LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR VERTEBRA DI RUANG SERUNI RSU dr. SOEBANDI JEMBER
Oleh NIM
: GUNADI : 1601031001
PRODI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2016
Gunadi s.kep
Page 1
Lembar persetujuan Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan keperawatan klien dengan fraktur vertebra Di ruang seruni RSU dr SOEBANDI jember
Tanggal
:
Disusun oleh : Gunadi NIM
: 1601031001
menyetujui
pembimbing klinik
pembimbing akademik
(
)
(
)
Kepal ruangan
(
Gunadi s.kep
)
Page 2
BAB I PENDAHULUAN
A. Anatomi Tulang Tulang Vertebra Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu
membentuk
intervertebrale otot
dua
merupkan
ligamentum
tulang
yaitu
penghubung
membentuk
jajaran
tulang antara
barisan
sakum dua
dan
koksigeus.
Diskus
korpus
vertebrae.
Sistem
(aligment)
tulang
belakang
dan
memungkinkan memungkinkan mobilitas vertebrae.
Gunadi s.kep
Page 3
BAB II PENGERTIAN FRAKTUR VERTEBRA 1) Definisi Fraktur
adalah
diskontinuitas
jaringan
tulang
dan
tulang
rawan
(R.Syamsuhidayat,1997). Tanda-tanda khas terjadinya fraktur adanya krepitasi, disfungsi serta dislokasi. dislokasi. Fraktur vertebra yang berdekatan
adalah terputusnya
discus invertebralis
dan berbagai tingkat perpindahan perpindahan fragmen fragmen tulang(Theodore, tulang(Theodore, 1993)
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Lewis, 2000).
Fraktur adalah
terpisahnya kontinuitas tulang normal yang terjadi karena tekanan pada tulang yang berlebihan berlebihan (Brunner and Suddarth 2002). 2) Etiologi Fraktur Vertebra Fraktur vertebra, khususnya vertebra servikalis dapat disebabkan oleh trauma hiperekstensi, hiperfleksi,ekstensi rotasi, fleksi rotasi, atau kompresi servikalis. Fraktur vertebra thorakal bagian atas dan tengah jarang terjadi, kecuali bila trauma berat atau ada osteoporosis. Karena kanalis kanalis spinal di daerah ini sempit, maka sering disertai gejala gejala neurologis. neurologis. Mekanisme trauma biasanya bersifat kompresi komp resi atau trauma langsung. langsung. Pada kompresi terjadi fraktur kompresi vertebra, tampak korpus vertebra berbentuk baji pada foto lateral. Pada trauma langsung dapat timbul fraktur pada elemen posterior vertebra, korpus vertebra dan iga di dekatnya. Fraktur dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu: a) Kecelakaan Kebanyakan fraktur terjadi karena kecelakaan lalu lintas b)
Cidera olah raga Saat melakukan olah raga yang berat tanpa pemanasan sehingga terjadi cedera olah raga yang menyebabk m enyebabkan an fraktur
c) Osteoporosis Lebih sering terjadi pada wanita usia di atas 45 tahun karena terjadi perubahan perubahan hormone menopause
Gunadi s.kep
Page 4
d) Malnutrisi Pada orang yang malnutrisi terjadi deficit kalsium pada tulang sehingga tulang rapuh dan sangat beresiko sekali terjadi fraktur e) Kecelakaan Kecerobohan Kecerobohan di tempat kerja biasa terjadi, yang dapat menyebabkan menyebabkan fraktur. (Reeves, 2000) 3). Patofisiologi Fraktur Vertebra Fraktur tulang belakang dapat terjadi di sepanjang kolumna bertebra tetapi lebih sering terjadi di daerah servikal bagian bawah dan di daerah lumbal bagian atas. Pada dislokasi akan tampak bahwa kanalis vertebralis di daerah dislokasi tersebut menjadi sempit, keadaan ini akan menimbulkan penekanan atau kompresi pada medulla spinalis atau rediks saraf spinalis. Dengan adanya penekanan atau kompresi yang berlangsung lama mengakibatkan jaringan terputus akibatnya daerah sekitar fraktur mengalami oedema / hematoma. Kompresi akibatnya sering menyebabkan iskemia otot. Gejala dan tanda yang menyertai peningkatan tekanan “compartmental” mencakup nyeri, kehilangan sensasi dan paralisis. Hilangnya tonjolan tulang yang normal, pemendekan atau pemanjangan tulang dan kedudukan yang khas untuk dislokasi tertentu menyebabkan terjadinya perubahan bentuk (deformitas). Imobilisasi membentuk terapi awal pasien fraktur. Imobilisasi harus dicapai sebelum pasien ditransfer dan bila mungkin, bidai harus dijulurkan paling kurang satu sendi di atas dan di bawah tempat fraktur, dengan imobilisasi mengakibatkan sirkulasi darah menurun sehingga terjadi perubahan perfusi jaringan primer. primer. (Markam, Soemarmo, Soemarmo, 1992; Sabiston, 1995; Mansjoer, Mansjoer, 2000)
Gunadi s.kep
Page 5
5). Manifestasi Klinis Manifestasi klinik klinik fraktur f raktur antara lain : a. Edema/pembengkakan b. Nyeri: spasme otot akibat reflek
involunter pada
otot, trauma
langsung pada
jaringan, peningkatan peningkatan tekanan tekanan pada saraf sensori, pergerakan pergerakan pada daerah fraktur. fraktur. c. Spasme otot: respon perlindungan perlindungan terhadap terhadap injuri injuri dan fraktur d. Deformitas e. Echimosis: ekstravasasi darah didalam didalam jaringan subkutan f.
Kehilangan fungsi
g. Crepitasi: Crepitasi: pada palpasi palpasi adanya udara pada pada jaringan akibat trauma trauma terbuka 1) Manifestasi klinis fraktur vertebra v ertebra pada cervical
C1-C3 : gangguan fungsi diafragma (untuk pernapasan) pernapasan)
C4 : gangguan fungsi biceps dan lengan atas
C5 : gangguan fungsi tangan dan pergelangan pergelangan tangan
C6 : gangguan fungsi tangan secara komplit komplit
C7 : gangguan fungsi jari serta otot trisep
C8 : gangguan fungsi jari Gangguan motoriknya
yaitu
kerusakan
setinggi servical menyebabkan
kelumpuhan tetraparese 2) Manifestasi klinis fraktur vertebra pada torakal, antara lain:
T1
:
gangguang
fungsi
tanganT1-T8
:
gangguan
fungsi
pengendalian
otot abdominal, gangguan stabilitas tubuh
T9-T12 : kehilangan parsial parsial fungsi otot abdominal dan batang tubuh tubuh
3) Manifestasi klinis fraktur vertebra pada lumbal, antara lain: Gangguan motorik yaitu kerusakan pada thorakal sampai dengan lumbal memberikan gejala paraparese.
L1 : Abdominalis
L2 : Gangguan fungsi ejakulasi
L3 : Quadriceps
L4-L5 : Ganguan Hamstring dan knee, gangguan gangguan fleksi kaki dan lutut
Gunadi s.kep
Page 6
4) Manifestasi klinis fraktur vertebra v ertebra pada sakral Gangguang motorik kerusakan pada daerah sacral menyebabkan gangguan miksi & defekasi tanpa para parese. Cedera pada segmen lumbar dan sakral dapat mengganggu pengendalian tungkai, sistem
saluran kemih dan anus.
Selain
itu gangguan fungsi sensoris dan motoris, cedera vertebra dapat berakibat lain seperti spastisitas atau atrofi otot.
S1 : Gangguan pengendalian tungkai
S2-S4 : Penile Penile Erection Erection
S2-S3 : Gangguan system system saluran kemih dan anus anus
6). Komplikasi Adapun komplikasi komplikasi dari fraktur vertebra, antara antara lain: 1. Syok Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma. 2. Mal union Pada keadaan ini terj terjadi adi penyambungan fraktur frak tur yang tidak normal norm al sehingga menimbulkan deformitas. Gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union, selain itu infeksi dari jaringan lunak yang terj epit diantara fragmen tulang, akhirnya ujung patahan dapat saling beradaptasi dan membentuk
sendi
palsu
dengan
sedikit
gerakan
(non
union)
jugadapat
menyebabkan mal union. 3. Non union Dimana secara klinis dan radiologis radiologis tidak terjadi penyambungan penyambungan tulang. Non union union dapat di bagi menjadi beberapa tipe, yaitu:
Tipe I (Hypertrophic (Hypertrophic non union), union), tidak akan terjadi terjadi proses proses penyembuhan penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibros yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.
Tipe
II
(atropic
non
union),
disebut
juga
sendi
palsu
(pseudoartrosis) terdapat jaringan synovial sebagai kapsul sendi beserta ronga cairan yang berisi
cairan,
proses
union
tidak
akan
tercapai terc apai
walaupun
dilakukan imobilisasi lama. Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak Gunadi s.kep
Page 7
memadai,
distraksi
patologis).Non patologis).Non union
interposisi,
infeksi
dan
adalah jika tulang tulang tidak tidak
penyakit
tulang
(fraktur
menyambung dalam waktu
20
minggu. Hal ini diakibatkan oleh reduksi yang kurang memadai. 4. Delayed union Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu lama atau lambat dari waktu proses penyembuhan fraktur secara normal. Pada pemeriksaan radiografi tidak terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur. 5. Tromboemboli, infeksi, koagulopati intravaskuler diseminata (KID) Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat pembedahan dan mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat seperti plate, paku pada fraktur. 6. Emboli lemak Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit dan membentuk emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil, yang memasok ke otak, paru, ginjal, dan organ lain. 7. Sindrom Kompartemen Kompartemen Terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya. Fenomena ini disebut ischemi volkmann. Ini dapat terjadi pula pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat mengganggu aliran darah dan terjadi edema didalam otot. Apabila iskhemi dalam 6 mengakibatkan
jam pertama tidak mendapatkan
kematian/nekrosis
otot
yang
nantinya
akan
tindakan dapat diganti
dengan
jaringan fibros yang secara perlahan-lahan perlahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann. volkmann. Gejala klinisnya klinisnya adalah 5 P yaitu yaitu Pain (nyeri), Parestesia, Pallor Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan Paralisis. Paralisis. 8. Cedera vascular dan kerusakan syaraf Dapat menimbulkan iskemia, dan gangguan oleh
adanya
injuri
atau
syaraf.
Keadaan
ini
diakibatkan diakibat kan
keadaan penekanan syaraf karena pemasangan gips,
balutan atau pemasangan traksi.
Gunadi s.kep
Page 8
9. Dekubitus Terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips, oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol. 7). Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan radiologi. Sebagai penunjang,pemeriksaan yang penting adalah pencitraan menggunakan sinar Rongent (Sinar-X). Untuk mendapatkan gambaran tiga dimensi dari keadaan dan kedudukan tulang yang sulit, kita memerlukan dua proyeksi, yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) jika ada
indikasi
untuk
memperlihatkan
patologi
yang
dicari
karena
adanya
superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan sinar-X harus atas dasar indikasi kegunaan. Selain foto
polos
sinar-
X (plane X-ray) mungkin diperlukan teknik
khusus, seperti hal – hal – hal hal berikut:
Tomografi menggambarkan tidak hanya satu struktur saja, tetapi juga struktur tertutup yang
sulit
divisualisasikan.
struktur yang kompleks,
tidak
Pada
kasus
hanya
ini
pada
ditemukan
satu
kerusakan
struktur saja,
tetapi
pada struktur lain yang juga mengalami kerusakan.
Mielografi menggambarkan cabang – cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebra yang mengalami kerusakan akibnat trauma.
Artrografi menggambarkan menggambarkan jaringan ikat yang rusak karena rudapaksa.
Computed Tomography – – Scanning menggambarkan menggambarkan terdapatnya membuat
potongan
struktur gambar
secara tranversal
tulang
vertebra verteb ra
yang menjadi
dari
tulang
rusak. pemeriksaan pemeriksaan 2
tempat
ini sifatnya
dimensi. Pemeriksaan Pemeriksa an vertebra
dilakukan dengan melihat melihat irisan-irisan irisan-irisan yang dihasilkan dihasilkan CT scan. b. Pemeriksaan laboratorium laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang lazim digunakan untuk mengetahui lebih jauh kelainan yang terjadi meliputi hal – hal – hal hal sebagai berikut:
Kalsium
serum
dan
fosfor
serum
meningkat
pada
tahap
penyembuhan tulang.
Fosfatase alkali meningkat pada saat kerusakan kerusakan tulang dan menunjukkan menunjukkan kegiatan osteoblastik osteoblastik dalam membentuk tulang.
Gunadi s.kep
Page 9
Enzim otot seperti kreatinin kinase, laktat dehidrogenase (LDH – – 5), aspartat
amino
transferase
(AST),
dan
..
meningkat
pada
tahap
penyembuhan tulang.
c. Pemeriksaan Lain – Lain – lain lain Pada
pemeriksaan
kultur
mikroorganisme
dan
tes
sensitivitas
didapatkan
mikroorganisme mikroorganisme penyebab infeksi
Biopsi tulang dan otot: pada intinya, pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan di atas, tetapi lebih diindikasikan bila terjadi infeksi.
Elektromiografi: Elektromiografi: terdapat terdapat kerusakan kerusakan konduksi konduksi saraf akibat akibat fraktur.
Artroskopi: Artroskopi: didapatkan jaringan ikat ikat yang rusak rusak atau sobek sobek karena trauma yang yang berlebihan.
Indium imaging: imaging: pada pemeriksaan pemeriksaan ini didapatkan adanya adanya infeksi infeksi pada tulang. tulang.
MRI:
menggambarakan
semua
kerusakan
akibat
fraktur.
Pemeriksaan
ini menggunakan gelombang frekuensiradio untuk memberikan informasi detail mengenai jaringan lunak di aerah vertebra. Gambaran yang akan dihasilkan adalah
gambaran
mengetahui kerusakan
3
dimensi jaringan
. lunak
MRIsering pada
digunakan
ligament
dan
untuk diskus
intervertebralis intervertebralis dan menilai menilai cedera medulla spinalis.
Gunadi s.kep
Page 10
BAB III ASUHA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Primer 1) Respon Cek respon, dengan memanggil nama klien, menggoyangkan badan, dan member rangsang nyeri. 2) Airways
Bagaimana jalan jalan nafas, bisa berbicara secara bebas bebas
Adakah sumbatan jalan nafas (darah, lendir, makanan, sputum)
3) Breathing
Bagaimana frekuensi pernafasan, teratur atau tidak, kedalamannya kedalamannya
Adakah sesak nafas, bagaimana bunyi nafas
Apakah menggunakan menggunakan otot tambahan
Apakah ada reflek batuk
4) Circulation
Bagaimana nadi, nadi, frekuensi, frekuensi, teratur atau tidak, lemah lemah atau kuat Berapa Berapa tekanan darah
Akral dingin atau hangat, capillary refill < 3 detik atau > 3 detik, warna kulit, produksi urin
B. Pengkajian Sekunder Pemeriksaan fisik: 1. Keadaan umum 2. Kepala : bagaimana bentuk kepala, rambut mudah dicabut/tidak, kulit kepala bersih/tidak 3. Mata : konjungtiva anemis +/-, +/ -, sclera icterik +/-, +/ -, besar pupil, refleks cahaya +/4. Hidung :bentuk simetris atau tidak, discharge +/-, +/ -, pembauan baik atau tidak. 5. Telinga : simetris simetris atau tidak, discharge +/6. Mulut : sianotik sianotik +/-, lembab/kering, lembab/kering, gigi caries +/7. Leher : pembengkakan pembengkakan +/-, pergeseran pergeseran trakea trakea +/8. Dada a. Paru
Gunadi s.kep
Inspeksi : simetris atau tidak, tidak, jejas +/-, retraksi retraksi intercostal Page 11
Palpasi : fremitus fremitus kanan kanan dan dan kiri kiri sama atau atau tidak tidak
Perkusi : sonor +/-, hipersonor +/-, pekak +/-
Auskultasi : vesikuler +/-, ronchi +/-, wheezing wheezing +/-, crekles crekles +/ +/
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak atau tidak
Palpasi : dimana ictus cordis teraba
Perkusi : pekak +/-
Auskultasi : bagaimana BJ I dan II, gallops gallops +/-, mur-mur +/-
9. Abdomen
Inspeksi : datar +/-, distensi distensi abdomen +/-, ada jejas +/-
Auskultasi : bising usus +/-, berapa kali permenit
Palpasi : pembesaran hepar / lien
Perkusi : timpani +/-, pekak +/-
10. Genetalia Genetalia : bersih atau ada tanda – tanda – tanda tanda infeksi 11. Ekstremitas :
Adakah perubahan bentuk: pembengkakan, deformitas, nyeri, pemendekan tulang, krepitasi
Adakah nadi pada bagian bagian distal fraktur, lemah/kuat lemah/kuat
Adakah keterbatasan/kehilangan keterbatasan/kehilangan pergerakan
Adakah spasme otot, ksemutan
Adakah sensasi terhadap nyeri pada bagian bagian distal fraktur
Adakah luka, berapa luasnya, adakah jaringan/tulang yang keluar
12. Psikologis :
Cemas
Denial
Depresi
C. Penanganan Kegawat Daruratan Prinsip-prinsip Prinsip-prinsip penanganan fraktur vertebra antara lain: 1. Immobilisasi Tindakan immobilisasi harus sudah dimulai dari tempat kejadian/kecelakaan sampai ke unit gawat darurat.. Yang pertama ialah immobilisasi dan stabilkan leher dalam posisi normal dengan menggunakan cervical collar. Cegah agar leher tidak terputar (rotation). Baringkan penderita dalam posisi terlentang (supine) pada empat/alas yang keras. Pasien diangkat/dibawa dengan cara 4 men lift atau menggunakan Robinson’s Robins on’s orthopaedic stretcher.
Gunadi s.kep
Page 12
a. Stabilisasi Medis b. Periksa vital signs c. Pasang nasogastric nasogastric tube d. Pasang kateter urin e. Segera normalkan normalkan vital signs. Pertahankan tekanan tekanan darah yang normal normal dan perfusi jaringan yang baik. Berikan oksigen, monitor produksi urin, bila perlu monitor AGD (analisa gas darah), dan periksa apa ada neurogenic shock. 2. Mempertahankan Mempertahankan posisi posisi normal Vertebra Vertebra (Spinal (Spinal Alignment) Alignment) Bila terdapat fraktur servikal dilakukan traksi dengan Cruthfield tong atau Gardner-Wells tong dengan beban 2.5 kg perdiskus. Bila terjadi dislokasi traksi diberikan dengan
beban yang
lebih
ringan,
beban
ditambah
setiap
15
menit sampai terjadi reduksi. 3. Rehabilitasi. Rehabilitasi fisik harus dikerjakan sedini mungkin. Termasuk dalam program ini adalah bladder trainin, bowel
training, latihan
otot pernafasan,
pencapaian
optimal fungsi – – fungsi neurologik dan program kursi roda bagi penderita paraparesis/paraplegia. D. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. Pola napas tidak efektif berhubungan berhubungan dengan kelumpuhan kelumpuhan otot diafragma 2. Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan agen agen cedera fisik 3. Kerusakan mobilitas mobilitas fisik fisik berhubungan dengan dengan kerusakan kerusakan neuromuskuler neuromuskuler E. Intervensi Keperawatan 1) Pola napas napas tidak efektif efektif berhubungan berhubungan dengan kelumpuhan kelumpuhan otot diafragma diafragma Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen Kriteria hasil : ventilasi adekuat, PaO2 > 80, PaCo2 < 45, rr = 16-20 x/mt, tanda sianosis tidak ada. Intervensi keperawatan : 1. Pertahankan jalan nafas; nafas; posisi posisi kepala kepala tanpa gerak. gerak. Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan mempertahankan jalan nafas. 2. Lakukan penghisapan penghisapan lendir bila bila perlu, catat jumlah, jenis jenis dan karakteristik karakteristik sekret. Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan. 3. Kaji fungsi pernapasan.
Gunadi s.kep
Page 13
Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan. kelumpuhan. 4. Auskultasi suara napas. Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemoni pnemonia. a. 5. Observasi warna kulit. Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera 6. Kaji distensi perut dan spasme otot. Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan kelumpuhan diafragma 7. Anjurkan pasien pasien untuk untuk minum minimal 2000 cc/hari. cc/hari. Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran. 8. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan. Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan. 9. Pantau analisa gas darah. Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi hiperventil asi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat. 10. Berikan oksigen dengan cara yang tepat : Rasionalmetode Rasionalmetod e dipili dipilih h sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan. 11. Lakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan
2) Nyeri akut/kronis b.d agen agen cidera: cidera: fisik NOC Tujuan perawatan : Setelah dilakukan tindakan,nyeri akut berkurang dengan kriteria hasil: Pain level, pain control dan comfort level dengan criteria: criteria: a. Menggunakan Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi mengidentifikasi nyeri yang dirasakan b. Mendiskripsikan Mendiskripsikan cara manajemen nyeri c. Mengungkapkan Mengungkapkan kemampuan tidur dan istirahat d. Mendiskripsikan Mendiskripsikan terapi non farmakologi untuk mengontrol nyeri
Gunadi s.kep
Page 14
NIC 1. Kaji karakteristik karakteristik nyeri yang dialami klien Rasional : Untuk Untuk mengevaluasi efektivitas nyeri 2. Observasi ketidak nyamanan non verbal terhadap nyeri Rasional : . Untuk mengetahui respon pasien terhadap nyeri 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien Rasional : . Memberikan
berbagai
cara intervensi
yang
dapat mengurangi
sensasi nyeri 4. Kolaborasi pemberian analgetik analgetik untuk mengurangi rasa nyeri Rasional : Memberikan
berbagai
cara intervensi
yang
dapat mengurangi
sensasi nyeri 5. Ajarkan tehnik nonfarmakologi nonfarmakologi untuk untuk mengatasi mengatasi nyeri Rasional : Mengurangi rasa nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri Rasional : Agar dapat mencegah dan menghilangkan menghilangkan penyebab nyeri 7. Monitor ttv sebelum dan sesudah pemberian pemberian analgetik analgetik Rasional : Mengetahui adanya perubahan pada tanda-tanda tanda-ta nda vital terhadap terhada p respon nyeri 3) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler neuromuskuler NOC Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan, keperawatan,
mobilitas
fisik baik dengan kriteria
hasil:
Mampu meminta bantuan untuk mobilisasi sesuai kebutuhan
Mampu memaksimalkan fungsi ekstrimitas yang sehat Intervensi
NIC 1. Observasi klien terhadap kelemahan Rasional : Menilai Menilai kemampuan anggota gerak klien 2. Ajarkan
untuk
melakukan latihan tentang gerak aktif pada anggota
gerak
yang sehat sedikitnya sedikitnya 4x sehari. Rasional : Mengoptimalkan Mengoptimalkan anggota gerak yang sehat, mencegah penurunan perfusi jaringan anggota gerak yang sehat 3. Posisikan tubuh untuk mencegah komplikasi, komplikasi, ubah posisi tiap tiap 2-4 jam. Rasional : Mencegah komplikasi 4. Ajarkan penggunaan alat bantu yang yang sesuai. sesuai.
Gunadi s.kep
Page 15
Rasional : Membantu mobilisasi secara mandiri. 5. Ajarkan individu melakukantindakan kewaspadaankeamanan. Rasional : Mencegah injuri karenakerusakan karenakerusakan mobilitas fisik. 6. Kolaborasi untuk fisioterapi. fisioterapi. Rasional: Meningkatkan kemampuan mobilitas secara bertahap.
Gunadi s.kep
Page 16
DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta : EGC Mansjoer,Arif. Mansjoer,Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Kedokteran Edisi Edisi 3 Jilid 2. Jakarta:Media Aesculapius. Aesculapius. McCloskey&Bulechek. McCloskey&Bulechek. 2004. Nursing Intervention Classification Classification : Fourth Edition. Mosby : USA Moorhead, Johnson, L.Maas, & Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classification: Classification: Fourth Edition. Mosby : USA US A Mursada. 2011. Laporan Pendahuluan Fraktur Vertebra. www.scribd.com./doc/60966 www.scribd.com./doc/60966817/Laporan-Pen 817/Laporan-Pendahuluan-Frakt dahuluan-Fraktur-Vertebra ur-Vertebra (Akses:10 Juni 2013) Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika. NANDA. 2009-2011. Nursing Diagnosis : definitions and Classification. Classification. Philadephia Philadephia : USA Potter, & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Vol. Vol. 1. Jakarta : EGC Price, Sylvia. 2003. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses -Proses Penyakit, Penyakit, Edisi Ed isi 6. Jakarta: EGC Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Pengkajian Fisik Keperawatan Edisi 2. Jakarta : EGC
Gunadi s.kep
Page 17
