1
PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
RSUD dr. dr. LOEKMONO HADI Jl. dr. dr. Lukmonohadi No 19 0291-444001 (hunting), 0291-438195 Email rumah!akit"r!udkudu!.#om rumah!akit"r!udkudu!.#om$$ r!udkudu!"%ahoo.#o.id &'!it' .r!udkudu!.#om *++ 59384
/N/ ELE* E*+EN /LN E6/&/ E/ 7//N L//N/N ++ /E/ +/ /* ++ /E/ dr. LE*N / */7+/EN *++ NN E6/&/ NE6E L /+N 2015
PENGUMUMAN Nomor 800/3449/23.01.01/2015 'ntang 'ntang 'krutm'n alon 'gaai 'ta: 7L+ + dr. Lo'kmono adi *au:at'n *udu! Non N ahun ahun 2015 // 1. 'raturan 7u:ati *udu! Nomor 35 ahun 2015 t'ntang 'ngangkatan dan 'm'r 'm'rh'n h'ntia tian n 'ga 'gaai ai 7adan 7adan La%ana La%anan n +mum +mum a'ra a'rah h umah umah akit akit +mum +mum a'ra a'rah h *au:at'n *udu! %ang 7'ra!al dari Non 'gaai N'g'ri i:il. 2. *':ut ':utu! u!a an 7u:at u:atii *udu! udu! Nomo Nomorr 81 810; 0;23 23<; <;20 2015 15 tan tanggal ggal 2 '!'m '!'m 'r ahun ahun 201 015 5 t'ntan t'ntang g =orma! orma!ii 'ga 'gaai ai 'ta: 'ta: 7adan 7adan La%ana La%anan n umum umum a'ra a'rah h umah umah akit akit +mum +mum a'rah dr. Lo'kmono adi *au:at'n *udu! Non 'gaai N'g'ri i:il tahun 2015. 7'r!ama ini di'ritahukan aha 'm'rintah *au:at'n *udu! ; 7L+ + dr. Lo'kmono adi *au:at *au:at'n 'n *udu! akan akan m'n%'l'ng m'n%'l'nggara garakan kan !'l'k!i !'l'k!i 'krutm'n 'krutm'n alon alon 'gaa 'gaaii 'ta: 7L+ 7L+ + dr. dr. Lo'kmono adi *au:at'n *udu! *udu! Non N ahun 2015 d'ngan k't'ntuan !'agai 'rikut
I.
PERSYARATAN UM UMUM 1. &arga arga N'gara N'gara ':u ':ulik lik ndon' ndon'!ia !ia $ !r!"d# d#$%r $%r!" !"d#$ d#$"&# "&# 18 'd!(#) 'd!(#)#" #" *!(# *!(#++ ,#$-" ,#$-" da 2. 7'ru!ia !r!" dan !,"% ,""&# 35 ',# )-(-$ (#+ ,#$-" :ada tanggal 1 #"-#r #"-#r 201 %ang diuktikan d'ngan * %ang diligali!ir !'r'ndah-r'ndahn%a *':ala '!a;*':ala *'lurahan$ 3. idak :'rnah :'rnah dihukum dihukum :'n>ara :'n>ara atau kurungan kurungan 'rda!ark 'rda!arkan an k':utu!an k':utu!an 'ngadilan 'ngadilan %ang !udah !udah m'm:un%ai m'm:un%ai k'kuata k'kuatan n hukum hukum %ang t'ta:, t'ta:, kar'na kar'na !uatu !uatu tindaka tindakan n :idana diuktikan d'ngan !urat :'rn%ataan :'lamar 'rmat'rai #uku:$ 4. idak idak :'rnah t'rliat t'rliat dalam !uatu k'giatan;g' k'giatan;g'rak rakan an %ang m'n'ntang m'n'ntang an#a!i an#a!ila, la, ++ 1945, N'gara dan 'm'rintah ':ulik ndon'!ia %ang diuktikan d'ngan !urat :'rn%ataan :'lamar 'rmat'ri #uku: dan dik'tahui ol'h k':ala d'!a;k':ala k'lurahan$ 5. 7'rk'lak 7'rk'lakuan uan aik %ang diuktikan diuktikan d'ngan urat *'t'ran *'t'rangan gan atatan atatan *':oli!ian ':oli!ian (**) dari *':oli!ian '!ort (olr'!) !'t'm:at$ ?. idak idak :'rnah :'rnah m'ngkon m'ngkon!um! !um!i;m'n i;m'nggun ggunakan akan narkotik narkotika, a, :!ikotr :!ikotro:ik o:ika, a, :r'ku :r'kur!or r!or dan @at adiktiA lainn%a diuktikan d'ngan urat *'t'rangan dari unit :'la%anan k'!'hatan :'m'rintah$ +ntuk :'r!%aratan umum :ada huruA (3) dan huruA (?) dilam:irkan !'t'lah lulu! !'l'k!i alon 'gaai 'gaai 'ta: 7L 7L+ + + dr. dr. Lo'kmono Lo'kmono adi *au:at'n *au:at'n *udu! Non 'gaai 'gaai N'g'ri !i:il, dalam :'m'rka!an;daAtar ulang.
2
II.
ENIS UMLAH ORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIIKASI PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN DISYARATKAN a. 'naga 'naga 'di! 'di! 13 Aorma!i Aorma!i . 'naga *'Aarma!ian 14 Aorma!i #. 'naga *':'raatan ?3 Aorma!i d. 'naga *'!'hatan Lain 22 Aorma!i '. 'naga Non *'!'hatan 2? Aorma!i '#ara t'r:'rin#i !'agaimana lam:iran :'ngumuman ini
III.
TATA ARA PENDATARAN #. '!'rta '!'rta m'lakukan m'lakukan :'ndaAtaran d'ngan #ara m'ngirim lang!ung 'rka! :'r!%aratan D!!*!r 2015 :'r m'lalui . . NNE/ mulai tanggal 4 .d. 10 D!!*!r #a: . *. 7'rka! 7'rka! :'ndaAta :'ndaAtaran ran dikirim dikirim k':ada k':ada P#",# S!(!6 R!6r-,!" #(7" P!## T!,#) BLUD RSUD dr. L7!67"7 H#d K-d- N7" PNS T#$-" 2015 PO BO 150 K-d- 59300 :. '!'rta m'ngirimkan 'rka! :'ndaAtaran dalam /m:lo: t'rtutu: ukuran 35 B 25 #m, :ada :o>ok :o>ok kiri ata! dituli! dituli! >'ni! Aorma!i Aorma!i %ang dilamar, dilamar, kod' Aorma!i Aorma!i !'!uai !'!uai :'ngumuman (!'agaimana (!'agaimana #ontoh :ada lam:iran ), d'ngan i!i 'rka!
1) 7'rka! admini!tra!i, m'li:uti a) urat urat lamar lamaran an (ditu (dituli! li! tangan tangan tinta tinta hitam hitam ditan ditanda da tangan tanganii dan 'rah 'raha!a a!a ndon'!ia) !'!uai #ontoh :ada lam:iran $ ) = >a@ah >a@ah dan tran!k tran!kri: ri: dil'g dil'gali ali!ir !ir dan;at dan;atau au i>a@ah i>a@ah;!' ;!'rti rtiCka Ckatt :roA' :roA'!i !i %ang %ang di:'r!%aratkan #) = * dil'gali! dil'gali!ir ir ol'h :'>aat %ang 'r'nan 'r'nang g !'r'nda !'r'ndah-r h-r'ndah 'ndahn%a n%a *':ala *':ala '!a;*':ala *'lurahan. d) a! a! hoto hitam :utih 3 B 4 #m !'an%ak !'an%ak 4 ('m:at) l'mar l'mar dan dituli!i dituli!i nama dan alamat :'lamar di!'alikn%a. di!'alikn%a. ') urat urat :'rn%at :'rn%ataan aan tidak tidak :'rnah :'rnah di'rh di'rh'ntik 'ntikan an tidak tidak d'ngan d'ngan hormat hormat !'agai !'agai :'gaai :'gaai n'g'ri, n'g'ri, :'gaai :'gaai honor honor'r 'r atau :'gaai :'gaai !a!ta !a!ta diuktik diuktikan an d'ngan d'ngan !urat :'rn%ataan :'lamar 'rmat'rai #uku:$ A) 7agi :'ga 'gaai ai %ang %ang ma! ma!ih 'k'r 'k'r>a >a di in! in!tan! an!i :'m' :'m'rrinta intah h atau atau !a! a!ta m'lam:irkan !urat i@in t'rtuli! dari :im:inan in!tan!i dari t'm:at 'k'r>a$ g) urat urat :'rn%ata :'rn%ataan an idak idak :'rnah :'rnah t'rliat t'rliat dalam dalam !uatu !uatu k'giat k'giatan;g' an;g'rak rakan an %ang m'n'ntang an#a!ila, ++ 1945, N'gara dan 'm'rintah ':ulik ndon'!ia diuktikan d'ngan !urat :'rn%ataan :'lamar 'rmat'rai #uku: dan dik'tahui ol'h *':ala '!a;k':ala *'lurahan$ h) urat urat :'rn%a :'rn%ataa taan n :'lama :'lamarr 'rk 'rk'laku 'lakuan an aik aik diukt diuktik ikan an d'nga d'ngan n ** ** dari dari *':oli!ian '!ort (olr'!) !'t'm:at. 2) /m:lo: ukuran 23 B 11 #m 'r:'rangko !'agaimana k't'ntuan tariA . ndon'!ia %ang t'lah dituli! dituli! nama, alamat l'ngka: dan nomor nomor t'l:on; :'lamar !'agai ala!an lamaran, undangan m'ngikuti t'! 'rtuli! dan;atau :'ngiriman *artu 'l'k!i. d. '!'rta %ang lulu! 'l'k!i /dmini!tra!i akan di'rikan *artu 'l'k!i %ang dikirim m'lalui . . NNE/ :ada tanggal 18 .d. 22 D!!*!r 2015
I;. I;.
KELENGK KELENGKAP APAN AN PERSY PERSYARAT ARATAN. a. urat rat la lamara maran n har haru u! m'm m'mu uat data ata %an %ang g l'n l'ng gka:, a:, !' !'a agai gai 'r 'rik ikut ut 1. Nama L'ngka: (tanda g'lar)$ 2. J'ni! *'lamin$ 3. 'm:at; anggal lahir$ 4. /lamat J'la! (Jalan, ukuh; *am:ung, ; &, *'lurahan, *'#amatan, *au:at'n dan roDin!i)$ 5. Nomor t' t'l':on u umah d da an i ila ad ada (t (t'l':on % %a ang mu mudah dihuungi)$ ?. 'n#antumkan Ao Aorma!i %a %ang di dilamar da dan ku kualiCka!i :' :'ndidikan %ang di:'r!%aratkan. B!r6# #d",r# &#" ,d#6/6-r#" (!"6#) #,#- ,d#6 !!"-$ . )!r&#r#,#" )!r&#r#,#" d"&#,#6#" ,d#6 (-(- !(!6 #d",r# 'TMS+ d#" )#",# ,d#6 !"!r# --(#" 6!(!"6#)#" *!r6# .
3 #.
;.
PELAKSANAAN UIAN SELEKSI. a. +>ian t' t'rtuli! di dilak!anakan :a :ada ha hari R#*- ta tanggal 23 D!!*!r 2015 . . 'rl'ngka:an %ang diaa :ada aktu +>ian 1. /!li *artu;anda '!'rta '!'rta '!;+>ian '!;+>ian dan /!li *artu *artu anda 'nduduk 'nduduk (*) (*) %ang ma!ih 'rlaku. '!'r '!'rta ta %ang %ang tidak tidak m'ma m'maa a :'rl'n :'rl'ngk gka:a a:an n t'r!' t'r!'ut ut tidak tidak di:'r di:'rk' k'na nanka nkan n m'ngikuti u>ian dan din%atakan gugur. 2. '!'r '!'rta ta a>i a>i m'ng' m'ng'nak nakan an :akaia :akaian n %ang %ang !o:an !o:an dan 'r!':a 'r!':atu, tu, !'rta !'rta dilar dilarang ang m'r m'rokok okok,, m'm m'ma aa a alat alat ant antu u hitu hitung ng dan dan m'ng m'ngak akti tiAk Akan an :ada :ada akt aktu u m'ng'r>akan u>ian. 3. 'n!il 27, autan autan dan *ar't *ar't 'ngha:u! 'ngha:u! !'rta 7all:oint 7all:oint dan /la! tuli!. tuli!. #.
;I.
'lamar %ang m'm'nuhi !%arat admini!tra!i mau:un tidak m'm'nuhi !%arat akan di'rikan !urat ala!an m'lalui .
'!'rta %ang t'rlamat l'ih dari 15 m'nit !'t'lah aktu :'!'rt :'!'rta a u>ian u>ian mulai mulai m'ng'r m'ng'r>ak >akan an u>ian u>ian (:uk (:ukul ul 09.00 09.00 &7), &7), tidak tidak di:'r di:'rol' ol'hk hkan an m'ma!uki t'm:at u>ian dan din%atakan gugur.
PENGUMUMAN HASIL UIAN a. a!il !'l'k!i akan diumumkan m'lalui m'dia t'm:'l :ada :a:an :'ngumuman 7*, + dan &'!it' .r!uddrlo'kmonohadik .r!uddrlo'kmonohadikudu!.#om udu!.#om :ada tanggal 28 D!!*!r 2015 . . '!'rta %ang din%atakan Lulu! 'l'k!i +>ian 'rhak m'ngikuti :'m'rka!an;daAtar ulang !'agai alon 'gaai 7L+ + Non N :ada aktu %ang akan dit'ntukan k'mudian.
;II. a. . #. d.
'. A.
g. h. i.
>.
LAIN%LAIN. 'luruh :ro!'! :ro!'! 'krutm'n 'krutm'n alon 'gaai 'gaai 'ta: 'ta: 7L+ 7L+ + Non N tidak di:ungut di:ungut ia%a dan 'a! dari koru:!i, kolu!i, n':oti!m'. 'ndaA 'ndaAtar tar han%a han%a da:at da:at m'lamar m'lamar !atu >'ni! >'ni! Aorma!i Aorma!i.. aniti anitia a tidak akan m'm:ro!'! m'm:ro!'! 'rka! 'rka! :'ndaAtara :'ndaAtaran n %ang dikirimkan dikirimkan tidak tidak m'lalui NNE/. 7ia%a >a!a :'ngirima :'ngiriman n :'ndaAtara :'ndaAtaran n dan ala!an ala!an m'n>adi m'n>adi tanggung>a tanggung>aa a :'lamar, :'lamar, %ang %ang di! di!%ar %aratk atkan an ol'h ol'h NNE NNE/ / &ila% &ila%ah ah Jaa Jaa 'ngah 'ngah dan l'at l'at la%anan la%anan khu!u! khu!u! 'krutm'n 'krutm'n alon alon 'gaai 'gaai 'ta: 'ta: 7L 7L+ + + dr. dr. Lo'kmono Lo'kmono adi *au:at'n *udu! Non N ahun 2015. 'ngi 'ngiri rima man n 'rk 'rka! a! :'nd :'nduk ukun ung g dan dan :'nd :'ndaA aAta tara ran n d'ng d'ngan an #ara #ara :'!' :'!'rt rta a data datang ng lang!ung k' kantor o!. 7agi :'lamar :'lamar %ang %ang t'rukti t'rukti m'lakuka m'lakukan n :'r>okian :'r>okian dan atau atau m'm'rikan m'm'rikan *'t'ra *'t'rangan ngan /L+ din%atak din%atakan an idak idak L+L+ L+L+;6+6 ;6+6+ + dan akan akan dik'nak dik'nakan an !ank!i !ank!i hukum hukum %ang 'rlaku. 'lama 'lama :ro!'! :ro!'! 'l'k!i alon 'gaa 'gaaii 'ta: 'ta: 7L+ 7L+ + Non N tidak m'n'rima 'rka! lamaran %ang dikirimkan !'#ara lang!ung. 'luru 'luruh h dokum' dokum'n n %ang %ang t'lah t'lah di! di!'ra 'rahk hkan, an, m'n>adi m'n>adi milik milik aniti anitia a dan tidak tidak da:at da:at diminta k'mali. /:ail /:aila a dik'mu dik'mudia dian n hari hari dokum' dokum'n n %ang %ang di! di!'ra 'rahk hkan an ol'h :'lama :'lamarr t'rn%a t'rn%ata ta tidak tidak 'nar maka :'n'rima :'n'rimaan an !'agai !'agai alon alon 'gaai 'gaai 'ta: 7L 7L+ + + dr. dr. Lo'kmono Lo'kmono adi *au:at'n *udu! Non N ahun 2015 din%atakan gugur. *':utu!an *':utu!an anitia anitia 'l'k!i alon 'gaai 'gaai 'ta: 7L+ + dr. dr. Lo'kmono adi *au:at'n *udu! Non N ahun 2015 tidak da:at diganggu gugat.
*udu!, 4 '!'m'r 2015
4
5 Lam:iran 'ngumuman *'tua anitia 'l'k!i 'krutm'n alon 'gaai 'ta: 7L+ + dr. Lo'kmono adi *au:at'n *udu! Non N ahun 2015 anggal anggal 4 '!'m'r 2015 Nomor 800;3449;23.01.01;2015 800;3449;23.01.01;2015
ALOKASI ORMASI REKRUTMEN ALON PEGA
1 I
II
III III
I;
NAMA ABATAN
2 TENAGA MEDIS 1. okt'r :'!iali!
KODE ORMAS I 3
ALOKASI ORMASI
KUALIIKASI PENDIDIKAN
4
5
01
1 2 1
1 1 1 1 1 1 3
:'!iali! rtho:'di :'!iali! /nak :'!iali! !t'tri dan 6in'kologi (*'idanan dan *andungan) :'!iali! adiologi :'!iali! aru :'!iali! 7'dah %araA :'!iali! *on!'rDa!i :'!iali! 7'dah ulut :'!iali! 'riodonti! *'dokt'ran +mum 1 =arma!i /:t. 3 =arma!i * =arma!i
2. okt'r u :'!iali! 3. okt'r 6igi :'!iali!
02 03
4. okt'r +mum TENAGA KE KEARMASIAN 1. /:ot'k'r 2. /! /!i! i!t' t'n n /:ot /:ot'k 'k'r 'r
04 05 0?
4 5 5
TENAGA TENA GA KEPE KEPERA RA<
0<
11 40 1
2. 7idan TEAN TE ANAG AGA A KES KESEH EHA ATAN LAIN LAIN 1. /nali! *'!'hatan 2. 'tuga! ranAu!i arah 3. 'r'kam 'dik 4. =i!iot'ra:i! 5. k ku:a!i 'ra:i! ?. !ikolog *lini! <. ramu 7oga
08 09 10 11 12 13 14 15
8. anitarian 9. El El'#tro 'di!
1? 1<
1 10 2 4 4 2 1 1 5 2 1
1 *':'raatan 3 *':'raatan 3 *':'raatan ata 'Arak!i 4 *':'raatan 6igi 3 *'idanan 3 /nali! *'!'hatan 1 ran!Au!i arah 3 'kam 'dik 3 =i!iot'ra:i 3 ku:a!i 'ra:i 1 !ikologi * ata 7oga 1 *'!'hatan a!%arakat 3 El'#tro 'di!
?
N
N// J/7//N
1 ;
2 TENAGA AGA NON KESEHA EHATAN 1. 'ngadmini!tra!i *'uangan 2. 'ng 'ngadm admini ini!tr !tra! a!ii +mum +mum 3. 4. 5. ?.
'ngka>i ukum *'hu 'huma! ma!an rogram'r 'kni!i Lingkungan
*E =/ 3
*+/L=*/ EN*/N 4
/L*/ =/ 5
18 19
1 /kuntan!i /;* !'mua >uru!an 1 ukum 3 *omunika!i 1 *om:ut'r 1 'knik i:il 1 'knik *imia 3 'knik El'#tro * 'knik '!in
2 14
20 21 22 23
UMLAH KESEL KESELURUHAN URUHAN
1 1 3 2 1 1 1
138
<
Contoh SURAT LAMARAN
WAJIB ditulis tangan sendiri Tinta hitam
Lam:iran 'ngumuman *'tua anitia 'l'k!i 'krutm'n alon 'gaai 'ta: 7L+ + dr. dr. Lo'kmono Lo'kmono adi *au:at *au:at'n 'n *udu! *udu! Non N ahun 2015 anggal anggal 4 '!'m'r '!'m'r 2015 Nomor 800;3449;23.01.01;2015 800;3449;23.01.01;2015
………………, …………………………….
Lampiran
:
……… Lembar
Perihal
:
Penda)taran Rekrutmen Calon Pegawai Tetap L!" RS!" $on P$S Tahun %&'(
Kepada Yth. : Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen Calo Calonn Pega Pegawa waii Teta Tetapp L!" L!" RS!" RS!" dr. Loekmono #adi Kabupaten Kudus $on P$S Tahun %&'( di * K!"!S
+emperhatikan adana Pengumuman Rekrutmen Calon Pegawai Tetap L!" RS!" dr. Loekomono #adi Kabupaten Kudus $on P$S Tahun %&'( nomor nomor ....... ........... ........ ........ tangg tanggal al ....... ........... ........ ......, .., bersam bersamaa ini denga dengann horma hormatt kami kami ang ang bertanda tangan dibawah ini : $ama : Tempat tanggal lahir : -lamat lengkap : $o #PTelp. : Pendidikan : +enga/u +enga/ukan kan lamaran lamaran peker/a peker/aan an untuk untuk mengikut mengikutii seleksi seleksi Rekrutme Rekrutmenn Calon Pegawai Tetap L!" RS!" dr. Loekmono #adi Kabupaten Kudus $on P$S Tahun %&'(, untuk /enis )ormasi : $ama 0ormasi : Kuali)ikasi Pendidikan : Kode 0ormasi : Sebag Sebagai ai bahan bahan pertim pertimban bangan gan,, terlam terlampir pir kami kami sampai sampaikan kan berkas berkas11 berkas persaratan sebagai berikut : '. 0oto2op KTP ang masih berlaku dan disahkan kan oleh pe/abat ang berwenang3 %. 0oto2op 4/asah dan transkrip nilai dan atau Serti)ikat ang dipersaratkan dipersaratkan sebagaimana dalam )ormasi dan disahkan oleh pe/abat ang berwenang3 5. Pas Pas pho photo to hita hitam m puti putih h berw berwar arna na ukur ukuran an 5 6 7 2m 2m seba seban nak ak 7 lem lemba bar3 r3 "emikian untuk men/adikan maklum. #ormat kami, Ttd *) nama lengkap *'t'rangan F) ditandatangani :'lamar.
8 Lam:iran 'ngumuman *'tua anitia 'l'k!i 'krutm'n alon 'gaai 'ta: 7L+ + dr. Lo'kmono adi *au:at'n *udu! Non N ahun ahun 2015 anggal anggal 4 '!'m'r '!'m'r 2015 Nomor 800;3449;23.01.01;2015 800;3449;23.01.01;2015
N /L / L EN/=//N EN/=//N P!"-(#" -6# JEN =/ =/ EN/6/ EN/6/ E =/ 6 L// *E E/L *E =/ 01 *E// *'tua anitia 'l'k!i 'krutm'n alon 'gaai 'ta: 'ta: 7L+ 7 L+ + dr. dr. Lo'kmono Lo'k mono adi *au:at'n *udu! Non N ahun 2015 7G 150 *++ 59300
P!"-(#" B!(#6#" 'ngirim +// /+=H /lamat 'rum 6ondangmani! 6ondangmani! 7lok /;11 '!a 6ondangmani! ;& 01; *'#. 7a' *a. *++ - 59345
7",7$ B#(##" '&#" d#-66#" 6! #)(7) (##r#"+ EN6 *'tua anitia 'l'k!i 'krutm'n alon 'gaai 'ta: 'ta: 7L+ + dr d r. Lo'kmono Lo'k mono adi *au:at'n *udu! Non N ahun 2015 7G 150 *++ 59300 *E// . +// /+=H /lamat 'rum 'rum 6ondangmani! 7lok /;11 '!a 6ondangmani! ;& 01; *'#. 7a' *a. *++ - 59345
9 Lam:iran I 'ngumuman *'tua anitia 'l'k!i 'krutm'n alon 'gaai 'ta: 7L+ + dr. Lo'kmono adi *au:at'n *udu! Non N ahun 2015 anggal anggal 4 '!'m'r '!'m'r 2015 Nomor 800;3449;23.01.01;2015
K!,!",-#" L!#(# I=##$ N 1
2 3 4 5 ?
<
JENJ/N6 EN*/N 'kolah a a!ar ( (), ' 'kolah 'n'ng 'n'ngah ah 'rta 'rtama ma (), (), 'kolah lah 'n'n 'n'ng gah /ta! ta! (/) (/),, 'kola 'kolah h 'n'ng 'n'ngah ah *'>uruan (*) dan !'tingkat +niD'r!ita!;n!titut 'kolah inggi /kad'mi;olit'knik 'rguruan inggi () /gama !lam 'rguruan inggi a!ta () /gama indu;7udha;*ri!t'n; *atholik 'ko 'kola lah h *'din 'dina! a!an an
EJ/7/ /N6 7E&EN/N6 ELE6/L *':al ':ala a 'k 'kolah olah %ang %ang 'r! 'r!an angk gkut utan an,, *':al ':ala a ina!;*':ala ina!;*':ala 7idang;*':ala 7idang;*':ala 7agian;*':ala 7agian;*':ala u ina! ina! atau atau %ang %ang !'tin !'tingk gkat at dan 'rko 'rkom:' m:'t'n t'n :ada ina! 'ndidikan dan *antor ':art'm'n /gama *au:at'n;*ota 'ktor;'kan;'mantu 'kan 7idang /kad'mik *'tua;'mantu *'tua 7idang /kad'mik ir'ktur;'mantu i ir'ktur 7i 7idang /k /k'd'mik '>a '>aat at %ang %ang 'r'n 'r'nang ang dan dan 'rko 'rkom:' m:'nt nt'n 'n :ada *o:'rtai! *':ala ':ala 7id 7idan ang g 7imin 7iminga gan n a!%ar a!%arak akat at /gama /gama %an %ang 'r! 'r!angk angku utan tan :ada :ada *anto antorr &ila%a la%ah h /gam /g ama; a;* *':al ':ala a *anto antorr ':a ':art rt'm 'm'n 'n /g /gam ama a *au:a u:at' t'n n;*ot ;*ota a dan ir'k ir'ktu tur, r, 'kr 'kr'tar 'tari! i! ir'ktorat J'nd'ral 7ina! %! *':al ':ala a 'k 'kolah olah;* ;*'t 'tua ua; ;ir ir'k 'ktu turr /kad /kad'm 'mii atau atau %!, *a:u!diklat;*aid %ang 'rkom:'nt'n
*'t'rangan 1.
2.
3. 4.
5.
+ntu +ntuk k >a@ >a@ah ah :'nd :'ndid idik ikan an dari dari luar luar n'g' n'g'ri ri :'rl :'rlu u dila dilam: m:ir irka kan n !ura !uratt :'n'ta:an :'ngakuan !'d'ra>at dari 'nt'ri %ang 'rtanggung>aa di idang :'ndid :'ndidika ikan n !'t'la !'t'lah h dinila dinilaii l'ih l'ih dahul dahulu u ol'h ol'h tim :'nila :'nilaii >a@ah >a@ah luar luar N'g'ri N'g'ri di ir'ktorat J'nd'ral 'ndidikan inggi$ 7agi >a@ah 'rguruan inggi a!ta %ang 'lum t'rakr'dita!i !''lum 'rlakun%a *':utu!an 'nt'ri 'ndidikan Na!ional Nomor 184;I;2001 tanggal 23 NoD'm'r 2001 haru! !udah di!ahkan ol'h *E !'t'm:at$ >a@ah >a@ah 'rguru 'rguruan an inggi inggi a!ta a!ta %ang m'm:un%ai m'm:un%ai civil civil efect efect adalah i>a@ah dari 'rguruan inggi a!ta %ang t'lah m'nda:at i>in :'n%'l'nggara 7ila mana t'r>adi k'ru!akan;!alah data dalam i>a!ah mi!al !o'k, Aoto l':a!; diganti, tanggal lahir !alah, '>aan nama !alah d!, a>i m'minta urat alat alat dari 'kolah 'kolah N'g'ri N'g'ri k':ada k':ada k':ala k':ala !'kolah !'kolah dik'tah dik'tahui ui ol'h *':ala ina! ina! 'ndid 'ndidikan ikan an *'uda *'uda%aan %aan *au:at *au:at'n;* 'n;*ota ota t'm:at t'm:at lulu! lulu! %ang 'r!angk 'r!angkutan utan (7ila 'kolah a!ta diuatkan dari *':ala ina! 'ndidikan an *'uda%aan *au:at'n;*ota). 7ila 7il a i>a@ah i>a@ah hilan hilang, g, haru! haru! m'lam: m'lam:irk irkan an !urat !urat k't'ran 't'rangan gan :'ngga :'ngganti nti i>a@ah dari *':ala 'kolah N'g'ri dik'tahui *':ala ina! 'ndidikan t'm:at lulu! %ang 'r!angkutan (7ila 'kolah a!ta diuatkan dari *':ala ina! 'ndidikan *au:at'n;*ota), a>i di!'rtai daAtar nilai u>ian i>a@ah %ang hilang t'r!'ut.
10 Lam:iran I ontoh urat 'rn%ataan tidak :'rnah di'rh' di'rh'ntik ntikan an tidak tidak d'ngan d'ngan hormat hormat !'agai !'agai :'g :'gaa aai n'g'r 'g'ri, i, :'ga 'gaa ai hono honorr'r ata atau :'gaai !a!ta anggal anggal 4 '!'m'r '!'m'r 2015 Nomor 800;3449;23.01.01;2015 800;3449;23.01.01;2015
ontoh urat 'rn%ataan tidak :'rnah di'rh'ntikan tidak d'ngan hormat !'a ai ' aai n' 'ri, ' aai honor'r atau ' aai SURAT PERNYATAAN
ang ang 'rtanda tangan tangan di aah aah ini Nama
/lamat
'm:at, 'm:at, anggal anggal Lahir No. ; ; 'l:. 'l: .
'ngan 'ngan ini m'n%atak m'n%atakan an aha aha !a%a tidak tidak :'rnah :'rnah di'rh' di'rh'ntik ntikan an tidak tidak d'ngan d'ngan hormat hormat !'agai :'gaai n'g'ri, :'gaai honor'r atau :'gaai !a!ta. 'mikian !urat :'rn%ataan ini kami uat !''nar-'narn%a untuk da:at di:'rgunakan !'agaimana m'!tin%a.
., 2015 ormat kami, at'rai ?000
td F)
nama l'ngka:
*'t'rangan F) ditandatangani :'lamar.
11 Lam:iran I ontoh urat 'rn%ataan tidak :'rnah t'rliat dalam !uatu k'giatan;g'rakan %ang m'n'ntang an#a!ila, ++ 1945, N'gara dan 'm'rintah ':ulik ndon'!ia anggal anggal 4 '!'m'r '!'m'r 2015 Nomor 800;3449;23.01.01;2015 800;3449;23.01.01;2015
ontoh urat 'rn%ataan tidak :'rnah t'rliat dalam !uatu k'giatan;g'rakan%ang m'n'ntang an#a!ila, ++ 1945, N'gara
SURAT PERNYATAAN
ang ang 'rtanda tangan tangan di aah aah ini Nama
/lamat
'm:at, 'm:at, anggal anggal Lahir No. ; ; 'l:. 'l: .
'ngan ini m'n%atakan aha !a%a tidak :'rnah t'rliat dalam !uatu k'giatan;g'rakan k'giatan;g'rakan %ang m'n'ntang an#a!ila, ++ 1945, N'gara dan 'm'rintah ':ulik ndon'!ia. 'mikian !urat :'rn%ataan ini kami uat !''nar-'narn%a untuk da:at di:'rgunakan !'agaimana m'!tin%a.
., 2015 'ng'tahui, *':ala '!a;*'lurahan
(.)
*'t'rangan F) ditandatangani :'lamar.
ormat kami, at'rai ?000
td F)
nama l'ngka:
