S.1.P.2. Ada instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional dari unitunit pelayanan lainnya.
Skor 0
=
Tida idak ad ada ins insttalas lasi/u i/unit gawat dar daru urat rat dan tid tidaak ad ada pe pelay layanan nan ga gawat darurat
1
=
Tida idak ada ada ins instalasi/ asi/u unit ga gawat dar darurat rat; Ada Ada pel pelayanan ga gawat daru darurrat di di unit kerja lain dalam jam kerja.
2
=
Tida idak ad ada ins insttalas lasi/u i/unit gawat darur rurat; at; Ad Ada pe pelayan ayanan an gawat da darurat rat di di unit kerja lain dalam waktu 24 jam.
3
=
Ada instalasi/unit gaw gawat darurat ter terpisah dar dari uni unit ker kerja lai lain; Ada Ada pelayanan gawat darurat diberikan dalam jam kerja.
4
=
Ada ins instalasi/unit gaw gawat darurat terpisah dar dari uni unit ker kerja lai lain; Ada Ada pelayanan gawat darurat diberikan sesudah jam kerja.
5
=
Ada in instalasi / un unit ga gawat da darurat terpisah da dari un unit ke kerja la lain; Ad Ada pelayanan gawat darurat diberikan selama 24 jam terus menerus.
D.O.
=
Paramet Parameter er ini menguku mengukurr kebera keberadaan daan instalas instalasii atau unit gawat gawat darurat darurat secara secara organis organisator atorik ik dan fisik fisik serta serta berlang berlangsun sungn gnya ya pelayana pelayanan n gawat gawat darurat yang disediakan
C.P.
=
D
=
SK Pembentukan Instalasi / Unit.
O
=
Pembangunan / ruangan dan alat-alat.
W
=
Kepala UGD, Dokter dan Perawat UGD.
Skor :
Catatan / keterangan :
55
S.1.P.3. Ada kebijakan dan prosedur prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan gawat yang datang berobat di instalasi/unit gawat darurat.
Skor 0
=
Tidak ada kebijakan dan prosedur.
1
=
Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis.
2
=
Ada ke kebijak ijakaan da dan pro prossedur te tertul rtulis is dite itetapka pkan se sendiri iri di di in instala alasi/u i/unit nit gawat darurat
3
=
Ada ke kebijakan da dan pr prosedur te tertulis di ditetapkan ol oleh pi pimpinan ru rumah sakit tetapi belum dilaksanakan.
4
=
Ada kebija ijakan dan prosedur tert ertulis ulis dite itetap tapkan pim pimpin pinan rumah sakit dan sudah ada pelaksanaannya
5
=
Ada ke kebijakan da dan pr prosedur te tertulis di ditetapkan ol oleh pi pimpinan rumah sakit; sakit; sudah sudah ada pelaks pelaksanaa anaan n diserta disertaii adanya adanya evaluas evaluasii dan tindak tindak lanjut.
D.O.
=
Yang dim dimu uat dal dalaam ke kebija ijakan ad adalah lah kr krite iteria ria pas pasien ien aku akut da dan gaw gawat at darurat darurat serta serta penang penanganan anan pasien pasien tidak tidak akut akut dan tidak gawat gawat yang yang datang di Instalasi/Unit Gawat Darurat diluar jam kerja dan pelaporan dari pasien pasien-pas -pasien ien ini. Kebijak Kebijakan an dan prosed prosedur ur harus harus ditetapk ditetapkan an dengan SK pimpinan rumah sakit.
C.P.
=
D
=
SK Penetapan kebijakan, prosedur tertulis.
O
=
Kegiatan Pelayanan.
W
=
Kepala Ins Instalasi / Unit Ga Gawat Da Darurat, per perawat da dan do dokter Gaw Gawat Darurat.
Skor :
Catatan / keterangan :
56
STANDAR. 2.ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Unit gawat darurat harus diatur, dipimpin dan di integrasikan dengan bagian lain dan instalasi rumah sakit lainnya S.2.P.l.
Instalasi/unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.
Skor 0
=
Tidak ada bagan organisasi.
1
=
Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat tanpa uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
2
=
Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat disertai uraian tugas; tidak ada pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
3
=
Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat disertai uraian tugas dan pembagian kewenangan; Tidak ada mekanisme hubngan kerja dengan unit kerja lain.
4
=
Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai uraian tugas dan pembagian kewenangan; Tidak ada mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
5
=
Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.
D.O.
=
Yang diartikan dengan bagan organisasi lengkap adalah struktur organisasi instalasi/unit gawat darurat yang terisi pegawai lengkap yang dibutuhkan sesuai pola ketenagaan yang ditetapkan. Bagan organisasi harus dilengkap dengan uraian tugas pegawai, pembagian kewenangan pegawai yang ada dan prosedur atau mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain diluar instalasi/unit gawat darurat.
C.P.
=
D
=
SK Pimpinan Rumah Sakit tentang struktur organisasi instalasi/unit gawat darurat, penjabaran uraian tugas, deskripsi kewenangan, hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam rumah sakit.
O
=
Unit Gawat Darurat, Sekretariat.
W
=
Pimpinan RS, Petugas UGD.
Skor :
Catatan / keterangan :
57
S.2. P.2. Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan petugas pendukung lain yang bertugas di instalasi/unit gawat darurat.
Skor 0
=
Tidak ada penjadwalan kerja.
1
=
Ada jadwal jaga dari perawat dan petugas pendukung.
2
=
Ada jadwal jaga dokter, perawat dan petugas pendukung; Tidak ada jadwal jaga dari konsulen .
3
=
Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen.
4
=
Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur kerja.
5
=
Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur kerja dan evaluasi terhadap prosedur yang ada.
D.O.
=
Yang dimaksud dengan prosedur kerja adalah SPO (standar prosedur operasi atau Protap) untuk mengatur dan melaksanakan tugas jaga di instalasi/unit gawat darurat. Yang dimaksud dengan petugas pendukung adalah pegawai administrasi, radiologi, laboratorium, teknik, ambulans Pelaksanaan baik; petugas datang sesuai dengan jadwal jaga dan tepat waktu (dapat dilihat dari absensi). Pengaturan jadwal dan tugas jaga ditetapkan dengan SPO.
C.P.
=
D
=
SPO, jadwalnya jaga bulanan, daftar hadir petugas dan laporan jaga.
O
=
Pelaksanaan jaga.
W
=
Petugas jaga.
Skor :
Catatan / keterangan :
58
S2.P.3. Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat untuk menjamin adanya kemudahan, kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan di instalasi/unit gawat darurat. Skor 0
=
Tidak ada petunjuk dan informasi.
1
=
Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia lisan.
2
=
Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia tertulis, tidak lengkap , tidak ada petugas yang dapat menjelaskannya dengan benar .
3
=
Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, tidak semua petugas dapat menjelaskannya dengan benar .
4
=
Ada petunjuk jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas dapat menjelaskannya dengan benar.
5
=
Ada petunjuk jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas dapat menjelaskannya dengan benar disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanaan pemberian informasi dan cara-cara menyediakan petunjuk yang jelas.
D.O.
=
Yang dimaksud petunjuk adalah tanda, rambu atau papan pemberitahuan yang menunjukkan arah, lokasi dan cara mencapai unit/ instalasi Gawat Darurat. Adanya petunjuk ini untuk memudahkan orang yang ingin mencari atau mencapai lokasi unit/instalasi gawat darurat baik dari luar maupun dari dalam rumah sakit. Informasi yang lengkap harus disediakan tertulis dan memuat penjelasan tentang pelayanan yang tersedia, tarif untuk pasien, tata tertib dan lain sebagainya yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya. Untuk proses evaluasi agar diadakan angket ke pasien/keluarganya sebagai umpan balik.
C.P.
=
D
=
Brosur, leaflet.
O
=
Di unit / instalasi Gawat Darurat, dilokasi yang strategis.
W
=
Perawat, dokter dan petugas di unit / instalasi Gawat Darurat.
Skor :
Catatan / keterangan :
59
STANDAR. 3.
STAF DAN PIMPINAN
Instalasi gawat darurat dipimpin oleh dokter yang telah mendapat pelatihan gawat darurat, dibantu oleh tenaga medis, para medis perawatan, para medis non perawatan dan tenaga non medis yang terampil Ditetapkan dokter sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang bertanggung jawab atas pelayanan di UGD.
S.3.P.1.
Skor 0
=
Tidak ada dokter sebagai penanggung jawab.
1
=
Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja paruh waktu.
2
=
Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu; belum ada SK pimpinan rumah sakit.
3
=
Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu dan sudah ada SK pimpinan rumah sakit.
4
=
Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu dan sudah ada SK pimpinan rumah sakit; pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan tanpa sertifikat.
5
=
Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktyu dan sudah ada SK pimpinan rumah sakit; pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan dengan memperoleh sertifikat.
D.O.
=
- Dokter Bedah dan Dokter Anestesi dikecualikan dari pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan. - Yang dimaksud dengan bekerja paruh waktu adalah bahwa yang bersangkutan mempunyai tugas pokok ditempat lain, di unit kerja diluar unit/instalasi gawat darurat. Bekerja purna waktu adalah bekerja secara penuh di unit/instalasi gawat darurat. - Yang dimaksud dengan pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan adalah pelatihan yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau Departemen Kesehatan dengan memberikan sertifikat PPGD atau sejenisnya (ATLS, ACLS).
C.P.
=
D: SK pengangkatan, Sertifikat PPGD / ATLS / ACLS. O: Pelayanan di gawat darurat. W: Kepala Unit.
D O W
= = =
SK pengangkatan dokter Gawat Darurat, bukti pelatihan yang diikuti. Unit Gawat Darurat. Dokter Gawat Darurat.
Skor :
Catatan / keterangan :
60
S.3.P.2.
Skor 0
Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan di unit/instalasi gawat darurat.
= Tidak ada perawat sebagai penanggung jawab .
1
= Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh waktu.
2
= Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu; belum ada SK pimpinan rumah sakit.
3
= Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu; Sudah ada SK pimpinan rumah sakit.
4
= Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu; Sudah ada SK pimpinan rumah sakit; pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan tanpa sertifikat.
5
= Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu; Sudah ada SK pimpinan rumah sakit; pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan dengan sertifikat. - Periksa DO pada S.3.P.1.
D.O.
=
C.P.
= D: SK pengangkatan, Sertifikat PPGD. O: Pelayanan di gawat darurat. W: Kepala Unit.
Skor :
Catatan / keterangan :
61
S.3 P.3. Jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien.
Skor 0
=
Jumlah dan kualifikasi tidak memenuhi kebutuhan
1
=
Tersedia tenaga perawat; belum terlatih; belum cukup jumlahnya.
2
=
Tersedia tenaga perawat dan dokter; belum terlatih; belum cukup jumlahnya.
3
=
Tersedia tenaga perawat dan dokter; sudah terlatih; belum cukup jumlahnya.
4
=
Tersedia tenaga perawat, dokter dan konsulen; sudah terlatih tetapi tidak cukup jumlahnya.
5
=
Tersedia tenaga perawat, dokter dan konsulen, cukup jumlahnya serta sudah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan; tersedia dokter konsulen jaga lebih dari 4 jenis spesialisasi.
D.O.
=
Kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat, dokter dan konsulen harus ditetapkan melalui penetapan pola ketenagaan di unit/instlasi gawat darurat. Pola ketenagaan ini harus ditetapkan dengan SK pimpinan rumah sakit. Pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan harus dibuktikan dengan sertifikat PPGD, ATLS atau ACLS. Jenis spesialisasi disesuaikan dengan jenis pelayanan yang tersedia di Rumah Sakit.
C.P.
=
D
=
Ketetapkan Pola Ketenagaan Unit/Instalasi Gawat Darurat, SK pengangkatan pegawai UGD, sertifikat/bukti pelatihan, uraian tugas masing-masing petugas.
O
=
Instalasi Gawat Darurat, Bagian kepegawaian.
W
=
Penanggung jawab/Kepala UGD .
Skor :
Catatan / keterangan :
S.3.P.4.
Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support).
Skor
62
0
=
Tidak pernah ada pelatihan bagi tenaga unit/instalasi gawat darurat.
1
=
Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga perawat
2
=
Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga dokter
3
=
Ada pelatihan tidak teratur untuk sebagian kecil tenaga dokter dan perawat
4
=
Ada pelatihan teratur untuk sebagian besar tenaga dokter dan perawat
5
=
Ada pelatihan teratur untuk semua tenaga dokter dan perawat
D.O.
=
C.P.
=
D
=
Daftar pegawai UGD, bukti pelatihan .
O
=
UGD
W
=
Pegawai UGD .
- Kemampuan melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support) diperoleh melalui pelatihan-pelatihan yang harus dilakukan oleh rumah sakit bagi tenaga staf yang bekerja di unit/instalasi gawat darurat; - Pelatihan ini bisa diselenggarakan oleh tiap-tiap rumah sakit sepanjang dapat memenuhi kualifikasi pelatihan yang tersedia di rumah sakit sesuai dengan kurikulum yang ada. Pelatihan teratur minimal 1 tahun 1 kali - Pimpinan rumah sakit dapat menerbitkan surat keterangan / sertifikat dari tenaga-tenaga yang selesai menjalani pelatihan. - Yang dimaksud dengan sebagian kecil adalah kurang 60 % jumlah perawat. - Diperagakan teknik mengatasi masalah A, B dan C.
Skor :
Catatan / keterangan :
S.3.P.5. Informasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah dikomunikasikan kepada staf yang berkepentingan sebelum pasien sampai.
Skor
63
0
=
Tidak ada sistem informasi yang digunakan
1
=
Sistem informasi sedang dalam proses penyusunan.
2
=
Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi belum disosialisasikan.
3
=
Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah disosialisasikan.
4
=
Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah disosialisasikan, sistem belum berjalan lancar.
5
=
Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Direktur akan tetapi sudah disosialisasikan, sistem sudah berjalan lancar.
D.O.
=
Dalam sistem informasi ini yang perlu diatur adalah muatan informasi yang dibutuhkan, media menyampaikan informasi yang harus tersedia dan disampaikan. Muatan informasi berisikan segala sesuatu tentang kemampuan pelayanan gawat darurat dan pelayanan medis lainnya untuk menangani pasien gawat darurat yang akan disampaikan kepada pasien/keluarga yang meminta informasi, termasuk pelayanan untuk bencana massal (disaster).
C.P.
=
D
=
Sistem informasi yang ditetapkan : untuk Rutin maupun untuk Bencana massal.
O
=
Unit Gawat Darurat, Komite Medik.
W
=
Staf penerima pasien Gawat Darurat, perawat UGD.
Skor :
Catatan / keterangan :
STANDAR 4.
FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas yang disediakan harus menjamin efektivitas bagi pelayanan pasien gawat darurat dalam waktu 24 jam terus menerus.
64
Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi Instalasi/ Unit Gawat Daurat di rumah sakit, dan kemudahan transportasi pasien dari dan ke UGD dari arah dalam RS.
S.4.P.1
Skor 0
: =
Tidak ada akses
1
=
Ada akses tak langsung
2
=
Ada akses langsung, tetapi tidak dapat dicapai dari arah dalam RS
3
=
Ada akses langsung, tetapi sukar dicapai dari arah dalam RS
4
=
Ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam tetapi tidak tersedia tempat parkir khusus Ambulance atau sebaliknya.
5
=
Ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam dan ada lahan parkir bagi ambulance.
D.O
:
• • • •
C.P.
:
Akses langsung artinya, kendaraan roda empat dapat sampai ke UGD tanpa hambatan. Akses tidak langsung artinya, kendaraan roda empat sukar mencapai UGD. Tidak ada akses artinya kendaraan roda empat/ambulance tidak dapat mencapai UGD. Tidak dapat dicapai dari arah dalam RS artinya tidak ada hubungan langsung UGD dengan Instalasi/Unit lain RS.
D : Denah W: Pasien, Keluarga, masyarakat, petugas RS O : Lokasi UGD.
Skor :
Keterangan / catatan :
Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi penyakitnya.
S.4. P.2
Skor
:
65
0
=
Tidak ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus
1
=
Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi bergabung dengan Unit kerja lain
2
=
Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi kasus medical dan bedah digabung
3
=
Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah tetapi sebagian ruang lain belum lengkap.
4
=
Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah belum ada ruangan petugas dan ruang tunggu keluarga, fungsi belum berjalan baik
5
=
Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah, ruanganruangan lain lengkap, fungsi berjalan baik.
D.O
:
Ruangan di UGD meliputi : • Tempat triase • Tempat tindakan khusus yaitu resusitasi • Ruang tindakan : a. Medical b. Bedah • Ruang observasi • Ruang tunggu keluarga • Ruang istirahat petugas
C.P.
:
D : Denah O : Ruangan Instalasi/Unit Gawat Darurat W: --
Skor :
Keterangan / Catatan
Pengadaan dan penyediaan peralatan, obat, bahan, cairan infus dilakukan sesuai dengan standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat.
S.4. P.3
Skor 0
: =
Tidak ada obat dan alat untuk life saving
66
1
=
Ada obat, tidak ada alat, atau sebaliknya
2
=
Ada obat, ada alat tak lengkap
3
=
Ada obat, ada alat cukup
4
=
Ada obat, alat lengkap
5
=
Ada obat, alat sangat lengkap/sesuai dengan standar
D.O
:
Obat dan alat sangat lengkap : sesuai dengan standar yang tercantum dalam buku “Pedoman Pelayanan Gawat Darurat” dikecualikan 3 jenis alat yang tercantum halaman 22 dibawah judul Alat dan Obat yang perlu untuk resusitasi 1. Pneumatic Trousers 2. Pace Maker 3. CVP (Central Venous Presure) Tidak menjadi persyaratan
C.P.
:
D : Daftar alat dan obat untuk life sving. Prosedur / SPO pengadaan / penyediaan obat / alat O : Alat dan obat pelaksanaan pelayanan W: Petugas
Skor :
Keterangan / catatan :
67
Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat dengan : • unit lain di dalam dan di luar runah sakit yang terkait • rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya • pelayanan ambulance • unit pemadam kebakaran • konsulen SMF di UGD
S4. P4
Skor 0
: =
Sarana komunikasi sangat minim; tidak ada prosedur.
1
=
Sarana komunikasi cukup memadai; tidak ada prosedur.
2
=
Sarana komunikasi cukup memadai; ada prosedur tetapi tidak lengkap.
3
=
Sarana komunikasi cukup baik; ada prosedur lengkap.
4
=
Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap tetapi belum berfungsi baik.
5
=
Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap dan berfungsi dengan baik.
DO
:
Sarana komunikasi minim: unit/instalasi gawat darurat tidak mempunyai telepon intern maupun extern Sarana komunikasi cukup memadai : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat melalui telepon sentral rumah sakit Sarana komunikasi cukup baik : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern dan extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat dapat langsung Yang dimaksud dengan prosedur adalah standar prosedur operasi yang harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit
CP
:
D : Sistem komunikasi, sarana komunikasi, SPO O : Pelaksanaan W : Petugas gawat darurat
Skor :
Keterangan / Catatan :
68
Ada ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan secara berkala
S.4.P.5
Skor 0
: =
Tidak ada ketentuan
1
=
Ada ketentuan tidak tertulis
2
=
Ada ketentuan tertulis tetapi tidak lengkap
3
=
Ada ketentuan tertulis, lengkap, akan tetapi belum dilaksanakan
4
=
Ada ketentuan tertulis, lengkap, sebagian besar sudah dilaksanakan
5
=
Ada ketentuan tertulis, lengkap, semua sudah dilaksanakan
DO
:
-
C.P
:
D : Daftar perlatan, Juklak/SPO, bukti pemeliharaan O : lingkungan UGD W : petugas yang diberi tanggung jawab
Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah Juklak atau prosedur (SPO) yang mengatur tentang adanya daftar peralatan yang berada dan digunakan di unit/instalasi gawat darurat, skedul pemeriksaan/pemeliharaan peralatan, kalibrasi peralatan, prosedur perbaikannya jika rusak, penggantian (replacement) peralatan dan petugas yang diberi tanggung jawab untuk melasanakan ketentuan ini. - Yang dimaksud dengan “ semua sudah dilaksanakan” adalah jika semua peralatan sudah menjalani pemeriksaan dan pemeliharaan secara berkala, dan alat siap pakai.
Skor :
Keterangan / Catatan :
69
STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Harus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang selalu ditinjau dan disempurnakan (bila perlu) dan mudah dilihat oleh seluruh petugas. Ditetapkan kebijakan tentang TRIASE
S.5. P.1
Skor 0
: =
Tidak ada kebijakan
1
=
Kebijakan dalam proses penyusunan
2
=
Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
3
=
Ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
4
=
Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh perawat
5
=
Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh dokter
D.O
:
TRIASE adalah system : 1. Seleksi terhadap keluhan atau masalah penderita dalam situasi sehari-hari 2. Seleksi penderita atau korban akibat adanya bencana Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertukis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan Triase di unit/instalasi gawat darurat, memuat juga Juklak/SPO
C.P.
:
D : Kebijakan, SPO, ketentuan tertulis di unit gawat darurat, pelaksanaan O : Pelaksanaan TRIASE W: Petugas Triase.
Skor :
Keterangan / Catatan
S 5. P2
Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain.
70
Skor : 0
=
Tidak ada kebijakan
1
=
Kebijakan dalam proses penyusunan
2
=
Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
3
=
Ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
4
=
Ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan tidak sesuai Juklak/SPO
5
=
Ada ketentuan, sudah lengkap, pelaksanakaan sesuai Juklak/SPO
D.O
:
•
C.P
:
D : Juklak/SPO, laporan berkala, Daftar pasien yang dirujuk O : Pelaksanaan SPO W : Dokter dan perawat
Yang dimaksudkan rujukan disini adalah pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan diagnostik/therapy atau pasien yang dikirim untuk alih rawat • Untuk hal-hal tertentu dalam keadaan tertentu pemeriksaan spesimen juga dapat dimasukkan kedalam ketentuan rujukan ini. • Yang dimaksud kebijakan disini adalahg ketentuan tertulis ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan dari ketentuan ini, termasuk Juklak/SPO.
Skor :
Keterangan / Catatan
S 5.P 3
Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life saving.
71
Skor 0
: =
Tidak ada kebijakan
1
=
Kebijakan dalam proses penyusunan
2
=
Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan
3
=
Ada kebijakan , sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan
4
=
Ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan belum sesuai Juklak/SPO
5
=
Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan sesuai Juklak/SPO
D.O
:
Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang penggunaan obat dan peralatan lifesaving, termasuk juga Juklak dan SPO
C.P
:
D : Kebijakan, Juklak/Protap, SK penetapan, pelaksanaan O : Pelaksanaan protap W : Petugas
Skor :
Keterangan / Catatan :
S.5. P.4
Ditetapkan kebijakan, program, prosedur penanggulangan bencana (Disaster Plan) yang mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit.
72
Skor : 0 =
Tidak ada program
1
=
Program sedang dalam proses penyusunan
2
=
Ada program tidak lengkap
3
=
Ada program lengkap tetapi belum dilaksanakan latihan
4
=
Ada program lengkap, sudah dilaksanakan latihan tetapi belum baik
5
=
Ada progran lengkap dan sudah dilaksanakan latihan dengan teratur ∗
D.O :
C.P
:
Program harus berisi ◊ Methodologi ◊ Organisasi ◊ Perencanaan SDM ◊ Perencanaan Logistik ◊ Perencanaan Komunikasi ◊ Perencanaan transportasi ◊ Pelaporan ∗ Bencana/disaster yang mungkin terjadi dapat dalam bentuk a.l. : kebakaran, keracunan massal, gempa bumi dan kecelakaan massal. D : Program, Pelaksanaan Latihan O:W:-
Skor :
Catatan / keterangan :
STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
73
Instalasi gawat darurat dapat dimanfaatkan untuk pendidikan (in-service training) dan pendidikan berkelanjutan bagi petugas. Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di UGD.
S 6. P 1.
Skor 0
=
Tidak ada program pelatihan .
1
=
Ada semacam orientasi tetapi diberikan secara lisan saja .
2
=
Ada orientasi tertulis tetapi dilaksanakan secara terbatas .
3
=
Ada orientasi dan pelatihan sudah tertulis tetapi belum ada penetapan pimpinan RS .
4
=
Ada penetapan pimpinan RS, belum pernah dievaluasi .
5
=
Ada program orientasi / pelatihan tertulis, sudah ditetapkan pimpinan, dilaksanakan dengan baik, dievaluasi secara berkala serta ditindaklanjuti.
D.O.
= Program memuat: 1. Pengenalan RS. 2. Pengenalan tugas dan tata laksana di UGD.
C.P.
=
D O W Skor
= Program tertulis, laporan pelaksanaan dan hasil evaluasi tahunan tertulis. = = Petugas baru di UGD. :
Catatan / keterangan :
S.6.P2.
Setiap tahun ditetapkan program pelatihan dan pengembangan pegawai yang menyeluruh untuk meningkatkan keterampilan tenaga yang bertugas di UGD.
74
Program pelatihan dan pengembangan ini telah sesuai dengan kebutuhan perseorangan dan organisasi. Skor 0
=
Tidak ada program pelatihan dan pengembangan pegawai.
1
=
Ada program pelatihan pegawai tetapi dampak dari program ini tidak diukur.
2
=
Ada program pelatihan, dampak terukur, belum ada evaluasi.
3
=
Ad 2. Evaluasi dilakukan secara terbatas.
4
=
Ad 3. Evaluasi dilakukan secara menyeluruh, berkala dan terstruktur.
5
=
Ad 4. Ditambah tindak lanjut.
D.O.
=
Yang dimaksud dengan Program Pelatihan dan Pengembangan pegawai yang lengkap adalah: 1 = Program ini disusun secra terstruktur, ditetapkan oleh pimpinan dan diterapkan secara luas. 2 = Ada sistem yang mengatur cara monitoring serta evaluasi secara berkala. 3 = Ada sistem yang mengatur tentang tindak lanjut, penyempurnaan materi pelajaran serta pengukuran dampak program.
C.P.
=
D
=
Adanya kebijaksanaan, SK, SPO, bukti-bukti evaluasi, laporan tindak lanjut.
O
=
Bagian Diklat, Staf Diklat.
W
=
Staf bagian Diklat RS, salah satu pegawai yang pernah dilatih.
Skor :
Catatan / keterangan :
S.6.P.3.
Skor 0
Ditetapkan program pelatihan secara teratur bagi petugas UGD untuk menghadapi kemungkinan terjadinya berbagai macam bencana (disaster).
=
Tidak ada pelatihan .
75
1
=
Ada semacam pelatihan tetapi disampaikan secara lisan saja.
2
=
Ada pelatihan sudah tertulis, hanya beberapa petugas saja yang sudah mengikuti.
3
=
Sudah seluruh pegawai mengikuti pelatihan penanggulangan bencana, tetapi belum teratur dilaksanakan.
4
=
Sudah teratur dilaksanakan tetapi belum pernah dievaluasi.
5
=
Ada pelatihan teratur, meliputi seluruh petugas UGD, dilaksanakan dengan baik dan dievaluasi secara berkala.
D.O.
=
Latihan yang dimaksud adalah membiasakan pegawai pada tindakantindakan yang harus dilakukan apabila terjadi bencana misalnya: - Latihan menggunakan alat pemadam kebakaran. - Evakuasi pasien. - Latihan minimal 1 tahun 1 kali.
C.P.
:
Program pelatihan, laporan pelaksanaan, evaluasi tahunan.
D
=
Modul pelatihan (Kerangka acuan), penetapan direktur, jadwal pelatihan, bukti hadir, evaluasi berkala .
O
=
UGD
W
=
Petugas UGD .
Skor :
Catatan / keterangan :
S.6.P.4. Setiap tahun ditetapkan program pelatihan untuk meningkatkan keterampilan dalam bidang gawat darurat bagi pegawai rumah sakit dan masyarakat.
Skor 0
=
Tidak ada program pelatihan tertulis.
76
1
=
Sedang dalam proses penyusunan.
2
=
Ada, tetapi belum lengkap.
3
=
Ada, lengkap, belum dilaksanakan.
4
=
Ada, lengkap, pelaksanaan belum baik.
5
=
Ada program tahunan secara tertulis , untuk pegawai Rumah Sakit dan masyarakat, dilaksanakan dengan baik, dievaluasi secara berkala.
D.O.
=
Cukup jelas.
C.P.
:
D
=
O
=
Program tertulis, laporan kegiatan, evaluasi tahunan program tindak lanjutnya. --
W
=
Petugas rumah sakit.
Skor :
Catatan / keterangan :
S.6.P.5. Pelayanan medis di UGD diberikan oleh Dokter Terampil.
Skor 0
=
Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat; Tidak ada
77
program pelatihan dokter terampil. 1
=
Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat; Tidak ada program pelatihan dokter terampil.
2
=
Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat; Ada program pelatihan dokter terampil.
3
=
Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga dokter belum memenuhi syarat; Ada program pelatihan dokter terampil.
4
=
Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat; Ada program pelatihan dokter terampil.
5
=
Jumlah dan kualifikasi tenaga dokter sudah memenuhi syarat; Ada program pelatihan dokter terampil, disertai evaluasi terhadap program latihan dan tindak lanjutnya.
D.O.
=
Yang dimaksud dengan dokter terampil adalah dokter yang sudah pernah mengikuti pelatihan PPGD/ATLS/ACLS. Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan yang masih berlaku. Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus mendaftarkan pola ketenagaan dokter di UGD sebagai dasar untuk merencanakan kebutuhan tenaga dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga dokter.
C.P.
:
D
=
O
Dokumen pola ketenagaan, daftar tenaga dokter yang bekerja purna waktu di UGD, program pelatihan dan pelaporannya, dokumen evaluasi program pelatihan. = -
W
=
Ka UGD
Skor :
Catatan / keterangan :
78
S.6.P.6 Pelayanan keperawatan di UGD diberikan oleh perawat mahir.
Skor 0
=
Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat; Tidak ada program pelatihan perawat mahir.
1
=
Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat; Tidak ada program pelatihan perawat mahir.
2
=
Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat; Ada program pelatihan perawat mahir.
3
=
Jumlah sudah memenuhi syarat akan tetapi kualifikasi tenaga perawat belum memenuhi syarat; Ada program pelatihan perawat mahir.
4
=
Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat; Ada program pelatihan perawat mahir.
5
=
Jumlah dan kualifikasi tenaga perawat sudah memenuhi syarat; Ada program pelatihan perawat mahir, disertai evaluasi terhadap program latihan dan tindak lanjutnya.
D.O.
=
Yang dimaksud dengan perawat mahir adalah perawat yang sudah pernah mengikuti PPGD. Pelatihan ini harus dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan. Pelatihan dapat dilaksanakan dalam bentuk in-house training atau diluar rumah sakit. Pimpinan rumah sakit harus menetapkan pola ketenagaan keperawatan di UGD sebagai dasar untuk merencanakan tenaga perawat dan dasar untuk mengukur kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat.
C.P.
:
D
=
O
=
W
=
Dokumen pola ketenagaan, daftar tenaga perawat yang bekerja purna waktu di UGD, program pelatihan dan pelaporannya, dokumen evaluasi program pelatihan. Ka UGD, Kepala keperawatan, peserta program pelatihan.
Skor :
Catatan / keterangan :
79
STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan instalasi gawat darurat secara terus menerus. S.7.P.l.
Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisis nya disediakan dan disampaikan kepada unit lain yang terkait.
Skor 0
=
Tidak ada pengumpulan data.
1
=
Ada pengumpulan data, tetapi tidak teratur.
2
=
Ada pengumpulan, teratur, belum diolah.
3
=
Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah.
4
=
Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisisnya.
5
=
Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisis; Informasi sudah disampaikan ke unit kerja lain yang terkait.
D.O.
=
- Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa. Informasi ini harus paling sedikit memuat : - * jumlah kunjungan - * penggunaan pemeriksaan penunjang - * pola penyakit dan kecelakaan (10 terbanyak) - * angka kematian - * kasus mediko-legal (visum et repertum) - Angka kematian adalah: • Death on arrival. • Kematian di UGD. - Diinformasikan di dalam RS artinya: • Di pertemuan dalam RS. • Bulletin RS / Surat Edaran / Laporan Internal. - Diinformasikan di luar RS artinya: • Di papan informasi untuk masyarakat umum. • Pertemuan ilmiah di luar RS. • Publikasi
C.P.
:
D
=
Laporan tertulis, buletin / majalah ilmiah, informasi di papan untuk masyarakat umum.
O
=
Instalasi UGD.
W
=
Kepala UGD, staf, petugas unit terkait.
Skor
:
Catatan / keterangan :
80
S.7.P.2.
Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus medis paling sedikit setahun sekali.
Skor 0
=
Tidak ada kasus kecelakaan.
1
=
Ada kasus kecelakaan dan medis tetapi tidak pernah didata.
2
=
Ada data tentang kasus kecelakaan dan kasus medis tetapi dimasukkan kedalam kasus kasus umum.
3
=
Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis dianalisis dan dievaluasi.
4
=
Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis; dilakukan evaluasi dan analisis tetapi tidak teratur.
5
=
Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis; dilakukan evaluasi dan analisis secara teratur dan berkala.
D.O.
=
Penekanan parameter ini adalah pada evaluasi penanganan kasus “True emergency”. Evaluasi mengandung: 1. Jumlah kasus. 2. Jenis. 3. Rujukan. 4. Umpan balik hasil penanganan. 5. Kematian.
C.P.
=
D
=
Data UGD, informasi teratur tentang kasus kecelakaan, bukti analisis dan evaluasi .
O
=
Rekam Medik, UGD
W
=
Petugas Rekam Medik RS, petugas UGD
Skor
:
tetapi belum pernah
Catatan / keterangan :
81
S.7.P.3.
Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah dilaksanakan oleh staf medis dan perawat.
Skor 0
=
Tidak ada prosedur IC; Tidak ada formulir IC.
1
=
Tidak ada prosedur IC; Ada formulir IC ditetapkan sendiri oleh IGD;
2
=
Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan sendiri oleh IGD, tetapi belum dilaksanakan.
3
=
Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan sendiri oleh IGD, sudah dilaksanakan
4
=
Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan.
5
=
Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi/audit dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ketentuan tentang IC.
D.O.
=
Pengaturan IC dalam bentuk ketentuan atau peraturan rumah sakit harus dibuat tertulis dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit mengacu pada pedoman yang dimuat dalam : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/X/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik; 2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK. 00.06.3.5.1866, tanggal 21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent). Kepala Unit Gawat Darurat (UGD) harus melakukan evaluasi berkala terhadap pelaksanaan ketentuan ini dan melaporkan hasil evaluasi ini kepada Pimpinan rumah sakit.
C.P.
=
D
=
SK Direktur RS, Juklak/SPO IC, hasil evaluasi, laporan
O
=
Observasi: pelayanan
W
=
Wawancara: perawat, staf medis.
Skor
:
Catatan / keterangan :
82
S.7.P.4. Indikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.
Skor 0
=
Tidak ada pengumpulan data indikator klinis
1
=
Ada pengumpulan data indikator klinis, akan tetapi tidak teratur
2
=
Ada pengumpulan data indikator klinis, teratur, tanpa analisis
3
=
Ada pengumpulan data indikator klinis, teratur disertai analisis
4
=
Ada pengumpulan data indikator klinis, teratur disertai analisis dan rekomendasi.
5
=
Ada pengumpulan data indikator klinis, teratur disertai analisis, rekomendasi dan tindak lanjut
D.O.
=
Yang dimaksud dengan indiaktor klinis adalah indikator yang tercantum dslsm Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ( World Health Organization –Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan, 1998 ). Salah satu indikator klinis yang harus dikumpulkan, diolah dan dinalisis dalam standard ini adalah Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat (Emergency Response Time Rate), atau disingkat Angka KPPGD. Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR) jelas. Analisis harus dilakukan secara berkala 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus. Yang harus disimpulkan dari analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat. Perlu dilakukan penilaian, analisis serta evaluasi kemajuan pelayanan.
C.P.
=
D
=
Kerangka Acuan (TOR), pembentukan unit pelaksana, dokumen analisis, rekomendasi dan tindak lanjut
O
=
UGD,
W
=
Ketua Komite Medis, Ketua Komite Mutu
Skor
:
Catatan / keterangan :
83
