PEDOMAN PENGORGANISASIAN INSTALASI REKAM MEDIS RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA SURABAYA 2013
1
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Memasuki era globalisasi membuat persaingan antar setiap instansi semakin meningkat, di tunjang dengan meningkatnya pula perkembangan ilmu pengetahuan
dan
tekhnologi
di
segala
bidang,
tidak
tertinggal
pula
perkembangan dibidang kesehatan. Untuk mendapatkan informasi pelayanan kesehatan yang lebih lebih baik dan bermutu tinggi, tinggi, masyarakat lebih kreatif kreatif dalam melakukan penilaian pelayanan dan mutu sebuah rumah sakit. Hal tersebut merupakan tantangan berat bagi tenaga kesehatan terutama tenaga rekam medis sebagai pelayanan terdepan bagi rumah sakit. Rekam Medis atau sesuai dengan pradigma baru biasa disebut Instalasi Rekam Medis merupakan Instalasi yang paling bertanggung jawab terhadap pengumpulan, pengolahan dan pelaporan data yang dihasilkan tersebut menjadi informasi yang akurat. Untuk melaksanakan tugas itu maka di dalam Instalasi Rekam Medis di bagi menjadi beberapa unit, yaitu unit pendaftaran, unit perakitan (Assembling), dan pengendali, unit pengkode (Koding) dan pengindeks (Indeksing), unit penyimpanan (Filing) dan pendistribusiaan berkas rekam medis, unit pelaporan (Reporting) dan penganalis (Analysing). Unit-unit tersebut merupakan sistem yang ada dalam Instalasi Rekam Medis, dilanjutkan dengan unit pelayanan mulai dari rawat jalan, gawat darurat, rawat inap serta penunjang medis yang kesemuanya merupakan tempat dimulainya pencatatan terhadap data medis pasien. Dalam rangka menciptakan keseragaman penyelenggaraan rekam medis dengan ditetapkannya buku pedoman pengorganisasian ini diharapkan dapat memberikan gambaran dan acuan bagi pelaku pelayanan rekam medis dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari di rumah sakit Tingkat III Brawijaya Surabaya serta dapat mengidentifikasi fungsi-fungsi utama dari instalasi rekam medis.
B. Tujuan Pedoman Pedoman ini di susun dengan maksud memberikan arahan umum atau acuan dalam penyelenggaraan instalasi rekam medis sesuai Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku. Tujuan penyusunan pedoman ini adalah
2
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Memasuki era globalisasi membuat persaingan antar setiap instansi semakin meningkat, di tunjang dengan meningkatnya pula perkembangan ilmu pengetahuan
dan
tekhnologi
di
segala
bidang,
tidak
tertinggal
pula
perkembangan dibidang kesehatan. Untuk mendapatkan informasi pelayanan kesehatan yang lebih lebih baik dan bermutu tinggi, tinggi, masyarakat lebih kreatif kreatif dalam melakukan penilaian pelayanan dan mutu sebuah rumah sakit. Hal tersebut merupakan tantangan berat bagi tenaga kesehatan terutama tenaga rekam medis sebagai pelayanan terdepan bagi rumah sakit. Rekam Medis atau sesuai dengan pradigma baru biasa disebut Instalasi Rekam Medis merupakan Instalasi yang paling bertanggung jawab terhadap pengumpulan, pengolahan dan pelaporan data yang dihasilkan tersebut menjadi informasi yang akurat. Untuk melaksanakan tugas itu maka di dalam Instalasi Rekam Medis di bagi menjadi beberapa unit, yaitu unit pendaftaran, unit perakitan (Assembling), dan pengendali, unit pengkode (Koding) dan pengindeks (Indeksing), unit penyimpanan (Filing) dan pendistribusiaan berkas rekam medis, unit pelaporan (Reporting) dan penganalis (Analysing). Unit-unit tersebut merupakan sistem yang ada dalam Instalasi Rekam Medis, dilanjutkan dengan unit pelayanan mulai dari rawat jalan, gawat darurat, rawat inap serta penunjang medis yang kesemuanya merupakan tempat dimulainya pencatatan terhadap data medis pasien. Dalam rangka menciptakan keseragaman penyelenggaraan rekam medis dengan ditetapkannya buku pedoman pengorganisasian ini diharapkan dapat memberikan gambaran dan acuan bagi pelaku pelayanan rekam medis dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari di rumah sakit Tingkat III Brawijaya Surabaya serta dapat mengidentifikasi fungsi-fungsi utama dari instalasi rekam medis.
B. Tujuan Pedoman Pedoman ini di susun dengan maksud memberikan arahan umum atau acuan dalam penyelenggaraan instalasi rekam medis sesuai Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku. Tujuan penyusunan pedoman ini adalah
2
terbentukanya
persamaan
persepsi
dan
langkah
dalam
melaksanakan
pengelolaan rekam medis sehingga dapat dilakukan secara optimal. Instalasi rekam medis menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya Surabaya. Dengan tercapainya tertib administrasi akam meningkatkan pelayanan kesehatan yang efektif, dan tersediaanya informasi data kesehatan secara lengkap, cermat, tepat, akurat dan mudah di analisa.
3
BAB II GAMBARAN UMUM REKAM MEDIS
A. Ruang Lingkup Pelayanan Mengumpulkan
mengitegrasikan,
menganilisis
data
pelayanan
kesehatan primer dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan riset, perencanaan, memonitoring dan
evaluasi
pelayanan
kesehatan.
Membuat
standart dan
pedoman
manajemen infomasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan, sekuritas, privasi serta integritas data. Manajemen operasional unit kerja manajemeninformasi kesehatan, dibagi berdasarkan kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan manajemen informasi kesehatannya.
B. Batasan Operasional Beberapa definisi rekam medis yang ada menurut ahli adalah: Menurut Edna K Huffman yaitu berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaiamana pelayanan yang di peroleh seorang pasien selama
di
rawat
atau
menjalani
pengobata.
Menurut
Permenkes
No.
749a/Menkes/Per/XII/1989 yaitu berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain(yang diberikan) kepada pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada sarana pelayanan kesehatan. Menurut Gemala Hatta: rekam medis merupakan kumpulan
fakta
tentang
kehidupan
seseorang
dan
riwayat
penyakitnya,termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang di tulis oleh praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Waters dan Murphy: kompedium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan. IDI: sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien. Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam RM bukan hanya kartu pasien saja,tetapi semua catatan dan semua dokumen yang ada hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya kartu indeks, buku register, formulir hasil pemeriksaan medis,
4
formulir jaminan asuransi kesehatan, salinan, sertifikat kematiaan, dan sebagainya. Akhir-akhir ini, pengertian RM makin lebih di perluas. RM tidak hanya menunjuk pada berkas yang berisikan catatan dan atau dokumen saja, tetapi menunjuk pada suatu proses yang dimulai dari saat diterimanya pasien di sarana pelayanan, diteruskan ke kegiatan pencatatan data medis.
C. Landasan Hukum 1.
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
2.
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
3.
Permenkes No 269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
4.
Manual Rekam medis Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006.
5.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis dalam Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Tahun 2006.
6.
Peraturan Pemerintah No 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
7.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 290/Menkes/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
8.
Keputusan Menteri Kesehatan No. 377/Menkes/SK/III/2007 Tentang Profesi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
9.
Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang Kearsiapan
5
BAB III FALSAFAH DAN TUJUAN
A.
VISI REKAM MEDIS a. Mewujudkan Rumah Sakit Tk.III
Brawijaya menjadi
Rumah Sakit
Terpercaya bagi Prajurit, PNS beserta keluarganya dan Masyarakat Umum. b. Menjadi
sumber
Informasi
cepat,
tepat,
akurat
dan
Dapat
di
pertanggungjawabkan.
B.
MISI REKAM MEDIS a. Memberikan pelayanan administrasi yang ramah, Cepat, tepat dan dapat dipercaya. b. Menyediakan data dan informasi bagi pengguna yang cepat dan akurat yang mampu membantu mengambil keputusan bagi pengguna rekam medis di Rumah Sakit Tk. III Brawijaya.
C.
MOTTO REKAM MEDIS Cepat, Tepat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan.
D.
PENGERTIAN REKAM MEDIS Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai ”Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud “Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Dan yang dimaksud dengan ”petugas” adalah dokter atau
6
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Kegiatan penyelenggaraan rekam medis yang sudah menggunakan sistem komputerisasi dapat menghasilkan data-data yang bersumber pada seluruh kegiatan pelayanan kesehatan di dalam suatu institusi pelayanan kesehatan. Pengolahan data dan informasi mengenai kondisi kesehatan pasien tidak hanya dapat tersimpan di dalam catatan rekam medis secara fisik saja akan tetapi data dan informasi medis seseorang pasien harus juga dapat tersimpan secara otomatis dengan menggunakan sistem komputerisasi yang handal
sehingga
merupakan
data
informasi dan
medis
informasi
mengenai yang
kondisi
dapat
kesehatan
pasien
dipertanggungjawabkan
keabsahannya, keakuratannya serta up to date. Penggunaan sistem komputerisasi di dalam penyelenggaraan rekam medis sangat membantu di dalam proses pengolahan data medis pasien serta pengeluaran informasi mengenai besarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan kesehatan serta luasnya cakupan layanan kesehatan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan di dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien. E.
FALSAFAH REKAM MEDIS Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama
lebih
dari
satu
orang
tenaga
kesehatan
untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya
7
yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah rekam medis mencantumkan nilai administasi, legal, finansial, riset, edukasi, dokumen, akurat, informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR). F.
TUJUAN REKAM MEDIS Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya Surabaya. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya Surabaya akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
G.
FUNGSI DAN KEGUNAAN Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : 1.
Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis
dan
paramedis
dalam
mencapai
tujuan
pelayanan
kesehatan. 2.
Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seseorang pasien.
3.
Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4.
Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pendaftaran pelayanan
8
di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan. 5.
Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6.
Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi dibidang profesi si pemakai.
7.
Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f.
Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
9
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
10
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI REKAM MEDIS KA RUMKIT TK III BRAWIJAYA
Sub Komite Rekam Medis KEPALA REKAM MEDIS
WAKA REKAM MEDIS
PENDAFTARAN
ASEMBLING DAN
KODING DAN
`
FILLING /
PELAPORAN
DItetapkan di Surabaya Pada Tanggal ,
2009
Kepala Rumah Sakit Tingkat Tingkat III Brawijaya
dr. Bidik Catur P Mayor Ckm NRP 33006
11
BAB V URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1.
Kepala Instalasi Rekam Medis a. Tujuan Jabatan Untuk mengkoordinir semua koordinator dibawah istalasi kerja rekam medis. b. Tanggung Jawab
Berwenang
menentukan
jenis
kegiatan
yang
akan
diselenggarakan.
Mengatur
dan
mengkoorganisasikan
seluruh
kegiatan
Pelayanan Rekam Medis.
Bertanggung jawab atas kelancaran pelayanan di instalasi rekam medis.
Ketepatan dan kebenaran laporan kegiatan.
Ketepatan dan kesesuaian rencana kerja di Istalasi Rekam Medis.
Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan sumber daya manusia dengan realisasi.
Ketepatan dan kesesuaian kebutuhan alat.
BAB V URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1.
Kepala Instalasi Rekam Medis a. Tujuan Jabatan Untuk mengkoordinir semua koordinator dibawah istalasi kerja rekam medis. b. Tanggung Jawab
Berwenang
menentukan
jenis
kegiatan
yang
akan
diselenggarakan.
Mengatur
dan
mengkoorganisasikan
seluruh
kegiatan
Pelayanan Rekam Medis.
Bertanggung jawab atas kelancaran pelayanan di instalasi rekam medis.
Ketepatan dan kebenaran laporan kegiatan.
Ketepatan dan kesesuaian rencana kerja di Istalasi Rekam Medis.
Ketepatan dan kesesuaian rencana kebutuhan sumber daya manusia dengan realisasi.
Ketepatan dan kesesuaian kebutuhan alat.
c. Uraian Tugas
Menghimpun, mengsistemasi dan memelihara catatan medis rumah sakit.
Menyelenggarakan kegiatan rekam medis
Menyiapkan bahan dalam rangka analisa data
Menyajikan informasi tentang rekam medis
Menyusun prosedur standar operasional rekam medis
Merencanakan peningkatan dan kebutuhan SDM di instalasi rekam medis
Membuat uraian tugas bawahannya
Menyelesaikan masalah yang timbul di lingkungan rekam medis sehubungan dengan kegiatan pelayanan yang tidak dapat diselesaikan oleh bawahan
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
d. Wewenang
Menilai, menegur, memberi sanksi dan motivasi bawahan di Instalasi Rekam Medis.
Mengatur rencana kegiatan penyelenggaraan pelayanan rekam medis.
Meminta arahan dari atasan.
Meminta masukan dari bawahan dan unit kerja lain yang terkait.
Memberi saran dan pertimbangan kepada atasan.
Memaraf surat, nota dinas dan laporan.
e. Kualifikasi Minimal
Memiliki Ijasah Pendidikan DIII Rekam Medis
Mampu memimpin.
Anggota tetap Rumah Sakit Brawijaya
Memahami dan menghayati cita-cita tujuan Rumah Sakit Brawijaya
2.
Memiliki kesehatan rohani dan jasmani.
Wakil Kepala Instalasi Rekam Medis a. Tujuan Jabatan Membantu kepala instalasi rekam medis dalam seluruh proses pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya Surabaya. b. Tanggung Jawab Membantu kepala instalasi rekam medis dalam mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan kesehatan di Rekam Medis. c. Uraian Tugas
Membantu merencanakan jumlah dan kategori tenaga Rekam Medis sesuai dengan kebutuhan.
Membantu erencanakan jumlah dan jenis peralatan yang diperlukan.
Membantu
merencanakan
jenis
kegiatan
diselenggarakan sesuai dengan kebutuhan.
yang
akan
Mengkoorganisasikan seluruh kegiatan Rekam Medis dengan bekerja sama dengan berbagai pihak yang terkait.
Menyusun permintaan rutin meliputi : kebutuhan alat, kertas ,buku dan peralatan lain yang diperlukan.
Mempertanggung
jawabkan
pelaksanaan
inventarisasi
peralatan.
Membantu memecahkan masalah yang timbul sehubungan dengan kegiatan pelayanan Rekam Medis.
Menghadiri rapat yang diadakan baik oleh Kasie Pelayanan Medis atau Sub Komite Rekam Medis.
Membantu
mengawasi
dan
menilai
pelaksana
penyelenggaraan Rekam Medis.
Membantu
melaksanakan
penilaian
terhadap
upaya
peningkatan pengetahuan dan keterampilan di bidang Rekam Medis.
d. Wewenang e. Kualifikasi Minimal 3.
Koordinator Pendaftaran a. Tujuan Jabatan Mengkoordinir pendaftaran pasien, baik rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. b. Tanggung Jawab
Kelancaran dan kebenaran pelayanan pendaftaran pasien masuk rumah sakit.
Kebenaran pembatalan pendaftaran pasien rawat inap.
Kebenaran laporan kegiatan harian.
c. Uraian Tugas
Melaksanakan kegiatan pendaftaran rawat jalan.
Melaksanakan kegiatan pendaftaran rawat inap.
Mengentry data pasien ke dalam komputer.
Pembuatan Kartu Tanda Pengenal Pasien.
Pemberian Nomor Rekam Medis.
Pembuatan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan.
Pembuatan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
Pembuatan Tracer
Pembuatan KIUP.
Menyerahkan Dokumen Rekam Medis ke poli yang dituju.
Menerima sensus harian pasien rawat inap.
Menerima dokumen rekam medis pasien keluar rumah sakit.
Melaksanakan tugas lain dari atasan.
d. Wewenang
Menegur petugas ruangan apabila ada kesalahan nomor dan identitas pasien rawat inap.
Meminta arahan dari atasan.
e. Standar Kerja
Laporan register pasien rawat inap.
Pasien terdaftar dimasing-masing unit pelayanan sesuai kasus penyakit.
f.
Data base pasien pada sistem komputerized.
Data pasien MRS, KRS, mati, pindahan dan dipindahkan.
Dokumen rekam medis.
Kualifikasi Minimal
SMA atau sederajat.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang rekam medis.
4. Koordinator Pengelolaan Berkas a. Tujuan Jabatan Mengkoordinir kegiatan pemberkasan di unit rekam medis. b. Tanggung Jawab
Bertanggung
jawab
atas
ketepatan
dan
kebenaran
pemberian kode penyakit dan kode tindakan/operasi pasien rawat inap.
Kebenaran pengembalian dokumen rekam medis yang belum lengkap.
Kebenaran dan ketepatan dalam merekapitulasi laporan.
Kebenaran
dan
ketepatan
dalam pembuatan
laporan
kegiatan rekam medis. c. Uraian Tugas
Melaksanakan koding pasien rawat inap.
Pengembalian dokumen rekam medis yang belum lengkap.
Membuat analisis Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) yang kemudian diserahkan kepada Sub Komite Rekam Medis dengan terlebih dahulu disetujui oleh Kepala Unit Rekam Medis
Mengumpulkan dan merekapitulasi morbiditas pasien rawat inap.
Membuat laporan bulanan kegiatan rekam medis.
Mengelompokkan jenis diagnosa dan tindakan medis untuk dimasukkan ke indeks penyakit dan operasi.
Memasukkan
diagnosa
penyakit
dan
tindakan
sesuai
dengan urutannya.
Melaksanakan tugas lain dari atasan.
d. Wewenang
Koordinasi dengan petugas ruangan rawat inap.
Menanyakan ke dokter tentang kejelasan kode penyakit.
Meminta arahan atasan.
e. Standar Kerja
Terdaftarnya diagnosa penyakit setiap pasien.
Jumlah dokumen rekam medis yang tidak lengkap dan tidak lengkap dalam penyetoran.
f.
Laporan 10 besar penyakit pasien rawat inap.
Laporan 10 besar tindakan pasien rawat inap.
Kualifikasi Minimal
DIII Rekam Medis.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang rekam medis.
5. Kepala Unit Pelaporan a. Tujuan Jabatan Mengkoordinir kegiatan pelaporan rumah sakit baik pelaporan internal ataupun pelaporan eksternal rumah sakit yang meliputi : 1. Pelaporan Internal Rumah Sakit Brawijaya, diantaranya adalah : a) Rekapitulasi laporan data kunjungan pasien rawat jalan dan per kunjungan poliklinik. b) Rekapulasi laporan data hunian pasien rawat inap data data sensus pasien rawat inap. c) Data tingkat hunian tempat tidur BOR perhari d) Index penyakit rawat jalan rumah sakit e) Index penyakit rawat inap rumah sakit f) Index dokter rawat jalan rumah sakit g) Index dokter rawat inap rumah sakit 2. Pelaporan Eksternal RS Era Medika, diantaranya adalah : a) Data kegiatan Rumah sakit (RL.1) b) Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL.2a) c) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL.2b)
d) Data keadaan morbiditas rawat inap surveilans terpadu rumah sakit (RL.2a1) e) Data keadaan morbiditas rawat jalan surveilans terpadu rumah sakit (RL.2b1) f) Data status imunisasi ( RL.2c) g) Data individual morbiditas pasien rawat inap (RL.2.1 RL.2.2 & RL.2.3) h) Data dasar rumah sakit (RL.3) i) Data ketenagaan rumah sakit (RL.4) j) Data peralatan medik rumah sakit dan data kegiatan kesehatan lingkungan rumah sakit (RL.5) k) Data infeksi nosokomial rumah sakit (RL.6) l) Data insidentil yang diperlukan oleh Dinas Kesehatan m) Laporan harian lewat operator radio medik b. Tanggung Jawab
Bertanggung
jawab
atas
kebenaran
dan
ketepatan
pengolahan dan pelaporan data.
Mengkoordinir data yang diperlukan untuk bahan laporan
Menjaga kerahasiaan identitas pasien.
c. Uraian Tugas
Mengkoordinir seluruh data kegiatan rumah sakit.
Berkoordinasi dengan unit-unit lain yang terkait dalam penyediaan data rumah sakit sebagai bahan laporan
Mengolah data kegiatan rumah sakit untuk disusun menjadi laporan kegiatan rumah sakit.
Mengumpulkan merekap dan melaporkan data morbiditas penyakit Rajal dan Ranap.
Mengevaluasi data laporan rumah sakit apabila ada data yang terkait medico legal dan menelaah keabsahan data
Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
d. Wewenang
Meminta data dengan petugas poliklinik rawat jalan.
Meminta data dengan petugas rawat inap.
Meminta data dengan petugas penunjang medis.
Meminta data dengan petugas sarana dan prasarana.
Meminta data dengan petugas kepegawaian.
Meminta arahan dari atasan.
Berhak memberikan teguran apabila penyediaan data dari unit terkait terhambat yang disebabkan kelalaian petugas yang bersangkutan dalam menyediakan data.
Meminta sumber data dari unit manapun di rumah sakit apabila data tersebut diperlukan oleh pihak rumah sakit dalam mengambil keputusan.
e. Standar Kerja
Laporan produktivitas register pasien rawat jalan dan rawat inap.
f.
Laporan mutu pelayanan register rawat jalan dan rawat inap.
Laporan efisiensi pelayanan rawat inap.
Kualifikasi Minimal
DIII Rekam Medis.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang rekam medis profesional.
6. Kepala Unit Penyimpanan a. Tujuan Jabatan Mengkoordinir kegiatan penyimpanan dokumen rekam medis. b. Tanggung Jawab
Bertanggung
jawab
atas
kebenaran
dan
ketepatan
penyimpanan.
Bertanggung jawab atas kebenaran dan ketepatan dokumen rekam medis yang dipinjam.
Bertanggung jawab atas kerapian dan keamanan dokumen rekam medis.
Bertanggung
jawab
atas
kerahasiaan
dokumen
yang
disimpan. c. Uraian Tugas
Menyimpan dokumen rekam medis ke rak penyimpanan sesuai dengan urutan yang telah ditentukan.
Mengeluarkan dokumen rekam medis sesuai nomor yang dipinjam untuk keperluan peminjaman.
Melakukan pencatatan ke dalam buku ekspedisi peminjaman rekam medis.
Menyimpan kembali dokumen rekam medis yang telah dipinjam ke tempat penyimpanan sesuai dengan urutan.
d. Wewenang
Menyimpan dokumen yang ada sesuai urutan yang berlaku.
Memberikan dokumen rekam medis yang akan dipinjam.
Meminta arahan dari atasan.
Koordinasi dengan unit kerja lain yang terkait.
e. Standar Kerja
Terjajarnya berkas rekam medis sesuai nomor urut serta sistem yang berlaku.
f.
Dokumen rekam medis yang tersedia untuk didistribusikan.
Terjajarnya dokumen rekam medis yang keluar.
Kualifikasi Minimal
SMA atau sederajat.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang rekam medis.
BAB VI HUBUNGAN TATA KERJA
Hubungan Kerja Bidang Rekam Medis dengan Bidang/Unit Lain Sub Komite Rekam Medis
Instalasi Rekam Medis
Bidang Pelayanan Medis Instalasi Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat Unit Kamar Operasi Unit Rawat Intensif
Bidang Keperawatan Instalasi Rawat Inap
Bidang Penunjang Medis Unit Laboratorium Unit Farmasi Unit Radiologi
Bidang Keuangan Bidang Kepegawaian dan Diklat Bidang Pengembangan dan PDE Bidang Umum
Bidang Logistik
Hubungan kerja dengan Sub Komite Rekam Medis : -
Menganalisa dokumen rekam medis berdasarkan Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM).
-
Tindaklanjut mengenai Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM).
-
Mengevaluasi dokumen-dokumen yang digunakan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Hubungan kerja dengan Bidang-bidang a.
Bidang Pelayanan Medis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis mengenai tanda tangan dan pengisian diagnosis, tindakan dan instruksi dokter.
b. Bidang Keperawatan Kelengkapan Dokumen Rekam Medis, pengisian sensus harian rawat inap, kelengkapan dokumen-dokumen RL. c. Bidang Penunjang Medis Data kunjungan pasien pengguna fasilitas penunjang medis setiap harinya baik pasien rawat jalan maupun rawat inap. d. Bidang Keuangan Data kunjungan pasien baik rawat jalan dan rawat inap. e. Bidang Kepegawaian dan Diklat Kinerja petugas rekam medis, peningkatan mutu pegawai, pendidikan dan pelatihan. f.
Bidang Pengembangan dan PDE Sistem Informasi Rumah Sakit yang up to date guna kepentingan kebijakan rumah sakit.
g. Bidang Umum Penyediaan sarana dan prasarana sebagai penunjang pelayanan bagi pasien, penanganan limbah yang memadai, fasilitas dapur dan linen yang digunakan oleh pasien. h. Bidang Logistik Pengadaan kebutuhan rekam medis, baik pengadaan formulir dan alat tulis kantor yang memadai.
21
BAB VII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL
A. Pola Ketenagaan Rekam Medis Sumber daya manusia adalah motor organisasi. Penataan SDM di RS Brawijaya mengacu
pada
Keputusan
Direktur
tentang
pemberlakuan
Kebijakan
Manajemen
Kepegawaian di RS Brawijaya, kebijakan tersebut mengatur : hak kewajiban pegawai, formasi pegawai dan pola ketenagaan, rekrutmen pegawai, sistem penggajian, sistem karir, penilaian kinerja, pendidikan pelatihan dan pemberhentian pegawai. Berdasarkan kebijakan tersebut sebagai upaya mempersiapkan tenaga di unit rekam medis yang berkompeten mengikuti perkembangan teknologi perlu kiranya ditetapkan pola ketenagaan kualifikasi SDM dan perhitungan kebutuhan. Analisis Kebutuhan Tenaga di Unit Rekam Medis disajikan dalam tabel secara terperinci.
No
Bagian
Jumlah Tenaga
1
Kepala Instalasi Rekam Medis & Waka RM
2
2
Pendaftaran
4
3
Pengelolaan Berkas & Asembling
2
4
Pelaporan
1
5
Penyimpanan & Distribusi
2
Total Kebutuhan Tenaga Rekam Medis
11 Orang
Berdasarkan Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia dari Departemen Kesehatan Refublik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik tahun 2006 dan sesuai dengan kebijakan di RS Brawijaya bahwa : 1. Kepala Unit Rekam Medis Rekam medis dipimpin langsung oleh seorang Kepala Unit Rekam Medis dengan latar belakang pendidikan Rekam Medis, kualifikasi untuk pemegang jabatan Kepala Unit Rekam Medis meliputi : a. DIII Rekam Medis. b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang rekam medis. 22
c. Masa kerja minimal 2 tahun. 2. Koordinator Unit Rekam Medis Berdasarkan Struktur Organisasi dan kualifikasi koordinator/staf Rekam Medis, di susun sesuai ketentuan yaitu : a. Pendidikan DIII perekam medis atau minimal SMA atau sederajat b. Berpengalaman dibidang Rekam Medis
B. Metode Penghitungan Kebutuhan Tenaga dan Produktifitas Dalam penghitungan kebutuhan tenaga dan produktifitas perlu didukung adanya data-data yang dibutuhkan dalam pelaksanaan penghitungan antara lain sebagai berikut : 1. Jumlah beban kerja per tahun 2. Target kerja per jam 3. Jumlah jam kerja per tahun 4. Hari kerja per tahun 5. Jam kerja per minggu
Analisa Perhitungan Tenaga Bidang Rekam Medis
Pola kebutuhan tenaga non medis
No
1.
Tugas Pokok
Unit Pendaftaran
Uraian Tugas
Melaksanakan
Rerata
Waktu yang
Volume
dibutuhkan
Kerja
Satuan
Jumlah
30
3
90
20
3
60
50
5
250
Tanda
30
2
60
Rekam
50
1
50
kegiatan
pendaftaran rawat jalan. Melaksanakan
kegiatan
pendaftaran rawat inap. Mengentry data pasien ke dalam komputer Pembuatan
Kartu
Pengenal Pasien Pemberian
Nomor
Medis
23
Pembuatan Dokumen Rekam
30
3
90
20
5
100
Pembuatan Tracer
50
2
100
Pembuatan KIUP
50
5
250
30
5
150
harian
20
1
20
rekam
20
1
20
Medis Rawat Jalan Pembuatan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Menyerahkan
Dokumen
Rekam Medis ke poli yang dituju. Menerima
sensus
pasien rawat inap Menerima
dokumen
medis pasien keluar rumah sakit
2.
Total beban kerja (menit)
1240
Jumlah jam kerja (7x60)
420
Tenaga yang dibutuhkan
2,95
Unit Pengelolaan
Melaksanakan koding pasien
Berkas
rawat inap. Pengembalian rekam
medis
dokumen yang
20
3
60
20
2
40
20
3
60
1
60
60
belum
lengkap Membuat
analisis
Ketidaklengkapan
Pengisian
Catatan Medis (KLPCM) Mengumpulkan
dan
merekapitulasi
morbiditas
pasien rawat inap
24
Membuat
laporan
bulanan
1
60
60
jenis
1
60
60
20
3
60
kegiatan rekam medis Mengelompokkan
diagnosa dan tindakan medis untuk dimasukkan ke indeks penyakit dan operasi Memasukkan
diagnosa
penyakit dan tindakan sesuai dengan urutannya
3.
Unit Pelaporan
Total beban kerja (menit)
400
Jumlah jam kerja (7x60)
420
Tenaga yang dibutuhkan
0,95
Mengkoordinir seluruh data
1
60
60
1
60
60
1
60
60
1
60
60
1
60
60
1
60
60
kegiatan rumah sakit Berkoordinasi
dengan
unit-
unit lain yang terkait dalam penyediaan data rumah sakit sebagai bahan lapora Mengolah
data
kegiatan
rumah sakit untuk disusun menjadi
laporan
kegiatan
rumah sakit Mengumpulkan merekap dan melaporkan data morbiditas penyakit Rajal dan Ranap Mengevaluasi
data
laporan
rumah sakit apabila ada data yang terkait medico legal dan menelaah keabsahan data Melaksanakan
25
tugas
lain
yang diberikan atasan Total beban kerja (menit)
360
Jumlah jam kerja (7x60)
420
Tenaga yang dibutuhkan
0,85
Menyimpan dokumen rekam
50
2
100
50
2
100
50
2
100
50
2
100
medis ke rak penyimpanan sesuai dengan urutan yang telah ditentukan Mengeluarkan
dokumen
rekam medis sesuai nomor yang
dipinjam
untuk
keperluan peminjaman Melakukan dalam
pencatatan
buku
ke
ekspedisi
peminjaman rekam medis Menyimpan kembali dokumen rekam dipinjam
medis ke
yang
telah tempat
penyimpanan sesuai dengan urutan Total beban kerja (menit)
400
Jumlah jam kerja (7x60)
420
Tenaga yang dibutuhkan
0,95
26
BAB VIII KEGIATAN ORIENTASI
A. PROGRAM ORIENTASI INSTALASI REKAM MEDIS RS BRAWIJAYA Program orientasi pegawai di Rumah Sakit Brawijaya di lakukan berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit.................. Tentang pemberlakuan program orientasi pegawai baru di rumah sakit. Pembekalan tentang Rumah Sakit dikoordinir oleh Instalasi Rekam Medis sesuai dengan jabatan yang akan di terimanya. Metode orientasi di lakukan dengan: pemberian materi, pengenalan lapangan dan praktek lapangan. Lamanya orientasi di sesuaikan dengan tugas dan jabatannya. Selesai melakukan orientasi pegawai baru akan membuat laporan, Ka Instalasi Rekam medis melakukan evaluasi, hasil evaluasi menjadi dasar rekomendasi penempatan pegawai ke tempat yang sesuai. Jadwal orientasi di sampaikan pada tabel berikut: Tabel Jadwal Kegiatan Orientasi Pegawai Baru Rumah Sakit Brawijaya Waktu NO
Materi
1
Gambaran Umum
Penanggung
Hari V
RS Brawijaya 1.1
Penerimaan
Pengelolaan
Jawab
Ceramah,Diskusi,Tanya
WAKA
Jawab V
Ceramah dan Tanya
Pasien 1.2
Metode
KRM
Jawab V
Cerama,Diskusi,Tanya
Berkas Rekam
KRM
Jawab
Medis 1.3
Pelaporan
V
Ceramah, Diskusi, Tanya
KRM
Jawab 1.4
Penyimpanan
V
Ceramah,Diskusi, Tanya Jawab
27
Bag Penyimpanan
B. Peningkatan Kompetensi Peningkatan kompetensi tenaga perekam medis biasa dilakukan melalui pendidikan pelatiahan. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai prioritas dan ketersediaan anggaran. Pelaksanaan kordinasi pendidikan dan pelatihan dilaksanakan oleh bidang PSDM. Pendidikan bagi petugas di bagian Instalasi Rekam Medis dapat dilakukan melalui program pendidikan, pelatihan/kursus yang dilaksanakan Depkes RI Sub Dit YanMed atau pun oleh PORMIKI. Pelatihan untuk kompetensi tenaga perekam medik
biasanya melalui in
house training dan dan eksternal cours. In hause training yaitu program pelatihan yang disenggarakan oleh rumah sakit sendiri. Pelatihan di bidang PSDM dikategorikan di dalam pelatihan manajemen, perilaku, komputer, dan lain-lain. Pelatihan yang dapat di ikuti oleh SDM perekam medik: pelatihan manajemen meliputi:
membangun
team
work,
manajemen
konflik,
komunikasi
organisasi,
manajemen pelaporan, manajemen arsipdan pengendaliaan bahaya kebakaran. Untuk pengendaliaan komputer berupa pengentri data, internet computer excel, word, power point. Pelatihan perilaku berupa membangun komitmen, servis ekselent, penertian akuntabilitas kerja. Excelen cours yaitu program pelatihan di luar rumah sakit yang diikuti sesuai dengan kebutuhan diantaranya manajemen mutu rekam medis, manajemen kearsipan, manajemen sistem pelaporan, pelatiahan masalah kode-kode yang di gunakan di rumah sakit (ICD), quality assurance, pelatihan pengendaliaan dokumen dan pelatihan Computerized On Line Rekam Medis.
28
BAB IX PERTEMUAN RAPAT Komunikasi secara formal di lakukan oleh pimpinan rumah sakit kepada staf, pejabat stuktru dan funsioanal dan komunikasi formal di instalasi rekam medis. Komunikasi pimpinan dengan seluruh sta dilakukan melalui apel pagi seminggu sekali, evaluasi dan pelaporan diselenggarakan dengan pejabat struktur dan kepala instansi melalui rapat berkala. Rapat berkalaterdiri atas: 1. Rapat Rutin 2. Rapat Isedentil
1. Rapat rutin diselenggarakan pada: Hari
: Rabu, ke 2 setiap bulan
Waktu
: 13.30 s/d selesai
Tempat
: Ruang Pertemuan Lantai I
Peserta
: a. Kepala perwatan b. Kepala rekam medis dan staf rekam medis c. Unit Terkait
Materi Rapat: a.
Mutu dan kinerja petugas program dan pengembangan
b.
Perencanaan dau upaya pengembangan kinerjadan pengembangan rekam medis.
c.
Kelengkapan
rapat
:
Undangan,
daftar
hadir,
laporan/rekomendasi/usulan kepala pimpinan. d.
Isi laporan : No, pokok bahasan, keputusan, keterangan.
29
usulan
rapat,
