DRAF PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY DALAM ASUHAN TERINTEGRASI SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012
EDISI I 2015
TIM PENYUSUN PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY DALAM ASUHAN TERINTEGRASI SESUAI STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012 TIM PENGARAH 1.
Sutoto, DR. Dr. M. Kes
2.
Sudigdo S. Prof, DR, Dr, SpA (K)
3.
Wasista Budiwaluyo, Dr. MHA
KOORDINATOR Hanny Rono Sulistyo, DR. Dr. SpOG, (K) MM ANGGOTA 1.
Djoni Darmadjaja, Dr. SpB, MARS
2.
Exsenveny Lalopua, Dr. M. Kes
3.
Nico A. Lumenta, Dr, K. Nefro MM, MH. Kes
4.
Rr. Tutik Sri Hariyati, DR. SKp, MARS
5.
Santoso Soeroso, Dr. SpA,( K ) MARS
6.
Zainal Abidin, Dr. Sp. THT
i
TIM KONTRIBUTOR
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Nama Jabatan Idrus Alwi, Prof, DR, Dr, SpPD, K-KV, FINASIM, FACC, FESC, FAPSIC, Ketua Umum PAPDI FACP R.Suhartono, Dr. SpB KBV Ketua Umum IKABI M. Kurniawan, Dr. Sp. S (K), M. Sc., Sekretaris Jenderal PPFICA PERDOSSI Santoso Soeroso, Dr. SpA,( K ) MARS Pengurus Pusat IDAI Andon Hestiantoro,Dr. SpOG (K) Sekjen PB POGI Nurhidayatun, Ns, M. Kep, Sp. Kep An Pengurus Pusat PPNI Departemen Pelayanan Enny Mulyatsih, M. Kep., Sp. KMB HIPMEBI Pusat Anggota Dep. Pelayanan DPP. Desrinah Harahap, M. Kep., Sp. Mat PPNI Masrial Mahyudin, Drs. Apt, MM Koordinator Rujukan PP IAI Wakil Ketua Pembinaan Triyani Kresnawan, DCN, M.Kes, RD Profesi Dietisien & Nutrisionis
ii
Profesi PAPDI IKABI PERDOSSI IDAI POGI PPNI HIPMEBI PPNI IAI PERSAGI
KATA PENGANTAR Puji syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas Karunia-Nya kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012 Salah satu tujuan penyusunan buku Pedoman ini untuk menjadi Pedoman Rumah Sakit dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway. Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012 ini sangatlah penting dalam melakukan kendali mutu dan kendali biaya dan ini dijelaskan dalam Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Buku ini disusun oleh Kelompok Kerja yang diberi tugas oleh Ketua Umum PERSI dengan Surat Keputusan No. 212/SK/PP.PERSI/IX/2015 Tentang Tim Penyusun Clinical Pathway Guideline and Hospital Based Costing Guidebook. Tim Penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada Prof. DR. dr. Sudigdo S. SpA (K) yang telah memberikan ilmu pengetahuan menambah wawasan bagi Tim Penyusun sehingga terbentuknya Buku Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012 dan juga kepada semua pihak yang telah memberi masukan, saran, kritik terhadap buku tersebut. Semoga buku ini dapat menambah wawasan dan pengetahuan dokter, perawat, Nutrisionis/Dietisien dan Apoteker sehingga memahami pentingnya penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway sebagai dasar dalam implementasi dari perundangundangan yang berlaku.
Jakarta, November 2015 Tim Penyusun
iii
SAMBUTAN KETUA UMUM PERSI KUNTJORO ADI PURJANTO, Dr. M.Kes. Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) menyambut dengan rasa syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas keberhasilan tim penyusun dengan terbitnya Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012. Buku pedoman ini sangatlah penting untuk Rumah Sakit menyusun panduan praktik klinis dan Clinical Pathway yang sesuai dengan sumber daya manusia, sarana dan prasarana di setiap rumah sakit masing-masing. Selanjutnya Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) berharap semua Rumah Sakit untuk dapat meningkatkan mutu dan mengendalikan biaya sesuai dengan clinical pathway yang telah disepakati di setiap Rumah Sakit. Kepada organisasi kesehatan dunia (WHO) dan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), Ikatan Dokter Indonesia (IDI), Organisasi Profesi kami ucapkan terima kasih atas bantuan baik moril maupun material sehingga terealisasinya Buku Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi sesuai Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012 Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) mengucapkan terima kasih dan apresiasi atas kerja keras kepada tim penyusun yang melibatkan para pakar dari berbagai disiplin ilmu. Jakarta, 30 November 2015 Kuntjoro Adi Purjanto, Dr. M. Kes KETUA UMUM PERSI
iv
SAMBUTAN KETUA EKSEKUTIF KARS (SUTOTO, DR. Dr. M.Kes) Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012 selesai disusun sebagai acuan untuk kendali mutu dan kendali biaya di Rumah Sakit. Rumah Sakit sebagai institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian dan kecacatan dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan berlangsung sehingga terlaksananya pelayanan yang aman bagi pasien. Oleh karena itu keselamatan pasien menjadi prioritas utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien diperlukan penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway. Dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway diperlukan komitmen multidisiplin Rumah Sakit. Dengan adanya Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012 mudah-mudahan akan lebih mempermudah penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway di Rumah Sakit. Dalam rangka meningkatkan mutu Rumah Sakit dan kendali biaya serta memenuhi standar akreditasi Rumah Sakit versi 2012. Komisi Akreditasi Rumah Sakit mengucapkan terima kasih dan salut serta apresiasi kepada tim penyusun yang telah berhasil menyusun Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012 Jakarta, 30 November 2015 KETUA EKSEKUTIF KARS SUTOTO, DR. Dr. M.Kes
v
SAMBUTAN KETUA UMUM IDI Dalam menjamin mutu layanan dokter, Ikatan Dokter Indonesia sebagai organisasi profesi dokter diamanahkan oleh Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran untuk menyusun standar profesi. Penjabaran lebih lanjut mengenai standar profesi yaitu nilai-nilai profesi kedokteran yang dibatasi oleh kisi-kisi yang terdiri dari standar etik (kode etik), standar pendidikan, standar kompetensi, dan standar pelayanan. Dari keempat komponen standar profesi, hanya standar pelayanan yang belum banyak diterbitkan oleh komponen IDI yang berdasarkan spesialisasi keilmuannya. Standar pelayanan ini yang kemudian diterjemahkan menjadi Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway. Untuk selanjutnya akan menjadi acuan dalam penerapan standar prosedur operasional di tingkat fasilitas pelayanan. Mengingat lebih luas tentang penerapan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), adanya Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway sangat diperlukan tidak hanya oleh dokter dan fasilitas kesehatannya, namun juga bagi pemangku kebijakan yang terlibat dalam pelaksanaan program tersebut. Ditambah lagi, hal ini sangat penting sebagai perlindungan hukum bagi anggota IDI karena telah menjalannya praktik kedokteran sesuai standar profesi. Puji syukur ke hadirat Tuhan YME bahwa Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway telah terbit. Atas nama Ikatan Dokter Indonesia, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada tim penyusun dan seluruh pihak yang terlibat dalam penyusunan. Semoga keberadaan buku pedoman ini dapat memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi perbaikan mutu layanan kepada masyarakat. Jakarta, Desember 2015 Prof.Dr.I.Oetama Marsis,Sp.OG(K) Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia NPA IDI. 7535
vi
SAMBUTAN MENTERI KESEHATAN RI
vii
DAFTAR ISI Tim Penyusun Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012 ................................ Kata Pengantar Tim Penyusun ................................................................................ Sambutan Ketua Umum PERSI ................................................................................. Sambutan Ketua Eksekutif KARS ............................................................................. Sambutan ketua Umum IDI ....................................................................................... Sambutan Menteri Kesehatan RI ............................................................................... Daftar Isi ..................................................................................................................... Daftar Singkatan dan Istilah ....................................................................................... Daftar Lampiran .........................................................................................................
i iii iv v vi vii viii ix xv
BAB I
PENDAHULUAN .................................................................................
1
BAB II
DASAR HUKUM .................................................................................
11
BAB III
PANDUAN PRAKTIK KLINIS .......................................................... 1. Pengertian Umum............................................................................. 2. Tujuan .............................................................................................. 3. Penyusunan ...................................................................................... 4. Isi ..................................................................................................... 5. Perangkat ......................................................................................... 6. Penerapan ........................................................................................ 7. Revisi ................................................................................................
12 12 13 13 15 19 20 23
BAB IV
PENUNJANG PANDUAN PRAKTIK KLINIS ................................. 1. Alur Klinis (Clinical Pathway) ....................................................... 2. Algoritme .......................................................................................... 3. Protokol ............................................................................................ 4. Prosedur ............................................................................................ 5. Standing Orders ................................................................................
24 24 31 32 32 32
BAB V
DISCLAIMER (PENYANGKALAN, WEWANTI) ............................ 33
LAMPIRAN................................................................................................................. 35
viii
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH CP
:
Clinical Pathway, Alur Klinis yang dibuat oleh multidisiplin
terintegrasi pada kondisi klinis tertentu dikoordinasi oleh Komite Medis. DPJP
: Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
IDNT
:
International Dietetics & Nutrition Terminology
NANDA Int.
:
Nort American Nursing Diagnosis Association/
NANDA-Internasional Nursing Diagnosis Definition and Clasification NIC
:
Nursing Intervention Clasification, komprehensif standar klasifikasi intervensi keperawatan baik intervensi mandiri maupun kolaborasi
NOC
:
Nursing Out Come adalah komprehensif standar klasifikasi kriteria/tujuan keperawatan yang harus tercapai melalui intervensi keperawatan
PAG
:
Panduan Asuhan Gizi
PAK
:
Panduan Asuhan Keperawatan
PAKf
:
Panduan Asuhan Kefarmasian
PAGT
:
Proses Asuhan Gizi Terstandar
PNPK
:
Panduan Nasional Praktik Kedokteran, dibuat oleh Kelompok pakar Profesi disahkan oleh Kementerian Kesehatan.
PPK
:
Panduan Praktik Klinis, dibuat oleh kelompok staf medis dikoordinasi oleh komite medis disahkan oleh Direksi.
Algoritme
:
Manajemen pasien yang direkomendasikan, dirancang untuk mengarahkan keputusan yang akan diambil.
Apoteker
:
Tenaga farmasi yang bertanggungjawab terhadap pelayanan farmasi (managemen farmasi dan farmasi klinik) yang efektif, efisien, aman dan bermutu
Asesmen Keperawatan
:
Serangkaian kegiatan sistemetis untuk mengkaji bio psiko,
ix
sosial, spiritual dan budaya klien yang digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis keperawatan dan intervensi keperawatan. Asesmen Farmasi
:
Merupakan kegiatan penelaahan/pengkajian resep sesuai dengan persyaratannya (kelengkapan resep) serta mengidentifikasi obat-obat yang diterima/dibawa pasien
baik obat yang dibawa dari luar rumah sakit maupun obat-obat yang diterima selama di rumah sakit atau obat yang akan dibawa pulang oleh pasien. Kegiatan ini dilakukan agar tidak terjadi duplikasi dan menjamin penggunaan obat secara rasional. Asesmen Gizi
:
Pengkajian gizi yang terdiri dari lima aspek yaitu Anamnesis
riwayat
gizi,
data
biokimia,
pengukuran
antropometri, pemeriksaan fisik/klinis dan riwayat personal. Asuhan Gizi
:
Serangkaian kegiatan yang terorganisir/terstruktur yang memungkinkan untuk mengidentifikasi kebutuhan zat gizi dan penyediaan asuhan untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Kegiatan asuhan gizi terdiri dari asesmen, diagnosis, intervensi, monitoring dan evaluasi.
Asuhan Keperawatan
:
Rangkaian interaksi Perawat dengan pasien dan lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian pasien dalam merawat dirinya, terdiri kegiatan asesmen, penetapan diagnosis,
merencanakan dan melaksanakan tindakan serta melaksanakan evaluasi Diagnosis Gizi
:
masalah gizi pasien/klien dimana Nutrisionis/Dietisien bertanggung jawab untuk memecahkan masalah secara mandiri, penulisan diagnosis gizi terstruktur dengan konsep PES yaitu Problem, Etiologi, dan Sign/Symptom.
Diagnosis Keperawatan :
Clinical judgment terhadap respon manusia akibat kondisi
x
kesehatan/proses kehidupan, atau kerentanan yang terjadi pada seorang individu, keluarga, kelompok atau masyarakat. Discharge planning/DP
:
Suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh multidisiplin tim
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan merencanakan serta memfasilitasi kebutuhan akan perawatan dan keberlanjutan perawatan setelah pulang dari rumah sakit. DP didokumentasikan dalam dokumentasi DP yang dilaksanakan oleh semua tim kesehatan yang merawat. Disclaimer
:
Wewanti, penyangkalan, menghilangkan kesalahpahaman
atau salah persepsi tentang arti kata “standar”, yang bagi sebagian orang dimaknai sebagai “sesuatu yang harus dilakukan tanpa kecuali”; menjaga autonomi dokter bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya sebagai pihak yang dipercaya oleh pasien untuk memberikan pertolongan medis. Drug Related Problem (DRP) :
Masalah terkait obat mulai dari ketersediaannya pada
waktu yang dibutuhkan sampai dengan permasalahan ketidaksesuaiaan pengobatan dalam mencapai terapi yang sesungguhnya (Hepler, 2003) 1.
Indikasi yang tidak ditangani (untreated Indication)
2.
Pilihan Obat yang Kurang Tepat (Improper Drug Selection)
3.
Penggunaan Obat Tanpa indikasi (Drug Use Without Indication)
4.
Dosis Terlalu Kecil (Sub-Therapeutic Dosage)
5.
Dosis Terlalu Besar (Over Dosage)
6.
Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (Adverse Drug Reactions)
7.
Interaksi Obat (Drug Interactions)
8.
Gagal
Menerima
xi
Obat
(Failure
to
receive
medication) Edukasi terintegrasi
:
Suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh multidisiplin untuk mengidentifikasi kebutuhan edukasi dan peningkatan pengetahuan, ketrampilan dan sikap dalam kesehatan. Edukasi terintegrasi didokumentasikan dalam catatan Edukasi terintegrasi
Empat Belas Kebutuhan Dasar Manusia: Adalah serangkaian kebutuhan manusia yang harus dipenuhi perawat sesuai dengan asesmen keperawatan, 1.
Kebutuhan oksigenisasi
2.
Kebutuhan makan dan minum
3.
Kebutuhan eliminasi
4.
Kebutuhan mobilisasi
5.
Kebutuhan tidur dan istirahat
6.
Kebutuhan berpakaian
7.
Menjaga suhu tubuh.
8.
Kebutuhan kebersihan diri.
9.
Kebutuhan keamanan dan kenyamanan
meliputi:
10. Kebutuhan komunikasi dan emosi 11. Kebutuhan Beribadah sesuai dengan keyakinan. 12. Kebutuhan bekerja dan ADL 13. Kebutuhan Bermain atau terlibat dalam berbagai kegiatan rekreasi. 14. Kebutuhan belajar dan pengetahuan (kebutuhan dapat muncul keseluruhan atau sebagian sesuai asesmen) Evaluasi terintegrasi :
Serangkaian kegiatan sistematis yang dilaksanakan oleh seluruh pemberi asuhan kepada pasien dan bertujuan untuk menilai kemajuan, perkembangan, membandingkan kondisi pasien sesuai tujuan dan kriteria yang telah ditetapkan serta menyampaikan tindak lanjut dari asuhan kepada pasien.
Evaluasi terintegrasi didokumentasikan dalam Catatan
xii
Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT Intervensi Gizi
:
Perencanaan dan Implementasi untuk mengatasi masalah gizi perencanaan terdiri dari tujuan intervensi dan preskripsi diet implementasi terdiri dari pelaksanaan pemberian makanan, edukasi, konseling dan koordinasi pelayanan asuhan gizi dengan tenaga kesehatan lain
Konseling Gizi
:
Serangkaian kegiatan proses komunikasi dua arah yang dilaksanakan
oleh
tenaga
gizi
untuk
menanamkan
dan
meningkatkan pengertian, sikap, dan perilaku pasien dalam mengenali dan mengatasi masalah gizi sehingga pasien dapat memutuskan apa yang akan dilakukan. Monitoring dan Evaluasi :
Kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui respon pasien terhadap
intervensi
yang
diberikan
dan
tingkat
keberhasilannya. Multidisiplin
:
Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan seperti : Dokter,
Perawat, Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) dan Apoteker. Pelaksana Verivikasi :
Petugas yang mengisi Clinical Pathway bisa Kepala Ruangan atau Case Manager setiap hari berdasarkan pengisian berkas
Rekam Medis. Perawat Penanggung Jawab : Kepala kelompok Perawat yang melakukan Asuhan Keperawatan dapat Perawat Primer atau Ketua Tim Prosedur
:
Langkah demi langkah instruksi tentang cara melakukan tugas berdasarkan teknis dan teoritis pengetahuan
Proses Asuhan Gizi :
Suatu metoda pemecahan masalah yang sistematis, yaitu Nutrisionis/Dietisien menggunakan cara berfikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani berbagai masalah yang berkaitan dengan gizi, sehingga dapat memberikan asuhan gizi yang aman, efektif dan berkualitis tinggi.
Protokol
:
Rencana, atau serangkaian langkah, yang harus diikuti dalam studi, investigasi, atau intervensi seperti dalam pengelolaan kondisi pasien tertentu.
xiii
Standing Order :
Suatu set kolaborasi dokter dalam bentuk PELIMPAHAN WEWENANG SECARA mandat maupun delegasi dokter yang ditujukan kepada perawat atau profesional tenaga kesehatan lain untuk memberikan intervensi kepada pasien selama dokter tidak ada ditempat
Tenaga Gizi
:
Setiap orang yang telah lulus pendidikan dibidang gizi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, tenaga gizi meliputi Nutrisionis dan Dietisien. Persatuannya disebut PERSAGI.
Varian
:
Hal-hal yang dikerjakan tidak sesuai Panduan Praktik Klinis karena sesuatu hal.
xiv
DAFTAR LAMPIRAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS 1.
PPK Appendisitis Acute ....................................................................................
35
2.
PPK Benign Prostat Hyperplasia ......................................................................
37
3.
PPK Fraktur Terbuka
....................................................................................
39
4.
PPK Hernia Inguinalis
....................................................................................
41
5.
PPK Total Knee Arthroplasty/Replacement .................................................
6.
PPK Demam Tipoid ...........................................................................................
46
7.
PPK Gagal Jantung ...........................................................................................
49
8.
PPK Pneumonia ...........................................................................................
9.
PPK ST Elevation Myocardial Infraction (STEMI) ...........................................
43
10. PPK Dengue Haemorrhagic Fever ................................................................
54 65
11. PPK Diare Akut .................................................................................................... 12. PPK Kejang Demam ..................................................................................... 13. PPK Eklamsia Gravidarum
68
70
..............................................................................
14. PPK Plasenta Previa Pada Kehamilan Aterm
60
73
.................................................
79
15. PPK Perdarahan Pasca Persalinan ......................................................................
81
16. PPK Perdarahan Subarachnoid ............................................................................
86
17. PPK Stroke Hemoragik ........................................................................................
90
18. PPK Stroke Iskemik .............................................................................................
94
19. PAK Apendisitis Acute ........................................................................................
99
20. PAK Benign Prostat Hyperplasia ........................................................................
101
21. PAK Fraktur Long Bone ......................................................................................
103
22. PAK Total Knee Replacement .............................................................................
105
23. PAK Demam Berdarah ..........................................................................................
107
24. PAK Diare Akut .............................................................................................
109
25. PAK Kejang Demam Sederhana ............................................................................. 112 26. PAK Perdarahan Berat ............................................................................................. 115
xv
27. PAK Pre Eklamsi ..................................................................................................... 118 28. PAK Hiperemisis Gravidium .................................................................................. 121 29. PAK Sectio Caesaria ..............................................................................................
125
30. PAG Bronkopneumonia ......................................................................................
128
31. PAG Demam Berdarah
.......................................................................................
131
32. PAG Demam Thypoid
......................................................................................
134
33. PAG Diabetes Mellitus
.....................................................................................
136
34. PAG Diare Akut ......................................................................................... 35. PAG Ginjal Kronik Pra Dialisis
138
................................................................... 141
36. PAG Kejang Demam .................................................................................
143
37. PAG Apendicities .............................................................................................
145
38. PAG Stroke ........................................................................................................
148
39. PAG Placenta Previa Totalis Pada Kehamilan Aterm .......................................
151
40. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Acute Myocardial Infraction
................................................................................. 154
41. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Diabetes Melitus ........................................................................................................
156
42. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Ginjal Akut
157
43. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Hypertensi
159
44. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Trauma Abdomen ...............................................................................................
160
45. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Apendisitis
162
46. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Diare
164
47. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Hemorrhoid .............................................................................................
166
48. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Kejang Demam ......................................................................................................
168
49. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Ileus Obstruktif ....................................................................................................
170
50. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Hernia Inguinalis .........................................................................................
xvi
172
51. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada Demam Thypoid ....................................................................................
174
52. PAKf Terkait Permasalahan Obat (Drug Related Problem) Pada DBD..........................................................................................................
xvii
176
CLINICAL PATHWAY 1.
Clinical Pathway Diare akut Ringan - Sedang RS Kelas B &C
....................
178
2.
Clinical Pathway Kejang Demam Sederhana RS Kelas B & C...........................
185
3.
Clinical Pathway Demam Berdarah Grade 1 & 2 RS Kelas B & C
..............
192
4.
Clinical Pathway Apendisitis Acuta RS Kelas B
..........................................
199
5.
Clinical Pathway Apendisitis Acuta RS Kelas C
..........................................
207
6.
Clinical Pathway Hernia Inguinalis RS Kelas B & C............................................
215
7.
Clinical Pathway Benign Prostat Hyperplasia (BPH) RS Kelas B .....................
223
8.
Clinical Pathway Benign Prostat Hyperplasia (BPH) RS Kelas C .....................
230
9.
Clinical Pathway Open Fraktur Long Bone RS Kelas B & C ............................
237
10. Clinical Pathway Total Knee Arthroplasty/Replacement RS Kelas B &C .......
245
11. Clinical Pathway Demam Thypoid RS Kelas B ................................................
253
12. Clinical Pathway Pneumonia Komunitas RS Kelas B ........................................
261
13. Clinical Pathway Placenta Previa Totalis Pada Kehamilan Aterm RS Kelas B&C 268 14. Clinical Pathway Stroke Hemorrhagic RS Kelas B & C......................................
275
15. Clinical Pathway Stroke Iskemik RS Kelas B & C .............................................
283
16. Clinical Pathway Subarahnoid RS Kelas B & C ............................................... 292
xviii
SURAT TUGAS 1.
Surat Keputusan Pengurus Pusat PERSI (Disalin sesuai dengan aslinya) .........
2.
Surat Tugas Idrus Alwi, Prof, DR, Dr, SpPD, K-KV, FINASIM, FACC, FESC, FAPSIC, FACP (Disalin sesuai dengan aslinya) ..................................
3.
309
Surat Tugas Enny Mulyatsih, M. Kep., Sp. KMB (Disalin sesuai dengan aslinya)..............................................................................................................
9.
308
Surat Tugas Nurhidayatun, Ns., Sp. An (Disalin sesuai dengan aslinya).................................................................................................................
8.
307
Surat Tugas Andon Hestiantoro, Dr SpOG (K ) MARS (Disalin sesuai dengan aslinya) .................................................................................................
7.
306
Surat Tugas Santoso Soeroso, Dr. SpA,( K ) MARS (Disalin sesuai dengan aslinya) .................................................................................................
6.
305
Surat Tugas M. Kurniawan, Dr. Sp. S (K), M. Sc., FICA (Disalin sesuai dengan aslinya) ...................................................................................................
5.
304
Surat Tugas R.Suhartono, Dr. SpB KBV (Disalin sesuai dengan aslinya) ................................................................................................................
4.
301
310
Surat Tugas Desrinah Harahap, M. Kep., Sp. Mat (Disalin sesuai dengan aslinya)....................................................................................................
311
10. Surat Tugas Masrial Mahyudin, Drs. Apt, MM (Disalin sesuai dengan aslinya)....................................................................................................
312
11. Surat Tugas Triyani Kresnawan, DCN, M.Kes, RD (Disalin sesuai dengan aslinya)..............................................................................................................
xix
313
BAB I PENDAHULUAN Indonesia membuat suatu langkah besar dan mendasar dibidang kesehatan. Pada tanggal 1 januari 2014, Jaminan Sosial Nasional dibidang kesehatan atau yang kita kenal dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dimulai. Sangat logis apabila langkah besar ini tak mungkin dimulai langsung dengan suatu kesempurnaan, karena itu akan membutuhkan proses yang panjang dan rumit melibatkan semua stake holdersnya. Masyarakat yang menggunakan dan instansi ujung tombak kesehatan harus terus memberikan masukkan tentang kendala dilapangan, Kementerian Kesehatan harus sigap dalam merevisi berkesinambungan sistim didalam proses ini dan
Badan
Penyelenggara
Jaminan
Kesehatan
(BPJS)
memperbaiki
terus
pelayanannya. Semoga kita bisa berjuang mengatasi masalah masalah dalam pelaksanaan JKN agar profesi kesehatan bisa bermanfaat bagi semua rakyat Indonesia, sesuai petuah sebagai berikut: "Bukan kesulitan yang membuat kita takut, tapi ketakutan yang membuat kita sulit. Karena itu jangan pernah mencoba untuk menyerah & jangan pernah menyerah untuk mencoba. Maka jangan katakan pada Tuhan aku punya masalah, tetapi katakan pada masalah, aku punya Allah yang maha segalanya." (Ali bin Abi Thalib) Agar supaya JKN ini dapat membuahkan manfaat yang optimal bagi masyarakat indonesia, maka haruslah ditingkatkan selalu Kendali Biaya dan Kendali Mutu. Semua pelaksanaan kesehatan harus dibuat standar pelayanan yang baku. Kedua kendali ini haruslah ditingkatkan secara bersamaan, karena Kendali biaya yang baik atau ekonomis bila tidak disertai mutu pelayanan yang baik ataupun sebaliknya mutu pelayanan yang sangat baik tapi sangat mahal tentunya akan merugikan masyarakat dan negara. Beberapa piranti yang dapat digunakan untuk itu adalah PNPK, PPK dan Clinical Pathway untuk kendali mutu dan kendali biaya, untuk kendali biaya dapat digunakan Hospital Based Costing.
1
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 44 1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. 2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan 3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. Pasal 50 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional; b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional; c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya; dan d. Menerima imbalan jasa. Pasal 51 Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban : a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien; b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan; c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia; d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia
2
yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; dan e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi. Standar pelayanan kesehatan itu dibuat secara berjenjang dan saling mempengaruhi. Di Pusat Kementerian Kesehatan akan menentukan PNPK (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran) yang merupakan hasil pemikiran dari organisasi profesi. PNPK ini diperlukan apabila 1. 2. 3. 4.
Jumlah kasusnya banyak (High Volume) Mempunyai risiko yang tinggi (High Risk) Mempunyai kecenderungan penggunaan biaya yang tinggi (High Cost) Memiliki variabilitas luas pelaksanaannya oleh para ahli walau kasusnya sama (Sudigdo Sastroasmoro SpA. konsorsium upaya kesehatan, ditjen BUK, KemKes 2015) Keempat hal tersebut diatas akan menyebabkan variasi pendanaan yang luas
dan mahal, oleh karena itu menjadi prioritas untuk dikendalikan. Karakteristik dari PNPK adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Sahih (evidence based, berbasiskan bukti penelitian klinis yang sahih) Reprodusable Cost Effective Representatif, dapat digunakan bahkan oleh multisenter Dapat diterapkan dalam praktik Fleksibel Jelas Direvisi secara berkala Dapat digunakan untuk audit medis.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/ IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran Prinsip dasar Pasal 3 1) Standar pelayanan Kedokteran meliputi Pedoman Nasional Pelayanan
3
Kedokteran (PNPK) dan SPO. 2) PNPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan Standar Pelayanan Kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat oleh organisasi profesi serta disahkan oleh Menteri. 3) SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat dan ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Standar Prosedur Operasional (SPO) Pasal 10 1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya. 2) PNPK harus dijadikan acuan pada penyusunan SPO di fasilitas pelayanan kesehatan. 3) SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan. 4) SPO disusun dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (Clinical Practice Guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (Clinical Pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order. 5) Panduan Praktik Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus memuat sekurang-kurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan fisik, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, terapi, edukasi, prognosis dan kepustakaan. Pasal 11 SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas pelayanan kesehatan yang dikoordinasi oleh Komite Medis dan ditetapkan oleh Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. Pasal 12 SPO harus selalu ditinjau kembali dan diperbaharui sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun sekali, sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
4
kedokteran atau kedokteran gigi. Dari ketentuan diatas maka dapat kita pelajari penyusunan standar pelayanan kesehatan kita, yaitu Pusat menentukan PNPK, didaerah diadopsi menjadi SPO atau PPK dan untuk membantu pelaksanaannya didaerah PPK ini dapat dibantu oleh Clinical Pathway, Standing orders, Algoritma, protokol ataupun prosedur. (PMK 1438 tahun 2010 ). Saat ini untuk membantu Rumah Sakit mengembangkan sistim kendali pelayanan mereka, maka banyak pakar membuat pelatihan penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) ataupun Clinical Pathway. Tidak adanya suatu ketentuan yang baku, menyebabkan pelatihan pelatihan tersebut berbeda-beda, sehingga semakin membingungkan bagi para penggunanya. Untuk itu dibuatlah tim dari PERSI untuk menyusun suatu panduan yang komprehensif dan baku, agar memudahkan penggunaannya oleh pihak Rumah Sakit sebagai pelaku pelayanan. Program ini dikerjakan oleh PERSI perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia dengan pendanaan dari Badan Kesehatan Dunia WHO, serta melibatkan banyak pakar masing masing profesi yang terlibat yaitu IKABI, PAPDI, IDAI, PERDOSSI dibantu PPNI, IAI, PERSAGI Yang sangat dipentingkan pada penyusunan ini adalah pengintegrasian para Pemberi Pelayanan Asuhan (PPA) karena sistim pemberian asuhan terpusat pada pasien (Patient Centered Care) adalah pelayanan terintegrasi berorientasi pada kepentingan pasien dan tidak didominasi oleh satu profesi tertentu, seperti dulu dokter merupakan pelaksana asuhan tunggal. Mengapa harus demikian, karena profesi saat ini telah berkembang sangat pesat sehingga tak mungkin lagi dikuasai secara penuh ilmunya oleh para dokter. Tentunya hal ini akan berdampak sangat positif terhadap mutu pelayanan kesehatan. Beberapa Clinical Pathway masih dibuat dengan pola lama, jadi hanya medis (dokter) yang membuat dan mengatur atau terkadang profesi perawat dilibatkan secara terbatas. Hasil kerja keras ini diserahkan kepada Kementrian Kesehatan sebagai
5
regulator agar dapat disebar luaskan penggunaannya. Beberapa hal yang harus mendapat perhatian khusus: 1. Beberapa contoh panduan penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway dibuat, untuk rumah sakit kelas B dan C, dengan pemikiran kemungkinan tenaga sumber dayanya terbatas dan sangat disibukkan oleh pelayanan. Contoh tersebut dapat diadopsi secara utuh apabila kondisinya sesuai. Harus dilakukan penyesuaian oleh tim Mutu Komite-komite di Rumah Sakit (Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Profesi lainnya) agar dapat diterapkan pelaksanaannya di Rumah Sakit tersebut. 2. Harus selalu dibuatkan Disclaimer (wewanti/ketidak patuhan pada prosedur) apabila oleh karena suatu sebab/kondisi tertentu prosedur tidak dipatuhi. Disclaimer dibuat oleh DPJP dan ditulis pada Rekam Medis. Kewajiban penulisan disclaimer ini sangat penting, karena akan dapat menghindarkan DPJP dari tuntutan hukum dikemudian hari dan dapat menjadi bahan evaluasi efektifitas Clinical Pathway yang telat dibuat (revisi).
PMK 1438/2010 Kepatuhan Kepada Standar dan Penyangkalan Pasal 13 1) Dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lainnya di fasilitas pelayanan kesehatan harus mematuhi PNPK dan SPO sesuai dengan keputusan klinis yang diambilnya, 2) Kepatuhan kepada PNPK dan SPO menjamin pemberian pelayanan kesehatan dengan upaya terbaik di fasilitas pelayanan kesehatan, tetapi tidak menjamin keberhasilan upaya atau kesembuhan pasien; 3) Modifikasi terhadap PNPK dan SPO hanya dapat dilakukan atas dasar keadaan yang memaksa untuk kepentingan pasien, antara lain keadaan khusus pasien, kedaruratan, dan keterbatasan sumber daya. 4) Modifikasi PNPK dan SPO sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus dicatat di dalam rekam medis.
6
1.
Formulir Clinical Pathway diisi oleh Case Manajer dan bukan oleh DPJP. Formulir Clinical Pathway bukan merupakan bagian dari Rekam Medis akan tetapi merupakan piranti pengendalian mutu oleh tim mutu para Komite Medik, Keperawatan dan Profesi Kesehatan lainnya di Rumah Sakit. Case Manajer ini dapat dijabat oleh dokter umum atau perawat senior yang bertugas memantau proses kepatuhan pada setiap kasus diruangan dan akan berkonsultasi dengan semua PPA apabila ditemukan masalah dalam penanganan kasus. Case Manajer memantau dengan mengisi cek list dalam Clinical Pathway dari awal sampai pasien pulang. Formulir Clinical Pathway yang sudah diisi dan selesai dikumpulkan di Komite Medik untuk
2.
ditelaah secara berkala. Semua PPK dan Clinical Pathway yang telah dibuat dan disahkan Rumah Sakit harus ada di masing masing unit pelayanan Rumah Sakit (untuk
3.
menjadi acuan). Clinical Pathway bukanlah piranti untuk kendali biaya walaupun bisa digunakan secara terbatas untuk menghitung biaya (unit cost), untuk kendali biaya digunakan Hospital Based Costing yang akan dibuat panduan
4.
penyusunannya secara terpisah. Semua instruksi dokter yang pelaksanaannya tidak dilakukan oleh dokter akan tetapi oleh perawat, dapat bersifat delegatif ataupun mandat. Keduanya harus ada aturan tertulis tindakan apa saja yang bersifat mandat (tanggung jawab ada pada pelaksananya yaitu perawat), siapa yang memiliki kompetensi untuk melakukannya dan bagaimana prosedur pelaksanaannya. Contoh dari tindakan medis mandat yang dilakukan perawat adalah misalnya memberikan obat, memasang infus line dll. Apabila pelaksanaan tugas yang bersifat delegatif, dimana tanggung jawab tetap ada pada pemberi perintah (DPJP) maka harus dibuatkan standing orders. Hal ini sangat penting agar terhindar dari tuntutan apabila terjadi kasus yang tak diharapkan.
7
UU No 38 tahun 2014 Tentang Keperawatan Pasal 28 Praktik Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas: a. Praktik Keperawatan mandiri; dan b. Praktik Keperawatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Pasal 32 1) Pelaksanaan tugas berdasarkan pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) huruf e hanya dapat diberikan secara tertulis oleh tenaga medis kepada Perawat untuk melakukan sesuatu tindakan medis dan melakukan evaluasi pelaksanaannya. 2) Pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan secara delegatif atau mandat. 3) Pelimpahan wewenang secara delegatif untuk melakukan sesuatu tindakan medis diberikan oleh tenaga medis kepada Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab. 4) Pelimpahan wewenang secara delegatif sebagaimana dimaksud pada ayat (3) hanya dapat diberikan kepada Perawat profesi atau Perawat vokasi terlatih yang memiliki kompetensi yang diperlukan. 5) Pelimpahan wewenang secara mandat diberikan oleh tenaga medis kepada Perawat untuk melakukan sesuatu tindakan medis di bawah pengawasan. 6) Tanggung jawab atas tindakan medis pada pelimpahan wewenang mandat sebagaimana dimaksud pada ayat (5) berada pada pemberi pelimpahan wewenang. 7) Dalam melaksanakan
tugas
berdasarkan
pelimpahan
wewenang
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Perawat berwenang: a. Melakukan tindakan medis yang sesuai dengan kompetensinya atas pelimpahan wewenang delegatif tenaga medis; b. Melakukan tindakan medis di bawah pengawasan atas pelimpahan
8
wewenang mandat; dan c. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan program Pemerintah. 1.
Sehubungan dengan pelimpahan kewenangan ini, syarat kompetensi harus ditentukan didalam Surat Penugasan Klinis (SPK) dengan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) yang dibuat oleh Sub Komite Kredential komite keperawatan (PMK 49/2013) dan disahkan oleh direktur. Artinya tidak semua perawat dapat diberikan kewenangan delegatif dari dokter akan tetapi hanya perawat yang kompeten dan sudah disahkan dan tercantum
2.
kompetensinya didalam Rincian Kewenangan Klinis (RKK) Kepatuhan dan pelaksanaan semua prosedur pelayanan medis ini adalah untuk menjamin keselamatan pasien dan untuk menghindarkan tuntutan hukum bagi pelaksananya.
9
BAB II DASAR HUKUM 1.
Undang-Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2.
Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3.
Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4.
Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
5.
Undang-Undang RI No. 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
6.
Peraturan Pemerintah No. 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.
7.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
8.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medis
9.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 17 Tahun 2013 Tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat 11. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 26 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan dan Praktik Tenaga Gizi 12. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 49 Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan 13. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 78 Tahun 2013 Tentang Pedoman Pelayanan
10
Gizi Rumah Sakit 14. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit
BAB III PANDUAN PRAKTIK KLINIS, PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN, PANDUAN ASUHAN GIZI DAN PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN 1.
Pengertian Umum Pada paradigma lama praktik klinik masih didominasi oleh praktik kedokteran, namun dengan adanya patient center care dan juga integrated kolaborasi interprofesional maka praktik klinis juga diintegrasikan dengan praktik/asuhan keperawatan, asuhan gizi dan asuhan farmasi. Menjadi Panduan Praktik Klinis, Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Gizi (PAG) dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf). Panduan Praktik Klinis adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam Undang-undang Praktik Kedokteran 2004 dan Undang-Undang Keperawatan yang merupakan istilah administratif. Penggantian ini perlu untuk menghindarkan kesalahpahaman yang mungkin terjadi, bahwa “standar” merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis Standar Prosedur Operasional (SPO) dibuat berupa Panduan Praktik Klinis (PPK) yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih: alur klinis (Clinical Pathway), protokol, prosedur, algoritme, standing order. Bila tersedia Panduan Nasional Praktik Kedokteran (PNPK), Panduan
11
Praktik Klinis (PPK) dibuat dengan rujukan utama Panduan Nasional Praktik Kedokteran (PNPK), Karena Panduan Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) hanya dibuat untuk sebagian kecil penyakit, maka sebagian besar Panduan Praktik Klinis (PPK) dibuat dengan rujukan lain Panduan Praktik Klinis (PPK) dapat sama/berbeda di RS yang beda: a.
Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk DBD tanpa syok, mungkin bersifat sama, di rumah sakit tipe, A, B, C, D.
b.
Di RS tipe A, Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk PJB dari Dx sampai bedah, di RS tipe A yang lain hanya Dx lalu rujuk
c.
Di RS tipe B clinical pathway untuk stroke melibatkan bedah saraf, di RS B yang lain tidak
d. 2.
Jadi Panduan Praktik Klinis (PPK) bersifat hospital specific.
Tujuan
Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu bekerja sama dengan tim multidisiplin
Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan keuntungan maksimal
3.
Menghindari terjadinya medication eror secara dini
Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai
Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Panduan asuhan Keperawatan, Panduan Asuhan Gizi, Panduan Asuhan Kefarmasian seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit/kondisi klinis yang ditemukan dalam fasilitas pelayanan kesehatan. Namun
dalam
pelaksanaannya
dapat
12
dibuat
secara
bertahap,
dengan
mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering yang ada di tiap bagian. Bila tersedia Panduan Nasional Praktik Kedokteran (PNPK), maka Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf), Panduan Asuhan Gizi (PAG) dibuat dengan rujukan utama Panduan Nasional Praktik Kedokteran (PNPK). Namun karena Panduan Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) hanya dibuat untuk sebagian kecil penyakit/kondisi klinis, maka sebagian besar Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Gizi (PAG), dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) dengan segala turunannya dibuat dengan memperhatikan fasilitas setempat dan merujuk pada:
Pustaka mutakhir berupa artikel asli
Systematic review atau meta-analisis
PNPK dari negara lain
Nursing Care Plan Guide
International Dietetic & Nutrition Terminology
Penuntun Diet Anak
Penuntun Diet Edisi Baru Dewasa
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit
Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
Pedoman Pelayanan Farmasi Klinik
Buku ajar
Panduan dari organisasi profesi
Petunjuk pelaksanaan program dari Kemenkes
Kesepakatan para staf medis Di rumah sakit umum Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Gizi (PAG), dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) dibuat untuk penyakit-penyakit terbanyak untuk setiap
13
departemen, sedangkan untuk rumah sakit tipe A dan tipe B yang memiliki pelayanan subdisiplin harus dibuat Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Gizi (PAG), dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) untuk penyakit-penyakit terbanyak sesuai dengan divisi/subdisiplin masing-masing. Pembuatan Panduan Praktik klinis (PPK) dikoordinasi oleh Komite Medis, Pembuatan Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) dikoordinasi oleh Komite Keperawatan dan pembuatan Panduan Asuhan Gizi (PAG) dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) dikoordinasi oleh Komite Tenaga Kesehatan setempat dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi. 4.
Isi I.
Format Panduan Praktik Klinis (PPK): 1.
Pengertian
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan Fisik
4.
Prosedur Diagnostik
5.
Diagnosis Kerja
6.
Diagnosis Banding
7.
Pemeriksaan Penunjang
8.
Tata Laksana
9.
Edukasi (Hospital Health Promotion)
10. Prognosis 11. Tingkat Evidens* 12. Tingkat Rekomendasi* 13. Penelaah Kritis* 14. Indikator 15. Kepustakaan Catatan :
14
*
Bila memungkinkan dan sesuai kemampuan rumah sakit dan diputuskan oleh Direktur RS atas rekomendasi Komite Medis dan atau Komisi HTA
Level of Evidence dan Peringkat Rekomendasi LEVEL I a. I b. II a. II b. III a. III b. IV
LITERATUR Meta-analisis Randomized Clinical Controlled Trial Minimal satu Randomized Clinical Controlled Trial Minimal satu non Randomized Clinical Controlled Trial Studi kohort dan atau kasus kontrol Studi Cross - Sectional Seri Kasus dan laporan kasus Konsensus dan pendapat ahli
REKOMENDASI A B C
Scottish Intercollegiate Guidelines Network; US Agency for Health Care Policy and Research II. Format Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) : 1. Pengertian 2. Asesmen Keperawatan 3. Diagnosis Keperawatan 4. Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome 5. Intervensi 6. Informasi & Edukasi/Discharge Planning 7. Evaluasi 8. Evidence based nursing practice* 9. Penelaah Kritis
15
10. Kepustakaan Catatan : *
Bila memungkinkan
III. Format Panduan Asuhan Gizi (PAG) : 1.
Pengertian
2.
Asesmen a.
Asesmen Antropometri
b.
Asesmen Biokimia
c.
Asesmen Klinis
d.
Asesmen Riwayat Makan
e.
Asesmen Riwayat Personal
3.
Diagnosis
4.
Intervensi a.
Perencanaan
b.
Implementasi
c.
Edukasi
d.
Konseling Gizi
e.
Koordinasi dengan Tenaga Kesehatan lain
5.
Monitoring dan Evaluasi
6.
Re Asesmen*
7.
Indikator/Outcome
8.
Kepustakaan
Catatan : *
Tergantung hasil monitoring dan evaluasi
IV. Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf)
16
1.
Pengertian
2.
Asesmen Kefarmasian : Problem medik dikaitkan dengan farmakoterapi
3.
Identifikasi Drug Related Problem :
4.
5.
6.
a.
Ada indikasi tidak ada terapi obat
b.
Tidak ada indikasi ada terapi obat
c.
Pemilihan obat tidak tepat
d.
Dosis obat subterapeutik
e.
Overdosis
f.
Kegagalan terapi obat
g.
Interaksi obat
h.
Efek samping obat
Intervensi Farmasi: a.
Rekomendasi pemilihan obat
b.
Rekomendasi cara pemberian obat
c.
Rekomendasi dosis obat
d.
Pemantauan terapi obat
e.
Monitoring efek samping obat
f.
Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat
Monitoring & Evaluasi: a.
Efek terapi obat
b.
Adverse DrugRection ( ADR)
Edukasi & Informasi: a.
Kepatuhan minum obat
b.
Efek samping obat
c.
Cara menggunakan obat yang benar
d.
Cara menyimpan obat yang benar
7.
Penelaah Kritis : Apoteker Klinis
8.
Indikator
17
9.
5.
Kepustakaan
Perangkat Dalam Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Gizi (PAG), dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan, dapat dibuat Clinical Pathway (Alur Klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order. Contoh:
Dalam Panduan Praktik Klinis (PPK) disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (Clinical Pathway); sehingga perlu dibuat Clinical Pathway untuk stroke non-hemoragik.
Dalam Panduan Praktik Klinis (PPK) disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.
Dalam Panduan Praktik Klinis (PPK) disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan punksi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam Panduan Praktik Klinis (PPK) melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
18
Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rectal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat dalam bentuk kolaborasi dengan dokter, ini diatur dalam Undang-Undang Keperawatan dan “standing order”.
6.
Penerapan Panduan Praktik Klinis (termasuk ”turunan-turunannya”: Clinical Pathway, algoritme, protokol, prosedur, standing orders) merupakan panduan yang harus diterapkan sesuai dengan keadaan pasien. Oleh karenanya dikatakan bahwa semua Panduan Praktik Klinis (PPK) bersifat rekomendasi atau advis. Apa yang tertulis dalam Panduan Praktik Klinis (PPK) tidak harus diterapkan pada semua pasien tanpa kecuali. Berikut alasan mengapa Panduan Praktik Klinis (PPK) harus diterapkan dengan memperhatikan kondisi pasien secara individual. a.
Panduan Praktik Klinis (PPK) dibuat untuk ’average patients’. Pasien dengan demam tifoid ada yang masih dapat bekerja seperti biasa, di sisi lain ada yang hampir meninggal. Panduan Praktik Klinis (PPK) dibuat bukan untuk kedua ekstrem tersebut, melainkan untuk pasien rata-rata demam tifoid: demam 5 hari atau lebih, lidah kotor, tidak mau makan minum, mengigau, dan seterusnya.
b.
Panduan Praktik Klinis (PPK) dibuat untuk penyakit atau kondisi kesehatan tunggal. Kembali pada pasien demam tifoid. Pada Panduan Praktik Klinis (PPK) demam tifoid seolah-olah pasien tersebut hanya menderita demam tifoid, dia tidak menderita hipertensi, tidak ada asma, tidak obes atau malnutrisi, tidak alergi kloramfenikol, dan seterusnya. Padahal dalam praktik seorang pasien datang dengan keluhan utama yang sesuai dengan demam tifoid, namun mungkin ia juga menderita diabetes, alergi kloramfenikol, hipertensi dan sebagainya. Contoh lain, seorang yang
19
menderita kardiomiopati obstruktif menurut Panduan Praktik Klinis (PPK) harus diberikan propranolol; namun bila ternyata ia menderita asma berat, maka propranolol tidak boleh diberikan. Demikian pula pasien gonore yang harusnya diberikan penisilin namun tidak boleh diberikan karena ia alergi penisilin. Atau seorang anak yang menderita diare berdarah; menurut Panduan Praktik Klinis (PPK) misalnya harus diberikan ko-trimoksazol sebagai obat awal; namun bila ia menderita penyakit jantung bawaan biru dan memperoleh warfarin maka ko-trimoksasol tidak dapat diberikan. c.
Respons pasien terhadap prosedur diagnostik dan terapeutik sangat bervariasi. Ada pasien yang disuntik penisilin jutaan unit tidak apa -apa, namun ada pasien lain yang baru disuntik beberapa unit sudah kolaps atau manifestasi anafilaksis lain. Hal yang sama juga terjadi pada prosedur diagnostik, misal penggunaan zat kontras untuk pemeriksaan pencitraan.
d.
Panduan Praktik Klinis (PPK) dianggap valid pada saat dicetak. Kemajuan teknologi kesehatan berlangsung amat cepat. Bila suatu obat yang semula dianggap efektif dan aman, namun setahun kemudian terbukti memiliki efek samping yang jarang namun fatal, misalnya disritmia berat, maka obat tersebut tidak boleh diberikan. Di lain sisi, bila ada obat lain yang lebih efektif, tersedia, dapat dijangkau, lebih aman, lebih sedikit efek sampingnya, maka obat tersebut harus diberikan sebagai pengganti obat yang ada dalam Panduan Praktik Klinis (PPK)
e.
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Gizi (PAG), dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) modern mengharuskan kita mengakomodasi apa yang dikehendaki oleh keluarga dan pasien. Sesuai dengan paradigma evidence-based practice, yakni dalam tata laksana pasien diperlukan kompetensi dokter, perawat, nutrisionis/dietisien, Apoteker dan tenaga kesehatan lainnya, bukti ilmiah mutakhir, serta preferensi pasien (dan
20
keluarga), maka clinical decision making process harus menyertakan persetujuan pasien. Bila menurut ilmu kedokteran ada obat atau prosedur yang sebaiknya diberikan, namun pasien atau keluarganya tidak setuju, maka dokter harus mematuhi kehendak pasien, tentunya setelah pasien diberikan penjelasan yang lengkap. Demikian juga jika ada asuhan keperawatan yang akan diberikan namun pasien dan keluarga tidak setuju maka hak pasien dan keluarga akan dikedepankan setelah perawat memberikan edukasi pada pasien dan keluarga.. Asuhan Gizi diberikan setelah diketahui pasien nilai skrining gizi nya menunjukan berisiko malnutrisi dan atau kondisi khusus (pasien dengan penyakit Diabetes, penyakit ginjal, kanker, penurunan imunitas, penyakit kronik lain nya, serta mempunyai masalah gizi dan memerlukan diet tertentu). Proses Asuhan Gizi harus dilaksanakan secara beruntun dari langkah asesmen, diagnosis, intervensi, dan monitoring evaluasi gizi, biasa disingkat menjadi ADIME. Langkah-langkah tersebut saling berkaitan satu dengan lain nya dan merupakan siklus yang berulang terus sampai tujuan tercapai. Apabila tujuan sudah tercapai akan tetapi timbul masalah baru, maka proses berulang kembali mulai asesmen gizi sampaimonev kembali sampai tujuan tercapai. Orang yang paling berwenang menilai secara komprehensif keadaan pasien adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) yang bertugas merawat dengan berkolaborasi dengan perawat, nutrisionis/dietisien dan Apoteker. Tim dipimpin oleh leader yang akhirnya menentukan untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau asuhan sesuai dengan yang tertulis dalam Panduan Praktik Klinis (PPK). Dalam hal tertentu tidak melaksanakan apa yang ada dalam Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Gizi (PAG), Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) maka dokter/perawat/nutrisionist dan Apoteker harus menuliskan alasannya dengan
jelas
dalam
rekam
medis,
21
dan
ia
harus
siap
untuk
mempertanggungjawabkannya. Bila ini tidak dilakukan maka dokter, perawat, nutrisionis/dietisien dan Apoteker dianggap lalai melakukan kewajibannya kepada pasien.
7.
Revisi Panduan Praktik Klinis (PPK) merupakan panduan terkini untuk tata laksana
pasien, karenanya harus selalu mengikuti kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran, keperawatan, gizi, dan tenaga kesehatan lainnya. Untuk itu Panduan Praktik Klinis (PPK) secara periodik perlu dilakukan revisi, biasanya setiap 2 tahun. Idealnya meskipun tidak ada perbaikan, peninjauan tetap dilakukan setiap 2 tahun. Masukan untuk revisi diperoleh dari Panduan Nasional Praktik Kedokteran (PNPK), Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) yang baru (bila ada), pustaka mutakhir, serta pemantauan rutin apakah Panduan Praktik Klinis (PPK) selama ini dapat dan sudah dikerjakan dengan baik. Proses formal audit klinis dapat merupakan sumber yang berharga untuk revisi Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Gizi (PAG), dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) namun bila audit klinis belum dilaksanakan, pemantauan rutin merupakan sumber yang penting pula. Untuk menghemat anggaran, di rumah-rumah sakit yang sudah mempunyai ‘intranet’, Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Asuhan Gizi (PAG), dan Panduan Asuhan Kefarmasian (PAKf) dan panduan lain dapat di-upload yang dapat diakses setiap saat oleh para dokter dan profesional lainnya, dan bila perlu dicetak.
22
BAB IV PENUNJANG PANDUAN PRAKTIK KLINIS 1.
Alur klinis (Clinical Pathway) Clinical Pathway (alur klinis) memiliki banyak sinonim, di antaranya care
pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways. Clinical Pathway dibuat untuk memberikan rincian apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. Clinical Pathway memberikan rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang dianggap sesuai. Pelayanan dalam Clinical Pathway bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang terlibat dalam pelayanan dokter/dokter gigi, perawat, fisioterapis, nutrisionis/dietisien, Apoteker, dll dapat menggunakan format yang sama. Kelebihan format ini adalah perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya. Oleh karena itu maka Clinical Pathway paling layak dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis yang memerlukan pendekatan multidisiplin, dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70% kasus). Bila dalam perjalanan klinis ditemukan hal-hal yang menyimpang, ini harus dicatat sebagai varian yang harus dinilai lebih lanjut. Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam Clinical Pathway dapat tidak sesuai dengan harapan karena:
memang sifat penyakit pada individu tertentu,
terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan,
23
pasien tidak mentoleransi obat, atau
terdapat ko-morbiditas. Apapun yang terjadi harus dilakukan evaluasi dan dokter memberikan
intervensi sesuai dengan keadaan pasien. Pada umumnya di rumah sakit umum hanya 30% pasien dirawat dengan Clinical Pathway. Selebihnya pasien dirawat dengan prosedur biasa (usual care). Clinical Pathway hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin. Beberapa pertanyaan yang dapat muncul: a.
Apakah Clinical Pathway perlu dibuat untuk semua penyakit? Jawabnya telah dijelaskan di atas, tidak. Clinical Pathway hanya untuk penyakit yang
perjalanan klinisnya predictable dan memerlukan penanganan
multidisiplin. b.
Apakah Clinical Pathway dibuat untuk perincian biaya perawatan? Tidak. Panduan Praktik Klinis (PPK) dan semua perangkatnya, termasuk Clinical Pathway, harus patient oriented, bukan DGR (diagnosis-related group)-oriented, length of stay oriented,
atau BPJS oriented. Bahwa setelah Clinical Pathway
dibuat digunakan untuk
keperluan penghitungan pembiayaan tentu hal tersebut
sah-sah saja. c. Dapatkah penyakit lain dibuat Clinical Pathway sesuai dengan kondisi lokal? Ide pembuatan Clinical Pathway adalah membuat standarisasi pemeriksaan dan tata laksana pasien yang memililiki pola tertentu. Bila perjalanan klinis suatu penyakit sangat bervariasi, misalnya diare atau sepsis, tentu sulit untuk membuat ‘standar’ pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan hari demi hari.
24
Clinical Pathway juga tidak efektif bila terdapat ko-morbiditas. Namun demikian tidak tertutup kemungkinan untuk membuat Clinical Pathway bagi penyakit apa pun, dengan catatan:
ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas,
bila pasien sudah dirawat dengan Clinical Pathway namun ternyata mengalami komplikasi atau terdapat ko-morbiditas, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari Clinical Pathway dan dirawat dengan perawatan biasa. Keputusan untuk membuat Clinical Pathway pada kasus-kasus seperti ini
dilakukan atas kesepakatan staf medis dengan mempertimbangkan efektivitas, sumber daya, dan waktu yang diperlukan. Format Clinical Pathway Clinical Pathway adalah dokumen tertulis. Terdapat pelbagai jenis format Clinical Pathway yang tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan para profesional. Namun pada umumnya format Clinical Pathway berupa tabel yang kolomnya merupakan waktu (hari, jam), sedangkan barisnya merupakan observasi/ pemeriksaan/tindakan/intervensi yang diperlukan. Format Clinical Pathway dapat amat rumit dan rinci (misalnya pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu; bila ini melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit). Sebagian apa yang harus diisi dapat merupakan check-list, namun tetap harus diberikan ruang untuk menuliskan hal-hal yang perlu dicatat. Ruang yang tersedia untuk mencatat hal-hal yang diperlukan juga dapat amat terbatas, lebih-lebih format yang sama diisi oleh semua profesi yang terlibat dalam perawatan, karena sifat multidisiplin Clinical Pathway. Profesi yang terlibat berkontribusi memberikan asuhan yaitu asuhan medik, asuhan keperawatan, asuhan gizi serta asuhan kefarmasian.
25
Isi format Clinical Pathway, sebagai berikut: I.
Judul Clinical Pathway
II. Identitas Pasien 1.
Nama Pasien
2.
Jenis Kelamin
3.
Tanggal Lahir
4.
No. Rekam Medik
5.
Diagnosa Masuk, Tanggal Masuk & Jam Masuk Rumah Sakit
6.
Penyakit Utama
7.
Penyakit Penyerta
8.
Komplikasi
9.
Tindakan
10. Berat Badan 11. Tinggi Badan 12. Tanggal & Jam Keluar Rumah Sakit 13. Lama Rawat 14. Rencana Rawat 15. Ruang Rawat/Kelas 16. Rujukan III. Isi Clinical Pathway A. Baris 1.
Asesmen awal a.
Asesmen Awal Medis
b.
Asesmen Awal Keperawatan
2.
Laboratorium
3.
Radiologi/imaging
4.
Konsultasi
26
5.
6.
Asesmen Lanjutan a.
Asesmen Medis
b.
Asesmen Keperawatan
c.
Asesmen Gizi
d.
Asesmen Farmasi
Diagnosis a.
Diagnosis Medis
b.
Diagnosis Keperawatan
c.
Diagnosis Gizi
7.
Discharge Planning
8.
Edukasi Terintegrasi
9.
a.
Edukasi/Informasi Medis
b.
Edukasi Gizi
c.
Edukasi Keperawatan
d.
Edukasi Farmasi
e.
Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi
Terapi/Medikamentosa a.
Injeksi
b.
Cairan Infus
c.
Obat Oral
d.
Obat anestesi.
10. Tata Laksana/Intervensi a.
Tata Laksana/Intervensi Medis
b.
Tata Laksana/Intervensi Keperawatan
c.
Tata Laksana/Intervensi Gizi
d.
Tata Laksana/Intervensi Farmasi
11. Monitoring dan Evaluasi a.
Dokter DPJP
27
b.
Keperawatan
c.
Gizi
d.
Farmasi
12. Mobilisasi/Rehabilitasi a.
Medis
b.
Keperawatan
c.
Fisioterapi
13. Outcome/Hasil a.
Medis
b.
Keperawatan
c.
Gizi
d.
Farmasi
14. Kriteria Pulang 15. Rencana Pulang/Edukasi Pelayanan Lanjutan Variant. B. Kolom 1.
Kegiatan
2.
Uraian Kegiatan
3.
Hari Penyakit dan Hari Rawat (Hari/Jam)
4.
Keterangan
IV. Penanggung Jawab 1.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
2.
Perawat Penanggung Jawab
3.
Pelaksana Verivikasi
28
V. Keterangan:
Arsir kotak : Wajib dilaksanakan, Arsir lurus : Boleh dilakukan/Boleh tidak dilakukan (√) Checklist
Cara pengisian Clinical Pathway : 1.
Rumah Sakit membuat Clinical Pathway sesuai dengan kebutuhan dan kondisi setempat
2.
Clinical Pathway berlaku pada saat ditegakkan diagnosa
3.
Catatan yang ada didalam Rekam Medis dimasukkan pada formulir Clinical Pathway dengan cara di checklist (√)
4.
Catatan yang didalam Rekam Medis tetapi tidak terdapat didalam format formulir Clinical Pathway dicatat didalam varian
5.
Yang mengisi Clinical Pathway adalah Pelaksana Verivikasi
6.
Pelaksana Verivikasi adalah petugas yang diangkat bisa Case Manager atau Kepala Ruangan
7.
Apabila pasien pulang Clinical Pathway diberikan kepada Komite Medis/Komite Mutu Rumah Sakit
8.
Format dalam Clinical Pathway pada kolom kegiatan : A. Judul Clinical Pathway Sudah Baku B. Identitas Pasien Sudah Baku C. Isi Clinical Pathway 1) Kegiatan Sudah Baku 2) Uraian Kegiatan: disesuaikan dengan PPK, PAK, PAG, PAKf serta tipe dan kondisi Rumah Sakit 3) Hari penyakit dan Hari rawat sesuai dengan PPK 4) Keterangan menguraikan Uraian kegiatan bila diperlukan.
29
5) Variant Untuk kegiatan yang ada dalam rekam medik tapi tidak terdapat dalam format Clinical Pathway 6) Clinical pathway ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab dan Pelaksana Verivikasi. 2.
Algoritme Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara cepat apa yang harus dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme merupakan panduan yang efektif dalam beberapa keadaan klinis tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau Instalasi Gawat Darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat untuk memberikan pertolongan. CONTOH FORMAT ALGORITME PENANGANAN CEDERA KEPALA CEDERA KEPALA SADAR
TIDAK SADAR
Anamnesa: Riwayat tidak sadar < 15”
Kesadaran menurun Pupil Anisocor
Amnesia Retrograd (+)
Jejas (+) di kepala
Hemiparesis
Muntah (+)
Defisit neurologis
Reflek Fisiologis (-) Reflek Patologis (+)
30
FOTO KEPALA Fraktur (-)
CT SCAN CITO
Fraktur (+)
Kelainan (-)
Kelainan (+)
Observasi
Bedah Syaraf
NEUROLOGI
BEDAH SYARAF
3. Protokol Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi tertentu yang cukup kompleks. Misalnya dalam Panduan Praktik Klinis (PPK) disebutkan bila pasien mengalami atau terancam mengalami gagal napas dengan kriteria tertentu perlu dilakukan pemasangan ventilasi mekanik. Untuk ini diperlukan panduan berupa protokol, bagaimana melakukan pemasangan ventilasi mekanik, dari pemasangan endotracheal tube, mengatur konsentrasi oksigen, kecepatan pernapasan,
bagaimana
pemantauannya,
apa
yang
harus
diperhatikan,
pemeriksaan berkala apa yang harus dilakukan, dan seterusnya. Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya. 4.
Prosedur Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning, pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi lumbal atau biopsi sumsum tulang).
5.
Standing orders Standing orders adalah suatu kegiatan kolaborasi yang terdiri dari tindakan
31
delegasi atau mandat dokter kepada perawat yang telah diatur dalam UndangUndang Keperawatan. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan persetujuan Komite Medis. Contoh: perawatan pasca bedah tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian anti kejang per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu. Contoh lain yaitu order pemberian diet. BAB V DISCLAIMER (PENYANGKALAN, WEWANTI) Disclaimer (Penyangkalan, Wewanti) Sejalan dengan uraian dalam bab terdahulu, dalam setiap dokumen tertulis Panduan Praktik Klinis (PPK) serta perangkat implementasinya mutlak harus dituliskan disclaimer (wewanti, penyangkalan). Hal ini amat diperlukan untuk: 1) Menghilangkan kesalahpahaman atau salah persepsi tentang arti kata “standar”, yang bagi sebagian orang dimaknai sebagai “sesuatu yang harus dilakukan tanpa kecuali” 2) Menjaga autonomi dokter bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya sebagai pihak yang dipercaya oleh pasien untuk memberikan pertolongan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kefarmasian. Dalam disclaimer (yang harus dicantumkan pada setiap dokumen PPK) harus tercakup butir-butir yang telah dikemukakan di atas, sebagai berikut:
Panduan Praktik Klinis (PPK) dibuat untuk average patients
Panduan Praktik Klinis (PPK) dibuat untuk penyakit/kondisi patologis tunggal
Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi
Panduan Praktik Klinis (PPK) dianggap valid pada saat dicetak
Praktik kedokteran modern, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan asuhan kefarmasian harus lebih mengakomodasi preferensi pasien dan keluarganya
32
Disclaimer harus dicantumkan di bagian depan setiap buku Panduan Praktik Klinis (PPK). Di luar negeri seringkali disclaimer mencakup banyak hal lain yang rinci, misalnya pernyataan:
Panduan Praktik Klinis (PPK) berisi panduan praktis, tidak berisi uraian lengkap tentang penyakit/kondisi
Panduan Praktik Klinis (PPK) bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien
Panduan Praktik Klinis (PPK) bukan merupakan standard of medical care
Penyusun tidak menjamin akurasi informasi yang ada dalam Panduan Praktik Klinis (PPK)
Penyusun tidak bertanggung jawab terhadap hasil apa pun akibat penggunaan Panduan Praktik Klinis (PPK)
Bila dokter ragu disarankan melakukan konsultasi
33
LOGO RS
1. Pengertian ( Definisi)
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) APENDISITIS AKUT Penyumbatan dan peradangan akut pada usus buntu dengan jangka waktu kurang dari 2 minggu
2. Anamnesis
1. 2. 3. 4.
Nyeri perut kanan bawah Mual Anoreksi Bisa disertai dengan demam
3. Pemeriksaan Fisik
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nyeri tekan McBurney Rovsing sign (+) Psoas sign (+) Blumberg sign (+) Obturator sign (+) Colok dubur : nyeri jam 9-11
4. Kriteria Diagnosis
1. Memenuhi kriteria anamnesis (No 1) 2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik No 1
5. Diagnosis Kerja
Apendisitis akut
6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang
1. 2. 3. 4. 1.
Urolitiasis dekstra UTI dekstra Adneksitis Kista ovarium terpuntir Darah rutin, masa perdarahan, pembekuan 2. Ureum kreatinin 3. GDS 4. HbsAg
34
masa
5. Tes kehamilan (kalau perlu) 6. USG abdomen 8. Tata Laksana : a. Tindakan Operatif Laparoskopik b. Tindakan operatif open app c. Terapi Konservatif d. Lama perawatan
1. 2. 3. 4.
Apendektomi perlaparoskopik Open appendektomi Hanya kalau ada kontra indikasi mutlak 3 hari
11. Tingkat Evidens
1. Penjelasan diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan penunjang 2. Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi 3. Penjelasan alternatif tindakan 4. Penjelasan perkiraan lama rawat Advitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam I untuk Tindakan no 1 & no 2
12. Tingkat Rekomendasi
B
13. Penelaah Kritis
1. SMF Bedah Umum 2. SMF Bedah Digestif
14. Indikator
1. 2. 3. 4.
15. Kepustakaan
1. Buku Ajar Ilmu Bedah, Sjamsuhidayat 2. Principal of Surgery, Schwartz’s 3. Konsensus Nasional Ikabi
9. Edukasi (Hospital Health Promotion)
10. Prognosis
35
Keluhan berkurang Lama hari rawat : 3 hari Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO) Kesesuaian dengan hasil PA
LOGO RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA (BPH) Pembesaran kelenjar prostat jinak yang terjadi pada laki-laki usia > 40 tahun 1. Pancaran urin melemah 2. Rasa tidak puas saat miksi 3. Kalau mau miksi harus menunggu lama 4. Nokturia 5. Urgency 6. Urin menetes setelah berkemih 7. Waktu miksi memanjang 8. Retensio urine R.T : 1. Prostat laterolateral>2,5 cm, 2. Sulcus medianus datar/cembung, 3. Poleatas tidak teraba
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan Fisik
4.
Kriteria Diagnosis
1. 2.
5.
Diagnosis Kerja
Benign Prostat Hyperplasia (BPH)
6.
Diagnosis Banding
1. 2. 3. 4.
Memenuhi kriteria anamnesis No 1 Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik No 1
Prostatitis Batubuli- buli Keganasan prostat Infeksi Traktus Urinarius
36
7.
8.
Pemeriksaan Penunjang
Tata Laksana Tindakan Operatif
Terapi Konservatif
Lama perawatan 9.
Edukasi (Hospital Health Promotion)
10. Prognosis
5. 6.
Striktur Urethra Batu uretra proksimal/prosterior
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Darah rutin Urine rutin Kultur Urine Ureum kreatinin GDS PSA (< 5 ng/ml) IVP (jika ada curiga obstruksi uropathy) USG abdomen
Bila ada komplikasi (retensio urine berkurang, ISK, batu sal-kemih, Skor IPSS > 19) 1. Open Prostatectomy 2. TUR-Prostat Anti biotic profilaksis 1 jam sebelum operasi atau 24 jam post operasi (Chephalosporin III) Jika Skor IPSS <8, atau 8-19 belum ada komplikasi/kontraindikasi mutlak : pemberian terapi medikametosa (α blocker atau 5 α reductase inhibitor selama 6 bulan), selanjutnya diobservasi ulang 1. Open 5 hari post op 2. TUR-P 3 hari post op 1. Penjelasan diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan penunjang 2. Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi (Incontinensis urin) 3. Penjelasan alternatif tindakan 4. Penjelasan perkiraan lama rawat Advitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam
11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi
B
13. Penelaah Kritis
SMF BedahUmum
37
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
14. Indikator outcome
15. Kepustakaan
LOGO RS
BAK spontan dan lancar, hematuri< 5 hari Lama hari rawat : 5 hari (open), Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO) Kesesuaian dengan hasil PA Buku Ajar Ilmu Bedah, Sjamsuhidayat Principal of Surgery, Schwartz’s Konsensus IAUI Champbell Urology
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) FRAKTUR TERBUKA
1. Pengertian (Definisi)
Terjadinya fraktur yang disertai dengan terdapatnya luka sehingga terjadi hubungan antara daerah fraktur dengan udara luar. Luka dapat terjadi akibat trauma dari luar atau dari dalam.
2. Anamnesis
Riwayat terjadinya fraktur
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3.
Adanya deformitas Hilangnya fungsi (fungsiolaesa) Lihat ukuran tulang dan bandingkan kedua sisi Apakah terdapat nyeri tekan, nyeri bila digerakan Adanya krepitasi Seberapa jauh gangguan fungsi yang terjadi Anamnesa sesuai dengan kriteria penyakit Pemeriksaan fisik sesuai dengan kriteria penyakit Pemeriksaan penunjang yang mendukung
Fraktur terbuka Dislokasi + luka 1. Foto rontgen minimal 2 proyeksi ( AP dan Lateral, Aksial, Tangensial ) 2. Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan 3. Ureum kreatinin 4. GDS 5. HbsAg 6. EKG ( Kalau perlu )
38
1.
8. Tatalaksana
9. Penyulit
2. 3. 4. 5. 1. 2. 1.
10. Edukasi (Hospital Health Promotion)
2. 3. 4. 5.
11. Indikator Medis 12. Lama Perawatan 13. Prognosis 14. Penelaah Kritis 15. Konsultasi
16. Kepustakaan
Antibiotika profilaksis sefalosforin generasi 1 untuk fraktur terbuka tipe 1 dan 2, + aminoglikosida untuk fraktur tipe 3A,+ aminoglikosida + penicilin untuk fraktur tipe 3B dan 3C Tetanus profilaksis Debridemen dan dilanjutkan dengan pemasangan fiksasi interna atau eksterna Fiksasi interna untuk kasus fraktur terbuka tipe 1 dan 2 Fiksasi eksterna untuk kasus fraktur terbuka tipe 3 Dini : perdarahan, cedera saraf atau organ lain Lanjut : infeksi, kaku sendi, atrofi otot Penjelasan diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan penunjang Penjelasan rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan komplikasi Penjelasan alternative tindakan Penjelasan perkiraan lama rawat Informed consent
1. Keluhan berkurang 2. Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO) 3 hari apabila tidak ada komplikasi Ad vitam : dubia (sesuai tipe fraktur terbuka) Ad sanationam : dubia (sesuai tipe fraktur terbuka) Ad fungsionam : dubia (sesuai tipe fraktur terbuka) SMF Bedah Orthopaedi 1. Bila ada cedera lain yang menyertai, bedah vaskuler, bedah digestif dan lain-lain 2. bila diperlukan untuk toleransi operasi seperti penyakit dalam, neurologi dan lain-lain 1. Standar Pelayanan Medis Perhimpunan Dokter Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia, Edisi II, Jakarta 2008 2. Sjamsuhidajat R. Dan De Jong W., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta 1997 3. Mansjoer A. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Media Aesculapius, Jakarta 2000
39
LOGO RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) HERNIA INGUINALIS
1. Pengertian (Definisi)
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
Penonjolan isi perut dari rongga yang normal melalui anulus inguinalis internus yang terletak disebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. a. Adanya penonjolan diselangkangan atau kemaluan sering dikatakan turun bero/burut/kelingsir b. Benjolan bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan dapat timbul kembali jika menangis, mengejan, mengangkat beban berat atau bila posisi berdiri c. Bila terjadi komplikasi tidak ditemukan nyeri. a. Pemeriksaan fisik abdomen dan inguinalis, terlihat adanya benjolan di area inguinalis/kemaluan/skrotum. b. Jika tidak ditemukan pada keadaan berdiri pasien diminta mengejan maka akan tampak benjolan dan bila sudah tampak diperiksa apakah benjolan dapat dimasukan kembali c. Pada auskultasi benjolan dapat didengarkan bunyi usus d. Pada palpasi kadang muncul nyeri tekan
4. Kriteria Diagnosis
Adanya benjolan di area inguinal atau kemaluan
5. Diagnosis Kerja
Hernia Inguinalis
40
6. Diagnosis Banding
a. b. c. d. e.
7. Pemeriksaan Penunjang
USG Skrotal dan Inguinal
8. Tatalaksana
9. Edukasi (Hospital Health Promotion)
Hidrokel Limfadenopati Inguinal Testis Ektopik Lipoma Orkitis
Pembedahan Herniotomi dan Herniorafi Pembiusan dengan Regional anastesi Lama perawatan 2 hari Antibiotik Profilaksis, Analgetik a. Edukasi Komplikasi Hernia Inguinalis b. Edukasi Tindakan Herniotomi dan Herniorafi c. Edukasi Perawatan Luka pasca tindakan
10. Prognosis
Ad vitam : Bonam Ad sanationam : Bonam Ad fungsionam : Bonam
11. Tingkat Evidens
II
12. Tingkat Rekomendasi
B
13. Penelaah Kritis
1. SMF Bedah Umum 2. SMF Bedah Digestif
14. Indikator Medis
80% pasien yang dirawat dengan Hernia ingunalis pulang sembuh 1.
15. Kepustakaan
2.
Kapita selekta kedokteran jilid 2 edisi 3 Editor : Arif M, Suporaita, Wahyu IW, Wiwiek S . 2000; 313-7 Nyhus LM, Bombeck CT, Klein MS. Hernia IN: Sabiston DC. Texbook Of Surgery 14th ed. Philadelphia: WB Sauders Company; 1991:958-65
41
LOGO RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) TOTAL KNEE ARTHROPLASTY/REPLACEMENT
1.
Pengertian ( Definisi)
Suatu prosedur Operasi Rekonstruksi yang dibuat untuk mengembalikan atau mempertahan gerakan sendi yang mengalami sakit dan kerusakan kronik (Degenerative Joint Disease) dengan melakukan perbaikan/penggantian pada satu atau kedua permukaan sendinya. 1.
2.
3.
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
2. 3. 4. 5. 6.
Nyeri dan kekakuan sendi lutut yang hebat yang mengganggu aktivitas sehari-hari Nyeri hebat pada waktu berjalan Deformitas pada valgus/varus pada lutut Kontraktur sendi lutut ROM (Ruang Gerak) sendi berkurang Kelemahan dan nyeri otot paha
1. 2. 3. 4. 5.
Deformitas pada varus/vagus pada lutut Kelemahan Otot ROM sendi berkurang Valgus/Varus instability Nyeri gerak sendi hebat
42
1. 4.
Kriteria Diagnosis
5.
Diagnosis Kerja
6.
Diagnosis Banding
7.
Pemeriksaan Penunjang
8.
Tata Laksana
2.
1. Severe Osteoarthritis 2. Severe Rheumatoid Arthritis 3. Severe Post Traumatic Athritis -tidak ada1. Standing Xray AP/Lat dan Skyline view 30 derajat (true size) , Thorax AP 2. Darah rutin, 3. Masa perdarahan, masa pembekuan 4. Liver function test 5. Renal Fuction test 6. GDS 7. Urinalisa 8. Echocardiografi dan EKG 9. CT Scan/MRI (untuk metode Patient Spesific Instrument/PSI) 1. Antibiotik profilaksis pre-Op dilanjutkan hingga 24 jam post Op (rekomendasi : Cefazolin/Cefuroxime/Vancomycin) 2. Analgetik dan NSAID pre-post op (rekomendasi : Paracetamol infusion, Cox-2 inhibitor) 3. PPI atau H2 Receptor (rekomendasi : Omeprazole/Pantoprazole/Ranitidine) 4. Anti Deep Vein Trombosis (DVT) oral (rekomendasi : Rivaroxaban -Xarelto®) 1x1tab selama 12 hari. 5. Rehabilitasi medic paska operasi 1. 2.
Tindakan Operatif
Nyeri hebat dan Kekakuan pada sendi lutut yang mengaanggu aktivitas berjalan sehari-hari. Memenuhi kriteria radiologi : Modified Alback’s Classification : Standing Xray Grade 3-5
Operasi dengan bius regional atau general Total Knee Arthroplasty dengan : a. Manual TKR atau b. Computer Assisted Orthopaedic Surgery (CAOS) atau c. Patient Spesific Instrument (PSI)
4-7 hari Lama perawatan
43
1.
11. Tingkat Evidens
Penjelasan Sebelum MRS (rencana rawat, biaya, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan, manajemen nyeri, risiko dan komplikasi) 2. Penjelasan program rehabilitasi medic Pre-Post Op 3. Penjelasan program pemulangan pasien (Discharge Planning) Ad vitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam I
12. Tingkat Rekomendasi
A
13. Penelaah Kritis
SMF Bedah Ortopedi
9.
Edukasi
10. Prognosis
1.
14. Indikator (outcome) 2.
15. Kepustakaan
Indikator jangka pendek : Keluhan nyeri luka operasi terkontrol selama 1 minggu Mobilisasi dengan support bertahap, dengan pendampingan dan mandiri. Xray paska operasi baik (acceptable) Luka Paska operasi baik (Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi/ILO) Indikator Jangka Panjang : Tidak ada keluhan nyeri Stabil saat berjalan ROM baik
National Institute of Health (NIH) Consensus 2003 on Total knee Arthroplasty
44
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) DEMAM TIFOID
1.
2.
Pengertian (Definisi)
Anamnesis 1
Demam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi.1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Prolonged fever (38,8°-40,5°C) Sakit kepala Menggigil Batuk Berkeringat Myalgia Malaise Arthralgia Gejala gastrointestinal: anoreksia, nyeri abdomen, mual, muntah, diare, konstipasi.
45
3.
4.
Pemeriksaan Fisik 1
Kriteria Diagnosis 1
1. Suhu badan meningkat. 2. Bradikardi relative (peningkatan suhu 1°C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8x/menit) 3. Lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor) 4. Hepatomegali 5. Splenomegaly 6. Meteorismus 7. Gangguan mental: somnolen, stupor, koma, delirium atau psikosis. 1. Suhu badan meningkat. 2. Gejala gastrointestinal: anoreksia, nyeri abdomen, mual, muntah, diare, konstipasi. 3. Bradikardi relative 4. Lidah yang berselaput 5. Uji Widal Kriteria rawat inap5: 1. Pasien dengan muntah persisten 2. Diare hebat hingga muncul tanda dehidrasi 3. Distensi abdomen
5. 6.
7.
Diagnosis Kerja Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang1,2,3,4,5
Demam Tifoid 5
1. Demam dengue 2. Malaria 3. Enteritis bacterial Laboratorium 1. Darah perifer lengkap sering: leukopenia, anemia dan trombositopenia. 2. Uji Widal: bila kenaikan 4 kali titer antibody O dan H pada specimen yang diambil pada jarak 2 minggu 3. Kultur darah, feses dan urin 4. Uji TUBEX 5. Typhidot 6. Dipstick 7. Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)
46
Trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu: 1. Diet (pemberian makanan padat dini, menghindari sementara sayuran yang berserat) 2. Terapi penunjang (simptomatik) 3. Pemberian antimikroba Pemberian antimikroba pilihan utama: 1. Kloramfenikol 4x500 mg (50-70 mg/KgBB) 14-21 hari atau sampai dengan 7 hari bebas demam.
8.
Tata Laksana4,6
9.
Edukasi6
10.
Prognosis
11.
Tingkat Evidens
Alternatif lain: 1. Tiamfenikol 4x500 mg 2. Kotrimoksazol 2x960 mg selama 2 minggu 3. Ampisilin dan amoksisillin 50-150 mg/Kg BB selama 2 minggu 4. Sefalosporin generasi III: seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc selama ½ jam per-infus sekali sehari, selama 3-5 hari 5. Sefotaksim 2-3x1 gram, Sefoperazon 2x1 gram 6. Fluorokuinolon Norfloksasin 2x400 mg/hari selama 14 hari Siprofloksasin 2x500 mg/hari (15 mg/KgBB) selama 5-7 hari Ofloksasin 2x400 mg/hari (15 mg/KgBB) selama 5-7 hari Perfloksasin 400 mg/hari selama 7 hari Fleroksasin 400 mg/hari selama 7 hari 1. Edukasi mengenai kebersihan air, makanan, dan sanitasi 2. Vaksinasi Jika tidak diobati, angka kematian pada demam tifoid 1020%, sedangkan pada kasus yang diobati angka mortalitas tifoid sekitar 2%. Kebanyakan kasus kematian berhubungan dengan malnutrisi, balita, dan lansia. Pasien usia lanjut atau pasien debil prognosisnya lebih buruk. Bila terjadi komplikasi, maka prognosis semakin buruk. Relaps terjadi pada 25% kasus.
47
12.
Tingkat Rekomendasi
13.
Penelaah Kritis
14.
Indikator (Outcome)
15.
1. Peters CJ. Infections Caused by Arthopod and Rodent Borne viruses, In: Longo Fauci Kasper, Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition. United States of America. McGrow Hill. 2008 2. Widodo D. demam Tifoid. Buku Ajar penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2797-2805. 3. Parry Christopher M, Hien Trans tinh. Thyphoid fever. N Engl J Med 2002; 347: 1770-1782 4. Herath. Early Diagnosis of Typhoid Fever by the detection on Salivary IgA. J Clin Pathol 2003: 56: 694698 5. Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary D, editors. Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan di Bidang ilmu Penyakit Dalam. Indonesia. Interna Publishing. 2015. P892-898. 6. Background document: The diagnosis, and prevention of typhoid fever. Communicable Disease Surveillance and Response vaccines and Biologicals. World Health Organization. 2003
Kepustakaan
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) GAGAL JANTUNG 1.
Pengertian (Definisi)1-4
Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang terjadi karena abnormalitas struktur dan/atau fungsi jantung yang diturunkan atau didapatkan sehingga mengganggu kemampuan pompa jantung. Gagal jantung kronik/kongstif adalah suatu kondisi patofisiologis terdapat kegagalan jantung memompa darah yang sesuai dengan kebutuhan jaringan, terjadi
48
sejak lama.
2.
Anamnesis1
3.
Pemeriksaan Fisik1
4.
Kriteria Diagnosis
1. 2. 3. 4.
Fatigue Dyspnea shortness of breath Keluhan saluran pencernaan: anoreksia, nausea, dan rasa penuh. 5. Jika berat dapat terjadi konfusi, disorientasi, gangguan pola tidur dan mood. 1. Sesak 2. Irama gallop saat auskultasi jantung 3. Kongesti paru: ronki basah pada kedua basal paru. 4. Peningkatan vena jugular akibat adanya tekanan pada abdomen 5. Pada abdomen: hepatomegal, asites, 6. Ikterus karena fungsi hepar yang terganggu. 7. Edema ekstremitas yang umumnya simetris Berdasarkan klasifikasi NYHA 2,3 Class I: pasien dengan penyakit jantung tanpa keterbatasan aktivitas. Aktivitas biasa tidak menyebabkan fatigue, dyspnea, atau nyeri angina. Class II: penderita penyakit jantung dengan keterbatasan ringan pada aktivitas fisik. Aktivitas biasa menyebabkan fatigue, dyspnea, atau nyeri angina; yang hilang dengan istirahat. Class III: penderita penyakit jantung dengan keterbatasan pada aktivitas fisik. Sedikit aktifitas menyebabkan fatigue, dyspnea, atau nyeri angina; hilang dengan istirahat. Class IV: penderita penyakit jantung dengan ketidakmampuan melakukan aktivitas fisik. Keluhan gagal jantung atau sindrom angina mungkin masih dirasakan meskipun saat istirahat. Jika melakukan aktivitas fisik, rasa tidak nyaman bertambah. Pertimbangan rawat inap pada pasien gagal jantung:3 1. Tidak membaik dengan pemberian regimen sodium atau setelah pembatasan cairan 2. Iskemik miokard akut
49
3. Tekanan darah tinggi yang tidak mengalami perbaikan 4. Atrial fibrilasi atau aritmia lainnya 5. Setelah pemberian obat penghambat inotropic (contoh: verapamil, nifedipin, diltiazem, penyekat beta) 6. Emboli paru 7. Pemberian Non-steroid anti-inflammantory disease (NSAID) 8. Penggunaan alcohol dan obat terlarang yang berlebihan 9. Kelainan endokrin (contoh: diabetes mellitus, hipertiroid, hipotiroid) 10. Infeksi (contoh: pneumonia, infeksi virus) 5.
Diagnosis Kerja
6.
Diagnosis Banding
7.
Pemeriksaan Penunjang4
8.
Tata Laksana1,3,4
Gagal Jantung Kronik 1. Acute respiratory distress syndrome 2. gagal ginjal. 1. Laboratorium : DPL, elektrolit, urea, kreatinin, gula darah, albumin, enzim hati. (1C) 2. Analisa gas darah 3. Natriuretic peptide (B type natriuretic peptides/BNP atau NT-pro BNP) 4. Elektrokardiografi 5. Foto toraks 6. Ekokardiografi 7. Exercise Testing 8. Ultrasonografi (2bB) 1. Pasien HF yang dirawat dengan overload cairan sebaiknya diterapi dengan diuretik IV. Pasien HF dengan terapi loop diuretic sebaiknya mendapatkan dosis terapi IV yang sama atau lebih tinggi daripada dosis diuretic harian. Diuretik, bertujuan untuk mencapai tekanan vena jugularis normal dan menghilangkan edema. (1B) Furosemide 1-2x20-440 mg dosis maksimun 500 mg/hari, Bumetadin 1-2x0,5-1,0 mg dosis maksimum 10 mg/hari, Torasemid 1x10-20 mg dosis maksimun 200 mg/hari.
50
Hidroklorotiazid 1-2x25 qd dosis maksimum 100 mg/hari, Metolazon 1x2,5 qd atau bid dosis maksimum 20 mg/hari, Indapamid 1x25 mg, Ailorid 1x5 mg dosis maksimum 40 mg/hari, Triamteren 2x50 mg dosis maksimum 200 mg Spironolakton 1x1,50-50 qd dosis maksimum 100-200 mg/hari Ketika diuresis tidak adekuat, dapat diberikan dosis loop diuretin IV yang lebih tinggi atau tambahkan diuretic kedua (contoh: Thiazide). (2aB) 2. Penghambat ACE bermanfaat untuk menekan aktivasi neurohormonal, dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri. Captopril dosis pemeliharaan 25-50 mg tid, Benazepil 5-10 mg bid Enalapril 10 mg bid Lisinopril 5-20 mg/hari Ramipril 2,5-5 mg bid Trandolapril 4 mg qd. 3. Penyekat beta, memiliki manfaat yang sama dengan penghambat ACE. Pemberian terapi penyekat beta dimulai dengan dosis rendah setelah status volume cairan tertangani. (1B) Carvedilol dosis pemeliharaan 12,5-50 bid Bisoprolol 2-10 qd Metoprolol suksinat 10-30 mg. 4. Angiotensin II antagonis reseptor digunakan bila ada kontraindikasi penggunaan penghambat ACE Valsatran dosis pemeliharaan 80-320 mg Candesartan 4-32 mg Irbesartan 150-300 mg Lasartan 50-100 mg. 5. Kombinasi hidralazin dengan isosorbite dinitrat untuk pasien yang intoleran terdapat penghambat
51
ACE. 6. Digoksin untuk pasien gagal jantung disfungsi sistolik ventrikel kiri terutama dengan fibrilasi atrial. Dosis 0,125 qd dosis maksimal 0,375qd 7. Antikoagulan dan antiplatelet. Pemberian profilaksis thrombosis/thromboembolism disarankan pada pasien HF yang dirawat. (1B) 8. Hindari antiaritmia dan antagonis kalsium 9. Pemakaian alat dan tindakan bedah: 9.
Edukasi
10.
Prognosis
11.
Tingkat Evidens
12.
Tingkat Rekomendasi
13.
Penelaah Kritis
14.
Indikator (Outcome)
15.
Kepustakaan
Angka kematian dalam 1 tahun setelah terdiagnosis mencapai 30-40%, sedangkan dalam 5 tahun 60-70%. Kematian disebabkan karena perburukan klinis mendadak yang kemungkinan disebabkan karena aritmia ventrikel. Berdasarkan klasifikasinya, NYHA kelas IV mempunyai angka kematian 30-70%, sedangkan NYHA kelas II 5-10%.1
1. Anil Chandraker A. Heart Failure. In: Fauci A, Kasper D, Braunwald E, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. United States of America; The McGraw-Hill Companies, 2012. Chapter 234 2. Pangabean M. gagal jantung. Dalam: Alwi I, Setiati S, Setiyohadi B, Simadibrata M, Sudoyo AW, editors. Buku Ajar Ilmu penyakit dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Interna Publishing; 2006; Hal 1513-1514. 3. Gary S, Francis, Theodore G. Ganiats, Marvin A, Konstam. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of
52
Heart Failure in Adults; 2009 Wrint Group to Review New Evidence and Update the 2005 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Heart Failure Writing on Behalf the 2005 Heart Failure Writing. Circulation. 2009; 119: 1977-2016. Diunduh dari http://circ.ahajournals. Org/content/119/14/1977 pada tanggal 19 Juni 2012 4. Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary D, editors. Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan di Bidang ilmu Penyakit Dalam. Indonesia. Interna Publishing. 2015. P594-605.
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PNEUMONIA DIDAPAT DI MASYARAKAT 1.
Pengertian (Definisi)
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoulus, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan pertukaran gas setempat.1
53
Pneumonia didapat di masyarakat atau CommunityAcquired Pneumonia (CAP): Pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar rumah sakit, atau dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit.1
2.
Anamnesis2
3.
Pemeriksaan Fisik2
4.
Kriteria Diagnosis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Demam Fatique Malaise Sakit kepala Myalgia Arthralgia Batuk produktif/batuk tidak produktif dengan sputum purulent, bisa disertai darah 8. Sesak napas 9. Nyeri dada 1. Demam 2. Sesak napas (berbicara dengan kalimat terpengal) 3. Perkusi paru pekak 4. Ronki nyaring 5. Suara pernapasan bronchial. Kriteria rawat jalan3: 1. Tanpa penyakit kardiopulmonal, tanpa faktor modifikasi (Grup I) 2. Terdapat riwayat penyakit kardiopulmonal dan/ atau faktor modifikasi (Grup II) Faktor modifikasi: penyakit jantung, hati, atau ginjal yang kronis, diabetes mellitus, alkoholik, keganasan, asplenia, imunokompromais menggunakan antibiotik dalam 3 bulan terakhir, adanya risiko streptococcus pneumonia resisten obat. Kriteria rawat inap (Grup III)2: Jika terdapat kriteria CURB-65 ≥ 2 1. Confusion 2. Uremia (BUN > 19 mg/dL or 7 mmol/L) 3. Respiratory rate (> 30x/menit) 4. Blood preassure (diastolik < 60 or sistolik < 90 mmHg) 5. 65 tahun atau lebih Atau tidak mendapatkan perawatan yang baik di rumah Kriteria rawat ICU (Grup IV)4:
54
1. Ditemukan 1 diatara 2 kriteria mayor: Memerlukan ventilasi mekanik Syok septik dan memerlukan obat vasopressor 2. Atau ditemukan 3 kriteria minor Laju napas > 30x/menit PaO2/FiO2 rasio < 250 Infiltrat multilobus Konfusi Blood urea nitrogen (BUN) > 20 mg/dL Leukopenia (leukosit < 100.000 mm3) Hipotermi (suhu tubuh < 36°C) Hipotensi, memerlukan terapi cairan agresif 5.
Diagnosis Kerja
6.
Diagnosis Banding2
7.
Pemeriksaan Penunjang1,2,7
8.
Tata Laksana3,4,5,8
Pneumonia didapat di Masyarakat atau Community Acquired Pneumonia (CAP) 1. Bronkitis akut 2. Bronchitis kronis eksaserbasi akut 3. Gagal jantung 4. Emboli paru 5. Pneumonitis radiasi 1. Rontgen thorax (1A) 2. CT Scan thorax (2A) 3. Pulse Oxymetry 4. Laboratorium rutin: DPL, hitung jenis, LED, glukosa darah, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT (3A) 5. Analisa gas darah, elektrolit (3A) 6. Pewarnaan gram sputum (2A) 7. Kultur sputum (2A) 8. Kultur darah (2A) 9. Pemeriksaan serologis (2A) 10. Pemeriksaan antigen (2A) 11. Pemeriksaan polymerase chain reaction (CPR) (1A) 12. Tes invasive (torakosintesis, aspirasi transtrakheal, bronkoskopi, aspirasi jarum transtorakal, biopsy paru terbuka dan thorakoskopi. (1A) Rawat jalan: 1. Dianjurkan untuk tidak merokok, beristirahat, dan minum banyak cairan 2. Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol
55
3. Ekspektoran/mukolitik 4. Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan 5. Control setelah 48 jam atau lebih bila diperlukan 6. Bila tidak membaik dalam 48 jam; dipertimbangkan untuk dirawat di rumah sakit, atau dilakukan foto thoraks 7. Antibiotik: Grup I: Makrolid (Azithromycin 1x500 mg PO lalu 1x250 mg PO, atau Erythromycin 4x500 mg PO, Doxycycline 2x100 mg PO (1A) Grup II: Flouroquinolone (maxifloxacin 1x400 mg PO, gemifloxacin atau levofloxacin 1x500 mg PO/IV) (1A) B-lactam + makrolid (pilihan: amoxicillin dosis tinggi 3x1 gram IV atau amoxicillinclavulanate 2x2 gram, atau alternative ceftriaxone 1x1 gram IV, cefpodoxime 2x200 mg PO, dan cefuroxime 2x500 mg PO atau 3x750-1500 mg IV dengan doxycycline (makrolid alternative) (1A) Rawat Inap 1. Oksigen, bila perlu dengan pematauan saturasi dan konsentrasi oksigen inspirasi 2. Terapioksigen pada pasien dengan penyakit dasar PPOKdengan komplikasi gagal napas dituntun dengan pengukuran analisis gas darah berkala 3. Cairan: bila perlu dengan cairan intravena 4. Nutrisi 5. Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol 6. Ekspektoran/mukolitik 7. Foto thoraks diulang pada pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang memuaskan 8. Terapi antibiotik (Grup III): Fluoroquinolon B-lactam + makrolid (b-lactam pilihan: cefotaxime, ceftriaxone, dan ampicillin, erapenem (untuk pasien tertentu) dengan doxycycline 4x500-1000 mg IV (alternative
56
makrolid). Jika alergi fluoroquinolon. (1A)
penicillin
gunakan
Rawat di ICU 1. Bronkoskopi dapat bermanfaat untuk retensi secret, mengambil sampel untuk kultur guna penelusuran mikrobiologi lain dan menyingkirkan kelainan endobronkial. 2. Terapi antibiotik (Grup IV): B-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, atau ampicillin-sulbactam) + azithromycin atau fluoroquinolone (jika alergi penicillin gunakan fluoroquinolone atau aztrenonam) (2A) Jika ada risiko infeksi pseudomonas, gunakan antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam (piperacillintazobactam, cefepime, ciprofloxacin atau levofloxacin 750 mg atau blactam + aminoglikosida + azithromycin atau b-lactam plus + aminoglycoside + antipneumococcal fluoroquinolone (untuk alergi penicillin ganti b-lactam dengan aztreonam) (2A) Tatalaksana antibiotik: 1. Terapi antibiotik diberikan selama 5 hari untuk pasien rawat jalan dan 7 hari untuk pasien rawat inap. (1A) 2. Syarat untuk alih terapi antibiotik intravena ke oral (ATS 2007): Hemodinamik stabil dan gejala klinis membaik (2A) 9.
Edukasi
10.
Prognosis
11.
Tingkat Evidens
12.
Tingkat Rekomendasi
13.
Penelaah Kritis
Mortalitas pasien CAP yang dirawat jalan <1%, yang dirawat inap di rumah sakit 5,7-14%, yang dirawat di ICU >30%.4 mortalitas pasien dengan nilai CURB65=0 adalah 1,2%, 3-4 adalah 31%.5
57
14.
Indikator (Outcome)3,4,5,8
15.
Kepustakaan
Kriteria klinis stabil: suhu ≤ 37,6°C, laju nadi ≤ 100x/menit, laju napas ≤ 24x/menit, tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg, saturasi oksigen arteri ≥ 90% atau PaO2 > 60 mmHg pada udara ruangan, dapat memelihara asupan oral, status kesadaran compos mentis. (2A) Kriteria pasien dipulangkan: klinis stabil, tidak ada masalah medis aktif, memiliki lingkungan yang sesuai untuk rawat jalan. 1. Dahlan, Zul. Pneumonia. Dalam: Sudoyo, Aru W. setyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dlama. Jilid III. Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2009.p2196-2206 2. Dahlan Z. pneumonia Bakterial, Dalam: amin Z, Dahlan Z, Yuwono A (Eds). Panduan Tatalaksana/Prosedur Respirologi dan Penyakit Kritis Paru. 3. Pneumonia, Dalam: Fauci A, Kasper D, Lango D, Braunwald D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicin. 18th ed. United States of America; The McGrow-Hill Companies, 2011. 4. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-Acquired Pneumonia: Diagnosis, Assesment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am J Respair Crit Care Med.2001;163:1730-54. 5. Mandell, Lionel A. Et all. Infectious Disease Society of America. American Toracic Society Consensus Guidelines on the Management of CommuntyAquired Pneumonia in Adults. CID 2007: 44 (Suppl 2). Diunduh dari: http://www.thoracic.org/statements/resources/mtpi/id saats-cap.pdf. Pada tanggal 29 mei 2012. 6. Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary D, editors. Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan di Bidang ilmu Penyakit Dalam. Indonesia. Interna Publishing. 2015. P774-779. 7. Guidelines for Diagnosis and Management of Community and Hospital Acquired Pneumonia in Adults: Joint ICS/NCPP (I) Recommendations. 2012
58
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) ST ELEVATION MYOCARDIAL INFRACTION (STEMI) 1.
Pengertian (Definisi)
Menurut ACC/AHA STEMI Guidelines 2004, STEMI adalah elevasi segmen ST > 1 mm pada 2 lead berturut turut (baik precordial atau limb leads 1
59
2.
Anamnesis1
3.
Pemeriksaan Fisik1
4.
Kriteria Diagnosis3
5.
Diagnosis Kerja
6.
7.
Diagnosis Banding1
Pemeriksaan Penunjang1,4
1. Nyeri visera seperti terbakar atau tertusuk di dada tengah atau epigastrium, terkadang menjalar ke langan, dapat juga ke perut, punggung, rahang bawah, dan leher, biasanya terjadi pada saat istirahat 2. Lemah 3. Nausea 4. Keringat 5. Muntah 6. Ansietas 1. Pucat 2. ekstremitas teraba dingin 3. takikardi dan atau hipertensi (pada anterior infark) 4. bradikardi dan atau hipotensi (posterior infarc). 5. Terdapat bunyi jantung III dan IV 6. Penurunan intensitas bunyi jantung, 7. Paradoxical splitting pada bunyi jantung II 8. Transient midsystolic atau late systolic apical systolic murmur akibat disfungsi katup mitral. 9. Pericardial friction rub pada transmural STEMI. 10. Pulsasi karotis menurun 1. Nyeri visera seperti terbakar atau tertusuk di dada tengah atau epigastrium, terkadang menjalar ke langan, dapat juga ke perut, punggung, rahang bawah, dan leher, biasanya terjadi pada saat istirahat 2. EKG: elevasi segmen ST dengan gelombang Q 3. Serum cardiac biomarkers: Cardiac-spesific troponin T (cTnT) dan cardiac-spesific troponin I (cTnI) meningkat ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.
Unstable angina Non ST Elevation Myocardial Infraction, pericarditis dengan miokard infark kor pulmonal akut kontusio miokard dressler’s syndrome. EKG: elevasi segmen ST dengan gelombang Q (1C) 2. Serum cardiac biomarkers: Cardiac-spesific troponin T (cTnT) dan cardiac-spesific troponin I
60
8.
Tata Laksana 1,2,3,4
(cTnI) meningkat > 20 kali dari nilai normal tertinggi dan bertahan 7-10 hari setelah STEMI (1C) 3. Ekokardiografi: infark ventrikel kanan, aneurisma ventrikel, efusi pericardial, dan thrombus vena kiri. Doppler ekokardiografi untuk deteksi dan kuantitas defek septum ventrikel dan regurgitasi mitral (2aB) 4. Cardiac MRI (1B) Pada ruang emergensi 1. Aspirin: 160 mg (1A) -325 mg (1C) tablet buccal, lanjutkan 75-162 mg/hari. 2. Jika hipokalsemia, berikan suplementasi O2 2-4 L/menit selama 6-12 jam. (1B) 3. Kontrol ketidaknyamanan a. Nitrogliserin sublingual 3x0,4 mg dengan jeda 5 menit. Bila gejala tidak hilang berikan nitrogliserin intravena. (1C) b. Morfin 2-4 mg intravena, dapat diulang sampai 3 kali dengan jeda 5 menit. (1C) c. Betablocker IV: Metroprolol 5 mg, 2-5 menit sebanyak 3 kali. 15 menit setelah dosis ke-3, berikan 4-50 mg PO selama 2 hari, lalu 2x100 mg. Atenolol: 2,5-5 mg selama 2 menit, total 10 mg selama 10-15 menit. Bisoprolol 1x2,510 mg. (1B) 4. Terapi revaskualarisasi Jika tidak tersedia sarana Intervensi Koroner Perkutan (IKP) atau tidak mungkin mengerjakan IKP primer < 2 jam. a. Terapi fibrinolysis. (1B) Waktu pemberian: efektifitas menurun dengan lamanya waktu, terutama bila > 3 jam setelah onset. Indikasi: serangan < 12 jam, elevasi segmen ST ≥ 0,1 mV (≥ 1 mm)dalam 2 lead berturut turut atau adanya Left Bundle Branch Block (LBBB). Kontraindikasi:
61
Absolut: neoplasma intracranial, aunerisma, malformasi arteri vena, strok non hemoragik atau trauma kepala tertutup selama 3 bulan terakhir, perdarahan internal aktif atau adanya perdarahan diastasis, curiga diseksi aorta. Relatif: hipertensi berat dengan tekanan darah sistol > 180 atau diastole > 110 mmHg, strok iskemik, resusitasi kardio pulmonal yang lama > 10 menit, trauma atau operasi besar dalam 3 minggu terakhir, perdarahan interna dalam 2-4 minggu terakhir, noncompressible vascular puncture, kehamilan, menggunakan antikoagulan. Tissue Plasminogen Activator (tPA): 15 mg bolus IV, lanjutkan 50 mg selama 30 menit lalu 35 mg selama 60 menit. Streptokinase: 1,5 juta unit IV selama 1 jam Tenecteplase (TNK): 0,53 mg/Kg IV bolus Reteplase (rPA): 2x10 juta unit bolus dalam 2-3 menit, jeda 30 menit antara dosis pertama da kedua. b. Intervensi Koroner Perkutan (IKP): jika tersedia sarana IKP dan IKP bisa dikerjakan < 2 jam, jika tidak bisa diberikan fibrinolitik. (1A) 5. Antiplatelet Aspirin 162-325 mg Clopidogrel 300-600 mg (1C) Prasugrel 60 mg (1B) Antiplatelet diberikan selama 5-7 hari, kecuali bila akan dilakukan revaskularisasi emergency. Pemberian antiplatelet meningkatkan risiko perdarahan. 6. Antithrombotic UFH bolus 60 U/KgBB IV, dosis maksimal 4000 U IV; Infus pertama 12 U/KgBB per
62
jam, maksimal 1000 U/jam LMWH Diberikan selama 48 jam atau sampai mendapatkan terapi reperfusi. Antitrombotik diberikan pada pasien dengan risiko tinggi emboli sistemik (Infark miokard anterior atau Infark miokard yang luas, atrium fibrilasi, riwayat emboli sebelumnya, adanya LV thrombus, atau syok kardiogenik) (IC) 7. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (GP IIb/IIIa inhibitors): berkerja menghambat agregasi trombosit. (2aA) 8. ACE Inhibitor untuk hipertensi, akut miokard indark anterior, atau disfungsi ventrikel kiri: captopril 3x6,25 mg, mulai dalam waktu 24 jam atau ketika stabil (tekanan darah sistolik > 100 mmHg). (1A) 9. Lipid-lowering agent (jika LDL > 70-100 mg/dL, total cholesterol > 135 mg/dL): Atorvastatin 1080 mg/hari, rosuvastatin 20-40 mg/hari. 9.
Edukasi
10.
Prognosis
11.
Tingkat Evidens
12.
Tingkat Rekomendasi
13.
Penelaah Kritis
14.
Indikator (Outcome)
15.
Kepustakaan
Terapi jangka panjang dengan anti platelet agent (biasanya aspirin) mengurangi angka kekambuhan STEMI sebesar 25%1
1. ST Elevation Miocard Infark. Dalam: Fauci A, Kasper D, Braunwald E, Hauser S, Jamesan J, Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of Internal Medicine. 18th ed. United States of
63
America; The McGraw-Hill Companies, 2011. 2. Boyle, Andrew J. Jaffe, Allan S. Acute Myocardial Infraction. Dalam: Crawford, Michael H. Current Diagnosis & Treatment Cardiology 3rd edition. The MacGraw Hlls Company. 2009 3. Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary D, editors. Panduan Praktik Klinis Penatalaksanaan di Bidang ilmu Penyakit Dalam. Indonesia. Interna Publishing. 2015. P564-568. 4. Wright, R Scott.2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of patients With Unstable Angin/Non-ST-Elevation Myocardial Infraction (Updating the 2007 Guideline).
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER PADA ANAK 1. Pengertian
Suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus Dengue yang mempunyai 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3,
64
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
DEN-4, di Indonesia DEN-3 merupakan serotipe dominan dan berhubungan dengan kasus berat. 1. Demam mendadak tinggi 2 – 7 hari 2. Lesu tidak mau makan dan muntah 3. Pada anak besar mengeluh sakit kepala, nyeri otot dan nyeri sendi 4. Perdarahan yang sering ditemukan adalah perdarahan kulit dan epistaksis 5. Dijumpai adanya kasus DHF di sekolah, lingkungan sekitar rumah 1. Demam mendadak tinggi terus menerus (kontinyu) disertai facial flush. Muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri retroorbital 2. Hepatomegali 3. Perembesan plasma pada rongga pleura dan peritoneal 4. Perdarahan dapat berupa petekiae, ekimosis, purpura, epistaksis, hematemesis, melena maupun hematuria 5. Fase kritis sekitar hari ke 3 hingga ke 5 perjalanan penyakit. Penurunan suhu tubuh dapat merupakan tanda awal penyembuhan tetapi dapat pula merupakan awal syok pada DBD Kriteria Klinis 1. Demam 2-7 hari, mendadak tanpa sebab yang jelas 2. Manifestasi perdarahan : uji tourniquet (tidak selalu positif) , petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, gusi dan epistaksis, hematemesis dan atau melena 3. Pembesaran hati 4. Perembesan plasma ditandai dengan hipoalbuminemia, Peningkatan Ht > 20% disbanding pemeriksaan awal atau data Ht sesuai umur, efusi pleura atau asites 5. Tanda-tanda syok : gelisah, nadi cepat lemah tekanan nadi turun, hipotensi, akral dingin, kulit lembab, Capillary Refill Time > 2 detik Kriteria Laboratorium 1. Trombositopenia < atau = 100.000/dl 2. Hemokonsentrasi, peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan data awal atau sesuai dengan umur 3. Demam disertai dengan dua atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis DHF
65
5. Diagnosis Kerja
Dengue Haemoragic Fever dibagi 4 kelompok 1. DHF derajat 1 2. DHF derajat 2 3. DHF derajat 3 4. DHF derajat 4
6. Diagnosis Banding
1. 2. 3.
Dengue Fever Chikungunya Fever Typhoid fever
1. 2.
Darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit Serologi : IgG dan IgM Anti Dengue (setelah hari keempat demam, IgM muncul lebih cepat IgG muncul lebih lambat tetapi pada infeksi dengue sekunder IgG muncul lebih cepat ) NS1 (terutama hari pertama sampai ketiga dan umumnya menghilang pada hari kelima demam) WIDAL atau Ig M Salmonella typhi SGOT/SGPT Albumin darah X foto Thorax (sesuai indikasi)
7. Pemeriksaan Penunjang
3. 4. 5. 6. 7.
Tatalaksana DHF dibagi menjadi kelompok : 1. DHF derajat 1 dan 2 lihat lampiran protokol 2. DHF derajat 3 dan 4/DSS lihat lampiran Protokol
8. Tata Laksana
1. 2. 9. Edukasi (Hospital Promotion)
Health 3.
10. Prognosis
11. Kepustakaan
Edukasi ttg dasar diagnosis terapi dan perjalanan penyakit Higiene lingkungan, mencegah berkembang biaknya Aedes aegypti dalam genangan air di lingkungan rumah, sekolah dan tempat berkumpul manusia lainnya Edukasi mengenali tanda dini dan komplikasi Demam Dengue/DHF dan kapan merujuk ke fasilitas kesehatan
Baik pada Demam Dengue dan DHF derajat 1 dan 2 Buruk pada DHF derajat 3 dan 4 apabila terlambat ditangani. Angka kematian th. 2008-2013 di 6 RS Pendidikan di Indonesia Demam Dengue 0.08%, DHF 0.36%, DSS 7.81. Keseluruhan 1.39% 1. Hadinegoro, SR, Moedjito, I, Chairulfatah A : Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak. UKK Infeksi dan Penyakit Tropis IDAI. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia . Jakarta 2014 2. Pudjiadi AH dkk(Eds) : Pedoman Pelayanan Medis. jilid 1 ,Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta 2010: 141 - 149
66
3.
Satari, HI: Petunjuk Praktis Terapi Cairan Demam Berdarah Dengue. Dalam Kumpulan Tips Pediatri. Gunardi, H (Eds) Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta. 2011 : 81-93
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) DIARE AKUT
1. Pengertian 2. Anamnesis
Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Menurut Riset kesehatan Dasar 2007, diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2% anak usia 1 – 4 tahun 1. Lama berlangsungnya diare, frekuensi diare sehari, warna feses, adakah lendir atau lendir darah dalam feses 2. Adakah muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran
67
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang
menurun, kapan buang air kecil terakhir, demam, sesak nafas, kejang, perut kembung 3. Jumlah cairan yang masuk selama diare 4. Jenis makanan dan minuman yang dimakan/minum selama diare 5. Apakah mengkonsumsi makanan minuman yang tidak biasa 6. Apakah terdapat penderita diare disekitarnya 7. Bagaimana dengan sumber air minum 1. Keadaan umum, tanda vital dan kesadaran : Tanda Utama : gelisah, rewel, lemah/ letargi/ coma, tampak haus, turgor kurang atau buruk Tanda tambahan : Mulut bibir lidah kering, mata dan UUB cekung, tak keluar air mata 2. Nafas cepat dan dalam (nafas Kuszmaull) tanda asidosis metabolik 3. Kejang karena gangguan keseimbangan elektrolit (hipo atau hipernatremia), kembung (hipokalemia) 4. Berat Badan 5. Penilaian derajat dehidrasi 1. Diare akut tanpa dehidrasi : Tidak ditemukan tanda utama maupun tambahan, kehilangan cairan tubuh < 5%BB. KU baik sadar, UUB tak cekung, mukosa mulut dan bibir basah, turgor baik atau cukup, bising usus normal, akral hangat 2. Diare akut dengan dehidrasi ringan /sedang : Kehilangan cairan 5-10% BB, terdapat 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih tanda tambahan. KU gelisah atau cengeng. Turgor kurang, akral masih hangat 3. Diare akut dengan dehidrasi berat : kehilangan cairan >10% BB, terdapat 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih tanda tambahan. KU letargi atau koma, UUB sangat cekung, mata sangat cekung, mukosa mulut dan bibir kering. Turgor sangat kurang akral dingin. Diare akut dengan atau tanpa dehidrasi 1. Keracunan makanan 2. Disentri baksiler 3. Disentri amuba 1. Pemeriksaan feses lengkap
68
2. 3.
8. Tata Laksana
9. Edukasi (Hospital Promotion)
10. Prognosis
11. Kepustakaan
Analisis elektrolit Analisis gas darah bila perlu pada dehidrasi berat dengan asidosis Terlampir dalam protocol 1. Edukasi hygiene lingkungan : jamban yg bersih, selalu memasak makanan dan minuman dan hygiene pribadi : Health cuci tangan sebelum makan atau memberikan makanan 2. Edukasi : ASI tetap diberikan, makanan sapihan, imunisasi rotavirus bila ada dan masih dalam usia < 6 bulan, imunisasi campak Baik jika tidak dalam dehidrasi berat dan buruk jika terlambat mendapat pengobatan di fasilitas kesehatan 1. Pudjiadi AH dkk (Eds) : Pedoman Pelayanan Medis. jilid 1 , Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta 2010 : 58 - 62 2. Hegar, B dalam Gunardi ,H dkk (Eds) : Kumpulan Tips Pediatri. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta 2010 : 64-69
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEJANG DEMAM 1.
Pengertian
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenakan suhu tubuh (diatas 38 C Rektal) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit atau metabolik lainnya. Kejang yang terjadi pada bayi dibawah umur 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam sederhana adalah kejang yang berlangsung singkat kurang dari 15 menit bersifat kejang
69
umum dan tidak berulang dalam 24 jam. Kejang demam kompleks adalah kejang berlangsung lebih 15 menit bersifat fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum yang didahulu kejang fokal dan berulang dalam 24 jam. 1. Adanya kejang, jenis kejang, lama kejang dan kesadaran, interval kejang dan keadaan anak pasca kejang 2. Suhu tubuh saat kejang, sebelum kejang 3. Adanya infeksi diluar SSP seperti ISPA, ISK, OMA 4. Riwayat tumbuh kembang, riwayat kejang demam dan epilepsy dalam keluarga 5. Singkirkan sebab kejang yang lain misal diare dan muntah yang menyebabkan gangguan elektrolit, sesak nafas yang dapat menimbulkan hipoksemia, asupan makanan dan susu kurang yang dapat menimbulkan hipoglikemia 1. Suhu tubuh (rectal) 2. Kesadaran (Glasgow Coma Scale) 3. Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk, Brudzinsky I dan II, Kernig sign, Laseque sign 4. Pemeriksaan nervus cranial 5. Tanda peningkatan tekanan intracranial, UUB menonjol, papil edema 6. Tanda infeksi diluar SSP : ISPA, SK, OMA 7. Pemeriksaan neurologi lain : tonus, motorik, reflex fisiologis dan patologis 8. Pemeriksaan Darah lengkap, elektrolit, gula darah sewaktu, urinalisis, kultur darah , urin dan feses bila dibutuhkan
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan Fisik
4.
Kriteria Diagnosis
Kriteria Klinis Sesuai definisi Kejang Demam
5.
Diagnosis Kerja
Kejang demam sederhana atau kejang demam kompleks
6.
Diagnosis Banding
7.
Pemeriksaan Penunjang
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.
Meningitis Ensefalitis Gangguan keseimbangan elektrolit Generalized Epilepsy with Febrile Seizure+ Severe Myoclonic Epilepsy in Infancy Febrile status epilepticus Pemeriksaan Darah lengkap, elektrolit darah, gula darah sewaktu, urinalisis, kultur darah , urin dan feses
70
8.
Tata Laksana
9.
Edukasi Promotion)
10. Prognosis
(Hospital
tidak diperlukan pada kejang demam sederhana . Peringkat bukti ilmiah B 2. Lumbal pungsi : tidak perlu dilakukan pada kejang demam sederhana jika tidak ada tanda meningitis atau riwayat meningitis atau tanda infeksi intracranial. Peringkat bukti ilmiah B 3. EEG : tidak dianjurkan pada kejang demam sederhana tetapi perlu pada kejang demam kompleks . Peringkat bukti ilmiah B Medikamentosa : 1. Antipiretik : Parasetamol 10-15 mg /kgBB oral atau drip diberikan setiap 4 jam maksimal 5 kali sehari. Ibuprofen 5 -10 mg/kgBB diberikan 3-4 kali sehari 2. Anti kejang : diazepam oral 0.3 mg/kgBB setiap 8 jam atau diazepam rectal 0.5 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat suhu > 38.5 C 3. Pengobatan rumatan jangka panjang diberikan dengan fenobarbital 3-4 mg/kgBB/hari dibagi 1-2 dosis atau asam valproat 15-20 mg/kg BB/hari dibagi 2-3 dosis diberikan selama satu tahun bebas kejang kemudian dihentikan bertahap 1-2 bulan Pengobatan rumatan diberikan jika terdapat keadan sbb : a. Kejang >15 menit b. Kelainan neurologis nyata sebelum/sesudah kejang seperti paresis, palsi serebral, retardasi mental, hidrosefalus c. Kejang fokal d. Kejang berulang lebih dari 2 kali dlm 24 jam e. Kejang demam pada usia < 12 bulan f. Kejang demam berulang > 4 kali setahun 1. Edukasi kemungkinan berulangnya kejang demam Health 2. Edukasi faktor risiko terjadinya epilepsi 3. Edukasi tanda dini kejang demam Kejang demam sederhana prognosisnya baik. Pada 482 anak kejang demam sederhana yang dipantau selama 1 – 5 th tidak ditemukan kematian, disabilitas intelektual maupun kecacatan. Risiko epilepsi pada kejang demam sederhana hanya 1-2%. Sebanyak 30 - 35% akan mengalami kejang demam kembali. Risiko meningkat jika kejang pertama terjadi pada umur kurang dari 1 tahun, ada riwayat kejang demam pada saudara kandung, kejang demam terjadi pada demam yang tidak begitu tinggi ,
71
interval waktu antara demam dan kejang pendek dan adanya perkembangan yang abnormal sebelum kejang. Kejang demam kompleks : Risiko terjadinya epilepsi dikemudian hari adalah 5 – 10% terutama jika kejang demam fokal, lama dan ada riwayat epilepsi dalam keluarga. 1. Pudjiadi, AH dkk : Pedoman Pelayanan Medis. jilid 1, Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta 2010 : 150153 2. Widodo, DP : Konsensus Tata Laksana Kejang Demam dalam Gunardi, H dkk (Eds) Kumpulan Tips Pediatri. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta 2010 : 193-203 3. Pusponegoro, H : Kejang Demam. Dalam Current Evidences in Pediatric Emergencies Management. Departemen Ilmu Kesehatan Anak. FKUI/RSCM, Jakarta, 12 – 13 April 2015 ; 92-97
11. Kepustakaan
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) EKLAMSIA GRAVIDARUM 1.
Pengertian (Definisi)
Eklampsia adalah kejang-kejang pada pre-eklampsia yang tidak disebabkan penyebab lain.1
2.
Anamnesis
Anamnesis : 2,3
2
Gejala-gejala pre-eklampsia berat dengan impending eklampsia: Riwayat kejang sebelumnya Riwayat nyeri kepala Riwayat pandangan mata kabur Riwayat mual dan muntah Riwayat nyeri epigastrium
72
3.
Pemeriksaan Fisik
2
4.
Kriteria Diagnosis
2
5.
Diagnosis Kerja
6.
Diagnosis Banding
7.
Pemeriksaan
5
Riwayat nyeri kuadran kanan atas abdomen Pemeriksaan Fisik 3,4 Gejala Kardiovaskuler : evaluasi tekanan darah, suara jantung, pulsasi perifer Paru : auskultasi paru untuk mendiagnosis edema paru Abdomen : palpasi untuk menentukan adanya nyeri pada hepar; menentukan tinggi fundus uteri untuk mendeteksi IUGR Refleks : adanya klonus Funduskopi : untuk menentukan adanya retinopati grade I-III (tidak ada level of evidence) Eklampsia: Kejang-kejang pada pre-eklampsia disertai koma Kriteria lain : 1. Kenaikan kreatinin serum 2. Edema paru dan sianosis 3. Proteinuria : ≥ 2 gr/24 jam jumlah urin atau dipstick ≥ 2+ 4. Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/24 jam 5. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat merupakan gejala awal ruptur hepar 6. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata, dan pandangan kabur 7. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanine atau aspartat amino transferase 8. Hemolisis mikroangiopatik 9. Trombositopenia : < 100.000 cell/mm3 10. Sindroma HELLP : dengan adanya hemolisis, peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia Eklamsia Gravidarum 1. Epilepsi 1. Hemoglobin
73
dan
hematokrit;
peningkatan
Penunjang
8.
1,2,3,4,5
Tata Laksana
4,6
hemoglobin dan hematokrit berarti : Adanya homokonsentrasi, yang mendukung diagnosis pre-eklampsia Menggambarkan beratnya hipovolemia Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis 2. Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepi; untuk menentukan : Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia Morfologi abnormal eritrosit : schizocytosis dan spherocytosis 3. Trombosit; adanya trombositopeni menggambarkan pre-eklampsia berat 4. Kreatinin serum, asam urat serum, nitrogen urea darah (BUN); peningkatannya menggambarkan : Beratnya hipovolemia Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal Oliguria Tanda pre-eklampsia berat 5. Transaminase serum; peningkatan transaminase serum menggambarkan pre-eklampsia berat dengan gangguan fungsi hepar 6. Lactate acid dehydrogenase; menggambarkan adanya hemolisis 7. Albumin serum, dan faktor koagulasi; menggambarkan kebocoran endothel, dan kemungkinan koagulopati 8. Pemeriksaan kesejahteraan janin; pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volume air ketubannya. Pengelolaan dasar: 1. Terapi suportif untuk stabilisasi pada ibu 2. Selalu ingat ABC (Airway, Breathing, Circulation). 3. Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka 4. Mengatasi dan mencegah kejang 5. Koreksi hipoksemia dan asidemia 6. Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis 7. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat
74
Terapi medikamentosa 1. Lihat terapi medikamentosa pada preeklampsia berat 2. Bila terjadi kejang berulang maka dapat diberikan magnesium sulfat bolus 2 gram intravena atau peningkatan dosis maintenance per infus 1 – 2 gram/jam Perawatan kejang 1. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang (tidak diperkenankan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis tidak dapat diketahui) 2. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi 3. Rendahkan kepala ke bawah : aspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah aspirasi pneumonia 4. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur 5. Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat Pengelolaan Eklampsia 1. Sikap dasar pengelolaan eklampsia : semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif. 2. Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamik dan metabolism ibu. 3. Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya dalam : 4-8 jam, setelah salah satu atau lebih keadaan seperti dibawah ini, yaitu setelah : Pemberian obat anti
75
kejang terakhir Kejang terakhir Pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari Glasgow-Coma-Scale yang membaik)
Cara Persalinan 7,8 1. Bila sudah diputuskan untuk melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya, maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut.
9. Edukasi 10. Prognosis 6
Perawatan Pasca Persalinan 1. Tetap di monitor tanda vital 2. Pemeriksaan laboratorium lengkap 24 jam pasca persalinan 1. Edukasi tanda perburukan PEB 1.
Tingkat (Kualitas) 11. Evidens 12.
Tingkat (Kekuatan) Rekomendasi
2. 1. 2.
Terminasi kehamilan segera pada eklampsia (Level Ia) Pemberian magnesium sulfat pada eklampsia (Level Ib) Terminasi kehamilan segera pada eklampsia (A) Pemberian magnesium sulfat pada eklampsia (A/strong)
13. Penelaah Kritis
14. Indikator (Outcome)
15. Kepustakaan
Indikator outcome ibu: 1.Kejang teratasi 2.Tekanan darah terkontrol 3.Tidak terjadi komplikasi sekunder (misal stroke, gagal ginjal, kardiovaskuler) Indikator outcome bayi: 1.Terminasi kehamilan berdasarkan indikasi ibu 1. Hypertension in pregnancy, the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline 107, August 2010.
76
2. Cunningham FG., Gant N, et al. “William Obstetrics” 23st ed. McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2010; page 706-56. 3. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet, 2005; 365 : 785-99. 4. Martin JN, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: The integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. American Journal of Obstetrics and Gynecology,2006; 195: 914–34. 5. Society for Maternal-Fetal Medicine. SMFM Clinical Opinion, Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks’ gestation. American Journal of Obstetrics and Gynecology, September 2011. 6. SOGC. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, March 2008; 30 (3) 7. The management of pre-eclampsia/eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Guideline no 10 (A), March 2006. 8. WHO recommendation for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia, 2011.
77
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA KEHAMILAN ATERM 1.
Pengertian (Definisi)
2.
Anamnesis
3.
Kelainan letak dan implantasi plasenta menutupi jalan lahir dengan atau tanpa manifestasi perdarahan.1
Plasenta previa Perdarahan tanpa nyeri Warna perdarahan merah segar Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Fisik 1,2,3 penunjang 1. Status generalis dalam batas normal 2. Status obstetri a. Tinggi fundus uteri (TFU) sesuai usia kehamilan aterm b. Inspekulo tampak ostium membuka dengan fluksus (+) dan bisa ditemukan gambaran seperti plasenta dari dalam ostium 2
2
78
4.
Kriteria Diagnosis
5. 6.
Diagnosis Kerja Diagnosis Banding
7.
Pemeriksaan Penunjang
8.
Tata Laksana
9.
1,2
1
1,2,3
Edukasi
3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Ditemukan gambaran plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum dengan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal 1. Pemeriksaan obstetrik TFU sesuai kehamilan aterm 2. Dapat disertai perdarahan aktif per vaginam melalui inspeksi dan inspekulo 3. Gambaran plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum melalui pemeriksaan USG transvaginal Plasenta previa totalis pada kehamilan aterm Plasenta previa marginalis 1. Hemoglobin dan hematokrit untuk menilai derajat perdarahan yang terjadi 2. Inspekulo untuk menilai sumber perdarahan 3. USG transvaginal untuk memastikan letak dan implantasi plasenta serta kemungkinan akreta Pengelolaan dasar: 1. Terapi suportif untuk stabilisasi pada ibu 2. Perhatikan ABC (Airway, Breathing, Circulation). 3. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat dengan mempertimbangkan hemodinamik ibu dan janin
2,3
6
10. Prognosis
Terapi medikamentosa 1. Pemberian antibiotik profilaksis pre-operasi Cara Persalinan 1. Dengan seksio sesarea Perawatan Pasca Persalinan 1. Monitor tanda vital dan skala nyeri pasien 1. Diet tinggi kalori dan protein 2. Jaga kebersihan luka 3. Mobilisasi dini Dubia 1.
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
2.
Terminasi kehamilan dengan seksio sesarea pada plasenta previa totalis (Level IIa) Pemeriksaan penunjang dengan menggunakan USG transvaginal (Level IIa)
Terminasi kehamilan dengan seksio sesarea pada plasenta previa totalis (A/strong)
13. Penelaah Kritis
79
14. Indikator (Outcome)
15. Kepustakaan
Indikator outcome ibu : 1. Hemodinamik ibu stabil 2. Tidak terjadi komplikasi sekunder (misal syok ec perdarahan) Indikator outcome bayi : 1. Bayi lahir bugar 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline no 63. Antepartum Haemorrhage.2013 2. Cunningham FG et al. Williams Obstetrics 24th Edition. Chapter 41. Obstetrical Hemorrhage.2014 3. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland 4. And Directorate of Strategy and Clinical Care Health Service Executive. Clinical Practice Guideline Tocolytic Treatment In Pregnancy. 2013.
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Etiologi
Perdarahan dari traktus genitalia yang melebihi 500 ml (pada persalinan pervaginam) atau melebihi 1000 ml (seksio sesarea). Dari batasan waktu, dibedakan menjadi - Primer apabila terjadi dalam 24 jam pertama pasca persalinan - Sekunder apabila terjadi setelah 24 jam pertama persalinan sampai 12 minggu post partum Tone 1. Overdistensi uterus : Polihidramnion, kehamilan multipel, makrosomia 2. Kelelahan otot uterus: Partus precipitatus, partus lama, multiparitas, penggunaan oksitosin 3. Infeksi intra-amniotic : demam, ketuban
80
pecah lama 4. Distorsi fungsi/anatomi: mioma, plasenta previa, anomali kongenital 5. Penggunaan agen tokolisis 6. Distensi kandung kemih : Halogenated anesthetics, Nitroglycerin Tissue 1. Sisa konsepsi 2. Plasentasi abnormal : bekas operasi uterus, multiparitas 3. Sisa kotiledon atau lobus suksenturiata 4. Sisa bekuan darah : pada atonia Trauma 1. Laserasi pada jalan lahir : Precipitatus, persalinan dengan alat 2. Laserasi pada SC : malposition, distosia 3. Ruptur Uteri : riwayat pembedahan uterus 4. Inversio : multiparitas, plasenta fundus, penarikan tali pusat Thrombin 1. Keadaan penyerta : Hemophilia A, Von Willebrand’s, Riwayat PPH, History of hereditary coagulopathies or liver disease 2. Didapat pada kehamilan : Idiopathic thrombocytopenic purpura, Thrombocytopenia with preeclampsia, Disseminated intravascular coagulation 3. Preeklamsia/Eklamsia dengan IUFD, infeksi berat, solusio, emboli air ketuban 4. Terapi antikoagulan 3.
Anamnesis
Perdarahan dari traktus genitalia
4.
Pemeriksaan Fisik
Derajat shock: 1. Terkompensasi
81
:
jumlah
perdarahan
5.
Kriteria diagnosis
6. 7.
Diagnosis Kerja Diagnosis Banding
8.
Pemeriksaan Penunjang
9.
Tata Laksana
500-1000 ml (10-15%), Tekanan Darah Sistolik tetap, Gejala dan Tanda: palpitasi, pusing, takikardia 2. Ringan : jumlah perdarahan 1000-1500 ml (15-25%), Tekanan Darah Sistolik menurun (80-100 mmHg), badan lemah, berkeringat, takikardia 3. Sedang : jumlah perdarahan 1500-2000 ml (25-35%), Tekanan Darah Sistolik menurun (70-80 mmHg), pucat, oligouria 4. Berat : jumlah perdarahan 2000-3000 ml (35-45%), Tekanan Darah Sistolik menurun (50-70 mmHg), penurunan kesadaran, anuria Secara simultan lakukan upaya penilaian faktor etiologi seperti tonus uterus, robekan jalan lahir dan organ genitalia, sisa konsepsi dan faktor pembekuan darah. Perdarahan pervaginam pasca persalinan yang disebabkan salah satu etiologi diatas Perdarahan Pasca Persalinan Tidak ada Laboratorium: darah lengkap, golongan darah, profil hemostasis(PT,aPTT/ waktu pembekuan, waktu perdarahan) Secara simultan, lakukan: 1. Survei primer dan resusitasi awal Jalan napas Pernapasan: suplemen oksigen per nasal kanul Sirkulasi: pasang iv line kanul besar no 16 gauge 2. Panggil bantuan 3. Evaluasi penyebab: 4T Singkirkan adanya inversio uteri Perhatikan kemungkinan robekan
82
porsio Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus 4. Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisensi miometrium 5. Ambil sampel darah (DPL dan golongan darah) dan cross matched 6. Pastikan kandung kemih kosong, pasang foley catheter 7. Kompresi uterus bimanual 8. Pemberian uterotonika Oksitosin 5 units IV bolus Oksitosin 20 units per L N/S IV tetesan cepat Ergometrin 0,25 mg IM atau 0,125 mg IV; dosis maksimum 1,25 mg Misoprostol 400 mcg po atau per rektal dan 800-1000 mg per rektal Pada situasi pasca persalinan pervaginam 1. Jika 5 menit kontraksi tidak membaik, lakukan tamponade uterus dengan kateter kondom 2. Jika perdarahan berhenti segera setelah pemasangan, kateter kondom dipertahankan selama 6 jam 3. Jika perdarahan pervaginam positif, siapkan operasi untuk hemostasis 4. Persiapkan tim operasi dan transportasi Pada situasi seksio sesarea 1. Jika pada kompresi bimanual, perdarahan negatif, B-Lynch dapat dipertimbangkan 2. Jika pada kompresi bimanual, perdarahan positif, lakukan histerektomi 3. Pertimbangan dilakukan ligasi arteri
83
10. Pencegahan
11. Edukasi 12. Prognosis 13. Tingkat Evidens
14. Tingkat Rekomendasi
uterina dan hipogastrika 1. Manajemen aktif kala tiga 2. Uterotonika: Pervaginam a. Oksitosin profilaksis 10 IU intramuskuler b. Oksitosin 20 U/L NS IV tetesan cepat c. Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini d. Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik arah berlawanan Perabdominam a. Pasien yang melahirkan dengan seksio sesarea, profilaksis HPP dilakukan dengan pemberian oksitosin 20 IU intravena tetesan cepat Edukasi terkait dengan fungsi reproduksi pasca histerektomi Dubia Histerektomi peripartum dapat menjadi krusial dalam perdarahan pasca persalinan. Teknik – teknik menjepit, memotong, dan menjahit harus digunakan mengontrol perdarahan dengan cepat. (II) Pada kasus perdarahan pasca persalinan, terutama pada kasus-kasus dengan plasenta akreta atau ruptur uteri, Histerektomi direkomendasikan untuk dilakukan secepatnya (C)
15. Penelaah Kritis 16. Indikator (Outcome) 17. Kepustakaan
Hemodinamik, jumlah perdarahan, kontraksi uterus, robekan jalan lahir, 1. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage: No. 235 October 2009 (Replaces No. 88, April 2000). Int J Gynaecol Obstet. 2010;108(3):258-67
84
2. RCOG Green–top Guideline. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage.Greentop Guideline No. 52. Royal College Obstetricians and Gynecology, May 2009 3. Manajemen Perdarahan Pasca Partum ALARM 4. SOGC Clinical Practice Guidelines Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: No. 88 April 2000.
LOGO RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
85
PERDARAHAN SUBARAHNOID
1.
Pengertian ( Definisi)
Suatu keadaan kegawat daruratan yang ditandai oleh nyeri kepala yang sangat hebat, “worst headache ever” (VAS 9-10) yang muncul akut/tiba-tiba akibat perdarahan di ruang subarahnoid
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan Fisik
4.
Kriteria Diagnosis
5.
Diagnosis Kerja
6.
Diagnosis Banding
7.
Pemeriksaan Penunjang
Gejala prodomal yaitu : Gejala peningkatan tekanan intrakranial dapat berupa : sakit kepala, muntah-muntah, sampai kesadaran menurun. Gejala rangsang meningeal : sakit kepala, kaku leher, silau, sampai kesadaran menurun Gejala khusus untuk perdarahan subarahnoid dapat berupa : manifestasi peningkatan tekanan intrakranial karena edema serebri, hidrosefalus dan terjadinya perdarahan berulang Defisit neurologis fokal Manifestasi stroke iskemik karena vasospasme bergantung kepada komplikasinya 1. GCS 2. Tanda Rangsang Meningeal/Kaku Kuduk 3. Nyeri kepala 4. Kelumpuhan saraf kranial 5. Kelemahan motorik 6. Defisit sensorik 7. Gangguan otonom 8. Gangguan neurobehavior Nyeri kepala yang sangat hebat, muncul akut/tiba-tiba, disertai kaku kuduk, dengan atau tanpa defisit neurologis lain, dan pada CT Scan Otak didapatkan gambaran hiperdens di ruang subarachnoid Perdarahan Subarachnoid Stroke Hemoragik (bila belum dilakukan CT Brain) Meningitis 1. CT Scan + CT Angiografi 2. EKG 3. Doppler Carotis
86
4. 5.
8.
Tata Laksana
Transcranial Doppler serial Lab : Hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated Partial Thrombin Time (APTT), waktu prothrombin (PT), INR, gula darah puasa dan 2 jam PP, HbA1C, profil lipid, C-reactive protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas indikasi seperti: enzim jantung (troponin/CKMB), serum elektrolit, analisis hepatik dan pemeriksaan elektrolit. 6. Thorax foto 7. Urinalisa 8. Lumbal Pungsi, jika diperlukan 9. Pemeriksaan Neurobehavior (Fungsi Luhur) 10. DSA Serebral Tatalaksana Umum : 1. Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan 2. Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid) 3. Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan) 4. Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan) 5. Analgetik dan antipiterik 6. Gastroprotektor, jika diperlukan 7. Manajemen nutrisi 8. Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH Tatalaksana Spesifik 1. Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACEInhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik) 2. Manajemen gula darah (insulin, anti diabetic oral) 3. Pencegahan perdarahan ulang (Vit. K, antifibrinolitik) 4. Pencegahan vasospasme (Nimodipin) 5. Neurorestorasi
Tindakan Intervensi/Operatif
1. 2. 3.
Clipping Aneurisma Coiling aneurisma VP Shunt / external drainage, sesuai indikasi
87
Lama perawatan
21 hari (jika tanpa komplikasi/penyulit seperti Pneumonia, gangguan jantung, dll)
1.
9.
Edukasi
10. Prognosis
Penjelasan mengenai rencana perawatan, biaya, pengobatan, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan 2. Penjelasan mengenai prosedur/tindakan yang akan dilakukan serta risiko dan komplikasi 3. Penjelasan mengenai faktor risiko dan pencegahan rekurensi 4. Penjelasan program pemulangan pasien (Discharge Planning) Ad vitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam
11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi
Pada kasus dengan severity level tinggi (Skala WFNS >drade 3, prognosis dubia ad malam) I A
13. Penelaah Kritis
Departemen/SMF Neurologi 1.
14. Indikator (outcome)
15. Kepustakaan
Indikator jangka pendek : Kematian Perbaikan NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
2.
Indikator Jangka Panjang : Perbaikan mRS (modified Rankin Scale) Activity Daily Living Fungsi Kognitif Rekurensi 1. Connoly ES, Rabinstein A, et All , Guidelines for The Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2012;43:1711-1737 2. Steiner T, Juvela S, Jung C, Forsting M, Rinkel G. European Stroke Organization Guidelines for the
88
3.
4.
5. 6.
Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35:93-112 Goldstein LB, A Primer on Stroke prevention Treatment : An Overview based on AHA/ASA Guidelines, Wiley-Blackwell,Dallas USA : 2009; 68 – 69. Jayaraman MV, Mayo- Smith WW, Tung GA et al. Detection of intracranial Aneurysms : Multi Detector Row CT Angioraphy Compare With DSA. Radiology 2003 dec 29 (medline) Van Gijn, Rinkel GJE, Subarachnoid Hemorrhage, diagnosis, causes and management, Brain 2001: 124: 249-78 Widdick EFM , The Clinical Practise of Critical Care Neurology, 2e, Oxford University press.2003
89
LOGO RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) STROKE HEMORAGIK Stroke hemoragik ialah suatu gangguan organik otak yang disebabkan adanya darah di parenkim otak atau ventrikel 1. Gejala prodomal yaitu : Gejala peningkatan tekanan intrakranial dapat berupa : sakit kepala, muntah-muntah, sampai kesadaran menurun. 2. Gejala penekanan parenkim otak (perdarahan intraserebral), memberikan gejala tergantung daerah otak yang tertekan/terdorong oleh bekuan darah 1. GCS 2. Kelumpuhan saraf kranial 3. Kelemahan motorik 4. Defisit sensorik 5. Gangguan otonom 6. Gangguan neurobehavior Defisit neurologis fokal atau global yang muncul secara tiba-tiba, dapat disertai tanda peningkatan tekanan intrakranial dan dibuktikan dengan adanya lesi hiperdens (darah) pada pemeriksaan CT- Scan Otak
1.
Pengertian ( Definisi)
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan Fisik
4.
Kriteria Diagnosis
5.
Diagnosis Kerja
Stroke Hemoragik
6.
Diagnosis Banding
Stroke Iskemik (bila belum dilakukan CT Brain)
7.
Pemeriksaan Penunjang
1. 2. 3. 4. 5.
6.
CT Scan + CT Angiografi EKG Doppler Carotis Transcranial Doppler Lab : Hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated Partial Thrombin Time (APTT), waktu prothrombin (PT), INR, gula darah puasa dan 2 jam PP, HbA1C, profil lipid, C-reactive protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas indikasi seperti: enzim jantung (troponin/CKMB), serum elektrolit, analisis hepatik dan pemeriksaan elektrolit. Thorax foto
90
8.
Tata Laksana
Tindakan Operatif
7. Urinalisa 8. Pemeriksaan Neurobehavior (Fungsi Luhur) 9. DSA Serebral Tatalaksana Umum : 1. Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan 2. Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid) 3. Pengendalian tekanan intrakranial (manitol, furosemide, jika diperlukan) 4. Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan) 5. Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan 6. Gastroprotektor, jika diperlukan 7. Manajemen nutrisi 8. Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH Tatalaksana Spesifik 1. Koreksi koagulopati (PCC/Prothrombine Complex Concentrate, jika perdarahan karena antikoagulan) 2. Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACEInhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik) 3. Manajemen gula darah (insulin, anti diabetic oral) 4. Pencegahan stroke hemoragik (manajemen factor risiko) 5. Neurorestorasi/Neurorehabilitasi 1. 2. 3.
Lama perawatan 9.
Edukasi
Kraniotomi evakuasi hematom, sesuai indikasi Kraniotomi dekompresi, sesuai indikasi VP Shunt/external drainage, sesuai indikasi
14-21 hari (jika tanpa komplikasi/penyulit seperti Pneumonia, gangguan jantung, dll) 1. Penjelasan Sebelum MRS (rencana rawat, biaya, pengobatan, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan, manajemen nyeri, risiko dan komplikasi) 2. Penjelasan mengenai stroke hemoragik, risiko dan komplikasi selama perawatan 3. Penjelasan mengenai factor risiko dan rekurensi 4. Penjelasan program pemulangan pasien (Discharge Planning)
91
5.
Penjelasan mengenai gejala stroke berulang dan tindakan yang harus dilakukan sebelum ke RS
11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi
Ad vitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam (catatan : perdarahan otak luas dan disertai gejala peningkatan tekanan intrakranial, prognosis dubia admalam) I A
13. Penelaah Kritis
DEPARTEMEN/SMF NEUROLOGI
10. Prognosis
1.
Indikator jangka pendek : Kematian Perbaikan NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
2.
Indikator Jangka Panjang : Perbaikan mRS (modified Rankin Scale) Activity Daily Living Fungsi Kognitif Hemphill C, Greenberg S, Anderson C, Becker K, Bendok B, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage . A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015;46 Steiner T, Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier C. uropean Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J of Stroke. 2014; 840–855 Samuels MA, Ropper AH. Samuel’s Manual of Neurologic Therapeutics. 8th ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Walkins; 2010.p.387-393 Biller J. Hemorrhagic Cerebrovascular Disease. In: Practical Neurology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.2009.p.477-490. Canadian Best Practice Recommendations for
14. Indikator (outcome)
15. Kepustakaan
1.
2.
3.
4. 5.
92
Stroke Care: Summary. CMAJ. December 2,2008. Vol.179(12). 6. Broderick J, Connolly S, Feldmann E et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke 2007;38: 2001-2023. 7. Acute Stroke Practice Guidelines for Inpatient Management of Intracerebral Hemorrhage. OHSU Health Care System. Jan 2010. 8. Dewey HM, Chambers BR, Donnan GA. Stroke. In: Warlow C (ed). Handbook of Treatment in Neurology. The Lancet. 2006.pp.87-116.
93
LOGO RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) STROKE ISKEMIK
1.
Pengertian ( Definisi)
2.
Anamnesis
3.
Pemeriksaan Fisik
4.
Kriteria Diagnosis
Kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut baik fokal maupun global yang mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya aliran darah pada parenkim otak, retina atau medulla spinalis, yang dapat disebabkan oleh penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah arteri maupun vena, yang dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/atau patologi. Gangguan global berupa gangguan kesadaran Gangguan fokal yang muncul mendadak, dapat berupa : a. Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu extremitas, kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata, kelumpuhan otot-otot untuk proses menelan, wicara dan sebagainya b. Gangguan fungsi keseimbangan c. Gangguan fungsi penghidupan d. Gangguan fungsi penglihatan e. Gangguan fungsi pendengaran f. Gangguan fungsi Somatik Sensoris g. Gangguan Neurobehavioral yang meliputi : Gangguan atensi Gangguan memory Gangguan bicara verbal Gangguan mengerti pembicaraan Gangguan pengenalan ruang Gangguan fungsi kognitif lain 1. Penurunan GCS 2. Kelumpuhan saraf kranial 3. Kelemahan motorik 4. Defisit sensorik 5. Gangguan otonom 6. Gangguan neurobehavior Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit neurologis fokal yang terjadi mendadak
94
5.
Diagnosis Kerja
Stroke Iskemik
6.
Diagnosis Banding
7.
Pemeriksaan Penunjang
8.
Tata Laksana
Stroke Hemoragik (bila belum dilakukan CT/MRI Otak) 1. CT Scan + CT Angiografi /MRI + MRA Otak 2. EKG 3. Doppler Carotis 4. Transcranial Doppler 5. TCD Bubble Contrast & VMR 6. Lab : Hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Activated Partial Thrombin Time (APTT), waktu prothrombin (PT), INR, gula darah puasa dan 2 jam PP, HbA1C, profil lipid, C-reactive protein (CRP), laju endap darah, dan pemeriksaan atas indikasi seperti: enzim jantung (troponin/CKMB), serum elektrolit, analisis hepatik dan pemeriksaan elektrolit. 7. Thorax foto 8. Urinalisa 9. Echocardiografi (TTE/TEE) 10. Pemeriksaan Neurobehavior (Fungsi Luhur) 11. DSA Serebral Tatalaksana Umum : 1. Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan 2. Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid) 3. Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan) 4. Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan) 5. Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan 6. Gastroprotektor, jika diperlukan 7. Manajemen nutrisi 8. Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH Tatalaksana Spesifik 1. Trombolisis intravena : alteplase dosis 0.6-0.9 mg/kgBB, pada stroke iskemik onset <6 jam 2. Terapi endovascular : trombektomi mekanik, pada stroke iskemik dengan oklusi karotis interna atau pembuluh darah intrakranial, onset <8 jam 3. Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACEInhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker,
95
4. 5. 6.
Diuretik) Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik oral) Pencegahan stroke sekunder (antiplatelet :aspirin, clopidogrel, clostazol atau antikoagulan : warfarin, dabigatran, rivaroxaban) Neurorestorasi / Neurorehabilitasi
11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi
Carotid Endartersctomy (CEA), sesuai indikasi Carotid Artery Stenting (CAS), sesuai indikasi Stenting pembuluh darah intracranial, sesuai indikasi 8-10 hari (jika tanpa komplikasi/penyulit seperti Pneumonia, gangguan jantung, dll) 1. Penjelasan Sebelum MRS (rencana rawat, biaya, pengobatan, prosedur, masa dan tindakan pemulihan dan latihan, manajemen nyeri, risiko dan komplikasi) 2. Penjelasan mengenai stroke iskemik, risiko dan komplikasi selama perawatan 3. Penjelasan mengenai faktor risiko dan pencegahan rekurensi 4. Penjelasan program pemulangan pasien (Discharge Planning) 5. Penjelasan mengenai gejala stroke, dan apa yang harus dilakukan sebelum dibawa ke RS Ad vitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam I A
13. Penelaah Kritis
DEPARTEMEN/SMF NEUROLOGI
Tindakan Intervensi/ Operatif Lama perawatan
9. Edukasi
10. Prognosis
1. 2. 3.
1.
Indikator jangka pendek : Kematian Perbaikan NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
2.
Indikator Jangka Panjang : Perbaikan mRS (modified Rankin Scale) Activity Daily Living Fungsi Kognitif
14. Indikator (outcome)
96
15. Kepustakaan
1. Guideline Stroke 2011 (Edisi Revisi), Kelompok Studi Serebrovaskuler PERDOSSI 2011. 2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 ; 44(3):870-947 3. The European Stroke Organization (ESO) : Guideline for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 4. AHA/ASA Guideline for the Perevention of Stroke in Patien with Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke 2014;42;227-276 5. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015; 46 (10):3020-35. 6. Kamal AK, Naqvi I, Husain MR, Khealani BA, Cilostazol versus aspirin for secondary prevention of vascular events afater stroke of arterial origin. Stroke. 2011;42:e382-e384. 7. Wang Y, Johnston C, Wong L, Wang D, Wang J, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013; 4;369(1):11-9. 8. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F. Prognosis of Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis: Results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCTV). Stroke 2004;35;664670. 9. Del Zoppo G, et al. 2009. Expansion of The Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke with Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A Science Advisory from The American Heart Association/ American Stroke association. Stroke
97
2009;40;2945-2948.AHA/ASA Guideline for the Perevention of Stroke in Patien with Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke 2014;42;227-276 10. Kamal AK, Naqvi I, Husain MR, Khealani BA, Cilostazol versus aspirin for secondary prevention of vascular events afater stroke of arterial origin. Stroke. 2011;42:e382-e384. 11. Latchaw et al. Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association
98
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) APENDICITIS AKUT
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
6.
Informasi dan edukasi
7
Evaluasi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan apendicitis akut 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4.
Nyeri Mual Muntah ADL Pengkajian lain:bio, psiko, sosial, spiritual, budaya Nyeri akut (00132) Hipertermia (00007) Mual (00134) Risiko intoleransi aktivitas (00094) Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC Hemodinamik stabil Tidak terjadi perdarahan Nyeri terkontrol Tidak ada mual dan muntah Tidak ada tanda infeksi Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi (1400) Bantu pemenuhan Activity Daily Living(1800) Manajemen mual (1450) Persiapan Operasi : edukasi pra operasi, persiapan fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan.(309) 5. Observasi tanda-tanda vital (6680) 6. Kolaborasi pemasangan infus (4190) 7. Kolaborasi pemberian obat (2314) 8. Perawatan luka 1. Cara menurunkan nyeri 2. Perawatan luka 3. Pengontrolan infeksi 4. Mobilisasi bertahap 5. Perawatan luka 6. Aktivitas di rumah Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
99
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 3. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: Elsivier 4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
100
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
6.
Informasi dan edukasi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Benigna Prostat Hyperplasia 1. Nyeri 2. Mual 3. Luka 4. Pola eliminasi/miksi 5. Aktivitas 6. Pengkajian bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya 1. Gangguan/ketidakmampuan eliminasi urin (00016) 2. Nyeri akut (00132) 3. Kerusakan integritas kulit (00044) 4. Cemas (00146) 5. Risiko perlambatan luka operasi (00246) 6. Risiko perdarahan (00206) 7. Risiko intoleransi aktivitas (00094) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC 2. Hemodinamik stabil 3. Kebutuhan eliminasi urin terpenuhi 4. Tidak terjadi perdarahan 5. Tidak ada tanda infeksi 6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 1. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi (1400) 2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living(1800) 3. Persiapan Operasi : edukasi pra operasi, persiapan 4. fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, 5. pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan.(309) 6. Observasi tanda-tanda vital (6680) 7. Kolaborasi pemasangan infus (4190) 8. Kolaborasi pemberian obat IV (2314) 9. Perawatan luka (3360) 10. Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter (0850) 11. Bladder training (0870) 1. Cara menurunkan nyeri 2. Perawatan luka 3. Pengontrolan infeksi 4. Mobilisasi bertahap 5. Aktifitas seksual
101
7
Evaluasi
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 3. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: Elsivier 4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
102
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) FRAKTUR LONG BONE
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
6.
Informasi dan edukasi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Fraktur Long Bone 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3.
Nyeri Luka Fraktur Perdarahan Aktivitas dan mobilitas Pengkajian bio, psiko,sosial, spiritual, budaya Ketidakmampuan mobilisasi fisik (00085) Nyeri akut (00132) Kerusakan integritas kulit (00044) Cemas (00146) Risiko perlambatan luka operasi (00246) Risiko perdarahan (00206) Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC Hemodinamik stabil Tidak terjadi perdarahan Tidak ada tanda infeksi Nyeri terkontrol Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari Kemampuan mobilisasi dengan alat bantu Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi (1400) Bantu pemenuhan Activity Daily Living(1800) Persiapan Operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik : mandi, penyiapn organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindaka.(309) 4. Observasi tanda-tanda vital (6680) 5. Kolaborasi pemasangan infus (4190) 6. Kolaborasi pemberian obat IV (2314) 7. Perawatan luka (3360) 8. Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter (0850) 9. Bladder training (0870) 10. Latihan ROM dan mobilisasi (0221) 1. Cara menurunkan nyeri 2. Perawatan luka 3. Pengontrolan infeksi Latihan mobilisasi
103
7
Evaluasi
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 3. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: Elsivier 4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
104
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) TOTAL KNEE REPLACEMENT
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
6.
Informasi dan edukasi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Total Knee Replacement 1. Nyeri 2. Luka 3. Fraktur 4. Perdarahan 5. Aktivitas dan mobilitas 6. Pengkajian bio, psiko, sosio, spiritual dan budaya 1. Ketidakmampuan mobilisasi fisik (00085) 2. Nyeri akut (00132) 3. Kerusakan integritas kulit (00044) 4. Cemas (00146) 5. Risiko perlambatan luka operasi (00246) 6. Risiko perdarahan (00206) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC 2. Hemodinamik stabil 3. Nyeri terkontrol 4. Tidak terjadi perdarahan 5. Tidak ada tanda infeksi 6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari 7. Kemampuan mobilisasi dengan alat bantu 1. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi (1400) 2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living(1800) 3. Persiapan Operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik: mandi, persiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan.(309) 4. Observasi tanda-tanda vital (6680) 5. Kolaborasi pemasangan infus (4190) 6. Kolaborasi pemberian obat IV (2314) 7. Perawatan luka (3360) 8. Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter (0850) 9. Bladder training (0870) 10. Latihan ROM dan mobilisasi (0221) 1. Cara menurunkan nyeri 2. Perawatan luka 3. Pengontrolan infeksi 4. Latihan mobilisasi
105
7
Evaluasi
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 3. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing. Mosby: Elsivier 4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
106
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) DEMAM BERDARAH
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan demam berdarah 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1.
2.
3.
4. 5. 6.
Tanda-tanda vital: demam Mual, muntah Tanda dehidrasi Tanda perdarahan Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya Hipertermia (00007) Risiko ketidakseimbangan volume cairan (00025) Nyeri akut (00132) Risiko perdarahan (00206) Risiko shock (00205) Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC Hemodinamik stabil Tidak terjadi hemokonsentrasi Tidak terjadi shock hipovolemik Tidak terjadi perdarahan Manajemen demam : a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipatan paha, leher), lakukan water tapid sponge c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral Monitor cairan a. Kumpulkan dan analisis data yang menunjukkan keseimbangan cairan b. Hitung intake dan output cairan Manajemen cairan a. Berikan cairan peroral agar cairan seimbang b. Kolaborasi pemberian cairan Ringer Laktat c. Monitor pemberian cairan intravena Manajemen nyeri a. Lakukan tehnik relaksasi, distraksi, guided imagery Manajemen pencegahan resiko perdarahan a. Anjurkan untuk bedrest b. Bantu pemenuhan Activity Daily Living Monitoring a. Observasi suhu tubuh
107
6.
Informasi dan edukasi
7
Evaluasi
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
b. Observasi status hemodinamik c. Observasi intake dan output d. Observasi adanya tanda syok hipovolemik e. Observasi adanya hemokonsentrasi f. Observasi skala, frekwensi dan intensitas nyaeri g. Observasi adanya perdarahan 1. Peningkatan intake cairan peroral 2. Nutrisi 3. Menjaga kebersihan lingkungan 4. Hand higyene Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013) Nursing Care of Children Principles & Practice (4th edition). St. Louis : Elsevier Saunders. 3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 4. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. (8th edition). Canada :Mosby Company 5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 6. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
108
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) DIARE AKUT PADA ANAK
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan diare akut pada anak 1. Pola BAB, frekwensi, jumlah, warna, bau, konsistensi 2. Adanya muntah 3. Demam 4. TTV 5. Intake dan output 6. Tanda dehidrasi 7. Nyeri 8. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya 1. Diare (00013) 2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (00025) 3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit (00195) 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan (00002) 5. Nyeri akut (00132) 6. Risiko kerusakan integritas kulit (00047) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC 2. Tidak ada kejang 3. Intake cairan adekuat 4. Tidak ada nyeri 5. Tidak terjadi penurunan kesadaran 6. BAB: frekwensi, warna, bau, konsistensi 7. Tidak ada kerusakan integritas kulit 1. Manajemen cairan dan elektrolit a. Hitung intake dan output cairan b. Observasi jumlah, warna, konsentrasi, Berat Jenis urine, dan elektrolit c. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) d. Observasi capillary Refill e. Berikan cairan oral sesuai kebutuhan f. Berikan larutan gula garam/oralit bila perlu g. Kolaborasi pemberian cairan intravena 2. Manajemen nyeri Lakukan tehnik relaksasi, distraksi, guided imagery 3. Manajemen Nutrisi
109
a. b. c. d. e. f. g. h.
kaji berat badan, tinggi badan, dan lingkar lengan atas kaji kebiasaan makanan, dan kaji adanya alergi makanan Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami pasien. kaji kebutuhan nutrisi dan kalori Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. Pertahankan pemberian ASI pada bayi Catat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari kolaborasi pemberian nutrisi sesuai dengan kebutuhan kalori dan jenis makanan.
4.
6.
Informasi dan edukasi
Perawatan Perianal a. kolaborasi pemberian antiemetik b. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering c. Monitor adanya kemerahan pada kulit disekitar anal d. Oleskan minyak kelapa/baby oil pada kulit disekitar anal e. Bersihkan daerah anal dengan air, hindari penggunaan tissu basah 5. Bantu pemenuhan Activity Daily Living 6. Intervensi kolaborasi: pemasangan infus dan medikasi 7. Monitoring dan evaluasi: a. Observasi tanda-tanda vital b. Obeservasi frekwensi, karakteristik dan volume diare c. Observasi tanda-tanda dehidrasi d. Observasi intake dan output cairan e. Observasi skala, frekwensi dan insensitas nyeri f. Observasi integritas kulit perianal 1. Mempertahankan asupan cairan 2. Cara kompres 3. Pencegahan diare: Hand hygiene 4. Pemberian larutan gula garam/oralit 5. Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makan 6. Penggunaan sumber air bersih 7. Minum obat teratur 8. Mengenali tanda bahaya umum dan tanda dehidrasi
110
7
Evaluasi
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013) Nursing Care of Children Principles & Practice (4th edition). St. Louis : Elsevier Saunders. 3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 4. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. (8th edition). Canada :Mosby Company 5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 6. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
111
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) KEJANG DEMAM SEDERHANA
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan kejang demam sederhana 1.Tanda-tanda vital 2.Tanda kejang: durasi, frekwensi, tipe 3. Demam 4. Aktivitas 5. ADL 6. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya 1. Hipertermia (00007) 2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan (00201) 3. Risiko kekurangan volume cairan (00028) 4. Risiko Cedera (00035) 5. Risiko aspirasi (00039) 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC 2. Tidak ada kejang 3. Intake cairan adekuat 4. Tidak terjadi penurunan kesadaran 5. Kemampuan dalam mencegah kejang berulang dan penangan risiko cidera 1. Manajemen demam a. Gunakan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat, anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal b. Lakukan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipatan paha, leher), lakukan water tapid sponge c. Anjurkan untuk meningkatkan intake cairan peroral 2. Monitor cairan a. Monitoring status hidrasi (kelembaban membran mukosa, turgor elastis, tekanan darah) b. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urin lengkap. c. Monitor pemberian cairan intravena 3. Manajemen cairan a. Berikan cairan peroral agar cairan seimbang, dan mencegah terjadinya komplikasi kekurangan cairan.
112
6.
Informasi dan edukasi
b. Kolaborasi pemberian cairan intravena 4. Mengamankan kepatenan jalan nafas a. Buka jalan nafas b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu nafas d. Pasang OPA bila perlu e. Patenkan jalan nafas 5. Mencegah risiko jatuh a. Identifikasi resiko cidera b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien (gunakan skala humty dumty), gunakan gelang resiko jatuh berwarna kuning, pasang tanda resiko jatuh segitiga warna kuning pada tempat tidur c. Identifikasi keamanan lingkungan (fisik, biologis dan kimia) d. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko jatuh e. Pembatasan gerak saat kejang f. Baringkan pasien di tempat yang rata, kepala dimiringkan dan dipasang tongue spatel yang telah dibungkus kasa g. Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien h. Lepaskan pakaian yang mengganggu pernafasan 6. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL 7. Kolaborasi pemberian oksigen, cairan infus, antipiretik, dan antikonvulsi 8. Monitoring dan observasi a. Observasi suhu tubuh b. Observasi kejang, frekuensi dan durasi c. Observasi status neurologi:tingkat kesadaran, perilaku 1. Kompres hangat (tapid water sponge) 2. Cara pemberian antipiretik 3. Pengaturan posisi saat terjadi kejang 4. Mengamankan airway/patensi jalan nafas 5. Mencegah cidera 6. Minum obat teratur 7. Hand hygiene 8. Menjaga kebersihan makanan dan lingkungan rumah 9. Mengenali tanda bahaya umum: kejang berulang dan penurunan kesadaran
113
7
Evaluasi
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier. 2. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W. (2013) Nursing Care of Children Principles & Practice (4th edition). St. Louis : Elsevier Saunders. 3. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell. 4. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. (8th edition). Canada :Mosby Company 5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier. 6. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
114
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) PERDARAHAN BERAT
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi komplikasi kehamilan dan persalinan berupa berkurangnya volume darah yang dapat mengakibatkan shock hipovolemik. 1. TTV: Penurunan tekanan darah, pulsasi pembuluh darah, takikardi. Suara jantung, murmur. Suara nafas, frekuensi nafas, tachipnea. Tanda dan gejala shock. 2. Sumber perdarahan: Perdarahan pervagina, laserasi, riwayat plasenta previa, abruptio plasenta, atonia uteri. Jumlah dan karakteristik perdarahan 3. Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran, pucat, warna kulit, vena jugularis. temperatur tubuh. Capillary refill, membran mukosa oral, perfusi perifer. Distensi abdomen, output urin 4. Gerakan janin, denyut jantung janin (variabilitas dan akselerasi), NSTs, BPP, Serial USG 5. Psikososial: adanya disorientasi, penurunan kesadaran, perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan kondisi ancaman pada kehamilan dan janin. Kurangnya dukungan dalam keluarga, tingkat ekonomi, faktor budaya. 6. Adanya penurunan tekanan darah yang drastis dan tiba-tiba, depresi pernafasan, oligurua, hiporefleksia, distress janin 7. Diagnostik: Hb, Ht, Platelet, LED, PT APTT, Urinalisis. Cross Matching 8. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya 1. Risiko Shock berhubungan dengan berkurangnya volume darah 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan 3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan penurunan tekanan darah 4. Tidak Efektifnya Perfusi Jaringan: Plasenta berhubungan dengan 5. Risiko Fetal Distress berhubungan dengan menurunnya perfusi vaskuler uteroplasenta
115
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
6.
Informasi dan edukasi
7
Evaluasi
6. Takut berhubungan dengan ancaman terminasi premature kehamilan, kurang pengetahuan tentang regimen pengobatan dan perawatan. 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum 1. Mengenali dan melaporkan dengan segera tanda dan 2. gejala bahaya dan komplikasi. 3. Mendapatkan penanganan dengan segera dan tepat 4. untuk menghindari komplikasi pada ibu dan bayi 5. Tidak ada tanda eklamsia dan komplikasinya 6. Dapat menyatakan rasa takutnya dan berkompensasi 7. degan mekanisme koping yang positif dan adaptif. 8. Tanda-tanda Vital dalam batas normal 9. Cairan/hidrasi terpenuhi 10. Status Fetal dalam batas normal 11. Cemas/takut terkontrol 12. Perawatan diri terpenuhi 13. Persalinan berjalan tanpa komplikasi, Ibu dan bayi 14. sejahtera Shock hipovolemik teratasi 1. Mengobservasi tanda dan gejala hipovolemia dan Shock 2. Mengobservasi sumber perdarahan 3. Memonitoring Tanda-Tanda Vital 4. Memonitor intake dan output cairan per 24 jam, dilakukan per shift 5. Memonitor DJJ dan Gerakan Janin, CTG 6. Melakukan tindakan penurunan Kecemasan/Takut 7. Memenuhi Perawatan Diri 8. Memberikan cairan intravena, tranfusi 9. Berkoordinasi persiapan operasi 10. Berkolaborasi pemberian obat-obatan 11. Perawatan luka pasca operasi 1. Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan 2. Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
116
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Nanda International. (2014). Nursing diagnosis, definitions and classification 2015-2017. 10th Edition. UK. Wiley Blackwell. 2. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., Cashion, M.C. (201). Maternity Nursing. 8th Edition. Mosby Elsevier. 3. Ward, S., Hisleyamazon,S. (2015). Maternal-Child Nursing Care Optimizing Outcomes for Mothers, Children, & Families. 2nd Edition. Philadelphia. F.A. Davis. 4. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier. 5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC). 5th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier.
117
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
PRE EKLAMPSIA (PEB) 1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi spesifik selama kehamilan diatas 20 minggu yang ditandai dengan hipertensi dan proteinuria 1. Riwayat kesehatan: riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit ginjal. Riwayat kesehatan keluarga: adanya hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit kronis lainnya. 2. TTV: Perubahan tekanan darah, sistole > 140 mmHg diastole > 90 mmHg. MAP >105 mmHg, saturasi O2. Dyspnea, hipoksemia. 3. Pemeriksaan fisik: Adanya kejang, hiperfleksia, penurunan kesadaran. Gangguan penlihatan. Adanya edema (distribusi, derajat dan dependen/ pitting), pernafasan crackles, nyeri epigastrik, oliguri. Reflek tendon dalam (biseps, platella, clonus ankle) yang abnormal. Kontraksi Uterus 4. Gerakan janin, denyut jantung janin (variabilitas dan akselerasi), NSTs, BPP, Serial USG 5. Adanya perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan kondisi ancaman pada kehamilan dan janin. Kurangnya dukungan dalam keluarga, tingkat ekonomi, faktor budaya. 6. Diasnostik: Hb, Ht, Platelet, PT APTT, Fibrinogen, BUN, Kreatini, LDH, AST, ALT, Asam urat, Bilirubun, Urinalisis, Proteinuria. 7. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasospasme pembuluh darah 2. Risiko injuri/cedera : kejang berhubungan dengan iritabilitas sistem syaraf pusat sekunder terhadap vasospasme, penurunan perfusi renal, efek magnesium sulfat, anti hipertensi, abrupsio plasenta. 3. Perubahan Rasa Nyaman (Nyeri) : Kontraksi Uterus 4. Takut berhubungan dengan krisis situasional, kondisi
118
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
ancaman terhadap janin dan ibu 5. Risiko Fetal Distress* berhubungan dengan gangguan/ insufusiensi perfusi uteroplasenta 6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan fatigue, dengan iritabilitas sistem syaraf pusat 7. Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi sodium sekunder terhadap pemberian MgSO4. 1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal 2. Kejang dan komplikasinya tidak terjadi/terkontrol 3. Status fetal dalam batas normal 4. Nyeri terkontrol 5. Cemas/takut terkontrol 6. Cairan/hidrasi terpenuhi 7. Mobilisasi tertoleransi 8. Perawatan diri terpenuhi 9. Tidak ada tanda eklamsia dan komplikasinya 10. Dapat menyatakan rasa takutnya dan berkompensasi dnegan mekanisme koping yang positif dan adaptif. 11. Persalinan berjalan tanpa komplikasi, Ibu dan bayi sejahtera 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala PEB dan komplikasi 2. Memonitor TTV (baseline)/4 jam, dyspnea, hipoksemia, perubahan gas darah 3. Mengobservasi tanda adanya kejang 4. Memonitor DJJ dan Gerakan Janin 5. Memposisikan ibu berbaring side lying untuk memaksimalkan aliran uteroplasenta. 6. Mengobservasi efek pemberian MGSO4 7. Memberikan lingkungan yang nyaman, tidak bising dan redup untuk mencegah presipitasi kejang, menurunkan tekanan darah dan meningkatkan aliran urin. 8. Mengobservasi intake dan output cairan, edema dan berat badan. 9. Penurunan kecemasan/takut, terapi relaksasi 10. Memenuhi Perawatan DiriMengenali dan melaporkan dengan segera tanda dan gejala bahaya dan komplikasi.
119
11. Kolaborasi terapi cairan dan MgSO4 sesuai program. 12. Pemberian obat hipertensi
6.
Informasi dan edukasi
7
Evaluasi
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
LOGO RS
13. Siapkan calcium gluconat untuk mengatasi toksisitas MgSO4 14. Persiapan persalinan Sectio Caesaria 15. Mendapatkan penanganan dengan segera dan tepat untuk menghindari komplikasi pada ibu dan bayi 1. Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan 2. Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien 3. Mengenal Tanda Bahaya Eklampsia 4. Monitoring Tekanan Darah 5. Monitoring Gerakan Janin 6. Istirahat dan Aktivitas Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Nanda International. (2014). Nursing diagnosis, definitions and classification 2015-2017. 10th Edition. UK. Wiley Blackwell. 2. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., Cashion, M.C. (201). 3. Maternity Nursing. 8th Edition. Mosby Elsevier. 4. Ward, S., Hisleyamazon,S. (2015). Maternal-Child Nursing Care Optimizing Outcomes for Mothers, Children, & Families. 2nd Edition. Philadelphia. F.A. Davis. 5. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier. 6. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC). 5th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
120
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi komplikasi kehamilan, dikarenakan nausea dan vomitus yang sering dan persisten selama kehamilan. Ditandai pengeluaran, kekurangan volume cairan tubuh dan ketidakseimbangan elektrolit. Serta mengakibatkan dehidrasi dan malnutrisi. Biasanya terjadi sampai dengan kehamilan < 20 minggu 1. TTV: Adanya perubahan homeostatis, penurunan tekanan darah, peningkatan nadi (> 100 x/menit), percepatan pernafasan serta peningkatan suhu tubuh. 2. Tanda dehidrasi: tanda-tanda pengeluaran cairan berlebihan akibat mual dan muntah, penurunan nafsu makan, kurangnya pemasukan cairan dan makanan 3. Pemeriksaan fisik: Penurunan berat badan. Pucat, adanya perubahan membran mukosa oral, penurunan turgor kulit, lidah kering, bau nafas keton. Sunken eyelids, Nyeri epigastrik, penurunan motilitas gastrik dan usus. Penurunan Capillary Refill, dingin pada ujung ekstremitas. Adanya edema pada kaki atau bagain tubuh lain. 4. Pengkajian nutrisi: Keluhan Morning Sickness, haus, adanya mual dan muntah (mulai kehamilan 4-8 minggu), tidak nafsu makan, nyeri epigastrik, penurunan berat badan (5-10 kg), menolak makan dan minum, penolakan terhadap jenis makanan dan minuman tertentu. 5. Pengkajian aktivitas dan istirahat: keluhan lemas, tidak toleransi terhadap aktivitas, tirah baring, tidak bisa/kurang tidur. 6. Psikososial: adanya perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan kondisi ancaman pada kehamilan dan janin. Kurangnya dukungan dalam keluarga, tingkat ekonomi, faktor budaya. 7. Fetal Heart Rate/DJJ, Gerakan Janin. 8. Diasnostik: peningkatan Konsistensi urin, Hipoalbumin, Hipoglikemia, Keton dalam urin,
121
3.
Diagnosis Keperawatan
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
penurunan Hb dan Ht. Penurunan kadar potassium, sodium, chloride. USG Fetus. 9. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya 1. Risiko Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan pengeluaran cairan yang berlebihan, kurangnya input cairan oral. 2. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan mual dan muntah. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah, kurangnya input makanan 4. Nausea/Vomitus berhubungan dengan efek gastrointestinal hipomotilasi 5. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan mual dan muntah yang persisten. 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatigue Cemas berhubungan dengan efek perubahan fisiologis kehamilan, anoreksia. 1. Nausea dan Vomitus terkontrol 2. Intake nutrisi dalam batas normal 3. Intake Cairan dalam batas normal 4. Tanda-tanda Vital dalam batas normal 5. Status fetal dalam batas normal 6. Cemas/takut terkontrol 7. Mobilisasi tertoleransi 8. Perawatan diri terpenuhi 1. Mengobservasi TTV dan tanda-tanda dehidrasi 2. Memonitor intake dan output cairan oral dan parenteral/IV 24 jam, lakukan per shift 3. Memonitor intake dan output nutrisi 24 jam, lakukan per shift 4. Observasi adanya komplikasi berupa asidosis metabolik, jaundice dan perdarahan. 5. Observasi DJJ dan Gerakan Janin 6. Berikan makanan porsi kecil tapi sering selama perawatan, anjurkan makan makanan ringan (roti, biskuit) dan minuman hangat di pagi dan malam hari, serta menghindari makanan berlemak
122
7.
6.
Informasi dan edukasi
7
Evaluasi
8.
Penelaah kritis
9.
Kepustakaan
Observasi adanya perubahan pada mukosa oral, berikan orak hygiene 8. Berikan terapi relaksasi untuk menurunkan kecemasan 9. Memenuhi perawatan diri dan membantu kebutuhan aktivitas 10. Kolaborasi Memberikan terapi cairan parenteral (elektrolit, glukosa dan vitamin) sesuai dengan program. 11. Kolaborasi Memberikan obat-obatan (anti emetik, vitamin) sesuai dengan program 12. Kolaborasi monitor kadar Hb, Ht, adanya aseton, albumin dan glukosa pada urin 13. Kolaborasi monitor fetus dengan doppler dan USG 1. Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan 2. Self Mangement: Diet untuk Hiperemesis, mengenali bahaya dan komplikasi hiperemesis 3. Istirahat dan Aktivitas Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Nanda International. (2014). Nursing diagnosis, definitions and classification 2015-2017. 10th Edition. UK. Wiley Blackwell. 2. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., Cashion, M.C. (201). 3. Maternity Nursing. 8th Edition. Mosby Elsevier. 4. Ward, S., Hisleyamazon,S. (2015). Maternal-Child Nursing Care Optimizing Outcomes for Mothers, Children, & Families. 2nd Edition. Philadelphia. F.A. Davis. 5. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier. 6. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC). 5th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier.
123
LOGO RS
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
SECTIO CAESAREA (SC)
124
1.
Pengertian (Definisi)
2.
Asesmen Keperawatan
3.
Diagnosis Keperawatan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi Proses persalinan menggunakan metode pembedahan melalui insisi abdomen dan uterus. 1. Riwayat kehamilan: adanya indikasi persalinan Sectio Caesaria, antara lain : masalah kesehatan ibu, distress janin, posisi janin, CPD (Chepalo Pelvic Disproportion) 2. Tanda-Tanda vital. Adanya perdarahan dan syok, saturasi O2 3. Psikososial: Adanya perubahan emosi, dari rasa gembira sampai rasa cemas dan takut, marah atau menghindari. Persepsi dan penerimaan tentang peran dalam pengalaman persalinan. Ketidakmampuan berekspresi dan beradaptasi dengan situasi baru. 4. Eliminasi: Kateter urin, output urin, bising usus 5. Cairan: Waktu terakhir makan dan minum, keluhan mual dan muntah. Adanya distensi abdomen. Pengeluaran darah selama Sectio Caesaria. 6. Nyeri: Adanya ketidakmampuan toleransi bergerak, sensasi efek anestesi spinal, keterbatasan kemampuan aktivitas sehari-hari 7. Kontraksi kuat pada fundus di sekitar umbilikus. Aliran lochea dalam batas normal 8. Adanya perdarahan pervagina. Kondisi insisi luka, balutan luka, discharge/keluaran luka 9. Frekuensi denyut jantung janin, kekuatan, ketidakteraturan. Gerakan janin. 10. Hubungan ibu dan bayi baru lahir, menyusui 1. Cemas berhubungan dengan status kesehatan, krisis situasional 2. Takut berhubungan dengan krisisi situasional, tidak mengenali kondisi 3. Nyeri Akut berhubungan dengan efek insisi/trauma bedah, penurunan efek anestesi 4. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan pengeluaran darah selama pembedahan 5. Risiko Perlambatan Pemulihan Luka berhubungan
125
4.
Kriteria Evaluasi/Nursing Outcome
5.
Intervensi Keperawatan
6.
Informasi dan edukasi
7
Evaluasi
8.
Penelaah kritis
dengan 6. Risiko Intoleran Aktifitas berhubungan dengan nyeri, fatigue 7. Risiko Infeksi berhubungan dengan perubahan integritas jaringan, paparan patogen. 1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal 2. Nyeri terkontrol 3. Cairan/hidrasi terpenuhi 4. Status Fetal dalam batas normal 5. Tidak ada infeksi pada luka 6. Mobilisasi tertoleransi 7. Perawatan diri terpenuhi 1. Mengobservasi TTV (baseline )/4 jam 2. Memonitor DJJ dan Gerakan Janin 3. Menurunan Kecemasan/Takut 4. Melakukan Persiapan Operasi: Berdoa, Cek Obat, Edukasi, Persiapan fisik : Mandi, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. 5. Melakukan perawatan pos partum Sectio Caesaria 6. Melakukan manajemen nyeri 7. Melakukan perawatan luka 8. Memfasilitasi/membantu latihan mobilisasi dini 9. Memberikan terapi relaksasi 10. Mengurani rasa mual 11. Membantu memenuhi perawatan diri 12. Memberikan terapi cairan parenteral (elektrolit, glukosa, tranfusi) sesuai dengan program. 13. Memberikan obat-obatan (antibiotik, analgesia) sesuai dengan program 14. Monitor kadar Hb, Ht. 15. Monitor fetus dengan doppler dan USG Penjelasan mengenai perawatan diri post partum SC dan Perawatan Luka Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan Sub Komite Mutu Keperawatan
126
1. 2. 3. 4. 9.
Kepustakaan 5. 6.
Nanda International. (2014). Nursing diagnosis, definitions and classification 2015-2017. 10th Edition. UK. Wiley Blackwell. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., Cashion, M.C. (201). Maternity Nursing. 8th Edition. Mosby Elsevier. Ward, S., Hisleyamazon,S. (2015). Maternal-Child Nursing Care Optimizing Outcomes for Mothers, Children, & Families. 2nd Edition. Philadelphia. F.A. Davis. Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). 6th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC). 5th Edition. St. Louis, Missouri. Mosby Elsevier.
PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG)) 1.
BRONKOPNEMONIA Pengertian Asuhan Gizi pada Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien bronkopneumonia Bronkopnemonia yang sistematis, dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis
127
2.
Asesmen/Pengkajian: Antropometri Biokimia Klinis/Fisik Riwayat Makan
Riwayat Personal
3.
Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)
4.
Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan
dalam membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga aman, efektif dan berkualitas Menindaklanjuti hasil skrining gizi perawat, apabila pasien berisiko malnutrisi dan atau kondisi khusus. Nutrisionis/ Dietisien asesmen gizi lebih lanjut. Mengkaji data antropometri berat badan, tinggi badan, Lingkar Lengan Atas, Lingkar Kepala (pada bayi). Mengkaji data laboratorium terkait gizi seperti HB, Hematokrit, Leukosit, Albumin, data laboratorium lain terkait gizi (bila ada) Mengkaji adanya sesak nafas, anoreksia, demam, lemas, berubah/adanya penurunan berat badan (kehilangan masa otot atau lemak), gigi geligi, dll Mengkaji riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan, bentuk makanan, rata-rata asupan sebelum masuk RS (kualitatif dan kuantitatif) Mengkaji riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat penyakit saat ini, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, status kesehatan mental, serta status kognitif Tidak cukupnya asupan per oral berkaitan dengan menurunnya kemampuan mengkonsumsi makanan karena tidak napsu makan, sesak ditandai dengan estimasi asupan energi dan protein dari diet kurang dari kebutuhan, tidak berminat makan dan lemah (NI 2-1), Diagnosis Gizi lain dapat pula timbul tergantung kondisi pasien Tujuan : 1. Memenuhi kebutuhan zat gizi ≥ 80% 2. Mempertahankan status gizi optimal Preskripsi Diet : 1. Kebutuhan Energi diperhitungkan berdasarkan berat badan ideal sesuai Tinggi badan actual 2. Protein 10-15% dari energi total 3. Lemak 25-35% dari energi total 4. Karbohidrat 55-65% dari energi total 5. Cukup vitamin dan mineral 6. Makanan bervariasi 7. Diberikan dalam 3 porsi makan lengkap terdiri dari makan pagi, siang, malam dan 1-3 kali makanan selingan pagi, siang, malam. 8. Jenis Diet makan saring/lunak/biasa/enteral/parenteral 9. Mudah dicerna porsi kecil sering
128
b. c. d. e.
5.
6.
7.
8.
Implementasi Pemberian Makanan Edukasi Konseling Gizi Koordinasi dengan tenaga kesehatan lain
10. Pemberian Energi dan Protein bertahap disesuaikan dengan kemampuan mengkonsumsi 11. Cukup cairan 12. Bentuk makanan dapat dikombinasi dengan cair atau sesuai daya terima. bubur susu, bubur saring, biskuit susu, makanan lunak maupun makan biasa. Jalur makanan. (oral/enteral NGT/parenteral/kombinasi) sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi Pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan preskripsi diet Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien (care giver)
Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lain yaitu dengan dokter, perawat, farmasi dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien Mengetahui respon pasien terhadap intervensi yaitu monitor hasil positif maupun negative dari : a. Status Gizi berdasarkan antropometri Monitoring dan Evaluasi b. Hasil biokimia terkait gizi c. Fisik Klinis terkait dengan gizi, demam, tidak napsu makan, mual d. Asupan Makanan klien Melihat kembali kondisi pasien 3 hari setelah kunjungan awal (pada hari ke 4 atau ke 5 perawatan) untuk melihat keberhasilan Re Asesmen (Kontrol kembali) intervensi sesuai hasil monitoring evaluasi. Jika pasien sudah kembali pulang maka re asesmen di rawat jalan untuk menilai kepatuhan diet dan keberhasilan intervensi (terapi gizi) 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit. 1. Asupan makan ≥80% dari kebutuhan 2. Status Gizi Normal berdasarkan antropometri Berat Indikator (Target yang akan Badan/Umur (BB/U), Tinggi Badan menurut umur (TB/U), Berat Badan menurut Panjang/Tinggi Badan (BB/TB), dicapai/Outcome) Indek Masa Tubuh menurut Umur (IMT/U), Lingkar Lengan Atas menurut Umur (LLA/U) Kepustakaan 1. Penuntun Diet Anak Edisi ke 3 Tahun 2014. Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI). Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) 2. Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual 2013 3. International Dietetics & Terminology (IDNT) Reference Manual. Standardize Language for the Nutrition Care
129
Process. Fourth Edition. Academy of Nutrition and Dietetics 2013
PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG) DEMAM BERDARAH
130
1.
Pengertian
2.
Asesmen/Pengkajian : Antropometri
Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien demam berdarah yang sistematis dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga aman, efektif dan berkualitas Menindaklanjuti hasil skrining gizi perawat, apabila pasien berisiko malnutrisi dan atau kondisi khusus. Nutrisionis/ Dietisien mengkaji data berat badan, tinggi badan, Lingkar Lengan Atas, Lingkar Kepala
Biokimia
Mengkaji data laboratorium seperti HB, HT, Trombosit, Albumin, data laboratorium lain terkait gizi (bila ada)
Klinis/Fisik
Mengkaji adanya anoreksia, mual, muntah, sakit perut, diare, konstipasi, suhu tubuh, perdarahan saluran cerna, urine output, gigi geligi, dll
Riwayat Makan
Mengkaji riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan, bentuk makanan, rata-rata asupan makan sebelum masuk RS (kualitatif dan kuantitatif)
Riwayat Personal
Mengkaji riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat penyakit saat ini, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, status kesehatan mental serta status kognitif 1.
3.
Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)
4.
Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan
2.
Asupan makan per oral kurang berkaitan dengan kesulitan makan, tidak napsu makan, mual, sakit perut ditandai dengan asupan makanan 50% dari kebutuhan (NI-2.1) Kekurangan asupan cairan per oral berkaitan dengan demam muntah tidak dapat mencukupi kebutuhan ditandai dengan asupan cairan 60% dari kebutuhan (NI-3.1), Diagnosis Gizi lain dapat pula timbul tergantung kondisi pasien
Tujuan : 1. Mempertahankan status gizi optimal 2. Memberikan makanan yang mudah ditelan dan dicerna untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat, asupan makan ≥ 80% 3. Makanan diberikan bertahap Preskripsi Diet : 1. Kebutuhan Energi diperhitungkan berdasarkan berat badan ideal sesuai Tinggi badan aktual 2. Protein 10-15% dari energi total
131
3. 4. 5. 6. 7. 8.
b. c. d. e.
5.
6.
Implementasi Edukasi Konseling Gizi Koordinasi dengan tenaga kesehatan lain
Monitoring dan Evaluasi
Re Asesmen (Kontrol Kembali)
Lemak 25-35% dari energi total Karbohidrat 55-65% dari energi total Cukup vitamin dan mineral Cukup cairan dari makanan maupun minuman Makanan bervariasi Diberikan dalam 3 porsi makan lengkap terdiri dari makan pagi, siang, malam dan 2-3 kali makanan selingan pagi, siang, malam. 9. Mudah dicerna porsi kecil sering 10. Pemberian Energi dan Protein bertahap disesuaikan dengan kemampuan mengkonsumsi 11. Jenis Diet makan cair (enteral), saring/lunak atau dapat dikombinasi sesuai dengan daya terima. bubur susu, bubur saring, biskuit susu, makanan lunak maupun makan biasa. 12. Jalur makanan. (oral/enteral per NGT/parenteral/kombinasi) sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi Pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan preskripsi diet Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien (care giver) Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lain yaitu dengan dokter, perawat, farmasis dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien Mengetahui respon pasien terhadap intervensi yaitu monitor hasil positif maupun negative dari : a. Status Gizi berdasarkan antropometri b. Hasil biokimia terkait dengan gizi c. Fisik Klinis terkait dengan Gizi d. Asupan Makanan Melihat kembali kondisi pasien 3 hari setelah kunjungan awal (pada hari ke 4 atau ke 5 perawatan) untuk mengetahui keberhasilan intervensi sesuai hasil monitoring evaluasi. Jika pasien sudah kembali pulang maka re asesmen di rawat jalan untuk menilai kepatuhan diet dan keberhasilan intervensi (terapi gizi) 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit
132
7.
Indikator (Target yang akan dicapai/Outcome)
1. 2.
Asupan makan ≥80% dari kebutuhan Status Gizi Normal berdasarkan antropometri Berat Badan/ Umur (BB/U),Tinggi Badan menurut umur (TB/U), Berat Badan menurut Panjang/Tinggi Badan (BB/TB), Indek Masa Tubuh menurut Umur (IMT/U), Lingkar Lengan Atas menurut Umur (LLA/U)
1.
Penuntun Diet Anak Edisi ke 3 Tahun 2014. Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI). Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual 2013 International Dietetics & Terminology (IDNT) Reference Manual. Standardize Language for the Nutrition Care Process. Fourth Edition. Academy of Nutrition and Dietetics 2013
2. 8.
Kepustakaan 3.
133
PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG) DEMAM THYPOID 1.
Pengertian
Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien thypoid yangsistematis dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga aman, efektif dan berkualitas.
2.
Asesmen/Pengkajian Antropometri
Melanjutkan hasil Skrining perawat. Melihat data berat badan, tinggi badan, Lingkar Lengan Atas, Lingkar Kepala (pada bayi)
Melihat data HB, Hematokrit, Leukosit, Albumin, data laboratorium lain terkait gizi (bila ada) Asesmen/Pengkajian Anoreksia, demam, mual, diare, perasaan tidak enak di perut, Klinis/Fisik lidah kotor Asesmen/Pengkajian Riwayat Riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan termasuk jajan Makan diluar, bentuk makanan, rata2 asupan sebelum masuk RS, dll. Asesmen/Pengkajian Riwayat Riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat penyakit saat ini dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, Personal status kesehatan mental serta status kognitif Asupan makan kurang berkaitan dengan gangguan pola makan tidak napsu makan ditandai dengan tidak dapat makan makanan 3. Diagnosis Gizi (Masalah Gizi) RS hanya dapat menghabiskan ½ porsi makanan (NI - 2.1) Diagnosis Gizi lain dapat pula timbul tergantung kondisi pasien. 4. Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan Tujuan : 1. Memenuhi kebutuhan zat gizi 2. Mempertahankan status gizi optimal 3. Memberikan makanan dan minuman secukupnya agar tidak memberatkan saluran cerna b. Implementasi Syarat Diet Lambung : 1. Mudah dicerna porsi kecil sering 2. Energi dan Protein cukup disesuaikan dengan kemampuan pasien 3. Lemak rendah bertahap dinaikan, Rendah Serat 4. Cukup cairan 5. Bentuk makanan dapat dikombinasi dengan cair atau sesuai daya terima. bubur susu, bubur saring, biskuit susu, makanan lunak (oral/enteral/parenteral/kombinasi) sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi c. Edukasi 6. Tidak mengandung bumbu2 yang merangsang (cabe, Asesmen/Pengkajian Biokimia
134
merica, cuka,dll) d. Konseling Gizi e.
Koordinasi dengan tenaga kesehatan lain
5.
Monitoring dan Evaluasi
6.
Re Asesmen (Kontrol kembali)
Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien (Care Giver) mengenai diet lambung Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lain yaitu dengan dokter, perawat, apoteker dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien a. Status Gizi berdasarkan antropometri b. Hasil biokimia terkait gizi c. Fisik Klinis terkait dengan Gizi, demam, tidak napsu makan, mual d. Asupan Makanan Kontrol ulang untuk konseling gizi melihat keberhasilan intervensi (terapi gizi) dan kepatuhan diet 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit 1. 2.
7.
Indikator/Outcome
1. 2. 8.
Kepustakaan 3.
Asupan makan ≥80% dari kebutuhan Status Gizi berdasarkan antropometri Berat Badan/Umur (BB/U), Tinggi Badan menurut umur (TB/U), Berat Badan menurut Panjang/Tinggi Badan (BB/TB), Indek Masa Tubuh menurut Umur (IMT/U), Lingkar Lengan Atas menurut Umur (LLA/U) Penuntun Diet Anak Edisi ke 3 Tahun 2014. Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI). Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual 2013 International Dietetics & Terminology (IDNT) Reference Manual. Standardize Language for the Nutrition Care Process. Fourth Edition. Academy of Nutrition and Dietetics 2013
PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG)
135
DIABETES MELITUS 1.
Pengertian
Metoda pemecahan masalah gizi pada, pasienthypoid yang sistematis dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga aman, efektif dan berkualitas.
2.
Asesmen/Pengkajian Antropometri
Melanjutkan hasil Skrining perawat. Mengkaji data berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh.
Asesmen/Pengkajian Biokimia
Gula darah puasa, gula darah 2 jam setelah makan, HBA1c apabila diperiksa, data laboratorium lain terkait gizi
Asesmen/Pengkajian Klinis/Fisik
Ada nya tanda-tanda badan lemas, buang air kecil sering dan banyak, terasa sering lapar dan banyak makan, sering haus dan banyak minum, kesemutan
Asesmen/Pengkajian Makan
Riwayat Riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan, bentuk makanan, rata-rata asupan sebelum masuk RS, dll.
Asesmen/Pengkajian Personal
Riwayat Riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat penyakit saat ini dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, status kesehatan mental serta status kognitif
3.
Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)
4. Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan
Kelebihan asupan karbohidrat berkaitan dengan pola makan dengan frekuensi sering dan banyak sumber karbohidrat dan makanan manis ditandai asupan makanan 130% dari kebutuhan Berubahnya nilai laboratorium berkaitan dengan fungsi endokrin yang menurun ditandai dengan peningkatan kadar dula darah puasa dan 2 jam setelah makan Tujuan : 1. Memenuhi kebutuhan asupan zat gizi 2. Mempertahankan status gizi optimal 3. Membantu dan mempertahankan kadar gula darah mencapai normal 4. Terjadi peningkatan pengetahuan dan kepatuhan diet
b. Implementasi Syarat Diet Diabetes Melitus 1. Energi berdasarkan konsensus DM, Protein 10-20%, lemak 15-25% sisanya Karbohidrat 45-65%. Cukup minum/cairan 2. Bentuk makanan biasa/lunak atau dapat dikombinasi dengan cair sesuai daya terima. Akses makanan oral/enteral
136
/parenteral/ kombinasi sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien (Care Giver) mengenai diet Diabetes baik jumlah, jadwal dan jenis makanan yang dianjurkan
c. Edukasi d. Konseling Gizi e.
Koordinasi dengan tenaga kesehatan lain
Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lain yaitu dengan dokter, perawat, apoteker, dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien a. b.
5. Monitoring dan Evaluasi
c. d. 6. Re Asesmen (Kontrol kembali)
7. Indikator/Outcome
Status Gizi berdasarkan antropometri Hasil biokimia terkait gizi (gula darah puasa, 2 jam PP normal) Fisik Klinis terkait dengan Gizi, tidak terjadi hipoglikemia Asupan Makanan tidak melebihi kebutuhan
Kontrol ulang untuk konseling gizi melihat keberhasilan intervensi (terapi gizi) dan kepatuhan diet 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit 1. 2. 3. 4. 5.
Asupan makan ≥80% dari kebutuhan Status Gizi berdasarkan antropometri Berat badan, IMT 23 Tidak terjadi hipoglikemia Gula darah terkontrol Peningkatan Pengetahuan dan kepatuhan diet
1.
Penuntun Diet Anak Edisi ke 3 Tahun 2014. Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI). Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual
8. Kepustakaan 2.
PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG)
137
DIARE AKUT
1.
2.
Pengertian
Asesmen/Pengkajian Antropometri
Asesmen/Pengkajian Biokimia Asesmen/Pengkajian Klinis/Fisik
Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien diareakut yang sistematis dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga aman, efektif dan berkualitas. Melanjutkan hasil Skrining perawat. Melihat data berat badan, tinggi badan, Lingkar Lengan Atas, Lingkar Kepala Melihat data HB, Hematokrit, Leukosit, elektrolit, hasil analisis feses, Albumin, data laboratorium lain terkait gizi (bila ada) Anoreksia, mual, muntah, sakit perut, diare, konstipasi, demam, malabsorbsi
Asesmen/Pengkajian Riwayat Makan
Riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan, bentuk makanan, rata-rata asupan makan sebelum masuk RS
Asesmen/Pengkajian Riwayat Personal
Riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat penyakit saat ini dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, status kesehatan mental serta status kognitif
3.
Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)
4.
Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan
Asupan makan per oral kurang berkaitan dengan kesulitan makan (tidak napsu makan, mual, sakit perut) ditandai dengan asupan makanan 50% dari kebutuhan (NI-2.1) Kekurangan asupan kalium berkaitan dengan muntah, diare tidak dapat mencukupi kebutuhan kalium ditandai dengan kalium ≤ 3 (NI-5.10.1) Tujuan : 1. Memenuhi kebutuhan zat gizi tanpa memperberat saluran cerna. 2. Mencegah dan mengurangi risiko dehidrasi 3. ASI tetap diberikan
b. Implementasi Prinsip Diet : 1. Energi dan protein sesuai kebutuhan berat badan ideal dan sesuai tinggi badan aktual 2. Protein 10-15% total energi, Lemak 25-30%, KH 50-60%
138
3. 4. 5. 6.
c. Edukasi d. Konseling Gizi
e.
Koordinasi dengan tenaga kesehatan lain
5.
Monitoring dan Evaluasi
6.
Re Asesmen (Kontrol kembali)
7.
Indikator/Outcome
8.
Kepustakaan
Cukup Vitamin dan mineral serta cairan Bila Hipokalemia diberikan makanan tinggi kalium, suplemen Zn diberikan minimal 14 hari Diberikan dalam porsi kecil tapi sering 6 x makan sehari Bentuk makanan sesuai toleransi per oral makanan lembek, lumat, bubur susu, buah,biskuit susu (oral/enteral/parenteral/kombinasi) sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi
Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien (Care Giver) mengenai asupan cairan dan elektrolit, bentuk makananbaik jumlah, jadwal dan jenis makanan yang dianjurkan diusahakan secepatnya kembali ke makanan semula. Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lainyaitu dengan dokter, perawat, apoteker, dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien 1. Status Gizi berdasarkan antropometri 2. Hasil biokimia terkait gizi. Kalium, leukosit, HB, Albumin, feses 3. Fisik Klinis terkait dengan Gizi, demam, muntah, tidak napsu makan 4. Asupan Makanan Kontrol ulang untuk konseling gizi melihat keberhasilan intervensi (terapi gizi) dan kepatuhan diet 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit 1. Asupan makan ≥80% dari kebutuhan 2. Status Gizi Normal berdasarkan antropometri Berat Badan/Umur (BB/U), Tinggi Badan menurut umur (TB/U), Berat Badan menurut Panjang/Tinggi Badan (BB/TB), Indek Masa Tubuh menurut Umur (IMT/U), Lingkar Lengan Atas menurut Umur (LLA/U) 3. Balance cairan dan elektrolit sesuai/normal 4. Tidak ada mual. Muntah, ada napsu makan 1. Penuntun Diet Anak Edisi ke 3 Tahun 2014. Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI). Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Persatuan Ahli Gizi
139
2.
Indonesia (PERSAGI) Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual
PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG) GINJAL KRONIK PRA DIALISIS
140
1.
Pengertian
Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien Diare Akut yang sistematis dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga aman, efektif dan berkualitas.
2.
Asesmen/Pengkajian Antropometri
Melanjutkan hasil Skrining perawat. Mengkaji data berat badan, tinggi badan, indek massa tubuh.
Asesmen/Pengkajian Biokimia Asesmen/Pengkajian Klinis/Fisik Asesmen/Pengkajian Riwayat Makan Asesmen/Pengkajian Riwayat Personal
3.
Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)
4.
Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan
b. Implementasi
c. Edukasi d. Konseling Gizi
e.
Koordinasi dengan tenaga kesehatan lain
Ureum, kreatinin darah, GFR, data laboratorium lain terkait gizi Ada nya tanda-tanda badan lemas, mual, tidak napsu makan, penumpukan cairan di tungkai Riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan, bentuk makanan, rata-rata asupan sebelum masuk RS Riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat penyakit saat ini dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, status kesehatan mental serta status kognitif Asupan energi kurang berkaitan dengan tidak napsu makan, mual ditandai dengan asupan energi 50% dari kebutuhan Berubahnya nilai laboratorium berkaitan dengan fungsi ginjal yang menurun ditandai dengan peningkatan kadar ureum, kreatinin, penurunan GFR, asupan protein berlebihan/lauk pauk banyak (NC-2.2) Tujuan : 1. Memenuhi kebutuhan asupan zat gizi 2. Mempertahankan status gizi optimal 3. Membantu dan mempertahankan sisa fungsi ginjal 4. Terjadi peningkatan pengetahuan dan kepatuhan diet Syarat Diet Rendah protein 1. Energi 30-35 kalori/kgBBi/hari 2. Protein 0.6-0.8 gram/kgBB/hari, lemak 30% dari total kalori 3. Cairan : urine 24 jam + IWL 4. Bentuk makanan biasa/lunak atau dapat dikombinasi dengan cair sesuai daya terima. Akses makanan oral/enteral/ parenteral/kombinasi sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien (Care Giver) mengenai Diet Rendah Protein, bentuk makanan baik jumlah, jadwal dan jenis makanan yang dianjurkan Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lain yaitu
141
dengan dokter, perawat, apoteker, dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien 1. Status Gizi berdasarkan antropometri 2. Hasil biokimia terkait gizi 3. Fisik Klinis terkait dengan Gizi 4. Asupan Makanan
5.
Monitoring dan Evaluasi
6.
Re Asesmen (Kontrol kembali)
7.
8.
Indikator/Outcome
Kepustakaan
Kontrol ulang untuk konseling gizi melihat keberhasilan intervensi (terapi gizi) dan kepatuhan diet 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit 1. 2. 3. 4.
Asupan makan ≥80% dari kebutuhan Status Gizi berdasarkan antropometri Berat badan, IMT 20 Tidak terjadi uremia Peningkatan Pengetahuan dan kepatuhan diet
1. 2.
Konsensus Nutrisi Ginjal Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual
PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG) KEJANG DEMAM
142
1.
Pengertian
Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien Kejang Demam yang sistematis dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga aman, efektif dan berkualitas.
2.
Asesmen/Pengkajian Antropometri
Melanjutkan hasil Skrining perawat. Melihat data berat badan, tinggi badan, Lingkar Lengan Atas, Lingkar Kepala (pada bayi)
Asesmen/Pengkajian Biokimia
Melihat data HB, Hematokrit, Leukosit, Albumin, data laboratorium lain terkait gizi (bila ada)
Asesmen/Pengkajian Klinis/Fisik
Anoreksia, demam
Asesmen/Pengkajian Riwayat Makan
Riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan, bentuk makanan, rata-rata asupan makan sebelum masuk RS
Asesmen/Pengkajian Riwayat Personal
Riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat penyakit saat ini dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, status kesehatan mental serta status kognitif
3.
Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)
4.
Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan
Asupan makan per oral kurang berkaitan dengan kesulitan makan tidak nafsu makan ditandai dengan asupan makanan 50% dari kebutuhan, makan sedikit (NI-2.1) Diagnosis gizi lain dapat pula timbul tergantung kondisi pasien Tujuan : 1. Memenuhi kebutuhan zat gizi 2. Mempertahankan status gizi optimal 3. Memberikan makanan yang mudah dicerna untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat
b. Implementasi
c. Edukasi d. Konseling Gizi e.
Koordinasi dengan tenaga
Syarat Diet Diet Tinggi energi bertahap selama pemulihan 1. Cukup Vitamin dan mineral serta cairan 2. Diberikan dalam porsi kecil tapi sering 3x makanan lengkap 2-3 kali makanan selingan 3. Bentuk makanan dapat dikombinasi dengan cair atau sesuai daya terima. per oral lembik, lumat, bubur susu, buah, biskuit susu (oral/enteral/parenteral/kombinasi) sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi Pemulihan edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga pasien dan penunggu pasien (Care Giver) mengenai diet tinggi kalori saat demam dan pemulihan selanjutnya sesuai kebutuhan,
143
bentuk makanan baik jumlah, jadwal dan jenis makanan yang dianjurkan kesehatan lain
Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lain yaitu dengan dokter, perawat, apoteker dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien. a. Status Gizi berdasarkan antropometri b. Hasil biokimia terkait gizi c. Fisik Klinis terkait dengan Gizi, demam, tidak napsu makan d. Asupan Makanan
5.
Monitoring dan Evaluasi
6.
Re Asesmen (Kontrol kembali)
7.
8.
Kontrol ulang untuk konseling gizi melihat keberhasilan intervensi (terapi gizi) dan kepatuhan diet 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit 1. 2.
Asupan makan ≥80% dari kebutuhan Status Gizi berdasarkan antropometri Berat Badan/Umur (BB/U), Tinggi Badan menurut umur (TB/U), Berat Badan menurut Panjang/Tinggi Badan (BB/TB), Indek Masa Tubuh menurut Umur (IMT/U), Lingkar Lengan Atas menurut Umur (LLA/U)
1.
Penuntun Diet Anak Edisi ke 3 Tahun 2014. Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI). Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual IDNT Reference Manual Fourth Edition 2013
Indikator/Outcome
Kepustakaan
2. 3.
PEDOMAN ASUHAN GIZI (PAG) APPENDICITIS
144
1.
Pengertian
2.
Asesmen/Pengkajian: Antropometri Biokimia Klinis/Fisik Riwayat Makan
Riwayat Personal 3.
Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)
4.
Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan
Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien appendicitis yang sistematis dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga aman, efektif dan berkualitas Melanjutkan hasil skrining perawat terkait risiko malnutrisi dan atau kondisi khusus. Data berat badan, tinggi badan, Indeks Masa Tubuh dan atau lingkar lengan atas Mengkaji data labolatorium terkait gizi seperti HB, Hematokrit, Leukosit, dll (bila ada) Mengkaji data nyeri perut, mual, anoreksia Mengkaji riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan, bentuk makanan, rata-rata asupan sebelum masuk RS (kualitatif dan kuantitatif) Mengkaji riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat penyakit saat ini, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, status kesehatan mental, serta status kognitif Prediksi sub optimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI-1.4) Tujuan : Memberikan kebutuhan dasar Mengganti kehilangan protein, glikogen, zat besi, dan zat gizi lain nya Memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan Preskripsi Diet : - Kebutuhan Energi 40-45 kkal/kgBB. Pada pasien dengan status gizi baik sesuai dengan kebutuhan energi normal ditambah faktor stres sebesar 15% dari Metabolisme Basal. - Protein 1,5-2,0 g/kgBB (Bagi pasien dengan status gizi kurang). Sedangkan dengan status gizi baik atau kegemukan diberikan protein normal 0,8-1 g/kgBB. (pra bedah). - Selama pemulihan kondisi diberikan tinggi energi protein Lemak 15-25% dari energi total Karbohidrat cukup, sisa dari protein dan kemak untuk menghindari hipermetabolisme Cukup vitamin dan mineral Diberikan bertahap disesuaikan dengan kemampuan pasien untuk menerimanya
145
b. Implementasi Pemberian Makanan c. Edukasi d. Konseling Gizi e. Koordinasi dengan tenaga kesehatan lain
5.
6.
7. 8.
Jenis Diet diberikan bertahap sesuai kemampuan dan kondisi pasien dimulai dari Diet Makanan Cair Jernih 30 ml/jam bisa kombinasi dengan Makanan Parenteral, Diet Makanan Cair Kental, Lunak Mudah dicerna porsi kecil sering Pemberian Energi dan Protein bertahap disesuaikan dengan kemampuan mengkonsumsi Cukup cairan Bentuk makanan mulai cair atau sesuai daya terima. bubur susu, bubur saring, biskuit susu, makanan lunak, makanan biasa. Jalur makanan. (oral/enteral) sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi Pelaksanaan pemberian makan sesuai dengan preskripsi diet dengan bentuk cair/saring/lunak/biasa
Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien, keluarga dan penunggu pasien (care giver) Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lain yaitu dengan dokter, perawat, farmasis dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien Mengetahui respon pasien terhadap intervensi yaitu monitor hasil positif maupun negative dari : Monitoring dan Evaluasi 1. Status Gizi berdasarkan antropometri 2. Hasil biokimia terkait gizi 3. Fisik Klinis terkait gizi, demam, tidak nafsu makan, mual 4. Asupan Makanan Melihat kembali kondisi pasien setelah kunjungan awal jika Re Asesmen (Kontrol kembali) diperlukan. Jika ada masalah gizi dianjurkan kontrol kembali/re asesmen di rawat jalan. 1. Asupan makan ≥ 80% dari kebutuhan Indikator (Target yang akan 2. Status Gizi Optimal 3. Tidak ada mual, anoreksia dicapai/Outcome) 4. Peningkatan Pengetahuan Gizi seimbang Kepustakaan 1. Penuntun Diet Edisi 3 Tahun 2006. Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI). Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) 2. Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual 2013 3. International Dietetics & Terminology (IDNT) Reference Manual. Standardize Language for the Nutrition Care Process. Fourth Edition. Academy of Nutrition and Dietetics
146
2013
PEDOMAN ASUHAN GIZI (PAG) STROKE
147
1.
2.
Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien stroke yang Pengertian Asuhan Gizi pada sistematis dimana Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam Stroke membuat keputusan untuk menangani masalah gizi sehingga aman, efektif dan berkualitas Melanjutkan hasil skrining perawat terkait risiko malnutrisi dan Asesmen/Pengkajian: atau kondisi khusus. Stroke termasuk kondisi khusus sehingga memerlukan asesmen gizi. Antropometri Biokimia
Data berat badan, tinggi badan dan atau lingkar lengan atas Mengkaji data labolatorium terkait gizi seperti HB, Hematokrit, Leukosit, Albumin (bila ada)
Klinis/Fisik
Mengkaji data nyeri saat menelan, kesulitan menelan, air liur menetes, makanan lengket dalam mulut/kerongkongan, tensi darah status hidrasi, masa otot dan lemak, ada tidak nya edema.
Riwayat Makan
Mengkaji riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan, bentuk makanan, rata-rata asupan sebelum masuk RS (kualitatif dan kuantitatif)
Riwayat Personal
Mengkaji riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat penyakit saat ini, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, status kesehatan mental, serta status kognitif
3.
Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)
4.
Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan
Asupan makan per oral kurang berkaitan dengan menurunnya konsumsi zat gizi karena kesulitan menelan ditandai dengan asupan makanan 50% dari kebutuhan (NI-2.1) Kesulitan Menelan berkaitan dengan stroke ditandai dengan estimasi menurunnya asupan makan (NC-1.1) Tujuan : 1. Memenuhi kebutuhan zat gizi ≥ 80% 2. Mempertahankan status gizi optimal Preskripsi Diet : Kebutuhan Energi 25-45 kkal/kgBB. Pada fase akut energi diberikan 1100-1500 kkal/hari Protein 0.8-1 g/kgBB. Apabila pasien dengan status gizi kurang, diberikan 1.2-1.5 g/kgBB. Lemak 20-25% dari energi total Karbohidrat 60-70% dari energi total Kholesterol <300 mg Serat 15-25 gram
148
b.
Implementasi Pemberian Makanan c. Edukasi d. Konseling Gizi
e.
5.
Koordinasi dengan tenaga kesehatan lain
Monitoring dan Evaluasi
Natrium 1500 mg -2300 mg Cukup vitamin dan mineral Jenis Diet makan cair/enteral,saring,lunak,biasa, bertahap sesuai tes fungsi menelan. Mudah dicerna porsi kecil sering Pemberian Energi dan Protein bertahap disesuaikan dengan kemampuan mengkonsumsi per oral Cukup cairan Bentuk makanan dapat dikombinasi cair/enteral atau bubur susu, bubur saring, makanan lunak maupun makan biasa, bertahap. Jalur makanan. (oral/enteral per NGT/parenteral atau kombinasi) sesuai kondisi klinis dan kemampuan mengkonsumsi. Pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan preskripsi diet Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien dan keluarga serta penunggu pasien (care giver) mengenai diet post stroke untuk pemulihan sesuai dengan kemampuan menelan, kebutuhan, bentuk makanan baik jumlah, jadwal dan jenis makanan yang dianjurkan Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan lain yaitu dengan dokter, perawat, farmasis dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien Mengetahui respon pasien terhadap intervensi yaitu monitor hasil positif maupun negative dari : 1. Status Gizi berdasarkan antropometri 2. Hasil biokimia terkait gizi 3. Fisik Klinis terkait dengan gizi yaitu ada tidaknya residu, malabsorbsi/diare, dll 4. Asupan Makanan Melihat kembali kondisi pasien 3 hari setelah kunjungan awal (pada hari ke 4 atau ke 5 perawatan) untuk melihat keberhasilan intervensi sesuai hasil monitoring evaluasi. Jika pasien sudah kembali pulang maka re asesmen di rawat jalan untuk menilai kepatuhan diet dan keberhasilan intervensi (terapi gizi) 2-4 minggu setelah pulang dari rumah sakit.
6.
Re Asesmen (Kontrol kembali)
7.
1. Indikator (Target yang akan 2. 3. dicapai/Outcome)
Asupan makan ≥80% dari kebutuhan Bentuk makanan biasa Status Gizi Normal berdasarkan antropometri Indek Masa Tubuh (IMT) atau lingkar lengan atas, biokimia albumin, fisik/klinis dan asupan makan
149
1. 2. 3. 8.
Kepustakaan
4.
5. 6.
Komplikasi Pada Stroke, FKUI 2015 Penuntun Diet Edisi 3 Tahun 2006. Asosiasi Dietisien Indonesia (AsDI). Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI) Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual International Dietetics & Terminology (IDNT) Reference Manual. Standardize Language for the Nutrition Care Process. Fourth Edition. Academy of Nutrition and Dietetics 2013 Guidelines Clinical Nutrition in patients with stroke. German society for Clinical Nutrition, German Medical Societies 2013 Stroke Nutrition Therapy, American Dietetic Association
PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG) PLACENTA PREVIA TOTALIS PADA KEHAMILAN ATERM Metoda pemecahan masalah gizi pada pasien setelah melahirkan dengan tindakan medis seksio sesarea yang sistematis dimana 1. Pengertian Nutrisionis/Dietisien berfikir kritis dalam membuat keputusan untuk menangani masalah gizi pasien sehingga aman, efektif dan berkualitas Menindaklanjuti hasil skrining gizi perawat, apabila pasien 2. Asesmen/Pengkajian : berisiko malnutrisi dan atau kondisi khusus. Nutrisionis/ Antropometri Dietisien mengkaji data berat badan, tinggi badan, Indek Masa Tubuh
150
Biokimia Klinis/Fisik Riwayat Makan
Riwayat Personal
3.
Diagnosis Gizi (Masalah Gizi)
4.
Intervensi Gizi (Terapi Gizi) a. Perencanaan
b. Implementasi
Mengkaji data labolatorium seperti HB, HT, Albumin, dll (bila ada), Mengkaji adanya anoreksia, mual, sakit perut, konstipasi, suhu tubuh, perdarahan, gigi geligi, dll Mengkaji riwayat alergi makanan, pola kebiasaan makan, bentuk makanan, rata-rata asupan makan sebelum masuk RS (kualitatif dan kuantitatif) Mengkaji riwayat sosial ekonomi, budaya, riwayat kehamilan dan melahirkan saat ini, riwayat penyakit dahulu dan penyakit keluarga, riwayat penggunaan suplemen makanan, status kesehatan mental serta status kognitif Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan dengan rencana bedah (operasi seksio sesarea) ditandai dengan asupan lebih rendah dari kebutuhan (NI-1.4) Meningkatnya kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan miningkatnya kebutuhan zat gizi ditandai dengan telah melahirkan (ibu menyusui), tindakan operasi seksio sesarea, estimasi asupan lebih rendah dari kebutuhan (NI-5.1) Tujuan : Mempertahankan status gizi optimal Membantu memperbaiki kehilangan glikogen, zat besi, dan mempercepat penyembuhan luka operasi Pemenuhan kebutuhan zat gizi dengan memberikan makanan adekuat. Kebutuhan meningkat karena menyusui, asupan makan ≥ 80% Preskripsi Diet : Kebutuhan Energi diperhitungkan berdasarkan berat badan, tinggi badan dan umur ibu menyusui. Penambahan zat gizi dari kebutuhan normal Angka Kecukupan Gizi (AKG) adalah sebagai berikut : Energi ditambah 300-400 kalori Protein ditambah 20 gram Lemak ditambah 11-13 gram Karbohidrat ditambah 45-55 gram Serat ditambah 5-6 gram Air ditambah 650 ml Cukup vitamin dan mineral Makanan bervariasi, bentuk amakanan biasa atau disesuaikan dengan kondisi pasien
151
Diberikan dalam 3 porsi makan lengkap terdiri dari makan pagi, siang, malam dan 2-3 kali makanan selingan pagi, siang, malam.
c. Edukasi d. Konseling Gizi e.
5.
6.
7.
8.
Jenis Diet Tinggi Energi Tinggi Protein. Jalur makanan per oral dapat dikombinasi dengan enteral atau sesuai dengan kondisi klinis pasien Pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan preskripsi diet Pemberian edukasi dan konseling gizi kepada pasien dan keluarga mengenai makanan ibu menyusui
Koordinasi dengan tenaga kesehatan lain
Koordinasi pelayanan gizi dengan tenaga kesehatan yaitu dengan dokter, perawat, farmasis dan tenaga kesehatan lain terkait asuhan pasien Mengetahui respon pasien terhadap intervensi gizi yaitu monitor hasil positif maupun negative dari : Monitoring dan Evaluasi e. Status Gizi berdasarkan antropometri f. Hasil biokimia terkait dengan gizi g. Fisik Klinis terkait dengan Gizi h. Asupan Makanan Melihat kembali kondisi pasien 3 hari setelah kunjungan awal (pada hari ke 4 atau ke 5 perawatan) untuk mengetahui Re Asesmen (Kontrol kembali) keberhasilan intervensi sesuai hasil monitoring evaluasi.. Jika pasien sudah kembali pulang maka re asesmen di rawat jalan untuk menilai keberhasilan intervensi (terapi gizi) 1 bulan setelah pulang dari rumah sakit Indikator (Target yang akan 3. Asupan makan ≥80% dari kebutuhan, tepat diet dan waktu 4. Status Gizi Normal berdasarkan antropometri IMT dicapai/Outcome) 5. ASI mencukupi (ASI Eksklusif) 4. Penuntun Diet, Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi Dietisien Indonesia 2008 5. Pocket Guide For International Dietetics & Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual 2013 Kepustakaan 6. International Dietetics & Terminology (IDNT) Reference Manual. Standardize Language for the Nutrition Care Process. Fourth Edition. Academy of Nutrition and Dietetics 2013 7. Tabel Angka Kecukupan Gizi (AKG), Kemenkes 2013
152
PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) PADA ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (AMI) 1. Pengertian ( Definisi)
2. Identifikasi DRP (Drug Related Problem)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1.
3. Monitoring & Evaluasi
2.
3.
4. Intervensi Farmasi
5. Edukasi & Informasi
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4.
Potensi stroke setelah pemberian Agen Trombolisis Pemilihan agen antihipertensi Pemakaian dan pemilihan antihipertensi Komplikasi pada terapi jangka panjang Potensi interaksi obat Dosis obat Kegagalan terapi obat Potensi Efek samping obat Efektifitas terapi : a. Nitrat : nyeri dada b. B-Blocker : TD, nadi, nyeri dada c. Trombolitik: CK-MB dan Troponin d. Heparin : APTT Efek Samping Obat : a. Trombolitik : pendarahan b. Heparin : pendarahan c. Statin : nyeri otot Interaksi obat : a. Antiplatelet-antikoagulan, antiplatelet-trombolitik : risiko pendarahan b. Nitrat + B-Blocker : TD c. B-Blocker – morfin : nadi Rekomendasi pemilihan dan cara pemberian antihipertensi Rekomendasi pemakaian dan pemilihan antikoagulan Pemantauan terapi obat Monitoring efek samping obat Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat Efek terapi obat Cara pakai obat khusus nitrat Kepatuhan minum obat Modifikasi gaya hidup
6. Penelaah Kritis
Apoteker Klinik
7. Indikator
Gula darah terkontrol (GDP : 90-120mg/dl)
153
1.
2. 8. Kepustakaan
3. 4.
5.
Antmant EM, ACC/AHA guidelines for the management of patient with ST-elevation myocardial infarction. Circulation.2004 American Heart Association : www.aha.org.us Widyati, Dr. M.Clin.Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No.58. Kemenkes RI.2015 Dipiro, Pharmacotherapy Handbook 9th, 2015
154
PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) PADA DIABETES MELITUS 1. Pengertian ( Definisi)
2. Identifikasi DRP (Drug Related Problem)
3. Monitoring & Evaluasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pemilihan Preparat Insulin Pemilihan Obat Anti Diabetes (OAD) Potensi interaksi obat OAD Dosis obat Kegagalan terapi obat Potensi Efek samping obat hipoglikemi Drug-Induced Hipoglikemi atau Hiperglikemi
1.
Tanda dan gejala dari hiperglikemi, hipoglikemi, komplikasi dan resiko kardiovaskuler Kadar gula puasa (GDP) : 90-120 mg/dl 2hPP, bedtime glucose (110-150mg/dl) pasien rawat inap HbA1c Urine protein, urine ketone , urine glucose Rekomendasi pemilihan Preparat Insulin Rekomendasi pemilihan Obat Anti Diabetes (OAD) Pemantauan terapi obat Monitoring efek samping obat Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat
2. 3. 4. 5. 1. 2.
4. Intervensi Farmasi
3. 4. 5.
5. Edukasi & Informasi
Kepatuhan menggunakan insulin dan OAD
6. Penelaah Kritis
Apoteker Klinik
7. Indikator
Gula darah terkontrol (GDP : 90-120mg/dl) 1.
8. Kepustakaan
2. 3.
Widyati, Dr. M.Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No.58. Kemenkes RI.2015 Dipiro, Pharmacotherapy Handbook 9th, 2015
155
156
PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) PADA PENYAKIT GINJAL AKUT 1. Pengertian ( Definisi) 2.
3.
4.
5.
1. Pemilihan obat 2. Over/low dose Identifikasi DRP (Drug 3. Potensi Efek samping obat Related Problem) 4. Potensi interaksi obat 5. Drug-induced penurunan fungsi ginjal 1. Laboratorium: a. Cr, BUN, elektrolit, asam-basa, albumin b. Hematologi: Hb, platelet, hematokrit, koagulasi, white cell count 2. Kondisi Klinis : Monitoring & Evaluasi a. Kondisi umum baik b. Volume urin c. BP, BB, kulit 3. Terapi obat : Dosis, efek, efek samping , nefrotoksisitas 1. Estimasi fungsi ginjal menggunakan formula : - Cockroft-Gault - MDRD - Pengukuran CrCl melalui urin tampung 24 jam 2. Pemilihan obat dengan memperhatikan metabolisme, metode Intervensi Farmasi ekskresi, plasma protein binding, farmakodinamik 3. Penyesuaian dosis khususnya obat yang dimetabolis/ ekskresikan di ginjal 4. Pemantauan terapi obat 5. Monitoring efek samping obat dan toksisitas Edukasi & Informasi Efek samping obat
6. Penelaah Kritis
Apoteker Klinik
7. Indikator 8. Kepustakaan
Kondisi umum pasien baik 1. The National Kidney Foundation : www.kidney.org.us. 2. Widyati, Dr. M. Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014rmasi 3. Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No.58. Kemenkes RI.2015
157
4.
Dipiro, Pharmacotherapy Handbook 9th, 2015
158
PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) PADA HIPERTENSI 1. Pengertian ( Definisi)
2.
Identifikasi Problem)
DRP
(Drug
3. Monitoring & Evaluasi
4. Intervensi Farmasi
5. Edukasi & Informasi
6. Penelaah Kritis 7. Indikator
8. Kepustakaan
Related
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
Pemilihan Anti hipertensi Potensi interaksi obat anti hipertensi Dosis obat Kegagalan terapi obat Potensi Efek samping obat anti hipertensi Drug-Induced Hipertensi Tekanan darah Kadar kalium plasma Kreatinin plasma Efek samping anti hipertensi Rekomendasi pemilihan anti hipertensi Pemantauan terapi obat Monitoring efek samping obat Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat 1. Kepatuhan minum anti hipertensi 2. Modifikasi gaya hidup 3. Kurangi asupan sodium 4. Kemungkinan interaksi dengan obat lain, khususnya OTC 5. ESO Apoteker Klinik Tekanan darah terkontrol 1. American Medical Assosiation, JNC 8. 2013 2. Widyati, Dr. M.Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 3. Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No.58. Kemenkes RI.2015 4. Dipiro, Pharmacotherapy Handbook 9th, 2015
159
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) TRAUMA ABDOMEN 1. Pengertian ( Definisi) 1.
Mengumpulkan data dan informasi spesifik terkait pengobatan pasien 2. Menentukan problem farmakoterapi pasien 3. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien 4. Mendesain regimen pengobatan pasien 1. Obat-obat yang harus dihentikan sebelum operasi (Aspirin, anti platelet, antikoagulan, NSAID, ACEI, ARB) 2. Pemilihan antibiotik profilaksis yang kurang tepat 3. Kegagalan terapi infeksi luka operasi (ILO) 4. Pemilihan anti emetic, analgesik 5. Potensi interaksi obat 6. Dosis obat 7. Potensi Efek samping obat 1. Rekomendasi obat-obat yang dihentikan sebelum operasi 2. Rekomendasi pemilihan antibiotik profilaksis 3. Pemantauan terapi obat 4. Monitoring efek samping obat 5. Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat Monitoring Post Operasi : 1. TTV : Temperatur, nadi, BP untuk menilai efektif ILO 2. KK : inflamasi pada daerah insisi, nyeri, mual 3. Lab : leukosit 1. Hentikan pemakaian obat anti koagulan, anti platelet, aspirin, minimal 7 hari sebelum operasi 2. Hentikan pemakaian obat ACE inhibitor dan ARB 24 jam sebelum operasi
2. Asesmen Kefarmasian
3. Identifikasi DRP (Drug Related Problem)
4. Intervensi Farmasi
5. Monitoring & Evaluasi
6. Edukasi & Informasi
7. Penelaah Kritis
Apoteker Klinik
8. Indikator
1.
160
Efektifitas terapi ILO
2. Nyeri teratasi 3. Mual muntah teratasi 1. Widyati, Dr. M. Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 2. Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No. 58. Kemenkes RI.2015 3. Dipiro, Pharmacotherapy Handbook 9th, 2015
9. Kepustakaan
161
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) 1.
PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) APPENDISITIS
1. Pengertian ( Definisi)
2. Asesmen Kefarmasian
3. Identifikasi Problem)
DRP
(Drug
4. Intervensi Farmasi
5. Monitoring & Evaluasi
6. Edukasi & Informasi
1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik terkait pengobatan pasien 2. Menentukan problem farmakoterapi pasien 3. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien 4. Mendesain regimen pengobatan pasien 1. Obat-obat yang harus dihentikan sebelum operasi (Aspirin, anti platelet, antikoagulan, NSAID, ACEI, ARB) 2. Pemilihan antibiotik profilaksis yang kurang Related tepat 3. Kegagalan terapi infeksi luka operasi (ILO) 4. Pemilihan anti emetic, analgesik 5. Potensi interaksi obat 6. Dosis obat 7. Potensi Efek samping obat 1. Rekomendasi obat-obat yang dihentikan sebelum operasi 2. Rekomendasi pemilihan antibiotik profilaksis 3. Pemantauan terapi obat 4. Monitoring efek samping obat 5. Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat Monitoring Post Operasi : 1. TTV : Temperatur, nadi, BP untuk menilai efektif ILO 2. KK : inflamasi pada daerah insisi, nyeri, mual 3. Lab : leukosit 1. Hentikan pemakaian obat anti koagulan, anti platelet, aspirin, minimal 7 hari sebelum operasi 2. Hentikan pemakaian obat ACE inhibitor dan ARB 24 jam sebelum operasi
7. Penelaah Kritis
Apoteker Klinik
162
1. Efektifitas terapi ILO 2. Nyeri teratasi 3. Mual muntah teratasi 1. Widyati, Dr. M. Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 2. Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No. 58. Kemenkes RI.2015 3. Dipiro, Pharmacotherapy Handbook 9th, 2015
8. Indikator
9. Kepustakaan
163
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) DIARE Diare adalah buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja 1. Pengertian ( Definisi) dengan frekuensi lebih sering dari biasanya (tiga kali atau lebih) dalam sehari. 1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik terkait pengobatan pasien 2. Menentukan problem farmakoterapi pasien 2. Asesmen Kefarmasian 3. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien 4. Mendesain regimen pengobatan pasien 1. Pemilihan cairan elektrolit 2. Dosis dan lama pemberian zink 3. Identifikasi DRP (Drug Related 3. Cara pemberian elektrolit dan zink Problem) 4. Dosis obat 5. Kegagalan terapi obat 6. Efek samping obat 1. Rekomendasi pemilihan cairan elektrolit 2. Pemantauan terapi cairan dan obat 3. Monitoring efek samping obat 4. Intervensi Farmasi 4. Memberikan rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat 1. TTV 5. Monitoring dan Evaluasi 2. Tanda-tanda dehidrasi 3. Elektrolit darah 1. Cara dan durasi pemberian zink 6. Edukasi dan Informasi 2. Cara pemberian oralit 7. Penelaah Kritis
Apoteker Klinik 1. 2. 3. 1.
8. Indikator 9. Kepustakaan
2.
164
Frekuensi diare turun TTV : Normal Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Widyati, Dr. M. Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No. 58. Kemenkes RI. 2015
3.
4. 5.
165
Pusponegoro dkk Neurologi IDAI, Konsesus Penatalaksanaan Kejang Demam. Badan Penerbit IDAI Kemenkes, Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk Pasien Pediatri. Kemenkes RI. 2011 American Society of Hospital Pharmacist. ASHP Guidelines on a Standardized Method for Pharmaceutical Care. 1996
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) HEMORRHOID 1. Pengertian ( Definisi)
2. Asesmen Kefarmasian
3. Identifikasi Problem)
DRP
(Drug
4. Intervensi Farmasi
5. Monitoring & Evaluasi
6.
Edukasi & Informasi
Related
1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik terkait pengobatan pasien 2. Menentukan problem farmakoterapi pasien 3. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien 4. Mendesain regimen pengobatan pasien 1. Obat-obat yang harus dihentikan sebelum operasi (Aspirin, anti platelet, antikoagulan, NSAID, ACEI, ARB) 2. Pemilihan antibiotik profilaksis yang kurang tepat 3. Kegagalan terapi infeksi luka operasi (ILO) 4. Pemilihan anti emetic, analgesik 5. Potensi interaksi obat 6. Dosis obat 7. Potensi Efek samping obat 1. Rekomendasi obat-obat yang dihentikan sebelum operasi 2. Rekomendasi pemilihan antibiotik profilaksis 3. Pemantauan terapi obat 4. Monitoring efek samping obat 5. Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat Monitoring Post Operasi : 1. TTV : Temperatur, nadi, BP untuk menilai efektif ILO 2. KK : inflamasi pada daerah insisi, nyeri, mual 3. Lab : leukosit 1. Hentikan pemakaian obat anti koagulan, anti platelet, aspirin, minimal 7 hari sebelum operasi 2. Hentikan pemakaian obat ACE inhibitor dan ARB 24 jam sebelum operasi
166
7. Penelaah Kritis 8. Indikator
9. Kepustakaan
Apoteker Klinik 1. Efektifitas terapi ILO 2. Nyeri teratasi 3. Mual muntah teratasi 1. Widyati, Dr. M. Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 2. Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No. 58. Kemenkes RI. 2015 3. Dipiro, Pharmacotherapy Handbook 9th, 2015
167
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) KEJANG DEMAM Kejang demam adalah kejang yang berhubungan dengan demam (suhu di atas 38,4 C per rental) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat atau 1. Pengertian ( Definisi) gangguan elektrolit akut, terjadi pada anak berusia di atas 1 bulan dan tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya. 1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik terkait pengobatan pasien 2. Menentukan problem farmakoterapi pasien 2. Asesmen Kefarmasian 3. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien 4. Mendesain regimen pengobatan pasien 1. Pemilihan Anti konvulsan 2. Pemilihan Anti Piretik 3. Cara pemberian obat 4. Dosis obat 3. Identifikasi DRP (Drug Related 5. Kegagalan terapi obat Problem) 6. Potensi Interaksi obat antar Anti konvulsan dan obat lain 7. Potensi Efek samping obat 1. Rekomendasi pemilihan Anti konvulsan 2. Rekomendasi pemilihan Anti piretik 3. Pemantauan terapi obat (obat indeks terapi 4. Intervensi Farmasi sempit c: fenitoin) 4. Monitoring efek samping obat 5. Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat Adverse Drug Reaction (ADR) : KK : tanda2 toksik, rash, urtikaria, eye 5. Monitoring dan Evaluasi vision (vigabatrin) - TTV : temperature (drug induced fever), BB - Lab : darah, SGPT/SGOT, Bil, GGT 6. Edukasi dan Informasi 1. Pemberian anti konvulsan 2. Efek samping potensial termasuk kantuk dan hepatotoksik 3. Interaksi obat potensial dengan obat lain
168
Kepatuhan minum obat Cara menggunakan obat yang benar Cara menyimpan obat yang benar
4. 5. 7. Penelaah Kritis 8. Indikator
Apoteker Klinik 1. 2. 3. 1.
2.
Panas Turun Lama rawat : 2 hari Tidak ada kejang Widyati, Dr. M.Clin.Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No.58. Kemenkes RI.2015 Pusponegoro dkk Neurologi IDAI, Konsesus Penatalaksanaan Kejang Demam. Badan Penerbit IDAI Kemenkes, Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk Pasien Pediatri. Kemenkes RI. 2011 American Society of Hospital Pharmacist. ASHP Guidelines on a Standardized Method for Pharmaceutical Care. 1996
3. 9. Kepustakaan 4. 5.
169
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) ILEUS OBSTRUKTIF 1. Pengertian ( Definisi)
2. Asesmen Kefarmasian
3. Identifikasi Problem)
DRP
(Drug
4. Intervensi Farmasi
5. Monitoring & Evaluasi
6. Edukasi & Informasi
1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik terkait pengobatan pasien 2. Menentukan problem farmakoterapi pasien 3. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien 4. Mendesain regimen pengobatan pasien 1. Obat-obat yang harus dihentikan sebelum operasi (Aspirin, anti platelet, antikoagulan, NSAID, ACEI, ARB) 2. Pemilihan antibiotik profilaksis yang kurang Related tepat 3. Kegagalan terapi infeksi luka operasi (ILO) 4. Pemilihan anti emetic, analgesik 5. Potensi interaksi obat 6. Dosis obat 7. Potensi Efek samping obat 1. Rekomendasi obat-obat yang dihentikan sebelum operasi 2. Rekomendasi pemilihan antibiotik profilaksis 3. Pemantauan terapi obat 4. Monitoring efek samping obat 5. Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat 1. Monitoring Post Operasi : 2. TTV : Temperatur, nadi, BP untuk menilai efektif ILO 3. KK : inflamasi pada daerah insisi, nyeri, mual 4. Lab : leukosit 1. Hentikan pemakaian obat anti koagulan, anti platelet, aspirin, minimal 7 hari sebelum operasi 2. Hentikan pemakaian obat ACE inhibitor dan ARB 24 jam sebelum operasi
7. Penelaah Kritis
Apoteker Klinik
8. Indikator
1.
170
Efektifitas terapi ILO
2. Nyeri teratasi 3. Mual muntah teratasi 1. Widyati, Dr. M. Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 2. Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No. 58. Kemenkes RI.2015 3. Dipiro, Pharmacotherapy Handbook 9th, 2015
9. Kepustakaan
171
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) HERNIA INGUINALIS 1. Pengertian ( Definisi) 1.
Mengumpulkan data dan informasi spesifik terkait pengobatan pasien 2. Menentukan problem farmakoterapi pasien 3. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien 4. Mendesain regimen pengobatan pasien 1. Obat-obat yang harus dihentikan sebelum operasi (Aspirin, anti platelet, antikoagulan, NSAID, ACEI, ARB) 2. Pemilihan antibiotik profilaksis yang kurang tepat 3. Kegagalan terapi infeksi luka operasi (ILO) 4. Pemilihan anti emetic, analgesik 5. Potensi interaksi obat 6. Dosis obat 7. Potensi Efek samping obat 1. Rekomendasi obat-obat yang dihentikan sebelum operasi 2. Rekomendasi pemilihan antibiotik profilaksis 3. Pemantauan terapi obat 4. Monitoring efek samping obat 5. Rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat Monitoring Post Operasi : 1. TTV : Temperatur, nadi, BP untuk menilai efektif ILO 2. KK : inflamasi pada daerah insisi, nyeri, mual 3. Lab : leukosit 1. Hentikan pemakaian obat anti koagulan, anti platelet, aspirin, minimal 7 hari sebelum operasi 2. Hentikan pemakaian obat ACE inhibitor dan ARB 24 jam sebelum operasi
2. Asesmen Kefarmasian
3. Identifikasi DRP (Drug Related Problem)
4. Intervensi Farmasi
5. Monitoring & Evaluasi
6. Edukasi & Informasi
7. Penelaah Kritis
Apoteker Klinik
8. Indikator
1.
172
Efektifitas terapi ILO
2. Nyeri teratasi 3. Mual muntah teratasi 1. Widyati, Dr. M. Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 2. Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No.58. Kemenkes RI.2015 3. Dipiro, Pharmacotherapy Handbook 9th, 2015
9. Kepustakaan
173
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) DEMAM TIFOID Demam Tifoid adalah demam 7 hari atau lebih dengan minimal satu dari gejala/tanda terkait tifoid (diare, mual/muntah, nyeri perut, anoreksia, konstipasi, perut kembung, lidah kotor, 1. Pengertian ( Definisi) hepatomegali atau splenomegali) dan lboratorium berupa tes tubex ≥ 4 atau titer widal Salmonella typhi O ≥ 1/320, tanpa disertai dengan kesadaran menurun, kejang, perdarahan usus berupa melena atau perforasi usus, syok atau koma. 1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik terkait pengobatan pasien 2. Menentukan problem farmakoterapi pasien 2. Asesmen Kefarmasian 3. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien 4. Mendesain regimen pengobatan pasien 1. Pemilihan antibiotik empiris dan definitif 2. Dosis dan lama pemberian antibiotik 3. Identifikasi DRP (Drug Related 3. Cara pemberian antibiotik Problem) 4. Kegagalan terapi obat 5. Efek samping obat 6. Interaksi Obat 1. Rekomendasi pemilihan antibiotik 2. Pemantauan terapi antibiotik 3. Monitoring efek samping obat 4. Intervensi Farmasi 4. Memberikan rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat 5. Monitoring dan Evaluasi Suhu 6. Edukasi dan Informasi
1.
7. Penelaah Kritis
Cara dan durasi pemberian antibiotik
Apoteker Klinik - Suhu turun - TTV : Normal 1. Widyati, Dr. M. Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014
8. Indikator 9. Kepustakaan
174
2. Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No. 58. Kemenkes RI. 2015 3. Pusponegoro dkk Neurologi IDAI, Konsesus Penatalaksanaan Kejang Demam. Badan Penerbit IDAI 4. Kemenkes, Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk Pasien Pediatri. Kemenkes RI. 2011 5. American Society of Hospital Pharmacist. ASHP Guidelines on a Standardized Method for Pharmaceutical Care. 1996 6. WHO. Background document : The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. 2007
175
PANDUAN PRAKTIK ASUHAN KEFARMASIAN (PAKf) PENGKAJIAN TERKAIT PERMASALAHAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM) DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) Demam Berdarah Dengue adalah demam disebabkan infeksi virus dengue yang disertai perembesan plasma yang ditandai demam mendadak 1. Pengertian ( Definisi) 2-7 hari, keluhan anoreksia, mual muntah, sakit kepala, nyeri epigastrik. Pendarahan dibuktikan dengan uji tourniquet (+). 1. Mengumpulkan data dan informasi spesifik terkait pengobatan pasien 2. Menentukan problem farmakoterapi pasien 2. Asesmen Kefarmasian 3. Menentukan kebutuhan dan tujuan farmakoterapi pasien 4. Mendesain regimen pengobatan pasien 1. Pemilihan cairan plasma, elektrolit oral atau infus 2. Pemilihan antipiretik 3. Dosis dan lama pemberian antipiretik, cairan 3. Identifikasi DRP (Drug Related plasma dan elektrolit Problem) 4. Cara pemberian antipiretik, cairan plasma dan elektrolit 5. Kegagalan terapi obat 6. Efek samping obat 1. Rekomendasi pemilihan antipiretik dan cairan elektrolit 2. Pemantauan terapi cairan dan antipiretik 4. Intervensi Farmasi 3. Monitoring efek samping obat 4. Memberikan rekomendasi alternatif terapi jika ada interaksi obat 1. Suhu 2. Tanda-tanda perembesan plasma 5. Monitoring dan Evaluasi 3. Trombosit 4. Hematokrit 1. Cara dan durasi pemberian antipiretik 6. Edukasi dan Informasi 2. Cara pemberian cairan elektrolit oral 7. Penelaah Kritis
Apoteker Klinik
8. Indikator
1.
176
Demam turun
2. Hematokrit dan trombosit normal 1. Widyati, Dr. M. Clin. Pharm, Apt Praktek Farmasi Klinik Fokus Pada Pharmaceutical Care, Brilian Internasional. 2014 2. Kemenkes, Standar Pelayanan Farmasi No. 58. Kemenkes RI. 2015 3. Pusponegoro dkk Neurologi IDAI, Konsesus Penatalaksanaan Kejang Demam. Badan Penerbit IDAI 4. Kemenkes, Pedoman Pelayanan Kefarmasian untuk Pasien Pediatri. Kemenkes RI. 2011 5. American Society of Hospital Pharmacist. ASHP Guidelines on a Standardized Method for Pharmaceutical Care. 1996 6. WHO, Dengue Guideline For Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009
9. Kepustakaan
177
CLINICAL PATHWAY DIARE AKUT RINGAN - SEDANG Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
:
…………
………Kg ………cm : …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam Jam
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritual dan b
178
HB, HT, LEUKO, Elektrolit 2. LABORATORIUM
Tinja Macroscopic & Microscopic Varian
3. RADIOLOGI/IMAGING 4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a.
ASESMEN MEDIS
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN KEPERAWATAN
Perawat Penanggung Jawab
c. ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
d. ASESMEN FARMASI
Dilakukan dalam 3 Sh kebutuhan dasar dilaksanakan sesuai kondisi Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Asesmen Gizi waktu 48 jam.
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai hasil dan Rekonsiliasi obat
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Diare Akut Ringan - Sedang
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00013 Diare 00025 Risiko Ketidakseimbangan volume Cairan 00195 Risiko ketidakseimbangan Elektrolit 00002 Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 000132 Nyeri akut
179
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung jawab dengan NANDA. Int
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
00047 Risiko Kerusakan Integritas Kulit Peningkatan kebutuhan cairan berkaitan dengan diare ditandai dengan estimasi asupan cairan kurang dari kebutuhan (NI - 3.1) Tidak cukupnya asupan mineral berkaitan dengan pengeluaran yang tinggi (diare) ditandai dengan estimasi asupan kurang dari kebutuhan, malabsorbsi (NI - 5.10.1) Tidak cukup asupan makanan per oral berkaitan dengan tidak nafsu makan ditandai dengan asupan energi dan protein kurang dari kebutuhan (NI - 2.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan di rumah
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis berubah perawatan.
Program pendidikan pasi keluarga
Hand Hygiene Kualitas hidup sehat 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan da berdasarkan Discharge Plan
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Informed Consent
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
c. EDUKASI KEPERAWATAN
Diberikan oralit, ekstra minum termasuk ASI bila masih menyusu. Pemberian makanan bertahap kembali ke makanan semula, frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan Hand Hygiene Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makanan
180
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Edukasi gizi dilakukan sa masuk dan atau pada hari k ke 5
Meningkatkan kepatuhan meminum/menggunakan ob
Cara perawatan perianal d. EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a. b.
RL CAIRAN INFUS
Varian (Amuba +) Obat pulang
Metronidazol 10 Mg/kg OBAT ORAL
Varian 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS 2080 Manajemen Cairan & Elektrolit 1400 Manajemen Nyeri 0460 Manajemen Diare b. TATA LAKSANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
1100 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi (Termasuk ASI)
Mengacu pada NIC
1750 Perawatan Perianal 1805 Pemenuhan ADL 4190 Kolaborasi Pemasangan Infus 2300 Kolaborasi pemberian Obat
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Rehidrasi cairan oralit, Diet makanan cair/lumat, tim saring, lunak, biasa, secara bertahap. Anak dengan ASI tetap diberikan
Bentuk makanan, kebutuh gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis anak
d. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monito
181
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Monitor Perkembangan Pas Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan 413 Monitoring tanda vital
b. KEPERAWATAN
2080 Monitoring Intake & Output Cairan 0460 Monitoring Frekuensi Karakteristik Diare
Mengacu pada NOC
2080 Monitoring Tanda Rehidrasi 1750 Monitoring Integritas Kulit Perianal
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya. Monev pada 4 atau ke 5 kecuali asupan m
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (International Dietetics N Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software interak
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan farmasi yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat
in
12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS
Tahapan mobilisasi sesuai pasien
b. KEPERAWATAN c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL Dehidrasi Teratasi a. MEDIS
BAB Kurang dari 3X Sehari dengan Ampas+
182
b. KEPERAWATAN
Tanda Vital Dalam Batas Normal
Mengacu pada NOC
Indek Output Seimbang
Dilakukan dalam 3 shift
Integritas Kulit Perianal Baik Memenuhi kebutuhan zat gizi tanpa memperberat saluran cerna. Mencegah dan mengurangi risiko dehidrasi asupan makan > 80%
c. GIZI
Status Gizi berd antropometri, biokimia, fisi
Status gizi optimal Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Meningkatkan pasien
Obat rasional
kualitas
Umum Status pasien/tanda vital dengan PPK
14. KRITERIA PULANG Khusus Resume Medis dan Keperawatan 15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pula
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Perawat Penanggung Jawab
183
Pelaksana Verivikasi
(____________________) Keterangan
(__________________)
:
√
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY KEJANG DEMAM SEDERHANA
184
(______________)
Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
:
…………
………Kg ………cm : …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam Jam
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. HB, HT, Leukosit & Trombosit
185
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
Gula Darah Elektrolit Urine Analis Varian 3. RADIOLOGI/IMAGING 4. KONSULTASI
THT
5. ASESMEN LANJUTAN a.
ASESMEN MEDIS
b.
ASESMEN KEPERAWATAN
c.
ASESMEN GIZI
d.
ASESMEN FARMASI
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Asesmen dalam 48 jam.
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai hasil dan Rekonsiliasi obat
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Kejang Demam Sederhana 00007 Hiperthermia
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
000201 Risiko ketidakefektifitan Perfusi Jaringan Otak 00028 Risiko kekurangan Volume Cairan 00035 Risiko Cidera 00039 Risiko Aspirasi
186
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung Mengacu pada di NANDA. Int
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
Peningkatan kebutuhan zat gizi energi berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan asupan tidak adekuat, demam (NI 1.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan di rumah
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
Program pendidikan pas keluarga
Hand Hygiene 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Rencana terapi Informed Consent b.
EDUKASI & KONSELING GIZI
Makanan saring atau lunak Kompres sponge)
c.
EDUKASI KEPERAWATAN
hangat
(tapid
water
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Edukasi gizi dilakukan sa masuk dan atau pada ha atau hari ke 5
Pengaturan posisi saat kejang Mengenali risiko kejang beruang Menurunkan cidera akibat kejang
d.
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Meningkatkan kepatuhan meminum/menggunakan o
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Paracetamol IV
a.
INJEKSI
b.
CAIRAN INFUS
Varian RL
187
Varian Diazepam 0,3 mg/kg BB per 8 jam
c.
OBAT ORAL
Paracetamol 10 - 15 mg/kg BB per 1x Diberikan 4x sehari tidak > 5x sehari/ Ibupropen 5 - 10 mg/kg BB per 1 kali Diberikan 3 - 4x sehari Varian
d.
RECTAL
Diazepam 0,5 mg/kg BB per 8jam Suhu tubuh lebih >38oC
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS 1400 Manajemen Demam 2080 Manajemen Cairan 2680 Manajemen Kejang : Mengamankan Kepatenan Jalan Nafas (Pencegahan Lidah tergigit) b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
6490 Mencegah Risiko Jatuh
Mengacu pada NIC
1805 Pemenuhan Kebutuhan ADL 4190 Kolaborasi pemasangan infus 2304 Kolaborasi pemberian oral 2315 Kolaborasi pemberian obat rectal Diet Makanan Lunak atau Makanan Saring
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis anak bertahap
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monit
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI 11. MONITORING & EVALUASI
188
a. DOKTER DPJP
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan
Monitor perkembangan pa
413 Monitoring tanda vital b. KEPERAWATAN
2080 Monitoring Cairan
Mengacu pada NOC
2680 Monitoring Jaringan Otak 2680 Monitoring Kejang
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya. Monev pa ke 4atau ke 5 kecuali makanan
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (Internasional Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN
Pembatasan Mobilisasi pada saat kejang
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL Tidak ada kejang a. MEDIS b. KEPERAWATAN
Hemodinamik Stabil Suhu Tubuh Batas Normal
Mengacu pada NOC
Tidak ada kejang
Dilakukan dalam 3 shift
189
Hemodinamik stabil Status Gizi antropometri, fisik/klinis
Asupan makan > 80%
c. GIZI
Optimalisasi status gizi Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Meningkatkan pasien
Obat rasional
berd bi kualitas
Umum
Status pasien/tanda vital dengan PPK
14. KRITERIA PULANG Khusus Resume Medis dan Keperawatan 15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)
Perawat Penanggung Jawab (__________________)
190
Pelaksana Verivikasi (______________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY DEMAM BERDARAH GRADE 1&2 Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien
:
………………………
BB
:
………Kg
191
:
…………
Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : :
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
:
………cm
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
: …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam Jam
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Psien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
HB, HT, WBC, TROMBOCYT 2. LABORATORIUM
NS1 IGM, IGG, DENGUE
3. RADIOLOGI/IMAGING
THORAX AP
192
4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a.
ASESMEN MEDIS
b.
ASESMEN KEPERAWATAN
c.
ASESMEN GIZI
d.
ASESMEN FARMASI
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Asesmen di dalam waktu 48 jam
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai sesu Telaah dan Rekonsiliasi ob
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Demam berdarah Grade 1& 2 00025 Risiko ketidakseimbangan volume cairan 00195 Risiko Keseimbangan elektrolit
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00007 Hiperthermia 00205 Risiko shock 00206 Risiko Pendarahan
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung Mengacu pada di NANDA-Int
00132 Nyeri Akut c. DIAGNOSIS GIZI
Peningkatan kebutuhan energi expenditure berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan demam (NI - 1.1) Tidak cukupnya asupan cairan berkaitan dengan demam meningkat
193
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
insensible water lossees ditandai dengan estimasi asupan kurang dari kebutuhan (NI - 3.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan rumah 7. DISCHARGE PLANNING
Program pendidikan pas keluarga
Hand Hygiene Kebersihan Lingkungan: 3M (Menimbun/Menutup, Menguras, Mengubur)
8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Informed Consent
b.
EDUKASI & KONSELING GIZI
Makanan lunak/makanan dengan gizi seimbang
biasa
Peningkatan intake cairan peroral c.
EDUKASI KEPERAWATAN
Tirah baring (Bedrest) Cara turunkan panas : WaterTapid Sponge
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Edukasi gizi dilakukan pa awal masuk (pada hari p atau kedua) dan atau pada 4 atau ke 5.
Informasi Obat d.
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Konseling Obat
Meningkatkan kepatuhan meminum/menggunakan o
Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a.
INJEKSI
b.
CAIRAN INFUS
Paracetamol 10 - 15 mg/kg BB/ intravena Varian RL
194
Varian
c.
OBAT ORAL
Paracetamol 10 -15 mg/kg BB/ kali/oral Varian
d.
RECTAL
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS 196. Manajemen Demam 200. Manajemen Cairan 1400. Manajemen Nyeri b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
337. Pemenuhan ADL
Mengacu pada NIC
4190 Kolaborasi Pemasangan infus 2304 Kolaborasi Pemberian Obat Oral 2314 Kolaborasi Pemberian Obat IV c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Diet makanan lunak atau makan biasa Cukup cairan dari makanan dan minuman
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis anak bertahap
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monit
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN
Monitor perkembangan pa Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan 413. Monitoring TTV (baseline)/4 jam 200. Monitoring cairan dan pendarahan 1400. Monitoring nyreri
195
Mengacu pada NOC
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya. Monev pa ke 4 atau hari ke 5 asupan makan.
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (International Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai
Dibantu sebagian
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS
Demam Hilang Shock Negative Suhu normal
b. KEPERAWATAN
Hemodinamic Stabil
Mengacu pada NOC
Nyeri berkurang
Dilakukan dalam 3 shift
Pendarahan Negatif Asupan makan > 80% c. GIZI
Status Gizi berd antropometri, biokimia, klinis
Asupan cairan (minum) adekuat Status Gizi Optimal
d. FARMASI
Terapi obat sesuai indikasi
Meningkatkan
196
kualitas
Obat rasional
pasien
Tanda Vital Normal 14. KRITERIA PULANG
Status pasien/tanda vital dengan PPK
Trombosit Diatas 100.000 Sesuai NOC Resume Medis dan Keperawatan
15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(____________________)
Perawat Penanggung Jawab
(__________________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
197
Pelaksana Verivikasi
(______________)
CLINICAL PATHWAY APENDICITIS ACUTA Rumah Sakit Kelas B No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta
: : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD
: :
:
…………
………Kg ………cm
:
………….
198
: …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat
Jam Jam
: : :
……….. ……….. ……….Hari
Komplikasi Tindakan
: :
………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: : :
…………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
R. Rawat/ kelas Rujukan
HARI PENYAKIT 4 5
2
3
2
HARI RAWAT 3 4 5
: :
6
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, BT, PTA , APTT
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
Varian 3. RADIOLOGI/IMAGING
THORAX AP
> 40 Tahun
USG Penyakit Dalam
4. KONSULTASI
Paru/ Cardiologi Anesthesi
5. ASESMEN LANJUTAN
199
a.
ASESMEN MEDIS
b.
ASESMEN KEPERAWATAN
c.
ASESMEN GIZI
d.
ASESMEN FARMASI
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal.asesmen di dalam waktu 48 jam.
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai hasil dan Rekonsiliasi obat
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Apendicitis acute Kode : 00132 Nyeri Akut
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung jawa
Kode : 00007 Hipertermia Kode : 00134 Mual Kode : 00094 Risiko Intoleran Aktifitas
c. DIAGNOSIS GIZI 7. DISCHARGE PLANNING
Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan efek samping Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi energi protein
200
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan. Program pendidikan pas keluarga
Anjurkan untuk istirahat 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Informed Consent
b.
c.
d.
EDUKASI & KONSELING GIZI
EDUKASI KEPERAWATAN
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, saring lunak/makan biasa TETP setelah operasi bertahap 1. Kemampuan melakukan ADL secara mandiri 2.
Manajemen nyeri
3.
Tanda-tanda infeksi
4.
Diet selama perawatan
5.
Teknik meredakan mual
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga Edukasi gizi bersamaan kunjungan awal
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI b.CAIRAN INFUS c. OBAT ORAL
Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB/ intravena Ceftriaxone 1 gr
Profilaksis
RL Varian Parasetamol 10-15 mg /Kg BB /kali /oral Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
201
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
Apendictomi laparoskopik/open
Tergantung fasilitas & ind
a. NIC: 1400 manajemen Nyeri
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi c. NIC: 3740 Pengobatan Demam d. NIC: 4120 Manajemen Cairan e. NIC: 6540 Kontrol Infeksi f. NIC: 2380 Manajemen Pengobatan g. NIC: 6680 Monitoring tanda-tanda vital b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
h. NIC : 1450 Manajemen Mual
Mengacu pada NIC
i. NIC: 0180 Manajemen energi j. NIC : 1800 Self Care Assistance k. NIC : 4190 Pemasangan Infus l. NIC : 2314 Medikasi IV m. Nic : 309 Persiapan Operasi : edukasi, persiapan fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. n. NIC : 3360 perawatan luka
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Bertahap Diet cair, saring, lunak/makan biasa Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monit
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien
202
b. c.
d.
e.
f.
Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri Monitoring tanda-tanda vital pasien Monitoring status hidrasi pasien meliputi balance cairan, terapi intravena dan tanda-tanda dehidrasi Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan oleh pasien dan keluarga selama perawatan Monitoring pemberian obat antipiretik
g.
Monitoring frekuensi mual pasien
h.
Monitoring implementasi pasien dalam mengurangi mual Monitoring kondisi kelemahan, ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien Membantu pasien dalam melakukan ADL Monitoring pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau mandiri
i. j. k.
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya
Monitoring asupan makan c. GIZI
Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI
Monitoring Efek Samping Obat
Mengacu pada (International Dietetic Nutrition Terminology) Menyusun Software intera
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai monitoring
Pemantauan Terapi Obat
203
12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
Dibantu Sebagian/mandiri
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS
Demam Hilang Nyeri abdomen hilang/berkurang a. NOC : 1605 Kontrol Nyeri b. NOC: 2101 Effect Distructive Nyeri c. NOC : 2102 Level Nyeri d. NOC : 0800 Thermoregulation e. NOC: 0602 Hydration
b.. KEPERAWATAN
f. NOC : 0703 Saverity Infeksi
Mengacu pada NOC
g. NOC : 2301 Respon Pengobatan
Dilakukan dalam 3 shift
h. NOC : 0802 Tanda-tanda vital i. NOC : 1618 Kontrol Mual dan Muntah j. NOC : 2106 Effect Distructive Mual dan Muntah k. NOC : 0002 Konservasi Energi l. NOC : 0300 ADL c. GIZI d. FARMASI 14. KRITERIA PULANG
Asupan makanan > 80%
Status Gizi optimal
Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional
Meningkatkan pasien
Tanda Vital Normal
Status pasien/tanda vital
204
kualitas
Sesuai NOC
dengan PPK Varian
Resume Medis dan Keperawatan 16. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)
Perawat Penanggung Jawab (__________________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
205
Pelaksana Verivikasi (______________)
CLINICAL PATHWAY APENDICITIS ACUTA Rumah Sakit Kelas C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
:
…………
………Kg ………cm
: : : : :
…………. …………. …………. …………. Z71.3
206
: …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
Jam Jam
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
Surveillance
1 KEGIATAN
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
6
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, BT
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
Varian 3. RADIOLOGI/IMAGING 4. KONSULTASI
THORAX AP PENYAKIT DALAM ANESTHESI
5. ASESMEN LANJUTAN Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
ASESMEN KEPERAWATAN
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia,
a.
ASESMEN MEDIS
b. c.
207
klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Asesmen di dalam waktu 48 jam d.
ASESMEN FARMASI
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai hasil dan Rekonsiliasi obat
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Apendicitis acuta Kode : 00132 Nyeri Akut Kode : 00007 Hipertermia
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung jawa
Kode : 00134 Mual Kode : 00094 Risiko Intoleran Aktifitas Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan efek samping Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi karbohidrat dan protein
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
Program pendidikan pas keluarga
Anjurkan untuk istirahat 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi
208
Informed Consent b.
EDUKASI & KONSELING GIZI
c.
EDUKASI KEPERAWATAN
d.
EDUKASI FARMASI
Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, saring, lunak, biasa secara bertahap setelah operasi 1. Kemampuan melakukan ADL secara mandiri 2.
Manajemen nyeri
3.
Tanda-tanda infeksi
4.
Diet selama perawatan
5.
Teknik meredakan mual
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Informasi Obat
Edukasi gizi dapat dilakuk awal masuk pada hari 1 a ke 2
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Lembar Edukasi Terintegrasi
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA a. INJEKSI
Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB/ intravena Ceftriaxone 1 gr
c. d.
Profilaksis
RL CAIRAN INFUS
OBAT ORAL
Varian Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB /kali /oral Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Appendectomy (Open) Mengacu pada NIC
a. NIC: 1400 manajemen Nyeri
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi
209
c. NIC: 3740 Pengobatan Demam d. NIC: 4120 Manajemen Cairan e. NIC: 6540 Kontrol Infeksi f. NIC: 2380 Manajemen Pengobatan g. NIC: 6680 Monitoring tandatanda vital h. NIC : 1450 Manajemen Mual i. NIC: 0180 Manajemen energi j. NIC : 1800 Self Care Assistance k. NIC : 4190 pemasangan Infus l. NIC : 2314 : Medikasi IV m. NIC : 309 persiapan Operasi: edukasi, persiapan fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. n. NIC : 3360 Perawatan luka c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap. Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein (TETP) selama pemulihan
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis secara berta
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monit
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN
Monitor perkembangan pa Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien b. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri
210
Mengacu pada NOC
c. Monitoring pasien
tanda-tanda
vital
d. Monitoring
status hidrasi pasien meliputi balance cairan, terapi intravena dan tanda-tanda dehidrasi e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan oleh pasien dan keluarga selama perawatan f. Monitoring pemberian obat antipiretik g. Monitoring frekuensi mual pasien h. Monitoring implementasi pasien dalam mengurangi mual i. Monitoring kondisi kelemahan, ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien j. Membantu pasien dalam melakukan ADL k. Monitoring pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien dengan bantuan keluarga atau mandiri
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya
Monitoring asupan makan c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (International Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi sesuai hasil monit
Pemantauan Terapi Obat
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS
211
b. KEPERAWATAN
Dibantu sebagian/mandiri
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
Demam Hilang Nyeri abdomen hilang/berkurang a.
NOC : 1605 Kontrol Nyeri
b.
NOC: 2101 Effect Distructive Nyeri
c.
NOC : 2102 Level Nyeri
d.
NOC : 0800 Thermoregulation
e.
NOC: 0602 Hydration
f.
NOC : 0703 Saverity Infeksi
Mengacu pada NOC
g.
NOC : 2301 Respon Pengobatan
Dilakukan dalam 3 shift
h.
NOC : 0802 Tanda-tanda vital
i.
NOC : 1618 Kontrol Mual dan Muntah NOC : 2106 Effect Distructive Mual dan Muntah
j.
c. GIZI
d. FARMASI 14. KRITERIA PULANG
k.
NOC : 0002 Konservasi Energi
l.
NOC : 0300 ADL
Status Gizi berd antropometri, biokimia, klinis
Asupan makanan > 80% Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi Obat rasional
Meningkatkan pasien
Tanda Vital Normal
Status pasien/tanda vital
212
kualitas
Sesuai NOC
dengan PPK Varian
Resume Medis dan Keperawatan 15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(____________________)
Perawat Penanggung Jawab
(__________________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
213
Pelaksana Verivikasi
(______________)
CLINICAL PATHWAY HERNIA INGUINALIS Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
:
…………
………Kg ………cm
214
: …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
Jam Jam
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
1 KEGIATAN
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
6
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
2
3
HARI RAWAT 4 5
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
Darah lengkap Masa perdarahan 2. LABORATORIUM
Masa pembekuan Gula darah sewaktu Elektrolit fungsi ginjal (ureum/creatinin)
3. RADIOLOGI/IMAGING
THORAX AP EKG
4. KONSULTASI
Usia > 40 tahun
Dokter Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN a.
ASESMEN MEDIS
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
215
b.
ASESMEN KEPERAWATAN
c.
ASESMEN GIZI
d.
ASESMEN FARMASI
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Asesmen di dalam waktu 48 jam
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai hasil dan Rekonsiliasi
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Hernia Inguinalis Kode : 00132 Nyeri Akut Kode : 00133 Nyeri Kronis
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI 7. DISCHARGE PLANNING
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung jawa
Kode : 00146 Ansietas Kode : 00044 Kerusakan Integritas Jaringan Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Informasi tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Terapi yang diberikan meliputi kegunaan obat, dosis dan efek samping Menjelaskan gejala kekambuhan penyakit dan hal yang dilakukan untuk mengatasi gejala yang muncul Diet yang dapat dikonsumsi selama pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang tidak merangsang dan tinggi
216
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
Program pendidikan pas keluarga
energi serta protein 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Rencana terapi Informed Consent b.
EDUKASI & KONSELING GIZI
Diet pra dan pasca bedah. Diet cair, saring, lunak, biasa bertahap. Tinggi Energi dan Tinggi Protein selama pemulihan Tanda-tanda infeksi
c.
EDUKASI KEPERAWATAN
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Edukasi gizi dilakukan sa masuk pada hari 1 atau ke
Diet selama perawatan 379 Edukasi persiapan operasi
d.
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Informasi Obat Konseling Obat
Meningkatkan kepatuhan meminum/menggunakan o
Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Cefriaxone 1 gr IV/24 jam
a.
INJEKSI
Ketorolak tid Ondancetron bid RL, Nacl, Dextrose 5 %
b.
CAIRAN INFUS
c.
OBAT ORAL
Varian Cefadroksil 500 mg 3 x 1 tab = 12
Obat Pulang
Roboransia 1 x 1 tab = 6
Obat Pulang
Ranitidine 2 x 1 tab = 6
Obat Pulang
217
Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab = 10
Obat pulang
Midazolam, IV : 0,1 - 0,4 mg/kg d.
OBAT ANESTESI
Gas Anestesi (N2O, Sevo, Iso Flu)
Tergantung pilihan GA/RA
Bupivacain 0,5 % hiperbarik 12,5 mg 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
Herniotomi a. NIC: 1400 Manajemen Nyeri
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi c.
NIC: 5820 Reduksi Ansity
d. NIC: 3660 Perawatan Luka e. NIC : 6540 Control Infeksi b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
f. NIC : 4190 Pemasangan infus
Mengacu pada NIC
g. NIC : 2314 kolaborasi obat IV h. NIC : 309 Persiapan Operasi: edukasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. i. NIC : 2304 Kolaborasi obat oral c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Diet cair/saring/lunak/biasa secara bertahap pasca bedah. Diet TETP (Tinggi Energi Tinggi Protein) selama pemulihan
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis secara berta
Menyusun Software intera d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Dilanjutkan dengan in farmasi sesuai hasil monit
11. MONITORING & EVALUASI
Monitor perkembangan pa
218
a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien b. Monitoring implementasi mandiri teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri c. Monitoring tanda-tanda kecemasan yang dialami oleh pasien d. Evaluasi pemahaman pasien tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan
e.
Monitoring ekspresi non verbal pasien (pasien menunjukkan ekspresi lebih tenang dan pasien mengungkapkan lebih aman/nyaman f. Monitoring implementasi mandiri terapi relaksasi untuk menurunkan kecemasan
Mengacu pada NOC
g. Monitoring luka h. Monitoring tanda tanda infeksi
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya
Monitoring asupan makan c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (International Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS
219
b. KEPERAWATAN
Dibantu sebagian/mandiri
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS
Nyeri daerah operasi (-) Luka operasi kering dan bersih a. NOC : 1605 Control Nyeri b. NOC: 2101 Effect Destructive c. NOC : 2102 Level Nyeri
b. KEPERAWATAN
Mengacu pada NOC
d. NOC : 1211 level ansietas e. NOC : 1402 Ansity Self Control
Dilakukan dalam 3 shift
f. NOC:1102 penyembuhan Luka g. NOC 0703 Severity Infeksi c. GIZI
d. FARMASI
Status Gizi berd antropometri, biokimia, klinis
Asupan makanan > 80% Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi
Meningkatkan pasien
Obat rasional
Status pasien/tanda vital dengan PPK
14. KRITERIA PULANG
Resume Medis dan Keperawatan 17. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
kualitas
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
220
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(____________________)
Perawat Penanggung Jawab
(__________________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
221
Pelaksana Verivikasi
(______________)
CLINICAL PATHWAY BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA Rumah Sakit Kelas B No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
…………
………Kg ………cm
: : :
: …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
…………. …………. ………….
1 KEGIATAN
:
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam Jam
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
222
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Dokter IGD Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
Darah rutin 2. LABORATORIUM
Urine lengkap PSA (Prostatik Spesific Antigen)
Atas indikasi Varian
3. RADIOLOGI/IMAGING
BNO-IVP : Filling Deffect
Dilakukan di RJ
USG Transrectal
Dilakukan di RJ
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS
b. ASESMEN KEPERAWATAN
Perawat Penanggung Jawab
c. ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
223
Dilakukan dalam 3 Sh kebutuhan dasar dilaksanakan sesuai pasien Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Asesmen di dalam waktu 48 jam
d. ASESMEN FARMASI
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai hasi dan Rekonsiliasi obat
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Benign Prostat Hyperplasia (BPH) 00016 urine
ketidakmampuan
eliminasi
00132 Nyeri Akut 00206 Risiko Perdarahan b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00246 Risiko perlambatan penyembuhan luka operasi 00094 Risiko ketidakmampuan melaksanakan ADL
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung Mengacu pada NANDA 2017
00173 Risiko Cemas
c. DIAGNOSIS GIZI
000161 Kesiapan meningkatkan pengetahuan Prediksi asupan zat gizi sub optimal berkaitan dengan rencana terapi medis (operasi TURP) ditandai dengan estimasi asupan makan kurang dari kebutuhan (NI. 4) Identifikasi kebutuhan pasien dirumah
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
Kebutuhan perawatan suportif 7. DISCHARGE PLANNING
Program pendidikan pas keluarga
Kebutuhan pasien Post Op Aktivitas setelah pulang dari RS Kebutuhan konseling seksual
8. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi
224
Informed Consent b. EDUKASI & KONSELING GIZI
c. EDUKASI KEPERAWATAN
d. EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Diet pra dan pasca bedah (jika operasi) Tinggi Energi Tinggi Protein selama pemulihan Gizi seimbang jika tidak ada tindakan operasi Persiapan operasi, cara menurunkan nyeri, menurunkan kecemasan, latihan mobilisasi pasca operasi, perawatan luka, blader training Informasi Obat
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Edukasi Gizi dilakukan sa masuk dan atau pada ha atau hari ke 5 Di DTT Keluarga/Pasien
Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Ceftriaxone 1 x 2 gr/iv
a.
INJEKSI
b.
CAIRAN INFUS
Ketorolac 3 x 30 mg/iv RL Varian Asam Mafenamat 500 mg 3 x 1
c.
OBAT ORAL
Cefixime 2 x 200 mg
Dilanjutkan sebagai Obat Varian
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI Prostatectomy, TUR – P a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
Lepas drain
Jika produksi < 20 cc / har
Lepas kateter uretra b. TATA LAKSANA/INTERVENSI
NIC : TTV (baseline)/ 4 jam
Mengacu pada NIC
225
NIC : 4190 pasang IV line dengan cairan RL NIC : 309 Persiapan operasi; edukasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan NIC : 379 Edukasi persiapan operasi NIC : 431 terapi relaksasi NIC : 309 Check list pra bedah KEPERAWATAN
NIC : 1400 Manajemen Nyeri NIC : 3360 Perawatan luka NIC : 0590 Manajemen eliminasi urin NIC : 0580 Katerisasi NIC : 0570 Bladder training NIC : 0221 Latihan Mobilisasi NIC : 2314 Medikasi IV NIC : 2304 Medication : Oral Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Diet Makan cair/saring/lunak atau biasa. Bertahap pasca bedah, diet Tinggi Energi Tinggi Protein selama pemulihan Rekomendasi kepada DPJP
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis pasien bertahap
Sesuai dengan hasil monit
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Monitoriing TTV
226
Monitor perkembangan pa Mengacu pada NOC
Monitoriing Eliminasi urin Monitoriing Perdarahan Monitoriing Nyeri Monitoriing Luka Monitoriing ADL
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya pada hari ke ke 5 kecuali asupan makan
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (International Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi sesuai hasil monit
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS
Konseling pasien pulang
b. KEPERAWATAN
Dibantu sebagian
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL Urine jernih, miksi spontan a. MEDIS b. KEPERAWATAN
Klinis batas normal NOC : 1605 Nyeri terkontrol
Mengacu pada NOC
NOC : 2101 Efek pembedahan tidak memburuk NOC : 2102 Level nyeri berkurang
Dilakukan dalam 3 shift
227
NOC : Level cemas berkurang NOC : dapat mengontrol kecemasan NOC : 1102 Penyembuhan luka NOC : 0703 tidak terjadi nyeri
Status Gizi berd antropometri, biokimia, klinis
Asupan makan > 80 %
c. GIZI
Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Meningkatkan pasien
Obat rasional
kualitas
Umum 14. KRITERIA PULANG
Status pasien/tanda vital dengan PPK
Spesifik (miksi tanpa kateter) Khusus : sesuai NOC Resume Medis dan Keperawatan
15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)
Perawat Penanggung Jawab (__________________)
Keterangan :
228
Pelaksana Verivikasi (______________)
√
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA Rumah Sakit Kelas C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
…………
………Kg ………cm
1 KEGIATAN
:
: …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam Jam
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
1. ASESMEN AWAL
229
6
7
ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Dokter IGD Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
Darah rutin 2. LABORATORIUM
Urine lengkap PSA (Prostatik Spesific Antigen)
Atas indikasi Varian
3. RADIOLOGI/IMAGING
BNO-IVP :
Dilakukan di RJ
USG Transrectal
Dilakukan di RJ
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a.
ASESMEN MEDIS
b.
ASESMEN KEPERAWATAN
Perawat Penanggung Jawab
c.
ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
d.
ASESMEN FARMASI
Telaah Resep
230
Dilakukan dalam 3 Sh kebutuhan dasar dilaksanakan sesuai pasien Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Asesmen di dalam waktu 48 jam. Dilanjutkan dengan in
farmasi yang sesuai hasi dan Rekonsiliasi obat
Rekonsiliasi Obat 6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Benign Prostat Hyperplasia ( BPH) 00016 urine
ketidakmampuan
eliminasi
00132 Nyeri Akut 00206 Risiko Perdarahan b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00246 Risiko perlambatan penyembuhan luka operasi 00094 Risiko ketidakmampuan melaksanakan ADL
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung Mengacu pada NANDA 2 2017
00173 Risiko Cemas
c. DIAGNOSIS GIZI
000161 Kesiapan meningkatkan pengetahuan Prediksi asupan zat gizi sub optimal berkaitan dengan rencana terapi medis (operasi TURP) ditandai dengan estimasi asupan makan kurang dari kebutuhan (NI. 4) Identifikasi kebutuhan pasien dirumah
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
Kebutuhan perawatan suportif 7. DISCHARGE PLANNING
Program pendidikan pas keluarga
Kebutuhan pasien Post Op Aktivitas setelah pulang dari RS Kebutuhan konseling seksual
8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Informed Consent
Pengisian formulir inform
231
b.
EDUKASI & KONSELING GIZI
c.
EDUKASI KEPERAWATAN
d.
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Diet pra dan pasca bedah (jika operasi) Gizi seimbang jika tidak ada tindakan operasi Persiapan operasi, cara menurunkan nyeri, menurunkan kecemasan, latihan mobilisasi pasca operasi, perawatan luka, blader training
edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Edukasi Gizi dilakukan sa masuk dan atau pada ha atau hari ke 5 Di DTT Keluarga/Pasien
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI b.CAIRAN INFUS
Ceftriaxone 1 x 2 gr/iv Ketorolac 3 x 30 mg/iv
Varian
RL Varian Asam Mafenamat 500 mg 3 x 1
c. OBAT ORAL
Cefixime 2 x 200 mg
Dilanjutkan sebagai Obat Varian
10. TATA LAKSANA/ INTERVENSI Open Prostatectomy a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
Lepas Cystostomy drain
Jika produksi < 20 cc / har
Lepas kateter uretra b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Mengacu pada NIC
NIC : TTV (baseline)/ 4 jam NIC : 4190 pasang IV line dengan cairan RL NIC : 309 Persiapan operasi; edukasi, persiapan fisik: mandi, penyiapan organ enema, ganti pakaian,
232
pelepasan tindakan
perhiasan,
persetujuan
NIC : 379 Edukasi persiapan operasi NIC : 431 terapi relaksasi NIC : 309 Check list pra bedah NIC : 1400 Manajemen Nyeri NIC : 3360 Perawatan luka NIC : 0590 Manajemen eliminasi urin NIC : 0580 Katerisasi NIC : 0570 Bladder training NIC : 0221 Latihan Mobilisasi NIC : 2314 Medikasi IV NIC : 2304 Medication : Oral Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Diet Makan cair/saring/lunak atau biasa bertahap pasca bedah. Diet Tinggi Energi Tinggi Protein selama pemulihan
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis pasien bertahap
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monit
a. DOKTER DPJP
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan
Monitor perkembangan pa
b. KEPERAWATAN
Monitoriing TTV
Mengacu pada NOC
11. MONITORING & EVALUASI
Monitoriing Eliminasi urin Monitoriing Perdarahan Monitoriing Nyeri
233
Monitoriing Luka Monitoriing ADL
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya pada hari ke ke 5 kecuali asupan makan
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (International Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi sesuai hasil monit
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS
Konseling pasien pulang
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
b. KEPERAWATAN c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL Urine jernih, miksi spontan a. MEDIS b. KEPERAWATAN
Klinis batas normal NOC : 1605 Nyeri terkontrol
Mengacu pada NOC
NOC : 2101 Efek pembedahan tidak memburuk NOC : 2102 Level nyeri berkurang
Dilakukan dalam 3 shift
NOC : Level cemas berkurang NOC : dapat mengontrol kecemasan NOC : 1102 Penyembuhan luka
234
NOC : 0703 tidak terjadi nyeri
Status Gizi berd antropometri, biokimia, klinis
Asupan makan > 80 %
c. GIZI
Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Meningkatkan pasien
Obat rasional
kualitas
Umum 14. KRITERIA PULANG
Status pasien/tanda vital dengan PPK
Spesifik (miksi tanpa kateter) Khusus : sesuai NOC Resume Medis dan Keperawatan
15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)
Perawat Penanggung Jawab (__________________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
235
Pelaksana Verivikasi (______________)
CLINICAL PATHWAY OPEN FRAKTUR LONG BONE Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
:
…………
………Kg ………cm : …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam Jam
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
236
Tim IPD Tim Anestesi Tim Rehabilitasi Medik
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. Darah rutin, BT/CT, LFT, RFT, GDP - 2PP HbsAg, anti HIV
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
Dilakukan dihari ke 2 P yaitu HB, SE dan albumin Varian
THORAX AP 3. RADIOLOGI/IMAGING
4. KONSULTASI
Xray Sketal EKG
Usia > 40 tahun
Program Rehab Medik
Untuk exercise pasca dengan fisioterapi
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS
b. ASESMEN KEPERAWATAN
Perawat Penanggung Jawab
c. ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
237
Dilakukan dalam 3 Sh kebutuhan dasar dilaksanakan sesuai pasien Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta
personal. Asesmen dalam waktu 48 jam d. ASESMEN FARMASI
di
Dilanjutkan dengan in farmasi sesuai hasil tela rekonsiliasi Obat
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Open Fraktur Long Bone 00132 Nyeri Akut 00046 Kerusakan Integritas Kulit
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
00085 Ketidakmampuan mobilisasi fisik 00094 Risiko ketidakmampuan aktivitas sehari-hari Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah /operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Kebutuhan zat gizikalsium yang meningkat berkaitan dengan fraktur/patah tulang ditandai dengan dibutuhkan kalsium tinggi untuk metabolisme/pengobatan (NI-5.1)
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung Mengacu pada NANDA 2017
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
Jadwal kontrol Post Op Identifikasi Kebutuhan di rumah 7. DISCHARGE PLANNING
Indentifikasi Mobilisasi
Alat
pendukung
Program pendidikan pas keluarga
Program rehab medik (Exercise) Informasi pemberian obat dirumah 8. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi
238
Informed Consent b. EDUKASI & KONSELING GIZI
Diet gizi seimbang, tinggi kalsium dan vitamin D
Persiapan Operasi c. EDUKASI KEPERAWATAN
Cara menurunkan nyeri Menurunkan kecemasan
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Latihan mobilisasi pasca operasi Perawatan luka Informasi Obat d. EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Edukasi gizi dilakukan sa masuk dan atau pada ha atau hari ke 5.
Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a.
INJEKSI
Grade 1: antibiotik cefriaxone 1 x 2 gr Grade 2 & 3 : antibiotik cefazolin 3 x 2 gr + gentamicine 2 x 80 mg Ranitidine 2 x 50 mg/iv Analgesik : ketorolac 3 x 30 mg/iv per 8 jam
b.
RL 1000 cc - 1500 cc/ 24 jam CAIRAN INFUS
c.
OBAT ORAL
d.
OBAT PULANG
Varian Analgesik oral : meloxicam 2 x 15 mg. PO/PC/pagi & malam Varian Ranitidine 2 x 150 mg. Ac (pagi & malam)
239
Cefixime 2 x 200 mg NSAID meloxicam 2 x 15 mg Roborantia : Calcium & vit D 2 x 1 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI Grade 1 & 2 : Debridement + ORIF a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
Ditetapkan pre op
Grade 3 : Debridement + ORIF Pemasangan kateter urine NIC : 413 TTV (Baseline)/4 jam NIC : 4190 Pasang IV line dengan cairan RL NIC : persiapan Operasi/debridement + ORIF/OREF: edukasi, persiapan fisik: mandi, penyipan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan NIC : 379 edukasi persiapan operasi NIC : 309 Check list pra bedah
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC : 431 terapi relaksasi
Mengacu pada NIC
NIC : 1400 Manajemen nyeri NIC : 3360 Perawatan Luka NIC : 0580 Katerisasi dan Perawatan NIC : 0570 Bladdertraining NIC : 0221 latihan mobilisasi ROM NIC : 1805 Pemenuhan ADL NIC : 2314 Medikasi IV NIC : 2304 medication : Oral
240
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Diet cair/saring/lunak/biasa bertahap sesuai kondisi pasien, gizi seimbang tinggi kalsium dan vitamin D
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis secara berta
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monit
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Monitor perkembangan pa Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Monitoring TTV Monitoring Perdarahan
b. KEPERAWATAN
Monitoring Nyeri
Mengacu pada NOC
Monitoring Luka Monitoring kemampuan Mobilisasi Monitoring ADL
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya
Monitoring asupan makan c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (International Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi sesuai hasil monit
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS/TIM REHABILITASI MEDIK
Program post op hari 2 sampai hari pulang
b. KEPERAWATAN
Dibantu sebagian/mandiri
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL
241
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hari Mobilisasi bertahap dengan pendamping Xray acceptable a. MEDIS
Luka operasi baik Tidak ada nyeri Stabil Mobilisasi mandiri dengan support ROM dalam batas normal TTV stabil Luka tidak ada tanda infeksi
b. KEPERAWATAN
Luka menuju proses perbaikan
Mengacu pada NOC
Nyeri tidak terjadi
Dilakukan dalam 3 shift
Kemampuan mobilisasi Terpenuhinya ADL c. GIZI
d. FARMASI
Status Gizi berd antropometri, biokimia, klinis
Asupan makanan > 80% Status Gizi Optimal Terapi obat sesuai indikasi
Kualitas hidup pasien men
Obat rasional
Status pasien/tanda vital dengan PPK
14. KRITERIA PULANG
15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan
242
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)
Perawat Penanggung Jawab (__________________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
243
Pelaksana Verivikasi (______________)
CLINICAL PATHWAY TOTAL KNEE REPLACEMENT/ATRHROPLASTY Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Conseling and Surveilance
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
:
…………
………Kg ………cm : …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
HARI PENYAKIT 4 5
2
3
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam Jam
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL Tim Ortopedi Tim Anestesi ASESMEN AWAL MEDIS
Tim IPD/Hemato/Nephro/Hepato/Endokrin
Pasien masuk melalui RJ
Tim Kardiologi Tim Rehabilitasi Medik Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
244
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tandatanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
Darah rutin, BT/CT, LFT, RFT, GDP-2PP 2. LABORATORIUM
Urinalisa SE dan Albumin Thoraks foto AP CT Scan/MRI
3. RADIOLOGI/IMAGING
Standing Xray AP/ Lat - skyline view EKG Echocardiografi
4. KONSULTASI
Program Rehabilitasi Medik Konsultan Kardiologi
5. ASESMEN LANJUTAN
a.
b.
ASESMEN MEDIS
ASESMEN KEPERAWATAN
Dokter DPJP Utama
Visite harian/ Follow up
Dokter DPJP Pendamping
Visite harian/ Follow up
Konsultasi dengan dokter spesialis lain
Atas Indikasi
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
c.
ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
d.
ASESMEN FARMASI
Telaah Resep
Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Dilanjutkan dengan in
245
farmasi sesuai hasil Tela Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi Obat 6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Total Knee Replacement 00132 Nyeri Akut 00046 Kerusakan Integritas Kulit
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
00085 ketidakmampuan Mobilisasi Fisik 00094 Risiko ketidakmampuan Aktivitas sehari-hari Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/operasi ditandai dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan (NI - 1.4) Tidakcukup asupan makanan per oral berkaitan dengan tidak naafsu makan ditandai dengan asupan energi dan protein kurang dari kebutuhan (NI - 2.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan di rumah
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung Mengacu pada NANDA 2017
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
Program pendidikan pas keluarga
Hand Hygiene 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Informed Consent
b.
EDUKASI GIZI
c.
EDUKASI KEPERAWATAN
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga Edukasi gizi dilakukan sa masuk dan atau hari ke 4 a
Diet pra bedah dan post bedah Persiapan Operasi Cara Menurunkan nyeri Menurunkan Kecemasan
246
Latihan mobilisasi pasca operasi Perawatan Luka d.
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Meningkatkan kepatuhan meminum/menggunakan o
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a.
INJEKSI
b.
CAIRAN INFUS
c.
Cefazolin 2gr/iv profilaksis 30 menit sebelum incisi 1gr/8 jam (total 3x pemberian) PPI/H2R : Omeprazole 2 x 1 gr/iv atau Pantoprazole 2 x 4gr /iv atau Ranitidine 2 x 5 mg/iv Analgesik : Paracetamol 3 x 1gr/iv per 8 jam RL 500 cc- 1000 cc/24 jam
OBAT ORAL
Varian PPI/H2R Oral : Omeprazol 2 x 40mg/ Pantoprazole 2 x 20mg/ Ranitidine 2 x 150mg. Ac (pagi dan malam) Analgesik Oral : zaldiar/Ultrazet 2 x 1 tablet. po/pc atau pagi dan malam NSAID COX - 2 inhibitor: Celebrex 1 x 200 mg. po/pc atau Arcoxia 1 x 120 po/pc (siang) Anti DVT : Xarelto 1 x 10mg dimulai 12 jam post OP selama 12 hari
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI TKR dengan Manual/CAOS/PSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
Pemaasangan Drain Pemasangan Kateter
247
Obat pulang
NIC : 413 TTV (Baseline)/4jam NIC : 4190 Pasang IV line dengan cairan RL NIC : 309 Persiapan : edukasi, persiapan fisik : mandiri, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan. NIC : 379 Edukasi persiapan operasi NIC : 309 Check list pra bedah b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC : 431 Terapi Relaksasi Mengacu pada NIC
NIC : 1400 Manajemen Nyeri NIC : 3360 Perawatan Luka NIC : 0580 Katerisasi dan Perawatan NIC : 0570 Bladder Training NIC : 0221 Latihan Mobilisasi : ROM NIC : 1805 Pemenuhan ADL NIC : 2314 Medikasi IV NIC : 2304 Administering Oral
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis secara berta
Diet cair, saring, makan lunak/biasa
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Sesuai dengan hasil monit
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan
Monitor perkembangan pa
b. KEPERAWATAN
Monitoring TTV
Mengacu pada NOC
Monitoring Hemodinamik
248
Monitoring Nyeri Monitoring Luka Monitoring Perdarahan Monitoring Kemampuan Mobilisasi Monitoring Pemenuhan ADL
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya. Monev pa ke 4 aatau 5 kecuali makanan.
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (International Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi sesuai hasil monit
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS
Program post op hari 2-7
b. KEPERAWATAN
Mobilisasi dibantu dan latihan bertahap
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS : JANGKA PENDEK
Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hari Mobilisasi bertahap dengan pendamping Xray Acceptable Luka operasi baik
MEDIS : JANGKA PANJANG
Tidak ada nyeri
249
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
Stabil Mobilisasi mandiri dengan support ROM dengan batas normal TTV normal Hemodinamik Normal Tidak ada tanda infeksi diluka b. KEPERAWATAN
Mengacu pada NOC
Perbaikan luka Dilakukan dalam 3 shift
Level nyeri berangsur menurun Kemampuan mobilisasi meningkat ADL terpenuhi c. GIZI
d. FARMASI
Status Gizi dinilai berd antropometri, biokimia, klinis
Asupan makan > 80% Optimalisasi status gizi Terapi obat sesuai indikasi
Kualitas hidup pasien men
Obat rasional Umum
Status pasien/tanda vital dengan PPK
14. KRITERIA PULANG Khusus Resume Medis dan Keperawatan 15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Penjelasan diberikan keadaan umum pasien
sesuai
dengan
Surat pengantar control
250
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(____________________)
Perawat Penanggung Jawab
(__________________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
251
Pelaksana Verivikasi
(______________)
CLINICAL PATHWAY DEMAM TIFOID Rumah Sakit Kelas B No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
:
…………
………Kg ………cm : …………. : …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam Jam
6
: : :
……….. ……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Alasan utama masuk rumah sakit, riwayat penyakit, status psikologis, mental, sosial, ekonomi dan budaya pemeriksaan fisik, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional:
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
252
bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan Discharge Planning DPL Fungsi Hati : SGOT/SGPT Albumin Ureum/Creatinin 2. LABORATORIUM
GDS/Elektrolit Widal, Ig M Salmonella Kultur Darah Gall NS 1 atau Dengue Blot, Malaria Mikroskopik dan ICT, IgM Leptospira Varian
3. RADIOLOGI/IMAGING
USG Abdomen
4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a.
ASESMEN MEDIS
c.
ASESMEN KEPERAWATAN
d.
ASESMEN GIZI
e.
ASESMEN FARMASI
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
TTV dan Status nutrisi: nafsu makan, mual, muntah, diare, konstipasi
Dilakukan dalam 3 Shift
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Asesmen dalam 48 jam.
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai hasil dan Rekonsiliasi obat
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
253
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Demam Tifoid (Non Komplikata) 00007 Hipertermia
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
00002 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Peningkatan kebutuhan zat gizi energi berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan asupan tidak adekuat, demam (NI 1.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan Identifikasi kebutuhan di rumah
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung Mengacu pada di NANDA. Int
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
Program pendidikan pas keluarga
Hand Hygiene 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Rencana terapi Informed Consent d.
EDUKASI & KONSELING GIZI
Diet lambung bentuk saring atau lambung Konseling nutrisi/pola makan
e.
EDUKASI KEPERAWATAN
Edukasi gizi dilakukan sa masuk dan atau pada ha atau hari ke 5
Pola istirahat Pola hidup sehat
h.
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Informasi Obat Konseling Obat
Meningkatkan kepatuhan meminum/menggunakan o
Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarg/Pasien
254
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a.
INJEKSI
Cefalosporin generasi 3: Ceftriaxone 1 x 3-4 gr selama 3 - 5 hari atau Cefotaxime 2 - 3 x1 gr atau Cefoperasome 2 - 3 x 1gr Varian
c.
e.
CAIRAN INFUS
OBAT ORAL
NaCl 0.9 500 cc bersama dengan pemberian antibiotik Varian Kloramfenicol 4 x 500 mg s/d 7 hari bebas demam Tiamfenicol 4 x 500 mg atau Contrimoxazol 2 x 960 mg selama 2 minggu atau Ampicilin/Amoxicilin 50 - 150 mg/kg BB selama 2 minggu atau Flouroquinolon: Ciprofloxacin 2 x 400 mg selama 7 hari atau Levofloxacin 1 x 500 mg selama 7 hari Simptomatik: Antipiretik Paracetamol bila demam Varian
d. RECTAL 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Mengacu pada NIC
NIC 3740 Fever Treatment NIC 4120 Fluid Management NIC 6540 Infection Control NIC 2380 Medication Management NIC 6680 Vital Sign Monitoring
255
NIC 1120 Nutrition Therapy NIC 5246 Nutritional Counseling NIC 1160 Nutritional Monitoring Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Diet Makanan Lunak atau Makanan Saring (Diet Lambung)
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis, secara berta
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monit
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan
Monitor perkembangan pa
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Monitoring tanda-tanda vital pasien
b. KEPERAWATAN
c. GIZI
Monitoring status hidrasi pasien meliputi balance cairan, terapi intravena dan tanda-tanda dehidrasi Monitoring tindakan pencegahan infeksi yang harus dilakukan oleh pasien dan keluarga selama perawatan Monitoring pemberian obat antipiretik Monitoring status nutrisi pasien dan nilai balance intake dan outtake Diet yang diberikan tepat dan tidak ada gejala kontipasi atau diare Monitoring tanda-tanda kurang nutrisi Monitoring hasil laboratorium yang meliputi nilai albumin, protein total, hemoglobin, imfosit dan elektrolit
Mengacu pada NOC
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya. Monev pa ke 4atau ke 5 kecuali makanan
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia
256
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Mengacu Monitoring Interaksi Obat d. FARMASI
pada
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI /REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN
Mobilisasi bertahap dari miring kiri dan kanan, duduk bersandar di tempat tidur,duduk berjuntai, berdiri dan berjalan
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
Tegaknya diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik Didapatkan diagnosis definitif salmonella typhi atau salmonella paratyphi dari pemeriksaan penunjang NOC : 0800 Thermoregulation NOC : 0602 Hydration NOC : 0703 Infection Saverity NOC : 2301 Medication Responses
b. KEPERAWATAN
NOC : 0802 Vital Signs
Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift
NOC : 1004 Nutritional Status NOC: 1005 Nutritional Status: biochemical measures NOC : 1007 Nutritional energy
257
Status Gizi antropometri, fisik/klinis
Asupan makan > 80%
c. GIZI
Optimalisasi status gizi Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Meningkatkan pasien
Obat rasional Umum: Hemodinamik stabil, Intake baik Khusus: Demam turun, kesadaran baik, tidak ada komplikasi
14. KRITERIA PULANG
RENCANA PULANG/EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)
Perawat Penanggung Jawab (__________________)
Keterangan :
258
kualitas
Status pasien/tanda vital dengan PPK
Resume Medis dan Keperawatan
15
berd bi
Pelaksana Verivikasi (______________)
√
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY PNEUMONIA KOMUNITAS Rumah Sakit Kelas B No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir
: : :
……………………… ………………………. ……………………….
BB TB Tgl.Masuk
: :
:
…………
………Kg ………cm :
259
………….
Jam
:
………..
Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : : :
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
Tgl.Keluar Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
: …………. Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
Jam
6
: :
……….. ……….Hari
: :
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya. Darah Lengkap (LED, Hitung JenisLeukosit), AGD Uji Sputum BTA 3x, pemeriksaan gram kultur, dan uji resistensi
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
Saturasi 02 Varian 3. RADIOLOGI/IMAGING
Rontgen Dada PA
260
EKG 4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a.
ASESMEN MEDIS
c.
ASESMEN KEPERAWATAN
d.
ASESMEN GIZI
e.
ASESMEN FARMASI
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal. Asesmen dalam 48 jam.
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai hasil dan Rekonsiliasi obat
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Pneumonia Komunitas 00030 Gangguan pertukaran gas 00032 ketidakefektifan pola nafas
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00094 aktifitas
risiko
ketidakmampuan
00007Hypertermia
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
Peningkatan kebutuhan zat gizi energi berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan asupan tidak adekuat, demam (NI 1.1) Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan Selama Perawatan
261
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung Mengacu pada di NANDA. Int
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di lain atau diagnosis b selama perawatan.
Program pendidikan pas keluarga
Identifikasi kebutuhan di rumah Hand Hygiene 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Rencana terapi Informed Consent d.
EDUKASI & KONSELING GIZI
Diet makanan lunak atau makanan saring Teknik relaksasi nafas dalam
e.
EDUKASI KEPERAWATAN
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Edukasi gizi dilakukan sa masuk dan atau pada ha atau hari ke 5
Posisi Pencegahan aspirasi Pencegahan penularan
i.
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Meningkatkan kepatuhan meminum/menggunakan o
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a.
Antibiotik empiris spektrum luas INJEKSI
Varian IVFD Nacl 0,9% untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
c.
Varian CAIRAN INFUS
Simptomatik/Supportif: Mukolitik
Antipiretik Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
262
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
Perawatan ICU dan penggunaan ventilator bila didapatkan gagal Monitoring pernafasan, suhu, retraksi dada, suara nafas NIC : 0810 memberikan posisi Manajemen pencegahan risiko jatuh NIC : 1400 Manajemen nyeri NIC : 4120 Fluid Management NIC: 6540 Infection Control NIC : 2380 Medication Management
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC : 2314 Medikasi IV
Mengacu pada NIC
NIC : 2304 Medication : oral NIC : 4190 Pasang IV line dengan cairan RL NIC : 3320 Oksigenisasi NIC : 3160 Suction NIC : 0580Katerisasi NIC : 0570 Bladder training Perawatan ICU Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Diet Makanan Lunak atau Makanan Saring
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis, secara berta
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monit
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan TTV
263
Monitor perkembangan pa Mengacu pada NOC
Status pernafasan Tingkat kesadaran Aktivitas dan toleransi
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya. Monev pa ke 4atau ke 5 kecuali makanan
Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada (Internasional Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software intera
Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi yang sesuai
Mobilisasi sesuai toleransi
Tahapan mobilisasi kondisi pasien
Tegaknya diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang mendukung Didapatkan diagnosis definitif bakteri penyebabPneumonia dari pemeriksaan penunjang Tanda vital baik, intake baik, mobilisasi baik TTV, kesadaran
Mengacu pada NOC
Toleransi aktivitas
Dilakukan dalam 3 shift
12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS b. KEPERAWATAN c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
264
Kebutuhan sehari-hari Status Gizi antropometri, fisik/klinis
Asupan makan > 80%
c. GIZI
Optimalisasi status gizi Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Meningkatkan pasien
Obat rasional Umum: Tanda vital baik, intake baik, mobilisasi baik Khusus: pemeriksaan fisik danpemeriksaan penunjang kembali normal/perbaikan
14. KRITERIA PULANG
RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar control
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)
Perawat Penanggung Jawab (__________________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
265
kualitas
Status pasien/tanda vital dengan PPK
Resume Medis dan Keperawatan 15
berd bi
Pelaksana Verivikasi (______________)
CLINICAL PATHWAY PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA KEHAMILAN ATERM Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS Penyakit Utama
: : : : :
……………………… ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar Kode ICD
: :
:
…………
………Kg ………cm : …………. : …………. Lama Rawat
266
Jam Jam
: : :
……….. ……….. ……….Hari
Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : :
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
1 KEGIATAN
Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
2
HARI PENYAKIT 3 4 5
2
HARI RAWAT 3 4 5
: :
6
……./……. Ya / Tidak
7
URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN 1
6
7
1. ASESMEN AWAL Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis ASESMEN AWAL MEDIS
Tim IPD
Pasien masuk melalui RJ
Tim Anestesi Tim Rehabilitasi Medik
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional : bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhanedukasi dan budaya Darah rutin, BT/CT, GDS Urin rutin USG CTG
267
Dilanjutkan dengan asesm psiko, sosial, spiritua budaya
4. KONSULTASI
Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN KEPERAWATAN
Perawat Penanggung Jawab
c. ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
d. ASESMEN FARMASI
Dilakukan dalam 3 sh kebutuhan dasar dilaksanakan sesuai pasien Lihat risiko malnutrisi skrining gizi dan mengk antropometri, biokimia, klinis, riwayat makan te alergi makanan serta personal dalam 48 jam
Dilanjutkan dengan in farmasi sesuai hasil tela rekonsiliasi Obat
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Plasenta previa totalis 00205. Risiko Shock 00028 Defisit Volume Cairan 00029 Penurunan Curah Jantung
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00200 Tidak efektifnya jaringan : Plasenta
perfusi
Risiko Fetal Distress* 00132 Nyeri Akut (Post Op)
Masalah keperawatan dijumpai setiap hari. Dibu perawat penanggung mengacu pada NANDA I - 2017
00148 Takut 00094 Intoleransi aktivitas c. DIAGNOSIS GIZI
Prediksi sub optimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/
268
Sesuai dengan data a kemungkinan saja ada di
operasi sektio caesaria pasien dipuasakan ditandai dengan asupan makanan lebih rendah dari kebutuhan (NI-1.4) Meningkatnya kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan zat gizi ditandai dengan habis melahirkan, tindakan operasi sectio, estimasi asupan lebih rendah dari kebutuhan ( NI-5.1)
lain atau diagnosis b selama perawatan
Jadwal kontrol Post Op 7. DISCHARGE PLANNING
Identifikasi Kebutuhan di rumah Indentifikasi pendukung mobilisasi
Program pendidikan pas keluarga
Informasi pemberian obat dirumah 8. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi berdasarkan kebutuhan d berdasarkan Discharge Pla
Rencana terapi Informed Consent b. EDUKASI & KONSELING GIZI
c. EDUKASI KEPERAWATAN
Diet pasca bedah sectio adalah diet post partum/diet ibu menyusui tinggi energi dan tinggi protein sesuai dengan kebutuhan
Pengisian formulir inform edukasi terintegrasi oleh dan atau keluarga
Penurunan kecemasan
Edukasi gizi bersamaan kunjungan awal, dapa dilakukan pada hari ke hari ke 5
Manajemen nyeri Mobilisasi Post Operasi SC
d. EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Meningkatkan kepatuhan meminum/menggunakan o
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di TTD Keluarga/Pasien
269
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA a. INJEKSI
Antibiotik profilaksis sesuai pola kuman RS setempat
b. CAIRAN INFUS
Cairan kristaloid
c. OBAT ORAL
d. OBAT PULANG
Sulfas ferosus 1x360 mg, PO Asam mefenamat 3x500 mg, PO Sulfas ferosus 1x360 mg, PO Asam mefenamat 3x500 mg, PO
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS
Seksio sesarea
Ditetapkan pre op
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Kode NIC : 4258 Manajemen Shock
Pemasangan kateter urine 1x24 jam
Kode NIC : 4180 Manajemen Hipovolemia Kode NIC : 6680 Monitoring tandatanda vital Kode NIC : 4190 Pasang IV Line dengan RL Kode NIC : 0580 Pasang Kateter Urin Kode NIC : 6771 Monitor DJJ dan Gerakan Janin Kode NIC : 6771 Monitor Fetal (Antepartum) elektronik Kode NIC : 2880 Koordinasi Persiapan Operasi Kode NIC : 2080 Monitor Cairan & Elektrolit Kode NIC : 1400 Manajemen Nyeri Kode NIC Kecemasan/Takut
:
Penurunan
270
Mengacu pada NIC
Kode NIC : Perawatan Diri
1800
Memenuhi
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Diet Tinggi EnergiTinggi Protein (Post Partum dan Post Sectio)
Bentuk makanan, kebutu gizi disesuaikan dengan u kondisi klinis
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monit
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
b. KEPERAWATAN
Monitor perkembangan pa Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Kode NOC : 0802 Monitoring TandaTanda Vital Kode NOC : 4010 Monitoring Perdarahan Kode NOC : 4120 Manajemen Cairan
Mengacu pada NOC
Kode NOC : 0112 Monitoring Fetal Kode NOC : 1605 Monitoring Nyeri Kode NOC : 1402 Monitoring Cemas
Sesuai dengan masalah g tanda gejala yang akan kemajuannya
Monitoring asupan makan c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/Klinis terkait gizi
Mengacu pada (International Dietetic Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi OBat
Menyusun sofware intera
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan in farmasi sesuai hasil monit
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS/TIM REHABILITASI MEDIK
Program post op hari 2 sampai hari pulang
b. KEPERAWATAN
Mobilisasi dibantu/sebagian
271
Tahapan mobilisasi kondisi pasien namun dia mobilisasi dini sejak 12 ja operasi
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hari Mobilisasi bertahap dengan pendamping a. MEDIS
Luka operasi baik Kontraksi uterus baik Tidak ada perdarahan per vaginam Mobilisasi mandiri dengan support 0802 Tanda-Tanda Vital dalam Batas Normal 0419 Shock Hipovelemik teratasi
b. KEPERAWATAN
0602 Cairan/hidrasi terpenuhi
Mengacu pada NOC
0111 Status Fetal dalam batas normal
Dilakukan dalam 3 shift
1402 Cemas/takut Terkontrol 0306 Perawatan diri terpenuhi Asupan makanan > 80% c. GIZI
Status gizi optimalisas sesuai dan pemberian tepa
Ketepatan pemberian diet Ketepatan waktu pemberian makan
d. FARMASI
Terapi Obat sesuai Indikasi
Meningkatkan pasien
Obat Rasional
Kualitas
Status pasien/tanda vital dengan PPK
14. KRITERIA PULANG
272
Resume Medis dan Keperawatan 15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa R Perawatan/ Surat Rujukan Kontrol/Homecare saat pu
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)
Perawat Penanggung Jawab (__________________)
Pelaksana Verivikasi (______________)
Keterangan :
√
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY STROKE HEMORAGIK Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS
: : : :
……………………… ………………………. ………………………. ……………………….
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar
Penyakit Utama
:
......................................
Kode ICD
: :
:
…………
………Kg ………cm : :
…………. ………….
Lama Rawat
273
Jam Jam
: : :
……….. ……….. 14 Hari (tanpa Komplikasi)
Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : :
………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
KEGIATAN
Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
: :
1-2
3-4
5-6
HARI PENYAKIT 7- 8 9 - 10 11-12
13-14
15-16
1-2
3-4
5-6
HARI RAWAT 7- 8 9 - 10 11-12
13-14
15-16
……./……. Ya / Tidak
KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
Darah tepi lengkap GDS HbA1C Ureum – Creatinin SGOT – SGPT Analisa Gas Darah Elektrolit
274
Profil Lipid Hemostasis Rontgen Thorax Brain CT SCAN + CT Angiografi 3. RADIOLOGI/IMAGING
Usia > 40 tahun
Doppler Carotis Transcranial Doppler DSA Cerebral EKG Penyakit Dalam Jantung
4. KONSULTASI
Bedah Saraf
Lama Hari Rawat 14 Hari
Paru Rehab Medis Gizi
5. ASESMEN LANJUTAN
a.
ASESMEN MEDIS
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
Asesmen perkembangan harian TNRS
e.
ASESMEN KEPERAWATAN
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
f.
ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen
275
dilakukan dalam waktu 48 jam g.
ASESMEN FARMASI
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
CVD Stroke Hemorrhagic Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab.
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
7. DISCHARGE PLANNING
Asupan cairan kurang berkaitan dengan kurangnya pemenuhan kebutuhan ditandai dengan kesulitan menelan, asupan cairan tidak cukup dibanding kebutuhan (NI – 3.1) Tidak cukupnya asupan makanan peroral berkaitan dengan menurunnya kemampuan mengkonsumsi zat gizi energi dan protein ditandai dengan terbatasnya asupan makanan setelah stroke (NI – 2.1) Malnutrisi berkaitan dengan terbatasnya akses makanan ditandai dengan BMI < 18, kehilangan lemak subkutan dan otot (NI – 5.2) Kurang asupan serat berkaitan dengan kurang asupan buah dan sayur ditandai dengan tidak cukup dibanding dengan kebutuhan dan sulit BAB (NI – 5.8.5) Identifikasi kebutuhan dirumah
Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.
Program pendidikan pasien
276
dan keluarga LAMA RAWAT 14 HARI
Kebutuhan perawatan suportif 8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.
Rencana terapi Informed Consent
d.
e.
EDUKASI & KONSELING GIZI
EDUKASI KEPERAWATAN
Penjelasan pemberian makanan bertahap sesuai hasil tes menelan, dimulai dari makananenteral/cair frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan, dilanjut ke bentuk saring, lunak, biasa Pembatasan valsafa maneuver yang meningkatkan tekanan intrakranial
Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk pada hari 1 atau ke 2
Posisi Pencegahan risiko jatuh Bantuan melaksanakan sehari-hari
h.
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
aktivitas
Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Anti Hipertensi
a.
Neurotropik INJEKSI
DIBERIKAN HARI
Diuretik (Manitol 20%) Insulin
e.
Asering/12Jam CAIRAN INFUS
Varian
277
SELAMA
7
Neurotropik Anti Hipertensi
g.
OBAT ORAL
Anti Diabetik Analgetik Statin
l.
OBAT ANESTESI
Tergantung pilihan GA/RA
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. b.
TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Tindakan Bedah : Craniotomi Monitoring tanda tekanan intracranial
perubahan
Mengacu pada NIC
Monitoring kesadaran Monitoring perdarahan Memberikan posisi Manajemen jatuh
pencegahan
risiko
NIC : 1400 Manajemen Nyeri NIC : 4120 Fluid Management NIC : 6540 Infection Control NIC : 2380 Medication Management NIC : 0221 Latihan Mobilisasi/ ROM NIC : 2314 Medikasi IV NIC : Medication : Oral
278
g.
TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
NIC : 4190 Pasang IV line dengan cairan RL Fase akut parenteral nutrisi, secepatnya diberikan enteral, apabila ada gangguan fungsi menelan makanan enteral/cair per oral/NGT fase pemulihan makan per oral cair/saring/lunak/biasa
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara bertahap Menyusun Software interaksi
h.
TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Monitor perkembangan pasien Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Monitoring tanda-tanda vital Monitoring kesadaran Monitoring perubahan tekanan intrakranial Monitoring termoregulasi
b. KEPERAWATAN
Mengacu pada NOC
Monitoring adanya tanda perluasan perdarahan Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit Monitoring kekuatan otot Monitoring kemampuan melaksanakan ADL
Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya
Monitoring asupan makan c. GIZI
Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia
Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun Software interaksi
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi d. FARMASI
Monitoring Interaksi Obat
279
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS ROM b. KEPERAWATAN
Positioning Mobilisasi
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS TTv dalam kondisi stabil b. KEPERAWATAN
c. GIZI
d. FARMASI
Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intrakranial Kemampuan aktivitas dan mobilisasi
Mengacu pada NOC
Asupan makanan > 80%
Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis
Dilakukan dalam 3 shift
Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi
Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
Status pasien/tanda sesuai dengan PPK
14. KRITERIA PULANG
vital
Sesuai NOC keperawtan 15
RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat
Resume Medis dan Keperawatan Penjelasan diberikan sesuai dengan
280
keadaan umum pasien pulang.
Surat pengantar kontrol
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (____________________)
Perawat Penanggung Jawab (__________________)
Pelaksana Verivikasi (______________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY STROKE ISKEMIK Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS
: : : :
……………………… ………………………. ………………………. ……………………….
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar
Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : :
...................................... ………………………. ………………………. ……………………….
Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: :
:
…………
………Kg ………cm : :
: : :
…………. …………. ………….
281
…………. ………….
Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
Jam Jam
: : :
……….. ……….. 8 Hari (tanpa Komplikasi)
: :
……./……. Ya / Tidak
………………………. Dietary Counseling and Surveillance
KEGIATAN
Kode ICD
:
………….
Kode ICD
:
Z71.3
1
2
3
HARI PENYAKIT 4 5 6
7
8
KETERANGAN
1
2
3
HARI RAWAT 4 5 6
7
8
URAIAN KEGIATAN
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
2. LABORATORIUM
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
Darah lengkap GDS HbA1C Ureum Kreatinin SGOT – SGPT Profil Lipid Hemostasis Asam Urat Urine Lengkap Analisa Gas Darah
282
Elektrolit Albumin Globulin Rontgen Thorax Brain CT Angiography
SCAN
+
CT
Usia > 40 tahun
Doppler Carotis 3. RADIOLOGI/IMAGING
Transcranial Doppler Cerebral DSA Echocardiography EKG Penyakit Dalam Jantung
4. KONSULTASI
Paru
Lama Hari Rawat 8 Hari
Rehab Medis Gizi 5. ASESMEN LANJUTAN
a.
ASESMEN MEDIS
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
Asesmen perkembangan harian TNRS
e.
ASESMEN KEPERAWATAN
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
f.
ASESMEN GIZI
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen
283
dilakukan dalam waktu 48 jam g.
ASESMEN FARMASI
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
CVD Stroke Iskemik 00201 Risiko ketidakefektivan jaringan perfusi serebral 00092 Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas 00094 Risiko ketidakmampuan melaksanakan aktivitas
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab.
00015 Risiko konstipasi 0005Risikoketidakseimbangan temperature 00155 Risiko jatuh 00248 Risiko gangguan integritas kulit 00132 Nyeri Akut
c. DIAGNOSIS GIZI
Asupan cairan kurang berkaitan dengan kurangnya pemenuhan kebutuhan ditandai dengan kesulitan menelan, asupan cairan tidak cukup dibanding kebutuhan (NI – 3.1) Tidak cukupnya asupan makanan peroral berkaitan dengan menurunnya kemampuan mengkonsumsi zat gizi energi dan protein ditandai dengan terbatasnya asupan makanan setelah stroke (NI – 2.1) Malnutrisi berkaitan dengan terbatasnya akses makanan ditandai dengan BMI < 18, kehilangan
Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.
284
lemak subkutan dan otot (NI – 5.2) Kurang asupan serat berkaitan dengan kurang asupan buah dan sayur ditandai dengan tidak cukup dibanding dengan kebutuhan dan sulit BAB (NI – 5.8.5) 7. DISCHARGE PLANNING
Program pendidikan pasien dan keluarga LAMA RAWAT 8 HARI
Identifikasi kebutuhan dirumah Kebutuhan perawatan suportif
8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Informed Consent
d.
EDUKASI & KONSELING GIZI
Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
Penjelasan pemberian makanan bertahap sesuai hasil tes menelan, dimulai dari makananenteral/cair frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan, dilanjut ke bentuk saring, lunak, biasa
Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk pada hari 1 atau ke 2
Posisi dan aktivitas e.
EDUKASI KEPERAWATAN
Pencegahan risiko jatuh Bantuan melaksanakan sehari-hari
h.
EDUKASI FARMASI
aktivitas Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat
Informasi Obat Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
a.
Trombolysis (Actilyse) INJEKSI
Anti Hipertensi
285
Vitamin Insulin
e.
Asering CAIRAN INFUS
Varian Anti Hipertensi Anti Trombotik
g.
Anti Koagulan OBAT ORAL
Vitamin Statin Anti Diabetik Oral
m. OBAT ANESTESI
Tergantung pilihan GA/RA
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a.
TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
c.
TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Tindakan Bedah : Kraniotomi Dekompresi Tindakan Neurontervensi : Trombektomi Mekanik Monitotoring tanda perubahan tekanan intracranical
Mengacu pada NIC
Memberikan posisi Manajemen pencegahan risiko jatuh NIC : 1400 Manajemen Nyeri NIC : 4120 Fluid Management NIC : 6540 Infection Control
286
NIC : 2380 Medication Management NIC : 0221 Latihan mobilisasi/ROM NIC : 2314 Medikasi IV NIC : Medication Oral NIC : 4190 Pasang IV line dengan cairal RL NIC: 0580 Katerisasi NIC : 0570 BladderTraining
p.
TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Fase akut parenteral nutrisi, secepatnya diberikan enteral, apabila ada gangguan fungsi menelan makanan enteral/cair per oral/NGT fase pemulihan makan per oral cair/saring/lunak/biasa
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara bertahap Menyusun Software interaksi
q.
TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Monitor perkembangan pasien Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Monitoring tanda perubahan tekanan intrakranial Monitoring tingkat kesadaran Monitoring kekuatan otot
b. KEPERAWATAN
Manajemen pencegahan risiko jatuh
Mengacu pada NOC
Monitoring cairan dan elektrolit Monitoring risiko infeksi Monitoring kemampuan aktivitas
287
Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya
Monitoring asupan makan c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software interaksi
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS ROM b. KEPERAWATAN
Positioning Mobilisasi bertahap
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS TTV dalam kondisi stabil b. KEPERAWATAN
c. GIZI
Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intrakranial Kemampuan aktivitas dan mobilisasi Kemampuan perawatan diri dirumah
Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift
Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis
Asupan makanan > 80% Optimalisasi Status Gizi
288
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
Status pasien/tanda sesuai dengan PPK
14. KRITERIA PULANG
Resume Medis dan Keperawatan 15
RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(____________________)
Perawat Penanggung Jawab
(__________________)
Keterangan : √
vital
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
289
Pelaksana Verivikasi
(______________)
CLINICAL PATHWAY PERDARAHAN SUBARAHNOID Rumah Sakit Kelas B & C No. RM Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Diagnosa Masuk RS
: : : :
……………………… ………………………. ………………………. ……………………….
BB TB Tgl.Masuk Tgl.Keluar
Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan
: : : :
.................................... ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. Dietary Counseling and Surveillance
Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD Kode ICD
: : : :
…………. …………. …………. ………….
Kode ICD
:
Z71.3
KEGIATAN
: :
:
…………
………Kg ………cm : :
290
2
Jam Jam
Lama Rawat Rencana Rawat R. Rawat/ kelas Rujukan
URAIAN KEGIATAN 1
…………. ………….
3
HARI PENYAKIT 4 5 6
: : :
……….. ……….. 21 Hari (tanpa Komplikasi)
: :
……./……. Ya / Tidak
KETERANGAN 7
21
1
2
3
HARI RAWAT 4 5 6
7
21
1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
Darah tepi lengkap GDS HbA1C Ureum – Creatinin 2. LABORATORIUM
SGOT – SGPT Analisa Gas Darah Elektrolit Profil Lipid Hemostasis Rontgen Thorax Brain CT SCAN + CT Angiografi+
3. RADIOLOGI/IMAGING
Usia > 40 tahun
Doppler Carotis Transcranial Doppler DSA Cerebral EKG
291
Penyakit Dalam Jantung 4. KONSULTASI
Bedah Saraf
Lama Hari Rawat 21 Hari
Paru Rehab Medis Gizi
5. ASESMEN LANJUTAN
a.
ASESMEN MEDIS
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
Asesmen perkembangan harian TNRS
e.
ASESMEN KEPERAWATAN
f.
ASESMEN GIZI
g.
ASESMEN FARMASI
Perawat Penanggung Jawab
Dilakukan dalam 3 Shift
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
Perdarahan Subarahnoid
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00201 Risiko Ketidakefektifan jaringan perfusi serebral 000092 Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas 00094 Risiko ketidakmampuan melaksanakan aktivitas
Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab.
292
00015 Risiko Konstipasi 0005 Risiko Ketidakseimbangan temperature 00155 Risiko Jatuh
c. DIAGNOSIS GIZI
00248 Risiko gangguan integritas kulit Asupan cairan kurang berkaitan dengan kurangnya pemenuhan kebutuhan ditandai dengan kesulitan menelan, asupan cairan tidak cukup dibanding kebutuhan (NI – 3.1) Tidak cukupnya asupan makanan peroral berkaitan dengan menurunnya kemampuan mengkonsumsi zat gizi energi dan protein ditandai dengan terbatasnya asupan makanan setelah stroke (NI – 2.1) Malnutrisi berkaitan dengan terbatasnya akses makanan ditandai dengan BMI < 18, kehilangan lemak subkutan dan otot (NI – 5.2) Kurang asupan serat berkaitan dengan kurang asupan buah dan sayur ditandai dengan tidak cukup dibanding dengan kebutuhan dan sulit BAB (NI – 5.8.5)
Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.
Identifikasi kebutuhan di rumah 7. DISCHARGE PLANNING
Program pendidikan pasien dan keluarga
Kebutuhan perawatan suportif
8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi
293
Informed Consent
d.
EDUKASI & KONSELING GIZI
e.
EDUKASI KEPERAWATAN
Penjelasan pemberian makanan bertahap sesuai hasil tes menelan, dimulai dari makananenteral/cair frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan, dilanjut ke bentuk saring, lunak, biasa Pembatasan valsafa maneuver yang meningkatkan tekanan intrakranial
Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
Posisi Pencegahan risiko jatuh Bantuan melaksanakan sehari-hari
f.
EDUKASI FARMASI
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
aktivitas
Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk pada hari 1 atau ke 2
Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Anti Hipertensi Neurotropik
a.
INJEKSI
Diuretik (Manitol 20%) Nimodipin Insulin Asering/12Jam
f.
CAIRAN INFUS
h.
OBAT ORAL
Varian Neurotropik
Obat Pulang
Anti Hipertensi
Obat Pulang
Anti Diabetik
Obat Pulang
294
Analgetik
Obat pulang
Nimodipin Statin
n.
OBAT ANESTESI
Tergantung pilihan GA/RA
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a.
TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Tindakan Bedah : Clipping Aneurysma Tindakan Non Bedah : Coiling Aneurysma Monitoring tanda perubahan tekanan intracranial Memberikan posisi Manajemen jatuh
pencegahan
risiko
NIC : 4120 Fluid Management NIC : 6540 Infection Control c.
TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC : 2380 Medication Management NIC : 0221 Latihan Mobilisasi /ROM
Mengacu pada NIC
NIC : 2314 Medikasi IV NIC : 2304 Medication : Oral NIC : 4190 Pasang IV line dengan cairan RL NIC : 0580 Katerisasi NIC : 0570 Bladder Training d.
TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Fase akut secepatnya
parenteral diberikan
nutrisi, enteral,
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan
295
apabila ada gangguan fungsi menelan makanan enteral/cair per oral/NGT fase pemulihan makan per oral cair/saring/lunak/biasa
kondisi klinis secara bertahap Menyusun Software interaksi
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Monitor perkembangan pasien Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Monitoring tanda-tanda vital Monitoring kesadaran monitoring intrakranial
b. KEPERAWATAN
perubahan
tekanan
Monitoring termoregulasi
Mengacu pada NOC
Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit Monitoring kekuatan otot Monitoring melaksanakan ADL
kemampuan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya
Monitoring asupan makan c. GIZI
d. FARMASI
Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software interaksi
Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan dengan farmasi yang sesuai
Pemantauan Terapi Obat 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS
296
intervensi
ROM b. KEPERAWATAN
Positioning Mobilisasi bertahap
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS TTV dalam kondisi stabil b. KEPERAWATAN
c. GIZI
d. FARMASI
Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intracranial Kemampuan aktivitas dan mobilisasi Kemampuan perawatan diri dirumah
Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift
Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis
Asupan makanan > 80% Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi
Meningkatkan pasien
Obat rasional
kualitas
hidup
Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK
14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC Resume Medis dan Keperawatan 15
RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
297
VARIAN
_____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(____________________)
Perawat Penanggung Jawab
(__________________)
Keterangan : √
Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
298
Pelaksana Verivikasi
(______________)
PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA (INDONESIAN HOSPITAL ASSOCIATION) Crown Palace Blok E/6. Jl. Prof Sutomo, SH No. 231 Tebet Jakarta Selatan. Telp 021-83788722/23. Fax 021-83788724/25. E-mail :
[email protected]. Website: www.persi.or.id
SURAT KEPUTUSAN PENGURUS PUSAT PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA NOMOR : 212/SK/PP.PERSI/IX/2015 TENTANG TIM PERSI PENYUSUN CLINICAL PATHWAY GUIDELINE AND HOSPITAL BASED COSTING GUIDEBOOK Pengurus Pusat, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia MENIMBANG
:
MENGINGAT
:
MEMPERHATIKAN :
1.
Bahwa dalam rangka kerjasama PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) dengan WHO (World Health Organization), PERSI akan membuat Buku Clinical Pathway Guidelin and Hospital Based Costing Guidebook.
2.
Bahwa untuk melaksanakan kerjasama yang dimaksud pada butir (1) tersebut, maka perlu dibentuk Tim Penyusun
1.
Anggaran dasar dan Anggran Rumah Tangga PERSI
1.
Kontrak Kerjasama PERSI dengan WHO MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua
Ketiga
TIM PERSI PENYUSUN CLINICAL PATHWAY GUIDELINE AND HOSPITAL BASED COSTING GUIDEBOOK Membentuk dan mengesahkan TIM PERSI penyusun Clinical Pathway Guideline and Hospital Based Costing Guidebook, dengan susunan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. Tugas Tim adalah :
:
:
1.
Membuat buku Clinical Pathway Guideline and Hospital Based Costing Guidebook.
2.
Masa kerja Tim terhitung 1 September 2015 sampai dengan 30 November 2015.
3.
Biaya kerja Tim mengacu pada kontrak kerjasama PERSI dengan WHO.
4.
Hal lain yang belum dituangkan dalam keputusan ini dapat dibicarakan secara tersendiri. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diperbaiki dan dirubah sebagaimana mestinya.
45
PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA (INDONESIAN HOSPITAL ASSOCIATION) Crown Palace Blok E/6. Jl. Prof Sutomo, SH No. 231 Tebet Jakarta Selatan. Telp 021-83788722/23. Fax 021-83788724/25. E-mail :
[email protected]. Website: www.persi.or.id
Ditetapkan Pada Tanggal
: :
di Jakarta 9 September 2015
Pengurus Pusat, Perhimpunan Rumah sakit Seluruh Indonesia DTT
DTT
Dr. dr. Sutoto, M. Kes Ketua Umum
dr. Wasista Budiwaluyo, MHA Sekretaris Jenderal
46
PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA (INDONESIAN HOSPITAL ASSOCIATION) Crown Palace Blok E/6. Jl. Prof Sutomo, SH No. 231 Tebet Jakarta Selatan. Telp 021-83788722/23. Fax 021-83788724/25. E-mail :
[email protected]. Website: www.persi.or.id
LAMPIRAN SK. NOMOR : 212/SK/PP.PERSI/IX/2015 TENTANG TIM PERSI PENYUSUN CLINICAL PATHWAY GUIDELINE AND HOSPITAL BASED COSTING GUIDEBOOK CHAIRMAN : Dr. dr. Sutoto, M.Kes SECRETARY : dr. Wasista Budiwaluyo, MHA TREASURER : Soemaryono Rahardjo, SE, MBA COORDINATOR 1 (PPK AND CLINICAL PATHWAY GUIDELINE) Dr. dr. Hanny Rono Sulistyo, SpOG (K), MM MEMBERS : 1. dr. Santoso Soeroso, SpA, MARS 2. dr. Djoni darmadjaja, SpB, MARS 3. dr. Zainal Abidin, Sp. THT 4. Dr. Roro Tutik Sri Hariyati, SKp, MARS 5. dr. Exsenveny Lalopua, M. Kes 6. dr. Nico A Lumenta, K. Nefro, MM, MH. Kes COORDINATOR 2 (HOSPITAL BASED COSTING GUIDEBOOK) : Dr. dr. Widyastuti Wibisana, Msc.PH MEMBERS : 1. dr. Bambang Wibowo, Sp.OG(K), MARS 2. dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes 3. dr. Kalsum Komaryani, MPPM 4. dr. Donald Pardede, MPPM SECRETARIAT : 1. Partua Sitompul 2. Desy Yuslinawati Ditetapkan Pada Tanggal
: :
di Jakarta 9 September 2015
Pengurus Pusat, Perhimpunan Rumah sakit Seluruh Indonesia DTT Dr. dr. Sutoto, M. Kes Ketua Umum
DTT dr. Wasista Budiwaluyo, MHA Sekretaris Jenderal 47
PENGURUS PUSAT PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA (THE INDONESIAN SOCIETY OF INTERNAL MEDICINE) Address : Jl. Salemba i No. 22-D, Kel. Kenari, Kec. Senen, Jakarta Pusat 10430 Phone : (62-21) 31928025, (62-21) 31928026, (62-21) 31928027 Fax Direct : (62-21) 31928028, (62-21) 31928027 SMS PB PABDI : 0856 95785909 Email :
[email protected] Website : www.pbpabdi.org
SURAT TUGAS NOMOR: 0236/PB-PAPDI/ST/XII/2015 Sehubungan dengan surat dari Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) nomor : 011/iB3/PERSI/XII/2015 tanggal 3 Desember 2015, dengan ini kami menugaskan kepada : Nama : Prof. Dr. Dr. Idrus Alwi, SpPD, K-KV, FINASIM, FACC, FESC, FAPSIC, FACP NPA PAPDI : 101.1996.0195.00195 Jabatan : Ketua Umum PB PAPDI Sebagai Kontributor dalam Penyusunan Buku Panduan Clinical Pathway dan Panduan Praktik Klinis yang dikeluarkan oleh PERSI -WHO. Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 10 Desember 2015 Ketua Umum
Sekretaris Jenderal,
DICAP & DTT
DTT
Prof. Dr. dr. Idrus Alwi, SpPD, K-KV, FINASIM, dr. Sally A. Nasution, SpPD, K-KV, FINASIM, FACP FACC, FESC, FAPSIC, FACP
48
IKATAN DOKTER INDONESIA PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS BEDAH INDONESIA IKABI Sekretariat : Gedung Wisma Bhakti Mulya - lantai 4 - 401 - C Jl. Kramat Raya 160, Jakarta Pusat 10430, Telp. & Fax. 021 3916774 E-mail:
[email protected] wwww.ikabi.org
SURAT TUGAS No. 25/PP IKABI/XI/2015 Merujuk surat dari Perhimunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) mengenai pembentukan Tim Penyusunan Clinical Pathway Guideline and Hospital Based Guidebook kerjasama PERSI dengan WHO, dengan ini kami menugaskan : Nama Jabatan
: :
Pangkat/Golongan NIP
: :
Dr R Suhartono, SpB. KV Ketua PP IKABI Periode 2015 - 2018 Pembina/IV b 196212251988121001
Sebagai Tim PPK dan Clinical Pathway yang dibuat oleh PERSI. Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENGURUS PUSAT PRESIDIUM PERHMPUNAN DOKTER SPESIALIS BEDAH INDONESIA DICAP & DTT Dr. Djoni Darmadjaja, SpB. MARS Sekjen
49
PENGURUS PUSAT PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA (PP PERDOSSI) INDONESIAN NEUROLOGICAL ASSOCIATION (INA) Sekretariat : Apartemen Menteng Square Tower A No. . AR-19 Jl. Matraman No. 30 E Jakarta Pusat Telepon: 62-21-391-7349, Fax : 62-21- 314-7815 E-mail:
[email protected] , Website: www.perdossi.or.id
SURAT TUGAS KETUA UMUM PENGURUS PUSAT PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA (PERDOSSI) NOMOR: 010/ST/PP-PERDOSSI/XII/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan
: :
Prof. Dr. dr. Moh Hasan Machfoed, Sp. S (K), M.S Ketua Umum PERDOSSI
Memberikan tugas kepada : 1.
Nama Jabatan Untuk
: : :
dr. M. Kurniawan, Sp. S (K), M. Sc., FICA Sekretaris Jenderal PP-PERDOSSI Menjadi wakil PERDOSSI dalam Tim pembuatan pedoman Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI)
Demikian Surat Tugas ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta Tanggal, 3 Desember 2015 PENGURUS PUSAT PERDOSSI DICAP & DTT Prof. Dr. dr. Moh Hasan Machfoed, Sp. S (K), M. S Ketua Umum
50
PENGURUS PUSAT IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (Indonesian Pediatric Society)
“Committed in Improving The Health of Indonesian Children ”
Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (PP IDAI)memberikan tugas kepada: Nama N PA Jabatan Alamat
: : : :
Dr. Santoso Soeroso, Sp. A (K), MARS 01 00639 1982 1 1 Anggota Pengurus Pusat IDAI Jl. Yogyakarta 754, Cinere, Depok
Mewakili Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) sebagai PIC “Penyusunan Clinical Pathway Guideline and Hospital Based Costing Guidebook”. Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 12 Oktober 2015 D TT
di
DR. Dr. Aman B. Pulungan, Sp. A (K) Ketua Umum - NPA 01 01192 1996 1 1
D TT Dr. Piprim B. Yanuarso, Sp. A (K) Sekretaris Umum - NPA 01 01801 2002 1 1
51
PERKUMPULAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA INDONESIAN SOCIETY OBSTETRICS AND GYNECOLOGY SEKRETARIAT: JL.TAMAN KIMIA NO. 10 JAKARTA PUSAT TEL : (+62) - 21 - 3143684 Jl. Matraman No. 30 E Jakarta Pusat FAX : (+62) - 21 - 3910135 WEBSITE: www.pogi.or.id
SURAT TUGAS NOMOR: 001/ST/PP-POGI/I/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Nomor Anggota : Jabatan :
Dr. dr. Poedjo Hartono, SpOG (K) SBY 88 00502 Ketua Umum PB POGI
Memberikan tugas kepada : Nama : Nomor Anggota : Jabatan :
dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K) JKT 94 00682 Sekjen PB POGI
Untuk mewakili PB POGI sebagai kontributor dalam “Tim Pembuatan Pedoman Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI)”. Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 28 Desember 2015 Ketua Umum PB POGI, DICAP & DTT Dr. dr. Poedjo Hartono, SpOG (K)
PENGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION) 52 Address : Gedung Hypermal/IKI Lt. 3 Jl. Boulevard Raya Barat Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240-Indonesia Phone: 62-21-2957 4341 Fax: 62-21-2957 4342 E-mail:
[email protected], mail @inna-ppni.or.id http://www.inna-ppni.or.id
SURAT TUGAS Nomor: 122/DPP.PPNI/ST/K/X/2015 Sehubungan dengan surat Koordinator I Tim PERSI Nomor: 427/B3/PP.PERSI/X/2015 tanggal 1 Oktober 2015 perihal Undangan, dengan ini kami menugaskan kepada: Nama Jabatan
: :
Nurhidayatun, Ns., Sp. An Pengurus Pusat IPANI - PPNI
Untuk hadir pada pertemuan “Penyusunan PPK dan ICP Anak untuk RS Kelas B dan C” yang diselenggarakan pada tanggal 5 Oktober 2015 di Ruang Rapat KARS, Lt. 5, Gedung Epiwalk, Epicentrum, Jln. HR. Rasuna Said, Kuningan, Jakarta Selatan. Demikian surat ini dibuat agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Jakarta, 2 Oktober 2015 Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Ketua Umum DTT Harif Fadhillah, SKp., SH NIRA : 13730002030
53
PENGURUS PUSAT HIMPUNAN PERAWAT MEDIKALBEDAH INDONESIA (Indonesia Medical Surgical Nurses Association) SEKRETARIAT : Program Study Ilmu Keperawatan FKK Univ. Muhammadiyah Jakarta JL. Cempaka Putih Tengah 1/1 JAKARTA PUSAT , Tlp/Fax: 021-42802202 E-mail:
[email protected] ; http://www.hipmebi.com
SURAT TUGAS Nomor: 117/PP. HIPMEBI/ST/XI/2015 Sehubungan dengan surat Ketua Perhimpuna Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) Nomor: 444/IB3/PP.PERSI/X/2015 tanggal 20 Oktober 2015 perihal Undangan, dengan ini kami menugaskan kepada: Nama : No. Anggota HIPMEBI : Jabatan :
Ns. Enny Mulyatsih, M. Kep., Sp. KMB 11.31.00015 Departemen Pelayanan HIPMEBI Pusat
Untuk menghadiri pertemuan Penyusunan Clinical Pathway Penyakit Dalam untuk RS B dan C, pada tanggal 2 November 2015 Jam 12 - Selesai di gedung KARS Lantai 5, Epicentrum di Jakarta. Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab. Jakarta, 2 November 2015 Pengurus Pusat Himpunan Perawat Medikal Bedah Indonesia Ketua Umum DTT (Ns. Sunardi, M. Kep., Sp. KMB) No. Anggota HIPMEBI: 11.31. 00001
1. 2.
Tembusan Yth : Pertinggal Yang bersangkutan
DEWAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION) 54 Address : Gedung Hypermal/IKI Lt. 3 Jl. Boulevard Raya Barat Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240-Indonesia Phone: 62-21-2957 4341 Fax: 62-21-2957 4342 E-mail:
[email protected], mail @inna-ppni.or.id http://www.inna-ppni.or.id
SURAT TUGAS Nomor: 122/DPP.PPNI/ST/K/X/2015 Berdasarkan surat Koordinator I Tim PERSI Nomor: 450/1B3/PP.PERSI/XI/2015 tanggal 4 November 2015 perihal Undangan, dengan ini kami menugaskan : Nama Jabatan
: :
Desrinah Harahap, M. Kep., Sp. Mat Anggota Departemen Pelayanan DPP. PPNI
Untuk menghadiri “Penyusunan Clinical Pathway Kandungan untuk RS Kelas B dan C” yang dilaksanakan pada tanggal 9 November 2015 di Ruang Rapat KARS, Lantai. 5 No. 536, Gedung Epiwalk, Epicentrum, Jln. HR. Rasuna Said, Kuningan, Jakarta Selatan. Kami mohon saudara dapat mengirimkan laporan kegiatan setelah mengikuti kegiatan dimaksud ke email
[email protected] Demikian surat ini dibuat agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
Jakarta, 5 November 2015 Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Sekretaris Jenderal, DTT Dr. Mustikasari, SKp., MARS NIRA : 31730001926
Pengurus Pusat IKATAN APOTEKER INDONESIA Sekretariat : Jl. Wijaya Kusuma No. 17 Tomang, Jakarta 14440 Telp. 021-56962581 Faks: 021-5671800
55
S U R AT T U G AS Tgs. 167/PP.IAI/1418/XI/2015 Sehubungan dengan surat yang kami terima dari Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Indonesian Hospital Association) dengan nomor surat: 456/1B3/PP.PERSI/XI/2015 tanggal 17 November 2015, perihal Undangan Pertemuan Pembahasan Penyusunan Clinical Pathway Guideline and Hospital Based Costing Guidebook kerjasama PERSI dan WHO. Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia menugaskan kepada : Nama Jabatan
: Drs. Masrial Mahyudin, MM, Apt : Ketua HISFARSI PD IAI DKI Jakarta
Sebagai peserta yang mewakili IAI dalam Pertemuan Pembahasan Penyusunan Clinical Pathway Guideline and Hospital Based Costing Guidebook yang diselenggarakan pada: Hari/Tanggal Waktu Tempat
: : :
Acara
:
Senin, 23 November 2015 12.00 WIB - Selesai Ruang Rapat PERSI, Lantai 3 Crown Palace Blok E/6, Jl. Prof. Soepomo, SH No. 231 Tebet - Jakarta Selatan Pembahasan Draft Final Buku Clinical Pathway Guideline
Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Jakarta, 01 Oktober 2015 PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA Ketua Umum
Sekretaris Jenderal
Drs. Nurul Falah Eddy Pariang, Apt NA. 23031961010827
Noffendri, S.Si., Apt NA. 29111970010829
CC : Arsip
PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (INDONESIAN NUTRITION ASSOCIATION) Sekretariat : Jl.Hang Jebat III Blok F-3 (Kampus Akademi Gizi Jakarta) Po Box 6007-KBYB Jakarta 12120 - INDONESIA Telepon: (021) 739 6403, 724 6971, Fax (021) 739 6403, 7395383, email:
[email protected]
56
SURAT TUGAS Nomor: 598/DPP-PERSAGI/SEK/XI/2015 Berdasarkan surat dari ketua Umum PERSI dengan nomor: 428/1B3/PP.PERSI/X/2015 tertanggal 1 Oktober 2015 perihal Permohonan Penugasan Pembuatan Buku panduan Clinical Pathway Guideline untuk dapat digunakan di Rumah Sakit Indonesia. Dengan ini kami menugaskan Sdri. Triyani Kresnawan, Narasumber/Kontributor dari DPP PERSAGI pada kegiatan tersebut.
DCN,
M.Kes,
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Jakarta, 27 November 2015 DEWAN PIMPINAN PUSAT Persatuan Ahli Gizi Indonesia Sekretaris Jenderal,
DTT Entos Zainal, SP, MPHM
57
RD
sebagai
