PATOGENESIS TERJADINYA PENYAKIT PERIAPIKAL MELIPUTI RESPON INFLAMASI DAN IMUN (PERIODONTITIS APIKALIS, ABSES APIKALIS, GRANULOMA, DAN KISTA RADIKULAR) RADIKULAR)
Inflamasi adalah respon fisiologis tubuh terhadap suatu peradangan dan gangguan oleh faktor eksternal. Inflamasi terbagi menjadi dua yaitu inflamasi akut dan inflamasi kronis. Inflamasi akut adalah proses peradangan yang berlansung relatif singkat, dari beberapa menit sampai beberapa hari, dan ditandai dengan perubahan vaskular, eksudasi cairan dan protein plasma serta akumulasi neutrofil yang menonjol. Inflamasi akut dapat berkembang menjadi suatu inflamasi kronis jika agen penyebab peradangan masih tetap ada. Inflamasi kronis adalah respon proliferatif dimana terjadi proliferasi fibroblas, endotelium vaskuler, dan infiltrasi sel mononuklear (limfosit, sel plasma dan makrofag). Respon peradangan meliputi suatu perangkat kompleks yang mempengaruhi mempengaruhi perubahan vaskular dan selular. Bakteri dapat masuk ke dalam pulpa dengan tiga cara: Pertama, invasi langsung melalui dentin, seperti karies, fraktur mahkota atau akar, terbukanya pulpa pada waktu preparasi kavitas, atrisi, abrasi, erosi atau retak pada mahkota. Kedua, invasi melalui pembuluh darah atau limfatik terbuka yang ada hubungannya dengan penyakit periodontal, suatu kanal aksesori pada daerah furkasi, infeksi gusi, atau scaling gigi-gigi. Ketiga, invasi melalui darah, misalnya selama penyakit infeksius atau bakteremia transient. Bakteri dapat menembus dentin pada waktu preparasi kavitas karena kontaminasi lapisan smear karena bakteri pada tubuli dentin terbuka disebabkan disebabkan oleh proses karies dan masuknya masuknya bakteri karena tindakan operatif yang tidak bersih. Oleh sebab itu, tubuh menanggulangi dengan adanya sistem pertahanan diri yang mampu mengeliminir dan menetralkan antigen serta zat-zat yang dihasilkannya.
Imunologis adalah cabang ilmu biomedis yang berkaitan dengan respon organisme terhadap penolakan antigen, pengenalan diri sendiri ( self ) dan bukan dirinya (nonself) ( nonself) , serta semua efek biologis, serologis, serologis, dan kimia fisika fenomena fenomena imun. Pada penyakit periapikal, periapikal, respon imun spesifik yang berperan adalah humoral dan seluler, sementara respon imun nonspesifik pada sistem imun humoral humoral adalah reaksi antigen dan antibodi yang membentuk komplemen. komplemen.
RESPON INFLAMASI PADA PERIAPIKAL
Inflamasi pada jaringan periapikal sama seperti pada jaringan konektif lainnya, dimana inflamasi ini melibatkan faktor vaskular dan selular. Perubahan vaskular mengakibatkan peningkatan aliran darah (vasodilatasi) dan perubahan struktural yang memungkinkan protein plasma untuk meninggalkan sirkulasi (peningkatan permeabilitas vaskular). Leukosit yang pada mulanya didominasi oleh neutrofil, melekat pada endotel melalui molekul adhesi, kemudian meninggalkan mikrovaskular dan bermigrasi ke tempat cedera di bawah pengaruh agen kemotaktik. yang kemudian diikuti dengan fagositosis. Perubahan pada vaskular dan selular yang terjadi dapat disebabkan oleh efek langsung dari iritan, namun sebagian besar karena adanya bermacam-macam zat yang disebut mediator kimia. Mediator reaksi inflamasi meliputi neuropeptid, peptid fibrinolitik, kinin, fragmen komplemen, amin vasoaktif, enzim lisosom, metabolit asam arak idonat dan sitokin. Inflamasi periapikal disebabkan karena toksin bakteri dari pulpa nekrotik, zat-zat kimia seperti bahan irigan, restorasi yang hiperoklusi, instrumentasi yang berlebihan, dan keluarnya material obturasi ke jaringan periapeks. Respon jaringan periapikal terhadap inflamasi terbatas pada ligamen periodonsium dan tulang spongiosa. Hal ini diawali oleh respon neuro-vaskular. Neuropeptid berperan penting dalam patogenesis patosis periradikuler yaitu dengan menghubungkan aksi saraf sensoris dan pembuluh darah. Ada dua jenis serabut saraf yaitu A-delta dan C yang menginervasi jaringan periradikular. Ketika mengalami stimulasi, bagian terminal dari sel saraf ini akan melepaskan beberapa neuropeptid yaitu substansi P (SP) , calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan neurokinin A (NKA). Selajutnya sel-sel radang tertarik ke daerah radang karena adanya kerusakan jaringan, produk bakteri berupa lipopolisakarida (LPS) dan faktor komplemen (C5a). Pada tahapan ini, substansi P (SP) menstimulasi sel mast untuk menghasilkan histamin. Histamin berfungsi dalam memberikan reaksi anafilaksis, sehingga pembuluh darah mengalami
vasodilatasi.
Vasodilatasi
tersebut
menyebabkan
permeabilitas
vaskular
meningkat, sehingga darah yang tersuplai di daerah invasi bakter i meningkat. Ketika infeksi terlibat, neutrofil melawan mikoorganisme secara fagosit. Neutrofil secara efektif membunuh ekstraseluler mikroba. Selain itu, neutrofil juga melepaskan leukotrien dan prostaglandin. Prostaglandin dihasilkan melalui aktivasi jalur siklooksigenase metabolisme asam arakidonat. Prostaglandin yang paling berperan dalam suatu proses inflamasi adalah PGE2, PGD2, dan PGI2. (prostasiklin). PGE2 dan PGI2 menyebabkan peningkatan vasodilatasi dan permeabilitas vaskular, selain itu juga aktivator yang poten bagi
osteoclast . PGE2 juga terlibat dalam hyperalgesia dan demam. Menurut penelitian, jumlah PGE2 akan meningkat pada kasus-kasus simptomatik. Aktivasi jalur lipooksigenase metabolisme asam arakidonat menghasilkan leukotrien. Polimorfonuklear leukosit (PMN) dan sel mast adalah sel utama penghasil leukotrien. Leukotrien B4 (LTB4) potensial untuk kemotaktik PMN dan menyebabkan adhesi PMN ke dinding endotel. Leukotrien lainnya seperti LTC4, LTD4 dan LTE4 adalah faktor kemotaksis untuk eosinofil dan makrofag, meningkatkan permeabilitas vaskular, dan menstimulasi pelepasan lisozim dari PMN dan makrofag. LTB4 dan LTC4 ditemukan pada lesi periradikuler dengan konsentrasi tinggi pada kasus-kasus simptomatik. Neutrofil dan makrofag yang mati pada daerah radang, mengeluarkan enzim lisosom dari granul sitoplasma yang menyebabkan kerusakan matriks ekstraselular dan se l. Kerusakan jaringan tersebut mencegah perluasan infeksi ke bagian tubuh lainnya. Enzim ini juga mengakibatkan permeabilitas vaskular menjadi meningkat, membebaskan bradikinin, dan mengubah C5 menjadi C5a yang merupakan agen kemotaktik yang poten. Selama fase akut, makrofag juga terlihat pada daerah periapeks. Makrofag yang teraktivasi menghasilkan berbagai mediator seperti pro-inflamatori (IL-1, IL-6 dan TNF), sitokin kemotaktik (IL-8), PGE2, PGI2, dan leukotrien B4, C4, D4, dan E4. Sitokin meningkatkan respon vaskular, resorpsi tulang, dan degradasi matriks ekstraselular. Periodontitis apikalis akut memiliki beberapa outcome, diantaranya penyembuhan secara spontan, kerusakan lebih lanjut pada tulang (abses aloveolar), fistula atau pembentukan sinus tract , atau menjadi kronis. Bila pertahanan non spesifik belum dapat mengatasi invasi mikroorganisme maka imunitas spesifik akan terangsang. Mekanisme pertahanan spesifik adalah mekanisme pertahanan yang diperankan oleh sel limfosit, dengan atau tanpa bantuan komponen sistem imun lainnya seperti sel makrofag dan komplemen. Sentral respons imun terletak pada peran dan fungsi limposit T, terutama sel T CDE4 (Th) setelah diproses oleh APC (Antigen Presenting Cells) seperti makrofag, sel langerhans dan sel dendritik, antigen akan di sajikan pada sel Th oleh APC. Akibatnya sel Th akan teraktivasi, dan ini merupakan picu bangkitnya respons imun yang lebih kompleks, baik seluler maupun humoral untuk mengaktifasi sel Th dibutuhkan sedikitnya dua sinyal. Sinyal pertama untuk mengikat reseptor antigen sel T pada komplek antigen MHC kelas dua (HLA) yang berada pada permukaan APC dan sinyal kedua berasal dari interleukin (IL-1), suatu protein terlarut yang dihasilkan oleh APC. Sel Th yang sudah tersensitisasi antigen akan, mengaktifkan sel Tcyang berfungsi menghancurkan selas ing. Sel T memori yang mempunyai
daya ingat, dan sel B sebagai mediator imunitas humoral. Sel Tc yang sudah teraktifasi akan melepaskan sitotoksin yang berfungsi menghasilkan sel target. Bersamaan dengan rangsangan antigen terhadap sel Th, sel B juga akan tersentisisasi antigen. Aktivasi lengpkap sel B memerlukan sinyal tambahan dari sel Th berupa mediator limfokin, yaitu Cell growth factor (BCGF) yang akan merangsang proliferasi sel B dan Cell differentiation factor (BCDF) yang berfungsi menginduksi differensiasi sel B menjadi sel plasma. Sebagai sel B yang ber proliferasi tidak mengala mi diferensiasi, berubah menjadii sel B memori. Sel plasma hasil diferensiasi sel B akan bertindak sebagai penghasil antibodi. Bila kebutuhan anti bodi sudah terpenuhi produksinya oleh sel plasma akan di tekan oleh sel Ts dengan demikian, terlihat bahwa produksi antibody oleh sel plasma diatul oleh salah sel T regulator. Pada subjek yang mengalami flare up dan apikal abses akut, kadar IgE di dalam serum meningkat yang diikuti kenaikan kadar histamin. Akibatnya permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadinya udema dan pembengkakn pada daerah ini. Peningkatan kadar IgE di dalam serum juga terjadi pada periapikal abses kronis, sehingga pada mulanya kelainan ini dianggap aplikasi sistemik. Namun, ada yang menunjukkan hasil sebaliknya dengan perkiraan bahwa lesi periapikal kronis terjadi secara lokal tanpa adanya kadar IgE di dalam sirkulasi. Interaksi antigen dengan antibodi, akan membantu kompleks imun yang akan mengaktifkan system komplemen secara lengkap. Aktivasi system komplemen ini dapat melalui jalur klasik atau jalur alternative tergantung lokasi dan jenis antigennya selain itu, makrofag dan PMN neutrofil juga di tarik kearah konflek imun tersebut. Proses selanjutnya adalah lisisnya sel target atau antigen karena aktivitas system komplemen, makrofag, dan PMN. Reaksi tipe I merupakan respon anafilaksis, yaitu antigen dan antibodi akan mengaktivasi sel mast mengekskresikan histamin. Histamin tersebut berperan dalam proses vasodilatasi. Sehingga, tipe I ini merupakan reaksi alergen yang cepat. Pada reaksi tipe II (sitotoksik) terdapat interaksi antigen dengan antibodi, akan membentuk kompleks imun yang akan mengaktifkan sistem komplemen secara lengkap. Aktivasi system komplemen ini dapat melalui jalur klasik atau jalur alternatif tergantung lokasi dan jenis antigennya. Selain itu, makrofag dan PMN neutrofil juga di tarik kearah kompleks imun tersebut. Proses selanjutnya adalah lisisnya sel target atau antigen karena aktivitas system komplemen, makrofag dan PMN. Pada reaksi alergi tipe III, kompleks imun akan mengaktifkan sistem komplemen yang menyebabkan penarikan leukosit PMN dan trombosit di dalam pembuluh darah
sehingga terbentuk abses dan kerusakan membran sel periapikal. Kerusakan membran sel jaringan periapikal. Bila membran sel rusak akan terjadi pembentukan prostaglandin (PG) yang dapat mengakibatkan resorpsi tulang dan amplifikasi sistem kinin.
Kinin akan
menyebabkan rasa sakit. Dengan adanya PG, rasa sakit akan menjadi bertambah berat. PG juga merupakan bahan pirogen yang dapat menimbulkan demam. Bila jaringan periapikal penjamu mengalami kesulitan dalam mengeliminasi antigen respons CMI kronis akan diakibatkan untuk melokalisasi antigen tadi. Respons CMI ini akan menarik banyak makrofag pada daerah tersebut. Oleh karena itu, di dalam jaringan granuloma banyak ditemukan makrofag. Kenudian, makrofag akan melepaskan IL-1 yang dapat merangsang pelepasan OAF, FAF (fibroblast-activating-factors) dan P. Ketiga mediator ini sangat berperan dalam patogenesis lesi periapikal, karena dapat mengakibatkan pembentukan granuloma dan kista. Dengan ditemukannya sel Langerhans dan makrofag di dalam epitellium kista gigi, menunjukkan bahwa pada kelainan periapikal kronis, respons CMI dalam bentuk reaksi alergi Tipe-IV cukup besar peranannya. Proses selanjutnya yang terjadi adalah proses reabsorbsi tulang yang diinduksi dari mediator inflamatori yang disekresikan oleh sel-sel seperti neutrofil, fibroblas, dan makrofag. Prostaglandin, TNF-α, growth factor akan mengaktivasi osteoklas sehingga mengekspresikan reseptor RANK. Akan tetapi, osteoklas ini belum dapat berfungsi, sebab belum adanya maturasi. Inflamator mediator seperti IL-1, TNF-β, dan paratiroid hormon akan mengaktivasi odontoblas untuk mengekspresikan reseptor RANK-ligand (RANKL). Reseptor RANKL ini yang akan berikatan dengan reseptor RANK pada osteoklas dan menyebabkan maturasi osteoklas. Osteoklas ini selanjutnya akan menempel pada jaringan tulang melalui reseptor vitropectin dan menghasilkan enzim prolitik lisozom dan carbonik anhidrase yang berfungsi mendegradasi dan mengurai mineral tulang. Jaringan tulang tidak hanya tersusun dari jaringan anorganik namun juga terdiri dari jaringan organik. Osteoklas berfungsi dalam meresorbsi jaringan anorganik. Sementara, peran sebagai peresorpsi jaringan organik adalah fibroblast. Fibroblast diaktivasi melalui fibroblas growth
factor
(FGF).
Kemudian,
fibroblas
tersebut
mengekskresikan
matriks
metalloproteinase yang berfungsi untuk mendegradasi dan mengurai kolagen yang merupakan jaringan organik tulang. Akhirnya, tulang teresorbsi sempurna. Penyakit Periradikuler
Suatu reaksi inflamatori terjadi pada ligamen periodontal apical. Pada PAA terlihat leukosit PMN dan makrofag di area terbatas pada periapeks. Kadang-kadang terdapat area kecil
nekrosis liquifaksi (abses). Pembuluh darah membesar, dijumpai leukosit PMN dan suatu akumulasi eksudat terus memperbesar ligament periodontal dan agak memanjangkan gigi. Bila iritasi berat dan berlanjut, osteoklas dapat menjadi aktif dan dapat terbentuk kerusakan tulang periapikal, selanjutnya tingkat perkembangannya berupa periodontitis apikalis akut. 1. Periodontitis Apikalis Akut
Periodontitis Apikalis akut (PAA) ini merupakan penyebaran pertama dari inflamasi pulpa ke jaringan periradikuler. Iritannya meliputi mediator inflamasi dari pulpa yang terinflamasi ireversibel atau toksin bakteri dari pulpa nekrotik, zat-zat kimia (seperti irigan atau disinfektan), restorasi yang hiperoklusi, instumentasi yang berlebihan, dan keluarnya material obturasi ke jaringan periapeks. Pulpanya bisa pulpa yang terinflamasi ireversibel atau nekrotik. Gambaran radiografi PAA adalah penebalan ruang ligamen periodontium. Walaupun demikian, biasanya terdapat ruang ligamen periodontium yang normal dan lamina dura yang utuh. Gambaran histologi dari PAA adalah terlihat leukosit PMN dan makrofag di area terbatas pada periapeks. Kadang-kadang terdapat area kecil nekrosis likuifaksi (abses). Resorpsi tulang dan akar mungkin ada secara histologik; walaupun begitu, resorpsi biasanya terlihat secara radiografis. Mekanisme penyakit ini diawali ketika infeksi terjadi, neutrofil tidak hanya menyerang dan mematikan mikroorganisme tetapi juga menghasilkan leukotrienes dan prostaglandins. LTB 4(The former) menarik lebih banyak neutrofil dan makrofag ke area dan akhirnya mengaktifkan osteoklas. Beberapa hari kemudian tulang yang berada di sekitar apeks akan tereabsorpsi dan dapat dideteksi area radiolusen pada bagian periapeks. Resopsi tulang awal ini dapat dicegah dengan indomethacin yang menghambat cyclooxygenase, yang menekan sintesis prostaglandin. Banyak neutrofil yang mati pada daerah inflamasi dan mengeluarkan enzim dari “ suicidal bags” menyebabkan kehancuran sel dan matriks ekstraseluler. Penghancuran diri dari jaringan pada “zona pertempuran” berguna untuk mencegah penyebaran infeksi ke bagian tubuh lain dan juga menyediakan ruang untuk penyebaran dari bantuan yang datang dalam bentuk sel pertahanan yang lebih terspesialisasi se bagai ........ Selama tahapan lanjut dari respon akut, makrofag mulai muncul di periapeks. Makrofag yang aktif memproduksi berbagai macam mediator, diantaranya adalah proinflamatori (contoh IL-1, IL-6, TNF-a) dan kemotakti sitokin (Contoh IL-8) yang cukup penting. Sitokin tersebut meningkatkan respon dari pembuluh darah lokal,
resorpsi tulang osteoklas, degradasi yang dimediasi efektor dari matriks ekstraseluler, dan sitokin-sitokin tersebut dapat menyebabkan tubuh menjadi peka terhadap aksi endokrin yang meningkatkan pengeluaran dari protein fase akut dan beberapa faktor serum dari hepatosit. Sitokin juga berperan dengan IL-6 untuk meningkatkan regulasi produksi dari hematopoitik CSF, yang mengendalikan neutrofil dan promakrogag dari sumsum tulang. Respon akut dapat di tingkatkan dengan formasi dari kompleks antigen dan antibodi. Lesi akut yang awal dapat menyebabkan beberapa akibat seperti penyembuhan secara spontan, intensifikasi lebih jauh,
dan penyebaran ke tulang
(contoh abses alveolar), “ point” dan pembukaan ke ekstrior (contohnya fistulasi atau pembentukan saluran sinus) atau lesi tersebut dapat menjadi kronis.
Gambar 1. Gambaran radiografis periodontitis apikalis. (Sumber: www.endospot.com)
2. Abses Apikalis
Abses apikalis akut adalah suatu lesi likuifaksi setempat atau difus yang menghancurkan jaringan periradikuler. Ini adalah respons inflamasi yang parah terhadap iritan mikroba dan nonbakteri dari pulpa nekrotik. Terkadang disertai manifestari proses infeksi seperti meningkatnya suhu tubuh, malaise, dan leukositosis. Gambaran histologi pada abses apikalis biasanya menunjukkan adanya lesi destruktif setempat dari nekrosis likuifaksi yang mengandung banyak leukosit PMN yang rusak, debris dan sisa sel serta akumulasi eksudat purulen. Di sekitar abses terdapat jaringan granulomatosa. Secara signifikan, abses sering tidak berhubungan langsung dengan foramen apikalis, sehingga drainasenya sering tidak bisa dilakukan melalui akses pada gigi. Abses periapikal umumnya berasal dari nekrosis jaringan pulpa. Jaringan yang terinfeksi menyebabkan sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang
berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi, bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah memfagosit bakteri, sel darah putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk nanah yang mengisi rongga tersebut. Akibat penimbunan nanah ini maka jaringan sekitarnya akan terdorong dan menjadi dinding pembatas abses. Hal ini merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam maka infeksi bisa menyebar tergantung kepada lokasi abses. Sel-sel darah putih yang mati seharusnya bisa dihancurkan oleh makrofag, namun makrofag tidak sanggup menghancurkan semua sel darah putih yang mati tersebut karena jumlahnya yang sudah terlalu banyak dan tidak menemukan jalan keluar.Timbunan pus tersebut kemudian akan menekan sel syaraf dan menimbulkan rangsangan nyeri. Sehingga, abses ini tergolong symptomatik dan disebut sebagai abses apikalis akut. Apabila pus dalam jaringan tulang tersebut dapat menembus kosrteks tulang dan menuju jaringan lunak, maka akan membentuk penyebaran abses baru. Sehingga, abses apikalis berkembang menjadi abses apikalis kronik.
Gambar 2. Periapikal abses. Pendarahan jaringan lunak bilateral dari palatum. (Sumber: Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd ed.)
Gambar 3. Periapikal abses (pasien yang sama dengan gambar 1). Terlihat adanya overlapping radiolusen pada bagian palatum. Pada keempat insisif terlihat adanya nekrosis pulpa. (Sumber: Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd ed.)
3. Granuloma
Granuloma
adalah
suatu
pertumbuhan
jaringan
granulomatus
yang
bersambung dengan ligament periodontal yang disebabkan oleh matinya pulpa dan difusi bakteri dan toksin bakteri dari saluran akar ke dalam jaringan periradikular di sekitar melalui foramen apical dan lateral. Hipergamaglobulinemia ditemukan di dalam ekstrak granuloma demikian pula dengan sel plasma IgG,IgA, IgM. Patogenesis yang mendasari granuloma adalah respon sistem imun untuk mempertahankan jaringan periapikal terhadap berbagai iritan yang timbul melalui pulpa, yang telah menjalar menuju jaringan periapikal. Terdapat berbagai macam iritan yang dapat menyebabkan peradangan pada pulpa, yang tersering adalah karena bakteri. Mekanisme penyakit tersebut dimulai dengan limfosit yang teraktivasi oleh makrofag, menyajikan fragmen antigen “terproses” pada permukaan /MHC -II (sebagai APC), sehingga akan mengeluarkan sebagai mediator, termasuk IFN-γ, suatu sitokin sebagai perangsanguntuk menarik monosit ke jaringan (menjadi makrofag) dan mengaktivasi makrofag, selain memfagositosis antigen, juga mengeluarkan mediator (IL-1dan TNF) untuk mengaktifkan limfosit, dengan demikian akan membentuk suatu timbal balik antara makrofag dan limfosit. Makrofag kemudian memfagosit bakteri yang menginvasi jaringan periapikal. Setelah itu, tubuh mulai meregenerasi sel epitel. Kejadian berulang kembali dengan bakteri yang menginvasi jaringan periapikal, lalu difagosit bakteri, dan akhirnya tubuh melakukan respon regenerasi sel. Kejadian tersebut terus berulang sehingga memunculkan suatu jaringan granulasi yang berbentuk seperti anggur.
Gambar 4. Granuloma periapikal. Jaringan granulasi bercampur dengan protein inflamatori, terdiri dari limfosit, plasma sel, dan histiosit. (Sumber: Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd ed.)
Gambar 5. Granuloma periapikal. Besar, dengan batas radiolusen jelas dan berhubungan dengan akar mesial dan distal dari gigi 46. (Sumber: Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd ed.)
4. Kista radikular
Kista adalah suatu kavitas tertutup atau kantung yang bagian dalam dilapisi oleh epithelium dan pusatnya terisi cairan atau bahan semisolid. Pada penyakit kista radikular, ditemukan sel kompeten imunologis yang ada pada lapisan epithelial dan immunoglobulin yang ada pada cairan kista. Gambaran radiografis berupa adanya radiolusen dengan ukuran tertentu. Bagian lamina dura sudah menghilang disepanjang akar dan ada gambarat bulat radiolusen melingkari apeks gigi. Dapat terjadi resorpsi akar. Secara histologi, terdapat 3 tipe dari inflamatori yang serupa. Inflamatori tersebut berada pada garis epitel berlapis skuamosa, yang mendemonstrasikan terjadinya eksositosis, spongiosis, atau hiperplasia. Bagian lumen berisi dengan cairan
dan debris seluler. Inflamatori yang ada berupa limfosit, neutrofil, sel plasma, histosit, dan sering kali ditemukan sel mast serta eosinofil. Terdapat 3 tahapan dalam mekanisme terjadinya kista periradikuler. Selama fase awal (pertama) terjadi poliferasi sel dorman dari sel malassez , dibawah pengaruh growth factors yang dihasilkan oleh sel-sel yang bervariasi di lesi. Terdapat ekspresi dari sitokin proinflamatory (IL-1, IL-6, IL-8, dan, TNF-a), mediator inflamatori (PGs), kemokin, dan faktor pertumbuhan (EKG, KGF, TGF-a, FGF, HGF) pada kista radikuler, dihasilkan dari sel host. Tingkatan yang tinggi dari molekul tersebut memungkinkan adanya stimulasi lesi dari toksin bakteri yang didapatkan dari saluran akar yang terinfeksi. Molekul-molekul tersebut bersinergis dan menstimulasi sel dorman dari malassez untuk kemudian ikut dalam siklus sel dan berproliferase. Pada fase kedua, muncul kavitas epithelium-lined. Terdapat dua hipotesa dalam pembentukan kavitas kista. Teori pertama merupakan teori defisiensi nutrisional. Teori ini berdasarkan asumsi bahwa sel sentral dari epithelial strands dihilangkan dari sumber nutrisinya dan mengalami nekrosis dan degenerasi liqueaktif. Teori kedua merupakan abses teori. Teori ini berdasarkan poliferasi epithelium. Fase ketiga merupakan fase perbesaran kista tersebut. Perbesaran kista radikuler diawali dengan meningkatnya permeabilitas vaskular pada jaringan sekitarnya yang dapat diakibatkan oleh respon inflamasi seluler, salah satunya adalah melalui pelepasan histamin oleh sel mast. Peningkatan permeabilitas vaskular mengakibatkan meningkatnya tekanan osmotik di dalam kista, dikarenakan banyaknya jumlah eksudat inflamasi yang terdapat dalam kista. Untuk menyeimbangkan tekanan osmotik di dalam dan di luar kista, maka cairan dari luar akan masuk ke dalam lumen mengakibatkan terjadinya ekpansi atau pembesaran kista. Kista radikular sangat erat hubungannya dengan resorpsi dari tulang alveolar. Proses resopsi tulang alveolar terjadi karena kerja dari osteoklast yang mendegradasi komponen organik dari tulang. Osteoklast terbentuk dari maturasi sel prekusor oskteoklast yang distimulasi oleh interaksi antara Receptor Activator of Nuclear Factor κ B(RANK) dan Receptor Activator for Nuclear Factor κ B Ligand (RANKL). Interaksi antara RANK dan RANKL dapat dihalangi oleh ost eoprotegerin (OPG) yang berfungsi sebagai inhibitor agar sel prekrusor osteoklast tidak terdiferensiasi menjadi osteoklast. Sel prekusor osteoklast yang kemudian akan terdiferensiasi menjadi osteoklast dan mengakibatkan resorpsi tulang dihasilkan dari sel induk hematopoietik.
Diferensiasi sel induk hematopoietik distimulasi oleh macrophage colony stimulating factor (M-CSF) yang pelepasannya distimulasi oleh sitokin dari sel host.
Gambar 6. Kista periradikular. (Sumber: Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd ed.)
Gambar 7. Kista periradikuler. Gambaran radiolusen berhubungan langsung dengan insisivus sentral maksila, dengan sudah adanya resorpsi akar. (Sumber: Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd ed.)
Daftar Pustaka
Walton, Richard E dan Mahmou Torabinejad. 2008. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia Edisi 3. Jakarta : EGC. Widodo, Trijoedani. Humora Immune Response On Pulpitis. Dental Journal. 2005 : Vol (38) : 49-51 C Yu, PV Abbott . An overview of the dental pulp: its functions and responses to injury.Australian Dental Journal Supplement.2007;Vol(52):4-16 Chin-Lo Hahn, MS, PhD, DDS, and Frederick R. Liewehr, DDS, MS. Innate Immune Responses of the Dental Pulp to Caries. JOE . 2007:Volume 33: 643-651 Tarigan, Rasinta. 2006. Perawatan Pulpa Gigi (Endodonti), edisi 2. Jakarta: Penerbit EGC Neville, B. W., Damm, D. D., Allen, C. M., Bouquot, J. E. 2002. Oral & Maxillofacial Pathology, 2nd ed . USA: W. B. Saunders Company Afirin, B. K. 2000. Ilmu Kesehatan Anak, vol.1, ed. 15. Jakarta: Penerbit EGC. Kenneth, M. H., Cohen, S. 2011. Cohen’s Pathway of The Pulp, 9th ed. St. Louis: Mosby Ingle, J.I., Baklang, L. K., Baumgartner, J. C. 2008. Ingle’s Endodontic, 6th ed. Ontorio: BC Decker
ORAL BIOLOGI III
PATOGENESIS TERJADINYA PENYAKIT PERIAPIKAL MELIPUTI RESPON INFLAMASI DAN IMUN (PERIODONTITIS APIKALIS, ABSES APIKALIS, GRANULOMA, DAN KISTA RADIKULAR)
Kelompok 5
1. Priskila
(04121004046)
2. Ishlah Amanda
(04121004047)
3. Gusnia Ira H.
(04121004048)
4. Margaret Yunita A. (04121004049) 5. Dea Meigina Kamal (04121004050)
Dosen Pembimbing : drg. Shanty Chairani, M. Si.
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2014
