PEDOMAN UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK
DI SUSUN OLEH : UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK
UPT PUSKESMAS KARANGSARI Jl. Kisabalanang No. 0 D!sa Ka"angsa"i K!#. $!"% Kab%&a'!n (i"!bon
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Ilahi Robbi yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya sehingga kami dapat menyusun Pedoman Upaya Kesehatan Ibu dan Anak, walaupun dalam penyusunan masih banyak terdapat kekurangan. Penyusun sangat menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan pedoman ini sehingga membutuhkan bimbingan dan arahan dari berbagai pihak untuk menyelesaikan pedoman upaya kesehatan ibu dan anak ini. Oleh karena itu, penyusun menyampaikan kritik dan
saran
membangun demi perbaikan di masa mendatang.
irebon,
!ei "#
%$Penyusun,
yang
BAB I PENDAHULUAN
A. La'a" B!la)ang Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional.
&ujuan
diselenggarakannya
pembangunan
kesehatan
adalah
meningkatnya kesadaran,kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan se'ara menyeluruh,berjenjang,dan terpadu
dengan
menempatkan
puskesmas
sebagai
penanggung
jawab
penyelenggara upaya kesehatan tingkat pertama. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas yang berada dibawah dinas kesehatan yang merupakan pelaksana pelayanan kesehatan strata pertama (dasar) dalam sistem kesehatan di indonesia. Puskesmas wajib melaksanakan program pokok yang bersi*at nasional dan program tambahan yang bersi*at lokal sesuai dengan permasalahan dan kebutuhan daerah.&ugas pokok dan *ungsi puskesmas yaitu sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, Atas dasar itu, semua program yang ada di puskesmas menga'u kepada tugas pokok dan *ungsi tersebut sehingga pelaksanaan kegiatan mengarah kepada tujuan yang akan ter'apai. Pelayanan kesehatan Ibu dan Anak (KIA) adalah salah satu bagian dari unit pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas, program KIA yang telah dilaksanakan selama ini, bertujuan untuk meningkatkan status derajat kesehatan inu dan anak serta menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kemtaian +ayi (AK+). Untuk itu diperlukan upaya pengelolaan program kesehatan ibu dan anak yang bertujuan untuk memantapkan dan meningkatkan jangkauan serta mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak se'ara e*ekti* dan e*isien. Implementasi !-s yang harus ter'apai pada tahun "#$ diantaranya/ $. !enurunkan angka status gi0i kurang1buruk pada anak2anak berusia di bawah lima tahun (balita) sebesar #3 dari keadaan tahun $44# pada tahun "#$ menjadi $3. ". !enurunkan angka kematian bayi dan balita sebesar %%3 dari keadaan tahun $44# yaitu menjadi $%1$### kelahiran hidup pada tahun "#$.
5. !enurunkan angka kematian ibu sebesar 63 dari keadaan tahun $44# yaitu menjadi $"1$##.### kelahiran hidup pada tahun "#$. !enurut 7ur8ei emogra*i Kesehatan Indonesia (7KI) AKI di indonesia tahun "#$$ AKI masih tinggi 54 per $##.### kelahirah hidup angka ini sedikit menurun jika dibandingkan dengan 7KI tahun $44$,54# per $##.### kelahiran hidup.target global !-s ke adalah menurunkan AKI menjadi $#" per $##.### kelahiran hidup pada tahun "#$. isebabkan oleh perdarahan 9 5#.5, :ipertensi 9 "6.$, In*eksi 9 6.5, dan lain2lain ( penyakit penyerta ) seperti jantung, -injal, Kanker, dan iabetes mellitus. !enurut :asil Penelitian Riset Kesehatan asar ( Rikesdas ) se'ara nasional pada tahun "#$5, di indonesia terdapat "5.6#;,;;< +alita dan yang mengalami gi0i buruk $4,%3 atau <.%<%,455 +alita. 7edangkan untuk data Angka Kematian +ayi (AK+) di indonesia walaupun masih jauh dari angka target !-s yaitu AK+ tahun "#$ sebesar "5 per $### kelahiran hidup tetapi ter'atat mengalami penurunan yaitu dari sebesar 5 per $### kelahiran hidup (7KI "##") menjadi sebesar 5< per $### kelahiran hidup (7KI "##6), dan terakhir menjadi 5" per $### kelahiran hidup (7KI "#$"). !enurut data angka kematian ibu di kabupaten irebon tahun "#$ adalah 5 kasus dari <6.55 kelahiran hidup dan jumlah kematian bayi adalah "$# bayi, terjadi saat neonatus dini (#26 hari) $5; orang, neonatus lanjut (;2"; hari) <# orang, bayi "4 hari 5" orang, sedangkan kematian ibu tahun "#$< di kabupaten 'irebon <4 kasus dan kematian bayi "#% kasus dengan demikian maka kematian ibu dan bayi tahun "#$ di kabupaten irebon mengalami kenaikan. Penyebab langsung kematian ibu tahun "#$< di kabupaten irebon P=+ dan eklampsi 543, Perdarahan "43, >antung $<3, Partus lama "3 dan lain2 lain $<3. Penyebab kematian bayi ada ++?R 6" bayi, as*iksia 5 bayi , kelainan kongenital "" bayi, in*eksi $# bayi, pneumonia 6 bayi, ikterus < bayi diare < orang masalah laktasi " bayi, kelainan saluran 'erna $ bayi. Adapun di puskesmas Karangsari tahun "#$ terdapat " kematian ibu dan $# kematian neonatus. Penyebab kematian ibu di puskesmas Karangsari adalah
P=+
dan
7olusio
Plasenta
sedangkan
kematian
neonatus
penyebabnya ++?R < bayi, As*iksia 5 bayi, kelainan kongenital " bayi, lain2 lain $ bayi.
Untuk memper'epat penurunan AKI telah dimulai sejak akhir tahun $4;#2 an melalui program Safe Motherhood In Tiative yang mendapat perhatian besar dan dukungan dari berbagai pihak baik dalam maupun luar negeri. Pada akhir tahun 4#2an se'ara konseptual telah diperkenalkan lagi untuk menajamkan strategi dan inter8ensi dalam menurunkan AKI melalui Making Pregnancy Safer (MPS) pemerintah pada tahun "###. 7ejak tahun $4; pemerintah meran'ang Child Survival (CS) untuk penurunan AK+. Puskesmas sebagai ujung tombak pembangunan kesehatan di tingkat ke'amatan
ber*ungsi
sebagai
penggerak
pembangunan
berwawasan
kesehatan, dan sebagai pusat pelayanan kesehatan dasar melalui program kesehatan ibu dan anak meliputi akupan K$, akupan K<, akupan persalinan oleh tenaga kesehatan (K@5), deteksi *aktor resiko dan komplikasi oleh masyarakat , akupan penanganan komplikasi obstetrik, akupan peserta K+ akti*, akupan pelayanan neonatus pertama (KNI), akupan pelayanan
kesehatan
neonatus
#2";
hari
(KN
lengkap),
akupan
penanganan komplikasi neonatus "4 hari2$" bulan (kunjungan +ayi), akupan pelayanan anak balita ($"24 bulan) yang sakit dilayani dengan !&+7. alam upaya mewujudkan kesehatan ibu dan anak banyak hambatan yang ditemui sehingga target 'akupan di tingkat PK! masih ada 'akupan yang belum men'apai target 'akupan neonatus dan dari 4 desa yang ada di wilayah kerja puskesmas Karangsari ada < desa yang 'akupannya belum men'apai target yang sudah ditentukan oleh kabupaten 'irebon.
B. T%*%an P!+o,an $. &ujuan Umum 7ebagai pedoman dalam menyelenggarakan pelayanan KIA di Puskesmas Karangsari, baik dalam gedung maupun pelayanan luar gedung. ". &ujuan Khusus a. Penyelenggaraan pelayanan KIA di Puskesmas Karangsari dilaksanakan oleh tenaga yang memiliki kompetensi dan kuali*ikasi sesuai dengan peraturan perundangan b. Penyelenggaraan pelayanan KIA di Puskesmas karangsari dilaksanakan se'ara pro*esional berdasarkan peraturan perundang2undangan yang berlaku '. Penyelenggaraan pelayanan KIA di Puskesmas Karangsari dilaksanakan se'ara terus menerus,dapat diukur dan ditingkatkan mutu pelayanannya
(. Sasa"an P!+o,an 7asaran pedoman kesehatan ibu dan anak adalah bidan yang memiliki surat tugas untuk melakukan pelayanan kesehatan ibu dan anak di wilayah UP& PK! Karangsari.
D. R%ang Ling)%& P!la-anan ?ingkup pelayanan kesehatan ibu dan anak yang diberikan kepada masyarakat meliputi pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan ibu bersalin, pelayanan kesehatan ibu ni*as, pelayanan kesehatan neonatus, pelayanan kesehatan bayi,
pelayanan kesehatan balita, pelayanan K+,
pelayanan
imunisasi, klinik laktasi, konseling, posyandu, pendataan KIA, kelas ibu hamil, kelas ibu balita, pemasangan stiker P
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. K%alii)asi S%,b!" Da-a Man%sia Persyaratan kuali*ikasi standar kompetensi meliputi / $. Pendidikan +idan mempunyai latar belakang pendidikan minimal III Kebidanan ". Pelatihan pegawai 5. Pengalaman kerja B. Dis'"ib%si K!'!nagaan ata ketenagaan program upaya kesehatan ibu dan anak UP& Puskesmas Karangsari tahun "#$% No
J!nis T!naga
Yang A+a
S'an+a"
K%"ang 2 2
$ "
+idan Koordinator +idan Puskesmas
$ "
P%s)!s,as $ "
5
+idan esa
$;
$;
2
1
1
2
J%,la
S'a'%s K!&!ga/aian PN7 PN7 9$ 7ukwan 9 $ PN7 96 P&& 9 7ukwan 9 % PNS 34 PTT 35 S%)/an 3 6
7umber/ &U Puskesmas Karangsari tahun "#$< ilihat dari data diatas untuk tenaga kesehatan bidan di Puskesmas Karangsari sudah men'ukupi, hal ini sesuai dengan standar pelayanan kesehatan gigi dan mulut puskesmas (epkes RI, "##").
(. Ja+/al K!gia'an K!gia'an alam gedung ?uar gedung
J!nis K!gia'an Pelayanan KIA Pelayanan KIA di tiap desa Posyandu di tiap desa Pelayanan persalinan di polindes Pendataan KIA Kelas ibu hamil Kelas ibu balita Pemasangan stiker P
Ja+/al K!gia'an 7enin 7abtu 7enin dan Rabu 7elasa dan Kamis "< jam "B 1 tahun !in.
Pemantauan bumil, neonatus, dan bu*as resti Pembinaan
Pembinaan dukun paraji 7uper8isi *asilitati* bidan desa Re8iew kegiatan bidan desa Pen'atatan dan pelaporan
K@" dan KN", KN5, K@5) isesuaikan dengan kasusnya "B 1 tahun "B 1 tahun
BAB III STANDAR 7ASILITAS
A. D!na R%ang
B. S'an+a" 7asili'as $. 7truktur *isik ruangan KIA
?uas kamar minimal $" m", lantai ubin1keramik, dinding dengan 'at
terang Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba2laba) Pen'ahayaan ('ukup untuk memba'a dengan baik di dalam ruangan) Centilasi (sirkulasi udara baik) 7oket listrik minimal $ di ruangan &empat 'u'i tangan dengan air mengalir 4wasta*el atau ember berlubang) ". Perlengkapan dalam ruangan KIA !eja tulis &empat tidur pemeriksaan !eja untuk persalinan dengan alas perlak Kursi !eja ginekologi ?emari instrument dan lemari dari ka'a !eja instrument dengan roda &iang in*us ?ampu periksa 7atu bangku ke'il untuk memudahkan klien1pasien naik ke meja periksa Penyekat ruangan1 korden1 partisi1 para8an yang memberikan pri8asi, bersih tidak bolong1 robek &empat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya Kotak pengamanan limbah jarum suntik medis A7 (sa*ety boB terisi kurang dari D) &empat sampah medis dengan tutup dan plasti' di dalamnya Pengering tangan (tissue1lap atau handuk pribadi) ?ampu %# watt berjarak %# 'm untuk penghangat bayi 7terilisator (listrik1 kukus missal ekontaminasi &ingkat &inggi (&&)) Kursi putar (bangku bulat tanpa sandaran) 5. Peralatan dalam ruangan KIA &ensimeter air raksa &hermometer bayi dan dewasa !anset anak 7tetoskop 7tetoskop janin (*unanduskup ?eene' oppler) &imbangan dewasa Pengukur tinggi badan Pita pengukur ?I?A &imbangan bayi dan pengukur panjang bayi Nampan instrument Korentang dan tempatnya &on tang IU kit Implant kit !et line (pita pengukur tinggi *undus) Re*leB :ammer In*us set dengan wing needles no. "5 dan no " atau IC ath 7emprit dan jarum suntik/ $ mlE ", mlE mlE $# ml 7enter Alat pemeriksaan :b (sahli) Alat pemeriksaan protein urine Alat test kehamilan
BAB I8 TATA LAKSANA PELAYANAN
A. R%ang Ling)%& Kegiatan yang termasuk dalam ruang lingkup pelayanan kesehatan ibu dan anak yaitu/ $. Kegiatan dalam gedung yaitu kegiatan yang dilaksanakan di poli KIA untuk melayanani pasien yang datang ke puskesmas baik untuk konsultasi maupun pelayanan pengobatan ". Kegiatan luar gedung yaitu kegiatan yang dilaksanakan untuk menjaga dan meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan ibu dan anak baik dalam bentuk kegiatan penyuluhan maupun kunjungan rumah B. M!'o+! $. Pelayanan dalam gedung - Pelayanan medik dasar Pelayanan kesehatan ibu hamil Pelayanan kesehatan ibu ni*as
Pelayanan kesehatan neonatus Pelayanan kesehatan bayi Pelayanan kesehatan balita Pelayanan K+ Pelayanan imunisasi Klinik laktasi konseling Pen'atatan dan pelaporan Pen'atatan Rekam!edik Rekam medik menjelaskan keterangan 1 in*ormasi yang 'ukup, akurat
-
dan lengkap tentang / a. Identitas Fnama, tanggal lahir, jenis kelamin,alamat, pekerjaanG b. Anamnesa '. Perjalanan penyakit d. :asil pemeriksaan klinis yang ditemukan e. :asil pemeriksaan penunjang yang dilakukan *. okumentasi hasil pemeriksaan g. iagnosis penyakit dan ren'ana terapi h. &erapi dan tindakan medik yang diberikan serta proses pengobatan i. Rujukan Pelaporan ?aporan bulanan >enis Pelaporan upaya pelayanan kesehatan ibu dan anak yang harus dilaporkan oleh Poli KIA ke inkes bagian Kesga bersamaan dengan
laporan kegiatan puskesmas lainnya. okumen terkait a. @ormulir Kartu ibu b. @ormulir Pengkajian ata Ibu :amil '. @ormulir atatan Perkembangan (7OAP) d. @ormulir !&+! e. @ormulir &umbang *. @ormulir 7I&K g. Kohort Ibu h. Kohort Ni*as i. Kohort K+ j. Kohort +ayi k. Kohort +alita In*ormed onsent In*ormed 'onsent adalah persetujuan untuk tindakan medi' yang akan dilakukan oleh bidan terhadap pasien,Persetujuan yang di berikan oleh pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan se'ara lengkap dari tenaga medik yang sekurang kurangnya men'akup / $. ". 5. <. .
iagnosis dan tata 'ara tindakan medik &ujuan tindakan yang dilakukan Alternati* tindakan lain dan resikonya Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
". Kegiatan ?uar -edung 2 Pelayanan KIA esa Pelayanan KIA di tiap desa dilaksanakan setiap hari senin dan rabu
Pelayanan yang diberikan meliputi Pelayanan kesehatan ibu hamil, Pelayanan kesehatan ibu ni*as, Pelayanan kesehatan neonatus, Pelayanan kesehatan bayi, Pelayanan kesehatan balita, Pelayanan
2
K+, Pelayanan imunisasi, Konseling. Posyandu esa Posyandu di tiap desa dilaksanakan setiap hari selasa dan kamis 7asaran posyandu adalah bayi dan balita usia #24 bln Pelayanan yang diberikan di posyandu meliputi Pelayanan kesehatan ibu hamil, Pelayanan kesehatan ibu ni*as, Pelayanan kesehatan neonatus, Pelayanan kesehatan bayi, Pelayanan kesehatan balita,
2
2
Pelayanan K+, Pelayanan imunisasi, Konseling. Pelayanan persalinan Pelayanan persalinan "< jam di polindes Pelayanan persalinan dilakukan sesuai dengan standar APN Pendataan KIA Pendataan KIA dilaksanakan "B 1 tahun Pendataan KIA dilakukan oleh bidan dengan dibantu kader kesehatan @orm pendataan KIA meliputi >umlah penduduk total, jumlah penduduk laki2laki dan perempuan, jumlah HU7, jumlah PU7, jumlah ibu hamil, jumlah ibu bersalin, jumlah ibu ni*as, jumlah neonatus, jumlah bayi,
2
2
jumlah balita. Kelas ibu hamil Kelas ibu hamil dilaksanakan minimal
kehamilan "# mg s1d 5" mg Kelas ibu hamil dilaksanakan dalam 5B pertemuan dengan materi yang
berbeda Pelaksanaan kelas ibu hamil dilakukan dengan metode penyuluhan,
tanya jawab, berbagi pengalaman antar ibu hamil, dan simulasi. Kelas ibu balita Kelas ibu balita dilaksanakan minimal
2
2
tanya jawab, berbagi pengalaman antar ibu balita, dan simulasi Pemasangan stiker P
2
menggunakan *orm kartu ibu dan !&+! Pemantauan bumil, neonatus, dan bu*as resti Haktu pemantauan bumil, neonatus, dan bu*as resti dilakukan sesuai dengan jenis kasusnya
Pemantauan
bumil, neonatus, dan bu*as resti dilakukan sesuai standar
penanganan resti dengan menggunakan penelusuran data kohort (. Lang)a K!gia'an $. Peren'anaan kegiatan dituangkan dalam ren'ana kegiatan tahunan dan bulanan kesehatan ibu dan anak puskesmas ". Pelaksanaan di dalam gedung untuk pelayanan kesehatan KIA sesuai dengan 7OP 5. Pelaksanaan kegiatan di luar gedung dilakukan sesuai dengan 7OP dan jadwal yang telah diren'anakan <. Pembuatan laporan bulanan . Pembuatan laporan tahunan %. =8aluasi hasil kegiatan bulanan dan tahunan 6. Ren'ana tindak lanjut kegiatan yang akan datang
BAB 8 LOGISTIK
Kebutuhan dana dan logisti' untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan lingkungan diren'anakan dalam peren'anaan tahunan puskesmas sesuai dengan tahapan tahapan kegiatan dan metode yang digunakan. NO $ " 5 < % 6 ; 4 $# $$ $" $5 $< $ $% $6
A?A& AN +A:AN >elly +uku KIA @ormat Kartu Ibu @ormat Pengkajian @ormat 7OAP @ormat R&? @ormat !&+! @ormat &umbang @ormat 7I&K Kohort Ibu Kohort +ayi Kohort +alita Kohort Ni*as Kohort K+ &ensimeter 7tetoskop opler
URAIAN < botol 4 s $ th $5# buku $" bln $5# lembar $" bln $5# lembar $" bln "%# lembar $" bln "% lembar $" bln $$; lembar $" bln $$; lembar $" bln $$; lembar $" bln $ buku 4 s $ th $ buku 4 s $ th $ buku 4 s $ th $ buku 4 s $ th $ buku 4 s $ th $ buah 4 esa $ buah 4 esa $ buah 4 esa
>U!?A: 5% botol $.%# buku $.%# lembar $.%# lembar 5.$"# lembar 5$" lembar $.<$% lembar $.<$% lembar $.<$% lembar 4 +uku Kohort 4 +uku Kohort 4 +uku Kohort 4 +uku Kohort 4 +uku Kohort 4 buah 4 buah 4 buah
BAB 8I KESELAMATAN SASARAN
alam
peren'anaan
sampai
dengan
pelaksanaan
kegiatan
pelayanan
kesehatan ibu dan anak, perlu memperhatikan keselamatan pasien dengan melakukan identi*ikasi resiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi akibat kesalahan diagnosa dan lainnya. Upaya pen'egahan resiko terhadap sasaran dilakukan setiap kegiatan pelayanan kesehatan ibu dan anak, antara lain / $. Kegiatan posyandu
Resiko anak terbentur da'in Resiko anak jatuh dari timbangan ". Pemeriksaan KIA Pada saat pemeriksaan, resiko ibu hamil jatuh 1 terpeleset di kamar mandi Resiko terjadi kesalahan pada saat pemeriksaan 5. Persalinan Resiko terjadi 'edera pada ibu dan bayi saat proses persalinan
BAB 8II KESELAMATAN KERJA
alam peren'anaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan kesehatan ibu dan anak perlu diperhatikan keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait dengan identi*ikasi resiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pen'egahan resiko harus dilakukan untuk tiap" kegiatan yang akan dilaksanakan, berupa pemakaian Alat Perlindungan iri (AP) yaitu / $. 7arung tangan ". !asker 5. elemek Plastik
<. Pelindung !ata . 7epatu +oot
BAB 8III PENGENDALIAN MUTU
Kinerja pelaksanaan upaya kesehatan ibu dan anak harus di monitor dan di e8aluasi dengan menggunakan indikator sebagai berikut / $. Ketepatan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal ". Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan 5. Ketepatan metode yang digunakan <. &er'apainya indikator kesehatan ibu dan anak Permasalahan dibahas pada tiap pertemuan lokakarya mini puskesmas
BAB I9 PENUTUP
A. K!si,&%lan Inti dari kegiatan kesehatan ibu dan anak adalah pemeriksaan, penyuluhan, dan rujukan yang meliputi / a. b. '. d. e. *. g. h. i. j. k. l. m. n.
Pelayanan kesehatan ibu hamil Pelayanan kesehatan ibu ni*as Pelayanan kesehatan neonatus Pelayanan kesehatan bayi Pelayanan kesehatan balita Pelayanan K+ Pelayanan imunisasi Klinik laktasi Konseling Posyandu Pendataan KIA Kelas ibu hamil Kelas ibu balita Pemasangan stiker P
o. p. J.
Kunjungan ni*as dan neonatal Pemantauan bumil, neonatus dan bu*as resti Rujukan
B. Sa"an a. ukungan lintas sektor agar lebih ditingkatkan lagi sehingga kegiatan b.
luar gedung berjalan lan'ar. Perlu adanya perhatian dari inas Kesehatan dan Puskesmas
'.
mengenai alokasi dana kegiatan serta dana rujukan. Perlu adanya kerjasama yang baik antara berbagai pihak dalam rangka meningkatkan kesehatan ibu dan anak.
Penyusunan pedoman pelayanan kesehatan ibu dan anak ini adalah sebagai a'uan dalam melaksanakan kegiatan program kesehatan ibu dan anak di puskesmas, sebagai upaya pen'apaian target indikator program kesehatan ibu dan anak yang telah ditetapkan
Karangsari, $ !aret "#$% M!ng!'a%i K!&ala UPT P%s)!s,as Ka"angsa"i
NURPATMA$ATI S.7a",A&' M. M)!s NIP. $46#5$" $44<#5 " ##$
P!nangg%ng Ja/ab P"og"a,
ANISAH NIP. $46$$"#$ $445#$ " ##"