I.
INTRODUCCIÓN
Con el paso de los años la odontología odontología va mejorando y llenando de soluciones soluciones a la diferente necesidad que se requiere en la actualidad, la gran demanda que se exige con la estética hace por por ello que se plantee otros tipos de tratamientos más conservadores. En los casos de la aplicación de perno existe una gran cantidad de beneficios cuando es necesario necesario su aplicación, aplicación, contribuyendo contribuyendo demasiado durante la rehabilitación oral del paciente. Cuando rehabilitamos rehabilitamos un diente que presenta presenta una amplia destrucción, destrucción, optamos por los tratamientos de conductos conductos más la aplicación aplicación del perno y corona pero las aplicaciones del perno posee varios parámetros En los postes de fibra como también en los colados para lograr una mayor estadia después del tratamiento debemos de entender las indicaciones para la aplicación de estos materiales, y tener presente sus contraindicaciones para evitar el fracaso del tratamiento. Algo que no podemos pasar por alto es que debemos también conocer las características que deben cumplir estos materiales como también el material para su correcta elección.
II.
MARCO TEORICO
2.1. DEFINICION Para definir el término poste, se le conoce como aquel que ocupa un espacio dentro del conducto previamente endodonciado con forma cilíndrica o conica, mediante la friccion y cementado sobresaliendo en forma de muñón y sirviendo de fijación intermedia para retener una corona que devuelva la anatomía y función a una pieza dental que estaba destruida o debilitada por diferentes causas. En la actualidad se tiene una idea errónea sobre la función que cumple el poste pues bajo ningún concepto “refuerza” al diente solo provee la retención para la corona y pilares de un puente. Este concepto se ha visto no solo en artículos, sino también en revistas prostodonticas de gran importancia. Se debe resaltar que no toda pieza con tratamiento de conductos debe recibir poste y corona para ser “reforzados” ya que se les coloca en el interior del conducto con los siguientes fines: 1. Para retener el muñón falso, que a su vez va a retener la corona artificial. 2. Para distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente a través de la dentina que lo rodea.
2.2. CARACTERISTICAS IDEALES El perno debe cumplir con las siguientes características que se mencionaran a continuación para una mayor durabilidad: - Preparación mínima del conducto radicular - Forma aproximada a la configuración del conducto - Reducir o eliminar las tensiones a la raíz tanto durante la colocación como en la función. - Que no se disloque o desplace durante la función. - Muñón compatible con el cementado de la restauración definitiva. - Biocompatible. - Estable en el tiempo - Estéticos y que transmitan la luz de manera similar al diente
- Radiopacos para visualizarlos en las radiografías - Posibilidad de retirarlos en casos de retratamientos - Costo económico razonable. - Postes paralelos son los que menos producen fracturas
2.3. CLASIFICACION Existe una diversidad de tipos de pernos que mencionaremos a continuación Que influye mucho el material y la forma que pueden presentar en su estructura COLADOS: Técnicas clásicas
- Método directo - Método indirecto
Técnicas Estandarizadas
- Calcinables - Metálicos PREFABRICADOS (POSTES PREFORMADOS): Metálicos
- Activos - Pasivos
No Metálicos
- Fibra de vidrio - Fibra de cuarzo - Fibra de carbono - Cerámicos
2.4. PERNO COLADO Los postes colados metálicos poseen una alta resistencia a la tracción, compresión y deformación estas características que no son beneficiosas como parecen, pues sobre todo la última aumenta la probabilidad de fractura radicular.
2.4.1CARACTERISTICAS DEL PERNO COLADO
Si nos enfocamos en el diseño y forma, los postes enroscados son más retentivos que los cerrados, cuales son más retentivos que los lisos, pueden predisponer al diente a fracturas como también los cónicos. Los postes paralelos son más recomendados que los cónicos porque según estudios son menos predisponentes a fracturas Los postes cónicos pueden utilizarse en casos especiales pero poseen menos retención y dependen demasiado de la integridad y fortaleza del medio cementante.
Con respecto al tamaño de un poste no debe exceder a un tercio del diámetro radicular. El aumento del diámetro del poste no mejora la retención, por el contrario, el aumento de la remoción de la estructura dentaria para la colocación de un poste amplio, puede llevar a desencadenar perforaciones o predisponer a fracturas radiculares. Debemos de tener en cuenta que el diámetro radicular disminuye apicalmente, y que las concavidades radiculares pueden ser no muy notorias en la radiografía. Estos factores anatómicos pueden contribuir a paredes dentinarias delgadas que puedan fracturarse durante la cementación del poste o durante la oclusión, en caso de que el poste sea demasiado grueso. La longitud del poste siempre se ha propuesto en controversia , ya que debido a eso hay diversas formular para calcular la longitud. Mientras que los postes sean mas largos demuestran una mayor retención, su posición en la raíz puede llevar desencadenar problemas clínicos. En raíces curvas o delgadas, los postes largos pueden causar perforaciones o fracturas. En raíces cortas pueden sobrepasar el sello apical.
El número de éxitos clínicos apoyan la norma de que la longitud del poste sea igual o más larga que el largo de la corona. Ya que la retención tiende a aumentar con la longitud, los postes entre la mitad y tres cuartas partes de la raíz son los recomendados. Sin embargo, el diámetro de la raíz, su curvatura y la cantidad de material de obturación remanente, también deben ser tomados en cuenta cuando se está determinando el diseño del perno.
Uno de los objetivos del tratamiento de conductos radiculares es sellar el sistema de conductos en las tres dimensiones. Para alcanzar este objetivo, se debe dejar un mínimo de cuatro a cinco milímetros de material obturador para permanecer como sello apical. La preparación del conducto para recibir un poste puede ser llevada a cabo inmediatamente después de la obturación con gutapercha y sellador radicular. Se puede realizar con fresas Peeso , Gates Glidden o las fresas especiales que están especialmente diseñadas para algunos tipos de postes prefabricados. Se debe Calentar un instrumento o utilizar substancias para disolver la gutapercha pueden desobturar la sección de la obturación que debería permanecer como sello apical. Utilizar fresas de alta velocidad o aún fresas de baja velocidad pero no diseñadas para desobturar conductos, invita a perforaciones, escalones y la preparación de falsos conductos.
2.4.2. MATERIALES EN SU COMPOSICION Pueden estar hechas de:
Aleaciones nobles/ áureas (alta resistencia mecánica, corrosión, fácil manipulación). Aleaciones semi nobles/ plata-paladio (propiedades similares a las aleaciones de oro) Aleaciones no nobles (niquel-cromo, hierro-cromo.
2.4.3. INDICACIONES
Excesiva perdida de estructura coronaria Cuando los conductos son muy expulsivos o elípticos Necesidad de cambiar la inclinación de la corona clínica Cuando se usa retenedor para prótesis fija y Prótesis removible Cargas oclusales predominantes en lateralidad Rehabilitación con indicación de múltiples retenedores
2.4.4. CONTRAINDICACIONES • •
Cuando no se ha perdido mucha estructura dentaria. Cuando el acceso para el tratamiento pulpar y la instrumentación es pequeña.
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• • • • •
Depresiones horizontales en la parte coronal del diente, no puede traer buenos resultados porque siempre esta expuesto a fuertes cargas. Si una restauración como resina o amalgama en buen estado esta siendo usado. En el caso de que una restauración onlay o una corona provea fuerzas mecánicas en óptimas condiciones al diente. Cundo se presentan complicaciones para la colocación de la corona artificial. En dientes con mala posición o marcada inclinación. En bruxomanos , por las fuerzas a las que son sometidas las piezas dentarias .(Condicionado al no uso de férulas oclusales)
2.4.5. VENTAJAS Mejor adaptación Buena rigidez Radiopacidad Menor película de cemento
2.4.6 DESVENTAJAS
Dos sesiones clínicas Costo de laboratorio Puede causar efecto de cuña, debido a la forma cónica Color desfavorable
2.5. PERNO FIBRA DE VIDRIO Los postes de fibra, son fabricados mediante fibras que pueden variar su composición según el fabricante, y una matriz acrílica que las une. En función de la composición de las fibras, del tratamiento de éstas, como el silanizado para conseguir una mejor unión entre la matriz y las fibras y la cantidad de fibras dentro del poste, se obtendrán las características finales de comportamiento del poste. Tienen el módulo de elasticidad más parecido al de la dentina, y por ello son los que tienen menos posibilidades de ocasionar fracturas radiculares. Los postes de fibra de vidrio fueron introducidos en el mercado recientemente. Las fibras unidireccionales, de coloración bastante favorable permiten, incluso, la transmisión de la luz hasta el ápice, lo que favorecería el uso de cemento dual. Son de forma conica.
2.5.1. CARACTERISTICAS DE UN PERNOS DE FIBRA DE VIDRIO 2.5.1.1Resistencia química La resina posee un componente de un compuesto resistente a la corrosión química. Las resinas comúnmente utilizadas (por orden creciente de importancia) son: ortoftálica; isoftáltica; viniléster.
Los compuestos de fibra de vidrio, en función del tipo de resina seleccionado, se pueden utilizar en distintos tipos de ambiente, desde aquellos que sufren una simple agresión ambiental hasta los que son sumamente corrosivos.
2.5.1.2. RESISTENCIA MECÁNICA Las fibras de vidrio son el elemento del compuesto que otorga resistencia mecánica al producto. Las fibras de vidrio que suelen usarse son:
fibras continuas unidireccionales; fieltros multidireccionales de hilos continuos; velos sintéticos superficiales.
2.5.1.3. PESO LIGERO El peso específico de los compuestos de fibra de vidrio es de aproximadamente unos 1,75 kg/dm3 permitiendo un traslado y una instalación sencilla del producto, además del ahorro de peso sobre las estructuras portantes.
2.5.1.4 MANTENIMIENTO MÍNIMO Gracias a las características intrínsecas de la fibra de vidrio, los compuestos no requieren ningún mantenimiento especial, ni siquiera después de muchos años de uso en ambientes extremos. Esto se define como un ahorro económico.
2.5.1.5. AISLAMIENTO ELÉCTRICO La fibra de vidrio es un material que no es conductor de la electricidad y, por tanto, los compuestos elaborados son ideales para aplicaciones en las que los materiales metálicos requerirían una puesta costosa.
En algunas aplicaciones particulares, el producto debe ser conductor, en cuyo caso se añade un aditivo específico a la resina para darle al compuesto dicha característica.
2.5.1.6 PROPIEDADES NO MAGNÉTICAS La fibra de vidrio es un material radiotransparente que no interfiere con las ondas electromagnéticas, las ondas de radio ni los rádares.
2.5.2 INDICACIONES
Remanente dentario con altura adecuada de 1mm o más dentina supragingival Conductos radiculares de forma circular y poco expulsivos Raíces con canales divergentes, necesitando más de un poste Retenedores de elementos unitarios Altura de la dentina apical al retenedor con mínimo de 1.5mm para contención del material de relleno Altamente estético
2.5.3 VENTAJAS Menor desgaste dentario Menor tiempo clínico Estética Mayor retención Integración del material reconstructor(adhesión) Procedimiento rápido, sencillo y económico
2.5.4 CONTRAINDICACIONES
III.
Imposibilidad de realizar aislamiento Necesidad de cambiar angulación de la corona Pilares de prótesis fija extensas Alta demanda oclusal Ausencia de ferrule
FACTORES DETERMINANTES PARA LA FRACTURA RADICULAR
3.1. STRESS Los dientes que han sido tratados endodonticamente y restaurados con poste muñón siempre van a estar expuestos a diferentes tipos de fuerza como: compresión, tensión y cizallamiento. De estos el más perjudicial es el de cizallamiento.
Las exigencias respecto a las restauraciones en la región del grupo anterior y posterior son muy diferentes debido a las estructuras anatómicas y a las fuerzas masticatorias que son sometidas. En los dientes posteriores las fuerzas se dirigen en sentido más axial que en los dientes anteriores donde las fuerzas son más oblicuas. Se ha encontrado que las cargas verticales están mejor toleradas que las cargas oblicuas ya que se distribuye de forma uniforme a través del diente. En estudios se reporto, que la distribución del stress por lo general se da de adentro hacia fuera del canal en la mayoría de los casos, y esta distribución del stress varia de acuerdo a la forma del canal y la forma de la raíz y el grosor de la dentina(16).
3.2. FUERZA DE TORSIÓN La fuerza de torsión en el poste – muñón y corona puede llegar a aflojar y desplazar las cargas del poste al canal causando el fracaso de la restauración. Es por eso que es importante elegir un diseño de poste que resista las fuerzas de torsión para estabilizar y retener todo el sistema poste muñón y corona.
3.3 ROL DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA Se ha comprobado que durante la cementación del poste se incrementa la presión hidrostática al interior del canal. Esta presión aumenta sustancialmente el riesgo de f ractura de la raíz. Afortunadamente hay estudios que han comprobado que esta presión se reduce si colocamos el poste cuidadosamente, usando un diseño de poste apropiado y dejando un espacio para que pueda escapar el cemento y disminuye la presión hidrostática. Los postes cónicos dejan un espacio por donde puede fluir el cemento a lo largo de toda la superficie. La presión también depende de la viscosidad del cemento mientras más viscosa sea mejor se desarrollara la presión hidrostática.
3.4 PREPARACIÓN BIOMECÁNICA Mientras menor sea el grosor de la dentina, ya sea por la instrumentación en la endodoncia o por la preparación para el poste, mayor será la posibilidad de que se fracture. Si son superficies donde hay inicios de depresiones o fracturas, la distribución de fuerzas sobre la superficie de la raíz será mas critica ocasionando con una posible fractura.
La dentina debe tener como mínimo de 2 a 3mm de grosor por la pared dentinaria bucal para poder soportar las fuerzas horizontales, otra cosa que se debe tomar en cuenta que es la angulacion buco lingual que presente cada pieza Las fracturas verticales están comúnmente atribuidas a fuerzas generadas durante la obturación del canal o la colocación del poste al interior del canal radicular
3.5 RETRATAMIENTO Desafortunadamente la recolocación del poste metálico, especialmente del poste colado y muñón es muy dificultosa porque requiere de la eliminación de tejido dentario debilitando la raíz, en cambio los de fibra de carbono tienen la ventaja de que son fáciles y rápidos de remover en comparación con los metálicos, cerámicos y de zirconio.
IV.
ESTUDIOS COMPARATIVOS Maroulakos y col. en el 2015 (34) realizaron un estudio en 30 dientes anteriores superiores tratados endodonticamente que fueron divididos en 3 grupos, el primero con postes colados en oro; el segundo con postes prefabricados de titanio y muñón con resina compuesta y el tercero con postes prefabricados de fibra de vidrio reforzado con cuarzo y muñón en resina compuesta. Las muestras se trataron en termociclador. Se verificó el modelo de fractura por imágenes de micro tomografía computarizada y se sometieron a fallas mediante una máquina universal de pruebas. Los datos fueron analizados con ANOVA de una sola vía, en donde se observa la respuesta sobre la variable resistencia a la fractura ocasionada por el tipo de material. Todos los grupos mostraron diferencias en la prueba de ANOVA p=0,002. Los postes colados en oro mostraron más alta resistencia a la fractura, comparado los demás con una media de 174N; el modo principal de fracaso para los postes colados en oro y para los postes prefabricados con titanio y muñón con resina compuesta, fue la fractura radicular, mientras que para los postes de fibra de vidrio reforzado con cuarzo y muñón con resina compuesta, fue el desalojo del poste.
Chuang y col. en el 2010 (33), estudiaron en una muestra de 60 incisivos, la longitud adecuada para la retención intrarradicular del poste y adicionalmente las fuerzas y tensiones soportadas en el interior de la raíz en referencia a su respuesta de manera comparativa con la longitud, entre postes de fibra de vidrio, de carbono y prefabricado de acero inoxidable. Los dientes extraídos fueron tratados con endodoncia, restaurados y divididos en 3 grupos; el primer grupo con postes prefabricados de acero inoxidable, el segundo grupo con postes prefabricados de fibra de carbono y el tercer grupo con postes prefabricados de fibra de vidrio. Luego se subdividieron en dos grupos para tratar las condiciones de longitud de preparación radicular a 5 y 10 mm (n=10). Los dientes fueron sometidos a condiciones de termociclado y luego se aplicaron cargas oblicuas al inicio de 100 N fuerza sobre la superficie lingual de la corona a 2mm del borde incisal y a 135° de angulación. Para el análisis estadístico se realizó ANOVA de 2 vías, (p=0.05) para comparar tipo de material y longitud del poste a 5 y 10 mm sobre la variable dependiente resistencia a la fractura. Los resultados no fueron estadísticamente significativos cuando se evaluaron los postes metálicos a 5 mm, que se fracturaron con cargas de 53 a 121 N. A 10 mm, el mismo grupo presentó una menor resistencia a la fractura, sobre 115N y una incidencia mayor de fractura de la raíz considerada como desfavorable, para efectos del retratamiento. Comparativamente, los datos obtenidos registraron respuestas a la fractura similares en los dientes restaurados con fibra de carbono y fibra de vidrio. El efecto a la fractura no parece tener relación con la longitud del poste cuando es del tipo fibra (carbono o vidrio) comparado con las respuestas para el poste de acero inoxidable. En cuanto a los planos de fractura producidos, los cambios entre los diversos materiales de los postes fueron notorios, así, para los postes de acero inoxidable las fracturas sucedieron en el tercio medio con direcciones oblicuas o transversales al borde del poste, mientras que para los
de fibra de carbono y vidrio estaban cerca de la región cervical. Todas las regiones de fractura se relacionaron con las zonas de mayor concentración de tensión en el interior de la raíz.
Giovani y col. en el 2009 (15), evaluaron in-vitro la resistencia a la fractura en raíces restauradas con postes de fibra de vidrio y postes colados a diferentes longitudes de preparación de conducto. Para esto utilizaron una muestra de 60 dientes sin coronas clínicas con tratamiento endodóntico y preparaciones radiculares a 6mm, 8 mm y 10 mm, para cada restauración. Realizaron un análisis de Anova de dos vías para determinar la resistencia a la fractura, con respecto a la longitud de los postes y el tipo de material y una prueba de Tukey para las diferencias. En este estudio no se encontraron diferencias significativas en los grupos entre sí con respecto a la longitud de 6mm, 8mm y 10mm (p=8,669) para los postes colados; la diferencia con respecto a los demás grupos se estableció en los postes de fibra de vidrio, que resultaron bajo estas condiciones experimentales, con una mayor resistencia a la fractura dependiente de la longitud. En esta experiencia se probó que cuando se aplican fuerzas compresivas sobre la corona, se aumenta la resistencia a la fractura, cuando el poste de fibra de vidrio está cementado a una mayor longitud. La longitud de los postes colados no afecta la resistencia radicular a la fractura y los autores consideran que estas son dadas por la rigidez de los mismos. En este estudio la localización de las f racturas fue predominante en la región más apical, con una localización desfavorable para la restauración. Bajo estas condiciones, los datos parecen favorecer la conclusión que los postes de fibra de vidrio son una alternativa viable para aumentar la resistencia a la fractura. Esto puede explicarse porque los postes de fibra de vidrio presentan un módulo de elasticidad similar a la dentina, y cuando son sometidos a cargas compresivas pueden absorber mejor las fuerzas a lo largo de la raíz. Cuando las fracturas ocurren se presentan principalmente en la zona cervical radicular. Jung SH y col. en el 2007 (36) evaluaron 40 incisivos mandibulares que fueron seccionados a nivel de la unión amelocementaria y luego tratados endodonticamente. Estos dientes fueron divididos en 4 grupos (n=10): Postes colados, postes metálicos prefabricados, postes de fibra de vidrio reforzado con resina compuesta y postes cerámicos. Después de cementar los postes se aplicó una carga intermitente de 98N a 1Hz durante 50.000 ciclos a un ángulo de 135° del eje longitudinal de los dientes restaurados. Posteriormente, se sometieron a tinción con fucsina básica a concentración de 0.5% con el objeto de percibir los patrones de fractura; la relación de la superficie teñida con el área total de la superficie radicular se determinó con un analizador de imágenes. Los datos se analizaron con la prueba ANOVA de una vía con la variable fractura en relación con el tipo de material. Los patrones de fractura de los dientes fueron clasificados de acuerdo a sus líneas de propagación, definida como la línea de fractura expuesta en uno de
los tercios de la raíz. Se presentaron diferencias significativas entre las medias de todos los grupos p=0,001. El grupo de postes colados mostro significativamente un nivel más alto de microfiltración en comparación con los otros grupos. En cuanto al modo de fracaso el grupo de postes de fibra de vidrio reforzado con resina compuesta y el grupo de postes cerámicos mostraron una menor microfiltración y patrones de fractura que favorecían el retratamiento.
V.
CONCLUSIONES
Ante la rehabilitación de las piezas dentarias anteriores, donde sometidas a fuerzas de dirección horizontal y oblicua, el más indicado para este caso es el uso de un perno intrarradicular, preferencialmente de fibra de vidrio, que por sus características y propiedades, tiene la capacidad de absorber y distribuir esas fuerzas, uniformemente, al largo de la raíz y del remanente coronario, reduciendo, significativamente, el riesgo de fracturas En casos de rehabilitar un diente posterior con amplia destrucción dejando solo dos 2mm de remanente dentario se indicara el uso de un perno colado, pues posee una mayor rigidez, soportando las fuerzas que es sometida la pieza dentaria. La longitud del poste debe ser 2⁄3 del conducto y encontrarse lo más cercano a las paredes del conducto radicular. Para la fabricación del perno se debe poseer fundamentalmente cierta característica ya mencionada en este trabajo para evitar en el futuro fracturas y para alcanzar la durabilidad del tratamiento.
BIBLIOGRAFIA
VI.
Pegoraro lF. Prótesis Fija. Muñones artificiales. Cap 5. p 95-111. Echavaria AP. Restauracion de dientes tratados endodonticamente Ramírez R., Dávila A., Rincón Z., Resistencia a la Fractura de Premolares Tratados Endodónticamente Restaurados con dos Sistemas de Pernos y Núcleos. Acta Odontólogica Venezolana, 2010; vol 48.
