PENINGKATAN MUTU MELALUI PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS DAN PENILAIAN KINERJA UNIT PELAYANAN Dr.dr.Sutoto.,M.Kes KARS
MUNGKINKAH HAL SEPERTI DIATAS TERJADI TERJADI DI RUMAH SAKIT ? Dr Phillip Telly Telly seorang dr bedah syaraf dari Manatee Memorial Hospital telah dua kali melakukan operasi pada sisi yang salah Kali ini menimpa Carlo Valente seorang wanita dengan trigeminal neuralgia
MENGAPA BISA TERJADI ?? •
KINERJA STAF STAF KLINIS KLINIS TAK PERNAH DIEVALU DIEVALUASI ASI dan diukur sebagai bagian dari peningkatan
kinerja klinis.
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis
KPI INDIVIDU
KARYAWAN/STAF
DOKTER, PERAWAT, TENAGA KES PROFESIONAL
URAIAN TUGAS/ URAIAN PEKERJAAN/ SPK DAN RKK
KREDENSIAL
HASIL PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
PELAPORAN
12
PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
Karyawan/staf
Sesuai dengan uraian tugas & hasil kerja yg telah ditetapkan
Tenaga profesi Tenaga Medis (KPS 11)
Ten. Perawat (KPS 14) Praktisi kesehatan Lainnya 13
Standar TKP.3.4. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu
•
Elemen Penilaian TKP.3.4. 1. Pimpin Pimpinan an medis medis,, kepera keperawat watan an dan pimpin pimpinan an lai lainny nnya a sudah sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu 2. Pimpin Pimpinan an medis medis,, kepera keperawat watan an dan pimpin pimpinan an lai lainn nnya ya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) program mutu unit 3. Kinerj Kinerja a para para profe profesio siona nall diukur diukur seba sebagai gai bagi bagian an dari dari penin peningka gkatan tan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) penilaian kinerja profesi luwi-tkp-14 jan
Elemen Penilaian KPS 11 1. Ada evalua evaluasi si prakt praktek ek profes profesional ional teru terus-m s-mener enerus us dari kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap setiap anggota anggota staf medis setiap tahun. tahun. (Lihat (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1) 2. Evalu Evaluasi asi prakt praktek ek profe profesion sional al teru terus-m s-meneru eneruss dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS 3. Evalua Evaluasi si mempe memperti rtimb mbang angkan kan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan literatur kedokteran. 4. Evaluasi Evaluasi mempe mempertim rtimbangk bangkan an dan mengguna menggunakan kan kesim kesimpulan pulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 & TKP 3.5 EP 3) 5. Informasi Informasi dari proses proses evaluasi evaluasi praktik praktik profesi profesional onal terse tersebut but didokumentasikan didokumentas ikan dalam file krendensial krendensial anggota anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
Maksud dan Tujuan KPS 11 •
•
Ada proses terstandar untuk, minimal setiap tahun, mengumpulkan data yang relevan tentang setiap praktisi praktisi untuk direview oleh kepala unit kerja/panitia yang terkait. Review memungkinkan rumah sakit untuk mengidentifikasi kecenderungan praktik professional yang memberi dampak pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien .
indikator kinerja unit dan individu
16
Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis •
Standar KPS 11
Rumah Sakit menggunakan menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir untuk mengevaluasi mengevaluasi sesuai sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
Maksud dan Tujuan KPS 11 •
•
Ada proses proses terstandar terstandar untuk, minimal setiap tahun, mengumpulkan data yang relevan tentang tentang setiap setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit kerja/panitia yang terkait. Review Review memungkinkan RS untuk mengidentifikasi kecenderungan praktik professional professional yang berdampak pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien. Triger
Elemen Penilaian KPS 11 1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurangkurangnya setahun sekali. 2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit. 3. Evaluasi mempertimba mempertimbangkan ngkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur. 4. Ev Evaluasi aluasi mempertimbangkan mempertimbangkan dan menggunakan menggunakan kesimpulan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. 5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
Mengapa Praktik Profesional Perlu Dievaluasi UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS •
•
b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien pasien sesuai dengan standar pelayanan pelayanan Rumah Sakit; Sakit; g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
UU RS PASAL 46 •
Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.
UU RS Pasal 13 •
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan : Standar profesi , Standar pelayanan rumah sakit sakit ,Standar prosedur operasional yang yang berlaku, Etika profesi , Menghormati hak pasien dan , Mengutamakan keselamatan pasien
UU PK Psl 44 Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.
Direktur RS harus tahu kemampuan dokter yang bekerja bekerja di RS: mengeluarkan clinical appointment dan delineation of clinical priviledge (SPK dan RKK)
FILOSOFI PENILAIAN KINERJA
BAD APPLE THEORY BERWICK •
•
•
•
•
APEL BUSUK AKAN MENULARI LAINNYA. LAINNYA. PECA PECAT T STAF STAF YG BERKINERJA BURUK
Dalam sistem yg buruk, orang cenderung berperilaku buruk Dalam sistem yang baik orang cenderung berperilaku baik 85 % KESALAHAN TERGANTUNG SISTEM, 15 % KESALAHAN KARENA FACTOR MANUSIA (Cosby,
MENYUSUN INDIKATOR KINERJA DENGAN PENDEKATAN SISTEM TEORI DONABEDIAN
STRUKTUR
SDM SARANA PRASARANA PROSEDURE PEMBIAYAAN dll
PROSES
KEPATUHAN THD SPO dll
OUTPUT
LOS ILO MORTALITY RATE READMISI Angka HAIs KEPUASAN PASIEN dll
OUTCOME
CITRA RS dll
IMPROVING PHYSICIAN PERFORMANCE: approaches:PERFORMANCE PYRAMID MODEL
•
•
performance improvement approach
create a physician performance improvement CULTURE through PERFORMANCE PYRAMID MODEL
Performance Pyramid Model 1. Tunju unjuk k Staf Staf Med Medis is Yg Yg Berk Berkin iner erja ja Ter Terba baik ik 2. Tetap etapka kan n Dan Dan Komuni omunika kasi sika kan n Har Harapan apan2 2 Kinerjanya Indicator Kinerja 3.
Ukur Kinerjanya
4. Beri Berik kan Hasi Hasill Pen Pengu guku kurran Kine Kinerj rjan any ya Secara Periodik 5. Buat Buat Tata ata Laks Laksan ana a Upa Upaya Per Perba baik ikan an Terhadap Kinerja Yang Kurang Baik. 6. Laku Lakuk kan Lang Langka kahh-la lang ngka kah h Per Perba baik ikan an
Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan •
•
•
Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya Pola Penggunaan darah/Obat Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan
•
Length of stay
•
Data Morbiditas dan mortalitas
•
Informasi bisa didapat dari :
Grafik review berkala
Observasi langsung
Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
Monitoring kualitas klinis Diskusi/survei Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya.
Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan berkelanjutan •
•
•
•
•
•
Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya (kepatuhan SPO/ outcome misal ILO, Reoperasi, Pneumoni pasca operasi (anestesi) Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara permintaan dgn kebutuhan jumlah kantung darah yg tidak digunakan. Kepatuhan terhadap formularium. Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan permintaan penunjang/prosedur/tindakan penunjang/prosedur/tindak an sesuai SPO Length of stay: berbasis dokter dan penyakit Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai ndikator yg digunakan Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
Informasi bisa didapat dari :
Grafik review berkala:
Jumlah pasien rawat inap/rawat inap/rawat jalan per dr per dx
Jumlah operasi/prosedur yg dilakukan per dr, per dx
Observasi langsung: kepatuhan terhadap kebijakan/SPO contoh kepatuhan thd SKP 1,2,4,5 Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan: kepatuhan thd CPG/PPK, CP (audit medis)
Monitoring kualitas klinis: output (ILO,Readmisi)
Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya:
MENETAPKAN MENETAPKAN KERANGKA KERANGKA KINERJA KINERJA STAF STAF MEDIS MEDIS •
•
•
•
Membangun kompetensi dokter melalui data Membantu menciptakan pendekatan yang konsisten dan adil untuk mengevaluasi dokter
Membantu menciptakan pendekatan yang fair dan konsisten untuk mengevaluasi staf medis, menetapkan harapan dan pengukuran kinerja Membantu staf medis terus terus bertanggung jawab atas kinerja mereka indikator kinerja unit dan individu
29
REVIEW REVIEW STAF STAF MEDIS MEDIS •
•
•
Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit kerja dilakukan oleh otoritas internal atau eksternal yang layak. Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara objektif dan berbasis bukti. Hasil proses review: •
•
perluasan tanggung jawab,
•
pembatasan tanggung jawab,
•
•
•
tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab para staf medis,
masa konseling dan pengawasan, pengawasan, atau atau kegiatan kegiatan yang yang semestinya.
Setiap waktu sepanjang tahun , bila muncul fakta atas kinerja yang diragukan atau yang buruk, dilakukan review serta mengambil tindakan yang tepat. Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan
EVALUASI EVALU ASI PRAKTIK PRAKTIK PROFESIONAL PROFESI ONAL (PROFESSIONAL (PROFESSION AL PRACTICE EV EVALU ALUA ATION)
1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation/OPPE) Evaluation/OPPE)
2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused Professional Practice Evaluation/FPPE)
FPPE DAN OPPE HARUS DITETAPKAN DITETAPKAN DENGAN JELAS: Alat Ukur Yg Dipakai Siapa Yang Melakukan Review Indikators/Triggers/Isu Proses Penilaiannya Hasil Digunakan Untuk Kredensialing Penerapan Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh Kewenangan Klinis •
•
•
•
•
•
FPPE and OPPE OPP E Membutuhkan kolaborasi kolaborasi dari
•
Direktur medis
•
Komite Medis: –
Sub komite etik dan disiplin
–
Sub komite mutu rofesi
–
Sub komite kredensial
•
Mitra bestari
•
Ketua Kelompok staf medis
•
Staf Medis/staf klinis terait
•
Staf IT
METODOLOGI EVALUASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Melakukan Re Review Gr Grafik Memon emonit itor or Pola ola Pr Prakti aktik k Kli Klini niss Simulasi Proct Proctorin oring g (prosp (prospect ectiv ive, e, concu concurre rrent, nt, retro retrospe specti ctive ve)) External peer re review Disk Diskus usii deng dengan an peer peerss grou group p atau atau ind indiv ivid idu u yan yan terl terlib ibat at dalam pelayanan pasien Wawancara Pengisian kuesionair
SIAPA PENANGGUNG JAWAB EVALUASI
•
Direktur Medik ?
•
Komite medik/sub komite mutu profesi ?
•
Mitra bestari ?
•
Ketua KSM ?
•
Kepala Instalasi ?
•
Staf yang ditunjuk ?
Maksud dan tujuan OPPE (On going Professional Practice Evaluation/OPPE)
•
Sebagai sarana mengevaluasi kinerja professional secara berkelanjutan untuk tiga alasan: –
–
–
1) sebagai bagian dari upaya upaya untuk memantau kompetensi profesional 2) untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan peningkatan kinerja 3) untuk menggunakan data obyektif dalam keputusan mengenai kelanjutan keweanangan klinik
Area Kompetensi (OPPE) 1. 2. 3. 4. 5.
6.
memberikan asuhan pasien dengan kasih, Asuhan pasien---praktisi memberikan tepat dan efektif efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan sampai akhir hayat. ilmu-ilmu biomedis, klinis dan Peng engeta etahuan huan medi edis/kl s/klin inis is---dalam ilmu-ilmu sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-orang lainnya. Pemb Pembela elajar jaran an dan pening peningka kata tan n berbas berbasis is prakt praktek ek ----menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi, investigasi, evaluasi dan meningkatkan meningkatkan praktek asuhan pasien /interpersonal dan Ketr etrampi ampila lan n hubu hubung ngan an anta antarr manu manusia sia/interpersonal komunikasi----yang komunikasi----yang akan memampukan dan menjaga hubungan profesional profesional dengan pasien, keluarga keluarga dan anggota tim kesehatan kesehatan lain. komitmen untuk secara terus Profesionalisme----terpancar dalam komitmen menerus mengembangkan professionalitas, professionalitas, praktek-praktek praktek-praktek etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya profesinya dan masyarakat. masyarakat. Prak Prakttek berba erbasi siss sis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.
Types of data for FPPE/OPPE
Grafik Review Berkala: Data Pasien Yg Dirawat, Data Tindakan/Prosedur
REFERENSI DARI SUPERVISOR
Komplain pasien dan laporan Insiden keselamatan pasien
Tuntutan Tuntutan Malpraktik
Sentinel Events/Root Cause atau FMEA Investigations
Melacak dari indikator kinerja
Simulasi Monitoring Pola praktik klinis : 1. Monitoring Terhadap Teknik Diagnostik Dan Pengobatan: Audit Rekam Medis, Kepatuhan Terhadap SPO Klinis: Data Morbiditas Morbiditas Dan Dan Mortalitas 2. Monitoring Kualitas Klinis:
Diskusi Dengan Sejawat Seprofesi Dan Staf Lainnya Yang Yang Terlibat Dalam Pelayanan Peer Assessment Ass essment Tool External Peer Review
TIPE DAT DATA UNTUK FPPE/OPP FPPE/OPPE E •
KEPA KEPATUHAN TUHAN TERHADAP TERHADAP SPO PPK (Panduan Praktik Klinis)/CPG (Clinical Practice Guideline)
•
Pola penggunaan darah/obat
•
Pola Permintaan test/prosedur/tindakan
•
LOS: Data Morbiditas dan Mortalitas
•
Jumlah kasus ditangani dan dirujuk
METODA METODA EV EVALUASI ALUASI KINERJA INDIVIDU INDIVIDU 1. Kualitatif 2. Kuantitatif 1.
OBJEKTI OBJEKTIF: F: DAT DATA
2.
SUBJEKTIF: PERSEPSI
Contoh Peer Assesment Tools no
PARAMETE ARAMETER R
SK
ASUHAN PASIEN 1
Memberikan Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2
Memberikan edukasi kepada pasien
3
Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4
Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga keluarga
5
Memahami dan menghargai privasi pasien
6
Mendorong dan memberikan memberikan kesempatan kesempatan pasien untuk second opinion
7
Kesadaran akan keterbatasan diri SK K B SB
:SANGAT :SANGAT KURANG : KURANG : BAIK : SANGAT SANGAT BAIK
K
B
SB
no
PARAMETE ARAMETER R PENGETAHUAN PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
1
Kemampuan menegakkan menegakkan diagnosis
2
Kemampuan formulasi tatalaksana tatalaksana pasien
3
Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4
Penerapan Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5
Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
SK K B SB
:SANGAT :SANGAT KURANG : KURANG : BAIK : SANGAT SANGAT BAIK
SK
K
B
SB
no
PARAMET ARAMETER ER HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1
Komunikasi dengan pasien
2
Komuniksi dengan keluarga pasien
3
Komunikasi verbal dengan sejawat
4
Komunikasi tertulis dengan sejawat
5
Kemampuan memahami dan menilai kontribusi kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan lainnya
6
Kemudahan diakses
SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT SANGAT BAIK
SK
K
B
SB
No
PARAMET ARAMETER ER PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan professionalitas professionalitas
2
Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik-praktik praktik-praktik etika
3
Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT SANGAT BAIK
SK
K
B
SB
No
PARAMET ARAMETER ER PRAKTEK BERBASIS SISTEM
1
Pemahaman terhadap peraturan peraturan perundang undangan tentang pelayanan kesehatan
2
Kepatuhan terhadap kebijakan kebijakan dan prosedure pelayanan di rumah sakit SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT SANGAT BAIK
SK
K
B
SB
REKAPITULASI PEER ASSESSMENT no
PARAMET ARAMETER ER
SK
K
B
SB
TOT AL
1
Asuhan pasien
2
Pengetahuan medis/klinis
3
Pembelajaran Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM)
4
Ketrampilan Ketrampilan hubungan antar manusia
5
Profesionalisme
6
Praktek berbasis sistem
TOTAL
Fokus Evaluasi Evaluasi Praktek Praktek Prof Profesional esional (FPPE) •
•
Melibatkan pemantauan lebih spesifik dan waktu terbatas Evaluasi praktek profesional dilakukan dalam tiga situasi: 1) Saat awal dokter diberikan RKK 2) Ketika ada tambahan kompetensi baru diminta 3) adanya terdentifikasi adanya ketidak sesuaian kinerja dokter d okter (triger)
JANGKA WAKTU WAKTU FPPE FPPE •
•
Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat memilih periode waktu untuk setiap episode FPPE. Sebaiknya menawarkan pilihan untuk data Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan
Proses FPPE harus: •
•
•
1) secara jelas didefinisikan didefinisikan dan didokumentasikan didokumentasikan dengan kriteria tertentu dan rencana pemantauan, 2) Jangka waktu yang tetap 3) Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau kondisi untuk kinerja yang dapat diterima.
RS dapat dapat mengatur FPPE untuk sesi pemantauan untuk periode tiga sampai enam bulan. Untuk layanan layanan jarang dilakukan, waktu pemantauan dapat lebih lama
PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA YANG TIDAK DAPAT DITERIMA DIBANDINGKAN DENGAN LEVEL KINERJA YANG TELAH MAPAN/DIT MAPAN/DITET ETAPKAN APKAN
Contoh Meningkatnya infection rates Terjadi Sentinel events Meningkatany Mening katanya a LOS dibanding dibandi ng yg lain Meningkatnya Operasi ulang Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP dll. •
• • • • • •
Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP) KSM BEDAH No
INDIKATOR INDIKA TOR
SPM
TRIGER
1
Waktu tunggu operasi elektif
<= 2 hr
1
2
Tak melakukan time out sebelum incisi kulit
1
3.
Tak melakukan penandaan daerah operasi
2
4
Operasi salah prosedur
0
1
5
Benda asing tertinggal tertinggal dalam tubuh pasien
0
1
6
Komplikasi anestesi karena overdosisi, reaksi anestesi, salah penempatan ET
6%
>7%
7
Table death
0
1
KETERANGAN
Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP) KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI GINEKOLOGI No
Indikator Indi kator
SPM
Triger
1
Sectio caesaria non rujukan
<20 %
>20 %
2
Kematian Kematian Ibu karena karena Persal Persalinan inan
a. Perda Perdarah rahan an < = 1% b. B.Pr B.Pre e ekl eklam amps psii ,=30 ,=30 % c. Sepsis <=0.2 %
1
3
Operasi salah prosedur
0
1
4
Benda asing tertinggal tertinggal dalam tubuh pasien
0
1
5
Pelayanan kontap dilakukan dr Sp.OG, SpB,SpU,Dr Umu Terlatih
100
1
6
Table death
0
1
Keterangan
TERIMA KASIH
