Pembahasan Try Out Massal November 2016 POIN

12 November 2016

1 Seorang perempuan, 26 tahun, diantar keluarganya ke UGD dengan keluhan penurunan kesadaran. Saat pemeriksaan respon dengan rangsang nyeri, pasien mengerang kesakitan, membuka mata dan menarik tangan. Pemeriksaan tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 98 kali/menit, Nafas 20 kali/menit. Berapa skor Glasgow Comma Scale pasien ini? A. E2V1M3 B. E2V2M4 C. E2V2M5 D. E3V3M4 E. E3V2M4

GCS • Dengan rangsang nyeri, mengerang kesakitan dan membuka mata • menarik tangan

GCS MATA (E)

NGOMONG (V)

GERAK (M)

4 Buka

5 Normal

6 Patuh perintah

3 Suara

4 Bingung

5 Tahu lokasi nyeri

2 Nyeri

3 Kacau

4 Menjauh dari nyeri

1 (x)

2 Mengerang

3 Fleksi (dekortikasi)

1 (x)

2 Ekstensi (deserebrasi) 1 (x)

EVM 456: Empat Vespa Mahal 456 juta

GCS A. B. C. D. E.

E2V1M3 E2V2M4 E2V2M5 E3V3M4 E3V2M4

2 Ny. Ani datang dengan keluhan utama pusing berputar. Keluhan muncul ketika bangun dari tidur dan saat kepala menoleh. Pemeriksaan yang dilakukan untuk diagnosis Ny. Ani adalah: A. Manuver Dix Hallpike B. Test berjalan C. Test koordinasi D. Test kalori E. Test past pointing

• Pusing berputar  vertigo vestibular • Muncul saat bangun dari tidur atau menoleh  BPPV

BPPV • Gejala – – – –

Pusing berputar, hilang timbul, dipengaruhi posisi Gejala otonom: mual, muntah, keringat dingin Tidak ada gangguan pendengaran, tinitus, atau nyeri Nistagmus

• Manuver diagnosis: dix hallpike • Manuver terapi – Oleh Sp neurologi : Epley – Oleh pasien (di rumah) : Brand Daroff

2 • A. Manuver Dix Hallpike B. Test berjalan C. Test koordinasi D. Test kalori E. Test past pointing

3 Pasien laki-laki, 50 tahun, mengeluh lemah separuh tubuh kanan secara tiba-tiba setelah bangun tidur disertai bicara pelo. Tidak ada sakit kepala atau muntah menyemprot. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran compos mentis dan tekanan darah 140/90 mmHg. Diagnosis pasien ini adalah: A. Stroke iskemik B. Stroke hemoragik C. Hematoma epidural D. Hematoma subdural E. Ensefalopati hipertensi

• Lemah sisi tubuh kanan tiba-tiba, bicara pelo  stroke • Tidak ada mual, muntah, atau sakit kepala. Compos mentis  stroke iskemik

Diagnosis stroke • Keluhan berdasarkan lokasi pembuluh darah yang tersumbat, seperti: – – – –

Hemiparesis, hemiplegi Hemihipestesi, hemi-anestesi Gangguan bicara (disatria) Gangguan berbahasa (afasia)

• Jika gejala <24 jam : TIA (Transcient Ischemic Attack) • Iskemik vs Hemoragik – Skor Siriraj = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x diastol) – (3 x ateroma) - 12 – Nilai >1 : stroke hemoragik – Nilai <-1 : stroke iskemik – Nilai -1 s/d 1 : belum jelas dan harus lanjut ke CTscan

Diagnosis stroke • Stroke hemoragik – Tanda-tanda peningkatan TIK : muntah menyemprot, sakit kepala, penurunan kesadaran – Tekanan darah >200/120

• Hematoma epidural – Interval lucid

• Hematoma subdural – Sakit kepala berat

• Ensefalopati hipertensi – – – – –

Sakit kepala Kebingungan Mual-muntah Kejang Gangguan penglihatan

3 A. Stroke iskemik B. Stroke hemoragik C. Hematoma epidural D. Hematoma subdural E. Ensefalopati hipertensi

4 Ny. Beti yang sedang hamil G2P1A0 diantar suaminya ke puskesmas karena emosi yang tidak stabil. Pada saat hamil anak pertama juga mengeluh hal yang sama. Suami pasien juga mengatakan bahwa pasien sering berbicara sendiri. Apa diagnosis pasien ini? A. Depresi B. Gangguan cemas C. Gangguan waham menetap D. Gangguan psikosomatik E. Psikotik post partum

Psikiatri pada kehamilan • Depresi postpartum – Depresi berat yang muncul saat kehamilan atau dalam kurun waktu 4 minggu post-persalinan – Depresi berat: terdapat gangguan fungsi, keinginan bunuh diri,

• Postpartum blues – Ada keinginan untuk menyakiti bayinya

• Postpartum psikotik – Disertai gejala psikotik (halusinasi, waham)

4 A. Depresi B. Gangguan cemas C. Gangguan waham menetap D. Gangguan psikosomatik E. Psikotik

5 Seorang dokter mewawancarai seorang lelaki yang sebelumnya ditemui di jalan Dokter : bapak siapa namanya ? Pasien : saya ingin ketemu presiden Dokter : mengapa bapak disini ? Pasien : Saya membuka toko Pola pikir pasien di atas disebut... A. Halusinasi B. Inkoheren C. Asosiasi bunyi D. Pikiran yang melompat E. Asosiasi longgar

• Halusinasi: persepsi terhadap rangsangan yang tidak nyata • Inkoheren: asosiasi longgar yang berat, terdapat distorsi tatabahasa/susunan kalimat dengan arti yang aneh. • Asosiasi bunyi: mengatakan kata-kata dengan rima yang sama • Pikiran yang melompat: dengan mudah berpindah topik • Asosiasi longgar: pasien berbicara dengan kalimatkalimat yang tidak berhubungan, namun masih dapat dimengerti.

5 A. Halusinasi B. Inkoheren C. Asosiasi bunyi D. Pikiran yang melompat E. Asosiasi longgar

6 Seorang laki-laki, 56 tahun, datang ke klinik dengan penglihatan menurun secara perlahan sejak 1 tahun yang lalu. Pemeriksaan didapatkan visus ODS 5/60 dan tidak membaik dengan pinhole, kornea normal, lensa putih keabuan, funduskopi tidak jelas, shadow tes negatif. Diagnosis yg mungkin adalah: A. Karatak imatur B. Katarak matur C. Katarak hipermatur D. Gangguan refraksi E. Pterigium

• Visus turun perlahan  gangguan refraksi, katarak • PF : visus ODS 5/60, tidak membaik dengan pinhole, kornea normal, lensa putih keabuan, funduskopi normal  katarak • Shadow tes negatif  katarak matur

• Karatak imatur: shadow tes + • Katarak hipermatur: shadow tes pseudo positif • Gangguan refraksi: dapat dikoreksi pinhole • Pterigium: tidak ada ganggguan visus

6 A. Karatak imatur B. Katarak matur C. Katarak hipermatur D. Gangguan refraksi E. Pterigium

7 Pasien datang ke puskesmas mengeluhkan penglihatan buram. Pemeriksaan koreksi lensa mata kanan S+4.25 dan mata kiri S-0.50. Diagnosis pasien di atas adalah adalah: A. Anisometropia B. Astigmatisme C. Ambliopia D. Antimetropia E. Hipermetropia

Kelainan mata • Anisometropia – Kedua mata memiliki fokus refraktif yang berbeda

• Astigmatisme – Kelengkungan kornea yang tidak rata

• Ambliopia/lazy eye – Kelainan refrakter tidak dapat diperbaiki kacamata. Karena salah satu mata lebih kuat dibandingkan mata yang lain, sehingga mata yang lebih lemah tidak berfungsi optimal, meskipun dengan kacamata

• Antimetropia – Anisometropia, dimana salah satu mata miopia dan yang lainnya hipermetropia

• Hipermetropia – Kesulitan melihat dekat karena daya akomodasi lensa menurun

7 A. Anisometropia B. Astigmatisme C. Ambliopia D. Antimetropia E. Hipermetropia

8 Laki-laki, 32 tahun, datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan, lipatan nasolabialis kiri datar, mata kiri terasa perih dan berair, lipatan dahi asimetris. Pasien memiliki riwayat demam, batuk, dan pilek 3 hari sebelumnya. Terapi apa yg tepat diberikan untuk pasien? A. Antiviral B. Antijamur C. Antibiotik D. Kortikosteroid E. Antikoagulan

• Mulut mencong ke kanan, lipatan nasolabialis kiri datar, mata kiri terasa perih dan berair, riwayat demam, batuk, pilek 3 hari sebelumnya  Bell’s palsy • Bell’s palsy adalah paralisis n.VII perifer yang diduga diinduksi infeksi virus

Gejala • Paralisis otot fasialis perifer unilateral, dengan onset akut (periode 48 jam) • Nyeri auricular posterior atau otalgia, • Hiperakusis ipsilateral • Peningkatan produksi air mata (epifora), yang diikuti penurunan produksi air mata sehingga mengakibatkan mata kering (dry eye) • Penurunan rasa pengecapan pada lidah

Tatalaksana • Steroid : prednisone 1 mg/kgBB atau 60 mg/hari selama 6 hari dengan tapering off hingga 10 hari. • Berikan artificial eye drop untuk mencegah keratitis

8 A. Antiviral B. Antijamur C. Antibiotik D. Kortikosteroid E. Antikoagulan

9 Wanita, 45 tahun mengeluh terdapat benjolan di mata kirinya, terasa nyeri dan merah. Benjolan berada di ujung hidung dan saat ditekan keluar massa berwarna kekuningan. Apa diagnosis pasien tersebut? A. Hordeolum interna B. Hordeolum eksterna C. Dakrioadenitis D. Dakriosistisis E. Kalazion

9 A. Hordeolum interna B. Hordeolum eksterna C. Dakrioadenitis D. Dakriosistisis E. Kalazion

10 Wanita, 22 tahun, mengeluh mata kering dan terasa berpasir. Pekerjaannya sebagai sekretaris di ruangan ber AC. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah: A. Tes Schirmer B. Funduskopi C. Cek tekanan bola mata D. Tes jaeger E. Pemeriksaan Bilik Mata Depan

• Mata kering, terasa berpasir, ruangan ber AC  curiga dry eye

Dry Eye • Gejala – Gatal – Rasa berpasir – Merah – Jika berat: rasa terbakar, nyeri, silau

• Pemeriksaan penunjang – Tes schimer <10mm

10 A. Tes Schirmer B. Funduskopi C. Cek tekanan bola mata D. Tes jaeger E. Pemeriksaan Bilik Mata Depan

11 Pria, 35 tahun, mengeluh kedua mata terasa gatal. Pada pemerikaan oftalmologis ditemukan cobblestone appearance. Pasien adalah seorang satpam. Obat apa yang sebaiknya diberikan? A. Klorfeniramin B. Setirizin C. Artificial tears D. Kortikosteroid oral E. Kortikosteroid tetes

• Mata gatal, cobblestone appearance  konjungtivitis vernal • Tatalaksana  Flumetolon (kortikosteroid tetes)

11 A. Klorfeniramin B. Setirizin C. Artificial tears D. Kortikosteroid oral E. Kortikosteroid tetes

12 Laki-laki usia 45 tahun datang dengan mata kiri tampak merah. Tidak ada penurunan tajam penglihatan, rasa nyeri atau gatal. Pada pemeriksaan ditemukan injeksi subkonjungtiva. Tatalaksana yang tepat adalah: A. Observasi 7-14 hari B. Pemberian artificial tears C. Pemberian antibiotika D. Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut E. Memberikan kortikosteroid

• Mata kiri merah, tidak ada penurunan tajam penglihatan, rasa nyeri atau gatal. PF: injeksi subkonjungtiva  perdarahan subkonjungtiva

• Diagnosis – Mata merah, tanpa ada gejala lain – PF: – Akan meluas dalam 24 jam, kemudian hilang spontan secara bertahap.

TATALAKSANA • Observasi 1-2 minggu • Mengobati penyakit yang mendasari (jika ada) – Hipertensi, arterosklerosis – Anemia – Trauma – Konjungtivitis – Obat pengencer darah

12 A. Observasi 7-14 hari B. Pemberian artificial tears C. Pemberian antibiotika D. Rujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut E. Memberikan kortikosteroid

13 Seorang anak laki-laki usia 16 bulan datang diantar ibunya ke UGD RS dengan keluhan kejang tonik klonik di lengan kanan selama 2 menit. Kejang sudah terjadi 4x selama sehari ini. Satu hari sebelumnya, pasien panas dan mencret sebanyak 2 kali. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu 38°C, sementara tanda vital lain dalam batas normal. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Tata laksana yang tepat saat pasien kejang? A. Karbamazepin B. Fenitoin C. Diazepam D. Fenobarbital E. Asam valproate

Kejang Demam Kejang demam sederhana • Kejang umum tonik, klonik atau tonik-klonik. • Durasi< 15 menit • Kejang tidak berulang dalam 24 jam. Kejang demam kompleks • a. Kejang fokal atau fokal menjadi umum. • b. Durasi> 15 menit • c. Kejang berulang dalam 24 jam

Tatalaksana Kejang Demam

13 A. Karbamazepin B. Fenitoin C. Diazepam D. Fenobarbital E. Asam valproate

14 Seorang laki-laki usia 20 tahun datang ke praktik dokter umum dengan keluhan sering lupa sejak 2 bulan lalu setelah kecelakaan. Pasien sering tiba-tiba lupa dengan kejadian yang baru saja terjadi. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis, tidak didapatkan gangguan pada sistem motorik, sensorik, maupun otonom. Apakah diagnosis pada pasien ini? A. Afasia motorik B. Amnesia C. Afasia sensorik D. Agnosia E. Apraksia

A. Afasia motorik  sulit berkata-kata, tetapi masih dapat memahami pembicaraan yang diucapkan orang lain. B. Amnesia  defisit ingatan C. Afasia sensorik  bisa berbicara dengan lancar, tetapi kesulitan memahami kata-kata dan kalimat yang didengar. D. Agnosia  tidak mampu mengolah informasi sensori. E. Apraksia  pasien kehilangan kemampuan untuk menggunakan alat.

14 A. Afasia motorik B. Amnesia C. Afasia sensorik D. Agnosia E. Apraksia

15 Pasien datang dibawa ke dokter karena mengatakan bahwa ia utusan Tuhan. Keluhan ini sudah berlangsung selama 1 tahun. Pasien suka menceramahi orang mengenai isi Alkitab, meskipun pada orang dengan agama yang berbeda sehingga orang sering merasa terganggu. Apakah diagnosa penyakit di atas? A. Skizofrenia B. Gangguan waham menetap C. Gangguan bipolar D. Gangguan cemas menyeluruh E. Gangguan depresi

Mengaku utusan Tuhan  waham kebesaran.

15 A. Skizofrenia B. Gangguan waham menetap C. Gangguan bipolar D. Gangguan cemas menyeluruh E. Gangguan depresi

16 Seorang wanita merasa tercekik dan pingsan di keramaian saat keluar rumah dan tidak ada yang menolong sehingga wanita itu tidak mau keluar rumah apabila tidak ada yang penting. Diagnosisnya adalah: A. Gangguan cemas B. Panik C. Depresi D. Skizofrenia E. Bipolar

16 • Serangan panik ditandai dengan gejala: – – – – – – – – – – – – –

Palpitasi, berdebar-debar, atau peningkatan denyut jantung Berkeringat Tremor Sensasi sesak napas Rasa tercekik Nyeri dada atau rasa tidak nyaman di dada Mual atau rasa tidak nyaman di perut Rasa seperti akan pingsan Sensasi dingin atau panas Parestesia Derealisasi atau depersonalisasi Ketakutan kehilangan kendali diri sendiri Takut mati

16 A. Gangguan cemas B. Panik C. Depresi D. Skizofrenia E. Bipolar

17 Seorang pria diantar oleh keluarganya karena sulit tidur. Selain itu, dia suka bekerja, banyak bicara, dan orang lain harus mendengarkannya. Hal ini berbeda dengan 2 bulan yang lalu, di mana dia tampak murung dan tidak keluar kamar. Diagnosis saat ini? A. Gangguan panik B. Bipolar tipe manik C. Bipolar tipe depresi D. Gangguan cemas E. Insomnia

Bipolar Saat ini episode manik, sebelumnya ada episode hipomanik atau depresi berat.

• Membedakan manik dan hipomanik: – Pada manik, perubahan membuat: • Gangguan fungsi dalam bersosialisasi ATAU • Gangguan fungsi dalam bekerja ATAU • Membutuhkan perawatan di rumah sakit

– Pada hipomanik, perubahan tidak berat sampai membuat salah satu dari tiga gangguan di atas. – Catatan: kalau ada psikotik, PASTI manik.

17 A. Gangguan panik B. Bipolar tipe manik C. Bipolar tipe depresi D. Gangguan cemas E. Insomnia

18 Seorang pria datang ke dokter, merasa badannya tidak sehat. Ia mengeluhkan lemas, pusing, perut kembung, diare, gatal-gatal, dan nyeri dada. Pada saat diperiksa tidak ditemukan adanya kelainan. Diagnosis adalah: A. Hipokondriasis B. Konversi C. Somatisasi D. Disosiasi E. Psikotik

• Hipokondriasis  kecemasan pasien bahwa dirinya memiliki penyakit serius. • Konversi  manifestasi neurologis (kebas/baal, buta, lumpuh, atau kejang) tanpa kelainan organik. • Somatisasi  keluhan somatik multipel dan berulang yang memang dirasakan (bukan berpura-pura). • Disosiasi gangguan ingatan, kesadaran, identitas, atau persepsi, umumnya karena trauma psikologis. • Psikotik  tidak bisa membedakan realitas dan yang bukan realitas. Bisa berupa halusinasi, delusi, katatonia, atau gangguan pikir.

18 A. Hipokondriasis B. Konversi C. Somatisasi D. Disosiasi E. Psikotik

19 Seorang wanita merasa dada berdebar dan nyeri. Hal ini dirasakan bila suami dan anaknya belum pulang ke rumah. Keluhan ini akan hilang jika suami dan anaknya telah tiba di rumah. Keluhan ini dirasakan setiap hari meskipun tahu kalau keluarganya sedang baik-baik saja. Hal ini sudah dirasakan sejak > 6 bulan terakhir. Gangguan apakah yang dialami pasien? A. Cemas menyeluruh B. Hipokondria C. Skizofrenia D. Somatoform E. Depresi

Gangguan psikiatri A. Cemas menyeluruh  cemas sepanjang waktu tanpa penyebab cemas yang jelas. B. Hipokondria  kecemasan pasien bahwa dirinya memiliki penyakit serius. C. Skizofrenia  harus ada gejala psikotik (halusinasi, delusi, gangguan pikir, atau katatonia). D. Somatoform  kumpulan kelainan psikologis yang menyebabkan pasien mengalami gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. E. Depresi  hilang semangat hidup.

19 A. Cemas menyeluruh B. Hipokondria C. Skizofrenia D. Somatoform E. Depresi

20 Perempuan dibawa suami berobat ke dokter karena takut berpergian ke luar rumah tanpa ditemani orang lain. Ia juga merasa berdebar-debar, keluar keringat dingin, dan merasa takut bila pingsan di tengah keramaian, namun tidak ada yang menolongnya. Diagnosis pasien adalah: A. Agoraphobia B. Reaksi stres akut C. Gangguan penyesuaian D. Depresi E. Gangguan somatisasi

• Reaksi stres akut  terjadi setelah stresor yang luar biasa, menghilang dalam beberapa jam hingga 3 hari. Contoh stresor: melihat pembunuhan, mengalami pemerkosaan, anggota keluarga meninggal. Gejala: depresi, cemas, marah, kecewa, overaktif, penarikan diri. • Gangguan penyesuaian  terdapat stresor terjadi dalam 3 bulan terakhir, gejala tidak melebihi 6 bulan. Contoh stresor: kehilangan pekerjaan, pindah rumah yang tidak diinginkan, putus dengan pacar. Gejala: sedih, cemas, insomnia, konsentrasi buruk, rendah diri.

• Depresi  hilang semangat hidup. • Gangguan somatisasi  keluhan somatik multipel dan berulang yang memang dirasakan (bukan berpura-pura).

Agora tempat berkumpulnya orangorang Yunani kuno untuk berdagang, beribadah, dan lainlain.

20 A. Agoraphobia B. Reaksi stres akut C. Gangguan penyesuaian D. Depresi E. Gangguan somatisasi

21 Wanita datang dengan keluhan penglihatan buram saat melihat dekat. Pasien juga mengeluhkan mata terasa lelah dan pusing. Pada pemeriksaan visus didapatkan OD 6/15 dikoreksi lensa sferis -1,50 silinder +1,0 90° menjadi 6/6; OS 6/20 dikoreksi dengan lensa sferis -3,50, silinder 1,0 menjadi 6/6. Diagnosis yang tepat adalah: A. Miopia simpleks B. Miopia kompositus C. Astigmatisma miopia simpleks D. Astigmatisma miopia kompositus E. Astigmatisma mikstus

Transposisi Kapan perlu transposisi? HANYA JIKA lensa sferis dan silindris berlawanan (+ vs -). • • • • • •

Transposisi Resep awal: S1 C1 x A1 Resep setelah transposisi: S2 C2 x A2 S2 = S1 + C1 C2 = (-1) * (C1) A2 = pilih saja mau tambah atau kurang 90° dari A1 yang penting hasilnya kurang dari 180°

Tipe Astigmatisma (ditentukan setelah transposisi, pada kasus yang perlu transposisi)

21 A. Miopia simpleks B. Miopia kompositus C. Astigmatisma miopia simpleks D. Astigmatisma miopia kompositus E. Astigmatisma mikstus

22 Seorang pasien datang dengan keluhan gangguan penglihatan seperti ada tirai yang menghalangi. Diagnosis pasien ini adalah: A. Glaukoma B. Ablasio retina C. Uveitis D. Konjungtivitis E. Iritis

Soal bonus! • Ablasio retina  terlepasnya retina dari tempat asal  retina yang terlepas tidak dapat memproyeksikan gambar yang dilihat  seperti tirai

22 A. Glaukoma B. Ablasio retina C. Uveitis D. Konjungtivitis E. Iritis

23 Seorang pasien, 59 tahun, datang dengan keluhan pandangan buram saat baca koran. Pada pemeriksaan, didapatkan visus kedua mata pasien 6/6. Chart yang tepat digunakan untuk pasien ini? A. E-Chart B. Hotv Chart C. Snellen Chart D. Jaeger Chart E. Ishihara

E-Chart • Untuk mengukur visus

Hotv Chart • Menggantikan Snellen chart pada anakanak

Snellen Chart • Untuk mengukur visus

Jaeger test • Digunakan pada orang tua • Untuk mengukur lensa tambahan sesuai dengan kekuatan akomodasi pasien

Ishihara • Untuk buta warna

23 A. E-Chart B. Hotv Chart C. Snellen Chart D. Jaeger Chart E. Ishihara

24 Seorang pasien, 55 tahun, mengeluh nyeri pada kedua mata bila digerakkan. Nyeri semakin bertambah bila bola mata digerakkan. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Visus ODS 6/6. Pada pemeriksaan lapang pandang didapatkan skotoma sentral. Diagnosis? A. Endoftalmitis B. Ablasio retina C. Papil edema D. Atrofi papil E. Neuritis retrobulbar

Skotoma sentral • Disebabkan oleh defek di makula atau lobus oksipital • Defek pada makula yang paling sering disebabkan oleh sklerosis multipel  demielinisasi  neuritis retrobulbar

24 A. endoftalmitis B. Ablasio retina C. Papil edema D. Atrofi papil E. Neuritis retrobulbar

25 Pasien laki-laki usia 5 tahun datang dengan keluhan penglihatan kabur, mata kering, namun tidak ada bintik bitot. Dosis pemberian vitamin A yang tepat adalah: A. 10.000 IU B. 20.000 IU C. 50.000 IU D. 100.000 IU E. 200.000 IU

Bintik Bitot

Bayi <12 bulan

Balita 1-5 tahun dan ibu nifas

Suplementasi Vitamin A pada Xeroftalmia • • • • •

<6 bulan 6-12 bulan >1 tahun Wanita hamil Wanita menyusui

: 50.000 IU : 100.000 IU : 200.000 IU : maksimal 10.000 IU/hari : 200.000 IU

3 tahap perubahan permukaan mata menurut WHO: • • • •

X 1 A: xerosis konjungtiva tanpa Bitot spot X 1 B: xerosis konjungitva dengan Bitot spot X 2: xerosis kornea X 3 A: ulkus kornea dengan keratomalasia kurang dari 1/3 luas kornea • X 3 B: ulkus kornea dengan keratomalasia lebih dari 1/3 luas kornea

25 A. 10.000 IU B. 20.000 IU C. 50.000 IU D. 100.000 IU E. 200.000 IU

26 Tn. Hartono, 45 tahun, datang ke poliklinik dengan keluan nyeri pada dada dan punggung kanan 6 hari SMRS. Dua minggu SMRS, pasien mengalami bintil bintil berisi air pada tempat yang sama, diberikan obat salep, kemudian bintil bintil mengering namun nyeri tetap sama. Pada PF ditemukan nyeri sentuh pada lesi. Kategori nyeri pada pasien adalah: A. Nyeri nosiseptif B. Nyeri neuropati C. Nyeri inflamasi D. Nyeri traumatik E. Referred pain

26 A. Nyeri nosiseptif B. Nyeri neuropati C. Nyeri inflamasi D. Nyeri traumatik E. Referred pain

27 Nn. Arini, 26 tahun, datang dengan keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada rahang bawah kanan 3 hari SMRS. Keluhan timbul ketika pasien meminum air dingin. Pasien konsultasi ke dokter gigi namun tidak ditemukan kelainan. Diagnosis yang mungkin pada pasien adalah: A. Karies dentis B. Bell’s palsy C. Neuralgia trigeminal D. Cluster headache E. Classic migraine

Neuralgia Trigeminal ANAMNESIS Pasien datang dengan beberapa keluhan:  Nyeri wajah unilateral bersifat tertusuk, tercetus oleh mengunyah atau aktifitas yang menyentuh daerah sekitar.  Sifat nyeri: o Lebih sering pada sisi kanan wajah o Nyeri dapat dilokalisasi oleh pasien o Berat o Menusuk o Mendadak o Aktifitas pada wajah, bahkan menyentuh akan membangkitkan rasa nyeri

Kriteria diagnosis neuralgia trigeminal berdasarkan International Headache Society (IHS): • Serangan nyeri paroksismal beberapa detik sampai 2 menit melibatkan 1 atau lebih cabang N.Trigeminal dan memenuhi kriteria B dan C. • Nyeri paling sedikit memenuhi 1 karakteristik berikut: • Kuat, tajam, superfisial, atau rasa menikam • Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus. • Jenis serangan stereotipik pada tiap individu • Tidak ada defisit neurologis • Tidak berkaitan dengan gangguan lain Ingat! Neuralgia Trigeminal dapat dibagi menjadi dua, yaitu klasik (idiopatik) dan simptomatik (akibat penyakit saraf lainnya)

Terapi Neuralgia Trigeminal Beberapa contoh: • Karbamazepin per oral 100 – 600 mg/hari • Gabapentin per oral 1200 – 3600 mg/hari • Fenitoin per oral 200 – 400 mg/hari

27 A. Karies dentis B. Bell’s palsy C. Neuralgia trigeminal D. Cluster headache E. Classic migraine

28 Seorang pasien perempuan, 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala di sisi kanan yang berulang kali. Nyeri kepala seperti ditusuk tusuk. Pasien juga mengeluhkan gangguan penglihatan dan vertigo. Dari pemeriksaan status generalis normal, status lokasi terdapat gangguan penglihatan temporal bilateral, dan neurologis normal. Apa diagnosis pasien? A. Tension-type headache B. Cluster headache C. Migrain tanpa aura D. Migrain basilaris E. Neuralgia Trigeminal

Nyeri Kepala Primer • Perempuan usia 30 tahun dan nyeri kepala berulang  LUPAKAN NYERI KEPALA SEKUNDER  RED FLAG tidak ada

Nyeri Kepala Primer • Ingat sebagai kunci! – TTH  Nyeri tertindih atau berupa tekanan – Migrain  Nyeri seperti tertusuk – Cluster  Nyeri paling tidak pada orbita atau periorbital

• Jadi yang memenuhi hanya Migrain • Yang menjadi kunci soal ini adalah pasien disertai dengan vertigo  berhubungan dengan organ keseimbangan pusat yaitu antara nervus kranialis VIII atau cerebellum  dipengaruhi oleh aliran darah dari a.basillaris  kemungkinan besar migrain basilaris

Kriteria Diagnosis Migrain Nyeri kepala (berlangsung 4 – 72 jam) yang paling tidak memiliki 2 gejala khas: • Lokasi unilateral • Bersifat berdenyut atau seperti ditusuk-tusuk • Intensitasnya sedang atau berat • Keadaan diperberat oleh aktivitas fisik atau di luar kebiasaan aktivitas fisik rutin Dapat disertai dengan: • Mual dan muntah (bisa anoreksia) • Fotofobia atau fonofobia Pembagian yang sering ditemukan: • Klasik  dengan aura • Common  tanpa aura

28 A. Tension-type headache B. Cluster headache C. Migrain tanpa aura D. Migrain basilaris E. Neuralgia Trigeminal

29 Seorang wanita, 32 tahun, pekerjaan sehari-hari masak dan ngulek. Pasien ini datang dengan keluhan nyeri dan kebas pada pergelangan tangan hingga telapak tangan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pula atrofi tenar. Tatalaksana awal pada pasien ini adalah… A. Fisioterapi dengan diatermi B. Istirahatkan tangan C. NSAID D. Rujuk ke neurologis E. Pembedahan

Carpal Tunnel Syndrome Keluhan yang biasanya membuat pasien datang adalah: • Parastesia • Numbness (seperti kebas) • Tingling (seperti kesetrum) • Jika berlanjut akan ke gejala motorik

Carpal Tunnel Syndrome • Pemeriksaan Fisik khusus CTS: –Flick’s sign: ketika dikebas-kebaskan, keluhan berkurang –Thenar wasting : pada kasus yang sudah kronik biasanya diikuti oleh atrofi otot tenar –Wrist extension test selama 60 detik –Phalen’s test : fleksi tangan maksimal –Torniquets test selama 60 detik –Tinnel sign: perkusi di pergelangan tangan

Tatalaksana • Istirahatkan pergelangan tangan • Saat tidur agak sedikit ekstensi (bisa menggunakan elastic band) • NSAID (yang dapat diberikan oleh dokter umum) • Injeksi steroid (dilakukan oleh spesialis neurologi) • Pembedahan jika terapi konservatif tidak berhasil

29 A. Fisioterapi dengan diatermi B. Istirahatkan tangan C. NSAID D. Rujuk ke neurologis E. Pembedahan

30 Tn. Abed usia 41 tahun datang dengan keluhan nyeri di punggung kanan bawah yang menjalar hingga ke tungkai. Pasien merasa lebih nyeri jika membungkuk. Didapatkan refleks fisiologis menurun, rangsang raba menurun, dan penyempitan diskus intervertebralis L5-S1. Edukasi apa yang tepat diberikan kepada pasien? A. Hindari rotasi thorako-lumbal B. Hindari rotasi lumbo-sakral C. Hindari ekstensi lumbo-sakral D. Hindari fleksi lumbo-sakral E. Hindari fleksi thorako-lumbal

HNP HNP Servikal • Nyeri menjalar daerah lengan dan distribusi radiks • Nyeri diperberat oleh ekstensi leher, rotasi ipsilateral, dan fleksi lateral • Lesi LMN sesuai dermatom dan penurunan reflex biseps dan triseps

HNP Lumbar • Nyeri radikuler dari punggung hingga tungkai bawah dan kaki (tergantung topis) • Gerakan punggung terbatas • Nyeri diperberat oleh batuk, bersin, atau mengejan • Nyeri diperingan dengan fleksi lutut dan paha • Lesi LMN sesuai dermatom dan penurunan reflex patella dan Achilles

Jadi pasiennya gak boleh apa?

30 A. Hindari rotasi thorako-lumbal B. Hindari rotasi lumbo-sakral C. Hindari ekstensi lumbo-sakral D. Hindari fleksi lumbo-sakral E. Hindari fleksi thorako-lumbal

31 Seorang laki-laki tiba di IGD dalam keadaan tidak sadar. Pasien mengalami kecelakaan dan sempat pingsan selama 15 menit, kemudian sadar penuh. Satu setengah jam kemudian pasien kembali tidak sadar. Diagnosa yang tepat? A. Hematoma Subdural B. Hematoma Epidural C. Perdarahan intraserebral D. Hematoma Subaraknoid E. Kontusio serebral

SOAL BONUS! HARUS BISA JAWAB! • Jelas dikatakan ada lucid interval  Pasien sempat sadar 1,5 jam • HATI-HATI! Liat lucid intervalnya berapa lama? – Akut  EDH  pecahnya a. meningia media – Kronik (mingguan)  SDH

• Intraserebral haemorrhage  harus ada deficit neurologis atau gejala peningkatan TIK • SAH  biasanya bukan karena trauma, lebih ke arah aneurisma  pecahnya bridging vein

Bisa bedain?

31 A. Hematoma Subdural B. Hematoma Epidural C. Perdarahan intraserebral D. Hematoma Subaraknoid E. Kontusio serebral

32 Seorang laki-laki, 45 tahun, mengeluh mata kanan merah dan penglihatan berkurang. Pasien seorang petani, sebelumnya ada riwayat mata tertancap ranting. Pada pemeriksaan mata kanan injeksi episklera, visus 6/30. Mata kiri dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan infiltrat berbentuk sel satelit mata kanan. Diagnosis pasien ini adalah: A. Keratitis bakteri B. Keratitis jamur C. Keratitis acantamoeba D. Keratitis virus E. Keratitis alergi

Soal Bonus! • Infiltrat sel satelit  Pasti jamur/ fungal

32 A. Keratitis bakteri B. Keratitis jamur C. Keratitis acantamoeba D. Keratitis virus E. Keratitis alergi

33 Tn. Adi, 20 tahun, datang dengan keluhan mata merah sejak 3 hari terakhil dan mata tampak menonjol. Keluhan muncul setelah memencet jerawat di kelopak mata. Tidak ada gangguan penglihatan. Dari pemeriksaan fisik ditemukan proptosis. Diagnosis pasien ini adalah: A. Abses palpebra B. Selulilitis orbita C. Hordeolum D. Endoftalmitis E. Panoftalmitis

Sellulitis orbita • Sellulitis orbita memiliki faktor risiko yaitu infeksi pada saluran nafas atas atau infeksi pada wajah • Tanda cardinal: proptosis dan ophtalmoplegia

33 A. Abses palpebra B. Selulilitis orbita C. Hordeolum D. Endoftalmitis E. Panoftalmitis

34 Laki-laki, 24 tahun, pasca kecelakaan lalu lintas 1 jam yang lalu, naik sepeda motor dan ditabrak mobil dari kanan. Setelah itu pasien tidak sadar, 10 menit kemudian pasien sadar lalu perlahan tidak sadar kembali. Tanda vital dalam batas normal, TD 160/90 mmHg. Pupil anisokor kanan 5mm/ kiri 3mm. Reflek cahaya langsung dan tidak langsung: kanan menurun, kiri normal. Terdapat hemiparese sinistra, reflek fisiologis kiri meningkat, reflek patologis kiri (+). Diagnosis kasus ini: A. Comusio serebri B. Epidural hematoma C. Diseksi arteri carotis D. Emboli arteri carotis E. Sub arachnoid hemorrhage

Peningkatan TIK dan defek neurologis pasca trauma kepala • Laki-laki, 24 tahun, post KLL 1 jam lalu • Pasien tidak sadar, 10 menit kemudian pasien sadar lalu perlahan tidak sadar kembali • TD 160/90 mmHg • Pupil anisokor kanan 5mm/ kiri 3mm. • Reflek cahaya langsung dan tidak langsung: kanan menurun, kiri normal • Hemiparese sinistra • Reflek fisiologis kiri meningkat, reflek patologis kiri (+)

EPI Atas dura Arteri Lucid interval (Sadar-tidak sadar- sadar lagi dalam hitungan jam setelah kejadian) Bikonvex, tidak melewati sutura

SUB Bawah dura Vena penghubung Sakit kepala semakin parah, bingung, penurunan kesadaran dalam hitungan hari-minggu Bulan sabit, melewati sutura

• Subdural hematom • Semilunar – bulan sabit

Peningkatan TIK dan defek neurologis pasca trauma kepala A. Comusio serebri (perubahan status mental, dengan kebingungan dan amnesia, dengan atau tanpa kehilangan kesadaran) B. Epidural hematoma C. Diseksi arteri carotis (tidak menjelask peningkatan TIK pada soal) D. Emboli arteri carotis (tidak menjelaskan peningkatan TIK pada soal) E. Sub arachnoid hemorrhage (klasik: sakit kepala tiba-tiba dan luar biasa nyeri)

34 A. Comusio serebri B. Epidural hematoma C. Diseksi arteri carotis D. Emboli arteri carotis E. Sub arachnoid hemorrhage

35 Laki-laki usia 7 tahun datang diantar ibunya dengan keluhan nyeri tenggorokan, disertai nyeri menelan, dan demam sejak 3 hari yang lalu. Hidung dan telinga dalam batas normal. Suhu 38,5oC. Pemeriksaan THT ditemukan tonsil T3/T3, hiperemis, terdapat detritus, dan pembesaran KGB dengan karakteristik bilateral, nyeri, dan mobile. Tatalaksana yg tepat: A. Tonsilektomi + antibiotik B. Antibiotik + kortikosteroid C. Antibiotik + antipiretik D. Antibiotik + insisi E. Observasi 1 minggu

• Nyeri tenggorokan, nyeri menelan, dan demam sejak 3 hari. Suhu 38,5 C. Tonsil T3/T3, hiperemis  tonsilitis • detritus (+), pembesaran kgb bilateral, nyeri, mobile  disebabkan bakteri

Tonsilitis bakteri: – Antibiotik • Penisilin G Benzatin 50.000 U/kgBB secara intramuskular dosis tunggal, ATAU • Amoksisilin 50 mg/kgBB 3 kali sehari selama 10 hari ATAU • Eritromisin 4x500 g/hari.

– Antiinflamasi • Deksametason 0,01 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis/hari, selama 3 hari.

– Antipiretik • Paracetamol 15 mg/kgbb/kali

Indikasi Tonsilektomi

35 A. Tonsilektomi + antibiotik B. Antibiotik + kortikosteroid C. Antibiotik + antipiretik D. Antibiotik + insisi E. Observasi 1 minggu

36 Laki-laki, 30 tahun, mengeluh penurunan pendengaran. Pada pemeriksaan otoskopi tidak ditemukan kelainan. Tes rinne (kanan/kiri) +/-, Schwabach memendek pada telinga kiri, Weber didapatkan lateralisasi ke kiri. Diagnosisnya adalah: A. tuli konduksi kiri B. tuli konduksi kanan C. tuli sensoris kiri D. tuli sensoris kanan E. tuli campuran kiri

Tes Rinne, Weber, Schwabach • Rinne – Positif : jika AC > BC  normal atau tuli sensorineural – Negatif : jika BC > AC  tuli konduktif

• Weber – Tidak lateralisasi  normal – Lateralisasi ke telinga sakit  tuli konduktif – Lateralisasi ke telinga sehat  tuli sensorineural

• Schwabach (dengan asumsi pemeriksa normal) – Memendek : tuli sensorineural – Memanjang : tuli konduktif

Tes Rinne, Weber, Schwabach

36 A. tuli konduksi kiri B. tuli konduksi kanan C. tuli sensoris kiri D. tuli sensoris kanan E. tuli campuran kiri

37 Pria, 30 tahun, datang dengan keluhan bersin berulang sejak 3 hari lalu. Bersin disertai sekret serosa. Pada pemeriksaan ditemukan allergic shiner dan crease pada pasien. Pasien bekerja sebagai satpam yang sering berjaga malam. Apakah penanganan yang tepat untuk kasus di atas? A. Setirizin B. Kortikosteroid oral C. Kortikosteroid intranasal D. Parasetamol E. CTM

• Bersin berulang, disertai sekret serosa, PF : allergic shiner dan crease, sering jaga malam  rhinitis alergi

Gejala • • • • • • • • •

Bersin Gatal: hidung, mata, telinga Rhinorea Kongesti Anosmia Postnasal drip Mata: berair, merah Sakit kepala atau telinga Tanda khas: Allergic shinner, Dennie Morgan line, nasal crease, allergic sallute

Allergic shiners • Kantung di bawah mata

Dennie Morgan line • Garis di bawah mata

Nasal crease • Garis horizontal di hidung

Allergic salute • Gerakan menekan hidung untuk mengurangi gatal

Tatalaksana • Hindari pajanan alergen • Farmakologi – Antihistamin: CTM, setirizin – Dekongestan: pseudoefedrin – Kortikosterois intranasal  untuk gejala yang kronik

• Kortikosteroid oral  bukan terapi rinitis alergi • Kortikosteroid intranasal  untuk gejala yang kronik • Parasetamol  bukan terapi rinitis alergi • CTM  menyebabkan ngantuk sehingga tidak cocok dengan pekerjaan pasien sebagai satpam

37 A. Setirizin B. Kortikosteroid oral C. Kortikosteroid intranasal D. Parasetamol E. CTM

38 Seorang wanita berusia 25 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan telinga kanannya keluar cairan kental berwarna kehijauan. Keluhan disertai dengan pendengaran yang berkurang, namun tidak ada nyeri. Sejak umur 10 tahun, telinga kanannya sering keluar cairan yang disertai dengan batuk dan pilek. Dari pemeriksaan otoskopi, ditemukan membran timpani perforasi di tengah, tidak merah, dan tampak cairan kental kuning. Apa diagnosis kasus di atas? A. Otitis media akut B. Otitis media efusa C. Otitis media akut rekuren D. Otitis media serosa E. Otitis media kronik eksaserbasi akut

• Otitis media kronik adalah gejala yang muncul akibat inflamasi di telinga tengah yang kronik. • Gejala: – Retraksi atau perforasi gendang telinga – Erosi tulang-tulang pendengaran atau tulang yang berhubungan dengan vestibular dan koklea – Drainage kronik atau rekuren – Erosi mastoid  meningitis – Kolesteatoma

38 A. Otitis media akut B. Otitis media efusa C. Otitis media akut rekuren D. Otitis media serosa E. Otitis media kronik eksaserbasi akut

39 Seorang anak usia 4 tahun datang dengan keluhan batuk kering sejak 2 minggu lalu. Batuk dirasakan terus-menerus sampai merasa tercekik dan setelah itu muntah. Diagnosis anak ini adalah? A. Difteri B. Pertusis C. Laringitis D. Tonsilofaringitis E. Faringitis

• Batuk kering, terus-menerus sampai merasa tercekik dan setelah itu muntah  pertusis

Pertusis • Batuk terus-menerus, hingga terasa tercekik atau muntah (Whooping cough) KHAS! • Sianosis • Kelelahan • Leukositosis • Limfositosis

39 A. Difteri B. Pertusis C. Laringitis D. Tonsilofaringitis E. Faringitis

40 Laki-laki 27 tahun, datang ke UGD dengan perdarahan dari hidung yang tidak berhenti selama 30 menit. Pasien sebelumnya terjatuh dari motor dengan posisi hidung membentur aspal. Terasa cairan yang mengalir di tenggorok. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Apa penatalaksanaan pertama yang dilakukan? A. Tampon anterior B. Tampon posterior C. Efedrin D. Selang O2 E. Tampon anterior dan posterior

• Pasien di soal mengalami kecelakaan lalu lintas. Walaupun soal mengarah kepada sistem THT, tetap hati-hati dalam menjawab soal. • Kecelakaan lalu lintas  ikuti prinsip advance trauma life support  Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure.

• Prinsip penatalaksanaan epistaksis: – Menghentikan perdarahan – Mencegah komplikasi – Mencegah berulangnya epistaksis

Langkah penanganan epistaksis 1. Perhatikan keadaan umum, jangan sampai pasien syok. 2. Lakukan metode Trotter minimal 5 menit

Langkah penanganan epistaksis 3. Dengan metode Trotter: – Perdarahan berhenti  suction sisa darah, cairan, dan sekret dalam hidung – Perdarahan tidak berhenti  masukkan kapas dengan panto/lidokain dengan adrenalin 1/1000 0,2 cc selama 10-15 menit  cari sumber perdarahan.

4. Jika ternyata sumber di anterior: 1. Kaustik dengan lidi kapas dibasahi nitras argenti atau trikloroasetat, lalu diberi salep antibiotik. 2. Jika kaustik gagal menghentikan perdarahan  tampon anterior 2x24 jam + antibiotik sistemik + analgesik, sambil mencari sebab epistaksis.

5. Jika ternyata sumber di posterior: – Lakukan tampon posterior (Bellocq)

Tampon anterior

Tampon posterior

40 A. Tampon anterior B. Tampon posterior C. Efedrin D. Selang O2 E. Tampon anterior dan posterior

41 Seorang laki-laki usia 67 tahun datang dengan keluhan penurunan pendengaran. Penderita kesulitan mendengar terutama saat keadaan sekitar gaduh. Riwayat sakit telinga disangkal. Pemeriksaan audiogram menunjukkan AC BC >35 dB tanpa air bone gap. Diagnosis pasien ini adalah: A. Tuli konduksi B. Tuli sensorineural C. Otitis media kronis D. Otitis media akut E. Presbiakusis

• Usia 67 tahun  lansia • Sulit mendengar saat lingkungan gaduh  cocktail party effect.

41 A. Tuli konduksi B. Tuli sensorineural C. Otitis media kronis D. Otitis media akut E. Presbiakusis

42 Tn. Glorio, 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri. Pasien mengatakan sering berenang. Pada pemeriksaan telinga luar tampak edema, kemerehan, sekret (-), membran timpani intak. Tatalaksana yang tepat pada pasien ini adalah: A. Irigasi telinga + antibiotik topikal B. Irigasi telinga + analgesik oral C. Irigasi telinga + antibiotik oral D. Antibiotik oral + analgesik oral E. Antibiotik topikal + analgesik oral

Diagnosis: otitis eksterna • Telinga luar edema, kemerahan, dan nyeri  radang telinga luar. • Berenang  faktor risiko otitis • Membran timpani intak  tidak ada peradangan telinga tengah

Tatalaksana Otitis Eksterna • Irigasi hanya bila ada debris atau benda asing di telinga luar DAN membran timpani intak. • Otitis eksterna tanpa komplikasi cukup diobati dengan antibiotik topikal. • Analgesik oral diperlukan untuk mengatasi nyeri.

42 A. Irigasi telinga + antibiotik topikal B. Irigasi telinga + analgesik oral C. Irigasi telinga + antibiotik oral D. Antibiotik oral + analgesik oral E. Antibiotik topikal + analgesik oral

43 Pasien, 65 tahun, datang dengan keluhan gangguan keseimbangan, penurunan pendengaran, dan telinga berdenging. Dari pemeriksaan fisik telinga tampak normal. Diagnosis pasien ini adalah: A. Meniere’s disease B. BPPV C. Presbikusis D. Otitis media akut E. Labyrinthitis

Ciri-ciri Meniere’s disease: – Vertigo – Tinnitus – Penurunan pendengaran – Rasa penuh di telinga

• BPPV  pusing yang dicetuskan/diperberat dengan perubahan posisi kepala. • Presbikusis  gangguan pendengaran pada lansia, khasnya ada cocktail party effect. • Otitis media akut  peradangan telinga tengah, gejala sesuai fase. Kondisi membran timpani membantu menentukan fase.

Vertigo Tinitus SNHL BPPV Meniere Labirintitis Neuritis Vestibularis

+ + + +

+ +

+ + -

43 A. Meniere’s disease B. BPPV C. Presbikusis D. Otitis media akut E. Labyrinthitis

44 Seorang wanita jatuh di kamar mandi, dibawa ke IGD karena tidak sadar. Didapatkan suara mendengkur dan terdapat jejas di belakang kepala. Tindakan awal yang dilakukan oleh dokter IGD? A. Infus manitol untuk menurunkan TIK B. Bersihkan jalan nafas dan beri oksigen C. Lakukan intubasi endotrakeal D. Endoskopi E. Trakeostomi

Manajemen jalan napas setelah trauma kepala • Walapun pasien tidak sadar • Prioritas utama adalah membuat jalan napas paten • Manuver jaw thrust / chin-lift • Pada kasus ini kecurigaan cidera servikal • Pasang neck-collar jika tersedia • Intubasi hanya oleh personel yang berkompeten dan terlatih! Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2006) 6 (3): 124-127. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkl015

44 A. Infus manitol untuk menurunkan TIK B. Bersihkan jalan nafas dan beri oksigen C. Lakukan intubasi endotrakeal D. Endoskopi E. Trakeostomi

45 Pasien dibawa ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas. Berdasarkan alloanamnesis disebutkan bahwa pasien terlempar dari motor dan kepala terbentur pohon. Pada pemeriksaan fisik pasien terdengar mendengkur. Apa yg harus pertama kali dilakukan? A. Head tilt B. Chin lift C. Jaw thrust D. Pasang infus E. Pasang oksigen

Mengamankan jalan nafas Post KLL. Terlempar dari motor, kepala terbentur pohon. PF: mendengkur. Apa yg harus dilakukan pertama?

Kepala terbentuk = curiga cidera servikal Suara mendengkur = tanda obstruksi parsial jalan napas Yang harus dilakukan pertama = bebaskan jalan napas

Mengamankan jalan nafas A. Head tilt (tidak disarankan untuk kecurigaan cedera servikal) B. Chin lift (tidak disarankan untuk kecurigaan cedera servikal) C. Jaw thrust (alternatif yang lebih baik daripada head tilt – chin lift untuk manajemen jalan napas dengan cidera servikal) D. Pasang infus (bukan prioritas awal) E. Pasang oksigen (pastikan jalan nafas dulu)

45 A. Head tilt B. Chin lift C. Jaw thrust D. Pasang infus E. Pasang oksigen

46 Anak 15 tahun mengeluh pendengaran di telinga kanan semakin berkurang sejak 1 thn lalu. Pf: inspeksi MT intak, tes scwarthze +. Rinne (-) telinga kanan, weber lateralisasi ke kanan. Swabach kanan memanjang. Diagnosis yg mungkin? A. Otosklerosis B. Presbiakusis C. Otitis media adhesif D. Otitis media kronik E. Otitis eksterna

Tes Pendengaran • Rinne – Ini adalah tes yang paling awal digunakan. Melihat apakah air conduction lebih baik dibandingkan bone conduction atau sebaliknya. – Rinne dikatakan positif ketika normal. Tuhan YME menciptakan telinga menangkap suara dengan media udara. Jadi air conduction harus lebih baik dibandingkan bone conduction

Tes Pendengaran • Weber – Tes ini akan menghasilkan lateralisasi ke satu sisi atau sama saja (normalnya) – Jika ada lateralisasi ke satu sisi, maka bone conduction ke sisi itu lebih bagus kan? Jadi lateralisasi ke arah yang sakit

• Swachbach – Pemeriksaan ini membandingkan bone conduction pemeriksa dan pasien. Dianggap pemeriksa normal

Pembahasan • Prebiaskusis sudah pasti ditapis karena kondisi pasien adalah anak • Tes rinne negatif pada telinga kanan  adanya gangguan konduksi di telinga kanan • Weber lateralisasi ke kanan  gangguan konduksi telinga kanan • Swabach memanjang di telinga kanan  gangguan konduksi telinga kanan • Kesimpulan : gangguan konduksi • Karena ada test khusus yang positif, yaitu scwarthze positif  otosklerosis

46 A. Otosklerosis B. Presbiakusis C. Otitis media adhesif D. Otitis media kronik E. Otitis eksterna

47 Laki-laki 45 tahun datang ke praktik dokter umum untuk kontrol penyakit DM yang telah dideritanya selama 3 bulan. Pasien datang dengan membawa hasil pemeriksaan lab terakhir: GDP 221 mg/dL, GD2PP 440 mg/dL, kolesterol total 250 mg/dL. Pasien telah mendapatkan terapi metformin 2×500 mg, serta edukasi mengenai gaya hidup & pola makan. Apa terapi lanjutan yang paling tepat diberikan pada pasien ini? A. Tambahkan sulfonilurea atau insulin basal B. Naikkan dosis metformin menjadi 2x850 mg C. Tambahkan sulfonilurea dan DPP-4 inhibitor D. Tambahkan sulfonilurea dan glukosidase alfa inhibitor E. Tambahkan glukosidase alfa inhibitor 3x50 mg

Pengobatan DM Pada DM yang tidak merespon monoterapi, diambahkan dulu dosis monoterapi hingga dosis maksimal. Jika GD masih tinggi, baru dikombinasikan dengan obat lainnya.

47 A. Tambahkan sulfonilurea atau insulin basal B. Naikkan dosis metformin menjadi 2x850 mg C. Tambahkan sulfonilurea dan DPP-4 inhibitor D. Tambahkan sulfonilurea dan glukosidase alfa inhibitor E. Tambahkan glukosidase alfa inhibitor 3x50 mg

48 Anak laki-laki 2 tahun dibawa ke poli Tumbuh kembang oleh ibunya karena anak terlihat kurus dan sulit makan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan BB 4 kg, TB 65 cm. Muka seperti orang tua, massa otot tampak sangat menurun, tidak dijumpai adanya edema. Apakah diagnosis pada kasus ini? A. Underweight B. Gizi kurang tipe campuran C. Marasmus D. Kwashiorkor E. Malnutrisi

Marasmus atau Kwarshiorkor?

CARA INGAT: Hanya di Kwarshiorkor yang ada O nya. O melambangkan Oedema. Oedema ini akibat kekurangan protein kronik.

48 A. B. C. D. E.

Underweight Gizi kurang tipe campuran Marasmus Kwashiorkor Malnutrisi

49 Ny. Indira, 35 tahun, datang dengan keluhan lemas, dada berdebar-debar, keringat berlebih dan terkadang gemetar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, ditemukan struma difusa di leher. Hasil yang diharapkan pada pemeriksaan penunjang adalah: A. TSH menurun fT4 menurun B. TSH menurun fT4 meningkat C. TSH meningkat fT4 menurun D. TSH menurun fT4 normal E. TSH meningkat fT4 normal

Ini cara gampang ya! Soal bonus! • Lemas, berdebar-debar, keringat berlebih, gemetar  udah pasti hipertiroid • Hipertiroid ada dua  primer (masalah di tiroidnya) atau sekunder (masalah di hipotalamus) • Soal ini bilang ada struma di leher yang kemungkinan besar adalah primer. Kalau primer masalah ada di tiroid  fT4 meningkat tapi TSHnya turun sebagai feedback

Jaras Hipotalamus - Tiroid

49 A. TSH menurun fT4 menurun B. TSH menurun fT4 meningkat C. TSH meningkat fT4 menurun D. TSH menurun fT4 normal E. TSH meningkat fT4 normal

50 Seorang laki-laki 65 tahun dibawa keluarganya jam 11 siang ke IGD ksrena tidak bangun sejak subuh. Riwayat DM sejak 15 tahun yang lalu. Pemeriksaan tanda vital ditemukan TD 140/90 mmHG, nadi 120 x/menit, dan nafas 28 x/menit, Napas kusmaul (-), dan GCS 8. Gula darah sewaktu 590 mg/dL. Terdapat ulkus plantar desktra. Tata laksana awal yang paling tepat: A. Injeksi insulin subkutan B. Rehidrasi dengan cairan isotonik C. Rehidrasi dengan cairan salin D. Drip insulin dalam NaCl 0,9% E. Kombinasi long dan short acting insulin

Tatalaksana KAD

50 A. Injeksi insulin subkutan B. Rehidrasi dengan cairan isotonik C. Rehidrasi dengan cairan salin D. Drip insulin dalam NaCl 0,9% E. Kombinasi long dan short acting insulin

51 Tn. Ridwan Kamil, 52 tahun, datang dengan keluhan penurunan berat badan sejak 3 bulan lalu. Keluhan disertai peningkatan nafsu makan dan BAK malam 5 kali/hari. Urin banyak namun tidak nyeri dan tidak keruh. Pasien juga mengeluhkan gatal pada sela paha dan kesemutan pada kedua tungkai. Pasen merupakan seorang perokok. Pemeriksaan fisik menunjukkan IMT 29,7 kg/m2, TD 160/90 mmHg, tanda vital lain dalam batas normal. Pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba lemah. Pemeriksaan GDS 220 mg/dL. Pasien sebelumnya belum pernah menum obat antidiabetik. Tatalaksana yang paling tepat diberikan pada pasien ini adalah: A. Insulin B. Sulfonilurea C. Biguanid D. Akarbosa E. DPP-4 inhibitor

Tatalaksana DM

Tatalaksana DM

51 A. Insulin B. Sulfonilurea C. Biguanid D. Akarbosa E. DPP-4 inhibitor

52 Laki-laki, 45 tahun, datang ke poliklinik RS untuk pengecekan rutin. Pasien memiliki riwayat DM dan obesitas dalam keluarga. Hasil pemeriksaan dalam batas normal, IMT 32 kg/m2 dengan obesitas viseral. Edukasi yang tepat untuk pasien ini adalah: A. Membatasi asupan protein B. Membatasi asupan karbohidrat C. Tidak mengonsumsi garam D. Membatasi asupan lemak jenuh E. Pola diet biasa dengan kalori 1400

Pembahasan • Pembatasan mikronutrien dan makronutrien tertentu tidak akan mengurangi berat badan dari pasien • Yang semestinya dilakukan adalah pembatasan kalori.

52 A. Membatasi asupan protein B. Membatasi asupan karbohidrat C. Tidak mengonsumsi garam D. Membatasi asupan lemak jenuh E. Pola diet biasa dengan kalori 1400

53 Ny. Menner, 50 tahun, datang ke puskesmas dengan riwayat DM 2,5 tahun. Keluhan saat ini kebas seperti menggunakan kaos kaki dan kaos tangan. Diagnosis yang tepat adalah: A. Miopati B. Neuropati C. Polineuropati D. MG E. Neuritis

Pembahasan • Pasien memiliki riwayat DM • Kemungkinan besar yang dialami pasien adalah polineuropati • Mengapa tidak neuropati? Karena mengenai banyak saraf yang menyebabkan adanya kebas di tangan dan kaki

53 A. Miopati B. Neuropati C. Polineuropati D. MG E. Neuritis

54 Seorang wanita datang dengan keluhan cepat lelah. Pemeriksaan fisik tanda vital normal. Hasil laboratorium kadar HDL 48 mg/dL, LDL 140 mg/dL, GDS 290 mg/dL, HbA1c 8,2%. Apa terapi awal yang tepat diberikan? A. Diet dan olahraga B. Terapi insulin C. Monoterapi sulfonylurea D. Kombinasi 2 OHO E. Kombinasi 3 OHO

Tatalaksana DM

54 A. Diet dan olahraga B. Terapi insulin C. Monoterapi sulfonylurea D. Kombinasi 2 OHO E. Kombinasi 3 OHO

55 Pasien wanita, 45 tahun, datang ke pratek anda dengan keluhan sering buang angin. Pasien terdiagnosa DM sudah 2 tahun yg lalu. Pasien rutin mengkonsumsi OAD. Obat apa yang mempunyai efek samping sesuai keluhan pasien? A. Biguanid B. Sulfonilurea C. Glithazon D. Insulin E. Inhibitor alfa glukosidase

EFEK SAMPING •

Biguanid – Astenia – Gangguan sistem pencernaan: diare, mual, muntah – Asidosis laktat (jarang)

•

Sulfonil urea – Hipoglikemia – BB meningkat

•

Glitazon – Gangguan penglihatan – ISPA – BB meningkat

•

Insulin – Hipoglikemia – BB meningkat

•

E. Inhibitor α-glukosidase – – – –

Diare Kembung Flatus Mual

55 A. Biguanid B. Sulfonilurea C. Glithazon D. Insulin E. Inhibitor alfa glukosidase

56 An. Bayu, 18 thn, datang dengan keluhan tidak sadar. Riwayat DM pasiencsejak masih kecil, dan tidak rutin insulin. Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran cukup, TD 120/80mmHg, nadi 90 kali/menit, nafas 18 kali/menit. Pemeriksaan GDS 470 mg/dL dengan keton (-). Diagnosa pasien ini adalah: A. Hiperglikemi non ketoasidosis B. Hipoglikemi non ketoasidosis C. Ketoasidosis Diabetic D. Cushing disease E. Addison disease

• DM tipe 1, pengobatan tidak rutin. GDS: 470 mg/dL, keton (-)  hiperglikemia non ketoasidosis

• Faktor pencetus: – Infeksi dan penyakit penyerta lain – Minum obat tidak teratur – DM tidak terdiagnosis – Asupan makan dan minum berkurang

• Hipoglikemi non ketoasidosis  GDS 470 mg/dL • Ketoasidosis Diabetic  keton (-) • Cushing disease  tidak ada gejala • Addison disease  tidak ada gejala

Cushing disease • Kelebihan hormon kortisol

Addison disease • Kekurangan kortisol

56 A. Hiperglikemi non ketoasidosis B. Hipoglikemi non ketoasidosis C. Ketoasidosis Diabetic D. Cushing disease E. Addison disease

57 Wanita, 45 tahun, datang ke PKM untuk general check-up. Tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan GDP 125mg/dL. Setelah itu dokter menyarankan untuk periksa kembali GDP 130mg/dL dan GD 2 jm PP (160mg/dL). Apa diagnosanya? A. DM B. Pre DM C. Bukan DM D. Intoleransi GD 2 jam E. Intoleransi GDP

Alur diagnosis DM

A. DM B. Pre DM C. Bukan DM D. Intoleransi GD 2 jam E. intoleransi GDP

58 Tn. Sandi umur 25 tahun datang ke UGD dengan keluhan terdapat benjolan pada lipat paha kiri yang dapat hilang timbul, timbul jika mengedan, dan hilang saat berbaring. Terkadang benjolan sampai ke skrotum kiri. Apakah diagnosis pasien? A. Hernia inguinalis medial reponible B. Hernia inguinalis lateral reponible C. Hernia inguinal ireponible D. Hernia strangulata E. Hernia inkarserata

• Benjolan di lipat paha, hilang (berbaring) timbul (mengedan)  hernia reponible • Sampai ke skrotum  hernia inguinalis lateral

Klasifikasi • Inguinal : melalui kanalis inguinalis • Femoral : melalui annulus femoralis, biasanya pada wanita • Reponible : hilang timbul • Ireponible : tidak dapat kembali ke posisi normal • Medial/direct : di medial a. epigastrik inferior, merobek kanalis inguinalis • Lateral/indirect : di lateral a. epigastrik inferior, masuk melalui internal inguinal ring, dapat mencapai skrotum

Hernia berdasarkan sifatnya • Reponiblis : KELUAR – MASUK • Ireponiblis : KELUAR – TIDAK BISA MASUK • Inkarserata: SAMA DENGAN IREPONIBLIS TAPI DENGAN GANGGUAN PASASE USUS • Strangulata: GANGGUAN VASKULARISASI USUS, NYERI HEBAT • Singkatannya SIIR (semakin ringan)

• • • •

Hernia inguinalis medial reponible Hernia inguinalis lateral reponible Hernia inguinal ireponible Hernia inkarserata  gejala obstruksi (mual, muntah) • Hernia strangulata  gejala obstruksi + gangguan vaskularisasi (nyeri, nekrosis)

58 A. Hernia inguinalis medial reponible B. Hernia inguinalis lateral reponible C. Hernia inguinal ireponible D. Hernia strangulata E. Hernia inkarserata

59 Seorang perempuan 23 tahun datang ke puskesmas dengan jeluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai mual dan muntah. Keluhan nyeri saat BAK disangkal. Keluhan mukosa dan sklera kuning juga disangkal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan perut kanan bawah, obturator sign, psoas sign, dan rebound tenderness. Diagnosis untuk pasien tersebut adalah A. Kolesistitis B. Hepatitis C. Apendisitis D. Kolelitiasis E. Pielonefritis

• Nyeri (tekan) perut kanan bawah, mual, muntah, obturator sign, psoas sign, rebound tenderness  apendisitis

Apendisitis • Gejala – – – – – – – – – – –

Nyeri epigastrium yang menjalar ke perut kanan bawah Mual, muntah, demam Bisa ditemukan disuria, konstipasi, diare Bising usus normal atau hilang  ileus paralitik, peritonitis Colok dubur  nyeri tekan jam 9-12 Nyeri tekan Mc Burney (+) Rebound tenderness (+) = nyeri lepas Defans muscular (+) Rovsing sign (+) Obturator sign (+) Psoas sign (+)

• Pemeriksaan penunjang: leukositosis, USG  target sign

Rovsing sign • Ditekan perut kiri bawah, namun nyeri dirasakan di perut kanan bawah

Obturator sign • Nyeri saat fleksi paha dan lutut

Psoas sign • Nyeri saat ekstensi paha

• Kolesistitis – Demam, mual, muntah – Nyeri di kuadran kanan atas atau epigasttrium yang menjalar ke skapula kanan. Nyeri awalnya kolik, kemudian menjadi persisten. – Ikterik (kadang) – Murphy sign

• Hepatitis – Demam, mual, muntah – Ikterik – Urin berwarna gelap, Feses pucat/dempul

• Kolelitiasis – Tidak demam – Nyeri kolik di epigastrium atau kuadran kanan atas yang menjalar ke skapula kanan. Biasanya muncul setelah makan, terutama makanan berlemak

• Pielonefritis – Demam, mual, muntah – Nyeri ketok CVA

59 A. Kolesistitis B. Hepatitis C. Apendisitis D. Kolelitiasis E. Pielonefritis

60 An. Sasa, usia 3 tahun, diare sejak 3 hari yang lalu. Mencret 4-5x per hari. BB pasien 20 kg. Anak tampak gelisah, sangat haus, mata cowong, turgor lambat. Tatalaksana: A. Berikan 750 ml oralit habis dalam 3-4 jam B. Berikan 1500 oralit yang habis dalam 3-4 jam C. Berikan oralit 75ml/kg dlm 3 jam pertama D. Berikan oralit 100 ml oralit saat mencret E. berikan oralit 600 ml dalam 1/2 jam, dilanjutkan 1400 ml dalam 2,5 jam selanjutnya

Klasifikasi diare • Tanpa dehidrasi • Dehidrasi ringan-sedang – – – –

Gelisah/rewel Mata cekung Cubitan kulit perut kembalinya lambat Haus dan minum dengan lahap

• Dehidrasi berat – – – –

Letargis atau tidak sadar Mata cekung Cubitan kulit perut kembali sangat lambat Tidak bisa minum atau malas minum

Soal Gelisah, sangat haus, mata cowong, turgor lambat  dehidrasi ringan-sedang

5 Pilar Tatalaksana Diare • Rehidrasi – Tanpa dehidrasi • Oralit 5-10 ml/kgBB setiap diare ATAU • <1 tahun : 50 – 100 ml ; 1-5 tahun 100 – 200 ml ; > 5 tahun : semaunya

– Dehidrasi ringan-sedang • Per oral 75 ml/kgBB dalam 3 jam dan 5-10ml/kgBB setiap diare • Jika tidak bisa peroral, menggunakan parenteral – BB 3-10 kg : 200 ml/kgBB/hari – BB 10-15 kg : 175 ml/kgBB/hari – BB > 15kg : 135 ml/kgBB/hari

– Dehidrasi berat • <12 bulan : 30ml/kgBB dalam 1 jam dan 70 ml/kgBB dalam 5 jam • >12 bulan : 30ml/kgBB dalam 0,5 jam dan 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam

• Nutrisi • Zinc diberikan selama 10 hari meskipun diare sudah berhenti – <6 bulan: 10 mg – >6 bulan: 20 mg

• Edukasi • Antibiotik jika perlu

60 A. Berikan 750 ml oralit habis dalam 3-4 jam B. Berikan 1500 oralit yang habis dalam 3-4 jam C. Berikan oralit 75ml/kg dlm 3 jam pertama D. Berikan oralit 100 ml oralit saat mencret E. berikan oralit 600 ml dalam 1/2 jam, dilanjutkan 1400 ml dalam 2,5 jam selanjutnya

61 Seorang pasien, 24 tahun, datang dengan keluhan diare dan mual sejak 1 minggu yang lalu. Pasien memiliki riwayat sering makan daging babi. Pada pemeriksaan feses, didapatkan telur berbentuk bulat bergaris radier. Diagnosis? A. Taeniasis solium B. Taeniasis saginata C. Serkariasis D. Dipylidiasis caninum E. Sistiserkosis

Ini Soal Bonus! • Pasien banyak makan babi  udah pasti tainea soleum • Tainea SAginata  kebanyakan di SApi • Sisteserkosis  sama cacingnya dengan tainea tapi yang menginfeksi adalah kista serkaria dan menyerang organ seperti otot

61 A. Taeniasis solium B. Taeniasis saginata C. Serkariasis D. Dipylidiasis caninum E. Sistiserkosis

62 Seorang pasien, 54 tahun, mengeluh muncul benjolan di anus. Ketika buang air besar disertai darah. Pada pemeriksaan fisik, benjolan tidak dapat masuk lagi. Pasien mengalami hemoroid derajat? A. 1 B. 2 C. 3 D. 4 E. 5

Hemorrhoid Internal • Berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa • Hemoroid internal dibagi menjadi 4 grade, yaitu : – Grade 1: hemoroid mencapai lumen anal kanal – Grade 2: hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan. – Grade 3: hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk kembali secara manual oleh pasien. – Grade 4: hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal kanal meski dimasukkan secara manual

62 A. 1 B. 2 C. 3 D. 4 E. 5

63 Seorang ibu hamil didiagnosis dengan demam tifoid. Terapi yang tepat? A. Kloramfenikol B. Amoksisilin C. Ciprofloksasin D. Doksisiklin E. Kotrimoksazol

• Drug of choice tifoid : seftriakson • Namun pada ibu hamil, antibiotik yang aman adalah amoksisilin • Pilihan yang lainnya (Seftriakson, Kloramfenikol, Klotrimoksasol, Fluorokuinolon) tidak digunakan untuk kasus kehamilan

63 A. Kloramfenikol B. Amoksisilin C. Ciprofloksasin D. Doksisiklin E. Kotrimoksazol

64 Anak berusia 11 tahun mengalami diare disertai lendir dan darah. Ia juga mengeluhkan nyeri perut mual muntah. BAB 4-5 kali/hari. Pada pemeriksaan tinja ditemukan kista berinti empat dean trofozoit dengan sel darah merah di dalamnya. Diagnosis yang tepat adalah: A. Disentri amoeba B. E. Coli C. Kolera D. Disentri bakteri E. Tifoid

• Diare berlendir dan berdarah  disentri • Kista berinti 4, trofozoit dengan sel darah merah di dalamnya  amoeba

Entamoeba histolitica • Diare + lendir + darah • Nyeri kolik • Flatus • Terdapat periode konstipasi • Derajat yang parah • Anemia, berat badan turun • Toxic megacolon • Tenesmus

64 A. Disentri amoeba B. E. Coli C. Kolera D. Disentri bakteri E. Tifoid

65 Wanita usia 16 tahun, mengeluhkan BAB berdarah sejak 2 hari lalu. Sebelumnya pasien dirawat di rumah sakit dan mendapatkan 2 macam antibiotik. Pada pemeriksaan ditemukan pseudomembran pada kolon. Bakteri penyebab yang paling mungkin adalah: A. E. Coli B. Entamoeba Histolitica C. Clostridium difficile D. Clostridium botulinum E. Clostridium Welchii

• BAB berdarah, riwayat minum antibiotik, pseudo membran  diarrhea associated antibiotic • Antibiotik  membunuh flora normal usus  pertumbuhan Clostridium difficile meningkat  diare

Gejala • • • • •

Diare Nyeri perut Anoreksia Demam Dehidrasi

Tatalaksana • Menghentikan antibiotic • Memberikan elektrolit dan rehidrasi • Farmakoterapi (jika kasus berat): – Metronidazol – Vankomisin

• E. Coli  traveler’s diarrhea • Entamoeba Histolitica  menyebabkan disentri amoeba • Clostridium botulinum  menyebabkan keracunan makanan kaleng • Clostridium Welchii  membusukan mayat

65 A. E. Coli B. Entamoeba Histolitica C. Clostridium difficile D. Clostridium botulinum E. Clostridium Welchii

66 Laki-laki, 45 tahun, mengeluhkan nyeri perut seperti diremas-remas. BAB terkadang lembek yang diselingi BAB keras. Keluhan membaik setelah BAB. Keluhan muncul sejak 1 tahun, ketika pasien sedang banyak pikiran di kantor. Diagnosis yang tepat adalah... A. Crohn disease B. Kolitis ulseratif C. Divertikulosis D. Divertikulitis E. Irritable bowel syndrome

• Nyeri perut seperti diremas-remas, BAB terkadang lembek yang diselingi BAB keras, keluhan membaik setelah BAB, keluhan muncul sejak banyak pikiran di kantor  irritable bowel syndrome

KRITERIA ROME III • Rasa tidak enak atau nyeri perut berlangsung selama 3 bulan dengan onset minimal 6 bulan dengan minimal 2 gejala di bawah ini – Membaik dengan BAB – Perubahan frekuensi BAB – Perubahan bentuk/konsistensi BAB

A. Chron disease  diare disertai darah, terdapat kelainan organik B. Kolitis ulseratif  diare disertai darah, terdapat kelainan organik C. Divertikulosis  muncul benjolan-benjolan di sekitar usus D. Divertikulitis  divertikulosis yang terinfeksi

Chron diseases vs kolitis ulseratif

66 A. Crohn disease B. Kolitis ulseratif C. Divertikulosis D. Divertikulitis E. Irritable bowel syndrome

67 Anak laki-laki berusia 2 tahun dibawa ke IGD RS oleh orang tuanya dengan keluhan nyeri perut hebat, rewel dan gelisah, disertai muntah. Pasien sebelumnya pijat ke dukun. Keluhan lainnya adalah BAB berdarah seperti selai. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal, abdomen tampak scaphoid, tampak bentukan sosis pada abdomen, perkusi abdomen hipertimpani, metallic sound +. Pada pemeriksaan rectal touché didapatkan feses bercampur darah. Diagnosis yang mungkin adalah… A. Invaginasi B. Prolaps recti C. Diverticulum meckel D. Kolelitiasis E. Apendisitis

Diagnosis Invaginasi Anak 2 tahun nyeri perut hebat (kolik) BAB darah seperti selai (currant –jelly stool) Abdomen hipertimpani, metallic sound +, muntah + (obstruksi) tampak scaphoid, tampak bentukan sosis pada abdomen Rectal touché: feses bercampur darah.

BAB selai jelly (currant jelly stool)

Invaginasi = Intususepsi

67 A. Invaginasi B. Prolaps recti C. Diverticulum meckel D. Kolelitiasis E. Apendisitis

68 Seorang bayi lahir dengan usus tampak keluar dari rongga abdomen, sekitar umbilikus tampak mukosa selaput tipis. Apa tindakan tepat yang seharusnya dilakukan Anda sebagai dokter umum? A. Infus + rujuk B. Bungkus kasa NaCl + hangatkan + rujuk C. Infus + bungkus kasa NaCl + rujuk D. Infus + Bungkus kasa NaCl + hangatkan + rujuk E. Langsung rujuk

Dua jenis defek dinding abdomen

Omfalokel Fungsi GI lumayan baik, Tapi biasanya banyak defek genetik lain, Survival rate lebih buruk, usus masih di dalam O.

Gastroskisis Fungsi GI lebih buruk, Tapi lebih sedikit defek genetik lain, Survival rate lebih baik. Usus udah di luar G.

Tatalaksana defek dinding abdomen Tatalaksana sebagai dokter umum untuk omfalokel atau gastroskisis adalah: Infus + Bungkus kasa NaCl + hangatkan + rujuk

A. Infus + rujuk B. Bungkus kasa NaCl + hangatkan + rujuk C. Infus + bungkus kasa NaCl + rujuk D. Infus + Bungkus kasa NaCl + hangatkan + rujuk E. Langsung rujuk

69 Laki-laki berusia 40 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas. Dari hasil pemeriksaan fisik, ditemukan tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 22x/menit, nadi 88x/menit, suhu 38oC, Murphy sign +. Apakah diagnosa yang paling tepat? A. Kolelithiasis B. Kolesistitis C. Kolangitis D. Pancreatitis E. Batu empedu

DIAGNOSIS BANDING NYERI ABDOMEN

Tiga langkah: 1. Minta pasien buang napas 2. Letakkan tangan di batas bawah hepar 3. Minta pasien tarik napas Positif jika nyeri atau pasien berhenti menarik napas (juga karena nyeri)

Murphy’s sign Tanda Murphy adalah tanda dari kolesistitis (inflamasi pada kandung empedu) Tanda dan gejala lain dari Kolesistitis: • Nyeri perut kanan atas (biasanya setelah makan makanan berlemak) • Demam (tanda terjadinya inflamasi) • BAB dempul • Mual dan muntah • Kuning

Murphy sign = Murphy sist (sama sama ada SI)

Kolesistitis vs Kolelitiasis Walaupun 90 % kolesistitis disebabkan oleh batu empedu, biasanya jika soal mengarah ke kolelitiasis akan diberikan tambahan informasi faktor risiko 4F: • Fat • Female Jadi pada kolelitiasis, • Forty Murphy’s sign bisa + jika terjadi komplikasi • Fertile kolesistitis akibat batu.

23. Murphy’s sign A. B. C. D. E.

Kolelithiasis Kolesistitis Kolangitis Pancreatitis Batu empedu

70 Bayi berusia 5 bulan dibawa ibunya ke klinik dengan keluhan BAB keluar menyemprot. Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dilakukan untuk menegakan diagnosis adalah... A. USG abdomen B. BNO C. Colonoskopi D. Foto abdomen E. CT scan

BAB menyemprot pada bayi BAB menyemprot adalah tanda obstruksi kronik pada saluran cerna, sehingga feses yang mengalami tekanan tinggi namun masih bisa melewati lubang anus akan keluar menyemprot. Pada bayi, paling sering: penyakit Hirschsprung (Megakolon aganglionik kongenital)

Penyakit Hirschsprung (Megakolon aganglionik kongenital) Tanda dan gejala lain: • Muntah kuningkehijauan (empedu) • Tidak BAB (mekonium) dalam 24 jam pertama • Kuning • Sulit minum ASI • Distensi abdomen progresif • Sfingter anal ketat, rektum kosong

BAB menyemprot pada bayi Pemeriksaan penunjang: 1. Foto polos abdomen (X-ray) 2. Barium enema 3. Biopsi 4. Manometri anal

70 A. USG abdomen B. BNO (Blass Nier Overzicht/Kidney Ureter Bladder) C. Colonoskopi D. Foto abdomen E. CT scan

71 Bayi berusia 4 bulan dibawa ibunya ke IGD dengan keluhan muntah. Muntah dirasakan sejak 30 menit yang lalu setelah minum susu. Warna muntah kehijauan. Setelah dilakukan pemeriksaan foto polos, didapatkan hasilnya adalah double bubble sign. Diagnosis yang mungkin adalah… A. Atresia esofagus B. Atresia ani C. Atresia duodenum D. Atresia bilier E. Atresia pylorus

Double bubble

Bubble 2: doudenum

Bubble 1: lambung

Double bubble = doudenum atresia

71 A. Atresia esofagus B. Atresia ani C. Atresia duodenum D. Atresia bilier E. Atresia pylorus

72 Anak laki-laki, 6 tahun, datang dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi 6x/hari. BAB disertai lendir dan darah. Keluhan lainnya adalah mual tanpa muntah, mata cekung, turgor lambat, leukositosis. Tata laksana yang tepat untuk pasien ini adalah… A. Metronidazol B. Tetrasiklin C. Kolistin D. Kloramfenikol E. Ampisilin

Diare

Harus liat status dehidrasinya ya..

Tetap Ingat 5 pilar terapi diare! • • • • •

Rehidrasi Antibiotik Nutrisi Zinc Edukasi

Rehidrasi

Atau bisa pakai ini

Tablet Zinc

Jadi diagnosis pasien ini? • Diare akut dengan dehidrasi ringan/sedang

Nah yuk sekarang kita cari etiologinya • Pasien anak datang dengan diare akut, paling banyak etiologinya adalah rotavirus, TAPI tidak boleh ada lendir dan darah • Nah kalau ada lendir atau darah  disentri  etiologi Cuma 2, yaitu amoeba atau shigella • Jenis gastroenterology lainnya  kolera dan giardiasis  khas banget! Gak boleh salah!

Tatalaksana • Shigella  siprofloksasin 2 x 500 mg/ hari  lihat 3 hari dulu, baru lanjut 5 hari; azithromycin 1 gram dosis tunggal; cefixim 400 mg/hari selama 5 hari • Amoeba  metronidazole 3 x 500 mg/ hari selama 3 – 5 hari

72 A. Metronidazol B. Tetrasiklin C. Kolistin D. Kloramfenikol E. Ampisilin

73 Seorang pasien laki-laki, 22 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada pusar yang menjalar ke abdomen regio kanan bawah. Dokter melakukan pemeriksaan fisik dengan meminta pasien berbaring di tempat tidur. Dokter mengangkat tungkai kanan dalam kondisi lurus dan menekan lututnya, kemudian pasien merasakan nyeri di regio kanan bawah. Apakah nama pemeriksaan tersebut? A. Psoas sign B. Rovsing sign C. Obturator sign D. Tenhorn sign E. Murphy sign

Pemeriksaan Fisik Apendisitis • Psoas sign  paha kanan pasien dilakukan fleksi dalam kondisi lurus  nyeri bagian perut kanan bawah • Rovsing sign  dipencet perut kanan kiri, nyeri di perut kanan bawah • Obturator sign  dilakukan rotasi paha kanan pasien, nyeri di perut kanan bawah • Ten-horn sign testis kanan diangkat, nyeri perut kanan bawah

73 A. Psoas sign B. Rovsing sign C. Obturator sign D. Tenhorn sign E. Murphy sign

74 Wanita 23 tahun mengeluh nyeri ulu hati, terasa panas, nyeri, panas dirasa naik ke perut atas. Riwayat sakit serupa sejak lama, keluhan muncul saat minum kopi atau makan makanan pedas. Diagnosis pasien yang tepat adalah… A. Penyakit refluk gastroesofageal B. Ulkus gaster C. Kolesistitis D. Gastroenteritis E. Ulkus duodenum

Nyeri ulu hati, terasa panas, nyeri, panas dirasa naik ke perut atas. Keluhan muncul saat minum kopi atau makan makanan pedas  GERD

GEJALA PATOFISIOL OGI

TERAPI

STEP up & down

74 A. Penyakit refluk gastroesofageal B. Ulkus gaster C. Kolesistitis D. Gastroenteritis E. Ulkus duodenum

75 Wanita berusia 45 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Terdapat riwayat konsumsi NSAID lama karena osteoartritis. Selain itu, pasien juga mengeluhkan mual dan muntah, tanpa disertai demam. Dari pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan regio epigastrium. Obat yang sebaiknya diberikan adalah... A. Omeprazol B. Sucralfat C. Cimetidin D. Antasida E. Ranitidin

NSAID Gastritis • Terapi gastritis berdasarkan Depkes: – Terapi diberikan per oral dengan obat, antara lain: H2 Bloker 2x/hari (Ranitidin 150 mg/kali, Famotidin 20 mg/kali, Simetidin 400-800 mg/kali), PPI 2x/hari (Omeprazol 20 mg/kali, Lansoprazol 30 mg/kali), serta Antasida dosis 3 x 500 -1000 mg/hari.

• Bagaimana urutan utamanya? – Ingat! Jika GERD  urutan dari atas ke bawah (PPI, H2 bloker, antasida) – Sedangkan gastritis dari bawah ke atas (antasida, H2 bloker, PPI)

75 A. Omeprazol B. Sucralfat C. Cimetidin D. Antasida E. Ranitidin

76 Laki-laki berusia 32 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada setelah terbentur dashboard. Tidak ditemukan jejas pada dada. Nyeri dirasakan saat menarik nafas dan batuk. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90x/menit, pernapasan 24x/menit. Diagnosis yang tepat adalah… A. Hematothorax B. Contusio musculorum C. Contusio pulmonum D. Flail chest E. Ruptur iga

• Nyeri dada setelah terbentur dashboard. Nyeri dirasakan saat bergerak (batuk, bernapas), tidak ada jejas, TD 110/70, nadi: 90x/menit, pernapasan: 24x/menit  hematothorax

• Contusio musculorum  ada jejas • Contusio pulmonum  takikardi, dyspneu, batuk darah, sianosis, nyeri dada • Flail chest  pernapasan paradoksial

76 A. Hematothorax B. Contusio musculorum C. Contusio pulmonum D. Flail chest E. Ruptur iga

77 Laki-laki, 60 tahun, datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas sejak 4 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 103 x/menit, respirasi 32 x/menit, suhu 38,8°C, dan didapatkan wheezing di kedua lapang paru. Pada foto polos nampak hiperaerated lung. Diagnosis? A. Hidropneumotoraks B. Pneumotoraks C. Pneumonia D. TB paru E. PPOK eksaserbasi akut

Soal • Wheezing  obstruksi (asma atau PPOK) • Hiperaerated lung  PPOK • Sesak, napas 32x/menit, hiperaerated lung  eksaserbasi akut

Indikator SESAK PPOK: • Progresif (sesak bertambah berat seiring berjalannya waktu) • Bertambah berat dengan aktivitas • Persisten (menetap sepanjang hari) • Pasien mengeluh, “Perlu usaha untuk bernapas” • Berat, sukar bernapas, terengah-engah

PEMERIKSAAN FISIS Inspeksi • Sianosis sentral pada membran mukosa • Hiperinflasi paru, iga tampak horizontal, barrel chest, abdomen menonjol • Hemidiafragma mendatar • Laju Respirasi > 20 kali/menit, pola napas dangkal • Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu), laju ekspirasi lebih lambat memungkinkan pengosongan paru yang lebih efisien • Penggunaan otot bantu napas • Jika gagal jantung kanan: vena jugularis terlihat berdenyut dan edema tungkai • Palpasi dan Perkusi • Irama jantung di apeks mungkin sulit ditemukan • Hati letak rendah dan mudah di palpasi • Auskultasi • Penurunan suara napas • Mengi • Ronki basah kasar saat inspirasi • Bunyi jantung terdengar lebih keras di area xiphoideus

• Hidropneumotoraks – PF: saat bernapas, ada bagian thorax yang tertinggal ; fremitus menurun ; perkusi redup, suara paru menghilang

• Pneumotoraks – PF: saat bernapas, ada bagian thorax yang tertinggal ; fremitus menurun ; perkusi hipersonor, suara paru menghilang – Foto polos: pleural line

• Pneumonia – Sesak, batuk, demam, leukositosis (onset akut) – Foto polos: infiltrat

• TB paru – Sesak, batuk kronik disertai darah, keringat malam, demam tidak terlalu tinggi, BB turun (onset kronik) – BTA (+) – Foto polos: infiltrat di apex

77 A. Hidropneumotoraks B. Pneumotoraks C. Pneumonia D. TB paru E. PPOK eksaserbasi akut

78 Wanita 25 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak. Pasien memiliki riwayat asma. Saat ini pasien masih bisa berbicara dan duduk. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan nadi = 103x/menit, frekuensi napas 24x/menit, dan ditemukan wheezing di seluruh lapang paru. Penanganan awal yang diberikan adalah... A. Antibiotika B. Salbutamol inhalasi C. Ipratropium inhalasi D. Deksametason peroral E. Antihistamin peroral

• Sesak, riwayat asma, masih bisa berbicara dan duduk. PF: nadi = 103x/menit, frekuensi napas = 24x/menit, wheezing di seluruh lapang paru  asma derajat ringan-sedang

Derajat serangan asma

Tatalaksana

78 A. Antibiotika B. Salbutamol inhalasi C. Ipratropium inhalasi D. Deksametason peroral E. Antihistamin peroral

79 Laki-laki, 31 tahun, post kecelakaan lalu lintas, pasien mengendarai mobil tidak memakai sabuk pengaman sehingga dada terbentur setir. Pada pemeriksaan, didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, pernapasan 38x/menit, nadi 120x/menit, dan gerakan dada kanan tertinggal. GCS pasien adalah 10 (E3V3M4). Pada foto polos, didapatkan fraktur costae 6-8, terdapat air fluid level. Kemungkinan pasien tersebut mengalami.... A. Hemothoraks B. Pneumothoraks C. Atelektasis D. Hemopnemouthoraks E. Efusi pleura

25. Air Fluid Level pasca trauma

hemopneumothoraks

Air fluid level tanpa pleural line

Air Fluid Level pasca trauma • Hampir tidak mungkin membedakan efusi pleura dengan hemothoraks hanya dari gambaran air fluid level. • Namun, dengan riwayat trauma terbentur setir post KLL, pernafasan dada asimetris, (dada kanan tertinggal), disertai fraktur, hampir kemungkinan besar cairan yang dimaksud adalah darah.

79 A. B. C. D.

Hemothoraks Pneumothoraks (tidak ada data pleural line) Atelektasis (proses kronik) Hemopnemouthoraks (tidak ada data pleural line, namun hemothoraks dan pneumothoraks dapat terjadi bersamaan) E. Efusi pleura (proses kronik)

80 Laki-laki, 45 tahun, datang ke puskesmas datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan yang lalu disertai dengan keringat di malam hari dan baju semakin longgar. Hasil pemeriksaan BTA adalah +/+/+. Kemudian pasien di beri OAT lalu. Setelah 2 bulan, pasien diperiksa BTA dengan hasil +/-/+. Bagaimana penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini? A. 4RHZES fase lanjutan 5RHE B. 2 RHZE fase lanjutan 4RH3 C. 2 SHE fase lanjutan 2 ZE D. 3 SEH fase lanjtan 1 RHES E. 2 RHZ fase lanjutan 5 HZE

Pengobatan TB

Pengobatan TB

Tuberkulosis • Untuk pengobatan TB dengan BTA positif pada akhir masa fase awal, terdapat beberapa pendapat: – Juknis TB tidak lagi menggunakan sisipan RHZE selama 1 bulan – Depkes masih menggunakan sisipan RHZE selama 1 bulan

• Pada soal ini tidak ada jawaban yang pas. Yang paling mendekati adalah jawaban B

80 A. 4RHZES fase lanjutan 5RHE B. 2 RHZE fase lanjutan 4RH3 C. 2 SHE fase lanjutan 2 ZE D. 3 SEH fase lanjtan 1 RHES E. 2 RHZ fase lanjutan 5 HZE

81 Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang dengan keluhan sesak napas. Pasien sesak napas setelah mengendarai sepeda 30 menit yang lalu. Sebulan yang lalu pasien mempunyai keluhan yang sama dan dibawa ke IGD. Pasien diobati keluhan berkurang dan diperbolehkan pulang. Ayah pasien dan anak perempuan mempunyai keluhan yang sama. Pasien sering menggunakan obat inhalasi saat sesak. Tanda vital dan pemeriksaan dalam batas normal. Terapi yang tepat pada pasien tersebut adalah... A. mukolitik B. ekspektoran C. antitusif D. parasimpatomimetik agent E. simpatomimetik agent

Ini Soal Bonus! • Asma  penyempitan bronkus  bronkus adalah otot polos  akan kontraksi saat adanya parasimpatik (Ingat lagi logika pencernaan!) • Untuk membuka otot polos  agonis simpatik

81 A. mukolitik B. ekspektoran C. antitusif D. parasimpatomimetik agent E. simpatomimetik agent

82 Wanita, 35 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Pasien juga mengeluh batuk dengan dahak berwarna hijau dan demam. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/100 mmHg, nadi 85x/menit, RR 24x/menit, Suhu 38oC. Ronki terdengar pada lobus inferior. Pada foto polos tampak gambaran infiltrasi. Diagnosis yang sesuai adalah… A. TB B. Pneumonia C. Asma bronkial D. Bronkhitis E. Bronkiolitis

Penapisan • TB  Masih bisa dalam kasus ini, tapi dapat tersingkir akibat infiltrat yang berada di inferior • Yang berhubungan dengan bronkus tidak dapat digunakan sebagai jawaban pada soal ini. Infiltrat terjadi di bagian inferior yang berarti sudah masuk ke parenkim paru.

82 A. TB B. Pneumonia C. Asma bronkial D. Bronkhitis E. Bronkiolitis

83 Seorang laki-laki, 56 tahun, dirujuk ke instalasi Rehabilitasi Medik oleh Poli Penyakit Dalam dengan PPOK. Saat ini pasien mengeluh batuk dengan dahak sulit keluar namun tidak sesak. Breathing exercise apakah yang sesuai untuk mencegah air trapping pada pasien? A. Pursed lip breathing B. Diaphragmatic breating C. Glosopharyngeal breathing D. Thoracal breathing E. Terapi yoga

Pursued Lip Breathing • Pasien diminta untuk tarif nafas melalui hidung selama 2 detik dengan mulut tertutup dan kemudian melepaskan nafas selama 4 detik. • Mengapa harus melalui mulut? Agar bronkus tetap terbuka dengan udara tetap bisa keluar dari alveoli

83 A. Pursed lip breathing B. Diaphragmatic breating C. Glosopharyngeal breathing D. Thoracal breathing E. Terapi yoga

84 Laki-laki berusia 28 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada. Sesak dirasakan terus-menerus disertai dengan batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya deman yang tidak terlalu tinggi, keringat malam hari. Pasien merasa badannya semakin kurus belakangan ini. Pasien merupakan perokok sebanyak 1 bungkus sehari sejak usia 15 tahun. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan perkusi hemithoraks kanan redup, gerak paru kanan tertinggal. Pada pemeriksaan radiologis tampak garis Ellis Damoisseu. Apakah diagnosis pasien di atas? A. Hydropneumothorax B. Efusi pleura C. Pneumonia D. Kanker paru E. Tuberkulosis ekstraparu

Soal bonus • Sudah jelas bahwa ada garis Ellis Damoisseu (pleural line)  menandakan adanya efusi paru. • Jika anda tidak tahu tentang garis ini, anda dapat melakukan perkiraan menggunakan pasien ada riwayat TB dan pekak pada saat perkusi

84 A. Hydropneumothorax B. Efusi pleura C. Pneumonia D. Kanker paru E. Tuberkulosis ekstraparu

85 Perempuan berusia 18 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk berdarah sejak 1 bulan yang lalu. Kadangkadang batuk disertai dengan sesak. Tidak ada demam atau pilek. Terdapat riwayat penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir. Dari foto radiologis didapatkan kecurigaan adanya infiltrat pada apeks paru. Pemeriksaan radiologis apakah yang diperlukan untuk memastikan kecurigaan tersebut? A. MRI B. CT Scan C. Foto thoraks PA D. Foto thoraks medial E. Foto thoraks top lordotik

FOTO TB

Untuk melihat apeks dengan lebih jelas diperlukan foto top lordotik

85 A. MRI B. CT Scan C. Foto thoraks PA D. Foto thoraks medial E. Foto thoraks top lordotik

86 Laki-laki, 28 tahun, datang ke dokter praktik umum. Pasien tersebut dinyatakan HIV positif sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat kontak TB tidak ada. Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada sesak maupun batuk. Pemeriksaan radiologis didapatkan fibrokalsifikasi pada paru kanan. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan CD4 >350 sel/mm3. Bagaimanakah penatalaksanaan pasien tersebut? A. Langsung berikan INH selama 6 bulan B. Langsung berikan INH selama 9 bulan C. Berikan RHZE selama 12 bulan D. Berikan RHZE selama 6 bulan E. Tidak perlu diberikan OAT dulu saat ini

• Laki-laki 28 tahun • HIV + 1 minggu lalu • Pemeriksaan radiologis fibrokalsifikasi → kemungkinan riw. TB • Riwayat kontak (-), riwayat kontak TB (-), Klinis (-) → tidak ada tanda-tanda mengarahkan infeksi TB/TB aktif dalam waktu dekat • CD4>350 → imunitas baik • Berikan profilaksis INH selama 6 bulan

• Isoniazid prophylaxis benefit most pronounced in persons with a positive tuberculin skin test (~64% reduction) and is substantially less (14%) in persons with negative or unknown tuberculin skin test results. • After excluding active tuberculosis, isoniazid (approximately 5 mg/kg/day, 300 mg/day maximum for adults and 10 mg/kg/day up to 300 mg/day for children) should be given to persons with HIV infection who are known to have latent tuberculosis infection or who have been in contact with an infectious tuberculosis case. If performing a tuberculin skin test is not possible, isoniazid is recommended for all PLHIV.

Sumber : ISTC 3rd edition, 2014

Pilihan Lain • A. Langsung berikan INH selama 6 Bulan → paling tepat • B. Langsung berikan INH selama 9 bulan → profilaksis selama 6 bulan • C. Berikan RHZE selama 12 Bulan → tidak perlu OAT jika tidak terdapat paparan langsung dengan TB dan OAT (-) • D. Berikan RHZE selama 6 bulan → Tidak perlu OAT, profilaksis selama 6 bulan • E. Tidak perlu diberikan OAT dulu saat ini → benar namun diperlukan INH profilaksis.

86 A. Langsung berikan INH selama 6 bulan B. Langsung berikan INH selama 9 bulan C. Berikan RHZE selama 12 bulan D. Berikan RHZE selama 6 bulan E. Tidak perlu diberikan OAT dulu saat ini

87 Seorang perempuan berusia 28 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk disertai panas yang naik turun selama 2 minggu. Hasil pemeriksaan BTA positif. Pasien akan menjalani terapi OAT. Pasien baru melahirkan dan ingin menyusui. Apa edukasi yang sebaiknya diberikan oleh dokter? A. Bayi tidak disusui dan diberi susu formula B. Bayi disusui dan diberi profilaksis INH C. Bayi disusui oleh ibu susu D. Bayi dijauhkan dari ibu E. Bayi diberi terapi OAT

Sumber http://www.who.int/maternal _child_adolescent/documents /pdfs/breastfeeding_and_mat ernal_tb.pdf

Pilihan Lain • A. Bayi tidak disusui dan diberi susu formula: tetap diberikan ASI • B. Bayi disusui dan diberi profilaksis INH • C. Bayi disusui oleh ibu susu: dapat diberikan ASI oleh ibu kandung namun dengan profilaksis • D. Bayi dijauhkan dari ibu: tidak boleh, tidak etis, dapat disusui oleh Ibu kandung • E. Bayi diberi terapi OAT: jangan berikan OAT tanpa indikasi jelas infeksi TB pada bayi.

87 A. Bayi tidak disusui dan diberi susu formula B. Bayi disusui dan diberi profilaksis INH C. Bayi disusui oleh ibu susu D. Bayi dijauhkan dari ibu E. Bayi diberi terapi OAT

88 Pria berusia 59 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 minggu yang lalu. Pasien adalah seorang perokok. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/78 mmHg, nadi 110x/menit, pernapasan 30x/menit, suhu 37oC, retraksi interkosta (+), pursued lip breathing (+). Hasil analisa gas darah adalah = pH 7.38, pCO2 47 mmHg, pO2 67 mmHg, FVC 67%, FEV1 50%. Dengan bronkodilator tidak membaik. Pada foto polos didapatkan gambaran jantung pendulum dan pelebaran ICS interkosta. Apakah diagnosis yang tepat untuk pasien tersebut? A. Asma bronkiale B. Emfisema C. Ca paru D. TB E. Bronkhitis kronis

Soal • Pria 59 tahun, Perokok → Faktor risiko • Sesak nafas sejak 3 minggu → Kronik • Pursued lip breathing (mulut mencucu) → khas PPOK • FVC dan FEV menurun → Obstruksi • Gambaran jantung pendulum (+) Pelebaran ICS (+) → Penampakan emfisema/pink puffer

BLUE BLOATER (BRONKITIS KRONIK)

PINK PUFFER (EMFISEMA)

Masalah saluran napas

Masalah di alveolus

Warna membiru

Warna pink (↑retensi CO2)

Gemuk

Kurus

Lebih banyak di perokok

Lebih banyak di orang tua

Sputum dan batuk banyak

Napas bibir mencucu

Hipoksia

Ortopneu

Hiperkapnia (↑pCO2)

Waktu ekspirasi memanjang

Clubbing finger

Barrel chest

↑Hemoglobin

Berbicara sepenggal-sepenggal

Kardiomegali, gagal jantung kanan, edema perifer

Perkusi hipersonor

Pilihan Lain • A. Asma Bronkiale: FVC tidak turun FEV1 turun (restriktif) • B. Emfisema: sesuai dengan gambaran pink puffer • C. Ca. Paru: Penurunan berat badan, batuk berdarah, gambaran klinis mirip TB. • D. TB: Batuk >3 minggu, berdahak kuning kehijauan, demam subfebris, penurunan berat badan, batuk berdarah. • E. Bronkhitis Kronis: Gambaran blue bloaters, less hyperinflation, gambaran jantung tidak pendulum, pelebaran ICS (-)

88 A. Asma bronkiale B. Emfisema C. Ca paru D. TB E. Bronkhitis kronis

89 Laki-laki, 40 tahun, mengeluh batuk-batuk lebih dari 2 minggu lama. Batuk kadang disertai dahak atau darah. Pasien juga mengeluhkan keringat dingin dan penurunan berat badan sebanyak 4 kg dalam 3 minggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, pernapasan 20x/menit, dan suhu 37,8oC. Hasil Pemeriksaan BTA adalah +/-/+. Tatalaksana yang dihindari adalah… A. Isoniazid B. Rifampisin C. Kanamisin D. Pirazinamid E. Ethambutol

Tuberkulosis • Laki-laki 40 tahun • Batuk lama (>3 minggu) → pikirkan TB atau keganasan • Berdahak kadang berdarah • Keringat dingin • Penurunan BB drastis • Suhu 37,8 febris. • BTA +/-/+ → tegak diagnosis TB • Tatalaksana: OAT lini 1 (R/H/Z/E)

Kanamisin • OAT Lini Pertama – INH – Rifampisi n – Piranzina mid – Ethambu tol – Streptom isin

• OAT Lini Kedua • • • • • • • •

Kanamisin Kapreomisin Amikasin Kuinolon (Levofloxacin , Ofloxacin) Sikloserin Etionamid Protionamid Paraamino Salisilat

Pilihan Lain A. Isoniazid (INH) → OAT lini 1 B. Rifampisin → OAT lini 1 C. Kanamisin → OAT lini dua digunakan jika OAT lini 1 gagal D. Piranzinamid → OAT lini 1 E. Ethambutol → OAT Lini 1

89 A. Isoniazid B. Rifampisin C. Kanamisin D. Pirazinamid E. Ethambutol

90 Laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan BAK berwarna merah. Pasien sebelumnya didiagnosis dengan TB dan sedang menjalani terapi selama 2 minggu. Obat apakah yang menyebabkan keluhan pada pasien tersebut A. Rifampisin B. Isoniasid C. Pirazinamid D. Etambutol E. Steptomisin

Rifampisin • Laki-laki, 30 tahun • BAK warna merah • Didiagnosis TB dan menjalani pengobatan 2 minggu • Efek samping OAT → Rifampisin

Efek samping dan Kejadian tidak diinginkan

Pilihan Lain Isoniazid, terutama neurotoksik Piranzinamid, terutama hepatotoksik Ethambutol, terutama retrobulbar neuritis Streptomisin, terutama 8th nerve damage

90 A. Rifampisin B. Isoniasid C. Pirazinamid D. Etambutol E. Steptomisin

91 Wanita, 59 tahun, saat ini sedang menjalani pengobatan TB kategori 2 selama 2 minggu. Pasien mengeluhkan sklera ikterik, dan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan SGOT 513 IU/L dan SGPT 743 IU/L. Obat yang mungkin menyebabkan keluhan tersebut adalah... A. Rifampisin B. Streptomisin C. Isoniazid D. Etambutol E. Pirazinamid

OAT Induced Liver Injury • Urutan Hepatotoksisitas • Piranzinamid > Isoniazid > Rifampisin > Streptomisin > Ethambutol

Pilihan Lain A. Rifampisin, terutama alergi obat, hepatitis B. Streptomisin, terutama 8th nerve damage C. Isoniazid, terutama neuropati perifer D. Ethambutol, retrobulbar neuritis E. Piranzinamid, terutama hepatitis

91 A. Rifampisin B. Streptomisin C. Isoniazid D. Etambutol E. Pirazinamid

92 Anak berusia 3 tahun dibawa orang tuanya karena ketika BAK pasien selalu menangis. Pemeriksaan didapatkan ujung penis menggembung. Prepusium sulit ditarik ke belakang. Diagnosis pada anak ini adalah... A. Parafimosis B. Torsio testis C. Fimosis D. Hipospadia E. Epispadia

Fimosis

• Prepusium sulit ditarik ke belakang

Parafimosis

• Prepusium sulit dikembalikan ke depan

Sirkumsisi!

Ujung penis menggembung saat BAK: Urin tidak langsung keluar tapi tertampung di bawah prepusium

Cara ingat: Fimosis dan Parafimosis (Para~pasca, setelah fimosis)

92 A. Parafimosis B. Torsio testis C. Fimosis D. Hipospadia E. Epispadia

93 Anak laki laki berusia 3 tahun mengeluh nyeri saat buang air kecil. Kulit kemaluannya bengkak nyeri dan tidak bisa ditarik kebelakang. Apakah penatalaksanaan yang benar? A. Antipiretik dan antibiotik B. Dorsumsisi C. Rujuk segera D. Kompres hangat E. Analgesik dan antipiretik

• Nyeri saat BAK. Kulit kemaluan bengkak, nyeri dan tidak bisa ditarik ke belakang  fimosis • Tatalaksana fimosis  dorsumsisi

93 A. Antipiretik dan antibiotik B. Dorsumsisi C. Rujuk segera D. Kompres hangat E. Analgesik dan antipiretik

94 Laki-laki berusia 34 tahun mengeluh nyeri saat BAK. Keluhan disertai demam, kencing tidak lancar, dan keluar sekret dari alat genital. Pada pemeriksaan rectal touche tidak ada pembesaran kelenjar prostat, namun ditemukan nyeri tekan prostat. Diagnosis yang mungkin adalah... A. Prostatitis B. BPH C. ISK D. Ca prostat E. Gonorea

• Nyeri saat BAK, nyeri tekan prostat  prostatitis Diagnosis prostatitis – – – – –

Demam, myalgia, arthralgia Disuria Nyeri pada daerah perineum Nyeri punggung bawah, abdomen bawah Gejala obstruksi: kencing tidak lancar, frekuensi, urgensi, nokturia, hesistansi, weak stream, tidak lampias – Discharge – RT: nyeri tekan prostat

Pilihan lain BPH – Gejala obstruksi – RT: pool atas prostat tidak teraba

ISK – Demam – Disuria – RT: normal

Ca prostat – RT: pembesaran kelenjar prostat, permukaan berbenjol-benjol

Gonorea – – – –

Demam Disuria Discharge Riwayat hubungan seksual tanpa kondom dengan PSK, berganti-ganti pasangan

94 A. Prostatitis B. BPH C. ISK D. Ca prostat E. Gonorea

95 Perempuan berusia 35 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 2 bulan lalu. Nyeri perut hilang timbul, disertai buang air kecil yang sedikit dan tidak lampias. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal, kecuali suhu 37,2oC. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan pada regio suprapubik, kandung kemih teraba minimal. Hasil USG menunjukkan gambaran hiperechoic pada saluran kemih. Apa diagnosis yang mungkin untuk pasien tersebut? A. Ureterolitiasis B. Vesikolitiasis C. Uretrolitiasis D. Nefrolitiasis E. Kolelitiasis

• Keyword yang perlu diperhatikan – Nyeri perut  Ingat ada dua organ yang berpengaruh: GI dan urogenital – BAK sedikit dan tidak lampias  PASTI berhubungan dengan urogenital  pikirkan ginjal, ureter, buli, atau uretra – Nyeri tekan suprapubik dan kandung kemih penuh  ada masalah di buli atau uretra karena urin gak bisa keluar  tertahan di buli – Hasil USG hyperechoic pada saluran kemih  ada batu  kemungkinan besar Vesikolitiasis (Wanita tidak pernah uretritis

Urolitiasis • Nefrolitiasis  batu pada ginjal  bisa pada renalis atau kaliks • Gejala  pegal pinggang, kolik, ginjal teraba membesar, nyeri ketok CVA Ingat! Batu di kaliks tidak akan menimbulkan masalah

Urolitiasis • Ureterolitiasis  batu pada ureter  karena gerakan peristaltik  pasti nyeri kolik • Versikolitiasis  saat miksi terdapat nyeri menetap di daerah suprapubic • Uretrolitiasis  urin menetes, miksi terhenti, terdapat nyeri

95 A. Ureterolitiasis B. Vesikolitiasis C. Uretrolitiasis D. Nefrolitiasis E. Kolelitiasis

96 Laki-laki berusia 35 tahun datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 7 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan demam. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan teraba prostat membesar. Diagnosis yang mungkin adalah… A. Prostatitis B. Uretra anterior C. Uretra posterior D. Sistitis E. Pielonefritis

4. Penyebab retensi urin akut Ada 5: • Farmakologik (antikolinergik, simpatomimetik, NSAID) • Neurologik (DM, MS, parkinson, strok, neoplasma) • Infeksi dan inflamasi (urethritis, prostatitis, herpes) • Obstruktif (BPH, tekanan massa ekstrinsik, batu) • Lain-lain (post anestesia epidural, trauma) Tidak bisa BAK dengan demam? Kemungkinan besar infeksi dan inflamasi. Prostat membesar di usia muda? Kemungkinan bukan BPH.

96 A. Prostatitis B. Uretra anterior C. Uretra posterior D. Sistitis E. Pielonefritis

97 Laki-laki berusia 30 tahun diantar ke UGD setelah jatuh dalam posisi mengangkang. Pada pemeriksaan colok dubur, teraba prostat melayang. Diagnosis yang mungkin adalah... A. Ruptur urethra anterior B. Ruptur urethra posterior C. Ruptur vesika urinaria D. Ruptur ginjal E. Dislokasi panggul

5. Prostat melayang Jatuh pada posisi mengangkang. Rectal touche: prostat melayang. • Prostat melayang = floating prostate • Adalah tanda trauma urethra • Harus dilakukan RUG, RetroUrethroGram • Ruptur urethra anterior atau posterior? • Ingat PmP: Prostat melayang Posterior

97 A. Ruptur urethra anterior B. Ruptur urethra posterior C. Ruptur vesika urinaria D. Ruptur ginjal E. Dislokasi panggul

98 Laki-laki berusia 60 tahun datang dengan keluhan sulit BAK. BAK didahului dengan mengejan. BAK menetes dan frekuensi semakin sering saat malam hari. Keluhan tersebut terjadi, jika ada kelainan pada daerah... A. Uretra pars prostatica B. Uretra pars membranacea C. Uretra pars spongiosa D. Vesika urinaria E. Ureter

Diagnosis BPH dan lokasi prostat • Pria, 60 tahun, sulit BAK. Harus mengejan. • BAK menetes dan sering saat malam hari.

LUTS Gejala Obstruktif • Lemah • Lama • Retensi • Ragu • Mengejan • Tidak lampias

Gejala Penyimpanan • Frekuensi • Nokturia • Urgensi • Inkontinensia • Free No Urin

LUTS tidak selalu BPH, tetapi melihat kemungkinan bahwa 50% pria di atas 50 tahun akan mengalami BPH, kemungkinan terbesar pada soal ini adalah BPH

Di uretra mana letak prostat?

98 A. Uretra pars prostatica B. Uretra pars membranacea C. Uretra pars spongiosa D. Vesika urinaria E. Ureter

99 Pria berusia 40 tahun mengeluh nyeri perut dan perut terasa kembung. Pasien tidak dapat kentut dan buang air besar. Dari pemeriksaan fisik terdapat benjolan di lipatan paha kiri yang tidak dapat dikembalikan. Diagnosis pada kasus ini adalah A. Hernia inguinalis lateralis strangulata B. Hernia inguinalis lateralis reponibel C. Peritonitis ec hernia inguninalis inkarserata D. Ileus obstruktif ec hernia inguinalis inkarserata E. Ileus paralitik ec hernia inguinalis inkarserata

Hernia berdasarkan letak

INDIREK = LATERAL

DIREK = MEDIAL (SELALU DI DEWASA)

Hernia berdasarkan sifatnya • Reponiblis : KELUAR – MASUK • Ireponiblis : KELUAR – TIDAK BISA MASUK • Inkarserata: SAMA DENGAN IREPONIBLIS TAPI DENGAN GANGGUAN PASASE USUS • Strangulata: GANGGUAN VASKULARISASI USUS, NYERI HEBAT • Singkatannya SIIR (semakin ringan)

99 A. Hernia inguinalis lateralis strangulata B. Hernia inguinalis lateralis reponibel C. Peritonitis ec hernia inguninalis inkarserata D. Ileus obstruktif ec hernia inguinalis inkarserata E. Ileus paralitik ec hernia inguinalis inkarserata

100 Laki-laki, 23 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang yang hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini BAK sering tidak puas dan sedikit-sedikit. PAda pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok sudut kostovertebral. Diagnosis yang mungkin adalah… A. Nefrolitiasis B. Urethrolitiasis C. Vesikolitiasis D. Kanker ginjal E. Pembesaran prostat

Diagnosis keluhan nyeri ketok CVA • Laki-laki • nyeri pinggang hilang timbul = inflamasi/kolik • Nyeri ketok sudut kostovertebral (CVA) = distensi kapsul ginjal • BAK sering tidak puas dan sedikit-sedikit = obstruksi

Membedakan jenis ISK • Penyebab tersering nyeri ketok CVA : 1. Calculi (batu) 2. Abses perirenal abscess 3. Pyelonefritis akut 4. Glomerulonefritis akut

Kemungkinan terbesar: BATU

Dimana letak batu tersering? Di tempat penyempitan fisiologis ureter: UP-XAI-UV UreteroPelvic

Persilangan (X) Arteri Iliaka

UreteroVesika

Lokasi batu dan tanda-tandanya • UP: Nyeri yang tidak menjalar ke selangkangan, frekuensi/urgensi, disuria • XAI: Menjalar ke arah anterior dan kaudal • UV: Menjalar ke selangkangan • Vesikolitiasis: biasanya asimtomatik karena diameter urethra lebih lebar dari ureter

100 A. Nefrolitiasis B. Urethrolitiasis C. Vesikolitiasis D. Kanker ginjal E. Pembesaran prostat

101 Laki-laki, 50 tahun, datang ke klinik dengan keluhan harus mengejan ketika BAK. Pancaran BAK lemah, BAK sering menetes, frekuensi BAK semakin sering, dan ada rasa tidak lampias. Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan massa yang teraba lunak dan licin. Diagnosis untuk pasien ini adalah… A. BPH B. Ca prostat C. Prostatitis D. Urethritis E. Abses prostat

Kelainan pada prostat • Mengejan ketika kencing • Pancaran kencing lemah Adalah tanda-tanda obstrukti LUTS • Pada pasien usia >50 tahun, penyebab tersering adalah BPH • Hasil RT: prostat lunak dan licin • Tanda BPH pada RT: puncak atas prostat tidak teraba (karena membesar), bilateral, tidak nyeri.

Rectal touche pada prostat

Pilihan lain Ca prostat (permukaan prostat akan bernodul/berbenjol) Prostatitis (RT: prostat nyeri, lebih lembek, membesar) Urethritis (harus ada tanda inflamasi) Abses prostat (biasanya ada tanda inflamasi)

101 A. BPH B. Ca prostat C. Prostatitis D. Urethritis E. Abses prostat

102 Laki-laki, 30 tahun, mengeluh nyeri pada buah zakarnya. Nyeri dirasakan mendadak ketika bangun tidur. Pada pemeriksaan di dapatkan besar testis tidak simetris. Ketika diangkat, nyeri justru makin bertambah. Diagnosis yang mungkin untuk kasus ini adalah... A. Epididimitis B. Orkitis C. Torsio testis D. Hidrokel E. Hernia skrotalis strangulata

Membedakan torsio testis dan epididimitis Epididimitis (+) • Nyeri perlahan (hari) • Onset jarang setelah bangun tidur • Prehn + (nyeri berkurang) • Kremaster + • Tidak muntah • Demam • Terapi empiris

Torsio Testis (–)

• Nyeri tiba –tiba (jam) • Onset setelah bangun tidur atau aktivitas • Prehn – (nyeri tetap) • Kremaster – • Muntah • Jarang demam • Gawat darurat

Apapun kecurigaannya harus tetap di USG doppler!

Prehn’s sign Prosedur: • Angkat lah si testis yang nyeri Jika nyeri tidak berkurang setelah diangkat artinya Prehn Negatif dan Negatif artinya tidak baik (torsio testis,harus segera operasi). Epididimitis lebih baik (positif) karena bukan gawat darurat. Cara mengingat: Toni (torsio) is your friend (Prehn), Evi (epididimitis) is your girlfriend (lawannya Prehn). Kalau si Toni angkat testismu pasti nyeri, tapi kalau si Evi angkat testismu pasti lebih enakan.

102 A. Epididimitis B. Orkitis C. Torsio testis D. Hidrokel E. Hernia skrotalis strangulata

103 Anak berusia 7 tahun datang dengan keluhan kencing berwarna merah seperti teh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema palpebra, edema tangan, dan tungkai. Diagnosis yang mungkin adalah... A. Glomerulonefritis B. Sindroma nefrotik C. Pyelonefritis D. Nekrosis Tubular Akut E. Nefrolithiasis

37. Hematuria pada anak Tanda Glomerulonefritis: • Urin berwarna kopi, teh, atau coca-cola pada 30% pasien anak (hematuria) • Oliguria • Edema perifer/periorbital • Nyeri kepala (akibat hipertensi) • Azotemia

Supaya tidak tertukar nefritik atau nefrotik

Tea = itik (sama-sama berbunyi vokal i)

103 A. Glomerulonefritis B. Sindroma nefrotik C. Pyelonefritis D. Nekrosis Tubular Akut E. Nefrolithiasis

104 Bayi laki-laki usia 6 bulan dibawa oleh ibunya ke IGD karena nampak biru. Apabila menangis, pasien nampak semakin biru. Pasien tidak kuat menetek lama dan sering terputus-putus. Pada pemeriksaan, ditemukan status gizi kurang, clubing finger, dan suara jantung S2 tunggal. Pada foto polos toraks, nampak gambaran boot shape. Kelainan yang terdapat pada pasien, kecuali... A. Ventricular septal defect B. Pulmonary stenosis C. Overiding aorta D. Hipertrofi ventrikel kiri E. Hipertrofi ventrikel kanan

VSD

Asianotik LR

ASD

PDA

PJB

Transposition of great arteries

Tetralogi of Fallot Sianotik RL Truncus arteriosus

oThers: atresia pulmonal, coarctasio aorta

Sianotik • Transposisi of great arteries – Letak aorta dan arteri pulmonalis tertukar

• Tetralogi of Fallot – Terjadi 4 hal, yaitu: stenosis pulmonal, VSD, overiding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan – Cyanotic spell – Boot shaped

• Truncus arteriosus – Aorta dan arteri pulmonalis menyatu

• oThers – Atresia pulmonal – Coarctasio aorta: penyempitan di daerah aorta

Asianotik • ASD – Fixed split S2

• VSD – Murmur holosistolik

• PDA – Murmur continous

104 A. Ventricular septal defect B. Pulmonary stenosis C. Overiding aorta D. Hipertrofi ventrikel kiri E. Hipertrofi ventrikel kanan

104 A. Defibrilator B. Amiodaron C. Betabloker D. Diltiazem E. Manuver vagal

105 Seorang laki-laki 58 tahun, memiliki gambaran EKG sebagai berikut:

Keadaan pasien stabil. Tata laksana yang tepat adalah …. A. Manuver vagal B. Adenosin C. Defibrilasi D. Amiodaron E. Epinefrin

SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDIA (SVT) Ciri SVT • Takikardia • QRS <0,12 detik Nadi 150x/men it

QRS = 0,8 detik (2 kotak kecil)

Algoritma ACLS

105 A. Manuver vagal B. Adenosin C. Defibrilasi D. Amiodaron E. Epinefrin

106 Seorang laki-laki 57 tahun, dibawa ke IGD dengan keluhan nyeri dada. Pada EKG didapatkan ST elevasi pada lead V1-6. Kemungkinan diagnosis adalah …. A. NSTEMI B. STEMI anterior C. STEMI anteroseptal D. STEMI inferior E. STEMI anterior ekstensif

Lokasi infark • • • • • • • •

Septal: V1 and V2 Anterior: V3 and V4 Lateral: V5 and V6 Anteroseptal: V1-V4 Anterolateral: V3-V6 Extensive anterior: V1-V6 Inferior: II, III, aVF Posterior: geombang R tinggi, ST depression in V1-V2

106 A. NSTEMI B. STEMI anterior C. STEMI anteroseptal D. STEMI inferior E. STEMI anterior ekstensif

107 Seorang laki-laki dibawa ke unit gawat darurat RS dengan riwayat kecelakaan 3 jam sebelumnya. Terdapat memar pada lengan kanan dan pendarahan merembes. Pemeriksaan laboratorium: kalium 7,0 mmol, serum kreatinin 1,8 mmol, dan T tall pada EKG. Komplikasi yang dialami pasien adalah…. A. Hiperkalemia B. Azotemia C. Anemia D. Syok E. Takikardia

3. Komplikasi Hiperkalemia EKG pada K=6,5-8,0 mg/dL • T tinggi • QRS lebar

Otot dan Jantung K • Lemah otot • Sulit napas, takipnea • Refleks tendon berkurang • Palpitasi/bradikardia

107 A. Hiperkalemia B. Azotemia C. Anemia D. Syok E. Takikardia

108 Pria berusia 20 tahun, diantar oleh mantri datang ke IGD rumah sakit dengan patah tulang kaki kanan. Sebelumnya telah dilakukan pembidaian oleh mantri. Tindakan selanjutnya yang paling tepat adalah …. A. Pemberian morfin drip melalui infus B. Konsul orthopaedi C. Memeriksa pulsasi, edema, dan sensorik D. Mengencangkan pembidaian E. Foto kruris AP lateral

Fraktur Tertutup Prinsip penatalaksanaan dilakukan dengan: 1. Semua fraktur dikelola secara emergensi dengan metode ATLS 2. Lakukan stabilisasi fraktur dengan bidai, waspadai adanya tanda-tanda compartemen syndrome seperti edema, kulit yang mengkilat dan adanya nyeri tekan. 3. Rujuk segera ke layanan sekunder

108 A. Pemberian morfin drip melalui infus B. Konsul orthopaedi C. Memeriksa pulsasi, edema, dan sensorik D. Mengencangkan pembidaian E. Foto kruris AP lateral

109 Tn. Galih, usia 60 tahun, datang dengan sesak napas. Riwayat hipertensi diobati dengan tiazid. Pasien memiliki riwayat PPOK. Keadaan umum: tampak sakit berat, compos mentis. TTV: TD 160/90, frekuensi napas 30 kali/menit, suhu 36,7oC, nadi 90 kali/menit. Obat hipertensi apa yang tepat untuk pasien? A. Verapamil B. Diltiazem C. Propanolol D. Captopril E. Amlodipin

Penapisan • Verapamil dan diltiazem adalah jenis CCB yang tidak dijadikan terapi utama untuk hipertensi • Propanolol tidak dianjurkan pada pasien ini karena dapat menyebabkan penyempitan pada bronkus • Captopril tidak dianjurkan dikombinasikan dengan loop diuretic dan dapat menyebabkan batuk

109 A. Verapamil B. Diltiazem C. Propanolol D. Captopril E. Amlodipin

110 Ny. Anita 56 tahun, datang dengan keluhan sesak napas memberat sejak 3 jam yang lalu. Pasien mengaku keluhan disertai dengan riwayat sering sakit dada yang memberat terutama saat beraktivitas. Pasien tidur dengan 3 bantal dan sering terbangun saat malam hari karena sesak. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 110 x/menit, napas 28 x/menit, suhu 37 oC. Pada auskultasi, ditemukan murmur sistolik pada apeks dan ronki basah halus di kedua basal paru. Pada ekstremitas ditemukan pitting edema di kedua tungkai. Diagnosis yang tepat pada pasien ini adalah …. A. Congestive heart failure B. Acute decompensated heart failure C. Kardiomiopati dilatasi D. Bronkiektasis E. Efusi pleura

Key Words • • • • • • • • •

Ny. Anita 56 tahun Sesak napas Sakit dada  memberat saat beraktivitas Tidur dengan 3 bantal Sering terbangun saat malam TD 150/90 mmHg Murmur sistolik pada apeks Ronki basah halus di kedua basal paru Pitting edema di kedua tungkai

Kriteria Framingham

Pembahasan • Bronkiektasis dapat dihilangkan karena tidak ada batuk berdarah • Efusi pleura akan ada penjelasan tentang perkusi redup pada bagian paru dan efusi pleura tidak menimbulkan pitting edema • Yang menjadi kebingungan antara jawaban A atau B. Karena di soal dituliskan berulang kali terjadinya sesak, jadi lebih ke arah ADHF

110 A. Congestive heart failure B. Acute decompensated heart failure C. Kardiomiopati dilatasi D. Bronkiektasis E. Efusi pleura

111 Pasien tampak mengantuk. Dari EKG didapatkan :

Apa gambaran EKG pasient tersebut? A. Atrial fibrilasi B. Sinus takikardi C. Takikardi ventrikel D. Takikardi supraventrikel E. Torsades de pointes

Hasil EKG • Deskripsi temuan gambaran EKG – Ritme, 150 x/menit, takikardi – Axis, left axis deviation – Gelombang P, tidak tampak – PR interval, tidak dapat dinilai – QRS, 0.16s (>0.12 s), morfologi wide QRS – ST Segment, isoelektrik. – Gelombang T,

• Interpretasi: Ventrikular takikardi.

Atrial Fibrillation

Supraventri cular Tachycardia

Ventricular Tachycardia

Torsades de Pointes

Pilihan Lain • A. Atrial Fibrilasi: P tidak tampak QRS normal, R-R interval tidak seragam • B. Sinus takikardi: QRS selalu didahului oleh gel P, morfologi QRS normal • C. Ventrikel takikardi • D. Takikardi supraventrikel: Gelombang QRS <0.12 s • E. Torsades de pointes: VT polimorfik khas dimana kompleks QRS ireguler, appear to be twisting around the ECG baseline

111 A. Atrial fibrilasi B. Sinus takikardi C. Takikardi ventrikel D. Takikardi supraventrikel E. Torsades de pointes

112 Seorang pria 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih benda berat sejak setengah jam yang lalu. Dari hasil EKG, didapatkan T inverted di V1-V5. Apa pemeriksaan lebih lanjut yang paling tepat? A. Stress test B. Troponin C. LED D. AGD E. CRP

Key Words • • • • • •

Pria keluhan nyeri dada khas ICS ½ jam yang lalu → akut EKG didapatkan T inverted V1-5 → Iskemik Apa pemeriksaan paling tepat? Mioglobin (jika onset ½ jam) Tapi pada pilihan hanya terdapat CKMB/Troponin → Troponin • Troponin → paling khas pada jantung, CKMB dapat dihasilkan oleh otot skeletal

Pilihan Lain A. CKMB → Creatinin kinase, dihasilkan paling banyak oleh jantung tetapi dapat dihasilkan oleh otot skeletal B. Troponin → protein kompleks yang berperan dalam kontraksi otot. C. LED → menilai laju endap hemoglobin dipengaruhi oleh beberapa factor seperti infeksi D. AGD → tidak berhubungan dalam ACS E. CRP → Protein fase akut yang terutama meningkat pada saat infeksi/inflamasi

112 A. Stress test B. Troponin C. LED D. AGD E. CRP

113 Seorang laki-laki 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada tipikal, sedang menunggu untuk PCI. Tiba-tiba tekanan darah drop menjadi 80/50 mmHg. Tata laksana yg sebaiknya diberikan …. A. Dopamin B. Dobutamin C. Digoksin D. Epinefrin E. Norepinefrin

Key Words • Laki-laki 78 tahun • Nyeri dada tipikal → ACS • Menunggu PCI → Belum di lakukan tatalaksana • Tiba-tiba TD turun → Pikirkan shock kardiogenik • Tatalaksana yang diberikan → Vasokonstriktor • Dopamin → Terpilih untuk shock kardiogenik

Pilihan Lain A. Dopamin  tatalaksana terpilih shock kardiogenik TD < 100 mmHg B. Dobutamin  dipilih pada shock kardiogenik TD > 100 mmHg C. Digoksin  terutama untuk tatalaksana AF dan aritmia atau HF D. Epinefrin  terutama untuk shock hipovolemik E. Norepinefrin  tatalaksana utama hipotensi tanpa mengubah cardiac output.

113 A. Dopamin B. Dobutamin C. Digoksin D. Epinefrin E. Norepinefrin

114 Seorang pasien laki-laki usia 78 tahun, datang dengan sesak saat beraktivitas, saat tidur terbangun karena sesak napas. Tanda vital: frekuensi napas 30 x/menit, nadi 112 x/menit. Pemeriksaan fisik: kardiomegali, rhonki (+), murmur sistolik di ICS (sela iga) 2 parasternal kanan. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. Kelainan apa yang terjadi pada pasien? A. Regurgitasi mitral B. Stenosis aorta C. Regurgitas aorta D. Stenosis pulmonal E. Regurgitas pulmonal

114 A. Regurgitasi mitral B. Stenosis aorta C. Regurgitas aorta D. Stenosis pulmonal E. Regurgitas pulmonal

115 Pasien laki-laki umur 47 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari ini. Sesak dirasakan bertambah berat pada saat tidur terlentang dan aktivitas berat. Kedua kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 135x/menit. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan JVP meningkat, ronkhi basah halus di kedua lapang paru, dan edema kedua tungkai. Obat yang tepat untuk pasien tersebut adalah .... A. Thiazide B. Furosemide C. Amilorid D. Eplerenon E. Spironolakton

Sesak sejak 2 hari yang memberat saat tidur terlentang dan beraktivitas berat, JVP meningkat, ronkhi basah halus di kedua lapang paru, edema kedua tungkai  edem paru akibat gagal jantung kongestif

Edema Paru Edema paru: aliran cairan dari darah ke ruang intersisial paru yang selanjutnya ke alveoli paru, melebihi aliran cairan kembali ke darah atau melalui saluran limfatik. Gejala dan tanda umum: sesak nafas, lemah, hipoksia dan rhonki.

GAGAL JANTUNG AKUT

Tatalaksana 1. Vasodilator tidak wajib diberikan 2. Diuretik yang disarankan oleh guideline AHA 2009 adalah furosemide IV 80 mg

Penanganan Edema Paru Komprehensif • • • • •

Posisi ½ duduk. Monitor TTV + EKG Oksigen (40 – 50%) sampai 8 liter/menit Nitrogliserin sublingual atau intravena Morfin sulfat 3 – 5 mg iv, dapat diulang tiap 25 menit, total dosis 15 • Diuretik Furosemid 40 – 80 mg IV bolus • Intubasi endotrakeal, suction, dan ventilator (jika makin sesak, PaO2 ≥ 60 mmHg, dll) • Dopamin 2 – 5 ug/kgBB/menit atau Dobutamin 2 – 10 ug/kgBB/menit jika syok

116 Anak laki-laki 10 tahun dibawa dengan keluhan demam sejak 8 hari yang lalu. Demam naik turun disertai bercak-bercak kemerahan di kulit dan nyeri sendi yang berpindah-pindah. Sekitar 4 minggu sebelumnya pasien pernah berobat karena amandelnya kambuh. Pada pemeriksaan tanda vital, laju napas 28x/menit, denyut nadi 100x/menit, dan suhu 38,5°C. Pada pemeriksaan fisik, kulit ditemukan eritema dan nodul subkutan pada daerah persendian. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukositosis dan pada pemeriksaan EKG ditemukan interval PR memanjang tetap pada semua lead. Apakah diagnosis pasien ini? A. Polyarthritis migran B. Rheumatoid arthritis C. Rheumatic fever D. SLE E. Polimyalgia rheumatic

Demam Rematik Penyakit sistemik yang terjadi setelah faringitis akibat GABHS (Streptococcus pyogenes) • Usia rerata penderita: 10 tahun • Komplikasi: penyakit jantung reumatik • Demam rematik terjadi pada sedikit kasus faringitis GABHS setelah 1-5 minggu Pengobatan: • –Pencegahan dalam kasus faringitis GABHS: penisilin/ ampisilin/ amoksisilin/ eritromisin/ sefalosporin generasi I • –Dalam kasus demam rematik: • •Antibiotik: penisilin/eritromisin • •Antiinflamasi: aspirin/kortikosteroid • •Untuk kasus korea: fenobarbital/haloperidol/klorpromazin

116 A. Polyarthritis migran B. Rheumatoid arthritis C. Rheumatic fever D. SLE E. Polimyalgia rheumatic

117 Seorang laki-laki 20 tahun, mengeluh dada terasa berat sejak 1 minggu yang lalu. Terdapat bercak merah di dada dan terasa nyeri. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan friction rub yang tidak berkaitan dengan pernapasan. Apakah etiologi dari penyakit tersebut? A. Streptococcus alfa hemolitikus grup A B. streptococcus beta hemolitikus grup A C. streptococcus beta hemolitikus grup B D. Staphylococcus beta hemolitikus grup A E. Staphylococcus beta hemolitikus grup B

• Dada terasa berat sejak 1 minggu lalu, pericadial friction rub (+)  pericarditis • Pada pleuritis juga dapat ditemukan friction rub, yang berbeda adalah – Kalau berhubungan dengan pernapasan  pleural

Pericarditis • Nyeri dada yang dapat menjalar ke bahu, leher, trapezius, dan lengan • Nyeri memberat saat bernapas • Dyspnea dan takikardi • Demam • Friction rub

• Salah satu penyebab perikarditis pada anak adalah Rheumatic heart Diseases (RHD) yang disebabkan oleh streptococcus beta hemolitikus grup A • Sebenarnya RHD lebih sering menyebabkan endokarditis

Pilihan lain A. Streptococcus alfa hemolitikus grup A  tidak ada, pembagiannya berdasarkan resistensi optocin C. Streptococcus beta hemolitikus grup B  bakteri komensal di GI tract D. Staphylococcus beta hemolitikus grup A  tidak ada, stafilokokus dibedakan berdasarkan koagulase + atau E. Staphylococcus beta hemolitikus grup B  tidak ada

Cara mengingat Bingung Streptococcus atau Staphylococcus? • RHD disebabkan oleh penyakit tenggorokan (throat) • Kumannya Strep bukan Staph • Strepthroatkokus Bingung Grup A atau Grup B? • Ingat GAS: Group A Streptococcus

118 Wanita, 35 tahun, mengeluh nyeri pada sendi. Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki sakit lambung. Apakah obat nyeri yang boleh diberikan? A. Ibuprofen B. Paracetamol C. Aspirin D. Asam mefenamat E. Celecoxib

Pasien memiliki riwayat sakit lambung, sehingga diberikan NSAID selektif COX-2, yaitu Celecoxib

• Ibuprofen  NSAID tidak selektif • Paracetamol  menyebabkan efek samping ke lambung • Asam mefenamat  NSAID tidak selektif • Na diklofensk  NSAID tidak selektif

118 A. B. C. D. E.

Ibuprofen Paracetamol Aspirin Asam mefenamat Celecoxib

119 Seorang ibu hamil sebelumnya pergi ke daerah endemis malaria. Sewaktu pulang dari daerah tersebut, ia mengalami gejala malaria. Terapi apakah yang tepat untuk ibu tersebut? A. Kina B. Primakuin C. Klorokuin D. Doksisiklin E. Klindamicin

119 A. Kina B. Primakuin C. Klorokuin D. Doksisiklin E. Klindamicin

120 An. Luca, 5 tahun, datang dengan keluhan lemas. Pasien juga mengeluh sering mimisan dan tidak bisa berdiri karena nyeri di lutut. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan konjungtiva anemis. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 7,9 g/dL, leukosit 78.000 /uL, dan trombosit 45.000 /uL. Sel blast positif dan terdapat gambaran Auer rod. Apakah diagnosis pada kasus di atas? A. Leukemia limfositik akut B. Leukemia limfositik kronik C. Leukemia mieloid akut D. Leukemia mieloid kronik E. Leukemia limfoblas akut

Auer rods in AML

120 A. Leukemia limfositik akut B. Leukemia limfositik kronik C. Leukemia mieloid akut D. Leukemia mieloid kronik E. Leukemia limfoblas akut

121 Seorang anak berusia 2 tahum datang dengan keluhan lesu dan lemah sejak 1 minggu yang lalu. Anak tersebut sudah mulai malas bermain sejak 2 bulan terakhir. Pasien merupakan anak ke-3 dari 4 bersaudara dan anak pertama mempunyai keluhan yang sama. Pada pemeriksaan laboratorium: Hb 6g/dL, Ht 21%, eritrosit 3 juta sel/mm3, leukosit 6000 sel/mm3, trombosit 400000, dan terdapat gambaran sel target dan sel pensil. Apa diagnosis pasien ini? A. Thalassemia alfa B. Thalassemia beta C. Anemia hemolitik D. Anemia akibat penyakit kronik E. Anemia aplastik

Thalassemia Pikirkan penyakit genetik karena riwayat saudara kandung serupa Thalasemia: • Supresi produksi hemoglobin karena defek pada sintesis rantai globin (alfa dan beta) • Diturunkan secara autosomal resesif

Secara fenotip: mayor – intermediate – minor Secara genotip: • Thalassemia beta (kromosom 11, kelainan berupa mutasi)  yang mayoritas ditemukan di Indonesia • Thalassemia alfa (Kromosom 16, kelainan berupa delesi) – – – –

Α-thal 2 /silent carrier state: delesi 1 gen Α-thal 1 / -thal carrier: delesi 2 gen: anemia ringan Penyakit HbH: delesi 3 gen: anemia hemolitik sedang, splenomegali Hydrops foetalis / Hb Barts: delesi 4 gen, mati dalam kandungan

Manifestasi Klinis • • • • • • • •

Pucat kronik Hepatosplenomegali Ikterik Facies cooley Hiperpigmentasi kulit akibat penimbunan besi Riwayat keluarga + Riwayat transfusi “Hair on end” foto kepala

Manifestasi Klinis

Pemeriksaan Penunjang

Sel Pensil dan Sel Target

121 A. Thalassemia alfa B. Thalassemia beta C. Anemia hemolitik D. Anemia akibat penyakit kronik E. Anemia aplastik

122 Seorang pasien laki-laki berusia 60 tahun dengan gagal ginjal kronik mengalami lemas-lemas. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan bahwa pasien mengalami anemia. Tata laksana untuk mengatasi anemia yang dialami pasien tersebut adalah .... A. Eritropoietin stimulating agent B. Transfusi darah segar C. Transfusi PRC D. Suplementasi zat besi E. Pemberian FFP

PATOFISIOLOGI • Pada gagal ginjal, produksi eritropoietin menurun

• Tatalaksana yang sesuai  eritropoietin stimulating agent

Indikasi transfusi pada CKD menurut KDIGO • Jika memungkinkan, sebaiknya dihindari, terutama pada pasien yang eligible untuk transplantasi ginjal • Tidak ada batasan Hb yang disepakati, keputusan transfusi dilakukan berdasarkan gejala anemia • Transfusi diperbolehkan pada kasus gawat (perdarahan, sindrom koroner yang tidak stabil) atau pre-operatif

Pilihan lain B. Transfusi darah segar  jika tidak ada PRC dan indikasi transfusi C. Transfusi PRC  jika ada indikasi transfusi D. Suplementasi zat besi  jika didapatkan data kekurangan zat besi (keadaan yang bisa terjadi akibat hemodialisis) E. Pemberian FFP  tidak indikasi

122 A. Eritropoietin stimulating agent B. Transfusi darah segar C. Transfusi PRC D. Suplementasi zat besi E. Pemberian FFP

123 Seorang pria 25 tahun mengeluhkan demam sejak 5 hari lalu disertai kuning di seluruh tubuh dan gusi berdarah. Pada saat pemeriksaan fisik ditemukan ikterik, nyeri betis, dan injeksi konjungtiva. Diagnosis yang tepat adalah .... A. Penyakit Weil B. Leptospirosis C. Demam tifoid D. Malaria E. Chikungunya

Gejala Weil Disease 1. Demam 2. Ikterus 3. Nyeri tekan pada otot 4. Ruam kulit 5. Limfadenopati 6. Hepatomegali dan splenomegali 7. Edema 8. Bradikardi relatif 9. Konjungtiva suffusion 10. Gangguan perdarahan berupa petekie, purpura, epistaksis dan perdarahan gusi 11. Kaku kuduk sebagai tanda meningitis

INFEKSI TROPIS A. Demam berdarah – Demam mendadak tinggi, kemudian turun setelah hari ke-3 dan kembali naik pada hari ke-5 – Gangguan pendarahan: ptekiae, mimisan, BAB hitam – Mialgia, nyeri retroorbital, nyeri perut

B. Demam Tifoid – Demam yang lebih tinggi pada sore dan malam hari – Gangguan GI: konstipasi, diare, nyeri perut, mual, muntah

D. Malaria – – – – –

Demam Ikterik Hepatomegali Urin berwarna gelap Riwayat

E. Chikungunya – Demam – Myalgia dan arthralgia – Rash di kulit

123 A. Penyakit Weil B. Leptospirosis C. Demam tifoid D. Malaria E. Chikungunya

124 Seorang anak berusia 7 tahun dibawa ibunya karena nampak lemas belakangan ini. Dari inspeksi, pasien nampak kurus dan pucat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat. Pada pemeriksaan tinja ditemukan telur dengan dinding berlapis. Tata laksana yang tepat pada pasien ini adalah .... A. Ketokonazol B. Pirantel pamoat C. Sefalosporin D. Ivermektin E. Dietilkarbamazin

• Lemas, kurus, konjungtiva pucat, ditemukan telur dengan dinding berlapis  askariasis • Pengobatan – Pirantel palmoat 10m/kg/hari dosis tunggal – Mebendazol 2x100mg selama 3 hari – Albendazol 400mg dosis tunggal

124 A. Ketokonazol B. Pirantel pamoat C. Sefalosporin D. Ivermektin E. Dietilkarbamazin

125 Seorang wanita 30 tahun, saat ini hamil 9 bulan, datang dengan keluhan keluar darah dan nyeri ketika buang air besar. Pasien juga mengeluhkan ada benjolan di anus. Tanda vital dalam batas normal, dari rectal touche (RT) terdapat massa menonjol yang bisa dimasukan kembali dan juga ada darah. Apakah diagnosis pasien tersebut? A. Hemorrhoid grade I B. Hemorrhoid grade II C. Hemorrhoid grade III D. Hemorrhoid grade IV E. Hemorrhoid externa

Hemorrhoid Internal • Berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa • Hemoroid internal dibagi menjadi 4 grade, yaitu : – Grade 1: hemoroid mencapai lumen anal kanal – Grade 2: hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan. – Grade 3: hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk kembali secara manual oleh pasien. – Grade 4: hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal kanal meski dimasukkan secara manual

Hemorrhoid eksternal Hemoroid eksternal, berasal dari bagian dentate line dan dilapisi oleh epitel mukosa yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik.

Terapi • Grade 1 : Modifikasi diet dan medikamentosa • Grade 2 : rubber band ligation, koagulasi, ligase arteri hemoroidalis-repair rektoanal, diet, medikamentosa • Grade 3 : Hemoroidektomi, ligase arteri hemoroidalis-repair rektoanal, hemoroidopexy, rubber band ligation • Grade 4 : Hemoroidektomi cito, hemoroidopexy, diet

125 A. Hemorrhoid grade I B. Hemorrhoid grade II C. Hemorrhoid grade III D. Hemorrhoid grade IV E. Hemorrhoid externa

126 Laki-laki 32 tahun didiagnosa morbus Hansen dan sekarang minum obat kepra selama 2 bulan, pasien hari ini datang untuk kontrol. Pada pemeriksaan tampak macula eritem multiple. Bakteri morfologi %. Pembengkakan nervus medianus dan nervus auricularis. Granuloma pada hamper sepanjang nervus. Tipe reaksi hipersensitivitas yang terjadi pada pasien ini adalah? A. Hipersensitivitas tipe I B. Hipersensitivitas tipe II C. Hipersensitivitas tipe III D. Hipersensitivitas tipe IV E. Hipersensitivitas tipe V

Reaksi Kusta • Reaksi radang akut neuritis yang kadangkadang disertai dengan gejala sistemik • Dapat menyebabkan kecacatan berupa kerusakan saraf tepi (anestesi) • Terjadi sebelum pengobatan, pada saat pengobatan, maupun sesudah pengobatan. • Paling sering terjadi pada 6 bulan - 1 tahun sesudah mulai pengobatan.

Jenis Reaksi Kusta REAKSI

DESKRIPSI

Pure neuritis leprosy

Neuritis saja

Lepra Tuberkuloid

Bentuk stabil, lesi minimal, gejala ringan. TT (Tuberkuloid polar), Ti ( Tuberkuloid indenfinite), BT (Borderline Tuberkuloid)

Reaksi Reversal

Lesi bertambah aktif (timbul lesi baru, lesi lama menjadi kemerahan), +/- gejala neuritis. Umum pada tipe PB

Eritema Nodusum Leprosum

Nodul Eritema, nyeri, predileksi lengan dan tungkai, umum pada MB

Fenomena Lucio

Reaksi berat, eritematous, purpura, bula, nekrosis serta ulserasi nyeri

Reaksi Kusta Tipe 1 • • • • •

Reaksi Reversal: lesi yang ada menjadi lebih eritem Reaksi hipersensitivitas tipe IV Terutama terjadi pada tipe borderline (BB,BT, BL) Biasanya terjadi dalam 6 bulan pertama Patof: peningkatan respon seluler secara cepat terhadap kuman di kulit dan saraf (kuman mati)

Reaksi Kusta Tipe 2 • • • •

Reaksi Eritema Nodosum Leprosum (ENL): Nodus (ulkus) Reaksi hipersensitivitas tipe III Terutama pada tipe lepromatosa (BL, LL) Biasanya terjadi pada 1-2 tahun setelah pengobatan atau pada multi-drug therapy • Patof: pengendapan kompleks anitegn antibodi di pembuluh darah

127 Ny. Nina, 45 tahun datang dengan keputihan gatal dan berulang. Pasien merupakan penderita diabetes sejak 5 tahun terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tandatanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan keputihan seperti gumpalan susu pada dinding vagina. Etiologi yang menyebabkan keluhan pasien adalah .... A. Gardnerella vaginalis B. Trichomonas vaginalis C. Candida albicans D. Neisseria gonorrhea E. Chlamydia trachomatis

Kandidiasis Vulvovaginalis Kandidiasis Vulvovaginalis (KVV) Infeksi vulva & mukosa vagina Candida Sp.

Kandidiasis Vulvovaginalis Rekurens (KVVR) Infeksi KVV berulang minimal 4 kali / lebih episode simtomatik dalam setahun

Pemakaian antibiotika Kehamilan FAKTOR PREDISPOSISI

Diabetes mellitus Hormonal Imunusupresi Kelembapan tinggi

KLASIFIKASI KVV tanpa komplikasi

KVV dengan komplikasi

Episoda gejala

Sporadis (infrequent)

Rekuren (>4 kali per tahun)

Tingkat keparahan

Ringan sampai sedang

Berat

Spesies penyebab

Candida albicans

Candida non-albicans

Faktor hospes

Wanita normal, tidak hamil, nonimmunocompromised

Wanita hamil, wanita dengan DM tidak terkontrol, immunocompromised

Terapi

Antimikotik jangka pendek

Regimen intensif (hindari pemberian jangka pendek)

MANIFESTASI KLINIS – Vulva : gatal, iritasi, lecet, rasa terbakar, eritema, edema, lesi satelit – Dispareunia – Duh tubuh :  Cair seperti air sampai tebal dan homogen dengan noda seperti keju  Seperti susu  gumpalangumpalan putih seperti susu basi/pecah  Tidak berbau

VAGINITIS DIFFERENTIATION Normal Symptom presentation

Vaginal discharge

Clear to white

Clinical findings

Trichomoniasis

Candidiasis

Bacterial Vaginosis

Itch, discharge, 50% asymptomatic

Itch, discomfort, dysuria, thick discharge

Odor, discharge, itch

Frothy, gray or yellow- Thick, clumpy, white green; malodorous “cottage cheese” Cervical petechiae “strawberry cervix”

Inflammation and erythema

Homogenous, adherent, thin, milky white; malodorous “foul fishy”

Vaginal pH

3.8 - 4.2

> 4.5

Usually < 4.5

> 4.5

KOH “whiff” test

Negative

Often positive

Negative

Positive

NaCl wet mount

Lacto-bacilli

Motile flagellated protozoa, many WBCs

Few WBCs

Clue cells (> 20%), no/few WBCs

KOH wet mount

Pseudohyphae or spores if nonalbicans species

127 A. Gardnerella vaginalis B. Trichomonas vaginalis C. Candida albicans D. Neisseria gonorrhea E. Chlamydia trachomatis

128 Seorang anak berumur 1 tahun dibawa oleh ibunya karena demam dan muncul bintil merah di seluruh tubuh yang muncul pertama kali dari belakang kepala dan leher. Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB 14 kg, TB 85 cm, tanda-tanda vital dalam batas normal, kecuali suhu 39.5 oC. Terdapat Koplik spot di mukosa bagian buccal dan papul eritem generalisata. Apakah tata laksana yang tepat pada pasien ini? A. Injeksi prednisolone 1mg/kgBB B. Parasetamol 10mg/kgBB, tirah baring, dan vit A C. Injeksi prednisolone 1mg/kgBB dan vit A D. Difenhidramin IM E. Difenhidramin IV

Measles/ Campak/ Rubeola • • • •

Demam > 3 hari Ingat 3 C  Conjungtivitis, Coryza, Cough Rash akan menyebar secara sentrifugal Patognomonik : koplik spot

CAMER  Campak Measles Rubeola

Tatalaksana • Suplementasi vitamin A diberikan pada: – Bayi usia kurang dari 6 bulan 50.000 IU/hari PO diberi 2 dosis. – Usia 6-11 bulan 100.000 IU/hari PO 2 dosis. – Usia di atas 1 tahun 200.000 IU/hari PO 2 dosis. – Anak dengan tanda defisiensi vitamin A, 2 dosis pertama sesuai usia, dilanjutkan dosis ketiga sesuai usia yang diberikan 2-4 minggu kemudian.

128 A. Injeksi prednisolone 1mg/kgBB B. Parasetamol 10mg/kgBB, tirah baring, dan vit A C. Injeksi prednisolone 1mg/kgBB dan vit A D. Difenhidramin IM E. Difenhidramin IV

129 Pasien wanita 50 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung dan panggul. Enam bulan yang lalu pasien didiagnosis dengan kanker payudara, telah diterapi, dan dinyatakan sembuh. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada punggung dan panggul. Pemeriksaan penunjang yang paling tepat adalah .... A. Bone scan B. MRI C. CT Scan full body D. PET E. X ray punggung dan panggul

Pemeriksaan penunjang untuk metastasis Ca Mamae • Wanita, nyeri punggung dan panggul • Sejak 6 bulan • Parnah didiagnosis kanker payudara, telah diterapi, dan dinyatakan sembuh • PF: nyeri tekan punggung dan panggul

Organ tersering metastasis kanker payudara • Paru • Tulang • Liver Pada soal ini: Nyeri tekan punggung dan panggul kemungkinan menandakan tanda metastasis ke TULANG

Breast cancer metastasis: markers and models. DOI: 10.1038/nrc1670

Metode terbaik untuk deteksi metastasis kanker payudara MRI PET (-CT) CT Bone Scan Sensitivitas (%)

91

90

73

86

Spesifisitas (%)

95

97

95

81

Referensi untuk dibaca: • The Diagnostic Imaging of Bone Metastases. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0741 • Imaging of bone metastasis: An update. DOI: 10.4329/wjr.v7.i8.202

Pemeriksaan penunjang untuk metastasis Ca Mamae A. Bone scan (sensitivitas 86%, spesifisitas 81%) B. MRI (sensitivitas 91%, spesifisitas 95%) C. CT Scan full body (sensitivitas 73%, spesifisitas 95%) D. PET (biasanya tidak sendiri) E. X ray punggung dan panggul (sensitivitas 4450%, tidak cocok untuk skrining)

129 A. Bone scan B. MRI C. CT Scan full body D. PET E. X ray punggung dan panggul

130 Anak 7 tahun, diantar ibunya dengan keluhan mual, malas makan, dan rewel. Selain itu, terdapat demam naik-turun sejak 10 hari ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lidah kotor dengan tepi lidah hiperemis. Nyeri epigastrium (+). Diagnosis kerja pasien ini adalah .... A. Glossitis B. Demam Tifoid C. Dengue Dengue D. Malaria E. Gastritis

Demam • Demam di atas 7 hari pikirkan penyebab bakterial • Paling umum tifoid Gejala demam tifoid: • Demam step ladder • Bradikardia relatif • Hepatomegali • Splenomegali • Lidah tifoid (tengah kotor, tepi hiperemis) • Diare atau konstipasi

38. Demam A. B. C. D. E.

Glossitis Demam Tifoid Dengue Dengue Malaria Gastritis

130 A. Glossitis B. Demam Tifoid C. Dengue Dengue D. Malaria E. Gastritis

131 Anak perempuan umur 2 tahun diantar ibunya dengan keluhan pucat sejak 4 minggu ini. Anak sering rewel dan nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik, konjungtiva pucat dan atrofi papil lidah. Tidak terdapat limfadenopati dan hepatosplenomegali. Hasil laboratorium Hb 6,2 g/dl; leukosit 8.000 /µL; trombosit 350.000 /µL. Hitung jenis leukosit 1/10/2/40/46/1. Pemeriksaan tambahan: SI turun, TIBC meningkat, dan serum ferritin menurun. Apakah diagnosis pasien tersebut? A. Thalassemia B. Anemia defisiensi asam folat C. Anemia defisiensi besi D. Anemia karena penyakit kronis E. Anemia megaloblastik

Anemia • • • • • • • • • • • •

Pucat sejak 4 minggu ini = Tanda Hb rendah Nafsu makan menurun = asupan nutrisi berkurang. Pada pemeriksaan fisik konjungtiva pucat dan atrofi papil lidah = tanda defisiensi besi kronik Tidak terdapat limfadenopati dan hepatosplenomegali = bukan thalasemia atau leukemia Hb 6,2 g/dl = konfirmasi anemia Leukosit 8.000 = normal trombosit 350.000 = normal Hitung jenis leukosit 1/10/2/40/46/1 SI (serum iron) turun = cadangan besi turun TIBC (total iron binding capacity) meningkat = kemampuan sel mengikat besi meningkat serum ferritin turun = cadangan besi turun

131 A. B. C. D. E.

Thalassemia Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi besi Anemia karena penyakit kronis Anemia megaloblastik

132 Anak laki-laki usia 9 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan mimisan. Pasien memiliki riwayat mudah memar kebiruan apabila terbentur sesuatu yang keras. Terdapat riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Diagnosis pada kasus ini adalah .... A. Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) B. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) C. Hemofilia D. Thalassemia E. Henoch-Schonlein purpura

Hemofilia • X-linked, resesif )makanya lebih sering pada laki-laki) • Defisiensi Faktor VIII • Gampang memar • Lemah, ortostasis, takikardia, takipnea • Epistaksis, gusi berdarah, perdarahan berlebihan setelah cabut gigi.

ITP • Terjadi pada orang yang terlihat sehat • Lebih sering ditemukan ptekiae daripada memar

DIC Bukan merupakan penyakit tersendiri tetapi merupakan progres dari penyakit dasar, contoh: • Sepsis dan infeksi parah • Trauma (neurotrauma) • Kerusakan organ • Keganasan) • Reaksi transfusi • Komplikasi obstetrik: emboli cairan amnion; HELLP syndrome; eclampsia; sindrom fetus meninggal • Abnormalitas pembuluh darah • Gagal hati

132 A. B. C. D. E.

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Hemofilia Thalasemia Henoch Schonlein Purpura

133 Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun mengalami diare. Pada pemeriksaan fisik didapatkan prolaps recti. Dari pemeriksaan feses didapatkan gambaran telur berbentuk tempayan. Apakah jenis parasit yang ada pada anak tersebut? A. Trichiuris trichiura B. Ancylostoma duodenale C. Brugia malayi D. Schistosoma japonicum E. Taenia saginata

Macam Telur Cacing

Trichuris Trichiura

Barrel shape Tempayan Mucoid plug

(Hookworm) A. Duodenale N. americanus

Dinding tipis

Ascaris lumbricoides

Dinding 3 lapis (albuminoid, hialin, vitelina)

Macam Telur Cacing

S. Japonicum

S. Haematobium

S. Mansoni

Japonicum  bendera jepang (bulet) Haematobium  duri di tengah Mansoni  M = miring, duri miring

Macam Telur Cacing

Taenia

Bulat, dinding tebal, radial, berisi embrio

Oxyuris vermicularis Enterobius vermicularis

Asimetris, dinding pipih di salah satu sisi

133 A. Trichiuris trichiura B. Ancylostoma duodenale C. Brugia malayi D. Schistosoma japonicum E. Taenia saginata

134 Seorang laki-laki 17 tahun datang dengan keluhan demam sejak 7 hari ini. Demam memberat pada malam hari. Ada mual dan muntah. Pasien sudah tidak buang air besar selama 3 hari. Pasien memiliki riwayat alergi kloramfenikol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 38oC, pernapasan 20 x/menit. Sklera tidak ikterik dan hepar sedikit membesar. Tidak ada tanda-tanda perforasi usus. Apakah tata laksana yang tepat pada pasien ini? A. Tiamfenikol IV B. Cefixim oral 7 hari C. Ceftriaxon oral 7 hari D. Kotrimoksasol 7 hari E. Penicillin G benzatin IV

Keluhan pada Demam Tifoid • Demam turun naik terutama sore dan malam hari dengan pola intermiten dan kenaikan suhu step-ladder. Demam tinggi dapat terjadi terus menerus (demam kontinu) hingga minggu kedua. • Sakit kepala (pusing-pusing) yang sering dirasakan di area frontal • Gangguan gastrointestinal berupa konstipasi dan meteorismus atau diare, mual, muntah, nyeri abdomen dan BAB berdarah • Gejala penyerta lain, seperti nyeri otot dan pegal-pegal, batuk, anoreksia, insomnia • Pada demam tifoid berat, dapat dijumpai penurunan kesadaran atau kejang.

PF Khusus Demam Tifoid • Dapat ditemukan bradikardia relatif, yaitu penurunan frekuensi nadi sebanyak 8 denyut per menit setiap kenaikan suhu 1oC. • Pemeriksaan mulut: typhoid tongue, tremor lidah, halitosis • Pemeriksaan abdomen: nyeri (terutama regio epigastrik), hepatosplenomegali

Serologi Demam Tifoid • IgM antigen O9 Salmonella thypi (Tubex-TF)® o Hanya dapat mendeteksi antibody IgM Salmonella typhi o Dapat dilakukan pada 4-5 hari pertama demam

• Enzyme Immunoassay test (Typhidot®) o Dapat mendeteksi IgM dan IgG Salmonella typhi o Dapat dilakukan pada 4-5 hari pertama demam

Serologi Demam Tifoid • Tes Widal tidak direkomendasi – Dilakukan setelah demam berlangsung 7 hari. – Interpretasi hasil positif bila titer aglutinin O minimal 1/320 atau terdapat kenaikan titer hingga 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang dengan interval 5 – 7 hari. – Hasil pemeriksaan Widal positif palsu sering terjadi oleh karena reaksi silang dengan non-typhoidal Salmonella, enterobacteriaceae, daerah endemis infeksi dengue dan malaria, riwayat imunisasi tifoid dan preparat antigen komersial yang bervariasi dan standaridisasi kurang baik. Oleh karena itu, pemeriksaan Widal tidak direkomendasi jika hanya dari 1 kali pemeriksaan serum akut karena terjadinya positif palsu tinggi yang dapat mengakibatkan over-diagnosis dan over-treatment

Kultur Tifoid • Darah : Pada minggu pertama sampai akhir minggu ke-2 sakit, saat demam tinggi • Feses : Pada minggu kedua sakit • Urin : Pada minggu kedua atau ketiga sakit • Cairan empedu : Pada stadium lanjut penyakit, untuk mendeteksi carrier typhoid

Tatalaksana Tifoid • Terapi definitif dengan pemberian antibiotik. Antibiotik lini pertama untuk demam tifoid adalah Kloramfenikol, Ampisilin atau Amoksisilin (aman untuk penderita yang sedang hamil), atau Trimetroprim-sulfametoxazole (Kotrimoksazol). • Bila pemberian salah satu antibiotik lini pertama dinilai tidak efektif, dapat diganti dengan antibiotik lain atau dipilih antibiotik lini kedua yaitu Seftriakson, Sefiksim, Kuinolon (tidak dianjurkan untuk anak <18 tahun karena dinilai mengganggu pertumbuhan tulang).

134 A. Tiamfenikol IV B. Cefixim oral 7 hari C. Ceftriaxon oral 7 hari D. Kotrimoksasol 7 hari E. Penicillin G benzatin IV

135 Laki-laki 75 tahun, pingsan setelah cabut gigi. Saat cabut gigi mendapatkan anestesi nitrous oxide, sebelumnya juga pernah terjadi riwayat seperti ini. Pasien juga mengeluhkan adanya pusing berputar, kebas, dan kesemutan di jari-jari tangan yang mengganggu aktivitas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 8 g/dL. Keluhan pada pasien dikarenakan oleh defisiensi zat .... A. Asam folat B. Vitamin B12 C. Besi D. Zinc E. Kalsium

Ini soal bonus • Ingat! Soal ini memiliki kata kunci yang sangat jelas  kesemutan dan anemia • Apa yang menghubungkan 2 hal itu?  vitamin B12 pastinya!

135 A. Asam folat B. Vitamin B12 C. Besi D. Zinc E. Kalsium

136 Perempuan 52 tahun, bengkak pada ibu jari kaki kanan yang terasa nyeri. Beberapa hari yang lalu pasien banyak makan jeroan dan kacang-kacangan. Pada pemeriksaan fisik terdapat bengkak pada metatarsofalangeal yang disertai tanda radang lain. Tanda-tanda vital dalam batas normal dan kadar asam urat 8 g/dL. Pengobatan pasien untuk saat ini adalah .... A. Kolkisin B. Prednison C. Asam mefenamat D. Alopurinol E. Natrium diklofenak

Gout Keluhan • Bengkak pada sendi • Nyeri sendi yang mendadak, biasanya timbul pada malam hari. • Bengkak disertai rasa panas dan kemerahan. • Demam, menggigil, dan nyeri badan • Arthritis monoartikuler dapat ditemukan, biasanya melibatkan sendi metatarsophalang 1 atau sendi tarsal lainnya

Tatalaksana Gout Mengatasi serangan akut dengan segera • Obat: analgetik, kolkisin, kortikosteroid – Kolkisin (efektif pada 24 jam pertama setelah serangan nyeri sendi timbul. Dosis oral 0,5-0.6 mg per hari dengan dosis maksimal 6 mg. – Kortikosteroid sistemik jangka pendek (bila NSAID dan kolkisin tidak berespon baik) seperti prednisone 2-3x5 mg/hari selama 3 hari – NSAID seperti natrium diklofenak 25-50 mg selama 3-5 hari

Tatalaksana Gout Program pengobatan untuk mencegah serangan berulang • Obat: analgetik, kolkisin dosis rendah

136 A. Kolkisin B. Prednison C. Asam mefenamat D. Alopurinol E. Natrium diklofenak

137 Seorang laki-laki usia 60 tahun, baru mengalami sakit jantung. Ia mendapatkan terapi antikoagulan oral. Untuk follow-up pada terapi tersebut, apakah parameter yang perlu diperiksakan? A. PT B. aPTT C. Bleeding time D. TT E. Clotting time

Key Words • Laki-laki 60 tahun • Post sakit jantung • Mendapatkan antikoagulan oral → warfarin, NOAC • Pemeriksaan follow up → INR (0.9-1.7) → PT pasien/PT normal (kit)

PT

PT

Pilihan Lain • • • •

A. PT → menilai jalur Ekstrinsik B. aPTT → menilai jalur Intrinsik C. Bleeding Time → menilai fungsi platelet D. Thrombin time → menilai fungsi thrombin dan common pathway • E. clotting time → Menilai fungsi intrinsic karena tidak terdapat tissue factor, normal 410 menit

137 A. PT B. aPTT C. Bleeding time D. TT E. Clotting time

138 Seorang anak laki-laki 10 tahun, diantar ibunya ke poliklinik dengan keluhan sering merasa lemas dan kurang konsentrasi belajar. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8 oC. Dari pemeriksaan lab didapatkan Hb 8 g/dL, MCV 66 fL, MCH 24 pg. Serum iron (SI) turun dan TIBC meningkat. Dokter kemudian memberikan Fe untuk dikonsumsi anak, namun anak mual sehingga ibu memberikan Fe bersamaan dengan antasida. Bagaimanakah interaksi kedua obat tersebut? A. Toksisitas Fe meningkat B. Efektivitas Fe menurun C. Absorbsi Fe menurun D. Eliminasi Fe dalam darah meningkat E. Ekskresi Fe meningkat

Key Words • • • • • • •

Laki-laki 10 tahun Keluhan sering lemas dan kurang konsentrasi belajar Didapatkan konjungtiva pucat → mengarah ke anemia Lab Hb 8, MCV 66, MCH 24 → mikrositik hipokrom Serum iron turun, TIBC meningkat → defisiensi fe Anak mual, fe diberikan bersama antasida Efek samping → lambung kurang asam/lebih basa →absorbs Fe menurun

Anemia

Absorbsi Fe

Absorbsi Fe Menurun

Pilihan Lain • A. Toksisitas Fe Meningkat → Fe toksik dalam kadar sangat tinggi seperti transfuse berulang • B. Efektivitas Fe Menurun → efektivitas adalah untuk obat bukan mikronutrien • C. Absorbsi Fe Menurun → dalam keadaan basa • D. Eliminasi Fe dalam darah meningkat → Fe tidak diekskresikan dari tubuh namun didaur ulang dlama proses hematogenesis • E. Ekskresi Fe meningkat → Fe tidakdiekskresikan dari tubuh namun didaur ulang dlama proses hematogenesis

138 A. Toksisitas Fe meningkat B. Efektivitas Fe menurun C. Absorbsi Fe menurun D. Eliminasi Fe dalam darah meningkat E. Ekskresi Fe meningkat

139 Seorang perempuan 25 tahun datang dengan keluhan kemerahan pada daerah kelopak mata kanan. Keluhan dirasakan sejak 3 jam yang lalu. Pasien mengaku menggunakan kosmetik baru. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan eritema di regio palpebra superior. Apa penunjang yang dilakukan? A. Tes imunomodulasi B. Tes imunosorbent C. Tes tempel D. Skin prick test E. Biopsi kulit

Dermatitis Kontak Alergi • Kemerahan di kelopak mata kanan sejak 3 jam lalu, kosmetik baru  curiga dermatitis kontak alergi

• Dermatitis kontak alergi – Gejala : • Gatal • Eritema • Riwayat paparan (kosmetik, deodoran, dll)

– Pemeriksaan : tes tempel

Pilihan lain • • • •

Tes imunomodulasi Tes imunosorbent  ELISA Tes tempel Skin prick test  asma, rinitis alergi, alergi makanan • Biopsi kulit  keganasan

139 A. B. C. D. E.

Tes imunomodulasi Tes imunosorbent Tes tempel Skin prick test Biopsi kulit

140 Laki-laki, usia 40 tahun, seorang petani, datang dengan keluhan gatal pada kaki. Ditemukan lekukan membentuk terowongan berwarna merah berkelokkelok pada punggung kaki. Terapi yang sesuai pada pasien ini adalah .... A. Ketokonazol B. Albendazol C. Pirantel pamoat D. Metronidazol E. Ivermectin

Creeping Eruption • Sinonim  Kutaneous larva migrans • Etiologi : – Ancylostoma brazilienze – Ancylostoma caninum

• Gambaran klinis : – Lokasi : kaki, tungkai bawah, pantat, paha – Panas & gatal – Lesi meninggi, linear/berkelok-kelok, serpiginosa, papul/vesikel di atasnya – Larva bergerak beberapa milimeter / hari

Creeping Eruption Penatalaksanaan:     

Tiabendazol 50mg/KgBB/hr  2 hari Albendazol 400mg  3 hari Cryotherapy Nitrogen cair Kloretil spray

140 A. B. C. D. E.

Ketokonazol Albendazol Pirantel pamoat Metronidazol Ivermectin

141 Wanita, 24 tahun, mengeluh keputihan sejak 1 bulan lalu. Keputihan berwarna putih kekuningan, kental, dan berbau amis. Pada pemeriksaan venereologi didapatkan discharge mukoid, tidak didapatkan eritema pada labia mayor, minor, serta dinding vagina. Pada pemeriksaan gram didapatkan clue cell. Tatalaksana yang tepat pada pasien ini adalah .... A. Cefixime 2x500 mg selama 5 hari B. Ceftriaxone 2x150 mg IM dosis tunggal C. Mebendazol 3x500 mg selama 5 hari D. Metronidazole 2x500 mg selama 7 hari E. Ampicilin 2x500 mg selama 7 hari

Bakterial Vaginosis • Keputihan berwarna putih kekuningan, kental (mukoid), berbau amis, dan ditemukan clue cells  Bakterialis vaginosis

• Kriteria Amsel – Discharge mukoid warna putih kekuningan – pH > 4,5 – Ditemukan clue cells – Berbau amis (pada pemeriksaan KOH 10%)

Tatalaksana BV • Metronidazol 2 gr peroral dosis tunggal ATAU • Metronidazol 2 x 500mg peroral selama 7 hari ATAU • Klindamisin 3 x 300mg peroral selama 7 hari

141 A. B. C. D. E.

Cefixime 2x500 mg selama 5 hari Ceftriaxone 2x150 mg IM dosis tunggal Mebendazol 3x500 mg selama 5 hari Metronidazole 2x500 mg selama 7 hari Ampicilin 2x500 mg selama 7 hari

142 Pasien wanita 15 tahun, mengeluh bercak kemerahan bersisik di lipat paha. Pada pemeriksaan dengan lampu wood didapatkan fluoresensi warna coral red. Terapi yg tepat pada kasus ini adalah.... A. Eritromisin B. Metronidazole C. Sefalosporin D. Ketokonazol E. Terbinafin

Eritrasma • Bercak kemerahan bersisik di lipat paha, fluoresensi lampu wood warna coral red  eritrasma • Eritrasma disebabkan oleh Corynebacterium minuttissimum • Drug of choice : Eritromisin

142 A. B. C. D. E.

Eritromisin Metronidazole Sefalosporin Ketokonazol Terbinafin

143 Seorang anak 5 tahun, mengeluh muncul vesikel di sekitar mulut, yang kemudian pecah menjadi krusta kuning seperti madu. Terapi apakah yang sebaiknya diberikan pada anak tersebut? A. Mupirosin B. Eritromicin C. Sefalosporin D. Gentamisin E. Amoksisilin

Key Words • Anak 5 tahun • Vesikel di sekitar mulut  pecah  krusta kuning seperti madu

Pioderma Jenis Pioderma

Etiologi

Impetigo krustosa

Strep

Impetigo bulosa

Staph

Ektima

Strep

Folikulitis, Karbunkel

Staph

Erisipelas, Selulitis

Strep

Hukum KUE LAPIS

Impetigo Krustosa • Gejala klinis – bercak kemerahan – bulla/vesikula dinding tipis (hipopion) – krusta kuning tebal seperti madu

• Tatalaksana impetigo krustosa – Kompres PK 1/5000 – Asam fusidat 2% atau mupirosin 2%

143 A. B. C. D. E.

Mupirosin Eritromicin Sefalosporin Gentamisin Amoksisilin

144 Seorang pasien berusia 70 tahun datang dengan keluhan bungkuk. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kifosis. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan gambaran tulang yang menipis dan destruksi tulang. Kadar kalsium dalam batas normal. Diagnosis pada pasien ini adalah.... A. Osteoartritis B. Osteoporosis C. Rheumatoid arthritis D. Gout E. Paget’s disease

145 Seorang pria diantar ke IGD puskesmas karena nyeri saat berjalan, sebelumnya kecelakaan lalu lintas. Dari pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal. Namun, dari lutut sampai pangkal paha terdapat nyeri. Didapatkan juga bengkak dan krepitasi pada lutut. Tata laksana yang tepat adalah …. A. Traksi B. ORIF C. Pembidaian D. Reduksi E. Diurut

Key Words • Nyeri saat berjalan • Riwayat KLL • Lutut sampai pangkal paha nyeri, bengkak dan krepitasi pada lutut  Pasien kemungkinan mengalami fr. tungkai atas  IGD puskesmas  pembidaian.

145 A. Traksi B. ORIF C. Pembidaian D. Reduksi E. Diurut

146 Seorang pria 27 tahun, datang dengan keluhan gatal dan bercak kemerahan di kulit. Pria tersebut bekerja sebagai buruh bangunan dan saat tidak bekerja gatalnya hilang. Efloresensi: plak erimatosa dengan skuama halus dengan ekskoriasi. Uji apakah yang selanjutnya harus dilakukan setelah pasien sembuh? A. Uji tusuk B. Uji gores C. Uji celup D. Uji tempel atopi E. Uji tempel

Occupational Dermatosis SINONIM • Occupational skin diseases • Penyakit kulit akibat kerja (PAK) DEFINISI • Peradangan kulit yang terjadi akibat terpapar berbagai faktor yg berhubungan dengan pekerjaan

Manifestasi Klinis - ‘OD’ Dermatitis • Dermatitis kontak elergi • Dermatitis kontak iritan (80%) • Urtikaria kontak

Non Dermatitis • • • • •

Akneklor Miliaria Infeksi jamur Kelainan pigmen Keganasan kulit

Pendekatan Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan Fisik Uji Tempel / Patch test Kunjungan kerja  Pabrik

146 A. Uji tusuk B. Uji gores C. Uji celup D. Uji tempel atopi E. Uji tempel

147 Seorang pasien datang dengan keluhan gatal pada badannya. Ketika diperiksa, ditemukan gambaran di bawah. Apakah diagnosis pada pasien? A. Tinea korporis B. Candidiasis C. Dermatitis numularis D. Pitiriasis rosea E. Dermatitis sirkumskripta

Tinea Korporis • Pada badan, tungkai, lengan, wajah • Gatal, makin lama makin lebar • Makula eritematosa, batas jelas, tertutup skuama, tepi aktif, tengah menyembuh ( central healing )

147 A. Tinea korporis B. Candidiasis C. Dermatitis numularis D. Pitiriasis rosea E.Dermatitis sirkumskripta

148 Seorang pasien datang dengan keluhan gatal dan kemerahan pada kulitnya. Terdapat gambaran berikut ini pada kulitnya. Apakah diagnosis pada pasien? A. Dermatitis kontak alergi B. Dermatitis kontak iritan C. Candidiasis D. Tinea corporis E. Insect bites

Dermatitis Kontak Lokasi Muka Telinga Bibir Leher Ketiak Punggunng

Penyebab DK Kosmetik, cat rambut Nikel, bahan topikal Pasta gigi, lipstik Parfum, perhiasan Deodoran Hak Bra

ICD

ACD

Pathogenesis

Direct cytotoxic effect

T cell-mediated immune reaction

Affected individuals

Everyone

A minority of individuals

Onset

12-48 h in previously Immediate (chemical burns) sensitized individuals After repeated exposure to weak irritants

Signs

Subacute or chronic eczema Acute to subacute eczema with desquamation, fissures with vesiculation

Symptoms

Pain or burning sensation

Pruritus

Concentration of contactant High

Low

Investigation

Patch or prick tests

None

148 A. Dermatitis kontak alergi B. Dermatitis kontak iritan C. Candidiasis D. Tinea corporis E. Insect bites

149 Pasien laki-laki 42 tahun, datang ke poliklinik RS dengan keluhan bercak merah dan bengkak selama 2 bulan, yang banyak terdapat di kedua telinga, leher, muka, lengan, dan tungkai. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan bercak kemerahan ukuran plak numularis sampai lentikularis, tidak ditemukan skuama. Pemeriksaan penunjang yang tepat? A. Tes KOH B. Gram C. Kultur jamur D. Kultur BTA E. Giemsa

LEPRA • • • •

KUSTA, MORBUS HANSEN Great Imitator  Variasi Klinis Etiologi : Mycobacterium leprae Manifestasi klinis : – Kulit – Saraf tepi

Diagnosis • Anamnesis • Pemeriksaan Klinis: – Fisik  Makula, Papula, Plak, Nodula, Ulkus – Sensibilitas  nyeri, raba, suhu – Pembesaran syaraf  n. Auricularis magnus, n. Ulnaris, n. Peroneus lateral, n. Tibialis posterior

• Pemeriksaan penunjang – BTA  Ziehl Nelson  BTA bentuk batang warna merah – Histopatologi

Mycobacterium leprae

149 A. Tes KOH B. Gram C. Kultur jamur D. Kultur BTA E. Giemsa

150 Seorang laki-laki 27 tahun, datang ke UGD diantar polisi akibat luka bakar. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis, frekuensi napas 20x/menit, denyut nadi 97x/menit. Luka bakar derajat II-III dengan luas luka bakar masing-masing 3% pada ekstremitas atas, 4% ekstremitas bawah kiri, 3% punggung, dan 2% badan. Tidak ditemukan jejas luka bakar pada daerah kepala dan wajah. Tindakan awal yang tepat dilakukan? A. Membebaskan jalan napas dengan intubasi dan trakeostomi B. Debridement luka C. Memberikan cairan albumin untuk mencegah edema D. Melakukan pemeriksaan EKG E. Melakukan pemeriksaan analisa gas darah

Pilihan Jawaban A.

Membebaskan jalan napas dengan intubasi dan trakeostomi – Tidak diperlukan. Tidak ada trauma inhalasi dan luka bakar pada kepala dan leher. Pasien dalam keadaan compos mentis dengan tanda vital dalam batas normal.

B. C.

Debridement luka Memberikan cairan albumin untuk mencegah edema – Bukan terapi utama dan tidak rutin dilakukan. Jika diberikan ditujukan untuk menjaga volume intravaskular.

D. Melakukan pemeriksaan EKG – Tidak rutin dilakukan. Umumnya luka bakar tidak memengaruhi jantung.

E.

Melakukan pemeriksaan analisa gas darah – Bukan indikasi, tidak ada gangguan pernapasan.

150 A. Membebaskan jalan napas dengan intubasi dan trakeostomi B. Debridement luka C. Memberikan cairan albumin untuk mencegah edema D. Melakukan pemeriksaan EKG E. Melakukan pemeriksaan analisa gas darah

151 Laki-laki 36 tahun, datang dengan luka di kemaluan yang nyeri sejak 3 hari lalu. Pasien memiliki riwayat bergantiganti pasangan dan berhubungan tanpa kondom. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ulkus multipel 1-2 cm, dasar kotor, bergaung, dan tidak ada indurasi. Tata laksana yang sesuai adalah.... A. Siprofloksasin 2 x 500 mg selama 3 hari B. Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari C. Benzatin penisilin 2,4 juta IU dosis tunggal D. Amoksisilin 3 x 500 mg selama 14 hari E. Kanamisin 2 gram IM dosis tunggal

Ulkus Mole • Ulkus mole = elek  jelek/kotor • Etiologi : Haemophilus ducreyi  Bakteri gram negatif, anaerobik fakultatif • Gejala klinis : – Inkubasi rata-rata 7 hari (2-10 hari) – Ulkus : • • • • •

Multipel Bentuk bulat/oval Tidak ada indurasi Menggaung Dasarnya kotor, tertutup pus/jaringan nekrotik

TATALAKSANA • Lini pertama : – Siprofloksasin 2 x 500 mg selama 3 hari ATAU – Eritromisin 4 x 500 mg selama 7 hari ATAU – Azitromisin 1 gram PO, dosis tunggal

• Lini kedua : – Seftriakson 250 mg IM, dosis tunggal

152 Laki-laki berusia 30 tahun, mengeluh nyeri berkemih dan keluar cairan kuning dari kelamin. Ada riwayat berhubungan dengan PSK 10 hari lalu, tanpa kondom. Kemungkinan penyebab dan tata laksana yang sesuai adalah? A. Chlamydia trachomatis, azitromisin 1 gram single dose B. Chlamydia trachomatis, sefiksim 400 mg single dose C. Chlamydia trachomatis, sefiksim 400 mg selama 5 hari D. Treponema pallidum, benzatin penisilin 2,4 juta unit (IM) single dose E. Treponema pallidum, benzatin penisilin 2,4 juta unit (IM) selama 3 hari

Gejala • Gonore 1. Laki-laki a. Disuri, polkisuria b. Duh tubuh kental, warna putih atau kuning kehijauan, kadang disertai darah c. Nyeri saat ereksi

2. Perempuan a. Biasanya asimptomatik b. Duh tubuh kental, warna putih atau kuning kehijauan

3. Riwayat berganti-ganti pasangan atau berhubungan tanpa kondom (inkubasi 2-5 hari)

• IGNS – Gejala mirip Gonore, namun duh tubuh lebih sedikit dan tidak terlalu kental. Masa inkubasi 1-3 minggu

Tatalaksana • • • •

Gonore Sefiksim 400 mg peroral dosis tunggal ATAU Seftriakson 250 mg IM dosis tunggal ATAU Kanamisin 2 gr IM dosis tunggal

151 A. Siprofloksasin 2 x 500 mg selama 3 hari B. Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari C. Benzatin penisilin 2,4 juta IU dosis tunggal D. Amoksisilin 3 x 500 mg selama 14 hari E. Kanamisin 2 gram IM dosis tunggal

152 Laki-laki berusia 30 tahun, mengeluh nyeri berkemih dan keluar cairan kuning dari kelamin. Ada riwayat berhubungan dengan PSK 10 hari lalu, tanpa kondom. Kemungkinan penyebab dan tata laksana yang sesuai adalah? A. Chlamydia trachomatis, azitromisin 1 gram dosis tunggal B. Chlamydia trachomatis, sefiksim 400 mg dosis tunggal C. Chlamydia trachomatis, sefiksim 400 mg selama 5 hari D. Treponema pallidum, benzatin penisilin 2,4 juta unit (IM) dosis tunggal E. Treponema pallidum, benzatin penisilin 2,4 juta unit (IM) selama 3 hari

Infeksi Genital NonSpesifik • Etiologi : Chlamydia trachomatis • Masa ikubasi : 1-3 minggu • Manifestasi klinis pada laki-laki: – Disuria – Duh tubuh : • Duh tubuh serupulen • Discharge pagi hari “morning drop “ • Bercak kekuningan di celana dalam

• Manifestasi klinis pada wanita : – Sering asimptomatik : 70% – Gejala : • Discharge seropurulen • Nyeri perut bawah • Post coital/intermenstrual bleeding • Disuria

Pemeriksaan Penunjang • Pemeriksaan gram  Pemeriksaan sekret uretra : Lekosit > 5  Pemeriksaan sekret cerviks : Lekosit > 30  Tidak dijumpai diplokokus gram negatif • Deteksi Chlamydia  Kultur sel  DFA (Direct Fluorescence Antibody Assays)  EIA (Enzyme Immunoassays)  RNA DNA hybridization (Polymerase Chain Reaction / PCR atau Ligase Chain Reaction/LCR)

Penatalaksanaan • Lini pertama : – Azitromisin 1 g, PO dosis tunggal – Doksisiklin 2 x 100 mg PO, 7 hari • Lini kedua : – Eritromisin 4 x 500 mg PO, 7 hari

152 A. Chlamydia trachomatis, azitromisin 1 gram dosis tunggal B. Chlamydia trachomatis, sefiksim 400 mg dosis tunggal C. Chlamydia trachomatis, sefiksim 400 mg selama 5 hari D. Treponema pallidum, benzatin penisilin 2,4 juta unit (IM) dosis tunggal E. Treponema pallidum, benzatin penisilin 2,4 juta unit (IM) selama 3 hari

153 Anak perempuan 3 tahun, dibawa ibunya ke puskesmas dengan keluhan benjolan di leher yang nyeri sejak 3 hari. Anak demam dan lemas. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum dan tanda vital baik. Status dermatologis: terdapat nodus eritematosa yang di atasnya terdapat pustul multipel. Dari perabaan, teraba hangat dan terdapat fluktuasi. Apakah diagnosis pada pasien ini? A. Folikulitis B. Furunkel C. Karbunkel D. Impetigo contagiosa E. Skrofuloderma

Pioderma • Folikulitis adalah peradangan folikel rambut yang ditandai dengan papul eritema perifolikuler dan rasa gatal atau perih. • Furunkel adalah peradangan folikel rambut dan jaringan sekitarnya berupa papul, vesikel atau pustul perifolikuler dengan eritema di sekitarnya dan disertai rasa nyeri. • Furunkulosis adalah beberapa furunkel yang tersebar. • Karbunkel adalah kumpulan dari beberapa furunkel, ditandai dengan beberapa furunkel yang berkonfluensi membentuk nodus bersupurasi di beberapa puncak

Pioderma • Impetigo krustosa (impetigo contagiosa) adalah peradangan yang memberikan gambaran vesikel yang dengan cepat berubah menjadi pustul dan pecah sehingga menjadi krusta kering kekuningan seperti madu. Predileksi spesifik lesi terdapat di sekitar lubang hidung, mulut, telinga atau anus. • Impetigo bulosa adalah peradangan yang memberikan gambaran vesikobulosa dengan lesi bula hipopion (bula berisi pus). • Ektima adalah peradangan yang menimbulkan kehilangan jaringan dermis bagian atas (ulkus dangkal).

153 A. Folikulitis B. Furunkel C. Karbunkel D. Impetigo contagiosa E. Skrofuloderma

154 Pasien wanita 34 tahun, datang dengan keluhan lentinglenting di bibir sisi kanan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan sudah berulang sebanyak 4 kali di tempat yang sama. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan vesikel-vesikel dengan dasar eritema. Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah.... A. Varisela B. Herpes zoster C. Herpes simplex D. Impetigo bulosa E. Impetigo krustosa

Herpes Simpleks • Pada soal pilihan D dan E sudah dapat dihilangkan karena ciri-ciri pyoderma seperti pus atau krusta tidak ada. • Pada predileksi (HSV-1 daerah pinggang ke atas, HSV-2 daerah pinggang ke bawah): terdapat vesikel berkelompok dengan dasar eritematosa  vesikel keruh  vesikel pecah, membasah, dan berkrusta

Herpes Zooster Gejala: • Stadium prodromal: – Nyeri (tanpa disentuh dan saat disentuh), alodinia, dan parestesia. – Tanpa disertai lesi kulit pada dermatom yang terkena (zoster sine herpete). – Gejala konstitusional (demam, pusing, dan malaise).

• Stadium infeksi aktif: papul (24 jam)  vesikel-bula (48 jam)  pustul (96 jam)  krusta (7-10 hari. Dasar eritematosa dan edema. Krusta menghilang dalam 2-4 minggu. Tersebar unilateral dan dermatomal. • Stadium neuralgia pascaherpetik: nyeri disestetik dengan karakteristik seperti ditusuk atau dibakar yang berat dan konstan. Bertahan hingga berbulan-bulan atau bertahuntahun.

Varian Herpes Zooster • Herpes zoster hemoragik: vesikel mengandung darah. • Herpes zoster generalisata: vesikel tersebar unilateral dan segmental, ditambah vesikel soliter berumbilikasi yang tersebar generalisata. Pada pasien imunodefisiensi. • Herpes zoster oftalmikus: pada cabang pertama nervus trigeminus. • Herpes zoster abortif: jumlah vesikel dan eritem hanya beberapa dan berlangsung dalam waktu singkat.

154 A. Varisela B. Herpes zoster C. Herpes simplex D. Impetigo bulosa E. Impetigo krustosa

155 Seorang pasien wanita berusia 45 tahun dengan riwayat DM, datang ke puskesmas dengan keluhan gatal-gatal pada dada. Dari pemeriksaan fisik, didapatkan lesi kemerahan dan gatal pada lipat payudara. Diagnosis yang mungkin pada kasus ini adalah.... A. Tinea corporis B. Candidiasis kutis C. Dermatitis intertriginosa D. Neurodermatitis E. Candidiasis intertriginosa

Kandidiasis Intertriginosa • Penyakit jamur karena kandida, bersifat akut/kronis • Penyebab utama : Candida albicans • Gambaran klinis :

– Gemuk >>, lipatan-lipatan (inguinal, aksila, infra mamma) – Makula eritematosa, dikelilingi lesi satelit, ditengah bisa ada erosi, skuama

Faktor Predisposisi Pemakaian antibiotika Kehamilan FAKTOR PREDISPOSISI

Diabetes mellitus Hormonal Imunusupresi Kelembapan tinggi

155 A. Tinea corporis B. Candidiasis kutis C. Dermatitis intertriginosa D. Neurodermatitis E. Candidiasis intertriginosa

156 Pasien laki-laki 30 tahun, datang ke puskemas dengan keluhan lesi di wajah dan tangan yang baal. Dari pemeriksaan tes kulit didapatkan BTA negatif. Tata laksana pada pasien ini yang tepat adalah.... A. Rifampisin 600 mg, ofloksasin 400 mg, dan minoksiklin 100 mg dosis tunggal per bulan selama 24 bulan berturut-turut. B. Rifampisin 450 mg, dapson 50 mg untuk hari pertama, dilanjutkan dapson 50 mg hari ke-2 sampai ke-28 selama 6–9 bulan C. Rifampisin 600 mg, ofloksasin 400 mg, dan minoksiklin 100 mg satu kali dosis tunggal. D. Rifampisin 600 mg, dapson 100 mg hari pertama, dilanjutkan dapson 100 mg hari ke-2 sampai ke-28 selama 6–9 bulan E. Rifampisin 600 mg, klofazimin 300 mg, dan dapson 100 mg untuk hari pertama, dilanjutkan dapson 100 dan klofazimin 50 hari ke-2 sampai ke-28 selama 6–9 bulan

Paubasilar

Multibasilar

Bercak kulit

1-5

>5

Penebalan saraf

1 saraf, baal lebih dominan

Lebih dari 1 saraf

Distribusi

Unilateral, bilateral asimetris

Simetris

Permukaan bercak

Kering dan relatif kasar

Halus dan mengkilap Madarosis, hidung pelana, facies leonina

Ciri lain BTA

Tatalaksana

Negatif

Positif

Hari pertama tiap bulan - Rifampisin 2x300 mg (600 mg) - Dapson 1x100 mg (100 mg) Hari kedua – 28 - Dapson 1x100 mg

Hari pertama tiap bulan - Dapson 1x100 mg (100 mg) - Rifampisin 2x300 mg (600 mg) - Lampren 3x100 mg (300 mg) Hari kedua – 28 - Dapson 1x100 mg - Lampren 1x50 mg

Morbus Hansen INGAT !!!!! • Multi Basilar (MB) – DR Lampren SIP 123 131

• Paubasilar (PB) – Kuliah RD 21 tgl 31

156 A. Rifampisin 600 mg, ofloksasin 400 mg, dan minoksiklin 100 mg dosis tunggal per bulan selama 24 bulan berturut-turut. B. Rifampisin 450 mg, dapson 50 mg untuk hari pertama, dilanjutkan dapson 50 mg hari ke-2 sampai ke-28 selama 6–9 bulan C. Rifampisin 600 mg, ofloksasin 400 mg, dan minoksiklin 100 mg satu kali dosis tunggal. D. Rifampisin 600 mg, dapson 100 mg hari pertama, dilanjutkan dapson 100 mg hari ke-2 sampai ke-28 selama 6– 9 bulan E. Rifampisin 600 mg, klofazimin 300 mg, dan dapson 100 mg untuk hari pertama, dilanjutkan dapson 100 dan klofazimin 50 hari ke-2 sampai ke-28 selama 6–9 bulan

157 Laki-laki 25 tahun, datang ke IGD dengan keadaan terdapat memar di paha kanan, fraktur terbuka tibia dan fibula pasca kecelakaan lalu lintas. Apakah yang Anda lakukan sebagai dokter umum saat pasien pertama kali datang di IGD? A. Mempersiapkan foto B. Konsul dokter bedah C. Balut, bidai, dan hentikan perdarahan D. Balut dan bidai E. Mempersiapkan operasi

Tatalaksana Awal Fraktur Tibia/Fibula • Memar di paha kanan • Fraktur terbuka tibia dan fibula post KLL

Pre-Rumah Sakit • Amankan ABC • Cek status neurovaskular • Balut tekan luka dengan kassa steril • Traksi, bidai • Analgesik parenteral IGD • Antibiotik • Tetanus • Persiapkan konsultasi ortopedi

157 A. B. C. D. E.

Mempersiapkan foto Konsul dokter bedah Balut, bidai dan hentikan perdarahan Balut dan bidai Mempersiapkan operasi

158 Seorang perempuan berusia 70 tahun, datang dengan keluhan bengkak pada panggul kiri dan nyeri. Pasien telah jatuh dari kamar mandi dan tidak bisa berjalan sejak 1 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal, status lokalis ditemukan pemendekan tungkai, terdapat benjolan pada panggul kiri dan nyeri. Kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah.... A. Fraktur pelvis B. Fraktur 1/3 proksimal os femur sinistra tertutup C. Fraktur collum femoris sinistra tertutup D. Fraktur ramus inferior os pubis tertutup E. Fraktur ramus superior os pubis tertutup

Key Words • Perempuan 70 tahun • Jatuh, bengkak dan nyeri panggul kiri • Pemendekan tungkai

158 A. Fraktur pelvis (tidak ada pemendekan tungkai) B. Fraktur 1/3 proksimal Os Femur sinistra tertutup (bengkak tidak pada panggul) C. Fraktur collum femoris sinistra tertutup D. Fraktur ramus inferior os pubis tertutup (tidak ada pemendekan tungkai) E. Fraktur ramus superior os pubis tertutup (tidak ada pemendekan tungkai)

159 Laki-laki 25 tahun, datang ke IGD setelah kecelakaan lalu lintas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ekstremitas inferior kiri mengalami adduksi, fleksi, dan internal rotasi. Apakah diagnosis pada pasien ini? A. Dislokasi hip posterior B. Dislokasi hip anterior C. Fraktur collum femur D. Fraktur caput femur E. Dislokasi lutut

Dislokasi Panggul Posterior Ekstremitas inferior kiri – adduksi – fleksi – rotasi internal

159 A. B. C. D. E.

Dislokasi hip posterior Dislokasi hip anterior Fraktur collum femur Fraktur caput femur Dislokasi lutut

160 Seorang laki-laki 17 tahun, dibawa ke IGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas motor. Dari pemeriksaan fisik didapatkan fraktur femur dengan luka terbuka ukuran > 10 cm, caput femoris menonjol keluar. Arteri dorsalis pedis masih teraba, fraktur dirasakan kominutif. Menurut klasifikasi Gustillo-Anderson, berapakah derajat fraktur tersebut? A. Grade I B. Grade II C. Grade IIIA D. Grade IIIB E. Grade IIIC

Klasifikasi Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson • Derajat I, II, dan III dibedakan berdasarkan panjang luka • Derajat III A-B-C dibedakan berdasarkan lapisan jaringan yang rusak

I

II

• < 1 cm

• 1 – 10 cm

III • > 10 cm

IIIA

• Tidak ada jaringan yang lepas • Ada Fraktur kominutif

IIIB

• Ada jaringan lunak yang hilang • Terlihat tulang

IIIC

• Kerusakan pembuluh darah • Dan saraf

160 A. B. C. D. E.

Grade I Grade II Grade IIIA Grade IIIB Grade IIIC

161 Laki-laki berusia 35 tahun datang ke RS dengan keluhan menurunnya nafsu seksual terhadap istrinya. Namun penisnya dalam beberapa hari ini selalu mengeras dan menegang. Diagnosis yang mungkin adalah… A. Fimosis B. Hipospadia C. Priapismus D. Paraphimosis E. Epispodia

Priapismus = penis dalam keadaan ereksi terusmenerus dan tidak dapat kembali ke keadaan semula. Keadaan ini dapat merusak jaringan, sehingga menyebabkan disfungsi ereksi dan pada kasus ekstrim menyebabkan nekrosis

Pilihan lain • Fimosis: preputium tidak dapat di tarik ke belakang • Paraphimosis: preputium tidak dapat dikembalikan ke posisi semula, berbahaya karena menimbulkan strangulasi dan nekrosis • Epispodia: MUE di dorsal

161 A. Fimosis B. Hipospadia C. Priapismus D. Paraphimosis E. Epispodia

162 Perempuan berusia 19 tahun diantar oleh ibunya karena belum pernah haid. Pasien mengaku sejak 3 bulan ini mengalami nyeri perut tiap awal bulan dan hilang dengan sendirinya setelah 4 sampai 5 hari. Pertumbuhan payudara, rambut pubis dalam batas normal. Penyebab keluhan pada pasien ini adalah… A. Endometritis B. Gangguan hormon C. Kelainan ovarium D. Kelainan struktur himen E. Kista ovarium

• Belum menstruasi hingga 19 tahun  amenorrhea primer • Pertumbuhan payudara dan rambut pubis normal  tidak ada kelainan hormon gonad atau gonadotropin • Sejak 3 bulan mengalami nyeri perut tiap awal bulan dan hilang sendiri  kemungkinan kelainan anatomi, bukan fungsional (kelainan struktur himen)

Pilihan lain • Endometritis – Demam – Nyeri perut bawah – Discharge atau pendarahan pervagina

• Gangguan hormon – Disertai gangguan seks sekunder atau muncul gejala hiperandrogenism

• Kelainan ovarium – Kurang spesifik

• Kista ovarium – Nyeri perut bawah – Menarche lebih awal (prekoks)

162 A. Endometritis B. Gangguan hormon C. Kelainan ovarium D. Kelainan struktur himen E. Kista ovarium

163 Seorang perempuan, 20 tahun, datang dengan keluhan pendarahan dari jalan lahir. Pasien diketahui sedang hamil 6 minggu. Pada pemeriksaan inspekulo ditemukan darah keluar dari jalan lahir, nampak jaringan dan ostium uteri eksterna terbuka 1 cm. Diagnosis pasien ini adalah… A. Abortus Iminens B. Abortus Insipiens C. Abortus Inkomplit D. Abortus Komplit E. Missed Abortions

Klasifikasi Iminens Insipiens

• Ancaman abortus (hasil konsepsi masih baik) • Cek hCG urin dengan dan tanpa pengenceran 1/10  bila negatif, prognosis dubia ad malam

• Hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran • Diperlukan tes urin kehamilan dan USG

Komplit

• Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri • Pemeriksaan USG tidak perlu dilakukan apabila klinis sudah memadai

Inkomplit

• Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri • Risiko anemia dan syok hemoragik • USG hanya dilakukan bila ragu

Klasifikasi

Missed abortion

• Fetus/embrio telah meninggal, dan tertahan di cavum uteri • Pertumbuhan kehamilan tidak seperti yang diharapkan

Abortus habitualis

• Abortus spontan yang terjadi 3 kali/lebih berturut-turut • Penyebab tersering: inkompetensia serviks

Saifuddin AB,at al. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010.

Klasifikasi Diagnosis

Nyeri perut

Perdarahan

Uterus

Iminens

Sedang

Sedikit

Sesuai usia Tertutup gestasi

Ekspulsi jar. konsepsi (-)

Insipiens

Sedanghebat

Sedangbanyak

Sesuai usia Terbuka gestas

Ekspulsi jar. konsepsi (-)

Inkomplit

Sedanghebat

Sedangbanyak

Sesuai usia Terbuka gestasi

Ekspulsi sebagian jar. konsepsi (+)

Komplit

Tanpa/sediki Sedikit t

Lebih kecil dari usia gestasi

Terbuka/ Ekspulsi seluruh tertutup jar. konsepsi (+)

Missed abortion

Tidak ada

Lebih kecil dari usia gestasi

Tertutup

Tidak ada

Serviks

Gejala khas

Janin telah mati tetapi ekspulsi jaringan (-)

163 A. Abortus Iminens B. Abortus Insipiens C. Abortus Inkomplit D. Abortus Komplit E. Missed Abortions

164 Wanita, 48 tahun, datang dengan keluhan keputihan. Pasien memiliki riwayat menikah sebanyak 3 kali dan memiliki 4 anak. Apa pemeriksaan penunjang yang anda sarankan? A. Pap smear B. IVA C. USG transvaginal D. Kolposkopi E. Biopsi serviks

Pembahasan • Skrining paling awal yang dilakukan adalah pap smear • IVA juga dapat digunakan untuk skrining, namun pada pasien yang tidak mengalami keputihan (kontrol biasa) • Kolposkopi dilakukan saat pap smear sudah positif.

164 A. Pap smear B. IVA C. USG transvaginal D. Kolposkopi E. Biopsi serviks

165 Seorang wanita datang dengan keluhan muntahmuntah. Wanita tersebut sedang hamil 29 minggu. Kadang dada terasa terbakar. Obat apakah yang tepat untuk pasien tersebut? A. Piridoksin B. Ranitidin C. Sukralfat D. Antasida E. Omeprazol

Hiperemesis Gravidarum Definisi • Keluhan mual,muntah pada ibu hamil yang berat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. • Mulai setelah minggu ke-6 dan biasanya akan membaik dengan sendirinya sekitar minggu ke-12

Etiologi • Kemungkinan kadar BhCG yang tinggi atau faktor psikologik Predisposisi • Primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda • Akibat mual muntah → dehidrasi → elektrolit berkurang, hemokonsentrasi, aseton darah meningkat → kerusakan liver

Tatalaksana Hiperemesis Gravidarum Tatalaksana umum Hiperemesis Gravidarum: • Pertahankan kecukupan nutrisi ibu. • Istirahat cukup dan hindari kelelahan Tatalaksana Medikamentosa • 10 mg doksilamin + 10 mg piridoksin hingga 4 tablet per hari (2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi dan 1 tablet saat siang) • Dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria 4-6 kali sehari ATAU prometazine 5-10 mg 3-4 kali sehari per oral atau supositoria dapat diberikan bila doksilamin tidak berhasil • Bila masih tidak teratasi dapat diberikan Ondansetron 8 mg per oral tiap 12 jam atau Klorpromazin 10-25 mg per oral atau 50-100 mg IM tiap 4-6 jam bila masih belum teratasi dan tidak terjadi dehidrasi. • Hiperemesis Gravidarum: Tatalaksana

GERD pada kehamilan Mekanisme • Perubahan hormon yang mempengaruhi motilitas esofagus, penurunan tonus otot sfingter esofagus bawah dan pengosongan lambung • Kompresi lambung & peningkatan tekanan intraabdominal akibat uterus Diagnosis • Regurgitasi, mual, muntah, dan disfagia Tatalaksana • Sukralfat = aman pada trimester I dan III • Antasida = aman pada trimester I dan III kec. Berbasis magnesium (menganggu kontraksi otot persalinan) atau natrium bikarbonat (alkalosis metabolik dan retensi cairan) • Ranitidine

GERD pada kehamilan

165 A. Piridoksin B. Ranitidin C. Sukralfat D. Antasida E. Omeprazol

166 Wanita, 29 tahun, saat ini hamil 38 minggu, datang dengan keluhan mulas. Riwayat persalinan sebelumnya anak pertama BB 450 gram, anak kedua BB 2800 gram, anak ketiga BB 3200 gram. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pembukaan serviks 2-3 cm. Diagnosis yang tepat adalah… A. G4P3A0 kala I fase aktif B. G4P3A0 kala II C. G4P2A1 kala I fase laten D. G4P2A1 kala II E. G4P2A1 kala I fase aktif

• • • •

Saat ini hamil ke 4  G4 Anak ke-1 450 gr  <20 ming  Abortus Anak ke-1,3  lahir hidup  P2 Mules, pembukaan 2-3  kala 1 laten

Fase LATEN vs fase AKTIF • LAT3N: 1 - 3 cm, sekitar 8 jam • 4KTIF: 4 cm – lengkap, sekitar 6 jam

166 A. G4P3A0 kala I fase aktif B. G4P3A0 kala II C. G4P2A1 kala I fase laten D. G4P2A1 kala II E. G4P2A1 kala I fase aktif

167 Wanita, 48 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri saat bersenggama sejak 1 minggu lalu. Pasien sudah tidak haid sejak 2 tahun yang lalu. Penyebab paling mungkin dari keluhan di atas adalah... A. Hiperestrogen B. Hipoestrogen C. Endometriosis D. Vaginitis E. Vaginismus

• Nyeri saat bersenggama, tidak haid sejak 2 tahun lalu  menopause • Pada menopause terjadi hipoestrogen  lubrikan kurang nyeri saat bersenggama

167 A. Hiperestrogen B. Hipoestrogen C. Endometriosis D. Vaginitis E. Vaginismus

168 Wanita, 28 tahun, baru saja selesai melahirkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan robekan pada perineum mengenai otot sfingter ani eksterna >50%, tetapi belum mengenai otot sfingter ani interna. Derajat ruptur perineum yang sesuai adalah... A. Ruptur Perineum derajat I B. Ruptur Perineum derajat II C. Ruptur Perineum derajat IIIa D. Ruptur Perineum derajat IIIb E. Ruptur perineum derajat IV

168 A. Ruptur Perineum derajat I B. Ruptur Perineum derajat II C. Ruptur Perineum derajat IIIa D. Ruptur Perineum derajat IIIb E. Ruptur perineum derajat IV

169 Wanita, 25 tahun, datang ke puskesmas karena haid terlambat 1 minggu. Pasien sudah tes kehamilan dan hasilnya negatif. Apa yang sebaiknya disarankan oleh dokter? A. Mengulang pemeriksaan kehamilan sebanyak 3 kali B. Mengulang 1 minggu lagi C. Melakukan tes kehamilan lain D. Mejelaskan pasien tidak hamil E. Menjelaskan pasien kekurangan gizi

TES kehamilan • Mengecek β-HCG  hormon yang dihasilkan oleh syncytiotrophoblast • Pada wanita, siklus menstruasi dapat bertambah hingga 7 hari. Sehingga masih dalam batas normal. • Konsentrasi yang terdeteksi pada uji Test Pack berkisar antara 10-100 mIU/ml, muncul paling cepat 7-10 hari setelah konsepsi • Urin pagi hari biasanya mengandung kadar hCG paling tinggi namun urin sewaktu juga dapat digunakan

Alasan untuk tes negatif • hCG concentration di bawah treshold sensitivitas • salah menghitung periode mens • Ovulasi atau implantasi terlambat

Keterbatasan test pack B-HCG • Peningkatan kadar hCG dapat muncul selain pada kehamilan (mis. Penyakit trofoblastik) • Positif palsu bila tidak mengikuti petunjuk penggunaan • Tidak bisa membedakan kehamilan ektopik • Abortus spontan dapat menunjukkan hasil yang tidak pasti pada testpack • Diagnosis pasti tidak boleh ditegakkan hanya dari satu kali tes, harus oleh dokter setelah PF dan PP yang menyeluruh • Hasil negatif dari sampel wanita diawal masa kehamilan dapat terjadi akibat konsentrasi hCG yag masih rendah. Pada kasus ini, tes harus diulang dengan sampel urin segar pagi hari sekitar min. 2 hari setelah tes pertama

169 A. Mengulang pemeriksaan kehamilan sebanyak 3 kali B. Mengulang 1 minggu lagi C. Melakukan tes kehamilan lain D. Mejelaskan pasien tidak hamil E. Menjelaskan pasien kekurangan gizi

170 Wanita, 27 tahun, datang dengan keluhan tidak menstruasi selama 2 bulan. Ia juga mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Pada pemeriksaan obstetric tampak portio lividae, OUE tertutup, porsio mencembung, dan nyeri goyang serviks. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan β-HCG (+). Diagnosis yang tepat untuk pasien tersebut adalah… A. KET B. Mola hidatidosa C. Abortus D. Endometriosis E. Endometritis

Mola hidatidosa  mual muntah hebat, perdarahan Abortus perdarahan pervaginam, keluar jaringan, nyeri Endometriosis  nyeri saat menstruasi Endometritis  demam, riwayat manipulasi daerah endometrium (SC, post partum pervaginam, dll)

• Tidak menstruasi 2 bulan, nyeri, β-HCG (+)  kehamilan ektopik terganggu

170 A. KET B. Mola hidatidosa C. Abortus D. Endometriosis E. Endometritis

171 Seorang ibu hamil datang ke puskesmas untuk kontrol kehamilan. Pada pemeriksaan fisik, teraba tinggi fundus uteri di pertengahan simfisis dan pusar. Berapa perkiraan usia kehamilannya? A. 12 B. 20 C. 16 D. 24 E. 18

171 A. 12 B. 20 C. 16 D. 24 E. 18

172 Seorang wanita 24 tahun, G3P2A0 usia kehamilan 37 minggu, meminta dokter untuk datang ke rumahnya karena mulas-mulas. Mulas dirasakan sejak malam, makin bertambah dan semakin sakit. Keluhan disertai dengan keluarnya darah dan lendir yang cukup banyak. Kondisi apakah yang mengharuskan dokter segera menolong persalinan di rumah? A. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi bokong crowning B. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi tangan crowning C. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi punggung crowning D. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi kaki crowning E. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi kepala crowning

Persalinan di Rumah Keuntungan • Didukung oleh keluarga • Lingkungan rumah menimbulkan rasa aman Kerugian • Bila terdapat komplikasi sulit mendapat pertolongan Indikasi dan Syarat • Multipara • Tidak adanya kelainan/ penyakit yang mempersulit persalinan • Jauh dari tempat pelayanan kesehatan

172 A. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi bokong crowning B. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi tangan crowning C. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi punggung crowning D. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi kaki crowning E. Jika pasien merasakan seperti ingin BAB dan dari kemaluan tampak presentasi kepala crowning

173 Seorang ibu datang untuk pemeriksaan kehamilannya. Saat ini usia kehamilannya 33 minggu. Diketahui bahwa ibu terdiagnosis HIV sejak setahun lalu. Ibu ingin memberikan ASI bagi anaknya dan meminta pendapat dari dokter. Edukasi apakah yang tepat diberikan untuk pasien? A. ASI diberikan secara penuh, tidak diberikan susu formula B. ASI tidak perlu diberikan, beri susu formula saja C. ASI diberikan secara selang-seling dengan susu formula D. ASI diberikan, namun dilakukan sterilisasi dahulu E. ASI diberikan 36 bulan, kemudian dilanjutkan dengan susu formula

Soal Bonus! • ASI boleh diberikan dari ibu yang HIV, tapi! Tidak boleh diberikan dengan susu formula • Mengapa? – Sel usus dari bayi rentan rusak dengan susu formula dan mengakibatkan infeksi saluran cerna yang berakibat lebih fatal

173 A. ASI diberikan secara penuh, tidak diberikan susu formula B. ASI tidak perlu diberikan, beri susu formula saja C. ASI diberikan secara selang-seling dengan susu formula D. ASI diberikan, namun dilakukan sterilisasi dahulu E. ASI diberikan 36 bulan, kemudian dilanjutkan dengan susu formula

174 Wanita, 25 tahun, saat ini hamil 36 minggu, datang ke IGD dengan keluhan keluar air-air dari kemaluannya. Volume air yang keluar sekitar 1 gelas (250ml) dan tidak disertai lendir atau darah. Tidak dirasakan nyeri atau mulas pada perut. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu pasien 39,4OC. Apa tatalaksana yang tepat untuk pasien tersebut? A. Antibiotik + oksitosin B. Antipiretik + oksitosin C. Kortikosteroid + oksitosin D. Rawat jalan dan diberi antibiotik E. Rawat jalan dan tirah baring

Ketuban Pecah Dini • KPD  keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan atau dimulainya tanda inpartu. • Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut KPD pada kehamilan prematur • Keluhan – Terasa keluar air dari jalan lahir – Biasanya tanpa disertai dengan kontraksi atau tanda inpartu

Tatalaksana KPD • Pembatasan aktivitas pasien. • Apabila belum inpartu berikan Eritromisin 4x250 mg selama 10 hari. • Segera rujuk pasien ke fasilitas pelayanan sekunder • Di RS rujukan : ≥ 34 minggu : lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi

Tatalaksana KPD • 24-33 minggu: – Bila terdapat amnionitis, abruptio plasenta, dan kematian janin, lakukan persalinan segera. – Berikan Deksametason 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam atau betametason 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam. – Lakukan pemeriksaan serial untuk menilai kondisi ibu dan janin. – Bayi dilahirkan di usia 34 minggu, bila dapat dilakukan pemeriksaan kematangan paru dan hasil menunjukan bahwa paru sudah matang.

Tatalaksana KPD < 24 minggu: • Pertimbangan dilakukan dengan melihat risiko ibu dan janin. • Lakukan konseling pada pasien. Terminasi kehamilan mungkin menjadi pilihan. • Jika terjadi infeksi (koroiamnionitis), lakukan tatalaksana koriamnionitis.

174 A. Antibiotik + oksitosin B. Antipiretik + oksitosin C. Kortikosteroid + oksitosin D. Rawat jalan dan diberi antibiotik E. Rawat jalan dan tirah baring

175 Perempuan, berusia 30 tahun, G1P0A0, hamil 38 minggu, dating ke IGD dengan keluhan keluar air-ari tidak bisa ditahan. Perut mulas dan kencang. Pada pemeriksaan, didapatkan pembukaan 4, kepala di Hodge 2. Empat jam kemudian dilakukan pemeriksaan dalam, namun pembukaan masih 4. Apa tindakan selanjutnya harus dilakukan? A. Misoprostol intraserviks B. Observasi C. Induksi dengan oksitosin IM D. Oksitosin drip E. SC

Persalinan Lama • Pasien datang dalam kondisi fase persalinan Kala 1 atau Kala 2 dengan status kelainan pembukaan serviks atau partus macet Faktor Risiko: (“Po, Pa, Pa”atau gabungan 3 P ) 1. Power : His tidak adekuat (his dengan frekuensi <3x/10 menit dan Durasi setiap kontraksinya <40 detik) 2. Passenger : malpresentasi, malposisi, janin besar 3. Passage : panggul sempit, kelainan serviks atau vagina, tumor jalan lahir 4. Gabungan : dari faktor-faktor di atas 3

Kelainan Pembukaan Serviks Persalinan Lama Nulipara: • Kemajuan pembukaan (dilatasi) serviks pada fase aktif< 1,2 cm/jam • Kemajuan turunnya bagian terendah < 1 cm/jam Multipara: • Kemajuan pembukaan (dilatasi) serviks pada fase aktif<1,5 cm/jam • Kemajuan turunnya bagian terendah <2 cm/jam

Partus Macet Persalinan Macet Nulipara : • Fase deselerasi memanjang ( > 3 jam ) • Tidak ada pembukaan (dilatasi) > 2 jam • Tidak ada penurunan bagian terendah > 1 jam • Kegagalan penurunan bagian terendah (Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2) Multipara: • Fase deselerasi memanjang > 1 jam • Tidak ada pembukaan (dilatasi) > 2 jam • Tidak ada penurunan bagian terendah > 1 jam • Kegagalan penurunan bagian terendah (Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2)

Terapi

175 A. Misoprostol intraserviks B. Observasi C. Induksi dengan oksitosin IM D. Oksitosin drip E. SC

176 Wanita, 25 tahun, datang menanyakan tentang kontrasepsi yang cocok untuknnya. Pasien baru memiliki anak pertama 2 bulan yang lalu. Ia bermaksud menyusui bayinya secara eksklusif sampai 2 tahun. Kontrasepsi yang relative tidak mengganggu produksi ASI yang sesuai untuk pasien tersebut adalah… A. Suntikan kombinasi B. Pil sekuensial C. Pil kombinasi bifasik D. Pil mini E. Morning after pill

Kontrasepsi pasca persalinan

176 A. Suntikan kombinasi B. Pil sekuensial C. Pil kombinasi bifasik D. Pil mini E. Morning after pill

177 Wanita 28 tahun, G2P1A0 hamil 39 minggu, datang diantar oleh bidan ke IGD dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir. Keluar cairan dirasakan 3 jam yang lalu, cairan banyak dan keruh. Keluhan disertai rasa kenceng-kenceng yang makin sering, keluar darah dan lendir, serta gerakan janin dirasakan kuat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekenan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 36,7oC. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan lengkap, presentasi kepala, ketuban sudah pecah, punggung di sisi kanan, Hodge 3+, his adekuat, DJJ 150x/menit. Riwayat persalinan anak pertama normal. Tindakan apakah yang paling tepat untuk dilakukan? A. Akhiri kehamilan dengan vacuum B. Akhiri kehamilan dengan oksitosin C. Akhiri kehamilan dengan SC D. Akhiri kehamilan dengan prostaglandin E. Akhiri kehamilan dengan partus normal

Syarat partus normal Kehamilan normal • Keadaan umum ibu baik • Tekanan darah < 140/90 • Berat badan bertambah minimal 8 kg atau sesuai IMT • Edema hanya di ekstremitas • DJJ 120-160 • Gerakan bayi terasa setelah 18-20 minggu • Tidak ada riwayat kelainan obstetri • Ukuran uterus sesuai usia kehamilan • PF dan laboratorium dalam batas normal Persalinan normal • Usia cukup bulan (37-42 minggu) • Presentasi belakang kepala • Tidak lebih dari 18 jam • Sesuai Kala dan fase

Soal: • G2P1A0 (tidak ada riwayat abortus) • 39 minggu (cukup bulan) • Keluar cairan dari jalan lahir 3 jam yll, cairan banyak, keruh, kulit ketuban – (sudah pecah ketuban) • Keluar darah dan lendir (normal pada persalinan) • Kenceng-kenceng yang makin sering, his adekuat (tidak ada masalah kontraksi) • Gerakan janin dirasakan kuat, DJJ 150x/menit (kondisi janin baik) • TD 120/80, nadi 80x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,7 C. (Tanda-tanda vital normal) • Pembukaan lengkap (serviks sudah matang) • Presentasi kepala, punggung kanan, Hodge 3+ • Riwayat persalinan anak pertama normal (tidak ada kontraindikasi persalinan normal)

177 A. Akhiri kehamilan dengan vacuum B. Akhiri kehamilan dengan oksitosin C. Akhiri kehamilan dengan SC D. Akhiri kehamilan dengan prostaglandin E. Akhiri kehamilan dengan partus normal

178 Wanita 27 tahun, G2P1A0 usia kehamilan 33 minggu, mengalami kejang 2 kali di rumah sebelum datang ke bidan. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 170/120 mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36,8°C. Diagnosis yang tepat pada kasus ini adalah… A. Preeklampsia Ringan B. Preeklampsia Berat C. Impending eklampsia D. Eklampsia Gravidarum E. Hipertensi gestasional

Hipertensi pada kehamilan Hipertensi kronik : • TD ≥140/90 mmHg sejak sebelum kehamilan atau usia kehamilan <20 minggu. • Tidak ada proteinuria atau keterlibatan organ lain (mata, jantung, ginjal) Hipertensi gestasional : • TD ≥140/90 mmHg yang timbul sejak usia kehamilan >20 minggu dan menghilang setelah persalinan. • Tidak ada proteinuria atau keterlibatan organ lain (mata, jantung, ginjal)

Hipertensi pada kehamilan Preeklampsia : • TD ≥140/90 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu dan disertai proteinuria yang terjadi pada wanita yang sebelum kehamilan normotensi Preeklampsia superimposed : • Preeklampsia pada wanita dengan riwayat hipertensi sebelum kehamilan Klasifikasi : • Ringan : TD ≥140/90 mmHg DAN proteinuria 1+ atau >300 mg/24 jam • Berat : TD ≥160/90 mmHg DAN salah satu di bawah ini: – –

Proteinuria ≥2+ atau >5 g/24 jam Keterlibatan organ: • • • • • •

Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati SGOT/SGPT meningkat, nyeri abdomen kuadran kanan atas Sakit kepala, skotoma Pertumbuhan janin terhambat/IUGR, oligohidramnion Edema paru, gagal jantung kongestif Oliguria (<500ml/24 jam), kreatinin >1,2 mg/dl

Eklampsia • Kejang umum dan/atau koma • Ada tanda dan gejala pre-eklampsia • Tidak ada kemungkinan penyebab lain

Inti:

140/90

Hipertensi kronik

Hipertensi gestasional

Pre-eklampsia Ringan (Proteinuria +1 atau >300mg/24jam) Pre-eklampsia Superimposed

20 minggu

Pre-eklampsia Berat

160/90 Proteinuria atau • +2 atau lebih • 6g/24 jam atau lebih

KEJANG atau KOMA

Organ

• Mata • Hepar • Ginjal • Paru • Ginjal

Eklampsia

178 A. Preeklampsia Ringan B. Preeklampsia Berat C. Impending eklampsia D. Eklampsia Gravidarum E. Hipertensi gestasional

179 Wanita 30 tahun, G2P1A hamil 36 minggu, mengeluh keluar cairan dari jalan lahir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 89x/menit, suhu 37oC, pembukaan 4 cm, ketuban sudah pecah, kepala di Hodge 1, ada perhimpitan tulang, caput (+), DJJ 140x/menit. Tindakan dokter yang sebaiknya dilakukan adalah… A. Induksi Oksitosin B. SC C. Rujuk ke rumah sakit D. Injeksi antibiotik E. Observasi 4 jam

• ada perhimpitan tulang, caput (+)

31. Cephalopelvic Disproportion (CPD) Kepala bayi kebesaran atau panggul ibu kekecilan

Diagnosis: 1. HIS adekuat, bukaan serviks tidak maju. 2. Pada pemeriksaan dalam: a) Arkus pubis <90° b) Teraba promontorium, spina ishiadica, linea innominata c) Primigravida, Janin tidak masuk PAP 36 minggu TATA LAKSANA DOKTER UMUM : RUJUK!

179 A. Induksi Oksitosin B. SC C. Rujuk ke rumah sakit D. Injeksi antibiotik E. Observasi 4 jam

180 Pasangan suami istri datang ke RS untuk konsultasi tentang rencana kehamilan kedua. Anak pertama lahir dan meninggal dengan kepala dan otak yang tidak lengkap. Konsultasi apa yang sebaiknya dokter berikan? A. Tidak memberikan konsultasi apa-apa karena kemungkinan terjadi kasus seperti itu kecil B. Melakukan USG untuk mengevaluasi jalan lahir C. Melakukan pemeriksaan kromosom D. Menyarankan agar tidak hamil lagi E. Minum asam folat sebelum hamil

Pencegahan kelahiran bayi anencephaly dan neural tube deffect Untuk pencegahan, normalnya… • Wanita yang ingin hamil perlu suplemen 0.4 mg (400 microgram) asam folat setiap hari • Mulai konsumsi: 1 bulan sebelum hamil • Selama: 3 bulan pertama kehamilan Tapi dengan riwayat anencephaly dan NTD… • Dosisnya 10x lipat! • Jadi 1 hari = 10 tablet 400µg (total 4000µg)

Dosis dan Sediaan Asam Folat

Asam Folat = AF = 4F = 4 gram untuk Frefention dengan riwayat NTD

180 A. Tidak memberikan konsultasi apa-apa karena kemungkinan terjadi kasus seperti itu kecil B. Melakukan USG untuk mengevaluasi jalan lahir C. Melakukan pemeriksaan kromosom D. Menyarankan agar tidak hamil lagi E. Minum asam folat sebelum hamil

181 Wanita 23 tahun, saat ini sedang hamil 20 minggu. Pada pemeriksaan USG, tampak gambaran Honey comb appearance. Diagnosis yang tepat pada pasien ini adalah… A. Mola hidatidosa B. Kehamilan ektopik terganggu (KET) C. Tumor tubo ovarial D. Kista ovarium E. Endometriosis

Mola Hidatidosa

• Keluhan – Amenorea dan perdarahan (bervariasi) pada rata-rata 12-14 minggu (bulan 1-7) – Seperti kehamilan biasa namun lebih berat dan progresif – Besar perut lebih besar dari usia kehamilan – Late sign : keluar gelembung mola, sesak dan kematian akibat emboli

Mola Hidatidosa

• Diagnosis: – Keluhan – Absen DJJ – Peningkatan hCG (terutama hari ke-100) – USG : badai salju atau sarang lebah

• Tatalaksana – Perbaikan keadaan umum – Evakuasi mola – Pemeriksaan tindak lanjut – Prognosis

USG pada ibu hamil

181 A. Mola hidatidosa B. Kehamilan ektopik terganggu (KET) C. Tumor tubo ovarial D. Kista ovarium E. Endometriosis

182 Seorang wanita 25 tahun, saat ini mengeluh mengalami luka lecet di sekitar puting payudara dan terasa nyeri. Saat ini pasien dalam masa menyusui dan tidak ada masalah dengan produksi ASI. Terapi apa yang paling penting untuk diberikan? A. Anti nyeri B. Memompa ASI dengan pompa C. Berhenti memberikan ASI, beri susu formula sementara D. Memberikan lanolin topikal E. Ajari cara menyusui yang benar

36. Lecet pada puting NON-FARMAKOLOGI 1. Istirahatkan payudara selama 24 jam jika lecet sangat berat 2. Motivasi untuk teruskan ASI. Jika sangat nyeri, ASI dapat dipompa 3. Ajari ibu cara menyusui yang benar (lihat bab mastitis) 4. Jaga puting tetap kering dan tidak membersihkan dengan sabun 5. Pakai bra penyangga yang baik 6. Oleskan colostrum atau ASI di sekitar puting dan membiarkannya kering (efek antiseptik) 7. Kompres kain basah hangat 5 menit jika ada bendungan FARMAKOLOGI 1. Parasetamol 3-4x500mg peroral 2. Oleskan lanolin dan vitamin E 3. Obati infeksi monilia

182 A. Anti nyeri B. Memompa ASI dengan pompa C. Berhenti memberikan ASI, beri susu formula sementara D. Memberikan lanolin topikal E. Ajari cara menyusui yang benar

183 Wanita berusia 35 tahun diantar bidan dengan keluhan perdarahan per vaginam disertai nyeri hebat. Pasien 2 jam post partum ditolong bidan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 65/45 mmHg, nadi 125 x/menit, nafas 24x/menit, ditemukan benjolan keluar dari vagina dengan permukaan kasar. Diagnosis yang tepat pada pasien diatas adalah... A. Inversio uteri B. Mioma uteri C. Plasenta dupleks D. Ruptur serviks E. Ruptur uteri

Ini soal bonus • Harus bisa bedakan prolaps uterus dan inversion uterus • Apa bedanya?

183 A. Inversio uteri B. Mioma uteri C. Plasenta dupleks D. Ruptur serviks E. Ruptur uteri

184 Data rekam medis dari sebuah puskesmas menunjukkan adanya peningkatan kasus anak kurang gizi jenis kekurangan energi dan protein (KEP) di sebuah desa di wilayah kerjanya. Dokter kepala puskesmas ingin menerapan program primary prevention terhadap penyakit KEP. Apakah program kegiatan puskesmas yang tepat untuk kasus di atas? A. Pengembangan fasilitas puskesmas pembantu di desa tersebut B. Melakukan survei penemuan kasus KEP di desa lainnya C. Memberikan makanan tambahan kepada anak-anak dengan KEP D. Meningkatkan pengawasan tumbuh kembang anak dengan menggunakan acuan KMS E. Melaksanakan kegiatan perbaikan gizi pada balita dengan KEP

Level of Prevention Primer

• Mencegah sakit • Health promotions • Specific protections

Sekunder

• Mencegah komplikasi • Early diagnosis and prompt treatment • Disability limitation

Tersier

• Mengembalikan pasien ke lingkungan masyarakat • Rehabilitation

Pilihan lain Pengembangan fasilitas puskesmas pembantu di desa tersebut  tidak berhubungan langsung Melakukan survey penemuan kasus KEP di desa lainnya  prevensi sekunder Memberikan makanan tambahan kepada anakanak dengan KEP  prevensi sekunder Melaksanakan kegiatan perbaikan gizi pada balita dengan KEP  prevensi sekunder

184 A. Pengembangan fasilitas puskesmas pembantu di desa tersebut B. Melakukan survei penemuan kasus KEP di desa lainnya C. Memberikan makanan tambahan kepada anakanak dengan KEP D. Meningkatkan pengawasan tumbuh kembang anak dengan menggunakan acuan KMS E. Melaksanakan kegiatan perbaikan gizi pada balita dengan KEP

185 Seorang dokter umum di pedalaman hutan mendapatkan 30 pasien dicurigai kusta. Dokter kemudian melaporkan ke puskesmas terdekat bahwa ia akan melakukan pemeriksaan BTA dari bahan kerokan lesi aktif penderita secara massal dan membutuhkan reagen pewarnaan BTA. Apakah jenis rujukan kesehatan paling tepat? A. Rujukan pengetahuan dari pakar kusta B. Rujukan sarana dan logistik pemeriksaan BTA C. Rujukan pasien ke P3M kusta D. Rujukan spesimen ke labkesda E. Rujukan tenaga kesehatan dari dinkes setempat

• Kata kunci: membutuhkan REAGEN PEWARNAAN BTA  termasuk logistik

185 A. Rujukan pengetahuan dari pakar kusta B. Rujukan sarana dan logistik pemeriksaan BTA C. Rujukan pasien ke P3M kusta D. Rujukan spesimen ke labkesda E. Rujukan tenaga kesehatan dari dinkes setempat

186 Seorang peneliti melakukan penelitian cross sectiona; tentang pengaruh gangguan bicara dihubungkan dengan asfiksia pada bayi baru lahir. Sebagai sample diambil dari penderita di rumah dan masyarakat dengan anak yang menderita gangguan. Ternyata data asfiksia tidak diperoleh dari rekaam medis tetapi dari pengakuan ibu tentang kesadaran anaknya ketika baru lahir. Bias yang paling mungkin terjadi adalah… A. Selection bias B. Recall bias C. Instrument bias D. Observer bias E. Interviewer bias

Bias dalam penelitian Apakah itu bias? • kesalahan sistematik pada penelitian • menyebabkan distorsi estimasi hubungan antara paparan dan hasil/outcome.

Bias dalam penelitian Ada puluhan macam bias dalam penelitian kedokteran, namun secara umum, bias dibagi menjadi 3 jenis: 1. Selection bias (bias seleksi): sampel tidak representatif 2. Information/misclassification/measurement bias (bias informasi/pengukuran): kesalahan dalam pengukuran paparan 3. Confounding (bias perancu): distorsi/ penyimpangan hubungan antara paparanpenyakit oleh faktor lain (confounder/perancu)

Recall bias • Recall bias: Pengetahuan akan status penyakit mempengaruhi penentuan status paparan, didapatkan dari wawancara/berdasarkan ingatan subyek. • –Contoh: penelitian minum obat saat hamil dengan kejadian kelainan kongenital. Ibu yang memiliki anak kelainan kongenital akan lebih berusaha mengingatingat obat apa saja yang diminumnya saat hamil, dibandingkan dengan ibu yang anaknya sehat. Sehingga lebih mungkin ibu-ibu yang memiliki anak kelainan kongenital menyebutkan bahwa mereka mengkonsumsi obat saat kehamilan.

186 A. Selection bias B. Recall bias C. Instrument bias D. Observer bias E. Interviewer bias

187 Peneliti ingin melakukan penelitian tentang pengaruh SADARI terhadap kejadian kanker payudara di puskesmas daerahnya. Karena sampel penelitian sedikit, maka dilakukan pengambilan sampel yang datang hingga jumlah yang diinginkan tercapai. Metode pengambilan sampel tersebut adalah.... A. Judgmental sampling B. Convenient sampling C. Purposive sampling D. Consecutive sampling E. Total sampling

43. Metode Sampling • Judgmental sampling: sampel diambil berdasarkan pengetahuan dan pertimbangan peneliti pribadi. Judgement=pertimbangan • Convenience sampling: sampel yang gampang diperoleh saja yang diikutsertakan. Convenient=nyaman • Purposive sampling: sampel yang diambil adalah sampel yang memenuhi kriteria tetapi tidak acak. Purposive:=sengaja (ada tujuan tertentu) • Consecutive sampling: semua sampel diambil secara berurutan sampai jumlah memenuhi. Consecutive: berurutan • Total sampling: semua sampel diambil

187 A. Judgmental sampling B. Convenient sampling C. Purposive sampling D. Consecutive sampling E. Total sampling

188 Seorang wanita datang ke dokter dengan riwayat saat kecil usia 1 tahun mempunyai ambiguous genitalia, lalu dokter memutuskan pasien dioperasi menjadi perempuan. Di awal perkembangan, pasien menyukai baju perempuan, tetapi saat bertambah dewasa pasien merasa dirinya adalah seorang lakilaki dan tingkah laku seperti laki-laki. Apakah aspek yang tidak diperhatikan oleh dokter? A. Aspek kromosom B. Aspek hormonal C. Aspek psikologis D. Aspek kelamin primer E. Aspek kelamin sekunder

44. Etik Kata kuncinya ada pada: “…tapi saat bertambah dewasa pasien merasa dirinya adalah seorang laki-laki dan tingkah laku seperti laki-laki…”

188 A. Aspek kromosom B. Aspek hormonal C. Aspek psikologis D. Aspek kelamin primer E. Aspek kelamin sekunder

189 Wanita 35 tahun, datang ke puskesmas dengan hamil usia 17 minggu. Pasien memiliki riwayat unstable angina pectoris. Keluarga meminta untuk menggugurkan kandungan demi kebaikan pasien. Apakah tindakan yang Anda lakukan? A. Menerima informed consent pasien dan lakukan aborsi B. Menerima, membentuk tim, informed consent, dan lakukan aborsi C. Menolak dan menasihati keluarga D. Menolak dan merujuk pasien ke RS E. Langsung melakukan aborsi

• Dalam KUHP dan UU no 36 tahun 2009, dokter dilarang melakukan aborsi meskipun dengan persetujuan keluarga, kecuali – Indikasi kegawatdaruratan medis yang mengancam nyawa ibu atau janin – Janin menderita cacat bawaan yang berat dan tidak dapat diperbaiki, sehingga akan mempersulit bayi tersebut untuk hidup di luar kandungan – Korban perkosaan

189 A. Menerima informed consent pasien dan lakukan aborsi B. Menerima, membentuk tim, informed consent, dan lakukan aborsi C. Menolak dan menasihati keluarga D. Menolak dan merujuk pasien ke RS E. Langsung melakukan aborsi

190 Seorang laki-laki dewasa ditemukan tewas di dalam mobilnya. Mobil dalam kondisi mesin hidup dan tertutup rapat. Pada pemeriksaan darah pasien, saat dicampurkan dengan larutan formalin, terbentuk endapan warna merah. Apa penyebab kematian laki-laki tersebut? A. CO2 B. Organofosfat C. CO D. Timbal E. Arsen

Pemeriksaan Penunjang pada Keracunan CO Uji Formalin (menggunakan larutan formalin 40%) • –Hasilnya: Bila darah mengandung COHb 25% saturasi maka akan terbentuk koagulat berwarna merah yang mengendap pada dasar tabung reaksi. • –Semakin tinggi kadar COHb, semakin merah warna koagulatnya, sedangkan pada darah normal akan terbentuk koagulat berwarna coklat. • –Sedangkan pada pemeriksaan organ juga dapat dilakukan uji formalin dengan cara yang sama seperti pada pemeriksaan dengan sample berupa darah. Organ yang bisa diambil untuk dijadikan bahan pemeriksaan otak, jantung, paru, otot, organ tersebut ditambahkan larutan formalin 40%. Hasil yang didapatkan adalah bila keracunan CO maka organ yang diperiksa akan berwarna merah terang bila ditambahkan dengan formalin40%

Keracunan CO • Pada korban hidup: anamnesa adanya kontak dan ditemukannya gejala keracunan CO. • Pada korban meninggal: Perubahan post-mortem yang utama adalah lebam mayat berwarna merah muda terang (cherry red), darah, jaringan, dan viscera seperti otak, jantung, dan paru-paru, juga berwarna merah terang.

190 A. CO2 B. Organofosfat C. CO D. Timbal E. Arsen

191 Seorang dokter sedang sakit, tetapi dia memutuskan untuk tetap datang ke rumah sakit untuk praktik. Apakah yang dilanggar oleh dokter ini? A. Etik B. Disiplin C. Administrasi D. Pidana E. Perdata

“Setiap dokter wajib selalu memelihara kesehatannya, supaya dapat bekerja dengan baik.”

KODEKI tahun 2012 pasal 20

191 A. Etik B. Disiplin C. Administrasi D. Pidana E. Perdata

192 Wanita 28 tahun datang ke praktik dokter. Dia kaget ketika memasuki ruangan terlihat pasien sebelumnya yang masih bersiap untuk keluar dan ada cairan kuning di tempat periksa yang diduduki pasien sebelumnya. Dia menolak untuk diperiksa di tempat tersebut dan meminta dokter untuk pindah ruangan periksa. Dokter menyetujui hal tersebut. Sikap dokter tersebut tergolong.... A. Beneficence B. Autonomy C. Justice D. Non-maleficence E. Etika

Prinsip medikolegal Beneficence : melakukan tindakan untuk kebaikan pasien Non maleficence : tidak melakukan hal yang mencelakai pasien Justice : bersikap adil Autonomy : menghormati hak pasien, terutama dalam memperoleh informasi dan memutuskan tindakan yang akan dilakukan

192 A. Beneficence B. Autonomy C. Justice D. Non-maleficence E. Etika

193 Seorang laki-laki berusia 24 tahun dibawa ke UGD karena kecelakaan. Setelah diperiksa oleh dokter UGD, pasien tersebut didiagnosis dengan cedera kepala berat dan syok hemoragik. Pasien kemudian langsung dioperasi. Setelah operasi, kondisinya memburuk, sesak napas, dan setelah diperiksa ditemukan syok hemoragik. Pasien dirawat di ICU dan akhirnya meninggal. Hal di atas termasuk? A. Nonfeasance B. Misfeasanse C. Malfeasanse D. Lack of skill E. Intentionally

“Feasance” artinya “to do” atau “melakukan”. Malpraktik  lalainya tenaga kesehatan untuk menjalankan kewajibannya. Biasanya digolongkan sebagai “kesalahan yang tidak disengaja”. Dibagi menjadi 3: • Nonfeasance (“non” artinya “tidak”): tenaga kesehatan tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan ATAU menunda penanganan secara berlebihan. • Misfeasance (“mis” artinya “salah”): penanganan dilakukan, tetapi tidak dengan prosedur yang benar. • Malfeasance (“mal” artinya “jahat”): penanganan yang diberikan salah dan menyalahi aturan yang ada.

Nonfeasance: tata laksana syok hemoragik yang seharusnya dilakukan malah tidak dilakukan sama sekali.

193 A. Nonfeasance B. Misfeasanse C. Malfeasanse D. Lack of skill E. Intentionally

194 Seorang laki-laki datang ke RS ditemani polisi. Ia sebelumnya sehabis dipukul hingga memar di daerah mata. Pemeriksaan visus dan lapang pandang dalam batas normal. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Anda sebagai dokter diminta menuliskan VeR. Apakah kesimpulan yang Anda tulis? A. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang dapat sembuh sendiri B. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang termasuk luka ringan C. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang tidak mengganggu pekerjaan dan tidak menyebabkan kecacatan D. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang mengganggu pekerjaan E. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang termasuk luka berat

194 A. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang dapat sembuh sendiri B. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang termasuk luka ringan C. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang tidak mengganggu pekerjaan dan tidak menyebabkan kecacatan D. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang mengganggu pekerjaan E. Luka memar dikarenakan kekerasan tumpul yang termasuk luka berat

195 Seorang dokter dipanggil untuk olah TKP. Di sana ditemukan mayat dengan livor mortis di kaudal yang tidak hilang dengan penekanan, kaku mayat seluruh tubuh yang sulit dilawan, dan belum ditemukan pembusukan di tubuh mayat. Perkiraan kematian sudah berlangsung selama.... A. 6-12 jam B. 12-24 jam C. 24-36 jam D. 24-48 jam E. 48-72 jam

Tanda-tanda kematian • Rigor mortis/kaku mayat: – – – –

Muncul 2-3 jam setelah kematian. Puncaknya 12-24 jam Hilang setelah 24 jam Mulai dari distal ke proksimal, hilang sesuai urutan munculnya

• Livor mortis/lebam mayat: – Muncul 20-30 menit setelah kematian – Hilang dengan penekanan 3-6 jam – Tidak hilang dengan penekanan >6 jam

• Algor mortis/penurunan suhu: – Dipengaruhi suhu lingkungan  tidak bisa digunakan untuk menentukan waktu kematian • Pembusukan: – >24 jam

195 A. 6-12 jam B. 12-24 jam C. 24-36 jam D. 24-48 jam E. 48-72 jam

196 Seorang perempuan berusia 19 tahun ditemukan meninggal di dalam kamar kosnya. Teman satu kos korban mengatakan sempat mendengar teriakan yang diduga berasal dari kamar korban. Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan adanya bercak-bercak perdarahan di konjungtiva, namun tidak didapatkan adanya tanda-tanda trauma fisik. Hasil pemeriksaan dalam tidak menunjukkan adanya trauma internal, namun didapatkan bendungan di beberapa organ dalam. Apakah yang mungkin menjadi penyebab kematian? A. Perkosaan B. Pembekapan C. Pencekikan D. Keracunan CO E. Keracunan sianida

• Cara kematian (paling awam) – Bagaimana penyebab kematian datang ke korban – Contoh: wajar, bunuh diri, pembunuhan, kecelakaan

• Penyebab kematian – Perlukaan atau penyakit – Contoh: serangan jantung, tenggelam, luka tembak, kanker

• Mekanisme kematian – Kekacauan fisiologis akibat penyebab kematian – Contoh: asfiksia, perdarahan

Soal • Bercak-bercak perdarahan di konjungtiva • Tidak didapatkan adanya tanda-tanda trauma fisik • Tidak menunjukkan adanya trauma internal • Bendungan di beberapa organ dalam

Gambaran Postmortem Asfiksia Pemeriksaan Luar • Muka dan ujung-ujung ekstremitas sianotik (tubuh mayat lebih membutuhkan HbCO2 daripada HbO2). • Tardieu’s spot pada konjungtiva bulbi dan palpebra: bintikbintik perdarahan (akibat pelebaran kapiler darah setempat). • Lebam mayat cepat timbul, luas, dan lebih gelap (kadar HbCO2 dan fragilitas/permeabilitas kapiler, keenceran darah meningkat). • Busa halus keluar dari hidung dan mulut(fenomena kocokan pada pernapasan kuat).

Gambaran Postmortem Asfiksia Pemeriksaan Dalam: • Organ dalam tubuh lebih gelap & lebih berat dan ejakulasi pada mayat laki-laki (kongesti / bendungan alat tubuh & sianotik) • Darah berwarna gelap dan lebih cair • Tardieu’s spot pada pielum ginjal, pleura, perikard, galea apponeurotika, laring, kelenjar timus dan kelenjar tiroid. • Busa halus di saluran pernapasan • Edema paru • Kelainan lain yang berhubungan dengan kekerasan seperti fraktur laring, fraktur tulang lidah dan resapan darah pada luka.

Postmortem Pencekikan Pemeriksaan Luar: • Tanda asfiksia. • Tanda kekerasan pada leher. (bekas kuku dan bantalan jari). • Tanda kekerasan pada tempat lain. Pemeriksaan Dalam: • Perdarahan atau resapan darah. • Fraktur. • Fraktur yang paling sering kita temukan pada os hyoid. Fraktur lain pada kartilago tiroidea, kartilago krikoidea, dan trakea. • Memar atau robekan membran hipotiroidea.

Postmortem Pembekapan • Mencari penyebab kematian. • Menemukan tanda-tanda asfiksia. • Menemukan edema paru, hiperaerasi dan sianosis pada kematian yang lambat.

196 A. Perkosaan B. Pembekapan C. Pencekikan D. Keracunan CO E. Keracunan sianida

197 Ada sebuah produk suplemen kesehatan yang diiklankan oleh dokter dengan memakai jas dokter yang lengkap disertai nametag lengkap dengan gelar yang disandangnya. Menurut kode etik kedokteran, sikap dokter tersebut adalah.... A. Tidak benar, karena menghalangi kemandirian profesi dokter B. Tidak benar, karena produk tersebut harus diuji klinis terlebih dahulu C. Tidak benar, karena dokter memakai jas lengkap D. Benar, karena dokter bisa memilih obat yang tepat untuk kesehatan E. Benar, karena obat tersebut adalah suplemen kesehatan

Pasal 3 (KODEKI) Dalam melakukan pekerjaan kedokterannya, seorang dokter tidak boleh dipengaruhi oleh sesuatu yang mengakibatkan hilangnya kebebasan dan kemandirian profesi

197 A. Tidak benar, karena menghalangi kemandirian profesi dokter B. Tidak benar, karena produk tersebut harus diuji klinis terlebih dahulu C. Tidak benar, karena dokter memakai jas lengkap D. Benar, karena dokter bisa memilih obat yang tepat untuk kesehatan E. Benar, karena obat tersebut adalah suplemen kesehatan

198 Wanita 20 tahun, datang dibawa temannya karena penurunan kesadaran karena perdarahan per vaginam di IGD RS. Karena perdarahan tersebut, maka dibutuhkan transfusi. Namun, orang tuanya sedang mengikuti tur di Eropa. Bagaimanakah cara dokter untuk mendapatkan informed consent? A. Informed consent diwakilkan temannya B. Informed consent diwakilkan polisi C. Informed consent menunggu pasien sadar D. Informed consent menunggu orang tuanya dari Eropa E. Tidak dilakukan informed consent

Penapisan A. Informed consent diwakilkan temannya  tidak berhak B. Informed consent diwakilkan polisi  tidak berhak C. Informed consent menunggu pasien sadar  kasus gawat darurat tidak boleh menunggu D. Informed consent menunggu orang tuanya dari Eropa  kasus gawat darurat tidak boleh menunggu

198 A. Informed consent diwakilkan temannya B. Informed consent diwakilkan polisi C. Informed consent menunggu pasien sadar D. Informed consent menunggu orang tuanya dari Eropa E. Tidak dilakukan informed consent

199 Seorang peneliti ingin meneliti hubungan sebab akibat antara polusi udara dengan kejadian ISPA di suatu daerah dengan waktu yang sedikit dan metode yang sederhana. Maka disain penelitian yang digunakan adalah A. Uji eksperimen B. Cross sectional C. Case control D. Kohort E. Studi kasus serial

Disain Penelitian

Cross-Sectional KELEBIHAN: • Mengukur angka prevalensi • Mudah dan cepat • Sumber daya dan dana yang efisien karena pengukuran dilakukan dalam satu waktu KELEMAHAN: • Sulit membuktikan hubungan sebab-akibat, karena kedua variabel paparan dan outcome direkam bersamaan. • Desain ini tidak efisien untuk faktor paparan atau penyakit (outcome) yang jarang terjadi.

Case Control KELEBIHAN: • Dapat membuktikan hubungan sebab-akibat. • Tidak menghadapi kendala etik, seperti halnya penelitian kohort dan eksperimental. • Waktu tidak lama, dibandingkan desain kohort. • Mengukur odds ratio (OR). KEKURANGAN: • Pengukuran variabel secara retrospektif, sehingga rentan terhadap recall bias. • Kadang sulit untuk memilih subyek kontrol yang memiliki karakter serupa dengan subyek kasusnya.

Kohort KELEBIHAN: • Mengukur angka insidens. • Keseragaman observasi terhadap faktor risiko dari waktu ke waktu sampai terjadi outcome, sehingga merupakan cara yang paling akurat untuk membuktikan hubungan sebab-akibat. • Mengukur Relative Risk (RR). KEKURANGAN: • Memerlukan waktu penelitian yang relative cukup lama. • Memerlukan sarana dan prasarana serta pengolahan data yang lebih rumit. • Kemungkinan adanya subyek penelitian yang drop out/ loss to follow up besar. • Menyangkut masalah etika karena faktor risiko dari subyek yang diamati sampai terjadinya efek, menimbulkan ketidaknyamanan bagi subyek.

199 A. Uji eksperimen B. Cross sectional C. Case control D. Kohort E. Studi kasus serial

200 Seorang wanita diculik, kemudian ditenggelamkan. Wanita tersebut lalu ditemukan telah meninggal. Bukti bahwa wanita tersebut mati tenggelam adalah... A. Ditemukan ganggang pada tes getah paru B. Ditemukan pasir pada saluran napas atas C. Ditemukan buih di hidung D. Paru-paru berat berisi air E. Washer woman hand

• Ganggang pada tes getah paru  menandakan korban sempat menghirup air yang artinya korban masih dalam keadaan hidup saat dimasukan ke dalam air

200 A. Ditemukan ganggang pada tes getah paru B. Ditemukan pasir pada saluran napas atas C. Ditemukan buih di hidung D. Paru-paru berat berisi air E. Washer woman hand