De nga n i ni me me nyat a ka n PENOLAKAN unt uk di l ak ukan t i ndaka n me di k be r upa ………………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t e r ha da pdi r is a y a /s ua mi mi /i s t r i /a na k/hub ung a nl a i n∗)………. …………………………… Sayamema mahami miper l unyadanmanf aatdar it i ndakant er s ebuts ebagai manat el ahdi j el as kan o l e ht e na g ake s e ha t a nPus k e s ma ma sL ubukBa s ungk e pa das a y a ,t e r ma s ukpe r i ha la k i b a t /r i s i k o dankomp mpl i kasiyangmungki nt i mbuldar ipenol akant i ndakant er s ebut . Demi mi ki anl ahs ur atper nyat aani nidi buat ,denganpenuhkes adar andant anpapaksaans er t a dapats ayaper t anggungj awabkanse bagai maname mes t i nya.
LubukBa s ung, …………………………. . . 2016 ; Pukul : ………………. . WI B YangMe Me nyat aka n
Ber t i ndak t e r ha dap di r is a ya / s uami / i s t r i / anak / hubungan l ai n * ) ……………………………………. ………. …………… De ngani nime nyat aka nPENOLAKAN unt ukdi r uj ukkef a s i l i t a spe l a y ana nke s e ha t a nl a i n/ y angl e b i ht i nggik e pa dapa s i e ndiba wa hi ni: Nama
Sayamemahamiper l unyadanmanf aatdar it i ndakant er s ebuts ebagai manat el ahdi j el as kan ol eht enagakes ehat anPus kes masLubukBas ungkepadasa ya,t er mas ukper i halpembi a yaan, a ki b a t /r i s i k oda nk ompl i k a s iy a ngmung ki nt i mb ulda r ipe n ol a k a nt i nda k ant e r s e b ut . Demi ki anl ahs ur atper nyat aani nidi buat ,denganpenuhkes adar andant anpapaksaans er t a dapats ayaper t anggungj awabkanse bagai manames t i nya. LubukBa s ung, ……………………………. . . .2016;Pukul :……. …………. . WI B YangMe nyat aka n
YangMember i kanPenj el as an
(…………………. . . ……………. . )
( …. ………………………………)
Sa ks i I
Sa ks iI I
(…………………………………. )
( ………………. …………………)
* )c or e tya ngt i da kpe r l u
SURATPERNYATAAN PENOLAKAN I NF ORMED REF US AL) ( Yangber t andat angandibawahi ni: Nama
. . . . . . . . . . . . . . Be r t i nda kt e r ha da pdi r is a y a /s ua mi /i s t r i /a na k/hubunga nl a i n* )………………………………. Nama
:…………………………………………………. …. . . . . . . .
Umur
:…………………………………………………. ………
J e ni ske l a mi n
:…………………………………………………. ………
Al amat
:…………………………………………………. ………
No.RM
:………………………. . . …… ( unt ukpa s i e nr a wat an)
Dengani nimenyat akanPENOLAKANunt ukdi l a kuk an: * ) 1. Ti ndaka nme di s ;be r upa………………………………………………………………. . ……………… 2 .Ruj uka nkeDokt e rS pe s i a l i s /f a s i l i t a spe l a y ana nke s e ha t a nl a nj ut a n. S a y ame ma ha mipe r l un yada nma nf a a tda r it i nda k ant e r s e b uts e b a ga i ma nat e l a hdi j e l a s k a nol e ht e na g a kes ehat an Pus kes masLubuk Bas ung kepada s a ya;t ent ang aki bat /r i s i ko dan kompl i kas iya ng mungk i nt i mb ulda r ipe no l a ka nt i nda k ant e r s e b ut ,t e r ma s u kpe r i ha lpe mb i a y a a n. De mi k i a nl a hs u r a tpe r n ya t a a ni nidi b ua t ,de ng a npe nuhk e s a da r a nda nt a npapa ks a a ns e r t ada pa ts a y a per t anggungj awabkans ebagai manames t i nya. LubukBa s ung,………………. . …………. . .2 01 6; Pukul:……. …………. .WI B YangMeny at aka n
YangMember i kanPenj el as an
(…………………. . . ……………. . )
( …. ………………………………)
S aks iI
Sa ks iI I
(…………………………………. )
( ………………. …………………)
Ke t e r a nga n: * )l i ngka r iy angpe r l u
SURATPERNYATAAN Yangber t andat angandibawahi ni: Na ma
Ber t i ndakt er hadapdi r is a ya/s uami /i s t r i /anak/hubunganl ai n*)………………………………. . . . . . . . . . . . . . . Na ma
:…………………………………………………. …. . . . . . . .
Umur
:…………………………………………………. ………
J e ni ske l ami n
:…………………………………………………. ………
Al a ma t
:…………………………………………………. ………
No. RM
:………………………. . . ………………………………. .
Denga ni nimeny at aka n bahwasa yamenol akunt uk mel anj ut kan per a wat andiPus kes masLubuk Bas ung( ) . pul a nga t a spe r mi nt a a ns e n di r i De mi k i a nl a hs u r a tpe r n ya t a a ni nidi b ua t ,de ng a npe nuhk e s a da r a nda nt a npapa ks a a ns e r t ada pa ts a y a pe r t a ng gungj a wa b ka ns e b a ga i ma name s t i n yaa t a ss e g a l ar i s i k oy a ngmung ki nt e r j a di .
LubukBas ung ,………………. . …. . ………. . . 20 16 ;Pukul: ……. …………. .WI B YangMembuatPer nyat aa n,
YangMember i kanPenj el as an DPJ P ,
(…………………. . . ……………. . )
( …. ………………………………)
PEMERI NTAH KABUPATEN AGAM
DI NASKESEHATAN PuskesmasLubukBasung Jl .Ras unaSai dno.3 LubukBas ung.T e l p( 0752)76016
FORMULI RRESUMEPASI EN PULANG 1.No. Reka m Me di s : 2.Na maPas i e n :
3.T anggalMas uk : TanggalKe l uar : 4 .Ke t e r a ng a nPul a ng :1 . At a si ns t r uks iDo kt e r 2. At aspe r mi nt aans e ndi r i , al as an …………………. . …………… 5.Di agnos aakhi r : ………………………………………………………………………. …………. 6.Ter apif ar makol ogi/obat …………………………………………………………………. . ………. …………………………………………………………………. . ………. ………………………………………………………………. . …………. …………………………………………………………………………. . . 7.Sar ant i ndakl a nj ut:…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………. . ……………. 8.Ber kasyangdi bawapul ang:
Ha s i lLa bor a t or i um ( f o t oc o py)
Lai n–l ai n……………………….
9.J adwalkont r olke mbal i: Har i………………. …. . ,Tanggal ………………………. 2016
