Pendahuluan

Abses Hati Amebik dan Penatalaksanaannya Penatalaksana annya Evita Jodjana 102013201 Mahasiswa Fakultas Kedoktean !nivesitas !nivesita s Kisten Kida "a#ana$ Jakata FK !K%&'A 2013 Jalan Ajuna !taa (o)1*$Jakata +aat 11,10 evitajodjana1-./mail)#om Pendahuluan

Hati adalah o/an intestinal tebesa den/an beat antaa 1$21$ k/ atau kuan/ lebih 2, beat badan oan/ dewasa yan/ menemati seba/ian besa kuadan kanan atas abdomen dan dan meu meua akan kan usat usat meta metabo bolis lisme me tubu tubuh h den/ den/an an 4un/ 4un/si si yan/ yan/ san/a san/att kom komle leks ks)) Hati Hati memun memunyai yai 4un/si 4un/si yan/ yan/ san/at san/at beane beaneka ka a/am a/am $ salah salah satunya satunya adalah adalah memetab memetaboli olisme sme kabohidat kabohidat$ote $otein in dan asam lemak ju/a detoksi4ikasi detoksi4ikasi a#un a#un atau obat yan/ masuk dalam tubuh) 5elsel hati 6heatosit7 memunyai kemamuan e/eneasi yan/ #eat) 8leh kaena itu samai batas tetentu$ hati daat memetahankan 4un/sinya bila tejadi /an//uan in/an) Pada /an//uan yan/ lebih beat$ tejadi /an//uan 4un/si yan/ seius dan akan beakibat 4atal)1 Penyebab enyakit hati bevaiasi$ seba/ian besa disebabkan oleh vius yan/ menula se#aa 4e#aloal$ aenteal$ seksual$ einatal dan seba/ainya) seba/ainya) Penyebab Penyebab lain dai enyakit enyakit hati hati adalah adalah akibat akibat e4ek e4ek toksik toksik dai dai obato obatobat batan$ an$ alkoh alkohol$ ol$ a#un$ a#un$ jamu jamu dan lainlai lainlain) n) 'i samin/ itu ju/a tedaat bebeaa enyakit hati yan/ belum diketahui asti enyebabnya) 9ujuan embuatan makalah ini adalah untuk men/etahui enyebab enyakit hati yaitu abses hati$ dan jenisjenisnya seta #aa enan/anan yan/ teat untuk abses hati) 2

Pembahasan Abses Hati

Abses hati adalah enumukan jain/an nekotik dalam suatu on//a atolo/is yan/ daat besi4at solite atau multiel multiel ada jain/an hati) Abses Abses hati ini bebentuk bebentuk in4eksi ada hati yan/ disebabkan oleh kaena in4eksi baktei$ aasit$ jamu mauun mauun nekosis steil yan/ yan/ besumbe dai sistem /astointestinal yan/ ditandai den/an adanya oses suuasi den/an embentukan us yan/ tedii dai jain/an hati nekotik$ selsel in4lamasi atau sel daah didalam aenkim hati) Abses hati lebih sein/ tejadi ada ia dibandin/kan dibandin/kan den/an wanita$ dan behubun/an den/an den/an sanitasi yan/ jelek$ status ekonomi endah$ dan /i:i /i:i buuk) Abses Abses

1;Pa/e

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.





hati hati teba/i teba/i dua se#aa se#aa umum umum yaitu yaitu abses hati amebik amebik 6AHA7 dan abses abses hati hati io/en io/enik ik 6AHP7)3 AHA meua meuakan kan salah salah satu satu komli komlikas kasii amebia amebiasis sis eksta ekstainte intesti stinal$ nal$ alin/ alin/ sein/ sein/ tejadi di daeah tois
Working Diagnosis Abses Hati Amebik (AHA)

Abses hati amebik meuakan enyulit ekstaintestinal yan/ alin/ sein/ tejadi) 'i daeah tois$ teutama di Asia 9en//aa$ insidensnya bekisa ,=0) >ebih banyak tedaat ada lakilaki daiada wanita$ tesein/ ada usia 30=0 tahun) Abses daat timbul bebeaa min//u$ bulan atau tahun sesudah in4eksi ameba) ,

Etiopatogenesis AHA

Abses Abses hati hati amebik amebik 6AHA7 6AHA7 diseba disebabka bkan n oleh oleh Entamo Entamoeba eba histoly histolyti#a ti#a)) Entam Entamoeb oebaa histolyti#a ini memunyai dua bentuk$ yakni to4o:oit dan kista) +entuk kista meuakan sumbe enilaan dan masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman) 'alam usus$ bentuk kista ini beubah menjadi to4o:oit) 9o4o:oit kemudian bekemban/?bila menembus mukosa$ mukosa$ to4o:oit to4o:oit menyebabka menyebabkan n tukak ada mukosa mukosa kolon) kolon) 9ukak 9ukak yan/ ditimbulkan ditimbulkan akibat keja en:im oteolitik) oteolitik) AHA AHA tejadi kaena to4o:oit to4o:oit Entamoeba Entamoeba histolyti#a dai dindin/ dindin/ usus tebawa alian vena ota ke hati$ tetai tidak semua amuba yan/ masuk ke hati daat menimb menimbulk ulkan an abses) abses) A/a A/a tejad tejadii abses$ abses$ diel dieluka ukan n 4akto 4akto enduk endukun/ un/ atau en/ha en/halan lan/ / bekemban/ biaknya amuba tesebut) Fakto tesebut antaa lain adalah iwayat in4eksi amuba$ tin//inya kada kolesteol$ iwayat as#atauma hati$ dan keta/ihan alkohol) = 9ejadi eaksi adan/ di hati$ yan/ akhinya diikuti oleh nekosis jain/an) Poses en#aian jain/an nekosis multiel yan/ semakin lama semakin besa ini kemudian





kunin/ kehijauan$ kaena be#amu den/an #aian emedu) Kebanyakan abses hati besi4at solite$ steil$ dan teletak di lobus kanan dekat dia4a/ma) 3

@amba 1) Pato4isiolo/i AHA *

Manisfestasi Manisfestasi Klinis AHA

Penyakit ini timbul se#aa elahan$ disetai demam$ bekein/at$ dan beat badan menuun) 5ebelum timbul$ abses hati selalu didahului oleh in4eksi usus) 'iae akti4 hanya tejadi kuan/ dai 30) @ejala awal beua nyei nyei sontan di eut kanan atas disetai anas$ dan kalau bejalan osisinya membun/kuk ke dean den/an kedua tan/an diletakkan di atasnya) (yei tesebut menjala ke bahu kanan dan skaula kanan akibat iitasi dia4a/ma dan betambah den/an batuk dan naas dalam) Hati teaba dibawah len/kun/ i/a) Kadan/ kadan/ teasa nyei tekan lokal di daeah antaa i/a ke$ke-$ atau ke10$ jaan/ tejadi ikteus) !ntuk membuat dia/nosis abses hati amebik$ yan/ entin/ adalah men/etahui akan kemun/kina kemun/kinan n enyakit enyakit ini) +ila ada nyei daeah ei/astium ei/astium kanan dan heatome/ali heatome/ali seta





Pada emeiksaan emeiksaan laboatoium laboatoium didaatkan didaatkan leukositosis leukositosis den/an den/an e/esean ke kii$ tedaat anemia) Kada alkali 4os4atase$ laju enda daah$ tansminasi menin/kat dan tejadi enin/katan biliubin dan emanjan/an otombin) 9es 9es seolo/i tite amuba menunjukkan hasil di atas atau sam den/an 112) Pada 4oto ont/en telihat dia4a/ma menin//i$ e4usi leua$ dan atelektasisi au anan) Pemeiksaan ultasono/a4i meuakan emeiksaan e meiksaan awal yan/ baik den/an keteatan men#aai -0$ yan/ entin/ untuk membantu dia/nosis seta menentukan lokasi dan besanya abses) Abses biasanya teleak di tei hati$ tun//al$ dan teisi #aian hioekoik) Abses ada AHA biasanya solite$ ada emeiksaan endoskoi$ seba/ian endeita tidak menunjukkan tanda kolitis amuba) Kadan/ abses amuba bau timbul betahuntahun setelah in4eksi amuba kolon) =$,

Diagnosis Differential Differential Abses Hati Piogenik (AHP)

Abses hati io/enik ada umumnya disebabkan oleh baktei aeob /am ne/ati4 dan anaeob$ yan/ tesein/ adalah baktei yan/ beasal dai 4loa nomal usus seeti Es#hei#hia #oli #oli$$

Kleb Klebsie siella lla

neu neumo moni nia$ a$

+a#t +a#tei eiod odes$ es$

ente enteo oko koku kus$ s$

ste steto toko koku kuss

anae anaeob ob$$

dan dan

steto stetokok kokus us mikoa mikoaeo eo4ili 4ilik)) k)) &nside &nsidens ns AHP AHP menin/ menin/kat kat ada ada kelom kelomok ok usia usia lanjut$ lanjut$ usia usia bekisa =0*0 tahun dan lebih sein/ tejadi ada ia daiada wanita) Abses hati io/enik meuakan kondisi seius den/an an/ka kematian tin//i bila dia/nosis tidak dibuat se#aa dini)2

Etiopatogenesis AHP

Mikoo/anisme daat masuk ke dalam hati melalui sikulasi otal$ sikulasi sistemik dan stasis emedu akibat obstuksi duktus bilie)3 5umbe tesein/ enyebab tejadinya abses abses hati io/en io/enik ik adalah adalah enyaki enyakitt ada ada sistem sistem saluan saluan bilie bilie yaitu yaitu sebany sebanyak ak =2$) =2$)* * Kolan/itis akibat batu atau stiktu meuakan enyebab yan/ alin/ sein/$ diikuti oleh divetikulitis atau aendisitis) Hati adalah o/an yan/ alin/ sein/ tekena abses) Hal ini daat tejadi dai enyebaan hemato/en mauun se#aa lan/sun/ dai temat tejadinya in4eksi in4eksi di dalam on//a eitoneum) eitoneum) 5el Ku4e Ku4e yan/ membatasi membatasi sinusoid hati sebenanya sebenanya akan men/hindai tein4eksinya hati oleh baktei yan/ masuk melalui vena ota) (amun obstuksi alian emedu mememudah tejadinya oli4easi baktei) 9ekanan dan distensi





hati meneima daah dai atei mesenteika sueio dan vena otal sedan/kan lobus kii meneima daah dai atei mesenteika in4eio dan alian lim4atik) 2$=

Manifestasi Klinis AHP

Pada awal ejalanan enyakit$ /ejala klinis sein/kali tidak sesi4ik)11 @ambaan klasik abses hati io/enik adalah nyei eut teutama kuadan kanan atas $ demam yan/ naik tuun disetai men//i/il $ enuunan beat badan$ muntah$ ikteus dan nyei dada saat batuk) batuk) Pada *3 kasus$ /ejala klinis mun#ul selama kuan/ dai dua min//u) Awitan abses solite #ende #endeun/ un/ betah betaha a dan sein/k sein/kali ali kito kito/en /enik) ik) Abses Abses multi multiel el behub behubun/ un/an an den/an den/an /ambaan sistemik akut dan enyebabnya lebih bisa diidenti4ikasi) Hati teaba membesa dan nye nyeii bila bila dite diteka kan n ada ada 2= 2= kasu kasus) s) Adany danyaa hea heato tome me/a /ali li dise disetai tai nyei nyei ada ada al alas asii meuakan tanda klinis yan/ alin/ daat die#aya) +ebeaa asien tidak men/eluh nyei eut kanan atas atau heatome/ali dan hanya tedaat demam tana diketahui sebabnya) sebabnya) 'aat dijumai /ejala dan tanda e4usi leua) +ila abses tebentuk dekat dia4a/ma$ daat timbul /ejala nyei seeti leuitis den/an batu dan sesal) (yei sein/ bekuan/ bila endeita bebain/ ada sisi kanan) 'aat tejadi ikteus$ asites$ dan diae) &kteus$ teutama teuta ma tedaat ada abses hati io/enik kaena enyakit saluan emedu yan/ disetai den/an kolan/itis kolan/itis suuativa dan embentuka embentukan n abses multiel) Jenis ini o/nosisny o/nosisnyaa buuk) buuk) 'aat tejadi enyulit beua e#ahnya abses ke dalam on//a eu$ on//a dada$ atau eikad) 'aat ula tejadi setisemia dan syok) Akan tetai$ banyak ju/a yan/ tidak menunjukkan /ejala khas) 8leh kaena itu$ kemun/kinan abses hati io/enik atut diikikan ada setia endeita den/an demam tana sebab yan/ jelas$ teutama as#abedah abdomen) Pada emeiksaan emeiksaan laboatoium$ laboatoium$ leukositosi leukositosiss ditemukan ditemukan ada ** asien$ asien$ sein/ disetai den/an anemia akibat in4eksi konis dan enin/katan laju enda daah) Kada alkali 4os4atase biasanya menin/kat$ hioalbuminemia dan kada en:im tansaminase yan/ sedikit menin/ menin/kat kat)) 'an ada ada 4oto 4oto olos olos dada dada dan abdome abdomen n memel memeliha ihatka tkan n embes embesaan aan hati$ hati$ kadan/kala tamak ai 4luid level di dalam on//a abses dan dia4a/ma kanan biasanya tean/kat)3$=

Hami semua kasus abses hati daat diidenti4ikasi den/an emeiksaan ultasono/a4i dan





adalah metode en#itaan yan/ diekomendasikan kaena #eat$ noninvasi4$ #ost e44e#tive$ dan daat daat ju/a ju/a di/una di/unakan kan seba/a seba/aii emand emandu u asias asiasii abses abses untuk untuk dia/no dia/nostik stik dan teai) teai) !ltaso !ltasono/ no/a4i a4i dan B9 s#an ju/a ju/a daat daat di/una di/unakan kan untuk untuk memanta memantau u kebeh kebehasil asilan an teai) teai) Pemantauan abses se#aa seial den/an ultasono/a4i atau B9 s#an hanya dilakukan jika asien tidak membei esons yan/ baik se#aa klinis)=

Hepatoma

Kanke hati 6heato#ellula#a#inoma$ HBB7$ disebut ju/a heatoma$ adalah suatu kanke kanke yan/ timbul ime dai hati) Heatoma Heatoma ime se#aa histolo/is histolo/is diba/i menjadi menjadi ti/a jenis$ yaitu kasinoma heatoselule$ heatoma ime yan/ beasal dai sel heatosit? kasin kasinoma oma kolan kolan/io /ioselu selula la$$ heatom heatomaa ime ime yan/ yan/ beasal beasal dai dai eitel eitel saluan saluan emedu emedu intaheatik? dan an/iosaakoma dan leiomiosakoma yan/ beasal dai sel mesenkim) C

Etiopatogenesis Etiopatogenesis Hepatoma

Heatoma memiliki hubun/an kausal yan/ eat antaa siosis hati dan in4eksi vius heatitis heatitis + dan B) Heatitis Heatitis konik dan siosis siosis meuakan meuakan 4akto onko/enik onko/enik ba/i ba/i sel hati sehin//a daat beubah menjadi /anas) Heatitis + dan B$ teutama ada stadium siosis$ meuakan enyebab utamanya di seluuh belahan dunia) Heatitis + dijumai teutama di Asia dan A4ika$ sedan/kan heatitis B lebih banyak dijumai di Jean/$ Ameika$ dan Eo Eoa) a)

5io 5iosis sis hati meu meua aka kan n 4akto 4akto isi isiko ko utam utamaa teja tejadi di hea heato toma ma di duni duniaa dan dan

melatabelakan/i lebih dai 0 kasus heatoma) 5elain heatitis konik dan siosis hati$ ju/a ada 4akto isiko yan/ lain yaitu obesitas dan diabetes melitus melalui tejadinya elemakan hati hati dan dan steato steatohe hea ati titis tis non non alko alkoho holik lik)) 'isam 'isami in/ n/ itu$ itu$ ada ada diab diabete etess meli melitu tuss teja tejadi di enin/katan kada insulin dan insuli insulin-l n-like ike grow growth th factor factorss (IGFs) (IGFs) yan/ meuakan 4akto omoti4 otensial untuk kanke) Pada al#holi# a l#holi# ju/a temasuk dalam 4akto emi#u teadinya heatoma kaena alkohol menin/katkan tejadinya siosis hati) Mekani Mekanisme sme kasin kasino/e o/enes nesis is heatom heatomaa belum belum seenu seenuhny hnyaa diketah diketahui$ ui$ aaun aaun a/en a/en enyebabnya$ tans4omasi mali/na heatosit$ daat tejadi melalui enin/katan eutaan sel hati hati yan/ yan/ diindu diinduksi ksi oleh oleh #edea #edea dan e/ene e/eneasi asi konik konik dalam dalam bentuk bentuk in4lamasi in4lamasi dan keusakan keusakan oksidati4 '(A) Hal ini daat menimbulkan menimbulkan eubahan /enetik seeti eubahan komo komosom som aktiva aktivasi si oksi/e oksi/en n selula selula atau atau inakti inaktivas vasii /en sue sueso so tumo tumo yan/ yan/ mun/ki mun/kin n







menajal menajalank ankan an eany eanyaa teutam teutamaa melalui melalui jalu jalu ini 6#edea 6#edea konik konik$$ e/en e/enasi$ asi$ dan siosis7 siosis7)) A4latoksin daat men/induksi mutasi ada /en sueso tumo ,3 dan ini menunjukkan bahwa 4akto lin/kun/an ju/a beean ada tin/kat molekula untuk belan/sun/nya oses heatokasino/enesis)=$C

Manifestasi Manifestasi Klinis Hepatoma

@ambaan umum heatoma bea/am$ daat tidak be/ejala hin//a adanya /ejala beat beua nyei hebat den/an atau tana heatome/ali$ /ejal/ejal /ejal/eja l 4aal 4aa l hati$ edaahan vaises$ vaises $ asites asites hemoa/ hemoa/ik$ ik$ eda edaaha ahan n inta intaeit eitone oneal al mendad mendadak ak tana tana tauma$ tauma$ akut akut abdome abdomen n mendadak$ syok hiovolemik$ dan metastasis jauh di temat lain den/an atau tana /ejala klinis) @ejala @ejala yan/ yan/ alin/ alin/ sein/ sein/ dikelu dikeluhka hkan n adalah adalah nyei nyei atau easaa easaan n tak nyama nyaman n di kuada kuadan n kanan kanan atas abdome abdomen) n) (yei (yei ditimb ditimbulk ulkan an itu teusm teusmene eneus us dan menemb menembus us ke balakan/ atau ke daeah bahu) 9emuan 9emuan 4isis tesein/ ada heatoma adalah heatome/ali den/an den/an atau tana tana Dbuit Dbuit heatik heatik$$ sleno slenome/ me/ali ali$$ asites$ asites$ ikteu ikteus$ s$ demam demam dan ato4i ato4i otot) otot) 5eba/ian besa asien yan/ diujuk ke umah sakit kaena endaahan vaises eso4a/us atau eitonitis ba#teial sontan tenyata sudah mendeita Heatoma) +eat badan akan #eat men/alami enuunan) Pada emeiksaan 4isik ditemukan embesaan hati yan/ bebenjol$ keas$ kadan/ teasa nyei bila ditekan) Palasi menunjukkan adanya /esekan emukaan eitoneum viseale yan/ kasa akibat an/san/ dan in4iltasi tumo ke emukaan hati den/an dindin/ eut) @esekan ini daat diden/akan ju/a mela lui stetosko) Pada auskulti di atas benjolan kadan/ ditemukan suaa bisin/ alian daah kaena hievaskulaisasi tumo) @ejala ini menunjukkan 4ase lanjut heatoma)

Penatalaksanaan

=





5alah satu dai tindakan tesebut dilakukan jika hasil seolo/is ne/ati4 ada abses beukuan besa 6 3= #m7$ tidak membei esons tehada teai antiamuba setelah =, hai atau jika tedaat utu ke eitoneum$ leua atau eikadium$ ju/a bila letak abses di lobus kii 6mudah e#ah7) 9indakan dainase oeati4 hanya dielukan jika abses telah utu sehin//a menyebabkan eitonitis amuba atau jika asien tidak beesons tehada obat walauun sudah dilakukan asiasi dan dainase den/an katete) Pada Pada abses abses hati io/en io/enik ik 6AHP7 6AHP7 yan/ yan/ dilaku dilakukan kan adalah adalah den/an den/an daina dainase se tebuk tebukaa se#aa oeasi dan antibiotik sektum luas oleh kaena baktei enyebab abses tedaat di dalam #aian abses yan/ sulit dijan/kau den/an antibiotika tun//al tana asiasi #aian abses) abses) 'aina 'ainase se yan/ yan/ dilaku dilakukan kan beua beua dainas dainasee ekut ekutane aneus us den/an den/an tuntun tuntunan an abdome abdomen n ultasono/a4i atau tomo/a4i komute) komute) !ntuk antibiotiknya antibiotiknya dianjukan adalah enisilin atau se4alosoin se4alosoin untuk coccus /am ositi4$ ositi4$ metonida:ol metonida:ol atau klindamisin klindamisin atau kloam4eniko kloam4enikoll untuk baktei anaeob dan amino/likosida amino/likosida untuk baktei baktei /am ne/ati4) 5edan/kan ada heatoma bisa dilakukan eseksi hati bila heatoma yan/ tejadi adalah non siosis) Penan/anan yan/ lain adalah tanslatasi hati$ membeikan kemun/kinan untuk menyin/kikan tumo dan men//antikan aenkim hati yan/ men/alami dis4un/si) 9eai lainnya bisa den/an ablasi tumo ekutan yaitu tindakan mendestuksi sel neolastik den/an bahan kimia 6alkohol$ asam asetat7 atau se#aa 4isik 6lase$ %FA7 dan kemoteai oal soa soa4e 4eni nib$ b$ suat suatu u

inhi inhibi bito to

mult multik ikin inas asee

yan/ yan/ mem memun uny yai

e4ek e4ek anti anti ol oli4 i4e eat ati4 i4

dan dan

antian/io/enik)2=

Komplikasi

Kom Komli likas kasii yan/ yan/ sein sein/ / teja tejadi di adala adalah h ut utu u abses abses$$ suei suein4 n4ek eksi si dan dan anem anemia) ia) Komlikasi beat daat tejadi akibat in4eksi sekunde atau utu abses ke dalam leua$ eikadial atau daeah eitoneum) 'ua eti/a kejadian utu tejadi di intaeitoneum





konik konik$$ atiny atinyaa sebelum sebelum e4o e4oasi$ asi$ omentu omentum m dan usus usus memun memunyai yai kesem kesemata atan n untuk untuk men/uun/ oses in4lamasi$ menyebabkan eitonis lokal) Pe4oasi ke dean atau ke sisi tejadi ke aah kulit sehin//a menimbulkan 4istel) &n4eksi sekunde daata tejadi melalui sinus ini) Meskiun jaan/$ daat ju/a tejadi emboli ke otak yan/ menyebabkan abses amebik otak) Pada oan/ dewasa$ motalitas abses hati amuba yan/ daat didia/nosis den/an #eat dan tana tana adanya adanya komli komlikasi kasi adalah adalah sekita sekita 1) Pada Pada anak$ anak$ motali motalitasn tasnya ya tidak tidak jelas jelas diketahui tai daat menin/kat se#aa bemakna akibat ketelambatan dia/nosis) 'en/an teai antiamuba yan/ adekuat selama bebeaa hai hin//a min//u akan tejadi ebaikan klinis yan/ #eat den/an esolusi abses yan/ semuna selama 3- bulan yan/ daat di antau se#aa adiolo/is)1$3

Prognosis

Jika disetai setisemia$ motalitas dan mobiditas tin//i) Po/nosis ju/a dien/auhi oleh umu endeita$ adanya enyakit saluan emedu$ adanya hubun/an den/an ke/anasan$ enyulit ada au$ ke#eatan embeian teai$ dan enyakit yan/ mendasai timbulnya abses) Abses yan/ multiel dan disebabkan ke/anasan memunyai o/nosis yan/ kuan/ baik)

Kesimpulan

Abses hati meuakan in4eksi ada hati yan/ di sebabkan baktei$ jumu$ mauun nekosis steil yan/ daat masuk melalui kandun/ kemih yan/ tein4eksi$ in4eksi dalam eut$ dan seba/ainya) Adaun /ejala/ejala yan/ sein/ timbul diantaanya demam$ nyei ada kuadan kanan atas abdomen$ dan lainlain) 'an ada umumnya dia/nosis yan/ di akai sama seeti enyakit lain yaitu emeiksaan 4isik$ emeiksaan enunjan/$ dan laboatoium)





=) 5udo 5udoy yo A"$ 5etiy 5etiyoh ohad adii + dkk) dkk) +uku +uku aja aja ilmu ilmu eny enyak akit it dalam dalam)) Jilid Jilid &&&)E &&&)Edi disi si ke ke ,)Jakata&ntenal Publishin/?200-)h) 2,=, ,) 5udoyo 5udoyo A) 5etiyoh 5etiyohadi adi + dkk) +uku +uku aja enyakit enyakit dalam)Jilid dalam)Jilid &)Edisi &)Edisi ke,)Jakata ke,)Jakata&nten &ntenal al Publishin/ 200-)h)*-2= *) Pohan F) Abses

hati)(ovembe

2013)'iunduh

htt<
'iunduh

dai dai

Pendahuluan

Recommend Documents