Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan kedokteran berupa **………...…………………….……….………………. Terhadap diri saya sendiri* / istri* / suami* / anak* / orang t ua saya*, yaitu Nama
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. …………..…..…… ……. Jam Ja m ..…………….. Jakarta, …………..…..………….
Saksi-saksi
Perawat
Dokter yang memberikan penjelasan
Yang memberikan persetujuan
(………………....…………….....)
(……………….…………….....)
(…………….…………….....)
Tanda tangan dan nama perawat
Tanda tangan dan nama dokter
Tanda tangan dan nama jelas
Saksi dari pihak pasien
(………………....…………….....) Tanda tangan dan nama jelas
** Isi dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan * Lingkari yang benar
Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise Paradise I, Jakarta Jakarta 14350 Telepon : ( 021 ) 6400261, 6459877 6459877 ( Hunting ) Fax Fax : ( 021 ) 6400776 E-Mail : info@royalprogress info@royalprogress www.royalprogress.com www.royalprogress.com
