Daftar Isi Bab 1 1. Pendahuluan
2
Bab 2 Pemeriksaan pendengaran subjektif 1. Tes klinis sederhana a. Tes berbisik b. Tes garputala c. Tes Rinne d. Tes Webber e. Tes Schwabach f. Tes Bing g. Tes Stenger 2. Audiometri nada murni 3. Audiometri khusus a. Tes ABLB b. Tes SISI c. Tes kelelahan d. Audimetri tutur e. Audiometri Bekessy
3 4 4 5 6 7 8 9 13 14 14 15 16
Bab 3 Pemeriksaan pendengaran objektif 1. 2. 3. 4.
OAE BERA Audiometri impedans Timpanometri
16 21 24 24
Bab 4 Pemeriksaan pendengaran pada bayi dan anak 1. 2. 3. 4. 5.
BOA Tes distraksi Tes VRA Play audiometri Audiometri nada murni
27 29 30 31 32
Bab 5 Kesimpulan
33
1
BAB 1: PENDAHULUAN Audiologi adalah ilmu pengetahuan tentang fungsi pendengaran dan keseimbangan, yang mempelajari pengukuran pendengaran maupun keseimbangan manusia yang erat hubungannya dengan habilitasi dan rehabilitasi penderita. Rehabilitasi adalah usaha untuk mengembalikan fungsi yang pernah dimiliki, sedangkan habilitasi adalah usaha untuk memberikan fungsi yang seharusnya dimiliki. Audiologi dasar ialah pengetahuan mengenai nada murni, bising, gangguan pendengaran serta cara pemeriksaanya. Pemeriksaan pendengaran dilakukan dengan tes penala, tes berbisik dan audiometri nada murni. Audiologi khusus diperlukan untuk membedakan tuli sensorineural koklea dengan retrokoklea, audiometri obyektif, tes untuk tuli anorganik, audiologi anak dan audiologi industri. Tiga tujuan dalam penilaian klinis pendengaran yaitu perkiraan ambang dengar, diferensiasi gangguan pendengaran konduktif dengan ga ngguan pendengaran sensorineural, dan identifikasi gangguan pendengaran non organik. Untuk memeriksa pendengaran diperlukan pemeriksaan hantaran melalui udara dan tulang dengan memakai garpu tala atau audiometri nada murni. Kelainan hantaran melalui udara menyebabkan tuli konduktif, berarti ada kelainan di telinga luar atau telinga tengah, seperti atresia liang telinga, eksostosis liang telinga, serumen dan sumbatan tuba Eustachius serta radang telinga tengah (OMA). Kelainan di telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural koklea atau retrokoklea. Secara fisiologis telinga dapat mendengar nada antara 20 sampai 18,000Hz. Untuk pendengaran sehari-hari paling efektif antara 500-2000Hz. Terdapat dua tipe pemeriksaan pendengaran yaitu pemeriksaan pendengaran subjektif dan pemeriksaan pendengaran objektif. Pemeriksaan pendengaran subjektif dibagi menjadi Tes klinis sederhana dan Audiometri Subjektif. Contoh pemeriksaan pendengaran objektif ialah Otoaccoustic Emission (OAE), Brain Evoked Respon Audiometry (BERA), Auditory Steady State Response (ASSR) dan Acoustic Immittance.
2
BAB 2: PEMERIKSAAN PENDENGARAN SUBJEKTIF Pemeriksaan pendengaran subjektif dinilai berdasarkan respons subjektif penderita terhadap berbagai rangsang suara. Tes ini dibagi menjadi : a) Tes klinis sederhana : o Tes suara o Tes Penala/Garpu Tala b) Audiometri Subjektif : o Dewasa : Tes Bisik, Penala, Audiometri Nada Murni, Audiometri tutur o Khusus : Short Increment Sensitivity Index (SISI), Alternate Binaural Loudness Balance Test (ABLB), Tone decay, Audiometri tutur, Audiometri Bakessy
2.1
TES KLINIS SEDERHANA A. Tes Berbisik
Merupakan tes semikuantitatif
Tujuan : menentukan derajat ketulian secara kasar Orang normal dapat mendengar bisikan dari jarak 6-10 meter Cara pemeriksaam: Ruangan tenang, panjang 6 meter Berbisik pada akhir ekspirasi Dimulai dari jarak 6 meter dan makin lama makin mendekat, maju tiap satu meter sampai dapat mengulangi tiap kata dengan benar Telinga yang tidak diperiksa ditutup, orang yang diperiksa tidak boleh melihat pemeriksa (pemeriksa berdiri di sisi telinga yang diperiksa) Interpretasi : Normal : 5/6 sampai 6/6 Tuli ringan bila suara bisik 4 meter 3
Tuli sedang bila suara bisik antara 2 - 3 meter Tuli berat bila suara bisik antara 0 - 1 meter
B. Tes Penala/ Tes Garputala Pemeriksaan ini merupakan tes kualitatif. Terdapat berbagai macam tes penala, seperti tes Rinne, tes Weber, tes Schwabach, tes Bing dan tes Stenger. Penala terdiri dari 1 set (5buah) dengan frekuaensi 128Hz, 256Hz, 512Hz, 1024Hz dan 2048Hz. Pada umumnya dipakai 3 macam penala ; 512Hz, 1024Hz, 2048Hz. Jika akan memakai hanya 1 penala, digunakan 512Hz. Prinsip pemeriksaan ini adalah membandingkan antara hantaran udara (AC = air conduction)
dan hantaran
tulang (BC = bone conduction). Untuk mempermudahkan
interpretasi secara klinik, dipakai tes Rinne, tes Weber dan tes Schwabach secara bersamaan.
1. Tes Rinne Prinsip kerja : Membandingkan hantaran bunyi melalui udara dengan hantaran bunyi melalui tulang pada telinga yang diperiksa.
Cara pemeriksaan : a. Getarkan penala dengan memukulkan salah satu ujung jarinya ke telapak tangan atau diapit kedua ujung oleh kedua jari. b. Tekan ujung tangkai penala pada processus mastoideus salah satu pasien.. c. Tanyakan, apakah terdengar bunyi dengungan di telinga yang diperiksa atau tidak. Jika terdengar, minta pasien memberi tanda apabila dengungan telah hilang.
4
d. Setelah pasien memberikan tanda, pemeriksa mengangkat penala dari processus mastoideus lalu tempatkan penala di depan liang telinga.
Hasil pemeriksaan :
Tes Rinne (+) sekiranya pasien masih mendengar dengungan.
Tes Rinne (-) sekiranya pasien tidak mendengar dengungan.
Interpretasi Tes Rinne :
Rinne (+) : Pasien dengan pendengaran normal atau tuli sensorineural, suara di depan liang telinga akan terdengar lebih lama dibandingkan di prosesus mastoideus (AC > BC)
Rinnne (-) : Pasien dengan tuli konduktif, suara pada prosesus mastoid terdengar lebih lama (AC < BC).
2. Tes Weber Prinsip kerja : Membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan. Menurut Weber apabila kita sedang berbicara atau menyanyi, kemudian telinga dengan jari tangan maka suara akan terdengar lebih keras di telinga tersebut. Fenomena yang ditemukan adalah mengenai lateralisasi hantaran tulang ke arah telinga yang disumbat. Cara pemeriksaan: a. Getarkan penala dengan memukulkan salah satu ujung jarinya ke telapak tangan atau diapit kedua ujung oleh kedua jari. 5
b. Posisikan lalu tekan penala pada dahi pasien di garis tengah kepala (vertex, dahi, pangkal hidung, tengah-tengah gigi seri). c. Tanyakan kepada pasien apakah mendengar dengungan pada kedua telinga atau tidak, dan apakah di kedua sisi dengungan sama atau ada yg lebih kuat (lateralisasi).
Hasil pemeriksaan:
Tidak terdapat lateralisasi saat garpu tala diletakkan di garis tengah kepala
Terdapat lateralisasi pada salah satu telinga saat garpu tala diletakkan di garis tengah kepala.
Interpretasi Tes Weber :
Tidak ada lateralisasi : Pasien dengan pendengaran normal
Lateralisasi ke telinga yang sehat : Pasien dengan tuli sensorineural unilateral.
Lateralisasi ke telinga yang sakit : Pasien dengan tuli konduktif unilateral.
3. Tes Schwabach Prinsip kerja: membandingkan hantaran tulang pada pasien dengan pemeriksa yang pendengarannya dianggap normal. Cara pemeriksaan: a. Getarkan penala dengan memukulkan salah satu ujung jarinya ke telapak tangan atau diapit kedua ujung oleh kedua jari. b. Tekan ujung tungkai penala pada processus mastoideus salah satu telinga pasien. c. Minta pasien mengangkat tangan saat dengungan hilang.
6
d. Pindahkan penala dari pasien ke processus mastoideus pemeriksa (pemeriksa harus normal).
e. Perhatikan hasil: Schwabach memendek: pemeriksa masih mendengarkan dengungan penala setelah pasien menyatakan dengungannya telah hilang. Schwabach normal: pemeriksa tidak mendengar dengungan penala setelah pasien menyatakan dengungannya hilang. Schwabach memanjang: dengungan akan terdengar lebih lama oleh penderita dibandingkan pemeriksa. Interpretasi sama dengan schwabach normal, untuk memastikan harus dilakukan pemeriksaan selanjutnya. f. Apabila Schwabach normal, untuk memastikan Schwabach tidak memanjang, getarkan ulang penala, simpan di processus mastoideus pemeriksa hingga dengungan tidak terdengar, lalu pindahkan ke processus mastoideus pasien. g. Bila dengungan masih terdengar oleh pasien, dinyatakan schwabach memanjang.
Interpretasi Tes Schwabach :
Sama dengan pemeriksa : Pasien dengan pendengaran normal
Memanjang : Pasien dengan tuli konduktif
Memendek : Pasien dengan tuli sensorineural
4. Tes Bing (Tes Oklusi) Prinsip kerja : Oklusi liang telinga akan membuat suara hantaran tulang terdengar lebih keras pada telinga dengan mekanisme konduksi normal. Terdapat dua metode yang digunakan yaitu perbandingan ambang dan perbandingan keras suara. Cara pemeriksaan : a. Sebuah penala yang digetarkan diletakkan pada prosessus os mastoid. b. Pada metode perbandingan ambang, pasien diminta mengangkat tangan selama ia masih dapat mendengarkan suara. Ketika pasien mengindikasikan bahwa suara sudah
7
tidak terdengar lagi, pemeriksa menutup liang telinga pasien dengan tekanan jari pada tragus. c. Jika pasien masih dapat mendengar suara kembali, hal ini disebut tes Bing (+) dan apabila pasien tidak dapat mendengar suara kembali disebut tes Bing (-). d. Pada metode perbandingan keras suara, liang telinga ditutup dan dibuka bergantian saat penala yang bergetar ditempelkan pada prosessus mastoid. e. Jika telinga pasien dapat menangkap bunyi yang mengeras disebut tes Bing (+), tetapi jika pasien t idak menyadari adanya perubahan kekerasan bunyi tersebut disebut tes Bing (-). Interpretasi tes Bing :
Tes Bing (+) : Pasien dengan pendengaran normal atau tuli sensorineural
Tes Bing (-) : Pasien dengan tuli konduktif, contohnya pada pasien otitis media dan otosklerosis.
5. Tes Stenger Prinsip kerja : Tes Stenger menggunakan prinsip masking. Akan terjadi penyatuan persepsi mendengar di pusat pendengaran sentral apabila suara nada murni dengan intensitas yang sama diberikan secara bilateral melalui earphone. Sehingga hanya akan terdengar sebagai satu suara di tengah kepala. Tes Stenger digunakan pada pemeriksaan tuli anorganik (simulasi atau pura-pura tuli).
8
Cara pemeriksaan : Misalnya pada seseorang yang berpura-pura tuli pada telinga kiri. Dua buah penala yang identik digetarkan dan masing-masing diletakkan di depan telinga kiri dan kanan, dengan cara tidak kelihatan oleh orang yang diperiksa. Penala pertama digetarkan dan diletakkan pada telinga kanan (yang normal) sehingga jelas terdengar. Kemudian penala yang kedua digetarkan lebih keras dan diletakkan di depan telinga kiri (yang pura-pura tuli). Apabila kedua telinga normal karena efek masking, hanya telinga kiri yang akan terdengar bunyi; jadi telinga kanan tidak akan terdengar bunyi. Tetapi apabila telinga kiri tuli, telinga kanan tetap mendengar bunyi. Interpretasi Tes Stenger: Contohnya pada seseorang yang tuli pada telinga kiri;
Hanya telinga kiri yang akan terdengar bunyi (telinga kanan tidak akan terdengar bunyi) : kedua telinga normal, terdapat efek masking makanya orang tersebut berpurapura tuli
Telinga kanan tetap mendengar bunyi : Telinga kiri tuli, makanya orang tersebut benar-benar tuli.
2.2
AUDIOMETRI NADA MURNI (PURE TONE AUDIOMETRY) Audiometer nada murni adalah suatu alat elektronik yang menghasilkan bunyi yang
relatif bebas bising ataupun energi suara pada kelebihan nada, karenanya disebut nada "murni". Dengan audiometri kita dapat membandingkan ambang pendengaran antara hantaran udara menggunakan headphone (air conduction /AC) dan hantaran tulang dengan menempelkan alat vibrator pada tulang mastoid (bone conduction /BC).Hasil pemeriksaaan ini berupa audiogram. Audiometer memiliki tombol pengatur intensitas bunyi, tombol pengatur frekuensi, headphone untuk memeriksa AC (hantaran udara) dan bone conductor untuk memeriksa hantaran BC (hantaran tulang). Teknik Pemeriksaan : a. Pemeriksaan liang telinga untuk memastikan bahwa liang telinga tidak tersumbat. Sekiranya banyak serumen sebaiknya dibersihkan dahulu. 9
b. Pasien duduk dan menghadap ke arah 300 dari posisi pemeriksa, sehingga pasien tidak dapat melihat gerakan tangan, tetapi pemeriksa dapat mengamati pasien dengan bebas. c. Memberikan instruksi dan menjelaskan pada pasien. Pasien harus memberikan tanda dengan mengangkat tangannya setiap terdengar bunyi bagaimana pun lemahnya. Segera setelah suara hilang, ia harus menurunkan tangannya kembali. d. Memasang headphone :Benda-benda yang dapat mengganggu pemasangan earphone dan mempengaruhi hasil pemeriksaan harus disingkirkan e. Pemeriksaan dimulai dari telinga yang lebih baik dulu. f. Urutan frekuensi ; dimulai pada 1000 Hz, dimana pendengaran paling stabil, kemudian meningkat ke oktaf yang lebih tinggi dan akhirnya 500 Hz dan 250 Hz. g. Ulangi tes pada 1000 Hz untuk meyakinkan sebelum beralih kepada telinga yang lain. Perubahan diatas 20 dB atau lebih diantara dua oktaf, memerlukan pemeriksaan setengah oktaf yaitu 1500 Hz, 3000 Hz atau 6000 Hz. h. Pemberian sinyal; Cara untuk memperoleh intensitas awal adalah dengan menyusurnya mulai dari 0 dB sampai diperoleh respons. Matikan sinyal satu-dua detik, kemudian berikan lagi pada level yang sama. Bila ada respons, maka tes dapat dimulai pada intensitas tersebut. i. Intensitas diturunkan secara bertahap sebanyak 10 dB setiap kali sampai respons menghilang, kemudian naikkan 10 dB untuk mendapatkan respons, dan turunkan 5 dB untuk memperoleh ambang terendah. Nada harus diberikan selama 0,5 detik secara irregular. Derajat ketulian ISO : 0 - 25 dB
Normal
26 - 40 dB
Tuli ringan
41 – 55 dB
Tuli sedang
56 – 70 dB
Tuli sedang berat
71 – 90 dB
Tuli berat
>90 dB
Tuli sangat berat
Hasil audiogram telinga : 1. Pendengaran normal
10
Ambang AB dan BC sama atau kurang dari 25 dB
AC dan BC berimpit, tidak ada gap
Audiogram Normal 2. Tuli konduktif
BC normal atau kurang dari 25 dB
AC lebih dari 25 dB
Antara AC dan BC terdapat gap
Audiogram pada tuli konduktif 3. Tuli sensorineural
AC dan BC lebih dari 25 dB AC dan BC berhimpit, tidak ada gap. 11
Audiogram pada tuli sensorineural 4. Tuli campuran
BC lebih dari 25 dB
AC lebih besar dari BC, terdapat gap
Audiogram pada tuli campuram
12
2.3 AUDIOMETRI KHUSUS Untuk membedakan tuli kokhlea dan tuli retrokokhlea diperlukan pemeriksaan khusus. Diperlukan pemahaman mengenai istilah recruitment dan kelelahan (decay/fatigue) Recruitment adalah fenomena yang khas untuk ketulian kokhlear, dimana di atas ambang dengar telinga yang terganggu akan lebih sensitif daripada telinga yang normal. Peninggian intensitas sedikit saja di telinga yang sakit akan dirasakan lebih keras dari normal. Dapat diperiksa dengan tes ABLB dan SISI Adaptasi abnormal merupakan keadaan dimana terdapat kelainan retrokokhlea, bila diberikan nada yang kontinu akan tak terdengar lagi dalam waktu yang lebih pendek dari normal. Disebut juga tone decay yang disebabkan kelelahan saraf (fatigue) a) Alternate Binaural Loudness Balance Test (ABLB) Pada tes ABLB diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yang sama pada kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama, yang disebut balans negatif. Bila balans tercapai, terdapat rekrutmen positif. Pada rekrutmen, fungsi koklea lebih sensitif. Grafik berupa laddergram, rekrutmen (+) menujukkan tuli kokhlea Pada MLB (monoaural loudness balance). Prinsipnya sama dengan ABLB. Pemeriksaan ini dilakukan bila terdapat tuli perseptif bilateral. Tes ini lebih sulit karena yang dibandingkan ialah 2 frekuensi yang berbeda pada satu telinga (dianggap telinga yang sakit frekuensi naik dan telinga yang normal frekuensi turun).
Gambar 11.Grafik ABLB A : recruitment (+)
B : recruitment (-)
13
b) Short Increment Sensitivity Index (SISI) Prinsip : Adanya fenomena recruitment dimana kokhlea dapat mengadaptasi secara berlebihan peninggian intensitas yang kecil, sehingga pasien dapat membedakan selisih intensitas yang kecil tersebut (1dB) Cara pemeriksaan : Tentukan ambang dengar pasien terlebih dahulu, misalnya 30 dB. Kemudian diberikan nada kontinu 20 dB di atas ambang rangsangan, menjadi 50 dB. Kemudian diberikan bunyi pendek yang intensitasnya 1 sampai 3 dB di atas nada kontinu tersebut, setiap 5 detik Interpretasi : Pada orang normal dan penderita tuli konduktif dapat mendeteksi perubahan 3 dB dengan baik, tapi kurang baik untuk mendeteksi 1 dB Sedangkan penderita dengan tuli kokhlear dapat mendeteksi perubahan 1 dB dengan baik, yaitu dengan skor 60-100 % (recruitment positif) Orang normal hanya 0-30 %. c) Tes Kelelahan (Tone Decay) Terjadinya kelelahan saraf oleh karena perangsangan terus menerus. Telinga yang diperiksa dirangsang terus menerus maka terjadi kelelahan. Tandanya ialah pasien tidak dapat mendengar dengan telinga yang diperiksa itu. Ada 2 cara : TTD (Threshold Tone Decay) dan STAT (Supra Treshold Adaptation Test).
TTD (Treshold Tone Decay) Pemeriksaan ini ditemukan oleh Garhart pada tahun 1957. Kemudian Rosenberg memodifikasi setahun kemudian. Cara Garhart adalah dengan melakukan rangsangan terus menerus pada telinga yang diperiksa dengan integritas yang sesuai dengan ambang dengar, misalnya 40dB. Bila setelah 60 detik masih dapat mendengar, berarti tidak ada kelelahan (decay), jadi hasil tes negatif. Sebaliknya bila setelah 60 detik terdapat kelelahan, berarti tidak dapat mendengar, tesnya positif. Kemudian intensitas bunyi ditambah 5dB (jadi 40dB), maka pasien dapat mendengar lagi. Ransangan diteruskan dengan 45dB dan seterusnya, dalam 60 detik dihitung 14
berapa penambahan intensitasnya.
Penambahan; o 0 – 5dB
: normal
o 10 -15dB
: ringan (tidak khas)
o 20 – 25dB
: sedang (tidak khas)
o >30dB
: berat (khas ada kelelahan)
Pada Rosenberg ; bila penambahan kurang dari 15dB, dinyatakan normal, sedangkan lebih dari 30dB, dikatakan sedang.
STAT (Supra Treshold Adaptation Test) Cara pemeriksaan ini dimulai oleh Jerger pada tahun1957. Prinsipnya ialah pemeriksaan pada 3 frekuensi ; 500Hz, 1000Hz dan 2000Hz pada 110dB SPL. SPL ialah intensitas yang ada secara fisika sesungguhnya. 110 dB = 100 dB SL (pada frekuensi 500 dan 2000Hz). Artinya, nada murni pada frekuensi 500, 1000, 2000 Hz pada 110 dB SPL, diberikan secara terus menerus selama 60 detik dan dapat mendengar berarti tidak ada kelelahan, bila kurang dari 60 detik maka ada kelelahan (decay).
d) Audiometri Tutur (Speech Audiometry) Pada tes ini dipakai kata-kata yang sudah disusun dalam silabus (sukukata) yaitu monosilabus (satu suku kata) dan Bisilabus (dua suku kata). Kata-kata ini disusun dalam daftar yang disebut Phonetically balance word LBT (PB, LIST). Pasien diminta untuk mengulangi kata-kata yang didengar melalui kaset tape recorder. Pada tuli perseptif koklea, pasien sulit untuk membedakan bunyi S, R, N, C, H, CH sedangkan pada pada tuli retrokoklea lebih sulit lagi. Misalnya pada tuli perseptif koklea, kata “kadar” didengarnya “kasar”, sedangkan kata “pasar” didengarnya “kadar”. Speech discrimination score; 90 – 100% = pendengaran normal 75 – 90% = tuli ringan 60 – 75% = tuli sedang 50 – 60 % = kesukaran mengikuti pembicaraan sehari-hari < 50% = tuli berat 15
Guna pemeriksaan ini adalah untuk menilai kemampuan pasien dalam pembicaraan sehari-hari dan untuk menilai dalam pemberian alat bantu dengar (hearing aid).
e) Audiometri Bekessy (Bekessy Audiometry) Audiometi ini otomatis dapat menilai ambang pendengaran seseorang. Prinsip pemeriksaan ini adalah dengan nada yang terputus (interupted sound) dan nada yang terus menerus (continues sound). Bila ada suara masuk, maka pasien memencet tombol. Akan didapatkan grafik seperti gigi gergaji, garis akan menaik ialah periode suara yang dapat didengar, sedangkan garis yang turun ialah suara yang tidak terdengar. Pada telinga normal, amplitudo 10dB. Pada rekrutmen amplitudo lebih kecil.
Tipe-tipe Bekessy ; o Bekessy tipe I : Normal. Nada terputus dan terus menerus (continues) berimpit. o Bekessy tipe II : Tuli perseptif koklea. Nada terputus dan terus menerus berimpit hanya sampai frekuensi 1000Hz dan grafik kontinu makin kecil. o Bekessy tipe III : Tuli perseptif retrokoklea. Nada terputus dan terus menerus berpisah. o Bekessy tipe IV : sama dengan grafik tipe III hanya amplitudo lebih kecil.
16
BAB 3 PEMERIKSAAN PENDENGARAN OBJEKTIF
Antara pemeriksaan pendengaran objektif yang akan dibahas adalah seperti : 1. Otoaccoustic Emission (OAE) 2. Brain Evoked Respon Audiometry (BERA) 3. Audiometri Impedans
3.1 OCTOPUS EMISSION (OAE) Suara yang berasal dari dunia luar diproses oleh koklea menjadi stimulus listrik, selanjutnya dikirim ke batang otak melalui saraf pendengaran. Sebagian energi bunyi tidak dikirim ke saraf pendengaran melainkan kembali menuju ke liang telinga. Proses ini mirip dengan peristiwa echo (Kemp echo). Produk sampingan koklea ini selanjutkan disebut sebagai emisi otoakustik (Otoaccoustic emission). Koklea tidak hanya menerima dan memproses bunyi tetapi ojuga dapat memproduksi energi bunyi dengan intensitas rendah yang berasal dari sel rambut luar koklea (outer hair cells). Terdapat 2 jenis OAE yaitu (1) Spontaneous OAE (SPOAE) dan (2) Evoked OAE. SPOAE adalah mekanisme aktif koklea untuk memproduksi OAE tanpa harus diberikan stimulus, namun tidak semua orang dengan pendengaran normal mempunya SPOAE. EOAE hanya akan timbl bila diberikan stimulus akustik yang dibedakan menjadi (1) Transient Evoked OAE (TEOAE) dan (2) Distortion Product OAE (DPOAE). Pada TEOAE stimulus akustik berupa click sedangkan DPOAE menggunakan stimulus berupa 2 buah nada murni yang berbeda frekuensi dan intensitasnya.
17
Pemeriksaan OAE merupakan pemeriksaan elektrofisiologik untuk menilai fungsi koklea yang obyektif, otomatis (menggunakan kriteria pass/ lulus/ dan refer/ tidak lulus), tidak invasif, mudah, tidak membutuhkan waktu lama dan praktis sehingga sangat efisien untuk program skrining pendengaran bayi baru lahir (Universal newborn Hearing Screening). Pemeriksaan tidak harus di ruang kedap suara, cukup di ruangan yang tenang. Pada mersin OAE generasi terakhir nilai OAE secara otomatis akan dikoreksi dengan noise yang terjadi selama pemeriksaan. Artefak yang terjadi akan diseleksi saat itu juga (real time). Hal tersebut menyebabkan nilai sensitifitas dan spesifitas OAE yang tinggi. Untuk memperoleh hasil yang optimal diperlukan pemilihan probe (sumbat liang telinga) sesuai ukuran liang telinga. Sedatif tidak diperlukan bila bayi dan anak koperatif. 18
Pemeriksaan OAE juga dimanfaatkan untuk memonitor efek negatif dari obat ototoksik, diagnosis neueropati auditorik, membantu proses pemilihan alat bantu dengar, skrining pemaparan bising (noise induced hearing loss) dan sebagai pemeriksaan penunjang pada kasus – kasus yang berkaitan dengan gangguan koklea.
19
Contoh gambar alat OAE
Contoh cara pemeriksaan OAE dilakukan
20
3.2 BRAINSTEM EVOKED RESPONSE AUDIOMETRY Istilah lain: Auditory Brainstem Response (ABR). BERA merupakan pemeriksaan elektrofisiologik untuk menilai integritas sistim auditorik, bersifat obyektif, tidak invasif. Dapat memeriksa bayi, anak, dewasa, penderita koma. BERA merupakan cara pengukuran evoked potential (aktifitas listrik yang dihasilkan n.VIII, pusat – pusat neutral dan traktus di dalam batang otak) sebagai respons terhadap stimulus auditorik. Stimulus bunyi yang digunakan berupa bunyi click atau toneburst yang diberikan melalui headphone, insert probe, bone vibrator. Untuk memperoleh stimulus yang paling efisien sebaliknya digunakan insert probe. Stimulus click merupakan impuls listrik dangan onset cepat dan durasi yang sangat singkat (0,1 ms), menghasilkan respons pada average frequency antara 2000 – 4000 Hz. Tone burst juga merupakan stimulus dengan durasi singkat namun memiliki frekuensi yang spesifik.
Respons terhadap stimulus auditorik berupa evoked potential yang sinkron, direkam melalui elektroda permukaan (surface electrode) yang ditempelkan pada kulit kepala (dahi dan prosesus mastoid), kemudian diproses melalui
program komputer dan ditampilkan
sebagai 5 gelombang defleksi positif (gelombang I sampai V) yang terjadi sekitar 2 – 12 ms setelah stimulus diberikan. Analisis gelombang BERA berdasarkan (1) marfologi gelombang, (2) masa laten dan (3) amplitudo gelombang.
21
Salah satu faktor penting dalam menganalisa gelombang BERA adalah menentukan masa laten, yaitu waktu (milidetik) yang diperlukan sejak stimulus diberikan sampai terjadi EP untuk masing – masing gelombang (gel I sampai V). Dikenal 3 jenis masa laten: (1) masa laten absolut dan (2) masa laten antar gelombang (interwave latency attau interpeak latency) dan (3) masa laten antar telinga (interaural latency). Masa laten absolut gelombang I adalah waktu yang dibutuhkan sejak pemberian stimulus sampai timbultnya gelombang I adalah waktu yang dibutuhkan sejak pemberian stimulus sampai timbulnya gelombang I. Masa laten antar gelombang adalah selisih waktu antar gelombang, misalnya masa laten antar gelombang I – III, III – V, I – V. Masa laten antar telinga yaitu membandingkan masa laten absolut gelombang yang sama pada kedua telinga. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemanjangan masa laten fisiologik yang terjadi billa intensitas stimulus diperkecil. Terdapatkan pemanjanan masa laten pada beberpa frekuensi menunjukkan adanya suatu gangguan konduksi.
22
Perlu dipertimbangkan faktor maturitas jaras saraf auditorik pada bayi dan anak yang usianya kurang dari 12 – 18 bulan, karena terdapat perbedaan masa laten, amplitudo dan morfologi gelombang dibandingkan dengan anak yang lebih besar maupun orang dewasa.
Contoh mekanisme pemeriksaan pendengaran dengan BERA
Contoh gambar anak yang sedang dilakukan pemeriksaaan BERA 23
3.3 AUDIOMETRI IMPEDANS Pada pemeriksaan ini di periksa kelenturan membrane timpani dengan tekanan tertentu pada Meatus Acusticus Eksterna a. Timpanometri yaitu untuk mengetahui keadaan dalam kavum timpani. Misalnya ada cairan , gangguan rangkaian tulang pendegaran, kekakuan pada membrane Timpani dan membrane timpani sangat Lutur b. Fungsi Tuba Estacius : Untuk mengetahui Fungsi Tuba ( Terbuka atau Tertutup ) c. Refleks stapedius Pada telinga Normal Reflek satapedius muncul pada Rangsangan 70 – 80 db Pada Lesi koklea ambang rangsang reflex Stapedius Menurun sedangkan pada Lesi Retrokolea ambang rangsang itu naik.
TIMPANOMETRI Pemeriksaan ini diperlukan untuk menilai kondisi telinga tengah. Gambaran timpanometri yang abnormal (adanya cairan atau tekanan negative di telinga tengah) merupakan petunjuk adanya gangguan pendengaran konduktif. Melalui probe tone (sumbat liang telinga) yang dipasang pada liang telinga berdasarkan energy suara yang dipantulkan kembali (ke arah luar) oleh gendang telinga. Pada orang dewasa atau bayi berusia di atas 7 bulan digunakan probe tone frekuensi 226 Hz. Khusus untuk bayi dibawah usia 6 bulan tidak digunakan probe tone 226 Hz karena akan terjadi resonansi pada liang telinga sehingga harus digunakan probe tone frekuensi tinggi (668678 atau 1000 Hz).
24
Contoh gambar hasil timpanometri
Terdapat 4 jenis timpanogram yaitu: 1. Tipe A (normal) 2. Tipe Ad (diskontinuitas tulang tulang pendengaran) 3. Tipe As (kekakuan rangkaian tulang pendengaran) 4. Tipe B (cairan di dalam telinga tengah) 5. Tipe C (Gangguan fungsi tuba Eustachius)
Contoh alat timpanometri
25
Contoh pemeriksaan timpanometri
26
BAB 4 PEMERIKSAAN PENDENGARAN PADA BAYI DAN ANAK
Pada prinsipnya gangguan pendengaran pada bayi harus diketahui sedini mungkin. Walaupun derajat ketulian yang dialami seorang bayi hanya bersifat ringan, namun dalam perkembangan selanjutnya akan mempengaruhi kemampuan berbicara dan berbahasa. Dalam keadaan normal seorang bayi telah memiliki kesiapan berkomunikasi yang efektif pada usia 18 bulan, berarti saat tersebut merupakan periode kritis untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Dibandingkan dengan orang dewasa pemeriksaan pendengaran pada bayi dan anak jauh lebih sulit dan memerlukan ketelitian dan kesabaran. Selain itu pemeriksa harus memiliki pengetahuan tentang hubungan antara usia bayi dengan taraf perkembangan motorik dan auditorik. Berdasarkan pertimbangan tersebut adakalanya perlu dilakukan pemeriksaan ulangan atau pemeriksaan tambahan untuk melakukan konfirmasi hasil pemeriksaan sebelumnya.
Beberapa pemeriksaan pendengaran yang dapat dilakukan pada bayi; 1. Behavioral Observation Audiometry (BOA) a. Behavioral Reflex Audiometry b. Behavioral Response Audiometry i. Tes distraksi ii. Visual Reinforcement Audiometry (VRA) c. Audiometri bermain (play audimetry) 2. Audiometri Nada Murni
Behavioral Observation Audiometry (BOA) Tes ini berdasarkan respons aktif pasien terhadap stimulus bunyi dan merupakan respons yang disadari (voluntary response). Metoda ini dapat mengetahui seluruh sistim auditorik termasuk pusat kognitif yang lebih tinggi. Behavioral audiometry penting untuk mengetahui respons subyektif sistim auditorik pada bayi dan anak dan juga bermanfaat untuk 27
penilaian habilitasi pendengaran yaitu pada pengukuran alat bantu dengar (hearing dan fitting). Pemeriksaan ini dapat digunakan pada setiap tahap usia perkembangan bayi, namun pilihan jenis tes harus disesuaikan dengan usia bayi. Pemeriksaan dilakukan pada runangan yang cukup tenang (bising lingkungan tidak lebih dari 60dB), idelaknya pada ruang kedap suara (sound proof room). Sebagai sumber bunyi sederhana dapat digunakan tepukan tangan, tambur, bola plastik berisi pasir, remasa kertas minyak, bel, terompat karet, mainan yang mempunyai bunyi frekuensi tinggi (squaker toy) dll. Sumber bunyi tersebut harus dikalibrasi frekuensi dan intensitasnya. Bila tersedia bisa dipakai alat buatan pabrik seperti baby reactometer, Neometer, Viena tone (frekuensi 3000 Hz dengan pilihan intensitas 70, 80 , 90, dan 100 dB). Dinilai kemampuan anak dalam memberikan respons terhadap sumber bunyi tersebut. Pemeriksaan Behavioral Observation Audiometry dibedakan menjadi (1) Behavioral Reflex Audiometry dan (2) Behavioral Response Audiometry.
Contoh pemeriksaan Behavioral Observation Audiometry
28
Behavioral Reflex Audiometry Dilakukan pengamatan respons behavioral yang bersifat refleks sebagai reaksi terhadap stimulus bunyi. Respons behavioral yang dapat diamati antara lain: mengejapkan mata (auropalpebral reflex), melebarkan mata (eye widening), mengerutkan wajah (grimacing), berhenti menyusu (cessation reflex), denyut jantung meningkat refleks Moro (paling konsisten). Refleks auropalpebral dan Moro rentan terhadap efek habituasi, maksudnya bila stimulus diberikan berulang-ulang bayi menjadi bosan sehingga tidak memberi respon walaupun dapat mendengar. Stimulus dengan intensitas sekitar 65-80 dBHL diberikan melalui loudspeaker, jadi merupakan metode sound field atau dikenal juga sebagai Free field test. Stimulus juga dapat diberikan melalui noisemaker yang dapat dipilih intensitasnya. Pemeriksaan ini tidk dapat menentukan ambang dengar. Bila kita mengharapkan terjadinya refleks Moro dengan stimulus bunyi dan keras sebaiknya dilakukan pada akhir prosedur karena bayi akan terkejut, takut dan menangis, sehingga menyulitkan ovservasi selanjutnya, Behavioral Response Audiometry Pada bayi normal sekitar usia 5-6 bulan, stimulus akustik akan menghasilkan pola respons khas berupa menoleh atau menggerakkan kepala ke arah sumber bunyi di luar lapangan pandang. Awalnya gerakan kepala hanya pada bidang horisontal, dan dengan bertambahnya usia bayi dapat melokalisir sumber bunyi dari arah bawah. Selanjutnya bayi mampu mencari sumber bunyi dari bagian atas. Pada bayi normal kemampuan melokalisir sumber bunyi dari segala arah akan tercapai pada usia 13-16 bulan. Teknik Behavioral Response Audiometry yang seringkali digunakan adalah (1) Tes Distraksi dan (2) Visual Reinforcement Audiometry(VRA). -
Tes Distraksi Tes ini dilakukan pada ruang kedap suara, menggunakan stimulus nada murni. Bayi dipangku oleh ibu atau pengasuh. Diperlukan 2 orang pemeriksa, pemeriksa pertama bertugas untuk menjaga konsentrasi bayi, misalnya dengan meperlihatkan mainan yang tidak terlalu menarik perhatian; selain memperhatikan respons bayi. Pemeriksa
29
kedua berperan memberikan stimulus bunyi, misalnya dengan audiometer yang terhubung dengan pengeras suara. Respons terhadap stimulus bunyi andalan menggerakan bola mata atau menolah kea rah sumber bunyi. Bila tidak ada respons terhadap stimuli bunyi, pemeriksaan diulang sekali lagi. Kalau tetap tidak berhasil, pemeriksaan ketiga dilakukan lagi 1 minggu kemudian. Seandainya tetap tidak ada respons harus dilakukan pemeriksaan audiologik lanjutan yang lebih lengkap.
Contoh tes distraksi yang dilakukan pada anak
-
Visual Reinforcement Audiometry (VRA) Mulai dapat dilakukan pada bayi 4-7 bulan dimana control neuromotor berupa bulan dimana control neuromotor berupa kemampuan mencari sumber bunyi sudah berkembang. Pada masa ini respons unconditioned beralih menjadi respons conditioned. Pemeriksaan pendengaran berdasarkan respons conditioned yang diperkuat dengan stimulus visual dikenal sebagai VRA. Stimulus bunyi diberikan bersamaan dengan stimulus visual, bayi akan member respons orientasi atau melokalisir bunyi dengan cara menoleh ke arah sumber bunyi. Dengan intensitas yang sama diberikan stimulus bunyi saja (tanpa stimulus visual), bila bayi member respons diberi hadiah berupa stimulus visual. Pada tes VRA juga diperlukan 2 orang 30
pemeriksa. Pemeriksaan VRA dapat dipergunakan menentukan ambang pendengaran, namun karena stimulus diberikan melalui pengeras suara maka respon yang terjadi merupakan tajam pendengaran pada telinga yang lebih baik.
Contoh pemeriksaan VRA Play audiometry (usia 2-5 tahun) Pemeriksaan Play Audiometry (Conditioned play audiometry) meliputi teknik melatih anak untuk mendengar stimulus bunyi disertai pengamatan respons motorik spesifik dalam suatu aktivitas permainan. Misalnya sebelum pemeriksaan anak dilatih (conditioned) untuk memasukkan bedan tersebut ke dalam kotak segera setelah mendengar bunyi. Diperlukan 2 orang pemeriksa, yang pertama bertugas memberikan stimulus melalui audiometer sedangkan pemeriksa kedua melatih anak dan mengamati respons. Stimulus biasanya diberikan melalui headphone. Dengan mengatur frekuensi dan menentukan intensitas stimulus bunyi terkecil
31
yang dapat menimbulan respons dapat ditentukan ambang pendengaran pada frekuensi tertentu (spesifik).
Contoh pemeriksaan play audiometri
Audimetri nada murni Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan audiometer, dan hasil pencatatannya disebut sebagai audiogram. Dapat dilakukan pada anak berusia lebih dari 4 tahun yang koperatif. Sebagai sumber suara digunakan nada murni (pure tone) yaitu bunyi yang hanya terdiri dari 1 frekuensi. Pemeriksaan dilakukan pada ruang kedap suara, dengan menilai hantaran suara melalui udara (air conduction) melalui headphone pada frekuensi 125, 250, 5000, 1000, 2000, 4000 dan 8000 Hz. Hantaran suara melalui tulang (bone conduction) diperiksa dengan memasang bone vibrator pada prosesus mastoid yang dilakukan pada frekuensi 500, 1000, 2000, 4000 Hz. Intensitas yang biasa digunakan antara 10 – 100 dB (masing – masing dengan kelipatan 10), secara bergantian pada kedua telinga. Suara dengan intensitas terendah yang dapat didengar dicatat pada audiogram untuk memperoleh informasi tentang jenis dan derajat ketulian.
32
Kesimpulan Telinga merupakan suatu unsur pancaindera dan juga merupakan salah satu syarat untuk mencapai kualitas kesejahteraan hidup normal. Karena selain sebagai alat pendengaran juga sebagai alat keseimbangan. Sehingga sangat penting untuk mengetahui secara dini penyakit serta gangguan yang mengurangi bahkan merusak fungsinya . Gejala yang sering pada telinga berupa nyeri telinga, namun bisa juga keluhan lain seperti gangguan pendengaran/tuli, suara berdenging/berdengung, rasa pusing yang berputar, keluar cairan dari telinga, gatal. Sehingga penanganan gejala-gejala pada telinga tergantung dari berat atau ringan penyakitnya. Penanganan yang cepat, tepat dan adekuat akan mengurangi bahkan memperbaiki fungsi telinga yang terganggu tersebut. Paling utama adalah pada anak-anak, di mana fungsi pendengaran pada mereka harus dikenalpasti sejak kecik sama ada fungsinya bagus atau tidak agar tidak mengganggu pertumbuhan mereka. Pemeriksaan pendengaran juga sangat mudah dan murah untuk dilakukan, makanya kita harus menggalakkan orang umum agar memeriksa pemdengaran mereka sekiranya memang ada keluhan yang berkaitan dengan fungsi system ini.
33
Daftar pustaka 1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashirudin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher. Edisi Keenam. Cetakan ke-1. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2007 2. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta: 1997 3. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. George Thieme Verlag. Stuttgart : 2006 4. Prof. Dr. dr. Sardjono Soedjak, MHPEd, Sp.THT, dr. Sri Rukmini, Sp.THT, dr. Sri Herawati, 5. Sp.THT & dr. Sri Sukesi, Sp.THT. 2000. Teknik Pemeriksaan Telinga, Hidung & 6. Tenggorok. Jakarta : EGC. 7. 2. Darryl Virgiawan Tanod. 2009. Tes Fungsi Pendengaran (Hearing Function Test). 8. http://darryltanod.blogspot.com/2009/09/tes-fungsi-pendengaran-hearingfunction.html. 9. dr. Dwi Priyo Miyoso, dr. Nice Mewengkang L dan dr. Dullah Aritomoyo. 1985. Diagnosis Kekurangan Pendengaran. Cermin Dunia Kedokteran No. 39. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_DiagnosisKekuranganPendengaran.pdf/05_ DiagnosisKekuranganPendengaran.html. 24/5/2010. 10. Anonim. 2009. Pemeriksaan Tes Pendengaran : Pemeriksaan Audiometri, Rinne Test, Weber Test dan Scwabach Test. http://pemeriksaantespendengaran.blogspot.com/2009/11/pemeriksaan-audiometririnneweber-test.html. 24/5/2010.
34
