TUGAS BACA Subdivisi Pembimbing
: Neurologi Anak : dr. Dewi Hawani, Sp.A
__________________________________________________________________ PEMERIKSAAN NEUROLOGIS PADA ANAK Pemeriksaan fisik pada anak dilakukan dilakukan dengan urutan sebagai berikut : 1. Inspeksi Pada inspeksi, dilakukan pengamatan pada pasien dengan tidak memegang atau memberikan rangsangan apapun. Yang diperhatikan adalah adanya malformasi, luka trauma fisik, atau adanya kejang. 2. Penilaian tingkat kesadaran Pemeriksaan dilakukan dengan membangunkan pasien dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk di daerah dada dan menggoyangnya dengan lembut. Pasien yang sadar akan bangun, membuka mata, mengerutkan muka, menangis dan menggerakkan anggota geraknya. Penilaian tingkat kesadaran dilakukan dengan menggunakan Pediatric Glasgow Coma Scales sebagai berikut :
3. Pemeriksaan kepala Pemeriksaan meliputi perabaan ubun-ubun besar dan sutura secara lembut. Pemeriksaan dilakukan dalam keadaan bayi tenang, dengan menggunakan 1 atau 2 jari. Kemudian ditentukan ukuran dan ketegangannya. 4. Pemeriksaan saraf otak Pemeriksaan saraf otak pada bayi dan neonatus agak berbeda pada anak besar dengan dewasa. Pemeriksaan tidak harus berurutan, tetapi mana yang lebih dulu dapat diperiksa.
Pemeriksaan NVII Dengan melihat pasien dalam keadaan bangun dapat dilihat kerutan muka tangisan dan sudut mulutnya untuk menilai NVII (Nervus fasialis). Interpretasinya adalah : -
Parese NVII (sentral) bila : Mulut mencong ke sisi yang sehat, lipatan nasolabialis menghilang.
-
Parese NVII (perifer) bila : kelopak mata tidak dapat menutup.
Pemeriksaan NIX dan NXII Pada waktu bayi menangis dan mulut terbuka lebar, dapat dinilai lidah dan langit-langit utnuk menilai keadaan NIX dan NXII. Interpretasinya adalah : -
Parese NIX bila : Arcus faring tertinggal di sisi yang parese, uvula mencong ke sisi yang parese
Parese NXII bila : Lidah mencong ke sisi yang parese
Pemeriksaan NV, NVII, NXII : Pemeriksaan refleks rooting dan sucking Pemeriksaan refleks rooting pada bayi dilakukan dengan menyentuhkan ujung jari ke sudut mulut . Reaksi positif bila bayi tampak menengok e arah rangsangan dan berusaha memasukkan ujung jari tersebut ke dalam mulutnya. Pemeriksaan refleks sucking (isap) dilakukan dengan memasukkan ujung jari ke mulut bayi sedalam 3 cm. Refleks isap positif bila bayi tampak mengisap ujung jari tersebut. Refleks muncul sempurna pada bayi dengan usia kehamilan 32 minggu atau lebih.
Pemeriksaa NIX dan NX : Pemeriksaan Refleks menelan
Pemeriksaan NIII,NIV, dan NVI dan : Dolls eye manuever dilakukan dengan memutar kepala pasien ke kiri dan ke kanan untuk menilai gerakan bola mata ke lateral. Reaksi positif bila terjadi deviasi mata ke sisi berlawanan (kontralatera). Bisa juga digunakan untuk memeriksa NVIII bagian vestibular.
Pemeriksaan NVIII bagian pendengaran Pemeriksaan ini sukar dilakukan secara obyektif tetapi dapat dilakukan dengan melihat apabila bayi tampak kaget, berkedip atau menghentikan aktivitasnya bila mendengar suara yang keras, dapat dikatakan fungsi pendengaran baik.
Pemeriksaan NIII : Reaksi pupil terhadap cahaya Otot polos yang menyebabkan konstriksi (miosis) pupil (m. constrictor pupilae) dipersarafi oleh bagian parasimpatis dari NIII, sedangkan otot yang melebarkan dipersarafi oleh serabut simpatis dari segmen
pupil (m.dilator pupilae)
thoracolumbal. Midriasis dapat merupakan
gambaran parese NIII, atau akibat obat-obat simpatomimetik seperti homatropin dan extract belladona.
Pemeriksaan NI, NII dan NXI Pemeriksaan ini sukar dilakukan pada neonatus.
Pemeriksaan NI :
Pemeriksaan dilakukan setelah dipastikan bahwa di hidung tidak terdapat sumbatan atau kelainan. Dengan menggunakan bahan-bahan yang beraroma khas dan dikenal oleh pasien tetapi tidak merangsang mukosa hidung. Misalnya : kopi,tembakau, teh, jeruk, dan lain-lain. Pasien diminta menebak dengan mata tertutup, zat pengetes yang digunakan.
Pemeriksaan dilakukan pada satu per satu lubang hidung, dengan menutup hidung sisi lainnya
Pemeriksaan NII : Pada bayi dapat dilakukan dengan tes dengan cahaya terang atau benda berwarna mencolok yang diletakkan di depan pasien. Penglihatan normal apabila bayi tampak berkedip atau menutup mata, dan bila cahaya digerakkan ke suatu arah, maka bola mata akan bergerak ke arah cahaya. Pada anak besar dan dewasa, pemeriksaan NII dilakukan dengan tes lapang pandang dan tajam penglihatan.
Pemeriksaan NXI : NXI hanya mengandung serabut motorik. Intinya hanya berhubungan dengan satu sisi kortex yaitu sisi kontralateral. NXI mempersarafi m.sternokleidomastoideus dan m.trapezius.
Menilai m.sternokleidomastoideus yaitu dengan cara pasien disusruh menolehkan kepala, kemudian pemeriksa menahannya untuk menilai tenaganya.
Menilai m. trapezius, pasien disuruh mengangkat bahu dan pemeriksa menahan untuk menilai tenaganya.
5. Tanda rangsang meningeal dapat dilakukan dengan perasat antara lain kaku kuduk, BRudzinski I, Brudzinski II, dan tanda Kernig Kaku kuduk positif bila leher ditekuk secara pasif dan timbul tahanan sehingga dagu tidak dapat menempel di dada. Brudzinski I, positif bila pada pemeriksaan kaku kuduk ekstremitas bawah fleksi. Brudzinski II, positif bilafleksi pada sendi panggul secara pasif akan diikuti fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. 6. Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan motorik meliputi penilaian secara inspeksi, palpasi, pemeriksaan gerakan aktif dan gerakan pasif, serta koordinasi gerakan. Pada bayi dan anak pemeriksaan yang penting adalah pemeriksaan kekuatan otot dan tonus otot. Kekuatan otot Dalam praktek sehari-hari, kekuatan otot dinilai dengan menggunakan angka dari 0-5. Angka 0 berarti lumpuh sama sekali dan angka 5 = normal, dengan gradasi sebagai berikut : 0 : tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total 1 : Terdapat sedikit gerakan otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian 2 : Didapatkan gerakan tetapi tidak mampu melawan gravitasi 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat 4 : Dapat melawan gaya berat dan dapat menagtasi tahanan yang diberikan 5 : tak ada kelumpuhan (normal) Contohnya : Skor kekuatan 2 bila penderita hanya mampu menggeser tungkainya di tempat tidur tetapi tidak mampu mengangkatnya (melawan gaya berat) Tonus Otot Tonus adalah tahan otot terhadap regangan. Ada 2 macam tonus, yaitu :
1. Tonus fasik Tonus fasik diperiksa dengan menguji tahanan anggota gerak dan aktivitas refleks tendon. Pada neonatus yang predominasi dalam posisi fleksi, normal apabila diluruskan tahanannya minimal dan kemudian akan fleksi kembali. Pada pasien dengan permulaan spastisitas, bila diluruskan akan sukar, dan setelah dilepaskan segera kembali fleksi. Reflex tendon yang selalu ada pada neonatus adalah refleks patela.Cara memeriksanya adalah dengan meletakkan muka di garis tengah, lutut semifleksi, kemudian jari tengah atau telunjuk mengetuk tendon. Normal akan terjadi akstensi tungkai bawah. Klonus dapat diperiksa dengan keadaan panggul dan lutut fleksi, kemudian dilakukan dorsofleksi kaki secara mendadak sambil tungkai diluruskan perlahan-lahan.
2. Tonus postural Tonus postural adalah tahanan terhadap tarikan gaya berat. Ada 3 macam pemeriksaan tonus postural, yaitu reaksi tarikan, suspensi vertikal dan suspensi horizontal. Yang paling sensitif dari ketiganya adalah reaksi tarikan, karena teknik ini dapat dilakuan pada pasien walaupun menggunakan endotrakeal tube.
Reaksi tarikan : Letakkan telunjuk di telapak tangan pasien, amaka telunjuk akan digenggam pasien dengan grasp reflex, agar lebih kuat pegangannya maka taqngan pemeriksa ikut memegang tangan pasien, kemudian ditarik perlahan ke posisi duduk. Interpretasinya, normal apabila kepala bayi mengikuti dan hanya tertinggal sedikit. Pada waktu duduk, kepala bayi tegak sejenak lalu jatuh ke depan. Pada waktu ditarik, bayi juga menarik, sehingga posisi bayi selalu dalam keadaan fleksi di siku, lutut dan pergelangan kaki.
Suspensi vertikal : Letakkan tangan di ketiak pasien dan tanpa meraa toraks, kemudian bayi diangkat lurus, pada waktu diangkat, pada bayi normal, kepala bayi tegak sebentar dan tungkai tetap fleksi pada panggul, lutut dan pergelangan kaki.
Suspensi horizontal, dilakukan dengan memegang thorax pasien, kemudian mengangkat horizontal, maka pada bayi normal, kepala diangkat bergantian dengan fleksi anggota gerak untuk menahan gaya berat.
6. Pemeriksaan Sensibilitas Dalam hubungannya dengan dunia luar , manusia diberikan perangkat yang disebut reseptor untuk mendeteksi setiap perubahan di lingkungan. Reseptor eksteroseptif, berespon terhadap stimulus dari luar termasuk visual, auditoar dan taktil, reseptor propioseptif, menerima informasi tentang posisi bagian tubuh atau tubuh dalam ruangan sedangkan reseptor interoseptif berespon untuk mendeteksi perubahan dalam kejadian internal,misalnya perubahan tekanan darah. Sistem sensorik somatik menerima inforasi primer dari reseptor eksteroseptif dan propiosptif. Terdapat 4 macam sensasi somatik yaitu sensasi nyeri, sensasi suhu, sensasi sikap dan sensasi tekan. Gangguan sensibilitas dapat terjadi karena gangguan pada reseptor, konduksi saraf, serabut saraf, traktus dan daya persepsi. Pada neonatus sulit dilakukan yang sering dinilai adalah respon terhadap nyeri dan goresan. Dengan melihat refleks wthdrawal.
7. Pemeriksaan Refleks Pada pemeriksaan reflex yang diperiksa adalah : Refleks superfisial yaitu refleks dinding abdomen dan refleks kremaster. Refleks dinding abdomen dilakukan dengan menggores dinding abdomen dengan goresan berbentuk belah ktupat dengan titik sudut di bawah Xiphoid, di atas simpisis dan kiri-kanan umbilikus. Refleks positif bila umbilicus bergerak ke arah goresan. Mulai muncul pada anak 1 tahun. Refleks kremaster dilakukan dengan menggores kulit paha bagian dalam. Normal testis akan naik ke kanalis inguinalis. Refleks tendon dalam, biasanya yang diperiksa adalah tendon biseps, triseps, patela dan achilles.
Refleks patologis Yang sering dilakukan adalah Refleks Babinski, Chaddock. Refleks Babinski dilakukan dengan menggores permukaan plantar kaki dari dekat tumit sampai sisi lateral telapak menyilang ke medial. Positif apabila terjadi akstensi jari kaki diikuti gerakan menyebar jari-jari lainnya. Reflex Chaddock dilakukan dengan menggores bagian lateral dorsum pedis, positif apabila terdapat reaksi seperti refleks babinski . Refleks Neonatal Primer (Refleks Primitif) Terdapat beberapa refles yang ditemukan pada neonatus dan akan menghilang sejalan degan bertambahnya usia. Diantaranya adalah:
Reflek Ketuk Glabella : Reflek ini diperiksa dengan mengetuk secara berulang pada dahi. Ketukan akan diterjemahkan sebagai sinyal yang diterima oleh saraf sensori aferen yang akan dipindahkan oleh nervus trigeminal dan sinyal saraf eferen akan kembali ke otot orbicularis oculi melalui saraf facial yang akan menggerakkan reflek pada mata yaitu berkedip. Kedipan mata akan mucul sebagai reaksi terhadap ketukan tersebut namun hanya timbul sekali yaitu pada ketukan pertama. Jika kedipan mata terus berlangsung pada ketukan-ketukan selanjutnya, maka disebut tanda-tanda Myerson, yang merupakan gejala awal penyakit Parkinson, dan hal tersebut tidak normal.
Reflek Mata Boneka (Dolls Eye) : Reflek ini diperiksa sebagai salah satu cara untuk menentukan mati batang otak. Jika kepala diputar-putar (ditolehkan ke samping kanan dan kiri) maka bola
mata akan bergerak. Namun jika pada pemeriksaan ini bola mata tetap berhenti atau tidak bergerak sama sekali berarti dimungkinkan ada kematian batang otak.
Reflek Rooting : Reflek ini ditunjukkan pada saat kelahiran dan akan membantu proses menyusui. Reflek ini akan mulai terhambat pada usia sekitar empat bulan dan berangsur-angsur akan terbawa di bawah sadar. Seorang bayi baru lahir akan menggerakkan kepalanya menuju sesuatu yang menyentuh pipi atau mulutnya, dan mencari obyek tersebut dengan menggerakkan kepalanya terus-menerus hingga ia berhasil menemukan obyek tersebut. Setelah merespon rangsang ini (jika menyusui, kira-kira selama tiga minggu setelah kelahiran) bayi akan langsung menggerakkan kepalanya lebih cepat dan tepat untuk menemukan obyek tanpa harus mencari-cari.
Reflek Sucking : Reflek ini secara umum ada pada semua jenis mamalia dan dimulai sejak lahir. Reflek ini berhubungan dengan rreflek rooting dan menyusui, dan menyebabkan bayi untuk secara langsung mengisap apapun yang disentuhkan di mulutnya. Ada dua tahapan dari reflek ini, yaitu : Tahap expression: dilakukan pada saat puting susu diletakkan diantara bibir bayi dan disentuhkan di permukaan langit-langitnya. Bayi akan secara langsung menekan (mengenyot) puting dengan menggunakan lidah dan langit-langitnya untuk mengeluarkan air susunya. Tahap milking : saat lidah bergerak dari areola menuju puting, mendorong air susu dari payudara ibu untuk ditelan oleh bayi.
Reflek tonick neck dan asymmetric tonick neck ini disebut juga posisi menengadah, muncul pada usia satu bulan dan akan menghilang pada sekitar usia lima bulan. Saat kepala bayi digerakkan ke samping, lengan pada sisi tersebut akan lurus dan lengan yang berlawanan akan menekuk (kadang-kadang pergerakan akan sangat halus atau lemah). Jika bayi baru lahir tidak mampu untuk melakukan posisi ini atau jika reflek ini terus menetap hingga lewat usia 6 bulan, bayi dimungkinkan mengalami gangguan pada neuron motorik atas. Berdasarkan penelitian, reflek tonick neck merupakan suatu tanda awal koordinasi mata dan kepala bayi yang akan menyiapkan bayi untuk mencapai gerak sadar.
Reflek Palmar Grasping : Reflek ini muncul pada saat kelahiran dan akan menetap hingga usia 5 sampai 6 bulan. Saat sebuah benda diletakkan di tangan bayi dan menyentuh telapak tangannya, maka jari-jari tangan akan menutup dan menggenggam benda tersebut. Genggaman yang ditimbulkan sangat kuat namun tidak dapat diperkirakan, walaupun juga dimungkinkan akan mendorong berat badan bayi, bayi mungkin juga akan menggenggam tiba-tiba dan tanpa
rangsangan. Genggaman bayi dapat dikurangi kekuatannya dengan menggosok punggung atau bagian samping tangan bayi.
Reflek Plantar : Reflek ini juga disebut reflek plantar grasp, muncul sejak lahir dan berlangsung hingga sekitar satu tahun kelahiran. Reflek plantar ini dapat diperiksa dengan menggosokkan sesuatu di telapan kakinya, maka jari-jari kakinya akan melekuk secara erat.
Reflek Babinsky : Reflek babinsky muncul sejak lahir dan berlangsung hingga kira-kira 18 bulan. Reflek ini ditunjukkan pada saat bagian samping telapak kaki digosok, dan menyebabkan jari-jari kaki menyebar dan jempol kaki ekstensi. Reflek disebabkan oleh kurangnya myelinasi traktus corticospinal pada bayi. Reflek babinsky juga merupakan tanda abnormalitas saraf seperti lesi neuromotorik atas pada orang dewasa.
Reflek Galant : Reflek ini juga dikenal sebagai reflek Galant’s infantile, ditemukan oleh seorang neurolog dari Rusia, Johann Susman Galant. Reflek ini muncul sejak lahir dan berlangsung sampai pada usia empat hingga enam bulan. Pada saat kulit di sepanjang sisi punggung bayi digosok, maka bayi akan berayun menuju sisi yang digosok. Jika reflek ini menetap hingga lewat enam bulan, dimungkinkan ada patologis.
Reflek Swimming : Reflek ini ditunjukkan pada saat bayi diletakkan di kolam yang berisi air, ia akan mulai mengayuh dan menendang seperti gerakan berenang. Reflek ini akan menghilang pada usia empat sampai enam bulan. Reflek ini berfungsi untuk membantu bayi bertahan jika ia tenggelam. Meskipun bayi akan mulai mengayuh dan menendang seperti berenang, namun meletakkan bayi di air sangat berisiko. Bayi akan menelan banyak air pada saat itu. Disarankan untuk menunda meletakkan bayi di air hingga usia tiga tahun.
Reflek Moro : Reflek ini ditemukan oleh seorang pediatri bernama Ernst Moro. Reflek ini muncul sejak lahir, paling kuat pada usia satu bulan dan akan mulai menghilang pada usia dua bulan. Reflek ini terjadi jika kepala bayi tiba-tiba terangkat, suhu tubuh bayi berubah secara drastis atau pada saat bayi dikagetkan oleh suara yang keras. Kaki dan tangan akan melakukan gerakan ekstensi dan lengan akan tersentak ke atas dengan telapak tangan ke atas dan ibu jarinya bergerak fleksi. Singkatnya, kedua lengan akan terangkat dan tangan seperti ingin mencengkeram atau memeluk tubuh dan bayi menangis sangat keras. Reflek ini normalnya akan menghilang pada usia tiga sampai empat bulan, meskipun terkadang akan menetap hingga usia enam bulan. Tidak adanya reflek ini pada kedua sisi tubuh atau bilateral (kanan dan kiri) menandakan adanya kerusakan pada sistem saraf pusat bayi, sementara tidak adanya reflek moro unilateral (pada satu sisi saja) dapat menandakan adanya trauma persalinan seperti
fraktur klavikula atau perlukaan pada pleksus brakhialis. Erb’s palsy atau beberapa jenis paralysis kadang juga timbul pada beberapa kasus. Sebuah cara untuk memeriksa keadaan reflek adalah dengan meletakkan bayi secara horizontal dan meluruskan punggungnya dan biarkan kepala bayi turun secara pelan-pelan atau kagetkan bayi dengan suara yang keras dan tiba-tiba. Reflek moro ini akan membantu bayi untuk memeluk ibunya saat ibu menggendong bayinya sepanjang hari. Jika bayi kehilangan keseimbangan, reflek ini akan menyebabkan bayi memeluk ibunya dan bergantung pada tubuh ibunya.
Reflek Walking / Stepping : Reflek ini muncul sejak lahir, walaupun bayi tidak dapat menahan berat tubuhnya, namun saat tumit kakinya disentuhkan pada suatu permukaan yang rata, bayi akan terdorong untuk berjalan dengan menempatkan satu kakinya di depan kaki yang lain. Reflek ini akan menghilang sebagai sebuah respon otomatis dan muncul kembali sebagai kebiasaan secara sadar pada sekitar usia delapan bulan hingga satu tahun untuk persiapan kemampuan berjalan.
8. Membedakan spastisitas dengan tonus otot yang meningkat
Spastisitas adalah suatu keadaan dimana terdapat peninggian tonus otot dan refleks yang disertai dengan klonus dan refleks Babinski yang positif.Tonus yang meninggi tersebut menetap walaupun pasien dalam keadaan tidur. Peninggian tonus otot tidak merata sehingga tampak sikap yang khas dengan kecenderungan kontraktur.
Tonus otot yang meningkat adalah suatu keadaan dimana otot akan menjadi spastis bila dirangsang, reflek otot normal dan refleks babinski negatif.
Kepustakaan :
Lumbantobing S. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006. p 25 – 46 Soetomenggolo TS., Ismael S., Buku Ajar Neurologi Anak, Jakarta : IDAI, 1999
