Lihat halaman 2 untuk informasi tambahan, intervensi atau rencana tindakan YES
NO Apakah konstruksi secara langsung mempengaruhi area perawatan pasien? A. Jarak yang berdekatan dengan, di atas dan di bawah area konstruksi harus diperhatikan. B.
C.
D.
Akankah sistem HVAC terpengaruh oleh konstruksi (yaitu, intake udara luar, knalpot sistem, penangan udara)? Jika ya, perhatikan sistem mana dan berikan action plan. Apakah Utility Shut Downs Dibutuhkan? Periksa semua yang berlaku. HVAC Steam Gas air panas/dingin domestic Medical Gas Sanitary Electric Other (Specify): SEMUA utilitas ditutup harus dikoordinasikan dengan kontraktor, Layanan Fasilitas, departemen yang terkena dampak dan administrasi rumah sakit untuk meminimalkan gangguan pada operasi. Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan kebisingan yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan, diatas, atau dibawah area konstruksi? a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberitahu.
b. Bagaimana cara kerjanya bisa meminimalkan gangguan?
E.
Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan, diatas, atau dibawah area konstruksi? a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberitahu. b. Bagaimana cara kerjanya bisa meminimalkan gangguan? Apakah area konstruksi mengandung bahaya lingkungan?
F. Asbestos Other (Specify):
Chemicals (Specify):
Akankah pengiriman atau penghapusan pemadaman kontraktor dilakukan di luar jam kerja normal? G. Jika ya, jelaskan jam dan persyaratan khusus. Penghapusan puing-puing membutuhkan tindakan pencegahan di atas dan di luar yang dibutuhkan untuk tingkat pencegahan ICRA ditugaskan? (yaitu, gerobak tertutup, dilepas ke tingkat III-IV) H. Jika ya, jelaskan tindakan pencegahan tambahan. I.
YA
Adakah keadaan lain yang dapat mempengaruhi perawatan, perawatan dan layanan?
TIDAK Apakah ICRA telah dikembangkan untuk proyek ini?
Tanggal diulas _______________________
Tingkat ICRA Ditugaskan _________________
Diulas oleh:
Tanggal :
TJC Standard EC 02.06.05 menyatakan bahwa ruang harus dikelola selama pembongkaran, renovasi atau konstruksi baru untuk mengurangi risiko pada organisasi. Formulir ini membahas Elemen Kinerja 2. ILSM harus dilengkapi untuk memenuhi Elemen Kinerja 3 (lihat Formulir Proyek Konstruksi dan Renovasi ILSM). ICRA harus dilengkapi untuk memenuhi Elemen Kinerja 3 (Lihat Formulir Pengendalian dan Pengawasan Risiko Pengendalian Infeksi).
Penilaian Risiko Pra-Konstruksi (PCRA) INFORMASI TAMBAHAN
Page 2
Project Name: FDC# Architect: YES
Project Location: Project Manager: Contractor:
NO A.
Ruang yang akan terpengaruh:
B.
Sistem HVAC dipengaruhi oleh konstruksi:
C.
Utility Shutdowns dengan dampak yang lebih besar dari biasanya:
D.
Kegiatan konstruksi menghasilkan gangguan yang mengganggu:
E.
Kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang mengganggu:
F.
Bahaya lingkungan yang memerlukan perhatian khusus:
G.
Pengiriman atau penghapusan puing-puing dilakukan di luar jam kerja normal:
H.
Penghapusan puing-puing membutuhkan tindakan pencegahan di atas dan di luar yang dibutuhkan untuk tingkat pencegahan ICRA ditugaskan? Tingkat pencegahan ICRA ditugaskan ?
I.
Adakah keadaan lain yang dapat mempengaruhi perawatan, perawatan dan layanan?
