajian ulang pasien wajib didokumentasikan di dalam berkas rekam medik pasien. ##. 0ntuk pasien non acute, pengkajian ulang dapat dilakukan oleh dokter kurang dari sehari sekali dengan kriteria pasien seperti) a. Pasien dengan medical cek up b. Pasien dengan persiapan pulang yang memerlukan perawatan di rumah, contoh? pasien yang mendapat therapi insulin, pasien stroke c. Pasien yang sudah dinyatakan sembuh tapi masih membutuhkan rehab medic d. Pasien pulang lebih lama karena keinginan keluarga e. Pasien dengan kasus kebidanan, ibu boleh pulang namun anak masih dalam perawatan #$. Secara umum, pengkajian awal pasien rawat inap dewasa meliputi ) /. Pengisian jam masuk pasien ke ruangan, cara masuk pasien, asal masuk pasien. B. Pengkajian Medis diisi oleh dokter jaga, meliputi ) #. /namnesa ) 'eluhan 0tama, Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi, Riwayat penyakit keluarga, Riwayat Pekerjaan, Status 6konomi dan Riwayat alergi. $. Pemeriksaan umum ) 'eadaan umum, 'esadaran dan 13S 1lasgow 3oma Scale. %. Pemeriksaan @isik ) 2
•
Pemeriksaan fisik lengkap dari kepala sampai dengan ekstremitas, meliputi kesadaran, tanda"tanda !ital, berat badan, tinggi badan, lingkar perut, Pemeriksaan kardio!askuler warna kulit, nyeri dada, denyut nadi sirkulasi dan pulsasi, Respirasi pola nafas, !olume pernafasan, jenis pernafasan, irama nafas, kesulitan bernafas,
batuk dan sekresi,
1astrointestinal mulut, gigi, lidah, tenggorokan dan abdomen, (eurologi penglihatan, pendengaran, bicara4artikulasi, sensorik motorik • •
kekuatan otot. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap +iagnosa kerja, +iagnosa banding,
Perencanaan
dan
pelayanan
penatalaksanaan 4 pengobatan dan rencana tindakan. 3. Pengkajian 'eperawatan diisi oleh perawat ruangan, meliputi ) #. 7aktu tanggal dan jam pengisian pengkajian $. /namnesa ) Riwayat kesehatan sekarang, /lat kesehatan yang terpasang, Riwayat kesehatan yang lalu dirawat, operasi, Riwayat penyakit keluarga, Riwayat pemeriksaan radiologi,
• •
obat penenang 'ebutuhan istirahat atau tidur Pengkajian fungsi kemampuan melakukan akti!itas sehari"hari, akti!itas, berjalan, alat ambulasi, ekstremitas atas, Integument warna dan turgor kulit, kriteria risisko dekubitus, Proteksi status mental, status psikologis, alasan penggunaan restraint bila ada, pengkajian risiko jatuh, pada pengkajian resiko jatuh untuk anak dibawah * tahun, yang tidak ditempatkan pada tempat tidur boA anak,
• •
secara otomatis dikategorikan sebagai pasien dengan resiko tinggi jatuh. 6liminasi B/B, B/'. Seksual atau reproduksi wanita menstruasi, hamil, haid terakhir, pap smear, pemeriksaan payudara, alat kontrasepsi, masalah seksual 4
•
reproduksi, 8aki"laki sirkumsisi dan masalah prostat, 'ebutuhan komunikasi 4 pendidikan 4 pengajaran bicara, bahasa sehari" hari, keperluan penterjemah, hambatan belajar, cara belajar yang disukai,
• •
tingkat pendidikan, keterlibatan keluarga dalam edukasi pasien Spiritual agama Sistem sosial pekerjaan, tempat tinggal, kondisi rumah 3
•
Status ekonomi, melalui sistem pembiayaan pasien pasien umum,
asuransi atau perusahaan Status mental dan psikologis • +. Pengkajian gii diisi oleh ahli gii 4 perawat, meliputi ) #. Skrining gii $. Perencanaan diet, dilakukan konsul ke dokter spesialis gii apabila diperlukan diet khusus %. Pemantauan gii penilaian status gii, analisa asupan sebelum masuk rumah sakit, rencana penatalaksanaan gii yaitu kebutuhan kalori, protein dan lemak. 6. +aftar Masalah 'eperawatan ) berisi hal"hal yang perlu menjadi perhatian dalam perawatan pasien di ruangan seperti ) adakah nyeri, gangguan pola tidur, masalah keselamatan pasien, masalah nutrisi, masalah keseimbangan cairan dan elektrolit, dan lain"lain. @. Rencana Perawatan Interdisiplin 4 Referal, meliputi ) konsultasi dokter spesialis, diet dan nutrisi, rehabilitasi medik, @armasi, wound care, dan pain management dicatat secara lengkap didalam formulir catatan terintegrasi. 1. Rencana Pulang ) berisi informasi tentang perencanaan pulang, lama perawatan rata" rata, tanggal rencana pulang, perawatan lanjutan yang diberikan di rumah. #%. 0ntuk pengkajian awal pasien persalinan diisi oleh Bidan, pengkajian awal meliputi poin /"1, pengkajian tambahannya terdiri dari ) a. 7aktu tanggal dan jam masuk kamar bersalin. b. /namnesa kehamilan sekarang, meliputi ) anamnesa 1..P../.., hari pertama haid terakhir, taksiran partus, pemeriksaan antenatal /nte (atal 3are, penyakit"penyakit selama kehamilan, komplikasi kehamilan sebelumnya, Riwayat persalinan tahun persalinan, jenis persalinan, jenis kelamin bayi, BB bayi, kebiasaan ibu waktu hamil konsumsi obat"obatan, minum jamu, merokok, dll, Cis teratur atau tidak teratur, ketuban sudah pecah atau belum pecah, Blood slim, perdarahan antepartum, gangguan kesadaran, kejang, rasa mengejan dan nyeri perut. c. Pemeriksaan fisik, meliputi ) status generalis keadaan umum, kesadaran, edema, status obstetrik 8eopold I"I5, +enyut jantung janin frekwensi, irama, his, Pemeriksaan dalam, dilakukan bila ada tanda"tanda inpartu porsio, pembukaan, ketuban, presentasi, Pemeriksaan panggul, 2B-, Pemeriksaan 321. d. +iagnosis Ibu dan bayi. e. Prognosis Ibu dan bayi. f. Rencana persalinan per !aginam, Sectio 3aesaria, 'onser!atif, Partus Percobaan #&. Secara umum, pengkajian awal pasien rawat inap anak meliputi ) /. Pengisian jam masuk pasien ke ruangan, cara masuk pasien, asal masuk pasien.
B. Pengkajian Medis diisi oleh dokter, meliputi ) 4
#. /namnesa ) 'eluhan 0tama, Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi, Riwayat penyakit keluarga, Riwayat alergi, Riwayat transfusi darah, Riwayat 'elahiran, Riwayat Imunisasi, Riwayat 2umbuh kembang, (utrisi. $. Pemeriksaan umum ) 'eadaan umum, 'esadaran dan 13S 1lasgow 3oma Scale. %. Pemeriksaan @isik ) Pemeriksaan peninjang sebelum rawat inap, Pemeriksaan fisik dari kepala sampai dengan ekstremitas, +iagnosa kerja, +iagnosa banding, Perencanaan pelayanan penatalaksanaan 4 pengobatan dan rencana. 3. Pengkajian 'eperawatan diisi oleh perawat ruangan, meliputi ) #. /lat kesahatan yang terpasang. $. /namnesa ) Riwayat persalinan, Riwayat tumbuh kembang, Riwayat Imunisasi, Riwayat pemeriksaan radiologi. %. Pemeriksaan fisik ) tanda"tanda !ital, berat badan, tinggi badan, lingkar perut, Pemeriksaan kardio!askuler warna kulit, nyeri dada, denyut nadi sirkulasi dan pulsasi, Respirasi pola nafas, !olume pernafasan, jenis pernafasan, irama nafas, kesulitan bernafas, batuk dan sekresi, 1astrointestinal mulut, gigi, lidah, tenggorokan
dan
abdomen,
(eurologi
penglihatan,
pendengaran,
bicara4artikulasi, sensorik motorik dan kekuatan otot. &. Penilaian per sistem ) a Pengkajian nyeri tipe nyeri, deskripsi, frekuensi, lama nyeri, b Pengkajian fungsi kemampuan melakukan akti!itas sehari"hari, akti!itas, berjalan, alat ambulasi, ekstremitas atas dan bawah, c Integument warna dan turgor kulit, kriteria risiko dekubitus, d Proteksi status mental, status psikologis, alasan penggunaan restraint bila ada, pengkajian risiko jatuh, e 6liminasi B/B, B/'. f Seksual atau reproduksi wanita menstruasi, hamil, haid terakhir, pap smear, pemeriksaan payudara, alat kontrasepsi, masalah seksual 4 reproduksi, 8aki"laki sirkumsisi dan masalah prostat, g 'ebutuhan komunikasi 4 pendidikan 4 pengajaran bicara, bahasa sehari" hari, keperluan penerjemah, hambatan belajar, cara belajar yang disukai, tingkat pendidikan, keterlibatan keluarga dalam edukasi pasien, h Spiritual agama i Sistem sosial pekerjaan, tempat tinggal, kondisi rumah +. Pengkajian gii diisi oleh ahli gii 4 perawat, meliputi ) ada tidaknya kondisi diare, konstipasi, demam, risiko penyakit metabolik. 6. +aftar Masalah 'eperawatan ) berisi hal"hal yang perlu menjadi perhatian dalam perawatan pasien di ruangan seperti ) adakah nyeri, gangguan pola tidur, maslaha 5
keselamatan pasien, masalah nutrisi, masalah keseimbangan cairan dan elektrolit, dan lain"lain. @. Rencana Perawatan Interdisiplin 4 Referal, meliputi ) diet dan nutrisi, rehabilitasi medik, @armasi, wound care, pain management. 1. Rencana Pulang ) berisi informasi tentang perencanaan pulang, lama perawatan rata" rata, tanggal rencana pulang, perawatan lanjutan yang diberikan di rumah. #*. Rencana medik dan keperawatan meliputi ) diagnosa, tujuan SM/R2 ) Specific, Measurable, /chie!able, Reliable, 2imeline dan rencana tindakan. 3atatan harian perkembangan pasien dilakukan setiap hari oleh petugas kesehatandokter, perawat, ahli gii, farmasi,rehabilitasi medik yang ditulis dalam formulir terintegrasi #9. Rencana pulang discharge planing ) dibuat secara terintegrasi dan di buat sejak pasien masuk sampai dengan pasien pulang. #:. 'riteria pasien yang memerlukan pengkajian tambahan adalah pasien dibawah ini ) a. Bayi dan anak di bawah usia #$ tahun b. Pasien remaja c. Pasien lansia dengan usia lebih dari 9* tahun d. Pasien dengan sakit terminal atau stadium akhir e. Pasien dengan nyeri yang hebat atau nyeri kronis f. Pasien wanita bersalin g. Pasien wanita yang mengalami terminasi kehamilan h. Pasien dicurigai ketergantungan obat dan alkohol i. Pasien korban panganiayaan dan terlantar j. Pasien dengan penyakit menular k. Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi l. Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh m. Pasien dengan gangguan emosi dan kejiwaan Penanganan untuk pasien tersebut di atas diatur dalam kebijakan tersendiri. 0ntuk kondisi kasus tersebut diatas dilakukan pengkajian awal terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian khusus. Pada kondisi khusus yang memerlukan penanganan segera life treathing pengkajian dilakukan sesegera mungkin. Pasien dikaji dengan pengkajian tambahan paling lama $& jam diselesaikan setelah pasien teridentifikasi #;. Pelayanan dengan resiko tinggi, antara lain ) pelayanan C+, pelayanan pasien gawat darurat, pelayanan resusitasi, pelayanan pembedahan, pelayanan anestesi dan sedasi, pelayanan pemberian darah dan produk darah, pelayanan kemoterapi, pelayanan angiografi atau P3I. Seluruh pelayanan ini diatur di dalam kebijakan tersendiri dan memiliki pengkajian tersendiri. #=. 0ntuk pasien yang akan meninggal diatur dalam kebijakan Penanganan Pasien yang akan Meninggal +unia End of Life Care).
6
$>. Pengkajian wajib dilakukan kepada setiap pasien rawat inap setiap $& jam dan setiap pergantian shift keperawatan. Pengkajian ulang terhadap pasien dengan kondisi tertentu dilakukan pada kriteria sebagai berikut ) a. Pasien dengan masa perawatan lama, yaitu pada hari rawat ke"%> dengan kondisi yang sebelumnya stabil atau kasus non akut. b. Pasien yang memerlukan obser!asi ketat. c. Pasien"pasien sebagai berikut ) a +engan kondisi nyeri dengan skala D 9 b Setelah tindakan operasi 4 tindakan in!asif lain c Setelah pemberian obat anti nyeri d. 'ondisi risiko jatuh sedang sampai dengan tinggi menurut skala Morse, pasien yang mendapat obat sedatif, mendapat obat penurun tekanan darah4anti hipertensi, perubahan kondisi pasien selama masa perawatan atau akibat penyakit yang diderita. e. Pasien yang mendapatkan instruksi restraint. f. Pasien dengan kondisi menurun atau memerlukan ruang intensi!e. g. Pasien yang dalam masa perawatannya ditemukan masalah baru yang berbeda 21.
dengan diagnosa awal masuk. +alam pengkajian ulang pasien, setiap ada perubahan 4 perburukan kondisi pasien rawat inap, wajib dilaporkan kepada +okter penanggung jawab pelayanan +P-P dan didokumentasikan dalam 3atatan Pengkajian ulang pasien dan didokumentasikan
kedalam berkas rekam medik pasien. $$. Rumah sakit menyediakan pelayanan pasien beresiko tinggi yaitu pasien dengan hemodialisis, pasien dengan transfusi darah, pasien dengan kemoterapi, pasien dengan dekubitus. $%. Rumah sakit menyediakan ruang perawatan khusus dengan tekanan negatif dan positif serta ruangan semi steril. $&. +alam gawat darurat di ruang perawatan, rumah sakit telah membentuk Blue 2eam untuk penanganan pasien gawat darurat. Pengaturan tentang Blue 2eam diatur selengkapnya di dalam standar prosedur operasional. $*. Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh dilakukan perawatan dalam ruangan isolasi bertekanan positif dan negati!e. Pengaturan tentang indikasi ruang isolasi diatur selengkapnya di dalam standar prosedur operasional. /pabila ruangan isolasi penuh maka pasien dapat ditempatkan di ruangan biasa dengan perlakuan ruangan isolasi. $9. Pasien yang dilakukan restraint atau alat pengekang ditentukan oleh +okter penanggung jawab pelayanan +P-P. Restraint hanya boleh dilakukan untuk memastikan keamanan secara fisik bagi pasien, tenaga medis, atau orang lain di rumah 7
sakit, dan harus dibebaskan4dilepaskan segera setelah memungkinkan. Pasien tidak boleh dilakukan restraint atau isolasi dalam bentuk apapun apabila sebagai suatu bentuk pemaksaan. a. Perencanaan ) a +P-P mengidentifikasi keperluan restraint pada pasien dewasa maupun pasien anak. b Perawat melakukan pengkajian Restraint c 'eluarga pasien diberi penjelasan atas
pemakaian
restrain
dan
menandatangani pengkajian restrain d Pasien dimonitor b. +okumentasi 3atatan 2erintegrasi, @ormulir Pengkajian Restraint, @ormulir Monitoring Pasien c. Informed 3onsent ) 2idak diperlukan informed consent khusus d. Monitoring pasien) Pasien dimonitor minimal setiap $ jam meliputi '0, 2+, (, RR, perkembangan4perubahan keadaan, lingkup gerakan, sirkulasi, sensasi, hygiene, kenyamanan, tandaE perlukaan berkaitan dengan restraint yang digunakan dan bantuan untuk B/' dan B/B e. 'ualifikasi ) Perawat yang telah mengikuti pelatihan Basic 8ife Support f. 'etersedian /lat 'husus ) 'ain Pengikat $;. Pada kasus"kasus dimana pasien memerlukan donasi dan transplantasi organ, pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain sesuai dengan instruksi dari +okter penanggung jawab pelayanan +P-P. klinis 1rup Rumah Sakit /wal Bros tidak memiliki kebijakan yang mengatur atas kebutuhan donasi, transplantasi organ dan juga kebijakan atas penelitian. $=. Resume medik berisi berisi catatan medis pasien selama dalam perawatan, ringkasan keluar dan obat"obatan pulang yang bersifat rahasia dan diberikan kepada pasien saat pasien pulang. %>. Pasien diiinkan meninggalkan rumah sakit untuk jangka waktu tertentu yang ditentukan oleh +P-P dengan mengisi formulir Surat Iin 'eluar Rumah Sakit dan membawa kartu iin keluar rumah sakit. Pasien diperbolehkan iin keluar dari rumah sakit paling lama $A$& jam. /dapun kriteria pasien yang diiinkan meninggalkan rumah sakit dalam waktu tertentu adalah sebagai berikut) a. 2idak dalam kondisi kritis b. +apat mobilisasi c. 2idak dalam perawatan ruang isolasi d. 2idak dalam perawatan ruang intensif e. +iagnosa lain yang ditetapkan oelh +P-P 'riteria pendamping pasien yang diiikan mendampingi pasien keluar rumah sakit) a. Memiliki kompetensi sesuai dengan asal unit perawatan pasien. 8
b. Minimal dilakukan oleh penanggung jawab shift c. Memiliki kemampuan koordinasi dan komunikasi yang baik. d. Mendapatkan iin dari dokter penanggung jawab pasien dan manager terkait. %#. Setiap dokter atau praktisi kesehatan lain yang bertanggung jawab atas perawatan pasien wajib memperkenalkan diri sebelum merawat pasien. %$. Setiap pasien yang diujuk dari setiap unit di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit baik dari 01+ maupun rawat inap harus dilakukan monitoring pada setiap perubahan kondisi atau status pasien selama proses rujukan menggunakan formulir
'ebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan selalu die!aluasi dan diperbaharui sesuai dengan perkembangannya. +itetapkan di ) 2angerang Pada 2anggal ) ># -uli $>#$ +irektur Rumah Sakit +r. 3lara Pelita
9
