BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anatomi Telinga
2.1.1
Anatomi Telinga Luar Telinga luar terdiri dari aurikula dan kanalis auditorius eksternus dan dipisahkan dari
telinga tengah oleh membrana timpani. Aurikula berfungsi untuk membantu pengumpulan gelombang suara. Gelombang suara tersebut akan dihantarkan ke telinga bagian tengah melalui melalui kanalis auditorius auditorius eksternus. eksternus. Tepat di depan meatus auditorius auditorius eksternus eksternus terdapat terdapat sendi temporal mandibular (Kumar et al, 2005. Kanalis auditorius auditorius eksternus eksternus pan!angn"a pan!angn"a sekitar 2,5 sentimeter. sentimeter. #epertiga lateral mempun"ai kerangka kartilago dan fibrosa padat tempat kulit melekat. $ua pertiga medial tersusun atas tulang "ang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung kelen!ar khusus, glandula seruminosa, "ang mensekresi substansi seperti lilin "ang disebut serumen. #erumen mempun"ai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit ( Audiolab ( Audiolab,, 200%. 2.1.2. Anatomi Telinga Tengah &agian atas membrana timpani disebut pars flaksida, sedangkan bagian ba'ah pars tensa. ars flaksida mempun"ai dua lapisan, "aitu bagian luar ialah lan!utan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. )enurut #her'ood, pars tensa mempun"ai satu lapisan lagi di tengah, "aitu lapisan "ang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin "ang ber!alan se*ara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam. $i dalam telinga tengah terdapat tulang+tulang pendengaran "ang tersusun dari luar ke dalam, "aitu maleus, inkus, dan stapes. Tulang pendengaran di dalam telinga tengah saling berhubungan. rosesus longus maleus melekat pada membrana timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melekat pada stapes. #tapes terletak pada tingkap oal "ang berhubungan dengan koklea. -ubungan antara tulang+tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eusta*hius termasuk dalam telinga tengah menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga tengah (-all et al, 1/.
Universitas Sumatera Utara
2.1.
Anatomi Telinga $alam Telinga dalam terbagi atas *o*hlea dan estibulum. estibulum memonitor
pergerakan dan posisi kepala dengan mendeteksi akselerasi linier dan angular.&agian estibular dari labirin terdiri dari tiga kanalis semisirkularis, "akni kanal anterior, posterior, dan horisontal (3ife $.T.,200.
Ketiga kanalis semisirkularis ini mendeteksi akselerasi
angular.#etiap kanalis semisirkularis terisi oleh endolimfe dan pada bagian dasarn"a terdapat penggelembungan "ang disebut sebagai ampula.Ampula mengandung kupula, suatu masa gelatin "ang memiliki densitas "ang sama dengan endolimfe, serta melekat pada sel rambut (arnes et al, 200. Labirin !uga terdiri dari dua struktur otolit, "akni utrikulus dan sakulus "ang mendeteksi akselerasi linear, termasuk deteksi terhadap graitasi. 4rgan reseptorn"a adalah makula. )akula utrikulus terletak pada dasar utrikulus kira +kira di bidang kanalis semisirkularis horisontal. )akula sakulus terletak pada dinding medial sakulus dan terutama terletak di bidang ertikal. ada setiap makula terdapat sel rambut "ang mengandung endapan kalsium "ang disebut otolith (otokonia. )akula pada utrikulus diperkirakan sebagai sumber dari partikel kalsium "ang men!adi pen"ebab & (3ife $.T., 200. Kupula adalah sensor gerak untuk kanalis semisirkularis dan ini teraktiasi oleh defleksi "ang disebabkan oleh aliran endolimfe (3ife $.T., 200. ergerakan kupula oleh karena endolimfe dapat men"ebabkan respon, baik berupa ra ngsangan atau hambatan, tergantung pada arah dari gerakan dan kanalissemisirkularis "ang t erkena. Kupula membentuk barier "ang impermeabel "ang melintasi lumen dari ampula, sehingga partikel dalam kanalis semisirkularis han"a dapat masuk atau keluar kanal melalui u!ung "ang tidak mengandung ampula (arnes et al, 200.
Gambar 2.1 Anatomi Labirin (Balasubramanian, 2!"
Ampulofugal
berarti pergerakan
"ang men!auhi
ampula,
sedangkan
ampulapetal berarti gerakan mendekati ampula. ada kanal semisirkular posterior dan superior, defleksi utrikulofugal dari kupula bersifat merangsang ( stimulatory dan
defleksi
utrikulopetal
bersifat
menghambat
(inhibitory.
ada
kanalis
semisirkularis lateral, ter!adi "ang sebalikn"a (arnes et al, 200. 2.2
Benign Paro#$mal Positional %ertigo (BPP%"
2.2.1
$efinisi & adalah ertigo "ang timbul bila kepala mengambil posisi atau sikap tertentu
(Lumbantobing, 200. ertigo posisi paroksismal !inak atau & adalah gangguan keseimbangan perifer "ang sering di!umpai.Ge!ala "ang dikeluhkan adalah ertigo "ang datang tiba+tiba pada perubahan posisi kepala (&ashiruddin, 200/. ertigo pada & termasuk ertigo perifer karena kelainann"a terdapat pada telinga dalam, "aitu pada sistem estibularis. & pertama kali dikemukakan oleh &aran" pada tahun 121 (Li 6 dan 7ple", 200. Karakteristik nistagmus dan ertigo berhubungan dengan posisi dan menduga bah'a kondisi ini ter!adi akibat gangguan otolit (3urman, 200. 2.2.2. 7tiologi ada sekitar 508 kasus pen"ebabn"a tidak diketahui (idiopatik. &eberapa kasus & di!umpai setelah mengalami !e!as atau trauma kepala atau leher, infeksi telinga tengah atau operasi stapedektomi. &an"ak kasus & "ang timbul spontan, disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit "ang bera da di kupula be!ana semisirkular posterior. $eposit ini men"ebabkan be!ana men!adi sensitif terhadap perubahan graitasi "ang men"ertai keadaan posisi kepala "ang berubah (Lumbantobing, 200. 2.2.. atofisiologi & disebabkan ketika otolith "ang terdiri dari kalsium karbonat "ang berasal dari makula pada utrikulus "ang lepas dan bergerak dalam lumen dari salah satu kanalis semisirkularis. Kalsium karbonat dua kali lebih padat dibandingkan endolimfe, sehingga bergerak sebagai respon terhadap graitasi dan pergerakan akseleratif lain. Ketika kristal kalsium karbonat bergerak dalam kanalis semisirkularis (kanalitiasis, mereka men"ebabkan pergerakan endolimfe "ang menstimulasi ampula pada kanal "ang terkena, sehingga men"ebabkan ertigo. Arah dari nistagmus ditentukan oleh eksitasi saraf ampula pada kanal "ang terkena oleh sambungan langsung dengan otot ektraokular. #etiap kanal"ang terkena kanalitiasis memiliki karakteristik nistagmus tersendiri. Kanalitiasis menga*u pada partikel kalsium "ang bergerak bebas dalam kanalis semisirkularis.
Konsep 9calcium jam: pernah diusulkan untuk menun!ukkan partikel kalsium "ang kadang dapat bergerak, tetapi kadang ter!ebak dalam kanal. Alasan terlepasn"a kristal kalsium dari makula belum dipahami dengan pasti. $ebris kalsium dapat pe*ah karena trauma atau infeksi irus, tapi pada ban"ak keadaan dapat ter!adi tanpa trauma atau pen"akit "ang diketahui. )ungkin ada kaitann"a dengan perubahan protein dan matriks gelatin dari membran otolith "ang berkaitan dengan usia. asien dengan & diketahui lebih ban"ak terkena osteopenia dan osteoporosis daripada kelompok kontrol, dan mereka dengan & berulang *enderung memiliki skor densitas tulang "ang terendah. engamatan ini menun!ukkan bah'a lepasn"a otokonia dapat se!alan dengan demineralisasi tulang pada umumn"a. Tetap perlu ditentukan apakah terapi osteopenia atau osteoporosis berdampak pada ke*enderungan ter!adin"a & berulang (3ife $.T., 200. & dapat disebabkan baik oleh kanalitiasis ataupun kupulolitiasis dan se*ara teori dapat mengenai ketiga kanalis semisirkularis, 'alaupun terkenan"a kanalis superior (anterior sangat !arang. &entuk "ang paling sering adalah bentuk kanalis posterior, diikuti bentuk lateral. #edangkan bentuk kanalis anterior dan bentuk polikanalikular adalah bentuk "ang paling tidak umum (3ife $.T., 200. a.
&enign aro;"smal ositional ertigoTipe Kanalis osterior &enign aro;"smal ositional ertigo"ang paling sering ter!adi adalah tipe kanalis posterior.
dalam kanalis
semisirkularis posterior digambarkan oleh 7ple". artikel harus berakumulasi men!adi =massa kritis= di bagian ba'ah dari kanalis semisirkularis posterior. Kanal tersebut bergerak ke bagian "ang paling rendah pada saat orientasi dari kanalis semisirkularis berubah karena posisi dan graitasi. Tarikan "ang dihasilkan harus dapat melampaui resistensi dari endolimfe pada kanalis semisirkularis dan elastisitas dari barier kupula, agar bisa men"ebabkan defleksi pada kupula. >aktu "ang dibutuhkan untuk ter!adin"a hal ini ditambah inersia
asli dari partikel tersebut men!elaskan periode laten "ang terlihat selama manuer Dix-Hallpike (arnes et al, 200. b.
&enign aro;"smal ositional ertigoTipe Kanalis Lateral & tipe kanalis lateral adalah tipe & "ang paling ban"ak kedua. & tipe kanalis lateral sembuh !auh lebih *epat dibandingkan dengan & tipe kanal posterior. -al ini dikarenakan kanal posterior tergantung di bagian inferior dan barier kupulan"a terdapat pada u!ung "ang lebih pendek dan lebih rendah. $ebris "ang masuk dalam kanalis posterior akan terperangkap di dalamn"a. #edangkan kanalis lateral memiliki barier kupula "ang terletak di u!ung atas. Karena itu, debris bebas "ang terapung di kanalis lateral akan *enderung untuk mengapung kembali ke utrikulus sebagai akibat dari pergerakan kepala (arnes et al, 200. $alam kanalitiasis pada kanalis lateral, partikel paling sering terdapat di lengan pan!ang dari kanal "ang relatif !auh dari ampula. ika pasien melakukan pergerakan kepala menu!u ke sisi telinga "ang terkena, partikel akan membuat aliran endolimfe ampulopetal, "ang bersifat stimulasi pada kanal lateral. ?istagmus geotropik (fase *epat menu!u tanah akan terlihat. ika pasien berpaling dari sisi "ang terkena, partikel akan men*iptakan arus hambatan ampulofugal. )eskipun nistagmus akan berada pada arah "ang berla'anan, itu akan tetap men!adi nistagmus geotropik, karena pasien sekarang menghadap ke arah berla'anan. #timulasi kanal men*iptakan respon "ang lebih besar daripada respon hambatan, sehingga arah dari gerakan kepala "ang men*iptakan respon terkuat (respon stimulasi merupakan sisi "ang terkena pada geotropik nistagmus (arnes et al, 200. Kupulolitiasis memiliki peranan "ang lebih besar pada & tipe kanalis lateral dibandingkan tipe kanal posterior. Karena partikel melekat pada kupula, ertigo sering kali berat dan menetap saat kepala berada dalam posisi prookatif. Ketika kepala pasien dimiringkan ke arah sisi "ang terkena, kupula akan mengalami defleksi ampulofugal (inhibitory "ang men"ebabkan nistagmus apogeotrofik. Ketika kepala dimiringkan ke arah "ang berla'anan akan menimbulkan defleksi ampulopetal ( stimulatory, menghasilkan nistagmus apogeotrofik "ang lebih kuat. Karena itu, memiringkan kepala ke sisi "ang terkena akan menimbulkan respon "ang terkuat. Apogeotrofik nistagmus terdapat pada 28 dari pasien "ang memiliki & tipe kanal lateral (arnes et al, 200.
2.2.% $iagnosis A. Anamnesis
asien biasan"a mengeluh ertigo dengan onset akut kurang dari 10+20 detik akibat perubahan posisi kepala. osisi "ang memi*u adalah berbalik di tempat tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat ke atas dan belakang, dan membungkuk. ertigo bisa diikuti dengan mual (ohnson et al, 200%. B. Pemeri&saan 'isi&
asien memiliki pendengaran "ang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada ealuasi neurologis normal (ohnson @ Lal'ani AK, 200%. emeriksaan fisik standar untuk & adalah Dix-Hallpike dan Tes kalori (Tei;eira L.., 200B. a.
Tes Dix-Hallpike Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien "ang memiliki masalah dengan leher dan punggung. Tu!uann"a adalah untuk memprookasi serangan ertigo dan untuk melihat adan"a nistagmus. 6ara melakukann"a sebagai berikut 1.
ertama+tama
!elaskan
pada
penderita
mengenai
prosedur
pemeriksaan, dan ertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik. 2.
enderita didudukkan dekat bagian u!ung tempat periksa, sehingga ketika posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang
+
,
penderita diminta tetap membuka mata untuk melihat nistagmus "ang mun*ul. .
Kepala diputar menengok ke kanan
(kalau kanalis semisirkularis
posterior "ang terlibat.
$engan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala penderita, penderita direbahkan sampai kepala tergantung pada u!ung tempat periksa.
5.
erhatikan mun*uln"a nistagmus dan keluhan ertigo, posisi tersebut dipertahankan selama 10+15 detik.
B.
Komponen *epat nistagmus harusn"a up-bet (ke arah dahi dan ipsilateral.
.
Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah"ang berla'anan dan penderita mengeluhkan kamar berputar kearah berla'anan.
/.
&erikutn"a manuer tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri
dan seterusn"a.
ada orang normal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan prookasi ke belakang, namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. ada pasien & setelah prookasi ditemukan nistagmus "ang timbuln"a lambat, %0 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabn"a kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat ter!adi lebih dari satu menit, biasan"a serangan ertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus (Tei;eira L.., 200B.
Gambar 2.2 Dix-Hallpike (Tei#eira L.J., 2"
b.
Tes Kalori Tes kalori ini dian!urkan oleh $i; dan -allpike. ada *ara ini dipakai 2 ma*am air, dingin dan panas. #uhu air dingin adalah suhu air panas adalah
, sedangkan
. olume air "ang dialirkan ke dalam liang
telinga masing+masing 250 ml, dalam 'aktu %0 detik. #etelah air dialirkan, di*atat lama nistagmus "ang timbul. #etelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin !uga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga dalam. ada tiap+tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau
air panas pasien diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingn"a (Tei;eira L.., 200B. *.
Tes Supine Roll ika pasien memiliki ri'a"at "ang sesuai dengan & dan hasil tes Dix Hallpike negatif, dokter harus melakukan supine roll test untuk memeriksa ada tidakn"a & kanal lateral. & kanal lateral atau disebut !uga & kanal horisontal adalah & terban"ak kedua. asien "ang memiliki ri'a"at "ang sesuai dengan &, "akni adan"a ertigo "ang diakibatkan perubahan posisi kepala, tetapi tidak memenuhi kriteria diagnosis & kanal posterior harus diperiksa ada tidakn"a & kanal lateral (&hatta*har""a ? et al, 200/.
Gambar 2.) Supine Roll (Tei#eira L.J., 2"
$okter harus menginformasikan pada pasien bah'a manuer ini bersifat prookatif dan dapat men"ebabkan pasien mengalami pusing "ang berat selama beberapa saat. Tes ini dilakukan dengan memposisikan pasien dalam posisi supinasi atau berbaring terlentang dengan kepala pada posisi netral diikuti dengan rotasi kepala 0 dera!at dengan *epat ke satu sisi dan dokter mengamati mata pasien untuk memeriksa ada tidakn"a nistagmus. #etelah nistagmus mereda (atau !ika tidak ada nistagmus, kepala kembali menghadap ke atas dalam posisi supinasi. #etelah nistagmus lain mereda, kepala kemudian diputarC dimiringkan 0 dera!at ke sisi "ang berla'anan, dan mata pas ien diamati lagi untuk memeriksa ada tidakn"a nistagmus (&hatta*har""a ? et al, 200/.
*. +iagnosis Baning
a. estibular ?euritis estibular neuronitis
pen"ebabn"a
tidak diketahui, pada hakikatn"a
merupakan suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah "ang hebat, serta tidak mampu berdiri atau ber!a lan. Ge!ala+ge!ala ini menghilang dalam tiga hingga empat hari. #ebagian pasien perlu dira'at di Dumah #akit 'rtuk mengatasi ge!ala dan dehidrasi. #erangan men"ebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. ada fenomena ini biasan"a tidak ada perubahan pendengaran (Anderson et al, 1/. b. Labirintitis Labirintitis adalah suatu proses peradangan "ang melibatkan mekanisme telinga dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik "ang berbeda. roses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatn"a, dapat pada telinga tengah atau meningen tidak ban"ak bedan"a. Labirintitis toksik biasan"a sembuh dengan gangguan pendengaran dan fungsi estibular. -al ini diduga disebabkan oleh produk+produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut ter!adi pada infeksi bakteri akut "ang meluas ke dalam struktur+struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi estibular *ukup tinggi. Eang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan+ perubahan patologik "ang akhirn"a men"ebabkan sklerosi labirin (Anderson et al, 1/. *. en"akit )eniere en"akit )eniere adalah suatu kelainan labirin "ang etiologin"a belum diketahui, dan mempun"ai trias ge!ala "ang khas,
"aitu gangguan
pendengaran, tinitus, dan serangan ertigo. Terutama ter!adi pada 'anita de'asa. atofisiologin"a pembengkakan endolimfe akibat pen"erapan endolimfe dalam skala media oleh stria askularis terhambat. )anifestasi klinis "ang dialami penderita )eniere adalah ertigo disertai muntah "ang berlangsung antara 15 menit sampai beberapa !am dan berangsur membaik. $isertai pengurnngan pendengaran, tinitus "ang kadang menetap, dan rasa penuh di dalam telinga. #erangan pertama hebat sekali, dapat disertai ge!ala egetatif #erangan lan!utan lebih ringan meskipun frekuansin"a bertambah ()ans!oer, 2001.
+. Penatala&sanan
enatalaksanaan utama pada & adalah manuer untuk mereposisi debris "ang terdapat pada utrikulus. Eang paling ban"ak digunakan adalah manuer eple" seperti "ang diperlihatkan pada gambar di ba'ah. )anuer mungkin diulangi !ika pasien masih menun!ukkan ge!ala+ge!ala. &one ibrator bisa ditempatkan
pada
tulang
mastoid
selama
manuer
dilakukan
untuk
menghilangkan debris (ohnson et al,2001.
Gambar 2.-. /le$ 0anuer
asien digerakkan dalam % langkah, dimulai dengan posisi duduk dengan kepala dimiringkan
pada sisi "ang memi*u.
1. asien diposisikan sama dengan posisi -all+pike sampai ertigo dan nistagmus mereda. 2. Kepala pasien kemudian diposisikan sebalikn"a, hingga telinga "ang terkena berada di atas dan telinga "ang tidak terkena berada di ba'ah. . #eluruh badan dan kepala kemudian dibalikkan men!auhi sisi telinga "ang terkena pada posisi lateral dekubitus, dengan posisi 'a!ah menghadap ke ba'ah. %. Langkah terakhir adalah mendudukkan kembali pasien dengan kepala ke arah "ang berla'anan pada langkah (>reksoatmo!o, 200. 4perasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan & berat. asien ini gagal berespon dengan manuer "ang diberikan dan tidak terdapat kelainan patologi intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan & disebabkan oleh respon stimulasi kanalis semisirkularis posterior, nerus ampullaris, nerus estibuler superior, atau *abang
utama nerus estibuler. 4leh karena itu, terapi bedah tradisional dilakukan dengan transeksi langsung nerus estibuler dari fossa posterior atau fossa medialis dengan men!aga fungsi pendengaran (ohnson dan Lal'ani, 200%. . Prognosis
rognosis setelah dilakukan 6D biasan"a bagus. Demisi dapat ter!adi spontan dalam B minggu, meskipun beberapa kasus tidak ter!adi. $engan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10+258 (Li dan 7ple", 200. 2.)
Pengetauan
)enurut ?otoatmod!o (200, pengetahuan adalah hasil Ftahu dan ini ter!adi setelah ‟
orang melakukan pengindaraan terhadap suatu ob!ek tertentu. #ebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui indra mata dan telinga. Ada enam tingkatan pengetahuan, "aitu a. Tahu (know Kemampuan mengingat kembali terhadap suatu "ang spesifik dari seluruh bahan "ang dipela!ari atau rangsangan "ang telah diterima. b. )emahami (comprehension Kemampuan untuk men!elaskan dan menginterpretasikan se*ara benar tentang ob!ek "ang diketahuin"a. *. Aplikasi (application Kemampuan untuk menerapkan suatu kaidah metode beker!a pada suatu kasus dan masalah "ang n"ata. d. Analisis (analysis Kemampuan untuk men!abarkan materi atau ob!ek ke dalam komponen+ komponen, tetapi masih di dalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitann"a satu sama lain. e. #intesis ( synthesis Kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian+bagian dalam suatu bentuk keseluruhan "ang baru. f.
7aluasi (evaluation Kemampuan melakukan !ustifikasi atau penilaian terhadap suatu ob!ek atau materi. engukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan 'a'an*ara atau angket "ang menan"akan tentang isi materi "ang ingin diukur dari sub!ek penelitian atau responden (?otoatmod!o, 200.
