Werner Louis Apt Baruch Médico Profesor Titular de Parasitología Jefe de Laboratorio de Parasitología Básico-Clínico Programa de Biología Celular y Molecular Instituto de Ciencias Médicas Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago-Chile. Past-President Federación Latinoamericana de Parasitología (FLAP) Presidente Sociedad Chilena de Parasitología (SOCHIPA) Miembro del Fellow American College of Physicians Miembro de la Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Miembro de la New York Academy of Sciences
ERRNVPHGLFRVRUJ MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SIDNEY • SINGAPUR • ST. LOUIS • TORONTO
Director editorial: Javier de León Fraga Editor sponsor: Emilio Salas Castillo Editor de desarrollo: Manuel Bernal Pérez Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada
NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
PARASITOLOGÍA HUMANA Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS © 2013, respecto a la primera edición en español por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17 Colonia Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C.P. 01376, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN: 978-607-15-0876-8 1234567890 Impreso en México
2456789013 Printed in Mexico
Colaboradores Héctor Alcaíno
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Santiago, Chile Parásitos y nutrición. Una interacción compleja
Médico Veterinario, PhD Profesor Titular de Parasitología Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias Universidad de Chile, Santiago, Chile Garrapatas; Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano
Zuño Burstein Médico, PhD Profesor Titular de Dermatología Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Perú Parasitosis cutáneas
Werner Apt Baruch Importancia de la parasitología; Generalidades; Adaptación a la vida parasitaria; Relación parásito-hospedero; Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos; Metazoos; Enteroparasitosis. Características generales; Amebiasis; Blastocistiasis; Dientamebiasis; Ascariasis; Trichuriasis (tricocefalosis); Enterobiasis (oxiuriasis); Otras parasitosis del tubo digestivo; Comensales del tubo digestivo; Características generales de las parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas; Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas); Babesiosis; Toxoplasmosis; Microsporidiasis; Tricomoniasis; Pentastomiasis; Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas; Parasitosis del pulmón; Parasitosis del sistema nervioso central; Síndrome infeccioso y parasitosis; Parasitosis del viajero; Parasitosis intestinales (enteroparásitos)
Jean D. Camet Médico, PhD Profesor de Parasitología Médica Facultad de Medicina, Universidad de París, París, Francia Triquinosis
Mauricio Canals Médico, MSc en Ciencias Biológicas Profesor Asociado, Facultad de Ciencias, Universidad de Chile, Santiago, Chile Modelos matemáticos y parasitosis
Yves Carlier Médico, PhD Profesor Titular de Parasitología, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica Infecciones parasitarias congénitas
Camilo Arriagada Médico, Profesor Titular de Neurología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Parasitosis del sistema nervioso central
Pierre Carnevale Médico, PhD Director Emérito de Investigación Instituto para el Desarrollo París, Montpellier, Francia Paludismo (malaria)
Arturo Arribada Médico, Profesor Titular de Medicina Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Parasitosis del corazón
Pedro Cattan Andrea Baptista Médico Centro de Investigación de Microorganismos Facultad de Medicina de San José do Río, Sao Paulo, Brasil Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis
Médico Veterinario, PhD Profesor Asociado Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias, Universidad de Chile, Santiago, Chile Ecología y parasitosis
Omar Barriga†
Sergio Cimerman
Médico Veterinario, PhD Profesor Titular de Inmunología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Respuesta inmune antiparasitaria
Paulo Z. Coelho
Médico Infectólogo, PhD Instituto de Infectología Emilio Rivas, Sao Paulo, Brasil Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis Jefe de Laboratorio de Esquistosomiasis Centro de Pesquisas René Rachou, Fundación Osvaldo Cruz Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni
David Botero Médico, MSc en Salud Pública Profesor Emérito Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia Parasitosis intestinales (enteroparásitos)
Rafael Cortez Médico Director Centro de Cirugía Oftalmológica (CECOR), Caracas, Venezuela Parasitosis oculares
Oscar Brunser Médico, PhD Profesor Titular de Pediatría
v
vi
Colaboradores
Ricardo Dantas
David E. Gorla
Médico Centro de Investigación de Microorganismos Facultad de Medicina, San José do Río Preto, Sao Paulo, Brasil Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis
Médico Director Centro Regional de Investigación (CRILAR), La Rioja, Argentina Triatominos y su control
Rodrigo Donoso
Texia Gorman
Médico Oftalmólogo Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Amebas de vida libre
Médico Veterinario Profesor Titular de Parasitología, Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias Universidad de Chile, Santiago, Chile Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano
Jean C. Dujardin Médico, PhD Profesor Titular de Parasitología, Instituto de Medicina Tropical, Antwerpen, Bélgica Biología molecular de parásitos
Nadia El Dib Profesor de Parasitología Facultad de Medicina, Universidad del Cairo, Cairo, Egipto Capilariasis intestinal; Capilariasis tisulares
Telmo Fernández Médico, MSc en Medicina Tropical Profesor Titular de Medicina Tropical, Facultad de Ciencias Médicas Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador Gnatostomiasis
Arturo Ferreira Médico Veterinario, PhD Profesor Titular de Inmunología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Respuesta inmune antiparasitaria
Ana Flisser PhD, Profesor Titular de Parasitología Universidad Nacional Autónoma de México, ciudad de México, México Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica; Cisticercosis por Taenia solium
Fernando Fredes Médico Veterinario, MSc en Ciencias Veterinarias Profesor Asociado, Facultad de Ciencias Pecuarias y Veterinarias Universidad de Chile, Santiago, Chile Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos
Jacob K. Frenkel Médico, PhD Profesor Titular de Patología Universidad de Kansas, Kansas City, EUA Cistoisosporiasis
Luis C. Gil Médico Gastroenterólogo Hospital J. J. Aguirre, Santiago, Chile Parasitosis hepáticas
Gloria González Tecnólogo Médico Universidad de Granada, Granada, España Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis
Arezki Izri Médico Departamento de Parasitología y Medicina Tropical, Hospital Avicennes, París, Francia Paludismo (malaria)
Arturo Kantor Médico Oftalmólogo Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago, Chile Parasitosis oculares
Naftale Katz Médico, PhD Profesor Titular Director Centro de Pesquisas Rene Rachou/CPqRR - A FIOCRUZ en Minas Gerais, Brasil Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni
Alejandro Llanos-Cuenta Médico, PhD Profesor Principal Facultad de Salud Pública & Administración/Facultad de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú Leishmaniasis
Elena Llop Profesor Asociado Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos
Santiago Mas-Coma Médico, PhD Catedrático de Parasitología Departamento de Parasitología, Facultad de Farmacia, Universidad de Valencia, España Fasciolopsiasis; Fascioliasis; Clonorquiasis; Opistorquiasis
Juan D. Maya Médico, MSc, PhD Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Bioquímica de parásitos
Heinz Mehlhorn Médico, PhD Profesor Titular Director Instituto de Zoología, Biología Celular y Parasitología Heinrich-Heine-Universität, Duesseldorf, Alemania Sarcocistosis; Criptosporidiasis; Ciclosporiasis; Microsporidiasis
Colaboradores
Rubén Mercado Tecnólogo Médico, PhD Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Estrongiloidiasis
Pedro Morera† Médico, PhD Profesor Titular de Parasitología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica Angiostrongiliasis abdominal
Patricia Muñoz Casas del Valle Médico Profesor Titular de Parasitología, Facultad de Medicina Universidad Diego Portales, Santiago, Chile Parasitosis del sistema genitourinario; Sarna y otras acariasis
Víctor Muñoz† Tecnólogo Médico Profesor Asociado, Facultad de Medicina Escuela de Tecnología Médica, Universidad de Chile, Santiago, Chile Amebas de vida libre
César Náquira Médico, PhD Profesor emérito, Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Perú Balantidiasis; Paragonimiasis; Filariasis
Patricia Neira† PhD Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile Criptosporidiasis; Ciclosporiasis
Isabel Noemí Médico Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Giardiasis; Larva migrante visceral; Síndrome de hipereosinofilia y parasitosis
Jorge Nogales Médico Profesor Titular de Neurología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Parasitosis del sistema nervioso central
David Oddó Médico Profesor Auxiliar de Anatomía Patológica Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile Anatomía patológica de las parasitosis
Antonio Osuna PhD Catedrático de Parasitología, Universidad de Granada, Granada, España Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis
Edoardo Pozio PhD Jefe del Laboratorio de Referencia de Parásitos
vii
Instituto Superior de Sanidad, Roma, Italia Triquinosis
Galia Ramírez Médico Veterinario, PhD Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Respuesta inmune antiparasitaria
Marcos Restrepo Médico Especialista en Parasitología e Inmunología Profesor Titular Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia Parasitosis intestinales (enteroparásitos)
Hernán Reyes Médico Profesor Titular de Parasitología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Artrópodos; Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos; Piojos y pulgas; Cucarachas o blátidos, cimidios o chinches de cama; Artrópodos ponzoñosos
Raúl Romero Médico Profesor Titular de Parasitología e Infectología Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, ciudad de México, México Diarrea ocasionada por parásitos
María J. Rosales Profesor Titular Depto. Parasitología Instituto de Biotecnología, Universidad de Granada, Granada, España Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis
Francisco Rothhammer PhD Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de Chile e Instituto de Alta Investigación Universidad de Tarapacá, Tarapacá, Chile Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos
Rodrigo A. Salinas Médico Neurólogo Profesor Asistente de Neurología Departamento de Ciencias Neurológicas Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Santiago, Chile Parasitosis del sistema nervioso central
Jorge Sapunar Médico Profesor Titular de Parasitología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Hidatidosis y equinococosis
Darío Savino Médico Oftalmólogo Escuela Vargas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela Parasitosis oculares
viii
Colaboradores
Chris J. Schofield
Carolina Valck
PhD Instituto de Medicina Tropical de Londres, Londres, Inglaterra Triatominos y su control
PhD Laboratorio de Inmunología de la Agresión Microbiana, Programa Disciplinario de Inmunología, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Respuesta inmune antiparasitaria
Aldo Solari PhD Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Biología molecular de parásitos
August Stich Médico Sección Parasitología Tropical Clínica Misionera, Würzburg, Alemania Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)
Rubén Storino Médico Profesor Adjunto de Salud Pública Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de La Plata La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Aspectos sociales de las parasitosis
Abelardo Tejada Médico Profesor Principal de Medicina Tropical Facultad de Medicina, Universidad de San Marcos, Lima, Perú Uncinariasis; Larva migrante cutánea
Marisa Torres Médico Parasitólogo MSc en Salud Pública Profesor Asistente, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile Epidemiología y parasitosis; Himenolepiasis; Dipilidiasis; Anemia y parasitosis
Patricio Torres PhD, Tecnólogo Médico Profesor Titular Instituto de Parasitología, Universidad Austral, Valdivia, Chile Difilobotriasis; Anisakidiasis
Sergio Vargas Médico Profesor Asociado de Microbiología Facultad de Medicina Universidad de Chile Neumocistosis
Juan Verdaguer Médico Profesor Titular de Oftalmología Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Parasitosis oculares
Thomas Weitzel Médico Instituto de Medicina Tropical Charité Universidad de Berlín, Berlín, Alemania Criptosporidiasis; Ciclosporiasis; Capilariasis intestinal; Capilariasis tisulares
Arve L. Willingham III Médico Veterinario Profesor Asociado de Parasitología Universidad Frederiksberg, Dinamarca Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica; Cisticercosis por Taenia solium
Inés Zulantay PhD, Tecnólogo Médico Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis
Contenido Capítulo 14
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
Aspectos sociales de las parasitosis . . . 114
Rubén Storino
Prefacio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii
Parte I
Parasitología general . . . . . . . . . . . 1
Capítulo 1
Importancia de la parasitología . . . . . . 1
Capítulo 17
Adaptación a la vida parasitaria . . . . . . 6
Capítulo 18
Relación parásito-hospedero . . . . . . . 9
Capítulo 19
Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos . . . . 12
Capítulo 20
Metazoos . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Capítulo 21
Ecología y parasitosis . . . . . . . . . . 42
Capítulo 22
Bioquímica de parásitos . . . . . . . . . 50
Capítulo 23
Biología molecular de parásitos . . . . . 67
Capítulo 24
Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos . . . . . . . . . . . . 77
Capítulo 25
Ciclosporiasis . . . . . . . . . . . . . . 175
Fasciolopsiasis . . . . . . . . . . . . . . 179
Santiago Mas-Coma
Respuesta inmune antiparasitaria . . . . 86
Capítulo 26
Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica . . . . 184
Ana Flisser Arve L. Willingham III
Capítulo 27
Anatomía patológica de las parasitosis . 98
David Oddó
Capítulo 13
Criptosporidiasis . . . . . . . . . . . . 167
Thomas Weitzel Patricia Neira† Heinz Mehlhorn
Arturo Ferreira Carolina Valck Galia Ramírez Omar Barriga†
Capítulo 12
Sarcocistosis . . . . . . . . . . . . . . . 163
Patricia Neira† Thomas Weitzel Heinz Mehlhorn
Francisco Rothhammer Elena Llop
Capítulo 11
Cistoisosporiasis . . . . . . . . . . . . . 157
Heinz Mehlhorn
Jean C. Dujardin Aldo Solari
Capítulo 10
Dientamebiasis . . . . . . . . . . . . . 155
Jacob K. Frenkel
Juan D. Maya
Capítulo 9
Blastocistiasis . . . . . . . . . . . . . . 152
Werner Apt
Pedro Cattan
Capítulo 8
Giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Werner Apt
Werner Apt
Capítulo 7
Balantidiasis . . . . . . . . . . . . . . . 141
Isabel Noemí
Werner Apt
Capítulo 6
Amebiasis . . . . . . . . . . . . . . . . 130
César Náquira
Werner Apt
Capítulo 5
Enteroparasitosis. Características generales . . . . . . . . 125
Werner Apt
Werner Apt
Capítulo 4
Capítulo 15
Capítulo 16
Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . 3
Werner Apt
Capítulo 3
Parasitología humana . . . . . . . . . 125
Werner Apt
Werner Apt
Capítulo 2
Parte II
Himenolepiasis . . . . . . . . . . . . . 195
Marisa Torres
Capítulo 28
Epidemiología y parasitosis . . . . . . . 104
Marisa Torres
Dipilidiasis . . . . . . . . . . . . . . . 199
Marisa Torres ix
x
Contenido
Capítulo 29
Difilobotriasis . . . . . . . . . . . . . . 202
Patricio Torres
Capítulo 30
Ascariasis . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Werner Apt
Capítulo 31
Trichuriasis (tricocefalosis) . . . . . . . 221
Enterobiasis (oxiuriasis) . . . . . . . . . 226
Werner Apt
Capítulo 33
Estrongiloidiasis . . . . . . . . . . . . . 234
Rubén Mercado
Capítulo 35
Anisakidiasis . . . . . . . . . . . . . . . 239
Patricio Torres
Capítulo 36
Capilariasis intestinal . . . . . . . . . . 250
Nadia El Dib Thomas Weitzel
Capítulo 37
Otras parasitosis del tubo digestivo . . . 255
Comensales del tubo digestivo . . . . . 267
Werner Apt
Capítulo 39
Características generales de las parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas . . . . . . . 271
Werner Apt
Capítulo 40
Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) . . . . . . . . . 273
Microsporidiasis . . . . . . . . . . . . . 367
Heinz Mehlhorn Werner Apt
Tricomoniasis . . . . . . . . . . . . . . 373
Werner Apt
Capítulo 50
Fascioliasis . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Santiago Mas-Coma
Capítulo 51
Clonorquiasis . . . . . . . . . . . . . . 390
Santiago Mas-Coma
Capítulo 52
Opistorquiasis . . . . . . . . . . . . . . 395
Santiago Mas-Coma
Capítulo 53
Paragonimiasis . . . . . . . . . . . . . 402
Capítulo 54
Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni. . . . . . . . . . . 406
Naftale Katz Paulo Z. Coelho
Capítulo 55
Cisticercosis por Taenia solium . . . . . 417
Ana Flisser Arve L. Willingham III
Hidatidosis y equinococosis . . . . . . . 427
Jorge Sapunar
Capítulo 57
Larva migrante cutánea . . . . . . . . . 447
Abelardo Tejada
Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) . . . . . . . . . 282
Werner Apt
Capítulo 42
Capítulo 48
Capítulo 56
August Stich
Capítulo 41
Neumocistosis . . . . . . . . . . . . . . 360
César Náquira
Werner Apt
Capítulo 38
Capítulo 47
Capítulo 49 Uncinariasis . . . . . . . . . . . . . . . 230
Abelardo Tejada
Capítulo 34
Amebas de vida libre. . . . . . . . . . . 347
Víctor Muñoz† Rodrigo Donoso
Sergio Vargas
Werner Apt
Capítulo 32
Capítulo 46
Leishmaniasis . . . . . . . . . . . . . . 298
Capítulo 58
Larva migrante visceral . . . . . . . . . 450
Isabel Noemí
Capítulo 59
Filariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
César Náquira
Alejandro Llanos-Cuenta
Capítulo 43
Paludismo (malaria) . . . . . . . . . . . 310
Pierre Carnevale Arezki Izri
Capítulo 44
Babesiosis . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Werner Apt
Capítulo 45 Werner Apt
Capítulo 60
Capítulo 61
Gnatostomiasis . . . . . . . . . . . . . 477
Telmo Fernández
Capítulo 62 Toxoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . 338
Triquinosis . . . . . . . . . . . . . . . 466
Edoardo Pozio Jean D. Camet
Capilariasis tisulares . . . . . . . . . . . 481
Nadia El-Dib Thomas Weitzel
Contenido
Capítulo 63
Angiostrongiliasis abdominal . . . . . . 485
Pedro Morera†
Capítulo 64
Pentastomiasis . . . . . . . . . . . . . . 493
Werner Apt
Capítulo 65
Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas . . . . . . . 495
Werner Apt
Capítulo 77
xi
Triatominos y su control . . . . . . . . 617
Chris J. Schofield David E. Gorla
Capítulo 78
Sarna y otras acariasis . . . . . . . . . . 627
Patricia Muñoz Casas del Valle
Capítulo 79
Garrapatas . . . . . . . . . . . . . . . . 634
Héctor Alcaíno
Capítulo 80
Artrópodos ponzoñosos . . . . . . . . . 639
Hernán Reyes
Parte III
Parasitología topográfica . . . . . . . 507
Capítulo 66
Parasitosis del pulmón. . . . . . . . . . 507
Parte V
Síndromes y parasitosis . . . . . . . 645
Parasitosis hepáticas . . . . . . . . . . . 514
Capítulo 81
Anemia y parasitosis . . . . . . . . . . . 645
Werner Apt
Capítulo 67 Luis C. Gil
Capítulo 68
Marisa Torres
Parasitosis cutáneas . . . . . . . . . . . 520
Capítulo 82
Zuño Burstein
Capítulo 69
Parasitosis oculares . . . . . . . . . . . 536
Juan Verdaguer Rafael Cortez Darío Savino Arturo Kantor
Capítulo 70
Parasitosis del corazón. . . . . . . . . . 553
Arturo Arribada
Capítulo 71
Parasitosis del sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Camilo Arriagada Jorge Nogales Rodrigo A. Salinas Werner Apt
Capítulo 72
Parasitosis del sistema genitourinario . . 596
Patricia Muñoz Casas del Valle
Síndrome de hipereosinofilia y parasitosis . . . . . . . . . . . . . . . 649
Isabel Noemí
Capítulo 83
Síndrome infeccioso y parasitosis . . . . 655
Werner Apt
Capítulo 84
Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis . . . . . . . . . . 659
Ricardo Dantas Andrea Baptista Sergio Cimerman
Capítulo 85
Diarrea ocasionada por parásitos . . . . 667
Raúl Romero
Parte VI
Parasitología aplicada . . . . . . . . . 675
Capítulo 86
Modelos matemáticos y parasitosis . . . 675
Mauricio Canals
Parte IV
Artrópodos de importancia médica. 601
Capítulo 73
Artrópodos . . . . . . . . . . . . . . . 601
Hernán Reyes
Capítulo 74
Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos . 604
Hernán Reyes
Capítulo 75
Piojos y pulgas. . . . . . . . . . . . . . 610
Hernán Reyes
Capítulo 76
Cucarachas o blátidos, cimidios o chinches de cama . . . . . . . . . . . 615
Hernán Reyes
Capítulo 87
Parásitos y nutrición. Una interacción compleja . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
Oscar Brunser
Capítulo 88
Parasitosis del viajero . . . . . . . . . . 692
Werner Apt
Capítulo 89
Infecciones parasitarias congénitas . . . 702
Yves Carlier
Capítulo 90
Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano . . . . . . 717
Héctor Alcaíno Texia Gorman
xii
Contenido
Capítulo 91
Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos . . . . . . . . . . . . . . 727
Parte VIII
Diagnóstico de laboratorio . . . . . . 749
Capítulo 94
Tratamiento y tablas terapéuticas . . . . 749
Fernando Fredes
Parte VII Capítulo 92
Parasitosis intestinales (enteroparásitos) . . . . . . . . . . . . . 749
Diagnóstico de laboratorio . . . . . . 737
David Botero Marcos Restrepo Werner Apt
Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis . . . . . . . . . . . . . 737
Inés Zulantay
Capítulo 93
Parasitosis tisulares, de la sangre, vías urinarias y diversas localizaciones . . 749
Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis . . . . . 739
Werner Apt
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
María J. Rosales Antonio Osuna Gloria González
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 793
Secciones en línea Autoevaluación Casos clínicos Tablas terapéuticas Respuestas a Casos clínicos y Preguntas de elección múltiple Cuadros Figuras
Disponible en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center). http://www.mhhe.com/med/apt-pm1e
Prefacio los doctores Antonio Atías,† Hugo Schenone,† Jorge Sapunar, Héctor Alcaíno y Texia Gorman, me motivaron a emprender esta obra. Parte de las ilustraciones del texto corresponden al material docente de la ex Cátedra de Parasitología, al que contribuyeron la mayoría de sus integrantes, por este motivo en el libro no se señala su procedencia, y sólo se consigna ésta cuando las figuras se han obtenido de otras fuentes. Los ciclos vitales son originales o modificados de los ciclos biológicos del Atlas de Parasitología y del Tratado de Parasitología del Profesor Gerhard Piekarski,† del Instituto de Parasitología de la Universidad de Bonn, Alemania, con quien estuve durante un largo periodo. Él contribuyó a mis conocimientos sobre las parasitosis del hombre y, junto con el grupo de especialistas chilenos, me inspiró a publicar este texto. En el libro las palabras que aparecen por primera vez en un capítulo, y que forman parte del glosario, se presentan en negritas. Agradezco profundamente al Dr. Carlos Pérez,† gran colaborador del suscrito, y a Inés Zulantay PhD por su incondicional ayuda, espíritu de superación y compañerismo, a Patricio Aguilera por las figuras, a Rosita Ávila y Ana Zulantay por su abnegada transcripción del libro.
Parasitología humana es un texto que comprende los aspectos más importantes de la parasitología médica. Cada capítulo contiene la historia, biología, patogenia, anatomía patológica, epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención de las diversas parasitosis del ser humano. Cuando el tema lo amerita, se complementa con casos clínicos cuyo diagnóstico, tratamiento o conducta a seguir deberá ser respondido por el lector. Lo mismo sucede con preguntas de elección múltiple con cuatro alternativas, de las cuales el educando debe responder la correcta, permitiendo así un proceso de enseñanza-aprendizaje activo. El libro se basa en la experiencia de un selecto grupo de parasitólogos, muchos de los cuales son especialistas connotados en sus respectivas materias; sin lugar a dudas que la parte esencial del texto se basa en las enseñanzas obtenidas en la ex Cátedra de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, dirigida por el Profesor Amador Neghme Rodríguez,† maestro por excelencia que formó un grupo notable de académicos. Por su influencia sobre el suscrito, destaco entre ellos a los doctores Jacobo Faiguenbaum,† Moisés Agosin,† Tulio Pizzi,† Guillermo Niedman, Isaías Tagle,† Jorge Artigas,† Fernando Donoso, Arturo Jarpa, Raúl Donckaster,† Hernán Reyes, Mafalda Rubio,† María Díaz; así como a los señores Roberto Silva† y René Sotomayor.† Todos ellos, junto a
†
Werner Apt Baruch
Fallecido.
xiii
Parte
I
Parasitología general
Capítulo
1
Importancia de la parasitología
Werner Apt
Al año se originan de 1.5 a 2 millones de casos de leishmaniasis cutáneas y 500 000 de la forma visceral. Los artrópodos parásitos que tuvieron gran importancia durante la Primera Guerra Mundial, ocasionando la muerte de millones de combatientes y civiles que enfermaron de tifus exantemático epidémico, transmitido por Pediculus, mantienen hoy en día su importancia, ya sea como vectores biológicos, mecánicos, parásitos, o provocando envenenamiento (artrópodos ponzoñosos). Sólo la sarna origina más de 300 millones de personas infestadas al año. También se les utiliza en terapia: magoterapia (con larvas de moscas), y en la investigación de las relaciones de agentes vivos con sus hospederos, es así como hoy en día se estudia la función de los simbiontes en el desarrollo de los artrópodos, por ejemplo, Wolbachia spp. Los parásitos se utilizaron y se emplean todavía en investigación. Muchos modelos con parásitos permiten conocer mejor la tríada ecológica: parásito, hospedero, medio ambiente, así como diversos procesos de importancia en genética, inmunología y biología celular.
En el mundo, hoy en día las enfermedades parasitarias constituyen un problema de Salud Pública, por su alta frecuencia en países en vías de desarrollo de Asia, África y Latinoamérica, por su presencia en países desarrollados, por la migración de individuos provenientes de países del Tercer Mundo y por su alta morbilidad.1 Se calcula que existen 2 800 millones de personas infectadas por geohelmintos, 1 200 por Ascaris lumbricoides, 795 por Trichuris trichiura y 740 millones por uncinarias: Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Según la Organización Mundial de la Salud existirían 200 millones de individuos con esquistosomas, 120 con filarias linfáticas y 37 millones con Onchocerca volvulus (ceguera de los ríos). Entre 20 y 30% de la población mundial presenta una infección por Toxoplasma gondii. En relación con la malaria, se producen actualmente entre 300 y 500 millones de casos nuevos por año, y en ese periodo fallecen más de un millón de menores de cinco años de edad por esa zoonosis. En la actualidad existen 8 a 10 millones de personas infectadas con Trypanosoma cruzi, agente etiológico de la enfermedad de Chagas en Latinoamérica. 1
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PARTE I
Parasitología general
Si bien la mayoría de las personas parasitadas presentan sólo una infección, y un porcentaje menor enferma, por su alta prevalencia y morbilidad constituyen un problema sanitario en todos los países donde las parasitosis son endémicas. Es importante señalar, además, que las parasitosis representan un problema de diagnóstico y tratamiento en las personas inmunodeprimidas. En estos individuos con depresión inmunitaria celular y humoral algunas enfermedades protozoarias y helmínticas como malaria, enfermedad del sueño, toxoplasmosis, criptosporidiasis, microsporidiasis, ciclosporiasis, cistoisosporiasis (isosporiasis) y estrongiloidiasis, provocan grandes alteraciones que pueden ocasionar la muerte. Es muy probable que en un futuro cercano una serie de microorganismos, considerados hoy en día como inocuos, surjan como parásitos en este tipo de individuos. Es decir, los parásitos emergentes y reemergentes aumentarán con rapidez en los próximos años. La paleoparasitología ha contribuido al desarrollo filo y oncogenético, al permitir conocer eslabones importantes de la evolución de las diferentes especies de seres vivos. En los últimos años se han conocido nuevos procesos inmunológicos que se relacionan con parásitos. Es así como se ha establecido que los parásitos que producen daño o lo pueden ocasionar por tener genéticamente la predisposición, en ocasio-
nes pueden mejorar o aliviar ciertas patologías como se ha demostrado al infectar con Trichuris suis (no patógeno para el humano) en personas con enfermedades inflamatorias intestinales: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, debido a que T. suis es capaz de modular las respuestas Th1 y Th2 del hospedero. Es imprescindible mencionar el hecho controversial de la alta frecuencia e importancia de las enfermedades parasitarias que afectan a más de la mitad de la población mundial, en especial a personas de escasos recursos económicos, con poca instrucción académica y altos índices de hacinamiento y promiscuidad, y la reducción de la enseñanza de esta disciplina en las principales universidades e instituciones de los países en vías de desarrollo. Muchas de las parasitosis forman parte de las “enfermedades olvidadas” (neglected diseases) por las grandes empresas farmacéuticas internacionales, por afectar a personas pobres sin recursos económicos y, por consiguiente, no interesan a dichas compañías. Se debe señalar la relevancia que tienen las enfermedades parasitarias en un mundo globalizado, donde ningún país está exento de presentarlas y reforzar la enseñanza de la parasitología de pregrado y posgrado en las diversas universidades e instituciones de los distintos países, en particular de aquéllas en países en vías de desarrollo, donde las enfermedades parasitarias son prevalentes.
Capítulo
2
Generalidades
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Antigüedad del parasitismo
vocan enfermedades. Entre los factores externos se tienen los agentes físicos (calor, presión atmosférica, radiaciones, electricidad, etc.); químicos (sustancias tóxicas, ácidos, gases, entre otros); ecológicos (contaminación ambiental, factores psicosociales, etc.) y biológicos (protozoos, helmintos, artrópodos, bacterias, micoplasmas, rickettsias, clamidias y virus). Todos los agentes biológicos son parásitos en un sentido amplio, ya que cumplen con la definición de constituir “seres vivos que viven temporal o permanentemente en la superficie o en el interior de otros seres vivos (por lo general de mayor tamaño) de otra especie a la cual le producen daño en mayor o menor grado (o tienen la potencialidad de provocar daño)”. Desde la perspectiva médica, tanto por tradición como por razones prácticas, existe una separación entre la parasitología y la infectología. La primera se centra en enfermedades causadas por animales, incluyendo protozoos, helmintos y artrópodos; en tanto que la segunda aborda bacterias, hongos y virus. Sin embargo, existen interfases evidentes entre estas dos especialidades médicas en algunos grupos, cuya naturaleza es incierta, como ocurre con Pneumocystis jirovecii y los microsporidios, que se consideran hoy en día que están más cerca de los hongos que de los protozoos. Se denomina hospedero o mesonero al ser vivo que alberga al parásito, existiendo una relación negativa-positiva entre el hospedero y el parásito (el hospedero recibe un daño y el parásito un beneficio). Los parásitos están constituidos por agrupaciones moleculares (como en el caso de los virus), o por una sola célula (bacterias, hongos, protozoos) o por millones de células que constituyen órganos y sistemas (helmintos, artrópodos). Con fines prácticos para facilitar la sistemática del conocimiento y la investigación científica, el estudio de los agentes biológicos se ha separado en varias disciplinas: la bacteriología (que estudia bacterias, rickettsias y espiroquetas); la micología (hongos); virología (virus) y parasitología (protozoos, metazoos y artrópodos parásitos). Los seres vivos obtienen energía a través del medio ambiente; este intercambio vital lo consiguen a través de la lucha por alimentos necesarios para cumplir sus funciones vitales,
Tras la observación del esqueleto y de otras partes resistentes se encontraron fósiles de protozoos y helmintos. Así, se localizaron moluscos parásitos de branquias de crinoides del periodo Paleozoico y pulgas similares a las actuales ectoparasitosis de insectívoros del periodo báltico oceánico. El estudio comparado de grupos de parásitos que tienen cierta especificidad parasitaria permitió conocer el origen geográfico de sus hospederos. En este campo, la Parasitología comparada constituye un complemento importante de la Anatomía comparada y de la Paleontología. La mayoría de los parásitos humanos fue heredada de otros hospederos, y han sido transferidos a la nueva especie junto a cierta divergencia genética. Existen excepciones: los plasmodios de la malaria parasitan al humano y a simios, oxiuros del género Enterobius y piojos del género Pediculus y Phthirus parasitan sólo al humano y simios antropomorfos. Es importante señalar que restos de momias de 9 000 años (7 000 años antes de la era actual) hallados en la región costera del norte de Chile y sur del Perú, presentaban enfermedad de Chagas, ya que se demostró la presencia de kDNA de Trypanosoma cruzi mediante PCR en restos óseos. Huevos de nematodos: Trichuris trichiura y Ascaris lumbricoides se hallaron en letrinas de campamentos romanos del siglo I a.C. Huevos de Schistosoma haematobium se hallaron en momias egipcias de 1 100 años a.C. y de S. japonium en momias Chinas de 2 000 años antes de la era actual. La arqueoparasitología, mediante la detección de antígenos por técnicas inmunológicas, demostró, en momias egipcias, la presencia de esquistosomas en el periodo anterior a las dinastías, y probó la existencia de anquilostomidos humanos en el continente americano en la época precolombina, al estudiar coprolitos (heces fósiles).
Conceptos Desde tiempos remotos, el humano ha debido enfrentar diversas agresiones del medio ambiente externo e interno que le pro3
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PARTE I
Parasitología general
mantenerse como individuos y perpetuarse como especie. Los diferentes animales desarrollaron hábitos predatorios y parasitarios. La mayoría de los animales de vida libre viven gracias al alimento que obtienen de sus presas, a las que por lo general cazan vivas (carnívoros y herbívoros), en tanto que el resto, los parásitos, sobreviven mediante una asociación biológica muy frecuente en la Naturaleza, la cual debe ser considerada como un fenómeno natural entre seres vivos y no como una condición patológica. En la Naturaleza, de acuerdo con la epidemiología genética, las parasitosis del ser humano fueron primitivamente de animales silvestres y, cuando éstos se domesticaron o tuvieron cercanía con las personas, traspasaron su parasitismo a la especie humana. Las asociaciones biológicas en la Naturaleza se establecen entre individuos de la misma especie o de especies distintas. Las principales asociaciones biológicas corresponden a: 1. Asociaciones entre individuos de la misma especie. Entre ellas cabe mencionar: • Sociedades. Los individuos viven juntos, pero mantienen su individualidad (p. ej., manadas de monos, lobos, leones, etcétera). • Colonias. Los individuos viven juntos y su interdependencia es total, ya que no pueden subsistir por sí solos (como ocurre con abejas y hormigas). 2. Asociaciones biológicas entre individuos de especies distintas (simbiosis en un sentido amplio). • Mutualismo. Ambos socios se benefician, pero pueden vivir separados, por ejemplo: paguro y actinia; anémona de mar y pez payaso. • Comensalismo. Asociación en que uno de los socios se beneficia, el comensal, por ejemplo: amebas comensales del tubo digestivo, Entamoeba coli, Iodamoeba bütschlii. En esta asociación no se produce daño al hospedero. Parasitismo. Tal como ya se mencionó, el parásito provoca o puede producir daño al hospedero, que siempre es de especie diferente a la del parásito. Se considera parásito a todo ser vivo, animal o vegetal que pasa una parte o la totalidad de su existencia en el interior o en el exterior de otros seres vivos, animales o vegetales de diferente especie, a expensas del cual se nutren, ocasionándole daño aparente o inaparente. Es importante mencionar que un parásito puede vivir por un periodo como comensal, pero siempre tendrá la potencialidad genética de producir daño; en cambio, un comensal nunca provoca daño. Simbiosis en sentido estricto. Es una asociación vital para uno de los socios (p. ej., simbiontes de los triatominos, de las termitas, etcétera). A los parásitos que pertenecen al reino animal se les denomina zooparásitos, y a los del reino vegetal fitoparásitos. Los parásitos pueden localizarse en el interior de sus hospederos, en cuyo caso se les denomina endoparásitos, o en el exterior, los cuales se conocen como ectoparásitos.
Cuando el ectoparasitismo se produce durante el corto tiempo que necesitan los parásitos para extraer sangre (hematófagos), se constituyen en parásitos temporarios; en tanto que si pasan la totalidad de su existencia en la superficie de la piel, en sus anexos, debajo de ella o prendidos en sus pelos, se constituyen en parásitos estacionarios o permanentes. Entre estas dos modalidades extremas existen todos los grados intermedios. Los endoparásitos también pueden ser permanentes, y hay ectoparásitos periódicos. Los endoparásitos permanentes pueden hacer su vida parasitaria durante toda su existencia y durante todo su ciclo evolutivo en el interior de su hospedero definitivo, no teniendo ningún estadio libre en la Naturaleza, y otro grupo puede tener parte de su ciclo de vida libre en la Naturaleza o en un hospedero intermediario. Los ectoparásitos temporarios y los estacionarios (permanentes) pueden tener carácter de parásitos periódicos cuando son animales de vida libre en su forma adulta y de vida parasitaria en su forma larvaria, o viceversa. Éstos, a su vez, pueden tener carácter de parásitos obligados cuando no pueden vivir sin hacer parte de su vida o el total de ella en condiciones parasitarias; o tener la condición de parásitos facultativos cuando son, por lo regular, animales de vida libre y tienen la facultad de poder realizar, en circunstancias favorables, una vida parasitaria. Además de las denominaciones precedentes, suele emplearse la designación de parasitismo accidental o causal al que realizan algunos seres de vida libre que, de manera fortuita o causal, penetraron en el organismo, donde viven algunas horas o días y son expulsados de forma espontánea. Cuando los parásitos se encuentran albergados en un hospedero que no es el habitual para ellos se habla de parasitismo extraviado (aberrante). El parasitismo errático, por otra parte, es cuando el parásito se encuentra en el hospedero habitual, pero está fuera de su localización normal. El parásito extracelular vive fuera de las células del hospedero (p. ej., larvas de nematodos). Por otra parte, el parásito endocelular, vive dentro de las células del hospedero (p. ej., amastigotes de Trypanosoma cruzi, de Leishmania donovani, plasmodios de la malaria, etcétera). El término parásito facultativo aplica a un ser vivo que por lo general tiene una vida libre pero que, bajo ciertas condiciones, llega a tener una vida parasitaria (p. ej., las amebas de vida libre: Naegleria, Acanthamoeba). En tanto que un parásito obligado es aquel ser vivo que sólo puede desarrollarse como parásito. Un parásito monoxénico es aquel que todo su desarrollo se realiza en un solo hospedero (p. ej., Entamoeba histolytica, Enterobius vermicularis). Mientras que si el ciclo vital del parásito se realiza en dos o más hospederos de diferentes especies se trata de un parásito heteroxénico. Así, por ejemplo, Taenia solium y T. saginata son parásitos dixénicos, ya que su ciclo se realiza en humanos y cerdos, o en humanos y ganado vacuno; en tanto que Diphyllobothrium latum y Fasciola hepatica son polixénicos, ya que en su ciclo vital participa más de un hospe-
CAPÍTULO 2
dero (copépodos, peces, mamíferos ictiófagos y humanos en el primero, y caracoles de agua dulce, plantas acuáticas y humanos en el segundo). El hospedero definitivo alberga la forma adulta sexuada del parásito (p. ej., Anopheles en malaria y humano en teniasis. Por otra parte, el hospedero intermediario alberga las formas larvarias del parásito (p. ej., vacunos en T. saginata presentan Cisticercus bovis [larva]). Un hospedero paraténico o transportador es un organismo que transporta al parásito, pero sin que éste se reproduzca o evolucione; por lo general, es un hospedero que se ubica entre el intermediario y el definitivo. El hospedero accidental es un organismo que circunstancialmente alberga un parásito. Se conoce como vector a aquel que lleva un organismo desde un hospedero infectado a uno susceptible; por lo regular, se trata de artrópodos.
Generalidades
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Vector biológico es aquel en el que se desarrolla una parte esencial del ciclo biológico del parásito; por lo general son artrópodos específicos (como Triatoma infestans [vinchucas del ciclo doméstico en la enfermedad de Chagas]). Un vector mecánico lleva en la superficie exterior o interior organismos (parásitos) que no se desarrollan en el vector (p. ej., moscas [Musca domestica], cucarachas [Periplaneta americana]). En una infección parasitaria, el parásito (endoparásito) vive en el hospedero, se reproduce y provoca una reacción de éste. Infestación se refiere, por lo general, a ectoparásitos (piel) o a macroparásitos helmintos en el ambiente exterior; por lo regular no hay reproducción de los parásitos, salvo que se produzca una nueva infección.
Capítulo
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Adaptación a la vida parasitaria
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T. saginata se absorbe del medio intestinal del hospedero atravesando el tegumento del parásito. La adaptación trófica produce alteraciones morfológicas. Los artrópodos hematófagos, por ejemplo, tienen una probóscide adaptada para picar y obtener sangre y producen sustancias anticoagulantes para facilitar la extracción. Estos animales presentan adaptaciones de su cuerpo para facilitar la succión; entre ellas cabe mencionar pérdidas de las alas, aplastamiento del cuerpo en sentido dorsoventral (piojos) o lateral (pulgas). Los órganos interiores también experimentan cambios profundos. Un ejemplo son las garrapatas, que presentan sacos ciegos que pueden llenar de sangre y un intestino distendible en que almacenan sangre en cantidades superiores a 10 veces su peso corporal. Los ectoparásitos hematófagos presentan el fenómeno de convergencia, a saber, especies diferentes pero que se nutren de forma igual o parecida tienen órganos análogos. Un ejemplo de esto es que los artrópodos hematófagos permanentes nacen con simbiontes, en cambio, los artrópodos hematófagos transitorios no tienen simbiontes al nacer. Los primeros mantienen los simbiontes a través de generaciones por transmisión transovárica, y los segundos durante parte de su ciclo biológico adquieren gérmenes (simbiontes) del medio ambiente. Los flebótomos producen una sustancia vasodilatadora que les permite extraer sangre con mayor facilidad. Los anquilostómidos, Ancylostoma duodenale y Necator americanus, tienen una boca con dientes o placas respectivamente que les permiten romper la mucosa del intestino delgado para obtener sangre. La fácil obtención de nutrientes por parte del parásito origina la atrofia del aparato digestivo, como sucede en las tenias o lombrices solitarias, que no tienen aparato digestivo, y en otros parásitos, en que éste es rudimentario. Lo mismo sucede con el aparato excretor y de regulación osmótica que se atrofia por el ambiente isotónico del hospedero en el que se desarrollan los parásitos. En los endoparásitos existe una reducción del sistema nervioso y sensorial. En otros hay atrofia del aparato locomotor que se ha adaptado a la vida parasitaria; como ocurre con pio-
Las parasitosis derivan ancestralmente de seres de vida libre que se han adaptado en épocas remotas a la vida parasitaria. Los parásitos intestinales experimentaron un proceso de preadaptación que les permitió adquirir en su medio habitual características bioquímicas y morfológicas que les facilitaron sobrevivir en el nuevo ambiente. Varias especies de protozoos y nematodos intestinales derivan de formas ancestrales de vida libre anaeróbica o microaerófila y presentan elementos quísticos de resistencia o de huevos recubiertos que les permiten resistir ambientes desfavorables: calor, deshidratación, etc. Una vez ingeridos por azar deben superar el medio gástrico, inhóspito, y colonizar el intestino, donde se encuentra un ambiente ecológico similar al que tenían en el ambiente externo en terrenos con materias orgánicas en descomposición. A través de la evolución los individuos de vida libre preadaptados al medio interno del hospedero, al encontrar condiciones favorables para su desarrollo: disponibilidad de alimento, microhábitat uniforme, ausencia de competidores y depredadores, se fueron adaptando a la vida parasitaria. Es así como los platelmintos ancestrales de vida libre han perdido su capacidad de sintetizar esteroles y ácidos grasos que obtenían de algas con las cuales vivían en simbiosis. La mayoría de los protozoos parásitos tienen un metabolismo anaeróbico, ya que carecen de mitocondrias. La pérdida de ciertas funciones se compensa ampliamente por las ventajas de la vida parasitaria, a tal punto que las clases de cestodos y trematodos dentro de los platelmintos se han adaptado de modo tal que la mayoría sólo existen como parásitos. Las adaptaciones a la vida parasitaria son tróficas, fisiológicas, morfológicas y evolutivas. Los parásitos obtienen del hospedero los nutrientes necesarios para su desarrollo. A través de la evolución y de mutaciones por azar, los parásitos pierden parte de su sistema enzimático y no pueden metabolizar ni sintetizar ciertos elementos que obtienen con facilidad del hospedero. Así, por ejemplo, ciertos platelmintos obtienen la amilasa del intestino del hospedero la cual, una vez que penetra el tegumento, permite facilitar la metabolización de otros nutrientes. La glucosa de Taenia solium y 6
CAPÍTULO 3
jos, pulgas y chinches, que tienen todo su organismo adaptado a la hematofagia en desmedro de su movilidad. El desarrollo de órganos de fijación que les permite mantenerse en el hábitat intestinal del hospedero es otro mecanismo de adaptación: ventosas, ganchos y botrias en los cestodos; disco adhesivo en el protozoo flagelado Giardia intestinalis, además, el desarrollo de puentes de pectina garantiza las adherencias de este protozoo intestinal. Entamoeba histolytica se adhiere a las mucosas del intestino grueso por filopodios largos que emergen de su superficie, al igual que los seudópodos que le sirven para movilizarse. En los trematodos (p. ej., Fasciola hepatica), las formas adultas y juveniles, esporoquistes y redias son de vida parasitaria; los embriones móviles, miracidios y las larvas cercarias son de vida libre. Diferentes estudios bioquímicos revelan el parentesco entre gusanos planos de vida libre (planarias) y los vermes planos endoparásitos (tenias). Las planarias sintetizan sus propias enzimas digestivas, aparte de nutrientes que obtienen del medio ambiente. En cambio, los cestodos no son capaces de sintetizar sus enzimas digestivas, y los nutrientes los obtienen del intestino del hospedero. Así que hay una degradación y dependencia casi total del gusano de vida libre al parásito. La adaptación evolutiva más importante es el desarrollo de sistemas de reproducción efectivos, que permitan la manutención de las diversas especies de parásitos. De este modo, los helmintos monoxénicos producen una gran cantidad de huevos capaces de infectar a un hospedero susceptible y mantener la especie, ya que no se reproducen en el ambiente exterior. Así, por ejemplo, la hembra de Ascaris lumbricoides coloca 200 000 huevos al día. Los platelmintos poseen un sistema eficaz de reproducción, pues son hermafroditas. Las proglótides grávidas de Taenia solium y T. saginata (lombrices solitarias) contienen miles de huevos. En los trematodos existe, además, una reproducción de sus formas larvales (esporoquiste, redias) en los moluscos. El cestodo Echinococcus granulosus presenta sólo tres proglótides, pero con una gran producción de huevos; además de reproducirse las formas adultas, las larvas o hidátides se reproducen por yemación de la germinativa (vesículas prolígeras). Diphyllobothrium latum, cestodo que tiene varios metros de longitud, elimina gran cantidad de huevos; además permite mantener la especie, ya que tiene un ciclo vital complejo con dos hospederos intermediarios: el copépodo Cyclops (procercoide) y peces (plerocercoide) para alcanzar a los hospederos definitivos, que en su caso son mamíferos ictiófagos. En los nematodos existe dimorfismo sexual; la hembra de estos gusanos, una vez fecundada, produce miles de huevos. En algunas especies, como Dracunculus medinensis, el macho es pequeño, sólo mide algunos milímetros, en tanto que la hembra tiene cerca de un metro de longitud y es capaz de colocar millones de larvas. Strongyloides stercoralis es un nematodo que se reproduce partenogenéticamente cuando está como parásito; en cambio, en su ciclo de vida libre se reproduce en forma anfigónica (ambos sexos). Ciertos protozoos, los esporozoos, se reproducen en forma asexuada por poliembrionía. Así, el cigoto de Isos-
Adaptación a la vida parasitaria
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pora belli tiene ocho esporozoítos, y Plasmodium de la malaria (paludismo) más de 10 000. En la actualidad se piensa que el ritmo circadiano, es decir, la periodicidad de las microfilarias, por ejemplo, tiene por objetivo que estén presentes en la sangre en gran cantidad durante el periodo en que pueden ser ingeridas por los artrópodos hematófagos, sus hospederos intermediarios (p. ej., filariasis linfáticas). La hembra de Enterobius vermicularis debe migrar en la noche más de 1.7 m para alcanzar los márgenes del ano, donde coloca sus huevos, facilitando así su diseminación ambiental y la posibilidad de reinfecciones. Los artrópodos hematófagos, como los zancudos, y otros no hematófagos, como la mosca común, son atraídos por el olor de sus hospederos. Algunas larvas de trematodos, como las cercarias de esquistosomas, son atraídas por el calor del cuerpo de los hospederos definitivos, es decir, presentan un termotactismo positivo; otras cercarias, por ejemplo, Opistorchiidae, penetran en peces de agua dulce por estímulos oculares: fototactismo, es decir, la cercaria se activa al percibir una sombra en el agua (peces). Algunos parásitos responden a estímulos químicos: quimiotactismo. Esto sucede cuando el miracidio de trematodos penetra en moluscos, a los cuales reconoce por sustancias que tiene el mucus que estos caracoles eliminan junto a iones de magnesio. Algunas larvas de anquilostómidos tienen un geotactismo positivo, por ejemplo: larvas rabditoides y filariformes de primer y segundo estados que viven en la superficie de la tierra; las larvas filariformes infectantes tienen un geotactismo negativo, ya que salen a la superficie en busca de un hospedero definitivo cuya temperatura las atrae. A través de la evolución en los hospederos definitivos, el parásito ha reducido su virulencia o poder patógeno para prolongar la vida del hospedero y, por consiguiente, la suya. Esto no sucede en los hospederos intermediarios, donde el parásito vive sólo el tiempo necesario para ser encontrado por el hospedero definitivo. Los parásitos penetran al hospedero a través de varios mecanismos. Varios protozoos parásitos tienen en su superficie lectinas que se unen a receptores específicos del hospedero. Giardia intestinalis tiene una lectina que se activa por enzimas proteolíticas del duodeno, lo que permite la adhesión del protozoo a los enterocitos a través de filopodios, elementos que unen el parásito a las células del hospedero. Situación similar se produce entre Entamoeba histolytica y los enterocitos del intestino grueso. La adhesión y posterior penetración de Trypanosoma cruzi en las células de los mamíferos, también tienen relación con glucoproteínas de superficie y receptores específicos del hospedero. Los merozoítos de Plasmodium falciparum se unen sólo a eritrocitos que presentan una glucoproteína transmembrana, la glucoforina. Las leishmanias activan el complemento favoreciendo la fagocitosis por macrófagos en cuyo interior se multi-
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PARTE I
Parasitología general
plican. Los coccidios se adhieren y penetran a las células del hospedero por el conoide y las roptrias que presentan. La penetración de los parásitos a través de la piel se realiza gracias a la existencia de enzimas proteolíticas, hialuronidasas y movimientos activos, tal como sucede con las larvas de Schistosoma mansoni, Strongyloides stercoralis y Ancylostoma duodenale.
Cambios del hospedero producidos por parásitos El parásito origina cambios importantes en el comportamiento de los hospederos, cambios evolutivos del comportamiento similares a los que se originan entre el depredador y la presa. Se ha podido establecer que de la interacción parásitohospedero depende la regulación del número de hospederos, la selección, la manutención del polimorfismo genético y la competencia interespecífica.
Los cambios del comportamiento son múltiples. A modo de ejemplo, considere a las personas parasitadas con Dracunculus medinensis, gusano de Medina, cuya hembra grávida origina en la piel una gran irritación cercana a la úlcera (de allí el nombre ancestral de gusano del fuego), esto obliga a la persona a acercarse al agua para refrescarse, lo que permite que las larvas expulsadas por la hembra caigan a este medio para alcanzar crustáceos del género Cyclops, sus hospederos intermediarios. En el trematodo Dricocelium dendriticum la cercaria localizada en el ganglio cefálico de hormigas (hospedero intermediario) origina una parálisis de éstas, lo que facilita su ingestión por mamíferos herbívoros. Algunas larvas de cestodos, de Taenia multiceps y Taenia serialis, provocan alteraciones graves del equilibrio en los hospederos intermediarios, las ovejas. Otras, como las larvas de Echinococcus granulosus, pueden provocar alteraciones vitales en los hospederos intermediarios: ovinos, bovinos y porcinos.
Capítulo
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Relación parásito-hospedero
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En la relación parásito-hospedero es posible que ocurran diferentes situaciones: si predominan los factores de agresión parasitaria se pueden originar patologías e incluso la muerte del hospedero. Si los mecanismos defensivos del hospedero son óptimos, quizá se produzca la muerte del parásito. En la mayoría de las parasitosis se produce un equilibrio entre los factores agresivos del parásito y los mecanismos defensivos del hospedero, lo que permite la sobrevivencia de ambos y origina al portador sano, es decir, individuos infectados pero sin sintomatología, que pueden diseminar la infección. Si se considera como Fp a los factores agresivos del parásito y Fh los factores defensivos del hospedero, entonces se obtendría:
Los principales mecanismos de producción de daño por el parásito, se deben a diferentes tipos de acción: 1. Acción obstructiva. Los parásitos pueden obstruir conductos glandulares, órganos, etc. Ascaris lumbricoides puede obstruir el colédoco, el conducto de Wirsung, apéndice, etc., lo que facilita la penetración de bacterias que conducen a un cuadro grave del hospedero. El mismo parásito, cuando existe en cantidad importante, puede provocar una obstrucción intestinal, sobre todo en niños. 2. Acción compresiva. Algunos parásitos al crecer van comprimiendo órganos; por ejemplo, el quiste hidatídico hepático o pulmonar, al comprimir, origina destrucción del parénquima hepático o pulmonar y síntomas como hepatomegalia, masa sensible, ictericia, condensación pulmonar, hemoptisis, etc. 3. Acción destructiva. Entamoeba histolytica, por intermedio de enzimas proteolíticas, seis proteasas de cisteína, de las cuales ehcp5 es la más importante, invade y destruye la mucosa del intestino grueso originando ulceraciones. Leishmania braziliensis destruye la mucosa buconasal produciendo cambios estéticos y funcionales en las personas. 4. Acción alergizante. Un número importante de parásitos, a través de sus secreciones o excreciones, o al ser destruidos, sensibilizan al hospedero y originan procesos inmunoalérgicos que se traducen en diversas formas clínicas (rash o exantema, lesiones pruriginosas, crisis de asma bronquial, crisis epileptiformes, etc.); esto ocurre con Schistosoma mansoni, Fasciola hepatica, Enterobius vermicularis, entre otros. Los metazoos parásitos son los que originan mayor actividad alergizante. 5. Acción tóxica. Un ejemplo es el de la amebaporo, que origina orificios en las células fagocitadas por E. histolytica; está constituida por un péptido que tiene tres isoformas: A, B y C, que están en una proporción de 35:10:1 6. Acción expoliatriz. La presentan todos los parásitos que viven en el intestino y que se alimentan del material ingerido por el hospedero. Así, por ejemplo, Diphyllobothrium
Fp > Fh enfermo parasitario Fp < Fh muerte del parásito Fp Fh portador sano
Mecanismos de producción de daño por el parásito Los factores que influyen en la actividad agresiva del parásito son los siguientes: Número de parásitos. Un ejemplo es Ancylostoma duodenale, cuando existe un número reducido no provoca síntomas; pero si se presenta un gran número de ejemplares origina anemia microcítica e hipocrómica, diarrea y desnutrición. Como regla general, los parásitos más grandes provocan más síntomas. Localización. A modo de ejemplo, Cysticercus cellulosae no produce sintomatología en el tejido celular subcutáneo, pero sí en la localización cerebral y de diferentes partes del sistema nervioso central. Virulencia. Existen cepas más virulentas que otras. En el caso de Toxoplasma gondii, la cepa quistogénica origina pocos síntomas; en cambio, las cepas virulentas pueden producir síntomas importantes. 9
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PARTE I
Parasitología general
latum es capaz, por ósmosis, de absorber grandes cantidades de vitamina B12 del hospedero (en especial si se ubica en las partes altas del intestino delgado, lo que causa una anemia tipo perniciosa). Todas las tenias: Taenia solium, Taenia saginata, Taenia asiatica, Hymenolepis nana, etc., absorben por ósmosis grandes cantidades de proteínas, vitaminas y sustancias digeridas por el hospedero.
Reacciones de defensa del hospedero La respuesta del hospedero a la infección parasitaria es la base de la inmunoparasitología, que se ha desarrollado en forma acelerada en las últimas décadas debido a que se ha tomado a las parasitosis como modelo de estudio y por la importancia de estas enfermedades en la salud pública. La relación parásitohospedero produce un equilibrio de adaptación en el curso de la filogenia, es decir, a través de la evolución del parásito ha podido modelar la respuesta inmune (inmunomodulación). La respuesta inmune puede provocar la curación total y el hospedero elimina al parásito y es inmune a las nuevas infecciones (inmunidad esterilizante). En la mayoría de las parasitosis la respuesta inmune del hospedero permite la curación clínica; el hospedero es resistente a la reinfección, pero el parásito sobrevive en él (inmunidad concomitante o premunición). Los factores defensivos del hospedero corresponden a la inmunidad innata y a la inmunidad adaptativa.
Inmunidad innata Piel y mucosas. La piel es la primera barrera defensiva del hospedero. Una piel intacta impide la penetración de algunos parásitos (p. ej., Trypanosoma cruzi), pero basta una pequeña escarificación para que los tripanosomas puedan penetrar. A nivel de las mucosas sucede lo mismo. El mucus secretado por las células del tubo digestivo es una buena barrera contra los protozoos intestinales. Jugos digestivos. La acidez gástrica permite la destrucción de numerosos parásitos, especialmente protozoos en su forma vegetativa (p. ej., E. histolytica, Giardia intestinalis, etcétera). Sistema del complemento. Diversos parásitos tienen en su superficie moléculas que son capaces de activar la vía alterna del complemento. Sistema celular. Los macrófagos, neutrófilos, eosinófilos y las células de placa tienen una mayor participación en la inmunidad innata y constituyen la primera línea defensiva del hospedero. Así, por ejemplo, se eliminan los tripanosomas y Plasmodium por los macrófagos del hígado y del bazo.
Inmunidad adaptativa Humoral Los antígenos parasitarios originan una respuesta específica del hospedero con anticuerpos IgG, IgM, IgA e IgE. Estos anti-
cuerpos actúan de manera directa contra el parásito y de manera indirecta activando el sistema del complemento, y mediante la opsonización y activación de células efectoras: macrófagos, neutrófilos y eosinófilos. La inmunidad humoral es efectiva en los parásitos extracelulares, por ejemplo, tripanosomas africanos, donde se origina la lisis de los parásitos sanguíneos por activación del complemento y opsonizando a los parásitos para ser fagocitados. En los helmintos intestinales (filarias, esquistosomas y triquinelas o Trichinella) los anticuerpos le producen al parásito un daño metabólico que lo hace más sensible a los mecanismos de expulsión. En las parasitosis intracelulares (T. cruzi, T. gondii) los anticuerpos humorales tienen poco efecto, ya que no penetran a las células. No obstante lo anterior, los anticuerpos humorales pueden impedir la penetración celular de los parásitos, por ejemplo, los merozoítos de Plasmodium de la malaria, en presencia de anticuerpos específicos, no pueden invadir el eritrocito. La IgA secretora específica de la mucosa intestinal o de la vía aérea, dificulta el desarrollo de Giardia intestinalis y de Paragonimus westermani. La IgE específica es capaz de ligarse a células que poseen receptores Fc de alta afinidad (FcR) y posteriormente se unen al antígeno parasitario, activando mastocitos y basófilos y originando la liberación de mediadores de la inflamación, como la histamina y factores de quimiotaxis de eosinófilos, tal como sucede en la anafilaxis. La histamina aumenta la permeabilidad epitelial intestinal, estimula el peristaltismo y facilita la expulsión de los helmintos intestinales. Los factores de quimiotaxis estimulan el acúmulo de eosinófilos tisulares, aumentando la respuesta citotóxica. El papel defensivo de la IgE específica es motivo de controversia. En la esquistosomiasis el aumento sérico de IgE se asocia con menor posibilidad de reinfecciones. En cambio, en la hidatidosis unilocular (E. granulosus), altos niveles de IgE sugieren una enfermedad progresiva.
Celular La inmunidad celular específica es la respuesta celular a un antígeno específico; este tipo de inmunidad es responsable de la eliminación de parásitos intracelulares. Las células responsables de la inmunidad celular, que responden a un antígeno específico, son las subpoblaciones de linfocitos TCD4 y TCD8 y células no específicas, como las células efectoras ya mencionadas. La subpoblación de linfocitos TC4 helper (ayudadores, auxiliares) es la responsable de la reacción de hipersensibilidad retardada; este linfocito reconoce al antígeno parasitario cuando es presentado en asociación con moléculas de la clase II del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) por células que presenta el antígeno (células dendríticas, macrófagos, etc.). El primer contacto con el antígeno origina una reactivación y expansión de los linfocitos TCD4, el segundo contacto origina la respuesta efectora en la cual la célula helper TCD4 es activada y secreta citocinas (citoquinas) que originan lo siguiente:
CAPÍTULO 4 • Inducción de hematopoyesis mediante la interleucina 3 (IL-
• •
•
•
•
3) y el factor de estimulación de la línea celular granulocitaria-macrofágica y el reclutamiento de células inflamatorias. Activación y diferenciación de macrófagos por interferón g (INF-g) con amplificación de la respuesta. Los macrófagos activados tienen mayor concentración de enzimas líticas y un metabolismo aumentado con mayor cantidad de NO (óxido nítrico) y radicales superóxido. Aumento de la expresión de moléculas de adhesión celular, especialmente de las células endoteliales de los vasos, con producción de INF g y de factor de necrosis tumoral (TNF) a y b, y de IL-1 por los macrófagos. En la hipersensibilidad tardía o celular aumenta la quimiotaxis por macrófagos, que después se inmovilizan por un factor específico: factor de inhibición de la migración de macrófagos (MIF). Este proceso es el responsable de la formación de granulomas por acúmulo de macrófagos tal como sucede en Toxocara canis y en la esquistosomiasis. La subpoblación de TCD8 reconoce los antígenos cuando son presentados en asociación con MHC de clase I. Tiene una actividad citotóxica directa a través de macrófagos y las células natural killer (células “asesinas”) (véase capítulo 11, Respuesta inmune antiparasitaria).
Regulación de la respuesta inmune En el humano, los linfocitos TCD4 helper se dividen en tres subpoblaciones: Th1, Th2 y Th3, según la citocina que producen. Th1 produce sobre todo IL-2, IL-3, INFg, TNFb; en cambio, Th2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10. Th3 produce factor de crecimiento b (TGFb) e interleucina IL-4 e IL-10. Th1 tiene un papel importante en la inmunidad celular y Th2 en la activación de células B. Th3 tiene relación con los procesos de tolerancia y autoinmunidad. Th1 y Th2 se regulan recíprocamente mediante citocinas. INFg y productos de las células Th1 inhiben la proliferación de células Th2 e IL-4 producido por células. Th2 inhibe la respuesta de Th1. La IL-12 producida por macrófagos contribuye a esta regulación recíproca al tener un papel en el desarrollo de Th1.
Evasión de la respuesta inmune Los parásitos pueden evadir la respuesta inmune por uno o varios de los siguientes mecanismos:
Relación parásito-hospedero
11
1. La respuesta inmune que origina el parásito no es eficiente (p. ej., Hymenolepis nana). 2. El desarrollo del parásito es más rápido que el del sistema inmune del hospedero (p. ej., cepas virulentas de Toxoplasma gondii). 3. Taponamiento. Eliminación de anticuerpos que rodean a protozoos parásitos, mediante contracciones de actina y miosina (p. ej., Entamoeba histolytica que elimina a complejos antígeno-anticuerpo hacia la parte posterior del protozoo, desde donde se elimina después). 4. Menor tiempo de exposición al sistema inmune de los hospederos definitivos, debido a que las formas larvales se desarrollan en hospederos intermediarios (p. ej., Fasciola hepatica, Dricocelium dendriticum). 5. Aislamiento de los parásitos del sistema inmune (p. ej., quistes de Toxoplasma gondii). 6. Ubicación de los parásitos en tejidos con escaso desarrollo del sistema inmune (p. ej., Trypanosoma brucei rhodesiense, T. brucei gambiense y Cysticercus cellulosae en el sistema nervioso central). 7. Variación antigénica. Cambios en la composición de las glucoproteínas de superficie (p. ej., T. brucei gambiense). 8. Similitud antigénica del parásito con antígenos del hospedero. 9. Absorción de antígeno del hospedero (p. ej., Trichomonas vaginalis, Schistosoma mansoni). 10. Evasión de los mecanismos de lisis de las células del hospedero (p. ej., Toxoplasma gondii se reproduce dentro de la vacuola fagocitaria impidiendo la fusión de los lisosomas. Trypanosoma cruzi tiene una porina que perfora las membranas de las vacuolas fagocitarias, desarrollándose dentro del macrófago en una parte del citoplasma donde el macrófago no tiene actividad defensiva). 11. Inmunosupresión a nivel regulatorio y efector (p. ej., antígenos o inmunocomplejos solubles de cestodos alteran los linfocitos T helper y supresores). Algunos helmintos producen exceso de IgE que altera el equilibrio inmunitario. Algunas filarias deprimen el sistema inmune a través del estímulo de linfocitos TCD8 supresores, lo que permite el desarrollo de las microfilarias en la sangre. 12. Producción de antienzimas. Algunos cestodos producen antiproteasas que impiden la acción de éstos. (En el capítulo 11, Respuesta inmune antiparasitaria, se describe con detalle la inmunopatología de algunas parasitosis.)
Capítulo
5
Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos Werner Apt
El humano siempre ha sido un ser clasificador. Su existencia depende de su habilidad para reconocer similitudes y diferencias entre los objetos, eventos y seres vivos. La gran diversidad de los seres vivos determinó agruparlos para ordenarlos, evidenciar diferencias y poder transmitir estos conocimientos. La taxonomía es la ciencia que reconoce, clasifica e identifica a los seres vivos y muertos. Se complementa con la sistemática, que es la ciencia que estudia las características físicas, fisiológicas y comportamiento para realizar la clasificación.4,14,23 La taxonomía puede pesquisar un grupo de organismos interrelacionados que se denomina taxón o unidad taxonómica. Cuando un taxón figura en cierto nivel (por su diferenciación) en un sistema clasificatorio se denomina categoría taxonómica. En Zoología existen siete niveles o categorías taxonómicas. Considere el siguiente ejemplo de ello: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
etc. Si presentan características comunes, son ordenados en determinados grupos taxonómicos. Los taxonomistas examinan los diferentes organismos verificando sus características, y utilizando llaves o claves, incluirán o excluirán determinados caracteres para identificar el nombre del espécimen. El Código Internacional de Nomenclatura Zoológica se basa en el sistema binominal introducido por Carolus Linnaeus (Carlos Linneo) en 1758, que escribe en latín el género con mayúscula y la especie con minúscula; por eso se llama sistema binominal (dos nombres, género y especie). Esto facilita enormemente la difusión científica de cualquier investigación, ya que científicos de diferentes países con distintos idiomas pueden leer el género y especie de los diferentes organismos. Hoy en día esta taxonomía binominal se escribe en cursiva o subrayada. La regla fundamental del nombre científico de un organismo es la prioridad, es decir, la denominación más antigua prevalece sobre todas las posteriores.3,4,6 Los nombres de los taxones pueden ser uninominales, binominales, trinominales o tetranominales.4 El taxón uninominal (un solo nombre) se emplea para grupos de familia o subtribu. Se escribe con letra inicial mayúscula sin cursiva, por ejemplo, Insecta (clave), Felidae (familia), Triatominii (tribu). Los nombres de los taxones de grupo de género son también uninominales. Se escriben con mayúscula y subrayados, por ejemplo, Felix, Apis. En los nombres de familias, subfamilias y tribus se utilizan respectivamente los sufijos idae, inae e ini, que se agregan al radical del género respectivo; por ejemplo:
Reino: Animalia Phylum: Parabasalia Clase: Trichomonadea Orden: Trichomonadida Familia: Trichomonanidae Género: Trichomonas Especie: vaginalis
Existen otras categorías taxonómicas, como subreino, subphylum, infraclase, superfamilia, subespecie, que son opcionales, a diferencia de las siete que son obligatorias. El patrón de referencia para la aplicación de un nombre científico es el tipo. El tipo de una especie es un ejemplar, especie nominal o de una familia; es un género nominal. Esto significa que cada especie conocida fue descrita con base en un ejemplar o parte de él, o en una actividad desempeñada por él. Esta actividad puede ser huellas, confección de nidos, etcétera. Las características estructurales y funcionales de los seres vivos constituyen sus caracteres, que pueden ser morfológicos, fisiológicos, ecológicos, etiológicos y biogeográficos. Estas características se utilizan en la clasificación de los órganos, por ejemplo, tamaño de los gorilas en vertebrados, presencia de escamas o cerdas en insectos, distribución de las plumas en aves,
Género: Tipo Culex Familia: Culicidae Subfamilia: Anophelinae Tribu: Anophelini Género: Anopheles Especie: pseudopunctipenis En los taxones binominales de categoría y especie, cuando en el texto ya se haya hecho referencia al nombre, se pueden abreviar, como Taenia solium (género y especie), T. solium (figura 5-1). 12
CAPÍTULO 5
a) a)
b) b)
c) c)
Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos
13
origen se remonta al periodo Paleozoico hace 1.5 millones de años. Son seres unicelulares que realizan todas las funciones vitales de los metazoos: nutrición, metabolismo, movilización y reproducción. La estructura de los protozoos es más compleja que la de las células de los metazoos, ya que han experimentado un largo proceso evolutivo que les permite relacionarse directamente con el medio y con otros seres vivos; al igual que los metazoos, tienen gran capacidad de adaptación; existen protozoos de vida libre en el mar, en aguas dulces, en el suelo y subsuelo húmedo. Hay protozoos parásitos de invertebrados, de plantas y de todas las especies de vertebrados.3,5,6,7,14,19,23
Morfología, estructura y metabolismo d) d)
e) e)
g) g)
f)f)
Figura 5-1. Escólex de Taenia solium (esquema). a), b), Oncosfera (embrión hexacanto); c)-f ), Diferentes estadios del cisticerco; g), Escólex evaginado con tenia en desarrollo.
El sistema trinominal utiliza el acróstico del nombre del subgénero o subespecie (p. ej., Anopheles gambiae gambiae). Estas reglas han permitido clasificar a los diferentes parásitos. Para los casos de dudas taxonómicas existe la Comisión Internacional de Nomenclatura Zoológica, constituida por eminentes investigadores elegidos en congresos internacionales de zoología, quienes publican su opinión en revistas especializadas como el Boletín de Nomenclatura Zoológica. Opcionalmente se puede agregar al género y especie el nombre del autor que descubrió al espécimen y el año del descubrimiento (p. ej., Trypanosoma cruzi, Chagas, 1909).
Protozoos Los protozoos son seres eucariontes, es decir que tienen un DNA organizado, membrana nuclear y organoides diferenciados. Si bien existen otros protistas, éstos no forman parte de la disciplina de la parasitología, que se inicia con los parásitos eucariontes. Los protozoos (de proto primero y zoo animal) son los precursores evolutivos del reino animal, plantas y hongos. Su
Las dimensiones de estos seres unicelulares fluctúan entre 2 y 3 mm de algunos esporozoos como Babesia spp. a 80 mm de Balantidium coli (ciliado) y a 3 mm de Spirostomum spp. Su forma varía de acuerdo con la clase a la que pertenecen. Las amebas son esféricas, los tripanosomas son alargados y algunos modifican su forma dentro del hospedero que parasitan, los coccidios. Si bien la forma y tamaño de los protozoos es variable, todos tienen estructuras comunes. Una es el citoplasma, rodeado de una membrana plasmática; dentro del citoplasma hay organoides. Otra es el núcleo, rodeado de una membrana nuclear que tiene gran importancia en la reproducción celular. La membrana plasmática está formada por proteínas rodeadas de un estrato lipídico y delimita la célula; a través de ella se realizan las funciones de movilización, excreción y nutrición. La parte interna es hidrofóbica y la parte externa en contacto con el medio ambiente está constituida por glucolípidos con grupos de polisacáridos que están anclados a la membrana plasmática. Este glucocáliz tiene funciones importantes en la relación de los protozoos parásitos y sus hospederos, interviniendo en la respuesta inmune y en el reconocimiento y fijación de ciertas estructuras. Así, por ejemplo, en el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi el glucocáliz es el que contacta a la superficie de las células del hospedero mamífero y participa en las primeras etapas de la penetración celular. Existen proteínas que atraviesan la membrana plasmática y que pueden actuar como receptores moleculares de transporte enzimático o estar unidas al citoesqueleto, o ambas cosas. En los protozoos Apicomplexa o esporozoos, el citoesqueleto está constituido por el anillo polar, los axonemas y los túbulos radiales y en los flagelados por microtúbulos peliculares que permiten mantener la forma del cuerpo, su flexibilidad, los cambios transientes de forma y servir de anclaje a proteínas intrínsecas de la membrana plasmática. La forma vegetativa, trófica, móvil, de los protozoos, es agresiva, ya que origina el daño y tiene facultad de reproducción; es el trofozoíto, que está rodeado por la membrana plasmática. Las formas de resistencia, que por lo general tienen importancia epidemiológica, son los quistes, ooquistes, etc., en los que por secreciones y desarrollo de macromoléculas lipoproteicas y de proteínas fosforadas se refuerza la membrana plasmática. En algunos protozoos, por ejemplo amebas, es posible diferenciar, en el citoplasma, el ectoplasma, que está en contacto
14
PARTE I
Parasitología general
directo con la membrana plasmática, y el endoplasma, que rodea al núcleo y que contiene la mayoría de los organoides celulares: complejo de Golgi, ribosomas, mitocondrias, etc. Por intermedio del ectoplasma se realizan las funciones de nutrición, excreción y movilización. En el endoplasma está el retículo endoplasmático, constituido por una serie de canales que tienen en su parte exterior a los ribosomas, donde se realiza la síntesis proteica. El complejo de Golgi tendría funciones en la síntesis y organización de la membrana plasmática, pero no todos los protozoos tienen este organoide. La nutrición de los protozoos puede ser holofílica, holozoica y saprozoica. En la holofílica se utiliza la energía solar para sintetizar carbohidratos y elementos nutritivos. En la holozoica se ingieren y digieren materiales nutritivos y expulsan los metabolitos. En la saprozoica se absorben nutrientes disueltos en el medio a través de la membrana celular. Una gran parte de los protozoos tiene una nutrición heterotrófica (variedad de la nutrición holozoica), con base en compuestos preformados, moléculas y productos de degradación y se realiza a través del citostoma (pequeña boca) o por endocitosis, es decir, fagocitosis de partículas sólidas y pinocitosis de soluciones, para lo cual los protozoos tienen vacuolas de fagocitosis y vacuolas de pinocitosis en la superficie celular. Además, cuentan con vacuolas digestivas donde se degradan los nutrientes ayudados por enzimas hidrolíticas aportadas por los lisosomas, gránulos rodeados por una membrana, formados por una región del complejo de Golgi y que son verdaderas bombas enzimáticas. La eliminación del exceso de agua se realiza por vacuolas contráctiles presentes en las amebas de vida libre que en ocasiones actúan como parásitos facultativos, por ejemplo, Naegleria fowleri, Naegleria spp. La energía se obtiene por intermedio de las mitocondrias, formadas por microcuerpos, al igual que los hidrogenosomas, peroxisomas y glucosomas. Las mitocondrias son organoides rodeados de dos capas, una interna que se formó a partir de un simbionte de origen ancestral de estos organoides, y otra externa, formada por una vacuola de la célula hospedera. En la matriz mitocondrial hay enzimas del ciclo del ácido cítrico, ribosomas y DNA mitocondrial. Algunos protozoos tienen una mitocondria diferenciada, el cinetoplasto, que contiene parte del DNA del parásito (Dnak), por ejemplo, Trypanosoma cruzi. El DNA mitocondrial está formado por maxicírculos y por minicírculos. Los protozoos amitocondriales, por ejemplo, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Chilomastix mesnili, tienen un metabolismo anaeróbico y no tienen mitocondrias. En ellos el metabolismo energético se realiza en un organoide, el citosol, o en hidrogenosomas que oxidan el piruvato liberando hidrógeno. El peroxisoma tiene enzimas oxidativas que liberan peróxido de hidrógeno; está presente en numerosos protozoos con y sin mitocondrias. El glucosoma organoide de los flagelados tripanosomátidos contiene enzimas glucolíticas que pueden ser liberadas al citoplasma.
Movilidad El desplazamiento de los protozoos se realiza por medio de flagelos, cilios y seudópodos. Los flagelos se diferencian de los cilios por su tamaño (por lo general tienen más de 15 mm de largo) y por originar un movimiento simétrico. Los cilios, en cambio, miden menos de 15 mm de largo y efectúan movimientos excéntricos. El flagelo es más antiguo en la filogenia, el cilio es un elemento más evolucionado. Flagelos y cilios están constituidos por microtúbulos cuya base es la tubulina. Ambos están unidos al cuerpo celular por medio del cinetosoma o blefaroplasto o corpúsculo basal. Algunos protozoos (p. ej., Giardia intestinalis y Trichomonas vaginalis) tienen una estructura del cuerpo celular que muchas veces los divide: el axonema, formado por flagelos o cilios y que está constituido por microtúbulos. El conjunto de flagelos o cilios le permite al protozoo un desplazamiento sincrónico por acción mecánica e hidrodinámica, donde intervienen además las corrientes eléctricas de la membrana plasmática dependiente de Ca y K iónicos. Las amebas se desplazan mediante seudópodos constituidos por microfilamentos de actina, que forma cordones envueltos en una hélice que le da contractilidad al citoplasma. En la contractilidad participan también filamentos de miosina que se activa mediante fosforilación catalizada por enzimas Ca-dependientes. En el seudópodo participa el ectoplasma (semisólido) seguido por el endoplasma (semilíquido), una vez que se desencadena el proceso por estimulación ambiental. Los protozoos Apicomplexa que no tienen órganos de locomoción, se desplazan mediante microfilamentos organizados que se distribuyen en todas las células: axonemas, microtúbulos, etc., por ejemplo: Toxoplasma gondii.
Reproducción En general el material genético de los protozoos se encuentra en un núcleo bien organizado. En algunos, partes del DNA se pueden localizar en el cinetoplasto (p. ej., Trypanosoma cruzi). La reproducción puede ser asexuada y sexuada. La asexuada es por simple división o fisión binaria (mitosis simple) o por fisión múltiple o división múltiple (mitosis múltiple), o mediante una variedad de este último: la endodiogenia. En la simple división se divide el núcleo en dos, a través de un proceso de mitosis simple y posteriormente se divide el citoplasma originando dos células hijas (p. ej., flagelados, ciliados, amebas). En la fisión múltiple (esquizogonia o merogonia) el núcleo se divide en múltiples partes, por una mitosis múltiple y posteriormente el citoplasma también se divide en forma múltiple, originando un esquizonte inmaduro, que posteriormente se transforma en maduro, el cual contiene un alto número de merozoítos que son liberados cuando se rompe la célula. Una variedad de fisión múltiple es la endodiogenia, que existe en la toxoplasmosis, donde se originan las células hijas dentro de la célula madre, la que posteriormente es destruida. La
CAPÍTULO 5
reproducción asexuada simple o por fisión binaria, la efectúan por lo general las formas vegetativas o trofozoítos, pero en algunos protozoos también existe este tipo de reproducción, en las formas quísticas (p. ej., Entamoeba histolytica, Giardia lamblia). En la reproducción sexuada los gametos, el macrogameto femenino (por lo general inmóvil) y el microgameto masculino (por lo general móvil), que por un proceso de meiosis constituyen células haploides, se fusionan (singamia), originando un cigoto diploide. Los gametos se forman a partir de células vegetativas o a través de una célula especial, el gamonte. En la reproducción sexuada a veces el cigoto se divide por esporogonia, originando los esporozoítos que por meiosis son haploides. Existe otra reproducción sexuada, la conjugación, que consiste en un intercambio de material genético nuclear entre células progenitoras de diferentes individuos, proceso que sólo existe en los ciliados (p. ej., Balantidium coli). En algunos protozoos, después de una división asexuada o esquizogónica, se produce una reproducción sexuada, con producción gametogónica y fusión de gametos (singamia) y posteriormente división del cigoto, por esporogonia, formando los esporozoítos. Esto sucede en los Apicomplexa (p. ej., Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale [plasmodios de la malaria]). En la toxoplasmosis, en la mucosa intestinal del gato, existe una reproducción sexuada y en el resto de los órganos existe una reproducción asexuada, al igual que en todos los mamíferos que se infectan con este parásito. En la malaria la reproducción sexual se produce en el insecto vector (p. ej., Anopheles spp. y la reproducción asexuada en los reservorios mamíferos) (figura 5-2). En los últimos años se ha avanzado en la genética de los protozoos gracias a la aplicación de diferentes técnicas sobre el DNA nuclear y mitocondrial, como enzimas de restricción nuclear (esquizodemas), PCR (reacción en cadena de la polimerasa), DNA satelital, etc. En el cuadro 5-1 se describen las diferentes formas de reproducción de los protozoos.
Cuadro 5-1. Formas de multiplicación de los protozoos Simple división Reproducción asexuada Múltiple división
Singamia Reproducción sexuada
Conjugación
Autogamia
Esquizogonia Endodiogenia
Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos
15
I
a)
b)
c)
II
a)
b)
Figura 5-2. Reproducción sexuada y asexuada de protozoos (esquema). I. Asexuada: a) Fisión binaria; b) Fisión múltiple o esquizogonia; c) Endodiogenia. II. Sexuada: a) Conjugación; b) Singamia.
Grupos funcionales De acuerdo con su movilidad, los protozoos se clasifican en ciliados, amebas, flagelados y Apicomplexa (cuadro 5-2).3-7,25
Ciliados Pertenecen al phylum Ciliophora, y se caracterizan por presentar en su superficie extensiones cistoplasmáticas cortas, cilios, organelos adaptados para la movilidad. Constituyen un grupo grande, de cerca de 8 000 especies, y posiblemente tengan un origen filogenético común; por lo general tienen un movimiento coordinado. La membrana plasmática tiene vesículas o alvéolos, entre los cuales están los cilios. Debajo de la membrana está el sistema infraciliar, con los cuerpos basales o cinetosomas y fibrillas de comunicación llamadas cinetodesmas. El conjunto de los cilios, sistema infraciliar y cinetodesmas conforma el sistema cinético de los ciliados. El movimiento coordinado en los cilios originado por cambios de la concentración de Ca y K en el sistema infraciliar provoca una onda metacrónica del movimiento ciliar, originando el movimiento en espiral característico de estos protozoos. Bajo los alvéolos, los ciliados presentan los tricocistos, que se descargan para defensa o depredación. Por lo general tienen citostoma o peque-
16
PARTE I
Parasitología general
Cuadro 5-2. Clasificación de los protozoos que infectan a humanos PROTOZOOS Flagelados Subreino Phylum Clase Orden Familia
ARCHEZOA METAMONADA Retortamadida Retortamonadidae Retortamonadidae (Chilomastix, Retartomonas)
Subclase Orden Suborden Familia Suborden Familia Subfamilia
Diplomonadidea Diplomonadida Entermomonadida Enteromonadidae (Enteromonas) Diplomonadina Hexamitidae Giardinae (Giardia)
Subreino Phylum Clase Orden Suborden Familia
NEOZOA EUGLENOZOA Kinetoplastoidea Kinetoplastea Trypanosomatina Trypanosomatidae (Trypanosoma, Leishmania)
Phylum Clase Orden Familia Subfamilia Familia Subfamilia
PARABASALIA Trichomonadea Trichomonadida Trichomonadidae Trichomonadidae (Trichomonas) Monocercomonadidae Dientamoebinae (Dientamoeba)
Ciliados Subreino Phylum Subphylum Clase Subclase
NEOZOA CILIOPHORA Intramacronucleata Litostomatea Trichostomatia
ña boca rudimentaria y un citopigio, por el cual se eliminan las vacuolas de desecho. Los ciliados tienen un macronúcleo indispensable para el metabolismo celular y un micronúcleo para la reorganización nuclear e intercambio de material genético. Su reproducción puede ser asexuada por simple división o reproducción sexual por conjugación en que desaparece el macronúcleo, y el micronúcleo se divide por meiosis, se vuelve a dividir y de los cuatro micronúcleos degeneran tres; el restante se divide por mitosis y se une al conjugante contrario. Al final se forman cuatro individuos nuevos. Otra forma de reproducción sexual es la autogamia o reorganización, que permite la formación de dos individuos nuevos. El único parásito ciliado patógeno para el humano es Balantidium coli, que habitualmente vive en el intestino de cerdos y se transmite por fecalismo. B. coli pertenece a la familia Balantidae que se caracteriza por presentar dos núcleos: macronúcleo y micronúcleo (figura 5-3).
Orden Familia
Vestibuloferida Balantiidae (Balantidium)
Amebas Subreino Phylum Clase Orden Familia
NEOZOA ENTAMOEBIA Entamoebidea Entamoebida Entamoebidae (Entamoeba)
Phylum Clase Orden Familia Clase Orden Familia
RHYZOPODA Lobosea Gymnamoebidae Acanthamoebidae (Acanthamoeba) Heterobosea Schyzopirenida Vohlkampfüdae (Naegleria)
Apicomplexa o esporozoos Subreino Phylum Clase Subclase Orden Suborden Familia Familia Subfamilia Subfamilia Clase Orden Familia Orden Familia
NEOZOA APICOMPLEXA (SPOROZOA) Conoidasida Coccidiasina Eucoccidiaside Eumeriorina Eiimeridae (Isospora) Sarcosystidae Sarcocystinae (Sarcocystis) Toxoplasmatinae (Toxoplasma) Aconoidasida Hemospororida Plasmodiidae (Plasmodium) Piroplasmoridae Babesiidae (Babesia)
Amebas Dentro de los neozoos y los sarcomestigophore existen dos phyla: Entamoeba y Rhyzopoda o rizópodos (Acanthamoeba, Naegleria).10 Tienen estrecha relación con los flagelados, de los cuales parecen derivar. Algunas amebas de vida libre, por ejemplo, Naegleria fowleri, son capaces de exflagelar bajo ciertas condiciones. Para su locomoción emiten seudópodos constituidos
a)
Figura 5-3. Balantidium coli. a) Quiste; b) trofozoíto.
b)
CAPÍTULO 5
Figura 5-4. Seudópodo de Entamoeba histolytica. a) a c) Trofozoítos con tinción tricrómica.
a)
por ectoplasma y endoplasma. Los lobopodios producen seudópodos gruesos y romos. Al ser estimuladas, las amebas se fijan al sustrato por una serie de pelillos o flecos y lo adhieren mediante una microproteína. El seudópodo se inicia con la licuefacción de una parte del ectoplasma y posteriormente el endoplasma sólido plasmagel se licua y pasa a líquido plasmasol. La zona de débil resistencia donde se origina la licuefacción produce una corriente citoplasmática que genera el seudópodo (figura 5-4). Muchos representantes son de vida libre; algunos son parásitos facultativos o accidentales (Naegleria, Acanthamoeba); otros sólo existen como parásitos (E. histolytica). Su reproducción es por fisión binaria. Su transmisión se realiza a través de la ingestión oral de trofozoítos o quistes o la penetración de trofozoítos a través de las mucosas o de la piel.1,10,21,24 Las amebas parásitos del humano se localizan en el tubo digestivo; existe además una serie de amebas de vida libre que pueden afectar el sistema nervioso central o el ojo. La principal ameba patógena para el ser humano es Entamoeba histolytica, pero en el tubo digestivo humano es posible encontrar diversas amebas comensales: en la boca, Entamoeba gingivalis; en el intestino grueso, E. coli, E. hartmani, E. dispar, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii, E. moshkovskii, E. polecki (cuadro 5-3). Entamoeba histolytica, mediante el ectoplasma, realiza las funciones de locomoción (emisión de seudópodos), digestivas, endocitosis: pinocitosis, fagocitosis y excreción. Una de sus características es la emisión de seudópodos que se desplazan en Iodamoeba bütschlii
Endolimax nana
Núcleos
Dientamoeba fragilis
Entamoeba coli
Entamoeba histolytica
Núcleos
Entamoeba gingivalis
Figura 5-5. Esquemas de núcleos de algunas amebas.
17
Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos
b)
c)
Cuadro 5-3. Amebas de importancia humana
Especie
Tamaño Trofozoíto-quiste (micras)
Hábitat
Núm. de Patogenúcleos nicidad
Entamoeba coli
10-20
Colon
8
E. hartmani
5-12
Colon
4
E. histolytica minuta
10-18
Colon
4
/
E. histolytica magna
20-50
Colon Extraintestinal Hígado, cerebro
E. dispar
10-18
Intestino
4
* E. polecki
10-20
Colon
1
/
E. gingivalis
10-20
Boca
No existen
Endolimax nana
6-15
Colon
4
*Iodamoeba bütschlii
8-20
Colon
1
Naegleria gruberi
22
Cerebro
1
N. fowleri
20
Cerebro
1
Acanthamoeba spp.
40
Cerebro
1
15-40
Ojos, cerebro
1
Balamuthia mandrilaris
12-60
Cerebro de casos con sida
?
E. moshkovskii
10-18
Colon
4
A. castellanii
* Se pueden encontrar también en cerdos. Modificado de Melhorn, 2006.14
forma direccional, al igual que la fagocitosis de glóbulos rojos. El núcleo presenta un cariosoma central y puntiforme y la cromatina nuclear se distribuye en la periferia, tomando forma de “rueda de carreta” (figura 5-5).9 En este libro la amebiasis se describe en el capítulo 16, las amebas comensales en el capítulo 38 y las amebas de vida libre en el capítulo 46.
18
PARTE I
Parasitología general
Flagelados Los protozoos flagelados pertenecen a los subreinos arqueozoos y neozoos y se caracterizan por la presencia de flagelos largos, que les sirven para la movilización y en algunos protozoos contribuyen a la destrucción de membranas celulares de células en vías de extinción (Trypanosoma cruzi). Estos organelos están formados por prolongaciones citoplasmáticas; el axonema, constituido por un eje central, y microtúbulos envueltos en una vaina fibrosa.25 Los flagelados se reproducen por división binaria. Algunos presentan un corpúsculo pequeño en el citoplasma donde se origina el flagelado, el cinetoplasto; por tanto, hay flagelados con y sin cinetoplasto.
Flagelados con cinetoplasto Al orden cinetoplasto pertenece la familia Trypanosomatidae y los géneros Trypanosoma y Leishmania. Todos tienen ciclos vitales que se alternan en hospederos vertebrados e invertebrados (insectos hematófagos). La familia Trypanosomatidae (Trypanosoma, Leishmania) se caracteriza por presentar un solo axonema y un organelo denominado cinetoplasto, una mitocondria rica en DNA y que ocupa un gran espacio dentro de la célula. La localización del cinetoplasto y del axonema respecto al núcleo constituye un importante elemento diagnóstico de los diversos géneros. De los nueve géneros, dos son patógenos para el humano y los animales (Trypanosoma y Leishmania).2,15,20 El género Trypanosoma es representativo de las secciones estercolaria y salivaria, es decir, transmitido vía deyecciones o picadura del insecto. El género Trypanosoma incluye T. cruzi, T. brucei y T. rangeli de las secciones estercolaria y salivaria, respectivamente. La filogenia molecular basada en el RNA ribosómico 18S de la subunidad pequeña indica que T. brucei se agrupa fuera del grupo que incluye el cluster o paquete T. cruzi, sugiriendo que el género Trypanosoma no es monofilético. Si bien la forma de los miembros de esta familia puede variar desde ovalada a piriforme y su longitud puede fluctuar desde los 4 a los 300 mm, todos presentan cinetoplasto, que es una estructura mitocondrial singular con gran contenido de DNA del parásito. Una de las características de los tripanosomátidos es el flagelo. El cuerpo basal del axonema está cercano al cinetoplasto, unido a éste. La familia Trypanosomatidae presenta diferentes formas: promastigote, epimastigote, tripomastigote y amastigote, que tienen diferentes características morfológicas (figura 5-6).11 Por fuera de la membrana plasmática, en los tripanosomátidos existen proteínas, lípidos y carbohidratos. La composición de los polisacáridos de la superficie celular es un elemento importante que permite diferenciar las diversas formas de los parásitos. Esto se ha logrado utilizando lectinas como sondas dada su alta especificidad, mediante microscopia electrónica, estudios citoquímicos, ensayos de aglutinación con parásitos vivos, etc. Así, las formas epimastigotes presentan abundante N-acetilglucosamina, a diferencia de las tripomastigotes; esta
a)
b)
c)
d)
Figura 5-6. a) Amastigote, b) promastigote, c) epimastigote y d) tripomastigote de tripanosomátidos.
propiedad permite purificar tripomastigotes mediante resinas de intercambio iónico. Las partes mejor estudiadas de estos protozoos son el cinetoplasto y el flagelo, pero todos ellos presentan en su citoplasma ribosomas; algunos libres, otros se agrupan en polisomas. El retículo endoplasmático, tanto liso como rugoso, existe en todos sus representantes. Lo mismo sucede con el complejo de Golgi y la vacuola flagelar. Presentan una vacuola contráctil rodeada de túbulos. En el texto, T. cruzi se describe en el capítulo 41, Tripanosomiasis americana, las leishmanias en el capítulo 42, Leishmaniasis, T. brucei en el capítulo 40, Tripanosomiasis africana y T. rangeli en el capítulo 65, Otras parasitosis de los tejidos de la sangre, vías urinarias y otras localizaciones.
Flagelados sin cinetoplasto Es probable que estos flagelados hayan tenido ancestros con mitocondrias.13 A este grupo pertenecen Trichomonas vaginalis, Dientamoeba fragilis y Giardia intestinalis, entre los patógenos, y Trichomonas tenax, Chilomastix mesnili, Trichomonas intestinalis, Retortamonas intestinalis, Enteromonas intestinalis, entre los comensales. Todos presentan forma trofozoítica y quística, menos los géneros Trichomonas y Dientamoeba, que existen sólo como trofozoítos. Los diplomonadina (Giardia, Enteromonas) se caracterizan por la distribución simétrica de doble partida de cada grupo de organelos. Se ubican en el intestino de los hospederos, donde se fijan a las microvellosidades por intermedio de su disco ventral de succión. Se alimentan por pinocitosis del fluido intestinal. Se reproducen por simple división de los trofozoítos. Se transmiten desde un infectado a un susceptible por intermedio de quistes, los cuales se originan de formas vegetativas que, al no tener condiciones favorables para su desarrollo, pierden líquido y se rodean de una pared resistente. La familia Trichomonadidae tiene en su polo apical 4, 5 o 6 flagelos y un flagelo recurrente que recorre la membrana on-
CAPÍTULO 5
Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos
19
Cuadro 5-4. Especies de Trichomonadida de importancia médica* Familia
Tamaño (por micra)
Hospedero
Hábitat
Patogenicidad
Trichomonas vaginalis
10-30
Humano
Aparato genitourinario
T. tenax (sin buccalis)
5-12
Humano
Boca
T. hominis
5-20
Humano
Intestino
Pentatrichomonas hominis
8-20
Humano, gallinas
Intestino delgado
* La subfamilia Dientamoebinae (Dientamoeba), a pesar de no tener flagelo, se clasifica dentro de la clase Trichomonadea, orden Trichomonadida, por sus características biológicas y fisiológicas.
dulante. Los protozoos de esta familia tienen axostilo y cuerpos parabasales que les sirven como citoesqueleto (trichomonas, histomonas). Todos sus representantes son anaerobios y tienen hidrogenosomas, pequeños corpúsculos rodeados de membranas que rodean a una gran matriz. El sistema enzimático de estos corpúsculos es distinto a las mitocondrias, ya que metabolizan piruvato de la glucólisis a acetato CO2 y H2. Es importante señalar que esto diferencia a los flagelados de los ciliados, ya que estos últimos tienen hidrogenosomas y mitocondrias. Carecen de citostoma y se alimentan por endocitosis: fagocitosis (leucocitos, bacterias) y pinocitosis (fluidos corporales). Se reproducen por fisión binaria sólo bajo la forma de trofozoíto. Como no existen formas de resistencia, quistes, su transmisión entre hospederos debe ser directa, por contacto entre infectado y susceptible a través de la relación sexual, boca a boca, directo con heces frescas, etc. Entre los trichomónidos hay patógenos y apatógenos (cuadro 5-4).8,11,12,13,17,18 En este texto, Giardia intestinalis se describe en el capítulo 18, Giardiasis; Dientameba fragilis en el capítulo 20, Dientamebiasis, Chilomastix mesnili, Trichomonas intestinalis, Retortamonas intestinalis y Trichomonas tenax en el capítulo 38, Comensales del tubo digestivo.
do la mayoría de sus lípidos de la célula del mesonero (figura 5-7). Del phylum Apicomplexa, las familias importantes para el humano son: Eimeridae (Isospora, Cyclospora), Sarcocystidae (Sarcocystis); Plasmodidae (Plasmodium), Babesidae (Babesias), Theileriidae (Theileria), Cryptosporidae (Cryptosporidium y la subfamilia Toxoplasmatidae [Toxoplasma]). Los microsporidios constituyen un grupo aparte que, si bien antes se consideraban dentro de los Apicomplexa, hoy en día se les clasifica dentro de los hongos, ya que su genoma es similar a estos últimos. Los Apicomplexa son parásitos intracelulares con un ciclo de vida que tiene tres fases: esquizogonia y merogonia (multiplicación asexual), gamogonia (fase sexual que proviene de una oogamia con microgametos y macrogametos) y la esporogonia (el cigoto inicia otra reproducción asexuada, originando gran cantidad de esporozoítos infectantes) (figura 5-8). En las especies de transmisión fecal los esporozoítos se encuentran en formas de resistencia ooquistes (Isospora), esporoquistes (Sarcocystis), mientras que en los esporozoos que se transmiten por picadura de artrópodos (Plasmodium) los esporozoítos no están protegidos, ya que del sitio de la picadura pasan directamente a la sangre. El proceso se inicia cuando un esporozoíto penetra en la célula del hospedero (p. ej, plasmo-
Esporozoos El phylum Apicomplexa o Sporozoa se caracteriza por presentar un complejo apical que comprende: conoide, concavidad del polo anterior revestida de proteínas para adherirse a la célula del hospedero; el anillo polar, espiral contenida que fácilmente puede ser liberada, aumentando su diámetro. En el interior del conoide se encuentran orificios de salida de organelos intracelulares, las roptrias y los micronemas. Este complejo les sirve a los Apicomplexa para invadir las células del hospedero. Cuando un zoíto se pone en contacto con la superficie de la célula del hospedero, se transduce una señal que origina la reorientación del zoíto, la exocitosis del micronema y la fijación apical a la célula del hospedero. Posteriormente se exocitan las roptrias y se forma parte de la pared de la vacuola; el material de los micronemas se expande, quedando detrás de la zona de fijación. La vacuola se sigue expandiendo, obtenien-
Anillo polar
Núcleo
Roptrias
Aparato de Golgi Granulaciones osmiófilas
Mitocondria
Túbulos radiales
Vacuola
Figura 5-7. Ultraestructura de un protozoo Apicomplexa.
20
PARTE I
Parasitología general
Isospora belli
a)
c)
b)
Cyclospora cayetanensis
e)
d)
f) Cryptosporidium sp. Microsporidos
g)
h)
Figura 5-8. Parásitos de la malaria (Plasmodium falciparum). a) a d), Trofozoítos; e) a f ), esquizontes; g) a h), gametocitos.
1-2 mm
5 mm
8-10 mm
35 mm
Figura 5-9. Ooquistes de esporozoos.
dios de la malaria) y por divisiones binarias se reproduce y los núcleos resultantes se rodean de citoplasma y se desplazan hacia la periferia de la célula hospedera; así se forma el esquizonte inmaduro, que crece y se desarrolla, constituyendo el esquizonte maduro; al romperse éste, las partes resultantes, merozoítos, penetran en otras células, repitiendo el ciclo merogónico o esquizogónico. En un momento determinado algunos merozoítos se transforman en gametos: el macrogameto femenino, que en la malaria es ovalado e inmóvil, y el microgameto masculino, que es alargado y móvil. La fecundación o gamogonia origina el cigoto (en el ejemplo de la malaria la fecundación se produce en el anofelino vector), mismo que se rodea de una membrana formando el ooquiste, el cual, mediante la esporogonia, origina los esporozoítos. En el género Cryptosporidium se originan cuatro esporozoítos directamente del citoplasma del ooquiste; en los otros géneros se producen por fisión simple dos esporoblastos (ooquistes inmaduros) y posteriormente dos esporoquistes (ooquistes maduros). En el género Cyclospora cada esporoquiste tiene dos esporozoítos, y en los géneros Isospora, Sarcocystis y Toxoplasma, el esporoquiste tiene cuatro esporozoítos. Por lo general en los hospederos definitivos de estas parasitosis los ooquistes se eliminan con las heces, excepto en Sarcocystis, donde se eliminan esporoquistes (figura 5-9). Los ooquistes maduros o los esporoquistes son los que salen al exterior y son los elementos que contaminan el ambiente, y pueden infectar al hospedero susceptible. Cuando éste ingiere un ooquiste o esporoquiste, se liberan los esporozoítos y se inicia el ciclo. En la malaria éste se inicia con la picadura del Anopheles infectado. En esta parasitosis no existe salida al exterior del ooquiste, ya que éste se forma dentro del insecto vector. Las babesias, que al igual que los parásitos de la malaria, son Apicomplexa, en vez de ser del orden Haemosporidae son del orden Piroplasmoridae. En este caso los hospederos definitivos son
garrapatas. El ciclo se inicia cuando una garrapata infectada inocula esporozoítos al tratar de chupar sangre del hospedero mamífero; tales esporozoítos invaden los eritrocitos y muchos de ellos son destruidos. Cuando una garrapata libre de infección se alimenta de la sangre del hospedero infectado, adquiere la infección, produciéndose la fecundación en la garrapata. Las glándulas salivales de las garrapatas tienen esporozoítos que van a infectar a los hospederos susceptibles y así se reinicia el ciclo. Las garrapatas se mantienen infectadas debido a que las babesias se transmiten por vía transovárica (un número de generaciones). En relación con su ciclo de vida, es factible diferenciar varios tipos: Desarrollo monoxénico. Todo el ciclo biológico se realiza en un solo hospedero; puede ser específico (Isospora belli) o no específico (Cryptosporidium parvum, que se puede encontrar en diferentes hospederos; Cryptosporidium hominis sería propio del humano). Desarrollo di o heteroxénico. Los parásitos de este grupo tienen por lo menos dos hospederos en su ciclo biológico (figura 5-10). Uno de ellos es un hospedero definitivo, donde se desarrolla la forma sexual y un hospedero intermediario (con reproducción asexual) o un hospedero paraténico en el cual no se reproduce el parásito, sólo se acumula. La alternancia de hospederos puede ser facultativa, por ejemplo: Toxoplasma gondii, u obligada, Sarcocystis bovi hominis, S. sui hominis y Sarcocystis spp., Piroplasma spp., Plasmodium spp. Todos los Apicomplexa presentan un organelo llamado apicoplasto que se encuentra cerca del aparato de Golgi. Este organelo se divide antes de la división nuclear y celular y siempre está presente en las nuevas células hijas. Contiene DNA de 35 kb y representa un tercer tipo de genoma de la célula. Este organelo representa el remanente de un plástido vegetal que ha sido incluido en los esporozoos a través de los años por una
CAPÍTULO 5
Figura 5-10. Cryptosporidium spp. (microscopia electrónica). a) Ooquiste sobre mucosa intestinal; b) meronte roto mostrando merozoítos.
endosimbiosis. Su presencia se considera esencial para la sobrevida de los esporozoos dentro de la célula del hospedero, ya que la biosíntesis de grasa se efectúa por su intermedio. Las proteínas de superficie de merozoítos de plasmodios o taquizoítos de T. gondii son PIG (fosfatidilinositol glucosilado) anclados. La proteína del circunesporozoíto (PCS) y las proteínas de superficie del ooquiste presentan una secuencia primaria que requiere PIG. El PIG anclado de Plasmodium spp. ha demostrado ser un potente inmunomodulador responsable de señales de transducción en células de vertebrados (véase capítulo 11, Respuesta inmune antiparasitaria). La motilidad de los zoítos de los esporozoos se realiza por desplazamiento, movimiento en espiral y desdoblamiento. El primero les permite deslizarse en forma activa, los otros les sirven para cambiar de dirección o de movimiento. En T. gondii se ha demostrado participación directa de actina y posiblemente de miosina en su movilidad. En los esporozoítos de la malaria existe una alta especificidad entre los proteoglucanos de superficie de los hepatocitos y los de la superficie de los parásitos; por este motivo, al llegar los esporozoítos por la circulación al hígado, se unen a los hepatocitos como blanco. En relación con el reconocimiento de las células del hospedero, existen dos grupos entre los Apicomplexa: uno con alta especificidad y adhesión, al cual pertenecen los hemoparásitos (Plasmodium, babesias) y otro, sin ninguna especificidad, Toxoplasma gondii, por ejemplo, que puede invadir cualquier célula de animales de sangre caliente; en cambio, Plasmodium spp. sólo pueden invadir los glóbulos rojos de un grupo reducido de hospederos. Un grupo de proteínas almacenadas en los micronemas y translocado en la superficie del parásito son esenciales en la interacción parásito-hospedero de todos los Apicomplexa. En relación con los eritrocitos la glucoforina A, una sialoglucoproteína es el mayor ligante que interactúa con los merozoítos de P. falciparum. Los receptores de los merozoítos que se unen a la superficie del eritrocito son AEU, antígenos eritrocitarios de unión, que están en los micronemas y se translocan a la superficie del merozoíto; tienen un papel en el movimiento y posterior invasión del glóbulo rojo. En los esporozoítos de Plasmodium, la unión con los hepatocitos se puede deber a la afinidad de la proteína de superficie del circunesporozoíto (PSC) y los proteoglucanos de heparán sulfato de la superficie de los
Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos
a)
21
b)
hepatocitos. Otro sistema de reconocimiento de los Apicomplexa es la familia de proteínas TRAP de los micronemas. Existen en Plasmodium, Toxoplasma gondii y Eimeria tenella; este último protozoo no afecta al ser humano. La invasión de las células de los hospederos se ha estudiado a fondo en los parásitos de la malaria, toxoplasma, eimeria, Sarcocystis y piroplasma. Los esporozoítos penetran las células del hospedero por su polo apical, donde está el complejo apical, y los pedúnculos de las roptrias alcanzan la membrana de los zoítos. El parásito penetra en la célula hospedera y se rodea de la membrana celular: plasmalema, la cual se engruesa y se transforma en la vacuola parasitosfora. Las roptrias se abren y su contenido se contacta con la vacuola parasitosfora. La citocalasina B e inhibidores de proteasas inhiben la invasión aunque la unión ya se haya iniciado. En el texto los Apicomplexa se describen en los capítulos 21, Cistoisosporiasis; 22, Sarcocistosis; 23, Criptosporidiasis; 24, Ciclosporiasis; 43, Malaria; 44, Babesiosis y 45, Toxoplasmosis. Los ooquistes de Isospora y Toxoplasma tienen dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno; en Cyclospora contiene dos esporoquistes con dos esporozoítos cada uno; en Cryptosporidium contiene cuatro esporozoítos (no hay esporoquiste) y en Sarcocystis se eliminan dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno.
Microsporidios Este grupo comprende una serie de parásitos intracelulares microscópicos, cuyas esporas miden entre 1.5 y 9 mm, y los que parasitan al hombre entre 1.5 y 5 mm. Si bien actualmente existen investigadores que los siguen considerando como protozoos, diferentes estudios recientes de su DNA, bioquímica y morfología sugieren una relación con hongos. Estos pequeños parásitos intracelulares se podrían haber formado a partir de hongos Zygomycota.16 Los de importancia médica se indican en el reino Protozoa, phylum Microspora, orden Microsporidia, suborden Apansporoblastina y suborden Pansporoblastina. Si bien existen más de 100 géneros y más de 1 000 especies de Microsporidae que viven como parásitos de insectos, de otros invertebrados y vertebrados: peces, aves y mamíferos, hasta la fecha ocho géneros que parasitan al humano son: Anncaliia, Nosema, En-
22
PARTE I
Parasitología general
Exospora
Saco polar
Núcleo
Laminillas del polaroplasto
Endospora Filamento polar Vacuola
Figura 5-11. Espora de microsporidio.
cephalitozoon, Enterocytozoon, Vittaforma, Pleistophora, Trachipleistophora y Microsporidium.
La infección se origina al ingerir un hospedero la espora que tiene una doble pared externa proteica y una interna quitinosa que llega al intestino, su hábitat. Al contactar a los enterocitos, la espora expele de su interior el filamento o tubo polar que penetra en la célula intestinal. A través de él, el esporoplasma y núcleo del microsporidio penetran en la célula hospedera. Posteriormente, dentro de las células intestinales, el parásito se reproduce a expensas del esporoplasma y el núcleo; así se originan esquizontes y merontes. Después de un periodo variable, los merontes se diferencian en esporontes y así dentro de la célula se forman las esporas que posteriormente se eliminan con las heces (figura 5-11). El mayor daño lo producen en personas con inmunosupresión, alcanzando su máxima expresión en pacientes con SIDA. El cuadro clínico difiere de acuerdo con el tropismo de los microsporidios y el daño se produce por acción mecánica al destruir las células parasitadas.16 El cuadro 5-5 describe las principales características de los microsporidios que parasitan al humano. En tanto que el cuadro 5-6 muestra la localización de los protozoos parásitos y comensales del humano y la patología que originan los primeros.
Cuadro 5-5. Principales microsporidios que afectan al ser humano Especie
Tamaño de la espora en micrones
Hábitat
Distribución geográfica
Anncaliia vesicularum (antes Brachiola vesicularum)
2 × 2.9
Músculos (sida)
EUA
Annacaliia connori (antes Nosema connori)
2×4
Todos los órganos (inmunodeprimidos)
EUA
Annacaliia algerae (antes Nosema algerae y Brachiola algerae)
3.7-5.4 × 2.3-3.9
Músculos, ojo (sida) Córnea (IC)
EUA
Microsporidium ceylonensis
3×5
Córnea (sida)
Todo el mundo
Microsporidium africanum
3×5
Córnea (sida)
Todo el mundo
Vittaforma corneae (sin: Nosema corneum)
3×4
Córnea, tracto urinario (sida)
Europa
Pleistophora ronneafiei
3.3-4 × 2-2.8
Músculos (sida)
EUA
Trachipleistophora hominis
2.4 × 4
Músculos (sida)
Europa, Australia
Trachipleistophora anthropopothera
3.7-4 × 2-2.3 (*) y 1.7-2.2 × 1.6-2 (*)
Todos los órganos (sida)
Todo el mundo
Enterocytozoon bieneusi
1.5 × 0.5
Intestino, pulmón (sida), intestino (IC)
Todo el mundo
Enterocytozoon intestinalis (sin: Septata intestinalis)
2 × 1.5
Múltiples órganos (sida)
Todo el mundo
Encephalitozoon cuniculi
2.5 × 1.2-1.6
Múltiples órganos (sida)
Todo el mundo
Encephalitozoon hellem
2.4 × 1.5
Múltiples órganos (sida)
Todo el mundo
Nosema ocularum
3×5
Córnea (sida), córnea (IC)
EUA
(*) Presenta dos tipos de esporas. IC inmunocomprometido.
CAPÍTULO 5
Clasificación de los parásitos y generalidades de los protozoos
Cuadro 5-6. Localización de los protozoos parásitos y comensales del humano. Patología que originan los parásitos Localización preferente Sangre
Tejidos
Especie
Enfermedad
Trypanosoma brucei –gambiense T. brucei –rhodesiense Plasmodium falciparum P. vivax P. malariae P. ovale
Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) Malaria: terciaria maligna Terciaria benigna Cuartana Terciana oval
Babesia microti B. spp.
Babesiosis o piroplasmosis Babesiosis o piroplasmosis
Leishmania donovani L. infantum L. chagasi L. tropica L. major
Leishmaniasis visceral Leishmaniasis cutánea y cutánea mucosa del Viejo Mundo
Localización preferente Intestino
Especie Entamoeba histolytica
Enfermedad Amebiasis
E. dispar E. coli E. polecki E. hartmani
Comensales
Dientamoeba fragilis
Dientamebiasis
Endolimax nana Iodamoeba bütshlii Trichomonas hominis Chilomastis mesnili
Comensales
Blastocystis hominis
Blastocistiasis22
Retartomonas intestinalis Enteromonas hominis
Comensales
Cystoisospora belli
Cistoisosporiasis
L. mexicana L. braziliensis
Leishmaniasis cutánea y cutánea mucosa del Nuevo Mundo
Sarcocystis bovi hominis S. sui hominis
Sarcocistosis
Trypanosoma cruzi
Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas
Balantidium coli
Balantidiasis
Apatógeno
Cyclospora cayetanensis
Ciclosporiasis
T. rangeli Toxoplasma gondii Pneumocystis jiroveci
Toxoplasmosis Neumocistosis
Sarcocystis lindemanni
Sarcocistosis (el humano es hospedero intermediario)
Naegleria fowleri Naegleria spp.
Meningitis amebiana primaria
Acanthamoeba castellani* Acanthamoeba spp.*
Encefalitis amebiana granulomatosa (EAG) en inmunosuprimidos
Balamuthia mandrilaris Balamuthia spp.
EAG en inmunosuprimidos
Boca
Trichomonas tenax Entamoeba gingivalis
Comensales
Sistema urogenital
Trichomonas vaginalis
Tricomoniasis
Cryptosporidium hominis C. parvum Cryptosporidium spp.
Criptosporidiasis
Enterocytozoon bieneusi** Encephalitozoon intestinalis E. hellem E. cuniculi Pleistophora spp. Trachipleistophora Microsporidiasis hominis (en pacientes Nosema ocularum*** inmunoAnncaliia connori suprimidos) Anncaliia vesicularum Anncaliia algerae*** Vittaforma corneae Microsporidium ceylonensis M. africanum
* En inmunocompetentes pueden producir una queratitis. ** Pueden afectar a inmunocompetentes (intestino). *** Queratitis en inmunocompetentes.
23
24
PARTE I
Parasitología general
Referencias 1. Alsmark U, Sicheritz-Ponten T, Foster P, Hirt R, Embley T. Horizontal gene transfer in eukaryotic parasites: a case study of Entamoeba histolytica and Trichomonas vaginalis. Methods Mol Biol, 2009;532:489-500. 2. Cabrine-Satos M, Ferreira K, Tosi L, Lages-Silva E, Ramírez L, Pedrosa A. Karyotype variability in KP1 () and KP1 () strains of Trypanosoma rangeli isolated in Brazil and Colombia. Acta Trop, 2009;110:57-64. 3. Canals M, Cattan O. Zoología médica. Una visión de las especies potencialmente peligrosas desde la perspectiva de la biodiversidad. Generalidades y protozoos. Edit. Universitaria, Santiago, Chile, 2006:159. 4. Cavalier-Smith T. Only six kingdoms of life. Proc Biol Sci, 2004;271:1251-1262. 5. Cimerman B, Cimerman S. Parasitología humana y seus fundamentos gerais. Edit. Atheneu, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasil, 1999:375. 6. Corliss J. An interim utilitarian (“user-friendly”) hierarchical classification and characterization of the protists. Acta Protozool, 1994;33:1-51. 7. Cox G. Modern parasitology. Blackwell Scientific Publications, Londres, Reino Unido, 2003:276. 8. Dacks J, Kuru T, Liapounova N, Gedamu L. Phylogenetic and primary sequence characterization of cathepsin B cysteine proteases from the oxymonad flagellate Monocercomonoides. J Eukaryot Microbiol, 2008;55:9-17. 9. De Carli G. Parasitología clínica. Selecto de metodos e tecnicas de laboratorio para o diagnostico des parasitoses humanas. Ed. Atheneu, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasil, 2001:810. 10. De Jonckheere J. Isolation and molecular identification of free-living amoebae of the genus Naegleria from Arctic and sub-Antarctic regions. Eu J Protistol, 2006;42:15123. 11. Dos Santos A, Soares R, Alviano C, Kneipp L. Heterogeneous production of metallo-type peptidases in parasites belonging to the family Trypanosomatidae. Eu J Protistol, 2007;44:103-113. 12. Grabensteiner E, Hess M. PCR for the identification and differentiation of Histomonas meleagridis, Tetratrichomonas gallinarum and Blastocystis spp. Vet Parasitol, 2006;142:223-230. 13. Hampl V, Silberman J, Stechmann A, Díaz-Treviño S, Johnson P, Roger A. Genetic evidence for a mitochon-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. 21. 22.
23.
24.
25.
driate ancestry in the amitochondriate flagellate Trimastix pyriformis [on line] PLoS ONE. Vol. 3, issue 1:e1383. [Consulta: 23 de septiembre de 2008], 2008. Inward D, Vogler A, Eggleton P. A comprehensive phylogenetic analysis of termites (Isoptera) illuminates key aspects of their evolutionary biology. Mol Phylogenet Evol, 2007;44:953-967. Katakura K. Molecular epidemiology of leishmaniasis in Asia (focus on cutaneous infections). Curr Opin Infect Dis, 2009;22:126-130. Keeling P. Congruent evidence from alpha-tubulin and beta-tubulin gene phylogenies for a zygomycete origin of microsporidia. Fungal Genet Biol, 2003;38:298-309. Kucknoor A, Mundodi V, Alderete J. Genetic identity and differential gene expression between Trichomonas vaginalis and Trichomonas tenax. BMC Microbiol, 2009;18: 9-58. Lai D, Hashimi H, Lun Z, Ayala F, Lukes J. Adaptations of Trypanosoma brucei to gradual loss of kinetoplast DNA: Trypanosoma equiperdum and Trypanosoma evansi are petite mutants of T. brucei. Proc Natl Acad Sci USA, 2008;105:1999-2004. Mehlhorn H. Encyclopedic reference of parasitology, biology, structure, function, disease, treatment, therapy. Springer Ed., Canadá, 2000:1345. Miles M, Yeo M, Mauricio I. Genetics. Leishmania exploitsex. Science, 2009;324:187-189. Pawlowski J, Burki F. Untangling the phylogeny of amoeboid protists. J Eukaryot Microbiol, 2009;56:16-25. Rene B, Stenvold C, Badsberg J, Nielsen H. Subtype analysis of Blastocystis isolates from Blastocystis cysts excreting patients. Am J Trop Med Hyg, 2009;80:588-592. Rodríguez-Ezpeleta N, Brinkmann H, Burger G, Roger A, Gray M, Philippe H, Lang B. Toward resolving the eukaryotic tree: the phylogenetic positions of jakobids and cercozoans. Curr Biol, 2007;17:1420-1425. Walsh J. The role of actin, actomyosin and microtubules in defining cell shape during the differentiation of Naegleria amebae into flagellates. Eur J Cell Biol, 2007;86: 85-98. Yang C, Owen H, Yang P. Dimeric heat shock protein 40 binds radial spokes for generating coupled power strokes and recovery strokes of 9 2 flagella. J Cell Biol, 2008;180:403-415.
Capítulo
6
Metazoos
Werner Apt
Los metazoos parásitos del humano incluyen a helmintos y artrópodos. Helmintos: de helmis, “gusano”. Los helmintos o gusanos son animales invertebrados de vida libre o parasitaria. Se les clasifica en platelmintos, nematodos y acantocéfalos (cuadro 6-1).
causar enfermedades humanas de gran importancia, tanto por su elevada patogenicidad, morbilidad y también mortalidad, como por su amplia distribución geográfica y muy alto número de personas afectadas.
Biología Los platelmintos Digenea tienen el cuerpo ovalado o alargado con un aspecto foliáceo, con excepción de las hembras de Schistosoma, que son cilíndricas y viven alojadas en una cavidad del macho, el canal ginecóforo. Por lo general no miden más de algunos centímetros. Presentan dos ventosas, una en el extremo apical (ventosa oral), y una en el ventral (acetábulo). De allí su nombre, trematodos (“cuerpo con orificios”). Algunas especies presentan una sola ventosa y hay especies sin ventosas. La boca, ubicada en el extremo anterior, está rodeada de la ventosa apical; se continúa con la faringe, y el esófago, que se bifurca en su extremo posterior en dos ramas intestinales que recorren el cuerpo y termina en tubos ciegos. El sistema nervioso está representado por ganglios situados al lado de la faringe, de los cuales salen tres cordones nerviosos que recorren todo el cuerpo del gusano. Existen plexos nerviosos distribuidos en diferentes órganos: faringe, ventosas, tegumento; este último rodea todo el organismo, es un sincicio, que tiene en su parte anterior espinas que le sirven para la fijación. El tegumento protege al organismo de las enzimas del hospedero y tiene funciones digestivas, ya que a través de él se absorben nutrientes. Otras sustancias penetran a través del tubo digestivo; así, Fasciola hepatica ingiere glóbulos rojos y células; las duelas intestinales obtienen nutrientes del contenido intestinal, trematodos de los vasos mesentéricos o vesicales (esquistosomas) que se alimentan de sangre. Todos los trematodos digénicos son hermafroditas, excepto los esquistosomas, que tienen sexos separados (dioicos) (figuras 6-1 y 6-2).2,9,11,13,14 El aparato genital masculino está constituido por dos testículos, de los cuales sale un vaso eferente; al juntarse estos vasos forman el conducto deferente que se dilata y forma la vesícula seminal que se comunica con la bolsa de cirro. En esta
Phylum Platyhelminthes El phylum Platyhelminthes (gusanos aplanados) comprende seres vivos pluricelulares con simetría bilateral, aplanados dorsoventralmente, sin celoma, es decir, sin cavidad corporal. Este espacio que une a la pared del cuerpo con los órganos interiores está relleno con tejido mesenquimatoso. No tienen aparato circulatorio ni respiratorio. Muchos no presentan tubo digestivo y aquellos que lo tienen presentan una boca pero carecen de ano. Tienen un sistema muscular complejo y un aparato excretor basado en protonefridios. Son hermafroditas suficientes y presentan un sistema reproductor complejo y bien desarrollado. Presentan cuatro clases, tres compuestos de organismos parásitos: las tres primeras son Monogenea, Digenea y Cestoda, de las cuales las dos últimas afectan al ser humano. La cuarta clase, Turbellaria, es de vida libre (planarias) y posiblemente constituya la formadora de las clases parásitas.17,19,25,27,30
Clase: Digenea (“duelas”, Trematodea) Comprende a más de 6 000 especies de helmintos, de los cuales varios son parásitos del ser humano. Tienen ciclos vitales complejos con hospederos intermediarios, paraténicos y definitivos. Entre los diferentes grupos zoológicos que incluyen especies parásitas, el grupo de los trematodos es el que comprende un mayor número de especies capaces de parasitar al ser humano. Algunas de ellas son de enorme interés en salud pública por 25
26
PARTE I
Parasitología general
Cuadro 6-1. Clasificación de los principales helmintos parásitos del hombre. Adaptado de Myers, 200124 Reino PHYLUM CLASE
Animalia
Reino
Animalia
PLATYHELMINTHES (gusanos planos)
CLASE
DIGENEA (sin=duelas)
ORDEN
SECERNENTEA Ascaridida
Familia
Ascarididae
Géneros
Ascaris (ascariasis) Toxascaris (toxascariasis)
ORDEN
Strigeatida (cercarias con cola bifurcada, miracidios con dos pares de protonefridios)
Familia
Schistosomatidae (esquistosomiasis)
Familia
Toxocaridae
ORDEN
Echinostomatida (cercarias de cola simple, miracidio con un par de protonefridios)
Género
Toxocara (toxocariasis)
Familias
Echinostomatidae (echinostomiasis) Fasciolidae (fascioliasis) Gastrodiscidae (gastrodiscoidiasis) Paramphistomatidae (watsoniasis)
ORDEN
Plagiorchiida (huevos operculados. Estilete oral presente en las cercarias)
Familia
Anisakidae
Géneros
Anisakis (anisakiasis) Pseudoterranova (Phocanema, Terranova, Porrocaecum) Contracaecum Hyterothylacium
Familia
Oxyuridae Oxyurus (Oxiuriasis)
ORDEN
Rhabditida
Familias
Dricocoeliidae (dricoceliasis) Troglotrematidae (paragonimiasis)
Género
Opisthorchiida (huevos operculados. Falta de estilete oral)
Familia
Strongylididae
ORDEN
Género
Strongyloides (estrongiloidiasis)
Opistorchiidae (opistorquiasis) Heterophydae (heterofiasis)
ORDEN
Strongylida
Familias
Familia
Strongylidae
CLASE
CESTODA
Subfamilia
Oesophagostominae
Género
Oesophagostomum (desofagostomiasis)
Familia
Ancylostomidae
SUBCLASE
EUCESTODA
ORDEN
Ciclophyllidae (adultos con cuatro ventosas en el escólex y rostelo con ganchos. Poro genital en las márgenes de las proglótidas. Huevos sin opérculos)
Subfamilia
Necatorinae
Género
Necator (necatoriasis)
Familia
Trichostrongylidae
Familias
Davaineidae (raillietiniasis) Dilepididae (dipilidiasis) Hymenolepididae (himenolepiasis) Mesocestoididae (mesocestoidiasis) Taeniidae (teniasis)
Géneros
Trichostrongylus (tricostrongiliasis) Haemonchus (haemonchiasis)
ORDEN
Spirurida
ORDEN
Pseudophyllidae (escólex con botrias. Coracidio es un embrión ciliado)
Superfamilia
Filaroidea
Familia
Filariidae (filariasis)
Géneros
Diphyllobothrium (difilobotriasis) Spirometra (spirometriasis)
PHYLUM
ACANTOCEPHALA
CLASE
ARCHIACANTHOCEPHALA
PHYLUM
NEMATODA (gusanos redondos)
ORDEN
Moniliformida
CLASE
ADENOPHOREA
Familia
Moniliformidae
SUBCLASE
ENOPLIA
Género
Moniliformis (moniliformiasis)
ORDEN
Trichocephalida
Familia
Oligacanthorhynchidae
Superfamilia
Trichocephaloidea
Familia
Trichuridae
Géneros
Capillaria (capilariasis) Trichuris (trichuriasis)
Familia Género
Subfamilia
Ancylostominae
Género
Ancylostoma (anquilostomiasis)
Género
Macracanthorhynchus (macracantorinchiasis)
PHYLUM
ANNELIDA
CLASE
CLITELLATA
SUBCLASE
HIRUDINEA
ORDEN
Gnathobdellida
Trichinellidae
Familia
Gnathobdellidae
Trichinella (triquinosis)
Género
Hirudo (hirudiniasis)
CAPÍTULO 6
Metazoos
27
AG
Boca Ventosa Faringe
BC C
Glándulas vitelinas
Esófago Intestino
P
Abertura genital
Pene Ventosa ventral
VS
Útero con huevos
Vesícula seminal
U O
Conducto de Laurer
Ovario
G
Células flamígeras
R
L
Receptáculo seminal
Testículos
VD V
Ootipo
Glándula de Mehlis
Vejiga
Figura 6-1. Estructura de un digeneo.
bolsa se encuentran la vesícula seminal, las glándulas prostáticas y el cirro que se puede protruir. El aparato genital femenino está formado por un ovario y un oviducto que termina en una cámara pequeña: el ootipo. En ella se producen la fecundación y el desarrollo del huevo. Del ootipo sale el útero, que es un tubo largo, habitualmente con muchas circunvoluciones que terminan en el atrio genital, donde también desemboca el cirro. El poro genital permite la comunicación al exterior. Las glándulas vitelinas, anexas al aparato genital femenino, están ramificadas a ambos lados del cuerpo y se unen al ootipo por medio del conducto vitelino. Las glándulas de Mehlis que rodean al ootipo producen lipoproteínas para la cáscara del huevo y mucus para facilitar el transporte de ellos. En algunas especies
S
M
N
CT
Figura 6-2. Estructura del tegumento. CT, célula tegumentaria; M, musculatura; N, núcleo; S, sincicio.
T
Figura 6-3. Esquema del aparato genital de un trematodo. Abreviaturas: AG, atrio genital; BC, bolsa de cirro; C, cirro; L, conducto de Laurer; O, ovario; P, próstata; R, receptáculo seminal; T, testículos; U, útero; V, glándulas vitelinas; VD, conducto vitelino; VS, vesícula seminal.
el ootipo se comunica directamente al exterior por el conducto de Laurer, que actúa como vagina (figura 6-3). En general los huevos son operculados; presentan una capa externa gruesa y lisa que los protege. Salen al exterior por las heces o son eliminados por la vía respiratoria a través de la tos. El ciclo vital básico se inicia con el huevo fecundado que sale al exterior a través del atrio genital, por lo general con las heces del hospedero definitivo. Del huevo sale una primera larva llamada miracidio. En ciertas familias el huevo eclosiona en el medio ambiente, donde el miracidio busca al hospedero intermediario y penetra activamente en él. En otras familias el hospedero intermediario ingiere el huevo que contiene el miracidio, que es de forma ovoide y ciliado, y puede presentar manchas oculares que le permiten detectar cambios de luminosidad (fototactismo). Posee además una glándula apical cuya secreción disuelve los tejidos del hospedero intermediario para penetrar en éste. El primer hospedero intermediario es un molusco (por lo general de las clases Gastropoda o Bivalva). Dentro del molusco el miracidio se trasforma en esporoquiste y dentro de éste por reproducción asexuada de las masas genitales se desarrollan los esporoquistes hijos y las redias. Estas últimas se alimentan del hospedero y originan, junto a los esporoquistes hijos, a las cercarias. Esta segunda generación asexual es la que le da el nombre a la clase. Las cercarias son larvas que tienen
28
PARTE I
Parasitología general
HOSPEDERO DEFINITIVO
Huevos Miracidios 1ER. HOSPEDERO INTERMEDIARIO Miracidio
Metacercarias en plantas I. Esporoquiste
Esporoquiste
II. Esporoquiste
I Redias II Redias III Cercarias
2DO. HOSPEDERO INTERMEDIARIO Metacercarias
Ejemplos: Huevos-miracidios-esporoquiste, Redia I, Redia II-cercaria-metacercaria (en plantas o en el agua) forma adulta (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis). Huevos-miracidios: esporoquiste I, esporoquiste II, cercaria, metacercaria (en 2do. hospedero intermediario) forma adulta (Dicrocoelium dentriticum). Huevo-miracidios, esporoquiste, Redias (I y II), cercarias, metacercarias (en 2do. hospedero intermediario) Vg: Cangrejos, camarones, forma adulta (Paragonimus spp.).
Figura 6-4. Ciclo vital de algunos parásitos digénicos del humano.
aparato digestivo, ventosas y son las que abandonan el molusco. Las cercarias difieren según la forma de la cola, y la presencia de estiletes en la ventosa bucal. Algunas se enquistan en plantas acuáticas, otras nadan hasta alcanzar otro hospedero intermediario o el definitivo, según sea la especie del digeneo. Por tener ciclos complejos, existe gran mortalidad de las diferentes especies, lo que se compensa por la gran reproducción a nivel de los esporoquistes. Cuando las cercarias pierden su cola y se enquistan se denominan metacercarias, que son una réplica juvenil de la forma adulta. Por lo general el hospedero definitivo ingiere la metacercaria y en el intestino ésta se libera del quiste y migra a un órgano seleccionado, donde se transforma en adulto hemafrodita.21 Una excepción de la regla la tiene la familia Schistosomatidae, en que las cercarias se introducen activamente a través de la piel, transformándose en esquistosómula que más tarde origina a los adultos que tienen sexos separados (figura 6-4).22,23 Los digeneos son importantes parásitos del humano. En el cuadro 6-2 se describen sus principales hospederos intermediarios, hospederos definitivos y las enfermedades que originan. Las trematodiasis pueden clasificarse en cuatro tipos según el microhábitat de parasitación ocupado por el trematodo adulto dentro del organismo del hospedero humano. Las trematodiasis humanas mayores incluyen: 1) la fascioliasis, clonorquiasis y opistorquiasis dentro de las hepáticas, las cuales se abordan en los capítulos 50, 51 y 52; 2) la paragonimiasis dentro de las pulmonares (véase capítulo 53); 3) la fasciolopsiasis dentro de
las intestinales (véase capítulo 25), y 4) la esquistosomiasis o bilharziasis dentro de las que afectan al sistema circulatorio (véase capítulo 54, Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni). Las trematodiasis intestinales menores se desarrollan en el capítulo 37 y las trematodiasis tisulares menores en el capítulo 65, Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas.
Clase Cestoda Generalidades Todos los organismos de esta clase son parásitos. Se caracterizan por ser aplanados dorsoventralmente, carecer de celoma (cavidad corporal) y de aparato digestivo. Su hábitat definitivo por lo general es el intestino o la vía biliar, y los estados larvarios se alojan en diferentes tejidos de los hospederos intermediarios.1,2,9
Biología Las formas adultas se presentan como cintas que tienen tres partes: escólex, cuello y estróbila. El escólex está en el extremo anterior y presenta órganos de fijación que pueden ser ventosas, coronas de ganchos que pueden estar en el rostelo, estructura evaginable, o pueden corresponder a surcos musculares: botrias
CAPÍTULO 6
Metazoos
29
Cuadro 6-2. Principales enfermedades producidas por digeneos del ser humano Parásito
Hospedero intermediario
Cercarias de esquistosomas (Schistosomatidae)
Hospedero definitivo
Enfermedad
Área endémica
Ser humano
Dermatitis
Cosmopolita
Cerdos, perros, ser humano
Clonorchiasis (compromiso vía biliar)
Sudeste de Asia
Clonorchis sinensis
1) Caracoles 2) Peces de agua dulce (Cyprinidae) o camarones
Dicrocoelium dendriticum
Ovinos, caprinos, perros, 1) Caracoles terrestres Cionella lubrica, Zebrina conejos, roedores y el ser detrita, Helicilla candidu- humano la, Bradybaena y otras 2) Hormigas del género Formica
Dricoceliasis Diversos cuadros abdominales inespecíficos y compromiso de vía biliar
Cosmopolita en América, Brasil y Colombia
Echinostoma spp. Hypoderacum conoideum
1) Caracoles 2) Almejas, caracoles, renacuajos, peces
Mamíferos incluido el ser humano
Echinostomiasis (diversos cuadros abdominales, inespecíficos)
Lejano Oriente
Schistosoma mansoni S. japonicum S. haematobium S. intercalatum
1) Caracoles
Mamíferos, ser humano
Eschistosomiasis (manifestaciones hepáticas, intestinales y urinarias)
África, Medio Oriente, América del Sur
Fasciola hepatica F. gigantica
1) Caracoles
Rumiantes, ser humano
Fascioliasis o distomatosis (compromiso hepático y de vía biliar)
Cosmopolita
Fasciolopsis buski
1) Caracoles
Cerdo, ser humano
Fasciolopsiasis (cuadros abdominales)
Sudeste de Asia
Gastrodiscoides hominis
1) Caracoles
Cerdo, ratas, ser humano
Gastrodiscoidiasis o anfistomiasis (manifestaciones intestinales)
India, Filipinas
Heterophyes heterophyes
1) Caracoles 2) Peces
Vertebrados, ser humano
Heterofiasis (manifestacio- Asia, España, Oriente nes intestinales, cardiacas)
Nanophyetus salmincola
1) Caracoles 2) Peces
Carnívoros, ser humano
Nanofieliasis (cuadros intestinales)
América del Norte
Opisthorchis viverrini O. felineus Amphimerus pseudofelineus
1) Caracoles 2) Peces
Carnívoros, ser humano
Opistorchiasis (compromiso hepático y vía biliar)
Laos, Tailandia, Vietnam
Paragonimiasis africanus P. heterotremus P. kellicotti P. mexicanus P. miyazakii P. ohirai P. skrjabini P. uterobilateralis P. westermani
1) Caracoles 2) Cangrejos y camarones
Carnívoros, ser humano
Paragonimiasis (compromi- Cosmopolita so pulmonar)
o botridios. Pueden existir mezclas de sistemas, por ejemplo, ventosa con ganchos de diversas formas y tamaños. A continuación del escólex sigue el cuello, de diferentes tamaños, que mediante la estrobilización, proceso de división y multiplicación
asexuada, contiene células germinales indiferenciadas que originan las proglótides o proglótidas, segmentos reproductores que forman el cuerpo o estróbila del cestodo. Las proglótides se diferencian en inmaduras, maduras y grávidas, según
30
PARTE I
Parasitología general
Conducto deferente
Poro uterino
Útero Abertura genital
Poro genital
Vagina
Útero Ovario
Vagina Vitelario
Ovarios
Figura 6-5. Proglótides de Taenia.
se vayan alejando del cuello y se desarrolle progresivamente el aparato genital. Cada proglótide tiene por lo menos un par de genitales; por consiguiente, son hermafroditas. Las proglótides grávidas son verdaderos sacos llenos de huevos que salen con las heces del hospedero. En ocasiones, las proglótides son eliminadas como un todo, pudiendo o no romperse en el intestino de los hospederos definitivos. El tamaño de la estróbila es variable, desde muy pocas proglótides a cientos de ellas (figura 6-5).9,11,23 La estróbila está cubierta por una cutícula que presenta microvellosidades: los microtricos, que sirven para aumentar la superficie de absorción y mantenerse en el lumen intestinal del hospedero. Por dentro de la cutícula está el parénquima, tejido esponjoso que mantiene todos los órganos de cada proglótide y que comparte con todas las proglótides. También, por dentro de la cutícula existe una capa muscular que separa el parénquima en una zona cortical entre la cutícula y la capa muscular, y otra medular donde están el aparato reproductor, el sistema osmorregulador y troncos nerviosos. El sistema nervioso está formado por una masa ganglionar que está en el escólex, de la cual parten dos cordones que recorren la estróbila. El sistema osmorregulador está constituido por protonefridios (célula en llama o solenocitos), dos colectores ventrales y dos dorsales que recorren la estróbila. Los ventrales se unen transversalmente en la parte distal de cada proglótide. Estos colectores están unidos a tubos secundarios terminales que tienen en su extremo células en llama. El sistema reproductor está presente en cada proglótide y contiene los dos sexos. El aparato reproductor femenino está constituido por un ovario del cual sale un oviducto que desemboca en una cavidad, el ootipo. En éste desembocan además los conductos de las glándulas de Mehlis y el conducto de las glándulas vitelinas. La vagina se extiende desde el atrio genital (común a los dos sexos) hasta el ootipo. Cerca de éste se ensancha para formar el receptáculo seminal. Desde el ootipo sigue el útero, que puede ser un saco ciego o estar conectado al exterior por el poro genital. El aparato genital masculino está representado por varios testículos que se encuentran en el parénquima medular. De
los testículos salen conductos eferentes que se unen para formar un conducto deferente común, que se conecta al cirro que se protruye y que está en la bolsa del cirro que se conecta con el poro genital común.1
Evolución El ciclo biológico de los cestodos es complejo por la existencia de diversos estados larvales o juveniles, denominados genéricamente como metacestodos, que se desarrollan en una gran variedad de hospederos intermediarios antes de alcanzar el estado adulto en el hospedero definitivo. De acuerdo con las características biológicas de los huevos, los ciclos biológicos de los cestodos se pueden dividir en dos grupos fundamentales. Los huevos del grupo I pertenecen al orden Cyclosphyllidea;24 son huevos embrionados e infectantes desde el momento de la postura. Del embrión emerge una larva, la oncosfera o hexacanto, que tiene ganchos con los cuales se abre camino a través del intestino del hospedero intermediario, donde termina su desarrollo como larva metacestodo, de las cuales hay tipos representativos importantes: cisticercoide, cisticerco, cenuro e hidátide. Mientras el cisticercoide es una larva sólida y con un escólex totalmente desarrollado en su interior, el cisticerco, larva de la familia Taenidae, es una formación vesicular llena de líquido, con un escólex invaginado e introvertido en su interior;8 el cenuro, forma larval de Taenia multiceps, T. serialis y T. brauni, presenta numerosos escólices invaginados que se han formado por yemación de la capa germinativa. Al igual que el cisticerco es una formación vesicular llena de líquido, la hidátide unilocular, multilocular o alveolar son larvas de los cestodos Echinococcus granulosus y E. multilocularis, formaciones vesiculares llenas de líquido que presentan yemaciones a partir de la capa germinativa con formación de vesículas prolígeras llenas de protoescólices; constan por lo general de dos capas, la germinativa y la cutícula; esta última habitualmente se rodea de una capa reaccional del hospedero, la adventicia, para originar el quiste hidatídico. La hidátide multilocular, larva del cestodo Echinococcus multilocularis, presenta yemaciones exógenas que van infiltrando los tejidos del hospedero (figura 6-6).
CAPÍTULO 6
Procercoide
Plerocercoide
Metazoos
31
Cisticercoide
a) b)
Figura 6-6. Cysticercus cellulosae en encéfalo, sección cerebral. a) Vesícula parenquimatosa yuxtacortical con escólex delgado; b) nódulo subaracnoideo granulomatoso.
Los huevos del grupo II corresponden a los Pseudophyllidea y algunas otras órdenes. Los embriones contenidos en los huevos no están desarrollados en el momento de su postura. Una vez eliminados al exterior del hospedero definitivo, deben desarrollarse en el ambiente externo (agua); después de un tiempo variable los huevos eclosionan, liberándose una larva microscópica rodeada de cilios, el coracidio, que nada libremente hasta ser ingerido por un crustáceo, hospedero intermediario, en el cual se aloja en el hemocele, constituyendo el procercoide, forma alargada que pierde los ganchos primitivos. El ciclo continúa cuando el crustáceo infectado con el procercoide es ingerido por el segundo hospedero intermediario, habitualmente un pez de agua dulce o salada, donde el procercoide atraviesa el tubo digestivo y se aloja en la cavidad celomática y en la musculatura, desarrollando los esbozos de las botrias, constituyendo el plerocercoide, forma infectante para el hospedero definitivo (figura 6-7).
Botria
Hidátide
Cenuro
Cisticerco
Figura 6-8. Larvas de cestodos.
A los plerocercoides del género Spirometra se les llama esparganos, que bajo ciertas condiciones pueden infectar al humano. Los cestodos son parásitos de vertebrados, pero habitualmente necesitan de invertebrados como hospederos intermediarios. Un ciclo vital básico está constituido por una oncosfera que sale del huevo, un cisticerco o un plerocercoide como estadio intermediario; puede también ser una hidátide o un cenuro y luego el adulto en el hospedero definitivo. Si bien los ejemplares adultos originan patología en el humano, mucho más grave es cuando el humano constituye el hospedero intermediario de algunos cestodos, por ejemplo, hidátide, cisticerco, plerocercoide, cenuro, etc. Estas larvas pueden afectar órganos importantes, como cerebro (cisticercosis, cenuriasis), hígado y pulmones (hidatidosis) o la piel, provocando además reacciones de hipersensibilidad que pueden poner en riesgo la vida del paciente (eparganosis) (figura 6-8).5,28,29,31 Los principales cestodos parásitos del hombre, sus hospederos y las enfermedades que originan se describen en el cuadro 6-3 y la figura 6-9 a-e.
Phylum Nematoda (gusanos redondos)
Figura 6-7. Plerocercoide de Diphyllobothrium latum.
Los nematodos son el phylum más numeroso de los helmintos seudocelómicos. Se han descrito más de 12 000 especies, algunos de vida libre que se desarrollan en la tierra, agua dulce o salada y otros parásitos de plantas y animales, incluyendo al humano. Presentan una simetría radical bilateral del cuerpo, que es no segmentado y está cubierto por una cutícula formada por la
32
PARTE I
Parasitología general
Cuadro 6-3. Hospederos y enfermedades originadas por los principales cestodos parásitos del hombre Hospedero definitivo
Parásito
Hospedero Intermediario
Enfermedad
Área endémica
Bertiella studeri B. mucronata
Primates, hombre
Ácaros
Bertieliasis
África, España, EUA
Cenuros de Taenia multiceps, T. serialis y T. brauni
Cánidos
Herbívoros, hombre
Cenurosis (compromiso cerebral)
Africa, América del Sur
Cisticercos de Taenia solium
Hombre (teniasis por T. solium)
Cerdo, hombre
Cisticercosis (subcutánea y del SNC)
Cosmopolita
Diphyllobothrium latum, D. pacificum D. dendriticum D. nihonkaiense Diphyllobothrium spp.
Hombre
1) Copépodos 2) Peces
Difilobotriasis (compromiso Cosmopolita tubo digestivo y anemia tipo pernicioso, sólo por D. latum)
Dypilidium caninum
Perro y otros cánidos
Pulgas, piojos
Dipilidiasis (niños: síntomas digestivos inespecíficos)
Cosmopolita
Hidátide de: Echinococcus granulosus E. multilocularis E. vogeli E. oligarthus
Perros y otros cánidos
Bovinos, ovinos, porcinos, equinos, asnos, camélidos, otros mamíferos y el hombre
Hidatidosis (hepática, pulmonar, SNC, ósea, etc.)
Cosmopolita
Taenia solium T. saginata T. asiatica
Hombre
Cerdos, bovinos, hombre
Teniasis (síntomas digestivo, alérgicos, del SNC y generales)
Cosmopolita
Hymenolepis nana
Roedores y hombre
Roedores y hombre
Himenolepiasis (compromi- Cosmopolita so del tubo digestivo)
Inermicapsifer madagascariensis
Roedores, hombre
¿Artrópodos?
Inermicapsiferiasis
África, Caribe
Mesocestoides lineatus, M. variabilis
Carnívoro Hombre
1) Artrópodos 2) Roedores
Mesocestodiasis
América Central, África, Asia, Europa
hipodermis que se desprende durante las mudas (ecdisis). La característica principal de estos metazoos es presentar un cuerpo cilíndrico con un sistema digestivo completo. La cavidad seudocelomática del cuerpo de las formas adultas contiene el sistema reproductor, digestivo, nervioso y excretor. No tienen sistema circulatorio ni respiratorio. Por lo general son dioicos y muchos tienen dimorfismo sexual, siendo los machos más pequeños que las hembras. Por debajo de la cutícula que las envuelve están la hipodermis y las capas musculares. La cutícula con el aparato muscular y el seudoceloma con hemolinfa funcionan como un esqueleto hidrostático que permite los movimientos de los vermes. Muchas especies presentan sobre la cutícula un glucocáliz, constituido por carbohidratos producidos por secreciones glandulares. Esta capa superficial adosada o separada escasamente de la cutícula tiene un papel importante en la evasión de la respuesta inmune del hospedero. El tamaño de los nematodos fluctúa entre 0.15 mm, hasta 100 cm o más en los parásitos humanos Dracunculus medinensis y Dioctophyma renale y 8.5 m en Placentonema gigantissimum, gusano encontrado en la placenta de ballenas.9
Biología Por lo general son incoloros o transparentes; con frecuencia el contenido intestinal les da el color. La mayoría son fusiformes, alargados, con sección transversal circular, aunque existen filiformes y piriformes. En los nematodos la epidermis se denomina hipodermis por estar debajo de la cutícula. Esta capa deriva del ectoderma y está formada por un sincicio que secreta una lámina proteica: la cutícula. La hipodermis se ubica entre la cutícula y el seudoceloma. La cutícula consta de dos capas: la epicutícula y la cutícula propiamente dicha. La epicutícula tiene una estructura laminar de 6 a 40 mm; por debajo de ella está la cutícula, que tiene tres partes: la cortical, la media y la basal. La capa cortical tiene poros que llegan a la capa media y que sirven para el transporte de sustancias y como soporte esquelético. La capa media tiene fibrillas, líquidos o cuerpos globulares. La capa basal tiene fibras colágenas paralelas y entrecruzadas que tienen una dirección distinta del eje longitudinal del verme, constituyendo parte del esqueleto de los nematodos.
CAPÍTULO 6
Humano
Humano
Peces
Huevos
33
Intestino
Plerocercoide
Intestino Adultos Proglótides + Huevos
Agua
Metazoos
Adultos Huevos
Vellosidad intestinal
Copépodos Plerocercoide
Larva hexacanto Coracidio
Coracidio
Oncosfera
Cisticercoide b)
a)
Humano
Perro Suelos Intestino Adultos
Intestino Adultos Recto Proglótides + Huevos
Suelos
Recto Proglótides + Huevos
Huevos Huevos
Vacunos
Humano y artiodáctilos
Músculos y órganos
Órganos Hidátides
Cisticerco Intestino
Intestino
Larva hexacanto
Larva hexacanto c)
d) Humano
Humano Músculos y órganos Cisticerco (cerebro)
Intestino
Adultos
Recto Proglótides + Huevos
Intestino Larva hexacanto
Suelos
Proglótides + Huevos
Cerdos Músculos y órganos Cisticerco Intestino Larva hexacanto e)
Figura 6-9. Esquema de ciclos evolutivos de: a) Diphyllobothrium latum; b) Hymenolepis nana; c) Taenia saginata; d) Echinococcus granulosus y e) Taenia solium.
34
PARTE I
Parasitología general
La cutícula recubre también parte de la boca, esófago, cloaca, intestino, vagina y poro excretor. Bajo el microscopio se pueden observar en ella poros, espinas, surcos, papilas, dientes y expansiones. Las capas musculares están formadas por células con fibras estriadas contráctiles y células afibrilares nucleadas conectadas a los troncos nerviosos. En relación con la musculatura, los nematodos se pueden clasificar en polimiarios (muchos grupos de células musculares al corte transversal), por ejemplo, Ascaris lumbricoides, meromiarios (pocos grupos de células musculares) al corte transversal, por ejemplo, Enterobius vermicularis, uncinarias (figura 6-10 c). El seudoceloma es la cavidad donde se encuentran las vísceras suspendidas en la hemolinfa. Esta última contiene glucosa, proteínas, minerales y ácido ascórbico, entre otros. El tubo digestivo se inicia en la boca. La estructura básica del orificio bucal presenta sus labios con dos papilas cada uno. Dentro de la boca pueden existir ganchos, dientes y placas (figura 6-11). Después de la boca se ubica el esófago (o faringe), estructura musculoglandular con tres glándulas digestivas intercaladas entre los músculos: una dorsal, que se abre a la boca, y dos laterales, que se abren a zonas subventrales. Su función es de succión. Existen cinco tipos de esófagos que sirven para el diagnóstico de las larvas y de los adultos: claviforme, en forma de clave (Ancylostoma); rabditoide (Strongyloides stercoralis), que presenta dos dilataciones o bulbos, uno anterior y otro posterior; filaroide, alargado, delgado y cilíndrico (Strongyloides
Boca y labios
Bulbo faríngeo
Anillo nervioso
Ovario
stercoralis); oxiuriforme, que tiene una dilatación posterior o bulbo posterior (Enterobius vermicularis) y tricurifome, delgado, constituido por células que se apilan y que están perforadas en el centro, formando el canal esofágico (Trichuris trichiura). El esófago se continúa con el intestino; entre ambos está la válvula esofágico-intestinal. El intestino es un tubo sin músculos con un epitelio que forma microvellosidades y que está adosado a una membrana basal. El tercio anterior tiene enzimas digestivas y la sección media y posterior cumple funciones de absorción y digestión intracelular; además, constituye el almacén de reserva y desecho. El sistema nervioso está formado por el anillo circunfaríngeo, con un ganglio dorsal, uno ventral y dos laterales. De este anillo salen nervios cefálicos, posterolaterales y los cordones longitudinales, dorsales, ventrales y laterales. En la región anal hay otro anillo, el pericloacal. En los nervios encefálicos existen neuronas sensoriales. Las neuronas motoras se ubican en el cordón ventral. Los órganos sensoriales son papilas situadas en los extremos del cuerpo que por lo general presentan cilios modificados con terminaciones nerviosas. Algunos tienen fasmidios con un solo cilio. Los hay de dos tipos: con quimiorreceptores y con glándulas excretoras. Otros tienen anfidios simples. El sistema excretor más frecuente tiene forma de H, con dos tubos laterales unidos por otro transversal en la región interior. Numerosos canalículos conectan con estos tubos laterales. A su vez, el conducto transversal termina en el poro excretor ubicado en la región cefálica del verme. La función principal
Intestino
Cutícula Seudoceloma Músculo dilatador del ano
Faringe a)
Ano Glándula excretora
Testículo
Útero
Vagina
Cutícula
Espícula
Nervio dorsal
Hipodermis Ovario Canal excretor
Músculo
Útero
b)
Vesícula seminal
Deferente glandular
Intestino Deferente muscular
Bolsa copuladora
Nervio ventral c)
Figura 6-10. a) Esquema de una hembra de nematodo; b) esquema del aparato genital del macho; c )corte histológico transversal de Ascaris lumbricoides.
CAPÍTULO 6
c) a) b) a)
h)
f) d)
e)
g)
i)
Figura 6-11. Extremidad cefálica de algunos nematodos. a) Ancylostoma caninum; b) Haemonchus sp; c) Brugia sp; d) Necator sp; e) Trichostrongylus; f) Strongylus; g) Gnathostoma; h) Cyathostomum; i) Onchocerca.
de este sistema es la osmorregulación y secreción, secundariamente la excreción. Por lo general son animales dioicos, aunque existen hermafroditas y partenogénicos. El aparato genital femenino es tubular y par; el poro genital u ovoyector se ubica generalmente en la región ventral cerca de la mitad del cuerpo. El útero también es tubular; en él se originan los huevos que posteriormente pasan a la vagina. El poro genital masculino se ubica cerca del recto, constituyendo una cloaca; en esta estructura los machos presentan elementos cuticulares resistentes, las espículas. El aparato reproductor masculino consta de testículos, vesícula seminal, vaso deferente y conducto eyaculador que termina en la cloaca. Tanto el vaso deferente como el conducto eyaculador pueden conectarse a glándulas prostáticas. Las espículas formadas en el saco dorsal de la cloaca y la bolsa epicular son los elementos copuladores que tienen diferente tamaño y grosor en las diferentes especies. Presentan un eje central citoplasmático que tiene terminaciones nerviosas, rodeado de material cuticular. Se mantiene en posición desde la cloaca por músculos retractores y eyectores. El gubernaculum, órgano accesorio de la espícula, le permite orientarse y deslizarse. En
Metazoos
35
algunos grupos de nematodos existe una bolsa genital que tiene una función táctil y fijadora durante la cópula. Está formada por una expansión cuticular membranosa con elementos neuromusculares llamados costillas (figura 6-10, a y b). Los huevos están constituidos por una masa multinucleada rodeada de vitelo. En su envoltura se distinguen tres capas: 1) interna, vitelina, de naturaleza lipídica; 2) la media o cubierta verdadera, y 3) la capa externa translúcida, de estructura proteica. De acuerdo con su evolución, los nematodos se dividen en monoxenos y heteroxenos. En los monoxenos hay dos tipos de huevos: 1) los huevos pueden no eclosionar en el medio exterior y el humano se infecta al ingerir huevos larvados infectantes, por ejemplo, huevos de Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura. Es importante señalar que en el momento de la postura los huevos pueden no estar segmentados. 2) Los huevos eclosionan en el medio exterior y el humano se infecta por la penetración activa de larvas infectantes: anquilostómidos. En los ciclos heteroxenos, las larvas infectantes están en la sangre de las personas infectadas, y son ingeridas por un mosquito vector. Después de desarrollarse pueden infectar a otro hospedero, por ejemplo: Wuchereria bancrofti. En general el desarrollo de los nematodos comprende cuatro estadios larvales y el estado adulto. En cada etapa el helminto crece y cambia de cutícula. Esta última forma papilas alrededor de la boca en los anfidios, y en el extremo posterior en los fasmidios, que tienen importancia en la clasificación de los helmintos (figura 6-12).11,16 En el cuadro 6-4 se describen las características generales de los ciclos biológicos de los principales nematodos del humano y de algunos de escasa frecuencia. Se ha demostrado en los últimos años que algunos nematodos parásitos pueden presentar un efecto beneficioso al modular la respuesta Th1 y Th2.7 Así, por ejemplo, al infectar a personas con colitis ulcerosa con Trichuris suis, que no cumple un ciclo en el humano (pero sí lo infecta), mejora la colitis ulcerosa.
Phylum Acantocephala (acanthus ⴝ espina, kephale ⴝ cabeza) Se han encontrado coprolitos de animales de más de 9 000 años con huevos de acantocéfalos. El phylum acantocéfalo tiene tres clases u órdenes: Archiacanthocephala, Eoacanthocephala y Palaeacanthocephala. De acuerdo con el análisis del 18S DNA ribosómico y sus secuencias, se piensa que derivan de parásitos de artrópodos. Los acantocéfalos constituyen un phylum de helmintos de parásitos caracterizados por presentar una probóscide con espinas, ganchos o ambos elementos que les permite fijarse a la mucosa intestinal de los hospederos definitivos (figura 6-13).12,15,18 Tienen un ciclo vital complejo que incluye invertebrados, peces, anfibios, pájaros y mamíferos. Hasta la fecha se han des-
36
PARTE I
Parasitología general
Cuadro 6-4. Características generales del ciclo biológico de los principales nematodos del humano
Parásito
Hospedero intermediario o vector biológico
Mecanismos de transmisión
Ciclo en el hospedero definitivo
Huevos o larvas
Distribución geográfica
Ascaris lumbricoides
Ingestión de huevos larvados
Ciclo de Looss (larvas), adulto en intestino delgado
Huevos eliminados por las heces
Cosmopolita
Trichuris trichiura
Ingestión de huevos larvados
Gusanos adultos en intestino grueso
Huevos eliminados por las heces
Cosmopolita
Ancylostoma duodenale Necator americanus
Penetración activa de las larvas infectantes a través de la piel y/o por vía oral (A. duodenale)
Ciclo de Looss, (larvas), vermes adultas en intestino delgado
Huevos eliminados por las heces
Cosmopolita
Strongyloides stercoralis
Penetración activa de larvas infectantes
Ciclo de Looss (larvas), adultos en intestino delgado
Eliminación de larvas por heces
Cosmopolita
Enterobius vermicularis
Ingestión de huevos larvados
Adultos en intestino grueso (ciego)
Huevos depositados en la región perianal
Cosmopolita
Wuchereria bancrofti
Zancudos de los géneros Anopheles, Culex y Aedes
Penetración de larva (a través de la piel) por la picadura del vector biológico
Gusanos adultos en vasos linfáticos
Microfilarias en la sangre
África subsahariana, este de Asia, India, China, América Central, Medio y Extremo Oriente
Brugia malayi
Zancudos de los géneros Anopheles y Mansonia
Penetración de larvas a través de la piel por picadura de mosquitos infectados
Gusanos adultos en vasos linfáticos
Microfilarias en la sangre
Sudeste de Asia, China, Sudcorea, Filipinas, Vietnam
Brugia timori
Zancudos del género Anopheles
Penetración de larvas a través de la piel por picadura de mosquitos infectados
Gusanos adultos en vasos linfáticos
Microfilarias en la sangre
Islas Sonda, Indonesia
Onchocerca volvulus
Moscas hematófagas del género Simulium
Penetración de la piel por picadura del vector infectado
Gusanos adultos en el tejido celular subcutáneo
Microfilarias en la piel, ganglios linfáticos y tejidos conectivos
África Central y Occidental, Centroamérica
Loa loa
Moscas hematófagas del género Chrysopss
Penetración de larva a través de la piel por picadura del insecto vector infectado
Gusanos adultos en el tejido celular subcutáneo
Microfilarias en la sangre
África Central y Occidental
Dracunculus medinensis
Crustáceos del género Cyclops
Ingestión de agua con Cyclops infectados
Gusanos adultos en el tejido celular subcutáneo
Larvas eliminadas en el agua
África subsahariana, subcontinente Indio, Medio Oriente, Sudamérica
Mansonella ozzardi
Moscas hematófagas de las familias Simulium y Culicoides
Penetración de larvas a través de la piel por picadura del insecto vector infectado
Gusanos adultos en cavidad peritoneal
Microfilarias en la sangre
Región tropical y subtropical de América
Mansonella perstans
Moscas hematófagas de la familia Culicoides
Penetración de larvas a través de la piel por picadura del insecto vector infectado
Gusanos adultos en cavidades serosas: peritoneo, pleura, pericardio, sinovial
Microfilarias en la sangre y serosas
África continental y América
(continúa)
CAPÍTULO 6
Metazoos
37
Cuadro 6-4. Características generales del ciclo biológico de los principales nematodos del humano (Continuación)
Parásito
Hospedero intermediario o vector biológico
Mecanismos de transmisión
Ciclo en el hospedero definitivo
Huevos o larvas
Distribución geográfica
Penetración de larvas a través de la piel por picadura del insecto vector infectado
Gusanos adultos en tejido celular subcutáneo
Microfilarias en la piel, tejido conectivo
África Occidental
Trichinella spiralis Trichinella pseudospiralis
Ingestión de carne infectada con larvas, cruda o mal cocida de cerdo, oso, foca, etc.
Gusano adulto en el intestino
Larva en el músculo estriado
Cosmopolita
Trichinella nativa
Ingestión de carne infectada de oso, morsa y jabalí
Gusano adulto en el intestino
Larva en el músculo estriado
Ártico y áreas subárticas de América, Europa y Asia
Trichinella britovi
Ingestión de carne infectada de zorro rojo, chacales, caballos y cerdos domésticos
Gusano adulto en el intestino
Larva en el músculo estriado
Paleártico, norte y oeste de África
Trichinella murrelli
Ingestión de carne Gusano adulto en el infectada de oso negro intestino y de caballos
Larva en músculo estriado
EUA y Canadá
Trichinella nelsoni
Ingestión de carne infectada de jabalí y cerdo silvestre
Gusano adulto en el intestino
Larva en músculo estriado
África del Este
Trichinella papuae
Ingestión de carne infectada con larvas de tortugas y lagartos
Gusano adulto en el intestino
Larvas en músculo estriado
Papúa Nueva Guinea
Trichostrongylus spp.
Ingestión de larvas (L3)
Intestino delgado
Huevos, se eliminan por heces
Cosmopolita
Haemonchus contortus
Ingestión de larvas (L3)
Abomaso de rumiantes. Intestino delgado
Huevos se eliminan por heces
Cosmopolita
Capillaria hepatica
Ingestión de huevos larvados
Hígado (adultos y huevos)
Huevos se eliminan por heces
Cosmopolita
Ingestión de peces crudos o mal cocidos
Intestino delgado
Huevos se eliminan por heces
Cosmopolita
Ingestión de huevos larvados
Epitelio bronquial
Cosmopolita Huevos se eliminan por heces una vez que han sido tosidos y tragados Huevos eliminados por las heces del mamífero marino
Mansonella streptocerca
Capillaria philippinensis
Moscas hematófagas de la familia Culicoides
Peces con larvas en musculatura
Capillaria aerophila
Anisakis simplex Anisakis spp. Pseudoterranova spp.
1. Crustáceos 2. Peces o cefalópodos
Ingestión de peces o cefalópodos (marinos) crudos o mal cocidos*
Pared gástrica
Lagochilascaris spp. L. minor
No se conocen hospederos intermediarios
Ingestión de roedores silvestres con larvas infectantes
Huevos larvados (L3 Tejido celular subcutáneo de región y L4) en tejido celular cervical, mastoideo y subcutáneo rinoorofaríngea, senos perinasales, oído medio
Cosmopolita (más frecuente en Asia)
México, Costa Rica, Venezuela, Colombia, Trinidad y Tobago, Surinam, Brasil
(continúa)
38
PARTE I
Parasitología general
Cuadro 6-4. Características generales del ciclo biológico de los principales nematodos del humano (Continuación)
Parásito Gnathostoma spinigerum
Hospedero intermediario o vector biológico
Mecanismos de transmisión
1. Crustáceos Cyclops 2. Ranas, peces, serpientes**
Ingestión de carne cruda de ranas, peces o serpientes
Estómago (granulomas en carnívoros)
Los huevos se eliminan con las heces
Asia Sudoriental, Tailandia, China, Japón, India, Israel, Filipinas, Ecuador
Ingestión de larvas infectantes
Intestino grueso (granulomas)
Huevos eliminados con las heces
África: Ghana, Togo, Zaire
Oesophagostomum bifurcatum Oesophagostomum aculeatum Oesophagostomum stephanostomum
Ciclo en el hospedero definitivo
Huevos o larvas
Distribución geográfica
Dioctophyma renale
1. Sanguijuelas (L2-L3) 2. Hospederos paraténicos (ranas, peces)
Ingestión de carne de ranas o de peces crudos o mal cocidos (humano y/o mamíferos carnívoros o ictiófagos) y/o sanguijuelas (carnívoras) o ictiófagos
Pelvis renal (carnívoros silvestres, por accidente, humano)
Huevos se eliminan por la orina
Cosmopolita
Physaloptera caucasica
1. Cucarachas, escarabajos
Ingestión de cucarachas o escarabajos
Intestino delgado
Huevos eliminados por las heces
África tropical, Brasil, India, Israel, Chile
* El humano es un hospedero aberrante, ya que alberga larvas (L3) al igual las larvas L3 de los peces marinos y los cefalópodos crudos infectados que ingirió. ** El humano es un hospedero aberrante que se infecta al ingerir carne cruda de peces, ranas y serpientes con larvas (L2, L3) y en él se mantienen esas larvas.
crito cerca de 1 150 especies. Las que pueden infectar al humano son Macracanthorhynchus hirudinaceus y Moniliformis moniliformis.3,4,6 Los adultos tienen dimorfismo sexual y presentan tres partes: probóscide, cuello y tronco. La probóscide es retráctil y está cubierta de espinas, ganchos o ambos, junto con el cuello y las prolongaciones acintadas del tegumento que van desde la base del cuello hasta el seudoceloma, constituyendo parte del praesoma. Los acantocéfalos de cuello corto por lo general corresponden a formas que no perforan el tubo digestivo de los hospederos definitivos; los que tienen un cuello largo corresponden a los acantocéfalos perforantes. El tronco o metasoma está recubierto por un tegumento; presenta una cavidad o seudoceloma donde se ubica el aparato genital masculino o femenino.12 El hábitat de las formas adultas de M. hirudinaceus y M. moniliformis es el intestino de cerdos y otros suinos y de roedores, respectivamente.10,20,26,32 El humano puede infectarse, constituyendo un accidente del ciclo vital, ya que corta el ciclo epidemiológico. En el hospedero definitivo las hembras colocan huevos embrionados que contaminan el suelo. Según las condiciones ambientales, en el interior del huevo se desarrolla una larva, el acantor. Cuando las larvas de artrópodos ingieren huevos con acantor, éste sale del huevo y con sus pequeños ganchos rompe la pared intestinal del artrópodo y cae a la hemolinfa, donde se alimenta y desarrolla. Entre 5 y 20 días se constituye la acantela, forma juvenil que después de transfor-
maciones en un periodo variable presenta todas las estructuras de las formas adultas, constituyendo el cistacanto, forma juvenil infectante para el hospedero definitivo. Diferentes mamíferos vertebrados pueden ingerir los artrópodos infectados con cistacantos, pero como no son los hospederos definitivos, pasan a ser hospederos paraténicos, es decir, simples transportadores en los cuales el cistacanto no experimenta ningún desarrollo. Cuando un hospedero definitivo ingiere un hospedero paraténico que alberga al cistacanto, en su tubo digestivo se desarrolla la acantocefaliasis. Por lo general los hospederos definitivos habituales, y excepcionalmente el hombre, se infectan al ingerir escarabajos infectados con cistacantos (M. hirudinaceus) o cucarachas infectadas. Esto puede suceder por accidente, especialmente en niños, o por hábitos alimentarios (países asiáticos) o por efectos medicinales (figura 6-14). La macrocantosis y la moniliformiasis se tratan en el capítulo 37, Otras parasitosis del tubo digestivo.
Phylum Annelida Los anélidos son un grupo de metazoos con simetría bilateral caracterizados por una división del cuerpo en segmentos o metámeros; por lo general la segmentación externa corresponde a la organización metamérica. Los hirudíneos presentan múltiples anillos cutáneos. El celoma está cubierto con tejido meso-
CAPÍTULO 6
L
a) b)
1
L4 2 6
L1 Larva pasa del pulmón vía tráquea al intestino
dérmico y contiene líquido celomático. La pared del cuerpo presenta un aparato musculocutáneo que es su órgano de locomoción. El aparato excretor comprende nefridios, un par por metámero y se inicia en un aparato ciliado en forma de embudo que se abre al celoma y se continúa con un canalículo que se comunica con el exterior. El sistema digestivo es rectilíneo, con pequeños ensanchamientos en cada metámero. Se inicia en la boca y termina en el ano. Por lo general los anélidos tienen manchas oculares en los primeros metámeros. Algunos son dioicos, otros son hermafroditas y los menos se reproducen por vía agámica. Hay anélidos de vida libre y muy pocos son parásitos. Un ejemplo de anélido de vida parasitaria es Hirudo medicinalis, sanguijuela del orden Gnathobdellidae. Los anélidos tienen el cuerpo aplastado dorsoventralmente, con una ventosa oral y una caudal. La boca presenta tres masas quitinosas con dientes y tienen una musculatura potente. Ésta origina la lesión trirradiada característica que producen las sanguijuelas. Las glándulas salivales tienen sustancias anticoagulantes. La boca se contrae con la faringe, músculo succionador, el esófago y el es-
3
E L3
PI
I
GP
L2
I
IN
5
39
Metazoos
Larva llega al hígado y pulmón
L2
4
1 Hospedero definitivo
4a
Figura 6-12. Ciclo vital de nematodo (Ascaris lumbricoides). a) Extremidad cefálica. L, labios. b) ciclo. 1-2, huevos; 3, huevo larvado (L1) en medio ambiente; 4, huevo larvado (L2); 4a, larva libre; 5, larva (L3); E, esófago; IN, intestino; 6. larva (L4).
2
6
Hospedero intermediario 5
4 3
a)
b)
c)
Figura 6-13. Praesoma de un acantocéfalo y modo de fijación. a) Cuello corto; b) cuello mediano perforante; c) cuello largo perforante.
AL
Figura 6-14. Ciclo biológico de Macracanthorhynchus hirudinaceus. 1) Estado adulto en hospedero definitivo; 2) huevo; 3) hospedero intermediario; 4) acantor liberado (AL); 5) larva (acantella); 6) cistacanto. GP, ganchos de la probóscide; I, intestino; PI, protrusiones inflamatorias.
40
PARTE I
Parasitología general
b) a)
Figura 6-15. a) Hirudo medicinalis. b) Parte de la boca de Hirudo medicinalis. Abreviaturas: B, boca; D, dientes; M, mandíbula; VO, ventosa oral.
tómago, que presenta 11 pares de divertículos con fondo ciego. El estómago se continúa con un intestino rectilíneo que termina en el ano. Durante el proceso de ingestión de sangre, el estómago se dilata enormemente, pudiendo almacenar la sangre
durante varios meses. La respiración es cutánea. El celoma está reducido a una laguna o senos celomáticos que constituyen el aparato circulatorio. Son hermafroditas no suficientes. Una sanguijuela común es Hirudo medicinalis. Ella y otras especies afines presentan una copulación recíproca. Los huevos fecundados caen al agua. El ciclo de vida es directo. La forma adulta mide de 8 a 13 cm de largo (figura 6-15 a y b). Las formas juveniles son depredadoras, las formas adultas son parásitos. Ataca peces, anfibios y mamíferos. Es común en Europa y África. Hirudo troctina existe en el norte de África. Limnatis nilotica habita en Europa, Asia occidental y África septentrional. Otras especies de hirudíneos existen en China, Zaire, India y Senegal. Hirudo medicinalis fue utilizada en la antigüedad y la Edad Media para hacer sangrías, con el fin de extraer las diversas enfermedades de acuerdo con las teorías etiológicas de las diferentes épocas. El humano se puede infectar al ingerir aguas turbias con formas juveniles del parásito. Las sanguijuelas juveniles se localizan en la faringe y fosas nasales, provocando grandes alteraciones. Los pacientes presentan dolor intenso, sofocación, sensación de cuerpo extraño y excepcionalmente hemorragias. Los ejemplares adultos originan dolor en las zonas afectadas. Otra sanguijuela que parasita al humano es Dinodella ferox, de hábitos terrestres y del género Haemadipsa, que se ubica sobre vegetales. Desde allí se lanzan sobre los mamíferos, incluyendo al humano; por este motivo se les ha denominado “sanguijuelas voladoras”. Es común en Asia sudoriental.
Referencias 1. Anantaphruti M, Yamasaki H, Nakao M, Waikagul J, Watthanakulpanich D, Nuamtanong S, Maipanich W, Pubampen S, Sanguankiat S, Muennoo C, Nakaya K, Sato M, Sako Y, Okamoto M, Ito A. Sympathic occurrence of Taenia solium, T. saginata, and T. asiatica, Thailand. Emerg Infect Dis, 2007;13:1413-1416. 2. Atías A. Parasitología médica. Edit. Mediterráneo, Santiago, Chile, 1998:615. 3. Barrou A. Macracanthorhynchus hirudinaceus [On line]. Animal Diversity Web. [Consulta: 20 de abril de 2008], 2003. 4. Beltrán M, Estrada F. Presentación del primer caso humano de parasitismo por Macracanthorhynchus hirudinaceus en el Perú, Breve revisión. Rev Med Exp, 1997;14:47-50. 5. Benifla M, Barrelly R, Shelef I, El-On J, Cohen A, Cagnano E. Huge hemispheric intraparenchymal cyst caused by Taenia multiceps in a child. Case report: J Neurosurg, 2007;107(6 Suppl):511-514.
6. Berenji F, Fata A, Hosseininejad Z. A case of Moniliformis moniliformis (Acanthocephala) infection in Iran. Korean J Parasitol, 2007;45:145-148. 7. Brutus L, Watier L, Hanitrasoamampionona V, Razanatsoarilala H, Cot M. Confirmation of the protective effect of Ascaris lumbricoides on Plasmodium falciparum infection: results of a randomized trial in Madagascar. Am J Trop Med Hyg, 2007;77:1091-1095. 8. Cai X, Yuan G, Zheng Y, Luo X, Zhang S, Ding J, Jing Z, Lu C. Effective production and purification of the glycosylated TSOL18 antigen, which is protective against pig cysticercosis. Infect Immun, 2008;76:767-770. 9. Canals M, Cattan P. Zoología médica II. Invertebrados. Editorial Universitaria, Chile, 2008:35-108 pp. 10. Clavería F, Causapin J, de Guzmán M, Toledo M, Salibay C. Parasite biodiversity in Rattus spp caught in wet markets. Southeast Asian J Trop Med Public Health (36 Suppl), 2005;l4:146-148. 11. Cox F. Modern Parasitology. Blackwell Scientific Publications, Londres, Reino Unido, 2003:276.
CAPÍTULO 6
12. Cromptou D, Nickol B. Biology of the Acantocephala. Cambridge University Press. Cambridge, Reino Unido, 1985:518. 13. De Carneri J. Parassitologia generale e humana. 13°. ed. Ed. Ambrosiana, Italia, 2004:552. 14. Flynn R, Mulcahy G. Possible role for toll-like receptors in interaction of Fasciola hepatica excretory/secretory products with bovine macrophages. Infect Immun, 2008;76:678-684. 15. Golvan Y. Nomenclature of Acantocephala. Res Review Parasitol, 1994;54:135-205. 16. Graham A. Ecological rules governing helminth-microparasite coinfection. Proc Natl Acad Sci USA, 2008;105: 566-570. 17. Gurley K, Rink J, Sánchez A. Beta-catenin defines head versus tail identity during planarian regeneration and homeostasis. Science, 2008;319:323-327. 18. Herlyn H, Piskurek O, Schimitz J, Ehlers U, Zischler H. The syndermatan phylogeny and the evolution of acanthocephalan endoparasitism as inferred from 18S rDNA sequences. Mol Phylog Evol, 2003;26:155-164. 19. Iglesias M, Gómez-Skarmeta J, Saló E, Adell T. Silencing of Smed-betacatenin 1 generates radial-like hypercephalized planarians. Development, 2008;135:1215-1221. 20. Mafiana C, Osho M, Samawobo S. Gastrointestinal helminth parasites of the black rat (Rattus rattus) in Abeobuta. South West Nigeria. Helminthol, 1997;71:217-220. 21. McGonigle L, Mousley A, Marks N, Brennan G, Dalton J, Spithill T, Day T, Maule A. The silencing of cysteine proteases in Fasciola hepatica newly excysted juvenile using RNA interference reduces gut penetration. Int J Parasitol, 2008;38:149-155. 22. McManus D, Loukas A. Current status of vaccines for schistosomiasis. Clin Microbiol Rev, 2008;21:225-242.
Metazoos
41
23. Mehlhorn H. Encyclopedic reference of parasitology. 2a. ed. (Vols. 1-2). Springer, Berlín, Alemania, 2001. 24. Myers P. “Nematoda” [On Line] en [Consulta: 07 de julio de 2008], 2001. 25. Olson P. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17977 060?ordinalpos6&itoolEntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSumHox genes and the parasitic flatworms: new opportunities, challenges and lessons from the free-living. Parasitol Int, 2008;57:8-17. 26. Owen I. Parasitic zoonoses in Papua New Guinea. J Helminthol, 2005;79:1-14. 27. Petersen C, Reddien P. Smed-betacatenin-1 is required for anteroposterior blastema polarity in planarian regeneration. Science, 2008;319:327-330. 28. Reyes J, Terrazas L. The divergent roles of alternatively activated macrophages in helminthic infections. Parasite Immunol, 2007;29:609-619. 29. Stefaniak J. Guidelines for diagnosis and treatment of liver alveococcosis caused by Echinococcus multilocularis. Wiad Parazytol, 2007;53:189-194. 30. Tettamanti G, Saló E, González-Estévez C, Félix DA, Grimaldi A, de Eguileor M. Autophagy in invertebrates: insights into development, regeneration and body remodeling. Curr Pharm Des, 2008;14:116-125. 31. Walker P, Cooper N, Brandis A. Cerebral sparganosis presenting as grand mal epilepsy. JR Army Med Corps, 2007;153:189-190. 32. Waugh C, Lindo J, Foronda P, Ángeles-Santana M, Lorenzo-Morales J, Robinson R. Population distribution and zoonotic potential of gastrointestinal helminths of wild rats Rattus rattus and R. norvegycus from Jamaica. J Parasitol, 2006;92:1014-1018.
Capítulo
7
Ecología y parasitosis*
Pedro Cattan
Antecedentes históricos
En un salto hacia la teoría de comunidades en Ecología, Gerald Esch, Albert Bush y John Aho en 1990, resumieron en un excelente libro el primer simposio sobre comunidades de parásitos,6 es decir, la visión de varias poblaciones de parásitos interactuando en diferentes niveles de complejidad ecológica, esto es, dentro del hospedero, dentro de una población de hospederos y dentro de un ecosistema. Temas tan complejos como estrategias de ciclo de vida, topología de cadenas tróficas, interacciones competitivas dentro del hospedero, adaptaciones locales y dispersión de parásitos entre ambientes diferentes eran presentados de una manera tal que el libro pasó a ser texto obligado de muchos cursos de Ecología. En esta obra se hacía un llamado a realizar esfuerzos conjuntos de diferentes disciplinas, para realizar estudios experimentales que permitieran un abordaje más integral del parasitismo. Es probable que aún hoy, cuando genetistas, biólogos moleculares, ecólogos, clínicos y otros trabajan en investigaciones transdisciplinarias, ese llamado todavía esté vigente. A partir del año 2000 se han generado varias obras sobre los aspectos ecológicos del parasitismo. En particular se pueden destacar dos textos publicados por la editorial Oxford University Press que globalizan los nuevos conceptos sobre estas materias. El texto editado por Thomas y colaboradores abarca el difícil escenario de los parásitos dentro del ecosistema, analizando el efecto de los parásitos dentro de las comunidades biológicas, su participación en las cadenas tróficas y su papel en la dispersión de especies invasoras, entre otros temas.22 Es destacable el análisis que se hace de la circulación de los parásitos dentro de ecosistemas construidos por el humano, donde se discuten, por ejemplo, el problema de las enfermedades nosocomiales y el tema del aumento de la edad en las poblaciones humanas, lo que llevará en el futuro a que muchos ancianos debilitados se conviertan, según los autores, en verdaderos “ecosistemas de patógenos resistentes”, hecho que redundaría sin duda en mayores y más complejos problemas de salud pública en un futuro cercano.
El estudio del parasitismo desde una perspectiva ecológica es muy antiguo. De hecho, este fenómeno ha sido clasificado desde siempre como una clásica interacción ecológica, la que ha aportado una importante cantidad de conocimiento acerca de las leyes que regulan la relación entre poblaciones de diferentes especies. Es probable que uno de los textos pioneros en este sentido sea el de Jean G. Baer, The ecology of animal parasites, publicado en 1951 por la Universidad de Illinois. Este texto fue seguido por otro sobre el mismo particular, el cual fue posteriormente traducido al castellano.2 En lo general, tres temas han preocupado desde siempre en esta relación: la adaptación a las condiciones del parasitismo, el desarrollo de la interacción hospedero-parásito y el ciclo de vida de los parásitos. En 1966, N. A. Croll publicó otro texto,5 donde también revisaba estos aspectos. Además en esta obra aparece, probablemente por primera vez, la preocupación explícita por definir el denominado “nicho ecológico del parasitismo”. Diez años después Clive R. Kennedy, de la Exeter University (Universidad de Exeter) editaba otra obra que puede considerarse la puerta de entrada al estudio de la interacción hospedero-parásito.11 Esta relación se revisaba allí desde diversos ángulos, tales como los mecanismos para encontrar al hospedero, la selección del mismo, la selección del sitio dentro del hospedero, las interacciones de competencia entre parásitos, la respuesta del hospedero frente al parasitismo y los aspectos propios de la dinámica poblacional de la interacción. En 1980, Peter W. Price entregó su clásico libro, Evolutionary biology of parasites,17 donde el autor incursionaba sobre la amplísima gama de las adaptaciones al parasitismo, los sistemas genéticos que se han desarrollado en esta especial forma de vida, la organización comunitaria a nivel de parásitos, las radiaciones adaptativas y el impacto del parasitismo en la biología evolutiva del hospedero.
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 7
Por otra parte, el cambio en la estructura y composición de comunidades ecológicas afecta la circulación de muchos patógenos. En la visión de Collinge y Ray la malaria, el cólera, la peste y la enfermedad de Lyme, entre otras, han emergido desde complejas comunidades ecológicas que involucran múltiples hospederos y sus parásitos asociados.4 Estas comunidades se han visto impactadas por la agricultura intensiva, por la tala de bosques, por el uso de los hábitat silvestres para necesidades humanas y por la fragmentación de los ambientes naturales. Así, han aparecido nuevos problemas donde, según los autores, es urgente estrechar la unión entre los epidemiólogos y los ecólogos, para llegar a soluciones sustentables frente a enfermedades emergentes. De esta manera, el desarrollo histórico de la Ecología y el de la epidemiología, hoy día coinciden inevitablemente en el estudio en conjunto de los factores que modulan la circulación de los patógenos en la Naturaleza y de las variaciones que día a día aparecen, producto del cambio global del planeta.
Conceptos Hay tres conceptos importantes para entender este asunto. Un primer concepto es el de ecología de la enfermedad. La Ecología es la ciencia que estudia los factores que modifican la abundancia y dispersión de los organismos. Por ello no hay duda de que los parásitos son también sujetos de estudios ecológicos, en tanto muestran variaciones en cuanto a su abundancia y cambios en su distribución, variaciones predecibles a veces y otras no tanto. La mayor contribución de la Ecología a la Salud Pública es la ayuda para entender la interacción hospedero-parásito, que implica identificar factores ecológicos que la modulan, jerarquizar niveles de complejidad, descubrir redes de circulación de parásitos, velocidades de dispersión, predecir eventuales epidemias, identificar los aspectos poblacionales más importantes de determinados patógenos, y someter a prueba hipótesis que permitan generar controles para evitar la expansión de especies de parásitos o sus vectores. Un segundo concepto tiene que ver con los parámetros ecológicos que se utilizan con frecuencia en el estudio de la interacción hospedero-parásito. La realidad ecológica está compuesta de numerosas variables que se usan como parámetros poblacionales y que constituyen la base para entender las variaciones que se producen en la presentación de las parasitosis. Pero no es objeto de este capítulo adentrarse en el mundo de la Ecología, sino más bien destacar sólo aquellos parámetros de mayor trascendencia. En este sentido, hay un parámetro que tiene gran importancia epidemiológica y que suele ser reconocido por los epidemiólogos por el nombre de “tasa reproductiva básica” (Ro) —o, para los ecólogos, “tasa reproductiva neta”—. La tasa Ro en el caso de los denominados microparásitos (véase adelante), corresponde al número de casos nuevos que se producen por cada caso en el tiempo medio que dura la infección. Es la tasa de ataque de la Epidemiología. Su cálculo difiere según se trabaje con macro o microparásitos. En el caso de los
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macroparásitos, el cálculo de Ro implica considerar además el tamaño de la población y la mortalidad del hospedero intermediario o vector. A partir de Ro se derivan relaciones importantes para el control de enfermedades.1,3 Otros parámetros de frecuente uso son la tasa reproductiva (r) instantánea que se usa para determinar el potencial reproductivo de una población (sea parásito u hospedero) y el tiempo generacional (G) que establece el periodo de recambio entre generaciones. Una recomendable revisión del uso y cálculo con estos parámetros ha sido realizada por Canals y Cattan.3 El tercer concepto tiene que ver con la definición de parásito. Desde un punto de vista ecológico, éste es un tema de frecuente discusión. En estricto rigor, un parásito es un organismo que exhibe una diversa, pero obligatoria dependencia de otro organismo, su hospedero, el cual se ve afectado en su sobrevivencia o fecundidad, o en ambos aspectos.9 Un parásito en general reduce la adecuación biológica de su hospedero, esto es, su sobrevivencia o su capacidad de dejar descendencia en la generación siguiente. Puesto así, desde el punto de vista ecológico cualquier organismo que cumpla esas condiciones será un parásito, independientemente de su tamaño. Por ello, en Ecología se suelen estudiar interacciones muy complejas dentro de este tipo de interacción. Como ejemplo, la diversidad de relaciones va desde los ejemplos más clásicos del endoparasitismo, como son los helmintos en distintas cavidades del cuerpo, flagelados en la sangre, pasando por el ectoparasitismo de los piojos, pulgas y garrapatas, hasta aquellas que ocurren entre organismos de tamaño similar, como por ejemplo, el denominado parasitismo reproductivo, en el cual una especie de ave suele sacar los huevos puestos por otra especie y poner los suyos en el nido ajeno; de esa manera, el ave “dueña de casa” cría los pollos que son de otra. Otras relaciones que también caen dentro del concepto son el cleptoparasitismo (robo de alimentos), propio también de aves, y el parasitoidismo en insectos (depositar huevos o larvas en el cuerpo de otro individuo vivo, el cual sirve de alimento).
Clasificación ecológica de los parásitos En el ámbito de los organismos propiamente parásitos, la Ecología reconoce que existen diferencias ecológicas importantes como para diferenciar entre dos tipos de ellos, los microparásitos y los macroparásitos.3 Dentro del primer grupo se incluyen desde los virus hasta los unicelulares, mientras que el segundo grupo abarca los helmintos y los artrópodos. Las mayores diferencias entre estos grupos se encuentran en la tasa reproductiva (r), el tiempo generacional (G) y en la existencia o no de un periodo de vida libre. Estas diferencias se reflejan principalmente en que los microparásitos generan una importante respuesta inmune y en que su reproducción aumenta su población dentro del mismo hospedero. Su dinámica poblacional sigue un modelo diferente al de los macroparásitos, los que generan una baja respuesta inmune, con una reproducción que libera
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PARTE I
Parasitología general
propágulos que van a hospederos intermediarios y que por tanto dependen de otra especie en su ciclo. Más allá de la clasificación ecológica, existen varias formas de diferenciar grupos de parásitos que no son relevantes en este capítulo. Sin embargo, sólo para efectos de claridad, es necesario recordar que cuando el parasitismo se produce en el humano, por lo general se trata de una enfermedad infecciosa, aun cuando por razones prácticas, tanto en Medicina humana como en Medicina veterinaria, se separan a modo de especialidades la Parasitología y la Infectología, la primera centrada en protozoos, helmintos y artrópodos, en tanto que la segunda enfoca su atención en virus, bacterias y hongos. En el contexto ecológico, la Parasitología involucra la necesidad de conocer tanto los modelos poblacionales de los microparásitos como de los macroparásitos, dadas las grandes diferencias entre los dos grupos de organismos. El estudio acabado de estas diferencias permite explicar el desarrollo de las enfermedades parasitarias y generar modelos predictivos que impidan su propagación cuando estas interacciones tienen interés médico o veterinario.
Ecología de parásitos Tasa reproductiva y ciclos evolutivos En el tema de la Ecología de las parasitosis es particularmente importante el estudio de la tasa reproductiva de los parásitos, porque de ella depende la manutención o extinción de una población parasitaria. Desde una perspectiva evolutiva, cabe esperar una adaptación hacia mayores tasas reproductivas en cuanto: a) más difícil sea el encuentro entre los sexos, b) la existencia de fases en el medio externo y c) la existencia de resistencia por parte del hospedero. Esta tasa puede ser la expresión única de la reproducción sexuada, o la resultante de sumar además la reproducción asexual, la que en diversos parásitos ocurre en un segundo hospedero. El paso entre hospederos definitivos e intermediarios implica etapas donde el parásito debe salir al medio ambiente. Esta circulación se conoce como ciclo evolutivo, biológico o ciclo de vida parasitario. En general se observa en los macroparásitos una etapa externa, cuando uno o más estadios del parásito se encuentran expuestos al medio ambiente. En esta etapa, los factores microclimáticos tienen un papel muy importante en la manutención de estas formas. De estas condiciones dependen, por ejemplo, el desarrollo de los huevos, las mudas en las larvas, la esporulación, la probabilidad de encontrar el hospedero intermediario o la probabilidad de encapsularse. La etapa externa es importante en el proceso selectivo de los parásitos, puesto que las condiciones microclimáticas imperantes no son superadas por todos los individuos. La etapa interna, que es la más conocida y estudiada, implica la colonización del hospedero definitivo por medio de un proceso de ingreso y luego de migración al hábitat más adecuado, donde se alcanza la madurez reproductiva. Se habla de ciclo directo cuando el paso entre hospederos no requiere intermediarios. Aquí el estado infectante se en-
cuentra en el medio. Entre los parásitos de ciclo directo, es importante mencionar aquellos que muestran adaptaciones evolutivas que tienen aspectos ecológicos destacables como son, por ejemplo, los nematodos del género Strongyloides. En este caso existe una capacidad para alternar y producir estadios adultos de vida libre o seguir el ciclo parasitario. El ciclo indirecto implica el paso obligado por un hospedero intermediario dentro del cual puede haber reproducción asexual (como en los trematodos), o bien cierto grado de desarrollo hacia un estado infectante. Estos ciclos presentan problemas ecológicos importantes que han sido estudiados con profundidad para varias especies de parásitos. Algunos ciclos necesitan más de un hospedero intermediario (p. ej., difilobótridos), el que debe ser parte de una cadena trófica. Así, resulta que un parásito benigno para su hospedero definitivo (benigno en el sentido de no causar alta mortalidad poblacional), debe ser letal para sus intermediarios, pues depende de que ellos sean efectivamente consumidos para poder llegar al hospedero final. De allí que la expresión “un parásito adaptado es un parásito benigno” resulta ser equivocada cuando se observa el ciclo completo del organismo parasítico. Desde el punto de vista ecológico, el resultado de la acción del parásito sobre las poblaciones de sus hospederos se denomina “regulación poblacional” y tiene que ver con la mortalidad aditiva que agrega el parásito a la mortalidad propia del hospedero. Un parásito puede ser un fuerte regulador de las poblaciones de hospederos intermediarios y tener una mínima acción reguladora sobre su hospedero definitivo. En resumen, los ciclos indirectos pueden ser de dos tipos: a) asociados a una cadena trófica (en general los cestodos) y b) asociados a una biocenosis. En este caso no hay necesariamente una ingestión del intermediario (trematodos). La hipótesis más frecuente para explicar la evolución de estos ciclos plantea que los ciclos indirectos son evolutivamente más primitivos que los ciclos directos. De esa manera se propone que la tendencia evolutiva está orientada a eliminar el paso por intermediarios. Así, por ejemplo, Eimeria spp. de ciclo directo, sería más reciente que Toxoplasma gondii, cuyo ciclo es facultativamente directo o indirecto o más aun que Sarcocystis spp., que exige un intermediario.7 Otro elemento del ciclo que tiene una mayor importancia clínica, es el proceso migratorio que ocurre desde el ingreso del parásito hasta su localización definitiva dentro del hospedero. Desde el punto de vista ecológico, el fenómeno responde a la búsqueda del hábitat que presenta más recursos que a su vez aseguran la mayor eficacia biológica (mayor tasa reproductiva). Esta búsqueda implica un proceso en el cual se generan herramientas adaptativas para vencer distintas barreras antes de llegar al hábitat ideal y, por lo tanto, se trata de un proceso dinámico en marcha, que puede generar todavía muchas sorpresas en el estudio del parasitismo.
Aspectos epidemiológicos Los aspectos epidemiológicos de las parasitosis son amplísimos en su diversidad y se puede afirmar que son diferentes para cada
CAPÍTULO 7
especie. Sin embargo, aquellos aspectos más generales y comunes pueden ser destacados como la base para estudios epidemiológicos más específicos. En particular se revisan algunos ejemplos en helmintos, en protozoos y en enfermedades transmitidas por artrópodos que son ectoparásitos.
Helmintos En la actualidad, los cambios en las condiciones ambientales como deforestación, cambios en la irrigación de pastos o bien la introducción de fauna exótica, han posibilitado que en algunas regiones del planeta se hayan producido aumentos importantes en la frecuencia de presentación de casos humanos asociados a helmintos. Así, por ejemplo, en 1997 se reportó un aumento significativo en la prevalencia de casos de infección por nematodos gancho (Ancylostoma y Necator) en localidades haitianas, donde por deforestación se alteró el drenaje natural, produciéndose estancamientos de agua en el río local e inundaciones que saturaron el suelo.13 Las condiciones del lugar, con poca agua potable y también pocas letrinas, favorecían la exposición temprana de los niños a Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura. Entre 1990 y 1996 se comprobó que la prevalencia de estos nematodos no sufrió variación, mientras que los gusanos gancho aumentaron hasta 15% en el curso de los seis años. La mayor humedad del suelo favoreció a los huevos de los gusanos gancho. A las inundaciones se sumó la falta de limpieza de canales, lo que aumentó el anegamiento de los suelos. Este es un ejemplo de cómo una perturbación del ambiente local debida a manipulación humana genera la aparición de una nueva parasitosis. El aumento de la frecuencia de esquistosomiasis en Egipto se ha relacionado con la construcción de la represa de Aswan (Asuán). También ha aumentado la esquistosomiasis en la región plana aledaña al río Senegal debido a la construcción de represas y canales de irrigación, donde se infectaron los obreros que se habían establecido. Nematodos como Gnathostoma spp. han sido considerados recientemente como emergentes problemas de Salud Pública en Perú, Ecuador y México. Su mayor prevalencia se explicaría por el aumento de construcciones de represas en ríos de la costa del Pacífico, los que podrían haber sido sembrados inconscientemente con peces infectados.
Ecología y parasitosis
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y Enterocytozoon bieneusi en personas inmunodeprimidas, todas positivas al VIH. Por otra parte, el hallazgo cada vez más frecuente de encefalitozoonosis en animales de compañía sugiere fuertemente que estos agentes pueden ser zoonóticos, lo cual los transforma de inmediato en un problema de Salud Pública. Se ha observado también un aumento de las comunicaciones sobre casos de infecciones a microsporidios en aves psitácidas, y han aparecido casos en cerdos, perros adultos, cabras y vacunos.24 En 1985 se describió por primera vez la asociación de E. bieneusi a diarrea crónica en un paciente con SIDA. Este patógeno sería responsable de 30 a 70% de las diarreas asociadas al SIDA, además de las enteritis denominadas “mal de los viajeros”. Las causas ecológicas de la mayor emergencia de este tipo de patógenos no se han establecido y este campo requiere de mucha investigación. Por ser un parásito intracelular, es esperable que su mayor transmisión se asegure en lugares donde aumente la densidad poblacional de sus hospederos. Otro protozoo asociado a diarreas es Cryptosporidium parvum, el cual se ha transformado en un problema en algunas ciudades de Norteamérica, dada su dispersión en los grandes depósitos de agua, en centros de atención ambulatoria, en piscinas públicas y hospitales. Es un parásito pequeño, resistente al cloro y que se ubica en numerosos reservorios animales. Cryptosporidium parvum se encuentra asociado al humano, pero se han descrito otras especies asociadas a roedores, aves, reptiles y peces cuyo potencial patógeno no está bien determinado. Se han producido importantes brotes epidémicos de este patógeno, tal como el de abril de 1993 en Milwaukee, EUA, con más de 400 000 personas afectadas. El brote se debió a una falla en la potabilización del agua. Los brotes han sido frecuentes en guarderías infantiles en diversas partes del mundo, países europeos, EUA, Australia, Sudáfrica y también en Chile. Los aspectos ecológicos involucrados en la transmisión de esta patología se refieren principalmente al cuidado de las fuentes de agua. La resistencia al cloro y la capacidad de los ooquistes para persistir en el medio ambiente, hacen necesario extremar los cuidados en la manutención de fuentes de agua tratada. Los aspectos generales de esta patología emergente en humanos han sido revisados por Guerrant.10 En Chile, en 1987, Gorman entregó una revisión del problema.8
Protozoos Se ha destacado dentro de los problemas ecológicos que el aumento de densidad en las poblaciones trae diversas consecuencias, entre otras, el aumento de la tasa de contacto entre individuos sanos y enfermos, lo que facilita la dispersión de los parásitos; ésta podría ser la causa de la emergencia de nuevas patologías. Así, por ejemplo, el phylum Microspora contiene un grupo diverso de protozoos, parásitos intracelulares obligados, tanto en vertebrados como en invertebrados. El representante clásico de estos parásitos es Encephalitozoon cuniculi, que afecta a varios taxa o taxones de vertebrados, incluyendo primates no humanos; sin embargo, actualmente hay mayor interés en relación con el aislamiento de E. intestinalis, E. hellem, E. cuniculi
Enfermedades transmitidas por artrópodos Estas enfermedades presentan muchas veces la particularidad de enlazar de nuevo los campos de la Ecología, la Parasitología y la Infectología, ya que son artrópodos de interés parasitológico los que transmiten, además de protozoos y helmintos, enfermedades virales o bacterianas a sus eventuales hospederos. La lucha contra estos artrópodos necesariamente involucra ecólogos poblacionales que permitan establecer los puntos más débiles de estas interacciones que implican cada vez más reservorios silvestres. La expansión de las ciudades ha permitido una reaparición de enfermedades ya conocidas, cuya particularidad común es la
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PARTE I
Parasitología general
transmisión por pulgas que son “recogidas” del medio externo por las diferentes mascotas que se encargan de llevarlas al interior de las casas. En todos los casos la transmisión de los agentes patógenos depende de un ciclo zoonótico que comprende al vertebrado reservorio, pulgas y el ser humano. Los cambios ecológicos de estos ciclos han sido la causa de la reemergencia de estas patologías, como lo comprueban estudios realizados en Texas y California para el tifus murino.25 Esta patología es causada por Rickettsia typhi y su ciclo clásico comprende las ratas (Rattus rattus y R. norvegicus) y su pulga específica, Xenospsylla cheopis. La enfermedad se transmite al ser humano por mordeduras de la pulga infectada. El problema es que el tifus murino ha aparecido en lugares donde las ratas y sus pulgas están ausentes. La explicación es una nueva asociación entre vertebrados, sus pulgas y un nuevo agente del tifus murino. El estudio de la pulga de los gatos, Ctenocephalides felis, y de sus hospederos silvestres, ha permitido encontrar una nueva rickettsia patógena, R. felis, que también causa la enfermedad. Estudios en gatos domésticos, asilvestrados y en zarigüeyas (opossums), en regiones suburbanas del Hemisferio Norte, han permitido verificar la presencia de seropositividad para ambos patógenos en estas especies. Considerando el total de gatos domésticos de EUA, y suponiendo sólo 5% de seropositividad, se alcanzan cifras de 285 000 especímenes posiblemente infectados con una zoonosis grave, sin considerar la seropositividad de los marsupiales silvestres. La destrucción y reducción de los hábitat naturales desplaza a muchos vertebrados, los que se mueven hacia sectores suburbanos, donde pueden encontrar alimento con mayor facilidad. Así se produce una progresiva superposición de ciclos parasitarios, donde las altas tasas reproductivas de algunos parásitos generan rápidamente adaptaciones a nuevos hospederos. Se produce aquí, en forma natural, un enlace ecológico del ciclo silvestre con el ciclo doméstico de una enfermedad, donde los reservorios silvestres empiezan a tener un papel mucho más importante. Otra patología de gran interés es la enfermedad de Lyme, cuyo agente causal son varias genoespecies de espiroquetas (Borrelia burgdorferi sensu lato) que se perpetúan en ciclos que involucran roedores silvestres y que es transmitida por vectores, que son garrapatas, particularmente del género Ixodes. Estos roedores sirven como reservorios naturales y parecen ser infecciosos para los vectores durante toda su vida, sin manifestar signos de enfermedad. Otros vertebrados también pueden actuar como reservorios competentes, tales como las ratas (Rattus spp.) y roedores trepadores europeos (Glis glis y Eliomys quercinus). Se ha caracterizado también a la liebre como eventual reservorio para la espiroqueta, pero no así al conejo europeo. Sin embargo, conejos norteamericanos del género Silvilagus son portadores de un patógeno pariente, Borrelia andersonii. Aparentemente la espiroqueta de la enfermedad de Lyme puede infectar varios mamíferos, pero no todos sirven como reservorios, lo que depende de la persistencia del patógeno en el vertebrado y de si éste puede ser infectado por estados larvales de las garrapatas. Muchas aves también pueden contribuir en la
transmisión de la enfermedad, tales como gaviotas en el Ártico y tordos en EUA. Estudios recientes de este complejo grupo de agentes han determinado que B. afzelii parece perpetuarse sólo en roedores y B. garinii en aves. Las transmisiones cruzadas de estos patógenos a hospederos no adecuados no sirven en la manutención de la enfermedad. Sin embargo, el vector clásico, Ixodes ricinus, puede mantener y transmitir una gran diversidad de estos patógenos en un extenso grupo de hospederos. Estos hechos tienen una implicancia ecológica en la distribución de la enfermedad y su asociación con determinados sitios donde puedan estar presentes algunos de los reservorios y no otros. De mucho interés es el caso estudiado por Richter y colaboradores,19 quienes determinaron en laboratorio que el tordo migratorio (Turdus migratorius) es un reservorio competente para las espiroquetas y por tanto puede contribuir a la emergencia de la enfermedad de Lyme en sitios no afectados debido a que la extensión de su periodo migratorio se sobrepone con el periodo de actividad de las etapas subadultas del vector. Se agrega a esto que esta ave es naturalmente parasitada por garrapatas.
Medicina de la conservación El término “Medicina de la conservación” fue introducido por primera vez en 199612 con la idea de describir el contexto de la salud en términos amplios y ecológicos. Esta reciente disciplina pretende establecer un puente entre la Medicina y la Ecología en el entendido que los problemas de salud conectan a todas las especies vivas. En particular estudia por un lado las múltiples interacciones que se producen entre patógenos y enfermedad, y por otro, las interacciones entre las especies y los ecosistemas. En sentido estricto, son motivo de estudio de esta disciplina problemas asociados a cambios en las estructuras de los hábitat y su relación con el uso del suelo, emergencia y reemergencia de enfermedades y evolución en el uso de contaminantes ambientales y cambios en la biodiversidad asociados a cambios de las funciones ecosistémicas que redundan en alteraciones de la salud a cualquier nivel. Desde el punto de vista conceptual, la Medicina de la conservación es el nexo entre la salud humana, la salud animal y la salud ecosistémica. Desde esta perspectiva, se trata de una aproximación transdisciplinaria al estudio de las enfermedades. Esta nueva forma de ver la salud en términos globales se basa en el estudio de los efectos humanos sobre el medio ambiente y en particular sobre la salud del planeta como una unidad. Al respecto, se han caracterizado cuatro áreas de mayor preocupación:21 1. Pérdida de biodiversidad y modificación de los procesos ecológicos. 2. Aumento de la toxicidad global, que incluye la dispersión de basura peligrosa en el planeta (metales pesados, restos nucleares) y sustancias tóxicas (principalmente pesticidas y sustancias que alteran los equilibrios hormonales de los seres vivos).
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3. Cambio global por el calentamiento del planeta. 4. Incremento de la huella ecológica de la acción humana debido al aumento de la población y al mayor uso de los recursos (la huella ecológica es un cálculo por área que se usa en economía ambiental para medir el efecto del uso humano de los recursos naturales). La acumulación de los efectos de estos cambios debidos a la acción humana ha redundado en la aparición de diversos problemas relacionados con la salud. Entre otros, pueden citarse el incremento de la dispersión de las enfermedades infecciosas (el ejemplo tipo es la malaria), incremento de enfermedades no infecciosas (cáncer en general) y aumento de efectos patológicos en la fisiología de muchas especies.21 Por otra parte, los efectos en las comunidades biológicas suelen tener consecuencias importantes en la salud en cualquier nivel. La pérdida de una especie o el crecimiento desordenado de otra, pueden establecer una cascada de respuestas ecológicas que finalmente generan alteraciones de la salud ecosistémica. Así, por ejemplo, existe alta certeza que la dispersión de la enfermedad de Lyme ha tenido por causa primaria los cambios ecológicos producidos en las poblaciones del ciervo de cola blanca (Odocoileus virginianus) y del ratón de patas blancas (Peromyscus leucopus) en Norteamérica. Estos cambios fueron causados por la disminución drástica de sus depredadores en el paisaje habitual de estas especies.15 Otro problema asociado a los cambios producidos en la biosfera es el aumento de la transmisión de parásitos entre especies. El ejemplo más evidente ha sido el aumento de brotes de virus del Nilo en humanos y animales en áreas urbanas de Nueva York. Estos brotes fueron seguidos con la expansión del patógeno hacia Florida. El crecimiento de esta transmisión cruzada entre especies ha seguido dos vías: 1) el aumento del transporte, del comercio y del turismo intercontinental y 2) aumento de las interacciones directas entre humanos y animales, debido a la fragmentación de hábitat, establecimiento de asentamientos humanos en zonas silvestres, ecoturismo y nuevos sistemas silvoagronómicos. Un problema ecológico se plantea también por el uso de animales domésticos. Más allá de la antigua asociación entre seres humanos y vertebrados, la cercanía de los animales implica necesariamente la interacción con patógenos cuyos reservorios pueden ser los animales domésticos. En el decenio de 19601969 ya se planteaba que las grandes acumulaciones de ganado bovino podían atraer mosquitos vectores de diversos patógenos para el ser humano. Por otra parte, algunos rebaños pueden estar infectados por Cryptosporidium cuyos ooquistes podrían contaminar aguas potables, producto de grandes precipitaciones, derrames de canales de regadío o inundaciones. Es importante señalar, además, que perros y ganado caprino pueden servir de reservorios de Trypanosoma cruzi, y las garrapatas de roedores, lagomorfos y aves que suelen habitar en los peridomicilios podrían ser el nexo para la dispersión de la enfermedad de Lyme. En zonas de Brasil donde grandes áreas de bosques se han cambiado por plantaciones, los zorros se han transformado
Ecología y parasitosis
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en reservorios de leishmaniasis visceral. En regiones del Amazonas, la misma enfermedad se ha difundido por medio de perros que acompañan a grupos humanos que se están asentando en la zona para fines de explotación. Se ha documentado en el estado de Pará, Brasil, que después de la deforestación y la plantación de pinos para la industria de celulosa, una especie de rata espinosa (Echimydae) se adaptó al nuevo hábitat, transformándose en el principal reservorio de leishmaniasis cutánea.18 La intervención de los cursos de agua es uno de los principales factores que han alterado las interacciones ecológicas, favoreciendo la dispersión de patógenos, principalmente transmitidos por medio de dípteros vectores o cuyos hospederos intermediarios son caracoles. En este sentido no sólo importa la perturbación de los cuerpos de agua sino también los cambios en el pH que se producen y el tipo de suelo del sector. El problema radica en que hay un amplio rango de condiciones que pueden favorecer a los distintos vectores, reservorios e intermediarios. Algunos prefieren aguas corrientes y con vegetación mientras que otros se asientan en aguas estancadas. En general, por ejemplo, la conversión de aguas ácidas en alcalinas favorece el crecimiento de caracoles que pueden ser intermediarios. Debido a los problemas mundiales para proveer de agua dulce a las diferentes poblaciones, se generan todos los días represas, sistemas de canales, estanques; se alteran los sistemas naturales de drenaje; se cambian las orillas de ríos, etc. Los manejos de agua en sectores africanos han facilitado sitios de reproducción para mosquitos Simulium que son los vectores de Onchocerca volvulus (ceguera de los ríos). Las varias especies de mosquitos que transmiten Wuchereria bancrofti, nematodo que produce la filariasis linfática, se han adaptado en diferentes regiones y ambientes: en cultivos de arroz en China, en los humedales del delta del Nilo, en aguas contaminadas con heces animales en India. Tanto en Irán como en Egipto, los mejoramientos en los sistemas de irrigación de cultivos han favorecido las poblaciones de Bilharzia y del caracol intermediario de la esquistosomiasis.
Cambio global Sin duda el cambio global constituye la mayor preocupación en términos de salud a nivel ecológico. El principal efecto a nivel Ecología de la enfermedad es el traslado de patógenos desde las regiones tropicales hacia las templadas. Los casos de malaria y dengue han sido ejemplos muy claros al respecto.16 El problema del cambio global es que su efecto va mucho más allá de lo medible, por lo cual es muy poco predecible la magnitud de los cambios a nivel de salud humana y animal. La precipitación ha aumentado en algunos lugares, mientras que la sequía aparece en otros. Aumenta el nivel del mar, lo que altera grandes zonas costeras y afecta las relaciones ecológicas en ecosistemas de humedales. Un detalle importante es la incapacidad de muchas especies para adaptarse a la velocidad de tales cambios, lo que probablemente generará nuevas interacciones hospederoparásito.
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PARTE I
Parasitología general
La pérdida de biodiversidad y los efectos del cambio global pueden desacoplar controles biológicos que limitan la emergencia y dispersión de patógenos.23 Entre los mecanismos causantes están los siguientes: a) la simplificación de los ambientes por medio del uso extenso de monocultivos incrementa el potencial de dispersión de enfermedades en campos de cultivo y plantaciones forestales; b) la penetración humana en áreas silvestres nos pone en contacto con fuentes aisladas de patógenos; c) la disminución de depredadores altera las densidades de sus animales presa y éstos se constituyen en plagas y portadores de parásitos; d) la alteración de los procesos de competencia interespecífica por los cambios en las abundancias relativas de las especies puede favorecer la abundancia de patógenos; e) los cambios en la dominancia de especies generalistas sobre especialistas (p. ej., invasión de ratas generalistas en los campos, desplaza a roedores silvestres especialistas), favorece la dispersión y manutención de patógenos, y f ) los cambios pueden favorecer el aumento de patogenicidad de las enfermedades a nivel silvestre (dada la oferta de nuevos hospederos, la disminución de los hospederos tradicionales, los cambios en la inmunidad, provocados por el estrés, etcétera). Cada día es mayor la cantidad de investigadores que proponen que las enfermedades transmitidas por vectores están siendo afectadas por el cambio climático. En general, todos los modelos (que incorporan la tasa reproductiva y la tasa de picada en función de la temperatura y la tasa reproductiva de los patógenos) muestran la potencialidad de éstas, para expandirse desde regiones cálidas hacia templadas y hacia regiones en altura.20 Es importante tener en cuenta que por regla general, los modelos sólo trabajan con cambios de temperatura promedio, mientras que, en este momento, es evidente que hay cambios en las bajas temperaturas y por lo mismo se está alterando el periodo estacional. Esto tiene importantes implicaciones en la vida animal, ya que la reproducción y migración de muchas especies dependen de la llegada de las estaciones. Dicha alteración puede cambiar la circulación de los patógenos relacionados, por ejemplo, con aves generalistas de mayor capacidad
adaptativa. Hay indicios de que esto estaría ocurriendo con el virus del Nilo, Escherichia coli y Cryptosporidium. Al respeto de este patógeno en Chile, es adecuado revisar lo planteado por Neira hace pocos años.14 Hay parásitos muy ligados al fenómeno de la estacionalidad, como son Schistosoma spp. y Onchocerca volvulus. En el primer caso, la abundancia de los helmintos depende de la abundancia de los caracoles intermediarios. Estos moluscos ponen huevos en función de la vegetación presente la que, a su vez, depende de la estacionalidad de la lluvia, de la temperatura del agua y de la velocidad del flujo. Estas variables han sido afectadas por los cambios estacionales y por el aumento de represas y tranques. En cuanto a la transmisión de la oncocercosis, ésta tiene su máximo nivel en la estación de lluvias, con el aumento de la tasa de picada de los dípteros Simulium spp. Es evidente que el cambio en la llegada de las lluvias provocará alteraciones en la presentación de esta parasitosis.16 En resumen, es muy importante considerar que los estados estables de las interacciones biológicas se deben a las oscilaciones que presentan múltiples variables ecosistémicas dentro de rangos que se mantienen durante largos periodos. La natural evolución de los sistemas hace prever que éstos varíen en el tiempo o que en algún momento puedan producirse cambios abruptos poco predecibles. Sin embargo, hoy todo indica que las acciones antrópicas profundamente modificadoras del medio ambiente están provocando una oscilación mayor de las variables ecosistémicas y cuyo resultado no se puede adelantar. Es preciso tomar en cuenta, por ejemplo, que el mayor grupo de insectos vectores de patógenos, Aedes, Anopheles, Culex, Mansonia, Simulium, Lutzomya (vector de Leishmania), Chrysops (vector de Loa loa) y Glossina spp. (vectores de tripanosomas) se ubican principalmente en la zona tropical y dependen de selvas lluviosas, de sabanas y de ecosistemas de bosques de riberas. Son la modificación de estos ecosistemas, la penetración en sus bordes, las reforestaciones y las plantaciones de especies forestales y la necesaria y cada vez más fuerte interacción entre estos vectores y los seres humanos, los factores que determinan la epidemiología de estas enfermedades.
Referencias 1. Anderson R, May R. Infectious diseases of humans: dynamics and control. Oxford Univ. Press, Nueva York, 1992:768. 2. Baer J. El parasitismo animal. Ed. Guadarrama, Madrid, 1971:249. 3. Canals M, Cattan P. (eds.). Zoología médica: una visión de las especies potencialmente peligrosas desde la perspectiva de la biodiversidad. Generalidades y protozoos. Ed. Universitaria, Santiago, 2007:159.
4. Collinge S, Ray C. Disease ecology. Oxford Univ. Press, Nueva York, 2006:227. 5. Croll N. Ecology of parasites. Harvard University Press, Massachusetts, EUA, 1996:136. 6. Esch G, Bush A, Aho J. Parasite communities: patterns and processes. Chapman and Hall, Londres, Reino Unido, 1990:335. 7. Gómez M, Rojo F. Ecología parasitaria. En: Cordero del Campillo M, Rojo F, Martínez A, y cols. Parasitología ve-
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8.
9.
10.
11. 12. 13.
14. 15.
16.
terinaria. Parte I: Parasitología general. McGraw-Hill Interamericana de España, S.A.U. Madrid, 2001:63-69. Gorman T. La criptosporidiosis: una nueva entidad clínica. Monografías de Medicina Veterinaria, 1987;9:5260. Grenfell B, Dobson A. (eds.). Ecology of infectious diseases in natural populations. Cambridge University Press, Cambridge, 1995:263. Guerrant R. Cryptosporidiosis: an emerging, highly infectious threat. Emerging Infectious Diseases, 1997;3:5157. Kennedy C. (ed.). Ecological aspects of parasitology. North-Holland Pub., Países Bajos, 176:473. Koch M. Wildlife, people and development. Tropical Animal Health Production, 1996;28:68-80. Lilley B, Lammie P, Dikerson J, Eberhard M. An increase in hookworm infection tamporally associated with ecologic change. Emerging Infectious Diseases, 1997;3: 391-393. Neira O. Acerca de Cryptosporidium spp en Chile. Rev Med Chi, 2005;133:847-849. Ostfeld R, Keesing F. Biodiversity and disease risk: the case of Lyme disease. Conservation Biology, 2000;14:722728. Patz J, Wolfe N. Global ecological change and human health. En: Aguirre A, Ostfeld R, Tabor G, House C, Pearl M. Conservation Medicine. Oxford Univ. Press, Nueva York, 2002;167-181.
Ecología y parasitosis
49
17. Price P. Evolutionary biology of parasites. Princeton Univ. Press, Princeton, 1980:237. 18. Ready P, Lainson R, Shaw J. Leishmaniasis in Brazil: XX. Prevalence of enzootic rodent leishmaniasis (Leishmania mexicana amazonensis) and apparent absence of pian bois (L. braziliensis guyanensis) in plantations of introduced tree species and in other non-climax forests in eastern Amazonia. Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 1983; 77:775–785. 19. Richter D, Spielman A, Komar N, Matuschka F. Competence of American robins as reservoir hosts for Lyme disease spirochetes. Emerg Infect Dis, 2000;6:133138. 20. Rogers D, Randolph S. The global spread of malaria in a future, warmer world. Science, 2000;289:1763-1766. 21. Tabor G. Defining conservation medicine. En: Aguirre A, Ostfeld R, Tabor G, House C, Pearl M. Conservation Medicine. Oxford Univ. Press, Nueva York, 2002:8-16. 22. Thomas F, Renaud F, Guegan J. Parasitism and Ecosystems. Oxford Univ. Press, Nueva York, 2005:221. 23. Walker B. Landscape to regional-scales responses of terrestrial ecosystems to global change. AMBIO, 1994;23: 67-73. 24. Wasson K, Peper R. Mammalian microsporidiosis. Veterinary Pathology, 2000;37:113-128. 25. Zad A, Radulovic S. Higgins J, Noden B, Troyer J. Fleaborne rickettsioses: ecologic considerations. Emerg Infect Dis, 1997;3:319-327.
Capítulo
8
Bioquímica de parásitos*
Juan D. Maya
Los mecanismos bioquímicos y moleculares son universales, incluso entre organismos tan diversos como los parásitos. Por ello, es indispensable identificar las diferencias más importantes con sus hospederos, por cuanto constituyen los potenciales blancos terapéuticos. Este capítulo se centra fundamentalmente en aquellos mecanismos de interés quimioterapéutico. Es indispensable que el lector estudie de nuevo los conceptos básicos de la bioquímica clásica y tenga a la vista los esquemas de las principales rutas metabólicas para una mejor comprensión de la bioquímica de parásitos.
permite la generación de metabolitos más oxidados, por lo que la generación de ATP es un poco más eficiente.25 En general, el metabolismo energético de parásitos anaerobios es semejante al del resto de los eucariontes, donde la glucólisis es un proceso central en la utilización de la glucosa. Sin embargo, no poseen un ciclo de ácidos tricarboxílicos (ciclo de Krebs), pues no hay transporte de electrones asociado a citocromo C y de todas las demás reacciones típicamente mitocondriales. Por consiguiente, su metabolismo energético es del tipo “fermentador”, a través de la vía clásica de la glucólisis. Por lo tanto, la principal fuente de energía de estos protozoos es la glucosa y sus oligómeros y polímeros. Los aminoácidos y los lípidos no contribuyen al metabolismo energético, excepto la arginina; por otro lado, los productos finales del metabolismo energético son ácidos orgánicos, etanol y CO2. En giardias y entamoebas, el metabolismo energético se produce en el citosol; por el contrario, en tricomonas, ocurre en una organela semejante a las mitocondrias, pero evolutivamente diferente, denominada “hidrogenosoma”.6 En términos generales y, al igual que en el resto de los organismos eucarióticos, la captación celular de glucosa es seguida por su fosforilación y ulterior conversión en fructosa-6-fosfato. Cualquier polímero de glucosa ubicado en el medio ambiente es hidrolizado extracelularmente. El glucógeno es el principal carbohidrato de reserva y aunque aún no muy estudiado, probablemente es degradado por fosforólisis, y la fosfoglucomutasa lo convertiría a glucosa (E. histolytica). En forma característica, la conversión de fructosa-6-fosfato a fructosa 1,6-bifosfato, es una reacción reversible y diferente a la de eucariontes “mitocondriados”, lo que implica que este es un paso no regulado. El paso de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa a fructosa-6-bifosfato no está regulado, es reversible y está catalizado por una fosfofructocinasa diferente a la de eucariontes mitocondriados. La fructosa-1,6-bifosfato es convertida a dihidroacetona fosfato
Metabolismo energético en parásitos Características generales del metabolismo de protozoos anaerobios Ciertos protozoos se caracterizan por carecer de mitocondria aun cuando son eucariontes. De este grupo, los más notables desde el punto de vista médico son Giardia lamblia, Entamoeba histolytica y Trichomonas vaginalis. Se caracterizan por ser parásitos extracelulares que habitan ambientes relativamente hipóxicos como el duodeno, colon y tracto genitourinario. Los parásitos del género Microsporidia también carecen de mitocondria, pero son intracelulares, por lo que su organización metabólica es diferente. Una característica central de estos protozoos es que son anaerobios, aunque pueden tolerar bajas concentraciones de oxígeno, es decir, en este tipo de parásitos, la producción de ATP no está bajo la acción de procesos mitocondriales típicos como la fosforilación oxidativa, donde el gradiente de electrones mueve una ATPasa F1F0. Sin embargo, estos microorganismos tienen capacidad microaerofílica, que
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 8
(DHAP) y gliceraldehído-3-fosfato (G3P) por una aldolasa. De manera subsecuente, el G3P es convertido a fosfoenolpiruvato (PEP) en una serie de reacciones que también producen ATP. El destino del PEP varía dependiendo de la especie. Se puede producir piruvato con generación de ATP mediante la actividad de una piruvato cinasa (G. lamblia o T. vaginalis) o piruvato dicinasa (G. lamblia o E. histolytica). El PEP puede derivar hacia oxaloacetato en Giardia y Entamoeba y ser reducido por la malato deshidrogenasa a malato y de ahí a piruvato. En fin, el piruvato podría convertirse en alanina o en acetilCoA, vía transaminación o descarboxilación, respectivamente. Cuando el piruvato es llevado a acetil-CoA, el resultado final es producción de acetato o etanol, a través de acetil-CoA sintetasa o aldehído deshidrogenasa acoplada a NAD, respectivamente, en cuyo caso se produce ATP. Un aspecto muy importante es que los equivalentes reductores producidos durante la oxidación del piruvato son transferidos a la ferredoxina, que podría estar involucrada en la producción de etanol. En resumen, en este tipo de parásitos, la principal fuente de energía es la glucosa y los productos finales de su oxidación son acetato, etanol, alanina, CO2, CoA, PPi y Pi. En el cuadro 8-1 se indican las enzimas dependientes de pirofosfato (PPi) en amitocondriados. En Trichomonas, el metabolismo energético hasta piruvato también transcurre en el citosol. Incluso, la producción de lactato, etanol o succinato es también citosólica; sin embargo, la producción de acetato, en una reacción de oxidorreducción con producción de ATP y H2, ocurre en el hidrogenosoma, organelo característico de esta especie. La conversión de piruvato a acetil-CoA está mediada por una piruvato oxidorreductasa dependiente de ferredoxina. Los electrones generados por la oxidación de piruvato son transferidos a la ferredoxina, la cual, bajo condiciones de anaerobiosis, es reoxidada por una hidrogenasa dependiente de hierro, con la producción de H2. En presencia de O2, el hidrogenosoma funciona como organela respiratoria. El ATP es transportado al citosol por un intercambiador ADP/ATP. En el metabolismo de Giardia, Entamoeba y Trichomonas, además de la ausencia de mitocondria, destaca la transferencia de electrones mediada por un centro azufre-hierro y el papel central del pirofosfato inorgánico como donante de fosfato en vez del ATP: la producción de fructosa-1,6-bifosfato y producción de
Cuadro 8-1. Enzimas dependientes de pirofosfato (PPi) en amitocondriados PPi fosfofructocinasaa [PPi-glucosa-6-fosfato fosfotransferasa] Piruvato, ortofosfato dicinasa Fosfoenolpiruvato carboxitransferasa PPi-Acetato dicinasa a
Está presente en todos los amitocondriados pero también en Apicomplexa como Toxoplasma gondii y en amebas de vida libre. La dependencia de PPi, como fuente de fosfato, no es una característica particular de amitocondriados.
Bioquímica de parásitos
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piruvato a partir de PEP. Un hito metabólico importante consiste en la descarboxilación oxidativa de piruvato hacia acetilCoA, catalizado por la piruvato:ferredoxina oxidorreductasa, donde la fracción de ferredoxina funciona como aceptora de electrones. En este tipo de organismos la principal fuente de energía se obtiene a través de la glucólisis.6,7,18,27
Efectos del oxígeno sobre el metabolismo energético Si hay oxígeno presente en el medio, estos protozoos lo captan ávidamente, aunque el metabolismo se mantiene en estado fermentativo; sin embargo, aparecen acetato y succinato como productos finales, que son compuestos más oxidados que el propio piruvato. La respiración en estos protozoos ocurre con alta afinidad por el oxígeno. Pero no puede ser inhibida con inhibidores mitocondriales clásicos, como por ejemplo, el cianuro. Estos parásitos cuentan con actividades de deshidrogenasa de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADH) y fosfatasa del dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADPH) oxidasa, que son las enzimas que dan cuenta del consumo de oxígeno.
Acción de fármacos nitroimidazoles El metronidazol y otros nitroimidazoles relacionados son los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones causadas por este tipo de parásitos. Son profármacos, en los cuales el grupo nitro debe ser reducido para ejercer su efecto citotóxico. Esta reducción es llevada a cabo por electrones provenientes de la reacción de la piruvato:ferredoxina oxidorreductasa y pasados a la ferredoxina, siendo ésta la responsable de la donación de electrones en el proceso. En T. vaginalis, el metronidazol compite por estos electrones con la hidrogenasa dependiente de hierro. Los productos de la nitrorreducción son agentes citotóxicos de corta duración, especialmente nitrorradicales y agentes electrofílicos del tipo hidroxilamina (R-NH2OH) (figura 8-1). En presencia de oxígeno, la toxicidad de estos nitrocompuestos disminuye posiblemente por reoxidación del nitrorradical mediante reciclaje redox con el oxígeno, proceso que también genera radicales libres derivados del oxígeno (figura 8-1); sin embargo, esta posibilidad es remota por cuanto la eficacia del metronidazol se produce en anaerobiosis estricta. La disminución en la actividad de los sistemas reductivos provoca resistencia a estos fármacos.1,15 En conclusión, el metabolismo energético de los amitocondriados está fundamentalmente representado por la vía glucolítica clásica, como en el resto de los eucariontes. Las características más llamativas son el uso de PPi en vez de ATP en algunos pasos de la glucólisis y la presencia de un sistema oxidante piruvato:ferredoxina oxidorreductasa, responsable de la transferencia de electrones en estos parásitos y que también participa en el modo de acción de nitroimidazoles como el metronidazol, antiparasitario usado contra estos patógenos.
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PARTE I
Parasitología general
R-NO2
Ferredoxina
e′
2H
O′2 Reciclaje Redox O2
R-NO′2
SOD H2O2 O2′
Fe2
OH′ OH
Haber-Weiss
2H e′ RNO H
e′
RHNO2′ H
e′
RNHOH 2H
2e′
R-MH2
Figura 8-1. Efecto de nitroderivados sobre parásitos amitocondriados (p. ej., T. vaginalis)
Características generales del metabolismo energético de protozoos aerobios Metabolismo energético en tripanosomátidos Una característica peculiar en tripanosomátidos es la inclusión de las enzimas glucolíticas en microcuerpos denominados glucosomas y por esto son potenciales blancos terapéuticos. Trypanosoma brucei, responsable de la enfermedad del sueño en África, es uno de los tripanosomátidos mejor estudiados.3,17,24
Glucólisis En la forma sanguínea de T. brucei, la glucosa es la única fuente de energía, aunque no se excluye la posibilidad de metabolizar también la manosa, fructosa y glicerol. La dependencia de la glucosa es lógica, por cuanto se encuentra en altas cantidades en la sangre (5 mM). La glucólisis sigue la ruta aeróbica clásica, pero a una velocidad muy alta, probablemente por la compartimentación de las primeras siete enzimas de la vía glucolítica, adicional a la
presencia de las enzimas responsables del metabolismo del glicerol y de la ruta de las hexosas monofosfato. Los tripanosomátidos carecen de un ciclo de ácido tricarboxílico y de una cadena transportadora de electrones clásica.8 Por lo anterior, el piruvato es el producto final del metabolismo glucolítico y es un producto de desecho. La consecuencia de esto es una pobre producción de ATP. Las formas sanguíneas de T. brucei no almacenan glucógeno. En T. brucei, el NADH, producido durante la glucólisis por la reacción de la gliceraldehído fosfato deshidrogenasa, es reoxidado indirectamente por el oxígeno molecular a través de una lanzadera denominada glicerol-3-fosfato:dihidroacetona fosfato, que comprende a la glucosa-3-fosfato deshidrogenasa ligada a NAD (en el glucosoma) y FAD (en la membrana interna mitocondrial). Se supone que los equivalentes reductores producidos por este ciclo reaccionan con la ubiquinona. El ubiquinol formado es oxidado por una oxidorreductasa denominada oxidasa alternativa de tripanosoma (TAO), presente en la membrana mitocondrial interna. Esta enzima es insensible al cianuro, pero es sensible a ácido salicilil hidroxilámico (SHAM). La TAO no está presente en leishmanias. Cuando la TAO es inhibida por SHAM, se produce ausencia de oxígeno en el metabolismo de carbohidratos en las formas sanguíneas de T. brucei. En este escenario, la regeneración de NAD ocurre por reducción de dihidroacetona fosfato a
CAPÍTULO 8
glicerol-3´-fosfato seguido de la formación de glicerol, el cual es excretado. El ATP sintetizado en la reacción anterior compensa la pérdida de un mol de ATP en la reacción de la fosfoglicerato cinasa glucosómica, debido a que en vez de dos moles se produce un mol de fosfoglicerato por cada mol de glucosa consumida. A consecuencia de lo anterior, la glucosa es dismutada a cantidades equimolares de piruvato y glicerol, con la síntesis neta de una molécula de ATP. Bajo estas circunstancias, las formas sanguíneas pueden sobrevivir, lo que implica que la inhibición de la respiración no es suficiente para matar a T. brucei, siempre y cuando el glicerol no se acumule en el medio, pues es tóxico. Por ello, aunque la oxidasa alternativa podría ser blanco terapéutico atractivo, no es eficaz. De cualquier manera, las enzimas de la ruta glucolítica en T. brucei siguen siendo un blanco terapéutico excelente, puesto que el parásito carece de medios para almacenar energía. Es más, en presencia de acumulación de glicerol, por acción de masas, se revierte la reacción de la glicerol cinasa y la glucólisis se detiene, depletándose el ATP. De todos los puntos potenciales de control en la vía glucolítica de T. brucei, el transportador de glucosa en la membrana, y las enzimas aldolasa, gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa y fosfofructocinasa son las más importantes, especialmente en situaciones donde las concentraciones de glucosa no son limitantes. Otro punto importante de la ruta glucolítica es la triosa isomerasa, la cual, al ser inhibida en sólo 15%, disminuye el crecimiento de los parásitos en 50%. La consecuencia de la inhibición de esta enzima fuerza la formación de cantidades equimolares de piruvato y glicerol, con la formación de un mol de ATP por cada glucosa lo cual, como ya se ha demostrado, detiene el crecimiento del parásito.13 Con base en las explicaciones anteriores, y en otras evidencias, es posible afirmar que cualquier inhibidor de la vía glucolítica, capaz de ejercer una importante reducción del flujo glucolítico y, por tanto, de reducir el rendimiento en la producción de ATP, detendrá completamente el crecimiento, por lo que constituyen un conjunto de blancos terapéuticos muy interesantes.13, 26 En las formas sanguíneas de T. brucei, la glucólisis transcurre con mucha rapidez, por lo que el papel de transportadores específicos de glucosa y sus metabolitos es crucial. El transporte transmembrana de glucosa ocurre por difusión facilitada por proteínas transportadoras que pueden usarse para ingresar fármacos al interior del tripanosoma, en la medida que estén acomplejados con el carbohidrato correcto, sin perjuicio de la posibilidad de inhibir directamente este tipo de proteínas. Siguiendo el principio de la bioquímica diferencial, se ha encontrado que la especificidad por el transporte de glucosa es distinta del hospedero; sin embargo, el diseño de análogos de glucosa no ha sido muy fructífero. El transporte de piruvato también puede ser inhibido, con la consecuente acidificación y lisis celular. Existen inhibidores específicos de esta vía, como quercetina y floretina. Sin embar-
Bioquímica de parásitos
53
go, aun cuando hay transportadores de glicerol que funcionan a bajas concentraciones, a altas concentraciones el transporte ocurre por difusión; por tanto, no es un mecanismo susceptible de ser terapéuticamente inhibible. La hexocinasa de T. brucei sólo tiene 36% de homología con su contraparte humana, no es regulada por producto y puede usar cualquier nucleótido fosfato en vez de ATP, lo que la hace un potencial blanco farmacológico.21 El cuadro 8-2 muestra las características de las principales enzimas de la vía glucolítica contenidas en el glucosoma de tripanosomátidos.
Vía de hexosa monofosfato La vía de hexosa monofosfato mantiene el pool intracelular de NADPH, donante de hidrógeno, en el metabolismo reductivo y como defensa contra el estrés oxidativo; asimismo, para generar ribosa-5-fosfato, esencial para la síntesis de nucleótidos. La fracción oxidativa de esta ruta convierte glucosa-6-fosfato a ribulosa-5-fosfato, con generación de NADPH por cada mol de glucosa-6-fosfato consumido. Varias enzimas participantes de esta ruta se encuentran en el glucosoma, incluyendo una proporción importante de la actividad de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (50%), fosfoglucolactonasa. La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa tiene homología con enzimas semejantes encontradas en plantas. Las otras enzimas de la ruta oxidativa tienen homología con sus correspondientes procariontes. La suramina es un fármaco capaz de inhibir la glucosa6-fosfato deshidrogenasa. La ruta no oxidativa se genera a partir de varias pentosas fosfato, siendo los productos finales de la transaldolasa y transcetolasa, la fructosa-6-fosfato y gliceraldehído-3-fosfato. En conclusión, la vía glucolítica es un potencial blanco terapéutico, no sólo en T. brucei, sino también en T. cruzi y Leishmania.13,28
Metabolismo energético en Apicomplexa El phylum Apicomplexa incluye a los parásitos intracelulares Plasmodium, Toxoplasma y Eimeria (Coccidia). Estos protozoos sobreviven en ambientes de bajo contenido de oxígeno, por lo que se les denomina microaerofílicos y presentan enzimas de las rutas aeróbica y anaeróbica. Los miembros del phylum Apicomplexa infectan una diversidad muy grande de especies y tejidos, que imponen diversas restricciones sobre su supervivencia intracelular; por ejemplo, el eritrocito es bastante inhóspito, con muy poca actividad metabólica y alto riesgo de daño oxidativo para el parásito. Para complicar esta situación, la mayoría de estos parásitos sufren cambios morfológicos y fisiológicos importantes en su ciclo de vida y se producen diferencias notables en cada una de las etapas del ciclo.
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PARTE I
Parasitología general
Cuadro 8-2. Características del contenido enzimático de glucosomas de tripanosomátidos y relación con sus homólogos Enzima a
a
Señal de transporte al glucosoma
Homología
Regulación
Inhibidor
Hexocinasa
36% con mamíferos
Sí
No
m-Bromofenilglucosamina
Glucosa-6-fosfato isomerasa
—
Sí
No
5-fosfo-D-arabinoato (ki 50 mM)
Fosfofructocinasab
—
Sí
No
—
Aldolasa
> con plantas y algas
Sí
—
—
Triosa fosfato isomerasa
> con plantas y algas
No (pero se localiza en el glucosoma)
Sí
Sulfato; 2-fosfoglicolato; arsenato; suramina
Gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH)c
> con plantas y algas
No (pero se localiza en el glucosoma)
Su inhibición impide la glucólisis y es letal para el parásito La inhibición de la glucólisis es letal para tripanosomátidos
Suramina, gosipol, ácido agrícico (letales para formas intracelulares de T. cruzi y Leishmania)
Glicerol-3-fosfato deshidrogenasa
25% (semejantes procariontes)
No (pero se localiza en el glucosoma)
Control importante del flujo glucolítico
Ácido agrícico suramina melarsen
Fosfoglicerato cinasad
Origen procarióntico
Sí
—
Suramina
Fosfoglicerato mutasa y enolasa
Plantas
No
Independiente de cofactor (2,3 No bifosfoglicerato)
Piruvato cinasa
—
—
Glucosa 1,6 bifosfato Fructosa 2,6 bifosfato Fructosa 1,6 bifosfato Ribulosa 1,6 bifosfato
Piruvato fosfato dicinasa
—
Sí
PPi
Baja especificidad por ATP; usa otros NTP; b requiere ATP; c Une NAD; d Tres isoenzimas.
Transporte de carbohidratos El trofozoíto intraeritrocitario depende de la glucosa para su metabolismo energético, pues carece de medios de almacenamiento. Un eritrocito normal consume 5 mmol de glucosa al día, pero uno infectado con P. falciparum la consume a una velocidad de 150 mmol/día, y todo a expensas de una muy activa maquinaria glucolítica del parásito. Es más, el propio parásito proporciona al eritrocito productos de su propio metabolismo como ATP y glutatión, lo que contribuye a configurar un sistema más complejo. El ingreso de glucosa al eritrocito se produce por la acción del transportador GLUT1 que se encuentra en alta densidad en la membrana del eritrocito y que garantiza un rápido ingreso y, por tanto, aporte continuo de glucosa, tanto al eritrocito como al parásito.11 En el parásito propiamente dicho, hay también un transportador de glucosa PfHT1 que es homólogo a GLUT1, es inhibible por citocalasina B y también es capaz de transportar fructosa.
Glucólisis La vía glucolítica es anaeróbica, cuyo producto final es lactato y muchas de sus enzimas están asociadas a la membrana plas-
mática y al citoesqueleto, lo que incrementa la eficiencia de esta ruta. La hexocinasa se encuentra en altos niveles de expresión, garantizando una velocidad de conversión de glucosa a glucosa6-fosfato 25 veces mayor que la del hospedero. La glucosa fosfato isomerasa también tiene hasta 10 veces más actividad. La fosfofructocinasa es un potencial blanco terapéutico en P. falciparum. En forma característica, su actividad no se afecta a bajo pH, pero al igual que en los seres humanos, su actividad está modulada por fructosa-6-fosfato, aunque es insensible a los niveles de ATP, lo que explica por qué la glucólisis transcurre a tan alta velocidad en estos parásitos. La eficiencia en la producción de ATP en esta reacción es 50% mayor a lo usual, dado que esta enzima depende de pirofosfato para actuar. La gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH) está inducida en 35% en el eritrocito parasitado. Adicionalmente, disminuye NAD en vez de NADP (como en el humano). En las etapas tardías del crecimiento intraeritrocítico, la actividad de fosfoglicerato cinasa aumenta siete veces. La piruvato cinasa es insensible a fructosa-1,6-bifosfato, pero es activada por derivados de glucosa monofosfato. El NADH producido por GAPDH se consume en la formación de lactato por la lactato deshidrogenasa, enzima insensible a la acción reguladora de piruvato, lo que garantiza la
CAPÍTULO 8
regeneración de NAD. Esta enzima difiere de manera significativa de la del hospedero. Aunque el parásito resiste condiciones ácidas, el exceso de ácido puede afectar la estabilidad de la célula, por lo que el parásito extrae lactato y protones al espacio extracelular (intraeritrocitario) y posteriormente sale al plasma a través de las denominadas vías de permeación nuevas (VPN) que son transportadores de la membrana eritrocitaria inducidos por la presencia del parásito en el glóbulo rojo.24 En conclusión, la vía glucolítica en organismos del phylum Apicomplexa produce dos o tres moléculas de ATP por mol de glucosa (dependiendo de si la fosfofructocinasa usa ATP o pirofosfato).13 En P. falciparum, la vía de las pentosas también es activa en la generación de NADPH. La principal característica de esta vía es la presencia de una enzima bifuncional exclusiva de plasmodios: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa-6-fosfogluconolactonasa. El NADPH producido es esencial para el funcionamiento de la glutatión reductasa. Como se mencionó, el glutatión producido por el plasmodio sale al citosol del eritrocito, donde aporta un extraordinario medio ambiente reductor ante cualquier estrés oxidativo producido por la infección parasitaria.2
Metabolismo mitocondrial Al igual que en algunos tripanosomátidos, los Apicomplexa tienen una única mitocondria; sin embargo, el genoma de las mitocondrias de los plasmodios codifica sólo tres genes: citocromo b y las subunidades I y III de la citocromo oxidasa. Estos protozoos tienen una cadena respiratoria parcial.
Cadena transportadora de electrones En el género Plasmodium no se ha detectado la presencia de NADH deshidrogenasa (complejo I), aunque sí se ha demostrado actividad de complejo II (transferencia de electrones desde ubiquinona a succinato deshidrogenasa), complejo III (citocromo c reductasa) y complejo IV (citocromo c oxidasa).14,25 Sin embargo, los inhibidores del complejo III son poco eficaces, aunque los análogos de ubiquinona como la hidroxinaftoquinona atovaquona pueden colapsar rápidamente el potencial de membrana mitocondrial y disminuir el consumo de oxígeno. Por desgracia, la selección de cepas resistentes a atovaquona por mutaciones en la citocromo b obliga al uso combinado con otros antimaláricos. Existe la oxidasa alternativa (de origen vegetal) en plasmodios que transfiere directamente electrones desde el ubiquinol al oxígeno y es sensible al propilgalato; sin embargo, no contribuye a la producción de energía, pues esta vía sobrepasa la maquinaria de la bomba de protones. Este es un mecanismo de protección contra el estrés oxidativo al canalizar con seguridad
Bioquímica de parásitos
55
los electrones hacia el oxígeno durante situaciones de flujo electrónico excesivo.
Fosforilación oxidativa La presencia de NADH deshidrogenasa y ATP sintetasa es controvertida, aun cuando hay evidencias cada vez mayores de su presencia en por lo menos algunas especies de plasmodio, incluyendo al falciparum, aunque su genoma no codifica para las enzimas del complejo I, excepto para una NAD(P)H:ubiquinona oxidorreductasa alternativa insensible a rotenona. La presencia de una ATP sintetasa mitocondrial indica que los plasmodios, por lo menos en alguna parte de su ciclo de vida, producen ATP por esta ruta. No hay evidencias de fosforilación oxidativa en las fases eritrocíticas de P. falciparum, aunque tal vez sí en la fase del insecto.
Ciclo del ácido cítrico En mamíferos, el ciclo produce NAD(P)H y FADH2, insumos esenciales para la cadena transportadora de electrones que produce hasta 15 moléculas de ATP por ciclo. En P. falciparum, se ha observado actividad consistente con el ciclo del ácido cítrico, y su genoma contiene los genes que codifican las ocho enzimas de este ciclo.25 Una diferencia significativa es la presencia de la malato:ubiquinona oxidorreductasa (MQO), flavoenzima de membrana que transfiere directamente electrones a la ubiquinona en vez de NAD. No está muy claro el mecanismo de producción de acetil-CoA. Sin embargo, aunque P. falciparum codifica piruvato deshidrogenasa, la síntesis de acetil-CoA ocurre por acción de acetil-CoA sintetasas específicas. La oxidación anaeróbica de piruvato en plasmodios también es posible gracias a la presencia de piruvato:ferredoxina oxidorreductasa como en parásitos anaerobios tipo Giardia o Trichomonas. Durante esta actividad, el piruvato es convertido a acetil-CoA. El phylum Apicomplexa comprende más de 5 000 especies, lo cual explica la tremenda variabilidad genética y por tanto metabólica de este phylum, sin contar con la diversidad de ciclos biológicos en estos protozoos.
Características distintivas del metabolismo energético de los Apicomplexa En Toxoplasma gondii, el metabolismo energético predominante recae en la glucólisis anaeróbica, específicamente en los bradizoítos, etapa característica de la fase latente. De hecho, estas formas carecen de succinato deshidrogenasa, por lo que se explica su insensibilidad a atovaquona. Además, hay dos isoformas de lactato deshidrogenasa característica de cada una de las etapas de T. gondii, siendo la isoforma 2 resistente a la acción
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PARTE I
Parasitología general
inhibidora de piruvato. La glucosa-6-fosfato isomerasa está activa en la forma bradizoíto. Una característica distintiva de los Apicomplexa es la capacidad de almacenar carbohidratos en la forma de amilopectina, típica de plantas y algas.
Significancia médica Las actividades del metabolismo de carbohidratos y la cadena transportadora de electrones son bien conocidas en otros sistemas, pero las vías particulares difieren de las de otras especies, por ejemplo, la interacción selectiva de atovaquona con el complejo III tiene utilidad clínica, en especial en combinación con proguanil (derivado de la semilla de algodón) y péptidos similares a triosafosfato isomerasa que inhiben el crecimiento de P. falciparum. La dependencia del pirofosfato hace posible que análogos como los bifosfonatos también tengan potencial antimalárico.20
Metabolismo de aminoácidos y proteínas en parásitos Los protozoos intracelulares tienen una biosíntesis de aminoácidos bien restringida, y casi todos los aminoácidos comunes son esenciales para ellos.
Fuentes de aminoácidos Dado que todos los parásitos usan aminoácidos exógenos, deben contar con transportadores adecuados para ingresarlos a su propio medio interno.3,22 Las fases insectarias de cinetoplástidos usan de manera preferencial uno de los aminoácidos más abundantes de su hemolinfa, la prolina; su transporte es posiblemente un mecanismo activo y es el responsable de la captación de este aminoácido en promastigotes y amastigotes de Leshmania. Sin embargo, el mecanismo presente en amastigotes de L. donovani es más inespecífico. En T. brucei, el transporte es dependiente de ATP y no del cotransporte de sodio o potasio. También se ha identificado transporte activo de l-arginina en promastigotes de L. donovani, proceso inhibible competitivamente por pentamidina. El proceso de transporte activo para arginina también ha sido identificado para T. cruzi y Trichomonas (cuadro 8-3). Uno de los aminoácidos más abundantes del plasma es la glutamina, aminoácido captado por P. falciparum por las vías de permeación nuevas (VPN), tal y como ocurre con la fructosa.24 Es de notarse que bajo condiciones normales el eritrocito es impermeable a este aminoácido. La cisteína es esencial para el crecimiento de Giardia lamblia, que no la puede sintetizar de novo o a partir de metionina.19 El transporte ocurre a través de dos mecanismos, uno por un transportador no saturable y otro específico por aminoácidos con grupo SH. G. lamblia también tiene un transportador para l-alanina, serina, glicina y treonina. Los protozoos parási-
Cuadro 8-3. Aminoácidos más abundantes en protozoos parásitos Aminoácido
Especie
Prolina
→
T. cruzi
Glutamina
→
P. falciparum
Cisteína
→
G. lamblia
Alanina
→
Tripanosomátidos, Giardias y Trichomonas
Glutamato, leucina, prolina, valina
→
Entamoebas
tos presentan grandes concentraciones de aminoácidos libres, como ocurre con alanina en tripanosomátidos, Giardias y Trichomonas. Por otro lado, en Entamoebas, los aminoácidos más abundantes son glutamato, leucina, prolina y valina. Los helmintos tienen almacenes de aminoácidos más grandes que sus hospederos vertebrados; sin embargo, el contenido de aminoácidos relacionados con el ciclo del ácido tricarboxílico es reducido y presentan otros aminoácidos inusuales como 3-alanina, 2-, 3- y 4-aminoisobutirato, citrulina, ornitina, taurina, creatinina, homoserina, norleucina y norvalina.
Proteólisis Los parásitos tienen enzimas proteolíticas, que participan en los procesos de nutrición a expensas de las proteínas del hospedero, pero también son importantes para las relaciones parásito-hospedero y en algunas ocasiones han sido identificadas como factores de virulencia.16 Algunas proteinasas participan en la invasión tisular o celular, como es el caso de Schistosomas y Entamoebas. También pueden actuar como antígenos y son esenciales en el desarrollo de la respuesta inmune del hospedero pero, por otro lado, pueden degradar anticuerpos unidos a antígenos de superficie, por lo que protegen al parásito de la agresión inmune del hospedero. En el cuadro 8-4 se describe un resumen de las principales proteasas de parásitos y su función que se mencionan más adelante.
Enzimas proteolíticas en protozoos Cisteín proteasas Son muy abundantes en protozoos y en muchos casos son las actividades proteolíticas predominantes, como en amastigotes de Leishmania mexicana, epimastigotes de T. cruzi y tripomastigotes sanguíneos de T. brucei. Se pueden expresar múltiples isoformas simultáneamente en estos organismos, aunque por lo general son regulados dependiendo de la fase del desarrollo en que se encuentre el parásito. Todos los tripanosomátidos expresan proteinasas tipo I. Estas proteinasas son extremadamente antigénicas, siendo el extremo C-terminal el responsable de esta característica.4
CAPÍTULO 8
Bioquímica de parásitos
57
Cuadro 8-4. Enzimas proteolíticas en protozoos Enzimas Cisteín proteinasas
Parásito
Nombre
Tripanosomátidos
Cruzipaína, congopaína
Antigénicas
Plasmodium
Falcipaína
Invasión y ulterior rotura eritrocitaria; digestión de hemoglobina
E. histolytica
Amoebapaína, histolizaína
Penetración a mucosas
Fasciola hepatica Paragonimus westermani Serín proteasas
Penetración, degradación de matriz extracelular
T. cruzi
Oligopeptidasa B
Penetración de tripomastigotes
T. cruzi, Plasmodium
Prolil oligopeptidasa
Hidrólisis de colágeno Invasión; formación de vacuola parasitófora; interacciones con receptores
Schistosoma mansoni Metaloproteinasas
Función
Penetración a piel
Tripanosomátidos
Leishmanolisina
Degradación de componentes de matriz extracelular
Plasmodium
Falcilisina
Degradación de péptidos en vacuola alimentaria
Aspartato proteinasa
Plasmodium
Plasmepsinas
Digestión de hemoglobina
Treonín proteasas
Todos los parásitos
Proteosoma
Recambio proteico en proceso de diferenciación
En tripanosomátidos, las cisteín proteasas son lisosomales, aunque también se han descrito isoformas adheridas a la membrana. En P. falciparum, la situación es compleja por cuanto presenta todas las clases catalíticas de proteinasas.23 Están involucradas en la invasión y ulterior rotura eritrocitaria y son responsables de la digestión de la hemoglobina al interior de la vacuola digestiva a cargo específicamente de la falcipaína. E. histolytica libera un número importante de proteasas al medio extracelular, entre las que se encuentra amoebapaína (pm 22-27 KDa), histolizaína (26-29 KDa), catepsina B (16 KDa) y una cisteín proteinasa neutra (56 KDa). T. vaginalis secreta una mezcla compleja de proteasas que van de 20 a 96 KDa, algunas semejantes a la catepsina L de mamíferos.
purificada de merozoítos es capaz de partir dos proteínas eritrocíticas importantes, glucoforina A y banda III, puede estar involucrada en la formación de la vacuola parasitófora desde la membrana plasmática eritrocitaria. Una serín proteinasa tipo subtilisina dependiente de calcio y unida a membrana, pfSUB1, es capaz de procesar la MSP-1, proteína principal en merozoítos. Los péptidos liberados por esta reacción participan en interacciones con receptores mediadas por ligando que inician el proceso de invasión al eritrocito. Esta enzima, localizada en los gránulos densos de los merozoítos, es liberada y secretada al término del proceso de invasión.9
Serín proteasas
Sólo las metaloproteinasas de Leishmania están bien caracterizadas, aunque se encuentran en muchos parásitos. La leishmanolisina de 63 KDa es una glucoproteína unida a la membrana de promastigotes a través de GPI. Es la proteína más abundante de la membrana de promastigotes. Aunque en menor cantidad, también se encuentra una proteína similar que actúa a pH ácido en amastigotes. La enzima de membrana es una metaloproteinasa dependiente de zinc, capaz de degradar componentes de la matriz extracelular. Se han identificado genes que codifican para leishmanolisina en otros tripanosomátidos como T. brucei, T. cruzi y Crithidia fasciculata. La falcilisina de P. falciparum es una metaloproteinasa localizada principalmente en la vacuola alimentaria y participa en la degradación de la hemoglobina junto con la falcipaína y plasmepsinas I y II.9
Son menos abundantes que las cisteín proteasas en protozoos y participan en procesos de invasión a las células hospederas. En T. cruzi, la oligopeptidasa B está indirectamente involucrada en la penetración de tripomastigotes al inducir un incremento transitorio de calcio citosólico en la célula hospedera. Otra serín proteasa, prolil oligopeptidasa, es capaz de hidrolizar fibronectina y colágeno I y IV a pH neutro. En P. falciparum, las cisteín y serín proteasas participan activamente en la invasión o ruptura de los glóbulos rojos. Una serín proteasa de 75 KDa se encuentra unida a la membrana de esquizontes y merozoítos a través de un anclaje de glucosilfosfatidilinositol (GPI) y es activada después de la liberación por acción de una fosfolipasa C específica. Debido a que la enzima
Metaloproteinasas
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PARTE I
Parasitología general
Proteinasas aspárticas (aspartato proteinasas) Estas enzimas se han descrito con detalle en plasmodios, pero no se han identificado en tripanosomátidos. Las plasmepsinas rompen la hemoglobina con diferentes especificidades. Sin embargo, las plasmepsinas I y II rompen la hemoglobina nativa en el enlace phe33/leu34 de la cadena alfa, produciendo desestabilización de la molécula, conduciendo a su desplegamiento y posterior proteólisis.5
Treonín proteasas El proteosoma es una treonín proteasa de alto peso molecular, el cual presenta en eucariontes tres actividades proteolíticas con diferente especificidad y es la principal actividad proteolítica en citosol y núcleo. Se han identificado proteosomas en Entamoebas, tripanosomátidos y Apicomplexa. En general, los proteosomas de estos protozoos presentan gran homología con los animales superiores. En T. brucei, se ha observado una proteína activadora de proteosoma (PA26) que polimeriza espontáneamente en un heptámero en forma de anillo capaz de activar el proteosoma 20S, con dos subunidades activantes 19S, algunas de las cuales tienen actividad ATPasa. Se ha purificado el proteosoma 26S en T. cruzi; es dependiente de ATP y presenta actividad tipo quimotripsina; consta de 30 proteínas y participa en el recambio proteico durante la diferenciación de tripomastigote a amastigote5 y es inhibido por derivados de vinilsulfona.
Enzimas proteolíticas en helmintos Los esquistosomas (Schistosoma) tienen un ciclo de vida muy complejo, incluyendo a un caracol como hospedero intermediario. Las proteinasas participan muy activamente en la penetración a la piel durante su transformación a esquistosómula. Durante la penetración se liberan serín proteasas semejantes a elastasas desde las glándulas acetabulares. Hay también una proteína unida a membrana por GPI al tegumento de esquistosómulas transformadas mecánicamente. Los esquistosomas adultos se alimentan de eritrocitos que son lisados en su intestino, y luego, se digiere la hemoglobina. Dos antígenos inmunodominantes de Schistosoma son cisteín proteasas Sm31 y Sm32. Sm31 tiene actividad tipo catepsina B, mientras que Sm32 tiene actividad de asparaginil endoproteasa. También se han descrito dos enzimas con actividad de catepsina (siendo L1 más relacionada con cruzipaína y L2 con catepsina). Fasciola hepatica también tiene un caracol como intermediario en su ciclo de vida, pero sus cercarias infectan por ingestión y penetración a través de la mucosa intestinal humana. Se han identificado varias cisteín proteasas en el parásito adulto, y en formas juveniles y adultas también se ha descrito actividad de serín proteasa. En Paragonimus westermani se ha descrito una cisteín proteasa de 28 KDa semejante a cruzipaína. En nematodos, también se han descrito proteinasas de todas las
clases catalíticas que participan en los procesos de penetración y degradación de proteínas de matriz extracelular, entre otras.16
Inhibidores de proteasas En mamíferos se ha descrito la presencia de inhibidores de proteasa para todas las clases catalíticas, la mayoría específicas. Tienen funciones reguladoras y cuando fallan se pueden generar alteraciones patológicas por pérdida del equilibrio proteína/inhibidor. Los parásitos, a lo largo de la evolución, han desarrollado la producción de inhibidores de proteasas que los protege de la agresión proteolítica del hospedero o derivada, por ejemplo, de leucocitos o jugos digestivos. Se ha clonado un inhibidor de tripsina, quimotripsina, elastasa y triptasa. En varios protozoos se han detectado inhibidores tipo cistatina que actúan sobre cisteín proteasas. Los nematodos, por su parte, tienen un número de inhibidores de serín proteasa, que pertenecen a la familia Serpin y otras a una nueva familia recién propuesta llamada Smapins. En A. lumbricoides las Smapins lo protegen del ambiente proteolítico intestinal y en Ancylostoma actúan como anticoagulantes, inhibiendo las serín proteasas de la cascada de la coagulación.12
Funciones de las enzimas proteolíticas de parásitos Digestión de proteínas del hospedero para su propia nutrición En helmintos la digestión es extracelular, secretando las proteinasas a su intestino, si es que lo tienen. En protozoos, la digestión ocurre en los lisosomas. La digestión de hemoglobina se ha estudiado in extenso en P. falciparum y Schistosomas. El plasmodio cuenta con tres sistemas proteolíticos principales en su vacuola digestiva: falcipaínas, plasmepsinas y falcilisinas.23 Los inhibidores de cisteín proteasa matan al parásito tanto in vivo como in vitro con la consecuente acumulación de hemoglobina en la vacuola, sugiriendo la participación central de estas cisteín proteasas en la degradación de la hemoglobina. La inhibición específica de plasmepsinas también mata al plasmodio. Se han estudiado el papel de las falcipaínas como hemoglobinasas, así como la intervención en las funciones de nutrición de falcipaína, aspártico proteinasas, plasmepsinas I y II. Aparentemente, la falcipaína es esencial para la activación de plasmepsinas. La digestión de hemoglobina requiere al final de la intervención de dos metaloproteinasas: falcilisina y aminopeptidasas. La falcipaína actúa en el interior de la vacuola, pero las aminopeptidasas lo hacen en el citosol. Los esquistosomas también tienen más de una hemoglobinasa. El resultado proviene de la acción concertada de cisteí-
CAPÍTULO 8
na y aspártico proteasas. La legumaína (Sm32) participa en el procesamiento y activación de catepsina B (Sm31), L, D y C, todas participantes del proceso de digestión de hemoglobina. En tripanosomas, las proteasas se localizan en organelas especializadas. En T. cruzi, por ejemplo, la cruzipaína se localiza en reservosoma, organela de naturaleza lisosómica presente únicamente en epimastigotes y que se llena de proteínas provenientes del medio externo durante su crecimiento. Estas proteínas se consumen durante la diferenciación a tripomastigotes metacíclicos, lo que genera desaparición de los reservosomas. El equivalente a los reservosomas en Leishmania mexicana es el megasoma.12
Regulación del desarrollo Las diferentes proteasas participan activamente en los complejos ciclos de vida de los parásitos. En T. cruzi, la cruzipaína es esencial en el proceso de diferenciación de epi a tripomastigotes, pues los inhibidores de esta enzima inhiben esta conversión, y su sobreexpresión tiene el efecto contrario y acelera el proceso de transformación.15 El proteosoma también está involucrado en la diferenciación; por ejemplo, lactacistina, inhibidor específico del proteosoma, previene la diferenciación de tripomastigote a amastigote. Esto no se restringe a T. cruzi; también aparece en T. brucei y plasmodios así como en la replicación intracelular de T. gondii.
Factores de virulencia La generación de mutantes nulos para la cisteín proteasa de Leishmania CPb, pero no para la CPa, disminuye su infectividad a macrófagos, mas no la capacidad de crecer y diferenciarse; además, la patogenicidad también es menor. Es más, los mutantes ΔCPa/CPb tienen baja infectividad pero mantienen su antigenicidad, por lo que se los ha propuesto como vacuna viva atenuada. En E. histolytica, es esencial invadir la mucosa intestinal y atravesar la membrana basal. Las cisteín proteasas de la ameba son altamente activas para digerir colágeno, fibronectina y laminina, consistente con la participación de estas enzimas en la penetración tisular. Por otro lado, algunas formas de cisteín proteasas de Trichomonas degradan localmente inmunoglobulinas séricas y secretadas y podrían participar en un mecanismo de defensa contra el sistema inmune del hospedero inmunocompetente.
Proteinasas parasitarias como blancos terapéuticos Se han desarrollado inhibidores de cruzipaína efectivos para inhibir in vitro a T. cruzi, y también in vivo en modelos animales. Inhibidores vinilsulfona con características farmacocinéticas favorables para la administración oral, han sido capaces de curar no sólo la enfermedad de Chagas aguda, sino también la
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fase crónica en ratones con infecciones letales. Aparentemente también son eficaces en infección por L. major y P. falciparum, sin provocar reacciones tóxicas en el hospedero.5 De la misma manera, se ha observado que inhibidores de falcipaínas y plasmepsinas matan a las etapas intraeritrocitarias de P. falciparum, inhibiendo la proteólisis intravacuolar de la hemoglobina. El uso combinado de inhibidores de cisteín y aspártico proteasas es sinérgico tanto in vitro en parásitos en cultivo como in vivo en ratones infectados. Una de las principales ventajas de los inhibidores de proteasas parasitarias actuales es que no afectan a proteasas del hospedero, debido probablemente a la redundancia de proteasas en el vertebrado. En T. cruzi, la resistencia a la acción de inhibidores de proteasas no se cruza con la resistencia a nifurtimox o benznidazol, indicando distintos mecanismos de acción.
Metabolismo de aminoácidos Disposición del nitrógeno Las aminotransferasas y glutamato deshidrogenasa son esenciales en el metabolismo de aminoácidos, en procesos tanto catabólicos como anabólicos. Las aminotransferasas catalizan el intercambio de grupos ceto y amino entre aminoácidos y acetoácidos y frecuentemente son el primer paso en el catabolismo aminoacidídico, transfiriendo el grupo amino de a-cetoglutarato para producir glutamato, el cual a su vez es sustrato de la glutamato deshidrogenasa que desamina al glutamato a a-cetoglutarato y amonio con reducción de NAD o NADP. Los parásitos usan sólo uno de estos dos cofactores. En cambio, el mamífero puede usar ambos. Las aminotransferasas, al igual que la glutamato deshidrogenasa, se encuentran en todos los protozoos, con diferentes especificidades. Las aminotransferasas más frecuentes son la alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa. Los usualmente altos niveles de la primera se asocian a altos niveles de alanina, que es un producto final del catabolismo de glucosa en protozoos. En T. cruzi, hay dos isoformas de glutamato deshidrogenasa. Una isoforma es dependiente de NADP, está ubicada en el citosol y posiblemente participa en procesos biosintéticos. Se encuentra muy elevada en las fases insectarias, donde los aminoácidos son la principal fuente de energía; esta isoforma también existe en T. vaginalis, P. falciparum y G. lamblia. La otra isoforma, dependiente de NAD, es mitocondrial y participa en procesos catabólicos. En P. falciparum, la glutamato deshidrogenasa es esencial para generar NADPH, mientras que en T. cruzi y G. lamblia participa en la reoxidación de NADPH y junto con alanina aminotransferasa, es esencial para producir y excretar alanina. El amonio producido es excretado directamente al medio. La urea aparentemente surge del metabolismo de arginina y no de un ciclo de la urea propiamente dicho y también es excretada al medio externo por cierto número de parásitos.
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PARTE I
Parasitología general
Catabolismo de aminoácidos
Glutamina
Prolina
Poco se sabe acerca del catabolismo de glutamina en protozoos. Helmintos como filarias y Schistosomas oxidan la glutamina hasta CO2 a través de TCA y cadena respiratoria. La oxidación implica formación de a-cetoglutarato obtenido por transaminación del glutamanto producido en la reacción de la glutaminasa.
Es una fuente principal de energía, en particular en hemoflagelados en su etapa insectaria, donde viven a base de los productos de la digestión proteica en el intestino del insecto. Adicionalmente, la prolina es una fuente importante de energía en los insectos y está presente en grandes cantidades en la hemolinfa. El catabolismo de prolina genera glutamato, que por transaminación entra al ciclo de ácidos tricarboxílicos como a-cetoglutarato. Dado que este ciclo es incompleto o incapaz de hacer frente a los equivalentes reductores generados por catabolismo, se acumulan aspartato, alanina y succinato como productos finales del catabolismo de prolina. En T. brucei, las formas sanguíneas son incapaces de utilizar prolina y aunque no se ha demostrado la presencia de prolina oxidasa en plasmodios, las mitocondrias de este parásito son capaces de oxidar prolina. El metabolismo de prolina ha sido estudiado con menor detalle en helmintos; sin embargo, la descarboxilación de prolina ha sido detectada en Ancylostoma ceylanicum y Nippostrongylus brasiliensis. La oxidasa de prolina depende de la etapa del ciclo de vida. Extractos de la forma libre de la microfilaria Brugia pahangi son más activos en la oxidación de la prolina que en homogeneizados de las formas adultas. Algunos parásitos tienen hidroxiprolina, por ejemplo, Fasciola hepatica y en la cutícula adulta de Onchocerca volvulus. Como no se encuentra en huevos o microfilaria nodular, la hidroxiprolina podría ser parte importante del proceso de maduración cuticular del parásito en el hospedero.
Arginina En la mayoría de los parásitos, así como en organismos superiores, la arginina se cataboliza a través de la acción concertada de arginasa y ornitina aminotransferasa, produciendo glutamato semialdehído, que es convertido a glutamato. La ornitina puede usarse para el metabolismo de poliaminas. En Leishmania donovani, la ruta de la arginina descarboxilasa genera g-guanidinobutirato, que entra al ciclo del ácido tricarboxílico a través de succinato. En Giardia lamblia y Trichomonas vaginalis, la arginina dihidrolasa genera amonio y CO2. Esta ruta es más característica de procariontes. En Trichomonas las rutas de arginasa y g-guanidinobutiramida generan ATP en circunstancias aeróbicas a través del ciclo de ácido tricarboxílico. Por otro lado, la vía de la hidrolasa es operativa en circunstancias aeróbicas y genera directamente ATP en la reacción de carbamato cinasa. Aunque la glucosa es el principal combustible en estos parásitos, la arginina dihidrolasa aporta una cantidad importante de ATP. En helmintos, la vía de la arginasa es operativa y en trematodos, el glutamato semialdehído entra en la ruta biosintética de la prolina, que es el metabolito final del catabolismo de arginina.
Metionina, cisteína y homocisteína; reciclaje de metionina El catabolismo de la metionina está íntimamente ligado a los procesos biosintéticos, como metilación y biosíntesis de metionina, a través de S-adenosilmetionina (SAM). En mamíferos, la metionina puede ser degradada a a-cetobutirato, metanetiol y amonio a través de la acción concertada de dos enzimas, catalizando primero una transaminación, y conduciendo a la formación de 2-ceto-4-metilbutiobutirato, y segundo, una reacción de destiometilación. En T. vaginalis, esta reacción ocurre en un solo paso mediado por metionina gamma-liasa que produce metanetiol, que es excretado. Esta enzima también es capaz de degradar homocisteína a a-cetobutirato, usado para producir propionil-CoA, en la reacción de la piruvato:ferredoxina oxidorreductasa, conduciendo a la excreción de propionato y formación de ATP. El reciclaje de metionina puede ocurrir a partir de S-adenosil homocisteína, con posterior transferencia del grupo metilo en una reacción de transmetilación o a partir de 5-metiltioadenosina (MTA) luego de la transferencia del grupo amino propil para la síntesis de poliaminas. En el primer paso, la mayor parte del carbono metionínico se recupera, mientras que en el último caso, sólo se recupera el grupo metilo; el resto de los átomos de carbono provienen de la ribosa del nucleósido. En general, estas rutas son semejantes a las existentes en el hospedero e incluso algunas enzimas de estas rutas han sido caracterizadas en P. falciparum. Por otro lado, en mamíferos, T. brucei y P. falciparum, la conversión de MTA a 5-metiltiorribosa5-fosfato es catalizada por una única enzima, la MTA fosforilasa. En G. lamblia y E. histolytica esta reacción ocurre por la acción concertada de dos enzimas: MTA nucleosidasas y S-metiltiorribosa cinasa. Dado que esta última enzima se encuentra sólo en bacterias y estos protozoos primitivos, es un adecuado blanco terapéutico. La cisteína puede obtenerse a partir de metionina a través de la cistationina-b-sintetasa y gamma-cistationasa. La cistationina-b-sintetasa ha sido estudiada en T. vaginalis y nematodos. Como en mamíferos, esta enzima tiene una actividad de l-serina sulfhidrasa que cataliza la interconversión reversible de cisteína y serina con intercambio de –SH2. La diferencia radica en que las enzimas parasitarias tienen actividad de l-serina sulfhidrasa activada, catalizando la reacción de cisteína con un número de compuestos tipo R-SH, lo que resulta en la formación de cisteína tioéter en T. vaginalis. Estas enzimas son inhibidas
CAPÍTULO 8
con diclorofeno y hexaclorofeno con efectos tricomonicidas y antihelmínticos.1
Treonina En algunos protozoos se han descrito dos rutas para el catabolismo de treonina. En Trichomonas, Entamoebas y Giardias existe la treonina deshidratasa, dependiente de piridoxalfosfato, que deshidrata y desamina la treonina para formar a-cetobutirato y amonio. En cambio, en T. brucei es activa la treonina deshidrogenasa que produce 2-amino-3-cetobutirato, que luego se parte en glicina y acetil-CoA por acción de la aminoacetona sintasa. Este acetil-CoA no se oxida en el TCA, sino que el acetilo se incorpora a ácidos grasos. Esta deshidrogenasa es fuertemente inhibida por disulfiram, que también inhibe el crecimiento del parásito.
Aminoácidos aromáticos En T. brucei el catabolismo de aminoácidos aromáticos resulta en la excreción de derivados de lactato aromático. Incluso en pacientes con altas parasitemias, se pueden detectar estos metabolitos en la orina. Los epimastigotes de T. cruzi también excretan fenil-lactato y p-hidroxifenil-lactato y un derivado de indol lactato. Las enzimas tirosina aminotransferasa (TAT) y l-alfa-hidroxiácido aromático deshidrogenasa en epimastigotes de T. cruzi (AHADH) están bien caracterizadas. La TAT de T. cruzi es muy semejante a la de mamíferos, pero se diferencia en que también tiene actividad de alanina aminotransferasa. AHADH es altamente homóloga a malato deshidrogenasa; existe en dos isoformas, una mitocondrial y otra glucosómica, pero no se encuentra actividad citosólica, por lo que se propone que AHADH sea derivada de la malato deshidrogenasa citosólica. Por otro lado, L. donovani excreta indolil lactato y contiene aminotransferasas y deshidrogenasas, aunque en L. mexicana, la aminotransferasa no es TAT, sino una aminotransferasa de amplio espectro.
Síntesis de aminoácidos Los parásitos sintetizan pocos aminoácidos. Más bien, captan la mayoría desde su medio ambiente o, como en el caso del plasmodio o Schistosoma, a partir de la digestión intra o extracelular de proteínas del hospedero. En general, los aminoácidos que se sintetizan provienen de rutas cortas a partir de intermediarios metabólicos como piruvato en el caso de l-alanina o algunos intermediarios del ciclo del TCA en caso de glutamato o aspartato. Algunos se obtienen por interconversión de otros, como el caso de serina y cisteína, o a partir del catabolismo de otros, como en el caso de cisteína producida a partir de metionina. Como ya se explicó, la alanina es producto final del metabolismo de glucosa en algunos tripanosomátidos, Giardia y
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Trichomonas. La producción y excreción de alanina ha sido asociada con reoxidación de NADH glucolítico a través de alanino aminotransferasa y glutamato deshidrogenasa. También se ha reportado que alanina es producto final de la glucólisis anaeróbica de algunos helmintos. A diferencia de lo que ocurre con el hospedero, y también en otros protozoos parasitarios, E. histolytica tiene una vía biosintética de cisteína similar a la de las bacterias y plantas. Cisteína es una molécula antioxidante esencial para estos organismos, pues carecen de glutatión. Las dos enzimas de la vía serina acetil transferasa y cisteín sintasa han sido caracterizadas. El SH2 se obtiene de la incorporación de sulfato inorgánico por ATP-sulfurilasas.
Papel de aminoácidos en la biosíntesis de otros compuestos Arginina, metionina y síntesis de poliaminas Las poliaminas son diaminas y triaminas de bajo peso molecular, entre las cuales las más importantes son la putrescina y espermidina. Tienen múltiples funciones que incluyen multiplicación y diferenciación celular, síntesis macromolecular y estabilización de membranas. La síntesis de poliaminas comienza con arginina, vía ornitina, metionina y vía SAM. En parásitos esta ruta ha sido objeto de diversos estudios, puesto que la biosíntesis de poliaminas es un potencial blanco terapéutico.10 La ornitina descarboxilasa (ODC) dependiente de piridoxal fosfato tiene propiedades inusuales en algunos parásitos que la distinguen de la del hospedero. En este último tiene una corta vida media y es degradada por el proteosoma luego de unirse a una proteína específica, antienzima. Los tripanosomátidos como T. brucei y Leishmania tienen ornitina descarboxilasas con una vida media más prolongada, lo que explica por qué inhibidores irreversibles como a-difluorometilornitina inhiben a T. gambiense hasta lograr la curación. Sin embargo, éste no es extensivo a otros tripanosomátidos, pues T. cruzi carece de ornitina descarboxilasa y depende de la captación de putrescina o espermidina para sobrevivir. Una alternativa a ODC es la arginina descarboxilasa, que descarboxila arginina a agmantina y luego es convertida a putrescina por la agmantina deiminasa. Esta ruta aún es controvertida en T. cruzi y se le considera auxótrofo de poliaminas. La segunda enzima de la ruta, espermidina sintetasa, transfiere un grupo aminopropilo desde SAM a putrescina. Aunque P. falciparum tiene espermidina, es posible que la capte del medio. La metionina adenosil transferasa, enzima que sintetiza SAM, está presente en algunos protozoos, pero muchos captan SAM del medio. La metionina adenosil transferasa ha sido detectada en T. brucei, Trichomonas y Leishmania braziliensis. Por otro lado, SAM descarboxilasa se encuentra en T. brucei
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PARTE I
Parasitología general
brucei, T. b. rhodesiense, Trichomonas y en T. cruzi, donde presenta 25% de homología con la humana. SAM descarboxilasa de P. falciparum es una proteína bifuncional, la cual también tiene actividad de ornitina descarboxilasa. Los helmintos toman las poliaminas del medio. Sin embargo, contienen enzimas capaces de reconvertir espermidina desde espermidina, y putrescina desde espermidina. Adicionalmente, el contenido de putrescina es mucho menor al de mamíferos e incluso de protozoos.
Arginina y síntesis de óxido nítrico Arginina es esencial para la síntesis de óxido nítrico por la óxido nítrico sintetasa. Esta enzima se ha encontrado y caracterizado en T. cruzi, así como en L. donovani y al menos tentativamente, en P. falciparum y en tejido neuromuscular de Ascaris lumbricoides.
Treonina y leucina en síntesis de lípidos El catabolismo de treonina produce el acetato necesario para su incorporación en ácidos grasos; por ejemplo, en Leishmania, el acetato es fácilmente incorporado a ácidos grasos en amastigotes y promastigotes, pero la leucina se incorpora a esteroles de manera eficiente (es el único aminoácido que lo hace con eficiencia), siendo 70% de los esteroles producidos a partir de leucina; en contraste, en T. cruzi sólo 8% del esterol proviene de leucina; el resto surge a partir de acetato. De hecho, en L. mexicana, la totalidad de la cadena carbonada de leucina es incorporada a la ruta de isoprenoide que lleva a la formación de esterol sin la conversión previa a acetil-CoA, como ocurre en plantas y animales. Sin embargo, hay conversión a acetil-CoA, puesto que el carbono de la leucina es incorporado a los ácidos grasos. Esta ruta es un potencial blanco terapéutico en tripanosomátidos.
Serina y metabolismo del ácido fólico La serina participa en el metabolismo del ácido fólico, pues participa en la reacción de la serina hidroximetiltransferasa (SHMT) que transfiere un b-carbono de la serina al tetrahidrofolato (THF), produciendo 5-10, metilentetrahidrofolato (CH2-THF). Desde CH2-THF se transfiere un carbono a dUMP para generar dTMP o con la formación previa de metilTHF a homocisteína para formar metionina. En P. falciparum ya ha sido clonada la mayoría de los genes que participan en la síntesis de ácido fólico.17 Esta vía está presente en casi todos los organismos excepto mamíferos. Esta ruta metabólica es esencial en parásitos por la participación de la síntesis de folato en la formación de ácido P-aminobenzoico. El crecimiento de P. falciparum, T. gondii y Cryptosporidium parvum es inhibido por el herbicida glifosfato. La inhibición es revertida por P-aminobenzoato. Por otro lado, inhibidores comunes como sulfadiazina y pirimetamina se usan en el tratamiento de toxoplasmosis y malaria.
Cisteína y síntesis de glutatión El GSH es un tripéptido (g-glutamil cisteinil glicina) que está presente en relativamente altas concentraciones en la mayoría de las células, donde actúa como protector contra el daño oxidativo. En tripanosomátidos, el glutatión se encuentra en alta proporción en la forma de tripanotión (bis-glutationil espermidina). La síntesis de tripanotión es mediada por dos enzimas, g-glutamil cisteinil sintetasa y glutatión sintetasa, con el gasto de dos moles de ATP por mol de GSH sintetizada. Posteriormente la espermidina es conjugada con dos moléculas de GSH. La mayoría de los parásitos tienen GSH, excepto E. histolytica, que es incapaz de sintetizar este tripéptido, pero sí lo capta del medio, aunque en poca cantidad. La butionina sulfoximina, análogo sintético del glutamato, inhibe de manera selectiva la g-glutamil cisteinil sintetasa y es capaz de inhibir el crecimiento tanto de T. brucei como de T. cruzi, y en menor grado de Leishmania, demostrando la relevancia de la ruta biosintética de tioles, particulamente tripanotión, en estos parásitos.15 En conclusión, aunque hay muchas semejanzas entre el metabolismo de aminoácidos de mamíferos y de parásitos, también hay diferencias importantes que constituyen interesantes blancos terapéuticos, entre los que destacan las cisteín proteasas cuyos inhibidores son activos contra algunos tripanosomátidos, así como cisteína y aspártico proteasas, donde sus inhibidores afectan a los plasmodios y los inhibidores de la síntesis de poliaminas activos contra T. brucei. A ello debe añadirse el metabolismo del ácido fólico en Apicomplexa, sensible a cierto número de inhibidores, incluyendo los convencionales sulfadiazina-pirimetamina.
Bioquímica de nucleótidos en parásitos Los nucleótidos de purinas y pirimidinas son vitales para cualquier célula. Los parásitos no son las excepciones y en unos y otros, participan en diversas funciones celulares como almacenamiento energético en la forma de ATP, señalización intracelular, actuando como componentes de cofactores esenciales para el metabolismo intermediario tales como NAD, FAD y CoA. También participan en reacciones de conjugación y forman parte estructural de los ácidos nucleicos. Es necesario mantener los almacenes intracelulares adecuadamente repletos, para conservar la síntesis de ácidos nucleicos, lo que se logra por síntesis de novo. Esta síntesis ocurre a partir de moléculas como CO2, aminoácidos y ácido fólico. Sin embargo, los parásitos protozoos o helmintos no expresan las enzimas necesarias para la síntesis de novo, pero han desarrollado diversos transportadores y rutas de rescate para el reciclaje de las purinas. Cada género de parásitos ha producido su propia ruta o transportador para el reciclaje de purinas; por tanto, constituyen atractivos blancos terapéuticos, además de ser factores nutricionales clave en parásitos. Todos los parásitos sintetizan pirimidinas con maquinarias enzimáticas muy parecidas a las del hos-
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pedero, excepto en Trichomonas y Giardias, que las captan del medio externo, por lo que su metabolismo no ha sido estudiado tan profundamente. En amitocondriados, los desoxirribonucleósidos también son constituyentes nutricionales, pues carecen de ribonucleótido reductasa.
Purinas Sistemas transportadores de purinas en parásitos específicos El reciclaje o rescate de purinas o de pirimidinas exógenas se puede iniciar a través de transportadores de nucleósido “equilibrativos” o ENT, que translocan nucleósidos o nucleobases a través de una o varias membranas plasmáticas.
Plasmodios Las reservas intraeritrocitarias de purinas son escasas y sólo se captan desde el medio extracelular por un ENT humano ubicado en la membrana plasmática. Rápidamente, después de invadir al eritrocito, el plasmodio induce la aparición de un transportador que no es saturable, y que presenta importantes diferencias con el hospedero, como por ejemplo, no se puede inhibir con 4-nitrobenzil-6-tioinosina que sí afecta al transportador humano. En la membrana vacuolar, que separa al parásito del citosol eritrocitario, se encuentran canales que permiten el paso de moléculas menores de 1 400 Da, como los nucleósidos y nucleobases. Además, en la membrana plasmática del Plasmodium se encuentran transportadores de amplio espectro que permiten el paso de nucleótidos, nucleobases y adenosina propiamente dicha, lo que es lógico por la alta actividad de adenosín desaminasa, la ruta de rescate preferida en las formas intraeritrocitarias de estos parásitos.8
Toxoplasmas A semejanza de los plasmodios, el Toxoplasma también reside en una vacuola parasitófora, pero afecta a prácticamente todo tipo de célula nucleada de mamífero. La membrana de la vacuola es muy similar a la de plasmodios, por lo que es capaz de movilizar nucleobases como hipoxantina, xantina y uracilo, así como adenosina, inosina y guanosina.
Cinetoplástidos En L. donovani hay dos tipos de transportadores, uno de alta afinidad por adenosina y pirimidinas, encontrado en amastigotes y promastigotes, y otro, afín por inosina y guanosina; ambos son dependientes de protones. En T. cruzi se conoce poco del transporte de purinas, pero se ha descrito la presencia de transportadores de purina en su membrana. Por otro lado, T. brucei presenta una amplia varie-
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dad de transportadores, que incluye dos tipos de transportadores P1, selectivos por adenosina y guanosina, que también transportan diamidas y arsenicales como melarsoprol. La resistencia a estos fármacos surge por falta en la expresión o alteración en la función de estos transportadores.
Amitocondriados En amitocondriados, se han descrito sistemas transportadores que, como en el caso de G. lamblia, son saturables tanto por nucleótidos como por nucleobases y, dependiendo del nucleósido, se clasifican como: tipo 1, específicos por timidina uridina; tipo 2, por purinas y desoxinucleósidos, y tipo 3, de baja afinidad por nucleósidos.
Helmintos En helmintos el transporte de nucleósidos ha sido poco estudiado; pero por otro lado, en cestodos se han identificado transportadores para nucleobases específicos por purinas, por hipoxantina y un tercer tipo específico por pirimidinas.
Metabolismo de purinas En términos generales, las purinas pueden ser sintetizadas de novo o por la ruta de rescate, pero sólo esta última ruta es funcional en parásitos. En mamíferos se presenta un tipo de enzimas de rescate e interconversión. En parásitos, las rutas de rescate en parásitos son muy diversas, pero en general se efectúa a través de fosfotransferasas o cinasas específicas, fosforribosil transferasas, que convierten las bases púricas a sus respectivos nucleótidos. Estas enzimas están presentes en mamíferos y parásitos y a diferencia de la hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa, HGPRT, en parásitos la xantina también es sustrato de esta enzima. Mientras en mamíferos el catabolismo de purinas genera urato, urea o amonio a través de la acción de xantina oxidasa, en parásitos, donde hay requerimientos nutricionales absolutos de purinas, no se expresa xantina oxidasa. Por otro lado, los desoxirribonucleótidos púricos se derivan de los ribonucleótidos correspondientes gracias a la acción de ribonucleótido reductasa, actividad enzimática presente tanto en mamíferos como en parásitos.
Plasmodios La hipoxantina es la fuente preferida de purinas y se obtiene directamente desde la sangre y desde el eritrocito mediante degradación de nucleótidos; por tanto, la maquinaria enzimática para convertir IMP a adenilato y guanilato debe estar operativa en el parásito. La imucilina-hipoxantina, de origen natural, inhibe la purina nucleósido fosforilasa de plasmodio dentro del rango nanomolar. Su eficacia radica en la dependencia de inosina para el rescate de purinas en este parásito y su capacidad para atravesar todas las membranas que rodean a este último.8
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Parasitología general
Toxoplasma El toxoplasma puede proliferar en ausencia de purinas añadidas al medio, pero no es capaz de sintetizarlas de novo. Se nutre de las purinas del hospedero, siendo adenosina la principal purina requerida y la adenosín cinasa es la principal enzima de la ruta de rescate de purinas en este parásito, especialmente en taquizoítos. Sin embargo, también se han encontrado otras enzimas involucradas en el rescate de purinas, como nucleósido de purina fosforilasa, adenina y guanina desaminasas y xantina guanina-fosforribosil transferasa. Sin embargo, la principal diferencia con P. falciparum es la alta actividad de adenosín cinasa observada en T. gondii.
Cinetoplástidos En Leishmanias, el rescate de purinas es muy complejo y cuentan con diversas fosforribosil transferasas. La xantina fosforribosil transferasa constituye la principal diferencia con el hospedero, pues reconoce como sustratos no sólo a xantina, sino también a hipoxantina y guanosina. Estas enzimas entran al glucosoma, aunque la adenín fosforribosil transferasa es exclusiva de citosol. En Leishmania también se han identificado otras actividades enzimáticas importantes para el rescate de purinas, como adenosín cinasa y nucleósido fosfotransferasas (que convierten el alopurinol en alopurinol ribonucleótido), adenosín y guanosín desaminasas. Sin embargo, en L. donovani, la adenín fosforribosil transferasa no es esencial, pues puede tomar adenina desde el medio; sin embargo, en amastigotes, esta enzima rescata nucleótidos de adenina. En T. cruzi el metabolismo de purinas es similar a Leishmania. Sin embargo, los epimastigotes y amastigotes incorporan bases y nucleósidos a sus pool de nucleótidos. Además, el adenilato y guanilato son interconvertibles. Los epimastigotes fosforilan adenosina a través de adenosín cinasa, y las actividades de fosforribosil transferasa son semejantes aun cuando las especificidades por sustrato difieren.10,15 En T. brucei el metabolismo de purinas es esencialmente parecido al de T. cruzi y por tanto también al de Leishmania. Este parásito tiene tres actividades diferentes de fosforribosil transferasa. Particularmente, la hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa se ubica en los glucosomas, es específica para hipoxantina y guanina y reconoce el alopurinol. No obstante, el rescate de nucleósido de purinas ocurre bien a través de fosforilación directa, vía cinasas o por actividad de fosfotransferasas y rotura de la base por una nucleótido hidrolasa. La ausencia de adenina desaminasa es tal vez la principal diferencia entre Trypanosoma y Leishmania.
Amitocondriados Giardia, Entamoeba y Trichomona no interconvierten AMP, IMP y GMP, a diferencia de otros protozoos. Requieren de la presencia de estos nucleótidos en su medio ambiente para cre-
cer. Aún más, giardias y trichomonas no pueden sintetizar de novo desoxinucleótidos. G. lamblia capta purinas, pirimidinas y desoxirribonucleótido de su medio ambiente, proceso que requiere de la fosforilación directamente por cinasas.
Helmintos El metabolismo de purinas en helmintos ha sido objeto de estudios escasos y limitados a algunas especies; por ejemplo, en Schistosoma mansoni, no se pueden sintetizar purinas de novo. Los esquistosomas salvan hipoxantina, guanina, adenina y sus correspondientes nucleósidos, pero no xantina. Prácticamente no hay interconversión entre guanina y adenina. Los adultos, a diferencia de las esquistosómulas, expresan adenín cinasa y adenín desaminasa, pero ambas formas expresan adenosín fosforilasa y adenín fosforribosil transferasa. También expresan una hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa muy parecida a la humana. En Ascaris lumbricoides se ha descrito un número de enzimas que participan en el rescate de purinas, pero no hay mucha más información.
Metabolismo de pirimidinas La síntesis de novo de pirimidinas, en términos generales, ocurre en seis pasos, usando CO2, glutamina, aspartato y fosforribosil pirofosfato para producir UMP, precursor de otros nucleótidos pirimidínicos. En mamíferos, la síntesis de UMP es catalizada por dos enzimas citosólicas multifuncionales y una mitocondrial: carbamoilfosfato sintetasa II (CPSII), aspartato transcarbamilasa (ATC) y dihidroorotasa que es el punto de regulación y es inhibida por CTP y UTP. La dihidrooroato deshidrogenasa es una flavoproteína mitocondrial que produce oroato a partir de dihidrooroato dependiente de NAD. La síntesis de UMP es menos costosa que las purinas: se consumen dos moléculas de ATP para producir dos moléculas de fosforribosil pirofosfato; sin embargo, el NADH generado en la mitocondria puede usarse en la cadena transportadora de electrones para generar tres ATP adicionales; por tanto, se requiere un ATP en el proceso. Citidilato, desoxicitidilato y timidilato se generan a partir de uridilato por tres reacciones específicas. La primera es mediada por CTP sintetasa que convierte UTP a CTP. La segunda es ribonucleótido reductasa que sintetiza el CTP y UDP (y también dGDP y dADP) a partir de sus correspondientes ribonucleótidos, y tercero, timidilato sintetasa que cataliza la metilación reductiva de dUMP usando 5,10-metilentetrahidrofolato para producir TMP; esta enzima está unida covalentemente a la dihidrofolato reductasa en algunos parásitos. La pirimetamina, inhibidor de esta enzima, es útil para el tratamiento de infecciones por Plasmodium y Toxoplasma. Giardia y Trichomona carecen de ribonucleótido reductasa y timidilato sintetasa, por lo que deben rescatar pirimidinas y sus respectivos desoxirribonucleótidos. Por otro lado, E. histolytica incor-
CAPÍTULO 8
pora oroato a sus ácidos nucleicos, presenta actividad de aspartato transcarbamilasa y puede sintetizar pirimidinas de novo; además expresa ribonucleótido reductasa y timidilato, lo que no pasa en Giardia. En mamíferos, los eritrocitos contienen reservas indetectables de pirimidinas y son deficientes en enzimas de la ruta de síntesis de pirimidina. Sin embargo, en eritrocitos infectados con plasmodios se encuentran enzimas para la síntesis de UMP, TMP y CTP, por lo que el plasmodio evita hacer pirimidinas
Bioquímica de parásitos
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de novo de la misma forma que T. gondii. Por lo demás, todo el rescate de pirimidinas en T. gondii procede de uracilo. Las leishmanias sintetizan pirimidinas de novo en el glucosoma, donde es posible encontrar actividades de oroatofosforribosiltransferasa y OMP descarboxilasa. En estos parásitos, la interconversión de pirimidinas es menos compleja que la de purinas. En general, la situación es parecida en todos los cinetoplástidos, siendo la principal diferencia la ubicación glucosómica de las enzimas.
Referencias 1. Ali V, Nozaki, T. Current therapeutics, their problems, and sulfur-containing-amino-acid metabolism as a novel target against infections by “amitochondriate” protozoan parasites. Clin Microbiol Rev, 2007;20:164-187. 2. Becker K, Rahlfs S, Nickel C, Schirmer R. Glutathione-functions and metabolism in the malarial parasite Plasmodium falciparum. Biol Chem, 2003;384:551-566. 3. Bringaud F, Rivière L, Coustou V. Energy metabolism of trypanosomatids: adaptation to available carbon sources. Mol Biochem Parasitol, 2006;149:1-9. 4. Caffrey C, Scory S, Steverding D. Cysteine proteinases of trypanosome parasites: novel targets for chemotherapy. Curr Drug Targets, 2000;1:155-162. 5. Cazzulo J. Proteinases of Trypanosoma cruzi: patential targets for the chemotherapy of Chagas disease. Curr Top Med Chem, 2002;2:1261-1271. 6. Embley T, van der Giezen M, Horner D, Dyal P, Bell S, Foster P. Hydrogenosomes, mitochondria and early eukaryotic evolution. IUBMB Life, 2003;55:387-395. 7. Emelyanov V. Mitochondrial connection to the origin of the eukaryotic cell. Eur J Biochem, 2003;270:1599-1618. 8. Ghérard A, Sarciron M. Molecules targeting the purine salvage pathway in Apicomplexan parasites. Trends Parasitol, 2007;23:384-389. 9. Goldberg D. Hemoglobin degradation. Curr Top Microbiol Immunol, 2005;295:275-291. 10. Heby O, Persson L, Rentala M. Targeting the polyamine biosynthetic enzymes: a promising approach to therapy of African sleeping sickness, Chagas’ disease, and leishmaniasis. Amino Acids, 2007;33:359-366. 11. Kirk K, Saliba K. Targeting nutrient uptake mechanisms in Plasmodium. Curr. Drug Targets, 2007;8:75-88. 12. Knox D. Proteinase inhibitors and helminth parasite infection. Parasite Immunol, 2007;29:57-71. 13. Lakhdar-Ghazal F, Blonski C, Willson M, Michels P, Perie J. Glycolysis and proteases as targets for the design of new anti-trypanosome drugs. Curr Top Med Chem, 2002;2:439-456.
14. Mather M, Henry K, Vaidya A. Curr mitochondrial drug targets in Apicomplexan parasites. Curr Drug Targets, 2007;8:49-60. 15. Maya J, Cassels B, Iturriaga-Vásquez P, Ferreira J, Faúndez M, Galanti N, Ferreira A, Morello A. Mode of action of natural and synthetic drugs against Trypanosoma cruzi and their interaction with the mammalian host. Comp Biochem Physiol. A Mol Integr Physiol, 2007;146:601-620. 16. McKerrow J, Caffrey C, Kelly B, Loke P, Sajid M. Proteases in parasitic diseases. Annu Rev Pathol, 2006;1:497-536. 17. Michels P, Bringaud F, Herman M, Hannaert V. Metabolic functions of glycosomes in trypanosomatids. Biochim Biophys Acta, 2006;1763:1463-1477. 18. Müller M. Energy metabolism of ancestral eukaryotes: a hypothesis based on the biochemistry of amitochondriate parasitic protists. Biosystems, 1992;28:33-40. 19. Nozaki T, Ali V, Tokoro M. Sulfur-containing amino acid metabolism in parasitic protozoa. Adv Parasitol, 2005;60:1-99. 20. Opperdoes F, Michels P. Enzymes of carbohydrate metabolism as potential drug targets. Int J Parasitol, 2001;31:482-490. 21. Opperdoes F, Szikora J. In silico prediction of the glycosomal enzymes of Leishmania major and trypanosomes. Mol Biochem Parasitol, 2006;147:193-206. 22. Przyborski J, Lanzer M. Protein transport and trafficking in Plasmodium falciparum-infected erythrocytes. Parasitology, 2005;130:373-388. 23. Rosenthal P. Cysteine proteases of malaria parasites. Int J Parasitol, 2004;34:1489-1490. 24. Thomas S, Lew V. Plasmodium falciparum and the permeation pathway of the host red blood cell. Trends Parasitol, 2004;20:122-125. 25. Van Dooren G, Stimmler L, McFadden G. Metabolic maps and functions of the Plasmodium mitochondrion. FEMS Microbiol Rev, 2006;30:596-630.
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PARTE I
Parasitología general
26. Van Hellemond J, Opperdoes F, Tielens A. The extraordinary mitochondrion and unusual citric acid cycle in Trypanosoma brucei. Biochem Soc Trans, 2005;33:967971. 27. Vanacova S, Liston D, Tachezy J, Johnson P. Molecular biology of the amitochondriate parasites, Giardia in-
testinalis, Entamoeba histolytica and Trichomonas vaginalis. Int J Parasitol, 2003;33:235-255. 28. Verlinde C, Hannaert V, Blonski C, Willson M, Périé J, Fothergill-Gilmore L, Opperdoes F, Gelb M, Hol W, Michels P. Glycolysis as a target for the design of new antitrypanosome drugs. Drug Resist Updat, 2001;4:50-65.
Capítulo
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Biología molecular de parásitos* Jean C. Dujardin • Aldo Solari
Introducción
tos y explicar mejor el fantástico poder de adaptación de estos agentes patógenos que los profesionales de la salud confrontan a diario, a la manera en que el conocimiento sobre la conducta de la trucha puede ayudar al pescador a atraparla mejor; por otro lado, el objetivo de los autores es presentar una serie de aplicaciones prácticas a partir del conocimiento de la biología molecular para los profesionales de la salud. Por consiguiente, los autores decidieron enfocarse en los tripanosomátidos, un grupo de parásitos extensamente estudiados en el ámbito molecular, pero que causan enfermedades en seres humanos (las tripanosomiasis y leishmaniasis) consideradas como aquellas de las cuales se hace más caso omiso, es decir, para las cuales se carece de diagnóstico eficaz, costeable y fácil de usar, así como de fármacos y otros métodos de control para los cuales, de este modo, hay una necesidad más crucial de tender puentes entre la investigación y el control.
Como se ilustra en varios capítulos de este libro, los parásitos causan una tremenda carga —entre otros— para la humanidad, al matar, debilitar y contribuir al empobrecimiento. Por ende, constituyen un blanco importante para los profesionales de la salud, quienes necesitan ser capaces de detectar infecciones, reconocer los agentes causales, tratar a los individuos enfermos, y controlar enfermedades parasitarias a gran escala. Para otros, los parásitos constituyen fascinantes modelos de biología experimental. Durante los últimos 20 años, la revolución de las técnicas de biología molecular proporcionó acceso a la profunda intimidad de estos organismos, y generó un tremendo conocimiento. El genoma de los principales parásitos se descubrió, la diversidad genética se exploró en poblaciones naturales, se identificaron mutaciones de las cuales depende resistencia a fármacos, se descifraron mecanismos de adaptación sofisticados. Sin embargo, aún hay una brecha importante entre los profesionales que consideran a los parásitos como un blanco o como un modelo. Por ejemplo, hay un desequilibrio particular entre el número de artículos publicados sobre la biología molecular de parásitos y el homólogo efectivo de este conocimiento para el beneficio de seres humanos en riesgo. Es frecuente ver las palabras que siguen en la conclusión de un artículo de biología molecular: “y éste podría ser un buen blanco para fármacos o vacunas”. Empero, ¿cuántas veces hubo una continuación de estas perspectivas potenciales? La investigación básica sobre modelos de parásito es obviamente esencial, pero ha llegado el momento de reforzar este puente con el control de enfermedad y de promover investigación traslacional; esta es una cuestión de diálogo entre los actores respectivos a fin de identificar las preguntas más importantes desde el punto de vista de los profesionales de la salud, y proponer las respuestas potenciales por parte del laboratorio de biología molecular. El presente capítulo se escribió en esta perspectiva. Por un lado, se intenta desmitificar la biología molecular de los parási-
Los tripanosomátidos como modelos moleculares Los tripanosomátidos son parásitos protozoarios que pertenecen al orden Kinetoplastida, que divergieron en etapas muy tempranas de la evolución eucarionte. Como eucariontes primordiales, estos organismos fueron pioneros en la exploración de soluciones alternativas para sobrevivir y asegurar su reproducción. Más tarde, como parásitos, confrontaron desafíos selectivos en extremo estrictos, como los ambientes rápidamente cambiantes; por ejemplo, cambios de temperatura y de nutrientes cuando pasaron desde el insecto hospedero hacia el vertebrado, el ataque de los efectores inmunitarios o, más recientemente, los fármacos inventados por el ser humano para controlarlos. Los tripanosomátidos encontraron la manera de adaptarse a estos estreses, están lejos de extinguirse, y una de las razones de su éxito podría residir en el hecho de que descienden
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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Parasitología general
de “pioneros” y tienen características de biología molecular muy específicas.
Estructura del genoma El genoma de los tripanosomátidos se divide en dos compartimentos: el núcleo y el cinetoplasto (una mitocondria modificada situada en la base del flagelo).
Genoma nuclear La estructura general puede variar entre los tripanosomátidos; Trypanosoma cruzi y Leishmania major tienen 35 y 36 cromosomas diploides, respectivamente, mientras que se mostró que Trypanosoma brucei presenta 11 cromosomas diploides grandes, junto con un número no especificado de cromosomas de tamaño muy pequeño e intermedio. La compleción reciente del proyecto de secuenciación del genoma Tritryp (L. major, T. cruzi y Trypanosoma brucei) reveló un proteoma central conservado de alrededor de 6 200 genes en agrupaciones policistrónicas sinténicas grandes.15 Esto podría considerarse un grado notorio de conservación para organismos que divergieron hace un estimado de 250 a 500 millones de años. La selección contra rearreglar dentro de estas regiones conservadas se explicaría por una necesidad de codireccionalidad para la replicación y la transcripción.25 Con todo, además de este proteoma compartido, se encontraron especificidades para cada uno de los tres parásitos: L. major (12% del proteoma es singular para esa especie), T. brucei (26% es singular, 20% está dedicado a la variación antigénica) y T. cruzi (32% es singular). Se identificaron telómeros en los extremos de cromosomas, pero la estructura subtelomérica de T. brucei y T. cruzi parece diferir bastante de las regiones cortas descritas en L. major: de hecho, en las dos primeras especies, se encontraron bloques grandes de genes no sinténicos en los telómeros de cromosomas. En T. brucei estos bloques contuvieron en esencia las glucoproteínas de superficie variables involucradas en la evasión inmunitaria del parásito, mientras que en T. cruzi también se encontraron muchas moléculas de superficie en esa ubicación, como la superfamilia trans-sialidasa. Se mostró que los extremos de cromosomas de L. major carecen de estas familias de múltiples genes, pero no están por completo desprovistos de genes. Despiertan particular interés los genes que codifican para scb-galactosil transferasa fosfoglucano involucrados en la modificación de cadena lateral del lipofosfoglucano (LPG). Su situación subtelomérica podría favorecer eventos de conversión de gen que finalmente tal vez apoyen la diversidad de especie en la galactosilación de LPG, característica que desempeña un papel importante en la especificidad de parásitovector.25 Dentro de todos los cromosomas, se describió un patrón poco común de distribución de gen, con presencia de grandes agrupaciones de genes como una unidad contigua en una cadena de DNA, y otras unidades similares en la cadena opuesta.25
Se mostró que estas agrupaciones se transcriben como una unidad única antes del empalme trans y la poliadenilación, lo cual es congruente con el modelo de transcripción policistrónico de cinetoplástidos. Estos llamados grupos de dirección de genes (DGC) varían en tamaño desde algunos cientos de genes que abarcan más de 1 Mb de DNA y están separados por regiones de cambio de cadenas ricas en AT que se considera que contienen sitios para el inicio de la transcripción y la terminación de la misma.25 Los DGC no contienen agrupaciones de genes de función relacionada como en los operones procariontes,25 pero pueden contener matrices en tándem de genes como el rRNA o los genes de miniexón.
Genoma del cinetoplasto El cinetoplasto (kDNA), el DNA mitocondrial de los tripanosomátidos, tiene la forma de una red de miles de moléculas de DNA circulares concatenadas en una red grande que constituye hasta 25% del DNA total. Cada célula tiene una red que reside dentro de una mitocondria única. La red contiene dos tipos de círculos de DNA, llamados maxicírculos y minicírculos. Los maxicírculos (de 20 a 37 kilobases, dependiendo de la especie) están presentes en algunas docenas de copias, y semejan en estructura y función genética el DNA mitocondrial en otros eucariontes. Los minicírculos están presentes en varios miles de copias, y durante un tiempo prolongado constituyeron un enigma para los científicos: recientemente se empezó a esclarecer su función, y parece relacionarse con “edición”, un raro proceso postranscripcional de precursores de mRNA mitocondrial en algunos eucariontes.27,28 Despierta interés que hay una especie de tripanosomátidos en la cual todos los minicírculos son los mismos en secuencia (Trypanosoma equiperdum).3 Los minicírculos se caracterizan por heterogeneidad alta de la secuencia (necesaria para la edición de RNA; véase más adelante) y algunas secuencias conservadas. Sólo una sección pequeña está conservada en diferentes tripanosomátidos, desde T. brucei,6 Leishmania tarentolae,18 Trypanosoma lewisi,22 Trypanosoma cruzi, hasta Crithidia fasciculata:4 es una 12-mer, GGGGTTGGTGTA; este fragmento se llama la secuencia de minicírculo universal, y representa el origen de la replicación de estas moléculas de DNA. Los minicírculos se replican mediante un mecanismo poco común. Se liberan individualmente de la red, quizá por medio de una topoisomerasa, para formar minicírculos libres cerrados covalentemente. A continuación, estos minicírculos libres se replican mediante mecanismo tipo Cairns para formar progenie que contiene muescas o brechas; estos círculos de progenie a continuación se vuelven a fijar a las nuevas redes. Puesto que dos minicírculos se vuelven a fijar por cada uno liberado, la red crece en tamaño durante su replicación. Después de readjuntar los minicírculos progenie, sus muescas y brechas se reparan y finalmente estas moléculas quedan cerradas de modo covalente. Por último, la red de tamaño doble se divide en dos para dar dos redes progenie, que son idénticas a la parental.16
CAPÍTULO 9
Debido a su alto número de copias, los minicírculos representan un blanco ideal para el desarrollo de métodos muy sensibles para la detección molecular de parásitos. Además, hay notorias variaciones de secuencia en minicírculos de diferentes especies, dentro de una misma especie, e incluso dentro de una misma célula, una característica que se está utilizando para tipificación fina de tripanosomátidos mediante pruebas de hibridación,29 o por medio de amplificación con reacción en cadena de polimerasa (PCR) seguida por digestión con enzimas de restricción.19
Expresión de gen Genes nucleares Los genes que codifican para proteínas se transcriben como transcritos primarios policistrónicos grandes, como en procariontes, y después se procesan hacia transcritos maduros monocistrónicos, como en eucariontes. Este procesamiento hacia unidades de un solo gen comprende dos reacciones de partición o rotura: a) una relacionada con adición del tRNA líder empalmado (también llamado miniexón) al extremo 5 del premRNA (empalme trans; véase más adelante), y b) la segunda relacionada con poliadenilación 3. Hasta ahora no se han descubierto intrones dentro de genes que codifican para proteína, aunque el descubrimiento reciente de empalme cis en otros tripanosomátidos sugiere que esto puede no ser cierto para todos los genes. Cabe hacer notar que se ha reportado que en Leishmania ocurre poliadenilación —una característica en general relacionada con mRNA de eucariontes— durante procesamiento postranscripcional del RNA ribosómico precursor. Aún no está claro el significado de esta observación, pero el fenómeno pareció ser dependiente de la etapa, puesto que se observó un perfil diferencial de poliadenilación de RNA ribosómico entre etapas de insecto y de mamífero.13 Una característica esencial para la adaptación rápida al ambiente cambiante es la posibilidad de modular la expresión de gen, lo que ocurre al inicio de la transcripción mediante promotores de la RNA polimerasa II regulados en eucariontes superiores. En tripanosomátidos, se sabe que las cifras de mRNA que corresponden a algunos genes específicos pueden variar mucho entre diferentes etapas de la vida, mientras que otros genes se expresan de manera constitutiva durante todo el ciclo de vida. Se entiende poco la regulación de este proceso: los promotores de la RNA polimerasa II no se han identificado en definitiva, y se considera que la expresión de gen está en esencia regulada en el ámbito postranscripción; podría comprender procesamiento de pre-mRNA, la estabilidad y traslado de mRNA, estabilidad de proteína y control postraduccional de la misma.7 En otras palabras, los tripanosomátidos parecen transcribir constantemente todos sus genes, y más torrente abajo se toma una “decisión” de proceder o no hacia el producto final. Esto podría parecer un proceso no económico, pero asegura la disponibilidad de transcritos primarios todo el tiempo. Podría emitirse la hipótesis de que esto ayuda a los tripanosomas a es-
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tar constantemente preparados para cualquier cambio repentino en su ambiente.
Genes cinetoplásticos Los maxicírculos contienen genes que codifican para rRNA mitocondriales y proteínas mitocondriales hidrofóbicas en su mayor parte involucradas en la vía de fosforilación oxidativa unida a membrana. A primera vista, los genomas maxicírculos parecen carecer de varios genes que son señales de identidad de otros genomas mitocondriales, mientras que otros genes son elementos faltantes clave para su traducción como codones de inicio o marcos de lectura abierta (ORF) contiguos. La edición de RNA con inserción/supresión postranscripcional de uridina resuelve casi todos estos temas problemáticos, al crear codones de inicio, corregir cambios de cuadro internos, por ejemplo, inserción de cuatro uridinas en COII, y modificación extensa de transcritos por lo demás no reconocibles de un mRNA para crear ORF enteros. La población de minicírculo heterogénea porta la información específica para la edición de RNA en forma de RNA guías (gRNA), RNA cortos, de 40 a 70 nucleótidos. El maxicírculo también codifica para un puñado de gRNA; hasta ahora se han identificado 15 en L. tarentolae, y tres en T. brucei. A últimas fechas se obtuvieron la secuencia y la anotación completas de los maxicírculos de T. cruzi para las cepas CL Brener (subgrupo TCIIe) y Esmeraldo (subgrupo TCIIb).31 El orden de gen es sinténico con maxicírculos de T. brucei y L. tarentolae. Los componentes no codificadores tienen regiones repetitivas específicas para cepa, y región variable que es singular en cada cepa, con excepción de un elemento de secuencia conservado que puede servir como un origen de la replicación, pero que no muestra identidad de secuencia con L. tarentolae o T. brucei. Genes extensamente editados fueron más divergentes entre los géneros que genes no editados y genes que codifican para rRNA. Los maxicírculos de CL Brener y Esmeraldo representan dos de los tres clados de maxicírculos previamente definidos de T. cruzi, y prometen utilidad como marcadores taxonómicos. La restitución de los marcos de lectura alterados podría lograrse mediante edición de RNA específica para cepa. Elementos en la región no codificadora pueden ser importantes para la replicación, transcripción y anclaje del maxicírculo dentro de la red de cinetoplasto.
Algunas características notorias de la biología molecular de tripanosomátidos Amplificación de gen en Leishmania Como se mencionó, los tripanosomátidos no regulan la expresión de gen en la etapa de inicio de la transcripción; por ende, sólo pueden regular en dirección descendente su expresión, o no regularla, pero —estrictamente hablando— no la sobrerre-
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PARTE I
Parasitología general
gulan. Esto podría constituir un problema para obtener un número alto de transcritos para proteínas necesarias en grandes cantidades, pero, por ende, se encontró una solución en el ámbito genómico, es decir, la amplificación de gen. Esto es ilustrado por los genes que codifican para productos constitutivos o de mantenimiento (housekeeping) como la tubulina (necesaria para el flagelo), el RNA ribosómico (síntesis de proteína) o miniexón (maduración de transcritos primarios de un mRNA), que están presentes en disposición genómica en tándem grande, lo que proporciona el número grande de transcritos requerido. Aun así, estas estructuras por lo general son muy sensibles a amplificación/deleción desigual y generan variaciones del número de copias (CNV) entre individuos de una población de parásitos. Este fenómeno es común en Leishmania y T. cruzi, donde las CNV son la causa de la plasticidad alta del tamaño cromosómico. Estudios efectuados en Leishmania sugieren que las CNV pueden tener implicaciones funcionales en el potencial de adaptación de las poblaciones de parásitos a diferentes ambientes y a la patogenicidad pleomórfica.14 En condiciones de estrés extremo, los tripanosomátidos pueden incluso amplificar genes de copia única para obtener una gran cantidad de un producto específico. De nuevo, esto se halla muy bien documentado en Leishmania, donde los tripanosomátidos parecen ser expertos en la amplificación de gen adaptativa. En cepas resistentes a fármacos inducidas experimentalmente, es común encontrar episomas circulares originados por la amplificación de regiones cromosómicas cortas que contienen genes clave, como la dihidrofolato reductasa-timidilato sintetasa (principal blanco del metotrexato, MTX) en líneas resistentes a MTX. La sobreexpresión de genes específicos también parece ser el principal mecanismo que fundamenta la resistencia clínica a fármacos de primera línea como los antimoniales (esto es, la que se encuentra en parásitos aislados a partir de algunos pacientes que no están mostrando respuesta al tratamiento), pero el enlace con amplificación de gen necesita documentarse mejor.9 La amplificación de gen también puede alcanzar proporciones extremas en Leishmania, como se observa mediante experimentos de deleción (knock-out) en los cuales los parásitos pueden cambiar la ploidía de cromosomas enteros o de todo el genoma a fin de evitar perder genes esenciales para su supervivencia.10 De cualquier modo, la amplificación de gen podría ofrecer más que sobreexpresión de gen. De hecho, un aumento de la información genómica básica permitiría al organismo “probar” mutaciones a riesgo bajo sobre las copias de gen adicionales.30 Esto se ha documentado como una fuente importante de innovación genética en varios organismos, y se observa en Leishmania, en especial para genes involucrados en relaciones hospedero-parásito, como la glucoproteína de superficie mayor gp63. Esta metaloproteasa se considera un factor de virulencia importante del parásito, y está involucrada en la resistencia a la lisis por complemento, la adhesión a macrófagos, la supervivencia intrafagolisosoma, y la inmunogenicidad. Algunas especies, como L. braziliensis, poseen hasta 37 genes repetidos en tándem por cada genoma haploide, y sus secuencias respectivas varían en ciertos tramos desde 3 hasta 34%, y muestran una
estructura en mosaico originada por recombinación de DNA. Despierta interés que se encontró que los tramos más variables codifican para dominios de superficie posiblemente involucrados en la interacción hospedero/parásito (sitios de adherencia a macrófagos y epítopos inmunodominantes de células B y de células T). Se necesita más investigación para entender las consecuencias funcionales de esta diversidad, pero es necesario abordar la hipótesis de que esta diversidad dependería del equilibrio de la presión selectiva de la respuesta inmune, lo que contribuye al poder adaptativo de la población de Leishmania.
Variación antigénica en tripanosomas africanos La diversidad entre cepas en un antígeno inmunodominante (como el ejemplo gp63 antes expuesto) debe distinguirse de la variación antigénica verdadera, que surge en una sola clona y comprende la pérdida, ganancia o cambio en un grupo antigénico particular, por lo general por pérdida, ganancia o cambio en uno de los antígenos polipéptido o polisacárido. Este cambio casi siempre es reversible, es decir, la información para producir el antígeno original se archiva en la célula y puede usarse en el futuro. El sistema inmunitario adaptativo de un vertebrado infectado selecciona contra el serotipo infectante original, pero esa respuesta específica es ineficaz contra variantes nuevas. Varios agentes patógenos usan variación antigénica para prolongar su circulación en la sangre y, así, aumentar la probabilidad de transmisión. Este fenómeno se ha estudiado extensamente en tripanosomas africanos. La superficie de las etapas sanguíneas de T. brucei está cubierta por la glucoproteína de superficie variante (VSG), cuya principal función es formar una cubierta protectora que cubre el parásito. La respuesta humoral a los epítopos de VSG lleva a una eliminación rápida del torrente sanguíneo de la ola correspondiente de tripanosomas, pero algunos parásitos pueden cambiar su cubierta de VSG y proliferar de nuevo hasta la siguiente respuesta inmunitaria. Esto origina una sucesión de máximos de parasitemia relacionados con poblaciones caracterizadas por diferentes VSG. Se ha emitido la hipótesis de que el beneficio de esta estrategia sería permitir una infección persistente, más que una muerte rápida del hospedero, como ocurriría en el caso del crecimiento descontrolado.21 Hay una biblioteca de más de 1 000 VSG en el genoma del parásito, pero la expresión puede sólo ocurrir en uno de los 20 sitios de expresión de VSG situados en regiones teloméricas. Sólo un telómero se transcribe a la vez, lo que lleva a la síntesis de una VSG única. La variación antigénica de cubiertas de VSG puede ocurrir mediante dos mecanismos. En primer lugar, el parásito puede activar exitosamente un sitio de expresión telomérica diferente (que contiene otra VSG). Este fenómeno no se entiende por completo, pero ocurriría mediante control transcripcional, quizá en la etapa de inicio para activar un nuevo sitio de expresión, o por medio de regulación descendente mediante remodelado de cromatina o mecanismos postrans-
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cripción, para activar todos los sitios de expresión salvo uno.17 En segundo lugar, la recombinación del DNA con VSG de la biblioteca genómica grande puede cambiar la copia presente en los sitios de expresión. Esto puede producirse por dos tipos de eventos: a) conversión de gen, en la cual una VSG es reemplazada por la copia de otra, y b) recombinación recíproca. Despierta interés que estas recombinaciones de DNA pueden —al igual que en la gp63— llevar a genes quiméricos, lo que contribuye al aumento del repertorio de antígenos. Además de ilustrar un mecanismo sofisticado para infección a largo plazo de seres humanos, la variación antigénica obviamente conlleva una serie de implicaciones prácticas para los profesionales de la salud. Por un lado, el hecho de que la membrana del parásito está cubierta por una capa de antígenos variables obstaculiza seriamente la creación de vacunas. Por otro lado, este fenómeno también podría representar un obstáculo para pruebas serológicas. No obstante, la investigación temprana mostró que algunas VSG comunes y mayores se expresan en etapas tempranas de la infección; por ende, podrían desarrollarse análisis exitosos como la prueba de aglutinación en tarjeta para tripanosomiasis usando material biológico que porta los antígenos respectivos.
Edición de RNA en tripanosomátidos En las mitocondrias de cinetoplástidos, los precursores de muchos RNA mensajeros (mRNA) son alterados por una reacción de procesamiento de RNA irregular que inserta residuos de uridilato (U) y los elimina en sitios específicos dentro de sus regiones codificadoras. La extensión de la edición en un transcrito mitocondrial de T. brucei, puede ser notoria: puede haber inserción postranscripcional de más de la mitad del mRNA maduro. Esto se observa, por ejemplo, en el transcrito para la subunidad 3 de la citocromo c oxidasa (cox3), donde la región codificadora genómica mide 463 nucleótidos de largo, y: a) a la cual se añaden 547 nucleótidos (todos U), b) mientras que 41 de los U codificados por el genoma se eliminan. El mRNA editado resultante mide 969 nucleótidos de largo y se traduce hacia un polipéptido COX3 conservado. Otros transcritos primarios, como las subunidades 4 y 5 de la NADH deshidrogenasa (nad4 y nad5) no se editan en absoluto; entre tanto, la primera edición de RNA identificada en COX2 (que codifica la subunidad 2 de la citocromo c oxidasa) comprende edición en tres sitios, donde ya están insertadas cuatro uridinas. Todos los gRNA tienen tres elementos funcionales separados: una secuencia de anclaje de 4 a 14 nucleótidos; una sección de información capaz de dirigir la inserción de U y la deleción del mismo, y una cola oligo-U 3 de 15 a 20 residuos. La región de anclaje contiene una secuencia antisentido corta que puede unirse con el transcrito primario no editado torrente abajo de un sitio donde van a insertarse uridinas. Esta región bicatenaria y la estructura específica del RNA guía están envueltas en un complejo multiproteínico grande, el editosoma, que contiene varias actividades enzimáticas, que empiezan a abrir la cadena de RNA transcrito en los primeros nucleótidos
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no coincidentes, y empieza a insertar uridinas. Dado que los gRNA a menudo usan emparejamiento de base G:U para especificar la secuencia en dúplex de RNA, es imposible que la inserción de U y la deleción del mismo ocurran mediante polimerización dirigida por plantilla. La edición a veces comprende regiones grandes de RNA maxicírculo, lo que por ende requiere la participación de múltiples gRNA. Un medio de examinar cómo varios gRNA podrían coordinarse para actuar sobre un transcrito es proporcionada por mRNA parcialmente editados o intermediarios aislados a partir de RNA mitocondrial. Estas moléculas siempre tienen secuencia no editada 5 a la secuencia editada, y una unión donde ambas se reúnen. Así, parece ser que la edición del mRNA viaja en una dirección 3 a 5 general a lo largo del mRNA preeditado y que los gRNA se usan en un orden secuencial 3 a 5.1,26
Empalme trans en tripanosomátidos El descubrimiento de intrones y del empalme del RNA fue tan perturbador desde el punto de vista intelectual que todos buscaron la idea de que el empalme era estrictamente un proceso intramolecular (cis) y que la linealidad de las secuencias que codifican para proteínas estaba conservada. Esta estructura conceptual, aunque en su mayor parte es correcta, está empezando a cambiar. Ahora cada vez hay más evidencia de que los exones se pueden empalmar de manera intermolecular (trans) a partir de dos RNA precursores independientes. La primera sugerencia de que el empalme trans podría ocurrir en la Naturaleza fue el descubrimiento de que todos los mRNA nucleares sintetizados por el parásito T. brucei tienen una secuencia de 35 nucleótidos común en sus terminaciones 5, el llamado miniexón.5 Las secuencias que codifican para este líder de 35 nucleótidos se encontraron en agrupaciones repetitivas en todo el genoma del organismo. Sin embargo, es más importante el hecho de que se encontró que algunos cromosomas que codificaron para el cuerpo de mRNA que contenían el líder común, no codificaron para el líder. Así, las secuencias líder de alguna manera estuvieron combinadas en trans con las secuencias codificadoras del mRNA. El hecho de que la unión del RNA líder en realidad se debió a empalme trans se mostró mediante detección de un análogo del intrón lazo de empalme cis en este caso, una rama entre dos RNA lineales, el intrón precursor de 105 nucleótidos proveniente del RNA líder, y las secuencias intrón torrente arriba del cuerpo de mRNA. Pareció plausible que un parásito unicelular exótico usaría un mecanismo exótico como empalme trans para la expresión de gen. Empero, reportes de que un organismo pluricelular prototípico, el nematodo Caenorhabditis elegans, también podría efectuar empalme trans del RNA, demandan revaluación de los aspectos genéticos del procesamiento intramolecular. La síntesis discontinua de mRNA también ocurre durante la etapa tardía de la transcripción por virus de la vacuna (vaccinia), un virus DNA de animales. Casi todos los transcritos tardíos del virus de la vacuna tienen RNA líderes que contienen cubiertas de 7 mG
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y tractos poli(A) 3 terminales; los RNA líder, por lo general de 35 nucleótidos de largo (pero a veces de hasta 900 a 6 000), no se transcriben desde regiones cercanas del genoma. No está claro si estos líderes son contiguos con el cuerpo del mRNA porque sirven como cebadores de la transcripción, o porque se añaden de manera postranscripcional mediante empalme. Dado que es poco probable que procesos de empalme por completo nuevos hayan evolucionado en las líneas del nematodo y de Trypanosoma, el empalme trans quizá simplemente sea una variación del proceso de empalme de mRNA precursor nuclear común. En apoyo de esta hipótesis, los mRNA tanto de Trypanosoma como de nematodo contienen secuencias de consenso típicas de intrones de empalme cis en sitios de empalme tanto 5 como 3; más aún, en tripanosomas se ha mostrado que el empalme involucra la formación de una rama.5 ¿Cuál es la naturaleza de la variación en el proceso de empalme nuclear que permite el empalme trans? Un mecanismo general parece razonable: uno basado en el reconocimiento de los sitios de empalme 5 y 3 por partículas de ribonucleoproteína nucleares pequeñas (snRNP) seguido por la formación de un espliceosoma, en el cual los dos exones están unidos por interacciones snRNP-snRNP. Un modelo alternativo, quizá más probable, para el empalme trans nuclear es el reconocimiento de los dos RNA sustrato por una o más snRNP, y el montaje de las snRNP y RNA unidos hacia un espliceosoma único. Este modelo es similar al modelo actual para empalme cis.
Tripanosomátidos como blancos moleculares Entre los diferentes fragmentos de información proporcionados por estudios sobre las características de biología molecular de parásitos, los que se tradujeron en aplicaciones prácticas para el control de enfermedad son —en la opinión de los autores— el producto de investigación genómica y filogenética. De hecho, estos estudios permitieron la identificación de secuencias de DNA que estuvieron conservadas en un organismo dado y específicas en el ámbito de género, especie, subespecie o cepa, lo que permite el reconocimiento de los organismos (o grupos de organismos), lo cual es un primer e importante paso antes de combatirlos. Además, el conocimiento del genoma permitió definir si una secuencia marcadora dada se repitió o no, lo cual tuvo gran importancia para la sensibilidad de los análisis moleculares futuros dirigidos hacia ellas.
Métodos Aunque diferentes métodos moleculares se han evaluado sucesivamente para la caracterización molecular de parásitos, los análisis basados en PCR se han convertido en los más populares entre investigadores y profesionales de la salud. En la PCR, un fragmento de DNA (p. ej., un gen específico de un agente pa-
tógeno dado) es reconocido de manera específica entre otros fragmentos de DNA (incluso los provenientes del hospedero) y amplificado por medio de enzimas en un tubo de ensayo, hasta que se obtiene una señal que puede visualizarse fácilmente. Este método, derivado del descubrimiento de la Taq polimerasa, ha revolucionado la investigación biomédica, debido a su sensibilidad extrema: en teoría, la presencia de un fragmento del DNA blanco en el tubo de ensayo es suficiente para obtener un resultado positivo en la prueba. Con todo, este nivel de detección alto también tiene un inconveniente principal, puesto que la contaminación de los reactivos por productos de una reacción previa basta para obtener una serie de resultados positivos falsos en los análisis subsiguientes. En consecuencia, es necesario integrar una serie de precauciones y controles para realizar trabajo de alta calidad: varios controles en los ámbitos de extracción y amplificación de DNA, y una compartimentación de actividades. Hay tres clases principales de formatos de PCR, que difieren en esencia en la manera en que los productos de la amplificación (llamados amplicones) se visualizan, y en términos del equipo necesario.23 En casi todos los análisis reportados en la literatura médica, la amplificación de PCR se efectúa en un termociclador, los productos a continuación se someten a electroforesis en geles de agarosa, se tiñen con bromuro de etidio y se visualizan en un transiluminador UV, y se obtiene un registro fotográfico. Así, se necesitan varios equipos, pero por lo general están disponibles en cualquier laboratorio de biología molecular estándar. La ventaja de este concepto de PCR es que los amplicones también pueden someterse a otros análisis “posPCR”, como secuenciación directa o división con enzimas de restricción (también conocida como análisis de polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción de PCR o PCR-RFLP). Deben considerarse dos desventajas potenciales. Por un lado, estos análisis requieren la abertura del tubo de ensayo para análisis adicional, con el riesgo de contaminación del ambiente con amplicones. Por otro lado, por lo general consumen tiempo, lo que puede alterar considerablemente el costo del análisis, dependiendo de los costos de personal. En la segunda clase de análisis de PCR, los productos de la PCR se analizan durante su amplificación (la llamada PCR de tiempo real) después de tinción con colorante SYBR®-Green I o hibridación con sondas fluorogénicas (p. ej., Taqman® o transferencia de energía de resonancia fluorescente, FRET). Ahí, los análisis se realizan con una preparación con todo incluido, única, y se efectúa detección de fluorescencia dentro de un tubo cerrado, lo que disminuye el riesgo de contaminación del laboratorio por amplicones. Las aplicaciones son rápidas y de alta capacidad de procesamiento, y todas las operaciones se hacen con un solo aparato. Aun así, el equipo de PCR de tiempo real aún es caro, y los costos de mantenimiento son muy altos. La tercera clase de análisis comprende métodos de PCR simplificados para uso en situaciones de laboratorio con equipo mínimo. La simplificación en potencia puede efectuarse en los dos pasos principales del protocolo de PCR: amplificación del blanco y detección de los productos de PCR. En la actualidad, los principales avances comprenden el segundo paso, con mé-
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todos como PCR-oligocromatografía-PCR (PCR-OC). Este método requiere un ciclador de PCR normal y un baño de agua, y los productos de la PCR se visualizan en 5 min en una varilla por medio de hibridación con una sonda conjugada con oro; otra ventaja es que pueden colocarse controles de PCR internos en la varilla. El concepto se ha desarrollado hasta ahora para la detección de Toxoplasma, T. brucei, T. cruzi y Leishmania, y mostró excelentes desempeños en cada uno de ellos. La simplificación del primer paso aún está en proceso, con líneas de investigación promisorias, como la amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP), en la cual se necesita un baño de agua simple para amplificación.12
Aplicaciones moleculares prácticas para profesionales de la salud En términos de aplicaciones prácticas, cinco preguntas importantes clínicas, o biológicas, o de ambos tipos, pueden responderse mediante métodos basados en ácido nucleico.
Detección La aplicación básica de la PCR es responder la pregunta que sigue: “¿este paciente en quien sospecho esta enfermedad está infectado por este parásito?”; por ende, la secuencia de DNA establecida como objetivo por lo general se elige de acuerdo con esta especificidad a nivel taxonómico alto —por ejemplo, Leishmania (cualquiera que sea su especie) o T. cruzi (cualquiera que sea su linaje)—. Esta aplicación puede requerirse para el diagnóstico diferencial antes de iniciar terapia, que por lo general se basa en fármacos tóxicos o caros. Debido a su sensibilidad alta, la PCR es el mejor método (si es compatible desde el punto de vista operativo; véase más adelante), especialmente en muestras caracterizadas por parasitemias bajas, como biopsias de pacientes con enfermedades mucocutáneas, o sangre de pacientes con enfermedad de Chagas crónica. De cualquier modo, en caso de parasitemia alta, no debe olvidarse la importancia de la microscopia, porque esto puede proporcionar una respuesta positiva en un tiempo mucho más breve y a menor costo. Otra ventaja de la PCR es que permite explorar muestras provenientes de fuentes más fáciles de obtener, como sangre, para leishmaniasis visceral (en lugar de aspirado de la médula ósea o del bazo). La contribución de la PCR también parece ser en particular importante para aplicaciones clínicas específicas como: a) diagnóstico en pacientes coinfectados por virus de la inmunodeficiencia humana o b) diagnóstico temprano de enfermedad de Chagas congénita.24 Por último, pero no menos importante, la trascendencia de una PCR con resultados positivos se debe interpretar con cuidado extremo. De hecho, en sí, es más bien un marcador de infección que de enfermedad; por consiguiente, se necesitan otros parámetros clínicos y de laboratorio antes de emitir conclusiones. Por ejemplo, en Nepal se mostró que la PCR resultó positiva en 92% de las muestras de sangre provenientes de ca-
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sos confirmados de leishmaniasis visceral, pero también en 17% de una población de seres humanos asintomáticos. De modo similar, la detección de parásitos mediante PCR para confirmación de curación clínica puede ser riesgosa, como se muestra en la leishmaniasis cutánea por la detección de parásitos en hasta 80% de las cicatrices de pacientes, incluso ocho años después de su curación clínica.
Cuantificación En algunos casos, haber detectado el parásito no basta, y es necesario cuantificar el número de parásitos presente. Por ende, se han creado protocolos de amplificación de DNA con PCR cuantitativa de tiempo real, según se informa con una sensibilidad analítica alta (0.0125 parásitos/ml de sangre) y una linealidad excelente. Algunos autores pusieron de relieve la importancia de la cuantificación para determinar el umbral entre estado de portador asintomático de L. infantum y enfermedad (leishmaniasis visceral en este caso; 20), lo que proporciona un marcador potencial de enfermedad. Otra aplicación interesante se refiere a la vigilancia de la reducción del tamaño de la población de parásitos después de tratamiento,24 en particular para el manejo clínico de pacientes coinfectados por VIH. Por ende, tiene importancia que el DNA de parásitos muertos no circule mucho tiempo en el cuerpo, porque esto daría una indicación falsa de la presencia de parásitos vivos. En realidad, el DNA de cinetoplasto y nuclear de parásito se degrada con mucha rapidez después de muerte de amastigotes (alrededor de 24 h), lo que justifica el uso de DNA como un sustitutivo para la presencia de parásitos. De manera alternativa, el RNA podría preferirse en lugar del DNA como un blanco de amplificación, puesto que el RNA —una molécula muy lábil— indica mejor la presencia de parásitos vivos. El RNA podría cuantificarse mediante PCR de tiempo real de transcripción inversa, pero se dispone de protocolos alternativos (p. ej., amplificación basada en secuencia de ácido nucleico cuantitativa [QT-NASBA]). La QT-NASBA permite la amplificación de ácido nucleico isotérmica de secuencias blanco mediante la actividad enzimática simultánea de transcriptasa inversa del virus de la mioblastosis aviar (AMV), T7 RNA polimerasa y RNasa H. El establecimiento de RNA como objetivo también podría brindar ventajas operativas: en comparación con el DNA, el número inicial de moléculas plantilla es mucho más alto (en particular para el RNA ribosómico), lo que podría significar aumento de la sensibilidad del análisis y disminución del volumen de muestra requerido.
Identificación El siguiente paquete de aplicaciones se refiere a una tipificación más precisa (en el ámbito taxonómico) de los parásitos presentes en una muestra dada: es decir, identificar la especie de Leishmania o el linaje de T. cruzi. La importancia de la identificación dependerá de las características biológicas del parásito y de los datos epidemiológicos de la enfermedad. Por ejemplo, las
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aplicaciones clínicas son importantes en la leishmaniasis debido al enlace establecido entre algunas especies de Leishmania y: a) la gravedad de la enfermedad y b) el resultado del tratamiento.2 No obstante, la identificación es en su mayor parte importante para el estudio epidemiológico de las enfermedades y el control de las mismas. Por ejemplo, en la leishmaniasis visceral, L. infantum y L. donovani se caracterizan por diferentes perfiles epidemiológicos; se transmiten de manera zoonótica y antroponótica, respectivamente; por ende, la identificación de especies puede guiar medidas de control (incorporar o no los animales en el programa, por ejemplo). En la enfermedad de Chagas, para la cual se ha lanzado un programa de control regional que se dirige en esencia al ciclo doméstico de T. cruzi, la identificación del linaje del parásito también es muy importante. De hecho, en el pasado algunos linajes se relacionaron en general con el ciclo doméstico o salvaje, y la observación —en la actualidad— de líneas domésticas en animales salvajes o, recíprocamente, las líneas salvajes en seres humanos podría contribuir a suscitar preguntas acerca de los cambios de los patrones de transmisión, y la necesidad de adaptar programas de control.17 Desde el punto de vista técnico, la identificación es más demandante que la detección de parásitos, puesto que el producto de la PCR se debe procesar más, contar con enzimas de restricción, secuenciar o hibridar con sondas fluorogénicas. Sin embargo, se están desarrollando evaluaciones “de baja técnica”, incluso ensayo de línea inversaPCR (Jaffe C, comunicación personal) u oligocromatografía (Laurent et al., en preparación).
Fenotipificación La aplicación de análisis moleculares también podría permitir definir características específicas para parásito, como virulencia o resistencia farmacológica y, así, orientar la actitud clínica en el ámbito individual o la política en cuanto a salud en el ámbito regional, por ejemplo, para cambiar un fármaco de primera línea (cuando existe una alternativa). Dicha aplicación aún se está explorando puesto que requiere identificar marcadores robustos de los fenotipos correspondientes. En un estudio piloto reciente sobre Leishmania se mostró, por ejemplo, que la vigilancia de la expresión de genes específicos (mediante PCR de transcripción inversa cuantitativa) involucrados en la protección de los parásitos contra explosión oxidativa/nitrosativa puede tener un buen valor predictivo del fenotipo de susceptibilidad al fármaco. Este tipo de análisis aún se están evaluando, y deben simplificarse más, por ejemplo, al detectar las mutaciones genómicas relacionadas con los cambios de la expresión de gen, que pueden detectarse mediante análisis de PCR más simples. Añadirían un valor agregado importante a los análisis de sensibilidad in vitro laboriosos actuales.
Tipificación de cepa Por último, pero de igual importancia, los métodos moleculares pueden permitir responder la pregunta que sigue: “¿el pa-
ciente A está infectado por la misma cepa que el paciente B?” Esta pregunta es muy importante, por ejemplo, para una documentación precisa de rutas de transmisión (también llamada rastreo de parásito); por consiguiente, se necesitan herramientas de huellas dactilares muy discriminatorias (capaces de mostrar un patrón diferente en cada cepa de parásito), como en Medicina forense. Esa aplicación probablemente tiene más importancia para propósitos epidemiológicos que para el diagnóstico (p. ej., en investigaciones de brotes o rastreo de cepas de parásitos resistentes). La mejor ilustración del poder de las huellas dactilares proviene del trabajo de Cruz y colaboradores de 2002,11 quienes analizaron patrones en la RFLP de DNA de cinetoplasto de parásitos Leishmania en jeringas desechadas por usuarios de drogas por vía intravenosa (IVDU), lo que demostró que compartir jeringas en realidad puede promover la diseminación de clonas de Leishmania entre IVDU. Empero, la genotipificación también puede tener valor pronóstico siempre y cuando clonas de parásito específicas se relacionen con resistencia/sensibilidad a tratamiento quimioterapéutico, como parece ocurrir en la enfermedad de Chagas. Información preliminar obtenida in vitro y en pacientes tratados, sugiere que entre tanto el linaje I de T. cruzi es más resistente a diversos fármacos antichagásicos, el sublinaje IIb de T. cruzi es susceptible a algunos de ellos.8
Conclusiones y perspectivas En el presente capítulo se ilustró el resultado de una primera ola de traslado desde el conocimiento sobre las características de biología molecular de los tripanosomátidos, dirigida a facilitar la detección y el reconocimiento de los agentes patógenos. La siguiente ola debe abordar la mejoría del deficiente arsenal disponible para combatir las enfermedades respectivas. Se afirma que la disponibilidad de la secuencia del genoma de varias especies de tripanosomátidos proporciona varios blancos nuevos para fármacos. Los que son significativamente diferentes (o específicos) en comparación con el hospedero mamífero tienen una utilidad potencial aumentada para el diseño de inhibidores específicos capaces de controlar el parásito sin dañar al hospedero. Con todo, su explotación requeriría enfoques multidisciplinarios, incluso estructura de la proteína y función de la misma, e investigación de alta capacidad de procesamiento de bibliotecas químicas al azar y dirigidas, seguidas por pruebas in vivo en animales y seres humanos. El conocimiento de los mecanismos de resistencia a los fármacos actuales podría explotarse para diseñar moduladores que minimicen la resistencia farmacológica o la eviten, pero también para guiar la política en cuanto a fármacos, al promover un seguimiento y supervisión adecuados de esquemas de terapia, o guiar programas de terapia combinada. Nuevos blancos para vacunas también podrían derivarse de los esfuerzos genómicos y, al igual que para fármacos, se necesitarán consorcios grandes para suministrar un producto efectivo y eficiente. Varios reportes sugieren que la persistencia del parásito podría ser importante para la respuesta
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protectora efectiva, lo que pone de relieve avenidas de exploración mediante inmunización con parásitos vivos atenuados; por ende, la capacidad para modificar genéticamente los parásitos, desarrollada durante los últimos años, podría ser en extremo útil. Podrían mencionarse muchos otros ejemplos aquí, y los autores creen que se dispone de conocimiento y tecnologías
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para emprender estos esfuerzos de traslado. Aun así, el obstáculo más importante probablemente sea la compartimentación de la investigación y la falta de apoyo para las enfermedades de las cuales los actores políticos e industriales hacen más caso omiso. La multidisciplinariedad, el diálogo y las asociaciones públicasprivadas probablemente representen la mejor respuesta a este problema.
Referencias 1. Abraham J, Feayin J, Stuart K. Characterization of cytochrome c Oxidase III transcript that are edited only in the 3´region. Cell, 1988;55:267-272. 2. Arevalo J, Ramirez L, Adaui V, Zimic M, Tulliano G, Miranda-Verastegui C, Lazo M, Loayza-Muro R, De Doncker S, Maurer A, Chappuis F, Dujardin JC, Llanos-Cuentas A. The influence of Leishmania (Viannia) species on the response to antimonial treatment of patients with American Tegumentary Leishmaniasis. J Infect Dis, 2007;195:1846-1851. 3. Barrois M, Riou G, Galibert F. Complete nucleotide sequence of minicircle kinetoplast DNA from Trypanosoma equiperdum. Proc Natl Acad Sci USA, 1981;78: 33233327. 4. Birkenmeyer L, Sugisaki H, Ray D. Structural characterization of site-specific discontinuities associated with replication origins of minicircles DNA from Crithidia fasciculata. J Biol Chem, 1987;262:2384-2392. 5. Borst P. Discontinuous transcription and antigenic variation in trypanosomes. Ann Rev Biochem, 1986;55:701732. 6. Chen K, Donelson J. The sequence of two kinetoplast DNA minicircles of Trypanosoma brucei. Proc Natl Acad Sci USA, 1980;77:2445-2449. 7. Clayton C. Life without transcriptional control? From fly to man and back again. EMBO J, 2002;21:18811888. 8. Coronado X, Zulantay I, Rozas M, Apt W, Sanchez G, Rodriguez J, Ortiz S, Solari A. Dissimilar distribution of Trypanosoma cruzi clones in humans after chemotherapy with allopurinol and itraconazole. J Antimicrob Chemoth, 2006;58:216-219. 9. Croft V, De Doncker S, Decuypere S, Canal B, Singh T, Rijal S, Yardley K, Chappuis F, Dujardin JC. Epidemiological dynamics of antimonial resistance in Leishamania donovani: genotyping reveals a polyclonal population structure. Infect Genet Evol, 2006;7:206-212. 10. Cruz A, Titus R, Beverly S. Plasticity in chromosome number and testing of essential genes in Leishamania by targeting. Proc Natl Acad Sci USA, 1993;90:15991603.
11. Cruz I, Morales M, Noguer I, Rodríguez A, Alvar J. Leishmania in discarded syringes from intravenous drug users. Lancet, 2002;359:1124-5. 12. Deborggraeve S, Claes G, Laurent T, Mertens P, Leclipteaux T, Dujardin JC, Herdewijn P, Büscher P. Molecular dipstick test for Diagnosis of sleeping sickness. J Clin Microbiol, 2006;44:2884-2889. 13. Decuypere S, Vandesompele J, Yardley V, De Doncker S, Laurent T, Rijal S, Llanos-Cuentas A, Chappuis F, Arevalo J, Dujardin JC. Differential polyadenylation of ribosomal RNA during post-transcriptional processing in Leishmania. Parasitology, 2005;131:321-329. 14. Dujardin JC, Victoir K, Doncker S, De S Guerbouj, Arevalo J, Le Ray D. Molecular epidemiology and diagnosis of Leishmania: what have we learn from genome structure, dynamics and function? Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 2002;96:81-86. 15. El-Sayed N, Myler P, Blandin G, Berriman M, Crabtree J, Aggarwal G, Caler E, Renauld H, Worthey E, Hertz-Fowler C, et al. Comparative genomics of trypanosomatid parasitic protozoa. Science, 2005;309:404409. 16. Englund P, Hajduk S, Marini J, Plunkett M. Replication of kinetoplast DNA. In Mitochondrial Genes. P. Slonimski, P. Borst, G. Attardi, eds. Cold Spring Harbor, New York: Cold Spring Harbor Laboratory, 1982:423433 pp. 17. Galuppo S, Bacigalupo A, García A, Ortiz S, Cattan P, Solari A. Predominance of Trypanosoma cruzi genotypes in two reservoirs infected by selvatic triatoma infestans on an endemic area of Chile. Acta Tropica, 2009;111: 90-93. 18. Kidane G, Hugues D, Simpson L. Sequence heterogeneity and anomalous electrophoretic mobility of kinetoplast minicircle DNA from Leishmania tarantolae. Gene, 1984;7:265-277. 19. Laurent T, Rijal S, Yardley V, Croft S, De Doncker S, Decuypere S, Khanal B, Singh R, Schönian G, Kuhls K, Chappuis F, Dujardin JC. Epidemiological dynamics of antimonial resistance in Leishmania donovani: genotyping reveals a polyclonal population structure among
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20.
21.
22.
23.
24.
25.
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naturally-resistant clinical isolates from Nepal. Infect Genet Evol, 2007;7:206-212. Mary C, Faraut F, Drogoul M, Xeridat B, Schleinitz N, Cuisenier B, Dumon H. Reference values for Leishmania infantum parasitemia in different clinical presentations: quantitative polymerase chain reaction for therapeutic monitoring and patient follow-up. Am J Trop Med Hyg, 2006;75:858-863. Pays E, Nolan D. Expression and function of surface proteins in Trypanosoma brucei. Mol Biochem Parasitol, 1998;91:3-36. Ponzi M, Birago C, Battaglia P. Two identical symmetrical regions in the minicircle structure of Trypanosoma lewisi kinetoplast DNA. Mol Biochem Parasitol, 1984;13: 111-119. Reithinger R, Dujardin JC. Molecular Diagnosis of Leishmaniasis: Current Status and Future Applications. Clin Microbiol, 2007;45:21-25. Schijman A, Altcherh J, Burgos J, Biancardi M, Bisio M, Levin M, Freilij J. Aetiological treatment of congenital Chagas disease diagnosed and monitored by the polymerase chain reaction. J Antimicrob Chemother, 2003;52:441-449. Smith D, Peacock C, Cruz A. Comparative genomics: from genotype to disease phenotype in the Leishmaniases. Int J Parasitol, 2007;37:1173-1186.
26. Sturm N, Simpson L. Partially edited RNAs for cytocrome b and subunit III of cytochrome oxidase from Leishmania tarantolae mitochondria: RNA editing intermediates. Cell, 1990a;61:871-878. 27. Sturm N, Simpson L. Kinetoplast DNA minicircles encode guide RNAs for editing of cytochrome oxidase subunit III mRNA, 1990b;61:879-884. 28. Van der Spek H, Arts G-J, Zwaal R, Van den Burg J, Sloot P, Benne R. Conserved genes encode guide RNAs in mitochondria of Crithidia fasciculate. EMBO J, 1991;10:1217-1224. 29. Veas F, Breniere S, Cuny G, Brengues C, Solari A, Tibayrenc M. General procedure to construct highly specific kDNA probes for clones of Trypanosoma cruzi senstitive detection by polymerase chain reaction. Cell Mol Biol, 1991;37:73-84. 30. Victoir K, Dujardin JC. How to succeed in parasitic life without sex? Asking Leishmania. Trends Parasitol, 2002;18:81-85. 31. Westenberger S, Cerqueira C, El-Sayed N, Zingales B, Campbell D, Sturm N. Trypanosoma cruzi mitochondrial maxicircles display species- and strain-specific variation and a conserved element in the non-coding region. BMC Genomics, 2006;7:60-66.
Capítulo
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Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos Francisco Rothhammer • Elena Llop
Introducción
ta inmune, como la intensidad de la infección y la acción de las células T, la interacción de estos mecanismos con factores genéticos resulta importante en cuanto a determinar la evolución de la enfermedad. Los antígenos HLA pueden actuar solos o en combinación con otros genes, confiriendo protección o mayor susceptibilidad a determinadas parasitosis. Sin duda este es un paso fundamental en la mejor comprensión de los factores etiopatogénicos y, por consiguiente, en el control de las enfermedades parasitarias. Los mecanismos de respuesta inmune a la infección, como también la resistencia a los medicamentos influidos por el sistema HLA, pueden ser importantes para el desarrollo de futuras vacunas usando péptidos que imiten a los antígenos HLA. Esto implica que los avances de las técnicas de biología molecular, como en tantas otras áreas de las ciencias biomédicas, resultan actualmente fundamentales. Entre las parasitosis nombradas tiene especial relevancia en Chile la tripanosomiasis americana. En este capítulo se referirá a los resultados de un proyecto multidisciplinario pionero que se realizó en Chile con el objetivo de investigar esta parasitosis empleando un enfoque ecológico multidisciplinario.
Enfermedades parasitarias como la tripanosomiasis, la malaria, la leishmaniasis y la esquistosomiasis son, sin duda, la causa de un abultado porcentaje de enfermedad y muerte en el mundo actual, sobre todo en los países más pobres, siendo un penoso ejemplo de las desigualdades en salud, que sin duda representan uno de los mayores problemas bioéticos que enfrenta en la actualidad la humanidad. Esto a pesar de los grandes esfuerzos científicos, técnicos, políticos, sociales y económicos que tanto los países afectados como las organizaciones internacionales están realizando. La incidencia de parasitosis en muchos casos aumenta en lugar de disminuir. Un caso dramático es el de la malaria, en que el aumento por selección natural de la resistencia del mosquito a los insecticidas y a los fármacos, produciendo cepas resistentes a Plasmodium falciparum, ha causado un resurgimiento de la enfermedad, de modo que en áreas endémicas más de 200 millones de seres humanos han sido infectados; por ejemplo, sólo en África más de un millón de niños mueren anualmente de malaria. En menor escala, también el aumento exponencial de la movilidad humana ha tenido una incidencia negativa. Por ejemplo, en uno de los países más ricos del mundo, EUA, el ingreso al país de casos no detectados de malaria asciende a cerca de 60%. En África, Trypanosoma brucei, transmisor de la enfermedad del sueño, causa estragos, al igual que Trypanosoma cruzi en Sudamérica y la leishmaniasis en América Central y Meridional. No se puede dejar de mencionar la esquistosomiasis, que afecta a más de 200 millones de personas en las regiones tropicales. Numerosas enfermedades parasitarias han sido investigadas desde el punto de vista genético, en especial a través de su posible asociación con el sistema principal de histocompatibilidad humano. Si bien se han establecido algunas asociaciones, aun los resultados generales son modestos debido a un conjunto de factores como la extrema variabilidad del sistema HLA, que determina que en diferentes regiones se encuentren asociaciones diferentes, tornando los resultados difíciles de interpretar. Si bien es cierto que varios factores participan en la respues-
Tripanosomiasis americana La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas recibió su nombre en honor al investigador brasileño Carlos Chagas, quien identificó en 1909 un protozoo parásito que denominó Trypanosoma cruzi en el contenido intestinal del artrópodo llamado comúnmente “chinche alada”, “vinchuca” o “hita”. Desde el punto de vista taxonómico este insecto pertenece al orden Hemíptera y a la familia Reduvidae que comprende a su vez 19 subfamilias de las cuales los Triatominae merecen ser destacados en el presente análisis. De entre las aproximadamente 100 especies de Triatominae descritas, las siguientes participan de manera directa en la transmisión de la enfermedad de Chagas: Triatoma infestans, Mepraia spinolai, Panstrongylus megistus, Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus. La primera especie es 77
78
PARTE I
Parasitología general
común en Chile, Argentina, Perú y Bolivia. M. spinolai es autóctona de Chile, mientras que las restantes existen en Brasil, América Central, Colombia y Venezuela. Lo habitual es que el insecto ataca al humano durante el sueño, sobrevolando hacia abajo desde el techo de las habitaciones donde prolifera en las rendijas y grietas de los revestimientos deteriorados. La vinchuca, paralelamente con chupar la sangre, deja sobre la piel algunas gotas de su contenido intestinal con los tripanosomas infectantes que penetran luego a los tejidos. La enfermedad se manifiesta inicialmente en forma bastante benigna, no pasando de un estado febril a veces acompañado de hinchazón de un ojo. El tripanosoma inicia a continuación su multiplicación destructiva y abarca las fibras musculares del corazón, los plexos intraneurales del esófago o el colon y, en general, todas las vísceras donde se localiza. Al desnervarse los plexos, se ensanchan las paredes del esófago y del colon, dando origen al llamado megaesófago y al megacolon.
Paleoepidemiología Las vinchucas y sus prácticas nocivas eran conocidas mucho antes de que Chagas descubriera su vinculación con la tripanosomiasis. En efecto, numerosos cronistas, naturalistas y viajeros, tales como Francisco López de Gomara, Antonio de Heredia, Gonzalo Fernández, Fray Bernardino de Sahagún, Juan de Cárdenas, fray Reginaldo de Lizárraga, P. Bernabé Cobo, P. Martín Dobrizhoffer, Félix de Azara y Charles Darwin, entre otros, mencionan en sus escritos al artrópodo.17 Se ha señalado que en quechua vinchuca o “huinchuco” significa “dejarse caer” o “botarse” y en aymara se aplica a los recaudadores, capataces y verdugos.9,22 Es probable, entonces, que el insecto haya sido conocido por los aborígenes andinos antes de la invasión europea.18 Recientemente, Carpintero y Viana postularon que la adaptación domiciliaria de los triatominos se realizó paralelamente con la sedentarización de las poblaciones aborígenes americanas y que la adaptación de la vinchuca a los hábitat humanos se originó en determinados “focos” agroalfareros.9,22 Según los autores citados, el origen del acercamiento al humano de las especies que habitan el área centro-sur andina se produjo preferentemente en las sierras de Córdoba y San Luis en Argentina, en el altiplano argentino-boliviano y en el sur del Perú. Si bien la hipótesis sobre el desarrollo de la tripanosomiasis en América y en especial en el área centro-sur andina es atrayente, es preciso señalar que se basa en una serie de supuestos no comprobados. Antes de su adaptación al humano, es probable que la vinchuca se nutriera (tal como aún lo hace) de la sangre de diversos mamíferos autóctonos como llamas, guanacos, alpacas, vicuñas, pudúes, pumas, zorros, culpeos, cobayos y ratones de campo como el degú.22 La adaptación del insecto a las viviendas humanas se produjo aparentemente por la costumbre, muy extendida entre los pueblos andinos, de guardar
algunos de estos animales cerca o aun dentro de las casas para su consumo. El llamado Templo de los Nichitos o Cuyeros en Huanuco, Perú, proporciona evidencia de la domesticación del cobayo.9 Existen diversos tripanosomas inocuos para los mamíferos, de modo que es probable que Trypanosoma cruzi haya adquirido en el pasado su patogenicidad a través de un cambio en su constitución genética. Se desconoce cuándo se produjo ese cambio, de modo que la domesticación de llamas, alpacas, guanacos y cobayos por parte de las poblaciones andinas no implica, necesariamente, que éstas hayan sufrido enfermedad de Chagas. Este juicio se basa en el hecho de que no hay certeza ni de que los animales domésticos hayan introducido las vinchucas en las casas, ni de que, en ese caso, éstas hayan sido portadoras de T. cruzi. Es factible demostrar la existencia de la tripanosomiasis en tiempos precolombinos y de esta forma contribuir al conocimiento del origen y dispersión de la enfermedad, realizando la autopsia de momias y determinando la presencia de signos concluyentes a través de técnicas paleopatológicas. Hace algún tiempo se informó sobre el registro de momias con sintomatología chagásica en Quebrada de Tarapacá en las cercanías de Iquique y se revaluó las hipótesis sobre el origen y la dispersión de la enfermedad a la luz de la evidencia analizada.27 En efecto, como parte de un proyecto más general que pretendía evaluar la emergencia temprana del sedentarismo en el desierto chileno se exhumaron 35 cuerpos humanos pertenecientes a cuatro sitios arqueológicos:24 (2 420 ± 80 A.P.), (1 600 ± 80 A.P.), (2 240 – 2 310 A.P.). Las autopsias a las momias las realizó el Dr. Marvin Allison junto a Vivien Standen y Bernardo Arriaza, procediendo en una primera fase a desarticular las extremidades, ya que los cuerpos tenían posición de enterramiento flectada, quedando así solamente el tronco. Luego se realizaron los cortes en forma de ventana en el plano anterolateral del tórax y posteriormente el levantamiento de las capas musculares de la pared abdominal, para entrar a la cavidad abdominopélvica, localizar los órganos y extraerlos para su respectivo análisis. La presencia de megacolon fue diagnosticada utilizando como criterio el tamaño relativo del colon y la cantidad de coprolitos presentes, que en caso de los adultos debía exceder un peso de 500 g. La presencia de cardiomegalia fue diagnosticada considerando el tamaño relativo del corazón. El cuadro 10-1 exhibe el número y la frecuencia relativa de cuerpos momificados con megacolon y cardiomegalia entre el total estudiado. Es preciso destacar que algunos cuerpos se encontraban en mal estado de conservación, hallándose huesos y restos de piel los cuales, por supuesto, no fueron considerados para el cálculo de porcentajes. Dos momias, un niño de dos años y un hombre de 40-45 años, presentaron indicios de cardiomegalia; de ellos, el niño tenía el colon aumentado de tamaño y el hombre tenía coprolitos abundantes. De los nueve individuos con megacolon, ocho eran adultos (4 hombres y 4 mujeres). El individuo restante era un niño de aproximadamente cinco años. El promedio de edades de los hombres con megacolon fue de 39 años y el de las mujeres de 37 años.
CAPÍTULO 10
Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos
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Cuadro 10-1. Frecuencia de cuerpos momificados con signología chagásica en cuatro sitios arqueológicos de Quebrada de Tarapacá PIRCAS-2
CAS-SUR
TR-40 A
Cuerpos exhumados
09
13
11
Cuerpos conservados
08
04
09
01
22
Presencia de megacolon
3 (0.38)
1 (0.25)
4 (0.44)
1 (1.00)
9 (0.41)
Presencia de cardiomegalia
1 (0.13)
—
1 (0.11)
—
2 (0.09)
El peso promedio de los coprolitos encontrados en momias adultas con megacolon fue de 664 ± 175 g, unas cuatro veces el peso promedio correspondiente en momias sin sintomatología chagásica. Por otra parte, el tamaño promedio del colon de los afectados fue de 7.87 ± 1.70 mm, significativamente mayor que los intestinos gruesos, normales. La alta frecuencia de megacolon en momias de la quebrada de Tarapacá es sorprendente, en especial debido a que el paleopatólogo Dr. Marvin Allison no había detectado esa anomalía en cerca de 1 200 momias bien conservadas examinadas por él, en diversas localidades del Perú, tales como Casma, Huacho, Bandurria, Pisco, Ica, Río Grande, Nazca, Arequipa y en el valle de Azapa en el norte de Chile, con excepción de un niño de 12 años perteneciente a la Fase Cabuza que se desarrolló en ese valle alrededor de 600 d.C. Por otra parte, en forma independiente, Juan Munizaga y colaboradores también diagnosticaron megacolon en un conjunto de momias del mismo lugar geográfico. La presencia de megacolon detectada podría deberse a la altura, ya que altitudes sobre 3 000 m pueden ser causa de dolicomegacolon.13 Cabe excluir esta posibilidad, ya que Quebrada de Tarapacá se encuentra a una altura que oscila entre los 900 y 1 400 m.24 Por otra parte, es posible conjeturar que los individuos afectados hayan sido migrantes del altiplano; sin embargo, esta explicación suele ser rechazada debido a la alta proporción de individuos con megacolon registrados (41%). Este hecho obligaría a postular que prácticamente todos los habitantes del altiplano padecerían de megacolon y que más de la mitad de la población estudiada en Tarapacá correspondería a inmigrantes recientes. Cabe mencionar además que la mayoría de las momias con megacolon corresponden a individuos que murieron por obstrucción intestinal. El vólvulo sigmoideo se presenta en Puno, Perú, con una frecuencia baja de 3 por cada 1 000 entre enfermos de ambos sexos, siendo ocho veces más común en hombres que en mujeres. Por otra parte, la edad promedio de los pacientes es de 58 años.13 Tanto la frecuencia en ambos sexos como en la edad promedio de las momias afectadas en Tarapacá no concuerdan con las estadísticas sobre la obstrucción intestinal citada. Uno de los estudios más extensos realizados en Sudamérica demuestra que en Chile 90% de los pacientes afectados de megacolon son serológicamente positivos para enfermedad de Chagas.5 Así que la evidencia apunta a sugerir que los casos de megacolon detectados indican existencia de enfermedad de Chagas.
TR-0 02
Total 35
Esta impresión se ve reforzada por la presencia de cardiomegalia en dos momias. Si las suposiciones hechas son ciertas, estos hallazgos indican que la enfermedad ya estaba presente en el desierto chileno 2 400 años atrás. A pesar de que es probable que las estimaciones de prevalencia de megacolon y cardiomegalia estén sesgados debido a problema de muestreo y aun de diagnóstico, cabe mencionar que al comparar éstos con estimadores correspondientes a la población actual de las localidades de Limarí, Salamanca e Illapel,35 que corresponde a la principal zona endémica de Chile, se encontró que el porcentaje de individuos con examen serológico positivo para enfermedad de Chagas es mayor de 40%. No es posible actualmente determinar con precisión cuántos de éstos desarrollan megacolon;5 sin embargo, el porcentaje de chagásicos con cardiopatías en el norte semiárido es de 8%.3 La evidencia arqueológica indica la presencia en Quebrada de Tarapacá de figuritas y cerámica pulida sin asas que recuerda patrones tempranos del altiplano meridional de Bolivia, específicamente la cultura wankarani, que comenzó su desarrollo alrededor de 1 200 a.C.24 Resulta interesante mencionar que esta cultura, que floreció a orillas del lago Poopo, alcanzó notables niveles de desarrollo tecnológico. En efecto, las poblaciones que desarrollaron la cultura wankarani construían aldeas de casas de adobe con techos de paja y practicaban la ganadería de llamas y alpacas, como también la cacería de vizcachas.26 Estas son condiciones necesarias para la adaptación de la vinchuca a la vivienda humana. Parece poco probable que el origen de la adaptación de los triatominios al hábitat humano haya ocurrido en la sierra de San Luis y Córdoba, como señalan Carpintero y Viana.9 Los primeros asentamientos humanos estables en esa región geográfica son posteriores en aproximadamente 1 000 años al inicio del sedentarismo y más específicamente a la construcción de viviendas de adobe y paja en el Altiplano Central.25 Si bien no es posible descartar la existencia de enfermedad de Chagas en los nómadas cazadores y recolectores arcaicos puesto que, como sugieren Carpintero y Viana,9 éstos pudieron adquirirla por ingestión de carne cruda de mamíferos portadores de T. cruzi, parece más probable que la enfermedad haya alcanzado niveles endémicos en el área centro-sur andina como consecuencia de la adaptación de Triatoma infestans a las viviendas humanas en el Altiplano Meridional. Desde este lugar geográfico pudo dispensarse desde la Quebrada de Tarapacá por el desierto chileno y hacia el noroeste argentino por las Quebradas de El Toro y Humahuaca.
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PARTE I
Parasitología general
Hay evidencia de domesticación de camélidos en la Puna de Atacama desde 2 000 a.C.,25 de modo que a partir de ese periodo bien pudo la enfermedad extenderse hacia esa zona. Es evidente, sin embargo, que recién con la emergencia de poblados, adquirió proporciones endémicas, como ya se ha sugerido. De acuerdo con la evidencia disponible, en caserones existían conglomerados habitacionales y viviendas continuas, a diferencia de pircas, donde las habitaciones eran aisladas y dispersas. En ambos poblados, no obstante, los techos de las viviendas fueron construidos de cañas y barro, lo que favorece la proliferación de vinchucas. Resulta interesante destacar el hecho de que la frecuencia de megacolon en el valle de Azapa es muy baja en comparación con el valle de Tarapacá. De un total, aproximado, de 300 momias relativamente bien conservadas pertenecientes a los periodos culturales Alto Ramírez, Azapa, Cabuza, Tiwanaku, Maitas-Chiribayas, San Miguel y Gentilar, solamente una presentó megacolon. Cabe suponer que la diferencia observada guarda relación con la distribución de Triatominae en ambos valles. En efecto, actualmente en Tarapacá las vinchucas son abundantes, en contraste con Azapa, donde no se les encuentra. Es muy posible que las diferencias de altura en que están situados estos valles explique estas discrepancias. Se descarta la influencia primaria de la alimentación en la producción de megacolon. De acuerdo con el criterio de especialistas (Atías A, Pizzi T), la alimentación tiene efecto una vez producida la flacidez de las paredes del colon por otras causas, como la desnervación de los plexos por la acción del tripanosoma. Cabe hacer notar que recientemente Aufderheide y colaboradores,6 utilizando técnicas de biología molecular, ratificaron el hallazgo de T. cruzi en cuerpos momificados del extremo norte de Chile. En efecto, reportaron la presencia de DNA de este parásito detectado a través del uso de sondas preparadas ex profeso, en un conjunto numeroso de individuos de la cultura chinchorro y de culturas cronológicamente posteriores en los valles del sur del Perú y norte de Chile. Llama poderosamente la atención el hecho de que los individuos chinchorro, que vivieron en la costa, estuvieran infectados con T. cruzi, en circunstancia que los triatominos hoy en día no se encuentran ni en la costa ni en el valle de Azapa y de acuerdo con la evidencia paleopatológica que se cita en este trabajo, hasta el momento se ha descrito solamente un caso de megacolon entre 300 momias examinadas en esos lugares. Dado el elevado número de individuos positivos para T. cruzi (41%) mencionados por Aufderheide y colaboradores,6 cabe suponer que la gran mayoría no presentaba manifestaciones clínicas de enfermedad de Chagas. De hecho, el número de individuos seropositivos en Combarbalá e Illapel bordea actualmente el 10%, de los cuales sólo una pequeña fracción presentan manifestaciones clínicas de enfermedad de Chagas.
Genética de poblaciones La presencia de enfermedad de Chagas en Chile ha sido descrita de manera extensa en numerosos artículos, siendo esencial-
mente una patología que se presenta en el norte y centro del país,1,22,33,35 con una prevalencia más alta en las áreas rurales y periurbanas.1,35 La importancia de la enfermedad de Chagas en salud pública ha sido señalada en repetidas ocasiones y radica, sobre todo, en las cardiopatías que se producen en los enfermos crónicos. No obstante este hecho, en Chile, según estudios de varios investigadores, se estima que no más de 30% de las personas infectadas presentan o han presentado alguna patología imputable a Trypanosoma cruzi, y la mayoría de las infecciones crónicas son asintomáticas, a diferencia de otros países en América como Brasil y Argentina. Esta particularidad podría ser explicada como el resultado de la adaptación genética de los aborígenes chilenos a T. cruzi.1,22,33 En efecto, como ya se ha indicado, evidencias históricas y paleopatológicas sugieren que la enfermedad de Chagas se remonta a un contacto muy antiguo entre el humano y T. cruzi.27,28-30 En este contexto es interesante hacer notar que Llop y colaboradores encontraron en Combarbalá e Illapel diferencias genéticas para el sistema HLA entre cardiópatas y no cardiópatas seropositivos para enfermedad de Chagas.19,20 Este hallazgo permite sugerir que los individuos seropositivos sin cardiopatía tendrían menos susceptibilidad de contraer la enfermedad.19,20,31 Con el objeto de validar esta hipótesis, durante marzo de 1988 se realizó un trabajo de terreno en San Pedro de Atacama, región endémica para enfermedad de Chagas: 170 individuos adultos no emparentados fueron estudiados clínica y serológicamente según la técnica de Knierim y colaboradores para enfermedad de Chagas.16 Se identificaron diferencias genéticas entre individuos seropositivos y seronegativos con y sin cardiopatía. Cada individuo fue tipificado para cuatro sistemas de grupos sanguíneos (ABO, Rh, Duffy y MNS), de acuerdo con métodos internacionales estandarizados de microtécnica de aglutinación en tubo, siguiendo las indicaciones de los proveedores de los antisueros.14 El análisis estadístico se realizó aplicando un diseño de casos y controles en muestras pareadas por edad, lugar de residencia, lugar de nacimiento de los padres y nivel socioeconómico, para evitar el posible sesgo que podrían introducir estas variables.34 Las frecuencias génicas fueron calculadas utilizando un programa que obtiene estos estimadores por máxima verosimilitud. La significación estadística del análisis comparativo de las frecuencias fenotípicas y génicas entre los dos grupos se estimó usando la prueba de Z de proporciones (Chin Chun, 1969).10 Para detectar posibles diferencias étnicas entre los grupos a comparar, se estimó el porcentaje de mezcla de acuerdo con el método de Bernstein,7 utilizando para ello frecuencias génicas que discriminan claramente la contribución relativa de cada una de las poblaciones ancestrales. Para efectuar el cálculo se usaron los alelos A, B, O del sistema ABO, Fya del sistema Duffy, M del sistema MN y CDE del sistema Rh. Se obtuvo la mezcla indígena promedio para ambos grupos (cuadro 10-2). Se aprecian diferencias entre ambos grupos para los cinco sistemas estudiados. Resultaron significativas (p < 0.05) las diferencias de frecuencias entre los alelos O y el haplotipo CDE. Lla-
CAPÍTULO 10
Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos
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Cuadro 10-2. Porcentaje de mezcla indígena en individuos seropositivos y seronegativos para enfermedad de Chagas Sistema
Seropositivos Frecuencias génicas
Seronegativos
% de mezcla indígena
Frecuencias génicas
% de mezcla indígena
ABO A
0.0997
70
0.0414
91
B
0.0274
59
0.0000
100
O
0.8728
67
0.9586
93
0.6622
85
0.6892
94
0.0872
77
0.0966
75
0.5946
39
0.6622
78
Duffy Fya Rh cde MN M Promedio
66.2 *
88.54 *
* p < 0.05.
ma la atención la dirección de las diferencias entre los grupos. Los individuos seropositivos tienen un componente genético no indígena mayor que los individuos seronegativos. A fin de verificar estos resultados se realizó un análisis comparativo de las frecuencias fenotípicas y génicas de los distintos sistemas sanguíneos de la muestra en estudio con los valores obtenidos en un análisis genético realizado en la misma población de San Pedro de Atacama en el año 1983 por Rothhammer y colaboradores.28 Contrastando las frecuencias se verifica que las obtenidas en 1983 presentan valores intermedios en comparación con las frecuencias exhibidas por los individuos seronegativos y positivos. Por ejemplo, la frecuencia del alelo O del sistema ABO es 0.8728 para los individuos seropositivos, 0.9407 para los individuos estudiados por Rothhammer y colaboradores,28 y 0.9586 para los individuos seronegativos. Este análisis sustenta la hipótesis inicial planteada, es decir, las diferencias encontradas entre Chile y otros países de América para esta enfermedad; podrían ser explicadas como resultado de una adaptación genética de las etnias originarias chilenas a T. cruzi.22,27,28 El análisis de la composición genética (cuadro 10-2) de ambos grupos revela la existencia de un componente indígena mayor en los individuos seronegativos (88.5%) con respecto a los seropositivos (66.2%), siendo estas diferencias significativas (p < 0.05; test de Z proporciones). Cabe destacar que no hay diferencias genéticas entre individuos con y sin cardiopatía seropositivos o seronegativos, a diferencia de lo encontrado para el sistema HLA por Llop y colaboradores.19-21 Los resultados sugieren que los individuos seropositivos (menor mezcla indígena) tendrían una mayor susceptibilidad a contraer la enfermedad de Chagas que los individuos seronegativos (mayor mezcla indígena). Este hallazgo concuerda con el de Llop y colaboradores,19-21 quienes encontraron que los indi-
viduos que presentan el haplotipo B40-Cw3 tienen una menor probabilidad de desarrollar cardiopatía chagásica. Este haplotipo es frecuente en las poblaciones amerindias e infrecuentes en las poblaciones europeas. Llop y colaboradores20 obtuvieron frecuencias del haplotipo B40-Cw3 de 7.8 y 0% en individuos seropositivos sin y con cardiopatía chagásica, respectivamente, y 5.7 y 3.9% en individuos seronegativos con y sin cardiopatía. De estos resultados se desprende que los individuos con un mayor componente indígena podrían estar protegidos genéticamente contra esta afección. Vale decir que las diferencias genéticas observadas podrían ser el resultado de un proceso de selección natural de ciertos fenotipos con mayor valor adaptativo. De manera tentativa, cabe sugerir que los individuos seronegativos serían menos atacados por los triatominos, o bien, los parásitos encontrarían dificultades en su intento de penetrar o proliferar en las células de hospederos con una determinada composición genética. Estos resultados son interesantes puesto que apuntan hacia la existencia de mecanismos genéticos que protegerían a los individuos con una mayor composición genética indígena contra la enfermedad de Chagas. Las implicaciones microevolutivas de este hallazgo son evidentes, si bien aún no es posible precisar con exactitud cuáles concretamente serían los mecanismos involucrados.
Inmunología El sistema inmunológico humano está regulado por moléculas que son codificadas en gran parte por el sistema principal de histocompatibilidad (HLA). Los genes correspondientes a este sistema se hallan en el brazo corto del cromosoma 6 y han sido clasificados en tres grupos, siendo los relevantes para
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PARTE I
Parasitología general
esta revisión los clases I y II. Los clase I codifican moléculas HLA-A, B y C, entre otras, que están presentes en casi todas las células somáticas, en tanto los clase II codifican para las moléculas HLA-DR, DQ y DP que tienen una distribución tisular más restringida, encontrándose en las células del sistema inmunológico. Es importante destacar que el sistema HLA es altamente variable, contribuyendo en forma importante a la diversidad genética de la raza humana. Esta variabilidad es crítica porque permite a distintas poblaciones responder de diferente manera al ataque de patógenos, lo cual dificulta en la práctica la ocurrencia de pandemias devastadoras. La gran variabilidad del sistema HLA quizá se deba en parte a mecanismos de selección natural darwiniana, pero también a procesos microevolutivos estocásticos no darwinianos tales como el efecto de fundador, que debió haber operado profusamente durante el poblamiento inicial de los continentes, en particular de América. No hay que olvidar que, de acuerdo con el modelo más aceptado en la actualidad, el orden en que se colonizaron los continentes fue África, Eurasia y Australia y, por último, América. Entre las asociaciones de genes del sistema HLA con infecciones parasitarias es importante destacar aquellas descritas para la malaria, la esquistosomiasis, la leishmaniasis cutánea y visceral y la enfermedad de Chagas. Este capítulo se centra en la enfermedad de Chagas; no obstante, cabe mencionar en forma breve las asociaciones encontradas entre el sistema HLA y las otras parasitosis mencionadas con anterioridad. En el caso de la malaria, varios genes del sistema HLA se han asociado a las formas más severas causadas por Plasmodium falciparum, brindando protección en poblaciones asiáticas, en especial en Tailandia e India. Debido a la enorme variabilidad exhibida por los genes del sistema HLA entre poblaciones humanas, es difícil verificar si una asociación es real o espuria, sobre todo si la muestra que sirvió de base para el estudio es relativamente pequeña, como suele ocurrir a menudo. De esta manera, son muy abundantes los trabajos que reportan asociaciones que posteriormente no pueden ser confirmadas. Quizá una de las asociaciones más sólidas entre genes HLA y malaria es aquella encontrada para el gen HLA-B53, que tiene un efecto protector importante que reduce en cerca de 40% el riesgo de mortalidad para esta parasitosis. Debido a que varias especies de parásitos del género Leishmania pueden infectar a seres humanos, las manifestaciones clínicas son diversas y dificultan el estudio de asociaciones. No obstante, se han descrito numerosas asociaciones en países tales como Brasil, Venezuela, Egipto, Túnez e India, entre otros. Desafortunadamente, la mayoría de estas asociaciones no han sido ratificadas y en consecuencia tienen una importancia más bien regional. Otro tanto ocurre con la esquistosomiasis, que siendo una de las parasitosis humanas más importantes, ha sido ampliamente estudiada. Numerosas asociaciones, tanto negativas como positivas, se han descrito en varios países, con algunas de sus manifestaciones clínicas relevantes, por ejemplo, con hepatomegalia y en particular con fibrosis hepática; sin embargo, aún no se obtienen resultados concluyentes. Podría quizá ex-
cluirse la asociación con el alelo HLA-RB·0101, a la cual se le asignó cierto valor pronóstico. El curso más benigno que la enfermedad de Chagas tiene en Chile, a diferencia de otros países sudamericanos, se caracteriza por no observar la fase aguda de la enfermedad y por el predominio de las formas crónicas. Además, numerosos casos suelen ser asintomáticos.4,22 Las diferencias mencionadas podrían explicarse a través de una adaptación genética de los grupos indígenas chilenos a Trypanosoma cruzi, en especial si se considera que éstos han estado en contacto con los triatominos por un tiempo muy prolongado, como ya se indicó. También se ha señalado que en Chile la combinación de antígenos HLA B40-Cw3 presenta en individuos no cardiópatas, en relación con cardiópatas seropositivos, una frecuencia significativamente más alta. Esta asociación podría interpretarse postulando que estos antígenos confieren mayor protección contra la cardiopatía chagásica.19,20,31,32 Un estudio realizado por el grupo incluyó como casos 73 cardiópatas chagásicos residentes de la I a IV regiones geográficas de Chile, que fueron pareados con igual número de controles no cardiópatas, seropositivos, de la misma edad, lugar de nacimiento e historia residencial familiar. A su vez, 32 sujetos cardiópatas seronegativos fueron pareados con controles sanos de igual edad, lugar de nacimiento e historia residencial familiar. Se obtuvieron casos y controles a partir de un grupo de individuos previamente individualizados a través de un estudio clínico y serológico.2,4 Los sujetos estudiados eran adultos, no emparentados, mayores de 30 años. Los individuos incluidos en el estudio se tipificaron para los antígenos HLA A, B y C. La tipificación HLA se realizó en terreno a partir de 10 ml de sangre heparinizada, de la cual se separaron los linfocitos. Se utilizó la técnica de microlinfocitoxicidad de Terasaki y McClelland.37 Los antisueros HLA se obtuvieron de Biotest Diagnostics, Beering Diagnostics y Gen Track Inc., e incluyeron las especificidades A1, A2, A3, A9, A10, A11, Aw19 y A28, para el locus A; B5, B7, B8, B12, B13, B14, B15, B16, B17, B18, B21, B22, B27, B35 y B40 para el locus B, y Cw1, Cw2, Cw3, Cw4 y Cw5 para el locus C. Se usaron en promedio al menos dos antisueros para cada especificidad. La significación estadística de un análisis comparativo de las frecuencias de los antígenos HLA entre cardiópatas y no cardiópatas se obtuvo utilizando el test exacto de Fisher. Las probabilidades obtenidas fueron corregidas multiplicándolas por el número de antígenos estudiados, de acuerdo con Svejgaard (1976).36 La asociación entre cardiopatía chagásica y los respectivos antígenos HLA, considerando dos a la vez, fue estimada de acuerdo con el método de Keuning y cols. (1976).15 Los cardiópatas y no cardiópatas seropositivos para enfermedad de Chagas, difieren en la frecuencia del antígeno HLA B40 (p* ≤ 0.0075). Al considerar las combinaciones de antígenos HLA para dos loci (A-B, A-C y B-C), se encontró que la combinación de antígenos HLA B40-Cw3 está ausente entre los cardiópatas chagásicos y presenta una frecuencia de 0.1644 en los no cardiópatas seropositivos. Con el objeto de evaluar si el desequilibrio de ligamiento entre B40 y Cw3 era responsable
CAPÍTULO 10
Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos
83
Cuadro 10-3. Análisis de asociación entre cardiopatía chagásica y el antígeno B40 en presencia y ausencia de Cw3 Cw3 (+)
Grupo
Cw3 (–)
B40 (+)
B40 (–)
B40 (+)
B40 (–)
Cardiópatas (n = 73)
0
11
2
60
No cardiópatas (n = 73)
12
8
4
49
χ2
9.7449 p = 0.0012
1.0916 p = NS
χ para significación del RR combinado = 6.7845 (p = 0.0092) 2
de la asociación secundaria con Cw3, se dividió el conjunto de cardiópatas y no cardiópatas seropositivos en dos subgrupos: Cw3 () y Cw3 (). Dentro de cada subgrupo, se estudió la asociación entre cardiopatía chagásica y el antígeno HLA B40. En el cuadro 10-3 se aprecia que los cardiópatas tienden a ser B40 () y los no cardiópatas B40 () en el subgrupo de individuos Cw3 () (p 0.0012). En el subgrupo Cw3 (), no se observa asociación con B40. Con el objeto de evaluar la direccionalidad de la asociación detectada, se analizó la distribución de los antígenos HLA B40 y Cw3 en cardiópatas y no cardiópatas por separado. En el cuadro 10-4 se observa que los no cardiópatas seropositivos presentan una frecuencia significativamente mayor de la combinación de antígenos HLA B40-Cw3. Es importante subrayar que el valor de p fue corregido (p*), multiplicándolo por 360, que corresponde a la suma de las combinaciones posibles (p* 4.8854). La distribución de estos antígenos en los cardiópatas chagásicos concuerda con lo esperado. Finalmente, en la muestra de individuos seronegativos para enfermedad de Chagas no se encontraron diferencias significativas entre cardiópatas y no cardiópatas para los antígenos HLA estudiados.21 La frecuencia de la combinación de antígenos B40 y Cw3 en cardiópatas y no cardiópatas seronegativos fue de 0.0937 en ambos casos. Los resultados obtenidos en la muestra de individuos seropositivos de las regiones I y IV, corroboran la hipótesis de que la combinación de antígenos B40-Cw3 está relacionada con la susceptibilidad de desarrollar cardiopatía chagásica. De acuerdo con los resultados presentados en el cuadro 10-3, esta enfermedad está asociada primariamente con el antígeno B40 y, de manera secundaria, con el antígeno Cw3. Los genes que codifican para estos dos antígenos se encuentran en desequilibrio de ligamiento en la mayoría de las poblaciones
estudiadas.8 Por tanto, el hecho de que la asociación detectada incluya los dos antígenos antes mencionados, puede deberse a que en Chile los genes B40 y Cw3 se encuentren en desequilibrio de ligamiento. Dado que el estudio no incluyó individuos emparentados, es imposible estimar los valores de desequilibrio; sin embargo, datos preliminares obtenidos en las familias de los individuos seropositivos que exhiben el fenotipo B40Cw3 demuestran que en estas familias estos genes se transmiten como un haplotipo. Previamente se aludió a que existe evidencia de que la enfermedad de Chagas estaba presente en Chile hace 2 400 años,29 de modo que los resultados obtenidos podrían interpretarse como consecuencia de la selección natural del haplotipo B40-Cw3, que confiere protección contra la cardiopatía chagásica. Finalmente, el hecho de que la combinación de antígenos B40-Cw3 presente igual frecuencia en cardiópatas seronegativos, indica que la menor susceptibilidad descrita en el presente trabajo está relacionada con cardiopatía chagásica y no con cardiopatía en general. Estudios recientes demuestran que en otros países latinoamericanos también se han descrito asociaciones de alelos HLA con enfermedad de Chagas, tanto protectoras como responsables de una mayor susceptibilidad. Por ejemplo, en Brasil el alelo HLA A*30 confiere susceptibilidad y el alelo DQB1*06, protección.12 En México, una mayor frecuencia de los antígenos HLA-B39 y de DR4 fue detectada en pacientes chagásicos.11 En Venezuela, se observó una mayor frecuencia del alelo HLA-Cw*03 en pacientes cardiópatas.17 A su vez, en Perú, el haplotipo HLA-DRB1*14-DQB1*0301 fue asociado con protección contra la tripanosomiasis.23 Resulta evidente de estos ejemplos que la interpretación de las asociaciones es extraordinariamente compleja y no sólo varía de un país a otro, sino también dentro de región en región debido a la gran variabilidad del sistema HLA y también
Cuadro 10-4. Antígenos HLA B40 y Cw3 en cardiópatas y no cardiópatas seropositivos para enfermedad de Chagas Cardiópatas
No cardiópatas
B40 (+)
B40 (–)
Cw 3 (+)
0
11
Cw 3 (–)
0
60 χ = 0.3646 (p = NS) 2
p* = p corregida por 360 combinaciones
B40 (+)
B40 (–)
Cw 3 (+)
12
8
Cw 3 (–)
4
49 χ = 23.34 (p* = 4.885 ) 2
–4
84
PARTE I
Parasitología general
a las diferencias de altura, pluviosidad y temperatura, entre otros factores concomitantes, que caracterizan a diferentes zonas ecogeográficas y que permiten la sobrevida diferencial de los triatominos. Es, sin duda, también importante la composición genética de estos insectos, puesto que determinadas formas genéticas o linajes de triatominos pueden interactuar de diversa forma con los parásitos y los hospederos. Cabe señalar, además, que algunos alelos pueden otorgar protección o susceptibilidad, dependiendo de las formas clínicas en que se puede manifestar la enfermedad, aumentando la complejidad de la interpretación de resultados. Finalmente, se debe tener en mente que en la mayoría de los estudios la presencia o
ausencia de un determinado gen sólo aumenta o disminuye el riesgo relativo en fracciones insignificantes, restando significado práctico a los resultados. Por supuesto, este aspecto negativo no excluye la posibilidad de abrir nuevas líneas de investigación inquisitivas. En resumen, el sistema principal de histocompatibilidad humano tiene un papel importante en la etiología de las enfermedades parasitarias y será tarea futura de los científicos individualizar tanto las asociaciones con genes HLA y otros, como también los mecanismos de acción involucrados. Estas asociaciones y mecanismos de acción indudablemente variarán de una región endémica a otra.
Referencias 1. Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales, 2a. ed. Publicación Científica Nº 503, OPS y OMS, 1986. 2. Apt W, Arribada A, Cabrera L, Sandoval J. Natural history of chagasic cardiopathy in Chile. Follow-up of 71 cases after 4 years. Am J Trop Med Hyg, 1983:7-222. 3. Arribada A, Apt W, Ugarte J, Arribada A, Sandoval J. Epidemiología de la cardiopatía chagásica en Chile. Rev Med Chile, 1981;109:1199-1207. 4. Arribada A, Apt W, Ugarte J. A four year follow-up survey of Chagasic cardiopathy in Chile. Bull Pan Am Health Organ, 1986;20:245-266. 5. Atias A. Enfermedad de Chagas digestiva. Una experiencia de 20 años. Bol Hosp San Juan de Dios, 1980;27:251-257. 6. Aufderheide A, Salo W, Madden M, Streitz J, Buikstra J, Guhl F, Arriaza B, Renier C, Wittmers L Jr, Fornaciari G, Allison M. A 9 000-year record of Chagas’ disease. Proc Natl Acad Sci USA, 2004;101:2034-2039. 7. Bernstein F. Die geographische Verteilung der Blutgruppen und ihre anthropologische Bedeutung. En: Comitato Italiano per lo Studio dei Problema della Populazione. Instituto Poligráfico dello Stato, Roma, Italia, 1931: 227-243. 8. Black F. Interrelationship between Amerindian tribes of lower Amazonia as manifested by HLA haplotype disequilibria. Am J Hum Gent, 1984; 36:1318-1331. 9. Carpintero D, Viana E. Hipótesis sobre el desarrollo de la tripanosomiasis (ed. Luis A. León) Edit. Casa de la Cultura Ecuatoriana, Quito, Ecuador, 1980:73-92. 10. Chin Chun LI. Genética humana: principios y métodos. Ediciones Omega, Barcelona, España, 1969:249. 11. Cruz-Robles D, Reyes P, Monteón-Padilla V, OrtizMuñiz A, Vargas-Alarcón G. MHC Class I and Class II genes in Mexican patients with Chagas’ Disease. Hum Immunol, 2004;65:60-65.
12. Dehaide N, Dantas R, Donadi E. HLA Class I and II profiles of patients presenting Chagas disease. Dig Dis Sci, 1998;43:246-252. 13. Frisancho D. Patología y cirugía en la altura. Editorial Mejía Baca, Lima, Perú, 1974:200. 14. Gliblet E. Genetic markers in human blood. Blackwell Scientific Publications: Oxford y Edimburgo, Reino Unido, 1969:629. 15. Keuning J, Peña A, Van Leuven A, Van Hooff J, Van Rood J. HLA Dw3 associated with celiac disease. Lancet 1, 1976:506-508. 16. Knierim F, Eskuche G, Sandoval L, Muñoz E. Reacción de aglutinación con látex para el diagnóstico serológico de enfermedad de Chagas. Bol Chile Parasitol, 1971; 26:32-35. 17. Layrisse Z, Fernández M, Montagnani S, Matos M, Balbas O, Herrera F, Colorado IA, Catalioti F, Acquatella H. HLA-C*03 is a risk factor for cardiomyopathy in Chagas’ disease. Hum Immunol, 2000;61:925-929. 18. León L. Contribución a la historia de los transmisores de la enfermedad de Chagas. Anais do Cong. Int. Doenca Chagas. R.J. Brasil, 1962:762-770. 19. Llop E, Rothhammer F, Acuña M, Apt W. HLA antigens in cardiomyopathic Chilean chagasics. Am J Hum Genet, 1988a;43:770-773. 20. Llop E, Rothhammer F, Acuña M, Apt W. Antígenos HLA en cardiomiópatas chagásicos: evidencia en favor de una protección genética contra esta afección. Rev. Med Chil, 1988b;116:211-214. 21. Llop E, Rothhammer F, Acuña M, Apt W, Arribada A. Antígenos HLA en cardiópatas chagásicos: nueva evidencia basada en análisis de casos y controles. Rev Med Chile, 1991;119:699-636. 22. Neghme R. La tripanosomiasis en América. Creces, 1982;3:23-28.
CAPÍTULO 10
Genética de las parasitosis. Aspectos paleoepidemiológicos, poblacionales e inmunológicos
23. Nieto A, Beraun Y, Collado M, Caballero A, Alonso A, González A, Martín J. HLA haplotypes are associated with differential susceptibility to Trypanosoma cruzi infection. Tissue Antigens, 2000;55:195-198. 24. Núñez L. Temprana emergencia de sedentarismo en el desierto chileno: Proyecto Caserones. Chungará, 1982;9: 80-123. 25. Núñez L. Paleoindian. Advances in World Archaeology, 1983;2:161-203. 26. Ponce C. Wankarani y su relación con Tiwanaku. Academia Nacional de Ciencias de Bolivia. Publ. 15. La Paz, Bolivia, 1970. 27. Rothhammer F, Standen V, Núñez L, Allison M, Arriaza B. Origen y desarrollo de la tripasonomiasis en el área Centro-Sur Andina. Chungará, 1984a;12:155-160. 28. Rothhammer F, Goedde W, Llop E, Acuña M, Carvajal P. Erythrocyte and HLA antigens of Atacameño Indians. Am J Physical Anthropol, 1984b;65:243-247. 29. Rothhammer F. Chagas disease in Chilean mummies. Parasitol Today, 1985;1:3. 30. Rothhammer F, Allison M, Núñez L, Standen V, Arriaza B. Chagas disease in pre-Columbian South America. Am J Phys Anthropol, 1985;68:495-498.
85
31. Rothhammer F, Llop E, Acuña M, Apt W. Is chagasic cardiopathy associated with HLA haplotype? Parasitol Today, 1986;2:76. 32. Rothhammer F, Majumder P, Omoto K, Szathamary E, Salzano F. Workshop on the genetic aspects of human adaptation. En: Vogel F, Sperling K (eds.). Human genetics. Springer: Heidelberg, 1987:590-594 pp. 33. Schenone H, Villarroel F, Rojas A, Alfaro E. Factores biológicos y ecológicos en la epidemiología de la enfemedad de Chagas en Chile. Bol Chile Parasitol, 1980;35:4254. 34. Schlesselman J. Case-control studies monographs in epidemiology and biostatistics, case-control studies. Oxford University Press: Nueva York, EUA, 1982. 35. Schofield C, Apt W, Miles M. The ecology of Chagas disease in Chile. Ecol Dis, 1982;1:117-129. 36. Svejgaard A, Jersitd C, Nielsen L. HLA antigens and disease: statistical and genetical considerations. Tissue Antigens, 1976;4:95-99. 37. Terasaki P, McClelland J. Microdroplet assay of human serum cytotoxins. Nature, 164;204:998-1000.
Capítulo
11
Respuesta inmune antiparasitaria* Arturo Ferreira • Galia Ramírez Carolina Valck • Omar Barriga†
Los parásitos son organismos heterogéneos que inducen una variedad de reacciones inmunológicas. Entre las manifestaciones protectoras innatas, la más importante es la respuesta de fase aguda, una reacción inflamatoria inespecífica a las citocinas generadas por componentes parasitarios. Entre las manifestaciones protectoras adquiridas, las hay mediadas por células (macrófagos, linfocitos citotóxicos, neutrófilos y otros) y por anticuerpos (bloqueo de receptores, aglutinación de parásitos, y generación de señales de peligro que se traducen en opsonización, activación de mastocitos y del sistema del complemento). En modelos animales se ha logrado inducir inmunidad protectora con procedimientos que varían desde infecciones experimentales leves hasta el uso de antígenos recombinantes. El diagnóstico inmunológico de las parasitosis se reserva sólo para circunstancias especiales; en lo posible se prefiere el diagnóstico directo por su sencillez y alta especificidad. A menudo, las parasitosis pueden generar respuestas inmunes que pueden mediar patología. Los cuatro tipos de hipersensibilidad suelen intervenir en diversas infecciones. Frecuentemente, los parásitos desarrollan estrategias que les permiten establecer interacciones persistentes con el hospedero, generando infecciones crónicas de patogenicidad reducida. Las relaciones parásito/ hospedador son esencialmente didácticas y, en términos generales, tienden a un equilibrio, con mínimo daño mutuo.
to que induzca respuestas típicas. Dado que desde el punto de vista filogenético los parásitos precedieron al desarrollo del sistema inmune actual, estos organismos tuvieron la oportunidad de adaptarse a la inmunidad naciente, de aprovechar cada resquicio del sistema inmune para sobrevivir, y de traspasar estos logros a su descendencia. Más aún, los hospederos y los parásitos no tuvieron más alternativa que coevolucionar, adaptándose en forma didáctica a las nuevas estrategias que cada uno de ellos desarrolló. Así, los sistemas inmunes actuales son el producto exitoso de estas interacciones. De manera recíproca, los agresores parasitarios que existen hoy también han tenido éxito para adaptarse a un sistema inmune cambiante. Si se acepta que el sistema inmune existe, en gran medida, porque existe la agresión, puede postularse que la inmunología de parásitos se presta de manera admirable para el estudio de fenómenos fundamentales de la inmunidad. Así, por ejemplo, el concepto moderno de linfocitos ayudantes (helper) de tipo I y de tipo II se desarrolló a partir de las respuestas inmunes contra Leishmania y Trichuris. Aquí se abordan las contribuciones prácticas de la inmunología al manejo o comprensión de las infecciones parasitarias. La inmunidad tiene relevancia particularmente en cuatro áreas de la parasitología clínica: en el control de las parasitosis, porque el manejo adecuado de las reacciones protectoras puede evitar o reducir la infección, o el daño que ella produce; en el diagnóstico, porque el hallazgo de reacciones específicas contra un parásito indica un remanente histórico de un encuentro ya resuelto o en curso; en la patología, porque a menudo las reacciones inmunológicas contra el parásito causan daño al hospedero; y en la clínica misma, porque a menudo la inmunología explica peculiaridades clínicas de las parasitosis, como la cronicidad y longevidad sorprendentes de algunas de estas infecciones. En este capítulo se revisa brevemente cada una de estas áreas.
Introducción Por desgracia, no es posible integrar las respuestas inmunes contra los parásitos en un modelo único. Estos organismos son demasiado heterogéneos biológicamente, abarcando desde protozoos muy primitivos, como Giardia, hasta artrópodos altamente evolucionados. No hay, por tanto, un modelo de parási-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro. † Fallecido.
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CAPÍTULO 11
Inmunidad protectora. Inmunidad innata Un parásito que intenta ingresar a un hospedero comúnmente encuentra una serie de barreras preexistentes que constituyen la inmunidad innata. Algunas son de naturaleza física, como la piel para los parásitos de penetración transcutánea, los cilios respiratorios para aquellos que son inhalados, o el mucus y el peristaltismo digestivo, para los que son ingeridos. Otras son de naturaleza química, como el ácido gástrico, las enzimas digestivas, y la lisozima de las secreciones, todas las cuales pueden dañarlos. Recientemente se ha descubierto una serie de barreras biológicas que, para actuar, requieren ser activadas por el parásito. Se consideran constituyentes de la inmunidad innata, porque poseen una amplia especificidad y no desarrollan memoria inmunológica. Sin embargo, es difícil separar los ámbitos de la inmunidad innata de aquellos de la inmunidad adaptativa, quizás porque, en realidad, ambas son parte de un continuo que se trató de separar artificialmente. Las principales barreras biológicas son el complemento y varias células líticas o fagocitarias. La vía clásica de activación del complemento es activada a través de anticuerpos específicos. Muchos parásitos, sin embargo, son capaces de activar el complemento por la vía alterna o por la vía de las lectinas (que no requieren de anticuerpos específicos). Producto de estas interacciones se activan factores del complemento que generan una serie de actividades opsonizantes, inflamatorias, inmunoestimulantes y destructoras de membranas biológicas. Últimamente se han descubierto otras proteínas que pueden activar el complemento por vías similares a las de las lectinas. Los protoescólices de Echinococcus granulosus recién ingresados a un hospedero intermediario, también activan el complemento11 y generan una respuesta de fase aguda con abundantes eosinófilos que protegen parcialmente contra el desarrollo del parásito.7 Las larvas del nematodo Nippostrongylus brasiliensis activan el complemento por medios no inmunológicos, de modo que los fragmentos C3d se adhieren covalentemente a su superficie y permiten la fijación de los eosinófilos por su receptor CD11b.16 De manera subsecuente, los eosinófilos liberan componentes que dañan la cutícula del nematodo. Otros parásitos, como los tripanosomas africanos, Trypanosoma cruzi, el toxoplasma y las leishmanias pueden activar el complemento por la vía alterna pero, como se discutirá adelante, poseen mecanismos especiales para defenderse de su efecto lítico. Recientemente se ha demostrado un factor del suero humano normal que lisa a Trypanosoma brucei brucei,18 agente de la enfermedad del sueño y que podría estar relacionado con el complemento. Una vez activado, el complemento contribuye a la inmunidad innata, mediante sus actividades profagocíticas, proinflamatorias y líticas de membranas, y recluta las células inmunocompetentes que desarrollarán la inmunidad adquirida más tarde. Algunos parásitos utilizan al sistema del complemento para facilitar su infectividad. Así, los estados infectantes de Trypano-
Respuesta inmune antiparasitaria
87
soma cruzi (tripomastigotes) translocan calreticulina, una molécula chaperona, desde el retículo endoplásmico a la zona de emergencia flagelar. Allí, la calreticulina parasitaria captura C1, primer componente del complemento, lo inactiva y lo utiliza como ligando para invadir células fagocíticas, como etapa inicial del proceso infectivo. Dado que la translocación de calreticulina desde el retículo endoplásmico a la superficie celular es un evento propio de células apoptósicas, que promueve su remoción por fagocitosis, al emitir así “señales cómeme” (“eat me signals”), esta estrategia parasitaria puede representar una especie de mimetismo apoptósico para promover la infectividad. Las células que intervienen en la inmunidad innata contra los parásitos son comúnmente las células NK (células asesinas naturales o natural killer cells), los macrófagos y los neutrófilos. Últimamente se ha determinado que los mastocitos, los basófilos y los eosinófilos también intervienen en algunos casos. La secuencia de la activación de las células inflamatorias ha sido bien descrita para Trypanosoma cruzi: el primer contacto de los parásitos con los macrófagos promueve la secreción de interleucina 12,1 la cual estimula la producción de INF-g por las células NK.2,12 Éste activa a los macrófagos para que produzcan sintetasa NO, la cual genera ácido nítrico, que es letal para los parásitos.14 Aunque los mecanismos no se conocen con tanta precisión en las otras protozoosis, se sabe que la inmunidad innata contra Entamoeba histolytica en el hígado depende de la actividad del INF-g y del óxido nítrico;15 contra Toxoplasma, de la interleucina-12 y del INF-g,9 y, contra Leishmania, de la IL-12 y de la óxido nítrico sintetasa. Los neutrófilos parecen ser esenciales para proteger contra la infección por Toxoplasma. Los primeros estudios de resistencia innata contra parásitos demostraron la acción de los macrófagos contra Plasmodium, Babesia, Trypanosoma cruzi, Leishmania y Schistosoma. El estímulo que inicia la fase celular de la inmunidad innata es el reconocimiento por parte de células productoras de citocinas inflamatorias de algunos motivos, modelos o patrones moleculares de frecuente ocurrencia entre los agresores (PAMP o pathogen associated molecular patterns). Los oligodesoxinucleótidos de Plasmodium, por ejemplo, inducen proliferación de linfocitos B y secreción de inmunoglobulinas, secreción de citocinas por parte de los monocitos, y activación y secreción de INF-g por parte de las células NK;13 un glucosilfosfatidilinositol de Trypanosoma cruzi activa los macrófagos;6 el contacto directo de Leishmanias con los mastocitos induce liberación de mediadores de la inflamación y de factor de necrosis tumoral en unos pocos minutos.5 Ya se mencionó la intervención de los eosinófilos, y se especula también que los basófilos pueden ser inespecíficamente activados por componentes de los parásitos para producir citocinas inflamatorias (IL-3 e IL-4). La inmunidad innata también puede operar por la falta de algunos elementos necesarios para el parásito, así como por la presencia de elementos hostiles. Muchos protozoos intracelulares necesitan receptores en las células hospederas para reconocerlas e invadirlas; basta que una especie de hospedero carezca de estos receptores para que sea resistente a la infección. Por ejemplo, Plasmodium vivax, agente de la terciana benigna de los humanos, se une a los eritrocitos a través del grupo sanguí-
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PARTE I
Parasitología general
neo Duffy;19 en consecuencia, la gente Duffy-negativa no es susceptible a la infección. P. falciparum puede metabolizar la hemoglobina A1, que es la más común en los humanos, pero no la hemoglobina S, que existe en los pacientes de anemia con células falciformes.10 Los pacientes con esta enfermedad, por lo tanto, difícilmente hacen cuadros severos de malaria por P. falciparum. De igual manera, las formas infectantes de protozoos o helmintos que entran por vía digestiva necesitan condiciones fisiológicas especiales para activarse y comenzar el proceso de infección. Por ello, Haemonchus del estómago de los rumiantes, por ejemplo, no infecta al humano. En algunos casos, como el de Toxocara canis del perro, un hospedero anormal puede proveer los estímulos necesarios para que la larva infectante se libere y se nutra, pero no las condiciones requeridas para que continúe su desarrollo; así, el parásito permanece en estado larval sin llegar a adulto, en un ciclo abortivo. La producción de las interleucinas 1, 6 y 8, el TNF, factores del complemento, y probablemente otros componentes, inducidos por los productos parasitarios, causan sobre todo proliferación, activación y quimiotaxis de macrófagos, linfocitos y neutrófilos, y aumentan las moléculas de adhesión y la permeabilidad de los vasos sanguíneos locales. Esto permite la marginación, extravasación e infiltración de estas células en torno al parásito, constituyendo un foco de inflamación inespecífica conocido como respuesta de fase aguda (figura 11-1). Alrededor de 86% de las larvas de Toxocara canis son destruidas en el intestino de los ratones en los primeros cinco días de una primoinfección mediante esta inflamación inespecífica. Las reacciones inmunes posteriores impiden la penetración de las larvas en la mucosa intestinal, pero no las matan. La presencia de células fagocitarias, células líticas, complemento y anti-
Intravascular
3
P
C’
C’ 1
Mo
2 P
Mo
IL-1 IL-6 IL-8 TNF 4 C’
PMN
L
PMN
L
P
Extravascular
PMN P
Mo
L
Figura 11-1. Respuesta de fase aguda frente a los agresores de origen parasitario. Dicha respuesta inicia con la estimulación de los macrófagos (Mo), endoteliocitos, epiteliocitos y otras células por los parásitos o sus productos (1), induciendo la síntesis de ciertas citocinas (2), que llevan a la activación de una serie de células inflamatorias para multiplicarse, movilizarse y extravasarse (3), para terminar acumulándose en torno a los parásitos (4), constituyendo un foco inflamatorio. C’, proteínas del sistema del complemento; TNF, factor de necrosis tumoral; IL, interleucina; L, linfocito; PMN, polimorfonuclear; Mo, monocito-macrófago; P, parásito.
cuerpos naturales puede mediar la destrucción de muchos parásitos y puede eliminar, en su comienzo, infecciones que nunca se hacen manifiestas. Por el contrario, si el parásito (o sus antígenos) persiste en los tejidos durante algunos días, la presencia de macrófagos y linfocitos, en estrecha proximidad con los antígenos parasitarios, promueve la generación de una respuesta inmune adquirida. En los casos de respuestas agudas intensas contra los parásitos, a menudo se produce una serie de compuestos en la circulación conocidos como reactivos de fase aguda (proteína C reactiva, amiloide P, etc.). Recientemente se ha verificado la producción de amiloide P en la infección reciente con protoescólices de Echinococcus granulosus,7 durante la primera onda de parasitemia de la malaria,3 y al principio de la sarcocistosis.
Inmunidad adquirida La inmunidad adquirida es la resistencia específica a la invasión por un parásito determinado y, a veces, hasta por ciertos estadios de un parásito. Aparte de la especificidad (es decir, opera sólo contra los epítopos que la generaron), exhibe memoria (es decir, las respuestas secundarias son más rápidas, más intensas, con mayor afinidad y más persistentes). Considérese ahora la secuencia de las respuestas inmunes a la infección parasitaria y los mecanismos efectores que han demostrado ser efectivos contra los parásitos.
Respuestas a la infección parasitaria Si el parásito o sus antígenos sobreviven a la respuesta de fase aguda, se inicia la fase adquirida de la inmunidad con la activación de los linfocitos T ayudantes (CD4 o helper cells), previa presentación antigénica. Los macrófagos y otras células procesadoras de antígenos en el foco inflamatorio fagocitan moléculas propias del parásito, las procesan y les presentan los epítopos a los linfocitos T ayudantes o ayudadores, asociadas con sus propias moléculas de histocompatibilidad de clase II (MHCII). Este contacto, y algunas señales coestimuladoras, activan a los linfocitos vírgenes o precursores para que produzcan una serie de citocinas que atraen y estimulan la multiplicación de otras células inflamatorias y células inmunes (fase de amplificación). Si los parásitos (o sus antígenos) aún persisten después de este intento de destrucción inespecífica, los linfocitos ya activados son reestimulados por los mismos epítopos, lo cual hace que produzcan otras citocinas que atraen y estimulan la multiplicación de las células efectoras de las inmunidades celular y humoral (fase efectora generalizada). Si pese a todo esto, los parásitos (o sus antígenos) aún persisten, los linfocitos son reestimulados con los mismos epítopos, y se diferencian hacia linfocitos T de tipo I o de tipo II (fase efectora especializada). La estimulación antigénica de los linfocitos T de tipo I los hace producir principalmente las citocinas IL-2, interferón y factor de necrosis tumoral. Estas citocinas, a su vez, estimulan la proliferación de los macrófagos, de
CAPÍTULO 11
los linfocitos T citotóxicos (CD8) y de otras células, que son las que normalmente intervienen en las reacciones inmunes y que son llamadas “celulares” o “mediadas por células”. En las infecciones parasitarias intensas, estas reacciones pueden demostrarse ya a los cinco a siete días de la invasión. La estimulación antigénica de los linfocitos T de tipo II, en cambio, los hace producir principalmente las citocinas IL-4, 5, 6, 9 y 10 que promueven la proliferación de los linfocitos B, eosinófilos y mastocitos, que suelen intervenir en las reacciones inmunes conocidas como “humorales” o “mediadas por anticuerpos”. En las infecciones parasitarias intensas, los anticuerpos específicos suelen demostrarse no antes de los 10 a 15 días de la invasión parasitaria. Además, las células de tipo I inhiben el desarrollo de las células de tipo II, y viceversa, de modo que ambas respuestas tienden a ser antagónicas. Como se analiza más adelante, algunos parásitos aprovechan este antagonismo para estimular las reacciones que no son dañinas para ellos y, de esa manera, inhibir las que pudieran mediar su destrucción.
Acciones efectoras de la inmunidad Las reacciones inmunes contra los parásitos están fuertemente condicionadas por la biología del parásito. Por ejemplo, los anticuerpos pueden actuar contra los protozoos en el torrente circulatorio bloqueando sus receptores, aglutinándolos, opsonizándolos, aumentando su inmunogenicidad, o mediando la lisis dependiente del complemento. Estos mecanismos, sin embargo, difícilmente podrían actuar contra protozoos intracelulares que están protegidos dentro de los parénquimas. Los mecanismos efectores de la inmunidad contra los parásitos pueden ser celulares o humorales.
Mecanismos celulares Entre los mecanismos celulares, hay tres bien reconocidos (figura 11-2): a) Macrófagos activados. Los macrófagos pueden fagocitar y digerir células foráneas en su estado natural. Sin embargo, sus capacidades para destruir microorganismos aumentan en gran manera una vez que han sido activados, es decir, una vez que han interactuado con citocinas estimuladoras (interferón, factor de necrosis tumoral, IL-1). Éstas no sólo aumentan su habilidad para fagocitar y digerir, sino también su capacidad para producir sustancias tóxicas (superóxido, ácido nítrico, proteasas). Este mecanismo parece ser altamente efectivo contra la malaria, la toxoplasmosis, la tripanosomiasis americana, la leishmaniasis, la esquistosomiasis, la amebiasis y posiblemente otras parasitosis. En la oncocercosis aguda, parece haber una participación colaborativa de los macrófagos, los mastocitos y los eosinófilos. b) Linfocitos citotóxicos. Los linfocitos citotóxicos son linfocitos T especializados (CD8) que se activan al entrar en contacto con epítopos unidos a MHC de clase I. Cuando el linfocito citotóxico activado encuentra de nuevo al
Mo
NOO2-
89
Respuesta inmune antiparasitaria
NO-
P
P
PMN O2-
1
INF IL-2 TNF
Th1
2
LB
3 O2P
O
P
LTC NO-
Figura 11-2. Mecanismos celulares frente a los agresores de origen parasitario. Los LT ayudadores (Th1) secretan IL-2, INF-g y TNF. Estas citocinas tienen por función: 1) Estimular la actividad de los macrófagos (Mo) para que fagociten y destruyan mediante la producción de radicales superóxido (O2–) y óxido nítrico (NO). 2) Estimular la unión de los polimorfonucleares neutrófilos (PMN) y macrófagos (Mo) a los anticuerpos secretados por los linfocitos B (LB) que están reconociendo a los agresores, promoviendo su destrucción mediante fagocitosis, generación de sustancias oxidantes, o enzimas de los gránulos de los PMN, y 3) inducir a los linfocitos T citotóxicos (LTC) a producir sustancias que destruyen las células parasitadas junto con sus parásitos.
mismo epítopo conjugado con la MHC correspondiente, puede mediarse la destrucción de la célula presentadora. Aunque éste es un proceso de defensa efectivo contra el parásito, destruye también células del hospedero, por lo cual puede contribuir a la patología de la infección. Se sabe que este mecanismo es efectivo contra teileriasis, toxoplasmosis y malaria. Se ha descrito recientemente una variación de este mecanismo donde células CD4 citotóxicas protegen contra la trichuriasis lisando las células intestinales del hospedero donde habita el nematodo. c) Citotoxicidad mediada por células, dependiente de anticuerpos. Los anticuerpos IgG contra un parásito pueden establecer puentes entre el parásito (con el cual se unen por sus extremos Fab) y con macrófagos o neutrófilos (con los cuales se unen por sus extremos Fc). De esta manera se establecen condiciones que permiten la fagocitosis de los parásitos y su posterior destrucción mediante moléculas oxidantes o enzimas lisosómicas. Este mecanismo ha sido demostrado en la fascioliasis, la malaria, las tripanosomiasis africanas, la esquistosomiasis y la giardiasis, y probablemente afecta a otros parásitos. En algunos casos se postula que estos mecanismos podrían facilitar la infección, en particular por parásitos que pueden escapar de las vacuolas parasitóforas.
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PARTE I
Parasitología general
P
1
Th2
IL-4 IL-5 IL-6
P CP
LB
2
PMN
3
P
MC
Figura 11-3. Mecanismos humorales frente a los agresores de origen parasitario. Los linfocitos T2 ayudadores (Th2) secretan IL-4, 5 y 6 que estimularán la maduración de los linfocitos B (LB) a célula plasmática (CP) secretora de anticuerpos. Éstos tienen como función: 1) bloquear receptores tanto de la célula hospedera como de la superficie parasitaria, 2) conectar los parásitos con células fagocíticas a través de sus receptores Fc y 3) aglomerarse entre sí para desgranular mastocitos (MC) o activar el complemento.
Mecanismos humorales Entre los mecanismos humorales de protección contra parásitos, se ha descrito al menos una docena de acciones diferentes. Aquí se condensan en tres grupos que parecen operar sobre principios comunes (figura 11-3). a) Bloqueo de receptores. El bloqueo de receptores del parásito por anticuerpos es uno de los fenómenos más corrientes de la inmunidad antiparasitaria. Los anticuerpos pueden ocupar los receptores que el parásito usa para reconocer y penetrar la célula hospedera, impidiendo, por tanto, la invasión de la célula. Pueden también bloquear sitios activos de enzimas que son indispensables para el parásito, de modo que inhiben la función de la enzima y, eventualmente, causan la muerte del parásito. También pueden bloquear los sitios activos de las toxinas parasitarias de manera que impiden la acción de la toxina sobre las células blanco del hospedero. Este fenómeno parece intervenir en muchas infecciones parasitarias: el bloqueo de los receptores de contacto con la célula hospedera opera ciertamente en la mayoría de las infecciones intestinales por protozoos, y en las coccidiosis sistémicas (como la toxoplasmosis y la sarcosporidiasis). Últimamente se ha demostrado también en la esquistosomiasis, en la malaria y en las filariasis humanas; sin embargo, el papel protector de los anticuerpos en infecciones intracelulares es cuestionable. Así, el “noqueo” del segmento genético JHD (que genera animales agammaglobulinémicos) no influye en el curso de la infección con varias especies de Plasmodium en el modelo murino. b) Aglutinación de parásitos o células. Como los anticuerpos IgG pueden unirse a los antígenos de los parásitos por
sus extremos Fab y a macrófagos o neutrófilos por sus extremos Fc, pueden establecer puentes entre los parásitos, o entre los parásitos y estas células. En el primer caso, aglutinan a los parásitos, les impiden orientarse hacia las células hospederas para penetrarlas, y previenen su dispersión por el organismo. En el segundo, promueven la aproximación de las células a los parásitos para fagocitarlos o para destruirlos con sustancias tóxicas (moléculas oxidantes o enzimas). Este mecanismo parece operar contra los esporozoítos de los protozoos Apicomplexa y recientemente se ha documentado en la fase enteral de la triquinelosis. No sería efectivo contra parásitos que escapan de vacuolas parasitóforas. c) Activación de sistemas complementarios. Uno de los mecanismos de activación más conocidos es la aglomeración de moléculas de IgG sobre un parásito de modo que sus porciones Fc (dominio CH2) quedan en estrecha proximidad y le permiten activar el complemento (en la IgM, la unión a la superficie antigénica le permite desplegar dominios CH3 activadores). Los componentes del complemento activado, a su vez, inducen procesos inflamatorios, promueven la fagocitosis, lisan membranas biológicas, y estimulan la respuesta inmune específica, todos los cuales pueden ser letales para los parásitos. Otro mecanismo de importancia en parasitología es la acumulación de anticuerpos IgE contra el parásito, sobre los mastocitos. Cuando el antígeno del parásito se combina con estos anticuerpos, provoca la desgranulación del mastocito, lo cual induce una inflamación alérgica de tipo histamínico que puede matar al parásito o desalojarlo de su ambiente, en el caso de parásitos luminales. Se ha demostrado que el complemento activado destruye a Entamoeba histolytica, a los tripanosomas africanos, a Toxoplasma, posiblemente a Babesia y Plasmodium, y se sospecha que es efectivo contra muchos otros. La inflamación mediada por la desgranulación de los mastocitos parece tener un papel importante en la expulsión y en la destrucción de los nematodos gastrointestinales. Se alteran así las constantes fisicoquímicas de los tejidos donde habita el parásito y se atraen eosinófilos y basófilos que pueden destruir las membranas parasitarias. Incluso se teoriza que la mayor frecuencia de las enfermedades asociadas a las respuestas IgE en la población negra estadounidense, se debe a que han importado la proclividad a formar IgE como una protección contra las parasitosis existentes en África. Es importante mencionar que las reacciones inmunes, aunque no protectoras contra los parásitos, pueden ser útiles para verificar la presencia del parásito por métodos inmunológicos.
Resolución de la infección Bajo condiciones ideales, la infección parasitaria se resuelve con la muerte y eliminación del parásito. Esto ocurre, sin embargo, raras veces. Los parásitos tienen capacidades biológicas inhe-
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rentes que, frecuentemente, les permiten eludir la inmunidad. Además, a través de cientos de millones de años de evolución, han desarrollado estrategias adicionales para escapar a las respuestas inmunes del hospedero. Por otra parte, cualquier parásito altamente patógeno, probablemente destruyó a sus hospederos en el curso de la evolución, lo que necesariamente conllevó su propia destrucción y la desaparición consiguiente de su propio genoma. El resultado es que la mayoría de las infecciones parasitarias actuales son procesos tórpidos, de evolución lenta, en los cuales el parásito y el hospedero alcanzan un estado de equilibrio: el parásito no produce mucho daño y el hospedero tolera una carga parasitaria moderada. A la larga, en parasitosis de curso muy prolongado (como la enfermedad de Chagas, leishmaniasis, esquistosomiasis o la filariasis), la inmunidad contra el parásito puede ser un agente de patología para el hospedero mucho más importante que las potencialidades patogénicas de que dispone el parásito mismo. Ocasionalmente, cuando el parásito es muy patogénico, o está presente en grandes cantidades, o el hospedero está debilitado, la infección parasitaria se puede resolver con la muerte del hospedero. Esto se ve con mayor frecuencia en medicina veterinaria.
Vacunas contra los parásitos La idea de vacunar contra las enfermedades es muy antigua e, históricamente, ha sido intentada con diferentes enfoques. Primero se intentó inmunizar al hospedero con infecciones limitadas, luego con patógenos debilitados, más tarde con extractos de los parásitos y, cuando se descubrió la inmunogenicidad de sus componentes moleculares, se utilizaron subunidades (antígenos purificados). Incluso se ha intentado definir los epítopos protectores del patógeno para confeccionar con ellos las vacunas correspondientes. Más aún, hoy se intenta definir epítopos autorreplicantes (codificados por virus no patógenos que se inyectan en el hospedero). Últimamente se están investigando las vacunas de DNA en las cuales se inyecta un plasmidio bacteriano con la secuencia de DNA que codifica el antígeno protector, con la esperanza de que éste infecte a una célula procesadora de antígeno que sintetizará el epítopo. En el plasmidio se pueden incluir como adyuvantes genes que codifiquen citocinas inmunoestimuladoras, como GM-CSF (factor estimulador de colonias granulocíticas y macrofágicas). Por consideraciones éticas y prácticas, todas las vacunas comerciales contra parásitos que se han desarrollado hasta ahora son para uso en animales. La mayoría son productos que responden a conceptos clásicos de vacunación. Sólo últimamente se han confeccionado vacunas contra parásitos empleando biotecnologías avanzadas. En medicina veterinaria se usa o se ha usado una variedad de vacunas antiparasitarias, con grados variables de éxito. Tal es el caso de vacunas contra Babesia y Dictyocaulus filaria en bovinos y contra Coccidias, en aves de corral. También se ha reportado cierto éxito en la vacunación contra D. viviparus, Toxoplasma y Taenia ovis de las ovejas, contra Ancylostoma caninum en perros, contra T. solium, T. saginata y Boophilus microplus, principalmente.
Respuesta inmune antiparasitaria
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Parasitosis humanas Por las dificultades éticas de experimentar con humanos, las posibilidades de vacunar contra parasitosis humanas han sido menos exploradas que en las vacunas veterinarias. La malaria es una excepción. Muchos investigadores han dedicado sus esfuerzos durante los últimos 30 años a diseñar una vacuna contra la malaria humana. Los más destacados son probablemente Victor y Ruth Nussenzweig, que han investigado en Nueva York el poder inmunizante de las proteínas superficiales de los esporozoítos, y Manuel Elkin Patarroyo, que ha intentado en Colombia inmunizar con epítopos sintéticos de merozoítos. Aunque los grados de protección obtenidos han sido adecuados a nivel experimental, los niveles de protección en humanos en zonas endémicas han sido relativamente marginales, aparentemente porque una vacuna efectiva requiere altos niveles de anticuerpos que son difíciles de mantener. Aunque estos esfuerzos han reunido probablemente la concentración más grande de talentos, recursos y tecnologías que se han dado en investigaciones sobre inmunidad contra parásitos, los logros aún no son claros. Así, desde 2001 se está probando la eficacia de una vacuna en niños de África, basada en la inmunogenicidad de una vacuna circunsporozoítica. Otros intentos se orientan a la producción masiva de esporozoítos (la etapa en anofelinos del ciclo parasitario). Esfuerzos aún por cristalizar se orientan a generar vacunas contra leishmanias y tripanosomas. Las reacciones inmunológicas suelen ser específicas, es decir, los efectores de la inmunidad (anticuerpos o células) reaccionan sólo con los epítopos que estimularon su formación. Desafortunadamente, y a diferencia de los organismos procariontes, los parásitos producen una enorme cantidad de antígenos, cada uno de ellos con múltiples epítopos; por tanto, un individuo infectado con un parásito produce una enorme colección de diferentes anticuerpos (o de células sensibilizadas) que reaccionan con cada uno de esos epítopos. Basta que dos parásitos tengan un epítopo en común (un par de monosacáricos al final de un péptido, por ejemplo), para que el suero de un individuo infectado con uno de los parásitos no pueda distinguir entre ambos, y exhiba reacciones cruzadas. Otra característica altamente deseable de las reacciones inmunológicas es su sensibilidad, es decir, su habilidad de detectar concentraciones bajas de antígenos. Sin embargo, el uso de reacciones serológicas de alta sensibilidad (como el ELISA [Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay]) ha agravado el problema de la inespecificidad porque demuestra reacciones cruzadas muy leves, que otras pruebas menos sensibles no demostraban. La solución para este problema es identificar los epítopos que son exclusivos de un parásito, y usar sólo estos epítopos en las reacciones serológicas diagnósticas, tarea por cierto de gran envergadura, ya que los parásitos tienen muchos antígenos multiepitópicos. Además, la reciente introducción de la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) que permite distinguir organismos por sus secuencias de DNA, ha disminuido la urgencia de tener reacciones inmunológicas tan específicas. Sin embargo, en especímenes con
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Parasitología general
bajas concentraciones parasitarias (bolsas de sangre en bancos, por ejemplo), pudiera ser que la muestra a utilizar en PCR no contenga uno de los pocos parásitos presentes, generando falsos negativos. Por otra parte, el diagnóstico de la mayoría de las parasitosis por métodos directos (la demostración del parásito o algunos de sus elementos) es fácil e inequívoco (con algunas excepciones mencionadas más adelante), lo cual también reduce la necesidad de usar métodos inmunológicos indirectos. En la actualidad, se prefiere en parasitología el uso de los exámenes directos de diagnóstico y se reservan los inmunológicos para ciertas situaciones como las siguientes:
Detección de parásitos inaccesibles Por métodos directos como aquellos ubicados en el cerebro (cisticercos), ojo (Toxocara), músculo (Trichinella), hígado (hidátide), etcétera.
Detección de infecciones prepatentes En aquellos casos en que el parásito produce enfermedad antes de producir elementos diagnósticos (huevos, quistes, ooquistes, larvas, etc.), como Fasciola hepatica, la neumonía por ascárides, las larvas migrantes, los Ostertagia, etc. En estos casos, las reacciones inmunológicas pueden revelar la presencia del parásito juvenil.
Detección de infecciones crónicas En algunas infecciones crónicas (malaria, babesiosis, enfermedad de Chagas, toxoplasmosis, estrongiloidiasis, etc.), el número de parásitos en la sangre o excreciones del hospedero es tan escaso que el examen directo es ineficiente y las reacciones inmunológicas son una alternativa deseable.
Campañas epidemiológicas En casos en que se desea examinar un gran número de individuos en un corto tiempo, la posible inespecificidad de los métodos serológicos es más que compensada por su rapidez. Un técnico bien entrenado puede examinar quizás unos 50 frotis para el diagnóstico de malaria o de babesiosis en un día, mientras que en el mismo periodo se pueden efectuar unas 2 000 reacciones de ELISA.
Verificación de carga parasitaria En algunas infecciones parasitarias es importante conocer la carga parasitaria del hospedero, tanto para predecir la gravedad de la enfermedad como para evaluar el resultado del tratamiento (triquinosis en el humano, dirofilariasis en el perro). En estos casos, la medición de los antígenos parasitarios en los líquidos del hospedero por métodos inmunológicos permite una evaluación aproximada del número de parásitos en su cuerpo.
Verificación de resistencia Si ya se hubiera determinado cuáles son los epítopos que inducen resistencia contra una infección, bastaría con medir la respuesta inmune contra esos epítopos para saber si el hospedero es resistente a la infección o no. Desafortunadamente, en la gran mayoría de las interacciones parásito/hospedador no se cuenta con esa información. En ciertas infecciones, sin embargo, la generación de resistencia a las reinfecciones es tan consistente (toxoplasmosis, dictiocaulosis en rumiantes), que basta con determinar con una prueba serológica que el hospedero estuvo infectado anteriormente para deducir que es resistente a futuras infecciones.
Distribución geográfica de los parásitos El examen de muestras de sangre distribuidas espacialmente puede indicar la localización de parásitos que se desea controlar. En el caso de la enfermedad de Chagas, por ejemplo, la presencia en una región de animales o humanos con anticuerpos contra componentes de la saliva del vector haría recomendable la aplicación de insecticidas para controlar la transmisión de la infección.
Reacciones patogénicas de hipersensibilidad Las reacciones inmunes que causan daño al hospedero se denominan hipersensibilidades o alergias. Hay cuatro tipos de hipersensibilidades comunes en la clínica, y cada una de ellas ocurre en algunas parasitosis (figura 11-4).
Tipo I (o reagínica) Mediada por IgE (antiguamente llamados anticuerpos reagínicos). Este tipo de alergia es responsable, al menos en parte, de la sintomatología y patogenia de la neumonía por ascarídidos en hospederos previamente sensibilizados, algunas de las manifestaciones sistémicas de la filariasis, triquinelosis, quizá de algunos de los signos digestivos de las nematodiasis intestinales, algunos síntomas de las ectoparasitosis, y las reacciones al veneno de abeja. En todos estos casos, un primer contacto con el parásito induce la formación de anticuerpos IgE y su fijación sobre los mastocitos. Exposiciones subsecuentes permiten que ocurra una reacción antígeno-anticuerpo sobre los mastocitos y la desgranulación de estas células con la consecuente reacción inflamatoria. Dicha reacción a veces se usa como una prueba cutánea diagnóstica: si se inyecta intraepidérmicamente una pequeña cantidad de un antígeno específico de un parásito (5 a 15 mg de proteína en 0.05 ml de inóculo) y aparece una reacción vascular local (una zona de edema rodeada de eritema) en 15 a 30 mi-
CAPÍTULO 11
MC
M IgE
Activación C’
Fagocitosis
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
C5-9 C3a Depósito C5a
Activación C’
TC C3a C5a
Th1 C5-9
IL-4 INF TNF
M
Figura 11-4. Hipersensibilidad o alergia. Hipersensibilidad tipo I: se produce reacción inflamatoria por la desgranulación de los mastocitos (MC), activada por IgE unidas a antígenos parasitarios. Hipersensibilidad tipo II: la aglomeración de IgG o IgM, sobre el parásito o sobre células parasitadas, estimula la activación y lisis por el complemento (C) y fagocitosis y lisis del parásito o célula parasitada por macrófagos (M). Hipersensibilidad tipo III: está dada por la activación del complemento (C) por formación de complejos inmunes circulantes sobre los parásitos. Esto genera el depósito de factores del complemento sobre las células, atracción de neutrófilos (N) y mastocitos (MC), y posterior daño del tejido circundante. Hipersensibilidad tipo IV: linfocitos Th1 son estimulados por antígenos parasitarios, secretan IL-1, factor de necrosis tumoral (TNF) e interferón gamma (INF), los que atraen a macrófagos (M) y linfocitos T citotóxicos (TC) que pueden dañar los tejidos.
nutos, se puede sospechar que el paciente ha estado expuesto a ese parásito. La prueba, sin embargo, es poco sensible y poco específica.
Tipo II citotóxica Es mediada por anticuerpos IgM o IgG que se fijan sobre las células que serán dañadas. Estos anticuerpos pueden activar el complemento o inducir la fagocitosis por macrófagos; ambas acciones pueden terminar con la destrucción de la célula blanco. Este fenómeno es parcialmente responsable de la anemia que ocurre en la malaria, babesiosis, leishmaniasis, y probablemente de al menos parte de la miocarditis que ocurre en la enfermedad de Chagas. En las anemias, antígenos parasitarios se expresan en la superficie de las células infectadas, o se adsorben desde la circulación en células no parasitadas, para más tarde combinarse con los anticuerpos específicos. En la enfermedad de Chagas, se cree que antígenos del tripanosoma inducen inmunidad cruzada con proteínas del miocardio o de los ganglios autónomos. Alternativamente, el parasitismo alteraría a estas proteínas, al punto que el sistema inmune del hospedero las consideraría extrañas, reaccionando contra ellas.
Respuesta inmune antiparasitaria
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Tipo III (o por complejos inmunes) Los complejos inmunes que se producen cuando hay exceso de antígeno en la circulación precipitan en los tejidos y activan al sistema del complemento. Productos de esta activación median inflamación local y destrucción de membranas biológicas en la vecindad. Este mecanismo es responsable de patología renal en la malaria humana, la dirofilariasis canina, la esquistosomiasis, y las tripanosomiasis, de la patología cerebral en la malaria, y de manifestaciones sistémicas en la babesiosis, las cestodiasis larvarias, y posiblemente en la triquinelosis. Mientras que la primera exposición al parásito media la producción de los anticuerpos, la persistencia de los parásitos en el organismo permite el acúmulo de niveles elevados de antígenos que reaccionan con los anticuerpos, generando los complejos inmunes.
Tipo IV o tardía Es una típica reacción mediada por células, generada por linfocitos T de tipo I, en la cual los macrófagos y los linfocitos citotóxicos generados en la reacción pueden lesionar los tejidos que albergan a los parásitos. Este fenómeno es el responsable de patología severa de la esquistosomiasis, de reacciones granulomatosas a las larvas migratorias de nematodos, de lesiones de la leishmaniasis, de lesiones cardiacas de la enfermedad de Chagas, y de algunas lesiones por ectoparásitos. Esta reacción a veces se usa como una prueba cutánea diagnóstica: si se inyecta intraepidérmicamente una pequeña cantidad de un antígeno específico de un parásito y aparece una reacción local de infiltración celular (en particular con macrófagos y linfocitos) en 12 a 24 horas, se puede sospechar que el paciente ha estado expuesto a ese parásito. Es poco sensible y poco específica, sin embargo. La hipersensibilidad de tipo IV se llama también “tardía” porque el infiltrado celular aparece entre las 12 a 24 horas de la liberación local del antígeno. Esto contrasta con la hipersensibilidad de tipo I que también suele llamarse “precoz” porque el edema y eritema de la reacción aparecen en unos 15 minutos.
Imitación molecular (molecular mimicry) y enfermedades autoinmunes Existe consenso entre los parasitólogos en cuanto a que los parásitos han tendido a despojarse de los antígenos muy diferentes a los de su hospedero durante la evolución y a conservar las moléculas más similares a las de éste. Ello les permitiría suprimir las reacciones inmunes más poderosas, o provocar inmunosupresión. No obstante, este mecanismo de confluencia molecular ha favorecido las reacciones cruzadas entre parásito y hospedero y ha favorecido la producción de enfermedades autoinmunes.
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Parasitología general
Consideraciones clínicas La comprensión de la inmunidad protectora y sus corolarios, la vacunación, el diagnóstico inmunológico y el manejo de la inmunopatología, son ciertamente consideraciones clínicas importantes. Hay otros aspectos de la inmunidad contra parásitos que también son importantes en la clínica, como el hecho de que una madre que ha sufrido una toxoplasmosis es resistente a las reinfecciones agudas y difícilmente infectará a su feto. Aquí se plantea el análisis de dos situaciones relacionadas que a menudo se confunden: una es las razones por las cuales las infecciones parasitarias son a menudo eventos crónicos, la otra es la aparente resistencia de muchos parásitos a las reacciones inmunes.
Inmunidad contra eucariontes versus procariontes Las infecciones por procariontes (virus y bacterias) comúnmente son procesos rápidos que terminan con la recuperación o la muerte del hospedero. Las situaciones de cronicidad son, en estos casos, hasta cierto punto poco frecuentes. Las infecciones por eucariontes (parásitos animales), por el contrario, a menudo son procesos crónicos que coexisten con el paciente por periodos prolongados, sin matarlo. Dado que la inmunidad es indiferente (responde del mismo modo a estímulos idénticos, sin ser influida por las consecuencias), esta diferencia quizá se debe a que los parásitos son organismos más complejos que los virus y bacterias y, por tanto, poseen mayores posibilidades biológicas de eludir las acciones del sistema inmune. Se trata entonces de una relación hospedero-parásito didáctica, donde estrategias y contraestrategias recíprocas han ocurrido durante millones de años. El fracaso de una de las partes para adecuarse al cambio adaptativo de la otra, puede implicar la desaparición de ambas partes. Todas estas estrategias tienen, necesariamente, una expresión molecular. Por la parte parasitaria, algunas de estas estrategias pueden resumirse como se muestra a continuación.
Complejidad antigénica Los parásitos generan cientos o miles de antígenos, cada uno con varios epítopos, que compiten entre sí por la atención del sistema inmune del hospedero. Como hay evidencias de que la evolución tiende a seleccionar en contra de los antígenos que generan reacciones protectoras intensas (de otra manera el hospedero habría eliminado a los parásitos en el curso de la evolución), la inmunidad protectora contra los parásitos se diluye grandemente entre reacciones no protectoras generadas por otros antígenos mucho más potentes. El resultado es que comúnmente no hay respuestas protectores fuertes que destruyan al parásito. Sólo por excepción, algunos parásitos poseen antígenos altamente inmunogénicos, que inducen efectivas respuestas protectoras en el hospedador. De cierta manera, esta respuesta enérgica también beneficia al parásito porque impide la muerte de hospedador, permitiendo así la sobrevida del pro-
pio parásito. Se respeta así a uno de los dogmas de la relación hospedador/parásito: “Hospedador muerto implica necesariamente parásito muerto”. Por ejemplo, la proteína circunsporozoítica del género Plasmodium induce una potente respuesta humoral contra los esporozoítos responsables de la fase prehepática de la enfermedad. Estos anticuerpos median la eliminación de una gran cantidad de esporozoítos, los que son procesados y generan una potente respuesta humoral, principalmente dirigida contra la proteína circunsporozoítica. Estos anticuerpos impiden la sobreinfección, principalmente en áreas endémicas y, por ende, la enfermedad aguda.
Complejidad fisiológica Algunos parásitos tienen la capacidad de compensar por el daño fisiológico que les produce la inmunidad del hospedador. Por ejemplo, si se producen anticuerpos contra una enzima esencial para el parásito, éste puede producir una isozima con la misma función fisiológica pero con diferente secuencia aminoacídica y, por lo tanto, con diferente antigenicidad. De esta manera, las respuestas protectoras contra la primera enzima no serán efectivas contra la isozima.
Complejidad estructural Por su tamaño y estructura, muchos parásitos son mucho menos susceptibles a acciones inmunes que serían letales para los procariontes. La neutralización de los receptores de un protozoo o la destrucción de un parásito por el complemento probablemente necesitan muchas más moléculas efectoras que las mismas acciones contra un virus o una bacteria. La fagocitosis y la destrucción por el complemento ciertamente deben ser menos eficientes contra los grandes helmintos que contra parásitos procariontes. Por último, algunas proteínas del interior de los parásitos pueden ser liberadas cuando los parásitos son destruidos e inducir inmunidad celular o humoral, potencialmente dañinas para el parásito. Sin embargo, las células inmunes o anticuerpos difícilmente pueden alcanzar sus antígenos cuando el parásito está vivo porque ellos pueden estar protegidos dentro de sus células, en el caso de los protozoos, o dentro de las estructuras histológicas de los metazoos. En el caso de los protozoos intracelulares, esta protección puede ser brindada por la célula hospedera, aunque en términos relativos, dado el hecho de que citocinas como el INFg y el TNFa son efectivos contra algunos parásitos intracelulares, como plasmodios y tripanosomas. Además, se han reportado algunos casos de anticuerpos que pueden penetrar al interior de estas células de vertebrados, aunque no se ha demostrado su efectividad en el caso de parásitos; ha sido propuesta sólo en el caso de quistes hidatídicos.
Complejidad biológica Muchos parásitos pasan por diversas fases biológicas durante la infección del hospedero. Los nematodos, por ejemplo, pueden encontrarse como larvas de tercer o cuarto estadio, juveniles,
CAPÍTULO 11
machos o hembras. A pesar de que todos ellos poseen antígenos comunes, los antígenos protectores suelen ser exclusivos de cada estadio. Así, los anticuerpos o células citotóxicas dirigidas contra las larvas de tercer estadio podrían no operar contra los demás estadios, y el parásito se mantendría un paso por delante de la reacción inmune que pretende controlarlo. Algo similar ocurre con los plasmodios causantes de malaria, que tienen ciclos prehepáticos, hepáticos y poshepáticos, todos con estructuras antigénicas relevantes diferentes, que el sistema inmune trata como entidades distintas. La etapa prehepática es brevísima (minutos), insuficiente para generar una respuesta antes de que los parásitos se encuentren al interior de los hepatocitos. Se generan así estados de inmunidad contra un estado, concomitante con la infección parasitaria por otros estados.
Localización Muchos parásitos están localizados en el lumen digestivo, donde algunos elementos efectores de la inmunidad están ausentes (complemento) o son escasos (macrófagos, IgG). Otros están alojados dentro de células libres (como los eritrocitos) que los protegen de los anticuerpos y que no poseen receptores para una variedad de citocinas relevantes, como es frecuente en células eucariontes nucleadas. Otros parásitos se ubican en órganos sólidos (como el hígado), protegidos incluso de la fagocitosis.
Movilidad La movilidad inherente a algunos parásitos les permite escapar de los efectos de la inmunidad. Las larvas migrantes de helmintos y los artrópodos hematófagos comúnmente estimulan la producción de hipersensibilidades de tipo IV o tardía (que se manifiesta 12 a 24 horas después de la inoculación del antígeno) pero, para el tiempo en que los macrófagos y los linfocitos llegan al sitio donde se liberaron los antígenos, el parásito ha cambiado de lugar.
Hipobiosis Muchos parásitos (quistes tisulares de protozoos, larvas de nematodos, posiblemente las larvas de cestodos, etc.) pasan considerables periodos de su vida bajo condiciones de metabolismo reducido, lo cual disminuye la producción de antígenos, el daño al hospedero y la reactividad inmunológica de éste. Tal circunstancia evita que se produzcan reacciones inmunes que podrían ser letales para los parásitos.
Evasión de la inmunidad Aparte de sus ventajas morfofisiológicas como eucariontes, los parásitos son filogenéticamente mucho más antiguos que la inmunidad, teniendo amplia oportunidad para desarrollar durante su evolución diversas estrategias evasoras de la inmunidad del hospedero.
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Eliminación de antígenos protectores Hay muchas evidencias indirectas de que los parásitos tienden a descartar los antígenos protectores más potentes durante la evolución. En la actualidad, a menudo se buscan los antígenos protectores entre los antígenos menos inmunogénicos, en la convicción de que antígenos protectores muy poderosos habrían contribuido a la extinción del parásito como tal.
Depresión de la inmunidad En casi todos los casos investigados se ha encontrado que una infección parasitaria es capaz de deprimir la capacidad del hospedero para montar una respuesta inmune eficiente. En el caso de T. cruzi, el protozoo produce una proteína que inhibe la producción de la citocina IL-2 o de sus receptores, que son indispensables para iniciar la respuesta inmune. También este parásito produce proteínas que inhiben de manera específica diversas etapas de activación del sistema del complemento. Tal es el caso de proteínas símiles de DAF,17 que interfieren con el ensamblaje de convertasas y proteínas como la calreticulina que, al unirse a C1q, ficolinas y MBL,8 inhibe la activación tanto de la ruta clásica como de la ruta de las lectinas, al interferir con la función de las serín proteasas asociadas. La calreticulina de T. cruzi también tiene un potente efecto antiangiogénico y, por ende, antiinflamatorio e inhibe la posibilidad de acceso de células inmunocompetentes al sitio de localización parasitaria. En el caso de Leishmania donovani, el parásito inhibe la producción de IL-1.4 En otros casos, el mecanismo es más complejo: una infección con Toxocara canis deprime la inmunidad contra una segunda infección, pero dos infecciones producen fuerte protección contra una tercera. La depresión inmunológica se ha verificado de manera satisfactoria aun en infestaciones por ectoparásitos.
Evasión de efectores de la inmunidad Varios parásitos son capaces de eludir los mecanismos efectores de la inmunidad e, incluso, de utilizarlos en su propio beneficio. Por ejemplo, Toxoplasma ingresa a los macrófagos por sus propios medios, y Leishmania lo hace mediante receptores para el complemento. Como el macrófago produce radicales oxidantes sólo como consecuencia de una fagocitosis normal, estos protozoos estarían a salvo de estos tóxicos. Babesia y T. cruzi, por otra parte, escapan de la vacuola fagocitaria del macrófago hacia el citoplasma antes de que ésta se fusione con los lisosomas que contienen las enzimas que los pueden destruir. Los esquistosomas se cubren con proteínas plasmáticas del hospedero de manera que no son reconocidos como organismos extraños.
Neutralización de efectores Otros parásitos, más que evadirlos, neutralizan los efectores de la inmunidad. Así, por ejemplo, Leishmania destoxifica los ra-
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PARTE I
Parasitología general
dicales oxidantes y degrada las proteasas lisosómicas de los macrófagos, que son letales para otros protozoos. Las formas de Leishmania y de T. cruzi en el vector activan el complemento y son lisadas por éste, pero resisten la lisis cuando son inoculadas en el hospedero mamífero, aparentemente porque las formas metacíclicas inoculadas están cubiertas por macromoléculas que no son atacadas por los complejos de ataque de membranas del complemento. Los tripanosomas africanos también activan el complemento por la vía alternativa, pero están protegidos del efecto lítico por los antígenos variables que los recubren. Varias larvas de cestodos producen sustancias que activan el complemento antes de que éste tenga tiempo de actuar sobre el parásito. Varios parásitos producen grandes cantidades de antígenos solubles que interactúan con los anticuerpos o células inmunes antes de que éstas lleguen a la proximidad del parásito.
Producción de antígenos fugaces Parásitos como las filarias, Trichinella, Toxocara, Schistosoma, Plasmodium, están cubiertos por antígenos que se regeneran en pocas horas, de modo que los anticuerpos o células que se fijan sobre estos antígenos son descartados, junto con el antígeno, antes de que alcancen a producir daño importante al parásito.
Desviación de la respuesta inmune La protección contra la leishmaniasis depende de la producción de óxido nítrico por los macrófagos estimulados por el interferón gamma. Sin embargo, en ciertas cepas de ratones la infección estimula preferentemente la producción de IL-10 que inhibe la actividad de los macrófagos y permite que el parásito prolifere en el hospedero. En esquistosomiasis se ha visto que las prolongadas respuestas humorales a los glucanos del parásito, largamente prescindibles, inhiben las respuestas a péptidos parasitarios que tienen un papel más importante en la fisiología del parásito. Se creía que este predominio de las respuestas tipo 1 y tipo 2 dependían de la habilidad de los parásitos de estimu-
lar la producción de IL-12 o IL-4, pero ahora hay evidencia de que esta habilidad depende primariamente de interacciones entre el parásito y las células presentadoras de antígeno.
Inmunidad concomitante En ciertas infecciones parasitarias se puede verificar la presencia de respuestas inmunes celulares o humorales lesivas para el parásito, que coinciden con la presencia de parásitos en el mismo individuo. El examen más cuidadoso del fenómeno ha indicado que la inmunidad protectora está dirigida hacia antígenos de estadios previos del parásito que infecta al individuo. Por ejemplo, en las infecciones por P. falciparum a menudo se observa inmunidad protectora contra los esporozoítos (las formas infectantes inyectadas por el mosquito), pero no contra los merozoítos (formas eritrocitarias más tardías). En la esquistosomiasis a menudo se observa inmunidad protectora contra la esquistosómula del comienzo de la infección, pero no contra los adultos que pueden persistir en el hospedero por décadas. Es evidente que los parásitos más juveniles tienen antígenos altamente inmunogénicos que están ausentes en los parásitos más viejos. Este fenómeno ha sido interpretado como un método que utilizan los parásitos para evitar una sobrecarga parasitaria que podría matar al hospedero y, por ende, al parásito: se evita la infección con formas nuevas del parásito, pero las formas ya existentes en el hospedero se reproducen y mantienen la presencia del parásito en la naturaleza. Por último, es posible proponer la existencia de estrategias inmunológicas orientadas a controlar a una especie parasitaria determinada, si es que ésta ha sido causal de presión evolutiva en una región determinada. Así, no sería sorprendente que individuos de una región geográfica determinada, donde un parasitismo es históricamente endémico, resistan mejor la agresión que individuos extranjeros. Tampoco debiera sorprender que esa característica fenotípica sea transmisible a sus descendientes.
Referencias 1. Aliberti J, Cardoso M, Martins G, Gazzinelli R, Viera L, Silva J. Interleukin-12 mediates resistance to Trypanosoma cruzi in mice and is produced by murine macrophages in response to live trypomastigotes. Infect Immun, 1996;64:1961-1967. 2. Antunez M, Cardoni R. IL-12 and IFN-gamma production, and NK cell activity, in acute and chronic experimental Trypanosoma cruzi infections. Immunol Lett, 2000;71:103-109. 3. Balmer P, McMonagle F, Alexander J, Stephen Phillips R. Experimental erythrocytic malaria infection in-
duces elevated serum amyloid P production in mice. Immunol Lett, 2000;72:147-152. 4. Bersudsky M, Apte R, El-On J. Interleukin 1 alpha activity of peritoneal and bone marrow macrophages infected with Leishmania major and Leishmania donovani in vitro. Exp Parasitol, 2000;94:150-157. 5. Bidri M, Vouldoukis I, Mossalayi M, Debré P, Guillosson J, Mazier D, Arock M. Evidence for direct interaction between mast cells and Leishmania parasites. Parasite Immunol, 1997;19:475-483.
CAPÍTULO 11
6. Coelho P, Coelho P, Klein A, Talvani A, Coutinho S, Takeuchi O, Akira S, Silva J, Canizzaro H, Gazzinelli R, Teixeira M. Glycosylphosphatidylinositol-anchored mucin-like glycoproteins isolated from Trypanosoma cruzi trypomastigotes induce in vivo leukocyte recruitment dependent on MCP-1 production by IFN-gamma-primedmacrophages. J Leukoc Biol, 2002;71:837-844. 7. Ferreira A, Breijo M, Sim R, Nieto A. Contribution of C5-mediated mechanisms to host defense against Echinococcus granulosus hydatid infection. Parasite Immunol, 2000;22:445-453. 8. Ferreira V, Valck C, Sánchez G, Gingras A, Tzima S, Molina M, Sim R, Schwaeble W, Ferreira A. The classical activation pathway of the human complement system is specifically inhibited by calreticulin from Trypanosoma cruzi. J Immunol, 2004;172:3042-3050. 9. Gazzinelli R, Wysocka M, Hayashi S, Denkers E, Hieny S, Caspar P, Trinchieri G, Sher A. Parasite-induced IL-12 stimulates early IFN-gamma synthesis and resistance during acute infection with Toxoplasma gondii. J Immunol, 1994;153:2533-2543. 10. Gendrel D, Kombila M, Nardou M, Gendrel C, Djouba F, Richard-Lenoble D. Protection against Plasmodium falciparum infection in children with hemoglobin S. Pediatr Infect Dis J, 1991;10:620-621. 11. Herd R. The cestocidal effect of complement in normal and immune sera in vitro. Parasitology, 1976;72:325-334. 12. Hunter C, Slifer T, Araujo F. Interleukin-12-mediated resistance to Trypanosoma cruzi is dependent on tumor necrosis factor alpha and gamma interferon. Infect Immun, 1996;64:2381-2386. 13. Kumar S, Jones T, Oakley M, Zheng H, Kuppusamy S, Taye A, Krieg A, Stowers A, Kaslow D, Hoffman
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Respuesta inmune antiparasitaria
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S. CpG oligodeoxynucleotide and Montanide ISA 51 adjuvant combination enhanced the protective efficacy of a subunit malaria vaccine. Infect Immun, 2004;72:949957. Muñoz-Fernández M, Fernández M, Fresno M. Synergism between tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma on macrophage activation for the killing of intracellular Trypanosoma cruzi through a nitric oxidedependent mechanism. Eur J Immunol, 1992;22:301307. Seydel K, Smith S, Stanley S, Jr. Innate immunity to amebic liver abscess is dependent on gamma interferon and nitric oxide in a murine model of disease. Infect Immun, 2000;68:400-402. Shin E, Osada Y, Sagara H, Takatsu K, Kojima S. Involvement of complement and fibronectin in eosinophilmediated damage to Nippostrongylus brasiliensis larvae. Parasite Immunol, 2001;23:27-37. Tambourgi D, Kipnis T, da Silva W, Joiner K, Sher A, Heath S, Hall B, Ogden G. A partial cDNA clone of trypomastigote decay-accelerating factor (T-DAF), a developmentally regulated complement inhibitor of Trypanosoma cruzi, has genetic and functional similarities to the human complement inhibitor DAF. Infect Immun, 1993;6:3656-3663. Vanhamme L, Pays E. The trypanosome lytic factor of human serum and the molecular basis of sleeping sickness. Int J Parasitol, 2004;34:887-898. Wertheimer S, Barnwell J. Plasmodium vivax interaction with the human Duffy blood group glycoprotein: identification of a parasite receptor-like protein. Exp Parasitol, 1989;69:340-350.
Capítulo
12
Anatomía patológica de las parasitosis David Oddó
La anatomía patológica de las parasitosis incluye dos visiones de las enfermedades parasitarias: una que corresponde a la patología general y que se preocupa de sus manifestaciones formales o morfológicas generales; y la otra que se encarga de su diagnóstico morfológico, habitualmente en el ámbito de la patología quirúrgica o diagnóstica. Ambas, sin embargo, están íntimamente relacionadas y superpuestas. Esta breve revisión está abocada a esquematizar las parasitosis humanas de acuerdo con estos conceptos y con el siguiente orden:
Las alteraciones morfológicas observadas en las parasitosis pueden ser locales o generales; su reconocimiento se facilita ya que corresponden a algunos de los modelos o patrones que nos proporciona la patología general.6,10 Las reacciones generales o diseminadas ocurren cuando los parásitos afectan varios órganos de un sistema o aparato, como en la leishmaniasis visceral; o cuando los parásitos localizados en un órgano o tejido originan una toxemia, como en algunos casos de colitis por Entamoeba histolytica o Trichuris trichiura, de fasciolopsiasis por Fasciolopsis buskii, o de quiste hidatídico complicado. Las reacciones generales corresponden a manifestaciones séptico-toxémicas alterativas inespecíficas que afectan casi a todos los órganos y tejidos del cuerpo, resaltando el compromiso pulmonar, renal, cardiaco, suprarrenal, hepático y del sistema nervioso central. Si bien las reacciones generales se asocian, con mayor frecuencia, a infecciones por protozoos, dado su tamaño y capacidad de replicación en el hospedero, también se observan en helmintiasis e incluso en cuadros por garrapatas.1,6 Las reacciones locales, en las parasitosis, se manifiestan como algunos de los siguientes patrones morfológicos.3,6,7,10
1. Patología general de las parasitosis: reacciones o cuadros morfológicos. 2. Técnicas de diagnóstico: del ojo desnudo a la microscopia electrónica. 3. Formas parasitarias: orientación al diagnóstico parasitológico causal en anatomía patológica.
Patología general de las parasitosis: reacciones o cuadros morfológicos
1. Patrón o modelo arreactivo, hiporreactivo o pausireactivo. En este patrón, aparte de la presencia de los parásitos en el tejido o en cavidades orgánicas, no hay cambios morfológicos significativos en las zonas afectadas. Es característica de algunas infecciones por protozoos intracelulares como Cystoisospora belli y algunos microsporidios; también, es propia de las etapas iniciales de algunas parasitosis oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, como en la neumocistosis. 2. Patrón alterativo. Se manifiesta por lesiones alterativas, incluida la necrosis celular y la destrucción tisular. Puede observarse en cualquier parasitosis invasiva localizada o diseminada de carácter grave, como algunos casos de amebiasis profunda que se manifiestan por necrosis y destrucción parenquimatosa. La necrosis es el patrón habitual en el compromiso por Entamoeba histolytica, Balantidium coli y Wuchereria bancrofti.
En las enfermedades parasitarias, los agentes pueden invadir o colonizar al organismo, despertando a nivel local o general una modificación tisular que puede representar sólo la mera consecuencia de la presencia del agente parasitario o, además y principalmente, simbolizar una respuesta del hospedero agredido. Las características, cualitativas y cuantitativas, de las modificaciones tisulares observadas dependen de factores propios del parásito agresor, del estado del mesonero afectado, y de las condiciones ambientales. Los factores del parásito corresponden a su tipo y tamaño; afinidades nutricias; capacidad invasiva (histo y angioinvasiva); capacidad tóxica y enzimática; capacidad antigénica; capacidad oncogénica, etc. Del hospedero influyen sus condiciones anatómicas, condiciones defensivas inespecíficas, condiciones inmunitarias, condiciones yatrogénicas, etc. Factores ambientales son el clima (tropical o no tropical), modificaciones ambientales locales en cuanto a temperatura y humedad, concentración ambiental de parásitos, etcétera.1,6 98
CAPÍTULO 12
3. Patrón paratrófico. En estos casos la parasitosis despierta una paratrofia morfológicamente llamativa, como una calcificación distrófica de larvas encapsuladas o huevos de helmintos o la calcificación de la adventicia de algunos quistes de cestodos. En la triquinosis la calcificación distrófica es llamativa a partir de los seis meses de evolución. Hay que tener presente, sin embargo, que en algunos parásitos hay estructuras normalmente calcificadas, como los cuerpos calcificados del quiste hidatídico. En este patrón se incluyen, también, las pigmentaciones patológicas asociadas a infecciones parasitarias; el pigmento puede ser exógeno, como en el caso de la malaria, o endógeno, cuando se trata de pigmentaciones derivadas de hemoglobina, bilirrubina, melanina o pigmento ceroide. 4. Patrón hipertrófico. En forma característica, en estas parasitosis hay una hipertrofia o hiperplasia llamativa de los tejidos de los órganos afectados; la hiperplasia seudoepiteliomatosa de la epidermis observada en la escabiosis noruega es un ejemplo característico de este modelo. Otros ejemplos son la hiperplasia del sistema reticuloendotelial observada en la malaria y la leishmaniasis, la hiperplasia folicular linfoide asociada a oxiuriasis y tricocefalosis y la hiperplasia adenomatosa de la vía biliar en la afección por trematodos. 5. Patrón atrófico. La atrofia por compresión es un patrón común asociado a parasitosis crónicas por agentes de gran tamaño o pequeños pero presentes en gran cantidad; este patrón lo observamos en los pacientes con quistes hidatídicos y helmintiasis intestinales masivas. 6. Patrón circulatorio. La peculiaridad de este patrón es el desarrollo de necrosis isquémica no sistematizada o de infartos, eventos secundarios a la acción parasitaria. La aparición de este fenómeno puede ser ocasional en algunas infecciones en las cuales de manera fortuita se produce obstrucción vascular arterial, como en casos de cisticercosis; o embolias trombóticas, como en casos de quiste hidatídico roto con comunicación con lúmenes vasculares. Sin embargo, hay parásitos que tienen la propiedad de invadir directamente vasos sanguíneos y linfáticos; las formas adultas de Dirofilaria immitis invaden las arterias pulmonares de mediano calibre, originando zonas de destrucción y eventualmente infartos nodulares; el género Angiostrongylus tiene dos especies cuyas formas adultas tienen como hábitat el sistema circulatorio, Angiostrongylus cantonensis, que vive en arterias pulmonares, y Angiostrongylus costaricensis, que se aloja en arterias ileocecales, con las consecuencias vasculares esperadas asociadas a fenómenos inflamatorios. En el caso de vasos linfáticos, filarias espirúridas adultas, como Wuchereria y Brugia, se localizan en los linfonodos, obstruyendo el flujo linfático e induciendo linfedema y elefantiasis.1,2,5,6 7. Patrón inflamatorio. Muchas parasitosis se manifiestan como un proceso inflamatorio. Estas inflamaciones son de diversa localización, índole e intensidad. Las reacciones inflamatorias más frecuentes son: inflamación alterativa; inflamación seudomembranosa; inflamación exudativa
Anatomía patológica de las parasitosis
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purulenta o supurada; inflamación exudativa rica en leucocitos eosinófilos; inflamación granulomatosa supurada, granulomatosa; inflamación productiva histiocitaria; inflamación productiva cicatrizal que aparece en parasitosis crónicas latentes. 8. Patrones mixtos. En muchas parasitosis pueden observarse patrones morfológicos mixtos o combinados, por ejemplo hipertrófico e inflamatorio, vascular e inflamatorio, inflamatorio y paratrófico, etc. Estos casos deben ser cuidadosamente evaluados en relación con la morfología de los elementos parasitarios presentes en el tejido y los antecedentes clínicos.
Técnicas de diagnóstico: del ojo desnudo a la microscopia electrónica Los métodos de examen o estudio anatomopatológico de las parasitosis combinan, actualmente, las tradicionales e insustituibles técnicas morfológicas con métodos complementarios de tipo inmunohistoquímico y con técnicas de biología molecular. Sin embargo, al margen de lo expresado, los métodos usados, básicamente morfológicos, en el diagnóstico de las infecciones por parásitos en el ser humano, se sitúan en los diferentes niveles de observación conocidos, a saber:8,9,11 • Nivel macroscópico. • Nivel microscópico habitual o de microscopia óptica. • Nivel ultramicroscópico o microscopia electrónica de trans-
misión.
Nivel macroscópico En este nivel de observación se identifica la muestra, se observa y se describe. En los casos de piezas quirúrgicas, además, una adecuada observación y disección permite obtener muestras representativas de las lesiones (muestreo) para estudio histopatológico. En algunos casos el análisis macroscópico orienta el diagnóstico rápidamente, como frente a nematelmintos o platelmintos luminales y tisulares y estados larvales quísticos tisulares (figuras 12-1, 12-2 y 12-3*).4 Las muestras pequeñas, obtenidas por punción, métodos endoscópicos o biopsias incisionales, deben ser procesadas en forma completa. Biopsias de órganos completos, partes de órgano, o grandes biopsias excisionales deben ser muestreadas incluyendo tejido alterado, tejido aparentemente sano, tejido de la interfase lesión-sano, y material no tisular. La fijación de las muestras debe ceñirse a los protocolos estándares que tienen los laboratorios de anatomía patológica, usualmente con for-
* N. del E.: Los números de figuras marcadas en color rojo no aparecen en el impreso, pero el lector puede tener acceso a ellas en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE I
Parasitología general
b c
a
Figura 12-1. Quiste hidatídico. Aspecto macroscópico. Se observa la adventicia (a), cutícula (b) y vesículas hijas (c).
malina-buffer al 10%, en volumen y tiempo en concordancia con el tipo de muestra. Las muestras para microscopia electrónica deben fijarse en glutaraldehído. En esta instancia, antes de proceder a la fijación de los especímenes, es siempre forzoso, si antes no se ha hecho, disponer eventualmente de muestras para los cultivos y para otro tipo de análisis que requiera de tejido no fijado en formalina.
Nivel microscópico habitual o de microscopia óptica Los análisis a este nivel de observación pueden desarrollarse en forma rápida o de manera diferida, de acuerdo con la disponibilidad de técnicas y premura de cada caso en particular. Por otra parte, es factible aplicar técnicas o métodos de estudio simples o complejos, según los protocolos de trabajo que se sigan. Así, se han concebido los siguientes tipos de estudios de nivel de la microscopia óptica.6,9,11 • • • •
Análisis rápidos con técnicas simples. Análisis diferidos con técnicas de baja complejidad. Análisis diferidos con técnicas de mediana complejidad. Análisis diferidos con técnicas de alta complejidad.
Análisis rápidos con técnicas simples Los análisis rápidos, de muestras tisulares congeladas o citológicas, pueden valerse de clarificantes como KOH, lactofenol o azul de lactofenol, o de tinciones rápidas mono o policromáticas como azul de toluidina, tinción de Gram, tinción de Papanicolaou, tinción de Giemsa o similares, o tinciones abreviadas de hematoxilina-eosina y de Gomori-Grocott. En este ámbito se incluye el examen con blanco de calcoflúor.11 Las técnicas simples se emplean, preferentemente, en muestras citológicas o tejidos congelados que requieren de procesamientos sencillos, de fácil observación y resolución rápida.
Figura 12-2. Cisticercus cellulosae del cerebelo. Aspecto macroscópico.
Análisis diferidos con técnicas de baja complejidad La microscopia óptica diferida habitual con tinciones corrientes, o de baja complejidad, es decir, la hematoxilina-eosina, el Van Gieson o el tricrómico de Masson, permite identificar la mayoría de los elementos parasitarios tisulares presentes en tejidos humanos, ya sea superficiales o profundos. Además, es el medio a través del cual es posible definir, de manera concluyente, el tipo de respuesta tisular frente a la infección parasitaria, estableciendo un diagnóstico formal. Posterior a este análisis surgen las orientaciones necesarias para la aplicación de técnicas de mayor complejidad, ya sea de carácter histoquímico, inmunohistoquímico o de biología molecular.6,11
Análisis diferidos con técnicas de mediana complejidad En estos estudios se emplea una variedad de tinciones e impregnaciones histoquímicas cuya finalidad es resaltar los elementos parasitarios en los cortes de tejido. Las técnicas histoquímicas de mayor utilidad y disponibilidad en el diagnóstico anatomopatológico de las parasitosis humanas se pueden sistematizar de acuerdo con su sitio y mecanismo de acción, a saber: a) Técnicas parietales-oxidativas. • Ácido peryódico-base de Schiff o PAS • Gridley • Gomori-Grocott
El principio común de estas tres técnicas es la oxidación de los grupos hidroxilos de los complejos polisacáridos,
CAPÍTULO 12
b)
c)
d)
e)
f)
existentes en los agentes infecciosos, a grupos carbonilo (aldehídos o cetonas) en presencia de ácido peryódico (PAS) o ácido crómico (Gridley y Gomori-Grocott). Técnicas para sustancias pigmentarias. La presencia de pigmentos es una condición de algunos parásitos. Estos pigmentos son de tipo melánico, cuya identificación se facilita con la técnica Fontana-Masson (Masson-Fontana), la que es una impregnación argéntica en dos tiempos; inicialmente el amoniaco realiza la primera reducción del nitrato de plata a óxido diaminoargéntico y el tejido la segunda, precipitándose la plata metálica sobre las granulaciones pigmentarias dotadas de capacidad reductora. Las zonas con melanina se tiñen negro-grisáceo y los núcleos y citoplasma celular rojo-rosado, ya que se contrasta con solución de rojo nuclear. Tinciones diferenciales: tinción de Gram. En este grupo se incluyen todas las variedades de tinción de Gram empleadas en cortes de tejidos. El mecanismo de esta antigua y actual y útil tinción no es bien conocido. Esta tinción es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de los microsporidios. Tinciones azurófilas: tinción de Giemsa y similares. La tinción de Giemsa para secciones histológicas emplea como colorante fundamental una mezcla de derivados tiacínicos catiónicos (azur A, B y azul de metileno) destinados a teñir los núcleos celulares y de eosina como colorante citoplasmático de carácter aniónico. Esta mezcla es soluble en alcohol metílico, de forma que en disolución, los componentes moleculares electropositivos y electronegativos se combinan entre sí para constituir derivados salinos (eosinatos de azur A, B a azul de metileno). Es una excelente tinción para estimar la morfología celular de agentes infecciosos parasitarios intracelulares y para su diagnóstico morfológico diferencial. Tinciones ácido-alcohol-resistentes: tinción de ZiehlNeelsen y similares. Las tinciones ácido-alcohol-resistentes se usan rutinariamente en el diagnóstico de agentes infecciosos tisulares, en particular de criptosporidios, microsporidios y ganchitos de cestodos. Otras tinciones. Se ha descrito la utilidad de la hematoxilina de Heidenhain y la hematoxilina ácida fosfotúngstica de Mallory para la identificación de helmintos y de trofozoítos de amebas parasitarias en cortes de tejido; estas tinciones se basan en la oxidación a hematina, la cual reacciona con sulfato de amonio férrico o ácido fosfotúngstico para producir sustancias férricas. Otra técnica empleada, en especial para la pesquisa de leishmanias y formas leishmanioides en los tejidos, es el retículo de Wilder, que es tipo impregnación argéntica.
Anatomía patológica de las parasitosis
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a) Examen con microscopia de contraste de fases; se emplea para identificar estructuras parasitarias gruesas que tienen la capacidad de refracción de luz. b) Examen con técnicas inmunohistoquímicas con anticuerpos poli o monoclonales marcados con fluorocromos o cromógenos. El examen inmunofluorescente requiere de muestras de tejido frescas no fijadas en formalina. El examen inmunohistoquímico con cromógenos se hace sobre cortes de muestras fijadas en formalina e incluidas en parafina. Estos exámenes inmunohistoquímicos requieren de la elección de cortes de tejido con la presencia de elementos micóticos que se quiere identificar. Se dispone de anticuerpos contra varios protozoos y helmintos. c) Examen de tejidos con técnicas de biología molecular, como el análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o técnicas de hibridación in situ fluorescente (FISH) o hibridación in situ cromogénica (CISH). d) Examen ultramicroscópico o con microscopia electrónica de transmisión de tejidos fijados en glutaraldehído o recuperados de las inclusiones en parafina; aunque lentos, son de utilidad en la caracterización ultraestructural de los elementos parasitarios en los propios tejidos, como las esporas microsporidianas que son difíciles de caracterizar con la microscopia óptica.
Formas parasitarias: orientación al diagnóstico parasitológico causal en anatomía patológica Protozoos En los cortes de tejido los protozoos pueden observarse intracelulares o extracelulares; algunos parasitan células histiocitarias y otros diversos tipos de células fijas. Los protozoos intracelulares miden generalmente de 1 a 5 μm de diámetro mayor, excepto Toxoplasma y Sarcocystis, cuyos quistes alcanzan 30 μm y 1 mm respectivamente. Parásitos intracelulares son los microsporidios, leishmanias, tripanosomas y los Apicomplexa tisulares y de la sangre. Cryptosporidium es intracelular pero extracitoplasmático. Los protozoos extracelulares se encuentran en el lumen del tracto gastrointestinal y genital, así como en el espesor de los tejidos en casos de infecciones invasivas; su tamaño es variado y fluctúa usualmente de 10 a 200 μm de diámetro mayor. La forma de los protozoos que afectan al ser humano suele ser característica, lo que permite su identificación de manera relativamente fácil; sin embargo, hay que tener presente que los procesos histológicos disminuyen de forma considerable su tamaño al apreciarlos en los cortes teñidos (figuras 12-4 a 12-24).3,6,8,10
Análisis diferidos con técnicas de alta complejidad
Helmintos
Cabe considerar como análisis diferidos con técnicas de alta complejidad en el nivel de la microscopia óptica a los siguientes:
Muchos gusanos, ya sea nematelmintos o platelmintos, pueden reconocerse a ojo desnudo cuando su tamaño lo permite y están
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PARTE I
Parasitología general
situados en espacios luminales o en localizaciones externas. Sin embargo, en algunos casos es necesario pesquisar e identificar a los gusanos en cortes de tejidos, para lo cual es fundamental el reconocimiento de algunos de sus rasgos morfológicos. Se pueden encontrar gusanos adultos, formas larvarias y huevos.6,10
Nematodos Estados adultos. En los cortes de tejido los nematodos adultos pueden presentar tamaños variables; en secciones transversales aparecen como elementos cilíndricos o circulares de simetría bilateral, sin coloración propia y en los cuales se reconocen de fuera a dentro una cutícula trilaminar compleja, una epidermis sincicial, cordones musculares longitudinales, el espacio seudocelómico o seudocele y diferentes órganos internos según el nivel de la sección, incluyendo tubo digestivo, aparato excretor, sistema nervioso, a veces órganos sensoriales, y órganos del aparato reproductor de acuerdo con el sexo del gusano. La cutícula puede ser lisa o con estrías y puede presentar varios tipos de modificaciones, anteriores y posteriores, que son particulares de algunas especies y que facilitan su diagnóstico morfológico. Estados larvarios. Las larvas de nematodos encontradas en el ser humano varían marcadamente de tamaño. Hay larvas desde microscópicas hasta de 2 o 3 cm de largo; tienen, en general, la misma estructura interna del gusano adulto, pero son evidentemente más pequeñas, su cutícula mide menos de 1 μm de espesor, muestran finas alas laterales simples o dobles, tienen un aparato reproductor masculino o femenino, músculos y cordones laterales rudimentarios; las columnas excretoras son frecuentemente prominentes, el intestino puede o no mostrar lumen; y la cavidad corporal puede ser poco notoria. Las larvas pueden ser identificadas en cortes transversales por su morfología básica, rasgos peculiares de algunas especies y por su tamaño: las larvas de Toxocara, Strongyloides, Ancylostoma y Necator miden menos de 24 μm de diámetro, las larvas de Ascaris y Bayliascaris miden de 50 a 65 μm de diámetro, y las larvas de Anisakis y otros miden de 0.2 a 0.8 mm de diámetro. En las filariasis humanas es su estado prelarval o microfilaria el que aparece en los tejidos; éstas se observan como elementos cilíndricos y alargados de 7.5 a 10 μm de diámetro por 240 a 300 μm de longitud; algunas poseen una envoltura, si bien Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Loa loa y otras carecen de esta vaina (Onchocerca volvulus, D. perstans y M. ozzardi). La morfología de las microfilarias es semejante a la del estado adulto, pero no poseen un aparato reproductor desarrollado. Huevos. Cuando se encuentran huevos de nematelmintos en muestras de biopsias, éstos presentan las mismas características, en cuanto a forma y tamaño, que las observadas en los análisis parasitológicos habituales. Sin embargo, en su evaluación deben considerarse las modificaciones atribuibles a los procesos histológicos, incluidas la fijación, las secciones y tinciones (figuras 12-25 a 12-38).6,9,10,11
Trematodos Cuando se encuentran trematodos seccionados transversalmente en cortes tisulares, éstos aparecen como estructuras lentiformes de simetría bilateral, sin coloración propia, y conformados por una cutícula relativamente simple, una epidermis sincicial compleja que incluye algunas espinas, núcleos y glándulas, y un parénquima que aloja un sistema linfático tubular, y dependiendo del corte se observan partes del tubo digestivo y aparato excretor y del sistema reproductor masculino y femenino.6,10 Los huevos de los trematodos son característicos (figuras 12-39 a 12-44).
Cestodos Los gusanos adultos ocupan espacios luminales y se observan en los cortes histológicos como estructuras acintadas y de simetría bilateral; están compuestas por una cutícula con microvellosidades que terminan en espinas, un citoplasma proximal y distal, una capa muscular circular y una longitudinal, y un parénquima que contiene principalmente un aparato excretor canalicular y órganos sexuales de ambos sexos; carecen de tubo digestivo.6,10 Los estados larvales de los cestodos son fácilmente reconocibles (figuras 12-45 a 12-50, 12-51).
Artrópodos Los artrópodos que afectan al ser humano pertenecen a varios grupos zoológicos. Desde el punto de vista morfológico es preciso considerar a aquellos que invaden o colonizan tejidos, producen enfermedad y que pueden pesquisarse en biopsias. En corte de tejido es factible encontrar pentastómidos, en particular Linguatula serrata y Armillifer spp.; en la forma visceral la presencia de estos artrópodos se asocia a un proceso inflamatorio con granulomas. En la demodicosis y escabiosis, los artrópodos se identifican fácilmente en los cortes de piel; en la primera Demodex fo-
Figura 12-51. Linguatula serrata pulmonar. H&E 40.
CAPÍTULO 12
lliculorum, que mide 0.4 cm de largo, se localiza generalmente en los folículos pilosos y a veces en el tejido perifolicular. En la escabiosis, se encuentran artrópodos machos, hembras y deposiciones, en cantidades variables de acuerdo con el tipo de cuadro; en la sarna noruega hay una hiperplasia de la epidermis y abundantes ácaros. Los cuadros asociados a moscas se presentan como diversas miasis: la miasis cutánea, que es la más frecuente, tiene una forma superficial en la cual hay invasión de la epidermis y der-
Anatomía patológica de las parasitosis
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mis superior, y una forma más profunda en la cual están comprometidas la dermis e hipodermis. Otros tipos de miasis son la asociada a úlceras, quemaduras y tejidos desvitalizados; la miasis ocular; la miasis intestinal, la miasis urogenital y miasis de los oídos. En el caso de las pulgas, Tunga penetrans produce la tungiasis que afecta a la piel, cuya biopsia muestra invasión epidérmica por un artrópodo con un exoesqueleto, músculos estriados y huevos (figuras 12-52 a 12-61) característicos.6,10
Referencias 1. Atias A, Neghme A. Parasitología clínica, 2a. ed. Mediterráneo, Santiago, Chile, 1985. 2. Beever P, Jung R, Cupp E. Parasitología clínica. Salvat, Barcelona, 1986. 3. Chapman H, Connor D. Pathology of tropical and extraordinary disease. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, 1976. 4. Choi W, Chu J, Jiang M et al. Analysis of parasitic disease diagnosed by tissue biopsy specimens at Kyung Hee Medical Center (1984-2005) in Seoul, Korea. Korean J Parasitol 48(1):85-88. 2010. 5. Faust E, Russell P, Jung R. Parasitología clínica. Salvat, Barcelona, 1974. 6. Gutiérrez Y. Diagnostic pathology of parasitic infections, 2a. ed. Oxford University Press, Nueva York, 2000.
7. Mierowitz R. The pathology of opportunistic infections. Raven Press, Nueva York, 1983. 8. Oddó D. Infecciones por amebas de vida libre. Comentarios históricos, taxonómicos y nomenclatura, protozoología y cuadros anatomoclínicos. Rev Chil Infectología, 23(3):200-214. 2006. 9. Procop G, Wilson M. Infectious disease pathology. Clinical Infectious Diseases, 32:1589-1601. 2001. 10. Woods G, Gutiérrez G. Diagnostic pathology of infectious diseases. Lea & Febiger, Filadelfia, 1993. 11. Woods G, Walter D. Detection of infection or infectious agents by use of cytologic and histologic stains. Clinical Microbiology Reviews 382-404. 1996.
Capítulo
13
Epidemiología y parasitosis*
Marisa Torres
Introducción
La sustentabilidad remite a la equidad intergeneracional, actuando hoy para asegurar la oportunidad de las nuevas generaciones de construir en forma libre sus vidas. La seguridad apunta al derecho de estar libre de riesgos evitables, de amenazas crónicas y de perturbaciones súbitas en la tarea de construir la propia vida. Esta dimensión va más allá de la seguridad física y de la seguridad jurídica, aunque las incluye. El concepto de CV aborda aspectos similares al del DH, tales como salud física, psicológica, social y ambiental de individuos y comunidades; ambos conceptos se utilizan en forma paralela o complementaria y poseen indicadores que permiten valorarlos y compararlos en el tiempo y el espacio. Con una mirada al futuro en este capítulo, se desea presentar algunas estrategias epidemiológicas disponibles para aportar al estudio de las parasitosis en el contexto del DH de las comunidades.
La epidemiología es una disciplina que estudia la distribución de la enfermedad y sus determinantes en las poblaciones humanas. El término “epidemiología” proviene del griego, donde epi significa “arriba”; demos, “pueblo”, y logos, “estudio o tratado”. La epidemiología realiza estudios sobre un pueblo o comunidad, en lo referente a procesos de salud y enfermedad. Es una ciencia básica y práctica fundamental de la salud pública, cuya función principal es determinar la frecuencia y las tendencias de exposición a factores marcadores que se asocian con daño o enfermedad para intervenir. El objeto final de la epidemiología como disciplina de la salud pública, es realizar aportaciones destinadas a mejorar la salud de la población. Las infecciones parasitarias, tema que motiva este capítulo, tienen una amplia distribución geográfica mundial y están estrechamente relacionadas con el nivel de desarrollo humano (DH) de las comunidades y con la calidad de vida (CV) de las poblaciones.5,15 El concepto de desarrollo humano considera el proceso de incremento de las opciones que tienen las personas, y el aumento de sus capacidades para realizar los modos de vida que consideran deseables de acuerdo con sus valores. DH significa crear un entorno en que las personas puedan hacer plenamente realidad sus posibilidades y vivir en forma productiva y creadora de acuerdo con sus necesidades e intereses.27 El DH incorpora las siguientes dimensiones: la potenciación, la cooperación, la equidad, la sustentabilidad y la seguridad. La potenciación se refiere al aumento de las capacidades de la gente para actuar a favor de sus objetivos y para incidir en el ambiente en que vive. La cooperación resalta la participación y el sentimiento de pertenencia en las múltiples redes sociales que generan la necesaria cohesión social, desde la familia hasta los procesos transnacionales. La equidad alude, más que a la igualación de ingresos y riquezas, a las condiciones básicas de la existencia y al acceso a las oportunidades para su despliegue.
Epidemiología y parasitosis Las parasitosis constituyen un modelo de estudio epidemiológico que presenta grandes desafíos, ya que reúnen variables de gran complejidad, entre ellas: diversidad morfológica, variedad de ciclos evolutivos, multiplicidad de mecanismos de transmisión. Muchas infecciones parasitarias son zoonóticas, como hidatidosis, toxocariasis, distomatosis, toxoplasmosis, esquistosomiasis. Algunas parasitosis además se transmiten a través de vectores biológicos, lo que aumenta su complejidad y su control, siendo la malaria la zoonosis vectorial que mejor las representa.31 La epidemiología aporta al conocimiento de las parasitosis al: 1) identificar factores de riesgo de infecciones y enfermedades parasitarias, daños y muerte; 2) describir la historia natural de las infecciones y enfermedades; 3) identificar individuos y poblaciones de mayor riesgo; 4) identificar y priorizar problemas de salud pública; 5) monitorizar infecciones y enfermeda-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 13
des en el tiempo; 6) evaluar la eficacia y efectividad de programas de tratamiento y control; 7) proveer información útil en la planificación en salud y en la toma de decisiones para establecer programas y prioridades; 8) dar asistencia en programas de salud pública, y 9) proveer comunicación y difusión de información.16 El método epidemiológico y el método clínico surgen del método científico, y les dan estructura y rigurosidad a los estudios (cuadro 13-1*). Hoy, más que nunca, se requiere que la epidemiología aporte al conocimiento de la parasitología, para poder generar decisiones apropiadas en las áreas del diagnóstico, de la terapia, de la promoción y de la prevención. Es necesario realizar estudios que generen nuevas evidencias sobre las necesidades en salud existentes en este campo. Esto es requisito para elaborar políticas públicas que promuevan el DH y la CV de las poblaciones, como protección de enfermedades parasitarias crónicas y agudas, que perpetúan el círculo de la pobreza social. El método epidemiológico requiere planificación, en el cual se deben incluir aspectos como: ¿qué se desea estudiar? (objetivos); ¿a quién se desea estudiar? (universo, límites y selección de variables); ¿cuándo? (límites de espacio); ¿cómo? (tipo de estudio, metodología); ¿con qué? (recursos: humano, materiales y equipo, económicos). El método epidemiológico se puede homologar al método científico y al método clínico; los tres métodos tienen fases de trabajo similares. La epidemiología trabaja también en estrecha relación con la estadística, disciplina complementaria, que exige de toda investigación epidemiológica precisión, veracidad y utilidad. Cada estudio o investigación epidemiológica requiere de un diseño apropiado que responda a los objetivos que se plantea el investigador. En el estudio epidemiológico se utilizan tradicionalmente tres grandes tipos de diseños: descriptivos, analíticos y experimentales (cuadro 13-2).6 La epidemiología descriptiva tiene como función especificar cómo se distribuye una enfermedad o evento en una población, en un lugar y en un momento determinado, cuál es su frecuencia e identificar los condicionantes asociados a ella. La epidemiología analítica observacional examina una hipótesis, que analiza y de acuerdo con este análisis, aprueba o rechaza apoyada en múltiples pruebas estadísticas. De acuerdo con las conclusiones de estos estudios, elabora inferencias de asociación o relaciones causales entre variables. La epidemiología analítica experimental analiza hipótesis y utiliza grupos de comparación. En este tipo de diseño, el investigador interviene activamente en el manejo y control de la exposición, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de tratamiento y la naturaleza de las intervenciones, es decir, controla el proceso de la investigación e introduce las modificaciones necesarias para su realización. * N. del E.: Los números de cuadros marcados en color rojo no aparecen en el impreso, pero el lector puede tener acceso a ellos en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
Epidemiología y parasitosis
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Para llevar a cabo cada estudio epidemiológico se requiere información de calidad cualitativa o cuantitativa, que generalmente se obtiene a través de instrumentos como encuestas, fichas, entrevistas en profundidad, que pueden provenir de fuentes de información primarias, por ejemplo, sujetos en estudio, o secundarias, a partir de registros realizados previamente, como fichas e informes de exámenes. Tradicionalmente los estudios epidemiológicos de las parasitosis han sido descriptivos, aunque en las dos últimas décadas han aumentado los estudios analíticos, en especial de casos y controles, cohortes y ensayos clínicos controlados. A través de los estudios analíticos se pueden estudiar interacciones de las diferentes variables que intervienen en un fenómeno determinado a través de diversos tipos de análisis, entre ellos regresiones logísticas, o modelos de análisis univariados o multivariados. Un aporte interesante de la epidemiología a la clínica surgió en 1990 en la Universidad de McMaster y se ha conocido como medicina basada en evidencia (MBE). Este concepto tiene sus raíces en un grupo de epidemiólogos clínicos que desde 1970 preparan artículos en los cuales aconsejan a los clínicos sobre cómo deben leer las revistas clínicas y cómo se deben aplicar los datos de la literatura científica a la atención médica directa de los pacientes. La MBE es un enfoque que integra las mejores evidencias disponibles a la pericia clínica y los valores del paciente, para optimizar los desenlaces clínicos y la calidad de vida. Con la MBE se reconoce que la intuición y la experiencia clínica no sistemática y la base fisiopatológica teórica especulativa son bases insuficientes para la toma de decisiones clínicas.19 La MBE requiere de estudios que generen evidencia para la correcta toma de decisiones. Un tipo especial de estudio de la MBE son los metaanálisis. Estos estudios corresponden a una revisión sistemática con empleo de métodos estadísticos específicos que permiten combinar y resumir los resultados de varios estudios. Lamentablemente, aunque se han realizado esfuerzos pioneros, hoy día existe un déficit de investigaciones analíticas y de metaanálisis en el campo de la parasitología, lo que se transforma en una oportunidad de investigar en este gran campo del conocimiento. Entre los múltiples aportes de la epidemiología al campo de la parasitología, se pueden mencionar: • • • •
Identificación de necesidades. Identificación de prioridades en salud. Identificación de las causas de un evento. Mediciones de riesgo ante exposiciones peligrosas.
Son muy valiosos los aportes de la epidemiología a la evaluación de la efectividad de una medida de prevención o tratamiento, y las evaluaciones del impacto de las actividades sobre sujetos, comunidades y medio ambiente.
Cambios en el escenario de las parasitosis La demografía y la vigilancia epidemiológica permiten valorar la magnitud de los fenómenos parasitarios. La demografía
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PARTE I
Parasitología general
precisa las características poblacionales de número y género, y la vigilancia epidemiológica es una estrategia que monitoriza eventos de salud de interés. Las parasitosis aumentarán su importancia a futuro, por los cambios demográficos que se avecinan; a esto se suman los cambios biológicos de los agentes, que son variados e imprevisibles y los cambios culturales que vive la población con sus modelos de globalización. Frente a desastres naturales, es conocido que las enfermedades parasitarias locales resurgen y requieren de estrategias puntuales de control específicas.30 A esto se agrega que algunos parásitos, por ejemplo, Cryptosporidium spp., Toxoplasma gondii y Naegleria fowleri también pueden ser utilizados como agentes de bioterrorismo, una amenaza reciente, un desastre provocado por algunos grupos humanos.1 La sociedad debe prepararse para atender estos cambios sociales que involucran mayores demandas sanitarias. Pero la realidad de las poblaciones no es homogénea en el mundo; existen numerosas desigualdades, entre ellas las económicas, que pueden ser visualizadas por el producto interno bruto (PIB) de cada zona geográfica. La población mundial, separada por grupos poblacionales según distribución geográfica, presenta heterogenidad del PIB de 1990 de su proyección en el tiempo hasta 2020 (cuadro 13-3). De acuerdo con la proyección estimada para el año 2020, se espera que el conjunto de la población crezca en 27.3%. Preocupan las tasas de crecimiento previstas para África subsahariana, de casi 70%, y para el Medio Oriente de casi 53%; esta última proyección también incluye las antiguas Repúblicas Soviéticas del sur y del este, de cultura fundamentalmente islámica. El crecimiento explosivo de la población superará la capacidad de los sistemas económicos regionales para alimentar y alojar tales masas y la del sistema sanitario para cuidar de los enfermos. Incluso el incremento de 27.2% previsto para América Latina, el Caribe y de 26.7% para el sudeste asiático y sus islas es superior a lo que las naciones de estas regiones pueden asimilar dadas sus actuales condiciones de salud e infraestructura de sus servicios sanitarios. El África subsahariana es una zona que presenta altas tasas de prevalencia de enfermedades infecciosas, mucha comorbilidad de HIV, TBC y parasitosis, situación que se repite en India, China y en menor grado en Latinoamérica.9,24 Los paradigmas clásicos de la tríada ecológica (agente, hospedero, ambiente) varían. Se observan cambios biológicos en los agentes parasitarios, tanto en el comportamiento de especies conocidas como con la aparición de agentes emergentes en determinados territorios, como Cyclospora cayetanensis y Enterobius gregorii y el aumento en el número de casos de anisakiasis en Chile y Latinoamérica.28,29 Hoy se describen nuevas formas de transmisión de infecciones que antes no se conocían, por ejemplo, transmisión por vía oral de T. cruzi en un brote de tripanosomiasis americana en Santa Catarina, Brasil, en 2005.2 La complejidad biológica de los organismos eucariontes ha limitado el desarrollo de vacunas para las parasitosis de humanos; recientemente se han logrado avances en algunas parasitosis animales.25
Gracias a los avances de la biotecnología diagnóstica, especialmente la biología molecular, se ha conocido más sobre la historia natural de las enfermedades. En situaciones en que se consideraba que la presencia del parásito no provocaba daño, gracias a estos métodos diagnósticos se ha evidenciado que el daño es continuo, por lo que es preciso intervenir y tratar precozmente al paciente, por ejemplo, en enfermedad de Chagas. En otras infecciones, como toxocariasis y anisakiasis, se han evidenciando nuevas formas de presentación clínica, como síndromes inmunoalérgicos, estados asmáticos, etcétera.3,23 A fin de valorar la magnitud de los procesos infecciosos en las comunidades se utiliza la vigilancia epidemiológica, estrategia que recolecta datos en forma oportuna y sistemática, información sobre número de eventos (enfermedades o factores de riesgo) en estudio en una población determinada. El análisis e interpretación de dichos datos, la difusión de sus resultados y sus recomendaciones permiten controlar y evitar nuevas infecciones. Conceptualmente se puede decir que se trata de la recolección de la información para la acción. El registro y recolección de datos se realiza a partir de esquemas de monitoreo, vigilancia de puntos centinela (claves), o investigaciones programadas que permiten elaborar indicadores de vigilancia y eficacia. La recolección de datos está basada en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), catálogo de diagnóstico de categorías a las que se les asignan enfermedades, causas externas y motivos de atención médica de acuerdo con criterios aprobados por la Organización Mundial de la Salud. La monitorización de infecciones parasitarias permite: • Detectar cambios bruscos en la aparición y distribución de • • • •
las infecciones. Valorar las tendencias y patrones de las infecciones. Identificar cambios en los factores de agentes y hospederos. Detectar cambios en las prácticas en salud. Conocer de manera continua el comportamiento epidemiológico de las patologías seleccionadas, sujetas a vigilancia, para ejecutar medidas eficaces y oportunas de intervención.
La información obtenida en la vigilancia epidemiológica se analiza e interpreta de manera oportuna para ser difundida en diferentes medios científicos y comunitarios. A partir de ellos, técnicos y expertos intervienen en el control y prevención de brotes y de problemas endémicos. Conceptualmente se puede decir que la vigilancia epidemiológica trata de generar información para la acción. Los sistemas de vigilancia epidemiológica mundial han aportado tanto al registro de infecciones de notificación obligatoria, como al estudio de infecciones prevalentes, y permiten detectar infecciones emergentes y reemergentes.13 Tradicionalmente se utilizan indicadores para expresar medidas de magnitud o riesgo, entre ellos: tasas, riesgo relativo, riesgo atribuible; a estos indicadores se han incorporado nuevos indicadores para medir la carga o el peso de los problemas de salud en una comunidad como AVAD (carga de discapacidad y años perdidos por muerte). Estos indicadores permiten priori-
CAPÍTULO 13
zar problemas, sobre todo cuando hay escasez de recursos (cuadro 13-4). De acuerdo con estimaciones de Murray y López, basados en extrapolaciones de 1990 para 2020, se puede observar que la categoría de enfermedades infecciosas y parasitarias se encuentra como la primera en orden de importancia de acuerdo con la pérdida de años de vida saludable (AVAD). Aún así, hay que señalar que se espera que la carga de todas las enfermedades infecciosas y parasitarias descienda en alrededor de 27%, con la única excepción del HIV/sida, cuya carga se cuadruplicará.10 En el área de la parasitología, muchos países monitorizan determinadas enfermedades parasitarias. Éstas se encuentran entre las enfermedades de notificación obligatoria, como: hidatidosis, enfermedad de Chagas, triquinosis. Esta información es publicada semanalmente en órganos oficiales, y se encuentra disponible en Internet para su consulta por expertos. Se realizan también estudios centinela para vigilar eventuales brotes epidémicos: monitoreo de presencia de vectores en determinadas áreas ya controladas, por ejemplo para Anopheles spp., para Triatoma spp., etcétera. Las infecciones parasitarias se presentan epidemiológicamente como: casos aislados, brotes epidémicos, procesos endémicos y también como epidemias y o pandemias. El modelo clásico de estudio de los fenómenos de las enfermedades transmisibles ha sido el estudio del “brote epidémico”. Se entiende por brote epidémico la aparición de un número inusual de casos de una enfermedad concreta, infecciosa o no. El brote se produce en el contexto de una región geográfica delimitada, y corresponde a un agente etiológico único. Identificar la existencia de un brote puede ser simple o muy complejo; cuando una enfermedad tiene una incidencia baja, un leve incremento de casos hace manifiesto un brote, pero cuando no hay registro o vigilancia de las tasas de infección de un agente en una zona, puede ser muy difícil precisar su existencia. Los brotes pueden ser autolimitados o aumentar de tamaño y transformarse en epidemias, y las epidemias no controladas pueden pasar a constituir pandemias. Para comprender mejor cuándo se produce un brote, se debe conocer cuál es la magnitud o las tasas de endemia de la infección a nivel local, es decir, su grado de endemicidad. Se entiende por endemia la presentación de una enfermedad en cifras de frecuencia habituales, las que pueden ser bajas, medianas o altas. Los conceptos de epidemia y brote a veces se confunden, pues en el fondo significan algo similar. Políticamente se prefiere hablar de brote, pues genera menos alarma pública. Generalmente los brotes se presentan como agrupaciones de un número pequeño de casos que se elevan sobre las tasas endémicas de una infección determinada. La magnitud de las infecciones parasitarias se estudia a través de investigaciones con diseños transversales, series clínicas, etc. Los viajes y migraciones de las poblaciones han generado nuevos escenarios y nuevos desafíos, y la nómina de infecciones autóctonas y no autóctonas en determinados lugares debe ser revisada con frecuencia, pues están variando. El control de fronteras y la migración de reservorios es otro aspecto que
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debe estar inserto en los sistemas de vigilancia sanitaria gubernamentales, sobre todo en el área de las enfermedades parasitarias. Es muy necesario conocer y adoptar las medidas del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) que orienta sobre las normas de protección sanitaria en distintas situaciones y estar adscrito a la Red Mundial de Brotes Epidémicos (Goarn), que es un mecanismo de colaboración técnica entre instituciones y redes ya existentes que aúnan sus recursos humanos y técnicos para identificar, confirmar y responder con rapidez a brotes epidémicos de importancia.20,21 En relación con el medio ambiente e infecciones parasitarias, no hay que olvidar que los parásitos comparten su hábitat y los mecanismos de transmisión con otros microorganismos (virus y bacterias), y que todos ellos están expuestos a cambios permanentes de los ecosistemas. Las condiciones y características ambientales son de gran importancia para la presencia de ciclos parasitarios, pues muchos agentes parasitarios desarrollan fases evolutivas en el ambiente o en diferentes tipos de hospederos, por lo cual están expuestos a las condiciones ambientales (temperatura, humedad, etc.) variables. Los geohelmintos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiuria, Toxocara spp., etc.) requieren ciertas condiciones para que sus huevos maduren y sigan en estados viables en el medio. Los cambios ambientales pueden modificar el hábitat y las prevalencias de las infecciones en lugares determinados. Como ejemplo, destaca la aparición de Lymnaea viatrix en zonas donde tradicionalmente no sobrevivía por las bajas temperaturas.11 El medio ambiente otorga posibilidades de transmisión y perpetuación de ciclos evolutivos; las infecciones transmitidas por contaminación fecal, por ejemplo, se perpetúan porque sus mecanismos de transmisión (ciclos largo y corto de contaminación) no han sido interrumpidos. Se evidencia alta contaminación de suelos y tierras en considerables zonas geográficas, constituyendo fuentes infectantes, especialmente para niños y jóvenes. Las infecciones transmitidas por mascotas tradicionales y no tradicionales, como toxocariasis y toxoplasmosis, también han comenzado a ser diagnosticadas cada día con mayor frecuencia. Deben ser de conocimiento de la población para que adopte las medidas de prevención más adecuadas.
Tríada ecológica y mecanismos de transmisión Los adelantos en las ciencias exactas y en las ciencias sociales han generado nuevos andamiajes y paradigmas de fenómenos parasitarios. La heterogeneidad en la biología y ciclos de los agentes biológicos genera diversidad de formas de presentación clínica epidemiológica. La epidemiología convoca a replantearse los fenómenos parasitarios que se creían conocidos, para descubrir los matices de sus complejidades. El modelo epidemiológico se fundamenta en los principios biológicos de causalidad, donde participan múltiples factores ligados a la cadena causal cuyos eslabones susceptibles a estudiar son: agente-ambientehospedero. Desde el punto de vista epidemiológico se descri-
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PARTE I
Parasitología general
ben dos modos de transmisión de una infección: la transmisión directa y la indirecta. La transmisión directa o inmediata transfiere un patógeno desde el reservorio al hospedero susceptible. El agente infeccioso parasitario, organismo vivo eucarionte productor de la enfermedad infecciosa parasitaria, se caracteriza por tener ciertas características específicas como: • Patogenicidad: capacidad de producir la enfermedad, y di-
ferentes grados de compromiso y gravedad. • Invasividad: capacidad de invadir y multiplicarse en los te-
jidos. • Dosis infectante: cantidad de microorganismos necesaria
para producir la infección. • Inmunogenicidad: capacidad de inducción y producción
de anticuerpos como respuesta a sus antígenos. • Toxigenicidad: capacidad de producción de sustancias tóxi-
cas a nivel local o general. • Especificidad: capacidad de producir infección en hospede-
ros de una o varias especies. Los agentes parasitarios pueden desarrollarse o reproducirse en reservorios o fuentes infectantes. El reservorio es lugar donde el parásito se mantiene, crece y se multiplica. Hay reservorios específicos para cada parásito. Entre los reservorios habituales se encuentran: reservorios animados (animales, humanos); reservorios inanimados (materiales, pisos, muebles). Se denomina reservorio específico a aquel donde el microorganismo es capaz de sobrevivir en forma específica; reservorio inespecífico es el reservorio donde el parásito es capaz de sobrevivir en distintos hospederos de diferentes especies. A partir del reservorio, el microorganismo puede infectar directamente un hospedero susceptible o localizarse por algún tiempo en una fuente infectante. El ambiente físico es el que permite la transmisión del agente desde su reservorio y fuente infectante al hospedero susceptible. Para ello utiliza diferentes mecanismos de transmisión, que son distintas estrategias por las cuales el agente infeccioso es transportado. Entre estos mecanismos se encuentran: • Contacto directo. Transferencia directa entre hospedero
infectado y hospedero susceptible: • Transferencia: transmisión por relaciones sexuales (p. ej., sarna, tricomoniasis); mano contaminada (p. ej., enfermedades infecciosas entéricas productoras de enfermedades transmitidas por alimentos [ETA]). • Contacto indirecto. El agente infeccioso entra en contacto
con un hospedero susceptible a través de un objeto intermediario, el cual puede ser: • Fómite: objeto o material contaminado (juguetes, ropa, sangre, alimentos). • Vector mecánico: el agente infeccioso es trasladado en la superficie del cuerpo o extremidades de un artrópodo (p. ej., bacterias transmitidas por moscas). • Vector biológico: el agente infeccioso cumple parte de su ciclo biológico en el vector (p. ej., Plasmodium spp. dentro de Anopheles pseudopunctipennis).
• Vía aérea: cuando un agente infeccioso es transportado
en aerosoles desde un hospedero infectado a uno susceptible. Se denomina puerta de entrada al lugar por donde ingresa el agente infeccioso al hospedero. La transmisión por contacto es el principal y más habitual mecanismo de transmisión, ya sea el contacto directo (por contacto físico entre fuente y hospedero), o bien indirecto (a través de fómites contaminados en donde pueden sobrevivir temporalmente los parásitos). También se puede producir la transmisión por fómite y vehículo común. El término fómite se refiere a cualquier objeto inanimado que puede entrar en contacto con el paciente susceptible y puede actuar como vehículo de infección. Dentro de ellos, son vehículo común aquellos elementos habituales que se ponen en contacto con el paciente tales como alimentos y agua de bebida, medicamentos e instrumentos. Un vehículo común es aquel vehículo de infección asociado a dos o más casos. El polvo vehiculizador de agentes infecciosos tiende a depositarse en los lugares bajo las superficies o sobre ellas, pues son puestos de nuevo en resuspensión por suaves corrientes de aire producidas por el movimiento de las personas en su actividad laboral, el sacudimiento de ropa de la cama, la limpieza por barrido en seco o con aspirados sin filtro. El hospedero susceptible es un ser vivo que no tiene inmunidad específica suficiente para un agente infeccioso determinado y que al entrar en contacto con él, puede desarrollar la infección. Hay factores que afectan la susceptibilidad del hospedero: estado nutricional, enfermedades crónicas, fármacos inmunosupresores, inmunidad natural o artificial, factores genéticos, barreras defensivas naturales alteradas (quemados). A las puertas de entrada utilizadas por los patógenos en forma habitual, hay que agregar las nuevas puertas que se realizan a los pacientes al someterlos a procedimientos o maniobras instrumentales diagnósticas y terapéuticas. La apertura de estas nuevas puertas convierte al hospedero en uno susceptible de una infección nosocomial. La transmisión de los agentes parasitarios puede ocurrir a través de contacto físico directo o contacto persona a persona a través de la tos, las manos, la piel, los besos o contacto sexual. La transmisión indirecta se produce cuando el agente es transferido a través de un medio indirecto, fómite, vectores, partículas aéreas, agua, comida.
Epidemiología de campo y parasitosis En la cadena epidemiológica, es decir, la transmisión del agente desde una fuente al hospedero susceptible, es importante conocer: ¿cuándo se produjo la exposición?; ¿cuándo aparecieron los casos?; ¿cuál es el periodo de incubación de la enfermedad?14 Para lograr conocer estas variables, es importante tener un mo-
CAPÍTULO 13
delo de estudio epidemiológico definido, y es allí donde el estudio de brote epidémico puede ser de gran utilidad. Este diseño de estudio se inicia con la pregunta: ¿cuándo sospechar un brote? Es importante para la parasitología el identificar brotes y lograr su control en forma temprana. Se puede sospechar un brote a partir de la vigilancia de ciertos indicadores, o niveles de prevalencia de infecciones, es decir, a partir de la revisión de datos de vigilancia epidemiológica. En no pocas ocasiones un brote se sospecha a partir de observaciones realizadas por profesionales clínicos, enfermeras o tecnólogos médicos, pacientes o personas relacionadas con ellos, noticias por medios de comunicación, TV, diarios. El estudio de un brote es una actividad práctica, necesaria y muy útil. Este estudio debe ser oportuno, es decir, cuando está presente el problema; no se trata de producir datos para una publicación o presentación, aunque es muy útil hacerlo posteriormente. El fin primero es determinar la fuente y el agente para cortar la cadena epidemiológica, prevenir nuevos casos y evitar nuevos brotes. El estudio de un brote que lleva a identificar la causa que lo produjo, permite establecer nuevas medidas de control a mediano y largo plazo, programar y disponer recursos necesarios para su control. Los brotes pueden ser de diferentes tipos, desde el punto de vista del tipo de agente (infeccioso: bacterias, virus, hongos o parásitos), tóxicos, etc.; desde el punto de vista de la fuente: fuente común (puntual, intermitente, continua) o múltiple. Un tipo frecuente de brote es la infección transmitida por alimentos definido como un episodio en el cual dos o más personas presentan una enfermedad similar después de ingerir alimentos del mismo origen (incluida el agua) y donde la evidencia epidemiológica o el análisis de laboratorio implica a los alimentos o al agua como vehículos de la misma. Brote de fuente común. Corresponde al brote que resulta de un grupo de personas expuestas a una fuente común, la que puede ser puntual, es decir, donde el grupo está expuesto durante un periodo relativamente breve a la fuente infectante, por ejemplo: los casos que ocurren dentro de un periodo de incubación. Como ejemplos se pueden mencionar las personas que ingieren un agente parasitario en una comida común, tal como sucede por la ingestión de Blastocystis hominis en verduras o frutas mal lavadas en un paseo. Se reconoce como brote propagado (persona a persona) aquel brote que se produce por la diseminación del agente biológico que se realiza directamente de persona a persona. Ejemplos de este tipo de brote son los ocurridos con Cryptosporidium spp. en jardines infantiles. Brote de infección nosocomial es la presentación de un número mayor de casos de una infección que los esperados durante un periodo determinado y en un lugar geográfico delimitado especialmente institucional: hospital, hogar de adultos mayores, etc. El estudio de brotes está orientado a identificar la fuente infectante y el mecanismo de transmisión, con el objeto de controlar el fenómeno, evitar nuevos casos y nuevos brotes. El estudio de brotes debe ser oportuno y eficaz. Se describen diez pasos en el estudio de un brote, los que pueden realizarse en forma paralela o secuencial, y no necesa-
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1. Establecer la existencia de un brote epidémico 2. Verificar el diagnóstico 3. Definir e identificar casos 4. Aplicar epidemiología descriptiva 5. Determinar quién está en riesgo de enfermarse 6. Desarrollar hipótesis 7. Evaluar hipótesis 8. Refinar hipótesis/conducir estudios adicionales 9. Implementar medidas de control y prevención 10. Comunicar hallazgos
Figura 13-1. Pasos en el estudio de brotes parasitarios.
riamente en el orden propuesto: 1) establecer la existencia de un brote epidémico; 2) verificar el diagnóstico; 3) definir e identificar casos; 4) aplicar epidemiología descriptiva; 5) determinar quién está en riesgo de enfermarse; 6) desarrollar hipótesis; 7) evaluar hipótesis; 8) refinar hipótesis/conducir estudios adicionales; 9) implementar medidas de control y prevención; 10) comunicar hallazgos (figura 13-1). 1. Establecer la existencia de un brote epidémico. Para establecer la existencia del brote es importante comparar el número de casos observados, versus el número de casos esperados. Los casos esperados se pueden obtener a partir de registros de vigilancia epidemiológica (tasa basal). Los casos observados deben valorarse a partir del registro de los casos que se están produciendo en el brote en estudio. La identificación y el registro de los casos están muy relacionados con la definición operacional que el equipo investigador realice del caso sospechoso.8 2. Verificar el diagnóstico. Es importante verificar el diagnóstico de brote a través del registro riguroso de los casos y la confirmación del agente etiológico con exámenes de laboratorio. Para ello, es importante contar con muestras para estudio de laboratorio adecuadas y reunir la información en forma oportuna. Se confirma un brote cuando se evidencia la existencia de más pacientes con una infección en particular de lo usualmente esperado (tasa endémica basal) en ese periodo, en el lugar geográfico determinado (colegio, institución, pueblo, etc.). Se puede entender por índice epidémico a un indicador compuesto por los casos observados versus los casos esperados. La comparación estadística de estas tasas de incidencia conducirá al indicador: índice epidémico. Siempre es necesario contar con información de línea de base, por lo cual claramente es importante realizar vigilancia epidemiológica.
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PARTE I
Parasitología general
3. Definir e identificar casos. En el estudio de brote, se debe realizar una definición de lo que se considerará como “caso”. Para ello es necesario recopilar toda la información disponible sobre la presentación de la enfermedad, es decir, sobre signos y síntomas; esto permitirá generar una buena definición de casos (caso sospechoso). Es recomendable, desde el inicio del estudio del brote, generar una tabla resumen con la información disponible considerando antecedentes como: identificación del paciente, nombre completo (en la tabla sólo se colocarán las iniciales), edad, sexo; características de la enfermedad: signos y síntomas; aportes de los resultados de exámenes de laboratorio. Durante el estudio se irán definiendo: “caso sospechoso”, “caso probable” y “caso confirmado”. En la elaboración de la definición de caso sospechoso, es recomendable partir con una definición amplia. En la definición de caso sospechoso se debe privilegiar la sensibilidad de la definición, es decir, captar con ella el mayor número de casos. En la definición de caso confirmado, se privilegiará la especificidad de la definición, orientado a determinar la presencia del agente etiológico del brote. Así, las definiciones de los conceptos operacionales son: a) Caso sospechoso. Caso con menos características clínicas específicas que aquellas típicas que se esperan de un cuadro clásico de una enfermedad; estos casos no tendrán confirmación con técnicas de laboratorio. b) Caso probable. Caso que tendrá características clínicas o estudios complementarios típicos, o ambas cosas; estos casos no tendrán confirmación de diagnóstico de laboratorio. c) Caso confirmado. Caso que incluirá la confirmación de laboratorio. En muchas ocasiones, un pequeño porcentaje de casos dentro de un brote se confirman con exámenes de laboratorio; al resto se los considera casos por nexo epidemiológico. Desde el punto de vista del momento en que aparecen los casos, se utiliza la denominación de: caso índice, caso primario y caso secundario. Se entiende por caso índice el primer caso detectado en la comunidad con el diagnóstico predefinido en el estudio de un brote o epidemia. Se considera caso primario al caso que adquiere la enfermedad a partir de la fuente infectante y caso secundario a aquel que adquiere la enfermedad a partir de un caso primario. Otros conceptos relevantes en el estudio de un brote son: periodo de incubación, que es el intervalo entre el contacto inicial de un hospedero con un agente infeccioso y la aparición de los primeros síntomas asociados a la infección; tasa de ataque: es el porcentaje de personas que estaban en riesgo de infectarse en las cuales se produjo la infección (enfermedad) (TA = número de personas en riesgo en que se produce cierta enfermedad/número total de personas en riesgo). La tasa de ataque puede aplicarse a
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diferentes elementos presentes en la aparición del brote. Cuando se estudian enfermedades transmitidas por alimentos, se aplica una tasa de ataque para cada alimento sospechoso, por lo que se habla de tasa de ataque específica para cada factor de exposición en estudio. Aplicar epidemiología descriptiva. En el estudio de un brote es muy útil seguir los pasos de la epidemiología descriptiva, es decir, caracterizar en tiempo, lugar y persona la presentación de los casos. Para la caracterización de persona se pueden consignar antecedentes como: identificación, sexo, edad; causa fundamental del ingreso; enfermedades subyacentes; procedimientos y maniobras empleadas: cirugía, medicamentos; personal encargado de la asistencia a los diferentes procedimientos. En la caracterización de lugar se pueden registrar: sitio, zona, habitación, etc. En la caracterización de tiempo: fecha de ingreso, alta, traslados; fecha de intervención, maniobras, periodo de exposición; fecha de comienzo. Para lograr dimensionar el fenómeno de la presentación de un brote, se ha diseñado la presentación gráfica de los casos, en lo que se ha denominado curva epidémica. La curva epidémica es una representación gráfica, es decir, un histograma que representa la distribución de casos sospechosos en el tiempo, según la fecha de la aparición de los primeros síntomas. Considera a todos los afectados en el brote de enfermedad (cada caso está representado por un pequeño cuadrado). Este histograma es muy útil, y permite valorar indicadores como magnitud, prolongación en el tiempo del brote, e incluso orientar sobre el modo de transmisión del agente etiológico, y el posible periodo de incubación. En el estudio de brotes, también se pueden graficar los casos de acuerdo con la ubicación espacial de ellos en una sala de hospital, u otro factor espacial relevante. Es muy útil, pues orienta rápidamente a potenciales fuentes de infección y de esta forma aporta elementos al estudio. Determinar quién está en riesgo de enfermarse. Para priorizar las medidas de control es conveniente tener una orientación sobre qué personas están en riesgo potencial de infectarse. Para ello es bueno identificar factores de riesgo, sexo, ubicación, intervención, etc. Esto se puede obtener realizando encuestas rápidas a personas enfermas, expuestas y a personal de salud. Desarrollar hipótesis. La hipótesis es un planteamiento sobre el potencial origen del brote: fuente del agente, modo de transmisión, exposiciones que causaron la enfermedad. La hipótesis se fundamenta en los hallazgos realizados y en antecedentes previos reportados en otros brotes. La explicación de una hipótesis permite orientar el estudio. Evaluar hipótesis. La hipótesis planteada debe ser revaluada de acuerdo con los nuevos antecedentes que se recopilen. Se puede profundizar el estudio para validar la hipótesis a partir de estudios epidemiológicos analíticos, entre ellos estudios de caso y control o de cohorte.
CAPÍTULO 13
8. Refinar hipótesis/conducir estudios adicionales. El análisis de los datos descriptivos orientará en la elección de estudios analíticos que permitirán comprobar la hipótesis sobre la fuente infectante y las vías de transmisión. También se pueden realizar estudios experimentales adicionales. Los estudios de cohorte permiten conocer la frecuencia de casos en relación con los diferentes factores de exposición/riesgo considerados mediante la comparación de las tasas respectivas. Los indicadores analizados son la razón de riesgo (riesgo relativo) o el riesgo atribuible (diferencia de riesgos) para el factor de exposición estudiado y su intervalo de confianza. Los estudios de cohorte se utilizan poco en el estudio de brotes porque en general se trata de fenómenos de baja incidencia y no se llega a disponer de un suficiente número de casos. Para establecer la tasa de ataque preepidémico, es común utilizar una cohorte de expuestos retrospectiva. Estudios de casos y controles. Son los más utilizados en estudios de brotes y permiten conocer la frecuencia con que se dan los factores de riesgo/exposición considerados entre los casos y los que no presentan infección (controles). La expresión de la diferente exposición entre casos y controles la da la razón de disparidad (odds ratio) y su intervalo de confianza. Su efectividad va a depender de la buena elección de controles a comparar con los casos. Otros estudios observacionales pueden realizarse para evaluar maniobras o procedimientos. Éstos incluyen entrevistas al paciente y personal asistencial sobre la forma de realizar los procedimientos y deben ser comparados con protocolos escritos. Los hallazgos de laboratorio pueden también ser un aporte significativo. Para que sean relevantes es importante que se haya realizado una adecuada toma de muestra (suficiente, representativa, tomada en el momento adecuado), y que las técnicas a las que sean sometidos sean apropiadas y de calidad. En el área de la infectología en general, han aumentado la diversidad de técnicas diagnósticas. Esto permite identificar al agente etiológico con tests bioquímicos, microbiológicos (fenotípicos y genotípicos: sondas, PCR), y se pueden detectar indicadores de respuestas del hospedero (inmunológicas, marcadores específicos). La identificación precisa del agente tipificado es cada día más rápida y precisa incluso a nivel de biología molecular. 9. Implementar medidas de control y prevención. Esta etapa debe realizarse en forma concomitante al estudio del brote. Cada caso prevenido es un aporte del estudio. 10. Comunicar hallazgos. La comunicación de los hallazgos debe hacerse hacia la autoridad sanitaria y hacia la comunidad. En el primer caso, hacia la autoridad y profesionales del o de los servicios para que estén informados de los avances en los estudios y de los resultados logrados. La colaboración de parte de ellos es crucial para el éxito del estudio. La comunicación de un brote hacia la comunidad debe realizarse con criterio, con el objetivo de evitar rumores y alarmas innecesarias, y para contar con la colabo-
Epidemiología y parasitosis
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ración y confianza de ella en los futuros estudios. Los hallazgos deben ser informados en forma honesta, simple y deben ser orientados a prevenir futuros casos. Los brotes también deben ser reportados a la comunidad científica, siguiendo las normativas y el rigor científicos que exigen congresos y revistas de la especialidad.
Prevención y control Como parte de la responsabilidad social, los distintos sectores deben fomentar el conocimiento de estas problemáticas para motivar y resguardar la abundancia de lo indispensable para todos (saneamiento, alimentos de calidad, protección, etc.). Es relevante generar nuevos conocimientos, tanto en la caracterización de los fenómenos parasitarios a través de investigaciones analíticas que permitan tomar decisiones basadas en evidencia, como en innovación tecnológica para responder a estos nuevos desafíos, como en técnicas diagnósticas o terapéuticas. Se deben promover políticas sociales proclives a la solidaridad de unos con otros, no sólo para naciones específicas, sino con una mirada holística de los pueblos.4,26 Es de trascendencia promover el desarrollo y las capacidades de detectar y monitorizar en forma oportuna, a través de indicadores específicos, las necesidades de otros pueblos y aportes en su desarrollo. No se puede perder el foco y no se debe olvidar que todos comparten el mismo hábitat y el mismo destino como humanidad. La globalización de los cuidados de la salud es uno de los aportes de la red de comunicación que crece día a día a través de Internet. Existen numerosas fuentes de difusión disponibles en forma gratuita, accesibles para profesionales y pacientes de todos los lugares del mundo. En el proceso de educación e información es trascendente utilizar las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC-edu), incluso la educación a distancia vía Internet, para capacitar al personal de la salud. Se ha considerado que estas estrategias son un salto al futuro, que se deben aprovechar.22 En esta era los congresos y los avances en el conocimiento son más fáciles de difundir y replicar. Entre las falencias de los programas de control y educación se constata que la falta de evaluación de la eficiencia y efectividad de los mismos repercute en su falta de éxito. El autocuidado y el empoderamiento de las personas es una faceta muy relevante del control de la salud moderna (figura 13-2). Es importante transmitir en forma oportuna los conocimientos relevantes a las diferentes comunidades, es decir, empoderarlas para que ellas tengan su propio protagonismo y participen activamente en su resolución.18 Otro aspecto fundamental para comparar y analizar los resultados en forma adecuada, es el control de calidad y el estándar de los exámenes de laboratorio utilizados, ya que si no se cuenta con exámenes de buena calidad, van a producirse sesgos de selección y errores en el diagnóstico; por tanto, es importante conocer los requisitos de las tomas de muestra para cada examen, los aportes reales que puede dar cada técnica, sus limitaciones, sus características de sensibilidad y especificidad.
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PARTE I
Parasitología general
Empoderamiento – Reducción de la asimetría de la información – Reducción en los costos de oportunidades de participación – Ampliación del poder de presión
Comunidad Comunidad más autónoma y proactiva con capacidad ampliada de intervención y negociación
Baja capacidad para: – Acción colectiva – Presión – Control social sobre la gestión
Problemas Necesidades
Figura 13-2. Empoderamiento y participación de la comunidad en un problema de salud.
Sin duda, el avance biotecnológico ha permitido aumentar el número de técnicas disponibles, y la incorporación de equipos automatizados ha estandarizado muchas técnicas, disminuyendo el error humano. Pero no se debe desconocer la realidad del entorno y es preciso estar consciente de que no siempre están disponibles todos los recursos diagnósticos en todos los centros hospitalarios. Actualmente, a través de sistemas computacionales, se pueden llevar registros de aspectos relevantes de la dinámica epidemiológica de las infecciones. En la interpretación de resultados es factible colocar elementos que ayuden a identificar situaciones de riesgo y a generar alertas para actuar en forma oportuna. Los resultados deben ser informados a las autoridades del hospital, al personal de los servicios involucrados para tomar las medidas correctivas necesarias. Ocasio-
nalmente es necesario informar al público en general cuando existe esta motivación. En un mundo que marcha hacia la globalización, la equidad en salud es relevante. La globalización y la apertura traen grandes beneficios pero también responsabilidades. Si se considera que las enfermedades parasitarias seguirán siendo relevantes para la población mundial por los aspectos antes desarrollados, el mundo científico debe prepararse para invertir recursos para lograr el control de estas enfermedades. Considerando que las parasitosis están muy relacionadas con factores ligados a la pobreza y falta de educación, se requiere educar y focalizar esfuerzos para mejorar el desarrollo humano, la calidad de vida y fortalecer las estrategias de promoción y prevención de las parasitosis.7
Referencias 1. Aksoy U. Bioterrorism, parasites as potential bioterrorism agents and biosecurity studies. Mikrobiyol Bul, 2006;40:129-139. 2. Brasil: hallan el origen del brote de Chagas. La Nación. Ciencia y Salud. 8 enero 2009. 3. Buijs J, Borsboom G, Germund J, Hazebroek A, Dondgen P, Knapen F, Neijens H. Toxocara seropreva-
lence in 5-years – old elementary schoolchildren. Relation with allergic asthma. Am Epidemiol, 1994;140:839-846. 4. Campillo A. El concepto de lo político en la sociedad global. Pensamiento Herder, 2008. 5. Costamagna S, García S, Visciarelli E, Casas N. Epidemiología de las Parasitosis en Bahía Blanca (Provincia de Buenos Aires) Argentina Parasitol Latinoam, 1994/ 1999;57:103-110.
CAPÍTULO 13
6. Epicentro: Un sitio de apoyo al aprendizaje de la epidemiología. [On line] Disponible en: < http://escuela.med. puc.cl/Recursos/recepidem/index.htm.> [Consulta: 23 de julio de 2008.] 7. Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M. Desafíos a la falta de equidad en la salud de la ética a la acción. Organización Panamericana de la Salud, Fundación Rockefeller, Publicación Científica y Técnica, 2009, Nº 585, 378. 8. Gregg M. Field epidemiology. Oxford University Press, 2002:592 pp. 9. Hobbs C, Voza T, Coppi A, Kirmse B, Marsh K, Borkowsky W, Sinnis P. HIV Protease Inhibitors Inhibit the Development of Preerythrocytic-Stage Plasmodium Parasites. J Infect Dis, 2009;199:134-141. 10. Jenkins D. Mejoremos la salud a todas las edades. Organización Panamericana de la Salud, Publicación Científica y Técnica, 2005, Nº 590. 11. Kleiman F, Pietrokovsky S, Paraense W, WisniveskyColli C. Southern most finding of Lymnaea viatrix Orbigny, 1835 (Pulmonata: Lymnaeidae), intermediate host of Fasciola hepatica (Linnaeus, 1758) (Trematoda: Digenea), in urban and rural areas of Patagonia, Argentina Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 2004;99:23-24. 12. López F. Ecología y salud en epidemiología. Enfermedades transmisibles y crónico-degenerativas, 2ª. ed. Librería Médica, 2006. 13. López J, Abarca K, Perret C, González P, Dabanch J, Torres M, Solari V. Jofré L, Leone A, Habash L, Cuiza A, Urzúa M. Serologic evidence of human ehrlichiosis in persons living close to cases of canine ehrlichiosis in Santiago, Chile. Int J Infect Dis, 2004;8:S113. 14. Mandell Gerald L, Douglas R. Gordon y Bennet John E. Enfermedades infecciosas, principios y práctica, 6ª. ed. 2007; vol 3. 15. Marcos L, Maco V, Teroshima A, Samalvides F, Miranda E, Gotuzzo E, Parasitosis intestinales en población urbana y rural en Sandia. Departamento de Puno, Perú. Parasitol Latinoam, 2003;58:35-40. 16. Merril R, Timmrecke T. Introduction to epidemiology, 4a. ed. 2005. 17. Murray C, López A. The global burden of disease, en: Jenkins, C. David. Mejoremos la salud a todas las edades: un manual para el cambio de comportamiento. OPS. Publicación Científica y Técnica, 2005;590:427.
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18. Okabayashi H, Thongthien P, Singhasvanon P, Waikagul J, Looareesuwan S, Jimba M, Kano S, Kojima S, Takeuchi T, Kobayashi J, Tateno S. Keys to success for a school-based malaria control program in primary schools in Thailand. Parasitol Int, 2006;55:121-126. 19. Okurowski L. Medicina Basada en evidencias, en Nordness R., Epidemiología y estadística, secretos. Editorial Elsevier Mosby, 2006:330. 20. Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional. [On line] Disponible en: http://www.who. int/ihr/es/index.html [Consulta: 23 de abril de 2008], 2005. 21. Organización Mundial de la Salud. Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos GOARN. [On line] Disponible en: http://www.who.int/csr/out-breaknetwork/es/, 2000. 22. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Desarrollo Humano en Chile. Las Nuevas Tecnologías: ¿un salto al futuro?, 2006. 23. Quevedo S, Echeverría L, Bracamonste T. Alergia a Anisakis simplex, Ciencia pediátrika, 2004;24:28-33. 24. Raccurt C, Fouché B, Agnamey P, Menotti J, Chouaki T, Totet A, Pape J. Presence of Enterocytozoon bieneusi associated with intestinal coccidia in patients with chronic diarrhea visiting an HIV center in Haiti. Am J Trop Med Hyg, 2008;79:579-580. 25. Read A, Casey J, Coley A, Foley M, Gauci C, Jackson D, Lightowlers. Isolation of antibodies specific to a single conformation dependent antigenic determinant on the EG 95 hydatic vaccine: Vaccine, 2008;27:1024-1031. 26. Sodaro M. Política y ciencia política, McGraw Hill-Interamericana, España, 2006. 27. Solana L, Barón M, Real S. Situación nutricional de preescolares escolares y adolescentes en Valencia, Carabobo, Venezuela. An Venez Nutr, 2005;18:72-76. 28. Torres M, Canales M, Concha M, Cofre X, Téllez P. Un caso de anisakiosis en un adulto. Parasitología al día, 2000;24:3-4. 29. Totkova A, Klobusicky M, Holkova R, Valent M. Enterobius gregorii-reality or fiction? Bratisl Lek Listy, 2003;104:130-133. 30. Watson J, Gayer M, Connolly M. Epidemics after natural disasters. Emerg Infect Dis www.cdc.gov/eid; January vol. 13 Nº 1, enero, 2007. 31. Ying Zhang, Peng B, Hiller J. Climate change and the transmission of vector-borne diseases: a review. Asia Pac J Public Health, 2008;20:64-76.
Capítulo
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Aspectos sociales de las parasitosis Rubén Storino
etiológico es el parásito Trypanosoma cruzi, se han acumulado cada vez más los conocimientos sobre los distintos aspectos de estas afecciones, desde los parásitos (agentes etiológicos), pasando por los mecanismos de transmisión, la epidemiología,3 las formas clínicas, la terapéutica, hasta llegar a las complicaciones y secuelas. Sin embargo, en forma paralela se ha descuidado al ser humano que las padece, desde el portador al enfermo. Es que ese abandono del hombre real que las sufre y de la comunidad en riesgo de contraerla no es casual, porque las parasitosis representan también el paradigma de las “enfermedades de la pobreza”.
La multiplicidad de los factores sociales y la diversidad de las parasitosis humanas y su distribución en el mundo dificultan la posibilidad de un abordaje completo y específico de cada problemática. Por esta razón el desafío es encontrar puntos comunes que en alguna medida las enmarcan a todas ellas, no ya desde lo biológico sino desde lo social. En este sentido, se expondrá en este capítulo aquellas “ideas fuerza” que están presentes e incluso son condicionantes en la mayoría de las parasitosis.
Paradigma de simplificación biologista Lo social como eje central del problema
El término “paradigma”, según Kuhn,17 se refiere a toda la constelación de creencias, valores, técnicas, etc., que comparten miembros de una comunidad científica. Desde el punto de vista práctico, puede entenderse o considerarse como un “modelo” de interpretación y conocimiento. Por otra parte, el sistema capitalista ha privilegiado, entre otras cosas, los paradigmas de la división del trabajo y de la atomización del conocimiento. En el devenir histórico del mundo, estas dos situaciones han suscitado un interés cada vez mayor por el conocimiento de las partes sobre el todo y el aislamiento de los objetos de conocimiento de sus ambientes. Siguiendo las afirmaciones de Morin,23 se vive bajo el imperio de los principios de disyunción, reducción y abstracción, producto del “paradigma de simplificación”. De este modo no hay asociación entre los elementos disjuntos del saber, ni posibilidad de engranarlos y reflexionar sobre ellos. Se pierden así tanto la visión holística del problema, como la posibilidad del pensamiento complejo, el cual aspira a un saber no parcelado, no dividido, no reduccionista y que ha quedado limitado casi al “sentido común”. Las parasitosis humanas son uno de los testimonios más significativos de esta situación. Desde las parasitosis zoonóticas transmitidas por perros, pasando por las distintas parasitosis intestinales hasta llegar a la enfermedad de Chagas, cuyo agente
Si bien los aspectos biológicos y el conocimiento preciso de cada agente etiológico son esenciales para el diagnóstico y tratamiento de cada una de las parasitosis, se debe entender que los aspectos sociales son determinantes en el proceso salud-enfermedad de estas entidades mórbidas. Son numerosos los estudios realizados en países subdesarrollados que demuestran la asociación que existe entre la pobreza y las condiciones higiénicas limitantes que se relacionan en una alta frecuencia e intensidad con estas infecciones.14, 40 Entre los factores sociales y ambientales más importantes que se asocian a la alta prevalencia de estas infecciones, se encuentran la falta de agua potable y fallas en el sistema de eliminación de excreta. En este sentido se observa la alta frecuencia de parasitosis intestinales en áreas rurales y marginales urbanas, sobre todo en niños en edad escolar y preescolar. Con respecto a la vivienda, el caso más significativo es la transmisión de la enfermedad de Chagas.
Viviendas precarias tipo “rancho” La enfermedad de Chagas es la enfermedad parasitológica más significativa que demuestra la estrecha relación entre la vivienda precaria tipo rancho y el mantenimiento de la endemia. 114
CAPÍTULO 14
Se ha llamado “ciclo enzoótico primitivo” a la preexistencia del parásito T. cruzi entre triatominos y pequeños mamíferos en un ámbito ecológico silvestre. Fue el ser humano quien, al introducirse a vivir en él, creó las condiciones para el ciclo del que es víctima.15 A la etapa histórica de la “enzootia primitiva” sigue una de domiciliación de los triatominos que se instalan en convivencia con el humano. El contacto masivo de éste con el vector, creó la endemia de las zonas rurales en un periodo en el que la deforestación para el cultivo, coincidió con la concentración de la propiedad agraria. Tareas con mano de obra intensiva como el cultivo, trajeron trabajadores dependientes a viviendas precarias. Posteriores fenómenos socioeconómicos condicionaron la despoblación de amplias zonas agrarias y la suburbanización generada por la migración interna como “estrategia de supervivencia”. Ellos originaron la “suburbanización” de la endemia originaria hasta llegar a afectar las grandes ciudades sudamericanas.11 Las características propias de la vivienda rancho que favorecen la proliferación del vector son numerosas: se destaca el revestimiento de barro o adobe y su rápida agrietación y los métodos de relleno de tales grietas que ofrecen además nuevos escondrijos a los triatominos. Los cuadros y objetos fijos constituyen también oportunidades para el insecto. La poca iluminación debida al costo y a la consecuente reducción de las ventanas contribuye a una semipenumbra que también lo favorece.10 Los factores culturales, como son los señalados para la vivienda precaria con su frecuente desorganización interior, la convivencia con animales domésticos, el almacenamiento de alimentos que atraen a los transmisores silvestres, conectan al ciclo originario con el nuevo. El área de prevalencia de la enfermedad de Chagas se ha superpuesto históricamente con el área de distribución geográfica de los vectores triatominos, extendiéndose desde el paralelo 43° de latitud norte en el sur de EUA hasta el paralelo 49 de latitud sur, en Argentina. La enfermedad de Chagas quedaba así limitada exclusivamente al continente americano. Como es evidente, resulta factible establecer las condiciones de vida deficientes en relación con las enfermedades parasitarias y no sólo con respecto a la vivienda precaria, sino también por otros aspectos socio-sanitarios como la contaminación fecal del agua, alimentos y del suelo que favorecen la transmisión de parásitos intestinales.30 También existe la frecuente filtración del contenido de los pozos sépticos precarios o mal construidos hacia las napas de donde es extraída el agua para consumir, lo que potencia los mecanismos de contaminación. En definitiva, todas estas enfermedades parasitarias pueden enmarcarse en las llamadas enfermedades de la pobreza.
Enfermedades de la pobreza Es necesario realizar un mejor análisis de un problema tan complejo, como son las enfermedades de la pobreza, dado que involucran a múltiples factores, tanto biológicos como sociales,
Aspectos sociales de las parasitosis
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y en donde deben intervenir diversos conocimientos, ciencias y disciplinas. Es conveniente desarrollar un temario con base en interrogantes con sus respuestas correspondientes, a saber:39 1. ¿Qué se entiende por enfermedades de la pobreza? 2. ¿Cuáles han sido sus antecedentes históricos? 3. ¿Cuáles son las principales enfermedades relacionadas con la pobreza? 4. ¿Qué distribución geográfica y cifras de prevalencia alcanzan? 5. ¿Cuál es el contexto social, cultural, económico y el marco político donde se desarrollan? 6. ¿Qué debe entenderse por grupos vulnerables? 7. ¿Qué relación tienen con el modelo médico hegemónico? 8. ¿Cuáles han sido sus relaciones con los grandes paradigmas de la salud pública en los últimos 50 años? 9. ¿Qué sectores debe incluir la lucha? 10. ¿Cuáles serían las mejores estrategias para combatirlas? Considérese el siguiente desarrollo de cada una de tales interrogantes. 1. ¿Qué se entiende por enfermedades de la pobreza? Las enfermedades de la pobreza, también llamadas “olvidadas”, “desatendidas” e incluso “emergentes”, se definen por tener las siguientes características comunes, pese a ser etiológicamente diferentes: a) afectan casi exclusivamente a comunidades que viven en la pobreza; b) afectan principalmente a los grupos vulnerables; c) no son objeto de estudio; d) no causan demasiada mortalidad, pero sí elevada morbilidad; e) no causan epidemias, pero sí representan vastas zonas endémicas; f ) no son percibidas como un problema de salud pública; g) no son prioridad para los grupos de poder político ni económico; h) no atraen la atención de los medios; i) no son lucrativas para el sector privado; j) no presentan interés por parte de las industrias farmacéuticas para la investigación de medicamentos. 2. ¿Cuáles han sido sus antecedentes históricos? Históricamente las enfermedades de la pobreza son tan antiguas como el humano mismo y están ligadas a las ideas y visiones del mundo de cada época, pero con dos paradigmas invariables a lo largo del tiempo, como son la estigmatización de los enfermos y la exclusión social de estos enfermos a través de distintos mecanismos. En este sentido, lo que ha variado en cada época han sido los métodos como se ha ejercido la exclusión social, como por ejemplo la condena al destierro por padecer lepra en la antigüedad, el encierro y vigilancia por tener peste en la Edad Media, el rechazo social por inmoralidad a los enfermos de sífilis en la Edad Moderna, y la condición de ocultamiento e indiferencia con los enfermos de áreas rurales que padecen enfermedades endémicas como la enfermedad de Chagas en el último siglo.35 Por otro lado, el ejercicio de la medicina a lo largo del tiempo también ha demostrado una diferente actitud por parte de los médicos y del sistema de salud hacia los enfermos pobres. Ya
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Parasitología general
Platón, en su obra Las leyes, describía cómo actuaban los médicos en la atención de los esclavos y de los hombres libres; en el caso de los esclavos se les dedicaba poco tiempo y se los atendía con “la brusca manera de un dictador”, a diferencia de los hombres libres, a quienes se les dedicaba más tiempo, preocupándose por ganarse la confianza de pacientes y familiares y explicándoles detalladamente la naturaleza de la enfermedad y los medicamentos que se les prescribían.18 3. ¿Cuáles son las principales enfermedades relacionadas con la pobreza? Las enfermedades relacionadas con la pobreza se caracterizan por ser de origen infeccioso, aunque de diferente etiología, es decir, debidas a parásitos, bacterias y virus, muchas de ellas compartidas con animales, representando zooantroponosis y también varias de ellas con la presencia de la tríada epidemiológica de agente, vector y hospedero. Las principales enfermedades de la pobreza en el mundo son las siguientes: cisticercosis, cólera, dengue, dracunculosis (dracontiasis), ectoparasitosis, enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana), enteroparasitosis, esquistosomiasis, fascioliasis, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, filariasis, hantavirus, helmintiasis (teniasis), HIV/sida, leishmaniasis, lepra, leptospirosis, malaria (paludismo), oncocercosis, sarna, tracoma, toxoplasmosis, tuberculosis y uncinariasis. La mayoría de estas entidades zoonóticas de origen parasitológico e infeccioso, deben considerarse genuinas patologías regionales con un definido marco epidemiológico y distribución geográfica con elevadas prevalencias en poblaciones expuestas al riesgo de padecerlas, casi exclusivamente gente pobre.19 4. ¿Qué distribución geográfica y cifras de prevalencia alcanzan? Las enfermedades de la pobreza se distribuyen por todo el mundo, pero afectando las áreas geográficas de los países subdesarrollados, tanto en África como Asia y América, diezmando a poblaciones pobres y marginadas tanto en zonas rurales como urbanas. En las áreas rurales predominan la cisticercosis, enfermedad de Chagas, esquistosomiasis, leishmaniasis y tracoma, mientras que en las zonas urbanas y periurbanas se encuentran más frecuentemente la filariasis y leptospirosis. Por otro lado, la oncocercosis y la sarna se observan más a menudo en poblaciones indígenas, mientras que las helmintiasis se instalan en comunidades extremadamente pobres e indigentes. En cuanto a la prevalencia, se tienen cifras muy variables, pero en general de millones, dependiendo de si abarcan varios continentes, como la helmintiasis, esquistosomiasis y tracoma, o bien si se limitan a un continente, como en el caso de la enfermedad de Chagas, que por sus características de transmisión epidemiológica se circunscribe a la región americana. Sin embargo, para dar una idea de la magnitud del problema se puede afirmar que estarían afectadas de helmintiasis 1 billón de personas, de esquistosomiasis 200 millones, de tracoma 146 millones, leishmaniasis 120
millones, enfermedad de Chagas 24 millones, oncocercosis 18 millones.12 Incluso la lepra, a la cual la mayoría de la gente considera una enfermedad del pasado, afecta actualmente en el mundo a unos 750 000 individuos. 5. ¿Cuál es el contexto social, cultural, económico y el marco político donde se desarrollan? El marco político y económico de las enfermedades de la pobreza está relacionado con el subdesarrollo y con países pobres. Los determinantes que condicionan la existencia de estas enfermedades están dados por factores intrínsecos biológicos, tanto genéticos como adquiridos, como la desnutrición cuantitativa (carencia de alimentos) y cualitativa (falta de algunos alimentos) y por factores extrínsecos. Estos últimos son los más importantes y están relacionados con las condiciones de vida, siendo los fundamentales la pobreza, los vectores que transmiten las enfermedades y las actividades humanas como la deforestación y la alteración del medio ambiente por el hombre. En este sentido, en la red de causalidad interviene el contacto con el agente infeccioso a través de agua contaminada y excreta, facilitado por la polución de ríos y canales. Entre los problemas que más se evidencian desde el punto de vista sociocultural en las poblaciones afectadas, se pueden señalar los siguientes: a) personas que viven en la pobreza y que padecen dos o más enfermedades olvidadas o emergentes; b) enfermedades olvidadas o emergentes que promueven la pobreza y son una barrera para la educación y el desarrollo económico; c) afectan tanto a individuos como a familias y comunidades; d) los pacientes presentan una alta morbilidad y una marcada estigmatización.1 6. ¿Qué debe entenderse por grupos vulnerables? Se consideran grupos vulnerables a aquellos que socialmente no sólo son pobres, sino que también están marginados del Sistema. Si bien varían en algunas características culturales según cada región y país, cabe señalar que los grupos más vulnerables socialmente y expuestos a padecer las enfermedades de la pobreza son los siguientes: comunidades indígenas, indigentes en barrios pobres, campesinos, africanos, niños pequeños pobres, mujeres embarazadas pobres, ancianos pobres, individuos institucionalizados en hospitales psiquiátricos, encarcelados, portadores pobres de HIV/sida.1 7. ¿Qué relación tienen con el modelo médico hegemónico? El modelo médico biologista, individualista, pragmático, ahistórico, medicalizado y tecnoidólatra, al articularse con los sectores sociales dominantes, se incorpora protagónicamente a los saberes y prácticas hegemónicas del poder en los procesos de producción y reproducción. De modo que la medicina, a través de este modelo, es funcional al sistema de apropiación de la salud en términos de beneficio para unos pocos dominantes en detrimento del bienestar de los muchos dominados, legitimando el control de aquéllos sobre éstos.21 La resultante de esto es que el modelo médico hegemónico, a través de la formación y ejercicio de la profesión, ignora las enfermedades de la pobre-
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za, dado que no interesan dentro de las condiciones y requisitos que exige la economía de mercado en relación con la inserción de los profesionales. Obviamente, la medicina no puede escapar a esta lógica del sistema. 8. ¿Cuáles han sido sus relaciones con los grandes paradigmas de la salud pública en los últimos 50 años? Los grandes paradigmas de la salud pública de los últimos 50 años han variado cada 10 años, con predominio de ciertas características esenciales que han identificado a cada época. En 1950, la salud se equiparó al estado de bienestar en relación con la era de la riqueza de las naciones. En 1960, la salud se asoció a la clásica tríada ecológica de agente, vector y hospedero como concepción epidemiológica. En 1970, la salud se identificó con el estilo de vida, es decir, con los hábitos como causantes de enfermedades como el tabaquismo, el alcoholismo y el sedentarismo. En 1980 se pensó la salud desde los servicios y la importancia del salvamento (“salvataje”) con la capacidad del rescate en casos de urgencia. En 1990, la salud se tomó hacia el lado de la genética y cobran importancia todas las características hereditarias y la interpretación del genoma humano como explicación de las enfermedades. En 2000, la salud debe recurrir a la bioética como marco regulatorio de las transformaciones tecnocientíficas en torno de la medicina basada en evidencia a fin de evitar conflictos de intereses y en pos de garantizar el llamado trilema de la salud, es decir, la calidad, la equidad y la libertad de la atención médica.36 Como es evidente, las enfermedades de la pobreza nunca han sido el paradigma predominante salvo sólo en lo referido al “dataísmo seudocientífico” de las cifras de pobres afectados por las distintas enfermedades transmisibles infecciosas y parasitarias. Es importante entender que ha llegado la hora de considerar las enfermedades de la pobreza desde un marco diferente y bajo otra óptica. 9. ¿Qué sectores deben incluirse en la lucha? Es preciso incluir, para cambiar la realidad actual, una visión epistemológica distinta, basada en el paradigma del pensamiento complejo donde “todo tiene que ver con todo”.23 En este sentido, no hay una dicotomía en la realidad entre las ciencias biológicas y naturales y las ciencias sociales, y no se contrapone a la filosofía con la ciencia; vale tanto el saber vulgar tradicional como el conocimiento científico, y tiene importancia lo cualitativo como lo cuantitativo. Por tanto, es necesario incluir a varios sectores relacionados con las enfermedades de la pobreza como: salud, educación; economía y desarrollo, movilización social, derechos humanos, y medio ambiente e infraestructura. 10. ¿Cuáles serían las mejores estrategias para combatirlas? En cuanto a las estrategias, deberían incorporarse nuevas formas para combatir las enfermedades de la pobreza. Éstas tendrían que reunir las condiciones de ser: a) integrales, es decir, complejas y multidimensionales; b) interprogramáticas, incluyendo varios programas de salud;
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c) intersectoriales, brindando nuevas oportunidades para la interacción, y d) multienfermedades, entendiendo las polienfermedades y la geografía de éstas. Todas estas intervenciones e interacciones deberían enmarcarse en las metas del milenio de la Organización de las Naciones Unidas, que más allá de que logren cumplirse las intenciones, son las siguientes: a) erradicar la pobreza extrema y el hambre; b) educación primaria universal; c) equidad de género; d) reducir la mortalidad infantil; e) disminuir la mortalidad en la maternidad; f ) actuar sobre la amenaza de destrucción constante del medio ambiente. Las posibilidades y los resultados de que se cumplan estas metas y con ello se logre la disminución, e incluso la erradicación, de algunas enfermedades de la pobreza en determinadas regiones del mundo, dependerían de la fuerza que tenga la bioética. La mejor estrategia para salvar a la humanidad de estos males será una bioética comprometida con los derechos humanos, en una sociedad movilizada y deliberativa para contrarrestar los efectos indeseables de la globalización, con la destrucción del medio ambiente y la amenaza de futuras generaciones que podrían englobar el número de los afectados por las enfermedades de la pobreza.13 A la problemática ya analizada del “parcelamiento del conocimiento” con un enfoque biológico y sin tener en cuenta lo social, sumado a la “estigmatización y discriminación” que muchos de los enfermos con parasitosis sufren y en el marco de las “enfermedades de la pobreza”, cabe agregar los mecanismos de “ocultamiento” que tienen un papel predominante para imposibilitar las soluciones necesarias.
Mecanismos de ocultamiento Los múltiples aspectos de las enfermedades parasitarias, no sólo desde el punto de vista biológico, psicológico, social y cultural, sino ya desde lo político y económico, determinan que este problema sea de difícil solución. Es necesario entender que la pobreza, marginación y olvido que sufren la mayoría de los enfermos con parasitosis involucra a todas las estructuras de poder, pero no exclusivamente a funcionarios con posibilidades de decisiones sanitarias, sino también a los intelectuales, más preocupados por mantener sus intereses personales en las investigaciones que en presionar a la clase dirigente política en la implementación de soluciones concretas para los pacientes postergados. Esta situación compromete no sólo a los afectados directos al problema, como los pacientes-enfermos y médicos-investigadores en el marco de un Estado desertor de la salud pública, sino a los medios de comunicación, a la industria farmacéutica y a la sociedad toda, quienes por tratarse de enfermedades que afectan a pobres e indigentes, le dan la espalda, prefiriendo ignorar la realidad. Por tanto, y a modo de síntesis, cabe señalar que en el ABC de la realidad del ocultamiento intervienen varios factores, los cuales se analizan a continuación.
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1. Estado. En este sentido cabe señalar que más allá de algunas soluciones concretas, generalmente parciales, se ha caracterizado por la formación de una estructura de poder hegemónico, condicionada política y electoralmente al gobierno nacional o provincial de turno, en donde se ha corporativizado una organización de funcionarios más preocupados por mostrar números de su gestión a fin de conservar el puesto que en crear una red de participación con investigadores, médicos y pacientes para “democratizar” realmente el problema y las posibles soluciones. Esta impronta de un bloque histórico-hegemónico que ha tomado las decisiones en torno al problema de las enfermedades de la pobreza (la mayoría de etiología parasitológica), no sólo a nivel nacional, sino provincial y municipal, ha llevado a que mucha de la información recogida de los boletines y estadísticas oficiales no coincida con los datos brindados en presentaciones y publicaciones de congresos y revistas científicas por los trabajos científicos de investigadores y médicos independientes.2,22,24,29,33 Esta incongruencia entre las cifras oficiales y las independientes, ha puesto en duda los “datos” publicados, como podría hacerlo la decimotercera campanada de un reloj sobre su funcionamiento. Sin embargo, esto no ha modificado la actitud de quienes toman las decisiones en cuanto a una apertura democrática a un análisis de nuevas políticas de acción que beneficien en forma más directa a los enfermos que padecen enfermedades parasitarias. 2. Investigadores. La ciencia y sus principales agentes del conocimiento científico, como son los investigadores, han aportado grandes adelantos en la comprensión de los múltiples aspectos de las enfermedades parasitarias. Evidentemente, esto ha contribuido a incrementar en una dimensión notable el acervo del conocimiento de los factores involucrados en el desarrollo de estas enfermedades, pasando por la biología del parásito hasta el diagnóstico, estudio y tratamiento del paciente. Por tanto, desde todo punto de vista es mucho más lo que se sabe sobre la mayoría de las parasitosis hoy en día que en décadas pasadas, y en este sentido mucho ha tenido que ver el aporte científico de los investigadores de distintas disciplinas.31,32 Sin embargo, del análisis de este avance en el conocimiento con respecto a su aplicabilidad en la mayoría de los pacientes, se evidencia que existe una brecha muy grande, dado que la mayoría de los programas y proyectos de investigación lo incluyen casi tangencialmente. De manera tal que se establecen tres rasgos distintivos que enmarcan la investigación de las enfermedades parasitarias en un funcionamiento circular que ha beneficiado a algunos grupos en detrimento de otros y en muchos casos sin beneficios directos para la gente que las padece: a) Otorgamiento de subsidios y becas. En Argentina, por ejemplo, no ha existido una información abierta y una accesibilidad democratizada a las posibilidades
de competir por el logro de apoyo económico, con lo que se ha privilegiado por lo general a aquellos grupos de investigadores allegados al poder. b) Continuidad en la línea de investigación. Los logros científicos han pasado por su aceptación en las revistas especializadas más que por su valor práctico de aplicación en la enfermedad. c) Utilidad en el paciente con parasitosis. En la mayoría de los casos, éstos han estado al margen de los beneficios científicos, debido a que muchos de los aportes han sido logrados por las ciencias básicas, con la consecuente escasa aplicabilidad y en el caso de investigaciones médicas, por la falta de recursos económicos para usarlos. De manera tal que, más allá de las buenas intenciones de los investigadores, ha existido un “divorcio” entre su tarea científica y la aplicación de su trabajo en forma concreta en beneficio de los pacientes con parasitosis. Por tanto, en el futuro no sólo deberán replantearse las líneas de investigación, sino conocerse cuál es el impacto real que tiene sobre estos enfermos todo el dinero que se invierte investigando en su nombre. 3. Médicos. Lamentablemente, es necesario decir que los médicos son los grandes desertores de estas enfermedades, en especial en los últimos 20 años. Sería demasiado extenso analizar las causas de esta posición al menos indiferente con respecto a este problema que nos ocupa; sin embargo, si se tiene que elegir la principal, sería la económica. En efecto, la situación de pobreza y muchas veces de indigencia de los afectados, se convierte en un factor decisivo, no sólo económico y social, sino también psicológico y cultural en el abandono y el desinterés de la mayoría de los profesionales médicos. Obviamente, siempre hay excepciones, pero éstas no alcanzan a formar un “cuerpo de reacción” para modificar esta realidad. El famoso refrán “Todo lugar que no se ocupa, lo ocupan otros”, es aplicable a esta situación generada por el desinterés médico, de tal modo que en muchos de los puestos de decisión clave de las políticas sanitarias para los pacientes con enfermedades de la pobreza, las funciones las ejercen bioquímicos, biólogos, químicos, ingenieros, licenciados en economía, etc. No se trata de analizar ni comparar si las ejercen mejor o peor de lo que podría hacerlo un médico en la misma función, sino del enfoque. Por tanto, es un problema médico, que no tiene el paradigma médico como modelo necesario para llevar a cabo políticas de salud que recaigan en forma directa sobre los enfermos afectados, por la autoexclusión que en general el plantel médico ha asumido. La modificación de esta situación debe comenzar por la Facultad de Ciencias Médicas, delineando un perfil médico más comprometido con los problemas sociales de la salud de los pueblos latinoamericanos, para continuar con un médico que no se deje atrapar por los “cantos de sire-
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na” del mercado capitalista salvaje, que sólo privilegia enfermedades de los que tienen capacidad adquisitiva, y finalizando en sociedades científicas que apoyen toda tarea asistencial y científica que involucre a pacientes con enfermedades de la pobreza. 4. Sociedades médicas y científicas. Dedicadas a difundir y debatir sobre “enfermedades del Primer Mundo”, financiadas por los intereses comerciales y de la industria, en especial laboratorios farmacéuticos, quienes por lo general patrocinan los congresos médicos y científicos para quienes las enfermedades parasitarias y de la pobreza son “entidades inexistentes”, de modo que a menudo no las incluyen en las agendas de eventos científicos. 5. Enfermos. La gran mayoría de estos enfermos carece de cobertura social y sin embargo requieren tratamientos prolongados e incluso internaciones. Obviamente el hospital público es el que ha absorbido estos costos, aunque con frecuencia no alcance a cubrir las necesidades de estos enfermos, como en el caso de las complicaciones y secuelas. En el caso de que los pacientes deban rehabilitarse y continuar con un tratamiento ambulatorio, los costos que esto implica, simplemente por el precio de los medicamentos y el pasaje en colectivo para asistir a los controles, hacen prácticamente imposible sostener el seguimiento. De esta manera, muchos pacientes se convierten en víctimas no sólo de su enfermedad producto de la pobreza, sino del sistema que no les puede brindar las posibilidades de estudio, control y tratamiento que su enfermedad requiere, dados los altos costos y la situación de indigencia económica en que viven.4,34 En esta forma se cierra un círculo vicioso perverso en donde se pone en evidencia la injusticia en que se debaten los individuos pobres con enfermedades parasitarias y sobre todo la enfermedad de Chagas, en un sistema de mercado neoliberal, con un Estado insolvente. En efecto, vemos el ejemplo de los pacientes con enfermedad de Chagas que nacen en la extrema indigencia con necesidades básicas insatisfechas en ranchos miserables, al alcance de vinchucas parasitadas; luego no consiguen trabajo por su situación de “chagásicos”, sufriendo la marginación de leyes discriminatorias en su “aplicación práctica”, debiendo sobrevivir de tareas laborales en las condiciones más indignas, sometidos a los peores esfuerzos físicos, lo que condicionaría una mayor posibilidad de deterioro en su salud, finalizando en muchos casos en una miocardiopatía que no puede ser mejorada por su inaccesibilidad al Sistema de Seguridad Social y los altos costos que esto implica. 6. Sistema educativo. Nunca hubo interés formal y sostenido por la problemática de las enfermedades de la pobreza, como la enfermedad de Chagas y las parasitosis en ninguno de sus niveles, ya sea primario, secundario o universitario. Pese a ser una enfermedad endémica y afectar a la mayoría de las provincias argentinas, por ejemplo, el tema Chagas prácticamente ni siquiera es tratado en las escuelas
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rurales de ese país.27,28 Si no se aprende y si no se sabe, es poco lo que se puede hacer. El autor de este capítulo y su equipo de trabajo han realizado encuestas en distintas comunidades del interior de Argentina, que muchas veces conocen más acerca de la vinchuca y de la enfermedad de Chagas personas adultas (analfabetas o con muy poca instrucción), que niños que asisten a la escuela primaria o jóvenes del colegio secundario.28,37 Esto refleja que el tema Chagas y el significado de la vinchuca se está aprendiendo más por transmisión oral de modo no formal, que dentro del sistema educativo formal que no ha incorporado la problemática de esta enfermedad para transmitir los conocimientos necesarios para su prevención en los distintos niveles y en particular en las escuelas rurales. Algo similar ocurre con el resto de las enfermedades de la pobreza. 7. Sociedad en general. La gente común, especialmente aquella que vive en las grandes ciudades, ignora, o trata de ignorar, la pobreza y la enfermedad de Chagas. Para la gran mayoría, se trata de un problema del pasado o, en el mejor de los casos, se la considera una enfermedad endémica limitada al hábitat de ranchos con vinchucas que nada tiene que ver con sus problemas y con su vida cotidiana. Por tanto, permanecen indiferentes y ajenos a esta realidad. Generalmente ignoran que esta enfermedad también se puede transmitir de otras formas en las ciudades, y sólo se preocupan cuando se sienten expuestos al contagio, como por ejemplo, si se enteran de que la empleada doméstica tiene la enfermedad de Chagas. Del mismo modo consideran el resto de las parasitosis y enfermedades de la pobreza, como producto de la miseria e indigencia de los pobladores pobres que viven en villas de emergencia en el conurbano, y que no sólo son ignorados sino que son vistos como una amenaza social. 8. Medios de comunicación. La gran mayoría de los medios, tanto prensa escrita, emisiones radiales, como cualquier programa de televisión, están ausentes de encarar seriamente la problemática de las enfermedades de la pobreza y sobre todo la enfermedad de Chagas. En general, sólo les interesa mostrar datos estadísticos, aunque éstos sean poco confiables, o bien hacer notas politizadas y sensacionalistas, es decir, la llamada “prensa amarilla”. Muchas veces se les otorgan espacios a funcionarios e incluso a “seudocientíficos” que dicen trabajar en estas enfermedades, pero lo que en realidad buscan es generar un papel protagónico en pos de intereses particulares con trasfondo económico. Pero quien siempre está ausente es quien realmente sufre el problema, el paciente que las padece, que por ser indigente y enfermo no tiene marketing en los medios de comunicación. En algunos casos, y basados sólo en investigaciones aún en fase experimental, se publican notas periodísticas que, lejos de brindarles una esperanza a estos pacientes y, sobre todo, con la enfermedad de Chagas, terminan generando mucho miedo dado que incluyen frases desafortunadas por alarmistas e irreales donde
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se expresa que debido a la enfermedad de Chagas les puede “estallar el corazón”. Obviamente, esto provoca el llamado “efecto mariposa en el Chagas”,38 donde los resultados que se logran a raíz de una publicación periodística terminan teniendo un efecto totalmente inverso al que se quiso demostrar, debido a un manejo equivocado de la información. 9. Industria farmacéutica. Responde a sus propios intereses comerciales y no está interesada en invertir para buscar nuevos fármacos para tratar las enfermedades de la pobreza. Por esta razón, en la enfermedad de Chagas todavía se utilizan medicamentos de la década de 1960-1969, como el nifurtimox y el benznidazol, de origen veterinario, y cuyos múltiples efectos adversos limitan y condicionan su uso masivo. Dado que la enfermedad de Chagas tiene escasa rentabilidad en una sociedad de mercado y es impensable que la industria farmacéutica privada invierta dinero en esta enfermedad, el Estado debería generar mecanismos normativos, con leyes y presiones impositivas, para determinar un compromiso ineludible de los laboratorios farmacéuticos para que investiguen y desarrollen nuevos fármacos más eficaces y con mínimos efectos adversos.35 La comunidad científica en general y los médicos en especial no pueden conformarse con el empleo de fármacos de tan elevada toxicidad y debe ser considerada una obligación más en el proceso de atención médica el presionar ante la industria farmacéutica para que sigan investigando y desarrollen nuevos fármacos más eficaces y con nulos efectos adversos. Creer que los laboratorios de forma espontánea van a tener interés en desarrollar medicamentos para enfermedades de la pobreza es una ingenuidad peligrosa, que incursiona en la apatía y en la indiferencia, sinónimos de complicidad para que nada cambie y se perpetúe el uso de fármacos de pésima calidad. Todos estos sectores contribuyen a que estas enfermedades parasitarias, en mayor o menor medida, se conviertan en enfermedades ocultas.
Propuestas para mejorar la realidad de las enfermedades parasitarias Independientemente de que la solución de los problemas ya planteados deba encararse en cada uno de los temas analizados, de manera tal de modificar esta realidad que afecta en forma directa a los pacientes con enfermedades parasitarias, es preciso aportar al menos algún tipo de medidas que corrijan en parte esta situación actual. 1. Ciencias del ser humano y la Naturaleza. La problemática de las enfermedades parasitarias y de la pobreza no puede enfocarse exclusivamente desde el punto de vista médico, y tampoco alcanza con la noción de la tríada ecológica-epidemiológica agente-vector-hospedero.
En efecto, para entender la complejidad de este problema, es necesario comenzar por el análisis del contexto antropológico social y cultural, entre otros el hábitat demográfico y el marco político-económico donde se desarrollan, para lo cual se deben incluir otras ciencias como la antropología, la sociología, la ecología, la demografía, la política y la economía.37 Sólo así será posible comenzar a interpretar el perfil bio-psico-social-cultural de estos enfermos, para lograr las acciones concretas más adecuadas. Obviamente, a todo esto debe agregarse la casuística real del problema con datos fehacientes, de manera tal de poder trazar un mapa no sólo de la prevalencia de estas enfermedades, sino también en relación con las condiciones de vida de la población afectada y las posibilidades de contagio por las distintas vías conocidas. Luego de esto, se estará en condiciones de implementar medidas concretas que en general deberán enfocarse fundamentalmente al desarrollo de la comunidad afectada, a abarcar los distintos niveles de prevención, a la organización sanitaria, a la atención integral de estos pacientes afectados y también a las posibilidades de inserción laboral. 2. Niveles de prevención. Los niveles de prevención, tanto primarios como secundarios y terciarios, son indispensables para la atención médica integral de estos pacientes. Ésta deberá implementarse de manera tal que involucre todos los aspectos posibles, desde la forma de contagio, el diagnóstico, el estudio, seguimiento, tratamiento y eventuales complicaciones con incapacidades que afecten a cualquier paciente, siempre teniendo en cuenta el plano social y haciendo hincapié en las variables de la calidad de vida. 3. Enfoque integral del paciente con enfermedades parasitarias. Para implementar con éxito el aporte de las ciencias del hombre en los distintos niveles de prevención, deberá cambiarse la concepción tradicional médica con el clásico abordaje exclusivamente biológico, enriqueciéndolo con la interpretación psico-social-cultural al problema de pacientes con enfermedades parasitarias (la mayoría pobres). De esta forma se tendrá un análisis más completo, incluso incrementado por el aporte del trabajo interdisciplinario que nos ayudará mejor a entender y resolver los problemas de salud de esta población.20 4. Atención médica integral del paciente con enfermedades de la pobreza (AMIPEP). Para posibilitar la AMIPEP es necesario tener un centro de estudio y control de estos pacientes en donde el consultorio deberá actuar como un pilar indispensable para ejecutar el resto de las tareas, teniendo en cuenta que será la vía de acceso fundamental para la mayoría de los casos. De esta forma se podrán integrar la teoría y la praxis, para la difusión de la problemática de las enfermedades de la po-
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breza, que en este caso saldrá del ámbito del consultorio para formar parte del aporte que se puede brindar a la comunidad en los distintos niveles socioculturales. 5. La salud como derecho humano. La Declaración Universal de Derechos Humanos del año 1948, en su artículo 25, inciso 1, fija de manera inequívoca el derecho a la salud en los siguientes términos: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios […]”.9 Sin embargo, será en 1966 cuando a través del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se dará una extensa consideración a la salud como derecho, expresado en su artículo 12, inciso 1, de la siguiente manera: “Los Estados Parte en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.25 En su inciso 2, apartado c, se refiere de manera explícita a la prevención y tratamiento de las enfermedades, incluso las endémicas. Además, en su artículo 11, incisos 1 y 2, se considera el derecho de toda persona a un nivel de vida digna, incluidos alimentación, vivienda y vestido adecuados y el derecho fundamental de toda persona de estar protegida contra el hambre. Como es evidente, en un análisis simple de estos pactos y declaraciones no queda lugar a una duda razonable sobre el carácter de derecho humano básico con el que se caracteriza a la salud.7 Para mayores precisiones, hay que considerar a continuación alguno de los puntos estimados por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, reunido en la ciudad de Ginebra en el año 2000,8 con el fin de tratar cuestiones sustantivas respecto de la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Así, este Comité dirá que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los otros derechos, y al mismo tiempo depende de otros derechos, como es el caso del “derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación”. Para que el ejercicio de este derecho a la salud esté garantizado mínimamente, los Estados Parte deberán asegurar los siguientes elementos esenciales: disponibilidad, accesibilidad en sus cuatro dimensiones (física, económica, de la información y no discriminación), aceptabilidad y calidad. Estos elementos de manera alguna agotan las posibilidades de necesidad pero sí son indispensables, como ya se ha señalado, para el ejercicio del derecho.7 Existe un gran número de otros documentos, pactos y tratados que se refieren de manera directa a diferentes formas de consideración de la salud como un derecho.6 En este complejo contexto, cada vez más alejado de la meta “Salud para todos en el año 2000” es en el que se produjo,
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paradójicamente, la Declaración del Milenio en la Asamblea General de Naciones Unidas en septiembre de 2000 y en la cual se expresó textualmente: “[…] los Jefes de Estado y de Gobierno de 147 países y 42 ministros y jefes de delegación se reunieron en la Asamblea General de las Naciones Unidas para emprender la tarea de determinar cómo mancomunar sus voluntades y su compromiso de realizar un esfuerzo conjunto para revitalizar la cooperación internacional destinada a los países menos desarrollados y, en especial, a combatir decisivamente la pobreza extrema.” En esa oportunidad, se identificaron objetivos que apuntan a la lucha contra la pobreza y el hambre, la reversión del deterioro ambiental, el mejoramiento de la educación y la salud, y la promoción de la igualdad entre los sexos, entre otros. Además, quedó de manifiesto que la falta de desarrollo “es un problema que atañe y preocupa al mundo todo y no sólo a los países menos desarrollados [...]”.16 Desde aquel imperativo kantiano del hombre “como fin en sí mismo”, pasando por el “procurar el mayor bien posible” como fundamento moral pensado por la teoría utilitarista de Stuart Mill, se ha llegado en la actualidad a una deformación del utilitarismo devenido en pragmatismo identificando lo útil con lo interesante y que, bajo los conceptos de un individualismo furioso basado en la eficiencia, torna a los poderosos más poderosos aún, y al resto en meros objetos de consumo.7 En esta construcción histórica de la libertad como concepto predominantemente negativo, reconocernos libres no ha sido más que reconocernos separados y solos.26 Desde ese paradigma, el derecho también se ha pensado —y de hecho así lo refleja la mayor parte del derecho jurídico— como un derecho negativo. Pero cuando se habla de la salud como un derecho no se puede, ni se debería pensar en éste, más que como un derecho positivo. Esto es el reclamo de hombres y mujeres de ser reconocidos como valiosos en cuanto humanos, y trasciende la esfera de lo individual para constituirse en un deber comunitario responsabilidad de todos. Pensar la salud como un derecho humano básico es pensarlo como inalienable, sin otra condición que la de pertenencia a la propia humanidad, y no como un bien de mercado, resultante de la libre negociación de deberes y derechos de orden contractual, que coloca a los individuos autónomos fuera de todo tiempo y espacio negando los condicionamientos histórico-culturales que el contexto al que pertenecen les impone.7 Como señala Pfeiffer: “El derecho es antes que nada un grito de exigencia: implica una confesión de necesidad de indigencia frente a los iguales, es reconocer el carácter limitado propio del ser humano; es proclamar la propia dignidad, es decir, ser digno de ser reconocido en cuanto a ser necesitado, limitado, defectuoso […] pero no es un grito de protesta, no es pedido de clemencia ni un lamento trágico, es un grito de pie, no de rodillas, es un grito con el que se exige, se reclama a la comunidad suplir la indigencia”.26 De no repensarse el problema de las enfermedades de la pobreza y parasitosis de manera integral, muchos de los instrumentos y de las estrategias con la que se enfocan los diferentes
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problemas que estas enfermedades presentan, hay el serio riesgo de quedar atrapados en caminos circulares que no sólo fracasan en dar respuesta a las cuestiones planteadas, sino que pueden transformarse —y de hecho así ocurre— en parte del mismo problema. El mundo en “progreso” con un “desarrollo sostenido” y mucho más “rico”, nada tiene para decir de las brutales formas de inequidad en la accesibilidad a oportunidades, desigualdad en la distribución, y exclusión de vastos sectores de la humanidad. Esto sólo se pondrá de manifiesto si se hace un compromiso serio en hacer una lectura diferente de la información disponible.42 Mirando las estadísticas desde este punto de vista, se logra evidenciar datos que de otra manera quedan del todo ocultos en la información globalizada, pero si bien esto constituye un primer paso necesario, no es en medida alguna suficiente para enfocar en términos de realidad la verdadera dimensión del problema de la pobreza y la exclusión. Para esto hay que mirar con detenimiento algunas de las propuestas hechas desde el Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD de 1999, el cual ofrece una serie de nuevos indicadores de salud, ejemplos de los cuales pueden ser el Índice de Desarrollo Humano, el Índice de Pobreza Humana y otros indicadores en relación con la situación de género.6 En estos términos es muy importante observar que, en referencia al Índice de Pobreza Humana que mide las privaciones en cuatro dimensiones de la vida humana, ha sido necesario construir indicadores diferentes para países desarrollados y países del Tercer Mundo, dado que la desigualdad es de tal magnitud que no permite medir la pobreza de igual manera en ambos escenarios.7 Las enfermedades parasitarias deben ser vistas como una consecuencia clara del fenómeno del empobrecimiento sufrido a manos de un sistema economicista que ejerce sobre las personas y su medio ambiente una explotación que acrecienta la concentración de la riqueza, sin tener en cuenta un sinnúmero de condiciones básicas para su desarrollo como ser humano. La medicina restringida al discurso de la ciencia y apoyada de manera exclusiva en el desarrollo de la biotecnología se muestra incapaz de comprender las necesidades de los pacientes puestos en contexto. Frente a estas circunstancias, la medicina debe repensar sus metas, y algunas de las modificaciones que tienden a contemplar de manera más integral al paciente son planteadas en los siguientes términos:5 1) una mirada más integral del individuo; 2) una concepción del hombre como sujeto social e histórico; 3) una perspectiva de abordaje basada en los derechos de los enfermos; 4) procedimientos de análisis cuanti-cualitativos; 5) intervenciones individuales con carácter integral y en contexto social. En función de lo visto hasta aquí, uno de los asuntos que debe preocupar a todo aquel que quiera de alguna manera pensar la problemática de la bioética desde esta parte del mundo, tendrá como obligación atender al tema de la exclusión y de la pobreza, y no podrá hacerlo ignorando la compleja relación causal con el enriquecimiento injusto, no equitativo y promo-
tor de inequidad y exclusión de una inmensa porción de la humanidad. Son los derechos humanos instrumentos idóneos para servir a la construcción de una bioética capaz de dar cuenta, en la diversidad cultural, de los graves problemas de discriminación, explotación y desigualdad que hacen imposible acceder a condiciones de vida digna, sin por esto perder su capacidad de universalización en sus fundamentos éticos. La bioética deberá pensar en la salud como un derecho humano básico y como tal inalienable, no negociable, universalizable y absoluto. El derecho a la salud pensado desde esta perspectiva excede la dimensión del derecho a la atención de la enfermedad, porque considera de manera constitutiva de su epistema “los modos de vida” y “ el desarrollo humano”, permitiendo salir de la retórica de valores abstractos para pensar en el dolor, el sufrimiento, dentro de contextos definidos que hagan viable la búsqueda de soluciones concretas y posibles de ser exigidas en su cumplimiento a los Estados, tan proclives en estas partes del mundo, a hacer del tema de los derechos humanos una cuestión declarativa o, cuanto más, de contenido de normas jurídicas y, muy escasas veces, una práctica ciudadana de la virtud de su respeto y en las exigencias de su debido reconocimiento.41 Las enfermedades de la pobreza y las parasitosis son ejemplos paradigmáticos. Como corolario de este capítulo, y a modo de una guía práctica para optimizar “acciones concretas”, considere los siguientes 10 puntos básicos: 1. Participación activa de la comunidad afectada por enfermedades de la pobreza no sólo en las actividades de control, sino también en las decisiones políticas y en el manejo de los recursos. 2. Educación continua, no sólo del equipo de salud encargado de esta problemática, sino generada en interacción permanente con toda la comunidad involucrada para que se vean reflejados de manera directa los valores y saberes culturales propios. 3. Control de las embarazadas, detección del niño con alguna de estas enfermedades parasitarias para su tratamiento y seguimiento, asegurando en todos los casos la confidencialidad de los datos para evitar acciones de discriminación en cualquiera de sus formas. 4. Derogación de toda ley, reglamentación o estatuto que signifique la discriminación de las personas por el solo hecho de tener cualquiera de las enfermedades de la pobreza, con especial énfasis en la esfera laboral, como ha sucedido con la enfermedad de Chagas. 5. Abordaje transdisciplinario e intercultural del problema de estas enfermedades, es decir, tanto médico como antropológico, sociológico, biológico, bioquímico, etcétera. 6. Accesibilidad al sistema de atención de la salud desde todo punto de vista, con respeto por la diversidad, derrumbando todo tipo de barreras y asegurando la no discriminación. 7. Atención integral de estos pacientes con un real enfoque bio-psico-socio-cultural.
CAPÍTULO 14
8. Garantía de provisión gratuita de medicamentos no sólo en la etapa aguda, sino aún en la etapa crónica en aquellos pacientes que necesiten tratamiento prolongado o cualquier otra patología que de manera directa pueda ser relacionada con complicaciones o secuelas. 9. Mejoramiento de la vivienda y de todos los condicionantes sociales involucrados como componentes esenciales para elevar la calidad de vida a las condiciones que exige la dignidad de todo ser humano. 10. Compromiso del Estado no sólo en la atención integrada de estas enfermedades, sino en el financiamiento de investigaciones y desarrollo de nuevas tecnologías y medicamentos que beneficien a todos los afectados por las enfermedades parasitarias y de la pobreza. De esta manera, los derechos humanos no sólo serán una mirada indispensable en el abordaje de la problemática de las parasitosis y enfermedades de la pobreza, sino que se traducirán en “realidades efectivas” para mejorar la vida de esta gente. En la figura 14-1 se resumen y esquematizan los factores intervinientes en los aspectos sociales de las parasitosis y que se han desarrollado a lo largo de este capítulo.
123
Estado Investigadores Médicos Sociedades científicas Enfermos
ENFERMEDADES DE LA POBREZA
Sistema educativo Sociedades en general Medios de comunicación Industria farmacéutica
Mecanismos de ocultamiento
Paradigma de simplificación biologista
Necesidades básicas insatisfechas
Viviendas precarias tipo “rancho”
ENFERMEDADES PARASITARIAS
Propuesta para mejorarlas
Lo social como eje central del problema
Ciencias del hombre y la naturaleza
Figura 14-1. Factores que intervienen en los aspectos sociales de las parasitosis.
Aspectos sociales de las parasitosis
SALUD COMO DERECHO HUMANO
Niveles de prevención Enfoque integral
Atención integral
Referencias 1. Ault S. PAHO´s Regional Strategic Framework for Addressing Neglected Diseases in Neglected Populations in Latin American and the Caribbean. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2007;102:99-107. 2. Bar M, Oscherov E, Damborsky M, Alvarez B, Mizdraji G, Avalos G. Infestación doméstica por Triatoma infestans y prevalencia de seropositivos al Trypanosoma cruzi en un área rural del nordeste argentino. Rev Soc Med Trop, 1996;29:549-555. 3. Barragán H. Relaciones y utilidad de la epidemiología. Rev Fac Ciencias Médicas UNLP, 1985;8:34-40. 4. Basombrio M, Schofield C, Rojas C, Del Rey E. A cost-benefit analysis of Chagas disease control in Northwestern Argentina. Trans Royal Soc Trop Med Hyg, 1998;92:1-7. 5. Callahan D. Las metas de la medicina, establecer nuevas prioridades. The Hasting Center Report. Noviembre-diciembre (Traducción Pablo Rodríguez del Pozo), 1996.
6. Celhay J. Abordaje de los derechos de los pacientes discriminados a causa de la enfermedad de Chagas. Simposio Internacional de Enfermedad de Chagas, III Reunión de Internacional de Expertos Chagas en el Siglo XXI. I Congreso Panamericano de Zoonosis. La Plata, 10 al 12 de mayo 2006. 7. Celhay J. Derechos humanos y Chagas: Una mirada indispensable. En Storino R (ed.). En: Chagas en el siglo XXI. De la enfermedad a la problemática social. Akadia, Buenos Aires, Cap. 19, 2009. 8. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Cuestiones sustantivas que se plantean en la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Observación General N° 14, 2000. 9. Declaración Universal de Derechos Humanos. Adoptada y proclamada por la Asamblea General en su resolución 217 A (III), de 10 de diciembre, 1948. 10. Dias J, Borges Dias R. Las viviendas y la lucha contra los vectores de la enfermedad de Chagas en el hombre, en
124
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17. 18. 19. 20.
21.
22. 23. 24.
25.
26.
27.
PARTE I
Parasitología general
el estado de Minas Gerais, Brasil. Bull Pan Am Health Organ, 1982;16:117-129. Dias J. Reseña histórica de los conocimientos sobre la enfermedad de Chagas y reflexiones sobre algunos aspectos políticos y socioeconómicos de la endemia en el contexto latinoamericano. Rev Fed Arg Cardiol, 1988;17:121-135. Ehrenberg J. Neglected diseases of neglected populations: Thinking to reshape the determinants of health in Latin American and the Caribbean. BMC Public Health, 2005;5:119. Gracia Guillén D. De la Bioética Clínica a la Bioética Global: Treinta años de evolución. Acta Bioética, 2002; 8(1):27-39. Hagel I, Salgado A, Rodríguez O, Ortiz D, Hurtado M, Puccio F, Di Prisco M, Lattouf J, Palenque M, Guillén M, Salom V, Lynch N. Factores que influyen en la prevalencia e intensidad de las parasitosis intestinales en Venezuela. Gac Med Caracas, 2001;109:82-90. Jörg M. La modificación del biotopo perihabitacional en la profilaxis de la enfermedad de Chagas. Rev Soc Bras Med Trop, 1989;22:91-95. Kofi A. Un concepto más amplio de la libertad: desarrollo, seguridad y derechos humanos para todos. Informe del Secretario General (A/59/2005), ONU. Marzo 2005. Kuhn T. La estructura de las revoluciones científicas. Cap. 1. Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1980. Maglio F. Reflexiones (y algunas confesiones). Ed. Propulsora Literaria, Buenos Aires, Argentina, Cap. 7, 2000, p. 85. Martino O. Temas de Patología Infecciosa. Buenos Aires, Argentina, López (Introducción), 1995. Meeroff M, Candioti A. Ciencia, técnica y humanismo. Medicina antropológica, Ed. Biblos, Buenos Aires, Argentina, 1996, p. 185. Menéndez E. Modelo médico hegemónico, crisis socioeconómica y estrategias de acción en el sector salud. Cuadernos Médicos-Sociales, Nº 33, 1985. Moncayo A. Chagas’disease —a disease whose days are numbered— Heart Beat, 1997;1:1-2. Morin E. Introducción al pensamiento complejo. Ed. Gedisa, España, 2003. Morini J, Berra H, Davila H, Pividori J, Bottasso O. Electrocardiographic alteration among first degree relatives with serologic evidence of Trypanosoma cruzi infection. A sibship study. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 1994;89:371-375. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Adoptado y abierto a la firma, ratificación y adhesión por la Asamblea General en su resolución 2200 A (XXI), de 16 de diciembre 1966. Pfeiffer M. Ética y derechos humanos: Hacia una fundamentación de la bioética, conferencia dictada en la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica, cesión del 10 de abril de 2006. Sanmartino M, Crocco L. Conocimientos sobre la enfermedad de Chagas y factores de riesgo en comunidades
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34. 35. 36. 37.
38.
39.
40.
41.
42.
epidemiológicamente diferentes de Argentina. Pan Am J Public Health, 2000;7:173-178. Sanmartino M. Faire face à la maladie de Chagas en partant des conceptions des populations concernées. Thèse. Dir: Prof. André Giordan. Université de Genève, Faculté de Psychologie et Sciences de l´Éducation, LDES. Génova, Italia, 2006. Schmuñis G, Zicker F, Moncayo A. Interruption of Chagas’ disease transmission through vector elimination. Lancet, 1996;348:1171. Solano R, Acuña G, Barón M, Morón de Salim A, Sánchez J. Asociación entre pobreza e infestación parasitaria intestinal en preescolares, escolares y adolescentes del sur de Valencia estado Carabobo-Venezuela. Kasmera, 2008;36:137-147. Storino R, Milei J. Miocardiopatía chagásica crónica. Un enfoque para el clínico general, Cap. 1. Introducción. Ed. Club de Estudio, Buenos Aires, Argentina, 1986. Storino R, Milei J. Enfermedad de Chagas, Cap. 1. Introducción. Ed. Mosby-Doyma, Buenos Aires, Argentina, 1994. Storino R, Auger S, Jörg M. ¿Cual es la realidad de la enfermedad de Chagas en Argentina y en América? Medicina (Buenos Aires), 1997;57:513-516. Storino R. Luces y sombras del Chagas. Diario La Nación, Sección 6, pág. 3, 13 de agosto, 1997. Storino R. La cara oculta de la enfermedad de Chagas. Rev Fed Arg Cardiol, 2000;29(1):31-44. Storino R. Un viaje más allá del endoscopio (Editorial). Imágenes en Gastroenterología 2001;8:1-2. Storino R. La realidad de la enfermedad de Chagas. Apertura. Simposio Internacional de Enfermedad de Chagas, III Reunión Internacional de Expertos de Chagas en el Siglo XXI. I Congreso Panamericano de Zoonosis. La Plata, Argentina, 11 de mayo de 2006. Storino R, Sanmartino M. El efecto mariposa en el Chagas. Diario El Día, La Plata, Argentina, 22 de junio de 2007. Storino R. Enfermedades de la pobreza. En: Tealdi JC (Dir.). Diccionario Latinoamericano de Bioética. Ed. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia: UNESCO-Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética, 2008:522-525. Taranto N, Passamonte L, Maricoz R, De Marzi M, Cajal S, Malchiodi E. Parasitosis zoonóticas transmitidas por perros en el Chaco Salteño. Medicina (Buenos Aires), 2000;60:217-220. Tealdi J. Los derechos de los pacientes desde una bioética de los derechos humanos, II Reunión Internacional de Expertos de Chagas en el Siglo XXI. La Plata, Argentina, 21 al 24 de abril, 2005. Vidal S. Inequidad y desarrollo humano, una mirada desde la bioética. (Publicado en el Portal de la Fundación Clacyd), 2005.
Parte
II
Parasitología humana
Capítulo
15
Enteroparasitosis. Características generales Werner Apt
El tracto digestivo del humano es el hábitat de una gran cantidad de parásitos y comensales. Entre los enteroparásitos hay protozoos, metazoos o helmintos: trematodos, cestodos y acantocéfalos; en cambio, los comensales son todos protozoos. En relación con el tamaño de éstos, fluctúa entre microscópicos, que miden algo más que un glóbulo rojo: 15-20 mm (E. histolytica por ejemplo), hasta varios metros, como las tenias: Taenia solium, Taenia saginata, Diphyllobothrium latum, etcétera. En el cuadro 15-1 se describen las principales características biológicas y clínicas de las parasitosis e infecciones intestinales por comensales del humano. La inmensa mayoría de las enteroparasitosis se adquieren por vía oral o digestiva, pero existen algunas que tienen como vía de infección la cutánea. Las formas infectantes de los protozoos son quistes, ooquistes, esporas (Pneumocystis jiroveci, considerado hoy en día como un hongo) y trofozoítos. En los cestodos los estadios infectantes son formas larvales o metacestodos: cisticercos, plerocercoides y cisticercoides; en Hymenolepis nana
los huevos; en los trematodos las metacercarias y en los acantocéfalos los cisticantos.
Epidemiología La prevalencia de las enteroparasitosis y comensales del tubo digestivo del hombre es y ha sido siempre alta debido a que se mantienen los factores ambientales que las favorecen. Entre éstos es importante mencionar: El saneamiento ambiental básico, es decir, la disposición de excreta, agua potable, eliminación de basura, control de artrópodos y roedores y de los mataderos. Los factores socioeconómicos, culturales y de higiene personal y colectiva tienen gran importancia. Así se explica la alta frecuencia de parásitos digestivos en poblaciones marginales (favelas, poblaciones callampas, etc.) que carecen de una cultura higiénica y de un saneamiento ambiental básico. 125
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PARTE II
Parasitología humana
La importancia de los mitos y creencias en la población tiene también un papel en la diseminación de estas parasitosis. La contaminación fecal del suelo, agua, hortalizas y frutas que crecen a ras del suelo, con enteroparásitos, constituye un indicador del grado de cultura y saneamiento básico de un país. Las parasitosis que se transmiten por fecalismo necesitan condiciones ambientales favorables para su diseminación del suelo con abundante humus vegetal (uncinarias) y alta humedad y temperatura elevada (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, etc.), factores que permiten la viabilidad de las formas infectantes. Tal como se señala en el capítulo 7, Ecología y parasitosis, la tríada ecológica: parásito, hospedero y ambiente tiene un papel relevante en las enteroparasitosis e infecciones por comensales del tracto digestivo. Los factores más importantes del hospedero son su susceptibilidad, que depende de la edad, inmunidad innata, factores genéticos y estado nutritivo (ver capítulo 87, Parásitos y nutrición. Una interacción compleja). Todos estos factores intervienen en la alta prevalencia de las enteroparasitosis y su endemicidad. Este proceso dinámico de infecciones y reinfecciones permite mantener una alta frecuencia de las parasitosis digestivas. La inmensa mayoría de las parasitosis intestinales se transmiten por fecalismo, otras lo hacen por carnivorismo, a través de la piel, por infección directa ano-mano-boca o por ingestión de artrópodos infectados, que son hospederos intermediarios.
Infección por fecalismo Los hospederos, humanos o animales infectados, eliminan por sus heces quistes, ooquistes, esporas, trofozoítos (Dientamoeba fragilis, Trichomonas hominis) y huevos que contaminan el suelo, agua, frutas y verduras que crecen a ras del mismo. El hospedero susceptible adquiere la infección al ingerir las formas infectantes. Este tipo de transmisión la presentan aquellos parásitos o comensales que realizan ciclos monoxénicos, es decir, que tienen un solo hospedero. Así se transmiten: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cystoisospora belli, Cryptosporidium hominis y C. parvum, Blastocystis hominis, Balantidium coli y probablemente Dientamoeba fragilis, Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis. Los helmintos Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Hymenolepis nana y los protozoos comensales: Entamoeba coli, E. moshkovskii, E. polecki, E. dispar, Entamoeba hartmanni, Iodamoeba bütschlii, Endolimax nana, Chilomastix mesnili, Retartomonas hominis y Enteromonas hominis (figura 15-1).
Infección por carnivorismo Los hospederos definitivos albergan en el intestino la forma sexual del parásito y eliminan al ambiente exterior las formas infectantes que contaminan el suelo, agua, frutas y verduras que crecen a ras del suelo y que van a ser ingeridas por los hospederos intermediarios, donde se desarrollan las formas inma-
Hospedero infectado
Medio ambiente (quistes, ooquistes, esporas y huevos)
Hospedero susceptible
Figura 15-1. Transmisión por fecalismo.
duras asexuadas. En este tipo de infección existe un depredador (hospedero definitivo) y una presa (hospedero intermediario), es decir, existe un ciclo evolutivo heteroxénico por hospederos definitivos e intermediarios. Este tipo de transmisión lo presentan: T. solium, T. saginata, T. asiatica, T. taeniformis, Diphyllobothrium latum, D. pacificum, Sarcocystis bovi hominis y S. sui hominis (figura 15-2).
Infección directa (ano-mano-boca) En este tipo de transmisión la forma infectante se ubica en los márgenes del ano (Enterobius vermicularis) o en las heces, y la persona, ya sea por rascarse al presentar prurito anal, o por malos hábitos higiénicos después de defecar, contamina sus manos y uñas y al contacto con la boca se infecta. Este tipo de transmisión oral-fecal lo presentan Enterobius vermicularis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Hymenolepis nana, es decir, parásitos que eliminan huevos o quistes que son infectantes desde su postura. A este grupo pertenece también Cysticercus cellulosae, larva de Taenia solium que la puede adquirir una persona infectada con el cestodo adulto y que por autoinfección externa ingiera huevos, desarrollando una cisticercosis, es decir, hace simultáneamente las veces de hospedero definitivo e intermediario (figura 15-3).
Infección por la piel En algunas helmintiasis como Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus y Ancylostoma ceylanicum, la infección se origina por penetración activa a través de la piel de larvas filariformes. Las larvas de S. stercoralis, A. duodenale y A. ceylanicum pueden penetrar también por la boca (figura 15-4).
Hospedero definitivo Parásitos adultos (intestino) Medio ambiente (fecalismo)
Hospedero susceptible Parásitos adultos (intestino)
Hospedero intermediario (parásitos tisulares, quistes y metacestodos: cisticercos, plerocercoides)
Figura 15-2. Transmisión por carnivorismo.
Carnivorismo
CAPÍTULO 15
Hospedero infectado (intestino)
Hospedero susceptible (intestino)
Medio ambiente Huevos, quistes Ano-mano-boca
Figura 15-3. Infección por ciclo ano-mano-boca.
Infección por otros mecanismos Existen enteroparásitos que se transmiten por la ingestión de artrópodos infectados con formas larvales, ya sea por accidente: Hymenolepis diminuta, Dipylidium caninum o por hábitos alimentarios: Macracanthorhynchus hirudinaceus y Moniliformis moniliformis. Otros se transmiten por ingestión de plantas acuáticas con formas larvales (metacercarias): Fasciolopsis buskii.
Patogenia y anatomía patológica Los parásitos del tubo digestivo provocan daño por uno o varios de los siguientes mecanismos: acción expoliatriz, hematofagia, daño mecánico, por enzimas o sustancias que excretan o secretan. Los enteroparásitos se nutren de los alimentos a nivel del tubo digestivo del hospedero, ya sea a través de su tubo digestivo (nematodos y trematodos), o por ósmosis en los cestodos y acantocéfalos. Esta acción expoliatriz origina en la difilobotriasis, cuando D. latum o D. pacificum se ubican en las partes altas del yeyuno, duodeno o ambos, la absorción de grandes cantidades de vitamina B12, lo que causa en personas genéticamente predispuestas una anemia megaloblástica tipo perniciosa. Los anquilostomidos, nematodos hematófagos, originan una anemia crónica, microcítica e hipocroma por falta de hierro en personas con depósitos bajos del mismo. El daño mecánico lo provocan parásitos macroscópicos como Ascaris lumbri-
Hospedero infectado (intestino)
Enteroparasitosis. Características generales
127
coides y Strongyloides stercoralis; los primeros pueden originar una obstrucción intestinal, cuando existen en grandes cantidades, especialmente en niños, o una obstrucción del conducto de Wirsung y desencadenar una pancreatitis, o bien del colédoco, provocando una angiocolitis, y los segundos pueden tapizar el intestino delgado y originar un síndrome de malabsorción. Los parásitos microscópicos como Giardia intestinalis y las coccidiosis intestinales producen también lesiones mecánicas, tapizando la mucosa duodenal la primera, y por destrucción celular al reproducirse las segundas. La fijación por medio de ventosas, ganchos y botrias por cestodos y de expansiones alares, filamentos filosos, dientes o láminas cortantes por nematodos provoca lesiones de la mucosa que pueden ser superficiales y ocasionalmente profundas (los anquilostomidos), llegando al tejido conjuntivo de la mucosa o submucosa. Los protozoos como Entamoeba histolytica tienen enzimas proteolíticas, hialuronidasas, colagenasa, y Amephora una especie de toxina que es capaz de perforar la superficie de las células de la mucosa, provocándole orificios a través de los cuales salen K+, Mg++ y otros elementos vitales para las células. Balantidium coli también tiene un equipo enzimático potente. Los trematodos, cestodos, nematodos y acantocéfalos secretan y excretan sustancias que sensibilizan al hospedero, provocando síntomas y signos alérgicos, por ejemplo, prurito nasal en la enterobiasis. Algunas parasitosis digestivas pueden afectar a otros órganos fuera del intestino. E. histolytica por vía hematógena puede llegar al hígado y originar un “absceso hepático”, y si franquea la barrera hepática puede alcanzar pulmón, cerebro y otros órganos, originando en ellos una necrosis colicuativa. En pacientes con depresión del sistema inmunológico, especialmente celular, por ejemplo, aquellos con SIDA, leucemia, linfoma de Hodgkin, etc., tanto S. stercoralis como los microsporidios pueden diseminarse por todo el organismo. A. lumbricoides, por su tropismo, puede comprometer el apéndice, colédoco, conducto de Wirsung, etcétera. En la triquinosis, nematodiasis tisular, puede haber afectación intestinal en las primeras etapas después de adquirir la infección cuando las larvas se transforman en adultos y las hembras grávidas vivíparas comienzan la postura de embriones. Las lesiones de la mucosa por enteroparásitos pueden ser superficiales, hiperemia e inflamación discreta, o bien ser ulce-
Medio ambiente
Huevos-larva rabditoide-larva filariforme (fecalismo) (piel)
Figura 15-4. Transmisión por la piel.
Hospedero susceptible (intestino)
128
PARTE II
Parasitología humana
raciones de la mucosa (A. duodenale, N. americanus, E. histolytica) con inflamación crónica linfoplasmocitaria. La necrosis puede ser colicuativa (E. histolytica) o por coagulación (coccidiosis intestinales). Las úlceras intestinales posteriormente se fibrosan. En las lesiones por G. intestinalis existe una alteración celular evidenciable por microscopio óptico y electrónico. En las infecciones leves, por lo general el enterocito no se afecta o presenta alteraciones mínimas, pero en las infecciones intensas se aprecia aplastamiento de las microvellosidades y las células presentan abundantes vacuolas, traduciendo el daño citoplasmático.
Sintomatología y signología La mayoría de las enteroparasitosis producen cuadros digestivos crónicos, pero algunas provocan cuadros agudos: amebiasis, balantidiasis, que originan diarrea aguda o disentería. Las parasitosis digestivas no originan ni síntomas ni signos patognomónicos. Los síntomas que provocan se pueden clasificar en generales, digestivos, psíquicos y del sistema nervioso central y alérgicos.
Síntomas generales Enflaquecimiento. La mayoría de las enteroparasitosis origina una disminución del peso. Esta baja de peso se debe a diferentes factores; existen parasitosis que suelen ser el “gatillo” en este proceso. Alteraciones del apetito. Anorexia y bulimia. Las teniasis provocan frecuentemente estas alteraciones. Algunas parasitosis producen un “apetito caprichoso” similar al que presentan las embarazadas. Otras alteraciones son “pica” o geofagias compulsivas que se observan en las trichuriasis masivas.
Síntomas digestivos Son frecuentes. La diarrea líquida (secretora) es común en las coccidiosis intestinales (ciclosporiasis, criptosporidiasis, sarcocistosis, etc.). En estas parasitosis la diarrea puede ser lientérica (con elementos no digeridos). Una diarrea alternada con normalidad o estitiquez se observa en la amebiasis y balantidiasis crónicas. La disentería se presenta en amebiasis, balantidiasis y trichuriasis masivas. La diarrea crónica con malabsorción la originan Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Existen dolor y molestia abdominal en la mayoría de las parasitosis digestivas. El dolor puede ser tipo cólico o permanente, o de tipo periódico sin ritmo horario. Se presenta frecuentemente meteorismo, y puede ser el motivo de la consulta.
Síntomas psíquicos y del sistema nervioso central En las teniasis se observan depresión, vergüenza por sentirse parasitado y cambios de carácter; insomnio, intranquilidad y bruxismo se presentan en las cestodiasis y las nematodiasis intestinales. La ascariasis e himenolepiasis pueden constituir “el gatillo” para desencadenar crisis convulsivas epileptiformes.
Síntomas alérgicos Las crisis asmatiformes son frecuentes en niños con enteroparasitosis. Rash (exantema) y urticaria se observan especialmente en nematodiasis. Existen prurito nasal, anal y vulvar en la enterobiasis.
Diagnóstico El diagnóstico presuntivo de enteroparasitosis se debe plantear por los antecedentes epidemiológicos y la sintomatología, que si bien no es específica, es útil como orientación diagnóstica. El diagnóstico se confirma mediante examen parasitológico de heces, prueba de Graham, reacciones inmunobiológicas y algunos exámenes de laboratorio complementarios.
Examen parasitológico El examen parasitológico de heces comprende un aspecto macroscópico, detección de ejemplares de Ascaris lumbricoides, proglótides grávidas de Taenia solium o T. saginta, ejemplares adultos de Trichuris trichiura, etc., y un análisis microscópico. Para este fin, el examen parasitológico debe ser seriado, día por medio (cada tercer día), lo cual es suficiente para la mayoría de las parasitosis digestivas, ya que permite pesquisar trofozoítos, quistes y huevos en periodos en que estos elementos disminuyen. Para E. histolytica son necesarios seis exámenes seriados (ver capítulo 92, Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis). La oxiuriasis se pesquisa por el método de Graham (cinta engomada). Los exámenes serológicos de gran utilidad en las parasitosis tisulares, sirven en las enteroparasitosis para diferenciar una amebiasis del lumen de una amebiasis invasora. En esta última, las reacciones serológicas (inmunofluorescencia indirecta, ELISA, doble difusión, immunoblotting) son positivas.
Exámenes complementarios Hemograma En ocasiones se observa anemia microcítica e hipocrómica en la uncinariasis y trichuriasis masiva, anemia macrocítica (megaloblástica) tipo perniciosa en la difilobotriasis, anemia normocítica en la disentería amebiana y balantidiana. Se observa
CAPÍTULO 15
eosinofilia en el síndrome de Loeffler por A. lumbricoides, S. stercoralis, A. duodenale y N. americanus. Existe leucocitosis con desviación a la izquierda en la tricocefalosis masiva.
Imagenología Por lo general tiene bajo rendimiento en las enteroparasitosis. Se puede observar excepcionalmente a A. lumbricoides en una colangiografía o ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).
Sondeo duodenal Permite pesquisar G. intestinalis, coccidios y huevos de trematodos hepáticos.
Endoscopia y biopsias La colonoscopia es útil para pesquisar lesiones amebianas y granulomas por Oesophagastomum spp. Las biopsias confirman estos diagnósticos.
Enteroparasitosis. Características generales
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Evolución Las enteroparasitosis tienden a la cronicidad y se perpetúan por la continua reinfección, sobreinfección y la longevidad de los parásitos. Así, por ejemplo, las lombrices solitarias viven 10 o más años, T. trichiura siete o más años, etc. En otras, como la enterobiasis, si bien el parásito no vive más de tres meses, la infección perdura por las continuas reinfecciones.
Tratamiento En el capítulo 94 se mencionan los fármacos específicos para cada parásito. Es importante señalar que una persona puede presentar una enteroparasitosis, pero su sintomatología se origina por otra etiología. Por este motivo, el diagnóstico de enteroparasitosis debe excluir otras patologías que pueden originar los síntomas y signos. Muchas veces los enteroparásitos no provocan sintomatología, es decir, la persona sólo está infectada y los síntomas que presenta se pueden deber a un tumor u otra enfermedad.
Capítulo
16
Amebiasis*
Werner Apt
Generalidades sobre las amebas (amoebida o amoebae)
dromes clínicos que fluctúan desde disentería hasta abscesos hepáticos y de otros órganos.
Dentro de los sarcodina (Rhizopoda) sólo las amebas tienen interés parasitológico. Las amebas se caracterizan por la presencia de ecto y endoplasma y por su locomoción mediante la formación de seudopodios. Algunas de las amebas (Naegleria) pueden emitir flagelos durante su ciclo vital. La mayoría de los miembros del orden amebidae son de vida libre, aunque algunos son parásitos facultativos o accidentales; otros viven sólo como parásitos. Su reproducción es asexuada binaria o múltiple. La transmisión es por vía oral (quistes) o por trofozoítos. Estos últimos pueden penetrar a través de mucosas (nasal). Las amebas importantes para el hombre se describen en el cuadro 16-1.
Clasificación
Antecedentes históricos
Hoy en día se sabe que Entamoeba dispar (Brumpt, 1925), indiferenciable morfológicamente de E. histolytica, es una especie apatógena con un genotipo distinto al de E. histolytica. La mayoría de las infecciones humanas atribuidas a las formas minutas de E. histolytica corresponden a infecciones por Entamoeba dispar.10,18,30 Recientemente se ha publicado una investigación que mostraría que existen diferentes genotipos de E. dispar que podrían estar asociados o tener la potencialidad de producir daño tisular.37 Este resultado deberá ser ratificado por nuevos estudios que sustenten lo anterior. E. histolytica presenta tres formas: trofozoíto, prequiste y quiste. El trofozoíto (figura 16-1a y b), mide entre 10-60 mm, con un promedio entre 15-30 mm. Al fresco se le reconoce un ectoplasma claro y un endoplasma más oscuro. El ectoplasma cumple las funciones de locomoción con emisión de seudópodos direccionales que por cambios fisicoquímicos, arrastran al endoplasma. En el ectoplasma se efectúan las funciones digesti-
Reino: Subreino: Phylum : Clase: Orden: Familia: Género: Especie:
Animal Neozoa Entamoebia Entamoebidae Entamoebida Entamoebidae Entamoeba histolytica
Biología
En 1875, Fedor Aleksandrovich Lesh descubrió las amebas en un paciente con disentería de San Petersburgo, hoy Leningrado, pero él no relacionó las lesiones del enfermo con las amebas. En 1886, Kartulis en Egipto; en 1987, Hlava, en Praga, y en 1981, Councilman y Lafleur en Baltimore demuestran que las amebas producen lesiones. Quinke y Roos, en 1893, observan por primera vez a las formas quísticas y describen el ciclo biológico de las amebas. Schaudin en 1903 le da el nombre de Entamoeba histolytica.3,29
Concepto Es la infección del humano por el protozoo intestinal Entamoeba histolytica que origina en 90% de los casos infecciones asintomáticas, y en el 10% restante un espectro amplio de sín-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 16
vas, la incorporación de líquidos por pinocitosis y de elementos sólidos por fagocitosis, entre ellos, glóbulos rojos. E. histolytica es la única ameba del humano capaz de fagocitar eritrocitos. En este proceso se forman vacuolas digestivas y de excreción. El endoplasma es granuloso y rodea al núcleo. El núcleo prácticamente no se observa en las preparaciones al fresco; para visualizarlo se debe recurrir a tinciones vitales (p. ej., verde de metilo), o bien, mediante frotis teñidos con hemotoxilina férrica o en preparaciones fijadas y teñidas según técnica de PVA y PAF (véase capítulo 92, Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis). En estas condiciones, se observa un núcleo vesiculoso, es decir, pobre en cromatina, con un cariosoma central y puntiforme. El resto de la escasa cromatina, une el cariosoma con la membrana nuclear, lo que le confiere al núcleo el aspecto de “rueda de carreta”, característico de la especie. Hoy en día se acepta que Entamoeba histolytica tiene una “forma magna” constituida por trofozoítos más grandes, que habitualmente se encuentran en deposiciones disentéricas o diarreicas, cuyos quistes miden más de 10 mm, y una “forma minuta” con trofozoítos más pequeños, con quistes de 10 mm, los cuales pueden encontrarse en portadores sanos o en personas con deposiciones sólidas. Estas formas no serían más que variaciones de la ameba en relación con las condiciones en que se desenvuelve; es decir, nutrición, pH, pO2, flora asociada, etcétera. Mediante microscopia electrónica se ha observado que Entamoeba histolytica carece de mitocondrias y tiene un retículo endoplasmático poco desarrollado. Presenta gran cantidad de partículas de glucógeno en el citoplasma, lo que le confiere el carácter de ser esencialmente anaeróbico, obteniendo su energía mediante glucólisis anaeróbica (ciclo Embden-Meyerhof ). Su membrana celular es muy compleja. Todo el citoplasma presenta abundantes lisosomas, algunos de los cuales llegan hasta la membrana celular. Prequiste y quiste (figuras 16-2 y 16-3). Cuando el trofozoíto no encuentra condiciones “favorables” para su desarrollo, se puede ubicar en el fondo de las criptas de Lieberkühn, donde se reproduce, aprovechando las condiciones de cavidad “cerrada” de las criptas, ya que el abundante moco forma una especie de barrera alrededor del protozoo; o bien éste se redondea, transforma la membrana celular en una pared gruesa e incorpora en su citoplasma material de reserva, vacuolas de glucógeno y barras cromatoidales. Estos prequistes o quistes inmaduros pueden tener uno o dos núcleos y miden entre 5-20 mm. Por mitosis se transforma en el quiste maduro o tetrágeno, con cuatro núcleos. En este proceso se consume por completo el material alimenticio de reserva: glucógeno o vacuola yodófila y barras cromatoidales constituidas por ácidos ribonucleico y desoxirribonucleico. Este quiste maduro se elimina de manera preponderante a través de deposiciones formadas, y mucho menos a través de las heces disentéricas o diarreicas, donde predominan los trofozoítos. La persona se infecta al ingerir quistes maduros tetrágenos. La puerta de entrada es la oral y una vez que los quistes llegan al intestino delgado, si las condiciones les son desfavorables, se eli-
Amebiasis
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minarían como tales (“quistes en tránsito”). Si las condiciones son favorables para el desenquistamiento, es decir, encuentran una temperatura mayor que en el exterior, un pO2 bajo y un pH neutro o alcalino, bajo el efecto de las enzimas pancreáticas, se disuelve su pared y se formarán tantos trofozoítos como núcleos tenga el quiste, habitualmente cuatro, los cuales pasan al intestino grueso. Si las condiciones para su desarrollo no le son favorables, es decir, si el P-redox y la concentración de O2 son altas, si existe una flora inadecuada y un aumento del tránsito intestinal, se formarán un número reducido de amebas de escasa virulencia, las cuales se ubicarán en el fondo de las criptas de Lieberkühn, donde se reproducirán sin penetrar la mucosa, o bien se enquistan y se eliminan (“forma minuta”). Es importante recordar que el quiste, para ser infectante, debe salir al medio ambiente, y que el desenquistamiento sólo se produce en el intestino delgado (figura 16-4). Si, por el contrario, el trofozoíto encuentra condiciones favorables para su desarrollo, se transforma en la “forma magna”, la cual puede penetrar la mucosa intestinal, originando lesiones y repercusión clínica (amebiasis invasora).
Patogenia Los factores que influyen en la patología de la amebiasis dependen del parásito y del hospedero (figura 16-5).
Factores del parásito Dependen del número de amebas y de la virulencia de la raza de amebas. Indudablemente que a mayor número de amebas, mayor agresividad y posibilidad de penetrar la mucosa. En relación con la virulencia, se sabe que existen diferentes razas de Entamoeba histolytica, todas potencialmente patógenas, aunque algunas lo sean más que otras. La patogenicidad es relativa; por ejemplo, si a razas de E. histolytica mantenidas por años en cultivos axénicos, y consideradas como poco virulentas, se les traspasa al hígado de un hámster, recuperan su virulencia. Lo mismo ocurre si a razas “no invasoras” se les cultiva en medios mejorados, o se les agregan ciertas bacterias o complemento: crecen y se transforman en formas “magnas invasoras”. Todos los trofozoítos “minutos o magnos” tienen una actividad enzimática proteolítica importante; hialuronidasa, tripsina, carboxipeptidasas, glutaminasas, deshidrogenasa succínica y maltasa son algunas de las enzimas que presentan. La diferencia entre razas virulentas y avirulentas es cuantitativa y no cualitativa. En la actualidad, se puede determinar la virulencia de una raza de ameba mediante técnicas aplicadas in vivo o in vitro. In vivo se utiliza la inoculación de trofozoítos de E. histolytica en hígado de hámsters recién nacidos. In vitro, las pruebas que tienen relación directa con la virulencia son la producción de lectina:galactosa/N-acetil d-galactosamina (Gal/Gal Nac), de péptidos (amebapora), de proteínas (peroxirredoxina), proteasas de cisteína, de colagenasa de peroxidasas y la eritrofagocitosis.4,5,7,8,12,16,19,21,22,24,28,29
132
PARTE II
Parasitología humana PS
VA
c
a 10 E
b AB
11
5 6
4
CH 3
V
7
V 2 8 N P 9 1
A
B
C
Las razas virulentas producen mayor cantidad de estos elementos que las no virulentas. Mayor cantidad de lectina permite una mayor adhesión de la ameba en el intestino y en el hígado. Si mediante ingienería genética se disminuye la producción de Gal/Gal Nac, la adhesión al enterocito o hepatocito también disminuye. El amebaporo es un péptido que origina orificios en las células del hospedero, provocando muerte celular por pérdida de potasio, calcio y iones hidrógenos que salen a través de los poros. La peroxirredoxina es una proteína esencial en la virulencia de las amebas, al igual que las cisteín proteasas. La disminución de ambas transforma una cepa virulenta en avirulenta tanto in vitro como in vivo. A mayor eritrofagocitosis, mayor virulencia de E. histolytica.
Factores del hospedero Dependen del estado nutritivo, de la alimentación, del pH intestinal, de la flora intestinal, de la temperatura y de la estasis fecal.
Figura 16-4. Ciclo evolutivo de Entamoeba histolytica. 1. Quistes tetranucleados (metaquistes). Son ingeridos por vía oral a través de alimentos o agua de bebida contaminadas (A-C). 2-4. Después del desenquistamiento en el intestino delgado, tanto el citoplasma como el núcleo se dividen, originando ocho trofozoítos pequeños (trofozoítos metaquísticos). 5-6. Trofozoítos maduros (forma minuta); se reproducen por fisión binaria. 7. Prequiste uninucleado que contiene cuerpos cromatoidales y una vacuola grande de glucógeno. 8. Quistes con dos núcleos y cuerpos cromatoidales. 9. Quistes con cuatro núcleos (metaquistes) que son eliminados con las heces y son infectantes para la persona que los ingiere. 10-11. Algunos de los trofozoítos minutos pueden crecer hacia formas magnas que penetran la mucosa intestinal y por vía sanguínea invaden otros órganos como el hígado, pulmones y cerebro (a-b-c), donde forman abscesos (ameboma). Los trofozoítos sólo se encuentran en la periferia de estas amebomas. Abreviaturas: AB, absceso; CH, cuerpos cromatoidales; P, pared del quiste; E, eritrocitos; PS, seudópodo único; N, núcleo con el nucléolo central y puntiforme (cariosoma); VA, vacuolas alimentarias; V, vacuolas con glucógeno de quistes jóvenes.
La alimentación del hospedero es un factor primordial, ya que repercute en la inmunidad inespecífica tanto humoral como celular para E. histolytica. Se ha demostrado que 73% de las amebiasis invasoras afectan a individuos desnutridos. La calidad de la alimentación no sólo influye en el estado nutritivo, sino en el pH intestinal y éste, a su vez, en el desarrollo de la flora intestinal, la que a su vez influye en la concentración de oxígeno del intestino. Hay que recordar lo que ocurrió en Sudáfrica, donde había un alto porcentaje de la población negra infectada con amebas; bastó que comenzaran a ingerir bebidas gaseosas (bebidas de fantasía, refrescos) para que el pH intestinal bajara, aumentara la flora asociada y también las amebiasis clínicas. Lo mismo ocurrió en otros países con la alimentación rica en hidratos de carbono (carbohidratos). La flora asociada tiene un papel preponderante en las amebiasis intestinales; no así en las extraintestinales. La flora normal origina glucosidasas, que junto con las proteasas luminales, disminuyen la Gal/Gal Nac y por consiguiente, el poder adhesivo de la ameba. Cuando existe una infección intestinal por un patógeno bacteriano no usual, desminuyen las proteasas endolumina-
CAPÍTULO 16
les y por consiguiente aumenta el poder patógeno de E. histolytica (mayor adhesión).34 Además, la flora mantiene un pH adecuado para el desarrollo de E. histolytica: pH óptimo 6.6 y un P-redox bajo 350 a 425 milivoltios. En amebiasis, en la interacción hospedero-parásito, el estado inmunitario del hospedero es importante.21 Hoy en día se considera que la secuencia de las lesiones primarias originadas por E. histolytica es la siguiente: 1) adherencia del trofozoíto de la ameba por intermedio de una lectina específica, galactosa/ galactosamina a receptores intestinales que son glucoproteínas (se produce una unión como una llave a su cerradura) y 2) liberación de péptidos (amebapora), proteínas (peroxirredoxina), cisteín proteasas y colagenasa que originan la lisis de las células intestinales. En síntesis, reconocimiento de célula a célula y exteriorización del complejo de ataque de la ameba. Las defensas naturales de las superficies mucosas del humano son, básicamente, el moco y la IgA secretora. Estos componentes gelatinosos son ricos en hidratos de carbono y bloquean los receptores de la ameba, impidiendo su adherencia a las células intestinales. Un hospedero bien nutrido, con una adecuada producción de moco y de IgA secretora, estará protegido de la amebiasis invasora. La desnutrición, por el contrario, y la terapia corticoesteroidal o inmunosupresora, provocan una disminución de los niveles de moco, IgA secretora, complemento y de la inmunidad celular, lo que origina un aumento de la capacidad invasiva del parásito.1,9,32,33,34,35 La baja frecuencia de las lesiones extraintestinales en la amebiasis invasora (2-20%) sugiere la existencia de mecanismos defensivos del hospedero que confinan los trofozoítos al intestino. Es posible postular que existe cierto tipo de vigilancia inmunológica que opera fuera del intestino: los trofozoítos que franquean la barrera de la pared intestinal son destruidos por el complemento del plasma o por macrófagos locales o linfocitos. El absceso hepático sólo se origina si el hospedero tiene una disminución específica de su inmunidad celular. Las personas inmunocompetentes son capaces de destruir las amebas que traspasan la pared intestinal. En esta vigilancia inmunológica el efecto lítico del complemento plasmático tiene un papel importante. Las razas avirulentas son muy sensibles a la lisis; en cambio, las virulentas son resistentes al complemento.14 Modelos ex vivo de cortes de hígado de hámsters sometidos a trofozoítos de E. histolytica han permitido conocer mejor la interacción parásito-hospedero en el desarrollo del absceso hepático.6 En resumen, en amebiasis la presencia de infección o enfermedad dependerá del equilibrio entre el parásito y el hospedero. Si la infección es producida por amebas de baja virulencia en una persona desnutrida, con escasa producción de moco, IgA secretora, complemento, macrófagos y linfocitos, se producirán lesiones y sintomatología. Por el contrario, si la infección se origina por amebas de baja virulencia, pero en una persona bien nutrida, con defensas normales, se desarrollará un estado de portador asintomático. Si este individuo experimenta una enfermedad anergizante, o se somete a una terapia inmunosupresora, puede pasar del estado de infección al de enfermedad. La estasis fecal es un factor importante, ya que permite la implantación de las amebas en los tejidos.
Amebiasis
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A través de investigaciones sobre EhSIN1 se ha demostrado la existencia de gran movilidad genética en el genoma del parásito; esta movilidad alteraría la expresión genética y podría explicar por qué un porcentaje bajo de los infectados desarrolla una amebiasis invasora.15
Anatomía patológica Amebiasis intestinal. Entamoeba histolytica es siempre potencialmente patógena. Las amebas penetran por el fondo de las criptas, siendo las más afectadas la región cecoascendente (75%) y la rectosigmoidea (54%). Por estudios experimentales en animales y en infecciones humanas, se sabe que existen las siguientes etapas para la producción de las lesiones: 1) penetración, 2) necrosis, 3) ulceración y 4) fibrosis (figura 16-6). Penetración. Al acercarse la ameba, la célula del intestino acorta las microvellosidades y se carga de gotitas lipídicas. Al contactar la ameba con la microvellosidad, ésta se acorta más, y se observa una migración de leucocitos en el corion de la mucosa. Posteriormente, desaparecen las microvellosidades, y los polimorfonucleares llegan al epitelio. Los seudópodos de la ameba penetran entre las células epiteliales, que presentan vacuolas de autodigestión, y los leucocitos polimorfonucleares comienzan a alterarse. En la última fase de esta etapa, la ameba avanza hasta el corion, y la célula epitelial es expulsada. Necrosis. Como la ameba encuentra más fácil su desarrollo en la submucosa por sus características estructurales (corion laxo), que en el corion de la mucosa (compacto-laxo), va produciendo una necrosis colicuativa más intensa hacia la submucosa. A veces es posible en pacientes disentéricos observar esta lesión mediante el rectoscopio: aparece como un solevantamiento de 1 mm de diámetro por cuyo centro sale material necrótico (úlcera crateriforme). Ulceración. Todo el tejido necrótico cae, y se aprecia microscópicamente la úlcera en botón de camisa o en botellón (figura 16-7). En ocasiones, las lesiones de puerta de entrada son varias, y entre ellas hay mucosa sana. Cuando las lesiones profundas de la submucosa se unen con otras de zonas vecinas, se produce la destrucción de una parte importante de la mucosa, observándose lesiones ulceradas macroscópicas en el trayecto del colon. Fibrosis. Las lesiones cicatrizan con tejido fibroso. En ocasiones, las amebas pueden penetrar la serosa y provocar una peritonitis amebiana de extrema gravedad, o bien, vía sanguínea o excepcionalmente linfática, pueden llegar a otros órganos, provocando la amebiasis secundaria o extraintestinal. Las complicaciones de la amebiasis intestinal son la hemorragia, la perforación y el ameboma. La hemorragia se produce por la destrucción de la mucosa y submucosa intestinal, tejidos muy vascularizados. Cuando la necrosis es profunda, se pueden
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PARTE II
Parasitología humana
Figura 16-7. Úlcera en botón de camisa por Entamoeba histolytica.
comprometer todas las capas del intestino grueso, llegando a su perforación. La perforación intestinal por amebiasis, y especialmente la peritonitis amebiana, son sumamente graves, la mayoría de las veces, mortales. El 30-50% de los pacientes fallecidos por amebiasis, presentan este tipo de complicación. En ocasiones, como secuela de las úlceras amebianas, se desarrolla un granuloma o “ameboma”, especialmente del ciego. Esta masa nodular está rodeada de una capa de tejido fibroso y contiene varios abscesos amebianos con tejido necrótico y amebas. Las amebiasis secundarias o extraintestinales más frecuentes son la hepática, la peritoneal, la pleuropulmonar, la cerebral, la pericárdiaca, la cutánea, etcétera.2 Amebiasis hepática (figura 16-8). Es, sin lugar a dudas, la más frecuente de las amebiasis secundarias o extraintestinales. Se presenta en alrededor de 1-5% de las amebiasis intestinales clínicamente manifiestas.
En todo paciente con amebiasis intestinal con compromiso tisular, llegan los trofozoítos por vía portal al hígado. Sin embargo, la mayoría son destruidos por las células del sistema reticuloendotelial (SRE) del hígado, y sólo cuando llega un número mayor de amebas y originan una zona de necrosis por embolia, se origina la amebiasis hepática. Por la distribución de las lesiones intestinales, que son más frecuentes en la región cecoascendente (75%), y por la distribución de la circulación que irriga esa zona y que drena a la vena porta (mesentérica superior), se explica que se comprometa con mayor frecuencia el lóbulo derecho del hígado. Por lo general la lesión es única, pero puede ser múltiple. Sólo en 10% de los casos se compromete exclusivamente el lóbulo izquierdo del hígado.2,36 Desde un punto de vista histopatológico (figura 16-9), en la lesión hepática o “absceso”, mal llamado así porque no hay “pus” ni gérmenes, sino células hepáticas necrosadas, sangre y amebas, se distingue una zona central donde no se reconocen estructuras, rodeada de un área donde se distinguen algunas células hepáticas alteradas y una más externa, donde hay parénquima hepático y tejido fibroso. Por lo general, las amebas se encuentran por fuera de la lesión necrótica. El término de hepatitis amebiana es impropio, porque en este proceso casi no hay inflamación; sólo existe necrosis. Tampoco se podría denominar así al estado que procede al absceso, ya que la lesión es focal. Al crecer el absceso hepático puede abrirse y, por vecindad, afectar a la pleura y los pulmones, al pericardio y a la pared abdominal, o bien, los trofozoítos de E. histolytica pueden llegar a otros órganos por vía sanguínea; por ejemplo, al cerebro. La mayoría de las amebiasis pleuropulmonares y pericárdicas son secundarias a una amebiasis hepática. El absceso amebiano cerebral es también una necrosis colicuativa en que se observa una gran hiperplasia de la glía.
Epidemiología
Figura 16-8. Amebiasis hepática. Múltiples lesiones.
La amebiasis es cosmopolita, más frecuente en países tropicales. Se considera que existen 500 millones de personas infectadas por Entamoeba histolytica; de ellos 10%, es decir, 50 millones presentan una amebiasis invasora de las cuales 2 a 20% desarrollan una amebiasis extraintestinal, especialmente absceso hepático. Alrededor de 100 000 personas mueren al año por amebiasis. Su prevalencia varía entre 0.8-60% en los diferentes lugares, de acuerdo con el grado de saneamiento del medio ambiente, clima, edad, nivel socioeconómico y cultural, hábitos de higiene de la población y técnicas utilizadas en el diagnóstico. La amebiasis intestinal es más frecuente en adultos que en niños; afecta por igual a personas de cualquier raza y sexo (a diferencia de la amebiasis hepática, que es más frecuente en el sexo masculino).25 La infección amebiana es mucho más frecuente que la enfermedad. Alrededor de 10% de los amebianos se enferman; los otros son portadores sanos. En México se han determinado cifras de infección de hasta un 50%. Antes de 1994 se trataban anualmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social casi medio millón de personas por amebiasis, de las cuales 2 500
CAPÍTULO 16
presentaban absceso hepático.34 En la actualidad la prevalencia, morbilidad y mortalidad por amebiasis en ese país han disminuido. En Morelos, por ejemplo, 13.8% de los individuos asintomáticos presentaban infección por E. histolytica en 2005,24 detectado mediante pesquisa por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en deposiciones. En 4% de los niños menores de un año con diarrea se observó la presencia del parásito en heces.27 En pacientes con HIV y SIDA se encontró a E. histolytica en 25.3% de los casos mediante PCR en heces.20 Estas cifras indican que hoy en día la amebiasis sigue constituyendo un problema de salud pública en ese país. En Colombia se han observado cifras de infección entre 4 y 50%; en Chile la amebiasis fluctuó entre 5 y 18%, en las diferentes regiones en 1972. No se conocen cifras recientes en relación con su prevalencia. La amebiasis extraintestinal es mucho menos frecuente que la intestinal. Por ejemplo, en Nigeria 0.25% de las amebiasis clínicas se complican con amebiasis hepática y en México alrededor de 1%. El hombre es el único hospedero de E. histolytica con importancia epidemiológica. El quiste es la forma infectante y es capaz de resistir al cloro en la proporción que se le echa al agua potable (0.2-0.5 mg/L), al permanganato de potasio al 1/500 y al ácido acético al 2%. Los quistes sobreviven varios meses a 0°C, 30 minutos a 45°C y 5 minutos a 50°C. Los quistes se destruyen por cocción. Los quistes se eliminan del agua de bebida mediante filtración. Los trofozoítos son lábiles, se destruyen rápidamente en el ambiente, por cuyo motivo no tienen importancia en la diseminación de la infección. La transmisión de la infección se efectúa por varios mecanismos: contaminación fecal del agua de bebida y de alimentos, especialmente de frutas y verduras que crecen a ras del suelo; a través de vectores mecánicos (moscas, cucarachas) que acarrean los quistes en sus patas o en el tubo digestivo. Pero una parte importante de la infección, la constituyen los manipuladores de alimentos, en particular en los lactantes y niños pequeños. Una evidencia indirecta de la importancia de los alimentos en la diseminación de la amebiasis se aprecia en un estudio efectuado en Venezuela, donde, después del control y tratamiento de los manipuladores de alimentos durante tres años, la disentería amebiana descendió de 36.8 a 0.6 por mil por año. Se ha calculado que un portador “sano” durante una epidemia de amebiasis elimina 1.5 × 107 quistes al día, y que la cantidad de quistes en las aguas servidas durante esa epidemia llega a 5 000 por litro. Estas cifras permiten conocer en forma aproximada el grado de contaminación fecal del suelo, agua de bebida y alimentos a que se podría llegar durante un brote epidémico. La contaminación fecal-oral directa durante el contacto buco-anal produce un alto número de infección en homosexuales masculinos.
Amebiasis
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1. Portador sano (sin lesiones) y por consiguiente, sin sintomatología. 2. “Invasoras” o tisulares, las que se pueden presentar con lesiones tisulares mínimas y sin sintomatología, o con lesiones tisulares evidentes con sintomatología. En la actualidad, se puede diferenciar al portador sano del que presenta lesiones por amebas mediante reacciones serológicas, denominándose a las amebiasis con invasión tisular (con o sin repercusión clínica) amebiasis invasoras. Es importante señalar que una misma persona puede, en determinadas circunstancias, pasar de un grupo a otro. En Chile, portadores sanos representan cerca de 95% de los casos. No se sabe qué cantidad de ellos tienen lesiones, sin presentar manifestaciones clínicas. Los pacientes con sintomatología se dividen en agudos y crónicos: Formas agudas a) Rectocolitis amebiana o disentería amebiana. Las lesiones ulceronecróticas se localizan en la región rectosigmoidea. El paciente presenta sintomatología rectal: pujo, tenesmo, eliminación de sangre o pus y mucosidades por el recto. Hay compromiso del estado general, astenia, adinamia y fiebre de 37.5-39°C. Las evacuaciones mucosanguinolentas son frecuentes. Hay dolor en ambas fosas iliacas. Este cuadro se puede presentar como manifestación única o bien injertarse sobre una amebiasis intestinal crónica. Alrededor de 2-4% de las amebiasis intestinales con repercusión clínica presentan disentería amebiana.34 b) Colitis fulminante. Las úlceras necróticas se localizan en todo el trayecto del colon y al profundizarse, pueden perforar el intestino. El cuadro es muy grave. Fuera del síndrome disentérico, hay signos de abdomen agudo. Es una forma poco frecuente. c) Diarreica. En este caso las lesiones agudas no son tan profundas. En ocasiones, si las lesiones afectan al ciego y apéndice, pueden simular una apendicitis aguda. d) Tifloapendicitis amebiana. Indiferenciable desde un punto de vista clínico, de la apendicitis aguda. Sólo la presencia de diarrea sugiere sospechar el diagnóstico. Formas crónicas Atípico o asindrómico. Son personas que presentan periodos de diarrea alternados con periodos de normalidad o estitiquez, con meteorismo posprandial, dolores abdominales difusos o sensación de peso, irritabilidad, cefalea, etc. Otros presentan diarrea como cuadro predominante o estitiquez, o un síndrome dispéptico. Al examen físico se aprecia un buen estado nutritivo, se palpa cuerda cólica y, en ocasiones, sensibilidad en el trayecto del colon. Sobre esta forma clínica crónica se puede injertar un cuadro agudo de disentería, diarrea o ambas.26
Clínica
Amebiasis extraintestinal
Amebiasis intestinal. En la amebiasis intestinal o primaria, se pueden distinguir las siguientes formas:
Amebiasis hepática. Cuadro agudo que compromete de preferencia al sexo masculino, con una frecuencia de tres a cuatro
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PARTE II
Parasitología humana
veces superior que en la mujer. Afecta especialmente a personas en la edad media de la vida. En 80% de los casos se presenta la tríada de hepatomegalia, fiebre y dolor; este último puede presentarse como un dolor de cansancio, de tipo cólico hepático o en franja. En una serie de abscesos hepáticos amebianos, se observó fiebre y dolor en 91% de los casos; hepatomegalia en 88%; mal estado general en 81%; ictericia en 22%; palidez en 15%; anorexia en 14%; menor movilidad del diafragma en 68%; matidez de la base pulmonar derecha en 68% y dolor torácico en 50% de los pacientes. No obstante lo anterior, debe recordarse que 10-20% de los pacientes con amebiasis hepática presentan uno o dos elementos de la tríada, tienen un comienzo insidioso, un cuadro pulmonar de la base derecha, etcétera. Amebiasis pleuropulmonar, cardiaca, cutánea, peritoneal y cerebral. Por lo general se presenta en personas con amebiasis hepática que por contigüidad compromete la pleura, pulmones, pericardio o la pared del abdomen. La peritonitis se origina por perforación de una úlcera del colon o por ruptura de un absceso. Las lesiones de los genitales, piel, perianal o pared abdominal se deben a la extensión directa de las lesiones intestinales. En ocasiones, las amebas siguen la vía hematógena, localizándose en el cerebro. La sintomatología del absceso cerebral es variable, dependiendo del tamaño y ubicación de la lesión.
Amebiasis en la infancia La amebiasis en los lactantes y niños menores tiene características propias y es menos frecuente que en los adultos. La mayor prevalencia se presenta entre los 0-6 años, en especial en los dos primeros años de edad. La forma intestinal en la infancia se manifiesta como una enterocolitis con mucosidad y sangre. En general, la presentación clínica de la amebiasis en la infancia es más aguda y con mayor mortalidad que en los adultos (27 contra 2%). La mayor mortalidad se debe al alto número de complicaciones; así por ejemplo, en los niños se observa 9% de peritonitis, contra 3% en los adultos. Lo mismo sucede en relación con la amebiasis hepática en los niños, entidad que si bien es rara de observar, es más grave que en el adulto por la mayor frecuencia de abscesos múltiples, mayor número de complicaciones y dificultad para hacer el diagnóstico.
Diagnóstico Las manifestaciones clínicas de la amebiasis son bastante polimorfas; por este motivo es importante confirmar el diagnóstico etiológico mediante exámenes de laboratorio. Amebiasis intestinal. Buscar el parásito. Al fresco en cámara de Foot, se deberán observar elementos que emiten seudópodos claros, con movimiento direccional y fagocitosis de eritrocitos. Las primeras dos características sugieren el diagnóstico; el tercero confirma que el trofozoíto es de E. histolytica. Si hay dudas, se puede teñir el núcleo con colorantes vitales como el azul de metileno, el verde de metilo u otros. Se puede buscar al
parásito en preparaciones fijadas y teñidas según técnica de PVA, SAF o PAF para ver trofozoítos o Telemann modificado o SAF o PAF para ver quistes. En estas preparaciones las características del núcleo permiten diferenciarlo de otras amebas: Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana y Iodamoeba bütschlii. Tanto los trofozoítos como los quistes se eliminan en forma cíclica; por este motivo las muestras de heces se deben tomar día por medio (cada tercer día) con técnicas para fijar trofozoítos (PVA, SAF o PAF) y técnicas para fijar quistes (Telemann modificado). Seis muestras tomadas día por medio (tres con fijador de trofozoítos y tres con fijador para quistes) tienen una sensibilidad de 99%. Una muestra aislada tiene una sensibilidad de 50% y tres muestras seriadas de 70% (número de muestras que se utiliza en la mayoría de los hospitales). Por lo general, en las muestras diarreicas o disentéricas predominan los trofozoítos y en las muestras sólidas los quistes. En pacientes con disentería las muestras se deben tomar diariamente. Se pueden pesquisar antígenos específicos de E. histolytica en heces mediante anticuerpos monoclonales17 y detección de parte del DNA del parásito mediante PCR. La PCR en tiempo real permite diferenciar los quistes de E. histolytica de aquellos de E. dispar.11 Es preciso buscar lesiones mediante los siguientes procedimientos: 1. Rectoscopia. La que debe realizarse en todo paciente en que se sospecha una amebiasis. Con esta técnica en los casos agudos se pueden observar lesiones específicas: abscesos submucosos y úlceras crateriformes. Además, sirve para tomar biopsias rectales en caso de duda diagnóstica, lo que suele ocurrir en pacientes con colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn con afectación del intestino grueso. La histología, la serología y el examen coproparasitario seriado, permiten dilucidar la etiología, aunque no debe olvidarse que entre 1 y 4% de los casos ambas entidades pueden asociarse. La rectosigmoidoscopia, si bien en los casos de amebiasis crónica sólo detecta lesiones inespecíficas, permite descartar otros diagnósticos. De cada 100 rectosigmoidoscopias en amebianos crónicos, 80-90% presentan lesiones inespecíficas y sólo 10% son normales. Otra utilidad de este examen es la obtención de muestras de contenido rectal para buscar amebas, aunque debe señalarse que este procedimiento tiene menor rendimiento que un examen parasitológico, esta técnica tiene un 23% de rendimiento que sube al 43% con cultivo, en cambio, un examen coproparasitario aislado tiene una sensibilidad del 50%. 2. Colonoscopia. Permite observar las lesiones en todo el trayecto del colon, a diferencia de la rectosigmoidoscopia, que sólo visualiza hasta 20-25 cm del colon izquierdo. 3. Radiología. La radiografía de abdomen simple es muy útil en casos de perforación de úlceras amebianas. Enema baritada con y sin doble contraste: permite sospechar el diagnóstico de granuloma del ciego; está contraindicada
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en los procesos agudos; por lo general no revela lesiones específicas. La arteriografía del colon es de utilidad en los amebomas donde se aprecia mayor irrigación; permite realizar el diagnóstico diferencial con el carcinoma y otras afecciones del colon. 4. Reacciones serológicas. La importancia de las diferentes reacciones serológicas radica en su alta especificidad y sensibilidad en las amebiasis tisulares o invasoras, siendo negativas en las infecciones amebianas (portadores sanos, sin lesiones).13 Las reacciones de hemaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI), electrosinéresis (ES), inmunoelectroforesis (IEF), doble difusión (DD), ELISA y radioinmunoensayo son específicas y tienen una sensibilidad que fluctúa entre 92 y 98%. Además permiten diferenciar E. histolytica de E. dispar.
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Tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear. Permiten plantear el diagnóstico precoz del absceso hepático, ya que pesquisan lesiones muy pequeñas. Tienen el inconveniente de su elevado precio. Arteriografía selectiva del tronco celiaco. Permite confirmar la presencia de un absceso. Los vasos confluyen a la zona de la lesión con proliferación arterial periférica. Posteriormente, el medio de contraste llega hasta el centro del absceso. Laparoscopia. Ocasionalmente se la utiliza y se puede aprovechar esta técnica para hacer la punción directa, previa terapia con emetina o metronidazol. Serología. Tiene mayor rendimiento que en las amebiasis intestinales. Las reacciones de: HAI, IFI, ELISA tienen una sensibilidad superior a 90%. La PCR es de gran ayuda en la amebiasis hepática y en las otras localizaciones extraintestinales.
Amebiasis hepática En todo paciente con sintomatología del cuadrante superior derecho del abdomen, presente o no la tríada clásica, deberá sospecharse el diagnóstico de absceso hepático amebiano. El diagnóstico diferencial deberá plantearse con todos los otros procesos supurados del hígado, colecistopatías, pleuroneumopatías, abscesos subfrénicos, etcétera. El diagnóstico etiológico se debe confirmar por la observación del parásito obtenido por punción diagnóstica bajo pantalla ecográfica. Por lo general no se observan trofozoítos en el material obtenido, ya que éstos se encuentran entre el tejido hepático sano y el alterado. De manera excepcional se han pesquisado trofozoítos fijados con PVA o PAF o se han cultivado en medios especiales o se ha inoculado el material sospechoso en hígado de hámster. La punción diagnóstica es útil, ya que permite conocer las características del absceso; cuando el contenido de éste es de un color achocolatado sugiere la etiología amebiana; además, en el material obtenido se puede pesquisar parte del DNA del parásito mediante la reacción de PCR específica para E. histolytica. Es importante señalar que 24 a 48 horas previas a la punción los pacientes deben recibir emetina o dehidroemetina o metronidazol para evitar una posible hemorragia. El hemograma en el absceso hepático amebiano revela anemia discreta, leucocitosis de 10-20 000 mm3 y VHS elevada. En general, leucocitosis mayores de 20 000 indican infección bacteriana asociada. Radiografía de tórax. En cerca de 90% de los casos permite observar menor movilidad y ascenso del hemidiafragma y borramiento del seno costodiafragmático derecho. Radiografía abdomen simple. Demuestra la hepatomegalia y rechazo del estómago por el lóbulo hepático izquierdo. Ecografía. La sonografía y la ultrasonografía, por su facilidad de ejecución, constituyen sin lugar a dudas el primer examen que debe ser solicitado ante la sospecha de un absceso hepático, permitiendo distinguirlo de tumores y quistes.
Tratamiento El gran número de fármacos antiamebianos existentes indica que hasta la fecha no se ha descubierto el fármaco ideal que erradique al parásito y carezca de efectos secundarios. Es importante señalar que la afirmación de que la amebiasis intestinal requiere de tratamientos múltiples, sostenidos y repetidos, no es exacta, ya que aunque se han observado formas rebeldes de amebiasis, no existen hasta la fecha indicios de una resistencia natural o adquirida de Entamoeba histolytica a los amebicidas. Por consiguiente, los tratamientos ineficaces se deben a errores de diagnóstico, a elección inadecuada del medicamento o a no respetar los principios terapéuticos. El objetivo de la terapia antiamebiana es erradicar los parásitos en su localización intestinal y extraintestinal. En los portadores asintomáticos, es decir, portadores “sanos” que excepcionalmente pueden presentar lesiones intestinales mínimas, basta con una terapia de diez días con alguno de los medicamentos luminales o tisulares eficaces (ver capítulo 94). En el enfermo amebiano será necesario utilizar fármacos que actúen sobre las formas trofozoíticas en los tejidos. El tratamiento deberá completarse con terapia sintomática de acuerdo con si el paciente presenta diarrea, constipación o síndrome dispéptico. En el paciente con disentería y en la amebiasis hepática, deberá guardar reposo en cama. Los fármacos de elección en estos casos serán aquellos que actúen sobre las formas tisulares y luminales, esto último para evitar recaídas. Los amebicidas de contacto que por su escasa absorción no se difunden a los tejidos y permanecen en grandes concentraciones en el lumen intestinal, están indicados en los portadores asintomáticos para cortar el ciclo epidemiológico y como terapia complementaria en las amebiasis invasoras intestinales y extraintestinales (disentería amebiana, absceso hepático, etc.) que primariamente se hayan tratado con amebicidas tisulares para evitar recaídas por las formas persistentes intestinales. Entre estos amebicidas del lumen se tienen los derivados diclo-
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roacetamídicos: etofamida, clefamida, diloxamida y el teclozan. Otros fármacos eficientes son la diyodohidroxiquinolina, quinfamidas y la paromomicina. La etofamida, la clefamida y la diloxamida son productos similares que tienen una eficacia de 90-95% en los portadores asintomáticos. El teclozan tiene características parecidas a los otros dicloroacetamídicos. La diyodohidroxiquinolina es un derivado de la quinoleína, que destruye los trofozoítos del lumen; su absorción es mínima y por consiguiente no actúa sobre los trofozoítos tisulares. La quinfamida es una tetrahidroquinolina que actúa sólo sobre las amebas del lumen. Origina escasos efectos secundarios: náuseas, vómitos, meteorismo y cefalea. La paromomicina es un aminoglucósido que tiene 90-95% de curación en los portadores asintomáticos (ver capítulo 94). Los amebicidas tisulares son fármacos que se absorben totalmente a nivel intestinal y que difunden a todos los tejidos invadidos por E. histolytica. La mayoría son derivados 5-nitroimidazólicos: metronidazol, nimorazol, ornidazol, tinidazol y secnidazol. La emetina, dehidroemetina, cloroquina y tetraciclina son otros fármacos que pertenecen a este grupo. Todos los nitroimidazólicos actúan sobre los fármacos tisulares y del lumen. Por eso están indicados en las amebiasis agudas, crónicas, formas extraintestinales y los portadores asintomáticos. Los efectos secundarios que originan son numerosos y frecuentes: gastritis, náuseas, vómitos, diarrea, cefaleas, sabor metálico de la boca, exantemas (rash) alérgicos y excepcionalmente leucopenia y aplasia medular transitoria. Todos los nitroimidazólicos, con excepción del ornidazol, tienen efecto antabuse (disulfiram); por este motivo los pacientes no pueden ingerir alcohol cuando están recibiendo estos fármacos. Los imidazoles tienen acción sobre gérmenes anaeróbicos que pueden infectar secundariamente al absceso hepático amebiano. Su margen de seguridad es amplio, absorbiéndose casi totalmente en el yeyuno. Son activos por vía sistémica y su capacidad para atrapar electrones les permite depletar a las amebas de ADNH y ADNPH.23,29,30,32 La emetina es un alcaloide obtenido de la ipecacuana. Administrada por vía subcutánea es un amebicida eficiente en colitis severas y abscesos hepáticos. Es relativamente tóxica y sus efectos adversos son múltiples: vómitos, diarrea, dolores musculares, taquicardia, hipertensión, dolor precordial y alteraciones electrocardiográficas. Por este motivo debe utilizarse con precaución y monitoreo cardiológico permanente. Se emplea en dosis de 1 mg por kg al día (sin sobrepasar los 60 mg al día) por 5-10 días. El fármaco origina dolor en el sitio de inyección, lo que motiva estar continuamente cambiando la zona de
aplicación. La dehidroemetina tiene una eficiencia parecida a la anterior, pero es menos tóxica. Se emplea en igual dosis que la emetina. La cloroquina es un derivado de la quinoleína. Se concentra en los tejidos, constituyendo un excelente amebicida. Origina efectos secundarios: cefalea, náuseas, vómitos, gastritis, trastornos visuales, insomnio y erupciones cutáneas. La tetraciclina, en dosis de 1.5-2 g al día en adultos y de 30-50 mg/kg/día en niños, es útil cuando no se tiene acceso a los otros fármacos. La emetina, dehidroemetina y la cloroquina, por su alta absorción, son fármacos tisulares exclusivos; los derivados 5-nitroimidazólicos y la tetraciclina son fármacos que actúan sobre los trofozoítos tisulares y los del lumen (cuadros 16-2, 16-3 y capítulo 94). La terapia quirúrgica en amebiasis es excepcional y está limitada a aquellos casos en los que no se obtuvo mejoría con el tratamiento médico, como ocurre con el “absceso hepático” amebiano infectado. En este caso, fuera de la terapia medicamentosa, es necesario drenar el absceso. En menos de 7% de los abscesos hepáticos amebianos se debe recurrir a la cirugía, la que sí es indispensable para el tratamiento de las perforaciones amebianas, colitis fulminante, etc. El ideal, en general, es hacer lo menos posible desde el punto de vista quirúrgico. La mortalidad en casos de peritonitis amebiana es alta: sobre 50%. Ningún tratamiento antiamebiano será completo si no se acompaña de una adecuada información sanitaria que incluya una explicación sobre la parasitosis y sobre las normas básicas para su prevención.
Prevención Hasta la fecha no existe una vacuna que se pueda aplicar al humano. Se ha intentado utilizar la galactosa-N acetil galactosamina (Gal/Gal Nac) como antígeno inmunogénico. Esta Gal lectina origina una respuesta de citocinas Th1 in vitro e in vivo. Hasta la fecha no se ha aplicado en humanos, pero por su alta eficiencia experimental es la vacuna ideal para el hombre en el futuro inmediato.31 Tres son las medidas fundamentales en la prevención colectiva de la amebiasis: a) Saneamiento del medio ambiente, en especial en lo relacionado con una adecuada eliminación de excretas, basura y la existencia de agua potable. b) Realizar una adecuada educación sanitaria que tienda a crear hábitos de higiene personal y familiar. c) Control de la higiene de los alimentos y sus manipuladores.
CAPÍTULO 16
Amebiasis
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Referencias 1. Abd-Alla M, Jackson T, Rogers T, Reddy S, Ravdin J. Mucosal immunity to asymptomatic Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar infection is associated with a peak intestinal antilectin immunoglobulin. A antibody response. Infect Immun, 2006;74:3897-3903. 2. Apt W. Amebiasis. Parasitología clínica. 3a. ed. Capítulo 11. Antonio Atias (Ed.). Mediterráneo, Chile, 1991:130141. 3. Báez M. Historia de la amebiasis. En: Amebiasis. Bernardo Sepúlveda y Luis Diamond (Eds.). Instituto Mexicano del Seguro Social, México, 1976;42-52. 4. Blázquez S, Rigothier M, Huerre M, Guillén N. Initiation of inflammation and cell death during liver abscess formation by Entamoeba histolytica depends on activity of the galactose/N-acetyl-D-galactosamine lectin. Int J Parasitol, 2007;37:425-433. 5. Boure P, Bizaro F. Parasitic diarrhea. Press Med, 2007;36:706-716. 6. Carranza-Rosales P, Santiago-Mauricio M, GuzmánDelgado N, Vargas-Villarreal J, Lozano-Garza G, Ventura-Juárez J, Balderas-Rentería I, Morán-Martínez J, Gandolfi A. Precision-cur hamster liver slices as an ex vivo model to study amoebic liver abscess. Exp Parasitol, 2010;126:117-125. 7. Chebolu S, Daniell H. Stable expression of Gal/Gal Nac lectin of Entamoeba histolytica in transgenic chloroplasts and immunogenicity in mice towards vaccine development for amoebiasis. Plant Biotechnol J, 2007;5:230239. 8. Davis P, Zhang X, Guo J, Townsend R, Stanley S Jr. Comparative proteomic analysis of two Entamoeba histolytica strains with different virulence phenotypes identifies peroxiredoxin as an important component of amoebic virulence. Mol Microbiol, 2006;61:1523-1532. 9. Debnath A, Tashker J, Sajid M, McKerrow J. Transcriptional and secretory responses of Entamoeba histolytica to mucins, epithelial cells and bacteria. Int J Parasitol, 2007;37:897-906. 10. Diamond L. Techniques of axenic cultivation of Entamoeba histolytica, Schaudinn, 1903 and Entamoeba like amebae. J Parasitol, 1968;54:1056-1068. 11. Gutiérrez-Cisneros M, Cogollos R, López-Vélez R, Maratín-Rabadán P, Martínez-Ruiz R, Subirats M, Merino F, Fuentes I. Application of real-time PCR for the differentiation of Entamoeba histolytica and E. dispar in cyst-positive faecal samples from 130 immigrants living in Spain. Ann Trop Med Parasitol, 2010;104:145-149. 12. He C, Nora G, Schneider E, Kerr I, Hansell E, Hirata K, González D, Sajid M, Boyd S, Hruz P, Cobo E, Le C, Liu W, Eckmann L, Dorrestein P, Houpt E, Brinen L, Craik C, Roush W, McKerrow J, Reed S. A novel
13. 14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21. 22.
23.
24. 25.
26.
Entamoeba histolytica cysteine proteinase, EhCP4, is key for invasive amebiasis and therapeutic target. J Biol Chem, 2010;285:18516-18527. Healy G. Immunologic tools in the diagnosis of amebiasis. Rev Infect Dis, 1986;8:239-245. Hsieh S, Chen M, Pan S, Hung C, Chang S. Aberrant induction of regulatory activity of CD4+ CD25+ T cells by dendritic cells in HIV-infected persons with amebic liver abscess. J Acquir Immune Defic Syndr, 2007;44:6-13. Huntley D, Pandis I, Butcher S, Ackers J. Bioinformatic analysis of Entamoeba histolytica SINE1 elements. BMC Genomics, 2010:11-321. Ivory C, Chadee K. Activation of dendritic cells by the Gal-lectin of Entamoeba histolytica drives Th1 responses in vitro and in vivo. Eur J Immunol, 2007;37:385-394. Koltas I, Demirhindi H, Hazar S, Ozcan K. Importance of the detection of amoebic antigens in stool samples for the diagnosis of Entamoeba histolytica infection, among children in Southern Turkey. Ann Trop Med Parasitol, 2007;101:143-150. Mehlhorn H. (Ed.) Encyclopedic reference of parasitology biology-structure-function, 2a. ed. Springer-Berlin Heidelberg, Nueva York, 2001;42:44-219. Mirelman D, Moody-Haupt S, Becker S, Nuchamowitz Y, Bracha R, Alon R. Cell surface mollecules of pathogenic and nonpathogenic Entamoeba histolytica and their relation to virulence. Adv Exp Med Biol, 1996;408: 225-227. Morán P, Ramos F, Ramiro M, Curiel O, González E, Valadez A, Gómez A, García G, Melendro E, Ximénez C. Entamoeba histolytica and/or Entamoeba dispar: infection frequency in HIV+/AIDS patients in Mexico City. Exp Parasitol, 2005;110:331-334. Mortimer L, Chadee K. The immunopathogenesis of Entamoeba histolytica. Exp Parasitol, 2010;126:366-380. Padilla-Vaca F, Anaya-Velásquez F. Insights into Entamoeba histolytica virulence modulation. Infect Disord Drug Targets, 2010;10:242-250. Powell J. Some new nitroimidazole derivatives: clinical trials in amebic liver abscess. Am J Trop Med Hyg, 1972; 21:518-520. Que X, Reed S. Cysteine proteinases and the pathogenesis of amebiasis. Clin Microbiol Rev, 2000;13:196-206. Ramos F, Morán P, González E, García G, Ramiro M, Gómez A, De León M, Melendro E, Valadez A, Ximénez C. High prevalence rate of Entamoeba histolytica asymptomatic infection in a rural Mexican community. Am J Trop Med Hyg, 2005;73:87-91. Romero Cabello R, Gutiérrez M. Colitis amebiana. Págs. 126-131 del libro Amebiasis en el siglo XXI. Ed. Raúl Romero Cabello. Sevilla Eds., México, 2008:222.
140
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27. Sánchez-Vega J, Tay-Zavala J, Aguilar-Chiu A, RuizSánchez D, Malagon F, Rodríguez-Covarrubias J, Ordóñez-Martínez J, Calderón-Romero L. Cryptosporidiosis and other intestinal infections in children less than one year in Mexico City. Am J Trop Med Hyg, 2006;75:1095-1098. 28. Sen A, Chatterjee N, Akbar M, Nandi N, Das P. 29kDa thiol-dependent peroxidase of Entamoeba histolytica is a factor involved in pathogenesis and survival of the parasite during oxidative stress. Eukaryot Cell, 2007;6:664-673. 29. Sepúlveda B, Diamond L. (Eds.). Amebiasis Pub. Instituto Mexicano de Seguro Social, México, 1976:892. 30. Silva E, Cardoso J, Costa M. Amebiasis. Capítulo 13. De: Cimerman B, Cimerman S. (Eds.). Parasitología humana e seus fundamentos gerais. Atheneu São Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Brasil, 1999:113-130. 31. Snow M, Stanley S Jr. Recent progress in vaccines for amebiasis. Arch Med Res, 2006;37:280-287. 32. Stanley S. Protozoa amebiasis. Gastroenterol Clin North Am, 1996;25:471-492.
33. Stanley S Jr, Reed S. Microbes and microbial toxins: paradigms for microbial-mucosal interactions. VI. Entamoeba histolytica: parasite-host interactions. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2001;280:1049-1054. 34. Treviño N, Escandón-Romero C, Escobedo J, Hernández-Ramos J, Fierro-Hernández H. Amebiasis in the epidemiologic transition in Mexico: Its morbidity and mortality trends in the Mexican Institute of Social Security. Arch Med Res, 1994;25:393-399. 35. Variyam E. Luminal host-defense mechanisms against invasive amebiasis. Trends Parasitol, 2007;23:108-111. 36. World Health Organization WHO/P2H0. Unesco report of consultation of expert on amebiasis. México, 1997:1. 37. Ximénez C, Cerritos R, Rojas L, Dolabella S, Morán P, Shibayama M, González E, Valadez A, Hernández E, Valenzuela O, Limón A, Partida O, Silva E. Human amebiasis: breaking the paradigm? Int J Environ Res Public Health, 2010;7:1105-1120.
Capítulo
17
Balantidiasis*
ERRNVPHGLFRVRUJ César Náquira
Antecedentes históricos
Biología
La balantidiasis es una zoonosis parasitaria causada por el protozoario ciliado Balantidium coli, cuyos principales reservorios son los porcinos y es transmitida al humano, principalmente, en regiones donde existe crianza de dichos animales; por lo tanto, la presencia de la infección humana es muy antigua; la primera información sobre su presencia en seres humanos fue dada por Malmstein (Estocolmo, 1857).2,4,7,10,12
Balantidium coli es el protozoario de mayor tamaño que parasita habitualmente el intestino grueso del cerdo. Es un ciliado que presenta en su ciclo evolutivo dos formas: el trofozoíto y el quiste (figura 17-1). El trofozoíto es una célula de forma ovoide que puede medir de 50 a más de 150 mm de longitud por 40 a 70 mm de diámetro. En su parte anterior, más angosta, presenta una hendidura, el citostoma, que permite la entrada del alimento. El cuerpo está cubierto de cilios, dispuestos ordenadamente en hileras; los cilios más grandes están alrededor del citostoma. En su parte posterior suele observarse una abertura similar a un ano, denominada citopigio. Presenta dos núcleos situados en la parte media del parásito: el macronúcleo de forma arriñonada, en cuya concavidad se ubica el micronúcleo de forma redondeada, no siempre visible. En el citoplasma se distinguen vacuolas, unas alimenticias con sustancias nutritivas o de desecho y algunas de ellas vacías o vacuolas contráctiles. Los cilios y la vacuola contráctil favorecen el movimiento del parásito. Los trofozoítos se multiplican por división binaria; en ocasiones se observa el fenómeno de la conjugación que suele ocurrir en los ciliados y que consiste en que dos trofozoítos se fusionan, cambian material cromosómico de sus respectivos núcleos y luego se separan, lo que se interpreta como una forma de reproducción sexual a pesar de no haber una multiplicación del parásito. El trofozoíto se alimenta de las sustancias nutritivas que encuentra en la luz intestinal, principalmente carbohidratos que metaboliza anaeróbicamente para obtener energía. El parásito secreta sustancias que favorecen la lisis de los tejidos, como la hialuronidasa. El quiste tiene forma redondeada y mide de 40 a 60 mm, está cubierto de una doble membrana quística y contiene un trofozoíto.
Definición La balantidiasis es causada por Balantidium coli, el más grande de los protozoos y único ciliado que se ha encontrado parasitando el intestino grueso del hombre. Los principales animales reservorios del parásito son los cerdos, pero también se han encontrado primates y roedores naturalmente infectados, pero de menor importancia epidemiológica. La infección intestinal humana puede ser asintomática o con sintomatología de colitis aguda o crónica, incluyendo perforación intestinal. Hay escasa información sobre localizaciones extraintestinales.
Clasificación Taxonómicamente, Balantidium coli se clasifica de la siguiente manera: Reino: Subreino: Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especie:
Protista Protozoa Ciliophora Litostomatea Trichostomatida Balantidiidae Balantidium coli
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
Quistes Ser humano hospedero accidental
Ingesta
Alimentos contaminados
Colon
Cerdo hospedero definitivo
Quistes
Excreción con las heces Desenquistamiento
Colonización en el colon
Enquistamiento
Multiplicación
Figura 17-2. Ciclo evolutivo de Balantidium coli.
Los trofozoítos y quistes se eliminan con las heces de cerdo al medio ambiente; los trofozoítos no persisten mucho tiempo; en cambio, los quistes son resistentes a las condiciones externas y deben ser ingeridos por el cerdo para mantener la infección en la naturaleza. El hombre adquiere la infección al ingerir agua o alimento contaminado con quistes de Balantidium coli. Los quistes, al ingresar al tubo digestivo del animal o humano, por acción de los jugos digestivos pierden la membrana quística, liberando los trofozoítos que, si las condiciones les son favorables, comenzarán a reproducirse y en ocasiones penetrarán la mucosa intestinal (figura 17-2). Balantidium coli y Balantidium suis serían sinónimos.8
Patogenia y patología Balantidium coli no produce lesiones en el intestino grueso del cerdo y puede producirlas en el humano.
La producción de lesiones en las personas parece depender de varios factores, entre otros, la virulencia de la cepa del parásito, la producción de hialuronidasa por el parásito que favorece la lisis tisular y facilita su penetración en la mucosa, las lesiones previas del intestino, ocasionadas por diversas etiologías, la alimentación rica en carbohidratos, la presencia de otras infecciones parasitarias, la flora bacteriana favorable al desarrollo del parásito, así como las condiciones previas del paciente como desnutrición, alcoholismo, historia de enfermedades crónicas o debilitantes, compromiso inmunitario, etcétera. La lesión típica de Balantidium coli es la úlcera intestinal, similar a la producida por Entamoeba histolytica y de la que hay que diferenciarla. La localización más frecuente de las úlceras balantidianas es el rectosigmoides; las lesiones son de cuello ancho, de borde edematoso con tejido necrótico en el fondo de la úlcera. El corte histológico muestra a los trofozoítos reconocibles por su tamaño y forma, los cuales pueden atravesar la muscularis de la mucosa, la submucosa e incluso, en ocasiones pueden observarse en el interior de los vasos sanguíneos o perforando el perito-
CAPÍTULO 17
Balantidiasis
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Clínica Se describen dos formas clínicas y una asintomática de la balantidiasis. Las dos formas clínicas son:
Figura 17-4. Balantidium coli en mucosa intestinal.
neo. La invasión del parásito puede ocurrir a órganos vecinos como apéndice, ganglios linfáticos mesentéricos, pulmón, etc.1,11 Alrededor de los parásitos hay tejido necrótico e infiltrado celular de neutrófilos, linfocitos y eosinófilos (figuras 17-3 y 17-4).
Epidemiología La forma evolutiva infectante para el humano es el quiste de Balantidium coli. La puerta de entrada del quiste es la vía oral. El mecanismo de transmisión es la ingesta de quistes que contaminan el agua de bebida o alimento del hombre; sin embargo, se aduce que por vía aérea el parásito puede ingresar al pulmón y así explicar las localizaciones reportadas en este órgano.13 El cerdo es el animal reservorio más importante para la infección humana, encontrándose zonas con prevalencia en cerdos de 20 a 100%, como ocurre en zonas tropicales de Perú;5 sin embargo, en áreas con alta prevalencia de infección humana, como lo observado en niños de comunidades aymaras del altiplano boliviano, de 1.0 a 5.3%, el hombre es otro importante reservorio.3 En áreas de crianza abierta de cerdos, como ocurre en las zonas rurales del mundo, los quistes dejados en el suelo por los cerdos pueden ser vehiculizados por el agua de lluvia, el viento en suelos secos o los vectores mecánicos como las moscas y cucarachas hasta el alimento humano. La distribución de la infección humana es cosmopolita, asociada a la crianza de cerdos o su comercialización; así se han descrito casos humanos en Suecia, Finlandia, norte de Rusia, Irán y brotes epidémicos en regiones tropicales y subtropicales como América Central, Sudamérica, Filipinas, Papúa-Nueva Guinea, Asia Central y algunas islas del Pacífico.9 Las áreas endémicas de la infección humana por lo general corresponden a la crianza abierta de cerdos, ausencia de letrinas en zonas rurales, pobreza y falta de educación sanitaria como factores condicionantes en la presencia de esta parasitosis.
1. La disentería balantidiana o balantidiasis aguda se caracteriza por un cuadro agudo de diarrea con mucosidad, sangre, pujo y tenesmo que semeja a la disentería amebiana o bacilar. Las manifestaciones generales suelen ser fiebre, malestar general, vómito, deshidratación, dolor abdominal y postración. En casos graves en que se produce la perforación intestinal, el cuadro corresponde a una peritonitis con agravación de todos los síntomas, indicando un mal pronóstico. 2. La diarrea balantidiana o balantidiasis crónica, con sintomatología digestiva variada, ya que pueden presentarse episodios de diarrea con o sin moco o sangre, periodos de estreñimiento, dolor abdominal, náuseas, vómitos, malestar general, etcétera. La balantidiasis asintomática es frecuente en áreas endémicas, indicando la posible resistencia natural de algunas personas a la infección o el desarrollo de una respuesta inmunitaria. Las localizaciones de las lesiones por contigüidad, como ocurre en apéndice y aparato urogenital, no son frecuentes, así como en otros órganos, como el pulmón.
Diagnóstico clínico y de laboratorio El diagnóstico clínico se basa en la sintomatología y el antecedente epidemiológico. Desde el punto de vista clínico, el diagnóstico de balantidiasis se plantea cuando hay síntomas y signos de disentería en personas que crían o comercializan cerdos o proceden de zona rural, donde la crianza del cerdo es parte de la actividad de la comunidad. El diagnóstico diferencial de la disentería balantidiana es con la disentería amebiana y bacilar, principalmente, y otras entidades como tricocefalosis aguda y colitis ulcerativa. En estos casos, el examen clínico debe completarse con el estudio sigmoidoscópico, lo que permite observar las lesiones y tomar muestras de las mismas para examen directo al microscopio o cultivo, así como una biopsia. El diagnóstico de laboratorio se realiza por el examen de las heces mediante observación directa para identificar los trofozoítos de Balantidium coli. En la balantidiasis crónica o en el portador, el hallazgo de los quistes se realiza mediante técnicas de concentración como el método de Baermann o su modificación a una técnica más simple como el método de Lumbreras.5 El cultivo en medios artificiales usados para el desarrollo de Entamoeba histolytica permite, a su vez, el cultivo del parásito.
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PARTE II
Parasitología humana
La biopsia, con las tinciones habituales, permite identificar a los trofozoítos, las únicas formas invasivas del parásito, por su gran tamaño (figura 17-3). No se usan técnicas inmunológicas para el diagnóstico. En cuanto a exámenes de otros órganos como pulmón, en caso de sospecha clínica puede ser necesario el estudio por imágenes o lavado broncoalveolar.
Prevención La profilaxis individual se basa en la ingesta de agua de bebida segura y alimentos vegetales bien lavados o cocidos, así como el lavado de manos antes de ingerir los alimentos y luego de defecar, lo cual es muy limitado en las áreas endémicas, principalmente por deficiente saneamiento ambiental que incluye a la crianza del cerdo en forma abierta, permitiendo la contaminación del suelo y ambiente con sus heces, favoreciendo la contaminación del agua de bebida y alimentos en esas zonas. La educación sanitaria deberá estar dirigida a reforzar la higiene en la manipulación e ingesta de agua de bebida y alimentos, así como también incentivar en las comunidades la
instalación de sistemas de agua segura, el uso de letrinas y la crianza higiénica de los cerdos. No existe vacuna y la reinfección es posible.
Tratamiento El fármaco de elección en adultos es la tetraciclina: 500 mg, cuatro veces al día por 10 días. Contraindicada en gestantes y niños menores de ocho años. Metronidazol, en adultos: 750 mg, tres veces al día por cinco días; en niños 30 a 50 mg/kg por cinco días, dosis fraccionadas en tres tomas diarias. Sulfato de paromomicina, en adultos hasta 1.5 g diarios por 5 días; en niños 25 mg/kg por 5 días, dosis fraccionadas en tres a cuatro tomas diarias. Sulfato de aminosidina, en casos graves, 250 mg por vía intramuscular y 500 mg en tabletas a las 6 horas. En casos leves o asintomáticos, dos tabletas de aminosidina de 250 mg. Repetido a las seis horas.6 Se menciona efectividad con el uso de yodoquinol y nitazoxanida. (Ver capítulo 94.)
Referencias 1. Anargyrou K, Petrikkos G, Suller M, Skiada A, Siakantaris M, Osuntoyinbo R, Pangalis G, Vaiopoulos G. Pulmonary Balantidium coli infection in a patient. Am J Hematol, 2003;73:180-183. 2. Claparède E, Lachman J. Etudes sur les infusoires et les rhizopodes. Geneve, Kossmann, Francia, 1868, 2 v. 3. Esteban J, Aguirre C, Ángeles R, Ash L, Mas-Coma S. Balantidiasis in Aymara Children from the Northern Bolivian Altiplano. Am Trop Med Hyg, 1998;59:922-927. 4. Leuckart E. Paramoecium coli. Wiegmann‘ s Archive, 1861:1,80. 5. Lumbreras H. Aplicación de la técnica de Baermann modificada en copa en el diagnóstico y control terapéutico de la balantidiasis. Rev Med Per, 1961;30:21-25. 6. Lumbreras H, León Barúa R, Cantella R, et al. Tratamiento de la balantidiasis con el nuevo antibiótico: Sulfato de aminosidina. Rev Med Per, 1963;32:59-63. 7. Malmeten P. Infusorien als Intestinaltiere beim Menschen. Virchow Arch. F Pathol Anat, 1857;12:302-309.
8. McDonald J. On Balantidium coli (Malmsten) and Balantidium suis (sp. Nov.), with an account of their neuromotor apparatus. Tesis. U. California, 1922. 9. Solaymani-Mohammadi S, Rezaian M, Ali Anwar M. Human balantidiasis in Iran: an unresolved enigma? Trends Parasitol, 2005;21:160-161. 10. Stein F. Der Organismus der Infusionsthiere nach eigenen Forschugen in systematischer Eeihenfolge bearbaitet. Naturgeschichte der heterotriehen Infusorien. Englemann, Leipzig, Alemania, 1867:355. 11. Vasilakopoulou A, Dimarongona K, Samakovli A, Papedimitris K, Avlami A. Balantidium coli pneumonia in immunocompromised patient. Scand J Infect Dis, 2003;35:144-146. 12. Walker L, Linwood E. The schizogony of Trypanosoma evansi in the spleen of the vertebrate host. Philippine J of Science, 1913;8:333-349. 13. Young M. Attempts to transmit human Balantidium coli. Am J Trop Med Hyg, 1950;30:71.
Capítulo
18
Giardiasis*
Isabel Noemí
Giardia lamblia
giardina de 29 kDa y alfagiardina, de 33.8 kDa), que le permiten al parásito adosarse al epitelio intestinal del hospedero. En su adhesión a la superficie intestinal también influyen los efectos propulsivos de los flagelos ventrales y las lectinas, las que se unirían a receptores de los enterocitos.3 Los quistes son ovalados y miden de 8-12 mm y de 7-10 mm respectivamente; en observación a la microscopia directa aparecen como cuerpos muy refringentes, con una membrana quística de doble pared y, en su interior, se aprecian cuatro núcleos y una serie de filamentos, los que constituyen los restos flagelares y cuerpos parabasales (figura 18-2). Se han distinguido, de acuerdo con la morfología de ciertas estructuras microtubulares denominadas cuerpos mediales, tres especies de Giardia: G. agilis, descrita en anfibios, G. muris, en roedores, aves y reptiles, y G. duodenalis, observada en el hombre, mamíferos, aves y reptiles. Las diferencias se basan en las secuencias de los ácidos nucleicos del DNA. Existen alrededor de 40 variedades de este protozoo, basadas en su morfología, transmisión cruzada en forma experimental, crecimiento y desarrollo in vitro, infectividad, virulencia y patogenicidad, características antigénicas, electroforesis de proteínas, enzimas, sitios de restricción, hibridación del DNA y cariotipo molecular. Hay evidencias de la existencia de aparato de Golgi, además de vacuolas periféricas o vesículas que podrían constituir parte del sistema lisosómico-endolisosómico de los trofozoítos. G. duodenalis posee una gran variedad de endosimbiontes, entre ellos inclusiones de bacterias, micoplasmas y virus. De éstos, destacan ciertos virus que poseen 32 nm de RNA de doble hélice, los que se han hallado en cultivos. Se replicarían por una RNA polimerasa y se les ha asociado a una disminución de la adherencia y reproducción parasitaria. Sin embargo, la presencia de estos virus no estaría relacionada con la virulencia del protozoo. Aparentemente no existe transferencia del genoma de estos virus al del hospedero.
Sus sinónimos son Giardia intestinalis y Giardia duodenalis.
Concepto Infección causada por un protozoo flagelado, Giardia duodenalis, predominante en los niños e inmunosuprimidos y caracterizada por la producción de cuadros diarreicos agudos y crónicos, de intensidad variable; puede complicarse, originando un síndrome de malabsorción intestinal. En el adulto inmunocompetente suele ser asintomática.
Biología Giardia duodenalis es un protozoo flagelado que presenta dos formas a la microscopia de luz: el trofozoíto y el quiste. El primero es piriforme. Al observarlo de frente y lateralmente, semeja una coma, con una cara cóncava y otra convexa. Mide entre 10 y 20 mm de largo, por 5 a 15 mm de ancho y 2 a 4 mm de grosor. Posee simetría bilateral y su cuerpo aparece dividido en mitades por un engrosamiento citoplasmático compuesto por microtúbulos, el axostilo, el que es un esqueleto axial (figura 18-1). En su extremo anterior presenta dos núcleos grandes y vesiculares, con nucléolos muy visibles en preparaciones teñidas. A diversas alturas de la superficie celular emergen cuatro pares de flagelos que le dan movilidad. La concavidad que hay en su cara ventral, en sus dos tercios anteriores, constituye una ventosa o disco suctor, la que permite distinguir a G. duodenalis de otros flagelados, compuesto por dos lóbulos unidos a la altura de los núcleos. Este disco tendría capacidad contráctil, y su citoesqueleto está compuesto de microtúbulos, en que destacan dos proteínas que lo conforman: la tubulina y la giardina (beta-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
Figura 18-2. Quiste de Giardia duodenalis.
El hábitat de este protozoo es el intestino delgado, en su porción proximal: duodeno y segmentos altos del yeyuno. La forma vegetativa o trofozoíto, mediante la cual el parásito se reproduce por fisión binaria, se encuentra en grandes cantidades en la superficie del epitelio intestinal, en el tercio basal de las vellosidades, y en el moco que recubre la pared. Tanto los trofozoítos como los quistes salen al exterior con las deposiciones del hospedero, pero mientras la forma vegetativa es lábil y se destruye precozmente en el medio ambiente, los quistes son más resistentes y constituyen la forma infectante del parásito. Cuando los quistes son ingeridos por el hombre, sus envolturas se disuelven debido a la acción de los jugos digestivos, dejando en libertad a los trofozoítos, los cuales se ubican en el duodeno y yeyuno, y se multiplican activamente. El desenquistamiento ocurre por las condiciones fisiológicas en el estómago e intestino del hombre y mamíferos. El proceso de desenquistamiento es favorecido por la exposición a la alta acidez gástrica, seguida por la brusca elevación del pH del intestino delgado. Cuando las condiciones del medio intestinal le son adversas, la forma vegetativa se enquista y sale al exterior con las heces del hospedero. Una vez allí, los quistes tienen capacidad de infectar por vía oral a otro mamífero susceptible o de reinfectar al mismo hospedero (figura 18-3).
concurrían a un hospital por trastornos digestivos, estaban infectados por G. duodenalis. Estas cifras varían de acuerdo con el nivel socioeconómico, descienden en los estratos altos de la población y se incrementan en las guarderías a las que asisten niños de los estratos poblacionales más desposeídos. Hay evidencias de transmisión persona a persona de la infección. Factores de alto riesgo son también la deficiente disposición de excreta, agua potable y un bajo nivel educacional e intelectual de la madre.1,5,6,7,10,12,15,19,36 Como los quistes de G. duodenalis, constituyen las formas infectantes y son eliminados con las heces; del destino de éstas dependerá el grado de difusión de la protozoosis en la naturaleza. Se ha mencionado al agua de bebida en la transmisión de la infección; el quiste es viable por un periodo de dos meses en agua fría y es resistente en agua potable. Las malas condiciones de saneamiento ambiental (la calidad de medios de eliminación de basuras y excreta, la presencia de moscas, los grados de contaminación fecal del agua de bebida y riego, la contaminación de alimentos), constituyen los principales factores de manutención y diseminación de la giardiasis. A ellos debe sumarse el grado de educación sanitaria de la población. Influyen en el incremento de esta infección las piscinas comunes de condominios, la globalización y la adopción de niños procedentes de áreas endémicas trasladados a otras que no lo son. Debido a las características de su difusión, la giardiasis puede afectar a toda la familia, con niños que presentan síntomas y padres infectados, pero asintomáticos. Si se producen frecuentes reinfecciones en los infantes, a pesar de un adecuado tratamiento y de la educación sanitaria, es recomendable investigar la infección en los casos recidivantes, al manipulador de alimentos en primer lugar y de persistir ésta, al resto del grupo familiar. En países desarrollados, en los cuales el saneamiento ambiental básico ha sido resuelto, una elevada proporción de turistas, que han visitado zonas endémicas, al regresar a su país
Se desenquista en el duodeno Se multiplican por división binaria longitudinal
Epidemiología La giardiasis es una infección cosmopolita y se halla ampliamente distribuida en todas las latitudes y continentes, en especial en climas templados y húmedos. En la población rural de América Latina, calculada en 108 millones de personas, carentes de infraestructura básica y económica, se calcula que unos 16 millones (15%) presentan esta infección protozoaria. Es una parasitosis de clara prevalencia en niños. En algunos sectores urbanos de atención primaria, la giardiasis es la enteroparasitosis más frecuente en menores de 12 años. El 24% de lactantes y el 55% de preescolares que
Trofozoítos sobre la mucosa del duodeno
Hombre Trofozoíto y quiste en las heces Quiste (forma infectante)
(forma diagnóstica)
Ambiente externo
Trofozoíto Se desintegra
Figura 18-3. Ciclo de Giardia duodenalis.
CAPÍTULO 18
de origen presentan cuadros diarreicos agudos, cuya causa es G. duodenalis. Otro mecanismo de transmisión descrito es por la vía ano-boca. En este caso, la giardiasis es significativamente más prevalente que en la población general. Cabe destacar que estudios practicados recientemente, han demostrado que el hombre no es el único hospedero. Al parecer, una gran variedad de mamíferos menores, entre los que destacan el castor, el gato y el perro, han sido infectados con quistes de G. duodenalis de origen humano. En encuestas practicadas en Nuevo México y Colorado, y estudios efectuados a diferentes especies animales, se ha encontrado infección espontánea en castores, coyotes, bovinos y perros. Con estos antecedentes se puede sugerir que G. duodenalis del hombre puede infectar a otros animales que actuarían como reservorios. La existencia de éstos explicaría la presencia de la infección en áreas ubicadas lejos de la actividad humana o provocada por medio del agua no contaminada con heces. Los animales a los que se responsabiliza más frecuentemente de infección humana son los castores y los gatos, aunque existen controversias. Es por ello por lo que la giardiasis es considerada como una zoonosis.
Patología El daño producido por G. duodenalis varía, oscilando desde los pacientes que presentan alteraciones mínimas de la mucosa intestinal, a aquellos que cursan con alteración parcial moderada de las vellosidades del intestino delgado. En estos casos, se produce un serio deterioro de la absorción, con la consecuente repercusión en el estado nutritivo, y disminución de la absorción de nutrientes. Pareciera existir una relación directa entre la magnitud del daño microscópico del intestino y la intensidad de la sintomatología. Si la infección es asintomática, el daño histológico es mínimo; pero en casos severos con malabsorción, se observa a la microscopia óptica, una configuración anormal de las vellosidades intestinales y, bajo microscopia electrónica, se describen alteraciones del enterocito tanto a nivel de las microvellosidades como del citoplasma. Las microvellosidades aparecen achatadas, engrosadas, especialmente a distal, o emergiendo unas de otras. En el citoplasma, se presentan alteraciones evidentes que se manifiestan por un gran número de vacuolas, traduciendo un daño celular. El enterocito afectado de este modo, es eliminado al lumen intestinal, con lo que se acelera el recambio celular y la repoblación con células predominantemente inmaduras (procedentes del fondo de las criptas) desde el punto de vista enzimático y de transporte. Estos hechos conducirían a un síndrome de malabsorción que afecta a lípidos, carbohidratos y aminoácidos. Clínicamente, se observa una alteración en las pruebas de absorción intestinal, y se asocia además a malabsorción de hierro. El daño del enterocito explica la disminución de la actividad tríptica, quimiotríptica, lipásica y fosfolipásica en pa-
Giardiasis
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cientes con giardiasis, que mejoran después del tratamiento específico. En estos pacientes, se ha descrito una disminución de las disacaridasas yeyunales (lactasa, sacarasa y maltasa), reversibles después de la erradicación parasitaria, lo que conduciría a un mejor aprovechamiento de la energía generada por los alimentos.4,8,11,13,14,16,18,21,25,28,30,31 Aunque no existen trabajos bien documentados, pareciera que la aclorhidria gástrica aumenta la susceptibilidad de los individuos a la infección por G. duodenalis y lo mismo ocurriría con otros agentes enteropatógenos. Se ha asociado la infección por G. duodenalis con un aumento de la colonización bacteriana del intestino delgado: los gérmenes deconjugarían las sales biliares presentes en el duodeno, las que resultan nocivas para el enterocito, incrementándose de este modo el daño. Existen estudios en relación con la prevalencia de infección en diferentes grupos sanguíneos. Se ha demostrado que los pacientes con grupo sanguíneo A son más susceptibles a la infección. Aparentemente existiría una estrecha asociación entre infección e intensidad de la sintomatología entre los grupos fenotípicos de histocompatibilidad, HLA A1O, AII, B5, en tanto que los fenotipos HL B7, B17, Bw 14 y Bw 40 cursarían con giardiasis asintomática. La hipótesis de Veghely de que G. duodenalis actuaría como barrera mecánica a la absorción, es improbable, porque para que este hecho tenga traducción clínica, es necesaria la presencia de millones de trofozoítos dispuestos sobre el epitelio intestinal, lo que no ocurre en la realidad. Ciertamente, no es un mecanismo aislado el que explica el daño producido por el parásito, sino la acción conjunta de varios de ellos. A estos factores en conjunto se suman elementos inflamatorios hallados en la mucosa intestinal. Clásicamente, se aceptaba que G. duodenalis no penetraba la barrera epitelial; sin embargo, se han encontrado trofozoítos de G. duodenalis en el corion de la mucosa del intestino de niños infectados, a los cuales se les practicaron biopsias duodenales, y su importancia estaría vinculada a inmunosupresión. En estos casos se le ha hallado en la papila, vesícula y en otras regiones extraintestinales (bajos niveles de CD8). En relación con la respuesta inmune frente a la infección por G. duodenalis y la calidad antigénica de este protozoo, se sabía que algunas personas se infectaban sin llegar a enfermar, en tanto que otras lo hacían de un modo muy severo. Más aún, de los pacientes que enfermaban, algunos curaban espontáneamente, en tanto que otros tendían a la cronicidad. El hecho de ser una infección sintomática en los niños y poco sintomática en los adultos procedentes de un mismo ambiente contaminado, parecía indicar que existiría una experiencia previa en la infancia que protegería a los adultos. Evidencias más concretas aparecieron cuando se describió giardiasis recidivante en variados síndromes de inmunodeficiencias de tipo humoral; posteriormente, se demostró el papel protector de la IgG, la cual participaría en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC). La lisis de trofozoítos inducida por la vía clásica del complemento, se efectuaría en presencia de isotipos IgM.
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PARTE II
Parasitología humana
Tanto los anticuerpos del tipo IgG como IgM alterarían la adherencia y fagocitosis de los trofozoítos por macrófagos y células mononucleadas en ratas, a lo que se suma una disminución de la adherencia al epitelio. Recientemente se ha demostrado que la IgA específica de las secreciones intestinales tendría correlación con la resolución de la infección. Su acción se efectuaría contra una proteína de 30 kDa del protozoo que inhibiría su adherencia, facilitando su remoción del intestino. Además se ha encontrado IgA secretora específica anti-G. duodenalis en leche materna de ratas, con efecto protector a la infección de la descendencia. Estos hallazgos se han descrito también en el hombre, en que el calostro humano contendría IgA secretora específica contra este protozoo. En relación con la inmunidad celular, se piensa que tiene un papel importante, porque en ratas hipotímicas (nude+/ nude+), la infección por G. duodenalis toma un curso extraordinariamente grave con tendencia a la reinfección. También se ha observado que las células cebadas tendrían un papel en los mecanismos defensivos contra el parásito, ya que ratas deficientes en células cebadas (Wf/Wf ) desarrollan giardiasis crónica. Los leucocitos intraepiteliales intestinales se hallan elevados y podrían, en los casos de giardiasis, participar en reacciones IgAADCC contra este protozoo y aunque este mecanismo defensivo no se ha demostrado para G. duodenalis, se le ha mencionado como un potencial protector contra otros enteropatógenos. Existen mecanismos defensivos inespecíficos del hospedero frente al parásito. En este sentido, es posible que los hospederos resistentes a la infección por G. duodenalis tengan en el moco de la pared intestinal leucotrienos, factor de necrosis tumoral, proteína básica mayor del eosinófilo e interferón, a lo que se debe sumar la motilidad intestinal y la secreción normal de estas mucosas, lo que en conjunto, protegería al hombre de la acción patógena de este parásito. Aunque los diversos mecanismos defensivos del hospedero podrían explicar las diferentes características del cuadro clínico, también deben considerarse las características del parásito, en el que tanto su número como su calidad antigénica, podrían influir en los diferentes modos de expresión clínica. Se le ha asociado a la presencia de Helicobacter pylori.23
Clínica Se ha mencionado que la aparición de síntomas en la giardiasis depende, por una parte, del número de parásitos y, por otra, de factores dependientes del hospedero, como la acidez gástrica, la motilidad intestinal y la calidad de la respuesta inmune. Del equilibrio entre los factores del parásito y del hospedero, resultará el mayor o menor daño histológico y, por consiguiente, la intensidad de la sintomatología. Un número muy importante de personas infectadas con G. duodenalis no presentan síntomas; la aparición de éstos ocurre en niños. Se ha precisado que el periodo prepatente de la giardiasis es de seis a quince días, con un promedio de nueve, y la dosis infectante es de 100 quistes en pacientes inmunocompetentes.
En la fase aguda se observan náuseas, vómitos, diarrea acuosa, dolor abdominal epigástrico, meteorismo y anorexia marcada. Esta etapa dura tres a cuatro días y si no hay tratamiento específico, se pasa a una fase crónica de duración variable. En este periodo aparece un cuadro diarreico con cuatro a cinco evacuaciones diarias, pastosas, de mal olor, en que se reconocen alimentos ingeridos (lientería); la anorexia y los dolores abdominales continúan y se agrega importante baja de peso. Los síntomas remiten y reaparecen en tiempos variables de una persona a otra. El cuadro puede permanecer así, por un lapso indefinido, si no media tratamiento específico o remite de manera espontánea.22,26,28,32,33 Existe un grupo pequeño de enfermos, masivamente infectados por G. duodenalis, que pueden desarrollar un síndrome de malabsorción intestinal, en que existen evacuaciones frecuentes de heces con elevado contenido en grasas y progresivo compromiso del estado general. Esta situación se ha observado más en pacientes con hipogammaglobulinemia y en menores de dos años, siendo una de las causas más frecuentes de detención del progreso ponderal, de diarrea crónica y retraso psicomotor. Esta situación es reversible una vez erradicada la parasitosis. Se ha discutido la posibilidad de cuadros biliares producidos por G. duodenalis, y que podrían tener un papel en la patología biliar y pancreática, en especial en inmunosuprimidos, ya sea primarios o secundarios. Se ha comunicado asociación de giardiasis con urticaria y artralgias. En relación con el pronóstico, se puede señalar que se trata de una infección generalmente benigna, que puede producir retraso en el progreso pondoestatural en el niño, secundario a la anorexia, a la diarrea crónica intermitente o al síndrome de malabsorción. En pacientes inmunosuprimidos, el pronóstico es más grave, puesto que a la patología propia de la desnutrición, se agrega la producida por G. duodenalis. Lo mismo ocurre en inmunocomprometidos (pacientes con SIDA, oncológicos o bien trasplantados y sometidos a tratamiento inmunosupresor). En estos cuadros, se ha apreciado una franca respuesta a los quimioterápicos habituales empleados en esta patología.
Diagnóstico Se debe sospechar el diagnóstico frente a pacientes con una disminución notoria del apetito, peso estacionario, dolor abdominal predominantemente epigástrico si se trata de niños, además de diarrea crónica recidivante o intermitente, con deposiciones esteatorreicas. Se confirma con el examen parasitológico seriado de deposiciones, en donde se encuentran quistes de G. duodenalis. Se pueden utilizar diferentes técnicas de concentración, tales como el método de Teleman, SAF, PAF o PVA. Estos métodos tienen 96% de rendimiento si se procesan tres muestras de pacientes eliminadores de quistes. Sin embargo, existe un grupo de niños que no los eliminan en sus deposiciones. En ellos, se ha recurrido al estudio del jugo duodenal e, incluso, a la biopsia e impronta con 100% de rendimiento.
CAPÍTULO 18
Se ha utilizado la serología como otro elemento diagnóstico, la que según la técnica empleada, ha demostrado un rendimiento que oscila entre 81 y 96% (RIFI, ELISA, RHA y CIEF). En nuestro medio, la RIFI alcanza una sensibilidad de 82.3% y una especificidad de 86.9%. En la infección reciente, tendría valor el hallazgo de IgM específica, aunque existen autores que discuten su utilidad, debido a que en ciertas circunstancias, no podrían discriminar infecciones antiguas, dando lugar a reacciones falsas positivas.1,2,17,24,27,29,34 Con el advenimiento de anticuerpos monoclonales a antígenos específicos, se ha comunicado la utilidad de ELISA en deposiciones, la cual tiene la ventaja de reconocer masas moleculares de 30 a 66 kDa y de poseer 98% de sensibilidad y 100% de especificidad. También con el empleo de sueros hiperinmunes se ha logrado detectar antígenos parasitarios en heces, mediante pruebas de inmunoprecipitación, con éxito. La PCR anidada está basada en pruebas del DNA que detecta el gen específico de la giardina, que permitiría discriminar quistes viables de los que no lo son, y tendría una especificidad de 92% y un valor predictivo de 93%, siendo el estándar de oro del examen microscópico. Recientemente se ha demostrado la utilidad del estudio mediante coproantígenos en deposiciones detectados por exámenes inmunocromatográficos.
Tratamiento Se dispone en la actualidad de diversos fármacos eficaces. El mecanismo de acción principal aparentemente es la alteración de los potenciales de oxidorreducción de las membranas del parásito y la acción sobre los microtúbulos del citoesqueleto, impidiendo la adherencia del protozoo y la incorporación de timidina. Los medicamentos de elección en la giardiasis son los derivados nitroimidazólicos. De ellos cabe destacar el metronidazol en dosis de 20 mg/kg/día, administrado por vía oral dividido cada 8 o 12 horas, por 7-10 días, con una dosis máxima de 1 g. El tinidazol tiene 96% de rendimiento en una dosis única de 50 mg/kg/día, con una dosis máxima de 2 g. Con el uso de derivados nitroimidazólicos, no es recomendable la ingestión de alcohol durante el tratamiento por tener efecto antabuse. Se ha
Giardiasis
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demostrado teratogenicidad en ratas. Actuarían sobre la formación de tubulina y giardina del citoesqueleto del protozoo. Con el empleo de estos medicamentos se ha descrito mutagenicidad en bacterias y carcinogenicidad en ratas, pero a pesar de su vasto uso en medicina, estos efectos no han sido corroborados en el hombre. Los nitroimidazólicos no se deben prescribir durante el embarazo. Recientemente la FDA aprobó el uso de la nitaxozanida en este tipo de infecciones, la que estaría indicada en alergia a los fármacos anteriores o bien en reiteradas recidivas. Las dosis recomendadas son: 1-3 años, 100 mg c/12 h por 3 días; 4-11 años, 200 mg c/12 h por 3 días; >12 años 500 mg c/12 h por 3 días. Otros fármacos de amplio uso en niños menores, son los derivados no absorbibles del nitrofurano, la furazolidona, que se emplea en forma oral a razón de 10 mg/kg/día repartidos cada 8 a 12 horas, por 7 a 10 días, teniendo una dosis máxima de 400 mg/día, los cuales presentan cualidades parecidas a los nitroimidazólicos y son bien tolerados. Se han empleado con éxito en esta parasitosis también la quinacrina y la paromomicina (ver capítulo 94). En caso de reinfecciones, deben contemplarse los siguientes aspectos: mala manipulación de alimentos, empleo de agua no potable, educación sanitaria insuficiente de la población, resistencia parasitaria al fármaco o deficiente respuesta inmune del hospedero.9,20,35,37
Prevención Se dirige a evitar la diseminación en la naturaleza de los quistes de G. duodenalis, lo que depende del grado de saneamiento ambiental, la adecuada disposición de excreta, la existencia de agua potable y en lo posible el tratamiento de aguas servidas, el control de basuras, de insectos que actúan como vectores mecánicos y asegurar la no ingestión de aguas contaminadas con heces de animales. Además, se debe efectuar educación sanitaria de la población, inculcando formas de evitar adquirir el parásito y la reinfección por este tipo de agentes y, en especial, las prácticas de correcta higiene y manipulación de alimentos y el empleo de agua bien tratada. La lactancia materna, con sus fagocitos, impide que los lactantes adquieran la infección.24,29,34
Referencias 1. Abbaszadegan M, Gerba C, Rose J. Detection of Giardia cysts with a cDNA probe and applications to water samples. Envir Microbiol, 1991;57:927-931. 2. Abdel Hamid M, Makled K, Kamel A, Metwally D, Azab M. Serodiagnosis of giardiasis by counterimmunoelectrophoresis and indirect immunofluorescence tests. J Egipt Soc Parasitol, 1993;23:603-608.
3. Bertrand I, Albertini L, Schwartzbrod J. Comparison of two target genes for detection and genotyping of Giardia lamblia in human feces by PCR and PCR-restriction fragment length polymorphism. J Clin Microbiol, 2005;43:5940-5944. 4. Bhatia V, Garg P, Agarwal V, Sharma M, Ray S. Inflammatory papillary stenosis due to Giardia lamblia in a
150
5.
6.
7.
8. 9.
10. 11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
PARTE II
Parasitología humana
patient with hyper-immunoglobulin M immunodeficiency syndrome. Gastrointest Endosc, 2007;66:181-182. Boreham P, Upcroft J, Upcroft P. Changing approaches to the study of Giardia epidemiology. Int J Parasitol, 1990;20:479-487. Buret A, Den Hollander N, Wallis P. Zoonotic potential of giardiasis in domestic rumiants. J Infect Dis, 1990;162:231-237. Buret A. Immunopathology; of giardiasis: the role of lymphocytes in intestinal epithelial injury and malfunction. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2005;1:185-190. Buret A. Mechanisms of epithelial dysfunction in giardiasis. Gut, 2007;56:316-317. Cañete R, Escobedo A, González M, Almirall P, Cantelar N. A randomized, controlled, open-label trial of a single day of mebendazole versus single dose of tinidazole in the treatment of giardiasis in children. Curr Med Res Opin, 2006;22:2131-2136. Craun G. Water-borne giardiasis. Giardiasis (E.A. Meyer, ed.). Elsiever, Amsterdam, Holanda, 1990;267-293. Celiksöz A, Aciöz M, Değerli S, Cinar Z, Elaldi N, Erandaç M. Effects of giardiasis on school success, weight and height indices of primary school children in Turkey. Pediatr Int, 2005;47:567-571. Ekdahl K, Andersson Y. Imported giardiasis: impact of international travel, immigration, and adoption. Am J Trop Med Hyg, 2005;72:825-830. Eren M, Saltik-Temizel I, Yüce A, Cağlar M, Koçak N. Duodenal appearance of giardiasis in a child with selective immunoglobulin A deficiency. Pediatr Int, 2007;49:409-411. França-Botelho A, Honório-França A, França E, Gomes M, Costa-Cruz J. Phagocytosis of Giardia lamblia trophozoites by human colostral leukocytes. Acta Paediatr, 2006;95:438-443. Gagnon F, Duchesne J, Lévesque B, Gingras S, Chartrand J. Risk of giardiasis associated with water supply in an endemic context. Int J Environ Health Res, 2006;16: 349-359. Ganayni G, Attia R, Motawea S. The relation between 1994 ABO blood groups, HLA typing and giardiasis in children. J Egypt Soc Parasitol, 2006;24:407-412. García L, García J. Detection of Giardia lamblia antigens in human fecal specimens by a solid-phase qualitative immunochromatographic assay. J Clin Microbiol, 2006;44:4587-4588. Girard C, Dereure O, Blatière V, Guillot B, Bessis D. Vitamin A deficiency phrynoderma associated with chronic giardiasis. Pediatr Dermatol, 2006;23:346-349. Gottlieb B, Tapia R, Reyes H. Giardiasis familiar: Estudio epidemiológico a partir de casos índices. Rev Med Chile, 1982;110:224-227. Grupta M, Urrutia J. Efecto del tratamiento quimioterapéutico periódico de parásitos intestinales en el creci-
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
miento de niños preescolares. Arch Latinoam Nutr, 1982;32:825-849. Hanevik K, Hausken T, Morken M, Strand E, Mørch K, Coll P, Helgeland L, Langeland N. Persisting symptoms and duodenal inflammation related to Giardia duodenalis infection. J Infect, 2007;55:524-530. Kiser J, Paulson C, Brown C. Clinical inquiries. What’s the most effective treatment for giardiasis? J Fam Pract, 2008;57:270-272. Moreira E Jr, Nassri V, Santos R, Matos J, de Carvalho W, Silvani C, Santana E, Santana C. Association of Helicobacter pylori infection and giardiasis: results from a study of surrogate markers for fecal exposure among children. World J Gastroenterol, 2005;11:2759-2763. Nantavisai K, Mungthin M, Tanariya P, Rangsin R, Naaglor T, Leelayoova S. Evaluation of the sensitivities of DNA extraction and PCR methods for detection of Giardia duodenalis in stool specimens. J Clin Microbiol, 2007;45:581-583. Noemí I, Retamal C, Guiraldes E, Reyes H, Rebolledo L, Muñoz P. Secretory IgA in the saliva of children infected with Giardia lamblia and in control children. Part I. Rev Chil Pediatr, 1981;52:20-24. Prado P. Giardiasis, espectro clínico, diagnóstico y tratamiento en el paciente pediátrico. Rev Asoc Guatemalteca Parasitol Med Trop, 1991;6:59-63. Pu R, Rosenthal D. Incidental giardiasis diagnosed by fine-needle aspiration of a phantom cecal “mass”. Diagn Cytopathol, 2005;33:287-288. Sahagún J, Clavel A, Goñi P, Seral C, Llorente M, Castillo F, Capilla S, Arias A, Gómez-Lus R. Correlation between the presence of symptoms and the Giardia duodenalis genotype. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008;27:81-83. Schuurman T, Lankamp P, van Belkum A, KooistraSmid M, van Zwet A. Comparison of microscopy, realtime PCR and a rapid immunoassay for the detection of Giardia lamblia in human stool specimens. Clin Microbiol Infect, 2007;13:1186-1191. Téllez A, Palm D, Weiland M, Alemán J, WinieckaKrusnell J, Linder E, Svard S. Secretory antibodies against Giardia intestinalis in lactating Nicaraguan women. Parasite Immunol, 2005;27:163-169. Troeger H, Epple H, Schneider T, Wahnschaffe U, Ullrich R, Burchard G, Jelinek T, Zeitz M, Fromm M, Schulzke J. Effect of chronic Giardia lamblia infection on epithelial transport and barrier function in human duodenum. Gut, 2007;56:328-335. Valencia M, McNeill G, Haggarty P, et al. Energetic consequences of mild Giardia intestinalis infestation in Mexican children. Am J Clin Nutr, 1995;61:860-865. Vega L, Álvarez L, Romo G, Bernal R. Absorción de proteínas en niños con giardiasis. Bol Med Hosp Infant Mex, 1982;39:19-22.
CAPÍTULO 18
34. Wahnschaffe U, Ignatius R, Loddenkemper C, Liesenfeld O, Muehlen M, Jelinek T, Burchard G, Weinke T, Harms G, Stein H, Zeitz M, Ullrich R, Schneider T. Diagnostic value of endoscopy for the diagnosis of giardiasis and other intestinal diseases in patients with persistent diarrhea from tropical or subtropical areas. Scand J Gastroenterol, 2007;42:391-396. 35. William A. Petri Jr. Therapy of intestinal protozooa Trends Parasitol, 2000;19:95-97.
Giardiasis
151
36. Yoder J, Beach M. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Giardiasis surveillance-United States, 2003-2005. MMWR Surveil Summ, 2007;56:11-18. 37. Zaat J, Mank T, Assendelft W. Withdrawn: Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev, 2000: CD000217.
Capítulo
19
Blastocistiasis
Werner Apt
Antecedentes históricos
Granular. Mide 6-8 mm, presenta múltiples gránulos en la vacuola central que corresponderían a mitocondrias.
La primera referencia al género Blastocystis fue efectuada en 1911 por Alexieff,2 quien propuso el nombre de Blastocystis enterocola al organismo observado en humanos. Brumpt, en 1912, denominó B. hominis a las formas eliminadas en las heces humanas. Zerdt y cols. sugirieron el papel patógeno del protozoo en 1967.16
Ameboidea. Mide de 2.6-7.8 mm y presenta seudópodos y actividad fagocitaria. Es la forma predominante en los medios de cultivo. Se elimina también en las heces. Quística. Forma pequeña de resistencia que mide de 3-10 mm que deriva por esquizogonia de una forma vacuolar o multivacuolar. Hay dos tipos de quistes, los de pared delgada, que se rompen dentro del tubo digestivo en la autoinfección interna y los de pared gruesa, que salen al medio ambiente. El ciclo biológico de Blastocystis hominis se describe en la figura 19-2.
Concepto La infección del humano y posiblemente de algunos animales por el protozoo Blastocystis hominis de patología es controvertible, ya que hasta la fecha está en duda su papel patógeno.
Patogenia
Clasificación Reino: Subreino: Infrarreino: Clase: Orden: Familia: Género: Especie:
En la actualidad no se conoce si B. hominis tiene capacidad de producir daño.2,3,4,6,7,9,11 Posiblemente en pacientes inmunocomprometidos actúa como un agente oportunista y en algunos casos aislados en inmunocomprometidos presenta patogenicidad selectiva, pero en la mayoría de los casos no es patógeno, es decir, actúa como comensal. Hasta la fecha no existen pruebas experimentales fidedignas que demuestren que B. hominis provoca daño.
Animal Neozoa Sarcomastigophora Blastocysta Blastocystida Blastocystidae Blastocystis hominis
Anatomía patológica
Biología
B. hominis no invade la mucosa intestinal. En estudios experimentales en animales y en endoscopias humanas se ha observado al protozoo en la superficie de la mucosa que se presenta inflamada y con edema. No se ha aclarado si la inflamación se debe o no a la acción del protozoo. En pacientes inmunosuprimidos por cirrosis alcohólica, hepatitis, diabetes mellitus, carcinomas, lupus eritematoso sistémico se han descrito manifestaciones clínicas más intensas que en individuos inmunocompetentes. El único caso descrito en la literatura científica de diseminación sistémica por el parásito fue en un paciente con terapia inmunosupresora por una artritis.
Existe bajo diferentes formas: Vacuolar. Es la forma celular típica que se elimina en las heces y se presenta en los medios de cultivo. Mide aproximadamente 2-20 mm de diámetro y presenta una gran vacuola central que ocupa 50-95% de la célula, restringiendo el citoplasma a una banda periférica que contiene los organelos citoplasmáticos (figura 19-1).12,17 Multivacuolar. Mide de 5-8 mm y presenta dos o más vacuolas. 152
CAPÍTULO 19
Figura 19-1. Esquemas de formas observadas en deposiciones.
B. hominis es el protozoo de mayor frecuencia entre homosexuales masculinos y pacientes con HIV, pero en estos casos no siempre origina patología. En pacientes con sintomatología gastrointestinal, y que presentan B. hominis, ésta desaparece al tratar los protozoos, pero la quimioterapia utilizada también actúa sobre los gérmenes grampositivos y gramnegativos que pueden haber originado o agravado los síntomas. La desaparición de la sintomatología junto a la desaparición de B. hominis sí relaciona a éste con la patología, pero esto no se ha observado siempre.14,15 Dicho de otro modo, faltan estudios randomizados (aleatorizados) y monitorizados para aclarar el rol o papel patogénico de B. hominis.3,4,7,9
Epidemiología Es sin lugar a dudas el protozoario que con más frecuencia se observa en muestras de heces humanas. No se conoce bien el
Blastocistiasis
153
mecanismo de transmisión; se piensa que es fecal-oral, es decir, las deposiciones humanas contaminan el ambiente, y las personas susceptibles adquieren la infección por ingestión de alimentos o aguas contaminadas. No se sabe si existe transmisión de persona a persona, autoinfección externa, etcétera. La infección es igual en ambos sexos. Se distribuye en toda la superficie del globo terrestre, con una frecuencia que fluctúa entre 1-50%. Es más frecuente en la edad escolar y en el adulto mayor (tercera edad), menos frecuente en adultos jóvenes.8 Blastocystis spp. existe en una serie de animales mamíferos, aves, reptiles, incluyendo animales domésticos que tienen contacto directo con el hombre. Es posible que Blastocystis spp. infecte al humano, pero hasta la fecha esto no se ha demostrado.10
Clínica La sintomatología que se atribuye a B. hominis no es específica y comprende diarrea, dolor abdominal, que incluye cólicos, incomodidad o molestia abdominal, náuseas, flatulencias, anorexia y fatiga. Se ha descrito diarrea acuosa intensa en casos agudos, en personas inmunodeprimidas.1 De manera ocasional las personas infectadas pueden presentar diarrea con leucocitos en heces, rectorragia, eosinofilia, erupciones cutáneas y prurito. Se ha descrito también diarrea crónica por esta causa.13 Debido a lo polimorfo de la sintomatología y por su inespecificidad, siempre es necesario descartar otras etiologías infecciosas y no infecciosas como causales de la patología. Por este motivo, el diagnóstico de blastocistiasis siempre debe ser un diagnóstico de exclusión, es decir, sólo cuando no se confirmen otras etiologías podría atribuirse sintomatología a B. hominis.
Prequiste
FORMA AMEBOIDEA
Diagnóstico Quiste (forma infectante)
N
Quiste de pared gruesa
Transmisión externa Quiste (forma infectante)
Quiste (forma infectante)
División binaria Quiste de pared delgada
Autoinfección Quiste (forma infectante)
N
Esquizogonia Prequiste
Figura 19-2. Ciclo biológico de Blastocystis hominis.
Se realiza mediante examen parasitológico de heces con técnicas corrientes: PAF o SAF. La técnica de formol-éter (Teleman) no es la más adecuada, ya que puede destruir las formas vacuolares, que son las más frecuentes. Frotis de heces teñidos con Giemsa, hematoxilina férrica, tinción tricrómica, etc., permiten obtener preparaciones permanentes para mejor observación de los protozoos.5,18
Tratamiento
Rotura
FORMA VACUOLAR FORMA MULTIVACUOLAR
Esquizogonia
Sólo deben ser tratados aquellos casos en los que no se encuentra otra etiología fuera de B. hominis. Metronidazol y sus derivados (tinidazol, ornidazol) son eficaces. El metronidazol se usa en dosis de 500-750 mg c/8 h por cinco días. Es importante señalar que la desaparición de B. hominis después de los cinco días de terapia es similar a la que ocurre en la mejoría espontánea, y muchos investigadores piensan que la curación no es por los fármacos, sino por la evolución natural del cuadro en inmunocompetentes. Otros fármacos útiles son la furozolidona, paramomicina y la asociación trimetoprim-sulfametoxazol.
154
PARTE II
Parasitología humana
Prevención Las medidas colectivas tienden a evitar la contaminación fecal del suelo, de aguas y hortalizas que crecen a ras del suelo con heces de humanos infectadas. Son necesarios buena eliminación de excreta y consumo de agua potable.
La prevención individual consiste en ingerir alimentos cocidos o crudos, pelados o regados con agua de pozo o potable; lavado de manos antes de ingerir alimentos; aseo personal, etcétera.
Referencias 1. Albrecht H, Stellbrink H, Koperski K, Greten H. Blastocystis hominis in human immunodeficiency virus-related diarrhea. Scand J Gastroenterol, 1995;30:909-914. 2. Alexeieff A. Sur la nature des formations dites “kystes de Trichomonas intestinalis”. CR Soc Biol, 1911;71:296-298. 3. Domínguez M. Heterogeneidad genética de Blastocystis hominis. Implicancias patogénicas. Tesis. Universidad de Valencia. www.tdx.cesca.es Acceso 25/12/2010, 2004. 4. Doyle P, Helgason M, Mathias R, Proctor B. Epidemiology and pathogenicity of Blastocystis hominis. J Clin Microbiol, 1990;28:116-121. 5. Eymael D, Schuh G, Tavares. Standarization of Blastocystis hominis diagnosis using different staining techniques. Rev Soc Bras Med Trop, 2010;43:309-312. 6. Kaya S, Cetin E, Aridoğan B, Arikan S, Demirci M. Pathogenicity of Blastocystis hominis, a clinical reevaluation. Turkiye Parazitol Derg, 2007;31:184-187. 7. Kukoschke K, Müller H. Varying incidence of Blastocystis hominis in cultures from faeces of patients with diarrhoea and from healthy persons. Zentralbl Bakteriol, 1992;277:112-118. 8. Mercado R, Schenone H. Blastocistosis: enteroparasitosis más frecuente en Chile. Rev Med Chile, 2004;132:10151016. 9. Nimri L, Batchoun R. Intestinal colonization of symptomatic and asymptomatic schoolchildren with Blastocystis hominis. J Clin Microbiol, 1994;32:2865-2866.
10. Pakandl M. Occurrence of Blastocystis sp in pigs. Folia Parasitol, 1991;38:297-301. 11. Ramírez G. Blastocystis hominis and diarrhea. Med Clin (Barc), 2007;129:598. 12. Stenzel D, Boreham P, McDougall R. Ultrastructure of Blastocystis hominis in human stool samples. Int J Parasitol, 1991;21:807-812. 13. Trabelsi S, Ali B, Khaled S. Clinical and epidemiological characteristics of Blastocystis hominis. Tunis Med, 2010;88:190-192. 14. Yakoob J, Jafri W, Beg M, Abbas Z, Naz S, Islam M, Khan R. Blastocystis hominis and Dientamoeba fragilis in patients fulfilling irritable bowel syndrome criteria. Parasitol Res, 2010;107:679-684. 15. Yakoob J, Jafri W, Beg M, Abbas Z, Naz S, Islam M, Khan R. Irritable bowel syndrome: is it associated with genotypes of Blastocystis hominis. Parasitol Res, 2010;106: 1033-1038. 16. Zierdt C Rude W, Bull B. Protozoan characteristics of Blastocystis hominis. Am J Clin Pathol, 1967;48:495-501. 17. Zierdt C, Tan H. Ultrastructure and light microscope appearance of Blastocystis hominis in a patient with enteric disease. Z Parasitenkd, 1976;50:277-283. 18. Zuckerman M, Watts M, Ho H, Meriano F. Blastocystis hominis infection and intestinal injury. Am J Med Sci, 1994;308:96-101.
Capítulo
20
Dientamebiasis
Werner Apt
Dientamoeba fragilis fue descubierta en 1918 pero, recientemente, en los últimos 20 años se determinaron su patogenicidad y taxonomía.2,3
cosa colónica sin invadirla. Hasta la fecha se han descrito dos genotipos. No se sabe si existen diferencias entre ellos.
Clínica
Concepto
Hay portadores sanos, pero habitualmente las personas parasitadas presentan diarrea aguda o crónica, con fluctuaciones temporales. Pueden existir periodos normales.5,9,10 La sintomatología es muy similar a la del colon irritable. Ocasionalmente los pacientes pueden presentar anorexia y flatulencias.3,6,8 El diagnóstico se efectúa mediante examen parasitológico seriado de heces, tomado día por medio en muestras frescas o fijadas con alcohol polivinílico (PVA), o formol o fenol-alcohol formaldehído (PAF). En muestras permanentes teñidas con tinción tricrómica, hematoxilina férrica o Giemsa, se observan bien los trofozoítos. La detección del DNA del parásito mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cualitativa y cuantitativa (PCR absoluto), tiene una especificidad de 100% y alta sensibilidad.7,12
Parasitación del intestino grueso del humano por D. fragilis, que origina habitualmente diarrea.
Clasificación Reino: Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especie:
Animalia Parabasalia Trichomonadea Trichomonadida Monocercomonadidae Dientamoeba fragilis
Biología
Tratamiento
Existe sólo bajo la forma de trofozoíto (figura 20-1); éste mide 3-12 mm, tiene un ectoplasma y un endoplasma, numerosas vacuolas alimentarias y por lo general presenta dos núcleos cuya cromatina está formada por cuatro a seis gránulos en forma de cruz o círculo. La membrana nuclear carece de cromatina periférica. Su hábitat es el intestino grueso; no se conoce su ciclo de transmisión. Se ha sugerido que el parásito puede ser transportado por larvas o huevos de nematodos, especialmente Enterobius vermicularis.2
Se utilizan paromomicina, hidroxiquinolina, tetraciclina y derivados del metronidazol (ver capítulo 94).1,11
Epidemiología Se le ha encontrado en casi todo el mundo. Es más prevalente en adultos que en niños. En pacientes con diarrea se le ha encontrado entre 4.5 y 6.3% de los casos. No se conoce su prevalencia en la población aparentemente sana, ya que su diagnóstico no se realiza mediante el examen rutinario de heces para pesquisa de parásitos.8 Se le ha hallado en cerdos y otros animales. La importancia de ellos como reservorio no se conoce. La dientamebiasis podría ser una zoonosis.4
Patogenia En la actualidad se reconoce el papel patógeno de D. fragilis, ya que es capaz de originar inflamación e hipersecreción de la mu155
156
PARTE II
Parasitología humana
Referencias 1. Chan F, Guan M, Mackenzie A, Díaz-Mitoma F. Susceptibility testing of Dientamoeba fragilis ATCC 30948 with iodoquinol, paromomycin, tetracycline, and metronidazole. Antimicrob Agents Chemother, 1994;38:11571160. 2. Crotti D, D’Annibale M. Role of Dientamoeba fragilis in human bowel infections. Infez Med, 2007;15:30-39. 3. Crotti D, D’Annibale M. Intestinal infections caused by Dientamoeba fragilis and Giardia duodenalis in our experience. Recenti Prog Med, 2007;98:361-366. 4. Crotti D, Sensi M, Crotti S, Grelloni V, Manuali E. Dientamoeba fragilis in swine population: a preliminary investigation. Vet Parasitol, 2007;145:349-351. 5. Johnson E, Windsor J, Clark C. Emerging from obscurity: biological, clinical, and diagnostic aspects of Dientamoeba fragilis. Clin Microbiol Rev, 2004;17:553-570. 6. Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Dientamoebiasis: clinical importance and recent advances. Trends Parasitol, 2006;22:92-96. 7. Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Evaluation of three diagnostic methods, including
8.
9.
10.
11.
12.
real-time PCR, for detection of Dientamoeba fragilis in stool specimens. J Clin Microbiol, 2006;44:232-235. Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Dientamoeba fragilis as a cause of travelers’ diarrhea: report of seven cases. J Travel Med, 2007;14:72-73. Stark D, Barratt J, Roberts T, Marriott D, Harkness J, Ellis J. A review of the clinical presentation of dientamoebiasis. Am J Trop Med Hyg, 2010;82:614-619. Stensvold C, Arendrup M, Molbak K, Nielsen H. The prevalence of Dientamoeba fragilis in patients with suspected enteroparasitic disease in a metropolitan area in Denmark. Clin Microbiol Infect, 2007;13:839-842. Vandenberg O, Souayah H, Mouchet F, Dediste A, van Gool T. Treatment of Dientamoeba fragilis infection with paromomycin. Pediatr Infect Dis J, 2007;26:88-90. Verweij J, Mulder B, Poell B, van Middelkoop D, Brienen E, van Lieshout L. Real-time PCR for the detection of Dientamoeba fragilis in fecal samples. Mol Cell Probes, 2007;21:400-404.
Capítulo
21
Cistoisosporiasis*
Jacob K. Frenkel
Historia
Definición
En 1860, Virchow registró por vez primera coccidios en el intestino de seres humanos.36 En 1890, Raillet y Lucet fueron los primeros en describir ooquistes en heces de humanos. Wenyon38 describió dos coccidios en el hombre: Isospora belli con un esporoblasto que se divide en dos esporocitos, cada uno de los cuales contiene cuatro esporozoítos; el otro, I. hominis, es esporulado cuando se elimina, y ahora se reconoce como una especie de Sarcocystis (S. bovi hominis, Heydorn et al., 1975,16 o S. sui hominis, Tadros y Laarman, 1976,32 Heydorn 197717). En 1970, Brandborg y colaboradores examinaron con biopsias de la mucosa del intestino delgado a seis adultos de San Francisco que presentaban diarrea, esteatorrea y malabsorción;4 describieron esquizogonias, gametogonias y ooquistes, de modo que se creyó que el ciclo de I. belli era homoxeno, como los bien estudiados coccidios de las aves. Sin embargo, en 1972 Dubey y Frenkel8 describieron etapas extraintestinales en Isospora felis e I. rivolta de gatos, y un ciclo heteroxeno que comprendía ratones (Frenkel, Dubey 1972).10 En 1977, Frenkel describió el género Cystoisospora para coccidios heteroxenos con dos esporocitos y cuatro esporozoítos cada uno, y los colocó en la familia Sarcocystidae.11 También se encontraron etapas extraintestinales en Isospora belli, primero Restrepo, Macher y Radany en 1987,30 y más tarde otros grupos de investigadores, lo que colocó a esta especie en el género Cystoisospora, aunque todavía no se había identificado un huésped intermediario. Barta y colaboradores colocaron los coccidios diesporoquísticos, tetraesporozoicos con un cuerpo de Stieda en sus esporocitos al género Isospora, y los ooquistes sin cuerpo de Stieda en el género Cystoisospora. C. belli carece de cuerpos de Stieda.1 Aquí se está usando el nombre correcto desde el punto de vista taxonómico, mientras que en el programa de búsqueda bibliográfica www.PubMed.gov aún se emplea Isospora belli en casi todas las citas.
Infección intestinal de seres humanos por Cystoisospora belli, que puede producir una diarrea aguda o crónica, dependiendo del estado inmunitario del huésped.
Clasificación Phylum: Subphylum: Clase: Subclase: Orden: Suborden: Familia: Subfamilia: Género: Especie:
Alveolata Apicomplexa. Levine, 1970 Sporozoasida. Leukart, 1879 Coccidiasina. Leukart, 1879 Euccidiorida. Léger y Duboscq, 1910 Eimeriorina. Léger, 1911 Sarcocystidae. Poche, 1913 Cystoisosporinae. Frenkel y colaboradores, 197912 Cystoisospora. Frenkel, 197711 belli. Wenyon, 192338
Adaptado de Levine, 1973, y Mehlhorn, 2001.21,24
Aspectos biológicos Los ooquistes de Cystoisospora belli son entre ovoides y alargados; miden 20 a 33 mm de longitud y 10 a 19 mm de anchura. Cuando se depositan en heces, por lo general tienen un esporoblasto, que cuando queda expuesto al ambiente a temperatura ambiental se divide en dos esporoblastos y se desarrolla hacia dos ooquistes, cada uno de los cuales contiene cuatro esporozoítos en el transcurso de uno a dos días (figura 21-1a, b, c). En ocasiones, sólo se observa un esporoquiste con ocho esporozoítos, lo que semeja el género Caryospora; empero, la forma aberrante en una población de Cystoisospora fue Cystoisospora genéticamente.19
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
Figura 21-1. Ooquistes de Cystoisospora belli. b) Ooquiste con dos esporoquistes en heces humanas.
En biopsias de intestino delgado, se encontraron estados esquizogónicos, gametogónicos y ooquistes en las células epiteliales. Los ooquistes pueden observarse en biopsias, no así en las heces. La duración de la infección es variable, desde semanas hasta meses o años. En individuos inmunocompetentes la infección es muy rara. Es probable que casi todas las infecciones sean asintomáticas porque casi ninguna infección clínica se relaciona con otros pacientes con esas infecciones. En pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) la cistoisosporiasis se observa con cierta frecuencia; las infecciones pueden durar muchos meses y acompañarse de diarrea, cólicos abdominales, malabsorción, fiebre y pérdida de peso, que pueden llevar a la muerte en ausencia de tratamiento. Restrepo y colaboradores (1987) observaron quistes monozoicos extraintestinales en la autopsia de los ganglios linfáticos de un paciente con SIDA y cistoisosporiasis.30 En 1994, Michiels y colaboradores observaron a otro paciente con quistes monozoicos en ganglios linfáticos, hígado y bazo.25 JP Dubey también estudió estos tejidos, e identificó cuerpos cristalinos en los zoítos intraquísticos, que son “característicos de los esporozoítos” (1994). Aunque no se han identificado ooquistes esporulados en el intestino, es posible que el esporoblasto se desarrolle hacia un quiste unizoico parecido a esporozoíto. El enorme número de quistes unizoicos, 10 000 por gramo de tejido en el caso de Michiels, sugiere su derivación de los esporoblastos. En teoría, algunos esporozoítos podrían originarse a partir de ooquistes esporulados ingeridos; sin embargo, no tantos como los observados en el paciente de Michiels. En 2001, Velásquez y colaboradores describieron isosporiasis en quistes tisulares unizoicos en dos pacientes con SIDA de Argentina, y especularon que los quistes podrían representar otro parásito.35 En 2003, Frenkel y colaboradores observaron un paciente de Brasil con cistoisosporiasis diagnosticada seis meses antes,13 y tratado con trimetoprim-sulfametoxazol y terapia anti-HIV, con identificación de quistes unizoicos en ganglios linfáticos en la autopsia. Los autores especularon que fueron resistentes a la quimioterapia y podrían haber dado lugar a recrudecimiento
de la infección intestinal, y sugirieron la posible existencia de huéspedes paraténicos o intermediarios. Posiblemente como resultado de quimioterapia, no se encontraron parásitos enteroepiteliales, excepto por tres gametocitos en la vesícula biliar. Los autores inocularon 106 quistes esporulados en un ternero, y 103 quistes en tres pollos de dos días de edad, pero en el examen histológico subsiguiente no encontraron quistes en sus tejidos. Los autores consideran que esto debería repetirse con inóculos de mayor tamaño y si es posible con voluntarios humanos si es posible excluir la presencia de infección por HIV. Los ooquistes de Cystoisospora belli por lo general son esporulados y se mantienen en dicromato de potasio al 2% (K2 Cr2O7), que se debe eliminar antes de trabajar con esporozoítos, como al inocular cultivos de células. También se pueden esporular y mantener en ácido sulfúrico (H2SO4) al 2%, que puede neutralizarse al añadir un volumen similar de hidróxido de sodio (NaOH) al 3.3%, con un indicador de pH rojo fenol que cambia desde amarillo hacia anaranjado; esto evita centrifugaciones.
Datos epidemiológicos Aunque se encuentran en todo el mundo, las infecciones son más comunes en personas de México, Centroamérica, Colombia, Brasil, Chile, África subsahariana y Asia tropical; hay muchas publicaciones recientes provenientes de India. Un estudio de citas en PubMed proporciona buena información; la entrada Isospora belli en la actualidad arroja 291 citas (contaminada con algunos otros parásitos). Mientras que antes del advenimiento del SIDA era en extremo raro que se reconocieran infecciones, la epidemia de SIDA ha permitido entender mejor la diseminación de Cystoisospora belli. Por supuesto, la infección se reconoce mejor siempre que las heces se examinan para “huevos y parásitos” y no sólo se cultivan para bacterias. El autor ha recolectado más de 20 sueros cada decenio a partir de pacientes en un área endémica empero, la evaluación serológica ha quedado obstaculizada por la escasez de la recolección de heces enteras a partir de las cuales pueden aislarse más ooquistes que a partir de especímenes pequeños, la aversión a trabajar con heces fétidas, y la eliminación rápida de ooquistes a partir de las heces después del inicio de la quimioterapia, lo que podría explicar esta situación. El antígeno tendría que hacerse a partir de un acopio de millones de ooquistes, a menos que quede disponible una autopsia de un paciente tan gravemente afectado como Michiels, cuyo tejido puede contener suficiente antígeno (1994). Hasta donde sabe el autor, no se han publicado datos serológicos de pacientes individuales o de poblaciones. Deben esperarse muchas infecciones asintomáticas o paucisintomáticas. En un estudio efectuado en el Queen Elizabeth Central Hospital (QECH) in Blantyre, Malí, 12% de los pacientes con SIDA y diarrea presentó ooquistes de Isospora belli en las heces, al igual que 3% de los testigos sin diarrea.7 Se desconoce por qué la infección es más común en áreas subtropicales y tropicales. Al igual que con Cystoisospora de ga-
CAPÍTULO 21
Cistoisosporiasis
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Gametocito masculino
Espermios Esquizogonia
Fertilización Gametocito femenino Hombre Esporozoítos penetran en las células de la mucosa intestinal
Ooquiste en heces (forma diagnóstica)
Ooquiste maduro con esporozoítos (forma infectante)
Ooquiste inmaduro con cigoto Ambiente externo
Ooquiste con esporoquistes
Ooquiste inmaduro con esporoblastos
Figura 21-2. Ciclo biológico de Cystoisospora belli.
tos, en la cual los roedores son el huésped paraténico, de acuerdo al autor no se han identificado huéspedes paraténicos para Cystoisospora belli. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) de tiempo real dirigida a la región espaciadora transcrita interna 2 del gen RNA ribosómico recientemente se ha publicado en Holanda,34 y promete ser útil para investigación epidemiológica y el diagnóstico clínico de personas realmente infectadas. Esto también podría aplicarse a hospederos paraténicos sospechados. En general se cree que la infección se adquiere a partir de alimentos o agua contaminados con heces (figura 21-2). Con todo, excepto por las infecciones de laboratorio experimentales y accidentales, no se dispone de información segura. Dado que los ooquistes no son infecciosos antes de la esporulación, que requiere 24 a 48 horas en presencia de oxígeno, no es probable que el contacto anal-oral directo sea infeccioso. Se han identificado ooquistes de Isospora belli en cucarachas, Diploptera punctata, de Benín, estado Edo, Nigeria.33 Blatella germanica y Periplaneta americana transmitieron Cystoisospora rivolta felina durante 10 días.10,31
Anatomía patológica y manifestaciones clínicas de infecciones adquiridas Hay varias infecciones de laboratorio y experimentales reportadas en la literatura médica. En 1922, Connal observó diarrea
que apareció luego de seis días y continuó durante 22 días, con 6 a 8 evacuaciones diarias, por lo general sin sangre o moco.6 Los síntomas incluyeron molestias en el abdomen, flatulencia, pérdida de peso y laxitud. El paciente permaneció afebril, con recuento leucocítico normal. Aparecieron ooquistes al vigésimo octavo día, y continuaron durante 13 días. En 1948, Matsubayashi y Nozawa efectuaron dos infecciones experimentales;23 el primer voluntario fue el coautor. Ingirió 300 esporocitos, y presentó fiebre y diarrea acuosa al octavo día. Aparecieron ooquistes al noveno día, y persistieron durante un mes, aunque en números bajos, que requirieron concentración. Tuvo un pico de temperatura a 39°C el día decimoséptimo, con escalofríos, dolor muscular y edema facial. Después de que desaparecieron los ooquistes, ingirió otros 2 500 ooquistes, pero permaneció asintomático sin emisión de ooquistes. El segundo voluntario, Y Kubota, de 19 años de edad, también ingirió 2 500 ooquistes a partir de la misma fuente. Presentó fiebre después de ocho días, que persistió hasta el decimonoveno día, con cefalea, anorexia y laxitud. La diarrea empezó al noveno día, y continuó de manera intermitente hasta el décimo sexto día. Aparecieron ooquistes al undécimo día, y pudieron detectarse durante 48 horas después de la infección. Aunque no la presentaron tres pacientes mencionados, eosinofilia se observa frecuentemente en clínica, con cristales de Charcot-Leyden en las heces; este es un signo diagnóstico útil porque no se encuentra en otras enfermedades diarreicas, excepto ocasionalmente en la amebiasis.
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PARTE II
Parasitología humana
Los esquizontes, gametocitos y ooquistes del ciclo endogénico estuvieron en los enterocitos intestinales. La tinción de Giemsa los demostró mejor; no se destacaron con hematoxilina-eosina. El azul de alciano facilitó el reconocimiento. Los esquizontes en desarrollo son fuertemente PAS-positivos, pero es necesario diferenciarlos de las células caliciformes del huésped. Con base en las biopsias, cada nivel del intestino puede mostrar parásitos, pero son más numerosos en la parte proximal. De los casos de Brandborg,4 dos tuvieron una mucosa yeyunal plana, y ambos pacientes murieron. Uno tuvo vellosidades altas con puntas en forma de garrote, dilatación de vasos sanguíneos y fibrosis leve de la lámina propia. Uno tuvo criptas alargadas con vellosidades residuales “engrosadas”. Las células parasitadas fueron destruidas, pero las células adyacentes parecieron normales. Hay aumento de linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia. Los eosinófilos también aumentan en la lámina propia, y en 2 de 6 semejaron “enteritis eosinofílica”. Todas las etapas de parásito están en una membrana unida a la vacuola. Los microorganismos tienen una película trilaminar. El núcleo es esférico, con nucléolo prominente. Las mitocondrias tienen crestas tubulares. El aparato de Golgi perinuclear está bien desarrollado. En el extremo anterior hay un complejo apical con anillo polar, un conoide, micronemas, roptrias y túbulos subpeliculares. El citoplasma contiene abundantes ribosomas libres, y gránulos tanto electrotransparentes como electrodensos.22,27 En presencia de infección crónica por lo general hay atrofia de las vellosidades. Puede haber o no etapas endógenas cíclicas en los enterocitos, dependiendo en parte de la quimioterapia precedente. Los quistes unizoicos están en la lámina propia, los ganglios linfáticos y, en el paciente de Michiels, el hígado y el bazo. La célula hospedera a veces tiene aspecto de macrófago, pero los quistes a menudo parecen extracelulares. La pared del quiste puede medir 1 a 3 mm de diámetro, y la vacuola es de tamaño considerablemente mayor que el zoíto. Se demuestran bien mediante hematoxilina-eosina, y tienen la estructura de Apicomplexa habitual más un cuerpo cristaloide grande. La tinción de Giemsa y la hematoxilina con ácido peryódico de Schiff (PASH) mejoran la identificación de la pared del quiste y del citoplasma.14 La infección por Cystoisospora, al igual que la infección por muchos otros microbios, puede afectar el conducto biliar y la vesícula biliar, y se han reportado casos de colecistitis acalculosa.2,35 Este sitio de infección parece ser resistente a la quimioterapia.
Diagnóstico Debe sospecharse en pacientes con diarrea y con cólicos abdominales, con fiebre o sin ella. El examen de heces completas con concentración de ooquistes, mediante flotación, de preferencia en una solución de 53 g de sacarosa en 100 ml de agua (más 1 ml de fenol acuoso al 80%), es el método más seguro para la detección de ooquistes en heces humanas. El examen de
la capa superior de la capa flotante tras centrifugación muestra los ooquistes grandes, de 20 a 30 y 3 10 a 19 mm directamente debajo del cubreobjetos bajo luz reducida. Los ooquistes frescos por lo general mostrarán un esporoblasto único, mientras que el material de uno a dos días o más viejo puede mostrar dos esporoblastos o dos esporocitos con cuatro esporozoítos cada uno si están por completo esporulados. Para preparaciones teñidas, la capa superior de la capa flotante se puede aspirar y diluir con cuatro o más volúmenes de agua y centrifugar; el sedimento se aplica en una laminilla y se seca. Se pueden fijar con calor o con etanol al 100%, y secar. A continuación se pueden colorear con fucsina básica como se usa para la tinción de micobacterias, lavar con agua, decolorar con ácido sulfúrico al 1% durante 2 min, lavar con agua y contrateñir con azul de metileno, enjuagar de nuevo con agua y dejar secar. Acto seguido se cubren con un medio de montaje, y con un cubreobjetos, y se examinan en campo brillante a 450; los ooquistes se tiñen de color rojo. Puede añadirse al frotis suramina O, que colorea ácidos nucleicos, y se dice que facilita el reconocimiento de los ooquistes. La observación de uno de esos frotis sólo requirió alrededor de 30 seg, y el costo de los reactivos y la laminilla de vidrio para un frotis no excedió 0.03 dólares.15 Desafortunadamente, en el resumen de los autores que utilizan este colorante no se mencionaron los detalles de la técnica y la concentración de la tinción, y se espera la disponibilidad del texto completo. Una prueba de tira duodenal y biopsia duodenal son útiles como procedimientos para el diagnóstico de infección por Cystoisospora belli. En 50% de los pacientes hay eosinofilia sanguínea, y cristales de Charcot-Leyden en las heces (figura 21-3). En material preparado con alcohol polivinilo los ooquistes son difíciles de detectar, y las preparaciones con cinta de celulosa (Scotch) son inútiles, porque los ooquistes están en las heces, no en la mucosa anal. Recientemente se ha descrito una reacción en cadena de polimerasa de tiempo real para la detección de Isospora belli en muestras de heces,34 que parece ser útil para el diagnóstico de infección por Cystoisospora con los controles apropiados. Hasta la fecha no se han publicado datos serológicos de pacientes o poblaciones individuales.
Tratamiento La mayoría de los pacientes con infección por Cystoisospora puede tratarse eficazmente con 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol por vía oral, cuatro veces al día durante 10 días.28 En pacientes alérgicos al sulfametoxazol, pueden administrarse 50 a 75 mg de pirimetamina a diario por vía oral, durante dos a cuatro semanas.37 En ocasiones estas dosis son ineficaces, y hay incertidumbre respecto a si el régimen farmacológico no se observó con rigidez, o si las concentraciones del fármaco fueron insuficientes debido a malabsorción o diarrea. Podría probarse con tabletas trituradas o con administración del fármaco por vía intravenosa.
CAPÍTULO 21
En pacientes con inmunosupresión estos fármacos pueden no ser curativos, y se administran dosis profilácticas de trimetoprim-sulfametoxazol tres veces por semana, o pirimetamina, 25 mg, y sulfadoxina, 500 mg (Fansidar) una vez a la semana durante un periodo indefinido a menos que casi se alcance inmunocompetencia. La pirimetamina, 25 mg al día, se administra a pacientes que no toleran la sulfadoxina.5 Otro fármaco usado con éxito en el tratamiento de cistoisosporiasis es nitazoxanida,9 que, sin embargo, fracasó en un paciente con afección biliar, que se curó mediante cotrimazol (trimetoprim-sulfametoxazol) por vía intravenosa, al cual previamente no mostró respuesta debido a malabsorción. En este paciente la concentración sanguínea de nitazoxanida fue mínima después de administración por vía oral.3 La roxitromicina, 2.5 mg/kg cada 12 horas durante 15 días, fue eficaz en un paciente,26 y el diclazurilo, un derivado bencenoacetonitrilo usado como un aditivo alimentario en pollos, cerdos y corderos como un coccidiostático, también fue eficaz en un paciente.20
Prevención Dado que la ingestión de ooquistes esporulados de Cystoisospora es el único método de infección biológicamente conocido, la prevención depende por completo del consumo de agua potable y alimentos sin contaminación fecal, o de alimentos esterilizados con calor. Para que sea potable, el agua debe filtrarse. Con el tamaño de los ooquistes esto se logra con facilidad, en contraste con Cryptosporidium, de tamaño mucho menor. Si hay duda, el agua potable se debe hervir, o pasar a través de un filtro que retenga todas las partículas de más de 10 mm.
Cistoisosporiasis
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El aporte de agua y la eliminación de agua de desecho no deben tener conexiones cruzadas inadvertidas o funcionales. Debido a la doble membrana de los ooquistes y esporoquistes que son resistentes al cloro y al ácido sulfúrico al 2% que se ha usado para almacenar ooquistes, es imposible confiar en la cloración o las tabletas para purificación de agua. Si bien el lavado de manos por lo general es eficaz si hay agua potable disponible, el hecho de que los ooquistes de Cystoisospora requieren 24 horas para esporulación en condiciones óptimas, indica que las heces frescas no son infectantes, de nuevo al contrario de lo que sucede con Cryptosporidium. La fuente de contaminación puede ser difícil de identificar, y no se esclareció en un brote en una escuela para deficientes mentales en el cual al menos 18% de los estudiantes y 41% de los empleados tuvo diarrea con Cystoisospora en las heces.18 Debido a la presencia de quistes tisulares unizoicos en tejidos de ser humano, y a la naturaleza heteroxena de Cystoisospora de los gatos, también se sospecha la presencia de un huésped paraténico para Cystoisospora belli. Se han hecho algunos experimentos preliminares con pollos y un ternero, que pudieron estar en contacto con heces humanas e ingerirlas, y cuya carne a veces se come menos cocida que la de otros animales.13,14 Sólo se buscaron quistes de tejido al microscopio, y no se encontraron, y no hubo un voluntario humano disponible. Esos experimentos se deben repetir con inóculos de tamaño mucho mayor para que se consideren negativos. Entre tanto, las carnes para consumo humano deben estar bien cocidas. Es necesario advertir especialmente a los individuos con inmunosupresión y los viajeros que son intolerantes a las sulfonamidas que eviten bebidas y alimentos no seguros en cuanto a Cystoisospora belli.
Referencias 1. Barta J, Schrenzel M, Carreno R, Rideout B. The genus Atoxoplasma (Garnham 1950) as a junior objective synonym of the genus Isospora (Schneider 1881) species infecting birds and resurrection of Cystoisospora (Frenkel 1977) as the correct genus for Isospora species infecting mammals. J Parasitol, 2005;91:726-727. 2. Benator D, French A, Beaudet L, Levy C, Orenstein J. Isospora belli infection associated with acalculous cholecystitis in a patient with AIDS. Ann Intern Med, 1994;121:663-664. 3. Bialek R, Overkamp D, Rettig I, Knobloch J. Case report: Nitazoxanide treatment failure in chronic isosporiasis. Am J Trop Med Hyg, 2001;65:94-95. 4. Brandborg L, Goldberg S, Breidenbach W. Human coccidiosis -a possible cause of malabsortion. Life cycle in small bowel mucosal biopsies as a diagnostic feature. N Engl J Med, 1970;283:1306-1313.
5. Brantley R, Williams K, Silva T, Sistrom M, Thielman N, Ward H, Lima A, Guerrant R. AIDS-associated diarrhea and wasting in Northeast Brazil is associated with subtherapeutic plasma levels of antiretroviral medications and with both bovine and human subtypes of Cryptosporidium parvum. Braz J Infect Dis, 2003;7:1622. 6. Connal A, Counal S. The development of Loa loa (Guyot) in Chrysops silacea (Austen) and in C. dimidiata (Van der Wulp). Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 1922;16:64-89. 7. Cranendonk R, Kodde C, Chipeta D, Zijlstra E, Sluiters J. Cryptosporidium parvum and Isospora belli infections among patients with and without diarrhoea. East Afr Med J, 2003;80:398-401. 8. Dubey J, Frenkel J. Extra-intestinal stages of Isospora felis and I. rivolta (Prozoa: Eimeriidae) in cats. J Protozool, 1972;19:89-92.
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PARTE II
Parasitología humana
9. Doumbo O, Rossignol J, Pichard E, Traore H, Dembele T, Diakite M, Traore F, Diallo D. Nitazoxanide in the treatment of cryptosporidial diarrhea and other intestinal parasitic infections associated with acquired immunodeficiency syndrome in tropical Africa. Am J Trop Med Hyg, 1997;56:637-639. 10. Frenkel J, Dubey J. Rodents a vectors for feline coccidia, Isospora felis and Isospora rivolta. J Inf Dis, 1972;125:69-72. 11. Frenkel J. Besnoitia wallacei of cats and rodents: with a reclassification of other cyst-forming isosporid coccidia. J Parasitol, 1977;63:611-628. 12. Frenkel J, Heydorn A, Mehlhorn H, Rommel M. Sarcocystinae: nomina dubia and available names. Z. Parasitenkd, 1979;58:115-139. 13. Frenkel J, Silva M, Saldanha J, de Silva M, Correia Filho V, Barata C, Lages E, Ramirez L, Prata A. Isospora belli infection: observation of unicellular cysts in mesenteric lymphoid tissues of a Brazilian patient with AIDS and animal inoculation. J Eukaryot Microbiol, 2003;50(Suppl.):682-684. 14. Frenkel J, Silva M, Saldanha J, de Silva-Vergara M, Correia D, Barata C, Silva E, Ramírez L, Prata A. Presença extra-intestinal de cistos unizóicos de Isospora belli em paciente com SIDA. Relato de caso. Rev Soc Bras Med Trop, 2003b;36:409-412. 15. Hanscheid T, Cristino J, Salgado M. Screening of auramine-stained smears of all fecal samples is a rapid and inexpensive way to increase the detection of coccidial infections. Int J Infect Dis,2008;12:47-50. 16. Heydorn A, Gesrtrich R, Mehlhorn H, Rommel M. Proposal for a new nomenclature of the Sarcosporidia. Z Parasitenk, 1975;48:27-31. 17. Heydorn A. Beiträge zums Lebenszyklus der Sarrkosporidien. IX. Entwicklungszyklus von Sarcocystis sui hominis n.sp. Berl. Münchener Tieraerztl. Wochenschr, 1977;90: 218-224. 18. Jeffery G. Epidemiologic considerations of isosporiasis in a school for mental defectives. Am J Hyg, 1958;67:251255. 19. Jongwutiwes S, Putaporntip C, Charoenkorn M, Iwasaki T, Endo T. Morphologic and molecular characterization of Isospora belli oocysts from patients in Thailand. Am J Trop Med Hyg, 2007;77:107-112. 20. Kayembe K, Desmet P, Henry M, Stoffels P. Diclazuril for Isospora belli infection in AIDS. Lancet, 1989;1:1397-1398. 21. Levine N. Introduction, history and taxonomy, cap. 1. En: The Coccidia, Hammond DM, Long PL (eds.), University Park Press, Baltimore EUA, 1973. 22. Lindsay D, Dubey J, Toivio-Kinnucan M, Michiels J, Blagburn B. Examination of extraintestinal tissue cysts of Isospora belli. J Parasitol, 1997;83:620-625.
23. Matsubayashi H, Nozawa T. Experimental infection of Isospora hominis in man. Am J Trop Med, 1948;28:633637. 24. Mehlhorn H (ed.). Encyclopedic reference of parasitology. Springer, Berlín, Alemania, 2001:265-266. 25. Michiels J, Hofman P, Bernard E, Saint Paul M, Boissy C, Mondain V, LeFichoux Y, Loubiere R. Intestinal and extraintestinal Isospora belli infection in an AIDS patient. Pathol Res Pract, 1994;190:1089-1093. 26. Musey K, Chidiac C, Beaucaire G, Houriez S, Fourrier A. Effectiveness of roxitromicina for treating Isospora belli infection. Infect Dis, 1988;158:646. 27. Orenstein J. Isosporiais, cap. 134. En: The pathology of infectious diseases, Connor DH et al. (eds.), Appleton & Lange, Stamford, EUA, 1997:1185-1190. 28. Pape J, Verdier R, Johnson W. Jr. Treatment and prophylaxis of Isospora belli infection in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med, 1989;320:1044-1047. 29. Railliet A, Lucet A. Notes dur quelques éspèces de coccidies encore peu etudiées. Bull Soc Zool France, 1890;16: 246. 30. Restrepo C, Macher A. Radany E. Disseminated extraintestinal isosporiasis in a patient with acquired immune deficiency syndrome. Am J Clin Path, 1987;87:536-542. 31. Smith D, Frenkel J. Cockroaches as vectors of Sarcocystis muris and of other coccidia in the laboratory. J Parasitol, 1978;64:315-319. 32. Tadros W, Laarman J. Sarcocystis and related coccidian parasites: a brief general review, together with a discussion on some biological aspects of their life cycles and a new proposal for their classification. Acta Leiden, 1976;44:1137. 33. Tatfeng Y, Usuanlele M, Orukpe A, Digban A, Okodua M, Oviasogie F, Turay A. Mechanical transmission of pathogenic organisms: the role of cockroaches. J Vector Borne Dis, 2005;42:129-134. 34. Ten Hove R, van Lieshout L, Brienen E, Pérez M, Verweij J. Real-time polymerase chain reaction for detection of Isospora belli in stool samples. Diagn Microbiol Infect Dis, 2008;51:280-283. 35. Velásquez J, Carnevale S, Mariano M, Kuo L, Caballero A, Chertcoff A, Ibáñez C, Bozzini J. Isosporosis and unizoic tissue cysts in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Hum Pathol, 2001;32:500-505. 36. Virchow, R. Helminthologische Notizen. IV. Zur Kenntniss de Wormknoten. Virchov Archiv Pathologische Anatomie, 1860;18:523. 37. Weiss L, Perlman D, Sherman J, Tanowitz H, Wittner M. Isospora belli infection: treatment with pirimetamina. Ann Intern Med, 1988;109:474-475. 38. Wenyon C. Coccidiosis of cats and dogs and the status of Isospora of man. Ann Trop Med Parasit, 1923;17:231-288.
Capítulo
22
Sarcocistosis
Heinz Mehlhorn
Definición
Subphylum: Clase: Orden: Familia: Subfamilia: Género: Especies:
Zoonosis parasitaria heteroxénica producida por coccidios del género Sarcocystis cuyos hospederos definitivos son reptiles, mamíferos, incluyendo al humano, y los hospederos intermediarios diversas aves, mamíferos y excepcionalmente el hombre. Las especies de mayor importancia en medicina humana son Sarcocystis sui hominis y S. bovi hominis que efectúan un ciclo intestinal que antes se denominaba como correspondiente a Isospora hominis. Excepcionalmente quistes de Sarcocystis lindemanni pueden observarse en la musculatura estriada de humanos.
Epidemiología La sarcocistosis humana se distribuye ampliamente en el mundo, con altas prevalencias en países donde por tradición se consume carne cruda o insuficientemente cocida. En el Tibet se han encontrado esporoquistes de Sarcocystis spp. en las heces de 22% de 926 personas estudiadas. En Europa la prevalencia es de 1 a 2%.6,11 Es muy probable que un gran número de infecciones humanas pasen inadvertidas debido a que las infecciones leves no producen sintomatología. En relación con Sarcocystis lindemanni, hasta la fecha se han publicado menos de 100 casos. La mayoría han sido hallazgos en biopsias o en autopsias, en especial de personas del Asia que presentan quistes en la musculatura estriada.7,9 En algunos países hasta 40% de los cerdos y 60% de los vacunos están infectados.1,6 Por el pequeño tamaño de los quistes en el tejido muscular, éstos podrían no ser pesquisados en la infección sanitaria de las carnes.6
Historia El nombre del género proviene del griego: sarx, “carne”, kystos, “quiste”, “vejiga”, refiriéndose a los grandes quistes tisulares en el interior de la musculatura estriada de los hospederos que fueron descritos por primera vez por Miescher en 1843 en la musculatura de un ratón.6 Debido a que los protozoos de forma de plátano que están dentro de los quistes no se mueven al ser extraídos, Miescher erróneamente los consideró como esporas y denominó a todo el grupo de especies de Sarcocystis, que se encontraban en la musculatura del hombre y de varios mamíferos “sarcosporidia” (“esporas en la carne”). Recién en los años 1972 a 1978 fueron descubiertos y definidos los ciclos vitales de las 18 especies más importantes de Sarcocystis gracias a los aportes de los grupos de Rommel, Heydorn, Mehlhorn y Frenkel.3,5,6 El humano y los animales domésticos pueden constituir el hospedero final o definitivo y los hospederos intermediarios respectivamente, de este grupo de protozoos.
Biología El humano puede constituir un hospedero definitivo que excreta ooquistes y esporoquistes por las heces que se han desarrollado en células de la lámina propia del intestino, o un hospedero intermediario que alberga quistes en su musculatura. La infección intestinal es la más frecuente en los humanos. Dos especies son las infectantes: Sarcocystis sui hominis y S. bovi
Clasificación Reino: Subreino: Phylum:
Apicomplexa (Sporozoa) Coccidea Eucoccidiasida Sarcocystidae Sarcocystinae Sarcocystis sui hominis bovi hominis lindemanni
Animalia Neozoa Alveolata 163
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PARTE II
Parasitología humana
hominis. Ambas especies tienen un ciclo heteroxénico que incluye un depredador (el humano) y una presa (el cerdo o bovino, dependiendo de la especie). El hombre se infecta al ingerir quistes tisulares que se encuentran en la musculatura de cerdos (Sarcocystis sui hominis) o de bovinos (S. bovi hominis). Estos quistes tienen forma de huso, son alargados y se encuentran en el interior de los músculos y eventualmente de células cerebrales. Están rodeados de una pared quística primaria típica, que se ha formado a partir de la membrana de la parasitófora reforzada con un material denso submembrana. Esta pared quística peculiar forma protrusiones. La forma y tamaño del quiste dependen de su antigüedad y de las características de la especie. Dentro del quiste hay hoyos como cámaras formadas por una sustancia cimental que contiene los merozoítos infecciosos en forma de plátano, que tienen un tamaño de 9-15 mm, dependiendo de las especies. Los merozoítos del quiste o cistozoítos se han formado mediante una fisión binaria especial, endodiogenia. En quistes jóvenes, por ejemplo de alrededor de un mes posinfección de cerdos o bovinos, se observan preponderantemente metrocitos, que después de algunas divisiones originan los merozoítos del quiste. Si el hombre ingiere músculos crudos infectados de cerdos o bovinos, los merozoítos del quiste quedan libres en su intestino, penetran las células de la lámina propia y son incluidos individualmente en una vacuola parasitófora. Posteriormente, en 5-13 días, desarrollan vía ciclo sexual (gamagonia) ooquistes ovoides de 20-25 mm de diámetro. Aún
dentro de las células intestinales, dos esporoquistes se forman dentro de cada ooquiste con cuatro esporozoítos cada uno (figuras 22-1 y 22-2). Estos esporoquistes miden 14 4 mm y son liberados al lumen intestinal por degeneración de la célula hospedera después de la rotura de la pared blanda del ooquiste; por este motivo se les observa en las heces. Esta es la razón por la cual habían sido pasados por alto por un largo periodo por investigadores anteriores. Si estos esporoquistes son ingeridos por cerdos o bovinos (dependiendo de la especie), los esporozoítos abandonan el esporoquiste (que revienta en suturas preformadas) y penetran a las células endoteliales de los vasos sanguíneos de cerdos o bovinos, donde se reproducen vía dos generaciones de esquizontes, los días 14 y 28 posinfección, y entran finalmente a los músculos esqueléticos y eventualmente a células cerebrales. El desarrollo del quiste infectante con merozoíto demora alrededor de otros dos meses, de modo tal que cerdos o bovinos tienen quistes con merozoítos en los músculos tres meses después de haber sido infectados, los cuales están listos para ser transmitidos a seres humanos (figuras 22-3 y 22-4). Los quistes en los músculos mantienen su capacidad infectante por lo menos hasta un año, mientras que el hombre excreta por aproximadamente seis semanas esporoquistes infectantes (periodo patente), los que comienzan a aparecer en las heces entre 5-13 días posinfección (periodo prepatente) (figura 22-5).
1
INGESTA
11
CR
CH
Es
2 3
RP
NH
10
PQ E ESPOROGONIA CH ESQUIZOGONIA
9
4
GAMAGONIA 5
O PO
N
N
6.1 7
VP
N 6.2
7 6.3
CH
Figura 22-5. Ciclo biológico de Sarcocystis sui hominis. 1) Esporozoítos móviles emergen de los esporoquistes ingeridos en el interior del intestino del hospedero intermediario (p. ej., cerdo). 2) Se forman dos generaciones de esquizontes dentro del endotelio de las células de los vasos sanguíneos, originando 60-100 merozoítos por endopoligenia. 3) Merozoítos móviles libres; la primera generación de merozoítos entran en las células endoteliales y forman esquizontes, mientras los merozoítos de la segunda generación inducen a la formación de quistes tisulares. 4) Formación de quistes dentro de células típicas (fibras musculares, células cerebrales); dentro de estos quistes los parásitos se reproducen por endodiogenias repetidas, originando miles de quistes con merozoítos que están situados dentro de cámaras. 5) Cuando el humano, hospedero definitivo, ingiere quistes de carne cruda o insuficientemente cocida, los merozoítos de los quistes quedan libres y penetran en la célula de la lámina propia. 6) Formación de gametos femeninos (macrogametos). 7) Fusión de gametos. 8) Pared del ooquiste alrededor del cigoto. 9-10) Formación de dos esporoquistes (que contienen cuatro esporozoítos cada uno) dentro de la célula del hospedero. La pared blanda del ooquiste muchas veces se rompe. 11) Ooquistes totalmente esporulados se encuentran en heces humanas. Abreviaturas: CH, célula del hospedero; CR, cuerpo residual; E, esporoquiste; Es, esporozoíto; MD, merozoítos en desarrollo; N, núcleo; NH, núcleo de la célula del hospedero; O, ooquiste; PO, pared del ooquiste; PQ, pared del quiste primario; RP, rotura de la pared del ooquiste; VP, vacuola parasitófora.
CAPÍTULO 22
Sarcocistosis
165
Hallazgos de quistes tisulares en humanos (Sarcocystis lindemanni) son bastante raros, ya que por su tamaño microscópico pueden pasar inadvertidos a no ser que se realicen inspecciones histológicas microscópicas para la investigación de alguna patología. La superficie delgada del quiste no forma protrusiones y aparentemente la célula hospedera no es destruida. El ciclo biológico de esta especie no se conoce, aunque quistes similares se encuentran en monos homínidos.
Clínica La infección del hombre por S. sui hominis y S. bovi hominis se produce por ingestión de carne cruda o insuficientemente cocida, de cerdos o bovinos, que habían sido previamente infectadas con esporoquistes de heces humanas eliminadas en suelos donde se alimentan esos animales. Después de un periodo de incubación de sólo 4-8 horas,4 las personas infectadas presentan transpiración, sensación de enfriamiento, vómitos, intensos dolores abdominales, fuerte diarrea y fiebre de escasa cuantía. La gran pérdida de agua y electrólitos por los vómitos y la diarrea puede provocar choque. S. sui hominis pareciera ser más patógeno que S. bovi hominis; no obstante, la sintomatología depende de la cantidad de masa muscular ingerida con quistes y de la cantidad de cistozoítos que penetran a las células intestinales. Después de 24 horas los síntomas de los casos graves declinan, especialmente si se ha balanceado el equilibrio de agua y electrólitos.6,8 S. lindemanni por lo general cursa en forma asintomática y constituye un hallazgo de biopsias o de autopsias. En las escasas observaciones de pacientes con miositis eosinofílica o dermatomiositis, la presencia de quistes de S. lindemanni no tendría relación con la patología.6
Diagnóstico La sarcosporidiasis intestinal humana sólo se puede diagnosticar a partir del término del periodo prepatente (alrededor de 5-13 días después de la ingestión de la carne cruda o insuficientemente cocida infectada), y no se puede efectuar durante el
Figura 22-6. Esporoquiste en heces humanas.
periodo de mayor sintomatología. La presencia de esporoquistes y ooquistes en heces se realiza con técnica de flotación y tinción con Ziehl-Neelsen (figura 22-6).2 Técnicas serológicas son útiles desde un punto de vista epidemiológico, pero no tienen rendimiento en los casos agudos. Recientemente se han utilizado técnicas de biología molecular basadas en la variación de la secuencia de 18S rDNA en el diagnóstico de la sarcocistosis humana, es decir, la presencia de esporoquistes y ooquistes de S. bovi hominis.10 La sarcosporidiasis muscular se pesquisa por inspección microscópica de tejidos fijados y teñidos. La mayor sensibilidad se obtiene con digestión artificial con tripsina.
Tratamiento No existe una terapia etiológica para la sarcosporidiasis intestinal humana. El tratamiento es sintomático.
Prevención Es altamente recomendable ingerir la carne bien cocida. La congelación de la carne, previa a su consumo, destruye a los sarcocistos dentro de ésta.
Referencias 1. Bunyaratvej S, Unpunyo P, Pongtippan A. The Sarcocystis-cyst containing beef and pork as the sources of natural intestinal sarcocystosis in Thai people. J Med Assoc Thai, 2007;90:2128-2135. 2. De Carli G. Parasitologia Clínica: seleção de métodos e técnicas de laboratório para o diagnóstico das parasitoses humanas. Editora Atheneu, São Paulo, Brasil, 2001;223-263.
3. Heydorn A. Sarkosporidien-infiziertes Fleisch als mögliche Krankheitsursache beim Menschen. Lebensmitelhyg, 1977;28:27-31. 4. Li J, Lin Z, Du J, Qin Y. Experimental infection of Sarcocystis sui-hominis in pig and human volunteer in Guangxi. Zhongguo Ji Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi, 2007;25:466-468.
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PARTE II
Parasitología humana
5. Mehlhorn H, Heydorn A. The Sarcosporidia: Life cycle and fine structure. Adv Parasitol, 1978;16:43-92. 6. Mehlhorn H. Encyclopedia of parasitology, 3a. ed. Vols. 1, 2. Springer, Nueva York, EUA, 2008. 7. Pathmanathan R, Kan S. Three cases of human sarcocystis infection with a review of human muscular sarcocystosis in Malaysia. Trop Geogr Med, 1992;44:102-108. 8. Piekarski G, Heydorn A, Kimmig P. Klinische, parasitologische und serologische untersuchungen zur sarkosporidiose des menschen (Sarcocystis suihominis). Immun Infekt, 1978;6:153-159.
9. Wong K, Pathmanathan R. High prevalence of human skeletal muscle sarcocystosis in South-East Asia. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1992;86:631-632. 10. Xiang Z, Chen X, Yang L, He Y, Jiang R, Rosenthal B, Luan P, Attwood S, Zuo Y, Zhang Y, Yang Z. Noninvasive methods for identifying oocysts of Sarcocystis spp from definitive hosts. Parasitol Int, 2009;58:293-296. 11. Yu S. Field survey of sarcocystis infection in the Tibet autonomous region. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 1991;13:29-32.
Capítulo
23
Criptosporidiasis*
Patricia Neira† • Thomas Weitzel Heinz Mehlhorn
Introducción histórica
na infecciones gastrointestinales prolongadas pero autolimitadas en inmunocompetentes, e infecciones oportunistas y graves en hospedadores inmunocomprometidos.
El nombre del género viene del griego (kryptos, “oculto”; sporos, “esporas”, “semilla”) y se refiere al hecho de que los ooquistes infectantes son muy pequeños y por lo tanto pueden fácilmente pasar inadvertidos en las muestras diarreicas de las personas (o animales) durante los análisis parasitológicos. El género Cryptosporidium fue establecido en 1907 por Ernest Edward Tyzzer, quien también reconoció su naturaleza zoonótica. Describió C. muris, en las glándulas gástricas de ratones de laboratorio; luego describió el ciclo de vida y posteriormente, en 1912, describió a C. parvum en el intestino delgado de ratones de laboratorio. Tiempo después, especies anónimas se asignaron de manera errónea al género y luego se aplicó la especificidad de hospedador, creándose nuevas y múltiples especies. La transmisión cruzada permitió demostrar que Cryptosporidium de diferentes animales podían transmitirse de una especie a otra. Los estudios de transmisión se usaron como evidencia para establecer la naturaleza monoespecífica del género Cryptosporidium, dando como resultado el uso extendido del nombre C. parvum. El parásito no llamó la atención como un patógeno humano hasta la primera mitad de la década de 1980, cuando se hallaron criptosporidios causantes de infecciones crónicas y oportunistas que amenazaban la vida en pacientes infectados por HIV. Las caracterizaciones moleculares de Cryptosporidium han validado la existencia de múltiples especies en la clase vertebrada; hoy, existen evidencias en diversos hospederos de al menos 21 especies y 61 genotipos de amplia distribución geográfica.
Clasificación Reino: Phylum: Clase: Subclase: Orden: Suborden: Familia: Género:
Protozoa Apicomplexa Conoidasida Coccidiasina Eucoccidiorida Eimeriorina Cryptosporidiidae Cryptosporidium (Tyzzer, 1907)
Biología El ciclo biológico de Cryptosporidium se descubrió infectando ratones, embriones de pollo y cultivos celulares con aislados de C. parvum procedentes de seres humanos y de terneros. El ciclo se completa en un solo hospedero en 2 a 5 días (figura 23-1). La infección se produce por ingestión de ooquistes, esféricos o elípticos, de 3 a 8 mm, por vía fecal-oral. El desenquistamiento se produce por contacto con agentes reductores, generalmente ácido clorhídrico y enzimas digestivas, aunque puede producirse de forma espontánea, siendo la temperatura el principal estímulo para colonizar las células epiteliales y multiplicarse en la zona apical microvellositaria, dentro de una vacuola parasitófora, en posición intracelular y extracitoplasmática. Las dos primeras etapas de multiplicación son asexuadas. Inicialmente, a partir de los esporozoítos se formarán los trofozoítos y luego dos fases de merogonia, dando lugar a merontes tipo I con 6 a 8 merozoítos en su interior, que originan merontes tipo II con cuatro merozoítos, o bien nuevos merontes tipo I, llevando a
Concepto Infección intestinal protozoaria transmitida principalmente por el consumo de agua o alimentos contaminados, que ocasio-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro. † Fallecida.
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PARTE II
Parasitología humana
Ambiente externo 1 7
Hospedadores (animales vertebrados) 2
6 4
3 5
Figura 23-1. Ciclo biológico de Cryptosporidium spp. (Modificada según Current WL, García LS. Cryptosporidiosis. Clin Microbiol Rev, 1991;4:325-358).
cabo un desarrollo cíclico. Los merontes II se liberan al lumen y no reciclan, infectan nuevas células e inician la etapa sexuada del ciclo. Algunos se diferencian en gametocitos masculinos (microgametocitos), y otros en femeninos (macrogametocitos). Los microgametos, en número de 2 a 16, son liberados al lumen y por su movilidad fecundan a los macrogametocitos. Se forma el ooquiste que madura in situ, es decir, se produce endoesporulación, formándose cuatro esporozoítos en su interior. Finalmente, algunos ooquistes se excretan al exterior con las deposiciones. Se han descrito ooquistes recubiertos de una membrana gruesa, resistentes a las condiciones adversas del medio ambiente, pudiendo mantenerse infectantes por meses en un rango amplio de temperaturas; son éstos los que salen al exterior a infectar a otros hospedadores susceptibles. Un 20% de los ooquistes presentan una membrana fina y, por lo tanto, exquistan endógenamente, originado un fenómeno de autoinfección, en especial en individuos inmunocomprometidos. La autoinfección permite que la ingestión de pocos ooquistes origine procesos clínicos graves. Hasta 1998, Cryptosporidium fue considerado un coccidio, aunque se presentaba como atípico por las inusuales características de los ooquistes, su extraña asociación con la célula hospedadora y su completa insensibilidad a los coccidicidas. El estudio serológico de reacción cruzada con el gregarínido Monocystis spp. demostró su relación más estrecha con estos microorganismos que con los coccidios.3 Las secuencias SS RNAr y b-tubulina mostraron que los gregarínidos y Cryptosporidium forman un grupo separado del resto del grupo mayor de los Apicomplexa, que son los coccidios. Esto sugiere que Cryptosporidium puede estar estrechamente relacionado con los archigregarínidos, de los que se desarrollaron los Apicomplexa. Otras similitudes de los dos grupos son: ciclo biológico monoxeno, ooquistes con cuatro esporozoítos, gamontes y trofozoítos extracelulares y localización gastrointestinal.
Cryptosporidium se localizan en la superficie apical de las células epiteliales, principalmente en el intestino. Pueden extenderse a otras localizaciones extracelulares, tales como glándulas anexas, tracto respiratorio, urinario o genital. El desarrollo del parásito es intracelular y extracitoplasmático. Una especie de túnel formado durante la internalización conecta el parásito a la célula, lo que constituiría el primer paso en el subsiguiente desarrollo del orgánulo trófico, estructura multimembranosa única en Cryptosporidium, aparentemente involucrada en su alimentación,27 asemejándolo a los gregarínidos que se alimentan de forma similar, lo que no existe en ningún coccidio. El seguimiento del ciclo biológico del parásito, tanto sobre cultivos celulares como en ausencia de células, ha demostrado la existencia de trofozoítos y gamontes extracelulares. Estadios similares se han purificado de ratones infectados con C. parvum. Estas fases extracelulares muestran notables similitudes con el ciclo biológico de los gregarínidos, describiéndose sizigenia como en gregarínidos.24 El mantenimiento de los cultivos in vitro libres de células, modifica el concepto de coccidio intracelular de Cryptosporidium y marca otro camino para el seguimiento y estudio de este parásito.
Patogenicidad y patología Cryptosporidium ataca la superficie apical de la célula hospedadora. Por un proceso desconocido se internaliza en un compartimiento extracitoplasmático, dentro de una vacuola parasitófora procedente de la célula hospedadora.27 Provoca citólisis al multiplicarse. El sitio principal de infección es el intestino delgado, aunque puede propagarse a través del tracto gastrointestinal (figura 23-2) y a sitios extraintestinales. La invasión de la célula hospedadora conduce al desplazamiento del borde de las microvellosidades y a pérdida de la superficie del epitelio, provocando cambios en la arquitectura y atrofia de las mismas, hiperplasia de las células de la cripta e infiltración de células mononucleares en la lámina propia. Los mecanismos causales de la diarrea secretora e inflamatoria no han sido totalmente dilucidados. Múltiples factores, por efecto del parásito y sus productos en la capa epitelial y la respuesta inmunológica e inflamatoria del hospedador, dan lugar a la alteración de la absorción intestinal y a una mayor secreción.9 Como mecanismo específico se ha sugerido la presencia de una enterotoxina que no se ha aislado. En cultivos celulares se ha observado apoptosis de células del epitelio intestinal y biliar humano. Se desconoce la puerta de entrada a las vías respiratorias; la aspiración a partir del tracto gastrointestinal parece lo más probable. En las aves, se transmite por inhalación, por lo que no puede excluirse como ruta de entrada.
Epidemiología La criptosporidiasis es un problema de salud pública, con prevalencia variable, en función de las características culturales y económicas de la población. Es más frecuente en lugares con
CAPÍTULO 23
problemas de infraestructura en las canalizaciones de agua potable, en aguas recreacionales (ríos, lagos y piscinas), en la eliminación de aguas residuales o con estrecho contacto con animales. En los países en vías de desarrollo, la enfermedad ejerce su mayor impacto probablemente en la salud pediátrica; además de la diarrea, se han atribuido a la criptosporidiasis la desnutrición y el escaso crecimiento.31 La prevalencia estimada de Cryptosporidium spp. en personas con diarrea es de 1 a 3% en países desarrollados, y de aproximadamente 10% en países en vías de desarrollo. En niños con diarrea, se ha evidenciado en 7% de los casos en países desarrollados y en una proporción mayor a 12% en países en vías de desarrollo; en estos últimos es difícil estimar la prevalencia, debido a que la infección no es de notificación obligatoria y los datos epidemiológicos existentes son escasos. La distribución de C. parvum y C. hominis en humanos difiere en las regiones geográficas; C. hominis es más prevalente (62%) en algunos países de América del Norte y del Sur, Australia y África; en países europeos ambas especies son comunes. En Medio Oriente, predomina C. parvum y en el resto del mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, C. hominis es, por lo general, la especie más frecuente.32 En EUA e Irlanda la proporción de infección por C. parvum es mayor que C. hominis en áreas rurales. En las últimas décadas, Cryptosporidium ha emergido como consecuencia de la aparición del SIDA. En estos individuos, es más prevalente C. hominis (57%), seguido de C. parvum (23%), C. meleagridis (11%) y C. felis (6%).7 La prevalencia alcanza 14% y 24% en países desarrollados y no desarrollados, respectivamente. Los individuos inmunocomprometidos son susceptibles a infecciones oportunistas con una amplia variedad de especies y genotipos. Los pacientes HIV/SIDA se infectan mayoritariamente con C. hominis en EUA, Perú, Brasil, Kenia, Malawi, Vietnam e India y con C. parvum en el Reino Unido;27 en otros países se presentan ambas especies en igual proporción.23 En algunas zonas geográficas parecen ser más propensos a otras especies de origen animal, tales como: C. andersoni, C. canis, C. felis, C. muris, C. wrairi, C. meleagridis, C. baileyi, C. saurophylum y C. serpentis,32 lo que sugiere que la transmisión zoonótica tiene un papel importante en pacientes inmunocomprometidos. Los niños constituyen una población de riesgo. En países en vías de desarrollo, la infección es prevalente en menores de un año por la alta frecuencia de exposición. En Brasil, Uganda, Perú y Guinea, se ha identificado a Cryptosporidium como uno de los principales agentes etiológicos de diarrea y es una causa importante de bajo peso, en menores de dos años. El impacto de la criptosporidiasis es mayor cuanto menor es la edad de los pacientes afectados. La población pediátrica de los países desarrollados no suele verse afectada por la infección, aunque en menores de dos años se comunican casos esporádicos de criptosporidiasis relacionados con la ausencia de hábitos de higiene, propios de la edad. El parásito se encuentra en las heces de los seres humanos habitantes de muchos países en todos los continentes a excepción de la Antártida. En países de clima tropical, es más fre-
Criptosporidiasis
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cuente en los meses cálidos y húmedos, mientras que, en los de clima templado, es más frecuente en otoño e invierno. Cryptosporidium se mantiene en el ambiente en ciclos que involucran a numerosos animales hospedadores; los antecedentes de que algunas especies de estos parásitos se encuentran en asociación con un hospedador particular reflejarían un grado variable de adaptación hospedador-parásito. La adaptabilidad de Cryptosporidium a sus hospedadores hizo posible la extensa distribución geográfica actual de este protozoo, documentándose la criptosporidiasis humana en 106 países,10 en todos los continentes; la criptosporidiasis animal se ha detectado en 101 especies de mamíferos, en aves, incluso en pingüinos de la Antártida chilena,11 en reptiles, anfibios, peces25 y en moluscos marinos y gastrópodos terrestres.22 Las diferencias locales en la prevalencia y en los patrones de transmisión, están determinadas por múltiples factores relacionados con el hospedador, el agente, el ambiente y la conducta humana. La práctica común en áreas rurales de países desarrollados y en vías de desarrollo del trabajo con el ganado, en menor grado el estrecho contacto con mascotas domésticas y exóticas, la inadecuada canalización de aguas contaminadas, la ingesta de aguas y alimentos contaminados, permite la infección en forma repetida, produciendo gran prevalencia y contaminación ambiental con ooquistes. Cuando la población humana actúa en ambientes contaminados con ooquistes, la probabilidad de que un individuo se infecte, depende no solamente de factores como la higiene personal, la limpieza, las características económicas y culturales, sino también de la viabilidad de los ooquistes, pudiendo éstos no ser viables debido a su antigüedad en el ambiente, o a la desnaturalización de sus proteínas, debido a la congelación o a las radiaciones UV. Son factores de riesgo para la infección humana, la ingesta de alimentos y agua contaminada y en menor grado el contacto directo con animales domésticos infectados que viven en estrecha relación con las personas. La contaminación del agua de bebida y aguas recreacionales con ooquistes de Cryptosporidium representa la principal fuente de infección para el hombre.2 En la última década, los brotes de Cryptosporidium transmitidos por aguas recreacionales afectaron a más de 100 000 personas. Mundialmente, se han reportado más de 45 brotes de criptosporidiasis transmitidos por el agua, siendo los países más afectados Estados Unidos y Reino Unido.10 Contribuyen al desencadenamiento de brotes: la elevada contaminación de aguas superficiales y subterráneas con ooquistes de Cryptosporidium, la resistencia de los ooquistes al tratamiento con cloro y derivados, y la ineficacia de los filtros utilizados en las plantas potabilizadoras.2 El brote de criptosporidiasis ocurrido en la primavera de 1993 en Milwaukee, Estados Unidos, ha sido uno de los más importantes relacionados con el consumo de agua contaminada. Afectó a 403 000 personas, entre ellas hospedadores inmunocomprometidos que desencadenaron formas graves de la infección; fallecieron 54 de los residentes infectados. El posterior análisis molecular sugirió que la fuente de infección fueron las heces humanas, al detectarse la especie C. hominis.21
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PARTE II
Parasitología humana
En 1991, el estudio en 66 plantas de tratamiento de agua de 14 estados y una provincia de Canadá, reveló 87.1% de positividad para ooquistes de Cryptosporidium, con densidades de 0.07 a 484/L de agua. En Sudamérica, la presencia del parásito en aguas subterráneas de abastecimiento poblacional y en aguas superficiales fue constatada en la provincia de Santa Fe, Argentina. En la provincia de Buenos Aires, la contaminación del Río de la Plata por la descarga cloacal de Berisso es de 1 023 ooquistes/m3/ hora, un equivalente a 4 millones de ooquistes si se tiene en cuenta el caudal por hora del colector. En la red de distribución de agua potable de la ciudad de La Plata, Argentina, también se demostró la presencia del parásito. Prácticamente todos los brotes se deben a deficiencias en las plantas de tratamiento de agua. Las precipitaciones y el escurrimiento son factores que afectan la presencia de Cryptosporidium en aguas superficiales y reservorios de agua potable. Se han documentado menos brotes de criptosporidiasis de origen alimentario que los producidos por ingesta de aguas contaminadas, probablemente debido a la falta de adecuadas herramientas de investigación o por su presentación esporádica. Los alimentos asociados con la contaminación de ooquistes provenientes de fuentes no humanas son vegetales crudos, bebidas frías elaboradas con agua contaminada y mariscos que filtran y retienen los ooquistes viables. Un limitado número de reportes informan la presencia del parásito en los vegetales; la detección ha dependido de la técnica empleada para el aislamiento, y las tasas de contaminación han oscilado entre 1.2 y 14.5%.19 Las hortalizas y frutas son vehículos comunes para la transmisión. El empleo de agua contaminada en la producción de vegetales, en especial aquellos que crecen a ras de suelo, puede representar una importante fuente potencial de entrada de patógenos en la elaboración de alimentos y la cadena alimentaria humana. La elevada prevalencia de este coccidio en aguas de irrigación de vegetales, sugiere fuertemente el papel de estos alimentos en la transmisión del parásito. Se ha demostrado la presencia de ooquistes en diversos vegetales. La sidra de manzana fue la causa de una epidemia de criptosporidiasis, por lo que estas y otras frutas contaminadas constituyen potenciales fómites. En Perú, se demostró Cryptosporidium en 14.5% de los vegetales estudiados. En Costa Rica, se ha detectado en cilantro, lechuga, rábano, zanahoria, tomate y pepino y una mayor prevalencia en estación seca que lluviosa. En Noruega, se demostró una baja densidad de ooquistes (3 ooquistes/100 g alimento) en 4% de las muestras de frutas y vegetales estudiados. Se ha sugerido que algunas personas pueden desarrollar la infección después de la ingestión de tan sólo un ooquiste, motivo por el cual el estudio de los alimentos adquiere importancia. También se ha producido transmisión por consumo de leche de vaca y de cabra sin pasteurizar. La contaminación de alimentos con pequeñas cantidades de ooquistes infectantes, en productos mal lavados, sin procesar o mal procesados, previamente a su consumo, representa una amenaza para la salud pública. Por lo normal los alimentos
se convierten en una fuente potencial de infección humana por la contaminación, durante la producción, recolección, transporte y procesamiento. La importancia de la detección de parásitos en los alimentos no sólo radica en la seguridad del consumo interno de la población de un país, sino también de las exportaciones del mismo.
Manifestaciones clínicas En una amplia mayoría de los casos, los criptosporidios causan infecciones gastrointestinales. Cada vez hay más evidencia de que entre las especies y genotipos patógenos para humanos, la virulencia y las manifestaciones clínicas pueden ser diferentes.4,5 El periodo de incubación de la criptosporidiasis varía 3 a 14 días y parece ser dependiente de la dosis.6 La presentación clínica típica incluye diarrea acuosa y cólicos abdominales, vómitos, fiebre y anorexia. La evolución clínica depende de factores inmunológicos del hospedador: mientras que en personas inmunodeprimidas, los criptosporidios actúan como patógenos oportunistas, en inmunocompetentes, la infección es autolimitada, pero los síntomas pueden prolongarse, con una duración media de alrededor de dos semanas.14 La recurrencia de los síntomas gastrointestinales ha sido descrita hasta en 40% de los casos.15 En muchos países no industrializados, la criptosporidiasis es una causa importante de enfermedades diarreicas en niños. En esta configuración, la infección también está asociada con la desnutrición y el retraso del crecimiento; ambos fenómenos no están claramente vinculados a las manifestaciones gastrointestinales. De acuerdo con los conceptos actuales, las manifestaciones clínicas son más frecuentes en los niños; todavía, en los adultos la infección puede ser subdiagnosticada y comúnmente son menos los datos clínicos disponibles.20 En un análisis retrospectivo de los viajeros alemanes, la mayoría adultos, presentaron gran variedad de síntomas y fueron: diarrea (91%), dolor abdominal (69%), fatiga (56%), flatulencia (40%), anorexia (31%), fiebre (30%), náuseas (27%), pérdida de peso (24%), artralgias (15%), vómitos (13%) y cefalea (13%). También se observaron leves elevaciones de la proteína C reactiva y los parámetros hepáticos. La presentación fue muy similar a la giardiasis, pero la fiebre y los dolores en las extremidades se presentaron con mayor frecuencia.28 En los pacientes infectados por HIV, la criptosporidiasis causa infecciones gastrointestinales crónicas o recurrentes; sobre todo afectan a los pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/ml. La diarrea severa crónica con pérdida de peso, por lo general, se produce si los recuentos de CD4 están por debajo de 100 células/ml. En consecuencia, la criptosporidiasis intestinal crónica representa una enfermedad definitoria de SIDA (clasificación CDC) o la manifestación de la etapa 4 (clasificación de la OMS). Presentaciones clínicas similares existen en los pacientes con deficiencia de células T inmunes, incluyendo las neoplasias malignas hematológicas y las defi-
CAPÍTULO 23
Criptosporidiasis
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ciencias principales de células T, como inmunodeficiencia combinada grave o síndrome de hiper-IgM (deficiencia del ligando CD40). En los pacientes con trasplante de órganos sólidos y médula ósea, la criptosporidiasis grave parece ocurrir con menos frecuencia. En los pacientes inmunodeprimidos, la infección puede afectar todo el tracto gastrointestinal, incluyendo el sistema biliar y conducto pancreático. Las infecciones del tracto respiratorio, entre ellas sinusitis, son muy raras, pero también se han descrito. Poco se sabe sobre los efectos a largo plazo de la posinfección, pero se han reportado artritis y síndrome de Reiter. Además, los datos recientes han demostrado que la criptosporidiasis se asoció con síntomas prolongados, tales como dolor en las articulaciones, dolores de cabeza y fatiga. Curiosamente, estas complicaciones parecen ser de las diferentes especies (C. hominis, pero no C. parvum).15 Se han propuesto asociaciones con enfermedades crónicas intestinales como la enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome del intestino irritable, pero aún requieren de mayor estudio.
Diagnóstico de laboratorio La detección de ooquistes de Cryptosporidium en muestras de heces, secreciones o tejidos, muestras de agua, alimentos y medioambientales, se ha basado principalmente en la microscopia. Sin embargo, las características morfométricas de los ooquistes no permiten la identificación de especie basados sólo en la microscopia convencional. Para las muestras clínicas, los métodos de tinción de rutina se basan en el hecho de que los ooquistes de Cryptosporidium (y otros ooquistes de coccidios) son ácido-alcohol-resistentes. Se prefieren las muestras diarreicas, ya que por lo general contienen un mayor número de parásitos. También pueden usarse las muestras fijadas y tienen la ventaja de reducir el riesgo biológico para el personal de laboratorio. Se usan varias modificaciones de las técnicas de tinción; las más comunes son Ziehl-Neelsen modificado o la técnica de Kinyoun.12 Con estas tinciones, los ooquistes de Cryptosporidium, los que se pierden en la rutina de los análisis coproparasitológicos, se ven como estructuras esféricas de aproximadamente 3 a 8 micras de diámetro (figuras 23-3 y 23-4). La sensibilidad puede aumentarse mediante el examen de múltiples muestras y por centrifugación (500 g, 10 minutos). Los métodos inmunológicos presentan algunas ventajas sobre la microscopia convencional. La inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales de Cryptosporidium marcados con un anticonjugado de isotiocianato de fluoresceína (FITC-C-MAB, por sus siglas en inglés), que reconoce epítopos de superficie en los ooquistes, presenta una especificidad alta y una sensibilidad que es mejor, como en las tinciones tipo Ziehl-Neelsen.13 Entre las técnicas disponibles comercialmente a menudo se incluyen los anticuerpos contra Giardia duodenalis y se le puede considerar como estándar de oro para el diagnóstico de rutina de la criptosporidiasis.
Figura 23-4. Frotis de heces humanas fijadas de acuerdo con Ziehl-Neelsen. Se observan ooquistes de Cryptosporidium parvum de color rosado.
Varios anticuerpos monoclonales se han producido de epítopos de la superficie de los ooquistes de Cryptosporidium; ninguno de los disponibles en el mercado permite identificar específicamente Cryptosporidium patógenos para los seres humanos o el ganado y dado que se han producido utilizando un número limitado de aislados de ooquistes de C. parvum, es probable que exista una significativa variación en la unión de estos anticuerpos con ooquistes que representan a las diferentes especies o genotipos.26 Existen diversos inmunoensayos ligados a las enzimas (ELISA) e inmunocromografía (IC) para detectar coproantígenos. Presentan alta especificidad, aunque algunos tienen problemas con la sensibilidad.17,29 Su limitación es que algunos equipos basan la lectura de intensidad de la tinción en la inspección visual, lo que puede conducir a una interpretación subjetiva.17 Para detectar ooquistes en muestras de agua, la Agencia de Protección Ambiental (EPA) de Estados Unidos recomienda los métodos basados en la filtración mecánica, seguidos de purificación de ooquistes y una tinción para detectar anticuerpos mediante inmunofluorescencia directa (ver http://www.epa. gov), métodos adoptados por la OMS. Se han desarrollado y evaluado una serie de métodos basados en los ácidos nucleicos, para la identificación de especies, la detección de la variación genética intra e interespecies, en muestras fecales medioambientales, de agua y para diagnóstico específico de criptosporidiasis en humanos y animales. Se basan en la amplificación específica de uno o más loci de pequeñas cantidades de DNA genómico mediante reacción en
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PARTE II
Parasitología humana
cadena de la polimerasa (RCP). Han permitido un mejor conocimiento y comprensión de la sistemática, la biología, la epidemiología, la ecología y genética de poblaciones de las especies de Cryptosporidium y han conducido a proponer mejores estrategias para la prevención, vigilancia y control de la criptosporidiasis en humanos y animales. La hibridación in situ fluorescente (FISH) emplea oligonucleótidos o sondas marcadas con fluorescencia para detectar, con una alta especificidad, las regiones de destino en las secuencias del DNA o RNA. La FISH para la detección de ooquistes se basa en la hibridización de RNA, apuntando a una región variable de la subunidad pequeña (SSU) del RNA ribosómico (RNAr). La SSU RNAr es un blanco abundante por el alto número de copias dentro de la célula. Las sondas actuales no distinguen entre especies o genotipos de forma fiable, lo que constituye una limitante de la técnica. La FISH no determina con precisión la viabilidad. Diversas técnicas basadas en PCR empleando cebadores específicos para la amplificación selectiva de diferentes loci genéticos, seguida por corte enzimático o secuenciación, se han utilizado para caracterizar y clasificar especies o genotipos de Cryptosporidium.31 Algunos genes específicos incluyen el gen del RNAr y los espaciadores transcritos internos (ITS), los genes de las proteínas de la pared de los ooquistes de Cryptosporidium (Cowp), los genes de la proteína de choque térmico de 70 kDa (Hsp70), los genes de la proteína de adhesión relacionada con la trombospondina (TRAP) y los genes de la glucoproteína de 60 kDa (gp60). La SSU del RNAr proporciona un marcador genético útil para la identificación específica de Cryptosporidium, con relativa baja variación intraespecífica y relativa alta variación de secuencia interespecífica.31 La identificación a nivel de especies proporcionada por marcadores adicionales, entre los que se encuentran el gen de la actina y la Hsp70, junto con la SSU del RNAr, se han usado en filogenia de Cryptosporidium, proporcionando la base para la clasificación actual de miembros del género.31 Los ITS del DNA ribosómico son útiles para detectar la variabilidad genética dentro de cada especie, porque sus secuencias tienen una mayor variación intraespecífica que las regiones de genes del RNAr. Recientemente, un locus muy variable y repetitivo que contiene regiones microsatélites, incluye la gp60;16 los loci microsatélite 1 (ML1) y 2 (ML2) se usan en genética de poblaciones, en particular de C. hominis y C. parvum. Fragmentos producidos por RCP asociados al polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (RCPPLFR) se han usado para la clasificación genética de los aislados de Cryptosporidium.31 La secuenciación directa de DNA sigue siendo el “patrón de oro” para detectar variación genética o polimorfismo y se puede aplicar a genes de una sola copia como genes multicopia; sin embargo, puede tener algunas limitaciones. La amplificación por RCP de pequeñas cantidades de DNA genómico de un solo ooquiste de Cryptosporidium no es práctica; los amplicones casi siempre son producidos a partir de un aislado que representan una población de ooquistes. Si existe una heteroge-
neidad genética significativa dentro de un aislado, como es el caso de las regiones ITS, puede que no sea posible obtener una secuencia directa precisa de un amplicón. La RCP en tiempo real permite el control de la amplificación del DNA, que se produce in vitro. Permite la cuantificación del número de copias de DNA y por ser un sistema cerrado, reduce costos y mano de obra por la eliminación del análisis electroforético y de las posibles fuentes de contaminación. Entre los métodos moleculares, se han descrito varios protocolos de amplificación, de la reacción en cadena de la polimerasa, para la detección de Cryptosporidium, basados en secuencias genómicas no definidas o genes específicos. Los métodos de RCP son más sensibles y específicos que las técnicas de microscopia tradicional para la detección de ooquistes de Cryptosporidium en muestras clínicas y ambientales. El análisis genómico tiene la ventaja de detectar genes específicos constituyentes del genoma parasitario y por lo mismo, no está influenciado por variaciones inducidas por el ambiente, el hospedador o la asociada al estado biológico del parásito. En Cryptosporidium, la variación genética puede ser investigada en el genoma nuclear, lo que ha permitido discriminar entre especies Apicomplexa relacionadas y determinar diferencias intraespecies en muestras clínicas y ambientales.30 Los estudios moleculares que usan la RCP para Cryptosporidium han apoyado y extendido los hallazgos fenotípicos. Han incluido la amplificación de DNA polimórfico al azar o sitios genéticos polimórficos específicos, como por ejemplo, se ha secuenciado completamente el gen de la SSU (subunidad 18S) del RNAr,30 determinándose que la longitud del gen varía entre 1 733 y 1 750 pares de bases, dependiendo de la especie y el aislado. El gen de mayor longitud corresponde a C. hominis y el de menor a C. baileyi. Numerosos estudios han confirmado la distinción de las principales especies y genotipos; usando análisis de las enzimas de restricción se ha diferenciado a C. parvum de C. baileyi y de C. muris, como también se han demostrado diferencias entre C. parvum y C. wrairi; se ha usado marcadores en RCP-PLFR que distinguen aislados de C. parvum, de origen animal y humano, llamándoselos genotipos 1 y 2. El genotipo 1 sólo se ha presentado en muestras humanas; en la actualidad se considera una nueva especie, C. hominis; mientras que el genotipo 2 se ha observado en muestras de ternero y humanas de casos conocidos expuestos a excreta de terneros, apoyándose el concepto de dos distintos ciclos de transmisión en humanos. En resumen, los estudios de variación genética de Cryptosporidium han permitido identificar las especies y genotipos del parásito en diversas áreas geográficas del planeta, existiendo la posibilidad de un proceso selectivo que lleva al desarrollo de infección a través del genotipo 1 en humanos cuando se exponen a ooquistes de Cryptosporidium de origen mixto. El esclarecimiento de las especies y genotipos circulantes permite conocer el impacto de las diferentes especies en la salud del hombre, los factores de riesgo, los diferentes mecanismos de transmisión y el desarrollo de medidas preventivas efectivas para cada especie.
CAPÍTULO 23
Tratamiento Las opciones de tratamiento para la criptosporidiasis son limitadas, lo que puede estar asociado con el hábitat único del parásito, intracelular pero extracitoplasmático. En los individuos immunocompetentes, la enfermedad suele ser autolimitada; por lo tanto, el tratamiento no suele ser necesario. Si se prefiere efectuar tratamiento, la nitazoxanida puede ser el fármaco de elección, ya que es el único que mostró cierta eficacia en ensayos clínicos controlados y podría reducir la duración de la infección. Sin embargo, la mayoría de los estudios fueron publicados en asociación con el fabricante, y más estudios independientes deben garantizarlo. En pacientes inmunocomprometidos, se han utilizado diversos medicamentos como la paromomicina, espiramicina, macrólidos, nitazoxanida, entre otros. Todos los enfoques terapéuticos fueron de un éxito limitado. La erradicación microbiológica del parásito en pacientes severamente inmunocomprometidos no parece posible gracias a los medicamentos disponibles en la actualidad.1 Sin embargo, en situaciones de urgencia, la nitazoxanida parece ser un camino terapéutico razonable, acompañada de un tratamiento sintomático con agentes antidiarreicos y reposición de líquidos, especialmente en las presentaciones clínicas como de cólera. Un enfoque mucho más exitoso es la mejoría de la situación inmunológica de los pacientes afectados. En el caso de infección por el HIV, el inicio de la terapia de combinación antirretroviral (TARV), acompañada de la supresión viral y un aumento de los recuentos de CD4, conduce a la completa resolución de la criptosporidiasis. Por otra parte, los inhibidores de la proteasa podrían tener un
Criptosporidiasis
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efecto intrínseco supresor en el crecimiento de criptosporidios y su capacidad para invadir las células del hospedador.
Medidas preventivas En general, el riesgo de infección por Cryptosporidium puede reducirse con una completa higiene de las manos: el lavado de manos después de una posible contaminación con heces humanas o animales y antes de preparar o consumir alimentos. Otras medidas incluyen el tratamiento adecuado de agua potable y no potable, así como la limpieza cuidadosa de las verduras y frutas. Especialmente los pacientes inmunodeprimidos deben ser informados sobre los riesgos de contraer la criptosporidiasis y la forma de evitar la posible exposición a materia fecal por una higiene adecuada durante las actividades recreativas y sexuales, los viajes y el manejo de animales.18 Además, el consumo de leche no pasteurizada y moluscos marinos y terrestres crudos o insuficientemente cocidos es un riesgo.18,22 Para evitar una mayor propagación, las personas infectadas deben cumplir con los siguientes consejos:8 • Observar la higiene personal y de manos para evitar el con-
tagio de persona a persona. • Evitar las piscinas durante la diarrea y dos semanas después
del cese de la misma. • Los niños no deben asistir a guarderías hasta 48 horas des-
pués de terminada la diarrea. • Otros profesionales, como personal de salud o los manipu-
ladores de alimentos, no deben asistir a trabajar hasta 48 horas después de que ha cesado la diarrea.
Referencias 1. Abubakar I, Aliyu S, Arumugam C, Hunter P, Usman N. Prevention and treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised patients. Cochrane Database Syst Rev CD004932, 2007. 2. Alcántara Warren C, Guerrant R. Clinical disease and pathology. En: Fayer R, Xiao L (eds.). Cryptosporidium and Cryptosporidiosis. CRC Press, Nueva York, EUA, 2008:235-53. 3. Bull S, Chalmers A, Sturdee A, Kennaugh J. Crossreaction of an anti-Cryptosporidium monoclonal antibody with sporocytes of Monocystis species. Vet Parasitol, 1998;77:195-197. 4. Cama V, Ross J, Crawford S, Kawai V, Chavez-Valdez R, Vargas D, Vivar A, Ticona E, Navincapa M, Williamson J, Ortega Y, Gilman R, Bern C, Xiao L. Differences in clinical manifestations among Cryptosporidium species and subtypes in HIV-infected persons. J Infect Dis, 2007;196:684-691. 5. Cama V, Bern C, Roberts J, Cabrera L, Sterling C, Ortega Y, Gilman R, Xiao L. Cryptosporidium species
6.
7. 8. 9.
10.
11.
and subtypes and clinical manifestations in children, Peru. Emerg Infect Dis, 2008;14:1567-1574. Chappell C, Okhuysen P, Sterling C, Wang C, Jakubowski W, Dupont H. Infectivity of Cryptosporidium parvum in healthy adults with preexisting anti-C parvum serum immunoglobulin G. Am J Trop Med Hyg, 1999;60:157-164. Chen X, Keithly J, Paya C, LaRusso N. Cryptosporidiosis. N Engl J Med, 2002;346:1723-1731. Davies A, Chalmers R. Cryptosporidiosis. Br Med J, 2009;339:b4168. Farthing M. Clinical aspects of human cryptosporidiosis. En: Petry F. (ed.). Cryptosporidiosis and microsporidiosis. Contributions in microbiology, vol. 6. Karger, Basel, Suiza, 2000:50–74. Fayer R, Morgan U, Upton S. Epidemiology of Cryptosporidium: transmission, detection and identification. Int J Parasitol, 2000;301:305-322. Fredes F, Raffo E, Muñoz P. First report of Cryptosporidium spp oocysts in stool of Adélie penguin from the
174
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
PARTE II
Parasitología humana
Antarctic using acid fast stain. Antarc Sci, 2007;19:437438. García L. Macroscopic and microscopic examination of fecal specimens. En: García LS. Diagnostic medical parasitology. ASM Press, Washington, EUA, 2007ª:782-830. García L. Intestinal Protozoa (Coccidia and Microsporidia) and Algae. En: García LS. Diagnostic Medical parasitology. ASM Press, Washington, EUA, 2007b:57-101. Hunter P, Hughes S, Woodhouse S, Syed Q, Verlander N, Chalmers R, Morgan K, Nichols G, Beeching N, Osborn K. Sporadic cryptosporidiosis case-control study with genotyping. Emerg Infect Dis, 2004a;10:12411249. Hunter P, Hughes S, Woodhouse S, Raj N, Syed Q, Chalmers R, Verlander N, Goodacre J. Health sequelae of human cryptosporidiosis in immunocompetent patients. Clin Infect Dis, 2004b;39:504-510. Jex A, Ryan U, Ng J, Campbell B, Xiao L, Stevens M, Gasser R. Specific and genotypic identification of Cryptosporidium from a broad range of host species by nonisotopic single-strand conformation polymorphism (SSCP) analysis of nuclear ribosomal DNA. Electrophoresis, 2007;28:2818-2825. Johnston S, Ballard M, Beach M, Causer L, Wilkins P. Evaluation of three commercial assays for detection of Giardia and Cryptosporidium organisms in fecal specimens. J Clin Microbiol, 2003;41:623-626. Kaplan J, Benson C, Holmes K, Brooks J, Pau A, Masur H. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep, 2009;58:1-207. Moore J, Millar B, Kenny F, Lowery C, Xiao L, Rao J, Nicholson V, Watabe M, Heaney N, Sunnotel O, McCorry K, Rooney P, Snelling W, Dooley J. The occurrence and detection of Cryptosporidium parvum in lettuce. Inter Journal of Food Sc Technol, 2007;42:385-393. Mor S, DeMaria A Jr, Griffiths J, Naumova E. Cryptosporidiosis in the elderly population of the United States. Clin Infect Dis, 2009;48:698-705. Morgan-Ryan U, Fall A, Ward L, Hijjawi N, Sulaiman I, Fayer R, Thompson R, Olson M, Lal A, Xiao
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
L. Cryptosporidium hominis n. sp. (Apicomplexa: Cryptosporidiidae) from Homo sapiens. J Eukaryot Microbiol, 2002;49:433-440. Neira P, Muñoz N, Stanley B, Gosh M, Rosales M. Cryptosporidium parvum en gastrópodos silvestres como bioindicadores de contaminación fecal en ecosistemas terrestres. Rev Chil Infectol, 2010;27:211-218. Neira-Otero P, Neira-Otero P, Muñoz-Saldías N, Sánchez-Moreno M, Rosales-Lombardo MJ. Molecular characterization of Cryptosporidium sp and genotypes in Chile. Parasitol Res, 2005;97:63-67. Rosales M, Cordon G, Moreno M, Sánchez C. Extracellular like-gregarine stages of Cryptosporidium parvum. Acta Trop, 2005;95:74-78. Ryan U, Xiao L. En: Fayer R, Xiao L (eds.). Cryptosporidium and cryptosporidiosis, 2a. ed. CRC Press and IWA Publishing, Boca Ratón, Florida, EUA, 2008:395-436. Smith H. Diagnosis of human and livestock cryptosporidiosis. En: Fayer R, Xiao L (eds.). Cryptosporidium and cryptosporidiosis, 2a. ed. Taylor and Francis, Reino Unido, 2007:173-208. Thompson R, Olson M, Zhu G, Enomoto S, Abrahamsen M, Hijjawi N. Cryptosporidium and cryptosporidiosis. Adv Parasitol, 2005;59:77-162. Weitzel T, Wichmann O, Muhlberger N, Reuter B, Hoof H, Jelinek T. Epidemiological and clinical features of travel-associated cryptosporidiosis. Clin Microbiol Infect, 2006a;12:921-924. Weitzel T, Dittrich S, Möhl I, Adusu E, Jelinek T. Evaluation of seven commercial antigen detection tests for Giardia and Cryptosporidium in stool samples. Clin Microbiol Infect, 2006b;12:656-9. Xiao L, Escalante L, Yang Ch, Sulaimán I, Escalante A, Montali R, Fayer R, Lal A. Phylogenetic analysis of Cryptosporidium parasites based on the small-subunit rRNA gene locus. Appl Environ Microbiol, 1999;65:15781583. Xiao L, Fayer R, Ryan U, Upton S. Cryptosporidium taxonomy: Recent advances and implications for public health. Clin Microbiol Rev, 2004;17:72-97. Xiao L. Molecular epidemiology of cryptosporidiosis: an update. Exp Parasitol, 2010;124:80-89.
Capítulo
24
Ciclosporiasis*
Thomas Weitzel • Patricia Neira† Heinz Mehlhorn
Introducción histórica
Suborden: Eimeriorina Familia: Eimeriidae Género: Cyclospora (Schneider, 1881)
Ciclosporiasis proviene del griego: kyklos “esférica” y sporos “semillas”, “esporas”. Fue descrito por primera vez en miriápodos e identificado como Cyclospora glomerica; posteriormente otras se han descrito en topos, lagartos (geco), serpientes, roedores y monos; suman en la actualidad 19 especies en animales. En la década de 1980, se describieron casos de diarrea causados por un organismo desconocido ácido-alcohol-resistente en viajeros y en pacientes con HIV. Este organismo, que fue nombrado como cuerpo semejante a los coccidios, cuerpo semejante a cianobacteria, o grandes Cryptosporidium, fue identificado más tarde como una nueva especie de Cyclospora y nombrado posteriormente como C. cayetanensis en la Universidad Cayetano Heredia en Lima, Perú, en donde se efectuaron los principales estudios del agente.14 La infección intestinal se llama ciclosporiasis o ciclosporosis.
Biología
Infección intestinal protozoaria transmitida principalmente por el consumo de agua o alimentos contaminados, que ocasiona infecciones gastrointestinales prolongadas pero autolimitadas en inmunocompetentes e infecciones más graves en hospedadores inmunocomprometidos.
El ciclo monoxénico se inicia al ingerir por la vía fecal-oral, ooquistes esporulados, esféricos, de 8 a 10 mm, de doble membrana, que contienen dos esporoquistes ovoidales con dos esporozoítos cada uno. El desenquistamiento se produce en presencia de bilis, tripsina y otros factores; invaden los enterocitos del yeyuno, residen y se multiplican dentro de una vacuola parasitófora. Al inicio los esporozoítos infectan las células para formar merontes tipo I con 8 a 12 merozoítos, y éstos forman merontes tipo II con 4 merozoítos, los que se liberan al lumen, infectan nuevas células e inician la etapa sexuada del ciclo, mediante un estímulo desconocido. Algunos se desarrollan en microgamontes, pero la gran mayoría se desarrolla en macrogamontes. El microgametocito fecunda el macrogametocito para convertirse en un cigoto y diferenciarse como ooquiste fértil no esporulado, uniformemente esférico, de 8 a 10 mm de diámetro y que es eliminado junto con las heces del hospedador. La esporulación se produce en el medio ambiente, en 1 a 2 semanas, en condiciones de temperaturas cálidas, humedad y alta concentración de oxígeno (figura 24-1).
Clasificación
Patogenicidad y patología
Reino: Phylum: Clase: Subclase: Orden:
Cyclospora ataca el extremo luminal de la célula hospedadora, observándose formas asexuales y sexuales de Cyclospora en el citoplasma e interior de vacuolas parasitóforas apicales y supranucleares. En biopsias de yeyuno, se han descrito leve a moderada inflamación de la lámina propia y alteraciones del
Concepto
Protozoa Apicomplexa Conoidasida Coccidiasina Eucoccidiorida
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro. † Fallecida.
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PARTE II
Parasitología humana
10 μm
10 μm Figura 24-1. Ooquistes no esporulados de Cyclospora cayetanensis en una preparación al fresco de heces fecales (flechas) en magnificación baja (flechas) y alta (recuadro). Los microscopistas experimentados son capaces de identificar los ooquistes de Cyclospora sin tinciones específicas debido a su tamaño y su típica apariencia.
epitelio de las células con diversos grados de atrofia; desprendimiento y fusión de las vellosidades o acortamiento y ensanchamiento de las mismas, infiltración linfocítica de la lámina propia e incremento del número de linfocitos intraepiteliales. Debido a que C. cayetanensis infecta los enterocitos del intestino delgado, las personas infectadas tienen una absorción reducida de vitamina B12 y xilosa y una elevada excreción de grasas en las deposiciones. No se ha definido la proporción de individuos infectados que desarrolla estas anormalidades.
Epidemiología Las evidencias biológicas y epidemiológicas sugieren que Cyclospora cayetanensis es un patógeno antroponótico transmitido a través de la vía fecal-oral. En países industrializados, la ciclosporiasis ha sido vinculada con brotes epidémicos a través de los alimentos y viajes al extranjero, con una prevalencia de hasta 4% en viajeros que retornan con diarrea. En las zonas endémicas, de acuerdo con datos epidemiológicos, se sugieren dos vías de transmisión; los factores de riesgo asociados con la infección incluyen el agua o los alimentos contaminados. Se han sugerido como ruta de transmisión, el contacto con animales, el deficiente saneamiento con fecalismo al aire libre y el contacto con tierra contaminada.4,5 En áreas endémicas, la prevalencia es variable (1 a 15%) y mayor en primavera e inicios de verano. El 70 a 80% de los casos se detecta en niños, siendo para ellos un factor de riesgo importante el contacto con el suelo. La sintomatología en niños es mayor que en los adolescentes y adultos jóvenes (10 a 20 años). Algunos estudios reportan las mayores prevalencias en pacientes con HIV. Sin embargo, esto podría ser consecuencia de un diferente enfoque diagnóstico (usando tinciones ácido-alcohol-resistentes) y la prolongada o mayor
excreción de ooquistes en la infección por HIV en comparación con los individuos no infectados. Se ha descartado la transmisión directa (contacto persona a persona) debido a que el ooquiste debe permanecer de 7 a 15 días en el ambiente, para esporular y hacerse infectante. Lo anterior también sugiere que la contaminación de la fruta fresca se produce sólo con ooquistes esporulados, ya que la manutención de estos vegetales en los anaqueles puede expirar antes de que los ooquistes esporulen y se tornen infectantes. El 40% de los ooquistes preservados en dicromato de potasio (K2Cr2O7) al 2.5%, esporula completamente en 5 a 13 días, a temperaturas de entre 25°C y 32°C. Los ooquistes mantenidos a 4°C retardan hasta seis meses la esporulación, mientras que a 20°C por 24 horas y a 60°C por 1 hora, no esporulan. La transmisión indirecta sí puede ocurrir; se presume que la dosis de infección es considerablemente baja, de 10 a 100 ooquistes. Desde que Richard Ashford, en 1979, reportó la presencia de Cyclospora cayetanensis en deposiciones diarreicas de personas infectadas en Papúa Nueva Guinea,1 se han documentado infecciones en seres humanos de América, el Caribe, Reino Unido, Europa del Este, África, Bangladesh, Pakistán, Nueva Guinea, Indonesia, Medio Oriente, el subcontinente de la India, sureste de Asia y Australia;2,6,7,9,11,15,22,24 la mayor parte de los reportes corresponden a estudios realizados en viajeros internacionales, inmunocomprometidos y escolares. Los casos se han manifestado en personas que viajan a diferentes áreas endémicas de países en vías de desarrollo; pero también, a bordo de aviones, por ingesta de comidas preparadas en países endémicos; además por ingesta de agua contaminada y leche mezclada con agua contaminada. La mayor cantidad de brotes por C. cayetanensis en EUA y Canadá se han asociado a ingesta de berries (frambuesas, moras, fresas) o alimentos que contenían dichas frutas entre sus ingredientes.3,10 En algunas zonas geográficas la presencia de C. cayetanensis se asocia a los periodos estacionales de lluvia; en Perú desde abril a junio;13 en Nepal de mayo a septiembre;21 también varía de año a año en una localidad.
Manifestaciones clínicas La ciclosporiasis es clínicamente muy similar a la infección por Cryptosporidium spp. El periodo de incubación es de aproximadamente una semana. El espectro clínico incluye fiebre, fatiga, anorexia, náuseas, dolor abdominal, pérdida de peso y diarrea. Los síntomas persisten por un tiempo prolongado (en promedio: tres semanas). En las zonas de alta endemicidad, los síntomas clínicos se manifiestan en los niños más pequeños y, debido a la exposición prolongada, parece ser menos grave que en grupos de mayor edad.16 Al igual que con otros coccidios intestinales, las manifestaciones clínicas son más graves en infectados por el HIV y probablemente también en otros individuos inmunodeficientes. En estos pacientes, se han descrito infecciones biliares similares a las causadas por criptosporidios o microsporidios. Después de la infección con Cyclospora cayetanensis se han reportado casos aislados de complicaciones pos-
CAPÍTULO 24
infecciosas, tales como el síndrome de Guillain-Barré y síndrome de Reiter.
PO I
Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de Cyclospora puede efectuarse, en muestras seriadas de deposiciones, mediante microscopia directa o por medio de la tinción de un extendido fecal obtenido de una muestra concentrada, mediante la esporulación o la detección molecular en muestras frescas, congeladas o preservadas en dicromato de potasio al 2.5% (figura 24-2). Los ooquistes miden de 8 a 10 micras; se observan como cuerpos esféricos refringentes con una mórula central. Muestras almacenadas entre 23 y 30°C durante 7 a 15 días, permiten la diferenciación de ooquistes esporulados en cuyo interior presentan dos esporoquistes.14 La microscopia de epifluorescencia permite observar la autofluorescencia de los ooquistes de Cyclospora, azul neón o verde fluorescente, con un filtro de 330 a 380 nm o de 450 a 490 nm respectivamente. La intensidad de la fluorescencia puede variar con el tiempo y las condiciones de almacenamiento de la muestra fecal. Es una alternativa útil para la detección a un gran número de muestras en el caso de un brote epidémico. Entre los métodos de tinción, el Ziehl-Neelsen modificado permite la tinción de ooquistes de Cyclospora de forma variable; algunos se presentan en fucsia oscuro, rosado pálido o bien no se tiñen (figura 24-3). Los ooquistes se tiñen de manera uniforme con safranina cuando la muestra fecal y la tinción de la misma son calentadas en microondas.23 Otras tinciones usadas para detectar parásitos, tales como Giemsa, tricrómica, cromotropo, Gram-cromotropo, Kinyoun, presentan menor sensibilidad que el Ziehl-Neelsen modificado. La tinción mediante azul de algodón lactol-fenol en muestras frescas ha resultado ser un sustitutivo útil, más sencillo y menos oneroso, en laboratorios (de zonas rurales y países en desarrollo) donde no se usan habitualmente las tinciones ácidoalcohol-resistentes.18,19 La citometría de flujo parece ser una alternativa útil a la microscopia para la detección de ooquistes de Cyclospora en un gran número de muestras, como sucede en el caso de los brotes epidémicos. A la fecha, no se dispone de técnicas inmunológicas confiables para la detección de Cyclospora. Entre los métodos moleculares, la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) anidada dirigida a un segmento de la 18S del gen RNAr permite la obtención de un amplificado de 300 pb que no diferencia entre ooquistes de Cyclospora y de Eimeria,20 lo que se logra mediante el polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (PLFR) usando la endonucleasa de restricción MnII. En comparación con la microscopia, la PCR es una herramienta de diagnóstico más sensible.12
Ciclosporiasis
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E N
N
Es
Figura 24-3. Representación esquemática de un ooquiste no esporulado (izquierda) y esporulado de Cyclospora cayetanensis de heces humanas. N: núcleo, PO: pared del ooquiste, Es: esporozoíto, E: esporoquiste, I: interior indiferenciado del ooquiste.
Tratamiento El tratamiento de elección para la ciclosporiasis es con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Su eficacia en una dosis de 160 mg/800 mg dos veces al día durante siete días fue probada en un ensayo clínico controlado con placebo en Nepal.8 Se ha reportado recurrencia que requiere ciclos prolongados de TMP-SMX. En caso de alergia a las sulfonamidas, el ciprofloxacino puede ser una alternativa a pesar de que las tasas de respuesta son más bajas que con TMP-SMX. Además, se ha reportado anecdóticamente, el éxito del tratamiento con nitazoxanida.25 En los pacientes infectados por HIV, pueden requerirse dosis más altas y ciclos prolongados de tratamiento antiparasitario.17 Por otra parte, la profilaxis secundaria con TMP-SMX puede utilizarse hasta que el tratamiento antirretroviral conduzca a una recuperación sustancial de los recuentos de células CD4.
Medidas preventivas No existe para Cyclospora cayetanensis el riesgo de infección a través del contacto directo con personas infectadas (o animales), ya que los ooquistes excretados no son infectantes y no hay reservorios animales conocidos. Entre los hábitos personales, la higiene adecuada para reducir al mínimo la ingestión de ooquistes de Cyclospora mediante alimentos o agua contaminados puede reducir, pero probablemente no eliminar, el riesgo de infección, ya que los ooquistes son muy resistentes y no pueden ser eliminados por completo del lavado normal de los alimentos. Por tanto, se requieren medidas preventivas que incluyan buenas prácticas agrícolas y la supervisión de la producción y de la importación de los alimentos. Además, las normas para la prevención de las infecciones transmitidas por el agua que se han desarrollado para el control de la criptosporidiasis, también deberían ayudar a prevenir la ciclosporiasis.
178
PARTE II
Parasitología humana
Referencias 1. Ashford R. Ocurrence of an undescribed coccidian in man in Papua New Guinea. Ann Trop Med Parasitol, 1979;73:497-500. 2. Bendall R, Moody A, Chiodini P, Lucas S, Tovey G. Diarrhoea associated with cyanobacterium-like bodies: a new coccidial enteritis of man. Lancet, 1993;341: 590-592. 3. Bendall R, Chiodini P. The epidemiology of human Cyclospora infection in the UK. En: Detts W, Casemore D, Fricker C, Smith H, Watkins J, (eds.). Protozoan parasites and water.: The Royal Society of Chemistry, Thomas Graham House, Cambrigde, Reino Unido, 1995:26-29. 4. Chacín-Bonilla L. Transmission of Cyclospora cayetanensis infection: a review focusing on soil-borne cyclosporiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2008;102:215-216. 5. Chacín-Bonilla L. Epidemiology of Cyclospora cayetanensis: A review focusing in endemic areas. Acta Tropica, 2010;115:181-193. 6. Gascon J, Corachan M, Valls M, Gene A, Bombi J. Cyanobacteria-like body (CBL) in travellers with diarrhoea. Scand J Infect Dis, 1993;25:253-257. 7. Hart A, Ridinger M, Soundarajan R, Peters C, Swiatlo A, Kocka F. Novel organism associated with chronic diarrhoea in AIDS. Lancet, 1990;335:169-170. 8. Hoge C, Shlim D, Ghimire M, Rabold J, Pandey P, Walch A, Rajah R, Gaudio P, Echeverría P. Placebocontrolled trial of co-trimoxazole for Cyclospora infections among travellers and foreign residents in Nepal. Lancet, 1995;345:691-693. 9. Markus M, Frean J. Ocurrence of human Cyclospora infection in sub-Saharan Africa. S Afr Med J, 1993;83:862863. 10. McDougall T, Tandy M. Coccidia/cyanobacteriumlike bodies as a cause of diarrhea in Australia. Pathology, 1993;25:375-378. 11. Oli W, Zimmerman S, Needham C. Cyclospora species as a gastrointestinal pathogen in immunocompetent hosts. J Clin Microbiol, 1995;33:1267-1269. 12. Orlandi P, Lampel K. Extraction-free, filter-based template preparation for rapid and sensitive PCR detection of pathogenic parasitic protozoa. J Clin Microbiol, 2000;38: 2271-2277.
13. Ortega Y, Sterling C, Gilman R, Cama V, Díaz F. Cyclospora species: a new protozoan pathogen of humans. N Engl J Med, 1993;328:1308-1312. 14. Ortega Y, Gilman R, Sterling C. A new coccidian parasite (Apicomplexa: Eimeriidae) from humans. J Parasitol, 1994;80:625-629. 15. Ortega Y, Sterling C, Gilman R. Cyclospora cayetanensis. Adv Parasitol, 1998;40:339-418. 16. Ortega Y, Sánchez R. Update on Cyclospora cayetanensis, a food-borne and waterborne parasite. Clin Microbiol Rev, 2010;23:218-234. 17. Pape J, Verdier R, Boncy M, Boncy J, Johnson WD Jr. Cyclospora infection in adults infected with HIV. Clinical manifestations, treatment, and prophylaxis. Ann Intern Med, 1994;121:654-657. 18. Parija S, Prabhakar P. Evaluation of lactophenol cotton blue for wet mount preparation of feces. J Clin Microbiol, 1995;33:1019-1021. 19. Parija S, Shivaprakash M, Jayakeerthi S. Evaluation of lactophenol cotton blue (LPCB) for detection of Cryptosporidium, Cyclospora and Isospora in the wet mount preparation of stool. Acta Trop, 2003;85:349-354. 20. Relman D, Schmidt T, Gajadhar A, Sogin M, Cross J, Yoder K, Sethabutr O, Echeverría P. Molecular phylogenetic analysis of Cyclospora, the human intestinal pathogen, suggests that it is closely related to Eimeria species. J Infect Dis, 1996;173:440-445. 21. Sherchand J, Cross J. Emerging pathogen Cyclospora cayetanensis infection in Nepal. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2001;32:143-150. 22. Soave R, Dubey J, Ramos L, Tummings M. A new intestinal pathogen? Clin Res, 1986;34:533. 23. Visvesvara G, Moura H, Kovacsnace E, Wallace S, Eberhard ML. Uniform staining of Cyclospora cayetanensis in fecal smears by a modified safranin technique with microwave heating. J Clin Microbiol, 1997;35:730733. 24. Wurtz R. Cyclospora: a newly identified intestinal pathogen of humans. Clin Infect Dis, 1994;18:620-623. 25. Zimmer S, Schuetz A, Franco-Paredes C. Efficacy of nitazoxanide for cyclosporiasis in patients with sulfa allergy. Clin Infect Dis, 2007;44:466-467.
Capítulo
25
Fasciolopsiasis
Santiago Mas-Coma
Antecedentes históricos
de longitud y entre 0.8 y 3 cm de anchura máxima. La ventosa oral es subterminal, oval y de un tamaño de una cuarta parte del de la ventosa ventral o acetábulo que se localiza poco por detrás de la ventosa oral. La faringe oval se continúa con un corto esófago y una bifurcación intestinal que da lugar a dos ciegos no ramificados y que se extienden hasta casi el extremo terminal del cuerpo. Los dos testículos son muy ramificados y distribuidos en tándem en la parte posterior del cuerpo. El ovario, también ramificado, es pretesticular y ligeramente desplazado hacia la derecha de la línea media del cuerpo. Presenta una bolsa del cirro grande y un poro genital directamente preacetabular. Las glándulas vitelógenas son numerosas y se extienden en dos campos bilaterales desde el nivel del acetábulo hasta unirse en el extremo posterior del cuerpo. Los huevos son elipsoides, redondeados en sus dos extremos, amarillos, no embrionados en el momento de la puesta, de cáscara delgada, con un opérculo polar delicado y de un tamaño de 130-140/80-85 mm (media 138/82 mm).2 Fasciolopsis buskii es un digénido humano que parasita el duodeno y el yeyuno en infecciones ligeras, y que puede encontrarse en gran parte del tracto digestivo, incluyendo el estómago, en infecciones moderadas y graves (figura 25-1).1 En la mayoría de áreas endémicas, el cerdo se muestra como el único animal reservorio, si bien los porcinos suelen albergar un número menor de adultos y en ellos la producción de huevos por digénido adulto, es también menor que en el hombre. No hay un consenso sobre si existe una o varias cepas geográficas de esta especie más o menos adaptadas al humano o al cerdo según el lugar, pero estudios relativamente recientes han relanzado nuevamente esta cuestión.4 La fasciolopsiasis es conocida en humanos en el centro y sur de China, Hong Kong, Taiwán, Bangladesh, India, Vietnam, Laos, Camboya, Tailandia, Kampuchea, Singapur, Birmania, Malasia, Filipinas e Indonesia. Los reportes en coreanos y japoneses no parecen tratarse de infecciones contraídas en sus propios países. Los reportes en EUA, Venezuela, Australia, Guatemala, Israel y Cuba son debidos a inmigrantes del Extre-
La fasciolopsiasis es conocida desde antiguo, en especial en China. Aunque de distribución geográfica restringida al continente asiático, esta trematodiasis siempre ha sido considerada la trematodiasis intestinal más importante del humano, tanto por sus elevadas prevalencias en muchos países y el elevadísimo número de gente afectada (se llegó a estimar hasta 40 millones de personas infectadas), como por su gran patogenicidad esencialmente debida al gran tamaño del verme adulto.
Clasificación Reino: Metazoa Subreino: Invertebrata Phylum: Platyhelminthes Superclase: Trematoda Clase: Digenea Orden: Fasciolida Superfamilia: Fasciolioidea Familia: Fasciolidae Género: Fasciolopsis Especie: buskii
Concepto Antropozoonosis producida por Fasciolopsis buskii, trematodo digénico intestinal que infecta al cerdo y al hombre originando diarrea, malestar abdominal y eosinofilia. En infecciones intensas puede provocar un síndrome de malabsorción.
Biología El distoma intestinal asiático gigante Fasciolopsis buskii es uno de los trematodos más grandes que infectan al humano. La forma del estadio adulto es alargada-ovalada, sin cono cefálico, y su tamaño varía, según la especie hospedadora, entre 2 y 10 cm 179
180
PARTE II
Parasitología humana VB
PG
I VV UH
Vi Vi
OO
OV T
T 0.5 cm
Figura 25-1. Fasciolopsis buskii. Microscopia óptica, corte anterior del cuerpo. Abreviaturas: I, intestino; OO, ootipo; OV, ovario; PG, poro genital; T, testículos; UH, útero con huevos; VB, ventosa bucal; Vi, vitelo; V V, ventosa ventral.
mo Oriente o la identificación errónea de los huevos en muestras fecales.3
Ciclo biológico y hospedadores intermediarios Los adultos de F. buskii producen un gran número de huevos en humanos, entre 13 000 y 26 000 (media 16 000) por verme al día. Los huevos que salen con las heces deben alcanzar un medio de agua dulce para poder proseguir su evolución. El miracidio se desarrolla en 16-77 días (media 22 días) en condiciones óptimas del agua de 27-30°C de temperatura y 6.5-7.2 de pH. Los moluscos hospedadores intermediarios se restringen a caracoles dulceacuícolas de la familia Planorbidae de los géneros Segmentina, Hippeutis y Gyraulus, tales como S. hemisphaerula (sinónimos S. coenosus, S. nitidella, S. calathus, S. largeillierti), Hippeutis cantori (sin. H. smackeri), Hippeutis umbilicalis y G. convexiusculus en China, Vietnam y Taiwán. En India (Assam), actúan como transmisores S. trochoideus, S. hemisphaerula y probablemente también H. umbilicalis. En Tailandia, las especies S. hemisphaerula, S. trochoideus y Gyraulus chinensis resultan ser las involucradas en la transmisión; en Taiwán lo es S. hemisphaerula y en Laos se trata de H. umbilicalis. En Bangladesh, S. trochoideus y H. umbilicalis son las responsables y en la India también se ha detectado a Indoplanorbis exustus.3
En el interior del caracol hospedador intermediario se desarrollan un esporocisto, redias madre y redias hijas y cercarias. Los esporocistos son elípticos, de 131-169/34-83 mm. Las redias madre se desarrollan rápidamente dentro del esporocisto, procediendo a emerger ya a partir del día 9-10 después de la penetración del miracidio en el caracol. Las redias madre migran hacia el ovotestículo del molusco y alcanzan un tamaño de 701/159 mm. Las redias hijas pueden alcanzar hasta los 2.8 mm cuando maduran y albergar hasta 45 cercarias simultáneamente. Las cercarias, de tipo gimnocéfalo, comprenden un cuerpo de 195/145 mm y una cola de 498/57 mm, dando una longitud total de 693 mm. Las cercarias abandonan las redias después de 25-30 días, pero emergen del caracol después de 31100 días (media de 49 días), ya que requieren un periodo de maduración en los tejidos del caracol. Este periodo de maduración cercariana parece estar relacionado con la temperatura. La emisión de las cercarias por parte de los moluscos se muestra muy dependiente de la luz. Todo indica que estas cercarias de gran tamaño son muy fototácticas, si bien se ha detectado una gran variabilidad en los patrones diarios de emergencia cercariana. Las cercarias nadan en el agua hasta enquistarse en un sustrato, principalmente plantas acuáticas, pero también en la superficie del agua. La supervivencia de las cercarias en el agua oscila entre 64 y 72 días. No parece haber una especificidad selectiva, encontrándose quistes metacercarianos adheridos a todo tipo de vegetación acuática en las balsas de agua estancada. Desde el punto de vista de la transmisión, cabe resaltar a varias especies de plantas dulceacuícolas que son habituales en el consumo humano, tales como batatas de agua (Trapa natans en China, T. bispinosa en Taiwán y T. bicornis en Bangladesh y Tailandia), Eliocharis tuberosa, el jacinto de agua Eichhornia spp., el bambú de agua Zizania spp., el loto de agua Nymphaea lotus, la lila de agua Nymphaea spp., los berros, Otelia spp., la gloria acuática del amanecer Ipomoea aquatica, etc. Los quistes metacercarianos son visibles a simple vista debido a su tamaño de 3.9/2.1 mm en promedio. Algunos estudios han contado hasta 200 quistes adheridos a una de estas plantas, si bien el número usual es de aproximadamente 15-20. La infección del hospedador definitivo tiene lugar por ingestión de estas plantas que transportan las metacercarias. Las metacercarias se desenquistan en el duodeno y se adhieren a la pared intestinal para crecer y desarrollarse hasta estadios adultos sexualmente maduros en más o menos tres meses (figura 25-2). La existencia de metacercarias flotantes en el agua es de 3.6% del total de metacercarias enquistadas. Los estudios realizados sugieren que 10.3-12.8% de los pacientes y 35.1-40% de los cerdos infectados adquirieron la parasitosis a través de agua de bebida que transportaba estas metacercarias flotantes.3
Epidemiología En las áreas endémicas, esta enfermedad está subestimada y es más prevalente en zonas rurales que en zonas semiurbanas, con
CAPÍTULO 25
1a
A 7 1b
6
2
5a 5b
a
3
b c
C 4 B
Trapa natans
I
Eleocharis tuberosa
II
III
Figura 25-2. Ciclo biológico de Fasciolopsis buskii. A) Hospedador definitivo: el hombre; distoma intestinal en el intestino delgado. 1a) Gusano sexualmente maduro (II). b) Huevo. 2) Estadio larvario (miracidio) libre en el agua. B) Hospedador intermediario: caracol. 3a) Esporoquiste. 3b) Redia madre expulsando redias hijas. 3c) Redia hija expulsando una cercaria. 4) Cercaria libre. C) Hospedador intermediario: plantas acuáticas. 5a) Castaño de agua Trapa natans (I). 5b) Cebolla de Eleocharis tuberosa (III). 6) Metacercaria de un castaño de agua. 7) Metacercaria joven deslizándose en el intestino de la persona. I. Trapa natans, castaño de agua; “planta hospedadora” de la metacercaria (5a). II. F. buskii. III. Eleocharis tuberosa, nuez del agua (5b).
infecciones sobre todo en niños, en los cuales el número de vermes puede exceder los 88 por niño. En Tailandia, la prevalencia se ha visto que es algo superior en mujeres que en varones, siendo superior en niños de menos de cinco años (alrededor del 15%) que en adultos (desciende a 8%). Prevalencias infantiles superiores han sido descritas en China (57%), Taiwán (25%), India (60%) y Bangladesh (50%). La fasciolopsiasis se muestra focal, de amplia distribución, ligada a hábitat con colecciones de agua dulce en las que el agua está bien estancada bien con movimiento lento, y se asocia a prácticas sociales y agrícolas comunes y defecación promiscua. En los cerdos la enfermedad se muestra estacional, con un de-
Fasciolopsiasis
181
sarrollo máximo (peak) en junio-septiembre en el Hemisferio Norte, para declinar luego durante el invierno y principios de la primavera (noviembre-marzo) y estar ausente durante enero y febrero, por lo menos en el norte de la India. Los humanos y los cerdos contraen la enfermedad por ingestión de quistes metacercarianos a través del consumo de plantas acuáticas crudas o insuficientemente cocidas, ingestión o utilización de agua de bebida no tratada, y por el manejo o procesado de plantas dulceacuícolas. La infección humana tiene lugar al pelar o extraer la piel o cubierta de plantas infectadas con los dientes. El cultivo de plantas acuáticas transportadoras de metacercarias para el consumo a gran escala y la polución de las áreas en que se cultivan con excreta humanas y de animales (esencialmente porcinas), constituyen importantes factores de diseminación. Así, se observó cómo las prevalencias humanas en zonas próximas a dichos cultivos eran superiores a las encontradas en zonas alejadas a las mismas. De todos modos, el hábito de sumergir las batatas en el agua para mantener su frescor también puede contribuir a expansionar la enfermedad a zonas en las que dichas plantas no se cultivan. En varios países, la fasciolopsiasis se ve agravada por factores sociales y económicos, tales como la pobreza, malnutrición, mercados de alimentos libres con ausencia de inspección alimentaria, salubridad deficiente, otras helmintiasis, y condiciones económicas decrecientes. Dentro de una misma zona, las diferencias en incidencia están relacionadas con factores tales como el estatus económico, el nivel educacional, las condiciones de salud y el modo de vida. El cerdo es el reservorio principal. La utilización de aguas naturales y de forrajes contaminados constituye la fuente esencial de infección para los porcinos. Las prevalencias descritas en porcinos difieren según zonas y países: 30% en India, 10% en China, 52% en Taiwán.3
Patología, sintomatología y manifestaciones clínicas La morbilidad y mortalidad humanas son difíciles de estimar, debido a que no existen datos cuantitativos exclusivos sobre infecciones por F. buskii. La morbilidad es elevada en las áreas endémicas y la enfermedad puede tener un desenlace fatal, dependiendo de la carga parasitaria. Los vermes causan erosiones intestinales y duodenales amplias, ulceración, hemorragias, abscesos e inflamación catarral. La absorción de metabolitos tóxicos y alérgicos del parásito causa ascitis y edema tanto general como facial. Los efectos patológicos pueden ser traumáticos, obstructivos y tóxicos, especialmente en infecciones severas, en las que los vermes interfieren con la secreción de los fluidos intestinales, causan exceso de secreción mucosa y obstruyen el paso de los alimentos. En la autopsia de un caso fatal, la mucosa del estómago, intestino delgado e intestino grueso se mostraba hiperémica. Las heces aparecen copiosas, de color amarillo marronáceo, y contienen partes de alimentos sin digerir por malabsorción.
182
PARTE II
Parasitología humana
Los síntomas clínicos están relacionados con la intensidad de la parasitación. En infecciones ligeras, el curso suele ser asintomático, con la excepción de diarrea alternada con periodos de estreñimiento y dolor abdominal. Estas infecciones por un número reducido de vermes incluyen anemia con eosinofilia, dolor de cabeza, mareos, dolor gástrico, heces sueltas, astenia, palidez, malnutrición, abdomen protuberante y distensión abdominal. Las infecciones moderadas y severas están asociadas con malnutrición, dolor epigástrico y abdominal severos, diarrea u obstrucción intestinal, escaso apetito, cólico abdominal moderado, vómitos, fiebre, náuseas (especialmente por la mañana y que desaparecen después de la primera comida), íleo agudo, decaimiento generalizado pronunciado, eosinofilia y leucocitosis pronunciadas, y un descenso significativo del contenido sérico en vitamina B12.3 En infecciones severas se presentan síntomas tóxicos y alérgicos generalizados, usualmente en forma de edema, sobre todo en la cara, pared abdominal y extremidades inferiores. Son comunes el dolor abdominal y la ascitis, adicionales a pobre apetito, dolor de cabeza bitemporal, vértigo, fiebre moderada, hígado y bazo no palpables, náuseas y vómitos. La enfermedad clínica se pone de manifiesto sólo en infecciones severas. Los pacientes que han purgado los vermes se recobran usualmente por completo, si bien las infecciones severas y avanzadas pueden llegar a ser fatales. La mortalidad ha sido reportada en niños severamente infectados debido a intoxicación profunda. De todos modos, hay muy poca evidencia, si es que hay alguna, que sugiera que el parásito es dañino para el humano cuando se presenta en un número inferior al de una infección masiva. La fasciolopsiasis es considerada uno de los factores principales causantes de un persistente pobre estado nutricional de los niños en áreas endémicas de países en vías de desarrollo.3
bio, en los huevos de F. hepatica, estos gránulos son menores en tamaño, menos refráctiles, con una ligera sombra de color marrón amarillento y distribuidos densamente cerca del núcleo de la célula vitelina y difícilmente observables en la parte periférica del citoplasma.3,5
Tratamiento Se han utilizado fármacos diferentes. El tetracloroetileno demostró ser efectivo y fue considerado el medicamento de elección para tratamientos en masa en el pasado. La niclosamida se mostró menos eficaz que el tetracloroetileno. El tiabendazol, mebendazol, levamisol y el pamoato de pirantel son ineficaces. Posteriormente, el praziquantel mostró su eficacia incluso en casos de fasciolopsiasis severa, de tal modo que una dosis única de 15 mg/kg fue propuesta como tratamiento de elección. Sea como sea, no hay que olvidar que este medicamento no pudo salvar la vida de una joven de 20 años severamente infectada.3 Recientemente se ha evaluado la eficacia del triclabendazol, la oxiclozanida y la rafoxanida en porcinos, destacando la elevada eficacia del triclabendazol (97.12%), seguida por las mostradas por oxiclozanida (93.27%) y rafoxanida (83.17%), sin que ninguno de ellos mostrara efectos secundarios.3 La marcada eficacia del triclabendazol sobre la fasciolopsiasis tiene un importante componente comercial de futuro, pues implica la posibilidad de ampliar el espectro de enfermedades para las cuales este medicamento es útil, así como la de poderlo utilizar de manera simultánea para el tratamiento de fascioliasis y fasciolopsiasis en regiones de Asia donde se da un solapamiento de la distribución geográfica de ambas trematodiasis.
Diagnóstico
Prevención y control
El cuadro clínico, sobre todo en las zonas endémicas, resulta altamente sugerente pero no es habitualmente distintivo. Es por este motivo por lo que el diagnóstico rutinario debe basarse en la búsqueda de huevos del parásito en un examen de muestra fecal, u ocasionalmente por análisis de los vermes adultos expelidos, bien mediante el vómito o bien a través de las heces. Cuando el diagnóstico se basa en el hallazgo de huevos en heces, hay que tener cuidado de no confundirlos con los huevos de Fasciola hepatica. Comparando los huevos de ambas especies, los de F. buskii se distinguen por presentar un opérculo menor (de un diámetro medio de 27 mm) y una forma más elipsoidal, mientras que el de F. hepatica es más fusiforme y asimétrico con extremos algo aguzados. Además, la forma y naturaleza de los gránulos en las células vitelinas también ayudan en la diferenciación de los huevos de las dos especies. Así, en los huevos de F. buskii estos gránulos son mayores en tamaño, más refráctiles, mostrando una ligera sombra de color negro marronáceo-verdoso en su apariencia, y aparecen regularmente distribuidos por todo el citoplasma de las células vitelinas. En cam-
El control de esta enfermedad se puede conseguir mediante tratamiento farmacológico de la gente y el ganado porcino, previniendo la reinfección y utilizando métodos modernos de estabulación y manejo de los porcinos. La prevención individual es muy simple, evitando la ingestión de plantas acuáticas crudas potenciales transportadoras de metacercarias; sin embargo, esto resulta extremadamente difícil de llevar a cabo ante tradiciones centenarias. Tales medidas requieren cambios fundamentales en hábitos dietéticos, costumbres y condiciones económicas de las personas. La importancia de estos factores se deduce con sólo considerar el que las infecciones suelan mostrar una tendencia familiar, ya que los hábitos de preparación e ingestión se pasan de una generación a la siguiente, y con el hecho de que las plantas dulceacuícolas sean fuente común de alimento al ser baratas y estar al abasto de cualquiera.3 Las medidas de control incluyen prevención de la polución de las balsas donde se cultivan las plantas acuáticas, evitando la utilización de excretas humanas como fertilizantes, defecación promiscua y el lavado de las excreta de porcinos en
CAPÍTULO 25
colecciones de agua vecinas. Las plantas usadas para la alimentación de los cerdos deberían siempre analizarse previamente para asegurar la ausencia de metacercarias. Las plantas acuáticas desecadas no representan riesgo alguno, ya que la desecación y la radiación solar directa matan a las metacercarias. La prevención también puede llevarse a cabo por inmersión de las plantas en agua hirviendo durante pocos minutos. Las metacercarias mueren también en 1% de HCl durante 18 días, 2% de ácido acético durante nueve días, 3% de ácido acético durante seis días, 5% de solución salina durante tres horas, en salsa de soja durante 30 minutos, y en 10% de caña de azúcar durante tres días.3 La prevención de la reinfección descansa en programas educacionales consistentes que resaltan la importancia de cocer las plantas acuáticas o hervir el agua donde ésta no exista en forma tratada. En Taiwán, la fasciolopsiasis fue altamente endé-
Fasciolopsiasis
183
mica en el pasado, pero el número de afectados decreció gracias a programas educativos agresivos. Aunque se reconoció la reducción de la fasciolopsiasis en regiones endémicas, esta tendencia no resultó desgraciadamente estable, ya que en muchas culturas se sigue con la tradición del consumo de alimentos crudos. Se considera que la fasciolopsiasis puede ser controlada conjuntamente con otras parasitosis de origen alimentario en Asia. Por desgracia, la fasciolopsiasis continúa siendo un problema de salud pública en las áreas endémicas a pesar de la implementación de programas de control por la Organización Mundial de la Salud y su mantenimiento en las comunidades.6 Y en lugares donde se creyó que se había controlado, como en Uttar Pradesh, donde no se detectó ningún caso desde 1990, reportes recientes indican ya una reemergencia de la infección en humanos en estos últimos años.3
Referencias 1. Graczyk T, Gilman R, Fried B. Fasciolopsiasis: is it a controllable food-borne disease? Parasitol Res, 2001;87: 80-83. 2. Kumar V. The digenetic trematodes, Fasciolopsis buskii, Gastrodiscoides hominis and Artyfechinostomum malayanum, as zoonotic infections in South Asian countries. Ann Soc Belge Med Trop, 1990;60:331-339. 3. Mas-Coma S, Bargues M, Valero A. Fascioliasis and other plant-borne trematode zoonoses. Int J Parasitol, 2005;35:1255-1278. 4. Riy B, Tandon V. Morphological and microtopographical strain variations among Fasciolopsis buskii originating
from differente geographical areas. Acta Parasitol, 1993; 38:72-77. 5. Valero M, Pérez-Crespo I, Periago M, Khoubbane M, Mas-Coma S. Fluke egg characteristics for the diagnosis of human and animal fascioliasis by Fasciola hepatica and F. gigantica in human endemic areas. Acta Tropica, 2009: 111:150-159. 6. World Health Organization. Control of foodborne trematode infections. WHO Techn Rep Ser No, 1995;849:1157.
Capítulo
26
Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica* Ana Flisser • Arve L. Willingham III
Historia
Colombia y Corea, la eficiencia del praziquantel como fármaco cestocida, y posteriormente el albendazol, con los cuales el manejo terapéutico de la neurocisticercosis ha mejorado de manera importante.9,13,28,30 Taenia asiatica fue descrita en la última década porque varios científicos de Asia y el Pacífico observaron que personas infectadas con gusanos adultos, que aparentemente eran T. saginata, habían adquirido la infección por comer carne de cerdo y no de res. Esto generó opiniones diferentes, ya que algunos la consideraron subespecie y por lo tanto se la llamó T. saginata asiatica, mientras que otros razonaban que era una especie diferente y la empezaron a llamar Taenia asiatica. Estudios moleculares confirmaron que es una especie independiente, aunque hermana, de T. saginata, por lo que se acepta que es Taenia asiatica.7
La teniasis humana se conoce desde las culturas antiguas egipcia y griega. En la cultura egipcia antigua la infección probablemente se debía a Taenia saginata, ya que los egipcios no comían carne de cerdo. Hipócrates, Aristóteles y Teofrasto llamaron a las tenias “gusanos planos”, que significa gusano en forma de listón, mientras que los romanos como Celso, Plinio el Viejo y Galeno les llamaron lumbricus latus, indicando un gusano ancho. T. solium se confundió con T. saginata y con Dyphyllobothrium latum durante dos mil o más años, hasta que Tyson en 1683 descubrió y describió la cabeza o escólex de las tenias, y Redi, un año después, publicó ilustraciones del escólex de tenias de perros y gatos. Durante los siglos xviii y xix se generaron gran cantidad de conocimientos sobre estos parásitos. T. saginata, aunque es un parásito cosmopolita, no causa una enfermedad con daños severos sino más bien una sensación desagradable cuando se liberan segmentos del parásito a través del ano. En cambio, la teniasis por T. solium tiene gran importancia, pues varios estudios indican que los portadores constituyen el principal factor de riesgo de adquirir cisticercosis, y la neurocisticercosis es un problema de salud pública en varios países en vías de desarrollo y está reapareciendo en países desarrollados.18 Varios países de América Latina fueron pioneros en la descripción de la neurocisticercosis por el estudio detallado de autopsias, pues alrededor de 2% de los cerebros sometidos a estudio patológico en México y Brasil tenía cisticercos, y alrededor de 0.5% en Chile y Colombia. A partir de la década de 1980, con el desarrollo de técnicas modernas de diagnóstico inmunológico, como el ELISA y el western blot, y las técnicas de imagen, tomografía computarizada y resonancia magnética, se ha facilitado la identificación de pacientes con cisticercosis y la confirmación de neurocisticercosis. Durante esa década también se evaluó por primera vez a nivel mundial, en México,
Concepto Infección por forma adulta de cestodos del género Taenia (Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica), que se desarrollan en el intestino delgado del hombre, su único hospedero definitivo. Los hospederos intermediarios naturales que presentan los metacestodos o formas juveniles (cisticercos) son el cerdo (Taenia solium y Taenia asiatica) y el vacuno (Taenia saginata). Las personas se infectan por accidente con cisticercos de T. solium, que pueden provocar un cuadro clínico grave (véase capítulo 55, Cisticercosis por Taenia solium).
Clasificación Las tenias son parásitos metazoarios; se llaman comúnmente gusanos planos o acintados por su apariencia de listón; la clasificación de las tenias que afectan al ser humano es la siguiente:
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 26
Reino: Phylum: Clase: Subclase: Orden: Familia: Género: Especie: Especie: Especie:
Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica
Animalia Platyhelminthes Cestoidea Eucestoda Cyclophyllidea Taeniidae Taenia T. solium. Linnaeus, 1758 T. saginata. Goeze, 1782 T. asiatica. Eom y Rim, 1993
185
1a a A
5 b
1b
4
Ciclo de vida El ciclo de vida de las tenias incluye el estado adulto, el huevo y la forma larvaria. El parásito adulto, comúnmente llamado solitaria intestinal, se alberga de manera exclusiva en el intestino de los seres humanos, mide hasta 5 metros de largo en T. solium, hasta 8 m en T. asiatica y hasta 12 m en T. saginata. Una persona adquiere la infección después de ingerir carne de cerdo o de res cruda o poco cocinada, infectada con el estadio larvario o cisticerco. Los hospederos intermediarios adquieren la parasitosis después de ingerir huevos liberados con la materia fecal del hospedero definitivo, que es exclusivamente el ser humano. En el ganado porcino se desarrollan los cisticercos de T. solium (principalmente en músculo) y de T. asiatica (en hígado), mientras que en la musculatura del ganado vacuno se alojan los de T. saginata. Los seres humanos también pueden albergar cisticercos de T. solium en el cerebro, ojos, músculo y tejido subcutáneo; sin embargo, se consideran hospederos accidentales debido a que no participan en el mantenimiento del ciclo de vida. En la figura 26-1 se muestran los ciclos de vida de las tres especies.9,11,31
Biología Taenia causa una enfermedad antropozoonótica, ya que los seres humanos desarrollan el estadio adulto del parásito por ingerir carne de res o de cerdo cruda a insuficientemente cocinada que contiene cisticercos y, a su vez, estos animales adquieren cisticercosis después de ingerir huevos de tenia. Los cerdos ingieren proglótidos grávidos con huevos directamente con la materia fecal humana al tener acceso a letrinas o por heces en el suelo, mientras que las vacas, al pastar, pueden ingerir los huevos desparramados en los pastizales por aguas negras o por fecalismo al aire libre.14 El parásito está formado por una cabeza o escólex con una doble corona de ganchos en T. solium o sin ellos en T. saginata (llamada tenia desarmada), los cuales pueden estar hundidos o ausentes en T. asiatica. El rostelo también contiene cuatro ventosas con las que se fija a la mucosa intestinal (figura 26-2). El escólex tiene el tamaño de la cabeza de un alfiler y le sigue un cuello, a partir del cual se forma el estróbilo, que es como una cinta larga, plana y blanquecina, constituida por segmentos repetidos llamados proglótides. T. solium contiene hasta 1 000 proglótides, T. asiatica hasta 1 200 y T. saginata hasta 1 500.
b
a
2
b
b 3 a
B a
Ba1
1a
1
I
II
1b
III
Figura 26-1. Ciclo biológico de Taenia saginata (color amarillo) y Taenia solium (color gris). A) Hospedador definitivo: humano. Tenia en intestino delgado. I, Tenia. 1a) Segmento maduro de T. solium. 1b) Segmento maduro de T. saginata. 2) Huevo de tenia (embrióforo con larva de seis ganchos). B) Hospedadores intermediarios. a) Cerdo (excepcionalmente el humano [B a 1]) (cisticercosis). b) Ganado vacuno. 3-4) Larvas con diferentes estadios de evaginación del escólex. 3a) Cysticercus cellulosae de T. solium (con corona de ganchos y cuatro ventosas succionadoras); comienzo de la evaginación. 3b) Cysticercus bovis de T. saginata (con cuatro ventosas succionadoras). 4) Estadio larval evaginado de T. solium (a) y de T. saginata (b). 5a) Cabeza de la tenia del cerdo (con corona de ganchos). 5b) Cabeza de la tenia de vacuno (sin corona de ganchos). I – III. Fases de movimiento de segmentos de tenia recién desprendidos.
Los más cercanos al cuello son inmaduros; les siguen los maduros, que contienen órganos sexuales masculinos y femeninos, por lo que la tenia es hermafrodita y en ellos se lleva a cabo la fecundación. Los últimos proglótidos son grávidos, ya que contienen alrededor de 60 000 huevos cada uno; éstos se liberan del estróbilo y se evacuan con la materia fecal para así perpetuar el ciclo de vida del parásito (figura 26-3).3,9,11,28,31
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PARTE II
A
Parasitología humana
B
Figura 26-3. Morfología de proglótides. A) Taenia solium. B) Taenia saginata.
Los huevos son esféricos y microscópicos; miden de 15 a 45 mm y tienen apariencia radial cuando son vistos al microscopio (figura 26-4). Cada huevo contiene un embrión hexacanto que está rodeado por una membrana oncosferal y un embrióforo que es resistente a las condiciones del medio ambiente. El embrióforo está formado por bloques embriofóricos contiguos unidos por una sustancia cementante, lo que le da la apariencia radial. Los huevos de todas las especies de taenidos son morfológicamente indistinguibles cuando son vistos al microscopio tanto de luz como electrónico. Cuando los hospederos intermediarios ingieren huevos, los jugos gástricos e intestinales disgregan los bloques embriofóricos y digieren la membrana oncosferal. Los embriones se activan, atraviesan la mucosa del intestino delgado, circulan y se transforman en cisticercos visibles en alrededor de 2-4 meses. Los cisticercos de T. saginata se desarrollan en el músculo de la vaca, mientras que los de T. solium se encuentran en el sistema nervioso central, el ojo, el músculo y el tejido subcutáneo del cerdo y del ser humano y los de T. asiatica en el hígado del cerdo.3,16,23 El estudio más detallado de la transformación de oncosferas en cisticercos lo publicó Yoshino en 1933 utilizando imágenes histológicas de la migración de larvas de T. solium a través de la lámina propia del intestino y en la circulación de cerdos. En la mucosa encontró oncosferas entre 15 y 48 horas después de la infección y, después de la penetración, las larvas fueron transportadas en los vasos sanguíneos. Seis días después encontró cisticercos macroscópicos en hígado, cerebro y músculo esquelético que medían alrededor de 0.3 mm. A los 60 y 70 días posinfección los cisticercos tenían el escólex completamente desarrollado y medían 6 a 9 mm, llegando a medir hasta 1.5 cm a los 177 a 325 días. A pesar de los múltiples estudios de patología en neurocisticercosis humana, no existen
descripciones de estadios similares a los detallados por Yoshino en cerdos.23 Los cisticercos, también llamados metacestodos, están conformados por dos cámaras; la interna contiene al escólex y al canal espiral y la externa contiene fluido vesicular (menos de 0.5 ml). Cuando un cisticerco vivo es ingerido por el hospedero definitivo, el primer evento es el ensanchamiento del poro de la pared vesicular para que puedan emerger el escólex y el cuello, mientras que la pared y el fluido vesicular se desintegran en el tracto digestivo. El cisticerco es una vesícula que mide alrededor de un centímetro de diámetro, es blanquecino y semitransparente y tiene un escólex esférico en el interior. En el ser humano se desarrollan dos tipos morfológicos de cisticercos: celuloso y racemoso. El cisticerco celuloso es una vesícula pequeña, esférica u oval, blanca o amarilla, que mide entre 0.5 y 1.5 cm y tiene una pared translúcida. El escólex puede verse a través de ella, como un gránulo excéntrico, pequeño y sólido. Por lo general, este tipo de cisticercos se separa del tejido del hospedero mediante una cápsula delgada de colágeno y se mantiene vivo en su interior. El cisticerco racemoso tiene la apariencia de una vejiga grande, redonda o lobulada y se parece a un racimo de uvas; está circunscrito por una pared delicada, mide hasta 10 o incluso 20 cm y puede contener hasta 60 ml de líquido. Los cisticercos celulosos crecen y se transforman en racemosos en áreas espaciosas. La característica más importante de este tipo de cisticercos es que no se puede ver el escólex; solamente los estudios histológicos detallados revelan sus restos en algunos casos. Las características principales de las solitarias, los cisticercos y los huevos se presentan en el cuadro 26-1 y en la figura 26-2a y b.3,9,11,28,31
Epidemiología La cisticercosis se considera una enfermedad tropical descuidada (neglected tropical disease) debido a la falta de información y de conciencia sobre su extensión, diagnóstico adecuado, capacidad de manejo de la enfermedad y estrategias adecuadas para el control y prevención a nivel comunitario y gubernamental en países en vías de desarrollo. A pesar de ello, existen varias revisiones sobre el tema tanto en artículos de revistas periódicas como en capítulos de libro e incluso hay libros completos sobre esta parasitosis. Además, recientemente se revisaron los lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la cisticercosis/teniasis.7 La teniasis debida a T. solium tiene una prevalencia muy variable. Se reportaron 4 millones de casos como incidencia mundial en 1977. En general las publicaciones sobre teniasis por T. solium son escasas y la mayoría se refiere a aspectos clínicos y tratamiento. Es más, la metodología empleada en laboratorios clínicos para su diagnóstico no se ha modificado desde el desarrollo de la técnica de sedimentación con formol-éter por Ritchie en 1948, a pesar de su baja sensibilidad y especificidad. Probablemente el poco interés en la investigación sobre teniasis se debe a que T. solium, agente causal de la neurocisticercosis humana, fue abolida de países desarrollados por medio del me-
CAPÍTULO 26
Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica
187
joramiento de la infraestructura sanitaria y a través de educación para la salud. Recientemente la fuente de datos de prevalencia para T. solium cambió de reportes coproparasitoscópicos a estudios comunitarios realizados en países endémicos. Un estudio seroepidemiológico que se llevó a cabo en la Isla de la Reunión, Madagascar, mostró una correlación entre teniasis, cisticercosis humana, epilepsia, personas seropositivas, cerdos infectados y disposición de excreta. Un estudio realizado en Taiwán mostró que los niños escolares aborígenes, pero no los no aborígenes, estaban infectados con Taenia y los autores sugirieron que se debía a la ingestión de carne cruda y vísceras de animales silvestres entre los aborígenes.8 La teniasis debida a T. saginata es cosmopolita. Stoll reportó que en 1947 había 39 millones de casos y reportaron 61 millones de casos 30 años después. T. saginata se encuentra en la mayoría de los países que crían ganado en el mundo. En la población humana en algunos países de África central y del este, el Cercano Oriente y las repúblicas caucásicas y centro-sur que antes formaban parte de la URSS, es altamente endémica, con una prevalencia mayor a 10%. En muchos países de Europa, el sudeste asiático y Sudamérica, la frecuencia es menor de 5%. En Australia, Canadá y EUA la prevalencia es menor de 0.1%.30 Existen muchas fuentes de datos de prevalencia y la mayor parte de la información se obtiene de reportes de laboratorio. Por ejemplo, en la ex-URSS, la prevalencia promedio de teniasis fue de 0.6% en 1950 basada en 14 millones de muestras y de 0.3% en 46 millones de muestras fecales analizadas en 1960. En el Instituto Adolfo Lutz en São Paulo, Brasil, se llevaron a cabo 1.5 millones de estudios coproparasitoscópicos entre 1960 y 1989 y arrojaron 0.5% de casos con huevos de tenia. Sólo en 355 casos se obtuvieron proglótides; de éstos, en 311 se pudo demostrar la especie; 88% fue T. saginata. Otra fuente de datos de prevalencia es el consumo de fármacos tenicidas y tenífugos. En Francia se vendieron 407 000 dosis de estos fármacos entre abril de 1974 y marzo de 1975, calculándose una prevalencia de 0.75%. En EUA los médicos solicitaron niclosamida para el tratamiento de 4 414 casos de teniasis entre 1978 y 1981. La prevalencia también se puede relacionar con la frecuencia y consecuencias financieras de la cisticercosis bovina. En áreas altamente endémicas, la prevalencia tiene una magnitud de 80%, mientras que en Europa varía entre 1 y 5%.5,32,40
tes que hay publicados indican que se pueden liberar de 1 a 15 proglótides y que esto puede suceder de forma intermitente o diariamente; asimismo, se puede presentar malestar gastrointestinal ligero. La observación de 3 110 enfermos con T. saginata indicó que 35% sufrió de dolores abdominales, 34% tuvo náusea, 25% debilidad, 21% pérdida de peso, 17% presentó aumento del apetito, 15% dolores de cabeza, 9% constipación, 8% mareos, 6% diarrea y 4% prurito anal. El dolor abdominal se localiza vagamente en la línea media de la región epigástrica o umbilical y varía en intensidad. El dolor abdominal y la náusea probablemente se deben a distensión o espasmos de la pared intestinal como reacción a los movimientos del gusano y disminuyen rápidamente comiendo. Se ha explicado el hambre por hipoglucemia o como resultado de la irritación de la válvula ileocecal por las proglótides, mientras que el aumento del apetito parece ser una reacción psicológica. No se ha propuesto ninguna explicación a las alteraciones en los movimientos estomacales. Otros hallazgos clínicos menos frecuentes atrubuidos a las tenias incluyen convulsiones, síncopes y síntomas alérgicos tales como urticaria, prurito y otras alteraciones de la piel que probablemente se deban a la infección concomitante por otros parásitos intestinales o a otras causas. Se ha informado que 5 a 46% de los portadores tienen eosinofilia en la sangre. Las manifestaciones clínicas también se asocian a edad, sexo y otras condiciones simultáneas.36 La adherencia del escólex a la mucosa en la parte superior del yeyuno ocasiona inflamación local menor. Se presenta apendicitis y otras condiciones o complicaciones agudas poco frecuentes como resultado de la migración del gusano a sitios no habituales o por efectos mecánicos, especialmente cuando se encuentran varias tenias. Esto también puede ser causado por invasión de los conductos pancreático o biliar, obstrucción o perforación intestinal y vómito de proglótides seguido de aspiración. Las reacciones individuales a la infección difieren mucho y pueden ser de naturaleza psicológica, pues los síntomas generalmente se reportan después de que el paciente se percató de estar infectado. Aunque existe muy poca información con respecto a la teniasis por T. solium, las revisiones indican que la sintomatología y la patología son aún menos obvias, tal vez debido a que las tenias son más pequeñas y menos activas y pueden pasar inadvertidas por los portadores.10,29,31,37,38
Clínica
El diagnóstico de teniasis se realiza por exámenes coproparasitoscópicos con el propósito de identificar huevos del parásito en la materia fecal. Existen varias técnicas para la detección de huevos en heces; las que se utilizan con más frecuencia son la flotación de Faust y la sedimentación de Ritchie. Estos procedimientos tienen alrededor de 50-60% de sensibilidad; por lo tanto, se subestima la prevalencia de teniasis porque los huevos de las especies de Taenia se excretan de manera intermitente. Por tanto, se puede mejorar la eficacia de la prueba si se repite en días diferentes para analizar varias muestras consecutivas, con lo que se aumentan las probabilidades de detectar portado-
A diferencia de la neurocisticercosis, la teniasis causa muy poca discapacidad y morbilidad. La mayor parte de los portadores de T. solium son asintomáticos, se percatan de la infección sólo cuando notan la salida de proglótides con la materia fecal, o por movimiento espontáneo de los mismos a través del ano en el caso de T. saginata. Esto puede ocasionar una sensación desagradable al sentir un cuerpo extraño arrastrándose en la entrepierna, así como comezón intensa en la zona perianal e incluso en la piel que recorre el parásito en las piernas. Los pocos repor-
Diagnóstico
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PARTE II
Parasitología humana
res de tenia. También se ha informado que el raspado perianal es relativamente sensible para diagnosticar infecciones por Taenia spp., aunque también se han reportado resultados opuestos. La decisión sobre diagnóstico de parasitosis intestinales se puede facilitar con el uso de algoritmos.3,9,11,28,30,36 Los huevos de T. solium, T. saginata y T. asiatica son morfológicamente idénticos; por tanto, es necesario recuperar los escólices o las proglótides grávidas para establecer las especies que están causando la infección. La observación de proglótides en las heces es, en muchas ocasiones, el diagnóstico inicial del caso. Las proglótides grávidas de T. saginata pueden salir del hospedero de manera espontánea, por lo que las personas infectadas se dan cuenta de la presencia del parásito. Aparentemente T. solium no se manifiesta de esta manera; sin embargo, las proglótides de T. solium pueden tener motilidad en heces frescas y son capaces de migrar fuera del cuerpo. Así, no necesariamente el diagnóstico de especie es correcto cuando se basa sólo en este parámetro ya que, además, se reportó un caso en el que durante 20 días la persona en Colombia eliminó 102 proglótides de T. solium en o sobre su materia fecal y que en dos ocasiones él mismo colectó proglótides móviles de sus muslos. El diagnóstico de especie se realiza de rutina cuando se encuentran proglótides grávidas en buenas condiciones. Los de T. solium tienen 7 a 14 ramas uterinas laterales que nacen del canal central del útero y posteriormente se subdividen, mientras que en T. saginata hay 14 a 32 ramas uterinas primarias que también se ramifican. Sin embargo, este criterio diagnóstico puede ser erróneo cuando el número de ramas se sobrepone entre ambas especies; en general sí es posible distinguirlas, aunque es necesario tener experiencia con el fin de reconocer a T. saginata, que es más ancha y amarillenta, de T. solium, que es más angosta y blanquecina, y para poder definir el número de ramas uterinas primarias. Otras diferencias en las proglótides de ambas especies incluyen la presencia de un lóbulo ovárico accesorio en T. solium y de un esfínter vaginal en T. saginata que es evidente en proglótides maduras o grávidas. La presencia o ausencia de ganchos en el escólex es la diferencia más confiable entre ambas especies; T. solium tiene un escólex armado y T. saginata lo tiene desarmado; sin embargo, hay pocas probabilidades de obtener el escólex después de dar tratamiento cestocida. T. asiatica es más parecida a T. saginata que a T. solium (figura 26-1).3,9,11,18,28,30,36 El interrogatorio a los portadores de tenia como un método auxiliar para el diagnóstico de teniasis por T. solium, ha mostrado resultados contradictorios, pues en un estudio poblacional en una jurisdicción con más de 700 000 habitantes, se quintuplicó la detección de tenias, manteniéndose la proporción conocida en México (de cada 10 gusanos, uno fue T. solium y 9 fueron T. saginata), mientras que en Guatemala fue más frecuente que la persona infectada no supiera que tenía una tenia. T. saginata y T. asiatica, como son más móviles, salen activamente del ano del hospedero. Es importante considerar que los portadores pueden confundir el parásito que desalojan con nematodos como Enterobius vermicularis y Ascaris lumbricoides. El estudio realizado en México incluyó una campaña de
concientización orientada a educar a los médicos, enfermeras, practicantes del cuidado de la salud y el público en general sobre teniasis y cisticercosis, así como la distribución de frasquitos con proglótides de tenia en fijador para los médicos que trabajaban en centros de salud y lineamientos para entrevistar a los pacientes respecto a la teniasis, aunado a la identificación de porcicultores que tenían cerdos infectados con T. solium. Estos elementos pudieron haber influido en el aumento de la detección de infecciones de tenia.12 Se ha iniciado la aplicación de métodos moleculares para mejorar el diagnóstico: por ejemplo, se describió una técnica de electroforesis que muestra movilidad diferente de la glucosa fosfato isomerasa en extractos de T. solium y de T. saginata. Por otro lado, se estandarizó la detección de huevos en heces empleando técnicas de hibridación de DNA en un punto que fue altamente sensible porque se pudo detectar un solo huevo de T. saginata; sin embargo, se presentó hibridación cruzada entre T. saginata y T. solium. Aunque se han reportado sondas específicas para T. solium y para T. saginata, aún no se han utilizado para detectar huevos. Los abordajes moleculares más modernos para detectar teniasis incluyen la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) simple o acoplada a la detección de polimorfismos en la longitud de los fragmentos de restricción y la PCRmúltiplex que genera secuencias de DNA mitocondrial específicas de especie. La PCR proporciona un diagnóstico rápido y sensible de teniasis, y las otras dos variaciones permiten hacer el diagnóstico diferencial de las especies de Taenia sin tener que depender de la disponibilidad de proglótides maduras o grávidas intactas; además, la última mostró ser útil para estudios de epidemiología molecular relacionados con la variación genotípica en T. solium en todo el mundo. Las muestras de los parásitos deben ser frescas, lavarse en solución salina fisiológica, utilizarse en fresco, fijarse en 75% de etanol o congelarse lo antes posible.2,22,27,28 La capacidad de detectar por técnicas parasitológicas a los portadores de tenia aumentó drásticamente con el desarrollo de un ensayo inmunoenzimático (ELISA), que detecta macromoléculas (antígenos) de Taenia en muestras fecales. Inicialmente se evaluó el ELISA en un modelo experimental y se obtuvo alta especificidad y sensibilidad para coproantígenos en ratas infectadas con Hymenolepis diminuta. El ELISA para detección de coproantígenos en humanos emplea anticuerpos obtenidos en sueros hiperinmunes de conejo contra antígenos somáticos de T. solium adulta, tiene una sensibilidad de aproximadamente 95% y una especificidad superior a 99%. Se ha desarrollado una forma más rápida en tira reactiva (varilla) que requiere de instalaciones mínimas, convirtiéndola en una opción más adecuada para estudios epidemiológicos; sin embargo, es menos sensible que el ensayo en placa y más difícil de estandarizar. Los coproantígenos son detectables antes de que la infección sea patente, o sea, antes del inicio de la eliminación de huevos, y dejan de serlo una semana después del tratamiento. Al aplicar esta técnica para el diagnóstico de teniasis humana por T. solium no se presentó reacción cruzada con H. nana ni con otros helmintos; sin embargo, sólo es específica
CAPÍTULO 26
hasta género, haciendo imposible diferenciar las infecciones de T. solium de las de T. saginata o T. asiatica. La detección de coproantígenos por ELISA en portadores de T. saginata tiene 85% de sensibilidad y 95% de especificidad; sin embargo, al igual que el ELISA para T. solium, no distingue entre las especies que parasitan al ser humano. El ELISA se evaluó en estudios de campo en China y Guatemala, resultó ser sensible y específico y permitió diagnosticar a un individuo que fue negativo en el estudio coproparasitoscópico y por tratamiento tenicida y que un día después del tratamiento arrojó varias proglótides.1,2,4 La detección de anticuerpos contra T. solium adulta en muestras de sangre por western blot es altamente sensible (95%) y específica (100%) si se le compara con la detección por microscopia; sin embargo, como detecta anticuerpos sólo proporciona información sobre personas con antecedentes de infección por tenia y no necesariamente infección activa, por lo que podría dar diagnósticos falsos positivos debido a la larga duración de los anticuerpos en circulación. La saliva y las lágrimas también son fluidos biológicos aparentemente adecuados para buscar anticuerpos, pues fueron útiles en el diagnóstico de neurocisticercosis humana o de teniasis canina, por lo que se deberían tomar en cuenta, en especial la saliva, como muestra potencialmente útil para el diagnóstico de teniasis.38,39
Tratamiento Al principio de la era cristiana algunos autores árabes, tales como Serapio, llamaron a las tenias “cucurbitini” no solamente por su semejanza con pepitas o semillas de calabaza, sino porque las pepitas de calabaza son uno de los remedios más antiguos contra la teniasis. En la primera mitad del siglo pasado los fármacos empleados eran la mecaprina, los compuestos de estaño, la paromomicina, los derivados de acridina, el diclorofenol, el triclorofenol, el bitionol y los extractos del helecho macho Aspidium. Se logró un gran avance en la quimioterapia cuando se introdujo en 1960 la niclosamida, que es una cloronitrofenil-clorosalicilamida y, más recientemente, el praziquantel, una isoquinolina-pirazina acilada sintética. El efecto de todos estos medicamentos es diverso y el conocimiento preciso de su modo de acción es escaso. El praziquantel, la paromomicina y los compuestos de estaño dañan el tegumento del gusano. El praziquantel también interfiere con los canales del calcio paralizando al parásito, al igual que el extracto de helecho macho. La niclosamida desacopla la fosforilación oxidativa y, por lo tanto, inhibe la captación de oxígeno y glucosa. No se conoce el modo de acción de la semilla de calabaza, de los derivados de acridina y de la paromomicina; esta última es un antibiótico del que se descubrió su acción antihelmíntica de manera serendípica. El praziquantel y la niclosamida son los fármacos de elección para el tratamiento de la teniasis, pues son actualmente los mejores tenicidas. Su eficacia ha sido exhaustivamente investigada. El praziquantel y la niclosamida se administran como dosis única oral en la mañana antes
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de los alimentos y puede darse una hora después una purga salina, aunque la necesidad de esta purga ha sido cuestionada. El praziquantel se administra en una dosis de 10 mg/kg y produce cerca de 100% de curación, con pocos o ningún efectos colaterales, tales como dolor abdominal o de cabeza ligero y transitorio, y en casos raros mareos y erupciones en piel. Aun en dosis más bajas, de 2.5 mg/kg, ha mostrado alta eficacia contra teniasis por T. saginata y se ha sugerido que es más seguro y menos costoso para control de T. solium en intervenciones poblacionales, aunque en dosis no menores de 10 mg/kg de peso. El praziquantel está contraindicado en mujeres embarazadas, niños menores de dos años y pacientes con cirrosis o problemas hepáticos (ver capítulo 94).3,10,30,36,37 La niclosamida, que no es fácilmente disponible en muchos países endémicos para T. solium, es el fármaco preferido porque no se absorbe del intestino. La niclosamida se administra en una dosis total de 2 g para adultos en cuatro tabletas de 500 mg que deben ser bien masticadas y deglutidas con una pequeña cantidad de agua. La dosis para niños es proporcionalmente menor, en general de 2 a 3 tabletas. El fármaco es bien tolerado y no se han reportado efectos tóxicos en dosis terapéuticas. Un solo tratamiento es efectivo en 80 a 90% de los casos. La niclosamida no tiene contraindicaciones y puede emplearse durante la gestación. También se puede emplear la paromomicina, cuando los otros dos fármacos no están disponibles, en una dosis única de 75 mg/kg con un máximo de 4 g después de la comida. El 30 a 60% de los casos presentan efectos secundarios leves, principalmente diarrea y vómito. Esto, en teoría, puede ser peligroso en casos de T. solium, pues podría llevar a autoinfección interna, ocasionando cisticercosis. Aún se utilizan los derivados de la acridina (quinacrina), por lo menos en países asiáticos, a pesar del riesgo de baja tolerancia y sobredosis. Este fármaco debe reservarse sólo para casos refractarios de infecciones por T. saginata. En Taiwán se empleó una mezcla de nueces de areca hervidas (75-150 g) y semillas de calabaza (50-100 g) para tratar a 33 personas con teniasis y se consideró el tratamiento seguro y efectivo. Actualmente en China se emplean las nueces de areca con alta eficacia.3,10,30,36,37 El albendazol, un derivado benzimidazólico, es un fármaco antihelmíntico potente y de amplio espectro que se emplea en casos de parasitosis múltiples por su efectividad en contra de cestodos y nematodos. La dosis recomendada para el tratamiento de teniasis es 6.6 mg/kg. Una dosis única de 400 mg produjo 65% de curación, mientras que tres días de dosificación aumentó la curación al 86% en 480 adultos con helmintiasis únicas o combinadas. El albendazol no debe usarse en niños menores de dos años o durante el embarazo, debido a los efectos embriotóxicos y teratogénicos que se han observado en animales experimentales. La gastrografina (diatrisoato de sodio y meglumina) es otro fármaco con capacidad de expulsar a T. saginata. Este efecto se descubrió de manera un tanto fortuita cuando se utilizó el fármaco para visualizar a la tenia en la luz intestinal por rayos X; se obtuvo 100% de eficacia en el tratamiento de seis casos de
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teniasis por T. saginata. Las tenias se vieron claramente por fluoroscopia como áreas radiolúcidas acintadas dentro del yeyuno y mostraron movimientos activos aparentemente en contra del flujo de la gastrografina; 20 a 50 minutos después del tratamiento, las tenias fueron evacuadas vivas, no fragmentadas y aparentemente no dañadas. Se analizó el modo de acción de la gastrografina pero no se pudo definir. A pesar de este resultado exitoso, un informe más reciente indica que el uso de gastrografina tiene un alto costo y que debido a que la inserción del tubo duodenal es dolorosa, no se recomienda su uso en casos de infección por T. saginata, pero podría considerarse para portadores de T. solium con el fin de disminuir el riesgo de autoinfección.3,10,23,30,36,37 La quimioterapia se puede considerar exitosa si no reaparecen proglótides en la materia fecal cuatro meses después del tratamiento. Si es necesario, se puede repetir la administración del medicamento algunas semanas después del primer tratamiento y también si se vuelven a desalojar proglótides 3 a 4 meses después. Es necesario tomar precauciones en portadores de T. solium porque aun una dosis única y baja de praziquantel usada para el tratamiento de teniasis fue capaz de exacerbar síntomas neurológicos en casos de cisticercosis cerebral asintomática. El estudio histológico detallado de proglótides liberadas antes y después de tratamiento con niclosamida mostró que el fármaco no causa ningún daño al tegumento del parásito, minimizando las posibilidades de autoinfección debidas a la liberación de huevos. El praziquantel causa daños severos a las proglótides y, por lo tanto, en teoría puede favorecer una autoinfección. Sin embargo, nunca se ha obtenido confirmación de autoinfección interna en T. solium. Se requiere de un grado anormal de peristaltismo reverso para llevar las proglótides grávidas de la parte distal del intestino delgado al estómago. Sin embargo, puede existir un reflujo de proglótides durante vómito prolongado, pues han sido encontrados en el mismo. Por esta razón no deberían utilizarse medicamentos que provocan náusea y vómito en teniasis por T. solium. Ni el praziquantel ni la niclosamida inducen náusea o vómito. Si se limpia el intestino con un purga de electrólitos-polietileneglicol dos horas antes y de nuevo dos horas después del tratamiento con niclosamida o con praziquantel, mejora la recuperación del escólex de la tenia y la calidad de las proglótides expulsadas, facilitando la identificación de la especie, aunque el uso de una purga da como resultado la recuperación del escólex en solamente una tercera parte de los portadores de tenia. Si no se expulsa el escólex de la tenia, el gusano puede volver a crecer, a partir del cuello, en dos meses.11,23
Prevención Sistema de vigilancia epidemiológica Uno de los principales obstáculos para el control y la eliminación de las infecciones por T. solium es la falta de datos epidemiológicos confiables sobre la cisticercosis/teniasis. Este pro-
blema podría solucionarse si se instituyen sistemas de vigilancia para la cisticercosis, los que se han implantado en muy raras ocasiones (p. ej., Oregon y California en EUA, México, Kuwait, Municipio de Ribeirão Preto en Brasil). Los resultados de un programa de vigilancia de corta duración en el condado de Los Ángeles, California, EUA, indicaron que la cisticercosis adquirida en viajes y localmente era más común de lo que antes se sabía. El seguimiento de los casos de cisticercosis por las instituciones de salud pública, incluyendo el escrutinio de los contactos en los hogares, puede identificar a los portadores de tenia (focos de transmisión), para que sean tratados y así eliminar fuentes probables de infección adicional, ya que los estudios epidemiológicos han demostrado la acumulación de casos de neurocisticercosis alrededor de personas infectadas con T. solium adulta. Por tanto, el primer paso para controlar la cisticercosis/teniasis endémica podría concentrarse en la neurocisticercosis, su manifestación más importante, o en nódulos subcutáneos en los países en donde es común, mediante la implantación de mecanismos de vigilancia, como el reporte de casos.40 Un grupo internacional de neurólogos ha propuesto que se eleve la categoría de la cisticercosis humana para que se considere una enfermedad reportable a nivel internacional, como el primer paso necesario para el establecimiento de mecanismos adecuados de vigilancia para infecciones por T. solium. Sin embargo, la teniasis y la cisticercosis no producen brotes internacionales de enfermedad a gran escala y, por tanto, podría no parecer un tema apropiado para notificación internacional. Sería más conveniente que las autoridades nacionales establezcan programas nacionales de vigilancia y de notificación de cisticercosis/teniasis como parte de un sistema rutinario. Aún falta establecer los criterios estandarizados para el diagnóstico diferencial de la epilepsia que sean adecuados para el primer nivel del cuidado de la salud en áreas con pocos recursos.6,33 La vigilancia de la cisticercosis en cerdos se ha propuesto como un método práctico, económico y sensible para evaluar de manera indirecta el riesgo para los humanos y la efectividad de los programas comunitarios de control. En áreas endémicas, muchos cerdos locales podrían no pasar a través del sistema formal de rastros, en especial si los criadores de cerdos examinan sus lenguas para detectar cisticercosis antes de llevarlos al matadero. Por tanto, las estadísticas de prevalencia en los rastros podrían subestimar de manera muy importante la prevalencia real. Una manera más efectiva para evaluar los cambios en la intensidad de la contaminación ambiental con huevos de T. solium, consiste en llevar cerdos “centinela” de áreas no endémicas, en los que después se pueden hacer pruebas serológicas de manera periódica. Conforme aumenta el conocimiento de la carga global de la cisticercosis/teniasis por T. solium, cada vez queda más claro que la enfermedad tiene un impacto serio en los sistemas de salud y ganadero de los países productores de cerdos y consumidores de su carne en el mundo en vías de desarrollo, siendo, a la vez, un factor de causa y de efecto de la pobreza. Como la
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cisticercosis está generalmente relacionada con la pobreza y con sus manifestaciones asociadas, todas las estrategias para controlar la enfermedad deben considerar los costos y los recursos disponibles localmente. Existe la posibilidad de erradicar T. solium mediante vigilancia e intervenciones disponibles, pero es necesario demostrar esta factibilidad en un área geográfica grande. Los principales obstáculos para la erradicación de cisticercosis/teniasis por T. solium incluyen la necesidad de métodos diagnósticos más sencillos para humanos y para cerdos, la falta de disponibilidad de fármacos para tratar la teniasis humana y la cisticercosis porcina (p. ej., praziquantel, niclosamida y oxfendazol) en áreas endémicas y una falta generalizada de conocimiento y de conciencia de la presencia y del impacto de la enfermedad por parte de las comunidades afectadas y por aquellos en posiciones que podrían ayudar a combatir el problema. Por lo tanto, es importante definir un paquete sencillo de intervenciones que se puedan realizar de manera rutinaria por los servicios de salud y de ganadería existentes. El resultado será una retribución óptima a largo plazo en cuanto a la reducción de la carga de la cisticercosis.20,21
Educación para la salud Las poblaciones locales en áreas endémicas rara vez entienden la relación entre la cisticercosis en cerdos y la teniasis en humanos y, en consecuencia, carecen del conocimiento y del incentivo para cambiar la conducta que promueve la transmisión. Los esfuerzos para educar a los aldeanos en escuelas, las reuniones en la comunidad y las pláticas individuales han tenido éxito para enseñarles el ciclo de vida de T. solium, la conexión entre los cerdos infectados y ellos mismos u otras personas que tienen cisticercosis y la manera para mejorar las prácticas de higiene, sanidad y de manejo de los cerdos para reducir el riesgo de infección. En un estudio se abatió la cisticercosis porcina después del lanzamiento de la campaña de educación para la salud; además, un hecho aceptado en general es que la educación debe ser una parte integral de cualquier programa de control debido al efecto a largo plazo que tiene el conocimiento adquirido en la sustentabilidad de los esfuerzos de intervención. Es necesario diseñar los materiales educativos de tal manera que sean entendibles y atractivos para el lector y se debe reiterar que con la cisticercosis es necesario explotar los problemas económicos relacionados para transmitir los mensajes con el mayor impacto posible. Panfletos con este tipo de información fueron distribuidos masivamente por el sistema de salud en México entre 1994 y 1996; sin embargo, no se realizó una evaluación de su efecto. El estudio realizado en México sugiere que la educación para la salud tuvo gran impacto debido a que la información dejaba entrever que con estas medidas los cerdos no se infectarían y podrían ser vendidos a mejor precio. En Tanzania, un folleto para la prevención de la cisticercosis muestra a un granjero con un cerdo sano grande en la cubierta, con el título “Críe cerdos sin cisticercosis —¡gane más dinero!”, mientras que un libro infantil para colorear informa sobre la cisticercosis y expli-
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ca que cuando se crían cerdos sin cisticercosis la familia puede pagar las colegiaturas de los niños. En Sudáfrica, se produjo un cartel de información y prevención sobre la cisticercosis por T. solium y se ha puesto a la disposición en distintos tamaños para usarse como carteles para los establecimientos médicos, veterinarios y productores de ganado, o como insertos en periódicos locales y relacionados con los agricultores y también se puede encontrar en Internet. El cartel está diseñado para que, si se cambia el idioma y si se hacen otros cambios menores en las ilustraciones, se pueda usar en toda África.29,34
Erradicación de Taenia solium Las siguientes características de T. solium la hacen vulnerable a su erradicación: 1) el ciclo de vida sólo utiliza a los humanos como hospedero definitivo; 2) la infección de tenia en humanos es la única fuente de infección para los cerdos, los hospederos intermediarios naturales; 3) es posible manejar y controlar a los hospederos intermediarios, que son los cerdos domésticos; 4) no existe un reservorio silvestre importante y 5) la intervención práctica está disponible como quimioterapia para teniasis humana y cisticercosis porcina, con fármacos seguros y efectivos. Las siguientes recomendaciones son útiles para el control de T. solium: 1) se tendrá mayor probabilidad de éxito si se usa una estrategia que incluya múltiples intervenciones de una manera flexible o en abordajes orientados; 2) se deben considerar factores económicos al diseñar cualquier programa de control, especialmente la importancia que tiene la cría doméstica de cerdos para la economía y subsistencia local en áreas endémicas; 3) se debe conocer bien la carga parasitaria y la transmisión de la enfermedad a nivel global; 4) se debe evaluar el impacto de los programas de control de enfermedades parasitarias, como la distribución masiva de praziquantel y albendazol (esquistosomiasis, filariasis linfática y geohelmintiasis) en la cisticercosis/teniasis en áreas donde las enfermedades son coendémicas.20,21 El problema de la cisticercosis del sistema nervioso central se comentó en la 56ª Asamblea Mundial de Salud en mayo de 2003, a solicitud de los países miembros, después del llamado para declarar la neurocisticercosis una enfermedad reportable a nivel internacional, proyecto rechazado porque no hay brotes internacionales a gran escala. Aún así se recomendó firmemente a las autoridades nacionales que establezcan sistemas de vigilancia y de notificación y que adopten un enfoque más activo para la prevención y el control de las enfermedades. Además, el informe recalcó que el control de la cisticercosis humana puede ser vinculado y promovido activamente bajo los auspicios de varias iniciativas internacionales, como la Campaña Global contra la Epilepsia “Fuera de la Sombra”, la iniciativa nueva sobre “Enfermedades Tropicales Olvidadas”, el Programa de Seguridad Alimentaria y la Asociación para el Control de Parásitos. El informe promovió un enfoque integrado entre los diferentes sectores para la vigilancia, prevención y
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control de T. solium con la combinación de herramientas sencillas para el éxito a largo plazo en cuanto a la reducción sustancial de la carga de la enfermedad, para mejorar la seguridad alimentaria y aumentar los beneficios económicos para los pequeños criadores de cerdos.6,41 Sólo los portadores de tenia y los cerdos infectados son importantes en cuanto a la transmisión de infecciones por T. solium; por tanto, son los objetivos para la prevención y control. Las personas con neurocisticercosis son una preocupación para la salud, pero no participan en la transmisión, a menos que también estén infectadas con una tenia intestinal. En consecuencia, para que las medidas sean efectivas y sustentables, se debe considerar una combinación costo-efectiva de intervenciones sencillas orientadas a los hospederos intermediarios y definitivos. Cualquier combinación seleccionada de intervenciones tendría que garantizar la cooperación de la comunidad e incorporar incentivos económicos para asegurar su sustentabilidad. La idoneidad y justificación para llevar a cabo estas intervenciones tienen que ser verificadas primero por medio de una “evaluación epidemiológica rápida” de las comunidades objetivo para obtener la base de evidencia sobre la relevancia en la salud pública y económica de la cisticercosis, y así lograr el compromiso de las personas encargadas de tomar las decisiones a nivel local y nacional para las soluciones propuestas. Desde el inicio de las actividades se debe promover el compromiso de los participantes de los diferentes sectores importantes y de las partes interesadas, incluyendo a los veterinarios y médicos, para asegurar el éxito.6,15,16,17,25,26 Los programas de control sustentable para infecciones por T. solium deben enfocarse en reducir el suministro de carne infectada a los consumidores y en prevenir contaminación ambiental con huevos de parásitos. Los portadores de T. solium son fuentes muy potentes de cisticercosis, de manera que ponen en peligro a todos los que entran en contacto con ellos,
además de a sí mismos. La reducción de la teniasis humana mediante la detección y el tratamiento de portadores de tenia o por tratamiento masivo de toda la población con praziquantel o albendazol, ha comprobado ser efectiva para reducir la contaminación ambiental del parásito a corto plazo. Sin embargo, estos intentos han tenido un éxito temporal debido a la presencia continua de hospederos intermediarios susceptibles y al movimiento de los portadores humanos de tenia en las comunidades blanco; por tanto, se requeriría un mantenimiento continuo y un monitoreo y vigilancia intensiva para que siguiera siendo efectivo. Es necesario instrumentar mecanismos adecuados de vigilancia por medio de los cuales se reporten los casos nuevos de cisticercosis humana y porcina a las autoridades nacionales y se facilite la identificación y el tratamiento de las fuentes de huevos de T. solium, o sea, los portadores de tenia y cualquier persona que esté en contacto estrecho con ellos.15,33,35 La voluntad política es un factor clave para la sustentabilidad y depende de que las personas que tienen el poder de tomar decisiones entiendan la carga de la cisticercosis, su impacto en los sistemas de salud y agricultura, su impacto global en el desarrollo y la demanda de acción por parte de las poblaciones afectadas. Es responsabilidad de todos los actores involucrados construir vínculos activos entre los hallazgos de los investigadores y los que están tratando de implantar los principios y metodologías resultantes que son adecuados para los esfuerzos de vigilancia y de control. La creación de un ambiente favorable para la integración de las actividades de investigación con las necesidades de control facilitará un conocimiento a fondo y una reducción sustentable de la carga de la cisticercosis. La integración de grupos regionales de trabajo para el combate de la cisticercosis es una manera efectiva de reunir a diferentes autores y de poder establecer prioridades para asegurar que las actividades de investigación se integren con las necesidades regionales de vigilancia y control.17,19,24
Referencias 1. Allan J, Ávila G, García-Noval J, Flisser A, Craig P. Immunodiagnosis of teniasis by coproantigen detection. Parasitology, 1990;101:473-477. 2. Allan J, Wilkins P, Tsang V, Craig P. Immunodiagnostic tools for teniasis. Acta Trop, 2003;87:87-93. 3. Andreassen J. Intestinal tapeworms. En: Kreier JP, Wakelin D. (eds.). Topley & Wilson’s Microbiology and microbial infections, 9a. ed. Cox FEG, Arnold, Londres, Reino Unido. Vol. 5, Cap. 27, 1998;521-537. 4. Desplazes P, Eckert J, Pawlowski Z, Machowska L, Gottstein B. An enzyme-linked immunosorbent assay for diagnostic detection of Taenia saginata copro-antigens in humans. Trans Roy Soc Trop Med and Hyg, 1991;85: 391-396.
5. Dias R, Silva M, Mangini A, Vellosa S, Torres D, da Silva R, Vaz A. Ocorrência de Taenia sp. na população atendida no laboratório central do Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, SP, Brasil (1960/1989). Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 1991;33:147-151. 6. Engels D, Urbani C, Belotto A, Meslin F, Savioli L. The control of human (neuro) cysticercosis: which way forward? Acta Tropica, 2003;87,177-182. 7. Eom K, Rim H. Epidemiological understanding of Taenia tapeworm infections with special reference to Taenia asiatica in Korea. Korean J Parasit, 2001;39:267283. 8. Fan P, Chung W, Lin C, Wu C. Prevalence of taeniasis and enterobiasis among aboriginal children in mountai-
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9.
10.
11.
12.
13. 14.
15.
16.
17.
18. 19.
20.
21.
nous areas of Taiwan. Kao-Hsiung-I-Hsueh-Ko-HsuehTsa-Chih, 1990;6:475-482. Flisser A. Taeniasis and cysticercosis due to T. solium. En: T Sun (ed.). Progress in clinical parasitology. CRC Press, Boca Ratón, Florida, EUA. Vol. 4, 1994:77-116. Flisser A. T. solium, Taenia saginata and Hymenolepis nana. En: Farthing MJG, Keusch GT, Walekin D. (eds.). Enteric infections 2: Intestinal helminths. Chapman and Hall Medical, Londres, Reino Unido, 1995;173-189. ISBN 0-412-39140-6. Flisser A, Madrazo I, Delgado H. Cisticercosis humana. El Manual Moderno y Universidad Nacional Autónoma de México. México, DF, pp 176. Primera reimpresión 1998. ISBN 968-426-739-8 (EMM), 968-36-5530-0 (UNAM), 1997. Flisser A, Vázquez-Mendoza A, Martínez-Ocaña J, Gómez-Colín E, Sánchez Leyva R, Medina-Santillán R. Evaluation of a self-detection tool for tapeworm carriers for use in public health. Am J Trop Med Hyg, 2005; 72:510-512. Flisser A. Where are the tapeworms? Parasitol Int, 2006;55:117-120. Flisser A, Vargas Parada L, Laclette J. Taenia solium: un parásito cosmopolita. Investigación y Ciencia, mayo, 2006:24-33. García H, Evans C, Nash T, Takayanagui O, White A, Botero D, Rajshekhar V, Tsang V, Schantz P, Allan J, Flisser A, Correa D, Sarti E, Friedland J, Martínez S, González A, Gilman R, Del Brutto O. Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev, 2002;15:747-756. Gilman R, Del Brutto O, García H, Martínez M, y el Cysticercosis Working Group en Perú. Prevalence of taeniosis among patients with neurocysticercosis is related to severity of infection. Neurology, 2000;55:1062. González A, Gauci C, Barber D, Gilman R, Tsang V, García H, Verástegui M, Lightowlers M. Short report: vaccination of pigs to control human neurocysticercosis. Am J Trop Med Hyg, 2005;72:837-839. Grove D. A history of human helminthology. CAB Intl. Oxon, Reino Unido, 1990:355-383. Huerta M, de Aluja A, Fragoso G, Toledo A, Villalobos N, Hernández M, Gevorkian G, Acero G, Díaz A, Álvarez I, Ávila R, Beltrán García G, Martínez J, Sarralde C, Sciutto E. Synthetic peptide vaccine against T. solium pig cisticercosis: successful vaccination in a controlled field trial in rural Mexico. Vaccine, 2002;20:262-266. International Task Force for Disease Eradication II (ITFDE). Recommendations of the International Task Force for Disease Eradication. Morbidity and Mortality Weekly Report 42(RR-16), 1993:1-46. International Task Force for Disease Eradication II (ITFDE), Summary of the Fourth Meeting of the ITFDE (II), April 16, 2003. http://www.cartercenter.org/documents/ 1367.pdf, 2003.
Teniasis por Taenia solium, Taenia saginata y Taenia asiatica
193
22. Ito A, Craig P. Immunodiagnosis and molecular approaches for the detection of taeniid cestode infections. Trends Parasitol, 2003;19:377-381. 23. Jeri C, Gilman R, Lescano A, Mayta H, Ramírez M, González A, Nazerali R, García H. Species identification after treatment for human teniasis. Lancet, 2004;363:949-950. 24. Kyngdon C, Gauci C, González A, Flisser A, Zoli A, Read A, Martínez Ocaña J, Strugnell R, Lightowlers M. Antibody responses and epitope specificities to the Taenia solium cysticercosis vaccines TSOL18 and TSOL45-1A. Parasite Immunol, 2006;28:191-199. 25. Lightowlers M. Eradication of Taenia solium cysticercosis: a role for vaccination of pigs. Int J Parasitol, 1999;29: 811-817. 26. Lightowlers M. Vaccines for prevention of cysticercosis. Acta Tropica, 2003;87:129-135. 27. McManus D, García-Zepeda E, Reid A, Rishi A, Flisser A. Human cysticercosis and teniasis: molecular approaches for specific diagnosis and parasite identification. Acta Leiden, 1989;57:81-91. 28. Murrell K (ed.). WHO/FAO/OIE Guidelines for the Surveillance, Prevention and Control of Teniosis/Cysticercosis. Office International des Epizooties, París; 2005: 139 pp, ISBN 92-9044-656-0. 29. Ngowi H, Carabin H, Kassuku A, Mlozi M, Mlangwa J, Willingham A 3th. A health-education intervention trial to reduce porcine cysticercosis in Mbulu District, Tanzania. Prev Vet Med, 2008;85:52-67. 30. Pawlowski Z, Schultz M. Teniasis and cysticercosis. Adv Parasitol, 1972;10:269-343. 31. Pawlowski Z. T. solium: basic biology and transmission. En: Singh G, Prabhakar S (eds.). T. solium cysticercosis. From basic to clinical sciences. CABI Publishing, Wallingford, Reino Unido; 2002:1-14. 32. Prokopenko L. Teniasis and its control in USSR. Medicinskaja Parazitologija i Parazitarnye Bolezni, 1966;35: 652-661. 33. Román G, Sotelo J, Del Brutto O, Flisser A, Dumas M, Wadia N, Botero D, Cruz M, García H, de Bittencourt P, Trelles L, Arriagada C, Lorenzana P, Nash T, Spina-França A. A proposal to declare neurocysticercosis: an international reportable disease. Bull WHO, 2000;78:399-406. 34. Sarti E, Flisser A, Schantz P, Gleizer M, Loya M, Plancarte A, Ávila G, Allan J, Craig P, Bronfman M, Wijeyaratne P. Development and evaluation of a health education intervention against T. solium in a rural community in Mexico. Am J Trop Med Hyg, 1997;56:127132. 35. Sarti E, Schantz P, Ávila G, Ambrosio J, Medina-Santillán R, Flisser A. Mass treatment against human teniasis for the control of cysticercosis: a population-based intervention study. Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 2000; 94:85-89.
194
PARTE II
Parasitología humana
36. Schantz P. Cestode diseases. En: Goldsmith R, Heyneman D (eds.). Tropical medicine and parasitology, Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut, EUA, 1989:485518. 37. Thornton H. Give yourself a tapeworm. Veterinary Record, 1979;104:287. 38. Wilkins P, Allan J, Verástegui M, Acosta M, Eason A, García H, González A, Gilman R, Tsang V. Development of a serologic assay to detect T. solium teniasis. Am J Trop Med Hyg, 1999;60:199-204. 39. Wilkins P, Wilson M, Allan J, Tsang V. T. solium cysticercosis: immunodiagnosis of neurocysticercosis and te-
niasis. En: Singh G, Prabhakar S (eds.). T. solium cysticercosis: from basic to clinical science. CABI Publishing, Wallingford, Reino Unido: 2002;329:341. 40. Willingham III A, Schantz P. Assessing the burden of T. solium cysticercosis and echinococcosis. Vet Parasitol, 2004;125:183-202. 41. World Health Organization (WHO). Control of neurocysticercosis. Report of the Secretariat, Fifty-sixth World Health Assembly. Document A56/10. World Health Organization, Génova, Italia, 2003.
Capítulo
27
Himenolepiasis
Marisa Torres
Definición
Las proglótides inmaduras son cortas y angostas; en ellas no se observan los órganos genitales; las proglótides maduras presentan órganos genitales ya formados, tanto femeninos como masculinos; tienen un poro genital unilateral, tres testículos redondeados y un ovario bilobulado. Las proglótides grávidas son más anchas y largas, en comparación con las inmaduras, y en ellas el útero está lleno de huevos. Es poco frecuente que el paciente expulse proglótides, pues éstas se rompen rápidamente; los huevos emitidos al lumen intestinal se mezclan con el bolo fecal y aparecen en las deposiciones. Se estima que cada gusano adulto puede tener 200 proglótides. Los huevos son esféricos o ligeramente elípticos, de aspecto hialino, y miden 30-50 micras de diámetro; contienen una oncosfera o embrión hexacanto encerrado en una envoltura interna llamada embrióforo, que presenta dos engrosamientos polares de los cuales se originan cuatro a ocho filamentos polares que se dirigen al ecuador del huevo (figura 27-3). En la himenolepiasis se producen dos tipos de ciclo de vida: directo e indirecto. En el humano por lo general se produce el ciclo de vida directo, en el cual la infección se adquiere al ingerir huevos de Hymenolepis nana eliminados en las deposiciones de un hospedero definitivo, ya sea de un ser humano o de un roedor (rata, ratón). Los huevos recién emitidos están embrionados al ser expulsados; por tanto, son inmediatamente infectantes. El huevo es ingerido por vía oral, pasa directo al estómago, donde los jugos gástricos y biliares actúan sobre su pared y la reblandecen para que de él eclosione y se libere la oncosfera o embrión hexacanto. Esta fase parasitaria penetra las vellosidades del epitelio de las primeras porciones del intestino delgado del hospedero. En unos cinco días se transforma en cisticercoide en esta región. Después de este tiempo, el cisticercoide sale a la luz intestinal, migra hacia las últimas porciones del intestino delgado, íleon y de ahí con ayuda de sus ventosas y rostelo con ganchos se fija a la pared intestinal para completar su desarrollo en fase adulta, en unas dos a tres semanas. Las proglótidas grávidas eliminan sus huevos al lumen intestinal y éstos salen en las deposiciones. Este ciclo puede presentar variaciones, como la autoinfección endógena, cuando los huevos,
Es la infección parasitaria del intestino delgado del humano y algunos roedores, producida por cestodos del género Hymenolepis; estos parásitos producen sintomatología principalmente en niños preescolares y escolares. Dos especies del género Hymenolepis parasitan a las personas, Hymenolepis nana o “tenia enana”, y excepcionalmente Hymenolepis diminuta o “tenia del ratón”.
Clasificación Phylum: Clase: Subclase: Orden: Familia: Género: Especies:
Plathyhelminthes Cestoda Encestoda Cyclophylidae Hymenolepidae Hymenolepis nana diminuta
Biología Hymenolepis nana es el cestodo más pequeño que parasita el intestino humano, mide 2 a 4 cm de largo por 1 mm de ancho. En su fase adulta se aloja en el lumen del intestino delgado del hospedero definitivo (hombre, ratas, ratones) (figura 27-1). En el estado adulto, desde el punto de vista morfológico se reconocen tres segmentos: escólex, cuello y cuerpo. El escólex mide 300 mm de diámetro, es romboidal, y está provisto de cuatro ventosas con un rostelo protráctil y retráctil que posee 20 a 30 ganchos dispuestos en una sola fila (figura 27-2). El cuello es alongado y de él se generan las proglótides inmaduras que van aumentado de tamaño hacia distal. Al conjunto de proglótides que componen el cuerpo del parásito se le denomina estróbila. Las proglótides más cercanas al cuello son inmaduras; éstas van madurando hacia distal, donde se encuentran las proglótides maduras y por último las proglótides grávidas. 195
196
PARTE II
Parasitología humana
1
A
1a
2a
2b
1b
B
Figura 27-3. Huevo embrionado de Hymenolepis nana.
sin salir al medio externo, eclosionan en el interior del intestino, y forman posteriormente ejemplares adultos, y la autoinfección exógena cuando el mismo individuo se infecta por los huevos que son eliminados en sus heces (ciclo ano-mano boca). En el ciclo indirecto el humano se infecta al ingerir cisticercoides que se encuentran en hospederos intermediarios como escarabajos y pulgas. Éstos a su vez se han infectado al tener contacto con deposiciones que contienen huevos del parásito. Entre los insectos que se infectan con huevos del parásito se encuentran los escarabajos pertenecientes a los géneros Tenebrio y Tribolium; entre las pulgas que también actúan como hospederos intermediarios, se encuentran Ctenocephalides, Pulex y Xenophsylla (figura 27-4). Estos artrópodos se infectan al ingerir huevos de Hymenolepis nana. En el intestino del artrópodo eclosiona la oncosfera y se fija en la mucosa, para luego migrar al hemocele, donde se transforma en cisticercoide. Si el artrópodo con el parásito es ingerido en forma accidental por el hombre, u otro hospedero definitivo, al ser deglutidos el cisticercoide se libera y migra hasta el íleon, donde se evagina, se fija con su escólex y se desarrolla hasta alcanzar el estado adulto en el intestino humano. La duración del ciclo completo desde la ingestión del huevo hasta la formación del ejemplar adulto, es de tres semanas. El estado adulto puede vivir 4 a 6 semanas, pero puede producir autoinfección, por lo cual puede perpetuar la parasitación.
Patogenia El daño que sufre el hospedero definitivo está en relación directa con la cantidad de parásitos ingeridos (carga infectante), y se produce con la eclosión del huevo, la liberación de la oncosfera o embrión hexacanto, que al acercarse al epitelio intestinal eli-
III
II I
IV
Figura 27-4. Ciclo de Hymenolepis nana. A) Hospedador definitivo: humano (también perro y roedores). 1) Hymenolepis nana, gusano adulto. 1a-1b) Ciclo evolutivo sin hospedador intermediario. 1a) Huevo con larva de seis ganchos (oncosfera). 1b) Cisticercoide procedente de la mucosa del intestino (ver figura 27-1). B) Hospedador intermediario, por ejemplo, pulga (con larva y crisálida). 2a-2b) Desarrollo con hospedador intermediario. 2a) La larva de la pulga ingiere el huevo de la tenia. 2b) Cisticercoide procedente de la cavidad de una pulga (ápice con ganchos). I, vellosidad del intestino delgado de un ratón que presenta un cisticercoide (corte transversal). II, escólex de Hymenolepis nana. III, segmentos inmaduros de la tenia. IV, segmentos maduros de la tenia.
mina vesículas que contienen gránulos con actividad lítica que al romperse alteran y producen daño a las vellosidades intestinales. Además, la oncosfera se adhiere al epitelio con sus ganchos y le induce daño traumático que genera inflamación local. A esto se suman efectos tóxicos alérgicos, producidos por la secreción de productos metabólicos del parásito que pueden ser absorbidos por el hospedero.
CAPÍTULO 27
Estudios en ratones para evaluar la respuesta inmune al parásito evidencian una respuesta selectiva a los diferentes estados de desarrollo del parásito; el sistema inmune requiere tener contacto con el estado larval en sus tejidos para generar una respuesta.
Epidemiología Esta cestodiasis tiene amplia distribución mundial. Las especies causantes de infección humana son H. nana y H. diminuta. Hymenolepis nana es el cestodo más prevalente a nivel mundial.8,13 Estudios epidemiológicos ambientales de geohelmintos y seudogeohelmintos demuestran asociación de esta infección con condicionantes ambientales, como piso de tierra, hacinamiento, uso de letrinas y defecación a campo abierto.2 El riesgo que tienen los hospederos inmunocomprometidos está relacionado con la magnitud del déficit inmunológico y con la prevalencia de la infección en la región de la cual procede.7
Clínica Las manifestaciones clínicas se asocian a la presencia de gran cantidad de parásitos, los que se pueden dimensionar a través de la cantidad de huevos presentes en las deposiciones. Tiene un espectro amplio de presentación, desde casos asintomáticos hasta los muy sintomáticos. Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal epigástrico, producto de la inflamación del sitio de la implantación, meteorismo, flatulencia, diarrea. Los productos metabólicos del parásito absorbidos por el hospedero, pueden producir síntomas y signos inmunoalérgicos. En infecciones masivas se puede observar eosinofilia moderada. Se ha considerado a este parásito como un agente oportunista.6 Un paciente con enfermedad de Hodgkin falleció después de repetidos cursos de quimioterapia y radioterapia debido a estructuras seudoquísticas diseminadas, en vísceras, vasos sanguíneos, nódulos linfáticos y tejidos subcutáneos; en estas estructuras se identificó después de numerosos estudios la presencia de Hymenolepis nana.11 Uno de los aspectos relevantes frente a este parásito se refiere a que el hospedero inmunocomprometido puede autoinfectarse (ciclo ano-mano-boca, o regurgitación) y de esta forma perpetuar la infección y aumentar su carga parasitaria. Así se explica la diarrea crónica que han presentado inmunosuprimidos.3
Diagnóstico El diagnóstico se realiza con el hallazgo de huevos en las deposiciones del hospedero definitivo a través del estudio parasitológico de deposiciones con técnicas clásicas como PAF o Burrows y Telemann, lo que confirma la infección.
Tratamiento El fármaco de elección es el praziquantel, en una dosis estimada de 20-25 mg/kg en dosis única por vía oral en niños y adultos.
Himenolepiasis
197
Se sugiere realizar exámenes de control dos semanas después de realizar la terapia para verificar la eficacia. Otro fármaco utilizado con menor eficacia es la nitazoxanida. Al usar praziquantel se debe tener en consideración la precaución de descartar la presencia de coinfección con cisticercosis, pues el praziquantel también destruye los cisticercos, generando la consiguiente inflamación tisular, lo que es delicado si los cisticercos se encuentran localizados en el sistema nervioso o en otro tejido noble (véase capítulo 94).1
Control y prevención En el control y prevención de la himenolepiasis es importante cortar los ciclos de contaminación fecal (ciclo largo y ciclo corto) con la adecuada disposición de excreta, y la educación sanitaria sobre temas como el lavado de manos. Es relevante evitar la ingesta de alimentos contaminados con larvas de insectos infectados con el parásito.
Hymenolepis diminuta Biología Este cestodo es frecuente en roedores (ratas y ratones); los casos clínicos en humanos se han encontrado en forma aislada asociados a malos hábitos higiénicos y cohabitación con el reservorio del parásito. Éste, en su estado adulto, mide 20 a 60 cm de longitud; presenta un escólex pequeño y redondeado con cuatro ventosas en forma de copa y un rostelo sin ganchos. La cadena estrobilar tiene tres porciones con proglótides inmaduras, maduras y grávidas (figura 27-5). Los huevos son esféricos y miden 60-80 mm; son de color amarillento; tienen una membrana externa transparente y una membrana interna alrededor del embrión hexacanto que presenta los ganchos en forma de abanico; carece de filamentos polares, a diferencia de Hymenolepis nana (figura 27-6). Varios géneros de artrópodos con hábitos coprofágicos son hospederos intermediarios; entre ellos destacan lepidópteros, tijeretas, miriápodos, estados larvales de pulgas y escarabajos y cucarachas. Los huevos son ingeridos por ellos y eclosionan en el intestino, y las oncosferas penetran al interior del hemocele, donde dan lugar al estado de cisticercoide. Cuando los roedores ingieren estos artrópodos, se libera el cisticercoide y se fija a la mucosa intestinal de estos hospederos definitivos, incluido ocasionalmente el humano.
Patogenia El daño en el hospedero está relacionado con el número de parásitos y la inflamación generada por la implantación en la mucosa intestinal del estado larval, así como con la acción toxicoalérgica inducida por los productos metabólicos del parásito.
198
PARTE II
Parasitología humana
Epidemiología
Diagnóstico
Esta infección se produce accidentalmente en humanos, y es más frecuente en niños preescolares y escolares. Hay casos publicados en poblaciones de África y Asia.
Se realiza a través de la visualización microscópica de huevos en muestras de deposiciones del hospedero definitivo, a través de técnicas de concentración usadas de rutina, como PAF o Burrows y Telemann.
Clínica
Tratamiento
Los síntomas clínicos son similares a Hymenolepis nana; incluso se ha evidenciado el papel de agente oportunista de Hymenolepis diminuta en un paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) quien falleció por un parásito metazoo no identificado en un primer momento. A través de técnicas de biología molecular se demostró posteriormente la presencia de este cestodo en múltiples tejidos del paciente (hígado, adenopatías, etc.).12
Es el mismo que se utiliza para Hymenolepis nana.
Prevención Las campañas orientadas a eliminar las fuentes infectantes y los reservorios de la infección son las adecuadas; en este caso es muy importante eliminar o reducir la población de ratones.
Referencias 1. Campos R, Baillot A, Silva P, Amato V, Moreira R, De Sant E. Tentativa de controle da himenolepiase devida a Hymenolepis nana por mejo do praziquantel em colectividades semifechada. Rev Saúde públi. São Paulo, Brasil, 1984;18:491-494. 2. Gamboa M, Kozubsky L, Costas M, Garraza M, Cardozo M, Susevich M, Magistrello P, Navone G. Asociación entre geohelmintos y condiciones socioambientales en diferentes poblaciones humanas de Argentina. Rev Panam Salud Pública 2009;26:1-8. 3. Gupta A, Upadha B, Khaira A, Bhowmikn D, Tiwari S. Chronic diarrhea caused by Hymenolepis nana in a renal transplant recipient. Clin Exp Nephrol, 2009;13:185-186. 4. Hernández R, Núñez F, Pelayo L. Zoonotic potential of intestinal helminth infections in spray dogs from City Havana. Rev Cubana Med Trop, 2007;59:234-240. 5. López J, Abarca K, Paredes P, Inzunza E. Parásitos intestinales en caninos y felinos con cuadros digestivos en Santiago, Chile. Consideraciones en Salud Pública. Rev Med Chile, 2006;134:193-200. 6. Lucas S, Hassounah O, Doenhoff M, Müller R. Aberrant form of Hymenolepis nana: possible opportunistic infection in immunosuppressed patients. Lancet, 1979;2: 1372-1373.
7. Mearmar A, Rezain M, Mohraz M, Zahabiun F, Hadighi R, Kia E. A comparative analysis of intestinal parasitic infections between HIV+/AIDS patients and nonHIV infected individuals. Iranian J Parasitol, 2007;2:1-6. 8. Mehraj V. Hatcher J, Akhtar S, Rafique G, Asim Beg M. Prevalence and factors associated with intestinal parasitic infection among children in an urban slum of Karachi. PLoS One, 2008;3e:3680. 9. Mundim T, Oliveira J, Rodríguez M. Frecuencia de helmintos en gatos de Uberlandia, Minas Gerais Arq, Bras. Med Vet Zootec, 2004;4:562-563. 10. Neira P, Jofré L, Muñoz N. Infección por Dipylidium caninum en un preescolar. Presentación del caso y revisión de la literatura. Rev Chil Infect, 2008;25:465-471. 11. Olson P, Yoder K, Fajardo A, Marty A, Van de Pas S, Ilivier C, Relman D. Letal invasive cestodiasis in immunosuppressed patients. J Infect Dis, 2003;187:19621966. 12. Pillai D, Kain K. Common intestinal parasites. Curr Treat Opt Infect Dis, 2003;5:207–217. 13. Tsumura N, Koga H, Hidaka H, Mukai F, Ikenaga F, Otsu Y, Masunaga K, Nagai K, Yoneda Y, Fukuma T, Ishimoto K. Dipylidium caninum infection in an infant. Kansenshogaku Zasshi, 2007;81:456-458.
Capítulo
28
Dipilidiasis
Marisa Torres
Concepto
lateralmente. El género Dipylidium se caracteriza porque las proglótides grávidas presentan dos poros. En su ciclo evolutivo presenta diferentes etapas de desarrollo, el huevo en las larvas de pulgas y piojos (hospederos intermediarios), cisticercoide o fase larvaria en las pulgas adultas, y fase adulta o tenia en los animales infectados (hospederos definitivos). Los huevos son microscópicos, de 25 a 40 mm de diámetro, esféricos, con una cubierta delgada hialina. En su interior existe la oncosfera, en la que están los ganchos. Los huevos alcanzan el medio ambiente en paquetes (figura 28-3). Si los huevos que se encuentran en el medio ambiente son ingeridos por estadios larvarios de pulgas como Ctenocephalides canis (infesta al perro), C. felis (infesta al gato), o Pulex irritans (infesta al humano), piojos (Trichodectes canis), en el interior de estos insectos continúan su desarrollo a la fase de cisticercoide o fase larval. En el piojo, las oncosferas salen de los huevos, mudan y penetran en la cavidad corporal para desarrollarse a cisticercoides, que miden 1 mm; presentan un escólex comprimido dentro de una pequeña vesícula llena de líquido. Si estos hospederos intermediarios son ingeridos por los hospederos definitivos, el parásito pasa a la siguiente etapa, su fase adulta. Por lo general, las pulgas y piojos son ingeridos de manera accidental en el momento que los animales limpian su pelo. Cuando el parásito alcanza su hábitat, el intestino delgado, desarrolla claramente su estado adulto con su escólex y estróbila, alcanzando el tamaño de 20 cm de longitud (figura 28-4). Las proglótides tienen órganos reproductores dobles y en las últimas proglótides se pueden observar con microscopio de luz los paquetes de huevos.
La dipilidiasis es una infección parasitaria de importancia en medicina humana y medicina veterinaria. Es producida por el cestodo Dipylidium caninum. Los hospederos naturales son perros, gatos y animales silvestres, como zorros, hienas, chacales o felinos. El hombre es un hospedero accidental, por lo que es considerada una zoonosis; generalmente son niños los que ingieren en forma accidental un artrópodo con el cisticercoide del parásito.
Clasificación Phylum: Clase: Subclase: Orden: Familia: Género: Especie:
Plathyhelminthes Cestoda Encestoda Cyclophyllidae Dilopidiidae Dipylidium caninum
Biología Dipylidium caninum se clasifica dentro del phylum de los platelmintos. Es considerado dentro del orden Cyclophyllidae, dentro del cual también se encuentran parásitos como T. solium, T. saginata, T. asiatica y H. nana. Es un gusano hermafrodita plano de color blanquecino, en forma de cinta. Tiene simetría bilateral y está formado por tres segmentos: el escólex o cabeza; el cuello, segmento que genera el resto del organismo, y el cuerpo, que está constituido por segmentos denominados proglótides y que en su conjunto se denominan estróbila. Las proglótides semejan una cadena de “granos de arroz“ o “pepas de zapallo” o “semillas de calabaza” (figuras 28-1 y 28-2). En su escólex posee un rostelo apical cónico y retráctil y ventosas. En sus proglótides tiene poros sexuales que se abren
Patogenia Por lo general las lesiones son mínimas, ya que la infección habitualmente es única y se originan por la adhesión del escólex en la mucosa intestinal.
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200
PARTE II
Parasitología humana
TE
V GR
HOSPEDERO DEFINITIVO
1
VE
GO
4
PG
PG OV GV
CC
CH EB 3
HOSPEDEROS INTERMEDIARIOS 3
O GO 2
Figura 28-3. Huevos. 3
Epidemiología Esta infección es de distribución mundial, en especial donde es frecuente tener como mascotas perros y gatos. Es una de las zoonosis de perros más prevalentes en algunas regiones del mundo.4 En Santiago de Chile, en un estudio de 21 perros y gatos sintomáticos por los que se consultó al médico veterinario, 6.9% tenía Dipylidium caninum.5 En Uberlandia, Brasil, 14% de 50 gatos estudiados estaban infectados con Dipylidium caninum.9 En los seres humanos los casos se observan en forma aislada y la mayoría de los casos reportados se presentan en lactantes y preescolares, lo que sugiere una mayor exposición a los hospederos intermediarios,13 por el estrecho contacto con las mascotas, que pueden lamer la cara y manos del niño, sus juguetes y utensilios de alimentación.
Figura 28-4. Ciclo biológico. En hospedero definitivo (perro) y hospederos intermediarios: 1) Proglótides inmaduras del parásito adulto en el intestino del hospedero definitivo. 2) El útero lleno de huevos encapsulados de proglótides en forma de semillas es eliminado por las heces. 3) Los hospederos intermediarios son larvas y adultos de pulgas (Ctenocephalides spp.) o piojos masticadores (Trichodectes canis). Cuando los huevos son ingeridos por los hospederos intermediarios, la oncosfera emerge y migra al hemocele. 4) Dentro del hemocele se desarrolla el cisticercoide. Cuando el hospedero definitivo ingiere al cisticercoide, éste se evagina y en 2-3 semanas se desarrolla en el intestino la forma adulta. Abreviaturas: CC, cola del cisticercoide; CH, cápsula que contiene huevos; EB, embrióforo; GO, ganchos de la oncosfera; GR, ganchos del rostelo; GV, glándula vitelina; O, oncosfera; OV, ovario; PG, poro genital; TE, testículos; V, ventosa; VE, vasos excretores.
Clínica Esta infección a menudo es asintomática; en algunos pacientes puede haber anorexia, dolor abdominal, disminución de peso o diarrea.10
Diagnóstico Por lo general, el diagnóstico de certeza se realiza a partir del hallazgo de huevos en las deposiciones, o del hallazgo de proglótides características.
Tratamiento El fármaco de elección es el praziquantel en dosis similares a las que se emplean en la terapia de Hymenolepis nana. El medicamento es un antihelmíntico de amplio espectro, que actúa aumentando la permeabilidad de la membrana celular en los helmintos susceptibles, produciendo pérdida del calcio intracelular, contracciones masivas y parálisis de la musculatura. El fármaco
destruye el parásito en el lumen intestinal, por lo que no se observa en las deposiciones y no se puede evidenciar su destrucción; por ello es recomendable un control posterior del paciente con examen de deposiciones. Es un fármaco bien tolerado y se administra en forma oral, y en el caso de animales domésticos, por vía parenteral.
Control Entre las medidas de prevención se sugieren las siguientes: evitar que los niños jueguen con animales infestados con pulgas; tenencia responsable de mascotas; control periódico de mascotas con médicos veterinarios; se recomienda la desparasitación periódica de los animales domésticos mediante antiparasitarios a los 2, 6 y 12 meses de edad, y por lo menos cada seis meses para disminuir la carga parasitaria. Otras medidas están orientadas al control del ambiente, por ejemplo: aseo y retiro de deposiciones de perros de patios y lugares recreacionales; enseñar a los niños a evitar besar mascotas o ser lamidos por ellas.
CAPÍTULO 28
Dipilidiasis
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Referencias 1. Campos R, Baillot A, Silva P, Amato V, Moreira R, De Sant E. Tentativa de controle da himenolepiase devida a Hymenolepis nana por mejo do praziquantel em colectividades semifechada. Rev Saúde públi. São Paulo, Brasil, 1984;18:491-494. 2. Gamboa M, Kozubsky L, Costas M, Garraza M, Cardozo M, Susevich M, Magistrello P, Navone G. Asociación entre geohelmintos y condiciones socioambientales en diferentes poblaciones humanas de Argentina. Rev Panam Salud Pública 2009;26:1-8. 3. Gupta A, Upadha B, Khaira A, Bhowmikn D, Tiwari S. Chronic diarrhea caused by Hymenolepis nana in a renal transplant recipient. Clin Exp Nephrol, 2009;13:185-186. 4. Hernández R, Núñez F, Pelayo L. Zoonotic potential of intestinal helminth infections in spray dogs from City Havana. Rev Cubana Med Trop, 2007;59:234-240. 5. López J, Abarca K, Paredes P, Inzunza E. Parásitos intestinales en caninos y felinos con cuadros digestivos en Santiago, Chile. Consideraciones en Salud Pública. Rev Med Chile, 2006;134:193-200. 6. Lucas S, Hassounah O, Doenhoff M, Müller R. Aberrant form of Hymenolepis nana: possible opportunistic infection in immunosuppressed patients. Lancet, 1979;2: 1372-1373.
7. Mearmar A, Rezain M, Mohraz M, Zahabiun F, Hadighi R, Kia E. A comparative analysis of intestinal parasitic infections between HIV+/AIDS patients and nonHIV infected individuals. Iranian J Parasitol, 2007;2:1-6. 8. Mehraj V. Hatcher J, Akhtar S, Rafique G, Asim Beg M. Prevalence and factors associated with intestinal parasitic infection among children in an urban slum of Karachi. PLoS One, 2008;3e:3680. 9. Mundim T, Oliveira J, Rodríguez M. Frecuencia de helmintos en gatos de Uberlandia, Minas Gerais Arq, Bras. Med Vet Zootec, 2004;4:562-563. 10. Neira P, Jofré L, Muñoz N. Infección por Dipylidium caninum en un preescolar. Presentación del caso y revisión de la literatura. Rev Chil Infect, 2008;25:465-471. 11. Olson P, Yoder K, Fajardo A, Marty A, Van de Pas S, Ilivier C, Relman D. Letal invasive cestodiasis in immunosuppressed patients. J Infect Dis, 2003;187:19621966. 12. Pillai D, Kain K. Common intestinal parasites. Curr Treat Opt Infect Dis, 2003;5:207–217. 13. Tsumura N, Koga H, Hidaka H, Mukai F, Ikenaga F, Otsu Y, Masunaga K, Nagai K, Yoneda Y, Fukuma T, Ishimoto K. Dipylidium caninum infection in an infant. Kansenshogaku Zasshi, 2007;81:456-458.
Capítulo
29
Difilobotriasis*
Patricio Torres
Antecedentes históricos
mente. La infección humana y, en general, la de aquellos organismos que participan como hospedero definitivo es adquirida por el consumo de carne cruda, ahumada o sometida a cocción insuficiente de peces infectados con larvas plerocercoides.
La difilobotriasis (difilobotriosis, diphyllobothriosis, diphyllobothriasis) humana se conoce probablemente desde la antigüedad por el gran tamaño del estado adulto (hasta 25 metros de largo) de la principal especie (Diphyllobothrium latum) del género, causante de infección intestinal. En 1592, fue descrita por los suizos Dunus y Walphius. Bremser en 1819 creó el género Bothriocephalus incluyéndola como Bothriocephalus latus. Fue denominada por Diesing como Dibothrium latum en 1849 y por Luhe como Dibothriocephalus latus; en 1857 fue incluida en el género Diphyllobothrium, creado por Cobbold.11 Existen evidencias de registros de huevos de Diphyllobothrium spp. en material arqueológico, entre otros de Perú (10000-4000 a.C.), Chile (4110-1950 a.C.), EUA (840 d.C. ± 40), Suiza (3384-3370 a.C.), Alemania (100 a.C.-500 d.C.), Francia (5600 a.C.), Israel (siglo xiii d.C.), Noruega (siglo xv d.C.) y Bélgica (siglo xviii).4 Se conocen alrededor de 38 especies de Diphyllobothrium, de las cuales algunas se desarrollan en seres humanos, siendo D. latum la más frecuente y cuya distribución abarca Europa, Asia, Norteamérica (EUA y Canadá) y Sudamérica (Chile y Argentina). En América del Norte y del Sur habría sido introducida por inmigrantes.11 En la especie humana se mencionan además: D. alascence, D. cameroni, D. cordatum, D. dalliae, D. dendriticum, D. elegans, D. hians, D. klebanovskii, D. nihonkaiense, D. orcini, D. pacificum, D. scoticum, D. stemmacephalum, D. ursi y D. yonagoensis.
Clasificación Reino: Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especies:
Animalia Platyhelminthes Cestoda Diphyllobothridea Diphyllobothridae Diphyllobothrium D. latum, D. pacificum, D. dendriticum y otras
Biología general Las especies de Diphyllobothrium presentan ciclos de vida heteroxénico o indirecto incluyendo un hospedero definitivo (mamíferos o aves piscívoras) y dos hospederos intermediarios sucesivos: crustáceos (copépodos) y peces planctófagos. Además, puede participar un hospedero paraténico (peces ictiófagos). El desarrollo de las especies de Diphyllobothrium implica distintos estadios: adulto (en el intestino delgado del hospedero definitivo), huevos (liberados por un poro uterino existente en cada proglótide del parásito), que son arrastrados con las heces del hospedero hasta el medio externo, coracidio (larva ciliada que se desarrolla en el huevo cuando alcanza un medio acuático), procercoide (larva originada por el coracidio en el hemocele de crustáceos copépodos) y plerocercoide (larva que se desarrolla a partir del procercoide en vísceras y músculos de un pez, segundo hospedero intermediario). Los plerocercoides también pueden alcanzar los tejidos de un hospedero paraténico, por ingestión del segundo hospedero intermediario.
Definición Zoonosis parasitaria causada por cestodos del género Diphyllobothrium, cuyo estado adulto se desarrolla en mamíferos y aves piscívoras, y sus fases larvarias se forman sucesivamente en ambientes acuáticos, crustáceos copépodos y peces, respectiva-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
202
CAPÍTULO 29
Especies de importancia en salud humana Diphyllobothrium latum. El adulto hermafrodita se desarrolla en mamíferos ictiófagos. Se le describe en Europa, Asia, Norteamérica, y en Sudamérica, en Chile y Argentina. La especie humana y el perro doméstico son los principales hospederos definitivos. Mide por lo general entre 4 y 10 metros de largo, alcanzando hasta 25 metros,31 tiene un escólex generalmente en forma de espátula, de 2 a 4 mm de largo, que consta de dos botrios, uno dorsal y otro ventral en forma de surcos, que por unión de sus márgenes adoptan la forma de un tubo, con los cuales se adhiere a las vellosidades intestinales (figuras 29-1 a 29-5). Presenta un cuello de alrededor de 1 cm de largo. El estróbilo presenta 2 000 a 4 000 proglótides aproximadamente, entre inmaduras, maduras y grávidas, todas más anchas que largas; las grávidas miden alrededor de 10 a 15 mm de anchura por 2 a 5 mm de largo con un útero prominente, habitualmente en forma de roseta (figura 29-6). El útero posee un poro uterino ventral por donde elimina sus huevos. En las proglótides se observan numerosos testículos medulares y folículos vitelógenos corticales. El límite entre las proglótides presenta un área sin testículos y folículos vitelógenos, los cuales se distribuyen lateralmente en la proglótide (figura 29-6). Anterior al útero se observa el atrio genital ventral, donde se encuentran los poros genitales masculino (donde desemboca la bolsa del cirro) y femenino (donde se abre la vagina). La bolsa del cirro presenta una vesícula seminal en posición dorsocaudal. Posterior al útero se presenta un ovario bilobulado (figuras 29-6 y 29-7). La superficie del gusano se encuentra provista de un tegumento con características de sincicio que distalmente presenta extensiones citoplasmáticas o micrótricos (figura 29-3), que amplifican la superficie de absorción de nutrientes. Se calcula que un paciente infectado con D. latum puede eliminar entre 20 y 40 millones de huevos diariamente, con un promedio de 122 000 huevos por gramo de heces.31 Los huevos poseen una cápsula formada a partir de los productos (proteínas, fenoles y fenolasa) de las células vitelógenas que originan una proteína conjugada (esclerotina) altamente resistente. Los huevos ovalados miden 47-75 mm de largo por 40 a 52 mm de ancho (figuras 29-8 y 29-9). Sus dimensiones varían según el hospedero, antigüedad e intensidad de la infección. En un extremo presentan un opérculo (figuras 29-9, 29-11 y 29-12) y en el extremo opuesto puede haber un engrosamiento de la cáscara. Contienen un cigoto rodeado de células vitelógenas, que al microscopio de luz se observa como una masa granulosa homogénea después de fijar (figuras 29-8 y 29-9). La eliminación de heces o aguas servidas en ríos y lagos, que reúnan ciertas características físicas y químicas, permite el desarrollo del huevo (figuras 29-8 y 29-9). Los cursos de agua con corriente rápida son menos favorables que las zonas lacustres. Temperaturas de 4-25°C favorecen el desarrollo y eclosión del coracidio (figuras 29-10 a 29-13) en agua dulce o li-
Difilobotriasis
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geramente salobre (salinidad de 0.2-0.4%), mientras que temperaturas inferiores y cercanas a los 0°C permiten la supervivencia de los huevos por varios años, pero inhiben su desarrollo.34 A 18-20°C el coracidio desarrolla en 10-12 días. Su supervivencia en el agua y capacidad de eclosión son directamente proporcionales a la temperatura ambiental. El coracidio sobrevive alrededor de 36 a 48 horas a 18-24°C y hasta 96 horas a 5°C; su supervivencia depende además de sus reservas energéticas. La luz es esencial para provocar la eclosión del coracidio; la proporción de larvas eclosionadas es directamente proporcional a su intensidad. La longitud de onda ultravioleta (300 mm) y amarilla-verde (500-600 mu) inducen una mayor proporción de eclosión de los coracidios. El huevo tiene metabolismo aeróbico, y su desarrollo depende de la concentración de oxígeno en el agua.31 El coracidio representa una adaptación a la fase acuática del parásito, que consta de una envoltura ciliada y en su interior tiene tres pares de ganchos y glándulas de penetración. El primer hospedero intermediario está representado por crustáceos copépodos de los órdenes Calanoidea y Cyclopoidea. En el Hemisferio Norte la mayoría son copépodos calanoideos de diferente género (p. ej., Diaptomus, Eudiaptomus, Acanthodiaptomus). Entre los ciclopoideos se mencionan especies de Cyclops, Mesocyclops, Eucyclops y de otros géneros.31 En el Hemisferio Sur, en Chile se identifican los copépodos calanoideos Diaptomus diabolicus y Boeckella gracilis.29,30 El coracidio de 50 mm de diámetro al ser ingerido por un copépodo susceptible (que mide alrededor de 1-2 mm de largo), se libera de su envoltura ciliada en el tracto digestivo, penetra la pared con ayuda de sus ganchos y enzimas secretadas por glándulas de penetración, localizándose en la cavidad corporal donde alcanza el estadio de procercoide (figura 29-14), que presenta glándulas frontales que desembocan en el extremo anterior, corpúsculos calcáreos y un cercómero posterior con tres pares de ganchos (figuras 29-14 a 29-16). El parásito que ingresa al tracto digestivo del copépodo puede ser dañado por las enzimas del hospedero o al ingresar a la cavidad corporal por los mecanismos defensivos, con lo cual la población invasora o parte de ella no alcanza su fase infectante. Sólo las especies de copépodos que permiten el desarrollo del procercoide infectante son las responsables de mantener el ciclo en un ecosistema. Los procercoides alcanzan alrededor de 600 mm de largo entre 8 y 11 días a 18-20°C.30 El crecimiento de los procercoides es inversamente proporcional a la intensidad de la infección. En el Hemisferio Norte, 50 y 20% de las especies de copépodos calanoideos y ciclopoideos susceptibles, respectivamente, favorecen el desarrollo de procercoides infectantes para el segundo hospedero intermediario. En Chile no se registran casos de Cyclops spp. El segundo hospedero intermediario está representado por peces planctófagos que al ingerir copépodos infectados, los procercoides penetran la pared gastrointestinal mediante secreciones de sus glándulas frontales, alcanzando otras vísceras y músculos. El procercoide da origen al plerocercoide que desa-
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rrolla un escólex, con dos botrios, retraído con una fisura dorsoventral y glándulas frontales. El tegumento se encuentra tapizado de microtricos de hasta 3 mm de largo. El plerocercoide mide entre 1 y 60 mm de largo y se encuentra libre o encapsulado por tejido conectivo en vísceras y músculos del hospedero (figuras 29-17 a 29-22). En el ciclo de D. latum también puede participar un hospedero paraténico que sirve de enlace entre el hospedero intermediario y definitivo, facilitando la transmisión a este último; son peces ictiófagos que consumen al segundo hospedero intermediario (figura 29-28). En el Hemisferio Norte, se mencionan por ejemplo, al lucio, Esox lucius, lota o mustela, Lota lota, perca, Perca fluviatilis, acerina, Gymnocephalus cernuus y trucha arco iris, Oncorhynchus mykiss, trucha ohrid Salmo letnica, trucha marrón Salmo trutta, tímalo Thymallus thymallus, trucha alpina, Salvelinus alpinus y salmón del Atlántico, Salmo salar. En el Hemisferio Sur, particularmente en Chile, se registran salmónidos introducidos, tales como la trucha arco iris, trucha marrón, así como algunos peces endémicos como puyes, Galaxias maculatus (figura 29-19), perca trucha, Percichthys trucha, pejerrey de río y cauque, Basilichthys australis y Odonthestes mauleanum, respectivamente (figuras 29-20 a 29-22). En Argentina, se le registra en truchas arco iris, salmón del Atlántico, trucha de arroyo, Salvelinus fontinalis, puyes y perca trucha.15,18 En Chile y Argentina los salmónidos desarrollan infecciones más intensas y constituyen la principal fuente de infección humana.21,28 Los peces nativos presentan baja prevalencia e intensidad de infección.28 Los juveniles de salmónidos y perca trucha, así como juveniles y adultos de pejerreyes, adquieren la infección por consumo de copépodos infectados. Las truchas y percas adultas se comportan como hospedero paraténico al consumir otros peces infectados. En las truchas la intensidad de la infección se incrementa con su talla. Los humanos (hospedero definitivo) se infectan con el plerocercoide al consumir carne de pescado cruda (p. ej., cebiche, sushi), ahumada en frío o insuficientemente cocida (figuras 29-20 a 29-22). Los animales domésticos como perro o gato se infectan al consumir peces o vísceras crudas suministradas por sus propietarios (figuras 29-20 a 29-22). En el Hemisferio Norte, algunos cánidos y félidos silvestres tienen un papel importante en la diseminación de la infección, como el zorro ártico. En el Hemisferio Sur en Chile también se cita al zorro, Ducicyon spp., como hospedero definitivo. El periodo prepatente fluctúa entre 18 y 28 días.25 La infección humana puede perdurar por 20 o más años y suele ser causada por un solo gusano, aunque se citan casos masivos, como por ejemplo, en pacientes que eliminaron 90 y 106 gusanos (400 gramos de peso), respectivamente; así como un paciente ruso que eliminó 14 ejemplares que midieron en su totalidad 83 m de largo.11 El tamaño del gusano puede variar en un mismo individuo que ingirió tres plerocercoides, alcanzando 1.5-3.0 y 12 metros, respectivamente, a los 124 días de la infección; asimismo, en un perro se recobraron 718 gusanos de 0.5 a 40 cm, después de ingerir 1 000 plerocercoides. Los parásitos localizados en el tercio anterior del intestino tienen un crecimiento más acelera-
do que aquellos localizados en la parte media o posterior del intestino, y la longitud del estróbilo es inversamente proporcional al número de parásitos, con mayor desarrollo de los órganos reproductores en infecciones masivas.17 En infecciones experimentales masivas por D. alascence, algunos gusanos desarrollan rápidamente y producen huevos y otros muestran un desarrollo lento; este proceso estaría ligado al efecto multitudinario (o crowding effect) observado en cestodos ciclofilídeos, en que la longitud de los estróbilos se reduce de manera uniforme en la población.17 Los plerocercoides de D. latum, cuando se establecen en el intestino, desprenden su cuerpo larvario originando su estróbilo; en D. dendriticum el estróbilo se forma directamente del cuerpo del plerocercoide; esto explicaría el periodo prepatente más prolongado en D. latum. En Chile, en 80% de los pacientes los gusanos miden sobre 5 m de largo, alcanzando hasta 12 m en algunos casos. Un paciente eliminó cinco gusanos que en su totalidad midieron 28 metros. En forma periódica, trozos de estróbilo de algunos centímetros y hasta medio metro se desprenden del verme, los cuales son eliminados pasivamente con las heces. En la figura 29-29 se describe el ciclo vital de Diphyllobothrium latum. Diphyllobothrium dendriticum. Al igual que D. latum, desarrolla su ciclo vital en ecosistemas de agua dulce. Se le describe en Europa, Asia, Norteamérica y en Sudamérica, en Chile y Argentina. Su principal hospedero definitivo está representado por aves piscívoras de la familia Lariidae. De manera secundaria, puede infectar a mamíferos, incluidos humanos y perro doméstico. El adulto alcanza 60-110 cm en gaviotas (Larus dominicanus) y perro doméstico infectados experimentalmente. En infecciones humanas alcanzan 2 m de largo con 2 cm de anchura. El escólex por lo general tiene forma de espátula y presenta dos botrios; el cuello es más corto que el de D. latum, y cuando se fijan directamente en formalina, el cuello se retrae y no se observa. El estróbilo contiene alrededor de 800 proglótides en su mayoría más anchas que largas, aunque las más distales pueden ser más largas que anchas. Las proglótides grávidas difieren con las de D. latum por presentar folículos vitelógenos y testículos que confluyen en el límite existente entre las proglótides en la zona anterior del atrio genital (figuras 29-23 y 29-24); la vesícula seminal es dorsal respecto a la bolsa del cirro, de posición oblicua.1,25 En el Hemisferio Norte se citan las gaviotas Larus glaucescens, Larus argentatus, entre otras, así como humanos, perros y gatos como hospedero definitivo. Como en D. latum, el hámster y la rata son hospederos experimentales.1 El gaviotín boreal, Sterna hirundo, un ave migratoria que se desplaza entre los Hemisferios Norte y Sur, visitando Chile, es hospedero definitivo experimental. En el Hemisferio Sur, en Chile y Argentina, el hospedero definitivo corresponde a L. dominicanus y Larus maculipennis.26 También, el perro ha sido infectado de manera experimental.25 No se registran casos de infección humana en Sudamérica.
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Figura 29-29. Ciclo vital de D. latum en Chile. 1-2: Los huevos del parásito son eliminados con las heces del hospedero definitivo, principalmente humanos y perros. 3-4: En ambientes de agua dulce el huevo desarrolla un coracidio que eclosiona. 5: El coracidio, al ser ingerido por un copépodo susceptible (primer huésped intermediario), desarrolla el estado de procercoide en el hemocele del crustáceo. 6: Los peces planctófagos (segundo hospedero intermediario), como truchas y percas juveniles, puyes y pejerreyes de agua dulce, se infectan al ingerir copépodos infectados y en sus vísceras o músculos desarrollan el estado de plerocercoide. 7: Los peces ictiófagos (hospedero paraténico), tales como truchas y perca trucha, al consumir al segundo hospedero intermediario, se infectan y los plerocercoides reclutados se localizan en vísceras y musculatura. El hospedero definitivo se infecta al consumir peces (segundo hospedero intermediario o hospedero paraténico).
Las aves, al desplazarse y eliminar sus heces, diseminan los huevos en ríos y lagos, los que desarrollan coracidios que requieren de luz para efectuar su eclosión. Los huevos obtenidos en infecciones de gaviotas, perros y gatos fluctúan entre 51 y 69 micras de largo por 34 a 52 micras de ancho y presentan un opérculo. El desarrollo y eclosión de la larva se rigen por factores similares a los mencionados para D. latum. A 25°C se desarrolla en 5-6 días y sobrevive entre 12 y 72 horas después de eclosionar a temperatura de laboratorio. Presentan geotropismo negativo, ascendiendo por la columna líquida; al parecer no presentan fototropismo. A 10 y 20°C los coracidios desarrollan a los 25 y 5 días, respectivamente. A 10°C se desarrolla una mayor cantidad de coracidios que a 20°C. Los huevos desarro-
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llan coracidios después de permanecer por 18 meses a 4°C, conservando su capacidad para infectar copépodos (figura 2929).34 En el Hemisferio Norte se mencionan dos especies de Diaptomus spp. y siete especies de cyclopoodeos (Cyclops spp. y Mesocyclops leuckarti) de Norteamérica y Europa, las que desarrollan procercoides infectantes.22,34 En Sudamérica, no se conocen las especies de copépodos susceptibles; es probable que se trate de D. diabolicus y M. longisetus, por pertenecer al mismo género de las especies del Hemisferio Norte. El procercoide desarrolla en la cavidad corporal entre 7 y 14 días a 20 ± 2°C en Cyclops abyssorum,22 reduciendo capacidades reproductiva, de alimentación y respiración, así como la motilidad y facilidad para escapar a depredadores en las poblaciones de copépodos; lo anterior favorece la acción del segundo hospedero intermediario, y así el proceso de transmisión. El segundo hospedero intermediario está representado por distintas especies de salmónidos en el Hemisferio Norte, tales como truchas arco iris y marrón, salmón del Atlántico, las truchas Salvelinus fontinalis, Salvelinus namaycush y Salvelinus malma, tímalo, lota o mustela, espinoso, Gasterosteus aculeatus, espinosillo, Pungitius pungitius, corégono blanco, Coregonus albula y otras especies. En Sudamérica, se mencionan en Chile las truchas arco iris y marrón, cauque, percas, pejerrey de río y puyes.28 En Argentina, se le registra en las truchas alpina y arco iris.18 Los plerocercoides se localizan encapsulados en vísceras y músculos. Miden hasta 100 mm habitualmente y más, con escólex parcialmente retraído, provisto de dos botrios. El escólex presenta una fisura transversal que forma una cruz en vista frontal con el surco dejado por los botrios (figura 29-25). Las glándulas frontales están circunscritas al escólex. El tegumento tiene microtricos de 7 a 14 mm de largo (figura 29-26). Las gaviotas se infectan al consumir peces de talla reducida o las vísceras de los de mayor talla que eliminan los pescadores. Los perros y gatos se infectan cuando son alimentados con vísceras crudas de peces. En el Hemisferio Norte se describen casos humanos cuya infección suele mantenerse hasta por siete meses, al igual que en las gaviotas y animales domésticos, y a diferencia de la infección por D. latum, que puede perdurar por varios años. Este breve periodo de vida disminuye la probabilidad de encontrar infecciones naturales por este parásito.32 El periodo prepatente varía entre 7 y 18 días en gaviotas y mamíferos.25 Los plerocercoides de D. latum no se desarrollan en gaviotas.25 En la figura 29-30 se describe el ciclo vital de Diphyllobothrium dentricum. Diphyllobothrium pacificum. Presenta ciclo marino, cuyo hospedero definitivo corresponde a mamíferos marinos de la familia Otariidae, como el lobo común, Otaria byronia y lobos finos de Juan Fernández, Arctocephalus philippii, y austral, Arctocephalus australis, en Sudamérica en Chile y Perú. En el Hemisferio Norte se le describe en la foca Callorhynus ursinus en Japón, y en el león marino, Eumetopias cubata en la isla de Vancouver, Canadá. El periodo prepatente es de 20 a 30 días. Habitualmente miden entre 0.30 y 2 metros.3 El tegumento de las proglótides grávidas presenta surcos o hendiduras transver-
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Figura 29-30. Ciclo vital de D. dendriticum en Chile. 1-2: Los huevos del parásito son eliminados con las heces del hospedero definitivo, principalmente por especies de gaviotas. 3-4: En ambientes de agua dulce el huevo desarrolla un coracidio, el cual eclosiona y se desplaza en el agua. 5: Los coracidios, al ser consumidos por copépodos susceptibles (segundo hospedero intermediario), eclosionan en el tracto digestivo y se desplazan hasta el hemocele, desarrollando el estado de procercoide. 6: Los peces planctófagos susceptibles (segundo hospedero intermediario) se infectan al consumir copépodos infectados con procercoides, los que penetran la pared del tracto digestivo y se desplazan a otras vísceras y músculos donde desarrollan el estado de plerocercoide. 7: Algunos peces ictiófagos (hospedero paraténico), como truchas y perca trucha, se infectan al predar sobre los peces planctófagos reclutando plerocercoides que se establecen en sus vísceras y músculos. Las gaviotas se infectan principalmente al consumir peces planctófagos (segundo hospedero intermediario) o las vísceras del hospedero paraténico, eliminadas por los pescadores. Los mamíferos se infectarían principalmente por el consumo del hospedero paraténico.
sales en la parte anterior a la bolsa del cirro.12 Los testículos y ácinos vitelógenos ocupan los campos laterales del complejo genital (figura 29-27), y en especímenes contraídos pueden alcanzar su parte anterior. Los huevos ovalados y operculados miden 50 a 62 micras de largo por 36-40 micras de diámetro,2 o 56.7-67.5 micras por 40.5-46 micras.12 El saco del cirro es piriforme en corte sagital y se extiende dorsalmente; la vesícula seminal es ovalada en sentido anteroposterior. El útero presenta
3 a 8 vueltas paralelas por lado; en algunos casos adopta forma de roseta. El ovario es bilobulado. El poro genital masculino con la bolsa del cirro es anterior y abre separadamente del poro vaginal en una protuberancia hundida en la superficie del tegumento. El poro uterino es posterior al poro vaginal. El huevo en agua de mar desarrolla un coracidio al tercer día de ser incubado a 22°C.9 Se desconocen la o las especies de copépodos que participan como primer hospedero intermediario. En Perú se registran alrededor de 18 especies de peces que participan como segundo hospedero intermediario o paraténico. Algunos de éstos también se encuentran en la costa de Chile, tales como congrio dorado, Genypterus blacodes, merluza, Merluccius gayi, reineta, Sciaena deliciosa, jurel, Trachurus murphyi, lisa, Mugil cephalus, pejerrey marino, Odonthestes regia y otros.23 La identificación de plerocercoides de D. pacificum se ha confirmado mediante infecciones experimentales en perro doméstico; se encuentran encapsulados formando nódulos blancos de 2 mm de diámetro, en la pared del estómago, hígado y peritoneo de los peces. Los plerocercoides son alargados y miden hasta 25 mm, con dos botrios que sobresalen en el extremo anterior y al parecer en peces planctófagos (hospedero intermediario) se localizan en la musculatura y en los peces ictiófagos paraténicos se sitúan preferentemente a nivel visceral y peritoneo.8 El hospedero definitivo se infecta al consumir los plerocercoides existentes en la carne del pescado, desarrollando el estado adulto en alrededor de 30 días. En la figura 29-31 se describe el ciclo vital de Diphyllobothrium pacificum.
Patogenia y patología La infección humana por Diphyllobothrium spp. es habitualmente causada por un solo gusano; en el Hemisferio Norte, se describen casos excepcionales por varios especímenes que causaron obstrucción e incluso perforación intestinal. El verme vive plegado en el intestino delgado, de preferencia a nivel del íleon y con menor frecuencia en el yeyuno. Los síntomas, en parte, son resultado de la sustracción de nutrientes por parte del parásito, además de la secreción o excreción de productos metabólicos. D. latum es la única especie del género que causa anemia megaloblástica en algunos pacientes debido a su capacidad para sustraer vitamina B12 a través de su tegumento. La vitamina B12 es esencial para el metabolismo de los folatos, para la síntesis de DNA y para mantener la mielinización de la médula espinal. Es fundamental para la síntesis de difosfato de adenosina, que a nivel de la médula ósea permite la maduración de las tres series hemáticas, por lo cual su falta puede llevar a anemia megaloblástica, leucopenia y trombocitopenia. D. latum capta la vitamina B12, compitiendo con los receptores de la mucosa intestinal del hospedero. Los factores que intervienen en la deficiencia de vitamina B12, y eventualmente anemia en el hospedero, son: a) insuficiente suministro de vitamina B12 en la dieta, b) deficiencia del factor intrínseco debido a daño de la mucosa gástrica, c) localización proximal del gusano en el
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Figura 29-31. Ciclo vital de D. pacificum. 1-2: Los huevos del parásito son diseminados principalmente por el hospedero definitivo, representado por mamíferos marinos como Otaria byronia y otros otáridos. Humanos y carnívoros domésticos tienen un papel secundario en la diseminación de la infección. 3-4: Los huevos se desarrollan en agua de mar, dando origen a un coracidio que eclosiona. 5: El coracidio es infectante para el primer hospedero intermediario, un copépodo, cuyas especies no han sido identificadas y donde el parásito desarrolla el estado de procercoide. 6: Los copépodos infectan al segundo hospedero intermediario (peces planctófagos), donde desarrollan el estado de plerocercoide infectante para el hospedero definitivo. 7: Los peces intermediarios pueden transmitir la infección por plerocercoides a peces piscívoros que participan como hospedero paraténico, que también transmiten la infección al hospedero definitivo. Éste puede infectarse al consumir peces que cumplen el papel de hospedero intermediario o paraténico.
intestino delgado o la presencia de gran número de gusanos y d) incremento en los requerimientos de vitamina B12.31 El adulto de D. latum disocia la vitamina B12 del factor intrínseco, y de esta manera la sustrae al hospedero. D. dendriticum no disocia la vitamina B12 del factor intrínseco. Si el gusano se encuentra localizado en el segmento proximal del intestino, con menor número de receptores para la vitamina B12, las proglótides captan mayor cantidad de vitamina. En cambio, a nivel distal del íleon con mayor concentración de receptores para la vitamina, el hospedero resulta más exitoso en su captación. La localización proximal del parásito, aun en un número bajo de ejemplares, puede causar anemia, mientras que
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un elevado número en la región distal no necesariamente la causará, excepto con intensidades excepcionales de 80 o más gusanos.31 En infecciones de larga duración en las cuales la anemia se mantiene, puede manifestarse un compromiso serio a nivel del sistema nervioso central y periférico por falla en el proceso de mielinización. La desmielinización trae como consecuencia la aparición de lesiones degenerativas a nivel de la médula espinal, neuritis periférica, atrofia del nervio óptico. Cuando la infección es tratada, y el o los gusanos son expulsados, mejoran rápidamente los signos hematológicos de la anemia y se normalizan los valores del hemograma. No obstante, los síntomas neurológicos remiten más lentamente, lo que requiere un aporte complementario y prolongado de vitamina B12. Es común la deficiencia parcial de vitamina B12 en portadores de D. latum, pero la anemia manifiesta es relativamente rara; esto debido a que las reservas de vitamina suelen ser elevadas en el hospedero. En general, el cuadro de anemia se presenta en alrededor de 2% de los infectados en Finlandia. En Sudamérica, sólo en Chile se han registrado algunos casos de D. latum asociados a anemia megaloblástica.
Epidemiología La difilobotriasis humana se adquiere por consumo de carne de pescado cruda (cebiche, sushi, entre otros), ahumada o insuficientemente cocida. Infecciones por D. latum o D. dendriticum se contraen a través del consumo de peces de agua dulce; la infección por D. pacificum se adquiere por el consumo de peces marinos o de estuarios. Se estima que en el mundo existen alrededor de 9 millones de personas afectadas de difilobotriasis. Los salmónidos silvestres son los principales transmisores de D. latum en Sudamérica. La infección por D. latum y D. pacificum suele ser más frecuente en personas adultas del sexo masculino. Se ha observado que los pescadores que tienen el hábito de ingerir el hígado o huevos de los peces recién capturados, así como las mujeres que muestrean alimentos a base de pescado crudo, durante su preparación presentan un riesgo ocupacional. La demanda por alimentos, especialmente de pescado, la preferencia de platos preparados con pescado crudo, el aumento en la producción de salmónidos de exportación en países endémicos y la demanda de éstos por países consumidores, han contribuido a incrementar la infección en distintos países.5 La infección humana por D. latum en el Hemisferio Norte se distribuye en las regiones templadas y subártico de Eurasia. Se registra principalmente en el norte de la Unión Soviética, cuenca del río Volga y Finlandia, norte de Italia, Suiza y en áreas del río Danubio. En Sudamérica, los plerocercoides de Diphyllobothrium fueron registrados inicialmente en truchas arco iris por Wolffugel en 1949 en el lago de Todos los Santos, Chile.26 Las poblaciones de truchas fueron introducidas exitosamente hacia 1905 en ríos y lagos de Chile, a partir de ovas importadas desde Alemania.26 La introducción de D. latum en Chile fue favorecida probablemente por la visita de turistas o inmigrantes proceden-
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tes de regiones endémicas del Hemisferio Norte, que diseminaron la infección a través de sus heces que contenían los huevos del parásito. Las deficientes condiciones sanitarias contribuyeron a la contaminación de ríos y lagos con aguas servidas que posibilitaron la prosecución del ciclo vital del parásito. En 1950, Neghme y colaboradores publicaron el primer caso humano autóctono en un estudiante de 17 años, que por seis meses eliminó trozos de estróbilo de unos 25 cm de longitud, siendo precedida cada expulsión por crisis de diarrea intensa con 15 a 20 deposiciones líquidas. Presentó pérdida de peso, falta de atención en clases y disminución de rendimiento escolar. El paciente pertenecía a una brigada de boy-scouts que efectuaba excursiones veraniegas a los lagos del sur de Chile, acampando en sus riberas, donde practicaban la pesca y consumo de truchas. En Chile, los peces infectados por Diphyllobothrium en aguas dulces, así como la fuente de infección humana, se distribuyen aproximadamente entre el paralelo 37° y 41° de latitud sur. En los siguientes lagos del sur de Chile se ha registrado infección en truchas: Colico, Caburga, Villarrica, Calafquén, Panguipulli, Riñihue, Ranco, Maihue y Puyehue; D. dendriticum se encuentra en estos mismos lagos y además en los lagos Rupanco, Llanquihue y Todos los Santos. La prevalencia de infección alcanza entre 4 y 83% para D. latum y de 3 a 76.7% para D. dendriticum.26,28 Las prevalencias de infección en población humana en distintos sectores de la región endémica, desde su primer registro, han fluctuado entre 0.2 y 3.4%, siendo las más elevadas en los lagos Panguipulli y Riñihue. En Argentina, Szidat y Soria registraron difilobotriasis en salmónidos introducidos en la región andinopatagónica; más tarde se señaló la presencia de dos especies, D. latum y D. dendriticum.18 Los primeros casos humanos correspondieron a infecciones importadas, como ocurrió con un joven ruso inmigrante en 1911; el primer caso autóctono fue observado en 1983 por Garaguso; se registraron alrededor de 18 casos en la Patagonia Argentina.21 Existe consenso sobre la importancia de los perros en la diseminación de D. latum,31 al igual que en el caso de la especie humana. En un estudio realizado en el lago Panguipulli en el sur de Chile, la prevalencia de infección en el perro fue mayor a la observada en humanos, de manera similar a otros sectores ribereños de distintos lagos del sur de Chile; el perro constituye un buen indicador para determinar la existencia de infección en una comunidad.26,28 En dos localidades (Panguipulli y Choshuenco) del lago Panguipulli, la infección humana sólo estuvo presente en Choshuenco (2.8%), donde la proporción de personas consumidoras de pescado crudo o ahumado fue significativamente mayor (12.5%) que en la localidad de Panguipulli (5.2%). La prevalencia en perros de Panguipulli fue de 1.8% y en Choshuenco alcanzó 4.5%. En el sur de Chile y Argentina, los principales hospederos de plerocercoides de D. latum y D. dendriticum son peces salmónidos (truchas arco iris y trucha marrón),18,26,28 cuya infección suele ser muy frecuente y abundante en algunos lagos, en especial aquellos de la cuenca del río Valdivia en Chile, donde la prevalencia alcanza 83 y 76.7% para D. latum y D. den-
driticum en el lago Panguipulli, respectivamente. La infección muscular por D. latum se presenta en 73% de las truchas, lo que contrasta con otros lagos de la región en que la frecuencia de infección muscular fluctúa entre 3.4 y 11.6% en los lagos Villarrica, Colico y Riñihue, lo que en parte estaría en relación con los niveles de contaminación fecal lacustre. La infección en peces nativos es menos frecuente y de escasa abundancia, por lo cual su papel en la transmisión a humanos es menor que en el caso de los salmónidos.28 Por ejemplo, en el lago Panguipulli las prevalencias de infección alcanzan entre 2 y 69% en percas, pejerreyes de río, cauques y puyes, con promedios de 1 a 5 plerocercoides por pez infectado, lo que contrasta con el 83% de prevalencia y un promedio de 146 plerocercoides por trucha. La presencia de D. dendriticum en Sudamérica fue confirmada en 1981 mediante estudios experimentales en gaviotas, L. dominicanus y L. maculipennis a partir de plerocercoides obtenidos en salmónidos introducidos.25 En Argentina, en 1957 Szidat y Soria determinaron un tipo de plerocercoide en salmónidos introducidos y adultos en L. dominicanus que posteriormente fue identificado como D. dendriticum.18 La infección por D. dendriticum en salmónidos suele ser leve en distintos lagos del sur de Chile y depende esencialmente de la abundancia de gaviotas. En Chile no se han registrado casos de infección humana. Esto puede atribuirse a los siguientes aspectos: 1) la infección en las gaviotas, mamíferos, incluidos casos humanos, es de corta duración y no sobrepasa los siete meses, disminuyéndose la probabilidad de encontrar casos, en contraposición a la infección por D. latum, que suele perdurar por varios años; 2) la prevalencia e intensidad de la infección por D. dendriticum a nivel muscular suele ser inferior a la de D. latum y 3) las aves son más susceptibles a la infección por D. dendriticum que los mamíferos.28 En el Hemisferio Norte, D. dendriticum produce un bajo grado de infección humana. D. pacificum ha sido identificado en Perú, Chile, Ecuador, Canadá y Japón. Existen registros de huevos en coprolitos de asentamientos humanos en Perú y Chile atrubuidos a Diphyllobothrium pacificum y que datan de 10 000-4 000 a.C. en Perú.4 El primer caso de difilobotriasis corresponde al hallazgo de huevos en heces de dos personas de la localidad de Callao en Lima por Ayulo y Filomeno en 1957; posteriormente, Miranda y colaboradores recobraron por primera vez un gusano adulto de una persona de la localidad de Trujillo en 1961, que fue identificado como D. latum por parasitólogos extranjeros. Posteriormente, se registraron numerosos casos, pero ninguno asociado al consumo de peces de agua dulce. Por último, se concluyó que la especie causante de difilobotriasis en Perú corresponde a D. pacificum.2 En Chile, los primeros casos humanos fueron identificados por Atías y Sagua y sus respectivos colaboradores en 1976. Los mamíferos marinos hospederos en el Hemisferio Norte corresponden a la foca C. ursinus y E. jubatus, mientras que en el Pacífico Sur corresponden al lobo común O. byronia, el lobo fino austral, A. australis y el lobo fino de Juan Fernández, A. phillipii.
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La principal fuente de infección humana corresponde al consumo de peces crudos o insuficientemente cocidos de origen marino o estuarial. En Perú, la infección en humanos alcanza prevalencias de 0.02 a 0.09% en localidades de Arequipa y un 2% en la costa del sur del país en áreas urbanas; en la mayoría de 21 casos (2 a 18 años de edad) hubo consumo de jurel, bonito (Sarda chilensis) y lisa (Mugil cephalus),13 los cuales también están presentes en la costa de Chile. La principal fuente de infección es el ceviche, así como otros platos a base de pescado crudo, como el “tiradito” y el “chinguirito”. En Chile, se han publicado alrededor de 16 casos, la mayoría en la zona norte y una minoría en el centro y sur del país; tres casos corresponden a niños de 3 a 7 años de edad.19 En la musculatura de peces frescos comercializados como el congrio (G. blacodes) en Valdivia (Chile), se ha registrado en 1% plerocercoides de Diphyllobothrium spp. En el norte de Chile, los cambios ambientales derivados del fenómeno atmosférico del huracán El Niño podrían influir en la aparición de casos de D. pacificum en la población.19 La difilobotriasis tiene importancia desde un punto de vista económico, ya que puede afectar a salmónidos en condiciones de cultivo, registrándose casos en distintos lugares del mundo como EUA, Escocia, Alaska, Rusia, Finlandia y Chile,27 lo cual afecta a la industria y ha hecho necesario tomar medidas de control de los productos. Entre 2004 y 2005 se registraron brotes de difilobotriasis humana en distintas ciudades de Brasil, atrubuidos en parte al consumo de sushi y sashimi de salmón importado desde Chile; se publicaron varios casos en las ciudades de São Paulo, Rio de Janeiro y Salvador, algunos de ellos identificados como D. latum.7,14,20,24 Esto llevó a la suspensión temporal de la importación del producto por Brasil, con la consecuente pérdida para la industria del salmón en Chile. La práctica de cultivar salmónidos en lagos donde existen focos de infección en salmónidos silvestres, puede constituir un riesgo para la salmonicultura por la ingesta de copépodos o peces infectados que penetran a las balsas de cultivo;3,30 de hecho, el crecimiento de salmónidos en jaulas no está permitido y es evitada por razones sanitarias por la industria acuícola de países como Noruega, Irlanda, Escocia, EUA y Canadá.6 En este sentido, el diálogo entre la industria, consumidores y regulaciones gubernamentales pueden desarrollar medidas apropiadas para prevenir la expansión de esta y otras zoonosis transmitidas por la carne de pescado.3 En España, Austria, Grecia, Rumania, Polonia y Noruega se diagnostican casos esporádicos de difilobotriasis con menos de un caso por año; en Finlandia se notifican alrededor de 20 casos por año con prevalencias de 0.3 a 3.8% en personas hospitalizadas entre 1978 y 1989; en Suecia se mencionan entre 10 y 50 casos por año; en Estonia se registraron 440 casos en 1997. Numerosos casos se diagnostican en las regiones alpinas de habla francesa e italiana; se le considera actualmente una infección emergente, donde la prevalencia en los peces alcanza entre 3.7 y 33%; se reportan alrededor de 200 casos en población ribereña de los lagos Leman, Morat y otros, desde 1987; en países Bálticos y escandinavos la infección ha disminuido.6 La
Difilobotriasis
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manutención de los focos de difilobotriasis en Europa es atribuida a que persiste la contaminación del agua con heces humanas o de animales; por ejemplo, en el lago Leman entre 89 y 98.6% de la población se encuentra conectada a plantas de tratamiento de aguas servidas, que purifican entre 95 y 99% de los huevos del parásito. Una fracción de los casos diagnosticados actualmente en Europa corresponden a casos por consumo de pescado importado que podría ayudar a mantener la casuística o a reintroducir la infección en áreas donde ya había desaparecido.6
Clínica En un estudio realizado en Finlandia en 1 127 personas infectadas con D. latum se observó una frecuencia significativamente mayor de fatiga, decaimiento, diarrea, adormecimiento de las extremidades, sensación de hambre y ansias por comer sal;31 los menores de 30 años presentaron más síntomas que los de mayor edad. En general, 50% de los pacientes infectados con D. latum son asintomáticos. Los síntomas observados por lo general coinciden con los descritos para las teniasis: a) sintomatología general, como disminución de peso, astenia, adinamia, anorexia o bulimia y ansias por comer sal; b) síntomas digestivos, como epigastralgias, náuseas, vómitos, meteorismo, diarrea alternada con estitiquez, c) síntomas nerviosos, como sensación de vergüenza, adormecimiento de extremidades, preocupación y d) síntomas alérgicos, como prurito cutáneo. En el laboratorio, al manipular un gusano los alergenos pueden inducir irritación cutánea, si no se usan guantes, o al inhalar un pulverizado seco del gusano puede producirse disnea asmática. Un signo frecuente es la eliminación pasiva esporádica de trozos de estróbilo con las heces, lo que motiva al paciente para acudir al médico. La presencia de anemia megaloblástica se asocia a palidez, glositis, subictericia, depapilación lingual y a veces fiebre, hepatomegalia y edema pretibial. Al existir complicaciones neurológicas, se puede constatar alteración de motilidad y coordinación, deterioro en la sensibilidad y parestesia. La expulsión del parásito por vómito también ha sido observada en pacientes con obstrucción intestinal, ocasionalmente durante el embarazo, pero a menudo sin causa demostrable; también se menciona un caso de hallazgo de D. latum en la vesícula biliar durante colecistectomía. La obstrucción intestinal por D. latum es rara; en la literatura mundial se citan dos casos de obstrucción del íleon; en uno se asoció a perforación intestinal. Igualmente se menciona un caso de obstrucción del íleon en un niño de tres años.31 La edad de los casos humanos por D. latum fluctúa entre los dos años y los 100 años; este último paciente mantuvo una infección por casi 40 años, mientras que el mayor número de gusanos reportado en un paciente fue de 201 animales y el mayor metraje de gusanos corresponde a 330 metros en un escolar que estaba infectado por 16 gusanos.31 El organismo utiliza las reservas de vitamina B12 en el hígado en forma paulatina. Un paciente puede tardar más de dos años en desarrollar anemia megaloblástica.
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PARTE II
Parasitología humana
Los casos de infección humana por D. pacificum pueden ser sintomáticos o asintomáticos. En casos diagnosticados en Perú y Chile se describen dolor abdominal, epigástrico o periumbilical de tipo cólico, náuseas, vómito, molestias abdominales de tipo retortijón, diarrea de curso corto y de intensidad variable, constipación, pérdida de peso e irritabilidad. En la mayoría de los casos un signo frecuente es la eliminación espontánea de trozos de estróbilo con las heces.2,13,19 La mayoría de los casos se describen en adultos, pero también se registran casos en jóvenes de 2 a 18 años.13
Diagnóstico El estudio morfológico de los huevos de Diphyllobothrium en las heces de un paciente no es criterio suficiente para el diagnóstico a nivel de especie, dado que sus dimensiones se traslapan (ver sección de Biología y figuras 29-8 y 29-9). El hallazgo de gusanos adultos o trozos de estróbilo con sus respectivas proglótides, en ciertos casos, hace posible identificar el nivel de especie. La identificación se ve favorecida cuando en el área geográfica existen antecedentes de criterios diagnósticos basados en investigaciones experimentales con larvas y adultos. De esta manera, en el Hemisferio Norte destacan estudios experimentales que han permitido evaluar criterios morfológicos para diferenciar adultos y plerocercoides de D. latum, D. dendriticum y D. ditremum.1 Por su parte, algo similar se ha hecho con las especies que circulan en el Hemisferio Sur, como D. latum, D. dendriticum y D. pacificum.25 El diagnóstico inicial de huevos de Diphyllobothrium spp. en el laboratorio, puede confirmarse cuando se dispone de trozos de estróbilo que elimina el paciente o del gusano completo eliminado después del tratamiento farmacológico. Las proglótides analizadas en un microscopio estereoscópico, previa compresión entre dos portaobjetos o después de aplicar alguna tinción como el carmín de Semichon y cortes histológicos, permiten el diagnóstico morfológico. Los caracteres diagnósticos del adulto incluyen la distribución de glándulas vitelinas y testículos por delante del atrio genital y presencia de estrías en el tegumento de la región anterior ventral de la proglótide, así como la localización espacial de la bolsa del cirro, respecto a su vesícula seminal en cortes histológicos teñidos (ver sección de Biología y figuras 29-6, 29-7, 29-23, 29-24 y 29-27). Aunque los adultos de distintas especies de Diphyllobothrium eliminan gran cantidad de huevos con las heces, como es el caso de D. latum, en el laboratorio clínico es indispensable efectuar un examen seriado de heces, ya que el desarrollo del parásito en su hospedero pasa por periodos en que la producción de huevos disminuye consistentemente, en especial después de la eliminación de trozos de estróbilo grávido, en que un examen aislado puede no revelar la presencia de huevos. Las técnicas de sedimentación aplicadas de rutina en el laboratorio clínico, como Telemann modificada, PAFS [fenol-alcohol-formalina], Ritchie y otras, han demostrado ser eficientes en el diagnóstico de los huevos de Diphyllobothrium.
Frente a un caso índice de infección, debe sospecharse la existencia de otros casos cuando el alimento ha sido compartido; por ejemplo, en un grupo familiar de cinco personas, tres adquieren infección por D. latum al consumir truchas capturadas en un lago del sur de Chile. Desde un punto de vista del laboratorio clínico, el diagnóstico morfológico diferencial con otros helmintos debe considerar la diferenciación de los huevos de Diphyllobothrium spp. con los de Fasciola hepatica, que también pueden observarse en las heces. Los huevos de F. hepatica son alargados y miden más de 120 mm de largo. Las proglótides de Diphyllobothrium spp. son más anchas que largas, con atrio genital central y ventral, con útero central provisto de asas laterales que dan la configuración de una roseta, en particular en D. latum (figura 29-6). Otros cestodos con proglótides más anchas que largas, como Hymenolepis nana e H. diminuta, presentan dimensiones menores, atrio genital lateral y un útero en forma de saco. De 21 pacientes pediátricos infectados con D. pacificum, 15 presentaron huevos en sus heces y en 8 se produjo eliminación de proglótides con las heces.13 Desde un punto de vista clínico, en pacientes con anemia megaloblástica y en los cuales se ha descartado la anemia clásica de Biermer y en ausencia de aquilia gástrica, más el antecedente de consumo de truchas y otros peces de agua dulce de la región endémica, debería efectuarse un examen coproparasitológico, para descartar infección por D. latum. Actualmente se han desarrollado técnicas moleculares para facilitar el diagnóstico de difilobotriasis, las que pueden ser valiosas en especial cuando se trata de: a) infecciones adquiridas en lugares distintos al sitio de origen del paciente o cuando la infección ha sido causada por el consumo de peces importados cuya procedencia es imprecisa y no existe claridad sobre el origen de la especie de Diphyllobothrium, y b) cuando los especímenes recobrados por eliminación espontánea o después del tratamiento se presentan alterados para efectuar su identificación morfológica. En casos recientes se ha diagnosticado infección por D. nihonkaiense en una mujer adulta de Francia, donde nunca se había observado esta especie; con antelación sólo se había encontrado en Japón. La paciente presentó náuseas, dolor epigástrico y abundante diarrea (17 evacuaciones en 24 h); adquirió la infección al consumir carpaccio, tres semanas antes, del salmón Oncorhynchus keta, importado de Canadá. El diagnóstico se efectuó usando PCR y secuenciación de DNA.35 Otro caso de D. nihonkaiense fue diagnosticado mediante técnicas moleculares en un turista checoslovaco que consumió salmón en Canadá.33
Tratamiento El fármaco de elección en el tratamiento de la difilobotriasis es el praziquantel, con mayor eficacia en la erradicación de la infección (98-100%); se aplica en dosis de 25 mg por kilogramo de peso en niños y de 600 a 800 mg en adultos. Entre los cestodos a nivel de Hymenolepis spp., el fármaco interfiere los ca-
CAPÍTULO 29
nales del calcio y causa su liberación a partir de las reservas endógenas, llevando a una contracción masiva del gusano, lo que provoca su expulsión del intestino. El tegumento del cuello se vacuoliza, mientras que el escólex y el cuello del adulto al parecer no son afectados.16 La niclosamida es otro fármaco cuya dosis en niños es de 1 000 a 1 500 mg repartidos en dos administraciones, con intervalo de 1 hora, por ejemplo, 8 a.m. y 9 a.m. En adultos la dosis alcanza los 2 000 mg. Es efectivo en 80-95% de los casos; inhibe la fosforilización oxidativa, disminuyendo el ingreso de oxígeno y glucosa a las células. El fármaco provoca alteraciones del tegumento que posibilitan la acción enzimática del hospedero a nivel intestinal. La administración de los fármacos reseñados debe acompañarse de un purgante o catártico suministrado entre una y dos horas después de administrados los medicamentos. Esto evita una mayor permanencia del gusano en el intestino, evitando una acción prolongada de las enzimas del hospedero, lo que contribuye a dañar y alterar al verme, lo cual posteriormente puede dificultar la búsqueda del escólex, necesaria para verificar la cura parasitológica. El análisis de las heces de pacientes tratados permite el hallazgo del o los escólices en aproximadamente 80% de los casos revisados en Chile. Al igual que en otras parasitosis, es esencial efectuar los exámenes de laboratorio de control después de los 30 días de finalizar el tratamiento. De la misma manera, luego del tratamiento, el paciente deberá observar en forma periódica sus heces para determinar la posible eliminación de trozos de estróbilo. Aunque estos parásitos se consideran en el grupo de “tenias solitarias” por causar habitualmente infección por un solo gusano (80% de los casos chilenos), no debe obviarse que la infección puede ser múltiple.
Prevención y control La educación sanitaria es el pilar básico para prevenir y controlar la difilobotriasis y debe estar dirigida a crear conciencia en la población en cuanto a la necesidad de inactivar los plerocercoides en la carne de pescado mediante adecuada cocción, sobre 56°C al menos por cinco minutos, o congelamiento a –10°C por 72 horas o 18°C por 24 horas. El ahumado del pescado, para que sea efectivo, debe ser aplicado usando temperaturas y tiempos ya señalados. El ahumado a temperaturas inferiores a las indicadas (ahumado en frío, por ejemplo) requiere de congelamiento previo del pescado para matar los plerocercoides. El congelamiento a 20°C debe ser previo a la elaboración de comida a base de pescado crudo. El uso de jugo de limón no mata inmediatamente las larvas del parásito, las cuales pueden sobrevivir en el jugo de cebiche hasta por 28 horas, conservando su capacidad infectante sólo hasta por 2 horas en el caso de D. pacificum.10 La educación sanitaria también debe apuntar a crear conciencia sobre la importancia de evitar dar pescado crudo o sus vísceras a los animales domésticos, ya que perros y gatos son susceptibles a la infección y contribuyen a su diseminación, particularmente el perro doméstico. De la mis-
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ma manera, los pescadores deportivos o artesanales deben evitar la diseminación de vísceras en los ecosistemas acuáticos, ya que contribuyen a que se infecten animales silvestres como gaviotas en el caso de D. dendriticum, o lobos marinos en el caso de D. pacificum. Estos hospederos son los que mantienen principalmente las infecciones en los ecosistemas. El mejoramiento de las condiciones de saneamiento básico, en especial la disposición sanitaria de heces, es fundamental en el control de la difilobotriasis. El vaciamiento directo de aguas servidas directo a ríos o lagos, o indirecto a través de redes de alcantarillado, facilita la diseminación de los huevos en los ecosistemas acuáticos. La defecación a campo abierto en zonas rurales o los excrementos de perros que quedan en el suelo pueden ser diseminados por efecto de las lluvias y ser arrastrados a los cursos de agua. El tratamiento de aguas servidas mediante plantas de purificación química o biológica contribuye a disminuir la contaminación de los cuerpos de agua con los huevos del parásito. El tratamiento oportuno con los medicamentos adecuados de las personas y animales domésticos infectados es fundamental para evitar la propagación de la elevada cantidad de huevos eliminada con las heces del hospedero. El tratamiento debe ser acompañado de la respectiva información sanitaria al paciente o propietario del animal doméstico con la finalidad de evitar reinfecciones y cumplir con una norma básica de la prevención a cargo de los profesionales de la salud. Un bajo número de personas o perros infectados puede contribuir a una elevada infección de los peces; por ejemplo, en el lago Panguipulli en Chile, en un sector se encontró una prevalencia de infección humana de 2.3%, mientras que en los perros se registró 4.5% de prevalencia. La infección de estos dos hospederos definitivos, que contribuyen a diseminar la infección, estuvo asociada a una prevalencia de casi 83% en las truchas del lago mencionado. La inspección de la carne de pescado o tratamiento mediante congelación es una norma fundamental para el pescado de consumo interno y exportación, en especial en aquellos países donde existe la difilobotriasis endémica, y más aún en aquellos donde la infección ha sido comprobada en peces en condiciones de cultivo. Es indudable que estas acciones contribuyen a proteger la salud pública, la industria y fuente laboral de las personas ligadas a la actividad, cuyo perjuicio puede tener un impacto social importante para una región o país. Lo anterior tiene especial vigencia con el resurgimiento de la difilobotriasis en distintos países derivado de la importación de pescado. En Suiza, en un lago de 440 hectáreas, se encontró a dos personas infectadas con D. latum, que fueron tratadas, lo cual disminuyó los niveles de infección en peces (percas) de 24 a 1% entre 1966 y 1971; en otro lago de 5 400 hectáreas, donde se registraban prevalencias de 100% en lucios y percas, se estableció que estos niveles se habían alcanzado por la diseminación del parásito causada por alrededor de 20 personas que vivían en las riberas del lago. El tratamiento de los infectados, sumado a la instalación de una planta de purificación, permitió que la infección fuese reducida de forma significativa.31
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PARTE II
Parasitología humana
Referencias 1. Andersen K, Lei Ching H, Vik R. A review of freshwater species of Diphyllobothrium with redescriptions and the distribution of D. dendriticum (Nitzsch, 1824) and D. ditremum (Creplim, 1825) from North America. Can J Zool, 1987;65:2216-2228. 2. Baer J, Miranda C, Fernández R, Medina T. Human diphyllobothriasis in Peru. ZF Parasitenkunde, 1967;28: 277-289. 3. Cabello F. Acuicultura y Salud Pública. La expansión de la difilobotriasis en Chile y el mundo. Rev Med Chile, 2007;135:1064-1071. 4. Carvalho M, Araújo A, Ferreira L. Human intestinal parasites in the past: new findings and a review. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2003;98:103-117. 5. Chai J, Darwin K, Lymbery A. Fish-borne parasitic zoonoses: Status and issues. Int J Parasitol, 2005;35:12331254. 6. Dupouy-Camet J, Peduzzi R. Current situation of human diphyllobothriasis in Europe. Euro Surveill, 2004;9:31-35. 7. Eduardo M, Sampaio J, Susuki E, César M, Goncalves E, Castilho V, Albuquerque S, Pavanello E, Vigilato M, Lirio V, Mantesso I, Zenebon O, Marsiglia D, Atui M, Rodríguez R, Torres D, Latorre W, Fortalez C. Investigação epidemiológica do surto de difilobotríase. Bol Epidemiol Paulista, 2005;2:1-20. 8. Escalante H, Miranda H. Diphyllobothrium pacificum: Hallazgo de larvas plerocercoides en peces marinos del Perú y desarrollo de formas adultas del parásito en Canis familiaris. Bol Chil Parasitol, 1986;41:7-13. 9. Escalante H, Jara C, Chico-Ruiz J. Obtención de coracidios de Diphyllobothrium pacificum bajo condiciones experimentales. Resúmenes de trabajos científicos, Décimo Congreso Latinoamericano de Microbiología, Trujillo, Perú, 1987;14-19 de junio. 10. Escalante H, Chico-Ruiz J. Viabilidad e infectividad de las larvas plerocercoides de Diphyllobothrium pacificum expuestas al “cebiche”. Rebiol, 1988;8:1-8. 11. Grove D. A history of human helminthology. Oxon CAB International, 1990:848. 12. Maejima J, Yazaki S, Fukumoto S, Hiraga M, Kamo H. Morphological observation of Diphyllobothrium pacificum (Nybelin, 1931) Margolis, 1956 from Fur Seals, Callorhynus ursinus in Japan. Yonago Acta Med, 1981;25: 69-79. 13. Medina J, Tantaleán M, León M, Rosales M. Diphyllobothrium pacificum en niños del Perú. Diagnóstico, 2002;41:1-5. 14. Mello J, Piana de Andrade V, Da Conceição M, Fung L, Gagliardi S, Santos S, Figueiredo C, De Paula M,
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Dick T. Diphyllobothriasis, Brazil. Emerg Infect Dis, 2005;11:1598-1600. Ortubay S, Semenas L, Úbeda C, Quaggiotto A, Viozzi G. Catálogo de peces dulceacuícolas de la Patagonia Argentina y sus parásitos metazoos. Bariloche. Dirección de Pesca. Subsecretaría de Recursos Naturales. Provincia de Río Negro. Argentina, 1994. Pearson R, Hewlett E, Petri W. Medical implications of molecular parasitology. En: Marr JJ, Nilsen TW, Komuniecki RW (eds.). Molecular medical parasitology. New York Academic Press, EUA, 2003;433-462. Rausch R, Adams A. Natural transfer of helminths of marine origin to freshwater fishes, with observations on the development of Diphyllobothrium alascense. J Parasitol, 2000;86:319-327. Revenga J. Diphyllobothrium dendriticum and Diphyllobothrium latum in fishes from Southern Argentina: association, abundance, distribution, pathological effects, and risk of human infection. J Parasitol, 1993;79:379-383. Sagua H, Aliaga P, Neira I, Araya J, González J. Diphyllobothriosis humana por infección por Diphyllobothrium pacificum en un niño de 3 años en Antofagasta, Chile. Rev Chile Pediatr, 2000;71:427-429. Santos F, Faro L. The first confirmed case of Diphyllobothrium latum in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2005;100:585-586. Semenas L, Kreiter A, Urbanski J. New cases of human diphyllobothriosis in Patagonia, Argentina. Rev Saude Publica, 2001;35:214-216. Sharp G, Escombres C, Pike A. The laboratory maintenance of Diphyllobothrium dendriticum (Nitzsch, 1824). Parasitology, 1990;101:153-161. Tantaleán M, Huiza A. Sinopsis de los parásitos de peces marinos de la costa peruana. Biotempo, 1994;1:56101. Tavares L, Luque J, Do Bomfim T. Human diphyllobothriasis: report from Rio de Janeiro, Brazil. Rev Bras Parasitol Vet, 2005;14:85-87. Torres P, Torres J, Garrido O, Thibaut J. Investigaciones sobre Pseudophyllidea (Carus, 1813) en el sur de Chile. X. Observaciones experimentales sobre la coexistencia de plerocercoides de Diphyllobothrium latum (L.) y D. dendriticum (Nitzch) en salmónidos de la cuenca del río Valdivia. Arch Med Vet, 1989;21:51-57. Torres P, Cubillos V, Gesche W, Rebolledo C, Montefusco A, Miranda J, Arenas J, Mira A, Nilo M, Abello C. Difilobotriasis en salmónidos introducidos en lagos del sur de Chile. Aspectos patológicos, relación con infección humana, animales domésticos y aves piscívoras. Arch Med Vet, 1991;23:165-183.
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27. Torres P, López J, Cubillos V, Lobos C, Silva R. Visceral diphyllobothriosis in a cultured rainbow trout, Oncorhynchus mykiss (Walbaum), in Chile. J Fish Dis, 2002;25:375-379. 28. Torres P, Cuevas C, Tang M, Barra M, Franjola R, Navarrete N, Montefusco A, Otth L, Wilson G, Puga S, Figueroa L, Cerda O. Introduced and native fishes as infection foci of Diphyllobothrium spp in humans and dogs from two localities at lake Panguipulli in Southern Chile. Comp Parasitol, 2004;71:111-117. 29. Torres P, Villalobos L, Woelfl S, Puga S. Identification of the copepod intermediate host of the introduced broad fish tapeworm Diphyllobothrium latum in Southern Chile. J Parasitol, 2004;90:1190-1193. 30. Torres P, Villalobos L, Woelfl S. Experimental infection by Diphyllobothrium latum (Linnaeus, 1758) coracidia of copepods from four lakes in Southern Chile. Comp Parasitol, 2007;74:167-170.
Difilobotriasis
213
31. Von Bonsdorff B, Bylund G. The ecology of Diphyllobothrium latum. Ecol Dis, 1982;41:21-26. 32. Wicht B, Marval F, Gottstein B, Peduzzi R. Imported diphyllobothriasis in Switzerland: molecular evidence of Diphyllobothrium dendriticum (Nitsh, 1824). Parasitol Res, 2008;102:201-204. 33. Wicht B, Scholz T, Peduzzi R, Kuchta R. First record of human infection with the tapeworm Diphyllobothrium nihonkaiense in North America. Am J Trop Med Hyg, 2008;78:235-238. 34. Wright M, Curtis M. Temperature effects on embryonic development and the life cycle of Diphyllobothrium dendriticum. Int J Parasitol, 2000;30:849-852. 35. Yera H, Estran C, Delaunay P, Gari-Toussaint M, Dupouy-Camet J, Marty P. Putative Diphyllobothrium nihonkaiense acquired from a Pacific salmon (Oncorhynchus keta) eaten in France; genomic identification and case report. Parasitol Int, 2006;55:45-49.
Capítulo
30
Ascariasis*
Werner Apt
Historia
Biología
Ascaris lumbricoides se conoce desde la antigüedad; los griegos la denominaban Elnus strongyle. Hipócrates lo menciona como parásito de lactantes, y los romanos lo llamaron Lumbricus teres, ya que no lo distinguían de la lombriz de tierra. En momias coreanas del reino de Joseon, siglo xv, se encontraron huevos de A. lumbricoides en regular estado.17 No obstante ser conocido desde tiempos remotos, recién en 1916 Stewart demuestra en experimentos en roedores el ciclo pulmonar de la parasitosis. Posteriormente, en 1922, los hermanos Koino confirmaron el ciclo vital en humanos, a través de autoinfecciones, y la presencia de larva en el esputo.
Es el nematodo intestinal de mayor tamaño que parasita al humano. Las formas adultas tienen un color rosado o blanco nacarado, y presentan en su extremo anterior una boca triangular con tres labios finamente dentados (figura 30-1). El macho mide de 15 a 30 cm de longitud por 2 a 4 mm de diámetro; su extremo posterior es encorvado hacia la parte ventral. En éste presenta dos espículas copulatorias de 2 a 3 mm. La hembra es de mayor tamaño que el macho y mide 35-40 cm de largo y en ocasiones puede alcanzar 50 cm o más; su diámetro es de 3 a 6 mm. Su extremo posterior termina en forma recta. Se calcula que las formas adultas tienen una longevidad de 12 a 19 meses. Presenta un aparato reproductor muy bien desarrollado que ocupa los dos tercios posteriores del parásito. En el macho el aparato genital está formado por un túbulo largo, enrollado y tortuoso, con testículos, conducto deferente y eferente que se abre a una cloaca subterminal junto a las espículas copulatorias. La hembra tiene la vulva en la unión del tercio anterior con el tercio medio; se continúa con la vagina, un útero doble, oviductos y ovarios. La oviposición es de alrededor de 200-250 000 huevos al día. Los huevos fecundados miden 45-75 mm de largo por 35-50 mm de ancho (figura 30-2). Están revestidos por una cubierta protectora que tiene tres capas. Por dentro se halla la membrana vitelina, rica en lípidos y parcialmente impermeable, que evita la penetración de sustancias dañinas para el embrión; sobre ella existe una capa media gruesa y transparente, y por encima de ésta, en contacto directo con el medio ambiente, una capa externa albuminoidea, de superficie mamelonada, que se tiñe de color café por los pigmentos biliares. Los huevos no fecundados o infértiles son más largos que los fecundados (90 40 mm) y no presentan membrana vitelina interna. Los huevos fecundados que salen con las heces son inmaduros, es decir, no presentan segmentación. Su desarrollo depende de las condiciones ambientales. Si la temperatura es de
Concepto Geohelmintiasis producida por Ascaris lumbricoides, nematodo de distribución universal, más frecuente en zonas tropicales, que se localiza en el intestino delgado, donde puede permanecer sin provocar síntomas, o bien producir cuadros digestivos inespecíficos, o una enfermedad grave con desnutrición y complicaciones que pueden ser fatales.
Clasificación Reino: Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especie:
Animalia Nematoda Secernentea Ascarida Ascaridae Ascaris lumbricoides
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 30
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Ascariasis
1a
4
a)
b) 1b
Figura 30-2. Huevos. a) no fecundado; b) fecundado.
25-30°C, con una humedad mínima de 70% y buena oxigenación, después de 10 a 12 días se desarrolla en su interior una larva tipo rabditoide (L1), la que muda después de una semana a larva L2 y posteriormente experimenta una tercera muda, transformándose en la larva L3 o huevo larvado infectante. El desarrollo mínimo del huevo larvado es de 18 días, con un promedio de 3 a 4 semanas. Cuando el humano ingiere huevos larvados (L3), en parte en el estómago, pero mayoritariamente en el duodeno, se liberan las larvas que penetran activamente la pared intestinal, pasan a la circulación portal llegando al hígado y después por la cava inferior llegan al corazón derecho y por la circulación pulmonar (arteria pulmonar) al pulmón, donde son retenidas por la red de capilares del intersticio. Allí crecen, maduran y vuelven a mudar (L4), rompen la pared capilar, penetran al alvéolo pulmonar, donde experimentan una nueva muda (L5) entre el noveno y el décimo quinto día después de la infección, e inician una migración por los bronquíolos, bronquios, tráquea; franquean la epiglotis, pasan a la faringe, donde son deglutidas (excepcionalmente pueden ser eliminadas a través del vómito), y llegan al intestino delgado, donde se desarrollan hasta adultos. Se diferencian machos y hembras; los machos fecundan a los hembras, comenzando la postura de huevos 2 a 3 meses después de producida la infección inicial (periodo prepatente) (figura 30-3). El paso y desarrollo de las larvas por el pulmón se conoce como ciclo de Loos (figura 30-4). Cuando las larvas logran franquear la barrera pulmonar y llegan al corazón izquierdo a través de la circulación, pueden pasar al cerebro, bazo, placenta, etc., es decir, originan localizaciones larvales erráticas. Las formas adultas viven en el intestino delgado sin tener relación con la mucosa intestinal; gracias a su potente musculatura, se mantienen en constante movimiento, lo que impide su expulsión por el peristaltismo intestinal.
Patología La patogenia y las lesiones originadas en la ascariasis son diferentes en el estado larval y en las formas adultas. Las larvas, cuando existen en un número reducido, no provocan alteraciones en su paso por el hígado y pulmón. Cuando la infección se origina por un gran número de larvas,
3
2
I
IV
II
V III
Figura 30-3. Ciclo biológico. 1a) Gusanos sexualmente maduros: macho y hembra. 1b) Huevo típico en heces (comparar figuras I y II). 2) Contaminación de verduras con heces que contienen huevos de Ascaris. 3) Huevo larvado infectante. 4) La ingestión de verduras crudas contaminadas con huevos larvados infecta al humano. I, corte transversal de huevo fecundado sin la cubierta externa. II, huevos de Ascaris no fecundado. III, ciclo de migración de larva de Ascaris después de la infección de huevo fecundado. Amarillo: el huevo llega al tracto digestivo. Azul: la larva que emerge del huevo atraviesa las paredes del intestino delgado y por vía venosa llega al hígado, de allí al corazón derecho y por la arteria pulmonar al pulmón, donde abandona los vasos para penetrar en los alvéolos (ciclo de Loos). Rojo: de los alvéolos la larva migra hacia bronquios, tráquea hasta la faringe; desde allí llega por el esófago al estómago, localizándose en intestino delgado (hábitat). IV, abertura bucal (extremo anterior). Se observan tres labios cefálicos. V, extremo anterior de la hembra (vista lateral).
se presentan pequeñas formas hemorrágicas en el hígado por lesiones que dependen además de la sensibilidad del hospedero; es decir, personas que han tenido contacto con los parásitos presentan alteraciones importantes.
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PARTE II
Parasitología humana
Ascaris lumbricoides
Larva en pulmón
20 mm
Figura 30-4. Larva de Ascaris en el pulmón (ciclo de Loos).
A nivel pulmonar la migración de las larvas produce rotura capilar, de las paredes y tabiques alveolares y microhemorragias. Si la persona está sensibilizada, se producen procesos inflamatorios toxicoalérgicos. Producto de ello es la presencia de infiltrados eosinófilos y linfoplasmocitarios en los alvéolos, regiones intraalveolares, congestión y exudado alveolar. Este proceso puede visualizarse radiológicamente como un infiltrado instersticial migratorio, y se manifiesta clínicamente como una neumonitis intersticial asmatiforme. Las formas adultas se mantienen en el lumen del intestino delgado gracias a su potente musculatura (polimiaria). El daño que origina se debe a uno o varios de los siguientes mecanismos: 1. Acción expoliatriz. Los gusanos se alimentan del quimo intestinal, y por consiguiente expolian proteínas, carbohidratos, lípidos y vitamina A y C de las dietas de los hospederos. Así, por ejemplo, en infecciones humanas por A. lumbricoides y en infecciones experimentales en cerdos infectados con Ascaris suum, se ha detectado una disminución del nitrógeno proteico aportado en la dieta, menor aumento de peso en relación con grupos controles no parasitados, menor absorción de grasas, mayor pérdida de éstas por las heces sin llegar a la esteatorrea clínica, déficit de vitamina A, menor tolerancia a la lactosa y test de Dxilosa alterado. Estas alteraciones mejoran al tratar la ascariasis. El estudio histopatológico de estos casos demuestra acortamiento de las microvellosidades, alargamiento de las criptas, disminución de la relación cripta-vellosidad e infiltrados linfoplasmocitarios de la lámina propia. La cuantía de las alteraciones nutricionales está directamente relacionada con la cantidad de parásitos, con la edad de los pacientes (a menor edad mayor alteración), y con el estado nutricional previo (a mayor desnutrición, mayor daño). En la actualidad se acepta que la ascariasis puede aumentar la desnutrición en niños policarenciados, si es capaz de originar desnutrición en personas bien nutridas, es
decir, la desnutrición se debe sólo a la ascariasis; si bien ésta es posible no es frecuente, ya que por lo general afecta a personas de bajo estrato socioeconómico y cultural, es decir, hospederos que son desnutridos desde el inicio. Pero si se tuviese un grupo teórico de personas bien nutridas que se infectan por A. lumbricoides (exclusivamente), la posibilidad de originar una desnutrición es escasa debido a la relación biomasa del hospedero versus biomasa de los ascaris (ascáride). Si se considera que en promedio una persona tiene 23 ascaris y cada uno pesa entre 3.2 a 9 g, tendría 70 g de vermes, es decir, alrededor de 0.3% del peso del hospedero. Si todo el ascaris, incluyendo el tegumento y el líquido seudocelomático, consumen energía (70% de su peso) y su metabolismo es esencialmente anaeróbico, sólo 5% es aeróbico y por consiguiente necesita mayor cantidad de sustrato para obtener la misma energía que los seres de vida aeróbica. Si consumieran la misma energía que un hospedero homeotérmico, es decir, 77 kcal/kg/día, 70 g de parásitos consumirán 53 kcal. Ello equivale a la energía obtenida al consumir 13 g de azúcar al día, que se perderán por la parasitosis. Como los ascaris viven 12-18 meses, es difícil que sólo por esta infección se produzca desnutrición. Hay que considerar que 10% de los hospederos presentan coinfección con otras helmintiasis y que las reinfecciones en los grupos sensibles son la regla; sólo así se podría provocar una desnutrición.1,6 En los metaanálisis se considera que la mejoría nutricional que se obtiene después de tratar la ascariasis no se debería sólo a la ausencia de los parásitos, sino a que hay una serie de microorganismos que se adquieren junto a la parasitosis y que desaparecen con la terapia. Por este motivo en las experiencias nutricionales que se refieren a helmintiasis, se deben considerar estos factores, lo cual no se ha hecho en las investigaciones previas.6,12,14 2. Acción mecánica. Cuando existen muchos ejemplares, éstos pueden formar un ovillo que produce una obstrucción intestinal. Los ascaris pueden, bajo ciertos estímulos (fiebre, alcohol, fármacos, etc.), migrar hacia conductos: Wirsung, colédoco, donde arrastran gérmenes originando una colangitis, ictericias obstructivas, pancreatitis, abscesos hepáticos, etcétera. En ocasiones, las formas adultas atraviesan la pared intestinal a través de zonas débiles, suturas operatorias, divertículos, etc. Pueden migrar al intestino grueso y al apéndice, desencadenándose una apendicitis. En ocasiones migran a la faringe y a la vía aérea, provocando asfixia. Es frecuente que se eliminen ascaris por boca o nariz. 3. Procesos toxicoalérgicos. A través de procesos de sensibilización a sustancias que excretan y secretan los vermes se producen crisis de asma bronquial, urticaria, irritación del árbol bronquial y, de forma ocasional, eosinofilia. Recientemente se ha determinado la presencia de hemoglobina en la pared del nematodo y en el líquido perienteral. La primera es similar a la miohemoglobina de
CAPÍTULO 30
los vertebrados y la segunda es un octámero y es la hemoglobina conocida más rica en oxígeno. Ambas hemoglobinas tendrían un papel en el metabolismo del verme, hasta la fecha no bien conocido. Hoy en día se sugiere que Ascaris lumbricoides, propio del humano y A. suum del cerdo, podrían ser la misma especie, ya que si se infectan cerdos con Ascaris lumbricoides, pueden desarrollar el ciclo completo, pero en un tiempo mucho mayor: además existen hibridizaciones en la naturaleza entre ambas “especies”. Como A. suum secreta una sustancia inhibidora de la pepsina gástrica, es probable que A. lumbricoides también la presente, impidiendo así su destrucción por esta enzima digestiva. Actualmente se conoce que A. lumbricoides, al igual que otros geohelmintos, tiene un papel modulador de la respuesta inmune actuando sobre TH1 y TH2. La sobreexposición al parásito en zonas endémicas activa la interleucina 10 (IL10) y el factor de crecimiento ([TGF]-beta 1) e inhibe la reactividad inmunológica total: interleucina 4 (IL4), interferón gamma y respuesta proliferativa celular a antígenos del parásito, antígenos bacterianos o a la capacidad mitogénica de la fitohemoaglutinina. Esto explica por qué al tratar masivamente con fármacos antihelmínticos aumentan los casos de asma bronquial y en zonas donde coexisten malaria y helmintos intestinales, se agrava la primera, no obstante que en estos casos la infección no se elimina, sólo se disminuye la carga parasitaria a un nivel tal, que no se origina la diseminación de la ascariasis.8,13,15 El efecto inmunomodulador del parásito se ha demostrado en niños del Brasil infectados con Plasmodium vivax y coinfectados con A. lumbricoides, que presentan menos anemia durante las crisis maláricas que los que sólo están infectados por P. vivax.16
Ascariasis
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han desarrollado en la tierra, determina que los más parasitados sean niños que habitualmente tienen más contacto con ella, que por lo general existan infecciones simultáneas con varios geohelmintos y que ocasionalmente coincida la enfermedad con otras patologías infecciosas adquiridas por vía oral. La temperatura, humedad ambiental y características fisicoquímicas del suelo son factores importantes en el desarrollo del ciclo vital de A. lumbricoides. La temperatura óptima para el desarrollo de los huevos es de 21°C; una temperatura sobre 60°C o bajo 18°C, origina la muerte de los huevos o detención de su desarrollo, respectivamente. La humedad es importante; un ambiente seco y caluroso destruye los huevos. El suelo arcilloso, con poros que permitan la entrada de agua y su manutención, favorece el desarrollo de los huevos. De cierta manera el suelo permite que se desarrollen las larvas, actuando de la misma forma que un hospedero intermediario. Después de dos semanas en el ambiente externo y con condiciones favorables de temperatura, humedad, características fisicoquímicas del suelo, luminosidad, se desarrollan las larvas (L3) infectantes. Se han descrito huevos de ascaris en piscinas, frutas, vegetales, baños públicos y papel moneda, que pueden diseminar la infección. La carga parasitaria es determinante no sólo de la repercusión clínica, sino de la contaminación del medio ambiente. Si bien es frecuente la infección mixta de A. lumbricoides con otras geohelmintiasis, con el síndrome de larva migrante visceral cuya infección se contrae en forma similar, es decir, por la ingestión de huevos larvados de Toxocara canis o T. cati o Toxascaris leonina, es excepcional que coexista con la ascariasis.
Clínica Epidemiología En 1947 Stoll calculó que existían 644 millones de personas infectadas por A. lumbricoides con una población mundial de 477 millones. En 2003 se calculó que existen mil millones, es decir, 25.6%,14 con el verme. En Brasil, con una población de 90 millones, se calcula que existían 54 millones con ascariasis (66%). La parasitosis es más prevalente en niños de 2 a 4 años, donde la frecuencia puede llegar a 80% en colectividades de condiciones socioeconómicas y culturales precarias. La ascariasis es una infección cosmopolita que es más frecuente en las regiones subtropicales del planeta, al igual que las otras geohelmintiasis (trichuriasis, uncinariasis y estrongiloidiasis). En algunos lugares su prevalencia es mayor, sobre todo en zonas donde viven personas que tienen por hábitos abonar la tierra con heces humanas e ingerir crudas las verduras y hortalizas que crecen a ras del suelo. La gran resistencia de los huevos a condiciones ambientales adversas contribuye para que la ascariasis sea una parasitosis extendida en el globo terráqueo. Tal como sucede en otras geohelmintiasis, el hecho de adquirir la infección por la ingestión de huevos larvados que se
Las manifestaciones clínicas son diferentes en la fase larvaria y en las originadas por los vermes adultos. El cuadro clínico que se puede originar durante el ciclo de Loos, es decir, el síndrome de Loeffler, depende del número de larvas infectantes, de la cantidad de larvas desintegradas y del grado de sensibilidad de los pacientes. Por lo general el ciclo pulmonar cursa sin originar síntomas. En infecciones leves y moderadas se originan tos y alteraciones radiológicas de una neumonitis migratoria fugaz. Los casos graves evolucionan con fiebre, tos, disnea, dolor torácico asociado a roncos, sibilancias y eosinofilia. Ocasionalmente puede haber expectoración herrumbrosa. Cuando las larvas franquean la barrera hepática y pulmonar, pueden llegar vía circulación sistémica al cerebro y al riñón, originando una ascariasis aberrante, entidad de baja frecuencia y que por lo general es un hallazgo. De manera excepcional, se pueden producir síntomas similares a los del síndrome de larva migrante visceral. Los gusanos adultos, al igual que los otros nematodos que parasitan al hombre, pueden originar síntomas generales, gastrointestinales, del sistema nervioso central (SNC) y alérgicos. Los síntomas generales más
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PARTE II
Parasitología humana
frecuentes son anorexia, baja de peso, retardo del desarrollo pondoestatural y desnutrición en niños.18 Malestar abdominal, dolores tipo cólico, náuseas, meteorismo, vómitos ocasionales y diarreas recidivantes son los síntomas gastrointestinales que suelen producirse. La afectación del SNC se traduce en mal dormir, irritabilidad y convulsiones en pacientes con una predisposición de base. Por lo general el hospedero se sensibiliza a sustancias que excretan y secretan los vermes; por este motivo se producen rash cutáneos y crisis de asma bronquial. La bronquitis es otra alteración originada por la sensibilización de los pacientes. La migración de los parásitos adultos en respuesta a estímulos químicos y físicos puede desencadenar una pancreatitis al obstruirse el conducto de Wirsung; colangitis al obstruirse el colédoco y arrastrar gérmenes a ese conducto; peritonitis al pasar al peritoneo por zonas débiles; dehiscencia de suturas; divertículos;10 apendicitis al penetrar el apéndice y desencadenar un proceso de Sanarelli-Schwartzman. Ocasionalmente puede originar abscesos hepáticos. En zonas de alta prevalencia es frecuente la obstrucción intestinal por ovillos de ascaris. En este caso los pacientes presentan todos los síntomas de un cuadro obstructivo intestinal alto; síntomas de intoxicación, cólicos intestinales, vómitos, meteorismo alto, deshidratación y alteraciones del equilibrio hidrosalino y acidobásico. Al examen se aprecia un abdomen distendido, abombado; hay timpanismo y muchas veces se palpa masa como un sándwich en la región periumbilical o en el cuadrante inferior derecho del abdomen. A veces se observan ondas peristálticas, especialmente al inicio del cuadro. Si la patología persiste, el abdomen se torna silencioso por isquemia intestinal y necrosis posterior con peritonitis, y se origina un abdomen agudo de origen ascariano (figura 30-5). Es común que los ejemplares adultos sean eliminados por la nariz, boca y ano.
Diagnóstico El diagnóstico se debe sospechar en pacientes que viven en zonas rurales endémicas, en especial en niños que tienen geofagia y que presentan la sintomatología anteriormente mencionada.9 Se confirma por el hallazgo de huevos en heces mediante técnicas de concentración como Teleman modificado, Kato Katz, etc. Debido a lo prolífero de la hembra, por lo general basta un estudio seriado de tres muestras tomadas día por medio. Un examen negativo no descarta la ascariasis debido a que el paciente puede estar cursando el periodo prepatente o porque sólo presenta ejemplares machos. Se puede confirmar también la presunción diagnóstica, al observar ejemplares adultos eliminados por los orificios naturales (figura 30-6).7 Excepcionalmente se puede efectuar el diagnóstico en estudios con imágenes del tubo digestivo, por ejemplo: estudio de intestino delgado con medio de contraste; los vermes dejan una imagen lacunar que corresponde al cuerpo del gusano. La ecografía y la tomografía axial computarizada también son herramientas útiles. La eosinofilia en la fase intestinal es inferior a
20%; en la fase pulmonar es mayor. En casos excepcionales se pueden observar larvas de A. lumbricoides en la expectoración. En la fase pulmonar se han utilizado reacciones serológicas de precipitación y hemaglutinación con resultados variables.
Tratamiento Los derivados benzoimidazólicos: mebendazol, albendazol, que actúan impidiendo la absorción de glucosa por los microtúbulos de las mitocondrias y, por consiguiente, alterando la respiración celular, son altamente efectivos. El mebendazol se absorbe poco, sólo 10% se elimina por la orina como mebendazol descarboxilado. Se utiliza en dosis de 100 mg dos veces al día por tres días en adultos y niños. El albendazol se absorbe casi completamente, recuperándose 90% en la orina y heces antes del quinto día de la ingestión. Es útil también porque actúa sobre las formas larvales. El albendazol, a dosis de 400 mg al día en adultos por tres días o 10 mg/kg/día por ese mismo periodo, es eficaz en niños.3 Ambos medicamentos no deben ser utilizados en embarazadas, por su posible efecto teratogénico en humanos, demostrado en ratas.3,4,5 Otros fármacos actúan sobre el sistema nervioso de los vermes, provocándoles una parálisis, lo que permite que sean eliminados por el peritaltismo intestinal, tales como la piperazina y el pamoato de pirantel, también son útiles. La piperazina es efectiva a dosis de 100 mg/kg/día, con un máximo de 3 g en niños y 4 g diarios en adultos por 2 a 5 días. El medicamento origina una parálisis flácida por acción anticolinérgica en la unión mioneuronal. Se absorbe bien y el rango terapéutico tóxico es muy amplio. En la actualidad se ha dejado de utilizar, excepto durante el embarazo, ya que en la práctica se ha demostrado que no origina efectos adversos en el feto. El pamoato de pirantel se absorbe poco, por lo que origina escasos efectos secundarios. Produce un efecto nicotínico permanente que origina una parálisis espástica por bloqueo depolarizante neuromuscular. Por este motivo no se debe administrar junto a la piperazina. Se emplea a dosis única de 750 mg en adultos y de 10 mg/kg en niños por un solo día. Hoy en día los fármacos que actúan sobre las mitocondrias de los microtúbulos se emplean más que los que actúan sobre el sistema nervioso de los vermes por ser más efectivos, ya que matan a los gusanos; en cambio, los otros mantienen su vitalidad; así, por ejemplo, se ha demostrado que ascaris expulsados del hospedero por tratamiento con pirantel, al ser colocados en solución salina caliente, recuperan su movilidad después de algunas horas. La buena tolerancia y eficiencia de los fármacos que actúan sobre las mitocondrias de los túbulos han permitido que éstos se utilicen en terapias masivas aplicadas una a dos veces por año. Japón ha logrado erradicar las geohelmintiasis gracias a este procedimiento. Actualmente este tipo de terapia se está aplicando en diferentes países con la finalidad no de erradicar la parasitosis, sino de disminuir la carga parasitaria a un nivel tal que no se produzca su transmisión.15,19
CAPÍTULO 30
Recientemente se ha demostrado que la nitazoxanida es efectiva en esta parasitosis.11 Como este fármaco es eficaz en el tratamiento de Entamoeba histolytica y Giardia lamblia, podría ser aplicado en infecciones mixtas por protozoos y helmintos. En el capítulo 94 se describen detalles sobre la utilización de estos fármacos.
Prevención Como en las demás geohelmintiasis, la contaminación fecal del suelo con heces humanas constituye el factor principal de diseminación de esta parasitosis. A nivel individual es fundamental el lavado cuidadoso de manos, especialmente de los niños después de tener contacto con tierra; evitar la geofagia,9 y la onicofagia; además de ingerir las verduras y hortalizas que crecen a ras del suelo peladas o cocidas.
Ascariasis
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Es importante señalar que los desinfectantes habituales que se utilizan en las verduras contra bacterias no tienen efecto sobre los huevos de A. lumbricoides ni sobre los huevos de helmintos ni sobre quistes de parásitos. La prevención a nivel colectivo se basa en la educación sanitaria, informando y posteriormente creando hábitos que eviten la contaminación fecal del suelo. La existencia de sistemas de alcantarillado y agua potable es esencial para una buena prevención. Evitar regar con aguas servidas y utilizar abono con heces humanas.2 La existencia de plantas de tratamiento de aguas servidas ha logrado disminuir en forma importante la contaminación fecal del suelo con heces humanas, ya que el riego se efectúa con aguas limpias. La educación continua de la población permite crear hábitos sanitarios que evitan la propagación de las parasitosis.
Referencias 1. Alderman H, Konde-Lule J, Sebuliba I, Bundy D, Hall A. Effect on weight gain of routinely giving albendazole to preschool children during child health days in Uganda: cluster randomised controlled trial. BMJ, 2006;333:122. 2. Barreto M, Genser B, Strina A, Teixeira M, Assis A, Rego R, Teles C, Prado M, Matos S, Alcántara-Neves N, Cairncross S. Impact of a City-Wide Sanitation Programme in Northeast Brazil on Intestinal Parasites Infection in Young Children. Environ Health Perspect, 2010. 3. Bennett A, Guyatt H. Reducing intestinal nematode infection: efficacy of albendazole and mebendazole. Parasitol Today, 2000;16:71-74. 4. Bundy D, Peto R. Treatment for intestinal helminth infection. Studies of short term treatment cannot assess long term benefits of regular treatment. BMJ, 2000;321: 1225. 5. Crompton D. Biology of Ascaris lumbricoides. En: Crompton D, Nesheim M, Pawlowski Z (eds.). Ascariasis and its prevention and control, Taylor and Francis, London, Reino Unido, 1989:9-44. 6. Dickson R, Awasthi S, Demellweek C, Williamson P. Anthelmintic drugs for treating worms in children: effects on growth and cognitive performance. (Cochrane Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2, Art N° CD 000371, 2005. 7. Ferreyra N, Cerri G. Ascariasis of the alimentary tract, liver, pancreas and biliary system: its diagnosis by ultrasonography. Hepatogastroenterology, 1998;45:932-937. 8. Figueiredo A, Barreto M, Rodrigues L, Cooper P, Silva N, Amorim L, Alcántara-Neves N. Chronic intestinal helminth infections are associated with immune hy-
9.
10.
11.
12. 13. 14.
15.
16.
17.
poresponsiveness and induction of a regulatory network. Infect Immun, 2010;78:3160-3167. Geissler P, Mwaniki D, Thiong F, Friis H. Geophagy as a risk factor for geohelminth infections: a longitudinal study of Kenyan primary school children. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1998;92:7-11. Guzmán G, Teves P, Monge E. Ascariasis as a cause of recurrent abdominal pain. Dig Endosc, 2010;22:156157. Hagel I, Giusti T. Ascaris lumbricoides: an overview of therapeutic targets. Infect Disord Drug Targets, 2010;10: 349-367. Hall, A. Nutritional aspects of parasitic infection. Progr Food Nutri Sci, 1985:9:227-256. Hall A. Micronutrient supplements for children after deworming. Lancet Infect Dis, 2007;7:297-302. Hall A, Hewitt G, Tuffrey V, de Silva N. A review and meta-analysis of the impact of intestinal worms on child growth and nutrition. Mater Child Nut, 2008;4:118236. Horton J. Global anthelmintic chemotherapy programs: learning from history. Trends Parasitol, 2003;19:405409. Melo G, Reyes-Lecca R, Vitor-Silva S, Monteiro W, Martins M, Benzecry S, Alecrim M, Lacerda M. Concurret helminthic infection protects school children with Plasmodium vivax from anemia. PloS One, 2010;5:e11206. Shin D, Lim D, Choi K, Oh C, Kim M, Lee I, Kim S, Shin J, Bok G, Chai J, Seo M. Scanning electron microscope study of ancient parasite eggs recovered from Korean mummies of Joseon Dynasty. J Parasitol, 2008: 4:1.
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PARTE II
Parasitología humana
18. Symons L. Anorexia: occurrence, pathophysiology, and possible causes in parasitic infections. Adv Parasitol, 1985;24:103-133. 19. WHO. Preventive chemotherapy in human helminthiasis. Coordinated use of anthelminthic drugs in control
interventions: a manual for health professionals and programme managers. World Health Organization, Génova, Italia, 2006:56.
Capítulo
31
Trichuriasis (tricocefalosis)*
Werner Apt
Antecedentes históricos
Biología
El gusano fue descubierto por Linneo en 1771. Grassi en 1877 descubrió el ciclo vital del parásito del hombre. Posteriormente, Fülleborn (1923) y Hasegawa (1924) completaron estos estudios. El ciclo de Trichuris vulpis del perro, parásito afín con T. trichiura, fue descrito por Miller en 1941.3 Es una parasitosis muy antigua: en coprolitos de roedores de alrededor de 6 700 años encontrados en el Parque Nacional Perito Moreno de Argentina, se observaron huevos de Trichuris spp.25 Este material corresponde a un periodo de 4 500 años a.C.10 En excavaciones realizadas en Namur-Bélgica, se han encontrado huevos de parásito que datan de la época Gali-Romana (600 a.C. hasta 200 d.C.).7 En una momia inca de nueve años encontrada a 5 355 m de altura en Chile, se observaron en el recto huevos de T. trichiura en perfecto estado de conservación. Se calculó que la momia era del siglo xv d.C. Descubrimientos similares se han efectuado en Corea.26
Trichuris trichiura es un nematodo blanquecino. La hembra mide 35-50 mm y el macho 30-45 mm. Tiene una forma característica muy delgada en las 3/5 partes anteriores y más gruesa en los 2/5 posteriores; semeja una fusta o látigo. De ahí su nombre tricho “pelo”, cephalus “cabeza”. La extremidad anterior está constituida por el orificio bucal que no presenta labios, y el esófago, cuya parte anterior es un tubo muscular delgado y la posterior un tubo capilar rodeado por una capa única de células secretoras, los estrocitos. La parte posterior del gusano contiene el aparato genital, que se encuentra enrollado varias veces sobre sí mismo. Es recto en la hembra y en el varón está enroscado en sentido ventral (figura 31-1). Su hábitat es el ciego, al cual queda enhebrado por su parte anterior delgada, que introduce en las criptas de Lieberkühn (figura 31-2). En casos masivos, los parásitos se distribuyen a lo largo de todo el intestino grueso (figura 31-3). Los huevos son elípticos, de color pardusco, miden 40-50 por 22-23 mm y presentan una doble envoltura gruesa que cubre a la célula huevo. Los dos polos presentan tapones mucosos, que le dan una forma típica de limón o tonel (figura 31-4). La cantidad de huevos que elimina una hembra es de 200-300 por gramo de heces, es decir, entre 1 000 y 46 000 huevos al día, con un promedio de 5 000 a 7 000. La cantidad de huevos eliminados depende de la carga parasitaria y de la antigüedad de ésta. En el momento de la postura el huevo fecundado no está segmentado. Para continuar su desarrollo necesita humedad, temperatura, cierto tipo de suelo y sombra similar a las condiciones requeridas para el desarrollo del huevo de A. lumbricoides, ya que ambos son geohelmintos. En condiciones óptimas de temperatura, 25-30°C, y alto porcentaje de humedad del suelo, el huevo se larva en dos a cuatro semanas y recién entonces es infectante para un susceptible. El tiempo de maduración del huevo es variable y éstos por lo general son
Concepto Sinónimos: tricuriasis, whipworm disease. Infección del intestino grueso humano por el nematodo Trichuris trichiura que habitualmente no provoca daño, es decir, actúa como comensal, pero que origina un cuadro grave cuando se presenta en grandes cantidades en niños con diferentes grados de desnutrición.
Clasificación Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especie:
Nematodo Aphasmidia Enoplata Trichuroidea Trichocephalus o Trichuris trichiura
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
En la actualidad, si bien se ha demostrado que la trichuriasis sola es capaz de alterar el desarrollo y crecimiento de niños, proceso que es reversible, ya que al desparasitarlos presentan un desarrollo normal, se desconocen las causas de esto, ya que por lo general las alteraciones nutritivas originadas por helmintos intestinales, incluyendo T. trichiura, no son importantes.1,4,6 En la tricocefalosis masiva, especialmente en niños, la intensa diarrea origina una relajación del esfínter anal e hipotonía, lo que puede ocasionar prolapso rectal (figura 31-6). La irritación de los plexos nerviosos intramurales originados por los numerosos parásitos provoca dolores tipo cólico intestinal, hiperperistaltismo y posiblemente disentería.
Figura 31-3. Tricocéfalo en apéndice. 1
muy resistentes y pueden permanecer viables por muchos años. Un bajo porcentaje de humedad del suelo, temperatura sobre 50°C, destruye los huevos, mientras que temperatura bajo 10°C detiene su desarrollo. En condiciones naturales, el humano es el único hospedero de T. trichiura; se infecta por vía oral al ingerir huevos larvados del parásito. Los huevos pierden su envoltura en el intestino delgado y las larvas liberadas penetran a la cripta glandular del intestino grueso, donde alcanzan la adultez. El periodo prepatente, es decir, el tiempo transmitido entre la ingestión del huevo infectante, el crecimiento, madurez de los gusanos y la aparición de huevos en las heces del hospedero, es de alrededor de un mes. La longevidad del tricocéfalo se ha estimado entre 7-10 años (figura 31-5).
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Patogenia En estudios experimentales en ratones se ha demostrado que en el intestino grueso existe una dependencia de Trichuris muris con la microflora intestinal y cierta inmunomodulación de la respuesta inmune por parte del hospedero.13 No se conoce con exactitud cómo T. trichiura produce daño al hospedero. Existe un factor traumático por la penetración de los gusanos en la mucosa colónica, uno toxialérgico por sustancias excretas-secretadas que originan crisis de urticaria, elevación de IgE, aumento de eosinófilos sanguíneos y eliminación de cristales de Charcot-Leyden por las heces. Con la eliminación de los tricocéfalos, desaparecen todas las alteraciones producidas por el proceso toxialérgico. Otro elemento importante es la hematofagia. Cada gusano llega a ingerir 0.005 ml de sangre al día; este proceso se puede observar a través de la delgada cutícula del parásito. Estudios recientes han demostrado que niños con tricocefalosis tienen el doble de riesgo de presentar anemia, no dependiendo del déficit de hierro. De estas investigaciones se deduce que hasta la fecha no se conoce el mecanismo íntimo de la anemia en esta parasitosis.
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Figura 31-5. Ciclo biológico de Trichuris trichiura. 1) El parásito adulto se ubica en el intestino grueso. 1a) Huevo de tricocéfalo recién eliminado. 1b) Huevo con cigoto en desarrollo. 1c) Riego de plantas con aguas servidas (con heces humanas). 1d) Huevo larvado (infectante). 1e) Al consumir verduras crudas contaminadas con huevos infectantes se adquiere la infección. I, Trichuris trichiura. Adultos sexualmente maduros.
CAPÍTULO 31
No se conoce la causa de la geofagia o “pica” que se observa en algunos casos de infecciones masivas (figura 31-7); esto puede contribuir a la masividad de la infección, pero no es la causa única del incremento de la infección, ya que al tratar la anemia, este signo desaparece. La inmunomodulación que T. trichiura produce estimulando las células dendríticas que participan en la inmunidad innata y adaptativa, citocinas que estimulan los sistemas Th1 y Th2 originando un estado de “anergia” evitando así su eliminación,14 se está utilizando para tratar las enfermedades inflamatorias intestinales (EII): ileítis regional que es de tipo Th1 y colitis ulcerosa que es de tipo Th2.11,12 Ésta es la base para infectar con Trichuris suis (apatógeno para el humano) a individuos con EII. Los parásitos producen una anergia y las EII disminuyen. Al eliminar los vermes se vuelve al estado inicial de las EII. La teoría higiénica, es decir, la falta de estímulos antigénicos en la infancia por gusanos y otros microorganismos, facilita el desarrollo de otras patologías en las cuales la inmunidad tiene un papel. Por este motivo, en los países africanos la EII, esclerosis múltiple y otras, tendrían escasa prevalencia.5,9,20,23,28,29 En estudios experimentales en ratones sensibles y resistentes a la infección por Trichuris muris se ha investigado la respuesta fenotípica, expresión génica y la respuesta transcripcional. Esta última y la respuesta fenotípica en los ratones infectados con Trichuris muris fueron similares a la de los modelos de las enfermedades inflamatorias intestinales humanas.18
Anatomía patológica En las infecciones corrientes no se observan lesiones microscópicas importantes de la mucosa. Puede existir una distorsión de las células y de las glándulas del intestino grueso por el contacto con la parte delgada del verme. En casos masivos existe hiperemia y presencia de gran cantidad de parásitos (cientos o miles que tapizan la mucosa desde la válvula ileocecal hasta el ano). Pueden existir parásitos en la parte terminal del íleon. No existe una reacción inflamatoria importante ni lesiones severas de la mucosa. Por lo general se observa una reacción inflamatoria linfoplasmocitaria leve en las criptas de Lieberkühn y un escaso daño de la mucosa en los puntos donde penetran los tricocéfalos (figura 31-5).
Epidemiología La OMS calcula que existen en el mundo 900 millones de personas con esta parasitosis. Infección cosmopolita, prevalece en zonas tropicales y templadas con un elevado régimen de lluvias. La prevalencia de la infección tiene estrecha relación con el grado de humedad y la cantidad de lluvias de las zonas geográficas. Así, por ejemplo, en Chile, en el norte grande, de clima seco y caluroso, la prevalencia de la infección por T. trichiura es inferior a 1%; en cambio, en la zona sur, con abundante vegetación y elevada humedad, la prevalencia es de 40-50%. La epidemiología de T. trichiura es similar a la de A. lumbricoides; ambos son geohelmintos cuyos huevos necesitan de-
Trichuriasis (tricocefalosis)
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sarrollarse en el medio ambiente por 2-4 semanas para ser infectantes. La contaminación fecal del suelo, las características fisicoquímicas de la tierra, la humedad y temperatura ambiental, favorecen la manutención y propagación de ambas parasitosis. En las áreas urbanas de países en vías de desarrollo se ha observado una importante disminución de la prevalencia de ambas parasitosis, lo que se explica por el mejoramiento de la urbanización, pavimentación de las calles, la extensión de redes de agua potable y alcantarillado, la disminución de acequias de riego y una mayor cultura higiénica de la población.2,19
Clínica El cuadro clínico está relacionado con la carga parasitaria. En niños y adultos portadores de un pequeño número de parásitos, la infección cursa en forma asintomática, lo cual sucede en la inmensa mayoría de los casos. La variada sintomatología que ocasionalmente presentan individuos infectados con un reducido número de parásitos puede corresponder a otras etiologías. Los niños con infecciones moderadas presentan signos y síntomas diversos, siendo la diarrea crónica la más frecuente, junto a cólicos intestinales, náuseas y vómitos. Estos últimos impiden la alimentación, contribuyendo a la deshidratación. La tricocefaliasis puede originar dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, simulando una apendicitis. En infecciones severas la disentería reemplaza a la diarrea y los enfermos presentan evacuaciones mucosanguinolentas, pujo, tenesmo y enterorragia. Este cuadro se acompaña de anemia microcítica e hipocrómica.16,17,22 Los niños con infecciones masivas frecuentemente presentan prolapso rectal. Las madres de estos niños suelen advertir gusanos en la mucosa rectal prolapsada; muchos de ellos presentan geofagia o “pica”; esta necesidad de ingerir tierra desaparece al curar la enfermedad.6 En una recopilación de 13 investigadores, en 697 niños con tricocefalosis masiva se observaron los siguientes síntomas y signos: disentería 81%, anemia 81%, retardo del crecimiento 71%, dedos en palillo de tambor 40% y prolapso rectal 34%. En las infecciones corrientes, el pronóstico de la tricocefalosis es benigno, pero en las infecciones masivas en niños con enterorragia el pronóstico es sombrío, ya que si se dejan evolucionar de manera espontánea, terminan con la muerte por anemia, infecciones intercurrentes o por complicaciones quirúrgicas (peritonitis, intususcepción, etcétera.).24
Diagnóstico En los casos masivos el diagnóstico clínico se basa en los antecedentes epidemiológicos de vivir en zona endémica y presentar la sintomatología y signología antes descrita. En los casos con infecciones escasas o moderadas, el diagnóstico se basa en exámenes de laboratorio; estos exámenes permiten el diagnóstico de certeza al observar los huevos típicos de T. trichiura en las heces (figura 31-6). Se utiliza el examen seriado de deposiciones con técnicas de enriquecimiento, siendo suficientes tres muestras tomadas en días alternados. El diagnóstico parasitoló-
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PARTE II
Parasitología humana
gico se puede efectuar por medio de la observación directa de los parásitos en la mucosa rectal prolapsada, o al efectuar una colonoscopia o rectoscopia. La colonoscopia ha permitido el diagnóstico de casos asintomáticos.8 El recuento de huevos es importante, especialmente en los casos masivos con intensa anemia (ver capítulo 93, Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis). El hemograma es normal en las infecciones leves, pero en los casos masivos revela anemia microcítica hipocroma y eosinofilia elevada. La anemia puede ser importante y grave, con cifras de 2 000 000 o menos de eritrocitos por mm3. Los eosinófilos alcanzan cifras superiores a 30-50% (figura 31-7). En la trichuriasis y ascariasis de cerdos, se ha utilizado la técnica de ELISPOT para pesquisar IL4 específica con fines diagnósticos. En el humano no se ha utilizado esta técnica.27 En cerdos infectados con T. suis, se han utilizado antígenos excretores para pesquisar anticuerpos específicos.15 Hasta la fecha no se han utilizado esos antígenos en el diagnóstico de las infecciones humanas.
Tratamiento Los fármacos de elección son: Oxipirantel. Con la dosis de 10 mg/kg se obtiene curación entre 75-91%. Tiene buena tolerancia y origina muy pocos efectos colaterales.
Mebendazol. Es un benzoimidazólico que impide la captación de glucosa y aminoácidos por el gusano. Se utiliza en dosis de 100 mg dos veces al día por tres días. Tiene buena tolerancia y una eficacia moderada. Albendazol. Fármaco benzoimidazólico que impide la absorción de glucosa por el parásito. Con una dosis de 400 mg al día durante tres días se obtiene curación en 80% de los casos (véase capítulo 94).
Prevención La prevención colectiva se basa en tener un adecuado saneamiento básico, especialmente contar con buenos sistemas de eliminación de excreta y redes de agua potable para evitar la contaminación fecal del suelo con heces humanas infectadas, así como en alcanzar una buena cultura higiénica de la población, a través de un adecuado saneamiento permanente. La prevención individual se basa en un adecuado lavado de manos antes de ingerir alimentos o haber jugado con tierra, lavar o pelar frutas y verduras que crecen a ras del suelo o consumir aquellas que son regadas con agua potable, agua de pozo de primera fuente o de cultivo hidropónico. Tratar a las personas infectadas para evitar la diseminación de la infección es otra medida profiláctica importante.1,21
Referencias 1. Alderman H, Konde-Lule J, Sebuliba I, Bundy D, Hall A. Effect on weight gain of routinely giving albendazole to preschool children during child health days in Uganda: cluster randomised controlled trial. BMJ, 2006;333:122. 2. Broker S, Clemente A, Bundy D. Global epidemiology, ecology and control of soil-transmitted helminth infections. Adv Parasitol, 2006;62:221-261. 3. Bundy D, Cooper E. Trichuris and trichuriasis in humans. Adv Parasitol, 1989;28:107-173. 4. Casapía M, Joseph S, Núñez C, Rahme E, Gyorkos T. Parasite and maternal risk factors for malnutrition in preschool-age children in Belen, Peru, using the new WHO Child Growth Standards. Br J Nutr, 2007;98:12591266. 5. Cliffe L, Potten S, Booth C, Grencis R. An increase in epithelial cell apoptosis is associated with chronic intestinal nematode infection. Infect Immun, 2007;75:15561564. 6. Dantas V, Schxarzschild L de F, de Medeiros R, dos Santos A, Sales V. Nutritional evaluation of children with enteroparasitosis. Acta Cir Bras, 2005;1:57-62.
7. Da Rocha G, Harter-Lailheugue S, Le Bailly M, Araújo A, Ferreira L, da Serra-Freire N, Bouchet F. Paleoparasitological remains revealed by seven historic contexts from “Place d’Armes”, Namur, Belgium. Mem Inst Oswaldo Cruz (Suppl. 2), 2006:43-52. 8. Do K, Cho Y, Kim H, Hwang B, Shin E, Jeong H, Kim S, Chae H, Choi M. Intestinal helminthic infections diagnosed by colonoscopy in a regional hospital during 2001-2008. Korean J Parasitol, 2010;48:75-78. 9. Frase R, Latiune D. Intestinal helminths: a clue explaining the low incidente of inflamatory bowel disease in Subsaharan Africa? Potential benefits and hazards of helminth therapy. Acta Gastroenterol Belg, 2006;69:418422. 10. Fugassa M, Denegri G, Sardella N, Araújo A, Guichón R, Martínez P, Civalero M, Aschero C. Paleoparasitological records in a canid coprolite from Patagonia, Argentina. J Parasitol, 2006;92:1110-1113. 11. Hayes K, Bancroft A, Grencis R. The role of TNFalpha in Trichuris muris infection I: influence of TNFalpha receptor usage, gender and IL-13. Parasite Immunol, 2007;29:575-582.
CAPÍTULO 31
12. Hayes K, Bancroft A, Grencis R. The role of TNFalpha in Trichuris muris infection II: global enhancement of ongoing Th1 or Th2 responses. Parasite Immunol, 2007;29:583-594. 13. Hayes K, Bancroft A, Goldrick M, Portsmouth C, Roberts I, Grencis R. Exploitation of the intestinal microflora by the parasitic nematode Trichuris muris. Science, 2010;328:1391-1394. 14. Koyama K. Dendritic cells have a crucial role in the production of citokynes in mesenteric lymph nodes of B10 BR mice infected with Trichuris muris. Parasitol Res, 2007;102:349-356. 15. Kringel H, Roepstorff A. Trichuris suis excretory/secretory antigen-specific antibodies in serum from singleinoculated pigs. Parasite Immunol, 2007;29:327-330. 16. Le Houng, Brouwer I, Verhoef H, Nguyen K, Kok F. Anemia and intestinal parasite infection in school children in rural Vietnam. Asia Pac J Clin Nutr, 2007;16:716723. 17. Le Huong T, Brouwer I, Nguyen K, Burema J, Kok F. The effect of iron fortification and de-worming on anaemia and iron status of Vietnamese schoolchildren. Br J Nutr, 2007;97:955-962. 18. Levison S, McLaughlin J, Zeef L, Fischer P, Grencis R, Pennock J. Colonic transcriptional profiling in resistance and susceptibility to trichuriasis: Phenotyping a chronic colitis and lessons for iatrogenic helminthosis. Inflamm Bowel Dis, 2010;16:2065-2079. 19. Lin S, Wang S, Hu X, Chen D, Tong C, Li S. Epidemiology of soil-transmitted nematode infections in central mountain area of Hainan province. Zhongguo J Sheng Chong Xue Yu Ji Sheng Chong Bing Za Zhi, 2010; 28:160-161. 20. Moreels T, Pelckmans P. Gastrointestinal parasites: potential therapy for refractory inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis, 2005;11:178-184.
Trichuriasis (tricocefalosis)
225
21. Olsen A. Efficacy and safety of drug combinations in the treatment of schistosomiasis, soil-transmitted helminthiasis, lymphatic filariasis and onchocerciasis. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2007;101:747-758. 22. Quihui-Cota L, Morales-Figueroa G, Esparza-Romero J, Valencia M, Astiazarán-García H, Méndez R, Pacheco-Moreno B, Crompton D, Diaz-Camacho S. Trichuriasis and low-iron status in schoolchildren from Northwest Mexico. Eur J Clin Nutr, 2010. 23. Reddy A, Fried B. The use of Trichuris suis and other helminth therapies to treat Crohn’s disease. Parasitol Res, 2007;100:921-927. 24. Saldiva S, Silveira A, Philippi S, Torres D, Mangini A, Dias R, da Silva R, Buratini M, Massad E. AscarisTrichuris association and malnutrition in Brazilian children. Paediatr Perinat Epidemiol, 1999;13:89-98. 25. Sardella N, Fugassa M, Rindel D, Goñi R. Paleoparasitological results for rodent coprolites from Santa Cruz Province, Argentina. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2010;105:33-40. 26. Seo M, Guk S, Kim J, Chai J, Bok G, Park S, Oh C, Kim M, Yil Y, Shin M, Kang I, Shin D. Paleoparasitological report on the stool from a medieval child mummy in Yangju, Korea. J Parasitol, 2007;93:589-592. 27. Steenhard N, Kringel H, Roepstorff A, Thamsborg S, Jungersen G. Parasite-specific IL-4 responses in Ascaris suum and Trichuris suis-infected pigs evaluated by ELISPOT. Parasite Immunol, 2007;29:535-538. 28. Zaiss D, Yang L, Shah P, Kobie J, Urban J, Mosmann T. Amphiregulin, a TH2 cytokine enhancing resistance to nematodes. Science, 2006;314:1746. 29. Zaph C, Troy A, Taylor B, Berman-Booty L, Guild K, Du Y, Yost E, Gruber A, May M, Greten F, Eckmann L, Karin M, Artis D. Epithelial-cell-intrinsic IKK-beta expression regulates intestinal immune homeostasis. Nature, 2007;446:552-556.
Capítulo
32
Enterobiasis (oxiuriasis)*
Werner Apt
Historia
Clase: Orden: Familia: Género: Especie: Especie:
Huevos de Enterobius vermicularis han sido encontrados en coprolitos humanos de 7 800 años a.C. de la Cueva del Peligro de Utah (EUA).5 En diferentes sitios arqueológicos se han hallado coprolitos con huevos del parásito; la mayoría provienen de EUA, dos sitios de Chile,3,7,8 y uno de cada uno de estos países: Perú, México, Alemania, Dinamarca y Argentina. También se han observado en una momia china de la dinastía Han.4 En los antiguos escritos de Hipócrates (430 a.C.) ya se hace mención al oxiuro. La observación de oxiuros en material arqueológico, fuera del Nuevo Mundo, ha sido escasa por razones aún no conocidas. Se ha postulado la hipótesis de que el parásito no es originario de América y que llegó por tierra a través de Beringia (Unión de Asia y América, 18 000 000 de años atrás). Los oxiuros pudieron seguir esta ruta, ya que no dependen, a diferencia del resto de los helmintos, de condiciones climáticas y características del suelo para mantener su ciclo vital. La sobrevivencia de los demás helmintos habría sido imposible por las frías temperaturas de las regiones del norte.5
Secernentea Ascaridoidea Oxyuridae Oxyuris vermicularis gregorii 4,15
Biología Enterobius vermicularis es un gusano pequeño de color blanquecino, delgado como un hilo; tienen dimorfismo sexual; el macho mide 0.5 cm de largo y la hembra 1 cm con un diámetro de 0.4-0.6 mm, respectivamente. Su extremo anterior presenta una expansión cuticular, la cual se puede llenar con fluidos tisulares, sirviendo como órgano de fijación del verme (figura 32-1). El tubo digestivo se inicia en la boca, que presenta labios y se continúa con un esófago potente y el intestino. Su extremo posterior es aguzado, por este motivo se denomina oxyuris, que significa cola aguzada. El extremo posterior del macho está enrollado en sentido ventral y presenta una espícula. El extremo posterior de la hembra es recto y termina en una punta alargada fina. La mayor parte de su estructura interna está formada por un aparato genital muy desarrollado. En un corte transversal se observan desde afuera hacia adentro: cutícula gruesa, haces musculares (meromiario), tubo digestivo y aparato genital dentro de la cavidad seudocelomática. Los huevos son translúcidos, de 50 a 60 mm de largo por 30 mm de ancho. Tienen una cara plana y una convexa, y contienen en su interior una larva (figura 32-2). Su hábitat es el ciego, pero también se ubican en el colon ascendente y en el íleon terminal, donde se fijan a la mucosa por medio de su expansión cuticular. E. gregorii (Hugot, 1983) es una especie que se ha encontrado en Europa, África y Asia. Su ciclo vital, patología, epidemiología, clínica y tratamiento son idénticos a los de E. vermicularis. El macho de E. gregorii tiene una espícula de menor
Definición Sinonimia: Oxyuris vermicularis, pinworm, threadworm. Parasitosis cosmopolita de tipo familiar producida por el nematodo Enterobius vermicularis, conocido vulgarmente en Chile como “pidulle”, que se localiza en ciego y apéndice, originando síntomas diversos entre los que destacan el prurito anal y manifestaciones nerviosas.
Clasificación Reino: Animalia Phylum: Nematoda
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 32
50 μm
Enterobiasis (oxiuriasis)
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Figura 32-2. Huevos de E. vermicularis (Graham).
tamaño que E. vermicularis, y las hembras presentan características morfológicas diferentes del aparato genital en relación con E. vermicularis.9 El ciclo vital de este helminto es distinto al de los demás nematodos intestinales. Después de la cópula, los machos son eliminados con las heces y las hembras grávidas se desplazan por todo el intestino grueso (1.80 m), atraviesan el esfínter anal y ponen sus huevos en la región perianal y parte interior de los muslos (hasta 6 cm del ano). Éstos se adhieren a la piel por una sustancia pegajosa. La migración de las hembras se produce al atardecer y en la noche. La hembra muere después de la postura de los huevos. Cada hembra coloca alrededor de 11 000 huevos, los cuales, por ser muy livianos, una vez que se seca la sustancia que los adhiere a la piel, se diseminan en la ropa interior, de cama, el suelo, las paredes y el aire. Los huevos larvados no son infectantes en el momento de la postura, pero sí lo son a las seis horas a la temperatura corporal. A una temperatura ambiental de 20°C demoran 36 h para ser infectantes. El hombre se infecta por ingestión o inhalación y posterior ingestión de huevos infectantes, es decir, la vía de transmisión es la digestiva. Los huevos pierden su envoltura en el estómago e intestino delgado y la larva migra hasta el ciego, donde se desarrolla, diferenciándose en machos y hembras. El periodo prepatente es de 35-70 días. El oxyuris vive un promedio de tres meses. Se ha descrito en oxiuriasis la retroinfección, es decir, huevos de la región perianal se rompen y algunas larvas franquean el esfínter anal, migran por el colon descendente, transverso y ascendente hasta llegar al ciego, donde sigue el ciclo vital (figura 32-3).1,2,12,13
Patología Por lo general los oxiuros no producen lesiones intestinales. El prurito se origina por hipersensibilidad del hospedero a sustancias excretadas y secretadas por el parásito. Las manifestaciones nerviosas se podrían deber a este mismo mecanismo. Si bien es relativamente frecuente encontrar oxiuros en el apéndice, tanto en los extirpados por una apendicitis como en hallazgos
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Figura 32-3. Ciclo vital de Enterobius vermicularis. 1a) Huevos en los márgenes del ano. 1b) Huevo de Enterobius vermicularis recién emitido. 1c) Huevo larvado (infectante). 1d) Huevos dispersados por el aire inhalados e ingeridos. I, ejemplares adultos macho y hembra.
de autopsias, hoy en día se considera que el parásito no origina la apendicitis, a lo más provoca pequeños traumatismos de la pared apendicular por donde pueden penetrar gérmenes luminales, o bien participa como elemento desencadenante en un fenómeno tipo Sanarelli-Schwartzman. La observación de oxiuros en apéndices normales es otro elemento en contra del origen parasitario de la apendicitis (figura 32-4).13,14 En la mujer los oxiuros pueden penetrar la vulva y la vagina, produciendo intenso prurito y colpitis con leucorrea. En casos excepcionales pueden llegar al útero, trompas y desde allí pasar al peritoneo. En la serosa el parásito es aislado como un
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PARTE II
Parasitología humana
cuerpo extraño, produciendo una peritonitis plástica localizada que obliga a efectuar una intervención quirúrgica para extraer el granuloma en cuyo centro está el oxiuro. Granulomas similares se han encontrado en hígado y otras vísceras. Algunos investigadores señalan que Dientamoeba fragilis podría transmitirse por los huevos de E. vermicularis.6
Epidemiología La enterobiasis es cosmopolita. Afecta por igual a ambos sexos, tanto en la infancia como en la edad adulta. En la edad puberal afecta más al sexo masculino, debido a que las niñas cumplen antes las medidas de higiene. El ciclo vital de la parasitosis determina que la oxiuriasis contamina fácilmente el ambiente alrededor del caso índice; por este motivo son frecuentes las reinfecciones y sobreinfecciones, la infección intrafamiliar o de convivientes en el hogar o en establecimientos con régimen de internado, asilos, colegios, regimientos, guarderías, etc. La oxiuriasis es provocada por un parásito que se desarrolla esencialmente dentro de las viviendas, donde los huevos del oxyuris contaminan la ropa interior y de cama. Por este motivo la fuente principal de contaminación de las viviendas son los dormitorios, pero los huevos se diseminan además en los servicios higiénicos, las toallas, sábanas, pijamas, etc. El prurito anal y/o nasal provoca intenso rascado que origina la contaminación de manos y uñas, lo que facilita el ciclo ano-mano-boca durante el sueño. Al hacer y sacudir las camas al día siguiente, los huevos se diseminan por el dormitorio y los baños. Los huevos, por ser livianos, pueden flotar en el aire por varios minutos antes de contaminar una superficie. En las viviendas de personas con oxiuros se han encontrado huevos en la ropa de cama, el suelo, paredes y muebles. La forma infectante es el huevo larvado y las vías principales son la oral, ingestión e inhalación. La importancia de la vía rectal por retroinfección en la diseminación de la oxiuriasis es difícil de evaluar. Es altamente probable que los niños que acuden al colegio adquieran allí la infección y al llegar al hogar contaminen éste e infecten al núcleo familiar. La onicofagia favorece la diseminación de la infección.11 El ciclo biológico de la parasitosis determina que la infección la adquieran diversos grupos independientemente de su estrato socioeconómico y las condiciones higiénico-ambientales. En esta parasitosis no existe contaminación fecal-suelo, ya que la hembra coloca los huevos en las márgenes del ano y los huevos por lo general no salen con las heces y, por consiguiente, factores como el sistema de eliminación de excreta, existencia de agua potable, etc., no influyen en su prevalencia, lo que hace que la epidemiología de la enterobiasis sea distinta a la de otras enteroparasitosis. Los huevos larvados son sensibles a la luz solar, a la desecación y a temperaturas elevadas. Habitualmente en el ambiente intradomiciliario los huevos mantienen su capacidad infectante por varias semanas o meses; después las larvas pierden su capacidad infectante.2,13
Clínica La mayoría de las infecciones originan síntomas leves o cursan en forma asintomática. Cuando la infección es intensa, en especial en niños que presentan autoinfección y sobreinfecciones, se producen cuadros clínicos relevantes. Los síntomas más importantes son el prurito y los síntomas nerviosos. El prurito es perianal, nasal y vulvar. El prurito perianal es de predominio nocturno, cuando el individuo está en la cama dormido o en vías de dormirse. Obliga a la persona a rascarse con desesperación. El prurito nasal también incomoda al hospedero, que se ve obligado a rascarse provocando lesiones por grataje. Las niñas con oxiuriasis presentan prurito vulvar que muchas veces se acompaña de leucorrea. Por este motivo acuden al médico, quien debe efectuar el diagnóstico diferencial con otras etiologías de leucorrea, como tricomoniasis, micosis, vulvovaginitis bacterianas, etcétera. Los síntomas nerviosos se originan por las alteraciones del sueño nocturno y sus consecuencias diurnas. Los niños presentan insomnio, irritabilidad; si logran dormir tienen pesadillas, hablan dormidos, se vuelven inquietos, pudiendo presentar bruxismo (rechinar los dientes mientras duermen). Durante el día los niños están ojerosos, pálidos, inquietos, con poco rendimiento escolar. El vulgo chileno, cuando una persona es muy inquieta, en especial cuando está sentada, le dice que “tiene pidulles”. Cuando este proceso se mantiene en el tiempo, cambia el carácter del niño, son más inestables, más apáticos y están más cansados durante el día. Algunos presentan enuresis. Al igual que en otras nematodiasis, la oxiuriasis puede originar síntomas digestivos como dolores abdominales, meteorismo y en ocasiones diarrea.2,10,13
Diagnóstico El antecedente epidemiológico de presentar prurito anal, nasal o vulvar en varios miembros de una familia orienta al diagnóstico, que se confirma por el hallazgo de huevos en la región perianal detectados por la técnica de Graham o del celofán transparente (scotch o diurex) sobre un portaobjetos. La persona en la mañana antes de efectuar el aseo, desprende el scotch y lo aplica en los márgenes del ano (para que se adhieran los huevos) y posteriormente coloca de nuevo el scotch sobre el portaobjetos. El ideal es realizar el proceso diariamente durante cinco días. En los niños, la técnica de Graham debe ser aplicada por la madre. Los portaobjetos con el scotch, una vez aplicados, se observan al microscopio con aumento mediano de 40. Un solo examen detecta 60% de las oxiuriasis y el examen seriado, siete placas, el 100%. Es importante recordar que en las heces es posible observar huevos sólo en 10% de los casos, debido a las características biológicas de la enterobiasis, donde la hembra coloca los huevos en la región perianal. Muchas veces se efectúa el diagnóstico al observar ejemplares adultos, gusanos pequeños como hilos, blanquecinos, que han quedado adheridos al scotch (Graham) o que se visualizan en la región perianal, o que
CAPÍTULO 32
el enfermo los trae por haber sido encontrados en las regiones vecinas del ano (figura 32-5).
Tratamiento y prevención En esta parasitosis intrafamiliar es necesario: 1. Cumplir medidas de higiene personal. 2. Eliminar el ambiente oxiurótico. 3. Realizar terapia específica.
Enterobiasis (oxiuriasis)
229
2. Pasar un paño húmedo por todas las habitaciones de la casa, incluyendo las paredes hasta la altura que alcance la mano extendida. 3. Echar cloro o un desinfectante similar al WC. 4. Realizar una limpieza profunda a la casa. Hervir y luego lavar toda la ropa interior, pijamas, sábanas, etc. (Si esto no se puede efectuar, es posible reemplazar el hervido por planchar toda la ropa, después de ser lavada.) Terapia específica. Debe aplicarse a todo el grupo familiar.
Higiene ambiental. La eliminación del ambiente oxiurótico que rodea a la persona se basa en:
1. Albendazol o flubendazol: 400 mg diarios en adultos en dosis única, 10-14 mg/kg en niños en dosis única, o 2. Mebendazol: 500 mg diarios en adultos en dosis única, 100 mg diarios en niños <12 años (10), o 3. Pamoato de pirantel: 10 mg/kg (máximo 1 g) en dosis única para niños y adultos. 4. Ivermectina: 200 mg/kg en dosis única.16
1. Si hay un día soleado, es adecuado abrir las ventanas, ya que los huevos son sensibles a la luz.
La terapia se puede repetir a los 15-20 días si no se obtuvo curación con la dosis inicial (véase capítulo 94).2
Higiene personal. Informar sobre el ciclo biológico del oxiuro, cómo se transmite la infección. Mantener las uñas cortas, evitar la onicofagia. Lavarse bien las manos después de ir al baño y antes de ingerir alimentos.
Referencias 1. Bina J. Enterobíase. En: Veronesi R, Focaccia R. Tratado de Infectologia, 1a. ed. Atheneu, São Paulo, 1996; 13511353. 2. De Carneri Y. Parasitología generale e umana, 13a. ed. Ambrosiana, Milán, Italia, 2002; 376-379. 3. Ferreira L, Araújo A, Confalonieri U, Nuñez C. Infecção por Enterobius vermicularis em populações agro-pastoris pré-colombianas de San Pedro de Atacama, Chile. Mem Inst Oswaldo Cruz, 1989;84:197-199. 4. Ferreira L, Reinhard K, Araújo A, Coura L. Paleoparasitology of oxyuriasis. An Acad Nac Med, 1997;157: 20-24. 5. Fray G, Hall H. Parasitological examination of prehistoric human coprolites from Utah. Proc. Utah Acad. Sci. Art Letters, 1969;46:102-105. 6. Girginkardeşler N, Kurt O, Kilimcioğlu A, Ok U. Transmission of Dientamoeba fragilis: evaluation of the role of Enterobius vermicularis. Parasitol Int, 2008;57: 72-75. 7. Gonçalves M, Araújo A, Duarte R, da Silva J, Reinhard K, Bouchet F, Ferreira L. Detection of Giardia duodenalis antigen in coprolites using a commercially available enzyme-linked immunosorbent assay. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2002;96:640-643. 8. Gonçalves M, Araújo A, Ferreira L. Human intestinal parasites in the past: new findings and a review. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2003;1:103-118.
9. Hugot J, Tourte-Schaefer C. Morphological study of 2 pinworms parasitic in man: Enterobius vermicularis and E. gregorii. Ann Parasitol Hum Comp, 1985;60:57-64. 10. Jardine M, Kokai G, Dalzell A. Enterobius vermicularis and colitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006;43:610-612. 11. Kim D, Son H, Kim J, Cho M, Park M, Kang S, Kim B, Yu H. Parents´s knowledge about enterobiasis might be one of the most important risk factors for enterobiasis in children. Korean J Parasitol, 2010;48:121-126. 12. Markell E, Voge M. Medical Parasitology. WB Saunders Co., Filadelfia, EUA, 1965:124-126. 13. Piekarski G. Tratado de Parasitología. Aguilar, Madrid, España,1959; 447-453. 14. Silva D, Silva R, Silva M, Sartorelli A, Takegawa B, Rodrigues M. Parasitic infection of the appendix and its possible relationship to acute appendicitis. Arq Gastroenterol, 2008;45:166-168. 15. Totkova A, Klobusicky M, Holkova R, Valent M. Enterobius gregorii –reality or fiction? Bratisl Lek Listy, 2003;104:130-133. 16. Wen L, Yan X, Sun F, Fang Y, Yang M, Lou L. A randomized, double-blind, multicenter clinical trial on the efficacy of ivermectin against intestinal nematode infections in China. Acta Trop, 2008;106:190-194.
Capítulo
33
Uncinariasis*
Abelardo Tejada
Definición
que sangran porque segregan una sustancia anticoagulante. La cápsula bucal sirve como una bomba aspirante para la succión de sangre, la que pasa por el esófago al intestino, que desemboca en la cloaca. Los gusanos suelen desprenderse y fijarse en otro sitio de la mucosa, dejando sangrantes las lesiones; se ha calculado que un parásito puede succionar hasta 0.5 cc de sangre al día. Se calcula que las hembras oviponen entre 10 000 y 20 000 huevos al día. Los huevos son ovalados y miden 60 40 micras, la cáscara es delgada y translúcida y contienen 4 a 8 blastómeros, salen con las materias fecales al exterior; en el medio ambiente, en el suelo, en condiciones de humedad y temperatura adecuadas, en uno o dos días se forma una larva que emerge, la larva rabditiforme, que mide unas 250 micras de largo por 20 micras de ancho, con un esófago musculoso, característico. Estas larvas (L1) se movilizan y se alimentan activamente; al tercer día sufren una muda (L2), nutriéndose de materia orgánica descompuesta, y después de 3 a 4 días se transforman en larva filariforme (L3), que es la forma infectante para el humano; muy móvil, mide 500 micras de largo por 25 de diámetro; éstas no se alimentan, pierden la cápsula bucal y por un tactismo especial penetran por la piel del ser humano, en particular por los espacios interdigitales de los pies en las personas que andan descalzas, u otras zonas de la piel como las manos, nalgas o tórax posterior; atraviesan activamente las capas superficiales y penetran en las vénulas y linfáticos, llegando por la sangre al corazón y los pulmones, donde se va a producir la fase pulmonar (ciclo de Loos), con la presencia de otra muda (L4). De los alvéolos pasan a las vías aéreas superiores, llegando al esófago y luego al intestino, donde adquieren el estado adulto y en 2 a 3 semanas comienzan a eliminar los huevos por las heces (figura 33-2; cuadro 33-1). Viven en el intestino de 5 a 8 años. En A. duodenale la infección se produce también por vía oral al ingerir las larvas filariformes con los líquidos o los alimentos contaminados; en cambio, en Necator sólo se adquiriría por vía cutánea (figura 33-3).
Sinonimia: ancilostomiasis, anquilostomiasis, hookworm disease, opilación. Enfermedad parasitaria debida a nematodos hematófagos, de la familia Ancylostomatidae, Ancylostoma duodenale y Necator americanus, que ocasionan trastornos digestivos, anemia microcítica hipocrómica, más intensa en las infecciones masivas o severas, con manifestaciones generales. Los niños con infección intensa y prolongada pueden presentar hipoproteinemia y retardo en su desarrollo físico y mental.
Biología Los parásitos del humano son Ancylostoma duodenale, Necator americanus y Ancylostoma ceylanicum; en el perro y el gato existe Ancylostoma braziliensis y en el perro Ancylostoma caninum; estos últimos ocasionan en el ser humano el síndrome de larva migrante cutánea. Los gusanos adultos son cilíndricos; se encuentran en el intestino delgado; tienen dimorfismo sexual, siendo las hembras más grandes y más gruesas que los machos. Las dimensiones de Ancylostoma duodenale son, en el macho, de 8-11 mm 0.5 mm y en la hembra 10-13 mm 0.7 mm; mientras que en Necator americanus el macho mide 5-9 mm 0.3 mm y la hembra 9-11 mm 0.4 mm. Tienen características morfológicas diferentes, presentando una extremidad anterior con la cápsula bucal en A. duodenale con dientes y en N. americanus placas o láminas cortantes y en el extremo distal la bolsa copulatriz, ensanchamiento radial en los machos y que terminan en punta en las hembras (los órganos genitales están bien desarrollados, en el momento de la cópula se forma una Y en Necator y una V en Ancylostoma) (figuras 33-1, 33-2, 33-3). Los dientes o placas cortantes les sirven como órganos cortantes y de fijación en la mucosa intestinal, ocasionando lesiones
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 33
1a
1b
2a 6 2b
3 5
I a-c Ancylostoma duodenale
4
II a-c Necator americanus
a
a
b
c
b
III
c
Figura 33-3. Ciclo vital de Ancylostoma duodenale y Necator americanus. 1a) Ancylostoma duodenale en posición de cópula. 1b) Necator americanus en posición de cópula. Ciclo en el ambiente externo. 2a) Huevo recién eliminado. Estadio con dos células. 2b) Huevo segmentado con seis células. 3) Huevo larvado. 4) Larva rabdiforme saliendo del huevo. 5) Primera muda de la larva. 6) Larva filariforme después de la segunda muda. La larva conserva su envoltura (larva enquistada). I, Ancylostoma duodenale. a) Cápsula cefálica. b) Bolsa copulatriz del macho. c) Ápice de la cola de la hembra. II, Necator americanus. a) Cápsula cefálica. b) Bolsa copulatriz del macho. c) Ápice de la cola de la hembra. III. Curso de una larva de Ancylostoma en color azul. La larva filariforme después de penetrar activamente por vía percutánea llega por las venas al corazón, desde allí a los pulmones donde abandona los capilares sanguíneos y penetra a los alvéolos (ciclo de Loos). En color rojo: desde los alvéolos continúa hacia los bronquíolos, bronquios, tráquea, hasta el esófago, desde allí por deglución llega al estómago y posteriormente al intestino delgado donde residen las formas adultas.
Epidemiología La anquilostomiasis es una geohelmintiasis ampliamente distribuida en el mundo, en particular en los países tropicales y sub-
Uncinariasis
231
tropicales, entre los paralelos 38 de latitud norte y 34 de latitud sur; se presenta también en zonas templadas, donde las condiciones son adecuadas para la supervivencia de las larvas, en especial en algunas minas. Existen amplias zonas endémicas, ligadas a las zonas rurales y a las condiciones socioeconómicas deficientes, en las cuales existe desnutrición y carencia de hierro en la alimentación, donde la eliminación de las heces humanas se hace a campo abierto, y las condiciones del suelo, la humedad y la temperatura favorecen el desarrollo de las larvas. La distribución de A. duodenale y de N. americanus se encuentra en Asia, África y América Latina. A. duodenale es conocido como anquilostomideo del Viejo Mundo, predominando en los países mediterráneos, Irán, Paquistán, norte de India, Japón, Sudamérica. N. americanus, conocido como anquilostomideo del Nuevo Mundo, se encuentra en América Latina, también en África Central y del Sur.2,7,9,10,14 A. ceylanicum se encuentra en Asia, India, Malasia, Java, China, Filipinas; es menos común que A. duodenale y N. americanus.13 En Sudamérica, en Venezuela, señalan una prevalencia de 27.8% basados en 89 098 exámenes coproparasitológicos; en Colombia la prevalencia general es 25%; en las grandes ciudades 5%; en las zonas endémicas rurales llega a 80%, predominando las formas leves. Brasil, por su situación geográfica, presenta elevados índices de parasitismo por uncinarias, sumado a las condiciones precarias de las instalaciones sanitarias e higiénico-dietéticas de la población. En el Perú es mucho más frecuente en la selva; en algunos lugares alcanza más de 80%, siendo menos frecuente en la sierra y en la costa. En Chile existía hasta 1950, en las minas de carbón de la provincia de Concepción (Lota, Coronel).2 Se considera que el humano es la única fuente de infección humana, que está relacionada con las condiciones del medio ambiente adecuado para el desarrollo de los huevos y de las larvas; la contaminación fecal del suelo con huevos de los parásitos y el contacto del hombre con el suelo contaminado con las larvas filariformes. Éstas estarían condicionadas por la exuberante vegetación, las lluvias, sombra y riqueza de los detritus orgánicos, favorecidos por las altas temperaturas de las zonas endémicas. La población infantil, que es la que juega con la tierra, es la que está en mayor relación con el suelo contaminado, seguida por los agricultores, que frecuentemente no utilizan calzado; el sexo masculino es el más infectado.
Patogenia En la patogenia de la anquilostomiasis se deben considerar las alteraciones ocasionadas por las formas larvarias, como una fase invasiva, y una fase de migración por los pulmones y por los parásitos adultos o fase de fijación en el intestino. Las larvas filariformes penetran en el organismo a través de la piel, especialmente de los pies o de las manos, ocasionando eritema, a veces vesículas, edema y prurito.
232
PARTE II
Parasitología humana
En la fase de migración de las formas larvarias a los pulmones, las larvas rompen los capilares, ocasionando pequeñas hemorragias y producen neumonitis y aumento de los eosinófilos en sangre periférica. En la fase intestinal, dependerá en particular del número de parásitos, de la existencia de otros parásitos y de las condiciones nutricionales del hospedero. Se considera que menos de 100 parásitos producen poco daño, pero cuando hay más de 500 gusanos, las lesiones están dadas por destrucción de la mucosa intestinal, con pequeñas ulceraciones, y sangrado por acción directa de los parásitos por las heridas que producen y porque segregan sustancias anticoagulantes que determinan que siga el sangrado, aun cuando se hayan movilizado a otro sitio.6,12 Hay inflamación de la mucosa intestinal, enteritis que puede determinar malabsorción intestinal; hay eosinofilia en la mucosa y submucosa. La hemorragia intestinal y el consumo de sangre por los parásitos, que se calcula en 0.5 ml por gusano por día, llevan a una anemia microcítica, hipocrómica y ferropénica, después de unos meses de la infección. La anemia determina trastornos generales de los órganos hematopoyéticos; hay hiperplasia medular; en casos severos se presenta insuficiencia cardiaca con degeneración grasa del corazón y del hígado. La infección masiva y numerosas ulceraciones favorecen las infecciones bacterianas secundarias, agravando los cuadros.
Sintomatología En general en las infecciones por anquilostomas, se pueden encontrar personas asintomáticas, oligosintomáticas y casos severos, dependiendo del número de parásitos y de las condiciones nutricionales de los pacientes. En la fase de invasión en el sitio de la penetración de las larvas filariformes se observa dermatitis, con erupción papular, eritema, edema y a veces vesículas pruriginosas que duran de una a dos semanas (figura 33-4). En la fase de migración de las larvas por los pulmones, a las dos semanas el paciente puede desarrollar sintomatología pulmonar bronquial, con tos seca, ocasionando el síndrome de Loeffler, neumonitis eosinofílica y febrículas. En la fase de localización intestinal, de acuerdo con el número de parásitos y estado nutricional, los pacientes pueden presentar dispepsia, anorexia, náuseas, dolor epigástrico, diarreas o estreñimiento, melena, anemia, geofagia, frecuentes en niños y adolescentes. La anemia constituye la principal manifestación de la anquilostomiasis;1,4,5 en las infecciones moderadas, existe una anemia microcítica hipocrómica, de instalación insidiosa, palidez de piel y mucosas, anorexia, cansancio, fatiga, somnolencia, falta de iniciativa para el trabajo, a veces lipotimias. En las infecciones crónicas graves, los niños pueden presentar retraso en el crecimiento y en el aprendizaje. En los casos severos la hemoglobina puede llegar a 1 g/100 ml y se agrega una malabsorción intestinal (figura 33-5a, b y c). Los enfermos presen-
tan palpitaciones, vértigos y depresión física y mental. En estos casos severos se produce edema de miembros inferiores e incluso generalizado, que es lo que llaman en la selva sur del Perú y en Brasil opilación. Este edema no cede a los diuréticos, pero sí responde al tratamiento antihelmíntico. Las mujeres pueden presentar amenorrea y partos prematuros. En las embarazadas se han observado perturbaciones de la función renal y albuminuria (cuadro 33-2).3
Principales manifestaciones clínicas en uncinariasis Lesiones cutáneas erosivas, pruriginosas y eritematosas. Tos, neumonitis intersticial eosinofílica, dolor abdominal epigástrico, diarrea, estreñimiento, melena, anemia y edema.
Diagnóstico El diagnóstico clínico se basa fundamentalmente en la sintomatología descrita en personas que proceden de zonas endémicas, especialmente de la selva. Se confirma por el hallazgo de huevos característicos de uncinarias en heces. Son útiles el examen directo, los métodos de concentración, Willis, Faust; las técnicas cuantitativas de Stoll, Kato, que indican el número de huevos por gramo de heces. El coprocultivo por el método de Harada-Mori permite identificar las especies de Ancylostoma duodenale y Necator americanus por la morfología de las larvas filariformes. La evaluación de la anemia y el estado hematológico se realiza mediante hemogramas y exámenes de coagulación. Se puede investigar sangre oculta en heces.3 Existen pruebas inmunológicas, incluso intradermorreacción, pero no tienen utilidad práctica. Se está aplicando la deteccion de coproantígenos en el diagnóstico de la uncinariasis, con resultados promisorios.11,13
Tratamiento Tratamiento antihelmíntico Se realiza después del hallazgo de huevos de anquilostomas en heces. Los medicamentos que se utilizan más frecuentemente son mebendazol, albendazol, pamoato de pirantel, tiabendazol (ver capítulo 94).
Tratamiento de la anemia De acuerdo con el cuadro clínico y con la intensidad de la anemia, se indicará transfusión de sangre en los casos muy severos de anquilostomiasis. En general, después del tratamiento antihelmíntico, se administra por vía oral sulfato ferroso, a la dosis
CAPÍTULO 33
de 3 a 5 mg/kg/día; dosis máxima de 400 a 800 mg, de preferencia lejos de la ingestión de los alimentos.
Prevención En teoría es posible la eliminación o reducción de la transmisión de esta parasitosis adoptando una serie de medidas preventivas, consistentes fundamentalmente en evitar la contaminación fecal del suelo, mejorando las condiciones sanitarias,
Uncinariasis
233
educación sanitaria, tratamiento de los individuos parasitados; estimular el uso de calzado adecuado en las zonas endémicas; higiene personal. Establecer programas de saneamiento básico, de agua y alcantarillado, instalación de letrinas en las zonas rurales. Combatir la desnutrición, mejorar el estado de pobreza y miseria en las poblaciones de los países en vías de desarrollo. Está bajo evaluación una serie de antígenos que podrían ser utilizados en un futuro próximo como vacunas.8
Referencias 1. Albonico M, Stoltzfus R, Savioli L, Tielsch J, Chwaya H, Ercole E, Cancrini G. Epidemiological evidence for a differential effect of hookworm species, Ancylostoma duodenale or Necator americanus, on iron status of children. Int J Epidemiol, 1998;27:530-537. 2. Apt W. Helmintiasis intestinales humanas en América Latina: Prevalencia actual y sus factores contribuyentes. Parasitol al Día, 1987;11:155-166. 3. Botero J, Restrepo A, Botero D, Latorre G. Clinical and laboratory studies on hookworm disease in Colombia. J Trop Med Hyg, 1961;10:735-741. 4. Bhargava D, Dasarathy S, Chowdhry G, Anand A, Saraswat V. Upper gastrointestinal bleeding due to hookworms (Ancylostoma duodenale): a case report. Endoscopy, 1993;25:548-549. 5. Christodoulou D, Sigounas D, Katsanos K, Dimos G, Tsianos E. Small bowel parasitosis as cause of obscure gastrointestinal bleeding diagnosed by capsule endoscopy. World J Gastrointest Endosc, 2010;16:369-371. 6. Gan W, Deng L, Yang C, He Q, Hu J, Yin H, Jin X, Lu C, Wu Y, Peng L. An anticoagulant peptide from the human hookworm, Ancylostoma duodenale, that inhibits coagulation factors Xa and XIa. FEBS Let, 2009;583:19761980. 7. Garaguso P, Lanari F, Modesta L, Méndez O. Uncinariasis: parasitosis por Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Fundación Hirsuto, Buenos Aires, Argentina, 1976. 8. Hotez P, Bethony J, Diemert D, Pearson M, Loukas A. Developing vaccines to combat hookworm infection
9.
10.
11.
12.
13.
14.
and intestinal schistosomiasis. Nat Rev Microbiol, 2010; 8:814-826. Lumbreras H, Náquira C. Parasitismo intestinal en el Perú. Encuesta epidemiológica en 12 localidades. IV Jornadas Científicas UPCH. Libro Resúmenes; 1986:294. Romero-Morrell J. Consideraciones sobre prevalencia de algunas helmintiasis intestinales en Venezuela. Compendium de investigaciones clínicas latinoamericanas. Vol. I, sup. II; 1981. Sato M, Sanguankiat S, Yoonuan T, Pongvongsa T, Keomoungkhoun M, Phimmayoi I, Boupa B, Moji K, Waikagul J. Copro-molecular identification of infections with hookworm eggs in rural Lao PDR. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2010;104:617-622. Souadkia N, Brown A, Leach L, Pritchard D. Hookworm (Necator americanus) larval enzymes disrupt human vascular endothelium. Am J Trop Med Hyg, 2010;83:549-548. Traub R, Inpankaew T, Sutthikornchai C, Sukthana Y, Thompson R. PCR-based coprodiagnostic tools reveal dogs as reservoirs of zoonotic ancylostomiasis caused by Ancylostoma ceylanicum in temple communities in Bangkok. Vet Parasitol, 2008;155:67-73. Zonta M, Oyhenart E, Navone G. Nutritional status, body composition, and intestinal parasitism among the Mbyá-Guaraní communities of Misiones, Argentina. Am J Hum Biol, 2010;22:193-200.
Capítulo
34
Estrongiloidiasis*
Rubén Mercado
Antecedentes históricos
strongiloidiasis al estudiar 323 familiares de los mineros que habitaban terrenos circunvecinos, pero que nunca habían ingresado a las minas de carbón.6
El primer hallazgo de estados larvales de S. stercoralis fue efectuado por Normand en 1876 al estudiar biopsias de la pared del íleon y de conductos biliares y pancreáticos de cinco soldados franceses fallecidos en la Cochinchina. Bavay en 1876 descubrió las formas estercorálicas y los gusanos intestinales. Para 1936 el ciclo evolutivo del parásito estaba mayoritariamente dilucidado gracias a las investigaciones de Grassi (1879), Perroncito (1880), Leuckart (1882), Leichtenstern (1899), Askanazy (1900), Loos (1899, 1905), Durme (1902), Ransom (1907), Fulleborn (1914), Sandground (1926) y Nishigori y Faust (1932 y 1936). Por otra parte, en 1946 Buckley describió que la especie Strongyloides fulleborni (von Linstow 1905), que parasita comúnmente a chimpancés y babuinos africanos, producía infecciones en humanos. Wallace describió por primera vez la infección humana por la especie S. fulleborni en Filipinas.3 En 1966 Little comparó desde el punto de vista morfológico seis especies de Strongyloides, redefinió el género y describió otras siete nuevas especies.9 Según Speare (1989), el género Strongyloides comprendería 52 especies válidas que causan infecciones en un amplio espectro de animales vertebrados e invertebrados.17 Las especies de Strongyloides que producen infecciones en humanos son: S. stercoralis (distribución cosmopolita), S. fulleborni subespecie fulleborni (restricta a África) y S. fulleborni subespecie kelley, descrita en habitantes de Nueva Guinea. En 2002, Dorris, Viney y Blaxter estudiaron la filogenética molecular del género Strongyloides y describieron que S. fulleborni kelley no sería una subespecie, sino una especie nueva S. kelley.5 La primera descripción en Chile de infectados por Strongyloides stercoralis (Bavay, 1876; Stiles y Hassall, 1902) ocurrió en 1920. Sesenta y nueve mineros del carbón de 991 estudiados en las zonas de Concepción y Arauco presentaron la helmintiasis. De manera interesante, hubo ausencia de casos de
Concepto Parasitosis intestinal por nematodos diminutos, Strongyloides stercoralis, S. fulleborni y S. kelley, que originan una infección crónica de ciclo evolutivo complejo en el hospedero inmunocompetente. En individuos inmunocomprometidos, además, causa infecciones diseminadas que pueden ser fatales.
Clasificación Reino: Animalia Subreino: Metazoa Phylum: Helminthes Clase: Nematoda Subclase: Secernentea Orden: Rhabditida Superfamilia: Rhabdiasoidea Familia: Strongyloididae Género: Strongyloides Especie: stercoralis
Biología S. stercoralis, durante su ciclo de desarrollo, presenta diversas formas evolutivas, tanto parasitarias como de vida libre. Entre éstas existen dos estados larvales (larva rabditoide y larva filariforme), hembras parásitas, y machos y hembras de vida libre. Larva rabditoide. Este estado evolutivo emerge del huevo de S. stercoralis (larva de primer estadio) que ha sido colocado por
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 34
hembras tanto parásitas como de vida libre. Puede alcanzar un tamaño de 380 micrones de largo por 20 micrones de ancho (promedio: 250 micrones de largo). Sus características morfológicas más importantes son: extremo caudal alargado, extremo anterior dotado de una cavidad bucal muy corta y esófago bulboso; en la porción ventral destaca un prominente primordio genital ubicado entre la pared cuticular y el tracto intestinal de la larva. Larva filariforme. Es la forma o elemento infectante para el hospedero. Surge a partir del desarrollo de la larva rabditoide y es inmediatamente infectante. Desde el punto de vista morfológico es muy distinta a la larva que la originó. Es delicadamente delgada, puede alcanzar un tamaño de hasta 630 micrones de largo por 16 micrones de ancho, tamaño promedio 500 micrones. El detalle morfológico más característico de estas larvas es su extremo caudal, el que presenta una muesca o corte en forma de “v”.
1a C
6 2a 1c
Hembras parásitas. Morfológicamente son distintas a todos los otros estadios evolutivos de este nematodo, aunque su esófago es alargado, similar al de la larva filariforme. Mide 2.5 a 3 mm de largo por 30 a 40 micrones de ancho. El extremo caudal no es aguzado sino redondeado. Elimina huevos con su embrión en desarrollo. Los huevos que miden 50-60 micrones por 30-35 micrones completan rápidamente su desarrollo en el epitelio de la mucosa intestinal, desde donde eclosionan las larvas rabditoides; luego, alcanzan el lumen intestinal y son eliminadas con las materias fecales de los hospederos infectados. Las hembras parásitas tienen su hábitat en el intestino delgado, principalmente duodeno y yeyuno superior. Dado que no existen los machos parásitos, las hembras de S. stercoralis dan origen a nuevos individuos por partenogénesis (figura 34-1).
Aspectos patogénicos S. stercoralis parasita la mucosa del intestino delgado, con frecuencia, duodeno. Las hembras expulsan huevos, desde donde
1b A
5 B
Macho de vida libre. La larva de primer estadio o rabditoide debe sufrir cinco mudas para dar origen al macho de vida libre en el medio ambiente; generalmente requiere de tierra con elevado porcentaje de humedad. Mide 1 mm de largo por 50 micrones de ancho. El extremo posterior aguzado es incurvado; presenta dos notorias espículas. Hembra de vida libre. Es de mayor tamaño que el macho de vida libre, en general 2 mm de largo por 75 micrones de ancho. De extremos aguzados, conserva las características morfológicas de la larva rabditoide en su extremo anterior. Completamente desarrollada, tiene dos úteros que terminan en una vulva localizada en la porción media del gusano. En forma habitual se observa su cuerpo lleno de huevos que están parcialmente desarrollados. Son eliminados por el gusano en esta condición, pero en sólo horas completan el desarrollo de la larva de primer estadio, la que eclosiona en el medio ambiente. Las hembras de vida libre sólo dan origen a una generación de S. stercoralis en el medio ambiente.
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Estrongiloidiasis
4
2b 3
b
a
III
II I
Figura 34-1. Ciclo vital de Strongyloides stercolaris. 1a) Hembra parásita, generación partogenética. A) Desarrollo cíclico directo en el medio ambiente. 1b) Larva rabditiforme de heces recién emitidas. 1c) Larva filariforme (apta para la infección). B) Ciclo evolutivo indirecto en el medio ambiente. 2a) Larva rabditiforme de heces recién emitidas. 2b) Generaciones con separación de sexos macho-hembra.3) Huevo fecundado. 4) Huevo con larva. 5) Larva rabditiforme. 6) Larva filariforme. C) Autoinvasión interna (ciclo rojo). Las larvas rabditiformes de la generación partenogenética se convierte en el lumen intestinal en larvas filariformes, las cuales penetran a las venas de las paredes intestinales. I, Vías que la larva strongiloides recorre en el humano. Azul: La larva filariforme penetra por vía percutánea al hospedador, emigra por las venas al corazón y desde allí a los pulmones, donde penetra a los alvéolos (ciclo de Loos). Rojo: De los alvéolos prosigue su camino por las vías respiratorias y por deglución alcanza el estómago del que pasa al intestino delgado donde reside y llega a la madurez sexual. IIa, larva rabditiforme, b: larva filariforme (100 ). III, formas adultas de las generaciones que viven en el ambiente externo (50 ).
eclosionan larvas de primer estadio o rabditoides. Las larvas filariformes pueden penetrar el corion, causando infiltración de
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PARTE II
Parasitología humana
Figura 34-2a. Estrongiloidiasis intestinal. Hiperinfección, se aprecian múltiples parásitos en el intestino (seccionados transversalmente) (HE 40).
polimorfonucleares neutrófilos; puede haber una enteritis aguda necrótica por infección bacteriana secundaria. En las infecciones crónicas los gusanos adultos pueden además causar gastritis y ulceraciones. La penetración de las larvas por la piel produce una lesión de tipo circular, lineal o interrumpida. Esta lesión suele desaparecer entre 12 y 48 horas después de haberse originado, sin dejar pigmentación o descamación. A nivel pulmonar la migración de las larvas que tratan de alcanzar la epiglotis produce pequeñas zonas hemorrágicas con infiltrado celular en los alvéolos y bronquíolos. La hiperinfección se ha descrito asociada a varias condiciones que disminuyen la inmunidad del infectado, especialmente la celular. Entre ellas se puede mencionar a la malnutrición, lepra lepromatosa, cáncer y otras afecciones similares. El uso de corticosteroides, incluyendo los inyectables locales y otros agentes quimioterapéuticos inmunosupresores, también se relaciona con cuadros de hiperinfección. El ciclo evolutivo se exacerba, produciéndose un mayor número de hembras parásitas que ocupan mayores porciones del intestino, pudiendo ocasionarse íleo paralítico y perforaciones (figura 34-2a, 34-2b). A nivel pulmonar puede haber neumonitis, infiltrados nodulares y hemoptisis. Puede ocurrir afectación de otros órganos como cerebro, infartos cerebrales, meningitis y abscesos. Por lo general se presenta infección bacteriana secundaria, lo que conduce a una coagulación intravascular diseminada.
Epidemiología Las infecciones por S. stercoralis son cosmopolitas. En forma tradicional se ha considerado que son de mayor frecuencia en países de clima cálido que en los templados, pero ciertamente no se ha podido definir a cabalidad el panorama epidemiológico de esta parasitosis (cuadro 34-1). Las formas diagnósticas
son las larvas rabditoides del parásito y se considera que los métodos tradicionales de búsqueda directa de parásitos intestinales no poseen adecuada sensibilidad para detectar las infecciones. Si se emplean métodos seroepidemiológicos, es decir, la determinación de anticuerpos específicos en el suero de los presuntamente infectados, la tasas de infección aparecen mayores a las que se obtienen mediante métodos de estudio directos, como la búsqueda de larvas en exámenes de deposiciones de los infectados. Por otra parte, esta mayor frecuencia no se sabe si se produce por la existencia de infecciones antiguas curadas, donde persisten los anticuerpos, por infecciones crónicas o constantes reinfecciones de los individuos encuestados. En el cuadro 34-1 se resumen los porcentajes de infección por S. stercoralis determinados en algunos estudios epidemiológicos efectuados en los diversos países de América y de otros continentes; ciertamente esta información está restringida a las localidades donde se afectaron los estudios y no se puede generalizar a todo el territorio de un país y menos a un continente.4,13,16 S. fulleborni es un parásito de primates no humanos de África y de manera esporádica ha sido descrito como causante de infecciones en humanos en algunas zonas de ese continente. S. kelley está restringido a determinadas zonas de Papúa Nueva Guinea, donde se ha detectado en el humano.2
Manifestaciones clínicas En pacientes inmunocompetentes Diversos estudios epidemiológicos descriptivos dan cuenta de casos de estrongiloidiasis asintomáticas. En una población de Uberlandia, Minas Gerais, Brasil, se observó una frecuencia de estrongiloidiasis de 5.5% (5/90) en individuos aparentemente sanos de edad promedio 47 / 10 años. En niños también asintomáticos de edades que variaban entre uno y siete años y que asistían a jardines infantiles se determinó 13% (39/300) de infecciones por S. stercoralis.10 Al igual que otras enteroparasitosis, la estrongiloidiasis puede existir en individuos asintomáticos. No existe claridad sobre qué factores del hospedero, así como del parásito, puedan participar directamente en la expresión clínica de las infecciones humanas. En la estrongiloidiasis se pueden distinguir dos formas de presentación: aguda y crónica.
Aguda Puede presentarse reacción dérmica localizada en el sitio de la penetración de las larvas filariformes. Existe un cuadro clínico dérmico denominado larva currens, que se considera que es ocasionado por las larvas filariformes de S. stercoralis que avanzan por la piel. Se caracteriza por originarse generalmente en los alrededores del ano y extenderse por la dermis hacia las extremidades superiores o inferiores. La velocidad de formación de la erupción reptante de color rojizo y de línea fina se ha calculado de 10 cm por hora. La lesión permanece por 24 a 48
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horas y luego desaparece sin dejar descamación o pigmentación. Por otra parte, una vez que se han interiorizado las larvas filariformes y acceden a otros órganos como pulmones, pueden presentarse síntomas como tos, irritación traqueal o bronquitis. También se observan síntomas gastrointestinales como diarrea, constipación, anorexia y dolor abdominal que aparece generalmente después las dos semanas de producida la infección. En infecciones humanas experimentales se ha observado la eliminación de larvas del parásito en las deposiciones después de transcurridas 3 a 4 semanas de la primera infección.
Estrongiloidiasis
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Este proceso se conoce como hiperinfección, que puede originar los síntomas tanto pulmonares como gastrointestinales que se observan en los imunocompetentes, pero exacerbados. De igual manera el número de larvas que se eliminan con las heces es muy abundante, e incluso se pueden observar larvas en muestras de expectoración de estos pacientes. Las lesiones de los tejidos ocasionadas por la migración de las larvas pueden complicarse secundariamente por el arrastre y establecimiento de infecciones causadas por bacterias entéricas.
Diseminación Crónica De no mediar tratamiento antiparasitario, las infecciones por S. stercoralis se pueden hacer crónicas. Se ha observado la eliminación de larvas en las heces de soldados que 30 a 35 años antes estuvieron combatiendo en zonas de transmisión endémica; ahí adquirieron la infección y, posteriormente, al trasladarse a regiones libres de la parasitosis, años después se hicieron los diagnósticos respectivos.14 En esta etapa se pueden presentar igualmente síntomas pulmonares: tos, crisis de asma recurrente, síntomas gastrointestinales: diarrea, vómitos, constipación, borborigmo y malestar abdominal e incluso síntomas dérmicos como urticaria y larva currens. Las infecciones crónicas se han asociado, además, a síndrome de malabsorción, síndrome nefrótico y hepatitis granulomatosa. El fenómeno de la autoinfección que ocurre en esta parasitosis explicaría la persistencia de la estrongiloidiasis por años en los pacientes. Larvas filariformes que se han producido a nivel intestinal pueden penetrar los tejidos a partir de esa misma mucosa o alcanzando la región perianal. Estas larvas llegarán a dar origen a nuevas hembras partenogenéticas que lograrán la persistencia del ciclo de desarrollo de S. stercoralis. Estos nuevos procesos de invasión hacia los tejidos en el hospedero inmunocompetente son controlados, estableciéndose un equilibrio en la existencia del parásito y su hospedador. En individuos inmunocomprometidos el equilibrio se altera, adquiriendo el parásito otra magnitud en cuanto al número que lo puede invadir y diseminar en el organismo.
En pacientes inmunocomprometidos Algunos autores describen dos procesos relacionados con el ciclo evolutivo del parásito en los pacientes inmunocomprometidos.
Hiperinfección En los pacientes con respuesta inmune disminuida por diversas causas, entre éstas, terapia con fármacos inmunosupresores tales como glucocorticoides o anticancerígenos, trasplante de órganos como riñón o médula ósea, infecciones virales por HIV o HTLV-1, hipogammaglobulinemia y malnutrición severa, pueden ocurrir fenómenos de autoinfección que harían que los ciclos de desarrollo del parásito fuesen más cortos, originando un elevado número de nuevos parásitos.
Término que alude al hallazgo de larvas de S. stercoralis en casi todos los órganos y tejidos del hospedero y que habitualmente no son alcanzados por el desarrollo del ciclo natural de infección. En pacientes con diseminación estrongiloidiásica se observan síntomas gastrointestinales, cardiopulmonares, dermatológicos, del sistema nervioso central y de otras localizaciones. Hay diarrea acuosa, baja de peso, sangramientos intestinales, íleo, obstrucción intestinal, enteropatía por pérdida de proteínas, esofagitis, gastritis, ulceraciones de la mucosa de esófago, estómago y recto. Pueden presentarse infiltrados inflamatorios y áreas de necrosis del tubo digestivo. A nivel pulmonar, síntomas exacerbados acompañados por hemoptisis, y disnea. Los pulmones pueden presentar hemorragias alveolares, hemorragia petequial e hiperemia de la mucosa del tracto respiratorio superior. El compromiso cardiaco provoca palpitaciones y fibrilación. Pueden presentarse manifestaciones dérmicas en todo el cuerpo con rashes o exantemas urticariales y petequiales y vasculitis dérmica. Se presentan signos meníngeos, meningitis, absceso e infartos cerebrales al comprometerse el sistema nervioso central. Puede dañarse el parénquima hepático, que muestra un patrón obstructivo de las enzimas hepáticas. Sobreviene habitualmente sepsis por bacterias entéricas gramnegativas o de naturaleza polimicrobiana, pudiendo asociarse a la presencia de Candida. Las infecciones diseminadas por lo general tienen curso fatal.
Diagnóstico clínico y de laboratorio La estrongiloidiaisis debe investigarse en todas aquellas personas que presenten eosinofilia sanguínea moderada con o sin síntomas digestivos como dolor abdominal y especialmente diarrea. También se debe investigar en aquellos individuos que presenten manifestaciones clínicas de larva currens. En un estudio de un caso índice de eosinofilia sanguínea moderada de un hospital psiquiátrico de Santiago de Chile se pudo determinar que por lo menos 7 de 20 pacientes internos del mismo centro hospitalario con esta alteración hematológica eliminaron larvas rabditoides de S. stercoralis en sus materias fecales.11 Se han descrito diversos métodos de diagnóstico parasitológico de laboratorio para esta parasitosis; sin embargo, su sensibilidad y especificidad no se han determinado con exactitud. Los métodos directos, es decir, aquellos que permiten observar al parásito o a sus elementos evolutivos, en este caso las larvas
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rabditoides o filariformes, tienen rendimiento variable. El estudio microscópico de la materia fecal del paciente entre lámina y laminilla o por el método de Kato-Katz tendría menor sensibilidad que las pruebas de laboratorio que permiten concentrar las larvas vivas como los métodos de Baermann o de Rugai, que es ampliamente usado en laboratorios clínicos de Brasil. Los métodos de concentración de los elementos parasitarios mediante centrifugación de las muestras preservadas en formalina como el método de Ritchie (en otros países, método de Telemann modificado), o de Burrows (PAFS) o de SAF también permitirían detectar las larvas. Se debe tener la precaución de buscar las larvas en sedimentos de centrifugados sin adicionar solventes orgánicos como el acetato de etilo o el éter etílico, ya que las larvas quedan en los tapones de detritus fecal que producen estos solventes y no en el sedimento. También se pueden observar larvas o sus trayectos lineales en cultivos de materia fecal en placas de agar simple. Debido a su elevada sensibilidad, esta última técnica de laboratorio es considerada por algunos investigadores como la prueba estándar.8 A diferencia de otras enteroparasitosis, la estrongiloidiasis, debido que las larvas pueden circular por los diversos órganos del individuo infectado, producen una respuesta inmune de-
tectable en el suero sanguíneo de los pacientes. Suelen emplearse ELISA o inmunoelectrotransferencia (Western-Blot) para detectar inmunoglobulinas específicas.12 Además, se ha podido determinar que la IgG4 entre todos los isotipos de inmunoglobulinas es la que se produce con mayor frecuencia en los infectados por S. stercoralis.7 La prueba molecular de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha utilizado para complementar estudios epidemiológicos aportando información sobre las especies que afectarían al humano.15
Tratamiento Los fármacos considerados de elección para infecciones agudas o crónicas en inmunocompetentes son la ivermectina, 200 microgramos/kg/día por dos días para niños y adultos, o tiabendazol, 50 miligramos/kg/día en dos dosis por dos días o albendazol, 400 miligramos diarios por siete días. Se requiere prolongar el tratamiento de las estrongiloidiasis diseminadas o hiperinfecciones, ya que las dosis habitualmente descritas son insuficientes, además del cuidado del paciente en unidades de tratamiento intensivo (véase capítulo 94).1
Referencias 1. Anónimo. Drugs for Parasitic Infections. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, 2004:46(Issue 1189). 2. Ashford R, Barnish G. Strongyloides fulleborni and similar parasites in animals and man. En: Strongyloidiasis: a major roundworm infection of man (DI Grove ed.), Taylor & Francis, Londres, Reino Unido, 1989:271-286. 3. Beaver P, Jung R, Cupp E. Clinical Parasitology. 9a. ed. Lea & Febiger, Filadelfia, EUA, 1989:253-262. 4. De Muynck A, Zuna H, Silva de Lagrava M, Ribera B. Estudio clínico-epidemiológico de la estrongiloidiasis en mujeres embarazadas de Santa Cruz, Bolivia. Bol Chile Parasitol, 1982;7:50-54. 5. Dorris M, Viney M, Blaxter M. Molecular phylogenetic analysis of the genus Strongyloides and related nematodes. Int J Parasitol, 2002;32:1507-1517. 6. Fernández W. Investigaciones etiológicas y epidemiológicas sobre anquilostomiasis. Tesis Universidad de Chile. Imprenta Universitaria, Santiago, Chile, 1920. 7. Genta R, Lillibridge J. Prominence of IgG4 antibodies in the human responses to Strongyloides stercoralis infection. J Infect Dis, 1989;160:692-699. 8. Koga K, Kasura S Khamboonruang C, Sukhavat K, Ieda M, Tanaka N, Kita K, Ohtomo H. A modified agar plate method for detection of Strongyloides stercoralis. Am J Trop Med Hyg, 1991;45:518-521. 9. Little M. Seven new species of Strongyloides (Nematoda) from Louisiana. J. Parasitol, 1966;52:85-97.
10. Machado E, Costa-Cruz J. Strongyloides stercoralis and other enteroparasites in children at Uberlandia city, state of Minas Gerais, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, 1998; 93:161-164. 11. Mercado R, Jercic M, Ueta M. Infecciones por Strongyloides stercoralis en Chile. Bol Chil Parasitol, 2001;57:72-75. 12. Mercado R, Jercic M, Torres P, Alcayaga S, de Paula F, Costa-Cruz J, Ueta M. Inmunodiagnóstico de las infecciones por Strongyloides stercoralis en Chile. Rev Med Chile, 2002;130:1358-1364. 13. Mercado R, Jercic M, Alcayaga S, de Paula F, Ueta M, Costa-Cruz J. Seroepidemiological aspects of human Strongyloides stercoralis infections in Chile. Rev Inst Med Trop S Paulo, 2007;49:247-249. 14. Pelletier L. Chronic strongyloidiasis in Word War II Far East ex-prisoner of war. Am J Trop Med Hyg, 1984;33:55-61. 15. Ramachandran S, Gam A, Neva F. Molecular differences between several species of Strongyloides and comparison of selected isolates of S. stercoralis using a polymerase chain reaction linked restriction fragment length polymorphism approach. Am J Trop Med Hyg, 1997;56:61-65. 16. Siddiqui A, Berk S. Diagnosis of Strongyloides stercoralis infection. Clin Infect Dis, 2001;33:1040-1047. 17. Speare R. Identification of species of Strongyloides. En: Strongyloidiasis: a major roundworm infection of man (DI Grove ed.), Taylor & Francis, Londres, Reino Unido, 1989:11-83.
Capítulo
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Anisakidiasis*
Patricio Torres
Antecedentes históricos
franco incremento, describiéndose en más de 30 países de diferentes continentes.
En Japón, Ishikura observó en 1950 una enfermedad que solía suceder en invierno, afectando el íleon terminal, de la cual informó ocho casos en el transcurso de dos meses durante 1955. Este investigador y su equipo, así como Kikuchi y colaboradores, constataron que las lesiones se caracterizaban por intensa enteritis regional, severa reacción alérgica y extensa infiltración de eosinófilos, y se comprobó la presencia de gusanos similares a nematodos en cortes histológicos.13 En 1960, Rodenburg y Wielinga, así como Kuipers y colegas en Holanda, describieron una enfermedad aguda abdominal asociada a inflamación del intestino delgado, causada por larvas identificadas como Eustoma rotundatum y ligada al consumo de arenques salados. Más tarde, en el mismo año, van Thiel y colaboradores reportaron 11 casos de esta enfermedad en cuya mayoría los gusanos fueron encontrados por laparotomía realizada para aliviar un cuadro de obstrucción intestinal. El parásito fue ubicado en el género Anisakis, creado por Dujardin, para incluir nematodos que desarrollan su fase adulta en mamíferos marinos, como Anisakis marina, más tarde denominada como A. simplex por van Thiel y Davey, respectivamente.10 En Japón, la infección fue reconocida en 1965 por Asami y colaboradores.10 Van Thiel considera que el primer caso de anisakidiasis en Holanda fue descubierto por Straub,32 quien encontró un gusano en un flegmón eosinofílico en la pared intestinal de un paciente en Rotterdam. Pseudoterranova decipiens fue incluida inicialmente en distintos géneros, como Ascaris, Porrocaecum, Terranova y Phocanema. El género Pseudoterranova incluye a P. decipiens (sensu lato) que se desarrolla en mamíferos pinnípedos.19,21 Los primeros casos de seudoterranoviasis humana fueron registrados en Groenlandia en 1921, y luego en EUA (Alaska) en 1950 e Inglaterra en 1951.19 En Japón, los primeros casos se dieron a conocer en 1972 por Kagei, Nagano y Suzuki y colaboradores. Hoy, la anisakidiasis humana se considera una infección en
Definición La anisakidiasis es una zoonosis causada por larvas de nematodos de la familia Anisakidae, en especial de los géneros Anisakis (anisakiasis) y Pseudoterranova (seudoterranoviasis). Se adquiere mediante el consumo de crustáceos, o carne de pescado cruda, ahumada o sometida a cocción insuficiente y afecta esencialmente el tracto digestivo. Los parásitos adultos se desarrollan en mamíferos marinos que diseminan la infección, favoreciendo su desarrollo posterior en crustáceos y peces.
Clasificación Reino: Animalia Phylum: Nematoda Clase: Secernentea Orden: Ascarididae Familia: Anisakidae Géneros: Anisakis, Pseudoterranova, Contracaeucum, Hysterothylacium
Biología Además de la infección humana causada por larvas de Anisakis y Pseudoterranova, también se describen algunos casos por larvas de otros anisákidos, como Contracaecum osculatum y un único caso por Hysterothylacium aduncum en Japón.30 Los nematodos de la familia Anisakidae presentan una boca rodeada por tres labios (uno dorsal y dos ventrolaterales, de menor tamaño) y un esófago muscular filariforme. Detrás del esófago presentan un ventrículo. En el caso de las especies
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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Parasitología humana
de Pseudoterranova, Hysterothylacium y Contracaecum, se presenta un ciego intestinal de dirección anterior, mientras que, en Hysterothylacium y Contracaecum, se observa además un apéndice de dirección posterior, originado en el ventrículo. Hysterothylacium se diferencia de Contracaecum, Pseudoterranova y Anisakis por tener un poro excretor detrás del anillo nervioso, mientras que en los demás géneros el poro se localiza en la base de los labios. Los adultos (machos) de las especies de los cuatro géneros están provistos de dos espículas en el extremo posterior y abundantes papilas caudales, cuyo número y disposición tienen importancia en la identificación a nivel de especies. Los adultos de Anisakis, Pseudoterranova y Contracaecum se desarrollan en mamíferos marinos; algunas especies de Contracaecum también se desarrollan en aves piscívoras. Las especies de Hysterothylacium maduran en el intestino de peces ictiófagos. El ciclo vital de las especies de los cuatro géneros incluye, además del hospedero definitivo, dos hospederos sucesivos: crustáceos y peces en los cuales se encuentran las larvas del tercer estadio (L3). La infección humana es provocada por L3 y larvas del cuarto estadio (L4), las que miden entre 20 y 40 mm de largo con un diámetro de 0.3 a 1.2 mm. Estudios mediante pruebas moleculares demostraron que las dos especies de anisákidos más frecuentes en infección humana: Anisakis simplex sensu lato (s.l.) y Pseudoterranova decipiens (s.l.), corresponden a un complejo de especies gemelas que difieren genética y morfológicamente, esto último sólo a nivel del estado adulto del parásito. Actualmente, se conocen 10 especies de Anisakis (Anisakis simplex sensu stricto, s.s., A. simplex C, A. typica, A. pregreffii, A. insignis, A. paggiae y Anisakis spp.; esta última, sin nombre específico, se encuentra en estudio, A. physeteris, A. brevispiculata y A. ziphidarum) y ocho especies de Pseudoterranova (P. decipiens, s.s, P. karbie, P. bulbosa, P. azarasi, P. decipiens E, P. cattani, P. ceticola y P. kogiae). Estas especies tienen distintos hospederos y distribución geográfica.20,21,31-33 Pseudoterranova decipiens (s.s.), denominada comúnmente “gusano de las focas” o “gusano de la foca”, y “gusano del bacalao” o “codworm”, por ser sus hospederos más comunes en el Hemisferio Norte, presenta un ciclo vital relativamente bien conocido y que incluye las siguientes etapas: a) Los huevos de 40 a 50 mm de diámetro, con un embrión, son expulsados por los gusanos hembra localizados en el estómago de mamíferos marinos, en particular carnívoros pinnípedos (focas y lobos o leones marinos). Los huevos eliminados con las heces del hospedero al llegar al agua originan sucesivamente larvas del primero (L1), segundo (L2) y tercer (L3) estadios, esta última con doble cutícula (Koie y cols. 1995) y 200 mm de longitud, eclosionan y se adhieren a un sustrato por su extremo caudal; presentan movimiento activo, dependiendo de la temperatura ambiental. Las larvas se desarrollan en 7 días a 22°C y en 125 días a 1.7°C; no se desarrollan a 0°C y después de permanecer un año a esta temperatura, si se transfieren a temperaturas óptimas, la larva desarrolla pero no eclosiona. Las larvas sobreviven 24-48 horas a temperaturas iguales o
mayores de 20°C y hasta 90 y 140 días a 0-5°C, pero no completan su desarrollo a 25°C.21 b) Las L3, al ser ingeridas por crustáceos copépodos (ciclopoideos o harpacticoideos bentónicos o epibentónicos), anfípodos y misidáceos juveniles, se establecen en la cavidad corporal, alcanzando hasta 500 mm de largo, previo desprendimiento de su cutícula más externa en el tracto digestivo, probablemente por acción de las estructuras bucales del hospedero.17 Estos crustáceos favorecen la transmisión a macroinvertebrados (poliquetos, nudibranquios, anfípodos maduros, misidáceos, isópodos, cumáceos y decápodos); los anfípodos gammáridos también pueden infectarse a partir de L3 libres con doble cutícula.21,22 c) Estas larvas se transmiten a los peces bentónicos (hospedero primario), cuando éstos predan sobre los invertebrados.22 Las L3 en peces de aguas polares y temperadas presentan baja especificidad de hospedero. Las L3 mayores de 2 mm son infectantes para los peces; las que penetran la pared del tracto digestivo, vísceras y músculos, alcanzan hasta 31 mm a los 56 días de infección, y se mantienen viables por más de seis años.21 Estos peces pueden transmitir la infección a peces ictiófagos (hospedero secundario), generalmente de mayor tamaño que el hospedero primario. Algunos peces pueden comportarse como hospedero primario, en su fase juvenil, y secundario en su fase adulta. Al parecer la distribución de las larvas en estos peces varía con las especies de parásito y hospedero, así como con la edad de este último. Así, por ejemplo, P. decipiens de la Antártica se encuentra de preferencia en la superficie del hígado y en otros sitios en la cavidad corporal, pero no en la musculatura. d) El hospedero definitivo se infecta al consumir crustáceos (hospedero intermediario) o peces (hospedero paraténico/ intermediario) infectados con L3, las que desarrollan a larvas del cuarto estadio (L4) y finalmente hasta adultos en su estómago. Una especie de mamífero puede albergar más de una especie de Pseudoterranova, por ejemplo: P. karbie y P. decipiens (s.s.) pueden desarrollar en las focas Phoca vitulina y Halichoerus grypus en el Hemisferio Norte, mientras que P. decipiens E sólo aparece descrita en Leptonichotes weddellii.21 En el hospedero definitivo las L3, L4 y adultos se fijan aisladamente o agregadas a la mucosa estomacal con su extremidad anterior introducida en los tejidos. Las larvas penetran hasta la submucosa, y los adultos se fijan superficialmente a la mucosa. En la figura 35-1 se muestra un ciclo vital más hipotético de P. decipiens (s.l.), basado en el ciclo de P. decipiens (s.s.) del Hemisferio Norte, de la única especie descrita en Chile (P. cattani) y de los registros en hospederos de la costa de este país. El ciclo vital de Anisakis spp. es menos conocido que el de Pseudoterranova spp. El hospedero definitivo de Anisakis spp. está representado por cetáceos (ballenas, delfines y cachalotes) que albergan el estado adulto del parásito a nivel estomacal. El ciclo de A. simplex (s.s.) es el mejor conocido:
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Figura 35-1. Ciclo vital hipotético de Pseudoterranova decipiens (s.l.) en la costa de Chile, basado en el conocimiento de P. decipiens (s.s.) en el hemisferio norte y P. cattani en Chile, así como en los registros de infección en peces del litoral chileno. 1-6) Los huevos del parásito son eliminados con las heces del hospedero definitivo, en el agua desarrollan una larva de primer estadio que experimenta dos mudas sucesivas originando una larva del tercer estadio (L3) con doble cutícula, la cual eclosiona y se fija a un sustrato con el extremo caudal de acuerdo al conocimiento sobre P. decipiens (s.s.). Las larvas infectan a copépodos inicialmente o a otros crustáceos en los cuales la L3 pierde su cutícula externa localizándose en el hemocele. Los crustáceos pueden transmitir la infección a otros crustáceos o peces e incluso al hospedero definitivo. 7-9) Los peces participan como hospedero paraténico/intermediario posibilitando su transmisión a otros peces ictiofágos o al hospedero definitivo. 10) En el hospedero definitivo, mamíferos otáridos, desarrollan sucesivamente a partir de las L3, las larvas del cuarto estadio y adultos del parásito. 11) Los humanos se infectan al consumir crustáceos o pescado crudo (cebiche, sushi, sashimi); las L3 se localizan principalmente en el tracto digestivo y pueden mudar a L4. En Chile, Otaria byronia o lobo común es el hospedero de P. cattani.
a) Los huevos embrionados expulsados con las heces del hospedero definitivo desarrollan sucesivamente las L1, L2 y L3 en el agua, las que eclosionan con doble cutícula y tienen carácter pelágico, infectando a invertebrados tam-
Anisakidiasis
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bién pelágicos, tales como eufáusidos (“krill”) y calamares que participan como hospedero intermediario. b) En los invertebrados las larvas pierden su cutícula más externa, probablemente por acción mecánica de las estructuras bucales del crustáceo, localizándose en la cavidad corporal.17 c) Los invertebrados transmiten la infección a peces bentónicos que permanecen en el fondo durante el día y que durante la noche predan sobre invertebrados pelágicos.22 d) La infección del hospedero definitivo sucede cuando éste consume los crustáceos (hospedero intermediario) o peces (hospedero paraténico/intermediario) que albergan L3 que mudarán dos veces en su estómago originando el estadio adulto. En el caso de H. aduncum, se ha comprobado que las L3 son infectantes para el hospedero definitivo cuando miden más de 3 mm, y se cree que esto también sucedería en el caso de Anisakis y Pseudoterranova spp. En la figura 35-2 se señala un ciclo vital hipotético para A. simplex (s.l.) con hospederos de la costa de Chile y basado en el conocimiento del ciclo de A. simplex (s.s.) en el Hemisferio Norte y los registros en mamíferos marinos y peces de A. simplex (s.l.). La especie humana es un hospedero accidental que se infecta con L3 de A. simplex (s.l.) o P. decipiens (s.l.) al consumir pescado crudo, ahumado o insuficientemente cocido. Las L3 pueden mudar a L4 en el tracto digestivo de la especie humana, así como cuando son ingeridas experimentalmente en ratas, conejos, perros y gatos, lo que sucede alrededor de 3 a 5 días después de su ingestión (figura 35-3 [3 y 4]); algo similar sucede con P. decipiens (s.l.), aunque la muda se describe hacia los tres días.12 Los nichos ecológicos parecen ser marcadamente distintos en anisákidos, existiendo diferencias genéticas, morfológicas y de hospedero en cada grupo de especies de Anisakis: Grupo 1: incluye a A. simplex (s.s.), A. pregreffii, A. simplex C, A. typica, A. ziphidarum y Anisakis spp.; esta última, no identificada, se encuentra actualmente en estudio.31 Presentan ventrículo alargado y en su parte distal oblicuo, respecto a su unión con el intestino. Los machos presentan espículas largas, angostas y habitualmente desiguales, excepto en A. ziphidarum. A. ziphidarum y Anisakis spp. se desarrollan en las “ballenas picudas” (familia Ziphiidae); las demás especies se desarrollan en delfines y marsopas (familias Delphiniidae, Monodontidae y Phocoenidae). Grupo 2: incluye a A. physeteris, A. brevispiculata y A. paggiae;20,31 presentan ventrículo corto y más ancho que largo; las espículas son cortas y de similar longitud. Se desarrollan en “cachalotes” (cetáceos de las familias Physeteridae y Kogiidae). A. brevispiculata y A. paggiae comparten un mismo hospedero definitivo (K. breviceps). La morfología del ventrículo puede caracterizar las L3 o L4 de Anisakis spp., como tipo I (aquellas del grupo 1) y tipo II (aquellas del grupo 2). Ocho de las 10 especies de Anisakis aparecen registradas en el Hemisferio Norte, donde se ha efectuado la mayor parte de los estudios. En el Hemisferio Sur, mediante estudios con prue-
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Figura 35-2. Ciclo vital hipotético de Anisakis simplex (s.l.) en la costa de Chile, basado en el conocimiento de A. simplex (s.s.) en el hemisferio norte y en las especies de hospedero registradas en Chile. 1-5) Los huevos del parásito son eliminados con las heces del hospedero definitivo los cuales desarrollan sucesivamente una larva del primero, segundo y tercer estadio (L3) en el agua. La L3 eclosiona del huevo con doble cutícula y es de carácter pelágico. 6) La L3 infecta a crustáceos eufaúsidos que participan como hospedero intermediario, en los cuales se libera de su cutícula más externa, localizándose en el hemocele. 7-8) Los crustáceos pueden infectar a otros crustáceos, cefalópodos, peces e incluso al hospedero definitivo. 9) El hospedero definitivo está representado por especies de cetáceos, entre ballenas, delfines y cachalotes. En el estómago del hospedero definitivo las L3 desarrollan a larvas del cuarto estadio (L4) y finalmente hasta el estado de adulto. 10) Los humanos se infectan al consumir crustáceos o peces crudos (cebiche, sushi, sashimi), la infección afecta principalmente el tracto digestivo y las L3 pueden mudar a L4.
bas moleculares, se mencionan A. brevispiculata, A. simplex C, A. typica, A. pregreffii, A. ziphydarum y Anisakis spp. Morfológicamente también se indican A. physeteris y A. insignis en su hospedero definitivo. En Chile, diversos estudios basados en la morfología de adultos han registrado A. simplex (s.l.) en Lissodelphis peroni, Tursiops truncatus, y en las ballenas Balaenoptera borealis, B. eden y B. physalis y en el delfín Cephallorhynchus eutropia. También se menciona la presencia de A. physeteris en la marsopa Physeter macrocephalus.
El hospedero definitivo de Pseudoterranova spp. está representado por mamíferos pinnípedos como focas (Phocidae) y leones marinos (Otariidae). El número de estudios sobre distribución de estos parásitos es escaso, mediante métodos moleculares. En el Hemisferio Norte se citan cinco especies; algunas de ellas son simpátricas, como P. decipiens (s.s.) y P. karbie, ambas en las focas P. vitulina y H. grypus, en el Atlántico noreste. P. azarasi alcanza su madurez en el león marino Eumetopias jubatus, en la foca Phoca fasciata y en el lobo fino Callorhynus ursinus en Japón. En el Hemisferio Sur, en la costa de Chile, se registra P. cattani en el lobo común Otaria byronia, P. decipiens E, en la Antártica en la foca de Weddell, L. weddelli y P. kogiae en el cachalote enano, Kogia simus, en Australia. En la costa de Chile es posible que además de P. cattani existan otras especies de Pseudoterranova por las siguientes razones: 1) algunos mamíferos marinos tienen capacidad para desplazarse y con ello trasladar o diseminar infecciones parasitarias, por ejemplo, la foca de Weddell, único hospedero de P. decipiens E que habita la Antártica, puede desplazarse a la costa patagónica de Chile y alcanzar hasta las islas Juan Fernández. Además, el cachalote K. simus, hospedero de P. kogiae en la costa de Australia, también ha sido observado en forma esporádica en la costa central de Chile, y 2) en el delfín C. eutropia y en la marsopa Phocoena spinipinnis en el sur de Chile, se han identificado L3 y L4 de una especie no identificada de Pseudoterranova.28
Patología Las características clínicas de la anisakidiasis en América, causada principalmente por P. decipiens (s.l.), muestran semejanza pero difieren con Japón, donde la mayoría de los casos corresponden a Anisakis spp., que ha demostrado provocar enfermedad más invasora y severa.2,7,19,30 En la mayoría de las helmintiasis la enfermedad es crónica y el parásito tiene estrategias de supervivencia mediante mecanismos de evasión de la respuesta inmune; en la anisakidiasis la infección es transitoria y el parásito no está adaptado para vivir en humanos; como en otras infecciones por helmintos, los cambios patológicos en el tracto gastrointestinal corresponden a la acción directa del parásito durante su invasión tisular y a la interacción de los productos excretados o secretados, o bien liberados por la destrucción del parásito y el sistema inmune del hospedero.2 Se distinguen cuatro formas de presentación para la anisakidiasis: gástrica, intestinal, extragastrointestinal y alérgica.2
Forma gástrica Aguda La L3 se adhiere a la mucosa antes de la hora de haber sucedido la infección, penetra en la pared estomacal probablemente mediante enzimas (con actividad proteolítica y hialurodinasa originadas quizá a nivel de la célula excretora, células de Renette o
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glándulas del esófago) y acción mecánica ejercida por su diente perforador, alcanzando los estratos mucoso y submucoso, de preferencia en la curvatura mayor del estómago. El sitio de penetración es acompañado de edema, hiperemia, sangramiento, petequias y erosión, dependiendo de la antigüedad de la infección y de la capacidad de respuesta del hospedero.13 La presencia de sustancias anticoagulantes en los productos excretados y secretados por el parásito explicaría en parte las lesiones causadas; asimismo, algunos productos parasitarios pueden causar inmunosupresión.2 La larva se observa intacta en la submucosa edematosa rodeada por neutrófilos y eosinófilos; la pared gástrica se muestra engrosada y las capas muscular y serosa comprometidas en el proceso inflamatorio.13
Crónica
Anisakidiasis
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crónicos; es similar a la anisakidiasis crónica estomacal. La enfermedad al parecer es causada por prolongación de la reacción alérgica por permanencia de antígenos parasitarios de la fase aguda. Varios de estos casos han sido diagnosticados accidentalmente durante una laparostomía para investigar otras enfermedades. La infección crónica puede clasificarse en cuatro fases de igual manera que la infección gástrica: a) fase de flegmón: es similar a la fase aguda intestinal; b) fase de absceso: se puede complicar con infección bacteriana. Abundantes eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, linfocitos y material necrótico rodean la larva degenerada o sus restos; pequeña cantidad de tejido granulomatoso rodea al absceso; c) fase de absceso-granuloma; suele encontrarse de manera accidental cuando se opera por una enfermedad intestinal y el absceso ha permanecido por mucho tiempo, originándose tejido granulomatoso. En el centro del absceso-granuloma se presenta la larva completamente degenerada, que no es posible de identificar morfológicamente, y d) fase de granuloma; rara de encontrar, debido a que los pacientes suelen ser operados antes de esta fase, en la que es imposible identificar la larva alterada mediante microscopia.
Ishihura y colaboradores consideran cuatro fases:13 a) fase de flegmón, causada por la respuesta inmune a una reinfección de aspecto similar a la forma aguda en que la larva se encuentra bien preservada y ocasionalmente viva; b) fase de absceso, con abundantes eosinófilos, neutrófilos, macrófagos y linfocitos que envuelven al parásito levemente degenerado o sus restos, localizados de preferencia en la submucosa con escaso tejido granulomatoso que rodea al absceso; c) fase de absceso-granuloma; el absceso se reduce hacia los seis meses; la larva degenerada o sus restos se sitúan en el centro del absceso pequeño rodeado por tejido de granulación. La larva degenerada es infiltrada por eosinófilos y a veces por células epitelioides o gigantes, predominando el infiltrado de linfocitos, y d) fase de granuloma, etapa avanzada de la anisakidiasis crónica, por lo general sin vestigios de larvas, o de existir éstos se encuentran rodeados de tejido granulomatoso. Las lesiones granulomatosas en las formas crónica gástrica, intestinal y ectópica corresponden a una reacción de hipersensibilidad tipo IV.2
Las larvas, al atravesar la pared gastrointestinal, pueden presentarse en otros sitios (cavidad abdominal, pared abdominal, mesenterios, hígado, pulmones, páncreas, ovario, cuello uterino, oviducto, tejido subcutáneo, membranas mucosas de la cavidad oral, amígdalas, faringe o esófago, cavidad pleural, lengua, úvula).11,13,16 Las larvas, desde el estómago, pueden ascender por el esófago y nasofaringe y ser expulsadas por la boca, como suele suceder con la seudoterranoviasis en Norteamérica y en Sudamérica.30
Forma intestinal
Forma alérgica
Afecta esencialmente el íleon terminal; en forma esporádica se identifican casos a nivel del duodeno, yeyuno y colon.13
Las larvas y sus antígenos pueden provocar reacción alérgica mediada por IgE. Existen antecedentes de que al tratar los pescados mediante congelación o cocción pueden matarse las larvas, pero algunos antígenos termoestables permanecen en el alimento tratado y desencadenan reacciones alérgicas, después de su ingestión. En España, desde 1995, se han registrado más de 150 casos de alergia por antígenos de A. simplex.2 La hipersensibilidad tipo I en la anisakidiasis aguda se manifiesta por los niveles de IgE anti-A. simplex, que se incrementan en los primeros días de la infección, y permanecen altos por varios meses y años.4
Aguda Por lo general con lesión tipo flegmón en el íleon terminal. Ascitis con alto grado de eosinófilos, líquido ascítico transparente o amarillento, alcanzando hasta 300-500 ml.13 Los cambios inflamatorios incluyen edema severo que puede causar obstrucción y dilatación proximal. En la serosa y mesenterio pueden observarse edema, petequias e hiperemia. El examen microscópico muestra la larva incluida en la submucosa con intenso edema e infiltrado celular, que incluye a la serosa, aumentando en tres a cinco veces el grosor normal de la pared. La larva intacta generalmente se observa en la submucosa.13
Crónica Se caracteriza por cambios granulomatosos que favorecen el engrosamiento de la pared intestinal, con síntomas abdominales
Forma extragastrointestinal o ectópica
Epidemiología Las L3 de Anisakis spp. y Pseudoterranova spp. se encuentran distribuidas en cientos de especies de peces marinos y anádromos en el mundo. Sin embargo, la infección humana está directamente vinculada con el hábito de consumir pescado crudo
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Parasitología humana
(como cebiche, sushi, sashimi, lomi-lomi, boquerones en vinagre y otros), ahumado o insuficientemente cocido sin previa congelación. En Japón, se registran alrededor de 97% de 31 575 casos de anisakidiasis publicados a nivel mundial, correspondiendo un total de 886 casos a otros 26 países.28 En Japón, se estiman 2 000 casos por año de anisakidiasis y en Europa se calcularon hasta 500 casos hasta 2002, que en su mayoría corresponden a Holanda, Alemania, Francia y España. En Europa la anisakidiasis intestinal en general es más frecuente que la estomacal, al contrario de lo que sucede en Japón, donde se registraron 27 628 casos de anisakidiasis/seudoterranoviasis estomacal de 30 689 casos de anisakidiasis.2,28 En Francia, hasta 1995 se habían registrado 55 casos de anisakidiasis.6 En América se le conoce en Canadá, EUA (50 casos por año), México, Venezuela, Brasil, Perú y Chile.2,23,28,30 En Europa y Japón la mayoría de los casos corresponden a anisakidiasis,3,28 mientras que en América la mayor proporción de casos corresponden a seudoterranoviasis.30 Esta situación puede atribuirse a diferencias epidemiológicas o métodos utilizados en el diagnóstico, así como a diferencias en la distribución geográfica de la diversidad de especies y su comportamiento en el hospedero. En Chile se conocen 28 casos publicados de anisakidiasis humana, desde su primer registro,26 y en su gran mayoría corresponden a seudoterranoviasis; Chile es el país de Sudamérica donde se ha publicado la mayoría de los casos. Sin embargo, esto representa una punta del iceberg, ya que no todos los casos son publicados. Sólo en dos casos de seudoterranoviasis, las larvas fueron aisladas de la pared del estómago y en los restantes casos fueron eliminadas por la boca y en una minoría con las heces. Además, dos de ellos, adquiridos en Chile, fueron diagnosticados en Bélgica (anisakidiasis intestinal) y Paraguay (seudoterranoviasis), respectivamente.30 La emergencia de la anisakidiasis en Chile y otros países se puede atribuir a: 1) mayor conocimiento de la infección por profesionales de la salud y existencia de mejores tecnologías para su diagnóstico; 2) mayor popularidad por el consumo de alimento a base de pescado crudo; 3) eliminación de despojos de la pesca por buques factorías y pescadores artesanales, lo que incrementa la abundancia de infección en mamíferos marinos y peces que se alimentan de éstos; 4) la protección de las poblaciones de mamíferos marinos y la prohibición de sus capturas ha incrementado dichas poblaciones, favoreciendo la diseminación de la infección hacia crustáceos y peces e indirectamente a humanos; la abundancia de infección por Pseudoterranova spp., en peces capturados en la proximidad de las colonias de mamíferos marinos, suele ser mayor, y 5) en Chile y otros países la comercialización interna de pescado fresco no implica congelación ni inspección de la carne, por lo cual su consumo crudo implica un riesgo de infección para la población.3,7,18,30 En el norte de España, A. simplex es considerado como el principal factor asociado con cuadros de urticaria y angioedema, siendo responsable de 8% de los casos cuya mayoría están asociados al consumo de merluza Merluccius merluccius.2,4 También se registran casos de alergia ocupacional en vendedo-
res de pescado, o personas expuestas a contacto o inhalación de alimento para aves, a base de pescado.2 La principal fuente de infección en los casos conocidos en Chile corresponde al consumo de cebiche, sushi, pescado ahumado o frito, ligada al consumo de merluzas (Merluccius gayi o Merluccius australis), corvina (Cilus gilberti), jurel (Trachurus murphyi), reineta (Brama australis), congrios (Genypterus spp.) y salmón. En EUA, la mayoría de los casos de anisakidiasis han sido provocados por consumo de salmón del Pacífico; en la transmisión de seudoterranovosis participaría principalmente Sebastes spp. En Europa, el arenque (Clupea harengus) es la principal fuente de infección por Anisakis spp., en España el consumo de boquerones (Engraulis encrasicholus) y sardinas (Sardina pilchardus). En Japón, la caballa (Scomber japonicus) y el calamar Todarodes pacificus. En este último país la transmisión de Pseudoterranova es más frecuente por el bacalao (Gadus macrocephala) y el halibut del Pacífico (Hippoglossus stenolepis).2,4 La prevalencia y abundancia de infección por nematodos anisákidos en los peces depende de la especie, talla o edad del hospedero; de la misma manera, los parásitos pueden distribuirse de manera distinta en la musculatura, pudiéndose encontrar de preferencia en las regiones ventral o dorsal, o distribuirse de manera uniforme en ambas musculaturas. En general, Anisakis spp. tiende a predominar en la musculatura ventral, mientras que Pseudoterranova spp. en forma habitual se distribuye uniformemente en la musculatura ventral y dorsal. En Chile, en diversos estudios se han determinado larvas de Anisakis spp. y Pseudoterranova spp. en alrededor de 31 y 21 especies de peces respectivamente. La infección por las L3 suele ser mayor en las vísceras respecto a los músculos (figuras 35-3 [7], 35-4, 35-5). Un resumen de los registros efectuados por distintos investigadores en la musculatura revela la presencia simultánea de larvas de Anisakis o Pseudoterranova en especies comercializadas, tales como merluzas (M. gayi y Macruronus magellanicus), lenguados (Paralichthys microps y P. adspersus), jurel (Trachurus murphyi), congrio colorado (Genypterus chilensis) y congrio dorado (Genypterus blacodes), así como la presencia de Pseudoterranova spp. en congrio negro, G. maculatus y corvina, Cilus gilberti.29 Sólo se ha efectuado un estudio molecular y morfológico de larvas y adultos de Pseudoterranova, y se ha comprobado la presencia de P. cattani en el lobo común, O. byronia y en merluzas, M. gayi, congrio dorado, lenguado P. microps y corvina.9 La presencia de anisákidos en peces tiene impacto económico, dadas las exigencias sanitarias de inspección de su carne. La detección y remoción de nematodos anisákidos del bacalao y otros peces en la costa atlántica del Canadá significa un gasto de alrededor de 50 millones de dólares, y un 50% de los costos de producción se gastan por el mismo concepto en el mar de Bering y bahía de Alaska;21 la situación es similar en otros países. En Japón la anisakidiasis es más frecuente en poblaciones costeras y afecta principalmente a varones de 20-50 años de
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B
B
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1 An
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de Pseudoterranova, se requiere de investigación para determinar si los productos de estos parásitos en la carne pueden inducir por sí solos cuadros alérgicos, al igual de lo que sucede con A. simplex.
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Aspectos clínicos
A I
Figura 35-5. Anisakidiasis. 1) Región anterior de una larva del tercer estadio (L3) de P. decipiens (s.l.). 2) Región caudal de la misma larva. 3) Región cefálica de una larva de cuarto estadio (L4) de P. ecipiens (s.l.). 4) Región caudal de la misma larva. 5) Región anterior de una L3 de Anisakis simplex (s.l.). 6) Región caudal de la misma larva. 7) Región cefálica de una L4 de Anisakis simplex (s.l.) 8) Región caudal de la misma larva. A, ano; An, anillo nervioso; B, boca; C, ciego intestinal; D, diente perforador; E,esófago; G, glándulas rectales; I, intestino; L, labios; M, mucrón; R, recto; V, ventrículo.
edad;4 no obstante, siendo más frecuente en adultos, puede afectar a individuos de 1 a 68 años según la casuística chilena. En general, no se registra asociación entre sexo del hospedero y anisakidiasis humana, aunque en algunos estudios puntuales en Japón, se ha observado un predominio de la infección en varones. En Chile, la casuística de seudoterranoviasis humana parece ser más elevada en invierno y otoño, lo que podría asociarse a un mayor consumo de peces, con mayor prevalencia de infección en dichas estaciones. En Japón se ha descrito mayor número de casos de seudoterranoviasis en invierno, coincidiendo con la época de captura de peces asociada con la migración de mamíferos marinos que diseminan la infección, lo cual favorece su transmisión a crustáceos y peces.28 El cambio climático global, por su influencia sobre las poblaciones de cada hospedero, así como sobre el desarrollo de los huevos de los parásitos en el ambiente acuático, puede influir sobre la prevalencia de anisakidiasis humana.14,28 La alergia por A. simplex es al parecer un cuadro sujeto a predisposición genética y ha sido registrada especialmente en Japón y España; su número de casos se encuentra en aumento; se citan algunos casos en Francia, Italia y Portugal.4 En Sudamérica, donde la mayoría de los casos es provocada por larvas
Curso clínico acompañado principalmente por dolor epigástrico, náusea y vómito que se manifiesta horas después de haber ingerido la carne infectada; además, se describen abdomen abultado, diarrea, pirexia y hematemesis. El hemograma revela leucocitosis y algunas veces eosinofilia. En 10% de los pacientes esta forma se encuentra asociada a síntomas alérgicos, tales como urticaria/angioedema e incluso anafilaxis.2 En Japón el tiempo transcurrido desde la ingesta de pescado hasta la consulta médica alcanza las 24 horas en 80% de los pacientes con anisakidiasis gástrica.
Crónica Dolor epigástrico severo, que posteriormente se alivia; dispepsia, vómito y anorexia que persisten por meses y años. Por lo general, la infección a nivel del tracto digestivo es leve, habitualmente por una larva; sin embargo, según autores japoneses las infecciones múltiples suceden entre 5 y 10% a nivel gástrico; se registró un caso de infección por 56 larvas (L3 y L4) en el estómago de una paciente adulta que presentó severo dolor epigástrico y náuseas después de ocho horas de haber ingerido sashimi y que requirió una intervención de 90 minutos para aislar las larvas.15 En Chile, de 15 casos de seudoterranoviasis en dos casos se registró infección por dos larvas.30
Forma intestinal Aguda Dolor abdominal, que aparece entre las 24 y 48 horas después de consumir la carne infectada, acompañado de náuseas, vómito, abdomen hinchado, constipación o diarrea. A veces fiebre (sobre 38°C), por lo general, asociada a infección bacteriana secundaria; leucocitosis y eosinofilia, esta última por lo general ausente. En algunos casos síndrome obstructivo y artralgias; las heces pueden ser mucosas o con sangre.
Crónica El engrosamiento de la pared y la estenosis luminal llevan a sintomatología abdominal crónica. En ratas infectadas experimentalmente se ha observado que las L3 de A. simplex o sus extractos crudos, provocan hiperactividad colinérgica en la totalidad del intestino delgado, lo que lleva a síntomas gastrointestinales antes de determinarse IgE específica contra el parásito.24
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Parasitología humana
Forma extragastrointestinal (heteróloga o ectópica) Las manifestaciones clínicas suelen ser ligeras; los síntomas serían severos durante la penetración de las larvas a la pared intestinal. Las larvas que ascienden hacia el esófago y faringe para ser expulsadas por la boca, como suele suceder en la seudoterranoviasis, causan el síndrome de “hormigueo de la garganta”, acompañado de la expulsión de la larva por acceso de tos. En Chile, en 14 de 15 casos de seudoterranoviasis, las larvas fueron eliminadas por la boca. En una oportunidad fue encontrada entre los dientes por el paciente al efectuarse aseo bucal; en otro caso la larva fue expulsada después de recibir anestesia general y experimentar cosquilleo a nivel de la faringe y tos; en 11 casos la larva fue expulsada tras presentar tos, a veces intensa, o cosquilleo de la faringe; finalmente, en un caso, tras experimentar un episodio de gastritis, la larva fue eliminada por vómito. En 1 de los 15 casos la larva fue expulsada con las heces tras experimentar intensa diarrea y pérdida de apetito.
Forma alérgica Lo más característico es el incremento de IgE específica y total.4 En casos de anisakidiasis gastrointestinal, existen cuadros de urticaria, aunque las reacciones de hipersensibilidad pueden estar presentes sin haber síntomas gástricos o intestinales. Los primeros síntomas suelen aparecer dentro de una a dos horas después de la ingestión de pescado, pero esto puede tardar hasta seis horas. La anafilaxia puede tardar desde minutos hasta una hora.2 El curso clínico sigue el patrón de hipersensibilidad tipo I y varía de urticaria o angioedema a choque anafiláctico; afecta a la piel, sistema respiratorio, sistema digestivo y sistema cardiovascular. Las alergias por anisakidiasis con frecuencia afectan a individuos mayores de 50 años, lo que se ha atribuido a que los adultos consumen con mayor frecuencia pescado crudo o con insuficiente cocción.
Diagnóstico La confirmación diagnóstica de la anisakidiasis se sustenta en la identificación del parásito mediante análisis microscópico de las L3 o L4 expulsadas por la boca o ano del paciente, o bien aisladas mediante endoscopia; esta última permite visualizar y efectuar el tratamiento de la infección o intervención quirúrgica con resección de tejido o biopsia para su estudio histopatológico. La colonoscopia ha permitido diagnosticar y tratar casos esporádicos de infección del colon o región ileocecal.11 Las larvas de Anisakis spp. de localización estomacal, al ser examinadas mediante endoscopia, son por lo general más delgadas y de color blanco lechoso; en cambio, las larvas de Pseudoterranova suelen ser más gruesas y de color amarillento o pardo amarillento.13 El análisis morfológico de L3 o L4 no permite diferenciar las distintas especies de Anisakis y Pseudoterranova, ya que son
similares y, por tanto, la identificación específica no es posible. El estudio morfológico de las larvas se informa por lo general como Pseudoterranova spp. o P. decipiens (s.l.) o Anisakis spp. tipo I o II o A. simplex (s.l.), estas dos últimas de acuerdo con las características del ventrículo (ver sección de biología). Las L3 se diferencian de las L4 en Anisakis y Pseudoterranova por tener las L3 protuberancias labiales, una dorsal y dos ventrales, que rodean la boca con un diente perforador triangular y ventral, además de un mucrón en la región caudal; estos dos últimos caracteres están ausentes en las L4 (figura 35-2 [6 a 10], 35-3 [1 a 3] y 35-4 [1]). En estas últimas los labios están bien definidos y presentan hileras dentígeras en sus bordes medios, con 35-45 dentículos únicos o bifurcados en A. simplex y con 45 a 50 dentículos bifurcados en su mayoría en P. decipiens; además, pueden observarse dos papilas cervicales y un par de fasmidios en la región caudal; la diferenciación entre larvas de Anisakis y Pseudoterranova se sustenta en la presencia (Pseudoterranova spp.) o ausencia (Anisakis spp.) de ciego intestinal (figuras 35-3 [1, 2] y 35-4 [1 a 8]). Las L4 hembras presentan un sistema reproductor en la región media y constan de una vagina corta y dos úteros; la vulva no se abre externamente. En L4 de P. decipiens machos, se describen un vaso deferente rudimentario y primordios de espículas.12 Para estudiar la morfología de las larvas de anisákidos se depositan en solución de lactofenol de Amann (cristales de fenol: 20 gramos, ácido láctico: 16 ml, glicerina: 32 ml, agua destilada: 20 ml) entre porta y cubreobjetos, previa fijación en etanol de 70% o formalina de 10%. Para la búsqueda de larvas de anisákidos en muestras de tejidos deben realizarse cortes histológicos teñidos con hematoxilina-eosina. En los cortes transversales de la larva se observan entre 60 y 90 células musculares por cuadrante, y en A. simplex se distinguen entre 60 y 80 células intestinales columnares con núcleos basales, mientras que en los cortes de P. decipiens se observan más de 100 células (figura 35-3 [5, 6]). Los cordones laterales de la hipodermis suelen tener forma de Y con una base estrecha en A. simplex y forma de mariposa con base ancha en P. decipiens, además de la ausencia de ciego intestinal. Una célula excretora (célula de Renette) recorre el cuerpo ventral o subventralmente al tracto digestivo, la que está fijada al cordón lateral izquierdo (figura 35-3 [6]).12 Las larvas alteradas de infecciones antiguas son difíciles de diferenciar a nivel genérico. Hallazgos radiológicos permiten detectar engrosamiento de la pared del tracto digestivo, estrechamiento luminal y obstrucción de áreas afectadas a causa de anisakidiasis, como en un caso de anisakidiasis intestinal adquirido en Chile y diagnosticado en Bélgica y en el cual se observó obstrucción intestinal y serología positiva.30 Zhu y colaboradores32 diferencian las L3 de distintas especies de Pseudoterranova mediante análisis de la variación secuencial en sus ITS-1 e ITS-2, generando marcadores para la identificación específica de Pseudoterranova spp. También se ha utilizado esta metodología para la identificación de especies de Anisakis y otros nematodos de importancia zoonótica poten-
CAPÍTULO 35
cial.33 Un método de PCR múltiple ha sido utilizado para la identificación rápida de algunas especies de Anisakis, basado en la secuenciación de nucleótidos de la región ITS.5 Se mencionan tres fuentes de alergenos de A. simplex: a) la penetración de la larva y posterior degeneración en los tejidos lleva a liberar antígenos de excreción/secreción, somáticos y cuticulares; b) la sola penetración y posterior eliminación intacta de la larva por el hospedero lleva a la exposición de antígenos ES, y c) en el caso de consumo de pescado en el cual se encontraban larvas muertas, sólo aquellos antígenos somáticos y cuticulares actuarían como alergenos; la presencia de antígenos ES sería mínima; hasta la fecha se han descrito ocho alergenos a nivel molecular identificados como Ani s 1 a Ani s 8, de los cuales seis son ES y dos de origen somático.4 Es probable que en el caso de las larvas de anisákidos que mudan de L3 a L4 en el organismo humano, como en la mayoría de los casos de seudoterranoviasis en Chile, y que luego son expulsadas por el hospedero, actúen antígenos ES y cuticulares dada la muda experimentada. La infección por A. simplex estimula una fuerte respuesta inmune en que los más elevados niveles de IgE, IgG e IgA se presentan al parecer después de un mes de la infección, en tanto que las IgM muestran sus niveles más elevados dentro de las 24 horas y progresivamente decaen en los siguientes seis meses.4 En el diagnóstico de la anisakidiasis se utilizan distintas técnicas serológicas, entre ellas aglutinación en látex, fijación del complemento, inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación, inmunoelectroforesis, ELISA, inmunoblotting, entre otras; suelen usarse antígenos sin fraccionar o parcialmente purificados.4 Sin embargo, un problema frecuente son las reacciones cruzadas con otros nematodos ascáridos como Ascaris lumbricoides y Toxocara canis y otros helmintos (nematodos, trematodos, cestodos) y enfermedades de otra etiología,2,6 con lo que se disminuye su potencial diagnóstico. Los anticuerpos monoclonales específicos para antígenos de larvas de A. simplex también se han utilizado en diagnóstico serológico mediante la técnica de ELISA. La purificación de antígenos ha permitido la aplicación de pruebas cutáneas para el diagnóstico de alergia por A. simplex, excluyendo proteínas responsables de reacciones cruzadas con A. lumbricoides. Se ha recomendado el uso de proteínas recombinantes como antígenos, lo que podría ser ventajoso respecto al uso de extractos crudos o fracciones de antígenos para obviar las reacciones cruzadas. La hipersensibilidad tipo I es diagnosticada mediante una prueba cutánea y confirmación in vitro (IgE específica, activación de basófilos o liberación de histamina). También se ha propuesto la búsqueda de alergenos inductores de activación de basófilos mediante citometría para investigar alergia por A. simplex.4
Tratamiento Muchos casos de anisakidiasis son diagnosticados y tratados mediante el uso del fibrogastroscopio en su fase aguda o por resección quirúrgica, en especial en las formas intestinales. En
Anisakidiasis
247
una fracción importante de casos, en especial de seudoterranoviasis, las larvas son expulsadas por la boca o ano y no se ha requerido de tratamiento adicional. En algunos casos se han aplicado fármacos con la finalidad de expulsar larvas adicionales que podrían permanecer en el tracto digestivo. En el primer caso humano chileno, el paciente eliminó una larva por la boca y se le administró mebendazol por vía oral; eliminó más tarde por el ano una larva muerta.26 Se han efectuado estudios experimentales in vitro y en cobayos utilizando albendazol e ivermectina, en los cuales se ha comprobado eficacia contra las larvas de A. simplex, pero se requiere aún de evaluación clínica.8 También se ha ensayado la ivermectina in vitro contra P. decipiens y ha resultado altamente efectiva.
Prevención y control La educación sanitaria de la población es esencial para crear conciencia sobre el adecuado tratamiento de la carne de pescado para evitar la adquisición de anisakidiasis y otras parasitosis por consumo, en especial de pescado fresco que se expende en los mercados sin previa congelación e inspección sanitaria. La carne de pescado debe ser tratada a temperaturas sobre 65°C por un mínimo de 10 minutos y en microondas sobre 77°C para matar las larvas de anisákidos, lo cual también se logra congelando la carne a 20°C por 7 días o a 35°C por 15 horas. El consumo de carne cruda o ahumada en frío requiere de su congelación previa (U.S. Food and Drugs Administration Food Code). En el pez Atheresthes stomia se determinó que las larvas de A. simplex morían al mantenerse 96, 60, 12 y 9 horas a 15, 20, 30 y 40°C respectivamente, y se concluyó que la supervivencia está directamente asociada al grosor o peso de los filetes de pescado.1 El examen de inspección al trasluz (superficie transparente bajo la cual se coloca una fuente luminosa con ciertas especificaciones técnicas y que permite observar y extraer las larvas por luz incidente en el espesor de los filetes) que se aplica en las plantas de procesamiento de pescado, tiene un rendimiento variable según la especie de hospedero y parásito, color de la carne y espesor de los filetes. Este procedimiento determina aproximadamente entre 50 y 80% de los filetes infectados con larvas de anisákidos. En plantas de procesamiento de pescado en Canadá, la inspección al trasluz detecta entre 33 y 93% de los filetes infectados por P. decipiens.21 También se han ensayado procedimientos basados en luz fluorescente, rayos X, ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética para detectar las larvas en la carne; sin embargo, ninguno ha reunido los requisitos de eficiencia y costos. Igualmente, se ha ensayado la detección de productos parasitarios en la musculatura, mediante cromatografía líquida de alto rendimiento, en la cual se ha comprobado la presencia de sustancias de A. simplex a longitudes de onda de 300-600 nm.27 En España, las anchoas o boquerones son marinados por procedimiento tradicional, dejando en vinagre (6% de ácido
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PARTE II
Parasitología humana
acético) por 4 a 24 horas, pero este procedimiento no mata las larvas de Anisakis. Sánchez-Monsalvez y colaboradores proponen utilizar ácido acético de 10%, con lo cual logran matar la totalidad de las larvas en cinco días de tratamiento, más una hora de lavado, lo que no afecta la textura, apariencia y color de la carne.25
También se ha utilizado la aplicación de alta presión hidrostática sobre la carne y se ha observado que 100% de las larvas de A. simplex mueren, aunque el procedimiento tiene un inconveniente, que altera el color de la carne, en especial en salmones. En jugo de limón y en cebiche las larvas pueden sobrevivir varias semanas a 4°C.
Referencias 1. Adams A, Ton M, Wekell M, Mackensie A, Dong F. Survival of Anisakis simplex in arrowtoth flounder (Ateresthes stomia) during frozen storage. J Food Protect, 2005;68:1441-1446. 2. Audicana M, Ansotegui I, Fernández de Corres I, Kennedy M. Anisakis simplex: dangerous-dead and alive? Trends Parasitol, 2002;18:20-25. 3. Audicana M, del Pozo M, Iglesias R, Ubeira F. Anisakis simplex and Pseudoterranova decipiens. Food Sci Tech, 2003;125:613-636. 4. Audicana M, Kennedy M. Anisakis simplex: from obscure infectious word to inducer of immune hypersensitivity. Clin Microbiol Rev, 2008;21:360-379. 5. Azusa U, Kawakami Y, Araki J, Uchida A. Multiplex PCR for the identification of Anisakis simplex sensu stricto, Anisakis pregreffii and the other anisakid nematodes. Parasitol Int, 2007;57:49-53. 6. Bouree P, Paugam A, Petithory J. Anisakidosis: report of 25 cases and review of the literature. Comp Immun Microbiol Infect Dis, 1995;18:75-84. 7. Deardorff T, Overstreet R. Seafood-transmitted zoonoses in the United States: the fish, the dishes, and the worms. En: Ward D, Hackney CR (eds.). Microbiology of marine food products. Van Nostrand and Reinhold, Nueva York, EUA, 1990:211-265. 8. Dziekonoska-Rynko J, Rokicki J, Jablonowski Z. Effects of ivermectin and albendazole against Anisakis simplex in vitro and in Guinea pig. J. Parasitol, 2002;88: 395-398. 9. George-Nascimento M, Llanos A. Micro-evolutionary implications of allozimic and morphometric variations in seal worms Pseudoterranova sp. (Ascaridoidea: anisakidae) among sympatic hosts from the Southestern Pacific ocean. Int J Parasitol, 1995;25:1163-1171. 10. Grove D. A history of human helminthology. Oxon CAB International, 1996; 848 pp. 11. Ishiguro A, Uno Y, Ishiguro Y, Saturaba H, Manukata A. Anisakiasis of the ileocecal valve Gastrointest Endosc, 2001;53:677-679. 12. Ishii Y, Fujino T, Weerasooriya MV. Morphology of Anisakine larvae. En: Ishikura H, Namiki M (eds.). Gastric anisakiasis in Japan. Springer-Verlag, Nueva York, EUA, 1989:19-29.
13. Ishikura H, Kikuchi K, Nagasawa K, Ooiwa T, Takamiya N, Sato N, Sugane K. Anisakidae and anisakidosis. En: Sun T (ed.). Progress in Parasitology. Springer-Verlag, Nueva York, EUA, 1993:43-102. 14. Ishikura H, Takahashi S, Sato, N, Matsuura A, Nitto H, Tsunokawa M, Kikuchi K. Epidemiology of anisakidosis and related human disease and studies on parasite infecting marine mammals, fishes and squids. Bull Mar Biomed Inst Sapporo Medical University, 1996;3: 23-37. 15. Kagei N, Isogaki H. A case of abdominal syndrome caused by the presence of a large number of Anisakis larvae. Int J Parasitol, 1992;22:251-253. 16. Kagei N, Orikasa H, Hori E, Sannomiya A, Yasumura Y. A case of hepatic anisakiasis with a literal survey for extra-gastrointestinal anisakiasis. Jpn J Parasitol, 1995;44: 346-351. 17. Koie M, Berland B, But M. Development to third-stage larvae occurs in the eggs of Anisakis simplex and Pseudoterranova decipiens (Nematoda, Ascaridoidea, Anisakidae). Can J Fish Aquat Sci, 1995;25:1163-1171. 18. López-Sabater E, López-Sabater CJ. Riesgos para la salud asociados al parasitismo del pescado por nematodos de los géneros Anisakis y Pseudoterranova. Food Sci Tech Int, 2000;6:183-195. 19. Margolis L. Public health aspects of “codworm” infection: a review. J Fish Res Brd Can, 1977;34:887-898. 20. Mattiucci S, Paggi L, Nascetti G, Portes C, Costa G, Di Benedicto AP, Ramos R, Argyrou M, Cianchi R, Bullini L. Evidence for a new species of Anisakis Dujardin, 1845: morphological description and genetic relationships between congeners (Nematoda: Anisakidae). Syst Parasitol, 2005;61:157-171. 21. McClelland G. The trouble with seal worm (Pseudoterranova decipiens species complex, Nematoda): a review. Parasitology, 2002;124:S183-S203. 22. McClelland G. Nematoda (roundworms). En: Rohde K (ed). Marine parasitology. Oxon CABI Publishing, 2005: 104-115. 23. Puccio F, Blanco F, López A, Cifarelli D, Ordaz R, Figueroa I, Sarmiento L, Machado L, Ghezzi ME, Romer P, Palenque M. Posible implicación del Anisakis simplex en el desarrollo del asma bronquial de niños esco-
CAPÍTULO 35
24.
25.
26. 27.
28.
lares del estado de Nueva Esparta. Bol Malariol Salud Amb, 2007:48-145. Sánchez-Monsálvez I, de Armas-Serrá C, Bernardina W, Rodriguez-Caabeiro F. Altered autonomic control in rat intestine due to both infection with Anisakis simples and incubation with the parasite´s crude extract. Digest Dis Sci, 2003;48:2342-2352. Sánchez-Monsálvez I, Armas-Sierra C, Martínez J, Dorado M, Sánchez A, Rodríguez-Caabeiro F. A new procedure for marinating fresh anchovies and ensuring the rapid destruction of Anisakis larvae. J Food Protect, 2005;68:1066-1072. Sapunar J, Doerr E, Letonja T. Anisakiasis humana en Chile. Bol Chile Parasitol, 1976;31:79-83. Stormo S, Ernsten A, Nilsel H, Heia K, Siversten A, Elvevoll E. Compounds of parasitic roundworm absorbing in the visible region: target molecules for detection of roundworm in Atlantic cod. J Food Protect, 2004;67: 1522-1525. Takahashi S, Ishikura H, Kikuchi K. Anisakidosis: global point of view. En: Ishikura H, Aikawa M, Itakura H, Kikuchi K (eds.). Host response to international parasitic zoonoses. Springer, Nueva York, EUA, 1998:109-120.
Anisakidiasis
249
29. Torres P, Moya R, Lamilla J. Nematodos anisákidos de interés en Salud Pública en peces comercializados en Valdivia, Chile. Arch Med Vet, 2000;32:107-113. 30. Torres P, Jercic M, Weitz JC, Dobrew E, Mercado R. Human Pseudoterranovosis, an emerging infection in Chile. J Parasitol, 2007;93:440-443. 31. Valentini A, Mattiucci S, Bondanelli P, Wenn S, Mignucci-Giannone A, Colomllavina M, Nascetti G. Genetic relationship among Anisakis species (Nematoda: Anisakidae) inferred from mitochondrial COX2 sequences, and comparison with allozime data. J Parasitol, 2006;92:156-166. 32. Zhu X, Amelio S, Palm H, Paggi I, George-Nascimento M, Passer R. SSCP-based identification of members within the Pseudoterranova decipiens complex (Nematoda: Ascaridoidea: Anisakidae) using genetic markers in the internal transcribed spacers of ribosomal DNA. Parasitology, 2002;124:615-623. 33. Zhu X, Podolska M, Liu J, Yu H, Chen H, Lin Z, Luo C, Song H, Lin R. Identification of anisakid nematodes with zoonotic potential from Europe and China by singlestrand conformation polymorphism analysis of nuclear ribosomal DNA. Parasitol Res, 2007;101:1703-1707.
Capítulo
36
Capilariasis intestinal*
Nadia El Dib • Thomas Weitzel
Los capiláridos pertenecen a Trichinelloidea, un grupo de nematodos de mayor tamaño que incluyen importantes parásitos del ser humano, como Trichinella spiralis y Trichuris trichiura. Más de 250 especies del género Capillaria se han reportado como parásitos de casi todos los tipos de animales, pero sólo cuatro especies se sabe que infecten seres humanos: C. philippinensis, C. hepatica, C. aerophyla y Anatrichosoma cutaneum. Los miembros del género Capillaria son delicados y parecidos a capilares. El cuerpo del gusano tiene una parte delgada anterior y una parte posterior relativamente más gruesa. El esófago celular está rodeado por células secretoras tipo glándula conocidas como esticocitos (figura 36-1). La hembra deposita huevos bioperculados inmaduros, en forma de barril o de cacahuate (maní), o larvas. En este capítulo se hará referencia a la capilariasis intestinal; la otra se describirá en el capítulo 62, Capilariasis tisular.
maron y creyeron que todos estaban destinados a morir por la enfermedad que llamaron “la enfermedad misteriosa de Pudoc”. Las personas tuvieron algunas creencias supersticiosas de que se les había embrujado para que presentaran la misteriosa enfermedad en el abdomen, y aceptaron muchas soluciones y remedios poco comunes ofrecidos por brujas y herbolarios, pero sin beneficio alguno. En 1967, equipos médicos del Ministerio de Salud de Filipinas empezaron a estudiar la situación en el área endémica. Esto fue después de la aparición de un gran número de casos de esta enfermedad, así como de un número extraordinariamente alto de muertes de varones de mediana edad, por enteritis crónica de causa desconocida durante los 18 meses previos. El equipo de salud sospechó que la enfermedad y las muertes se originaron por una intoxicación producida por el consumo de un vino de caña de azúcar conocido localmente como basi. La causa de la enfermedad finalmente se determinó en la autopsia de un paciente que murió por el padecimiento, paciente en cuyo intestino delgado se encontraron abundantes gusanos pequeños.8 Se detectaron etapas del parásito similares en las heces de personas con síntomas de la enfermedad. En un estudio retrospectivo efectuado en el oeste de Pudoc entre agosto de 1965 y enero de 1968, se habían identificado un total de 229 casos de capilariasis intestinal.9 Aunque la epidemia dio por resultado un reconocimiento internacional de la enfermedad, ésta y el parásito se habían reportado por vez primera algunos años antes en un paciente filipino. Este paciente, un maestro de escuela de 29 años de edad oriundo de un área cercana al oeste de Pudoc, tenía antecedentes de alcoholismo crónico, ascitis recurrente, emaciación y caquexia. Había presentado diarrea resistente a tratamiento durante tres semanas antes de ser admitido en el Hospital General de Filipinas en Manila. Después de que falleció, se recuperó un gran número de gusanos en la autopsia. Fue imposible identificar el parásito como cualquier especie conocida en esa época.
Capillaria philippinensis Introducción histórica La capilariasis intestinal es una enfermedad zoonótica causada por la infección por Capillaria philippinensis, un parásito natural de aves que se alimentan de peces. La infección de seres humanos por este parásito recientemente identificado se considera una enfermedad infecciosa emergente que puede llevar a enteropatía perdedora de proteínas que es mortal sin tratamiento. En Filipinas, justo después de la mitad del siglo pasado, personas en el barrio del oeste de Pudoc, Tagudin, en la provincia de Ilocos Sur, norte de Luzón, experimentaron una enfermedad caracterizada por borborigmos, dolor abdominal y diarrea, y muchos de los pacientes murieron por una enfermedad que produjo emaciación. Los habitantes de la localidad se alar-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 36
Chitwood y colaboradores5 presentaron un reporte preliminar de este caso en el First International Congress of Parasitology en Roma en 1964. Después, los mismos autores describieron el parásito como una especie nueva, C. philippinensis.6 Posteriormente se han reportado epidemias de la enfermedad en Tailandia y en algunas áreas de Filipinas.10,16 Se han descrito casos esporádicos en Egipto y en varios otros países.
Capilariasis intestinal
V
Sp
V
Sp
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Concepto Infección por nematodo zoonótica transmitida por consumo de pescado crudo o no bien cocido y que afecta el tracto intestinal, donde los adultos invaden la mucosa. Es uno de los pocos helmintos que tiene la capacidad de multiplicarse dentro del hospedero, lo que lleva a manifestaciones clínicas graves y que ponen en peligro la vida.
a)
Clasificación taxonómica Clase: Nematoda Subclase: Adenophorea Orden: Enoplida (Chitwood, 1933) Superfamilia: Trichudoidea (Railliet, 1916) Familia: Capillaridae
Aspectos biológicos
Sp
Morfología El gusano adulto es muy pequeño, más delgado en su extremo anterior, y relativamente más grueso en el posterior. Tiene un esófago largo rodeado por células secretoras llamadas esticocitos (figura 36-1), que alcanza alrededor de la mitad de la longitud del cuerpo, y un grupo único de genitales en cada sexo. La hembra mide 2.3 a 5.3 mm de largo. El ancho es de 5 a 8 mm en su extremo anterior, y de alrededor de 47 mm en su parte más gruesa cerca de la mitad del cuerpo. Hay dos tipos de hembras que alternan en sus generaciones dentro del organismo del hospedero: una hembra ovípara que deposita huevos con cubierta gruesa, y una hembra larvípara que porta huevos de cubierta delgada que pueden desarrollarse hacia larvas en el útero (figura 36-2). En infecciones experimentales en monos, se observó una proporción de 200:1 entre hembras ovíparas y larvíparas.8 La presencia del primer tipo de hembras mantiene el ciclo de vida del parásito fuera del hospedero definitivo, mientras que el segundo tipo causa autoinfección e hiperinfección dentro del hospedero. La vulva es saliente, sin un faldillo y se abre justo detrás del esófago, cerca de la parte media del cuerpo, y el ano es subterminal.12 El macho adulto es más corto y más delgado (2. 5 a 4 mm de longitud por 3 a 30 mm de ancho). Tiene una espícula retráctil larga, y una vaina retráctil transparente protectora (figura 36-3a, b). Los huevos de cubierta gruesa característicos miden alrededor de 20 40 mm, son de color
b)
Figura 36-3. a y b. Macho de C. philippinensis con espícula (Sp) y vaina transparente (V).
amarillo oro, tienen forma de cacahuate o de barril, y son bioperculados con contenido inmaduro, por lo general una sola célula, cuando se expulsan en las heces (figura 36-4). Las larvas de primer estadio miden 130 a 150 mm de longitud; el esófago ocupa más de tres cuartas partes del cuerpo, y está formado de una doble capa de esticocitos.12
Ciclo de vida En 1970, Cross y colaboradores investigaron el ciclo de vida experimental en monos (Macaca cyclopis, M. fascicularis y M. mulatta). Asimismo, infectaron exitosamente jerbos de Mongolia (Meriones unguiculatus), mientras que las ratas (Rattus spp.) sólo mostraron infección asintomática leve. Como resultado de sus estudios, se dilucidó el ciclo de vida de este singular parásito.7 Los hospederos definitivos de C. philippinensis son aves que se alimentan de peces. Los seres humanos quedan infecta-
252
PARTE II
Parasitología humana
rren en áreas endémicas en el sudeste de Asia (Amaurornis phoenicurus, Ardeola bacchus, Bubulcus ibis, Nycticorax nycticorax, Ixobrynchus sinensis).8
Patogenicidad y anatomía patológica
Figura 36-4. Biopsia duodenal con adultos de C. philippinensis seccionados en forma longitudinal y transversal rodeados por reacción inflamatoria (se observan unos huevos en su interior). HE 40.
dos accidentalmente. Los hospederos intermediarios son peces pequeños de agua dulce o de agua salada. El parásito adulto invade la pared del intestino delgado del hospedero definitivo, y vive parcialmente alojado en la mucosa del yeyuno y el íleon. Muestra un ciclo de vida muy poco común, con alternación de hembras ovíparas y larvíparas. Una parte integral es un ciclo interno singular de autoinfección que es mantenido por larvas depositadas en la mucosa intestinal que se desarrollan hacia adultos. En contraste, los huevos de cubierta gruesa depositados por hembras ovíparas llegan al ambiente junto con las heces, y maduran en agua en 5 a 10 días. Después de ser comidos por peces pequeños, eclosionan y las larvas se entierran en la mucosa intestinal, aumentan de tamaño de 150 a 300 mm, y se hacen infecciosas para el hospedero definitivo que adquiere la infección al ingerir estas larvas junto con pescado crudo o no bien cocido. Por lo general sólo se adquieren algunos parásitos con el consumo inicial de pescado infectado. La infección experimental de animales con un número conocido de larvas dio por resultado la producción de un número muy alto de gusanos adultos parásitos y larvas en el hospedero, lo que denota que hay autoinfección interna.8 Las larvas ingeridas maduran en alrededor de 10 días y se aparean. La primera generación de hembras deposita larvas que invaden la mucosa intestinal y se desarrollan hacia adultos. La segunda generación de hembras deposita huevos, que pueden detectarse en muestras de heces tras un periodo prepatente de 22 a 96 días. La autoinfección en el hospedero definitivo lleva a incremento gradual tanto de la carga de gusanos como de la gravedad de las manifestaciones clínicas. Los ciclos naturales de C. philippinensis podrían involucrar una amplia gama de peces de agua dulce como intermediarios, y aves que se alimentan de peces como hospederos definitivos. Bhaibulaya y colaboradores lograron infectar diversas especies de Pez Thai, y pudieron propagar también la infección en jerbos.4 En otros estudios se probó la infección experimental de diferentes especies de aves que se alimentan de peces, que ocu-
Estudios con microscopia electrónica de casos en seres humanos demostraron que en biopsias de yeyuno los cambios estructurales estuvieron dominados por una pérdida completa de especialización de adhesión y separación amplia de células epiteliales. Estudios similares en tejido yeyunal de jerbo obtenido en la autopsia mostraron microulceraciones del epitelio, compresión mecánica con degeneración celular subsiguiente, y la presencia de una capa gruesa de material homogéneo electrodenso a lo largo del extremo oral del parásito.17 La patogenia depende principalmente de la presencia de las etapas parasitarias en la mucosa del intestino, lo que lleva a reacción inflamatoria con atrofia, aplanamiento u obliteración completa de las vellosidades, y profundización de las criptas de Lieberkühn. Estos cambios causan malabsorción de grasa, azúcares, proteínas, electrólitos y vitaminas.1 En las infecciones graves, la pared del intestino delgado está engrosada e indurada, y el intestino está distendido con líquido acuoso de color gris. En ocasiones se han notado parásitos en el lumen de la laringe, el esófago, el estómago y el colon, y rara vez cerca de las tríadas portales del hígado. En un paciente también se encontraron secciones de gusanos en el hígado. Asimismo, se observaron cambios en los órganos, entre ellos metamorfosis grasa del hígado y vacuolización de células que revisten los túbulos contorneados proximales de los riñones, así como de células miocárdicas.15
Datos epidemiológicos La enfermedad es endémica en Filipinas y Tailandia, donde el pescado pequeño crudo es una parte importante de la dieta cotidiana. Los pescados pequeños son difíciles de eviscerar y, así, se comen enteros. Bagsit (Hypseleotris bipartita) y Bagsan (Ambassis miops) son tipos de peces pequeños recolectados en lagunas en Filipinas, y fueron infecciosos para jerbos cuando se les alimentó con ellos. Estos tipos de pescado se comen crudos o a veces sazonados en vinagre, sal, ajo o pimienta. En áreas endémicas, la enfermedad afecta en su mayor parte a varones de mediana edad que comen parte del pescado fresco capturado en sus trampas para peces después de terminar el trabajo antes de transportar el resto del pescado a su hogar.8 Se han reportado casos esporádicos en diversas áreas, como Japón, Irán, Taiwán, Egipto, Italia, Corea, España e India. Lo más probable es que los dos casos europeos reportados en Italia y España se hayan importado desde Indonesia y Colombia, respectivamente.8 En Egipto, donde se ha reportado el mayor número de casos fuera del área asiática endémica, la mayoría de los pacientes es del sexo femenino, de mediana edad. Comer pescado crudo no es un hábito en Egipto. Lo más probable es que las
CAPÍTULO 36
pacientes hayan quedado infectadas por llevar a cabo actividades domésticas, entre ellas evisceración de pescado. Durante estas actividades comieron partes de pescado crudas o quedaron infectadas a través de las manos o de las uñas que quedaron contaminadas con larvas infecciosas.13 El mantenimiento de la infección y la distribución geográfica amplia de la enfermedad dependen principalmente de los hospederos definitivos, aves migratorias que se alimentan de peces, que pueden introducir el parásito hacia nuevas áreas. En áreas con servicios sanitarios inadecuados, el hábito de defecación indiscriminada en las orillas de lagunas, por seres humanos y sus animales domésticos que portan parásitos intestinales, podría ser la causa de la prevalencia alta de algunos parásitos intestinales, incluso C. philippinensis.8
Manifestaciones clínicas En etapas tempranas de la enfermedad es posible que no haya síntomas. Los primeros síntomas clínicos son borborigmos, seguidos por dolor de tipo cólico y diarrea intermitentes. Sin tratamiento específico, la diarrea se hace frecuente y prolongada, con anorexia, vómitos, deshidratación, pérdida de peso y edema de las extremidades inferiores (debido a hipoproteinemia). Los pacientes al principio son ambulatorios, pero cuando la afección es grave quedan confinados al lecho y experimentan debilidad profunda, emaciación extrema, palidez y deshidratación notoria o anasarca.1,13 Pueden observarse ondas peristálticas visibles sobre el abdomen distendido. La enfermedad podría acompañarse de ascitis, o derrames pleurales, o ambos. Las infecciones bacterianas, micóticas y parasitarias oportunistas, por ejemplo, criptosporidiosis, pueden complicar el estado del paciente y agravar el cuadro clínico. Las mujeres adultas presentan amenorrea, y las embarazadas pueden sufrir aborto o dar a luz un niño con peso bajo al nacer. La muerte puede ocurrir cuando hay desequilibrio electrolítico o infección bacteriana superpuesta, grave.1,13
Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico depende principalmente de la detección de estadios del parásito en muestras de heces. En la infección temprana sólo aparecen huevos en las heces. En casos graves, podrían detectarse huevos, larvas y gusanos adultos. Sin embargo, al igual que en otras parasitosis, a veces es necesario repetir varias veces los análisis de heces a fin de aumentar la sensibilidad. Las heces por lo general son voluminosas, acuosas o mucoides, de color amarillo o verde claro con contenido alto de proteína y grasa, y alimento no digerido visible, pero sin sangre. Los estadios del parásito por lo general están embebidas en el moco; de este modo, el examen del frotis directo es tan importante como los métodos de concentración para el diagnóstico. En los métodos de concentración se tamizan muestras de heces para eliminar restos, pero también se eliminan las hebras de moco que enmarañan casi todas las etapas del parásito.12
Capilariasis intestinal
253
Los huevos de C. philippinensis tienen un aspecto característico: miden 30 a 45 × 20 mm, tienen forma de cacahuate con tapones bipolares aplanados, y una cubierta estriada gruesa (figura 36-4). Los microscopistas inexpertos podrían confundirlos con huevos de Trichuris, que también tienen dos tapones polares pero son de mayor tamaño y tienen forma de barril (véase el capítulo 31, Trichuriasis [tricocefalosis]). Los cristales de Charcot-Leyden, que suelen encontrarse, son un dato microscópico importante en casos de capilariasis intestinal. Se expulsa un gran número de gusanos y larvas en las heces durante los primeros días después de la administración de terapia antihelmíntica específica. Ésta es la base de una prueba de provocación en la cual el paciente deglute dos tabletas de albendazol el día previo al examen a fin de aumentar la probabilidad de detectar estadios del parásito en especímenes de heces.8,13 Los estadios del parásito también podrían detectarse mediante examen al microscopio de líquido de aspirado duodenal.11 La reactividad de sueros provenientes de casos confirmados de infección por C. philippinensis fue examinada por medio de pruebas de difusión doble y de hemaglutinación indirecta usando antígeno de Capillaria obsignata. Las pruebas mostraron reactividad cruzada con otros parásitos nematodos y, por ende, probablemente fueron demasiado inespecíficas como para que sirvieran como un recurso diagnóstico fiable.3 Se usaron sueros hiperinmunes contra antígeno de gusano crudo preparado a partir de gusanos adultos de C. philippinensis, para detectar coproantígeno de C. philippinensis en las heces de pacientes que mostraron signos de infección sin la aparición de estadios del parásito.14 Los exámenes histopatológicos de especímenes de biopsia del duodeno o el yeyuno muestran infiltración de la lámina propia con células inflamatorias, linfocitos, plasmocitos y eosinófilos, así como atrofia de las glándulas superficiales. También se observan secciones de los parásitos embebidos (figura 36-5).11 Otras investigaciones de laboratorio demuestran malabsorción de azúcares (xilosa) y grasas, y concentraciones séricas bajas de electrólitos (potasio, sodio, calcio), caroteno, proteínas totales, albúmina y colesterol. En algunos pacientes podría ocurrir eosinofilia periférica, pero no es un dato regular. Una ingesta de bario seguida por un estudio radiográfico del avance del medio de contraste por lo general demuestra engrosamiento de la mucosa y definición insuficiente del contorno intestinal asociado con floculación del bario, especialmente en las asas ileales. El examen endoscópico superior puede resultar normal, pero a menudo muestra esofagitis, gastritis y duodenitis.1 En casos raros se ha requerido exploración quirúrgica para identificar la causa de la enfermedad.13
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de capilariasis intestinal incluye principalmente otras causas infecciosas y no infecciosas de diarrea prolongada o crónica y malabsorción. Las infecciones por protozoarios patógenos, como Giardia lamblia, Cryptosporidium
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PARTE II
Parasitología humana
spp., Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, microsporidia, y rara vez Entamoeba histolytica, podrían causar cuadros clínicos similares. Asimismo, otras infecciones helmínticas, como la estrongiloidiasis, infecciones graves por uncinarias o Trichuris, así como la esquistosomiasis intestinal podrían manifestarse como diarrea crónica. Rara vez, las bacterias patógenas intestinales, como Yersinia enterocolitica, Aeromonas spp., Plesiomonas spp. y Mycobacterium tuberculosis pueden causar diarrea prolongada con malabsorción. Las causas no infecciosas comprenden las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, alergias e intolerancias alimentarias, linfomas intestinales, medicamentos, diarrea de Brainerd, y muchas otras.
das en pacientes tratados de manera inadecuada.4 Las recaídas deben tratarse con mebendazol durante 30 días. También se ha usado con eficacia el albendazol (400 mg/día) durante periodos más breves, de 10 a 15 días.1,8 Empero, se recomienda más bien dar tratamiento excesivo que insuficiente debido a la gravedad de la enfermedad y para evitar recaídas.1 Se ha reportado un caso poco común con 16 recaídas y admisiones al hospital.2 La administración de terapia de sostén en forma de una dieta alta en proteína, así como con electrólitos y vitaminas, ayuda a mejorar el estado general de los pacientes (véase cap. 94).
Tratamiento
La enfermedad es difícil de controlar en su ciclo natural en aves silvestres que se alimentan de peces. Para prevenir casos en seres humanos es necesario detectar casos y tratarlos, evitar la contaminación del agua en arroyos y lagunas mediante eliminación sanitaria de excretas de humanos, y educar a las personas respecto a los peligros de comer pescado crudo.
La experiencia clínica favorece el uso de tratamiento con fármacos nematocidas comunes durante periodos prolongados. Como terapia de primera línea, se recomienda mebendazol, 400 mg al día durante al menos 20 días. Pueden ocurrir recaí-
Medidas preventivas
Referencias 1. Ahmed L, El-Dib N, El-Boraey Y, Ibrahim M. Capillaria philippinensis: An emerging parasite causing severe diarrhea in Egypt. J Egypt Soc Parasitol, 1999;29:483-493. 2. Alcantara A, Uylangco C, Cross, J. An obstinate case of intestinal capillariasis. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 1985;16:410-413. 3. Banzon T, Lewer R, Yagore M. Serology of Capillaria philippinensis infection. Reactivity of human sera to antigens prepared from Capillaria obsignata and other helminthes. Am J Trop Med Hyg, 1975;24:256-263. 4. Bhaibulaya M, Indra-Ngram S, Anathapruit M. Fresh water fishes of Thailand as experimental intermediate host for Capillaria philippinensis. Int J Parasitol, 1979;9: 105-108. 5. Chitwood M, Velasquez C, Salazar N. Physiological changes in a species of Capillaria (Trichuroidae) causing a fatal case of human intestinal capillariasis. Proc Int Congr Parasitol, 1964;2:797. 6. Chitwood M, Velasquez C, Salazar N. Capillaria philippinensis sp. n. (Nematoda: Trichinellidae) from intestine of man in the Philippines. J Parasitol, 1968;54:368-371. 7. Cross J, Banzon T, Murrel K, Watten R, Dizon J. A new epidemic diarrheal disease caused by the nematode, Capillaria philippinensis. Ind Trop Health, 1970;7:124131. 8. Cross J, Bhaibulaya M. Intestinal Capillariasis in the Philippines and Thailand. Human Ecology and Infectious Diseases. Acad Press Inc New York, 1983:103-136 pp. 9. Detels R, Gutman L, Jaramillo J, Zurrudo E, Banzon T, Valera J, Murrell K, Cross J, Dizon J. An epidemic of
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
intestinal capillariasis in man. A study in a barrio in Northern Luzon. Am J Trop Med Hyg, 1969;18:672-682. Dizon J, Watten R. Preliminary observations on a new disease in man. Intestinal capillariasis. J Philipp Med Assoc, 1969;45:5-20. El-Dib N, Farrag A, Salama H, Salama Z, Mostafa S. A new case of intestinal capillariasis in Egypt. J Trop Med Hyg, 1992;2:75-76. El-Dib N, Ahmed J, El-Arousy M, Mahmoud M, Garo K. Parasitological aspects of Capillaria philippinensis recovered from Egyptian patients. J Egypt Soc Parasitol, 1999;29:139-147. El-Dib N, Doss W. Intestinal capillariasis in Egypt, Epidemiological background. J Egypt Soc Parasitol, 2002;32: 145-154. El-Dib N, Sabry M, Ahmed J, Basiouni S, El-Badry A. Evaluation of Capillaria philippinensis coproantigen in the diagnosis of infection. J Egypt Soc Parasitol, 2004; 34:97-106. Fresh J, Cross J, Reyes V, Whalen G, Uylangco, C, Dizon J. Necropsy findings in intestinal capillariasis. Am J Trop Med Hyg, 1972;21:169-173. Pradatsundarasar A, Pecharanond K, Chintanawongs C, Ungthavorn P. The first case of intestinal capillariasis in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 1973;4:131-134. Sun S, Cross J, Berg H, Kau S, Singson C. Banzon T, Watten R. Ultrastructural studies of intestinal capillariasis Capillaria philippinensis in human and gerbil hosts. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 1974;5:524-934.
Capítulo
37
Otras parasitosis del tubo digestivo* Werner Apt
Trematodos intestinales menores
penetrar vasos sanguíneos originando embolizaciones cerebrales, de la médula espinal y formación de granulomas. Los huevos pueden llegar al corazón a través de los linfáticos mesentéricos provocando una miocarditis, insuficiencia cardiaca, congestión crónica y muerte. En Filipinas 14% de fallecimientos por ataques cardiacos se deben a una miocarditis por H. heterophyes. La sospecha diagnóstica se debe efectuar en personas que viven en zona endémica que ingieren pescados crudos (incluyendo sushi) y que presentan síntomas digestivos vagos y/o síntomas de carditis, y se confirma por el hallazgo de huevos en heces. En el tratamiento se debe utilizar praziquantel, 10-15 mg/kg/día en dosis única por un solo día. La parasitosis es más frecuente en el lejano este y suroeste asiático. También se ha encontrado en el delta del Nilo en Egipto. La prevención se basa en no ingerir pescado crudo o mal cocido. En Japón y Corea se ha descrito la infección humana por Heterophyes katsuradai, trematodo intestinal que afecta a unas 300 000 personas y cuyo ciclo vital, clínica, terapia y prevención son similares a los de H. heterophyes (figura 37-1).
Las trematodiasis intestinales más importantes que infectan al hombre son: Fasciolopsis buskii, sin lugar a dudas la más relevante, por su frecuencia y tamaño (descrito en el capítulo 25, Fasciolopsiasis), y cinco trematodiasis pequeñas: Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokogawai, Gastrodiscoides hominis, Echinostoma spp. y Nanophyetus salmincola. Accidentalmente el hombre se puede infectar con Watsonius watsoni y Fischoederus elongatus.39,40
Heterofiasis Heterophyes heterophyes mide 1 a 1.8 mm de largo y 0.3 a 0.7 mm de ancho, la ventosa oral es subterminal y mide un tercio del tamaño de la ventosa ventral. Los gusanos adultos viven en el intestino de perros, gatos, zorros y una serie de mamíferos ictiófagos, excepcionalmente pueden infectar a humanos. Los parásitos adultos eliminan huevos por las heces, los cuales deben alcanzar el agua salada y/o dulce para su desarrollo. En este medio, el huevo (que contiene al miracidio) debe ser ingerido por caracoles, donde las larvas se reproducen en forma asexuada: esporoquistes, redias y cercarias; estas últimas abandonan los caracoles. De manera habitual las cercarias de H. heterophyes penetran en la superficie o en músculos superficiales de peces de agua salada o dulce, donde se enquistan. Los huevos miden 20 por 15 micrones, son operculados y se parecen a los de Clornorchis sinensis. El humano y los animales ictiófagos se infectan al ingerir peces con metacercarias enquistadas. En el hombre la parasitosis afecta al yeyuno e íleon, donde produce ulceraciones superficiales, inflamación y/o necrosis; por lo general provoca dispepsia, diarrea y dolor abdominal. Los huevos, en especial los ejemplares adultos, pueden
Metagonimiasis Metagonimus yokogawai es un trematodo pequeño muy relacionado con H. heterophyes. La forma adulta mide 1-2.5 mm de largo por 0.4-0.75 mm de ancho. La ventosa ventral está a la derecha de la línea media. Su ciclo vital es similar en todo al de H. heterophyes, es decir, los ejemplares adultos viven en el intestino delgado, donde colocan huevos que salen con las heces. Los huevos deben llegar al agua e infectar al primer hospedero intermediario: caracoles de agua dulce, donde se desarrollan los esporoquistes, redias y cercarias. Estas últimas abandonan el caracol y penetran al segundo hospedero intermediario, peces de agua dulce donde se enquistan como metacercarias. Las per-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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256
PARTE II
Parasitología humana
que presentan síntomas digestivos vagos, y se confirma por el hallazgo de huevos en las deposiciones. El praziquantel, a dosis de 10-15 mg/kg/día en dosis única por un solo día, ha demostrado ser eficaz.
Gastrodisciasis A
1
D
OP 4
MI
M
2
C H
3
B
T
Figura 37-1. Ciclo vital de Heterophyes heterophyes. Este distoma tiene un tamaño aproximado de 2 mm de largo por 0.4 mm de ancho y se caracteriza por presentar un bulbo muscular (cerca de la ventosa ventral) alrededor de la abertura genital. Este trematodo vive en el intestino delgado y ciego de mamíferos ictiófagos, incluyendo el hombre (A, D). Los primeros hospederos intermediarios son caracoles (B), por ejemplo, Pirinella conica y varias especies de peces de agua salada (C), como Oreochromis spp., Tilapia spp., Mugil spp. 1) Forma adulta, vista ventral. 2) Huevos pequeños (24 14 mm), operculados que contienen una larva: miracidio y que son eliminados por el hospedero definitivo (A). Al ser ingeridos por caracoles (B) del mar Mediterráneo del Este, del mar Rojo, del mar del Golfo, se desarrollan llegando a los 3 cm. 3) Después de varias fases de reproducción que incluye una de esporoquiste y dos de redias, se liberan cercarias que abandonan al caracol y penetran la piel de los peces (C). La cercaria llega a tener un tamaño de 185 90 mm. Sólo la cabeza de ésta penetra en el pez y se enquista con metacercaria (que tiene 0.8 mm de diámetro) debajo de las escamas o en la musculatura de los peces. El humano se infecta al ingerir carne cruda o insuficientemente cocida de peces infectados. La metacercaria se desenquista en el intestino del hospedero definitivo, se fija a la pared intestinal, llegando al estado adulto a las 1-2 semanas. Abreviaturas: M, metacercaria; MI, miracidio; OP, opérculo.
sonas y los animales ictiófagos se infectan al ingerir peces de agua dulce con metacercarias. En el humano provoca diarrea y dolores abdominales. De manera excepcional pueden los huevos originar embolización a distancia, pero con menos frecuencia que H. heterophyes. El diagnóstico se debe plantear en personas de zonas endémicas que ingieren peces crudos o mal cocidos de agua dulce, y
Esta parasitosis es producida por Gastrodiscoides hominis, trematodo pequeño que habita el ciego del cerdo y del humano. Esta zoonosis es prevalente en Asia, India, Vietnam, Filipinas, República Soviética y últimamente se ha encontrado en África.34 Los adultos miden 5-10 mm de largo por 4-6 mm de ancho, ponen huevos operculados de 65 por 150 mm. Estos huevos al caer al agua (dulce) maduran y después de un tiempo variable salen embriones que infectan a caracoles del género Planorbid o Heliocorbus; en el interior de estos moluscos se desarrollan el esporoquiste, las redias y las cercarias. Estas últimas abandonan los caracoles y se enquistan como metacercarias en plantas y frutas acuáticas. El humano y el cerdo se infectan al ingerir plantas y frutas acuáticas con metacercarias. Una vez ingeridas las metacercarias, pierden su envoltura en el intestino delgado por acción de los fermentos digestivos; las formas juveniles emergentes migran al ciego, donde terminan su desarrollo. El periodo prepatente es de 9-14 semanas. En el humano las infecciones leves no provocan sintomatología, pero en casos de infecciones intensas puede originar dolores abdominales y diarrea. El diagnóstico presuntivo se debe plantear en personas que viven en zona endémica y que presentan dolores abdominales y/o diarrea. La confirmación diagnóstica se efectúa por la observación de los huevos. El tratamiento con praziquantel, 10 mg/kg en dosis única por un solo día, tiene alto rendimiento. La prevención colectiva se basa en el control de los moluscos con sustancias químicas, lucha biológica, etc., y la persona en no consumir plantas y frutas acuáticas crudas, las cuales deben ingerirse peladas y/o cocidas.
Equinostomiasis La equinostomiasis es una zoonosis que se distribuye en todo el mundo, pero es más prevalente en el sureste de Asia: Corea,46 Filipinas,52 Tailandia, Indonesia y Camboya. Se ha detectado 0.5% de equinostomiasis en universitarios de Corea, y en 0.1% de adultos de Tailandia. Se le ha encontrado también en personas de China y Brasil.48 Es producida por trematodos digénicos pequeños que miden entre 0.6-1 cm de largo por 0.2-0.3 de ancho y 0.1 cm de espesor, y que pertenecen a la familia Echinostomatidae, que incluye a 400 especies de trematodos intestinales, clasificados en 40 géneros. La mayoría parasita aves y mamíferos. Hasta la fecha se ha demostrado que 23 especies pueden infectar al hombre. El término echinostoma deriva de una característica de esta familia que consiste en presentar un collar de espinas alrededor de la ventosa oral.
CAPÍTULO 37
Los ejemplares adultos viven en el intestino de aves y mamíferos, eliminan huevos operculados, similares a los de otros trematodos digénicos, pero más pequeños, 83-120 mm por 5890 mm. De estos huevos emergen miracidios que penetran a caracoles de agua dulce, donde se desarrollan esporoquistes, redias y cercarias. Estas últimas salen del caracol y se enquistan como metacercarias en otros moluscos o en peces de agua dulce. El hombre se infecta al ingerir moluscos o peces crudos o mal cocidos con metacercarias. La infección humana, cuando es leve, no provoca sintomatología. En las infecciones intensas por Echinostoma spp., se puede originar diarrea crónica, baja de peso y compromiso del estado general.8,35 La sospecha diagnóstica se basa en los antecedentes epidemiológicos de ingestión de moluscos y/o peces de agua dulce crudos o mal cocidos, así como de vivir en zona donde la equinostomasis es endémica y presentar la sintomatología antes mencionada. La confirmación etiológica se realiza por hallazgo de los huevos en heces que deben diferenciarse de otros huevos de trematodos intestinales y hepáticos (figura 37-2).28 Para el tratamiento se utiliza praziquantel, 10-25 mg/kg en dosis única por un solo día. La prevención se basa en la no ingestión de caracoles, moluscos y peces crudos o mal cocidos, especialmente en zonas endémicas.
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Otras parasitosis del tubo digestivo
1
A 2 7 3
b
a
C
c
b c
6
5
a
B
e 4
d
I
Nanofietasis Concepto Infección del humano y mamíferos ictiófagos por trematodos digénicos del género Nanophyetus que se localiza en el intestino delgado, originando diarrea crónica, baja de peso y eosinofilia.
Clasificación Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especie:
Platyhelminthe Digenea sin trematoda Plagiorchiida Troglotrematidae Nanophyetus salmincola
Biología Nanophyetus salmincola sin Troglotrema salmincola es un trematodo pequeño, mide 2 por 5 mm con un saco de cirro dorsal cerca del acetabulum. El útero contiene escasos huevos operculados no más de 12. Los huevos que no son embrionados caen al agua dulce, donde después de 87-200 días se desarrolla el embrión que penetra a caracoles de río del género Oxytrema, donde se desarrollan redias y cercarias; estas últimas abandonan el caracol y penetran en peces: salmones y truchas asalmonadas, ubicándose en la musculatura y riñones, donde se enquistan como metacercarias que sobreviven un largo tiempo, periodo en que el salmón sale al mar y posteriormente regresa a desovar a los ríos.10,39-42,56
III
II IV
Figura 37-2. Ciclo vital de Echinostoma ilocanum. A) Hospederos definitivos aves y mamíferos incluyendo al hombre. 1) Echinostoma ilocanum sexualmente maduro (tamaño natural). 2) Huevo recién emitido. 3) Huevo con miracidio. A) Primer hospedero intermediario: caracoles del género Cyranulus (B4e). 4a, Miracidio libre. 4b, Estadio de redia. 4c, Redia madre adulta. 4d, Redia hija. 5, Cercaria liberada. B) Segundo hospedero intermediario: caracoles del género Pila (6) del género Cyranulus y conchas del género Corbicula (6c). 6a, Metacercaria. 7, Metacercaria emergiendo. I, huevo de Echinostoma ilocanum 250 . II, huevo con miracidio 250 . III, cercaria. IV, distoma adulto 10 .
Los hospederos definitivos son nutrias, mapaches, perros, gatos, aves ictiófagas y el hombre. Los hospederos intermediarios son caracoles y peces de agua dulce.8,44 El humano se infecta al ingerir salmones y/o truchas crudas o mal cocidas con metacercarias (quistes), o de manera excepcional por manipular peces altamente infectados (contaminación de manos con metacercarias).29 Es importante señalar que Nanophyetus spp. es vector de Neorickettsia helmintocea (enfermedad de envenenamiento por salmón), que se transmite a mamíferos ictiófagos, excepto al hombre.18
258
PARTE II
Parasitología humana
Patología
Definición
Poco se sabe en relación con las alteraciones del intestino delgado en los hospederos definitivos, incluyendo el hombre. En infecciones severas de perros, gatos y osos las lesiones se deben a Neorickettsia helmintocea, y se mejoran con antibióticos. Los peces (hospederos intermediarios) con intensa infección por metacercarias, tienen menor sobrevida, especialmente los salmones jóvenes, antes de salir al mar.
Infección accidental del humano por Watsonius watsoni, trematodo digénico del mono que se localiza en el intestino, originando cuadros clínicos diversos que fluctúan de diarreas y enterorragia (formas juveniles), a infecciones asintomáticas (formas adultas).
Epidemiología N. salmincola es una parasitosis endémica de EUA, especialmente de Washington, Oregon, norte de California, noreste del Pacífico, alrededor de la cuenca del río Columbia y sus afluentes, Columbia Británica y Alaska. N. salmincola schikhobalowi es también endémica del este de Siberia. Pocos casos humanos se han publicado en EUA, pero en Rusia en poblaciones de Siberia se han encontrado infecciones de 95-98% de los habitantes.
Clínica En las personas causa diarrea, malestar abdominal, baja de peso, fatiga y eosinofilia. Hay portadores sanos.
Diagnóstico Un indicio es el antecedente de haber ingerido peces de agua dulce crudos o mal cocidos; la sintomatología descrita, junto a la eosinofilia, orienta al diagnóstico que se confirma por la observación de los huevos en heces, por técnica de sedimentación en copa. Estos huevos son difíciles de diferenciar de los huevos de D. latum. Técnicas de biología molecular que detectan DNH (HAT-RAPD) tienen alto rendimiento.10
Clasificación Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especie:
Platelmintos Digenea (sin trematoda) Prosostomas Paramphistomatidae Watsonius watsoni
Biología Los trematodos adultos miden 8-10 mm y viven en el intestino delgado de monos. Los huevos fecundados miden 1.25 75 mm y deben caer al agua para su último desarrollo. El primer hospedero intermediario son caracoles del género Bulinus spp. y Stagnicola spp. El segundo hospedero intermediario son plantas acuáticas (bambú de agua).39,43
Epidemiología Se han descrito casos humanos en Nigeria y Namibia por ingestión de bambú acuático con metacercarias.
Clínica
Tratamiento
La forma adulta habitualmente no origina síntomas. Las formas juveniles pueden provocar anorexia, enteritis y enterorragia. El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de huevos operculados en heces; excepcionalmente se ha utilizado la pesquisa de DNH parasitaria mediante HAT-RAPD.50,55 Los pocos casos humanos descritos se han encontrado en forma accidental.
Praziquantel, 50 mg/kg/día repartidos en tres dosis por un solo día.
Tratamiento Praziquantel, 10-25 mg/kg en dosis única.
Prevención No ingerir peces de agua dulce crudos o mal cocidos. Realizar el hallazgo de metacercarias en los peces es difícil. Con transiluminación de cortes delgados sólo se detectan las infecciones intensas.
Parafistomiasis La infección del humano por trematodos digénicos de la familia Paramphistomidae del género Watsonius (Watsonius watsoni) y del género Fischoederus (Fischoederus elongatus), se denomina parafistomiasis. Excepcionalmente el hombre se puede infectar con trematodos digénicos del mono Watsonius watsoni (denominado antes como Amphistonia watsoni) en África.
Prevención No ingerir plantas acuáticas cuya procedencia no se conoce o ingerirlas peladas.
Fischoederiasis Se han descrito infecciones humanas por Fischoederus elongatus, trematodo que excepcionalmente puede infectar el intestino delgado de seres humanos. Los adultos miden 8-10 mm y sus huevos 75 125 mm. Su ciclo biológico es similar al de Gastrodiscoides hominis. Los primeros hospederos intermediarios son caracoles acuáticos del género Bulinus o Stagnicola (Bulinus spp y Stagnicola spp.), y los segundos hospederos intermediarios son plantas acuáticas. El hombre y los animales se infectan
CAPÍTULO 37
al consumir plantas acuáticas con metacercarias.27,39 Haplorchis yokogawa y H. pumilio son trematodos intestinales frecuentes en Filipinas. Su ciclo vital, la sintomatología, terapia y prevención son similares a los de otras trematodiasis intestinales.
Cestodos Teniasis por Taenia taeniformis (sin. Taenia infantis) El parásito adulto vive en el intestino de gatos y otros felinos.37 Los hospederos intermediarios son roedores (ratas y ratones) y posiblemente algunos artrópodos que albergan Cysticercus fasciolaris.25 Los niños pueden infectarse por accidente al ingerir artrópodos o restos de ratas o ratones infectados con larvas. T. taeniformis mide 15-60 cm, su escólex tiene cuatro ventosas y presenta una proglótide por segmento. En los escasos pacientes humanos observados, la parasitosis fue un hallazgo y los niños afectados no presentaban signos o síntomas relevantes. El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de huevos y/o ejemplares adultos eliminados después de la utilización de praziquantel. Tratamiento: praziquantel, 10 mg/kg dosis única por un solo día. Es importante señalar que por intermedio de antígenos recombinantes de metacestodos de T. taeniformis y T. hydatigena, o la utilización de material antigénico de huevos de T. pisiformis o T. hydatigena, se está preparando una vacuna que impida el desarrollo de larvas en roedores hospederos intermediarios habituales de esta parasitosis.24,45
Inermicapsiferiasis y raillietiniasis Inermicapsifer spp. y Raillietina spp. son cestodos parásitos habituales de roedores que ocasionalmente pueden infectar al hombre. Inermicapsifer madagascaris, cestodo de ratas, es el que se ha encontrado más a menudo en seres humanos. Se le ha encontrado en pacientes de Madagascar, Venezuela, Cuba, Puerto Rico, Zimbabwe, Kenia, Zambia, Zaire, Tailandia, Filipinas y Mauricio. Inermicapsifer en latín significa “cabeza inerme”, para señalar que el escólex no tiene ganchos.30 En relación con Raillietina spp., si bien es un parásito de roedores, también se le ha encontrado en monos aulladores rojos (Alouatta seniculus). I. madagascaris mide entre 24-40 cm de largo con alrededor de 380 proglótidas parecidas a “granos de arroz”. Raillietina spp. mide 25-26 cm de largo por 2.3 a 2.8 mm de ancho. El escólex mide 330-340 mm y presenta un rostelo retráctil con doble cadena de ganchos. Sus ventosas miden 120 mm de largo por 90-100 de ancho y 80 micras de profundidad. No se conoce el ciclo vital de estos cestodos; es muy probable
Otras parasitosis del tubo digestivo
259
que en su ciclo biológico participen artrópodos (ácaros) como hospederos intermediarios. Ambos cestodos por lo general parasitan a lactantes o niños menores, aunque I. madagascaris se ha pesquisado en adultos en Cuba. La sintomatología es muy poliforma: diarrea, malestar abdominal y síntomas de alergia cutánea. El diagnóstico se sospecha por la eliminación de elementos como granos de arroz en las heces (Inermicapsifer spp.), o proglótidas grávidas de Raillietina spp. El tratamiento con praziquantel, 10 mg/kg/dosis única un solo día, es eficaz. La prevención se basa en el control de roedores, control de artrópodos y una adecuada educación sanitaria, especialmente de las madres en relación con estas parasitosis.9,17,26,31,38
Bertielliasis Bertiella studeri y B. mucronata son cestodos de la familia Anoplocephalidae que parasitan monos, y que accidentalmente infectan a lactantes, niños menores y en forma excepcional a adultos. B. studeri se ha encontrado en casos humanos de India, África, Rusia, Inglaterra, España, EUA y Mauritania. B. mucronata se ha observado en personas de Argentina, Cuba, Paraguay y Brasil.4,5,7,12,14-16,19 El parásito mide 10 cm de largo por 1.8 cm de ancho. El escólex mide 800 580 mm y presenta un rostelo con ganchos. En el ciclo biológico intervienen ácaros coprofílicos como hospederos intermediarios. El humano se infecta al ingerir ácaros infectados.25 Así, por ejemplo, la ingestión de jalea de frutillas contaminadas con ácaros de monos que se alimentan de ellas originó algunos casos humanos de las parasitosis.4,5,51 El cuadro clínico es muy abigarrado; la mayoría de los pacientes presentan: diarrea, epigastralgia, anorexia, náuseas y baja de peso. El diagnóstico se realiza al hallar proglótides grávidas y/o huevos en heces. El tratamiento con praziquantel, 10 mg kg en dosis única por un solo día, es efectivo. La prevención se basa en un adecuado control de los monos, utilización de fármacos acaricidas y educación sanitaria de las madres en relación con estas parasitosis.4,7-10
Nematodos Fisalopteriasis Infección del tubo digestivo de vertebrados, en especial aves y mamíferos, por nematodos del género Physaloptera que accidentalmente pueden parasitar al hombre.23 Los nematodos de este género parasitan diversos vertebrados: P. truncata se encuentra en faisanes y pollos, P. gemina en gatos y pollos, P. rara en perros,37 y P. caucasica en monos. De estas especies, las únicas que se han encontrado en el hombre son Physaloptera caucasica y P. transfuga. Linston en 1902 lo
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Parasitología humana
observó en monos, Leiper en 1907 lo encontró por primera vez en nativos africanos (P. mordens, sinónimo P. caucasica).36
Epidemiología Se le ha encontrado en la República de Georgia, sur de Rusia, Cáucaso, África Central, Mozambique, Uganda, Malawi, India, Israel, Panamá, Colombia y Chile. De estas especies, P. caucasica es la más importante. La hembra de P. caucasica mide 2.5-10 cm de largo por 0.1 a 0.3 cm de diámetro. El macho es algo menor. Se diferencian de Ascaris lumbricoides juveniles por presentar una cápsula cutilar alrededor de la cabeza y tener los labios carnosos alrededor de la boca. El gusano adulto se ubica desde el esófago al íleon, introduciendo su cabeza en la mucosa. Excepcionalmente se le ha encontrado en la vía biliar y en el hígado. La hembra grávida coloca huevos embrionados que serían ingeridos por coleópteros coprófagos o cucarachas, las que actuarían como hospederos intermediarios. Cuando los hospederos definitivos, habitualmente monos o de manera accidental el hombre, ingieren cucarachas u otros artrópodos coprófagos infectados, adquieren la parasitosis (figura 37-3). La infección humana por lo general es un hallazgo, ya que en la mayoría de las personas no provoca sintomatología, tal como ha sido observado por el equipo de trabajo del autor de este capítulo.1 Excepcionalmente puede provocar epigastralgia y vómitos.49 La confirmación diagnóstica se hace por el hallazgo de los huevos en deposiciones o en material obtenido por sondeo duodenal. El tratamiento es albendazol, 400 mg en dosis única por un solo día.
Esofagostomiasis La esofagostomiasis es producida por nematodos estrongiloideos del género Oesophagostomum que parasitan el intestino grueso de diversos mamíferos, herbívoros u omnívoros y que pueden infectar al hombre. La esofagostomiasis es una nematodiasis prevalente en los vacunos, cabras, cerdos y monos.21 Su distribución es cosmopolita, ya que esta zoonosis se ha descrito en los cinco continentes, pero tiene mayor prevalencia en África. La infección humana es importante en algunos países del continente africano, como Ghana y Togo, donde cerca de 50% de la población está parasitada por Oesophagostomum bifurcum. Los adultos machos y hembras tienen un tamaño de 8 a 10 mm por 0.3 mm de diámetro similar al de los anquilostomidos. Una vez fecundada la hembra, elimina huevos morulados de 60-63 por 27-40 micras, los cuales se desarrollan en el ambiente exterior, originando larvas seudorrabditoides. Las larvas, al término del tercer estadio, son infectantes. Si bien no se conoce el ciclo vital completo de Oesophagostomum spp., existen presunciones fundamentadas de que las larvas infectantes
penetran vía oral, manteniendo sus vainas en el estómago e intestino delgado; pierden las vainas,32 migran hasta el intestino grueso, invaden la mucosa, y el hospedero reacciona formando granulomas que presentan una larva en su centro.33,59,60 Una vez que los granulomas o helmintomas maduran, las larvas se abren al lumen del intestino grueso, donde se desarrollan a formas adultas, que se fijan a la mucosa. La rotura de los nódulos granulomatosos puede originar un síndrome disentérico si se abren al lumen intestinal, y si se rompen hacia la cavidad abdominal, originan una peritonitis. El daño en el hospedero se debe a los granulomas y a la evolución de éstos. Un número importante de personas con esfagostomiasis no presenta sintomatología. El diagnóstico es un hallazgo radiológico, de biopsia o autopsia. Los casos sintomáticos presentan dolor abdominal, diarrea o disentería. En casos excepcionales existe una peritonitis, cuando los granulomas se abren a la cavidad abdominal. El diagnóstico se basa en los antecedentes epidemiológicos de vivir en zonas de alta endemia de esta parasitosis, trabajar o tener contacto con animales que presentan alta prevalencia de la infección: vacunos, cabras, cerdos, jabalíes, monos, etc., presencia de síntomas y signos compatibles: dolor abdominal, disentería, etcétera. La imagenología de colon: enema baritada con doble contraste, sonografía, TC de abdomen, permiten pesquisar los granulomas. La colonoscopia complementa los exámenes anteriores al observar nódulos del colon, y la biopsia de los granulomas permite detectar larvas del nematodo. La confirmación etiológica se realiza a través de la observación de huevos morulados y la reacción de polimerasa cuantitativa (PCR absoluto) en heces, que permite diferenciar los casos de uncinarias de los de Oesophagostomum.20,54
Tratamiento Los granulomas se tratan por medios quirúrgicos. Cuando son muy numerosos, han sido útiles el albendazol y la ivermectina. El albendazol se utiliza en dosis de 400 mg al día por un solo día. Este fármaco se ha utilizado en terapias masivas en la población de Ghana. Después de cuatro terapias masivas se ha logrado reducir la infección desde 53 a 0.8%.61,62 También es eficaz la ivermectina, 200 mg/kg/en dosis única por un solo día.6,61 Estos fármacos han demostrado ser eficientes en infecciones experimentales por Oesophagostomum spp. en cerdos, en donde se obtuvo 94% de curación.
Haemonchiasis Infección intestinal de mamíferos herbívoros por el nematodo hematófago tricostrongilido Haemonchus contortus que accidentalmente puede parasitar al hombre. Haemonchus contortus es un nematodo hematófago pequeño; el macho mide 10-20 mm por 0.4 mm y las hembras
CAPÍTULO 37
18-30 por 0.5 mm. Su hábitat es el cuarto estómago de los rumiantes y en ocasiones el duodeno, donde se adhieren y penetran la mucosa para succionar sangre. Producen sustancias anticoagulantes y hemolíticas.11 Su ciclo vital es similar al del Trichostrongylus. La hembra grávida coloca huevos de 75 a 97 mm de largo por 40 a 50 mm de ancho rodeados de una capa hialina que contienen una mórula. Éstos, en el ambiente exterior, bajo condiciones favorables de temperatura, humedad y condiciones físico-químicas del suelo, maduran y se transforman en larvas rabditoides, las cuales, después de mudar, se convierten en larvas L3 o filariformes. La infección de los herbívoros y accidentalmente del hombre se origina por la ingestión de vegetales o pasto contaminado con larvas de tercer estadio.22 La haemonchiasis es la parasitosis intestinal más frecuente e importante de las ovejas, pudiendo afectar a otros herbívoros, incluyendo al ganado bovino. Provoca en estos animales una intensa anemia proporcional a la carga parasitaria y que depende, entre otros factores, de las defensas del hospedero, especialmente su reserva de hierro y estado nutritivo. Además puede originar diarrea y baja de peso. El diagnóstico se realiza por la identificación de los gusanos adultos en heces después de utilizar antihelmínticos, ya que los huevos se pueden confundir con los de otros estrongílidos. La terapia se basa en la aplicación de una dosis única de ivermectina de 200 mg por kg de peso. Actualmente están bajo investigación vacunas con base en la utilización de una aminopeptidasa de H. contortusy proteínas recombinantes de excreción/secreción del parásito.3,13,53 La prevención conlleva evitar la ingestión de verduras crudas que crecen a ras del suelo sin antes pelarlas o cocerlas.
Tricostrongiliasis Concepto Zoonosis que afecta a animales herbívoros domésticos y silvestres originada por nematodos del género Trichostrongylus y que puede infectar al hombre, produciendo enflaquecimiento y diarrea. La infección humana se conoce desde tiempo antiguo; ya en momias del siglo xvii se encontraron larvas de Trichostrongylus spp.47
Biología Las formas adultas miden 4-6 mm en machos y 5-8 mm en hembras, presentan dimorfismo sexual y los machos en su extremo posterior tienen la bolsa copulatriz. Una vez que la hembra es fecundada, elimina al medio ambiente gran cantidad de huevos que a las 24 horas eclosionan a larvas rhabditoides (L1) que en 3-5 días se desarrollan a larvas infectantes (L3) que viven libremente. Cuando estas larvas son ingeridas, se localizan en el estómago o en el intestino delgado según sea la especie. En el hombre su hábitat es el in-
Otras parasitosis del tubo digestivo
261
A
L3 8
2
1
7 9
3
4
V 6
V
5
ES AN
V
V B
TRICHOSTRONGYLUS 1
2
HAEMONCHUS
OESOPHA-GOSTOMUM
3
4
Figura 37-4. Ciclo vital de Trichostrongylus spp., Haemonchus spp. y Oesophagostomum spp. A) Ciclo vital de diferentes nematodos tricostrongilideos. 1) Adultos viven unidos a las vellosidades del abomasum (cuarto compartimiento del estómago de los rumiantes) o del intestino. 2) Huevos no embrionados, cubiertos por una cáscara delgada se eliminan con las heces. 3) En condiciones favorables se desarrolla la larva dentro del huevo. 4-7) Larvas rabditoides emergen del huevo y se alimentan de detritus. Después de dos mudas se desarrolla la larva L3 que es infectante para el hospedero definitivo. Esta larva puede trepar hasta la parte superior de plantas o incluso puede hibernar. 8-9) El hospedero definitivo ingiere la larva L3 con el forraje. Su desarrollo se realiza en el estómago. Después de varias mudas se desarrollan los ejemplares adultos, alcanzando su estado adulto entre 3-5 meses. Una vez fecundadas las hembras colocan huevos que se eliminan por las heces. A) Parte anterior (1) y posterior de larvas L3 infectantes 2, 3, 4. Abreviaturas: AN, anillo nervioso; ES, esófago; L3, larva infectante; V, vaina.
testino delgado, donde las larvas se desarrollan hasta la forma adulta (no hay ciclo de Loos). Una vez que el macho fecunda a la hembra, ésta elimina huevos y se reinicia el ciclo. Los huevos fecundados por lo general presentan en su interior blastómeros en división. Miden 73-95 mm de largo por 40 mm de ancho. Son ovalados, elongados y puntiagudos en uno o en ambos extremos. Su envoltura es transparente (figura 37-4).
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Parasitología humana
Epidemiología Un gran número de animales herbívoros, entre los cuales se cuentan bovinos, ovinos, caprinos, equinos, burros, ciervos, conejos, están infectados con Trichostrongylus spp. Es una zoonosis universal que predomina en animales de países de clima templado, provocando una gastroenteritis. En países de clima subtropical también provoca patología importante en animales rumiantes. Se ha demostrado hasta la fecha la infección del hombre por 10 especies de tricostrongilos, de los cuales las más importantes son: Trichostrongylus orientalis, T. axei, T. capricola, T. colubriformis, T. vitrinus, T. probolurus y T. skrjabini. La infección del hombre se produce cuando ingiere hortalizas o frutas que han sido abonadas con estiércol de animales herbívoros infectados y que se contaminan con larvas infectantes (L3). Los animales se infectan por ingerir pastos o agua contaminada. Esta zoonosis es endémica en Corea y Japón. Se han reportados casos en Egipto, Irán, Armenia, Indonesia, Australia, EUA, China, Taiwán, Rusia, Chile, Perú y Brasil.2,58
Clínica La mayoría de las infecciones humanas son leves y no originan sintomatología. En los casos moderados hay diarrea, malestar general y náuseas. Los casos severos producen anemia, enflaquecimiento y colecistitis.
Diagnóstico Se realiza mediante el hallazgo de huevos en heces; éstos deben diferenciarse de los huevos de uncinarias, que son más pequeños y no terminan en forma puntiaguda. Se está intentando diferenciar estos huevos mediante PCR empleando la secuencia ITS-1.57 La especie sólo se puede conocer si se eliminan formas adultas. Las características de las espículas de los machos permiten diferenciar las especies.
Tratamiento El pamoato de pirantel a dosis de 11 mg/kg con un máximo de 1 g administrado en un solo día es efectivo. El mebendazol a dosis de 100 mg dos veces al día durante tres días también es eficaz. El albendazol a dosis de 400 mg en una sola dosis también es útil. Por último, con la ivermectina, 0.2 mg por kilo en una sola dosis durante un solo día también se obtienen excelentes resultados.
Prevención Con la vacunación de los animales se han obtenido escasos resultados. La desparasitación periódica y el manejo adecuado de los pastizales ayuda a controlar la dispersión de esta zoonosis. En el humano la mejoría de la higiene de los alimentos, evitar la ingesta de frutas y hortalizas crudas que crecen a ras del suelo, ingestión de agua potable y/o hervida ayudan a prevenir la
infección. Sin lugar a dudas, evitar la utilización de estiércol de animales infectados como abono es una de las medidas preventivas más importantes.
Acantocéfalos Acantocefaliasis Infección de los animales y del humano por helmintos del género Acanthocephalus. Las especies que más frecuentemente se han hallado en humanos son: Macracanthorhynchus hirudinaceus y Moniliformis moniliformis. Esta parasitosis se ha encontrado en humanos de China, Tailandia, Rusia, República Checa, Alemania, Brasil, Perú y Nueva Guinea. M. hirudinaceus es un helminto que habitualmente parasita cerdos, jabalíes y mamíferos. La hembra adulta mide 65 cm de largo por 0.7-0.8 cm de ancho. Los machos miden 5-9 cm de largo por 0.6-0.8 cm de ancho. Tienen una proboscis retráctil con seis ganchos. La proboscis está unida al tronco por el cuello. Presenta, desde la base del cuello hasta el seudoceloma, extensiones en forma de cinta (prolongaciones del tegumento o pared). M. hirudinaceus tiene un ciclo vital con un hospedero intermediario, normalmente escarabajos y hospederos definitivos: cerdos, jabalíes y otros suinos y en forma accidental el hombre (figura 37-5). Cuando niños pequeños ingieren por accidente escarabajos infectados con cistacantos o adultos, el cistacanto se fija a la mucosa del intestino mediante sus ganchos y termina su desarrollo hasta llegar al estado adulto. El ciclo vital se inicia cuando los hembras adultas de un hospedero definitivo infectado eliminan huevos embrionados que caen al suelo. El embrión en el interior del huevo se desarrolla hasta larva que se denomina acantor. Cuando las larvas de escarabajos ingieren estos huevos con acantor, a las pocas horas el acantor sale del huevo, con sus ganchos rompe la pared intestinal del escarabajo y se ubica en el hemocele del artrópodo donde se alimenta y desarrolla. En alrededor de 5-20 días se desarrolla la acantela, la que después de un periodo variable se transforma en una forma juvenil que presenta todas las estructuras de la forma adulta; el cistacanto en su forma juvenil infectante forma el hospedero definitivo. Una serie de mamíferos vertebrados pueden ingerir el cistacanto, y como no son los hospederos definitivos habituales, se transforman en hospederos paraténicos, es decir, simples transportadores de los parásitos, sin que en ellos se efectúe ninguna transformación del parásito. Cuando un hospedero definitivo ingiere a un hospedero paraténico infectado con cistacanto (en su tubo digestivo) se desarrolla la acantocefaliasis; por ejemplo, ingestión por suinos de restos del tubo digestivo de herbívoros infectados (hospederos paraténicos). En el humano la parasitosis por M. hirudinaceus provoca dolor abdominal, diarrea, síntomas alérgicos: rash cutáneo, etc. En casos más graves puede haber peritonitis por perforación intestinal y localización peritoneal de los parásitos. El diagnós-
CAPÍTULO 37
A MACRACANTHORHYNCHUAS
GP
Pln
Otras parasitosis del tubo digestivo
263
Pl
1 1
Hospedero definitivo
AC 2 B
Hospedero intermedio
5
AL
3
4
tico se debe sospechar por la sintomatología y signología descrita en personas de zona endémica que tengan por hábito la ingestión de escarabajos y artrópodos crudos. El diagnóstico se confirma por el hallazgo de huevos característicos que tiene en su interior el acantor. En caso de perforación intestinal la terapia es quirúrgica. En la mayoría de los pacientes con acantocefalosis el tratamiento es farmacológico a base de levamisol, 2.5 mg/kg en dosis única por un solo día.
Prevención Personal: no ingerir artrópodos crudos o mal cocidos. Colectiva: crianza higiénica de cerdos. Moniliformis moniliformis. El ciclo biológico de este acantacéfalo es similar al de M. hirudinaceus. Los hospederos definitivos habitualmente son ratas: Rattus rattus, Rattus norvegicus y
Figura 37-5. Ciclo vital de Macrancanthorhynchus hirudinaceus. 1) Los ejemplares adultos viven en el intestino de los hospederos definitivos, fijados con sus ganchos. La penetración en la pared intestinal origina profusiones inflamatorias que se presentan en la parte externa. 2) Después de la cópula, la hembra excreta huevos durante varios meses (periodo patente). Los huevos salen con las heces totalmente embrionados, conteniendo la larva con ganchos: el acantor. 3-6) Hospederos intermediarios que se infectan al ingerir los huevos larvados. En el intestino de los hospederos intermediarios, el acantor es liberado del huevo (4 AL), penetra en la cavidad del cuerpo y se transforma en la larva acantella. 5) Ésta termina de desarrollarse en 60-95 días y se transforma en la larva infectante o cistacanto. La infección de los hospederos definitivos (cerdo, humano) se produce cuando ingieren hospederos intermediarios infectados. Los gusanos juveniles alcanzan la madurez sexual en el intestino a los 60-90 días y comienza a eliminar huevos. Abreviaturas: AC, acantor; AL, acantor liberado; GP, ganchos de la proboscis; PI, pared intestinal; PIn, protrusiones inflamatorias.
excepcionalmente el hombre. Los hospederos intermediarios son cucarachas, por ejemplo: Periplaneta americana y otros artrópodos. Los casos humanos son menos frecuentes que los de M. hirudinaceus y la mayoría corresponde a niños pequeños que han ingerido cucarachas infectadas. Dolor abdominal, diarrea, vómitos y edema facial son los síntomas que puede originar M. moniliformis. El diagnóstico se debe plantear en personas (especialmente niños) que por accidente han ingerido cucarachas y se confirma por la observación de huevos característicos en heces y/o de ejemplares adultos. El tratamiento se basa en la utilización de levamisol y probablemente también albendazol (400 mg dosis única por un solo día). La prevención individual consiste en no ingerir cucarachas y otros artrópodos, y la general es un adecuado control de roedores y artrópodos.
Referencias 1. Apt W, Sapunar J, Doren G, Rojo M. Physaloptera caucasica. Primeros casos humanos en Chile. Bol Chile Parasitol, 1965;4:111-113.
2. Apt W, Prudant M, Tagle I, González G. Nuevos casos de trichostrongylosis humana en Chile. Bol Chile Parasitol, 1967;22:163-165.
264
PARTE II
Parasitología humana
3. Bethony J, Loukas A, Hotez P, Knox D. Vaccines against blood-feeding nematodes of humans and livestock. Parasitology, 2006;133:63-79. 4. Bhagwant S. Human Bertiella studeri (family Anoplocephalidae) infection of probable Southeast Asian origin in Mauritian children and an adult. Am J Trop Med Hyg, 2004;70:225-228. 5. Bhaibulaya M. Human infection with Bertiella studeri in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 1985;16:505-507. 6. Borgsteede F, Gaasenbeek C, Nicoll S, Domanque R, Abbott E. A comparison of the efficacy of two ivermectin formulations against larval and adult Ascaris suum and Oesophagostomum dentatum in experimentally infected pigs. Vet Parasitol, 2007;31:288-293. 7. Cameron T. A new record of the occurrence of a tapeworn of the genus Bertiella in man. J. Helmithol, 1929;7:231. 8. Cheng H, Shieh Y. Investigation on subclinical aspects related to intestinal parasitic infections among laborers in Taipei. J Travel Med, 2000;7:319-324. 9. Chandler A, Pradatsundarasar A. Two cases of Raillietina infection in infants in Thailand, with a discussion of the taxonomy of the species of Raillietina (Cestoda) in man, rodents and monkeys. J Parasitol, 1957;43:81-89. 10. Companion Animal Parasite Council (CAPC Guidelines. Trematode Guidness). www.capcvet.org/p guidness trematode, 31/08/08, 2008. 11. Crab A, Noppe W, Pelicaen C, Van Hoorelbeke K, Deckmyn H. The parasitic hematophagous worm Haemonchus contortus inhibits human platelet aggregation and adhesion: partial purification of a platelet inhibitor. Thromb Haemost, 2002;87:899-904. 12. D´Alessandro A, Beaver P, Masi-Pallares R. Bertiella infection in man in Paraguay. Am J Trop Med Hyg, 1963;12:193-198. 13. Dalton J, Brindley P, Knox D, Brady C, Hotez P, Donnelly S, O´Neill S, Mulcahy G, Loukas A. Helminth vaccines: from mining genomic information for vaccine targets to systems used for protein expression. Int J Parasitol, 2003;33:621-640. 14. Denegri G. Desarrollo experimental de Bertiella mucronata (Cestoda: Anoplocephalidae) de humanos en su huésped intermediario. Zbl Vet Med (Buenos Aires), 1985;32:498-504. 15. Denegri G, Pérez-Serrano J. Bertiellosis in man: A review of cases. Rev Inst Med Trop São Paulo, 1997;39:123128. 16. de Souza J, Goulart J, Varnier S, Denegri G, da Silva H, Hirano Z, Ávila-Pires F. Bertiellosis in Brazilian non-human primates: natural infection in Alouatta guariba clamitans (Cabrera, 1940) (Primates: Atelidae) in Santa Catarina State, Brasil. Rev Patol Trop São Paulo, 2008;37:48-54.
17. Faust E, Russel P, Jung R. Craig and Faust´s Clinical Parasitology, 8a. ed. Lea & Febiger, Filadelfia, 1971:605606. 18. Gai J, Marks S. Salmon poisoning disease in two Malayan sun bears. J Am Vet Med Assoc, 2008;15:586-588. 19. Galán-Puchades M, Fuentes M, Mas-Coma S. Parasitismo importado en Valencia: primer caso de Bertiellosis humana en España. En: Resúmenes del Congreso Ibérico de Parasitología, Santiago de Compostela, España, 1995:197-198. 20. Gasser R, Gruijeter J. Polderman A. Insights into the epidemiology and genetic make-up of Oesohagostomum bifurcum from human and non-human primates using molecular tools. Parasitology, 2006;132:453-460. 21. Geurden T, Somers R, Thanh N, Vien L, Nga V, Giang H, Dorny P, Giao H, Vercruysse J. Parasitic infections in dairy cattle around Hanoi, northern Vietnam. Vet Parasitol, 2008;153:384-388. 22. Ghadirian E, Arfaa F. First report of human infection with Haemonchus contortus. Ostertagia ostertagi and Marshallagia marshalli (Family Trichostrongylidae) in Iran. J. Parasitol, 1973;59:1145. 23. Gillespie S. Intestinal Nematodes. En: Gillespie S, Pearson R (eds.). Principles and Practice of Clinical Parasitology, 2002;561-583. 24. Girdhar M. Taenia taeniformis (on line), Animal Diversity Web. Accesed. April 5, 2008 at http://animal diversity. Umm2. umich/edu/site/accounts/information/Taenia taeniformis html, 2003. 25. Goldsmid J. Primer of Tropical Medicine. Chapter XIII. Arthropod-borne infections in the tropics: A synopsis, 2005. 26. González I, Díaz M, Núñez F. Infection by Inermicapsifer madagascariensis. Davaine 1870; Baer 1956. A report of 2 cases. Rev Cub Med Trop, 1996;48:224-226. 27. Gouri M. Final thesis. A study of intestinal helminth parasites of buffaloes brought to satungal (kathmandu) for Slaughter purpose, 76 págs. www.scribol.com/doc/3467 474, 2007. 28. Grover Grover M, Dutta R, Kumar R, Aneja S, Mehta G. Echinostoma ilocanum infection. Indian Pediatr, 1998;35:549-552. 29. Harrell L, Deardorff T. Human nanophyetiasis: transmission by handling naturally infected coho salmon (Oncorhynchus kisutch). J Infect Dis, 1990;161:146-148. 30. Herrera N, Díaz M, Sandoval M, García N. Inermicapsifer madagascariensis. Rev Cub Med Mil, 2007;36: 1-4. 31. Hira P. Some helminthozoonotic infections in Zambia. Afr J Med Med Sci, 1978;7:1-7. 32. Joachim A, Ruttkowski B, Daugschies A. Ecdysis of Oesophagostomum: possible involvement of eicosanoids and development of a bioassay. Parasitol Res, 2005;95:391397.
CAPÍTULO 37
33. Krief S, Jamart A, Mahé S, Leendertz F, Mätz-Rensing K, Crespeaur F, Bain O, Guillot J. Clinical and pathological manifestation of oesophagostomosis in African great apes: does self-medication in wild apes influence disease progression. J Med Primatol, 2008;37:188195. 34. Kumar V. The digenetic trematodes, Fasciolopsis buskii, Gastrodiscoides hominis and Artyfechinostomum malayanum, as zoonotic infections in South Asian countries. Ann Soc Belg Med Trop, 1980;60:331-339. 35. Lee K, Bae Y, Kim D, Deung Y, Ryang Y, Kim H, Im K, Yong T. Status of intestinal parasites infection among primary school children in Kampongcham, Cambodia. Korean J Parasitol, 2002;40:153-155. 36. Leiper R. Physaloptera mordens: A new parasite of man. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1907;1:76-82. 37. López J, Abarca K, Paredes P, Inzunza E. Parásitos intestinales en caninos y felinos con cuadros digestivos en Santiago, Chile. Consideraciones en Salud Pública. Rev Med Chile, 2006;134:193-200. 38. Martínez R, Tantalean V. Primer registro en el Perú de Raillietina demerariensis (Cestoda: Taenidae) in Rattus ratus. Rev Per Biol, 1998;5:65-68. 39. Mas-Coma S, Bargues M, Valero M. Fascioliasis and other plant-borne trematode zoonoses. Int J Parasitol, 2005;35:1255-1278. 40. Mas-Coma S, Bargues M, Valero M. Plant-borne trematozode zoonoses. Chapter 19. En: Murell K, Fried B. Food-borne parasitic zoonoses. Fish and plant-borne zoonosis. 2008: 293. 41. Mattison R, Hanna R, Nizami W. Ultrastructure and histochemistry of the lymph system and parenchyma of juvenile paramphistomes (Paramphistomidae: Digenea) during migration in Indian ruminants. Int J Parasitol, 1992;22:1117-1135. 42. Muzzall P. Parasites of juvenile brook trout (Salvelinus fontinalis) from Hunt Creek, Michigan. J Parasitol, 2007;93:313-317. 43. Pick F. New data on distomatosis due to Watsonius watsoni. Bull Soc Pathol Exot, 1964;57:502-510. 44. Pokora Z. Role of gastropods in epidemiology of human parasitic diseases. Wiad Parazytol, 2001;47:3-24. 45. Rickard M, Rajasekariah G, Mitchell G. Immunization of mice against Taenia taeniaeformis using antigens prepared from T. pisiformis and T. hydatigena eggs or oncospheres. Z Parasitenkd, 1981;66:49-56. 46. Ryang Y, Ahn K, Kim W, Shin K, Lee K, Kim T. Two cases of human infection by Echinostoma cinetorchis. Parasitol, 1986;24:71-76. 47. Shin D, Chai J, Park E, Lee W, Lee H, Lee J, Choi Y, Koh B, Parak J, Oh C, Bok G, Kim W, Lee E, Lee E, Seo M. Finding ancient parasite larvae in a sample from a male living in late 17th century Korea. J Parasitol, 2009;95:768-771.
Otras parasitosis del tubo digestivo
265
48. Sianto L, Reinhard K, Chame M, Chaves S, Mendonça S, Gonçalves M, Fernandes A, Ferreira L, Araújo A. The finding of Echinostoma (Trematoda: Digenea) and hookworm eggs in coprolites collected from a Brazilian mummified body dated 600-1200 years before present. J Parasitol, 2005;91:972-975. 49. Soriano Lleras A, Pan C. Two cases of Physaloptera infections in man from Colombia. J Parasitol, 1955;41:635. 50. Sripalwit P, Wongsawad C, Wongsawad P, Anuntalabhochai S. High annealing temperature-random amplified polymorphic DNA (HAT-RAPD) analysis of three paramphistome flukes from Thailand. Exp Parasitol, 2007;115:98-102. 51. Stunkard H. The morphology and life history of the cestode. Bertiella studeri A. J Trop Med, 1940;20:305335. 52. Tangtrongchitr A, Monzon R. Eating habits associated with Echinostoma malayanum infections in the Philippines. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 1991;22:212-216. 53. Vervelde L, Van Leeuwen M, Kruidenier M, Kooyman F, Huntley J, Van Die I, Cornelissen A. Protection studies with recombinant excretory/secretory proteins of Haemonchus contortus. Parasite Immunol, 2002;24:189-201. 54. Verweoj J, Brienen E, Ziem J, Yelifari L, Polderman A, Van Lieshout L. Simultaneous detection and quantification of Ancylostoma duodenale, Necator americanus and Oesophagostomum bifurcum in fecal samples using multiplex real time PCR. Am J Trop Med Hyg, 2007;77:685690. 55. Wongsawad C, Wongsawad P, Chai J, Paratasilpin T, Anuntalabhochai S. DNA quantities and qualities from various stages of some trematodes using optical and HAT-RAPD methods. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2006;3:62-68. 56. Yamaguti S. Parasitic worms mainly from celebres. Part 5. Trematodes of mammals. Act Med Okayama, 2007;8:341-352. 57. Yong T, Lee J, Sim S, Lee J, Min D, Chai J, Eom K, Sohn W, Lee S, Rim H. Differential diagnosis of Trichostrongylus and hookworm eggs via PCR using ITS-1 sequence. Korean J Parasitol, 2007;45:69-74. 58. Youn H. Review of zoonotic parasites in medical and veterinary fields in the Republic of Korea. Korean J Parasitol, 2009;47:33-41. 59. Ziem J, Spannbrucker N, Magnussen P, Olsen A, Amon-Kotey D, Frenzel K, Nang-Beifubah A, Westendorn R, Polderman A. Oesophagostomum bifurcuminduce nodular pathology in a highly endemic area of Northern Ghana. Trans R Soc Trop Med Hug, 2005;99: 417-422. 60. Ziem J, Olsen A, Magnussen P, Horton J, Agongo E, Geskus R, Polderman A. Distribution and clustering of
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PARTE II
Parasitología humana
Oesophagostomum bifurcum and hookworm infections in northern Ghana. Parasitology, 2006;132:525-534. 61. Ziem J, Magnussen P, Olsen A, Horton J, Asigri V, Polderman A. Impact of repeated mass treatment on human Oesophagostomum and hookworm infections in Northem Ghana. Trop Med Int Health, 2006;11:17641772.
62. Ziem J, Spannbrucker N, Olsen A, Magnussen P, Diederen B, Horton J, Polderman A. Mass treatment with albendazole reduces the prevalence and severity of Oesophagostomum-induced nodular pathology in Northem Ghana. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2006;100:760-766.
Capítulo
38
Comensales del tubo digestivo*
Werner Apt
vertebrados. El trofozoíto mide 8 mm de diámetro, presenta un citostoma y dos flagelos anteriores. El núcleo es anterior. Se reproduce por fisión binaria. Los quistes uninucleados son piriformes. El diagnóstico se realiza con el examen parasitológico seriado de heces, técnica de formol-éter mediante preparaciones permanentes teñidas con hematoxilina. Se transmiten por fecalismo. La prevención se efectúa con mejoramiento de los hábitos de higiene y del saneamiento ambiental. Enteromonas hominis. El trofozoíto mide 4-10 mm de diámetro, tiene tres flagelos anteriores y uno adosado al cuerpo. Se reproduce por fisión binaria. Los quistes son binucleados, aunque pueden tener cuatro núcleos. Este hecho lo diferencia de Ch. mesnili. El diagnóstico es difícil y se realiza por examen parasitológico seriado de heces con técnica formol-éter mediante preparaciones permanentes teñidas con hematoxilina.11 Se transmite a través del fecalismo ambiental y por consiguiente su prevención se basa en medidas de higiene personal y colectiva.
Flagelados Orden: Trichomonadida. Trichomonas tenax, sinónimos T. buccalis y Trichomonas hominis, son protozoos flagelados cuyo hábitat es la boca y el intestino del hombre respectivamente; en el capítulo 49, Tricomoniasis, se señalan las principales características de estos tricomónidos. Orden Retortamonadidae: comprende a flagelados pequeños comensales del ciego y colon del hombre, monos, jabalíes y otros vertebrados. Carecen de mitocondrias y de aparato de Golgi. Existen tres géneros: Chilomastix, Retortamonas y Enteromonas. Chilomastix mesnili. El trofozoíto mide 10-15 mm de diámetro, de forma piriforme con un gran citostoma. Tiene cinco flagelos que salen de la parte anterior. Cuatro son libres y uno está unido a la membrana, directamente en el fondo del citostoma que se extiende por todo el cuerpo del protozoo, excepto la cola. Se reproduce por fisión binaria. El núcleo es esférico con uno o varios acúmulos de cromatina. El quiste mide 7-9 mm de diámetro y tiene aspecto de pepa de uva con un núcleo esférico que presenta gránulos de cromatina toscos y un filamento grueso. Tiene una prominencia en el extremo anterior en forma de pezón. Los quistes son infectantes desde el momento en que se eliminan. La transmisión es por fecalismo. Los quistes de Ch. mesnili son los del comensal flagelado que con mayor frecuencia se observa en el examen parasitológico seriado de heces con tinción de formol-éter (Telemann modificado). La prevención individual está dirigida al mejoramiento de los hábitos de higiene y la colectiva a mejorar las condiciones de saneamiento ambiental. Retortamonas intestinalis. Protozoo flagelado que rara vez infecta el intestino grueso del hombre. Se le ha encontrado en el jugo pancreático de un paciente con nódulos del conducto de Wirsung.5 Habitualmente se encuentra en monos y otros
Rizópodos Este género Entamoeba se puede dividir en relación con la presencia o ausencia de quistes y el número de núcleos de los quistes en cuatro grupos: 1. Entamoeba con quistes de ocho núcleos, llamado grupo coli y que comprende: E. coli (humano); E. muris (de roedores) y E. gallinarum (de aves). 2. Entamoeba con quistes con cuatro núcleos, llamado grupo histolytica y que comprende: E. histolytica, E. dispar, E. hartmanni, E. invadens (reptiles, especialmente cobras), E. knowlesi y E. terrapinae (de tortugas), E. ranarum (sapos y ranas) y E. moshkovskii (de vida libre). 3. Entamoeba con quistes con un solo núcleo y que comprende: E. polecki (cerdo, monos y excepcionalmente el hombre), E. bovis (de los bovinos) y E. chattoni (de monos).6,9
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
4. Entamoeba sin quistes conocidos: E. gingivalis (hombres y monos). Entamoeba gingivalis. Protozoo del género Entamoeba que existe sólo bajo la forma de trofozoíto. Su hábitat es la boca del hombre, de monos y otros animales vertebrados. Mide 20 mm de diámetro, presenta un endoplasma granuloso y un ectoplasma claro. El núcleo es esférico con un cariosoma central y una membrana nuclear remarcada por gránulos de cromatina (figura 38-1). Se multiplica por fisión binaria. Se transmite directamente de persona a persona a través de gotitas de Pflügge (saliva) y por estrecho contacto con individuos infectados (beso). Se le ha encontrado en la boca de monos.2 Su prevalencia fluctúa entre 10-15% en personas con buena higiene bucal y 6095% en individuos con mala higiene bucal. Aunque no es patógena, se le ha encontrado junto a Trichomonas tenax en el sarro dental y en las encías.4,7,15 El diagnóstico se efectúa por la observación de trofozoítos del borde de las encías o del sarro dental, en preparaciones al fresco y/o con coloración vital. Se ha elaborado una sonda genética DNA-específica con fines diagnósticos.14 En preparaciones permanentes teñidas con Giemsa se aprecian mejor las características del núcleo. La prevención está dirigida a una buena higiene bucal. Entamoeba polecki. Esta ameba parasita habitualmente a cerdos y monos, excepcionalmente infecta al hombre. Su morfología es similar a la de E. histolytica, tanto la forma de trofozoíto como la de quistes. Estos últimos se diferencian por presentar un solo núcleo. Como es una ameba apatógena, los trofozoítos no fagocitan glóbulos rojos. En la actualidad, con la crianza higiénica de los cerdos, la prevalencia de E. polecki en ellos ha disminuido notablemente. El diagnóstico se confirma por la presencia de quistes uninucleados en heces preservados con formol-sal y procesados con técnica de Telemann modificado.3 Se han utilizado técnicas de hibidración e identificación basadas en el análisis de 18S rRNA en el diagnóstico de esta protozoosis.8,13 Entamoeba dispar. Fue descubierta por Brumpt en 1925, pero su importancia se conoce recién en los últimos 25 años cuando se indagó su genoma y se le pudo diferenciar de E. histolytica. Desde el punto de vista morfológico es idéntica a E. histolytica, tanto el trofozoíto como el quiste, pero este último es más pequeño, de <10 mm, es decir, igual al quiste pequeño de E. histolytica (forma minuta). Se diferencia de E. histolytica por la pectina específica de esta última que se puede objetivar mediante isoenzimas, tests que utilizan anticuerpos monoclonales, por ejemplo, ELISA y mediante la pesquisa de parte del DNA por PCR. La inmensa mayoría de las amebiasis del lumen por E. histolytica corresponde en la actualidad a infección por E. dispar, que es apatógena. Entamoeba moshkovskii. En un comienzo se clasificó como E. histolytica tipo Laredo, pero en la actualidad, en base a su genoma, se le considera como un comensal. La morfología, tanto del trofozoíto como del quiste, es similar a la de E. histolytica, diferenciándose de ésta mediante técnicas isoenzimáticas, de anticuerpos monoclonales (ELISA e IFI) y mediante
PCR cuali y cuantitativa (PCR absoluto) para E. histolytica. Su distribución es restringida, a diferencia de E. histolytica. Hasta la fecha no se ha podido infectar animales con E. moshkovskii. Mientras E. histolytica se cultiva a temperatura de 35.5-37°C, E. moshkovskii se desarrolla entre 10-37°C.12 Entamoeba coli. Es sin lugar a dudas la ameba no patógena más frecuente de observar en el intestino grueso del hombre. El trofozoíto mide 20-50 mm de diámetro con un citoplasma granuloso. Al fresco emite seudópodos anchos y cortos, presentando movimientos lentos. En preparaciones permanentes se observa el núcleo con un cariosoma grueso, excéntrico y la cromatina nuclear se distribuye en la periferia en forma regular. El prequiste tiene dos núcleos y una vacuola de glucógeno. El quiste mide 15-25 mm, presenta 6 a 8 núcleos y contiene numerosas inclusiones citoplasmáticas (figura 38-2 a, b, c y d). Se le ha encontrado entre 10-30% de la población aparentemente sana. Se transmite por fecalismo ambiental y su prevención se basa en medidas que mejoren la higiene personal y ambiental. Mediante el análisis de cuatro nuevas subunidades de genes RNA, se ha investigado la filogenia de esta y otras especies de amebas comensales.1 Al igual que otros protozoos entéricos, su prevalencia no aumentó en las personas homosexuales con SIDA.10 Entamoeba hartmanni. El trofozoíto mide 5-12 mm y los quistes miden menos de 10 mm. Se le suele confundir con la forma minuta de E. histolytica y con E. dispar. No es patógena y por consiguiente los trofozoítos no fagocitan glóbulos rojos y presentan diferencias entre el ectoplasma y endoplasma, especialmente al emitir seudópodos. En preparaciones teñidas con hematoxilina férrica se aprecia el núcleo con un cariosoma central y puntiforme como el de E. histolytica con cromatina en la periferia del núcleo. Se divide por fisión binaria. Los quistes son esféricos y contienen dos o cuatro núcleos con numerosos cuerpos cromatoidales (más que en E. histolytica) y con una vacuola de glucógeno. Se transmite por fecalismo. La prevención está dirigida a mejorar la higiene personal y ambiental.
Figura 38-2. d) Quiste de Entamoeba coli en heces. 1 000.
CAPÍTULO 38
Comensales del tubo digestivo
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es lo más frecuente. En preparaciones húmedas teñidas con Lugol, es difícil visualizar el núcleo; en preparaciones permanentes teñidas con hematoxilina férrica el núcleo se observa bien, con un cariosoma condensado adherido a la membrana nuclear. Esta ameba no es patógena para el hombre. Su hábitat es el intestino grueso y se transmite por fecalismo. Su distribución es cosmopolita y se le ha observado en 10-40% de la población aparentemente sana. La prevención se basa en medidas de higiene personal y colectiva.
Género Iodamoeba
Figura 38-3. c) Quiste Iodamoeba bütschlii en heces. 1000.
Género Endolimax Endolimax nana. Los trofozoítos miden menos de 12 mm; tiene un núcleo pequeño, vesicular, con una membrana nuclear nítida, sin cromatina periférica. El cariosoma es grande, compacto e irregular, por lo general excéntrico. Los quistes son elípticos u ovalados, pequeños, con 6-10 mm de diámetro; contienen uno a cuatro núcleos; esto último
Iodamoeba bütschlii. Ameba cosmopolita cuyo hábitat es el intestino grueso del hombre, de monos, cerdos y otros vertebrados. Los trofozoítos miden 10-20 mm de diámetro. En preparaciones húmedas teñidas con Lugol el núcleo se presenta bien nítido, con la cromatina en una gran masa central o excéntrica. Se reproduce por fisión binaria. Los quistes miden 6-12 mm, son redondos u ovalados, con una gran vacuola de glucógeno que se torna de color castaño oscuro con el Lugol. Por este motivo se le da el nombre de iodamoeba (figura 38-3 a, b, c). El diagnóstico se realiza mediante el examen parasitológico seriado de heces con técnicas de concentración y tinción ricas en yodo que permiten teñir la vacuola de glucógeno. Se transmite por fecalismo, y la prevención se basa en medidas de higiene personal y colectiva.
Referencias 1. Clark G, Kaffashian F, Tawari B, Windsor J, TwiggFlesner A, Davies-Morel M, Blessmann J, Ebert F, Peschel B, Le Van A, Jackson J, Macfarlane L, Tannich E. New insights into the phylogeny of Entamoeba species provided by analysis of four new small-subunit rRNA genes. Int J Syst Evol Microbiol, 2006;56:2235-2239. 2. Favoreto J, Machado M. Incidence, morphology and diagnostic studies of Entamoeba gingivalis, Gros, 1849. Rev Soc Bras Med Trop, 1995;28:379-387. 3. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratory diagnostic techniques for Entamoeba species. Clin Microbiol Rev, 2007;20:511-532. 4. Fuentes R, Sánchez A, Castillo C, Hernández-Sierra F. Prevalencia y asociación epidemiológica de los protozoarios orales Entamoeba gingivalis y Trhichomonas tenax en niños mexicanos. Rev ADM, 2008;65:259-262. 5. Kawamura O, Kon Y, Naganuma A, Iwami T, Maruyama H, Yamada T, Sonobe K, Horikoshi T, Kusano M, Mori M. Retortamonas intestinalis in the pancreatic juice of a patient with small nodular Resiions of the main pancreatic duct. Gastrointest Endosc, 2001;53:508-510. 6. Levecke B, Dorny P, Geurden T, Vercammen F, Vercruysse J. Gastrointestinal protozoa in non-human pri-
7.
8.
9.
10.
11.
mates of four zoological gardens in Belgium. Vet Parasitol, 2007;148:236-246. Osorio E, Ibáñez A, Ibáñez C, Mora A, Parra J, Urdaneta Y, Urdaneta M. Entamoeba gingivalis y Trhichomonas tenax en cavidad bucal de pacientes de la Clínica Integral del Adulto en la Facultad de Odontología. Maracaibo, Venezuela. Rev Soc Ven Microbiol, 2009;29:122-127. Santos H, Bandera R, Martins L, Macedo H, Peralta R, Peralta J, Ndubuisi M, da Silva A. Differential identification of Entamoeba spp based on analysis of 18S rRNA. Parasitol Res, 2010;106:883-888. Soledad Gómez M, Gracenea M, Montoliu I, Feliu C, Monleón A, Fernández J, Enseñat C. Intestinal parasitism-protozoa and helminthes in primates at the Barcelona Zoo. Med Primatol, 1996;25:419-423. Stark D, Fotedar R, van Hal S, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Prevalence of enteric protozoa in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative men who have sex with men from Sydney, Australia. Am J Trop Med Hyg, 2007;76:549-552. Tas C, Akbayram S, Cicek M, Yilmaz H. Intestinal parasitoses detected in primary schoolchildren in the Van province. Turkiye Parazitol Derg, 2009;33:289-293.
270
PARTE II
Parasitología humana
12. Verweij J, Polderman A, Clark C. Genetic variation among human isolates of uninucleated cyst-producing Entamoeba species. J Clin Microbiol, 2001;39:16441646. 13. Verweij J, Laeijendecker D, Brienen E, van Lieshout L, Polderman A. Detection and identification of Entamoeba species in stool samples by a reverse line hybridization assay. J Clin Microbiol, 2003;41:5041-5045. 14. Yamamoto A, Kikuta N, Hashimoto T, Oyaizu H, Goto N. Nucleotide sequence of the SrRNA gene of En-
tamoeba gingivalis: applications for construction of a species-specific DNA probe and phylogenetic analysis. Microbiol Immunol, 1995;39:185-192. 15. Zdero M, Ponce de León P, Vasconi M, Nocito I, Lucca A. Entamoeba gingivalis y Trichomonas tenax. Hallazgo en poblaciones humanas con y sin patología bucal. Acta Bioquim Clin Latinoam, 1999;33:359-365.
Capítulo
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Características generales de las parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas Werner Apt
Generalidades
la parasitosis años antes y presentar manifestaciones clínicas recientes, tal como sucede en la malaria por P. malariae. Tal como se describe en el cuadro 39-1, los síntomas y signos más relevantes de estas parasitosis son inespecíficos. Para confirmar el diagnóstico se utilizan exámenes de laboratorio directos que pesquisan parásitos en sangre, por ejemplo, plasmodios, babesias, filarias, leishmanias, huevos en heces, por ejemplo: Schistosoma mansoni y S. japonicum, S. intercalatum, etc., o en orina huevos de S. haematobium y de Dioctophyma renale, o la observación de formas juveniles en la faringe o fosas nasales, por ejemplo, Linguatula serrata, Hirudo medicinalis. Técnicas indirectas que pesquisan los anticuerpos originados por el hospedero, como reacción a la parasitosis, también son útiles en enfermedad de Chagas, toxoplasmosis, leishmaniasis, fascioliasis, amebiasis extraintestinal, etc. Las técnicas de biología molecular como PCR (polimerasa en cadena) también tienen rendimiento en estas parasitosis. (Ver capítulo 92, Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis y capítulo 93, Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis.) Una serie de exámenes complementarios: imagenología, radiografías, ecografías, TC (tomografía computarizada), RMN (resonancia magnética nuclear) son de ayuda, especialmente en toxoplasmosis, cisticercosis, fascioliasis, neumocistosis, etcétera. El hemograma permite demostrar anemia importante en malaria, leve en fascioliasis crónica, toxoplasmosis y enfermedad de Chagas, eosinofilia en fascioliasis, clonorquiasis, paragonimiasis, etc. (Ver capítulo 82, Síndrome de hipereosinofilia y parasitosis.) La citoscopia tiene rendimiento en S. haematobium, y la ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) en fascioliasis. El tratamiento de estas parasitosis se describe en el capítulo 94. Las filarias dérmicas, linfáticas y viscerales Onchocerca volvulus, Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Dirofilaria immitis presentan simbiontes intracelulares del género Wolbachia que se transmiten por vía transovárica. Se trata de una simbiosis
Los histoparásitos, hemoparásitos, parásitos de las vías urinarias y de otras localizaciones, tienen ciertas características comunes que permiten diferenciar la enfermedad que producen de otras parasitosis y de otras patologías. En el cuadro 39-1 se describen las principales características biológicas y clínicas de estas parasitosis del humano. La mayoría de estas parasitosis son zoonosis, y por consiguiente, no sólo afectan la salud del humano sino que provocan un serio deterioro en la producción pecuaria con grandes pérdidas económicas. En los parásitos de los tejidos, el contacto interno con los órganos del hospedero origina una respuesta inmunológica más potente que la que originan los enteroparásitos. Este contacto más cercano al hospedero provoca lesiones más intensas por acción mecánica y expoliatriz y por consiguiente, los procesos de atrofia, hiperplasia e hipertrofia de los tejidos son más frecuentes e importantes, al igual que la sintomatología y signología, que en las otras parasitosis. La respuesta inmune celular y humoral permite realizar el diagnóstico de estas parasitosis, tanto en el suero como en los tejidos. El médico debe sospechar el diagnóstico por los antecedentes epidemiológicos, la historia familiar y los síntomas clínicos que se describen en el cuadro 39-1. En la anamnesis son importantes los antecedentes epidemiológicos, ya que permiten conocer que varios miembros de la misma familia presentan la infección debido a que el mecanismo de adquisición ha sido el mismo, tal como sucede en la triquinosis, fascioliasis, paragonimiasis, difilobotriasis, clonorquiasis, etcétera. La procedencia del parásito es también un antecedente de importancia, pues ciertas zoonosis sólo existen en países o zonas donde se encuentran los vectores biológicos, tal como sucede en la leishmaniasis, enfermedad del sueño, enfermedad de Chagas, esquistosomiasis, angiostrongiliasis, etc. El antecedente de algún viaje, en este siglo de la globalización, es también un dato importante porque la persona puede haber adquirido 271
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PARTE II
Parasitología humana
obligada, lo que se demuestra con el hecho de que al tratar con antibióticos a Wolbachia (rickettsia), se bloquea en forma irreversible la producción de microfilarias. Por este motivo se considera hoy en día que Wolbachia es un blanco útil en el control de la oncocercosis. La Wolbachia es un buen antígeno y los ca-
Referencia 1. De Carneri Y. Parasitología generale e umana, 13a. ed. Ed. Ambrosiana, Italia, 2002:376-379.
sos humanos de oncocercosis presentan anticuerpos contra Wolbachia. La distribución geográfica de las principales parasitosis tisulares de la sangre, de las vías urinarias y de otras localizaciones se describen en el cuadro 39-2.
Capítulo
40
Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)* August Stich
Introducción histórica
por moscas tse-tse (Glossina spp.). La distribución del vector restringe la enfermedad del sueño al continente africano entre 14° norte y 29° sur. Trypanosoma brucei, Phylum Sacromastigophora, orden Kinetoplastida, es un parásito protozoario extracelular. Al igual que Leishmania, posee un núcleo colocado centralmente y un cinetoplasto, un orgánulo separado que contiene DNA extracelular. El cinetoplasto es el sitio de inserción de una membrana ondulante, que se extiende sobre casi toda la longitud de la célula y termina como un flagelo libre. Las tres subespecies de T. brucei son indistinguibles desde el punto de vista morfológico. Sin embargo, difieren de manera considerable en su interacción con su huésped mamífero, y en el modelo epidemiológico de las enfermedades que causan. Anteriormente, los aislados de T. b. gambiense y T. b. rhodesiense se caracterizaron mediante análisis de isoenzimas o por medio de inoculación en animales. El advenimiento de técnicas moleculares creó expectativas de recursos más fiables para su diferenciación. Empero, la caracterización genómica ha revelado varias más subdivisiones en lugar de las tres esperadas. Mientras que los aislados en el occidente de África resultaron ser relativamente homogéneos, los aislados en el oriente de África a partir de seres humanos y animales no se conformaron simplemente a lo que aún se llama T. b. rhodesiense y T. b. brucei, sino que mostraron una compleja relación con evidencia de intercambio genético en el vector, hasta ahora no descubierto. La investigación molecular adicional quizás pronto lleve a un árbol filogenético integral y un entendimiento más profundo de la evolución de los tripanosomas y las características biológicas de los mismos.
La tripanosomiasis africana humana (HAT) o enfermedad del sueño es una de las enfermedades tropicales clásicas de África. Los primeros reportes de caso se remontan al siglo xiv. Hasta el presente siglo, la HAT ha tenido enormes repercusiones sobre la salud en África. Durante mucho tiempo diversas áreas se habían hecho inhabitables para personas y ganado. Millones de personas pueden haber muerto por esta causa en África central alrededor del lago Victoria y en la cuenca del Congo. En 1895, el científico británico sir David Bruce (18551931) sugirió una asociación entre tripanosomas y la “fiebre por la mosca del ganado”, un problema importante para el ganado en Sudáfrica. En 1902, Robert M. Forde y Everett Dutton, de la Liverpool School of Tropical Medicine, identificaron tripanosomas en la sangre de un paciente durante una expedición de investigación en República del Gambia, y en 1903, el italiano Aldo Castellani aisló tripanosomas a partir del líquido cefalorraquídeo (LCR). En el mismo año, se identificó a las moscas tse-tse como el vector.
Concepto La tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño es una zoonosis producida por Trypanosoma brucei gambiense y T. brucei rhodesiense, que se transmite por moscas del género Glossina (tse-tse) y que se caracteriza por originar alteración del sistema nervioso central (SNC) con deterioro mental progresivo y coma. La forma occidental (T. brucei gambiense) es de evolución crónica (meses o años), y la oriental (T. brucei rhodesiense) es de evolución aguda.
Clasificación taxonómica
Aspectos biológicos
La HAT se origina por subespecies del protozoario hemoflagelado Trypanosoma brucei transmitidas al ser humano y animales
Aunque se ha reportado transmisión congénita, mediante la sangre y mecánica, y puede desempeñar un papel ocasional, el
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
principal modo de transmisión es por medio de la mordedura de moscas tse-tse infectadas (Glossina spp., orden Diptera). Éstos son insectos singulares desde el punto de vista biológico, que sólo se encuentran en África en 31 especies y subespecies. Menos de la mitad son vectores potenciales de HAT. Su conducta, características ecológicas y hábitat elegido distintivos explican muchas características epidemiológicas de la enfermedad del sueño. Las moscas tse-tse pueden vivir muchos meses en su hábitat natural, pero sólo dan a luz a alrededor de ocho larvas durante todo su lapso de vida. Ambos sexos se alimentan de sangre. Requieren temperaturas calurosas, sombra y humedad para descansar y para depositar larvas; así, su distribución es altamente localizada. Recientemente, el mapeo y la vigilancia de posibles focos de transmisión de HAT se han hecho posibles con el uso de técnicas de obtención de imágenes satelitales. Durante una comida de sangre a partir de un huésped mamífero infectado, la mosca tse-tse ingiere tripanosomas (“forma gruesa”) que llegan al intestino medio, donde se desarrollan hacia formas procíclicas y se multiplican. Después de alrededor de dos semanas, migran como epimastigotes hacia las glándulas salivales, donde finalmente se desarrollan formas metacíclicas infecciosas. En la siguiente ingestión de sangre, son inyectadas hacia un nuevo huésped vertebrado, donde aparecen como tripomastigotes “delgados y largos” y se multiplican mediante fisión binaria. En contraste con Leishmania y T. cruzi, T. brucei es un parásito exclusivamente extracelular (figura 40-1). Los cambios cíclicos del tripanosoma hacia diferentes etapas de desarrollo se acompañan de variaciones de la morfología, el metabolismo y la antigenicidad. Se han descrito varias vías metabólicas únicas en tripanosomas, distintas de su huésped y que, de este modo, reúnen las características necesarias como blancos farmacológicos potenciales. Las formas de T. brucei en el torrente sanguíneo están revestidas con una cubierta densa de glucoproteínas idénticas; cada molécula tiene hasta alrededor de 500 aminoácidos. Al ser altamente inmunogénicas, estimulan la producción de anticuerpos específicos, principalmente de la subclase IgM. Una vez que los anticuerpos del huésped han reconocido las glucoproteínas de superficie, el parásito será atacado y destruido mediante activación del complemento y liberación de citocinas, lo que da lugar a reacciones inflamatorias locales y sistémicas. Con todo, en cada nueva generación de T. brucei alrededor de 2% cambia la expresión de su glucoproteína de superficie específica. La “cubierta” será entonces diferente en la nueva clona (así, glucoproteína de superficie “variante”: VSG). Este cambio fenotípico es efectuado principalmente por reordenamiento de DNA programado, lo cual mueve un gen que codifica para VSG silencioso desde el punto de vista de la transcripción hacia un sitio de expresión activa, localizado en telómeros. Cada parásito de T. brucei ya tiene la información para cientos de diferentes genes que codifican para VSG, y dentro de una población completa de tripanosomas, el repertorio potencial de esas copias de VSG diferentes parece ser casi infinito.
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4
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b
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Figura 40-1. Ciclo vital de Trypanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense. A. Ciclo evolutivo en el humano. Tripanosomas en sangre periférica; invasión del sistema nervioso. 1-2) Tripanosomas en división. Tinción Giemsa. B. Ciclo evolutivo en la mosca tse-tse (Glossina) agente transmisor: 3) Tripanosoma procedente del estómago de la mosca. 4) Crithidia del intestino a la mosca (D). 5) Forma metacíclica procedente de la glándula salival (S). a y b) Mosca tse-tse picando. c) Glossina forma habitual. d) Mosca antes de la ingestión. e) Mosca después de la ingestión. f ) Glossina grávida. g) Glossina depositando una larva. h) Larva. i) Capullo. Vías que recorren los tripanosomas en la Glossina. Azul: los tripanosomas llegan con la sangre ingerida al intestino de la mosca. Amarillo: camino que recorren los tripanosomas desde el intestino a la glándula salival (S) (forma Crithidia). Rojo: las formas metacíclicas llegan con la saliva, a través de la picadura, a los hospederos vertebrados. C. Evolución similar a los de A en algunos hospederos reservorios, por ejemplo, antílope para T. brucei rhodesiense.
Cada nueva copia de VSG es diferente desde el punto de vista antigénico, lo que estimula la producción de una nueva población de IgM. Esta variación antigénica es la principal estrategia de evasión inmunitaria del parásito; permite al tripanosoma persistir en su huésped vertebrado. También reduce la carga de parásitos y prolonga la infección. Aun así, el resultado inevitable es el agotamiento inmunitario del huésped (apoyado por metabolitos inmunosupresores adicionales de los parásitos), penetración de tripanosomas hacia sitios inmunoprivilegiados, como el SNC, y finalmente la muerte.
CAPÍTULO 40
Datos epidemiológicos La enfermedad en seres humanos ocurre en dos formas distintas desde los puntos de vista clínico y epidemiológico, enfermedad del sueño de África occidental y de África oriental (cuadro 40-1). Una tercera subespecie del parásito, T. b. brucei, causa enfermedad en ganado vacuno (Nagana) pero no es patogénica en seres humanos. En Uganda, el único país donde ocurren las tres formas, las áreas de enfermedad del sueño por T. b. gambiense y por T. b. rhodesiense están a punto de superponerse. El éxito de los programas de control durante el decenio de 1960-1969 pareció prometer la desaparición de la enfermedad del sueño como un problema de salud pública. De cualquier modo, epidemias recientes en la República Democrática del Congo, Angola del Norte, Sudán, Uganda y otros países dieron lugar a un resurgimiento importante de HAT. Al final del siglo, los logros en el control de la enfermedad del sueño obtenidos durante la época colonial se habían revertido casi por completo. Afortunadamente, programas de instituciones nacionales y diversas organizaciones no gubernamentales, finalmente tuvieron éxito en la reducción de la transmisión en muchas áreas accesibles de África central.3,10,12 No obstante, se desconoce la prevalencia verdadera de la HAT en África, puesto que muchos países aún se encuentran en un estado de guerra y de agitación civil, con una población desesperada que no puede ser alcanzada por los programas de salud. En la actualidad, aproximadamente 60 millones de personas en 36 países de África están expuestas al riesgo potencial de HAT. En alrededor de 300 focos activos que existen actualmente, se cree que entre 100 000 y 300 000 personas aún están infectadas, la mayoría por T. b. gambiense. Están destinadas a morir si se les deja sin tratamiento. Para los turistas y expatriados, la enfermedad del sueño siempre ha sido un padecimiento raro, aunque se reportan con regularidad agrupaciones ocasionales de casos en turistas que visitan Tanzania, Zambia y Malawi. Se está investigando el papel de tripanosomas recientemente diagnosticados en pacientes en algunas áreas del subcontinente indio (más probablemente T. evansi). Difícilmente hay alguna otra enfermedad tropical que demuestre con mayor claridad la hipocresía que caracteriza a esta época. Por un lado, se mantienen en cultivo tripanosomas y se estudian extensamente en muchos laboratorios de investigación. Se efectúa secuenciación de su genoma, y muchos fenómenos moleculares, bioquímicos e inmunológicos se han descubierto como resultado de investigación de ciencia básica. Por consiguiente, el interés científico por esta enfermedad por lo general sólo se restringe a sus aspectos de investigación. Por otro lado, los recursos diagnósticos y en especial terapéuticos están cada vez menos disponibles, porque los cientos de miles de personas infectadas en África no son consumidores comercialmente viables.1 Las perspectivas de combatir la tripanosomiasis son desalentadoras, aunque se han logrado algunos éxitos recientes, por lo general mediante el trabajo de organizaciones no gubernamentales comprometidas. La preocupación mundial acerca
Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)
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de la crisis de HAT en África es una cuestión de ética científica y solidaridad internacional.
Patogenicidad y anatomía patológica La HAT progresa mucho más rápidamente (en el transcurso de meses o semanas) en la variedad del oriente de África o por T. b. rhodesiense en comparación con un inicio más insidioso y evolución prolongada que puede durar años en la infección por T. b. gambiense (del occidente de África). En general, hay muchos más organismos circulantes en la infección por T. b. rhodesiense en comparación con la infección por T. b. gambiense, lo que facilita el diagnóstico parasitológico en la enfermedad del sueño del oriente de África. El número de organismos en la sangre también varía ampliamente dependiendo de la respuesta inmune a la infección. Estos números aumentan y disminuyen en ondas porque los anticuerpos que se desarrollan contra un tipo antigénico de tripanosoma pueden lisarlos, pero son ineficaces para suspender la multiplicación de un número más pequeño de organismos que tienen un tipo antigénico diferente, y se requiere tiempo para que los sistemas inmunitarios muestren respuesta a esta nueva variante. Las respuestas inflamatorias (con citocinas) del huésped son importantes y, junto con las respuestas inmunes, pueden contribuir a la fisiopatología. Hay dos etapas de la infección, cuya distinción tiene importancia porque la etapa determina la elección del tratamiento y los riesgos acompañantes. Algunos días después de una mordedura por una mosca tse-tse infecciosa, puede aparecer una pápula pequeña, más a menudo en la infección por T. b. rhodesiense que en la infección por T. b. gambiense. Conforme los organismos se multiplican localmente, estimulan respuestas inflamatorias y puede aparecer una reacción tisular eritematosa con edema y linfadenopatía. Este “chancro tripanosómico” comúnmente se encuentra en las infecciones por T. b. rhodesiense, pero rara vez en las que dependen de T. b. gambiense. Los organismos a continuación invaden con rapidez el sistema hemolinfático, donde se multiplican. Posteriormente aparecen síntomas de fiebre, temblores, cefaleas y artralgias. Éstos pueden ser menos notorios en las infecciones por T. b. gambiense. Suele detectarse linfadenopatía, en especial en el triángulo posterior del cuello. Este “signo de Winterbottom” tiene utilidad diagnóstica, porque la linfa obtenida a partir de estos ganglios puede mostrar parásitos y ayudar a establecer un diagnóstico. Después de multiplicación local en el sitio de inoculación, los tripanosomas invaden el sistema hemolinfático, donde pueden detectarse después de 7 a 10 días. Durante este periodo de diseminación, están expuestos a mecanismos de defensa del huésped vigorosos, que evaden mediante variación antigénica. Esta batalla continua entre cambios antigénicos y defensa humoral da lugar a una parasitemia fluctuante; los parásitos a menudo se hacen indetectables, en particular en la HAT por T. b. gambiense. La liberación cíclica de citocinas durante periodos de lisis celular aumentada da lugar a síntomas inespecíficos in-
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PARTE II
Parasitología humana
termitentes: fiebre, escalofríos, temblores, cefalea y artralgias. Éstos fácilmente pueden diagnosticarse de modo erróneo como paludismo, infección viral, fiebre tifoidea y muchas otras enfermedades. La hepatosplenomegalia y la linfadenopatía generalizada son comunes, e indican activación del sistema reticuloendotelial e hiperplasia del mismo. Los tripanosomas cruzan la barrera hematoencefálica semanas después de la infección por T. b. rhodesiense, y meses después en las infecciones por T. b. gambiense. Esto empieza la fase de “enfermedad del sueño”, que se asocia con cambios de la personalidad, cefaleas, aislamiento del ambiente y otros signos de afección neurológica. Los pacientes tienen dificultad para llevar a cabo sus tareas salvo las más simples, y muestran una especie de “visión en túnel mental”. También hay cambios del ritmo circadiano, como insomnio nocturno y somnolencia diurna. A menos que se dé tratamiento, estos síntomas progresan y se asocian con apatía, inanición, y eventualmente infecciones secundarias, como neumonías que preceden a la muerte.2,5,7,9
Manifestaciones clínicas La enfermedad del sueño es una enfermedad terrible, que causa gran sufrimiento a los pacientes, su familia y la comunidad afectada. La infección a menudo tiene un inicio insidioso, pero T. brucei, sea la subespecie del oriente o del occidente de África, siempre matará al paciente si no se trata a tiempo. La evolución natural de la HAT puede dividirse en etapas. Su reconocimiento y diferenciación tienen importancia para el manejo clínico del paciente.
El chancro tripanosómico Las mordeduras de mosca tse-tse pueden ser bastante dolorosas; por lo general dejan una marca pequeña y que cicatriza por sí sola. En el caso de una infección por tripanosomas, la reacción local puede ser bastante pronunciada y de duración más prolongada. Se formará una pápula elevada después de unos cinco días. Aumenta rápidamente de tamaño, y queda rodeada por una reacción tisular eritematosa intensa con edema local y linfadenopatía regional. Aunque algunos chancros tienen un aspecto muy inflamado, por lo general no suscitan mucho dolor a menos que queden ulcerados y superinfectados. Cicatrizan sin tratamiento después de dos a cuatro semanas, y dejan una mancha hiperpigmentada permanente. Aparecen chancros tripanosómicos en más de la mitad de los pacientes con infección por T. b. rhodesiense. En la infección por T. b. gambiense son mucho menos comunes y a menudo evaden la detección en poblaciones endémicas.
Etapa hemolinfática (HAT en etapa I) Un signo fiable, particularmente en la infección por T. b. gambiense, es el agrandamiento de ganglios linfáticos en el triángulo posterior del cuello (signo de Winterbottom). Otros signos típicos son un exantema en placas o circinado fugaz, una infil-
tración mixedematosa del tejido conjuntivo (“síndrome de la cara abotagada”), y una periostitis poco notoria de la tibia, con hiperestesia tardía (signo de Kérandel). En la infección por T. b. rhodesiense, esta etapa hemolinfática es muy pronunciada, con síntomas intensos; a menudo semeja en clínica paludismo por P. falciparum o septicemia. A menudo los pacientes mueren en el transcurso de las primeras semanas después del inicio de los síntomas, en su mayor parte por afección cardiaca (miocarditis). En la etapa temprana de infección por T. b. gambiense, los síntomas por lo general son poco frecuentes y leves. Los episodios febriles se hacen menos graves a medida que progresa la enfermedad. En pacientes que se presentan con un antecedente apropiado de viaje, quizá un antecedente de haber sido mordido por moscas tse-tse, y síntomas sistémicos de fiebre, debe sospecharse HAT, así como infecciones importadas más comunes, como paludismo.
Etapa meningoencefalítica (HAT en etapa II) En el transcurso de semanas en la infección por T.b. rhodesiense, y de meses (a veces años) en la infección por T. b. gambiense, siempre habrá afección cerebral; los tripanosomas cruzan la barrera hematoencefálica. El inicio de la etapa II es insidioso. Es imposible determinar en clínica el tiempo exacto de afección del SNC. En el estudio histológico, pueden detectarse infiltración (“manguito”) perivascular de células inflamatorias y proliferación glial, que semejan endarteritis cerebral. A medida que progresa la enfermedad, los pacientes se quejan de cefalea creciente, y su familia puede detectar un cambio notorio de la conducta y la personalidad. Los síntomas neurológicos, que aparecen de manera gradual, pueden ser focales o generalizados, dependiendo del sitio de daño celular en el SNC. Las convulsiones son comunes, y por lo general indicativas de mal pronóstico. Los periodos de confusión y agitación evolucionan lentamente hacia una etapa de perplejidad característica, cuando los pacientes pierden interés por sus alrededores y su propia situación. Las reacciones inflamatorias en las estructuras hipotalámicas llevan a disfunción de los ritmos circadianos y de los sistemas reguladores del sueño. El patrón de sueño se hace fragmentado y, finalmente, da lugar a un estado somnoliento o comatoso. La incapacidad para comer y beber va seguida por emaciación y deshidratación progresivas. En niños, la HAT progresa aún más rápidamente hacia esta etapa meningoencefalítica. Los padres suelen notar insomnio y cambios conductuales mucho tiempo antes de que se establezca el diagnóstico. No hay un signo clínico patognomónico de HAT tardía; en lugar de eso, el diagnóstico diferencial comprende una amplia gama de enfermedades neurológicas y psiquiátricas. Sin embargo, la apatía, la facies inexpresiva típica y los ganglios linfáticos hinchados en el triángulo posterior del cuello son muy sugestivos de HAT en áreas endémicas.2,5,9
CAPÍTULO 40
Diagnóstico de laboratorio La HAT nunca puede diagnosticarse con certeza sólo con base en los datos clínicos. El diagnóstico definitivo requiere la detección del parásito en aspirado de chancro, sangre, linfa, o LCR usando diversas técnicas parasitológicas. Los métodos para el diagnóstico son en esencia los mismos para HAT por T. b. gambiense y por T. b. rhodesiense.
Aspirado de ganglio linfático La aspiración de ganglio linfático se utiliza ampliamente, en especial para el diagnóstico de HAT por T. b. gambiense. El líquido de ganglios linfáticos agrandados, de preferencia del triángulo posterior del cuello (signo de Winterbottom), se aspira y se examina de inmediato a aumento de 400 sin tinción adicional. Pueden detectarse tripanosomas móviles durante algunos minutos entre los numerosos linfocitos.
Preparación húmeda, frotis sanguíneo delgado y de gota gruesa Durante todas las etapas de la enfermedad, los tripanosomas pueden aparecer en la sangre, donde pueden detectarse en preparaciones húmedas no teñidas, o en preparaciones teñidas. El rendimiento de la detección es más alto en el frotis de gota gruesa de sangre, técnica ampliamente usada para el diagnóstico de parásitos en la sangre, como Plasmodium o microfilarias. Las técnicas de tinción de Giemsa o Field son apropiadas (figura 40-2). Especialmente en HAT por T. b. gambiense, la parasitemia por lo general es baja y fluctuante, a menudo incluso indetectable. A veces se necesitan exámenes repetidos en días sucesivos hasta que es posible documentar tripanosomas.
Métodos de concentración Para aumentar la sensibilidad de los exámenes de sangre, se han creado diversos análisis de concentración. Los tripanosomas
Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)
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tienden a acumularse en la capa leucocítica después de centrifugación de una muestra de sangre. Los mejores resultados se han obtenido con la mAECT (técnica en mini-columna de intercambio aniónico), donde los tripanosomas son concentrados después del paso a través de una columna de celulosa; el método de QBC (capa leucocítica cuantitativa), que originalmente se creó para el diagnóstico de paludismo, o el método de CTC (centrifugación en tubo capilar), que se usa ampliamente en el campo.
Técnicas de amplificación nucleicas Se han descrito varios cebadores específicos para detectar DNA de tripanosoma usando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se han aplicado exitosamente a muestras de sangre, linfa y LCR, en su mayor parte en condiciones de un laboratorio de investigación. Aunque algunos de ellos son capaces de detectar menos de 10 tripanosomas por cada muestra, en la realidad del diagnóstico clínico los análisis con PCR aún son inferiores a las técnicas parasitológicas convencionales.
Análisis serológicos El estudio serológico es un recurso útil para detectar anticuerpos contra tripanosomas. Se han descrito diversos métodos de análisis; algunos de ellos ahora se encuentran disponibles en el comercio. Se basan principalmente en la técnica de valoración inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA), o de inmunofluorescencia, pero sólo proporcionan resultados fiables en HAT por T. b. gambiense. Para detección rápida en condiciones de campo, la CATT (prueba de aglutinación en tarjeta para tripanosomiasis) es un excelente recurso en áreas de infestación por T. b. gambiense. Es fácil de efectuar y proporciona resultados en el transcurso de 5 min. Una aglutinación visible en la CATT sugiere la existencia de anticuerpos, pero no necesariamente implica enfermedad declarada. Aun así, cualquier resultado positivo en el estudio serológico siempre requiere confirmación parasitológica antes del inicio de tratamiento.
Datos de laboratorio inespecíficos La anemia y la trombocitopenia se originan por los efectos sistémicos de la liberación de citocinas, en especial de TNF-a. La hipergammaglobulinemia puede alcanzar cifras extremas como resultado de activación policlonal de plasmocitos. La concentración de IgM detectada en la HAT figura entre las más altas observadas en cualquier enfermedad infecciosa.
Diagnóstico de la etapa II
Figura 40-2. Trypanosoma brucei gambiense en sangre.
La determinación de la etapa es crucial para el manejo correcto de un paciente. Esto no puede efectuarse con base en los datos clínicos solos. Por ende, es necesario examinar el LCR en todo paciente en quien se encuentren resultados positivos para tripanosomas en sangre o en aspirado de linfa. También debe reali-
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PARTE II
Parasitología humana
zarse una punción lumbar en todos los pacientes en quienes se sospeche HAT en clínica incluso si los exámenes de sangre periférica han resultado negativos. Se requieren 5 ml de LCR como mínimo para buscar: Leucocitos. La afección cerebral en la HAT en etapa II se acompaña de pleocitosis, en su mayor parte de linfocitos, en el LCR. Por convención, cinco células o más por milímetro cúbico de LCR define afección del SNC incluso si el paciente (todavía) no presenta síntomas neurológicos. La aparición de plasmocitos activados con inclusiones eosinofílicas, las células morulares de Mott, en el LCR es patognomónica de HAT. Tripanosomas. Las probabilidades de detectar tripanosomas en el LCR aumentan con la magnitud de pleocitosis y con la técnica usada. El rendimiento más alto se obtiene mediante centrifugación doble de LCR y examen rápido al microscopio al lado de la cama. Proteína. En pacientes con HAT, una concentración de 37 mg de proteína por 100 ml de LCR (análisis de proteína de unión a colorante) o más es altamente sugestiva de la etapa avanzada. La HAT en etapa II se caracteriza por una producción autóctona de anticuerpos IgM en el LCR, que puede detectarse de manera selectiva si hay instalaciones de laboratorio idóneas (p. ej., prueba de IgM en látex).
Tratamiento Consideraciones generales La HAT es curable, en especial si el diagnóstico es temprano. Empero, en la cruda realidad de la situación africana hay muchos obstáculos importantes para el manejo exitoso de pacientes; a continuación se listan algunos de ellos. 1. La enfermedad del sueño es propia de sitios rurales remotos. Los focos activos de enfermedad del sueño por lo general están en lugares lejanos e inseguros, a los cuales es difícil llegar. Muchos centros de tratamiento funcionan en condiciones de emergencia con recursos en extremo restringidos. Gran cantidad de pacientes, sin acceso apropiado al cuidado de la salud, se dejan sin atención. 2. El diagnóstico es difícil. El diagnóstico inicial y la estadificación exacta de la tripanosomiasis requieren métodos complejos que a menudo son peligrosos para el paciente y sólo están justificados en manos de personal experimentado. Se requieren programas de capacitación repetitivos, supervisión constante y control de calidad continuo, pero en realidad rara vez están disponibles. 3. El tratamiento de la tripanosomiasis es en extremo costoso, aunque los fármacos en sí ahora están cubiertos por un programa de donación. La demanda siempre excede los recursos disponibles localmente. El patrocinio externo y los compromisos de donadores sostenibles para África rural en general están disminuyendo.
4. El tratamiento es complicado. El tratamiento de la HAT es peligroso, prolongado y por lo general requiere hospitalización. La mayoría de los pacientes con tripanosomiasis en etapa terminal está muy grave y desnutrida. Las reacciones farmacológicas adversas durante el tratamiento son difíciles de evaluar debido a enfermedades concomitantes. Su manejo requiere habilidad médica considerable y buen cuidado de enfermería. En los hospitales de África rural a menudo se dispone de equipo y personal insuficientes para lograr buen cuidado de los pacientes. 5. Muchos fármacos no están fácilmente disponibles. Muchos agentes tripanosomicidas están a punto de desaparecer pese a demanda creciente. La gama de fármacos está disminuyendo, y apenas algún tratamiento nuevo está en el horizonte. Esto despierta preocupación especial en vista de la diseminación reportada de resistencia a fármacos. 6. El tratamiento de la HAT no está estandarizado. Los regímenes de tratamiento para la tripanosomiasis varían considerablemente entre los países y centros de tratamiento. Los resultados provenientes de distintos centros sólo son comparables en un grado muy limitado. Pocos estudios clínicos efectuados de manera apropiada y suficientemente potentes están disponibles para evaluar la duración, dosificación y posibles combinaciones de fármacos. Sólo en un puñado de lugares existe infraestructura suficiente para llevar a cabo investigación clínica. 7. El precio de la cura para HAT es alto. Fármacos peligrosos con disponibilidad limitada y programas de tratamiento prolongados administrados en muchos sitios por personal poco capacitado en instalaciones médicas rudimentarias. Se ha logrado poco progreso en los últimos 30 años.8
Fármacos para la etapa I El tratamiento de la HAT depende de la subespecie de tripanosoma, y de la etapa de la enfermedad (cuadro 40-2).
Pentamidina Desde su introducción en 1937, la pentamidina se ha convertido en el mejor fármaco para HAT por T. b. gambiense en etapa I; proporciona tasas de curación de hasta 98%. Con todo, hay fracasos frecuentes en la HAT por T. b. rhodesiense. Las tasas más bajas de captación celular de pentamidina en la infección por T. b. rhodesiense tal vez expliquen estas diferencias. Asimismo, se han informado algunas curaciones de infecciones en etapa II, pero la concentración del fármaco en el LCR no es suficientemente alta como para asegurar un efecto tripanosomicida fiable en el SNC. La pentamidina por lo general se administra por vía intramuscular profunda, a menudo de manera ambulatoria. Si se dispone de cuidado intrahospitalario y condiciones de vigilancia razonables, en lugar de eso podría administrarse por vía intravenosa lenta, suministrada en solución salina normal durante 2 h. La principal ventaja de la pentamidina sobre otros fármacos es
CAPÍTULO 40
la duración breve del tratamiento y la facilidad de administración. Los efectos adversos se relacionan con la vía de administración o con su dosis, y por lo general son reversibles. En medicina clínica, la pentamidina también se usa como terapia de segunda línea para la leishmaniasis visceral, y especialmente en la profilaxis y el tratamiento de neumonía por Pneumocystis jiroveci oportunista en el SIDA. Desde el inicio de la pandemia de infección por HIV, los productores aumentaron más de 10 veces el costo de la pentamidina, lo cual la hizo incosteable por instituciones de salud en países de bajos ingresos. Después de una intervención encabezada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), ahora se pone a disposición una cantidad limitada de pentamidina para uso en HAT.
Suramina A principios del siglo xx, la creación de la suramina, como resultado de investigación alemana sobre la actividad tripanosomicida de diversos colorantes (“Bayer 205”), fue un avance importante en el campo de la medicina tropical. Por vez primera, la tripanosomiasis africana, al menos en sus etapas tempranas, se hizo tratable sin causar daño importante. La suramina aún se usa para tratar HAT en etapa I, en especial por T. b. rhodesiense. Al igual que la pentamidina, no alcanza la concentración terapéutica en el LCR. La suramina se administra por vía intravenosa, diluida en agua destilada. Los efectos adversos dependen del estado nutricional, enfermedades concomitantes (en especial oncocercosis) y el estado clínico del paciente. Aunque se han descrito reacciones que ponen en peligro la vida, los efectos adversos graves son raros.
DB289 El único compuesto nuevo introducido recientemente para el tratamiento de HAT fue el DB289. Es un profármaco relacionado con la pentamidina, pero puede administrarse por vía oral. Se esperó que en el futuro facilitara las opciones de tratamiento en HAT por T. b. gambiense en etapa I, pero después de entrar rápidamente a estudios clínicos fase III, el DB289 tuvo que abandonarse debido a efectos secundarios graves.
Fármacos para la etapa II Melarsoprol Hasta la introducción sistemática del compuesto arsenical melarsoprol en 1949, la tripanosomiasis en etapa tardía era casi intratable. Desde entonces, ha permanecido como el fármaco contra tripanosomiasis en etapa II más ampliamente usado para infecciones tanto por T. b. gambiense como por T. b. rhodesiense. Ha salvado muchas vidas, pero genera una tasa alta de efectos adversos peligrosos. En algunas partes de Congo, Angola, Sudán y Uganda se ha reportado frecuencia creciente de recaídas y resistencia. El melarsoprol elimina tripanosomas rápidamente de la sangre, la linfa y el LCR. Su toxicidad por lo general restringe
Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)
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su uso a la enfermedad en etapa tardía. Se administra por vía intravenosa lenta; es necesario evitar el escape extravascular. Un régimen nuevo y más simple se basa en el conocimiento recientemente adquirido de la farmacocinética del melarsoprol.4 El efecto adverso de mayor importancia es una encefalopatía aguda, que se produce alrededor del quinto a octavo día de tratamiento en 5 a 14% de los pacientes. Hay cefalea intensa, convulsiones, deterioro neurológico rápido, o profundización de coma. Es característico que el paciente comatoso permanezca con los ojos abiertos. Más probablemente, esta es una reacción mediada por mecanismos inmunitarios, precipitada por la liberación de antígenos del parásito durante los primeros días del tratamiento. La tasa de letalidad general bajo tratamiento varía entre 2 y 12%, dependiendo de la etapa de la enfermedad y de la calidad del cuidado médico y de enfermería. La administración simultánea de glucocorticoides (prednisolona, 1 mg/kg de peso corporal; máximo 40 mg al día) podría reducir la mortalidad, especialmente en casos con pleocitosis alta en el LCR.11 Aun así, en áreas con prevalencia alta de tuberculosis, amebiasis y estrongiloidiasis, los corticosteroides plantean peligro por sí solos.
Eflornitina (DFMO) Inicialmente creada como un agente antitumoral, la eflornitina (alfa-difluoro-metilornitina) se introdujo en 1980 como un fármaco contra tripanosomas, con la esperanza de que podría reemplazar al melarsoprol para el tratamiento de la tripanosomiasis en etapa II. De cualquier modo, los costos exorbitantes y la disponibilidad limitada han restringido su uso en su mayor parte a casos de enfermedad del sueño por T. b. gambiense resistente a melarsoprol. T. b. rhodesiense es mucho menos sensible debido a una tasa de recambio mucho más alta de la enzima blanco ornitina descarboxilasa y, por ende, la infección por este microorganismo no puede tratarse con eflornitina. Puede administrarse por vía oral, pero se prefiere la vía intravenosa porque alcanza biodisponibilidad y tasa de éxito mucho más altas. La eflornitina debe administrarse lentamente durante un periodo de al menos 30 min. Si las instalaciones lo permiten, es preferible la administración continua durante 24 horas. La gama de reacciones adversas a la eflornitina es amplia, al igual que con otros fármacos citotóxicos en el tratamiento del cáncer. Su aparición e intensidad aumentan con la duración del tratamiento y con la gravedad del estado general del paciente. Durante finales del decenio de 1990-1999, ninguna compañía farmacéutica había producido eflornitina para uso contra HAT, a pesar de demandas por parte de la OMS. El descubrimiento de su efecto terapéutico en cremas cosméticas contra el pelo facial ayudó a volver a estimular la producción y, así, tuvo un efecto secundario beneficioso para HAT. En 2001 se firmaron acuerdos entre la OMS y dos importantes compañías productoras de fármacos que llevaron a una asociación públicaprivada (“Public-Private-Partnership” [PPP]) y ayudaron a asegurar un abasto suficiente de eflornitina y otros fármacos
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PARTE II
Parasitología humana
esenciales para el tratamiento de la HAT. En 2006, el acuerdo se prolongó hasta 2011.
Nifurtimox Diez años después de su introducción para el tratamiento de la tripanosomiasis americana en 1967, se encontró que el nifurtimox es eficaz en el tratamiento de la enfermedad del sueño por T. b. gambiense. Tiene un sitio como un tratamiento de segunda línea en casos resistentes a melarsoprol, o en quimioterapia combinada. La experiencia se limita a algunos casos tratados por compasión. Se encuentran en proceso estudios clínicos prospectivos en HAT. El nifurtimox en general no se tolera bien, pero los efectos adversos no suelen ser graves. Se relacionan con la dosis y son rápidamente reversibles después de que se suspende el fármaco.
Tratamientos combinados para HAT El melarsoprol, la eflornitina y el nifurtimox interfieren con la síntesis de tripanotiona y la actividad de la misma en diferentes etapas. También hay evidencia experimental de que las combinaciones de suramina y fármacos para la etapa II podrían ser beneficiosas. Por consiguiente, al reducir la dosificación general de cada componente individual, las combinaciones de fármacos quizá podrían reducir la frecuencia de efectos secundarios graves, y la aparición de resistencia, que son problemas muy comunes en el tratamiento de la enfermedad del sueño. Por desgracia, hasta ahora todavía no hay recomendaciones aceptadas en general sobre combinaciones farmacológicas (cuadro 40-3).
Medidas preventivas Protección individual La mosca tse-tse tiene una distribución muy irregular. Las franjas de tierra infestadas a menudo son bien conocidas por la
población local, y deben evitarse hasta donde sea posible. La HAT entre turistas y visitantes ocasionales de áreas endémicas es un evento raro. La quimioprofilaxis con pentamidina o suramina sólo tiene interés histórico, y ya no puede recomendarse. La mejor defensa contra el ataque de moscas tse-tse son la ropa de colores vivos y los repelentes de insectos. Los repelentes de insectos tienen utilidad limitada. La ropa de colores vivos (excepto de negro o azul oscuro) puede disminuir lo atractivo para las moscas. No hay quimioprofilaxis recomendada.
Control en áreas endémicas En el pasado, se emprendieron grandes esfuerzos para controlar la amenaza planteada por la enfermedad del sueño para la vida de seres humanos y para el desarrollo económico en África rural. Los programas de control se basan en los cinco pilares complementarios que se presentan en el cuadro 40-4. La estrategia de mayor importancia es la búsqueda activa de casos. Esto requiere equipos móviles, que visitan con regularidad localidades en áreas endémicas. En su mayor parte con base en los resultados de la investigación CATT, se identifican pacientes, de preferencia en etapa temprana de la enfermedad, y se tratan. El reservorio de parásitos se disminuye de manera gradual. Puesto que Glossina es un vector relativamente incompetente, con tasas de infectividad por lo general de menos de 0.1%, y susceptible a medidas de control, como la aplicación de insecticidas o de trampas, la combinación de diversos métodos puede llevar a una rotura completa del ciclo de transmisión.6 Esto se logró en el pasado en muchos lugares. Empero, el resurgimiento reciente de la enfermedad del sueño en áreas asoladas por la guerra y la agitación civil, en combinación con la disponibilidad decreciente de fármacos en el mercado internacional y la pérdida general del interés por la salud en África, dan lugar al temor de que la HAT pronto volverá a ser incontrolable e intratable.13,14,15
Referencias 1. Boelaert M, Meheus F, Robays J, Lutumba P. Socioeconomic aspects of neglected diseases: sleeping sickness and visceral leishmaniasis. Ann Trop Med Parasitol, 2010;104:535-542. 2. Brun R, Balmer O. New developments in human African trypanosomiasis. Curr Opin Infect Dis, 2006;19:415420. 3. Brun B, Blum J, Chappuis S, Burri C. Human African trypanosomiasis Lancet, 2010;375:148-159. 4. Burri C, Nkunku S, Merolle A, Smith T, Blum J, Brun R. Efficacy of new, concise schedule for melarsoprol in treatment of sleeping sickness caused by Trypano-
5. 6. 7.
8.
soma brucei gambiense: a randomised trial. Lancet, 2000; 355:1419-25. Centers for Disease Control and Prevention: African trypanosomiasis Guide Sheet, November 2010. Davis S, Aksoy S, Galvani A. A global sensitivity analysis for African sleeping sickness. Parasitology, 2010;16:1-11. Dumas M, Bouteille B, Buguet A, eds. Progress in human African trypanosomiasis, sleeping sickness. SpringerVerlag. France, 1999. Jannin J, Cattand P. Treatment and control of human African trypanosomiasis. Curr Opin Infect Dis, 2004;17: 565-570.
CAPÍTULO 40
9. Maudlin I. African Trypanosomiasis. Ann Trop Med Paras, 2006;100:679-701. 10. Nimmo C. Time to put out the lights on sleeping sickness? Travel Med Infect Dis, 2010;8:263-268. 11. Pepin J, Milord F, Guern C, Mpia B, Ethier L, Mansinsa D. Trial of prednisolone for prevention of melarsoprol-induced encephalopathy in gambiense sleeping sickness. Lancet, 1989;33:1246-1250. 12. Sternberg J, Black S, Magez S. African trypanosomiasis new insights for disease control. Preface. Parasitology, 2010;137:1975.
Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)
281
13. Simarro P, Jannin J, Cattand P. Eliminating human African trypanosomiasis: where do we stand and what comes next? PLOS Med, 2008;5:55. 14. Stich A, Barrett M, Krishna S. Waking up to sleeping sickness. Trends Paras, 2003;19:195-197. 15. World Health Organization. Control and surveillance of African trypanosomiasis. WHO Technical Report Series 881. WHO, Geneva, 1998.
Capítulo
41
Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)* Werner Apt
Antecedentes históricos
Phylum: Euglenozoa Clase: Kinetoplastoidea Orden: Kinetoplastea Suborden: Trypanosomatina Familia: Trypanosomatidae Género: Trypanosoma Subgénero: Schizotrypanum Especie: cruzi
La enfermedad de Chagas se conoce desde hace más de 9 000 años. En 41% de los restos de momias del norte de Chile y sur del Perú se confirmó la presencia de kDNA de Trypanosoma cruzi mediante la reacción en cadena de polimerasa (PCR). Estos restos correspondían a aborígenes que vivieron desde 7000 a.C. (cultura chinchorro), hasta 1500 d.C., tras la llegada de los españoles.7,38 En otras momias perfectamente conservadas, encontradas a 1 500 m de altura en sitios arqueológicos de la quebrada de Tarapacá, Chile, se confirmó la presencia de megacolon y cardiopatía chagásica. Estas momias corresponden a los indios wankarani que emigraron desde Bolivia hace 3 500 años (1500 a.C.). En 1909 Carlos Chagas descubrió Trypanosoma cruzi en monos, y el vector Panstrongylus megistus en Lassance, Minas Gerais, mientras realizaba trabajos en el control de la malaria. Posteriormente observó al parásito en un lactante; este insigne investigador brasileño describió el ciclo evolutivo del parásito, la patología, clínica y epidemiología de la enfermedad de Chagas.5,13
Biología En los diversos hospederos mamíferos, en el insecto vector y en los medios de cultivo, T. cruzi presenta tres formas evolutivas con diferentes características morfológicas: tripomastigote, epimastigote y amastigote. Tripomastigote. Forma infectante del parásito, de aspecto fusiforme (20-25 2 mm), citoplasma granuloso y un núcleo central vesiculoso. Tiene un cinetoplasto subterminal posterior al núcleo, del cual emerge un flagelo que recorre al parásito. De gran movilidad, se le encuentra en la sangre de los vertebrados y en el intestino posterior de los vectores. No tiene capacidad de multiplicación. Es la forma de diseminación de la infección en los mamíferos (figura 41-1a).
Concepto Antropozoonosis originada por un protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, que infecta mamíferos y triatominos. La enfermedad de Chagas humana puede ser adquirida o congénita, y compromete en grado variable diversos órganos y sistemas, en especial el corazón y tubo digestivo.
Epimastigote. Es la forma de reproducción del parásito en el vector y los medios de cultivo. También tiene aspecto fusiforme (20 2 mm) con un cinetoplasto localizado a nivel del núcleo o por delante de éste, del cual emerge el flagelo. Tiene gran movilidad (figura 41-1b).
Clasificación
Amastigote. Forma esférica u ovalada (2-4 mm), sin movilidad y que carece de flagelo libre. Al microscopio electrónico se observa un flagelo corto no emergente. Es la forma de reproducción intracelular en los hospederos vertebrados (figura 41-1c).
Desde el punto de vista taxonómico, T. cruzi pertenece al: Reino: Animal Subreino: Neozoa
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 41
En el estómago de los triatominos existen otras formas del parásito con capacidad de multiplicación y un pequeño flagelo libre que bordea el cuerpo celular. Son los esferomastigotes.17 T. cruzi no es una población homogénea. Diferentes “cepas” (subpoblaciones) circulan en la Naturaleza con grandes variaciones intraespecíficas en relación con polimorfismo, capacidad infectante, comportamiento en diferentes hospederos (virulencia, histotropismo, curvas de parasitemia), adaptación a diversas especies de vectores, capacidad de inducir respuesta inmune, sensibilidad a diferentes compuestos químicos, capacidad de replicación y diferenciación, etc. Hoy en día las subpoblaciones se diferencian por métodos bioquímicos, inmunológicos y de biología molecular. Entre los primeros se cuentan las lectinas con diferente especificidad de los hidratos de carbonos; los zimodemas, es decir, isoenzimas que se diferencian por electroforesis en gel. Entre los segundos están los esquizodemas que cortan los minicírculos del DNA mediante enzimas de restricción,33 y las diferentes pruebas de DNA, como la polimerasa en cadena (PCR), microsatélites, etc. Desde el punto de vista inmunológico, se ha logrado avanzar con métodos que utilizan anticuerpos monoclonales y procedimientos que permiten la detección de antígenos específicos.23 La determinación de poblaciones de T. cruzi diferenciados genética y bioquímicamente es muy importante. En la actualidad se conoce la existencia de dos grandes linajes de T. cruzi, TcI y TcII; a su vez, este último tiene cinco subgrupos: a, b, c, d, e. De forma reciente se ha demostrado que TcI también presenta al menos cuatro subgrupos: a, b, c y d. Mientras el linaje TcII es frecuente en el ciclo doméstico, el TcI lo es del ciclo silvestre y de infecciones humanas del Altiplano chileno y boliviano, y de pacientes con enfermedad de Chagas de Venezuela.33 Con el fin de unificar los diferentes genotipos de T. cruzi, recientemente se propuso una nueva clasificación que comprende seis linajes: TcI, TcII, TcIII, TcIV, TcV y TcVI, en que TcI corresponde al antiguo TcI; TcII al antiguo TcIIb, TcIIIa, TcIIc; TcIV al antiguo TcIIa; TcV a TcIId y TcVI al antiguo TcIIe y al clon de Brener.39 Los vectores invertebrados de T. cruzi (insectos, hemípteros, reduviidae) son hematófagos estrictos que adquieren al parásito al ingerir sangre de mamíferos que contienen tripomastigotes. Los parásitos se multiplican en el intestino medio como epimastigotes y en un plazo de 15-30 días se desarrollan en el intestino posterior los tripomastigotes metacíclicos o infectantes que salen al exterior con las deyecciones del vector (mezcla de orina y heces). Diversos factores como la “cepa” de T. cruzi, especie de triatoma y factores ambientales, influyen en el ciclo de T. cruzi en el vector. El parásito se ubica exclusivamente en el tubo digestivo y tubos de Malpighi del insecto sin provocarle daño alguno, lo que lo diferencia de Blastocrithidia triatomae que daña al vector y Trypanosoma rangeli que invade las glándulas salivales. Estos dos protozoos pueden encontrarse infectando naturalmente a los mismos triatominos que transmiten a T. cruzi.23 En síntesis, el ciclo de T. cruzi en los vectores consiste en formas tripomastigotes sanguíneos en intestino anterior, y tripomastigotes matacíclicos en intestino posterior y epimastigotes en división constante en intestino medio. Entre las for-
Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)
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mas tripomastigotes sanguíneos y los epimastigotes hay formas esferomastigotes en el estómago del vector. En la Naturaleza es posible que algunos animales insectívoros (primates, marsupiales) se infecten al ingerir vectores con parásitos, es decir, existe una transmisión oral en estos vertebrados. En forma excepcional, por canibalismo o coprofagia de triatominos infectados, puede haber una transmisión de un vector a otro. En los mamíferos los tripomastigotes metacíclicos penetran las células del tejido celular vecino al sitio de la picadura del vector, y dentro de ellas se transforman en amastigotes que se reproducen por simple división. Dentro de la célula se origina la diferenciación amastigotetripomastigote de modo tal, que cuando se rompe la célula repleta de parásitos salen tripomastigotes que se diseminan por linfa y sangre, penetran en otra célula y se reproducen dentro de ella como amastigotes, repletando la célula, que se rompe, lo que origina la salida de tripomastigotes, ciclo que se repite en múltiples ocasiones. Éste se completa cuando los tripomastigotes sanguíneos son ingeridos por los triatominos hematófagos (figura 41-2).
Patogenia En el periodo agudo el número de parásitos aumenta en forma exponencial: tripomastigotes en sangre y amastigotes en los tejidos. Como reacción del hospedero se origina una inmunidad suficiente para disminuir la reproducción celular y los parásitos circulantes; cuando esto sucede se pasa al periodo crónico. En un bajo número de hospederos el proceso no es detenido, llevando a los animales a la muerte. Diferentes especies de mamíferos responden en forma diversa a un mismo inóculo de una determinada “cepa” de T. cruzi. La mayoría presenta una parasitemia inicial fugaz, la cual después es controlada, quedando los animales infectados. Los animales de sangre fría y las aves son naturalmente refractarios a T. cruzi.1,23 Diversos factores del parásito y del hospedero intervienen en la relación parásito-vertebrado; entre ellos es importante señalar: la “cepa” del parásito, tamaño del inóculo, raza, edad, sexo, condición nutricional e inmunológica del hospedero, etc. Así, por ejemplo, hay linajes del parásito que originan infecciones más intensas en animales jóvenes, desnutridos e inmunosuprimidos. En relación con la enfermedad de Chagas humana, la invasión inicial del sistema macrofágico mononuclear, en especial en el corazón, tejido muscular liso y células del sistema nervioso por el parásito, influye en el curso clínico de la infección. Hoy en día se sabe que tanto en el periodo agudo como en el crónico hay presencia de parásitos que originan las diversas lesiones. En el periodo agudo, la intensa inflamación se produce por la gran cantidad de formas amastigotes en reproducción en los diferentes tejidos. En el periodo crónico, aparecen la inflamación linfoplasmática y la fibrosis. Esto último, secuela de los procesos agudos, se debe a la acción del parásito, el cual por lo general no se observa a microscopio óptico ni electrónico,
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PARTE II
Parasitología humana
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BB 6
Patología
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En el periodo agudo predomina un proceso inflamatorio vascular, exudativo y con intensa necrosis. El exudado celular está constituido de manera predominante por macrófagos y linfocitos. Existe una relación directa entre la intensidad del parásito y la respuesta inflamatoria. La clínica confirma esta relación, al regresar el cuadro por el tratamiento, desapareciendo los parásitos y el proceso inflamatorio. En el periodo crónico el parasitismo decrece en forma importante, no así la inflamación. En realidad hay reproducción de formas amastigotes, ruptura celular e invasión de nuevas células, pero en un grado mucho menor que en la fase aguda. La desproporción entre el número de parásitos y la respuesta inflamatoria en este periodo, hizo plantear la hipótesis de que los procesos inmunitarios de hipersensibilidad tardía y de autoinmunidad serían los responsables del proceso inflamatorio, pero como ya se señaló en este periodo, el parásito es el responsable de la inflamación, y de acuerdo con la intensidad de la infección se desarrollan los procesos inflamatorios.1,17,25
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C 2 3
Figura 41-2. Ciclo evolutivo de Trypanosoma cruzi. A) Ciclo evolutivo en el humano. 1) Tripanosomas metacíclicos llegan al humano con las deyecciones del triatomino. 2) Multiplicación intracelular en el estadio de amastigote. 3) Epimastigote. 4 y 5) Tripomastigotes en sangre periférica. B) Ciclo evolutivo en el intestino del triatomino. 6) Tripomastigotes recién adquiridos en división. 7) Evolución al estadio de epimastigote. 8) Tripomastigote metacíclico procedentes de las deyecciones del triatomino. C) El mismo desarrollo de A ocurre en el reservorio silvestre (armadillo, Didelphys, perro y otros animales).
En general se presentan tres procesos patológicos en la enfermedad de Chagas: inflamación, lesiones celulares y fibrosis, los cuales están estrechamente relacionados y comprometen a la mayoría de los órganos de los vertebrados, pero tienen mayor intensidad e importancia en el corazón, tubo digestivo y sistema nervioso. Las lesiones celulares se deben a la acción directa de los parásitos, a la acción citotóxica de células CD8 o a intervención de células CD4.1,35 En el humano las lesiones más importantes son las de las células miocárdicas y de las neuronas. La destrucción de las neuronas ocurre durante todos los periodos, pero es más intensa en la fase aguda. La fibrosis, si bien se inicia levemente en fase aguda, adquiere importancia e intensidad en la fase crónica. Es una neoformación de tejido colágeno poco vascularizado. En su génesis participan de manera interactiva la inflamación, microcirculación y factores inmunológicos. La fibrosis sustituye las células destruidas, especialmente miocárdicas y neuronales. Las alteraciones anatomopatológicas que se observan en los diferentes periodos de la historia natural de la enfermedad de Chagas, se describen a continuación (figura 41-3).
Forma adquirida pero está presente, ya que mediante PCR de kDNA de T. cruzi se confirma la presencia del parásito o de fracciones de su genoma. Además, mediante anticuerpos monoclonales, se ha logrado demostrar la presencia de diversos antígenos de T. cruzi en este periodo, existiendo una relación directa entre éstos y los procesos inflamatorios, de modo tal que los mecanismos inmunitarios que surgen en el periodo crónico serían epifenómenos del proceso y no la causa de éste.1
Periodo agudo Después de la primoinfección hay gran cantidad de amastigotes reproduciéndose en prácticamente todas las células del organismo y numerosos tripomastigotes en sangre y linfa. Los parásitos invaden células del sistema reticuloendotelial. Uno de los órganos más comprometidos es el miocardio; se produce una miocarditis aguda difusa con gran compromiso de las células miocárdicas y del sistema excitoconductor (figura 41-4). Hay
CAPÍTULO 41
Infección
Inaparente 95%
Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)
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Periodo crónico Indeterminado Determinado o latente Meses-años > 10 años
Periodo agudo 1-4 meses
Enfermedad de Chagas aguda
Clínicamente manifiesta (<5%)
Forma crónica indeterminada permanente
Cardiopatía
MALIGNAS
Formas clínicas
BENIGNAS
Megasíndrome digestivo subclínico o clínicamente manifiesto
Subclínica o clínicamente manifiesta
Curación
Tratamiento Muerte
Figura 41-3. Evolución natural de la enfermedad de Chagas.
intenso exudado linfoplasmocitario. Desde el punto de vista macroscópico hay cardiomegalia. En el tubo digestivo existe miositis focal y compromiso de los plexos nerviosos intramusculares del sistema autónomo, sobre todo en los ganglios parasimpáticos. En el sistema nervioso central (SNC), en los casos graves se desarrolla una meningitis multifocal de células mononucleares.
Periodo crónico indeterminado Este periodo por definición es asintomático, y los exámenes de laboratorio corrientes, la radiología simple y el electrocardiograma arrojan resultados normales. Como en todo el periodo crónico, hay baja parasitemia y títulos elevados de anticuerpos. La mayoría de los pacientes, 10-20 años después del periodo agudo, evolucionan a la forma crónica indeterminada. En este periodo se pueden observar pequeños focos de infiltrados inflamatorios con escasos parásitos, pero la mayoría de los órganos y el sistema mantienen su anatomía normal. Por lo general, anualmente 1-2% de estos pacientes evolucionan hacia la cardiopatía o megasíndromes digestivos. La mayoría de las personas, 60-70%, presentan este periodo; 30-40% de ellas permanecen en él por toda la vida.4,23
Periodo crónico determinado Forma cardiaca Es la más importante por su alta morbimortalidad en zonas endémicas. Se observan en este periodo inflamación crónica, miocitólisis y fibrosis progresiva que compromete las tres capas del corazón. Las lesiones más importantes afectan al miocardio con destrucción de células miocárdicas y del sistema excitoconductor (His-Purkinje), lo que origina insuficiencia cardiaca y arritmias. Por lo general, la cardiopatía chagásica crónica tiene un curso progresivo que se agrava por la superposición de procesos inflamatorios, destrucción celular y fibrosis. Fenómenos de estasia y embolias de la microcirculación, potencian el deterioro funcional ayudado por las alteraciones de la estructura miocárdica. Dilatación e hipertrofia de las células miocárdicas en compensación de las alteraciones funcionales, llevan a una miocardiopatía dilatada. Simultáneamente esta cardiopatía favorece la aparición de adelgazamiento y aneurismas de la pared, en especial de los ventrículos. En autopsias de pacientes con cardiopatía crónica chagásica, 55-60% presentan aneurismas de la punta.1 La cardiomegalia lleva a la insuficiencia cardiaca, y ésta favorece los trombos y émbolos murales, que al desprenderse,
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PARTE II
Parasitología humana
provocan un tromboembolismo periférico importante especialmente de riñones, pulmones, bazo y cerebro.4,26 La miocarditis crónica tiene una función desencadenante de las arritmias, hay focos arritmogénicos en zonas inflamadas o aneurismáticas con aumento del automatismo ventricular. En relación con el sistema excitoconductor, los procesos patogénicos seccionan o destruyen el haz de His, originando todo tipo de bloqueos. La insuficiencia cardiaca y los bloqueos frecuentemente conducen a una muerte súbita. En la enfermedad de Chagas crónica cardiaca terminal hay cardiomegalia, aneurismas de la punta, fibrosis miocárdica intensa y pérdida de la función de los miocitos (dilatados e hipertrofiados), presencia de focos inflamatorios distribuidos en todo el miocardio con escasos parásitos y lesiones inflamatorias y degenerativas en el sistema excitoconductor His-Purkinje, (nódulo sinusal, y AV, ramas derecha e izquierda), y alteraciones de la microcirculación (con sistema coronario y sus ramas mayores conservadas).26
Formas digestivas Si bien las lesiones afectan todo el tubo digestivo, las más importantes comprometen esófago y colon terminal, es decir, los segmentos que tienen contenidos más sólidos, originando alteraciones motoras, anatómicas, así como de absorción y secreción.28 El sustrato anatomofisiológico básico es la denervación parasimpática intraneural con lesiones inflamatorias crónicas distribuidas en forma irregular. Por este motivo se observan ganglios alterados o destruidos, al lado de ganglios indemnes. Las alteraciones funcionales están estrechamente relacionadas con la despoblación neuronal. A nivel muscular se observan miositis focal y fibrosis en grado variable. Desde el punto de vista macroscópico, el segmento puede estar normal (estados iniciales) e ir progresivamente a la dilatación: megaesófago, megacolon, megaestómago, y a la elongación: dolicomegaesófago-dolicomegacolon. Existen hipertonía y disfunción del esfínter esofágico inferior desde el inicio de las alteraciones motoras. En el colon la complicación más frecuente es la torsión, especialmente del sigmoides (vólvulo).28
Forma nerviosa El compromiso del SNC puede ser difuso o focal con escasa repercusión clínica. El perfil psicológico del paciente chagásico crónico es el de una persona que actúa como si estuviera permanentemente estresado.23
Forma congénita T. cruzi se puede transmitir a través de la placenta después del primer trimestre de la gestación. Diversos factores influyen en la transmisión vertical del parásito; los más importantes son: la parasitemia e inmunidad de la madre, la inmunidad especialmente celular del recién nacido (RN) y las características morfofisiológicas de la placenta. La ausencia de infección placentaria no descarta una infección congénita; por otra parte, la presencia de formas amastigo-
tas en la placenta decidual sólo indica infección materna y no fetal. El RN por lo general nace aparentemente sano, pero infectado. Recién nacidos prematuros con hepatosplenomegalia, lesiones cutáneas y alteraciones de la coagulación, patología que se consideraba hace algunos años como característica de esta afección, son un caso excepcional.12,29,30 La transmisión congénita por T. cruzi se puede repetir en embarazos sucesivos.30 No está claro si la transmisión transplacentaria es causa de aborto. En síntesis, la transmisión congénita por el parásito es causa de fetopatía, prematurez y en la mayoría de los casos de RN de término infectados, pero aparentemente sanos (figura 41-5).12,30
Enfermedad de Chagas en el inmunosuprimido En general, cuando un paciente con enfermedad de Chagas crónica en periodo indeterminado adquiere alguna patología inmunosupresora como SIDA, leucemias, Hodgkin, cáncer, etc., se produce una reactivación de la enfermedad de Chagas crónica que se disemina por todo el organismo, originando una sepsis tripanosómica. Este cuadro produce una pancarditis y en el SNC una meningoencefalitis. Es muy grave, ya que si no es pesquisada a tiempo y/o evitada (con terapia profiláctica), su mortalidad es elevada (véase capítulo 84, Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis).
Epidemiología En la Naturaleza, el parásito circula en dos ciclos básicos: el silvestre y el doméstico que se distribuyen en todo el continente americano, desde el sur de EUA, paralelo 42° N, hasta la Patagonia argentina, paralelo 46° S. El ciclo silvestre es el más antiguo y se mantiene por transmisión del parásito entre vectores y reservorios silvestres que viven en ecotopos naturales muy variados que van desde el desierto de California a las palmeras de América Central y del Caribe; de las matas amazónicas y atlánticas a “pircas” de Chile y Venezuela; de la pampa húmeda del Chaco a pantanales de la precordillera andina, etc. En estos ecotopos el parásito infecta a un gran número de mamíferos y vectores silvestres. En este ciclo es común la transmisión oral, ya que numerosos reservorios son carnívoros o insectívoros que se infectan al ingerir otros mamíferos o triatominos que albergan el parásito.1,4,25 Los reservorios silvestres más importantes son: marsupiales, roedores (ratones y ratas silvestres), animales desdentados (tatú), pequeños carnívoros (gatos silvestres), lagomorfos (liebres), y varios tipos de monos y murciélagos. A una parte importante de este ciclo contribuyen los animales sinantrópicos, es decir, que son capaces de acercarse al hombre (diversas especies de roedores) por la posibilidad de infectarlo (cuadro 41-1). Los vectores silvestres representan 96% de todas las especies de triatominos descritos; por lo general, se alimentan de
CAPÍTULO 41
aves que son refractarias al parásito, pero también obtienen su alimento de animales poiquilotermos, de anfibios, reptiles, así como varios tipos de lagartos. La fuente de alimentación de los vectores silvestres se determina mediante reacciones de precipitinas, que permiten conocer ciertas predilecciones de los triatómicos silvestres, por ejemplo, Mepraia spinolai, autóctona de Chile, se alimenta principalmente de roedores,8 y Triatoma sordida y Cavernicola pilosa del Brasil, de murciélagos. El ciclo doméstico es más reciente y se inicia con la incorporación del hombre al medio selvático. A medida que el hombre iba colonizando territorios, los vectores se fueron adaptando a las viviendas precarias de éste. La gran dispersión de la enfermedad de Chagas se debe al triatomismo domiciliario en viviendas de baja calidad que tienen piso de tierra, paredes de barro, techo de paja, escasa iluminación y ventilación (“rancho chagásico”) (figura 41-6). De las 120 especies de triatominos conocidas, ocho son vectores del tipo doméstico. Dentro de éste existen dos tipos; un grupo corresponde a vectores silvestres que fueron desplazados por la acción humana al colonizar grandes regiones. En este caso, el vector se adapta al domicilio y peridomicilio como método de sobrevivencia. Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma pseudomaculata, Triatoma sordida, Triatoma dimidiata y algunas especies de Rhodnius corresponden a este grupo. El otro está constituido por T. infestans, originario de Bolivia y que ha seguido a las poblaciones humanas desde el inicio. Es el principal vector del Cono Sur. Su antropofilia y gran capacidad de adaptación le han permitido distribuirse en la mayor parte de la población rural de los países endémicos. Se moviliza activamente de casa en casa y en forma pasiva a través de diferentes objetos que utilizan las personas. Los vectores de la enfermedad de Chagas son insectos hemípteros de la familia Reduvidae y subfamilia Triatominae. Son hematófagos estrictos, pero pueden efectuar canibalismo y coprofagia. Viven uno a dos años y presentan una metamorfosis incompleta con cinco estados ninfales y una fase adulta con dimorfismo sexual. Tienen hábitos nocturnos, y por lo general vuelan poco. Las hembras tienen un periodo de 3-4 meses de oviposición, colocando 100-200 huevos por año, que eclosionan entre 18-25 días después de la postura. Se les conoce vulgarmente como barbeiros y chupones en el Brasil; vinchucas en Argentina, Uruguay, Paraguay, Chile y Bolivia; chipos en el Perú, Venezuela y Colombia; chinches en Panamá, América Central y México; kissing bugs en EUA (figura 41-7a, b, c).16,34 De acuerdo con la capacidad de adaptación a viviendas y con sus características biológicas, las principales especies de triatominos se pueden distribuir en cinco grupos: 1. Especies adaptadas a las viviendas y a ecotopos artificiales con muy escasos focos silvestres: T. infestans, T. rubrovaria y Rhodnius prolixus. 2. Especies en proceso de adaptación a la vivienda humana, con presencia en focos silvestres: Triatoma dimidiata, T. sordida, T. maculata, T. brasiliensis, T. pseudomaculata, T. barberi, T. longipennis y Panstrongilus megistus.
Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)
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3. Especies predominantemente silvestres con escasa presencia de colonias en viviendas y en ecotopos artificiales: Triatoma rubrovaria, T. protacta, T. tibiamaculata, T. vitticeps, T. matogrossensis, Rhodnius neglectus, R. nasutus, R. pictipes, R. ecuadoriensis, R. robustus, R. pallescens y Mepraia spinolai. 4. Especies silvestres; excepcionalmente se pueden encontrar ejemplares adultos en viviendas, pero sin colonizarlas: Triatoma arthurneivai, T. nituda, T. platensis, Panstrongylus geniculatus, P. lutzi, P. diasi. 5. Especies exclusivamente silvestres: Dipetalogaster maximus, Microtriatoma spp., Belminus spp. En general, los triatominos vectores biológicos de T. cruzi se infectan en cualquier periodo y la infección permanece durante toda de su vida. Los reservorios de T. cruzi son pequeños mamíferos de los ciclos silvestre y doméstico, incluyendo al humano, que se han infectado principalmente a través de las deyecciones de triatominos infectados o por vía oral por la ingestión de triatominos y de otros mamíferos infectados. Algunos de los reservorios silvestres de T. cruzi, especialmente roedores, se adaptan al humano y pueden llegar a vivir en las viviendas y construcciones aledañas (bodegas de granos de forrajes, etc.); por este motivo son considerados animales sinantrópicos. En el ciclo doméstico ajeno al hombre, una serie de mamíferos pequeños que lo rodean son reservorios importantes; entre los carnívoros se cuentan perros y gatos (Canis familiaris y Felis domesticus), de los roedores la rata común (Rattus rattus), la rata de alcantarilla Rattus norvegicus, ratones (Mus musculus) y cobayos (Cavia porcellus). Son también reservorios, pero en un grado de importancia menor que los anteriores. Es importante señalar que en los países andinos (Perú, Bolivia) se cría a los cobayos para el consumo. Los lagomorfos como Oryctolagus cuniculus (conejos) también presentan infección por T. cruzi. Las cabras (Capra hyrcus) y otros caprinos prevalentes de las zonas endémicas representan un nexo entre el ciclo doméstico y el silvestre por los hábitos de transhumancia (en periodos secos estos animales se trasladan a la precordillera para alimentarlos).2 El control vectorial de la enfermedad de Chagas, que ha permitido la interrupción de la transmisión por los triatominos domiciliarios, ha originado también una disminución importante de la infección en los animales domésticos. Así, por ejemplo, perros y gatos de zonas endémicas de Minas Gerais y São Paulo, que tenían 5-30% de infección en 1950, hoy en día presentan infecciones inferiores a 0.5%. Las personas se pueden infectar por diversos mecanismos: por intermedio de vectores, transfusiones, a través de la placenta, por trasplantes de órganos, por accidente y por vía oral.
Transmisión vectorial El triatomino infectado, al picar en zonas descubiertas de la piel, emite una gota de deyección que tiene tripanosomas meta-
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PARTE II
Parasitología humana
cíclicos que penetran la piel cuando la persona se rasca o por soluciones de continuidad a la picadura, o a través de las mucosas cuando la persona se lleva las manos contaminadas a la boca o a los ojos. T. infestans y Rhodnius prolixus son las especies con mayor importancia en la transmisión vectorial por su gran capacidad de adaptación domiciliaria. La picadura por triatomas es indolora por las sustancias anestésicas y anticoagulantes de la saliva de los insectos, pero sí puede ser pruriginosa por las manifestaciones alérgicas que origina, especialmente la picadura por Rhodnius. Los triatominos adultos y las ninfas de V estadio durante los 10-30 minutos de succión ingieren 0.2-0.5 ml de sangre cada vez, lo que sucede cada 17 o 15 días, y es más frecuente durante el verano. La cantidad de sangre que pierden las personas, en particular niños que habitan en viviendas rurales infestadas con cientos de “vinchucas”, es enorme, cuando al menos 5% de las viviendas presentan triatominos. Por lo general, la transmisión de la enfermedad de Chagas es excepcional o no ocurre, es decir, existe una relación directa entre la densidad intradomiciliaria del vector, y la transmisibilidad de la infección (figura 41-8).
sanos; una excepción son los prematuros con hepatosplenomegalia, alteraciones cutáneas y fiebre. La placenta en estos casos puede o no estar comprometida.29,30
Transmisión por transfusiones
Transmisión por vía oral
Se trata del segundo mecanismo en importancia. Ha aumentado en los últimos años por el gran desplazamiento de las poblaciones rurales hacia las ciudades, es decir, este mecanismo se ha visto favorecido por la urbanización del paciente chagásico. T. cruzi permanece viable y transmisible en sangre total, plasma y concentrados hemáticos mantenidos en refrigeración por dos o más semanas. El riesgo de transmitir el parásito por una transfusión de 500 cm3 de sangre total fluctúa entre 12.525%. A mayor prevalencia de la infección en los donadores y mayor número de transfusiones, mayor es la posibilidad de que el receptor se infecte por este mecanismo. El adecuado control de los bancos de sangre, desechando la sangre infectada por T. cruzi , ha permitido disminuir este mecanismo de transmisión. El control vectorial al disminuir la prevalencia en los donadores también ha servido a este propósito. La prevalencia de la infección en los bancos de sangre de Latinoamérica fluctúa entre 2-4%, con valores cercanos al 0% en Uruguay y São Paulo, y sobre el 7.9% en algunos bancos de sangre de Bolivia.
Es posiblemente el mecanismo de transmisión más importante en la naturaleza (animales invertebrados). Hay casos humanos demostrados de transmisión por vía oral.15,21 La epidemia de Santa Catarina (Brasil) del año 2005 afectó a más de 25 personas con seis muertes, y en ella se confirmó que la infección se originó por la ingesta de jugo de caña contaminada con restos de triátomos infectados (deyecciones, contenido intestinal, etcétera). En la actualidad existen en Latinoamérica entre 8 y 10 000 000 de personas infectadas por T. cruzi.20,31 La incidencia, prevalencia, morbilidad y mortalidad de la enfermedad de Chagas son diferentes en los diversos países. En Estados Unidos, si bien existen vectores y animales reservorios, los casos humanos autóctonos son muy escasos.1,20 En la actualidad, con una población hispanoparlante de más de veinte millones, con muchos inmigrantes ilegales, se ha calculado que existen sobre 100 000 personas con enfermedad de Chagas. En México hasta hace poco las autoridades sanitarias señalaban que no tenían esta patología: hoy se sabe que existe y que es prevalente en este país. Es así como en bancos de sangre se ha detectado en promedio un 2.03% de infección (0.17% en Chihuahua hasta 16.8% en Morelos) y la prevalencia en zona endémica fue de 5.8% en el año 2006.16 En las naciones centroamericanas: Costa Rica, El Salvador, Guatemala y Honduras, la enfermedad es prevalente, pero su morbimortalidad es muy inferior a la de los países de Sudamérica.14,23,28 En la Argentina existen alrededor de 1 200 000 personas infectadas, 30% de ellas presentan cardiopatía; las megaformaciones y el compromiso del SNC tienen menor frecuencia. En el año 2004 3.2% de los bancos de sangre presentaban serología positiva para T. cruzi. El vector más importante es T. infestans.
Transmisión congénita (vertical o transplacentaria) Entre 0.5-3% de las embarazadas con enfermedad de Chagas crónica transmite el parásito a través de la placenta. En algunos países como Bolivia, la prevalencia de la enfermedad de Chagas en mujeres en edad fértil es elevada, y por consiguiente, la transmisibilidad es mayor. La mayoría de las gestantes presenta una forma crónica indeterminada de la parasitosis; este tipo de infección se presenta después del primer trimestre del embarazo. La mayoría de los RN infectados son aparentemente
Transmisión accidental La enfermedad de Chagas se puede adquirir por manipulación de sangre infectada, de heces de triatominos, por accidentes con animales con altas parasitemias, etc. Existen más de 70 casos publicados en la literatura científica.
Transmisión por trasplantes Donadores vivos y órganos de cadáveres han originado infección por T. cruzi; por lo general, la inmunosupresión que se necesita para que no se rechace el trasplante, permite la reactivación de una enfermedad de Chagas crónica del órgano donado (dador), o de la infección chagásica crónica del receptor. La mayoría de los casos se han originado en trasplantes renales, pero hay casos de trasplantes de médula ósea y cardiacos que han originado este tipo de transmisión.
CAPÍTULO 41
En Bolivia la enfermedad se extiende desde 1 000-2 800 m de altura (valle de Los Andes) a los 400 m (del plano). En algunos municipios se detectó 15.8% de infección en menores de cinco años (Chuquisaca). En la actualidad hay cerca de 620 000 personas infectadas, con una prevalencia de 6.7% e incidencia de 0.11%.20 Brasil es el país con mayor cantidad de infectados (2 000 000). La enfermedad de Chagas representa un importante problema de salud pública, ya que afecta a las zonas más pobladas del país. La cardiopatía es la patología más a menudo observada (30%), seguida a distancia del megaesófago; este último es más frecuente que el megacolon en los estados de Goias, Minas Gerais y São Paulo. La seroprevalencia de los bancos de sangre fue de 0.65% en 2005. Hoy en día se ha logrado la eliminación de la transmisión por T. infestans en los 12 estados del país.14,31 En Colombia los vectores principales son: Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata. Se han detectado casos de cardiopatía y de transmisión congénita. En Chile el área endémica se extiende por el norte desde el límite con el Perú, paralelo 18° L. N. (XIII Región), hasta el paralelo 34° Sur (VI Región). El vector domiciliario más importante es T. infestans. En la actualidad, gracias a campañas y al Programa Nacional de Control del Vector, que forma parte de INCOSUR, se logró interrumpir la transmisión vectorial por T. infestans en 1999.38 Hoy en día, es excepcional encontrar ejemplares del vector en viviendas, y los escasos ejemplares capturados son adultos sin infección por T. cruzi. El índice de infección del vector es inferior al 1%; por este motivo, la prevalencia de la enfermedad de Chagas ha disminuido en forma notable en los últimos años. Así, por ejemplo, en menores de 10 años la infección era de 5.4% en 1983 y en el año 2000 fue de 0.38%.38 Actualmente la prevalencia serológica de la población de las áreas endémicas es menor a 6%, siendo que en 1960 era de 18%. En cuanto al ciclo silvestre, Mepraia spinolai es el vector principal que presenta infección por T. cruzi en un 25%, como promedio (5-40%). Recientemente se han pesquisado algunos focos silvestres de T. infestans que son ejemplares que se han “asilvestrado”. Su importancia en la manutención de la enfermedad de Chagas aún no se ha determinado. De las formas crónicas, la cardiopatía es la más importante, seguida del megacolon y del megaesófago. Las formas adquiridas agudas son poco comunes (excepto las formas congénitas y las reactivaciones de la enfermedad de Chagas crónica en inmunosuprimidos y en trasplantados). En Ecuador los vectores más importantes son T. dimidiata y T. carrioni. La infección se distribuye principalmente en la zona costera de las provincias de Guayas, Esmeraldas, Manabí y Los Ríos. En Panamá el vector más importante es Rhodnius pallescens. En el Perú la seroprevalencia de los bancos de sangre en 2006 fue de 0.14% (promedio del país). La infección humana en zona endémica fluctuó entre 1.3 y 12%. Los vectores más importantes son: T. infestans, R. prolixus y Panstrongylus megistus.34 En Uruguay, T. infestans es el vector principal. En el año 2004 había una seroprevalencia de 0.38% y la transmisión congénita en área endémica fluctuaba entre 0.5 y 3.5%.10 Hoy en
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día, la seroprevalencia es de 0.6% y la incidencia de casos congénitos es de 0.03%.20 En Venezuela el área endémica abarca 80% del territorio. La cardiopatía chagásica crónica representa un importante problema médico-social. R. prolixus es el principal vector. Se ha calculado que existen alrededor de 300 000 personas infectadas con una prevalencia de 1.1% e incidencia de 0.05%.20 Es importante señalar que la enfermedad de Chagas presenta en los diversos países latinoamericanos una patología regional bien marcada. Así, por ejemplo, el grado de compromiso cardiaco y digestivo es diferente en los países del Atlántico y los del Pacífico. En Chile es más frecuente el megacolon que el megaesófago. En Brasil es más frecuente el megaesófago. En Chile es excepcional la forma adquirida aguda. En el norte de Argentina esto es frecuente hasta hoy en día.4,30 En Venezuela hasta hace poco sólo se describían casos digestivos; hoy en día se sabe que también existe la cardiopatía. En relación con esta última, es mucho más grave y provoca más insuficiencia cardiaca en el Brasil que en Chile.1,4,23 El costo médico social de la enfermedad de Chagas es elevado, especialmente en países de Sudamérica que tienen una mayor prevalencia y morbimortalidad. Así, por ejemplo, en el Brasil el costo directo de las arritmias de la cardiopatía chagásica es de 46 000 000 de dólares estadounidenses/año. La implantación de marcapasos y de cirugía en las formas digestivas avanzadas que la necesitan, sube este valor a 250 000 000 de dólares anuales. Esta zoonosis es sin duda la más importante del continente en relación con su impacto económico. Sólo en Brasil se calcula que por ausentismo laboral se pierden más de dos millones de días de trabajo al año por la cardiopatía chagásica crónica.14,31
Manifestaciones clínicas Después de un periodo de incubación de 7-10 días, se desarrolla la enfermedad que tiene un periodo agudo, periodo crónico latente o indeterminado y crónico determinado (figura 41-9).
Periodo agudo La mayoría de los pacientes que cursan esta fase no presentan sintomatología. Sólo 5% desarrollan la forma aguda sintomática, que tiene mayor frecuencia e importancia en niños. Este periodo dura entre 1 y 4 meses. Las manifestaciones clínicas corresponden al chagoma de inoculación y al compromiso de vísceras. La primoinfección o chagoma de inoculación, por lo general se presenta en la cara, pero puede afectar a otros sitios de la piel que permanecen descubiertos al dormir. Cuando la infección se origina en la piel periorbitaria, se produce el complejo oftalmoganglionar signo de Romaña, que se caracteriza por edema bipalpebral unilateral de color violáceo como “ojo en tinta” u “ojo morado”; hay además hiperemia conjuntival, dacriocistisis y adenopatía satélite, por lo general preauricular. En ocasiones se pueden comprometer los ganglios supraclavicula-
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PARTE II
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Chagoma de inoculación Periodo agudo Compromiso visceral
1. Adquirida Indeterminado Periodo crónico
Enfermedad de Chagas
Cardiopatía chagásica Determinado Megaformaciones digestivas
Megatracto urinario Otras formas
Autónomo Compromiso de sistema nervioso Central
2. Congénita 3. Del inmunosuprimido
Figura 41-9. Clasificación clínica de la enfermedad de Chagas.
res e infraclaviculares, esternocleidomastoideos y otros ganglios tributarios del sitio de entrada de los parásitos. Por lo general los ganglios tienen 1-2 cm de diámetro, no se adhieren a planos superficiales ni profundos, no supuran y son discretamente dolorosos. El complejo oftalmoganglionar desaparece al mes. Cuando el chagoma de inoculación se presenta en otra parte de la piel, su aspecto puede ser semejante a otras patologías cutáneas: formas furunculoides, erisipelatoides, lupoides y seudotumorales; todas presentan adenopatías satélite. Se pueden desarrollar exantemas y chagomas metastásicos (figura 41-10). El compromiso visceral se observa por lo general en niños menores, que presentan hepatosplenomegalia, fiebre, poliadenopatías, anasarca, diarrea, signos bronquiales y cardiomegalia. Alrededor de 30% de los niños menores de dos años presentan esta sintomatología.23 A menor edad, más intensa es la sintomatología, hay mayor letalidad y habitualmente se desarrolla una meningoencefalitis. El compromiso cardiaco es el de una miocarditis aguda que fluctúa desde formas con discreto aumento cardiaco y leves alteraciones del ECG hasta casos severos con gran cardiomegalia, alteraciones importantes del ECG e insuficiencia cardiaca congestiva. El ECG demuestra taquicardia sinusal, aumento del espacio PR, alteraciones de la repolarización, voltaje disminuido de QRS, signos de isquemia y en menor número de casos bloqueos A-V de primer grado y trastornos de la conducción intraventricular. La telerradiografía revela una cardiomegalia global; este cuadro por lo general evoluciona bien y mejora en un lapso de 1 a 2 meses. La meningoencefalitis se caracteriza por trastornos motores, sensoriales, convulsiones, vómitos y escasas alteraciones del líquido cefalorraquídeo. En síntesis, el periodo agudo se presenta en 5% de los infectados chagásicos, de los cuales 90% son niños. Las manifes-
taciones clínicas más relevantes son las lesiones de puerta de entrada, signo de Romaña o chagomas cutáneos, fiebre, poli-
Figura 41-10. Signo de Romaña.
CAPÍTULO 41
adenopatías, hepatosplenomegalia, compromiso cardiaco y meningoencefálico. Estas manifestaciones fluctúan de un caso a otro, y algunos pacientes pueden presentar sólo algunas de las alteraciones. La letalidad fluctúa entre 1-13% y se debe al compromiso cardiaco o a la meningoencefalitis.14,16,25,26
Forma crónica indeterminada o latente Una vez transcurrido el periodo agudo, la infección pasa a un periodo con lenta reproducción de amastigotes celulares y muy escasa parasitemia. La mayoría de los pacientes chagásicos de zonas endémicas, 60-70%, se encuentran en este periodo que puede durar indefinidamente o pasar a la forma crónica determinada. En Chile y Brasil, anualmente, alrededor de 2% de estos pacientes desarrollan cardiopatía, es decir, pasan a la forma crónica determinada.4 En este periodo latente las personas son asintomáticas; su examen físico, electrocardiograma, radiología de corazón, tubo digestivo y exámenes rutinarios arrojan resultados normales; presentan serología y exámenes parasitológicos para T. cruzi positivos (están infectados). Hasta la fecha no existe un marcador que permita conocer a las personas en periodo indeterminado que van a desarrollar cardiopatía o megaformaciones digestivos; por este motivo es fundamental hacer un control anual de ellos que incluya examen clínico, electrocardiográfico y radiológico para investigar con oportunidad el cambio a las formas determinadas y poder tratarlas.4,24,38
Forma crónica cardiaca o cardiopatía chagásica (CCC) Es la forma clínica más importante de la enfermedad de Chagas por su elevada morbilidad. Es más frecuente y severa en el sexo masculino, provocando un elevado ausentismo laboral y disminución de la calidad de vida. Por lo general la CCC es progresiva, originando arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y tromboembolismo, procesos que pueden estar asociados y potenciarse recíprocamente. A medida que progresa el cuadro anatómico de la CCC, las alteraciones funcionales son el reflejo de las alteraciones de la formación y conducción del estímulo y del déficit de bomba del músculo cardiaco. Los grados avanzados de CCC presentan gran dilatación cardiaca y sintomatología (cuadro 41-2). El ECG es de gran ayuda diagnóstica, el bloqueo completo de la rama derecha (BCRD) solo o asociado con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI); las extrasístoles multifocales y las alteraciones de la onda T junto a bradiarritmias, son los elementos que sugieren la CCC en pacientes que provienen de zonas endémicas. Los cuadros más graves presentan extrasístoles frecuentes y polimórficas, taquicardia paroxística ventricular, fibrilación atrial en áreas inactivas extensas y bloqueos de rama asociados a extrasístoles y a bloqueo A-V avanzados. La telerradiografía revela una silueta cardiaca agrandada. El tamaño de ésta tiene valor pronóstico; es así como las grandes imágenes cardiacas se
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asocian con cuadros graves de ICC que se acompañan de congestión pulmonar y derrames pleurales. Las principales manifestaciones clínicas son: palpitaciones, síntoma precoz originado por ectopias ventriculares y taquiarritmias paroxísticas, que se pueden presentar como crisis y corresponden a salvas prolongadas de extrasístoles o taquicardia paroxística ventricular, que pueden originar síncopes por disminución del débito. Esto último puede ser desencadenado por esfuerzos físicos, emociones, estrés, maniobras de Valsalva, hiperventilación, etc. Vértigo y mareos son frecuentes en las taquiarritmias, fibrilación atrial, bradiarritmias, bloqueo A-V avanzados y la enfermedad del nódulo sinusal. En los bloqueos A-V completos, se presentan crisis de Adams-Stokes con síncopes severos por baja del débito que a veces se confunden con crisis epileptiformes, crisis histéricas y accidentes vasculares cerebrales. La ICC por la CCC corresponde a una cardiopatía dilatada con bajo débito y congestión pasiva de órganos: hepatomegalia sensible, edema, estasis de la vena yugular, reflujo hepatoyugular y presión venosa periférica aumentada son los signos detectables al examen físico. La dilatación cardiaca se evidencia con la telerradiografía y el ecocardiograma. Una fracción de eyección inferior al 50% en este último examen, es un indicador de mayor gravedad. La presencia de soplos sistólicos de eyección en la punta (mitrales) indica insuficiencia valvular por dilatación. El electrocardiograma es un examen relevante en la CCC, ya que permite demostrar elementos que sirven en el diagnóstico y pronóstico de esta cardiopatía, y está al alcance de los médicos generales que atienden a estas pacientes en las áreas rurales endémicas. No existen alteraciones patognomónicas del ECG en la CCC. Elementos sugerentes son: bloqueos atrioventriculares, bloqueos intraventriculares, especialmente BCRD asociado con HBAI, bradicardia sinusal con una frecuencia inferior a 50 contracciones/minuto, extrasistolia ventricular y alteraciones primarias y difusas de la repolarización ventricular. En relación con el pronóstico, pacientes jóvenes con enfermedad de Chagas y ECG normal tienen una sobrevida nueve veces superior a la de individuos chagásicos con ECG alterado.26 La prolongación del periodo QTc puede ser la primera manifestación electrocardiográfica de una cardiopatía chagásica en zonas endémicas.3 Algunas alteraciones aisladas del ECG son totalmente benignas, representando un proceso focal de compromiso miocárdico que puede no evolucionar, por ejemplo: BCRD que en personas jóvenes, generalmente puede durar más de 30 años o toda la vida sin manifestaciones clínicas de ningún tipo. La electrocardiografía dinámica (Holter), ecografía Doppler y ergometría (prueba de esfuerzo) son exámenes complementarios que ayudan sobre la terapia a seguir. En las formas más avanzadas de CCC con ICC hay tromboembolismo, especialmente de trombos desgarrados de la punta de ventrículo izquierdo y del atrio derecho. Por este motivo, se originan embolias pulmonares, cerebrales, renales, esplénicas y mesentéricas. Cuando este proceso se instala en un paciente hemodinámicamente alterado, puede llegar a desencadenar la muerte (figuras 41-11 y 41-12).
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Formas crónicas digestivas Esofagopatía La esofagopatía chagásica afecta más al sexo masculino después de la segunda década de vida. En la historia natural se distinguen cuatro estadios: 1. Forma anectásica. Esófago de calibre normal con pequeño retraso en el tránsito. 2. Esófago discinético. Con discreta dilatación (<5 cm) y franca retención del medio de contraste. 3. Esófago francamente dilatado (>5 cm). Gran retención del medio de contraste y actividad motora reducida. 4. Dólico-megaesófago. Los síntomas principales son disfagia, especialmente por alimentos más secos y duros (disfagia lógica), lo que induce a los pacientes a tomar grandes cantidades de agua para facilitar la deglución y dolor al deglutir (odinofagia). En los casos extremos, fuera de la dilatación del esófago, éste se elonga. A medida que evoluciona el megaesófago, la sintomatología también aumenta. En las etapas avanzadas este órgano prácticamente no transporta su contenido, que se retiene por largo tiempo. Los pacientes se desnutren. Las complicaciones de la esofagopatía son la neumopatía por regurgitación, esofagitis por irritación y excepcionalmente rotura del órgano. El diagnóstico de esta afección es clínico y radiológico (zona de acalasia, achalasia “sin relajación”) y puede complementarse con endoscopia oral del tubo digestivo, por exámenes farmacológicos y registro de motilidad (figura 41-13).
Colopatía La colopatía chagásica es común en los países endémicos; en Chile es más frecuente que la esofagopatía, a diferencia del Brasil, donde esta última es más prevalente.24 Por lo general se presenta en la tercera o cuarta década de la vida. Después de la cardiopatía, es la forma con mayor morbimortalidad. El síntoma principal del megacolon chagásico es la estitiquez pertinaz y progresiva. Otros síntomas son meteorismo y disquecia (dificultad en la expulsión de masa fecal). Las principales complicaciones son: fecaloma, impactación fecal y vólvulos del sigmoides. Al igual que en el esófago, existen trastornos motores por la mayor denervación, la zona acalásica origina que el colon por encima de ella se dilate (megacolon) y a veces se elonge (dolicocolon). En los estados avanzados los pacientes pueden estar desde 3 a 7 días hasta 2 a 3 meses sin evacuar. El diagnóstico presuntivo de megacolon chagásico se orienta por la estitiquez progresiva, meteorismo y disquecia que relata el paciente, por el examen físico que demuestra dilatación del abdomen, meteorismo y en ocasiones fecaloma. Se confirma éste por el estudio radiológico de colon: enema baritada simple o con doble contraste. El diagnóstico diferencial debe plantearse con el megacolon congénito (Hirschsprung), megacolon de altura y diversas causas de constipación crónica, entre las cuales hay que considerar neoplasias, enteroparasitosis
y dietas inadecuadas (figura 41-14). Se puede observar megaduodeno en pacientes chagásicos crónicos que presentan como sintomatología un síndrome dispéptico.
Otras formas crónicas Por la denervación autonómica se pueden presentar megas del tracto urinario: megauréter y megavejiga, que por lo general se complican con infección urinaria. El compromiso del SNC y del sistema nervioso autónomo (SNA) se traduce en moderados trastornos de la transmisión nerviosa en el tronco cerebral y alteraciones del comportamiento. En las dos formas, junto a los megas ya descritos, existe una hipersecreción salival y sudorípara.
Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas depende de la fase de la enfermedad. En la etapa aguda, los métodos de elección son parasitológicos, que demuestran la existencia de Trypanosoma cruzi. En la etapa crónica las pruebas indirectas o serológicas que evidencian la respuesta inmune del hospedero, son las técnicas de elección.
Diagnóstico parasitológico directo Se utiliza especialmente en la etapa aguda, cuando se pueden detectar con mayor facilidad los tripomastigotes en la sangre. Existen diferentes procedimientos. Examen microscópico directo de sangre al fresco. Es el método de elección para el diagnóstico rápido de las formas congénitas. Una gota de sangre recién obtenida, se observa entre porta y cubreobjetos directamente al microscopio, en búsqueda de las formas tripomastigotes móviles de T. cruzi. La preparación también puede ser efectuada en una muestra de sangre recibida con citrato de sodio, anticoagulante útil para recibir sangre de cordón de recién nacido en el cual se investiga transmisión vertical del parásito. Frotis sanguíneo. Esta técnica es un complemento de la anterior, y permite realizar preparaciones permanentes. Con una gota de sangre se hace un extendido delgado en portaobjetos que se deja secar a temperatura ambiente. Después se tiñe con colorante May-Grünwald, Giemsa o de Wright y se observa al microscopio (figura 41-15). Examen de gota gruesa. Es también un procedimiento indicado en la fase aguda de la infección y en el cual se examina una mayor cantidad de sangre, lo que aumenta el rendimiento al comparar el método con el examen microscópico de sangre al fresco. Se colocan tres gotas de sangre en un portaobjetos y, con una aguja o el vértice de un cubreobjetos, se mezclan las gotas con movimientos circulares durante 2 a 3 minutos, con el fin de desfibrinar la muestra, después de lo cual se deja secar a temperatura ambiente. La tinción se realiza utilizando coloran-
CAPÍTULO 41
te de Giemsa diluido al 1:10 durante 30 minutos, con lo que se consigue, además de la coloración, la deshemoglobinización de la muestra, lo cual facilita la observación de las formas tripomastigotes de T. cruzi. Método de Strout. Es una técnica de concentración de los tripomastigotes de T. cruzi. Consiste en centrifugar sangre citratada por 10 minutos a 1 000 rpm. El sobrenadante se centrifuga a 1 500 rpm durante 10 minutos y, finalmente, el último sobrenadante se centrifuga a 2.500 rpm por el mismo tiempo. El sedimento final se examina al fresco o en un frotis teñido con Giemsa. Método de microhematócrito o microstrout. Se utiliza sangre venosa total o suero que se recoge en capilares de microhematócrito heparinizados. Se tapa con masilla al extremo inferior y se centrifuga a 1 000 rpm durante tres minutos. Se fractura al capilar en el límite de la capa leucocitaria. Se deposita la capa de leucocitos y plasma sobre un portaobjetos; se recorre y revisa en forma cuidadosa la preparación al microscopio. Es necesario realizar al menos tres microhematócritos por paciente. Es un método para uso especialmente en la fase final de la etapa aguda, cuando los parásitos ya no son tan abundantes en la sangre. Xenodiagnóstico. Se basa en la multiplicación activa de Trypanosoma cruzi en el tubo digestivo de los triatomas. Este método de demostración de formas circulantes del parásito, consiste en la utilización de ninfas de triatomíneos libres de infección, las que se alimentan de la sangre del paciente. Se recomienda aplicar 7 a 10 ninfas en cada ocasión y repetir periódicamente los exámenes. A los 30, 60 y 90 días después de aplicado el xenodiagnóstico, se examinan las deyecciones de los insectos para buscar formas tripomastigotes de Trypanosoma cruzi. La sensibilidad de este método, utilizado en forma seriada, es de aproximadamente 60% en pacientes chagásicos crónicos. Reacción en cadena de polimerasa (PCR). La técnica de PCR es un método enzimático de síntesis de múltiples copias de un segmento específico de DNA. Se asemeja al proceso natural de replicación de DNA, donde el número de moléculas se duplica después de la repetición de tres pasos sucesivos que forman un ciclo bajo condiciones de temperaturas controladas: desnaturación, alineación de partidores de extensión y extensión de los partidores. La PCR ha permitido optimizar el diagnóstico parasitológico de T. cruzi amplificando DNA desde regiones altamente repetidas del genoma de T. cruzi, constituyéndose en una promisoria herramienta para ser utilizada en el diagnóstico de la infección. El DNA nuclear y cinetoplastídico de T. cruzi contiene varias secuencias repetitivas que son de mucha utilidad como blanco para la técnica de PCR, abundantes y fáciles de purificar desde la célula tripanosómica. Un fragmento de aproximadamente 330 pb de los minicírculos del cinetoplasto de T. cruzi suele usarse para la amplificación utilizando primers 121 y 122. Por otra parte, el satélite repetido de DNA nuclear de 195 pb de T. cruzi, es el blanco para los primers Tcz1/Tcz2 y Diaz1/Diaz2, los cuales no ampli-
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fican DNA de otros parásitos del género Trypanosoma o Leishmania. Desde hace algunos años, la técnica de PCR ha sido introducida no solamente para reconocer la presencia de T. cruzi en la sangre, sino también para caracterizar las cepas circulantes abriendo nuevas perspectivas de investigación. Numerosos estudios realizados en la última década han evidenciado que la técnica de PCR en muestras de sangre de individuos infectados posee mayor sensibilidad en relación con otras técnicas de diagnóstico parasitológicas, tales como XD y hemocultivo. Estudios realizados en pacientes crónicos en distintas áreas geográficas del Brasil, y en los que se emplearon diferentes volúmenes de muestra, revelaron porcentajes de sensibilidad que oscilan entre 59.4 y 100%. Es decir, existirían variaciones de los niveles de parasitemia detectados por PCR que dependerían de la fase de la infección, edad del paciente, volúmenes de muestras empleados y área geográfica de los individuos analizados. La PCR ha sido además aplicada en la detección de kDNA de T. cruzi en deyecciones de diversas especies de triatominos silvestres, permitiendo determinar la existencia de infecciones mixtas e identificación de los principales clones circulantes. También se ha descrito la aplicación de PCR en muestras de tejido fresco de triatominos (recto más intestino), suero y muestras histológicas, entre otras.40 Además de la técnica de PCR cualitativa, la PCR cuantitativa (PCR en tiempo real) ha demostrado ser útil en la determinación de las parasitemias de pacientes con enfermedad de Chagas,9 y en un futuro próximo será la prueba de elección para determinar la curación de pacientes con enfermedad de Chagas crónica sometidos a tratamiento.
Diagnóstico parasitológico indirecto Es el diagnóstico inmunológico que evidencia los anticuerpos en el presunto infectado chagásico. Las pruebas más utilizadas son las reacciones de inmunofluorescencia indirecta (IFI), hemaglutinación indirecta (HAI) y ELISA. Reacción de inmunofluorescencia indirecta (IFI). En esta técnica, el antígeno figurado, ya sea formas tripomastigotes o epimastigotes de T. cruzi, es fijado en espacios marcados sobre portaobjetos y, sobre éste, se hace actuar el suero del paciente en diluciones crecientes. Si el suero contiene anticuerpos específicos contra el parásito, se fijarán en éste y no serán removidos con los lavados que se hagan a continuación. Más tarde se añade una antigammaglobulina humana ligada a un fluorocromo, habitualmente isotiocianato de fluoresceína, que se conoce como conjugado. Dicho conjugado se unirá a la inmunoglobulina humana que, a su vez, está formando un complejo con el antígeno. La reacción se lee en un microscopio de fluorescencia, que cuenta con un sistema de filtros que selecciona un rango de longitudes de onda apropiado para excitar el fluorocromo, el que fluorece. El brillo del antígeno expresa positividad de la reacción. Reacción de hemaglutinación indirecta (HAI). En esta técnica, el antígeno soluble de formas epimastigotes de T. cruzi se
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PARTE II
Parasitología humana
une mediante un proceso de tamización a glóbulos rojos, los que actúan como marcadores que permiten observar la presencia o no de reacción. Al combinar el antígeno adherido a eritrocitos con el suero del paciente, si hay anticuerpos presentes contra el antígeno, se podrá observar aglutinación homogénea de los hematíes, que han sido unidos a los anticuerpos, formando una red entre ellos. Si no hay anticuerpos específicos para el antígeno, los glóbulos rojos precipitarán al fondo del pocillo donde se realiza la prueba, dando una imagen de botón. Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA). En este método, el antígeno soluble de formas epimastigotes de T. cruzi, se une a una fase sólida, habitualmente placas de poliestireno u otros plásticos que son capaces de adherir proteínas a su superficie. Si el suero del paciente contiene anticuerpos contra el antígeno, se unirán a éste y, por ende, quedarán también unidos a la superficie del plástico, y no serán removidos por los sucesivos lavados. En seguida, se agrega un conjugado constituido por una antigammaglobulina humana ligada a una enzima (fosfatasa alcalina o peroxidasa). Este conjugado reconoce como antígeno las inmunoglobulinas unidas al antígeno parasitario y, se fija en ellas, no siendo removido por los lavados subsecuentes. Al agregar un sustrato cromógeno de la enzima, se obtendrá, si la reacción es positiva, desarrollo de color, que puede ser visible a simple vista u objetivamente, mediante un espectrofotómetro, el que entrega la lectura expresada en densidad óptica. ELISA es una técnica extremadamente sensible, comparable a la sensibilidad del radioinmunoensayo, ya que ocurre una reacción de amplificación de la reacción antígeno-anticuerpo. Esto se explica porque una molécula de enzima es capaz de catalizar la reacción de muchas moléculas de sustrato, pudiendo así poner en evidencia muy pequeñas cantidades de anticuerpos. La positividad de la reacción se determina de acuerdo al cut-off (corte) establecido entre los controles negativos y positivos. Western-blot. Es un método de gran utilidad para mezclas antigénicas complejas como lo es T. cruzi. Primeramente, se separan mediante una electrosinéresis en geles de poliacrilamida los constituyentes polipeptídicos que conforman la mezcla antigénica según su peso molecular. Más tarde, los polipéptidos son transferidos, mediante una electroforesis horizontal, a nitrocelulosa, en que son detectados los antígenos por los anticuerpos, al incubar el soporte sensibilizado con la muestra del paciente en estudio. La reacción antígeno-anticuerpo es visualizada mediante una reacción enzimática cuyo producto es precipitante. En el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, esta reacción se utiliza en estudios de investigación y para confirmar reacciones dudosas realizadas con las técnicas serológicas habituales tales como ELISA, hemaglutinación indirecta o inmunofluorescencia indirecta. Antígenos recombinantes y péptidos sintéticos. La elaboración de la librería genómica de T. cruzi ha permitido la obtención de antígenos de DNA recombinantes y péptidos sintéticos. Se ha propuesto que su utilización permitiría diferenciar la
respuesta inmune del paciente agudo, crónico y congénito. Estas nuevas herramientas facilitarían el diagnóstico precoz, así como el estudio de la evolución de la infección.
Tratamiento Existe un tratamiento etiológico cuyo objetivo es eliminar al parásito y un tratamiento sintomático que tiene por finalidad tratar las alteraciones y lesiones originadas por la infección. Por lo general el tratamiento es ambulatorio y lo realiza el médico indiferenciado en los consultorios rurales de zonas endémicas o en hospitales de nivel 2. Sólo los casos más complicados deberán ser controlados por cardiólogos, gastroenterólogos o cirujanos.
Tratamiento etiológico Existe hoy en día el consenso de que la enfermedad de Chagas deber ser tratada en todos sus periodos, agudo, crónico indeterminado y crónico determinado, excepto sólo el periodo crónico terminal (core bovis), ya que la terapia en estos casos tiene rendimiento, y si es aplicada a tiempo puede modificar la evolución natural de la enfermedad.4,6,15,25,37 Dos son los fármacos que por razones éticas y eficacia pueden ser utilizados en clínica: nifurtimox (Lampit Bayer®) y benznidazol (Rochagan, Ragonil Roche®). Nifurtimox en comprimidos de 120 mg se utiliza en dosis de 8-10 mg/kg peso diario en adultos y 10-15 mg/kg peso diario en niños, en dos tomas diarias durante 30-60 días. Benznidazol en comprimidos de 100 mg se utiliza en dosis de 6 mg/kg/día en adultos y de 7-10 mg/kg/día en niños, también en dos dosis diarias por 3060 días. Ambos fármacos originan efectos secundarios importantes: 30% de los pacientes presentan a partir de la segunda semana de la terapia afecciones dermatológicas que van desde dermatitis urticariforme a síndrome de Stevens-Johnson; esto último origina la suspensión de la terapia, hospitalización de los casos y utilización de esteroides. Por lo general la recuperación es completa. Alrededor de 20-30% de los casos presentan polineuropatías, que fluctúan desde paresias a parálisis, y que se observan al término del tratamiento. Se pueden presentar otros efectos adversos menos importantes y de corta duración, como dolor epigástrico por gastritis, náuseas y vómitos. En raras ocasiones los fármacos originan leucopenia y trombocitopenia, cuadro grave que si se asocia a fiebre, motiva la suspensión del tratamiento. Los efectos secundarios son dosis-dependientes. En general, los niños toleran mejor la terapia que los adultos.4 En la actualidad existe dificultad en la obtención de estos fármacos. Nifurtimox no se fabrica más por la química Bayer y sólo existe en el comercio una pequeña partida. Benznidazol también dejó de ser producido por Roche, y hoy se fabrica en un laboratorio de Salvador de Bahía, Brasil. Este hecho, más los efectos colaterales importantes que originan, indujo a la búsqueda de otros medicamentos. Entre éstos se encuentra el itraconazol, fármaco antimicótico que se aplica en clínica desde hace más de 50 años. En la enfermedad de Chagas se utiliza en
CAPÍTULO 41
dosis de 6 mg/kg/día por 120 días. Viene en cápsulas de 100 mg y se administra oralmente c/12 horas. En pacientes con enfermedad de Chagas crónica indeterminada y determinada (cardiópatas) se ha logrado “curación” en 30% y mejoría de la cardiopatía en 50% (ver capítulo 94).4 Un derivado del itraconazol, el posaconazol, ha demostrado ser eficiente en estudios in vitro e in vivo sobre T. cruzi;36 podría ser el fármaco de elección en el futuro. Se ha administrado con éxito en un paciente con lupus eritematoso diseminado y enfermedad de Chagas crónica que había recibido previamente benznidazol con disminución de la parasitemia, pero sin curación.22 El criterio de curación de la enfermedad de Chagas se basa en la desaparición de los parásitos (xenodiagnóstico, hemocultivo, PCR, sondas de hibridación) y desaparición de la serología convencional. Esto último es válido para los casos agudos (adquiridos y congénitos) y los crónicos indeterminados y determinados de corta evolución, especialmente en niños.4,24,25 En adultos con enfermedad de Chagas crónica, que son la inmensa mayoría de los casos, a mayor tiempo de evolución más tiempo se necesita para la desaparición de los anticuerpos convencionales. Después de la terapia etiológica, en un alto porcentaje de estos casos, si bien presentan una disminución de los títulos serológicos, éstos permanecen a nivel positivo por toda la vida. En épocas recientes se ha demostrado que ratones experimentalmente infectados por T. cruzi tratados y curados, en los cuales no existían parásitos ni antígenos de T. cruzi, tenían células TCD8 centrales de memoria que mantenían una serología por más de un año.10 No se ha determinado si este proceso se produce en el humano, pero si fuera así, explicaría por qué la curación de casos crónicos se podría originar sin conversión serológica. En los pacientes con enfermedad de Chagas crónica, el criterio de curación se basa en la desaparición de dos o más criterios parasitológicos y uno o más criterios clínicos o electrocardiográficos (cuadro 41-2). Es importante señalar que en etapas crónicas iniciales e intermedias de la enfermedad, la fibrosis puede ser reversible al igual que las lesiones, no así en estados más avanzados.1 Por este motivo, las alteraciones del ECG en la cardiopatía chagásica crónica (I, II y parte de III) se pueden normalizar con el tratamiento y permanecer así por toda la vida.4,37 La enfermedad de Chagas accidental se debe tratar durante 10 días. En los casos de infección por trasplantes, basta con aplicar terapia etiológica al dador (si éste es positivo) durante 60 días antes del trasplante y si el receptor es positivo. Se efectúa tratamiento si hay reactivación del cuadro crónico, que por lo general ocurre en un 30% de los casos. Actualmente se está realizando una investigación en cardiópatas chagásicos crónicos para conocer el rendimiento del benznidazol (Proyecto Benefit); se espera tener los resultados definitivos en 2014.18
Tratamiento sintomático En la fase aguda, antitérmicos, analgésicos. Diuréticos y cardiotónicos en la miocarditis. Anticonvulsivos en las meningoencefalitis.
Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)
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Cardiopatía chagásica crónica (CCC) Los grados I, II y III pueden ser tratados por el médico general en forma ambulatoria. Los grados IV y V por cardiólogos. Los pacientes con ICC deben ser hospitalizados. En las arritmias se deben suprimir o disminuir los factores precipitantes y utilizar fármacos antiarrítmicos: amiodarona, disopiramida en casos de extrasístoles ventriculares. Colocación de marcapasos electrónico en bloqueos A-V completos, bradicardias importantes y enfermedad del nódulo sinusal. Desfibrilación eléctrica inmediata en pacientes con fibrilación ventricular, etc. La cirugía se utiliza cuando existen aneurismas de la punta y es necesario eliminar focos arritmogénicos. La ICC por CCC es de difícil manejo, ya que el cuadro es progresivo y debilitante, y sin lugar a dudas es la de peor pronóstico dentro de las insuficiencias cardiacas por cardiopatías crónicas. En los casos menos severos, la dieta hiposódica, diuréticos tiazídicos y cardiotónicos: digoxina oral son útiles. En los casos graves se deben agregar a la terapia inhibidores de ECA como captopril y similares, nitratos e hidralazina como vasodilatadores. Los cardiotónicos no son bien tolerados, especialmente en la ICC avanzada; se deben preferir los de vida media corta, por ejemplo, lanatósido C por vía EV, con los cuales se obtiene algún efecto. En esta etapa furosemida EV es también de ayuda. En casos de ICC grave por CCC, está indicado el trasplante de corazón. Los procesos tromboembólicos se tratan con heparina o warfarina, estreptocinasa y urocinasa.26 En la esofagopatía chagásica se utilizan sondas hiperbáricas para casos iniciales o leves hasta la cirugía, cardiotomía extra, mucosa de Heller y sus variantes en casos más avanzados. En estos últimos, es posible también realizar resecciones de los segmentos dilatados, reemplazándolos por asas desfuncionalizadas de yeyuno. Algunos fármacos, como dinitratos de isorbitol o nifedipino, que disminuyen la presión esfinteriana y facilitan la deglución, son útiles en los periodos iniciales si se administran 15 minutos antes de ingerir alimentos. En la colopatía chagásica una dieta rica en fibras y la utilización de laxantes son de ayuda. El fecaloma se trata con proctoclisis y vaselina oral. Las torsiones parciales del sigmoides se pueden resolver con endoscopia monitorizada, siempre que no haya necrosis. La cirugía con resección del segmento dilatado y manutención del esfínter rectal, sólo se indica en casos extremos que no obedecen a la terapia.
Prevención En general existen tres niveles de prevención de la enfermedad de Chagas: la primaria se basa en acciones que eviten la transmisión del parásito a personas susceptibles, la secundaria prevenir el daño e incapacidad de los infectados y la terciaria disminuir la incapacidad instalada.27 No existen vacunas eficaces que se apliquen al humano para controlar la transmisión de la enfermedad. El control de la infección congénita y la prevención de la enfermedad de Chagas accidental iniciada en diferentes países de Latinoamérica, han contribuido a la prevención de esta zoonosis.
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PARTE II
Parasitología humana
El control del vector se ha logrado gracias a la utilización de insecticidas, mejoría de las viviendas y educación sanitaria. Los insecticidas deben tener poder remanente, por ejemplo, lindano o gamexano al 1%, piretroides de síntesis: deltametrina, cipermetrina, etc., que se aplican en el interior, exterior y anexos peridomiciliarios de las viviendas infestadas, y en los colindantes (fase de ataque). El rociado debe repetirse regularmente. En años posteriores los insecticidas se aplican sólo a las casas con triatominos y se instala una vigilancia descentralizada con participación comunitaria. Gracias a estos programas gubernamentales se ha logrado interrumpir la transmisión vectorial por T. infestans y transfusional en Uruguay en 1997, Chile 1999, en Brasil 2006, y parte de Argentina en 2009.19,27 La mejoría de la vivienda mediante revoque de sus paredes, colocación de pisos de madera y ventanas amplias o el cambio a viviendas nuevas, ha sido un pilar trascendental en el control de la parasitosis. La educación sanitaria es sin lugar a dudas lo más importante en la prevención; sin ella no hay control de la transmisión,
aun aplicando insecticidas o mejorando la vivienda. Enseñanzas sobre el vector, higiene personal, manutención de las viviendas, importancia de la enfermedad, etc., son conocimientos esenciales que los habitantes de zonas endémicas deben adquirir. El ideal es enseñar a los niños en los colegios, y a través de ellos a sus padres. Gracias a la educación se ha logrado la participación activa de la población en la lucha antitriatominos.19 El control de la sangre en los bancos de sangre, desechando los casos positivos pesquisados mediante IFI o ELISA para enfermedad de Chagas, ha permitido disminuir este tipo de transmisión en todos los países que tienen programa de control. En los casos congénitos, la medida preventiva más importante es determinar la infección en la embarazada, y si ésta es positiva, detectar en forma oportuna la infección en el RN mediante detección de parásitos en sangre del cordón. Si el RN es positivo, tratarlo. Si hay sospecha clínica y/o serología positiva al nacer, se debe repetir ésta a los nueve meses. Si persiste la positividad tratar al RN, ya que los anticuerpos pasivos desaparecen al octavo mes.12,29,30
Referencias 1. Andrade Z, Andrade S. Patología Da Doença de Chagas. En: Brener Z, Andrade Z, Barral-Neto (eds.). Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, 2a. ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, Brasil, 2000:201230. 2. Apt W, Aguilera X, Arribada A et al. Epidemiology of Chagas disease in Northern Chile: isoenzime profiles of Trypanosoma cruzi from domestic and selvatic transmission cycles and the association with cardiopathy. Am J Trop Med & Hyg, 1987;37:302-207. 3. Apt W, Arribada A, Zulantay I et al. Itraconazole an allopurinol in the treatment of chronic American tripanosomiasis: the results of clinical and parasitological examinations 11 years post treatment. Ann Trop Med Parasitol, 2005;99:733-741. 4. Apt W, Heitman J, Jercic M et al. Guías Clínicas para la Enfermedad de Chagas, Parte II: Enfermedad de Chagas en el adulto, Parte IV: Tratamiento. Rev Chilena Infectol, 2008;25:194-199, 379-389. 5. Apt W. Centenario del Descubrimiento de Carlos Chagas (1909-2009). Rev Med Parasitol Ibero-Latinoamerican, 2009;68:92-94. 6. Apt W, Zulantay I. Estado actual en el tratamiento de la enfermedad de Chagas. Rev Med Chil, 2011;139:247257. 7. Aufderheide A, Salo W, Madden M et al. A 9 000 year record of Chagas’ disease. Proc Natl Acad Sci USA, 2004;101:2034-2039. 8. Botto-Mahan C, Cattan P, Medel R. Chagas disease parasite induces behavioural changes in the kissing bug Mepraia spinolai. Acta Trop, 2006;98:219-223.
9. Britto C. Usefulness of PCR based assays to assess drug efficacy in Chagas disease chemotherapy: value and limitations. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009;104:122-135. 10. Bulla D. Enfermedad de Chagas. Situación epidemiológica en Uruguay. Consulta Técnica Regional OPS/MSF sobre Organización y Estructura de la Atención Médica del Enfermo o Infectado por Trypanosoma cruzi. Montevideo, Uruguay (OPS/DPC/CD/353/05), 2005. 11. Bustamante J, Bixby L, Tarleton R. Drug induced cure drives conversion to a stable and protective CD8T central memory response in chronic Chagas disease. Nat Med, 2008;14:542-550. 12. Carlier Y. ¿Cuál estrategia para el control del Chagas congénito? Consulta Técnica Regional OPS/MSF sobre Organización y Estructura de la Atención Médica del Enfermo e Infectado por Trypanosoma cruzi/Enfermedad de Chagas OPS/MSF. Montevideo, Uruguay (OPS/DPC/ CD/353/05), 2005. 13. Chagas C. Nova tripanossomiase humana. Estudos sobre a morfología e o ciclo evolutivo de Schizotrypanum cruzi n.g.n.e., agente etiológico de nova entidade morbida do homem. Mem Int Osvaldo Cruz, 1911;3:159-218. 14. Coura R. Chagas disease: clinical and therapeutic features. Enf Emerg, 2005;8:18-24. 15. Coura JR, Borges-Pereira J. Chronic phase of Chagas disease: why should it be treated? A comprehensive review. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2011; 106:641-645. 16. Cruz-Reyes A, Pickering-López J. Chagas disease in Mexico: an analysis of geographical distribution during the past 76 years. A review. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil, 2006;101:345-354.
CAPÍTULO 41
17. De Souza W. O parasito e sua interaçao com os hospedeiros. En: Brener Z, Andrade Z, Barral-Neto M (eds.). Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, 2a. ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, Brasil. 2000:88-126. 18. Marin-Neto J, Rassi A Jr, Avezum A Jr. Benefit trial: testing the hypothesis that trypanocidal therapy is benefical for patients with chronic Chagas heart disease. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2009;1:319-324. 19. OPS. XVa Reunión de la Comisión Intergubernamental del Cono Sur para la eliminación de Triatoma infestans y la interrupción de la transmisión de la tripanosomiasis transfusional (INCOSUR-Chagas). Brasilia, 6-9 junio, 2006. 20. OPS. (OPS/HDM/CD/425-06) Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Américas, 2006:28. 21. Pereira K, Schimidt F, Guaraldo A et al. Chagas disease as a foodborne illness. J Food Prot, 2009;72:441-446. 22. Pinazo M, Espinosa G, Gallego M. Successful treatment with posaconazole of a patient with chronic Chagas disease and systemic lupus erythematosus. Am J Trop Med Hyg, 2010;82:583-587. 23. Pinto Dias J. Doença de Chagas. En: Cimerman B, Cimerman S (eds.). Parasitología Humana e Seus Fundamentos Gerais. Atheneu – Sao Paulo – Rio de Janeiro – Belo Horizonte, Brasil, 1999;81-111. 24. Pinto Dias J. The treatment of Chagas Disease (South American trypanosomiasis) Ann Int Med, 2006;144:772774. 25. Prata A. Abordagem general do paciente chagasico. En: Pinto Dias J. Coura (Eds.). Clinica e terapeutica do doença de Chagas. Um manual práctico para o clinico general. Fio Cruz, Rio de Janeiro, Brasil, 1997;115-126. 26. Rassi A, Rassi Jr A, Rassi S. Cardiopatía crónica: arritmias. em: Pinto Dias J, Coura J (Eds.). Doença de Chagas. Um manual para o clinico general. Fio Cruz, Rio de Janeiro, Brasil, 1997;201-222. 27. Rassi A Jr, Dias J, Marin-Neto J et al. Challenges and opportunities for primary, secondary, and tertiary prevention of Chagas’ disease. Heart, 2009;95:524-534. 28. Rezende J, Moreira H. Forma Digestiva da Doença de Chagas. En Brener Z, Andrade Z, Barral-Neto M (eds.). En: Trypanosoma cruzi e doença de Chagas, 2a. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, Brasil, 2000;297-343.
Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)
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29. Russomando G, Almiron M, Candra N et al. Implementation and evaluation of a locally sustainable system of prenatal screening that allows the detection of cases of congenital transmission of Chagas disease in endemic zone of Paraguay. Rev Soc Bras Med Trop, 2005;38:4954. 30. Sánchez O, Mora M, Basombrio M. High prevalence of congenital Trypanosoma cruzi infection and clustering in Salta, Argentina. Pediatrics, 2005;115:668-672. 31. Schofield C, Jannin J, Salvatella R. The future of Chagas disease control. Trends Parasitol, 2006;22:583588. 32. Shikanai-Yasuda M, Carvalho N. Oral transmission of Chagas disease. Clin Infect Dis, 2012; 54:845-852. 33. Solari A, Muñoz S, Venegas J et al. Characterization of Chilean, Bolivian and Argentinian Trypanosoma cruzi populations by restrictive endonuclease and isoenzime analysis. Exp Parasit, 1992;75:187-195. 34. Solís H. La enfermedad de Chagas en el Perú. A Biol Clin Latin, 2006;3:67. 35. Teixeira A, Nascimento R, Sturm N. Evolution and pathology in Chagas disease – A Review. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2006;101:463-491. 36. Urbina J. New chemotherapeutic approaches for the treatment of Chagas disease (American trypanosomiasis), Expert Opin Ther Patents. 2003;13:664-669. 37. Viotti R, Vigliano C, Lococo B et al. Long-term cardiac outcome of treating chronic Chagas disease with benznidazole versus no treatment: a nonrandomized trial. Ann Intern Med, 2006;144:724-734. 38. WHO. Control of Chagas disease. WHO Technical Report Series N-905. Ginebra, Suiza, 2002. 39. Zingales B, Andrade S, Briones M et al. A new consensus for Trypanosoma cruzi intraspecific nomenclature: second revision meeting recommends TcI to TcIV. Mem Inst Owsaldo Crz, 2009;104:1051-1054. 40. Zulantay I, Apt W, Gil C, Rocha C et al. The PCRbased detection or Trypanosoma cruzi in the faeces of Triatoma infestans fed on patients with chronic American Trypanosomiasis gives higher sensitivity and a quicker result them routine xenodiagnosis. Ann Trop Med Parasitol, 2007;101:673-679.
Capítulo
42
Leishmaniasis*
Alejandro Llanos-Cuenta
Antecedentes históricos La leishmaniasis es un problema de salud pública, complejo y cosmopolita, que afecta a 88 países de cuatro continentes. La forma cutánea se conoce desde la antigüedad, tanto en el Viejo como en el Nuevo Mundo. Ha sido descrita por los árabes desde el siglo x en el Medio Oriente y representada en “huacos” (vasos de cerámica) por culturas preincaicas. La forma visceral (kala-azar) fue descrita posteriormente y las referencias en la literatura occidental datan de 1869, quizá por las dificultades de distinguirla de otras enfermedades sistémicas crónicas como la malaria.
de forma de bastón y sin flagelo libre, y b) el promastigote (figura 42-3), es la forma flagelada, que se encuentra en el intestino del insecto vector y en medios de cultivo in vitro; es fusiforme y mide de 14 a 20 mm de largo por 2 a 4 mm de ancho. La morfología de las diferentes especies del género Leishmania es muy similar, y genéticamente tienen un alto nivel de polimorfismo, de allí que su taxonomía se basa en el uso de múltiples características, las más aceptadas de las cuales son la evaluación por isoenzimas (zimodemas), por anticuerpos monoclonales específicos (serodemas), la hibridización de DNA del cinetoplasto (esquizodemas) y el comportamiento biológico de Leishmania, principalmente en el intestino del vector.28
Definición
Epidemiología
Es una clase de enfermedades que son causadas por un grupo heterogéneo de protozoos del género Leishmania, los que producen diversas y variadas manifestaciones clínicas, caracterizadas por lesiones cutáneas, mucosas o viscerales y son transmitidas por la picadura de insectos dípteros de la familia Phlebotomodiae. Los reservorios por lo general son mamíferos silvestres y/o domésticos y en algunas ocasiones el humano.
El género Leishmania está constituido por numerosas especies y subespecies. Se han utilizado varias clasificaciones desde Linnean o Linneo (1916), y la de mayor aceptación es la propuesta por Lainson y Shaw (1987), que divide el género Leishmania en dos subgéneros: i) Leishmania sensu stricto, con especies en el Nuevo y Viejo Mundo y ii) Viannia, restricto al Nuevo Mundo. Cada uno de estos subgéneros tiene varios complejos; se han descrito 18 especies que causan enfermedad en el ser humano y 12 de ellas en las Américas (cuadro 42-1). También se han descrito formas híbridas de L. (V.) braziliensis/L. (V.) peruviana en pacientes con leishmaniasis cutánea en la región de Húanuco, Perú. En el Viejo Mundo se han informado seis especies que causan enfermedad. Dos especies aún no identificadas han sido aisladas de casos cutáneos, una de ellas en Kenia, Etiopía y Somalia y otra en República Dominicana, aislada de un paciente con leishmaniasis difusa.13 La mayoría de las especies de Leishmania circulan en la Naturaleza en focos (“nichos”) de transmisión no estáticos,
Biología La leishmania es un protozoario perteneciente al orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae. El ciclo biológico transcurre en el intestino de los insectos vectores y en los tejidos de un hospedero vertebrado (figura 42-1). Es un parásito dimorfo que presenta dos estadios en su ciclo evolutivo: a) el amastigote (figura 42-2), que es la forma intracelular obligatoria en las células del sistema fagocítico mononuclear (SFM) en el hospedero mamífero; tiene forma ovoidea o esférica, mide de 2 a 5 mm de diámetro, el núcleo es redondo, y un cinetoplasto
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 42
Promastigotes
Leishmaniasis
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Promastigotes metacíclicos
Inoculación en la piel
Vector
Humanos hospederos secundarios
Hospedero secundario
Hospedero primario Mamíferos silvestres
Ciclo enzoótico Amastigotes
Figura 42-1. Ciclo vital de Leishmania spp.
donde insectos hematófagos actúan como vectores y los mamíferos silvestres como reservorios (zoonosis). Se han descrito más de 800 especies de flebotomíneos distribuidos en cinco géneros: Phlebotomus y Sergentomyia en el Viejo Mundo y Lutzomya, Brumptomyia y Warileya en el Nuevo Mundo. De éstas, 88 especies son vectores potenciales pertenecientes sólo a los géneros Phlebotomus y Lutzomya (cuadro 42-1).12 Los flebótomos son insectos dípteros que pertenecen a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae. Los flebótomos hembra requieren sangre para su reproducción; es por ello que pican a humanos o animales (desde reptiles hasta mamíferos), aunque sus hábitos alimentarios dependen de las especies. Las hembras infectadas son las que transmiten la enfermedad cuando inoculan los promastigotes al picar a los hospederos susceptibles. Esta forma, que tiene una fase reproductiva, no infectante (procíclica), se adosa en la membrana peritrófica en la pared del tubo digestivo del vector, donde se reproducen por fisión binaria. Mediante un proceso denominado metaciclogénesis, estas formas se tornan infectantes (promastigotes metacíclicos), a través de una serie de procesos bioquímicos, que determinan la pérdida de la capacidad de adhesión al epitelio del intestino medio del flebótomo. Como resultado, las formas metacíclicas migran a la faringe y cavidad bucal del insecto, donde son inoculadas por el vector cuando pica a un hospedero. En los mamíferos, los promastigotes entran a los monocitos o macrófagos a través de receptores específicos, en donde se transforman en amastigotes, los que se multiplican sólo en el interior de estas células (parásitos intracelulares obligados). Las lutzomyias (vectores en las Américas) son insectos cuya mayor actividad es al atardecer y durante la noche, aunque el clima y la temperatura influencian esta actividad. Su ciclo de reproducción, dependiendo de las especies, varía entre
30 y 60 días, y es influenciado por el clima y la cantidad de sustrato; por esta razón el cambio climático está determinando cambios sustanciales en el tiempo de reproducción y en su distribución. La mayoría de las leishmaniasis son zoonosis, por lo que los reservorios primarios usualmente son mamíferos silvestres, los que no suelen mostrar signos evidentes de la infección, y los amastigotes, presentes en la piel o las vísceras, son escasos (figura 42-4). Los mamíferos domésticos con frecuencia son reservorios secundarios y los humanos son hospederos accidentales los que, dependiendo de sus actividades, se ponen en contacto con el ciclo primario de transmisión animal-vector. La excepción son la leishmaniasis visceral en la India o leishmaniasis cutánea por L. tropica en África, en donde el ciclo primario de transmisión ocurre entre humano-vector-humano (antropozoonosis). Sin embargo, cada vez hay mayores evidencias de que el ser humano podría tener un papel en la transmisión de enfermedad cutánea en las Américas, lo que, aunado a una mayor tendencia a la urbanización de la enfermedad, torna plausible la hipótesis de una creciente antropización de la leishmaniasis cutánea. Existe una relativa especificidad de vectores y reservorios con la especie de leishmania en los focos de transmisión, por ejemplo, el vector de L. (L.) amazonensis es L. flaviscutellata y los reservorios descritos son Proechimys guyanensis y Proechimis cuvieri. Sin embargo, en otros casos, para una misma especie, hay varios vectores, así como reservorios, dependiendo de la localización de los focos de transmisión; un ejemplo de ello es el caso de L. (V.) peruviana, de la que en la región centro-occidental del Perú el principal vector es L. peruensis y los reservorios descritos son Didelphis albiventris, Phyllotis andinum y Akodon spp., en tanto que en la región noroccidental de los Andes para la misma especie el vector es L. ayacuchensis y los
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PARTE II
Parasitología humana
reservorios no son conocidos, pero son diferentes a los descritos en la parte central del país. El papel del perro en la leishmaniasis cutánea aún no se ha esclarecido, y aunque es un reservorio secundario, por su cercanía con los humanos tiene una función importante en transmisión de la enfermedad. Tanto en las secciones de Leishmania visceral (LV) como de Leishmania tropical (LT) se describen características epidemiológicas específicas de estas formas, pero la expansión del SIDA está cambiando la epidemiología de la leishmaniasis a nivel global.
Leishmaniasis visceral Se denomina también kala-azar (que significa “fiebre negra”), y cuyo agente fue descrito en 1903 por Laveran y Mesnil en la India. Se han descrito seis especies como agentes de LV; las más importantes pertenecen al complejo L. donovani: L. (L.) donovani, L. (L.) infantum y L. (L.) chagasi, estas dos últimas indistinguibles entre sí. Ocasionalmente se han descrito casos de LV causadas por L. (L.) tropica en el Viejo Mundo, L. (L.) mexicana y L. (L.) amazonensis en el Nuevo Mundo (cuadro 42-1). L. (L.) donovani es el agente más importante en Asia y África, y L. (L.) infantum predomina en el Mediterráneo europeo, en tanto que L. (L.) chagasi en las Américas.8
Epidemiología Más de 90% de los casos de kala-azar a nivel mundial son reportados en la India, Bangladesh, Nepal, Sudán, Kenia y Brasil. En la costa mediterránea, esta enfermedad se incrementó asociada al síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA). En las Américas, es una enfermedad en expansión y su distribución se extiende desde el sur de EUA hasta el norte de Argentina, ocurriendo la mayor incidencia en Brasil. El riesgo de urbanización está asociado a una mayor adaptación de L. longipalpis (su principal vector) en lugares periurbanos y urbanos, como lo demuestra los recientes brotes epidémicos en varias ciudades en Brasil y Paraguay.22 En Ecuador, Perú, Chile y Uruguay no se han reportado casos autóctonos de LV. Los factores de riesgo para esta enfermedad son la desnutrición (por lo que los niños son el grupo más afectado) y la presencia de perros infectados en las localidades endémicas. Animales salvajes como el zorro y la zarigüeya pueden mantener y propagar esta zoonosis.
Patogénesis y patología El kala-azar es una enfermedad que compromete el sistema fagocítico mononuclear (SFM), por lo que afecta de manera preferente el bazo, hígado, médula ósea y ganglios. Sin embargo, órganos ricos en células del SFM también pueden estar afectados, como pulmones, riñones, piel, etc.; en casos avanzados y severos todos los órganos están comprometidos. El bazo, que por lo general está considerablemente aumentado de tamaño, es nodular y en los casos crónicos, hay fibrosis. En el hígado con frecuencia hay infiltrado linfomonocitario de los espacios
porta. En la médula ósea hay presencia de amastigotes intracelulares y depresión de la serie roja y blanca. Los ganglios mesentéricos son los más comprometidos.
Sintomatología Las personas que se infectan por cualquiera de los parásitos que causan kala-azar, en las áreas endémicas, pasan por tres fases: i) estadio asintomático; estudios poblacionales en Brasil muestran que entre 80-88% de los infectados son asintomáticos; ii) estadio subclínico, con frecuencias que varían de 12 a 19% de los afectados; iii) estadio clínico, que son una minoría, entre 1.1 y 1.3%. El periodo de incubación promedio es de 2 a 4 meses (rango entre tres semanas a más de dos años). En la forma asintomática las personas no desarrollan síntomas ni hay evidencia de visceromegalia o hipergammaglobulinemia; sin embargo, la prueba de leishmanina es positiva, así como títulos bajos de anticuerpos específicos. Los pacientes con formas subclínicas desarrollan fiebre baja, leve adinamia, anemia (∼70%) y visceromegalia (∼50% hepatomegalia y ∼30% esplenomegalia), pero sin pérdida de peso, ni signos de hemorragia. Lo relevante en los exámenes de laboratorio son títulos altos de anticuerpos específicos e hipergammaglobulinemia (>60%); la leishmanina puede ser positiva o negativa y en 30% se puede detectar el parásito en exámenes de médula ósea. En aquellos que desarrollan enfermedad clínica, se pueden diferenciar tres periodos que tienen implicancias diferentes en el pronóstico: i) fase aguda, es el periodo inicial, en donde los pacientes desarrollan fiebre, moderada adinamia, pérdida de peso, hepatosplenomegalia, y signos moderados de sangrado. Los signos clínicos más relevantes son: fiebre, palidez y esplenomegalia (firme y de superficie lisa). En el laboratorio se evidencia anemia moderada (usualmente normocrómica y normocítica), leve trombocitopenia, moderada hipergammaglobulinemia, altos títulos de anticuerpos y el examen de la médula ósea usualmente es positivo; en cambio, la prueba de leishmanina se torna negativa, ii) fase de estado (también se conoce como la forma “clásica”), en donde el cuadro clínico se desarrolla plenamente; los síntomas, signos y hallazgos laboratoriales son similares a la fase aguda, pero más marcados; así, la fiebre es alta (38-39°C, pero puede alcanzar 40-41°C) con diferentes patrones (continua, ondulante y remitente), severa adinamia, visceromegalia muy acentuada; los signos de sangrado son frecuentes y a los hallazgos de laboratorio ya descritos se agrega neutropenia (figura 42-5). El tiempo en que se alcanza la fase de estado es variable, pero en los niños es menor que en los adultos. En el periodo final (fase severa) todas las manifestaciones clínicas son serias; los pacientes están caquécticos, con fiebre alta, constante, severa adinamia, esplenomegalia masiva, ascitis e ictericia, y frecuentes manifestaciones hemorrágicas. Los hallazgos de laboratorio son similares a la fase de estado, pero de mayor gravedad. En este periodo es en el que se describen los cinco signos clásicos (conocido también como “penta”) del kala-azar: fiebre, caquexia, esplenomegalia marcada, pancitopenia e hipergammaglobuline-
CAPÍTULO 42
mia. Ésta es la forma con mayor riesgo de mortalidad, y los factores clínicos pronósticos asociados son: niños menores de seis meses, palidez marcada, ictericia, sangrado (excepto epistaxis), edema y toxemia. Los factores de riesgo de laboratorio de mal pronóstico son: hemoglobina menor a 7 g/dl, leucocitos < 1 000, plaquetas <50 000, creatinina dos veces los valores normales e incremento de transaminasas cinco veces. En la etapa final y severa de la enfermedad, se agregan las infecciones intercurrentes (tuberculosis, neumonía, disentería, sarampión) que pueden agravar el proceso y llevar a la muerte. El signo cutáneo más frecuente es la aparición de nódulos subcutáneos, ulceraciones de la piel y cambios de color. A la palidez por la anemia, se agregan áreas de hiperpigmentación o hipopigmentación; en estas lesiones se pueden encontrar los parásitos. En el diagnóstico diferencial se deben considerar cuadros que produzcan hepatosplenomegalia, tales como malaria, tripanosomiasis, esquistosomiasis, tuberculosis, toxoplasmosis, leptospirosis, infecciones por rickettsias, histoplasmosis y brucelosis.
Diagnóstico El principio básico en el diagnóstico de LV es tratar de demostrar el parásito, ya sea en los ganglios linfáticos, bazo o la médula ósea. La aspiración de los ganglios linfáticos es el procedimiento más sencillo, pero el de menor positividad (<55%); la aspiración de la médula ósea es más dolorosa, requiere experiencia y su sensibilidad varía entre 70-90%. La punción esplénica tiene una alta sensibilidad, mayor a 95%, pero requiere de un clínico entrenado, debe realizarse con el paciente hospitalizado y existe el riesgo de rotura del bazo; además, los pacientes deben tener un mínimo de 40 000 plaquetas/mm3 y tiempo de protrombina normal. El material obtenido por el aspirado, además de la búsqueda directa del parásito (coloración de Giemsa), se puede utilizar para cultivos in vitro, ya sea en medios NNN, Schneider o RPMI, los que tienen una sensibilidad superior a la búsqueda directa. La prueba del PCR es la más sensible y específica. El diagnóstico parasitológico tiene mayores limitaciones en los pacientes con oligoparasitosis.2,4 Las pruebas serológicas más aceptadas son la prueba de aglutinación directa (DAT), la que tiene una sensibilidad mayor a 90% con una especificidad de 72%. Otras pruebas son rK39ELISA, DOT-ELISA e inmunofluorescencia indirecta, con sensibilidades que varían entre 80-99%. La prueba de leishmanina, que es una prueba intradérmica, tiene utilidad para definir el estadio de la enfermedad, usualmente es positiva en los estados asintomáticos y cuadros iniciales y tiende a negativizarse conforme progresa la enfermedad; vuelve a ser positiva cuando el paciente cura.
Tratamiento En la mayoría de países los antimoniales pentavalentes (Sb5) aún son los fármacos de elección, pero la creciente resistencia
Leishmaniasis
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de L. (L.) donovani a estos medicamentos, en muchas áreas como Bihar, en India, está cambiando los esquemas terapéuticos. La dosis es de 20 mg de Sb5/kg/día, EV o IM, durante 28 días y debe monitorizarse su toxicidad. La miltefosina es un medicamento oral de aparición reciente, que tiene buena absorción por el tracto gastrointestinal, y cuenta con licencia en muchos países. Ha mostrado ser altamente eficaz en la India, en áreas con resistencia a los Sb5. La dosis recomendada es de 100 mg/día, VO, durante cuatro semanas y la tasa de cura reportada es de 97%. En niños la dosis es de 2.5 mg/kg/día por cuatro semanas, con una eficacia de 95%. Los efectos colaterales de miltefosina son: náuseas, vómitos, diarrea y puede observarse elevación de transaminasas y creatinina, que se normaliza cuando se suspende la medicación. Este fármaco no debe utilizarse en mujeres embarazadas por su potencial mutagénico y embriotóxico. Cuando se indica en mujeres en edad fértil, deberían utilizar algún método anticonceptivo, el cual debe mantenerse por dos meses una vez suspendida la medicación.11 La anfotericina B es un fármaco altamente eficiente (98% de cura), pero su uso es limitado por su elevada toxicidad. La dosis varía entre 0.5 a 1.0 mg/kg/día, EV, diaria o interdiaria por 15 dosis. Anfotericina B liposomal (AmBisome®) es un medicamento alternativo, altamente eficiente (97%) y bien tolerado. Es captado con rapidez por los macrófagos del hígado, bazo, médula ósea y pulmones, pero la limitación es su alto costo. En EUA y en muchos países europeos, es el medicamento de elección y es el único fármaco con licencia por el FDA en EUA. Existen diferentes esquemas, pero el que actualmente tiene mayor consenso es utilizar una dosis total acumulativa de 20 a 30 mg/kg, administrado en dosis de 3-4 mg/kg/día, EV, en un periodo de 10-21 días. En EUA se recomienda 3 mg/kg/día durante 5 días consecutivos y repetir la dosis los días 14 y 21. En pacientes con SIDA el esquema se prolonga y la dosis se repite los días 10, 17, 24, 31 y 38. Otras presentaciones de anfotericina B en liposomas como el Amphlocil® en dosis de 2 mg/kg/día durante 7 a 10 días o el Abelcet en dosis de 3 mg/día por cinco dosis, se han usado con éxito en Brasil y la India. La pentamidina, en dosis de 4 mg/kg/día, administración parenteral, diaria o interdiaria por 15 dosis. Dosis menores son mejor toleradas, causan menor toxicidad, pero son menos eficientes. Tiene alto potencial tóxico y su principal problema la inducción de diabetes, la que muchas veces es permanente. La paramomicina (o aminosidina) es un aminoglucósido, el cual ha mostrado ser altamente eficiente en LV, que en dosis de 11 mg/kg/día, uso parenteral, durante 21 días, tiene una tasa de cura de 94%. Sus efectos colaterales más comunes son la cefalea, artralgias, mialgias, ototoxicidad y raramente nefrotoxicidad.30 Los pacientes con LV suelen presentar malnutrición importante y además, son frecuentes las infecciones bacterianas asociadas, por lo que es importante abordar ambos problemas en forma simultánea al tratamiento específico.
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PARTE II
Parasitología humana
Pronóstico La mortalidad del kala-azar en la forma clásica, sin tratamiento, varía entre 85 y 90%, pero con tratamiento adecuado es menor a 5%. La desnutrición, depresión de la inmunidad celular (neoplasias, tratamiento con corticoides, etc.), y la coinfección con el virus de HIV son factores que incrementan la mortalidad. Cuando los pacientes se curan, por lo general no desarrollan secuelas y la leishmanina se torna positiva. Cerca de 20% de los pacientes en la India y 56% en Sudán desarrollan leishmaniasis dérmica pos-kala-azar. Actualmente se observan recaídas con mayor frecuencia y se asume que es consecuencia del incremento de la resistencia de los parásitos a los antibióticos usados.
Prevención Las medidas de control son múltiples y deberían ser integradas; sin embargo, la mayoría de ellas en la práctica han demostrado importantes limitaciones. Incluyen acciones de diagnóstico y eliminación de los perros infectados, uso de collares con insecticidas para perros, aplicación de insecticidas de acción residual contra los vectores, diagnóstico y tratamiento precoz de las personas infectadas (en África y la India tratamiento de los pacientes que desarrollan leishmaniasis dérmica pos-kala-azar). Las acciones de control implican medidas educativas y la participación comunitaria.
Leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) La leishmaniasis tegumentaria en las Américas se conoce desde la época precolombina, documentada por la existencia de huacos antropomórficos representando lesiones cutáneas y mucosas. La enfermedad puede manifestarse de tres formas clínicas diferentes: cutánea (LC), mucocutánea (LCM) y cutánea difusa (LCD). En algunos países la leishmaniasis recibe nombres populares, como úlcera de los chicleros en México, pian bois en las Guayanas, uta en Perú para las formas cutáneas y espundia para las formas cutáneo-mucosas en Perú y Bolivia.
Epidemiología La leishmaniasis en las Américas se distribuye desde el sur de EUA (45° de latitud norte) hasta el norte de Argentina (32 grados de latitud sur). Canadá, Chile, Uruguay y la mayoría de las islas del Caribe se encuentran libres de transmisión. La LC está en franca expansión en la mayoría de los países latinoamericanos, con un incremento importante del número de casos a partir de la década de 1980. La situación epidemiológica de la enfermedad es similar a la que existía al inicio del siglo xix, con el agravante de una creciente urbanización, y la aparición de brotes epidémicos importantes, en las últimas dos décadas, en diversos estados (departamentos/provincias) en la mayoría de países endémicos en Sudamérica, como Brasil, Colombia, Perú,
Paraguay. Esta situación también está ocurriendo en el Viejo Mundo, como la epidemia descrita en Sudán en la decáda de 1980 o en Burkina Faso en 1996. La distribución y la epidemiología de la enfermedad están relacionadas con diferentes características ecológicas, climatológicas y socioeconómicas, las que condicionan diversos comportamientos de vectores, así como de los hospederos mamíferos y humanos. Las zonas endémicas de leishmaniasis son las zonas andinas de Perú y Ecuador (en donde la trasmisión guarda relación con la distribución altitudinal del vector, que oscila entre los 700 a 2 800 msnm); algunas zonas tropicales del Pacífico en Colombia, zonas montañosas con características tropicales de Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia y la mayoría de los países centroamericanos; en Brasil se presenta en todas las regiones geográficas y no sólo en las regiones de mata Atlántica paralela a la costa, como se reportaba años atrás. El cambio climático está alterando la distribución de la enfermedad y ha comenzado a describirse en lugares y altitudes donde previamente nunca se había reportado. Brasil, Colombia y Perú son los países que reportan el mayor número de casos en las Américas, con una media (última década) de 32 000 casos por año en Brasil, y aproximadamente entre 10 000 y 15 000 casos en Perú y Colombia, respectivamente. A pesar de esta información, no se conoce con exactitud la carga de la enfermedad cutánea (LTA) en la mayoría de los países, y se asume que existe un importante subregistro, principalmente relacionado con que es una enfermedad rural, que afecta lugares con escasez de servicios de salud.22 En el Nuevo Mundo actualmente son reconocidas 11 especies dermatotrópicas que causan enfermedad tegumentaria (cuadro 42-1). Sin embargo, las especies de mayor importancia epidemiológica en LTA son L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis, L. (L.) amazonensis; L. (V.) peruviana es particularmente importante en algunas regiones del Perú.7,14 El ciclo de transmisión usualmente es complejo y por lo general existe especificidad entre los reservorios y los vectores de cada subespecie de Leishmania. Los vectores del parásito son especies del género Lutzomya (en el Nuevo Mundo, 44 especies son potenciales vectores), que tienen su hábitat generalmente en las zonas rurales, tanto en las zonas de floresta, como en las zonas de colonización antigua, donde la tendencia es de una transmisión peridomiciliaria, aunque con una tendencia creciente de adaptación de los vectores a zonas periurbanas, principalmente en zonas de colonización reciente. La transmisión depende del lugar de contacto hombrevector. Se han descrito tres patrones de transmisión (figura 42-6): 1) intradomiciliario, cuando la transmisión ocurre dentro de las casas de las personas; 2) peridomiciliario-rural, cuando el contacto hombre-vector ocurre alrededor del domicilio en zonas rurales; y 3) silvestre, cuando las personas se exponen a la picadura del vector al internarse en la floresta o realizar actividades (usualmente agrícolas) en lugares donde los reservorios y vectores han establecido focos de transmisión. Dependiendo de los lugares y las características del comportamiento humano, los patrones de transmisión pueden ser mixtos; cuan-
CAPÍTULO 42
Polo hiperérgico
Leishmaniasis
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Polo anérgico
Enfermedad cutánea difusa
Enfermedad mucosa
Enfermedad cutánea crónica
Enfermedad cutánea diseminada Parásito
Enfermedad cutánea “clásica”
TH1
Enfermedad temprana
Infección NO enfermedad
TH2
Figura 42-7. Leishmaniasis. Espectro de enfermedad asociada a la carga parasitaria y la respuesta inmune del hospedero. Los estadios cutáneos cuanto más cerca de una respuesta balanceada (estadio de infección, sin desarrollo de enfermedad) tienen mayor probabilidad de cura espontánea.
do predomina la transmisión intradomiciliaria y peridomiciliaria, ambos sexos son afectados en proporciones similares y afecta básicamente a niños menores de cinco años; en tanto, cuando la transmisión es rural, los adultos y en especial los varones, son los afectados.22 Para entender la función de los reservorios en leishmaniasis, es necesario comprender la interacción reservorio-parásito, que es compleja, multifactorial y dinámica, que incluye animales silvestres, domésticos e incluso al propio humano, en determinado ambiente, conformando una unidad biológica de transmisión (microfoco). Esa unidad está en cambios constantes en función de las alteraciones del medio ambiente, el clima y el comportamiento humano. Los reservorios naturales del parásito los constituyen los vertebrados silvestres (principalmente roedores); los animales domésticos en leishmaniasis cutánea tienen un papel menor (reservorios secundarios). Los animales naturalmente infectados suelen no presentar lesiones evidentes en la piel; son necesarios estudios parasitológicos (cultivos, PCR) en biopsias para la demostración del parásito.29 Las razones por las cuales la leishmaniasis persiste y se incrementa, están relacionadas con la expansión de los vectores a nuevas áreas geográficas, comportamientos humanos de alto riesgo, como son las guerras, guerrillas (las que además, determinan desplazamientos humanos masivos), actividades ilícitas relacionadas con el narcotráfico (por ejemplo, cultivos de coca), y ausencia de actividades efectivas para el control de la enfermedad.
Fisiopatogenia La leishmaniasis tegumentaria es una enfermedad con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que se expresan desde
la cura espontánea hasta el desarrollo de enfermedad mucosa o cutánea difusa (figura 42-7). El mecanismo básico para entender este comportamiento espectral es la interacción hospederoparásito. Las manifestaciones de la enfermedad dependen en parte de la especie involucrada y en especial del estado inmunológico del individuo infectado. Cuando la respuesta inmune celular del hospedero es adecuada, balanceada y modulada, se refleja en una tendencia a la cura espontánea o en una buena respuesta al tratamiento. Después de la inoculación, los promastigotes metacíclicos necesitan sobrevivir a los mecanismos innatos de la defensa del hospedero. Los cambios en la metaciclogénesis confieren al parásito un incremento en la resistencia a la lisis mediada por complemento. Las diversas sustancias presentes en la saliva de los flebotomíneos también favorecen el inicio de la infección. Cuando los promastigotes metacíclicos son inoculados en la piel, la respuesta inmune innata tiende a destruirlos. Por un mecanismo aún no conocido, los parásitos se adhieren a la superficie de los macrófagos y las células de Langerhans y son internalizados por mecanismo de fagocitosis mediada por receptores (los promastigotes que no consiguen ingresar son destruidos). A través de estas células son llevados a los linfonódulos regionales, donde sufren modificaciones, transformándose a la forma amastigote, que facilitan su sobrevivencia y migración. Dentro el macrófago, los amastigotes se localizan dentro de un fagolisosoma; sin embargo, desarrollan mecanismos de escape a la acción microbicida de las sustancias líticas del fagolisosoma. Durante este proceso las partículas antigénicas de los parásitos son presentadas al sistema inmune del hospedero y estimulan la respuesta inmune específica, las que migran al lugar de la infección, auxiliando al proceso inflamatorio que ha generado el organismo. Es probable que en este momento, la intensidad y calidad de la respuesta inmune influencien la evo-
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PARTE II
Parasitología humana
lución de la enfermedad, que puede ir desde la cura espontánea, hasta las formas autolimitadas o a las progresivas. En la leishmaniasis, los macrófagos son al mismo tiempo las células hospederas, las presentadoras de los antígenos y también las efectoras para la destrucción del parásito. La cura está en función de la respuesta celular, siendo las células T ayudadoras o ayudantes (helper) CD4 (Th1) las de acción relevante. Después de la estimulación antigénica, las células Th1 producen INF-g y citocinas IL-12, factores asociados a la protección contra los patógenos intracelulares. La respuesta Th2 induce la producción de interleucinas IL-4, IL-5 y IL-10. El exceso de esta respuesta lleva al agravamiento de la enfermedad. El balance de la respuesta Th1/Th2 es crítico para el control de la enfermedad; conjuntamente con factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e INF-g conducen a la eliminación del parásito. La localización intracelular de los amastigotes determina que los anticuerpos sean ineficaces para el control de la enfermedad. En la mayoría de casos de leishmaniasis cutánea (LC) la respuesta inmune está preservada y tiende a encontrar un balance en semanas a meses; ello se traduce en cura espontánea o en una buena respuesta al tratamiento antileishmania. Cuando el sistema inmune de los individuos no es capaz de generar una respuesta eficaz, la infección no se controla y la enfermedad tiende a evolucionar a los extremos del espectro, con manifestaciones de mayor gravedad: i) polo anérgico multiparasitario (forma cutáneo difusa), o ii) polo hiperérgico pausiparasitario (forma mucosa). Un grupo pequeño de pacientes tiene una deficiencia específica (anergia) contra los antígenos de leishmania y desarrollan el cuadro de leishmaniasis cutánea difusa, que se caracteriza por una anergia celular y una gran proliferación de los parásitos (figura 42-7). Las personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden desarrollar cuadros similares. El polo opuesto es la forma mucosa, en la cual hay una respuesta celular exagerada con escasez de parásitos (incapacidad de desarrollar una respuesta balanceada). La respuesta proliferativa de INF y TNF es significativamente mayor que en la forma cutánea. Esto promueve la destrucción del tejido donde existan partículas antigénicas y contribuye a que la respuesta terapéutica de las formas severas no sea buena y a que las recidivas sean más frecuentes. La cura de las leishmaniasis no es estéril; incluso después del tratamiento con los antimoniales pentavalentes, en un alto porcentaje (∼80%) es posible aislar parásitos de leishmania de las cicatrices o la sangre de las personas infectadas. La lesión cutánea comienza como una pápula en el sitio de entrada del parásito. Hay una reacción inflamatoria con hiperplasia del epitelio y necrosis de la dermis, como respuesta inmune a la presencia del parásito, lo que conlleva a la ulceración. En la superficie de la úlcera hay tejido necrótico, con exudado con polimorfonucleares. En el tejido afectado, se observan histiocitos que contienen amastigotes, los cuales están en reproducción, invadiendo otras células; posteriormente, la reacción histiocitaria es reemplazada por una granulomatosa, con aumento de linfocitos y células plasmáticas, células epitelioides y células gigantes de Langerhans; en estas circunstancias, dismi-
nuye el número de parásitos, lo que hace difícil su demostración. La lesión puede progresar espontáneamente a la cicatrización. Los ganglios regionales, en las etapas iniciales de la enfermedad, suelen ser palpables. Todas las leishmanias de importancia médica producen lesiones cutáneas y la mayoría también pueden producir lesiones mucosas, en especial en pacientes con deficiencias específicas en el sistema inmune; sin embargo, es L. (V.) braziliensis la que causa la mayoría de los casos mucosos. Tanto en América como en Europa se han descrito casos eventuales de enfermedad mucosa por L. (V.) guyanensis, L. (L.) amazonensis, L. (V.) panamensis y L. (V.) peruviana; L. (L.) donovani, L. (L.) aethiopica y L. (L.) tropica. El mecanismo más común en el desarrollo de las lesiones mucosas es por metástasis (∼99%); el mecanismo por contigüidad es raro (<1%) y ocurre cuando las lesiones cutáneas están localizadas en la cara, cercanas a los orificios nasales. Desde el punto de vista histológico se observa una reacción granulomatosa necrotizante, con pocos parásitos; las células inflamatorias más abundantes son las células plasmáticas. En casos severos ocurre destrucción de las mucosas, tanto a nivel nasal, orofaringe, epiglotis y ocasionalmente la mucosa de la tráquea, lo cual explica las graves alteraciones funcionales de la fonación, deglución, respiración y las complicaciones pulmonares. La sobreinfección bacteriana suele agravar la enfermedad y la bronconeumonía es un problema común en los casos fatales. En la leishmaniasis difusa o anérgica, hay infiltrado difuso de aspecto nodular del tejido celular subcutáneo con abundancia de histiocitos que contienen abundantes parásitos, con escasa formación de granulomas, presencia de agrupamientos de linfocitos y células plasmáticas.
Sintomatología La forma clínica de la enfermedad dependerá de las características biológicas de especie o subsespecie de Leishmania, pero la localización de las lesiones cutáneas dependerá, principalmente, de las características de comportamiento del vector y del hospedero.
Enfermedad cutánea La lesión cutánea típica es la úlcera, que suele tener un fondo granuloso grueso, con bordes bien delimitados, de tinte violáceo; por lo general son indoloras (figura 42-8); más de 80% de los pacientes la desarrollan. Al inicio, en el sitio de la picadura e inoculación del parásito, aparece un eritema pruriginoso que evoluciona a pápula y vesícula pustulosa de base indurada, que luego se abre como una pequeña úlcera, la que se cubre de una costra. La lesión inicial puede ser única (∼60-70% de los casos) o múltiple y, en ocasiones, las lesiones pueden confluir; las úlceras por lo general tienen bordes netos y edematosos con un color violáceo, son indoloras y cuando se retira la costra que las cubre, se aprecia un fondo granulomatoso grueso, hiperémico y sangrante.
CAPÍTULO 42
Leishmaniasis
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dad compromete en forma progresiva mayor superficie de la piel y causa cicatrices antiestéticas.
Enfermedad mucosa
Figura 42-9. Leishmaniasis. Lesiones verrucosas, en un paciente varón de 30 años.
Si la lesión se ha infectado, lo cual es frecuente, se aprecia un exudado blanco amarillento que en ocasiones puede tener mal olor, con dolor local y desarrollo de linfangitis y aumento de los ganglios regionales. Desde el punto de vista morfológico, es muy difícil distinguir las lesiones causadas por las diferentes especies de Leishmania; sin embargo, se acepta que L. (V.) braziliensis es la más agresiva. Las zonas de la piel más afectadas son las descubiertas, principalmente cara, miembros superiores e inferiores. Es raro observar lesiones en la palma de las manos, planta de pies o cuero cabelludo. Otras formas morfológicas son lesiones infiltrativas en placas, nódulos subcutáneos o formaciones vegetantes (figura 42-9). El diagnóstico diferencial depende de las características climatológicas y ecológicas de la zona, y hay que tener en cuenta lesiones piógenas, heridas contaminadas, úlceras varicosas, micosis subcutáneas, tuberculosis cutánea y en especial esporotricosis, tanto la forma cutánea fija como la linfática. Otros diagnósticos alternativos son: lesiones por micobacterias atípicas, paracoccidioidomicosis, vasculitis, lupus eritematoso discoide, granulomas por cuerpos extraños, carcinoma basocelular, linfoma cutáneo y picadura de insectos.
Leishmaniasis recidivans Es una manifestación crónica de la enfermedad cutánea y descrita en un inicio en el Viejo Mundo debido básicamente a L. (L.) tropica; sin embargo, también ocurre en el Nuevo Mundo, principalmente relacionada con L. (V.) braziliensis y L. (V.) peruviana; se caracteriza por tener un curso crónico (meses a años), donde la parte central de la lesión ha cicatrizado, aunque se evidencian lesiones periféricas, principalmente de tipo nodular, las que muchas veces tienden a confluir (figura 42-10). Se localiza con mayor frecuencia en la cara, pero también se observa en los miembros. La lesión contiene escaso número de parásitos y se interpreta que esta forma de enfermedad corresponde a una respuesta inmune exagerada por parte del hospedero. Como a menudo el tratamiento antimonial falla, la enferme-
Se observan tres patrones en el compromiso mucoso: 1) el intermedio, que ocurre en más de 80% de los casos, en donde las lesiones mucosas se desarrollan en un lapso mayor a dos años posteriores a la cicatrización de las lesiones cutáneas. La enfermedad se inicia en el tabique nasal y progresivamente (meses a años) compromete las otras mucosas, en ausencia de tratamiento específico; 2) patrón lento, ocurre en menos de 10% de los pacientes con leishmaniasis mucosa (LM), en donde la lesión queda restringida a la cavidad nasal (tabique y cornetes) y permanece casi estacionaria por años (inclusive >30 años), y 3) patrón rápido, en menos de 10% de los pacientes con LM, en donde múltiples mucosas son comprometidas en menos de seis meses, y con frecuencia la lesión cutánea está activa. El riesgo de desarrollo de una lesión mucosa aún no está bien precisado, pero las evidencias sugieren que es menor a 3%, en un periodo de 20 años posterior a la lesión cutánea primaria. El periodo en que una persona puede desarrollar lesiones mucosas varía desde algunos meses a años (>70 años), pero en la mayoría de los casos ocurre en los cinco primeros años posteriores a la aparición de la lesión cutánea primaria. En alrededor de 99% de los casos las lesiones mucosas se inician en el tabique (tercio inferior y medio) y cornetes nasales (figura 42-11a); después se extienden por contigüidad hacia la rinofaringe, cavidad oral (principalmente úvula y paladar blando), epiglotis y cuerdas vocales (figura 42-11b). Cuando éstas se comprometen, en 80% de los casos también se observa afectación de la mucosa de la tráquea y en ocasiones de los bronquios mayores. El compromiso del labio superior es por extensión de la enfermedad nasal; la afectación de la conjuntiva puede ocurrir por lesiones cutáneas cercanas a los párpados. Es poco común el compromiso del labio inferior, así como de la lengua. En forma ocasional se observan lesiones en el pene y son consecuencia de la picadura del insecto en este lugar. En el compromiso nasal, al inicio se aprecian lesiones inflamatorias, hiperémicas, infiltrativas, con escaso tejido granulomatoso, poco doloroso y escaso sangrado. Cuando se compromete la mucosa del paladar blando, las lesiones tienden a ser proliferativas, granulosas, que en casos muy severos puede dar una imagen de cruz, denominada la Cruz de Escomel; estas lesiones tienden a ulcerarse. En casos avanzados, se puede observar amputaciones del tabique nasal (que produce lo que se ha denominado nariz de tapir o huanucoide), cornetes o parte de las alas de la nariz. El compromiso de la epiglotis, cuerdas vocales y la tráquea conlleva a la pérdida de voz (disfonía), dolor a la deglución de los alimentos (disfagia) y dificultad respiratoria (disnea). Los pacientes con compromiso severo y crónico están propensos a infecciones respiratorias intercurrentes (usualmente aspirativas) y representa riesgo de muerte. Existen tres patrones de severidad clínica: 1) leve, cuando el compromiso se circunscribe a la cavidad nasal y/o orofaringe,
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PARTE II
Parasitología humana
y la sintomatología usual conlleva tupidez nasal, costras y escaso sangrado; 2) moderado, cuando la enfermedad, además, compromete la epiglotis y clínicamente se encuentran disfonía y odinofagia de leve a moderada y 3) severo, cuando la enfermedad compromete las cuerdas vocales (y en alto porcentaje la tráquea), las manifestaciones clínicas son disfonía y odinofagia severa, y distrés respiratorio moderado a severo.19,20 El diagnóstico diferencial de las lesiones mucosas debe ser con micosis (en especial de paracoccidiodomicosis), neoplasias de la cavidad oral, linfomas, compromiso de la cavidad nasal por amebas de vida libre, y otras enfermedades más raras, entre ellas, rinoescleroma, rinofima, hanseniasis, perforación septal traumática, sacordiosis, granulomatosis de Wegener y sífilis.
Leishmaniasis difusa En la leishmaniasis difusa, donde existe una insuficiencia inmunitaria específica, las lesiones se manifiestan por infiltraciones difusas de la piel y el tejido celular subcutáneo, dando lugar a ondulaciones que, cuando se localizan en la cara, dan el aspecto de lepromas (figura 42-12); en estas lesiones los parásitos son abundantes.5
Coinfección de leishmaniasis y HIV La evolución de LTA se puede modificar por la infección de HIV. No existe un perfil clínico definido, pero lo más común son lesiones diseminadas, tanto cutáneas como mucosas (LCM), y que en algunas ocasiones comprometen vísceras.9
Diagnóstico El diagnóstico presuntivo se basa, en primer lugar, en las características clínicas de la enfermedad, las más importantes de las cuales son lesión ulcerativa, no dolorosa, con un fondo granulomatoso grueso, con bordes indurados, violáceos y con una duración mayor a cuatro semanas. El segundo aspecto importante es el antecedente epidemiológico. El diagnóstico definitivo requiere la demostración del parásito, el cual puede ser por diferentes métodos: a) Demostración de los amastigotes en el frotis y/o biopsia. El frotis es el método más común, y hay diferentes procedimientos para tomar la muestra, entre ellos, por raspado con hoja de bisturí, espátula, por aspiración con una aguja hipodérmica o micropipeta. La mejor muestra es aquella rica en linfa y sin sangre, gérmenes o mucus que impiden una buena observación. El método de coloración es el Giemsa y debe observarse con objetivo de inmersión por 30 minutos. Los parásitos se encuentran libres o en el interior de los macrófagos. En las lesiones recientes y no tratadas, el hallazgo de los amastigotes es más frecuente, lo que no ocurre en lesiones contaminadas
o crónicas. Se trata de un método barato, pero de baja sensibilidad porque es afectado por tratamientos previos o sobreinfección bacteriana y requiere de personal entrenado para su lectura. b) Los cultivos in vitro. El material se obtiene por aspiración o biopsia, el cual debe triturarse antes de la inoculación al medio de cultivo. La obtención de la muestra es más complicada en lesiones nasales. El más usado es el NNN suplementando con sangre desfibrinada de conejo (15%), otros medios son el RPMI o M199. Los cultivos deben mantenerse a 23°C y se tornan positivos entre 3-30 días, siendo lo usual de 7 a 15 días. La sensibilidad es alrededor de 60-70%, pero las desventajas son que se requiere tener sistemas de incubación con temperatura controlada y microscopios invertidos, infraestructura limitada en las áreas endémicas. Este material también se puede usar para la determinación de la especie de Leishmania, mediante la hibridación de K-DNA y el uso de los anticuerpos monoclonales (ver capítulo 93, Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis). c) PCR (polimerase chain reaction, reacción en cadena de la polimerasa) es el método más sensible (>90%); sin embargo, su uso requiere de equipos sofisticados y personal altamente entrenado, por lo que se restringe aun en laboratorios especializados. Además del PCR clásico, se dispone RT-PCR (PCR en tiempo real), PCR-RLFP. d) La biopsia, misma que, además de que se utiliza en el diagnóstico parasitológico, permite el estudio histológico. El diagnóstico de leishmaniasis recidivans cutis es difícil con los métodos parasitológicos usuales porque el número de parásitos es escaso, sin embargo, con el PCR la sensibilidad se incrementa de manera significativa.25 El diagnóstico inmunológico se refiere a la detección de una respuesta inmune mediada por células o de anticuerpos específicos para leishmanina. La prueba intradérmica de Montenegro (denominada también prueba de leishmanina) consiste en la inoculación intraepidérmica de un extracto proteico (concentración 30 mg/ ml) de un lisado de promastigotes de Leishmania procedentes de un cultivo en masa. La aparición de una mácula-pápula en el punto de inoculación a partir de las 48 horas se considera positiva (diámetro igual o mayor a 5 mm). Es útil cuando no se puede hacer diagnóstico parasitológico porque su correlación con la clínica es buena (la sensibilidad varía entre 85-95% y la especificidad entre 88-93%, dependiendo de la forma clínica); sin embargo, su limitación es la falta de estandarización. El periodo de ventana puede ir de 4 a 6 semanas posterior a la primera manifestación de la lesión cutánea. Existe reacción cruzada con la enfermedad de Chagas. Pruebas serológicas. La inmunofluorescencia indirecta y ELISA son los métodos más usados para la detección de anticuerpos. Dan reacción cruzada, principalmente con enfermedad de Chagas y kala-azar. Teniendo en cuenta que las diferentes especies de Leishmania varían en forma considerable en
CAPÍTULO 42
cuanto a su capacidad para inducir anticuerpos detectables, en leishmaniasis tegumentaria estas pruebas son poco usadas por limitaciones en la sensibilidad y especificidad.
Tratamiento Los fármacos de elección son los antimoniales pentavalentes (Sb5), ya sea el antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®) o el estibogluconato sódico (Pentostam®). La dosis es de 20 mg de Sb5/kg/día, EV o IM, durante 20 días en la forma cutánea y 28 días en la mucosa. En LTA la eficacia en la enfermedad cutánea varía entre 68 a 83% y está asociada a la especie de Leishmania infectante. La eficacia en niños es menor (∼40%). Los Sb5 deben de ser administrados a través de un programa supervisado, debido a su toxicidad, así como ser de uso parenteral por periodos prolongados, lo cual afecta la adherencia. La eficacia de Sb5 en la LM varía con la severidad de la enfermedad; en los cuadros leves es aproximadamente de 80%, en los moderados 40% y en los severos <15%. Los efectos adversos son frecuentes y varía con cada lote de medicamento; los más comunes son: mialgias, artralgias, cefalea, malestar general, escalofríos, fiebre, náuseas y vómitos, dolor abdominal, flebitis (en especial con estibogluconato de sodio). Además, es común la toxicidad hepática ∼50% (incremento de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina), cardiovascular ∼50% (la mayoría son cambios inespecíficos en el ECG), ∼20% hematológica (trombocitopenia) y renal (<10%). Los efectos adversos serios tienen una frecuencia menor al 1%; el de mayor importancia son las arritmias ventriculares como consecuencia de la prolongación del intervalo QT >0.50; pancreatitis, insuficiencia renal aguda, ataxia, comportamiento psicótico y trombocitopenia <40 000 plaquetas/ml son eventos infrecuentes. El uso de Sb5 está contraindicado en las gestantes. La terapia antimonial es pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida o en enfermedad difusa es ineficiente.3,15-17,23,24,26,27 El fármaco de segunda línea es la anfotericina B (AnfoB), cuya eficacia, en los casos cutáneos, es superior al 95% y en los casos mucosos (incluyendo a los que fallaron a los Sb5) es de 93-98%. La dosis es de 0.6-0.7 mg/kg/día o interdiario, EV, hasta alcanzar 25 mg/kg, como dosis acumulativa total en los casos mucosos y de 20 mg/kg, en los casos cutáneos. Los efectos adversos generales en AnfoB son frecuentes (>80%) e incluyen: fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, mialgias. La toxicidad es sistémica y las más importantes son renal (∼80%) con azoemia (daño glomerular) y/o hipopotasiemia (daño tubular), cardiopulmonar (hipotensión), hematológica (anemia, leucopenia y leucocitosis) y neurológica (vértigo, depresión, confusión, insomnio, somnolencia). AmBisome es un fármaco alternativo a AnfoB y reduce significativamente los efectos adversos. La dosis es de 3 mg/kg/ día EV, durante 21 días consecutivos. La eficacia de pentamidina es muy variable, fluctúa entre 35% en áreas de L. braziliensis y >90% en áreas de L. panamensis. Sus efectos colaterales son serios; los más frecuentes son la hipotensión, cefalea, mialgias,
Leishmaniasis
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hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia; el más importante es hipoglucemia y puede producir diabetes mellitus en forma irreversible. Los azoles (ketoconazol, itraconazol, fluconazol) tienen una eficacia cuestionable, por lo general menor al 50 por ciento. La aminosidina (paromomicina) como medicamento único tiene baja eficacia; sin embargo, en combinación con Sb5 (la dosis de aminosidina es 14 mg/kg/día EV por 21 días glucantime, 20 mg Sb5/kg/día EV por 28 días) incrementa la eficacia a >85%. Otra alternativa terapéutica es la miltefosina, en dosis de 2 a 2.5 mg/kg/día, VO, por 28 días, con una tasa de eficacia que varía según la especie, entre 53% en L. (V.) braziliensis y 91% en L. (V.) panamensis. En los últimos años se ha introducido la terapia combinada utilizando un fármaco antiparasitario más un inmunomodulador. Los esquemas más promisorios son la combinación de Sb5 más imiquimod en LC y Sb5 más pentoxifilina en LC y LM (ver capítulo 94).1,6,10,31
Prevención El control de la leishmaniasis es complejo y requiere la aplicación de medidas integradas con enfoque multidisciplinario. En la actualidad las experiencias son limitadas. Los estudios sugieren que se tengan que aplicar diversas metodologías, en forma simultánea, como el diagnóstico y tratamiento precoz (detectando a los pacientes pasiva o activamente), lucha contra los vectores y reservorios, gestión ambiental, educación, con activa participación comunal y protección personal.21 La protección individual tiene indicación en personas que visitan las zonas endémicas por cortos periodos y se basa en el uso de repelentes o la impregnación de vestidos con permetrina, que establecen una barrera entre el sujeto y el vector, impidiendo la picadura. El control del vector, generalmente, se hace con el uso de insecticidas de acción residual, su efecto es temporal y sólo será eficiente si la transmisión es intradomiciliaria.18
Leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo Epidemiología La leishmaniasis en el Viejo Mundo es causada por Leishmania (L.) tropica, L. (L.) major, L. (L.) aethiopica y ocasionalmente L. (L.) infantum. La forma conocida también como “botón de oriente” es causada por L. (L.) tropica, es una forma antropomórfica y tiene distribución principalmente urbana. Los países más afectados son Afganistán, Irán, Arabia Saudita y Siria. Los principales vectores son P. sergenti y P. guggisbergi. Si bien el reservorio es el humano, en Namibia un reservorio animal adicional es el hyrax (Procavia capensis) y el vector P. rossi. Por su parte, la enfermedad causada por L. (L.) major está más relacionada con transmisión rural y es más agresiva. Esa
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forma está en expansión y con tendencia a urbanizarse. Su distribución es en áreas calientes y secas del Mediterráneo, en la región subsahariana, Oriente Medio y Asia Central; sus principales reservorios son roedores (Psammomus obesus) y gerbos (Meriones spp.) y el vector más importante es Phlebotomus papatasi, aunque otros vectores están involucrados en otras áreas. L. (L.) aethiopica ocurre en las regiones montañosas de Etiopía y Kenia, en donde los vectores son P. longipes y P. pedifer y los hyraxes el reservorio. Enfermedad cutánea por L. (L.) infantum ha sido reportada en algunos países africanos mediterráneos como Túnez, pero su epidemiología no es clara.
1 a 2 años y dejan una cicatriz en bajorrelieve que suele ser bastante característica. L. (L.) aethiopica generalmente causa lesiones, localizadas en la cara. Puede extenderse a través de pápulas satélite, produciendo lesiones en placas o ulcerativas. Tiende a curar lentamente en periodos entre 2-5 años. En un grupo de personas esta especie produce leishmaniasis cutánea difusa, con grandes placas y nódulos que tienden a confluir, pero en general no ulceran. De manera ocasional también produce compromiso mucoso. También se ha descrito esta forma, infrecuentemente, causada por L. (L.) major y L. (L.) donovani en África (Sudán, Chad y Etiopía).
Sintomatología
Diagnóstico y tratamiento
Las lesiones producidas por L. (L.) major son generalmente ulcerativas, exudativas, con inflamación marcada, las que tienen un tiempo de incubación entre una semana y dos meses. Las lesiones están usualmente localizadas en los miembros, el tamaño promedio es de 3-6 cm y por lo general no producen metástasis a las mucosas. Aunque esta especie es más agresiva, el tiempo de cura espontánea es también más corto (menos de seis meses). Una forma especial de L. (L.) tropica es la leishmaniasis recidivans cutis o leishmaniasis lupoide, que tiende a recurrir durante años, causando lesiones desfigurantes. Las lesiones por L. (L.) tropica son menos severas, afectan principalmente a los niños, se localizan por lo general en la cara, y el tamaño promedio menor es de 1-2 cm; el tiempo de incubación es de 2-4 meses. Las lesiones suelen curar de manera espontánea entre
Tanto los procedimientos de diagnóstico, como de tratamiento, son los mismos que se utilizan en la leishmaniasis tegumentaria americana. La dosis de los antimoniales pentavalentes, para todas las especies mencionadas, es de 10-20 mg/kg/día durante 20 días consecutivos. Si las lesiones no curan en seis meses, se puede repetir el mismo esquema terapéutico. Las lesiones por L. (L.) aethiopica generalmente no responden a las dosis usuales de antimoniales pentavalentes, por lo que se recomienda el uso de pentamidina o de la combinación de antimonio pentavalente (20 mg/kg/día) más paromomicina (15 mg/ kg/día). La pomada de uso tópico de paromomicina al 15% más metilbenzetonio al 12% ha mostrado ser eficiente para las infecciones de L. (L.) major en Israel (77% de cura).
Referencias 1. Amato V, Tuon F, Siqueira A, Nicodeme A, Neto V. Treatment of mucosal leishmaniasis in Latin America: Systematic Review. Am J Trop Med Hyg, 2007;77:266–274. 2. Barral A, Badaró R, Barral-Netto M, Grimaldi G, Momem H, Carvalho E. Isolation of Leishmania Mexicana amazonensis from the bone marrow in a case of American visceral leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg, 1986; 35:372-374. 3. Berman J. Current treatment approaches to leishmaniasis. Curr Opin Infect Dis, 2003;16:397-401. 4. Carvalho E, Barral A, Pedral-Sampaio D, BarralNetto M, Badaró R, Rocha H, Johnson W. Jr. Immunologic markers of clinical evolution in children recently infected with Leishmania donovani chagasi. J Infect Dis, 1992;165:535-540. 5. Costa J, Marsden P, Llanos-Cuentas E, Netto E, Carvalho E, Barral A, Rosa A, Cuba C, Magalhães A, Barreto A. Disseminated cutaneous leishmaniasis in a field clinic in Bahia, Brasil: a report of eight cases. J Trop Med & Hyg, 1986;89:319–323.
6. Croft S, Sundar S, Fairlamb A. Drug resistance in leishmaniasis. Clin Micro Rev, 2006;19:111-126. 7. Davies C, Llanos-Cuentas E, Pyke S, Dye C. Cutaneous leishmaniasis in the Peruvian Andes: an epidemiological study of infection and immunity. Epidemiol Infect, 1995;114:297-318. 8. Dedet J, Pratlong F. Chapter 75 Leishmaniasis. En: Manson`s tropical diseases. 21a. ed. Elsevier Science Limited, EUA, 2003. 9. Desjeux P, Alvar J, Gradoni L, Gramiccia M, Medrano F, Deniau M, Portus M, Laguna F, Farault-Gambarelli F, Montalbán C, Marty P, Rosenthal E, Gemetchu T, Russo R, Dedet J, Matheron S, Antunes F. Epidemiological analysis of 692 retrospective cases of Leishmania/HIV co-infections. WHO/LEISH/1996,9639. 10. González U, Pinart M, Rengifo-Pardo M, Macaya A, Alvar J, Tweed J. Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2. Art. No.: CD004834. DOI: 10.1002/14651858.CD004834.pub2, 2009.
CAPÍTULO 42
11. Jha T, Sundar S, Thakur C, Bachmann P, Karbwang J, Fischer C, Voss A, Berman J. Miltefosine, an oral agent, for the treatment of Indian visceral leishmaniasis. N Engl J Med, 1999;341:1795-1800. 12. Killick-Kendric R. Phlebotomine vectors in the leishmaniasis: a review. Med Vet Entomol, 1990;4:1-24. 13. Lainson R, Shaw J. Evolution, classification and geographical distribution. En: Peters W, Lillick-Kendrick R (eds.). The leishmaniases in biology and medicine, vol. 1. Academy Press, Londres, Reino Unido, 1987:1-120. 14. Llanos-Cuentas A, Marsden P, Lago L, Barreto C, Cuba C, Johnson D. Human mucocutaneous leishmaniasis in Tres Bracos, Bahia-Brasil. An area of Leishmania braziliensis braziliensis transmission. II. Cutaneous diseases: presentation and evolution. Rev Soc Brasil Med Trop, 1984;17:169-177. 15. Llanos-Cuentas A, Echevaría J, Cruz M, La Rosa A, Campos P, Campos M, Franke E, Berman J, Modabber F, Marr J. Efficacy of sodium stibogluconate alone and in combination with allopurinol for treatment of mucocutaneous leishmaniasis. Clin Infect Dis, 1997;25:677-684. 16. Llanos-Cuentas A, Tulliano G, Araujo-Castillo R, Miranda-Verástegui C, Santamaría-Castrellón G, Ramírez L, Lazo M, De Doncker S, Boelaert M, Robays J, Dujardin J, Arevalo J, Chappuis F. Clinical and parasite species risk factors for pentavalent antimonial treatment failure in cutanoeus leishmaniasis in Peru. Clin Infect Dis, 2008;46:223-231. 17. Machado P, Lessa H, Lessa M, Guimarães L, Bang H, Ho J, Carvalho E. Oral pentoxifylline combined with pentavalent antimony: a randomized trial for mucosal leishmaniasis. Clin Infect Dis, 2007;44:788-793. 18. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana. Ministério da Saúde. Brasil. 2ª. Ed. Brasilia-DF, Brasil, 2007. 19. Marsden P, Llanos-Cuentas A, Lago L, Cuba C, Barreto C, Costa J, Jones T. Human mucocutaneous leishmaniasis in Tres Bracos, Bahia-Brasil. An area of Leishmania braziliensis braziliensis transmission. III. Mucosal disease presentation and initial evolution. Rev Soc Brasil Med Trop, 1984;17:179-186. 20. Mardsen P. Mucosa leishmaniasis (“espundia”, Escomel 1911). Trans R Soc Trop Med Hyg, 1986;80:859-876. 21. Marzocchi M. Tegumentary and visceral leishmaniasis in Brazil: emerging anthropozoonosis and possibilities for their control. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, Brasil, 1994;10:359-375.
Leishmaniasis
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22. Marzocchi M, Schubach A, Marzocchi K. Leishmaniose tegumentar americana. En: Cimerman B, Cimerman S. Parasitologia humana e sus fundamentos gerais. Atheneu, São Paulo, Brasil, 1999. 23. Minodier P, Parola P. Cutaneous leishmaniasis treatment. Travel Med & Infec Dis, 2007;5:150-158. 24. Miranda V, Llanos-Cuentas A, Ward B, Matlashewski G. Randomized, double-blind clinical trial of topical imiquimod 5% with parenteral meglumine antimoniate in the treatment of cutaneous leishmaniasis in Peru. Clin Infect Dis, 2005;40:1395-1403. 25. Nolder D, Roncal N, Davies C, Llanos-Cuentas A, Miles M. Multiple hybrid genotypes of Leishmania (Viannia) in a focus of mucocutaneous leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg, 2007;76:573-578. 26. Palacios R, Osorio L, Grajales L, Ochoa M. Treatment failure on children in a randomized clinical trial with 10 and 20 days of meglumine antimoniate for cutaneous leishmaniasis due to Leishmania Viannia species. Am J Trop Med Hyg, 2001;64:187-193. 27. Romero A, Farias M, Paes M, Macedo V. Comparison of cutaneous leishmaniasis due to Leishmania (Viannia) braziliensis and Leishmania (Viannia) guyanensis in Brazil: therapeutic response to meglumine antimoniate. Am J Trop Med Hyg, 2001;65:456-465. 28. Rioux J, Lanotte G, Serres E, Pratlong F, Bastien P, Perieres J. Taxonomy of Leishmania. Use of isoenzymes. Suggestions for a new classification. Ann Parasitol Hum Comp, 1990;65:111-125. 29. Reithinger R, Canales-Espinoza J., Llanos-Cuentas A, Davis C. Domestic dog ownership: a risk factor for human infection with Leishmania (Viannia) species. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2003;97:141-145. 30. Thakur C, Kanyok T, Pandey A, Sihna G, Zaniewski A, Houlihan H, Olliaro P. A prospective randomized, comparative, open-label trial of the safety and efficacy of paromomycin (aminosidine) plus sodium stiboglocunate versus sodium stibogluconate alone for the treatment of visceral leishmaniasis. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2000; 94:429-431. 31. Vergel C, Palacios R, Cadena H, Posso C, Valderrama L, Pérez M, Walker J, Travi B, Saravia N. Evidence for Leishmania (Viannia) parasites in skin and blood before and after the treatment. J Inf Dis, 2006;194:503-511.
Capítulo
43
Paludismo (malaria)*
Pierre Carnevale • Arezki Izri
El paludismo, también conocido como malaria, es una enfermedad parasitaria transmitida por vector, que puede poner en peligro la vida si no se maneja de manera correcta en cuanto al diagnóstico y el tratamiento rápido y exacto. El sinónimo de paludismo, malaria, se deriva del italiano mal aria (mal aire), puesto que inicialmente se creyó que la enfermedad se originaba por pantanos fétidos, mientras que la palabra “paludismo” se deriva de “palud” que significa pantanos y, por ende, la enfermedad ligada a los pantanos, una relación más sensata y significativa desde el punto de vista ecológico que enfermedad “relacionada con el aire”. Si bien la distribución del paludismo disminuyó durante el siglo xx, en la actualidad 40% de la población mundial, en su mayor parte la que vive en los países más pobres, aún tiene riesgo de contraer la enfermedad. El paludismo se encuentra en todas las regiones tropicales y subtropicales, y anualmente causa más de 300 millones de enfermedades agudas, y al menos un millón de muertes. Por lo menos 90% de estas muertes ocurre en África al sur del Sahara, donde cada 30 segundos muere un niño (figura 43-1).
llas de arcilla con inscripciones cuneiformes que se encontraron en la biblioteca de Asurbanipal (2000 a.C.) se mencionan fiebres periódicas mortales; esto sugiere que hace más de 4 000 años la región entre los ríos Tigris y Éufrates ya era palúdica.53 El papiro de Ebers egipcio (1570 a.C.) se refiere a casos de bazos agrandados con fiebre concurrente, y su tratamiento.56 El médico griego Hipócrates (siglo v a.C.) debe considerarse el primer epidemiólogo y ecologista; notó una relación entre el inicio de la enfermedad en una población y las estaciones o los lugares donde los enfermos estuvieron viviendo; al mismo tiempo dio detalles de los aspectos clínicos de las enfermedades e incluso algunas de sus complicaciones. Para evitar estas fiebres y la esplenomegalia asociada recomendó vivir lejos de pantanos y de agua estancada; esta recomendación aún es válida. El principal método de control era el drenaje emprendido en su mayor parte por los romanos (a fin de evitar la bien conocida “fiebre romana” en la vecindad de Roma) y los griegos, y después por los franceses, holandeses, ingleses, etcétera. Se reportaron epidemias cíclicas de paludismo (por lo menos fiebres) en muchos países europeos7 y otros continentes durante muchos siglos antes de que se conociera su causa incluso si su relación con áreas pantanosas estuvo bien establecida.10 Se supone que algunas muertes de personajes famosos, como Alejandro Magno en 323 a.C., se debieron a paludismo.21 Ya a principios del siglo xvii era bien conocida la eficacia del tratamiento de “fiebres” usando una “corteza peruana” que llevaron a Europa los jesuitas provenientes de Perú; esto es, mucho tiempo antes de que se conociera el origen parasitario de la enfermedad, y en el siglo xvii, en Inglaterra (Morton y Sydenham) e Italia (Torti) se propuso la clasificación de las fiebres en: aquellas que mostraban respuesta a este fármaco y aquellas que no la mostraban. En 1820, Pelletier y Caventou aislaron el principio activo de la corteza de quina en Francia, y fue posible determinar la dosificación real para el tratamiento, que antes había sido “em-
Perspectiva histórica Antes de los grandes descubrimientos, durante milenios se conocieron los síntomas de fiebres regulares intermitentes con etapas sucesivas (una etapa fría, seguida por una caliente, y después una de sudoración) asociadas con cefalea y otros dolores. Es factible encontrar referencias a esto en varios textos religiosos y médicos asirios, chinos e indios de la antigüedad (aun cuando a veces es difícil confirmar si estas fiebres en realidad fueron paludismo). En el libro médico chino Nei Ching (2700 a.C.) se menciona la relación de fiebre terciana y cuartana con agrandamiento del bazo, y se describen síntomas de cefalea, escalofríos y fiebres con tres demonios: uno con un martillo, uno con un balde de agua, y otro con una estufa.10 En las tabli-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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pírica”, usando la corteza en polvo (que de hecho no siempre se derivaba de la corteza).
Algunos hitos en la historia del parásito del paludismo de seres humanos y su transmisión9 1847. Dempster en India introdujo la palpación del bazo de niños como un índice de clasificación del paludismo. 1848. Virchow y Frerichs en Alemania reconocieron que el pigmento en órganos internos podría relacionarse con muertes por fiebres intermitentes. 1878. Manson en China mostró que Culex fatigans puede actuar en el desarrollo de filarias de seres humanos. 1880. Laveran en Constantina (Algeria) observó y demostró que la enfermedad se debe a un parásito en la sangre, y lo describió como Oscillaria malariae.44 1886. Golgi en Italia describió y detalló P. vivax y P. malariae, y los enlazó con fiebre palúdica terciana y cuartana rítmica. 1889-1890. Celli y Marchiafava en Italia describieron P. falciparum. 1841. Romanowsky creó un método de tinción para observar plasmodios en frotis de sangre. 1894. Manson apoyó la teoría de que el paludismo se desarrollaba en mosquitos. 1897. Ross en India descubrió células pigmentadas (oocisto) en el estómago de mosquitos Anopheles (An. stephensi) que se habían alimentado de un portador de células falciformes ocho días antes. 1897. MacCallum en EUA describió la fase sexual; observó una exflagelación de P. falciparum y la penetración del gametocito hembra por un flagelo.40 1898. Ross, en Calcuta (India), completó el ciclo del paludismo aviar (gorrión). 1898. Grassi, Bignami y Bastianelli en Italia describieron el ciclo de los parásitos del paludismo en mosquitos Anopheles (An. claviger). 1900. Experimento famoso (dirigido por Manson) en Ostia (cerca de Roma) con tres voluntarios que respiraron “aire malo” durante tres meses en un área palúdica pero que fueron protegidos contra picaduras de mosquito y no adquirieron enfermedades, mientras que mosquitos Anopheles infectados enviados de Roma a Londres indujeron enfermedades palúdicas al hijo de Manson y un colaborador cuando fueron picados por ellos. Demostración final de la “teoría de la transmisión del paludismo por mosquitos”. 1901. Grassi prevé la existencia de una tercera fase en el ciclo de vida del parásito del paludismo entre su entrada como esporozoítos y su primera aparición en la sangre como trofozoítos algunos días más tarde.30 1922. Stephens describió P. ovale.
Paludismo (malaria)
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1948. Shortt, Garnham, Covell y Shute describieron formas preeritrocíticas de P. vivax en el hígado de ser humano. 1948. Rodhain demostró que el chimpancé es un hospedero de P. malariae ( “P. rodhaini”) en África central. 1949. Nikolaev describió P .vivax hibernans con un periodo de incubación prolongado. 1949. Shortt, Fairley, Covell, Shute y Garnham describieron formas preeritrocíticas de P. falciparum en el hígado del ser humano. 1953. Garnham describió formas preeritrocíticas de P. ovale en el hígado del ser humano. 1955-1969. Programa de erradicación del paludismo. 1976. Cultivo in vitro de P. falciparum por Trager y Jensen en EUA. 1982. Krotovski et al.: los hipnozoítos y la recaída en P. vivax. 1992. Conferencia de Ámsterdam: Nuevo Programa para el Control Global de la Malaria. 1998. Retroceso del Programa de la Malaria. 2002. Publicación de la secuencia del genoma del vector del paludismo An. gambiae (Holt et al.) y la secuencia de genoma de P. falciparum (Gardner et al., quienes notaron 14 cromosomas y alrededor de 5 300 genes).
Definición Antropozoonosis parasitaria producida por esporozoos del género Plasmodium, transmitidos por la picadura de mosquitos del género Anopheles que desencadenan el acceso de paludismo (etapa fría, etapa caliente, etapa de sudoración).
Clasificación taxonómica Los agentes de los cuales depende el paludismo son protozoos que pertenecen a la clase esporozoos, género Plasmodium.42 El orden de Coccidiomorpha se divide en tres subórdenes:26 Eimeriidae (que incluye coccidios, parásitos del tracto digestivo de vertebrados); Adeleidae (parásito gregario de insectos), y Haemosporidae, que tiene un ciclo de vida bifásico que alterna entre sangre de vertebrado y tejidos de artrópodo. El suborden Haemosporidae contiene tres familias: 1. Plasmodidae, que incluye el género Plasmodium que contiene 66 a 80 especies (de acuerdo con los autores) transmitidas principalmente por Anopheles o Culex. 2. Haemoprotidae, que incluye alrededor de 10 géneros de parásitos de vertebrados superiores, transmitidos por Culicoides, Stomoxys e Hippoboscidae. 3. Leucytozoonidae, parásitos de leucocitos de aves y transmitidos por diferentes Simulium spp. Clasificación de Plasmodidae (cuadro 43-1): 42 De acuerdo con Garnham,26 P. falciparum y P. reichenowi, por un lado, y P. vivax y P. schwetzi, por el otro, descienden de dos troncos comunes.
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PARTE II
Parasitología humana
A 2a
1
13
2b
12
3
B
11
4
C 8
7
10
5
6
9
B
b
C
a c d
e
b c
a e
d
Figura 43-2. Ciclo vital del paludismo.
Vale la pena que el lector consulte el famoso libro de Garnham (1966), donde encontrarán descripciones detalladas de plasmodios y Hepatocystis de mamíferos (cuadro 43-2).
Aspectos biológicos El ciclo biológico de Plasmodium de seres humanos se caracteriza por un desarrollo en dos hospederos: 1. En el ser humano. 2. En el vector donde ocurren las etapas sexuales de Plasmodium, lo que significa que el vector es el hospedero definitivo de Plasmodium, mientras que el ser humano es un hospedero intermedio. La alternación entre el hospedero humano y el mosquito representa el ciclo biológico de transmisión del parásito del paludismo. La transmisión de la infección por el mosquito desde el portador humano (“donante”) hacia la víctima humana (“receptor”) representa la cadena de transmisión (figura 43-2). Plasmodium son inoculados a seres humanos por medio de la picadura de un mosquito Anopheles infectado (es decir, mosquito Anopheles cuando presentan “esporozoítos”). Por lo general, cuando el mosquito Anopheles ingiere una comida de sangre inyecta saliva desde las glándulas salivales y si hay esporozoítos
maduros (es decir, que han terminado su desarrollo llamado “fase esporogónica”), son inoculados de esta manera en el cuerpo del ser humano: (C). En realidad, en los mosquitos Anopheles los esporozoítos se encuentran en las glándulas salivales, un par de tres lóbulos cada una, que están ubicadas en la parte ventral del primer segmento del tórax. Evolución de Plasmodium en el organismo humano: fase esquizogónica. Ocurren dos fases en el organismo del ser humano: 1. Una en el hígado: (“fase tisular”) llamada fase “exoeritrocítica” o “preeritrocítica” (A) que varía de acuerdo con la especie de Plasmodium: • Para P. falciparum y P. malariae sólo hay una fase con desarrollo inmediato. • Para P. vivax y P. ovale, los esporozoítos pueden desarrollarse de inmediato, o pueden permanecer en un estado latente llamado “hipnozoítos” que empiezan otro desarrollo adicional (gráfico) a una cronología codificada genéticamente; todavía no se ha resuelto el mecanismo subyacente (B). 2. Una en la sangre: “fase eritrocítica” con dos evoluciones diferentes: • Fase asexual, durante la cual ocurren síntomas clínicos, con un ciclo de maduración de dos o tres días, de acuerdo con la especie de Plasmodium, y que induce el ritmo de síntomas clínicos; este desarrollo es suspendido por respuestas inmunitarias o fármacos (C). • Fase sexual, que produce gametocitos femeninos (“macrogametocitos”) y masculinos (“microgametocitos”) que no tienen desarrollo adicional en seres humanos y sólo pasan su desarrollo adicional (“ciclo esporogónico”) en un mosquito Anopheles “competente” (cuadro 43-2). La fase exoeritrocítica ocurre en el hígado (etapa tisular) (a, b, c, d y e).
Desarrollo inmediato clásico Mientras el mosquito Anopheles está sondeando y picando inyecta esporozoítos en el organismo del ser humano, a través de la epidermis hacia la dermis y la sangre. A continuación los parásitos son llevados al hígado (todavía no se dilucida el mecanismo), entran en las células parenquimatosas (hepatocitos) por medio de las células de Kupffer, e inician la fase exoeritrocítica primaria (o “esquizogonia preeritrocítica”) (figura 43-3). Los esporozoítos alargados se hacen redondeados y empieza una división asexual rápida y numerosa de la cromatina nuclear por la esquizogonia. Después de algunos días, esto varía de acuerdo con la especie de Plasmodium (cuadro 43-3), el esquizonte exoeritrocítico está muy agrandado; a continuación hay segmentación del citoplasma en el de la cromatina nuclear y, así, se forman miles de “merozoítos” dentro de cada “esquizonte hepático”. Cuando está maduro, el esquizonte (30 a 70 mm) se rompe y libera “merozoítos” pequeños (de 1 mm de diáme-
CAPÍTULO 43
tro) que invaden los eritrocitos presentes en los sinusoides del hígado, lo que inicia la fase eritrocítica del ciclo. La duración de esta fase preeritrocítica, el tamaño del esquizonte que tiene crecimiento completo, y el número de merozoítos que contiene, dependen de la especie de Plasmodium (cuadro 43-3) y de la cepa del mismo.
Desarrollo retrasado En algunas cepas de P. vivax y P. ovale algunos esporozoítos desarrollan una esquizogonia habitual, mientras que algunos permanecen “latentes” en los hepatocitos durante “periodos considerables” como formas uninucleadas de 4 a 5 mm de diámetro, y se llaman “hipnozoítos”. En un tiempo predeterminado estos hipnozoítos (todos o algunos de ellos) se “despiertan” y pasan por una esquizogonia exoeritrocítica clásica que lleva a una nueva ola de merozoítos que invaden los eritrocitos e inducen nuevas crisis de paludismo llamadas recaídas, largo tiempo después de haber sido inoculados/infectados. Este retraso debe recibir la debida consideración cuando se diagnostica un episodio de crisis de fiebre en personas que han salido de “países palúdicos” algún tiempo atrás.
Fase eritrocítica o sanguínea Ciclo asexual, ciclo esquizogónico Los trofozoítos: después de entrar a un eritrocito el pequeño parásito joven se llama “trofozoíto” (es decir, etapa de consumo de alimento). Aikawa y colaboradores han estudiado bien con buenas microfotografías electrónicas los mecanismos de fijación y entrada de merozoítos al eritrocito,2,3 y sus estudios se describen en el libro de Bruce-Chwatt:9 “los merozoítos contienen en su ápex ciertos orgánulos (roptrías y micronemas) que, después de haber estado en contacto con el eritrocito, causan una invaginación de su superficie; el hoyuelo resultante se profundiza de manera gradual, de modo que los merozoítos se deslizan hacia el eritrocito”. Durante este proceso los merozoítos pierden dos de sus tres membranas y adoptan una forma redonda; éste es un proceso de cinco pasos: 1. Reconocimiento y fijación iniciales de los merozoítos al eritrocito. 2. Formación de una unión. 3. Creación de una membrana de vacuola continua con la membrana del eritrocito. 4. Entrada a esta vacuola por medio de la unión en movimiento. 5. Sellado del eritrocito después de la entrada. Por ende, el parásito es “intracelular”, dentro de una vacuola formada por la membrana interna del eritrocito. El trofozoíto es nucleado (teñido de color rojo con la tinción de Giemsa habitual), y tiene un anillo de citoplasma (teñido de azul) y una vacuola digestiva grande. A esta etapa del desarrollo es difícil determinar la especie de parásitos indivi-
Paludismo (malaria)
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duales; pero en el caso de P. falciparum, a menudo hay dos o más parásitos dentro del mismo eritrocito, y esto podría ser útil en la determinación. Al trofozoíto joven a menudo se le llama “la forma en anillo”. Al alimentarse de la hemoglobina del eritrocito, el parásito crece con rapidez, y el citoplasma se agranda, mientras que la vacuola disminuye de tamaño. El crecimiento del parásito puede causar agrandamiento de la célula infectada, como suele verse con P. vivax, con su bien observada decoloración. En trofozoítos que están madurando pueden observarse con frecuencia puntos de color rosado sobre la envoltura de la célula hospedera; la cantidad de este punteado y la forma del mismo se usan en la determinación específica para especie (puntos de Schüffner para P. vivax; gránulos de Maurer para P. falciparum). Estos puntos se deben a la membrana de la vacuola que se forma durante la entrada de los merozoítos que aumenta mientras el parásito crece y se acumulan partículas pequeñas sobre la membrana interna del eritrocito infectado, lo que produce el punteado que se observa después de teñir el frotis de sangre. Durante su desarrollo, los trofozoítos absorben la hemoglobina del eritrocito, y el producto de la digestión se llama hemozoína (combinación de hematina y proteína), que es liberada en el torrente sanguíneo cuando el eritrocito explota después de que se completa el desarrollo esquizogónico e induce reacciones del hospedero. El pigmento que contiene hierro (hemozoína) se observa en el cuerpo del parásito en forma de gránulos oscuros que fueron los elementos clave identificados y “vigilados” por Laveran cuando estuvo investigando enfermedades palúdicas y dilucidó su naturaleza por Plasmodium.52 El esquizonte: después de su periodo de “crecimiento”, el citoplasma está “lleno” mientras que la vacuola digestiva ha desaparecido casi por completo, el parásito se multiplicará por esquizogonia, el núcleo se divide 3 a 5 veces, lo que da hasta 32 núcleos; ello va seguido por división del citoplasma. Esto forma el esquizonte maduro, en el cual hay varios “merozoítos” redondeados pequeños. Cuando este proceso de “crecimiento y después multiplicación mediante esquizogonia” se completa, el esquizonte maduro ocupa todo el eritrocito, que estalla y los merozoítos son liberados hacia el torrente sanguíneo (figuras 43-4 y 43-5), donde tienen que evadir los mecanismos inmunitarios (anticuerpos, macrófagos) de sus hospederos humanos; si tienen éxito, invaden con rapidez otros eritrocitos, y empieza otro ciclo con “generación” nueva de parásitos. El número de merozoítos producido por un esquizonte intraeritrocítico varía de acuerdo con la especie de Plasmodium, e incluso dentro de la especie. El esquizonte de P. malariae es casi característico; una disposición regular de los ocho merozoítos de manera asimétrica alrededor del centro a menudo se denomina “margarita” o “roseta”. El ciclo eritrocítico de esquizogonia continúa hasta que la inmunidad o fármacos suspenden el desarrollo de los parásitos. La longitud de esta esquizogonia eritrocítica, o periodo esquizogónico, difiere de acuerdo con la especie de Plasmodium: dura 48 h para P. falciparum, P. vivax y P. ovale, pero es más prolongado y dura 72 h para P. malariae. Este ciclo explica la periodicidad de los síntomas febriles que ocurre cada tres días
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PARTE II
Parasitología humana
(“fiebre terciana”) con P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y cuatro días (“fiebre cuartana”) con P. malariae. Todas las etapas de desarrollo (trofozoítos jóvenes y maduros, esquizonte joven y maduro) pueden observarse en la sangre periférica en caso de infección por P. vivax, P. ovale y P. malariae, mientras que en la infección por P. falciparum por lo general sólo se observan trofozoítos jóvenes y gametocitos maduros; los trofozoítos más viejos “desaparecen” de la circulación periférica después de 24 h, y se encuentran en los capilares de los órganos internos, como el cerebro, el corazón, la placenta, bazo, intestino o médula ósea, donde tiene lugar su desarrollo continuo. La esquizogonia ocurre en estos capilares durante las siguientes 24 h del ciclo completo, y da 8 a 24 merozoítos (16 en promedio). La distribución del parásito en los órganos y tejidos del cuerpo humano varía en diferentes casos; esto explica las manifestaciones clínicas diversas que se observan en el paludismo por P. falciparum;9 el peor es el secuestro en capilares cerebrales que lleva a paludismo cerebral. El ciclo esquizogónico asexual tiene importancia clínica (figura 43-6).
Fase sexual: gametocitos La fase sexual tiene importancia epidemiológica Después de entrar al eritrocito los merozoítos se convierten en trofozoítos, que tienen el aspecto de los trofozoítos de la etapa asexual pero que en lugar de dividirse mediante esquizogonia los trofozoítos que portan características sexuales, se desarrollan hacia gametocitos masculinos o femeninos llamados “microgametocito” para el masculino y “macrogametocito” para el femenino, y tienen una forma diferente en la etapa de maduración de acuerdo con la especie de Plasmodium: • Redonda u oval para P. vivax, P. ovale y P. malariae. • En forma de media luna para P. falciparum.
Los gametocitos femenino y masculino aún tienen gran cantidad de pigmentos (notado por autores anteriores que “vigilaron” este pigmento en eritrocitos y leucocitos para dilucidar el origen de la fiebre palúdica, y Ross cuando notó este pigmento en células redondas en el estómago de mosquitos y dilucidó el papel del mosquito como vector), y pueden distinguirse uno de otro por su forma y coloración. Los eritrocitos con gametocitos pueden mostrar el punteado de la especie de Plasmodium involucrada. En macrogametocitos (femeninos) la masa de cromatina es grande pero densa o compacta, y se tiñe de color azul oscuro/ púrpura; puede estar ubicada sea de manera central o excéntrica dentro del citoplasma que se tiñe como color azul oscuro homogéneo. Los gránulos de pigmento son claramente visibles y abundantes, y puede observarse punteado sobre la envoltura del eritrocito infectado. En microgametocitos (masculinos) la cromatina está difundida en el citoplasma, de modo que el parásito tiene una coloración azul/roja general que a veces se llama “rojo ladrillo”. Hay pigmento que por lo general está distribuido lejos del centro.
Se ha dedicado mucha investigación a los gametocitos debido a su importancia epidemiológica.15,54 El tiempo necesario para que se complete la gametocitogénesis no es el mismo para las diversas especies de Plasmodium. Para P. vivax los gametocitos pueden aparecer en la sangre en el transcurso de tres días luego de la primera aparición de parásitos asexuales. En P. falciparum el desarrollo de gametocitos toma más tiempo; tiene lugar en los órganos internos, y sólo formas jóvenes pueden observarse a veces en la sangre periférica. Las cinco etapas de desarrollo de los gametocitos de P. falciparum se han estudiado de manera intensiva. La forma característica de los gametocitos en etapa V de P. falciparum que se observan en la sangre periférica permite la identificación rápida y fiable tanto de la especie como de la etapa. Los gametocitos se desarrollan en los órganos internos (incluso si ocasionalmente es posible observar formas jóvenes en la sangre periférica). Todavía no se han dilucidado los estímulos que desencadenan el desarrollo sexual de gametocitos en lugar de desarrollo asexual y ciclo esquizogónico completo de trofozoítos. Cuando un mosquito Anopheles pica a alguien que tiene parásitos del paludismo en la sangre periférica, el mosquito ingiere elementos de la sangre: plaquetas, eritrocitos (infectados o no), leucocitos, suero y anticuerpos. En el estómago del mosquito las formas asexuales de Plasmodium son destruidas por el proceso digestivo junto con todos los otros elementos de la sangre. Si el mosquito Anopheles es genéticamente capaz de asumir el desarrollo de Plasmodium, los gametocitos no sólo resisten a la digestión, sino que pueden pasar por desarrollo rápido que proporcionan gametocitos masculinos y femeninos, y empezar una nueva fase de desarrollo llamada fase esporogónica, que es crucial para la transmisión del paludismo (figura 43-7). En el transcurso de 10 min después de que el gametocito entra al estómago del mosquito Anopheles, ocurre formación de gametos que empieza con la destrucción del eritrocito y maduración rápida. En el microgametocito el núcleo se divide hacia cuatro a ocho núcleos, cada uno de los cuales a continuación forma una “estructura larga parecida a hebra” de 20 a 25 mm de longitud, que azota y pronto se desprende de la célula; estos fenómenos se llaman “exflagelación”, y fue lo que Laveran observó en una gota de sangre fresca examinada cuidadosamente durante un tiempo prolongado. Éstos son los gametos masculinos o microgametos que también se han llamado flagelo y que están libres y son móviles en la sangre dentro del estómago del vector. Los microgametos tienen un núcleo, citoplasma y pigmento. La exflagelación dura algunos minutos, y puede observarse cuando se examina una gota fresca de sangre con un microscopio para verificar si los gametocitos son maduros (para infección experimental), pero algún microscopista inexperto podría confundir esa exflagelación con infección por tripanosoma, y hacer un diagnóstico erróneo de la laminilla y la enfermedad. El macrogametocito pasa por un proceso de maduración y se convierte en un gameto femenino o macrogameto, pero el macrogametocito produce un gameto femenino único mien-
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tras que un microgametocito puede producir ocho gametos masculinos que tienen que encontrar rápidamente un gameto femenino. Cuando esto sucede, el microgameto entra al macrogameto y ocurre fecundación. El producto de la fusión entre gametos masculino y femenino se llama cigoto, que aparece primero como un cuerpo globular inmóvil. El cigoto (gameto femenino fecundado) permanece “latente” durante alrededor de 4 a 6 h. en el contenido de los jugos digestivos del estómago. A continuación, durante las 18 a 24 h siguientes se alarga y se hace móvil, mide alrededor de 8 a 24 mm y se llama oocineto. En esta etapa es diploide con 2 n cromosomas, el conjunto del gameto masculino y el conjunto del gameto femenino. El citoplasma y la cromatina y pigmento nucleares son claramente visibles, así como una vacuola transparente dentro del citoplasma. El oocineto se mueve a través del contenido de sangre (figura 43-8) hacia las paredes del estómago, donde tiene que pasar a través de células epiteliales o entre las mismas para llegar al espacio entre las membranas interna y externa del estómago, donde se redondea y forma un oocisto. Si no completa el proceso, que empieza por unirse y pasar a través de células epiteliales en el transcurso de las 48 h que siguen a la fecundación, probablemente perecerá. Se encuentran en proceso estudios en los cuales se están evaluando todos los eventos en esta fase crucial para crear una “vacuna altruista” que evitará el desarrollo de Plasmodium en esta etapa al evitar que el oocineto se enlace a las células del estómago. La primera división del núcleo es meiótica, que induce varios procesos de recombinación genética. Conforme la etapa sexual completa ocurre en el vector mosquito Anopheles, se considera que son el hospedero definitivo de Plasmodium, mientras que el ser humano es considerado el hospedero intermedio. Durante el desarrollo de Plasmodium sólo hay una meiosis, y la diversidad biológica (y antigenicidad) de Plasmodium se deben a su desarrollo por medio de mosquitos Anopheles; todas las otras divisiones celulares son mitosis, y todas las otras etapas son haploides con n 14 cromosomas. El pigmento del macrogametocito aún es visible “sobre” el oocisto; el elemento que fue un punto crucial en la observación de Ross de que estos elementos redondos en realidad eran el parásito en un proceso evolutivo dentro del mosquito Anopheles. A continuación sigue un periodo de crecimiento del oocisto (40 a 80 mm), y ocurren varias divisiones nucleares; el citoplasma circundante origina “esporoblastos” y después “esporozoítos” que miden aproximadamente 11 mm de longitud y 1 mm de diámetro. Los esporozoítos contienen un núcleo, mitocondrias y endoplasma con ribosomas. Un oocisto único puede contener varios miles de esporozoítos que se producen a partir de al menos 10 divisiones mitóticas sucesivas. Cuando los esporozoítos están maduros emergen mediante un proceso de gemación desde el oocisto, y son liberados en un hemocele del mosquito Anopheles, donde son atraídos (mediante un mecanismo desconocido) hacia las glándulas salivales, en las cuales
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penetran de manera activa y donde maduran en el transcurso de dos días; así, las picaduras de esos mosquitos Anopheles infectados son por consiguiente infecciosas para seres humanos (figura 43-9). La duración de esta fase esporogónica, desde gametocitos infecciosos que entran al estómago del mosquito Anopheles, hasta la producción de esporozoítos maduros, varía de acuerdo con la especie de Plasmodium y la temperatura externa (cuadro 43-3); promedia 8-10-12 días para los parásitos principales (P. vivax y P. falciparum) a la temperatura tropical habitual de 25 a 27°C. Los umbrales mínimos son 16°C para que se complete el desarrollo de P. vivax y 18°C para P. falciparum; la temperatura limitante más alta es de 33°C. P. vivax tiene la esporogonia más corta, y P. malariae la más larga. Es necesario recordar dos puntos del desarrollo esporogónico. • Desde un punto de vista parasitológico: Sólo es durante
esta fase, en el vector biológico mosquito Anopheles, donde ocurre meiosis, esto es, el mosquito Anopheles es el hospedero definitivo, y el ser humano es el intermediario para Plasmodium, y la diversidad biológica/inmunológica de cepas de Plasmodium proviene de su etapa en el mosquito Anopheles antes de que los procesos inmunitarios o fármacos antipalúdicos en el cuerpo humano “seleccionen” algunos de ellos. El mosquito Anopheles puede reaccionar a la invasión y la maduración de Plasmodium, y se han identificado y analizado varios procesos inmunológicos; muchos estudios a profundidad en la actualidad se dedican a su trasfondo y mecanismos genéticos en un intento por elaborar una “vacuna” que bloquee la evolución de Plasmodium en el mosquito Anopheles y suspenda la transmisión.23,24 • Desde un punto de vista epidemiológico: la duración de esta fase es crucial en el entendimiento de la dinámica de la inoculación de esporozoítos (por lo general llamada “transmisión de paludismo”, en realidad es “transmisión de parásito”) y en la preparación de operaciones de control de vector que lleven a reducir la transmisión o incluso suspenderla. Es obvio que si la longevidad del vector es más breve que la duración de su fase esporogónica, no ocurrirá transmisión porque no habrá trofozoítos en las glándulas salivales. Durante el proceso continuo de esporogonia de Plasmodium en su cuerpo, el mosquito Anopheles hembra aún picará y tomará sangre (cada dos o tres días de acuerdo con su ciclo gonotrófico) de modo que incluso si está “infectada” no es “infecciosa”. En general, si la vida de un mosquito Anopheles hembra es de menos de dos semanas, no puede transmitir Plasmodium. Las temperaturas crecientes acelerarán la esporogonia; por ejemplo, el desarrollo tomará 22 días a 20°C; 15 días a 23°C, y 9 a 11 días a 25 a 28°C para P. falciparum; así, cuando la temperatura aumenta, los riesgos de transmisión del parásito se incrementan porque el vector podría vivir un tiempo mucho
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mayor que el que necesita para que se complete la esporogonia, y cada picadura será en realidad infecciosa (al considerar una longevidad promedio de tres semanas para el mosquito Anopheles en países tropicales, una esporogonia de 22 días significa transmisión nula, mientras que una de 12 días significa varias posibilidades de picadura infecciosa durante lo que se llama la vida infecciosa esperada de los vectores, es decir, los días de vida con esporozoítos en las glándulas salivales). Las especies de Plasmodium del ser humano no se desarrollarán en todos los anofelinos: de las 484 especies de mosquitos Anopheles reconocidas, sólo 60 son vectores, 30 son “buenos vectores” y hay algunas especificidades: An. atroparvus o An. messae, aún presente en Europa, no permite el desarrollo de cepas tropicales africanas de P. falciparum, pero se ha notado esporogonia de P. vivax con cepas asiáticas en infecciones experimentales. El umbral mínimo “explica” por qué no hay transmisión a altitud elevada y en las latitudes norte (para P. falciparum) donde el riesgo de transmisión de hecho está enlazado a la hibernación de hembras de mosquito Anopheles; P. vivax tiene el rango geográfico más amplio al ser prevaleciente en muchas zonas templadas, así como en áreas subtropicales y tropicales (cuadro 43-3).
Identificación morfológica de las cuatro especies de Plasmodium del ser humano Cuando se examina sangre tratando de identificar plasmodios, es necesario verificar cuatro elementos con sumo cuidado: trofozoítos (jóvenes y adultos); esquizontes (jóvenes y adultos); gametocitos (femeninos y masculinos), y el eritrocito mismo, que puede haber cambiado de tamaño, forma, color, y tener algún punteado específico.
Plasmodium falciparum (Wells, 1897) P. falciparum es la más patogénica de las cuatro especies; causa lo que se denominó “fiebre terciana maligna” y puede llevar al paludismo cerebral mortal y, como tal, es crucial reconocer sus trofozoítos. El trofozoíto joven es la etapa que se identifica con mayor frecuencia (figura 43-10, 2 a 10). El citoplasma es pequeño, fino, de color azul claro, y tiene la forma de anillo clásica (figura 43-10, 2, 3); mide una sexta parte del diámetro del eritrocito que no está deformado (figura 43-10, 1). La cromatina aparece como un punto de color rojo; pueden observarse uno o dos puntos (figura 43-10, 5) (auxiliar importante para el diagnóstico), uno o dos parásitos en el mismo eritrocito (figura 43-10, 6), pueden observarse algunas “formas yuxtapuestas” (figura 43-10, 7, 8), así como en signo de admiración (figura 43-10, 4). Puede observarse que los trofozoítos maduros tienen un citoplasma aumentado, miden una cuarta parte de lo que
mide el eritrocito, con uno o dos gránulos de pigmento en el citoplasma (figura 43-10, 11 a 14); algunos pueden confundirse con P. malariae (figura 43-10, 15) (cuando se observa un trofozoíto único es imposible hacer un diagnóstico fiable de la especie de Plasmodium, y cuando se trata de parásitos del paludismo siempre es mejor observar varias imágenes antes de dar un nombre de especie definido); la cromatina está un poco aumentada y aparece como un punto rojo, o incluso como dos puntos rojos; la vacuola digestiva aún está ahí. En trofozoítos maduros, el citoplasma es grande, la vacuola digestiva casi ha desaparecido, y la cromatina agrandada se dividirá. Esquizontes. No se observan habitualmente en sangre periférica, excepto en casos clínicos muy graves. Todas las etapas del desarrollo (esquizontes jóvenes, adultos) se observan bien en la placenta (o en cultivos). Cuando el esquizonte está por completo crecido, ocupa alrededor de dos terceras partes del eritrocito (figura 43-10, 19). A continuación la cromatina pasa por segmentación (figura 43-10, 21 y 22) para crear 18 a 32 merozoítos (número promedio 16) que se liberarán cuando el eritrocito estalle (figura 43-10, 26). Las formas en segmentación se reconocen con facilidad porque tienen uno o dos granos de pigmento de color pardo oscuro-negro (figura 43-10, 23 a 25). Estas formas son secuestradas en órganos internos debido al fenómeno de “formación de rosetas” y de “placas”, los eritrocitos infectados por algunas cepas de P. falciparum tienen proyecciones parecidas a perillas que inducen citoadherencia entre sí mismos y entre sí y las células del revestimiento endotelial.
Gametocitos Esta etapa suele encontrarse en frotis de sangre, y se reconoce con facilidad; permite una determinación rápida de la especie debido a su forma característica: forma de plátano (banana) o falciforme o “en media luna” o en “embutido”. El desarrollo de gametocitos tiene lugar en órganos internos, y no se encuentran en la sangre periférica (excepto a veces formas jóvenes). Aparecen como medias lunas en la sangre periférica alrededor de 10 días después de los trofozoítos. Se identifican con facilidad gametocitos masculino y femenino. El femenino, o macrogametocito, por lo general es más delgado y de tamaño un poco mayor que el masculino, y el citoplasma tiene un color azul más oscuro con los métodos de tinción habituales; el núcleo es pequeño y compacto, con un color rojo; éste parece oscuro debido al pigmento que está estrechamente agregado alrededor de él (figura 43-10, 27 y 28). El masculino o microgametocito es más ancho que el femenino y tiene más forma de embutido; el citoplasma está teñido de color rosado (en francés “lilas mauve”) debido al núcleo de color rojo que es grande y menos compacto que en el femenino; los gránulos de pigmento están dispersos en el citoplasma de todo el microgametocito (figura 43-10, 29 y 30). Los eritrocitos tienen tamaño normal; en algunos de ellos, junto con los trofozoítos adultos, hay puntos de color rosado grandes llamados gránulos de Maurer (o punteado de Maurer).
CAPÍTULO 43
Plasmodium vivax (Grassi y Feletti, 1890) Es la causa de la llamada fiebre palúdica “terciana benigna” comúnmente encontrada en zonas templadas, así como en partes grandes de las áreas tropicales, excepto donde las personas son Duffy-negativas con eritrocitos que son genéticamente resistentes a la fijación de merozoítos de P. vivax. Todas las etapas del desarrollo de P. vivax pueden observarse en un frotis sanguíneo: trofozoítos jóvenes y adultos, esquizontes jóvenes y adultos, y gametocitos masculinos y femeninos.
Trofozoítos En su etapa temprana el trofozoíto joven de P. vivax se parece al de P. falciparum (figura 43-11, 3 a 6) pero el citoplasma por lo general es irregular, bastante grueso (más que el de P. falciparum) (figura 43-11, 4 y 5) y la cromatina aparece como un punto de color rojo más bien grande (figura 43-11, 1 a 4) con una vacuola digestiva grande. Es posible que se observen dos parásitos en el mismo eritrocito (figura 43-11, 6) o con dos núcleos (figura 43-11, 8); estas formas podrían confundirse con P. falciparum, pero deben considerarse otros criterios y observar otras formas antes de emitir un diagnóstico específico, como el tamaño del eritrocito donde los P. vivax en desarrollo son uniformes en esta etapa, y su punteado. Mientras el trofozoíto está creciendo el citoplasma se observa grande (figura 43-11, 11 y 12), de color azul, irregular, dividido en tres a cuatro partes, incluso ameboide (figura 43-11, 13 a 15) con varias partículas pequeñas de pigmento de color pardusco-anaranjado, y un punto grande de cromatina de color rojo. Estas formas son características de P. vivax. Se notan algunas formas a manera de “raqueta de tenis” (figura 43-11, 8). Cuando está por completo maduro, el trofozoíto tiene un citoplasma grande de color azul (figura 43-11, 17 a 19), la vacuola casi ha desaparecido, y ocupa por completo el eritrocito que está agrandado; su punteado es muy notable (“puntos de Schüffner”).
Esquizonte El esquizonte muestra un citoplasma grande teñido de color azul con varios puntos de cromatina de color rojo; el pigmento es claramente visible (figura 43-11, 21 a 27), así como los puntos de Schüffner sobre el eritrocito ocupado casi en su totalidad por el esquizonte maduro (figura 43-11, 25 y 26); se producen alrededor de 12 a 18 merozoítos, y se liberarán en la sangre, junto con el pigmento, cuando el eritrocito infectado se rompa. A menudo se encuentran esquizontes en frotis de sangre de P. vivax, y esto permite un diagnóstico rápido y específico.
Gametocitos Los gametocitos aparecen en la sangre en el transcurso de tres días luego de la primera aparición de los parásitos asexuales, y
Paludismo (malaria)
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pueden observarse en el mismo frotis de sangre que las otras etapas sanguíneas. Los gametocitos tanto masculino como femenino son grandes, redondos (u ovales); llenan casi la totalidad del eritrocito agrandado y punteado. En el caso de infección por P. vivax suelen encontrarse gametocitos en frotis de sangre; hay un dimorfismo sexual similar al de P. falciparum: El gametocito femenino es de color azul oscuro, oval o redondo, y tiene un aspecto denso (figura 43-11, 28 y 29) con un núcleo compacto pequeño triangular de color rojo, denso, a menudo en un extremo del eritrocito; se observan claramente muchas partículas de pigmento anaranjado en el citoplasma (figura 43-11, 29). El gametocito masculino tiene un citoplasma de color azul-grisáceo y un núcleo difuso grande que ocupa una posición más central, con algunas partículas de pigmento anaranjado en el citoplasma. El eritrocito está agrandado, a menudo se tiñe de color claro, con puntos de Schüffner característicos.
Plasmodium ovale (Stephens, 1922) La infección por P. ovale produce un tipo terciano de fiebre similar a la que se experimenta en el paludismo por P. vivax; los síntomas clínicos son más leves, y a menudo tienen una latencia prolongada (la fiebre puede ocurrir varios meses después de abandonar los países palúdicos y, por ende, el diagnóstico podría ser difícil). Fue descrito por Stephens en 1922 a partir de la sangre de un soldado que había vuelto del oriente de África. Se observó en África tropical, pero también en China, el sudeste de Asia, etc., pero en algunos casos la identificación de P. ovale puede confundirse fácilmente con P. vivax. Todas las etapas de desarrollo pueden observarse en sangre periférica y en frotis de sangre.
Trofozoíto Los trofozoítos jóvenes miden alrededor de una tercera parte del diámetro del eritrocito hospedero. El citoplasma es regular, denso, de color azul, y la cromatina aparece como un punto de color rojo; el eritrocito no está deformado (figura 43-12, 2 y 3) y en esta etapa la determinación de especie de un parásito único no es definitiva; su aspecto es como el de P. vivax o incluso de P. falciparum (figura 43-12, 2). P. ovale debilita la membrana del eritrocito, que queda alargado cuando se preparan los frotis, y tienen una forma oval típica en frotis delgados, no en los de gota gruesa. Cuando maduran el citoplasma aumenta (figura 43-12, 6 a 9) es de color azul intenso, y pueden observarse partículas de pigmento de color pardo (figura 43-12, 7, 9 y 10). Se observan “puntos de James” de color rojo sobre el eritrocito tan pronto como el parásito llega a la etapa de trofozoíto joven (figura 43-12, 4 a 21) (esto es, más pronto que el punto de Schüffner en P. vivax); podrían notarse dos parásitos en el mismo eritrocito (figura 43-12, 7). Formas que pueden diagnosti-
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PARTE II
Parasitología humana
carse fácilmente de modo erróneo como P. vivax (figura 43-12, 8, 11 y 12), en ellas deben observarse varios eritrocitos infectados antes de dar una determinación de especie definitiva. Las formas como las que aparecen en la figura 43-12, 6 pueden diagnosticarse como P. malariae (pero esta especie por lo general tiene pigmentación más pronunciada). En trofozoítos maduros el citoplasma por lo general es redondo y compacto (diferente de P. vivax ameboide), de color azul oscuro, con un punto grande de cromatina de color rojo y pigmento más basto que en P. vivax; muchos eritrocitos aparecen un poco agrandados (figura 43-12, 7 a 16), y se observan algunas formas ovales típicas en frotis delgados (figura 43-12, 8, 13 y 17). El punteado es importante. Cuando está maduro, el trofozoíto ocupa casi todo el eritrocito (figura 43-12, 15).
Esquizontes Los núcleos divididos pueden observarse con facilidad (figura 43-12, 17 a 20), y algunas formas se parecen a esquizontes de P. vivax (figura 43-12, 19) o de P. malariae (figura 43-12, 23). Los esquizontes son redondos, compactos, y cuando maduran contienen 8 a 14 núcleos con frecuencia dispuestos en la periferia alrededor de la agrupación central de gránulos de pigmento de color pardo (formas a menudo llamadas “rosetas”) como los esquizontes maduros de P. malariae. El punteado en el eritrocito aún es bien visible (figura 43-12, 21).
Gametocitos Los gametocitos de P. ovale (figura 43-12, 24 y 25) son grandes, redondos u ovales, con citoplasma denso de color azul (femenino) (figura 43-12, 24) o malva (masculino) (figura 43-12, 25), con un núcleo como una mancha de color rojo redonda; el pigmento aparece como algunas partículas de color pardo en el citoplasma, y el punteado del eritrocito hospedero aún es visible. Los gametocitos de P. ovale pueden diferenciarse de: • P. vivax por su pigmento pardo (principalmente anaranja-
do en P. vivax), pero los errores son frecuentes (sin repercusión crucial en cuanto al seguimiento clínico; es necesario tener cuidado en caso de infecciones experimentales). • P. malariae por la presencia de punteado en los eritrocitos y pigmento (algunas partículas de color pardo en lugar de gránulos oscuros grandes en el citoplasma de P. malariae).
de abandonar áreas palúdicas, lo que lleva a muchas dudas respecto a su diagnóstico. b) Ocurre de manera natural en chimpancés, y estos animales pueden considerarse reservorios potenciales de paludismo cuartano (también se llamó P. rhodaini, un parásito natural del chimpancé); por ende, P. malariae puede considerarse una antropozoonosis. c) Su presencia es “irregular”, pero esto podría tener como causa la debilidad de los estudios parasitológicos que por lo general se concentran en investigación sobre P. falciparum por razones clínicas en lugar de estudios parasitológicos clásicos que detectarían Plasmodium. d) Ocurre en países tanto tropicales como subtropicales. Todas las etapas de desarrollo pueden observarse en frotis sanguíneos.
Trofozoítos Esta etapa suele encontrarse en frotis de sangre periférica; el citoplasma de trofozoítos jóvenes es de color azul, grueso, denso (figura 43-13, 2 a 4) con algunos gránulos de pigmento negro. Los trofozoítos jóvenes de P. malariae se ven como los de P. vivax, pero su citoplasma es más grueso y más azul cuando se tiñe. Se observan una, o incluso dos (figura 43-13, 5) manchas de cromatina de color rojo, a veces alargadas cuando los trofozoítos están madurando con citoplasma que se extiende en todo el eritrocito (figura 43-13, 6 a 8), lo que da a éste una forma característica llamada “forma de banda” (figura 43-13, 10 y 13) que se observa en frotis, y que permite una determinación rápida y fiable de P. malariae. En esta etapa del trofozoíto maduro el pigmento aparece como muchas partículas de color negro entre el citoplasma de color azul intenso; este pigmento también permite la determinación rápida de esta especie.
Esquizontes Pueden observarse núcleos divididos, y el esquizonte maduro ocupa todo el eritrocito hospedero (figura 43-13, 17 a 20). El esquizonte maduro tiene un promedio de ocho núcleos dispuestos de manera regular alrededor de la periferia, mientras que el pigmento se encuentra en la parte central (figura 43-13, 20 y 21) y representa las formas en “margarita” (o “rosetas”) características del esquizonte de P. malariae fácilmente reconocidas en frotis.
Plasmodium malariae (Laveran, 1881) P. malariae es el organismo causal del paludismo cuartano, así llamado porque los temblores recurren al cuarto día, después de un intervalo de dos días; esto se debe a que su ciclo esquizogónico en la sangre es de tres días en lugar de los dos días en los otros tres Plasmodium de ser humano. Otras características de P. malariae son: a) Tiene una persistencia prolongada (sin hipnozoítos), y los ataques de paludismo pueden ocurrir varios años después
Gametocitos Los gametocitos por lo general son redondos (a veces ovales) con un citoplasma de color azul denso (femenino) (figura 43-13, 24) o azul-malva claro (masculino) (figura 43-13, 25); se encuentra un punto redondo de cromatina de color rojo contra un borde. El pigmento aparece como gránulos negros grandes en el citoplasma; ése es uno de los principales criterios para la determinación de especie.
CAPÍTULO 43
El tamaño y la forma de los eritrocitos son normales; los eritrocitos a veces incluso son de menor tamaño que los eritrocitos no infectados. Por lo general no se observan puntos de color rojo sobre ellos; con alguna tinción especial podría observarse punteado leve (a menudo llamado “punteado de Ziemann”).
Datos epidemiológicos Uno de los principales objetivos del estudio epidemiológico del paludismo es determinar la dinámica de la relación entre el hospedero, el parásito y vectores en los distintos ambientes donde están viviendo, y que están involucrados en la transmisión del parásito y el inicio de la enfermedad. Los estudios epidemiológicos pueden ser descriptivos, de intervención o analíticos, en los cuales se usan en su mayor parte métodos de análisis matemáticos. El estudio epidemiológico cuantitativo del paludismo se basa principalmente en el famoso libro de Macdonald, The epidemiology and control of malaria,41 donde se describen bien los principales conceptos sobre el paludismo: endémico en contraposición con epidemias; estable en contraposición con inestable, tasa de propagación del parásito, y magnitudes críticas de parámetros entomológicos. El paludismo biológico (esto no se refiere a la infección experimental o infección accidental, etc.) sólo ocurre cuando la transmisión del parásito puede suceder con desarrollo esporogónico completo, es decir, cuando y donde la temperatura es de más de 16°C (para P. vivax) o 18°C (para P. falciparum), y de menos de 33°C, y cuando hay vector mosquito Anopheles competente desde el punto de vista genético, en número y con la longevidad, antropofilia, densidad etc., requeridos. El paludismo se describe como endémico cuando hay una incidencia constante de casos en años sucesivos. Paludismo epidémico indica incrementos agudos periódicos u ocasionales de la incidencia de paludismo en una comunidad nativa dada. Los paludismos estable e inestable se caracterizan por varios parámetros (cuadro 43-4): • En un área de paludismo estable la cantidad de transmisión
es alta, sin fluctuaciones notorias con los años; puede haber fluctuaciones estacionales; la inmunidad es alta, y es poco probable que ocurran epidemias, y deben diferenciarse de incrementos de la incidencia de paludismo debido a repercusiones estacionales (p. ej., lluvias). • En el paludismo inestable el grado de transmisión varía mucho de un año a otro: la inmunidad en la población es baja y pueden ocurrir epidemias en caso de, incluso, un episodio de transmisión “débil” después de algunos eventos climáticos (El Niño, etc.). Pueden observarse varias situaciones intermedias entre estas dos condiciones principales, a saber paludismo estable en contraposición con inestable; estas situaciones se denominan “estabilidad intermedia”.
Paludismo (malaria)
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Macdonald propuso una fórmula para calcular la estabilidad: (a/–logep) y se definen tres clases: • Menos de 0.5 inestabilidad; • entre 0.5 y 2.5 estabilidad media, y • >2.5 estabilidad
donde: a número de seres humanos picados por una hembra de mosquito Anopheles en un día preferencia por alimentación con sangre de ser humano/ciclo gonotrófico de la especie Anopheles que es el tiempo entre dos comidas de sangre consecutivas seguidas por maduración de los ovarios y oviposición. p tasa de supervivencia diaria estimada a partir de la proporción de hembras de mosquito Anopheles nulíparas (que nunca han depositado huevos) y que ya han puesto huevos (al menos una oviposición) y el tiempo de su ciclo gonotrófico. Macdonald considera que en el estudio epidemiológico del paludismo, para elaborar estrategias de control de este último basadas en el control del vector, lo más importante es el concepto de “tasa de reproducción” que representa el número real de infecciones nuevas esperadas por cada caso en ausencia de inmunidad; es decir, el número total de infecciones nuevas que podrían suceder en una comunidad de seres humanos sin inmunidad si un portador infeccioso de gametocitos está llegando y pica, por la población local de mosquitos Anopheles que se hizo infecciosa después de cada picadura y entonces podrían quedar todos infectados y hacerse infecciosos, y transmitir el parásito durante toda su vida. Es obvio que en ausencia de los “frenos” naturales, como inmunidad, etc., esas infecciones nuevas “esperadas” deben ser muy altas. Para Macdonald “obviamente el objeto de todo el control es mantener la tasa de reproducción por debajo de uno, de modo que las generaciones sucesivas disminuyan de tamaño y la enfermedad desaparezca”. La tasa de reproducción se calcula mediante la fórmula clásica: z ma2bpn/r(–logep) donde: ma tasa de picadura a ser humano a hábito de picar a seres humanos b receptividad del mosquito (proporción de especímenes infectados pero en realidad infecciosos) pn/–logep expectativa de vida infecciosa de mosquitos Anopheles r tasa de recuperación Estos parámetros pueden determinarse mediante estudios entomológicos y parasitológicos. A partir de esta fórmula es
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Parasitología humana
fácil calcular el “nivel crítico” para cada parámetro de modo que z <1, es decir, puede obtenerse reducción de la transmisión del parásito. La teoría del control se basa en este concepto. Los parámetros b y r son difíciles de estimar y a menudo se usa otro concepto llamado “capacidad vectorial” de la población de mosquitos Anopheles, creado por Garrett-Jones,27 y Garrett-Jones y Grab,28 y más fácil de estimar con la fórmula clásica: 2
C ma pn/–logep La capacidad vectorial sólo usa parámetros entomológicos, y se define como el número esperado de inoculaciones de ser humano a partir de un caso infeccioso (portador de gametocitos) en un día, por la población local de mosquitos Anopheles. Está claro que z C.b/r. Si se asume que b 1 (todo mosquito Anopheles infectado es infeccioso para el ser humano); es fácil estimar el nivel crítico de la capacidad vectorial para reducir la tasa de reproducción del parásito (esto es z <1) que es C
Clasificación de la endemicidad del paludismo Uno de los primeros métodos usados para estudios del paludismo fue la evaluación del tamaño del bazo,29 y se usó como una tasa de bazo,20 en niños de dos a nueve años de edad (figura 43-14) para definir cuatro grupos principales y la magnitud de endemicidad, a saber: hipoendémico, mesoendémico, hiperendémico y holoendémico (cuadro 43-5). Sin embargo, la esplenomegalia puede producirse por otras enfermedades (p. ej., esquistosomiasis en países tropicales). Por ende, en la Conferencia de Malaria efectuada en Yaoundé en 1962 se decidió seguir la clasificación de Metselaar y van Thiel (1959)43 que usa la tasa de parásito como el principal criterio para determinar la endemicidad del paludismo. La clasificación basada en el índice plasmódico se usa en su mayor parte a pesar de sus obvias limitaciones porque sólo con-
sidera un parámetro (prevalencia del parásito Plasmodium en el tiempo “t”) para caracterizar un fenómeno dinámico que comprende varios parámetros entomológicos, parasitológicos, clínicos, ecológicos, inmunológicos y sociales.
El concepto de facies epidemiológicas La clasificación habitual del paludismo basada en un solo criterio, a saber, la tasa de bazo o el índice plasmódico, no refleja correctamente la dinámica de las relaciones hospedero/vector/ parásito y la influencia de las condiciones ambientales, que son variables tanto en el tiempo como en el espacio. En África oriental se creó otro método donde Carnevale y colaboradores,11 y Mouchet y colaboradores,46 siguieron la clasificación de Wilson que se basa en la dinámica de transmisión,64 asociada con condiciones ecológicas y la estabilidad del paludismo para crear el concepto de facies epidemiológicas. Una facies epidemiológica es un grupo de lugares en los cuales las condiciones para la transmisión, la estabilidad del paludismo, la prevalencia del parásito y la incidencia de casos clínicos son similares. Los estratos corresponden a situaciones fitogeográficas y ecológicas naturales porque los parámetros abióticos (características topográficas, suelos, etc.) y bióticos (vegetación, animales, etc.) rigen la presencia, abundancia y longevidad del vector mosquito Anopheles, afectan la transmisión, y, por ende, determinarán la incidencia de Plasmodium y la prevalencia de la enfermedad. En este concepto, la región afrotropical puede dividirse en seis facies epidemiológicas principales, “facies primarias”, donde el paludismo es estable; intermedio o inestable, y hacia estas facies primarias es posible superponer características locales, naturales (ríos, altitud, lagunas) o artificiales (irrigación, deforestación, etc.) que constituyen “factores secundarios” y afectarán la incidencia del paludismo. Las facies epidemiológicas primarias del paludismo en África al sur del Sahara son: Facies ecuatoriales con paludismo estable en selvas degradadas y sabanas adyacentes en África central con transmisión permanente y alta (la tasa de inoculación entomológica, “EIR”, podría ser de hasta 1 000 picaduras infectadas/ser humano/año); el índice plasmódico (“portadores asintomáticos”) es alto pero debido al desarrollo rápido de premunición la incidencia de paludismo está concentrada en niños de corta edad (con al menos 1.5 a 2.5 o incluso más crisis/año) y el paludismo constituye alrededor de 30% de las enfermedades febriles, sin variación notoria durante todo el año. Facie tropical en sabana húmeda con paludismo estable donde la transmisión ocurre cada año de manera regular, durante la estación lluviosa (6 meses o más); la EIR anual es de alrededor de 50 a 360 picaduras infectadas/ser humano, con un aumento durante la época de lluvias; el índice plasmódico y la incidencia de crisis de paludismo varían en consecuencia; son altos durante la estación lluviosa y al final de la misma (con PI 80% en niños) y bajos durante la estación seca. Debido a la regularidad
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de la transmisión cada año puede aparecer premunición, pero requiere más tiempo que en áreas donde hay transmisión permanente; esto significa que el paludismo puede afectar incluso a niños en edad escolar. Facie saheliana con paludismo intermedio: en áreas sahelianas secas la transmisión de paludismo está concentrada durante la estación lluviosa corta (2 meses); puede estar ausente en casos de sequía como la que se observa en las regiones sahelo-saharianas desde 1970.45 Cuando ocurre transmisión de manera regular cada año, si hay lluvia las personas pueden presentar algo de premunición; esto se alcanza más tarde que en las regiones tropicales o ecuatoriales; así, los adultos pueden sufrir paludismo. La EIR es baja ( 10 picaduras infecciosas/ser humano/año) y está concentrada en la estación lluviosa, durante la cual ocurre 90 a 95% de los episodios de paludismo. Después de periodos prolongados de sequía,47 las personas pueden perder su inmunidad, y la recurrencia de la transmisión cuando hay una nueva época lluviosa podría ir seguida por epidemias graves. La facie desértica sin paludismo o con paludismo inestable, como la que se observa en áreas desérticas del norte de Sudán o el sur del Sahara, donde el paludismo ocurre principalmente en los oasis,22 o en lugares localizados; debido a la falta de agua, los mosquitos Anopheles vectores son escasos o sólo están presentes durante periodos breves (se ha notado “estivación” de mosquitos Anopheles,50 pero este mecanismo aún no se ha resuelto); por lo general no hay transmisión. Aún no se ha resuelto el cuestionamiento sobre el origen de la población de mosquitos Anopheles observada cuando van a llegar las lluvias: si se trata de poblaciones pequeñas que permanecen ocultas en algún lugar de la región o nueva población que llega con el frente intertropical. En caso de lluvia o modificación ambiental podría empezar la transmisión, y ocurrir un brote entre la población no inmune. Las facies del sur de “Llanos” (1 000 a 2 000 m de altitud) con paludismo inestable, debido a la altitud es fría en invierno, y la transmisión cesa de manera natural. Cuando ocurre por alguna razón (modificación ambiental para propósitos agrícolas, lluvias, presencia y abundancia de un vector importante en una época y periodo limitado específico, etc.), el paludismo puede aumentar, con graves consecuencias, como las que se observan en la parte central de Madagascar.36,48,49 Facie montañosa (>1 500 m) con paludismo inestable en estas regiones >1 500 m de altitud donde, debido a las características topográficas, el paludismo de hecho está concentrado en los valles. Debido a la falta habitual de vectores y transmisión de la enfermedad en estas áreas altas, las personas no son inmunes y en 1958 se observaron epidemias graves en Etiopía,25 y otras partes del oriente de África;16 por ejemplo, después de eventos de El Niño en las tierras altas de Kenia8 y Uganda.38 Además de estas facies epidemiológicas primarias (naturales), se observan algunas secundarias con situación particular ambiental y eventos climáticos o sociales, como:
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• Suelo. Dependiendo de la permeabilidad de los suelos la
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superficie de la tierra podría ser más o menos idónea para sitios de crianza de mosquitos Anopheles (cuyo desarrollo preimaginal dura al menos una semana) y el paludismo podría estar enlazado con la acción antrópica: en la isla Grande Comoros la tierra está compuesta de cenizas y lava y es permeable; no retiene agua superficial. El paludismo no apareció ahí sino hasta 1920, cuando se construyeron tanques de agua.5,6 Ríos y arroyos. Los ríos y arroyos proporcionan maneras de penetrar hacia regiones selváticas, y pueden constituir sitios de crianza idóneos para mosquitos Anopheles vectores buenos como An. nil12 y An. moucheti.45 Los lagos y las lagunas, como las lagunas negruzcas en la costa de África occidental y oriental, agradan a algunos anofelinos, como An. melas1 y An. merus;51 éstos viven en aguas negruzcas y son vectores relativamente malos del paludismo (a pesar de sus densidades altas casi permanentes), pero cuando sus poblaciones se mezclan con An. gambiae s.l. durante la estación lluviosa, la transmisión aumenta, con máximos estacionales que inducen un máximo de morbilidad. Modificaciones antropogénicas del ambiente. El paludismo propiciado por el hombre es una fuente de gran preocupación, y se han dedicado varios estudios a este tema. Esto normalmente ocurre cuando se implementan proyectos agrícolas a gran escala, como campos de arroz o diques; éstos podrían constituir sitios de crianza idóneos para los vectores principales, como An. gambiae o An. funestus. En términos del paludismo, el cultivo de arroz tiene repercusiones diferentes dependiendo de cuál es la situación local previa, a saber: paludismo estable o inestable, y los factores que pueden desarrollarse en arrozales llevan desde nulo riesgo14,31 hasta brotes de paludismo.36 Se observan otras repercusiones donde hay deforestación (que aumenta los sitios de crianza idóneos para An. gambiae, el vector principal), construcción de diques, etc. Éstos pueden cambiar de manera bastante notoria las características epidemiológicas locales del paludismo en áreas del proyecto. Urbanización. Es uno de los principales desafíos que surgen por intervenciones del ser humano. El agua estancada sucia en ambientes urbanos es en extremo idónea para el desarrollo de Culex, pero no de mosquitos Anopheles. Por consiguiente, la transmisión de paludismo por lo general es más baja que en suburbios circundantes en África.13 La transmisión es focal en lugares donde hay sitios idóneos de crianza de mosquitos Anopheles que podrían ser naturales o antrópicos, como tanques de agua en áreas secas. Se observa paludismo incluso en adultos, quienes pueden sufrir paludismo grave y complicado, síntomas clínicos que por lo general no se observan en adultos que viven permanentemente en las áreas rurales circundantes. Eventos accidentales, climáticos o sociales. Pueden inducir grandes cambios de las características epidemiológicas del paludismo, como lluvias intensas asociadas con El Niño,39 inundaciones,35 sequías,47 crisis de refugiados,
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Parasitología humana
etc. Éstos por lo general se asocian con un aumento notorio de la mortalidad por paludismo. El punto clave que hay que tener en mente es la biodiversidad del paludismo, que es una interacción dinámica entre el hospedero, el parásito y los vectores que están viviendo en una situación ambiental cambiante, y deben crearse estrategias de control que tomen en consideración estas variables a fin de lograr control exitoso del paludismo.
Manifestaciones clínicas Diagnóstico clínico Los signos y síntomas de paludismo son inespecíficos. El paludismo se diagnostica en clínica en su mayor parte con base en fiebre o antecedente de fiebre. Las siguientes recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aún se consideran válidas para el diagnóstico clínico.59 En situaciones en las cuales el riesgo de paludismo es bajo, el diagnóstico clínico de paludismo no complicado debe basarse en el grado de exposición al paludismo y en un antecedente de fiebre en los tres días previos sin características de otras enfermedades graves. En circunstancias en las cuales el riesgo de paludismo es alto, el diagnóstico clínico debe basarse en un antecedente de fiebre en las 24 h previas, o en la presencia de anemia, para la cual la palidez de las palmas parece ser el signo más fiable en niños de corta edad, o en fiebre y anemia a la vez. La estrategia de la OMS/UNICEF para el manejo integrado de enfermedad durante la niñez “IMCI”33 también ha desarrollado algoritmos prácticos para el manejo de niños enfermos que se presentan con fiebre en lugares donde se carece de instalaciones para el diagnóstico de laboratorio. Un punto clave que es necesario tener en mente: no puede haber “paludismo” sin que se detecte Plasmodium en la sangre, pero pueden observarse muchos Plasmodium en un frotis delgado/de gota gruesa de pacientes sin síntoma alguno (“portadores asintomáticos”) en áreas endémicas de paludismo y, por consiguiente, el diagnóstico de cualesquier caso de fiebre es muy difícil.
Tratamiento presuntivo En áreas altamente endémicas (particularmente en África), la gran prevalencia de infecciones asintomáticas y la falta de recursos (como microscopios y microscopistas capacitados) ha motivado a que en las instalaciones de salud periféricas se use “tratamiento presuntivo”. Se asume que los pacientes que presentan fiebre que no tiene alguna causa obvia, tienen paludismo, y se les da tratamiento para esta enfermedad, con base sólo en la sospecha clínica, y sin el beneficio de la confirmación de laboratorio. Esta práctica está dictada por consideraciones prácticas, y permite el tratamiento de una enfermedad en potencia mortal. Sin embargo, a menudo también lleva a diagnósticos incorrectos (con estadísticas de salud epidemiológicas
erróneas) y uso innecesario de fármacos antipalúdicos. Esto da lugar a gastos adicionales y aumenta el riesgo de seleccionar parásitos resistentes a fármacos.
Crisis de paludismo La infección por parásitos del paludismo puede dar por resultado una amplia variedad de síntomas, que varían desde ausencia de síntomas, o síntomas muy leves, hasta enfermedad grave e incluso la muerte. El paludismo puede clasificarse como no complicado o grave (complicado). En general, el paludismo es una enfermedad curable si se diagnostica y trata con prontitud y de manera correcta.
Crisis por primoinvasión Periodo de incubación Después de la picadura infecciosa por el mosquito Anopheles, transcurre un lapso (el “periodo de incubación”) antes de que aparezcan los primeros síntomas. El periodo de incubación casi siempre varía de 7 a 30 días. Los periodos más breves se observan más frecuentemente con P. falciparum, y los más prolongados, con P. malariae.
Paludismo no complicado El ataque de paludismo clásico (pero que rara vez se observa) dura 6 a 10 h y consta de una etapa fría (escalofrío, temblores) seguida por una etapa caliente (fiebre, cefaleas, vómitos; crisis convulsivas en niños de corta edad) y, finalmente, una etapa de sudoración (sudores, regreso a la temperatura normal, cansancio) (figuras 43-15, 43-16 y 43-17). Es clásico (pero esto se observa con poca frecuencia) que los ataques ocurran cada segundo día con los parásitos que producen paludismo “terciano” (P. falciparum, P. vivax y P. ovale), y cada tercer día con el parásito que produce paludismo “cuartano” (P. malariae). Más comúnmente, el enfermo se presenta con una combinación de los siguientes síntomas: fiebre, escalofríos, sudores, cefaleas, náuseas y vómitos, dolores corporales y malestar general. En países donde los casos de paludismo son poco frecuentes, estos síntomas pueden atribuirse a gripe, un resfriado u otras infecciones comunes, en especial cuando no se sospecha paludismo. Por el contrario, en países donde el paludismo es frecuente, los residentes a menudo reconocen los síntomas como paludismo y se tratan a sí mismos sin buscar confirmación diagnóstica (“tratamiento presuntivo”). Los signos pueden incluir temperatura alta, transpiración, debilidad y bazo agrandado (figura 43-18). En el paludismo por P. falciparum, otros hallazgos pueden incluir: ictericia leve, agrandamiento del hígado y aumento de la frecuencia respiratoria. El diagnóstico de paludismo depende de la demostración de parásitos en un frotis sanguíneo examinado al microscopio.
CAPÍTULO 43
En el paludismo por P. falciparum, otros datos de laboratorio pueden ser anemia leve, decremento leve de las plaquetas en sangre (trombocitopenia), aumento de la bilirrubina, e incremento de aminotransferasas, albuminuria, y la presencia de cuerpos anormales en la orina (“cilindros urinarios”). El paludismo grave ocurre cuando las infecciones por P. falciparum se complican por insuficiencias graves de órganos o anormalidades en la sangre o el metabolismo del paciente. Las manifestaciones y complicaciones graves del paludismo por P. falciparum son (figura 43-19):58 • Paludismo cerebral, con conducta anormal, deterioro del
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conocimiento, crisis convulsivas, coma con imposibilidad de despertar al paciente, u otras anormalidades neurológicas (figura 43-20). Anemia normocítica grave debida a la hemólisis (destrucción de eritrocitos): con hematócrito <15% o hemoglobina <5 g/dl. Insuficiencia renal: producción <400 ml de orina en 24 h. en adultos o 12 ml/kg/24 h en niños, que no mejora después de rehidratación, y creatinina sérica >265 mmol/L (>3.0 mg/dl). Edema pulmonar (acumulación de líquido en los pulmones) o síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), que puede ocurrir incluso después de que los recuentos de parásitos han disminuido en respuesta al tratamiento. Hipoglucemia: concentración de glucosa en sangre a <2.2 nmol/litro (<40 mg/dl). Colapso cardiovascular y choque, hipotensión (presión arterial sistólica <50 mmHg en niños de uno a cinco años de edad, o <70 mmHg en adultos) con piel fría y pegajosa o diferencia de temperatura central-cutánea >10°C. Anormalidades de la coagulación de la sangre y trombocitopenia (decremento de las plaquetas sanguíneas), sangrado espontáneo (a partir de las encías, la nariz, el tracto gastrointestinal, etc.)/coagulación intravascular diseminada (DIC). Convulsiones generalizadas repetidas; observación de más de dos en el transcurso de 24 h a pesar de restitución de la temperatura corporal normal. Acidemia pH arterial <7.25 o acidosis concentración plasmática de bicarbonato <15 nmol/L. Hemoglobinuria (hemoglobina en la orina) debida a hemólisis.
Otras manifestaciones que deben despertar preocupación son: • Deterioro del conocimiento, pero el paciente es capaz de •
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ser despertado. Postración, debilidad extrema de modo que el paciente no puede sentarse o caminar, sin una explicación neurológica obvia. Hiperparasitemia (>5%). Ictericia bilirrubina sérica >50 mmol/L (3.0 mg/dl). Hiperpirexia temperatura rectal >40°C en niños o adultos.
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El paludismo grave ocurre más a menudo en personas que carecen de inmunidad al paludismo o cuya inmunidad ha disminuido. Éstos incluyen todos los residentes de áreas con transmisión baja o nula de paludismo, y niños de corta edad, y embarazadas, en áreas con transmisión alta. En todas las áreas, el paludismo grave es una emergencia médica, y debe tratarse de modo urgente y enérgico.
Recidivas de paludismo En infecciones por P. vivax y P. ovale, los pacientes que se han recuperado del primer episodio de enfermedad pueden sufrir varios otros ataques (“recaídas”) después de meses o incluso años sin síntomas. Las recaídas ocurren porque P. vivax y P. ovale tienen parásitos hepáticos en estado latente que pueden reactivarse. Se dispone de tratamiento para reducir la probabilidad de tales recaídas, y debe seguir al tratamiento del primer ataque.
Otras manifestaciones del paludismo Los defectos neurológicos en ocasiones pueden persistir después de paludismo cerebral, especialmente en niños. Esos defectos comprenden problemas con los movimientos (ataxia), parálisis, dificultades para hablar, sordera y ceguera. Las infecciones recurrentes por P. falciparum pueden dar lugar a anemia grave. Esto ocurre en especial en niños de corta edad en África tropical con infecciones frecuentes que se tratan de manera inadecuada. El paludismo del embarazo (en especial por P. falciparum) puede causar enfermedad materna grave, y llevar a parto prematuro o al nacimiento de un lactante con peso bajo al nacer puesto que la fiebre induce contracción de la musculatura uterina. En raras ocasiones, el paludismo por P. vivax puede causar rotura del bazo o síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS). El síndrome nefrótico (una enfermedad renal grave, crónica) puede producirse por infecciones crónicas o repetidas por P. malariae. La esplenomegalia palúdica hiperreactiva (también llamada “síndrome de esplenomegalia tropical”) es poco frecuente, y se atribuye a una respuesta inmune anormal a infecciones palúdicas repetidas. La enfermedad se caracteriza por bazo e hígado muy agrandados, datos inmunológicos anormales, anemia, y susceptibilidad a otras infecciones (como infecciones cutáneas o respiratorias).32
Fiebre de aguas negras Esta entidad alguna vez correspondió a un cuadro de hemólisis intravascular aguda en una persona no inmune que residía en un área endémica de paludismo, que ya había sufrido varias crisis palúdicas, y que estaba tomando quimioprofilaxis irregular con quinina. De hecho, durante más de 30 años, el cuadro clásico de fiebre de aguas negras apenas se observó, y los estudios realizados en Tailandia entre sujetos que presentaban he-
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moglobinuria con un ataque grave de paludismo han permitido la identificación de dos grupos de pacientes: los portadores de un déficit de G6PD y que están recibiendo un tratamiento antipalúdico, más particularmente primaquina, y aquellos con paludismo grave, una lisis globular masiva e hiperparasitemia. En fecha más reciente, se han reportado observaciones de fiebre de aguas negras después de sesiones al azar de diferentes aminoalcoholes (cuadro 43-6).
Consecuencias del paludismo cerebral De acuerdo con documentos de Roll Back Malaria, alrededor de 7% de los niños que sobreviven al paludismo cerebral (una forma grave de la enfermedad, caracterizada por coma y convulsiones) queda con problemas neurológicos permanentes. Estos últimos comprenden debilidad, espasticidad, ceguera, problemas de lenguaje y epilepsia. La disponibilidad limitada de educación y equipo especializados para esos niños significa que las oportunidades de aprendizaje subsiguiente, y para el logro de independencia, están comprometidas aún más. La epilepsia puede tratarse de manera inadecuada, o no tratarse, debido a la falta de fármacos y de pericia apropiados, y puede sobrevenir lesión adicional o muerte por convulsiones incontrolables. Evidencia reciente sugiere que algunos niños que parecen haber tenido una recuperación neurológica completa luego de paludismo cerebral pueden presentar problemas cognitivos importantes (déficit de atención, dificultad con la planeación de tareas y el inicio de las mismas, problemas del habla y el lenguaje), que pueden afectar de manera adversa el rendimiento escolar (figuras 43-21, 43-22, 43-24; cuadro 43-7).
Diagnóstico de laboratorio Diagnóstico parasitológico microscópico Los parásitos del paludismo pueden identificarse al examinar al microscopio una gota de sangre del paciente, extendida como un “frotis de sangre” sobre una laminilla de microscopio. Antes del examen, se tiñe el espécimen (más a menudo con la tinción de Giemsa) para dar a los parásitos un aspecto distintivo. Esta técnica persiste como el estándar para la confirmación de laboratorio de paludismo. Sin embargo, depende de la calidad de los reactivos, del microscopio, y de la experiencia del laboratorista (figuras 43-25, 43-26, 43-27).
Ventajas La microscopia es una técnica relativamente simple, establecida, con la cual la mayoría de los laboratoristas en países endémicos está familiarizada. En esas áreas, la microscopia es una técnica estándar que se usa para diagnosticar especies de Plasmodium que no son P. falciparum, e incluso otras enfermedades (como tuberculosis), a menudo por los mismos laboratoristas, usando las mismas instalaciones y equipo.
Desventajas En muchos países en desarrollo, la microscopia no es fiable porque los microscopistas tienen capacitación y supervisión insuficientes, tienen exceso de trabajo, los microscopios y los reactivos son de mala calidad, y el suministro de electricidad suele ser poco fiable. Por el contrario, en países no endémicos, los técnicos de laboratorio a menudo no están familiarizados con el paludismo, y es posible que no identifiquen los parásitos (figuras 43-28, 43-29, 43-30, 43-31, 43-32, 43-33, 43-34).
Diagnóstico inmunológico Prueba diagnóstica rápida (rapid diagnostic test, RDT) detección de antígeno. Una RDT para paludismo, a veces llamada “varilla” o “dispositivo para el diagnóstico rápido de paludismo”, detecta antígenos (proteínas) específicos producidos por parásitos del paludismo; estos antígenos están presentes en la sangre de personas infectadas o recientemente infectadas. La RDT funciona por medio del método de flujo lateral o de tira inmunocromatográfica (ICS), y significa la presencia de antígenos por un cambio de color en una tira de nitrocelulosa absorbente. También hay RDT que detectan anticuerpos contra Plasmodium, pero tienen indicaciones que no son el manejo de casos. Por ejemplo, pueden usarse para investigar sangre donada en bancos de sangre a fin de prevenir paludismo inducido por transfusión. Los resultados, positivos o negativos, pueden observarse en menos de 15 min, y su observación también podría ser útil tanto para el médico como para el paciente, quienes, así, estarían convencidos de que la enfermedad es paludismo, y se apegarían más al tratamiento recomendado.
Tipos de pruebas diagnósticas rápidas de paludismo Las RDT por lo general vienen en tres formatos. La forma más simple es una varilla (tira de prueba), que se coloca en pozos que contienen sangre o amortiguador. La tira de nitrocelulosa puede colocarse en un casete de plástico o sobre una tarjeta. Los casetes y las tarjetas tienden a ser más caros, pero su uso es más sencillo. Una prueba diagnóstica rápida (RDT) es una manera alternativa de establecer con rapidez el diagnóstico de paludismo al detectar antígenos de Plasmodium específicos en la sangre de una persona. Los tres grupos principales de antígenos detectados mediante RDT disponibles en el comercio son: 1. Proteína rica en histidina 2 (HRP-2), específica para P. falciparum. Es un antígeno estable ante el calor, soluble, abundante, que se encuentra en el citoplasma y la membrana de eritrocitos infectados. 2. Lactato deshidrogenasa de Plasmodium (pLDH) específica para parásito, en la actualidad disponible como anti-
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cuerpos contra pLDH específicos para P. falciparum, panespecíficos, y específicos para P. vivax. 3. Aldolasa (panespecífica). Estos dos antígenos son enzimas importantes conservadas en la vía glucolítica de los parásitos del paludismo; son abundantes, y son solubles en el parásito. Las RDT que detectan antígenos blanco tanto específicos para falciparum como no de falciparum (o panespecíficos) comúnmente se denominan pruebas de combinación o pruebas “combo”. Panespecífico significa que la RDT detecta las cuatro especies de plasmodios que infectan a seres humanos. Las pruebas que detectan HRP2 tienen probabilidades de tener mayor sensibilidad que la pLDH y la aldolasa para la detección de infección actual por P. falciparum en casi todos los ambientes. Cuando se almacenan y se usan en ambientes con temperatura controlada, las RDT que detectan pLDH tienen probabilidades de tener mayor sensibilidad que la aldolasa en la detección de infecciones no por falciparum. La microscopia por lo general es el instrumento preferido para este propósito. Las RDT que detectan pLDH y aldolasa tienen probabilidad de ser menos estables ante la temperatura que la HRP2, y, por ende, perderán sensibilidad con mayor rapidez en almacenamiento no controlado. Las RDT que detectan especies que no son falciparum ofrecen pocas ventajas en términos del manejo de casos en áreas donde predomina P. falciparum y las especies no falciparum casi siempre ocurren como coinfecciones. En esas situaciones, en particular en lugares donde las pruebas se almacenarán sin control de temperatura, las RDT que detectan HRP2 ofrecen ventajas en términos de sensibilidad, estabilidad, costo y formato. Los casetes son preferibles en lugar de las varillas en áreas remotas debido a la sencillez relativa de la preparación y el uso. Las RDT recientemente han quedado disponibles en EUA. El 13 junio de 2007, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó la primera RDT para uso en EUA. Esta RDT está aprobada para uso por hospitales y laboratorios comerciales, no por médicos individuales ni por los pacientes mismos. Se recomienda que todas las RDT vayan seguidas por microscopia para confirmar los resultados, y si éstos son positivos, cuantificar la proporción de eritrocitos que están infectados. El uso de esta RDT puede disminuir la cantidad de tiempo que se requiere para determinar que un paciente padece paludismo (figura 43-35). Binax Now es la única marca de RDT para paludismo aprobada para uso en EUA.
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Se recomienda que el laboratorio mantenga un abasto de sangre que contenga P. falciparum para uso como control positivo. El anticuerpo marcado con colorante específico para antígeno blanco, está presente en el extremo inferior de la tira de nitrocelulosa o en un pozo de plástico proporcionado con la tira. Los anticuerpos, también específicos para el antígeno blanco, están unidos a la tira en una línea delgada (de prueba), y el anticuerpo específico para el anticuerpo marcado, o antígeno, está unido en la línea control (figura 43-36).
Ventajas La microscopia de alta calidad para observar Plasmodium no siempre está inmediatamente disponible en toda situación clínica, donde los pacientes podrían buscar atención médica. Aunque no se recomienda esta práctica, en muchas situaciones de cuidado de la salud se guardan muestras de sangre para estudio al microscopio para buscar Plasmodium hasta que una persona con la capacitación adecuada está disponible para realizar la prueba, o envían las muestras de sangre a laboratorios comerciales o de referencia. Estas prácticas han dado lugar a retrasos prolongados del diagnóstico. Los laboratorios asociados con estas situaciones de cuidado de la salud ahora pueden usar una RDT para determinar con mayor rapidez si sus pacientes están infectados por Plasmodium.
Desventajas El uso de RDT no elimina la necesidad de estudio al microscopio para buscar Plasmodium. La RDT puede no ser capaz de detectar algunas infecciones con números muy bajos de parásitos del paludismo en el torrente sanguíneo. Asimismo, los datos disponibles son insuficientes para determinar la capacidad de esta prueba para detectar las dos especies menos comunes que causan paludismo: P. ovale y P. malariae. Por consiguiente, todas las RDT con resultados negativos han de ir seguidas por microscopia para confirmar el resultado. Además, todas las RDT con resultados positivos también deben ir seguidas por microscopia. La RDT aprobada en la actualidad detecta dos antígenos de Plasmodium diferentes; una es específica para P. falciparum y la otra se encuentra en las cuatro especies de Plasmodium que infectan a seres humanos. Así, se necesita estudio al microscopio para determinar la especie de Plasmodium que se detectó mediante la RDT. Además, se requiere de microscopia a fin de cuantificar la proporción de eritrocitos que están infectados, lo cual es un indicador pronóstico importante.
Técnica Un espécimen de sangre recolectada partir del paciente se aplica a la plataforma para muestra sobre la tarjeta de prueba, junto con ciertos reactivos. Después de 15 min, la presencia de bandas específicas en la ventana de la tarjeta de prueba indica si el paciente está infectado por Plasmodium falciparum o una de las otras tres especies que producen paludismo en seres humanos.
Tratamiento De acuerdo con las pautas de la OMS para el tratamiento de paludismo: Para paludismo no complicado. El objetivo de tratar paludismo no complicado es curar la infección. Esto es importante
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porque ayudará a evitar la progresión hacia enfermedad grave y prevendrá morbilidad adicional asociada con fracaso del tratamiento. La curación de la infección significa erradicación del cuerpo de la infección que causó la enfermedad. En evaluaciones de tratamiento en todas las circunstancias, evidencia que está surgiendo indica que es necesario dar seguimiento a los pacientes durante un tiempo suficiente para documentar curación. En la evaluación de la eficacia de fármacos en situaciones de transmisión alta, no se considera suficiente la supresión de la infección durante 14 días. El objetivo del tratamiento en cuanto a salud pública es reducir la transmisión de la infección a otros, esto es, reducir el reservorio infeccioso. Un objetivo secundario pero igual de importante del tratamiento es prevenir el surgimiento de resistencia a antipalúdicos y la diseminación de la misma. La tolerabilidad, el perfil de efectos adversos y la rapidez de la respuesta terapéutica también son consideraciones importantes. Para paludismo grave. El objetivo primario del tratamiento antipalúdico en el paludismo grave es evitar la muerte. La prevención de la recrudescencia y la evitación de efectos adversos menores son secundarias. Al tratar paludismo cerebral, la prevención de déficit neurológico también es un objetivo importante. En el tratamiento de paludismo grave en el embarazo, el objetivo primario es salvar la vida de la madre (figura 43-37).
Tratamiento de las formas no complicadas de paludismo por P. falciparum De acuerdo con Touze y colaboradores,57 el uso correcto de antipalúdicos sigue algunos principios sencillos que abordan su eficacia esperada de acuerdo con la especie y la cepa de Plasmodium (conocido como más o menos resistente a fármacos en algún área) y la toxicidad potencial.
Recomendaciones de la OMS sobre el tratamiento del paludismo Como respuesta a la resistencia creciente a medicinas antipalúdicas, la OMS recomienda que en todos los países donde esté ocurriendo resistencia a monoterapias convencionales, como cloroquina, amodiaquina o sulfadoxina-pirimetamina, se usen terapias combinadas, de preferencia las que contienen derivados de la artemisina (ACT-terapias combinadas basadas en artemisina) para paludismo por P. falciparum. La artemisina y sus derivados (artesunato, artemeter, artemotil, dihidroartemisina) producen eliminación rápida de la parasitemia, y resolución rápida de los síntomas. Disminuyen el número de parásitos por un factor de aproximadamente 10 000 en cada ciclo asexual, lo cual es más de lo que se alcanza con otros antipalúdicos actuales (que reducen el número de parásitos 100 a 1 000 veces por cada ciclo). La artemisina y sus derivados son eliminados con rapidez. Cuando se administran en combinación con compuestos que se eliminan con rapidez
(tetraciclinas, clindamicina), se requiere un periodo de siete días de tratamiento con un compuesto artemisina, pero cuando se administran en combinación con antipalúdicos que se eliminan lentamente, son eficaces los periodos de tratamiento más breves (tres días). La evidencia de su superioridad en comparación con las monoterapias se ha documentado con claridad. Como otro paso hacia el combate de la resistencia a fármacos en África, la OMS ha disminuido el umbral de resistencia recomendado para cambio de política de tratamiento desde 25 hasta 10% según se evalúa mediante protocolos de la OMS estándares en menores de cinco años, lo que significa que debe adoptarse un tratamiento más eficaz cuando la proporción de fracasos de la terapéutica con el tratamiento antiguo alcanza 10%. La OMS (2006) en sus pautas para el tratamiento de paludismo en la actualidad recomienda las terapias combinadas que siguen (en orden alfabético): 1. Artemeter/lumefantrina: en la actualidad está disponible como tabletas coformuladas que contienen 20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrina. El tratamiento recomendado total es un régimen de seis dosis de artemeterlumefantrina dos veces al día durante tres días. 2. El artesunato más amodiaquina (en áreas donde la tasa de curación con monoterapia con amodiaquina es de más de 80%) en la actualidad se encuentra disponible como tabletas con ranuras en cruz, separadas, que contienen 50 mg de artesunato y 153 mg de amodiaquina base, respectivamente. Se están desarrollando tabletas coformuladas. El tratamiento recomendado total es de 4 mg/kg de peso corporal de artesunato y 10 mg de amodiaquina base/kg de peso corporal administrados una vez al día durante tres días. 3. Artesunato más mefloquina (no existen antecedentes suficientes de su seguridad para recomendar su uso en África). Se encuentra disponible en tabletas granuladas que contienen 50 mg de artesunato y 250 mg de mefloquina. Se están desarrollando tabletas coformuladas. El tratamiento recomendado es de 4 mg/kg de peso corporal de artesunato administrado una vez al día por tres días y 25 mg/kg de peso corporal de mefloquina administrada durante 2 a 3 días. 4. Artesunato más sulfadoxina-pirimetamina (en áreas donde la tasa de curación con sulfadoxina/pirimetamina es de más de 80%); actualmente se encuentra disponible como tabletas con ranuras en cruz separadas que contienen 50 mg de artesunato, y tabletas que contienen 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina. El tratamiento recomendado total es de 4 mg/kg de peso corporal de artesunato administrados una vez al día durante tres días, y una administración única de sulfadoxina-pirimetamina (25 mg/1.25 mg de base/kg de peso corporal) en el día uno. Nota: la amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina puede considerarse una opción interina en lugares donde no pueden ponerse a disposición ACT, siempre y cuando la eficacia de ambas sea alta.
CAPÍTULO 43
Fundamento para la exclusión de ciertos antipalúdicos Varios fármacos disponibles que fueron considerados por el Grupo de Desarrollo de Pautas Técnicas de la OMS no se recomiendan en la actualidad. La clorproguanil-dapsona todavía no se ha evaluado como un fármaco pareja ACT, de modo que hay evidencia insuficiente tanto de eficacia como de seguridad como para recomendarlas como una pareja para combinación. En un estudio grande se ha mostrado que la atovacuonaproguanil es segura y eficaz como una pareja para combinación, pero no se incluyen en estas recomendaciones para utilización en áreas endémicas debido a su costo muy alto. La halofantrina todavía no se ha evaluado como una medicina pareja para ACT, y no se incluye en estas recomendaciones debido a preocupaciones respecto a seguridad. En estudios grandes en Asia se ha mostrado que la dihidroartemisina (artenimol)-piperacina es segura y eficaz, pero no se incluye en estas recomendaciones porque todavía no se encuentra disponible como una formulación fabricada bajo buenas prácticas de fabricación, y todavía no se ha evaluado lo suficiente en África y Sudamérica. Varios otros compuestos antipalúdicos nuevos se encuentran en desarrollo, pero todavía no tienen una evidencia clínica suficiente como para apoyar recomendarlos aquí. Touze y colaboradores recomiendan la quinina (como Quinimax®) por vía oral (25 mg/kg durante cinco días) que es segura y eficiente, pero pueden notarse algunos problemas digestivos.57
Tratamientos antipalúdicos de segunda línea recomendados Con base en la evidencia a partir de la práctica actual y la opinión de consenso del Grupo de Desarrollo de Pautas, se recomiendan los tratamientos de segunda línea que siguen, en orden de preferencia: 1. ACT alternativa que se sepa que es eficaz en la región. 2. Artesunato tetraciclina o doxicilina o clindamicina. 3. Quinina tetraciclina o doxicilina o clindamicina. La ACT alternativa tiene las ventajas de sencillez y, en lugares donde está disponible, coformulación para mejorar el apego. Los regímenes de quinina de siete días no se toleran bien, y es probable que el apego a las indicaciones sea inadecuado si no se observa el tratamiento.
Tratamiento del paludismo grave por P. falciparum Para las pautas de la OMS (2006) “en un paciente con parasitemia asexual por P. falciparum y ninguna otra causa obvia de
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los síntomas”, la presencia de una o más de las características clínicas o de laboratorio que siguen clasifica al paciente como afectado por paludismo grave. Manifestación clínica: postración, deterioro del conocimiento, dificultad respiratoria (respiración acidótica), convulsiones múltiples, colapso circulatorio, edema pulmonar (radiográfico), sangrado anormal, ictericia, hemoglobinuria. En los análisis de laboratorio se determina: anemia grave, hipoglucemia, acidosis, deterioro renal, hiperlactatocidemia, hiperparasitemia.
Tratamiento antipalúdico específico Es esencial que el tratamiento antipalúdico en dosis completas se administre tan pronto como sea posible en pacientes con paludismo grave. En la actualidad se encuentran disponibles dos clases de fármacos para el tratamiento por vía parenteral de paludismo grave: los alcaloides de la quina (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisina (artesunato, artemeter y artemotil). Aunque hay algunas áreas donde la cloroquina aún es eficaz, ya no se recomienda por vía parenteral para el tratamiento de paludismo grave, debido a resistencia diseminada. Tampoco se recomienda la sulfadoxina-pirimetamina por vía intramuscular. La quinina es el mejor fármaco, con una dosis de saturación de dos veces la dosis de mantenimiento (es decir, 20 mg de la sal/kg de peso corporal en 4 h) que reduce el tiempo necesario para alcanzar las concentraciones plasmáticas terapéuticas. Después del primer día de tratamiento, la dosis de mantenimiento diaria total de quinina es de 30 mg de la sal/kg de peso corporal (por lo general divididos en tres administraciones iguales a intervalos de 8 h). Cuando el paciente ha quedado infectado por una cepa asiática, se recomienda la asociación con doxicilina (20 mg/día por vía intravenosa lenta). En adultos (en el caso de mujeres, sin embarazo), se añade docicilina a quinina, artesunato o artemeter, y debe administrarse también durante siete días. La doxicilina se prefiere en lugar de otras tetraciclinas porque puede administrarse una vez al día, y no se acumula en presencia de insuficiencia renal. Sin embargo, puesto que el tratamiento con doxicilina sólo empieza cuando el paciente se ha recuperado lo suficiente, el periodo de tratamiento con doxicilina termina después del periodo de tratamiento con quinina, artemeter o artesunato. Cuando está disponible, la doxicilina puede sustituirse por clindamicina en niños y en embarazadas, porque la doxicilina no puede administrarse a estos grupos. Derivados de la artemisina: se han usado diversos derivados de la artemisina en el tratamiento de paludismo grave, incluso artemeter, artemisina (por vía rectal), artemotil y artesunato. Las propiedades farmacocinéticas del artesunato son superiores a las del artemeter y del artemotil porque es hidrosoluble y puede administrarse por vía intravenosa o intramuscular. Aunque el artesunato tiene mejores propiedades farmacocinéticas que el artemeter o el artemotil, hay relativamente pocos estudios clínicos comparativos publicados.
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Han surgido preocupaciones respecto a la posibilidad de que los beneficios intrínsecos del artemeter como un antipalúdico pueden haber quedado anulados por su absorción errática después de administración por vía intramuscular. El artemotil es muy similar al artemeter, pero se han realizado muy pocos estudios clínicos. El artemeter (Paluther®) es interesante para el tratamiento de paludismo grave con la siguiente dosificación: Adultos: dos veces 80 mg/IM el primer día, y después 80 mg/día durante cuatro días. Niños: 3.2 mg/kg de peso corporal el primer día, y después 1.6 mg/kg de peso corporal durante cuatro días. La artemisina está formulada como un supositorio para administración por vía rectal. El artemeter y el artemotil están formulados en aceite, y se administran por vía intramuscular. Ambos se absorben de manera errática, particularmente en pacientes muy graves. El artesunato es hidrosoluble, y puede administrarse por vía intravenosa o intramuscular. También hay formulaciones de artesunato, artemeter y dihidroartemisina para administración por vía rectal. La recomendación de la opinión de expertos es completar el tratamiento en el paludismo grave después de la administración del fármaco por vía parenteral al dar un periodo completo de terapia combinada, ACT o quinina clindamicina o docixilina (figuras 43-38, 43-39). El manejo clínico de manifestaciones y complicaciones graves de paludismo por P. falciparum debe quedar en manos de especialistas, y la información detallada debe encontrarse en libros y estudios médicos especializados.58
Tratamiento durante el embarazo según las pautas de la OMS (2006) Las embarazadas, en particular durante el segundo y tercer trimestres de la gestación, tienen más probabilidades de presentar paludismo grave que otros adultos, a menudo complicado por edema pulmonar e hipoglucemia. La mortalidad materna es de alrededor de 50%, que es más alta que en adultos en ausencia de embarazo. La muerte fetal y el trabajo de parto prematuro son comunes. No se ha probado el papel de la cesárea temprana para el feto vivo viable, pero muchos expertos la recomiendan. Es necesario buscar orientación obstétrica a una etapa temprana, avisar al pediatra, y verificar la glucosa en sangre con frecuencia. Debe esperarse hipoglucemia y a menudo es recurrente si la mujer está recibiendo quinina. Es preciso administrar antipalúdicos en dosis completas. El paludismo grave también puede presentarse de inmediato después del parto. La infección bacteriana posparto es una complicación común en estas pacientes. Las embarazadas que padecen paludismo grave deben recibir sin retraso antipalúdicos por vía parenteral en dosis completas. Se prefiere el artesunato o artemeter en lugar de la quinina durante el segundo y tercer trimestres, porque esta última se
asocia con hipoglucemia recurrente. Evidencia reciente muestra que en adultos (en el caso de mujeres, sin embarazo) con paludismo grave en áreas de transmisión baja, el artesunato fue superior a la quinina; redujo la mortalidad 35% en comparación con la quinina, lo cual hace que el artesunato sea la opción preferida durante el segundo y tercer trimestres. Durante el primer trimestre, el riesgo de hipoglucemia asociada con quinina es más bajo, y las incertidumbres respecto a la seguridad de los derivados de la artemisina son mayores. Sin embargo, al sopesar estos riesgos contra la evidencia anterior a favor de la eficacia del artesunato, y en tanto no quede disponible más evidencia, tanto el artesunato como la quinina pueden considerarse opciones. El tratamiento no debe retrasarse, de modo que si sólo está disponible uno de los fármacos (artesunato, artemeter o quinina), su aplicación debe iniciarse de inmediato.
Tratamiento de paludismo originado por P. vivax, P. ovale o P. malariae (de acuerdo con las pautas de la OMS [2006]) P. vivax, la segunda especie más importante que causa paludismo en seres humanos, representa alrededor de 40% de los casos de paludismo en todo el mundo, y es la especie dominante que causa paludismo fuera de África. Es prevalente en áreas endémicas en el Medio Oriente, Asia, Oceanía y Centroamérica y Sudamérica. En África, es raro excepto en el Cuerno, y casi no se encuentra en África occidental. En casi todas las áreas donde P. vivax es prevalente, las tasas de transmisión de paludismo son bajas, y, por ende, las poblaciones afectadas alcanzan poca inmunidad contra este parásito. En consecuencia, personas de todas las edades están en riesgo. Las otras dos especies de parásitos que producen paludismo en seres humanos, P. malariae y P. ovale, por lo general son menos prevalentes, pero están distribuidas en todo el mundo, especialmente en las áreas tropicales de África. Entre las cuatro especies de Plasmodium que afectan a seres humanos, sólo P. vivax y P. ovale forman hipnozoítos, etapas del parásito en el hígado que pueden dar lugar a múltiples recaídas de infección, semanas a meses después de la infección primaria. Así, una infección única causa brotes repetidos de enfermedad. Esto afecta el desarrollo de niños y su rendimiento escolar, y debilita a adultos, lo que altera el desarrollo humano y económico en las poblaciones afectadas. El objetivo de tratar paludismo causado por P. vivax y P. ovale es curar las infecciones en etapa tanto sanguínea como hepática y, así, evitar tanto recaída como recrudescencia. Lo anterior se llama cura radical. La infección por P. vivax durante el embarazo, al igual que con P. falciparum, reduce el peso al nacer. En primigrávidas, la reducción es de aproximadamente dos terceras partes de la asociada con P. falciparum (110 g en comparación con 170 g), pero este efecto adverso no declina con embarazos sucesivos, como con las infecciones por P. falciparum, de hecho, en una serie grande en la cual se estu-
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dió esto, aumentó. La reducción del peso al nacer (<2 500 g) aumenta el riesgo de muerte neonatal. El tratamiento de paludismo por P. vivax se basa en cloroquina (pero en varios países ha habido resistencia) y primaquina (pero antes de iniciar este fármaco debe precisarse si hay deficiencia de G6PD) con tres tabletas de esta última (22.5 mg de la base) cada día durante 14 días. Para el paludismo por P. vivax sensible a cloroquina (esto es, en casi todos los lugares donde P. vivax es prevalente), la dosis convencional de cloroquina por vía oral de 25 mg de la base/kg de peso corporal se tolera bien y es eficaz. Algunos han recomendado dosis totales más bajas, pero esto no se recomienda porque podría estimular la aparición de resistencia. La cloroquina se administra en una dosis inicial de 10 mg de la base/kg de peso corporal, seguida por 5 mg/kg de peso corporal a las 6, 24 y 48 h o, más a menudo, por 10 mg/kg de peso corporal al segundo día y 5 mg/kg de peso corporal al tercer día. También está claro que si se administra tratamiento con ACT, la respuesta es tan buena como en el paludismo por P. falciparum, o mejor. La excepción a esto es un régimen que contiene sulfadoxina-pirimetamina. Parece ser que P. vivax ha desarrollado resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina con mayor rapidez que P. falciparum, de modo que el artesunato sulfadoxina/pirimetamina puede no ser eficaz contra P. vivax en muchas áreas. Para lograr curación radical, es necesario prevenir recaídas al administrar primaquina. La primaquina causa molestias abdominales cuando se toma con el estómago vacío; siempre debe tomarse con alimentos. No hay evidencia de que los periodos de tratamiento breves con primaquina ampliamente recomendados (como regímenes de cinco días) tengan alguna eficacia. La primaquina debe administrarse durante 14 días. La dosis habitual por vía oral para adulto es de 15 mg de la base (0.25 mg/kg de peso corporal al día), pero en el sudeste de Asia, particularmente en Indonesia, y en Oceanía, se requieren dosis más altas (0.5 mg de la base/kg de peso corporal al día).
Tratamiento del paludismo grave por P. vivax Aunque el paludismo por P. vivax se considera un paludismo benigno, con una proporción de letalidad muy baja, aun puede causar una enfermedad febril grave y debilitante. En ocasiones también puede dar lugar a enfermedad grave, como en el paludismo por P. falciparum. Las manifestaciones reportadas del paludismo grave por P. vivax son paludismo cerebral; anemia, trombocitopenia y pancitopenia graves; ictericia; rotura del bazo; insuficiencia renal aguda, y síndrome de dificultad respiratoria aguda. La anemia y el edema pulmonar agudo graves se observan con cierta frecuencia. Los mecanismos subyacentes de las manifestaciones graves no se entienden bien. El tratamiento expedito y eficaz, y el manejo de casos deben ser los mismos que para el paludismo por P. falciparum grave y complicado.
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Tratamiento de paludismo causado por P. ovale y P. malariae La resistencia de P. ovale y P. malariae a antipalúdicos no está bien caracterizada, y se considera que las infecciones causadas por estas dos especies en general son sensibles a la cloroquina. Sólo en un estudio, efectuado en Indonesia, se ha reportado resistencia a la cloroquina en P. malariae. El tratamiento recomendado para el paludismo con recaídas causado por P. ovale es el mismo que el que se administra para alcanzar curación radical en el paludismo por P. vivax, es decir, con cloroquina y primaquina. El paludismo por P. malariae debe tratarse con el régimen estándar de cloroquina, como para paludismo por P. vivax, pero no requiere curación radical con primaquina, puesto que en la infección por esta especie no se forman hipnozoítos. El paludismo por P. ovale ocurre principalmente en áreas de transmisión estable alta donde el riesgo de reinfección es alto. En estas situaciones, no está indicado tratamiento con primaquina.
Medidas preventivas Los tres métodos principales para prevenir el paludismo son: 1. Protección contra la picadura de vectores del paludismo y, por ende, contra la inoculación del parásito, por medio de diferentes medidas de control del vector a diversas escalas, desde protección personal (“entomoprofilaxis”) hasta protección de la comunidad. 2. Protección contra el desarrollo del parásito dentro del organismo humano y, en consecuencia, contra el inicio de los síntomas clínicos mediante quimioprofilaxis regular siguiendo pautas nacionales e internacionales. 3. Protección contra el efecto mortal de P. falciparum mediante el manejo perfecto de caso, esto es, diagnóstico expedito y exacto de la enfermedad, y tratamiento adecuado a fin de evitar paludismo grave y complicado, o curarlo.
Protección contra vectores del paludismo Tres métodos principales podrían implementarse a fin de evitar al máximo posible los vectores del paludismo y, por ende, los riesgos de inoculación de parásitos: 1. Protección personal mediante el uso de repelentes aplicados en la piel, o ropas tratadas (con repelentes o insecticida como permetrina). 2. Protección doméstica/familiar mediante “casas a prueba de mosquitos” equipadas con mosquiteros en las ventanas, pabellones contra mosquitos en las camas (tratados con insecticida piretroide siguiendo las pautas de la OMS), cortinas (tratadas con piretroide), espirales, esteras, etcétera. 3. Protección de la comunidad mediante implementación a gran escala de control de vector, como aplicación de aerosol residual en interiores (IRS) con uno de los insecticidas
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recomendados por la OMS, o pabellones para mosquitos tratados con insecticida (con uno de los insecticidas recomendados por la OMS), o uso de los recién creados “pabellones tratados con insecticida de larga duración” (LLIN) que duran varios años y pueden resistir varias lavadas, siguiendo las pautas de la OMS.
Repelentes Se han efectuado muchas investigaciones sobre estos productos y se han escrito varios libros con algunas recomendaciones que podrían no ser las mismas principalmente cuando se aborda el uso de algún repelente, como DEET, en niños.4,18,19 Las declaraciones oficiales de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades, de EUA (información al día en relación a repelentes de mosquitos, 8 de mayo, 2008) son un recurso importante para ayudar a las personas a protegerse a sí mismas contra enfermedades transmitidas por mosquitos. Los CDC recomiendan el uso de productos que contengan ingredientes activos que hayan sido registrados por la Agencia de Protección del Medio Ambiente, de EUA (EPA) para uso como repelentes aplicados en la piel y en ropas. El registro de ingredientes activos de repelentes en la EPA indica que se han revisado y aprobado la eficacia y la seguridad de los materiales para seres humanos cuando se aplican de acuerdo con las instrucciones que aparecen en la etiqueta. Repelentes para uso en la piel y en las ropas. La evaluación por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades, de EUA (CDC) de la información contenida en la literatura científica revisada por pares, y los datos disponibles a partir de la EPA han identificado varios productos registrados en la EPA que proporcionan suficiente actividad repelente para ayudar a las personas a evitar picaduras de mosquitos que portan enfermedad. Los productos que contienen estos ingredientes activos típicamente proporcionan protección razonablemente duradera: • DEET (nombre químico: N,N-dietil-m-toluamida o N,N-
dietil-3-metil-benzamida). • Picaridina (KBR 3023, nombre químico: ácido 2-[2-hidro-
xietil]-1-piperidinecarboxílico 1-metilpropil éster). • Aceite de limón-eucalipto o PMD (nombre químico: para-
mentano-3,8-diol), la versión sintetizada del aceite de limón eucalipto. • IR3535 (nombre químico: ácido 3-[N-butil-N-acetil]-aminopropiónico, etil éster). La EPA caracteriza los ingredientes activos DEET y picaridina como “repelentes convencionales”, y del aceite de limóneucalipto, PMD e IR3535, como “repelentes bioplaguicidas”, que se derivan de materiales naturales. Los datos publicados indican que la eficacia repelente y la duración de la protección varían mucho entre los productos y entre especies de mosquitos, y son muy afectadas por la temperatura ambiente, la cantidad de transpiración, la exposición a agua, la eliminación con abrasivo, y otros factores.
En general, las concentraciones más altas de ingrediente activo proporcionan protección más duradera, independientemente del ingrediente activo, aunque las concentraciones por arriba de ∼50% no ofrecen un incremento notorio del tiempo de protección. Los productos con <10% de ingrediente activo tal vez sólo ofrezcan protección limitada, a menudo durante 1 a 2 horas. Las formulaciones de productos que ofrecen liberación sostenida o liberación prolongada (microencapsulados), incluso con concentraciones más bajas de ingrediente activo, pueden proporcionar tiempos de protección más prolongados. Independientemente del producto que se use, si se empiezan a recibir picaduras de mosquito, se vuelve a aplicar el repelente de acuerdo con las instrucciones de la etiqueta o si es posible se sale del área donde haya insectos que pican. Estas recomendaciones son para uso doméstico en EUA, donde hay fácilmente disponibles productos registrados en la EPA. Para los expertos del WHOPES (Evaluación de Esquemas de Pesticidas de la OMS) el KBR 3023 y el IR3535 “se recomiendan como un repelente de insectos seguro y eficaz para uso en seres humanos”.61 Repelentes para uso en ropas. Ciertos productos que contienen permetrina se recomiendan para uso en ropas, calzado, pabellones de cama y equipo para acampar, y están registrados con la EPA para este uso. La permetrina es muy eficaz como insecticida y como repelente. La ropa tratada con permetrina repele garrapatas, mosquitos y otros artrópodos, y los mata, y retiene este efecto después de lavadas repetidas. El insecticida permetrina debe volver a aplicarse siguiendo las instrucciones que aparecen en la etiqueta. Algunos productos comerciales están disponibles pretratados con permetrina. Es necesario notar que las ropas tratadas podrían ser usadas para protección personal y desarrolladas en el ámbito comunitario.34 La EPA recomienda las precauciones que siguen cuando se usan repelentes de insectos: 1) sólo se aplican repelentes en piel expuesta, o en ropas, o en ambas (según las instrucciones que aparecen en la etiqueta del producto). No se usan repelentes bajo la ropa. 2) Nunca se usan repelentes sobre cortaduras, heridas o piel irritada. 3) No se deben aplicar en los ojos ni en la boca, y se aplican en muy pequeñas cantidades alrededor de las orejas. Cuando se usan aerosoles, no se aplica el aerosol directamente en la cara primero se aplica el aerosol en las manos y después se aplica en la cara con las manos. 4) No se permite a los niños manipular el producto. Cuando se está usando en niños, se aplica primero en las manos de un adulto y después se aplica con éstas en el niño. Puede no desearse aplicar el producto en las manos de niños. 5) Se debe utilizar una cantidad justa y suficiente de repelente para cubrir la piel expuesta, o ropa. La aplicación de mucho producto y la saturación por el mismo por lo general son innecesarias para que sea eficaz. Si los insectos que pican no muestran respuesta a una aplicación de repelente por frote, se aplica un poco más. 6) Después de regresar a interiores, se lava la piel tratada con jabón y agua o la persona se baña. Esto tiene particular importancia cuando los repelentes
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se usan repetidas veces en un día o en días consecutivos. 7) Asimismo, es necesario lavar la ropa tratada antes de volver a usarla (esta precaución puede variar con diferentes repelentes y es necesario revisar la etiqueta del producto). Si un adulto o un niño presenta un exantema u otra reacción adversa por un repelente de insectos, es preciso suspender el uso del repelente, eliminar el repelente por medio de lavado con jabón suave y agua, y se llama a un centro local de control de envenenamientos para obtener más guía. Si se acude con un médico debido al repelente, es necesario llevarlo consigo para mostrarlo al médico. Note que la etiqueta de productos que contienen aceite de limón-eucalipto especifica que no deben usarse en niños de menos de tres años de edad. Salvo las antes listadas, la EPA no recomienda precauciones adicionales para el uso de repelentes registrados en niños o en mujeres embarazadas o que amamantan. Las recomendaciones oficiales francesas de repelentes (no más de tres aplicaciones/día) de acuerdo al grupo de edad son como se muestra en el cuadro 43-8. Estos repelentes, y su uso, se recomendaron después de un brote de arbovirus chikungunya en Mayotte y en la isla La Réunion, y después del virus del dengue en Cayena, ambos transmitidos por mosquitos Aedes, pero también deben seguirse para protección contra picaduras de mosquitos Anopheles incluso si se sabe bien que la eficacia debe ser diferente de acuerdo con los géneros de mosquitos. El grupo de pediatras francés recientemente ha adoptado las recomendaciones que siguen para niños <12 años:55 • Para bebés que estén durmiendo o antes de caminar. Pro-
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tección mediante una malla contra mosquitos (de preferencia tratada con un piretroide). 6 a 12 meses. Itriodiol: 20 a 30% o DEET: 10 30%. 12-30 meses (una aplicación/día). Citriodiol: 20-20% o DEET: 10 30% o IR 3535: 20%. 30 meses-12 años (dos aplicaciones/día). Citriodiol: 20 a 50% o IR3535: 20 a 35% o DEET: 20 a 35% o KBR 3023: 20 a 30%. >12 años. Igual que el anterior, pero la concentración de DEET debe ser de 50% y es necesario efectuar tres aplicaciones/día si es necesario.
Los criterios apropiados para repelentes son reducción de al menos 80% de las picaduras durante 6 h después de la aplicación, sin efecto secundario adverso percibido,4 mientras que a menudo se considera que un “tiempo de protección completa” de 6 h es un criterio válido para la eficacia de un repelente aplicado en la piel. La casa a prueba de mosquitos es un concepto antiguo que se usó en el famoso estudio realizado en 1900 en el área italiana palúdica cerca de Roma para demostrar que la enfermedad en realidad se debe a la picadura de mosquitos y no a respirar “aire malo” en áreas pantanosas.9 Las mallas contra mosquitos sobre camas se conocen bien desde hace mucho tiempo, y despertaron especial interés durante los últimos dos decenios gracias a su eficacia mejorada al
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impregnarlos con un insecticida piretroide,62 lo que disminuyó casi 50% la morbilidad por paludismo,17 así como la mortalidad de lactantes general alrededor de 15 a 20% cuando se usaron a gran escala (cuadro 43-9).37 Nota: Las recomendaciones de la OMS sobre el uso de plaguicidas en salud pública SÓLO son válidas si se enlazan con las especificaciones de la OMS para su control de calidad. Las especificaciones de la OMS para plaguicidas para salud pública están disponibles en la página principal de la OMS en Internet, en http://www.who.int/whopes/quality/en/ K-O TAB 1-2-3® son tabletas que permiten un tratamiento duradero de pabellones individuales.63 A fin de superar el problema de eficacia de duración relativamente breve de esas mallas tratadas de manera convencional (seis meses) y resistencia débil a lavadas (por lo general no más de cinco), recientemente se crearon dos conceptos para “mallas duraderas”: Tratamiento convencional de las mallas con formulaciones especiales de insecticida fijador (“tratamiento duradero”), como K-O TAB 1-2-3® o Icon Maxx. 4. Mallas contra mosquitos tratadas en forma industrial, que tienen una eficacia de tres a cinco años y una resistencia a 20 lavadas, llamadas mallas tratadas con insecticida duraderos (LLIN). Despierta interés que están quedando disponibles nuevos equipos de tratamiento que mejoran considerablemente la durabilidad del insecticida luego de lavadas sobre mallas de poliéster convencionales. El WHOPES recientemente ha recomendado el uso de K-O TAB 1-2-3® para el tratamiento en el hogar de mallas contra mosquitos, y en la actualidad el WHOPES está evaluando otro equipo para tratamiento de mallas resistentes a lavadas. Se ha mostrado que un tratamiento único con K-O TAB 1-2-3® aumenta la resistencia a lavadas de mallas de poliéster convencionales de color blanco y de otros colores, a 15 lavadas estándar, que, en condiciones de campo normales, pueden ser adecuados para mantenerlos eficazmente como ITN durante gran parte de su lapso de vida restante. En la actualidad la OMS recomienda cinco LLIN, uno con recomendación completa: Olyset® (Sumitomo) desde 2001, y cuatro con recomendación interina.60,63 En la actualidad, casi todos los pabellones adquiridos por programas de control del paludismo nacionales son LLIN. La OMS recomendó mallas contra mosquitos con insecticida duraderos (actualizado a diciembre de 2007) (cuadro 43-10). Varios millones de LLIN se distribuyeron y se siguen distribuyendo, de manera gratuita, en muchos países, con gran éxito respecto tanto a aceptabilidad como a repercusiones sobre la reducción aguda de la incidencia de la morbilidad por paludismo.
Aplicación de aerosol en casas Durante mucho tiempo la aplicación de insecticida residual en aerosol en casas fue el principal método de control de vector a
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gran escala, y un método crucial para combatir el brote de paludismo; éste fue el mejor método durante el Programa Global para la Erradicación de la Malaria que se empezó durante el decenio de 1950, pero varias restricciones limitaron su uso: costos operativos, resistencia al insecticida, actividad residual de corta duración de los insecticidas principales, etc. Sin embargo, recientemente despertó nuevo interés, y varios insecticidas, de cada familia, podrían recomendarse de acuerdo con las condiciones entomológicas y ecológicas locales (cuadro 43-11).
Quimioprofilaxis Ningún régimen profiláctico antipaludismo proporciona protección completa, pero la quimioprofilaxis adecuada (apego al régimen farmacológico recomendado) disminuye el riesgo de enfermedad mortal. De acuerdo con el documento de la OMS, Viajes Internacionales y Salud (2007), lo que sigue también debe tomarse en consideración: Los programas de dosificación para niños deben basarse en el peso corporal. Los antipalúdicos que tienen que tomarse a diario deben iniciarse el día antes de la llegada al área de riesgo. Debe iniciarse administración semanal de cloroquina una semana antes de la llegada. De preferencia, la administración semanal de mefloquina debe iniciarse dos a tres semanas antes de la salida, para alcanzar concentraciones más altas en sangre antes del viaje, y para permitir que se detecten efectos secundarios antes del viaje, de modo que puedan considerarse alternativas posibles. Todos los fármacos profilácticos deben tomarse con regularidad y de manera indefectible durante todo el tiempo que dure la estancia en el área de riesgo de paludismo, y deben continuarse durante cuatro semanas después de la última exposición posible a la infección, porque durante este periodo aún pueden salir parásitos del hígado. La única excepción es la ato-
vacuona proguanil, que puede suspenderse una semana después del regreso debido a su efecto sobre parásitos en etapa hepática temprana (“esquizontes hepáticos”). Dependiendo del tipo predominante de paludismo en el lugar de destino, se debe dar orientación a los viajeros acerca de posible infección de inicio tardío por P. vivax y P. ovale. Dependiendo del riesgo de paludismo en el área visitada (véase la lista de países), el método de prevención recomendado puede ser sólo prevención de picaduras de mosquito, o prevención de picaduras de mosquito en combinación con quimioprofilaxis, como sigue (cuadro 43-12). Todos los fármacos antipalúdicos tienen contraindicaciones específicas y posibles efectos secundarios. Las reacciones adversas atribuidas a la quimioprofilaxis del paludismo son comunes, pero casi todas son menores y no afectan las actividades del viajero. Los efectos adversos graves, definidos como aquellos que constituyen una amenaza manifiesta para la vida, que requieren hospitalización o la prolongan, o que dan lugar a discapacidad o incapacidad persistente o importante; son raros y normalmente sólo se identifican cuando un fármaco ha estado en uso durante cierto tiempo. Cada uno de los fármacos antipalúdicos está contraindicado en ciertos grupos de individuos, y las contraindicaciones deben considerarse con sumo cuidado a fin de disminuir el riesgo de reacciones adversas graves. Las embarazadas, las personas que viajan con niños de corta edad, y las personas con enfermedades crónicas deben buscar orientación médica individual. Cualquier viajero que presente efectos secundarios graves de un antipalúdico debe suspender el fármaco y buscar atención médica de inmediato. Esto se aplica en particular a alteraciones neurológicas o psicológicas experimentadas con profilaxis con mefloquina. Las náuseas leves, los vómitos o las heces aguadas, ocasionales, no deben dar pie a suspensión de la profilaxis, pero si persisten los síntomas debe buscarse orientación médica.
Referencias 1. Ago Kbeto M. Le paludisme côtier lagunaire à Cotonou: données entomologiques. Cahiers Santé, 2000;10: 267-275. 2. Aikawa M, Miller L, Johnson J, Rabbege J. Erythrocyte entry by malaria parasites: A moving junction between erythrocyte and parasite. Journal Cell Biology, 1978;77:72-82. 3. Aikawa M, Miller L, Rabbege J, Epstein N. Freeze fracture study on the erythrocyte membrane during malaria parasite invasion. Journal Cell Biology, 1981;91:55-62. 4. Barnard D. Repellents and Toxicants for Personal Protection. WHO/CDS/WHOPES/GCDPP/2000.5, 2000. 5. Blanchy S, Benthein F, Sabatinelli G. Epidémiologie du paludisme en République Fédérale Islamique des Co-
6. 7. 8. 9. 10.
mores. Cah. O.R.S.T.O.M., sér. Ent. med. Parasitol. N° sp, 1987:45-52. Blanchy S, Benthein F, Houmadi A. Morbidité palustre en Grande Comores. Med Trop, 1990;50:209-214. Boyd M. Historical Review. Malariology. M.F. Boyd ed. The W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1949:3-25. Brown V, Abdir Issak M, Rossi M et al. Epidemic of malaria in north-eastern Kenya. Lancet, 1998;352:1356-1357. Bruce-Chwatt L. Essential Malariology. W. Heineman Med. Books Ltd. London, 1985:452. Bruce-Chwatt L. History of malaria from prehistory to eradication. Principles and Practice of Malariology. W. Wersdorfer and I. McGregor (ed.). Churchill Livingstone, Edinburgh, United Kingdom, 1988;1:1-59.
CAPÍTULO 43
11. Carnevale P, Robert V, Molez J, Baudon D. Epidémiologie générale: faciès épidémiologiques des paludismes en Afrique Subsaharienne. Etudes Médicales, 1984;3: 123-133. 12. Carnevale P, Le Goff G, Toto J, Robert V. Anopheles nili 1904 as main vector of human malaria in villages in south Cameroon. Med Vet Entomol, 1992;6:135-138. 13. Carnevale P, Robert V, le Goff G et al. Données entomologiques sur le paludisme urbain en Afrique tropicale. Cahiers Santé, 1993;3:239-245. 14. Carnevale P, Guillet P, Robert V et al. Diversity of malaria in rice growing areas of the Afrotropical region. Parassitologia, 1999;41:273-276. 15. Carter R, Graves P. Gametocite. In Malaria. Principles and practice of malariology. Eds.: Wernsdorfer W. H. & McGregor I., Churchill Livingstone, 1988;1:1-59. 16. Checchi F, Cox J, Balkan S et al. Malaria epidemics and interventions, Kenya, Burundi, southern Sudan, and Ethiopia, 1999-2004. Emerg Infect Dis, 2006;12:1477-1485. 17. Choi H, Breman J, Teusch S et al. The effectiveness of insecticide-impregnated bed nets in reducing cases of malaria infection: a meta-analysis of published results. Am J Trop Med Hyg, 1995;52:377-382. 18. Combemale P. La prescrition des répulsifs. Med Trop, 2001;61:99-103. 19. Debboun M, Frances S, Strickman D. Insects Repellents: Principles, Methods and Uses. CRC Press, Taylor & Francis Group, 2007. 20. Dempster I. Notes on the application of the test of organic disease of the spleen as an easy and certain method of detecting malarious localities in hot climate. Rec. Mal. Sur. India, 1948:1. 21. Destaing F. La mort d’Alexandre. Presse Med, 1970;7: 2391-3. 22. Develoux M, Chegou A, Prual A, Olivar M. Le paludisme dans l’oasis de Bilma, République du Niger. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1994;88:644. 23. Dimopoulos G, Muller H, Levashina E, Kafatos F. Innate immune defense against malaria infection in the mosquito. Current Opinion in Immunology, 2001;13:79-88. 24. Dimopoulos G, Christophides G, Meister S et al. Genome expression analysis of Anopheles gambiae: responses to injury, bacterial challenge, and malaria infection. Proc Nat Acad Sci USA, 2002;99:8814-8819. 25. Fontaine R, Najjar A, Prince E. The 1958 malaria epidemic in Ethiopia. Am J Trop Med Hyg, 1961;10:795803. 26. Garnham P. Malaria parasites and other haemosporidia. Oxford: Blackwell, 1966. 27. Garrett-Jones C. The human blood index of malaria vectors in relation to epidemiological assessment. Bull Wld Hlth Org, 1964;30:241-261. 28. Garrett-Jones C, Grab B. The assessment of insecticidal impact on the malaria mosquito’s vectorial capacity
29. 30. 31.
32.
33. 34.
35.
36.
37.
38.
39.
40. 41.
42.
43. 44.
45. 46.
Paludismo (malaria)
333
from data on the proportion of parous females. Bull Wld Hlth. Org. 31, 1964. Hackett L. Spleen measurements in Malaria. J Natl Mal Soc, 1944;3:121. Harrison G. Mosquitoes, Malaria and Man: a History of the Hostilities since 1880. Dutton, New York, 1978. Henry M-C, Rogier C, Nzeyimana I et al. In land valley rice production systems and malaria infection and disease in the savannah of Côte d’Ivoire. Trop Med Int Health, 2003;8:449-458. Howden B, Vaddadi G, Manitta J, Grayson M. Chronic falciparum malaria causing massive splenomegaly 9 years after leaving an endemic area. Med J Australia, 2005;182:186-188. IMCI information package. Geneva, World Health Organization, document WHO/CHS/CAH/98.1, 1999. Kimani E, Vulule J, Kuria I et al. Use of insecticidetreated clothes for personal protection against malaria: a community trial. Malar J, 2006;5:63. Kondo H, Seo N, Yasuda T et al. Post-flood-infectious diseases in Mozambique. Prehosp Disaster Med, 2002;17: 126-133. Laventure S, Mouchet J, Blanchy S et al. Le riz, source de vie et de mort sur les plateaux de Madagascar. Cahiers Santé, 1996;6:79-86. Lengeler C. Insecticide treated bednets and curtains for malaria control: a Cochrane review. The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, United Kingdom: Oxford Update Software Ltd, 2005. Lindblade K, Walker E, Onapa A et al. Highland malaria in Uganda: prospective analysis of an epidemic associated with El Niño. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1999; 93:480-487. Mabaso M, Kleinschmidt I, Sharp B, Smith T. El Niño Southern Oscillation (ENSO) and annual malaria incidence in Southern Africa. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2007;101:326-330. MacCallum W. On the haematozoan infections of birds. J Exp Med, 1898;3:117-36. Macdonald G. The epidemiology and control of malaria. London, United Kingdom, Oxford University Press, 1957. Manguin S, Carnevale P, Mouchet J et al. Biodiversity of Malaria in the World. J. Libbey Eurotext Ltd, UK, 2008;428. Metselaar D, Van Thiel P. Classification of malaria. Trop. Geogr. Med, 1959;11:157-161. Mollaret P. Découverte, par Alphonse Laveran de l’agent du paludisme. Constantine, 6 novembre 1880. Nouv Press Med, 1980;9:3055-3063. Mouchet J, Gariou J. Anopheles moucheti au Cameroun. Cah. O.R.S.T.O.M., sér. Ent Med, 1966;4:71-81. Mouchet J, Carnevale P, Coosemans M et al. Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé, 1993;3:220238.
334
PARTE II
Parasitología humana
47. Mouchet J, Faye O, Julvez J, Manguin S. Drought and malaria retreat in the Sahel, west Africa. Lancet, 1996;348: 1735-1736. 48. Mouchet J, Laventure S, Blanchy S et al. La reconquête des Hautes-Terres de Madagascar par le paludisme. Bull. Soc. Path. Exot, 1997;90:162-168. 49. Mouchet J. Malaria in Madagascar. Res Rev Parasitol, 1998;58:185-188. 50. Omer S, Clousdley-Thomson J. Survival of Anopheles gambiae Giles through a 9-month dry season in Sudan. Bull Wld Hlth Org, 1970;42:319-330. 51. Pock Tsy J, Duchemin J-B, Marrama L et al. Distribution of the species of the Anopheles gambiae complex and first evidence of Anopheles merus as a malaria vector in Madagascar, Malar J, 2003;2:33. 52. Regnier C. L’obstination d’Alphonse Laveran. Rev Prat, 1999;49:1145-1148. 53. Sherman I. A Brief History of Malaria and Discovery of the Parasite’s Life Cycle. Malaria: Parasite, Biology, Pathogenesis and Protection. Irwin W. Sherman Ed. ASM Press, Washington, D.C chapter, 1998;1:3-10. 54. Sinden R. Gametocitos and sexual development. in Malaria: parasite biology, pathogenesis, and protection. Sherman I. W. Ed, American Society for Microbiology Press, 1998. 55. Sorge F, Imbert P, Laurent C et al. Protection antivectorielle de l’enfant: insecticides et insectifuges. Arch Ped. 2007;14:1442-1450.
56. Sournia J. Histoire de la médecine. Paris: Editions la Découverte et Syros, 1997:358. 57. Touze J, Heno P, Fourcade L, N’guyen H. Accès palustre simple. Rev Prat, 1998;48:268-272. 58. Warrell D, Molyneux M, Beales P. Severe and complicated malaria. Second Edition. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1990;84:1-65. 59. WHO. Expert Committee on Malaria, Twentieth report. WHO Technical Report Series, Geneva, World Health Organization No. 892, 2000. 60. WHO/CDS/NTD/WHOPES/2008.1. Review of Sinosad 7.48% DT, Netprotect, Duranet, Dawa Plus, Icon Maxx. Report of the Eleventh WHOPES Working Group Meeting, 2008. 61. WHO/CDS/WHOPES/2001.2. Review of IR3535, KBR3023, (RS)-Methoprene 20% EC, Pyriproxyfen 0.5% GR, Lambda-cyhalothrin 2.5% CS. Report of the fourth WHOPES working group meeting, 2001. 62. WHO/CDS/WHOPES/GCDPP/2002.4. Insecticide treatment of mosquito net, 2000. 63. WHOPES/CDS/NTD/WHOPES/2007.1. Review of Sinosad 0.5% GR and 12% SC, Lambda-cyhalothrin 10% CS, K-O Tab 1-2-3, Interceptor. Report of the Tenth WHOPES Working Group Meeting, 2007. 64. Wilson DB. In Boyd MF. Malariology. Philadelphia: Saunders Ed, 1949.
Capítulo
44
Babesiosis*
Werner Apt
Antecedentes históricos
con una configuración en anillo con localización periférica. A veces puede ser confundido con P. falciparum. El ciclo biológico se inicia cuando una garrapata, al alimentarse de sangre de un reservorio mamífero, por ejemplo un roedor infectado, ingiere gametocitos masculinos y femeninos que existen en la sangre periférica del hospedero. En el intestino del vector biológico (garrapatas), se produce la fecundación de los gametocitos, originando un cigoto móvil, el ooquinete, que abandona el intestino y se distribuye por diversos tejidos, transformándose en esporoquistes (reproducción sexuada). En el ovario y en las glándulas salivales de las garrapatas hay esporoquistes con esporozoítos. La parasitosis del ovario origina la transmisión transovárica de la infección de las garrapatas, es decir, las nuevas generaciones no necesitan de la ingesta de gametocitos para mantenerse infectadas; esto sucede en las garrapatas de un solo hospedero. En las garrapatas de 2 a 3 hospederos la transmisión transovárica es transestadial de larvas a ninfas o de éstas a adultos. Los esporozoítos de las glándulas salivales son los que diseminan la infección en los mamíferos (figura 44-1).1,3,4 La infección del hombre y de los animales se produce por la picadura de garrapatas infectadas que inoculan esporozoítos que invaden los glóbulos rojos, diferenciándose en trofozoítos, es decir, existe en ellos la reproducción asexuada o merogonia.5 Los trofozoítos maduran, rompen el glóbulo rojo, liberando así a merozoítos que invaden otros glóbulos rojos. A diferencia de la malaria, no existe lisis sincrónica de los eritrocitos y, por consiguiente, no se presentan crisis de hemólisis.
La peste sarampionosa del ganado bovino, que se conoce desde el periodo de Ramsés II, sería originada por Babesia spp. Víctor Baber, de Rumania, describió al parásito en los glóbulos rojos de bovinos a fines del siglo xix. Desde esa fecha la babesiosis ha emergido como enfermedad importante en el ganado de abasto y del ser humano.
Concepto Antropozoonosis originada por el protozoo Babesia, de gran importancia pecuaria, que afecta al ganado bovino. Las garrapatas son sus vectores, y los reservorios son roedores, especialmente la rata de patas blancas. El humano esplenectomizado e inmunosuprimido es el más afectado por esta parasitosis; en él se desarrolla un cuadro clínico semejante al que produce la malaria.
Clasificación Reino: Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especies:
Animal Apicomplexa Sporozoea Piroplasmorida Babesiae Babesia Existen 71, pero las más importantes para el ser humano son: microti, bovis, divergens.
Epidemiología
Biología
El primer caso humano fue descrito en 1957 en un paciente esplenectomizado de Yugoslavia infectado con Babesia bovis. Hasta la fecha se han descrito más de 30 casos con Babesia divergens en esplenectomizados.
En el interior de los eritrocitos la babesia mide 1-5 micras, tiene una forma piriforme (de allí el nombre del orden ovalada),
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
20
SP
JS
N
sos se deben a B. microti y otras babesias similares (Babesia spp). En América Central y México, se han confirmado casos al igual que en Sudamérica, en Brasil. En Australia y Corea se han presentando algunas babesiosis. Entre las garrapatas importantes en la transmisión está Ixodes scapularis que presenta tres fases en su desarrollo: larva, ninfa y adulto. Las tres son hematófagas y necesitan sangre para su desarrollo. Se multiplican por lo general en verano, época de mayor frecuencia de la parasitosis. En Sudamérica, Boophilus microplus, que existe en la región ganadera de Río Grande do Soul en Brasil, tiene relación con la babesiosis, aunque la mayoría de estas garrapatas no presentan infección por los parásitos. Amblyomma maculatum y A. auricular tienen relación con la protozoosis. Babesia microti, B. bigemina, B. bovis, B. divergens, B. equi (figura 44-2) y B. canis pueden originar la parasitosis. La mayoría de los casos humanos se originan por la picadura de garrapatas infectadas, pero existen casos de babesiosis en que la parasitosis se adquiere a través de transfusiones, en especial en personas que han recibido trasplantes de corazón.
2
NH 21 21
EA
ESPOROGONÍA 19
VI QD
NH
18
N VI CY
PD
ESQUIZOGONÍA
5.1
EED D
Patología
GAMAGONÍA VI 13 3
N P
TTH H 8
12
VI
Figura 44-1. Ciclo vital de Babesia canis. (1) Esporozoítos en la saliva de garrapatas. (2-5) Ciclo asexual de reproducción en el hospedero vertebrado (perro) mediante fisión binaria originando merozoítos que penetran a otros eritrocitos. Cuando estos merozoítos son ingeridos por una garrapata (5.1) son digeridos en el intestino (5.2). Algunos merozoítos originan gamontes ovoides (7,8) en la pared intestinal. Estos gamontes producen protrusiones que aparecen como cuerpos en forma de rayos (8). La fusión de dos gametos (cuerpos en forma de rayos) origina un cigoto (10). (11-14) Formación de un quinete único a partir de un cigoto. El quinete deja la pared intestinal y penetra a diversas células incluyendo los huevos de la garrapata vectora. (15-18) Formación de varios esporoquistes; este proceso se repite incluso en los huevos de las garrapatas. La infección se transmite a la próxima generación de garrapatas por vía transovárica. (19-21) Algunos quinetes penetran a las células de las glándulas salivales donde un esporonte grande JS, produce miles de esporozoítos (SP) que se inyectan durante la alimentación de la garrapata. Abreviaturas: CY, citómero uninucleado; E, eritrocito; EA, esporonte agrandado; ED, eritrocito digerido; N, núcleo; NH, núcleo célula del hospedero; P, protrusión en forma de rayo; PD, parásito en desarrollo; QD, quinete en desarrollo; SP, esporozoíto; VI, vacuola interna.
Los roedores son los principales reservorios de la babesiosis. En EUA la rata de patas blancas es el reservorio principal. Se han descrito más de 300 casos humanos en varios estados de EUA: Massachusetts, Nueva York, Maryland, Virginia, California, Wisconsin, Minnesota y Washington; la mayoría de los ca-
El proceso da comienzo cuando el antígeno de membrana 1 (AMA1), que es una proteína del micronema del parásito, es secretado hacia la superficie y se une a un receptor del glóbulo rojo sensible a tripsina y quimotripsina (BdAMA1), tal como se ha demostrado para Babesia divergens.6 El daño se produce por la reproducción asexuada del parásito dentro del glóbulo rojo, provocando la lisis del eritrocito.
Clínica La mayoría de las infecciones cursan en forma asintomática. En pacientes esplenectomizados o inmunosuprimidos la enfermedad es más grave. Por lo general, una a tres semanas después de la picadura de garrapatas infectadas, los pacientes presentan fiebre, malestar general, anorexia, cefalea, mialgias, artralgias, dolores abdominales y orinas oscuras. La temperatura es alta, pudiendo llegar a los 40°C. Muchos enfermos presentan exantema migratorio y distrés respiratorio. En las personas inmunocompetentes se pueden presentar hepatosplenomegalia y petequias. El cuadro clínico es similar al de la enfermedad de Lyme producida por Borrelia burgdoferi, y que se transmite también por garrapatas. Existen coinfecciones de babesiosis y enfermedad de Lyme. Los exámenes de laboratorio por lo general demuestran anemia, hemoglobinuria y proteinuria, y ocasionalmente aumento de la bilirrubina indirecta y de las transaminasas.
Diagnóstico El diagnóstico clínico es difícil por la ausencia de síntomas o signos patognomónicos. Las complicaciones más graves se deben al compromiso cardiaco, renal o pulmonar.
CAPÍTULO 44
El cuadro clínico es similar a la enfermedad de Lyme y puede confundirse con esa patología. El frotis de sangre teñido con Giemsa o Wright permite realizar el diagnóstico cuando existen parásitos que forman dentro del eritrocito la Cruz de Malta; si no es así, los parásitos se confunden con P. falciparum (figura 44-2).3 Una prueba de inmunofluorescencia es útil en infección por B. microti. Títulos sobre 1:256 son sugerentes y niveles sobre 1:1 024 son confirmatorios; esta técnica también permite el diagnóstico de B. divergens, pero en este caso los anticuerpos se pesquisan en una etapa tardía de la infección. Un examen de ELISA y técnicas de biología molecular, como la PCR, permiten también confirmar la parasitosis.8 En algunos casos la inoculación de sangre infectada en el peritoneo de hámsteres permite ratificar el diagnóstico, pero este procedimiento tiene mayor aplicación en la investigación. Es probable que el antígeno dominante BmP94 de B. microti recientemente identificado sea útil en el futuro próximo en el diagnóstico de esta parasitosis.7
Tratamiento En infecciones graves, con más de 10% de eritrocitos parasitados por B. divergens, es necesario realizar transfusiones, más
Babesiosis
337
clindamicina, 300-600 mg EV o por vía oral c/6 horas, es decir, 20 mg/kg/día por 7-10 días. En casos menos severos es suficiente la clindamicina sola por vía oral. En infecciones por B. microti, es preferible la combinación de clindamicina, 300 mg c/6 horas (1 200 mg/día), más quinina, 500 mg c/8 horas (650 mg/día) por vía oral por siete días. Se han descrito babesiosis graves que han requerido exsanguinotransfusión y/o reemplazo total de los eritrocitos, con buenos resultados.2 Azitromicina, 500 mg el primer día, seguida de 250 mg por 7 días más atovaquona, 750 mg diarios por 7-10 días por vía oral también ha dado buenos resultados. Se ha observado resistencia de B. microti a la combinación de azitromicina más atovaquona en pacientes inmunosuprimidos (ver capítulo 94).9
Prevención Por el momento no existen vacunas. Se está investigando la utilización de tres antígenos combinados. La medida de mejor rendimiento en pacientes esplenectomizados e inmunosuprimidos es evitar el contacto con el vector. Si deben estar en una zona donde existan las garrapatas que puedan transmitir la parasitosis, es necesario usar botas, calcetas largas, camisa de manga larga y aplicación de repelentes.
Referencias 1. Dood J, Aquino S, Sharma A, Babebiosis: CT and hematologic findings. J Thorac Imaging, 2007;22:271273. 2. Dorman S, Cannon M, Telford S 3rd et al. Fulminant babesiosis treated with clindamycin, quinina and wholeblood exchange transfusion. Transfusion, 2000;40:375380. 3. Gorenflot A, Moubri K, Precigout E et al. Human babesiosis. Ann Trop Med Parasitol, 1998;92:489-501. 4. Hunfeld K, Hildebrandt A, Gray J. Babesiosis: recent insights into an ancient disease. Int J Parasitol, 2008;38: 1219-1237. 5. Kjemtrup A, Conrad P. Human babesiosis: an emerging tick-borne disease. Int J Parasitol, 2000;30:1323-1337.
6. Montero E, Rodríguez M, Oskov Y. Babesia divergens apical membrane antigen 1 and its interaction with the human red blood cell. Infect Immun, 2009;77:47834793. 7. Ooka H, Terkawi M, Goo Y et al. Babesia microti: Molecular and antigenic characterizations of a novel 94 kDa protein (BmP94). Exp Parasitol, 2010;127:287-293. 8. Petrigh R, Ruybal P, Thompson C et al. Improved molecular tools for detection of Babesia bigemina. Ann N Y Acad Sci, 2008;1149:155-157. 9. Wormser G, Prasad A, Neuhaus E et al. Emergence of resistance to azithromycin-atovaquone in immunocompromised patiens with Babesia microti infection. Clin Infect Dis, 2010;1:381-386.
Capítulo
45
Toxoplasmosis*
Werner Apt
Introducción histórica
dos compromete el sistema nervioso central (SNC), provocando pérdidas económicas importantes. Alrededor de 40% de la población mundial está infectada por Toxoplasma gondii. Estas personas son en su mayoría portadores sanos, es decir, presentan quistes en diferentes órganos como corazón, músculo esquelético y SNC.1,2,7,20,28
Nicolle y Manceaux descubrieron el parásito en 1908 en Túnez en el interior de monocitos del bazo de un roedor gondii al que llamaron Leishmania gondii. En esa misma fecha, Splendore lo observó en Brasil en conejos y lo clasificó como Toxoplasma cuniculi por tener los trofozoítos libres forma de arco (toxo, “arco”, en griego). En 1909. Nicolle y Manceaux lo denominaron Toxoplasma gondii, ya que pudieron demostrar que no tienen cinetoplasto, y por consiguiente, no eran leishmanias.1,2 El primer caso humano fue observado por Janku, en 1923, al detectar al parásito en la retina de un lactante. Levaditi en 1928 confirmó al parásito como T. gondii. En 1937. Wolf y Cowen publicaron un caso de encefalitis granulomatosa congénita por encefalitozoo; posteriormente Sabin demostró que la causa del cuadro era T. gondii al inocular líquido cerebral en cobayos.2 El primer caso de toxoplasmosis adquirida fue demostrado en el Perú por Pinkerton y Weinman en 1940. Se trató de una toxoplasmosis generalizada de curso fatal en un adulto joven que también presentaba una bartonelosis generalizada (enfermedad de Carrion).2 Desde esa fecha hasta nuestros días se han publicado más de 250 000 trabajos. Este interés, superado sólo por el cáncer y el SIDA, se debe a su: 1) amplia distribución universal, 2) alta prevalencia, 3) polimorfismo de la enfermedad, 4) reproducción intracelular, 5) ciclo biológico y por consiguiente los mecanismos de transmisión se conocen apenas desde 1970.1,2,7,18,20
Clasificación Desde el punto de vista taxonómico, Toxoplasma gondii pertenece al: Reino: Subreino: Phylum: Clase: Subclase: Orden: Suborden: Familia: Subfamilia: Género: Especie:
Animal Neozoa Apicomplexa ( Sporozoa) Conoidasida Coccidiasida Eucoccidiasida Eimeriorina Sarcocystidae Toxoplasmatidae Toxoplasma gondii
Biología Parásito dixénico con un hospedero definitivo (donde se desarrolla la forma sexuada) representado por el gato doméstico, jaguarundi, gato montés y otros felinos, y un hospedero intermediario (con reproducción asexuada), que comprende prácticamente a todos los animales de sangre caliente, incluyendo al hombre. En el ciclo vital de T. gondii se distinguen las siguientes formas: 1) trofozoítos libres; 2) formas proliferativas o trofozoítos intracelulares; 3) quistes clásicos, y 4) ooquistes. El trofo-
Definición Zoonosis cosmopolita producida por un protozoo, esporozoario o apicomplexa de la familia Sarcocystidae, subfamilia Toxoplasmatinae, que afecta a casi todos los animales de sangre caliente incluyendo al humano. En carnívoros rumiantes y cer-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 45
zoíto libre mide 5-7 mm de largo por 2 mm de ancho, tiene forma de arco. El trofozoíto es la forma de diseminación de los parásitos. Cuando el trofozoíto libre penetra en células del hospedero (trofozoíto intracelular), se reproduce por endodiogenia que es una forma especial de mitosis, donde las células hijas quedan dentro de la célula madre. La forma del trofozoíto intracelular va a depender de la forma de la célula hospedera. En el corazón son fusiformes, en el cerebro adquieren una forma redonda, etcétera. La forma proliferativa que se encuentra dentro de la membrana celular o plasmanella se denomina taquizoíto; éste es de rápida reproducción de acuerdo con la virulencia de las razas de T. gondii (figuras 45-1 y 45-2). En los quistes clásicos los protozoos quedan dentro de una pared, formada por el parásito; pueden reproducirse, es decir, el quiste puede crecer, pero lentamente. Esas formas de toxoplasmas contenidos en el quiste se denominan bradizoítos, que se diferencian de los taquizoítos por crecer y reproducirse de manera muy lenta. El tamaño de los quistes fluctúa entre 10 a 300 micras de acuerdo con el número de bradizoítos que contengan. Se han descrito quistes de mayor tamaño, pero esto no es habitual (figura 45-3). El ooquiste es la forma sexuada que eliminan el gato y otros hospederos definitivos de la parasitosis. El ooquiste mide 10 12 mm de diámetro y contiene dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno (figura 45-4). El humano y los animales se infectan al ingerir ooquistes eliminados por gatos jóvenes infectados, por lo general de menos de seis meses, que contaminan el suelo, agua etc., o por ingestión de carne cruda o insuficientemente cocida con quistes clásicos y más infrecuentemente por el paso de trofozoítos a través de la placenta desde una embarazada o animal preñado al producto. Cualquiera que sea el mecanismo de infección, los trofozoítos penetran las células del hospedero y se reproducen (formas proliferativas), destruyendo la célula. Los taquizoítos resultantes pasan a linfa y sangre, se diseminan y penetran a otras células. Este periodo en que existe gran cantidad de formas proliferativas en prácticamente todos los órganos, es el periodo agudo de la toxoplasmosis; más tarde se desarrolla en el hospedero (personas y animales) una inmunidad. Al penetrar éstos a una nueva célula, lo hacen dentro de una vacuola (parasitosfora). Al crecer los parásitos dentro de la vacuola van desplazando los elementos de la célula hospedera. Después las parasitosforas se rodean de una pared formada por el parásito. La Parásito Núm. parásitos
Virulencia
Multiplicación Formar quistes
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inmunidad permite eliminar gran parte de las formas proliferativas, quedando éstas sólo en órganos con poco desarrollo inmunológico como el cerebro, ojos y corazón; este periodo con pocas formas proliferativas y algunos quistes es el periodo subagudo. Entonces se eliminan todas las formas proliferativas y quedan en estos órganos sólo los quistes (contienen bradizoítos), constituyendo el periodo crónico de la parasitosis. La inmensa mayoría de las toxoplasmosis humanas pertenecen a este periodo, es decir, son toxoplasmosis crónicas en que por la escasa virulencia de la raza, el periodo agudo, con trofozoítos libres y formas proliferativas, y el periodo subagudo, con escasa forma proliferativa y algunos quistes, pasaron en forma subclínica. Los casos de toxoplasmosis aguda se producen por razas virulentas de T. gondii, es decir, poco quistogénicas, con más taquizoítos de rápida reproducción, en personas con inmunidad deprimida. Dicho de otro modo, la relación parásito-hospedero es esencial en toxoplasmosis. Una raza poco virulenta, quistogénica, en una persona inmunodeprimida puede originar cuadros agudos graves. Una toxoplasmosis originada por una raza virulenta en un individuo con buenas defensas puede originar un cuadro agudo benigno o pasar inadvertida (figura 45-5).1,2,7,15,16,28
Patogenia y patología Las razas de T. gondii, virulentas y avirulentas, se determinan mediante pruebas in vitro a través de la destrucción de células HeLa; las virulentas las destruyen en horas, las avirulentas no. También se usan pruebas in vivo como la inoculación de trofozoítos, en ratones sensibles, C3H. En esta prueba las razas virulentas matan los ratones en cinco a siete días, con presencia de parásitos en casi todos los órganos. Las razas avirulentas no matan los ratones. Al inocular órganos de estos animales a otros, éstos se infectan, demostrando que los animales presentan una infección leve a moderada, donde predominan los quistes. El daño se debe a la producción de los taquizoítos intracelulares (formas proliferativas) que rompen las células de hospedero. Hay inflamación con predominio de linfocitos, macrófagos y algunos neutrófilos. En el corazón y ojos se produce daño por hipersensibilidad. El órgano reacciona a los antígenos del parásito, produciendo anticuerpos celulares que reaccionan con los parásitos y células parasitadas, aumentando el daño. Hospedero Susceptibilidad de especie Constitución genética
Penetración Capacidad de
Toxoplasmosis
Inespecífica Inmunidad Específica
Humoral Celular
Figura 45-5. Patogenia de la toxoplasmosis. Relación parásito-hospedero.
340
PARTE II
Parasitología humana
Los quistes con bradizoítos, las formas dormant de los franceses, pueden romperse provocando una reactivación de una toxoplasmosis crónica. Esta reactivación es local si sólo afecta el tejido que circunda al quiste o generalizada si se disemina por todo el organismo. Esto último es lo que sucede en personas con toxoplasmosis crónica que adquieren SIDA, o una enfermedad que altera su inmunidad como Hodgkin, leucemias, neoplasias, o en individuos a los que se les provoca una disminución de su inmunidad (celular) para recibir un trasplante, etc. La hiperplasia reticular que se observa en las toxoplasmosis ganglionares que afectan los linfonodos de la región cervical o base del cráneo, y ocasionalmente axilares, subclaviculares e inguinales, se debería a una reacción inmunológica, ya que no se observan taquizoítos, y los quistes (bradizoítos) son raros. La estructura de los linfonodos está conservada, pero hay hiperplasia cortical y medular con abundantes células inflamatorias, histiocitos, linfocitos de Downey, etc., es decir, existe una hiperplasia linforreticular.2 En 20-40% de las primoinfecciones de las embarazadas se comprometen la placenta y el producto. La toxoplasmosis congénita cursa en forma asintomática en 80-90% de los casos. Si la infección de las embarazadas se efectúa en el tercer trimestre cerca del parto, el recién nacido puede presentar hepatosplenomegalia, carditis, neumonitis, es decir, un cuadro generalizado que forma parte del síndrome TORCH. Si la infección de las embarazadas se produce en el segundo trimestre, la fase aguda y la subaguda de la toxoplasmosis ocurren en útero, y el recién nacido presenta en el parto los signos de secuelas conocidos como tríada de Sabin: hidrocefalia, coriorretinitis, calcificaciones cerebrales. En ocasiones pueden presentar dos o una de las patologías de la tríada, o bien presentar la forma oligosintomática, cuya mayor manifestación clínica es el retardo mental.1,2 La hidrocefalia se produce por invasión de los parásitos del SNC con destrucción de parénquimas, lo que origina una obstrucción del acueducto de Silvio e hipertensión de las cavidades ventriculares. Los antígenos del parásito se unen a anticuerpos en los vasos sanguíneos periventriculares, obstruyéndolos y originando una inflamación perivascular. Esta reacción antígenoanticuerpo, las zonas de necrosis que rodean al tercer ventrículo, ventrículos laterales y el compromiso del acueducto de Silvio, son lesiones patognomónicas de la toxoplasmosis congénita. Las calcificaciones que se observan en la radiografía simple del cráneo se producen alrededor del acueducto de Silvio y en las áreas periventriculares. La retinocoroiditis que se detecta en recién nacidos con toxoplasmosis congénita y en la toxoplasmosis adquirida del adulto, suele deberse a reactivaciones locales de quistes. De manera excepcional, en menos de 1%, se presenta esta patología ocular en toxoplasmosis generalizadas. La destrucción de parásitos y liberación de antígenos provoca una reacción de hipersensibilidad que agrava las lesiones. En los casos congénitos las lesiones oculares cercanas a la mácula producen gran sintomatología. Este mismo tipo de lesión focal en un músculo, o incluso en el cerebro, por lo general no provoca síntomas.
La toxoplasmosis es muy grave en personas con alteraciones de su sistema inmune: SIDA, leucemias, corticoterapias, etc. Al romperse los quistes, y al no haber inmunidad celular, los zoítos resultantes invaden nuevas células (taquizoítos), produciendo lesiones cerebrales focales. No hay granulocitos, y por consiguiente no hay pus en las lesiones, sólo tejido necrosado y parásitos. Esto es lo que se observa en las biopsias cerebrales que se realizan cuando ni la TAC ni la RNM permitan confirmar el diagnóstico, o cuando éste se logra confirmar y a pesar de la terapia específica aplicada al cuadro clínico, no mejora.1,18,28 En la toxoplasmosis, en la interacción entre el parásito y el sistema inmune, no se produce una eliminación del parásito, sino una reducción de su carga, cambios morfológicos y de los antígenos de superficie. El parásito persiste como bradizoíto en el interior de los quistes. Una baja de la inmunidad celular origina una reactivación de la parasitosis al romperse la pared quística, y los bradizoítos liberados penetran a otras células y adquieren el carácter de taquizoítos tal como ya fue señalado. T. gondii es capaz de reproducirse en cualquier célula nucleada de mamíferos. En relación con la resistencia a la división y crecimiento intracelulares de T. gondii, las células del hospedero se pueden dividir en tres tipos: 1) células que dificultan la reproducción del parásito aun en ausencia de activación, como los monocitos; 2) células que sólo restringen el desarrollo del parásito al ser activadas por citocinas como macrófagos de ratón y fibroblastos humanos, y 3) células que no impiden el desarrollo del parásito aun activadas. Estas últimas células le sirven a T. gondii como vehículo para ser transportadas y diseminar la infección. Esas diferentes células varían de acuerdo con las distintas especies de animales. Así, por ejemplo, eritrocitos y fibroblastos humanos activados restringen el desarrollo de los toxoplasmas; estas mismas células activadas de ratones no alteran el crecimiento del parásito.1,2,16,20,28 Quizá el mayor desarrollo de T. gondii en ratones en relación con el ser humano se debe a la mayor cantidad de células de tipo 3 en esta especie. De las citocinas con efecto antiparasitario, el INF es el más activo. Actúa a través de la producción de radicales tóxicos de oxígeno, óxido nítrico y degradación de l-triptófano (aminoácido esencial para el parásito). Sin lugar a dudas que el mecanismo protector más importante contra T. gondii, al igual que para la mayoría de los patógenos intracelulares, es la producción de óxido nítrico inducida por INF. Los taquizoítos resisten en forma parcial los radicales tóxicos de oxígeno, ya que tienen elementos químicos que reaccionan contra ellos. El paso por el cual el parásito penetra a las células determina su destino. Si la superficie del parásito está rodeada de anticuerpos, al penetrar a los granulocitos, es destruido rápidamente por acción de aniones superóxidos; si el parásito penetra sin tener anticuerpos en su superficie, se puede dividir y desarrollar. La inmunidad natural contra el parásito está dada por la acción de neutrófilos y de plaquetas. Los taquizoítos originan un aumento de plaquetas humanas, y el factor de crecimiento plaquetario disminuye el crecimiento intracelular de T. gondii.
CAPÍTULO 45
Toxoplasmosis
341
En relación con la inmunidad adquirida humoral, IgG e IgM anti-T. gondii no actúan contra los parásitos intracelulares, pero sí activan el sistema del complemento, lo que origina la lesión de parásitos libres. La IgA anti-T. gondii posiblemente reduzca la capacidad de penetración del parásito. La inmunidad celular está representada por células NK y células T. Cuando las células T reciben el superantígeno de T. gondii, provocan una expansión de linfocitos CD8 que originan INF. Los linfocitos CD8 protegen a través de: 1) producción de INF que activa los macrófagos; 2) disminución de la citotoxicidad de las células infectadas, y 3) acción citolítica directa sobre taquizoítos. Es decir, el mecanismo protector en toxoplasmosis son las células T con participación de citocinas, especialmente IL-1a e INF.38 Esto explica por qué en los inmunocompetentes la toxoplasmosis del SNC representa una infección asintomática, albergando sólo formas quísticas. En cambio, en un inmunosuprimido se origina una encefalitis grave, la mayoría de las veces mortal. Si bien los anticuerpos y citocinas no cruzan la barrera hematoencefálica, las células gliales y otras son protectoras. En pacientes con SIDA, con CD4 <100 mm3 y CD8 disminuidos, es muy escasa la potencialidad de los macrófagos y células con capacidad fagocitaria para digerir toxoplasmas, y la posibilidad de producir INF está también disminuida.1,2,7,20,28 Actualmente se conoce parte del genoma del parásito, y a los antígenos de superficie más investigados SAG1 (P30), SAG2 (P22) y SAG3 (P43) se han agregado cuatro nuevos genes SRS. Si bien se conoce que SAG1 y SAG3 son proteínas homólogas con 24% de aminoácidos idénticos, incluidos cisteína, que estos taquizoítos se anclan en la superficie de las células del hospedero a través de glucosil, fosfatidil inositol (GP1), y que se han elaborado polipéptidos sintéticos de estas proteínas, aún no se ha logrado obtener una vacuna eficiente que sea protectora.19,28 Hasta la fecha en modelos murinos ninguna vacuna ha sido efectiva en los animales inoculados y desafiados con taquizoítos, pero sí se logra una disminución de la infección cuando los animales vacunados son sometidos a bradizoítos. Esto se ha logrado utilizando como vacunas antígenos recombinantes con adenovirus como vectores AdSAG1, AdSAG2 y AdSAG3.3 Se ha inmunizado a ratones con RNA de T. gondii, los cuales resisten a dosis letales de quistes.8 Se ha utilizado también la proteína de los micronemas de T. gondii como antígeno protector. Los ratones inmunizados presentan menos quistes al ser desafiados con razas quistogénicas.27
mente cocida de vacuno, cordero o cerdo con quistes tisulares; 2) ingestión de ooquistes que contaminan el suelo, agua y vegetales; 3) inhalación de ooquistes; 4) transfusiones con sangre infectada; 5) trasplante de órganos parasitados, y 6) accidentes de laboratorio por inoculación de material infectante (taquizoítos). En los países en vías de desarrollo la infección se transmite a través de la contaminación fecal del suelo con heces de gatos jóvenes que eliminan ooquistes. En estos países se observa que ya los niños de dos años tienen la infección y que ésta va aumentando con los grupos etarios. En Chile Insular, isla de Pascua y Robinson Crusoe, la infección es superior a 80%, al igual que en varias islas del Pacífico, lo cual está en estrecha relación con la población de gatos jóvenes infectados. Los gatos viejos de más de un año están infectados, pero ya no eliminan ooquistes, es decir, tienen la misma infección que todos los vertebrados no felinos; en ellos el ciclo sexuado intestinal ya no existe, sólo el ciclo asexuado extraintestinal. Recientemente se ha demostrado que la infección del gato es más eficiente cuando éste ha ingerido quistes tisulares (carnivorismo) y la de los hospederos intermediarios cuando éstos ingieren ooquistes (transmisión fecal-oral).12 En países desarrollados el principal mecanismo de transmisión es carnivorismo, ingesta de carne cruda o insuficientemente cocida con quistes. En carnes infectadas mantenidas en refrigerador (4°C) por 30 días los quistes son viables. En Francia, en un sanatorio de tuberculosos, se acostumbraba darles carne cruda de oveja a los enfermos; la mayoría se enfermó de toxoplasmosis. En estos países la curva ascendente de los anticuerpos en la población es distinta que en países en vías de desarrollo; en los primeros el ascenso es más tardío.1,2 Actualmente se sabe que existen tres genotipos principales de T. gondii, I, II y III, los cuales predominan en EUA y Europa, siendo el II el que origina la mayor parte de la patología en el hombre. En Sudamérica predomina el genotipo I, en especial en clínica humana. En pacientes con SIDA el genotipo I también predomina.26,35 Se han observado los tres linajes en gallinas de Portugal, Colombia y Argentina. En gallinas de Brasil no existe el linaje II y en Sri-Lanka no existe el I. Es importante señalar que la infección de estas aves es un indicador de la contaminación fecal del suelo con ooquistes de T. gondii, ya que se alimentan de granos que están en el suelo (figura 45-6).9-13,21
Epidemiología
La toxoplasmosis presenta un periodo de incubación de horas a dos días, y un periodo pre-patente de un día a semanas, dependiendo de la virulencia de la raza. El periodo patente puede ser de años. En inmunocompetentes, en general los parásitos se desarrollan asintomáticamente.1,2,18-20 Las diversas formas clínicas de la toxoplasmosis humana se describen en la figura 45-7. En la toxoplasmosis adquirida se reconocen varias formas de acuerdo con el órgano que se compromete. La forma clínica más frecuente es la ganglionar, que afecta a personas jóvenes de ambos sexos. Puede ser febril, subfebril o afebril. Compromete
Sin lugar a dudas es la zoonosis más difundida en el mundo, superando incluso a la malaria.18,39 Se presenta en todos los seres vivos endotermos. Más frecuente en países tropicales que en países templados. La toxoplasmosis humana puede ser congénita o adquirida. Cuando una embarazada adquiere una primoinfección, puede ocurrir la transmisión placentaria. La toxoplasmosis adquirida se puede originar a través de los siguientes mecanismos: 1) ingesta de carne cruda o insuficiente-
Clínica
342
PARTE II
Parasitología humana
Esporogonía en heces: 3 a 4 días
Hospedero final: gato
Bistec casi crudo Ingestión de carne cruda
Hospederos intermediarios infectados por:
Contaminación fecal
Vía placenta Durante la infección crónica: ratón
Durante la infección aguda: hombre
Figura 45-6. Ciclo evolutivo de Toxoplasma gondii.
los ganglios del cuello y de la base del cráneo. De manera ocasional se afectan los ganglios subclaviculares, axilares e inguinales. El ganglio es duro, mide 2 3 cm, puede ser sensible, no conglomera ni se fistuliza. Muchas veces el paciente se da cuenta al peinarse o lavarse. Cuando existe compromiso cardiaco, hay taquicardia, ocasionalmente dolor precordial por compromiso pericárdico y ruidos apagados.33 El compromiso ocular origina una retinocoroiditis o una iridociclitis. Cuando hay compromiso retiniano, por lo general se afecta la parte periférica, a diferencia de las formas congénitas (figuras 45-8 y 45-9). La forma pulmonar se expresa como una neumonitis intersticial: disnea sine materia, fiebre, distrés respiratorio. Es poco frecuente el compromiso del SNC en las personas inmunocompetentes, pero en algunos casos se puede producir una encefalitis o una meningoencefalitis. Las formas crónicas son secuelas de los procesos agudos oculares, cardiacos o cerebrales.1,2,18,28
Sin duda, la toxoplasmosis congénita es la forma más importante de la parasitosis, sobre todo por la gravedad del compromiso del recién nacido. Este cuadro aparece cuando la embarazada presenta una primoinfección durante la gestación. Sólo en un tercio de las primoinfecciones la toxoplasmosis pasa de la embarazada al producto; dicho de otro modo, en 66% de las infecciones de las gestantes, a pesar de la presencia del parásito, no hay infección congénita, posiblemente por la protección que representan la placenta y el sistema inmune madre-producto. La transmisión transplacentaria se puede originar en el curso de los nueve meses de gestación, pero es mucho más frecuente en el tercer trimestre; en el primer trimestre es menos frecuente pero mucho más grave, ya que el producto por lo general muere. Una vez que se ha originado el feto y T. gondii atraviesa la placenta, el compromiso fetal va a ser similar a lo que se observa en la toxoplasmosis adquirida del adulto, es
Sintomática Aguda 1. Adquirida
Asintomática Sintomática Crónica
Toxoplasmosis 2. Congénita
Figura 45-7. Formas clínicas de la toxoplasmosis.
3. Del inmunocomprometido
Formas generalizadas Ganglionar Digestiva Cardiaca Neurológica Ocular Pulmonar Cutánea
Asintomática
Ocular Cardiaca SNC
CAPÍTULO 45
decir, habría una fase generalizada, seguida de una etapa subaguda y posteriormente un periodo crónico o de secuelas. Si la infección de la embarazada se realiza cerca del parto, el recién nacido (RN) podrá nacer aparentemente sano y posteriormente desarrollará un cuadro agudo. Si la infección se produce cerca del inicio del noveno mes, el cuadro agudo se desarrolla in utero y el RN podría presentar un cuadro subagudo o de encefalitis. Si la infección de la gestante es alrededor del quinto o sexto mes, la etapa aguda (septicemia) y subaguda (encefalitis) se desarrollan in utero y el RN podrá nacer con secuelas (figura 45-10).2,17,18,28 El espectro clínico de la toxoplasmosis congénita fluctúa desde un RN aparentemente sano hasta cuadros graves generalizados. En la mayoría de las infecciones congénitas, en alrededor de dos tercios de los casos el RN es aparentemente sano, es decir, sólo presenta la infección. En el tercio restante, la mayor parte presenta secuelas de una toxoplasmosis crónica. Dentro de éstas se tiene la tríada de Sabin: coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia. Habitualmente se presenta uno o dos componentes de la tríada. Lo más frecuente es que los RN presenten como única manifestación clínica de la infección congénita, retardo mental, es decir, presentan una forma oligosintomática. La relación entre los cuadros congénitos generalizados (agudos tipo sepsis), subagudos (meningoencefalitis), crónicos o de secuelas, es de 1:10:100.1,2,20,23 En los pacientes inmunocomprometidos las manifestaciones clínicas más importantes de la toxoplasmosis son debidas a encefalitis, neumonitis, coriorretinitis y posiblemente miocarditis. A diferencia de la enfermedad de Chagas, en inmunosuprimidos donde la pancarditis es muy importante, en la toxoplasmosis, en pacientes con SIDA, esto ha sido poco descrito. La encefalitis es la entidad clínica más importante en pacientes con toxoplasmosis crónica que adquieren SIDA. Entre 25 y 50% de los pacientes con serología positiva para toxoplasmosis que contraen SIDA desarrollan encefalitis. Esta última entidad presenta una sintomatología inespecífica, de un síndrome de granuloma único o múltiple o de encefalopatía, dependiendo la sintomatología del número, localización y tamaño de las lesiones cerebrales. El cuadro clínico tiene un curso rápido y fatal si no es tratado en forma oportuna. La neumonitis toxoplasmósica origina síntomas y signos inespecíficos de fácil confusión en pacientes con SIDA de los que origina Pneumocystis jiroveci. Puede ser la única manifestación toxoplasmósica de un paciente con depresión de su sistema inmune o formar parte de un cuadro agudo generalizado. La coriorretinitis es la segunda causa etiológica de los pacientes con SIDA, aventajada sólo por el CMV (citomegalovirus). Las lesiones retinianas son intensas y por lo general son bilaterales y comprometen en forma importante la agudeza visual. Pueden aparecer antes, durante o después de la encefalitis. Las siguientes cifras indican la importancia de la toxoplasmosis en clínica humana: 20% de las alteraciones mentales, 15 a 25% de las uveítis de causa desconocida, 7% de las cegueras no traumáticas se deben a toxoplasmosis congénitas y 13% de las adenopatías se producen por toxoplasmosis adquiridas.
Toxoplasmosis
343
Infección fetal
Fase generalizada
Infección fetal
Fase de encefalitis
Fase generalizada
Infección fetal
NACIMIENTO Fase de secuela
Fase de encefalitis
Fase generalizada
Retardo mental, epilepsia Hidro y microcefalia, calcificaciones cerebrales, coriorretinitis
Estado infeccioso con compromiso meningoencefálico: convulsiones, apatía, parálisis, hidrocéfalo interno (calcificaciones), coriorretinitis
Estado infeccioso con hepatoesplenomegalia, ictericia y compromiso de cualquier otro órgano: miocarditis, neumonitis, hepatitis, etc.
Fase de secuela
Fase de encefalitis
Fase de secuela
Figura 45-10. Esquema de la toxoplasmosis congénita a partir de una infección activa de la madre.
En perros, gatos y cerdos la toxoplasmosis origina una coriorretinitis focal, uveítis anterior, hemorragias retinianas, cegueras. En vacunos hay compromiso ocular. En vacunos, ovejas y cabras hay compromiso del SNC: cerebro, tronco cerebral y médula espinal. Los animales presentan ataxia, incoordinación, opistótonos, andar en círculo, etc. Existen focos de necrosis y daño vascular, nódulos gliales y formación de granulomas en el tejido nervioso.20,24
Diagnóstico La presunción clínica se puede confirmar a través de exámenes directos e indirectos. El método directo, es decir, la observación de los parásitos tiene bajo rendimiento. La detección de T. gondii en material obtenido por punción (adenopatías), o biopsias o necropsias se puede realizar por técnicas que utilizan anticuerpos mono o policlonales marcados con fluoresceína o por técnicas de PCR.32 Excepcionalmente, material fresco obtenido por punción de ganglios, se puede inocular en ratones sensibles libres de infección. Si el material inoculado tiene parásitos, los ratones se infectan y mueren (razas virulentas) o se infectan, presentando trofozoítos intracelulares y/o quistes (figura 45-11).34 Los métodos indirectos o serológicos más utilizados son prueba de Sabin y Feldman (SF), que aún hoy en día es el estándar de oro, ya que es específico y muy sensible. Las reacciones de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y de ELISA siguen
344
PARTE II
Parasitología humana
Parásito intracelular
Hombre intracelular
Sulfa Ácido paraaminobenzoico
Ácido fólico Reductasa
Pirimetamina
Figura 45-11. Adenograma. Se observa macrófago que ha fagocitado restos celulares.
curvas paralelas al SF.2,18,28 Se han obtenido buenos resultados al utilizar antígenos recombinantes en estudios experimentales (figura 45-12).22 En la toxoplasmosis congénita, la presencia clínica se puede confirmar por la detección de IgM o IgA anti-T. gondii en el RN en ausencia de rotura placentaria, ya que estas inmunoglobulinas no atraviesan la placenta. La PCR en sangre del cordón umbilical y/o del líquido amniótico permite confirmar el diagnóstico.17,29,31 En la toxoplasmosis del inmunosuprimido, incluyendo el SIDA, es necesario considerar que en la mayoría de los casos no se produce IgM, y por consiguiente, no se deben utilizar en el diagnóstico técnicas con base en esta inmunoglobulina. En estos casos por lo general los títulos serológicos de IgG e IgA son bajos, lo que dificulta el diagnóstico. La reacción de Sabin y Feldman sigue siendo el estándar de oro. Cuando en la RNM con gadolinio aparecen múltiples lesiones cerebrales nodulares y en anillo
Ácido fólico Reductasa
Ácido folínico
Ácido folínico
(tetrahidrofólico)
(tetrahidrofólico)
Coenzimas
Coenzimas
Purinas Pirimidas
Purinas Pirimidinas
Ácidos nucleicos
Ácidos nucleicos
Pirimetamina
Figura 45-13. Vías metabólicas del ácido fólico-folínico y su interferencia por pirimetamina y sulfas en el hombre y en el toxoplasma.
con intensas señales en los ganglios basales, se puede sospechar el diagnóstico.30,37 En numerosas ocasiones en pacientes con SIDA que presentan granulomas cerebrales, y en los que se sospecha toxoplasmosis, se debe recurrir a la biopsia cerebral con detección de PCR de T. gondii para confirmar la etiología.4,5,6,14
Tratamiento Las personas inmunocompetentes deben recibir terapia en todos los casos agudos, subagudos o crónicos reagudizados, ya que en ellos los fármacos tienen rendimiento.1,2,28 Se utiliza pirimetamina (Daraprim) (D) en dosis de 0.51 mg/kg/peso durante 30 días. Este fármaco es un antifólico y
PERIODOS 68 000
a
Agudo
b
Subagudo
a
Crónico recurrente
b
32 000 16 000
FC
8 000 4 000 2 000
320
1 000
160
512
80
256
40
64
20
16
10
4
5
2 3 4 Meses IgM detectada por IFI IgM detectada por ELISA reversa: doble sándwich IgM detectada por ELISA indirecta convencional a - b Periodo de actividad serológica
Años SF, ELISA, IFI. Reacción de Sabin y Feldman o de inmunofluorescencia indirecta o ELISA Reacción de hemaglutinación indirecta Reacción de fijación al complemento
Figura 45-12. Toxoplasmosis. Evolución de las reacciones serológicas.
CAPÍTULO 45
puede originar anemia, leucopenia y trambocitopenia. Cuando estos efectos secundarios se producen, se agrega al tratamiento ácido folínico en dosis de 5-15 mg al día por 30 días, que evita estos efectos sin interferir en la acción de la D sobre el parásito. Por la posibilidad de que se afecte la médula ósea, es necesario efectuar en forma periódica controles hematológicos a estos pacientes (figura 45-13). A la pirimetamina se asocia la sulfa (S) (sulfadiazina) ya que existe sinergismo entre ambos fármacos sobre T. gondii. Se administra 0.1 g kg de sulfa por 30 días.1,2 En aquellos casos en que fuera de la acción directa del parásito existe un componente inmunoalérgico, se agrega a la terapia de D S de corticosteroides, por ejemplo, prednisona en dosis de 0.5 mg/kg de peso durante 10-15 días. En pacientes inmunosuprimidos se utiliza el mismo esquema anterior, pero con mayor dosis y por un mayor tiempo. Así, por ejemplo, los pacientes con toxoplasmosis crónica que adquieren SIDA y se reactiva la parasitosis (toxoplasmosis crónica reagudizada), se pueden tratar con una dosis de carga de 200 mg de D el primer día seguida de 50-75 mg al día más 4-6 g de S y ácido folínico (leucovorina), 10-15 mg/día por 6 semanas. Posteriormente se administran 25 mg de D y 2-4 g de S más 12.5 mg de leucovorina por toda la vida. Otro esquema consiste en administrar 50-75 mg de D/día más 4-6 g de S y 10 mg de ácido folínico por 90-120 días y luego se baja la dosis a la mitad por toda la vida.1,2,25-28 Un 40% de estos pacientes presentan efectos secundarios severos que obligan a reemplazar los fármacos, especialmente las S por atovacuona, clindamicina, claritromicina, azitromicina y doxiciclina en las siguientes dosis:
• • • • •
Toxoplasmosis
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Atovacuona: 750 mg 4 veces al día 120 días. Clindamicina: 600 mg c/6 horas por 45-60 días. Claritromicina: 500 mg a 1 g c/12 horas por 3-4 meses. Azitromicina: 500 mg a 1 g al día por 3-4 meses. Doxiciclina: 200 mg c/12 horas por 3-4 meses.
En la mujer embarazada con primoinfección en el primer trimestre de la gestación, se reemplazará a la pirimetamina por espiramicina (Esp) 2-4 g al día, por 30 días, es decir, se le administra Esp S. En los otros trimestres se puede administrar D S.1,2,17,23,36 En la toxoplasmosis congénita, al RN se le debe administrar D S alternando con espiramicina durante un año en dosis habituales. La alternancia se puede realizar al mes, o cada tres meses. Se recomienda además continuar el tratamiento por un mes por año hasta los 15 años.35
Prevención La prevención humana consiste en educar a la población para que ingiera la carne bien cocida, y evitar la manipulación de carne cruda sin guantes. Los dueños de gatos deben evitar manipular a las crías jóvenes o tener contacto con tierra que pueda estar contaminada con heces de gato. Si se tienen gatos jóvenes en departamentos con cajones de tierra para hacer sus necesidades, es necesario cambiar la tierra de estos recipientes cada tres días para evitar la maduración de los ooquistes. Las mujeres embarazadas deben evitar tener contactos con gatos jóvenes.1,2,18,28
Referencias 1. Amato Neto U, de Marchi C. Toxoplasmose. En: Cimerman B, Cimerman S (ed.). Parasitología Humana e Seus Fundamentos Gerais de Atheneu, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasil, 1999, 159-181. 2. Apt W, Thiermann E, Niedman G et al. Toxoplasmosis. Ed. Universidad de Chile, 1973:163. 3. Caetano B, Bruna-Romero O, Fux B et al. Vaccination with replication-deficient recombinant adenoviruses encoding the main surface antigens of Toxoplasma gondii induces immune response and protection against infection in mice. Hum Gene Ther, 2006;17:415-426. 4. Campbell A, Goldberg C, Magid M et al. First case of toxoplasmosis following small bowel transplantation and systematic review of tissue-invasive toxoplasmosis following noncardiac solid organ transplantation. Transplantation, 2006;81:408-417. 5. Colombo F, Vidal J, Penalva de Oliveira A et al. Diagnosis of cerebral toxoplasmosis in AIDS patients in Brazil:
6.
7.
8.
9.
importance of molecular and immunological methods using peripheral blood samples. J Clin Microbiol, 2005; 43:5044-5047. Daligand H, Weber G, Simon F. Severe acute toxoplasmosis in immunocompromised subjects: an outbreak in the Amazon. Med Trop, 2000;65:420-421. De Carli G. Toxoplasmosis. Libro Parasitología Clínica. Seleçao de Metódos e Tecnicas de Laboratorio para o Diagnóstico des Parasitoses Humanas. Ed. Atheneu, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasil, 2001:525-528. Dimier-Poisson I, Aline F, Bout D et al. Induction of protective immunity against toxoplasmosis in mice by immunization with Toxoplasmosis gondii RNA. Vaccine, 2006;24:1705-1709. Dubey J, Rajapakse R, Ekanayake D et al. Isolation and molecular characterization of Toxoplasma gondii from chickens from Sri Lanka. J Parasitol, 2005;91:14801482.
346
PARTE II
Parasitología humana
10. Dubey J, Gennari S, Labruna M et al. Characterization of Toxoplasma gondii isolated in free-range chickens from Amazona, Brazil. J Parasitol, 2006;92:36-40. 11. Dubey J, Vianna M, Sousa S et al. Characterization of Toxoplasma gondii isolated in free-range chickens from Portugal. J Parasitol, 2006;92:184-186. 12. Dubey J. Comparative infectivity of oocysts and bradyzoites of Toxoplasma gondii for intermediate (mice) and definitive (cats) hosts. Vet Parasit, 2006;140:69-75. 13. Dubey J, Su C, Oliveira J et al. Biologic and genetic characteristics of Toxoplasma gondii isolates in free-range chickens from Costa Rica, Central America. Vet Parasitol, 2006;139:29-36. 14. Edvinsson B, Lappalainen M, Evengard B. ESCMID Study Group for Toxoplasmosis. Real-time PCR targeting a 529-bp repeat element for diagnosis of toxoplasmosis. Clin Microbiol Infect, 2006;12:131-136. 15. Frenkel J. Immunity in toxoplasmosis. Bull Pan Am Health Organ, 1985;19:354-367. 16. Frenkel J. Pathophysiology of toxoplasmosis. Parasitol Today, 1998;4:273-278. 17. Frenkel J. Diagnosis incidence and prevention of congenital toxoplasmosis. Am J Dis Child, 1990;144:956-958. 18. Frenkel J. Toxoplasmosis in human beings. J Am Vet Med Assoc, 1990;196:240-248. 19. Frenkel J, Pfefferkorn E, Smith D et al. Prospective vaccine prepared from a new mutant of Toxoplasma gondii for use in cats. Am J Vet Res, 1991;52:759-763. 20. Freyre A. Toxoplasmosis. Ed. Universidad de la República del Uruguay, Uruguay, 1989:338. 21. Gallego D, Saavedra-Matiz C, Gómez-Marín J. Direct genotyping of animal and human isolates of Toxoplasmosis gondii from Colombia (South America). Acta Trop, 2006;97:161-167. 22. Gatkowska J, Hiszczynska-Sawicka E, Kur J et al. Toxoplasma gondii: An evaluation of diagnostic value of recombinant antigens in a murine model. Exp Parasitol, 2006;114:220-227. 23. Gras L, Wallon M, Pollak A et al. Association between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European Centres. Acta Paediatr, 2005;94:1721-1731. 24. Hill D, Chirukandoth S, Dubey L. Biology and epidemiology of Toxoplasma gondii in man and animals. Anim Health Res Rev, 2005;6:41-61. 25. Jones J, Muccioli C, Belfort R Jr et al. Recently acquired Toxoplasma gondii infection, Brazil. Emerg Infect Dis, 2006;12:582-587. 26. Khan A, Su C, German M et al. Genotyping of Toxoplasma gondii strains from immunocompromised patients reveals high prevalence of type I strains. J Clin Microbiol, 2005;43:5881-5887.
27. Laurenco E, Bernardes E, Silva N et al. Immunization with MIC1 and MIC4 induces protective immunity against Toxoplasma gondii. Microbes Infect, 2006;8:12441251. 28. Mehlhorn H. Encyclopedic Reference of Parasitology Diseases-Treatment-Therapy. Biology-Structure-Function. 49-59 pp. Springer, Berlín, Heidelberg, Nueva York, Barcelona, Hong Kong, Londres, Milán, París, Singapur, Tokio, 2001:449-457 y 583-591. 29. Nagy B, Ban Z, Beke A et al. Detection of Toxoplasma gondii from amniotic fluid, a comparison of four different molecular biological methods. Clin Chim Acta, 2006;368: 131-137. 30. Naqi R, Azeemuddin M, Ahsan H. Cerebral toxoplasmosis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. J Pak Med Assoc, 2010;60:316-318. 31. Nowakowska D, Colon I, Remington J et al. Genotyping of Toxoplasma gondii by Multiplex PCR and peptidebased serological testing of samples from infants in poland diagnosed with congenital toxoplasmosis. J Clin Microbiol, 2006;44:1282-1289. 32. Okubo Y, Shinozaki M, Yoshizawa S et al. Diagnosis of systemic toxoplasmosis with HIV infection using DNA extracted from paraffin-embedded tissue for polymerase chain reaction: a case report. J Med Case Report, 2010:4:165. 33. Pergole G, Cascone A, Russo M. Acute pericarditis and myocarditis by Toxoplasma gondii in an immunocompetent young man: a case report. Infez Med, 2010;18:48-52. 34. Remington J, Thulliez P, Montoya J. Recent developments for diagnosis of toxoplasmosis. J Clin Microbiol, 2004;42:941-945. 35. Saeij J, Boyle J, Boothroyd J. Differences among the three major strains of Toxoplasma gondii and their specific interactions with the infected host. Trends Parasitol, 2005;21:476-481. 36. Schmidt D, Hogh B, Andersen O et al. Treatment of infants with congenital toxoplasmosis: tolerability and plasma concentrations of sulfadiazine and pyrimethamine. Eur J Pediatr, 2006;165:19-25. 37. Suzuki K, Masuya M, Matsumoto T et al. High-intensity signals in the basal ganglia from gadolinium-enhanced T1-weighted MRI as an early change in Toxoplasma encephalitis in an AIDS patient, 2010. J Infect Chemother, 2010;16:135-138. 38. Vallochi A, Goldberg A, Falcai A et al. Molecular markers of susceptibility to ocular toxoplasmosis, host and guest behaving badly. Clin Ophthalmol, 2010;2:837-848. 39. Xiao Y, Yin J, Jiang N et al. Seroepidemiology of human Toxoplasma gondii infection in China. BMC Infect Dis, 2010;7:10-14.
Capítulo
46
Amebas de vida libre*
Víctor Muñoz† • Rodrigo Donoso
Antecedentes históricos
2003 publicaron el aislamiento de amebas de vida libre en piscinas públicas de Santiago de Chile.39 Dentro de las amebas de vida libre potencialmente patógenas (AVLPP), se encontró mayor número de Naegleria con 7.8% (5 casos), mientras que la Acanthamoeba dio un porcentaje de 4.7% (3 casos). Recientemente en Turquía, Ozkoc S. y colaboradores encontraron una nueva cepa potencialmente patógena, Paravahlkampfia, que posiblemente sea la primera cepa que se ha aislado de un paciente con queratitis que ha revelado molecularmente diferenciarse de Vahlkampfia.44
En 1841, Dujardin las denomina amebas limax, nombre que se utilizó por muchos investigadores para incluir las diversas amebas que se fueron descubriendo; por tanto, en este periodo se avanzó poco en su conocimiento. En 1899, Schardinger describió la Ameba gruberi, a la que posteriormente se le denomina Naegleria gruberi, amebas que más tarde fueron agrupadas dentro de las de tipo flagelar por Awerinzer en 1910 y Rafalko en 1947, característica que se usa para seleccionar y aislar aquellas que son tan patógenas, como las del género Vahlkampfia. En 1912, Alexieff define y reúne a pequeñas amebas con aspecto de vermes y las bautiza como Hartmanellas. En 1959, Culbertson y colaboradores comprobaron que las amebas que contaminaban cultivos de tejidos, eran capaces de producir cuadros de meningoencefalitis en ratones y monos.9 Fowler y Carter,15 en 1965, encontraron que estas amebas eran capaces de producir un cuadro meníngeo fulminante, en el hombre. Patras y Andujar en 1966, y Kenney en 1971, identificaron como Acanthamoeba amebas recolectadas de autopsias de pacientes. Carter, en 1968, por primera vez aisló una ameba desde líquido cefalorraquídeo de un paciente que padecía de meningoencefalitis; posteriormente, el mismo Carter,7 en 1970, determinó que correspondía a Naegleria fowleri. En los años 2001 y 2003, Gelman publicó el caso de encefalitis amebiana causada por Sappinia diploidea, en un enfermo de 38 años de edad, cuya biopsia reveló una inflamación necrosante y hemorrágica con trofozoítos de doble núcleo, cuyos caracteres morfológicos estructurales y ultraestructurales correspondieron a esta ameba.18 En relación con Chile, en 1993, Muñoz y colaboradores dan a conocer la presencia de amebas de vida libre en fuentes acuáticas de algunas zonas del país.36 Los mismos autores en
Concepto Las amebas de vida libre (AVL) las describe Page como amebas anfizoicas,45 por la capacidad que tienen de vivir en forma libre en el ambiente natural. Algunas pueden potencialmente provocar cuadros graves en humanos y animales; también algunos autores describen el concepto de AVL con ausencia de portadores humanos de importancia epidemiológica y escasa relación entre una higiene deficiente y la diseminación de la infección.33
Clasificación Actualmente se han descrito numerosas amebas de vida libre; muchas de ellas aún no tienen bien definida su clasificación taxonómica y es posible que a medida que se apliquen métodos o estudios biomoleculares, determinaciones genómicas puedan ir modificando su ubicación dentro de géneros y especies. La infección humana por estos protozoarios se ha ido incrementando de manera significativa en los últimos 15 años. Numerosas publicaciones en todo el mundo, como Australia, EUA, Europa, Asia, América Central y Sudamérica, han identificado grupos de amebas potencialmente patógenas pertene-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro. † Fallecido.
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Parasitología humana
cientes a los géneros Naegleria ( fowleri), Acanthamoeba, Balamuthia, existiendo hasta ahora, un caso clínico producido por Sappinia diploidea,18 y otro potencialmente por una nueva cepa de Paravahlkampfia.44
Adultos o niños espuestos a Naegleria fowleri en aguas
Género Naegleria Diversos autores describen a Naegleria fowleri como la única potencialmente patógena en su género,4,5,27 pero la Sociedad de Protozoología, desde 1985,23 considera patógena no sólo a N. fowleri, sino también a N. australiensis, N. lovaniensis, N. jadini y N. thontoni, siendo considerada no patógena N. gruberi. Es importante destacar que la única especie de Naegleria que se ha aislado de muestras recolectadas de pacientes humanos es N. fowleri, y las demás sólo han demostrado ser patógenas en animales de experimentación. Por esta razón, nos referiremos principalmente a N. fowleri.
Naegleria fowleri Según Patterson,46 Naegleria son protistas Heterolobosea, es decir, en su ciclo de vida presentan un estado ameboideo y frente a determinadas variables ambientales y nutricionales, presentan un estado flagelar, con un cuerpo flexible y con emisión de seudópodos como bombeos eruptivos monopodiales; es una de las amebas pequeñas no mayor de 30 mm. El género Naegleria se puede comparar con Vahlkampfias, pero algunas especies, especialmente aquellas que habitan en aguas temperadas, son patógenas facultativas, que causan meningitis amebiana primaria (PAM) en los seres humanos. Suelen ingresar como flagelados a través de las fosas nasales. La identificación de las especies es un procedimiento complejo y no pueden ser obtenidos por microscopia sólo de luz, según lo indicado por Martínez en 1985.29 Para identificar las diversas especies se estudiarán varios parámetros como morfología de quistes, tolerancia a la temperatura, conducta inmunológica, patrones enzimáticos, capacidad agresora, entre otros.
Biología Naegleria fowleri es una ameba flagelar, que en su ciclo de vida presenta tres estadios o etapas de vida:5 trofozoíto ameboideo, trofozoíto flagelar y quiste. Los tamaños de las formas trofozoíticas oscilan entre 15 a 25 mm. En la fase de trofozoíto ameboideo el aspecto del citoplasma es granular, con mitocondrias con aspecto de copa, presencia de lisosomas y vacuolas contráctiles. Usualmente el núcleo se ubica en la zona central, sobresaliente, con gránulos de cromatina y con notorio nucléolo esférico grande. En esta forma vegetativa N. fowleri desarrolla la división celular por mitosis, proceso que se caracteriza por conservar intacta la membrana nuclear durante la división. En esta fase la ameba se reproduce, crece y se alimenta.5,33 La temperatura normal de crecimiento es a 37°C, pero se desarrolla sin problemas a temperaturas más altas, cercana a 46°C, propiedad que la ubica entre los microorganismos termófilos.5,45,46 Sus movimientos son generalmente unidireccio-
Quistes
Trofozoítos
Trofozoíto flagelar
Forma ameboidea que invade el sistema nervioso cerebral
Estructura o forma capaz de nadar o deslizarse hacia la boca o nariz del hospedero
Figura 46-1. Ciclo evolutivo y clínico de Naegleria fowleri.
nales, por seudópodos lobopodiales (anchos y de forma globosa). Éstos se forman por abultamiento del citoplasma en la parte frontal de la célula en una serie de erupciones. Surgen componentes visibles de la célula, como núcleos, vacuolas contráctiles y vacuolas de alimentos.46 Es posible que las tres fases de N. fowleri lleguen o invadan la mucosa nasal, pero nunca se han aislado formas flagelares ni quistes en líquido cefalorraquídeo ni en tejidos, solamente formas trofozoíticas ameboideas. Es factible que al llegar a la zona nasal con prontitud los quistes se transformen en trofozoítos y las formas flagelares en trofozoítos ameboideos y en esta condición invadan el tejido nervioso (figura 46-1).5,45 Aparentemente N. fowleri puede crecer en ambientes con rangos amplios de pH, de modo que éste no parece ser un factor limitante de su distribución. Se le ha aislado en agua dulce a 10°C y suelo a 8°C. No obstante, la mayor parte de las cepas proviene de acuíferos con temperaturas elevadas, natural o artificialmente en el laboratorio en rangos de 40 a 45°C.5,43 Como la mayoría de los protozoos, en condiciones desfavorables los trofozoítos se enquistan. Los quistes miden entre 7-10 mm, con una delgada doble pared, que presenta uno o dos poros aplanados, apenas visibles al microscopio óptico corriente (figura 46-2, a-f).20,43 Por microscopia electrónica de barrido se demostró de manera concluyente la presencia de poros aplanados en las paredes de N. fowleri, no así la visibilidad superior de poros con presencia de un borde externo sobresaliente en anillo, que se observa en N. gruberi (figura 46-3, a y b).43,54 Las amebas del ambiente pueden comportarse como transmisores de otros microorganismos. Legionella pneumophila se desarrolla fácilmente en la ameba N. fowleri y este protozoario puede proporcionar un entorno propicio intracelular para la multiplicación de L. pneumophila. Generalmente Naegleria spp destruye a L. pneumophila dentro de las primeras 24 horas de la
CAPÍTULO 46
fagocitosis, pero se ha observado que algunas pueden mantener el crecimiento intracelular de ésta, postulándose que L. pneumophila conserva su virulencia debido a su asociación con Naegleria spp.42
Patogenia y patología El daño más significativo que produce N. fowleri es la meningoencefalitis amebiana primaria (MAP). Es un tipo de encefalitis aguda fulminante que afecta también a las meninges y lleva a la muerte en pocos días. En esta patología, los hemisferios cerebrales y el cerebelo aparecen edematosos y muy congestionados; el bulbo olfatorio y la corteza orbitofrontal presentan necrosis y hemorragia. El exudado fibrinopurulento es exiguo.33,43 La mayoría de los casos de MAP se presenta en niños y/o jóvenes aparentemente sanos, con antecedentes anamnésicos de haber practicado recientemente natación o juegos en fuentes de agua dulce.23,47 La puerta de entrada es la aspiración de aguas contaminadas, en donde las amebas alcanzan el techo de la cavidad nasal hasta llegar a la mucosa olfatoria, migran al nervio olfatorio, atraviesan la lámina cribiforme y avanzan hasta el espacio subaracnoideo. En el cerebro, causan histólisis por producción de hidrolasas lisosomales y fosfolipasas que degradan la mielina, ocasionan necrosis hemorrágica y edema, que son las características histopatológicas de la MAP, provocando daños graves e irreversibles. Los sitios infectados más cercanos al SNC son la mucosa y los nervios olfatorios. Otras zonas comprometidas son la base y el tronco del encéfalo, como también el cerebelo. Estudios histológicos revelan que los trofozoítos rodean los vasos sanguíneos en los espacios de Virchow-Robin, con un bajo número de polimorfonucleares (PMN). En los espacios subaracnoideos, es posible verificar la existencia de exudado purulento con amebas. En muestras de tejidos humanos hasta ahora sólo se han encontrado trofozoítos, principalmente perivasculares.5,27 Las lesiones meníngeas permiten distinguir entre la MAP y las encefalopatías producidas por otros tipos de amebas, como Acanthamoeba y Balamuthia, que provocan lesiones cerebrales granulomatosas.
Epidemiología Generalmente la MAP por N. fowleri ha sido adquirida en lugares de recreación en que las piscinas están contaminadas con estos agentes. En su mayoría los afectados son niños y jóvenes en buen estado de salud y con el antecedente de haberse bañado o haber nadado en agua corriente supuestamente limpia, o en piscinas calentadas de modo artificial. También se han registrado casos relacionados con el lavado de la cara con agua contaminada y la inhalación de polvo; N. fowleri se ha aislado de una variedad de fuentes de agua, incluidas de suministro de agua doméstica, recreativas e instalaciones de aguas térmicas como también en aguas contaminadas de fuentes industriales. Factores favorecedores de la presencia de N. fowleri en fuentes acuáticas del medio ambiente han sido propuestos, entre ellos
Amebas de vida libre
349
la temperatura, pH, coliformes, y la cantidad de materia orgánica presente.26,33 Lamentablemente, la infección por N. fowleri termina, la mayoría de las veces, con la muerte de las personas que presentan un cuadro agudo, cuyo desenlace es tan rápido que no es posible aún conocer con precisión el papel de los anticuerpos en la protección contra la MAP. A pesar de la evolución tan fulminante, se ha planteado que la IgA secretora desempeña una función de protección contra N. fowleri, debido a que este agente invade la mucosa nasal.5,43 No se conocen los elementos que utilizan las AVL patógenas para debilitar y neutralizar la reacción inmunitaria. Se ha señalado la destreza de N. fowleri para aprisionar y destruir anticuerpos en su superficie, lo que explica cómo este agente patógeno es capaz de eludir las defensas inmunitarias del hospedero.5
Clínica La MAP afecta a individuos saludables, inmunocompetentes, niños o adultos que la mayoría de las veces presentan antecedentes de actividades acuáticas, a diferencia de las infecciones por amebas del género Acanthamoeba spp. o Balamuthia mandrillaris, las cuales principalmente se instalan en individuos inmunodeficientes.4,5,33 Los síntomas se inician de manera repentina, con elevación tenue de temperatura y malestar general y que con frecuencia desemboca en meningoencefalitis aguda, a menudo terminal. Los síntomas aparecen uno o dos días después de la exposición al agua contaminada y la evolución de la enfermedad es rápida, con un periodo de incubación de tres a cinco días. La enfermedad se caracteriza por intensa cefalea, principalmente frontal, fotofobia, fiebre alta, náuseas, vómitos, rigidez de nuca y signos de irritación meníngea, ocasionalmente convulsiones, seguidas de coma. La muerte ocurre entre tres y diez días después de iniciados los síntomas, por falla cardiorrespiratoria y edema cerebral grave.4,33,43
Diagnóstico La mayoría de los casos se reconoce en la autopsia debido a que las características clínicas son muy poco diferenciadas de la meningoencefalitis bacteriana o viral y porque en clínica hay poco conocimiento sobre esta patología. Una aparente meningoencefalitis bacteriana relacionada con antecedentes recientes de actividad acuática, debe poner en alerta al tratante y realizar un análisis microscópico de líquido cefalorraquídeo, en busca de trofozoítos ameboideos de unos 15 a 25 mm, con lobopodios ameboideos muy móviles. En caso de MAP, este sencillo análisis puede ser de ayuda vital para salvar la vida del paciente, mas tiene el inconveniente de que no es fácil visualizar y determinar las características morfológicas y de movilidad de estos agentes. Si no se tiene un conocimiento cabal y experiencia en el diagnóstico de AVL, se puede formular un diagnóstico falso positivo, al confundir AVL con macrófagos y otras células mononucleares.33,43,53
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PARTE II
Parasitología humana
La muestra de LCR se estudia con métodos que previamente fijan la muestra a la placa de vidrio y al utilizar tinciones de Wright, Giemsa o hematoxilina-eosina, que permiten visualizar el citoplasma teñido de azul y el núcleo de color rosa. Al centrifugar, las amebas se observan redondeadas y planas sin seudópodos, lo cual también tiene el inconveniente de no diferenciar con otras células que también pueden aparecer en el LCR, como macrófagos, células epiteliales o camuflar como una partícula más de sedimento del fluido espinal.5,43 El diagnóstico de certeza se logra con el aislamiento y clonación de trofozoítos,38,45 del LCR o tejidos de biopsia cerebral. Para la siembra y cultivo de las AVL en busca de N. fowleri, se recomienda centrifugar el LCR a 1 000 rpm por 5-8 minutos. Con pipeta estéril, cuidadosamente transferir 0.5 ml del sobrenadante a un tubo estéril y guardar a 4°C para su posible uso posterior. Mezclar el sedimento en el fluido restante y con una pipeta Pasteur o pipeta desechable estéril, depositar dos a tres gotas en el centro de dos placas sobre la superficie del agar no nutritivo (ANNE) que previamente se ha depositado en una película con Escherichia coli o Enterobacter aerogenes, de preferencia inactivadas, lo cual proporciona los nutrientes necesarios para el desarrollo de la AVL. Una de las placas se incuba a 37°C y la otra a 42°C, durante 8 a 10 días, examinándolas cada 24 horas bajo estereoscopio y microscopio.36,39,53 Es importante recordar que el LCR en pacientes con MAP presenta leucocitos, sobre todo neutrófilos, que pueden fluctuar desde varios miles hasta 20 000 células/mm3. Los valores de glucosa son bajos y generalmente el contenido de proteínas es alto. Los cultivos bacterianos son negativos.5 Se recomienda emplear el método de Page,45 para clonar y posteriormente identificar cepas obtenidas de muestras biológicas, aguas y suelos. En relación con Naegleria, la visualización es difícil. En cada cepa se comprueba capacidad ameboflagelar o prueba de exflagelación; es un procedimiento simple, que se realiza utilizando un asa bacteriológica; se raspa la superficie de la placa o se desprende un trozo de agar que contiene las colonias altamente sugerentes de Naegleria y se transfiere a un tubo estéril con 1.0 ml de agua destilada. Agitar y dejar en cámara húmeda e incubar a 37°C y/o 42°C por 2 a 3 horas. Luego depositar una o dos gotas en el centro de un portaobjetos que tenga un socavado o hundimiento, se sella con un cubreobjetos y se examina bajo el microscopio si las amebas flagelan45 (figuras 46-4 a 46-10). Además, en la observación microscópica se investiga la presencia o ausencia de un aro o collar alrededor de los poros que están en las paredes lisas de todos los quistes de Naegleria spp.54 Las diferentes técnicas de biología molecular utilizadas para el estudio de Naegleria no se enfocan todavía a fines de diagnóstico clínico, sino a estudios de la filogenia y la determinación taxonómica de las especies. Comparado con el de Acanthamoeba, el diagnóstico de la presencia de Naegleria fowleri en un paciente presenta menos problemas, dado que es una sola especie la implicada en la patología. Sin embargo, los estudios moleculares pueden tener varias aplicaciones, entre otras, distinguir Naegleria spp. de N. fowleri.
Tratamiento Si el diagnóstico es oportuno en etapas iniciales de la infección, el tratamiento con el antimicótico anfotericina B, podría tener éxito y posibilidades de sobrevivir. Las dosis utilizadas para los escasos pacientes que se recuperaron fluctuaban entre 0.72 y 1.5 mg/kg de peso durante 10 días; la vía de administración fue intravenosa o intracraneal. No hubo secuelas neurológicas provocadas por el medicamento o por la ameba. Un niño dosificado por vía intravenosa e intratecal con anfotericina B, miconazol intratecal y rifampicina oral, es el mejor caso documentado como un tratamiento exitoso de MAP.5,31,33,43
Control Es importante que los médicos y los especialistas, como los infectólogos, conozcan y manejen mejor esta enfermedad emergente que hoy se diagnostica con poca frecuencia. También es vital que se eduque al respecto a la población, se realicen acciones de descontaminación de las aguas de las charcas y piscinas con cloro con las normas e indicaciones de concentración adecuadas (niveles continuos de cloro libre residual de 0.5 a 1.0 mg/L de agua a 26°C). Estudios recientes demuestran la resistencia de N. fowleri al cloro, el cual pierde su efecto en pocas horas.39 Como precaución local, se aconseja reparar y limpiar las paredes y fondo de las piscinas en forma periódica, que exista una adecuada recirculación de agua, que haya control del número de bañistas, revisar y cambiar periódicamente los filtros utilizados en la piscina. Se sugiere que la autoridad sanitaria advierta con letreros u otro medio de comunicación sobre la potencial presencia de amebas de vida libre en centros acuáticos recreativos o vacacionales sospechosos, en los que se ha demostrado la presencia de AVL, en especial en cuanto a no bucear, no zambullirse, no introducir la nariz en el agua, etc.2,15,17,18 Es importante estar alertas en cuanto a las consecuencias del calentamiento global, que puede ser la causa de aparición de un mayor número de casos de MAP, en especial en aquellos países en que hasta este instante no existe registro de esta patología.21
Género Acanthamoeba Biología Acanthamoeba spp. Numerosas especies del género Acanthamoeba se han aislado como agentes de meningoencefalitis granulomatosa y de queratitis humanas como: A. castellani, A. polyphaga, A. culbertsoni, A. rhysodes, A. hatchetti, A. palestinensis, A griffin, A. astronyxis, A. mauritaniensis, A. royreba, A. divionensis, A. healyi, A. terricola, A. lenticulata, A. jacobsi.22 Acanthamoeba se diferencia de otro género llamado Balamuthia, cuya morfología es relativamente similar de acuerdo con los resultados de estudios genético-moleculares de rRNA 16S.33 Esta ameba presenta dos estadios: trofozoíto o forma vegetativa y quiste o etapa de resistencia. La forma vegetativa pre-
CAPÍTULO 46
senta un diámetro entre 20 y 55 mm. En preparaciones frescas los trofozoítos presentan un movimiento torpe, lento, irregular, y sus seudópodos toman aspecto de verdaderas púas, finas, filamentosas, denominadas acantopodios o acantápodos, lo que le da el nombre al género (figura 46-11, a-d). Estas amebas pueden, además, emitir lobópodos hialinos y de gran tamaño, que les permiten movimientos unidireccionales, que son más lentos comparados con los de otras amebas. El núcleo es central, claro y esférico, con un nucléolo redondo, tupido. Los trofozoítos se dividen por fisión binaria y la división del núcleo se realiza por mitosis. El desarrollo óptimo lo realiza a temperatura aproximada a los 25°C; no obstante, puede hacerlo a temperaturas superiores.4,5,43 La etapa de quiste es característica. Su forma es moderadamente redondeada. Su diámetro varía entre 11 y 25 mm y presenta doble pared. La externa, o exoquiste, es ondulada o corrugada; mientras que la interna, o endoquiste, puede tener forma estrellada, poligonal, esférica u oval (figura 46.11b y d). La pared o cutícula contiene celulosa y es responsable de su resistencia. Presenta poros que se forman en la unión del exoquiste y el endoquiste y están cubiertos por un borde circular u opérculo. El núcleo se muestra como una débil estructura refráctil, con un cariosoma redondeado y reluciente. Los quistes aparecen como reacción a condiciones ambientales desfavorables como temperatura, deshidratación, cloración de las aguas, además resisten a una diversidad de antisépticos y agentes antimicrobianos.5,33,43 Se han realizado estudios moleculares y desarrollado esquemas basados en la secuencia de genes nucleares de rRNA (18S rDNA) y se han definido cuatro tipos o subgéneros de Acanthamoeba, con el objetivo de proporcionar un esquema de clasificación determinado.33 El ciclo biológico de Acanthamoeba spp. se describe en la figura 46-12.
Amebas de vida libre
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Balamuthia mandrillaris El ciclo de vida y morfología son similares a los de Acanthamoeba, pero es de diámetro mayor. En la fase ameboidea miden entre 12 y 60 mm, y algunas veces pueden alcanzar hasta 60 y 120 mm de largo, lo que implica que son claramente mayores que Acanthamoeba y Naegleria (figura 46-13). Los trofozoítos tienen forma irregular: redondeados, rizados, con gran cantidad de seudópodos sin ramificaciones. Son mononucleares, pero en algunas ocasiones se advierten formas binucleadas; el núcleo es vesicular y presenta varios nucléolos. Se desplazan lentamente por medio de seudópodos anchos y aplanados, que algunos autores denominan lamelopodios (con forma de lámina). El quiste presenta triple pared: una delgada capa externa irregular o ectoquiste; una interna densa y gruesa o endoquiste; y una porción media fibrilar amorfa, llamada mesoquiste. Sus medidas oscilan entra 6 y 30 mm y no tiene poros.5,33,43
Patogenia y patología Se postula que la vía de infección más frecuente es la aspiración o inhalación de amebas a través de los conductos nasales,33 pero puede ser intranasal, como se indicó con anterioridad, lo que permite a las amebas migrar al sistema nervioso central (SNC) directamente, o puede ser a través de una rotura en la piel o a través de las vías respiratorias, con la consiguiente propagación de amebas al SNC por vía hematógena (figura 46-13).16 La encefalitis amebiana granulomatosa (EAG) es una infección silenciosa, de lenta progresión, oportunista, que se presenta con mayor frecuencia en sujetos inmunodeficientes. La llegada de las amebas al SNC es por vía hematógena, aunque también existe la posibilidad de que lo hagan directamente por
CUALQUIER ÉPOCA DEL AÑO Encefalitis amebiana granulomatosa
Trofozoítos Medio ambiente Infección nasal
Quistes
Dermatitis por Acanthamoeba sp.
Aire Polvo Suelo Agua
Neumonitis por Acanthamoeba sp.
Hospedero inmunocomprometido Estuches y soluciones oftálmicas no estériles contaminan lentes de contacto
Figura 46-12. Ciclo evolutivo y clínico de Acanthamoeba.
Trauma corneal Queratitis por Acanthamoeba sp.
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PARTE II
Parasitología humana
Encefalitis granulomatosa amebiana
Cualquier época del año Trofozoíto
Infección nasal Dermatitis por Balamuthia sp.
Ambiente
Paciente inmunocomprometido Quiste
Gorila - Mandril - Asno Caballo - Oveja
Figura 46-13. Ciclo de transmisión e infección de Balamuthia. (Esquema de los CDC modificado.)
el neuroepitelio olfatorio. El daño al SNC se caracteriza por necrosis hemorrágica, trombos de fibrina e inflamación; se observan edema y lesiones multifocales en el cerebro, tallo cerebral, cuerpo calloso y cerebelo; el exudado inflamatorio está compuesto de células mononucleares y leucocitos polimorfonucleares. En el tejido cerebral se pueden identificar numerosos trofozoítos. Alrededor de las amebas se observan células epitelioides, aunque cuando la reacción inmunitaria de las células es deficiente, las lesiones granulomatosas son escasas. En individuos inmunosuprimidos, como alcohólicos crónicos, embarazadas, personas positivas al HIV-SIDA, o lupus eritematoso sistémico, estos parásitos pueden diseminarse a los pulmones, riñones, glándulas suprarrenales, tráquea, oído interno y tejido óseo. Las infecciones cutáneas se presentan sobre todo en individuos con HIV-SIDA y pueden o no, estar asociadas con la EAG.33 Pese a que puede evolucionar como un cuadro insidioso, se puede transformar en crónico y provocar la muerte.4 En cualquier paciente con SIDA con lesiones cutáneas y sin ninguna etiología conocida, se debe pensar infección por Acanthamoeba. En esta entidad, las lesiones de piel son típicamente papulonodulares, firmes, que drenan material purulento y después se convierten en ulceraciones que no curan.17,49 Existen factores patogénicos que las AVL utilizan para causar daño en el hospedero como la capacidad de producir enzimas, como aminopeptidasas, hidrolasas, estearasas, fosfatasas ácidas y alcalinas, las que directa o indirectamente dañan el SNC. Las fosfolipasas son muy activas en cepas virulentas de Acanthamoeba, lo que permitiría suponer que esta enzima provocaría la desmielinización del tejido cerebral. Otro tipo de enzimas líticas son las proteasas, las cuales, al estar en la membrana celular, podrían explicar el efecto citolítico directo. En el SNC se pueden observar trofozoítos y quistes rodeando vasos sanguíneos y también en áreas necróticas.33
La patología descrita para las infecciones por Balamuthia mandrillaris es similar a la originada por Acanthamoeba (figura 46-13). También se han comprobado en distintos tipos de pacientes, en particular en inmunocomprometidos como aquellos con HIV, pero también en pacientes inmunocompetentes. En el SNC la lesión es una encefalopatía granulomatosa equivalente a la EAG producida por Acanthamoeba. Histológicamente se observa la existencia de una encefalitis necrosante con angeítis y arteritis con necrosis fibrinoide, y en la cual se constata la presencia no sólo de trofozoítos sino también de quistes.4,16,33
Epidemiología Aunque existen variadas formas de infectarse con Acanthamoeba, por su amplia distribución en la Naturaleza, el número de casos en humanos y animales es relativamente bajo. En humanos afecta preferentemente a sujetos con debilidad general, inmunodeficientes o inmunosuprimidos, y en animales, la acantamoebiasis ha sido descrita en numerosos animales, tales como perros, monos, toros, canguros y búfalos de la India.33 Para el caso de queratitis las posibilidades de infección aumentan al utilizar lentes de contacto o sumergirse en aguas termales o en baños con aguas calientes naturales, los cuales pueden contener bacterias y amebas (figura 46-12). En investigaciones realizadas en Río de Janeiro se logró aislar Acanthamoeba de heces humanas que se inocularon a ratones por vía intranasal, demostrando que en 57% de los casos se les pudo observar en el cerebro y pulmones de estos animales, donde habían producido inflamaciones agudas, lo cual sugiere que potencialmente los individuos portadores pueden desarrollar una meningoencefalitis granulomatosa, como una infección oportunista, de origen endógeno. Esta AVL se encuentra en el suelo y probablemente en el agua, pero los pacien-
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tes no tienen antecedentes evidentes de actividad acuática reciente. La infección tendría su inicio en las vías respiratorias altas, mediante quistes que después de exquistarse y formar los trofozoítos, se difunden por vía sistémica y llegan a afectar el SNC. Desde 1993 a la fecha se han informado sólo 100 casos bien documentados de EAG por Balamuthia, en Australia, EUA, Japón, República Checa, y Latinoamérica, incluyendo Argentina, Brasil, México, Perú y Venezuela, lo cual demuestra que los conocimientos sobre esta parasitosis son muy restringidos.
Clínica Encefalitis amebiana granulomatosa Las infecciones sistémicas por Acanthamoeba se presentan en forma insidiosa; esta enfermedad es de naturaleza prolongada. A diferencia de la infección causada por Naegleria fowleri, por lo general es subaguda o crónica. Aunque esta infección puede ser provocada en los animales por la vía respiratoria, la presencia de lesiones granulomatosas en la piel y, de manera ocasional, en el riñón o la próstata de los pacientes humanos sugiere que la piel o el tracto genitourinario pueden ser puerta de entrada. El parásito se propaga probablemente por vía hematógena sistémica y con frecuencia se produce la difusión a sistema nervioso central. En estos casos la mayoría de los pacientes tienen subyacente una enfermedad de base tratada con terapia inmunosupresora, o una patología inmunodeprimida, como el HIV, o bien son trasplantados, alcohólicos, diabéticos o portadores de lupus eritematoso.30 Sus manifestaciones típicas son cefalea, cambios en la personalidad, fiebre baja, convulsiones, hemiparesia, bajo nivel de la conciencia y coma. El síndrome apunta a una encefalopatía focal con irritación meníngea y encefalitis. El curso clínico es insidioso y puede llevar a confusión con leptomeningitis bacteriana, meningitis tuberculosa o encefalitis viral. Los casos provocados por Balamuthia mandrillaris se caracterizan por fiebre, cambios en la personalidad, rigidez de cuello, ataxia cerebelar, hemiparesia, afasia y convulsiones. No es fácil realizar el diagnóstico de encefalitis amebiana granulomatosa; puede sospecharse en un paciente inmunocomprometido, con base en el análisis conjunto de las manifestaciones clínicas, exámenes de laboratorio e imagenología. El diagnóstico definitivo requiere numerosas veces la identificación de quistes y trofozoítos en las muestras de tejido cerebral. La evolución es crónica y puede tomar de varias semanas a dos años, lo cual favorece la producción de anticuerpos.48,54 Como en acantamoebiasis, la balamuthiasis, la encefalitis amebiana granulomatosa puede ser considerada como infección secundaria, sobre todo en individuos inmunosuprimidos o inmunodeficientes, pero también se han descrito casos en individuos considerados inmunocompetentes. También se ha postulado que la presencia de trofozoítos y quistes en las ulceraciones de la piel, es la puerta de entrada al torrente sanguíneo.5
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Diagnóstico clínico y de laboratorio Encefalitis amebiana granulomatosa El diagnóstico clínico es bastante difícil de realizar, siendo muy importante la anamnesis y la historia clínica del paciente, vital la confirmación de la identificación y/o el aislamiento de Acanthamoeba de los fluidos, el sedimento de LCR y tejidos afectados, reconociendo los trofozoítos y/o quistes. Es conveniente señalar que el examen directo de LCR no es muy exacto, pues los trofozoítos de la ameba poseen una morfología similar a la de los macrófagos y existe la posibilidad de confundirla y dar un diagnóstico falso positivo; es más, en la mayoría de los casos se hace post mortem. Es frecuente confundir este parásito con tuberculosis cerebral, encefalitis viral, tumores y/o absceso cerebral. Solamente una acuciosa anamnesis del paciente, verificando la presencia de cuadros respiratorios bajos, fallas en la respuesta a tratamientos y en ocasiones, la detección de algunos nódulos cutáneos, pueden orientar hacia una acantamoebiasis.5,28,30,33,43 Utilizando tejido como diagnóstico: la biopsia cerebral puede ser útil para establecer el diagnóstico y para excluir otras lesiones tratables, tales como meningoencefalitis por herpes simple. La manifestación de úlceras crónicas de piel que contienen trofozoítos y quistes ha sido comprobada en pacientes que fallecieron. En algunos casos, estas lesiones pueden representar una forma terminal de difusión hematógena de trofozoítos y quistes desde los focos primarios en los pulmones o de sistema nervioso central y no de una lesión primaria dermatológica. En otros casos, a la inversa, la diseminación se realiza a partir de un foco primario en la piel. También se ha informado secreción purulenta de los oídos o la boca y ulceraciones de los tejidos oculares pero sin afectación del SNC. Las biopsias permiten realizar técnicas de tinción y reacciones histoquímicas o inmunohistoquímicas, las cuales llevan a la identificación de quistes o trofozoítos. Muestras de LCR, cerebro, tejido pulmonar, lesiones en la piel, raspado o biopsia de córnea, tejido del seno nasal, raspado faríngeo, lentes de contacto, soluciones para lentes de contacto, suelo, agua, deben ser tratadas con prontitud. La mayor parte de estas muestras deben mantenerse a una temperatura ambiente de 24°C, o pueden ser refrigeradas, pero no congeladas. Deben ser manipuladas en un gabinete de seguridad biológica, o en una campana de flujo laminar. El personal responsable de la manipulación, almacenamiento y procesamiento de muestras debe ser competente en técnicas asépticas y debe tomar las precauciones adecuadas, tales como usar mascarillas quirúrgicas y guantes. LCR o material de biopsia de tejido, y muestras de suero deben almacenarse a una temperatura de 20°C para la detección de antígenos o anticuerpos. Métodos como la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y las reacciones de inmunoperoxidasa en tejidos infectados han permitido resultados satisfactorios, pero todavía no es posible identificar la especie, sólo el género. Deben preservarse porciones no utilizadas de tejido en 10% de formalina tamponada neutral para los futuros estudios histológicos. Para estudios de métodos de reacción en cadena de polimerasa (PCR)
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se recomienda preservar los especímenes en alcohol etílico al 70%. En los tejidos, los trofozoítos de Acanthamoeba y Balamuthia se observan con un diámetro promedio de 22 mm, destacándose el núcleo característico, robusto y visible, que se colorea oscuro con hematoxilina y eosina. En este tipo de muestra tisular no es posible observar los acantapodios, seudópodos característicos de la Acanthamoeba. Por su doble pared, irregular, los quistes son relativamente fáciles de diagnosticar.5,30,43 El examen de líquido cerebroespinal puede ser efectuado en pacientes con diagnóstico presuntivo de Acanthamoeba; el líquido cefalorraquídeo debe ser centrifugado a 250 g durante 10 minutos para concentrar los amebas antes de preparar la laminilla. La identificación de los trofozoítos de Acanthamoeba spp. y sus quistes en muestras del sistema nervioso central, de raspado de córnea, lentes de contacto, portalentes, proporciona un método eficaz para el diagnóstico. El cultivo puede ser en medio axénico, o más simple, como lo describe Page; las muestras para estudiar la presencia de Acanthamoeba o Naegleria pueden ser cultivadas en medio de agar no nutriente básico (ANNE), depositando, previo al inóculo, una película de solución de Escherichia coli atenuada, que proporciona el nutriente necesario para el crecimiento y multiplicación de las amebas. Posteriormente se colocan a estufa a 37°C, y se observan a diario bajo estereoscopio, durante 7 a 10 días. En cuanto al cultivo de Balamuthia, apenas ahora se ha podido efectuar en medios celulares (ver capítulo 93, Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis).37 Como método rápido de diagnóstico se recomienda la tinción de los polisacáridos de la pared poliédrica que conforman los quistes de Acanthamoeba con una solución que emite autofluorescencia, teniendo el inconveniente de que sólo detecta la forma quística y no trofozoítos y también tiene mucha afinidad con otros microorganismos como hongos, otros parásitos y bacterias.53 Recientemente se ha descrito el potencial diagnóstico rápido de Acanthamoeba al realizar un examen histopatológico a la lente de contacto de un paciente con queratitis, en el cual, al enfocar con aumento (400) se observan con claridad estructuras poliédricas que están dentro y fuera de cortes laxos de la lente de contacto (figura 46-14). La coloración fucsia abarca todo el cuerpo, incluidos el soma y la pared, con un tamaño estándar entre 10-15 mm. No se visualizan núcleo ni cariosoma. La cutícula que corresponde a la pared se manifiesta en forma irregular y poliédrica, altamente sugerente de quistes de Acanthamoeba spp.40
Prevención Agentes como las AVL no son considerados como un problema de salud pública, a pesar de que se encuentran diseminadas ampliamente en la Naturaleza, en aguas oceánicas, lagunas, ríos, filtros de aire, heces, polvo, descarga nasal de individuos sanos; desde lugares muy inhóspitos de altas temperaturas ambientales, zonas desérticas y también en áreas de bajas temperaturas como la Antártida junto con los más recientes cambios de orden ecológico en el planeta, de modo que hay un ambiente muy favorable para el desarrollo de estas AVL. Esto podría remontar los casos de infecciones humanas, tanto por parte de
cepas ya comprobadamente tipificadas, como por géneros o especies que son considerados como no patógenos. Por eso existe la dificultad de carecer en la mayoría de los casos de un diagnóstico precoz, lo cual puede acrecentar las probabilidades de mortalidad entre la población expuesta. En esta dirección cabe mencionar los casos de encefalopatía por Balamuthia mandrillaris, la cual es causante de patologías en primates y ahora se han detectado también en el ser humano. Del mismo modo, Sappinia y Paravahlkampfia son otros patógenos considerados recientemente como productores de patología en el SNC. Lo expuesto refuerza la necesidad de que el médico, y muy especialmente el infectólogo, tengan antecedentes y conocimientos sobre las enfermedades originadas por AVL. Para los oftalmólogos resulta vital tener los recursos diagnósticos de laboratorio para generar con precisión la conducta a seguir frente a las queratitis por Acanthamoeba. Por estos motivos la investigación, tanto básica como clínica, es fundamental y ha de abarcar tanto los aspectos genéticos como biomoleculares de estos protozoos, los cuales pueden aportar un mayor acercamiento a la filogenia y generar una taxonomía más precisa para cada especie, lo que permitiría implementar métodos y técnicas que faciliten el diagnóstico y tratamiento de enfermedades producidas por amebas de vida libre. Plantear el diagnóstico de encefalitis amebiana granulomatosa no es recomendable sin tener el análisis de las manifestaciones clínicas y exámenes de laboratorio e imagenología. En estos casos su prevención presenta dificultades, dado que Acanthamoeba es oportunista y esto implica que lo más recomendable es evitar los factores de riesgo, en especial en aquellos pacientes inmunocomprometidos. Desde el punto de vista práctico, para prevenir la queratitis por Acanthamoeba debe instruirse para seguir cuidadosamente las recomendaciones de los fabricantes de lentes de contacto, utilizar soluciones estériles para limpiar las lentes, tener la precaución de lavarse las manos cada vez que las lentes sean removidas o manipuladas, y evitar llevarlas durante la natación o deportes náuticos. Es importante efectuar educación real de la población y usuarios de piscinas y de lentes de contacto, además del adecuado proceso de cloración del agua de piscinas (niveles mantenidos de cloro libre residual de 0.5 a 1.0 mg/L de agua, a 26°C) y cambio periódico de filtros de fuentes acuáticas. Se sabe que la presencia de las AVL en las piscinas no es uniforme y el emplazamiento de ellas depende de variables como tipo de AVL, material utilizado en la construcción de la piscina, concentración de sustancias orgánicas, número de bañistas, recirculación del agua, etcétera.4,5,33,39,43
Tratamiento Encefalitis amebiana granulomatosa (EAG) No existe un esquema básico para el tratamiento de estos casos. Los medicamentos más ensayados, solos o en combinación, han
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sido ketoconazol, rifampicina y cotrimoxazol; o bien, la pentamidina, clorhexidina y otros fármacos.43 Falta mayor investigación experimental para ir precisando el o los esquemas adecuados. Deben considerarse, además, las complicaciones que estos casos pueden ocasionar en pacientes inmunodeficientes.4,43
Queratitis por Acanthamoeba Introducción y epidemiología Las especies del género Acanthamoeba fueron consideradas por mucho tiempo como inofensivas para la salud humana. Hoy se conocen como agentes causales de dos cuadros infecciosos relativamente raros, pero graves: la queratitis y encefalitis granulomatosa. La infección ocular se informó con escasa frecuencia desde las primeras descripciones a mediados del decenio de 1970-1979,19,41 para aumentar de manera significativa desde 1985, seguramente por la masificación del uso de lentes de contacto y por la identificación del cuadro por los oftalmólogos. El primer caso fue descrito en 1975 por Jones, Visvesvara y Robinson; correspondió a una queratouveítis asociada con una meningoencefalitis fatal por Acanthamoeba polyphaga. Aunque es una dolencia corneal poco frecuente, la queratitis por Acanthamoeba es un cuadro grave, prolongado y doloroso, pudiendo ser bilateral en un 8 a 17%, y con alta probabilidad de llegar a la pérdida de visión e incluso del globo ocular. En la figura 46-15 se describe el mecanismo del daño corneal por Acanthamoeba. Su incidencia por millón de habitantes es de 1.36, en EUA; de 3.06 en Holanda y de 1.2 en Inglaterra, mientras que la incidencia de queratitis microbiana puede ser 63 millón de habitantes y 340 millón en usuarios de lentes de contacto (LC). Estudios demuestran que en usuarios de LC existe una considerable variación regional de Acanthamoeba:20 0 a 85 millón en Londres, y 33 millón en Hong Kong.10,23 Acanthamoeba es una familia de protozoos de vida libre en tierra, agua y aire, habiéndose aislado en el alcantarillado, tinas calientes, filtros de aire y sistemas de aire acondicionado. Su ciclo vital consiste en una fase activa, trofozoíto, y una fase de quiste inactivo en condiciones desfavorables. Este quiste es muy estable y resistente al desecamiento, calor, frío, pH extremos y quimioterapia. En condiciones ambientales favorables y utilización de corticoides pasa a trofozoíto en menos de tres días (figura 46-16).32 La relación con el uso de lentes de contacto se atribuye a la utilización de soluciones de limpieza caseras y a la contaminación de las comerciales,12,50 especialmente cuando las lentes se manipulan en el baño. Produce un cuadro grave, prolongado y doloroso, el cual puede ser bilateral y llegar a la pérdida de la visión e incluso del globo ocular. Entre los distintos factores de riesgo que pueden conducir a una queratitis, el uso de lentes de contacto es por mucho, el factor predisponente más frecuente. Estudios epidemiológicos lo asocian en hasta 85 a 93% de los casos al uso de lentes de
Epitelio Queratinocitos Acanthamoebas Neutrófilos
Figura 46-15. Queratitis por Acanthamoeba: fisiopatología.
contacto en todos sus tipos (duras, semirrígidas, blandas, incluyendo las desechables);35,51 en una proporción menor a traumatismo agrícola y exposición a aguas estancadas, de riego y baños calientes.48 Diversos estudios han demostrado que 60% de los casos se adquiere por su desinfección insuficiente y también al nadar,2 con lentes de contacto o incluso sin usarlas, por contaminación en aguas temperadas, termales, piscinas, etcétera.1 Otro factor de riesgo, desde un punto de vista epidemiológico, sería el agua “dura” (200 o más mg/L carbonato-calcio).8
Diagnóstico La queratitis por Acanthamoeba, no obstante su difusión como entidad clínica específica en nuestro medio allá por el año 1993, sigue siendo de difícil diagnóstico oftalmológico y, por tanto, de tratamiento tardío. Esto, junto a su lenta y también difícil curación, por desgracia se traduce en mal pronóstico. Se logra un diagnóstico precoz (30 días) sólo en 30 a 79% de los casos,13 con cultivo positivo en 43 a 70% de las series publicadas,3 con una latencia en el tratamiento de 1 a 5 meses y una
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erradicación de la infección a los 4.9 meses en promedio (rango de 2 a 11 meses).11 Sigue siendo entonces un cuadro no muy conocido para los especialistas, el cual tiende a confundirse, por lo que se requiere hacer el diagnóstico diferencial con queratitis por Herpes simplex, fúngica, bacteriana, por hapteno, especialmente debido a abuso de anestésicos tópicos y otras queratitis más comunes como tóxica, o abrasión e hipoxia en usuarios de lentes de contacto. Se debe hacer énfasis en los signos clínicos precoces de esta queratitis que se confunden con los diagnósticos mencionados. Éstos son queratitis y defectos epiteliales, infiltrados subepiteliales, limbitis, perineuritis, úlcera en anillo o disco con, más raro aún, antecedentes de uso lentes de contacto (LC). Una muy buena aproximación clínica para sospecharla y estudiarla de manera oportuna será considerar que ante una queratitis que no sea claramente bacteriana en un paciente usuario de LC, se tratará de una queratitis por Acanthamoeba hasta que no se demuestre lo contrario. Sólo si no es usuario de lentes de contacto, se podrá pensar como primer diagnóstico diferencial en queratitis herpética. Desgraciadamente en nuestra casuística hasta 20% es bilateral y en estos casos obviamente el diagnóstico se hace más evidente cuando es usuario de LC. Existe también en no usuarios de LC y en este caso el diagnóstico será aún más difícil (figuras 46-17 a 46-26). La muestra debe ser tomada con anestesia tópica de los bordes epiteliales de la lesión activa, obteniendo la mayor muestra posible y de preferencia de distintos lugares, para sembrarla en agar simple no nutritivo con Escherichia coli, el método de cultivo más eficiente y directo para confirmar el diagnóstico, aunque su cuadro clínico característico por aspecto y anamnesis debe ser suficiente para indicar e instaurar el tratamiento.11 Mediante este método los autores obtienen 70% de positividad en el cultivo, mientras otros reportan de 43 a 57.7% de cultivos positivos. Otros métodos diagnósticos que se pueden usar son la histopatología (figuras 46-27 a 46-29), 24 microscopia confocal (figura 46-30)52 y cabe destacar el desarrollo de la técnica para el diagnóstico serológico, que parece ser una gran promesa y ayuda para el diagnóstico y por lo tanto para su tratamiento oportuno, así como para evitar la gran toxicidad de tratamientos equivocados.6
Tratamiento Los primeros tratamientos médicos descritos fueron agentes antifúngicos no específicos, aminoglucósidos (neomicina), imidazoles (clotrimazol, miconazol, ketoconazol), polimixinas (polimixina B) y propamidina, que requerían una prolongada aplicación, generalmente con alta toxicidad y controvertida penetración estromal y actividad cisticida. El primer tratamiento médico exitoso fue el biasociado descrito por Wright en 1985.55 Posteriormente dos antisépticos catiónicos, clorhexidina y polihexametil biguanida (PHMB), probaron ser eficaces en contra de ambas formas de ameba, la de trofozoíto y la quística.31 Esto fue muy importante, ya que
fue posible eliminar los quistes que reactivan la enfermedad corneal, incluso penetrando a su ubicación profunda en el estroma, donde permanecen viables y fuera del alcance del tratamiento médico previamente disponible, y asociándose polihexametilbiguanida (PHMB) con propamidina isetionato 0.1% (Brolene®); se observó notable mejoría en estos cuadros.14,34 Por ello, la introducción de clorhexidina y PHMB en 1992, resultó en una notable mejoría en el manejo clínico de la queratitis por Acanthamoeba en reportes del Moorfields Eye Hospital,22 lográndose un efecto aditivo al asociarse con propamidina isetionato al 0.1%, lo que mejora aún más el rendimiento.34 El pronóstico visual del tratamiento dependerá fundamentalmente del estado en que se inicia y por lo tanto de lo oportuno de su diagnóstico. En nuestro medio se logra un diagnóstico precoz sólo en alrededor de 29% de los casos con una latencia en el comienzo de la terapia de 1 a 5 meses; resulta más rápida y total la recuperación (agudeza visual final de 20/40).11 Duguid y colaboradores informan una latencia de 28 días.13 Un diagnóstico tardío prolongará el tratamiento por una enfermedad más grave y profunda, produciéndose recurrencia si se suspende en forma prematura.22 En nuestra casuística el diagnóstico tardío aún sigue siendo en alrededor de 26%, con agudeza visual final “de cuenta dedos” a 0, lo que confirma la importancia de la precocidad del diagnóstico y tratamiento. Los autores han obtenido éxito terapéutico, curación de la infección, en más de 50 pacientes, todos tratados con este tratamiento biasociado desde 1993 (sin resistencia), logrando regresión del dolor, de los infiltrados y defectos epiteliales. No ha habido necesidad de enucleación en ningún caso. Ello debido al PHMB, que es de gran penetración estromal, cisticida y trofozoiticida y de poca toxicidad, asociado a la propamidina, que es de acción más superficial, cisticida y bastante más tóxico. Otro tratamiento exitoso ha sido la asociación con clorhexidina y pentamidina. El uso de clorhexidina sola es también preconizado por algunos especialistas, aunque no hay trabajos que demuestren cuál terapia podría ser mejor (figura 46-31).25 Los resultados visuales serán mejores y con menores complicaciones en la medida que, no sólo el diagnóstico sea más precoz, sino también se calcule el equilibrio de la dosificación de acuerdo con la evolución y estado de la enfermedad. Debido al escaso margen terapéutico, sobre todo al inicio del tratamiento y en estados tardíos, la frecuente dosificación muchas veces se traduce en alta toxicidad, con defectos epiteliales y necrosis estromal secundaria (figuras 46-32 a 46-34). Por ello, en el tratamiento de esta penosa y larga enfermedad, se requiere de gran experiencia clínica no sólo para su diagnóstico sino también y sobre todo para su tratamiento, que debe ser prolongado para evitar la recidiva a partir de los quistes profundos del estroma, y lo más corto posible para evitar la toxicidad y yatrogenia del tratamiento que muchas veces puede llevar a secuelas muy graves como cicatrización corneal con leucoma corneal total, perforación corneal por necrosis (ambos casos requerirán de queratoplastia), glaucoma, catarata y destrucción del limbo con sus células troncales.
CAPÍTULO 46 Efecto promedio de diferentes fármacos por trofozoítos y quistes de amebas de vida libre para todos los aislados corneales (μg/ml) 100
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toda queratitis, es fundamental, pero en este cuadro es más larvada y puede tener recaídas durante su mejoría que pueden confundir, pues no necesariamente son producto de una falla del tratamiento o empeoramiento de la enfermedad. La buena respuesta al tratamiento, ya sea precoz o mediata, nos confirmará también el diagnóstico aunque no tengamos un cultivo positivo.
Conclusiones
60
40
20
0 Clorhexi- Polihexametil Propamidina biguanida dina
Pentamidina
Imidazoles
Neomicina Paromomicina
Figura 46-31. Gráfico de potencia cisticida y trofozoiticida de los distintos fármacos aplicados en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba.
La respuesta clínica al tratamiento, tanto subjetiva del paciente como al examen de la lámpara de hendidura, como en
1. La queratitis por Acanthamoeba es una enfermedad rara y de difícil diagnóstico. 2. La clínica, con o sin cultivo positivo, justifica el inmediato tratamiento antiamebiano, especialmente en usuarios de LC. 3. El tratamiento biasociado PHMB y propamidina sin corticoides, es efectivo en queratitis precoz y tardía por Acanthamoeba. 4. El pronóstico visual depende de la precocidad del tratamiento, equilibrio entre efecto terapéutico y toxicidad y por último del manejo de las complicaciones posinfección (necrosis, toxicidad, perforación, inflamación, catarata, glaucoma). 5. Se deben hacer esfuerzos en salud pública para su prevención en usuarios de LC. 6. La cirugía refractiva para no usar LC debe ser médicamente indicada en usuarios descuidados.
Referencias 1. Anger C, Lally J. Acanthamoeba: a review of its potential to cause keratitis, current lens care solution disinfection standards and methodologies, and strategies to reduce patient risk. Eye Contact Lens, 208;34:247-253. 2. Awwad S, Petroll W, McCulley J et al. Updates in Acanthamoeba keratitis. Eye Contact Lens, 2007;33:1-8. 3. Bacon A, Frazer D, Dart J et al. A review of 72 consecutive cases of Acanthamoeba keratitis, 1984-1992. Eye, 1993;7:719-725. 4. Beatriz G. Capítulo 33. Amibas de vida libre potencialmente patógenas. En: Atlas Antonio. Parasitología médica. Editorial Mediterráneo. 1998:302. 5. Bonilla P, Ramírez E. Infecciones por amebas de vida libre. En: Becerril Flores Marco Antonio, Romero Cabello Raúl. Parasitología médica: de las moléculas a la enfermedad. Editorial McGraw-Hill, México, 2004. 6. Cancino M. Obtención y evaluación de antígeno para el diagnóstico serológico en pacientes con queratitis por Acanthamoeba spp. Tesis presentada al Departamento de Ciencias Básicas, Biomédicas y Microbiología. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca, 2007.
7. Carter R. Description of a Naegleria species isolated from two cases of primary amoebic meningoencephalitis and of the experimental pathological changes induced by it. J Path, 1970;100:217-244. 8. Radford C, Minassian D, Dart J. Acanthamoeba keratitis in England and Wales: incidence, outcome, and risk factors. Br J Ophthalmol, 2002;86:536. 9. Culbertson C, Smith G, Cohen J et al. Experimental infection of mice and monkey by acanthamoeba. Amer J Path, 1959;35:185-187. 10. Radford C, Minassian D, Dart J. Acanthamoeba keratitis in England and Wales: incidence, outcome, and risk factors. Br J Ophtalmol, 2002;86:536-542. 11. Donoso R, Mura J, López M. Acanthamoeba keratitis treated with propamidine and polyhexamethyl biguanide (PHMB). Rev Med Chil, 2002;130:396-401. 12. Donzis P, Mondino B, Weissman B et al. Microbial analysis of contact lens care systems contaminated with Acanthamoeba. Am J Ophthalmol, 1989;108:53-56. 13. Duguid I, Dart J, Morlet N et al. Outcome of Acanthamoeba keratitis treated with polyhexamethyl biguani-
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PARTE II
Parasitología humana
de and propamidine. Ophthalmology, 1997;104:15871592. Elder M, Dart J, Kilvington S et al. Chemotherapy for Acanthamoeba keratitis. Lancet, 1995;345:791-793. Fowler M, Carter R. Acute pyogenic meningitis probably due to Acanthamoeba sp. Brit Med J, 1965;2:740-742. Fredirick L. Cultivation of pathogenic and opportunistic free-living amebas. Clin Microbiol Rev, 2002;15(3): 342-354. Galarza C, Gutiérrez E, Uribe M et al. Amebas de vida libre en lesiones cutáneas: Reporte de 4 casos. Dermatol Peru, 2006;16:249-253. Gelman B, Popov V, Chaljub G et al. Neuropathological and ultrastructural features of amebic encephalitis caused by Sappinia diploidea. J Neuropathol Exp Neurol, 2003;62:990-998. Jones D, Visvesvara G, Robinson N. Acanthamoeba polyphaga keratitis and Acanthamoeba uveitis associated with fatal meningoencephalitis. Trans Ophthalmol Soc UK, 1975;95:221-232. Kean B, Sun T, Ellsworth R. Color Atlas/Text of Ophthalmic Parasitology. Igakli-Shoin Medical Publishers, Inc. Nueva York, EUA, 1991. King D. Calentamiento global: el riesgo oculto para la salud. Rev Arg Microb, 2007;39:131-132. Kumar R, Lloyd D. Recent advances in the treatment of Acanthamoeba keratitis. Clin Infect Dis, 2002;35:434441. Lam D, Houang E, Fan D et al. Hong Kong Microbial Keratitis Study Group. Eye, 2002;16:608-618. Lehmann O, Green S, Morlet N et al. Polymerase chain reaction analysis of corneal epithelial and tear samples in the diagnosis of Acanthamoeba keratitis. Investigative Ophthalmology and Visual-Science, 1998;39:12611265. Lim N, Goh D, Bunce C et al. Comparison of polyhexamethylene biguanide and chlorhexidine as monotherapy agents in the treatment of Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol, 2008;145:130-135. Marciano-Cabral F, MacLean R, Mensah H et al. Identification of Naegleria fowleri in domestic water sources by nested PCR. Appl Envir Microbiol, 2003;69:58645869. Markell. Las amebas oportunistas. En: Parasitología médica, 6ª. ed. McGraw-Hill-Interamericana, México, 1990;48-49 pp. Martínez A, Dume R, Nelson E et al. Experimental Naegleria meningoencephalitis in mice. Penetration of the olfactory mucosal epitealium by Naegleria and pathologic changes produced: a light and electron microscope study. Lab. Invest, 1973;29:121-133. Martínez A. Free-living amebas: natural history, prevention, diagnosis, pathology, and treatment of disease. CRC Press Inc, Boca Raton, Florida, EUA, 1985.
30. Martinez A, Visvesvara G. Laboratory diagnosis of pathogenic free-living amoebas: Naegleria, Acanthamoeba, and Leptomyxid. Diagnosis of important parasitic diseases. Clin Labor Med Vol, 1991;11:861-868. 31. Martínez A, Visvesvara G, Chandler FW. Free-living amebic infections. En: Connors D, Chandler F, Schwartz D, Manz H, Lack E (eds.). Pathology of infectious diseases, Vol II. Ed. Appleton & Lange. Stamford, Connecticut, EUA, 1997;1163-1176. 32. McClella V, Howard K, Niederkorn J et al. Effect of steroids on Acanthamoeba cysts and trophozoites. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001;42:2885-2893. 33. Mineko Shibayana Salas et al. Aprendizaje de la parasitología basado en problemas. Edit. Ana Flisser y Ruy Pérez Tamayo. Editores Textos Mexicanos, Cap. 45, 2006: 482 pp. 34. Moore M, McCulley J, Luckenbach M et al. Acanthamoeba keratitis associated with soft contact lenses. Am J Ophthalmol, 1985;100:396-403. 35. McCulley J. Acanthamoeba keratitis associated with contact lenses: Six consecutive cases of successful management. Br J Ophthalmol, 1989;73:271-275. 36. Muñoz V, Reyes H, Astorga B et al. Amebas de vida libre en habitat de aguas dulces de Chile. Parasitol al Dia, 1993;17:147-152. 37. Muñoz V, Donoso R. Evaluación de la toma de muestra en pacientes con diagnóstico presuntivo de queratitis por Acanthamoeba. Rev Chil Tecnol Med, 2001;[A]21:968. 38. Muñoz V, Toche P, Cárcamo C et al. Inoculación experimental en ratas con amebas de vida libre potencialmente patógenas (AVLPP) aisladas de piscinas públicas de Santiago de Chile. Rev Chil Tecnol Med, 2002;22:10121018. 39. Muñoz V, Reyes H, Toche P et al. Aislamiento de amebas de vida libre en piscinas públicas de Santiago de Chile. Parasitol Latinoam, 2003;58:106-111. 40. Muñoz V, Araya J, González R. Examen histopatológico a lente de contacto en paciente con queratitis por Acanthamoeba. Informe preliminar. Rev Chil Tecnol Med, 2006;26:1297-1301. 41. Naginton J, Watson P, Playfair T et al. Amoebic infection of the eye. Lancet, 1974;2:1537-1540. 42. Newsome A, Baker R, Miller R et al. Interactions between Naegleria fowleri and Legionella pneumophila. Infect Immun, 1985;50:449-452. 43. Oddó D. Infecciones por amebas de vida libre. Comentarios históricos, taxonomía y nomenclatura, protozoología y cuadros anatomoclínicos. Rev Chil Infec, 2006;23: 200-214. 44. Ozkoc S, Tuncay S, Delibas S et al. Identification of Acanthamoeba genotype T4 and Paravahlkampfia sp from two clinical samples. Identification of Acanthamoeba genotype T4 and Paravahlkampfia sp from two clinical samples. J Med Microbiol, 2008;57:392-396.
CAPÍTULO 46
45. Page F. Illustrated key to Freshwater and soil amoebae with notes on cultivation and ecology. Scientific Publication N° 34 the Freshwater Biological Association, 1988. 46. Patterson D. Free-Living Freshwater Protozoa. A Colour Guide. Manson Publishing, 2003:223. 47. Petit F, Vilchez V, Torres G et al. Meningoencefalitis amebiana primaria. Comunicación de dos nuevos casos venezolanos. Arq Neuropsiquiatr, 2006;64:1043-1046. 48. Samples J, Binder P, Luibel F et al. Acanthamoeba keratitis possibly acquired from a hot tub. Arch Ophthalmol, 1984;102:707-710. 49. Seas C, Bravo P. Encefalitis amebiana granulomatosa por Balamuthia mandrillaris: una enfermedad fatal reconocida cada vez más frecuentemente en América Latina. Rev Chil Infectol, 2006;23:197-199. 50. Stehr-Green J, Bailey T, Brandt F et al. Acanthamoeba keratitis in soft contact lens wearers. A case-control study. JAMA, 1987;258:57-60.
Amebas de vida libre
359
51. Stehr-Green J, Baily T, Visvesvara G. The epidemiology of Acanthamoeba keratitis in the United States. Am J Ophthalmol, 1989;107:331-336. 52. Tu E, Joslin C, Sugar J et al. The relative value of confocal microscopy and superficial corneal scrapings in the diagnosis of Acanthamoeba keratitis. Cornea, 2008;27: 764-772. 53. Wilhelmus K, Osato M, Font R et al. Rapid diagnosis of Acanthamoeba keratitis using calcofluor white. Arch Ophthalm, 1986;104:1309-1312. 54. Willaert E. Etude Inmuno-Taxonomique des genres Naegleria et Acanthamoeba (Protozoa a: Amoebida): These. Université de Lille, Francia, 1975:34 pp. 55. Wright P, Warhurst D, Jones B. Acanthamoeba keratitis successfully treated medically. Br J Ophthalmol, 1985; 69:778-782.
Capítulo
47
Neumocistosis*
Sergio Vargas
Antecedentes históricos
Pneumocystis en los pulmones de tres lactantes con neumonitis, incluyen fotografías en el reporte y sugieren que éste es el agente etiológico de la neumonitis intersticial plasmocelular. Sin embargo, su reporte fue publicado en una revista holandesa mientras transcurría la Segunda Guerra Mundial y la publicación pasó inadvertida durante años, hasta que Vanek en 1951 en Checoslovaquia describió Pneumocystis en los pulmones de 17 lactantes que fallecieron de esta neumonitis. Reportes adicionales por Vanek, junto a sus colaboradores Jirovec y Lukes, fueron publicados después en revistas checas y alemanas, llevando a que esta relación etiológica fuera universalmente aceptada.4 La incidencia de neumonitis plasmocelular disminuyó pronto gracias a la superación de la desnutrición infantil en Europa y Pneumocystis se continuó diagnosticando como causa de neumonía en enfermos de cáncer y con menor frecuencia en otros pacientes inmunocomprometidos hasta 1981, en que Masur y Gottlieb en Nueva York y Los Ángeles, respectivamente, reportaron 15 enfermos con neumonía por Pneumocystis que llevaron al descubrimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). A partir de entonces, el número de casos de neumonía por Pneumocystis aumentó en forma paralela a la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), ya que, al comienzo de esta epidemia, un porcentaje superior al 50% de los pacientes infectados por HIV eran diagnosticados por presentarse con neumonía por Pneumocystis.14 La introducción de quimioprevención en 1989 y, recientemente, de terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART), produjo una disminución importante en la incidencia de neumonía por Pneumocystis. Sin embargo, han transcurrido más de 25 años desde el inicio de la epidemia de SIDA y esta infección continúa siendo la causa más frecuente de infección oportunista grave en adultos y niños con SIDA, y también una causa frecuente de neumonía severa en pacientes inmunosuprimidos por terapia anticáncer, trasplantes, y por otras condiciones.5
Pneumocystis spp. fue considerado como un agente infeccioso sin mayor importancia clínica y restringido a roedores durante las primeras tres o cuatro décadas que siguieron a su descubrimiento. Brotes de neumocistosis en desnutridos y cambios inmunológicos secundarios, desarrollo de tratamientos oncológicos y otros tratamientos inmunosupresores fueron ampliando este espectro y haciéndolo conocido como un patógeno oportunista causante de infección grave y de elevada mortalidad en el hospedero humano a partir de la década de 1940.4 El patógeno fue descubierto en 1909, por Carlos Chagas en Río de Janeiro, quien fue el primero en reconocer formas biológicas del ciclo de Pneumocystis en secciones histológicas de pulmón de ratas coinfectadas por Trypanosoma lewisi. Antonio Carini, médico italiano que en ese entonces era director del recientemente creado Instituto Pasteur de São Paulo, envió pulmones de ratas coinfectadas por T. lewisi y Pneumocystis spp. al Instituto Pasteur de París, donde el matrimonio de investigadores franceses Pierre y Mme Delanoe inició estudios en ratas recolectadas en las alcantarillas de París. Estas ratas no estaban infectadas con tripanosomas y al comprobar Pneumocystis spp. en sus pulmones les permitió reconocerlo como un microorganismo diferente. Los Delanoe propusieron el nombre de Pneumocystis porque el microorganismo no pudo ser encontrado fuera de los pulmones y carinii para la especie en reconocimiento del científico que facilitó las muestras para estudio. Los primeros casos de neumonitis intersticial plasmocelular fueron descritos por Ammich en lactantes en Berlín en 1938, antes que se descubriera la relación etiológica entre este cuadro clínico y Pneumocystis. Esta enfermedad, de etiología hasta entonces desconocida, se reportó con progresiva frecuencia en lactantes y niños en distintos países de Europa. En 1942, dos investigadores holandeses, van der Meer y Brug, describen
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
360
CAPÍTULO 47
Neumocistosis
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Definición y concepto
Biología
La neumonia por Pneumocystis (abreviado “PcP” del inglés “Pneumocystis pneumonia”), también conocida como neumocistosis, es una infección grave normalmente localizada en los pulmones, que afecta a una amplia gama de mamíferos durante estados de inmunosupresión. Su agente etiológico es Pneumocystis spp., actualmente clasificado como un microhongo extracelular. Evidencia creciente indica que cada especie de mamífero tiene su Pneumocystis propio, el que es hospedero-específico y no se transmite a otras especies. De esta manera, la neumocistosis humana es una antroponosis no zoonótica. La especificidad de hospedero que se observa para Pneumocystis es muy particular y no ha sido descrita para otros hongos.1 El agente etiológico de PcP del humano es conocido progresivamente como Pneumocystis jiroveci.17,18 La adopción de este nombre para Pneumocystis asociado a la especie humana se fundamenta en la progresiva diferenciación de Pneumocystis aislado del hombre del obtenido de diversas especies de mamíferos. Sin embargo, el nombre P. jiroveci no ha logrado aún aceptación universal en la comunidad de investigadores en este patógeno.2 Previamente Pneumocystis aislado de humanos se conocía como Pneumocystis carinii formae specialis hominis. Asimismo, Pneumocystis aislados de otras especies son actualmente llamados P. carinii formae specialis oryctolagi, felis, equi, canis, respectivamente para los aislados desde conejo, gato, equino, perro. El nombre Pneumocystis carinii se ha reservado para Pneumocystis aislado de rata, la especie en la cual se describió este microorganismo. Otras especies de Pneumocystis se han propuesto y la nomenclatura y diferenciación de Pneumocystis es motivo de activas investigaciones actualmente. Su caracterización en posibles nuevas especies seguirá probablemente evolucionando hasta lograr la caracterización final de este microorganismo cuando se disponga de un método de cultivo microbiológico que permita diferenciarlo definitivamente.18
La carencia de un método reproducible de cultivo microbiológico para Pneumocystis ha limitado el estudio de su ciclo de vida y enlentecido en forma importante la comprensión de las características biológicas de este microorganismo. Quiste y trofozoíto son las dos formas biológicas que se reconocen en Pneumocystis; sus nombres han sido mantenidos a pesar de la inclusión de Pneumocystis como hongo. La etapa de quiste maduro, con hasta ocho trofozoítos en su interior, mide 8-10 micras de diámetro y el trofozoíto mide entre 2-4 micras (figura 47-1). La observación mediante microscopia de pulmones infectados, permite identificar que la inmensa mayoría de los trofozoítos de Pneumocystis son haploides, y ha permitido plantear que el ciclo biológico de Pneumocystis es fundamentalmente sexual, con dos núcleos haploides que se conjugan y dan origen a un prequiste diploide en cuyo interior dos núcleos tendrían subsecuentemente dos multiplicaciones mitóticas que darían finalmente origen a ocho cuerpos intraquísticos. Además, se ha planteado que Pneumocystis tendría también un ciclo de menor importancia de reproducción asexual mediante fisión binaria. De cada 10 trofozoítos, ocho se originarían en el ciclo de reproducción sexual y dos mediante bipartición, conocida también como fisión binaria (figura 47-2).20 El genoma de Pneumocystis se está secuenciando y comprende ∼8 millones de pares de base de DNA divididos en 15 cromosomas lineales. Se han clonado algunos genes que codifican procesos vitales de Pneumocystis y que tienen importancia en la interacción hospedero-patógeno.20
Taxonomía La localización taxonómica de Pneumocystis ha evolucionado recientemente. Fue considerado un protozoo durante casi un siglo, debido a la apariencia de sus formas biológicas quiste y trofozoítos y a su respuesta clínica al tratamiento con fármacos antiprotozoarios como el antimalárico pentamidina, o a la combinación de trimetoprim y sulfametoxazol. Sin embargo, su posición taxonómica como protozoo nunca fue clara. Su caracterización como hongo fue difícil. Envolturas características de formación de ascosporas fueron descritas para Pneumocystis en 1970 por Vavra y Kucera. Sin embargo, sólo en 1988 el estudio filogenético de la subunidad menor de 16S-like RNA de Pneumocystis logró demostrar homología fúngica. La evidencia actual sugiere que Pneumocystis tendría su propia familia (Pneumocystidaceae) dentro del reino de los hongos, phylum Ascomycota, clase Pneumocystidomicetes, orden Pneumocystidales.20
Patogenia y patología La neumonía por Pneumocystis sólo se presenta en el hospedero inmunocomprometido. El principal factor predisponente es una disminución o alteración funcional de los linfocitos T. Pacientes adultos tienen riesgo de PcP cuando sus recuentos de linfocitos T CD4 caen bajo 300-200 células por milímetro cúbico. Esta caída en el recuento de linfocitos generalmente ocurre en forma secundaria, como resultado de una infección por HIV o administración de terapia inmunosupresora, incluidos los corticosteroides que afectan la función y el número de linfocitos T.6 Existen también una variedad de defectos genéticos, primarios, de la inmunidad que predisponen a PcP, entre ellos, el síndrome de inmunodeficiencia combinada severa (SCIDS T-B y T-B), síndrome de hiper-IgE, y el síndrome de hiper-IgM ligado a cromosoma X. La infección por Pneumocystis se restringe al pulmón salvo muy excepcionales casos de diseminación a otros órganos que se han descrito en pacientes con defectos severos y avanzados de inmunidad celular. El microorganismo es extracelular y la infección se inicia cuando Pneumocystis se adhiere a neumocitos tipo I. Desde allí, induce una respuesta inmune principalmente celular con participación secuencial de mecanismos de inmunidad innata y adaptativa; Pneumocystis entra en contacto con
362
PARTE II
Parasitología humana a. Asexual Núcleo
b. Sexual
Célula haploide
Mitocondria
Conjugación Desenquistamiento Prequiste diploide
Maduración
Figura 47-2. Ciclo celular de Pneumocystis. Se postulan dos formas de multiplicación de Pneumocystis. a) Asexual, en que se produciría fisión binaria de un núcleo dando origen a dos núcleos; esto explica que la proporción de quistes:trofozoítos que se encuentra en pulmones infectados sea 1:8-10 (ref. 19). b) Sexual, en que dos núcleos haploides se conjugan dando origen a un prequiste diploide que sufre dos mitosis formando ocho cuerpos intraquísticos, los que maduran hasta que son exquistados.
macrófagos alveolares y neumocitos tipo II, activando NF-kB y señales pro-inflamatorias con expresión de citocinas y quimiocinas que generan respuestas complejas de linfocitos T CD4, linfocitos T CD8, neutrófilos, proteínas del hospedero e inflamación. El éxito de la respuesta inmune es la eliminación de la infección, lo que requiere de una respuesta coordinada de linfocitos T CD4, linfocitos T CD8 y linfocitos B (figura 47-3).3,16 Pacientes inmunocomprometidos que tienen mayor depresión de su sistema inmune, como por ejemplo pacientes con SIDA, tienen mejor respuesta a tratamiento anti-Pneumocystis y sobrevida que los pacientes inmunocomprometidos capaces de generar una respuesta inmune algo más completa y mejor, como por ejemplo pacientes oncológicos o reumáticos. Esta correlación entre severidad de respuesta inmune y resultado final del proceso infeccioso en pacientes inmunocomprometidos en términos de gravedad clínica y sobrevida, se explica por la intensidad de la respuesta inmune del hospedero, más que por la capacidad patogénica del microorganismo.3
Epidemiología y transmisión La extrema especificidad de Pneumocystis por su hospedero plantea que la infección en el hombre es adquirida exclusivamente desde otro ser humano. Investigaciones han demostrado DNA de Pneumocystis en muestras de aire o de agua de charcos. Sin embargo, no se ha descrito una fuente definida como fuente infectante ambiental. La neumocistosis es una infección contagiosa que se transmite por vía aérea. La infección del ser humano es con toda
probabilidad adquirida desde otro ser humano, el que puede ser un individuo inmunocompetente colonizado por Pneumocystis sin presentar síntomas, o ser una persona inmunocomprometida también colonizada en forma asintomática o eventualmente enferma con PcP.
Inmunocomprometidos La epidemiología de PcP ha cambiado a través del tiempo, dependiendo del número de pacientes inmunocomprometidos susceptibles. Las descripciones originales en lactantes desnutridos durante la Segunda Guerra Mundial dieron paso en 1956 a una nueva epidemiología en que la infección se comenzó a ver con frecuencia a edades posteriores como resultado de la implementación progresiva de quimioterapia anticáncer. El último gran cambio epidemiológico comenzó en 1981 con el aumento dramático en el número de casos durante las primeras décadas de la epidemia de SIDA. Estos pacientes constituyen el grupo inmunocomprometido de mayor riesgo y más de la mitad de ellos desarrollaba PcP en los inicios de esa epidemia, lo que llevó a implementar la administración masiva de tratamiento quimioprofiláctico en 1989. Esta medida, y posteriormente el desarrollo de terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART) en 1996, disminuyeron la incidencia de PcP a las cifras actuales de 0.3 casos/100 años/persona en países industrializados.3 Los datos epidemiológicos de incidencia de PcP en países no industrializados son escasos y es probable que la incidencia real en estos países no esté adecuadamente estimada por la sobrevida más breve de los pacientes o por dificultades inherentes al diagnóstico.2 Actualmente, la PcP continúa siendo la infección oportunista severa más frecuente del paciente con SIDA.9
CAPÍTULO 47
a.
Quimiocinas
b.
NF-κB
Quimiocinas TNF-α
c.
Activación directa de AEC tipo II por Pc Señales inflamatorias liberadas por AEC ¿Daño epitelial directo por Pc?
Proliferación de Pc Activación de AM por Pc Señales inflamatorias liberadas por AM
Respuesta inmune inefectiva
c.
IL-1 TNF MCP-1
363
d. Células CD8+ TNFR IFNAR
NF-κB
Neumocistosis
Daño pulmonar
Continúa la proliferación de Pc Predominancia de linfocitos CD8+ Severo daño pulmonar mediado inmunológicamente Daño epitelial directo Severa alteración del surfactante Reclutamiento de PMN Falla respiratoria
Proliferación de Pc Reclutamiento de células TCD8+ Liberación aumentada de citocinas Daño pulmonar mediada inmunológicamente Alteración del surfactante Dificultad respiratoria
d.
e.
Respuesta inmune Predominio de linfocitos CD4+ Reclutamiento de células TCD4+ Activación AM Liberación de citocinas inflamatorias Daño pulmonar mediado inmunológicamente Daño pulmonar mediado inmunológicamente Alteración del surfactante Disfunción del surfactante Dificultad respiratoria Dificultad respiratoria Reclutamiento de PMN Mortalidad significativa
Eliminación de Pc Resolución de la enfermedad Mínimas complicaciones a largo plazo
Pneumocystis carinii (Pc)
Células T CD8+
Macrófago alveolar (AM)
Neumocitos tipo I
Células T CD4+
Neutrófilo (PMN)
Neumocitos tipo II
Figura 47-3. Representación esquemática de la progresión del daño pulmonar mediado por la respuesta inmune durante PcP. Pneumocystis se adhiere al neumocito tipo I en el epitelio alveolar e interactúa con neumocito tipo II y macrófagos alveolares activando el NF-kB y liberación de proteínas proinflamatorias. La evolución de PcP es diferente y menos severa en ausencia de una respuesta efectiva de linfocitos T CD4 (por ejemplo en infección por HIV), que cuando existe una respuesta inmune residual como en el caso de inmunodeficiencia secundaria a quimioterapia en pacientes con cáncer (adaptado de ref. 3).
El riesgo de desarrollar PcP en pacientes susceptibles varía dependiendo de la condición de inmunocompromiso subyacente del paciente y de si recibe o no prevención anti-Pneumocystis. Sin quimioprevención, el riesgo de PcP es 5-25% en enfermos trasplantados, 2-6% en pacientes con colagenopatías, y 1-25% en pacientes oncológicos. Incidencias específicas que se han reportado varían entre 7-43% para pacientes con leucemia linfoblástica aguda, 27-42% para pacientes con síndrome de inmunodeficiencia combinada severa (SCIDS); 4-25% para enfermos con rabdomiosarcoma; 4-12% para granulomatosis de Wegener, y 1-2% para otras condiciones de inmunosupresión como enfermedad de Hodgkin o enfermedades vasculares del colágeno.13 Reportes recientes en pacientes que reciben anticuerpos humanizados anti-TNFa señalan que el riesgo de PcP en pacientes con artritis reumática u otras condiciones que usan estos fármacos en combinación con metotrexato es cercano a 1%.
Inmunocompetentes El desarrollo de técnicas de biología molecular y de microscopia ha permitido, a partir del decenio de 1990, detectar infec-
ciones asintomáticas en personas inmunocompetentes que son conocidas como colonización.10 Estas infecciones asintomáticas son inmensamente más frecuentes que los casos de PcP que ocurren en pacientes inmunocomprometidos.8,12 El diagnóstico de colonización requiere de técnicas de biología molecular de sensibilidad alta que permitan demostrar cargas parasitarias mínimas, difícilmente o en general no demostrables por microscopia.12,22 La infección asintomática que ha sido más estudiada es la infección primaria (primera infección), la que es adquirida precozmente en la vida.21 Esta infección es muy frecuente y es posible demostrar Pneumocystis en los pulmones de casi el 100% de los lactantes entre 2 y 5 meses de edad que fallecen por cualquier causa independientemente de su condición inmunológica. Experimentos en animales que documentan la eliminación de Pneumocystis del pulmón después de la infección primaria, y la demostración de genotipos diferentes de Pneumocystis en episodios recurrentes de PcP, sugieren que PcP es el resultado de infecciones recientemente adquiridas y que el fenómeno de latencia, en caso de que exista, sería limitado. Así, después de la infección primaria ocurrirían reinfecciones que
364
PARTE II
Parasitología humana
son muy frecuentes en la población general y que pasan inadvertidas de no mediar una condición de inmunosupresión subyacente que permita que Pneumocystis se multiplique y que estas reinfecciones evolucionen a PcP.12
Clínica El diagnóstico clínico requiere de un elevado índice de sospecha. Aun así, es difícil y necesita confirmación de laboratorio porque los signos y síntomas son inespecíficos y pueden ser muy sutiles, al menos inicialmente. La neumonía suele tener un comienzo insidioso caracterizado por tos seca no irritativa e hipoxemia y polipnea progresivas. No necesariamente hay fiebre. La duración de este periodo dependerá del compromiso inmunológico del paciente; será más larga (2 a 3 semanas) en el paciente infectado por HIV que en el paciente con mejor respuesta inmune (comienzo brusco o de pocos días).19 Lo característico en pacientes oncológicos es que el inicio del cuadro clínico coincida con la disminución del régimen inmunosupresor o con un aumento en las dosis de corticosteroides. Asimismo, la sobrevida y respuesta al tratamiento médico son paradójicamente mejores en pacientes con compromiso inmunológico más severo. La hipoxemia es un signo cardinal y en forma característica se acompaña de ausencia de signos auscultatorios; una disminución del murmullo pulmonar podría ser el único hallazgo a la auscultación. La radiografía de tórax es útil como elemento diagnóstico y muestra infiltrados intersticiales inespecíficos, que pueden ser uni o bilaterales, perihiliares, focales o difusos y que se hacen más confluentes a medida que la neumonía progresa. Los neumatoceles son frecuentes y pueden llegar al neumotórax. El hallazgo de imágenes nodulares es poco común y se presenta en general cuando existe cierta respuesta inmune celular. La tomografía axial computarizada puede ser útil en fases precoces de la enfermedad y mostrar imágenes de opacidad “en vidrio esmerilado” y neumatoceles pequeños, no visibles aún en la radiografía. Este examen se recomienda cuando la radiografía es normal en presencia de un cuadro clínico compatible.19 El grado de hipoxemia ha sido útil para caracterizar la severidad de la infección en el paciente con SIDA. Así, se habla de infección severa cuando la saturación de O2 es menor que 60%, respirando aire ambiental. La PcP en paciente con SIDA, con saturación de O2 mayor que 60 torr respirando aire ambiental amerita en general tratamiento por vía oral, en forma ambulatoria, con seguimiento estrecho pero sin necesidad de hospitalizar al paciente. En pacientes no HIV la recomendación es hospitalizar e iniciar tratamiento parenteral hasta que se logre un curso clínico estable y mejore su saturación de O2.
Diagnóstico de laboratorio La carencia de un método de cultivo microbiológico para uso diagnóstico hace que la demostración mediante microscopia, de formas quísticas y/o trofozoítos de Pneumocystis spp. obteni-
dos de muestras biológicas sea crítica para confirmar el diagnóstico de PcP. Esto requiere de un laboratorio con experiencia y personal entrenado en el reconocimiento de este patógeno. Pacientes más inmunocomprometidos, como aquellos con SIDA, tienen PcP con una carga infectante mayor de Pneumocystis que pacientes cuyo grado de inmunocompromiso es menor, como aquellos con tumor de órganos sólidos que están recibiendo fármacos inmunosupresores. Esto se refleja en el número y densidad de células de Pneumocystis presentes en la muestra biológica que recibe el laboratorio y tiene relevancia práctica en el volumen de muestra que se requiere examinar, en el procesamiento de la muestra y en el tiempo que debe dedicarse a examinar dicha muestra al microscopio. De esta forma el procedimiento de toma de muestra, el volumen de la muestra y su procesamiento en el laboratorio son críticos, especialmente cuando la muestra corresponde a un paciente inmunocomprometido por causa no de HIV. Las tinciones más frecuentemente utilizadas para microscopia son la tinción de metenamina de plata o Gomori-Grocott, o azul de toluidina, que tiñen la pared del quiste, la tinción de Wright-Giemsa que tiñe trofozoítos y las tinciones inmunológicas específicas con anticuerpos monoclonales dirigidos a proteínas de Pneumocystis (GpA/MsG) conjugados a fluoresceína que pueden teñir ambas formas biológicas del hongo, dependiendo del anticuerpo monoclonal que se utilice. Otras tinciones inespecíficas usadas para diagnóstico son blanco de calcoflúor, violeta cresyl echt, Gram-Weigert, y la tinción de Papanicolaou que tiñe moldes alveolares de exudado formados durante PcP. Se recomienda el análisis microscópico de extendidos con dos tinciones diferentes a partir de una muestra para disminuir la posibilidad de falsos positivos y negativos. Técnicas moleculares como la reacción de la polimerasa en cadena (PCR, o real time PCR), que detectan DNA de Pneumocystis, están siendo evaluadas, pero su sensibilidad versus especificidad varía según el tipo de inmunosupresión del paciente, y de acuerdo al uso previo de medicamentos con actividad anti-Pneumocystis. La alta sensibilidad de estas técnicas tendría mayor utilidad en pacientes que tienen baja carga de organismos de Pneumocystis y que, por lo tanto, son más difíciles de detectar mediante microscopia. Sin embargo, el uso de PCR no puede recomendarse por el alto número de falsos positivos.5,15
Tratamiento El diagnóstico e inicio oportuno de terapia es de vital importancia en esta infección, ya que de otro modo llevará rápidamente a la muerte. El resultado clínico de la terapia es mejor en pacientes con inmunosupresión secundaria a HIV que con inmunosupresión secundaria a quimioterapia u otras condiciones. El tratamiento contempla medidas de soporte como control seriado de saturación de oxígeno y eventual administración suplementaria de oxígeno y la modulación de la respuesta inmune mediante administración de corticosteroides cuando la enfermedad es severa. La administración de fármacos con efec-
CAPÍTULO 47
to anti-Pneumocystis en dosis terapéuticas durante 2 a 3 semanas, puede lograr cura clínica. Sin embargo, los medicamentos anti-Pneumocystis disponibles no logran erradicar al microorganismo del pulmón, pudiéndose demostrar quistes de Pneumocystis en muestras de esputo obtenidas hasta 4-6 semanas después de iniciado el tratamiento independientemente de si el paciente haya tenido una buena respuesta clínica o no.11 El esquema terapéutico preferido es la combinación trimetoprim-sulfametoxazol. Esta combinación actúa bloqueando las enzimas dihidropropteroato sintetasa y dihidrofolato reductasa, las cuales forman parte del ciclo del ácido fólico de Pneumocystis. Su acción detiene la multiplicación de Pneumocystis. La creciente demostración en Pneumocystis de mutaciones en genes de estas enzimas que en otras especies microbianas confieren resistencia a sulfas, ha creado preocupación de que esto pudiera significar riesgo de resistencia clínica a tratamiento anti-Pneumocystis. Hasta la fecha no se dispone de fármacos con efecto neumocisticida (cuadro 47-1).
Medidas preventivas Dado que esta infección se adquiere por vía aérea, evitar el contagio aéreo sería la forma natural de prevención. Al respecto, la recomendación actual para evitar contagio de un paciente inmunocomprometido susceptible desde un enfermo que está cursando con PcP es evitar que el paciente susceptible entre en la habitación del enfermo. Sin embargo, la efectividad de esta medida no ha sido demostrada, ya que Pneumocystis es ubicuo y un paciente susceptible puede también adquirir el contagio desde cualquier portador que puede ser una persona inmunocompetente y sana.8,12 Por esto, la mejor alternativa para prevenir el desarrollo de la infección es la quimioprevención para todo paciente susceptible. La quimioprevención cobra más relevancia aún donde no se dispone de la infraestructura adecuada para obtención y análisis oportuno de muestras respiratorias para diagnóstico en las fases precoces de la neumonía, o no se dispone de un laboratorio con experiencia en Pneumocystis.13
Neumocistosis
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Hughes, en 1978, previo al inicio de la epidemia de HIV, describió que la neumonía por Pneumocystis podía prevenirse con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis bajas. Esta quimioprevención se debe administrar mientras persista la condición de inmunosupresión que coloca al paciente en riesgo de desarrollar PcP y, después de superada esta condición, debe considerarse además un tiempo suficiente para restauración de la función inmune debido al riesgo potencial de síndrome de reconstitución inmunológica, que consiste en una respuesta inmune intensa con rápido deterioro de la función pulmonar y elevada mortalidad. El recuento de linfocitos T CD4 es el marcador más utilizado para indicar el uso de prevención en el paciente adulto con infección por HIV.7 De esta manera, la prevención antiPneumocystis puede discontinuarse en el paciente adulto con SIDA una vez que ha ocurrido una respuesta sostenida a HAART por más de tres meses con linfocitos T CD4 por sobre 200 células/mm3 y en otros pacientes, como por ejemplo pacientes oncológicos, una vez resueltos los factores predisponentes. La prevención debe reinstituirse si los linfocitos CD4 vuelven a disminuir bajo 200 células/mm3. En niños, la indicación de prevención debe ajustarse a los niveles pediátricos de linfocitos T CD4; sin embargo, con independencia de lo anterior, los hijos de madres HIV deben recibir prevención en forma empírica a partir de un mes de edad y hasta que se demuestren libres de infección por HIV. Los fármacos y esquemas alternativos descritos para quimioprevención son pocos (cuadro 47-1). El más utilizado es la combinación trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) tres veces a la semana (lunes, martes y miércoles); esta combinación ha sido altamente efectiva desde que fuera descrita en 1978, sin embargo, una revisión de los casos de PcP en pacientes HIV realizada por los Centers for Disease Control, de EUA a fines de la última década, demostró que la mitad de los casos de PcP ocurrió en pacientes a los que se les había recetado prevención. Esto podría indicar falta de adherencia de los pacientes y subraya la importancia de mantener una estricta vigilancia epidemiológica.9
Referencias 1. Durand-Joly I, Aliouat el M, Recourt C et al. Pneumocystis carinii f. sp. hominis is not infectious for SCID mice. J Clin Microbiol, 2002;40:1862-1865. 2. Gigliotti F. Pneumocystis carinii: has the name really been changed? Clin Infect Dis, 2005;41:1752-1755. 3. Gigliotti F, Wright T. Immunopathogenesis of Pneumocystis carinii neumonia. Expert Rev Mol Med, 2005; 7:1-16. 4. Hughes W. Historical Overview. En: W PD (ed.). Pneumocystis neumonia, 3a. ed. Marcel Dekker, Nueva York, EUA, 2005:1-37 pp.
5. Kovacs J, Masur H. Evolving health effects of Pneumocystis: one hundred years of progress in diagnosis and treatment. JAMA, 2009;301:2578-2585. 6. Mansharamani N, Balachandran D, Vernovsky I et al. Peripheral blood CD4 T-lymphocyte counts during Pneumocystis carinii neumonia in immunocompromised patients without HIV infection. Chest, 2000;118: 712-720. 7. Masur H, Ognibene F, Yarchoan R et al. CD4 counts as predictors of opportunistic neumonias in human immunodeficiency virus (HIV) infection. Ann Intern Med, 1989;111:223-231.
366
PARTE II
Parasitología humana
8. Medrano F, Montes-Cano M, Conde M et al. Pneumocystis jirovecii in general population. Emerg Infect Dis, 2005;11:245-250. 9. Morris A, Lundgren J, Masur H et al. Current epidemiology of Pneumocystis neumonia. Emerg Infect Dis, 2004;10:1713-1720. 10. Morris A, Wei K, Afshar K et al. Epidemiology and clinical significance of Pneumocystis colonization. J Infect Dis, 2008;197:10-17. 11. O’Donnell W, Pieciak W, Chertow G et al. Clearance of Pneumocystis carinii cysts in acute P. carinii neumonia: assessment by serial sputum induction. Chest, 1998;114: 1264-1268. 12. Ponce C, Gallo M, Bustamante R et al. Pneumocystis colonization is highly prevalent in autopsied lungs of general population. Clin Infect Dis, 2009;50:347-353. 13. Rodriguez M, Fishman J. Prevention of infection due to Pneumocystis spp. in human immunodeficiency virusnegative immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev, 2004;17:770-782. 14. Sepkowitz K. AIDS-the first 20 years. N Engl J Med, 2001;344:1764-1772. 15. Sing A, Trebesius K, Roggenkamp A et al. Evaluation of diagnostic value and epidemiological implications of
16.
17.
18. 19. 20.
21.
22.
PCR for Pneumocystis carinii in different immunosuppressed and immunocompetent patient groups. J Clin Microbiol, 2000;38:1461-1467. Steele C, Shellito J, Kolls J. Immunity against the opportunistic fungal pathogen Pneumocystis. Med Mycol, 2005;43:1-19. Stringer J, Beard C, Miller R et al. A new name (Pneumocystis jirovecii) for Pneumocystis from humans. Emerg Infect Dis, 2002;8:891-896. Stringer J, Beard C, Miller R. Spelling Pneumocystis jirovecii. Emerg Infect Dis, 2009;15:506. Thomas C Jr, Limper A. Pneumocystis neumonia. N Engl J Med, 2004;350:2487-98. Thomas C Jr, Limper A. Current insights into the biology and pathogenesis of Pneumocystis neumonia. Nat Rev Microbiol, 2007;5:298-308. Vargas S, Hughes W, Santolaya M et al. Search for primary infection by Pneumocystis carinii in a cohort of normal, healthy infants. Clin Infect Dis, 2001;32:855861. Vargas S, Pizarro P, López-Vieyra M et al. Pneumocystis colonization in older adults and diagnostic yield of single versus paired non-invasive respiratory sampling. Clin Infect Dis, 2010;50:19-21.
Capítulo
48
Microsporidiasis*
Heinz Mehlhorn • Werner Apt
Antecedentes históricos
La espora es la forma infectante, que se caracteriza por tener un tubo hueco, largo, que es exteriorizado e inyectado en la célula hospedera en cuanto la espora alcance el último sitio de parasitación. El esporoplasma trepa por el tubo hacia el citoplasma de la célula hospedera, donde una reproducción asexual (merogonia, esporogonia) origina finalmente numerosas esporas, que van a quedar libres después de la destrucción de la célula. Esporas libres constituyen la fuente de nuevas transmisiones.12 Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon spp. son los microsporidios más prevalentes del hombre. Los microsporidios son parásitos intracelulares y su estadio infectante son las esporas que están rodeadas por una capa de glucoproteínas por fuera y una capa quitinosa por dentro que las protege del medio ambiente. Su citoplasma presenta un núcleo monocariótico o dicariótico, un disco de anclaje anterior, un poroplasto laminar membranoso que incluye un aparato de Golgi rudimentario, vesículas polares que corresponden a mitocondrias reducidas llamadas mitosomas, retículo endoplasmático y una vacuola posterior que funciona como peroxisoma. Un tubo polar enrollado sale del disco de anclaje y constituye una estructura única de los microsporidios, cuya función es facilitar la infección de las células del hospedero. Cambios en la presión osmótica originan el hinchamiento de la vacuola posterior, provocando la eversión del tubo polar, seguido de la transferencia del contenido citoplasmático a través del tubo polar evertido hacia la célula del hospedero. En el pasado se creyó que los microsporidios pertenecían a los eucariontes primitivos por no presentar mitocondrias, aparato de Golgi y peroxisomas típicos y presentar pequeños ribosomas semejantes a los procariontes. Hoy en día se les considera como parásitos especializados que pertenecen a los hongos.22 El genoma de Encephalitozoon cuniculi tiene 2.9 Mb y presenta aproximadamente 2 000 genes fuertemente empaquetados con pocos intrones.41 Los microsporidios han perdido gran parte de
El nombre microsporidio proviene del griego mikros “pequeño” y sporos “semillas” o “esporas”, y se refiere al hecho de que la transmisión se produce por la ingestión de esporas muy pequeñas que contienen un tubo espiral para provocar lesiones, a través del cual el esporoplasma infectante es introducido al citoplasma de la célula del hospedero.49 Los microsporidios se conocen desde hace más de 100 años. Se les ha encontrado mayormente en invertebrados, en especial en los peces, originando grandes pérdidas económicas en sus cultivos. Hasta la fecha se han descrito 140 géneros y por lo menos 1 300 especies.13,29,32 Debido al aumento de los casos con inmunosupresión, los microsporidios motivan el interés público, ya que son encontrados en gran número como agentes oportunistas de enfermedades en estos individuos.5,8,11,12,15,17,27,32,36,37,40,47
Definición Zoonosis parasitaria producida por diversos géneros de microsporidios que infectan a artrópodos, peces, reptiles, aves, mamíferos, incluyendo a humanos. Constituye una infección oportunista tanto en personas inmunocomprometidas, en las que originan cuadros multiorgánicos graves, como en inmunocompetentes, donde por lo general producen cuadros localizados, oculares o intestinales.
Biología Alrededor de ocho géneros con 14 especies se conocen como potenciales invasores del hombre: Encephalitozoon (figura 48-1), Enterocytozoon, Pleistophora, Trachipleistophora, Vittaforma, Nosema, Anncaliia.
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
Encephalitozoon cuniculi, que se ha encontrado en células renales de conejos y puede parasitar a células del hombre. Las esporas miden 2.5 a 3.2 1.2 a 1.6 micrones con 4 a 6 vueltas del tubo polar. Encephalitozoon helen, que se ha encontrado en ojos humanos y se parece a E. cuniculi. Enterocytozoon bieneusi, que es la especie más frecuente en pacientes con SIDA, con una prevalencia que llega a 20%. Se le encuentra especialmente en el intestino delgado en el interior de los enterocitos, pero también está en los conductos biliares. Las esporas son muy delgadas y miden 1.1 a 1.6 0.7 a 0.9 micrones. Otras especies más recientes que producen patología al humano son: Anncaliia connori (antes Nosema connori) (en muchos órganos), Nosema ocularum (en ojos), Microsporidium africanum y Microsporidium ceylonensis (en ojos), Vittaforma corneae (antes Nosema corneum) en ojos, Trachipleistophora hominis (antes del género Pleistophora) en musculatura.
T
N C
VP 1
2
5
N
NH
NH
Patología NH 4 PVf 3
Figura 48-1. Ciclo vital de Encephalitozoon cuniculi. Parásito que puede infectar a una serie de hospederos y a humanos inmunodeprimidos. La infección de pacientes con SIDA se produce por vía oral al ingerir esporas eliminadas por animales (vía contaminación de alimentos o por tocar la piel). La espora uninuclear madura se caracteriza por presentar cinco circulares del tubo polar (1) y la presencia de una vacuola posterior (VP). En el intestino humano la espora exterioriza el tubo polar, que es inyectado al interior de la célula hospedera (2, 3). El esporoplasma uninuclear se desplaza a través del tubo polar hacia el citoplasma de la célula del hospedero y es incluido en una vacuola parasitófora (4, 5). El esporoplasma se reproduce por divisiones binarias (5); la última división origina dos esporoblastos uninucleares; cada uno de ellos crece y se transforma en formas infectantes. Abreviaturas: C, circulares del tubo polar; N, núcleo del esporoplasma; NH, núcleo de la célula hospedera; T, tubo polar; VP, vacuola posterior; VPf, vacuola parasitófora.
los genes relacionados con la regulación de las vías metabólicas y han retenido a los que tienen relación con el transporte de energía y metabolitos, posiblemente como consecuencia de su dependencia de las células de los hospederos. Análisis filogenéticos de múltiples secuencias de genes apoyan una relación entre los microsporidios y los hongos, especialmente los ascomicetos y basidiomicetos. En relación con la infección del humano, las siguientes especies son las más importantes (cuadro 48-1). Encephalitozoon intestinalis (antes Septata intestinalis), que se ha encontrado en el intestino delgado. Las esporas miden 2.5 a 3.3 1.3 a 2.1 micrones con 4 a 7 vueltas del tubo polar.
Los microsporidios son parásitos intracelulares obligados que invaden una gran variedad de hospederos invertebrados y vertebrados. Presentan dos estadios: uno proliferativo intracelular y uno extracelular y metabólicamente inactivo, la espora infectante. En E. cuniculi, ambos estadios presentan genes de transcripción y de empalme diferentes. Estos últimos sólo existen en la forma de reproducción intracelular.23 Los microsporidios de mamíferos infectan a roedores, conejos, caballos, carnívoros y humanos. En estos últimos constituyen patógenos oportunistas en personas inmunodeprimidas. El daño que originan depende, entre otros factores, del hospedero que invaden y del estado inmunológico de éstos, por ejemplo: E. cuniculi tiene como hospederos habituales a conejos, los cuales, al estado adulto, por lo general presentan una parasitosis subclínica; en cambio, conejos jóvenes pueden presentar cuadros graves por afectación del sistema nervioso, riñones y ojos, originando una meningoencefalitis granulomatosa, nefritis crónica intersticial y uveítis facoclástica, respectivamente.32 Enterocytozoon bieneusi origina diarrea en el ser humano. Es el microsporidio más frecuente que ha invadido al humano en los últimos 15 años. El parásito invade los enterocitos y origina atrofia de las vellosidades intestinales, produciendo un síndrome de malabsorción en pacientes con SIDA, debido esencialmente a una hiperplasia e hipertrofia de las células de las criptas con una mayor mitosis de células en tránsito, troncales e inmaduras de las células epiteliales de las vellosidades intestinales.3 En personas inmunocompetentes origina una diarrea subaguda autolimitada o cursa en forma subclínica.1,7,34,35,48 En la actualidad se ha demostrado que aparte del mecanismo habitual de infección de las células del hospedero por los microsporidios, es decir, el desenrollamiento del tubo polar, su exteriorización e inyección con paso del esporoplasma al citoplasma de la célula hospedera, también pueden penetrar por
CAPÍTULO 48
fagocitosis. Una vez que son fagocitados, el tubo polar se utiliza para escapar de los fagosomas e infectar el citoplasma de las células del hospedero.20
Inmunología La hipótesis de que existe resistencia a los microsporidios se basa en la observación de personas con SIDA y que tienen menos de 100 linfocitos CD4 y en experimentos letales en animales depletados de linfocitos CD4 y CD8 e infectados con microsporidios. Estudios en ratones y en investigaciones ex vivo en humanos han demostrado la importancia de las citocinas proinflamatorias (Th1) como el interferón (INF-g), el factor de necrosis tumoral (TNF-a) y la interleucina (IL)-12, solas y con participación de óxido nítrico (NO) en la resistencia a Encephalitozoon spp. Linfocitos intraepiteliales CD8aa aumentan rápidamente después de la administración oral de E. cuniculi a ratones. Estas células participan en una respuesta proinflamatoria vía INF-g y actividad citotóxica, contribuyendo además a la regulación inmune vía IL-10. En animales a los que se administró per os E. cuniculi y que presentaban una deficiencia inmunológica severa (SCID), la administración de anticuerpos séricos anti-E. cuniculi les prolongó la vida.
Epidemiología Los conocimientos sobre la epidemiología de los microsporidios son escasos. Las esporas pueden sobrevivir en el ambiente externo fuera del hospedero por lo menos algunas semanas. Algunas especies no son hospedero-específicas, y por este motivo pueden ser transmitidas desde animales al hombre.14 Bajo condiciones experimentales, algunas esporas de E. cuniculi conservan su poder infectante en cultivo de tejidos mantenidos en medio 199 (M199) por 16 días a 22°C, y más de 98 días a 4°C. Las esporas, aun después de un proceso de deshidratación o congelación, mantienen su capacidad infectante. Esporas de E. cuniculi pueden originar infecciones letales a ratones después de ser incubadas a 4°C durante dos años, o haber sido congeladas a 12 o 24°C por 24 horas. Las esporas de Encephalitozoon intestinalis, E. helen y E. cuniculi, después de ser incubadas en agua a temperaturas de 10 a 30°C por semanas o meses, mantienen la capacidad de infectar a células de cultivos de tejidos. Estos experimentos indican que los microsporidios tienen el potencial de persistir en agua corriente, agua salada (p. ej., después de ser incubados en medio de cultivo de tejidos), después de ser deshidratados o sometidos a diferentes temperaturas ambientales, constituyendo así un riesgo para la salud al poder ser transmitidos a hospederos susceptibles.14-16,45 La prevalencia de la microsporidiasis en el hombre fluctúa entre 0 a 50%, dependiendo de la técnica de pesquisa, procedencia de la persona y del estado inmunológico de ella.30,32,33 Alrededor de 5 a 8% de la población presenta anticuerpos contra microsporidios, sin presentar sintomatología (p. ej., es-
Microsporidiasis
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pecies de Encephalitozoon).32 Sin embargo, en pacientes con SIDA el porcentaje con infecciones por microsporidios es alto y en muchos casos de curso fatal, con generalización de la parasitosis y demostración de los microsporidios en diferentes órganos. En países de Asia, África y ciertas regiones de Sudamérica, donde se aplica de rutina la terapia retroviral en pacientes con SIDA, diarrea y menos de 100 linfocitos CD4 por mm3, los microsporidios se detectan constantemente y son un factor agravante, junto a las malas condiciones de vida, sanitarias y el contacto con animales. En personas inmunocompetentes como viajeros, niños y ancianos (estos dos últimos con una inmunosupresión fisiológica), las microsporidiasis se han detectado cada vez más.32,43 Esporas de E. bieneusi se han encontrado en la superficie del agua, en animales silvestres, domésticos, de granjas y en animales mamíferos de zoológicos. La presencia de esporas de microsporidios en cursos de agua de uso doméstico, profesional o recreacional es la base para considerar a estos organismos dentro de las parasitosis transmitidas a través del agua y de alimentos, ya que parte del agua contaminada se puede utilizar en el regadío de frutas y hortalizas que crecen a ras del suelo.18,19,24 Se han demostrado esporas de microsporidios en lechugas, cilantro, perejil y frutillas de Costa Rica.9 Los principales reservorios de los microsporidios son animales, especialmente aves silvestres y algunos mamíferos. Aves acuáticas eliminan por sus heces esporas de E. helen; los cisnes constituyen un reservorio importante de esta zoonosis. Esporas de E. helen y de E. intestinalis se han encontrado en heces de palomas, gansos domésticos y cuervos.39 Por los antecedentes señalados anteriormente, la microsporidiasis forma parte de las parasitosis que se transmiten por agua, alimentos y animales zoonóticos.31
Clínica La infección humana por microsporidios se produce por vía oral por la ingestión de esporas que contaminan alimentos o agua o por manipulación de heces humanas infectadas. Algunas especies, como E. bieneusi y E. intestinalis, originan diarreas crónicas severas y en pacientes inmunosuprimidos, diseminación e infiltración de prácticamente todos los órganos. Otras especies, como M. ceylonensis, M. africanum y Vittaforma corneae, pueden invadir los ojos, originando queratitis de curso tórpido. Las infecciones generalizadas por microsporidios se originan en personas con cierto grado de depresión inmunológica, en particular de tipo celular.32
Formas generalizadas Se ha demostrado que Encephalitozoon cuniculi, E. intestinalis, E. helen y Anncaliia connori pueden producir esta patología en personas con depresión de su sistema inmune. Infecciones intestinales, hepáticas, de la vía biliar y de la musculatura estriada, por lo general graves, producen estas especies. La relación
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Parasitología humana
entre los microsporidios y el síndrome diarreico no está clara en los pacientes con SIDA, ya que hay estudios con pacientes HIV-positivos con y sin diarrea que presentan porcentajes de microsporidios similares. Además, en individuos asintomáticos HIV-positivos también se ha observado la presencia de esporas de estos pacientes (ver capítulo 84, Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis). E. cuniculi se ha aislado del hígado y vía biliar de pacientes con SIDA, algunos de ellos con colangitis esclerosante. No se conoce hasta la fecha el papel que los microsporidios tienen en esta patología que también se ha hallado en pacientes con SIDA y E. intestinalis.6 Se ha informado una miositis fatal por Anncaliia algerae (antes Brachiola algerae) en una paciente con artritis reumatoidea. Este microsporidio habitualmente infecta a mosquitos.12
Formas localizadas Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis en personas inmunocompetentes producen cuadros diarreicos crónicos, de gran volumen, sin pujo ni tenesmo, ni mucosidades ni sangre. El cuadro por lo general evoluciona sin fiebre. La localización ocular se presenta en personas inmunocompetentes e inmunodeprimidas. En los primeros se localiza en el estroma corneal y en los pacientes con SIDA o con inmunosupresión en la superficie corneal.28 Esta situación paradójica es similar a lo que se observa en pacientes con SIDA coinfectados con Pneumocystis jiroveci que presentan lesiones pulmonares más leves que los pacientes con depresiones inmunitarias menores (presentan lesiones granulomatosas) (ver capítulo 47, Neumocistosis). En personas inmunocompetentes se ha demostrado que el compromiso ocular se origina por Microsporidium ceylonensis, Microsporidium africanum y Vittaforma corneae. En inmunosuprimidos el compromiso ocular es producido mayoritariamente por Encephalitozoon helen. En estos casos la infección puede extenderse a las fosas nasales y senos paranasales, originando una rinitis y sinusitis asociadas. Trachipleistophora anthropopthera se ha encontrado en la infección de la córnea de un paciente con SIDA.27 La mayoría de los pacientes con microsporidiasis ocular presenta una disminución o falta de visión con inflamación conjuntival. Al examen se confirma una queratitis profunda (casos no SIDA) o superficial casi siempre bilateral (casos con SIDA) que no responde a la terapia tópica habitual. Ocasionalmente, cuando no se sospecha que la queratitis es por Microsporidium y se ha prescrito tratamiento tópico con glucocorticoides, éstos pueden contribuir a una inmunosupresión localizada y agravar la patología. Existe un aumento de queratitis por microsporidios en portadores de lentes de contacto, ratificando así que esta parasitosis es una infección emergente.44
Diagnóstico El diagnóstico directo se efectúa mediante la observación de esporas excretadas o de biopsias. Se requiere un observador
adiestrado y experimentado para observar las esporas de microsporidios en heces y otros líquidos biológicos: orina, secreción nasal, escarificación corneal, aspirado duodenal, etc., por su pequeño tamaño: 1.5-5 mm.42 En las heces de pacientes con microsporidiasis intestinal se ha utilizado con éxito la tinción tricrómica de Weber y sus variantes y el calcoflúor, este último con microscopio de fluorescencia. El ideal es utilizar dos reacciones, una con tinción tricrómica y una con fluorescencia, calcoflúor, Uvitex 2B, fungiflúor, etc., que tienen como blanco la pared quitinosa externa de las esporas. La tinción tricrómica sola o en combinación con la tinción de Gram o la tinción de plata Warthin-Starry tienen utilidad. En todos los casos en que se sospecha una microsporidiasis, se debe agregar estudio con microscopia electrónica que permite confirmar el diagnóstico con base en la detección del filamento polar dentro de las esporas y la presencia de elementos ultraestructurales; además permite diferenciar en los enterocitos a Encephalitozoon intestinalis, que se encuentra dentro de una vacuola parasitófora de Enterocytozoon bieneusi, que se ubica directamente en el citoplasma de la célula. Se han elaborado anticuerpos monoclonales contra E. bieneusi y Encephalitozoon spp., lo que permite tener técnicas específicas para estos organismos.2,38 Técnicas de biología molecular como PCR se están empezando a utilizar en el diagnóstico de la microsporidiasis. Un procedimiento que utiliza oligonucleótidos en un sistema de micromatriz que permite buscar los cuatro microsporidios más frecuentes que afectan a humanos ha permitido mejorar el diagnóstico de estos casos.46 Glucoepítopos del tubo polar de los microsporidios se están utilizando como antígenos para indagar la respuesta serológica en el hombre, lo cual tiene importancia porque permite conocer los casos subclínicos y los que pueden ser fuente de infección para otros individuos y/o el medio ambiente. Hasta la fecha las técnicas serológicas para microsporidios no han demostrado ser útiles en clínica humana, ya que no disciernen entre una infección activa y una anamnésica. En la actualidad en muchos laboratorios no suele incluirse la detección de microsporidios en el examen de heces en personas con diarrea y/u otra patología digestiva, o en la orina de inmunocomprometidos.
Tratamiento La mayoría de las microsporidiasis son sensibles al albendazol, un inhibidor de la unión de los microtúbulos de los helmintos, excepto E. bieneusi. Para este último se ha descrito que tienen efecto octreótido, nitazoxanida y fumagilina.4 No obstante, en cuadros generalizados con compromiso multiorgánico la mayoría de los fármacos no sirven. La fumagilina, un antibiótico antiangiogénico producido por Aspergillus fumigatus, actúa sobre E. bieneusi y E. intestinalis, pero es tóxico si se utiliza en forma sistémica. Se están investigando fármacos que actúan sobre la poliamina y análogos de los microsporidios, por ejem-
CAPÍTULO 48
plo, análogos de la poliamina sobre la metionina aminopeptidasa, compuestos relacionados de la fumagilina sobre la quitina, como la nicomicina y la topoisomerasa, derivados de la fluoroquinolona. La reconstitución inmunológica, gracias a la terapia retroviral en los pacientes con SIDA, reduce la microsporidiasis en estos pacientes. La inhibición de la aspartilproteasa del virus del SIDA inhibe también el desarrollo de E. intestinalis en cultivo de tejido (véase capítulo 94).
Microsporidiasis
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Prevención Es recomendable evitar las heces humanas o de animales y mantener estrictas normas de higiene. Se han desinfectado aguas contaminadas con E. intestinalis utilizando cloro y ozono. Se ha eliminado E. cuniculi de alimentos mediante procesos que utilizan altas presiones.25 La exposición de este microsporidio a blanqueadores y etanol fue efectiva en la reducción de este organismo en cultivos de tejidos.26
Referencias 1. Abreu-Acosta N, Lorenzo-Morales J, Leal-Guio Y et al. Enterocytozoon bieneusi (microsporidia) in clinical samples from immunocompetent individuals in Tenerife, Canary Islands, Spain. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2005; 99:848-855. 2. Accoceberry I, Thellier M, Desportes-Livage I et al. Production of monoclonal antibodies directed against the microsporidium Enterocytozoon bieneusi. J Clin Microbiol, 1999;37:4107-4112. 3. Batman P, Kotler D, Kapembwa M et al. HIV enteropathy: crypt stem and transit cell hyperproliferation induces villous atrophy in HIV/Microsporidia-infected jejunal mucosa. AIDS, 2007;21:433-439. 4. Bicart-Sée A, Massip P, Linas M et al. Successful treatment with nitazoxanide of Enterocytozoon bieneusi microsporidiosis in a patient with AIDS. Antimicrob Agents Chemother, 2000;44:167-168. 5. Botterel F, Minozzi C, Vittecoq D et al. Pulmonary localization of Enterocytozoon bieneusi in an AIDS patient: case report and review. J Clin Microbiol, 2002;40:48004801. 6. Bouche H, Housset C, Dumont J et al. AIDS-related cholangitis: diagnostic features and course in 15 patients. J Hepatol, 1993;17:34-39. 7. Bryan R, Weber R, Schwartz D. Microsporidiosis in patients who are not infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis, 1997;24:534-535. 8. Cali A, Takvorian P. Ultrastructure and development of Pleistophora ronneafiei n. sp., a microsporidium (Protista) in the skeletal muscle of an immune-compromised individual. J Eukaryot Microbiol, 2003;50:77-85. 9. Calvo M, Carazo M, Arias M et al. Prevalence of Cyclospora sp., Cryptosporidium sp, microsporidia and fecal coliform determination in fresh fruit and vegetables consumed in Costa Rica. Arch Latinoam Nutr, 2004;54:428432. 10. Canning E, Lom J. The microsporidia of vertebrates, Academic Press, London, UK, 1986: 289 pp. 11. Coyle C, Wittner M, Kotler D et al. Prevalence of microsporidiosis due to Enterocytozoon bieneusi and En-
12.
13.
14.
15.
16. 17.
18.
19.
20. 21.
22.
23.
cephalitozoon (Septata) intestinalis among patients with AIDS-related diarrhea: determination by polymerase chain reaction to the microsporidian small-subunit rRNA gene. Clin Infect Dis, 1996;23:1002-1006. Coyle C, Weiss L, Rhodes L III et al. Fatal myositis due to the microsporidian Brachiola algerae, a mosquito pathogen. N Engl J Med, 2004;351:42-47. Curry A. Microsporidiosis. En: Cox FEG, Wakelin D, Gillespie SH et al. (eds.). Topley and Wilsons´s Microbiology, 10a. ed., Hodder and Arnold, London, UK, 2005. Didier E, Stovall M, Green L et al. Epidemiology of microsporidiosis: sources and modes of transmission. Vet Parasitol, 2004;126:145-166. Didier E. Microsporidiosis: an emerging and opportunistic infection in humans and animals. Acta Trop, 2005; 94:61-76. Didier E, Weiss L. Microsporidiosis: current status. Curr Opin Infect Dis, 2006;19:485-492. Dionisio D, Manneschi L, Di Lollo S et al. Enterocytozoon bieneusi in AIDS: symptomatic relief and parasite changes after furazolidone. J Clin Pathol, 1997;50:472-476. Fournier S, Liguory O, Santillana-Hayat M et al. Detection of microsporidia in surface water: a one-year follow-up study. FEMS Immunol Med Microbiol, 2000; 29:95-100. Fournier S, Dubrou S, Liguory O et al. Detection of microsporidia, cryptosporidia and giardia in swimming pools: a one-year prospective study. FEMS Immunol Med Microbiol, 2002;33:209-213. Franzen C. Microsporidia: how can they invade other cells? Trends Parasitol, 2004;20:275-279. Franzen C, Nassonova E, Schölmerich J et al. Transfer of the members of the genus Brachiola (microsporidia) to the genus Anncaliia based on ultrastructural and molecular data. J Eukaryot Microbiol, 2006;53:26-35. Gill E, Fast N. Assessing the microsporidia-fungi relationship: Combined phylogenetic analysis of eight genes. Gene, 2006;375:103-109. Gill E, Lee R, Corradi N et al. Splicing and transcription differ between spore and intracellular life stages in
372
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32. 33.
34.
35.
36.
PARTE II
Parasitología humana
the parasitic microsporidia. Mol Biol Evol, 2010;27:15791584. Graczyk T, Sunderland D, Tamang L et al. Bather density and levels of Cryptosporidium, Giardia, and pathogenic microsporidian spores in recreational bathing water. Parasitol Res, 2007;101:1729-1731. Jordan C, Zajac A, Holliman D et al. Effects of highpressure processing on in vitro infectivity of Encephalitozoon cuniculi. J Parasitol, 2005;91:1487-1488. Jordan C, Dicristina J, Lindsay D. Activity of bleach, ethanol and two commercial disinfectants against spores of Encephalitozoon cuniculi. Vet Parasitol, 2006;136:343346. Juárez S, Putaporntip Ch, Jongwutiwes S et al. In vitro cultivation and electron microscopy characterization of Trachipleistophora anthropophthera isolated from the cornea of an AIDS patient. J Eukaryot Microbiol, 2005; 52:179-190. Kakrania R, Joseph J, Vaddavalli P et al. Microsporidia keratoconjunctivitis in a corneal graft. Eye, 2005;20: 1314-1315. Larsson J. Molecular versus morphological approach to microsporidian classification. Folia Parasitol, 2005;52: 143-144. Leelayoova S, Subrungruang I, Rangsin R et al. Transmission of Enterocytozoon bieneusi genotype a in a Thai orphanage. Am J Trop Med Hyg, 2005;73:104-107. Mathis A, Weber R, Deplazes P. Zoonotic potential of the microsporidia. Clin Microbiol Rev, 2005;18:423445. Mehlhorn H (ed.). Encyclopedia of Parasitology, 3a ed. (vols. 1, 2), Springer, Nueva York, EUA, 2008. Metge S, Van Nhieu J, Dahmane D et al. A case of Enterocytozoon bieneusi infection in an HIV-negative renal transplant recipient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2000;19:221-223. Mungthin M, Subrungruang I, Naaglor T et al. Spore shedding pattern of Enterocytozoon bieneusi in asymptomatic children. J Med Microbiol, 2005;54:473-476. Nkinin S, Asonganyi T, Didier E et al. Microsporidian infection is prevalent in healthy people in Cameroon. J Clin Microbiol, 2007;45:2841-2846. Orenstein J, Russo P, Didier E et al. Fatal pulmonary microsporidiosis due to Encephalitozoon cuniculi following allogeneic bone marrow transplantation for acute myelogenous leukemia. Ultrastruct Pathol, 2005;29:269276.
37. Sarfati C, Bourgeois A, Menotti J et al. Prevalence of intestinal parasites including microsporidia in human immunodeficiency virus-infected adults in Cameroon: a cross-sectional study. Am J Trop Med Hyg, 2006;74:162164. 38. Sheoran A, Feng X, Singh I et al. Monoclonal antibodies against Enterocytozoon bieneusi of human origin. Clin Diagn Lab Immunol, 2005;12:1109-1113. 39. Słodkowicz-Kowalska A. Animal reservoirs of human virulent microsporidian species. Wiad Parazytol, 2009;55: 63-65. 40. Stark D, Barratt J, van Hal S et al. Clinical significance of enteric protozoa in the immunosuppressed human population. Clin Microbiol Rev, 2009;22:634-650. 41. Texier C, Brosson D, El Alaoui H et al. Post-genomics of microsporidia, with emphasis on a model of minimal eukaryotic proteome: a review. Folia Parasitol, 2005;52: 15-22. 42. Thellier M, Breton J. Enterocytozoon bieneusi in human and animals, focus on laboratory identification and molecular epidemiology. Parasite, 2008;15:349-358. 43. Tumwine J, Kekitiinwa A, Bakeera-Kitaka S et al. Cryptosporidiosis and microsporidiosis in Ugandan children with persistent diarrhea with and without concurrent infection with the human immunodeficiency virus. Am J Trop Med Hyg, 2005;73:921-925. 44. Vemuganti G, Garg P, Sharma S et al. Is microsporidial keratitis an emerging cause of stromal keratitis? A case series study. BMC Ophthalmol, 2005;5:19. 45. Visvesvara G, Moura H, Leitch G et al. Public health importance of Brachiola algerae (Microsporidia)-an emerging pathogen of humans. Folia Parasitol, 2005;52:8394. 46. Wang Z, Orlandi P, Stenger D. Simultaneous detection of four human pathogenic microsporidian species from clinical samples by oligonucleotide microarray. J Clin Microbiol, 2005;43:4121-4128. 47. Weber R, Deplazes P, Flepp M et al. Cerebral microsporidiosis due to Encephalitozoon cuniculi in a patient with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med, 2004;336:474-478. 48. Wichro E, Hoelzl D, Krause R et al. Microsporidiosis in travel-associated chronic diarrhea in immune-competent patients. Am J Trop Med Hyg, 2005;73:285-287. 49. Xu Y, Weiss L. The microsporidian polar tube: a highly specialised invasion organelle. Int J Parasitol, 2005;35:941953.
Capítulo
49
Tricomoniasis*
Werner Apt
Antecedentes históricos
lante. Los protozoos de esta familia tienen axostilo, penta, costa y cuerpos parabasales que le sirven como citoesqueleto. Todos los representantes son anaerobios y tienen hidrogenosomas. El sistema enzimático de estos corpúsculos es diferente al de las mitocondrias, ya que metabolizan piruvato de la glucólisis a acetato CO2 y H2. Esto diferencia a los flagelados de los ciliados, ya que estos últimos tienen hidrogenosomas y mitocondrias. Los tricomónidos que carecen de citostoma, se alimentan por endocitosis: fagocitosis (leucocitos, bacterias) y pinocitosis (fluidos corporales). Su reproducción es por fisión binaria sólo bajo la forma de trofozoíto. Como no existen formas de resistencia (quistes), su transmisión entre los diferentes hospederos es directa, por contacto entre infectado y susceptible, a través de relación sexual, boca a boca y directo con heces frescas. Dentro de los tricomónidos hay apatógenos, patógenos facultativos y patógenos. Su mayor fuente de energía para su movilidad, reproducción y alimentación la obtienen de los hidratos de carbono adquiridos del medio ambiente. Junto a Giardia lamblia y algunas algas verdes son los únicos eucariontes que utilizan la ruta de la arginina dehidrolasa, en la cual la arginina es degradada a ornitina, amonio y CO2 por la acción sucesiva de tres enzimas; este sistema le permite obtener energía, ornitina y la biosíntesis de poliaminas.
Trichomonas tenax fue descubierta en 1773 por Müller,15 quien la observó en la boca de una persona aparentemente sana. Donné, en 1836,6 presentó a la Sociedad Científica de París el trabajo “Secreciones del aparato urogenital femenino y masculino” originadas por tricomonas. Ehrenberg, en 1839, confirma el descubrimiento de Donné y le dio el nombre de Trichomonas vaginalis al agente etiológico. Trichomonas hominis fue descubierta por Devaine en 1854.
Concepto Infección del aparato genitourinario y digestivo del hombre y una gran variedad de animales por protozoos flagelados del género Trichomonas. El humano presenta tres especies: Trichomonas vaginalis, la única patógena del aparato urogenital y los comensales Trichomonas tenax de la boca y Trichomonas hominis del intestino.
Clasificación Reino: Subreino: Phylum: Clase: Orden: Familia: Subfamilia: Género: Especie:
Animal Neozoa Parabasalia Trichomonadea Trichomonadida Trichomonadidae Trichomonaninae Trichomonas vaginalis - tenax - hominis
Trichomonas vaginalis Biología Protozoo flagelado de forma globular, mide 10-30 mm de longitud por 7 mm de ancho. Presenta cinco flagelos, cuatro anteriores libres y uno adherido al borde de su superficie, constituyendo parte de la membrana ondulante. Tiene un citostoma pequeño y un axostilo grueso con gran cantidad de gránulos siderófilos a su alrededor. Una fila de microtúbulos constituyen
Generalidades La familia Trichomonadidae tiene en su polo apical 4, 5 o 6 flagelos, un flagelo recurrente que bordea la membrana ondu-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
Figura 49-1. Trichomonas vaginalis en secreción vaginal. 1 000. Tinción Giemsa.
el penta y la costa. El complejo blefaroplástico es único y se encuentra en el extremo anterior del cuerpo; está constituido por un cinetonúcleo y un corpúsculo basal del cual emergen los flagelos. La membrana ondulante ocupa los dos tercios anteriores del cuerpo y es una prolongación del protoplasma. Su borde libre está constituido por el flagelo posterior y en su base se encuentra la costa o filamento fibrilar. El aparato de Golgi o cuerpo parabasal está cerca del núcleo y tiene forma piriforme. El núcleo es periférico; contiene cinco cromosomas, con un cariosoma subcentral. El citoplasma es rico en glucógeno, vacuolas de digestión, contráctiles y excretoras. Se divide por fisión binaria longitudinal. El parásito se desplaza con facilidad en todas las direcciones, con movimientos de rotación y balanceo mediante sus flagelos o por seudópodos.5 Existe bajo la forma de trofozoíto (figuras 49-1 y 49-2 a 49-4). Por este motivo, la transmisión se realiza de persona a persona, fundamentalmente a través del acto sexual. La tricomoniasis es una infección venérea. Existe transmisión directa a través de toallas, piscinas temperadas, material quirúrgico mal desinfectado, etc. Este tipo de transmisión es infrecuente, ya que el trofozoíto no se reproduce en este medio. El hábitat de T. vaginalis es el aparato genitourinario femenino y masculino, pero su reservorio es la mujer, siendo el hombre su transmisor.
Patogenia Protozoo extracelular, anaerobio, facultativo. Su desarrollo óptimo es con un pH entre 5.5-6. El pH normal de la vagina es de 3.5-5, que se mantiene por la acción de los bacilos de Döderlein sobre el glucógeno de las células poligonales superficiales de la vagina (flora I). Para que se desarrolle una tricomoniasis, debe alcalinizarse el pH normal de la vagina; esto acontece en los periodos menstruales (por el pH de la sangre), en casos de insuficiencia ovárica (bajan los estrógenos y por consiguiente el glucógeno de las células vaginales) y en infecciones vaginales que modifiquen la flora I, es decir, existe una flora II, III o
IV. Los niveles de estrógeno son fundamentales para mantener el pH normal de la vagina. T. vaginalis puede presentarse en recién nacidos (RN), infección connatal que se produce en un periodo en que el RN recibe los estrógenos de su madre. Posteriormente, después de los seis meses no existe tricomoniasis en los lactantes y preescolares. Los escolares pueden presentar la infección después de la menarquía, fecha en que la mujer presenta niveles de estrógenos. Desde los 12-40 años se presenta la mayoría de las tricomoniasis; después de la menopausia ya no hay tricomonas, excepto en mujeres mayores que presenten tumores ováricos secretores de estrógenos. En la actualidad se sabe que T. vaginalis produce proteínas excretoras-secretoras que tienen un factor quimiotáctico de neutrófilos. Estos neutrófilos son posteriormente estimulados por el parásito para producir quimiocinas, como IL-8 y GRO– alfa, que promueven la reclutación y quimiotaxis. Esta acumulación de neutrófilos mantiene y/o agrava la inflamación. Sin embargo, el aumento de la apoptosis de los neutrófilos inducido por T. vaginalis ayuda a la resolución de la inflamación. Los macrófagos constituyen, de por sí o activados por linfocinas u óxido nítrico, un factor defensivo del hospedero, ya que destruyen al parásito. T. vaginalis tiene proteasas capaces de romper las moléculas de inmunoglobulinas del hospedero y puede así escapar de la respuesta inmunológica de éste.19 T. vaginalis tiene una proteasa de cisteína de 30 kDa (CP 30) relacionada con la citoadherencia del parásito. Los niveles de CP 30 son mayores en mujeres sintomáticas que en las asintomáticas, constituyendo así un factor importante en la virulencia del parásito y en la patogenia de la tricomoniasis.28 Estudios experimentales en ratones demuestran que los infectados con tricomonas de mujeres asintomáticas presentan una respuesta tipo Th-1 con producción de IL-2 e INF-g mayor que en los ratones infectados con tricomonas de pacientes sintomáticos, sugiriendo que las citocinas tipo Th-1 tienen un papel en la manutención de bajos niveles de infección.13 En la mujer embarazada, con altos niveles de hormonas sexuales, la descarga vaginal aumenta por la secreción de moco por un cérvix hiperactivo, hipertrófico y blando. En estas pacientes la tricomoniasis puede originar síntomas refractarios y una elevación de los niveles de citocinas, quimiocinas (GMCSF, factor de estimulación colonia de macrófagos-granulocitos), y de la proteína C reactiva.3 La tricomoniasis es más frecuente en poblaciones de raza negra, posiblemente debido a factores socioeconómicos como educación, ingreso, condiciones de vida y facilidades sanitarias. En mujeres adolescentes (14 a 17 años) en EUA, se encontró un 6% de infección por T. vaginalis determinada por PCR. En esta investigación se estudió la historia natural de la infección, ya que hubo un seguimiento de 27 meses. Se pudo establecer que la reinfección es común después del tratamiento.26 Se ha demostrado que la potente inducción de citocina proinflamatoria de T. vaginalis en las embarazadas con coinfección con Gardnerella vaginalis, contribuye al nacimiento precoz entre mujeres con vaginitis bacterianas (BV).4 Se ha confirmado que el parásito favorece la adquisición del HIV-1.14,25
CAPÍTULO 49
Trichomonas vaginalis no puede vivir naturalmente sin estrecha relación con el tejido vaginal, uretral o prostático.
Patología Se requiere un gran número de parásitos para originar síntomas. Un número pequeño de tricomonas puede ocasionalmente ser encontrado en una paciente asintomática con pH vaginal normal y flora tipo I (normal), lo que constituiría un estado de portador. El parásito se reproduce en la superficie de la mucosa vaginal y en el tejido uretral o prostático. La proliferación de un gran número de tricomonas origina degeneración y descamación del epitelio vaginal con infiltración leucocitaria y aumento de las secreciones vaginales que se hacen abundantes de un color verde o amarillo, de mal olor y con un gran número de leucocitos. El clítoris, las glándulas vestibulares y el orificio uretral se observan intensamente inflamados. Cuando este proceso agudo pasa a crónico, lo que sucede en la mayoría de los casos, los síntomas se atenúan y la secreción ya no es purulenta por la disminución del número de tricomonas y leucocitos, el aumento de células epiteliales y la existencia de una placa bacteriana (tipo II o III). En el hombre por lo general la infección es asintomática, aunque puede originar una uretritis o prostatitis.21 Se ha demostrado que la tricomoniasis urogenital favorece la coinfección con el HIV.25 También se ha confirmado que la circuncisión protege al hombre y por consiguiente a la pareja de adquirir una tricomoniasis.11,24
Epidemiología La tricomoniasis es una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuentes, con una incidencia anual de 170 millones de mujeres en el mundo17,19 y de 2.5-3 millones anuales en EUA. La mayor frecuencia la presentan las mujeres en edad sexual activa, es decir, entre los 20-50 años. La infección tiene mayor prevalencia en mujeres con múltiples parejas sexuales. En mujeres que consultan en un servicio de ginecología, T. vaginalis se presenta entre 13 y 50% de las pacientes.10 En mujeres aparentemente sanas el parásito se observa en 2 a 25% de ellas; entre prostitutas se ha detectado una infección por T. vaginalis en 50 a 75%. En un servicio de urgencia pediátrico, se ha hallado en adolescentes sintomáticas una prevalencia de 9.9%.8 En las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son frecuentes las coinfecciones. T. vaginalis presenta alta incidencia en poblaciones de alto riesgo para otras enfermedades venéreas. La coinfección con Neisseria gonorrhoeae es de 20-50% y con Gardnerella vaginalis también presenta una alta frecuencia. Por el contrario, la coinfección con hongos es baja posiblemente debido al diferente pH vaginal en que se desarrollan ambas infecciones, pH ligeramente alcalino para T. vaginalis y pH ligeramente ácido para los hongos. En el hombre la incidencia de la infección es menor que en la mujer, y por lo general la tricomoniasis no origina sintomatología. En el hombre aparentemente sano, la prevalencia fluctúa entre 1.5-17%, y en pacientes con uretritis y prostatitis se
Tricomoniasis
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han encontrado prevalencias de 10 a 30%. En pacientes parejas de mujeres con tricomoniasis la infección fluctúa entre 72 y 100%, 77% de los cuales son asintomáticos.21 La real prevalencia de la tricomoniasis en la población general no se conoce, ya que no es una enfermedad de declaración obligatoria y por la utilización de diferentes métodos de diagnóstico con distinta sensibilidad. Lo que sí se conoce es la prevalencia de la infección en grupos específicos de la población donde la frecuencia fluctúa en relación con la actividad sexual, raza y técnicas diagnósticas.
Clínica En la mujer se pueden presentar varias formas clínicas, dependiendo de la localización del parásito. Existe una forma vulvovaginal y una vaginal uretral que pueden evolucionar en forma asintomática o con manifestaciones clínicas. La sintomatología más frecuente es la de una vulvovaginitis de evolución aguda o crónica. T. vaginalis es causa de 13-50% de las vulvovaginitis. El periodo de incubación fluctúa entre cuatro a veintiocho días y los síntomas y signos frecuentes son leucorrea, vulvitis y prurito vulvar. En la forma vaginal uretral se agregan disuria y dispareunia. La sintomatología descrita es inespecífica, ya que es similar a la vulvovaginitis originada por Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Chlamydia trachomatis y Gardnerella vaginalis. La leucorrea purulenta, espumosa, con irritación vaginal que se consideraba como característica de la tricomoniasis, se presenta en un porcentaje bajo de mujeres y no constituye un elemento específico de la parasitosis. La descarga vaginal de presentación aguda es el síntoma más frecuente en las pacientes con tricomoniasis. La leucorrea es variable en cantidad y calidad, puede tener color amarillento, verde o gris o teñido con sangre, espumosa, inodora o con fuerte olor. El prurito vulvar, el ardor y la irritación genital dolorosa pueden llegar a provocar intensa dispareunia. La metrorragia es por cervicitis crónica. Al examen ginecológico la presencia de un cérvix edematoso, eritematoso y friable, con áreas puntiformes de exudado, sugiere el diagnóstico. El proceso inflamatorio afecta también la mucosa vaginal que presenta eritema y edema. Esta vulvitis provoca intenso dolor. Alrededor de 20% de las mujeres con tricomoniasis tiene disuria originada por uretritis o cistitis. T. vaginalis aparece asociada a una incidencia aumentada de endometritis posparto, siendo el doble que en las mujeres libres de infección. La tricomoniasis coexiste con otros patógenos; por este motivo siempre es importante la búsqueda de ellos: Chlamydias, Ureaplasma, Mycoplasma, etcétera. En la mayoría de los hombres la infección se presenta en forma latente, y por consiguiente, poco sintomática. Puede originar morbilidad: uretritis, prostatitis, cistitis y epididimitis. En uretritis inespecíficas se ha detectado T. vaginalis en 1030% de las personas. La infección puede evolucionar en forma aguda o crónica, siendo esta última la más frecuente en forma persistente o recurrente. La prostatitis es frecuente en la etapa crónica de la infección.
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PARTE II
Parasitología humana
Diagnóstico La inespecificidad de las manifestaciones clínicas de la tricomoniasis y la existencia de una población asintomática, hacen que el diagnóstico se base en demostrar al parásito por exámenes de laboratorio. La confirmación diagnóstica se realiza mediante técnicas directas e indirectas. La sensibilidad de éstas depende del número de parásitos y del método utilizado. Los métodos directos se basan en la observación del parásito en secreción vaginal uretral, prostática y en muestras de orina por examen directo al fresco, cultivos, inmunofluorescencia directa y PCR. En la mujer la muestra se obtiene en “posición ginecológica” con la inserción de un espéculo en la vagina y por medio de una tórula que se aplica al fondo de saco posterior, lo cual se coloca sobre un portaobjetos que tiene un gota de solución salina y se examina de inmediato. Se puede efectuar también irrigación vaginal con 10 ml de NaCl al 0.9% estéril por medio de una pipeta. Una vez retirada ésta, se procede al examen del material obtenido entre lámina y laminilla, o se inocula en medio de cultivo. En el hombre el diagnóstico de laboratorio es difícil y el parásito se debe buscar en muestras de orina, de secreción uretral, líquido espermático o en secreción prostática obtenida por masaje de la glándula. Métodos directos. Examen directo al fresco. Secreción vaginal. Una muestra recién obtenida se coloca entre porta y cubreobjetos para visualizar las tricomonas móviles. Esta técnica es aún la más utilizada en el diagnóstico rutinario de las parasitosis por su fácil ejecución y bajo costo, aunque poco sensible, ya que sólo detecta 50 a 70% de los casos. La sensibilidad de este método depende del número de tricomonas; por lo general infecciones sobre 1 000 parásitos por mililitro de descarga son detectados por esta técnica, y por la rapidez de la observación al microscopio. Después de 2-4 h, las tricomonas se inmovilizan y se pueden confundir con leucocitos. Para evitar esto, se pueden mantener los parásitos vivos en preparaciones entre cubre y portaobjetos sellados con parafina y mantenidos a 20°C, o bien agregar a la muestra glicerol para evitar la muerte de los parásitos. En muestras de orina, se debe utilizar orina de primer chorro o sedimento urinario obtenido por centrifugación de la muestra a baja velocidad. En otras secreciones diluidas o en solución salina isotónica se pueden hallar directamente los parásitos. Cultivo. Es más sensible que el examen directo al fresco, pero es una técnica de mayor costo. Su sensibilidad fluctúa entre 97 y 98%. Esta técnica es capaz de detectar 5 a 10 parásitos por mililitro. Es el complemento ideal del examen directo al fresco. Los cultivos en medios selectivos o en cultivos celulares son muy útiles en infecciones con un escaso número de tricomonas, uretritis en el hombre e infecciones asintomáticas de hombres y mujeres (ver capítulo 93, Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis).
Técnica de inmunofluorescencia directa (IFD). Técnica útil en casos con baja cantidad de parásitos. Tiene una sensibilidad de 80%. Requiere de 300 parásitos por mililitro para ser detectado por esta técnica. Reacción en cadena de polimerasa (PCR). Reacción específica (100%) y sensible (96%). En la actualidad se ha utilizado PCR cualitativa y PCR cuantitativa (PCR tiempo real) con diferentes oligonucleótidos de DNA de T. vaginalis.9,18,20,22 Esta última técnica es la que tiene mejor rendimiento en el diagnóstico de las tricomoniasis. La detección del genoma de T. vaginalis en 2007 y la identificación de antígenos proteicos en su superficie, permitirán en un futuro cercano tener antígenos específicos y más sensibles.12,23 Métodos indirectos o serológicos. La tricomoniasis origina anticuerpos tipo IgG, IgM e IgA. Todos ellos se pueden detectar en el suero de mujeres infectadas. IgA se puede detectar localmente en el aparato urogenital. Se están investigando los anticuerpos responsables de las respuestas inmune humoral y celular.
Tratamiento Derivados imidazólicos.1,2,16 Especialmente metronidazol, 1 g al día repartido en 2-3 dosis por 7-10 días a la pareja. En la mujer se agregan óvulos vaginales de 500 mg, uno al día. En caso de resistencia al metronidazol se ha utilizado con éxito el tinidazol.14 Debido a que los imidazólicos tienen efectos mutagénicos, no deben ser utilizados durante el primer trimestre del embarazo (ver capítulo 94).
Prevención Por ser la tricomoniasis una infección que se contrae principalmente a través del acto sexual, la infección asintomática o poco sintomática de hombres debe ser diagnosticada y tratada. Por ser frecuentes las infecciones y reinfecciones, es necesario educar a la pareja en relación con la tricomoniasis y sus mecanismos de transmisión, y efectuar el diagnóstico de las personas infectadas. Por la posibilidad de transmisión extravenérea, es necesario realizar un aseo cuidadoso de instrumentos ginecológicos, así como de los elementos del baño, evitar baños comunales y no compartir toallas o ropa interior con otras mujeres. Una mujer infectada no debe bañarse en piscinas temperadas hasta que se haya curado de la parasitosis.
Otras tricomonas del hombre Trichomonas tenax sin buccalis Es un flagelado de aspecto piriforme, que mide 5-16 mm de longitud y 2-15 mm de ancho, con cuatro flagelos libres de aproximadamente igual longitud y un quinto sobre la membrana ondulante, la cual no alcanza el extremo posterior del
CAPÍTULO 49
cuerpo. Presenta un citostoma cerca del extremo anterior y en el lado opuesto a la membrana ondulante, un grueso axostilo que se extiende una distancia considerable detrás del cuerpo; además, posee un núcleo ovoide con escasos gránulos de cromatina y cariosoma excéntrico, su citoplasma es finalmente granular. T. tenax puede vivir solamente en la cavidad bucal y aparentemente no sobrevive al pasaje a través del tracto digestivo. Son protozoos comensales inocuos, que se alimentan de microorganismos y detritus celulares; son más abundantes en individuos con deficiente higiene bucal, ubicándose entre los dientes y encías, en cavidades de caries dentales y criptas tonsilares. La transmisión de T. tenax de un individuo a otro es directa, por medio de las gotitas de Pflügge desde la boca, a través del beso y del uso común de utensilios de comida y bebida contaminados. Este organismo es muy resistente a cambios de temperatura y sobrevive varias horas en el agua. La infección es de amplia distribución en el mundo, con una prevalencia que varía entre 0 y 25%. El diagnóstico se hace por el hallazgo de tricomonas, desde muestras obtenidas de tártaro entre los dientes, desde los márgenes gingivales de las encías o de las criptas amigdalinas, mediante examen directo o por cultivo en medios especiales. No se requiere de tratamiento específico y sólo está indicado mejorar la higiene bucal para disminuir o eliminar la infección. La prevención se logra a través de una adecuada higiene de la cavidad oral y evitando la exposición a la infección. Hoy en día se sabe que T. tenax, que se había observado en abscesos pulmonares en pacientes inmunocompetentes e inmunosuprimidos, no corresponde a esta especie sino probablemente a tricomónidos de animales que pueden parasitar al hombre (zoonosis).7,27
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Trichomonas hominis Se conoce también como Pentatrichomonas hominis. Este organismo ha sido asignado como una especie del género Pentatrichomonas, puesto que la mayoría presenta cinco flagelos anteriores a diferencia del género Trichomonas con cuatro. Es un comensal del tracto intestinal del hombre, de otros primates y de varios animales domésticos. En su morfología, difiere en algunos aspectos de Trichomonas: su tamaño es de 8 a 20 mm de largo por 3 a 14 mm de ancho; uno de los flagelos anteriores se origina y se mueve independientemente de los otros y presenta un sexto, a lo largo de la membrana ondulante, el cual se continúa como un largo flagelo libre. Habita exclusivamente en el lumen del intestino grueso y región cecal, sobreviviendo a las condiciones ácidas del estómago. La transmisión del trofozoíto ocurre a través del consumo de alimentos o agua de bebida contaminados con deposiciones o a través de vectores mecánicos. Su prevalencia está relacionada con deficientes condiciones sanitarias del medio, con cifras que oscilan desde menos de 1 hasta 14%. La infección es encontrada más frecuentemente en climas cálidos y en niños menores de diez años. El diagnóstico depende de la identificación del parásito móvil en muestras de deposiciones diarreicas frescas. En deposiciones formadas, el organismo es difícil de identificar, porque se redondea y no exhibe los movimientos característicos del estado activo. La prevención depende del saneamiento de la comunidad y de la higiene personal. Las características morfológicas, fisiológicas y patogénicas de las tricomonas del hombre, se describen en el cuadro 49-1.
Referencias 1. Abauleth R, Boni S, Kouassi-Mbengue A et al. Causation and treatment of infectious leucorrhoea at the Cocody University Hospital (Abidjan, Côte d’Ivoire). Sante, 2006;16:191-195. 2. Ali V, Nozaki T. Current therapeutics, their problems, and sulfur-containing-aminoacid metabolism as a novel target against infections by “amitochondriate” protozoan parasites. Clin Microbiol Rev, 2007;20:164-187. 3. Anderson B, Cosentino L, Simhan H et al. Systemic immune response to Trichomonas vaginalis infection during pregnancy. Sex Transm Dis, 2007;34:392-396. 4. Cauci S, Culhane J. Modulation of vaginal immune response among pregnant women with bacterial vaginosis by Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, and yeast. Am J Obstet Gynecol, 2007; 196:133-137.
5. Costamagna S, Figueroa M. On the ultrastructure of Trichomonas vaginalis: Cytoskeleton, endocytosis and hydrogenosomes Parasitol al Dia, 2001;25:3-4. 6. Donné M. Animalcules observe dans les matieres purulent et le produit des secretions des organes genitaux de l´hourme et de la feurme. C.R. Soc Acad Sci París, 1836:385-386. 7. Duboucher C, Caby S, Chabé M et al. Human pulmonary trichomonoses Presse Med, 2007;36:835-839. 8. Goyal M, Hayes K, Mc Gowan K et al. Prevalence of Trichomonas vaginalis infection in symptomatic adolescent females presenting to a Pediatric Emergency Departament. Acad Emerg Med, 2011;18:763-766. 9. Guerra L, Lepe J, Blanco M et al. Utility of molecular biology techniques in the diagnosis of sexually transmitted diseases and genital infections. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2008;9:42-49.
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PARTE II
Parasitología humana
10. Kurnatowska A, Mamos A. Prevalence of Trichomonas vaginalis Donné in women of Lódź population in 19551999 years. Wiad Parazytol, 2001;47:1:9-12. 11. Larke N. Male circumcision, HIV and sexually transmitted infections: a review. Br J Nurs, 2010;19:629-634. 12. Lee H, Hyung S, Lee J et al. Identification of antigenic proteins in Trichomonas vaginalis. Korean J Parasitol, 2011;49:79-83. 13. Malla N, Yadav M, Gupta I. Kinetics of serum and local cytokine profile in experimental intravaginal trichomoniasis induced with Trichomonas vaginalis isolates from symptomatic and asymptomatic women. Parasite Immunol, 2007;29:101-105. 14. McClelland R, Sangare L, Hassan W et al. Infection with Trichomonas vaginalis increases the risk of HIV-1 acquisition. J Infect Dis, 2007;195:698-702. 15. Müller A. Bemühungen um die standardisierning der Trichomonaden – Laborator – diagnostic. Dtsh. Gesundh, 1958;23:2041-2043. 16. Nailor M, Sobel J. Tinidazole for the treatment of vaginal infections. Expert Opin Investig Drugs, 2007;16:743751. 17. Pájaro M, Barberis I, Godino S et al. Epidemiology of sexually transmitted diseases in Río Cuarto, Argentina. Rev Latinoam Microbiol, 2001;43:157-160. 18. Pillay A, Radebe F, Fehler G et al. Comparison of a TaqMan-based real-time polymerase chain reaction with conventional tests for the detection of Trichomonas vaginalis. Sex Transm Infect, 2007;83:126-129. 19. Ryu J, Mind D. Trichomonas vaginalis and trichomoniasis in the Republic of Korea. Korean J Parasitol, 2006;44: 101-116.
20. Schirm J, Bos P, Roozeboom-Roelfsema I et al. Trichomonas vaginalis detection using real-time TaqMan PCR. J Microbiol Methods, 2007;68:243-247. 21. Seña A, Miller W, Hobbs M et al. Trichomonas vaginalis infection in male sexual partners: implications for diagnosis, treatment, and prevention. Clin Infect Dis, 2007;44:13-22. 22. Simpson P, Higgins G, Qiao M et al. Real-time PCRs for detection of Trichomonas vaginalis beta-tubulin and 18S rRNA genes in female genital specimens. J Med Microbiol, 2007;56:772-777. 23. Smith A, Johnson P. Gene expression in the unicellular eukaryote Trichomonas vaginalis. Res Microbiol, 2001; 162:646-654. 24. Tobian A, Gray R, Quinn T. Male circumcision for the prevention of acquisition and transmission of sexually transmitted infections: the case for neonatal circumcision. Arch Pediatr Adolesc Med, 2010;164:78-84. 25. Thurman A, Doncel G. Innate immunity and inflammatory response to Trichomonas vaginalis and bacterial vaginosis: relationship to HIV acquisition. Am J Reprod Immunol, 2010;65:89-98. 26. Van Der Pol B, Williams J, Orr D et al. Prevalence, incidence, natural history, and response to treatment of Trichomonas vaginalis infection among adolescent women. J Infect Dis, 2005;192:2039-2044. 27. Wang H, Jerng J, Su K et al. Trichomonas empyema with respiratory failure. Am J Trop Med Hyg, 2006;75: 1234-1236. 28. Yadav M, Dubey M, Gupta I et al. Cysteine proteinase 30 in clinical isolates of T. vaginalis from symptomatic and asymptomatic infected women. Exp Parasitol, 2007; 116:399-406.
Capítulo
50
Fascioliasis
Santiago Mas-Coma
Antecedentes históricos
Género: Especie:
Es una distomatosis causada por dos especies: la duela hepática común, Fasciola hepatica, presente en Europa, Asia, África, Norte, Centro y Sudamérica y Oceanía, y la duela hepática gigante, F. gigantica, de distribución restringida a Europa, Asia y África. Considerada tradicionalmente una zoonosis secundaria que afecta a seres humanos sólo en forma esporádica, con sólo 2 000 casos diagnosticados entre 1970 y 1990,8 se empezó a detectar una emergencia inusitada en la fascioliasis humana a partir de 1990, esencialmente en América Latina, África y Asia; las estimaciones actuales son superiores a 17 millones de personas infectadas.31 Así, el panorama actual de esta enfermedad ha cambiado por completo y dista mucho de lo conocido hasta la década de 1990. En la actualidad se sabe que se trata de la enfermedad parasitaria de transmisión vectorial que demuestra la más amplia distribución latitudinal, longitudinal y altitudinal conocida.23 Ello, unido a su patogenicidad extrema y sus efectos subdesarrollantes, implica un serio problema de salud pública.
Biología El estadio adulto de F. hepatica es aplanado, foliáceo, de 2050/6-13 mm, con ventosas pequeñas localizadas en una extensión anterior cónica y un extremo posterior adelgazado y algo puntiagudo. La faringe es prominente y los ciegos son muy ramificados. Las gónadas son también ramificadas, con los dos testículos rellenando el segundo y tercer cuartos del cuerpo y un ovario dextro pretesticular. La bolsa del cirro es bien patente, pretesticular, con un cirro con espinas y evaginable a través de un atrio genital posbifurcal. Los vitelógenos cubren ambos laterales hasta la parte posterior del cuerpo. El útero es corto, con asas que se contornean entre el ovario y la bifurcación intestinal (figura 50-2). El adulto de F. gigantica es similar, más largo y delgado, de 24-76/5-13 mm. La relación longitud/anchura es de 1.88-2.32 en F. hepatica y de 4.39-5.20 en F. gigantica. La duela gigante se diferencia de la duela común por presentar hombros menos pronunciados, cono cefálico más corto, ciegos más ramificados, ovario con ramificaciones más largas y numerosas y con una distancia entre testículo posterior y extremo posterior del cuerpo mayor que en F. hepatica (figura 50-3).25 En zonas de Asia y África con solapación de ambas especies aparecen formas intermedias.33 Los huevos, operculados, ovoides, amarillentos y no embrionados en la puesta, son similares en ambas especies. El tamaño de los huevos, al igual que el de los adultos, varía según la especie hospedera,46 si bien son más largos en F. gigantica. En el hospedero humano se ha verificado recientemente una variabilidad de 100.6-162.2/65.9-104.6 mm para los huevos de F. hepatica y de 150.9-182.2/85.1-106.2 mm para los de F. gigantica, datos diferentes de los considerados hasta la fecha y que eran erróneos al tratarse de meras extrapolaciones de medidas de huevos en animales. En zonas de solapamiento de ambas especies, pueden aparecer huevos de tamaños intermedios entre los antes citados en el caso de formas híbridas intermedias.50
Concepto Zoonosis parasitaria producida por Fasciola hepatica, trematodo digénico que puede originar en el humano hepatomegalia, fiebre, dolor y eosinofilia (figura 50-1).
Clasificación Reino: Subreino: Phylum: Superclase: Clase: Orden: Superfamilia: Familia:
Fasciola hepatica y gigantica
Metazoa Invertebrata Platyhelminthes Trematoda Digenea Fasciolida Fasciolioidea Fasciolidae 379
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PARTE II
Parasitología humana Fasciola hepatica
A
1a
6 1b
5
2
a 3
b c 4
B
Figura 50-1. Ciclo vital de Fasciola hepatica. A: Hospederos definitivos: herbívoros y hombre: Distoma en canales biliares. 1a: Fasciola hepatica sexualmente madura. 1b: huevo eliminado por heces. 2: Miracidium libre en el agua. B: Hospederos intermediarios: caracoles. 3a: Esporoquiste. 3b: Redia madre. 3c: Redia hija expulsando una cercaria. 4: Cercaria libre. C: Plantas acuáticas, por ejemplo: Nasturtium officinale (berro). 5: Metacercaria enquistada. 6: Forma juvenil que sale en el intestino, lo perfora, pasa a la cavidad abdominal y penetra al hígado.
El adulto de ambos fasciólidos es parásito de los canales biliares y de la vesícula biliar de herbívoros rumiantes, especialmente ovinos, bovinos y caprinos. En las zonas de endemia humana, los búfalos, porcinos y asninos desarrollan también un importante papel como reservorios. Otros animales susceptibles son caballos, dromedarios, camellos y camélidos sudamericanos, además de un amplio número de herbívoros silvestres como lagomorfos, marsupiales, asi como roedores, y en el caso de F. gigantica, varias especies de la fauna silvestre africana.25 La infección humana ha sido reportada en 51 países de Europa, Asia, África, América y Oceanía.27 Las zonas de mayor afección humana son: i) los países andinos, sobre todo Perú, Bolivia, Chile y Ecuador y más secundariamente Venezuela, Argentina y Colombia; ii) Centroamérica y Caribe con Cuba y México; iii) Europa occidental con Portugal, Francia y España; iv) África mediterránea, esencialmente Egipto y en forma secundaria Túnez; v) cercano Oriente, incluyendo países como Irán, Georgia y Turquía, y vi) sudeste de Asia, destacando Vietnam.32 La cita reciente sobre la fascioliasis humana como una zoonosis importante asociada al ovino en el Chaco de Bolivia, Paraguay y Argentina19 no es evidentemente más que un lapsus, pues no se cuenta con ningún reporte de infección humana en dicho paraje.
Ciclo biológico y hospederos intermediarios El ciclo biológico de ambas especies de Fasciola sigue un mismo patrón diheteroxeno, con un caracol dulce acuícola de una especie de la familia Lymnaeidae como hospedero intermediario (también denominado vector por los anglosajones). Los huevos salen con las heces del hospedero definitivo. Aquellos que alcancen el agua dulce se embrionarán y en unos 9-21 días según la temperatura eclosionarán un miracidio de unos 130/28 mm que nadará gracias a sus cilios durante no más de 24 horas hasta encontrar un individuo de una especie apropiada de lymnaeido (figuras 50-4, 50-5, 50-6 y 50-7). La especificidad de cada especie de Fasciola para con los moluscos difiere. Así, F. hepatica utiliza esencialmente especies pequeñas y de aguas superficiales y poco profundas del denominado grupo Galba/fossaria, dentro de las cuales Galba truncatula es el hospedero principal. Otras especies que también transmiten F. hepatica son Lymnaea humilis y L. bulimoides en Norteamérica, L. cubensis y Pseudosuccinea columella en Centroamérica y el Caribe, y L. viatrix, L. neotropica y L. cousini en Sudamérica, L. tomentosa en Oceanía, y secundariamente algún
CAPÍTULO 50
Figura 50-3. Estadio adulto de Fasciola gigantica procedente del hígado de un bovino de Bobo Dioulasso, en Burkina Faso. Observe las casi inexistentes hombreras y la forma alargada del cuerpo con bordes laterales casi paralelos.
stagnicolino como Stagnicola palustris y Catascopia occulta en Eurasia. En cambio, F. gigantica es transmitida por especies en general de mayor tamaño y aguas usualmente más profundas del género Radix, esencialmente R. natalensis en África y formas de R. auricularia y R. viridis en Asia, incluyendo L. rufescens, L. acuminata y L. luteola en India, L. rubiginosa en Extremo Oriente y Malasia, y R. ollula en Hawai y Japón. La revisión de todos estos vectores se está efectuando en la actualidad dentro de una iniciativa mundial mediante secuenciación de marcadores de DNA (figura 50-8).5,33 El miracidio penetra y procede a desarrollar un esporocisto rediágeno sacular elíptico, de unos 150-500 mm, en el manto, collar del manto y zona periesofágica del caracol; este esporocisto produce redias madre que, a su vez, dan lugar a redias hijas cilíndricas, de 250-750 mm de longitud y cercariógenas que se desarrollan esencialmente en la glándula digestiva (figura 50-9). Se dan hasta cuatro generaciones de redias en F. hepatica y hasta cinco generaciones en F. gigantica. Las cercarias, de cuerpo redondeado de 28-320/250 mm y una cola simple y móvil de 700 mm, salen por el poro redial de puesta y son eliminadas al agua. El periodo prepatente varía según la temperatura entre 86 días a 15°C y 38 días a 25°C. Las temperaturas de desarrollo son diferentes para ambos fasciólidos; F. hepatica prefiere temperaturas más frías que F. gigantica; la temperatura mínima es de 9-10°C para la primera y de 16°C para la segun-
Fascioliasis
381
da, lo que explica el confinamiento de F. gigantica a zonas bajas y países más cálidos y el de F. hepatica a zonas templadas y frías en latitudes y altitudes más altas. Las cercarias nadan por no más de una hora hasta contactar con un soporte sólido, preferentemente hojas de plantas dulceacuícolas. Al contactar, desprenden la cola, se enquistan y quedan adheridas gracias a una especie de barniz que secretan. Así se originan las metacercarias, de unos 200 mm de diámetro y que son ya infectantes a las 24 horas. Algunas metacercarias se originan a nivel de la línea superficial del agua. Los quistes metacercarianos son muy resistentes y pueden permanecer viables hasta dos años, pero sucumben ante un calor excesivo y la desecación (figura 50-10). Las metacercarias infectan al hospedero definitivo al ser ingeridas conjuntamente con el vegetal o agua de bebida, se desenquistan a nivel intestinal, acceden a la cavidad abdominal después de atravesar la pared del intestino y alcanzan el hígado a los seis días de la infección. Entonces penetran y migran por el parénquima hepático durante 5-6 semanas hasta arribar a un conducto biliar dentro del cual alcanzarán la madurez sexual (figura 50-11). El periodo prepatente desde la ingestión de las metacercarias hasta la aparición de los primeros huevos en heces es de 8-15 semanas en ovinos y bovinos y de 3-4 meses en humanos. La longevidad de los adultos es de hasta 11 años en ovinos, de sólo 9-12 meses en bovinos y de 9-13.5 años en humanos.25
Epidemiología Factores epidemiológicos La infección humana viene determinada por la presencia de colecciones acuosas habitadas por especies vectoras de Lymnaeidae, condiciones climáticas apropiadas, la presencia de animales herbívoros reservorios y hábitos dietéticos humanos. Pluviometría, humedad, hidrografía y evapotranspiración son factores fundamentales para la fascioliasis. Hay zonas endémicas en las cuales la transmisión de la enfermedad es durante todo el año como consecuencia de que los lymnaeidos habitan en colecciones de agua permanentes, como en la isla mediterránea de Córcega o el altiplano norte boliviano, mientras que en otras la transmisión es estacional debido a que los lymnaeidos son caracoles que se desarrollan sólo en aguas temporales gracias a su capacidad de hibernar y estivar enterrándose cuando las condiciones climáticas no son apropiadas o aparece la desecación, como sucede en Europa continental, norte de África o en los valles andinos. En otras zonas, la periodicidad de la transmisión está marcada por el hombre, como sucede en lugares en donde los lymnaeidos vectores viven en campos de arroz irrigados en unas u otras épocas del año según estrategias de producción, como sucede en España o Vietnam. Sea como sea, los focos de transmisión siempre muestran una distribución, dentro de un área de endemia, típicamente en islotes como consecuencia de la distribución de las colecciones de agua. De entre estos factores relacionados con el agua, la humedad resul-
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PARTE II
Parasitología humana
ta también crucial para la supervivencia de las metacercarias cuando las aguas bajan y las plantas a las que se encuentran adheridas quedan al aire. Así, se ha observado cómo la fascioliasis humana en Francia es mucho más frecuente en años muy lluviosos. El otro factor climático crucial es la temperatura, al ser el desarrollo de los estadios larvarios intramoluscales inversamente proporcional a la temperatura ambiente. Además, la temperatura incide en el deshielo, dando lugar a aguas que fluyen y abastecen a focos de transmisión. Todo ello explica el porqué la fascioliasis es una enfermedad susceptible de verse afectada tanto por el calentamiento global como por el cambio climático; se ha detectado ya su incidencia en lugares como Bolivia, Ecuador y Europa y se ha demostrado cómo nuevas tecnologías, como los modelos matemáticos de predicción basados en factores climáticos y los sistemas de información geográfica o SIG, resultan ser de gran utilidad futura para el control de esta enfermedad.34 Las especies de animales domésticos reservorios, jugando un papel importante en zonas de endemia humana, difieren según los lugares. En América, ovinos y bovinos junto con porcinos y asninos son los que más intervienen. En Europa, el papel se restringe a ovinos y bovinos y secundariamente a caprinos, destacando la no susceptibilidad de los cerdos europeos. En Egipto e Irán, búfalos y asnos se añaden a ovinos y bovinos, mientras que en Vietnam este papel se restringe casi exclusivamente a los bovinos.
Problemas inherentes a la reciente emergencia de una enfermedad desatendida El hecho de que la fascioliasis sea una enfermedad parasitaria bien conocida en el ámbito veterinario desde la antigüedad, mientras que su interés a nivel médico sea siempre considerado como muy secundario debido al escaso número de personas infectadas reportadas en el mundo hasta 1990, fue el motivo de que se hubiese prestado poca atención a la fascioliasis humana y que sus características fueran muy simplificadas a partir de los conocimientos sobre la enfermedad en animales. En la actualidad, aun y a pesar de contarse ya con amplios conocimientos que demuestran la singularidad y complejidad de la fascioliasis humana en los cinco continentes y sus peculiaridades y heterogeneidad muy diferentes de la fascioliasis animal, el fenómeno de la emergencia de la fascioliasis humana es tan reciente que aún siguen publicándose trabajos en los que la fascioliasis humana sigue analizándose desde el punto de vista simplista de la problemática veterinaria. Un buen ejemplo es el de la zona de hiperendemia del altiplano norte boliviano, que es la zona de endemia humana más estudiada hasta la fecha, en donde la infección humana presenta las mayores prevalencias e intensidades jamás detectadas y cuyos amplios conocimientos sobre transmisión y epidemiología han venido a constituir el cuadro piloto a ser extrapolado para el análisis de las zonas de endemia humana de
todo el mundo (figura 50-12). Los completos, amplios y multidisciplinares estudios efectuados a lo largo de muchos años han permitido la comprensión global del problema de salud en esta zona, las dimensiones del impacto de la fascioliasis humana y animal en la región y la determinación de todos y cada uno de los factores incidentes sobre la distribución espacial en subzonas de mayor o menor infección dentro del área hiperendémica.12,13,14,28,30 Sin embargo, trabajos recientes38 están incorporando numerosos errores e inexactitudes como consecuencia de no considerar los resultados de dichos estudios previos, falta de experiencia personal en la zona endémica en cuestión, desconocimiento de las tradiciones y comportamiento de los habitantes aymara de dicha zona y finalmente también de un inapropiado filtrado de los datos de la literatura. Entre estos problemas cabe enumerar errores en la distribución geográfica, en la correlación de la infección entre humanos y bovinos, en la relación con el sexo, en la producción de huevos por las duelas adultas, en la atribución de un papel a llamas y alpacas como importantes reservorios y en cambio en ignorar el crucial papel de los asnos, el ligar la transmisión a las crecidas del lago Titicaca cuando en realidad es todo lo contrario debido a su salinidad; el citar a la totora como planta más importante en la transmisión cuando es precisamente lo opuesto debido a las secreciones molusquicidas de sus raíces; el considerar que el agua de bebida de fuentes bombeadas no constituye origen de contaminación; el afirmar que se trata de una verdadera zoonosis en la zona; mencionar que se da una alta incidencia en niños cuando no se dispone de estudio alguno sobre incidencia hasta la fecha y los resultados del estudio actualmente en proceso aún van a precisar de tiempo, y finalmente ignorar los problemas en la obtención de muestras sanguíneas a partir de población aymara.38 Aseveraciones erróneas como las antes citadas no pueden ser menospreciadas ante una enfermedad tan subdesarrollada como la fascioliasis y precisamente en la zona de mayor hiperendemia humana conocida y con altísima morbilidad infantil, ya que pueden conducir a problemas futuros como consecuencia de la aplicación de medidas de control inapropiadas, a la difusión de conocimientos erróneos y a extrapolaciones incorrectas a otras zonas de endemia humana. Todo ello constituye un claro ejemplo de la problemática inherente no sólo a una enfermedad humana totalmente desatendida durante décadas, sino también a la emergencia de la misma únicamente a partir de los últimos años. Resulta evidente, pues, la necesidad de considerar a la fascioliasis humana dentro de las enfermedades parasitarias importantes de la humanidad y a obrar en consecuencia, tal y como está realizando la OMS.
Situaciones epidemiológicas La fascioliasis es una enfermedad predominantemente rural, si bien las infecciones en zonas urbanas de grandes ciudades cada vez son más habituales como consecuencia de la venta ambulante incontrolada de vegetales dulceacuícolas procedentes de zonas endémicas aledañas. En estos últimos años se ha visto,
CAPÍTULO 50
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N
Achacachi
1
Fascioliasis
CADENA ANDINA DEL ESTE
LAGO TITICACA Huarina 2
3
Batallas 4
LAGO TITICACA
5 18
Chijipata Alto
6 7
17 16
8 21
Huacullani
20
Pucarani 9
19
10
LA PAZ
EL ALTO 15
22
Guaqui
23
24
Tiwanaku
Laja
14
11
Tambillo Viacha Ruta a Oruro Cochabamba
12 13
Figura 50-12. Mapa del altiplano norte boliviano que muestra la zona de hiperendemia con mayores prevalencias e intensidades conocidas en humanos.
además, que en las zonas de endemia humana las prevalencias pueden llegar a ser muy altas, como en el altiplano norte boliviano, donde más de 70% de la gente de una comunidad excreta huevos y hasta 100% llega a veces a mostrar positividad serológica, o en la provincia peruana de Cajamarca, donde más de 40% de los niños escolares resultan copropositivos en determinados pueblos, o en localidades del delta del Nilo en Egipto, donde se han detectado prevalencias de hasta 19% de afección en la población total. De un modo similar, si antiguamente lo conocido eran intensidades en humanos que casi nunca eran superiores a uno o dos huevos por gramo de heces, hoy en día se ha confirmado cómo las intensidades pueden llegar a ser altísimas, de varios miles de huevos por gramo de heces (hgh) tanto en niños como en adultos. El récord ha sido recientemente detectado en un niño boliviano que emitía más de 8 000 hgh (Aguirre y colaboradores, datos no publicados). Aunque la fascioliasis puede afectar a todas las edades, en las zonas de endemia humana, como en Bolivia, Perú, Ecuador, Venezuela o Egipto, las mayores prevalencias e intensidades se dan en niños de 5 a 15 años de edad, con un pico usualmente entre los 9 y los 11 años de edad. En cambio, en los lugares en los que la fascioliasis humana es poco frecuente, suelen ser los adultos los más afectados, como en Francia. En lo referente al sexo, en las zonas de endemia humana suelen ser las féminas, tanto niñas como mujeres adultas, las más afectadas, bien en prevalencias como en Egipto, bien en intensidades como en Bolivia.31 Profesiones de campo ligadas al pastoreo o cuidado del ganado constituyen grupos de riesgo y la enfermedad tiende
también a mostrarse en agregados familiares, tanto en zonas de alta endemia como en Bolivia, como en reducidas epidemias tal y como sucede en Córcega.25 La clasificación de situaciones epidemiológicas propuesta en la OMS sigue siendo hoy en día totalmente válida, distinguiéndose:26 A) Casos importados, diagnosticados en zonas sin fascioliasis ni humana ni animal y contraídos en alguna zona de transmisión. B) Casos autóctonos, aislados e inconstantes, de pacientes esporádicamente infectados en la zona donde viven y en la que se da fascioliasis animal. C) Endemias, diferenciándose tres situaciones según prevalencias estimadas por coprología: a) Hipoendemia: prevalencia inferior al 1%; intensidad media inferior a 50 huevos por gramo de heces (hgh). b) Mesoendemia: prevalencia de 1-10%, aunque los niños de 5-15 años puedan presentar prevalencias algo superiores (holoendemia); intensidad media usualmente entre 50 y 300 hgh. c) Hiperendemia: prevalencia superior al 10%, con niños de 5-15 años que usualmente presentan prevalencias superiores (holoendemia); la intensidad media puede superar los 300 hgh. d) Epidemias, en las cuales se distinguen dos situaciones: • Epidemias en áreas de endemia animal pero no humana: se dan en zonas que suelen presentar reportes humanos previos aislados y esporádicos;
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PARTE II
Parasitología humana
conciernen a pocas personas infectadas a partir de la misma fuente (familias o pequeños grupos infectados a partir de la misma comida incluyendo vegetales contaminados). • Epidemias en áreas de endemia humana: se dan en zonas que presentan hipo, meso o hiperendemia humana y en los que tienen lugar brotes que afectan a un número mayor, de hasta varios miles de personas en un periodo concreto; suelen estar relacionadas con condiciones climáticas previas que han favorecido la transmisión (lluvias cuantiosas).
Patrones de transmisión En los estudios realizados en los últimos años, se han podido distinguir los siguientes patrones de transmisión:24 A) Patrón de elevada altitud en países andinos, relacionado con F. hepatica y G. truncatula e incluyendo dos subpatrones: • Subpatrón altiplánico, con transmisión durante todo el año, como en los altiplanos boliviano y peruano (figura 50-13). • Subpatrón valle, con transmisión estacional como en los valles peruanos de Cajamarca y Mantaro (figura 50-14). B) Patrón caribeño, con hipoendemia humana permanente y epidemias más o menos periódicas e involucrando a un número no muy elevado de decenas o pocas centenas de personas, relacionado con F. hepatica y L. cubensis, como en Pinar del Río en Cuba (figura 50-15). C) Patrón afromediterráneo, con solapamiento de ambos fasciólidos transmitidos por G. truncatula y R. natalensis y secundariamente P. columella, con típica estacionalidad como en el delta del Nilo en Egipto (figura 50-16). D) Patrón de las zonas del mar Caspio, incluyendo hipoendemias permanentes y epidemias que involucran a varios miles de personas, con solapamiento de ambos fasciólidos transmitidos por G. truncatula y formas de R. auricularia, además de stagnicolinos, como en la provincia de Gilán en Irán. E) Patrón del sudeste de Asia, en tierras bajas con solapamiento de ambos fasciólidos pero esencialmente ligado a F. gigantica y especies de Radix y con amplias epidemias, como en Vietnam (figura 50-17). Es de destacar la gran capacidad de colonización y expansión de esta enfermedad a partir de los orígenes euroasiático de F. hepatica y africano de F. gigantica, relacionadas con la gran adaptabilidad tanto de los fasciólidos como de los lymnaeidos vectores a medios muy diversos (figuras 50-18 y 50-19). En el caso de F. hepatica resalta su capacidad de incluso adaptarse y dar lugar a grandes endemias en lugares tan extremos e inhóspitos como los de la gran altitud, como los 4 000 m de los altiplanos boliviano y peruano, donde tanto parásito como vector han desarrollado estrategias especiales de adaptación que funcionan en el sentido de favorecer la transmisión de la enfermedad.30
Vías de infección humana Los hábitos dietéticos y costumbres de vida, sobre todo en lo referente a la ingestión de vegetales crudos o la frecuencia y relaciones con colecciones de agua contaminadas, son trascendentales. La infección humana puede tener lugar por varias vías: a) ingestión de plantas dulceacuícolas silvestres, esencialmente berros u otros como diente de león, juncáceas como totorillas, etc., que se utilizan en ensaladas o se colectan en el campo, se llevan a la boca y mascan, como en Bolivia (figuras 50-20 y 50-21); b) ingestión de plantas dulceacuícolas cultivadas, sobre todo cultivos de berros no controlados, como en Francia; c) ingestión de plantas terrestres silvestres susceptibles de transportar metacercarias que se les adhirieron cuando estaban sumergidas en periodos de lluvias; d) ingestión de plantas terrestres cultivadas, en los casos de vegetales que precisan de mucha irrigación, como en Egipto; e) alimentos locales tradicionales como aperitivos iraníes confeccionados a partir de plantas silvestres; f ) bebidas locales preparadas a partir de plantas silvestres como en Cabo Verde o los emolientes peruanos; g) ingestión de agua de bebida contaminada con metacercarias flotantes, como en los altiplanos peruano y boliviano o en Egipto; h) ingestión de platos de comida o sopas hechos con agua contaminada; i) lavado de utensilios de cocina u otros objetos mediante aguas contaminadas, conllevando un riesgo de contaminación, y j) ingestión de hígado crudo cuando en el parénquima hepático ingerido se encontraban metacercarias jóvenes en vías de migración.23
Patología, sintomatología y manifestaciones clínicas Fases de la enfermedad En el desarrollo de la enfermedad cabe distinguir cuatro fases:8,25,27,29 a) Fase de incubación: comprende desde la ingestión de la metacercaria hasta la aparición de los primeros síntomas. Difiere considerablemente según el número de metacercarias ingeridas y la respuesta del hospedero. En humanos, la duración de esta fase no está aún determinada con exactitud, oscilando entre 1, 5 y 3 meses. b) Fase aguda: corresponde a la migración de los vermes hasta los conductos biliares. La sintomatología se debe a la destrucción mecánica de tejido hepático y peritoneo abdominal por el paso de los estadios larvarios, causando reacciones tóxicas y alérgicas localizadas o generalizadas de 2 a 4 meses de duración. En áreas endémicas, la infección es usualmente repetitiva y las lesiones agudas se superponen a la fase crónica. Así, la fase aguda puede verse prolongada y correr paralela a la latente o a la crónica. Los síntomas mayores de la fase aguda son fiebre, dolor abdominal, alteraciones gastrointestinales y urticaria. La fiebre es usualmente el primer síntoma, en general baja o
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moderada, pero a veces alcanzando 40°C e incluso 42°C en casos de infección masiva. El dolor abdominal, desde ligero a pronunciado, puede ser generalizado al principio pero usualmente se localiza en el hipocondrio derecho. La pérdida de apetito, flatulencia, náuseas y diarrea son comunes, mientras que los vómitos y el estreñimiento son raros. La tos es frecuente pero no así el dolor de pecho. En un examen físico pueden aparecer hepatomegalia y esplenomegalia, ascitis, anemia, signos respiratorios e ictericia. c) Fase latente: comienza con la maduración de las duelas y dura hasta el inicio de la excreción de huevos en las heces. Puede durar meses o años y de hecho la proporción de pacientes asintomáticos en esta fase es desconocida. Una eosinofilia prominente, de origen desconocido, puede ser sugestiva de esta fase. Estos pacientes pueden tener dolencias gastrointestinales o una o más recaídas con síntomas de la fase aguda. d) Fase crónica u obstructiva: esta fase puede desarrollarse después de meses o años de la infección. La proporción de los pacientes que desarrollan esta fase obstructiva no ha sido definida. Los trematodos adultos causan inflamación e hiperplasia del epitelio de los conductos biliares. Tienen lugar un engrosamiento y dilatación de las paredes de los conductos y de la vesícula biliar, originándose colangitis y colecistitis. Cólicos biliares, dolor epigástrico, intolerancia a comidas grasas, náuseas, ictericia, prurito, sensibilidad abdominal en el cuadrante superior derecho; son síntomas indiferenciables de colangitis, colecistitis y colelitiasis de otros orígenes. La dilatación del hígado puede estar asociada a un incremento de bazo o ascitis. Los conductos biliares y la vesícula biliar pueden contener sangre mezclada con bilis (hemobilia), coágulos y tapones fibrinosos. Esta fase puede ser más problemática en F. gigantica que en F. hepatica debido a su mayor tamaño y capacidad de obstrucción. Cabe destacar también que la fascioliasis no induce colangiocarcinoma, a diferencia de otras trematodiasis hepáticas como clonorquiasis y opistorquiasis.
Complicaciones y secuelas Algunas complicaciones son conocidas desde hace mucho; fueron detectadas durante la década de 1990 o se suponen pero siguen aún sin demostrarse:8,25,27,29 a) Hemorragias. Se ha reportado hematoma subcapsular y severa hemobilia. Hematemesis y sangre en heces se han asociado con ictericia obstructiva, dolor epigástrico y anemia severa. b) Cirrosis biliar. Durante la infección, la inflamación, hiperplasia e hipertrofia del epitelio de los conductos biliares pueden dar lugar a fibrosis periductal. Infecciones masivas prolongadas pueden desencadenar cirrosis biliar. Una colangitis esclerosante con cirrosis biliar pudo detectarse mediante colangiopancreatografía endoscópica retrógrada.
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c) Trombosis venosa extrahepática múltiple. Se trata de una complicación seria detectada inesperadamente en venas ováricas, suprahepáticas, mesentéricas y miocárdicas en un paciente post mortem, y en la vena cava superior en otro paciente, aunque la relación con fascioliasis aún no ha sido demostrada de manera fehaciente. d) Pancreatitis. Rara vez citada en la literatura, esta complicación es de detección muy reciente y sigue sin haber aún un consenso sobre el procedimiento quirúrgico a aplicar en esta situación. e) Cólicos biliares. Esta complicación ha aparecido en situaciones postratamiento en Cuba, sin tener relación con el medicamento utilizado. Estos cólicos pueden ser consecuencia de obstrucción biliar de los conductos biliares por duelas arrastradas después de la aplicación de una dosis alta, sobre todo en niños masivamente infectados. f) Infección transplacentaria. Descrita en ovinos, bovinos y búfalos, aunque nunca en humanos; no parece haber nada que impida que ello también sea posible en humanos, sobre todo en zonas de hiperendemia humana. g) Muerte. Casos fatales debidos a fascioliasis se han comunicado en raras ocasiones, pero ello ha sido en zonas de endemia animal. Se necesitan estudios apropiados, sobre todo de mortalidad infantil en zonas de hiperendemia humana, para analizar hasta qué punto la fascioliasis se encuentra detrás de una mortalidad que en algunas de esas zonas es bien elevada. En estos últimos años se han realizado una serie de investigaciones experimentales en modelo de laboratorio extrapolable al hombre para poder estudiar otros aspectos cuya causa-efecto resultaba imposible de analizar en zonas de endemia humana ante la imposibilidad de estudiar personas que se encuentren únicamente infectadas por Fasciola, debido a la asociación de la fascioliasis con numerosas coinfecciones por diferentes agentes infecciosos. Los resultados de estos experimentos han permitido demostrar las siguientes complicaciones y secuelas de indudable alto impacto en zonas de endemia humana. h) Anemia. Aunque la anemia había sido descrita ya en pacientes con fascioliasis, el hecho de que la fascioliasis vaya casi siempre ligada a coinfecciones por otros agentes infecciosos, muchos de ellos bien conocidos causantes de anemia, había impedido la verificación de causa-efecto en esta enfermedad. Sin embargo, un estudio experimental reciente en modelo murino de laboratorio ha permitido demostrar que la fascioliasis causa anemia, que ésta pasa de normocítica a macrocítica al principio de la fase crónica y luego a microcítica más adelante. Además, la anemia se muestra asociada a la carga parasitaria, intensidad de hgh, área corporal total de los trematodos presentes, presencia de sangre en heces, IgG1 y niveles de eosinófilos y porcentaje de peso esplénico. Ello indica claramente el riesgo de padecer anemia en las personas altamente infectadas en zonas de endemia humana.49
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PARTE II
Parasitología humana
i) Litiasis. Estudios experimentales en rata son los que han permitido demostrar también cómo la fascioliasis induce litiasis, hallándose el riesgo de cálculos biliares relacionado con el número de trematodos presentes, así como también de otros factores que favorecen la obstrucción de los conductos biliares como colangitis y desarrollo corporal de los trematodos con el tiempo. Todo ello viene a indicar asimismo un mayor riesgo de litiasis en habitantes de zonas de hiperendemia humana.47 j) Bacteriobilia. La experimentación con ratas de laboratorio ha permitido también comprobar cómo infecciones prolongadas con Fasciola inducen bacteriobilia, con Escherichia coli en 45% de los casos, Enterococcus faecalis en 45% y Klebsiella pneumoniae en 10%. La bacterobilia apareció asociada a enzimas hepáticas séricas como AST, ALT, AP y niveles de bilirrubina total, además de la duración de la infección por Fasciola, intensidad de la misma, daño hepático y en general con la obstrucción. Esta complicación indica la necesidad de verificar si se precisa de tratamiento bactericida adicional al fasciolicida, sobre todo en pacientes crónicos.48 k) Fascioliasis ectópica. Cabe destacar la existencia de casos atípicos, en los que los vermes inmaduros se desvían durante su migración, penetran en otros órganos y causan fascioliasis ectópica, con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal pero también en tejido subcutáneo, corazón, vasos sanguíneos, pulmón y cavidad pleural, cerebro, ojos, pared abdominal, apéndice, páncreas, bazo, nódulos inguinales y cervicales, músculo esquelético y epidídimo. Los efectos patológicos de las lesiones ectópicas se deben a los trayectos migratorios causantes de daño tisular con inflamación y fibrosis.8,25,27,29 l) Inmunosupresión. Los fasciólidos promueven su propia supervivencia mediante varias estrategias dirigidas a submodular la respuesta inmune del hospedero durante la fase precoz de la infección y también en la fase crónica avanzada induciendo una inmunosupresión persistente.6,15 Estas respuestas son no protectivas en términos de eliminar la infección existente o prevenir nuevas infecciones. La extrapolación de estos resultados experimentales a seres humanos confiere una dimensión nueva a las zonas de endemia humana en las que la inmensa mayoría de los infectados se encuentran en fase crónica, dado el hecho de que la inmunosupresión inducida y el efecto de las citocinas controlando la polarización de Th1 o Th2 coloca en situación de gran riesgo a los afectados por Fasciola a adquirir infecciones concomitantes por otros helmintos, pero también por protozoos, virus y bacterias. De hecho, resulta rarísimo encontrar a alguien únicamente infectado por Fasciola en una zona de endemia humana; ello indica que en la morbilidad y mortalidad causadas por la fascioliasis debe incluirse toda la problemática inherente a estas coinfecciones que, por ejemplo en el altiplano norte, en algunos casos llegan a ser de hasta ocho parásitos concomitantes a la infección por Fasciola.23
Diagnóstico Exámenes parasitológicos El examen coprológico en búsqueda e identificación de huevos en heces sigue siendo el método más utilizado por ser de certeza, fácil y barato. Deben tenerse en cuenta, empero, varias situaciones peculiares: a) falsos positivos cuando se trata sólo de huevos en tránsito en personas que previamente han comido hígado de animal infectado; b) imposibilidad de encontrar huevos en heces durante la fase sintomática aguda, ya que los vermes aún están en migración y, por tanto, no se ha iniciado la fecundación de las duelas y su subsiguiente puesta de huevos; c) dinámica intermitente de salida de huevos en heces, sobre todo en casos de escasos vermes y en los cuales se debe proceder a exámenes repetidos distanciados en el tiempo; d) formas ectópicas que nunca maduran ni ponen huevos ni siquiera en sus localizaciones intestinales; e) formas inmaduras, sobre todo en zonas en donde el ser humano no es un hospedero susceptible adecuado y los fasciólidos muestran dificultades de maduración en él. Existen varias técnicas coprológicas útiles, desde el simple frotis fecal directo hasta diferentes técnicas de concentración, entre las cuales las de sedimentación se muestran mejores que las de flotación. La técnica de sedimentación rápida parece ser más sensible que otras de concentración también muy usadas como el mertiolato-iodina-formaldehído (MIF) y el formoléter. Para un análisis cuantitativo tanto para estudio de intensidades como para deducir cuál es la dosis apropiada de tratamiento, en la actualidad la OMS recomienda la técnica estandarizada y comercializada de Kato-Katz que permite análisis comparados. Si bien es cierto que la técnica de Kato-Katz es poco sensible, su sensibilidad se aumenta fácilmente efectuando varios frotis según esta técnica para una misma muestra fecal. Otras técnicas directas permiten el hallazgo e identificación de huevos y también de adultos en localizaciones diferentes a muestras fecales, como en fluido duodenal o aspirados duodenal y biliar. Adultos y huevos pueden encontrarse asimismo en intervenciones quirúrgicas de laparotomía, colecistectomía y esfinterotomía en pacientes con colangitis, colelitiasis o ictericia obstructiva de causa desconocida. El examen histológico de materiales obtenidos en biopsias esencialmente de hígado pero también de otros órganos en formas ectópicas puede revelar granulomas con huevos o secciones de adultos. Sin embargo, por lo general el diagnóstico puede efectuarse sin tener que recurrir ni a biopsias ni a cirugía.27
Técnicas inmunológicas Las técnicas indirectas fueron desarrolladas desde un principio para solventar el diagnóstico en casos de no emisión de huevos como en la fase aguda, si bien con el tiempo sus ventajas han conllevado su utilización generalizada tanto en hospitales como en encuestas de campo. Ello no quiere decir, sin embargo, que
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estas técnicas no presenten también problemas, esencialmente de sensibilidad y especificidad. Dentro de las técnicas serológicas, aquellas destinadas a la detección de anticuerpos han sido las preferentes debido a la fácil obtención de los reactivos necesarios, sencillez de realización y su positividad precoz, si bien la ausencia de técnicas comercializadas y falta de consenso sobre un test óptimo han conducido a la actual situación en la cual cada laboratorio desarrolla y aplica su propia prueba, con el consiguiente problema de falta de uniformidad, imposibilidad de análisis comparados entre estudios diferentes, relativa frecuencia de hallazgo de huevos en heces en pruebas serológicas negativas y a veces existencia o falta de verificación de reacciones cruzadas con otros parásitos. En la fascioliasis humana se han empleado pruebas de precipitación (difusión radial, inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis-CEP y pruebas de precipitación metacercarial), pruebas de hemaglutinación indirecta (IHA), pruebas de fijación de complemento (CF), pruebas de inmunofluorescencia (IFA), radioinmunoensayo, pruebas enzimáticas (ELISA o enzyme-linked immunosorbent assay, ELIFA o enzyme-linked immunofiltration assay, EITB o enzyme-linked immuno-electrotransfer blot, y FAST-ELISA o Falcon™ assay screening test-enzyme linked immunosorbent assay) y tests de anticuerpos anti-P1 (figura 50-22).18,27 Las técnicas serológicas usando productos de excreciónsecreción (E/S) de fasciólido adulto como antígeno han demostrado ser de alta sensibilidad y especificidad (CEP, IFA y sobre todo ELISA, EITB y FAST-ELISA). Las cisteína proteinasas secretadas por vermes adultos y juveniles son altamente antigénicas tanto en animales como en humanos y ofrecen marcadores de gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la fascioliasis humana tanto por F. hepatica como por F. gigantica.32 Técnicas basadas en cisteína proteinasas como CL1,37 y Fas2,11 han demostrado ya su valía para el diagnóstico serológico en humanos. Otra técnica de ELISA sándwich para la detección de antígenos E/S como FASCIDIG® resulta útil para la detección de coproantígenos en muestras fecales y para evaluación del éxito terapéutico,10 si bien esta prueba tiene aún problemas de deterioro en almacenamiento. Una reciente prueba similar, MM3-Copro, ya ha resuelto este problema; tiene la ventaja de contar con una prueba serológica paralela como MM3-Seroy que se encuentra actualmente en evaluación para su uso en humanos.35,36
Técnicas no invasivas Entre las nuevas técnicas no invasivas útiles para el diagnóstico de la fascioliasis en humanos, cabe enumerar a la radiología, scanning de radioisótopos, ultrasonidos, tomografía computarizada y resonancia magnética (figuras 50-23 a 50-28).27
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las, eosinofilia, fiebre, dolor abdominal atípico, lesiones intrahepáticas focales, hepatitis granulomatosa, serositis y meningitis con eosinofilia periferal o fluida, historia familiar de fascioliasis, cólicos biliares o colangitis, y ultrasonografía abdominal normal o no. En la fase aguda, el cuadro clínico comprende fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, eosinofilia prominente con leucocitosis, anemia desde moderada a alta; puede o no haber incrementos en AKP, GPT, GOT y g-globulinas. En la fase crónica, el cuadro clínico se atenúa y resulta fácilmente confundible con otras enfermedades. Resultan típicas las dolencias gastrointestinales vagas, dolor en el hipocondrio derecho o epigástrico, colecistitis, colangitis y litiasis con cálculos en conductos biliares o vesícula biliar, con hígado usualmente dilatado con o sin dolor a la palpación, y ascitis en casos avanzados.8 En pacientes procedentes de zonas de endemia humana, el cuadro clínico-sintomatológico debe analizarse con sumo cuidado, dada la asociación de la fascioliasis con otras parasitosis por otros helmintos y/o protozoos y que puede llegar a enmascarar e incluso imposibilitar el extraer conclusiones correctas.
Diagnóstico diferencial de infección por F. hepatica y F. gigantica El diagnóstico diferencial entre ambos fasciólidos resulta trascendental desde los puntos de vista de epidemiología, patología y control por las diferencias entre las dos especies. Sin embargo, en la actualidad no hay modo alguno de poder diferenciar la infección por una u otra especie de Fasciola en humanos a través del cuadro clínico, la patología o las técnicas inmunológicas. Sólo la longitud del huevo en el diagnóstico coprológico permite la diferenciación siempre y cuando muestre valores extremos y no coincida con el rango solapado de longitud o se trate de formas híbridas intermedias.50 No obstante, recientemente se ha desarrollado una técnica molecular de PCR-RFLP basada en una secuencia de 618 nucleótidos de longitud del gen ribosómico nuclear 28S rRNA, sin variabilidad intraespecífica pero con algunas diferencias nucleotídicas entre ambos fasciólidos, y utilizando enzimas de restricción comunes como AvaII and DraII.21 La secuenciación completa de marcadores del DNA ribosómico nuclear, como el ITS-2 y el ITS-1, y también del DNA mitocondrial, como los genes cox1 y nad1, ha demostrado recientemente no sólo ser capaz de diferenciar entre ambas especies, sino también de permitir la detección de formas genéticas híbridas mediante haplotipaje combinado de rDNA y mtDNA, así como también deducir si el fenotipo es de una u otra especie, aspecto de interés en patología dado el mayor tamaño de F. gigantica.33
Diagnóstico clínico orientativo
Tratamiento
Situaciones clínicas en que cabe pensar en fascioliasis incluyen historia de ingestión de berros u otros vegetales dulceacuíco-
Para el tratamiento de la fascioliasis en humanos se han utilizado varios fármacos. La dehidroemetina fue considerada la tera-
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PARTE II
Parasitología humana
pia de elección hace varias décadas, pero las consecuencias de su toxicidad llevaron al bitionol a convertirse en la elección durante años a pesar de precisar de un prolongado tratamiento. La falta de consenso finalizó al verificarse que el triclabendazol resultaba altamente eficaz.32 El triclabendazol para uso humano (Egaten®) es en la actualidad el medicamento de elección para la infección humana tanto por F. hepatica como por F. gigantica.43 El triclabendazol es mejor absorbido si se administra tras las comidas. La dosificación recomendada son dos dosis separadas de 10 mg/kg. Se obtuvo una tasa de curación de 79.2% con una dosis y del 100% tras la segunda dosis en ensayos efectuados en Chile.1 Este fármaco parece mantener su eficacia en áreas de endemia humana después de varios años, si bien en algunos lugares unos pocos pacientes pueden requerir una tercera dosis de 10 mg/kg para su total curación.32 Este fármaco no muestra, además, efectos colaterales adversos de importancia, aunque su administración debe evitarse en embarazadas y dosificaciones de 20 mg/kg, a veces utilizadas, no deben aplicarse en pacientes que excreten más de 400 hgh (huevos por gramo de heces) para evitar posibles cólicos consecuencia del arrastre y aglomeración de duelas muertas y consiguiente obstrucción biliar en pacientes masivamente infectados, sobre todo niños. Por esta razón, en zonas de hiperendemia humana, la hospitalización de niños con altas cargas parasitarias resulta recomendable durante días postratamiento. A pesar de que la posibilidad de reinfección después de un tratamiento por vivir en un área de endemia no pueda descartarse, el riesgo de aparición de resistencia al triclabendazol no puede ignorarse, sobre todo si se piensa que el triclabendazol de uso veterinario (Fasinex®) es de aplicación común desde hace ya varios años, que es un medicamento animal muy asequible y que la resistencia a este principio activo ya ha sido descrita en diferentes países como Australia, Holanda, Escocia, Irlanda y España. Esta resistencia representa una seria amenaza, ya que el triclabendazol es en la actualidad el único fármaco disponible para uso humano, habida cuenta que la producción del bitionol fue discontinuada hace ya varios años. Para minimizar el riesgo de aparición de resistencia cabe recurrir al tratamiento humano únicamente a personas detectadas como infectadas en encuestas previas y a utilizar fármacos diferentes para los animales presentes en las zonas de endemia humana. En la actualidad se están evaluando otros fármacos que pudieran constituirse en medicamentos alternativos. Entre ellos se cuenta con la nitazoxanida y el myrrh (Mirazid®), cuyas eficacias en multidosis ha sido descritas varias veces en la literatura, si bien aún siguen precisando de más estudios sobre su eficacia y tolerabilidad en fascioliasis humana. Más recientemente se ha observado cómo los derivados de la artemisina (artesunato, artemeter) podrían erigirse también como buenos fasciolicidas para tratamiento humano de potencial utilidad en zonas no endémicas de malaria, si bien su eficacia aún debe verificarse en diferentes zonas de endemia humana de fascioliasis.32 A todo ello cabe añadir que la fascioliasis es la única trematodiasis que no responde al tratamiento con praziquantel.
Prevención y control Siempre se habían anotado como medidas de prevención y control de la fascioliasis humana las mismas y bien conocidas que para la fascioliasis animal en lo referente a acciones a desarrollar a nivel de animales reservorios (medidas para evitar su infección como estabulación y demás, tratamientos periódicos, etc.), de caracoles transmisores (desecado de charcas, etc.) y del medio (cuidados de canalizaciones en irrigaciones para evitar la aparición de vegetación y subsiguiente colonización por lymnaeidos, etc.). Sin embargo, los estudios de los últimos años han demostrado cómo los patrones epidemiológicos tradicionales no explican las diferentes situaciones epidemiológicas y diversos patrones de transmisión detectados en zonas de endemia humana.33 El problema estriba en que una oveja o una vaca muestra comportamientos similares, sea cual sea el lugar, mientras las comunidades humanas difieren marcadamente en aspectos fundamentales para esta enfermedad, como sus comportamientos, hábitos, dieta, manejo de animales, etc., de un país a otro y a veces incluso según diferentes zonas de un mismo país, sin olvidar que se dan áreas de fascioliasis humanas en lugares en los que la enfermedad muestra características totalmente opuestas (figuras 50-29 y 50-30). Un error serio lo constituye proponer como medidas de control para la fascioliasis en el altiplano norte boliviano las mismas medidas que se han estado aplicando con éxito en la región del delta del Nilo en Egipto, tal y como se ha aconsejado muy recientemente.39 No se pueden pasar por alto diferencias tan importantes como las siguientes: • Existencia de sólo F. hepatica en Bolivia pero de solapamien-
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to de ambas, F. hepatica y F. gigantica, en Egipto, de un solo lymnaeido vector en Bolivia pero de varios en Egipto. El cerdo juega un importante papel de reservorio en Bolivia pero es inexistente en Egipto por ser zona musulmana y en cambio el búfalo resulta trascendental en Egipto pero inexistente en Bolivia. En Bolivia se trata de un área de extrema inhospitalidad por su gran altitud y especiales características fisiográficas y climáticas frente a las cuales tanto el parásito como el lymnaeido desarrollan diferentes estrategias de adaptación, mientras que el delta del Nilo es una zona a nivel del mar, totalmente árida pero transformada por irrigaciones construidas por el hombre a partir de las aguas del Nilo. La transmisión de la fascioliasis es permanente todo el año en el altiplano pero sólo estacional en Egipto. Las prevalencias son muy altas (de hasta 70 y 100% por coprología y serología) en Bolivia pero sólo de hasta 20% en Egipto. Las intensidades llegan a ser muy altas en Bolivia y en cambio suelen ser bajas en Egipto. Se da coinfección con teniasis solium y cisticercosis en Bolivia con sus consecuentes riesgos en el tratamiento, pero no así en Egipto por la inexistencia de ganado porcino. Las diferencias entre aymaras y musulmanes son muy pronunciadas tanto en lo referente a dieta como a vías de infec-
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ción humana, cohabitación con y dependencia del ganado y tradiciones de manejo animal, así como también la ausencia en Bolivia o existencia en Egipto de sistemas de salud y personal experimentado implementados en el área de endemia. Estas diferencias resultan muy evidentes desde el punto de vista de la enfermedad en humanos, sobre todo para expertos en fascioliasis humana que hayan trabajado en ambas zonas y podido compararlas in situ, y recomiendan medidas de prevención y control totalmente distintas para Bolivia y Egipto, pero para los veterinarios pueden pasar inadvertidas, sobre todo si no se cuenta con experiencia personal de trabajo en los lugares en cuestión. La OMS ha tenido en cuenta estas diferencias y en consecuencia se están siguiendo estrategias de control totalmente diferentes ya no sólo para Bolivia y Egipto, sino también para Vietnam y Perú, los cuatro países seleccionados por sus diferencias de transmisión y epidemiología en la fascioliasis humana y en los cuales se está desarrollando la fase piloto inicial de la estrategia mundial de control de esta enfermedad cuya morbilidad resulta tan subdesarrollante para las comunidades humanas afectadas. En la actualidad ya se han incorporado otros países de diferentes continentes a esta iniciativa y se prevé la incorporación progresiva de todos aquellos en los que la infección humana no sea esporádica sino que constituya un importante problema de salud humana. La prevención puede conseguirse con un estricto control de las fuentes de contaminación en cada lugar. Los cultivos de berros deben ser controlados, la adquisición de plantas silvestres en mercados ambulantes no controlados evitada, y se debe huir del consumo de comidas y bebidas tradicionales confeccionadas a partir de vegetales procedentes de zonas de endemia.
Referencias Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 52.
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Ni siquiera el consumo de ensaladas en hoteles de lujo de grandes ciudades aledañas a zonas de endemia humana ofrece garantías totales de seguridad; incluso se ha diagnosticado algún paciente que se había infectado en restaurantes de algún hotel de esta categoría. La infección humana por estas vías es ya conocida en varias ciudades.23 En el medio rural, debe evitarse además que sobre todo los niños se lleven a la boca vegetales suculentos pero de alto riesgo como las totorillas, berros o similares. Desgraciadamente, el permanganato potásico, en su día destacado como el medio preventivo más eficaz para matar a las metacercarias adheridas a hojas y vegetales de utilización en ensaladas, ha resultado ineficaz para este fin ni siquiera a dosis tan altas como 1 200 mg/L.4 Publicaciones posteriores de revisión aún más recientes siguen refiriéndose a este producto como eficaz preventivo y deberían rectificarse.2,22 La infección humana no únicamente se restringe a la ingestión de vegetales crudos. En varias zonas de endemia humana la gente se infecta sin ni siquiera existir tradición alguna de comer vegetales dulceacuícolas. En Egipto, el descenso desde una prevalencia de 18% en población total a 1-2% tras la construcción y utilización de las denominadas “unidades de lavado” donde el agua es apropiadamente filtrada y a las que las amas de casa acuden para lavar utensilios de cocina, ropa y otros enseres y también obtener agua para bebida y cocinado, ha venido a demostrar que en algunos lugares la infección por agua de bebida puede llegar a ser la responsable de gran parte de la prevalencia humana.23 Finalmente, cabe destacar la importancia de la educación sanitaria de padres y niños, sobre todo en las zonas de endemia humana. Bolivia lleva ya años de experiencia en esta materia a través de las numerosas escuelas distribuidas por toda el área endémica del altiplano norte.
Capítulo
51
Clonorquiasis
Santiago Mas-Coma
Antecedentes históricos
prominente está seguida por dos ciegos intestinales no ramificados que alcanzan el extremo posterior del verme. Los dos testículos, grandes y ramificados, se ubican en tándem en la parte posterior del cuerpo. Una amplia y serpenteante vesícula seminal situada en la zona ecuatorial del verme desemboca en un conducto eyaculador muscular que se abre a través de un poro genital medio y preacetabular. Cabe, pues, destacar la ausencia de bolsa del cirro y de cirro. El ovario es pequeño, medio, pretesticular y trilobulado. El receptáculo seminal es grande y transverso, situado justo por detrás del ovario. Los folículos vitelinos son pequeños, bilaterales y confinados al tercio ecuatorial del cuerpo. El útero asciende intracecalmente mediante asas y bucles apretados hasta el atrio genital. Los huevos son ovoides, de cáscara delgada, de color ligeramente marrón amarillento, con un amplio opérculo convexo que se ajusta a una expansión ribeteada de la cáscara del huevo. En el extremo opuesto del huevo suele presentarse una protuberancia pequeña tubercular o en forma de coma. Los huevos son ya embrionados en el momento de la puesta, midiendo 26-35/12-19 mm (media 29/16 mm).25 El estadio adulto de C. sinensis vive en los canales biliares, vesícula biliar y ocasionalmente en el conducto pancreático del humano y de mamíferos depredadores de peces, mostrándose el hombre como el hospedero más apropiado. Otros hospederos definitivos son el perro, cerdo, gato, gato montés, otros carnívoros, la rata (Rattus norvegicus) y también camélidos. Los estudios en la Naturaleza han demostrado que perros, gatos, cerdos y ratas constituyen reservorios efectivos, mostrando prevalencias elevadas incluso en lugares en los que la infección en humanos es baja o inexistente. La distribución geográfica de C. sinensis coincide con la de su molusco hospedero intermediario, esencialmente la especie de caracol dulceacuícola Parafossarulus manchouricus y en forma secundaria otras especies de Hydrobiidae próximas. En humanos, la parasitación ha sido reportada en China, Taiwán, Corea, Japón, Hong Kong, Vietnam, Laos, Campuchea (Camboya) y el extremo oriente de Rusia. En esta amplia región, la incidencia de la clonorquiasis varía de manera conside-
Conocida como la duela de China, la trematodiasis hepática que origina es la distomatosis humana considerada como la de mayor importancia en Asia, con estimaciones recientes que cifran en 35 millones de personas las afectadas, de las cuales se calculan 15 millones en China,20 y 290 millones en situación de riesgo en Extremo Oriente.
Concepto Zoonosis parasitaria producida por Clonorchis sinensis, trematodo digénico que se localiza en el hígado y vía biliar, que puede originar en el hombre hepatomegalia, dolor, leucocitosis y eosinofilia.
Clasificación Reino: Metazoa Subreino: Invertebrata Phylum: Platyhelminthes Superclase: Trematoda Clase: Digenea Orden: Opisthorchida Superfamilia: Opisthorchioidea Familia: Opisthorchiidae Género: Clonorchis Especie: sinensis
Biología El estadio adulto de Clonorchis sinensis es aplanado, transparente, de tegumento liso no espirulado, forma atenuada anteriormente y algo redondeada posteriormente, y de una longitud de 8-25 mm y una anchura máxima de 1.5-5 mm. La ventosa oral es algo mayor que la ventral. El acetábulo se localiza más o menos a un cuarto de la longitud total del verme. Una faringe 390
CAPÍTULO 51
rable de un lugar a otro, incluso dentro de una misma pequeña zona. La clonorquiasis humana es verdaderamente endémica por lo menos en China, Taiwán, Corea, Japón, Vietnam y el extremo oriente de Rusia, en donde existen focos de transmisión reales con presencia de caracoles transmisores y donde la gente está acostumbrada a comer pescado crudo.25 La relativa frecuencia de casos humanos reportados en los demás países, en los cuales no hay verdaderos focos de transmisión por la ausencia de los caracoles transmisores, está relacionada con dos importantes aspectos epidemiológicos: i) La marcada resistencia de las metacercarias en el pescado (son capaces de sobrevivir a varios tipos de preparación del pescado como la salazón, el secado y el ahumado), explica la mayoría de los casos en países vecinos en los que no se presentan ni los caracoles transmisores ni las especies de peces hospederos intermediarios. Así, la importación de pescado es la causa de las elevadas prevalencias en Hong Kong, Tailandia, Malasia, Singapur y Filipinas. Emigrantes procedentes de Laos y Campuchea (Camboya) suelen estar infectados. ii) La larga duración del estadio adulto en el humano es el factor responsable de la detección de casos en países de todo el mundo, a veces tan alejados de las verdaderas regiones endémicas como EUA, Canadá, Hawai, Panamá, Brasil, Francia, Arabia Saudita o Australia, en los que siempre se trata de casos importados relacionados con viajantes (inmigrantes, refugiados).25
Ciclo biológico y hospederos intermediarios Clonorchis sinensis sigue un ciclo triheteroxeno dulceacuícola. Los vermes adultos depositan huevos embrionados en los pasajes biliares del mamífero hospedero definitivo. Estos huevos salen al exterior con las heces tras un tránsito intestinal. Una vez que el huevo ha sido ingerido por un caracol de una especie de agua dulce apropiada, el miracidio eclosiona en el intestino o recto del caracol, penetra en su glándula digestiva y metamorfosea a esporocisto ovalado ya a las cuatro horas de la ingestión. Este esporocisto da lugar a redias cercariógenas que salen del esporocisto para ubicarse en el tejido conjuntivo de diferentes partes del caracol; estas redias en forma de salchicha, producen de 5 a 50 cercarias cada una de ellas. Las cercarias son pleurolofocercas, de cuerpo de un tamaño de 130-260/43-80 mm, espinoso y con pelos, dos manchas oculares pigmentadas, glándulas de penetración y una cola de 258-490/28-53 mm con una quilla membranosa en su superficie dorsal y ventral. Las cercarias escapan de las redias, salen del caracol y pasan a nadar libremente en el agua, mostrándose como positivamente fototácticas y geotrópicas. La longevidad de las cercarias en el agua es escasa, de 24 horas a 12-27°C y de 28-29 horas a 8-9°C. En este corto periodo tienen que encontrar un pez apropiado, penetrar bajo sus escamas, para dar lugar a una me-
Clonorquiasis
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tacercaria enquistada de 121-160/85-140 mm principalmente a nivel de los músculos y tejidos subcutáneos.25 Cuando el hospedero definitivo ingiere metacercarias al consumir pescado infectado, los parásitos se desenquistan en el duodeno, migran al conducto biliar vía la ampolla de Vater en tan sólo 4-7 horas y posteriormente hasta los conductos biliares distales, donde se desarrollarán hasta vermes adultos maduros. Su actividad sexual comienza a las dos semanas de llegados, pero los huevos no aparecen en heces sino después de 12 días adicionales. El periodo prepatente varía según los hospederos definitivos, siendo de alrededor de cuatro semanas en el hombre, lo cual significa un total de tres meses para el ciclo completo (figura 51-1).41 La longevidad del verme adulto está relacionada con la especie de hospedero definitivo y la tolerancia del individuo. En general, el estadio adulto sobrevive normalmente 15-25 años en el humano, con un máximo de hasta 40 años.25 Se han descrito hasta nueve especies diferentes de caracoles de agua dulce como primeros hospederos intermediarios de C. sinensis: • Fam. Hydrobiidae: Parafossarulus manchouricus (P. striatu-
lus), P. anomalospiralis, Bithynia fuchsiana, B. chaperi y Alocinma longicornis. • Fam. Thiaridae: Thiara granifera y Melanoides tuberculata. • Fam. Assimineidae: Assiminea lutea. • Fam. Pleuroceridae: Semisulcospira libertina. De ellas, P. manchouricus, de 7-10 mm de longitud, es el principal hospedero intermediario en todas las regiones endémicas donde hay transmisión completa del ciclo. Esta especie de caracol habita en diferentes tipos de colecciones de agua como acequias, torrentes, reservorios de agua en áreas bajas y llanas, y es común en balsas, incluyendo aquellas para el cultivo de peces, pero también en lagos, áreas pantanosas, y partes lentas de ríos y pequeños torrentes. La temperatura afecta la actividad de estos caracoles, de manera que a temperaturas bajas de 10°C se entierra en el barro y cuando la temperatura sube, el caracol sale, se adhiere a la vegetación acuática, asciende y efectúa su puesta de huevos. Salvo excepciones, la prevalencia de parasitación de estos caracoles por C. sinensis es muy baja (normalmente alrededor de 1% o menos) y muestra variaciones estacionales.25 Como segundo hospedero intermediario actúan varias especies de peces de agua dulce. En total, se han descrito hasta 113 especies diferentes pertenecientes a varias familias, principalmente de la familia Cyprinidae.41 De estas especies, aquellas que, consumiéndose crudas, forman parte más frecuentemente de la dieta alimenticia tradicional en cada lugar, son las que se ven más implicadas en la transmisión al hombre.
Epidemiología La distribución geográfica de la clonorquiasis está muy marcada por la del caracol hospedero intermediario, esencialmente la especie Parafossarulus manchouricus. A pesar de que las preva-
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PARTE II
Parasitología humana Clonorchis sinensis Opisthorchis felineus
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3
III
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I
II
IV
Figura 51-1. Ciclo vital de Clonorchis sinensis y Opisthorchis felineus. A. Hospedero definitivo: hombres, gatos, perros y otros animales domésticos. 1. Distoma hepático sexualmente maduro (tamaño natural). 2. Huevo (con miracidio) de Clonorchis sinensis. B. Primer hospedero intermediario: caracoles del género Bulimus (Bythinia) y otros. 3a: Esporocisto joven. 3b: Redia madre. 3c: Redia hija en la que se dibuja la cercaria. 4: Cercaria libre. C. Segundo hospedero intermediario: preferentemente ciprínidos. 5. Pez con metacercaria. 6. Metacercaria (a gran aumento). I. Clonorchis sinensis (aumento aprox. 5:1). II. Opisthorchis felineus (aumento aprox. 7:1). IIa. Huevo con miracidio de O. felineus. III. Miracidio libre procedente de un caracol. IV. Cercaria nadando en posición típica.
lencias de esta especie de caracol son usualmente muy bajas, su gran capacidad de producción de cercarias resulta suficiente para asegurar la propagación del parásito. La emisión de cercarias tiene lugar en el periodo de mayooctubre en latitudes nórdicas y se amplía comenzando en marzo en latitudes meridionales.41 Así, el periodo de riesgo para la adquisición de la clonorquiasis por parte de los humanos comprende el verano y el otoño. La gente infectada se encuentra más o menos concentrada alrededor de las colecciones de agua donde tiene lugar la transmisión, decreciendo las prevalencias a
medida que nos alejamos de las mismas, si bien esas concentraciones están a veces enmascaradas debido a la gran supervivencia de las metacercarias que posibilitan la contaminación humana en lugares distantes a dichas colecciones de agua. Las prevalencias e intensidades en animales reservorios como perros, gatos, cerdos, ratas y otros, no guardan un paralelismo con las características de las infecciones en humanos en un lugar concreto, ya que la prevalencia e intensidad en humanos vienen esencialmente marcadas por los hábitos alimenticios de la gente en esa zona. A veces son parecidas, pero en determinadas áreas las prevalencias e intensidades en humanos son inferiores a las de los animales y en otras áreas sucede lo contrario. De todos modos, lo más frecuente es que la situación en los seres humanos sea peor que en los animales, lo que indica que el papel de la infección humana en la transmisión de la enfermedad es mayor que en los animales.41 Hay tres factores epidemiológicos a destacar:41 i) Un factor social que se refiere a las costumbres de consumir pescado crudo y que difiere según los grupos étnicos y sociales y que permite explicar el porqué de las a veces marcadas diferencias de incidencia de la parasitación entre unos y otros. Este factor también se deja sentir a nivel familiar, pues la familia actúa como una unidad epidemiológica, apareciendo una tendencia hacia la agregación. ii) Un factor de edad por el cual la enfermedad se manifiesta en grupos etarios diferentes según los lugares. Así, en áreas endémicas de Japón, Corea, Taiwán y Hong Kong la enfermedad se da sobre todo en adultos, con incidencia superior en el grupo de edad entre 30 y 50 años, mientras que en áreas de China la clonorquiasis afecta sobre todo a niños de menos de 15 años. Estas diferencias están relacionadas con los hábitos alimenticios en cada lugar. iii) Un factor de distribución de la parasitación relacionado con el sexo, por el cual si bien en determinadas áreas de Japón no aparece diferencia alguna entre los varones y las mujeres, en cambio en Corea, China y Taiwán los varones se ven más afectados que las mujeres. Este fenómeno también está relacionado con las tradiciones alimenticias según las cuales los varones comen más pescado crudo, lo que a su vez parece tener asimismo un componente de costumbres sociales.
Patología, sintomatología y manifestaciones clínicas La patología en humanos se concentra a nivel de hígado, y en forma secundaria en páncreas y bazo. En el hígado, los primeros cambios observables en los conductos biliares son un exceso de formación mucosa, descamación e hiperplasia adenomatosa del epitelio de los conductos con metaplasia celular. En la fase crónica, cabe citar engrosamiento, dilatación y tortuosidad progresiva y fibrosis de los conductos biliares. La afección biliar resulta en infección secundaria conducente a pericolangitis, colangiohepatitis, pieloflebitis y abscesos múltiples. En infecciones masivas, el
CAPÍTULO 51
hígado puede llegar a doblar o incluso triplicar su tamaño y su superficie externa mostrar áreas císticas pálidas. Una manifestación común es la dilatación localizada de los conductos biliares, usualmente cerca del borde del hígado y en especial en el lóbulo izquierdo, mientras que la dilatación generalizada de los conductos biliares es rara. Los parásitos no invaden el tejido y, por consiguiente, originan poca o ninguna reacción inflamatoria. El páncreas se ve también afectado a veces. Los conductos pancreáticos, repletos de vermes, se engrosan y dilatan y exhiben metaplasia mucosa y escamosa. Sin embargo, no es común una pancreatitis y si se presenta es usualmente moderada. Una congestión esplénica es observable en la fase inicial de la infección. El bazo puede aumentar de tamaño, mostrando un incremento de tejido conjuntivo fibroso. Entre las complicaciones de la clonorquiasis, la aparición de cálculos intrahepáticos es característica. La obstrucción de los conductos biliares causa colangitis y colecistitis. Suelen observarse asociados cirrosis hepática y carcinoma de los conductos biliares. Los vermes provocan hiperplasia y, en algunos sujetos, neoplasia conducente a colangiocarcinoma. La asociación entre C. sinensis y colangiocarcinoma ha sido constatada y documentada epidemiológicamente desde hace muchos años. Muchos pacientes se muestran asintomáticos y albergan pocos parásitos, incluso en las áreas endémicas. Entre los pacientes sintomáticos se encuentran tanto síndromes agudos como crónicos. Los síntomas y signos pueden aparecer y persistir durante varios meses, incluyendo malestar, fiebre escasa, leucocitosis y eosinofilia elevadas, hígado dilatado y blando, y dolor hepático y epigástrico. La fase aguda se reconoce raramente, y el diagnóstico es difícil porque los huevos pueden no aparecer sino hasta 3 o 4 semanas después de la aparición de los síntomas. En la clonorquiasis crónica, los cuadros clínicos varían según la carga parasitaria y la duración de la infección. Las manifestaciones clínicas incrementan progresivamente en severidad a medida que la infección se hace antigua y el número de vermes aumenta por acumulación gradual. Las personas infectadas ligeramente no suelen mostrar síntomas, pero las infecciones moderadas o progresivas manifiestan síntomas como pérdida de apetito, indigestión, plenitud abdominal, dolor epigástrico no relacionado con las comidas, malestar a nivel del cuadrante superior derecho, diarrea, edema y algo de hepatomegalia. En casos de infección severa, los pacientes presentan debilidad y lasitud, malestar epigástrico, parestesia, pérdida de peso, palpitación de corazón y taquicardia, diarrea, vértigo, calambres tetánicos y temblores, y toxemia por afección del hígado. En un estadio posterior de infección severa los síntomas incluyen alteraciones marcadas, con un síndrome asociado a cirrosis portal, esplenomegalia, ascitis y edema.25,29
Diagnóstico El diagnóstico parasitológico se basa en métodos coprológicos para la búsqueda de los huevos característicos en las heces o drenaje biliar. Es preciso ir con cuidado para no dejar pasar inadvertidos por su pequeño tamaño y la necesidad de diferen-
Clonorquiasis
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ciarlos respecto de los huevos de otras especies de Opisthorchidos y Heterophyidos que puedan presentarse en la misma región; por ello se recomiendan técnicas de concentración, como la sedimentación con éter-formalina u otras técnicas de centrifugación. El método del frotis directo sólo resulta útil en casos de infecciones muy severas.41 A fin de evaluar la severidad clínica de la infección cabe utilizar métodos cuantitativos, como la dilución de Stoll o el método estandarizado de Kato-Katz. Este último tiene la ventaja de ser simple, barato y reproducible, aunque su relativamente baja sensibilidad sugiere la conveniencia de realizar exámenes repetidos, o bien de acompañarla de la técnica de éter-formalina. Una clasificación orientativa comprende la distinción de infecciones ligeras (1-999 huevos/g de heces), infecciones medias (1 000-9 999 huevos/g), infecciones altas (10 000-29 999 huevos/g), e infecciones muy elevadas (30 000 huevos/g o superiores).25 En pacientes con obstrucción biliar, los huevos no pasan a las heces, pero pueden encontrarse en el conducto biliar por aspiración percutánea por aguja. Si el paciente es sometido a intervención quirúrgica, tanto vermes adultos como huevos pueden hallarse tanto en el sistema biliar como en el conducto pancreático. Los tests serológicos que se aplican a la clonorquiasis (fluorescencia indirecta, ELISA, hemaglutinación indirecta, fijación de complemento, contrainmunoelectroforesis, etc.) son por lo general poco específicos y de escaso valor. A pesar del problema de las reacciones cruzadas, el ELISA se ha mostrado útil por lo menos como test de prospección o sondeo.7,17 En aquellas áreas en las que el consumo de pescado crudo es habitual, el diagnóstico clínico en pacientes con hígado engrosado y síntomas de hepatitis cabe considerarlo como sugerente. Las infecciones avanzadas requieren la diferenciación respecto de malignidad, cirrosis hepática u otras causas de engrosamiento del hígado.41 La hematología puede ser de ayuda. La leucocitosis varía con la intensidad de la infección y se puede dar eosinofilia. En los colangiogramas transhepáticos de los conductos intrahepáticos de tamaño medio y grande, los vermes aparecen como defectos curvados rellenantes dentro de conductos biliares dilatados o como túmulos adheridos a las paredes de los conductos.7 De todos modos, a pesar de haberse utilizado varios tipos de colangiografías, su uso es decreciente ante la introducción de la ultrasonografía y la tomografía computarizada en el diagnóstico de enfermedades hepatobiliares. La ultrasonografía es hoy en día muy utilizada en el diagnóstico de la clonorquiasis, permitiendo la determinación de los parásitos en los conductos biliares, el análisis de la extensión de la enfermedad e incluso la evaluación de la efectividad del tratamiento. Las técnicas de imagen son cruciales en la evaluación de los pacientes con colangitis piogénica recurrente, situación frecuentemente asociada a la clonorquiasis y caracterizada por dilatación y estructura de radicales biliares de segundo orden y por la presencia de piedras biliares pigmentadas intrahepáticas o residuos. Si bien la colangiografía percutánea y endoscópica y
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Parasitología humana
la ultrasonografía ponen fácilmente estos hallazgos en evidencia, la tomografía computarizada es la que se muestra como la modalidad de diagnóstico más sensible.25 El pronóstico es bueno en aquellos pacientes con infecciones ligeras. Los pacientes fallecen, raras veces, debido únicamente a la clonorquiasis. La muerte puede llegar, no obstante, en infecciones severas y de larga duración cuando los parásitos han causado un serio impacto funcional, en especial en casos con colangitis piogénica recurrente.7
Tratamiento El fármaco de elección es el praziquantel. Dosis posprandiales (tras las comidas) de 25 mg/kg tres veces al día por 1 o 2 días o de 20 mg/kg de peso corporal por tres días dan una efectividad de 85-100%. El intervalo entre dosis individuales no debe ser inferior a las cuatro horas ni superior a las seis horas. La tasa de curación del praziquantel está relacionada con la intensidad de la infección. La tasa de curación de una dosis única de 40 mg/kg puede ser más baja en casos de elevada intensidad de infección. En programas de tratamientos a gran escala, las dosis propuestas son las siguientes: a) una dosis única de 40 mg/kg para infecciones ligeras (<1 000 huevos/g de heces), b) 2 30 mg/kg para infecciones moderadas (1 000-10 000 huevos/g) y c) 3 25 mg/kg para infecciones elevadas (>10 000 huevos/g). Como efectos adversos transitorios descritos en tratamientos con praziquantel cabe incluir náuseas y vómitos (15%), vértigo (12%), hepatomegalia (4.5%), dolor de cabeza (1.5%), sarpullido (1.5%) e hipotensión (1.5%). Dado el hecho de que el praziquantel es también efectivo contra la cisticercosis y la paragonimiasis, la muerte de estos parásitos cuando se encuentran en el cerebro puede dar lugar a reacciones de Jarisch-Herxheimer-like y a síntomas cerebrales serios, que comprenden convulsiones, parálisis, coma o muerte del paciente. En consecuencia, en áreas de solapamiento de clonorquiasis con cisticercosis y/o paragonimiasis, debe descartarse la afección cerebral antes de la administración del praziquantel.25 La eficacia terapéutica del albendazol resulta comparable a la del praziquantel. El albendazol tiene además la ventaja de actuar simultáneamente sobre varias infecciones intestinales por helmintos, con muy baja toxicidad, excelente tolerancia y bajo costo, si bien el tratamiento con albendazol para la clonorquiasis requiere de siete días. En los casos de clonorquiasis avanzadas o severas, con engrosamiento de la vesícula biliar y obstrucción de los conductos biliares, cabe recurrir a la intervención quirúrgica. En los casos de colangitis con infección bacteriana concomitante, deben administrarse también antibóticos. Medidas adicionales como
Referencias Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 52.
una dieta nutricia y un control de líquidos y electrólitos pueden ayudar en la recuperación del paciente (véase capítulo 94).7
Prevención y control Las medidas de control deben dirigirse a la reducción o interrupción y eliminación de la transmisión de la enfermedad, con el fin de prevenir nuevas infecciones humanas. Estas medidas son diferentes según las diversas fases del ciclo biológico del parásito: a) control de los moluscos transmisores; b) educación sanitaria; c) tratamiento de personas infectadas y de los animales domésticos afectados; d) eliminación de las excreta humanas y animales; e) protección de las balsas de peces para evitar su contaminación. La selección de los métodos debe tener en cuenta las características de los focos de transmisión en el lugar, los hábitos y costumbres de la gente, el patrón de transmisión, y las disponibilidades del país y de la zona endémica en cuestión.41 Las medidas para controlar los caracoles hospederos intermediarios en la naturaleza no resultan factibles, pero en cambio sí pueden ser útiles en colecciones de agua artificiales, como es el caso de las balsas en piscifactorías. Medidas para evitar el que muestras fecales con huevos del parásito alcancen las colecciones de agua habitadas por los moluscos transmisores son viables en el caso de las heces humanas, pero muy difíciles en el caso de heces de animales reservorios. Así pues, la mejor medida para reducir los niveles de infección de los caracoles en las áreas endémicas ha consistido precisamente en el tratamiento tanto de los humanos como de los animales domésticos afectados. A nivel humano, el control se dirige esencialmente a evitar la ingestión de metacercarias con pescado de agua dulce crudo, escabechado fresco o insuficientemente cocido. Las metacercarias mueren después de siete horas de desecación a temperatura ambiente, tres minutos a 65°C, y también después de 2.5 horas a 39-40°C. Hay que considerar, sin embargo, que las metacercarias pueden permanecer viables en el pescado transportado desde Oriente hasta otras partes del mundo. Estudios concretos al respecto demostraron que las metacercarias en refrigeración (3-6°C) sobreviven perfectamente durante 40 días y su viabilidad decrece sólo hasta 50% después de 60 días.25 Si bien la protección completa se consigue simplemente por cocción del pescado, de hecho pretender cambiar tradiciones milenarias resulta imposible y además en las zonas endémicas no se suele disponer de los medios para cocinar. Ello no significa, empero, que no se deban realizar esfuerzos educativos difundiendo la importancia de cocer el pescado dulceacuícola para prevenir la clonorquiasis. En Corea, medidas de educación, conjuntamente con cambios conseguidos en aspectos culturales, dietéticos y económicos, contribuyeron en la reducción de esta enfermedad.41
Capítulo
52
Opistorquiasis*
Santiago Mas-Coma
Antecedentes históricos
Orden: Opisthorchida Superfamilia: Opisthorchioidea Familia: Opisthorchiidae Género: Opisthorchis Especies: viverrini y felineus
Es una trematodiasis hepática bien conocida desde tiempo atrás y es causada por dos especies distintas del mismo género Opisthorchis: O. viverrini en el sudeste de Asia y O. felineus en una amplísima franja de la región palaeártica que abarca desde Europa central en el oeste hasta Siberia occidental, Kazakhstán y el lago Baikal en el este.25 Opisthorchis felineus infecta a varias especies de mamíferos depredadores de peces dulceacuícolas en el sur, centro y oriente de Europa, incluyendo Italia, Albania, Grecia, Suiza, Holanda, Alemania, Polonia, Ucrania y Bielorusia, y en Asia se encuentra en Turquía, áreas del este de los Urales y hasta Siberia oriental.9 La distribución de O. felineus en peces dulceacuícolas no coincide con la de la opistorquiasis humana, debido a los patrones naturales de migración de peces que dan lugar a infecciones humanas en lugares alejados de las zonas de endemia y también al transporte de pescado para su venta.51 En los últimos años, en Europa se han descrito casos esporádicos en Alemania, Bielorrusia y Grecia, y hasta cuatro epidemias en Italia.3
Biología El estadio adulto de O. viverrini es aplanado, alargado, lanceolado, redondeado posteriormente y atenuado anteriormente, delgado, transparente, de tegumento externo liso y de un tamaño de 5.5-9.5 mm de longitud y 0.77-1.65 mm de anchura máxima (media 7.4/1.47 mm). La ventosa oral es subterminal y el acetábulo está localizado a un cuarto de la longitud total del verme respecto del extremo anterior. La faringe es pequeña, hay un corto esófago y los ciegos alcanzan hasta casi el extremo posterior. Los dos testículos son notablemente lobulados y dispuestos en tándem oblicuo en la parte posterior del cuerpo. Una vesícula seminal larga y levemente contorneada finaliza en un conducto eyaculador escasamente musculoso que se abre en un poro genital directamente preacetabular. No hay ni bolsa del cirro ni cirro. El ovario es oval o ligeramente lobulado, medio y directamente pretesticular. Los numerosos folículos vitelinos se muestran agregados en pocos grupos dispuestos bilateralmente a lo largo del tercio central del cuerpo. El útero procede hacia la parte anterior como un tubo contorneado intracecal que termina con un metratermo que se abre en el poro genital. Los huevos de O. viverrini son ovoides y alargados, de color ligeramente marrón amarillento, de un tamaño de 22 a 32/11 a 22 mm (media 28/16 mm; relación longitud/anchura 1.75), con un opérculo que se ajusta a un reborde engrosado de la cáscara y con una protuberancia tubercular diminuta terminal (no visible en todos los huevos).25 El estadio adulto de O. felineus es muy parecido al de O. viverrini desde el punto de vista morfoanatómico, si bien se
Concepto Antropozoonosis originada por Opisthorchis viverrini y O. felineus, trematodos digénicos de la vía biliar que pueden originar hepatomegalia, fiebre, ictericia y eosinofilia.
Clasificación Reino: Subreino: Phylum: Superclase: Clase:
Metazoa Invertebrata Platyhelminthes Trematoda Digenea
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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Parasitología humana
han detectado algunas diferencias en estudios profundos. Así, los adultos de O. felineus son de 8-18/1.2-2.5 mm y por tanto algo mayores en tamaño; su esófago es menos prominente y más corto; la distancia entre testículo anterior y ovario es mayor; los testículos muestran una lobulación menos pronunciada; la localización del testículo posterior está más alejada respecto del extremo terminal de los ciegos; la vesícula seminal es más larga y contorneada; el ovario aparece menos lobulado y la distribución de los folículos vitelinos no se muestra agregada en grupos. Los huevos de O. felineus muestran unas dimensiones de 21-36/11-17 mm (media 30/14 mm) que se solapan con las de los huevos de O. viverrini, si bien su relación longitud/anchura es de 2.75 y por tanto mayor. De cualquier manera, la variabilidad intraespecífica de cada una de las dos especies conlleva el solapamiento de sus características morfoanatómicas y morfométricas, y por tanto, puede dar lugar fácilmente a errores de clasificación. Por fortuna, no hay lugar a confusión debido a que las distribuciones geográficas de cada una de estas dos especies de Opisthorchis no se solapan en absoluto.25 El verme adulto de O. viverrini parasita los conductos biliares distales y menos intensamente la vesícula biliar del hombre y animales como gatos, perros y otros mamíferos que comen peces. La opistorquiasis viverrini es conocida en Tailandia, Laos y Malasia, y ciertos reportes en emigrantes indican que probablemente exista también, aunque esporádicamente, en Vietnam, Campuchea (Camboya) y sur de China. La infección por este trematodo ha sido también detectada en inmigrantes de estos países en lugares distantes como Japón, EUA, Alemania, Francia, República Checa y Kuwait.25 En el caso de O. felineus, el estadio adulto vive principalmente en los conductos biliares mayores, vesícula biliar y también conductos pancreáticos cuando se trata de infecciones masivas. Además del humano, este parásito infecta también a mamíferos depredadores de peces dulceacuícolas, como gato, zorro, cerdos domésticos y silvestres, pero adicionalmente a perros y otros carnívoros silvestres como mustélidos como castor, marta cibelina o nutria, y roedores como la rata Rattus norvegicus y arvicolinos como Arvicola terrestris, lagomorfos como el conejo y pinnípedos como diferentes especies de focas.9 La distribución geográfica de este parásito es muy amplia, cubriendo desde Italia, Suiza, Alemania y Países Bajos en su extremo occidental hasta las regiones de llanuras bajas de Siberia y Kazakhstán hasta el lago Baikal en su extremo oriental. La infección se muestra endémica en humanos, animales domésticos y silvestres en un área que cubre casi todo el territorio de la antigua Unión Soviética (con una estimación de 1.5 millones de personas afectadas y 84% de la población en situación de riesgo), con la excepción de la parte norte de Siberia central y oriental, la región del extremo oriente, el Cáucaso y las antiguas repúblicas del centro-oriente de Asia.51 Son de destacar las nueve regiones endémicas siguientes: Siberia occidental, Kazakhstán, Siberia oriental, la cuenca del río Kama, las montañas de los Urales centrales, la cuenca del río Volga, la región de Moscú, Ucrania y Bielorrusia.
Ciclo biológico y hospederos intermediarios Opisthorchis viverrini sigue un ciclo triheteroxeno que se desarrolla en el agua dulce. Los huevos, ya embrionados en el momento de la puesta, alcanzan el medio externo con las heces del hombre o cualquier mamífero infectado. La capacidad de puesta es de 160-900 huevos/adulto/día en el gato y de 2 000-4 000 (media 3 160) huevos/adulto/día en el hombre, lo que representa una media de 180 huevos/adulto/g de heces, indicando una correlación entre carga parasitaria y número de huevos en heces pero con reducciones de fecundidad en infecciones severas. Aquellos huevos que llegan a un medio dulceacuático habitado por los moluscos apropiados, tendrán la oportunidad de proseguir su desarrollo. Una vez en el agua, el miracidio culmina su maduración dentro del huevo y eclosiona en el tracto digestivo del caracol tras ingestión del huevo por un individuo de una especie apropiada de molusco. No existe, pues, fase libre de miracidio nadante en el agua. El miracidio atraviesa la pared del aparato digestivo del caracol para metamorfosear a esporocistos en las regiones peridigestivas. Los esporocistos maduros son generalmente contorneados, de 1 100/650 mm de tamaño y de pared muy delgada. Este estadio esporocístico es ya rediágeno. Las redias miden 180-1 100/80-280 mm (media 540/120 mm). Las redias madre son muy largas, delgadas y saculares, mientras que las redias hijas son fusiformes o alargadas. Las redias migran a la región del hepatopáncreas o glándula digestiva y proceden a comenzar la producción de cercarias. Las redias cercariógenas aparecen más o menos al mes de la infección. Dentro de una de estas redias cabe observar hasta 15 cercarias en desarrollo simultáneo. El periodo prepatente es de aproximadamente ocho semanas. Las cercarias salen de las redias cuando aún son inmaduras (de una longitud de 200 mm), para continuar su desarrollo hasta el estadio de cercaria madura que abandona al molusco más o menos a los dos meses. Las cercarias emitidas miden 490-565 mm de longitud, con un cuerpo de 140-183/61-96 mm, con dos manchas oculares, cubierto de diminutas espinas y por lo menos 10 cilios largos a cada lado, y una cola indivisa de 350437 mm de largo y 26 mm de ancho y que lleva una membrana fina marginal. Estas cercarias se muestran positivamente fototácticas y geotrópicas, tendiendo a permanecer en el fondo con intermitentes periodos natatorios. Cuando la cercaria entra en contacto con una especie apropiada de pez, se adhiere a sus escamas, pierde la cola y penetra a través de los tejidos para enquistarse a nivel de los músculos. El quiste metacercariano es oval, de 190-250/150-220 mm y rodeado de una capa gruesa de tejido del hospedero. Las metacercarias maduran en aproximadamente seis semanas a 18-20°C y su supervivencia en peces ciprínidos es probablemente de no más de un año. Cuando es ingerida por un humano o cualquier otro hospedero definitivo, la metacercaria se desenquista en el duodeno o yeyuno y migra a través de la ampolla de Vater hasta los conductos biliares distales, donde se adhiere al epitelio, madura en tres a cuatro semanas y comienza la producción de hue-
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vos. El ciclo completo se cierra en 4-4.5 meses y los vermes adultos pueden sobrevivir hasta 10 o más años.25 Opisthorchis viverrini se muestra estenoxeno a nivel de primer hospedero intermediario, con una marcada especificidad por caracoles acuáticos pertenecientes únicamente al género Bithynia (subgénero Digoniostoma) (Fam. Hydrobiidae, Subfam. Bithyniinae). Cuatro especies o subespecies próximas han sido citadas desarrollando este papel de transmisores: B. siamensis siamensis, B. siamensis goniomphalos, B. siamensis laevis y B. funiculata. Como segundo hospedero intermediario actúan diferentes especies de peces Ciprinidae de agua dulce, si bien el número de las especies que muestran esta capacidad es relativamente escaso (nueve especies en Tailandia y siete en Laos).25,45 Opisthorchis felineus sigue un ciclo con un patrón similar al de O. viverrini. El cuerpo de las cercarias emitidas mide 132172/41-48 mm y su cola es de 400-500 mm de longitud. Los quistes metacercarianos miden 213-230/147-197 mm. Solamente tres especies de caracoles hidróbidos del género Codiella han sido reportados como primer hospedero intermediario de O. felineus: C. inflata (sinónimo Bithynia inflata), C. troscheli y C. leachii. Codiella tentaculata (considerada un sinónimo de C. leachii por varios autores) también ha demostrado su capacidad transmisora por lo menos de manera experimental. Codiella inflata parece ser el primer hospedero intermediario más importante, si bien se dan diferencias de susceptibilidad según diferentes cepas geográficas de este molusco. Un estudio taxonómico más reciente eleva a rango familiar a los Bithyniidae y redistribuye la adscripción genérica de las especies antedichas: Bithynia tentaculata, Codiella leachii, Opisthorchophorus troscheli y Opisthorchophorus hispanicus (sin. Bithynia inflata, Codiella inflata).25 Como segundos hospederos intermediarios de O. felineus se han enumerado hasta 22 especies diferentes de peces ciprinoides de agua dulce.51
Epidemiología En O. viverrini, la transmisión del parásito a los caracoles está relacionada con los hábitos de defecación de los hospederos definitivos, esencialmente humanos pero también mamíferos depredadores de peces como gatos y perros, en o cerca de colecciones de agua en las cuales se dan tanto caracoles apropiados como ciprínidos. En las zonas de endemia, las especies apropiadas de moluscos son omnipresentes y la ausencia de letrinas constituye un importante factor responsable de la propagación dada la costumbre de la gente de defecar en el medio externo arbustivo cercano a las casas, muchas de ellas situadas alrededor de los lagos, lechos de agua o cauces de torrenteras. De este modo, la contaminación del agua por heces que contienen huevos de O. viverrini tiene lugar en la época de lluvias.16,42 El hombre y los animales adquieren la infección por ingestión de pescado que contiene metacercarias. En Tailandia, los ciprinoides se desarrollan en la naturaleza y están disponibles en la mayoría de las colecciones de agua, incluyendo campos de arroz inundados.44 Algunas especies juegan un papel mayor que otras en la transmisión, las más importantes de las cuales
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son: P. orphoides (79 metacercarias por pescado; 65% de prevalencia), seguido de C. siaja (26 por pescado; 51% de prevalencia) y H. dispar (22 por pescado; 74% de prevalencia). En Laos, la especie más involucrada es Cyclocheilichthys repasson (1-66, media 15 metacercarias; 63% de prevalencia).25 El humano demuestra ser el hospedero definitivo más importante en las zonas endémicas, mientras que gatos y perros lo son en aquellas áreas en las que se da poca o ninguna infección humana. A pesar de que la infección humana puede tener su origen en agua de bebida contaminada por metacercarias procedentes de peces en descomposición o a partir de pescado desecado o salado, el grueso de la infección humana se adquiere por consumo de pescado crudo o poco cocido, lo que es habitual en todas las áreas de alta endemicidad. Así pues, las tradiciones culinarias están claramente relacionadas con la infección humana y explican las diferencias en prevalencias e intensidades detectadas entre personas de orígenes distintos. Por otra parte, las diferencias en prevalencias e intensidades entre diferentes regiones, y también entre distintas localidades y comunidades dentro de una misma área endémica, están relacionadas con características locales de distribución discontinua de los caracoles transmisores y de los focos de transmisión, disponibilidad del pescado y también a programas de tratamientos y cambios en las tradiciones culinarias introducidas en campañas de Salud Pública.44 Dentro de una comunidad humana concreta, la distribución de la infección por O. viverrini se muestra agregada, de modo que la mayoría de la gente alberga infecciones leves mientras que una minoría alberga la mayor parte de la población del parásito en infecciones severas. El máximo detectado ha sido de 7 900 vermes adultos hallados en un paciente a quien se le practicó la autopsia, pero lo común son cargas de menos de 100 vermes. En el futuro se espera que los tratamientos conduzcan a un mayor número de infecciones leves y que el tiempo para poder acumular hasta alcanzar infecciones severas pase a ser considerablemente superior a los del pasado. La infección por O. viverrini muestra un claro componente estacional. La mayor parte de las infecciones humanas se adquieren hacia el último tercio de la época de lluvias y el primer tercio de la época seca, ya que es precisamente en este periodo (septiembre a febrero) en el cual los peces albergan el mayor número de metacercarias y hacia el final de este periodo es cuando los peces son capturados más fácilmente. La infección de los peces ciprinoides por metacercarias sigue un patrón estacional similar, con altas cargas al final de la estación de lluvias e invierno (julio a enero) y bajas cargas durante el verano (marzo a junio), en el hemisferio norte. Los caracoles emiten cantidades crecientes de cercarias hasta que las balsas se secan en marzo. La infección por O. viverrini muestra también una cierta relación con el sexo, de manera que los varones ostentan una incidencia superior a las mujeres en encuestas a nivel nacional, aunque ello no aparezca en encuestas epidemiológicas, si bien las infecciones severas suelen detectarse más frecuentemente también en varones.44
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En las zonas endémicas se observa que tanto la prevalencia como la intensidad aumentan con la edad. La gente adquiere la infección en la primera infancia (1-4 años de edad) y luego las reinfecciones conllevan acumulaciones conducentes a infecciones severas,42 alcanzándose una meseta a partir de los 20 años. En tiempos recientes, las campañas de control están modificando estas características típicas de la opistorquiasis viverrini del pasado. En los grupos de mayor edad (50 años o más) las cargas parasitarias decrecen, quizás por una inmunidad protectiva de adquisición lenta o más probablemente por mortalidad asociada a la enfermedad, ya que los individuos que ostentan infecciones severas de larga duración desarrollan frecuentemente colangiocarcinoma. En la opistorquiasis por O. felineus, los aspectos relacionados con los moluscos transmisores son parecidos a los de O. viverrini, con los caracoles mostrando distribuciones discontinuas relacionadas con la existencia de colecciones de agua y periodos estacionales favorables.25 La opistorquiasis felineus también se adquiere por ingestión de pescado crudo o no bien cocido e infectado con metacercarias. La mayor o menor importancia de una especie concreta de pescado en la transmisión de la enfermedad difiere según las zonas endémicas y los hábitos humanos; ello se refleja también en la infección humana. En general los niveles de infección humana decrecen cuando ascendemos a lo largo de la cuenca de un río y también hacia la periferia de la cuenca. Esta trematodiasis se muestra como una antroponosis; en tanto, el hombre es el hospedero responsable principal de la transmisión. De todos modos, en áreas concretas como en Kazakhstán, los focos de opistorquiasis felineus difieren de los de otras áreas de la antigua Unión Soviética al ser los focos más naturales que antroponóticos. Los carnívoros, principalmente gatos, pero también perros, juegan un importante papel en el mantenimiento del ciclo del parásito, mostrando prevalencias muy altas en varios focos de esta enfermedad (por ejemplo: 76% en gatos y 70% en perros en el territorio del Altai; 61.5% en gatos en la cuenca del río Kama; 68.7-92.8% en los gatos en Bielorrusia).25 Estudios post mortem efectuados en Siberia mostraron altas cargas parasitarias del orden de menos de 1 000 vermes en 12 individuos, 1 000-5 000 vermes en 23 sujetos, 5 001-15 000 en 22, y de más de 15 000 en cinco individuos. En la misma región siberiana, la prevalencia alcanzó 57.6% en niños de 2-15 años de edad y de 70.8% en adultos. En la opistorquiasis felineus se observa una relación directa entre incidencia y edad, con las mayores prevalencias reportadas en los grupos de edad adulta, como 30-50 años en Ucrania o 25-40 años en Bielorrusia. La opistorquiasis felineus es una enfermedad en la cual los fenómenos migratorios poblacionales humanos han demostrado tener un gran interés. En lo que se refiere a inmigrantes de áreas no endémicas, la prevalencia aumenta con la duración de la estancia en la zona de endemia, lo que es particularmente marcado en los primeros 10 años después de la llegada y que se relaciona con una rápida aceptación de las costumbres locales del consumo de pescado crudo. En lo que concierne a la emigración desde áreas endémicas, el riesgo de diseminar la enfer-
medad se relaciona con la larga supervivencia del estadio adulto del trematodo y la presencia de moluscos y peces transmisores, así como de hábitos dietéticos humanos apropiados en las zonas de inmigración.25 La endemicidad de la opistorquiasis felineus se clasifica según la prevalencia, la intensidad y el grado de las manifestaciones clínicas: a) no endémica: únicamente casos importados; b) hipoendémica: casos esporádicos o prevalencia inferior a 10%; número medio de huevos por gramo de heces inferior a 100; manifestaciones clínicas severas en menos de 10% de las personas infectadas; c) mesoendémica: prevalencia de 10-40%; 100-300 huevos por gramo de heces; manifestaciones clínicas moderadas o severas en 10-50% de las personas infectadas; d) hiperendémica: prevalencia superior a 40%; más de 300 huevos por gramo de heces; manifestaciones clínicas moderadas o severas en más de 50% de las personas infectadas.51
Patología, sintomatología y manifestaciones clínicas La morbilidad y mortalidad difieren según se trate de O. viverrini o de O. felineus, siendo la primera un problema de salud pública de primer orden mientras la segunda se caracteriza en general por su escaso impacto en el paciente. No obstante, los cuadros clínicos y sintomatología son semejantes.25,40 Los cambios patológicos tienen lugar en los conductos biliares y la vesícula biliar. Los movimientos de los parásitos dan lugar a hiperplasia adenomatosa del epitelio biliar y engrosamiento de sus paredes con tejido conectivo fibroso, hipertrofiándose y dilatándose los conductos biliares. La hepatomegalia es frecuente y la descamación de células epiteliales en los conductos biliares secundarios con infiltración celular inflamatoria es predominante. Puede darse retención de bilis en las células biliares y en casos severos se observa necrosis y atrofia de las células hepáticas. Aparece infección bacteriana superpuesta y colangitis supurativa frecuente; puede extenderse la infección al parénquima hepático y causar hepatitis con formación de micro y macroabcesos. Las pruebas hepáticas, exámenes sanguíneos y análisis bioquímicos no ofrecen información significativa para el diagnóstico, severidad y pronóstico de la enfermedad. La opistorquiasis estimula respuestas inmunológicas humoral y celular pero no protectoras. La respuesta inmune de hecho parece beneficiar al parásito; los altos niveles de anticuerpos específicos se asocian a la dilatación de la vesícula biliar y a un incremento de la fecundidad de los vermes. Además, en la opistorquiasis viverrini, la respuesta inmune puede desembocar en el desarrollo de colangiocarcinoma y subsiguiente muerte del paciente tras 20-40 años de infección. En la opistorquiasis viverrini, infecciones ligeras de menos de 100 vermes suelen ser asintomáticas o con dispepsia flatulenta como único síntoma y a veces dolor en el hipocondrio derecho. En infecciones moderadas aparecen diarrea, fiebre moderada, ictericia y dilatación del hígado y vesícula acompañada de pérdida de apetito, lasitud y pérdida de peso. En infec-
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ciones severas aparecen cirrosis hepática, ascitis, edema de piernas, dolor abdominal fuerte y de manera ocasional carcinoma. La sintomatología de muchas infecciones resulta muy peligrosa por la aparición última de colangiocarcinoma, una de las causas más frecuentes de mortalidad en el norte de Tailandia, donde la incidencia de cáncer de hígado es la más alta del mundo.45 En la opistorquiasis felineus, las infecciones agudas comprenden fiebre, dolor abdominal, mareos y urticaria. La fase crónica incluye diarrea, flatulencia, intolerancia a las grasas, dolores epigástricos y en cuadrante superior derecho, ictericia, fiebre, hepatomegalia, lasitud, anorexia y a veces emaciación y edema. En casos severos se ha observado también hepatitis. En áreas hiperendémicas, también se observan colecistitis, colangitis, abscesos hepáticos, hepatitis portal crónica, quistes hepáticos y litiasis. La cuestión de por qué O. felineus no es desencadenante de un impacto tan grande en cáncer de hígado sigue abierta.
Diagnóstico El diagnóstico se basa en la identificación de los huevos típicos recuperados a partir de muestras fecales o de drenaje duodenal. El diagnóstico diferencial entre O. viverrini, O. felineus y C. sinensis se fundamenta en las diferencias morfológicas y morfométricas del huevo en cada especie (relación longitud/anchura de 1.75 en O. viverrini y de 2.75 en O. felineus), pero esencialmente en las distribuciones geográficas que en el caso de las dos opistorquiasis no se solapan. Es preciso considerar que es posible no encontrar huevos en situaciones de infecciones ligeras, obstrucción biliar o en el periodo prepatente; puede haber eosinofilia y la leucocitosis varía con la intensidad.25 Las técnicas coprológicas de sedimentación, concentración por el método de formol-éter, dilución por el método de Stoll y la técnica cuantitativa de Kato-Katz, además de serológicas como ELISA, han mostrado su eficacia tanto en hospitales como en encuestas en zonas de endemia. Colangiografía, examen biliar y ultrasonografía son técnicas adicionales utilizables. Los marcadores tumorales CA-125 y CA-19-9 medibles por radioinmunoensayo en muestras séricas pueden ser útiles en la detección precoz de colangiocarcinoma por O. viverrini.40
Tratamiento El fármaco de elección para ambas opistorquiasis es el praziquantel, el cual muestra una efectividad del 100% a dosis de 25
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mg/kg en tres administraciones en un mismo día. Una única dosis de 40-50 mg/kg resulta apropiada para terapias de masa, proporcionando tasas de curación de 91 a 97%. Si bien los huevos desaparecen tras el tratamiento, los síntomas y signos pueden llegar a necesitar varios meses para desaparecer.25 En el caso de la opistorquiasis viverrini, se ha visto que el uso de campañas de tratamiento en masa no conlleva reducción en la frecuencia de colangiocarcinoma, lo que muy probablemente va a necesitar varias décadas.44 Albendazol y mebendazol se han mostrado también efectivos. El primero da curas de 40 y 60% en dosis de 400 mg dos veces al día por 3 y 7 días, respectivamente. Mebendazol llega hasta 89-94% de curación a dosis de 30 mg/kg por 20-30 días.25 Se puede requerir una yeyunostomía coledocal como cirugía paliativa en los pacientes con opistorquiasis viverrini que presentan ictericia. Además, se deben administrar antibióticos apropiados en casos de septicemia, colangitis o colecistitis (véase capítulo 94).16
Prevención y control Las medidas de prevención y control en ambas opistorquiasis están relacionadas con las características del ciclo biológico del trematodo y deben incluir control de los caracoles dulceacuícolas transmisores, educación en salud, tratamiento de las personas y animales domésticos infectados, eliminación de excreta humanas y animales, y protección de la contaminación en cuerpos de agua habitados por peces. La medida más práctica es evitar la ingestión de pescado crudo o insuficientemente cocido. En campañas de control, las medidas se han encaminado a cambiar los hábitos y tradiciones de la gente en las zonas de endemia en lo referente a cómo cocinar el pescado, la construcción de letrinas para evitar la defecación externa, además de tratamientos con praziquantel. Por desgracia, cambiar tradiciones es muy difícil y necesita de mucho tiempo, y resulta complicado conseguir la participación general de todas las personas en campañas generales de control. Además, las iniciativas de control muchas veces carecen de continuidad y cuando se terminan, las prevalencias suelen volver a los niveles iniciales un tiempo después. Otro aspecto a destacar es que hasta la fecha todos los esfuerzos se han orientado sólo hacia el factor humano. Queda mucho por hacer en la implementación de medidas de control a nivel de caracoles y peces transmisores así como de mamíferos reservorios domésticos.25,42
Referencias 1. Apt W, Aguilera X, Vega F et al. Treatment of human chronic fascioliasis with triclabendazol: drug efficacy and serologic response. Am J Trop Med Hyg, 1995;52:532-535. 2. Arauco R, Zetola N, Calderón F et al. Human fascioliasis: a case of hyperinfection and an update for clinicians. Foodb Path Dis, 2007;4:305-312.
3. Armignacco O, Caterini L, Marucci G et al. Human illnesses caused by Opisthorchis felineus flukes, Italy. Emerg Inf Dis, 2008;14:1902-1905. 4. Ashrafi K, Valero M, Massoud J et al. Plant-borne human contamination by fascioliasis. Am J Trop Med Hyg, 2006;75:295-302.
400
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Parasitología humana
5. Bargues M, Mas-Coma S. Reviewing lymnaeid vectors of fascioliasis by ribosomal DNA sequence analyses. J Helminthol, 2005;79:257-267. 6. Brady M, O’Neil S, Dalton J, Mills K. Fasciola hepatica supresses a protective Th1 response against Bordetella pertussis. Inf Imm, 1999;67:5372-5378. 7. Bunnag D, Harinasuta K. Liver, lung and intestinal trematode diseases. En: Goldsmith R, Heyneman D (eds.). Tropical Medicine and Parasitology. Prentice Hall International Editions, EUA, 1989;459-484. 8. Chen M, Mott K. Progress in assessment of morbidity due to Fasciola hepatica infection: a review of recent literature. Trop Dis Bull, 1990;87:1-38. 9. Erhardt A, Germer W, Hörning B. Die Opistorquiasis, hervorgerufen durch dem Katzenleberegel Opisthorchis felineus (Riv.). Parasitol Schriftenr, 1962;15:1-170. 10. Espino A, Finlay C. Sandwich enzyme-linked immunosorbent assay for detection of excretory secretory antigens in humans with fascioliasis. J Clin Microbiol, 1994;32: 190-193. 11. Espinoza J, Maco V, Marcos L et al. Evaluation of Fas2-ELISA for the serological detection of Fasciola hepatica infection in humans. Am J Trop Med Hyg, 2007; 76:977-982. 12. Esteban J, Flores A, Angles R et al. High endemicity of human fascioliasis between Lake Titicaca and La Paz valley, Bolivia. Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 1999;93:151-156. 13. Fuentes M, Valero M, Bargues M et al. Analysis of climatic data and forecast indices for human fascioliasis at very high altitude. Ann Trop Med Parasitol, 1999;93:835850. 14. Fuentes M, Malone J, Mas-Coma S. Validation of a mapping and predicting model for human fasciolosis transmission in Andean very high altitude endemic areas using remote sensing data. Acta Trop, 2001;79:87-95. 15. Gironés N, Valero M, García-Bodelon M et al. Immune supression in advanced chronic fascioliasis: an experimental study in a rat model. J Inf Dis, 2007;195:15041512. 16. Harinasuta T, Pungpak S, Keystone J. Trematode infections. Opistorquiasis, clonorchiasis, fascioliasis and paragonimiasis. Inf Dis Clin North Amer, 1993;7:699-716. 17. Hillyer G. Fascioliasis, paragonimiasis, clonorchiasis, and opistorquiasis. En: Walls K, Schantz P (eds.). Immunodiagnosis of Parasitic Diseases, Vol. 1, Helminthic diseases. Academic Press, Inc, 1986:39-68. 18. Hillyer G. Immunodiagnosis of human and animal fasciolosis. En: Dalton JP (ed.). Fasciolosis. CAB International Publishing, Wallingford, Oxon, UK, 1999:435-447. 19. Hotez P, Bottazzi M, Franco-Paredes C et al. The neglected tropical diseases of Latin America and the Caribbean: a review of disease burden and distribution and a roadmap for control and elimination. PMID:18820747, PLoS Negl Trop Dis, 2008;2:e300.
20. Lun Z, Gasser R, Lai D et al. Clonorchiasis: a key fooborne zoonosis in China. Lancet Inf Dis, 2005;5:31-41. 21. Marcilla A, Bargues M, Mas-Coma S. A PCR-RFLP assay for the distinction between Fasciola hepatica and F. gigantica. Mol Cell Prob, 2002;16:327-333. 22. Marcos L, Terashima A. Update on human fascioliasis in Peru: diagnosis, treatment and clinical classification proposal. Neotrop Helminthol, 2007;1:85-103. 23. Mas-Coma S. Human fascioliasis. En: Cotruvo JA et al. (eds.). World Health Organization (WHO). Waterborne Zoonoses: Identification, Causes and Control. IWA Publishing, London, UK, 2004:305-322. 24. Mas-Coma S. Epidemiology of fascioliasis in human endemic areas. J Helminthol, 2005;79:207-216. 25. Mas-Coma S, Bargues M. Human liver flukes: a review. Res Rev Parasitol, 1997;57:145-218. 26. Mas-Coma S, Esteban J, Bargues M. Epidemiology of human fascioliasis: a review and proposed new classification. Bull WHO, 1999a;77:340-346. 27. Mas-Coma S, Bargues M, Esteban J. Human fasciolosis. En: Dalton JP (ed.). Fasciolosis. CAB International Publishing, Wallingford, Oxon, UK, 1999b:411-434. 28. Mas-Coma S, Angles R, Esteban J et al. The Northern Bolivian Altiplano: a region highly endemic for human fascioliasis. Trop Med Int Health, 1999c;4:454-467. 29. Mas-Coma S, Bargues M, Marty A et al. Hepatic Trematodiases. En: Meyers W et al. (ed.). Pathology of Infectious Diseases, Vol. 1 Helminthiases. Armed Forces Institute of Pathology and American Registry of Pathology, Washington DC, 2000:69-92. 30. Mas-Coma S, Funatsu I, Bargues M. Fasciola hepatica and lymnaeid snails occurring at very high altitude in South America. Parasitology, 2001;123:115-127. 31. Mas-Coma S, Bargues M, Valero M. Fascioliasis and other plant-borne-trematode zoonoses. Int J Parasitol, 2005;35:1255-1278. 32. Mas-Coma S, Bargues M, Valero M. Plantborne trematode zoonoses: fascioliasis and fasciolopsiasis. En: Murrell D, Fried B (eds.). World Class Parasites, Vol. 11. Food-Borne Parasites, Fish and Plant-Borne Parasites, Springer Verlag, Nueva York, EUA, 2007;11:293-334. 33. Mas-Coma S, Valero M, Bargues M. Fasciola, lymnaeids and human fascioliasis, with a global frame on disease transmission, epidemiology, evolutionary genetics, molecular epidemiology and control. Adv Parasitol, 2009a;69:41-146. 34. Mas-Coma S, Valero M, Bargues M. Climate change effects on trematodiases, with emphasis on zoonotic fascioliasis and schistosomiasis. Vet Parasitol, 2009b;163:264280. 35. Mezo M, González-Warleta M, Ubeira F. Optimized serodiagnosis of sheep fascioliasis by fast-D protein liquid chromatography fractionation of F. hepatica excretory-secretory antigens. J Parasitol, 2003;89:843-849.
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36. Mezo M, González-Warleta M, Carro C et al. An ultrasensitive capture ELISA for detection of Fasciola hepatica coproantigens in sheep and cattle using a new monoclonal antibody (MM3). J Parasitol, 2004;90:845-852. 37. O’Neill S, Parkinson S, Dowd A et al. Immunodiagnosis of human fascioliasis using recombinant Fasciola hepatica cathepsin L1 cysteine proteinase. Am J Trop Med Hyg, 1999;60:749-751. 38. Parkinson M, O’Neill S, Dalton J. Endemic human fasciolosis in the Bolivian Altiplano. Epidemiol Inf, 2007a;135:669-674. 39. Parkinson M, O’Neill S, Dalton J. Controlling fasciolosis in the Bolivian Altiplano. Trends Parasitol, 2007b;23: 238-239. 40. Pungpak S, Akai P, Longenecker B et al. Tumor markers in the detection of opistorquiasis-associated cholangiocarcinoma. Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 1991;85: 277-279. 41. Rim H. Clonorchiasis. En: Steele JH (ed.). CRC Handbook Series in Zoonoses, Section C, Hillyer G, Hopla C (eds.). Parasitic Zoonoses, Vol. III. CRC Press Inc., Boca Ratón, EUA, 1982a:17-32. 42. Rim H. Opistorquiasis. En: Steele J (ed.). CRC Handbook Series in Zoonoses, Section Cm Hillyer G, Hopla C (eds.). Parasitic Zoonoses, Vol. III. CRC Press Inc., Boca Ratón, EUA, 1982b:109-121. 43. Savioli L, Chitsulo L, Montresor A. New opportunities for the control of fascioliasis. Bull WHO, 1999; 77:300. 44. Sithithaworn P, Haswell-Elkins M, Mairiang P et al. Parasite-associated morbidity: liver fluke infection and
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
Opistorquiasis
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bile duct cancer in northeast Thailand. Int J Parasitol, 1994;24:833-843. Sithithaworn P, Pipitgool V, Srisawangwong T et al. Seasonal variation of Opisthorchis viverrini infection in cyprinoid fish in north-east Thailand: implications for parasite control and food safety. Bull WHO, 1997;75:125131. Valero M, Darce N, Panova M et al. Relationships between host species and morphometric patterns in Fasciola hepatica adults and eggs from the Northern Bolivian Altiplano hyperendemic region. Vet Parasitol, 2001;102:85100. Valero M, Santana M, Morales M et al. Risk of gallstone disease in advanced chronic phase of fascioliasis: an experimental study in a rat model. J Inf Dis, 2003;188:787793. Valero M, Navarro M, García-Bodelon M et al. High risk of bacterobilia in advanced experimental chronic fasciolosis. Acta Trop, 2006;100:17-23. Valero M, Gironés N, García-Bodelon M et al. Anemia in advanced chronic fascioliasis. Acta Trop, 2008;108: 35-43. Valero M, Pérez-Crespo I, Periago M et al. Fluke egg characteristics for the diagnosis of human and animal fascioliasis by Fasciola hepatica and F. gigantica in human endemic areas. Acta Tropica, 2009;111:150-159. World Health Organization. Control of foodborne trematode infections. WHO Techn Rep Ser No, 1995;849:1157.
Capítulo
53
Paragonimiasis*
César Náquira
Antecedentes históricos
vez sinónimas; algunas son reconocidas como causa de paragonimiasis en el humano: Paragonimus westermani en países de Asia, P. skrjabini en China, P. heterotremus, en Camerún, Nigeria, Tailandia, China, India,3 P. miyazakii, P. ohirai en Japón, P. africanus, P. uterobilateralis en países de África occidental y P. mexicanus (P. peruvianus, P. ecuadoriensis), P. kellicotti, P. emberai en América. El humano se infecta al ingerir cangrejos u otros crustáceos crudos o no bien cocidos que contienen la metacercaria, forma infectiva del parásito.
Diesing (1850) observa un Paragonimus en un mustélido en Brasil, posteriormente nominado P. rudis. Paragonimus westermani fue estudiado por Kerbert (Kerbert, 1878) en ejemplares adultos obtenidos de los pulmones de un tigre de bengala del zoológico de Ámsterdam. El nombre de P. westermani se deriva del apellido del cuidador del zoológico Westerman. El parásito es descubierto en un residente de Formosa por Ringer (1879), y Cobbold (1880) lo nomina Distoma ringeri. Estudios de diversos autores mostraron la amplia distribución del parásito en Asia, África y América. Ward (1894) encontró un Paragonimus en el pulmón de un gato de Michigan y lo denominó P. kellicotti. Barton (1910) describe el primer caso de paragonimiasis en el Perú.1 Ejemplares obtenidos del norte del país son descritos como Paragonimus peruvianus por Miyazaki, Ibáñez y Miranda (1969),6 el cual sería sinónimo de P. mexicanus y P. ecuadoriensis.7 Además, un grupo de investigadores japoneses ha descrito en Perú P. caliensis, P. amazonicus y P. inca. En 1945, se describe la presencia de P. rudis en Guatemala. En 1994, Vélez describe la presencia de P. emberai en la población indígena del departamento de Antioquia.9
Clasificación Las especies de Paragonimus pertenecen al: Reino: Subreino: Phylum: Sub-phylum: Clase: Subclase: Orden: Suborden: Familia: Género: Especies:
Definición o concepto La paragonimiasis es una zoonosis parasitaria causada por trematodos del género Paragonimus. Los adultos se localizan primariamente en el pulmón de mamíferos incluyendo al humano. En las últimas décadas se están realizando muchos estudios, incluyendo de biología molecular, para determinar con mayor precisión las nuevas especies o subespecies, las que en la actualidad son aproximadamente más de cuarenta, algunas tal
Animalia Bilateria Platyhelminthes Neodermata Trematoda Digenea Plagiorchiida Troglotremata Paragonimidae Paragonimus westermani, skrjabini, heterotremus, miyazakii, ohirai, uterobilateralis, africanus, mexicanus (peruvianus, ecuadoriensis), kellicotti, emberai
Biología La existencia de gran número de especies de Paragonimus, algunas de las cuales pueden parasitar al humano y cuya ubicación taxonómica, a pesar de nombres diferentes, puede correspon-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 53
der a la misma especie, hace necesario ampliar los estudios morfológicos y de la biología de Paragonimus para el mejor conocimiento de las especies involucradas en el parasitismo del humano. El adulto, en la mayoría de las especies, es un gusano aplanado a ovalado de 8-15 mm de largo por 4-5 mm de ancho, generalmente de color rosado. En la morfología externa se le reconocen dos ventosas, la oral, situada en la extremidad anterior que es la puerta de entrada del tubo digestivo del parásito y la ventral o acetábulo, situada en la porción central y ventral del parásito, de fondo ciego y útil para la fijación. La superficie del parásito está cubierta de espinas y alrededor de la ventosa oral, de papilas sensoriales. Paragonimus es hermafrodita; en especímenes preparados y coloreados para dicha observación, pueden apreciarse los ovarios y los testículos y el tubo digestivo que se inicia en la ventosa oral como dos tubos laterales que terminan en fondo ciego (figura 53-1). El adulto por lo general se ubica en cavidades del parénquima pulmonar de los mamíferos, hospederos habituales o del humano, hospedero accidental, donde coloca los huevos que salen por las vías respiratorias al exterior, por el esputo o heces, en el hombre y por las heces en los animales. Los huevos son de forma ovalada, de aproximadamente 60-80 mm de largo por 50-60 mm de ancho. En uno de los extremos se distingue un opérculo, así como una cáscara gruesa (figura 53-2). El ciclo evolutivo continúa cuando los huevos eliminados al exterior son arrastrados a colecciones de agua dulce donde continuarán su desarrollo. En el interior de los huevos se desarrolla un embrión o miracidio, cubierto de cilios, que levantado el opérculo del huevo, sale al agua en busca de caracoles que son específicos para su desarrollo. El caracol constituye el primer hospedero intermediario y las especies involucradas son variadas pero específicas, en las diferentes regiones del mundo, para cada especie de Paragonimus. Se reconocen caracoles de las familias Thiaridae y Pleuroceridae para P. westermani, así como las familias Assimineidae, Hydrobiidae y Pomatiopsidae para otras especies de Paragonimus.2,12 En Centro y Sudamérica se ha mencionado a especies del género Aroapyrgus, principalmente A. colombiensis (figura 53-3). En el caracol se desarrollan los siguientes estadios larvarios: esporoquiste, vesículas en cuyo interior se desarrollan las cercarias o formas alargadas que presentan las ventosas oral y ventral y una cola. Estas cercarias están contenidas aún en la vesícula y ella recibe el nombre de redia. Las cercarias abandonan la redia desarrollada en los caracoles y van en busca del segundo hospedero intermediario, cangrejos u otros crustáceos cuyas especies son variadas en cada región del mundo, donde se transforman en metacercarias; así, por ejemplo, el principal segundo hospedero intermediario de P. westermani es Eriocheir japonicus, así como de los Paragonimus de América son los cangrejos de los géneros Hypolobocera o Pseudothelphusa. Las metacercarias de P. westermani están dentro de una membrana, no así las especies P. mexicanus, P. peruvianus que están libres en el hepatopáncreas del crustáceo (figura 53-4).
Paragonimiasis
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1
A 2a 6
2b
a
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C
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c
4
B
I
III II
Figura 53-6. Ciclo vital de Paragonimus westermani. A: Hospedero definitivo: humanos y otros animales mamíferos. 1. Distoma pulmonar adulto. 2a. Huevo recién emitido. 2b: Miracidio recién emergido. B: Primer hospedero: caracoles acuáticos. 3a: Esporoquistes. 3b: Redia madre. 3c: Redia hija. 4: Cercaria libre. C: Segundo hospedero intermediario: camarones y cangrejos. 5: Cangrejo. 6: Metacercaria obtenida de la musculatura de un camarón. I: Distoma pulmonar adulto. 4x. II: Vías que recorre un distoma pulmonar en el hospedero definitivo: Azul, las metacercarias llegan al tubo digestivo; rojo, los distomas perforan la pared del intestino delgado y emigran, atravesando el diafragma, a los pulmones. Los ejemplares adultos colocan huevos que son expulsados con la expectoración o se tragan, en cuyo caso aparecen en las heces. III: Metacercarias en el corazón de un cangrejo.
Los animales que se alimentan con cangrejos o crustáceos que contienen las metacercarias, y el ser humano que los ingiere no bien cocidos pueden infectarse (figuras 53-5 y 53-6).
Epidemiología Se ha reportado paragonimiasis humana en aproximadamente 37 países, con mayor prevalencia en China, India, Corea del Sur, Japón, Filipinas, Laos, Ecuador, Perú, Camerún y Nigeria. En investigaciones epidemiológicas, en China, se han encontrado metacercarias en el segundo hospedero (cangrejos o langosti-
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PARTE II
Parasitología humana
nos) en más de 400 comunidades y la población en riesgo se estima en 90 millones. En Corea 6% de la población de zonas endémicas tiene intradermorreacción positiva. En Japón la prevalencia ha disminuido considerablemente debido a las medidas de control. En otros países asiáticos hay focos endémicos, pero con escasos números de casos reportados como Tailandia, Laos, India, Nepal, Vietnam, Camboya y el este de Siberia y Rusia. En África, Camerún muestra una prevalencia en algunas áreas endémicas entre 1 a 3% por el hallazgo de huevos en el esputo. Nigeria es otro país africano con una importante prevalencia en el este del país con 5% de intradermorreacción positiva en escolares. En América se han mencionado ocho especies de Paragonimus y se han relacionado con casos humanos a Paragonimus mexicanus, P. peruvianus y P. ecuadoriensis,10 que según Miyasaki corresponderían a la misma especie. Últimamente se ha señalado a P. emberai en Colombia.9 Limitados focos endémicos y casos esporádicos se han encontrado en Venezuela, México, Canadá, EUA, Cuba, Guatemala, Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá.11 En Ecuador, se han encontrado cangrejos infectados en 15 de 22 provincias de ese país, calculándose la población en riesgo en alrededor de 2 millones de personas, y en algunas provincias las encuestas serológicas llegan al 20% de positividad. En el Perú, la mayor área endémica es el valle de Condebamba del departamento de Cajamarca, en el norte del país, donde se encontró en el pasado hasta 9% de casos positivos por serología; esta situación ha venido disminuyendo debido a la educación sanitaria en el área; sin embargo, se han detectado otros focos endémicos, principalmente en la selva, donde otras especies de Paragonimus han sido halladas en animales silvestres y en cangrejos como P. amazonicus y P. inca (figura 53-7).4,8
Sintomatología La patología está asociada a la presencia de los gusanos adultos y de los huevos no eliminados por el esputo, en el pulmón y también en otros sitios, siendo la ubicación en el cerebro la más importante, debido a la migración por el organismo y a los metabolitos producidos por el parásito (figura 53-8).
Figura 53-7. Distribución geográfica de paragonimiasis.
Se pueden reconocer dos fases: aguda o invasiva y crónica. Fase aguda o invasiva. Por lo general pasa inadvertida. Se han descrito, en relación con la paragonimiasis asiática, dolor abdominal, diarrea, fiebre, tos, urticaria, hepatosplenomegalia y eosinofilia, lo cual es raro en los casos de América. Este periodo puede durar de semanas a meses. Fase crónica. Las manifestaciones pulmonares son evidentes: tos, esputo hemoptoico o herrumbroso, de color marrón; en ocasiones hemoptisis, neumotórax, derrame pleural, disnea. El estado general del paciente no está afectado en la mayoría de los casos. La evolución puede llevar a calcificaciones, y las manifestaciones pueden durar años si no se hace tratamiento etiológico. La paragonimiasis extrapulmonar ocurre por migración de las formas juveniles antes de alcanzar a los pulmones. Se ha observado migración espontánea de adultos del pulmón a otros órganos, principalmente cerebro, con ubicación en los lóbulos occipital, temporal, pero también en espina dorsal, músculos torácicos y tejido subcutáneo, hígado, bazo, epiplón mayor, cavidad peritoneal, músculo cardiaco, mediastino, útero, trompas de Falopio, ovario, escroto y tracto urinario. El parásito produce huevos en esas ubicaciones.
Diagnóstico clínico y de laboratorio Es posible establecer el diagnóstico clínico en la fase crónica; la diversidad de la sintomatología, fácilmente atribuible a otras causas, dificulta el diagnóstico. En la mayoría de los casos, el diagnóstico inicial es el de una tuberculosis, por la sintomatología pulmonar y en especial por la tos con esputo hemoptoico. Por este motivo, no es infrecuente que el paciente haya estado o esté recibiendo tratamiento antituberculoso, pero hay algunas manifestaciones que permiten diferenciar la paragonimiasis pulmonar de la tuberculosis y ello se puede resumir señalando que en la paragonimiasis no se afecta el estado general del paciente, que el esputo no es con sangre fresca sino más bien es un esputo herrumbroso que indica que la hemorragia pulmonar es escasa y existen cambios en el color de la sangre. En los exámenes de laboratorio llaman la atención, en las radiografías pulmonares, las escasas alteraciones; sin embargo, pueden existir lesiones pulmonares en la parte media o basal de los pulmones, como infiltrados, condensaciones, nódulos, derrames pleurales, etc., de hecho, se considera como lesión típica la imagen en “panal de abejas”, en la que se pueden apreciar múltiples cavidades del pulmón. Son útiles los exámenes por tomografía axial computarizada y la broncoscopia. En el recuento hemático se observan leucocitosis y eosinofilia. El diagnóstico parasitológico directo consiste en la observación de huevos en el esputo, para lo cual se debe efectuar el examen por concentración; la técnica más sencilla es la sedimentación rápida del esputo en frascos cónicos, previa colección del esputo por 24 horas y tamizaje del mismo por filtro con gasa. El sedimento lavado un par de veces se observa al microscopio. Es útil realizar la misma prueba con las heces del paciente, ya que los huevos pueden eliminarse en ellas.5
CAPÍTULO 53
Las pruebas inmunológicas de laboratorio incluyen intradermorreacción: el antígeno que se usa es un extracto de los parásitos adultos (usualmente 0.1 ml de antígeno de Paragonimus en una dilución de 1:2 000 con 1:10 000 de merthiolate en solución salina). La lectura es inmediata y su positividad nos indica contacto con el parásito. Pruebas serológicas. La reacción de fijación del complemento fue muy usada y útil en las paragonimiasis asiáticas, pues su positividad permitía asociarla a la sobrevida del parásito en los tejidos. La prueba de ELISA es muy sensible y aumenta su especificidad si se usa como antígeno el excretado/secretado del parásito. Se aconseja utilizar ELISA que detecte anticuerpos IgM e IgG, pues los primeros están más asociados a lesiones pleurales y eosinofilia. El immunoblot es otra prueba con alta especificidad, en especial cuando se trata de diferenciar el diagnóstico con el de otros trematodos. La detección de antígenos circulantes mediante anticuerpos monoclonales utilizando el método de ELISA se aconseja para corroborar la eliminación del parásito.
Tratamiento El fármaco usado en las paragonimiasis fue el bithionol a la dosis de 40 mg por kg/día, dejando un día de descanso, 10 a 20 dosis. Los efectos colaterales eran muy frecuentes, incluyendo náuseas, vómitos, diarrea, rash (exantema). Actualmente ya no se utiliza. El fármaco de elección es el praziquantel, a dosis de 25 a 50 mg por kg/día por 2 a 4 días; los efectos colaterales son mínimos (véase capítulo 94).5
Paragonimiasis
405
Prevención La estrategia de control tiene dos áreas, la prevención de la infección de los cangrejos o crustáceos con la metacercaria y la inactivación de las metacercarias que han ingresado al alimento. a) Prevención de la infección del cangrejo o crustáceo (segundo hospedero intermediario) con metacercarias. Involucra el control de las aguas superficiales que puedan contaminarse con las heces de los animales silvestres (hospederos definitivos habituales) de Paragonimus. El control o eliminación de los caracoles (primer hospedero intermediario) sólo es posible en determinadas condiciones y con resultados limitados con el uso de moluscocidas; es más apropiado el control biológico de los caracoles. No es posible alcanzar la prevención de la infección del cangrejo o crustáceo. b) Inactivación de la metacercaria que ha ingresado al alimento. La educación sanitaria dirigida a que la población ingiera el cangrejo o crustáceos bien cocidos es la medida más adecuada en la mayor parte del mundo, y dicha educación sanitaria, aunada al manejo adecuado de estos animales en la preparación del alimento, vienen a constituir las principales maneras de prevención de la infección. El cambio de conducta de la población no es fácil de conseguir; sin embargo, la educación con la participación comunitaria ha logrado bajar los índices en muchos lugares del mundo como Japón y Perú, donde en zonas endémicas se ha reducido la prevalencia de 20 a 2% en los últimos años. Los mensajes educacionales deben basarse en datos epidemiológicos y de resultados de estudios socioculturales y antropológicos de las comunidades.
Referencias 1. Barton A. Un caso de distomatosis pulmonar contraída en el Perú. La Crónica Médica. Lima, 1919;511:142-144. 2. Blair D, Xu Z, Agatsuma T. Paragonimiasis and genus Paragonimus. Adv. Parasitol, 1999;42:113-122. 3. Devi K, Narain K, Bhattacharya S et al. Pleuropulmonar paragonimiasis due to Paragonimus heterotremus: molecular diagnosis, prevalence of infection and clinicoradiological features in an endemic area of northeastern India. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2007;101:786-792. 4. Ibáñez N, Fernández E. Actual state of paragonimiasis in Peru. Bol Peruano Parasit, 1980;2:12-18. 5. Jonson R, Jong E, Dunning S et al. Paragonimiasis. Diagnosis and the use of praziquantel in treatment. Reviews Infect Dis, 1985;7:200-206. 6. Miyazaki I, Ibáñez H, Miranda H. On a new lung fluye found in Peru, Paragonimus peruvianus (Trematoda, Troglotrematidae). Jap. J. Parasit, 1969;18:123-130. 7. Rumbea J. Paragonimiasis en Medicina Tropical. Editor Fernández T. 3a. ed. Capítulo 14, Imprenta Mariscal. Guayaquil, Ecuador, 2004:241-250.
8. Tantaleán M, Náquira C, Huiza A et al. La vía de penetración de la larva de Paragonimus peruvianus en animales de experimentación. Rev. Ins. Med. Trop. São Paulo, 1974;16:332-336. 9. Velez I, Ortega J, Hurtado M et al. Epidemiology of Paragonimosis in Colombia. Trans. R. Soc Trop Med Hyg, 2000;94:661-663. 10. Voelker J, Arzube M. Ein neuer Lungenegel aus der Kustenkordillere von Ecuador: Paragonimus ecuadoriensis sp. (Paragonomidae; Trematoda). Tropenmed. Parasit, 1979;30:249-263. 11. World Health Organization (WHO). Control of food-borne trematode infections. Report of WHO study group. Thecnical Report. Series No. 849. Geneva, 1995. 12. Yokogawa M. Paragonimus and paragonimosis. Adv Parasitol, 1969;7:375-387.
Capítulo
54
Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni* Naftale Katz • Paulo Z. Coelho
Antecedentes históricos
depositados en el recto, y otros que infectaban indiscriminadamente al recto y la vejiga urinaria con espícula terminal.11 En 1907, Sambon, parasitólogo italiano, propone a la Sociedad Zoológica de Londres la creación de una nueva especie de parásito del humano, denominado Schistosoma mansoni en homenaje a Patrick Manson, con base en la observación de huevos con espícula lateral, exclusivamente en las heces de pacientes del Congo y otras regiones geográficas de África y en las Indias Occidentales (Caribe), por la descripción morfológica de un macho parásito único en mal estado de conservación.16 La enfermedad de Katayama habría sido descrita por Fujii en el Japón en 1847 y publicada en 1909. En 1882, un huevo del parásito, muy similar al de los trematodos de gatos, fue encontrado en heces e hígado de pacientes. En 1904, el investigador japonés F. Katsura publicó la observación de trematodos parásitos en gatos de Yamanashi y denominó al parásito como Schistosoma japonicum.16 En el Continente Americano el primer relato sobre un enfermo que se había infectado en las Indias Occidentales, lo hizo Manson. Los primeros casos de la enfermedad fueron descritos por González Martínez en 1904 en Puerto Rico, por Souto en Venezuela y por Pirajá da Silva en 1908, en Bahía, Brasil, posteriormente por Flu en la Guyana en 1911, entre otros. Es importante señalar la enorme contribución efectuada por Pirajá da Silva, gran investigador brasileño. Publicó su primer trabajo sobre el hallazgo de huevos con espícula lateral en heces en varios pacientes. Realizó la necropsia de tres casos, encontrando un gusano en los dos primeros y 24 en el último (machos y hembras aisladas y en cópula). Describió además la morfología de los gusanos, a los que fotografió y con una gran exactitud describe la observación de huevos con espícula lateral en el útero de la hembra; esa fue la prueba que Loos, parasitólogo alemán que trabajaba en El Cairo, necesitaba para que la teoría dualista fuese aceptada. Es histórica la discusión de cien-
Fue Theodore Bilharz, patólogo alemán, quien por primera vez identificó al agente etiológico de la esquistosomiasis en Egipto. En 1851 envió una carta a su profesor de parasitología en la Universidad de Friburgo relatando haber encontrado un helminto blanco y largo en la sangre de la vena porta al que se denominó Distomum (dos bocas) haematobium (por estar en la sangre). Al año siguiente, describió las hembras del helminto al encontrar numerosos vermes cuando observó contra la luz a todo el mesenterio, identificó a gusanos en movimiento dentro de las venas; ese mismo año Bilharz describió el canal ginecóforo donde la hembra se aloja en el cuerpo del macho. Relata también haber encontrado muchos huevos ovalados que tenían una espícula dentro del útero de la hembra. En 1852, von Siebold designó con el nombre de Bilharz a este notable descubrimiento en el congreso realizado en Gotha, Alemania. Era la primera vez que se describe un trematodo sanguíneo. Pocos años después Weinland (1858) sugirió que el género se llamara Schistosoma (cuerpo hendido), debido a que el gusano por tener sólo una cavidad oral no podía ser llamado Distoma (dos bocas). A partir de esta fecha, la enfermedad se denomina bilharziasis, especialmente en África, y el parásito Schistosoma haematobium. Posteriormente, se produjo una discusión entre los que encontraban huevos con espícula lateral y con espícula terminal. A partir de 1900, Patrick Manson, médico inglés, creador de la Medicina Tropical, describió la existencia de huevos con espícula lateral en el intestino y heces, y huevos con espícula terminal en la orina. En 1903, con su genial intuición, basándose en el examen de un paciente inglés que vivió largos años en varias islas del Caribe y que presentaba huevos de esquistosoma con espícula lateral, sugirió que posiblemente existían dos especies de Schistosoma, una con huevos con espícula lateral que eran
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 54
tíficos de diferentes nacionalidades en que se debatía el apoyo a la teoría unicista o dualista referida a una o dos especies de Schistosoma. La descripción de Pirajá da Silva de los helmintos, los huevos (del útero de las hembras), de la eclosión de miracidio, y posteriormente (1912) de la eliminación de Cercaria blanchard por un caracol, fueron contribuciones fundamentales para que la nueva especie de Schistosoma mansoni fuese aceptada. Es importante señalar que los trabajos de Pirajá da Silva han sido publicados en revistas científicas de Brasil, Francia e Inglaterra. Los investigadores Sambon y Leiper (1916), que describen el ciclo evolutivo de S. mansoni identificando los caracoles, hospederos intermediarios de cada una de las especies (Bulinus para S. haematobium y Biomphalaria para S. mansoni), desconocieron y aminoraron las valiosas contribuciones del investigador brasileño.16 Adolfo Lutz merece ser destacado por la publicación sobre el ciclo de S. mansoni en el Brasil, confirmando los datos obtenidos por Leiper, un año antes. Recientemente se ha conmemorado el primer centenario del descubrimiento y la descripción de Schistosoma mansoni en el Brasil por Pirajá da Silva, 1908; es necesario destacar su participación esencial en la descripción del parásito, lo que consolidó la teoría dualista al probar la existencia de dos especies diferentes: S. mansoni y S. haematobium.
Definición Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni Enfermedad producida por la presencia en los vasos viscerales portohepáticos del trematodo digénico, Schistosoma mansoni. Los huevos depositados en los tejidos, especialmente intestino y parénquima hepático, provocan una reacción inflamatoria granulomatosa, elemento fundamental de la patogenia. La enfermedad tiene un ciclo evolutivo complejo, donde caracoles de agua dulce del género Biomphalaria, son hospederos intermediarios, y son hospederos definitivos diversos mamíferos, de los cuales el humano es el principal.
Clasificación Phylum: Clase: Subclase: Orden: Familia: Género: Especie:
Platyhelminthes Trematoda Digenea Strigeida Schistosomatidae Schistosoma mansoni
El género Schistosoma incluye otras especies que infectan al ser humano y que no mantienen su ciclo biológico en el Continente Americano, ellos son: Schistosoma haematobium y Schistosoma intercalatum (Continente Africano), Schistosoma japonicum y Schistosoma mekongi (Continente Asiático).
Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni
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Biología En el género Schistosoma, los gusanos presentan sexos separados (machos y hembras). Los helmintos maduros pueden tener más de 1 cm de largo, siendo la hembra más delgada y más larga que el macho. Se aloja en el canal ginecóforo del macho.
Ciclo biológico de S. mansoni Presenta las siguientes formas evolutivas: esquistosómula, gusano adulto (machos y hembras), huevo, miracidio, esporoquiste y cercarias.
Esquistosómula La cercaria de S. mansoni, inmediatamente después de su penetración, pierde su estructura, es decir, el contenido glandular y el glucocálice. En el sitio de penetración las esquistosómulas no aumentan su peso; se fijan al tejido hipodérmico por algunos días; después del cuarto día de infección llegan a los vasos pulmonares vía corazón derecho. En esta fase tampoco aumentan en forma significativa su masa corporal y asumen una forma vermiforme para adaptarse a los capilares pulmonares. Después de ocho días las esquistosómulas salen de los vasos pulmonares y se ubican en el sistema circulatorio visceral portal hepático, donde aumentan la masa corporal. Su morfología se modifica, constituyendo entidades denominadas gusanos jóvenes. Una infección única origina gusanos jóvenes en diferentes estados evolutivos.3
Gusano adulto Los helmintos se ubican en la luz de los vasos del sistema portal hepático de los hospederos vertebrados. El gusano macho tiene 13 mm de largo por 1.1 mm de ancho. Presenta dos ventosas en su parte anterior, una ventosa oral que rodea la boca y otra en los vasos venosos o acetábulo, con una gran masa muscular que permite la fijación de los gusanos machos contra la corriente sanguínea. El macho presenta un canal formado por pliegues de los márgenes del cuerpo llamado ginecóforo, en el cual se instala la hembra (figura 54-1). El cuerpo está cubierto por un tegumento que tiene pequeños tubérculos y microespinas. Este tegumento está constituido por siete capas laminadas que se renuevan constantemente, y permiten la entrada de nutrientes para los gusanos. Debajo del tegumento se encuentran músculos circulares y longitudinales y fibras nerviosas que permiten la gran motilidad de los vermes. El esófago se inicia en la boca, es bifurcado y se une en la parte media del parásito; se continúa como ciego único que no tiene apertura anal. La eliminación de la sangre digerida se efectúa a través de regurgitación. En S. mansoni existen seis a nueve masas testiculares; éstas tienen apertura testicular; se conectan formando un canal deferente único que se dilata, constituyendo la vesícula seminal que se abre al poro genital situado al comienzo del canal ginecóforo, por donde sale el esperma que irá a fecundar a la hembra que se aloja allí, ya que el gusano no posee órgano copulador.
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Parasitología humana
La hembra es más larga y más delgada que el macho. Sus dimensiones son de 10 a 20 mm de largo por 1 mm de ancho. También tiene dos ventosas oral y ventral y acetábulo. El tegumento de la hembra es liso con pocos tubérculos. El sistema digestivo es similar al del macho. El ciego de la hembra contiene hematina (por digestión de elementos sanguíneos). El ovario es único, está ubicado en la mitad anterior del gusano. Del ovario sale un oviducto corto que llega al ootipo, que continúa con el útero que termina en el poro genital, localizado ventral y posteriormente al acetábulo. Por lo general existe apenas un huevo en el útero. La parte más voluminosa del aparato genital femenino está constituida por las glándulas vitelínicas. De ellas sale un canal que llega al oviducto. La hembra coloca alrededor de 300 a 400 huevos al día (la hembra de S. japonicum cerca de 1 000 huevos diarios), en los capilares de la submucosa de la vena mesentérica inferior. Al igual que en otros trematodos digénicos, los gusanos adultos de S. mansoni no tienen aparato circulatorio. Los fluidos se distribuyen a todo el cuerpo por contracciones musculares, constituyendo así un sistema circulatorio abierto.
Huevo Los huevos de S. mansoni tienen forma oval, con un espículo lateral que lo hace muy característico. El huevo de S. haematobium tiene una espícula terminal y el huevo de S. japonicum también presenta un espículo lateral o residual o inexistente. En S. mansoni el huevo mide alrededor de 150 mm de longitud por unos 65 mm de ancho. Los huevos inmaduros se colocan (primera fase); después se desarrollan la segunda, tercera y cuarta etapas, sexto día a la forma madura, cuando el miracidio ha sido completamente formado. El huevo maduro eliminado con las heces, en contacto con el agua, se rompe, dando la salida al miracidio (figura 54-2).
Miracidios Es el primer estadio de vida libre del parásito. Tiene 150-170 micras de largo por 60-70 micras de ancho. Presenta un cuerpo ovalado cubierto de placas ciliares. En la parte anterior está el terebratorio que tiene funciones táctiles relacionadas con el proceso de penetración. El miracidio tiene un par de glándulas de adhesión y una de penetración. En el cuerpo presenta dos pares de células flamas o en llama (aparato excretor primitivo), masa neuronal y células germinativas. Estas últimas tienen relación con la producción de esporoquistes en el caracol (figura 54-3).
Esporoquistes Cuando el miracidio penetra en el hospedero intermediario, pierde las células ciliares, el terebratorio, las glándulas de penetración y otras estructuras. Es importante señalar que el miracidio que sobrevive en medio acuático muda a esporoquiste primario que sólo sobrevive en medio isotónico; 48 horas después de la penetración, se aprecia un saco alargado, lleno de células germinales que constituye el esporoquiste primario. Des-
Figura 54-3. Miracidios penetrando en el caracol (Biomphalaria spp.).
pués de ocho días éste aumenta de tamaño (1.5 mm de largo por 150 mm de ancho) y contiene 40-60 células germinales. A los 15 días el esporoquiste primario madura y los secundarios rompen la pared y migran al hepatopáncreas y glándulas reproductivas (ovotestis) del caracol. Dentro de los esporocitos secundarios las células germinativas se transforman en cercarias, las que atraviesan la pared del esporoquiste y caen al sistema circulatorio, donde son influenciadas por la luz y la temperatura, emergen por la región cefalopodal, llegando así al medio acuático. La evolución dentro del molusco es de alrededor de 30 días.
Cercaria La cercaria es un organismo adaptado a la vida acuática, como el miracidio que le dio origen. Las cercarias tienen cuerpo y cola. El cuerpo mide 0.2 mm por 0.7 mm y la cola 300 mm. La cola es bifurcada (furocercaria). El cuerpo tiene una ventosa oral rudimentaria y una ventosa ventral musculosa y prominente. El cuerpo está revestido por tubérculos con pequeñas espinas. Tiene tubo digestivo primitivo, sistema nervioso rudimentario, glándulas de penetración, sistema excretor y grandes fibras musculares longitudinales y circulares.
Ciclo evolutivo El ciclo de vida de S. mansoni es complejo. Presenta dos fases parasitarias, una en el hospedero definitivo (vertebrados) y otra en el hospedero intermediario (invertebrados). Dos de sus formas evolutivas, miracidio y cercaria, están adaptadas para so-
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brevivir en medio acuático. Los gusanos adultos, normalmente, se encuentran en los vasos venosos del sistema porta del hombre y de otros mamíferos. Estos vermes se fijan apareados con la hembra alojada en el canal ginecóforo del macho. Las hembras migran desde los capilares de la submucosa de la pared intestinal, donde depositan los huevos. Éstos pueden progresar hasta el lumen intestinal y ser eliminados con las heces, pero parte de ellos son retenidos en los tejidos y desde allí son llevados pasivamente por la corriente sanguínea hasta el hígado. Los huevos son eliminados inmaduros y demoran hasta seis días para madurar. Por enzimas proteolíticas secretadas por las membranas internas del huevo y del miracidio, como por la reacción inflamatoria del hospedero, van avanzando a través de los tejidos hasta alcanzar la luz intestinal. Los huevos maduros permanecen viables hasta 12 días en la pared intestinal. Se estima que sólo 50% de los huevos maduros se eliminan con las deposiciones, de los cuales un 95% son viables. Cuando los huevos encuentran agua, los miracidios eclosionan y nadan activamente en busca del hospedero intermediario. El fototropismo positivo, la temperatura (de 26 a 28°C) y la baja osmolaridad del agua, son factores que facilitan la eclosión del miracidio. El miracidio nada velozmente y tiene poco tiempo (no más de 6-8 horas) para encontrar al caracol. La penetración se efectúa por el pie o por la antena, y ventralmente por otra parte blanda del molusco, todos del género Biomphalaria. Después de la penetración, el miracidio se transforma en esporoquiste primario, el cual a través de multiplicación se transforma en esporoquiste secundario. Éstos eclosionan y migran a las glándulas reproductivas y digestivas del caracol. En estos órganos el esporoquiste secundario produce miles de cercarias. Se estima que un miracidio puede originar hasta 300 000 cercarias, siempre del mismo sexo; este ciclo dura 30 días (figura 54-4A y B). En Sudamérica y el Caribe, tres especies del género Biomphalaria son transmisoras: B. glabrata, B. straminea y B. tenagophila. La eliminación de cercarias se produce mayormente entre 10 y 14 horas. Las cercarias pueden sobrevivir hasta dos días en el agua, pero su actividad infectante decrece en forma importante después de estar seis horas en el agua. Las cercarias tienen movimientos rápidos, con un geotropismo negativo. Al encontrar al hospedero definitivo, el hombre u otro mamífero, penetran por la piel o mucosas, donde son atraídas por los lípidos y otras sustancias de esos tejidos. La cercaria se adhiere a la piel o mucosas, fijándose con su ventosa oral y con movimientos rápidos e intensos y utilizando las enzimas con actividad lítica producida por las glándulas de penetración; junto con una acción mecánica penetra la piel. En este proceso la cola se desprende. Después de la penetración, la cercaria se transforma en esquistosómula; éstas permanecen por 2 a 3 días en la piel, donde muchas mueren y otras son llevadas al corazón derecho y después a los pulmones. Por vía sanguínea llegan a las arterias pulmonares, capilares alveolares y son llevadas al corazón izquierdo. Desde allí los parásitos por vía sanguínea son diseminados por el organismo, hasta llegar al sistema portal intrahepático. Allí permanecen y se transforman en gusanos adultos,
Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni
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1a
A 1b 4
B b
2
a
3
a a
b
I. S. haematobium Weinland 1958
b
c
II. S. japonicum Katsurada 1904
Figura 54-4. Ciclo vital de Schistosoma: S. mansoni, S. haematobium y S. japonicum. A) Hospedero definitivo: el humano; los parásitos adultos habitan en los vasos mesentéricos. 1a: Pareja adulta de S. mansoni. 1b: Huevo maduro de S. mansoni (espolón lateral). 2: miracidio. B) Hospedero intermediario: caracoles acuáticos (p. ej., Planorbis boissyi, Australorbis glabratus). 3a: Esporoquiste de primer orden (esporoquiste madre). 3b: Esporoquiste de segundo orden (esporoquiste hijo). 4: Cercaria. I. Schistosoma haematobium: huevo con miracidio (¡espolón terminal!). Caparazones de caracoles que sirven de hospederos intermediarios de las especies: a) Bulinus truncatus; b) Bulinus globosus. II. Schistosoma japonicum: huevo con miracidio (minúsculo espolón lateral). Caparazones de caracoles que sirven de hospederos intermediarios de las especies: a, Schistosomophora, b, Oncomelania, c, Katayama.
machos y hembras; alrededor de 30 días después de la penetración empiezan a poner huevos. La migración pulmonar se puede alcanzar también por vía transtisular. Las esquistosómulas en los alvéolos pulmonares rompen el parénquima, perforan la pleura y llegan a la cavidad peritoneal, atraviesan la cápsula de Glisson (o hepática) y llegan al sistema sanguíneo intrahepático. Los gusanos así alcanzan el sistema portal intrahepático, desde donde emigran a las tributarias de la mesentérica inferior, donde las hembras abandonan a los machos para efectuar la postura de huevos.
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PARTE II
Parasitología humana
Patogenia y patología La interacción entre parásito y hospedero es compleja y es muy difícil separar la acción directa del gusano de la respuesta del hospedero infectado. Diversos factores influyen en la intensidad de esta interacción, en la patogenia, entre ellas, la carga parasitaria, el linaje del parásito, así como ciertas características de los pacientes como la edad, el estado nutritivo e inmunitario, la etnia y otros factores diversos. Existe consenso de que la carga parasitaria está asociada positivamente, al igual que la intensidad de la respuesta inflamatoria del hospedero.5 El gusano desarrolla constantemente mecanismos de escape de la respuesta inmune protectora del hospedero definitivo. Esto se realiza por la constante renovación de las capas del tegumento y por mimetización de proteínas del hospedero que son incorporadas o sintetizadas por el parásito. Es muy interesante señalar que S. mansoni, un metazoo que vive en la corriente sanguínea donde transitan todos los elementos de defensa del hospedero, tanto celulares como humorales de la respuesta inmunoprotectora, logra permanecer allí por décadas. Los gusanos tienen una vida media de 3 a 7 años, aunque existen casos humanos donde los vermes sobreviven por más de 30 años. El huevo es el principal agente patógeno en la esquistosomiasis. La postura diaria fluctúa entre 300 y 400 huevos, de los cuales 50% son retenidos en los tejidos, especialmente en intestino, hígado y cualquier órgano del cuerpo humano. Granulomas con huevos han sido encontrados en todos los órganos y tejidos, como hígado, bazo, cerebro, médula espinal, corazón, riñones, testículos, ovarios y piel. Los huevos constituyen los elementos principales de la patogénesis de la esquistosomiasis. Aun en la etapa previa a la postura de huevos, las personas presentan sintomatología como dermatitis por la penetración de cercarias, y reacciones de hipersensibilidad derivadas de antígenos de las formas inmaduras, que en algunos casos originan fiebre, tos (el paso por el pulmón), aumento del bazo y eosinofilia, pero sin lugar a dudas la aparición de huevos es la que desarrolla de hecho la enfermedad esquistosomiásica. Los huevos maduran en los tejidos (figura 54-5), excretan por los poros una gran cantidad de proteínas, muchas de ellas potentes enzimas proteolíticas, que originan, en la fase aguda, una intensa reacción inflamatoria granulomatosa (figura 54-6a). En la fase aguda son comunes los granulomas necróticos exudativos que muchas veces exceden 100 o más veces el tamaño de los huevos. Los granulomas evolucionan a una fase productiva que posteriormente cura por fibrosis (figura 54-6b). En la fase crónica, el hospedero consigue inmunomodular la respuesta granulomatosa que disminuye de intensidad.2 La reacción granulomatosa impide la difusión a los tejidos de potentes enzimas proteolíticas producidas por los huevos. Se puede deducir que el granuloma inmunomodulado de la fase crónica va en beneficio del hospedero. A este respecto, en animales inmunosuprimidos en los que no se origina una reacción granulomatosa, se produce una extensa área de necrosis colicuativa (por digestión enzimática) alrede-
dor del huevo, mucho mayor que la que se observa en la fase crónica granulomatosa. Otro fenómeno interesante es la denominada inmunidad concomitante, en que los gusanos adultos continúan sobreviviendo en el hospedero, pero nuevas infecciones son bloqueadas parcialmente debido a que los parásitos jóvenes mueren en la fase de esquistosómula. Esta inmunidad concomitante parece más intensa en el hombre después de los 14 años de edad; no existe en los niños menores. Los gusanos dentro de los vasos no originan lesiones importantes. Los vermes muertos, especialmente después de la utilización de fármacos esquistosomicidas, provocan embolización de los vasos pequeños del hígado, aunque estas alteraciones no originan consecuencias importantes. En la infección esquistosomiásica crónica existe una gran cantidad de granulomas hepáticos que producen acúmulos sucesivos en el espacio porta intrahepático, y originan una patología patognomónica que es la fibrosis periportal que tiene su expresión mayor en la fibrosis de Symmers, la cual se caracteriza por la peripileflebitis. La obstrucción de los vasos sanguíneos en los espacios porta provoca una dificultad en la circulación sanguínea visceral, originando hipertensión portal. Como consecuencia de esto se producen hepatomegalia, esplenomegalia y circulación venosa colateral, varices esofágicas y rectales. Aunque en la esquistosomiasis por lo general la función hepática se conserva, las varices se pueden romper, originando una pérdida masiva de sangre que puede provocar la muerte del paciente.5 Algunos enfermos presentan una respuesta inmunológica peculiar, con depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular del riñón. La destrucción de la membrana por la reacción inflamatoria puede llevar a la insuficiencia renal. Los antígenos responsables de la formación de los inmunocomplejos se originan en los procesos de regurgitación de los gusanos adultos. También en pacientes con anastomosis del plexo de Batson se puede producir un desplazamiento de los huevos y también de gusanos adultos que pueden llegar a la médula espinal, originando una radiculomielopatía, cuadro clínico grave que puede originar una paraplejía, muchas veces irreversible, aun después de terapia con corticoides y esquistosomicidas.19 En síntesis, la esquistosomiasis es una enfermedad que tiene múltiples mecanismos fisiopatológicos, siendo la reacción granulomatosa alrededor del huevo el elemento fundamental de la patogenia. La fibrosis periportal y sus consecuencias en la hemodinámica visceral representan el cuadro más grave. Las lesiones a distancia por inmunocomplejos también tienen importancia clínica, principalmente en la función renal. Es importante señalar que los casos de mielorradiculopatía se están presentando con mayor frecuencia en la literatura científica. Por último, es importante consignar que la asociación de esquistosomiasis con otras patologías hepáticas, como hepatitis, leishmaniasis visceral, malaria, puede agravar el cuadro clínico.
CAPÍTULO 54
Esquistosomiasis por Schistosoma mansoni
Epidemiología La esquistosomiasis humana existe desde hace más de 3 000 años. Lesiones granulomatosas típicas y antígenos característicos de S. haematobium han sido encontrados en tejidos viscerales de momias egipcias. Alrededor de 70 millones de personas están infectadas por S. mansoni en África y América, y cerca de 350 millones de individuos viven en áreas de riesgo donde la transmisión se ha mantenido (OMS).7 La llegada de especies del género Schistosoma en América se produjo a través del mercado de esclavos traídos de África. No obstante estar infectados los esclavos africanos por S. mansoni y/o S. haematobium, sólo S. mansoni logró establecer su ciclo biológico; esto fue posible por la existencia de caracoles del género Biomphalaria, susceptible a S. mansoni (figura 54-7). De las diversas especies descritas en América sólo B. glabrata, B. tenagophila y B. straminea fueron encontradas en ambientes naturales eliminando cercarias y por consiguiente con importancia epidemiológica. La especie B. glabrata es la más importante en la transmisión, por su susceptibilidad a todos los linajes de S. mansoni; presenta alta producción de cercarias (hasta 18 mil al día), con amplia distribución geográfica, y es responsable de la mayoría de los focos de transmisión de la esquistosomiasis en América. Las especies B. tenagophila y B. straminea tienen importancia epidemiológica en Brasil, B. straminea en la región noreste y otras, y B. tenagophila en áreas endémicas del estado de São Paulo y en los estados del sureste y sur del país brasileño. Hoy en día, se ha establecido que el tráfico de esclavos africanos representa la fuente principal de introducción de la esquistosomiasis en el Continente Americano y en las Antillas. En la actualidad existe transmisión de la enfermedad en Brasil, Venezuela, Puerto Rico, Santa Lucía, Surinam y la República Dominicana. En el Caribe han disminuido en forma importante la prevalencia y la transmisión. En Venezuela, gracias al programa de control iniciado en 1940, el área de transmisión se ha reducido y la prevalencia, que se situaba alrededor de 14% en décadas pasadas, hoy en día se estima en menos de 2%. El número total (prevalencia) en el continente no se conoce; se estima que alcanza a los 6 a 8 millones de personas infectadas, de las cuales 90% son de Brasil (figura 54-8). Entre las condiciones observadas en las áreas endémicas de la esquistosomiasis, además de la presencia obligatoria de personas infectadas y de caracoles susceptibles, existe generalmente una falta de saneamiento básico y bajas condiciones socioeconómicas de las poblaciones expuestas. Existe desconocimiento de la población del ciclo vital de la enfermedad y de las medidas de prevención. Por este motivo, la transmisión progresa en áreas tropicales con condiciones precarias de saneamiento y poblaciones necesitadas. La prevalencia de la enfermedad presenta una curva típica con tasas y cargas parasitarias que se inician a los cinco años; la prevalencia alcanza un máximo a partir de los 10-14 años o 1519; los hombres son los más infectados por mayor contacto con
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CUBA REPÚBLICA DOMINICANA MÉXICO BELICE JAMAICA GUATEMALA HONDURAS NICARAGUA EL SALVADOR COSTA RICA PANAMÁ
PUERTO RICO
HAITÍ
GUADALUPE ST. LUCÍA SURINAME VENEZUELA GUYANA FRANCESA GUYANA COLOMBIA
ECUADOR
PERÚ
BRASIL BOLIVIA
CHILE
PARAGUAY
ARGENTINA URUGUAY
Figura 54-8. Schistosoma mansoni en el Continente Americano.
agua contaminada, ya sea por causas profesionales u ocio. En este grupo etario la morbilidad de la enfermedad tiene su mayor impacto (figura 54-9).9 El contacto con agua contaminada con cercarias origina la infección en relación con actividades profesionales y domésticas (lavado de vajilla y ropa, ricicultores, torneros, horticultores, etc.) y recreativas (natación y pesca). Son frecuentes las infecciones de grupos que realizan actividades turísticas o religiosas.10 La costumbre de construir instalaciones sanitarias domésticas que evacuan los desechos directamente a los ambientes acuáticos, hábitat de los caracoles, complica enormemente el control de la enfermedad. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0-5
6-10
11-15
16-20
21-30
31-40
41-50
51-60
> 60
Grupo etáreo
Figura 54-9. Prevalencia de la infección por Schistosoma mansoni en una zona endémica de Minas Gerais en Brasil.
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PARTE II
Parasitología humana
En relación con los reservorios vertebrados, varias órdenes de mamíferos presentan especies infectadas en la Naturaleza. Ciertos roedores de hábitos acuáticos (especialmente Nectomys y Holochilus) y bovinos de lechería,20 tienen potencial para actuar en la manutención del ciclo evolutivo, aunque no existen pruebas que indiquen que tienen importancia epidemiológica. En Guadalupe existen dos linajes de S. mansoni con comportamiento diferente en relación con la eliminación de cercarias. El linaje adaptado a roedores de hábitos nocturnos, elimina cercarias de B. glabrata en horas crepusculares y el linaje que deriva de seres humanos elimina cercarias durante el día. No existen dudas de que el humano es el hospedero de vertebrados más importante en la epidemiología de la esquistosomiasis mansoni. Entre los factores importantes que favorecen la expansión de la infección se puede mencionar la migración de personas infectadas a áreas donde existen caracoles del género Biomphalaria potencialmente susceptibles a la infección; también la dispersión de especies de Biomphalaria susceptibles (principalmente B. glabrata) hacia áreas donde las condiciones de saneamiento básico son precarias. La presencia de una infección activa en adultos dificulta el desarrollo de nuevos gusanos originados por reinfecciones (inmunidad concomitante). Los niños se infectan más fácilmente, aumentando así su carga parasitaria. Se ha demostrado que personas con títulos altos de IgE específica y bajos títulos de IgG4 específica (que compite con los sitios de IgE en relación con los antígenos del parásito) son más resistentes a la infección.6 En relación con el impacto de la enfermedad sobre distintas etnias, hay trabajos que señalan que la raza negra presenta menos formas clínicas hepatoesplénicas de la enfermedad. Existe una relación directa entre la prevalencia de la parasitosis en la población humana con las formas hepatoesplénicas. Existe también una relación directa entre la prevalencia e intensidad de la infección y la cantidad de huevos eliminados por las heces. Es interesante mencionar que cuando la prevalencia es menor al 20%, las formas hepatoesplénicas son raras. Cuando la prevalencia es mayor a 40%, el porcentaje de formas hepatoesplénicas fluctúa entre 5-12%. La vida media de S. mansoni parece ser de 3 a 7 años. Existen publicaciones en que las personas parasitadas siguen eliminando huevos de S. mansoni, después de haber salido de zonas endémicas hace más de 30 años.
Clínica La clasificación que se describe fue elaborada por un grupo de especialistas brasileños que se reunieron en Porto Alegre en marzo de 2008, durante el 44° Congreso de la Sociedad Brasilera de Medicina Tropical, a petición del Ministerio de Salud (cuadro 54-1). 1. Fase inicial. Comienza inmediatamente después de la penetración de las cercarias en la piel. Las manifestaciones alérgicas predominan en esta fase. Aparte de las alteraciones cutáneas, pueden presentarse otras manifestaciones.
La forma aguda se puede dividir en: asintomática o sintomática. En la última, después del contacto infectante, los pacientes se quejan de prurito con micropápulas en la piel. Antígenos de las cercarias originan la dermatitis. Este cuadro es transitorio y dura 24 a 72 horas. La forma aguda grave, llamada también toxemia o fiebre de Katayama (cuando es producida por S. japonicum), se origina habitualmente después del inicio de la postura de huevos por los helmintos; el cuadro clínico se caracteriza por presentar fiebre, tos seca, diarrea con heces mucosanguinolentas, transpiración, astenia, cefalea, dolor en hipocondrio derecho, entre otros síntomas. Estos síntomas persisten durante pocos meses, con tendencia espontánea a reducción de la sintomatología, o agravación que pueda originar la muerte de los pacientes.21 A fin de efectuar el diagnóstico es necesario conocer los antecedentes epidemiológicos (últimos dos meses). La existencia de contacto con agua contaminada, especialmente de grupos de personas donde varias presentan síntomas similares y la eosinofilia alta, son elementos que orientan al diagnóstico de esquistosomiasis aguda. Los huevos en las deposiciones por lo general se observan después del día 40 posinfección. La serología puede ser orientadora de utilizar la determinación de anticuerpos IgA y del antiKLH (Keylimphet haemocianine). La biopsia hepática puede demostrar granulomas en etapa necrótica-exudativa, lo cual es patognomónico de la enfermedad. 2. Fase tardía. La fase crónica se presenta después del sexto mes de infección. Esta clasificación se basa en el órgano más comprometido; así, existe la forma hepatointestinal cuando se afectan principalmente los intestinos, presentando los síntomas correspondientes y granulomas hepáticos productivos con o sin hepatomegalia. Las principales manifestaciones clínicas son desánimo, indisposición para el trabajo, mareos, cefalea, diarrea o constipación; ocasionalmente hay evacuaciones disenteriformes. Estos signos y síntomas son similares a los que se observan en individuos parasitados por helmintos intestinales; las heces sanguinolentas son significativas en la esquistosomiasis. Al examen físico existe dolor al palpar el colon, hígado palpable de consistencia aumentada, ocasionalmente hay hipertrofia del lóbulo izquierdo con superficie irregular. En las zonas endémicas la mayoría de la población infectada es oligosintomática o asintomática.
Forma hepática Se caracteriza por la fibrosis hepática sin hipertensión portal y sin esplenomegalia. Los signos y síntomas son muy similares a la forma hepatointestinal. La ultrasonografía abdominal revela fibrosis hepática moderada o intensa.
Forma hepatoesplénica Es la más grave y se caracteriza por el crecimiento de hígado y del bazo que se palpa bajo el reborde costal, endurecidos y con
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superficie irregular. Son diversas las variantes clínico-evolutivas de la forma hepatoesplénica (cuadro 54-2). El diagnóstico de la forma hepatoesplénica debe efectuarse siempre con la ayuda de exámenes complementarios. Hoy en día, la ultrasonografía, por ser un examen no invasivo, ha sido preferida para realizar el diagnóstico. En esta forma la presencia de hipertensión portal origina esplenomegalia y varices esofágicas. Las varices se pueden romper y si no existe asistencia de emergencia, ello puede provocar la muerte del paciente. En la esquistosomiasis (a diferencia de la cirrosis hepática), la capacidad funcional hepática está conservada sin evidencia de insuficiencia hepática. El hiperesplenismo se puede manifestar por leucopenia y plaquetopenia. Las formas complicadas se originan por el compromiso de otros órganos. La forma vasculopulmonar tiene dos variedades clínicas importantes: la hipertensión y la cianosis. Otra complicación es la glomerulopatía que compromete los riñones en 10 y 15% de los pacientes con la forma hepatoesplénica, constituyendo el síndrome nefrótico su manifestación más común. La forma neurológica se origina por la presencia de huevos y de granulomas, aunque también se han encontrado gusanos en el tejido nervioso. La lesión más frecuente es la mielitis transversa. Esta mielitis se presenta con mayor frecuencia en pacientes con las formas agudas, en mayor proporción que en las formas crónicas. El diagnóstico presuntivo se efectúa por medio de la resonancia magnética. En caso de alta sospecha de esquistosomiasis medular, la terapia debe ser aplicada rápidamente con esquistosomicidas y corticoterapia, con el fin de evitar secuelas graves (paraplejía). Otras localizaciones han sido publicadas al observar huevos o granulomas en diferentes órganos y tejido del humano. En la forma seudoneoplásica existen formaciones tumorales producidas por reacciones tisulares exacerbadas alrededor de huevos o gusanos adultos. Muchas veces el diagnóstico se realiza por biopsia quirúrgica. En la esquistosomiasis puede presentarse asociación con otras patologías, que influye en el curso de la enfermedad. Entre ellas se puede mencionar Salmonella, que origina una septicemia salmonelósica prolongada, otras enterobacterias, el absceso hepático (por Staphylococcus aureus) y otras hepatopatías (virus de hepatitis B y C). En pacientes inmunosuprimidos debe considerarse la posibilidad de una hepatitis tóxica con ausencia de granulomas, reducido número o ausencia de huevos en heces, por la menor reacción inflamatoria, diseminación de huevos por varios tejidos y menor eficacia de fármacos esquistosomicidas, especialmente el praziquantel, que actúa más eficazmente cuando existe inmunorrespuesta específica contra el parásito.
Diagnóstico clínico de laboratorio El cuadro clínico, por ser bastante polimórfico, sólo orienta al diagnóstico. Por este motivo es necesario recurrir a exámenes
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de laboratorio. Hay técnicas de laboratorio directas e indirectas. Los métodos directos demuestran la presencia de huevos de S. mansoni en heces o en tejidos y más recientemente presencia de antígenos circulantes, o del DNA del parásito.
Métodos directos Métodos coproscópicos La detección de huevos de S. mansoni en heces debe ser efectuada por el método de Kato-Katz, que, además de ser fácil de ejecutar, es rápido y permite conservar las láminas por más de un año. El método de Kato-Katz puede ser cualitativo o cuantitativo, determinando el número de huevos en las heces.14 En áreas de baja prevalencia, o después de la terapia, la repetición del Kato-Katz permite aumentar los casos que se diagnostican. Otra técnica muy utilizada es la sedimentación espontánea o Lutz, conocida también como de Hoffman, Pons y James (HPJ). Es una buena técnica cualitativa, pero no permite cuantificar la intensidad de la infección ni el control de calidad. Es un método más engorroso y lento que el de Kato-Katz. A fin de obtener la eclosión de miracidios es necesario que existan condiciones para que esto se produzca (luz, medio hipotónico y calor); así se observa nadar a los miracidios hacia la superficie. El proceso es lento y exige agua en buenas condiciones (para que no exista confusión con protozoos de vida libre), lo cual dificulta su observación en estudios en terreno.
Detección de antígeno circulante del parásito Se emplea ELISA de captura. Se fijan anticuerpos monoclonales en las placas y se investiga la presencia de antígenos en el suero u orina de los pacientes. Esta técnica tiene alta especificidad y baja sensibilidad en los pacientes con escasa carga parasitaria.
Detección de DNA de S. mansoni en heces Método desarrollado recientemente con un gran potencial diagnóstico. Tiene alta sensibilidad y especificidad, detectando cantidades mínimas de ácidos nucleicos de los huevos de S. mansoni en las heces. Aunque es de alto costo y necesita de equipamiento especial, es probable que en un futuro próximo pase a ser el método de elección para el diagnóstico.
Otras técnicas directas Biopsia rectal. Consiste en obtención de fragmentos de la mucosa rectal para observar huevos en diferentes estados de evolución. El examen es cruento y de muy difícil aceptación por la población en las zonas endémicas.26 Biopsia hepática. Sólo se utiliza para casos graves cuando los métodos diagnósticos habituales no permiten una conclusión definitiva. Ocasionalmente permite efectuar el diagnóstico diferencial con otras hepatopatías.
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PARTE II
Parasitología humana
Métodos indirectos Se basan en procesos inmunológicos, especialmente en la detección de anticuerpos. La presencia de anticuerpos no indica infección activa, porque incluso pueden permanecer años después de la cura parasitológica. Todavía son utilizados en áreas de baja prevalencia para ayudar en la pesquisa de falsos portadores negativos en el examen de heces.13
Principales reacciones utilizadas Reacción de ELISA. En placas de poliestireno se absorben los antígenos solubles para identificación de anticuerpos IgG, IgM e IgA. IgA es más frecuente en forma aguda, al igual que la presencia de anti-KLH (Keylimphet haemocianine); antígeno encontrado en moluscos marinos. Reacción periovular. Cuando los huevos maduros de S. mansoni se incuban en lámina de vidrio con suero de pacientes con esquistosomiasis, se producen reacciones de precipitación hialina que se observan como glóbulos o en cadena (similar al cuerpo y proglótides de Taenia); ésta es una técnica sensible y específica, pero muy laboriosa. Es importante señalar que es la única reacción inmunológica que se negativiza a los ocho meses después de la curación.22 Intradermorreacción. Fue abandonada totalmente en los estudios epidemiológicos, por presentar un gran número de falsos positivos en adultos y falsos negativos en los niños menores. Además se necesita aplicar un extracto de gusanos adultos a los pacientes. Por lo general persiste positiva después de la curación de los enfermos.
Tratamiento En la actualidad, dos son los fármacos que se usan en el tratamiento clínico en América, la oxamniquina y el praziquantel.4,12 La oxamniquina es un derivado de la hidroxiquinolina; debe ser administrada en dosis única oral de 20 mg/kg de peso en niños (hasta 15 años) y 15 mg/kg en adultos. De preferencia se administra después de cenar. Como no hay la posibilidad de su administración en la noche, el ideal es que el paciente haga reposo en casa por los posibles efectos secundarios que pueden ponerlo en riesgo al manejar vehículos, realizar trabajos intensos, etc. Con esta dosis, oxamniquina produce una curación de 80-85% en adultos y 65-70% en niños. Los efectos adversos más frecuentes son: cefalea, temblores, somnolencia y náuseas; estos efectos duran por lo general algunas horas y tienen una intensidad leve o moderada. Es importante señalar que 0.5% de los pacientes tratados presentan alucinaciones y/o convulsiones; por este motivo el reposo es importante.17 La oxamniquina destruye más a los gusanos machos, produciendo edema y necrosis de su tegumento con posterior aparición de lesiones “en bola”. Los gusanos lesionados se desprenden de las venas mesentéricas, y son arrastrados por la corriente sanguínea al hígado, donde son fagocitados. Los vermes inmaduros son más resistentes al tratamiento.8
Los pacientes que siguen eliminando huevos de S. mansoni después de la terapia, pueden, a partir del tercer mes, ser tratados de nuevo con el mismo fármaco. Se han descrito casos de cepas resistentes a la terapia, pero no existen evidencias de que esta resistencia sea un problema real para la salud pública.15 La oxamniquina no tiene actividad en otras especies de esquistosoma que parasitan al humano. Hasta la fecha se ha tratado a más de 13 millones de enfermos sin que se haya registrado ningún caso fatal.1 El praziquantel, derivado pirazino-isoquinolínico, debe utilizarse en dosis de 65 mg/kg de peso en niños y de 50 mg/kg para adultos en una dosis única oral administrado después de una comida. La utilización simultánea de carbohidratos y/o lípidos con praziquantel, aumenta la absorción del medicamento y su concentración en la sangre. El porcentaje de curación es similar al descrito para oxamniquina. Los efectos secundarios más comunes son cefalea, dolor abdominal, diarrea, fiebre y reacciones urticariformes.12,17 El praziquantel, in vitro, origina en los gusanos contracciones tetánicas por interferencia con los canales de Ca, Mg y K. Experimentalmente en animales de laboratorio el praziquantel produce vacuolización del tegumento, parálisis y lesión “en bola”, originando un acarreo pasivo de gusanos al hígado, donde son fagocitados.23 El praziquantel es más activo contra las hembras y las formas maduras de los gusanos.25 Se observó tolerancia de los gusanos al medicamento en Senegal, donde el porcentaje de curación fue más bajo. En otras regiones del mundo donde se utiliza el tratamiento masivo, una o más veces, no se ha demostrado resistencia y esto no representa un problema de salud pública. El praziquantel actúa contra todas las especies de Schistosoma que parasitan al hombre; presenta además un espectro amplio de actividad contra otras parasitosis del área médica y veterinaria. Se le ha utilizado también en el tratamiento de teniasis (Taenia solium, T. saginata e Hymenolepis nana) y de cisticercosis. Hasta la fecha se han tratado más de 53 millones de pacientes de todo el mundo, sin que se registren casos fatales. La terapia está indicada en todas las personas que presentan huevos viables de esquistosoma. El tratamiento se puede repetir en los pacientes no curados, empleando el mismo fármaco por segunda vez y si no hubiese curación se debe utilizar oxamniquina. Entre cada terapia deben transcurrir por lo menos tres meses, excepto las formas agudas o neurológicas, donde la terapia puede ser repetida al segundo mes si los pacientes siguen eliminando huevos en las heces.18 En zonas endémicas se ha observado que el tratamiento previene la aparición de formas hepatosplénicas, en especial cuando la terapia se efectúa en niños y jóvenes.4,18 Por otra parte, muchos enfermos con hepatosplenomegalia inicial, después de la terapia, tienen una reducción del tamaño del hígado y/o bazo. En los enfermos con la forma hepatosplénica avanzada con hipertensión portal, la terapia debe efectuarse con supervisión médica directa, encaminada posteriormente a la remisión del paciente a cirugía por la descompresión del sistema portal, o a la extirpación del bazo, cuando su tamaño es excesivo.
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En la forma aguda moderada o toxémica, la terapia específica debe ser precedida por tratamiento con corticosteroides, y después de la administración de la terapia, especificando que el corticosteroide debe mantenerse por lo menos durante una semana. En los casos de neuroesquistosomiasis, los corticosteroides deben ser mantenidos por seis o más meses.19 Para el control de curación se emplean seis muestras de heces que deben ser examinadas por el método de Kato-Katz, de preferencia cuantitativo, 4 a 6 meses después del tratamiento. El examen de heces por el método de Kato-Katz cuantitativo permite clasificar el resultado del tratamiento, como curación, ineficaz o parcialmente eficaz. Esto último, si después de la terapia se demuestra una caída significativa del número de huevos de S. mansoni por gramo de heces (véase capítulo 94).
Medidas preventivas La esquistosomiasis es una enfermedad originada por las condiciones económicas precarias de poblaciones que generalmente carecen de redes de alcantarillado y agua potable; el hombre es el principal vertebrado que mantiene la transmisión (figura 54-10). La migración de poblaciones infectadas y la dispersión de especies de Biomphalaria complican el proceso de control y expansión de la enfermedad; para la esquistosomiasis existen dos tipos de control: morbilidad y transmisión. El control de la morbilidad tiene por objeto impedir (o disminuir) la aparición de formas graves en áreas endémicas. Para este control las medidas principales son el diagnóstico y el tratamiento. El control de la transmisión tiene por finalidad interrumpir el ciclo evolutivo del parásito. Para este objetivo, además del diagnóstico y tratamiento, se debe mejorar el saneamiento básico, control de los caracoles y modificaciones ambientales. La educación para la salud debe siempre acompañar a las medidas precedentes. Las medidas de control que tienen mayor impacto en la transmisión y en la morbilidad son: 1. Saneamiento (redes de alcantarillado y agua potable). Sin duda es la medida más importante, ya que disminuye la transmisión en forma significativa. Tiene un efecto permanente, además de prevenir un gran número de otras enfermedades originadas por la contaminación ambiental por excreta humanas y utilización de agua de baja calidad. 2. Tratamiento de la población infectada. Esta medida tiene necesariamente que ser implementada, ya que además de eliminar al agente causal, que a diario estaría produciendo huevos y, con ello, favoreciendo el desarrollo de la enfermedad hacia cuadros clínicos más graves, los pacientes tratados en la etapa inicial presentan una regresión de las formas clínicas graves de la enfermedad, con reducción
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del tamaño del hígado y del bazo. El tratamiento con esquistosomicidas debe efectuarse siempre en gran escala, considerando que si la enfermedad está presente en más de 50% de la población, toda la comunidad tiene que recibir tratamiento (tratamiento masivo). La terapia debe ser repetida cada año, o más a menudo, de acuerdo con la intensidad de la parasitosis en el área endémica. Con el tratamiento a gran escala efectuado en varios países se logró una reducción importante de las formas hepatosplénicas junto a una disminución de la prevalencia e incidencia.1 Es importante señalar que en la mayoría de las áreas donde la intervención de los programas de control no consideró simultáneamente el saneamiento básico, la transmisión de la enfermedad se mantuvo. 3. Control de los caracoles. Es una de las medidas más difíciles debido a la amplitud de las cuencas hidrográficas en áreas de transmisión y por la adaptabilidad y la proliferación de los caracoles del género Biomphalaria. En áreas donde se aplicaron molusquicidas se verifica una rápida repoblación del ambiente acuático pocos meses después de la aplicación del fármaco. El fármaco empleado (niclosamida/Bayluscide®) no tiene acción selectiva y elimina todos los organismos del ecosistema del ambiente acuático. Lo que habitualmente sucede es un aumento inicial de la población de Biomphalaria, debido a que sus competidores y predadores necesitan más tiempo para recuperar su antiguo papel en la cadena alimentaria del ecosistema. La remoción de plantas acuáticas, aumento de la corriente del agua, utilización de predadores como aves acuáticas (patos, cercetas, gansos), y algunas especies de peces puede ayudar a disminuir la densidad poblacional de los moluscos transmisores. Obviamente, la eliminación y la canalización de aguas que sirven de criaderos de Biomphalaria, en algunos casos, pueden constituir una solución definitiva del problema. 4. Educación para la salud. Es una medida muy importante, ya que induce a cambios de hábitos y conductas de la población mediante educación e información sobre las medidas de prevención y control de la enfermedad, que siempre deben ser complementadas con otras medidas de control.27 Por la complejidad relacionada con las características ambientales y socioeconómicas de cada foco de transmisión, se debe plantear una estrategia de control en cada caso. El saneamiento básico debe ser recomendado siempre. Asociado a otras medidas de control, debe ser considerado como una alternativa válida en la mayoría de los focos. Aunque el control de la morbilidad constituye la principal etapa, a mediano y largo plazos se debe tratar de bloquear la transmisión de esquistosomiasis en las zonas endémicas.7,22,24
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Parasitología humana
Referencias 1. Amaral R, Tauil P, Lima D et al. An analysis of the impact of the schistosomiasis control programme in Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 2006;10:79-85. 2. Andrade, Z, Warren K. Mild prolonged schistosomiasis in mice, alterations in host response with time and the development of portal fibrosis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1964;58:5354. 3. Barbosa M, Pellegrino J, Coelho P et al. Quantitative aspects of the migration and evolutive asynchronism of Schistosoma mansoni in mice. Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 1978;20:121-132. 4. Bina J. Influência da terapêutica específica na evolução da esquistossomose mansoni. Tese, Universidade Federal da Bahia, Salvador, 1977. 5. Bogliolo L. Esquistossomose: patologia. Rev Bras Malariol, 1959;11:359-424. 6. Butterworth A. Immunological aspects of human schistosomiasis. Br Med Bull, 1998;54:357-368. 7. Chitsulo L, Engels D, Montessor A et al. The global status of Schistosomiasis and its control. Acta Tropica, 2000;77:41-51. 8. Coelho P, Mello R, Gerken S. Schistosoma mansoni: evaluation of the activity of oxamniquine on schistosomules, at 24 hours after infection. Rev Inst Med Trop de São Paulo, 1993;15:557-561. 9. Costa M, Rocha R, Zicker F et al. Evolution of schistosomiasis in an hyperendemic area of the Minas Gerais State: two cross-sectional studies. Rev Inst Med Trop São Paulo, 1985;27:66-75. 10. Enk M, Caldeira R, Carvalho O et al. Rural tourism as risk factor for the transmission of schistosomiasis in Minas Gerais, Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 2004;99:105-108. 11. Farley J. Bilharzia: a history of imperial tropical medicine. Press Syndicate of the University of Cambridge, UK, 1991. 12. Ferrari M, Coelho P, Antunes C et al. Efficacy of oxamniquine and praziquantel in the treatment of Schistosoma mansoni infection: a controlled trial. Bulletin of the World Health Organization, 2003;81:190-196. 13. Kanamura H, Silva R, Rabello A et al. Anticorpos séricos IgA no diagnóstico da fase aguda da esquistossomose mansoni humana. Rev Ins Adolfo Lutz, 1991;51:101104. 14. Katz N, Chaves A, Pellegrino J. Simple device for quantitative stool thick-smear technique in schistosomia-
15.
16. 17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
sis mansoni. Rev Inst Med Trop São Paulo, 1972;14:397400. Katz N, Dias E, Araujo N et al. Estudo de uma cepa humana de Schistosoma mansoni resistente a agentes esquistossomicidas. Rev Soc Bras Med Trop, 1973;7:381387. Katz N. The discovery of Schistosomiasis mansoni in Brazil. Acta Tropica, 2008;108,69-71. Katz N, Coelho P. Clinical therapy of schistosomiasis mansoni: The Brazilian contribution. Acta Tropica, 2008; 108:72-78. Kloetzel K. A rationale for the treatment of schistosomiasis mansoni, even when reinfection is expected. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1967;61:609-610. Lambertucci J, Silva L, Voieta I. Esquistossomose e Doenças Associadas. En: Carvalho OS, Coelho PMZ, Lenzi HL. Schistosoma mansoni e Esquistossomose: Uma visão multidisciplinar. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil, 2008:789-806 pp. Modena C, Lima W, Coelho P. Wild and domesticated animals as reservoirs for schistosomiasis mansoni in Brazil. Acta Tropica, 2008;108:242-244. Neves J. Forma aguda ou toxêmica da esquistossomose mansoni. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, 1992;87: 321-324. Noya B, Guevara R, Colmenares C et al. Low transmission areas of schistosomiasis in Venezuela: consequences on the diagnosis, treatment, and control. Memórias Instituto Oswaldo Cruz, 2006;101:29-35. Pellegrino J, Oliveira C, Faria J et al. New approach to the screening of drugs in experimental Schistosoma mansoni in mice. Am J Trop Med Hyg, 1962;11:201-215. Pellegrino J, Coelho P. ‘Schistosoma mansoni’: wandering capacity of a worm couple. J Parasitol, 1978;64:181182. Pica-Mattoccia L, Cioli D. Sex-and stage-related sensitivity of Schistosoma mansoni to in vivo and in vitro praziquantel treatment. Internat J Parasitol, 2004;34:527-533. Prata A. Biópsia retal na esquistossomose mansoni Bases e aplicações no diagnóstico e tratamento. Thesis. Serviço Nacional de Educação Sanitária; Rio de Janeiro, Brasil, 1957:197 pp. Schall V, Massara C, Diniz M. Educação em Saúde no Controle da Esquistossomose. En: Carvalho OS, Coelho PMZ, Lenzi HL. Schistosoma mansoni e Esquistossomose: Uma visão multidisciplinar. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil, 2008:1029-1079 pp.
Capítulo
55
Cisticercosis por Taenia solium*
Ana Flisser • Arve L. Willingham III
Concepto
Papúa, Nueva Guinea, 24% de casos de quemaduras admitidos al Hospital en la Provincia de Milne Bay se debían a que cayeron en la fogata durante una crisis convulsiva, que pudo haber sido causada por neurocisticercosis. T. solium también se encuentra en África subsahariana y está emergiendo como un problema grave en esa región relacionado con el aumento en la crianza y consumo de cerdo. En general se teme que la ocurrencia de la enfermedad en países en vías de desarrollo aumente en relación con la demanda creciente de cerdos en esos países. El posible incremento se asocia con el aumento en la migración de poblaciones humanas y en el transporte de cerdos sanos y con cisticercosis de sitios rurales endémicos a grandes centros urbanos.9,11,29,40 Se ha encontrado T. asiatica en Taiwán, Corea, China, Vietnam, Filipinas, Indonesia y Tailandia, aunque se cree que también ocurra en Laos, Camboya y Myanmar. Un estudio epidemiológico reciente de T. asiatica en una comunidad rural étnica Batak en Ambarina, de la isla Samosir, lago Toba, Sumatra, con la participación de 240 personas que contestaron un cuestionario, mostró que ocho dijeron haber arrojado proglótidos, seis (2.5% de prevalencia) eran de T. asiatica (confirmado por PCR) y dos eran de T. solium. Esto indica que, por lo menos en algunas partes del sudeste asiático, ambas especies de Taenia tienen una distribución simpátrica, lo cual se ha demostrado en grupos étnicos tibetanos y baianos en China sur occidental y karenianos en la provincia de Kanchanaburi, Tailandia, en la frontera con Myanmar. En los karenianos se encontraron las tres especies de Taenia, pues la gente come carne de cerdo y de res insuficientemente cocinada; además se encontró un individuo infectado con T. solium y T. asiatica; ambas especies se confirmaron por análisis de DNA.38,42 Cada vez se notifican más casos de cisticercosis en países ricos como resultado del aumento de viajeros y de la inmigración de personas infectadas entre áreas endémicas y no endémicas. En el condado de Los Ángeles, California, se presentó entre 1973 y 1983 un aumento de cuatro veces en el número de ca-
Infección por cisticercos. En relación con el humano es importante Cysticercus cellulosae metacestodo, o forma larval de Taenia solium, que normalmente infecta a cerdos, su hospedero habitual, que también puede infectar a las personas, y originar cuadros clínicos graves cuando se localiza en el sistema nervioso central. Los antecedentes históricos y el ciclo vital de Taenia solium, se describen en el capítulo 26, Teniasis por Taenia solium, T. saginata y T. asiatica.
Prevalencia La cisticercosis humana es una enfermedad que se relaciona con el subdesarrollo. Se presenta en países que no tienen buena infraestructura sanitaria y educación para la salud, principalmente en áreas en donde se crían cerdos en traspatio y tienen acceso a materia fecal humana; además se consume su carne cruda o inadecuadamente cocinada. Esta parasitosis se identificó a partir de estudios de necropsias y su importancia se hizo evidente por la alta frecuencia de neurocisticercosis en hospitales neurológicos, en los que ascienden a más de uno de cada 10 enfermos, y causa epilepsia de inicio tardío en uno de cada dos a tres casos de neurocisticercosis. El uso de métodos inmunodiagnósticos ha mostrado que la población abierta, tanto rural como urbana, puede tener hasta 15% de anticuerpos anticisticerco. En el Hemisferio Occidental las zonas endémicas para cisticercosis incluyen a México, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Ecuador, Perú, Bolivia, Colombia, Venezuela y Brasil. Mientras que India, Nepal, Bután, Vietnam, Laos, China, partes de Indonesia, Papúa, y Filipinas también son endémicos para cisticercosis.4,12 La neurocisticercosis fue introducida en Nueva Guinea occidental en 1971 y seis años después ocupaba el sexto lugar como causa de muerte entre los adultos de la tribu Ekari. En
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
sos anuales de neurocisticercosis. Recientemente en EUA se han encontrado portadores de T. solium intestinal; por lo tanto, ahora se considera a la neurocisticercosis humana como una enfermedad infecciosa emergente en ese país.34
Factores de riesgo La cisticercosis es una enfermedad fascinante en su componente epidemiológico. La mayoría de los libros de parasitología muestran el ciclo de vida de T. solium, que incluye al ser humano como hospedero definitivo y a los cerdos como hospederos intermediarios. Sin embargo, siempre se ha considerado que la enfermedad se adquiere por comer huevos en vegetales y frutas irrigadas con aguas negras, incluyendo las fresas. En la última década del siglo pasado, después de varios estudios de campo, se identificó al principal factor de riesgo, que es la presencia de un portador del gusano intestinal entre los convivientes en casa o en su cercanía.14,33 Este hallazgo cambia el concepto de control, en vista de que es más fácil tratar a un portador de la solitaria intestinal que modificar el manejo del drenaje y la infraestructura de irrigación en países en desarrollo. La cisticercosis es endémica en varios países de América Latina, África y Asia. La gente que no cría cerdos ni consume carne de puerco también está en riesgo de contraer cisticercosis al ingerir huevos de T. solium después de entrar en contacto directo o indirecto con portadores de la tenia intestinal. Por ejemplo, se reportaron casos de cisticercosis en judíos ortodoxos de Nueva York y en musulmanes en el Medio Oriente; todos ellos tienen prohibición religiosa de comer cerdo; la fuente de infección se identificó en la servidumbre casera que tenía teniasis adquirida en sus países de origen que son endémicos para T. solium.33 En la India una parte importante de la población es vegetariana, lo que sugiere que debe haber diferentes factores de riesgo, ya que se ha encontrado que los vegetarianos en India tienen un alto riesgo de contraer la infección a partir de cocineros que son portadores del parásito adulto. En cambio, en Vietnam hay reportes que sugieren una relación entre la cisticercosis y el uso de heces humanas y aguas negras o de desecho como fertilizantes de cultivos. Se han recuperado huevos de Taenia spp. de una gran variedad de verduras y frutas en mercados locales de áreas endémicas. Por tanto, es necesario mantener las medidas higiénicas y demás recomendaciones para evitar la cisticercosis en todos los individuos independientemente de sus creencias religiosas y culturales y sus prácticas de consumo de alimentos. Se han encontrado casos de cisticercosis en personal en áreas de desarrollo de países no endémicos que fueron a trabajar a áreas endémicas. Aunque el ciclo de vida de T. solium abarca al cerdo como hospedero intermediario, los cisticercos se pueden desarrollar en perros, por lo que en los países asiáticos en donde se consume perro se debe evitar su consumo para prevenir nuevas fuentes de teniasis.22,25,30,41 En México se han realizado varios estudios epidemiológicos que incluyeron censos demográficos, ambientales, de historia clínica y de diagnóstico de teniasis y cisticercosis. Los facto-
res de riesgo que se identificaron asociados a la seropositividad fueron historia de desalojar proglótidos, consumo frecuente de carne de cerdo, higiene personal y habitacional mala e historia de convulsiones. Las personas seropositivas se agruparon significativamente en casas, sobre todo en aquellas en las que un miembro reportó historia de teniasis o que tenía un estudio coproparasitoscópico positivo para huevos de Taenia spp. La cisticercosis porcina se asoció con dejar a los cerdos deambulando libremente y usar en forma deliberada el corral como baño, pues los cerdos comerían y, por tanto, eliminarían la materia fecal. Los resultados de estos estudios permitieron identificar las prácticas comunitarias, de comportamiento y ambientales que deben ser modificadas para prevenir la transmisión continua de teniasis y cisticercosis. Además mostraron que la respuesta inmune es un indicador sensible de una infección por tenia en una casa o una familia, y que es más fácil determinarla que la búsqueda tradicional de huevos de tenia en heces. Más importante aún, estos estudios han mostrado que el principal factor de riesgo de adquirir cisticercosis es la presencia de un portador de tenia en el medio cercano. La neurocisticercosis humana ha sido el principal indicador de la presencia de T. solium debido a sus implicaciones en la salud pública.14 A partir del desarrollo del ELISA y del western blot, técnicas inmunológicas utilizadas para diagnóstico, se realizaron estudios de campo para conocer la prevalencia de cisticercosis en población abierta e identificar factores de riesgo para adquirirla. La frecuencia de personas con anticuerpos anticisticerco varía de 5 a 15% y la de personas con huevos o antígenos de tenia en heces, de 0.5 a 2%; la cisticercosis porcina, detectada por la presencia de cisticercos en lengua o anticuerpos séricos por Western blot, es de alrededor de 5% en México, pero llega a 50% en Perú. Los factores de riesgo que se identificaron asociados a la seropositividad son: historia de desalojar proglótidos, consumo frecuente de carne de cerdo, higiene personal y habitacional mala e historia de convulsiones. Los resultados de estos estudios han mostrado en reiteradas ocasiones que el principal factor de riesgo para adquirir cisticercosis es la presencia de un portador de Taenia en el entorno cercano. Este hallazgo cambia el concepto de control, ahora enfocado a los portadores del parásito intestinal. En estudios de campo se demostró que la educación para la salud es altamente eficaz para el control de la cisticercosis y en menor grado el tratamiento masivo contra la teniasis. Para el control de la cisticercosis porcina se ha dado tratamiento con praziquantel o con oxfendazol, con resultados satisfactorios y actualmente se están evaluando vacunas elaboradas con proteínas recombinantes o sintéticas. En contraste con la neurocisticercosis, la teniasis ha sido poco estudiada; la información que existe se refiere principalmente a aspectos clínicos, diagnósticos y de tratamiento de Taenia saginata. Sobresale el hecho de que la teniasis causada por T. solium es benigna y con frecuencia asintomática. Sin embargo, la percepción de que la tenia es un hospedero silencioso que no causa daño al ser humano debe considerarse errónea, ya que los portadores de tenia deben visualizarse como fuentes potenciales de contagio a ellos mismos y a aquellos que viven en el ambiente cercano.11
CAPÍTULO 55
Epilepsia y cisticercosis La Organización Mundial de la Salud calcula que por lo menos 50 millones de personas en el mundo sufren epilepsia y que más de 80% de los epilépticos viven en países en vías de desarrollo. Estudios realizados en México, Perú y en Sudáfrica demuestran que la neurocisticercosis es la causa más común de epilepsia de aparición tardía, y es la causa de enfermedad por un parásito más frecuente del sistema nervioso central. Además esta enfermedad se considera como la causa de epilepsia más frecuentemente prevenible en el mundo en desarrollo. La neurocisticercosis causa entre 20 y 50% de epilepsia de aparición tardía a nivel mundial; también se reporta comúnmente en la epilepsia juvenil en ciertas áreas, en particular en Sudáfrica. Actualmente se está evaluando el costo económico y en años de vida inhabilitados en países endémicos en África, Asia y América Latina, así como en países industrializados, tales como EUA, en los que esta enfermedad está siendo un problema creciente.2,3,5,32 En países en vías de desarrollo con frecuencia se permite que los cerdos deambulen libremente e ingieran materia fecal humana en áreas en donde existe fecalismo al ras del suelo; es más, en algunas áreas se permite que los cerdos tengan acceso directo a letrinas, lo que facilita que ingieran proglótidos o huevos de T. solium. La cisticercosis porcina lleva indirectamente a la epilepsia humana, lo que reduce el valor de mercado de los cerdos y hace que su carne no sea segura para consumo. Las malas condiciones de crianza de cerdos, que reflejan pobreza, se asocian a la falta de inspección sanitaria y, por tanto, a la producción de carne de cerdo de baja calidad, aunque en teoría esto sería fácil de remediar, lo que llevaría a declarar a la cisticercosis como una enfermedad erradicable.31,40,41
Clínica Neurocisticercosis La patología de la neurocisticercosis, tanto en seres humanos como en cerdos, muestra varias etapas en el desarrollo de los parásitos. La etapa encefalítica se asocia a una reacción inflamatoria local con edema cerebral que rodea al parásito, que puede producir dolores de cabeza y, en algunos casos, crisis convulsivas focales. Antes del surgimiento de las técnicas de diagnóstico por imagen, esta etapa se llamaba seudotumor cerebral, ya que se comportaba como tal, pero la sintomatología desaparecía cuando el cisticerco único e incipiente era destruido por la reacción inflamatoria. La etapa quística se debe a cisticercos viables, que han evadido la respuesta inmune del hospedero y que tienen la pared vesicular delgada y transparente, contienen líquido claro y prácticamente no hay evidencia de que haya inflamación rodeándolos. La etapa de degeneración parcial se puede deber a que los cisticercos pierden la habilidad para controlar la respuesta inmune del hospedero, a la historia natural de los parásitos o al tratamiento farmacológico; entonces ocurre una reacción inflamatoria que, por lo general, produce sín-
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tomas clínicos. En esta etapa el parásito ya no es viable, su tegumento se engrosa y se observa como membranas hialinizadas, el líquido vesicular se vuelve viscoso; además se incrementa el proceso inflamatorio hasta que se genera una calcificación o un granuloma terminal, y el edema que rodea al granuloma o a la calcificación, puede causar síntomas. Los cisticercos encontrados en cerdos jóvenes muestran una reacción inflamatoria mínima a su alrededor, mientras que en los cerdos mayores de 2 a 3 años o en los animales tratados con fármacos cestocidas, los parásitos muestran una reacción intensa que incluye eosinófilos, linfocitos y macrófagos.1,8,9,11,15,29,35 La sintomatología asociada a neurocisticercosis es pleomórfica, ya que se pueden presentar diversas manifestaciones clínicas inespecíficas. Se considera que esto se debe al número, localización y grado de desarrollo o involución de los parásitos, así como al tipo e intensidad de la respuesta inmune del hospedero; sin embargo, los cisticercos en el parénquima cerebral generan principalmente crisis convulsivas que pueden ser controladas con fármacos antiepilépticos, con excepción de casos ocasionales en los que el crecimiento del parásito produce manifestaciones de efecto de masa y compresión tisular. Los cisticercos extraparenquimatosos pueden causar hidrocefalia por obstrucción mecánica de los ventrículos o de las cisternas basales por los mismos parásitos o por la reacción inflamatoria (ependimitis o aracnoiditis); hay una asociación entre la inflamación perilesional y el desarrollo de síntomas, especialmente con respecto a las crisis convulsivas, la pérdida de la visión y la seudohipertrofia muscular. Los cisticercos racemosos siguen un curso progresivo debido a su crecimiento, el cual produce manifestaciones de efecto de masa, compresión tisular, hidrocefalia, meningitis y aracnoiditis. En estos casos se requiere colocar una válvula que drene el líquido cefalorraquídeo de los ventrículos al peritoneo, aunque tanto los parásitos como las células inflamatorias y las proteínas pueden bloquear la válvula. Los parásitos deben ser extirpados por cirugía, siempre que esto sea factible. Por lo general las complicaciones se deben a la inflamación, al efecto de masa o a la cicatrización residual.1,8,9,11,15,29,35 La reacción inflamatoria que rodea a los cisticercos generalmente induce múltiples cambios en el parénquima cerebral, las meninges, los ventrículos cerebrales y la médula espinal. La reacción inflamatoria que rodea a cisticercos parenquimatosos es discreta y está constituida por eosinófilos, linfocitos, células plasmáticas, edema y gliosis. Ésta es la forma benigna o asintomática de la enfermedad y generalmente está asociada a cisticercos de tipo celuloso. Los cisticercos meníngeos generan una reacción inflamatoria intensa dentro del espacio subaracnoideo con la formación de exudado denso compuesto por fibras de colágeno, linfocitos, células multinucleadas gigantes y eosinófilos, lo que provoca engrosamiento de las leptomeninges en la base del cráneo, desde la región optoquiasmática hasta el foramen magno. También se observan membranas hialinizadas que son restos de cisticercos en proceso de degeneración. El cisticerco de tipo racemoso generalmente es el responsable de esta patología, por lo que causa la forma más peligrosa de neurocisticercosis, que es la meníngea basal. Cuando el parásito está en
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contacto con las meninges, la reacción inflamatoria es severa y progresiva con proliferación cicatrizal que atrapa al parásito, pero también a nervios y vasos sanguíneos, causa obstrucción mecánica de la circulación del líquido cefalorraquídeo, hipertensión endocraneana e hidrocefalia. La cisticercosis ventricular también induce una reacción inflamatoria local cuando los parásitos se encuentran adheridos al plexo coroideo o a la pared del ventrículo. Las células ependimales proliferan y causan obstrucción de los ventrículos cerebrales, produciendo hipertensión endocraneana, ependimitis granular e hidrocefalia obstructiva. Los cisticercos que se localizan en la médula espinal generalmente inducen una reacción inflamatoria similar a la que causan los cisticercos cerebrales y, dependiendo de su ubicación, es parenquimatosa, meníngea o ventricular, así como desmielinización de las raíces dorsales y ventrales de los nervios periféricos, como sucede con los nervios craneales.1,8,9,11,29,35 Las manifestaciones clínicas de la neurocisticercosis (NC) varían e incluyen infecciones asintomáticas, ceguera por infecciones oftálmicas, compromiso del parénquima cerebral que se presenta principalmente como convulsiones, compromiso subaracnoideo y ventricular como resultado de la hidrocefalia, meningitis crónica e infartos e infección masiva y encefalitis, lo que ocasiona costos médicos muy altos relacionados con su diagnóstico y manejo. La epilepsia es un síndrome que causa un impacto social psicológico, económico y físico muy considerable en una comunidad, y los pacientes con epilepsia sufren de un deterioro en su calidad de vida, dependiendo de la frecuencia de sus convulsiones. En áreas endémicas, de 2 a 4% de la población puede estar afectada por NC y 10% de los casos neurológicos agudos está relacionado con pacientes con NC. Se ha calculado que de 69 a 96% de los casos de NC sintomática desarrollan epilepsia y que más de 400 000 casos de NC sintomática ocurren en América Latina. Casi 10% de estos casos se encuentra en Perú. En casos severos, la NC puede ser fatal y se ha observado con mayor frecuencia que es una causa de muerte de hispanos y latinos adultos jóvenes en EUA (figura 55-1) (ver capítulo 71, Parasitosis del sistema nervioso central).2,3,5,32
Diagnóstico de cisticercosis humana El diagnóstico clínico de la neurocisticercosis podría dificultarse debido a que los signos y síntomas no son específicos de la enfermedad. Además, una alta proporción de personas infectadas con neurocisticercosis no muestra síntomas, mientras que otras desarrollan manifestaciones clínicas muchos años después de haberse infectado. Entre 40 y 65% de los enfermos sintomáticos tiene convulsiones; una menor proporción tiene cefalea, aumento en la presión intracraneana e hidrocefalia, dependiendo del estadio de la infección. La opinión general es que los criterios diagnósticos congruentes y exactos para la cisticercosis deben basarse en la combinación de aspectos epidemiológicos, antecedentes de exposición, presentación clínica, así como resultados de pruebas de imagen, serológicas y de biopsia de nódulos subcutáneos, si los hay. Aunque los nódulos subcutáneos son raros en América Latina, son un signo claro de infección en
Figura 55-1. Sección de un encéfalo humano que tiene múltiples cisticercos. Fuente: Dr. Theodore Nash, National Institute of Health, EUA.
Asia y en partes de África, indicando la necesidad de tratamiento. Se presentan como nódulos pequeños, no fijos e indoloros y son más frecuentes en el tórax, brazos y espalda. Las personas pueden tener abundantes nódulos subcutáneos, ya que se han registrado casos con más de 300. Si es posible, se realiza una biopsia o citología con aguja fina para confirmar el diagnóstico. La exploración física para la detección de nódulos subcutáneos es un método sencillo para diagnóstico de cisticercosis, en especial en áreas remotas donde podría no haber técnicas más sofisticadas. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se usan para identificar los cisticercos en el cerebro, no sólo para confirmar la etiología de la enfermedad, sino también para obtener información sobre la intensidad de la infección, la ubicación de los quistes y el estadio de las lesiones. Estas técnicas de imagenología proporcionan una manera precisa, aunque bastante costosa, para diagnosticar la neurocisticercosis, y además están disponibles en muy pocas áreas endémicas pobres del mundo. Las imágenes que se ven en RM y en TC de cisticercos pequeños y redondos, por lo general no se intensifican con el medio de contraste; en ellas se puede observar el escólex invaginado hiperdenso (TC) o hiperintenso (RM). Algunos parásitos parenquimatosos y los subaracnoideos se refuerzan con el medio de contraste; también se pueden ver calcificaciones redondas o imágenes mixtas, todas ellas como parásitos únicos, escasos o múltiples. Las técnicas de imagen pueden detectar cisticercos en estadios tempranos y casos asintomáticos; por lo tanto, podrían ser útiles para realizar estudios epidemiológicos. La TC tiene sensibilidad y especificidad superior a 95% para el diagnóstico de la neurocisticercosis y es más sensible para detectar quistes calcificados, mientras que la RM se considera la técnica de imagenología más exacta para evaluar la intensidad de la infección, la ubicación y el estado de evolución de los quistes (ver figuras 71-8 a 71-13, del capítulo 71, Parasitosis del sistema nervioso central).1,6,8,15,35 Las técnicas inmunodiagnósticas incluyen métodos para la detección de anticuerpos específicos en suero y en líquido cefalorraquídeo, que indican una infección presente o pasada, así
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como de antígenos del parásito que indican una infección actual. El Western blot (también llamado electroinmunotransferencia) es la prueba de elección para la detección de anticuerpos en casos clínicos; se utiliza un extracto semipurificado que contiene siete glucoproteínas específicas (con masas moleculares de 50, 39-42, 24, 21, 18, 14 y 13 kDa); las muestras se consideran positivas cuando reaccionan con una o más de las siete glucoproteínas. La prueba tiene 100% de especificidad y 98% de sensibilidad cuando hay tres o más quistes; su sensibilidad cae a 28% en pacientes con lesiones únicas o calcificadas. Los antígenos de 10, 14 y 18 kDa se han clonado y aparentemente tienen utilidad diagnóstica. El inmunodiagnóstico de la cisticercosis es útil para realizar vigilancia y estudios epidemiológicos para conocer la prevalencia e identificar comunidades endémicas en las que se deben aplicar medidas de prevención y control. En países endémicos menos desarrollados, donde el transporte en cadena fría y el mantenimiento de las muestras de sangre, resultan problemáticos y es frecuente que las personas se muestren renuentes a la venipunción, se pueden obtener muestras de sangre del dedo con una lanceta, y depositar 2 a 4 gotas en papel filtro para transportarlas y almacenarlas.6,7,10,39 Las técnicas de inmunodiagnóstico se pueden usar también para complementar las de imagenología, ya que proporcionan un diagnóstico diferencial de otras condiciones formadoras de quistes, como equinococosis, tuberculosis y tumores cerebrales. Sin embargo, es muy probable que la tecnología de imagenología no esté accesible en poblaciones rurales en riesgo en muchos países endémicos. En este caso, las técnicas inmunodiagnósticas podrían ser la única herramienta para el diagnóstico de la cisticercosis. El inmunodiagnóstico también es útil para monitorizar el progreso del tratamiento individual y los programas de prevención y control en las comunidades. De forma alternativa el ELISA también se usa, sobre todo en países en donde el Western blot no está disponible, en casos neurológicos con síntomas compatibles con neurocisticercosis, en donde no hay equinococosis y, a pesar de ser menos específico y menos sensible, los resultados son confiables. El ELISA para la detección de anticuerpos es popular en los países en vías de desarrollo porque es sencillo de realizar, está fácilmente disponible y es más económico que el Western blot. Un método sencillo para purificar las glucoproteínas específicas de T. solium, fraccionadas a partir del fluido vesicular de cisticercos, ha generado antígenos muy específicos, que en ELISA tienen especificidad y sensibilidad similares a las del Western blot (figura 55-2).6,7,10 Una limitación seria de los estudios de seroprevalencia en campo, basados en la detección de anticuerpos, es el cálculo excesivo de enfermedad activa debido a la ocurrencia de una respuesta transitoria de anticuerpos, en la que se ha encontrado que un gran porcentaje de personas seropositivas muestran ser seronegativas cuando se repite la prueba un tiempo después. La explicación podría ser la exposición a huevos de T. solium que no se desarrollan en una infección viable o como resultado de una autocuración. Además, los anticuerpos pueden persistir mucho tiempo después de que se ha eliminado al parásito por
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mecanismos inmunológicos o por terapia farmacológica. Es necesario tener en cuenta el cálculo excesivo de infección activa cuando se obtiene por la detección de anticuerpos a T. solium en estudios epidemiológicos en comunidades. Es importante verificar la infección activa por métodos de imagen; de otra manera habría necesidad de administrar tratamiento antiparasitario individual.6,7,10,39 También se han diseñado pruebas indirectas de ELISA basadas en la captura de antígenos por medio de anticuerpos monoclonales o policlonales adsorbidos a la placa. Ese ELISA es sensible y específico para detectar antígenos parasitarios en circulación, por lo que diagnostica casos de cisticercosis activa, es decir, con presencia de cisticercos vivos y puede ser útil cuando se tiene que tomar decisiones para dar tratamiento antiparasitario. Esto es importante porque los pacientes que sólo tienen quistes calcificados y que no se beneficiarían con un tratamiento antihelmíntico por lo general tienen resultados negativos en esta prueba. La detección de antígenos puede realizarse en suero y también en líquido cefalorraquídeo. Debido a la localización de los quistes en el cerebro, la detección de antígenos en líquido cefalorraquídeo es más complicada y riesgosa que en muestras de sangre. La sensibilidad del ELISA para antígenos ha demostrado ser de 85% en pacientes que tienen solamente un quiste viable o parásitos degenerados que dan resultados falsos negativos, mientras que la especificidad de la prueba es de 92%. Es una herramienta útil para dar seguimiento al tratamiento antiparasitario por la buena correlación que existe entre la presencia de antígenos en circulación, la biopsia de nódulos subcutáneos y los cisticercos viables en cerebro; además, se vuelven negativos tres meses después de tratamiento favorable.6,7,14,39
Cisticercosis porcina La detección de cisticercosis porcina es importante para establecer si existe una situación endémica y para dar seguimiento a las intervenciones. Los métodos para detectar cisticercosis en cerdos incluyen exploración de la lengua y pruebas serológicas, así como inspección de las canales en el matadero. Los porcicultores y los comerciantes de cerdos usan la inspección visual y la palpación de la lengua para detectar la presencia de quistes en la superficie ventral, ya que es una manera económica y rápida en países endémicos para identificar a los cerdos con cisticercos. La especificidad de la palpación puede ser de 100% si la realiza alguien con experiencia. La sensibilidad de la técnica depende en gran medida de la intensidad de la infección de los animales y se ha reportado que es hasta de 71% en cerdos altamente infectados, aunque considerablemente menor en cerdos con infección de baja intensidad; por tanto, es muy común que este método de detección subestime la prevalencia de cisticercosis porcina. Sin embargo, puede ser una herramienta útil para una evaluación rápida y así establecer y dar seguimiento a los puntos endémicos que requieren atención. En países en donde es mínima la capacidad de inspección oficial de la carne,
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o cuando no se cuenta con los recursos para realizar inmunodiagnóstico, la palpación de la lengua podría ser el único método disponible para detectar la cisticercosis porcina.17,29 Los lineamientos y las prácticas oficiales para detección de cisticercosis por T. solium durante la inspección de las canales de cerdos varían en gran manera de un país a otro. En algunos países sólo se realiza la inspección visual en uno o varios músculos y órganos seleccionados, mientras que en otros se exige que se hagan incisiones en algunos de estos grupos musculares. La efectividad de este método para la detección de casos de cisticercosis porcina puede ser bastante baja, dependiendo del cuidado con que se realice, en especial para cerdos con infecciones de baja intensidad. Aunque los registros de la inspección de carne proporcionan pruebas sobre la presencia de cisticercosis porcina, por lo general se considera que subestiman la situación prevalente en la población de cerdos debido a la baja sensibilidad de la técnica, y al hecho de que los porcicultores y los comerciantes de cerdos podrían evitar llevar a los cerdos a mataderos oficiales si sospechan que están infectados con cisticercos. Cuando se realiza correctamente la inspección de la carne, esto constituye una herramienta útil para validar los métodos diagnósticos y las estrategias de intervención.7,17,29 El inmunodiagnóstico en cerdos proporciona un método de detección ante mortem más sensible que la exploración lingual, adecuado para usarse en encuestas de prevalencia y comunitarias y también en estudios de intervención. Las técnicas que se han desarrollado para el diagnóstico de cisticercosis en humanos también se han adaptado para la detección de infección en cerdos, incluyendo tanto detección de anticuerpos como de antígenos. Se ha reportado que la sensibilidad de estas técnicas inmunodiagnósticas disponibles es reducida en cerdos en infecciones de baja intensidad. Aunque las pruebas inmunológicas son populares para detectar cisticercosis porcina, se debe tener cuidado de no calcular niveles excesivos de la infección debido a la presencia de anticuerpos, aun cuando no haya infección debido sólo a exposición, como ocurre en los seres humanos, o a la transferencia pasiva por el calostro de las cerdas a sus crías; se ha encontrado que persisten durante más de seis meses después del destete. Si se considera que la mayor parte de los cerdos se llevan al mercado a los 9-12 meses aproximadamente, conservarán estos anticuerpos durante casi toda su vida, independientemente de que estén infectados o no. La lógica sugiere que el ELISA para detección de antígenos sería la prueba más adecuada para detectar cisticercosis porcina porque, por lo general, los cerdos no viven el tiempo suficiente para que mueran los cisticercos y, por tanto, se esperaría que tengan infecciones activas. Se ha reportado que ELISA es una prueba altamente específica y sensible incluso para detectar cerdos que albergan un solo quiste de T. solium, ya que los antígenos en circulación se pueden detectar desde las dos a seis semanas posteriores a la infección. Sin embargo, debido a que no hay especificidad, no se pueden diferenciar las infecciones por T. solium de las debidas a T. hydatigena y, posiblemente, a las de T. asiatica en áreas donde coexisten estos parásitos.7,17,29
Tratamiento de la cisticercosis humana El tratamiento de los casos de cisticercosis humana ayuda a reducir la carga de la enfermedad, debido a la morbimortalidad tan importante asociada con neurocisticercosis, pero no tiene un efecto directo en el control de las infecciones por T. solium en los hogares o en las comunidades, porque los seres humanos son el hospedero “sin salida” para la infección larvaria. Sin embargo, una proporción de personas con cisticercosis también podrían ser portadoras del adulto de T. solium. El manejo de la neurocisticercosis debe adaptarse a la persona, considerando el número, ubicación, tamaño, viabilidad o etapa de degeneración de los cisticercos en el sistema nervioso y puede incluir fármacos antiparasitarios, esteroides, fármacos antiepilépticos y cirugía, siendo el tratamiento de los síntomas muy importante como terapia inicial. El praziquantel y el albendazol son fármacos efectivos contra los cisticercos de T. solium; del primero se usan 50-100 mg/ kg durante dos semanas, y del segundo 15-20 mg/kg durante una semana. La mayoría de los cisticercos alojados en el parénquima cerebral mueren, pero pueden presentarse edema e hipertensión intracraneal debido a la inflamación local ocasionada por la muerte de los parásitos. En estos casos se administran esteroides o fármacos anticonvulsivos al mismo tiempo que la medicación cestocida. Es necesario recordar que los niveles séricos de la fenitoína y la carbamacepina pueden disminuir durante la administración de praziquantel. El albendazol tiene mejor penetración en el líquido cefaloraquídeo y es más barato; sin embargo, recientemente se ha demostrado la utilidad de un solo día de tratamiento con praziquantel. Por estudios de imagen se ha visto que algunos tipos de cisticercos parenquimatosos se eliminan sin tratamiento con fármacos cestocidas, por lo que se ha sugerido que la inflamación cerebral aguda y frecuentemente severa, causada por su uso, es innecesaria. Sin embargo, es cuestionable dejar a un parásito en el cerebro cuando hay fármacos cestocidas eficientes, esto aunado al hallazgo en cerdos que indica que no se forman calcificaciones después de haber sido tratados con praziquantel. Los cisticercos en el IV ventrículo y aquellos parásitos grandes y accesibles se pueden extirpar por cirugía. La cirugía también se utiliza para colocar válvulas ventrículo-peritoneales con el propósito de controlar la hidrocefalia. La dexametasona, en dosis de 4.5 a 12 mg/día, es el fármaco de elección para controlar la inflamación. La prednisona, en dosis de 1 mg/kg/día, puede reemplazar a la dexametasona cuando se requiere utilizar esteroides por tiempos largos. La aracnoiditis y la encefalitis se pueden tratar con dexametasona en dosis de hasta 32 mg/día. Las crisis convulsivas generalmente se controlan con cualquier fármaco antiepiléptico de primera línea, que no se suspende para evitar posibles recaídas por cicatrices calcificadas. Los cisticercos en los ojos generalmente se extirpan por cirugía; en cambio, los parásitos subcutáneos y musculares se eliminan con alta eficacia con tratamiento cestocida. Es necesario considerar que cuando hay múltiples cisticercos viables diseminados, el uso de fármacos cestocidas puede
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generar una anafilaxia no controlable que puede ser fatal; por tanto, es necesario aplicarlos a dosis menor pero a tiempos más prolongados, de manera concomitante al uso de fármacos antiinflamatorios.1,8,15,16,28,29,35,36 Los agentes antiepilépticos son la terapia principal para las convulsiones asociadas a la neurocisticercosis, y con el tiempo podrían reducirse o incluso retirarse. La presencia de calcificaciones en el cerebro es un factor de riesgo conocido como recidiva de las convulsiones, y la proporción de calcificaciones podría aumentar en pacientes con cisticercosis tratados con medicamentos antiparasitarios. En pacientes con hipertensión intracraneana secundaria a neurocisticercosis, la prioridad es manejar el problema de la hipertensión antes de considerar alguna otra forma de terapia. Por lo general, la cirugía es necesaria para tratar la hidrocefalia secundaria a neurocisticercosis y también es adecuada para extirpar los cisticercos ventriculares, espinales u oftálmicos (véase capítulo 94).1,8,15,16,28,29,35,36
Tratamiento de la cisticercosis porcina La administración oral de praziquantel o albendazol es efectiva para tratar la cisticercosis porcina, pero es necesario dar varias dosis, lo cual la hace poco práctica para programas de control a gran escala. Se ha visto que el tratamiento de cerdos con albendazol produce efectos secundarios, como letargo y anorexia. Las inyecciones subcutáneas de sulfóxido de albendazol, en dosis de 15 mg/kg diarios por ocho días, han probado ser 100% efectivas para matar cisticercos musculares, pero menos eficaces para matar cisticercos cerebrales; de nuevo, se requieren varias dosis. En contraste, se sabe que un benzimidazol veterinario económico, oxfendazol, tiene más de 95% de efectividad para matar cisticercos cuando se da en una dosis única de 30 mg/kg y los cerdos pueden permanecer resistentes a una nueva infección durante tres meses después del tratamiento. Los cerdos tratados con oxfendazol necesitan por lo menos ocho semanas para que se degeneren los quistes y hasta 12 semanas para lograr un aspecto claro y aceptable de la carne para consumo humano. Gracias a esta medida, aumenta el valor comercial de la carne. De hecho, el oxfendazol se desarrolló para usarse como un antihelmíntico para rumiantes y se administra al ganado en una dosis oral de 4.5 mg/kg. El tiempo de eliminación de los parásitos es de siete días después del tratamiento al ganado a esta dosis. Por lo tanto, no se sacrifica una vaca antes de este tiempo como una medida de precaución y de seguridad para los consumidores de carne de res, y para que los niveles residuales del antihelmíntico en la carne sean seguros. Todavía falta por examinar la seguridad del oxfendazol en cerdos y en los consumidores, debido a la dosis mucho más alta requerida para curar la cisticercosis porcina. Aún no se ha probado el oxfendazol para tratar la cisticercosis humana.18,19,20,37
Prevención Se considera que la cisticercosis es una de las principales enfermedades parasitarias que representa una amenaza seria de salud
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pública, afectando el desarrollo y la calidad de vida en países endémicos y contribuye a la pobreza de estas áreas. Esta enfermedad cobra un costo triple por: 1) afectar la salud, vida social, familiar y productividad de personas con neurocisticercosis; 2) ser causa de desnutrición por falta de ingesta de proteínas animales en comunidades con limitaciones nutricionales debido a la presencia de cisticercos en la carne de cerdo y a que se confiscan las canales de los cerdos infectados, y 3) reducir severamente los ingresos familiares de los porcicultores, muchos de ellos mujeres, ya que representa un obstáculo para la venta de cerdos y de su carne. Por tanto, la enfermedad es un obstáculo serio para mejorar la vida y la subsistencia, en especial, de pequeñas comunidades porcícolas. Las consecuencias sociales de la neurocisticercosis, principalmente como resultado de las convulsiones, incluyen la estigmatización y la incapacidad, lo que produce una menor productividad laboral. En muchos países endémicos la cisticercosis afecta a adultos jóvenes, representando un precio muy alto entre personas en edad altamente productiva. Los estudios en India indican que las personas con epilepsia tienen una reducción anual en su productividad laboral hasta de 30%.
Vacunación Se sabe que las respuestas inmunológicas a los cestodos que protegen al hospedero son contra la oncosfera. Los antígenos nativos específicos obtenidos de oncosferas se han identificado como una fuente de estas respuestas protectoras para el hospedero y se han usado técnicas de DNA recombinante para clonar y expresar los genes que codifican estos antígenos, haciendo posible producir antígenos recombinantes candidatos para la vacuna. El antígeno recombinante obtenido de oncosferas de T. solium más prometedor, llamado TSOL18, se ha evaluado en estudios experimentales de vacunas en diferentes países y por distintos grupos en América Latina y en África, y se ha demostrado que induce una protección completa o casi completa contra la infección producida con el desafío experimental en cerdos (99.5 a 100%). También se desarrolló una vacuna compuesta de tres péptidos sintéticos, que se ha reportado con efectos preventivos y terapéuticos para reducir la carga parasitaria y la viabilidad de los cisticercos en cerdos. En un estudio de campo realizado en dos comunidades endémicas rurales, se demostró que la vacuna de péptidos redujo en 52.6% la prevalencia de cisticercosis porcina adquirida naturalmente, y redujo en 97.9% el número total de cisticercos recuperados, y se encontró que 80% de los cisticercos establecidos en cerdos vacunados estaban dañados.13,21,23,24 La vacunación contra la cisticercosis porcina se ha propuesto como un componente clave, junto con la educación para la salud y el tratamiento de posibles portadores del parásito adulto intestinal para la mejor estrategia integrada para combatir la cisticercosis/teniasis. Si se logra reducir la prevalencia de la cisticercosis porcina mediante una vacunación efectiva, se rompería el ciclo de vida del parásito y se bloquearía la transmi-
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sión a los humanos. Por lo tanto, es muy probable que la incorporación de una vacuna efectiva para la prevención de infecciones en cerdos aumente la efectividad de los esfuerzos por controlar a T. solium y reducir el impacto de una cobertura incompleta de quimioterapia en los portadores humanos de tenia y la reintroducción de la transmisión de la enfermedad por la inmigración de portadores humanos de T. solium en áreas con control de la enfermedad. De esta manera se eliminaría a los hospederos intermedios susceptibles que podrían actuar como reservorios de la infección. Como la población objetivo serían las aldeas endémicas rurales en los países en desarrollo, una vacuna tendría que tener un costo muy bajo para que sea aceptable y sustentable, aunque al ser un producto público internacional, podría ser atractivo para agencias internacionales, como el Banco Mundial, bancos regionales de desarrollo, la Alianza Global para Vacunas de Ganado (GALV, por sus siglas en inglés), etc., como una estrategia valiosa para apoyar los aspectos relacionados con el alivio a la pobreza. La misma vacuna también podría ser efectiva en humanos, pero el desarrollo de una vacuna para uso humano se ve obstaculizado por la falta de estudios de costo-beneficio que justifiquen el costo tan alto para realizar estudios clínicos y para fabricar una vacuna que sea adecuada para humanos y no sólo en animales. Se están examinando varios enfoques para el desarrollo de vacunas contra T. solium, incluyendo la aplicación de antígenos recombinantes obtenidos de oncosferas.26,27
Manejo de cerdos y de su carne Las intervenciones que se enfocan en la población de cerdos no sólo controlarán las infecciones futuras de personas en la comunidad, sino que también el aumento en el valor de los cerdos actuará como un incentivo económico y dará como resultado un mejor cumplimiento con otras actividades de control, como tratamiento y educación para la salud de las personas. Los estudios de intervención en Perú, que incluyen la quimioterapia intensiva concurrente de las personas y de los cerdos, indican que es posible bloquear la transmisión y eliminar el parásito de las comunidades si se mantiene el régimen de tratamiento y se implanta un sistema de vigilancia para contrarrestar el movimiento de los portadores humanos de tenia o de cerdos infectados hacia las comunidades tratadas. Mejores precios en el mercado para la carne de cerdo tratada y acceso al sistema formal de comercialización serán fuertes incentivos para que los porcicultores traten a sus cerdos, ayudando a garantizar la cooperación de la comunidad. Sin embargo, para mejorar el valor comercial de la carne de cerdo es necesario contar con praziquantel de uso veterinario solo o en combinación con oxfendazol, que son fármacos muy efectivos para curar a los cerdos y para la eliminación de los cisticercos, con el beneficio adicional de que la resistencia a otra infección motiva a los pequeños productores de carne de cerdo para que cumplan con las medidas de control. Algún día, las vacunas contra la infección por T. solium podrían lograr que
ya no sea necesario tratar a los cerdos, proporcionando una herramienta muy útil para combatir la cisticercosis, en especial si éstas tienen efectos preventivos y terapéuticos al mismo tiempo. Un factor importante con respecto a su probable efectividad y utilidad real, que actualmente se está evaluando en estudios de campo controlados, es la capacidad de que las vacunas protejan a los lechones directa o indirectamente a través de sus madres antes del nacimiento. Se necesita prestar mucha atención para establecer cómo las comunidades endémicas pueden usar estas herramientas realmente para garantizar el cumplimiento, ya que podrían no estar al alcance de muchos criadores pequeños de cerdos. De nuevo, los incentivos económicos de la prevención podrían ayudar a superar el problema del cumplimiento si los criadores están conscientes de que los beneficios son superiores a los costos. La transmisión de infecciones por T. solium puede bloquearse si se previene la venta y consumo de carne de cerdo infectada (figura 55-3), inspeccionando la carne en los mataderos y confiscando las canales de cerdos infectadas. Por desgracia, en muchos países los lineamientos nacionales para la inspección de carne de cerdo pueden ser inadecuados y con poca atención al problema de la cisticercosis porcina. En consecuencia, habría bajos niveles de detección de las canales infectadas, sobre todo en aquellos países donde la cría de cerdos y el consumo de su carne han cobrado popularidad recientemente. Las políticas relacionadas con la confiscación de canales de cerdo infectadas deben ser estratégicas, puesto que esta acción, sin que el dueño del cerdo reciba ningún pago, podría producir el establecimiento de mercados clandestinos y de mataderos no oficiales para cerdos infectados con T. solium. En Perú, donde los cerdos se confiscan sin pago para su propietario, más de 50% de los cerdos se sacrifican ilegalmente. Además de hacer cumplir la inspección de la carne, su cocimiento y congelamiento también podrían romper el ciclo de vida del parásito. La mejor manera para matar a los cisticercos es cocinando la carne de cerdo hasta que ya no tenga su color rosado, sino que se torne gris, o también se puede congelar la carne de cerdo a 5°C durante cuatro días, a 15°C durante tres días o a 24°C durante un día. La refrigeración de la carne de cerdo a temperaturas de 0°C no afecta al parásito. Si la intervención primaria se enfoca en los mataderos, no se logrará ninguna influencia en las prácticas de crianza, que ocurren antes de que los cerdos sean llevados al mercado. La crianza de cerdos es una práctica popular entre los pequeños criadores, en gran parte porque son muy bajos los insumos que se necesitan para obtener una buena retribución por su inversión. Al permitir que un cerdo deambule libremente, éste puede complementar su dieta con basura local y con heces humanas y de otros animales, ayudando a mantener la comunidad limpia, y el criador se ahorra mucho dinero al no tener que comprar alimento caro. La confinación de los cerdos da como resultado mayores gastos de capital para los granjeros. Las estrategias de control deben considerar estos costos probables y se necesitará ofrecer los incentivos económicos re-
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queridos para que se adopten prácticas diferentes en la crianza de cerdos. Hay casos donde se han introducido cosechas nuevas en las comunidades que representan ventajas económicas para que mantengan a sus cerdos confinados o amarrados y evitar
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que se coman las cosechas directamente. De esta manera, se reduce o se elimina la posibilidad de que los cerdos tengan acceso a las heces humanas y disminuye la carga de la cisticercosis en la población de cerdos.
Referencias 1. Arriagada C, Nogales-Gaeta J, Apt W. Neurocisticercosis. Arrynog Ediciones. Chile. ISBN, 1997;956-272-689694. 2. Bern C, García H, Evans C et al. Magnitude of the disease burden from neurocysticercosis in a developing country. Clin Infec Dis, 1999;29:1203-1209. 3. Carabin H, Krecek R, Cowan L et al. Estimation of the cost of T. solium cysticercosis in Eastern Cape Province, South Africa. Trop Med Int Health, 2006;11:906916. 4. Craig P, Pawlowski Z (ed.). Cestode Zoonoses: Echinococcosis and Cysticercosis. An emergent and global problem. Nato Science Series. IOS Press, Amsterdam, 2002, Vol. 341:335-342. 5. Del Brutto O, Santibáñez R, Nobo C et al. Epilepsy due to neurocysticercosis: analysis of 203 patients. Neurology, 1992;42:389-392. 6. Del Brutto O, Rajshekhar V, White Jr. A et al. Proposed diagnostic criteria for neurocysticercosis. Neurology, 2001;57:177-183. 7. Dorny P, Brandt J, Zoli A, Geerts S. Immunodiagnostic tools for human and porcine cysticercosis. Acta Trop, 2003;87:79-86. 8. Fleury A, Flisser A, Flores-Rivera J et al. Parasitic infections. 13. Taenia solium. En: Smith JL, Brogden KA, Fratamico P (eds.). A Post-Infectious Sequelae and LongTerm Consequences of Infectious Diseases. American Society for Microbiology Press, Washington, EUA, 2009:229243. 9. Flisser A. Taeniasis and cysticercosis due to T. solium. En: Sun T (ed.). Progress in Clinical Parasitology. CRC Press, Boca Raton, Florida, EUA, Vol. 4, 1994:77-116. 10. Flisser A, Madrazo I, Delgado H. Cisticercosis humana. El Manual Moderno y Universidad Nacional Autónoma de México. México, DF. Primera reimpresión, 1998. ISBN 968-426-739-8 (EMM), 968-36-5530-0 (UNAM), 1997, 176. 11. Flisser A. Epidemiological studies of taeniosis and cysticercosis in Latin America. En: Craig P, Pawlowski Z (eds.). Cestode Zoonoses: Echinococcosis and cysticercosis, an emergent and global problem. IOS Press, NATO Science Series. Vol 341. Amsterdam, 2002a:3-11. 12. Flisser A. Risk factors and control measures for taeniosis/cysticercosis. En: Craig P, Pawlowski Z (eds.). Cestode
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Zoonoses: Echinococcosis and cysticercosis, an emergent and global problem. IOS Press, NATO Science Series. Vol 341. Amsterdam, 2002b:335-342. Flisser A, Gauci C, Martínez-Ocaña J et al. Protection against porcine cysticercosis induced by vaccination with recombinant oncosphere antigens. Infect Inmun, 2004; 72:5292-5297. Flisser A, Gyorkos T. Contribution of immunodiagnostic tests to epidemiological/intervention studies of cysticercosis/teniosis in Mexico. Par Immunol, 2007;29:637-649. García H, Evans C, Nash T et al. Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev, 2002;15:747-756. García H, Del Brutto O, Nash T et al. New concepts in the diagnosis and management of neurocysticercosis (T. solium). Am J Trop Med Hyg, 2005;72:3-9. González A, Cama V, Gilman R et al. Prevalence and comparison of serologic assays, necropsy, and tongue examination for the diagnosis of porcine cysticercosis in Peru. Am J Trop Med Hyg, 1990;43:194-199. González A, García H, Gilman R et al. Effective, single-dose treatment of porcine cysticercosis with oxfendazole. Am J Trop Med Hyg, 1996;54:391-394. González A, Falcón N, Gavidia C et al. Time-response curve of oxfendazole in the treatment of swine cysticercosis. Am J Trop Med Hyg, 1998;59:832-836. González A. Control of T. solium with porcine chemotherapy. En: Singh G, Prabhakar S (eds.). T. solium Cysticercosis. From Basic to Clinical Science CABI Publishing, Wallingford, UK, 2002:431-435. González A, Gauci C, Barber D et al. Short report: vaccination of pigs to control human neurocysticercosis. Am J of Trop Med Hyg, 2005;72:837-839. Hira P, Francis I, Abdella N et al. Cysticercosis: imported and autochthonous infections in Kuwait. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2004;98:233-239. Huerta M, de Aluja A, Fragoso G et al. Synthetic peptide vaccine against T. solium pig cisticercosis: successful vaccination in a controlled field trial in rural Mexico. Vaccine, 2002;20:262-266. Kyngdon C, Gauci C, González A, Flisser A et al. Antibody responses and epitope specificities to the Taenia solium cysticercosis vaccines TSOL18 and TSOL45-1A. Parasite Immunol, 2006;28:191-199.
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PARTE II
Parasitología humana
25. Leutsher P, Andriantsimahavandy A. Cysticercosis in peace corps volunteers in Madagascar. N Engl J Med, 2004;350:311-312. 26. Lightowlers M. Eradication of Taenia solium cysticercosis: a role for vaccination of pigs. Int J Parasitol, 1999;29: 811-817. 27. Lightowlers M. Vaccines for prevention of cysticercosis. Acta Tropica, 2003;87:129-135. 28. López-Gómez M, Castro N, Jung H et al. Optimization of the single-day-praziquantel therapy for neurocisticercosis. Neurology, 2001;57:1029-1030. 29. Murrell K (ed.). WHO/FAO/OIE Guidelines for the Surveillance, Prevention and Control of Teniosis/Cysticercosis. Office International des Epizooties, París, Francia, ISBN 92-9044-656-0, 2005:139. 30. Okolo M. Observations on Cysticercus cellulosae in the flesh of rural dogs. Inter J Zoon, 1986;13:286-289. 31. Pouedet M, Zoli A, Nguekam L et al. Epidemiological survey of swine cisticercosis in two rural communities of West-Cameroon. Veter Parasitol, 2002;106:45-54. 32. Preux P, Druet-Cabanac M. Epidemiology and aetiology of epilepsy in sub-Saharan Africa. Lancet Neurology, 2005;4:21-31. 33. Schantz P, Moore A, Muñoz J et al. Neurocysticercosis in an Orthodox Jewish community in New York City. N Engl J Med, 1992;327:692-695. 34. Schantz P, Wilkins P, Tsang V. Immigrants, imaging and immunoblots: the emergence of neurocysticercosis as
35. 36. 37.
38.
39.
40.
41.
42.
a significant public health problem. En: Scheld WM, Craig WA, Hughes JM (eds.). Emerging Infections 2. ASM Press, Washington, DC, 1998:213-241. Sotelo J, Flisser A. Neurocysticercosis: practical treatment guidelines. CNS Drugs, 1997;7:17-25. Sotelo J, del Brutto O. Brain cysticercosis. Arch Med Res, 2000;31:3-14. Torres A, Plancarte A, Villalobos A et al. Praziquantel treatment of porcine brain and muscle T. solium cysticercosis. 3. Effect of 1-day treatment. Parasitology Research, 1992;78:161-164. Wandra T, Ito A, Yamasaki H et al. T. solium cysticercosis, Irian Jaya, Indonesia. Emerg Infect Dis, 2003;9:884885. White A Jr. Neurocysticercosis: updates on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and management. Ann Rev Med, 2000;51:187-206. Willingham III A, Doanh N, Cong L et al. Current status of cysticercosis in Vietnam. Southeast Asian J Trop Med Pub Health, 2003;34:35–50. Willingham III A, Schantz P. Assessing the burden of T. solium cysticercosis and echinococcosis. Vet Parasitol, 2004;125:183-202. Zoli A, Shey-Njila O, Assana E et al. Regional status, epidemiology and impact of T. solium cysticercosis in Western and Central Africa. Acta Tropica, 2003;87:3542.
Capítulo
56
Hidatidosis y equinococosis*
Jorge Sapunar
Antecedentes históricos
co sin drenaje. Marcelino Herrera y Daniel J. Cranwell, en 1901, publican el libro Los quistes hidatídicos en la República Argentina. Reunieron 970 casos humanos de hidatidosis entre 1877 y 1900.20 Adolfo Posselt (1867-1936) estudió un grupo de hidatidosis en el Tirol y escribió sobre la hidatidosis alveolar. En 1941 se creó en Colonia, Uruguay, la Asociación Internacional de Hidatidología y se realizaron luego numerosas jornadas y congresos. En 1972, Rausch y Berstein describieron a Echinococcus vogeli.7 D’Alessandro estudió el ciclo biológico, la descripción y la distribución geográfica de las diferentes especies del género Echinococcus.7 En el diagnóstico de la hidatidosis humana los actuales métodos serológicos han adquirido gran relevancia, entre éstos la técnica de ELISA por su sensibilidad y especificidad.4 De gran utilidad es el uso del ultrasonido en el diagnóstico de procesos ocupantes de espacio en el hígado, siendo la ecotomografía un gran avance en el diagnóstico de la hidatidosis hepática,14,16 y otros métodos de imágenes como la tomografía computarizada y la resonancia nuclear. El tratamiento de la afección, hasta la década de 1970, era exclusivamente cirugía. Se intentó el uso de diversos fármacos hasta hace un tiempo, con resultados no satisfactorios; en 1974 los estudios experimentales realizados por Heath y Chevis demostraron la eficacia del mebendazol en el tratamiento de la hidatidosis;17 luego, en 1977, Bekhti y colaboradores,2 usando este compuesto benzimidazólico, el mebendazol (5-benzoil benzimidazol-2-metil carbamato), señalaron la actividad antiparasitaria para el quiste hidatídico en el hombre. En 1983, Morris27 usó el albendazol (metil-5-propiltio-1-4-benzimidazol), que constituye actualmente el fármaco de primera elección solo o asociado a cirugía, según sea el caso. Un fármaco que se propone por sus características para el tratamiento médico es el oxfendazol, también del grupo benzimidazol, pero aún falta su estudio.
La hidatidosis fue conocida por los médicos de la antigüedad. Hipócrates sabía que la vesícula hidatídica tenía un líquido en su interior. Galeno mencionó que la localización más común de la vesícula era en el hígado y vio un parecido entre la parasitación humana y la animal. Areteo también se refirió a esta enfermedad. Redi (1684), Hartmann (1685) y Tyson (1691) fueron los primeros en presumir su origen animal.1,5 Pallas (1766) hizo notar la semejanza de la hidátide humana con la de otros animales y reconoció la naturaleza animal de las vesículas hidatídicas. Goeze (1782), usando el microscopio, observó en las hidátides pequeños cuerpos ovoideos con ganchitos; con ello describió los escólices, sus ventosas y la corona de ganchitos.31 Laennec (1804) distinguió la enfermedad hidatídica de la cisticercosis.20 Bremsen (1819) describió por primera vez el parásito en el hombre.20 Von Siebold (1852) confirmó la relación entre el cestodo adulto y los quistes, dando a perros hidátides de carne junto con sus alimentos y logró obtener el gusano adulto. Después, Kuchenmeister, von Beneden, Haubner, Leuckart y Nettleship les dieron a perros en su alimento escólices de quistes de animales domésticos, y observaron el desarrollo del gusano adulto en el intestino de los perros.31 Naunyn (1863), Krabble (1863) y Thomas (1885) lograron obtener ejemplares adultos en perros, dándoles escólices de origen humano.1,5 Felix Dévé describió la transformación del embrión hexacanto (oncosfera) en hidátide y la alteración que produce en los tejidos parasitados. Demostró que además de la hidatidosis primaria originada por el embrión hexacanto, existía una hidatidosis secundaria y que el escólex era la causa de la siembra en las serosas. Estudió las formas clínicas de la hidatidosis y planteó la prevención de la enfermedad.9,10 Alejandro Posadas (1870-1902) ideó el método quirúrgico que lleva su nombre, cierre de la adventicia del quiste hidatídi-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
Concepto Zoonosis producida por cestodos del género Echinococcus: E. granulosus (Batsch, 1786), E. multilocularis (Leuckart, 1863), E. vogeli (Rausch y Berstein, 1972) y E. oligarthus (Diesing, 1863), de los cuales los dos primeros son los más importantes. La infección con la forma adulta del parásito se denomina equinococosis. Según la especie los hospederos definitivos, siempre carnívoros, pueden ser perros, zorros, lobos, coyotes, perros salvajes, especies de algunos felinos como puma, ocelote, etc. La infección con la forma larval o metacestodo se llama hidatidosis, enfermedad hidatídica o equinococosis hidatídica; son hospederos intermediarios animales herbívoros y el hombre. En el hombre puede comprometer diferentes órganos, en especial hígado y pulmón, y fuera de los caracteres generales en cada localización tiene además cualidades especiales.
Clasificación Taxonomía de los principales parásitos del género Echinococcus: Reino: Subreino: Phylum: Clase: Subclase: Orden: Familia: Género: Especies:
Animalia Metazoa Platyhelminthes Cestoidea Eucestoda Cyclophyllidea Taeniidae Echinococcus granulosus, multilocularis, vogeli y oligarthus
Biología Echinococcus granulosus Es un cestodo de muy pequeña talla que vive fijo a la mucosa del intestino delgado del perro (Canis familiaris), el hospedero definitivo más importante, y también en otros cánidos como el lobo, chacal, dingo de Australia, etc.; siempre es un animal carnívoro, pero los felinos parecen ser refractarios a la infección por E. granulosus. Los estudios realizados permiten apreciar la existencia de gran variabilidad de genotipos de E. granulosus encontrados en diferentes hospederos y en diferentes regiones. Hasta ahora se han descrito cepas con genotipo de G1 a G10.3,41 Las cepas de E. granulosus son importantes, pues cada una tiene características especiales, principalmente en relación con infectividad para el hombre. E. granulosus mide 3 a 7 mm de largo con un escólex piriforme con cuatro ventosas y 30 a 50 ganchitos dispuestos en dos coronas, con un cuello corto que origina las proglótides que forman el cuerpo o estróbilo, constituido por tres proglótidas: inmadura, madura y grávida; esta última es la más ancha y larga, tiene casi la mitad de la longitud del verme (figura 56-1) y su útero grávido contiene, según estudios recientes, 500 a
1 500 huevos ovoides de unos 40 mm de diámetro con una capa externa estriada, gruesa, impermeable, muy resistente, llamada embrióforo que protege al embrión hexacanto (oncosfera) que está en su interior. La morfología de este huevo es semejante a los huevos de Taenia spp., por lo que al microscopio son indistinguibles de aquéllos. Estos huevos salen periódicamente con las excreta del perro parasitado; pueden sobrevivir en el ambiente un tiempo variable de hasta un año; son muy resistentes, pero sensibles a la desecación y temperaturas de 60°C. Los huevos pueden contaminar el pelo del perro, suelo, verduras, agua de bebida y de allí ser tomados por los hospederos intermediarios bovinos, ovinos, porcinos y los mamíferos de menor importancia epidemiológica como el caballo, el conejo, la rata, etc., y también por accidente por el hombre directamente en contacto con el perro o de manera indirecta en los alimentos, agua de bebida contaminada con las deyecciones del perro, en cuyas vísceras se desarrolla la larva (metacestodo). El hospedero definitivo (perro) se infecta al comer vísceras de animales con quistes hidatídicos fértiles, viables, que contienen escólices, que son miles en un solo quiste, y cada uno puede originar un verme adulto. Los escólices se desenvaginan generalmente después de unas 6 h, pero pueden demorarse más de tres días; se fijan en el intestino y tardan aproximadamente 6 a 10 semanas en alcanzar la madurez sexual. El gusano adulto en los perros vive 5 a 8 meses en promedio; sólo algunos pueden sobrevivir más de dos años.7 La infección del perro suele ser intensa, pero generalmente E. granulosus no le produce molestias ni lesiones muy importantes a pesar de tener miles de parásitos (figura 56-2). El diagnóstico de la equinococosis canina se efectúa mediante purgas con bromhidrato de arecolina para visualizar el parásito en las heces del perro. Otra forma de diagnóstico es una reacción de ELISA que evidencia coproantígenos del parásito o técnicas de PCR que detectan el DNA del parásito. Los huevos ingeridos por los hospederos intermediarios, incluido el hombre, liberan en el intestino delgado los embriones hexacantos (oncosferas) que penetran en la mucosa de la parte alta del intestino delgado, migran por la pared, entran en venas tributarias de la porta y llegan a diferentes órganos. Los factores que determinan la localización del metacestodo en un hospedero intermedio no son claros, pero tal vez influyen las características anatómicas y fisiológicas del hospedero, la especie y la cepa del parásito. El embrión hexacanto mide 20 a 25 mm de diámetro, pero puede deformarse y pasar por todas las partes por donde pasa un glóbulo rojo; en 60 a 70% de las infecciones humanas se detiene en el hígado y otros pasan el filtro hepático y por las venas suprahepáticas, cava inferior, corazón derecho, arterias pulmonares; se detiene en el pulmón, segunda localización de importancia y con menos frecuencia llega a otros órganos. Los embriones en los capilares hepáticos o pulmonares aparecen como una masa multinucleada de 30 a 35 mm, rodeada de leucocitos; a los cuatro días el parásito de 30 a 40 mm ofrece un comienzo de vacuolización; a los siete días esta formación, denominada hidátide, mide 60 a 70 mm; es redonda,
CAPÍTULO 56
Hidatidosis y equinococosis
429
1a 4
Vesículas A
Cutícula
B
3
Prolígeras con escólex
Germinativa
1b
a b 2
B2c
Figura 56-2. Ciclo vital de Echinococcus granulosus, y de E. multilocularis. A: Hospedero definitivo: el perro (y otros cánidos). 1a: Echinococcus granulosus (al lado de tamaño natural). 1b: Hembrióforo, huevo con larva de 6 ganchos (oncosfera). B: Hospedero intermediario: la oveja (y otros herbívoros y omnívoros). 2a: Hígado con vesícula quística (larva). 2b: Esquema de hidátide con vesículas hijas y escólices. 2c: El hombre como hospedador intermediario accidental (hidatidosis). Órganos afectados preferentemente hígado y pulmón. 3 y 4: Escólices aislados. 3: Escólex invaginado, 4: Escólex evaginado, se distinguen la corona de ganchos y las ventosas.
vesicular y ya tiene una estructura definitiva esbozada, y su pared presenta una capa externa laminar y otra interna nucleada. La hidátide crece aproximadamente 1 cm por año y a su alrededor el tejido parasitado reacciona formando una envoltura fibrosa llamada adventicia. El crecimiento de la larva en ocasiones la lleva a tener 20 cm o más de diámetro, después de muchos años; esto explica la rareza con que se observan quistes en niños grandes. El crecimiento de la hidátide depende en cierto modo de la especie del hospedero, también del órgano parasitado; así en el hígado es más lento que en el pulmón y más aún en los huesos. Estrictamente, el término enfermedad hidatídica, hidatidosis o equinococosis hidatídica debe referirse a la infección por el metacestodo, y equinococosis a la infección con el parásito adulto.20
Quiste hidatídico El quiste hidatídico comprende la hidátide (metacestodo) o larva propiamente dicha, más la reacción tisular del hospedero o
Figura 56-3. Corte histológico de la pared de un quiste hidatídico. Muestra la adventicia, la cutícula laminar, una delgada prolígera (germinativa) y vesículas prolígeras libres con escólices en su interior.
adventicia, que es una reacción degenerativa del tejido vecino a la hidátide (figura 56-3).
Hidátide Habitualmente tiene la forma de un globo esférico lleno de un líquido transparente e incoloro. La hidátide tiene una pared constituida por una capa externa de color blanquecino, como clara de huevo coagulada de espesor variable, laminar, no nucleada, quitinosa, llamada cutícula, secretada por una capa interna que la reviste en toda su extensión, amarillenta, granulosa, de unos 15 mm de espesor, con gran cantidad de núcleos, rica en glucógeno, llamada germinativa o prolígera; es la parte noble del parásito, de ella se forman directa o indirectamente todas las constituyentes de la hidátide; por yemación hacia el interior de la cavidad quística se forman las vesículas prolígeras de unos 250 mm de diámetro; pueden estar adheridas a ellas o libres en el líquido, y en el interior de estas vesículas se forman las escólices en número de 30 a 40, invaginadas, de forma ovoidea y pueden quedar libres en el líquido. Estas escólices invaginadas tienen ventosas, ganchitos y un sistema excretor (células flamígeras) (figura 56-4). En el líquido de la hidátide pueden existir formaciones macroscópicas, las vesículas hijas (figura 56-5), que tienen una pared igual que la hidátide con cutícula y prolígera; estas vesículas hijas se forman, según Dévé, de los escólices. Pueden existir vesículas fuera de la hidátide que se formarían por el resto de la germinativa, incluidas en la cutícula. En su interior la hidátide tiene el líquido hidatídico, producido por el metabolismo del parásito; es claro y transparente; tiene una densidad de 1 007 a 1 012, pH de 7.4 y una presión de 60 a 80 cm de agua. Está compuesto por agua, cloruro de
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PARTE II
Parasitología humana
sodio, glucosa, urea e indicios de proteínas con propiedades antigénicas. Al dejar sedimentar el líquido de un quiste hidatídico fértil en una copa coniforme, se forma un sedimento blanquecino llamado arenilla hidatídica, que tiene vesículas prolígeras, escólices y ganchitos. Según Dévé, 1 ml de esta arenilla tiene unos 400 000 escólices, y un quiste hidatídico mediano forma aproximadamente 5 ml de arenilla. En el hombre los quistes hidatídicos hepáticos son habitualmente fértiles; en cambio, no lo son en el pulmón. Se llama acefaloquiste o quiste estéril, al quiste sin vesículas prolígeras y sin escólices. En los quistes con escólices en su interior es importante estudiar su vitalidad. Hay diferencias de fertilidad en los quistes hidatídicos según la especie, órgano parasitado y también podría ser importante la cepa del parásito. En el humano, la hidátide habitualmente es esférica y comúnmente se desarrolla una sola hidátide; son poco frecuentes dos o más quistes en un enfermo. Por último, el quiste hidatídico tiene una tercera capa, la adventicia, producida por los tejidos parasitados. Entre ella y la hidátide existe un plano quirúrgico de “clivage”, es decir, se pueden separar fácilmente. La adventicia está constituida por tejido conjuntivo, de espesor variable según el hospedero y el órgano comprometido; es más gruesa en el hígado que en el pulmón, no se forma en el hueso parasitado; por ello en este caso se debe llamar hidatidosis ósea y no quiste hidatídico óseo. La adventicia puede calcificarse en 10% de los quistes hidatídicos hepáticos; este proceso también se produce en el riñón y en el bazo y prácticamente nunca en el pulmón. Con la calcificación se altera la nutrición del parásito (figura 56-6).
Patogenia y patología La hidatidosis por E. granulosus no es una afección benigna a pesar de su lenta evolución; siempre debe considerarse una enfermedad seria porque altera tejidos en cualquier localización; además a veces se necesita tratamiento quirúrgico que con cierta frecuencia puede tener complicaciones incluso fatales,38 o quimioterapia que también puede tener dificultades.8,15,19 Los síntomas se pueden originar por compresión, por complicaciones del quiste, como rotura que puede provocar alteraciones inmediatas (reacción alérgica o anafiláctica) o tardías (hidatidosis peritoneal), infección bacteriana, produciéndose un absceso y por alteraciones inmunológicas provocadas por sustancias liberadas por el parásito; el paciente se puede sensibilizar y presentar crisis urticarianas. Los síntomas y su intensidad dependen mucho de la localización del parásito.
La prevalencia de la hidatidosis varía según las zonas geográficas. Se han comunicado miles de casos humanos de hidatidosis. Es frecuente que la mayoría de los casos humanos se adquieren en la niñez. La enfermedad afecta a todas las edades, pero 70% ocurre en personas en plena capacidad de trabajo. La hidatidosis se encuentra en todos los continentes, teniendo elevados índices de infección en Argelia, Marruecos, Túnez, Chipre, Grecia, Italia, Portugal, España y Australia. Sudamérica se encuentra entre las regiones más afectadas;23 los países que tienen la mayor prevalencia son Argentina,22 Brasil en la provincia de Rio Grande do Sur, Chile, Perú, Uruguay23 y en menor grado Bolivia, Colombia y Paraguay. La epidemiología y prevención de la enfermedad han sido estudiadas por más de 40 años por Neghme, quien señala que favorecen la endemia la ignorancia del problema; las costumbres y actitudes que favorecen la infección de animales y del hombre; la realización por el hombre de condiciones ecológicas que favorecen el desarrollo del ciclo vital del parásito (por ejemplo, dar vísceras crudas con quistes al perro); la matanza ilegal de animales; el exceso de perros; metodología deficiente cuando se trata el problema de la zoonosis.29 La hidatidosis lesiona al enfermo, repercutiendo sobre el grupo familiar y la economía del país.29
Clínica El quiste hidatídico (metacestodo) en cualquier localización puede originar trastornos locales y generales, pero de manera habitual durante años no causa síntomas ni signos, evolucionando de modo silencioso; a veces se evidencia en personas asintomáticas que se hacen exámenes de imágenes por motivos no relacionados con esta enfermedad. El periodo asintomático varía en cada localización, llegando en el hueso a ser de 20 a 30 o más años. Cada localización del parásito fuera de los rasgos generales puede presentar características particulares, constituyendo un libro aparte. En las manifestaciones clínicas influyen la sensibilización del paciente y la localización del parásito. El cuadro clínico es variable, no característico; es semejante al de cualquier tumoración, pudiendo originar aumento de tamaño del órgano, rechazo de vísceras, un síndrome doloroso casi siempre leve, vago, salvo en la órbita, en donde el dolor es precoz; cuando el quiste se complica el dolor presenta características variables; puede ser muy intenso en los quistes hepáticos y renales abiertos a los conductos biliares o urinarios respectivamente, apareciendo un cólico hepático o renal según el caso y puede haber un síndrome de hipersensibilidad con prurito, urticaria, asma, etcétera.
Epidemiología
Hidatidosis hepática
La hidatidosis es una zoonosis parasitaria que constituye un importante problema de salud pública en muchos países, principalmente en zonas agrícolas, ganaderas; es motivo de constante preocupación para médicos, veterinarios y autoridades de salud.
En el humano el hígado es la víscera más parasitada; en cambio, en algunos animales, como por ejemplo en los ovinos, es el pulmón. Se ubica de preferencia en el lóbulo derecho del hígado y hacia la convexidad, porque casi toda la sangre del intesti-
CAPÍTULO 56
no delgado llega a ese lóbulo y la distribución de las ramas portales explica lo segundo. Por lo general existe un solo quiste y raras veces dos o más.20,38 El tamaño varía con el tiempo de evolución del quiste; se han encontrado de 20 a 30 cm de diámetro. La hidatidosis hepática puede ser primaria o raras veces secundaria. En el humano la vía principal de llegada del embrión hexacanto al hígado es por el sistema venoso portal. El quiste hidatídico puede ubicarse profundamente (intrahepático) o superficialmente (emergente) y puede crecer y exteriorizarse hacia el abdomen o tórax, no “migrar” como se anota con frecuencia, pues la migración supone movimiento. La hidátide crece de manera excéntrica, pero conserva su forma casi esférica en la mayoría de los casos humanos. En el hígado, alrededor de 90% de las hidátides son fértiles y el resto estériles, las cuales se llaman acéfalo hidátides. Cuando la nutrición del parásito se dificulta o cuando envejece, se produce formación de vesículas hijas y se transforma en un quiste multivesicular, que parece ser una forma de resistencia a condiciones adversas. La vesiculización puede ser endógena o exógena; en el hígado humano la exógena es poco frecuente; en cambio, es común en el hígado de bovinos. El aumento de volumen del parásito comprime la adventicia originando trastornos en su nutrición, produce su degeneración hialina y finalmente calcificación. En el hombre, más o menos en 10% de los quistes hepáticos se calcifican en forma parcial y en algunos casos toda la superficie,20 lo cual se llama calcificación en bola de billar y con seguridad el quiste en este caso no tiene vitalidad. Los quistes hidatídicos hepáticos asociados con otras localizaciones, por ejemplo pulmón, no son excepcionales.
Cuadro clínico La edad del enfermo fluctúa entre 20 y 40 años. Los quistes hidatídicos hepáticos evolucionan silenciosamente por 10 a 30 años. El síndrome tumoral predomina en los quistes hepáticos no complicados. Los quistes de evolución abdominal son los que alcanzan mayor tamaño sin provocar trastornos; el dolor es poco frecuente. El aumento de volumen a veces se ve o se palpa como una masa, regular, renitente, subcostal, sensible a la palpación, con excursión respiratoria. A veces la tumoración puede no percibirse clínicamente y los exámenes de imágenes la evidencian. Además, pueden existir, como en otras localizaciones, manifestaciones alérgicas como urticaria, asma, etcétera.
Complicaciones del quiste hidatídico hepático El quiste evoluciona lentamente y con el tiempo puede dar lugar a complicaciones como infección bacteriana, que llega por vía canalicular, y se transforma en un absceso a veces con el cuadro clínico clásico de hepatomegalia, dolor y fiebre o en ocasiones sólo con un síndrome febril. Otra complicación es la rotura, que origina como consecuencia inmediata prurito, urticaria o hasta un choque anafiláctico a veces mortal y como consecuencias tardías una forma de hidatidosis peritoneal al rom-
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perse en esa serosa o la vía canalicular, lo cual ocasiona una ictericia obstructiva; finalmente puede romperse a una víscera hueca. a) Abertura del quiste hidatídico hepático a los conductos biliares. Al crecer, el quiste toma contacto con la vía biliar y estos conductos se incorporan a la adventicia. En 90% de los casos existen pequeñísimas comunicaciones del quiste con la vía biliar, la perforación se produce en los gruesos conductos intrahepáticos, con menor frecuencia en el colédoco y muy rara vez en la vesícula biliar.20 Aparece ictericia, cólicos hepáticos, fiebre por la migración de elementos hidatídicos. b) Abertura en el peritoneo. En la rotura reciente el enfermo puede presentar prurito, urticaria y hasta choque anafiláctico y posteriormente alguna forma de hidatidosis secundaria peritoneal: hidatidosis peritoneal secundaria múltiple, hidátide heterotópica, hidatoperitoneo, hidatidoperitoneo, coleperitoneo hidatídico (ver Hidatidosis de serosas). c) Abertura al tórax. Los quistes de la cara superior del hígado tienden a evolucionar hacia el tórax y abrirse en él, más frecuentemente en bronquios que en la cavidad pleural. Los pacientes pueden presentar dolores torácicos, tos, a veces con expectoración mucopurulenta o mucosanguinolenta, lo cual induce a investigar esta complicación (ver Hidatidosis de serosas) (figura 56-7). d) Abertura en vísceras huecas. La abertura al estómago, duodeno, colon y pelvis renales es excepcional. A veces la hemorragia precede a la eliminación de membranas y vesículas en vómitos, en la abertura en estómago o en deposiciones en la rotura en el intestino. e) Abertura en el sistema venoso. Cuando el quiste hidatídico se abre en la vena cava o suprahepática, se produce una embolia parasitaria que llega al corazón derecho y se detiene en ramas de la arteria pulmonar; la rotura en cava es siempre grave. La gravedad depende de las características de los elementos parasitarios y de la sensibilización del enfermo. Una rotura en un vaso puede producir hidatidosis secundaria metastásica que se origina de escólices.
Hidatidosis pulmonar El quiste hidatídico pulmonar generalmente es primitivo; la infección del pulmón se produce en la mayoría de los casos por vía sanguínea, después de que el embrión hexacanto ha pasado el “filtro” hepático. La hidatidosis pulmonar raramente es secundaria, y se origina por vía sanguínea por la rotura de un quiste hepático en las venas suprahepáticas o cava inferior o por siembra broncógena. El quiste hidatídico pulmonar primitivo es más frecuente en los lóbulos inferiores y con predilección por el pulmón derecho. La generalidad de los enfermos (95%) presenta un solo quiste (figura 56-8). La hidatidosis pulmonar múltiple puede ser primitiva, pero mucho más frecuentemente es secundaria y
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Parasitología humana
puede ser uni y bilateral. La forma secundaria por siembra broncogénica es excepcional, no tiene adventicia y origina sombras radiológicas casi uniformes. La hidatidosis metastásica se produce después de la rotura de un quiste visceral, en la circulación de retorno del hígado; los escólices llegan al ventrículo derecho y desde allí a los pulmones. En el humano el quiste primitivo puede ser intrapulmonar o emergente; en cambio, en bovinos y ovinos la mayoría son emergentes. Tienen forma redondeada u oval. El tamaño depende del tiempo que tiene el quiste y aunque sea grande, en el hombre adulto no deforma el tórax. El quiste hidatídico pulmonar es univesicular, amicrobiano y tiene una presión de 50 a 60 cm de agua. La hidátide está aplicada a la adventicia vascularizada que asegura su nutrición. En el pulmón las hidátides pocas veces, o prácticamente nunca, tienen vesículas hijas; la mayoría son estériles a diferencia de las del hígado. La sintomatología está en relación con el tamaño, con la localización del quiste y con la sensibilización del parásito. Pasan en promedio unos dos años asintomáticos y en la mayoría los síntomas comienzan cuando el quiste tiene 5 a 6 cm.20 Los síntomas más comunes son: tos, hemoptisis, expectoración mucopurulenta, hidatoptisis, dolor o disnea que aparecen antes en los quistes centrales; pueden agregarse manifestaciones alérgicas y enflaquecimiento moderado; a veces se diagnostica casualmente con un examen radiológico. El examen físico del paciente, en caso de un quiste de cierto tamaño y próximo a la pared torácica, puede darles signos de una colección líquida. Los bronquios son comprimidos, rechazados y luego perforados por la hidátide. Roto el quiste, la adventicia tiene poca tendencia a colapsarse y desaparecer, se epiteliza; la insuflación de la cavidad y las secreciones bronquiales se oponen y se forma una cavidad residual. En el hombre la adventicia en el pulmón no se calcifica o excepcionalmente lo hace. La localización pulmonar evoluciona y se complica con mayor rapidez que en el hígado. Precozmente se produce abertura, lo más frecuente a los bronquios, de manera excepcional a pericardio u órganos abdominales. En los quistes operados casi todos aparecen comunicados con los bronquios y muchos con infección bacteriana. La rotura por un traumatismo, o más a menudo espontánea, es anunciada por hemoptisis repetida, un estado subfebril o por clima de angustia y dolor torácico. La vómica marca la rotura de un quiste en los bronquios, eliminando un líquido de sabor salado, restos de membrana y si existen, vesículas y elementos de la arenilla hidatídica. La vómica puede ser fraccionada, inaparente, acompañada de hemoptisis, pero siempre es algo serio capaz de producir un choque grave, a veces mortal. En general, sin embargo, todo disminuye en horas. Es excepcional que la evacuación del parásito sea completa y que el enfermo sane con la vómica. Si el quiste se vacía en los bronquios parcialmente, como es lo más frecuente, lo habitual es que la cavidad retenga gran parte de membranas y una gran cantidad de líquido, produciéndose un hidroneumoquiste y luego un pioneumo-
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Figura 56-9. Esquema de imágenes radiológicas del quiste hidatídico del pulmón. 1. Quiste no complicado. 2. Quiste con signo de la neumoperiquística. 3. Quiste con signo del doble arco. 4. Quiste con signo de camalote. A, Adventicia; MP, membrana parasitaria.
quiste hidatídico, y cuando todo el líquido ha sido eliminado por vómica, quedan membranas parasitarias retenidas, degeneran y se pueden eliminar pequeños trozos. El quiste seco o de membranas encarceladas se produce en 5% de los casos. Con la rotura de un quiste se puede originar una serie de imágenes radiológicas muy importantes para el diagnóstico (signo de la neumoperiquística, del doble arco, del camalote o de membranas flotantes [figura 56-9] o de membranas encarceladas). Los quistes que crecen hacia la superficie pueden romperse a la cavidad pleural, originando un cuadro dramático (dolor, disnea, cianosis) de reacción pleural y rara vez una hidatidosis pleural secundaria o un choque. Los signos del examen son de un hidroneumotórax y la evolución es de una pleuresia crónica, grave, muy rápidamente purulenta. Otra complicación del quiste es la infección bacteriana que llega por vía bronquial; supurando el quiste, se transforma en un absceso que debe operarse.
Hidatidosis del bazo La hidatidosis esplénica puede ser primitiva, que tiene su origen en la evolución vesicular de un embrión hexacanto (oncosfera) que llega por vía arterial al bazo; no es muy frecuente, dado el largo camino lleno de obstáculos que debe recorrer el embrión para llegar al bazo. Se produce según diferentes estadísticas, entre 1 y 8% de los casos de hidatidosis. Dévé, en 2 700 casos de hidatidosis, la encontró en 2.12%.10 En la hidatidosis secundaria, los escólices de la rotura de un quiste hidatídico fértil del corazón izquierdo llegan por
CAPÍTULO 56
vía arterial al bazo; es una rareza. El quiste hidatídico primitivo del bazo de regla es único; la multiplicidad es la excepción; puede tener o no vesículas hijas. La calcificación de la adventicia es menos frecuente que en el hígado y riñón; se encuentra en menos de 9%. El quiste hidatídico se puede asociar con uno hepático. El embrión hexacanto, llegando al bazo, crece lentamente, en el parénquima esplénico se desarrolla, pudiendo ocupar diferentes posiciones; así, existen quistes centrales y periféricos. El bazo es un órgano en extremo tolerante, sin conductos excretores que faciliten las complicaciones tempranas como ocurre en otras localizaciones (por ejemplo: hígado, riñón, pulmón), lo que hace que cuando se evidencian clínicamente los quistes, han alcanzado gran tamaño, el bazo está más o menos deformado y como son emergentes, pueden exteriorizarse por delante o detrás del hilio esplénico con diferente sintomatología. El quiste hidatídico se desarrolla libremente en la celda esplénica, pudiendo crecer hacia el abdomen y llegar hasta la parte baja de la cavidad del abdomen, o más raras veces hacia el tórax y de manera excepcional en ambos sentidos. En el curso del crecimiento el quiste contacta con los órganos vecinos y con la pared toracoabdominal, y compromete órganos, en especial estómago y colon, pudiendo desarrollarse adherencias, lo más frecuente al diafragma y llegan a tener enormes dimensiones. En un caso del autor el bazo con su quiste pesaron 2 500 g (figura 56-10). Cuando la hidátide ha crecido como para tener las características de una tumoración semiológica, es el momento en que la enfermedad preocupa al paciente. El quiste del bazo no complicado, evoluciona silenciosamente durante 20 años o más y se constituye en una formación que desplaza vísceras. En los casos habituales, la sintomatología es abdominal, el bazo parasitado tiene gran parte oculta bajo la pared torácica, ocasionando una leve pesadez o dolor poco intenso en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, que puede irradiarse al cuello por irritación del nervio frénico, o a la escápula izquierda; también puede irradiarse por el abdomen hasta el miembro inferior; nunca es muy intenso ni continuo; cuando existe periesplenitis, el dolor se hace permanente. El paciente a veces no puede acostarse sobre el lado izquierdo por exacerbación del dolor al tomar esa posición. Los quistes que evolucionan hacia el abdomen dan sintomatología tumoral abdominal, y los que lo hacen hacia el tórax dan síntomas torácicos. El cuadro tumoral abdominal domina y se evidencia desplazando el estómago, colon, cola del páncreas o riñón izquierdo y deben diferenciarse del tumor del lóbulo izquierdo del hígado, tumores renales y suprarrenales y de otras afecciones del bazo. El quiste origina una asimetría abdominal de consistencia dura o renitente, apreciándose a menudo frémito hidatídico. El quiste del bazo torácico provoca frecuentemente alteraciones respiratorias y una deformación de la pared. El quiste del bazo puede ser reconocido por una complicación. En cuanto a las complicaciones, si bien son más raras que en otras localizaciones, existe la supuración, que origina un cuadro febril
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y la rotura, acompañada de una anafilaxia, o bien ésta pasa ignorada hasta que aparece clínicamente una hidatidosis peritoneal. En la evolución torácica rechaza el diafragma, levanta la parrilla costal y en raras ocasiones se produce rotura a los bronquios, apareciendo tos, expectoración, hemoptisis o hidatidoptisis. La abertura a la cavidad pleural origina el cuadro clínico de un derrame pleural. También es posible la rotura al estómago, colon y peritoneo. Al examen del enfermo se aprecia una pronunciada asimetría del abdomen en el cuadrante superior izquierdo; el reborde costal está levantado; a la palpación se encuentra en el hipocondrio izquierdo una tumoración con excursión respiratoria, de superficie lisa o abollonada, de consistencia a veces renitente, en algunos casos con fluctuación, mate a la percusión y a la auscultación; el murmullo pulmonar disminuido o abolido.
Hidatidosis del riñón La localización renal del quiste hidatídico se presenta entre 2 a 4% del total de las hidatidosis según diferentes autores. Afecta un riñón con un solo quiste; son muy raros los quistes múltiples. El quiste renal es prácticamente siempre primitivo y rara vez coincide con otra localización del parásito. La hidatidosis renal excepcionalmente puede ser secundaria cuando un quiste cardiaco se rompe en las cavidades izquierdas del corazón por vía sanguínea; los escólices (protoescólices) llegan al riñón y evolucionan en estos casos a una hidatidosis renal metastásica que se asocia a menudo con quistes en otros órganos como cerebro y bazo. Existen casos de siembra secundaria local por rotura de un quiste renal por un traumatismo, accidente quirúrgico o una punción. Según algunas estadísticas, la localización renal primitiva es de igual frecuencia en ambos riñones, pero en otras predomina en el riñón izquierdo. El quiste hidatídico renal, ubicado en uno de los polos o en el centro del riñón, crece hacia la superficie o hacia el hilio renal, pero muchos siguen ambos desarrollos; después de muchos años tendrán relaciones y adherencias con las paredes de la celda renal y con los órganos que la limitan; por esto los quistes renales, aunque raramente, pueden abrirse al colon, duodeno, pleura, bronquios y peritoneo. La hidátide, en su crecimiento en el parénquima, puede desplazar la pelvis renal y el uréter, provocando deformaciones que la pielografía evidencia. Las arterias renales pueden comprometerse, con las respectivas consecuencias. En el humano, la hidátide se localiza principalmente en la sustancia cortical del riñón porque las arterias son terminales y los embriones se detienen en los capilares. Esta localización explica por qué casi todos los quistes renales son emergentes. En su crecimiento la hidátide comprime y rechaza el parénquima renal, distiende la cápsula renal, originándose una espesa adventicia, en la cual se integran túbulos, glomérulos y vasos, y en el espesor de la adventicia suelen hallarse vesículas hijas. La calcificación de la adventicia es frecuente y se aprecia fácilmente en las radiografías. La mayoría de las hidátides, al hacer el
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PARTE II
Parasitología humana
diagnóstico, son fértiles y la vesiculización filial endógena es habitual, la exógena es rara. La infección bacteriana es frecuente, puede llegar por vía hemática o urinaria. La hidátide en el riñón abre y obstruye los conductos urinarios y cuando toma contacto con los cálices los distiende y los abre, así el parásito queda en contacto con la orina. Esto implica contacto con gérmenes que pueden infectarla iniciando la vesiculización filial y luego el absceso. Según el tipo de bacterias, en algunos casos se producen gases, constituyéndose el pioneumoquiste. La eliminación de pus por el uréter origina la infección pieloureterovesical con repercusión local y general. El quiste roto puede tener las mismas consecuencias que en el hígado y en el pulmón, eliminación total o parcial, retención e involución de membranas. Esta evacuación se hace habitualmente por etapas. La inundación del árbol urinario por el líquido y trozos de membrana y vesículas ocasionan cólicos nefríticos, y en algunos casos cólicos ureterales. En el riñón también puede producirse la epitelización de la adventicia, persistiendo la cavidad. Una hidátide de gran tamaño, al comprimir y desviar los conductos urinarios, origina estasis urinaria y esto además favorece la infección bacteriana y la precipitación de sales, pero la litiasis consecutiva a la hidatidosis es rara y muy tardía.
Sintomatología Los enfermos con quistes renales acuden porque han tenido un cólico nefrítico o porque han notado una tumoración abdominal. El síndrome doloroso domina el cuadro clínico, aunque el cólico suele ser menos intenso que en los litiásicos; a veces pueden presentar urticaria. Cuando los pacientes tienen cólico nefrítico debe plantearse el diagnóstico diferencial con la litiasis renal; es importante el examen del sedimento urinario. El cólico nefrítico es el síntoma dominante con tumoración que ocupa la región lumbar que a veces se visualiza y a la palpación se presenta como una masa de superficie lisa, dura o renitente, comprobándose algunas veces el frémito hidatídico en grandes quistes y matidez a la percusión. En presencia de la tumoración sola o con dolor, debe diferenciarse de tumores renales, suprarrenales, hepáticos, esplénicos, del mesenterio, aneurisma de la arteria renal, quistes serosos, realizando estudio de imágenes. La radiografía simple puede mostrar calcificaciones de la adventicia; la pielografía evidenciará modificaciones anatómicas del riñón en los cálices, bacinete y el uréter del lado afectado. En los quistes avanzados la pielografía muestra signos muy característicos (signos de la copa, signo de crecimiento de luna, signo del racimo, signo de la espiga y signo de la garra). La hematuria en los quistes es habitualmente tardía, ocurre cuando la hidátide se abre en la vía urinaria y es discreta. Cuando a la tumoración se agregan fiebre y dolor local, se plantean quiste hidatídico supurado, absceso renal o flemón perinefrítico.
Un síntoma del quiste hidatídico renal suele ser la hematuria; si no se presenta en la anamnesis, se debe buscar en el sedimento urinario. La hematuria suele ser discreta y muchas veces pasa inadvertida, puede ser microscópica y ser seguida por piuria e hidatiduria. La hidatiduria macro o microscópica da el diagnóstico de quiste hidatídico renal abierto a las vías urinarias, salvo el caso de un quiste peritoneal abierto a la vejiga.
Hidatidosis del corazón Felix Dévé hizo un extenso estudio sobre esta localización.10 Se presenta entre 0.2 a 2% de los casos de hidatidosis. La infección se hace evidente entre los 10 y 40 años de edad, con predominio en el sexo masculino. La ubicación cardiaca puede ser primitiva o secundaria, pero prácticamente siempre es primitiva. Ingerido el huevo, el embrión hexacanto (oncosfera) pasa al intestino, a la vena porta, hígado, corazón derecho, arteria pulmonar, corazón izquierdo, aorta y arterias coronarias; se fija y evoluciona en el miocardio, lo más común en el ventrículo izquierdo; sigue en orden decreciente: ventrículo derecho, tabique interventricular, aurícula derecha, aurícula izquierda y tabique interauricular.20 No es excepcional que coexista con quistes en otros órganos o tejidos. El tamaño del quiste cardiaco va desde unos 15 a 60 mm de diámetro. Es univesicular, pero con el tiempo se hace multivesicular por los inconvenientes a que está sometido en el corazón. La adventicia sufre degeneración y se calcifica. El crecimiento de la hidátide es lento, distiende y atrofia las fibras miocárdicas, originando fibrosis. A medida que crece, tiende a exteriorizarse hacia las cavidades cardiacas o hacia el pericardio. Como en otras localizaciones el quiste cardiaco no complicado evoluciona silenciosamente durante años; la enfermedad se manifiesta más temprano según la localización del parásito en el miocardio y sus complicaciones. Las complicaciones aparecen antes que en otros órganos. La rotura del quiste causa dolor precordial que puede acompañarse de náuseas, vómitos, diarrea, lipotomía y urticaria. La rotura intracardiaca produce habitualmente graves fenómenos de anafilaxia. El dolor ocurre en personas jóvenes y se puede irradiar como en el infarto. Los síntomas a veces dependen de la localización del parásito; así, un quiste pequeño puede comprimir una arteria coronaria; si está cerca de los pilares de una válvula, puede alterar su función; si está en el haz de His puede originar alteraciones de la conducción y hasta la muerte y por otro lado, un quiste de gran tamaño, si emerge en el ventrículo izquierdo, puede producir trastornos semejantes a la estenosis mitral. La muerte súbita puede ser la primera manifestación de un quiste cardiaco; se produce en 20% de los casos según las estadísticas.
Rotura del quiste hidatídico cardiaco La rotura puede hacerse brusca o lentamente. El quiste puede abrirse en las cavidades cardiacas, en el pericardio o en el mis-
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mo miocardio. La gravedad depende de la sensibilización del paciente y de las características de los elementos hidatídicos que pasan a las cavidades cardiacas. La inundación brusca intracardiaca o intrapericárdica de líquido y membranas, sumada al factor mecánico, a la reacción de hipersensibilidad, puede ocasionar la muerte súbita. La rotura del quiste en el pericardio se produce, según Dévé, en 25% de los casos; esta rotura, con algunas diferencias, tiene las mismas características que en el peritoneo y pleura (ver Hidatidosis de serosas). La rotura en el pericardio es seria, pero raramente mortal. Puede ser silenciosa con lenta invasión, constituyendo el hidatopericardio, cuando el líquido de una acéfalo hidátide o un líquido fértil sin vesículas cae en el pericardio; la reacción serosa con o sin síntomas puede producir una pericarditis serosa aguda con gran derrame. La reacción pericárdica puede ser fugaz, pero puede ser muy intensa y dar una exudación que lleva al taponamiento cardiaco. La reabsorción de este exudado puede ser espontánea o pueden quedar tabiques fibrosos que llegan a la pericarditis constrictiva. También se puede producir el hidatidopericardio cuando se derrama en el pericardio un líquido hidatídico con vesículas hijas y escólices; la reacción es semejante a la del peritoneo. Pasado el periodo agudo, la exudación puede producir un derrame permanente y en él evolucionar vesículas hijas y escólices libres o fijos. Con la rotura también se puede originar una hidatidosis secundaria múltiple o aislada; una hidátide heterotópica por rotura sólo de la adventicia, cayendo la hidátide entera al pericardio, es muy rara. En general la rotura es pequeña o con gran intensidad, pero los síntomas son de intensidad variable, dolor precordial, disnea en sujeto joven y puede acompañarse de lipotimia, opresión, urticaria. En algunos pacientes sensibilizados la rotura de la hidátide en el pericardio va seguida de un choque anafiláctico grave o de pericarditis intensa con taponamiento cardiaco que origina el hidato e hidatidopericardio y a veces una pericarditis constrictiva y en otros casos se produce una asistolia irreductible. Rotura intracardiaca. Se produce alrededor de 50% de los casos según Dévé; conlleva casi siempre a la muerte y los que sobreviven presentan una serie de complicaciones. Si la rotura es en el corazón derecho, la arenilla hidatídica y las vesículas hijas llevadas por la circulación originan una siembra hidatídica en el pulmón o un resto de membrana; una vesícula puede embolizar una rama de la arteria pulmonar, produciendo un infarto pulmonar. Si la rotura es en el corazón izquierdo, las embolias se dispersan en la gran circulación, comprometiendo el cerebro y el bazo; en caso de hidatidosis múltiple de estos órganos, se debe plantear la posibilidad de un quiste hidatídico cardiaco roto. La hidatidosis secundaria por llegada al corazón de escólices de quiste de otras localizaciones vaciados en la circulación venosa, también puede originarse por rotura intramiocárdica de un quiste hidatídico cardiaco primitivo. La infección bacteriana de un quiste cardiaco se observa pocas veces; las bacterias llegan por vía sanguínea. En el quiste cardiaco, al examen físico se encuentran cardiomegalia, ruidos
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marcados, a veces rodamiento diastólico, soplos diversos y alteraciones del ritmo. El diagnóstico es difícil en la mayoría de los casos; se facilita cuando se calcifica la adventicia. El diagnóstico diferencial habitualmente se presenta con tumores cardiacos y con los aneurismas del corazón. La radiografía de tórax puede revelar cardiomegalia, deformación del contorno cardiaco o una imagen redondeada, calcificada o no. Los exámenes de imágenes (Eco, TAC, RN) evidencian la lesión. La electrocardiografía puede mostrar cambios a veces importantes para el diagnóstico, ciertas alteraciones de la conducción y del ritmo, como taquicardia sinusal, extrasístoles, atipias de la onda P, disociaciones auriculoventriculares y bloqueo de rama, observado en casos de quiste hidatídico septal, imágenes seudocoronarias con QRS profundas y ondas T negativas. El médico debe, en lo posible, indicar el tratamiento antes de que el quiste se rompa (ver capítulo 70, Parasitosis del corazón).
Hidatidosis del sistema nervioso La hidatidosis del encéfalo puede ser primitiva o secundaria. En la primitiva el embrión hexacanto (oncosfera) llega por las carótidas y se presenta en no más de 3% de las hidatidosis. La ubicación en el encéfalo es generalmente en los hemisferios cerebrales (figura 56-11), con predilección por el izquierdo; excepcionalmente en el cerebelo, istmo del encéfalo e hipófisis; no se han comunicado casos primitivos en los ventrículos cerebrales ni en las meninges. El quiste hidatídico en el cerebro es único, rara vez múltiple; en esos casos debe plantearse la posibilidad de una hidatidosis secundaria. La literatura señala que los quistes pueden tener tamaños variados, con un promedio de 8 cm de diámetro. El quiste hidatídico primitivo del encéfalo es casi siempre fértil con vesículas hijas. Los embriones (oncosferas) se localizan frecuentemente en la sustancia blanca; luego la hidátide, creciendo, llega a la corteza o cerca de la cavidad ventricular. El aumento de tamaño comprime el tejido nervioso y se origina la adventicia, que es muy tenue o incluso puede faltar; en pocos casos es gruesa, sufre degeneración hialina y raramente se calcifica. Cuando la hidátide llega a la superficie del encéfalo, la leptomeninge suele unirse a la adventicia formando una sola membrana. La hidátide en el cerebro llega a comprimir y rechazar el tejido nervioso contra las paredes del cráneo, alterando los ventrículos y los espacios subaracnoideos; las circunvoluciones se aplanan; por último, el cráneo es alterado por la presión lenta, los huesos se adelgazan, a veces las suturas se separan y la calota es horadada y en ocasiones la situación se agrava por el obstáculo que produce la hidátide a la circulación del líquido cefalorraquídeo. A medida que crece, la hidátide se va acercando a la cavidad ventricular, el tejido nervioso afectado se desintegra y la hidátide se asoma al ventrículo, y rotas la adventicia y la membrana ependimaria, el parásito se rompe y vacía su contenido en el ventrículo. La rotura del quiste se produce habitualmente en los ventrículos laterales por la mayor frecuencia de la lo-
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calización en los hemisferios cerebrales, pero también se han visto en el tercer ventrículo y en el cuarto ventrículo en quistes del cerebelo. Roto el quiste, si el enfermo no muere, posteriormente pueden aparecer un hidatoventrículo, un hidatidoventrículo o una siembra. La sintomatología de la hidatidosis del encéfalo depende de la ubicación del parásito y de la sensibilización del enfermo. La evolución clínica es lenta. La edad media en que se manifiesta es a los 10 años de edad, o sea cuando el quiste mide 6 a 10 cm de diámetro, porque el paciente no tolera quistes de mayor tamaño.20 Entre los síntomas el dolor ocupa el primer lugar, evidenciando la hipertensión endocraneana debido al tamaño de la hidátide y al obstáculo que produce en la circulación del líquido cefalorraquídeo. La cefalea puede ser difusa, intensa, persistente; se exacerba con la tos, esfuerzos y además es resistente al tratamiento sintomático del dolor. El cuadro neurológico es polimorfo por las diferentes localizaciones posibles, pero tienen en común la hipertensión endocraneana. En la zona frontoparietal origina alteraciones motoras como paresia, parálisis, crisis epileptiformes, raras veces disartria y en ocasiones trastornos de conducta; en la zona posterior aparecen vértigos, alteraciones auditivas y trastornos de la deambulación y del equilibrio. El cuadro clínico de forma tumoral se presenta cuando la hidátide está en una etapa avanzada, con aumento de la calota, adelgazamiento y perforación de huesos del cráneo. Cuando el quiste se rompe a los ventrículos, la inundación ventricular puede tener consecuencias mecánicas con síntomas de hipersensibilidad. Al romperse el quiste en el ventrículo, se produce una hemorragia grave; aparecen intenso dolor, vómitos, estrabismo, rigidez de la nuca, colapso con o sin convulsiones. La hidatidosis secundaria proviene de un quiste primitivo, generalmente del corazón izquierdo abierto a las cavidades cardiacas, que origina una hidatidosis secundaria encefálica metastásica que se caracteriza por la multiplicidad de los quistes, coexistencia con quistes en otros órganos como riñón, bazo. Si un quiste primitivo del sistema nervioso se rompe en la masa encefálica, puede originar una siembra local; la hidatidosis secundaria local del encéfalo puede desarrollarse en la misma sustancia nerviosa, en los ventrículos cerebrales o en los espacios subaracnoideos. Cuando la rotura es espontánea, lo más común es que el quiste se abra en los ventrículos. También puede producirse hidatidosis secundaria en punciones de la hidátide o como accidente quirúrgico.
Diagnóstico Se hace cuando el quiste pasa los 10 cm; muchos enfermos toleran durante años dolores, trastornos visuales, alteraciones motoras y no consultan; a veces el diagnóstico es tardío por el sitio en que se ubica el quiste; en ocasiones no se supo valorar los síntomas y se hicieron largos tratamientos sintomáticos.
El diagnóstico topográfico se hace con base en los síntomas de localización o focales. También tiene valor el estudio de los pares craneales. Todo proceso que compromete la región rolándica dará trastornos motores; en la región temporal provoca alteraciones psíquicas; en la región occipital afectará los centros visuales y también existen zonas silenciosas, especialmente las frontoparietales. La localización cerebelosa da ataxia cerebelosa, temblor intencional, dismetría, hipotonía muscular y alteración de los reflejos.
Exámenes auxiliares del diagnóstico Radiografía simple de cráneo. Puede presentar signos de hipertensión endocraneana con aumento de las impresiones digitales, adelgazamiento de los huesos del cráneo; se pueden ver calcificaciones, son poco frecuentes. Tomografía axial computarizada (TAC). Valiosa en todos los procesos cerebrales. Resonancia nuclear (RN). Refuerza la TAC con medio de contraste (gadolinio). Las imágenes son muy demostrativas. Angiografía cerebral. El quiste hidatídico origina una zona avascular; los vasos arteriales forman un anillo alrededor de ella. Electroencefalograma. Los trazados muestran desorganización del ritmo bioeléctrico, área de silencio eléctrico rodeada de ondas delta, lo cual es muy característico. Ecoencefalograma. Da una desviación del eco medio. Reacciones inmunobiológicas. Útiles, pero no siempre son positivas. El pronóstico en cuanto a vida es grave. Aun evacuado el quiste, antes de afirmar la curación deben dejarse pasar varios años. El tratamiento quirúrgico debe preocuparse de la eliminación completa del parásito, evitando la rotura del quiste. En el tratamiento médico de la hidatidosis del SNC se han comunicado resultados alentadores en la localización cerebral y raquídea con albendazol.42
Hidatidosis del hueso En 1801 Cullerier, citado por Dévé, habría visto el primer enfermo con hidatidosis ósea. Félix Dévé estudió 52 casos con hidatidosis ósea;9 muchos de los resultados de ese trabajo fueron confirmados después; a principios del siglo xx publicó una monografía sobre el tema y luego un libro en que expone espléndidamente la parasitosis.9 Posteriormente aparecen trabajos sobre el tema en varios países. La localización ósea de la hidatidosis tiene características muy particulares que la diferencian de otras localizaciones en el organismo humano. En el hueso tiene una forma microvesicular múltiple, invasora, sin reacción del hueso; no se forma ad-
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venticia; por ello en esta ubicación no es un quiste hidatídico; este nombre es erróneo en la localización ósea. El hueso parasitado se deja invadir, destruir y reemplazar; por esto todos los autores la consideran una afección grave. La hidatidosis ósea es poco frecuente; se presenta entre 2 y 8.9% del total de las localizaciones;9,20 clínicamente se presenta más en adultos que en niños. La infección ósea tiene una lentísima evolución; se hace sintomática después de 20 a 30 años. Los huesos más frecuentemente parasitados son las vértebras, especialmente las torácicas y el sacro, siguiendo en orden decreciente el coxal, húmero, tibia y fémur;9,20,39 excepcionalmente cráneo, costillas, omóplato y esternón. La localización ósea suele ser la única en el organismo, pero podrían existir otras de manera concomitante; por ello se aconseja descartarlas, en especial en hígado y pulmón. El huevo de Echinococcus granulosus ingerido, en el intestino libera el embrión hexacanto (oncosfera) y por vía sanguínea pasa por el hígado, pulmón, corazón y finalmente, por vía arterial, llega al hueso; por eso se concluye que la hidatidosis ósea sea siempre primitiva y poco frecuente. El embrión en el hueso comienza su cambio vesicular, pero al crecer es detenido por las trabéculas óseas, por lo cual realiza una vesiculización exógena para reproducirse, adquiriendo la forma multivesicular infiltrante, típica de la hidatidosis ósea, sin adventicia. Al crecer las vesículas comprimen las trabéculas y las laminillas óseas; sin circulación, éstas se necrosan, originando secuestros microscópicos y macroscópicos; quedan espacios que va ocupando el parásito en su crecimiento y a todo esto el hueso no reacciona. El hueso conserva su configuración externa si no hay fractura. En la diáfisis la progresión de la lesión se hace en todo sentido, llegando a comprometer el hueso entero. Llegando a la cortical se erosiona, el periostio no reacciona y se rompe en uno o varios puntos. La necrosis ósea hidatídica origina un hueso pulverulento dentro del foco, debilitándolo tanto que basta un trauma mínimo para que se produzca una fractura patológica. Al llegar el parásito a las partes blandas, adquiere la forma macrovesicular o quística; se forma adventicia a su alrededor; es la llamada hidatidosis extraósea. No se ha comprobado hidatidosis secundaria de los huesos por invasión de una hidátide primitiva de las partes blandas. Los huesos vecinos se pueden comprometer, propagándose a través de los ligamentos articulares. La hidatidosis ósea evoluciona lenta pero progresivamente y se hace sintomática en etapa avanzada, a menudo ya irreparable. Un paciente con hidatidosis ósea puede consultar al médico por dolor, tumoración, fractura, síntomas articulares, causas que pueden asociarse y que varían según la localización ósea. El dolor muchas veces está ausente o es poco intenso, de aparición caprichosa, sin ritmo, localizado en un segmento del miembro o en todo el miembro, planteándose a veces un reumatismo hasta que una radiografía orienta el diagnóstico. Desde el punto de vista clínico se puede encontrar una tumoración que parece formar parte del hueso o es difusa, de
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consistencia firme o pastosa, indolora o escasamente sensible con la piel que la cubre normal. En cuanto a fractura existe desproporción entre la intensidad del trauma y su efecto; puede llevar o no a una consolidación. El diagnóstico gira alrededor del examen radiológico que otorga el conocimiento anatómico de la lesión, su amplitud y a veces su naturaleza. Existen varios signos radiológicos que solos sirven poco, pero reunidos dan individualidad al proceso. En el periodo inicial, el diagnóstico radiológico es prácticamente imposible. En etapas avanzadas, si bien no existen imágenes radiológicas específicas, presentan caracteres que cuando se ven permiten casi siempre plantear la naturaleza hidatídica de la lesión. Así, por ejemplo, en el caso de una fractura en la diáfisis de un hueso patológico que tiene osteólisis confluente, sin reacción ósea, si se observa la sombra de partes blandas se puede encontrar “el signo del cielo estrellado”: sobre la sombra oscura de las partes blandas se ven pequeños puntos brillantes en la necrosis pulveriforme. Este aspecto radiológico tiene gran valor diagnóstico, pues sólo se ha visto en hidatidosis. Cuando las microvesículas crecen o se multiplican, las trabéculas óseas destruidas dejan espacios que en las placas radiográficas se ven como zonas claras de tamaño variable limitadas por trabéculas (figura 56-12); el hueso vecino no reacciona salvo que se agregue una infección bacteriana. El hueso conserva su forma y en algunos casos se puede ver la imagen del hueso soplado. Para completar el estudio de la hidatidosis ósea se deben realizar los siguientes exámenes: • Hemograma. En hidatidosis la eosinofilia, si existe, es de • •
• • •
poca magnitud y además es poco frecuente.38,39,40 Técnicas de imágenes. Ecotomografía o TAC abdominal para descartar localizaciones hepáticas u otras. Radiografía de tórax. Debe realizarse, cualquiera sea la localización del quiste, para descartar hidatidosis pulmonar concomitante. Test de ELISA IgG para hidatidosis. Tiene buena sensibilidad y especificidad.4 Tomografía axial computarizada (TAC) ósea. De gran utilidad. Biopsia ósea. Debe realizarse en caso de duda.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con procesos inflamatorios agudos de los huesos, con procesos crónicos específicos y no específicos y con tumores. En cuanto al pronóstico, a pesar de la larga latencia y lenta evolución, la localización ósea tiene una alta gravedad. Las lesiones raquídeas son graves; en las extremidades, en la mayoría de los casos la terapia eficaz es mutilante. En cuanto a tratamiento médico con benzoimidazoles (mebendazol, albendazol), parecen no ser efectivos en los huesos. El tratamiento actualmente es quirúrgico y al plantearlo se debe recordar que la lesión tiene un carácter infiltrante y la extensión es mayor que la que indica la radiografía o el examen macroscópico de la lesión. El tratamiento debe ser precoz, radical, pues si la exéresis es incompleta, el proceso sigue evolucio-
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nando. El curetaje no debe recomendarse por ser insuficiente en la mayoría de los casos. En huesos largos a veces se debe realizar el reemplazo total con prótesis o injertos.39
Otras localizaciones Vencidas las barreras hepática y pulmonar, el embrión hexacanto (oncosfera) del corazón por vía arterial se puede localizar en cualquier órgano; fuera de los anotados anteriormente, puede ubicarse en la órbita, mamas, músculos, tiroides, paratiroides, mediastino, páncreas, genitales, etcétera.
Complicaciones de la hidatidosis Un quiste hidatídico puede tener las siguientes complicaciones: infección bacteriana, rotura, calcificación y muerte. 1. Infección bacteriana. Las bacterias llegan al quiste por vía canalicular (vía biliar, bronquios) y se transforma en un absceso que en este caso debe tratarse por medios quirúrgicos. 2. Rotura. Puede producirse sin causa aparente, por un traumatismo, accidentalmente en el curso de una intervención quirúrgica, por una punción o biopsia. En los bronquios se origina una vómica y en la vía biliar una ictericia obstructiva; la rotura al peritoneo o pleura puede ocasionar un tipo de hidatidosis peritoneal o pleural, según el caso. 3. Calcificación de la adventicia. Se presenta en quistes hepáticos, esplénicos y renales con años de evolución; no aparece casi nunca en el pulmón. 4. Muerte del quiste hidatídico.
Hidatidosis de serosas Las hidatidosis de las serosas (peritoneo, pleura, pericardio) siempre son secundarias; las primarias, si existen, serían excepcionales. Las más frecuentes son las peritoneales, por la mayor frecuencia y fertilidad de los quistes hidatídicos hepáticos. Dévé, basado en la clínica y en la experimentación, les dio nombre a las diferentes formas de hidatidosis secundaria de las serosas. El tipo de reacción de la serosa depende de la estructura del quiste primitivo roto y de la sensibilización del enfermo parasitado.
Tipos de hidatidosis secundaria del peritoneo 1. Hidatoperitoneo. Dos variedades: a) Derrame al peritoneo solamente de líquido hidatídico, sin otros elementos parasitarios; termina con la reabsorción del líquido, pudiendo quedar sólo adherencias.
b) Caen al peritoneo líquido hidatídico, escólices y vesículas prolígeras; puede reabsorberse el líquido y, además de adherencia, puede producirse posteriormente una siembra peritoneal. 2. Hidatidoperitoneo. En este caso llega al peritoneo líquido hidatídico, escólices y vesículas hijas. A veces se forma una membrana que se inicia en los bordes del quiste roto, gruesa, en cuya cara interna, a veces, se ven pequeñas granulaciones que corresponden a granulomas; en su espesor pueden encontrarse quistes chicos por transformación de escólices. La cavidad de esta formación previsceral contiene un líquido amarillento, turbio y vesículas. La seudotuberculosis hidatídica del hidatidoperitoneo con los años puede originar la forma múltiple y aislada. Al comienzo el hidato e hidatidoperitoneo son clínicamente iguales, con un derrame peritoneal similar. La reacción peritoneal se manifiesta con dolor y contractura muscular abdominal. Después de 2 a 3 días de etapa aguda, la reacción peritoneal disminuye y la ascitis se enquista delante del epiplón. 3. Hidatidosis peritoneal secundaria múltiple. Formado el hidato e hidatidoperitoneo, el líquido abdominal se reabsorbe y los escólices y vesículas hijas se fijan por fibrina en la superficie del peritoneo y se desarrollan, llegando a tener diferentes tamaños. Por lo general la siembra peritoneal es múltiple y difusa, pero puede afectar cualquier sector del peritoneo. Los quistes peritoneales pueden romperse, degenerar, calcificarse la adventicia o tener raramente una infección bacteriana. Son enfermos de 20 a 40 años de edad, con buen estado general, con tumoraciones abdominales múltiples, redondeadas, a veces sensibles (figuras 56-13 y 56-14). En ocasiones presentan prurito o urticaria. A veces pueden relatar el antecedente de un traumatismo, un esfuerzo o una intervención quirúrgica anterior de quiste hidatídico hepático o renal. 4. Coleperitoneo hidatídico. Es un hidato o hidatidoperitoneo al que se agrega bilis. El quiste, antes de abrirse al peritoneo, ya estaba abierto a los conductos biliares y se produce en el peritoneo una membrana de enquistamiento gruesa, resistente, con una superficie interna con pigmentos biliares; el líquido de color amarillo o verde es un exudado con gran cantidad de polinucleares, eosinófilos y eritrocitos, además tiene lípidos. La membrana de enquistamiento comunica con la adventicia del quiste hidatídico hepático roto. En cuanto al diagnóstico, el hidato, el hidatido y coleperitoneo tienen un cuadro clínico semejante. Los antecedentes epidemiológicos, el dolor abdominal, contractura y matidez del abdomen orientan el diagnóstico. En la hidatidosis múltiple las tumoraciones abdominales no tienen características semiológicas especiales; llama la atención el buen estado general (figuras 56-13 y 56-14) del enfermo y a veces pueden tener hidatidentería.
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5. Hidatidosis peritoneal heterotópica. Rota la adventicia de un quiste hidatídico hepático o del bazo, la hidátide cae entera a la cavidad peritoneal y se ubica en sitios de declive del peritoneo, se fija y sigue evolucionando. Es poco frecuente.
Hidatidosis de la pleura Prácticamente siempre es secundaria a una hidatidosis primitiva del pulmón o del hígado, excepcionalmente del bazo, riñón, columna vertebral, costillas o del esternón. La hidatidosis secundaria de la pleura es mucho menos frecuente que la peritoneal; casi todos los quistes hidatídicos pulmonares que se abren a la pleura están complicados. El quiste hidatídico pulmonar se rompe en ocasiones sin causa aparente, pocas veces en una punción o en una operación; favorecen la rotura del quiste su adventicia y cutícula de poco espesor y la presión intratorácica en caso de esfuerzo o traumatismo. Cuando se rompe el quiste hidatídico vacía su contenido en la cavidad pleural; sucede lo mismo que en el peritoneo y pericardio, pero con el agravamiento del neumotórax que se produce el enfermo puede tener un choque grave o no presentar síntomas. Cuadros clínicos de la hidatidosis pleural secundaria. 1. Hidatopleura. Se derrama líquido hidatídico con o sin elementos fértiles, pero sin vesículas hijas; el líquido generalmente se reabsorbe; las membranas parasitarias quedan retenidas en la adventicia del quiste. Si la hidátide es fértil, se origina una hidatidosis secundaria pleural. La rotura del quiste pulmonar habitualmente va seguida de neumotórax y luego de infección bacteriana, originando una hidatoneumopleura o una hidatopioneumopleura. La radiografía de tórax revela el derrame pleural, la extensión del neumotórax y ocasionalmente el “signo del camalote” en el líquido pleural y en el quiste. 2. Hidatidopleura. La existencia de vesículas hijas le dan el carácter especial a la hidatidopleura. Los escólices presentes pueden evolucionar y dar la forma secundaria múltiple igual que en el peritoneo y pericardio. La hidatidopleura puede originarse de un quiste hidatídico pulmonar o hepático roto; se piensa primero en un quiste hepático porque el pulmonar pocas veces es multivesicular. Cuando el quiste está comunicado a los bronquios o a la vía biliar, se agregan neumotórax, pioneumotórax, colepleura y piocolepleura. 3. Hidatidosis secundaria pleural múltiple y aislada. Es una forma tardía con siembra pleural por rotura de un quiste hidatídico pulmonar fértil, del hígado o de las paredes torácicas; tienen poca frecuencia. Se forman en la pleura con adherencias, múltiples quistes que comprometen un hemitórax, a diferencia de las hidatidosis pulmonares metastásicas que son bilaterales igualmente que las broncogénicas. Síntomas de la hidatidosis pleural. La rotura de un quiste en la pleura puede no originar síntomas ni signos físicos, pero generalmente el enfermo tiene dolor torácico,
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disnea, fiebre rara vez, hemoptisis, biliptisis, o hidatidoptisis, pero después con el derrame pleural o neumotórax se originan los síntomas y signos correspondientes; a veces la intensidad del neumotórax obliga a un tratamiento urgente. Diagnóstico de los derrames pleurales hidatídicos. En un enfermo con dolor torácico se realizan una anamnesis, examen físico y radiografía de tórax. Evacuado el derrame en el líquido, se reconocen restos de membranas parasitarias, a veces escólices y gran número de eosinófilos. El diagnóstico diferencial de estos derrames es con los de origen tuberculoso y tumorales. 4. La hidátide heterotópica es muy rara en la pleura.
Hidatidosis del pericardio Cumple con la ley general de la hidatidosis de las serosas y también es principalmente secundaria. Resulta de la evolución de escólices o vesículas hijas de un quiste hidatídico primitivo del miocardio que se abre en el pericardio, pudiendo originar las formas de hidatidosis secundaria de las serosas. También se puede romper al pericardio un quiste hidatídico hepático o pulmonar, pero es menos frecuente. En la literatura se encuentra en ocasiones hidatopericardio e hidatidopericardio con diferentes nombres. 1. Hidatopericardio. Se rompe al pericardio un quiste del miocardio con o sin escólices, pero sin vesículas hijas, provocando una reacción pericárdica exudativa igual que en el peritoneo; el líquido serofibrinoso producido tiene numerosos eosinófilos y el enfermo puede tener o no alteraciones cardiovasculares. El diagnóstico es difícil, la punción puede dar la sospecha o el diagnóstico. Se plantea una pericarditis aguda, pasan a la cronicidad o fallecen por taponamiento cardiaco, insuficiencia miocárdica, piopericardio o pericarditis constrictiva. Si la hidátide rota tiene escólices puede llegar a la forma múltiple o aislada. 2. Hidatidopericardio. Homólogo al hidatidoperitoneo y a la hidatidopleural. Se origina por una hidátide multivesicular del miocardio que se rompe al pericardio. En el líquido serofibrinoso o hemorrágico flotan restos de membranas y vesículas hijas. Puede producirse un hidatidopericardio tabicado que, reabsorbido el líquido, los elementos fértiles pueden evolucionar constituyendo una hidatidosis múltiple del pericardio. Si el saco pericárdico se mantiene con líquido, la sínfisis puede llegar a la pericarditis constrictiva.
Diagnóstico clínico y de laboratorio En la anamnesis es importante averiguar procedencia del enfermo, contacto con perros; en la casuística del autor fue positivo en 94.7% de los casos,38 la existencia de convivientes que hayan tenido hidatidosis, 34.6% en esta experiencia.38 La afección tiene larga evolución, por lo general sin compromiso del estado general. Los síntomas y signos del examen físico son
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habitualmente inespecíficos, salvo cuando presentan hidatoptisis, hidantería o en forma excepcional frémito hidatídico. La sospecha clínica se complementa con: 1. Hemograma. A menudo en la hidatidosis no se presenta eosinofilia, y si existe es de poca magnitud; en estos casos es de mayor valor la eosinofilia absoluta. En la casuística de autor 69% de los casos tuvo cifras normales de eosinófilos.38 En el quiste hidatídico visceral roto a serosa puede aparecer hipereosinofilia que dura pocos días. 2. Inmunodiagnóstico (reacciones serológicas). Con él ha mejorado el diagnóstico de la hidatidosis como también el control postratamiento buscando no sólo anticuerpos sino también antígenos circulantes. La detección de anticuerpos circulantes se hace con diferentes técnicas: Hemaglutinación indirecta. Tiene una sensibilidad y especificidad que varían según la técnica empleada; en Chile la hemaglutinación indirecta tiene una sensibilidad global de 76.8% y una especificidad aceptable.4 Puede presentar falsos positivos en pacientes con fascioliasis o triquinosis. La reacción de hemaglutinación puede persistir positiva incluso años a títulos bajos después de la intervención quirúrgica. ELISA IgG para hidatidosis. Es la técnica de elección; tiene mayor sensibilidad y especificidad, aumentando su rendimiento en la localización hepática y sobre todo pulmonar. En otra experiencia la positividad global de ELISA IgG fue de 94.6% y de 94.3 y 92.9% para las localizaciones hepáticas y pulmonares, respectivamente, con excelente especificidad;4 resultados semejantes obtienen otros autores.35 3. Exámenes por imágenes a) Exámenes radiológicos. Se efectúan en cualquier localización del parásito: Radiografía de tórax. Cumple un papel muy importante en el estudio de la hidatidosis pulmonar. En las radiografías de tórax de frente y perfil el quiste no complicado aparece como una imagen más o menos redonda de límites precisos de diferentes tamaños y a veces con una muesca (“signo de la muesca”). Los quistes hidatídicos pulmonares complicados tienen imágenes radiológicas que se consideran más características, pero no patognomónicas. Cuando penetra aire entre la adventicia y la cutícula, se ve una zona clara alrededor de la hidátide; es el signo de la neumoperiquística. Si el aire además entra al interior de la hidátide se produce la imagen llamada del doble arco y en una etapa posterior las membranas parasitarias desplazadas flotan sobre el líquido dando la imagen del camalote (figura 56-9). En cualquier localización del quiste hidatídico debe hacerse siempre una radiografía de tórax para descartar un quiste concomitante en el pulmón. Radiografía simple de abdomen. En un quiste hidatídico hepático o del bazo puede mostrar deformación del diafragma y cuando existen calcificaciones en los quistes hepáticos, esplénicos o renales.
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Estudio con medio de contraste del tubo digestivo. Puede evidenciar compresiones o desplazamiento del estómago, duodeno o intestino provocado por un quiste hidatídico. Ecotomografía o ultrasonografía. El aporte de la ecotomografía al conocimiento de la hidatidosis ha sido muy importante en la epidemiología, diagnóstico y terapéutica. Así se encontró en áreas endémicas la prevalencia de portadores asintomáticos; se utiliza para evaluar la respuesta terapéutica posoperatoria y a los fármacos mostrando las alteraciones en los quistes, participa en el tratamiento llamado PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración) dirigiendo la punción y en la inyección bajo eco de sustancias escolicidas dentro del quiste. El examen ecotomográfico informa lesiones quísticas, su localización, número, forma, tamaño, contenido y relación con otros órganos y estructuras vasculares con gran eficiencia. Los quistes hidatídicos pueden presentar signos ecográficos característicos que permiten realizar un diagnóstico presuntivo. Si se emplea la ecotomografía en quistes hidatídicos hepáticos se aprecian las siguientes características: Quiste hidatídico univesicular. Aparece una imagen anecogénica, redonda, bien delimitada con una pared de diferente grosor, a veces con pequeños puntos ecoicos que flotan y decantan y que corresponden a la arenilla hidatídica (“signo del nevado”). El signo del nevado se considera como patognomónico de quiste hidatídico hepático, se provoca cambiando rápidamente de posición al enfermo de decúbito ventral al dorsal y se observa el desplazamiento de la arenilla como si estuviera nevando.14,16 Quiste multivesicular con o sin calcificaciones de la pared. Se presenta una imagen redonda anecogénica, bien limitada, con formaciones anecogénicas en su interior separadas por tabiques ecogénicos similar a un panal de abejas y que corresponden a vesículas hijas. El diagnóstico de hidatidosis es prácticamente seguro (figuras 56-15 y 56-16). Quiste con membranas despegadas. La imagen anecogénica redonda tiene en su interior bandas ecogénicas que son las membranas parasitarias que se han desprendido parcial o totalmente de la adventicia. Su existencia es de alta especificidad para el diagnóstico de hidatidosis. Quiste seudotumoral. Aspecto similar a un tumor salido, redondeado, bien limitado, con refuerzo posterior. Quiste calcificado. Aparece una imagen hiperecogénica que produce sombra acústica posterior. La calcificación ocurre en la adventicia; su existencia no implica la muerte del parásito; salvo si la calcificación es densa y completa, en “bola de billar”, se debe presumir que el quiste está inactivo. La presencia de calcificación en una formación quística hace
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plantear el diagnóstico de hidatidosis. Las causas más comunes de calcificaciones hepáticas son la hidatidosis, los granulomas calcificados y los tumores. Otras causas son la toxoplasmosis, citomegalovirus, esquistosomiasis e hidatidosis alveolar. La ecotomografía ha sido ampliamente utilizada para el diagnóstico de la hidatidosis por su alto rendimiento en la localización hepática, bajo costo y gran accesibilidad.16 c) Tomografía computarizada (TC). Es un excelente examen para el diagnóstico de la hidatidosis de órganos y tejidos, especialmente para la hidatidosis pulmonar y abdominal. Se solicita cuando la ecotomografía no es concluyente. Es útil para organizar un tratamiento quirúrgico y para evaluar su resultado. Sirve para detectar las calcificaciones y permite conocer la relación del quiste con vasos, intestino, pleura y peritoneo. Además sirve para el diagnóstico de quistes hidatídicos con complicaciones. El hígado aparece con textura homogénea; las lesiones quísticas se observan como formaciones menos densas y puede evidenciar membranas y vesículas hijas (figuras 56-17, 56-18 y 56-19). d) Resonancia magnética (RM). Es de utilidad para estudiar cualquier órgano. Muestra en forma característica quistes con o sin vesículas hijas o con fenómenos degenerativos. Los quistes hidatídicos pueden mostrar un anillo con una señal de baja intensidad en T3, lo cual es muy sugerente, ocasionado por la riqueza en colágeno de la adventicia. La RM sería de elección en los quistes voluminosos y centrales del hígado para determinar mejor las relaciones vasculares y biliares. En un paciente en que se piensa en una posible comunicación con la vía biliar principal, actualmente lo ideal es una colangiorresonancia que da imágenes más exactas de la vía biliar. También la RM tiene una gran papel cuando se plantea un tratamiento quirúrgico. Corrientemente se solicita en casos de duda para hacer un diagnóstico diferencial y para algunas complicaciones del quiste. e) Examen directo de laboratorio de líquidos orgánicos. Se encuentran elementos hidatídicos como membranas parasitarias, vesículas, escólices y ganchitos cuando el quiste roto comunica con el exterior, por ejemplo: en un quiste hidatídico de pulmón roto a bronquios se examina la expectoración o vómica;37 en un quiste del riñón roto a la vía urinaria los elementos hidatídicos se buscan en la orina, etcétera.37,40
Tratamiento Para el tratamiento de la hidatidosis se cuenta con la cirugía, la quimioterapia, el PAIR y la cirugía laparoscópica. Cada una de ellas tiene sus indicaciones y contraindicaciones, que están en relación con cada caso en particular. Para elegir el tratamiento
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Figura 56-19. Tomografía computarizada (TC) de pelvis. Hidatidosis hepática complicada. Imagen de quiste multivesicular en la pelvis.
correcto del quiste hidatídico se deben considerar el enfermo, el quiste y los recursos terapéuticos disponibles.
Cirugía Durante muchos años fue considerada como la única terapia efectiva a pesar de tener alta morbilidad y mortalidad intra y posoperatoria.19,25,26,38 Existen avances en el tratamiento de la hidatidosis; parece que se están reduciendo las indicaciones quirúrgicas o por lo menos se está asociando a la quimioterapia. El tratamiento quirúrgico como única medida de curación ha cambiado últimamente con la introducción del tratamiento médico con benzimidazólicos y el PAIR. En el tratamiento quirúrgico existen varias técnicas operatorias, cada una con sus indicaciones precisas; es muy importante la decisión correcta, pues el error lleva a mayor morbilidad y mortalidad.38 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el tratamiento quirúrgico es recomendado en el quiste hidatídico hepático de gran tamaño, en el quiste hepático único de localización superficial y susceptible de rotura espontánea, en el quiste hepático supurado, en el comunicado con la vía biliar, en el quiste hepático que ejerce importante presión sobre órganos vecinos y también en el quiste hepático en hidatidosis peritoneal secundaria.44 La técnica operatoria está contraindicada en quistes múltiples, quistes de localización inaccesible, quistes parcial o totalmente calcificados, quistes de muy pequeño tamaño o en casos de rechazo de la cirugía por el enfermo.44 Como parte del tratamiento del quiste hepático comunicado a vía biliar e ictericia obstructiva, se puede realizar papilotomía endoscópica con extracción de elementos hidatídicos. Salvo excepciones, existe acuerdo en indicar tratamiento con albendazol en el pre y posoperatorio.
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En hidatidosis ósea el tratamiento médico hasta ahora parece no ser efectivo por las características de esta localización; el tratamiento quirúrgico debe ser precoz, radical, pues si la exéresis es incompleta, el proceso sigue evolucionando y recidivará. En los huesos largos se propone el reemplazo por prótesis.39
Quimioterapia Contra esta parasitosis se han ensayado in vitro, entre otros fármacos, mebendazol, praziquantel, levamisol, ivermectina, albendazol, oxfendazol, obteniéndose diferentes grados de efectividad. Las experiencias de la eficacia in vitro e in vivo del albendazol y de su metabolito activo, el albendazol sulfóxido, lo han señalado como el mejor fármaco para el tratamiento médico de la hidatidosis. Los benzimidazol carbamatos mostraron ser efectivos contra la hidátide de Echinococcus granulosus y desde entonces el mebendazol y luego el albendazol tuvieron un amplio uso en el tratamiento de la hidatidosis.2,8,13,15,17,18,19,43 El mebendazol fue el primer benzimidazol usado en la hidatidosis humana; tiene poca absorción intestinal, menos de 5 a 10% de la dosis administrada, con baja concentración plasmática y en el quiste. El albendazol tiene más absorción intestinal que el mebendazol, mayor concentración plasmática,27,36 alcanzando en el quiste 20% de la concentración plasmática, y de sus tres metabolitos sólo el sulfóxido es activo. El albendazol tiene mayor acción contra el quiste que el mebendazol; después de su primera aplicación en el hombre, numerosas experiencias publicadas evidencian su uso.13,27,28,36 La quimioterapia con albendazol es más efectiva en pacientes jóvenes con quistes pequeños. Se ha comprobado mayor absorción intestinal de los benzimidazoles cuando son administrados junto con comidas ricas en grasa. El modo de acción de este fármaco se efectúa al inhibirse la absorción de glucosa por el parásito, al inducir disminución del glucógeno, con lo cual se provocan alteraciones del retículo endoplásmico y de las mitocondrias de la membrana prolígera, al aumentar los lisosomas y por último al producir autólisis celular.21 El fármaco también produce alteraciones en el tegumento de los escólices. La dosis de albendazol es de 10 a 20 mg/kg/día con dosis máxima diaria de 800 mg y en curas no inferiores a tres meses separadas o no con intervalos de 7 a 14 días; se ha comprobado alta eficacia en el tratamiento del quiste hidatídico hepático. Con la excepción de algunos efectos colaterales, en general leves y transitorios, el albendazol es generalmente bien tolerado. El efecto adverso más frecuente fue elevación de las transaminasas y rara vez cefalea, dolor abdominal, náuseas, alopecia y anafilaxia.8,15,19,27 Está contraindicado en el embarazo; este fármaco es teratógeno y embriotóxico en animales, por lo que se prefiere no usarlo en embarazadas. El ultrasonido hace posible relacionar las imágenes ecográficas con el estado evolutivo del parásito; es entonces importante para evaluar la eficacia del tratamiento, en especial de la quimioterapia y del PAIR.13,14,16
El éxito de la quimioterapia apreciada por exámenes ecotomográficos periódicos se evidencia por despegamiento de las membranas parasitarias, disminución del líquido y solidificación del quiste.26 La quimioterapia pre y posoperatoria está indicada para reducir el riesgo de hidatidosis secundaria, después de una intervención quirúrgica,27 y para disminuir la recurrencia del quiste. Igualmente se indica antes y después del PAIR. Además, la quimioterapia es el tratamiento de elección cuando existe contraindicación quirúrgica, presencia de numerosos quistes, en hidatidosis peritoneal, aunque haya sido operado el enfermo o cuando el paciente rechaza la cirugía. Un fármaco que se plantea para el tratamiento es el oxfendazol, también del grupo benzimidazol; tiene una vida media mayor que el albendazol, pero aún no se ha hecho un estudio comparativo de su eficacia ni se ha probado en el hombre, pero los estudios en animales demuestran gran actividad del medicamento. En conclusión, la terapia farmacológica no debe considerarse en oposición sino como complemento de la cirugía y de la punción de los quistes (PAIR). Con los avances, especialmente de los métodos de imágenes, empezó a aumentar el tratamiento de los quistes hidatídicos hepáticos con punción; la punción guiada por ecografía o TAC, es lo esencial de esta técnica mínimamente invasiva y con buenos resultados. Aunque la técnica usada tenga diferentes escolicidas, utilización o no de catéter de drenaje y uso de albendazol con cualquier método, fueron pocas las complicaciones y tuvieron alto porcentaje de éxito aun en algunos casos con controles a largo plazo.11,12,30 La Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró de primera elección para tratar quistes hidatídicos hepáticos uni o multivesiculares (tipos I y II de Gharby).14 Para realizar el PAIR se requiere colaboración del paciente (anestesia local) con quiste univesicular, multivesicular o con membranas desprendidas (tipos I, II y III de Gharby),14 pacientes inoperables o sin respuesta a la quimioterapia. El PAIR está contraindicado en los quistes hepáticos sólidos, quistes calcificados, quistes rotos a vía biliar, peritoneo o tórax, quistes supurados, alteraciones de la hemostasia, quistes inaccesibles y en quistes múltiples. Al realizar el PAIR se debe contar con equipo para tratamiento quirúrgico y anafilaxia en caso de complicaciones del procedimiento. Los riesgos que pueden existir con el PAIR son: hematomas, infección, posibilidad de siembra hidatídica, colangitis esclerosantes, aparición de fístulas biliares y anafilaxia. Las ventajas que se anotan sobre la cirugía son: se evitan eventraciones, cicatrices, periodo de hospitalización más corto, disminución del costo laboral, menor morbilidad, mortalidad y menor costo del procedimiento.30
Cirugía laparoscópica Se ha comenzado a realizar en hidatidosis hepática a pesar de que los resultados son aún precoces; se han comprobado beneficios.
CAPÍTULO 56
Prevención Es fundamental la educación del hombre en salud. La educación sanitaria debe ser constante y dirigida a todos los habitantes. Consiste en dar a conocer el tema, cambiar costumbres y actitudes que favorecen la infección de los animales y del hombre y que ayudan al ciclo biológico del parásito,29 como alimentar perros con vísceras crudas con quistes y la matanza ilegal de animales; con este fin es importante la construcción de mataderos adecuados con control médico veterinario, la existencia de una legislación para la regulación de la población canina y el control y tratamiento de los perros parasitados con praziquantel.23 Estas medidas preventivas podrían ser de ayuda para llegar a la extinción del parásito. Como se ha descrito, numerosas veces “el perro transmite la infección, pero el responsable es el hombre”. Otra medida útil es lavarse bien las manos antes de comer y lavar bien o pelar las verduras y frutas que se comen crudas. Actualmente la investigación de la tasa de infección del perro se puede hacer mediante la detección de coproantígenos que tiene gran sensibilidad y especificidad. En el hombre es útil la ecotomografía para determinar la tasa de infección que también se ha planteado utilizarla para determinar la infección en el ovino.23 En diferentes reuniones y congresos se han analizado las posibilidades de control y erradicación de la hidatidosis planteando mecanismos de colaboración entre países y la preparación de planes de acción comunes. Los programas de control de la hidatidosis han logrado alterar el ciclo del parásito, lo cual se ha evidenciado en la disminución de la prevalencia de la hidatidosis en el hombre y en el animal.23 Marshall Lightowlers y colaboradores, de la Universidad de Melbourne, Australia, son los creadores de la vacuna denominada EG95,24 basada en un clonado de antígenos recombinantes (EG95) elaborada de huevos del parásito. Los resultados del ensayo de esa vacuna contra la hidatidosis en ovejas dieron el siguiente grado de protección: en Nueva Zelanda 100% (tres dosis); en Australia 96%; en Argentina 99%, y en China 97%;24 esto confirma la eficacia de la vacuna; tales resultados en animales plantearon investigaciones para el posible uso de la vacuna en el hombre para prevenir la enfermedad hidatídica originada por la infección con Echinococcus granulosus.
Echinococcus multilocularis o Echinococcus alveolaris Este parásito ocasiona la hidatidosis alveolar, una de las helmintiasis más graves para el hombre y de difícil tratamiento. Fue descrito por primera vez en 1852 por Bühl, quien lo llamó “cáncer coloideo alveolar del hígado”. Virchow en 1855 demostró su naturaleza parasitaria. Leuckart en 1863 lo identifica y llama al agente etiológico E. multilocularis y Klemm en 1863 le dio el nombre de E. alveolaris. Entre 1895 y 1904 Posselt estudió un foco de hidatidosis hepática en el Tirol y escribió sobre Echino-
Hidatidosis y equinococosis
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cocosis alveolar y su cirugía. Rausch y Sohiller en 1951 presentan un estudio sobre el ciclo evolutivo del parásito.5 La hidatidosis alveolar humana se ha encontrado en Alemania, Suiza, Tirol, Polonia, Italia, países balcánicos, Inglaterra, Uruguay, Argentina, Nueva Zelanda, Canadá, EUA, Turquía, Japón, China y otros.1,33 El cestodo adulto es pequeño; mide alrededor de 4 mm de longitud y se distingue por sus características morfológicas de las otras especies del género Echicococcus. Vive en la mucosa del intestino delgado de un cánido; son hospederos definitivos zorros (géneros Vulpes y Alopex), lobos, coyotes y perros salvajes. El perro doméstico puede albergarlo, y parece ser la fuente más importante de la infección humana.7,33 Los gatos domésticos también pueden ser hospederos definitivos (figura 56-20). El hospedero definitivo infectado elimina en sus excreta huevos del parásito que va a contaminar tierra, agua, verduras y frutas y de allí pueden ser ingeridos por los roedores o de manera accidental por el humano. Dichos hospederos intermediarios son pequeños roedores (géneros Microtus, Lemmas, etc.); en ellos la forma larval se localiza en el hígado. La infección crónica afecta otros órganos. El ciclo se completa cuando a estos roedores infectados con larvas fértiles los devoran los hospederos definitivos. En el humano igualmente el sitio primitivo es el hígado; allí la hidatidosis alveolar se presenta como una sustancia amorfa, sin límites precisos que macroscópicamente parece un tumor maligno, gelatinoso y fibroso que infiltra el hígado en forma difusa, formando numerosas cavidades irregulares de no más de 2 mm, limitadas por trozos de cutícula, sin formar adventicia. Es frecuente que tenga una zona central de necrosis cavitaria con escaso líquido verdoso o purulento y restos de tejido necrótico (figura 56-21). Al microscopio existe un infiltrado con eosinófilos y se pueden reconocer trozos de cutícula y germinativa; en el humano casi nunca se observan escólices. La enfermedad puede ser asintomática durante muchos años. El enfermo puede presentar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, hepatomegalia, y al crecer la masa puede producir obstrucción biliar y portal y más tardíamente esplenomegalia, ascitis y raras veces metástasis en el pulmón y cerebro; en su crecimiento puede comprometer el diafragma, tórax y abdomen. Se describen algunas formas clínicas: caquectizante, con insuficiencia hepática, ictericia obstructiva, infiltración del diafragma, pleura y metástasis a distancia (cerebro, pulmón). Para el diagnóstico se solicitan los exámenes señalados en hidatidosis. Las pruebas hepáticas pueden tener un patrón obstructivo. La radiografía simple de abdomen puede evidenciar hepatomegalia, calcificaciones miliares y a veces imágenes hidroaéreas. La ecotomografía abdominal presenta una imagen como de tumor sólido con estructura heterogénea de límites irregulares. En el estudio histológico se puede encontrar cutícula y germinativa, casi nunca escólices. En infecciones tempranas es posible la curación de la enfermedad con una extirpación quirúrgica completa del parásito, pero de todos modos debe hacerse una cura posterior con albendazol.
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PARTE II
Parasitología humana
El tratamiento con benzimidazoles en animales ha logrado reducir el tamaño de la larva y en el hombre con tratamiento prolongado, se aprecia mejoría y aumento de la supervivencia en cierto número de pacientes. En los ensayos clínicos se indica el fármaco en enfermos inoperables, después de cirugía paliativa o radical y en caso de trasplante hepático.
es importante observar las formas y tamaño de los ganchitos de los escólices.7 El tratamiento quirúrgico en algunos casos ha tenido éxito. También se intenta quimioterapia con derivados benzimidazólicos. Sin tratamiento, la evolución es mala.
Echinococcus vogeli
El adulto de E. oligarthus es el de menor tamaño entre las especies de Echinococcus; mide 2.9 mm de longitud; sus características morfológicas lo diferencian de otras especies; lo más específico es la forma y tamaño de los ganchitos del escólex.1,7 Se desarrolla en el intestino de felinos silvestres y experimentalmente también en el gato doméstico, pero no en el perro doméstico. Se ha encontrado en felinos de América Central y del Sur: Ocelote (Felis pardalis), gato jaguarundi (F. yagouaroundi), puma (F. oncola), jaguar (F. onca), gato geoffroy (F. geoffroyi), lince (Lynx rufus) y en el gato de las pampas (F. colocolo).7,33 Los felinos silvestres se encuentran desde Canadá hasta la Argentina; por ello E. oligarthus puede tener una distribución extensa.7 Las larvas de E. oligarthus (metacestodo) tiene una cutícula muy fina con una germinativa gruesa, pero las características son la forma y tamaño de los ganchitos de los escólices.1 Son hospederos intermediarios de la larva de E. oligarthus, principalmente el agutí (Dasyprocta spp.), la rata espinosa (Proechimys spp.) y ocasionalmente el paca (Cuniculus paca). Los agutíes son los hospederos intermediarios más importantes; deben ingerir los huevos eliminados en las heces de los gatos silvestres infectados y que contaminan semillas o frutas. En cuanto al hombre, existe la posibilidad de que en la transmisión participe el gato doméstico. Se ha encontrado en animales de Costa Rica, Venezuela, Panamá, Colombia, Ecuador, Brasil y Argentina.6 La localización de la larva es principalmente extrahepática, en los tejidos conjuntivos intermusculares de las patas, lomo y en las vísceras torácicas (corazón) y abdomen. Se han informado algunos casos humanos con larvas (metacestodos) de E. oligarthus localizadas en la órbita, en el miocardio, pero no se ha precisado cómo se produjo la infección.7
Rausch y colaboradores en 1981 describieron su morfología.32 E. vogeli mide alrededor de 5.5 mm de longitud. El hospedero definitivo natural es un perro silvestre (Speothos venaticus) que existe en América Central y en Sudamérica (Ecuador, Venezuela, Colombia, Perú, Bolivia, Paraguay), pero también puede infectarse el perro doméstico. El estado larval (metacestodo) se desarrolla con frecuencia en un hospedero intermediario, el paca (Cuniculus paca), roedor americano;6 Rausch y D’Alessandro estudiaron su histogénesis y patogénesis.34 En el paca y la nutria la larva es, desde el punto de vista macroscópico, una hidátide poliquística que se ubica de manera habitual en el hígado, y que tiene una pared constituida por cutícula y germinativa rodeada de una capa de tejido fibroso. En Sudamérica el paca se come por su carne de buen sabor, y sus vísceras son a menudo entregadas al perro doméstico que se infecta con E. vogeli. El humano se infecta al ingerir los huevos de E. vogeli que salen con las heces del hospedero definitivo; es probable que el perro doméstico sea la fuente principal de la infección humana.1 El perro silvestre (Speothos venaticus) rara vez está en contacto con el hombre; por eso parece tener poca importancia en la infección humana. En las personas la parasitación del hígado y de los órganos abdominales es lo más frecuente, originando un cuadro clínico similar a una cirrosis con ictericia e hipertensión portal que conduce a la muerte. La localización pulmonar se presenta en segundo lugar y luego siguen otros órganos. El diagnóstico por lo general se realiza en un examen histopatológico de piezas quirúrgicas o de necropsia.1 Para el diagnóstico diferencial de las especies de E. vogeli, en las larvas
Echinococcus oligarthus
Referencias 1. Beaver P, Jung R, Cupp E. Clinical Parasitology, 9a ed. Lea and Febiger, Filadelfia, EUA, 1984. 2. Bekhti A, Schaaps J, Capron M et al. Treatment of hepatic hydatid disease with mebendazole: preliminary results in four cases. Br. Med. J, 1977;2:1047-1051. 3. Bowles J, Blair D, McManus D. Molecular genetic characterization of the cervid strain (“northern form”) of Echinococcus granulosus. Parasitology, 1994;109:215-221. 4. Contreras M del C, Gallo S, Salinas O et al. Evaluación de la ELISA IgG usando un antígeno purificado en
el diagnóstico de la hidatidosis humana. Bol Chil Parasitol, 1994;49:24-30. 5. Craig C, Faust E. Parasitología Clínica. Salvat Editores, México, 1974. 6. D’Alessandro A, Rausch R, Morales G et al. Echinococcosis infections in colombian animals. Am J Trop Med Hyg, 1981;30:1263-1276. 7. D’Alessandro A. Descripción morfológica, ciclo biológico y distribución geográfica de las especies del género Echinococcus en situación de la hidatidosis. Echinococco-
CAPÍTULO 56
8.
9. 10. 11.
12. 13.
14.
15.
16.
17. 18.
19.
20.
21. 22.
23.
24.
25.
sis en la República Argentina. Ed. Denegri, Elissondo y Dopchiz. Editorial Martínez. Mar del Plata, Argentina, 2000:19-30. De Rosa F, Teggi A. Treatment of Echinococcus granulosus hydatid disease with albendazole. Ann Trop Med Parasitol, 1990;84:467-472. Dévé F. L’echinococcose osseuse. Ed. Monteverde y Cía. Montevideo, Uruguay, 1848. Dévé F. L’chinoccose primitive. Masson et Cia. Francia, 1949. Felice C, Pirola F, Brunetti E et al. A new therapeutic approach for hydatid liver cysts. Gastroenterology, 1990; 98:1366-1368. Felice C, Brunetti E. Use of PAIR in human cystic echinococcosis. Acta Trop, 1997;64:95-107. Franchi C, Di Vico B, Teggi A. Long-term evaluation of patients with hydatidosis treated with benzimidazole carbamates. Clin Infect Dis, 1999;29:304-309. Gharbi H, Hassine W, Brauner M et al. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology, 1981;139:459463. Gil-Grande L, Rodríguez-Caabeiro F, Prieto J et al. Randomised controlled trial of efficacy of albendazole in intra-abdominal hydatid disease. Lancet, 1993:342: 1269-1272. Guerra M, Arroyo A, Ubilla R. Quiste hidatídico hepático. Estudio ecotomográfico. Bol Chil Parasitol, 1990;45:35-38. Heath D, Chevis R. Mebendazole and hydatid cysts. Lancet, 1974;2:218-221. Horton R. Chemotherapy of Echinococcus infection in man with albendazole. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1989;83:97-102. Horton R. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of experience. Acta Trop, 1997; 64:79-93. Ivanissevich O, Rivas C. Echinococcosis hidatídica. Vol. I y II. Talleres Gráficos. Ministerio de Educación y Justicia. Buenos Aires, Argentina, 1961. Lacey E. Mode of action of benzimidazoles. Parasitol Today, 1990;6:112-119. Larrieu E, Díaz M, Costa M et al. Control de la hidatidosis en áreas continentales: Patagonia. En: Situación de la hidatidosis-Echinococcosis en la República Argentina. Ed. Denegri Elisson y Dopchiz, 2002:153-156 pp. Larrieu E, Belloto A, Arambulo R et al. Echinococcosis quística: epidemiología y control en América del Sur. Parasitol Latinoam, 2004;59:82-89. Lightowlers M, Flisser A, Gauci C et al. Vaccination against cysticercosis and hydatid disease. Parasitol Today, 2000;16:191-196. Magistrelli P, Masetti R, Coppola R et al. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. A 20-year experience. Arch Surg, 1991;126:518-523.
Hidatidosis y equinococosis
445
26. Menezes Da Silva A. Hydatid cyst of the liver-criteria for the selection of appropriate treatment. Acta Trop, 2003;85:237-242. 27. Morris D, Dykes P, Dickson B et al. Albendazole in hydatid disease. Br Med J, 1983;286:103-104. 28. Nahmias J, Goldsmith R, Soibelman M et al. Three to seven years follow-up after albendazole treatment of 68 patients with cystic echinococcosis (hydatid disease). Ann Trop Med Parasitol, 1994;88:295-304. 29. Neghme A. Enfoque epidemiológico de la hidatidosis. Bol Of Sanit Panam, 1987;102:123-129. 30. Peláez V, Kugler C, Del Carpio M et al. Tratamiento de quistes hidatídicos hepáticos por aspiración percutánea e inyección de solución salina hipertónica: Resultados de un trabajo cooperativo. Bol Chil Parasitol, 1999;54:63-69. 31. Piekarski G. Tratado de Parasitología. Ed. Aguilar. Madrid, España. (Versión española), 1959. 32. Rausch R, D’Alessandro A, Rausch V. Characteristics of the larval Echinococcus vogeli (Rausch and Bernstein, 1972) in the natural intermediate host, the paca, Cuniculus paca L. (Rodentia: Dasyproctidae). Am J Trop Med Hyg, 1981;30:1043-1052. 33. Rausch R. Life-cycle patterns and geographic distribution of Echinococcus species. En: The Biology of Echinococcus and Hydatid Disease. Ed. Thompson RCA, Allen George and Unwin, Londres, UK, 1986;48-80. 34. Rausch R, D’Alessandro A. Histogenesis in the metacestode of Echinococcus vogeli and mechanism of pathogenesis in polycystic hydatid disease. J Parasitol, 1999;85: 410-418. 35. Rogan M, Craig P, Zeyhle E et al. Evaluation of a rapid dot-ELISA as a field test for the diagnosis of cystic hydatid disease. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1991;85:773777. 36. Saimat A, Meulemans A, Cremieux A et al. Albendazol as a potential treatment for human hydatidosis. Lancet, 1983;652-656. 37. Sapunar J, Klapp J. Dos casos de hidatidosis pulmonar diagnosticados por examen microscópico de la expectoración. Bol Chil Parasitol, 1966;21:44-48. 38. Sapunar J, Rappoport J, Sapunar J (Jr) et al. Quiste hidatídico hepático: características clínicas, factores pronósticos y resultados quirúrgicos. Parasitol al Dia, 1989;13:52-63. 39. Sapunar J, Bahamondes L. Hidatidosis del húmero complicada con fractura, infección bacteriana, fístula y localización extraósea. Bol Chil Parasitol, 1995;50:37-41. 40. Sapunar J. Hidatidosis en Parasitología Médica. Ed. Atías Publicaciones Mediterráneo. Santiago, Chile, 1999:338354. 41. Scott J, Stefaniak J, Pawlowski Z et al. Molecular genetic analysis of human cystic hydatid cases from Poland: identification of a new genotypic group (G9) of Echinococcus granulosus. Parasitology, 1997;114:37-43.
446
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Parasitología humana
42. Todorov T, Vutova K, Petkov D et al. Albendazole treatment of multiple cerebral hydatid cystic: case report. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1988;82:150-152. 43. Todorov T, Vutova K, Mechkov G et al. Evaluation of response to chemotherapy of human cystic echinococcosis. Br J Radiol, 1990;63:523-531.
44. WHO. Informal working group on Echinococcosis. Guidelines for treatment of cystic alveolar echinococcosis in human. Bull WHO, 1996;74:231-242.
Capítulo
57
Larva migrante cutánea*
Abelardo Tejada
Sinonimia
dental), penetran por erosiones o soluciones de continuidad de la piel, especialmente por los pies, manos, nalgas, tórax y comienza la migración por la epidermis, favorecida por la producción de hialuronidasa, realizando trayectos serpiginosos (cuadro 57-1 y figura 57-1).
Erupción serpiginosa, dermatitis lineraris migrans, erupción progresiva, creeping disease, gusano de la arena.
Historia Epidemiología
En 1874, el médico inglés Lee lo reportó por primera vez; en 1893, Crocker estableció el término de “larva migrante cutánea” y en 1896, Hammelstjerna probó su etiología parasitaria.
El síndrome de larva migrante cutáneo es de distribución mundial, pero es más frecuente en los países tropicales y subtropicales. Es endémico en las islas del Caribe, en el sureste de EUA, Sudamérica, en África y Asia. Es más frecuente en el verano y épocas lluviosas del año; son afectados los niños y las personas que veranean en las playas y aquellas que manipulan tierra. La naturaleza endémica de la enfermedad depende de dos factores principalmente: las bajas condiciones de salubridad y elementos ambientales y climáticos apropiados (humedad y temperatura), así como el grado de contaminación del suelo, con heces de perros y gatos infectados con anquilostomas, los que favorecen el desarrollo y supervivencia de las larvas. Por los continuos viajes (globalización) se han detectado casos no autóctonos.6,7 Recientemente se diagnosticó un paciente alemán que adquirió la parasitosis en ese país.5
Definición Dermatitis parasitaria cutánea, ocasionada por la migración de larvas filariformes de Ancylostoma braziliensis (nematodo parásito del intestino de perros y gatos) y Ancylostoma caninum (parásito del perro), en la piel con trayectos serpiginosos.
Biología Los parásitos adultos de Ancylostoma braziliensis y Ancylostoma caninum se encuentran en el intestino de perros y gatos, los que eliminan los huevos con las heces; en el suelo húmedo y a temperaturas de 20 a 30°C, en uno o dos días liberan las larvas rabditoides; a la semana éstas se mudan, crecen y se desarrollan las larvas filariformes, que son las infectantes; miden 850 micras de longitud por 35 micras de diámetro y se encuentran en el suelo; cuando entran en contacto con la piel de los animales, van a seguir su ciclo evolutivo hacia los pulmones (ciclo de Loos) y luego por tráquea y esófago van a llegar al intestino, donde adquieren la forma adulta, cerrando el ciclo biológico. Cuando las larvas filariformes que se encuentran en el suelo se ponen en contacto con la piel humana (hospedero acci-
Patología Las larvas filariformes de A. braziliensis o A. caninun, que se encuentran en el suelo húmedo, penetran activamente la piel de los pies, manos, nalgas del humano y como éste no es el hospedero específico, migran a través de la epidermis ocasionando trayectos lineales, tortuosos, serpiginosos, eritematopapulosos de 1-2 mm de ancho, avanzando 1 a 3 cm por día; producen una reacción inflamatoria con eosinófilos.
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, misma que se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
Intestino (Hospedero definitivo: perros, gatos)
Huevos en las heces
Huevos embrionados: en el suelo
Larva rabditoide (I Estadio larvario): suelo
Larva filariforme (II Estadio larvario): suelo
Larva filariforme infectante: penetra piel humana (Hospedero accidental)
Sintomatología El cuadro clínico varía desde una dermatitis no específica a una erupción típica progresiva. La lesión inicial es papular, eritematosa y pruriginosa (figura 57-2). Se hace migratoria con disposición lineal, serpiginosa, errática, labrando un túnel, avanzando de 1-3 cm por día. Puede producirse edema,4 muy rara vez en infecciones severas, masivas; algunas personas pueden tener muchos trayectos.8 La infección puede durar meses. En general consultan al médico por el intenso prurito que ocasionan; pueden hallarse excoriaciones y a veces infección bacteriana.5
Diagnóstico Eminentemente clínico, por la historia clínica y las características de las lesiones cutáneas lineales eritematopapulosas migratorias. Cuando se hace la biopsia de piel, la lesión muestra un túnel vacío con infiltrado celular, polimorfonuclear, con eosinófilos y queratinocitos necróticos en la epidermis; si se encuentra la larva, difícilmente es identificada. En el diagnóstico diferencial se incluirá escabiasis, urticaria, fotodermatitis, eritema crónico migratorio (gnathostomiasis) y picadura de medusas.
Tratamiento Larva migrante cutánea
Figura 57-1. Esquema Ciclo de vida de Ancylostoma braziliensis y Ancylostoma caninum en el hombre (hospedero accidental).
Congelación con un chisguete de cloruro de etilo o nieve carbónica. El tratamiento con antihelmínticos es con tiabendazol VO a la dosis de 25 mg/kg/día por 1 a 5 días. El albendazol a la dosis de 400-800 mg/día y la ivermectina en dosis única de 150-200 mg/kg, han dado buenos resultados.1-3,9
b)
a)
Figura 57-2. a) Múltiples imágenes serpiginosas por Ancylostoma braziliensis en parte posterior del tórax y brazo izquierdo. b) Lesiones serpiginosas por A. braziliensis en ambos muslos.
CAPÍTULO 57
Larva migrante cutánea
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Prevención La medida más apropiada es evitar el contacto directo de la piel expuesta con suelos contaminados con heces de perros o gatos; el uso de zapatos o toallas en la playa cuando se está en contac-
to con la arena, puede evitar la exposición a las larvas infectantes. Desparasitar en forma periódica a perros y gatos domésticos puede reducir la contaminación de los suelos.
Referencias 1. Albanese G, Venturi C, Galbiati G. Treatment of larva migrans cutanea (creeping eruption): a comparison between albendazole and traditional therapy. Int J Dermatol, 2001;40:67-71. 2. Blackwell V. Vega-López F. Cutaneous larva migrans: Clinical features and management of 44 cases presenting in the returning traveler. Br J Dermatol, 2001;145:434437. 3. Katthikeyan K, Thappa D. Cutaneous larva migrans. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2002;68:252-258. 4. Kuijpers D, Berretty P. Diagnostic image. A man with an itching foot. Larva migrans cutanea. Ned Tijdschr Geneeskd, 2002;146:1585.
5. Müller-Stöver I, Richter J, Häussinger D. Cutaneous larva migrans (creeping eruption) acquired in Germany. Dtsch Med Wocherschr, 2010;135:859-861. 6. Nevoralová Z. Larva migrans cutánea. Cas Lek Cesk, 2006;145:325-326. 7. Schenone M, Roibles E, Montoya C. Dos casos de erupción reptante. Bol Chil Parasit, 1956;11:71-73. 8. Sugathan P. Massive infestation of cutanea larva migrans. Dermatol Online, 2002;8(2):21. 9. Veraldi S, Rizzitelli G. Effectiveness of new therapeutic regimen with albendazole in cutaneous larva migrans. Eur J Dermatol, 1999;9:352-353.
Capítulo
58
Larva migrante visceral*
Isabel Noemí
Toxocariasis
alvéolos pulmonares, ascienden por la tráquea, alcanzan el esófago y llegan al intestino delgado, donde se convierten en adultos. En los perros mayores y en el hombre, las formas larvarias arriban a los capilares pulmonares y de allí van a la circulación general, alcanzando a diferentes parénquimas como la musculatura estriada, el hígado (aumento leve de las transaminasas y bilirrubinemia total a predominio de la forma indirecta), los pulmones (donde es un desencadenante de asma en pacientes predispuestos y que constituyen 20-30% de los casos),16 los ojos, con pérdida severa de la visión,5,7,9,11,19,22,32 produciéndose incluso la amaurosis total del ojo afectado (figura 58-1). En el cerebro se ha demostrado que es un importante desencadenante de epilepsia focal, y secundariamente generalizada, retardo mental y déficit atencional.1,7,9,12,24,25,28,29 En la mayoría de estos órganos las larvas son inmovilizadas y englobadas en un granuloma inflamatorio generado por el hombre y animales adultos (figura 58-2).28 Es una importante causa de eosinofilia en niños (25% de los casos). En el perro macho adulto y en las hembras no preñadas, todas las larvas se encuentran en los tejidos, encapsuladas. En las hembras preñadas, al parecer por cambios hormonales, estas formas enquistadas se movilizan, migran a la placenta y de allí infectan a sus fetos. Así, los cachorros pueden nacer infectados por vía transplacentaría o infectarse después de nacer, por diversos mecanismos: por ingerir huevos larvados, por alimentarse de otro hospedero que porta formas larvales del parásito (ratas, ratones, por ejemplo) o por lactancia materna. Después de algunas semanas y luego de pasar por los pulmones, las larvas se transforman en adultos en el intestino del animal, el que comienza a eliminar huevos junto con sus heces, completando así su ciclo (figura 58-3). En cuanto al ciclo de Toxocara cati, es similar al de T. canis; se diferencia en que no hay infección transplacentaria. Toxascaris leonina posee un ciclo igual al anterior; infecta de forma indistinta a perros y gatos.
Antecedentes históricos Wilder descubrió la toxocariasis ocular en 1950 en pacientes con granulomas cuyo diagnóstico era de un retinoblastoma. Beaver posteriormente confirmó la presencia de larvas de toxocara en granulomas extirpados de casos oculares.
Concepto Síndrome producido en el humano por nematodos de perros y gatos, entre otros animales; los más importantes son Toxocara canis, Toxocara cati, Toxascaris leonina, Baylisascaris procyionis, T. lyncys, T. malayensis y A. suum. De ellos, T. canis es el de mayor importancia epidemiológica.2,10
Biología Provienen de diferentes animales como los ya mencionados, incluidos los mapaches. Su ciclo varía de acuerdo con la edad de su hospedero. El hábitat es el intestino delgado, sus hospederos definitivos.3 La hembra habitualmente coloca alrededor de 200 000 huevos/día, los que son eliminados en las heces del animal y se vuelven infectantes (huevos larvados), luego de estar 2 a 3 semanas en el ambiente (en condiciones de humedad, temperatura, calidad del suelo, favorables). Los huevos larvados en el suelo, son viables por varios meses, incluso por más de un año, dependiendo de la zona (tropical o subtropical) y del tipo de ambiente en que se encuentren. El perro, si es de pocos meses, se puede infectar al ingerir los huevos, liberándose en su intestino la larva que atraviesa la pared y, por vía sanguínea, llega al hígado y a los pulmones. Continúa el ciclo dependiendo de la edad del can. En el cachorro, las larvas atraviesan los
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 58
Larva migrante visceral
451
1 8
7
Pasa por corazón-pulmón y tráquea
2
6 Intestino 5 Infección oral L1
3
Granuloma L2 L2
4
Figura 58-2. TAC. Granuloma cerebral por Toxocara spp.
4.2 Hospedero paraténico
Epidemiología T. canis es común en todo el mundo, la infección de los cachorros oscila entre 23 y 40% en Chile; en perros adultos fluctúa entre 2 y 100% en diversos países del orbe, en tanto que la infección de gatos por Toxocara cati es de 50% en Chile, y llega hasta 75% en otros países. Diversos trabajos también describen la adquisición de la infección humana por la ingestión de carnes de diferentes animales insuficientemente cocidas y con larvas en segundo estadio encapsuladas en sus tejidos de estos nematodos.12,23,31 Según diversos estudios realizados en algunos parques de entretenimiento de Santiago de Chile, se han encontrado huevos de Toxocara spp. en 10.3% de los parques públicos, a excepción de las áreas verdes de la comuna de La Cisterna, donde se halló 90% de contaminación; a su vez, se encontraron los huevos larvados en 92% de áreas rurales de Salamanca (España); en los parques públicos de Gran Bretaña en 25% y entre 10 y 30% en lugares de juegos en EUA; en Irlanda entre 15 y 38%; en Japón entre 63 y 87.5% de los arenales de juegos de los niños estaban contaminados.2 Por hábitos y actitudes, son los niños de corta edad los más susceptibles de contraer la infección, aunque también los adultos pueden presentar este cuadro con características graves. Estudios serológicos practicados a población presuntamente sana de diversos países del mundo, demuestran una positividad en
4.1
Figura 58-3. Ciclo vital de Toxocara canis. 1. El hábitat de los adultos es el intestino delgado. Las hembras fecundadas eliminan gran cantidad de huevos no embrionados por las heces. 2. Éstos presentan una corteza gruesa y mamelonada. 3, 4. Cuando existen condiciones favorables, las larvas de primer y segundo estadios se desarrollan dentro del huevo. Si el humano y otros hospederos no habituales ingieren estos huevos con larvas L2, éstas emergen en el intestino, atraviesan la pared intestinal y migran por diversos órganos (Larva migrans visceral). Estas larvas quedan incluidas en granulomas. 4.1, 4.2. Cuando los huevos larvados (L2) son ingeridos por hospederos habituales no inmunes, las larvas emergen en el intestino, penetran la pared intestinal y vía sanguínea, llegan al hígado y pulmón, donde se desarrollan hasta larvas L3 y L4. Estas últimas, vía tráquea, faringe, llegan al intestino y maduran hasta adultos. Si el hospedero habitual (perros) tiene escasa inmunidad, las larvas L4 no llegan al pulmón y migran en diversos órganos hasta quedar inactivas (dormant) por largo tiempo. Durante la preñez estas larvas son activadas (8) por las hormonas del hospedero, penetran a la circulación, llegan a la placenta y pasan al feto, quien presenta una infección congénita. 4.2. Hospedero paraténico. 5. Infección oral. 6. Intestino. 7. Paso al corazón, pulmones y tráquea.
California de 25%, en Pensilvania 54%, en Inglaterra 2%, y en 8.8% de la población adulta de Chile.27 En Italia se han reportado cifras del orden de 4.4% en población general, de 9.2% en pacientes epilépticos, y de 10.6-87.5% en personas con retardo mental. Estas mismas cifras se repiten en Alemania. En médi-
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PARTE II
Parasitología humana
cos veterinarios de animales menores, se ha hallado una prevalencia de un 70% de infección, en tanto que en niños asmáticos la frecuencia reportada es de 25%. En pacientes con eosinofilia se ha comunicado 20% de infección.
Patología Cuando el humano ingiere los huevos larvados de estos nematodos, ocurre lo mismo que en el hospedero habitual: salen del interior de ellos las larvas que atraviesan la pared intestinal; inician su migración por la circulación portal hasta el hígado, donde con frecuencia algunas quedan retenidas, mientras otras siguen por la circulación sistémica, pudiendo llegar prácticamente a cualquier órgano, dentro de los que destacan, por su frecuencia, pulmones, cerebro, ojos, corazón e hígado.8,15,28 Pueden alcanzar simultáneamente más de un parénquima. Este parásito ocasiona daño por distintos mecanismos; el más importante es la reacción inflamatoria, caracterizada al inicio por la formación, alrededor de la larva, de granulomas eosinofílicos, que tratan de encapsularla e inmovilizarla, a lo que se agregan linfocitos y células epitelioides gigantes. Luego, se produce la liberación de antígenos excretorios-secretorios generados por el parásito, elevación de IgE, IgG tipo 4 e interleucinas 4 y 5, completándose la reacción inflamatoria. Por la liberación de antígenos excretores-secretores, se ha reportado aumento de eosinófilos, e incremento del PAF, óxido nítrico, prostaglandinas E2 y peroxidasas. La mayoría de estas formas inmaduras permanecen latentes y son viables por varios años. En ratas, se ha comprobado que con la ingestión de 200 huevos larvados de T. canis, se produce un cuadro clínico que oscila entre 12 y 36 meses de duración. En casos de inmunosupresión severa se ha demostrado la incapacidad de montar una adecuada respuesta inmune y por ello no se forman granulomas, los que tenderían a limitar la migración parasitaria o bien destruir al agente, dejando a los portadores de este déficit inmunológico muy susceptibles a las complicaciones que generan estas larvas, tanto desde el punto de vista anatomopatológico como inmunológico. En la actualidad se han reportado al menos tres casos de pacientes con toxocariasis y receptores de células madre (stem-cells) en trasplantados de médula ósea.
Clínica La sintomatología de la toxocariasis humana es muy variable, dependiendo del número de huevos ingeridos, la especie de larva y la respuesta inmune del hospedero. Se describen diversas formas clínicas.20,21
Toxocariasis asintomática No presenta signos ni síntomas propios. Evoluciona con eosinofilia (24% de los casos estudiados).
Toxocariasis sistémica De acuerdo con la casuística del autor, la toxocariasis sistémica se presenta predominantemente en niños de alrededor de 4 3 años con antecedentes de pica o geofagia y de ser dueños de mascotas, jugar con tierra, onicofagia y acariciar el pelaje de sus mascotas (25% de ellas tienen huevos en su pelaje). Se pueden presentar síntomas generales, como anorexia, astenia e irritabilidad; fiebre de 37.5-39°C; manifestaciones cutáneas (eccema, urticaria, erupciones pruriginosas o eritema del tronco y extremidades inferiores), y artritis secundarias a este agente. El compromiso sistémico se manifesta a nivel de pulmón (bronquitis obstructiva recidivante, neumonitis o bronquiolitis aguda con infiltrados cambiantes en la radiografía del tórax y alteraciones de las pruebas de ejercicio, volumen respiratorio forzado y espirometría: 20-30% de los casos, los que al ser tratados, normalizan en forma significativa estos parámetros). En el hígado se encuentran hepatomegalia, pruebas hepáticas levemente alteradas, nódulos hipoecogénicos en la ecotomografía o hipodensos en la TAC sin contraste y cuando se emplea este medio, se puede apreciar una imagen hiperdensa en su interior; esplenomegalia, compromiso del SNC (epilepsia, trastornos conductuales, hiperactividad y aun hemiplejía) y miocardiopatía, que puede conducir a insuficiencia cardiaca. En el hemograma se observan desde recuentos de eosinófilos normales (compromiso ocular o del SNC) hasta eosinofilias de 5 000-9 000 eos/mm3 tratándose de células maduras; hipergammaglobulinemia con predominio de IgG, IgM y marcada elevación de IgE, con aumento de isohemaglutininas de tipo anti-A y/o anti-B según el grupo sanguíneo del paciente.
Toxocariasis ocular Especialmente grave es el compromiso ocular. Se presenta en niños de mayor edad, 4-14 años, generalmente varones y cuyas manifestaciones clínicas más relevantes son: disminución de la agudeza visual (93% de los pacientes), exotropía (60%), leucocoria (27%), inflamación del segmento anterior (27%). Sólo 7% de aquellos en que se afecta este órgano, queda con visión aceptable. Al examen del fondo de ojo, se puede hallar una masa periférica (en 13.3% de los casos), granuloma macular (27%), endoftalmitis y granuloma vítreo (26%), granuloma del nervio óptico (7%) y alteración difusa del epitelio pigmentario con vitreítis (7%). Cuando existe daño ocular, el cuadro puede cursar sin eosinofilia e incluso con serología negativa o positiva a títulos bajos. En estas condiciones, es de utilidad el examen del fondo de ojo, en el que se puede observar una larva en capullo (larva de segundo estadio). Debe mencionarse que en el diagnóstico diferencial de esta patología se hallan el retinoblastoma, la enfermedad de Coats, otros tumores y uveítis.30
CAPÍTULO 58
Toxocariasis emergente o atípica Se caracteriza por cursar con sintomatología difusa e inespecífica: dolor abdominal, compromiso articular, alteraciones del progreso ponderal, cefalea, urticaria, artritis, entre otros síntomas. Otras presentaciones son vasculitis secundaria a la respuesta inmune de los tejidos desencadenadas por estos nematodos, arteritis, neumonía y ascitis eosinofílica,4 síndrome nefrótico, púrpura de Henoch-Schönlein, trombocitosis, absceso hepático17 y abdomen agudo.14 En pacientes a trasplantar, es de gran importancia monitorizar la presencia de estos agentes en el binomio donante-receptor, ya que por tratarse de futuros pacientes inmunocomprometidos, pueden presentarse severas complicaciones si tienen larvas tanto el órgano del donante como el receptor, ya que no se formarán granulomas y estas formas inmaduras pueden llegar fácilmente a cualquier órgano noble (cuadro 58-1).
Larva migrante visceral
453
tación ocular, y VO en aquellos con compromiso neurológico, respiratorio o cardiaco. Se ha empleado con éxito, en niños mayores de dos años, el albendazol, 200-400 mg diarios por 5 días (10 mg/kg día divididos en dos dosis, con una dosis máxima de 400 mg/día). Debe otorgarse explícita importancia al fondo de ojos pretratamiento antes de iniciar la terapia medicamentosa. En los casos oculares, el tratamiento dependerá de la ubicación de la larva y el daño generado por el nematodo, pudiendo usarse corticoides sistémicos, subtenonianos, vitrectomía, asociados o no al antiparasitario de elección. Se recomienda una muy buena evaluación en estos pacientes, ya que el empleo exclusivo del antiparasitario puede acelerar el desprendimiento de la retina. De ahí que sea aconsejable el análisis multidisciplinario de cada niño por pediatras, parasitólogos y oftalmólogos, para garantizar el menor riesgo al paciente. Deben inculcarse las medidas de prevención junto al inicio del tratamiento para evitar las complicaciones y recidivas, las que pueden ser graves.6,22,26
Diagnóstico Se basa en la sospecha clínica, antecedentes de geofagia y contacto con cachorros, leucocitosis y eosinofilia (la cual no siempre existe), isoaglutininas anti-A o anti-B elevadas sin anemia hemolítica. La confirmación diagnóstica se logra mediante la reacción de ELISA, cuya sensibilidad alcanza entre 70-91.3%, con un valor predictivo del positivo de 100% y del negativo de 100%.13 Se consideran positivos títulos al corte de 1/64 para Chile, en los casos sistémicos. En los cerebrales y oculares se les da valor a títulos de 1/8. En los cuadros oculares, la prueba de ELISA puede ser negativa o positiva a títulos bajos en suero; es de utilidad el examen de fondo de ojo, y el examen de ELISA es positivo en humor vítreo o acuoso. Cuando existe compromiso del SNC puede efectuarse medición de anticuerpos en LCR, aparte de la serología. En estos casos, los líquidos pueden tener títulos más elevados que los hallados en suero. Resulta de utilidad para el diagnóstico el empleo de imágenes (ecotomografía o tomografía axial computarizada o bien RMN). Recientemente se ha demostrado la utilidad del Western blot y la PCR.18 Para apreciar la evolución de los pacientes posintervención médica, es importante establecer una curva serológica.2,20
Tratamiento El tratamiento de los casos sistémicos se efectúa preferentemente con tiabendazol, 25 mg/kg/día por cinco días. Se asocia a corticosteroides (subtenonianos) en pacientes con severa afec-
Pronóstico Los casos sistémicos son generalmente benignos, aunque vuelven las manifestaciones clínicas y de laboratorio. En aquellos con compromiso ocular y del SNC, el pronóstico dependerá de la ubicación de la larva, del daño existente, oscilando entre un compromiso leve de la función visual o intelectual a la amaurosis total del ojo o el retardo mental, epilepsia en todas sus formas, demencia o dificultad de aprendizaje.
Prevención La prevención debe encaminarse a evitar la infección en perros y gatos e impedir que los niños la adquieran. Para ello es importante efectuar educación sanitaria a la población, inculcando la posesión responsable de las mascotas, su desparasitación, control médico veterinario oportuno y fomentar los cambios de hábitos de las personas, insistiendo en el cuidadoso lavado de manos y alimentos antes de ingerirlos, especialmente en aquellas situaciones en que por juegos u ocupación, se manipula tierra (jardineros, agricultores). Se ha demostrado que existiendo un caso índice con infección en una familia de cinco personas en promedio, tres tienen anticuerpos IgG positivos a títulos significativos (dos niños y un adulto), independientemente de su condición socioeconómica. Sólo con una adecuada prevención primaria, se evitarán los costos de salud, que pueden llegar a ser muy elevados.
Referencias 1. Altman N. Intracranial infection in children. Top Magn Reson Imaging, 1993,5:143-160.
2. Atias A. Parasitología Médica, 1ª. ed. Editorial Mediterráneo, Chile, 1998.
454
PARTE II
Parasitología humana
3. Aydenizôz-Ôzkayhan M, B. Yagci B, Erat S. The investigation of Toxocara canis eggs in coats of different dog breeds as potential transmission route in human toxocariasis. Vet Parasitol, 152:94-100. 1998. 4. Chiara O, Badea R, Dumitrascu D et al. Eosinophilic ascites in a patient with Toxocara canis infection. RJ Gastroenterol, 2005;14:397-400. 5. Chuach C, Lim M, Seah L et al. Pseudoretinoblastoma in enucleated eyes of Asian patients Singapore Med J, 2006;47:617-620. 6. Drugs for Parasitic Infections. 2a. ed. Pub. Medical Letter, 2010, 86 pp. 7. Eberhardt O, Bialek R, Naegele T et al. Eosinophilic meningomyelitis in toxocariasis. Case report and review of literature. Clin Neurol Neurosur, 2005;107:432-438. 8. Epe C, Sabel T, Schneider T et al. The behaviour and pathogenicity of Toxocara canis larvae in mice of different strains. Parasitol Res, 1994;80:691-695. 9. Fortenberry I, Kenney R, Younger J. Visceral larva migrans producing static encephalopathy in an infant. Pediatr Infect Dis J, 1991;10:403-406. 10. Geffray L, Paris C. Risques infectious des animaux de compagnie. Med Mal Infect, 2001;31:126-142. 11. Hickman S, Dalton C, Miller D et al. Management of acute optic neuritis. Lancet, 2002;360:1953-1962. 12. Hoffmeister B, Glaeser S, Flick H et al. Cerebral toxocariasis after consumption of raw duck liver. Am J Trop Med Hyg, 2007;76:600-602. 13. Iddawella R, Rajapakse R, Perera N et al. Characterization of Toxocara canis species-specific excretory-secretory antigen (TcES-57) and development of a double sandwich ELISA for diagnosis of visceral larva migrans. KJ of Parasitol, 2007;45:19-26. 14. Inan M, Sakru N, Vatansever U et al. Visceral larva migrans presenting as acute abdomen in a child. J Pediatr Surg, 2006;41:7-9. 15. Jacobsen E, Taranova A, Lee N et al. Eosinophils: Singularly destructive effectors cells or surveyors of immunoregulations? J All Clin Immunol, 2007;119:1313-1320. 16. Kustimur S, Dogruman F, Oguzulgen K et al. Toxocara seroprevalence in adults with bronchial asthma. Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 2007;101:270-274. 17. Leone N, Baronio M, Todros L et al. Hepatic involvement in larva migrans of Toxocara canis: Report of a case with pathological and radiological findings. Dig Liver Dis 2006;7(38):511-514. 18. Lin W, Lin R, Chen H et al. PCR tools for the verification of specific identity of ascaridoid nematodes from dogs and cats. Mol Cel Probes, 2007;21:349-354.
19. Maffrand R, Ávila-Vázquez M, Princich D et al. Toxocariasis ocular congénita en un recién nacido prematuro. An Pediatr, 2006;64:595-604. 20. Magnaval I, Fabre R, Maurieres P et al. Evaluation of immunoenzymatic assay detecting specific anti- Toxocara immunoglobulin E for diagnosis and post-treatment follow up of human toxocarias. J Clin Microbiol, 1992;30: 269-274. 21. Magnaval I, Michault A, Calone N et al. Epidemiology of human toxocariasis in La Reunion. Trans Roy. Soc Trop Med Hyg, 1994;88:531-533. 22. Mora P, Vechi M, Barbera L et al. Use of systemic cyclosporine A in a case of severe Toxocara uveitis. J Infect, 2006;52:159-161. 23. Morimatsu Y, Akao N, Akiyoshi H et al. Case reports: a familial case of visceral larva migrans, after ingestion of raw chicken livers; appearance of specific antibody in bronchoalveolar lavage fluid of the patients. Am J Trop Med Hyg, 2006;75:303-306. 24. Nicoletti A, Bartoloni A, Regio A et al. Epilepsy, cysticercosis and toxocariasis. A population–based case control study in rural Bolivia. Neurology, 2002;58:1256-1261. 25. Nicoletti A, Sofia V, Mantella A et al. Epilepsy and toxocariasis: A case-control study in Italy. Epilepsia, 2008; 49:594-599. 26. Noemí I, Gottlieb B, Herskovic P et al. Comparación del rendimiento terapéutico del albendazol y tiabendazol en el síndrome de larva migrans. Rev Chile Infectol, 1989; 6:201-204. 27. Noemí I, Rugiero E, Viovy A. Seroepidemiología familiar de la toxocariosis. Bol Chile Parasitol, 1994;19:52-59. 28. Ollero M, Fenoy S, Cuellar C et al. Experimental toxocariosis in Balb/c mice: Effect of the inoculation dose on brain and eye involvement. Acta Tropica, 2008;105: 124-130. 29. Quet F, Preux PM. Epilepsy and seropositivity rates of Toxocara canis and Toxoplasma gondii. Seizure, 2008; 17:1296. 30. Walton D, Mukai S, Grabowski E et al. Case: An 11 year old girl with loss of vision in the right eye. N Engl J Med, 2006;354:2078-2079. 31. Taira K, Saeed I, Permin A et al. Zoonotic risk of Toxocara canis infection through consumption of pig or poultry viscera. Veter Parasitol, 2004;121:115-124. 32. Visser L, Rothova A, Boer J et al. Diagnosis of ocular toxocariasis by establishing intraocular antibody production. Ophthalmol AJ, 2008;145:369-374.
Capítulo
59
Filariasis*
César Náquira
Definición
Género y especie: Onchocerca volvulus, Loa loa, Mansonella ozzardi, Mansonella perstans.
Las filariasis son infecciones metaxénicas producidas por nematodos que pertenecen a diversos géneros y especies, los más reconocidos de los cuales son: Wuchereria bancrofti y Brugia malayi, cuyos adultos se localizan en los vasos linfáticos; Loa loa y Onchocerca volvulus, con localización en el tejido celular subcutáneo, y Mansonella perstans y Mansonella ozzardi, que se localizan en las cavidades o tejidos periviscerales. Los embriones o microfilarias producidos por las hembras fecundadas se encuentran en la sangre circulante o alrededor de los adultos. Estos parásitos son transmitidos por insectos dípteros hematófagos. La patología producida depende principalmente de la ubicación de los adultos, de la movilidad de las microfilarias y de la hipersensibilidad a estos parásitos. Las filariasis son endémicas en muchos países tropicales y subtropicales de Asia, África, América Central y el Caribe, Sudamérica y el Pacífico. Las características biológicas y patología de estos nematodos permiten agruparlos en tres grupos: filariasis linfáticas, subcutáneas y de otras ubicaciones.
Biología Las filarias son nematodos que presentan tres estadios evolutivos: adulto, microfilaria y larva. Los adultos, como todos los nematodos, se caracterizan por presentar el cuerpo cilíndrico, alargado y muy adelgazado, como filamentos; de ahí el nombre filarias con el que se les conoce. El color del cuerpo es generalmente blanquecino y su tamaño depende de la especie. Hay dimorfismo sexual. El adulto más largo es la hembra de Onchocerca volvulus que puede alcanzar hasta 50 cm; su grosor es menor a 0.5 mm. El tiempo de vida se considera de 4 a 6 años. El reservorio de las filarias son principalmente el humano; los animales; no tienen un papel importante en la mayor parte de los lugares endémicos excepto en la filariasis subperiódica producida por Brugia malayi. Las hembras colocan embriones de forma alargada que se denominan microfilarias o prelarvas que contienen sólo núcleos y que según las especies pueden tener una vaina que las envuelve (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori) o no presentarla (Onchocerca volvulus, Loa loa, Mansonella streptocerca, Mansonella ozzardi, Mansonella perstans) y miden entre 200 y 300 mm de largo por 8 mm de ancho (figura 59-1). Los insectos dípteros hematófagos que transmiten las filariasis pertenecen a diversos géneros y especies. Los insectos hematófagos, al picar o tomar sangre, pueden ingerir las microfilarias, las cuales atraviesan la pared intestinal del insecto y alcanzan sus músculos torácicos a través del hemocele, donde evolucionan a larvas rabditoides y luego de un tiempo a larvas filariformes que miden de 1.2 a 1.6 mm de longitud; alcanzan el labium de la probóscide de los insectos y se introducen al ser humano en el momento de la picadura, constituyéndose en las formas infectantes; la puerta de entrada es la piel y el mecanis-
Clasificación Reino: Animalia Subreino: Bilateria Phylum: Nematoda Clase: Secernetea Subclase: Spiruria Orden: Spirurida Suborden: Spirurina Familia: Filariidae Género y especie: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori Familia: Onchocercidae
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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456
PARTE II
Parasitología humana
Especies
Localización
Presencia de vaina
Periodo
Longitud
Núcleos terminales
Loa Loa
Sangre
Sí
Diurno
275 mm
Sí (terminal)
Wuchereria bancrofti
Sangre
Sí
Nocturno (periódico)
260 mm
No
Brugia malayi
Sangre
Sí
Nocturno (periódico)
220 mm
Sí (aislado)
Mansonella ozzardi
Sangre
No
—
200 mm
No
Mansonella perstans
Sangre
No
—
<200 mm
Sí (doble fila)
Mansonella streptocerca
Piel
No
—
210 mm
Sí (con gancho)
Onchocerca volvulus
Piel
No
—
250 mm
No
Detalles de la cabeza y cola
mo de transmisión es la picadura del insecto. Este proceso de desarrollo en el mosquito puede durar de 7 a 21 días. Las larvas filariformes, según la especie de filaria, pueden permanecer en el tejido celular subcutáneo y desarrollarse en adultas (filariasis subcutáneas), o por vía sanguínea llegar a los vasos linfáticos y allí alcanzar los estadios adultos (filariasis linfática), o por la misma vía llegar a otros tejidos (filariasis de otros tejidos).
Patogenia y patología Se consideran seis filarias patógenas para el humano: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Onchocerca volvulus, Loa loa y Mansonella streptocerca.
Filariasis linfática Antecedentes históricos Los datos históricos de estas filariasis son tomados de los relatos de Brumpt.2 Celso y su escuela denominaron como elefantiasis a las manifestaciones cutáneas de la lepra. La diferencia la estableció, principalmente, Hillary (1750). En 1863, Demarquay, en París, encuentra microfilarias en el líquido obtenido de la punción de un hidrocele de un paciente originario de La Habana. En 1872, Lewis y Manson piensan que el hidrocele es producido por el parásito; es Brancroft quien en 1876 descubre el adulto y el mismo es descrito al año siguiente por Cobbold. Las hembras adultas de Wuchereria bancrofti (Cobbold, 1877) fueron observadas por Bancroft en Brisbane (Australia) en 1876-1877 y los machos por Sibthorpe en Borneo en 1888. Patrick Manson demostró que Culex era el vector y además la
Figura 59-1. Características morfológicas de las microfilarias que parasitan al humano.
periodicidad nocturna de las microfilarias en la sangre. Microfilarias de Brugia malayi (Drug, 1927) fueron observadas por Lichtens en la sangre de nativos de la islas Célebes y descritas como nueva especie por Drug (1927). Adultos machos y hembras fueron descritos por diversos autores: Rao y Maplestone (1940), Bonne, Lie Kan Joe, Molenkamp y Myeren (1941) y por Buckley (1958). Brugia timori fue descubierta en 1965 por David y Edeson en el Timor portugués y denominada Microfilaria timori. Los adultos fueron aislados en 1977 por Partono y fue designada como Brugia timori.
Definición La infección, conocida también como elefantiasis, es causada por tres nematodos: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia timori, cuyos adultos se ubican en los vasos linfáticos y aunque la infección no es fatal, ocasiona considerables tasas de morbilidad y estigmas físicos en los enfermos de significación social.5,12,18 Los nematodos adultos, machos, miden aproximadamente 4 cm de longitud y 100 mm de ancho; las hembras, de 6 a 10 cm de longitud y 300 mm de ancho (figuras 59-2 y 59-3). Los adultos inducen una reacción inmunitaria, la que tiene un papel importante en la sintomatología de la enfermedad. La lesión patológica se manifiesta por una inflamación del vaso linfático alrededor del nematodo y en los ganglios linfáticos correspondientes, la cual lleva a la obstrucción del vaso linfático y una linfangitis temporal y estasis de la linfa con el linfedema correspondiente; en ocasiones puede morir el parásito y la inflamación puede evolucionar a un absceso. No hay necesariamente una relación directa entre el número de adultos y la severidad de la infección. Se han señalado lesiones extralinfáticas en personas portadoras de microfilaremia que incluyen artritis, principalmente
CAPÍTULO 59
L3 ingresan a la piel por la picadura
1a
Estadios en el mosquito
A
2a
Filariasis
457
Estadios en el humano Adultos en el sistema linfático
L3
L3 migran a la probóscide del mosquito
3 4
L1
5
Microfilarias en la circulación 7
Ingesta de microfilarias
Figura 59-3. Ciclo vital de Brugia malayi.
6a a
6b
a b c d e a
b I
f
II
Figura 59-2. Ciclo vital de Wuchereria brancofti. A: Hospedero definitivo, el hombre. 1a: Wuchereria brancofti macho y hembra. 2a: Elefantiasis por W. brancofti. 3: Huevo con microfilaria. 4: El huevo comienza a alargarse. En el útero de la filaria. 5: Microfilaria “envainada”. 6a: Microfilaria bancrofti (nocturna). 6b: Hospedero intermediario y transmisor. a: Mosquitos de los géneros Aedes y Culex. 7: Microfilaria metacíclica, apta para la invasión. I: Ápice de la cola de algunas microfilarias envainadas. a: Wuchereria bancrofti. b: Brugia malayi. II: Desarrollo de las microfilarias hasta tomar la forma metacíclica en el portador: a) Microfilaria procedente de la sangre. b-e) Periodo evolutivo hasta la primera muda. f) Crecimiento longitudinal hasta la segunda muda.
del tobillo, glomerulonefritis, asma bronquial atribuibles a presencia de complejos antígeno-anticuerpo en los tejidos afectados, así como urticaria.4
Epidemiología Unas 120 millones de personas están infectadas en alrededor de 80 países, y 1 000 millones están en riesgo de contraerla, correspondiendo 50% de los casos al sudeste asiático, principalmente, Bangladesh, Maldivas, Sri Lanka, Tailandia, Timor, In-
dia, Myanmar, Nepal, Indonesia. La repercusión económica en esta región se estima en 5.1 millones de días perdidos. Las infecciones también ocurren en otros países de Asia, así como en África y América.18,22 La enfermedad está relacionada con la pobreza, pues afecta a poblaciones rurales y periurbanas y existe una incidencia que aumenta constantemente, debido entre otras causas a la expansión de las áreas de pobreza, principalmente en África ecuatorial, en particular Egipto y Nigeria. En América, la filariasis linfática es causada por Wuchereria bancrofti transmitida por Culex quinquefasciatus y se presenta principalmente en Brasil, Costa Rica, República Dominicana, Guyana, Haití, Surinam y Trinidad y Tobago.13,18 La transmisión se realiza por alguno de los cuatro grupos de mosquitos: Culex, Anopheles, Aedes y Mansonia. Se considera que un 90% de las filariasis linfáticas son ocasionadas por Wuchereria bancrofti y Brugia malayi, que se presentan en el sudeste asiático, y Brugia timori, que está limitada a unas pocas islas alrededor de Timor.20 Wuchereria bancrofti presenta un ritmo periódico de transmisión si los vectores son especies del género Culex o Anopheles y ritmo no periódico, si lo son del género Aedes, debido a la periodicidad o no de presentación de las microfilarias en la sangre venosa cutánea y a los hábitos de picadura de los mosquitos, nocturna (Culex o Anopheles) y diurna (Aedes). Brugia malayi también presenta la forma periódica de transmisión cuando el vector principal es Anopheles y si el reservorio es el ser humano y la forma no periódica, si el vector es Mansonia y el reservorio es el mono. Brugia timori presenta forma periódica de transmisión y el principal vector es Anopheles. La transmisión vectorial es la única manera de adquirir la infección y debido a la variedad de vectores que transmiten la infección, se puede observar una heterogeneidad en la distribución geográfica de la infección. La distribución geográfica es amplia, como lo muestra el cuadro elaborado por Alianza Global para Eliminar la Filariasis Linfática (cuadro 59-1).
458
PARTE II
Parasitología humana
Clínica
L3 ingresan a la piel por la picadura
Se reconocen cuatro estadios de la enfermedad: 1. Periodo de incubación. Dura de 3 a 12 meses y suele transcurrir sin sintomatología detectable. 2. Periodo agudo de la infección. Corresponde a una linfangitis y los signos más relevantes son: adenolinfangitis, la cual se caracteriza por aumento de ganglios y una linfangitis con signos de enrojecimiento, dolor y calor en el territorio del vaso linfático, de recorrido centrífugo del vaso y que suele durar varios días con fiebre y malestar general que pueden reaparecer en episodios. Otras manifestaciones: en varones, fiebre, edema doloroso en el escroto con engrosamiento del cordón espermático. En ocasiones hay fiebre sin evidencia de linfangitis de los vasos linfáticos externos y que es manifestación de la inflamación de los linfáticos profundos. 3. Periodo crónico de la infección. La recuperación, que puede ser permanente. Los signos más importantes son hidrocele: es un hidrocele con orquitis. En el líquido de la hidrocele se encuentran microfilarias, que determinan incapacidad sexual. Drenaje linfático: la rotura de los vasos linfáticos a órganos vecinos puede ocasionar eliminación de la linfa por la pelvis renal (quiluria) en la cavidad abdominal (ascitis quilosa) o tórax (quilotórax) y en la tunica vaginalis del escroto (quilocele). Síndrome de Weingarten: es un cuadro clínico similar al síndrome de Loeffler, con eosinofilia, reacciones serológicas positivas y una respuesta positiva al tratamiento con dietilcarbamacina. 4. Linfedema: elefantiasis. Aumento de volumen de las zonas afectadas. La linfangitis crónica puede llevar a un linfedema, situación que es conocida como elefantiasis por el agrandamiento de las áreas afectadas del cuerpo, las más frecuentes de las cuales son: piernas, escroto, brazos. Ello conduce a un engrosamiento fibrótico y en ocasiones a una superinfección bacteriana (figura 59-4).
Diagnóstico El diagnóstico clínico se plantea en pacientes provenientes de zonas endémicas conocidas y cuyas principales manifestaciones corresponden a linfangitis con aumento de ganglios linfáticos y fiebre. El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con procesos infecciosos en las áreas de los linfáticos comprometidos y el agrandamiento de los ganglios correspondientes. Además debe considerarse la tuberculosis ganglionar, toxoplasmosis y linfomas, entre otras posibilidades a discernir. El diagnóstico de laboratorio es parasitológico e inmunológico. El diagnóstico parasitológico consiste en la demostración del parásito adulto o las microfilarias. La demostración del parásito adulto no es fácil. La ecografía permite en ocasiones observarlos, incluso cuando están vivos moviéndose (signo de la
Larva 3 Estadios en el insecto
L3 migran a la probóscide del insecto
Larva 1
Adultos en el tejido subcutáneo
Chrysops
Ingesta de microfilarias por el insecto
Microfilarias en la circulación sanguínea
Figura 59-4. Ciclo vital de Loa loa.
danza de las filarias). Otra posibilidad es observarlos en biopsias de ganglios. La demostración de las microfilarias con las características morfológicas conocidas, permite identificar la especie de filaria linfática involucrada, lo cual se realiza mediante el método de la tinción de gota gruesa y frotis de sangre. En función de la periodicidad nocturna de las microfilarias de Wuchereria bancrofti, la muestra de sangre se toma entre 10 de la noche y 2 de la madrugada. También pueden detectarse microfilarias en los líquidos de las hidroceles, de orina y líquido ascítico. Las pruebas inmunológicas, en busca de anticuerpos, tienen limitada sensibilidad y especificidad. La búsqueda de antígenos circulantes mediante inmunocromatografía, con el uso de anticuerpos monoclonales, ha permitido desarrollar pruebas rápidas de gran utilidad en el diagnóstico de las infecciones en poblaciones y la eficacia de la quimioterapia, de personas que no presentan microfilaremia y portan el parásito adulto.
Tratamiento General. La participación comunitaria suele ser importante para comprender la naturaleza de la infección, y la toma de medidas simples como la compresión con vendaje o medias elásticas puede evitar el linfedema, así como la toma de medidas higiénicas para evitar las infecciones microbianas o micóticas.14 Los fármacos que se utilizan son: Dietilcarbamacina (DEC). Fue introducida en 1947 como tratamiento de las filariasis. Su efecto es principalmente sobre las microfilarias y menor sobre los adultos. La dosis en una monoterapia es de 6 mg/kg por corto tiempo y hasta 72 mg/kg por 12 días. La efectividad se ha estimado en 90%. Está contraindicada en la gestación. La muerte abrupta de las microfilarias puede producir reacciones alérgicas como malestar general, fiebre, urticaria, cefalea, vómitos. Estos signos fueron descritos y utilizados como signo indirecto de la filaria-
CAPÍTULO 59
Países con programas de eliminación activos de FL
Filariasis
459
Países endémicos de FL con ausencia o incipientes programas activos de eliminación de FL
Figura 59-5. Países con programa de eliminación de la filariasis linfática.
sis por Mazzotti (prueba de Mazzotti). Se aconseja comenzar el tratamiento con dosis bajas e ir incrementando la dosis para evitar estos efectos colaterales.
países (figura 59-5). El control vectorial debe añadirse, de acuerdo con las áreas geográficas.16
Ivermectina. Fue introducida para el tratamiento de la oncocercosis en 1984 y es efectiva contra las microfilarias de las filariasis linfáticas. Se administra en dosis oral y tiene pocos efectos colaterales, es menor el efecto sobre las filarias adultas y se aconseja la combinación de dosis simples de DEC e ivermectina con una efectividad de 99%.
Filariasis subcutáneas
Albendazol. Tiene poco efecto sobre las formas adultas y en combinación con ivermectina la supresión de la microfilaremia llega a 99% por espacio de 15 meses. La amocarzina, benzopironas y tetraciclinas son fármacos en etapa experimental. Terapia combinada. Albendazol, 400 mg ivermectina, 200 mg/kg o albendazol, 400 mg DEC 6 mg/kg es lo recomendable al momento presente. El último régimen no debe usarse en países donde está la oncocercosis presente.
Prevención La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó una resolución en 1997 para eliminar la filariasis linfática como un problema de salud pública; el programa se denominó “Programa Global para Eliminar la Filariasis Linfática” y se inició en el año 2000. Dos son los principales objetivos: 1) Dar una dosis anual de dos fármacos (albendazol más ivermectina en áreas donde además existe oncocercosis o albendazol más dietilcarbamacina en las otras áreas) y masivamente por 5-6 años sucesivos que permita la supresión de la microfilaremia, y 2) examen de sangre capilar para búsqueda de microfilarias, incluyendo PCR o búsqueda de antigenemia. El programa espera erradicar la filariasias linfática para 2020.22 Nigeria, Egipto y Samoa fueron los primeros tres países que iniciaron el programa y para 2001 ya estaba activo en 36
Se reconocen dos filariasis subcutáneas de importancia en el mundo: loasis causada por Loa loa, de distribución en el continente africano y oncocercosis causada por Onchocerca volvulus, de distribución mundial. De menor importancia es la mansonelosis, causada por Mansonella streptocerca.
Loiasis Antecedentes históricos Loa loa fue descrita por primera vez por Mongin, cirujano francés, en el ojo de una mujer de Santo Domingo. Posteriormente fue François Guyot, cirujano de un barco francés, quien la observó en esclavos que eran trasladados de África a las Indias Occidentales en 1778. Patrick Manson identificó la microfilaria y fue Argyll Robertson quien en 1895 asoció la presencia de los edemas de calabar con la infección por Loa loa. R. T. Leiper identificó al Chrysop como el vector.9
Definición Filariasis subcutánea causada por el nematodo Loa loa, que se distribuye exclusivamente en el área húmeda tropical del Centro y oeste de África, en especial en Camerún, Congo, Sudán y áreas del río Ogowe.
Epidemiología Los adultos de Loa loa miden de 3 a 7 cm de longitud por 0.5 mm de ancho y se ubican en el tejido celular subcutáneo y migran a través de este tejido, pudiendo hacer migración subconjuntival, donde se les puede observar macroscópicamente. Se ha observado supervivencia hasta de más de 15 años. La
460
PARTE II
Parasitología humana
hembra fecundada coloca microfilarias (figura 59-4) que aparecen recién a los seis meses de iniciada la infección y miden de 200 a 300 mm por 7 a 8 mm, suelen verse desprovistas de vaina y pasar a la sangre con alguna periodicidad mayor de microfilaremia en el día. La transmisión vectorial se efectúa por la picadura de hembras de tabánidos del género Chrysops, donde se desarrollan larvas filariformes que migran a la probóscide del insecto para ser inoculadas en el momento de la picadura. En el sitio de inoculación de las larvas se desarrollan los ejemplares adultos. El reservorio de la infección es el hombre, ya que no hay reservorio animal. Se estima que 12 millones de africanos están infectados y al menos 30% de los visitantes de estas áreas durante periodos prolongados.9,19 Wanjui encontró en Camerún en población rural 2.22 a 19.23% de prevalencia, con mayor frecuencia en varones (10.41%) que en mujeres (6.45%).21 La incidencia aumenta con la edad, hasta los 45 años en los varones y 65 en las mujeres, y decrece en forma brusca después de esta edad.
Clínica El periodo de incubación puede ser corto, de menos de un año hasta 10 años. Las filarias adultas migran del punto de inoculación a través del tejido celular subcutáneo; la eliminación concomitante de microfilarias determina edemas locales con enrojecimiento de la piel y escozor, transitorios, de 1 a 3 días de duración y son denominados “calabar”; este nombre corresponde al de una localidad de Nigeria próxima a la frontera con Camerún; una reacción similar puede aparecer cuando muere la filaria; pueden observarse en cualquier lugar de la piel, pero son más frecuentes en los antebrazos y muñecas. Cuando se vuelve crónica la infección, hay engrosamiento del tejido conectivo, el cual semeja quistes, alrededor de la vaina de los tendones de los músculos, que ocasiona dolor al movimiento. Puede ocurrir el paso de un adulto por la subconjuntiva; por ello se denomina a esta condición “gusano ocular africano”. Se han mencionado algunas complicaciones raras, como edema escrotal, obstrucción intestinal, glomerulonefritis, endocarditis, retinopatía, artritis, neuropatía, etcétera.
Tratamiento La remoción quirúrgica es posible cuando se observa el helminto en el ojo. El tratamiento médico incluye a dos fármacos: 1) dietilcarbamacina (DEC): 2 mg/kg/día por tres semanas en dosis divididas, tres veces al día. 2) Ivermectina, 200 mcg/kg cada tres meses por dos años.19
Prevención Siendo el humano el único reservorio conocido, el tratamiento de los individuos infectados resulta importante, ya que el control vectorial está limitado por la conducta extradomiciliaria de Chrysops, vector de Loa loa. La dietilcarbamacina (DEC), a la dosis de 300 mg una vez a la semana, se recomienda como profiláctico. Es importante considerar que hay zonas con loiasis y oncocercosis donde, para la última infección filariásica, se usa ivermectina en el programa de prevención de la ceguera causada por Onchocerca volvulus, y se han observado cuadros clínicos de encefalitis, coma y muerte, en especial cuando las microfilaremias son altas, sobre 3 000 microfilarias por mililitro. Por ello, se han establecido programas para determinar las áreas comunes de las infecciones y realizar medidas de prevención según el caso.
Oncocerciasis Antecedentes históricos Onchocerca volvulus (Leuckart, 1893), Railliet y Henry, 1910, fue descrito y denominado como Filaria volvulus por Leuckart al estudiar gusanos extraídos de tumores cutáneos de pacientes de Ghana (África). Prout (1901) describió los adultos macho, hembra y microfilarias de tumores cutáneos extraídos de paciente de Sierra Leona (África). En 1910, Railliet y Henry clasificaron al parásito en el género Onchocerca. R. Robles, 1915, describe la infección en zonas cafetaleras de Guatemala y relaciona la lesión subcutánea con las lesiones oculares, en especial la ceguera; por ello se conoce a esta infección como la enfermedad de Robles o “ceguera de Robles”.15
Diagnóstico
Definición
El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la permanencia en lugares endémicos, los edemas o “calabar” o la presencia de la filaria en la subconjuntiva. Las pruebas de laboratorio indican eosinofilia y no siempre se comprueba la presencia de microfilarias en la sangre. La búsqueda de las microfilarias en la sangre debe hacerse en muestras tomadas en el día y empleando el método de concentración de Knott o filtración en papel de nucleopore. La búsqueda de antígeno circulante es más importante que la de los anticuerpos, ya que las reacciones cruzadas con otros helmintos, generalmente frecuentes en la zona, dificulta la interpretación de los resultados.
Filariasis subcutánea producida por Onchocerca volvulus que se caracteriza por producir dermatitis, nódulos subcutáneos y lesiones oculares. Está distribuida en el oeste y parte central de África, América Central, principalmente Guatemala y en el norte de Sudamérica.3
Biología No se ha señalado un reservorio animal, por lo que se considera al humano infectado como el reservorio de Onchocerca volvulus. La hembra mide de 25 a 50 cm de longitud y 0.3 mm de ancho; el macho mide de 2 a 4 cm de longitud. La hembra fecundada deposita microfilarias alrededor de los nódulos subcu-
CAPÍTULO 59
A
2
4
3
B
a
461
to, atraviesan el proventrículo y alcanzan los músculos, donde se desarrollan las larvas gruesas llamadas “en salchicha” y luego evolucionan a larvas filariformes que migran al aparato bucal del insecto para ser inoculadas en el momento de la picadura; en el tejido celular subcutáneo es en donde se desarrollarán los estados adultos del parásito. En resumen, la forma infectante es la larva filariforme, la puerta de entrada es la piel y el mecanismo de transmisión es la picadura de la hembra de Simulium.
1a
1b
Filariasis
b
Colas de filarias adultas de O. volvulus I
Figura 59-6. Ciclo vital de Onchocerca volvulus. A: Hospedero definitivo: el hombre. 1a: Gusanos adultos macho y hembra. 1b: Corte a través de un nódulo de Onchocerca volvulus. 2: Microfilarias emigrando por tejido subcutáneo. 3: Microfilaria. B: Hospedero intermediario: Simulium spp. 4: Microfilaria metacíclica salida de la trompa del hospedero intermediario. I: Corte a través de un nódulo de Onchocerca con abundantes secciones de filarias adultas y microfilarias. a y b: Ápices de colas de filarias adultas de O. volvulus.
táneos. Las microfilarias no tienen vaina y miden de 200 a 350 mm de longitud por 5 a 10 mm de ancho (figura 59-6). Una hembra deposita alrededor de 1 500 microfilarias por día. Los nódulos subcutáneos son más frecuentes en la cabeza u hombros en América, y en la pelvis y pierna en África, lo que puede estar relacionado con el hábito de picadura del vector. Los vectores de Onchocerca volvulus son insectos dípteros del género Simulium, hematófagos a los que se conoce como las moscas negras, “blackflies” o “tábanos”; entre los más comunes se señala Simulium damnosun en África, S. ochraceum y S. metallicum en América. Los adultos de estos insectos miden 4 mm, se reproducen en las orillas de los ríos y vuelan grandes distancias. Sólo las hembras son hematófagas; introducen sus piezas bucales rompiendo tejido y capilares, succionando la sangre que emana, lo que les permite ingerir las microfilarias que están en el tejido subcutáneo. Las microfilarias, al ingresar al estómago del insec-
Epidemiología La distribución de la oncocerciasis en África incluye a la región al sur del Sahara, desde Angola a Tanzania y además Sudán, Guinea, Costa de Marfil, Liberia, Sierra Leona, Ghana, Benín, Alto Volta, Camerún, Región Ecuatorial española, Nigeria, Uganda, Chad, Zaire, Kenia, Togo y la Unión de Repúblicas Democráticas del África Central. En Asia, Yemen y sur de Arabia. En América, México, dos estados (Oaxaca y Chiapas), Guatemala (24 municipios de 7 departamentos: Huehuetenango, Sololá, Suchitepéquez, Escuintla, Guatemala, Chimaltenango y Santa Rosa), Venezuela (nueve Estados: Anzoátegui, Aragua, Carabobo, Cojedes, Guárico, Miranda, Sucre, Yaracuy, Amazonas), Colombia un departamento (El Cauca) y Ecuador (Provincia de Esmeralda). Se considera que alrededor de 30 millones de personas están infectadas en África. Las zonas endémicas de África y América son de tipo agrícola, principalmente asociadas al cultivo del café, por lo que la alta prevalencia tiene un impacto económico en la zona y un impacto en salud pública por ser causa importante de ceguera.
Clínica La hembra de Onchocerca volvulus es causante de nódulos subcutáneos. Las microfilarias que migran por el tejido celular subcutáneo producen la dermitis oncocercósica y las lesiones oculares que pueden llevar a la ceguera. Nódulos de oncocerciasis. Son de localización subcutánea, pero no es infrecuente tener localizaciones subaponeuróticas, yuxtaarticulares o adheridas al periostio. Su tamaño es generalmente hasta de 2 cm de diámetro, pero aun pueden ser de mayor tamaño. El número de nódulos por paciente es variable, siendo lo frecuente menos de 10; son indoloros y de consistencia dura. Al corte histológico se observa reacción granulomatosa alrededor del helminto, con infiltrado de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas. En lesiones más antiguas hay fibrosis y en ocasiones calcificaciones. Dermatitis oncocerciásica. Se presenta como brotes de carácter inflamatorio o alérgico, con enrojecimiento, edema y prurito de la piel, acompañado en ocasiones de fiebre y malestar general, y si estos episodios se repiten, hay cambios en el color de la piel que se conoce como piel de leopardo en África o erisipela de la costa en Guatemala, ocurre engrosamiento de la piel y a veces lesiones impetiginosas (figura 59-7). Al corte
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PARTE II
Parasitología humana
histológico se pueden observar las microfilarias en la dermis y tejido celular subcutáneo. Se presenta eosinofilia de más de 15 por ciento. Lesiones oculares. Las microfilarias pueden ocasionar lesiones en los segmentos anterior y posterior del ojo. En el segmento anterior pueden observarse queratitis punctata, iridociclitis y cataratas secundarias.11 En el segmento posterior, coriorretinitis, esclerosis de la coroides y atrofia óptica. Se considera que la ceguera total puede ser de 2% y las lesiones oculares de más de 50%. A la ceguera que ocasiona la oncocercosis se le llama ceguera de los ríos y en Guatemala ceguera de Robles.
Diagnóstico La sospecha diagnóstica debe considerar el antecedente epidemiológico de haber visitado o vivir en zona endémica, la presencia de lesiones cutáneas inflamatorias o alérgicas, la presencia de nódulos subcutáneos y las lesiones oculares en personas adultas. El diagnóstico clínico diferencial debe hacerse con otras lesiones cutáneas inflamatorias o alergias, así como con quistes sebáceos, osteomas, ganglios linfáticos agrandados, etc. y lesiones que alteran la córnea, iris y retina. El diagnóstico de laboratorio se basa en la demostración de las microfilarias en las lesiones cutáneas u oculares y la búsqueda de anticuerpos o fracciones antigénicas del parásito. 1. Detección de microfilarias. Muestras de raspado de piel de zonas cercanas a los nódulos o de las lesiones cutáneas. Se considera que la muestra debe contener poca sangre del raspado. Se ha propuesto la obtención de muestras tomando un corte de una pequeña porción de piel. La muestra se coloca en lámina portaobjeto y en ocasiones puede observarse el movimiento de la microfilaria en fresco, o se puede colorear con Giemsa. 2. Nodulectomía. Es también una forma de tratamiento y en el corte histológico reconoceremos a la hembra. 3. Uso de la lámpara de ranura. En las lesiones oculares puede permitir observar las microfilarias en la cámara anterior del ojo. 4. Serología. No es muy útil la búsqueda de anticuerpos, pues hay reacciones cruzadas con las otras filarias. Se intenta la búsqueda de antígenos. 5. Test de Mazzotti. Consiste en dar 50 mg de dietilcarbamacina (DEC) por vía oral, y si las microfilarias están presentes, hay un severo escozor a las dos horas debido a la destrucción de las mismas y liberación de proteínas extrañas al organismo.
Tratamiento Ivermectina. Es un eficiente microfilaricida, que actúa no sólo sobre microfilarias libres, sino también sobre las que se encuentran en el útero de la hembra. Al presente reemplaza totalmente a la dietilcarbamacina (DEC). La dosis que se administra oralmente es una sola, de dos tabletas de 6 mg cada una para el
adulto. No penetra el humor acuoso del ojo. El tratamiento se debe efectuar cada seis meses hasta los 10-12 años, periodo en que desaparecen las filiarias adultas. La efectividad de la ivermectina ha hecho prácticamente desactivar el uso de suramín, amocarzina y tetraciclina. Otros antibióticos, como la doxicilina, 100-200 mg/día durante seis semanas, han sido eficaces. Estos resultados son promisorios y deberán confirmarlos nuevos estudios. La doxicilina actúa sobre Wolbachia, endosimbionte de las filiarias.
Prevención La Organización Mundial de la Salud ha considerado a la oncocerciasis como una de las enfermedades que necesitan atención especial en el mundo, y en 1986 organizó e implementó el Programa de Control de la Oncocerciasis (OCP) con énfasis en el control del vector en áreas asociadas a la ceguera. Al inicio, siete países africanos fueron incorporados y posteriormente 11; cubre un área de 1 235 000 km², donde habitan 30 000 000 de personas y fue planeado con una duración de 14 años, considerando que la hembra del parásito tiene hasta 11 años de longevidad. Para el 2003 se había conseguido reducir el riesgo de ceguera y de enfermedad, permitiendo mejorar la calidad de vida de la población y la economía de los países africanos. En 1996, un nuevo programa africano para el control de oncocerciasis (APOC) incorporó el control vectorial y el uso de la ivermectina en 19 países africanos. Se ha considerado en 14 años la duración del programa. En 1993 se instituyó el Programa de Eliminación de la Oncocerciasis en las Américas (OEPA), basado en el tratamiento con ivermectina a la población afectada. Seis países están incorporados y su duración será de 15 años. Individualmente, es conveniente al visitar las zonas endémicas, usar ropa apropiada para cubrir el cuerpo y repelentes.15,20
Mansonella streptocerca Mansonella streptocerca (Acanthocheilonema streptocerca) (Macfie y Corson, 1922), Faust, 1949; son sinónimos de esta filaria Agamofilaria streptocerca, Microfilaria streptocerca, Dipetalonema streptocerca. La microfilaria de este nematodo fue descrita por primera vez por Macfie y Corson en biopsias de piel de nativos de Ghana. En 1946, Peel y Chardome describieron los adultos en el tejido conjuntivo de Pan paniscus (chimpancé). Es denominada también Dipetalonema streptocerca. Este nematodo está presente en África central y occidental y se puede considerar como una zoonosis, ya que se han observado parásitos idénticos en los chimpancés. Especies de Culicoides son los vectores del parásito. Los helmintos adultos miden 2 cm por 0.06 mm y las hembras aproximadamente 2.7 cm; se ubican en la dermis de la piel, y ocasionan una reacción cutánea inflamatoria cuando mueren; no producen lesiones oculares. Las microfilarias no tienen vaina y miden de 200 a 250 mm de longitud por 3 a
CAPÍTULO 59
5 mm de ancho, cuya terminación posterior es en forma de gancho, lo que permite diferenciarla de la microfilaria de Onchocerca (figura 59-8). La mayor parte de las infecciones son asintomáticas; los datos más frecuentes en los sintomáticos son el engrosamiento de la piel, pápulas o manchas hipopigmentadas; no se observa agrandamiento de los ganglios linfáticos de los territorios correspondientes. Los principales diagnósticos diferenciales se realizan en contraste con lepra y oncocercosis. El diagnóstico de laboratorio se hace por el hallazgo de microfilarias en raspado de piel. La dietilcarbamacina (DEC) ocasiona una reacción de Mazzotti. El fármaco indicado es la ivermectina, aunque la DEC también es efectiva.
Filariasis de localización en las cavidades o tejidos periviscerales Mansonella ozzardi y Mansonella perstans son los causantes de la filariasis de las cavidades corporales o periviscerales.
Antecedentes históricos Mansonella perstans (Acanthocheilonema perstans) (Manson, 1891; Railliet, Henry y Langeron, 1912). Es sinónimo de Dipetalonema perstans. El nematodo fue por primera vez encontrado por Daniels (1898) en nativos de la Guyana. Manson encuentra las microfilarias en la sangre de nativos del Congo. Mansonella ozzardi (Manson, 1897; Faust, 1929). Son sinónimos Filaria ozzardi, Filaria demarquayi, Filaria tucumana. La microfilaria de esta especie fue observada por Ozzard en nativos del Caribe y fue descrita por Manson como una nueva especie.
Mansonella perstans Se le denomina también Dipetalonema perstans. Es transmitida por insectos del género Culicoides, los que poseen un aparato bucal corto, por lo que sus picaduras son generalmente en las manos, brazos y cabeza. Los adultos miden de 4 a 8 cm de longitud por 0.06 cm de ancho y se localizan en las cavidades corporales (peritoneo, pleura o pericardio) y frecuentemente en la grasa renal. Las microfilarias, de 150 a 200 mm por 5 mm de ancho, no tienen vaina y pasan al torrente sanguíneo, donde son ingeridas por el vector, en el cual se desarrollan los estadios de larva; la larva filariforme es la que se inocula al momento de la picadura. La infección está ampliamente distribuida en África y algunas regiones de Centro y Sudamérica. La mayor parte de las personas infectadas son asintomáticas. En las personas sintomáticas se han señalado reacciones alérgicas. El diagnóstico de laboratorio se lleva a cabo por el hallazgo de microfilarias en la sangre, las cuales deben diferenciarse de las microfilarias de Mansonella ozzardi.
Filariasis
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La persona asintomática no necesita tratamiento. En el sintomático, el tratamiento dependerá de los signos y síntomas que se presenten, considerando que la ivermectina, albendazol y DEC tienen poca efectividad.
Mansonella ozzardi Es un nematodo cuya presencia se ha señalado en Sudamérica y el Caribe (Haití).1,8,10,17 Los gusanos adultos miden de 3 a 5 cm de longitud por 0.07 a 0.10 mm de ancho; se ubican en las cavidades corporales (peritoneo, pleura, pericardio) y tejido subperitoneal. Las microfilarias no tienen vaina y miden 200 mm de longitud por 4 a 5 mm de ancho y pasan a la sangre, donde son tomadas por los vectores que son insectos de los géneros Culicoides o Simulium, en quienes se desarrollan los estadios larvarios hasta la larva filariforme que se inocula al momento de la picadura (figura 59-1). Se puede considerar a la mansonelosis por Mansonella ozzardi como una zoonosis parasitaria, pues se le encuentra infectando a los monos. En Perú y Bolivia, en las zonas selváticas, no es infrecuente la alta prevalencia de la infección humana, que puede llegar a más de 20% de la población. Las personas infectadas son generalmente asintomáticas. Las personas sintomáticas suelen presentar malestar general, reacciones alérgicas, dolores articulares, artritis, entre otras manifestaciones clínicas. El diagnóstico se hace por el hallazgo de las microfilarias en la sangre (figura 59-8), las que no tienen periodicidad y que hay que diferenciarlas de Mansonella pertans. Las personas asintomáticas no necesitan tratamiento.
Otras mansonelosis En África, se han señalado en humanos, algunas especies de Mansonella propia de animales que pueden accidentalmente infectar al humano: Mansonella rodhaini en Gabón, Mansonella semiclarum en el Congo, de localización subcutánea, y pueden encontrase las microfilarias en el raspado de piel y M. semocalrum también en la sangre.
Otras filariasis Dirofilariasis Son zoonosis; Dirofilaria immitis es la dirofilaria más frecuente en el ser humano y parasita a perros y gatos. En estos animales, los adultos pueden alcanzar una longitud de 10 a 30 cm y generalmente se les encuentra en aurícula, ventrículo derecho o en la arteria pulmonar. Las microfilarias se encuentran en la sangre, donde son tomadas por insectos hematófagos, que son los vectores que infectan a los animales por la inoculación de las larvas filariformes desarrolladas en el insecto. El ser humano es un hospedero accidental y la patología es causada por los gusanos inma-
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PARTE II
Parasitología humana
duros que mueren en las ramas de la arteria pulmonar, donde se forman nódulos de 2 a 3 cm de diámetro que suelen ser asintomáticos y ocasionalmente detectados por examen radiológico. La ausencia de microfilarias en el ser humano hace difícil el diagnóstico etiológico y su diferenciación de otras patologías.14 La sintomatología escasa hace innecesario el tratamiento; se han mencionado muy raros casos de oclusión de arteria pulmonar como causante de muerte violenta. Hay escasos reportes de otras dirofilariasis: Dirofilaria repens, Dirofilaria tenuis y Dirofilaria striata, las que ocasionan nódulos subcutáneos. Se han observado nódulos en el tejido subcutáneo de los párpados; los vectores son mosquitos hematófagos. Más infrecuentes son Dirofilaria urs y Dirofilaria subdermata, observadas en EUA y Canadá.
ma una vesícula en la zona de la piel, cercana a la cabeza del gusano. Al romperse la vesícula emerge el útero, de manera que si esta zona es expuesta al agua las larvas emergen por la vesícula cutánea y caen al agua y para continuar el ciclo, deben ser ingeridas por copépodos Cyclops donde se desarrollan como larvas de tercer estadio, que son las formas infectantes y deben ser ingeridas por los hospederos definitivos, lo cual ocurre cuando se ingiere el agua contaminada con los copépodos que contienen las larvas infectantes. En el intestino estas larvas abandonan al copépodo, atraviesan la pared intestinal, caen a la cavidad peritoneal y tejido conectivo, donde se produce la fecundación, muere el macho y la hembra inicia su desarrollo, y al cabo de aproximadamente un año alcanza los tejidos más superficiales del abdomen y en la mayoría de casos, los miembros inferiores (figura 59-9).6
Filariasis poco frecuentes Meningonema peruzzi, que existe en Zimbabwe y cuyo hospedero definitivo es un mono, y la microfilaria puede encontrarse en el líquido cefalorraquídeo. Microfilaria bolivarensis, cuyas microfilarias son similares a Mansonella ozzardi. Se le ha descrito en Venezuela.7 Brugia beaveri, descrita en Luisiana, EUA y cuyos adultos se encuentran en los ganglios linfáticos. Brugia guyanensis se ha descrito en Colombia y Perú en nódulos linfáticos. Brugia pahangi ha sido descrita en Indonesia y Borneo; las microfilarias se observan en la sangre y los adultos en los ganglios linfáticos. Wuchereria lewisi, descrita en Brasil y cuyas microfilarias se observan en la sangre.
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Dracunculosis o dracontiasis La dracunculosis es causada por el nematodo Dracunculus medinensis, conocido como el gusano de Guinea, que no es una filaria, pero se le relaciona con ellas por algunas características similares en el ciclo evolutivo del parásito. Algunos autores consideran que Dracunculus medinensis podría representar a aquellos gusanos de transición entre la localización intestinal y la tisular. La mayoría de casos ocurren en África (valle del Nilo, África central, este de África), Asia (India, Irán, Paquistán, Afganistán, Turquestán, Rusia) y algunos casos en América (Brasil). Los adultos se ubican en el tejido celular subcutáneo de muchos animales y el ser humano; entre los animales, los más conocidos son el perro, el vacuno, el lobo, los leopardos, los monos, los mandriles, etcétera. La hembra puede medir de 50 a 120 cm de longitud por 0.8 a 1.8 mm de grosor; el macho es más pequeño, mide de 1.5 a 4 cm de longitud por 0.5 mm de grosor. El macho, luego de la fecundación, muere y es reabsorbido por el organismo. La hembra migra, generalmente al tejido celular subcutáneo de los miembros inferiores y cuando contiene larvas en el útero, for-
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Figura 59-9. Ciclo vital de Dracunculus medinensis. A: Hospedero definitivo, el hombre. 1: Gusano de Medina adulto, macho y hembra. 2: Larva libre. B: Hospedero intermediario: Cyclops. 3: Larva metacíclica salida del Cyclops. I: Vista de la parte terminal de la cabeza de la hembra, disposición característica de las papilas cefálicas. II: Corte transversal de una hembra sexualmente madura: útero repleto de larvas. III: Pierna infectada con el gusano de Medina; por una herida del pie se extrae lentamente el gusano enrollándolo en un palito. IV: Ápice de la cola del macho. V: Parte terminal de la hembra.
CAPÍTULO 59
La sintomatología no ocurre cuando la hembra migra y forma la vesícula, sino por la producción de sustancias tóxicas, concomitantemente con un proceso inflamatorio local, que se acompaña de fiebre, síntomas alérgicos, dolor local, escozor y en ocasiones náuseas, vómito y trastornos digestivos. La abertura de la vesícula puede acompañarse de infección que puede extenderse por la zona afectada. El diagnóstico se realiza por la observación directa del gusano a través de la abertura de la vesícula.
Filariasis
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El tratamiento consiste en la extracción quirúrgica del gusano; en aldeas se suele hacer la extracción mecánica pasando un palito debajo del gusano y extrayéndolo por torsión. Las medidas preventivas más eficaces en el control de este parasitismo son la disposición de agua filtrada por parte de las poblaciones que viven en zonas endémicas y el suministro de agua potable. Gracias a programas llevados a cabo en muchos países se han reducido los casos de dracunculosis. Según la OMS, en el 2000 el número de casos se redujo hasta 90%.
Referencias 1. Bartoloni A, Cancrini G, Bartalesi F et al. Mansonella ozzardi infection in Bolivia: prevalence and clinical associations in the Chaco region. Am J Trop Med Hyg, 1999;61:830-833. 2. Brumpt L. Therapy of parasitic diseases in 1951. Gaz Med Fr Speci, 1951:69-76. 3. Carvajal I, Zerega F. La oncocercosis en Ecuador. Primer caso demostrado. Rev Ecuat Hyg Trop, 1980;33:112. 4. Dreye G, Dreye P, Piessens W. Extralymphatic disease due to bancroftian filariasis. Braz J Med Biol Res, 1999;32:1467-1472. 5. Duan J. Filariasis control and elimination activities. Kimura E, Rim HJ, Sun DJ, Weerasooriya MV (eds.). Asian Parasitology. Volume 3. Filariasis in Asia and Western Pacific Islands. Chiba, Japan: AAA Committee/Federation of Asian Parasitologists, 2005:27-41. 6. García-Melgares L, Segarra P, García-Rodríguez M et al. Prurito y lesiones cutáneas en paciente de Guinea Ecuatorial. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2008;26:311312. 7. Godoy G, Orihel T, Volcan G. Microfilaria bolivariensis. A new species of filaria from man in Venezuela. Am J Trop Med Hyg, 1980;29:545-547. 8. Gonzáles-Mugaburu L. Hallazgo de Mansonella ozzardi en la selva peruana. Nota preliminar. Rev Peru Med Exp Salud Pública, 1958;12:1-2. 9. Gruntzig J, Jennes B. Historical note on Loa loa: a reinterpretation. Am J Trop Med Hyg, 1977;26:679-683. 10. Kozek W, D’Alessandro A, Silva J, Navarrete S. Prevalencia de mansonelosis en la población joven y adulta de la orilla colombiana del Río Amazonas. Re Coloma Med, 1984;15:35-40. 11. Lamas E, Suárez M, Lamas G et al. A propósito de un caso clínico de oncocercosis ocular. Ind Studium Ophtalmol, 1997;16:4-8. http://www.oftalmo.com/studium/ studium1997/stud97-4/d-08.htm
12. Madeiros Z, Alves A, Brito J et al. The present situation regarding lymphatic filariasis in Cabo de Santo agostino, Pernambuco, Northeast Brasil. Rev Ins Med Trop Sao Paulo, 2006;48:263-267. 13. Rawlins S, Lammie P, Tejpratap T et al. Lymphatic filariasis in the Caribbean region: the opportunity for its elimination and certification. Rev Panam Salud Publica, 2000;7:319-324. 14. Ro J, Tsakalakis P, White V et al. Pulmonary dirofilariasis: the great imitator of primary or metastatic lung tumor. A clinicopathologic analysis of seven cases and a review of the literature. Human Pathol, 1988;20:69-76. 15. Robles R, Calderón V. Enfermedad nueva en Guatemala. Rev. La Juventud Médica, 1917;17:99-116. 16. Sunish I, Rajendran R, Mani T et al. Long-term population migration: an important aspect to be considered during mass drug administration for elimination of lymphatic filariasis. Trop Med Int Health, 2003;8:316-321. 17. Taranto N, Castelli E. Detección de un foco de microfilariasis en el Noreste Argentino. Rev Arg Microbiol, 1988;20:49-51. 18. The Panamerican Health Organization. Lymphatic filariasis in the Americas. Epidemiological Bull, 1997;18:6-7. 19. Thompson M, Obsomer V, Dunne M et al. Satellite mapping of Loa loa prevalence in relation to ivermectine use in west and central Africa. Lancet, 2000:356:10771078. 20. Trapido H, D’ Alessandro A, Little M. Onchocerciasis in Colombia. Historical background and ecological observations. Am J Trop Med Hyg, 1971;20:104-108. 21. Wanjui S, Tendongfor N, Esum M et al. Epidemiology of concomitant infractions due to Loa loa, Mansonella perstans and Onchocerca volvulus in rain forest villages of Cameroon. Med Microbiol Immunol, 2003;192:15-21. 22. World Health Organization. Global Programme to eliminate lymphatic filariasis: progress report on mass drug administrations. Wkly Epidemiol Rec, 2006;81:221-232.
Capítulo
60
Triquinosis*
Edoardo Pozio • Jean D. Camet
Introducción histórica
triquiniasis, se origina por un grupo de nematodos poco comunes pertenecientes al género Trichinella. Los animales no presentan enfermedad evidente alguna.23 Algunos términos particulares son de uso común para indicar las etapas del parásito y la célula muscular infectada:
Esta zoonosis ha tenido una larga y azarosa historia de investigación y descubrimientos científicos. El descubrimiento de la naturaleza de la triquinosis puede remontarse a la antigüedad, como lo sugieren referencias históricas a enfermedades que tienen notorias similitudes con los aspectos clínicos de la infección por Trichinella. El caso más temprano de ese tipo involucró a un joven egipcio que vivió a lo largo del Nilo alrededor de 1200 a.C. Sin embargo, la historia moderna de la triquinosis empieza en 1835, con el descubrimiento, mediante microscopia, de la etapa larvaria del parásito por James Paget y Richard Owen en Londres. Fue Owen quien acuñó su nombre de pila, Trichinella spiralis.5 Durante los siguientes 60 años, nuevas revelaciones del ciclo de vida del parásito, datos epidemiológicos y diagnóstico clínico se derivaron de la investigación realizada principalmente en Alemania. Destacan varios descubrimientos importantes; quizá el de más importancia desde el punto de vista de salud pública es el enlace de la infección por T. spiralis con la enfermedad y mortalidad de seres humanos por Friedrich Zenker en 1860. Su identificación de la forma de origen de una trabajadora doméstica de 20 años de edad que había muerto por infección por T. spiralis, y el trabajo detectivesco epidemiológico subsiguiente que realizó demostraron que la fuente de la infección era la carne de cerdo, la primera evidencia de transmisión de T. spiralis desde un animal hacia el ser humano. Tuvo particular importancia el reconocimiento de que Trichinella era principalmente un parásito de animales, y que existía en un ciclo tanto doméstico (p. ej., cerdos) como silvestre (animales salvajes).5
1. Larva recién nacida (NBL), alude a la larva producida por la hembra (80 a 120 mm de longitud, 5.7 mm de ancho). 2. Larva muscular, es una larva L1 (en primera etapa) que vive en la célula muscular, esto es, la etapa infecciosa (0.65 a 1.45 mm de longitud, 0.026 a 0.040 mm de ancho). 3. Célula nodriza, se refiere a la célula muscular parasitada, en la cual la larva induce fuertes modificaciones morfológicas y fisiológicas; la célula nodriza está presente en especies tanto encapsuladas como no encapsuladas. 4. Cápsula, es una estructura de colágeno que rodea el complejo de larva-célula nodriza de especies encapsuladas que sólo infectan mamíferos.
Clasificación taxonómica El género Trichinella comprende una línea monofilética de la familia Trichinellidae, la hermana putativa de las Trichuridae (Capillariinae, Trichurinae y Trichosomoidinae). La superfamilia Trichinelloidea a la cual pertenece Trichinella se diagnostica desde el punto de vista filogenético por el esticosoma, una región del esófago glandular, y las bandas basilares, un montaje de caracteres estructurales desconocidos entre otros nematodos. En la actualidad se reconocen dos clados en el género Trichinella; uno que abarca especies que se encapsulan en el tejido muscular del hospedero, y un segundo clado que no se encapsula después de desdiferenciación en célula muscular.22 El clado encapsulado: cinco especies y tres genotipos de estado taxonómico indeterminado pertenecen a este clado que infecta mamíferos (cuadro 60-1).
Concepto La triquinosis, el término apropiado para la enfermedad zoonótica de seres humanos también conocida como triquinelosis o
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 60
Trichinella spiralis (genotipo T1). Es la primera especie descubierta y la más caracterizada por su importancia como una causa de enfermedad de seres humanos, y como un modelo para la investigación biológica básica, debido en parte a su frecuencia relativamente alta en animales tanto domésticos como salvajes. La diseminación del parásito y sus hospederos se facilitó en especial por la colonización europea de Norteamérica, Centroamérica y Sudamérica, Nueva Zelanda, Hawai y Egipto de los siglos xvi a xx. Trichinella spiralis es la especie identificada en 87% de los aislados de cerdos domésticos, en 67% de jabalíes, en 88% de caballos domésticos, en 79% de ratas sinantópicas y armadillos. En muchas regiones del mundo esta especie se ha transmitido a hospederos de la fauna (como tejones, zorros, lobos, osos negros, pumas, linces, mapaches), por exposición a tiraderos de basura o por búsqueda de alimento cerca de asentamientos humanos, donde trozos de carne de cerdo y despojos de animales sacrificados estuvieron dispersos en el ambiente.22 Esta especie es el agente causal de casi todas las infecciones y muertes por Trichinella en seres humanos en todo el mundo. Trichinella nativa (genotipo T2). Esta especie por lo general se denomina especie ártica o resistente a la congelación, y está difundida entre la fauna de las áreas ártica y subártica de América, Europa y Asia (cuadro 60-1). Las principales características biológicas de T. nativa son índice de capacidad reproductiva (RCI) bajo en roedores de laboratorio y en cerdos domésticos y salvajes, y una resistencia alta a la congelación en músculos de carnívoros. Los hospederos comunes son carnívoros terrestres y marinos que viven en las áreas ártica y subártica. Esta especie nunca se ha detectado en cerdos domésticos. Las poblaciones de seres humanos que viven en zonas frías contraen infección por T. nativa al comer carne cruda de morsas, osos y otros animales de caza.22 Trichinella britovi (genotipo T3). Los aislados europeo y africano de esta especie previamente fueron denominados T. nelsoni por científicos rusos. T. britovi muestra un rango geográfico amplio; se encuentra en la fauna de las áreas templadas de Europa y Asia, y se extiende hacia el sur hacia el norte y el occidente de África (cuadro 60-1).22 Esta especie es frecuente entre carnívoros salvajes, como los mustélidos, vivérridos, cánidos, y úrsidos. Esta especie puede transmitirse al ser humano por el consumo de carne de jabalí, zorro rojo, chacal, caballo y cerdos domésticos de sistemas de pastoreo extensivos o la alimentación con sobras de carnívoros salvajes.22 Trichinella murrelli (genotipo T5). Esta especie está diseminada entre carnívoros salvajes y animales domésticos (p. ej., perros domésticos, caballos, gatos) en todo Estados Unidos y en el área de Vancouver de Canadá (cuadro 60-1).22 Esta especie no se ha detectado en cerdos infectados de manera natural, y es el agente causal de la infección en seres humanos por consumo de carne de osos negros y de caballos. Mucha de la información clínica sobre esta especie se obtuvo a partir de un brote en 1985 en Francia debido al consumo de carne de caballo importada de Connecticut.2 Trichinella nelsoni (genotipo T7). El área de distribución de esta especie es el oriente de África, de Kenia a Sudáfrica,
Triquinosis
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pero esto se basa en sólo algunos estudios, y su alcance puede ser mucho más amplio. El rango de hospederos incluye principalmente carnívoros salvajes, pero ocurre, al menos de manera ocasional, en cerdos salvajes y jabalíes, Algunos de los cuales han sido la fuente de infección para seres humanos. Los parásitos que pertenecen a esta especie muestran infectividad baja para roedores y cerdos. Se han documentado menos de 100 infecciones en seres humanos para esta especie en Kenia y Tanzania.22 Trichinella T6 (genotipo T6). Genotipo diseminado en animales salvajes en las regiones ártica y subártica de Canadá, y a lo largo de las Montañas Rocosas y los Apalaches en Estados Unidos.22 Este genotipo se distingue de T. nativa por características bioquímicas y moleculares. Trichinella T6 y T. nativa tienen características biológicas muy similares: resistencia alta a la congelación de larvas en músculos de carnívoros; infectividad baja para ratones y ratas de laboratorio, y para cerdos domésticos y salvajes (cuadro 60-1). Trichinella T8 (genotipo T8). Trichinella T8 sólo se ha identificado a partir de carnívoros salvajes de Namibia y Sudáfrica, donde viven en simpatría con T. nelsoni. No se han documentado casos en seres humanos debidos a este genotipo.22 Trichinella T9 (genotipo T9). Por medio de métodos moleculares ahora se ha mostrado que los aislados de Trichinella originalmente identificados como T. britovi a partir de fauna japonesa difieren de las cepas europeas, y se designan Trichinella T9 (cuadro 60-1). No se han documentado casos en seres humanos debidos a este genotipo.22 El clado no encapsulado. Tres especies, que infectan mamíferos y aves (una especie) o reptiles (dos especies), componen este clado. Las principales características biológicas de estos parásitos en comparación con las del clado previo son la falta de una cápsula de colágeno y su infectividad para otros vertebrados además de mamíferos (cuadro 60-1). Trichinella pseudospiralis (genotipo T4). Esta especie cosmopolita se ha encontrado en 14 especies de mamíferos y en 13 especies de aves;22 el número de reportes en mamíferos es mucho más alto que en aves. Esto probablemente depende de un sesgo hacia el examen de mamíferos para este parásito en comparación con el número de aves examinadas. Se ha documentado un caso único en un ser humano, probablemente adquirido en Tasmania, y tres brotes que afectaron a 92 personas, en Kamchatka, Tailandia y Francia. Trichinella papuae (genotipo T10). Esta especie se ha detectado en cerdos domésticos y salvajes, y en cocodrilos de agua salada criados en granjas de Papúa-Nueva Guinea, alimentados con carne de cerdos salvajes, y en cerdos salvajes de Tailandia (cuadro 60-1).22 El descubrimiento de una especie de Trichinella que infecta tanto a mamíferos como a reptiles tal vez proporcione una explicación para informes más tempranos de brotes en seres humanos atribuidos al consumo de carne de tortuga y de lagarto marrón en Tailandia. Se han documentado infecciones en seres humanos en Papúa-Nueva Guinea, y en Tailandia. Trichinella zimbabwensis (genotipo T11). Es una especie muy similar a T. papuae, con la cual comparte importantes ca-
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PARTE II
Parasitología humana
racterísticas biológicas, como la infectividad tanto para mamíferos como para reptiles. Esta especie se ha detectado en cocodrilos del Nilo salvajes y criados en granjas, y en lagartos monitor salvajes de Etiopía, Mozambique, Sudáfrica, y Zimbabwe, aunque experimentalmente es capaz de infectar mamíferos (cuadro 60-1).22 Todavía no se han informado infecciones en seres humanos.
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Aspectos biológicos Larvas musculares. Se les clasifica como larvas L1 porque las mudas vinculadas con el desarrollo sólo ocurren después de su penetración en la mucosa intestinal de un nuevo hospedero. Una peculiaridad del ciclo de nematodos del género Trichinella es el desarrollo de dos generaciones en el mismo hospedero (figura 60-1). Gusanos hembra preñados embebidos en la mucosa intestinal depositan NBL directamente hacia los vasos linfáticos; éstas después entran a los vasos sanguíneos que las llevan a células de músculo estriado, en las cuales penetran de manera activa mediante un aparato de estilete y enzimas líticas. La NBL se desarrolla en la célula muscular hacia la etapa infecciosa L1 (la larva muscular) en alrededor de 15 días. En las células musculares, las larvas pueden sobrevivir durante años en espera de ser ingeridas por un nuevo hospedero (hasta 40 años en seres humanos). Cuando un nuevo hospedero ingiere tejido muscular infectado, las larvas son liberadas desde las células musculares en el estómago mediante digestión; cuando llegan al duodeno, penetran hacia las vellosidades, y en el transcurso de dos días pasan por cuatro mudas, y se desarrollan hacia la etapa adulta. Los machos y las hembras copulan, y 5 a 6 días después de la infección las hembras empiezan a producir NBL, es decir, la nueva generación. La producción de NBL continúa durante al menos una a dos semanas o más de acuerdo a la respuesta inmunitaria del hospedero en el ámbito intestinal, que por lo general se desarrolla y da por resultado la expulsión de gusanos adultos. La etapa, que puede reconocerse fácilmente en un hospedero infectado, es la larva que parasita la célula muscular.8
Patogenicidad y anatomía patológica El cuadro complejo de cambios anatomopatológicos en el organismo hospedero durante la triquinosis depende de los cambios causados por las dos generaciones de Trichinella: adultos en el intestino hospedero y larvas que se encapsulan en los músculos del hospedero. La respuesta inmunitaria, proporcional al número de larvas ingeridas, depende fuertemente de la hipersensibilidad de tipo I del hospedero individual, que desempeña un importante papel en una etapa intestinal temprana de la triquinosis. Las formas adultas de Trichinella inducen enfermedad intestinal grave, que comprende atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas y de células caliciformes. Esta enfermedad se corelaciona de manera directa con la actividad de subgrupos de células T citotóxicas. La producción de citocinas y anticuerpos
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G D F
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Figura 60-1. Ciclo de transmisión natural de Trichinella spp. A: El humano se infecta comiendo carne cruda que contiene triquinas musculares (larvas de triquina, figura 1a y 1b y T). 2: Macho y hembra a tamaño casi natural. B: El cerdo y el jabalí son las fuentes principales de infección del hombre. Fuentes de infección para el cerdo: C: ratas, D: tejón, E: zorro, F: visón, G: marta (de criaderos de animales pilíferos). Otras fuentes de infección del hombre: D: tejón, E: zorro, K: oso, todos silvestres, H: perro polar, I: mamífero marino de las regiones polares, T: triquina muscular. Preparación microscópica con larvas de triquina encapsuladas. Coloración bárax-carmín-ácido pícrico. 40. II: Triquinosis intestinal. a: Macho, b: hembra expulsando larvas. 30.
por subpoblaciones de linfocitos Th es muy importante para el mecanismo de una respuesta inmunitaria temprana; esta respuesta varía con la especie hospedera.16 La respuesta inmunitaria incluye la activación de linfocitos T, que están involucrados en cambios inflamatorios en el intestino de los cuales depende la expulsión espontánea de formas adultas desde esta ubicación (autocuración). Después de su activación, las células Th2 producen un factor que induce células madre para que se diferencien de preferencia a lo largo de la línea de células caliciformes. El factor de células madre (SCF) es el factor de mayor importancia en la inducción de la produc-
CAPÍTULO 60
Figura 60-2. Miocarditis intersticial por Trichinella spp. en un paciente.
ción de mastocitos que ocurre en una reacción de hipersensibilidad inmediata de tipo I.15 A diferencia de otros parásitos musculares, la larva de Trichinella transforma la célula muscular, y ajusta el metabolismo celular del hospedero a sus propios requerimientos. La transformación de la célula muscular hacia el complejo de célula nodriza-larva de primera etapa es obligatoria para la supervivencia de larvas, así como para su desarrollo y maduración. El parásito puede desencadenar angiogénesis de manera directa o indirecta al inducir cambio de las células nodriza, que, a su vez, estimula el agrandamiento de la red de vasos sanguíneos.16 Ha quedado de manifiesto la concentración aumentada del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), que podría explicar esta proliferación.6 Mientras que están en el músculo cardiaco, larvas de Trichinella y cifras altas de eosinófilos inducen miocarditis fugaz (figura 60-2), el daño del sistema nervioso central (SNC) puede ser mucho más grave. La patogenia de lesiones del SNC podría enlazarse con la toxicidad de eosinófilos para células endoteliales, y lleva a vasculitis e infiltración de la piaracnoides con linfocitos, macrófagos, fibroblastos, y células favosas. Puede haber nódulos de células gliales y hemorragias pequeñas en el área periventricular y en otras áreas de la sustancia blanca.
Datos epidemiológicos Aunque T. spiralis se descubrió por vez primera en animales domésticos, todas las otras especies de este género son principalmente parásitos de la fauna salvaje. Cuando los seres humanos fracasan en el manejo apropiado de animales domésticos y de la fauna salvaje, la infección por Trichinella (en especial por T. spiralis) se transmite desde el ambiente salvaje hacia el doméstico, a veces por medio de animales sinantrópicos (intermediarios entre domésticos y salvajes). Además, algunas especies pueden transferirse en una vía reversible desde animales domésticos hacia la fauna salvaje.22
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Las infecciones por Trichinella en seres humanos se relacionan con prácticas alimentarias culturales que incluyen platos a base de carne cruda o poco cocida de diferentes orígenes animales.3 Empero, la presencia del parásito en animales domésticos, o salvajes, o ambos, no es un riesgo suficiente por sí misma para que ocurra infección en la población humana. En general, la fuente más importante de infección por Trichinella para seres humanos aún es la carne de cerdo y sus productos relacionados provenientes de cerdos domésticos. Focos importantes de triquinosis en seres humanos, provenientes de carne de cerdo, ocurren en Centroamérica (México) y Sudamérica (Argentina y Chile), en Asia (China, Laos, Birmania y Tailandia) y Europa (Bosnia-Herzegovina, Bulgaria, Bielorrusia, Croacia, Georgia, Letonia, Lituania, Polonia, Rumania, Rusia, Serbia, España y Ucrania).22,23 En Estados Unidos, Canadá y en países de la Unión Europea, las infecciones de seres humanos debidas al consumo de carne de cerdos domésticos han desaparecido casi por completo o en su totalidad debido a mejoras tanto de las instalaciones y las prácticas de producción de cerdos, como de las tecnologías de detección que se emplean en rastros. En estos países, las infecciones ocasionales por T. spiralis que ocurren se relacionan con el consumo de carne de los llamados cerdos de traspatio o de cerdos criados en granjas orgánicas.23 La migración de personas desde países en desarrollo hacia países industrializados (p. ej., desde Europa oriental hacia la Unión Europea, Estados Unidos), principalmente para trabajar, ha llevado a un aumento de la cantidad de productos de carne de cerdo enviados desde estos países hacia Estados Unidos como regalos de Navidad o llevados de regreso a Estados Unidos por expatriados que visitan su país de origen para los días de fiesta. Esta conducta ha dado lugar a varios brotes de triquinosis en seres humanos en Dinamarca, Alemania, Italia y el Reino Unido.23 Además de constituir un riesgo para la salud de seres humanos, los productos porcinos importados infectados por T. spiralis ponen en peligro la industria porcina en Estados Unidos, en particular para granjas orgánicas donde típicamente se practica el pastoreo libre de cerdos, y que pueden tener un riesgo debido a la diseminación en el ambiente de restos de carne de cerdo infectada. En algunos casos, la migración de seres humanos ha dado lugar a la introducción de nuevas prácticas de alimentación y platos a base de carne de cerdo o productos porcinos, crudos o poco cocidos, que han llevado a brotes de triquinosis entre las comunidades inmigrantes que desconocen el riesgo en países endémicos. El número creciente de viajeros internacionales ha dado lugar a muchos reportes de turistas que adquirieron infecciones por Trichinella mientras estuvieron viajando o cazando en áreas endémicas, y que más tarde presentaron la enfermedad clínica tras su regreso a su país natal. El diagnóstico casi siempre fue difícil porque las infecciones aparecieron como casos aislados. Los retrasos del diagnóstico y el tratamiento favorecen el establecimiento de larvas en músculos, y el desarrollo de una cápsula de colágeno, que hace a las larvas resistentes a fármacos.20
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En países donde la mayoría de la población sigue las leyes religiosas musulmanas o las del judaísmo, está prohibido el consumo de carne de cerdo y de carnívoros; por ende, rara vez se documenta infección por Trichinella en seres humanos. Con todo, el secularismo creciente, los cambios demográficos y la presencia de poblaciones con religiones diferentes en estos países, junto con el turismo creciente que están experimentando, han estimulado un aumento de la producción porcina, que no está sujeto a control veterinario porque oficialmente no existen “cerdos”, y del consumo de carne de caza. La infección por Trichinella spp. en seres humanos se documentó en 55 (27.8%) países, pero en algunos de estos países la triquinosis sólo ocurrió entre personas extranjeras, porque las personas nativas no consumen carne poco cocida ni carne de algunas especies de animales. Con base en los reportes provenientes de estos 55 países, se ha estimado que la incidencia anual de triquinosis clínica es de alrededor de 10 000 casos, con 0.2% de muertes, pero el número de infecciones no reportadas y los contactos entre estos parásitos y los seres humanos, aún se desconocen. La infección por Trichinella spp. se documentó en animales domésticos (principalmente cerdos) de 43 (21.9%) países, y en animales salvajes de 66 (33.3%). Aún se carece de información sobre la aparición de infección por Trichinella spp. en animales domésticos, o en animales salvajes, o en ambos, para 92 países.23
Manifestaciones clínicas Periodo de incubación Una vez que un individuo ingiere carne infectada, el periodo de incubación para la triquinosis varía de dos días a varias semanas, dependiendo del número de larvas infecciosas ingeridas; un mayor número de larvas corresponde a un periodo de incubación más breve. En general también se cree que la duración del periodo de incubación es predictiva de la gravedad clínica de la enfermedad. De manera específica, en la triquinosis grave el periodo de incubación es de menos de siete días, mientras que en las formas moderada, benigna y abortiva varía de 14 a 50 días. Aunque se ha informado enfermedad grave después de periodos de incubación de 20 a 30 días, esto parece ocurrir cuando se consumen dosis diarias bajas de larvas infecciosas durante muchos días.10 La ingestión de larvas de Trichinella infecciosas no siempre causa enfermedad. De hecho, la aparición de triquinosis está influida por varios factores, entre ellos: 1) el número y la especie de larvas infecciosas ingeridas; 2) el estado inmunitario del hospedero, y 3) el hecho de si la persona tiene un antecedente de infección por Trichinella o infección por otros helmintos que desencadenan una respuesta inmunitaria similar a la desencadenada por Trichinella.9
Etapa aguda La etapa aguda de la triquinosis corresponde a la fase en la cual las larvas recién nacidas migran desde los vasos linfáticos e in-
vaden las células musculares. En porcentajes variables de personas infectadas, la etapa aguda va precedida por heces aguadas o diarrea (hasta 10 a 15 veces al día), aunque sin sangre, cuya aparición refleja el fenómeno de autocuración relacionado con la respuesta inmunitaria del hospedero en el intestino delgado. Estos síntomas pueden acompañarse de flatulencia, dolor abdominal moderadamente intenso, pérdida del apetito y, a veces, vómitos. Las heces aguadas y la diarrea por lo general duran cuatro a seis días, aunque en raras ocasiones estos síntomas persisten, y a menudo dan por resultado deterioro del estado general de la persona, y llevan a diselectrolitemia e hipoproteinemia notoria y un periodo de convalecencia prolongado.10 Los signos y síntomas de la etapa aguda de la triquinosis aparecen y desaparecen a intervalos variables, y son de intensidad variable. En la mayoría de los enfermos, el inicio de la etapa aguda es repentino, con debilidad general, escalofríos, cefalea, fiebre (de hasta 40°C), sudoración excesiva, y taquicardia. Casi siempre ocurre edema de los párpados y periocular simétrico, y el edema suele afectar toda la cara. Los vasos sanguíneos de las conjuntivas se inflaman, y en algunos pacientes aparecen petequias, hemorragias intraconjuntivales y hemorragias de los lechos ungueales; estos síntomas se acompañan de eosinofilia y por lo general de leucocitosis. Estos síntomas van seguidos por dolor en diversos grupos musculares, que puede restringir la motilidad.9 De estos signos y síntomas, los que se consideran las manifestaciones principales son fiebre, edema de párpados y periocular, y dolor muscular (cuadros 60-2 y 60-3). Por lo general la fiebre puede ser continua y persistir durante una semana (hasta tres semanas en casos graves); en casos leves, la fiebre muy leve es común. La intensidad del edema periocular, de los párpados y facial depende de la reacción alérgica del hospedero. El edema es simétrico y por lo general se desvanece luego de 3 a 5 días de tratamiento con glucocorticoides. El edema de los párpados generalmente se acompaña de hiperemia conjuntival, picazón, lagrimación y, en ocasiones, intolerancia a la luz. Se ha observado dolor con el movimiento de los ojos en un alto porcentaje de personas infectadas. Se observó también nistagmo, agudeza visual alterada y, a veces, exoftalmos bilateral.16 La intensidad del dolor muscular refleja la gravedad de la enfermedad. El dolor aparece en músculos de la nuca y el tronco, en los músculos de las extremidades superiores e inferiores y, menos a menudo, en los músculos maseteros. El dolor ocurre con el movimiento (en particular de las extremidades inferiores); el dolor espontáneo es menos común y, de acuerdo con algunos autores, es más frecuente en personas con enfermedad grave o como resultado de complicaciones en la forma de tromboflebitis.1,11 El entumecimiento o una sensación de hormigueo en diversos grupos musculares a menudo se relaciona con dolor muscular, y se han observado también escozor y exantemas. La motilidad restringida debida a dolor muscular puede llevar a contracciones (particularmente en las articulaciones de la rodilla y el codo), seudorrigidez de nuca, y dificultad para abrir la boca. Los síntomas desaparecen de manera gradual durante la convalecencia, y puede obtenerse regresión completa con fisioterapia.10
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Complicaciones Cardiovasculares. Puede ocurrir miocarditis (figura 60-2) en personas con enfermedad grave y moderada, y puede desarrollarse a diferentes etapas de la infección, es decir, tres a cuatro semanas después del inicio de la etapa aguda, pero a veces antes. Los síntomas, cuya intensidad depende de la cantidad de tiempo transcurrido entre la infección y la terapia, y del estado de salud de la persona, constan de dolor en la región del corazón, y taquicardia. La auscultación puede revelar tonos cardiacos sordos, soplos cardiacos y, en ocasiones, arritmias.9 En la etapa aguda de la enfermedad, las alteraciones en registros electrocardiográficos (ECG) incluyen ondas T aplanadas, segmento S-T disminuido, complejo QRS disminuido, ondas Q agudas, y alteraciones de la conducción auriculoventricular o interventricular. Estas alteraciones pueden persistir aun cuando otros signos y síntomas clínicos hayan desaparecido, y por lo general son indicativas de hipopotasemia persistente; los registros ECG vuelven a lo normal cuando se compensa el déficit de potasio. También puede ocurrir enfermedad tromboembólica, de manera específica: tromboflebitis profunda, trombos intraventriculares, o embolia pulmonar, o todos o una combinación de los anteriores, que pueden ser mortales. También se ha observado edema de las extremidades inferiores originado por hipoalbuminemia en asociación con complicaciones cardiovasculares. Puede ocurrir muerte repentina por embolia de la arteria pulmonar. Neurológicas. Hay varias alteraciones neurológicas.13,17 Las cefaleas son las más comunes; ocurren en la mayor parte de los casos, incluso los leves. En personas con triquinosis grave, se han observado embotamiento del conocimiento o excitación excesiva, así como somnolencia y apatía. En algunas personas hay signos de meningitis cerebroespinal o encefalopatía. En personas con enfermedad grave pueden ocurrir anisocoria, paresia del nervio facial y reflejos de Babinski. También puede sobrevenir daño cerebral, generalmente varios días después del inicio de fiebre, y puede inducir encefalopatía difusa o signos focales, como desorientación, alteraciones de la memoria, síndrome frontal, alteraciones conductuales, hemiparesia o hemiplejía transitoria, disfunción oculomotora, afasia y síndrome cerebeloso. La CT y la MRI han revelado hipodensidades pequeñas (figuras 60-3 y 60-4).10 En la mayoría de las personas con complicaciones neurológicas las lesiones focales disminuyen en el transcurso de 2 a 4 semanas. Casi todas las anormalidades cerebrales detectadas con CT o MRI desaparecen en un lapso de cuatro a ocho semanas. Se informan cambios psiquiátricos, como confusión, cambios de conducta o personalidad, que pueden llegar a psicosis. Oculares. Las lesiones oculares, que surgen en la etapa aguda de la infección, típicamente constan de edema y lesiones vasculares en la conjuntiva y la úvea y, en algunos casos, el nervio óptico. Cuando la invasión de los músculos del globo ocular es intensa, la persona infectada puede sufrir dolor con el movi-
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miento de los globos oculares, parálisis muscular, diplopía y alteraciones de la acomodación.16 Respiratorias. Con la excepción de disnea, que es relativamente común y se origina principalmente por invasión del parásito de músculos respiratorios, como el diafragma, e inflamación subsiguiente de los mismos, no se han observado con frecuencia complicaciones respiratorias. Ocurren durante las etapas tanto temprana como tardía de la enfermedad, y constan de neumonía, bronquitis obstructiva e infiltrados de tipo Loeffler. Muestran regresión al cabo de varios días luego del inicio del tratamiento con glucocorticoides. Durante las etapas tardías de la enfermedad puede ocurrir infarto pulmonar, así como neumonía y pleuritis de origen bacteriano.10 Digestivas. Las complicaciones digestivas, que suceden durante la etapa aguda de la enfermedad, comprenden exudación masiva de proteína (que lleva a hipoalbuminemia y edemas localizados), necrosis intestinal aguda, y diarrea prolongada.25
Muerte Aunque puede ocurrir muerte por triquinosis, es bastante rara, y la mayoría de quienes fallecen tiene más de 65 años de edad, y las muertes se deben a enfermedad tromboembólica. En casos de infección muy grave, la muerte puede originarse por insuficiencia cardiaca, encefalitis o neumonía temprana. También se ha descrito muerte súbita debida a la miocarditis (figura 60-2) inducida por el paso de larvas recién nacidas hacia el miocardio.
Etapa de convalecencia En ausencia de tratamiento con antihelmínticos y glucocorticoides, la etapa de convalecencia de la triquinosis empieza cuando las hembras adultas dejan de liberar larvas, y las larvas ya establecidas han completado su desarrollo en las células musculares. La transición hacia esta etapa se caracteriza por la desaparición progresiva de los signos y síntomas (la mayoría de las personas se hace asintomática), y por el regreso de los parámetros de laboratorio a valores normales. Esta etapa por lo general empieza entre las seis y las ocho semanas después de la infección, aunque la astenia grave puede continuar otras semanas, y el dolor muscular crónico hasta seis meses. Las larvas vivas pueden persistir años en los músculos.
Triquinosis crónica No se ha establecido con firmeza que en realidad exista una forma crónica de triquinosis, por no mencionar que es bastante difícil distinguir entre lo que puede considerarse “triquinosis crónica” y secuelas de la fase aguda. Aun así, se han emitido informes de personas que, meses o incluso años después de la etapa aguda, siguieron sufriendo dolor crónico, molestias generales, hormigueo, entumecimiento y sudoración excesiva, y que
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mostraron signos de paranoia y un síndrome de persecución. La persistencia de estos síntomas se ha observado con mayor frecuencia entre personas que habían sufrido triquinosis grave.14 Todos los casos en los cuales la triquinosis se ha definido como “crónica” se han reportado en personas que no habían recibido tratamiento oportuno (es decir, en etapas tempranas de la invasión de los músculos por larvas).
Triquinosis en niños y en embarazadas Niños. En niños, los signos y síntomas de triquinosis son los mismos que los que se encuentran en adultos, aunque hay algunas diferencias. La mialgia, la diarrea y las complicaciones son menos frecuentes, y los signos y síntomas clínicos son menos pronunciados y muestran regresión con mayor rapidez.18 Este cuadro clínico más leve podría reflejar dosis infectantes más bajas, o una reacción alérgica menos intensa. Embarazadas. La triquinosis puede causar aborto o parto prematuro, aunque la mayoría de las mujeres infectadas ha dado a luz bebés sanos. Estas complicaciones podrían deberse a una producción modificada de gonadotropina coriónica, progesterona o citocinas, aunque queda por establecer esto con firmeza.10
Triquinosis en personas con alteraciones inmunitarias Sólo se han reportado tres casos de triquinosis en personas con alteraciones inmunitarias. En un receptor de injerto renal, la infección fue asintomática, incluso en presencia de 1 400 larvas/g en el músculo deltoides, y en una persona positiva para VIH los síntomas clínicos no fueron en particular graves. Se describió un caso muy grave en una persona con leucemia mieloide crónica.10
Triquinosis causada por especies diferentes Ha sido imposible establecer un patrón clínico o biológico para las especies de Trichinella individuales porque en casi ningún caso se ha determinado el número de larvas infectantes ingeridas. La mayoría de las infecciones en seres humanos se origina por T. spiralis, y se cree que la infección por T. spiralis es más grave que la infección por T. britovi posiblemente porque las hembras de esta última son menos prolíficas.19 De hecho, en personas infectadas por T. britovi, sólo se han reportado infecciones asintomáticas, leves y moderadas. T. murrelli parece tener más probabilidades de desencadenar reacciones cutáneas, y menos probabilidades de causar edema facial. T. pseudospiralis parece causar signos y síntomas que duran más tiempo.24 Se
han documentado muertes en personas infectadas por T. spiralis, T. nativa, T. pseudospiralis, T. murrelli y T. nelsoni.
Diagnóstico El diagnóstico de triquinosis debe basarse en tres criterios principales: 1. Anamnesis basada en datos epidemiológicos (fuente de infección, cantidad de carne infectada ingerida, número de larvas presentes en la carne infectada, y número de casos en el foco epidémico) (cuadros 60-2 y 60-3). 2. Evaluación clínica (reconocimiento de los signos y síntomas de la triquinosis, y definición de la forma de la enfermedad, que influye de manera significativa sobre la elección del tratamiento (cuadros 60-2 y 60-3). 3. Análisis de laboratorio (inmunodiagnóstico, o detección de larvas en una biopsia muscular, o ambos) (cuadros 60-2 y 60-3).
Diagnóstico diferencial Tiene particular importancia que el diagnóstico diferencial se haga antes de que concluya la etapa aguda para que el tratamiento sea por completo eficaz. El diagnóstico diferencial es en especial difícil cuando los casos son aislados y cuando la evolución clínica es atípica. En presencia de edema periocular y fascial, y de fiebre, la triquinosis debe diferenciarse de enfermedades como glomerulonefritis aguda, enfermedad del sueño, reacción toxialérgica a fármacos o alergenos, polimiositis, periarteritis nodosa y dermatomiositis.10 En casos de cefaleas intensas y seudorrigidez de nuca con embotamiento del conocimiento y somnolencia, irritabilidad y síntomas neurológicos, la triquinosis debe diferenciarse de diversas formas de meningitis cerebroespinal, encefalopatía e infecciones neurológicas con fiebre. En personas con hemorragias intraconjuntivales y petequias intradérmicas, la enfermedad debe diferenciarse de leptospirosis (Leptospira icterohaemorrhagiae), endocarditis bacteriana y tifo exantemático. Cuando la diarrea domina el cuadro clínico, la enfermedad debe diferenciarse de shigelosis, salmonelosis y otras infecciones virales, bacterianas o parasitarias del tracto gastrointestinal. En personas con fiebre alta y mialgia, la enfermedad a menudo se diagnostica de modo erróneo como gripe, en especial durante el invierno. La eosinofilia combinada con mialgia y una respuesta inflamatoria debe diferenciarse de síndromes de eosinofilia-mialgia, como el síndrome de aceite tóxico, ingestión de triptófano, y fascitis eosinofílica. La eosinofilia combinada con fiebre debe diferenciarse de parasitosis tisular, como la fascioliasis, toxocariasis, esquistosomiasis invasiva, y de enfermedades autoinmunitarias (p. ej., el síndrome de ChurgStrauss). En personas sin edema periorbitario pero con fiebre alta y síntomas neurológicos puede diagnosticarse de modo erróneo fiebre tifoidea. El único medio de confirmar un diag-
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nóstico de triquinosis es una prueba serológica de alta calidad o una biopsia muscular (cuadros 60-2 y 60-3).
Diagnóstico de laboratorio Diagnóstico parasitológico El diagnóstico parasitológico puede efectuarse por medio de examen simple al microscopio, digestión artificial o análisis histológico de una biopsia muscular. Al efectuar la biopsia, el cirujano debe recolectar con sumo cuidado 0.2 a 0.5 g de tejido muscular (menor que el tamaño de un guisante sin grasa o piel (la muestra puede obtenerse a partir del músculo deltoides, aunque puede examinarse cualquier otro músculo esquelético). Si van a efectuarse digestión artificial y análisis histológico, una parte de la muestra recolectada se debe pesar (para evaluar el número de larvas por gramo de músculo) y almacenar sin fijador, de modo que se evite deshidratación y se permita que se realice digestión; la otra parte se procesa para examen histológico.10 El medio más simple de efectuar diagnóstico parasitológico es al presionar la muestra de tejido entre dos laminillas y examinarlas al microscopio (50 a 100). Con todo, en ciertas circunstancias, el examen al microscopio puede no ser suficientemente sensible para detectar larvas, en especial cuando la densidad de estas últimas es baja; cuando la biopsia se practica antes de que las larvas hayan empezado a formar espirales, con el riesgo de confundirlas con fibras de tejido muscular, y cuando las larvas no están encapsuladas, en cuyo caso son más difíciles de detectar. La digestión artificial es más sensible que el examen simple al microscopio. Esto se efectúa al digerir una porción finamente picada del material de biopsia en solución de HCl al 1% con pepsina al 1% a 40 a 42°C durante 30 min; esto libera las larvas de la muestra, lo que hace que sean más fáciles de detectar. No obstante, si las larvas están inmaduras, el proceso de digestión puede destruirlas. El análisis histológico por lo general se efectúa con hematoxilina y eosina. La ventaja de realizar un análisis histológico es que permite detectar larvas inmediatamente en el momento de la invasión de músculos (esto es, antes de que maduren). Otra ventaja es que incluso en casos en los cuales el análisis histológico no revela la presencia de larvas, descubre los cambios basófilos que la invasión larvaria induce en el músculo (esto es, la desaparición del patrón de estriaciones, que ocurre en el transcurso de 4 a 5 días luego de la infección). Sin embargo, la desventaja del análisis histológico es que es necesario examinar muchos cortes.
Eosinofilia La eosinofilia es el dato de laboratorio más temprano y característico de la triquinosis, y se ha observado en la mayoría de los pacientes, con la excepción de aquellos con triquinosis muy leve, y con triquinosis complicada por una infección bacteriana
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secundaria. Se han observado diversos grados de eosinofilia: baja (<1 000/ml), moderada (1 000-3 000/ml), y alta (>3 000/ hasta 19 000/ml), y el grado específico parece correlacionarse con la intensidad de la mialgia. También se ha mostrado que la eosinofilia es significativamente mayor en personas con complicaciones neurológicas.9 La eosinofilia aparece en etapas tempranas (esto es, antes de la aparición de signos y síntomas clínicos), y aumenta entre dos y cinco semanas después de la infección. Por estas razones, representa un criterio diagnóstico valioso (cuadros 60-2 y 60-3). Muestra lenta regresión y puede permanecer a cifras bajas durante un periodo de varias semanas a tres meses. Ocasionalmente, en infecciones graves o mortales, puede no haber eosinofilia durante la etapa temprana o, más a menudo, puede desaparecer poco antes de la muerte.
Leucocitosis La leucocitosis es característica de la etapa aguda de la triquinosis, e indica la presencia de inflamación. No es tan frecuente como la eosinofilia, pero está presente en gran número de enfermos, especialmente en aquellos con infección grave. Las cifras de leucocitos pueden alcanzar 15 000 a 50 000/ml. La leucocitosis aparece en etapas tempranas y aumenta simultáneamente con la eosinofilia; sin embargo, mientras que esta última puede permanecer alta durante seis a ocho semanas, la leucocitosis muestra regresión más rápidamente, con desaparición de los signos agudos. Se han observado recurrencias de leucocitosis, y se asocian con complicaciones como tromboflebitis y neumonía, que son típicas de la triquinosis grave. No obstante, a veces, las personas con triquinosis grave pueden presentar linfopenia.10
Alteraciones de las enzimas musculares, electrólitos, y proteínas, y alteraciones bioeléctricas Como resultado del daño inducido por la infección, los músculos liberan enzimas hacia la circulación, lo que aumenta las concentraciones séricas de estas enzimas. Estas alteraciones enzimáticas comprenden principalmente la creatina fosfocinasa (CK) y la lactato deshidrogenasa (LDH). Se ha observado actividad aumentada de CK en 75 a 90% de las personas infectadas, y ocurre más frecuentemente entre las 2 y 5 semanas después de la infección (cuadros 60-2 y 60-3). Se ha informado que la actividad de LDH disminuye entre la primera y la sexta semanas de invasión muscular, y alcanza un máximo en etapas más tempranas respecto a los anticuerpos contra Trichinella.9 No hay relación entre las alteraciones enzimáticas y la gravedad de la evolución clínica de la enfermedad. La principal alteración de electrólitos es la hipopotasemia, que da lugar a reducción de la fuerza muscular y a alteraciones cardiacas, según lo revela el ECG. Las concentraciones disminuidas de proteínas y albúmina, que por lo general se detectan en la etapa final de la infección grave, dan lugar a edema hi-
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drostático. Estas alteraciones deben tratarse al contrarrestar los déficit de agua, electrólitos y proteína. Las alteraciones muestran regresión simultánea con la mejoría clínica, y con la disminución de las lesiones histológicas en el tejido muscular. En la mayoría de las personas ocurren alteraciones bioeléctricas en la etapa aguda, y corresponden a la gravedad de la evolución clínica, y a la intensidad de la enfermedad. Empero, también se han observado alteraciones varios años después de la etapa aguda en personas con triquinosis “crónica”.
Serodiagnóstico El medio más simple de diagnosticar triquinosis es la detección de anticuerpos IgG, que por lo general pueden detectarse 12 a 60 días después de la infección. Empero, la concentración de IgG detectable puede cambiar de acuerdo con diversas variables (p. ej., el número de larvas infecciosas ingeridas, la especie de Trichinella, la capacidad de respuesta del individuo a la infección, y la etapa de la infección). Aunque se han usado muchísimas pruebas para detectar anticuerpos, las más sencillas y fiables son la reacción inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA) y la inmunoelectrotransferencia; esta última por lo general se usa como una prueba confirmadora. El antígeno más fiable es el antígeno excretor/secretor (ES); con todo, puede ocurrir cierto grado de reacción cruzada con otros antígenos parasitarios. El antígeno crudo producido a partir de larvas tiene una sensibilidad muy alta, aunque una especificidad muy baja en ELISA. Casi todos los kits comerciales pueden producir resultados positivos falsos debido a reacciones cruzadas con otros antígenos parasitarios y no parasitarios.10
tiempo de administración: sólo parecen ser eficaces durante las etapas tempranas de la infección, aunque hasta la fecha no se han realizado estudios adecuados de eficacia con casos y testigos.26 Por desgracia, en la mayoría de las personas infectadas el diagnóstico se efectúa días o semanas después de la infección, cuando las larvas ya están establecidas por sí mismas en los músculos; dado que los antihelmínticos se absorben poco en la luz intestinal, por lo general no llegan a los músculos, al menos cuando se administran en las dosis recomendadas (se ha mostrado que dosis en extremo altas, pero en potencia tóxicas, son eficaces contra las larvas musculares). Como regla general, mientras más tarde se prescribe el tratamiento, más alta es la probabilidad de que la persona infectada albergue larvas viables en los músculos durante años, con posible mialgia persistente.7,20 Así, conforme aumenta el tiempo transcurrido desde la infección, las dosis de antihelmínticos deben ser más altas, y administrarse durante periodos más prolongados. Aun así, los antihelmínticos son inútiles contra las secuelas a largo plazo y la triquinosis crónica. El mebendazol debe administrarse en una dosis diaria de 25 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis/día durante dos semanas. El albendazol podría administrarse en una dosis diaria de 20 mg/ kg/día (aunque la dosis registrada en casi todos los países es de 15 mg/kg), en 3 a 4 dosis/día durante dos semanas junto con una comida a fin de aumentar la absorción. Para infecciones graves, el tratamiento se puede repetir después de cinco días. Puede administrarse una dosis diaria más baja (15 mg/kg/día tanto de mebendazol como de albendazol) si el tratamiento se inicia menos de una semana después de la infección. En lo que se refiere a otros antihelmínticos, el tiabendazol ya no se usa debido a sus efectos secundarios, y la eficacia del flubendazol y el pirantel es dudosa.4,12
Diagnóstico molecular
Glucocorticoides
El diagnóstico molecular permite la identificación inequívoca del parásito en el ámbito de especie/genotipo, pero sólo puede efectuarse en larvas recolectadas tras digestión artificial o en biopsias de músculo que albergan al menos una larva. En la actualidad, no se dispone de kits en el comercio, y sólo se han usado pruebas basadas en DNA, de fabricación casera. La prueba más sensible, económica y rápida reportada en la literatura es una PCR múltiple, que permite identificar de modo inequívoco una larva única (hasta 1/20 de una larva) en el ámbito de especie y de genotipo.21 La amplificación y secuenciación de los blancos del seguimiento de DNA ribosomal ITS también son métodos posibles.
Los esteroides deben administrarse junto con el benzimidazol, y nunca solos, porque podrían aumentar la carga larvaria al retrasar la expulsión de gusanos adultos desde el intestino. El glucocorticoide de uso más común es la prednisolona, que debe administrarse 30 a 60 mg/día en dosis múltiples en tanto no desaparezcan los síntomas y signos. Alivia la fiebre y los efectos secundarios de la inflamación debidos al daño celular que sobreviene por penetración de larvas hacia los tejidos. Estos síntomas por lo general desaparecen días después de que se administra la dosis inicial (véase capítulo 94).
Tratamiento Antihelmínticos La eficacia de los antihelmínticos de uso más común (esto es, albendazol y mebendazol) está estrictamente relacionada con el
Tratamiento de niños y mujeres embarazadas En niños de más de dos años de edad, el tratamiento es el mismo que el de adultos, mientras que, en principio, el uso de mebendazol y albendazol está contraindicado en los menores de dos años. La administración de glucocorticoides, si es necesaria, no está contraindicada.18
CAPÍTULO 60
Persiste la incertidumbre respecto a si las embarazadas pueden tratarse o no con benzimidazoles. Si se proporciona, este tratamiento sólo debe administrarse para infecciones graves, y bajo supervisión médica estricta; la prednisolona puede administrarse a una dosis de 20 a 30 mg/día durante 10 a 12 días, con disminución lenta y progresiva de la dosis, en particular para mujeres durante el tercer trimestre del embarazo. No deben administrarse salicilatos debido a sus efectos negativos sobre el feto. La hospitalización es obligatoria para formas sintomáticas. Sólo podrían usarse los antihelmínticos que se absorben poco a partir de la luz intestinal (p. ej., pirantel). Estos antihelmínticos únicamente son eficaces contra gusanos intestinales.10
Medidas preventivas Para prevenir triquinosis son fundamentales la educación para la salud de los consumidores, y los controles veterinarios eficientes en granjas y rastros (y para carne de caza). El consumo
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de carne cruda o poco cocida y de productos cárnicos provenientes de cerdos, caballos, osos, morsas, cocodrilos y otros animales salvajes podría representar un riesgo alto si los animales no han sido examinados de manera apropiada por veterinarios. La carne congelada de carnívoros no puede considerarse segura, por cuanto las larvas de ciertas especies de Trichinella (esto es, T. nativa y T. britovi) pueden sobrevivir en la carne congelada durante semanas a años. El proceso de curado o ahumado de carne no puede considerarse suficiente para hacer segura la carne, porque hay demasiadas variables que pueden extender la supervivencia de larvas en tejidos musculares, o acortarla (p. ej., humedad, concentración de sal). Para asegurar que la carne es segura para consumo, debe cocinarse a una temperatura interna de 70°C durante al menos 3 min (esto es, cuando el color de la carne cambia desde rosado hacia gris-pardusco, aunque el cambio de color sólo es un indicador general). El cocinado con microondas no es 100% eficaz para matar larvas en piezas grandes de carne, puesto que hay “puntos fríos” inevitables en el patrón de rayos de microondas.
Referencias 1. Akar S, Gurler O, Pozio E et al. Frequency and severity of musculoskeletal symptoms in humans during an outbreak of trichinellosis caused by Trichinella britovi. J Parasitol, 2007;93:341-344. 2. Ancelle T, Dupouy-Camet J, Bougnoux M et al. Two outbreaks of trichinosis caused by horsemeat in France in 1985. Am J Epidemiol, 1988;127:1302-1311. 3. Ancelle T, Dupouy-Camet J, Desenclos J et al. A multifocal outbreak of trichinellosis linked to horse meat imported from North America to France in 1993. Am J Trop Med Hyg, 1998;59:615-619. 4. Cabié A, Bouchaud O, Houzé S et al. Albendazole versus thiabendazole as therapy for trichinosis: a retrospective study. Clin Infect Dis, 1996;22:1033-1035. 5. Campbell W. Historical introduction. En Campbell WC (ed). En Trichinella and Trichinosis, New York, Plenum Press, 1983:1-30. 6. Capó V, Despommier D, Polvere R. Trichinella spiralis: vascular endothelial growth factor is up-regulated within the nurse cell during the early phase of its formation. J Parasitol, 1998;84:209-214. 7. Casulli A, Gomez Morales M, Gallinella B et al. HPb-cyclodextrin improves the effectiveness of albendazole against encapsulated larvae of Trichinella spiralis in a murine model. J Antimicrob Chemother, 2006;58:886-890. 8. Despommier D. Biology. En Campbell WC (ed). In Trichinella and Trichinosis, New York, Plenum Press, 1993:75-151.
9. Dupouy-Camet J, Kociecka W, Bruschi F et al. Opinion on the diagnosis and treatment of human trichinellosis. Expert Opin Pharmacother, 2002;3:1117-1130. 10. Dupouy-Camet J, Bruschi F. Management and diagnosis of human trichinellosis. En Dupouy-Camet J, Murrell KD (ed). In FAO/WHO/OIE guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis, Paris, World Organisation for Animal Health, 2007:37-68. 11. Ferraccioli G, Mercadanti M, Salaffi F et al. Prospective rheumatological study of muscle and joint symptoms during Trichinella nelsoni infection. Q J Med, 1988;69: 973-984. 12. Fourestie V, Bougnoux M, Ancelle T et al. Randomized trial of albendazole versus thiabendazole plus flubendazole during an outbreak of human trichinellosis. Parasitol Res, 1988;75:36-41. 13. Fourestié V, Douceron H, Brugieres P et al. Neurotrichinosis. A cerebrovascular disease associated with myocardial injury and hypereosinophilia. Brain, 1993;116: 603-616. 14. Fröscher W, Gullotta F, Saathoff M et al. Chronic trichinosis. Clinical, bioptic, serological and electromyographic observations. Eur Neurol, 1988;28:221-226. 15. Gomez Morales M, Mele R, Sanchez M et al. Increased CD8-T-cell expression and a type 2 cytokine pattern during the muscular phase of Trichinella infection in humans. Infect Immun, 2002;70:233-239.
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PARTE II
Parasitología humana
16. Kociecka W. Trichinellosis: human disease, diagnosis and treatment. Vet Parasitol, 200;93:365-383. 17. Mawhorter S, Kazura J. Trichinosis of the central nervous system. Semin Neurol, 1993;13:148-152. 18. Ozdemir D, Ozkan H, Akkoc N et al. Acute trichinellosis in children compared to adults. Pediatric Infect Dis J, 2005;24:897-900. 19. Pozio E, Varese P, Gomez-Morales M et al. Comparison of human trichinellosis caused by Trichinella spiralis and by Trichinella britovi. Am J Trop Med Hyg, 1993;48:568-575. 20. Pozio E, Sacchini D, Sacchi L et al. Failure of mebendazole in treating Trichinella spiralis infection in humans at the stage of encapsulating larvae. Clin Infect Dis, 2001;32:638-642. 21. Pozio E, La Rosa G. PCR-derived methods for the identification of Trichinella parasites from animal and human samples. Methods Mol Biol, 2003;216:299-309.
22. Pozio E, Murrell K. Systematics and epidemiology of Trichinella. Adv Parasitol, 2006;63:367-439. 23. Pozio E. Taxonomy, biology and epidemiology of Trichinella parasites. En Dupouy-Camet J, Murrell KD (ed). In: FAO/WHO/OIE guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis, Paris, World Organisation for Animal Health, 2007:1-36. 24. Ranque S, Faugère B, Pozio E et al. Trichinella pseudospiralis outbreak in France. Emerg Infect Dis, 2000; 6:543-547. 25. Soyturk M, Akpinar H, Gurler O et al. Irritable bowel syndrome in persons who acquired trichinellosis. Am J Gastroenterol, 2007;102:1064-1069. 26. Watt G, Saisorn S, Jongsakul K et al. Blinded placebo-controlled trial of antiparasitic drugs for trichinosis myositis. J Infect Dis, 2000;182:371-374.
Capítulo
61
Gnatostomiasis*
Telmo Fernández
Historia
Orden: Spirurida Género: Gnathostoma Especie: spinigerum
En 1836, Owen informó de un parásito en el estómago de un tigre de Bengala (Zoológico de Londres) al que llamó “Gnathostoma spinigerum”, por el gran número de espinas que recubrían el cuerpo. En 1889, Levinsen registró el primer caso humano en una mujer originaria de Tailandia. En 1970, Peláez y Pérez-Reyes, en México, reportaron los primeros casos humanos. En esa década, Martínez-Cruz, informó 70 casos clínicos. A partir de entonces los reportes se han incrementado en América Central, particularmente en México y en varios países de Sudamérica.17 Hasta fines de la década de 1980, Ollague y colaboradores presentaron en Ecuador cerca de 700 casos clínicos,13 considerando a Gnathostoma spinigerum como el agente etiológico y la denominaron “paniculitis nodular migratoria eosinofílica”.14 Es un tipo de larva migratoria cutánea que popularmente se la conoce con el nombre de “el bicho del pescado”. La presencia e incidencia está estrechamente ligada a las costumbres alimenticias de la población, en lo que atañe al consumo de peces de agua dulce, crudos o poco cocidos, en los denominados “cebiches” o platos similares.
Biología Existen varias especies dentro del género Gnathostoma y la que produce la gnatostomiasis humana en Tailandia y Japón corresponde a G. spinigerum. Almeyda-Artiga, en 1991,1 basados en la morfología de gusanos adultos encontrados en animales y larvas aisladas de peces de agua dulce, describieron como G. binucleatum, por presentar dos núcleos en las células del intestino, a la especie que se le atribuye la etiología de los casos mexicanos. En 2002, Akahane y colaboradores comprobaron que la especie de Ecuador corresponde con la de México, mediante estudios de DNA en larvas del tercer estadio obtenidas de peces de agua dulce de la cuenca del río Daule; sin embargo, la taxonomía aún no esta definida.4 En el Ecuador, Fernández y colaboradores, encontraron en 1985 un gusano adulto reconocido como G. turgidum en un tumor de estómago de Didelphis azarae (zorro común, raposa o zarigüeya), capturado en la zona tropical de la cuenca del río Guayas, en Vinces, provincia de Los Ríos.6 No se le ha podido relacionar como el causante de la gnatostomiasis en el país (figura 61-1). Los parásitos adultos son gusanos robustos; la hembra mide de 20 a 45 mm de largo por 2 a 3 mm en su parte más gruesa; el macho es más pequeño y mide de 11 a 25 mm por 1 a 2 mm; son de color rojizo y se caracterizan por presentar en su parte anterior un bulbo cefálico globuloso con dos labios gruesos que hacen protrusión y están armados con 8 a 9 coronas transversales de ganchos, cuya base de implantación es cónica y el vértice orientado hacia el extremo posterior (figura 61-2). El cuerpo es cilíndrico y se encuentra cubierto de espinas cuticulares en su tercio anterior; el resto es liso excepto en la
Concepto La gnatostomiasis es la infección del ser humano provocada por la larva de tercer estadio avanzado de nematodos (nematelmintos) del género Gnathostoma.4,17
Clasificación Reino: Animalia Phylum: Nematoda Clase: Secernentea
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
Figura 61-2. Larva de tercer estadio avanzada (L3A) obtenida de “corvina de río” (Isostisthus remiser) (cortesía del Dr. E. Gómez).
parte más caudal, donde se observan algunas espinas terminando en el extremo posterior en punta.4
Larva de tercer estadio avanzado (L3A) Se encuentra enrollada en el tejido muscular de los peces de agua dulce, rodeada por una membrana fibrosa, la misma que a simple vista o con ayuda de una lupa, se la observa de forma circular y de color pardo-rojizo. La larva mide de 3 a 4.5 mm 0.2 a 0.3 mm; posee un bulbo cefálico con dos labios y cuatro coronas de ganchos cuadrangulares. El resto del cuerpo presenta numerosas hileras transversales de espinas puntiagudas y, a medida que se las observa hacia el extremo posterior, se van volviendo menos numerosas y más pequeñas. En el interior se observa el esófago que se continúa con el intestino, que termina en el ano en el extremo posterior. En las larvas obtenidas a partir del ser humano, así como de peces y mamíferos, no se lograron distinguir de las larvas de G. spinigerum, excepto por detalles menores, insuficientes para ubicarlos como nueva especie.
Ciclo evolutivo Inicia con la presencia de los parásitos adultos localizados (de 2 a 5) en tumores abiertos en el estómago de animales carnívoros (hospedero definitivo) como Canis familiaris, Felis catus, Didelphys azarae (zarigüeya, raposa) o Procyon spp. (mapache), además de felinos silvestres, visones y marsupiales.4 Después de la cópula, la hembra pone huevos que son eliminados con las heces en colecciones de agua (ríos). El huevo es ovalado, mide 65 40 mm, se caracteriza por presentar una pared externa gruesa de superficie lisa, con un opérculo en uno de sus extremos y en el interior la célula ovular. En siete días se forma la larva en su interior (L1), que eclosiona y nada libremente, se convierte en larva II (L2), que sirve de alimento a crustáceos microscópicos del género Cyclops, conocidos como copépodos (primer hospedero intermediario). En el interior del copépodo se convierte en larva III temprana (L3T). A su vez, los copépodos son ingeridos por peces de agua dulce, ranas, culebras, en donde alcanzan el estadio larva III avanzada (L3A). Permanecen enroscadas y cubiertas por una membrana hialina a manera de cápsula, hasta cerrar el
ciclo con la ingestión de pescado crudo por parte de los mamíferos. Después de un periodo migratorio tisular de cuatro semanas, se sitúa en la pared del estómago, crece y madura, hasta empezar a eliminar los huevos al cabo de 6 a 8 meses. El ser humano se infecta al tomar agua contaminada con cyclops o, más frecuente, al ingerir peces de agua dulce crudos o poco cocidos (en cebiches), convirtiéndose en un hospedero paraténico (sustituto de un hospedero intermediario), en que la larva no puede evolucionar y como larva de tercer estadio migra errante entre los tejidos por periodos variables. En el Ecuador se involucran el “huanchiche” (Hoplias microlepsis), “barbudo” (Rhamdia cinerascens), “vieja azul” (Aequidens rivulatus) y “corvina de río” (Isostisthus remiser), esta última es la única que se ingiere en forma de cebiche, las otras se las prepara con buena cocción.
Factores de riesgo12,18 1. Ingestión de pescados de agua dulce, crudos o poco cocidos. En el Ecuador, y varios países latinoamericanos, estos preparados son conocidos como “cebiches”; sin embargo, los preparados con peces o crustáceos de mar, agua salada, no son transmisores. 2. Ingestión de cyclops por medio de agua no segura, obtenida directamente del río. 3. Viajeros o turistas que ingieren estas comidas. Se le ha hallado en pacientes de Asia (China, Japón, Tailandia e India), en Medio Oriente (Israel) y del continente americano (México, Ecuador y países centroamericanos).
Epidemiología La gnatostomiasis en Ecuador encuentra las condiciones favorables en la cuenca formada por los ríos Daule y Babahoyo, donde la humedad y temperatura (20-30°C) se mantiene a lo largo del año, y la presencia de gran variedad de peces de agua dulce es constante, los mismos que proporcionan una fuente de proteínas a bajos costos a los pobladores de la zona. Dado el interés del cebiche de corvina en la ciudad, la gnatostomiasis también ocurre lejos de las áreas rurales, en las zonas urbanas, en diversos niveles socioeconómicos de la pobla-
CAPÍTULO 61
ción y en países distantes producto de viajes turísticos. No hay predilección en lo que respecta a sexo, raza y edad.
Cuadro clínico No se observan diferencias significativas en las presentaciones clínicas de la gnatostomiasis del sudeste asiático con las formas mexicanas y ecuatorianas, que puedan atribuirse a una especie en particular del parásito.12,14,17,18 Cuando la L3A llega al estómago no evoluciona a parásito adulto, sino que lo atraviesa, migrando hacia el tejido celular subcutáneo; esto puede tomar semanas o meses,2-6 hasta que inicia la fase cutánea. Puede presentarse fiebre, decaimiento, anorexia, náuseas, vómitos y dolor en cuadrante superior derecho. El periodo de estado se caracteriza por dermatitis o eritema reptante, con edema y eosinofilia, cuadro que fue descrito por Ollague como “paniculitis nodular migratoria eosinofílica”,14 con apariencia de cordones sinuosos, de longitud variable, con inflamación más evidente en el extremo distal, más frecuente en tórax, abdomen y caderas, que migran cambiando de lugar relativamente rápido. Las personas presentan prurito y sensibilidad dolorosa a la palpación. Hay periodos de intermitencia, con aparente curación, por días o semanas, para reaparecer en otro lugar. Finalmente, la larva muere y el proceso cura sin cicatrices. También se presenta la forma visceral, con síntomas referidos a la localización: pulmonar (tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis; manifestaciones radiológicas de derrame pleural o infiltrados inespecíficos).5,15,16 Intestinales (simular apendicitis, colecistitis e incluso masa tumoral). Urinarias (con hematuria y dolor lumbar). Ocular (con dolor intenso del ojo y disminución de la capacidad visual, fotofobia).2 Sistema nervioso central (muy raras pero graves con manifestaciones de radiculomielitis, dolor neurítico o síntomas de localización en diversos sectores cerebrales).
Diagnóstico La presunción clínica es fundamental para el diagnóstico de gnatostomiasis y se basa en la presencia de la lesión dérmica
Gnatostomiasis
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(tórax o abdomen) tipo nodular o placa, que cambia de lugar de un día para otro. El antecedente epidemiológico de la ingestión de “cebiche” es de gran ayuda. En el hemograma hay leucocitosis, eosinofilia elevada, con 50% o más de estas células.4,17 La biopsia de tejido celular subcutáneo, en la lesión, permite detectar gran infiltrado eosinofílico, además de fibroblastos, histiocitos y células gigantes. Intentar obtener la larva por cirugía no es recomendable. La serología es de utilidad para el diagnóstico y actualmente la técnica más usada es microELISA,11 empleando antígenos diversos, somáticos crudos o de excreciones del parásito. La sensibilidad y la especificidad están alrededor del 95%. También son útiles las pruebas de immunoblot, que detectan dos bandas específicas de 30 y 38 kDa.10
Tratamiento La extirpación de la larva es el tratamiento definitivo pero no es posible en la mayor parte de los casos, por tanto, no se la recomienda. Diversos fármacos han sido utilizados en el tratamiento de la gnatostomiasis, siendo el albendazol,9 por su facilidad de administración e inocuidad, el de elección. La dosis diaria es de 400 mg, aunque no hay acuerdo por el tiempo de administración que oscila entre 7 y 21 días. Es posible que aparezcan recidivas hasta un año después y se deba repetir el tratamiento. Con la ivermectina,3,7,8 a una sola dosis de 200 mg/kg se obtiene un 100% de curación, sin efectos colaterales importantes.
Prevención Se recomienda la cocción del pescado de agua dulce, pero para que esta medida funcione es necesario educar a la población especialmente en áreas endémicas sobre el significado de esta enfermedad y cómo se transmite. Los viajeros deben recibir instrucciones al respecto, debe insistirse que los “cebiches” preparados con productos de mar no son los transmisores.
Referencias 1. Almeyda-Artigas R. Hallazgo de Gnathostoma binucleatum n. sp. (Nematoda: Sprurida) en felinos silvestres y el papel de peces dulceacuícolas y ologohalinos como vectores de la gnatostomiasis humana en la cuenca baja del Río Papaloapan, Oaxaca, Veracruz, México (in Spanish with an English Abstract). An Inst Cienc Mar Limnol UNAM, 1991;18:137-155. 2. Bhattacharjee H, Das D, Medhi J. Intravitreal gnathostomiasis and review of literature. Retina, 2007;27:67-73.
3. Bussaratid V, Desakorn V, Krudsood S et al. Efficacy of ivermectin treatment of cutaneous gnathostomiasis evaluated by placebo-controlled trial. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2006;37:433-40. 4. Cornejo E. En: Fernández T: Texto de Medicina Tropical, Universidad de Guayaquil, tercera edición, 2004. 5. Elzi L, Decker M, Battegay M et al. Chest pain after travel to the tropics. Lancet, 2004:363(9416):1198.
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Parasitología humana
6. Fernández T. Texto de Medicina Tropical, Universidad de Guayaquil, Primera Edición, 1990:256. 7. Fox L. Ivermectin: uses and impact 20 years on. Curr Opin Infect Dis, 2006;19:588-593. 8. Kraivichian K, Nuchprayoon S, Sitichalernchai P et al. Treatment of cutaneous gnathostomiasis with ivermectin. Am J Trop Med Hyg, 2004;71:623-628. 9. Kraivichian P, Kulkumthorn M, Yingyourd P et al. Albendazole for the treatment of human gnathostomiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1992;86:418-421. 10. Laummaunwai P, Sawanyawisuth K, Intapan PM et al. Evaluation of human IgG class and subclass antibodies to a 24 kDa antigenic component of Gnathostoma spinigerum for the serodiagnosis of gnathostomiasis. Parasitol Res, 2007;101:703-708. 11. Mimori T, Tada I, Kawabata M et al. Immunodiagnosis of human gnathostomiasis in Ecuador by skin test and ELISA using Gnathostoma doloresi antigen. Jpn J Trop Med Hyg, 1987;15:191-196. 12. Moore D, McCroddan J, Dekumyoy P et al. Gnathostomiasis: an emerging imported disease. Emerg Infect Dis, 2003;9:647-650.
13. Ollague W, Ollague I, Guevara A et al. Human gnathostomiasis in Ecuador (nodular migratory eosinophilic panniculitis): first finding of the parasite in South America. Int J Dermatol, 1984;23:647-651. 14. Ollague W. Gnathostomiasis (Paniculitis Nodular Migratoria Eosinofílica). Guayaquil, Ecuador: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, 1985. 15. Parola P, Bordmann G, Brouqui P et al. Eosinophilic pleural effusion in gnathostomiasis. Emerg Infect Dis, 2004;10:1690-1691. 16. Sithinamsuwan P, Chairangsaris P. Images in clinical medicine. Gnathostomiasis-Neuroimaging of larval migration. New England J Med, 2005;353:188. 17. Vázquez O, Campos T, Rondán A. Gnatostomiasis humana abordaje, diagnóstico y tratamiento. Revista del Centro de Investigación, Universidad La Salle, 2006;7:6576. 18. Wilson M, Chen L. Dermatologic Infectious Diseases in International Travelers. Curr Infect Dis Rep, 2004;6:5462.
Capítulo
62
Capilariasis tisulares*
Nadia El-Dib • Thomas Weitzel
Aspectos biológicos
Capillaria hepatica
Morfología. Los gusanos adultos son delicados y delgados, blancuzcos, con estriaciones transversales finas. El esófago es largo y está rodeado por esticocitos. La hembra mide aproximadamente 20 mm de longitud y 100 mm de ancho; la vulva se abre en posición justo posterior al esófago; el ano es subterminal. El macho mide alrededor de 10 mm de largo, y tiene una espícula larga que está un poco quitinizada y protegida dentro de una vaina membranosa retráctil.3 El huevo es de color amarillo-pardusco, en forma de barril, y bioperculado, con tapones mucosos claros en ambos extremos. Mide alrededor de 60 32 mm, y tiene una vaina gruesa con poros pequeños que le imparten un aspecto estampado característico.6
Introducción histórica C. hepatica fue reportada por vez primera en el hígado de ratas. En 1893, Bancroft llamó al parásito Tricocephalus hepatica, y describió la presencia de fragmentos de gusanos adultos y sus huevos encapsulados en el parénquima hepático. En 1924, MacArther reportó el primer caso en un ser humano en especímenes de hígado obtenidos durante la autopsia de un soldado inglés que murió después de volver de India.12 El autor identificó los huevos y fragmentos de los gusanos adultos. C. hepatica es un parásito relativamente común de ratas. Las tasas de infección entre estos animales pueden alcanzar hasta 90% en algunas áreas.3 El ser humano no es un hospedero ordinario. Hasta ahora hay hasta 40 casos reportados en seres humanos.3,5,6 Aunque la infección es rara en el ser humano, puede causar síntomas graves y ser mortal.
Ciclo de vida. Los gusanos adultos habitan en el parénquima hepático de ratas y otros animales; depositan sus huevos en el tejido vecino y forman nódulos parecidos a tumor. El parásito tiene un ciclo de vida directo, sin hospederos intermediarios; sin embargo, un hospedero de transporte es de suma importancia para completar el ciclo de vida. Este hospedero de transporte debe ser un depredador que devora un animal infectado, por ejemplo, un gato que come una rata. Comer el hígado infectado permite a los huevos del parásito llegar al suelo junto con las heces del predador. Los huevos se desarrollan y embrionan en el suelo en el transcurso de un mes en condiciones favorables de humedad y temperatura.4 En el suelo pueden sobrevivir a temperaturas tan bajas como de 15°C, y permanecen viables e infecciosos durante algunos meses.6 La infección de seres humanos sucede luego de ingestión de huevos embrionados viables en alimentos o bebidas contaminados. La pica o geofagia también podría llevar a infección. Los huevos eclosionan en el intestino del hospedero infectado, y las larvas liberadas (140 a 190 mm) penetran en la pared intestinal, entran a la venas porta, y llegan al hígado donde maduran hacia adultos y depositan huevos en el parénquima
Concepto Infección zoonótica por nematodo transmitida por consumo de huevos infecciosos de C. hepatica, por lo general por medio de alimentos o agua contaminados. Los adultos viven en el hígado del hospedero, donde forman lesiones parecidas a tumor.
Clasificación taxonómica Sinónimo: Hepaticola hepatica. Capillaria hepatica es un nematodo pequeño de los géneros Trichosoma, Hepaticola, Eucoleus, Thominx y Capillaria. Moravec lo colocó en el género Calodium,13 y Anderson lo consideró Calodium hepaticum.1 Sin embargo, el término Capillaria hepatica siguió usándose en el campo de la parasitología.
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
Parasitología humana
hepático circundante. Algunas larvas pueden llegar a otros sitios del cuerpo, y causan síntomas de larva migrans visceral.8 Los gusanos adultos tienen un lapso de vida breve, de alrededor de dos meses, y se desintegran después de la oviposición.6
Patogenicidad y anatomía patológica La presencia de los gusanos adultos y sus huevos en el parénquima hepático estimula reacciones inflamatorias intensas, infiltración celular y formación de granuloma. Las alteraciones del parénquima se caracterizan por degeneración, picnosis y cariorrexis de las células hepáticas, con pérdida de la estructura típica del hígado. El tamaño y el peso del hígado aumentan como resultado del depósito de huevos y la respuesta granulomatosa crónica resultante. Hay calcificación en las etapas tardías. Después de 3 a 4 meses, casi todas las lesiones se hacen no reactivas y quedan rodeadas por una capa delgada de tejido conjuntivo.6
Datos epidemiológicos Aunque C. hepatica es un parásito del hígado de ratas, no muestra especificidad de hospedador, e infecta una amplia gama de animales de todo el mundo. La infección de seres humanos es muy rara, y el ser humano se considera un extremo ciego del ciclo de vida del parásito. El ciclo de vida depende principalmente de la predación entre animales, con contaminación subsiguiente del suelo. La infección ocurre como resultado de ingestión de huevos embrionados en alimentos o bebidas contaminados, o por geofagia.
Manifestaciones clínicas La gravedad de la infección depende de la presencia de gusanos vivos o desintegrados y sus huevos en el tejido hepático, y de la carga del parásito en el hígado infectado. Las manifestaciones clínicas comprenden hepatomegalia hipersensible, a veces con esplenomegalia, fiebre, leucocitosis y eosinofilia. En algunos pacientes también se encuentran distensión abdominal, náuseas, vómitos, anorexia y edema de las extremidades. Las pruebas de función hepática y la concentración sérica de proteína pueden resultar anormales. Se han descrito anemia hipercrómica periférica moderada y proliferación notoria de leucopoyesis eosinofílica en la médula ósea.6 Se detectaron cambios displásicos en el parénquima hepático de animales de experimentación, y se atribuyeron a una secuela de lesión mecánica o fenómeno adverso antigénico directo de los parásitos o sus toxinas para las células hepáticas, con la formación de fibrosis septal.9 Se ha sospechado que los casos menos graves en seres humanos podrían pasar inadvertidos por diversas razones. En primer lugar, los médicos a menudo no están conscientes de C. hepatica como un parásito del ser humano, porque los casos en seres humanos son poco comunes y hay muy pocos. Asimismo, las manifestaciones clínicas en casos más leves probablemente
comparten signos y síntomas con muchas otras enfermedades. Sin embargo, el principal problema en el diagnóstico de la infección se relaciona con el ciclo de vida del parásito, porque los huevos están encerrados en el hígado y sólo llegan al ambiente después de que el hígado ha sido comido por un predador o el hospedador muere. Por ende, los huevos de C. hepatica no se encuentran en exámenes parasitológicos de heces. Los gusanos adultos de C. hepatica viven una vida transitoria dentro del hígado del hospedador. Poco después del depósito de huevos, los gusanos mueren y se desintegran, lo cual causa lesiones necroinflamatorias focales. Estas lesiones, que contienen restos y huevos de gusano, tienden a curar mediante encapsulación, calcificación y resorción.6,9
Diagnóstico de laboratorio Los datos diagnósticos clínicos son: hepatomegalia hipersensible, fiebre y leucocitosis con eosinofilia. Las lesiones hepáticas aparecen como nódulos de color blanco o grisáceo sobre la superficie del hígado. Casi todos los casos reportados se diagnosticaron en la autopsia. Algunos casos se diagnosticaron por medio de biopsia de los nódulos parasitarios obtenida mediante intervención quirúrgica abierta, laparoscopia o por medio de punción hepática con aguja.10 Los casos también deben diferenciarse de lesiones hepáticas similares, por ejemplo, afección amebiana del hígado, síndrome de Loeffler, triquinosis, enfermedad de Hodgkin, histoplasmosis y larva migrans visceral,6 así como colangiocarcinoma.15 La biopsia hepática es la piedra angular del diagnóstico. Especímenes obtenidos a partir de las lesiones se examinan al microscopio, y muestran focos necróticos y granuloma que consta de muchos eosinófilos. En etapas tempranas de la infección se detectan secciones del tejido del gusano, y puede diagnosticarse al visualizar partes de los esticocitos característicos. Los huevos son altamente diagnósticos del parásito, junto con células inflamatorias y fibrosis hepática (figura 62-1). A medida que progresa la enfermedad, algunos huevos pueden ser fagocitados y destruidos por células gigantes multinucleadas.6 Si está disponible, se recomienda diagnóstico serológico mediante estudio de inmunofluorescencia indirecta para propósitos diagnósticos y de detección, especialmente en infecciones tempranas.2 También se han reportado infecciones espurias en seres humanos por huevos de C. hepatica. Ocurren como resultado de ingestión del hígado de un animal infectado. Aparecen huevos inmaduros del parásito en las heces de los pacientes,8 y tienen que diferenciarse de los de T. trichiura.
Tratamiento Los antihelmínticos, por ejemplo tiabendazol o albendazol, durante al menos dos semanas son eficaces en etapas tempranas de la infección porque afectan los parásitos adultos, pero no tienen efecto importante sobre los huevos. Con el diagnóstico
CAPÍTULO 62
Figura 62-1. Secciones de gusanos adultos y un gran número de huevos rodeados de células inflamatorias en un hígado de rata infectado con Capillaria hepatica.
temprano y en presencia de infección leve puede haber una respuesta favorable al tratamiento. En estudios experimentales se demostró que el tiabendazol o el albendazol usados por separado o en combinación con ivermectina mostraron un mejor efecto contra larvas y adultos en pacientes con infección temprana, y dieron lugar a un decremento del número medio de huevos. El gluconato sódico de antimonio también se ha usado contra gusanos adultos.6,7 Pueden administrarse corticosteroides para mejorar las reacciones inflamatorias y disminuir el fenómeno adverso hepático causado por los gusanos desintegrados.
Medidas preventivas La educación para la salud acerca de los peligros de alimentos y bebidas contaminados es muy importante, con mejoría de los hábitos higiénicos. El control de roedores y la eliminación sanitaria de animales muertos son de suma importancia.
Otros capiláridos Capillaria aerophyla C. aerophyla (sinónimo Trichosoma aerophyla) es un parásito de las vías respiratorias de gatos salvajes y domésticos, perros y otros caninos, de todo el mundo. Los seres humanos son hospederos accidentales; hasta ahora se han descrito 11 casos en seres humanos; ocho de ellos ocurrieron en Rusia y Ucrania, uno en Marruecos, uno en Irán y uno en Francia.3,6 Los gusanos adultos comparten dimensiones y otras características morfológicas con otros capiláridos; su hábitat es la mucosa respiratoria. Los huevos miden alrededor de 65 35 mm, y tienen tapones polares característicos; son depositados en túneles dentro del epitelio de la mucosa, donde causan inflamación e irritación importantes. Se desprenden hacia las
Capilariasis tisulares
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vías respiratorias, se expulsan en el esputo al toser, se degluten y se expulsan en las heces del hospedero.4,6 Cuando llegan al suelo, los huevos inmaduros se desarrollan en condiciones favorables hasta madurar, y se hacen infecciosos después de alrededor de seis meses. Las lombrices de tierra de los géneros Lumbricus y Allolophora, y posiblemente otros animales pueden servir como hospederos paraténicos o transportadores.8 La infección ocurre por la ingestión de los huevos embrionados o de lombrices de tierra infectadas. Una vez en el cuerpo del hospedero, las larvas migran hacia las vías respiratorias mediante la sangre y la linfa.6 El periodo prepatente dura alrededor de 25 a 40 días.4 La reacción inflamatoria en el revestimiento epitelial de las vías respiratorias está dominada por leucocitosis y eosinofilia; también se han descrito células gigantes multinucleadas alrededor de secciones del parásito, con linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos.6 Las manifestaciones clínicas son tos, estornudos, estertores, así como otros síntomas respiratorios, debilidad y pérdida del apetito. Pueden aparecer bronconeumonía lobar y hemorragia de mucosa, con secreción aumentada de moco. Las radiografías muestran infiltración del pulmón con lesiones reticulogranulares. Pueden detectarse huevos del parásito en el esputo, o en las heces, o en ambos.3 La enfermedad es prevaleciente entre caninos, felinos y algunos otros animales de todo el mundo. A veces ocurren epidemias, y tienen cierta importancia económica en granjas donde se crían animales con pelaje, como zorros. Las infecciones en seres humanos son raras, pero podrían estar diagnosticadas de manera insuficiente.
Anatrichosoma cutaneum A. cutaneum (sinónimo: Trichosoma cutaneum) es un parásito parecido a Capillaria, de la piel y la mucosa nasal de primates en Asia y África.6 Hasta ahora se han reportado dos casos de lesiones cutáneas en seres humanos: uno en un paciente japonés con síntomas típicos de una larva migrans cutánea que se trató mediante extracción de varios gusanos hembra de la lesión,14 y el segundo en un varón vietnamita, quien albergaba tres gusanos hembra adultos en la piel de una mano, un pie y el escroto.11 El ciclo de vida del parásito es indeterminado. Se sospecha que los huevos embrionados son directamente infecciosos y que las larvas que están eclosionando migran hacia el tejido subcutáneo del hospedero infectado. En sus hospederos primates naturales, los gusanos adultos causan lesiones serpiginosas en los tejidos subcutáneos de las plantas, las palmas y la mucosa nasal. Como resultado, se han descrito edema, ronchas urticariales, nódulos y ampollas. La terapia depende en su mayor parte de la extracción quirúrgica del parásito.11,14 La administración de antihelmínticos como tiabendazol, mebendazol o albendazol durante dos semanas también podría curar las lesiones.6 La enfermedad está ampliamente diseminada entre primates no humanos. En un estudio en monos africanos se mostró infección por este parásito en 29%, y en otros estudios en macacos salvajes se encontró infección en hasta 45%.6
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Parasitología humana
Referencias 1. Anderson R. Nematode parasites of vertebrates: Their development and transmission. CAB International Willingford Oxon, 1992:540-561. 2. Assis B, Cunha L, Baptista A et al. A contribution to the diagnosis of Capillaria hepatica infection by Indirect Immunofluorescence Test. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2004;99:137-177. 3. Beaver P, Jung R, Cupp E. Clinical Parasitology. 9th Edition, Philadelphia: Lea & Febiger, 1984:245-246. 4. Chang T. Chapter 14: Nemata: The roundworms, Adenophorean Nematodes, in: General Parasitology, 2nd edition. Sanat Printers, Kundli, 2006:492-494. 5. Choe G, Lee H, Seo J, Chai J et al. Hepatic capillariasis: first case reported in the Republic of Korea. Am J Trop Med Hyg, 1993;48:610-625. 6. Cross J. Capillariosis, in: Palmer SR, Soulsby E, Simpson D, Zoonoses. Oxford University Press, Oxford, 1998; 759-772. 7. El-Gebaly M, Nassery S, El-Azzouni M et al. Effect of mebendazole and ivermectin in experimental hepatic capillariasis: parasitological, scanning electron microscopy and immunological studies. J Egypt Soc Parasitol, 1996; 26:261-272. 8. Fan P, Chung W, Chen E. Capillaria hepatica; a spurious case with a brief review. Kaohsiung J Med Sc, 2000; 16:360-367.
9. Ferreira L, Andrade Z. Capillaria hepatica: a cause of septal fibrosis of the liver. Mem Inst Oswaldo Cruz, 1993; 88:441-447. 10. Klenzak J, Mattia A, Valenti A et al. Hepatic capillariasis in Maine presenting as a hepatic mass. Am J Trop Med Hyg, 2005;72:651-653. 11. Le-Van-Hoa, Dong-Hong-Mo, Nguyen-luu-Vien. Premier cas de capillariose cutanée humaine. Bull Soc Pathol Exot, 1963;2005;6:121-126. 12. MacArther W. A case of infestasion of the human liver with Hepaticola hepatica (Bancroft, 1893), Hall, 1916. Proc R Soc Med, 1924;17:83-84. 13. Moravec F. Proposal for a new systematic arrangement of nematodes of the family Capillaridae. Fol Parasitol, 1982;29:119-132. 14. Morishita K, Tani T. A case of Capillaria infection causing cutaneous creeping eruption in man. J Parasitol, 1960;46:79-89. 15. Tesana S, Puapairoj A, Seaseow O. Granulomatous, hepatolithiasis and hepatomegaly caused by Capillaria hepatica infection. First case report in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2007;38:636-640.
Capítulo
63
Angiostrongiliasis abdominal*
Pedro Morera†
Antecedentes históricos
ción de las lesiones causadas por el parásito. En el segundo trabajo, publicado como “nota previa”,8 se hizo una descripción preliminar del parásito; a pesar de que se dice que las características observadas permitirían una clasificación más allá de Superfamilia, se decidió esperar por más información y completar la identificación de la especie. En 1971, el profesor Alain Chabaud, helmintólogo del Museo de Historia Natural de París, solicitó el envío de algunos ejemplares adultos de AA. Después del estudio morfológico de los mismos describió un nuevo género, Morerastrongylus gen. nov., 4 para colocar A. costaricensis, de modo que pasó a ser Morerastrongylus costaricensis. El paso siguiente consistió en dilucidar el ciclo evolutivo del parásito,9,11 una descripción, junto con una redescripción de la especie basada en ejemplares obtenidos del hospedero natural, fue publicada en 1973.12 A partir de aquel momento, se han desarrollado varias líneas de investigación.
La angiostrongiliasis abdominal (AA) es una parasitosis en la que el agente etiológico fue buscado, encontrado y descrito unos años después de que la enfermedad se observó por primera vez. El primer caso de esta parasitosis fue encontrado en Costa Rica en 1952, pero las primeras publicaciones de ese hallazgo se hicieron cinco años después.3,8 Se trataba de una niña de ocho años de edad que vivía en un pequeño pueblo, cerca de San José, quién había sido internada en el Servicio de Pediatría del Hospital San Juan de Dios. El examen de la paciente descubrió la presencia de una masa palpable a nivel del ciego, por lo que se le hizo un diagnóstico de tumor maligno del ciego; la paciente fue operada y se le resecó una masa que incluía una pequeña parte del íleon, el apéndice y el ciego. El examen macroscópico de la biopsia mostró un engrosamiento de la pared intestinal a nivel del ciego, el estudio histopatológico demostró que no había un tumor maligno y que el aumento del grosor de la pared intestinal se debía a una reacción inflamatoria granulomatosa, con fuerte infiltración eosinofílica; además, en la submucosa se observaron “cuerpos extraños” de unos 65 mm de diámetro y el diagnóstico del patólogo fue granuloma eosinófilico. Más tarde, el estudio del parasitólogo permitió decir que se trataba de alguna estructura parasitaria, probablemente huevos de helminto. La pieza quirúrgica fue entonces sacada de la formalina y luego estudiada con un microscopio de disección. Con este método, se obtuvieron tres nematodos enteros, dos machos y una hembra. El primer hallazgo importante fue la presencia de una bolsa copulatriz en los machos, lo que permitió colocar el parásito dentro del Orden Strongylata. A partir de aquel momento se hizo el estudio taxonómico con una base concreta. En 1967 aparecieron de manera simultánea y en la misma revista dos publicaciones. En la primera,3 se hizo una descrip-
Definición La angiostrongiliasis abdominal es causada por Angiostrongylus costaricensis,11 un nematodo diheteroxeno cuyo hospedero definitivo natural lo constituyen varias especies de roedores, y el hospedero intermediario son moluscos, especialmente las babosas de la familia Veronicellidae. El humano se considera un hospedero secundario. Las lesiones en el ser humano se observan principalmente en la región ileocecocólica, pero también se observan localizaciones ectópicas.
Clasificación Clase: Orden:
Nematoda Strongylata
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro. † Fallecido.
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PARTE II
Parasitología humana
Superfamilia: Metastrongyloidea Subfamilia: Angiostrongylinae Género: Angiostrongylus Especie: costaricensis
L3 - L4 - L5
Biología Los parásitos son cilíndricos, filiformes con la extremidad caudal ligeramente curvada ventralmente en ambos sexos. En la extremidad cefálica, arredondeada, está la abertura bucal, rodeada de tres pequeños labios. La cutícula es transparente, lisa, excepto hacia las extremidades donde es más gruesa y finamente estriada. El poro excretor es ligeramente posterior a la unión esofagointestinal. El anillo nervioso está por delante de la mitad del esófago, el cual es de forma cilíndrica, con la extremidad posterior ligeramente ensanchada. El macho mide de 17.4 a 22.2 mm de longitud por 0.28 a 0.31 mm de diámetro, y el esófago mide de 0.180 a 0.225 mm. El testículo se inicia en un punto situado ligeramente por detrás de la unión esofagointestinal. Las espículas son delgadas, iguales y estriadas; la extremidad cefálica de las mismas es arredondeada; miden 0.318 a 0.330 mm y son de las más cortas dentro del género. El gubernáculo está constituido por dos ramas que se juntan antes de terminar en la cloaca. La bolsa copulatriz es simétrica y medianamente desarrollada (figura 63-1). Los rayos ventrales están unidos, excepto en extremidades; el ventroventral es ligeramente más corto que el ventrolateral, el cual posee una ligera prolongación en forma de pelo. Los rayos laterales emergen de un tronco común, muy separados de los ventrales; el mediolateral y el posterolateral están unidos en su mitad proximal; el anterolateral es más grueso que los anteriores y se separa de los mismos muy cerca de la base. El rayo externodorsal está situado cerca del tronco lateral y está bien separado del rayo dorsal; en su extremidad distal tiene un ensanchamiento. El rayo dorsal es corto, ancho en su base y se bifurca en dos ramas que terminan en puntas finas; en su cara ventral, por detrás de la bifurcación hay una papila. La cloaca tiene una abertura en forma de media luna, con la convexidad hacia la extremidad caudal; por delante de la abertura cloacal hay tres papilas. La hembra mide de 28.2 a 42.0 mm de longitud por 0.322 a 0.350 mm de diámetro máximo. El esófago mide de 0.230 a 0.260 mm. La extremidad caudal es cónica, con una pequeña proyección en la punta. El ano se encuentra situado de 0.060 a 0.065 mm y la vulva de 0.24 a 0.29 mm de la extremidad caudal. En los ejemplares vivos se puede ver que el largo tubo que constituye el aparato genital femenino se arrolla alrededor del intestino, dándole un aspecto espiralado a las hembras. El útero está unido a la vulva por una corta vagina.
Ciclo evolutivo Angiostrongylus costaricensis, es un nematodo diheteroxeno (figura 63-2). El hospedero definitivo natural más importante en
L3
L1 L3 - L2 - L1
Figura 63-2. Esquema del ciclo evolutivo de Angiostrongylus costaricensis.
América Central es la rata algodonera Sigmodon hispidus, pero existen otras especies que también se encuentran naturalmente infectadas. En estos roedores el hábitat normal de hembras y machos adultos son las arterias mesentéricas, especialmente aquellas de la región ileocecal.12 Después de la cópula, la hembra oviposita huevos unicelulares que son arrastrados por la corriente sanguínea hasta las arterias de la pared intestinal, en donde quedan atascados en grupos al reducirse el calibre del vaso. En los cortes histológicos de la pared intestinal de ratas infectadas, se pueden ver todas las fases del desarrollo embrionario, desde el cigoto hasta las larvas maduras, migrando en los tejidos para alcanzar la luz intestinal. El microscopio electrónico muestra que la membrana ovular es muy fina, por lo que es difícil verla con el microscopio de luz. El desarrollo embrionario se inicia casi inmediatamente después de la oviposición y la formación de la larva de primer estadio (L1) dura un promedio de cuatro días. Cuando está completamente madura, se mueve hacia la luz intestinal y llega al
CAPÍTULO 63
suelo en las heces del roedor. El principal hospedero intermediario, la babosa Sarasinula plebeia, se infecta al ingerir las heces del roedor conteniendo las larvas de primer estadio.
Desarrollo en el molusco La larva de primer estadio (L1) contenida en las heces del roedor es muy activa. Mide de 260 a 290 mm de longitud por 14 mm de ancho. La cola es cónica y presenta una escotadura en la parte dorsal, cerca de la punta. El esófago mide un promedio de 128 mm. El intestino es un tubo finamente granular que se extiende hasta la extremidad caudal en donde se continúa con el recto; el ano está localizado a 26 mm de la punta de la cola. El anillo nervioso está a 40 mm y el primordio genital a 135 mm de la extremidad cefálica. Después de que la L1 es ingerida por el molusco, se traslada del tubo digestivo a los tejidos fibromusculares del manto y del pie del molusco y se ubica cerca de la superficie; a partir de este momento la morfología de la larva comienza a cambiar: al segundo día se observa muy engrosada y llena de gránulos; estos cambios son más marcados al tercer día. La primera muda acontece el 4o día. La piel de la primera ecdisis permanece hasta que se completa el desarrollo en el molusco. La L2 crece desde el 4o hasta el 10o días, cuando alcanza un tamaño de 370 mm. El gran número de gránulos que estas larvas acumulan, dificulta la observación de la forma de los órganos internos. Todos los estadios que se observan en la babosa son inmóviles y se localizan en los tejidos fibromusculares del pie y del manto del molusco, inmediatamente por debajo del tegumento superficial. La larva de tercer estadio (L3), que es la forma infectante para el mamífero (figura 63-3), mide de 460 a 480 mm de longitud por 28 mm de ancho. La extremidad cefálica es arredondeada y muestra rhabdions muy prominentes. La cola muestra una concavidad en la parte dorsal, en el mismo sitio en donde hay una convexidad en la parte ventral; el esófago mide 164 mm; por su parte, el intestino es tubular y el ano está a 32 mm de la punta de la cola. El anillo nervioso y el poro excretor están a 64 y a 80 mm, respectivamente de la extremidad cefálica. El primordio genital está situado a 164 mm de la extremidad caudal. La aparición de la segunda muda se produce entre el 11o y el 14o días y la larva de tercer estadio madura entre el 16o y el 19o días; ésta retiene las membranas de las dos mudas hasta que sale de los tejidos del molusco. Una vez que la L3 es liberada por digestión de los tejidos del molusco, se hace muy activa.
Desarrollo y migración en el roedor Cuando las larvas de tercer estadio se liberan en el estómago del roedor por digestión de los tejidos del molusco, se mueven rápidamente hacia la región ileocecal del intestino, donde penetran la pared intestinal y 4 horas después de la infección, solamente unas pocas larvas muertas permanecen en la luz intestinal. Entre 12 a 24 horas después las larvas se encuentran en los vasos linfáticos de la cavidad abdominal, especialmente
Angiostrongiliasis abdominal
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en aquellos del mesenterio y de la pared intestinal. Unas pocas se pueden encontrar en los vasos linfáticos del tejido conjuntivo que rodea los ganglios linfáticos y el hígado. En los pulmones se pueden encontrar algunas pocas larvas 12 a 24 horas después de la infección. De 48 a 72 horas después, las larvas están en el mismo hábitat, pero se observa un aumento de tamaño, ya que para entonces miden 560 mm de longitud. La tercera muda aparece entre el 3o y el 4o días después de la infección del roedor, cuando en la larva de cuarto estadio (L4) ya aparece una clara diferenciación sexual. La hembra mide 925 mm y el macho 857 mm. La cuarta y última muda se comienza a observar el 5o día, y en el 7o ya todos los parásitos son jóvenes adultos con sus órganos sexuales externos e internos bastante desarrollados. Una vez formadas, estas formas juveniles atraviesan la pared de los vasos linfáticos que los albergan, se mueven por el tejido conjuntivo y, cuando encuentran una arteriola, se introducen en la luz de la misma a través de la pared, causando pequeñas hemorragias alrededor del vaso. Unos 10 días después de la infección todos los parásitos están en las pequeñas arterias de la región ileocecal, su hábitat definitivo; para entonces miden 3.75 mm el macho y 4.40 mm la hembra. El estudio microscópico de estos jóvenes parásitos muestra ya la presencia de sangre en el tubo digestivo. A partir de este momento el crecimiento es muy rápido, alcanzan la madurez sexual unos 20 días después de la infección, pero la madurez somática sólo se alcanza unos 45 días después. El periodo prepatente es de 24 días.
Epidemiología Distribución geográfica y prevalencia El primer caso de AA reportado fuera de Costa Rica se encontró en Honduras.17 Después de este hallazgo y muy esporádicamente, aparecieron reportes aislados del hallazgo de la parasitosis en Venezuela,22 Panamá,20 México24 y Colombia.6 A partir de este momento, el incremento del conocimiento de esta parasitosis por parte del personal médico, ha hecho que se comience a diagnosticar con más frecuencia. En Costa Rica, país con 4 000 000 de habitantes en condiciones ambientales similares a las de los países vecinos, se observa un promedio de 300 casos por año. Es posible entonces que la diferencia en la prevalencia en el resto de Centroamérica se deba al conocimiento del problema por parte del personal médico; un ejemplo de esto es un estudio retrospectivo en un hospital de Nicaragua, en el que se revisaron todas las biopsias de intestino de dos años seguidos y se encontró el parásito en 20 pacientes, ninguno de los cuales tenía el diagnóstico etiológico de angiostrongiliasis. Algo similar sucedió en Ecuador, por lo que es posible que no se estén diagnosticando todos los casos de AA que realmente existen. De hecho, sólo en Chile, Paraguay, Uruguay y algunas islas del Caribe, no se ha encontrado la enfermedad. También se encontró un caso autóctono en Zaire, República del Congo, África.2
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PARTE II
Parasitología humana
Hospederos naturales del parásito Los hospederos definitivos de A. costaricensis son principalmente roedores, pero otros mamíferos también se infectan. El humano y otros mamíferos, como el perro y algunos monos, se consideran hospederos accidentales. En Centroamérica, la rata algodonera Sigmodon hispidus se considera el hospedero definitivo más importante; ésta es una rata que no entra a las casas pero vive en los alrededores de las mismas; también se pueden encontrar en cañaverales y en otros sembradíos que constituyen alimento para ellas, pero no se encuentran en los bosques. Su distribución geográfica se extiende desde los estados sureños de EUA hasta parte de Colombia, Venezuela y Ecuador. Sólo en el territorio que comprende Panamá y Costa Rica se han encontrado 12 especies de roedores con infección natural, lo que indica que el parásito tiene poca especificidad de hospedero. Dos mamíferos salvajes, el coatí mundi en Costa Rica7 y marmosetas de la Amazonia peruana18 se encontraron con infección natural. En el sur de Brasil, las ratas Oryzomys nigripes y O. ratticeps fueron las primeras encontradas naturalmente infectadas y por ahora se consideran los hospederos definitivos mas importantes.19 Es probable que en ese extenso territorio existan otros mamíferos infectados. La rata S. hispidus tiene una producción de larvas muy variable;1 en las heces de ratas infectadas con 50 L3 se observó que la oviposición diaria de larvas varía de entre 1 500 a 10 000/g de heces, con un promedio de 6 000 larvas/g. Un alto porcentaje de las especies de ratas son omnívoras por lo que es de esperar que la infección la adquieran por la ingestión de moluscos infectados; sin embargo, el hallazgo de infección natural de algunas especies herbívoras como la rata Zygodontomys microtinus, demuestra que la ingesta de moluscos no es la única fuente de infección. Además, se han encontrado moluscos infectados sobre varias frutas maduras caídas del árbol, las cuales son ingeridas posteriormente por los roedores. La infección de las ratas a través de la piel es muy difícil, como se demuestra en ratas expuestas en el laboratorio a este tipo de infección. En las heces de Sigmodon hispidus parasitado, en un ambiente húmedo, sombreado y con temperatura tropical, las L1 tienen movimiento hasta 18 días después de la infección, pero tienen una viabilidad de no más de 10 días. Los principales hospederos intermediarios del parásito son babosas de la familia Veronicellidae, pero otras especies de babosas y de caracoles terrestres y de agua dulce, también se encuentran naturalmente infectados. En el sur de Brasil, donde se han hecho varios estudios sobre la susceptibilidad de los moluscos, se han encontrado varias especies con infección natural, como Limax maximus, Limax flavus y Bradybaena, Phyllocaulis variegatus, Phyllocaulis soleiformis y Belocaulus angustipes, Deroceras laeve. Las larvas de tercer estadio en los tejidos del molusco pueden permanecer viables más de un año. También es interesante observar que el número de larvas infectantes en los moluscos depende de su edad (peso):5 los moluscos de tamaño mediano tienen más larvas que los grandes, pero la tasa de infección es
menor que en los grandes. Además, los tejidos de los moluscos jóvenes no muestran ninguna reacción alrededor de las larvas, pero en las grandes, que han tenido ocasión de infectarse varias veces, se observa una infiltración de amebocitos alrededor de las larvas; esto indica que hay un mecanismo de defensa celular que se intensifica con la edad del molusco. La capacidad de A. costaricensis para adaptarse a varias especies de hospederos definitivos e intermediarios, le permite tener una distribución geográfica muy amplia, lo cual aumenta la posibilidad de infección al ser humano.10
Transmisión En América Latina, en general, existe mucha aversión hacia las babosas, especialmente en la población de adultos; sin embargo, se ha observado que los niños pequeños suelen jugar con estos moluscos; también es un hecho que las larvas infectantes (L3) salen con la secreción del molusco, por lo que es de esperar que en esta población la infección se pueda producir al ingerir las larvas que están en vegetales y en las manos sucias, especialmente en los niños. También se sabe que los infantes de menos de un año suelen ponerse en la boca todo lo que encuentran, incluso las babosas; en estos casos se han observado infecciones masivas casi siempre letales. Además, a pesar de que en esta región del mundo no existe la costumbre de comer estos moluscos crudos, como sucede en algunas islas del Pacífico sur, sí es posible que las babosas que muchas veces se encuentran en vegetales que se usan como ensalada puedan causar la infección. Aunque no es posible descartar que los adultos puedan tener alguna resistencia a la infección, es probable que la costumbre de los niños de ponerse cosas en la boca sea la causa por la que se observa un mayor número de casos en esta población. Finalmente, se ha observado que las babosas son atraídas por varias frutas tropicales, que pueden caer de los árboles y comidas in situ, sin lavar, en particular por niños y de forma ocasional por adultos.
Manifestaciones clínicas Debido a que en el ser humano, igual que en el roedor, el hábitat normal de los parásitos adultos son las ramas arteriales de la región ileocecal, en la mayor parte de los casos las lesiones se observan en el íleon, el ciego, el apéndice y el colon ascendente, o en alguna de estas partes; rara vez se observan en otras partes del íleon o del colon. Sin embargo, también se han observado localizaciones ectópicas, principalmente en el hígado y en el cordón espermático de niños pequeños.
Localización intestinal En muchos países latinoamericanos la angiostrongiliasis abdominal se observa con más frecuencia en los niños; sin embargo, en algunos lugares de Brasil no se observa esta diferencia o hay más adultos que niños parasitados. Es posible que estas varia-
CAPÍTULO 63
ciones sean por diferencias en el comportamiento de las personas y sus actividades de acuerdo con la edad y la situación económica; por ejemplo, los adultos que cultivan la tierra en áreas donde se siembran plantas que son muy apetecidas por los moluscos (como los frijoles en América Central), la población de éstos es muy grande y, por ende, puede aumentar la posibilidad de infección en el hombre. Cuando en los seres humanos los parásitos adultos se localizan en las arterias de la región ileocecal, una de las primeras manifestaciones clínicas es el dolor, por lo general localizado en la fosa iliaca derecha o en el flanco derecho; en general, es un dolor muy fuerte, pero esto puede depender de la extensión de la lesión lo cual, a su vez, depende del número de parásitos; también está en función de la respuesta inflamatoria de cada persona o de la edad de la misma. El tacto rectal y la palpación abdominal suelen ser también muy dolorosos y en ocasiones pueden descubrir la presencia de un plastrón o una masa fácilmente palpable en la fosa iliaca derecha. En la mayor parte de los pacientes se presenta fiebre que, en general, varía entre 38 y 39.5°C, y que puede estar presente durante varias semanas. La fiebre puede ser muy alta en los casos en que hay perforación y peritonitis. En algunos casos se presentan escalofríos que pueden durar de 2 a 4 semanas. En los casos considerados crónicos, los pacientes pueden tener febrícula durante varias semanas; en algunas ocasiones se observa anorexia, especialmente en niños pequeños; también se presenta náusea y vómito, sobre todo en casos en los que hay un engrosamiento de la pared intestinal, lo que dificulta el tránsito intestinal. Uno de los cambios más importantes que se observan en esta parasitosis es la alteración del hemograma. En general, hay un aumento de los leucocitos y de los eosinófilos, pero estos cambios tienen grandes variaciones que pueden depender de muchos factores. La leucocitosis puede variar entre 20 000 a 40 000 por mm3. La eosinofilia también es muy alta y por lo general varía entre 15 y 50%; sin embargo, estas respuestas celulares pueden ser también muy variables; por ejemplo, hay unos pocos casos en los que hay un ligero aumento de los leucocitos con un porcentaje de eosinófilos normal; también se han observado casos en el otro extremo: en cierta ocasión un paciente presentaba 169 000 leucocitos/mm3, con una eosinofilia de 91%; en este caso se hicieron todos los exámenes necesarios para descartar el diagnóstico de leucemia eosinofílica pero no se demostró y más tarde se confirmó que el aumento de estas células era debido a la infección parasitaria. En los pacientes quirúrgicos, después de la resección de los tejidos afectados, se observa una rápida mejoría del cuadro clínico y una normalización del cuadro hematológico. En los casos en que se diagnostica un cuadro de abdomen agudo, la cirugía permite observar una o más perforaciones intestinales; estas lesiones se deben a la presencia de áreas de necrosis debidas a la isquemia de la pared intestinal; pacientes con perforación en el íleon se han observado también en Brasil.21 No es frecuente, pero se pueden observar casos de hematemesis que en un inicio se diagnostican como “divertículo de Meckel san-
Angiostrongiliasis abdominal
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grante”; sin embargo, las alteraciones del cuadro hematológico plantean también la posibilidad de una infección por A. costaricensis; el diagnóstico final se realiza mediante la prueba inmunológica. Dos casos letales de AA con hematoquezia se presentaron en dos pacientes (una niña y una mujer adulta) en un área semiselvática en Colombia.15 El estudio radiológico con contraste es una gran ayuda para el diagnóstico clínico, permite observar cambios en la parte terminal de íleon, ciego, apéndice y colon ascendente; otras áreas del intestino muy rara vez se encuentran lesionadas. El uso del medio de contraste casi siempre muestra defectos de llenado e irritabilidad de las áreas afectadas (figura 63-4). Además, mediante la fluoroscopia se puede observar el signo de Stierlin.
Localizaciones extraintestinales La posible presencia de lesiones hepáticas en pacientes con AA fue mencionada antes de que se describiera un cuadro similar al de larva migrante visceral causada por A. costaricensis en el que se observan huevos y vermes adultos en ramas de la vena porta.13 En los casos con localización del parásito en el hígado, casi siempre hay también lesiones intestinales, de modo que parte de la sintomatología es como la ya descrita. Sin embargo, en estos pacientes se observa también dolor en el cuadrante superior derecho que se acentúa con la palpación, asimismo, la hepatomegalia y leucocitosis y eosinofilia suelen ser más altas que en los casos en que sólo hay lesiones intestinales. En estos pacientes, la laparoscopia suele mostrar pequeñas manchas amarillentas en la superficie hepática, justo bajo la cápsula de Glisson. Las lesiones testiculares se observan en niños pequeños, casi siempre menores a 5 años;16 es crucial en estos casos el dolor testicular que se presenta de manera súbita, junto con un enrojecimiento del escroto. En pocas horas el dolor se acentúa y la parte afectada adquiere un color amoratado. En todos los casos el diagnóstico clínico es torsión del testículo y en todos el tratamiento ha sido quirúrgico, de modo que la identificación de la causa de la lesión se ha hecho siempre en la biopsia.
Patología La patología causada por este parásito suele ser muy variada, dependiendo, entre otras cosas, del número y localización de los vermes adultos y de la capacidad de reacción del hospedero. Sin embargo, el estudio anatomopatológico revela que la mayor parte de las veces las lesiones están localizadas en el apéndice; sin embargo, también se pueden observar en el ciego, el íleon terminal, el colon ascendente y los ganglios linfáticos regionales. En general, en el ser humano se pueden identificar dos mecanismos patogenéticos, a saber: 1. Después de la cópula, las hembras adultas ovipositan en el lumen de las arterias en donde viven; los huevos son arrastrados por la corriente sanguínea hasta la pared intestinal
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Parasitología humana
en donde quedan atrapados cuando el calibre del vaso disminuye; además, como viven en la sangre, la usan como alimento, ingiriendo entre otros, las proteínas del plasma; estos productos son metabolizados y los catabolitos, entre ellos proteínas diferentes a las ingeridas, también son transportados a los tejidos de la pared intestinal. La presencia de estos elementos extraños provoca una reacción inflamatoria que varía cualitativa y cuantitativamente. 2. Los adultos, machos y hembras que viven en el interior de las arterias (figuras 63-6 y 63-7), pueden causar lesiones en el endotelio arterial, lo que luego puede causar trombosis y como consecuencia, isquemia que luego causa necrosis y a veces perforaciones intestinales y peritonitis. La combinación de estos mecanismos, la susceptibilidad del paciente, el número de parásitos y su localización, determinan las variaciones clínicas y patológicas que se observan en esta parasitosis. El examen macroscópico de las piezas resecadas muestra un endurecimiento (acartonamiento) y un engrosamiento de la pared intestinal junto con la presencia de áreas amarillentas, tanto en la serosa como en el mesenterio de la zona involucrada. El lumen intestinal se reduce por el engrosamiento de la pared intestinal que algunas veces es tan grande como para formar una masa del tamaño de una naranja y que naturalmente se puede palpar en la fosa iliaca derecha (figura 63-5). Estos cambios pueden causar obstrucción intestinal parcial o total. Si están presentes, las grandes áreas necróticas pueden causar perforaciones y rápidamente después, peritonitis. A pesar de que en algunos casos el cirujano realiza sólo una apendicectomía, en ocasiones observa lesiones en el ciego que por su aspecto y con su experiencia, considera que no es necesaria la resección del ciego, evitando de este modo una anastomosis intestinal. La observación cuidadosa de la serosa y el peritoneo muestra la presencia de ganglios linfáticos agrandados debido a la hiperplasia causada por la presencia del parásito. A pesar de que el cuadro histopatológico es muy variable, lo más común es observar una reacción inflamatoria granulomatosa con una gran infiltración eosinofílica. Estos granulomas se observan a menudo en relación con la presencia de huevos (figura 63-8); alrededor o cerca de éstos, se pueden observar células gigantes de tipo cuerpo extraño y en ocasiones de tipo Langhans (figura 63-9). Estos cambios son más comunes en la mucosa y la submucosa, y en menor grado en la muscular y la serosa. Además de los huevos, se observan embriones que varían en maduración desde unos pocos blastómeros hasta larvas completamente desarrolladas. En los casos de localización en el hígado, las lesiones son histológicamente similares a las observadas en la pared intestinal; el estudio microscópico de los tejidos muestra una reacción inflamatoria con gran cantidad de eosinófilos, alrededor de huevos (figura 63-10), embriones o de los parásitos adultos que se encuentran en las ramas intrahepáticas de la vena porta (figura 63-11). Cuando hay muchos focos de inflamación, el hígado se encuentra aumentado de tamaño y se puede palpar
Figura 63-11. Corte de tejido hepático con varios huevos infértiles de A. costaricensis coloreados con la técnica de la peroxidasa-antiperoxidasa (PAP).
hasta unos 6 cm por debajo del reborde costal. Desde los puntos de vista histológico y clínico, estos cuadros tienen una gran semejanza con el síndrome de larva migrante visceral causada por larvas de Toxocara canis. En algunos de estos casos se ha presentado un cuadro febril alrededor de un mes antes de la sintomatología parasitaria. Como en el humano, la evolución de las formas juveniles hasta parásitos adultos es similar a la que sucede en las ratas, se podría suponer que la fiebre alta en una etapa en la que los pequeños juveniles puedan penetrar erróneamente en la rama mesentérica de la vena porta y de allí al hígado. La emigración de algunos parásitos de su hábitat, por un cambio ambiental como es la fiebre alta, se observa con frecuencia en los pacientes con ascariasis. En los casos de localización de parásitos adultos en ramas de las arterias del cordón espermático, la patología más importante es la necrosis del parénquima testicular, debida a la isquemia causada por la obstrucción de las arterias; sin embargo, siempre se pueden encontrar focos de inflamación. Aparentemente aún no se han visto todas las ubicaciones que puede tener el parásito. Un ejemplo de esto es el siguiente caso clínico: una niña de tres meses de edad fue internada en un hospital pediátrico debido a dolor intenso, sospechado por su llanto continuo; el examen físico y un leucograma establecieron el diagnóstico de AA y se le llevó rápidamente al quirófano; fue necesario realizar la resección de un tercio de su intestino grueso por presentar áreas necróticas; además, uno de los cirujanos observó lesiones ulcerativas importantes en los genitales externos, por curiosidad se tomó una pequeña biopsia para estudiar las “bacterias” que podrían estar causando lesiones en la piel de la vulva. Luego de la recuperación, la niña salió del hospital, pero seis días después del egreso la madre de la paciente regresó con la niña por presentar dolor en el pie derecho, mismo que estaba intensamente enrojecido y “caliente”. En ausencia de un diagnóstico inmediato, la paciente fue internada de nuevo y durante las siguientes dos semanas las lesiones habían evolucionado a una gangrena seca; las zonas afectadas
CAPÍTULO 63
fueron la mitad distal del pie derecho y los tres dedos medios del pie izquierdo. Ante esta situación, la única solución fue la amputación de estas partes. El examen histológico de estos tejidos mostró una obstrucción masiva de arteriolas causada por gran cantidad de huevos de A. costaricensis.
Diagnóstico En pacientes con lesiones extensas y abdomen agudo, el diagnóstico se hace mediante el hallazgo de estructuras parasitarias (huevos, embriones) o de los vermes en las arterias de los tejidos de la biopsia. En Costa Rica y en otros países, los primeros casos de la enfermedad los diagnosticó el patólogo; sin embargo, muchos pacientes tienen cuadros que no ameritan una intervención quirúrgica y, en general, el diagnóstico presuntivo lo hace el médico, basado en la presencia de dolor abdominal, fiebre, leucocitosis y eosinofilia. Naturalmente, este cuadro se presenta en muchas enfermedades y es preciso entonces disponer de una prueba de laboratorio que identifique la causa de la enfermedad. El problema fundamental es que en las ratas infectadas, el diagnóstico parasitológico se puede hacer fácilmente mediante la simple observación microscópica de la materia fecal que permite el hallazgo de las larvas de primer estadio (L1). Sin embargo, en los seres humanos, no se encuentra esta fase parasitaria por lo que desde 1976 se usa una técnica de aglutinación de partículas de látex que ha mostrado tener una buena especificidad y sensibilidad. Aunque se han usado otros métodos inmunológicos (inmunoelectroforesis, inmunodifusión de Ouchterlony, ELISA), pensamos que el método para uso de rutina debe ser de fácil ejecución y de bajo costo, de modo que se pueda hacer en los pequeños laboratorios de los centros de salud rurales. Además, las estructuras parasitarias (huevos, embriones, larvas o adultos) no son siempre fáciles de observar en los cortes histológicos. En estos casos se pueden usar técnicas de inmunofluorescencia y de peroxidasa antiperoxidasa (PAP) para localizar antígenos o restos parasitarios en los tejidos.
Tratamiento En los casos agudos con diagnóstico de abdomen agudo, el único tratamiento es la cirugía, con resección de todas la áreas que aparecen lesionadas; sin embargo, hay ocasiones en que las lesiones son tan extensas que el cirujano tiene que resecar la mayor parte del intestino, aun con el pronóstico fatal que esto conlleva. En una ocasión, a un niño de cuatro años de edad se le dejó sólo 30 cm de duodeno, se le hizo una ostomía y se le dijo a la familia cuál era el futuro del paciente; sin embargo, su
Angiostrongiliasis abdominal
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vitalidad, los cuidados de la familia y del personal del hospital permitió que este niño viviera un poco más de dos años en esta situación. Por desgracia, no se ha encontrado ningún antihelmíntico que elimine los parásitos adultos. Es más, en ratas infectadas y tratadas con dietilcarbamazina, tiabendazol y mebendazol,14 no sólo los parásitos no se mueren, sino que aparentemente son excitados y se trasladan a arterias pequeñas del intestino delgado, causando obstrucción, isquemia y a la larga un infarto intestinal. No hay evidencia científica de que este fenómeno pueda ocurrir en el humano, pero es preferible inferir que así puede ser. De hecho, hay evidencia circunstancial de que así sucede: en casos de infecciones consideradas benignas y que no necesitan tratamiento quirúrgico, se ha suministrado tratamiento médico y pocos días después el cuadro se hace agudo y entonces sí es necesario ir al quirófano; sin embargo, se recomienda el tratamiento paliativo con dosis controladas de analgésicos y de corticosteroides para disminuir la inflamación, sin olvidar que este es un mecanismo de defensa. En estos pacientes, por lo general la sintomatología desaparece unas 8 semanas después del inicio, la eosinofilia disminuye entre 8 y 10 meses después, y en general, luego de un año o año y medio, la prueba de látex se hace negativa.
Prevención Como en muchas enfermedades infecciosas, la medida profiláctica más importante es la educación sanitaria, cosa que no es siempre fácil. Básicamente se trata de explicarle al público el papel que juegan las babosas en esta enfermedad y cuidar a los niños para que no las toquen o jueguen con ellas. Si la población de moluscos es muy alta, se recomienda el uso de cebos envenenados que atraen a las babosas y las matan; sin embargo, el problema más difícil de controlar es la contaminación que pueden causar los moluscos en los vegetales que se usan en ensaladas. Por lo general los vendedores de estos productos (supermercados) los mantienen muy húmedos para que se conserven frescos, ambiente ideal para los moluscos. Se ha demostrado que las larvas sobreviven cuando se colocan a 4°C hasta por 72 h en agua y en una solución de ácido acético a una concentración similar a la del vinagre.1 Se obtienen mejores resultados colocando las larvas durante 12 h a 5°C en soluciones de cloruro de sodio solución saturada, hipoclorito de sodio al 2.4% y vinagre.23 El problema es, primero, siempre hay larvas que sobreviven y que causan reinfección, y segundo, ¿cuál es el estado y el sabor de los vegetales después de estos tratamientos? Tanto el tratamiento como la prevención en esta parasitosis, son problemas abiertos a la investigación.
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PARTE II
Parasitología humana
Referencias 1. Arroyo R, Morera P. Viability of the first stage larvae of Angiostrongylus costaricensis in Rats Feces. J Parasitol, 1978:64:146. 2. Baird J, Neafie R, Lanoie L et al. Abdominal Angiostrongylosis in an African man: Case study. Am J Trop Med Hyg, 1987;37:353-356. 3. Céspedes R, Salas S, Mekbel L et al. Granulomas entéricos y linfáticos con intensa eosinofilia tisular producida por un estrongilideo (Strongylata). Acta Médica Cost, 1967;10:235-255. 4. Chabaud A. Description de Stefankostrongylus dubosti n. sp. parasite du Potamogale et essai de clasification des Nematodos Angiostrongylinae. Ann Parasit Hum Comp, 1972;47:735-744. 5. Conejo M, Morera P. Influencia de la edad de los veronicélidos en la infección con Angiostrongylus costaricensis. Rev Biol Trop, 1988;36(2B):519. 6. Malek E. Presence of Angiostrongylus costaricensis Morera and Cespedes, 1971 in Colombia. Am J Trop Med Hyg, 1987;30:81-83. 7. Monge E, Arroyo R, Solano E. A new definitive natural host of Angiostrongylus costaricensis (Morera and Cespedes, 1971). J. Parasitol, 1978;64:34. 8. Morera P. Granulomas entéricos y linfáticos con intensa eosinofilia tisular producidos por un Strongilideo (Strongylata Railliet y Henry, 1903). II Aspecto parasitológico (Nota Previa). Acta Médica Cost, 1967;10:257-263. 9. Morera P. Investigación del huésped definitivo de Angiostrongylus costaricensis. Morera y Céspedes, 1971. Bol. Chileno Parasit, 1970;25:133-134. 10. Morera P, Ash L. Investigación del huésped intermediario de Angiostrongylus costaricensis. Morera y Céspedes, 1971. Bol. Chileno Parasit, 1970;25:135. 11. Morera P, Céspedes R. Angiostrongylus costaricensis n. sp. (Nematoda: Metastrongylidae) a new lungworm occurring in man in Costa Rica. Rev Biol Trop, 1971;18:173-185. 12. Morera P. Life history and redescription of Angiostrongylus costaricensis Morera and Céspedes, 1971. Am J Trop Medi Hyg, 1973;22: 613-621.
13. Morera P, Pérez F, Mora F et al. Visceral larva migranslike syndrome caused by Angiostrongylus costaricensis. Am J Trop Med Hyg, 1982;31:67-70. 14. Morera P, Bontempo I. Acción de algunos antihelmínticos sobre Angiostrongylus costaricensis. Rev Méd Hosp Nac Niños Dr. Carlos Saenz Herrera, 1985;20:165-74. 15. Rodríguez Gerzaín. Hematoquecia letal por Angiostrongilosis Abdominal. Biomédica (Bogotá), 2000;20:1230. 16. Ruiz P, Morera P. Spermatic artery obstruction caused by Angiostrongylus costaricensis. Morera and Céspedes, 1971. Am J Trop Med Hyg, 1983;32:1458-1459. 17. Sierra E, Morera P. Angiostrongilosis Abdominal. Primer caso humano encontrado en Honduras (Hospital Evangélico de Siguatepeque) Acta Médica Cost, 1972;15: 95-99. 18. Sly D, Toft J, Gardiner G et al. Spontaneous occurrence of Angiostrongylus costaricensis in marmosets (Saguinus mystax) Lab. Animal. Science, 1982;32:286-288. 19. Teixeira C, Pires F, de Avila D et al. Identificacäo de roedores silvestres como hospedeiros do Angiostrongylus costaricensis no sul do Brasil/ Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 1990;32:147-150. 20. Tesh R, Ackerman L, Dietz et al. Angiostrongylus costaricensis in Panama. Prevalence and pathological findings in wild rodents infected with the parasite. Am J Trop Med Hyg, 1973;22:348-356. 21. Waisberg JC, Rebelo MV, Vieira V et al. Jejunal perforation caused by abdominal angiostrongyliasis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 1999;4:325-328. 22. Zambrano Z. Ileocolitis seudotumoral eosinofílica de origen parasitario. Rev. Latinoamericana de Patología. 1973;12:43-50. 23. Zanini G, Graeff-Teixeira C. Angiostrongilose abdominal: profilaxia pela destruiçäo das larvas infectantes em alimentos tratados com sal, vinagre ou hipoclorito de sódio. Rev Soc Bras Med Trop, 1995;28:389-392. 24. Zavala J, Ramirez W, Reyes A et al. Angiostrongilosis mexicanos. Rev Invest Clin, 1974;26:389-394.
Capítulo
64
Pentastomiasis
Werner Apt
Las formas adultas de los pentastómidos tienen un cuerpo alargado y segmentado en anillos, su extremo anterior está provisto de ganchos quitinosos que rodean la cavidad bucal, y su extremo posterior es acintado (figura 64-1). Son parásitos de las vías respiratorias y de cavidades de reptiles, aves y mamíferos. La hembra coloca huevos embrionados que salen al exterior por bronquios o por las heces (son deglutados).
En los hospederos intermediarios, peces, reptiles, y ocasionalmente mamíferos, los huevos ingeridos liberan en el intesti-
G IN
OT EX
AN
CI 1
2
LP
L
A OR
Huevo libre
B G
EX
IN E
11
Figura 64-1. Ciclo vital de Linguatula serrata. 1) Las formas adultas viven en la nariz de los perros (y excepcionalmente en el humano). 2) Los huevos embrionados son liberados vía mucosa nasal o las heces. 3) Si los hospederos intermediarios ingieren los huevos, la larva primaria de cuatro patas emerge y migra vía vasos sanguíneos a los órganos internos. El humano puede ser también un hospedero accidental. 4-11) Los estados larvales del 2 al 11 están incluidos en una cápsula del hospedero y crecen por mudas. Cuando el hospedero definitivo ingiere carne cruda o mal cocida del hospedero intermediario infectado, la forma adulta se desarrolla en el tracto nasal. Los humanos pueden presentar el síndrome de Halzoun. Abreviaturas: AN, anillos; B, boca; CI, cáscara interna del huevo; E, espinas; EX, extremidad con garras; G, ganchos; IN, intestino; LP, larva primaria; OT, órgano para taladrar.
3
Hospederos definitivos Infección oral L2
10
L8 - L9
Hospederos intermediarios
5 9
6
8
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7
4
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Parasitología humana
no una larva de cuatro patas que migra a los tejidos donde queda encapsulada en un nódulo; allí se desarrolla como ninfa. El hospedero definitivo se infecta al ingerir carne de peces o reptiles que tienen estas ninfas. Las ninfas en el intestino lo atraviesan y alcanzan el pulmón y otros órganos donde maduran completamente. El humano se puede infectar al ingerir huevos presentando una pentastomiasis visceral, desarrollando ninfas en sus tejidos (hospedero intermediario), o bien por ingerir carnes infectadas con ninfas desarrollando la pentastomiasis nasofaríngea, es decir, formas adultas en la región de la nariz y faringe (hospedero definitivo). La primera es producida principalmente por Armillifer armillatus y se le ha encontrado en Asia y África. Armillifer moniliformis, A. grandis, y Porocephalus crotali también origina esta patología.1-3,8-10 La mayoría de los casos corresponde a hallazgos de autopsias, donde se encuentran nó-
dulos con ninfas en el hígado, bazo, pulmones, ganglios linfáticos, etc.4-6 La pentastomiasis nasofaríngea humana es mucho más importante que la anterior y se origina por la migración de ninfas de Linguatula serrata por la región nasofaríngea después de la ingestión de carne cruda infectada. Es común en el Medio Oriente y Levante, especialmente en el Líbano y Sudán, donde se le conoce como halzoun o marrara.7 Se caracteriza porque después de la ingestión de carne cruda o mal cocida de ovejas o cabras presentan un dolor agudo, punzante en la garganta, congestión de las fauces, amígdalas, laringe y fosas nasales. Los pacientes presentan secreción nasal, lagrimeo, tos, disfonía, disfagia y disnea. El cuadro clínico se puede complicar con la formación de abscesos piógenos y asfixia, que en ocasiones provoca la muerte. La sintomatología cede por la expulsión espontánea de los parásitos o por la extracción quirúrgica.
Referencias 1. Dakubo J, Etwire V, Kumoji R, Naaeder S. Human pentastomiasis: a case report. West Afr J Med, 2006;25: 166-168. 2. du Plessis V, Birnie A, Eloff I et al. Pentastomiasis (Armillifer armillatus infestation). S Afr Med J, 2007;97:928930. 3. Faisy C, Boye B, Blatt A et al. Porocephalosis, a little know parasitosis, literature review and Congolese case report. Med Trop, 1995;55:258-262. 4. Fisch A, Leport J, Bloch F et al. Human pentastomiasis: clinical, radiological and x-ray computed tomographic study of a case. Gastroenterol Clin Biol, 1985;9:263-265. 5. Guardia S, Sepp H, Scholten T et al. Pentastomiasis in Canada. Arch Pathol Lab Med, 1991;115:515-517.
6. Lai C, Wang X, Lin L et al. Imagin features of pediatric pentastomiasis infections: a case report. Korean J Radiol, 2010;11:480-484. 7. Morsy T, El-Sharkawy I, Lashin A. Human nasopharyngeal linguatuliasis (Pentasomida) caused by Linguatula serrata. J Egypt Soc Parasitol, 1999;29:787-790. 8. Mourra N, Huerta H, Tiret E. Liver pentastomiasis associated with rectal adenocarcinoma. Colorectal Dis, 2010;12:261-262. 9. Tappe D, Büttner D. Diagnosis of human visceral pentastomiasis. PLoS Negl Trop Dis, 2009:3-320. 10. Yao M, Wu F, Tang L. Human pentastomiasis in China: case report and literature review. J Parasitol, 2008;94: 1295-1298.
Capítulo
65
Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas* Werner Apt
Protozoos
T. cruzi y T. rangeli es importante poder diferenciar estas parasitosis y en algunos casos confirmar la existencia de infecciones mixtas.30 Hasta la fecha no existe una terapia específica, que no es necesaria ya que la parasitosis no origina patología en los mamíferos, incluyendo a las personas. En la actualidad está bajo investigación una vacuna que utiliza T. rangeli para aplicarla a perros contra T. cruzi.2 La prevención se basa en un adecuado control del vector, educación sanitaria de la población y mejorías de las viviendas.
Trypanosoma rangeli Descubierto en Venezuela por Tejeda en 1920 en Rhodnius prolixus; Trypanosoma rangeli es endémico del continente americano y segundo en importancia, después de T. cruzi. Se ha encontrado en perros, gatos, oposum, monos y en el humano. El parásito mide 35 mm con una membrana ondulante bien desarrollada. El blefaroplasto es puntiforme y está ubicado a corta distancia de la extremidad posterior. No se han descubierto formas de multiplicación en la sangre periférica ni en células o tejidos de vertebrados. En el tubo digestivo de R. prolixus infectados, existen formas amastigotes de 7 mm de diámetro, epimastigotes y en la parte posterior del intestino formas tripomastigotes. La parasitosis se transmite por la saliva de insectos reduvideos del género Rhodnius, Rhodnius prolixus es su principal vector, que presenta las formas metacíclicas del parásito. El vector biológico se infecta al ingerir sangre con formas tripomastigotes, que en el tubo digestivo del insecto se transforma en epimastigotes, invaden el hemocele y desde allí pasan a las glándulas salivales donde se transforman en tripomastigotes metacíclicos que son las formas infectantes. Cuando el reduvideo pica a un hospedero para obtener sangre inocula los tripomastigotes y así se complementa el ciclo. Aparentemente T. rangeli no origina patología en los mamíferos reservorios, ni en el hombre, ni en el insecto vector.10,32,38,39,45 Trypanosoma rangeli existe en Venezuela, Guatemala, Colombia, Panamá, El Salvador, Paraguay, Perú, Brasil y Costa Rica. En el humano no provoca lesiones y por consiguiente no origina sintomatología. El diagnóstico se realiza mediante hemocultivos, xenodiagnóstico, pruebas serológicas que utilizan antígenos recombinantes y PCR. En los países en donde existe
Helmintos Trematodos Dricroceliasis Dicrocoelium dendriticum es un trematodo pequeño de 15 mm de largo por 2.5 mm de ancho, que habitualmente infecta a la vía biliar de la oveja y de otros herbívoros y ocasionalmente la de las personas (figura 65-1). Los huevos embrionados son ingeridos por caracoles de tierra, no acuáticos como en la mayoría de los nematodos. En las secreciones del caracol salen las cercarias que son ingeridas por las hormigas, desarrollándose las metacercarias en el cerebro de éstas. Los herbívoros y excepcionalmente el humano se infectan al ingerir hierbas (pasto, hortalizas y verduras que crecen a ras del suelo) con hormigas infectadas. La sintomatología no es relevante en las personas y por lo general constituye un hallazgo. El diagnóstico se confirma al encontrar huevos en heces analizadas mediante técnicas de sedimentación en copa o de flotación. Es importante descartar un parasitismo espurio o seudoparasitismo por ingestión de hígado crudo o mal cocido de ovinos y otros herbívoros.33 El praziquantel en dosis de 600 mg tres veces al día durante tres días es efectivo. Con triclabendazol 10 mg por kilogra-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE II
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lón subterminal, difícil de observar. El miracidio de S. japonicum infecta a moluscos, anfibios del género Oncomelania. En China O. hupensis diffusa y en Filipinas O. hupensis quadrasi. Las cercarias salen del caracol a los 30 días y miden 0.3-0.4 mm (figura 65-2). El humano se infecta al bañarse o andar descalzo en las riberas de ríos o del fango de la orilla de ríos contaminados. A los 45 días posinfección los trematodos se ubican en las ramas de la porta, migran a la vena mesentérica superior y a los capilares de la submucosa del intestino donde efectúan la ovipostura, 25 días después. Los huevos maduros atraviesan la mucosa, alcanzan el lumen intestinal y son eliminados por las heces; la hembra coloca alrededor de 3 500 huevos al día.
1 A
1a 5b 4b 2
5a
c
b
Epidemiología
a
3 d
B
4a
e
I
f
II III
Figura 65-1. Ciclo vital de Dricrocoelium dendriticum. A: Hospedero definitivo: ovejas y vacunos, el hombre es un hospedero accidental. 1: Distoma hepático, sexualmente maduro. 1a: Huevo con miracidio desarrollado. B: Hospedero intermediario (caracoles terrestres). 2: Miracidio recién salido del caracol. 3a: Esporoquiste joven. 3b: Esporoquiste madre. 3c: Esporoquiste hijo. 3d: Cercaria aislada. 3e: Concha de caracol Helicella spp. 3f: Concha de caracol Zebrina spp. C: Hospedero intermediario: la hormiga. 4a: Baba de caracol depositado en el tallo de una hierba. 4b: Baba de caracol aislada. 5a: Hormiga (Formica fusca) se come la baba. 5b: Metacercaria madura procedente de la hormiga. I: Miracidio emergiendo. II: Cercaria. III: Distoma hepático sexualmente maduro.
mo en dosis única por un solo día también se obtiene curación en la dricoceliasis de los adultos.19,26,28
Esquistosomiasis por Schistosoma japonicum Concepto Antropozoonosis por Schistosoma japonicum, trematodo digénico que puede originar compromiso hepático crónico e hipertensión portal.
Biología El macho mide 20 mm y la hembra 26 mm de largo. Los huevos maduros son ovalados y miden 40 a 60 mm, con un espo-
S. japonicum es endémico de China y Filipinas. En China existen seis zonas ecológicas relacionadas con el río Yangtze y los lagos Dongting y Poyang. Los aluviones producidos por el río favorecen la diseminación de la infección, lo que constituye un enorme problema de salud pública en ese país. Gracias a programas de control se ha logrado disminuir la prevalencia, pero aún son millones las personas infectadas. En Filipinas se considera como una enfermedad profesional que afecta a un gran número de pescadores. En Indonesia la parasitosis está limitada a dos zonas de los valles de Napu y Lindu, dentro del parque natural de Sulawesi. En Malasia existe S. malayensis que origina ocasionalmente infección humana similar a S. japonicum. Los bovinos y los búfalos son los reservorios que tienen importancia epidemiológica.43
Clínica Las manifestaciones clínicas son similares a S. mansoni, siendo la de esta última más intensa y de mayor gravedad. Ambas esquistosomiasis forman parte de las esquistosomiasis intestinales. En la esquistosomiasis por S. japonicum, al igual que la de S. mansoni, la mitad de los huevos (± 3 500 al día) se retiene en el intestino o en el hígado; estos últimos son los que producen granulomas, fibrosis e hipertensión portal. El diagnóstico se debe sospechar en personas asiáticas que viven en zonas endémicas y que presentan un cuadro agudo febril (fiebre de Katayama) o cuadro crónico con hepatomegalia y/o ictericia, alteraciones de las pruebas de función hepática y con signos de hipertensión portal. El diagnóstico se confirma por la observación de huevos en heces.
Tratamiento Praziquantel 60 mg/kg en un solo día repartido en tres dosis. (Ver capítulo 94.)
Esquistosomiasis por Schistosoma haematobium Concepto Infección del aparato genitourinario del humano por el trematodo digénico Schistosoma haematobium que origina disuria, pujo, tenesmo vesical y hematuria, especialmente en países del África y del Medio Oriente.
CAPÍTULO 65
Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas
Biología Los mirácidos de S. hematobium penetran a caracoles de agua dulce del género Bulinus. Las cercarias que penetran activamente a través de la piel y/o mucosas llegan al sistema portal, donde maduran. Alrededor de 10 a 12 semanas después migran a la vena mesentérica inferior y venas hemorroidales llegando a los capilares venosos del plexo vesical, donde permanecen. Los huevos salen con la orina, pero una parte de ellos se mantiene en el sistema genitourinario (figura 65-3).
Epidemiología Infección frecuente en el África subsahariana, Madagascar y algunas islas del océano Índico. Tiene alta prevalencia en Egipto donde ha sido desplazada por S. mansoni.
Clínica S. haematobium origina la esquistosomiasis urinaria. El periodo previo a la descarga de los huevos por la orina (alrededor de tres meses después de la infección) puede ser asintomático. Algunas personas más sensibles presentan rash urticante en la piel de las extremidades, fiebre y síntomas de toxemia: fiebre, cefalea, anorexia y dolores generalizados. Durante el periodo de descarga de huevos los enfermos presentan ardor miccional, pujo, tenesmo vesical y ocasionalmente hematuria. En el periodo posdescarga de los huevos, es decir, la etapa de proliferación y reparación tisular, por lo general hay síntomas similares a los de una cistitis crónica. El diagnóstico se debe plantear en pacientes que viven en zonas endémicas y que presentan síntomas de toxemia o de compromiso del sistema genitourinario. Se confirma por el hallazgo de huevos típicos en la orina. La cistoscopia y biopsia pueden demostrar una hiperplasia de la pared vesical y presencia de “placas arenosas” dentro de la pared.
Tratamiento Praziquantel 40 mg/kg en un solo día, repartido en dos dosis.
Prevención 1. 2. 3. 4.
Evitar contacto con aguas contaminadas. Lucha contra el hospedero intermediario (caracoles). Tratamiento de los casos. Educación sanitaria.
Esquistosomiasis por Schistosoma mekongi La infección humana es similar a la que origina S. japonicum, pero es más grave; los huevos son esféricos y presentan un espolón que no se observa al microscopio de luz. La enfermedad es endémica del río Mekong y de sus afluentes, existe también en Cambodia nororiental y Laos meridional. El hospedero intermediario es un caracol anfibio Neotricula aperta. La infección se ha reducido drásticamente gracias a una terapia masiva que se efectúa a todos los niños en edad escolar desde hace unos 10 años. En la actualidad existen cerca de
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140 000 personas en Laos y Cambodia expuestos a la infección. No se han encontrado reservorios importantes además del humano, aunque sí ha habido animales (perros) naturalmente infectados. El tratamiento es idéntico al de S. mansoni, es decir, praziquantel 60 mg/kg en un solo día en tres dosis.
Esquistosomiasis por Schistosoma intercalatum Infección humana por S. intercalatum que origina granulomas, pólipos y ulceraciones rectales. El párasito forma parte de las esquistosomiasis intestinales. La infección es endémica de África central y Guinea ecuatorial. El diagnóstico se realiza por el hallazgo de huevos en heces y la terapia se basa en praziquantel 40 mg/kg en un solo día repartido en dos dosis.
Consideraciones generales sobre los esquistosomas que parasitan al humano Con base en lo expuesto sobre los esquistosomas se deduce que desde un punto de vista clínico se puede dividir a las esquistosomiasis en intestinales y urinarias. La esquistosomiasis intestinal es originada por S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, y S. intercalatum. Las tres primeras originan granulomas hepáticos, fibrosis, e hipertensión portal (circulación venosa colateral, esplenomegalia, ascitis, etc.). S. intercalatum provoca granulomas, pólipos y ulceraciones rectales que originan sintomatología rectal baja: pujo. tenesmo, rectorragia, dolor al defecar, etcétera. La esquistosomiasis urinaria es producida por S. haematobium que origina patología genitourinaria: granulomas y fibrosis vesical, alteraciones que se traducen en disuria, pujo, tenesmo y hematuria. Todos los esquistosomas se tratan con praziquantel y cuando la terapia es precoz pueden revertir las lesiones inflamatorias y las fibrosis iniciales. La prevención es similar en todas las esquistosomiasis con base en tratamiento de los casos, evitar el fecalismo ambiental, control de los hospederos intermediarios y educación para la salud, para cambiar hábitos y actitudes que favorecen la diseminación de la infección.
Cestodos Cenuriasis Es la infección por larvas de los cestodos Taenia multiceps, Taenia serialis, T. brauni y T. glomerata. Los hospederos definitivos son los perros y algunos cánidos silvestres. Los hospederos intermediarios son ovinos, conejos, liebres, ardillas y otros herbívoros, en los cuales las larvas se localizan en el sistema nervioso central y originan vértigo o mareo. En esta zoonosis el humano es un hospedero intermediario accidental y se infecta excepcionalmente por ingestión de huevos embrionados que han contaminado el suelo, agua, hortalizas y verduras que crecen a ras del suelo, etc., o por el contacto con perros y otros cánidos infecta-
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dos. La sintomatología depende de su localización. Si es cerebral origina los síntomas y signos de un tumor, difícil de diferenciar de los que originan la cisticercosis y la hidatidosis cerebral o un glioma o un hemangioma.3 En el ojo se ubica en el humor vítreo y puede destruir la coroides y la retina. El tratamiento por lo general es quirúrgico. En algunos casos humanos de EUA diagnosticados por punción aspirativa de tejido muscular, el praziquantel ha sido efectivo en dosis de 600 mg tres veces al día por tres días.3,15
Espirometriasis (esparganosis) Antecedentes históricos En China, Manson en 1881, durante una necropsia en una persona fallecida por elefantiasis aisló una docena de gusanos de 30 cm de largo en el tejido adiposo retroperitoneal, cavidad pleural y tracto gastrointestinal, mismos que fueron examinados por Cobbold en Londres denominándolos Ligula mansoni, más tarde como Bothriocephalus liguloides por Leuckart en 1884, Bothriocephalus mansoni por Blanchard en 1886 y Sparganum mansoni por Stiles y Tyler-Jones en 1902.13 Yoshida y Yamada en 1916 infectaron a un perro con plerocercoides aislados del abdomen de una mujer, recuperándose un adulto; en 1919, Okomura encontró cestodos similares en perros infectados naturalmente, incubó sus huevos e infectó copépodos (Cyclops leuckarti) recuperando procercoides que transmitió a ranas y ratones obteniendo plerocercoides en su cavidad corporal; finalmente Yoshida recupera adultos similares en perros infectados con plerocercoides de infección natural de ranas y serpientes.13
Biología La espirometriasis (espirometriosis o esparganosis) se refiere a la infección provocada por plerocercoides o esparganos de los cestodos del género Spirometra que pertenecen, al igual que Diphyllobothrium, al orden Pseudophyllidea. Recientemente se crearon dos órdenes a partir de Pseudophyllidea:17 Bothriocephalidea y Diphyllobothridea, perteneciendo a este último los géneros Diphyllobothrium y Spirometra. Las diferencias esenciales de este último con Diphyllobothrium radican en: a) huevos con extremos aguzados; b) ubicación de la vesícula seminal; c) existencia de poros genitales masculino y femenino separados y un poro uterino posterior al poro femenino en Spirometra spp., y d) características del DNA.6,17,23 Distintas especies de Spirometra se describen en distintas regiones geográficas, como: Spirometra erinaceieuropaei (sinónimo S. mansoni), Spirometra houhtoni, Spirometra erinacei, Spirometra decipiens y otros, cuyos plerocercoides se desarrollan en anfibios y serpientes, así como en aves y mamíferos, incluida la especie humana, mientras que los adultos se desarrollan especialmente en félidos, pero también ocasionalmente en cánidos domésticos y silvestres y en humanos. 5,23 Como adulto se le describe en animales de Asia, Australia, Argentina, Nueva Zelanda, América, Hawai, Puerto Rico, Corea, Brasil y Chi-
le.5,23,31,37 Spirometra mansonoides desarrolla sus plerocercoides en anfibios y reptiles y el estado adulto en cánidos y félidos domésticos y silvestres; su adulto ha sido registrado en EUA, Colombia, Ecuador, Brasil y Chile.5 Spirometra theileri se describe en África y los plerocercoides infectan a herbívoros silvestres y los adultos a mamíferos carnívoros. La denominación de Sparganum proliferum se le da a un plerocercoide ramificado que puede multiplicarse por yemación de su cuerpo y cuya especie se desconoce. En autopsias se han encontrado grandes cantidades en vísceras y tejido subcutáneo describiéndose casos de afección abdominal, pulmonar y de médula espinal. Se pensó que estos plerocercoides correspondían a S. erinaceieuropaei; los estudios moleculares sugieren que se trata de una especie distinta.23 También en gatos se ha descrito un caso de Sparganum proliferum.5 La trama de los ciclos vitales de Spirometra spp. y Diphyllobothrium spp. son similares, sus fases de desarrollo incluyen adulto, huevo, coracidio, procercoide y plerocercoide. Los cestodos adultos miden hasta 1 m de largo y constan de un escólex similar y más pequeño que el de D. latum, provisto de dos botrios. El cuello es largo y el estróbilo está provisto de proglótides. El útero es espiral con hasta siete asas. Los poros genitales abren separadamente y el poro uterino abre detrás del poro genital femenino. Los huevos eliminados por el gusano son expulsados con las heces del hospedero, son elípticos y presentan un opérculo en uno de sus extremos, su pared es gruesa y amarillenta midiendo alrededor de 55-64 mm de largo por 33 a 37 mm de ancho. En su interior contienen un cigoto y células vitelógenas, al momento de eliminarse. Desarrollan un coracidio, en un medio acuático, el que está provisto de cilios y tres pares de ganchos, que eclosionan del huevo y para lo cual requiere de un estímulo de luz. Al ser ingerido por un copépodo ciclopoídeo (Cyclops spp. en el caso de S. mansonoides y Mesocyclops, Eucyclops y Paracyclops spp. en el de S. erinaceieuropaei) apropiado, migra al hemocele donde desarrolla un estado de procercoide, provisto de glándulas de penetración, corpúsculos calcáreos y un cercómero con tres pares de ganchos. Los procercoides se desarrollan en copépodos de pequeños estanques o esteros donde habita el segundo hospedero intermediario. Los plerocercoides de hasta 10 cm de largo se desarrollan a partir de los procercoides ingeridos por el segundo hospedero intermediario, principalmente por anfibios y reptiles, aves, mamíferos, incluyendo primates y la especie humana, los peces no son hospederos adecuados para Spirometra spp. Algunos animales participan en el ciclo vital como hospedero paraténico, cuando se alimentan de animales infectados con plerocercoides, los que al ser ingeridos migran desde el intestino hacia otros órganos donde encapsulan aguardando ser ingeridos por un hospedero definitivo. El periodo prepatente es de alrededor de 10 a 30 días, en el cual el plerocercoide crece en el intestino del hospedero definitivo hasta adulto. S. mansonoides puede vivir alrededor de cuatro años. La infección humana o esparganosis es adquirida de las siguientes formas: a) consumo de agua de estanques o esteros o pozos abiertos, que contengan copépodos infectados con procer-
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coides; b) por aplicación de anfibios o reptiles despellejados o cataplasmas de su carne con fines curativos, sobre afecciones inflamatorias, heridas o úlceras a nivel de la piel, ojos, vagina, lo que facilita la penetración de los plerocercoides al tejido humano, y c) ingestión de carne de anfibios, serpientes, mamíferos (cerdos o roedores) o aves (pollos) infectada con plerocercoides los que al llegar al intestino pueden invadir tejidos del hospedador.
Patogenia y patología El parásito viable puede inducir o no inflamación leve en los tejidos del hospedero, pero, al morir la respuesta inflamatoria es severa.14 Los plerocercoides recorren los tejidos afectados y se encapsulan formando nódulos fibroadiposos de hasta 2 cm de diámetro, pudiendo desaparecer en un sitio para aparecer en otro. La localización subcutánea es la más frecuente. En el cerebro el daño es irreversible debido al largo periodo de vida del plerocercoide y su capacidad para desplazarse en el tejido, así como por las enzimas secretadas que tienen efecto tóxico. La esparganosis cerebral puede ser causa de infarto cerebral o hemorragias;12,21 esa localización sería alcanzada después que el paciente ingiere la larva plerocercoide la que migraría desde la pared gastrointestinal hasta su localización definitiva, afectando con más frecuencia el área frontoparietal y de manera esporádica el cerebelo y médula espinal. En 25 pacientes con esparganosis cerebral examinados mediante tomografía computarizada y resonancia magnética, se observó edema y degeneración de la materia blanca en todos los pacientes y sólo uno de ellos presentó una lesión unilateral,22 tenían dilatación ventricular, seis presentaron calcificación puntiforme, en cuatro se observó hemorragia y un plerocercoide se aisló en cada uno de los cinco pacientes.34 En un paciente de 62 años ingresado al hospital para extraer un meningioma frontal derecho mediante tomografía, se le encontró atrofia del hemisferio cerebral izquierdo y agrandamiento del ventrículo lateral y pequeñas lesiones en el lóbulo frontal izquierdo. El paciente había sufrido de afasia y hemiparesia derecha por 10 años, experimentando adicionalmente un tratamiento de un infarto cerebral. Mediante un estudio en biopsia frontal izquierda y estudio histológico se diagnosticó S. mansoni.21 En un adulto de 50 años de la localidad de Bolonia, Italia, se encontró un nódulo con consistencia elástica de 2 3 cm en la superficie anterior del tercio medio del muslo, el examen histopatológico reveló una reacción nodular localizada en la capa adiposa subcutánea e infiltrado de tejido fibroso, acompañado por un componente celular granulomatoso inflamatorio, así como histiocitos, linfocitos, eosinófilos ocasionales, células plasmáticas y algunas células gigantes multinucleadas, observándose en el centro del nódulo fragmentos de la larva.24
Epidemiología Hay casos humanos de esparganosis descritos en Argentina, Australia, Belice, Brasil, China, Colombia, Ecuador, EUA, Guyana, India, Italia, Japón, Malasia, México, Paraguay, Puerto Rico, República de Corea, Sri-Lanka, Taiwán, Venezuela, Uru-
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guay, Vietnam.1 En Brasil, se ha registrado en 4% de los gatos en Minas Gerais.29 En el transcurso de 15 años se encontraron cuatro casos de infección por plerocercoides de Spirometra en 3 007 necropsias de primates no humanos en Kenya, África. En Brasil, los plerocercoides Spirometra han sido registrados en hígado, peritoneo de anfibios (Bufo spp., Bufo crucifer, Leptodactylus ocellatus, Hyla faber), peritoneo y tejido subcutáneo de reptiles (Herpetodryas carinatus, H. fuscus, Ameiva ameiva, Bothrops spp., Pseudalopex gymnocercus, Drymarchon corais) y tejido subcutáneo y musculatura estriada de mamíferos (Phylander opossum).29 En Argentina se reprodujo el ciclo vital de S. erinaceieuropaei desarrollándose el adulto en perros y gatos, el procercoide en copépodos del género Paracyclops y el plerocercoide en renacuajos y adultos de anfibios de la familia Leptodactyllidae.11 En Europa, se publicaron alrededor de siete casos humanos entre 1953 y 2002, de ellos dos corresponden a Francia y cinco a Italia, de éstos, cinco fueron de localización subcutánea, uno ocular y otro cerebral.24 En Chile, no se han registrado casos humanos, sin embargo, se ha identificado S. erinaceieuropaei en félidos silvestres, como la guiña, Leopardus guigna, y el puma Puma concolor, así como en el gato doméstico.36 En la guiña también se identifico S. mansonoides. En estudios realizados en Chile, la prevalencia de espirometriasis fluctúa entre 1.6 y 6.5% en perros domésticos y alcanza un 1% en gatos de la ciudad de Valdivia. En EUA se registran prevalencias de infección por S. mansonoides entre el 1 y 3% en el gato doméstico.8
Clínica Las manifestaciones clínicas varían según la localización del plerocercoide (tejido subcutáneo, músculos, cavidad abdominal, intestino, pleura, ojos, huesos, cerebro, médula espinal, intestino, escroto, testículos, epidídimo, cordón espermático, uretra, uréter).12,44 En el cerebro causan hemiparesia y dolor con convulsiones pudiendo ser diagnosticada mediante tomografía computarizada o resonancia magnética. A nivel ocular causan endoftalmitis y ocasionalmente ceguera. En una mujer japonesa de 58 años, que acudió al oftalmólogo por presentar una inflamación dolorosa en el párpado izquierdo, relatando que en los 10 últimos años había presentado un nódulo doloroso en la frente, el que repentinamente migró; 10 meses después de la visita al médico observó a nivel de la conjuntiva izquierda un gusano blanco el cual fue extraído e identificado como S. erinaceieuropaei. La larva habría penetrado la pared del tracto digestivo y luego se desplazó hacia la musculatura o tejido subcutáneo, por donde migró hacia la órbita y de ésta a la conjuntiva. En el diagnóstico debe considerarse la existencia de nódulos subcutáneos migratorios y dolorosos, asociado al consumo de carne de anfibios o reptiles.16 La esparganosis puede provocar urticaria, edema doloroso y nódulos irregulares en el tejido subcutáneo. 27 La esparganosis proliferativa por Sparganum proliferum se inicia con un nódulo subcutáneo que se disemina por la piel, músculos y vísceras y se desarrolla por varios años, pudiendo acabar con la vida del paciente; su forma adulta se desconoce. Son larvas con capacidad
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para proliferar asexualmente, desarrollando prolongaciones laterales a veces ramificadas que pueden separarse y constituir organismos independientes estableciéndose en tejido subcutáneo, músculos, vísceras y cerebro. Los procercoides no tienen escólex y las rutas de exposición para el humano, perros y gatos se desconocen; también se desconoce su estado adulto y el hospedero definitivo natural. Es una infección de muy baja frecuencia descrita en Sudamérica, Asia, Australia y EUA.8 La esparganosis por el estado adulto en perros y gatos es por lo general bien tolerada, aunque puede originar en algunos casos diarrea, pérdida de peso y vómitos.
Diagnóstico La resonancia magnética ha demostrado ser de mayor rendimiento que la tomografía computarizada en determinar la extensión y número de las lesiones causadas por espirometriasis, excepto en la visualización de calcificaciones puntiformes. La combinación de datos de la resonancia magnética, más los síntomas y aplicación de la técnica de ELISA u otras pruebas serológicas, pueden facilitar el diagnóstico preoperatorio de la infección cerebral.32 La eosinofilia periférica excepcionalmente es elevada. Noya y colaboradores observaron la existencia de cavidades en el parénquima rodeadas por tegumento en plerocercoides de Sparganum proliferum que los distingue de otras especies.22 En Sparganum plerocercoides no se ha observado escólex. En todo caso, la identificación a nivel de especie de los plerocercoides debería confirmarse mediante infección experimental en el hospedero definitivo correcto. También debe considerarse el diagnóstico diferencial con otros estados larvarios que desarrollan en la especie humana, como cisticerco de Taenia solium o coenuro de Taenia multiceps, que corresponden a estados larvarios vesiculares y no de tipo compacto como en el caso del plerocercoide, además los estados larvarios de ambos cestodos contienen escólices provistos de ventosas y ganchos. El diagnóstico de espirometriasis en perros y gatos se realiza mediante exámenes coproparasitológicos seriados. Los adultos permiten identificar el nivel de especie.
Tratamiento Los plerocercoides de Spirometra deben ser extirpados quirúrgicamente, ya que son resistentes al tratamiento con fármacos que son efectivos contra otros cestodos adultos como el praziquantel o niclosamida. Durante su aislamiento debe procurarse separar o destruir el escólex para evitar que nuevamente se desarrolle.
Prevención y control Efectuar exámenes seriados de heces periódicamente en gatos y perros para practicar los tratamientos farmacológicos y evitar la diseminación de las infecciones evitando su propagación a animales silvestres como copépodos, anfibios y reptiles que constituyen fuente de infección humana. Evitar el consumo de agua procedente de estanques y riachuelos donde se desarrollen co-
pépodos hospederos intermediarios o carne de anfibios cruda o no bien cocida. También la carne de ave o mamíferos como el cerdo pueden ser fuente de infección por lo que debe ser sometida a cocción. Evitar la aplicación de cataplasmas de carne de anfibios o reptiles a la piel humana, para evitar la penetración de plerocercoides a los tejidos.
Nematodos Lagochilascariasis Robert Leiper del Instituto de Medicina Tropical de Londres recibió en 1908 nematodos de abscesos subcutáneos de dos pacientes de Trinidad y Tobago. Al comienzo pensó que eran áscaris juveniles, pero al examinar la extremidad anterior del verme observó un engrosamiento cuticular a nivel de los labios y presencia de interlabios; estas estructuras semejantes a labios leporinos le permitió describir a una nueva especie Lagochilascaris minor.
Concepto Infección del humano y posiblemente de vertebrados carnívoros con el verme Lagochilascaris minor, que origina abscesos crónicos del cuello, mastoides, oído medio, senos parabasales y excepcionalmente del sistema nervioso central y pulmones.
Biología Los gusanos adultos de L. minor presentan al igual que Ascaris lumbricoides tres labios, dos subventebrales y uno subdorsal; estos labios están separados del resto del cuerpo por un surco poslabial donde se originan los interlabios característicos de este género. Los machos miden 6.4 por 11.5 mm con su extremidad posterior encorvada centralmente. El aparato genital cuenta con testículos, vaso deferente, vesícula seminal, ducto eyaculador y dos espículas. Las hembras miden 5.5 a 13 mm. El aparato genital presenta una vulva, vagina, oviducto y ovarios. La vagina se continúa con el útero único en su parte anterior que se divide en dos ramas que se comunican con los oviductos y éstos con los ovarios. Los huevos son redondos, muy similares a los de A. lumbricoides, y al igual que éstos tienen gran resistencia al ambiente exterior ya que permanecen viables por 400 días a temperatura ambiente (20-30°C) como a 4°C. En solución de fenol al 1% siguen su desarrollo, pudiendo observarse en su interior a larvas de primer, segundo y tercer estadios; por compresión de huevos de pacientes con abscesos se ha logrado obtener larvas de primer estadio que miden 200 mm, tienen una cutícula única, esófago, intestino, recto y ano. A los 10-25 días se desarrollan las larvas de segundo estadio de alrededor de 400 mm y con igual estructura que la anterior. A los 21 días se desarrollan las larvas de tercer estadio de mayor tamaño: 600 mm que presentan dos cutículas en su superficie. En las larvas de cuarto estudio de 8-13 mm de largo se aprecian en la extremidad anterior los tres labios característicos de los ascáridos y el surco poslabial diferenciándose machos y hembras.
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Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas
No se conoce el ciclo biológico natural de L. minor, todas sus formas evolutivas se han observado en muestras de abscesos crónicos humanos de la región cervical, mastoidea, rinoorofaríngea (amígdalas, fosa periamigdalina y tejidos vecinos), oído medio, senos paranasales, pulmones y sistema nervioso central. La mayoría de sus localizaciones son distintas al tubo digestivo, hábitat normal de los ascáridos. Si se infectan hospederos intermediarios por vía oral, por ejemplo, ratones con huevos obtenidos de pacientes, las larvas eclosionan a las 4-6 horas en el intestino delgado y ciego, posteriormente vía linfática y portal llegan al hígado y pulmones entre 24-48 h, enquistándose después en la musculatura y tejido celular subcutáneo. Estas larvas por lo general no mudan.42
Hospedero definitivo Al infectar gatos (posiblemente uno de los hospederos definitivos) con huevos, el parásito desarrollado no alcanza la madurez sexual; pero si se alimenta a gatos con carcasas de ratones infectados, las larvas de tercer estadio eclosionan en el estómago, migran por las partes altas del tubo digestivo alcanzando el estado adulto en tejidos rinoorofaríngeos (amígdalas y tejidos vecinos), senos paranasales, oído, mastoide, ganglios cervicales, pulmones y cerebro. La infección experimental en gatos origina masas tumorales y túneles originados por la migración de L. minor en los diversos tejidos del hospedero.
Patogenia y anatomía patológica Poco se conoce de los mecanismos por los cuales L. minor produce daño. La acción mecánica es evidente con formación de túneles y lesiones originadas por el parásito al migrar. Los abscesos crónicos se originan por la reacción del hospedero a este cuerpo extraño. No existe eosinofilia tisular ni sanguínea, lo que es un antecedente en contra de procesos de sensibilización a sustancias excretadas por el parásito como sucede generalmente en las helmintiasis. En corte de piel, tejido subcutáneo y ganglios cervicales se observa: epidermis con áreas de atrofia e hiperplasia, dermis con granulomas tipo cuerpo extraño, que en su centro presentan fragmento del verme rodeado por un infiltrado linfohistoplasmocitario, fibrosis y algunas áreas de necrosis. En los ganglios se observan las mismas alteraciones que en la dermis; dentro de los granulomas se observan diferentes estadios del parásito.
Epidemiología La lagochislascariasis humana es una parasitosis restringida a regiones neotropicales. Se le ha encontrado en México, Costa Rica, Venezuela, Colombia, Trinidad y Tobago, Surinam y Brasil en la zona amazónica. El ciclo epidemiológico teórico de la parasitosis consistiría en que los hospederos definitivos naturales (gatos, otros vertebrados carnívoros) eliminan huevos que caen al ambiente exterior, hospederos intermediarios o paraténicos se infectan al in-
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gerir estos huevos donde se desarrollan las larvas de 1er, 2o y 3er estadios. Al ingerir carnívoros estos animales, se desarrollan la larva de estadio 4 y los adultos. El humano sería un accidente del ciclo y sería un hospedero definitivo. La parasitosis se considera como una patología emergente por la alta frecuencia de casos que han aparecido en los últimos años. Afecta por lo general a personas pobres, de baja condición económica social que habitan viviendas precarias y que se alimentan de animales silvestres: tatu, paca, jabalí y otros vertebrados. Muchas veces ingieren la carne cruda o mal cocida de estos animales. Es muy probable que así adquieran la parasitosis.42
Clínica Habitualmente la infección en su inicio pasa desapercibida y los pacientes consultan en los estados avanzados de la parasitosis. Las personas consultan por presentar un aumento de volumen en la región cervical (59% de los casos), indolora, no fistulizada, a medida que la masa crece se torna sensible y se fistuliza drenando material purulento con eliminación de pequeños vermes blanquecinos. La migración del parásito origina túneles y así se originan lesiones a distancia. Pacientes con nódulos cervicales fistulizados, meses después expulsan gusanos por boca y conducto auditivo o presentan abscesos crónicos del oído medio y de la región mastoidea. Los pacientes pueden presentar otorrea purulenta por varios años. El compromiso mastoideo y del oído medio puede originar alteraciones del sistema nervioso, provocando alteraciones de la marcha, ataxia cerebelosa y si las lesiones se extienden a la base del cráneo se pueden originar abscesos extradurales y episodios de rigidez de nuca. La gravedad de los síntomas depende de la localización del parásito, de la carga parasitaria y de la respuesta del hospedero. Cuando existen las masas cervicales crónicas fistulizadas y compromiso neurológico el diagnóstico se simplifica. Cuando esto no sucede, el diagnóstico se complica. Amigdalitis crónica con sensación de gusanos en movimiento en la garganta, eliminación de vermes por boca, cefalea, otalgia se han observado en pacientes con lagochilascariasis amigdalinas y del oído medio. Las localizaciones pulmonares y del sistema nervioso han sido hallazgos de autopsia. El clínico debe plantear diagnóstico diferencial con adenitis piógenas, actinomicosis, paracoccidiomicosis, tuberculosis ganglionar y leishmaniasis en la localización cervical. En las otras localizaciones el hallazgo de vermes confirma el diagnóstico, ya que el cuadro clínico depende del órgano afectado. El laboratorio confirma el diagnóstico al observar parásitos tanto adultos como larvas del estadio 3 y huevos, ya sea en las lesiones o en expectoraciones, secreción nasal, exudado del conducto auditivo y en algunos casos en deposiciones (al ingerir huevos de una localización amigdalina, por ejemplo). Los huevos se diferencian de los de A. lumbricoides por presentar en la línea ecuatorial 15-26 depresiones y tener menor tamaño. Los vermes deben ser fijados en formalina al 10% y luego clarificados con ácido acético y creosota o lactofenol.
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Parasitología humana
Imagenología. Radiografía de tórax, sonografía, tomografía computarizada y resonancia magnética permiten detectar las lesiones que no son características. La rinoscopia y otoscopia permiten observar vermes en faringe, trompa de Eustaquio y conducto auditivo. Hasta la fecha no existen reacciones serológicas útiles en el diagnóstico de esta parasitosis.
Tratamiento No existe una terapia eficaz que sirva como ovicida, larvicida, vermicida y que impida la embriogénesis de los huevos. Los fármacos que se utilizan son albendazol, 400 mg al día en adultos por 36 días e ivermectina 200 mg/kg durante una semana, se descansa un mes y posteriormente se administra la dosis una vez por mes durante seis meses. El albendazol tendría cierta acción ovicida y detendría la embriogénesis pero no tiene acción sobre las larvas dentro de los huevos. La ivermectina actuaría sobre los vermes adultos, pero no se sabe si tiene el mismo efecto sobre las larvas de L. minor. Otros fármacos utilizados son mebendazol y tiabendazol que tienen menor efecto terapéutico que los anteriores. Las dificultades de éxito de los fármacos antiparasitarios se deben a que actúan sobre los parásitos adultos, pero los huevos que permanecen en su interior y las larvas adultas dentro de estos huevos persisten a su acción, lo que mantiene la enfermedad. La resección quirúrgica de lesiones fibróticas es un complemento en la terapia de estas parasitosis.40,42
Prevención Ingerir carne de animales silvestres especialmente roedores: tatu, paca, bien cocida etc., mejorar la calidad de vida: viviendas adecuadas, instrucción básica que permita mejorar el nivel cultural para poder participar en procesos educativos.42
Angiostrongiliasis del sistema nervioso central (meningitis eosinofílica) Concepto Zoonosis parasitaria originada por el nematodo Angiostrongylus cantonensis, que habitualmente se localiza en la arteria pulmonar de ratas y que de forma accidental infecta al humano, con la posibilidad de originar una meningitis eosinofílica con compromiso cerebral, meníngeo y de la médula espinal.
Biología A. cantonensis es un nematodo pequeño, la hembra mide 20 mm de largo por 0.30 mm de diámetro y el macho 16 mm. Habitualmente es parásito de roedores, en especial ratas silvestres y domésticas (hospederos definitivos), localizándose en la
arteria pulmonar. Una vez fecundada, la hembra coloca huevos de los cuales a los seis días emergen larvas que pasan al alvéolo pulmonar, alcanzan los bronquíolos-bronquios y tráquea, son deglutidos y expulsados con las heces. Los hospederos intermediarios son moluscos terrestres (caracoles y babosas), donde las larvas se desarrollan hasta llegar al tercer estadio (L3) que mide 550 mm de largo. Una vez ingerida, esta larva de tercer estadio por ratas vía circulación hepática y pulmonar, llega al sistema nervioso central, migra a través de la sustancia gris y se concentra en la superficie del cerebelo donde experimenta dos mudas. Después de un mes las formas adultas juveniles alcanzan la vena yugular, corazón y la arteria pulmonar, donde en el hospedero definitivo se produce la fecundación y ovipostura. En el ciclo vital de A. cantonensis se ha demostrado la participación de hospederos paraténicos: camarones de río, cangrejos, lagartos, peces de agua dulce, planarias que pueden albergar a L3. El humano es un hospedero accidental que se infecta al ingerir caracoles o babosas infectados, o de hospederos paraténicos infectados o por ingestión de ensaladas de verduras contaminadas con secreciones de babosa o caracoles infectados. En el humano, por lo general, A. cantonensis no alcaza el estado adulto y, por consiguiente, su parasitación corta el ciclo epidemiológico.
Patología En el humano la angiostrongiliasis del sistema nervioso central origina una meningitis eosinofílica con compromiso del cerebro y médula espinal. Hay compromiso de leptomeninges donde se pueden observar larvas móviles del parásito. Existe intensa inflamación meníngea con linfocitos, monocitos y eosinofilia. A veces granulomas que rodean a larvas muertas.25
Epidemiología Infección prevalente en Tailandia, Taiwán, islas polinésicas, Hawai, islas del Pacífico y del Caribe.
Clínica El cuadro clínico es el de un síndrome meníngeo con eosinofilia, es decir, los pacientes presentan cefalea intensa, vómitos explosivos, rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski (véase capítulo 71, Parasitosis del sistema nervioso central). El líquido cefalorraquídeo es turbio u opalescente con hiperalbuminorraquia y pleocitosis con abundantes eosinófilos.25
Diagnóstico En zonas endémicas se debe sospechar el diagnóstico en pacientes que presentan un síndrome meníngeo con eosinofilia. El diagnóstico se puede confirmar con pruebas serológicas (por ejemplo, ELISA, que utiliza larvas L3 o L4 o adultos como antígeno). La inmunología y la TAC, que por lo general demuestra zonas hipodensas, son de ayuda sin ser patognomónicas.
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Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas
Tratamiento Por lo general es sintomático, tratar la fiebre y analgésicos para el dolor. Excepcionalmente se ha utilizado con buenos resultados. Mebendazol: 400 mg al día por cinco días. Albendazol: 400 mg al día por 3 a 7 días. Se han reportados buenos resultados con esos esquemas, más prednisona durante 5 a 7 días. El pronóstico por lo general es bueno, ya que la parasitosis no evoluciona a formas adultas.25
Prevención No ingerir carne de caracoles, babosa, lagartos o peces de agua dulce crudos o mal cocidos, pelar las verduras que crecen a ras del suelo o ingerirlas cocidas.
Singamosis Concepto La singamosis es la infección originada por Syngamus laryngeus (proviene del griego syn “junto” y gamo “matrimonio”), parásito nematodo que suele encontrarse en la laringe de mamíferos tropicales, especialmente ovinos, bovinos, caprinos, gatos y, excepcionalmente, en el humano.
Clasificación Reino: Animalia Phylum: Nematoda Superfamilia: Strongyloidea Familia: Syngamus Género: Mammomonogamus Especie: laryngeus
Biología El macho mide 2 a 6 mm de longitud por 0.360 a 0.380 mm de ancho y la hembra mide 5 a 23.5 mm de largo por 0.55 a 0.57 mm de ancho. Los ejemplares adultos machos y hembras se encuentran permanentemente en cópula y toman la forma característica en Y mayúscula, siendo la hembra el brazo largo de la letra y el macho el corto (figura 65-4). Ambos sexos presentan una cápsula bucal de pared gruesa y armada en su base interior con ocho pequeños dientes. La unión con el esófago presenta pared muscular gruesa. Alrededor de la abertura oral hay un anillo cuticular grueso, y rodeando a éste hay cuatro pares de labios en forma de pétalos: dos dorsales, dos ventriculares, dos dorsolaterales y dos ventrilaterales. La vulva está ubicada en la parte media del cuerpo de la hembra, que es más grande que el macho, tiene el extremo posterior afilado. Los huevos son elipsoidales u ovoides y miden alrededor de 45 80 mm.
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El ciclo vital no se conoce bien, pero se piensa que puede ser similar al descrito en aves con Syngamus trachea. Los parásitos adultos se encuentran en la región laringotraqueal. Los huevos son expulsados con la tos y luego deglutidos, y se les observa en el esputo y más frecuentemente en las heces. En el ambiente exterior se desarrollan hasta contener una larva infectante que puede permanecer dentro del huevo o ser liberada al ambiente. Los rumiantes, y posiblemente el humano, adquieren la infección al ingerir alimentos y agua contaminados con larvas infectantes. La ingestión de hospederos paraténicos, como lombrices de tierra, caracoles y otros artrópodos que se han infectado con larvas, también puede ser otra fuente de infección. Una vez ingerida la larva, se libera en el tracto digestivo, cruza la pared intestinal, y a través de las venas mesentéricas, llega al corazón derecho y por la arteria pulmonar a los alvéolos pulmonares desde donde migra al área laringotraqueal, donde maduran y se aparean los gusanos adultos. El ciclo completo dura 21 días. La observación de pacientes que después de estar 6 a 11 días en zonas endémicas presentan sintomatología por S. laryngeus, y por el hecho de que los huevos no se desarrollan a temperatura ambiente en la tráquea, ha originado la hipótesis de que la transmisión se produzca por otro mecanismo: hospederos paraténicos que contaminan agua y alimentos, permiten el desarrollo de formas adultas en la faringe que migran a la laringe (no habría ciclo pulmonar).
Patogenia La invasión del tracto respiratorio, especialmente laringe, tráquea y bronquios, origina una inflamación de la mucosa que puede llegar a producir soluciones de continuidad.
Epidemiología Parasitosis que suele encontrarse en la laringe de mamíferos tropicales, especialmente ovinos, bovinos, caprinos y gatos. La infección humana es rara y se han reportado algo más de 100 casos, la mayoría en personas que visitan Brasil y las islas del Caribe. Cerca de la mitad de los casos del Caribe se originaron en la isla de Martinica. Se han presentado casos en EUA, Australia, Canadá, Reino Unido y Francia; en Filipinas, Corea y Tailandia también se han hallado casos que quizá adquirieron la infección en China, Vietnam y Malasia.
Clínica La mayoría de los pacientes presentan tos crónica con o sin expectoración, síntomas asmatiformes, molestias laríngeas y ocasionalmente hemoptisis.4,7,9,18,35 El diagnóstico presuntivo se confirma por la observación del parásito en la faringe, laringe (por laringoscopia), en los bronquios (por broncoscopia) o por la identificación del parásito cuando ha sido expulsado espontáneamente por un acceso de tos. La observación del parásito, macho y hembra en la típi-
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PARTE II
Parasitología humana
ca forma de Y, confirma esta etiología. Los huevos se pueden observar en heces o en secreción bronquial; por lo general presentan metámeras por ser huevos de nematodos y, por consiguiente, se pueden confundir con huevos de Ancylostoma duodenale y Necator americanus.
Tratamiento Extracción del parásito por endoscopia: laringoscopia o traqueoscopia. La ivermectina en dosis única de 200 mg/kg de peso es eficaz. En algunos casos hay mejoría espontánea por la eliminación de los parásitos con la tos.7,9
zoonosis y se infecta excepcionalmente al ingerir peces o anfibios crudos o mal cocidos con larvas de estadio 3. Se le ha encontrado en Europa, continente americano, África y Autralia. En D. renale se ubica a nivel de la pelvis renal y retroperitoneo. Muchas veces destruye el riñón. El diagnóstico se realiza por imagenología: sonografía, pielografía, tomografía axial computarizada y resonancia nuclear magnética. Se confirma por el hallazgo de los huevos en la orina. El tratamiento es quirúrgico.
Anélidos Hirudiniasis
Dioctofimiasis Dioctophyma renale es un nematodo grande que parasita diferentes mamíferos ictiófagos. Se le ha encontrado en perros, lobos, visones, cerdos y en el humano (figura 65-5). La hembra mide entre 20 a 100 cm de largo por 5 a 12 mm de ancho y el macho 15 a 20 cm por 5 mm. Los huevos son monoclonados y contiene dos células embrionarias características; estos huevos caen al agua y después de alrededor de 6 meses se desarrollan larvas. Los huevos en el agua son ingeridos por peces, anfibios y sanguijuelas donde se desarrollan larvas del estadio 3. Al ingerir los hospederos definitivos a estos animales infectados se cierra el ciclo. El humano es un hospedero definitivo accidental en esta
La utilización de Hirudo medicinalis se inicia en la época de Hipócrates. En los escritos en sánscrito de la India, Dhavanteri, el padre de la medicina india, tenía en una mano néctar y en la otra sanguijuelas. En la medicina tradicional de China se utilizan las sanguijuelas. En tumbas de faraones se han encontrado pinturas con estos parásitos. El rey Salomón en sus parábolas hace mención a H. medicinalis. La medicina griega y romana señala la importancia de las sanguijuelas. Galeno, médico romano, señaló que las sanguijuelas sirven para mantener el equilibrio de los cuatro fluidos del cuerpo.42
Concepto Infección del humano y animales por las sanguijuelas acuáticas Hirudo medicinalis y H. troctina, cuyas formas juveniles pueden originar importantes alteraciones faringonasales y las formas adultas lesiones cutáneas.
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Biología A
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B D
C 2.1
Figura 65-5. Ciclo vital de Dioctophyme renale. 1. Helmintos adultos, hembras de hasta 1 m, machos de 30 cm de largo viven en el riñón de mamíferos ictiófagos (perro, gato y excepcionalmente el humano). 2. Los huevos rodeados de una gruesa cáscara son eliminados sin segmentarse y por lo general necesitan 6 meses para desarrollar la larva (2.1). B, C y D: Son gusanos, crustáceos y peces hospederos intermediarios que se infectan al ingerir huevos larvados. En los peces (D) se desarrolla la larva 4 o infectante. Cuando los peces infectados con larva 4 son ingeridos por los hospederos definitivos, las larvas abandonan el intestino y migran vía sanguínea hacia los riñones, donde maduran por otros seis meses más. Si ambos sexos se han desarrollado, los huevos fértiles se eliminan durante 1 a 3 años.
Los anélidos de la clase Hirudinae, orden Gnathobdellida a los que pertenecen H. medicinalis y H. troctina, son metazoos que presentan un cuerpo aplastado en sentido dorsoventral con una ventosa oral y una caudal. La boca tiene una musculatura potente y presenta tres masas quitinosas con dientes que originan la típica lesión trirradiada de la sanguijuela. Las glándulas salivales tienen sustancias anticoagulantes. La cavidad oral es pequeña y se continúa con una faringe muscular apta para succionar, esófago, estómago que tiene 11 pares de divertículos con fondo ciego. Durante su alimentación sanguínea el estómago se dilata en gran medida con lo que logra almacenar la sangre por meses. El estómago se continúa con un intestino rectilíneo y el ano; su respiración es cutánea. La cavidad celomática está reducida a una especie de laguna que representa el aparato circulatorio. Los hirudineos son hermafroditas insuficientes, por consiguiente, presentan testículos metaméricos u ovarios. La fecundación se produce por copulación recíproca. Los huevos fecundados caen al agua en una especie de flotador y penetran directamente en otro hirudineo. H. medicinalis es una sanguijuela acuática que mide 8 a 13 cm de largo por 1 a 2 cm de ancho. Las formas adultas son parásitas y las formas juveniles son predadores (figura 65-6).
CAPÍTULO 65
Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas
VD ML CR E MA
I
VL
CN VV
T
VU
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cho de que la mayoría de las sangrías eran efectuadas por los barberos en épocas pasadas. Las formas juveniles que son acuáticas pueden ser ingeridas por humanos al consumir aguas turbias. En la faringe y fosas nasales, estas formas originan hiperemia, irritación y hemorragias, pudiendo permanecer en esas localizaciones por varias semanas produciendo graves alteraciones. Las sanguijuelas acuáticas son hospederos intermediarios de Dioctophyma enale. En la actualidad se utiliza H. medicinalis como dispositivo médico en cirugía plástica y reconstructiva para descongestionar el sistema venoso de autoimplantes cutáneos, reimplantes de dedos, labios, nariz y orejas.20
OE
Figura 65-6. a-b) Hirudo medicinalis. 6a: Esquema de un ejemplar adulto. 1: Ventosa oral. 2: Boca. 3: Dientes. 4: Ventosa caudal. 5: Metámero. 6b: Corte transversal esquemático. Abreviaturas: CN, cordones nerviosos; CR, canalículos renales; E, epidermis; I, intestino; MA, musculatura anular; ML, musculatura longitudinal; OE, orificio excretor; T, testículos; VD, vaso dorsal; VL, vaso lateral; VU, vegija urinaria; VV, vaso ventral.
Epidemiología Hirudo medicinalis es una sanguijuela común en Europa y África septentrional. En el norte de África existe otra especie, H. troctina, y en África septentrional, Europa y Asia occidental se encuentran Limnatis nilotica sanguijuela similar a otras especies africanas, de la India e Indochina.
Clínica Patología Las formas adultas parasitan peces, anfibios y mamíferos incluyendo al humano, a quienes extraen la sangre, ya que las formas adultas son hematófagas estrictas. H. medicinalis se utilizó en la antigüedad para hacer sangrías a pacientes con diferentes enfermedades de acuerdo a los conocimientos existentes en la época sobre la etiología de las diferentes patologías. Hoy en día, en algunas barberías existen letreros luminosos en recuerdo al he-
Las formas adultas producen en la piel la lesión trirradiada de la sanguijuela. Muy rara vez en infestaciones masivas y reiteradas en personas desnutridas pueden originar anemia. Las formas juveniles originan sofocación, dolor y malestar faringonasal, y en ocasiones hemorragias (parecido al Halzoun).
Prevención Uso de repelentes (DEET), botas, pantalones largos protegen contra las sanguijuelas.
Referencias 1. Acha P, Szifres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. Washington Organización Mundial de la Salud, 2003. 2. Basso B, Castro I, Introni V et al. Vaccination with Trypanosoma rangeli reduces the infectiousness of dogs experimentally infected with Trypanosoma cruzi Vaccine, 2007;25:3855-3858. 3. Benifla M, Barrelly R, Shelef I et al. Huge hemispheric intraparenchymal cyst caused by Taenia multiceps in a child. Case report. J Neurosurg, 2007;107:511-514. 4. Birrell D, Moorhouse D, Gardner M et al. Chronic cough and haemoptysis due to a nematode. “Syngamus laringeus”. Aust N Z J Med, 1978;8:168-170. 5. Bowmann D, Hendrix C, Lindsay D et al. Feline clinical parasitology. Iowa, Iowa State University Press, 2002. 6. Bray R, Jones A, Andersen K. Order Pseudophyllidea. En Khalil LF, Jones A, Bray RA (eds.). En Keys to the Cestode parasites of vertebrates. Cambridge, Cambridge University Press, 1994:205-247.
7. Castaño J, Núñez F, González M et al. Reporte del primer caso humano de infección por Mammomonogamus laryngeus en Colombia. Biomédica, 2006;26:337-341. 8. Conboy G. Cestodes of dogs and cats in North America. Vet Clin Small Anim, 2009;39:1075-1090. 9. Da Costa J, Delgado M, Vieira P et al. Syngamoniasis in tourist. Emerg Infect Dis, 2005;11:1976-1977. 10. D´Alessandro A. New Experimental vectors of Colombian Trypanosoma rangeli. J Med Entomol, 1972;9:187195. 11. Denegri G, Reisin I. The complete biological cycle of Diphyllobothrium erinaceierupei (Cestoidea, Pseudophyllidea) under experimental conditions. Helminthology, 1993;30:177-179. 12. Eom K, Kim T. Migration of cerebral sparganosis to the ipsilateral cerebellar hemisphere. Acta Parasitol, 2009;54: 276-280. 13. Grove D. A history of human helminthology. Oxon CAB International, 1990.
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PARTE II
Parasitología humana
14. Gutierrez Y. Diagnostic pathology of parasitic infections with clinical correlations. Oxford University Press New York, 2000:769. 15. Ing M, Schantz P, Turner J. Human coenurosis in North America: case reports and review. Clin Infect Dis, 1998;27:519-23. 16. Kubota T, Itoh M. Sparganosis associated with orbital myositis. Jpn J Ophthalmol, 2007;51:311-312. 17. Kuchta R, Scholz T, Brabec J, Bray RA. Suppression of the tapeworm order Psaudophyllidea (Platyhelminthes: Eucestoda) and the proposal of two new orders, Bothriocephalidea and Diphyllobothriidea. Int J Parasitol, 2008;38:49-55. 18. Leers W, Sarin M, Arthurs K. Syngamosis, an unusual cause of asthma: the first reported case in Canada. Can Med Assoc J, 1985;132:269-270. 19. Lloyd S, Soilsky E. Other trematode infections in: Palmer S, Soulsby L, Sympson Deds. Zoonoses Oxford University Press, 1998:731-746. 20. Mumcouglis K, Pidhorg C, Cohen R et al. The use of medical leech Hirudo medicinalis in the reconstructive plastic surgery. Internet J Plastic Surgery, 2007:4:15281545. 21. Murata K, Abe T, Gohda M et al. Difficulty in diagnosing a case with apparent sequel cerebral sparganosis. Surg Neurol, 2007;67:409-411. 22. Noya O, Denota B, Arrechedera H et al. Sparganumproliferum-an overwiew of its structure and ultraestructure. Int J Parasitol, 1992;22:631-640. 23. Okamoto M, Iseto C, Shibahara T et al. Intraespecific variation of Spirometra erinaceierupaei and phylogenetic relationship between Spirometra and Diphyllobothrium inferred from mitochondrial CO1 gene sequences. Parasitol Int, 2007;56:235-238. 24. Pampiglione S, Fioravanti M, Rivasi F. Human sparganosis in Italy. Case report and review of the European cases. APMIS, 2003;111:349-354. 25. Panackel C, Cherian G, Vijayakumar K et al. Eosinophilic meningitis due to Angiostrongylus cantonensis. Indian J Med Microbiol, 2006;24:220-221. 26. Rack J, Adusu E, Jelinek T. (Human infection with Dicrocoelium dendriticum). Dtsch Med Wochensch, 2004;19:2538-2540. 27. Raether W, Hanel H. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of zoonotic infections: an update. Parasitol Res, 2003;91:412-438. 28. Rana S, Bhasin D, Naude M et al. Parasitic infestations of the biliary trach. Curr Gastroent Rep, 2007;9:156164. 29. Rego A, Schaffer G. Sparganum in some brazilian vertebrates. Problems in the identification of species of Luheella (Spirometra). Mem Inst, Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1992;87:213-216. 30. Saldaña A, Samudio F, Miranda A et al. Predominance of Trypanosoma rangeli infection in children from a
31.
32. 33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Chagas disease endemic area in the west-shore of the Panama Canal. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2005;100:729731. Santos K, Catenacci L, Pestilla M et al. First report of Diphyllobothrium mansoni (Cestoda, Diphyllobothridae) infecting Cerdocyon thous (Mammalia, Canidae) in Brazil. Arq Bras Med Vet Zootec, 2004;56:796-798. Schaub G. Parasitogenic alteration of vector bahaviour. Int J Med Microbiol, 2006;40:37-40. Sissay M, Uggla A, Waller P. Prevalence and seasonal incidence of nematode parasites and fluke infections of sheep and goats in eastern Ethiopia. Trop Anim Health Prod, 2007;39:521-531. Song T, Wang W, Zhou B et al. CT and MR characteristics of cerebral sparganosis. Am J Neuroradiol, 2007;28:1700-1705. Timmons R, Bowers R, Price D. Infection of the respiratory tract with Mammomanogamus (Syngamus) laryngeus: a new case in Largo, Florida, and a summary of previously reported cases. Am Rev Respir Dis, 1983;128: 566-569. Torres P, Figueroa L. Infección por Spirometra mansoni (Cestoda, Pseudophyllidea) en el sur de Chile. Bol Chile Parasitol, 1982;37:72-73. Ugarte C, Thomas D, Gasser R et al. Spirometra erinacei/S. erinaceieuropaei in a feral cat in Manawatu with chronic intermittent diarrhoea. New Zealand Vet J, 2005;53:347-351. Vallejo G, Guhl F, Carranza J et al. Trypanosoma rangeli parasite-vector. Vertebrates interactions and their relationship to the systematic and epidemiology of American tripanosomiasis. Biomedica, 2007;1:110-118. Vianna M. Trypanosome rangeli. Tripanossomose rangeli em Pessoa Parasitologia Medica. Guanabara-Koogan Rio de Janeiro, Brasil, 1982:178-182. Vieira M, Oliveira J, Barbosa C et al. Eficacia Do Albendazol Na Lagochilascariasis emurina experimental. In 31 Congreso de Sociedad Brasileira Medicina Tropical Sao Paulo. Resumos, 1995:115. Whitaker I, Rao J, Izadi D et al. Historical article: Hirudo medicinalis. Ancient origins and trends in the cases of medical leeches throughout history. British J Oral Maxilofacial Surgery, 2004;42:133-137. Winckel W, Treurniet A. Infestation with Lagochilascaris minor (Leiper) in man Doc Med Geo Trop, 1956;8:2328. World Health Organization. Control of food borne trematode infections. Report of a WHO Study Group. TRS 849 WHO, Geneva, Switzerland, 1995. Yun S, Park M, Jeon H et al. A case of vesical and scrotal sparganosis presenting as a scrotal mass. Korean J Parasitol, 2010;48:57-59. Zeledon R. Tripanosoma rangeli. Ver Bol Trop, 1955;2: 231-268.
Parte
III
Parasitología topográfica
Capítulo
66
Parasitosis del pulmón*
Werner Apt
Los parásitos llegan al pulmón y tracto respiratorio por vía sanguínea, linfática o por vía aérea. Algunos pasan al pulmón desde el abdomen a través del diafragma. Los parásitos están temporalmente en el pulmón, o bien permanecen en éste; por lo general los parásitos pulmonares originan síntomas y signos variables no específicos, que pueden simular otras patologías obligando al médico a extremar sus habilidades y solicitar diferentes exámenes para llegar al diagnóstico.
hepático” amebiano, pero también existe la colonización directa del pulmón vía hematógena sin localización hepática. En la amebiasis pulmonar consecutiva a la propagación de un “absceso hepático”, a través del diafragma el paciente presenta dolor intenso y permanente en la base del hemitórax derecho por compromiso de la pleura diafragmática y tos seca. Si el proceso se abre a bronquios se origina una fístula hepatobronquial produciendo una expectoración achocolatada muy sugerente de la etiología, diarrea persistente y el síndrome de “absceso hepático”. Cuando la lesión pulmonar es por vía hematógena —no por contigüidad—, no existe compromiso hepático ni pleural.8,11,13 En ocasiones el “absceso hepático” amebiano provoca una pleuritis diafragmática, originando un derrame pleural derecho con líquido serosanguinolento, y si el absceso se rompe a pleura el líquido presenta un color achocolatado. El derrame serofibri-
Protozoos Amebiasis La amebiasis secundaria o extraintestinal la mayoría de las veces se localiza en el hígado y le sigue después la ubicación pleuropulmonar; esto se origina por una propagación de un “absceso
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE III
Parasitología topográfica
noso es la complicación más frecuente que habitualmente origina dolor irradiado al hombro, disnea y tos seca que exacerba el dolor. La radiografía de tórax confirma el derrame y la toracocentesis sus características. La rotura a bronquios le sigue en frecuencia provocando la vómica achocolatada que alivia los síntomas del “absceso hepático”. La radiografía de tórax demuestra una elevación del hemidiafragma derecho, que tiene menor movilidad, y opacidad de la base pulmonar homónima. Un 10 a 20% de los “abscesos hepáticos” amebianos originan rotura de la pleura, lo que provoca dolor torácico intenso, tos seca, disnea acentuada y un estado tóxico grave. El diagnóstico se debe sospechar por los síntomas y signos mencionados, y se debe confirmar por reacciones inmunobiológicas que tienen una alta sensibilidad en las localizaciones extraintestinales de la amebiasis (ver capítulo 16, Amebiasis). El hallazgo de trofozoítos de Entamoeba histolytica en la expectoración y líquido pleural es excepcional. En el último tiempo la reacción de polimerasa en cadena (PCR), que detecta DNA del parásito ha sido útil en el diagnóstico etiológico de estos procesos.
Neumocistosis Es considerado actualmente como hongo. El 80% de las personas de más de 10 años presenta anticuerpos contra Pneumocystis jiroveci; esta alta frecuencia se produce por la adquisición temprana de la infección, posiblemente a través de quistes que pasan de individuo a individuo. La mayoría de las neumocistosis origina infecciones asintomáticas que permanecen en forma latente en las personas inmunocompetentes. Cuando los quistes maduros son inhalados, se rompen en el alvéolo y liberan formaciones que originan trofozoítos. La reproducción de éstos origina acúmulos PAS positivos y eosinófilos en los alvéolos pulmonares. Los trofozoítos se adhieren a neumocitos tipo I que posteriormente son reemplazados por neumocitos tipo II, los que actúan sobre la membrana alveolocapilar impidiendo el transporte de O2 y el paciente presenta hipoxia.7,9,10 Habitualmente P. jiroveci se mantiene latente en los alvéolos por acción de los linfocitos T. Si se suprimen los linfocitos T auxiliadores (helper), los parásitos se activan originando una neumonitis intersticial que provoca dificultad en la difusión de gases al alterar la membrana alveolar. La neumocistosis en las personas inmunocompetentes origina un cuadro clínico constante e inespecífico de neumonitis intersticial. El paciente presenta dificultad respiratoria, tos seca, sin fiebre; al examen físico se auscultan estertores bronquiales. Es poco común observar reacción pleural y adenopatías hiliares. En pacientes inmunosuprimidos la parasitosis es más frecuente y grave que en las personas con inmunidad conservada; en estos pacientes se observan dos cuadros clínicos distintos, según los pacientes presenten o no SIDA. En los inmunosuprimidos con SIDA, la sintomatología se inicia en forma larvada y lentamente progresiva a lo largo de semanas, e incluso periodos mayores a un mes con tos, disnea, fiebre, cianosis y dolor torácico que se van acrecentando de forma paulatina hasta llegar a la insuficiencia res-
piratoria. En los individuos inmunosuprimidos sin SIDA, una vez iniciada la neumocistosis, tanto la evolución como el agravamiento clínico son bastante más abruptos (días) que en portadores de SIDA. Los exámenes de laboratorio, serológicos, hemograma, proteinemia, pruebas de función pulmonar, la imagenología, etc., son inespecíficos. Las pruebas de función pulmonar demuestran una reducción de la capacidad vital, de la capacidad pulmonar total y de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (figuras 66-1 a 66-3). La radiografía de tórax muestra infiltrados difusos bilaterales, a veces hiperclaridad en las bases con enfisema; puede aparecer consolidación lobar, derrame pleural e infiltrados seudonodulares. Entre 5 a 10% de pacientes con SIDA y neumonitis por P. jiroveci tiene radiografía de tórax normal. La sonografía, TAC, RMN y el cintigrama pulmonar con galio radiactivo permiten precisar los hallazgos obtenidos en la radiografía de tórax, detectar lesiones no observadas y complementar las alteraciones existentes. La imagenología complementaria con estas técnicas no demuestra imágenes patognomónicas en la neumocistosis. Se debe plantear el diagnóstico de neumocistosis en pacientes especialmente inmunosuprimidos que presentan síntomas respiratorios importantes que contrasten con escasa signología pulmonar y tengan imagenología de una neumonitis intersticial. El diagnóstico etiológico se confirma por el hallazgo de quistes o trofozoítos obtenidos en muestras de expectoración, biopsia pulmonar abierta o por aspiración percutánea transtorácica, o fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar con suero fisiológico. La mayoría de los pacientes con neumocistosis tiene tos seca sin expectoración; ésta se obtiene inhalando un aerosol salino hipertónico producido por un nebulizador ultrasónico. En 79% de las expectoraciones se ha logrado observar al parásito siempre que se realice una buena preparación de los pacientes: ayuno, lavado de dientes, envío inmediato de la muestra al laboratorio, uso de mucolíticos, centrifugación, etc. La muestra se tiñe con metenamina de plata (Gomori-Grocott) para los quistes y Giemsa para los trofozoítos. El azul de ortotoluidina es otra tinción utilizada para observar los quistes. Si el examen de expectoración es negativo, se efectúa el lavado broncoalveolar mediante fibrobroncoscopia, la sensibilidad de esta técnica es de 85 a 89%; la biopsia transbronquial, tomando varias muestras, tiene un rendimiento de 88 a 97%; combinando ambos métodos se tiene un 94 a 100% de positividad. La neumocistosis sin tratamiento tiene una mortalidad de 100%; la terapia farmacológica se basa en la aplicación de pentamidina o cotrimoxazol (véase capítulo 47, Neumocistosis).
Toxoplasmosis En la toxoplasmosis adquirida aguda generalizada puede existir compromiso pulmonar, y en la toxoplasmosis congénita generalizada, que forma parte del sindrome de TORCH, también hay compromiso del pulmón. Sin lugar a dudas la forma más
CAPÍTULO 66
frecuente y grave del compromiso del pulmón se observa en pacientes inmunosuprimidos que por lo habitual presentan encefalitis, miocarditis, neumonitis intersticial y alveolitis hemorrágica que pueden ser causa de muerte si no son tratadas a tiempo. El diagnóstico se debe plantear en todo paciente inmunosuprimido que presente compromiso pulmonar. Imagenología. Radiografía de tórax, tomografía, TAC y RMN de tórax demuestran imágenes inespecíficas. El diagnóstico etiológico se confirma por serología en pacientes inmunocompetentes (p. ej., ELISA, IgM, IFI [inmunofluorescencia indirecta] IgM positiva) y en inmunosuprimidos por hallazgo de Toxoplasma gondii en tejido pulmonar en muestras obtenidas por punción transtorácica o por lavado broncoalveolar mediante broncoscopia.
Enfermedad de Chagas El compromiso pulmonar por Trypanosoma cruzi se puede observar en pacientes inmunosuprimidos, en las formas congénitas generalizadas que son parte del TORCH y en las adquiridas crónicas de sujetos con acalasia esofágica que presentan regurgitaciones y pirosis que le ocasionan bronquitis y neumonitis.
Helmintos Trematodos Paragonimiasis La paragonimiasis es originada por Paragonimus westermani, P. miyasakii, P. heterotremus, P. africanus, P. uterobilateralis y P. skrjabini que existen en África y P. mexicanus, P. peruvianus, P. napensis, P. amazonicus, P. inca, P. ecuadoriensis del continente americano. En la actualidad se considera a P. mexicanus, P. peruvianus y P. ecuadoriensis como una sola especie. La paragonimiasis pulmonar humana se conoce también como distomatosis pulmonar o hemoptisis parasitaria. El humano se infecta al consumir crustáceos de río (cangrejos o langostinos) crudos o mal cocidos con metacercarias. Las metacercarias pierden en el estómago y duodeno su envoltura, atraviesan la pared intestinal y por la cavidad peritoneal llegan al diafragma, lo cruzan al igual que la pleura y penetran al pulmón, llegando a los bronquios donde se transforman en vermes adultos. Sus huevos salen con la expectoración o con las deposiciones (al ser deglutidos) a los 2 o 3 meses después de la infección. El hospedero reacciona formando alrededor de los gusanos adultos un tejido fibroso, originando así quistes parasitarios. El tejido pulmonar reacciona ante el parásito, sus huevos y secreciones con inflamación crónica y fibrosis. La infección bacteriana secundaria puede originar supuración y ulceraciones. Los helmintos originan en los tejidos una infiltración linfoplasmocitaria, hemorragia y desarrollo de un tejido fibroso que le forma una pared; estos quistes de 2 a 3 cm de diámetro están ubicados en el fondo del parénquima en un número no superior a 10. Alrededor de los quistes antiguos de color rojo oscuro o café no hay
Parasitosis del pulmón
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inflamación. En la superficie del pulmón se observan quistes parduscos que contienen líquido sanguinolento, exudado purulento y a veces parásitos adultos vivos o muertos. El examen microscópico del líquido tiene huevos y cristales de CharcotLeyden. Existen adherencias pleurales, engrosamiento de la pleura con derrame que tiene parásitos, huevos y cristales de Charcot-Leyden; hay daño del parénquima pulmonar de los bronquios y de los linfáticos. Existen zonas de atelectasia y fibrosis. La mucosa bronquial presenta edema y congestión. El lumen de los bronquios puede estar reducido por edema o por exudado; asimismo, es factible encontrar huevos en los ganglios. La parasitosis por lo general origina una enfermedad crónica de comienzo insidioso; de manera ocasional se inicia en forma brusca con escalofríos, fiebre y puede ser mortal. Los síntomas más frecuentes que presentan las personas con paragonimiasis pulmonar son tos crónica con expectoración mucosa, luego hemoptoica, hemoptisis a repetición que hace plantear el diagnóstico diferencial con TBC pulmonar y dolor torácico por pleuritis. No son poco frecuentes las pleuresías y las bronquiectasias. La mayoría de los enfermos de zonas endémicas tienen una enfermedad leve o moderada, presentan un aspecto saludable a pesar de la tos crónica y de la expectoración hemorrágica durante años, lo que contrasta con el examen físico donde suele existir infección o condensación pulmonar o derrame pleural. La presunción diagnóstica de paragonimiasis se debe plantear en personas que viven o han vivido en zonas endémicas que presenten enfermedad del aparato respiratorio, especialmente tos crónica con expectoración hemoptoica. Los exámenes complementarios, como la imagenología (radiografía de tórax, sonografía, TAC y RMN de tórax, la broncoscopia y el hemograma que demuestra anemia y eosinofilia) sirven para descartar otras etiologías y orientan al diagnóstico, pero no son patognomónicos. La confirmación diagnóstica se realiza por la observación de huevos del parásito en expectoración, procedimiento que tiene un 99.4% de positividad, en cambio, en las deposiciones alcanza sólo 13%; de modo que para efectuar el diagnóstico etiológico basta el examen del esputo. La expectoración se examina en preparaciones directas entre lámina y laminilla con aumento mediano. Se observan los huevos ovoideos, operculados de color gris junto con leucocitos, especialmente eosinófilos, glóbulos de pus, eritrocitos, células descamadas y cristales de Charcot-Leyden. En esputos mucosos los huevos son escasos, en cambio, en los mucopurulentos o en las hemoptisis por lo general son abundantes.1,5,14,16
Cestodos Hidatidosis La hidatidosis pulmonar puede ser primaria o secundaria. La primaria —por mucho la más frecuente— se origina por la ingestión de huevos de Echinococcus granulosus. Una vez en el duodeno se libera el embrión hexacanto, éste vía porta llega al hígado, si pasa el filtro hepático, vía venas suprahepáticas, cava
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PARTE III
Parasitología topográfica
inferior llega a aurícula derecha, ventrículo derecho y a través de la arteria pulmonar al pulmón donde se desarrolla la hidátide. La hidatidosis secundaria se origina por la llegada y desarrollo de escólices debido a la rotura de un quiste hidatídico (QH) primario, lo que puede ocurrir en las siguientes condiciones: a) después de una vómica o una intervención quirúrgica; b) rotura de un QH cardiaco o hepático con paso directo de escólices a la sangre (hidatidosis metastásica), y c) siembra bronquial (secundaria broncogénica). La distribución de los huevos de E. granulosus en el hospedero accidental humano explica que 80 a 86% de las hidatidosis se localicen en hígado y pulmón; por este motivo, siempre que se sospeche una hidatidosis pulmonar debe descartarse la coexistencia de un QH hepático. El quiste hidatídico pulmonar a menudo crece lentamente en forma silenciosa y, por las características del tejido pulmonar, desarrolla una forma esférica. Por lo general los síntomas comienzan cuando tienen 5-6 o más centímetros, es decir, tras seis años o más de evolución. Los QH se localizan con mayor frecuencia en los lóbulos inferiores del pulmón derecho, presentando una localización central (intraparenquimatosa) o periférica cuando forma relieve en la superficie del pulmón. La mayoría de los pacientes presenta un solo QH. La hidatidosis múltiple es poco frecuente y por lo general es secundaria por siembra de escólices. El QH pulmonar del humano por lo general es estéril (acefaloquiste), es decir, no tiene escólices, vesículas hijas ni vesículas prolíferas.3,4,15
Rotura del quiste hidatídico pulmonar Al crecer, el quiste se contacta con los bronquios, los desplaza, altera y termina por romper, vaciando su contenido en el árbol bronquial, es la hidatoptisis que puede producir síntomas locales o generales: vómica, rash alérgico, crisis de asma bronquial, etc. En menos de 5% de los casos se retienen las membranas. Debido a que la adventicia no se colapsa por la insuflación de la cavidad, epitelización o infección secundaria, se origina una cavidad residual o un absceso. En el pulmón, la adventicia no se calcifica o este proceso es excepcional. El quiste hidatídico pulmonar puede originar bronquiectasias, atelectasias, supuración pulmonar, esclerosis y secuelas cavitarias.
Hidatidosis extrapulmonar abierto a bronquios La eliminación de vesículas hijas, de escólices y/o ganchitos por la expectoración, debe hacer sospechar que no se trata de un QH pulmonar sino de un quiste hidatídico hepático o esplénico roto al pulmón, ya que los QH pulmonares son estériles. La presencia de biliptisis es una evidencia de que el quiste hidatídico abierto al pulmón es de origen hepático.
Clínica Los QH pulmonares no complicados permanecen asintomáticos por largo tiempo y muchas veces se describen como hallazgo radiológico. La sintomatología se origina por el traumatismo
que produce al crecer, por infección secundaria o por hipersensibilidad a sustancias propias de la hidátide. Los síntomas más frecuentes son tos, expectoración, hemoptisis, hidatoptisis y dolor torácico; se presenta antes en los QH centrales por su rápido contacto con bronquios, vasos y nervios. La hemoptisis se presenta en QH abiertos a los bronquios, por lo general son mínimos, pero pueden llegar a ser fatales. El dolor se presenta en los QH periféricos que comprometen pleura, los quistes centrales rara vez provocan dolor. La hidatoptisis es patognomónica de la parasitosis y se presenta en etapa tardía de la hidatidosis. El diagnóstico presuntivo por los antecedentes epidemiológicos y clínicos se debe complementar con exámenes de laboratorio: imagenología, broncoscopia, estudio parasitológico de expectoración o vómica y reacciones inmunobiológicas.2,3 Imagenología. En la radiografía de tórax se pueden observar algunos signos que, sin ser patognomónicos, orientan al diagnóstico (figuras 66-4 y 66-5). a) Signo de la muesca. La imagen redondeada como trazada a compás presenta en su contorno una ligera depresión como una muesca. b) Signo neumoperiquístico o neumoperivesicular. Se origina por la penetración de aire entre la hidátide y la adventicia que está abierta a bronquios. En las radiografías aparece como un espacio claro de aire entre dos sombras lineales de bordes netos. c) Signo del doble arco. Si el aire aumenta, se fisuran las membranas parasitarias, se pierde líquido y entra aire a la hidátide, en la radiografía aparece una imagen de doble arco. d) Signo del camalote o nenúfar. Cuando caen las membranas y flotan en el líquido, en la radiografía se observan elementos sobre el líquido que aparecen como líneas onduladas. e) Signo de la sombra poligonal o membrana encarcelada. Las membranas parasitarias secas por pérdida total del líquido hidatídico del quiste se ven como imágenes poligonales en radiografía de tórax laterales u oblicuas (véase capítulo 56, Hidatidosis y equinococosis). Ecografía y ecotomografía de tórax. Permite diferenciar imágenes líquidas de sólidas y establecer la relación de los quistes con el diafragma y con los órganos del hemiabdomen superior. Es útil en los quistes hidatídicos hepáticos abiertos al pulmón donde se evidencia incluso la rotura del diafragma. Gharbi y colaboradores clasifican ecográficamente a los QH en 5 grupos:6 Tipo I. Colección sólo de líquido. Espacio anecoico con aumento de la ecogenicidad de las paredes. La colección líquida presenta bordes bien definidos; por lo general tienen forma redondeada u ovalada, miden entre 1 y 10 cm. Tipo II. Colección líquida con paredes agrietadas. La colección líquida tiene un contorno bien definido, pero es menos redonda. La grieta de la pared se localiza bien o puede presentarse como una “membrana flotante” dentro del quiste.
CAPÍTULO 66
Tipo III. Colección líquida con tabiques. La colección líquida mantiene un contorno bien definido, pero está dividida por tabiques de diferente grosor que forman estructuras ovales. Algunos quistes presentan una forma en “panal de abeja”. Se pueden observar dentro del quiste imágenes de vesículas secundarias únicas o múltiples. Tipo IV. Imágenes heterogéneas. Son masas redondas de borde irregular. En general pueden clasificarse en tres grupos: 1. Apariencia hipoecoica con ecogenicidad irregular. Corresponden a QH infectados. 2. Hiperecoica. Masas sólidas sin sombras de la pared posterior. 3. Características intermedias con imágenes hipo e hiperecoicas en proporción similar. Tipo V. Paredes gruesas reflectantes. Formaciones con contornos muy hiperecoicos con una sombra en forma de cono que sobrepasa las paredes del quiste. Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RMN) de tórax. Permite observar en detalle las colecciones líquidas diferenciadas de las sólidas. Visualiza el parénquima pulmonar oculto por un derrame. Broncografía y broncoscopia. Se utilizan sólo en forma excepcional. La primera permite evidenciar el árbol bronquial y las cavidades comunicadas con ella a través del medio de contraste. La segunda tiene rendimiento en el diagnóstico diferencial con cáncer broncogénico. Estudio de expectoración de la vómica. Se debe efectuar macroscópica y microscópicamente. El hallazgo de cutícula confirma el diagnóstico, vesículas hijas, escólices y ganchitos se observan rara vez, ya que corresponde por lo general a QH hepáticos abiertos a bronquios. Reacciones inmunobiológicas. Por lo general tienen baja sensibilidad en la localización pulmonar, especialmente en niños. El ideal en estos casos es efectuar varias reacciones que se complementen (p. ej., hemaglutinación indirecta y ELISA o ELISA y reacciones de inmunoprecipitación): doble difusión (DD), electrosinéresis (ES) e inmunoelectroforesis (IEF). La presencia del arco 5 de Caprón en la inmunoelectroforesis o electrosinéresis confirma infección por el género Echinococcus, pero no la especie. La alta especificidad contrasta con la baja sensibilidad de la ES y la IEF. Una reacción serológica negativa no descarta una hidatidosis pulmonar. Resultados positivos orientan al diagnóstico. En caso de dudas, la inmunoelectroforesis o immunobloting permite confirmar o descartar el diagnóstico (véase capítulo 56, Hidatidosis y equinococosis, y capítulo 92, Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis).3
Cisticercosis Por lo general, Cysticercus cellulosae en el pulmón es un hallazgo quirúrgico o de autopsia, ya que no ocasiona síntomas.
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Nematodos Filariasis Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. timori que originan la filariasis linfática, producen en la etapa crónica el pulmón eosinófilo filariano o eosinofilia pulmonar tropical; este cuadro clínico, a menudo poco frecuente, se caracteriza por presentar tos paroxística nocturna con escasa expectoración, crisis asmatiformes, ocasionalmente hemoptisis y dolores musculares. Los pacientes presentan además fiebre, hepatoesplenomegalia y adenopatías. En el hemograma existe hipereosinofilia (500-800 eosinófilos por mm3) y la imagenología muestra lesiones miliares en ambos campos pulmonares. Los anticuerpos antifilarias son elevados y muchas veces no se detectan microfilarias en la sangre periférica. La histología del pulmón en un comienzo tiene infiltrados interalveolares, seguidos de bronconeumonía y abscesos de eosinófilos. Después de varios meses los infiltrados de eosinófilos, linfocitos e histiocitos se acompañan de reacciones granulomatosas y se origina fibrosis. La etapa final es una fibrosis intersticial crónica sin eosinofilia tisular, muy pocas veces se encuentran microfilarias en el pulmón. El diagnóstico de la eosinofilia pulmonar tropical por filarias se debe plantear en personas que viven en zona endémica y presentan sintomatología respiratoria, fiebre, hipereosinofilia sanguínea e imagenología que demuestra lesiones miliares inespecíficas. El diagnóstico etiológico se confirma por la serología antifilarias y/o hallazgo de microfilarias en tejido pulmonar. El tratamiento se efectúa con dietilcarbamacina (véase capítulo 59, Filariasis).
Mammomonogomiasis o Singamosis Excepcionalmente el humano puede infectarse con Mammomonogamus (Syngamus) laringeus; este nematodo hematófago es un parásito habitual de la laringe y tráquea de ovejas, bovinos, caprinos y gatos. Las personas se infectan por ingestión de verduras y hortalizas que crecen a ras del suelo contaminadas con larvas. Tos crónica, hemoptisis y crisis asmáticas son las manifestaciones clínicas de este estrongílido que parasita la laringe y tráquea. El diagnóstico etiológico se realiza por la detección de huevos en heces, que han sido deglutidos después de un acceso de tos o por la eliminación de gusanos adultos después de una crisis de tos. Los vermes adultos tienen forma de Y, siendo el brazo más largo de la Y la hembra, que se mantiene en estrecha cópula con el macho.
Capilariasis En la literatura científica se señalan algunos casos humanos de infección pulmonar por Capillaria aerophyla, nematodo común del pulmón de cánidos (zorros, lobos, coyotes) y de diversos mamíferos. En el humano origina tos crónica, crisis de asma bronquial y eosinofilia. El diagnóstico se realiza por biopsia pulmonar que demuestra granulomas que contienen al parásito.
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PARTE III
Parasitología topográfica
Neumonías eosinofílicas (pulmones eosinófilos) Es un síndrome que se caracteriza por infiltrados eosinófilos pulmonares con hipereosinofilia sanguínea. Loeffler lo describió por primera vez como un cuadro transitorio de síntomas clínicos, infiltrados pulmonares fugaces que se evidencian en la radiografía de tórax y eosinofilia sanguínea. Con el tiempo este cuadro ha ido creciendo en relación a las causas que lo originan. Hoy en día este síndrome puede deberse a parásitos, bacterias, virus, hongos, vasculitis o fármacos como nitrofurantoína, sulfas, penicilina, tetraciclina, estreptomicina, clorpropamida, antidepresivos tricíclicos, sales de oro, isoniazida (figuras 66-6 y 66-7). Las larvas de parásitos pueden estar temporalmente en el pulmón cumpliendo una etapa de su ciclo vital (síndrome de Loeffler), o pueden permanecer en forma accidental, no habitual en el humano, donde no llegan al estado adulto (cuadro 66-1). Los parásitos que originan la neumonía eosinofílica son: Ascaris lumbricoides. Las larvas al pasar por el pulmón (ciclo de Looss), mudan, salen de los capilares y atraviesan la pared del alvéolo pulmonar. En personas sensibilizadas a las larvas y sus secreciones, presentan síntomas respiratorios variables, hipereosinofilia e infiltrados pulmonares fugaces en la radiografía de tórax (síndrome de Loeffler). El cuadro clínico desaparece en una a dos semanas. En el examen de expectoración se pueden encontrar las larvas del parásito (véase capítulo 30, Ascariasis).
Ancylostoma duodenale y Necator americanus Las uncinarias cumplen parte de su ciclo vital en el pulmón y la sintomatología y signología que origina tiene iguales características que las producidas por Ascaris lumbricoides.
Strongyloides stercoralis Las larvas por lo general penetran por la piel, excepcionalmente por vía oral, cumplen el ciclo de Looss y finalmente se establecen en el duodeno. Su paso por el pulmón puede ser asintomático, pero en invasiones masivas o en personas sensibilizadas puede existir intensa sintomatología y aun ser mortal. Los infiltrados pulmonares que se detectan en las radiografías de tórax, por lo general son poco frecuentes y cuando existen desaparecen en 3 a 4 semanas (véase capítulo 34, Estrongiloidiasis).
Schistosoma mansoni En etapas iniciales las formas juveniles pasan por el pulmón y pueden originar síntomas respiratorios, infiltrados radiológicos y eosinofilia sanguínea.
Paragonimus westermani y Paragonimus spp. En la paragonimiasis, el pulmón eosinófilo duradero o estable es la parte final del ciclo vital del parásito en el humano. Los parásitos adultos en el pulmón producen una bronconeumopatía con infiltrados que se encuentran en la radiografía de tórax y eosinofilia sanguínea (véase capítulo 53, Paragonimiasis).
Síndrome de larva migrante visceral (LMV) Es producido por larvas de helmintos de animales, hospederos definitivos de las parasitosis. El hombre es un hospedero intermediario accidental, en él no se completa el ciclo. Toxocara canis y T. cati son los helmintos más importantes del perro y del gato que pueden infectar al humano. Con menor frecuencia Toxascaris leonina y Baylisascaris procyionis pueden parasitar a humanos. Al migrar las larvas, se ubican en el hígado, pulmón, sistema nervioso central y ojos. En la localización pulmonar los pacientes presentan tos, ocasionalmente crisis asmatiformes y expectoración. Al examen se detectan estertores finos en ambos campos pulmonares. Los infiltrados o nódulos uni o bilaterales que se observan en la radiografía de tórax (TAC o RMN), por lo general son estables. Los pacientes presentan leucocitosis, hipereosinofilia e hipergammaglobulinemia. Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. timori, filarias linfáticas, pueden originar la neumonía eosinofílica o pulmón eosinófilo parasitario. Dirofilaria immitis, filaria del perro y otros cánidos, en el hombre puede desarrollar también el pulmón eosinófilo. Las larvas no alcanzan el estado adulto en ese hospedero.
Diagnóstico de la neumonitis eosinofílica o pulmón eosinófilo Figura 66-6. Síndrome de Loeffler experimental. Se observan larvas de Ascaris suum en pulmón de conejo.
Los antecedentes epidemiológicos son importantes; vivir o haber estado en zonas endémicas de filariasis, uncinariasis, esquis-
CAPÍTULO 66
tosomiasis, etc. La edad del paciente (los niños tienen frecuentemente toxocariasis), el antecedente de haber eliminado parásitos, recibir tratamiento medicamentoso o ingerir fármacos. Al examen, fuera de los síntomas respiratorios, se debe indagar sobre la existencia de otros órganos afectados: piel, corazón, sistema nervioso central, ojos, etc., que pueden orientar a una vasculitis. Los infiltrados pulmonares únicos o múltiples uni o bilaterales sólo permiten plantear una neumopatía sin precisar etiología. La eosinofilia y la neumopatía orientan al diagnóstico de pulmón eosinófilo sin determinar la causa; lo mismo sucede con el hallazgo de eosinofilia y cristales de Charcot-Leyden en la expectoración. La existencia de huevos o larvas de parásitos en el esputo confirma el diagnóstico parasitario. A veces la biopsia pulmonar permite aclarar el diagnóstico al evidenciar un parásito, una granulomatosis o una vasculitis. En muchas ocasiones no se precisa la etiología del síndrome del pulmón eosinófilo, y el clínico indica un tratamiento de prueba con fármacos antiparasitarios o corticoides. La respuesta es variable, algunos pacientes mejoran completamente, otros se agravan a pesar de la terapia.
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Pentastómidos Pentastomiasis Lo más frecuente es la infección humana con huevos de Linguatula serrata o Armillifer armillatus, constituyendo un hospedero intermediario accidental que alberga larvas de cuatro patas que migran a diferentes órganos, entre ellos al pulmón donde se transforman en ninfas. Éstas originan granulomas pulmonares que contienen en su centro restos parasitarios y están rodeados de capas concéntricas calcificadas. Dichas lesiones por lo general son hallazgos en intervenciones quirúrgicas o en autopsias, ya que la sintomatología que produce es escasa o nula.12 De manera excepcional, los pentastómidos orofaríngeos, especialmente Linguatula serrata, pueden tener una localización pulmonar. El humano se infecta al ingerir carne de cordero o de cabra cruda o mal cocida infectada con ninfas; éstas salen de la carne en la boca instalándose en la garganta, amígdalas, fosas nasales y laringe, originando el halzoum o marrana. Es posible que algunos ejemplares lleguen por vía aérea al pulmón (véase capítulo 65, Otras parasitosis de los tejidos, sangre, vías urinarias y de localizaciones diversas).
Referencias 1. Amunarriz M. Paragonimiasis en la Región Amazónica Ecuatoriana. Publicación de la Prefectura Apostólica de Aguarico N° 9, 1984. 2. Apt W, Pérez C, Rycke P. Tratamiento no convencional de la hidatidosis humana. Rev Med Chile, 1996;124:13851389. 3. Apt W. Hidatidosis e Equinococose. Capítulo 32 de Parasitología Humana e Seus Fundamentos Gerais, Edit Benjamín y Sergio Cimerman. Atheneur, 1999:253-261. 4. De Rycke P, Apt W, Campano S et al. Many facets of echinococcosis/hydatidosis. Parasitol Today, 1996:12:295. 5. García L, Bruckner D. Liver and lung trematodes. In: Diagnostic medical parasitology 2th ed. Washington: Am Soc Microbiol, 1993;317-321. 6. Gharbi H, Hassine W, Brauner M et al. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology, 1981;139:459463. 7. Hughes W. The role of atovaquone tablets in treating Pneumocystis carinii pneumonia. J. Acquir Immune Defic S Hum Retrovirol, 1995;8:247-252. 8. Ibarra-Pérez C. Thoracic complications of amebic abscess of the liver: report of 501 cases. Chest, 1981;79:675677.
9. Korroa H, Saadeh C. Options in the management of pneumonia caused by Pneumocystis carinii in patients with acquired immune deficiency syndrome and intolerance to trimethoprim/sulfamethoxazole. South Med, 1996;89:272-277. 10. Latouche S, Ortona E, Mazars E et al. Biodiversity of Pneumocystis carinii hominis: typing with different DNA regions. J Clin Microbiol, 1997;35:383-387. 11. Lee K, Yamasak O, Hamba H. Análisis of 69 patients with amebic liver abscess J. Gastroent, 1996;31:40-45. 12. Mehlhorn H. Encyclopedic Reference of Parasitology Second Edition. Springer, 200:472-526. 13. Stanleg S. Protozoa Amebiasis. Gastroenterol Clin North Am, 1986;25:471-492. 14. Tantalean M, Hinza A. Paragonimus y paragonimiasis en Perú. Bol Med Trop (Lima), 1986;5:33-36 y 5:72-80. 15. Thompson R, Lymery A. Echinococcus and Hydatid Disease. U.K. Cab. International, 1995. 16. Yokogawa M. Paragonimus and paragonimiasis. Adv Parasitol, 1965;3:33-158.
Capítulo
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Parasitosis hepáticas*
Luis C. Gil
Introducción
Parasitosis que afectan el parénquima hepático
El hígado no es ajeno a ser infectado por los parásitos, suelen hacerlo más frecuentemente los protozoarios y los helmintos. Las vías principales por las cuales los parásitos llegan al hígado son tres: 1) por la vena porta, los parásitos atraviesan la pared intestinal; 2) por el conducto colédoco, ascienden parásitos desde el duodeno, y 3) por el peritoneo, los provenientes del intestino que llegan al hígado atravesando la cápsula de Glisson. Las lesiones parasitarias en el hígado, desde el punto de vista anatomotopográfico, se pueden ubicar: a) en el parénquima hepático (hay lesiones difusas y localizadas); b) en la vía biliar; c) en la vesícula, y d) en el sistema circulatorio del hígado. En el cuadro 67-1 se describen las principales lesiones causadas por los parásitos en el hígado. Desde el punto de vista clínico el compromiso hepático puede ser asintomático o presentar algunas manifestaciones como ictericia, colestasia, hepatitis, masas, hepatomegalia y signos de hipertensión portal: esplenomegalia, varices esofágicas y ascitis. Desde la perspectiva anatomopatológica, en el hígado los parásitos originan procesos de tipo inflamatorio, colestásico, granulomas, fibrosis hepática y/o cirrosis, seudotumores y lesiones cavitarias que ocupan espacio, como abscesos y quistes. En la vía biliar pueden provocar colangitis esclerosante, obstrucción con y sin colangitis. En la vesícula causan cálculos y colecistitis. En el hígado los parásitos pueden estar en tránsito durante su migración a otros órganos sin causar ningún tipo de lesión como ocurre con las larvas de algunos nematodos, esta víscera puede ser el lugar de alojamiento de las fases intermediarias de algunos helmintos como ocurre en la hidatidosis, o ser el órgano predilecto para el desarrollo de algunos adultos, principalmente los trematodos. En el cuadro 67-2 se describen las principales parasitosis hepáticas y el compromiso anatomopatológico que cada uno de ellos ocasiona.4
Amebiasis La amebiasis hepática es causada por trofozoítos de Entamoeba histolytica, proveniente del intestino, donde hay úlceras colónicas. Es más frecuente en los países tropicales, en América ocurre con mayor frecuencia en Centroamérica y el norte de Sudamérica. En el hígado la lesión más importante es el “absceso hepático amebiano”, que en realidad no es absceso, ya que no hay leucocitos alterados (pus), sino sólo células hepáticas necrosadas (necrosis colicuativa) y sangre que afecta más al lóbulo derecho y con menor frecuencia al lóbulo izquierdo. Desde el punto de vista clínico se manifiesta por fiebre, dolor en el hipocondrio derecho, ictericia leve a moderada y hepatomegalia dolorosa. En los pacientes sin tratamiento, el absceso puede drenar la cavidad torácica, causando fístulas hepatobronquiales con presencia de vómica, en estos casos la tos puede presentar un esputo achocolatado, “pasta de anchoas”. Los abscesos del lóbulo izquierdo pueden drenar a peritoneo ocasionando cuadros de peritonitis y a pericardio ocasionando taponamiento cardiaco, evento que requiere drenaje intervencional por radiología o cirugía. En los exámenes de laboratorio el hemograma suele presentar una leucocitosis, en el perfil hepático puede haber aumento leve o moderado de la bilirrubina y las transaminasas, en otros casos hay un patrón colestásico con aumento de la fosfatasa alcalina y gammaglutamil transferasa (GGT). El examen coproparasitológico directo con evidencia de E. histolytica contribuye en la confirmación de la sospecha diagnóstica del absceso amebiano, pero no lo confirma. El diagnóstico se plantea mediante imágenes hepáticas sugerentes, como la ecotomografía abdominal, tomografía axial
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 67
computarizada (TAC) del abdomen, resonancia magnética (RM), en las cuales se aprecia una o varias cavidades hipoecogénicas. La presencia de múltiples cavidades hace plantear el diagnóstico diferencial con un absceso piógeno o bacteriano. La cintigrafía con sin leucocitos marcados también evidencia zonas hipocaptantes. En la radiografía simple y fluoroscopia de tórax hay ascenso y disminución de la motilidad del hemidiafragma derecho. Los exámenes de laboratorio más específicos incluyen el ELISA y PCR en sangre y deposiciones; son más útiles en zonas no endémicas y como parte del seguimiento y control del tratamiento. El diagnóstico de certeza es el hallazgo de trofozoítos de E. histolytica en el material líquido o sólido obtenido por punción guiada por imágenes o drenaje quirúrgico, siendo más sensible el material de la periferia de la cavidad; este método tiene baja sensibilidad. El tratamiento de elección es farmacológico y se usa el metronidazol, por 10 días, inicialmente endovenoso para continuar por vía oral, también hay buena respuesta al uso de tinidazol y ornidazol. Hasta hace dos décadas la dehidroemetina era una alternativa para estos casos, sin embargo, los efectos cardiológicos colaterales, la escasez del medicamento y una buena respuesta al metronidazol han dejado de lado esta posibilidad. En los pacientes que no responden al tratamiento médico o con dudas diagnósticas, se debe evaluar la posibilidad quirúrgica o drenaje a través de catéteres instalados mediante guía imagenológica. La asociación de drenaje y tratamiento farmacológico es más eficiente que cada uno en forma aislada.15,23
Malaria o paludismo Es una infección transmitida por la hembra infectada del mosquito Anopheles. Las cuatro especies de Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale, se dirigen al hígado en donde los esporozoítos se transforman en esquizontes hepáticos, a partir de los cuales se forman los merozoítos que causan la infección de los eritrocitos. En el hígado suele ser más grave la infección por P. falciparum. En la malaria, la ictericia de origen hepático no es la más frecuente, se presenta más o menos en un 3 a 5% de los casos, en la mayoría de los enfermos suele ir asociada a la hemólisis causada por la destrucción de los eritrocitos. La hepatitis malárica causa leve a moderado aumento de las transaminasas. En el hígado el parásito forma microtrombos que alteran la circulación hepática causando disfunción hepática por isquemia secundaria. Desde el punto de vista clínico la fiebre y los síntomas que acompañan al acceso malárico son los típicos de esta parasitosis, en lo hepático propiamente como tal, la ictericia y encefalopatía hepática no son habituales. En la anatomía patológica, cuando la bilirrubina es superior a 3 mg/dl, se aprecia pigmento malárico o hemozoína, infiltrado inflamatorio, congestión de hepatocitos, y necrosis centrilobulillar, si la carga parasitaria es alta hasta en un 50% de los casos es posible evidenciar parásitos en los hepatocitos.
Parasitosis hepáticas
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La concomitancia con hepatitis de otras causas, y la asociación con el SIDA, aumentan el riesgo de complicaciones en el hígado. El diagnóstico del compromiso hepático malárico se sospecha por la existencia de una malaria sistémica y el descarte de otras etiologías; imágenes como la ecografía son poco útiles y sólo evidencian una hepatomegalia.3,5 El ciclo hepático preeritrocitario existe en todas las especies de malaria, pero el ciclo hepático yuxtaeritrocitario sólo en P. vivax y P. ovale (hipnozoítos), que explica las recidivas.
Leishmaniasis En esta parasitosis, las leishmaniasis cutáneas no afectan el hígado, las viscerales o kala-azar son las causantes del compromiso hepático, y las especies L. donovani, L. infantum y L. chagasi, son las más implicadas. Desde el punto de vista clínico hay fiebre irregular y prolongada, malestar general, decaimiento, anemia, ictericia, pesantez abdominal, hepatomegalia y esplenomegalia. También se han reportado algunos casos con hepatitis e insuficiencia hepática.9 El diagnóstico se sospecha por antecedentes epidemiológicos, clínicos y exámenes de laboratorio. En el hemograma se observa leucopenia y trombocitopenia, el perfil hepático puede demostrar aumento de bilirrubina y las transaminasas. Exámenes más específicos e indirectos para diagnóstico de la leishmaniasis incluyen ELISA e IFI IgG, también es útil el Western blot y PCR, estos últimos apoyan más la presunción del diagnóstico. El diagnóstico definitivo se obtiene por punción de médula ósea, hepática o esplénica, en donde es posible hallar amastigotes, siendo de mejor sensibilidad la punción esplénica (examen no exento de complicaciones). La histología hepática muestra hepatitis, colestasia, hipertrofia de las células de Kupffer, obstrucción de la vasculatura y congestión, fibrosis hepática, amastigotes, hipertensión portal, y granulomas con infiltrado de mononucleares en el espacio porta y el lobulillo.10-12
Toxoplasmosis Es una enfermedad causada por Toxoplasma gondii. El paciente inmunocompetente no suele desarrollar la enfermedad, siendo de alto riesgo en las embarazadas, los recién nacidos, inmunodeficientes como en el SIDA, pacientes con enfermedades neoplásicas y trasplantados usuarios de inmunosupresores. El hígado en general no suele ser órgano blanco de la enfermedad, y cuando ello ocurre se ha descrito hepatitis toxoplásmica con grandes focos de necrosis y presencia de células gigantes. En la histología se pueden observar quistes toxoplásmicos, células de Kupffer con hipertrofia e hiperplasia, y excepcionalmente se puede reconocer al parásito en su citoplasma. Se han identificado lesiones granulomatosas en el parénquima, en ellas los estudios de biología molecular han sido positivos para toxoplasma. En recién nacidos se debe establecer diagnóstico diferencial con la enfermedad de Chagas.20
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PARTE III
Parasitología topográfica
Enfermedad de Chagas Causada por Trypanosoma cruzi, los grupos de mayor riesgo son aquellos de poblaciones endémicas, neonatos con antecedentes de madres chagásicas, los pacientes con enfermedad de Chagas crónica que se infectan con SIDA y con recuento de CD4 menor a 100/ml, usuarios de quimioterapia y trasplantados portadores de enfermedad de Chagas crónica, en que la reactivación de la enfermedad de base puede causar el compromiso hepático. Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan ictericia, acompañada de hepatomegalia y esplenomegalia. Desde el punto de vista histológico, en el hígado se han evidenciado áreas de necrosis, infiltrado inflamatorio con histiocitos, granulomas y fibrosis. Los ganglios linfáticos se han encontrado aumentados de volumen, el bazo agrandado y con proliferación de macrófagos dentro de los cuales se encuentran parásitos en forma de amastigotes.7
Esquistosomiasis La bilharziasis ocupa un lugar importante en la patología hepática, ya que es la primera causa de hipertensión portal en países endémicos. La hipertensión se produce como consecuencia de un bloqueo vascular intrahepático y presinusoidal ante la presencia de huevos y granulomas periparasitarios en los espacios porta. El hígado puede ser afectado principalmente por S. mansoni, S. japonicum y S. mekongi. Desde el punto de vista clínico la hipertensión portal se manifiesta por hematemesis, melena y ascitis; la hepatomegalia y esplenomegalia son de consistencia dura y firme, la encefalopatía en general no suele estar presente. Los exámenes de laboratorio indican leve aumento de las transaminasas e hipereosinofilia. La endoscopia digestiva alta confirma la presencia de varices esofágicas, y la ecotomografía Doppler corrobora el daño hepático y la hipertensión portal. Las lesiones en el hígado pueden ser causadas por las cercarias, parásitos adultos y huevos de Schistosoma, y tienen relación con el estado inmune del hospedero. En el parénquima hay granulomas hepáticos, seudotumores con presencia de huevos del parásito. En los vasos sanguíneos portales el parásito causa daño vascular con obliteración de la vena porta por fibrosis periportal, estos eventos llevan a una hipertensión portal presinusoidal con varices esofágicas, hepatomegalia y esplenomegalia. En la enfermedad avanzada hay depósitos de colágeno en los espacios portal y de Disse, lo cual lleva a fibrosis y capilarización de los sinusoides, lo que puede terminar en una cirrosis.1,2,6
Fascioliasis Fasciola hepatica llega al parénquima hepático después de atravesar la cápsula de Glisson proveniente del peritoneo, los ejemplares adultos se alojan preferentemente en los conductos biliares. En el hígado causan engrosamiento de la cápsula de Glisson con infiltrado leucocitario y eosinófilo. Desde el punto de vista
anatomopatológico se pueden apreciar pequeños focos de necrosis que simulan microabscesos. Durante el periodo de invasión (formas juveniles) hay presencia de nódulos blanquecinos en el parénquima, en fases avanzadas se ha evidenciado la presencia de huevos dentro de lesiones que simulan tumores o granulomas eosinófilos (figura 67-1).24 Los conductos biliares pueden estar engrosados y dilatados causando colangitis e ictericia obstructiva, la migración a la vesícula se asocia con colecistitis y colelitiasis. Desde la perspectiva clínica, la infección puede ser asintomática o presentar dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, malestar general y hepatomegalia, asociada a eosinofilia en el hemograma. El diagnóstico se sospecha por antecedentes epidemiológicos como la ingesta de berros e imágenes obtenidas por ecotomografía abdominal, TAC y RM de abdomen, donde se aprecian hematomas subcapsulares (figura 67-1), tumores o seudotumores, dilatación de la vía biliar y defectos de llenado en los conductos biliares. En la colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP), y colangiografía por RM, hay dilatación y defectos de llenado en los conductos biliares. El diagnóstico se complementa con técnicas inmunológicas como el IFI y ELISA IgG, y se confirma por la presencia de huevos de fasciola en el examen directo de deposiciones o aspirado de jugo duodenal obtenido por sondeo duodenal, detección de coproantígenos o pesquisa mediante PCR y en casos excepcionales lo hace la histología y el rescate de ejemplares adultos mediante ERCP.19
Capilariasis hepática Es una parasitosis que afecta al hígado causada por Capillaria hepatica. El humano la adquiere de forma accidental a través de la ingestión de huevos embrionados presentes en el suelo, las larvas liberadas en el intestino a través de la circulación portal llegan al hígado donde desarrollan la forma adulta. En la histopatología obtenida mediante biopsias hepáticas por punción o en autopsias, se han descrito las lesiones causadas por el parásito, entre otras hay granulomas con presencia de mononucleares, histiocitos y eosinófilos, fibrosis hepática, y algunos focos de necrosis, también ha sido posible hallar gusanos adultos y huevos del parásito. Desde el punto de vista clínico se han descrito síntomas como dolor abdominal, fatiga, anorexia, fiebre y esplenomegalia. En el laboratorio destaca la eosinofilia presente en el hemograma, en el perfil hepático puede existir aumento de las transaminasas.17
Toxocariasis La larva migrante visceral es una parasitosis causada principalmente por Toxocara canis y T. cati. El humano adquiere la infección por la ingesta de huevos larvados; en el intestino delgado se libera la larva, la cual atraviesa la mucosa intestinal y a través de la circulación portal llega al hígado. Desde la perspectiva clínica puede ser asintomática o dar manifestaciones como hepatomegalia, y fiebre asociada a hipereosinofilia. Desde el
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Parasitosis hepáticas
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punto de vista anatomopatológico se observan granulomas con larvas de Toxocara, inflamación con áreas de necrosis, microabscesos, granulomas eosinofílicos y calcificaciones. El diagnóstico se sospecha por la presencia de hipereosinofilia en el hemograma, discreto aumento de transaminasas, imágenes ecográficas, TAC y RM abdominal, en donde se aprecian granulomas, hepatomegalia, calcificaciones y abscesos. El diagnóstico se complementa mediante reacciones serológicas como ELISA e IFI para Toxocara, y técnicas de biología molecular como PCR. También la toxocariasis puede ser un hallazgo en hígados trasplantados o en necropsias.8
Estrongiloidiasis El hígado se infecta por larvas de S. stercoralis, principalmente cuando ocurre una autoinfección; es más factible en pacientes con SIDA cuando ocurre el síndrome de hiperinfección. Las lesiones más descritas son hepatitis, inflamación periportal y granulomas eosinófilos. La larva se puede encontrar en los canalículos hepáticos y en la vena porta.22
Hidatidosis El hígado es el órgano predilecto por esta parasitosis. Es una entidad de crecimiento lento ocasionando sintomatología, por lo general después de los 10 años de inicio de la infección. Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos e incluyen dispepsia, malestar en el hipocondrio derecho, dolor y sensación de masas, se relacionan con la aparición de una masa o compresión de órganos vecinos, de los vasos sanguíneos y la vía biliar. Cuando el quiste se rompe a peritoneo causa síntomas alérgicos y choque anafiláctico. En otros casos el quiste se rompe a la vía biliar causando ictericia obstructiva y colangitis asociada, también puede drenar a pleura y bronquios causando hidrotórax o una vómica. Otra forma de evidenciar la presencia del quiste es el hallazgo por imágenes de un quiste totalmente calcificado. El diagnóstico se sospecha por antecedentes epidemiológicos, imágenes como la ecotomografía abdominal que es bastante sensible al demostrar varias cavidades de diferentes tamaños, en las cuales es posible apreciar los protoescólices y las vesículas hijas. Desde el punto de vista ecográfico se ha establecido la clasificación de Garbi y de la OMS, que son útiles al momento de plantear una terapia no quirúrgica. Otras imágenes como la TAC y RM abdominal también son útiles, en ellas se aprecian el o los quistes característicos y/o imágenes de un quiste calcificado. Las radiografías simples de tórax y abdomen pueden mostrar calcificaciones en área hepática. Las reacciones serológicas como ELISA e IFI son bastante sensibles y específicas. El tratamiento tradicional es quirúrgico. En algunos casos se pueden aplicar la punción guiada por imágenes denominada PAIR (punción, aspiración, inyección, reaspiración), esta terapia debe ir acompañada en forma simultánea con el uso de albendazol prepunción y pospunción.13
Figura 67-2. Hidatidosis múltiple abdominal, destacando el compromiso hepático en la TAC y una vesícula extraída durante la intervención quirúrgica.
Hidatidosis mutilocular Echinococcus multilocularis causa una infección grave del hígado, a diferencia de E. granulosus, no forma un quiste con adventicia, sino múltiples quistes sin límite definido simulando un tumor, es una infección de tipo racemosa que destruye el parénquima hepático. Los quistes en general no presentan protoescólices, sino pequeñas membranas y focos de necrosis con tejido granulomatoso, pueden comprimir y afectar la vía biliar. El diagnóstico se plantea por antecedentes epidemiológicos y hallazgos imagenológicos como la ecografía, TAC y RM abdominal que muestran masas irregulares y cavidades, las que evidencian calcificaciones (figura 67-2).13,26
Parásitos de la vía biliar Protozoarios Los protozoos pueden colonizar la vía biliar y la vesícula. Las parasitosis más descritas son criptosporidiasis y microsporidiasis, otros protozoos que también parasitan la vía biliar son Cystoisospora belli y Giardia lamblia; estas parasitosis son más importantes en los pacientes con SIDA con recuentos de CD4 menores a 100/ml, o en inmunosuprimidos por otras etiologías.
Giardiasis Giardia lamblia por lo general no afecta el hígado, su ubicación habitual es intestinal, sin embargo, en pacientes inmunosuprimidos con infecciones persistentes esta parasitosis ha sido causa de cuadros de dolor abdominal en el hipocondrio derecho por colecistitis alitiásica y colangitis, también se han reportado algunas colestasias prolongadas y granulomas.14
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Parasitología topográfica
Criptosporidiasis y microsporidiasis Las infecciones por Cryptosporidium hominis y Mycrosporidium spp. causan cuadros diarreicos en pacientes pediátricos e inmunosuprimidos principalmente, no suelen ser causa de cuadros hepatobiliares en pacientes inmunocompetentes, pero sí en los inmunosuprimidos. En la vesícula se describen cuadros de colecistitis alitiásica y en la vía biliar se han descrito colangitis infecciosa y colangitis esclerosante, en enfermos con SIDA y linfocitos de CD4 menores a 100/ml. Desde el punto de vista clínico, hay dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y síntomas colestásicos. En el laboratorio hay aumento de la GGT y la fosfatasa alcalina, en la ecografía puede existir dilatación de vía biliar y en la colangiografía por RM y ERCP se evidencia arrosariamiento de la vía biliar, el escáner abdominal es útil para evaluar una pancreatitis; estas dos entidades mejoran con la terapia antirretroviral e incremento de los CD4. Desde el punto de vista farmacológico pueden tratarse con nitazoxanida y albendazol, respectivamente.14
Infecciones por helmintos Las infecciones causadas por helmintos se deben principalmente a trematodos como Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini, Opistorchis felineus y Fasciola hepatica y casos aislados de Dicrocelium dendriticum. Ascaris lumbricoides migra a la vía biliar desde el intestino y se aloja en el conducto colédoco y conductos biliares intrahepáticos.16,18
Fascioliasis En los canalículos biliares Fasciola hepatica puede causar infecciones como colangitis y abscesos e ictericia obstructiva. El diagnóstico se sospecha por la ingesta de berros, eosinofilia en el hemograma además de las imágenes diagnósticas obtenidas mediante colangiografía por resonancia magnética y ERCP, en ellas hay defectos de llenado de la vía biliar y dilatación de la misma. Durante este último procedimiento es posible extraer con canastillo de dormia, previa papilotomía, ejemplares adul-
tos presentes en la vía biliar. La ecotomografía puede también dar sopechas de su presencia.19
Clonorquiasis En la vía biliar, en la cual se alojan Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini y O. felineus, el humano se infecta por el consumo de pescados pertenecientes a la familia Cyprinidae infectados con metacercarias, ellas se desenquistan en el duodeno y migran al colédoco a través de la ampolla de Vater. Desde el punto de vista clínico hay síntomas generales como anorexia, malestar general y dolor en hipocondrio derecho. En infecciones crónicas y con altas cargas parasitarias, se puede presentar obstrucción de la vía biliar, colangitis supurativa y pancreatitis. A estas parasitosis se les ha asociado con colangiocarcinoma.25 En imágenes como la ecografía hay dilatación de los conductos biliares intrahepáticos, aumento de la ecogenicidad periductal y material flotante en la vesícula. En la RM y TAC del hígado y vía biliar se aprecia dilatación leve o moderada en los conductos periféricos del hígado. Desde el punto de vista anatomopatológico, el hígado puede estar aumentado de tamaño, los conductos presentan hiperplasia y proliferación adenomatosa del epitelio biliar. En pacientes con Opistorchis también se ha descrito colecistitis con presencia de cálculos y gusanos en la vesícula.16,18
Ascariasis Las larvas de Ascaris lumbricoides del tercer estadio que migran hacia los pulmones pueden causar una hepatitis larvaria. En la vía biliar el parásito adulto migra erráticamente desde el intestino a la vía biliar a través del esfínter de Oddi, esto causa obstrucción del árbol biliar con colangitis secundaria y en algunos casos abscesos. En exámenes imagenológicos, como la ecotomografía, colangiografía por RM y ERCP, hay defectos de llenado tubular en los conductos biliares y a veces en la vesícula biliar. En algunos casos durante la realización de una ERCP o en endoscopia tradicional es posible apreciar áscaris adultos colgando parcialmente de la papila de Vater (cuadro 67-2).18,21
Referencias 1. Abdel-Rahman El-Zayadi. Curse of Schistosomiasis on Egyptian Liver. World. J Gastroenterol, 2004;10:1079-1081. 2. Andrade Z. Schistosomal Hepatopathy, Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 2004;99:51-57. 3. Anil A, Pankaj P. Jaundice in Malaria. Gastroenterol Hepatol, 2005;20:1322-1332. 4. Atias A. Parasitosis del Hígado. Parasitología Médica, Ed. Mediterráneo, 1999:435-441 pp. 5. Bhalla A. Malarial Hepatopathy, J Posgrad Med, 2006; 52:315-320.
6. Bica I, Hamer D, Stadecker M. Hepatic Shistosomiasis, Infect Dis Clin North America, 2000;14:3583-3604. 7. Bittencourt A, Garcia A. Pathogenesis and Pathology of Hematogenous Infections of the Fetus and Newborn. Pediat Pathol & Mol Med, 2002;21:353-399. 8. Canese A, Domínguez R, Otto C et al. Huevos Infectivos de Toxocara en Arenas y Plazas de Asunción Paraguay, Rev Chil Pediatr, 2003;74:611-616. 9. de Madeiros F, Tavares-Neto J, D’Oliveira Jr. A et al. Alteraciones hepáticas en la Leishmaniasis Visceral
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10.
11. 12.
13.
14.
15. 16.
17.
18.
(Kala-azar) en niños: Revisión sistemática de la literatura. Acta Gastroenterol Latinoam, 2007;37:150-157. Diego Lorenzo A de, Bañares R, Catalina V et al. Leishmaniasis en paciente con cirrosis hepática. An. Med. Interna (Madrid), 2003;20:43-45. El Hag I, Homeida M, El Califa M et al. Visceral Leishmaniasis (Kala-Azar). J Clin Pathol, 1994;47:547-551. Gangneux J, Donaghi L, Marty P. Place du Foie dans la Leishmaniose Viscérale, Gastroenterol Clin Biol, 2006;30:1027-1032. Garcia H, Moro P, Schantz P. Zoonotic Helminth Infections of Human, Echinococcosis Cysticercosis, and Fascioliasis. Curr Opin Infect Dis, 2007:489 494. Huang D, White C. An Updated Review on Cryptosporidium and Giardia. Gastroenterol Clin North America, 2006;35:291-341. Hughes M, Petri W. Amebic Liver Abscess. Infectious Disease Clin North America, 2000;14:565 582. Kaewpitoon N, Kaewpitoon S, Pengsaa P et al. Opisthorchis viverrini: The Carcinogenic Human Liver Fluke. World J. Gastroenterol, 2008;14:666-674. Klenzak J, Mattia A, Valenti A, Goldberg J. Hepatic Capillariasis in Maine Presenting as a Hepatic Mass. Am. J Trop Med Hyg, 2006;72:651-653. Lim J, Kim S, Park Ch. Parasitic Diseases of the Biliary Tract. American Journal Roentgenol, 2007;188:15961603.
Parasitosis hepáticas
519
19. Mas-Coma S, Bargues M, Esteban J. Human Fasciolosis, In Dalton J. P: Ed. Fasciolosis. Wallingford, CAB international Publishing, 1999:411-434. 20. Mrusek S, Marx A, Kummerle D et al. Development of Granulomatous Common Variable Immunodeficiency Subsequent to Infection With Toxoplasma gondii. Clin exp immunology, 2004;137:578-83. 21. Perez F, Lopez T, Tomas E. Diagnostic and Therapeutic Approach to Cholestatic Liver Disease. Rev Esp Enferm Dig, 2004:96. 22. Raymond T. Other Infections Involving the Liver. Handbook of Liver Disease. L Friedman and E. Keeffe, Ed Churchill Livingstone, 1998:391-413. 23. Salles J, Luis A, Costa Salles M. Hepatic Amebiasis. The Brazilian Journal of Infections Diseases, 2003;7:96-110. 24. Sapunar J, Braghetto I, Diaz J. Fascioliasis hepática que simularon tumores hepáticos. Bol Chil Parasitol, 2001;3-4:59-65. 25. Sripa B, Kaewkes S, Sithithaworn P et al. Liver Fluke Induces Cholangiocarcinoma. Plos Medicine, 2007;4: 1148-1155. 26. Vuitton D, Bresson-Hadni S, Delabrousse E et al. Liver and Parasitic Diseases, Gastroenterol. Clin Biol, 2004;28:1122-1135.
Capítulo
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Parasitosis cutáneas*
Zuño Burstein
Conceptos generales
matozoonosis no parasitarias y de las agresiones o accidentes producidos por animales venenosos o ponzoñosos, como las mordeduras de arañas venenosas (Loxosceles, Latrodectus) y de víboras, que pueden producir incluso la muerte de sus víctimas. Sí se abordan, cuando es pertinente, las manifestaciones irritativas o sensibilizantes producidas por la picaduras de avispas, abejas, hormigas, alacranes, zancudos, mosquitos, pulgas, chinches, triatominos, entre otros; las reacciones de contacto, a veces muy severas, producidas por algunas orugas, con setas urticantes (erucismo), escamas de algunas mariposas (lepidopterismo), medusas, paederus, etc. Es preciso tomar en cuenta que sobre la piel pueden producirse, también, heridas por rayas y otros animales acuáticos que afectan a los veraneantes y trabajadores del mar. Todas estas últimas manifestaciones patológicas producidas por animales vertebrados e invertebrados conforman capítulos especializados de la dermatología clínica con el nombre de “dermatosis vacacionales”, “dermatosis ocupacionales”, “dermatosis acuíferas” o “alergia dermatológica”, que estudian, en el caso de esta última, las reacciones de sensibilidad producidas a menudo en personas alérgicas por picadura de mosquitos, zancudos y pulgas; así como las provocadas en individuos o grupos humanos por la infestación ocasional de garrapatas de roedores y chinches de aves, entre otros agentes causales y que son incluidos, sin mucha justificación, en capítulos de parasitología cutánea de algunos textos. Antes de pasar a la descripción nosográfica y terapéutica de las afecciones que corresponden a este capítulo, y para precisar terminologías, cabe hacer una breve puntualización de los conceptos clásicos relacionados con el tema. A los parásitos que pertenecen al reino animal se les denomina zooparásitos y a los del reino vegetal fitoparásitos. Los parásitos pueden localizarse en el interior o en el exterior de sus hospederos, denominándose los primeros endoparásitos y los segundos ectoparásitos. Cuando el ectoparasitismo se produce
La piel es el órgano de mayor volumen y extensión que tiene el cuerpo humano y su compleja estructura funcional está destinada no sólo a fungir como barrera física y de intercambio con el medio ambiental sino que, y fundamentalmente, desempeña importantes funciones mediante complejos mecanismos inmunorreactores, termorreguladores, fotoprotectores, entre otros, en la defensa de todos los órganos internos que alberga, con quienes tiene una permanente y equilibrada interrelación, que permite el mantenimiento de la salud biológica, reflejando las condiciones del medio interno, en sus expresiones somáticas y mentales y transmitiéndoles, a su vez, las ocurrencias que en ella suceden. Una enorme cantidad de seres vivos de estructura más o menos compleja son capaces de permanecer temporal o permanentemente en la piel humana, viviendo a expensas de ella, es decir, en condición parasitaria, constituyendo para su estudio un extenso capítulo de la Biología y particularmente de la Medicina, que podría denominarse Parasitología dermatológica; estos parásitos producen, por su presencia, manifestaciones clínicas con síntomas y signos de menor o mayor significación patológica y que se designan de manera genérica con el nombre de dermatosis parasitarias o parasitosis cutáneas, y son justo el motivo de la presente revisión. Los agentes etiológicos parasitarios cutáneos que comprometen la piel pertenecen a un numeroso grupo biológico de parásitos, tanto del reino vegetal, como los hongos que producen las micosis superficiales y profundas, y que son materia de un importante capítulo de la Medicina, que es la micología médica; como del reino animal, produciendo dermatozoonosis parasitarias, algunas de las cuales, por ser las más paradigmáticas y frecuentes, son el tema de este capítulo, que se refiere específicamente a las dermatosis parasitarias producidas por animales. No corresponde a este capítulo ocuparse de las der-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 68
durante el corto tiempo que necesitan los parásitos para extraer sangre (hematófagos), se constituyen en parásitos temporarios y cuando pasan la totalidad de su existencia en la superficie de la piel, en sus anexos, debajo de ella o prendidos en sus pelos, se constituyen en parásitos estacionarios o permanentes. Entre estas dos modalidades extremas existen todos los grados intermedios. Por otro lado, los endoparásitos pueden, también, ser permanentes y los ectoparásitos pueden ser periódicos. Hay endoparásitos permanentes que hacen su vida parasitaria durante toda su existencia y todo su ciclo evolutivo en el interior de su hospedero definitivo, sin algún estadio libre en la Naturaleza, en tanto que otro grupo puede tener parte de su ciclo de vida libre en la Naturaleza o en un hospedero intermediario. De forma corriente e indiscriminada, las afecciones resultantes de la acción de agentes animales reciben el nombre de parasitosis. Esta denominación tan amplia no tiene justificación,4 ya que deben ser considerados parasitarios los disturbios producidos por parásitos propiamente dichos, es decir, animales que en su estadio larvario o adulto se nutren del hospedero de modo temporario o permanente. Cuando una lesión es ejercida de manera ocasional por un animal que no se nutre de la piel, la dermatosis no puede ser clasificada como parasitaria ni su agente como parásito. En cambio, la denominación de zoodermatosis (o dermatozoonosis)1 tiene un sentido amplio y designa a cualquier alteración de la piel causada por acción lesiva, ocasional o permanente, de vermes, insectos, protozoarios, celenterados, en cualquier fase de su ciclo evolutivo, sean parásitos o no, y por otros seres vivos del reino animal. Dicho tema sería motivo de ocupar un voluminoso texto con capítulos dedicados a: 1) zoodermatosis, causadas por parásitos exclusivos del humano, como la escabiosis humana, pediculosis, oxiuriasis, anquilostomiasis, filariasis, dracunculiasis, loasis, oncocercosis, etc.; 2) zoodermatosis causadas por parásitos no exclusivos del hombre, como las garrapatas, triatominos, piojos de gallinas, piojos de cereales, pulgas; la sarna animal, la dermatitis lineal serpiginosa (“larva migrante”), la miasis furunculoide y cavitaria, la dermatitis por cercarias de los bañistas, las dermatitis producidas por paederus, etc., y 3) zoodermatosis no parasitarias, producidas por arañas, escorpiones, ciempiés, abejas, avispas, orugas, celenterados, cantáridas, etcétera. La parasitología dermatológica, desde el punto de vista etiológico, comprende las dermatosis causadas por parásitos que pertenecen a tres grandes grupos: 1) a los protozoarios (amebas, leishmanias, tripanosomas, etc.); 2) a los helmintos (nematelmintos, platelmintos [cercarias]), y 3) a los artrópodos, a los que pertenecen los arácnidos (ácaros: sarcoptes) y los insectos (piojos, pulgas y moscas). Este capítulo aborda con un enfoque clínico, etiológico, de conducción terapéutica y de las medidas de control, las parasitosis cutáneas que, por ser paradigmáticas de cada grupo y por su frecuencia e importancia médica son indispensables de destacar. No se consideran las parasitosis producidas por protozoarios.
Parasitosis cutáneas
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Es así que, del grupo de dermatosis parasitarias producidas por ectoparásitos animales exclusivos del humano, se consideran las pediculosis humanas con sus tres expresiones clínicas: capitis, corporis y pubis. La sarna humana (acarosis, escabiosis), con sus manifestaciones clínicas en adulto, niño, la acarosis nodular y la sarna noruega (costrosa) y la puliciasis, cuyo agente causal es la pulga humana: Pulex irritans. Del grupo de dermatosis parasitarias producidas por parásitos animales con localización accidental cutánea (particularmente insectos), se abordan la tunguiasis y las miasis. Del grupo de dermatosis parasitarias accidentales producidas por animales con localización cutánea (especialmente helmintos), se consideran la larva migrante y la paniculitis nodular migratoria eosinofílica (gnatostomiasis).
Pediculosis-ptiriasis (CIE-9 132; CIE-10 B 85 OPS/OMS)* Etimología, del latín pediculus, piojo.13,14
Definición Las pediculosis son las dermatosis parasitarias producidas por ectoparásitos permanentes (estacionarios), exclusivos del hombre, insectos chupadores, hematófagos, que pertenecen al orden Anoplura y familia Pediculidae. Dos especies de esta familia son ectoparásitos obligados del ser humano: Pediculus humanus y Phthirus pubis. Existen dos variedades de Pediculus humanus que infestan al humano, con localizaciones especiales que son de selectiva elección, constituyendo dos subespecies: Pediculus humanus var. capitis y Pediculus humanus var. corporis o vestimenta. A todos ellos se les denomina piojos y depositan sus huevos en la base del tallo piloso del hospedero humano o en los ribetes de su ropa, de acuerdo con el caso, produciendo una dermatosis pruriginosa, con excoriaciones que pueden infectarse secundariamente y jugar un rol como vectores de enfermedades, como en el caso de P. corporis. Estas dermatosis son de distribución universal y se presentan millones de casos. Se transmiten de una persona a otra o de manera indirecta por la ropa de cama, cepillos, ropa, de acuerdo con cada variedad clínica. Las infestaciones por piojos han sido relatadas en el antiguo Egipto y se han encontrado liendres (huevos de piojos) en momias halladas en el desierto de Judea, con una antigüedad estimada de 8 300 a 9 000 años, así como en cadáveres sepultados bajo la lava del Vesubio y en momias precolombinas. Los piojos que afectan al humano son insectos sin alas, chupadores, con boca perforadora y succionadora, se alimentan directamente de los capilares del hospedero; el piojo clava los dientes en la epidermis e introduce los estiletes del aparato perforador en la piel, deposita unas gotas de saliva y por medio *Código asignado por la Clasificación Internacional de Enfermedades, OMS, 9a rev. (CIE-9) y 10a rev. (CIE-10).
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PARTE III
Parasitología topográfica
de una bomba faríngea absorbe la sangre. Por sus características clínicas y etiológicas se reconocen las siguientes variedades de pediculosis humanas.
Pediculosis capitis La pediculosis de la cabeza es el parasitismo del cuero cabelludo por el piojo de la cabeza: Pediculus humanus var. capitis, que infesta de elección el cabello y puede extenderse a las cejas y pestañas.
Biología La subespecie de Pediculus humanus var. capitis en su edad adulta tiene un tamaño de 1 a 2 mm; el macho es más pequeño que la hembra; su cuerpo es aplanado en sentido dorsoventral; de color grisáceo translúcido o rojo cuando está lleno de sangre y posee tres pares de patas que terminan en garras potentes que le sirven para prenderse en el pelo; tiene una gran movilidad y se desplaza agarrándose del pelo, cerca del cuero cabelludo, siendo capaz de moverse hasta 23 cm/día. Se alimenta de sangre del cuero cabelludo cada 4 a 6 horas y vive alrededor de 30 días. Las hembras depositan sus huevos (liendres) a 1 o 2 mm del cuero cabelludo, llegan a poner de 50 a 150 huevos a lo largo de su vida. Las liendres viables son de aspecto opalescente o amarillo cremoso, ovoides y operculadas; tienen 0.5 mm de tamaño y quedan fuertemente adheridas al pelo gracias a una sustancia quitinosa que rodea al huevo y al pelo (figura 68-1c); los huevos hacen eclosión a los 6 a 10 días después de la puesta; las ninfas o larvas son como los adultos, aunque de menor tamaño (figura 68-1b) y al segundo o cuarto día de nacidas comienzan a alimentarse y a mudar; después de 2 a 3 mudas y unos 10 días después se convierten en adultos. Las cáscaras de los huevos vacíos quedan fuertemente adheridas al tallo piloso después de la eclosión, presentando un color blanco nacarado. Cuando la infestación es reciente las liendres están próximas al cuero cabelludo; en una infestación de larga evolución las cáscaras vacías de las liendres pueden aparecer a lo largo del pelo y su distancia del cuero cabelludo (considerando que el pelo crece 0.5 mm diarios) puede revelar la antigüedad de la infestación. Los piojos de la cabeza no pueden vivir más de 48 a 72 horas fuera del hospedero sin alimentarse y no transmiten enfermedades infecciosas;28 parasitan más niñas que niños, entre los 3 a 11 años; pero afectan a todas las edades y razas; es más frecuente en meses cálidos en niños de edad escolar y en sus madres. La transmisión se realiza por compartir sombreros, gorros, cepillos de pelo, peines y por contacto de cabeza a cabeza; no se transmite en piscinas.9 Se presentan epidemias en los colegios y es la pediculosis más frecuente en el mundo.
Manifestaciones clínicas La localización de esta infestación parasitaria, predominante del cuero cabelludo, ocurre en las partes laterales, retroauricu-
lares y occipitales de la cabeza; su sintomatología está dada por prurito en las partes afectadas, que provoca el rascado con erosiones e infección secundaria por gérmenes piógenos, estafilococos o estreptococos, determinando reacciones ganglionares regionales retroauriculares y cervicales. La localización excepcional en cejas y pestañas provoca, asimismo, prurito en las zonas parasitadas. Al examen clínico pueden apreciarse las lesiones provocadas por el piojo en el cuero cabelludo (figura 68-1a), siendo particularmente visibles en la piel de la nuca, en un inicio bajo la forma de pequeñas petequias o de lesiones maculopapulosas, urticarianas, pruriginosas que, de acuerdo con la reactividad inmunoalérgica del paciente, pueden permanecer estacionarias por tolerancia inmunológica o provocar, como manifestación de hipersensibilidad adquirida, lesiones inflamatorias eccematosas, exudativas, intensamente pruriginosas, que se complican por efecto del rascado con erosiones e infecciones piógenas secundarias, produciéndose porofoliculitis o foliculitis profunda, acompañada de dolor y adenopatía retroauricular y cervical. Si la sensibilización al parásito es alta pueden presentarse manifestaciones alérgicas a distancia (“ides”) con el aspecto de urticaria papular y, en los casos severos, por la eccematización e infección del cuero cabelludo, dar lugar a una masa purulenta confluente que cubre gran parte del cuero cabelludo, con manifestaciones generales toxiinfecciosas.
Diagnóstico El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos confirmados por la visualización de los piojos o las liendres que, cuando están a menos de 4 mm del cuero cabelludo, delatan parasitación activa. Las liendres vivas presentan una fluorescencia perlada a la luz de Wood, las muertas o cáscaras vacías no presentan fluorescencia. Los piojos adultos son visibles a simple vista, con ayuda de una lupa o con el examen microscópico del tallo piloso portador de liendres o piojos.
Diagnóstico diferencial Es preciso establecerlo con afecciones o alteraciones que pueden conducir, por su apariencia, a error en el diagnóstico etiológico, como la presencia de las denominadas “cuentas blancas del pelo”, que son restos de la vaina interna del bulbo piloso; también debe descartarse la presencia de lacas, geles para el pelo, escamas epidérmicas (caspa presente en las dermatitis seborreicas del cuero cabelludo) y la presencia de ciertas tricomicosis (como la “piedra blanca” y la “piedra negra”).
Tratamiento Para el tratamiento de la pediculosis del cuero cabelludo existen recursos medicamentosos de aplicación tópica con insecticidas pediculicidas y tratamiento sistémico que reemplazan el milenario procedimiento popular de eliminación mecánica de los piojos y liendres por procedimientos manuales. El insecticida ideal es el que presenta actividad letal en el menor tiempo posible sobre las formas adultas y huevos (lien-
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dres) del parásito, sin producir reacción irritativa, sensibilización alérgica o tener efectos sistémicos de carácter tóxico o de otro orden sobre el paciente. Entre los insecticidas pediculicidas de uso tópico se mencionan en la actualidad —entre los más efectivos y seguros— los piretroides sintéticos, las permetrinas, el malatión y la ivermectina (loción al 0.8% en champú), cuyo uso está cada vez más difundido. Las presentaciones en lociones son, probablemente, más efectivas que las formas de cremas, espumas o geles, aunque pueden ser más irritantes. Permetrina. Es el primer piretroide sintético de segunda generación formulado para uso humano. Es activo sobre un amplio rango de parásitos, incluyendo los piojos (pediculicida), ácaros (escabicida), garrapatas, pulgas y otros artrópodos, pues ejerce una acción neurotóxica sobre ellos. En la pediculosis del cuero cabelludo se emplea en loción al 2%, dejando actuar sobre el cuero cabelludo por 10 minutos, el cabello se lava y el procedimiento se puede repetir a los siete días, ya que no es totalmente ovicida, a pesar de tener acción residual que perdura durante 14 días. Después de la aplicación tópica se absorbe menos del 2% de la cantidad aplicada; esto se excreta en la leche materna y es eliminado por la orina en la forma de metabolito inactivo. La pomada de permetrina al 5% se emplea como tratamiento de la pediculosis palpebral.21 A pesar de no haberse demostrado aún acción tóxica en el ser humano, produciendo sólo ocasionalmente, reacciones adversas caracterizadas por ardor, prurito pasajero, eritema, adormecimiento, hormigueos o erupciones, debe usarse con precaución en gestantes, suspender la lactancia durante la aplicación y su seguridad en niños menores de dos meses no ha sido establecida. La permetrina tiene una mayor actividad insecticida, un efecto residual más prolongado que otros piretroides, tiene baja toxicidad y no se degrada en contacto con el agua, además, posee efecto repelente y es bastante activa contra las liendres. El uso simultáneo de trimetoprim-sulfametoxazol oral potencia su actividad insecticida. Piretrina. Es un extracto de la flor del piretro, que pertenece a la familia de los crisantemos. Los piretroides son derivados sintéticos de la piretrina natural y todos ellos son insecticidas de contacto, que actúan sobre el sistema nervioso del parásito, produciendo su muerte. Se emplean como insecticidas domésticos por su baja toxicidad, pero tienen poco efecto sobre las liendres. Existen preparados en forma de lociones, champúes y geles; para su uso en cuero cabelludo se deja actuar por 10 minutos y entonces se lava. Son importantes alergenos, aunque se han descrito casos de dermatitis de contacto y alergias respiratorias. No son recomendables en el tratamiento de la pediculosis palpebral debido a su toxicidad ocular.21 Malatión. Es un insecticida organofosforado, anticolinesterasa irreversible, similar al paratión; actúa inhibiendo la función acetilcolinesterasa, enzima que bloquea la acción de la acetilcolina de las terminaciones nerviosas colinérgicas centrales y peri-
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féricas, con acción letal sobre el piojo adulto y es el ovicida más potente. Se emplea en loción al 0.5% en alcohol isopropílico al 78%, impregnando el cabello y zonas afectadas, dejando actuar durante 8 a 12 horas, con lavado posterior, en una sola aplicación. Se ha utilizado en casos de pediculosis palpebral bajo la forma de champú acuoso al 1%, aplicado cuidadosamente sobre el margen palpebral con algodón, dejando actuar cinco minutos y repitiendo la aplicación 10 días después.21 Aunque se absorbe un 10% a través de la piel, es poco probable la aparición de toxicidad neurológica en humanos; es uno de los insecticidas más eficaces, aunque se ha demostrado que los piojos adquieren resistencia. No debe utilizarse en niños menores. De este mismo grupo de agentes anticolinesterasa y de acción reversible, se usa en forma selectiva en la pediculosis palpebral la fisostigmina en pomada al 0.25%.21 Lindano. Es el hexacloruro de gammabenceno, insecticida organoclorado, eficaz como pediculicida y ovicida. Actúa sobre el sistema nervioso central y periférico del piojo, provocándole parálisis y muerte. Se emplea en loción o champú al 1%, se le deja actuar durante 5 a 10 minutos y transcurrido ese tiempo se debe enjuagar bien; una sola aplicación suele ser suficiente aunque es aconsejable repetir a los siete días. Se han descrito casos de neurotoxicidad en niños, con crisis epilépticas, vértigos, irritabilidad, estupor y coma, arritmias y anemia aplásica. No debe utilizarse en niños menores de dos años, mujeres gestantes y lactantes. En la actualidad, el lindano es poco utilizado como pediculicida por la resistencia de los piojos adquirida a este producto, además de su toxicidad. Otros pediculicidas tópicos. Puede emplearse, también, por su acción pediculicida, champúes o lociones a base de benzoato de bencilo al 20%; pomadas de azufre; el crotamitón y otros escabicidas. La crioterapia, por la acción letal rápida que tiene el frío sobre el piojo, es otra opción terapéutica, aunque no es un tratamiento de primera elección. También se ha utilizado ivermectina al 0.8% en loción o champú, aunque este producto es de uso particularmente útil como terapia sistémica por vía oral. La ivermectina tópica ha sido usada por pocos autores, pero hay experiencia de curación de pediculosis capitis en niños usando dos dosis con intervalos de dos semanas, utilizando champú en unos casos y loción en otros, ambos al 0.8%, en dosis de 400 mg/kg, aplicado en el cuero cabelludo y dejando actuar 10 minutos en unos casos y en otros hasta dos horas, con curación total en ambos casos; no se presentaron recidivas ni efectos colaterales, concluyendo los autores de este trabajo que la ivermectina tópica a dosis de 400 mg/kg es tan efectiva como la ivermectina oral a dosis de 200 mg/kg.18 Para la pediculosis de las pestañas, además de los recursos terapéuticos ya mencionados y cuando no se puede utilizar y no hay opción del empleo sistémico de la ivermectina, es factible aplicar vaselina, 3 a 4 veces al día, en los párpados, por 8 a 10 días, eliminándose las liendres por medios mecánicos.21
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PARTE III
Parasitología topográfica
Tratamiento sistémico Ivermectina. El tratamiento sistémico de actualidad y de elección para la pediculosis es la ivermectina, antiparasitario de amplio espectro, aislado en el Japón en 1975, del actinomiceto Streptomyces avermectilis, demostrando, desde 1977, un gran poder insecticida y vermicida en animales. Desde 1981 se aprobó su uso humano y en 1988 fue indicado como el fármaco de elección por el Programa de Control de la Oncocercosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA), de EUA, tras lo cual se ha usado y legalizado su uso en muchas partes del mundo como fármaco de elección en la mayoría de infestaciones cutáneas. Su uso en niños por encima de un año de edad y en adultos en forma oral a dosis de 200 mg/kg, como su aplicación tópica en dosis de 400 mg/kg constituye una terapia eficaz, segura, barata, de fácil administración y con mínimos efectos secundarios.18 Es útil en ectoparasitosis, en pediculosis (capitis, corporis y pubis), escabiosis, miasis, larva migrante cutánea, demodicidiosis, tungiasis, gnatostomiasis, cisticercosis, etcétera. La ivermectina actúa por bloqueo químico en las transmisiones sinápticas que utilizan glutamato o GABA como neurotransmisor.3,15-17 Su toxicidad es selectiva para insectos y vermes, ya que en humanos no existen transmisiones sinápticas que utilicen estos mediadores. Por vía oral, la ivermectina se usa para la pediculosis capitis y otros usos a razón de una sola dosis de 200 mg/kg de peso, repetida siete días después. Es sólo efectiva para eliminar a adultos y ninfas de los piojos, que son los que se alimentan de sangre, no teniendo acción ovicida. La vida media de la ivermectina oral es de 16 horas, debe emplearse con cuidado en niños de menos de 15 kg de peso y en gestantes, lactantes y ancianos. La presentación comercial de la ivermectina, con los nombres originales de “Mectisan” y “Stromectol” y otras presentaciones genéricas que vienen en tabletas, tienen 6 mg por tableta; entonces, para conseguir tomar la dosis única de 200 mg/kg, que equivale a 0.2 mg/kg, es necesario administrar 1 tableta (6 mg) por cada 30 kg de peso corporal. Existen en el mercado otras presentaciones en gotas contenidas en goteros que están calibrados para administrar por cada gota 200 mg (cada 100 ml contienen 0.6 g de ivermectina, lo que equivale a que 1 ml contiene 6 mg de ivermectina); el gotero está calibrado para proveer 30 gotas por cada mililitro. En este caso, es necesario administrar al paciente una gota por cada kilogramo de peso corporal en una sola toma. Debe tomarse la medicación con el estómago vacío, dos horas antes o después de una comida y con una buena porción de agua. Como reacciones secundarias adversas se refieren molestias poco significativas transitorias, como irritación ocular, somnolencia, eosinofilia transitoria y alteraciones temporales de las ezimas hepáticas. Se han evaluado los efectos de la ivermectina coadministrada con diferentes fármacos empleados en el control de helmintos y se ha encontrado que la combinación de ivermectina y doxiciclina es altamente efectiva en pacientes infectados con oncocercosis. La ingesta de alcohol simultáneamente con el tratamiento con
ivermectina no es recomendable ni la coadministración de este fármaco con jugo de naranja. A la ivermectina, catalogada como un antibiótico antihelmíntico, con una vida útil de 16 a 35 horas, se le ha señalado que tiene interacciones importantes y potencialmente peligrosas con los siguientes fármacos: alprazolam, barbitúricos, benzodiazepinas, diazepam, midazolam y ácido valproico.20
Medidas generales postratamiento Después del tratamiento las liendres muertas pueden eliminarse mediante un peine estrecho (liendrera); antes debe aplicarse directamente y dejar sobre el cabello una toalla con solución de vinagre al 50%. Los peines, cepillos y otros objetos personales que contacten con el pelo deben desinfectarse, dejándolos en remojo en una solución desinfectante. Se debe lavar la ropa de cama y prendas de cabeza, secándolas con el ciclo caliente de la secadora; los peines y cepillos deben empaparse en alcohol o lisol al 2% durante una hora; además de buscar liendres y piojos en los contactos. Si hay infección secundaria debe tratarse con antibiótico antibacteriano y aliviar y curar las manifestaciones de hipersensibilidad con antibióticos y corticoides sistémicos o locales.
Medidas de control10 La educación sanitaria es una medida preventiva. Lavar la ropa de vestir y de cama con agua caliente a 55°C durante 20 minutos o secar en máquina a ciclo caliente. Evitar contactos parasitados e inspeccionar durante los siguientes días a los niños y adultos que hayan estado en contacto con el paciente. También es recomendable aislar por 24 horas al paciente después del tratamiento. Medidas sanitarias de otra naturaleza no son aplicables.
Pediculosis del cuerpo Es el parasitismo de la piel humana por el piojo del cuerpo que se encuentra en los pliegues y costuras de la ropa interior, excepto en el momento en que se alimenta en la piel del hospedero cubierta con la ropa infestada. Su presencia es una expresión del quebrantamiento social que se presenta en una situación de guerra, confinamiento en campos de concentración, mendicidad y hacinamiento humano que determinan condiciones higiénicas precarias. Se expresa por lesiones cutáneas crónicas mortificantes en el portador.19
Biología Pediculus humanus var. vestimenta o corporis es más grande que el de la cabeza, de color blanco sucio, teniendo entre 3 a 4 mm; por lo demás, son indistinguibles morfológicamente, el macho es más pequeño que la hembra y chupa menos sangre. Las infestaciones son comunes en personas que viven en condiciones de pobreza extrema y suciedad, sobre todo pordioseros y men-
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digos indigentes vagabundos que no se cambian de ropa. Puede transmitir, actuando como vector, numerosas enfermedades, como el tifus exantemático, la fiebre de las trincheras, producida por Bartonella quintana, la fiebre recurrente, entre otras. La hembra es muy prolífica y llega a poner centenares de huevos durante sus 30 días de vida; pueden sobrevivir sin chupar sangre hasta tres días.
Cuadro clínico Los piojos que se encuentran en las costuras y pliegues de la ropa se agarran a los pelos del cuerpo para alimentarse. La temperatura óptima para ellos es de 30°C, a diferencia de los de la cabeza, que es de 25°C. Cada picadura del piojo produce una pápula urticariana muy pruriginosa, que provoca el rascado con formación de excoriaciones cutáneas en forma de largas estrías en zonas de piel características: la región torácica posterior interescapular, cara posterior de las axilas, piel del abdomen, pelvis y muslos. La cara, antebrazos, manos y pies no son afectados. El prurito, predominantemente nocturno, se atenúa con el tiempo, pero las lesiones de rascado persisten, produciéndose espesamiento y liquenificación de la piel, con melanoderma secundario, dando el aspecto característico de la “enfermedad de los vagabundos”; la pigmentación típica adquirida es atribuida a la acción de una sustancia tóxica secretada por el piojo. La pediculosis del cuerpo no es tan frecuente como las otras pediculosis y requiere de las condiciones ya referidas y por lo general no afecta a los niños.
Diagnóstico Se establece por las características clínicas y el hallazgo de piojos y liendres que, en ocasiones, están presentes en una cantidad asombrosa en las costuras, pliegues y tramas de la ropa de los portadores de esta infestación parasitaria. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la dermatitis atópica, dermatitis de contacto, sarna humana, picaduras de pulgas, reacciones adversas medicamentosas y otras condiciones, aunque no es inusual que varias de estas condiciones se asocien. A menudo las lesiones se infectan con agentes bacterianos piógenos, causando piodermitis superficiales y profundas e impetiginización.
Tratamiento El tratamiento debe estar orientado, además de hacia las medidas sintomáticas indicadas al paciente, a lograr la desparasitación de las ropas de vestir y de cama, que deben descartarse o tratarse con ciclos de agua caliente en una lavadora automática o la utilización de pediculicidas de acción residual.
Medidas de control10 El aislamiento de los contactos por 24 horas después de aplicar un insecticida eficaz está indicado en caso de piojos corporales. En casos de epidemia de tifus se recomienda el tratamiento en masa, utilizando insecticidas que sean eficaces, de acuerdo con datos obtenidos por una vigilancia epidemiológica cuidadosa
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de las cepas prevalentes de piojos. El personal sanitario debe protegerse usando ropa de material sintético, de preferencia ajustada alrededor de las muñecas, tobillos y cuello y rociándola con repelentes. Los insecticidas en polvo recomendados por la OMS incluyen el malatión al 1%, permetrina al 0.5%, tenefos al 2%, yodofenfos al 5%, propoxur al 1% y carbarilo al 5%. El DDT al 10% fue utilizado en el pasado, pero su peligrosa capacidad de contaminante ambiental lo ha descartado como opción viable y, al igual que el lindano al 1%, han generado resistencia del parásito. La aplicación masiva en caso de campañas sanitarias se hace en comunidades campesinas, en forma individual, con rociado de estos pediculicidas por medio de aplicadores electromecánicos, manuales o envases de 2 onzas, con casquetes rociadores.
Pediculosis del pubis (ladillas) Es la parasitación de zonas pilosas, sobre todo de la zona púbica y perineal, pero que se puede extender a otras zonas pilosas de piel de abdomen (figura 68-2a y b), tórax, axilas y pestañas, producida por Phthirus pubis en individuos, por lo general al inicio de sus prácticas sexuales (adolescentes), por lo que se considera dentro de las infecciones de transmisión sexual (ITS), aunque puede afectar en cualquier época de la vida por otros mecanismos de contagio. Dicha ectoparasitosis se reconoce clínicamente por prurito leve o mortificante, con excoriaciones y pigmentación de la zona afectada; es de distribución universal y no tiene predilección por sexo ni raza. Es hasta cierto punto frecuente, muy contagiosa por contactos íntimos y en ocasiones se adquiere por ropas infestadas; es de pronóstico benigno y no cura de forma espontánea.
Biología Phthirus pubis, ladilla o piojo del pubis, es más pequeño que los otros piojos, mide entre 0.8 a 1.2 mm; tiene otra forma y es cuadrado en forma de escudo, sus patas posteriores están provistas de potentes garras que le permiten afianzarse en los vellos pubianos (figura 68-2c y d). Su ciclo vital es de 14 días; las hembras ponen 25 huevos en su vida; este parásito representa una transición al endoparasitismo ya que es muy sedentario,4,28 permanece con su trompa chupadora largo tiempo dentro de la piel, casi no se moviliza, no vive más de 24 horas fuera del hospedero que le provee de alimento y carece de capacidad de ser vector de enfermedades infectocontagiosas.
Cuadro clínico La picadura de las ladillas provoca un intenso prurito, intermitente, más intenso en las noches, con formación de pápulas y lesiones excoriadas por el rascado. Suele observarse en las zonas afectadas manchas azuladas, denominadas “roséola cerúlea”, de 1 cm de diámetro, producidas por la acción tóxica de la saliva del parásito.
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PARTE III
Parasitología topográfica
Diagnóstico Se establece por la anamnesis con la detención de posibilidad de contactos sexuales de riesgo; manifestaciones clínicas con prurito característico, huellas de sangre en la ropa interior, lesiones excoriadas en regiones pelvicoperineales y hallazgo del parásito o sus liendres en el examen microscópico. Es preciso que el médico busque lesiones extragenitales en piel del abdomen, tórax y párpados, además de descartar otras infecciones de transmisión sexual (ITS).
Tratamiento Es necesario tratar al paciente y a sus parejas sexuales; descartar otras ITS; rasurar la zona afectada y utilizar los recursos terapéuticos con pediculicidas en la forma y dosis recomendadas en párrafos anteriores (pediculosis del cuero cabelludo).
Escabiosis (sarna, acarosis) (CIE-9 I33. 0 /CIE-10 B86)* La palabra sarna proviene de scabere, “rascar”.13,14 La escabiosis, sarna humana, acarosis o “prurito de los siete años” es una dermatosis parasitaria producida por un ácaro que se comporta como ectoparásito permanente (estacionario) obligatorio exclusivo del humano: Sarcoptes scabiei var. hominis. La sarna es la más frecuente de todas las dermatosis; es de distribución universal, no respeta edad, sexo ni clase social, aunque la promiscuidad la favorece. Crea difícil y lentamente inmunidad, por eso se considera que no cura de modo espontáneo, pero produce de manera rápida y prolongada manifestaciones de hipersensibilidad, que se expresan en la clínica por intenso prurito, predominantemente nocturno, y por eccematización de las zonas afectadas. El contagio se produce por lo general en la cama y de noche, porque el parásito es de hábitos nocturnos y se activa con el calor; las relaciones sexuales lo favorecen, por lo que se ha denominado a esta parasitosis como “la más venérea de todas las dermatosis”. Sin embargo, el contagio se puede producir por contacto con sábanas o ropas de pacientes con alta parasitosis, de modo que llega a afectar de modo indirecto a niños, ancianos y personal sanitario. Presenta diferentes formas clínicas, siendo en niños más frecuente la forma nodular y en inmunosuprimidos la sarna noruega (muy contagiosa). Los factores sociosanitarios, climáticos, genéticos, inmunológicos, tratamiento con corticoides o inmunosupresores, la relación con antígenos de histocompatibilidad (HLA) y deficiencias dietéticas están implicados en la predisposición y en la gravedad del cuadro clínico de esta parasitosis. La sarna representa un importante problema de Salud Pública; se ha estimado que cada año aparecen 300 millones de * Código asignado por la Clasificación Internacional de Enfermedades, OMS, 9a rev. (CIE-9) y 10a rev. (CIE-10).
casos en el mundo. En el pasado aparecían epidemias en ciclos de 15 años, pero la última epidemia iniciada en la década de 1960 se prolonga hasta la actualidad. 29 En algunas zonas de América Central y del Sur la prevalencia se aproxima al 100%. En los países en los que es frecuente la infección por el virus de la leucemia/linfoma de células T (HTLV-1) la sarna costrosa (sarna noruega), variante grave de sarna, constituye un marcador de esta infección. La infección secundaria que se agrega con frecuencia por el rascado y deficientes condiciones higiénicas determina, sobre todo en niños piodermitis, impetiginización de las lesiones por Staphylococcus y Streptococcus, con riesgo de provocar, por respuestas inmunoalérgicas indeseables, fiebre reumática, glomerulonefritis y lesiones cardiacas valvulares irreversibles.
Biología Sarcoptes scabiei var. hominis es un artrópodo de la clase de los arácnidos, orden de los ácaros, familia sarcoptidae, de pequeño tamaño; la hembra mide de 0.3 a 0.4 mm y el macho es algo menor, 0.2 mm. La hembra duplica el volumen del macho cuando está fecundada, esto debido al enorme desarrollo de sus ovarios, y es de forma ovoide aplanada dorsoventralmente; tiene cuatro pares de patas, las delanteras provistas de ventosas y las posteriores de sedas o espinas que, junto con las asperezas del dorso de su cuerpo, le impiden retroceder dentro de galerías que labra en la epidermis, de modo que muere en ella después del desove. La hembra vive un promedio de 30 días y pone huevos con una frecuencia de 2 a 3 por día. El macho, más pequeño, posee ventosas en el primer y último par de patas y vive sólo sobre la piel; muere después de la cópula. El parásito depende del hospedero para vivir y fuera de la piel sobrevive sólo dos o tres días. La hembra, una vez fecundada, se introduce bajo la capa córnea de la piel, cavando un túnel (galería o surco acarino), a un ritmo de 2 a 3 mm diarios, durante la noche, depositando a medida que avanza sus excrementos y huevos. Los huevos eclosionan en 3 o 4 días y las larvas, que poseen tres pares de patas, salen a la superficie, refugiándose en los folículos pilosos, donde completan su desarrollo; el estadio de ninfa dura de 4 a 6 días. Las hembras tienen un segundo estadio de ninfas, en cambio los machos pasan directamente al estado adulto, ya con cuatro pares de patas; su ciclo evolutivo, hasta alcanzar el estadio adulto, oscila entre 10 a 14 días.
Cuadro clínico El rasgo sintomatológico característico de la sarna humana es el prurito nocturno, intenso, difuso, que interfiere o impide el sueño; respeta, por lo general, la cabeza y el cuello; con frecuencia se presenta en otros miembros de la familia o contactos personales. El inicio del prurito varía de acuerdo con la respuesta inmunoalérgica individual frente al ácaro, aparece habitualmente al mes en casos de primoinfección y a las 24 horas en reinfectados. La lesión elemental dermatológica de la sarna es el “surco acarino (galería)”, que se hace visible tiñendo la piel
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en el dorso del tronco (espalda) es frecuente; 3) la sarna nodular se presenta con más frecuencia en pene, escroto, axilas, cintura, región glútea y aréola mamaria (figura 68-4) y 4) lesiones costrosas (sarna noruega) cuando existen factores predisponentes para su presentación: pacientes con HIV, infecciones por HTLV-1, síndrome de Down, receptores de trasplantes de órganos, ancianos, tratamientos prolongados con corticoides sistémicos.
Diagnóstico Debe pensarse en sarna y considerarse como elementos patognomónicos cuando se presentan las lesiones características descritas en el cuadro clínico. El diagnóstico etiológico, con hallazgo del ácaro, es difícil en personas con buenos hábitos de higiene; en estos casos se justifica el tratamiento de prueba. Figura 68-3. c) Acarosis genital masculina. Lesión típica (“chancro acarino de Fournier”).
con tinta china o de escritorio. Los surcos tienen dos o más milímetros de largo, con un extremo más ancho (orificio de entrada) y al otro extremo es elevado o vesiculoso, llamado el sillón acarino o eminencia acarina de Bazin o vesícula perlada.19 A la dermatoscopia se puede apreciar un minúsculo elemento blanquecino que es el parásito y a lo largo de la galería algunos puntos negros que corresponden a las heces, huevos y larvas. Los ácaros tienen predilección por hacer sus galerías en la zona de epidermis gruesa, lo que determina la localización de las lesiones de la sarna, que es preferentemente en la piel interdigital de las manos, cara anterior de las muñecas, codos, cara anterior y posterior de las axilas, zona periumbilical y pliegues infraglúteos. La localización, con presentación de lesiones nodulares muy pruriginosas, en la aréola mamaria de la mujer, en el glande (chancro acarósico de Fournier), prepucio y escroto en los hombres y en las plantas (pies) en los lactantes son expresiones clínicas patognomónicas (figura 68-3a y b) que, con la presencia de sintomatología similar en contactos y prurito predominantemente nocturno permite, con estas tres características, el diagnóstico de sarna (acarosis, escabiosis), aun sin haberse podido demostrar el parásito en exámenes auxiliares. El chancro acarósico de Fournier se muestra en la figura 68-3c. En el cuadro clínico de la sarna humana cabe señalar los siguientes tipos de lesiones cutáneas que la caracterizan: 1) lesiones producidas por el ácaro (galerías, pápulas y vesículas de localización específica); 2) lesiones producidas por la hipersensibilidad adquirida al ácaro con presencia de huellas de rascado, con erupciones lineales y lesiones urticariformes, y 3) lesiones piógenas agregadas. Debe tomarse en cuenta que existen variantes especiales de la sarna, de acuerdo con la naturaleza del hospedero como: 1) en el lactante pequeño, las lesiones predominantemente son palmares, plantares, en pliegues y hay compromiso frecuente de cuero cabelludo (figura 68-5); 2) en ancianos la localización
Diagnóstico por procedimientos auxiliares El surco acarino se hace visible aplicando tinta china y lavando inmediatamente después; puede aplicarse solución de tetraciclina, que florece con la luz de Wood en los surcos. El diagnóstico diferencial debe establecerse con pediculosis, dermatitis atópica, neurodermatitis, reacciones medicamentosas, sarna animal, dermatitis herpetiforme, liquen plano, psicosis parasitaria y prurito metabólico. La dermatoscopia ofrece imágenes características. Microscopia. El hallazgo del ácaro es más fácil tomando muestras en lesiones de los espacios interdigitales de manos, en la flexura de las muñecas y en el pene; a fin de obtener la muestra se coloca una gota de aceite de inmersión sobre el surco y se raspa con hoja de bisturí núm. 15; la muestra obtenida se observa con lupa o microscopio a pequeño aumento, con lo que se hace visible el parásito y sus huevos o larvas (figura 68-6d). El estudio histopatológico permite la observación de los ácaros en la capa córnea e infiltración inflamatoria crónica, densa, con eosinófilos, en la dermis. En algunos casos existen células mononucleares atípicas, semejantes a un linfoma.
Variantes clínicas de la sarna humana Como ya se ha mencionado, la acarosis humana puede adquirir formas clínicas particulares, de acuerdo con la respuesta inmunoalérgica del paciente. De modo que cuando se presenta reacción alérgica localizada al parásito, se manifiesta con nódulos inflamatorios, lo cual da lugar al cuadro clínico denominado “sarna nodular”, mismo que es más frecuente en niños, pero que llega a presentarse a cualquier edad en las localizaciones descritas en el cuadro clínico. Cuando la inmunorreacción está bloqueada por factores congénitos o adquiridos, se presenta la forma severa, denominada “sarna noruega”. La acarosis nodular requiere para su terapia, además de la conducta antiparasitaria, el bloqueo de la reacción inflamatoria local, mediante la utilización de infiltraciones intralesionales de corticoides (triamcinolona), ya que los nódulos pueden persistir hasta un año después de la erradicación de la parasitosis.
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PARTE III
Parasitología topográfica
Tratamiento Para el tratamiento de esta ectoparasitosis se emplea azufre en pomada al 20%, que se aplica en particular a los recién nacidos, niños pequeños, mujeres embarazadas y en madres lactantes. El benzoato de bencilo (principio activo del bálsamo del Perú) se emplea del 10 al 20% en solución alcohólica o acuosa (empleando en este último caso como dispersante el tween 80 a 4%), complementado con benzocaína (único agente ovicida) al 3%, en formulaciones magistrales que se aplican en toda la superficie cutánea por una sola vez, dejando actuar toda la noche y repitiendo a los 10 a 14 días. Su acción irritante limita su uso en niños pequeños. El tratamiento tópico con ivermectina es una opción terapéutica,12 el cual ya fue descrito y que puede ofrecer ventajas sobre los otros escabicidas. El empleo de la ivermectina sistémica, considerada como de elección, ya fue detallado también en párrafos anteriores. Los otros tratamientos tópicos son referidos en el capítulo de pediculicidas, los que funcionan también como escabicidas. La elección de los escabicidas depende de la edad del paciente, del grado de eccematización de las lesiones, de la toxicidad potencial del recurso terapéutico y de su costo. La aplicación tópica debe cubrir toda la piel, especialmente las ingles, uñas y, en niños, el cuero cabelludo. Es conducta indispensable en el control de la acarosis tratar junto con el paciente a todos sus contactos personales más próximos, incluyendo a las parejas sexuales del último mes, al margen de si tienen o no síntomas.
Sarna noruega (sarna costrosa) La sarna noruega es una variedad clínica poco frecuente que fuera descrita por primera vez por Danielssen y Breck, en 1844, en enfermos leprosos en Noruega, de donde deriva su nombre, dado por Hebra en homenaje a los autores. Ha sido reportada en todas partes del mundo, aunque cabe hacer notar, inicialmente, lo poco común de su presentación. Su extrema contagiosidad y su fuerte tendencia recidivante se ha atribuido a diferentes factores, entre los que el terreno orgánico tiene, para la mayoría de los autores, el papel predominante en su etiopatogenia.2,6,8 En el año 1963, el autor de este capítulo presentó la primera comunicación peruana al respecto, con el nombre de “sarna noruega en el Perú”.7 La casuística mundial publicada en ese entonces era escasa, situación que ha cambiado a través del tiempo y, en la actualidad, numerosas publicaciones refieren la presencia creciente de esta variedad clínica que está definitivamente relacionada con factores de inmunosupresión del hospedero humano, el cual se ha incrementado en el mundo por causas diversas. La aparición del SIDA a partir del decenio de 1980 incrementó la incidencia de sarna noruega y, desde entonces, se presenta con bastante frecuencia, considerándose infección oportunista en estos pacientes. La sarna noruega tiene, entonces, como factor predisponente de base la condición de inmunosupresión del paciente, en condiciones congénitas, neurodegenerativas, síndrome de
Figura 68-6. e) Histopatología de piel de paciente con sarna Noruega mostrando Sarcoptes scabei localizado en zona subcórnea del epitelio.
Down, pacientes con linfoma T del adulto asociado con virus HTLV-1;6 en infectados por HIV cuando la cifra de CD4 es menor a 200 mm3, entre otras y se expresa clínicamente por extensas lesiones costrosas de aspecto amiantáceo (como cemento); se localiza en palmas, plantas, cuero cabelludo, codos, rodillas, cintura pelviana, genitales, con presencia de profundas fisuras por la sequedad e hiperqueratosis de la piel comprometida. Por lo general el paciente tiene poco o nada de prurito. La presencia de enorme cantidad de ácaros en la piel de los portadores de sarna noruega es una característica notable, así como su elevada contagiosidad (figura 68-6a a d). La figura 68-6e muestra histopatología de piel de paciente con sarna noruega.
Tratamiento La ivermectina por vía sistémica es la terapia de elección de acuerdo con el esquema ya expuesto; antihistamínicos y corticoides sistémicos (prednisona) 1 mg/kg/día de peso al inicio y paulatinamente reducir la dosis.
Tratamiento antibiótico antibacteriano de las infecciones secundarias Queratolíticos tópicos: urea al 40% o ácido salicílico al 5 a 10%; si con estas medidas no se ha conseguido eliminar las
CAPÍTULO 68
capas costrosas, la administración por vía oral de etretinato a dosis de 1 mg/kg/día, durante 3 a 4 semanas, puede ser útil. Como parte del tratamiento es indispensable el cuidado general de la ropa y del entorno. Debe descontaminarse la ropa de cama y de vestir, toallas (lavarlas a máquina con ciclo caliente o limpieza en seco) o retenerla durante 72 horas, además de realizar una limpieza meticulosa de la habitación, aislamiento del paciente, uso de guantes y batas para el personal sanitario, así como tratamiento profiláctico de los contactos, visitas y miembros de la familia.
Sarna no humana Considere en esta revisión algunos aspectos relacionados con algunas zoonosis de este tipo. Los ácaros que producen sarna en diversos animales o que parasitan animales, cereales y otros tipos de alimentos y vegetales (harinas, frutos secos, hierbas, etc.) pueden producir en el humano prurito y lesiones papulosas, vesiculosas o urticariformes en el tronco y extremidades. El proceso se autolimita debido a que los ácaros no pueden reproducirse en la piel humana; entre las más comunes se cuenta la producida por Cheyletiellas spp., ácaro que presentan los perros, gatos y conejos. En Chile se ha comunicado el incremento de patología producida por Sarcoptes scabiei var. canis;26 no se transmite entre humanos y es autolimitada. El tratamiento en estos casos es de carácter sintomático. La trombiculosis es una infestación ocasionada por larvas de varias especies de trombiculidae, ácaros y parásitos de plantas y aves de corral, que produce lesiones pruriginosas, que pueden permanecer por semanas; en niños pueden presentarse lesiones producidas por estas trombículas en el pene, ocasionando edema, disuria y hasta retención urinaria. En el tratamiento de estas alteraciones se puede utilizar el benzoato de bencilo en las concentraciones ya indicadas.
Puliciasis Es una dermatosis parasitaria animal (zoodermatosis) producida por la picadura de un insecto hematófago que se comporta como un ectoparásito temporario obligado del humano: la pulga humana Pulex irritans, que no es transmisor de enfermedad infectocontagiosa, pero existen otras especies de pulgas de animales pertenecientes al mismo género de Siphonaptera, que pican de forma accidental a las personas y transmiten enfermedades como es el caso de la peste bubónica producida por Yersinia pestis, y transmitida por la pulga de la rata, Xenospsylla cheopis, que también contagia el tifus murino provocado por Rickettsia typhi. Otras pulgas llegan también a picar de forma accidental al humano, con lo que produce lesiones inflamatorias, como la del género Ctenocephalide, del gato y perro.
Biología La pulga del hombre (Pulex irritans) es un pequeño insecto de 2 a 4 mm de tamaño; no tiene alas pero posee unas potentes patas posteriores que le permiten saltar alturas de hasta 50 a 60
Parasitosis cutáneas
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cm. Tiene una fase larvaria y su desarrollo hasta la fase adulta dura entre 3 a 6 semanas, aunque es factible que se detenga si las condiciones no son favorables en fase de imago, en la que puede permanecer hasta un año. Los adultos viven varios años en el suelo, alfombras, pisos de las maderas de las habitaciones y son capaces de permanecer sin comer largos periodos;14 se alimenta sólo de sangre humana.
Cuadro clínico La picadura de pulgas tiene una imagen semiológica característica, con un punto petequial eritematoso central y un halo isquémico. Las picaduras, que pueden ser varias, siguen un trayecto lineal en las zonas donde ajusta la ropa, produciendo prurito.
Diagnóstico Se hace por el cuadro clínico y el hallazgo de la pulga, que se refugia en los pliegues de la ropa. La picadura de cualquiera de las pulgas produce fuerte sensibilización del hospedero, de modo que se presentan, sobre todo en niños, cuadros de urticaria papulosa, misma que tiene carácter recurrente que coincide con una nueva picadura de pulga.
Tratamiento Se basa en medidas higiénicas, desparasitación de los ambientes y tratamiento sintomático con antihistamínicos, corticoides tópicos o sistémicos, según el caso.
Tungiasis (Tunga penetrans) La tungiasis, que es el nombre propio que corresponde a esta dolencia, es una dermatosis parasitaria animal (zoodermatosis), con localización accidental en la piel del humano de un insecto: la pulga Tunga penetrans (pulga de la arena), que pertenece al orden de los Siphonaptera, la única especie de su género que parasita a las personas y causa la tungiasis. La pulga se comporta como un ectoparásito accidental al introducirse la hembra fecundada en la piel, provocando una reacción inflamatoria localizada que puede tener un carácter solitario o masivo; en este último caso ocasiona serias molestias al hospedero humano y compromete su estado general. Esta zoonosis, considerada poco frecuente, es nativa de la región neotropical del hemisferio occidental, pero hoy día su distribución geográfica comprende América Central y del Sur, las islas del Caribe, África tropical, Pakistán y costa oeste de la India.23
Biología El parásito es la pulga más pequeña conocida. Tunga penetrans, conocida pincipalmente como “nigua”, “pique”, “pulga de la arena” o “bicho del pie” es originaria de América y ampliamente distribuida en los trópicos. Es de color rojo oscuro (figura 68-7);5 la cabeza tiene un perfil característico: la parte superior es cóncava aplanada y termina hacia adentro en un vértice en ángulo recto; presenta palpomaxilares y labios provistos de espinas, lo que facilita la invasión al tejido del hospedero. Los
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PARTE III
Parasitología topográfica
la cual se ha descrito en África, causando muertes en muchos pacientes de esa región.
Diagnóstico diferencial Debe diferenciarse de ciertas miasis, escabiosis, picaduras de garrapatas, erupción serpiginosa causada por larvas de ancylostoma, dermatitis por cercarias, etcétera.
Tratamiento
Figura 68-7. c) Tunga penetrans adulta (foto: Beltrán M. INS, Perú).5
adultos viven en el ambiente (arena, polvo) en áreas de criaderos de ganado porcino o vacuno (figura 68-7c). La hembra, en su vida libre, mide cerca de 1 mm de largo; después de ser fecundada invade la piel del humano, engorda, alcanza hasta 1 cm de diámetro y elimina huevos en promedio de 200 a 400 durante su vida parasitaria. Los huevos se desarrollan en la arena ambiental, pasan por varios estadios larvarios y llegan en unas tres semanas a su estadio adulto, con la diferenciación de hembras y machos. Después de la cópula, el macho muere y la hembra alcanza por saltos (hasta de 35 cm) la piel de un animal de sangre caliente. Si no consigue su objetivo muere; una gran cantidad de hospederos pueden ser utilizados por estas pulgas. En el caso de que de forma accidental sea una persona parasitada, son los pies (particularmente dedos y pliegue ungueal) y las piernas las zonas más afectadas; pero cuando la invasión es masiva llega a implicar las regiones maleolares, piel interdigital e invadir tronco, extremidades y aun cabeza y cara. La pulga alcanza su tamaño máximo en dos semanas y su promedio de vida es de 2 a 5 meses; su cabeza se ubica en la profundidad de la dermis y la cola (frígido) se expone al exterior, a través de un orificio de la epidermis, por donde pone sus huevos y respira (figura 68-7a y 68-7b).
Cuadro clínico La pulga en la vida libre es pequeña y difícil de ver a simple vista. Al iniciar el parasitismo aparece un diminuto punto negro en la piel afectada, que aumenta de tamaño en forma gradual y da lugar a una pápula eritematosa, pruriginosa y dolorosa; la epidermis se engrosa y expande, constituyéndose una formación quística parasitaria rodeada de una membrana epitelial hiperqueratósica, con reacción inflamatoria de aspecto crateriforme, por donde salen huevos de color nacarado. Después de expulsar los huevos la pulga muere y se elimina de modo espontáneo la cáscara quitinosa; la piel se recupera íntegramente. Se puede producir infección bacteriana secundaria, con adenopatías regionales. Si la parasitosis es intensa llega a causar manifestaciones generales de carácter toxiinfeccioso, con producción de abscesos, celulitis, linfoedema y gangrena gaseosa,
La terapia en la lesión única o, cuando son poco numerosas, es la extracción mecánica de la pulga y el tratamiento local con antibióticos; si es masiva el tratamiento de elección es la ivermectina en dosis única de 200 mm/kg, vía oral. Después de 48 horas disminuyen el prurito y el dolor; a las 72 horas la pulga muere y se desprende.
Control Las medidas profilácticas comprenden la desinfección de los suelos infestados, usando insecticidas de acción residual. El uso de botas o zapatos es una medida profiláctica personal.
Miasis Las miasis son dermatosis parasitarias animales (zoodermatosis) producidas por larvas de moscas pertenecientes al orden de los dípteros y que se comportan como ectoparásitos o endoparásitos temporarios accidentales en el humano. Según el tipo de parásito se presentan diversos cuadros clínicos, a saber: 1) las miasis de heridas traumáticas y de cavidades naturales en las que se encuentran larvas de diferentes moscas; 2) miasis furunculoide producida por Dermatobia hominis; 3) miasis subcutáneas con tumores ambulatorios producidas por larvas de Hypoderma bovis e H. linectun, y 4) miasis lineal rampante (provoca una variante clínica de larva migrante) producida por el díptero Gasterophilus spp.
Biología De acuerdo con el comportamiento parasitario de las diferentes miasis, éstas pueden clasificarse en: 1) miasis obligatorias, cuando las larvas son parásitos obligatorios, que se alimentan exclusivamente de tejidos vivos; 2) miasis facultativas, cuando las larvas, por lo normal de vida libre, se adaptan bajo ciertas circunstancias a vida parasitaria, y 3) miasis accidentales, cuando las larvas de vida libre son atraídas por el hospedero y se desarrollan en éste de forma accidental. Las miasis que se agregan a heridas y/o úlceras y de localización frecuente en cuero cabelludo (figura 68-8) son producidas por larvas de varias especies de moscas: Cochliomya hominivorax (abdomen verde azulado) (figura 68-9b), Callitroga macellaria, mosca doméstica, Sarcophaga haemorrhoidalis, etc. En las miasis que se presentan en cavidades naturales: bucal, nasal, senos paranasales, conducto auditivo, región ocular se han referido con más frecuencia: Cochliomya hominivorax, Chrysomya macellaria, Calliphora spp., Lucilia spp., mosca doméstica, y en miasis parpebrales se han descrito casos por Hypo-
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derma spp., Cuterebra spp. y, también, por Dermatobia hominis.22 La miasis furunculoide es producida por larvas de la mosca Dermatobia hominis, que vive en zonas tropicales de Sudamérica y América Central. Es una mosca grande de color café oscuro, con el abdomen azul metálico. Las moscas adultas tienen vida corta y sus larvas parasitan la piel de animales selváticos y, de forma accidental, la del humano. El ciclo evolutivo de esta mosca es único y muy interesante. La mosca hembra adulta captura en pleno vuelo a insectos hematófagos y deposita sus huevos sobre el abdomen de éstos, sin afectar su capacidad de vuelo, de modo que entonces desempeñan el papel de transportadores; cuando estos insectos pican al hospedero, las larvas salen de los huevos y penetran con rapidez por el orificio causado por la picadura, crecen y se alimentan del hospedero por unos tres meses, al cabo de los cuales la larva madura, abandona la piel del hospedero y cae al suelo para penetrar en la tierra y convertirse en mosca adulta un mes más tarde. Durante su vida parasitaria mantiene contacto con el exterior mediante dos espiráculos posteriores, por donde respira y elimina sus excreta (figura 68-8a). Las miasis subcutáneas con tumores ambulatorios son producidas por larvas del género Hypoderma o mosca zumbadora del ganado. La miasis lineal rampante es causada por larvas de moscas del género Gasterophilus spp., que son parásitos de equinos y bovinos.
Parasitosis cutáneas
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luciona a lesión tumoral inflamatoria furunculoide, con un orificio central, por donde sale de forma intermitente exudado sanguinolento y se puede observar el movimiento de los espiráculos de la larva. El paciente manifiesta prurito, dolor y sensación de movimiento de la larva; puede presentarse infección bacteriana agregada, con adenopatías regionales y síntomas de infección general que requieren de terapia antibacteriana. El tratamiento de la miasis furunculoide es la extracción mecánica manual de la larva, que puede ser precedida de la oclusión del orificio de la larva con diferentes recursos que obligan a que la larva salga en búsqueda de oxígeno. Con frecuencia se requiere efectuar una ampliación quirúrgica del orificio y extracción y expresión manual para eliminar la larva. Si se trata de parasitación masiva o localización en cavidades, es recomendable el tratamiento con ivermectina antes de la limpieza quirúrgica de la lesión. La forma de miasis subcutánea con tumores ambulatorios se presenta bajo la forma de nódulos subcutáneos múltiples, migratorios y fugaces; son dolorosos y se abren ocasionalmente dejando salir a la larva. Las regiones afectadas a menudo son las zonas subescapulares, inguinales y submaxilar. El tratamiento de esta forma es similar al de la miasis furunculoide. La miasis lineal rampante con frecuencia se presenta en cuidadores de ganado y gente del campo. Las lesiones comienzan con una pápula pruriginosa que, después de un día, se
Aspectos clínicos En las miasis superficiales de las heridas, la presencia de las larvas que, a veces son en gran número, da el diagnóstico; habitualmente, estas larvas se alimentan del tejido necrótico de las heridas, condición que es utilizada en algunos centros especializados para el tratamiento de heridas como un recurso útil (maggoterapia). La miasis furunculoide (figura 68-8b), que se presenta en turistas y trabajadores de zonas tropicales endémicas, se manifiesta clínicamente por una lesión papulosa inicial, que evo-
Figura 68-8. a) Miasis furunculoide por Dermatobia hominis. Tumoración inflamatoria con orificio de donde emergen serosidad y los espiráculos de la larva.
Figura 68-9. b ) Forma adulta, pupa y larvas de la mosca Cochliomya homnivorax.
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PARTE III
Parasitología topográfica
transforma en una lesión lineal fina, serpiginosa, eritematosa, que avanza 1.5 cm por día, en cuyo extremo distal se encuentra la larva. Es preciso establecer el diagnóstico diferencial con la larva migrante, producida por helmintos y el tratamiento es similar en ambos casos, con criocirugía o cloretilo dirigido al punto visible de la larva, curas oclusivas con tiabendazol o metronidazol al 1%, tiabendazol oral o, mejor aún, ivermectina a dosis referidas anteriormente.
Otros insectos productores de dermatozoonosis no parasitarias Un gran grupo de artrópodos correspondientes a la clase de insectos, pertenecientes al orden de los dípteros, en particular mosquitos y zancudos, entre otros, pican y pueden, con sus picaduras, sensibilizar a las personas, que presentan, de acuerdo con su capacidad de respuesta inmunoalérgica, alteraciones cutáneas irritativas o manifestaciones de hipersensibilidad con lesiones extensivas correspondientes a la urticaria papulosa por picaduras de insectos, que pueden derivar en severas reacciones con compromiso sistémico. La terapia en tales casos, aparte del uso preventivo de repelentes, se limita a conducta sintomática con antihistamínicos o corticoterapia sistémica o local e intentar la inmunoterapia para lograr la tolerancia inmunológica a estas agresiones. Asimismo, en el grupo de insectos y dentro de los del orden hemíptera, la chinche de cama, Cimex lectularius produce manifestaciones patológicas denominadas cimiasis, que requieren saneamiento ambiental para su control, ya que estos artrópodos viven más de un año y resisten largos periodos de ayuno. Las chinches de las aves, particularmente de los loros, han sido descritas como agentes provocantes de manifestaciones patológicas de tipo irritativo y alérgico. En esta misma clase de insectos y en el orden de los coleópteros y el género Paederus spp. han sido descritas más de 80 diferentes especies en el mundo, que son capaces de producir, por irritación local por su contacto, accidentes cutáneos irritativos y ampollares denominados dermatitis vesicantes por Paederus, que se conoce en el Perú con el nombre de “latigazo”. En el orden de los himenópteros, las hormigas, abejas y avispas son capaces de actuar como agentes ponzoñosos en el humano. Sus accidentes pueden en personas alérgicas ofrecer alto riesgo. Asimismo, en el orden de los lepidópteros, diferentes orugas y mariposas pueden ocasionar trastornos denominados, respectivamente, erusismo y lepidopterismo.
Larva migrante cutánea Es una dermatosis parasitaria animal (zoonosis), producida por la penetración y migración percutánea de larvas de diferentes helmintos (nematodos) y que se comportan en el humano como ectoparásitos cutáneos temporarios aberrantes. La larva migrante cutánea (LMC) está caracterizada por lesiones cutáneas lineales, serpiginosas, eritematosas, papulosas o vesiculosas; es endémica en climas cálidos y húmedos de áreas
tropicales y subtropicales del continente americano, el Caribe, África y sudeste asiático y se observa cada vez con mayor frecuencia en otras áreas, portada por viajeros y turistas que han adquirido la dolencia en las áreas endémicas, por lo que esta parasitosis forma parte de las denominadas “dermatosis del turista”; esta afección resulta de la parasitosis aberrante de larvas estrongiloides infestantes de Ancylostomas que, como gusanos adultos, viven en el intestino de gatos, perros y felinos salvajes. Los agentes etiológicos más frecuentes son Ancylostoma braziliensis y A. caninum.25 Se ha referido, también, como responsable a Uncinaria stenocephala (anquilostomiasis del perro europeo), Bunostomum phlebotomun (anquilostomiasis del ganado bovino), entre otros. Las larvas infestantes penetran a través de la piel del humano, ubicándose a nivel de estrato espinoso de la epidermis sin penetrar más abajo de la capa basal. Los anquilostomas productores de la LMC por lo general se localizan en el intestino delgado de sus hospederos definitivos, que por sus heces eliminan numerosos huevos del parásito, el que sobrevive en terreno húmedo y arenoso (playas, jardines), donde continúa su evolución en el exterior si encuentra las condiciones favorables en el medio ambiente, a 20 a 30°C de temperatura, en tierras arenosas ricas en humus y adecuada humedad de la tierra. En 24 horas los huevos se embrionan y dan lugar a larvas rabditoides que, en 48 horas se transforman en larvas estrongiloides o filariformes, que en 5 a 8 días dan lugar a la forma infectante, que presenta un geotropismo negativo, colocándose en la superficie de la tierra a la espera de volver a su hospedero definitivo; un termotropismo positivo y una atracción por el contacto o estímulo mecánico le permite ubicar y penetrar en la piel de su hospedero que, si es el hombre, adquiere el carácter de hospedero aberrante.
Aspectos clínicos Cuando los seres humanos se ponen en contacto con el suelo contaminado, las larvas atraviesan la piel y después de un tiempo variable, de 1 a 6 días, comienzan a migrar avanzando de 2 a 5 cm/día, dando lugar a lesiones eritematosas, papulosas, con prurito intenso, que se presentan en la zona de invasión parasitaria, por lo general pies, piernas, región glútea y los muslos, y ocasionalmente en otras zonas de apoyo, como la región dorsal del tronco. Aparecen lesiones cutáneas moderadamente inflamadas, serpiginosas, elevadas, que varían en color del rosado al rojo oscuro, de 2 a 3 mm de grosor, con un contenido seroso que se puede acompañar de nódulos o ampollas; hay prurito intenso y pueden presentarse complicaciones por reacción alérgica. Aunque la mayoría de las larvas son incapaces de invadir tejidos profundos y mueren al cabo de días o meses, la ocasional migración visceral es causal del síndrome de Loeffler (síndrome eosinofílico febril). Según la cantidad de larvas puede haber algunas o muchas lesiones; cuando hay varias larvas se pueden observar trayectos múltiples (figura 68-10, a y b). La figura 68-10, c y d muestra larva migrante cutánea múltiple con trayectos serpiginosos en dorso del tronco. Aunque esta afección parasitaria por lo normal remite y cura de manera espontánea en 1 a 6 meses, en raras ocasiones
CAPÍTULO 68
Parasitosis cutáneas
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Figura 68-10. c) Larva migrante cutánea múltiple con extenso trayecto serpiginoso en dorso del tronco. d) Larva migrante cutánea con reacción inflamatoria vesiculoampollar.
persiste hasta dos años. El prurito intenso, la sensación desagradable de ver una larva serpenteando lentamente por debajo de la piel y las posibles complicaciones obligan a asumir conductas terapéuticas curativas. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras parasitosis, como la larva migrante visceral, erupciones por Strongiloydes stercoralis, miasis nodulares subcutáneas migratorias y, también, con dermatitis alérgica de contacto, urticaria facticia y otros tipos de dermatitis y piodermitis.
Tratamiento En el tratamiento de la LMC se han utilizado diferentes sustancias a través del tiempo, desde medicina tradicional con plantas, aceites, antimoniales, hasta congelantes, como hielo seco, N2, cloretilo, etc. En la actualidad se considera como medicación de elección al albendazol, antihelmíntico de amplio espectro a dosis de 400 mg/día por tres días consecutivos, y la ivermectina con mucha más eficacia, en las dosis señaladas en párrafos anteriores. En el tratamiento sintomático pueden emplearse corticoides tópicos oclusivos, antihelmínticos y corticoides sistémicos y antibioterapia, según el caso.
Medidas de control y precaución Sólo están dirigidas a evitar el contacto directo de la piel humana con tierra contaminada con heces infectadas de animales que son hospederos definitivos.
Paniculitis nodular migratoria eosinofílica (gnatostomiasis) Es una parasitosis animal (zoonosis) con expresión tegumentaria en el tejido celular subcutáneo, producida por la migración en el organismo humano de larvas de nematodos, pertenecientes al género Gnathostoma, que se comportan como endoparásitos temporarios aberrantes y que se adquieren con más frecuencia por la ingesta de pescado de agua dulce crudo o poco cocido.
En estos casos el pez tiene en sus músculos las larvas infectantes de estos gusanos, lo cual produce una afección caracterizada por nódulos migratorios crónicos en el tejido celular subcutáneo y, de manera ocasional, una enfermedad grave con peligro de muerte cuando invaden órganos internos.27 La gnatostomiasis humana está ampliamente distribuida en el sudeste asiático en países como Tailandia, India, Bangladesh, Sri-Lanka, Burma, Malasia, Indonesia, Filipinas, China y Japón. Se han reportado casos en Australia, Israel, África y Europa; en América es particularmente frecuente en México y en Ecuador, considerada ahora como área endémica; existen informes de casos en Perú y Colombia. En Perú se ha publicado, en 2001, un valioso trabajo original por Costa H, Bravo F y colaboradores,11 el cual refiere 11 casos peruanos y hace una extensa revisión de la literatura y un informe completo de esta dolencia. En 2003, Villar publicó,27 haciendo una revisión del tema, el primer caso diagnosticado en Perú en 1987 y dos de particular severidad. El primer hallazgo del parásito en Sudamérica fue publicado por Ollague W, en Ecuador, en 1982,24 haciendo una revisión clínica de la gnatostomiasis humana y la biología del parásito; presentó 15 casos clínicos con hallazgo demostrativo del gnatostoma en dos de ellos y propone para este proceso el nombre que lleva actualmente: paniculiltis nodular migratoria eosinofílica. En 1986, en el curso de la X Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos del Cono Sur (X RADLA), en Buenos Aires, Ollague (Ecuador) presentó un trabajo sobre “Paniculitis nodular migratoria eosinofílica”, la cual describió por primera vez en Ecuador y Sudamérica. Ahí aludió a su ciclo evolutivo, con el hospedero definitivo (perros y gatos) y los hospederos intermediarios (peces de agua dulce) y señaló el riesgo del consumo de los “cebiches” de corvina y róbalo, delicadezas culinarias en Ecuador y Perú; también refirió ya un caso peruano, aparte de una zona endémica en Ecuador. Al comentar este trabajo en una reseña de dicho congreso publicada ese mismo año en la Folia Dermatológica,7 Burstein recordó que el “cebi-
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PARTE III
Parasitología topográfica
che” peruano de corvina es preparado con un pez de altamar que no puede tener ninguna relación con los hospederos definitivos y no ofrece riesgo alguno para el humano (las condiciones ecológicas peruanas son muy diferentes a las del hermano país ecuatoriano).
cocinado). También se destruyen si se mantiene la carne infectada durante cinco horas en vinagre o ácido acético al 4%; pero permanecen vivas e infectantes en jugo de limón durante cinco días a temperatura ambiente y sobreviven después de un mes a 4°C (véase capítulo 61, Gnastostomiasis).
Biología
Cuadro clínico
En 1836, Richard Owen encontró un nematodo en un tumor del estómago de un tigre en el zoológico de Londres y creó el género Gnathostoma, y llamó a este verme Gnathostoma spinigerum. Después de ello han sido descritas más de 20 especies de este género en diversos carnívoros salvajes y animales domésticos en varias partes del mundo. En 1889, Deuntzer, en Tailandia, encontró un verme en un absceso mamario de una mujer, el que fue identificado como Gnathostoma spinigerum; esta fue la primera vez que se encontró el parásito en un ser humano. Desde entonces se han reportado cada vez más casos humanos y se han identificado decenas de diferentes especies, siendo la más reportada como agente etiológico de patología humana G. spinigerum. Los helmintos del género Gnathostoma son nematodos, cuyo bulbo cefálico está provisto de cuatro hileras de ganchos, siendo su número y forma útiles para la identificación de la especie (figura 68-11). El ciclo vital de estos helmintos comprende dos hospederos intermediarios y uno definitivo.24 Los hospederos definitivos naturales más frecuentes son los perros y felinos domésticos y salvajes, en los cuales los parásitos adultos producen tumores estomacales donde vive la forma adulta de hembras y machos. Los huevos fertilizados de este helminto son eliminados por las heces de estos hospederos definitivos y, al llegar a corrientes de agua dulce a más o menos 27°C, maduran y con ello dan lugar a una larva (primer estadio larvario) que es ingerida por el primer hospedero intermediario, un pequeño crustáceo copépodo del género Cyclops, donde evoluciona hasta su segundo estadio larvario. Diferentes animales de agua dulce, como peces, reptiles y batracios y algunos vertebrados, como las ratas, al ingerir estos crustáceos infectados se convierten en el segundo hospedero intermediario, en cuyos músculos se enquistan, constituyéndose en el tercer estadio larvario del gnatostoma. Cuando un hospedero definitivo ingiere a este segundo hospedero intermediario, las larvas que se encuentran en sus músculos en su tercer estadio larvario infectante, después de migrar por hígado, tejido celular subcutáneo y músculos, terminan alojándose en la pared del estómago formando un tumor y alcanzando su madurez sexual, cerrando su ciclo biológico. Cuando el humano ingiere al segundo hospedero intermediario, particularmente peces infectados de agua dulce, juega el rol aberrante de hospedero definitivo pero, al no serlo, la larva en su tercer estadio inicia su migración por diferentes partes del organismo sin llegar a su destino definitivo (estómago) por no corresponderle ese lugar en el humano. Es, entonces, la ingestión de pescado crudo o con cocción incompleta que contiene la tercera larva infectante, el medio más frecuente de infección en el ser humano. Las larvas pueden destruirse por ebullición de cinco minutos en agua (pescado
Cuando la larva infectante es ingerida con el segundo hospedero intermediario por el humano, ésta se libera en el estómago, atraviesa la pared estomacal, migra al hígado por la circulación portal y 48 horas después causa molestias digestivas, con dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarreas y sensación febril. Después, las larvas inician su migración por diferentes partes del organismo. La sintomatología de esta etapa depende del órgano o del lugar donde la larva migra. En su manifestación cutánea, puede presentarse bajo dos formas clínicas: una superficial y otra profunda. La forma superficial, con aspecto similar a la larva migrante cutánea, producida por otros helmintos, se presenta como uno o varios cordones serpiginosos, eritematosos, indurados, localizados predominantemente en tronco y extremidades. Las lesiones progresan a razón de 1 cm por hora y desaparecen de forma espontánea después de algunos días. La forma profunda, que es la más característica y representa a esta afección, se manifiesta por la aparición brusca de placas noduloinflamatorias, subcutáneas, pruriginosas, intermitentes, en diversas partes del cuerpo; son más frecuentes en tórax y abdomen. Las lesiones evolucionan por lo general sin manifestaciones generales ni fiebre; hay eosinofilia sanguínea. La presencia de las lesiones es variable; por lo común remiten después de una semana y se presentan en otro lugar días o semanas después. Se refiere que la larva puede sobrevivir en el humano por 10 o más años. A pesar de que la larva tiene la tendencia a permanecer en el tejido celular subcutáneo, de forma ocasional puede migrar a la profundidad, produciendo sintomatología y daño orgánico que ha sido descrito en varias publicaciones y su sintomatología estará de acuerdo con la localización del parásito en el órgano afectado.27
Diagnóstico El diagnóstico se basa en las características nosográficas y en la procedencia de zonas endémicas, mismas que sugieren la etiología de la manifestación clínica, lo que se refuerza con el hallazgo de los exámenes histopatológicos de las lesiones nodulares, que revelan una severa paniculitis eosinofílica y, de forma ocasional es posible encontrar el parásito causante en los cortes histológicos. El diagnóstico diferencial se realiza con otras verminosis, como la esparganosis y otros parásitos como las miasis, larva migrante cutánea, paragonimiasis, oncocercosis, loasis, etcétera.
Tratamiento El tratamiento etiológico de esta afección parasitaria se dirige a la eliminación del agente causal que, en sus expresiones super-
CAPÍTULO 68
ficiales, puede ser la extirpación quirúrgica de la larva o su eliminación con tratamientos tópicos, como la criocirugía (N2) o albendazol oclusivo, como en la larva migrante cutánea. En la forma nodular migratoria profunda debe administrarse tratamiento con antihelmínticos de acción sistémica con capacidad vermicida, como el albendazol o, de preferencia, la
Parasitosis cutáneas
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ivermectina, que ha tenido éxitos terapéuticos demostrados, en las dosis habituales ya señaladas en párrafos previos. El tratamiento sistémico con antihistamínicos y antibióticos, si hay infecciones secundarias, y tratamiento tópico, son las medidas terapéuticas complementarias.
Referencias 1. Azulay R. Dermatologia. Rio de Janeiro, GuanabaraKoogan. (Dermatozoonosis), 2006:426-441. 2. Barrón E, Gutiérrez Z, Castillo W et al. Sarna costrosa (sarna noruega); reporte de cinco casos. Dermatología Peruana, 1998;8:37-41. 3. Basáñez M, Pion S, Boakes E et al. Effect of single doses ivermectin on Onchocercosis volvulus; a systematic review and meta analysis. Lancet Infect Dis, 2008;8:310322. 4. Bechelli C. Compendio de dermatología (Zoodermatosis). Sao Paulo, Athenes Ed, 1963;394-413. 5. Beltran M. Tungiasis y Tunga penetrans. Rev Peru Med Exp Salud Pública, 2005;22:323-324. 6. Blas M, Bravo F, Castillo W et al. Norwegian scabies in Peru: the impact of human T cell lymphotropic virus type I infection. Am J Trop Med Hyg, 2005;72:855857. 7. Burstein Z. Sarna noruega en el Perú. En: X Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatología. Actas. Buenos Aires, 1963;1277-1282. 8. Burstein Z. Reseña informativa de la X RADLA del Cono Sud. Folia Dermatológica Peruana, 1986;1:2. 9. Canyon D, Speare R. Do head lice spread in swimming pools? Int J Dermatol, 2007;46:211-213. 10. Chin J (ed). El control de las enfermedades transmisibles. Washington DC, Organización Panamericana de la Salud, 2001. 11. Costa H, Bravo F, Valdez L et al. Paniculitis nodular migratoria eosinófila (Gnathostomiasis humana): informe de once casos, posibles causas y revisión de la literatura. Folia Dermatológica Peruana, 2001;12:21-35. 12. Elmogy M, Fayed H, Marzok H et al. Oral ivermectin in the treatment of scabies. Int J Dermatol, 1999;38:926928. 13. Fernández B, Mazzini M. Dermatosis parasitaria de origen animal. En: Dermatología y sifilografía. Buenos Aires, Librería Hachette, 1950;443-63. 14. Fonseca E. Ectoparasitosis. En: Torres V, Camacho F, Mihm M, Sober, Sánchez I, editores. Dermatología práctica Ibero-Latinoamericana: atlas, enfermedades sistémicas asociadas y terapéutica. México DF, Vicente Torres Lozada-Nieto editores, 2005;265-275.
15. Foucault C, Ranque S, Badiaga S et al. Oral ivermectin in the treatmen of body lice. J Infect Dis, 2006;193: 474-476. 16. Fox L. Ivermectin: use and impact 20 years on. Curr. Opin Infect Dis, 2006;19:588-593. 17. Huapaya P, Espinoza Y, Huiza A et al. Tratamiento de la strongyloidiasis stercoralis con ivermectin y tiabendazol. Anales de la Facultad de Medicina UMSM, 2003;64: 89-93. 18. Jairo V. Uso de Ivermectina en niños. Dermatol Pediatr Lat 2003;1:61-65. 19. Kouri P, Basnuevo J. Lecciones de parasitología y medicina tropical. La Habana, El Siglo XX, 1948. 20. Litt J. Ivermectin. En: Litt J. Drug eruption reference manual. London, Taylor & Francis, 2005. 21. López García J, García Lozano I, Martínez Garchitorena J. Phthiriasis palpebral: diagnóstico y tratamiento. Arch Soc Esp Oftalmol, 2003;78:365-374. 22. Miranda H. Miasis en Trujillo (Perú): observaciones clínicas y entomológicas. Folia Dermatológica Peruana, 2007;18:13-17. 23. Oliver M, Pérez R, García L. Epidemiología de la Tunga penetrans en Venezuela. Dermatología Venezolana, 1997;35:99-105. 24. Ollague W. Paniculitis nodular migratoria eosinófila (Gnathostomiasis humana en el Ecuador): primer hallazgo del parásito en Sudamérica. Med. Cut. Iber. Lat. Ame, 1982;10:73-78. 25. Rivera-Roig V, Sánchez J, Hillyer G. Hookworm foliculitis. Int J Dermatol, 2008;47:246-248. 26. Saavedra T, Leiva A, Bello M et al. Sarna sarcóptica canina en humanos: a propósito de un caso. Rev Chilena Dermatol, 2007;23:302-304. 27. Villar E. Paniculitis migratoria eosinofílica en el Perú: Gnathostoma como agente causal. Rev Peru Med Exp Salud Pública, 2003;20:220-222. 28. Weyer J. Lecciones de entomología. Hamburg, Tropen Institut, 1959. 29. Wolff K, Johnson R, Suurmond D. Picaduras de insectos y parásitos. En: Wolff,K et al. Atlas en color y sinopsis de dermatología clínica (Fitzpatrick). Madrid, McGrawHill, 2005:836-868.
Capítulo
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Parasitosis oculares*
Juan Verdaguer • Rafael Cortez • Darío Savino • Arturo Kantor
Toxocariasis ocular
yoría de los casos. El parásito completa su ciclo vital en el intestino de perros y gatos, donde se reproducen en forma sexuada. Las hembras ponen miles de huevos al día, los cuales se eliminan en las heces. Si el suelo tiene condiciones favorables de humedad y temperatura, el huevo se hace infectante, desarrollándose en su interior la larva. Los cachorros ingieren estos huevos; las larvas se liberan en su intestino y alcanzan la circulación portal y se diseminan por los tejidos. En el cachorro, la larva puede atravesar los alvéolos pulmonares, ascender por tráquea y bajar por el esófago hasta el intestino, donde alcanza el estado adulto. En el perro mayor, en cambio, las larvas quedan enquistadas y no alcanzan el intestino y, por tanto, ni el estado adulto. El cachorro es el responsable de la enfermedad en humanos al depositar en la tierra huevos larvados en sus heces. El cachorro puede además, adquirir la enfermedad por vía transplacentaria. La transmisión al hombre, por lo general niños, se produce principalmente por la ingestión de tierra contaminada (“pica” o geofagia, figura 69-1). Esto ocurre con frecuencia en las plazas, parques públicos y jardines. También puede ocurrir por la ingestión de comida contaminada. En el intestino del niño ocurre lo mismo que en el perro: la larva perfora la pared intestinal y, vía vena porta, llega al hígado donde algunas se detienen; el resto puede migrar a cualquier órgano, dando lugar al síndrome de larva migrante visceral que es de gravedad variable, desde una leve o moderada eosinofilia asintomática hasta fiebre, bronquitis obstructiva, neumonitis, hepatomegalia, convulsiones por compromiso del sistema nervioso central o cardiopatía, con eosinofilias que pueden ser muy marcadas. Como en el humano, la larva nunca alcanza el estado adulto, no se eliminan huevos en las deposiciones y el examen parasitológico de éstas no tiene valor diagnóstico. El síndrome de larva migrante visceral no ocurre simultáneamente con las manifestaciones oculares, que son más tardías. El síndrome de larva migrante afecta a niños de tres años
La toxocariasis ocular es una parasitosis que aun siendo relativamente poco frecuente, puede producir severa pérdida de visión unilateral en niños o adultos jóvenes.
Antecedentes históricos En 1950, Wilder examinó 46 ojos enucleados con diagnóstico presuntivo de retinoblastoma en los cuales el estudio histopatológico descartó tumor, pero demostró en cambio un grave cuadro inflamatorio con predominancia de eosinófilos; en 24 de ellos logró demostrar la presencia de una larva de un nematodo no identificado.73 Los casos descritos por la Dra. Wilder corresponden a la forma clínica de endoftalmitis por Toxocara, que se caracterizan por una pupila blanca o leucocoria. En 1952, Beaver y colaboradores describieron el síndrome de larva migrante visceral, ocasionado por larvas de Toxocara canis.6 Beaver estudió los casos de tres niños con hepatomegalia y enorme eosinofilia, encontrando en las biopsias hepáticas múltiples granulomas eosinofílicos, algunos con larvas de Toxocara. Más tarde, Nichols, que conocía el trabajo de Beaver, reexaminó los cortes histológicos de la Dra. Wilder e identificó la larva de Toxocara.52
Concepto La toxocariasis ocular es originada por la migración ocular de la larva de Toxocara canis. Produce una reacción inflamatoria de predominio eosinofílico de gravedad variable, pero que puede llegar a la pérdida del ojo.
Biología El cuadro es producido por nematodos de perros (Toxocara canis) y gatos (Toxocara cati), el primero es responsable de la ma-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 69
o menos, en que la geofagia es más probable; si bien la larva puede instalarse en el ojo a esa edad, el desarrollo de las complicaciones oculares puede tomar años; en una serie de 13 casos consecutivos estudiados por los autores,36 la edad promedio fue 10 años; si se excluye una mujer que tenía 37 años al momento del diagnóstico, la edad promedio era de 8.4 años.
Patogenia y patología La larva llega a la coroides o retina e induce la formación de un granuloma compuesto en su mayor parte por eosinófilos y mononucleares, con abundante necrosis tisular (figura 69-2). La observación clínica ha demostrado que el granuloma y la reacción inflamatoria consiguiente inducen neovascularización y ésta, a su vez fibrosis, visible como una placa nacarada sobre la lesión (figura 69-3). Si la reacción inflamatoria es muy grave (forma clínica conocida como endoftalmitis), la retina se puede desprender, conformándose una masa fibrosa detrás del cristalino, con pérdida de la visión y pupila blanca (leucocoria).
Epidemiología La toxocariasis es una enfermedad cosmopolita y ocurre donde haya perros y las condiciones del suelo sean adecuadas para la fertilización del huevo. La presencia de huevos de Toxocara en plazas y parques se ha demostrado en muchos países. Castillo y colaboradores de-
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Figura 69-3. Formación de granuloma periférico y del “capullo”. a) Polo posterior: turbidez del vítreo. b) Granuloma periférico con neovascularización abundante. c) Tres años después: vítreo claro y pliegue de la retina que se dirige desde la papila (nervio óptico) hacia la lesión periférica. d) Tres años después: placa blancanacarada sobre el granuloma. La retracción del tejido fibroso produce el pliegue retinal.
Parasitosis oculares
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tectaron huevos en 33% de las plazas y en 66% de parques públicos en un estudio en 32 comunas de Santiago, Chile.11 Fonrouge y colaboradores encontraron huevos de Toxocara en 15 de 22 plazas y parques de la ciudad de La Plata, Argentina.26 Devera encontró huevos de Toxocara en 55% en las muestras de tierra de plazas y parques de Ciudad Bolívar, Venezuela.22 La toxocariasis ocular representa 1% de los pacientes con uveítis en San Francisco, EUA.12 En la estadística del Hospital del Salvador de Santiago, Chile, la toxocariasis constituyó 12% de las uveítis posteriores y 2.8% de todos los casos de uveítis.71,72
Clínica El compromiso ocular de la toxocariasis es casi siempre unilateral y afecta a niños y personas jóvenes de ambos sexos. La enfermedad tiene tres formas clínicas:36 1. Endoftalmitis crónica, de curso tórpido, lento (25% de los casos). Es un cuadro inflamatorio ocular crónico, progresivo, con turbidez marcada del vítreo que hace la visualización del fondo de ojo muy difícil. La fase inflamatoria aguda es seguida por una etapa cicatricial, con proliferación fibrosa y desprendimiento retinal traccional. Finalmente, puede culminar en una leucocoria, con fibrosis retrolental. A diferencia de otras leucocorias como el retinoblastoma, el ojo presenta secuelas de un proceso inflamatorio, como es la presencia de sinequias posteriores (figura 69-4). 2. Granuloma posterior (25% de los casos). En las etapas iniciales se presenta como una masa más o menos redondeada, subretinal, en polo posterior, acompañada de signos inflamatorios (turbidez vítrea sobre la lesión). Con el paso del tiempo, los signos inflamatorios desaparecen y se observa una densa reacción fibrosa blanca, nacarada, sobre la lesión. Esta placa fibrosa orienta de inmediato el diagnóstico hacia toxocariasis. La retracción de la placa fibrosa puede generar pliegues retinales secundarios. Al momento del diagnóstico del granuloma del polo posterior, la visión central está ya irremediablemente afectada; si es un niño y el granuloma es subfoveal, la manifestación inicial puede ser un estrabismo. El granuloma en el polo posterior puede confundirse con un retinoblastoma; sin embargo, la presencia de una masa subretinal (y no retinal), coronada por una placa fibrosa blanco-nacarada epiretinal lo diferencia del retinoblastoma (figura 69-5). 3. Granuloma periférico. Es la forma más característica y frecuente (50% de los casos). Se observa una masa en la periferia del fondo de ojo, que afecta la coroides y la retina revestida de una placa fibrosa blanco-nacarada que tiene la curiosa particularidad de aguzarse en su parte central para prolongarse en un fino tracto fibroso que se dirige hacia la papila (figura 69-6). Por su forma aguzada (figura 69-7), se ha denominado síndrome del capullo y a su tendencia a dirigirse a la papila se le llama papilofilia, con
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PARTE III
Parasitología topográfica
propósitos didácticos. En muchos casos, la retracción de la placa fibrosa genera además un pliegue de la retina entre el granuloma y la papila. El caso ilustrado en la figura 69-3 demuestra que el pliegue se produce en la etapa de cicatrización, cuando se instala la fibrosis; por tanto, no es un tracto producido por el desplazamiento de la larva, como piensan algunos autores.
Diagnóstico El diagnóstico de toxocariasis es esencialmente clínico.67 Los pacientes con toxocariasis ocular rara vez presentan eosinofilia. La prueba ELISA específica para anticuerpos antitoxocara es útil para confirmar la sospecha clínica. Su sensibilidad es de 78% y su especificidad de 92%, pero estos valores son dependientes del título de positividad.60 Cualquier título tiene valor si el cuadro clínico es compatible con este diagnóstico. La negatividad de ELISA no descarta el diagnóstico. La demostración de anticuerpos IgG antitoxocara mediante ELISA en líquidos oculares (acuoso-vítreo), en títulos superiores a los séricos (coeficiente de Goldmann-Witmer) puede tener valor diagnóstico, demostrando la producción intraocular de anticuerpos.23 En la anamnesis debe consignarse el contacto previo de los niños con cachorros; en niños con toxocariasis ocular, este antecedente por lo general es positivo. El diagnóstico diferencial más importante es con el retinoblastoma (figura 69-8), que en general afecta a niños más pequeños; el retinoblastoma no muestra signos inflamatorios y sus características son diferentes al examen oftalmoscópico. La endoftalmitis crónica por Toxocara es la más difícil de diagnosticar, y el granuloma periférico la más fácil, ya que el síndrome del “capullo” es altamente característico. En el caso de la endoftalmitis crónica, es necesario solicitar estudios de imágenes (ecografía, resonancia) para descartar tumores. La presencia de secuelas de proceso inflamatorio (sinequias posteriores) apoya el diagnóstico de toxocariasis. En muchos casos de toxocariasis el diagnóstico es sólo presuntivo. La única forma de confirmar sería la demostración histopatológica de la larva, a lo que no hay acceso, a menos que el ojo sea enucleado porque está ciego y se sospecha un tumor.
Medidas preventivas Es fundamental la educación del público, y en especial los propietarios de mascotas. Los cachorros deben ser desparasitados y controlados periódicamente por un veterinario. En todas las plazas y parques públicos deben existir receptáculos para depositar las deposiciones de los perros. Todos aquellos que manipulan tierra como los agricultores o jardineros deben lavarse las manos con extremo cuidado.
Tratamiento El tratamiento médico puede considerarse en pacientes con signos de actividad inflamatoria. El rol de los antihelmínticos es
controversial. No se sabe si el cuadro inflamatorio es producido por una larva viva o por una larva muerta. Por otra parte, la muerte de la larva podría exacerbar el cuadro inflamatorio. A pesar de estas dudas, es práctica aceptada el uso de antihelmínticos asociados a corticoides sistémicos en casos de severa reacción inflamatoria. Se ha utilizado el tiabendazol 25 mg/kg/día por cinco días asociado a corticosteroides.3 Otros autores han utilizado con éxito una combinación de albendazol (adultos 800 mg dos veces al día; niños 400 mg 2 veces al día) y corticosteroides.5 La mayoría de los casos se encuentra en estado cicatricial al momento de la consulta y no requiere tratamiento médico. La cirugía (vitrectomía) está indicada si existe tracción retinal o papilar por banda fibrosa o si el paciente presenta un desprendimiento retinal traccional o regmatógeno (con desgarros retinales).
Toxoplasmosis ocular Antecedentes históricos Si bien el protozoo Toxoplasma gondii fue identificado por primera vez en 1908, la retinocoroiditis toxoplásmica fue descrita por primera vez por Wilder en 1952.74
Concepto La toxoplasmosis ocular es una de las causas más frecuentes de uveítis posteriores y retinocoroiditis en todo el mundo, y es causa importante de pérdida de visión en niños y adultos inmunocompetentes; en inmunosuprimidos, la enfermedad puede ser devastadora y se asocia a focos en otras localizaciones, particularmente en el sistema nervioso central. Por muchos años se pensó que las manifestaciones de la toxoplasmosis ocular en niños y adultos no eran otra cosa que reactivaciones de una toxoplasmosis congénita, adquirida por vía transplacentaria; en los últimos años; sin embargo, se ha demostrado que en la mayoría de los casos la enfermedad es adquirida (posnatal).
Biología Toxoplasma es un parásito intracelular obligado y ubicado en la subclase coccidia. El gato es el hospedero definitivo del parásito y los felinos son los únicos animales en que Toxoplasma se reproduce sexualmente. El gato se infecta al comer carne cruda infectada de ratones o pájaros; el parásito invade las células epiteliales del intestino del gato, primero en un ciclo asexual y luego en una fase sexuada con la liberación de millones de ooquistes. Los ooquistes pueden permanecer viables en suelo húmedo hasta por dos años, pero son susceptibles al calor seco. Los ooquistes contienen esporozoítos, que son las formas infectantes. Los mamíferos, incluido el hombre, y las aves, son hospederos intermediarios. El ser humano se infecta por la ingestión de ooquistes o de carnes que contienen quistes. Las enzimas
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digestivas del hombre rompen la pared del quiste, liberando los zoítos de Toxoplasma. Éstos invaden el epitelio intestinal y se diseminan por todo el organismo. El Toxoplasma, para multiplicarse, debe penetrar obligadamente una célula nucleada. Dentro de una célula, el parásito se multiplica de manera acelerada y asume el nombre de taquizoíto. La respuesta inmune del hospedero induce la transformación de los taquizoítos en parásitos de reproducción muy lenta (braquizoítos) que van a formar un quiste revestido de una membrana. La enfermedad entra en un estado inactivo. Las recurrencias se producen cuando el quiste se rompe, liberándose parásitos muy activos, lo que produce un cuadro necrotizante local o una diseminación sistémica.
Mecanismos de infección a) Toxoplasmosis congénita: vía transplacentaria Si la madre adquiere una toxoplasmosis durante el embarazo, el feto puede infectarse por vía transplacentaria. En subsecuentes embarazos, los fetos están protegidos por los anticuerpos de la madre. b) Toxoplasmosis adquirida Los humanos se pueden infectar por los siguientes mecanismos: • Ingestión de quistes tisulares de carne cruda o poco cocida, de preferencia cerdo y cordero. La carne bovina no es considerada una fuente importante de infección, aunque la carne molida puede contaminarse con otras carnes si el carnicero no limpia la moledora de carne.35 • Ingestión de ooquistes en verduras no lavadas contaminadas con heces de gato. • Ingestión de tierra contaminada con heces de gato por niños en patios, plazas y parques públicos (ooquistes). • Manipuladores de alimentos que han tenido contacto con heces de gato (ooquistes). • Ingestión de agua contaminada. En British Columbia, Canadá,7 Estado de Paraná, Brasil,20 se han presentado epidemias de toxoplasmosis adquiridas por beber agua contaminada. Este mecanismo parece ser más probable en países subdesarrollados. • Inhalación. Una epidemia de toxoplasmosis en Atlanta, EUA, fue atribuida a inhalación y luego ingestión del polvo del piso de un establo contaminado con heces de gato que contenían ooquistes.35
Parasitosis oculares
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La seroprevalencia en mujeres embarazadas alcanzó a 67.3% en París, Francia.38 Estudios en EUA demostraron que la seroprevalencia varía de manera considerable dentro del país: ésta es más baja en las zonas áridas y zonas de mayor altura sobre el nivel del mar y zonas caracterizadas por ciclos de congelación y descongelación.35 La seroprevalencia de la infección en gatos en la ciudad de Santiago de Chile es de 59.3%46 y en regiones rurales periurbanas es de 54.6%.13 Sin embargo, la seroprevalencia para toxoplasmosis en la ciudad de Valdivia, Chile, es 33%,55 lo que puede deberse a las condiciones de lluvia excesiva y a un clima más frío en esa ciudad. La ciudad de Erechim en Brasil, parece tener la más alta prevalencia de toxoplasmosis ocular; 17% de los habitantes tiene signos clínicos de toxoplasmosis ocular.39 Los factores de riesgo detectados fueron: comer carne insuficientemente cocida, trabajar en el jardín, comer carne cruda y cordero congelado. La toxoplasmosis es la causa más frecuente de uveítis posterior (41% en el Hospital del Salvador, Santiago, Chile).71,72
Patogenia y patología La toxoplasmosis aguda en inmunocompetentes es subclínica o da a lugar a sintomatología que asemeja un cuadro gripal moderado. La infección aguda es controlada por la respuesta inmune del organismo. Si el parásito llega al ojo, se crea un foco de retinitis necrotizante, con extensión secundaria a la coroides. El proceso necrotizante destruye la retina, con un borde bien definido entre retina necrótica y retina sana. El sistema inmune monta una reacción inflamatoria, predominantemente mononuclear (macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y epitelioides), la que es responsable de la característica turbidez del vítreo sobre la lesión. La respuesta inmune quizá es responsable de la conversión de taquizoíto a bradizoíto y a la formación del quiste. De este modo, el proceso agudo infeccioso necrotizante da lugar a una cicatriz pigmentada inactiva y el vítreo recupera su transparencia. Los quistes pueden permanecer inactivos en la cicatriz, en su inmediata vecindad o en otro lugar de la retina al parecer normal al examen oftalmoscópico. Los bradizoítos, en el ínterin, se pueden replicar lentamente. Si en algún momento la pared del quiste se rompe, se activan los taquizoítos y dan lugar a la recurrencia, en el borde de la cicatriz o en otra parte de la retina.
Epidemiología
Toxoplasmosis congénita
La infección por Toxoplasma es una zoonosis universal.7,62 La prevalencia serológica en Chile, promedio nacional, es de 36.9% según encuesta realizada entre 1982-1994.13 Las cifras más altas de seroprevalencia se han detectado en algunos estados sureños de Brasil, donde la seroprevalencia entre niños de 10 a 15 años puede llegar a 98%.64
El feto se infecta por vía transplacentaria, y sólo si la madre contrae toxoplasmosis inmediatamente antes o durante el embarazo. Si la madre contrae la enfermedad durante el primer trimestre, la enfermedad es más grave y puede resultar en aborto espontáneo. Si la infección ocurre en el tercer trimestre, el compromiso ocular es más frecuente, pero menos severo.
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PARTE III
Parasitología topográfica
Figura 69-11. Típica cicatriz macular de toxoplasmosis congénita: bordes nítidos, forma redondeada, pigmentación y pequeño foco satélite a temporal inferior de la placa.
La toxoplasmosis congénita se caracteriza por la tríada clásica: coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones intracraneanas (tríada de Sabin). La retinocoroiditis es la manifestación más común, afectando alrededor de 78% de los casos. La toxoplasmosis congénita tiene una predilección por el polo posterior y la mácula. En los casos severos, puede observarse una extensa área de necrosis retinal en polo posterior, de color cremoso (figura 69-9), que causa extensas cicatrices y fibrosis epirretinal con muy mala visión (figura 69-10). En la mayoría de los casos, el examen de fondo de ojo revela cicatrices pigmentadas en el área macular, redondas u ovaladas, inactivas, a veces deprimidas (“rosetón”, figuras 69-11 y 69-12). Algunos focos satélites pueden acompañar a la cicatriz macular. A lo largo de la vida, estos niños pueden presentar recidivas en los bordes en las cicatrices. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Anticuerpos IgM se detectan en 75% de los niños con toxoplasmosis congénita, producidos por el feto. Las IgM maternas no atraviesan la barrera fetal.
Toxoplasmosis adquirida La coriorretinitis toxoplásmica aguda se caracteriza por una coriorretinitis necrotizante focal, de color blanco, con una reacción inflamatoria vítrea marcada sobre la lesión (figura 69-13). El aspecto de “faro en la niebla” es causado por la lesión focal (una opacificación blanquecina de la retina) y la grave reacción inflamatoria vítrea sobre el foco, más o menos redondeado, de coriorretinitis. Si la lesión es recidivante, la lesión focal blanquecina se presentará en el borde de una cicatriz coriorretinal, con las características de una lesión plana, atrófica (blanquecina) y pigmentada, de bordes nítidos. La lesión activa, por el contrario, tiene bordes muy difuminados (figura 69-14). En
Figura 69-13. Toxoplasmosis adquirida aguda. Placa blanco-cremosa de retinocoroiditis necrótica en plena mácula.
algunos casos las cicatrices son múltiples, aunque la recurrencia se haya generado en una sola de ellas. La toxoplasmosis ocular primaria se define por la lesión focal blanco-cremosa con reacción vítrea sin cicatrices antiguas pigmentadas (figura 69-13), la toxoplasmosis ocular recidivante o recurrente se define como una coriorretinitis activa en presencia de cicatrices pigmentadas en cualquier ojo (figura 69-14). La retinocoroiditis primaria o recurrente se atribuye a proliferación de parásitos vivos; en cambio, la respuesta de hipersensibilidad a los antígenos toxoplásmicos es responsable de la reacción inflamatoria asociada.35 La reacción inflamatoria se traduce en turbidez del vítreo por delante del foco necrotizante, perivasculitis, papilitis y actividad inflamatoria del polo anterior del ojo (iridociclitis), con fenómeno de Tyndall y células en el humor acuoso e incluso sinequias anteriores en los casos más graves. En 30% de los casos puede presentarse hipertensión ocular, lo que se asocia con reacción celular inflamatoria grave en el humor acuoso.25 La intensidad de la reacción inflamatoria parece ser más grave en Brasil que en otros países.25 Los síntomas de una retinocoroiditis toxoplásmica aguda son visión borrosa y percepción de opacidades flotantes (entopsias) ocasionadas por la reacción inflamatoria celular en el vítreo. El compromiso de la visión depende de la localización del foco activo; si éste es periférico, predominan las entopsias con compromiso visual leve; si el foco es central o paracentral, la pérdida de visión puede ser grave. Si hay compromiso secundario del polo anterior (iridociclitis), ocurre enrojecimiento del ojo y fotofobia. A veces pueden presentarse signos inflamatorios oculares en ausencia de focos de retinocoroiditis necrotizante. En una
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serie de pacientes con evidencia serológica de toxoplasmosis reciente se observó inflamación ocular sin foco retinal.34 Se ha especulado que la reacción inflamatoria se generó en una potente reacción inmune que impidió que el parásito en la retina se tradujera en necrosis tisular.
Diagnóstico El diagnóstico es clínico y se basa en el aspecto de la retinocoroiditis activa; si el foco cremoso-blanquecino se presenta cerca de una cicatriz pigmentada, el cuadro es aún más característico. En el adulto, el diagnóstico diferencial debe plantearse con otras causas de retinocoroiditis como hongos (cándida), tuberculosis, sífilis y retinitis herpéticas. En el recién nacido deben descartarse otras causas de grandes cicatrices maculares (herpes simple, citomegalovirus). Las pruebas serológicas pueden ser de ayuda diagnóstica, detectan anticuerpos antitoxoplasma; sin embargo, como la prevalencia de anticuerpos para Toxoplasma es muy alta en muchas regiones y persisten por largos años en personas sanas, su valor es muy relativo. Ahora el test de Sabin-Feldman rara vez se usa, ya que requiere manipulación de parásitos vivos. Las pruebas más usadas en la actualidad son la de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA, y con menor frecuencia, la hemaglutinación indirecta.14 Las pruebas serológicas confirman exposición al parásito; los anticuerpos IgG aparecen dentro de las dos semanas posinfección y permanecen positivos por toda la vida. Los anticuerpos IgM, en cambio, aparecen con la infección aguda y por lo general se negativizan alrededor del año de la infección aguda; no cruzan la placenta. Los anticuerpos IgA se comportan de manera similar a las IgM. La presencia de anticuerpos IgG apoyan un diagnóstico clínico compatible con este diagnóstico; su ausencia casi descarta el diagnóstico. Si la lesión retinal no es típica, una IgG positiva no tiene mayor significado diagnóstico. La presencia de IgG en el recién nacido no hace el diagnóstico de toxoplasmosis congénita, ya que pueden ser anticuerpos de origen materno transferidos por la placenta. La presencia de IgM en recién nacidos confirma el diagnóstico. En el adulto confirman enfermedad adquirida reciente. Contreras y colaboradores,3 sin embargo, observaron que la IgM puede, en algunos casos, persistir por más tiempo, lo que limita su valor para confirmar infección reciente; la sola presencia, en cambio, de IgA orienta hacia una infección reciente. En casos dudosos se puede determinar la diferencia entre el título IgG en acuoso o vítreo versus el título en el suero; si el nivel en el ojo es cuatro veces más alto que el sérico, la prueba indicará producción de anticuerpos en el ojo (Test GoldmannWitmer). En casos de presentación atípica, con un diagnóstico dudoso o mala respuesta al tratamiento, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de vítreo puede ser de utilidad diagnóstica.50 Este estudio está indicado sólo en pacientes IgG positivos, ya que una IgG negativa descarta este diagnóstico.
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Toxoplasmosis en el paciente inmunocomprometido La toxoplasmosis es agresiva sobre todo en pacientes inmunocomprometidos, de cualquier origen. En pacientes con SIDA, la toxoplasmosis cerebral es la localización más común. La retinocoroiditis toxoplásmica en pacientes con SIDA se caracteriza por gruesos focos cremosos de necrosis retinal, acompañados de cierta turbidez vítrea (figura 69-15). No se detectan cicatrices pigmentadas, pero en teoría también es posible que el paciente portador de una toxoplasmosis antigua sufra una recurrencia consecutiva a la inmunosupresión. Clínicamente, es posible diferenciar esta necrosis de la retinitis por citomegalovirus, pero no de otras causas como sífilis. La asociación con compromiso cerebral ayuda en el diagnóstico, ya que esta asociación se da en más de 50% de los casos de retinitis toxoplásmica en pacientes con SIDA. Las pruebas serológicas no son de gran valor en el SIDA. En caso de duda diagnóstica y descartada la sífilis, se puede recurrir a test serológicos o PCR en el vítreo e incluso biopsia retinal. Una rápida respuesta al tratamiento antitoxoplásmico es diagnóstica, ya que el cuadro responde bien al tratamiento específico.
Tratamiento El tratamiento farmacológico está indicado en: Toxoplasmosis congénita. Mujeres embarazadas con toxoplasmosis adquirida. Inmunocomprometidos. Focos de retinocoroiditis que comprometan la mácula o amenacen la visión central por su proximidad. e) Lesiones activas múltiples. f) Inflamación grave. a) b) c) d)
El tratamiento es electivo en pacientes que presentan focos periféricos adyacentes a antiguas cicatrices o aislados, ya que en inmunocompetentes la enfermedad es autolimitada, con desaparición de los signos inflamatorios en 6 a 8 semanas y pigmentación de la cicatriz en los meses subsiguientes. Aun así, el tratamiento podría estar indicado en los casos más graves, para conseguir una resolución de los signos inflamatorios más rápida y un menor tamaño en la cicatriz; otros autores tratan casi todos los casos, con la esperanza de reducir la frecuencia de recurrencias. El tratamiento clásico de la toxoplasmosis consiste en pirimetamina, sulfadiazina y prednisona (terapia triple). La pirimetamina es un inhibidor del ácido fólico, y por tanto, el tratamiento debe incluir además ácido folínico para prevenir la leucopenia y trombocitopenia que puede ocasionar la pirimetamina (cuadro 69-1). La pirimetamina no se puede usar en mujeres embarazadas o que están amamantando. Debido al potencial efecto de supresión medular, se debe solicitar un hemograma completo una vez por semana. Si el recuento plaquetario es menor de
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100 000, es necesario bajar la dosis de pirimetamina y subir el ácido folínico. A veces es necesario suspender el tratamiento por mielosupresión. El tratamiento de la toxoplasmosis debe ser dirigido por un infectólogo o parasitólogo. Existen otras modalidades terapéuticas, de uso más restringido en el mundo. Algunos especialistas han usado la clindamicina, ya sea como único tratamiento, junto con el tratamiento clásico (“terapia cuádruple”), o reemplazando a la sulfadiazina en pacientes alérgicos a las sulfas. La clindamicina (300 mg cuatro veces por día) sola es efectiva en algunas series. Su efecto secundario más grave (aunque muy raro) es la colitis seudomembranosa, ya que la clindamicina favorece el desarrollo incontrolado de Clostridium difficile. En muchos centros se ha empezado a usar trimetoprim/ sulfametoxazol (Septrin®, Bactrimel® ). Esta combinación es menos tóxica para la hematopoyesis y elimina la necesidad de ácido folínico y evaluación hematológica seriada. El tratamiento recomendado es dos tabletas de trimetoprim (80 mg)/sulfametoxazol (40 mg) cada 12 h por seis semanas; la prednisona se administra a partir del tercer día de iniciada la terapia, con descenso de la dosificación a partir de la segunda semana. Un estudio prospectivo aleatorio no demostró diferencias significativas en la eficacia terapéutica entre la terapia clásica y trimetoprim/sulfametoxazol, pero tampoco demostró diferencias en los efectos adversos de estas terapias.66 Los recién nacidos con toxoplasmosis congénita activa deben ser tratados por un infectólogo infantil. El tratamiento con pirimetamina y sulfas se mantiene por varios meses. En la mujer embarazada que adquiere una infección toxoplásmica primaria se puede utilizar espiramicina (400 mg tres veces al día) sin mayores riesgos de teratogenia y disminuye la probabilidad de transmisión de la infección al feto. Los pacientes con SIDA responden bien al tratamiento antitoxoplásmico, pero presentan riesgo de recurrencia al finalizar el tratamiento. El uso de corticoides está contraindicado. Dada la asociación con toxoplasmosis cerebral, el tratamiento debe ser más prolongado y de mantenimiento, a menos que se haya alcanzado la recuperación inmunológica producto del tratamiento antirretroviral. En Brasil, Silveira y colaboradores demostraron que el uso intermitente de trimetoprim/sulfametoxazol, en dosis de una tableta cada tres días disminuye el riesgo de recurrencias en inmunocompetentes;65 este mismo régimen podría utilizarse en pacientes con SIDA, mientras los linfocitos CD4 estén bajos (véase capítulo 94).
Cisticercosis Antecedentes históricos La cisticercosis es conocida desde la remota antigüedad. Aristófanes (450 a.C.) cuenta que los cocineros examinaban la lengua de los lechones para verificar la existencia de piedras (cisticercosis). A las cisticercosis debe atribuirse, quizá, la prohibición del consumo de carne de cerdo ordenada por Moisés al pueblo judío.57
Concepto El cisticerco es una larva de Taenia solium que se disemina en el sujeto infectado y se establece en diversos tejidos, en especial en el ojo y en el sistema nervioso central.
Clasificación Taenia solium, conocida como “solitaria” pertenece a la subclase Eucestoda del orden Cyclophyllidea y la familia Taeniidae. Los cisticercos también son llamados metacestodos invaginados.
Biología El ejemplar adulto de Taenia solium mide 2 a 4 m, y se hospeda en el intestino humano. En su extremo anterior se encuentra un escólex de 1 mm de diámetro en cuatro ventosas, y un rostelo formado por una doble cadena de ganchos, con los que se sujeta a la pared intestinal. Después de un cuello siguen las proglótidas, unidades reproductivas independientes y hermafroditas. Las proglótidas grávidas están llenas de huevos. El hombre se infecta por contaminación fecal de los alimentos o del agua de bebida o por las manos no aseadas de un portador. Los huevos ingeridos liberan a los embriones en el tracto intestinal de la víctima, por acción de las enzimas digestivas. Los embriones perforan la mucosa intestinal e ingresan al torrente sanguíneo para establecerse en diversos órganos (músculo estriado, cerebro, corazón, ojo, órbita y anexos oculares). En los tejidos se desarrollan hasta alcanzar la segunda fase, llamada Cysticercus celullosae. En el cerdo, al igual que en el hombre, la ingestión de heces humanas o alimentos contaminados por ellas da lugar a una cisticercosis. La ingestión de carne de cerdo con cisticercos produce en el hombre una teniasis, con desarrollo de la lombriz adulta; sus deposiciones son contaminantes para otros seres humanos e incluso para él mismo, si se lleva las manos a la boca.
Patogenia y patología Las larvas llegan al ojo a través de las arterias ciliares posteriores. Su localización más común es la subretinal, donde pueden provocar un desprendimiento de retina y una intensa reacción inflamatoria granulomatosa con células mononucleares, eosinófilos y células epitelioides (figura 69-16); por lo general perforan la retina y se instalan en la cavidad vítrea.47 Si el cisticerco no se extrae, el desprendimiento de retina total y la pérdida irreversible de la visión son inevitables. Muy rara vez el cisticerco se localiza en la cámara anterior. También puede localizarse en un músculo extraocular o en la cavidad orbitaria.
Epidemiología La cisticercosis es un problema médico en los países en desarrollo, puesto que su patogenia está directamente ligada a la contaminación fecal. A mayor saneamiento ambiental, menor pre-
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valencia de la enfermedad. Las deficiencias en los mataderos de cerdos con inadecuada revisión de la carne, contribuye también a la propagación de la teniasis. La enfermedad parecía estar erradicada en Europa y Norte América; sin embargo, se detectaron focos endémicos en el sudoeste de EUA, en áreas de fuerte inmigración.41 La enfermedad es muy prevalente en la India47 y ha aumentado de manera considerable en África del este y del sur, relacionada con un aumento de la cría y consumo de cerdos.58 Todos los países latinoamericanos son endémicos en cisticercosis, con la posible excepción de Argentina y Uruguay. En estudios realizados en México, Perú y Ecuador, se demostró que casi la mitad de los pacientes con crisis convulsivas de inicio tardío tienen evidencia imagenológica de neurocisticercosis.10 En Chile, la cisticercosis ocular ha disminuido considerablemente; hace 20 o 30 años era habitual ver 1 o 2 casos al año en los servicios de oftalmología en pacientes provenientes de zonas rurales; desde hace varios años, no se ha visto un solo caso.
Clínica Cisticercosis subretinal. Si el caso es reciente y el vítreo está claro, el cisticerco es directamente visible al oftalmoscopio. Se observa como una formación globular, esferoidal translúcida, con una porción más opaca, blanquecina, que corresponde al escólex invaginado (figura 69-17). Como respuesta al estímulo luminoso, el cisticerco muestra movimientos ondulantes; este aspecto es patognomónico y no requiere ningún otro examen para llegar al diagnóstico. El cisticerco subretinal se localiza en el polo posterior, pero también se le puede encontrar bajo la retina periférica; con el tiempo, la retina se desprende (figura 69-18) y la reacción inflamatoria es seguida por cambios cica-
Figura 69-19. Cisticerco en cavidad vítrea, con escólex invaginado (masa blanquecina densa).
triciales. El paciente experimenta pérdida variable de la visión, percepción de opacidades flotantes; incluso se puede apreciar el movimiento del parásito. Cisticercosis vítrea. El parásito puede perforar la retina y flotar de manera libre en el cuerpo vítreo (figura 69-19); el daño ocasionado en esta etapa es considerable, con pérdida funcional irreversible (figura 69-20). Si el escólex está invaginado, se percibe como una mancha blanca en el interior de la vesícula; si está evaginado es posible verlo con sus ventosas y sus ganchitos. Cisticercosis en cámara anterior. Es rara, pero sí se ha descrito. El parásito flota en el humor acuoso de la cámara anterior. Cisticercosis de los músculos extraoculares. Se caracteriza por restricción de los movimientos oculares, acompañada de signos inflamatorios.48 Los síntomas son diplopía y dolor en los movimientos oculares. Cisticercosis orbitaria. Esta localización es rara y apenas se menciona en las grandes series. En un caso clínico, una niña de siete años se quejó de diplopía; el examen demostró limitación de la motilidad ocular del ojo izquierdo y restricción total de la motilidad del ojo hacia la derecha, con evidencias de compresión extrínseca del globo. La cirugía demostró un cisticerco dentro de un absceso enquistado bajo el músculo recto-lateral izquierdo (figura 69-21).70
Diagnóstico Figura 69-17. Cisticerco subretinal. La parte central más opaca corresponde al escólex invaginado; poco después de tomada esta foto, el cisticerco perforó la retina y pasó al vítreo.
Si los medios transparentes del ojo están claros, el diagnóstico es fácil y no se requieren exámenes auxiliares. Si los medios están opacos, debe solicitarse una ecografía ocular, que muestra la
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presencia de una masa quística intraocular que puede ser móvil; incluso el escólex puede detectarse dentro del quiste sonolúcido. La TAC puede mostrar calcificaciones cerebrales o hidrocefalia si existe neurocisticercosis asociada. Los anticuerpos anticisticerco detectados por la prueba ELISA son positivos en cerca de 50% de los casos de cisticercosis ocular y en 80% de los pacientes con neurocisticercosis. En casos muy avanzados con pupila blanca (leucocoria), el diagnóstico diferencial se plantea con otras causas de leucocoria (retinoblastoma, retinopatía del prematuro, toxocariasis, enfermedad de Coats).69
Sudamérica; al de mayor tamaño se atribuyen los casos en la parte norte del oeste medio de EUA. También se han reportado casos en Brasil,21 Venezuela,16-18 Alemania,42 Canadá y Chile. Se ha sugerido que el agente más probable de este síndrome, el nematodo de menor tamaño, sea Ancylostoma caninun, parásito común de los perros, causa frecuente de larva migrante cutánea en el sureste de EUA. La infección se contrae por contacto directo con el suelo, no por contacto con los perros. Otros autores han propuesto que el parásito pequeño sea una forma larvaria de Toxocara canis. Se cree que el parásito de mayor tamaño sea Baylisascaris procyionis, el áscaris del mapache.
Medidas preventivas
Etiopatogenia y patología
Son medidas de saneamiento ambiental: mejorar las condiciones higiénicas, en especial los medios rurales (letrinas), agua potable. Inspección cuidadosa de la carne de cerdo en mataderos.
Los cambios clínicos característicos de la NSUD son manifestación del daño tóxico a nivel de las capas externas de la retina, inducidos por productos tóxicos excretorios/secretorios y desechos metabólicos, dejados por el parásito en su migración por el espacio subretiniano, además de una reacción tóxica más difusa que compromete las capas internas y externas de la retina. El estudio histopatológico de un ojo enucleado unos 15 meses antes de la aparición del cuadro clínico sugestivo de las fases agudas y subagudas, antes de reconocerse la causa de esta entidad, reveló una vitreítis, retinitis no granulomatosa, perivasculitis en vasos de la retina y del nervio óptico, degeneración de la retina, atrofia óptica moderada, cambios degenerativos del epitelio pigmentario, y parches de coroiditis no granulomatosa.
Tratamiento Fármacos antihelmínticos como el praziquantel o el albendazol se han usado con éxito en la neurocisticercosis activa; sin embargo, estos fármacos no son efectivos para la localización intraocular. El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. El cisticerco subretinal puede ser extraído por vía transescleral, en especial si la localización es más anterior (figura 69-22). Con el progreso de la cirugía vitreorretinal, su extracción es posible mediante vitrectomía, a través de una pequeña retinotomía. El cisticerco intravítreo se puede extraer con facilidad mediante una vitrectomía;47 contra todo lo que pudiera pensarse, la liberación del contenido del quiste, al aspirar el cisticerco, no da lugar a una reacción anafiláctica. Rara vez se ha practicado enucleación del globo, en un caso de ojo ciego, inflamado, doloroso y que no responde al tratamiento médico (figura 69-23).
Neurorretinitis subaguda unilateral difusa La neurorretinitis subaguda unilateral difusa (NSUD) es un síndrome descrito por Gass y colaboradores en 1978,27 quienes reportaron 25 pacientes con las siguientes características: a) pérdida visual central y periférica grave, en forma insidiosa; b) vitreítis; c) alteraciones focales y difusas del epitelio pigmentario de la retina con un relativo respeto del área macular; d) estrechamiento de los vasos retinianos; e) atrofia del nervio óptico; f ) aumento relativo del tiempo circulatorio retinal, y g) hallazgos electrorretinográficos subnormales. Más adelante, Gass y Braunstein28 reportaron en este síndrome la presencia de nematodos de dos tamaños diferentes (400-1 000 mm, con un diámetro aproximado de una vigésima de su longitud, y 1 500-2 000 mm), ahusado en los extremos, que inducen cambios oculares semejantes, y que han sido descritos en dos áreas endémicas diferentes. El más pequeño se ha encontrado en pacientes en el sureste de EUA, el Caribe, y la parte norte de
Manifestaciones clínicas Por lo general los pacientes son jóvenes, y sin manifestaciones sistémicas, la mayoría son menores de 20 años, con algunos pacientes de mayor edad que han presentado las manifestaciones tardías del síndrome. La edad media para el momento de la presentación de la enfermedad en el reporte original fue de 12.5 años, con un rango entre 5 a 22 años. Hay una disminución marcada de la agudeza visual, pero con frecuencia la limitación funcional es un hallazgo durante un examen oftalmológico de rutina. Gass y colaboradores27,29 han sistematizado los cambios oftalmoscópicos presentes en las fases agudas/subagudas, y los han diferenciado de aquellos presentes en la fase crónica de la enfermedad. La afección es unilateral, aunque se han reportado casos bilaterales. En las fases iniciales hay una vitreítis leve a moderada, edema del disco óptico con leve borramiento de sus bordes, y lesiones multifocales, recurrentes, de color blancogrisáceo, ubicadas en las capas más externas de la retina, las cuales tienen tendencia a aparecer agrupadas en un sector del fondo de ojo, se atenúan con el tiempo y aparece un nuevo brote en la retina vecina. Hay una leve atenuación del árbol vascular (figura 69-24). La pérdida acentuada de la agudeza visual contrasta con los cambios mínimos en el área macular, lo que se supone sea el resultado de la disfunción tóxica de la retina. En un periodo de semanas a meses se manifiestan los cambios tardíos. La agudeza visual está comprometida, por lo general menos de 20/200 o peor, y hay un defecto pupilar aferente.
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roides, entre ellas el síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes, coroiditis multifocal, epiteliopigmentopatía placoidea multifocal aguda posterior, sarcoidosis, retinopatía en tiro de escopeta (Birdshot), coroidopatía punctata interna, enfermedad de Behçet, y cualquier condición que curse con papilitis, papiledema, o vitreítis.17 En la fase tardía la NSUD puede simular la retinitis pigmentosa unilateral, el síndrome de la presunta histoplasmosis ocular, coroiditis multifocal y panuveítis, coroidorretinopatía postraumática, y otras causas de atrofia óptica.
Tratamiento
Figura 69-24. NSUD, fase subaguda: vitreítis, manchas blancogrisáceas de bordes imprecisos, moteado del epitelio pigmentario, edema del disco óptico.
Se evidencia un moteado difuso del epitelio pigmentario, con áreas focales de despigmentación, y con menor frecuencia áreas de hiperplasia del mismo. Son características una marcada atrofia del nervio óptico, atrofia de la capa de fibras nerviosas, y atenuación marcada del epitelio pigmentario. El nematodo móvil se localiza en las proximidades de las lesiones blanquecinas recurrentes, con movimientos de enrollado y desenrollado, y desplazamientos muy lentos a manera de una serpiente (figura 69-25).
Diagnóstico El diagnóstico de la NSUD se basa en la visualización oftalmoscópica de los signos característicos de la afección, y la confirmación definitiva es el hallazgo del parásito móvil (figura 69-26). Es importante considerar este diagnóstico en sujetos que muestren los signos de la fase temprana de la enfermedad, ya que la identificación de la larva y el tratamiento de la misma permiten mantener el nivel de agudeza visual presente para el momento del diagnóstico. Se sugiere practicar primero una oftalmoscopia indirecta con lente de 20 dioptrías, para ubicar las manchas blanquecinas evanescentes, ya que el parásito casi siempre se ubica alrededor de las mismas, seguido de una detallada biomicroscopia con una lente de contacto, o una lente interpuesta de 78 dioptrías. El parásito de menor tamaño apenas se logra visualizar con una lente de oftalmoscopia indirecta de 14 dioptrías. La observación minuciosa del fondo con el retinógrafo facilita la tarea de localizar el parásito. Deben realizarse varias sesiones exploratorias para lograr ese objetivo. Los estudios serológicos, así como el análisis de las heces para identificar huevos o parásitos, no han sido útiles en el diagnóstico de esta afección. La NSUD, durante el estadio temprano, puede simular numerosas y diferentes afecciones inflamatorias de la retina y co-
Primero se sugirió el uso de los corticosteroides, pero no se modificó la evolución de la enfermedad.28 La fotocoagulación de la larva con el láser térmico es el tratamiento de elección.29 En general, se recomiendan aplicaciones de 250 a 500 micrones, una intensidad acorde con el grado de pigmentación del fondo ocular, y un tiempo de exposición de 0.5 s. Si el diagnóstico de la NSUD se establece en la fase temprana de su evolución es importante localizar el parásito, ya que su destrucción puede prevenir un deterioro adicional de la agudeza visual. En los casos donde no es posible ubicar el parásito está justificado el uso de un antihelmíntico sistémico. En un estudio el uso de tiabendazol y dietilcarbamacina en el tratamiento de la NSUD no afectó la vitalidad del parásito. Se concluyó que en la mayoría de los pacientes el fármaco no cruzaba la barrera hematorretiniana en concentración suficiente para afectar al nematodo subretiniano. La dosis recomendada de tiabendazol es 22 mg/kg administrado dos veces al día durante 2 a 4 días; la dosis máxima recomendada es de 3 g. Gass y colaboradores han sugerido, cuando el parásito no es detectado en un paciente con vitreítis ligera, aplicaciones de láser vecinas a las lesiones activas multifocales para alterar la barrera hematorretiniana, con el uso concomitante del tiabendazol.27 En casos probables de NSUD el riesgo asociado al uso del tiabendazol se justifica quizá por el beneficio de poder detener esta condición que puede conducir a la ceguera. Los autores han observado la inmovilización y resolución del parásito en 3 de 6 pacientes tratados con albendazol a dosis de 10 mg/kg/día repartidos en tres tomas durante 10 días. Los efectos colaterales de este fármaco son escasos.
Oncocercosis La oncocercosis es una enfermedad causada por un nematodo, una filaria, Onchocerca volvulus. De los 40 millones de habitantes infectados en el mundo, 2 millones están ciegos por esta enfermedad.12 Es por ello que ha sido identificada por la Organización Mundial de la Salud como un problema de salud mayor.8 Es una enfermedad antigua del África meridional, que se ha hecho endémica también en Centroamérica y Sudamérica; en Guatemala y México se han descrito más de 250 000 personas afectas de esta enfermedad,31 y también se han encontrado en pequeñas zonas endémicas en Brasil, Colombia, Ecuador y Venezuela. Las manifestaciones clinicopatológicas en África y
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en el hemisferio oeste son diferentes, sugiriendo que se debe a diferentes variedades del parásito en estas zonas endémicas, como también se considera que la variabilidad inmunológica de los habitantes de estas zonas contribuye a la variación de la expresión de la enfermedad. La oncocercosis es conocida en el mundo también con el nombre de enfermedad de la ceguera de los ríos, debido a que el insecto vector es la mosca negra del género Simulium la cual respira del oxígeno de las corrientes rápidas de estos ríos, lo que explica la prevalencia de esta enfermedad en las comunidades que se encuentran alrededor de estos ríos con corrientes rápidas. En Latinoamérica se conoce también la oncocercosis como enfermedad de Robles, por ser este investigador guatemalteco el primero en describir la enfermedad, con el compromiso ocular y sistémico, identificando a la microfilaria de Onchocerca volvulus como el agente causante de lo que se denominaba vulgarmente erisipela de la costa, hacia 1917.9
Biología El nematodo adulto transparente levemente blanquecino, varía en tamaño, los de género masculino miden de 16-42 mm y los del género femenino de 230-500 mm, y las microfilarias miden de 220 a 320 micrones. El vector de la oncocercosis es la mosca negra del género Simulium, que se encuentra distribuida en todo el mundo, presentando una gran cantidad de especies con variables propiedades biológicas. Los simúlidos ingieren las microfilarias del paciente enfermo de oncocercosis al picarlo, migrando éstas a la cavidad torácica del insecto y de allí a la proboscis (boca) del insecto donde luego de madurar en seis días, al picar de nuevo a un humano son inyectadas otra vez para completar un nuevo ciclo. Las microfilarias se distribuyen en el tejido celular subcutáneo, madurando a su forma adulta en un año, para así producir millones de microfilarias que se distribuyen en todo el organismo, el gusano adulto puede vivir libre en el tejido celular subcutáneo o puede formar nódulos subcutáneos que tienen la tendencia de ubicarse en las zonas prominentes de los huesos, cresta iliaca, región escapular, arco superciliar y cráneo. El gusano adulto puede vivir hasta 18 años. En las figuras 69-27, 69-28, 69-29 y 69-30 se observa el ciclo vital del parásito, microfilaria en tejido subcutáneo, corte histológico de un nódulo subcutáneo y aspecto microscópico de otro, respectivamente.
Clínica Existe un componente dermatológico y un componente oftalmológico en la oncocercosis, originado por la reacción alérgica de la desintegración de las microfilarias que mueren, o por la ubicación de las microfilarias vivas en los tejidos. Los hallazgos dermatológicos más frecuentes son los nódulos subcutáneos, que por lo general no dan síntomas, pero además pueden existir lesiones relacionadas con el prurito, cambios pigmentarios de la piel, atrofia de la piel con edema subcutáneo, facies leonina (erisipela de la costa), linfedema con linfadenopatía.75
Paciente con nódulo subcutáneo
Microfilaria infectante en la boca del insecto
Gusano adulto
Microfilaria Maduración de la microfilaria en el tórax del insecto
Simulium agente vector
Figura 69-27. Ciclo vital de Onchocerca volvulus.
La oncocercosis puede afectar cualquier parte del globo ocular, algunas lesiones oculares son el resultado de la invasión masiva de microfilarias, en otros casos son producto de la reacción alérgica de los antígenos del parásito cuando éste muere. Las microfilarias invaden la conjuntiva y la córnea, causando conjuntivitis y queratitis punctata, que es la primera evidencia visible de una infección ocular por oncocercosis, que se reconoce como una lesión numular en copo de nieve ubicada en los 2/3 anteriores del estroma corneal en los meridianos inferiores 3, 5, 7 y 9 (figuras 69-31 y 69-32), que se inflaman y se hacen confluentes formando pterigión y subsecuente formación de pannus, pudiendo opacificarse la córnea de manera extensa formando una queratitis esclerosante (figura 69-33), y ser ésta una causa de pérdida visual. Las microfilarias pueden invadir la úvea anterior, iris y cuerpo ciliar, y producir una iridociclitis (figura 69-34) con sinequias anteriores y posteriores, con seclusión pupilar y glaucoma secundario, siendo otra forma de causar pérdida visual. También se pueden ver microfilarias móviles en la cámara anterior, son visibles cuando uno hace inclinarse al paciente por unos minutos con la cabeza hacia abajo y luego examina rápido la cámara anterior con la luz de la lámpara de hendidura, que por algunos instantes pueden ser visualizadas al moverse por las corrientes de convección del humor acuoso, pero que desaparecen al tratar de esconderse de la luz (figura 69-35). Pero es la coriorretinopatía la causa más implicada en la ceguera bilateral en estos pacientes.51 Es muy poco entendida la patogénesis de estas lesiones, pero existen dos distintivas lesiones que se reconocen en esta enfermedad en el polo posterior, la más frecuente es la producida por la muerte de las microfilarias
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en el polo posterior, produciendo una uveítis posterior difusa, y una secundaria a los cambios degenerativos que conducen a una degeneración areolar con una circunscrita atrofia coriorretiniana (figuras 69-36 y 69-37), y la atrofia óptica relacionada con la neuritis óptica ocasionada por el parásito; éstas son otras formas de pérdida visual.
Diagnóstico El diagnóstico del laboratorio se realiza con el examen histopatológico de la piel y de los nódulos subcutáneos donde se encuentran las microfilarias. En las zonas endémicas, cuando las biopsias son negativas y no existen nódulos subcutáneos, se utiliza el test de Mazzotti, que consiste en dar una dosis de 50 mg de dietilcarbamacina por vía oral al paciente, y si éste presenta una erupción en la piel y prurito en las primeras 24 h se sugiere la probabilidad de una oncocercosis.12
Tratamiento El tratamiento de esta enfermedad se relaciona con el impacto que debe existir en el control del agente vector en zonas endémicas, con el uso de fumigaciones, como también del control de los enfermos, de la carga parasitaria, la nodulectomía y el uso de la ivermectina (Mectizan), potente microfilaricida, que tiene poco efecto sobre el gusano adulto, debiendo existir también como norma la vigilancia epidemiológica posterior al tratamiento. La OMS ha creado asociaciones entre investigadores de Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, México y Venezuela, y desde 1992, se han creado grupos de estudio para conocer más de cerca las variaciones clínicas de esta enfermedad en las diferentes zonas endémicas de América, así como también los compromisos y el impacto social que esta enfermedad presenta en las comunidades endémicas en Latinoamérica (figura 69-38).53
Oaxaca 44,919
Chiapas norte 7,125
Huehuetenango 30,239
Chiapas Sur 107,058 Central 111,341
Parasitosis oculares
Queratitis por Acanthamoeba Concepto La queratitis por Acanthamoeba origina un proceso inflamatorio crónico producido por la presencia de este organismo en la córnea, aunque también puede encontrarse en la conjuntiva y rara vez en otros tejidos oculares. Los primeros casos descritos datan de principios de la década de 1970.33 El agente causal más frecuente aislado en casos de queratitis ha sido Acanthamoeba polyphaga, ya que es más resistente a los antisépticos presentes en las soluciones para lentes de contacto,32 seguida en frecuencia por A. castellanii, A. griffin y A. culbertsoni.
Biología Acanthamoeba son organismos unicelulares del reino Protozoa que pertenecen al Phylum rhizopoda, que agrupa a las especies de vida libre que utilizan seudópodos como medio de locomoción y alimentación.15 El protozoo Acantoameba spp. fue descrito por primera vez en 1930 por sir Aldo Castellani como un microorganismo saprófito que se desarrollaba en cultivos de levaduras, pero no fue hasta 1958 que Clyde Culbertson y colaboradores demostraron su potencial patogénico en animales.19 El ciclo de vida de Acanthamoeba incluye una forma metabólicamente activa o trofozoíto y una forma latente o quística si las condiciones ambientales le son hostiles. Los trofozoítos son morfológicamente distintos en preparaciones frescas respecto a su aspecto en los tejidos infectados. En estos últimos, su diámetro mayor varía entre 15 a 35 mm, según la especie. Los quistes miden entre 15 a 25 mm de diámetro, son esféricos o poligonales y tienen una doble pared (figura 69-39).54
Situación de la Transmisión Transmisión INTERRUMPIDA Transmisión se sospecha suprimida Diferentes estados de transmisión Transmisión CONTINÚA Total
Foco 6.5 0.5 1 5 13
Santa Rosa 12,208 Nororiental 91,682
Norcentral 13,579 Escuintla 62,590
Sur 6,924
Población regional en riesgo: 525543
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López de Micay 1,365
Río Santiago 6,907 Esmeraldas 18,724
Amazonas 10,881
Figura 69-38. Oncocercosis. Situación actual de la transmisión en los 13 focos de América, 2008.
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PARTE III
Parasitología topográfica
Acanthamoeba son ubicuas y se han aislado en enfriadores de agua, filtros de aire acondicionado, agua de mar, agua de charcos, aguas residuales, lagunas, ríos, polvo, soluciones para lentes de contacto e incluso en la boca, nariz y córnea de individuos sanos.24,54
Epidemiología El principal factor de riesgo es el uso de lentes de contacto, en particular las blandas. Entre 80 a 86% de los casos de queratitis por Acanthamoeba se dan por este medio. También son factores de riesgo lavar las lentes de contacto con agua de la llave, usar soluciones salinas caseras, traumatismos leves de la superficie ocular (erosiones del epitelio corneal), exposición a aguas contaminadas, nadar con lentes de contacto, el mal uso de lentes de contacto y el uso prolongado de anestésicos tópicos para tratar queratitis de otras causas.24,33,59 Por desgracia, la mayoría de las soluciones desinfectantes para lentes de contacto disponibles son inefectivas contra Acanthamoeba.59 Si bien no es una enfermedad de notificación obligatoria, los casos reportados en la literatura tuvieron un aumento explosivo entre 1985-1995 de acuerdo con el aumento de usuarios de lentes de contacto blandas. En Europa se estima que la incidencia es de 0.33 por cada 10 000 usuarios de lentes de contacto blandas por año.63 En EUA se estima que la incidencia es de uno por cada 10 000.61 El riesgo de queratitis por Acanthamoeba en usuarios de lentes de contacto semirrígidas es 9.5 veces menor que en usuarios de lentes blandas.33
Patogenia En ojos sanos la superficie ocular cuenta con una IgA específica para Acanthamoeba que impide su adherencia al epitelio de la córnea.44 Algunas Acanthamoeba pueden soslayar esa defensa de la córnea, secretando una proteasa que destruye la IgA.45 Los trofozoítos se pueden adherir a glucoproteínas con manosa, presentes en el epitelio corneal o en bacterias de la flora conjuntival que también expresan este receptor. La presencia de estos receptores aumenta la adhesividad de Acanthamoeba e inician una cascada citotóxica que lleva a la lisis epitelial.37,56 Acanthamoeba también libera proteasas que le permiten ir penetrando más profundo en la córnea y se alimentan de los queratocitos (células del estroma corneal), lo cual produce una destrucción del colágeno corneal y en algunas ocasiones perfora la córnea. Las lentes de contacto no son simples vectores que inoculan al protozoo, sino que aumentan la expresión de las glucoproteínas con manosa del epitelio corneal, aumentando la adhesividad e infectividad del parásito.1
Clínica La queratitis por Acanthamoeba es unilateral, aunque puede afectar ambos ojos. Es una enfermedad de curso largo, meses,
Figura 69-40. Muestra de un típico infiltrado corneal en anillo en un caso que se trató como queratitis fúngica por dos meses, hasta que se confirmó la presencia de Acanthamoeba spp., por cultivo.
con inflamación y síntomas progresivos en función del tiempo de evolución. Aunque existen portadores sanos de especies de Acanthamoeba en el epitelio corneal (sin queratitis ni síntomas visuales), la queratitis por este protozoo debe considerarse por regla como una enfermedad grave con alto riesgo para la visión e incluso para la viabilidad del ojo. En etapas tempranas hay dolor, fotofobia y lagrimeo, acompañados de diversas alteraciones del epitelio corneal. En esta etapa llama la atención la desproporción entre los leves hallazgos al examen ocular con biomicroscopio y la gran sintomatología del paciente.4 En etapas más avanzadas se observa un ojo rojo “profundo” con hiperemia del limbo, infiltración de nervios corneales presente durante el primer mes en 57% de los casos, lo cual es prácticamente patognomónico de la etiología por Acanthamoeba.4,24 La enfermedad progresa con opacidades del estroma corneal, a veces en forma de un infiltrado en anillo, lo cual también puede verse en otras etiologías de queratitis (figura 69-40). En etapas tardías, a medida que el parásito se va profundizando en la córnea, aumenta la opacidad de ésta, se observa un absceso corneal con lisis del estroma que puede llegar a la perforación. Puede verse hipopión (pus en la cámara anterior), opacificación del cristalino y hasta 30% de los ojos puede evolucionar con un glaucoma grave (daño del nervio óptico debido al alza de la presión intraocular).40 La presencia de vascularización corneal es un signo positivo, ya que da cuenta de que el sistema inmune está conteniendo la infección (figura 69-41).4
Diagnóstico La principal clave en el diagnóstico es la sospecha basada en la historia clínica, evolución y presencia de factores de riesgo. Mientras más tarde se haga el diagnóstico, peor es el pronóstico visual del ojo.
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Una vez que se sospecha el diagnóstico es indispensable realizar una biopsia del epitelio corneal o del tejido corneal más profundo (en estadios más avanzados de la enfermedad), y observar la muestra al microscopio. La mejor tinción para detectar el patógeno es la hematoxilina-eosina, y la tinción de Gomori, le sigue en efectividad la tinción de PAS,4 con las que se pueden observar más fácilmente los trofozoítos que los quistes. Estos últimos se observan mejor usando blanco de calcoflúor, ya que tiñe la doble pared de éstos. También debe enviarse una muestra para cultivo en agar no nutritivo sembrado con Escherichia coli, en los que se observan los trayectos de los trofozoítos al avanzar alimentándose de E. coli, pero por desgracia la sensibilidad es cercana a 30%.4,33,56 Ayuda en el diagnóstico poner en cultivos para Acanthamoeba las lentes de contacto, sus estuches y las soluciones de éstas.4 La PCR es aún experimental y tiene el inconveniente de no ser específica para cada especie de Acanthamoeba.56 El microscopio confocal es un examen clínico que permite examinar la córnea del paciente in vivo y a tiempo real, con gran magnificación. Se ven tanto los quistes como los trofozoítos, tiene una gran sensibilidad (cercana a 98% cuando es realizada por manos expertas), pero la especificidad es baja. Requiere cooperación por parte del paciente y debe interpretarse a la luz de los demás elementos del cuadro clínico y exámenes mencionados (figura 69-42).4,56 El diagnóstico diferencial debe hacerse con la queratitis por virus del herpes simple, adenovirus, queratitis bacterianas y fúngicas.
Tratamiento El tratamiento se basa en terapia tópica con desinfectantes catiónicos, como la polihexametilbiguanida (PHMB) o la clorhexidina, que tienen actividad destructiva tanto para los trofozoítos como para los quistes. Actúan sobre todo a nivel de la membrana plasmática del parásito y ambos desinfectantes son equivalentes en efectividad. Se usan a una concentración a 0.02%, la que puede aumentarse hasta 0.06% en casos de mala respuesta clínica con las concentraciones menores.4,63 La combinación de PHMB con clorhexidina tiene un efecto sinérgico in vitro contra distintas especies de Acanthamoeba.68 No se ha descrito resistencia a estos desinfectantes, y la falta de respuesta se atribuye más bien a la incapacidad de obtener concentraciones cisticidas en las capas más profundas de la córnea. También se ha usado propamidina (Brolene) o hexamidina en combinación con alguno de los desinfectantes catiónicos mencionados, ambas se usan en forma tópica, y sólo tienen efecto cisticida. El cuadro clínico tiende a empeorarse durante las primeras semanas de tratamiento, sobre todo si el paciente ha estado en tratamiento con corticoides tópicos, los que deben suspenderse en forma abrupta para evitar la inmunosupresión local que éstos causan. El tratamiento es largo, por lo general sobre los cuatro meses, y la dosificación debe regularse con base en la respuesta
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clínica, dando oportunidad a que los quistes se transformen en trofozoítos para aumentar así la posibilidad de destruirlos. Debe manejarse en forma conjunta el intenso dolor que provoca el cuadro y las complicaciones asociadas, como la hipertensión ocular. Es necesario considerar en la evolución el efecto tóxico del tratamiento tópico, éste muchas veces se confunde con progresión de la enfermedad. En estos casos, al bajar las dosis del tratamiento, el paciente mejora. La queratoplastia penetrante (injerto de córnea) para erradicar la infección es de mal pronóstico, y es preferible realizarla cuando la infección lleva al menos tres meses de inactividad sin tratamiento. El riesgo de recurrencia en el injerto es muy alto si no se ha erradicado la infección; sin embargo, ante ojos con riesgo inminente de perforación puede ser el único camino viable. La queratitis por Acanthamoeba sigue siendo una de las infecciones corneales más temidas y devastadoras que ponen a prueba la destreza clínica de los oftalmólogos y cuya frecuencia sigue en ascenso. Ya hay avances en el desarrollo de una vacuna contra Acanthamoeba, asociada a la toxina del cólera, para lograr la secreción de una IgA protectora en las mucosas, como la conjuntiva.43
Triquinosis El humano adquiere la infección a través de la ingestión de carne de cerdo cruda o mal cocida que contiene larvas del nematodo Trichinella spiralis. Las larvas invaden la musculatura estriada, donde se enquistan, provocando inflamación y edema. Con frecuencia, las larvas invaden los músculos extraoculares y el orbicular de los párpados. La gravedad de la infección es variable, desde una enfermedad asintomática a una enfermedad leve con síntomas oculopalpebrales hasta una enfermedad muy grave con compromiso del miocardio y diafragma. Las manifestaciones oculopalpebrales consisten en edema de párpados y de los tejidos orbitarios con quemosis (edema de la conjuntiva), inyección conjuntival y en ocasiones, hemorragias subconjuntivales. El edema puede comprometer parte de la cara. Es característico, aunque inconstante, el dolor asociado a los movimientos oculares, debido a la invasión de los músculos extraoculares por las larvas del nematodo. Las molestias al parpadear y la sensación de cuerpo extraño son frecuentes. Algunos pacientes no presentan compromiso del estado general, pero la mayoría de los casos cursa con fiebre variable, mialgias y eosinofilia. En un paciente con fiebre, mialgias, edema de párpados, quemosis y eosinofilia debe pensarse en triquinosis. En casos graves, con edema intraorbitario, puede presentarse además edema de papila y hemorragias retinales. El edema de los párpados puede durar de 2 a 3 semanas. Se produce un equilibrio entre el hospedero y el parásito, declinando la sintomatología. El diagnóstico se fundamenta en el cuadro clínico, asociado a una acentuada eosinofilia que puede llegar a 40 o 70% del
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recuento leucocitario. Se dispone además de las pruebas serológicas ELISA IgM y ELISA IgA para triquinosis. Se han usado derivados benzimidazólicos por su potencial acción larvicida (tiabendazol, albendazol, mebendazol, flubendazol). Se recomienda asociar corticoides para evitar reacciones severas por liberación masiva de antígenos. Dado que la mayor parte de los síntomas oculares obedecen a una respuesta alérgica a la presencia de larvas, el uso de corticoides asociado a los larvicidas produce un considerable alivio sintomático. El uso de lágrimas artificiales y corticoides locales está indicado para aliviar los síntomas oculares.
Hidatidosis La hidatidosis afecta principalmente las zonas agrícolas y ganaderas. En Sudamérica, los países más afectados son los del Cono Sur (Argentina, Chile, Uruguay, sur de Brasil); otros países sudamericanos presentan menor índice de infección. El parásito adulto, Echinococcus granulosus, reside en el intestino delgado del perro. Los huevos salen con las excreta del perro y contaminan su pelaje, el agua, los pastizales. Al ser ingerido el huevo por animales o el hombre, se libera el embrión hexacanto, capaz de atravesar la mucosa intestinal y llegar al hígado por la vena porta; aquellos embriones que logran atravesar el hígado alcanzan los pulmones y luego otros órganos. Al implantarse en un órgano (el hígado y el pulmón son los más frecuentes), el parásito se va vacuolando hasta formar un quiste de contenido líquido que va creciendo en forma muy lenta; el hospedero genera una reacción tisular que conforma la adventicia. Existe un plano de clivaje quirúrgico entre la adventicia y la pared de la hidátide o cutícula.
La localización orbitaria constituye sólo 1% de todos los casos de hidatidosis humana. En países endémicos, especialmente en Argentina, la hidatidosis debe considerarse en el diagnóstico diferencial del exoftalmos unilateral.30 La hidatidosis orbitaria se presenta en niños o adultos jóvenes,30,49 en especial si provienen de áreas rurales y si son varones. Se caracteriza por exoftalmos lateral irreductible de progresión muy lenta que va desplazando el globo ocular en sentido contrario a la localización del quiste. La localización más frecuente es la superior, con desplazamiento del globo ocular a inferior. El exoftalmos no se modifica por maniobras que aumentan la presión venosa. Se acompañan de síntomas, que van desde una molestia vaga hasta dolor intenso en territorio del trigémino ipsolateral. A medida que el exoftalmos progresa pueden aparecer diplopía y ptosis palpebral, y hasta exposición corneal o edema de papila si el quiste es muy grande. La rotura del quiste es una complicación grave con inflamación grave y reacción anafiláctica. La TAC o la IRM revelarán una lesión redondeada u ovoide de bordes netos de carácter quístico, con contenido de densidad similar al vítreo. Por cierto, deben descartarse otras localizaciones con radiografía de tórax y ecografía hepática. Las pruebas serológicas (hemaglutinación indirecta y ELISA) pueden ser de ayuda diagnóstica.2 La eosinofilia se observa en menos de 10% de los casos.49 El tratamiento de la hidatidosis orbitaria es la extirpación quirúrgica por un abordaje orbitario. Se recomienda aspirar su contenido e inyectar solución salina hipertónica y luego separar con cuidado la membrana cuticular de la hidátide de la adventicia. La rotura accidental del quiste puede dar lugar a una reacción anafiláctica.
Referencias 1. Alizadeh H, Neelam S, Hurt M et al. Role of contact lens wear, bacterial flora, and mannose-induced pathogenic protease in the pathogenesis of amoebic keratitis. Infect Immun;73:1061-1068. 2005. 2. Apt W, Pérez C, Galdamez E et al. Equinococosis/hidatidosis en la VII Región de Chile: diagnóstico e intervención educativa. Rev Panam Salud Pública;7:8-16. 2000. 3. Atías A. Parasitología Médica. Santiago-Buenos Aires: Editorial Mediterráneo, 336 pp. 1998. 4. Awwad S, Petroll W, McCulley J et al. Updates in Acanthamoeba Keratitis. Eye & Contact Lens;33:1-8. 2007. 5. Barisani AT, Maca S, Hauff W et al. Treatment of ocular toxocariosis with albendazole. J Ocul Pharmacol Ther;17:287-294. 2001. 6. Beaver P, Snyder Ch, Carrera G et al. Chronic eosinophilia due to visceral larva migrans. Pediatrics;9:7-19. 1952.
7. Bowie W, King A, Werker D et al. Outbreak of toxoplasmosis associated with municipal drinking water. The BC Toxoplasma investigation team. Lancet;350:173. 1997. 8. Buch A (ed). Onchocerciasis. Symptomatology, Pathology, Diagnosis. Geneva, World Heald Organization, 80 pp. 1974. 9. Calderón V. Enfermedad Nueva en Guatemala. Rev Juv Med;177:97. 1917. 10. Capuñay C, Santos N. Relación entre seropositividad a teniasis-cisticercosis asintomática en una zona endémica del Perú. Tesis UNMSM, Perú, 2002. 11. Castillo D, Paredes C, Zanartu C et al. Contaminación ambiental por huevos de Toxocara sp. en algunas plazas y parques públicos de Santiago de Chile. Bol Chil Parasitol;55:86-91. 2000. 12. Connor D, Neafie R. Onchocerciasis. En: Binford CH, Connor DH (editors): Pathology of Tropical and Extraor-
CAPÍTULO 69
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
dinary Diseases. Washington, DC, Armed Forces. Institute of Pathology:360 pp. 1976. Contreras M, Schenone H, Salinas P et al. Seroepidemiology of human toxoplasmosis in Chile. Rev Inst Med Trop Sao Paulo;38:43-45. 1996. Contreras M, Sandoval L, Salinas P et al. Utilidad diagnóstica de ELISA, IgG, IgM, IgA y, avidez de IgG en toxoplasmosis reciente y crónica. Bol Chil Parasitol;55: 17-24. 2000. Corliss J. An interim utilitarian (“user-friendly”) hierarchical classification and characterization of the protists. Acta Protozool;33:1-51. 1994. Cortez R, Pulido J. Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. En: Quiroz MH, Alfaro III DV, Ligget P et al (editors): Macular Surgery, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins: 287-291 pp. 2000. Cortez R, Ramirez G. Neurorretinitis subaguda unilateral difusa. En: Quiroz MH, Ochoa D, Morales V et al. (editors): Retina, Diagnóstico y Tratamiento. 2a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 271-281 pp. 2004. Cortez R, Denny J, Muci MR et al. Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis in Venezuela. Ophthalmology;112: 2110-2114. 2005. Culbertson C, Smith J, Cohen H et al. Experimental infection of mice and monkeys by Acanthamoeba. Am J Pathol;35:185-197. 1959. De Moura L, Bahia OL, Wanda M et al. Waterborne toxoplasmosis, Brazil, from field to gene. Emerg Infect Dis;12:326-329. 2006. De Souza E, Lustosa de CS, Gass J. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis in South America. Arch Ophthalmol;110:1261-1263. 1992. Devera R, Blanco Y, Hernández H et al. Toxocara y otros helmintos en plazas y parques de ciudad Bolívar, Estado de Bolívar (Venezuela) Enf Infecc Microbiol Clin;26:23-26. 2008. De Visser L, Rothova A, de Boer J et al. Diagnosis of Ocular Toxocariosis by establishing intraocular antibody production. Am J Ophthalmol;145:369-374. 2008. Dipika V, McGhee C. Acanthamoeba keratitis: a comprehensive photographic reference of common and uncommon signs. Clinical and Experimental Ophthalmology;37:232-238. 2009. Dodds M, Holland G, Stanford M et al. Intraocular inflammation associated with ocular toxoplasmosis: relationships at initial examination. Am J Opthalmol;146: 856-865. 2008. Fonrouge R, Guardis M, Radman N et al. Contaminación del suelo con huevos de toxocara sp en plazas y lugares públicos de la ciudad de La Plata, Argentina. Bol Chil Parasitol;55:83-85. 2000. Gass J, Gilbert W, Guery R et al. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Ophthalmology;85:521-545. 1978.
Parasitosis oculares
551
28. Gass J. Stereoscopic Atlas of Macular Diseases: Diagnosis and Treatment. 4th ed. Vol 2, St Louis: Mosby, 1997. 29. Gass J, Braunstein R. Further. Observations concerning the diffuse unilateral subacute neuroretinitis syndrome. Arch Ophthalmol;101:1689-1697. 1983. 30. Gómez MA, Croxatto O, Crovetto L et al. Hydatid cysts of the orbit. A review of 35 cases. Ophthalmology;95: 1027-1032. 1988. 31. Greene B. Onchocerciasis. En: Warren KS, Mahmoud AA (editors): Tropical and geographical Medicine. New York: McGraw-Hill, 413 pp. 1984. 32. Gutiérrez Y. Free-Living Amebae. En: Y. Gutiérrez (editor). Diagnostic Pathology of Parasitic, Infections with Clinical Correlations. New York: Oxford University Press.: 114-142 pp. 2000. 33. Hammersmith K. Diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis. Current Opinion in Ophtalmology;17:327-331. 2006. 34. Holland G, Muccioli C, Silveira C et al. Intraocular inflammatory reactions without focal necrotizing toxoplasmosis. Am J Ophthalmol;128:413-420. 1999. 35. Holland G. Ocular toxoplasmosis: a global reassessment. Am J Ophthalmol;136:973-988. 2003. 36. Ibáñez S, Verdaguer T, Sapunar J. Toxocariasis Ocular. Arch Chil Oftal;38:47-50. 1981. 37. Jaison P, Cao Z, Panjwani N. Binding of Acanthamoeba to mannose-glycoproteins of corneal epithelium: Effect of injury. Curr Eye Res;17:770-776. 1998. 38. Jeannel D, Niel G, Costagliola D et al. Epidemiology of toxoplasmosis among pregnant women in the Paris area. Int J Epidemiol;17:595-602. 1988. 39. Jones J, Muccioli C, Belfort R Jr et al. Recently acquired Toxoplasma gondii infection, Brazil. Emerg Infec Dis; 12:582-587. 2006. 40. Kelley P, Dossey A, Patel D et al. Secondary glaucoma associated with advanced Acanthamoeba keratitis. Eye Contact Lens;32:178-182. 2006. 41. Kraft R. Cisticercosis: an emerging parasitic disease. Am Fam Pysician;76:91-96. 2007. 42. Kuchle M, Knorr H, Medemblik FS et al. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis syndrome in a German most likely caused by the raccoon roundworm. Baylisascaris procyionis. Graefes Arch Clin Ophthalmol;231:48. 1993. 43. Kumar R, Lloyd D. Recent Advances in the Treatment of Acanthamoeba Keratitis. Clin Infec Dis;35:434-441. 2002. 44. Leher H, Alizadeh H, Taylor W et al. Role of mucosal IgA in the resistance to Acanthamoeba keratitis. Invest Ophthalmol. Vis Sci, 1998;39:2666-2673. 45. Leher H, Kinoshita K, Alizadeh H et al. Impact of oral immunization with Acanthamoeba antigens on parasite adhesion and corneal infection. Invest Ophthalmol Vis Sci;39:2337-2343. 1998.
552
PARTE III
Parasitología topográfica
46. Lorca E, González I, León L et al. Infección por T. gondii en gatos. Revisión del tema y estudio serológico en 32 gatos de Santiago;29:333-337. 1982. 47. Madigubba S, Vishwanath K, Raddy G et al. Changing trends in ocular cysticercosis over two decades. Indian J Med Microbiol;25:214-219. 2007. 48. Mohan K, Saroha V, Sharma A et al. Extraocular muscle cysticercosis: clinical presentations and outcome of treatment. J Pediatr Ophthalmol Strabismus;42:28-33. 2005. 49. Moldes M. Hidatidosis orbitaria oftalmológica. Santa Lucía;5:22-27. 2005. 50. Montoya J, Parmley S, Liesenfeld O et al. Use of polymerase chain reaction for diagnosis of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology;106:1554-1563. 1999. 51. Neumann E, Gunders A. Pathogenesis of the Posterior Segment Lesion of Ocular Onchocerciasis. Am J Ophtalmol;75:82-89. 1973. 52. Nichols R. The etiology of visceral larva migrans. 1. Diagnostic morphology of infective second-stage Toxocara larvae. J Parasitol;42:349-362. 1956. 53. Noti-Oncocercosis. Guatemala Noviembre 2008. Resolución 12 del 48° Consejo directivo de la OPS. 54. Oddó D. Infecciones por amebas de vida libre. Comentarios históricos, taxonomía y nomenclatura, protozoología y cuadros anatomo-clínicos. Rev Chil Infect;23: 200214. 2006. 55. Ovalle F, García A, Thibaut J et al. Frecuencia de anticuerpos de Toxoplasma gondii en la ciudad de Valdivia, Chile. Bol Chil Parasitol;55:94-99. 2000. 56. Parmar D, Awwad S, Petroll W et al. Tandem scanning confocal corneal microscopy in the diagnosis of suspected acanthamoeba keratitis. Ophthalmology;113:538547. 2006. 57. Pessöa S. Parasitología Médica. Río Janeiro. Livraria Editora Guanabara, Koogan SA:590 pp. 1959. 58. Phiri I, Ngowi H, Alfonso S et al. 3rd. ed. The emergence of Taenia solium cysticercosis in Eastern and Southern Africa as a serious agricultural problem and public health risk. Acta Trop;87:13-23. 2003. 59. Radford C, Minassian D, Dart J. Acanthamoeba keratitis in England and Wales: incidence, outcome, and risk factors. Br J Ophthalmol;86:536-542. 2002. 60. Sabrosa N, Cunha de SE. Nematode infections of the eye: toxocariasis and diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Current Opinion in Ophthalmology;12:450-454. 2001. 61. Schaumberg D, Snow K, Dana M. The epidemic of Acanthamoeba keratitis: where do we stand? Cornea;17: 3-10. 1998.
62. Schenone H, Contreras M, Castro M et al. Epidemiología de la toxoplasmosis en Chile. IV Prevalencia de la infección mamíferos domésticos de localidades ruralesperiurbanas de las siete primeras regiones de Chile 19821985. Bol Chil Parasitol;42:72-79. 1987. 63. Seal D. Acanthamoeba keratitis update: incidence, molecular epidemiology and new drugs for treatment. Eye; 17:893-905. 2003. 64. Silveira C, Belfort R Jr, Burnier M, Nussenblatt R. Acquired toxoplasmic infection as the cause of toxoplasmic retinochoroiditis in families. Am J Ophthalmol; 106:362-364. 1988. 65. Silveira C, Belfort R, Muccioli C et al. The effect of long-term intermittent Trimethoprim/Sulfamethoxazole treatment of recurrences of toxoplasmic retinochoroiditis. Am J Ophthalmol;134:41-46. 2002. 66. Soheilan M, Sadoughi M, Ghajarnia M et al. Prospective randomized trial of Trimethoprim/Sulfamethoxazole versus Pyrimethamine and Sulfadiazine in the treatment of ocular toxoplasmosis. Ophthalmology;112: 1876-1882. 2005. 67. Stewart J, Cubillan L, Cunningham E. Prevalence, clinical features and causes of vision loss among patients with ocular Toxocariasis. Retina;25:1005-1013. 2005. 68. Tirado AJ, Gabriel M, Wilson L, Ahearn D. Effects of polyhexamethylene biguanide and chlorhexidine on four species of Acanthamoeba in vitro. Curr Eye Res;15:225228. 1996. 69. Verdaguer JT, Cubillos E. Cisticercosis Ocular. Arch Chil Oftal;28:54-57. 1971. 70. Verdaguer JT, Aguirre G, Rojas B et al. Síndrome de retracción de instalación aguda. Cisticercosis orbitaria. Arch Chil Oftal;30:105-108. 1973. 71. Vidal R, Villarroel F, Varela H et al. Distribución de morbilidad en el Departamento de Uveítis, Servicio de Oftalmología del Hospital del Salvador, 1987-1991. Arch Chil Oftal;39:45-51. 1992. 72. Villarroel F, Guerrero F, Velásquez BS. Prevalencia de la uveítis en el Servicio de Oftalmología del Hospital del Salvador. Arch Chil Oftal;49:86-88. 1992. 73. Wilder H. Nematode endophthalmitis. Trans Am Acad Ophthalmol. Otolaryngol;55:99-109. 1950. 74. Wilder H. Toxoplasma chorioretinitis in adults. Arch Ophthalmol;48:127-136. 1952. 75. Woodruff A, Choyce D, Muci MF et al. Onchocerciasis in Guatemala: A clinical and parasitological study with comparisons between the disease there and in East Africa, Trans Roy Soc Trop Med Hyg;60:707-714. 1966.
Capítulo
70
Parasitosis del corazón*
Arturo Arribada
Tanto protozoos como metazoos pueden llegar en circunstancias especiales al corazón. Aunque los diferentes cuadros clínicos originados por parásitos no tienen la importancia de las cardiopatías clásicas, el compromiso del corazón puede ser tan relevante que representa un problema epidemiológico, como lo ha sido la enfermedad de Chagas en Latinoamérica,102 o la esquistosomiasis en países tropicales.21,32,67 Estas dos parasitosis pueden igualar o sobrepasar la incidencia de las cardiopatías clásicas en las áreas donde son endémicas y su repercusión social se ha transformado en un problema de salud en los países que afectan. En general, los protozoos tienden a producir cuadros que semejan compromiso de la fibra miocárdica que ha llevado a calificarlos de cardiomiopatías, término que no debe emplearse, ya que corresponde a cuadros de etiología desconocida que pueden tener compromiso hemodinámico congestivo, restrictivo o hipertrófico.54,65 Las cardiopatías parasitarias deben sospecharse en pacientes de escasos recursos económicos, donde hay hacinamiento y condiciones sociales precarias. Los protozoos tienden a producir un daño difuso con compromiso crónico que lleva a la insuficiencia cardiaca. En este sentido, pueden simular el cuadro de una cardiomiopatía congestiva.37,38,101 Los metazoos, en cambio, pueden producir cuadros de obstrucción mecánica al flujo sanguíneo simulando una cardiomiopatía hipertrófica con obstrucción al tracto de salida.39,60 La totalidad de los cuadros clínicos originados por parásitos son susceptibles de estudios mediante las técnicas habituales de diagnóstico cardiológico. Es el grupo de patología más estudiado en las décadas recientes con nuevas técnicas de procedimientos no invasivos,13 o el empleo de modelos experimentales que permiten reproducir en el laboratorio procesos que en la clínica habrían significado la observación de generaciones.14 El seguimiento de casos bien fundamentados ha permitido cono-
cer la historia natural de la mayoría de las parasitosis del corazón que aquí se resumen. Como muestra de la importancia de esta patología, se puede señalar que sólo la enfermedad de Chagas en Latinoamérica afecta de 12 a 18 millones de personas, de las cuales 20-30% son cardiópatas.
Patología cardiaca originada por protozoos parásitos Amebiasis El compromiso cardiaco por Entamoeba histolytica es siempre una complicación de una amebiasis extraintestinal, en especial formas hepáticas de abscesos que se vacían a pleura, o a pericardio. Muchas veces son hallazgos de autopsia, dado que el diagnóstico es muy difícil.
Epidemiología La amebiasis es cosmopolita, de predominio en países tropicales y subtropicales. La incidencia varía según el grado de hacinamiento ambiental, nivel socioeconómico e higiene de la población. La infección se adquiere por contaminación fecal humana de alimentos, agua, malos hábitos higiénicos de manipuladores de alimentos y por deyecciones de moscas e insectos infectados. Predomina en todos los países la forma intestinal. La forma extraintestinal es poco frecuente.72
Patogenia El compromiso cardiaco aparece sólo en las formas invasoras extraintestinales (hígado, pleura y pulmón).62 El daño por lo general es pericárdico, pero puede haber compromiso miocár-
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE III
Parasitología topográfica
dico en casos metastásicos de abscesos hepáticos. El compromiso pericárdico es 2% de las amebiasis extraintestinales.
Cuadro clínico Presenta tres periodos: a) un periodo presupurativo caracterizado por dolor precordial, frotis pericárdicos, alteraciones de ECG de tipo daño subepicárdico. El pericardio presenta exudado aséptico; b) periodo supurativo con el cuadro típico de taponamiento pericárdico que se complica de inmediato con choque tóxico que puede matar al paciente, y c) periodo de pericarditis constrictiva que puede hacer pensar en una pericarditis tuberculosa. A diferencia de aquélla, la constricción es muy rápida en semanas, a diferencia de la tuberculosis (TB), se salta la etapa asintomática entre la fase de derrame y constricción.22,39,43,72 En esta etapa la punción pericárdica da salida a pus achocolatado, lo que debe hacer pensar en amebiasis. La ameba se recupera en no más de 2% de las punciones. Se debe plantear la etiología amebiana del cuadro clínico ante la presencia de: 1) Paciente enflaquecido, hepatomegalia sensible y con fiebre; 2) anemia hipocroma con leucocitosis variable; 3) ecotomografía abdominal que demuestra hepatomegalia, presencia de abscesos y elevación de hemidiafragma; 4) ecocardiograma con edema pericárdico; 5) ECG con imagen de daño subepicárdico que desaparece en la etapa de derrame, aparece entonces bajo voltaje generalizado. Si existe absceso miocárdico aparece imagen de necrosis o isquemia; 6) la punción pericárdica da salida a pus achocolatado, y 7)respuesta satisfactoria a tratamiento antiamebiano. El pronóstico es malo, por diagnóstico tardío. El médico debe sospechar la etiología del cuadro con los antecedentes anteriores. El tratamiento oportuno permite la mejoría total de los pacientes. Mortalidad 40%.72
Diagnóstico La amebiasis debe sospecharse en pacientes con absceso hepático o pleuropulmonar que presenten pericarditis. Se debe intentar observar trofozoítos de Entamoeba histolytica en material obtenido por punción de hígado o vómica mediante frotis con colorante vital, o por frotis teñidos con carmín de Best o negro de clonozol.42 Se pueden utilizar además técnicas de inmunofluorescencia directa, cultivo de pus e inoculación experimental. Diagnóstico serológico. Las reacciones de hemaglutinación indirecta, IFI y electrosinéresis, tienen una sensibilidad de 9298% en la amebiasis extraintestinal. Otros métodos son doble difusión en acetato de celulosa y la inmunoelectroforesis.56
Tratamiento y prevención La terapia actual se basa en metronidazol 25-30 mg/kg/día por 10 días. La prevención comprende la educación sanitaria, vigilancia de manipuladores de alimentos, tratamiento de aguas para riego, protección de alimentos de los insectos, aseo de manos después de la defecación, etcétera.9
Naegleriasis El género Naegleria es considerado dentro del grupo de amebas llamadas de vida libre.26 Su distribución es mundial y se encuentra en agua dulce, lagos, lagunas, estanques, piscinas y canales de riego. El parásito se ha encontrado como trofozoíto, quiste y organismo flagelado. En el hospedero puede invadir nasofaringe, faringe y sistema nervioso central.96 La meningoencefalitis amebiana producida por amebas del género Naegleria se acompaña de compromiso cardiaco, como una miocarditis o necrosis del miocardio.70 La taquicardia parece ser la única forma de detectar el compromiso miocárdico.
Epidemiología Se desconoce el ciclo biológico de esta ameba, pero su reservorio natural son los lagos y aguas estancadas. Todas las personas fallecidas de la afección tuvieron contacto con aguas estancadas. No se ha demostrado transmisión directa o vectores responsables de su transmisión.
Patogenia No se conoce el mecanismo por el cual las amebas del grupo “limax” provocan daño cardiaco.37,38 No se han encontrado amebas en los corazones de personas fallecidas. Se ha pensado que el daño sea producido por miotoxinas derivadas del daño cerebral.37,38 Otra hipótesis plantea la posibilidad de virus y otros microorganismos albergados en las amebas.55
Diagnóstico Todos los casos con compromiso cardiaco fueron descubiertos en la autopsia. El diagnóstico se hace por el hallazgo de la ameba en el líquido cefalorraquídeo por examen directo al fresco o frotis fijados y teñidos o desarrollo de la ameba en cultivos en medio monoxénico. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cualitativa y PCR de tiempo real son reacciones sensibles y específicas.28 La serología, reacciones de aglutinación, fijación del complemento e IFI ayudan al diagnóstico. Con estas últimas reacciones se confirmaron casos de absceso cerebral en que se sospechó E. histolytica.
Tratamiento Anfotericina B en dosis de 1mg/kg/peso por vía venosa. Terapia que se emplea hasta que desaparezca la ameba del líquido cefalorraquídeo. En la actualidad se utiliza pirimetamina. También se ha empleado la tetraciclina o ketoconazol hasta blanquear el líquido cefalorraquídeo (LCR).
Prevención No bañarse en lagos o piscinas con aguas estancadas, sobre todo en países de temperatura cálida.
CAPÍTULO 70
Enfermedad de Chagas Como se dijo en la introducción del capítulo, la enfermedad de Chagas es la principal parasitosis que amenaza al ser humano en Latinoamérica. Se sabe que hay 12-18 millones de infectados, y otros 100 millones de individuos están expuestos a la infección.79,102 Es una parasitosis que afecta más a las clases pobres, y por esta razón se ha transformado en una enfermedad de exportación a Europa y EUA, donde está produciendo serios problemas de salud por tratarse de una enfermedad desconocida fuera de Latinoamérica. El parásito T. cruzi se ha encontrado en Asia, África y América, pero T. cruzi se considera como “patrimonio” americano exclusivo. La cardiopatía de tipo congestivo es una de las principales causas de muerte.38,50,79
Epidemiología La zoonosis existe en las zonas cálidas y húmedas del continente americano. Sus vectores son insectos de la familia Reduvidae. En Brasil los vectores principales son Panstrongylus megistus, Triatoma sordida y Triatoma brasiliensis.16 En Argentina, Uruguay y Chile, T. infestans. En este último país existe además Mepraia spinolai y otra recién descrita, Mepraia gajardoi. En el norte de Sudamérica y Centroamérica, Rhodnius prolixus. La tasa de infección entre los insectos es elevada. En Chile, 1040% de M. spinolai están infectados con T. cruzi. Los animales sinantrópicos que mantienen la infección son burros (22%), perros (12%), caballos (17%), ganado vacuno (17.3%), caprino (22%), gato (30%).11,86 El hombre puede infectarse a través de las deyecciones del vector (vía vectorial), por vía congénita (transplacentaria), transfusiones sanguíneas, trasplante, accidentes de laboratorio y por vía oral. Es una infección de poblaciones rurales muy pobres donde toda la población está expuesta, desde los niños hasta las personas mayores. En Chile aparece desde la VI región geográfica (Machihue), hasta la primera región, incluyendo el área metropolitana, donde apareció en otras épocas en poblaciones periféricas como el Cajón del Maipo. En la década de 1960, en el policlínico de miocardiopatías, representó 36% de las consultas, seguida por la toxoplasmosis y triquinosis (cuadro 70-1).
Patogenia La afinidad por la fibra miocárdica hace que este órgano aparezca en el cuadro general. La cardiopatía pasa por tres etapas o fases. Una fase aguda, cuya intensidad depende de la cuantía de parásitos inoculados. En caso de picadura y deyección de triatominos esta etapa puede pasar desapercibida, no así en casos de transfusión o transplacentarios donde la cantidad de parásitos es importante. Esta etapa comienza desde la penetración del parásito, que llega como Trypanosoma metacíclico a la fibra cardiaca a través de la circulación coronaria. En la fibra, el parásito se divide en forma binaria hasta formar seudoquistes que dan el sello a la etapa (figura 70-1). El parásito pasa a etapa epimastigota y amastigota que al destruir el seudoquiste pasa a parasitar nuevas fibras. Se produ-
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ce un cuadro agudo de miocarditis pericoronaria y de perivascularitis que explica la aparición de ondas T de tipo isquémico en esta etapa. Si la alteración está en la región pericárdica, produce imágenes de daño subepicárdico; estas lesiones tienden a desaparecer entre los 18 y 45 días, y el ECG se normaliza.3 La fibra destruida sufre una degeneración hialina.5,64 Cuando se compromete el subendocardio se produce trombosis in situ y posibles embolias pulmonares o sistémicas, especialmente cerebrales. Cuando se comprometen los centros de excitoconducción y vías de conducción aparecen todo tipo de arritmias auriculares, ventriculares y bloqueos de conducción AV e intraventriculares. Se ha producido una miocarditis aguda que tiende a curar con reemplazo de fibras miocárdicas por tejido fibroso. Köberle describió la desnervación parasimpática alrededor de los seudoquistes rotos, que tendría valor pronóstico según la extensión de ellas.64 Las lesiones se perpetúan por reacciones de hipersensibilidad y la presencia de parásitos.87 El corazón se va dilatando en la medida que las fibras son reemplazadas por tejido fibroso. En la punta de ambos ventrículos pueden llegar a producirse dilataciones aneurismáticas que le ponen el sello a la cardiopatía.4 Las imágenes de necrosis representan ahora el reemplazo de muchas fibras por tejido fibroso. Hay tendencia al tromboembolismo local y a distancia.
Cuadro clínico Depende de la vía de infección del parásito. En la forma transplacentaria se produce rápido un cuadro de miocarditis que debe ser tratada en forma urgente, similar a lo que ocurre con casos de transfusión de sangre con T. cruzi. Esta fase inicial en casos de picadura del insecto e infección por sus deyecciones puede ser asintomática y solapada. Pueden aparecer arritmias auriculares o imágenes de isquemia fugaces al ECG. No hay cardiomegalia. Esta etapa por lo general pasa inadvertida, más aun cuando en Chile el signo de Romaña no aparece, salvo en forma excepcional. El paciente puede pasar por sano. Una segunda etapa, llamada fase indeterminada de la enfermedad es en general asintomática y cursa con ECG normal. El trazado electrocardiográfico es básico para saber cuándo un paciente con enfermedad de Chagas se transforma en cardiópata (figura 70-2). Una persona con serología positiva, pero con electrocardiograma normal, sólo se puede considerar como infectado. Si hay sintomatología cardiaca, debe estudiarse, y el trazado es fundamental para definir la cardiopatía, como se verá más adelante en los estudios epidemiológicos realizados en Chile. Este grupo considerado como inactivo (periodo crónico indeterminado) es preocupante, por eso se trabaja en diversos planes de seguimiento para definir mejor el comienzo del cuadro cardiaco. En un grupo de 67 sujetos con enfermedad de Chagas sin cardiopatía y con ECG normal se observó al cabo de un año las alteraciones que aparecen en el cuadro 70-2. Todas tenían un promedio de edad de 30 años. En ese cuadro se aprecia la ausencia de bloqueo AV, seguramente se requiere mayor tiempo de evolución de la cardiopatía. Aparecen extrasístoles auriculares y bloqueos unifasciculares (HBAI y BIRD [hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo incompleto de rama derecha]) y
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PARTE III
Parasitología topográfica
un solo caso presentó HBAI BIRD. Hay cinco casos de trastornos de repolarización, dos con imagen de isquemia y tres con alteraciones inespecíficas de repolarización. El hallazgo más importante de esta primera investigación es la presencia de QTc prolongado en 57% de los casos comparado con una población similar sin enfermedad de Chagas que lo presenta prolongado solamente en 8.4% de los casos. La presencia de QTc prolongado se asocia a la presencia de potenciales que favorecen arritmias graves como fibrilación ventricular o taquicardias ventriculares polimorfas. Ésta es una de las causas de muerte súbita de esta etapa. En este periodo el médico debe esforzarse por evaluar bien al paciente chagásico y proponer las medidas que se mencionan en el tratamiento. En una etapa posterior el diagnóstico de cardiopatía no plantea dudas. Hay cardiomegalia, han aparecido bloqueos AV con crisis de Adams-Stokes y bloqueos intraventriculares. Aparece fibrilación auricular en muchos casos que plantea difíciles problemas de terapia, pues muchos antiarrítmicos prolongan el QT y los b-bloqueadores están contraindicados en casos de fracciones de eyección reducidas. Pueden aparecer soplos por incompetencia valvular. La muerte súbita ha alcanzado su tope máximo y las expectativas de vida señalan que el paciente con enfermedad de Chagas a los 50 años tiene una expectativa de cinco años o menos, comparada con la población no chagásica que tiene 20 años o más. La muerte súbita del cardiópata chagásico es de 12/100 000 casos comparado con la población general, que es de 2/100 000.
Diagnóstico y evolución de la cardiopatía Dos exámenes son indispensables para conocer la evolución del cuadro. El electrocardiograma y el eco Doppler cardiaco sirven para saber cuándo un paciente con enfermedad de Chagas se vuelve cardiópata y para seguir la evolución del cuadro cardiaco. Ya se señaló cuáles son las alteraciones iniciales del trazado. En el periodo de estado de la enfermedad el ECG presenta todo tipo de alteraciones, como se aprecia en el cuadro 70-3. El seguimiento en el tiempo del trazado muestra que algunas alteraciones pueden desaparecer, y el trazado puede pasar por periodos de blanqueo. Dentro de las arritmias auriculares fuera de las extrasístoles auriculares cabe mencionar la presencia de taquicardia, bradicardia, enfermedad de nódulo, que debe sospecharse cuando hay bradicardia, ritmo de la unión, migración del marcapasos auricular, paro sinusal o bloqueo sinoauricular. Factores de un mal pronóstico en el ECG son la presencia de bloqueos AV de cualquier grado que evolucionan en forma súbita a bloqueo AV de tercer grado, la enfermedad del nódulo que preludia muerte súbita y el intervalo QTc prolongado que hace sospechar la presencia de potenciales tardíos (pospotenciales) que pueden inducir fibrilación o taquicardia polimorfa ventricular.50 Todo paciente que presente QTc prolongado debe ser estudiado con electrocardiograma de potenciales promediados. Eco Doppler cardiaco. Tiene el valor de medir el diámetro de las cavidades cardiacas, estudiar la fracción de eyección en el
tiempo y estudiar posibles disincronías ventriculares en casos de fibrilación auricular, e indicar marcapasos resincronizados en casos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), permite además decidir cuándo el cardiópata debe ser sometido a trasplante de corazón. Otros exámenes de evaluación de la cardiopatía son: Holter de arritmias. Permite reconocer el tipo de arritmia que el paciente está presentando y cuáles son susceptibles de implante de marcapasos desfibrilados. Electrocardiograma de potenciales promediados. Debe solicitarse en toda persona con enfermedad de Chagas que presenta intervalo QTc prolongado sobre 0.45". En una serie de 159 cardiópatas chagásicos estudiados en terreno, 22 presentaron intervalo QTc prolongado. En 10 se realizó ECG de potenciales promediados, cinco de los cuales mostraron pospotenciales. Uno de estos cinco casos presentó fibrilación ventricular (FV) mientras era estudiado. Su QTc era de 0.52" (figura 70-3). Recuperado de su FV, quedó en espera de marcapasos desfibrilador, pero falleció de manera súbita tres meses después. Este hecho pone de manifiesto que los chagásicos que presentan QTc prolongado están en riesgo de muerte súbita. Estudio de volumen cardiaco mediante cintigrafía y telerradiografía. Permite reconocer los pacientes que deben ser trasplantados en estudios en el tiempo. Estudios hemodinámicos y angiografía. Deben solicitarse sólo cuando se plantea el diagnóstico diferencial con valvulopatías. No aporta mayores datos que el ECG y eco Doppler. Permite graficar aneurismas ventriculares apicales.36
Diagnóstico clínico El diagnóstico clínico debe plantearse en todo paciente que presente palpitaciones, desmayos o dolor precordial vago, si proviene de zona endémica. Hay una tríada que se utilizó en clínica en otras épocas. Paciente con cardiomegalia, bloqueo bifascicular, del norte de Chile, o de zona endémica, tiene la enfermedad. En la actualidad, el diagnóstico debe plantearse en todo paciente que presente sintomatología vaga y proceda de zona endémica. Las migraciones de pacientes chagásicos a otras áreas sólo sirven para identificar el punto de origen de la enfermedad. La historia clínica debe basarse en el lugar de origen, residencia actual o anterior, conocimiento del vector (vinchucas), posibles transfusiones sanguíneas, antecedentes de hijos con enfermedad de Chagas congénita, familiares con la enfermedad, etc. El examen físico puede ser negativo, pero en ocasiones se detectan arritmias o signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
Diagnóstico de laboratorio Para el diagnóstico de la infección chagásica el laboratorio dispone de métodos directos e indirectos. Entre los primeros, que tienen por objeto observar el parásito, se mencionan: el examen al fresco entre lámina y laminilla; frotis, examen de gota gruesa, xenodiagnóstico y hemocultivo. Se puede efectuar la inocula-
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ción experimental de sangre, líquido cefalorraquídeo y líquido ganglionar, en animales. Rara vez puede buscarse el parásito en material de biopsia, como ganglios. Todos estos procedimientos tienen mayor rendimiento en la fase aguda y subaguda. No se utilizan en la fase crónica por su escaso rendimiento, excepto el xenodiagnóstico, hemocultivo y la inoculación experimental, que sí pueden practicarse en la fase crónica. Los métodos indirectos o serológicos más utilizados son las reacciones de aglutinación directa (AD), precipitinas (P), fijación de complemento (FC), hemaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI) e inmunoelectroforesis (IE), inmunodifusión (ID) e immunoblot (inmunotransferencia).10,44,56 Los anticuerpos que detectan la reacción de precipitinas aparecen alrededor de los 21 días posinfección, desapareciendo 20-30 días después. La reacción de AD se hace positiva a los 40 días después de la infección, permaneciendo a títulos elevados hasta los 4½ meses, bajando después y permaneciendo a títulos bajos por varios años.10 Las reacciones IFI, FC y HAI se hacen positivas por toda la vida.56 Conducta similar tiene la IE. Estas reacciones tienen alta sensibilidad y especificidad. En los países que no tienen lepra, leishmaniasis ni infección por Trypanosoma rangeli, las reacciones de FC, HAI, IFI e IE son específicas para enfermedad de Chagas.56,103 Recientemente se empezó a utilizar con buenos resultados la reacción de PCR para T. cruzi (cualitativa y cuantitativa) (PCR absoluta) y los anticuerpos líticos. La reacción de PCR absoluta determina la carga parasitaria, y junto con los anticuerpos líticos permite conocer la curación de los pacientes sometidos a terapia. Hasta hace un tiempo se estudió un factor que se fija al endocardio, vasos, e intersticio (EVI).15,69 Se trata de una inmunoglobulina. Títulos superiores a 1/128 son específicos de los pacientes con enfermedad de Chagas que por lo general presentan títulos mayores cuando tienen compromiso cardiaco.15,69 Otras técnicas útiles son la inhibición de la migración de macrófagos (MIF) y la transformación blástica de macrófagos sensibilizados que se basan en la inmunidad celular.
Diagnóstico diferencial Se debe plantear el diagnóstico diferencial con la cardiomiopatía idiopática. La tríada diagnóstica difícilmente hace equívoco el diagnóstico, cardiomegalia, bloqueos de rama en un paciente oriundo de zona endémica. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la cardiopatía puede evolucionar en forma asintomática y pasar desapercibida. Vale la pena destacar que hace poco tiempo se estudió una aneurisma de punta VI como fenómeno de causa coronaria, olvidando que en Chile y en países endémicos es altamente sugerente de cardiopatía chagásica. Del mismo modo, un cuadro doloroso esternal muy frecuente en chagásicos puede hacer pensar en un fenómeno coronario, máxime cuando el trazado electrocardiográfico puede dar imágenes de isquemia o daño subepicárdico debido a pericoronaritis chagásica. Como regla general, la aparición de arritmias, bloqueos AV o intraventriculares en persona joven de zona endémica debe plantear la posibilidad de cardiopatía chagásica.
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Tratamiento y prevención El tratamiento comprende: a) tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas y b) tratamiento de la cardiopatía. a) En relación con el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas se puede decir que en 50 años de investigación la industria farmacéutica no ha producido un fármaco específico contra T. cruzi. Los fármacos utilizados han variado desde antipalúdicos a antimicóticos. Así, por ejemplo, el medicamento más antiguo empleado fue la primaquina, derivado de la quinina, un antipalúdico. Se utilizó en dosis de 15 a 30 mg/kg/diarios por 20 a 30 días. Ahora se utiliza nitrofurfurelidina (Lampit-Bayer®) en dosis de 8-10 mg/kg/60 días en adultos. Sus resultados son buenos en fases I y II. Pueden agregarse corticoides, como prednisona en dosis 1 mg/kg de peso al día cuando se sospechan fenómenos de coronaritis que produzcan arritmias o bloqueos. El benznidazol (Radanil®) (nitromidazol) a dosis de 5 mg/kg/60 días en adultos, también se utiliza, sobre todo en países como Brasil, donde nunca se ha utilizado Lampit.79 El problema del Lampit® y del Radanil® es que son profármacos y requieren una enzima, la nitrorreductosa, para activarse. El parásito produce el alelo de la nitrorreductosa, pero puede suprimir su producción cambiando el alelo y adquirir así resistencia cruzada para ambos fármacos. Otros medicamentos utilizados son el itraconazol (antimicótico) y el alopurinol (uricosúrico). El itraconazol se administra a dosis de 6 mg/kg/día durante 120 días. Repartido cada 8-12 h. En la práctica se prescriben 400 mg al día en adultos durante cuatro meses. La experiencia de los autores con el fármaco es buena, se logró el control de la infección y supresión de la muerte súbita. El alopurinol se emplea en dosis de 8 mg/kg/día, 600 mg (300 mg c/12 h) en adultos durante 60 días. La tolerancia es menor que el itraconazol, pueden aparecer alteraciones digestivas (náuseas, epigastralgias) y a veces síndrome de Steven-Johnson. Recién se ha visto que la asociación de posaconazol, un derivado del itraconazol más amiodarona, potencia el efecto antiparasitario de ambos fármacos.19 Curiosamente se asocia un fármaco que prolonga el QTc como la amiodarona. En la actualidad, gracias a estudios que demuestran que el parásito persiste durante toda la vida del paciente con enfermedad de Chagas, y es responsable de la progresión de las lesiones, se trata el trastorno en cualquier periodo que se detecte.79,102 Antes se recomendaba el tratamiento sólo en las fases de alta parasitemia (aguda y subaguda). La terapia integral del paciente chagásico mejora su calidad de vida, las expectativas de vida y la de su familia. Estudios de costo-beneficio han demostrado que el tratamiento antiparasitario oportuno disminuye el costo socioeconómico de la enfermedad. La inversión de un dólar en la fase temprana economiza 17 dólares en la fase crónica.102
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Parasitología topográfica
b) Tratamiento de la cardiopatía. En la actualidad son muchas las terapias que se pueden aplicar según la modalidad de presentación de la cardiopatía. Se deben distinguir las siguientes formas: 1) arrítmicas; 2) bloqueos AV de distinto grado; 3) síndromes de QT prolongado, y 4) insuficiencia cardiaca. 1. Formas arrítmicas. Comprende arritmias, auriculares, ventriculares y la enfermedad del nódulo. Las arritmias auriculares más frecuentes son las extrasístoles, taquicardias paroxísticas y fibrilación auricular paroxística. Muchas veces son premonitoras de insuficiencia cardiaca. Las formas paroxísticas deben tratarse en la misma forma que en otras cardiopatías. Para la extrasistolia auricular frecuente, y la fibrilación auricular (FA) recurrente está indicada la digitalización en forma habitual con control de frecuencia cardiaca y la asociación de propafenona a dosis progresivas de 150 mg c/12 h a 600 mg diarios. La FA recurrente debe ser anticoagulada por la posibilidad de embolismo. Las arritmias ventriculares como las extrasistolias, parasistolias y taquicardias ventriculares o formas ventriculares recurrentes deben ser estudiadas mediante potenciales tardíos para decidir quiénes son candidatos a implante de MP desfibrilador.95 Enfermedad del nódulo. Aparece en casos de bradicardia y síncope. Su indicación es el implante de MP VVI o DDDR de inmediato una vez realizado el diagnóstico. 2. Bloqueos de conducción AV de primer, segundo y tercer grados. De acuerdo con la experiencia de los autores en casos de seguimiento, un bloqueo de primer grado puede progresar en forma súbita a tercer grado y producir muerte súbita. Por esto se recomienda el implante de MP definitivo cualquiera que sea el grado del bloqueo en el ECG de base.74,95 3. Síndrome de QT prolongado. Los estudios de grupo han demostrado que el hallazgo de QTc prolongado al ECG es un factor del mal pronóstico y muerte súbita. En un grupo de 10 casos con QTc prolongado,26 cinco presentaron pospotenciales al estudio del ECG de potenciales promediados. Uno de ellos mientras era estudiado presentó fibrilación ventricular. Recuperado tras cardioversión se puso en lista de implante de MP desfibrilador, pero falleció de muerte súbita meses después. El tratamiento preventivo de taquicardia polimorfa por pospotenciales, habría sido la utilización de b-bloqueo con precaución de no desencadenar bloqueo AV o insuficiencia cardiaca. En estos casos está contraindicada la amiodarona y antiarrítmicos de tipo quinidínico (figura 70-1) que prolongan QTc. Todo paciente con enfermedad de Chagas que presente QTc prolongado sobre 0.45" debe ser estudiado para decidir implante inmediato de marcapasos desfibrilador. 4. Insuficiencia cardiaca. Es el cuadro terminal de muchos cardiópatas. Una vez lograda la supervivencia, tie-
ne un límite de cinco años como consecuencia de un cuadro de miocarditis aguda o la fase terminal del cuadro crónico. Dos complicaciones agravan el cuadro, la aparición de fibrilación auricular y la presencia de bloqueos de conducción intraventricular (bloqueos bifasciculares) o bloqueos completos de rama izquierda (RI) o de rama derecha (RD). Esto traduce disincronía de la contracción ventricular que agrava el cuadro de ICC. El paciente debe ser estudiado mediante eco Doppler cardiaco para precisar si hay disincronía. Si la hay, está indicado el implante de marcapasos resincronizado que mejora en 20 a 25% la función de eyección y permite la administración combinada de los fármacos habituales de la insuficiencia, como son los digitálicos, diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), como enalapril, que de otro modo pueden ser deletéreos. Todo paciente con insuficiencia cardiaca debe ser motivo de estudio y decisión de trasplante cardiaco. En este caso se debe plantear terapia antiparasitaria previa al trasplante y después de él. En síntesis, el tratamiento de la cardiopatía chagásica debe ser siempre mixto, el etiológico, de la infección, cualquiera que sea la etapa de la enfermedad, y el de la cardiopatía, que a su vez debe emplear todos los medios disponibles, fármacos, marcapasos, trasplante, etcétera.
Tripanosomiasis africana El compromiso cardiaco en la enfermedad del sueño se conoce desde comienzos del siglo xx.29 Es una cardiopatía de curso benigno, a diferencia de la enfermedad de Chagas. La enfermedad es producida por Trypanosoma brucei gambiense y T. b. rhodesiense. El parásito es transmitido por moscas del género Glossina (tse tse). El hombre es el único reservorio de T. brucei gambiense;20,27,29 en cambio, en la infección producida por T. brucei rhodesiense, se cree que su reservorio sean animales domésticos y vacunos. El hombre se puede infectar, además de la picadura de moscas, por vía congénita. El parásito llega al corazón por vía sanguínea y linfática. Se produce degeneración de la fibra cardiaca, con pérdida de la estriación de las miofibrillas. No hay compromiso de la vía de conducción a diferencia de la enfermedad de Chagas,38 no se reproducen entonces bloqueos de conducción. Se origina una cardiopatía dilatada en 1/3 de los casos. El compromiso más importante es del sistema nervioso central.45 El electrocardiograma aparece alterado en una tercera parte de los casos con alteraciones de repolarización con ondas T aplanadas o invertidas. Son raras las arritmias. La telerradiografía demuestra cardiomegalia en 20% de los casos.
Diagnóstico clínico El trastorno debe sospecharse en pacientes que viven en zona endémica que muestran cardiomegalia, fiebre, hepatomegalia y compromiso neurológico progresivo.
CAPÍTULO 70
Diagnóstico de laboratorio Los métodos directos consisten en la recuperación del parásito de la sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido ganglionar, mediante examen directo al fresco, frotis, gota gruesa, cultivos e inoculación experimental. Los métodos indirectos o serológicos más utilizados son: aglutinación con partículas de carbón e inmunofluorescencia indirecta (IFI). La cuantificación de IgM en sangre obtenida por punción del dedo recolectada en papel filtro (véase capítulo 40) constituye un eficiente examen de tamizaje.27
Tratamiento La triparsamida es efectiva para T. gambiense, pero no para T. rhodesiense. Se utiliza en forma endovenosa en solución al 20% 1 g hasta 3 g/día, dosis máxima 0.035 g/kg una vez a la semana; tratamiento total 24 a 80 g. Como dosis curativa total produce resistencia. La suramina es utilizada en T. gambiense y T. rhodesiense, solución EV al 10%, 1 g a la semana por 10 semanas. No es útil cuando ya hay daño cerebral. La pentamidina se utiliza en infecciones recientes o en daño del nervio óptico por triparsamida. Un derivado es el berenil, que se emplea en dosis de 2 mg/kg por 10 o 15 días, mejor resultado en T. b. rhodesiense. Corticoides en dosis de 1 mg/kg durante 20 días y dosis decrecientes en los 20 días siguientes (véase capítulo 94).
Leishmaniasis cardiaca o compromiso cardiaco del kala-azar El compromiso cardiaco es el de una cardiopatía de débito alto que sana con la mejoría de la enfermedad sin dejar secuelas. El daño sobre la fibra miocárdica es indirecto y depende del compromiso general de la enfermedad.71 El hombre se infecta por picadura (especies de Phlebotomus), por alimentos contaminados o contacto directo con lesiones cutáneas. El reservorio doméstico son los perros, cánidos silvestres, los zorros en Brasil y los chacales en Rusia.52 El parásito que origina la enfermedad es Leishmania donovani, L. infantum y L. chagasi. El daño a la fibra cardiaca es indirecto, por la anemia y cuadro febril de la enfermedad.52 Recién se han publicado casos de leishmaniasis visceral en receptores de trasplantes hepáticos y cardiacos. Por este motivo es importante detectar esta parasitosis antes que se efectúe el implante, ya que la inmunosupresión médica para evitar el rechazo del mismo, puede originar una preactivación de la leishmaniasis visceral.6
Parasitosis del corazón
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nación indirecta (HAI), reacción de doble difusión (DD) y aglutinación con látex específico. Sensibilidad de 60% para FC, 93% para IFI y 64% para DD con especificidad de 92 y 99%, respectivamente.24,81
Tratamiento de sostén Régimen hiperproteico. Tratamiento específico: sales pentavalentes de antimonio (Sb5).48 En Brasil (kala-azar americano) se utiliza el antimoniato de meglumina en dosis de 20 mg de Sb5 por kg/día durante 20 días por vía EV o IM. La terapia no está exenta de efectos secundarios importantes78 (véase capítulo 94).
Prevención Tratar a todos los portadores de Leishmania donovani, L. infantum y L. chagasi, ya que son reservorios de la infección. Evitar los mosquitos con mallas o tratarlos con DDT o gamexano. Eliminación de vegetación existente donde viven los mosquitos, así como de perros infectados.52
Paludismo El paludismo es producido por parásitos del género Plasmodium, de los cuales hay cuatro especies que producen la enfermedad, los más prevalentes son P. falciparum y P. vivax. Hasta el momento no se ha descrito compromiso de la fibra cardiaca por plasmodios, pero todo hace pensar que el miocardio se compromete y se daña por la intensa anemia que se produce.
Epidemiología El hombre es el único reservorio del parásito, lo adquiere por picadura del mosquito, transfusión o transmisión congénita. La cadena de transmisión es hombre/mosquito/hombre. La enfermedad se presenta en países tropicales donde se facilita la pululación de Anopheles. Se estima en cerca de 500 millones de casos clínicos anuales.58 Esta parasitosis origina una alta morbilidad y mortalidad pediátrica y maternal.
Patogenia Las alteraciones más importantes consisten en acumulaciones perinucleares de grasa y degeneración grasa de la fibra miocárdica. Estas lesiones son reversibles con el tratamiento del cuadro.58
Diagnóstico
Cuadro clínico
Demostración del parásito en frotis de sangre, o material obtenido de punción de bazo, hígado, médula ósea o secreción nasal.
En el paludismo grave por la intensa anemia, los pacientes presentan una cardiopatía de débito alto que puede llevar a insuficiencia cardiaca congestiva. Son frecuentes los soplos cardiacos.
Reacciones inmunológicas
Diagnóstico
Se utilizan prueba cutánea de Montenegro, fijación de complemento (FC), inmunofluorescencia indirecta (IFI), hemagluti-
Se efectúa por métodos directos e indirectos. Entre los primeros se trata de recuperar el parásito en sangre mediante frotis o
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PARTE III
Parasitología topográfica
gota gruesa en los periodos febriles. Los métodos indirectos incluyen inmunofluorescencia indirecta (IFI), hemaglutinación indirecta (HI) y electrosinéresis. La hemaglutinación indirecta se emplea en estudios epidemiológicos.56
Diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento
El tratamiento curativo consiste en la administración de cloroquina, cuatro tabletas de 250 mg seguidos de dos tabletas de 300 mg y 6 h después al segundo y tercer días se toman dos tabletas por día. Si no se trata de paludismo transfusional o por P. falciparum, debe agregarse primaquina, una cápsula (15 mg) por 14 días. El tratamiento de P. falciparum, que es resistente a cloroquina, es la mefloquina o cloroquina sulfadoxina/pirimetamina. Los derivados de la artemisina son de gran utilidad en el compromiso cardiaco del paludismo grave, ya que origina efectos cardiomusculares negativos en estos pacientes. La anemia, cuando el hematócrito es igual o inferior a 7 g/dl, debe tratarse con transfusiones (véanse capítulos 43 y 94).
No existe.
Prevención Educación sanitaria de la población expuesta, mallas, mosquiteros, y DDT o dieldrín para eliminar los anopheles. Deben tratarse las embarazadas en forma preventiva. Es importante utilizar pirimetamina o mefloquina una semana antes del viaje, durante éste y hasta un mes después de haber permanecido en zona endémica (véase capítulo 43).
Sarcosporidiasis Es la infección del humano y animales por coccidios del género Sarcocystis. Éstos cumplen un ciclo asexuado en herbívoros y omnívoros y un ciclo sexuado en el intestino de carnívoros. El hombre se infecta al ingerir carnes crudas o mal cocidas que contengan quistes. Los zoítos se reproducen en las células del epitelio intestinal, dando lugar al ciclo sexuado que culmina con la eliminación de esporoquistes por las heces. El hombre rara vez puede ser hospedero intermediario accidental, albergando la forma asexuada del parásito, es decir, el sarcocistis (S. lindemani). Se piensa que los humanos se infectan por un sarcocistis cuyo hospedero intermediario puede ser el mono y cuyo hospedero definitivo se desconoce. Lo habitual es que el humano se infecte al comer carne cruda o mal cocida de cerdos o vacunos infectados con quistes de S. sui hominis o S. bovi hominis, respectivamente. En él se desarrolla la coccidiosis intestinal que hace unos años se conoció como isosporiasis por Isospora hominis.
Patogenia En el humano se han encontrado quistes en musculatura estriada de lengua, tórax y corazón. S. lindemani se asemeja a los toxoplasmas, pero está rodeado de una gruesa cápsula estriada con lobulaciones. El quiste produce un cuadro focal de destrucción de fibra que regresa al romperse el quiste.
Serológico, mediante reacción de inmunofluorescencia indirecta con antígenos de S. bovi hominis o esporozoítos de S. bovi hominis.
Toxoplasmosis Constituye la segunda parasitosis en orden de importancia con compromiso cardiaco, después de la enfermedad de Chagas. Su importancia epidemiológica es muy inferior a la de la enfermedad de Chagas, pero el parásito muestra una agresividad no despreciable hacia la fibra cardiaca.12-14,38,40,49 La manifestación cardiaca es la más importante y comanda el cuadro general. El parásito aparece de manera difusa distribuido, a diferencia de T. cruzi. En Chile, su distribución es pareja desde Arica a Puerto Montt, con tasas de infección entre 42 a 47%, excepto en cuatro zonas donde las tasas son mayores: isla de Juan Fernández, Palena (65.9%), Cochrane (61%), Isla Huichas (80%), Isla de Pascua (87%).7 El policlínico de miocardiopatías reunió 23 casos de toxoplasmosis de un total de 244 miocardiópatas (9.4%) en 10 años.
Epidemiología Es la zoonosis más difundida en el mundo, abarca todas las latitudes en humanos y en cerca de 300 especies de mamíferos, 30 especies de aves silvestres y de corral.7,85,100 Se estima que en la edad media de la vida (30-50 años) 50% de los adultos se encuentran infectados.7,85 Se ha demostrado que el mayor contacto con animales aumenta el riesgo de infección. La transmisión entre animales y entre éstos y el hombre puede ocurrir por ingestión de carne cruda, ingestión de alimentos, agua contaminada con deposiciones de gato. El hombre puede infectarse además por transmisión congénita.
Patogenia El tipo de lesión depende de la virulencia del parásito,7,76,77,99 así como del estado inmunológico del hospedero. Cepas de alta virulencia producen cuadros de evolución aguda que matan a los animales en pocos días. T. gondii invade las células inmediatamente después de la inoculación y se divide de manera binaria, dando formas de roseta,40 las células parasitadas son destruidas y aparecen focos de necrosis. En el corazón se comprometen las aurículas y ventrículos. En los focos necróticos aparecen acumulaciones de leucocitos polinucleares. Cuando la infección es por cepas de escasa virulencia, aparecen infiltrados inflamatorios crónicos con linfocitos, histiocitos y monocitos en áreas perivasculares. Hay quistes de toxoplasmas en el sarcolema de las fibras, sin procesos inflamatorios. En 20% de los ratones aparecen fenómenos de tipo agudo quizá por rotura de los quistes o reactivaciones periódicas.14,40,49
CAPÍTULO 70
En la especie humana es posible que la infección siga el curso siguiente. El parásito penetra a la fibra miocárdica a través de la circulación coronaria como trofozoíto, donde se multiplica hasta destruirla, se originan focos necróticos con gran cantidad de elementos inflamatorios de tipo polinucleares. Los parásitos liberados invaden nuevas fibras hasta originar reacciones inmunitarias del hospedero. Disminuyen las formas de reproducción y comienzan a aparecer quistes, la forma de resistencia del parásito.14,49 Al romperse los quistes se repite el mismo proceso. El quiste no representa un elemento inactivo, sino una forma lenta de compromiso progresivo del miocardio. Se configura así el cuadro de una cardiopatía crónica con reactivaciones esporádicas.
Cuadro clínico Se adapta al esquema de tres etapas planteadas en la enfermedad de Chagas; sin embargo, en muchos casos tiende a seguir un curso tórpido y rápido al deceso, guardando una concordancia sugestiva entre periodos de agresión del parásito, cuadro clínico y reactivaciones serológicas. Esto es tan cierto que se puede afirmar que cuando el cuadro clínico cardiaco progresa sin presentar al mismo tiempo reacción de fijación del complemento positiva, su etiología no es toxoplásmica. En la etapa inicial aparecen arritmias de todo tipo. No se aprecia aumento de volumen cardiaco o éste es escaso. El examen físico es irrelevante si no hay cuadro exantemático o ganglionar. Los estudios de función ventricular, como velocidad de acortamiento circunferencial y velocidad de puesta en tensión son normales. En uno de los casos fallecidos por embolismo pulmonar provenientes de lesiones endocárdicas, el estudio histológico mostró un proceso inflamatorio de tipo subagudo, encontrándose en la fibra miocárdica formas multiplicativas del parásito. En la segunda etapa predominan las arritmias y aparece dolor de tipo punzante precordial. Se recalca la coincidencia de síntomas clínicos con periodos de actividad serológica que se evidencia por reacciones de Sabin y Feldman o de hemaglutinación indirecta o inmunofluorescencia indirecta positiva con fijación de complemento positiva (figura 70-4). Hay insuficiencia cardiaca de curso progresivo y aparecen soplos por dilatación de los anillos valvulares (el volumen cardiaco está muy aumentado). Muchos pacientes llegan a la caquexia cardiaca en insuficiencia cardiaca irreductible. En esta etapa aparecen bloqueos AV de segundo grado, pero sólo excepcionalmente crisis de Stoke-Adams, a diferencia de la enfermedad de Chagas.91
Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de laboratorio es básico para identificar la etiología del cuadro cardiaco. Comprende métodos directos e indirectos o inmunológicos. a) Métodos directos: tienen por objeto demostrar la presencia de T. gondii. El parásito ha sido demostrado en líquido cefalorraquídeo, sangre, secreción nasal, líquido amniótico, biopsia de ganglio, músculo, hígado, bazo, médula
Parasitosis del corazón
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ósea y órganos como cerebro, corazón, bazo, hígado, etc. El parásito se puede observar en cortes histológicos teñidos con Giemsa y con técnicas de inmunofluorescencia directa que aumenta el rendimiento. La inoculación experimental se hace de preferencia en ratones por su alta susceptibilidad. Los ratones se estudian con pruebas serológicas o bien se demuestran los trofozoítos en exudado peritoneal, o las formas quísticas en cerebro. Los métodos directos tienen poco rendimiento, por este motivo se utilizan los métodos indirectos en el diagnóstico rutinario. b) Métodos indirectos: comprenden reacciones serológicas e intradermorreacción con toxoplasmina.7 Las reacciones serológicas más utilizadas son prueba de coloración de Sabin y Feldman “Dye test” (SF), reacciones de hemaglutinación indirecta (HAI), fijación de complemento (FC) e inmunofluorescencia indirecta (IFI). Esta última puede realizarse con antigammaglobulinas totales o antigammaglobulinas específicas (IgG, IgM, IgA). Las reacciones de aglutinación indirecta (AD), aglutinación con látex (AL) o colesterol (AC) son útiles en encuestas epidemiológicas.56 La reacción de difusión en gel sirve para control de tratamiento, pues es más sensible que la reacción de SF o FC.7,56 Las reacciones de SF, HAI e IFI son específicas. La primera no se realiza de rutina por ser engorrosa. Se utiliza de preferencia en infecciones recientes. Como rutina se utilizan reacciones RHAI o RIFI. Los títulos de anticuerpos que revelan son similares. Al parecer, las pruebas de SF e IFI muestran el mismo tipo de anticuerpos. La reacción de FC es de gran importancia porque indica actividad de la infección, puede presentar reacciones falsas positivas en la enfermedad de Chagas. Sólo es positiva en los periodos de actividad de la toxoplasmosis. La determinación de IgM globulina antitoxoplásmica es de importancia en el diagnóstico de casos congénitos, pues esta inmunoglobulina no pasa a través de la placenta. En ausencia de rotura placentaria indica infección congénita.7,76 La reacción intradérmica con toxoplasmina es específica y sirve en encuestas epidemiológicas. Su lectura se debe efectuar 48 h después de realizada. Tiene una sensibilidad de 65%. Las reacciones serológicas se deben efectuar en forma seriada para obtener un cuadro tipo de los diferentes periodos de la infección (véase capítulo 45). La reacción inmunoenzimática (ELISA) también es de utilidad, sigue una curva serológica similar a la RHAI e IFI.2 A continuación se describe la experiencia de los autores en este tipo de patología, que corresponde a los antecedentes aportados por 23 pacientes con toxoplasmosis cardiaca seguidos durante periodos de meses a 14 años. Ocho casos (3 hombres y 5 mujeres) con edades entre 11 y 49 años corresponden a cuadros con curvas serológicas de tipo infección reciente (grupo A), y 15 con edades variables entre 15 y 60 años (6 hombres y 9 mujeres) presentaron curvas de actividad arrastrada o crónica con reactivaciones (grupo B).
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PARTE III
Parasitología topográfica
En el grupo A se pueden detectar datos de inicio del cuadro en 7 de los 8 casos. En cinco apareció compromiso ganglionar en algún momento del cuadro. En un paciente de 14 años el compromiso ganglionar coincidió con un cuadro de exantema y aparición de síntomas cardiacos. En una mujer de 42 años hubo un cuadro infeccioso arrastrado de dos meses con molestias digestivas y disminución de peso de 8 kg. Al cabo de dos meses había compromiso ganglionar, seis meses después síntomas de compromiso cardiaco. Otra mujer tuvo el antecedente de una linfangitis de brazo consecutiva a picotazo de un loro, un año después presentó compromiso cardiaco. En otra mujer de 27 años hubo un cuadro febril de adenopatías un año antes de presentar daño cardiaco. Un hombre de 24 años presentó una infección de T. cruzi y T. gondii. Tres años después presentó coriorretinitis que orientó al diagnóstico, junto a éste apareció compromiso cardiaco. La reacción de FC se hizo positiva. Los dos últimos casos se detectaron en estudios epidemiológicos familiares. En el grupo B sólo dos casos mostraron indicios de comienzo del cuadro, correspondían a mujeres de 19 y 43 años con antecedentes de abortos espontáneos. La última había sido tratada por una toxoplasmosis con títulos serológicos altos. Dos casos presentaron etilismo crónico (un hombre y una mujer). Síntomas cardiacos: grupo A. Variables con tiempos de aparición entre 15 días y 5 meses; seis pacientes presentaron palpitaciones irregulares y otro una taquicardia paroxística de reposo. En seis aparecieron arritmias ventriculares y en el séptimo una extrasistolia ventricular, un solo caso presentó síntomas y signos de falla ventricular izquierda que cedieron al tratamiento. Otro síntoma importante fue el dolor precordial punzante que apareció en cinco casos, uno de ellos en relación con el esfuerzo físico y en otro acompañado de sensación de opresión precordial. El examen físico es de gran valor. En siete casos se revelaron arritmias. No se detectó cardiomegalia en ninguno. En dos pacientes se detectaron soplos sistólicos 2/4 en el mesocardio que desaparecieron después de la terapia. En un paciente de 17 años se auscultó un soplo de insuficiencia aórtica, falleció por embolias pulmonares y en la autopsia se observaron lesiones necróticas de aorta ascendente. En otros dos casos se auscultó cuarto ruido. En un joven de 14 años hubo exantema y adenopatías generalizadas. En el grupo B, en cambio, hubo cardiomegalia en 10 de los 15 casos, demostrado por desplazamiento del choque de la punta que en tres pacientes estuvo en la línea axilar media, ninguno de ellos presentó latido impulsivo. En tres casos se demostraron signos de actividad derecha. En cuatro pacientes hubo tercer y cuarto ruidos audibles. En otras dos mujeres se auscultaron soplos de insuficiencia tricúspide.13 Exámenes complementarios: el electrocardiograma, al igual que en la enfermedad de Chagas, es el examen que permite evaluar en el tiempo el compromiso cardiaco de la toxoplasmosis. En el cuadro 70-4 se resumen los hallazgos, el trazado inicial y siguiente, destacando de antemano que en el grupo B
no había trazados normales al comienzo de la observación, lo que hace pensar en un compromiso prolongado miocárdico. El cuadro muestra que en el grupo A predominan las arritmias auriculares, en cambio, en el grupo B lo hace la fibrilación auricular y extrasistolia ventricular, lo que implica un compromiso de larga duración del miocardio auricular y del ventricular. Del mismo modo predominan los bloqueos de conducción intraventriculares en este grupo. Las imágenes de isquemia son más frecuentes en el grupo A, poniendo de manifiesto fenómenos de coronaritis que desaparecen en la etapa crónica. Las imágenes de hipertrofia de cavidades aparecen en la fase crónica en más de 50% de los casos. El seguimiento mostró cómo muchas alteraciones del ECG desaparecen después del tratamiento, lo que permite evaluar muy bien la efectividad de la terapia. Otros dos exámenes son fundamentales para evaluar el grado y evolución del compromiso cardiaco. Uno de ellos es el estudio del volumen cardiaco mediante radiografía de tórax, realizado en forma periódica. El volumen se estudia según la fórmula de Roliren y Carlstof. En la casuística del autor, en el grupo A el volumen cardiaco varió muy poco. El promedio de los ocho casos fue de 469.9 ml, 4.4% sobre el valor normal (320-580 ml). El volumen disminuyó después del tratamiento en más de 10% en cinco pacientes y menos de 10% en los dos restantes. En un caso el volumen cardiaco varió con periodos de reactivación del proceso. En el grupo B, en cambio, el volumen promedio fue de 689.9 ml, es decir, estaba aumentado (480-940 ml) en promedio 53.3%. Después del tratamiento disminuyó en cinco casos entre 9.2 y 30.9% del valor inicial. En tres casos hubo variación periódica del volumen concordante con periodo de reactivación. El segundo examen complementario es el eco Doppler cardiaco, que debe realizarse también en forma periódica para evaluar el curso de la enfermedad. Permite estudiar el tamaño y grado de dilatación de las cavidades cardiacas, la presencia de trombos auriculares y, sobre todo, la fracción de eyección ventricular y su unificación con la terapia. Permite además diferenciar la presencia de soplos por dilatación de anillos valvulares de lesiones orgánicas valvulares. Estudio hemodinámico: sólo debe pedirse cuando se sospecha una valvulopatía orgánica o cuadro coronario como causa del cuadro cardiaco. Se deben solicitar estudios cintigráficos miocárdicos en las mismas consideraciones que para el estudio hemodinámico. En la actualidad un buen enfoque clínico permite realizar un diagnóstico preciso con el cuadro clínico y el análisis de los exámenes de laboratorios. Conclusiones de la experiencia clínica. El seguimiento de pacientes con toxoplasmosis cardiaca permitió plantear ese diagnóstico en los siguientes casos: 1. Concordancia en la aparición serológica de infección aguda, es decir, títulos de hemaglutinación o IFI o ELISA crecientes con fijación de complemento positiva ascendente y síntomas cardiacos de corta evolución (figura 70-5).
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2. Concordancia entre aparición de síntomas cardiacos periódicos y curvas serológicas con reactivaciones coincidentes (figura 70-5). 3. Concordancia entre curvas de actividad serológicas prolongada con persistencia de fijación de complemento positiva y de deterioro cardiaco progresivo (figura 70-5). 4. Recuperación de Toxoplasma gondii del corazón por biopsia o necropsia, mediante inoculación experimental y/o visualización microscópica directa utilizando técnica de inmunofluorescencia. 5. Respuesta al tratamiento, que debe ser considerado en conjunto con las condiciones anteriores.
Tratamiento a) De la infección. Se efectúa mediante la administración de pirimetamina (Daraprim®), junto con sulfas y corticoides. Tanto la pirimetamina como las sulfas tienen efectos adversos sobre la médula ósea. La pirimetamina es antifólico y debe ser controlada con hemogramas repetidos. La dosis de pirimetamina es de 0.5-1 mg/kg/día con un tope de 750 mg como dosis total. Esta dosis se baja a la mitad al cabo de la primera semana. La dosis de sulfadiazina es de 0.1 g/kg/día. Los fármacos deben ser administrados después de las comidas. Las curas deben repetirse si hay reactivaciones serológicas. El uso de corticoides se justifica cuando aparecen bloqueos de conducción o imágenes de isquemia que traducen pericoronaritis. La dosis es de 1 mg/kg/día de prednisona por 10 a 15 días, bajando en forma progresiva en los 15 días siguientes. Es preferible una dosis única diaria. Debe tenerse presente que la administración de corticoides debe ser muy bien evaluada en embarazadas y pacientes con úlceras, quienes deberían ser hospitalizados para mayor vigilancia.8 b) Tratamiento de la cardiopatía. Depende de la forma de presentación, al igual que en la enfermedad de Chagas. Si se trata de formas arrítmicas se pueden emplear diversos tipos de antiarrítmicos, incluyendo amiodarona, que no tiene los inconvenientes que aparecen en la cardiopatía chagásica. Si hay insuficiencia cardiaca, los digitálicos, diuréticos e inhibidores de la ECA pueden administrarse en la forma clásica, evaluando con ecocardiograma la respuesta inotrópica.
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En el grupo B, sólo tres presentaron mejoría clínica del trazado electrocardiográfico. Otros tres mejoraron clínicamente, pero persistieron las alteraciones del ECG y volumen cardiaco. Ocho fallecieron por progresión del cuadro de insuficiencia cardiaca, cuatro por caquexia cardiaca y los otros cuatro fallecieron de manera brusca, quizá debido a arritmias paroxísticas. Uno de estos últimos falleció después de repetidas fibrilaciones ventriculares tratadas en la unidad coronaria.
Prevención La prevención de la toxoplasmosis se limita a comer carne bien cocida y lavado exhaustivo de manos después de contacto con gatos y/o con tierra.7 El control de la toxoplasmosis en las embarazadas es primordial para tratar en etapas tempranas la primoinfección.7,8,41 En el cuadro 70-6 se describen las características clínicas y fisiopatológicas de los protozoos parásitos que comprometen al corazón.
Patología cardiaca originada por helmintos parásitos El tipo de lesiones que se produzcan en el miocardio depende del tamaño del parásito, es decir, de su posibilidad de atravesar la barrera de la circulación coronaria. Por tratarse de seres multicelulares, en este caso sólo algunas formas larvales pueden atravesar esta barrera y producir daño difuso en la forma de miocarditis o cardiomiopatía. Aquellos que tengan un tamaño superior a cinco micrones se alojarán en ramas pequeñas coronarias, la obstruirán y comenzarán su desarrollo produciendo un daño local que, dependiendo de su extensión, puede originar fenómenos mecánicos de obstrucción al flujo de sangre en las distintas cavidades. Por fortuna, debido a la dinámica cardiaca y a la poca distensibilidad de las estructuras que comprenden los anillos valvulares y el pericardio, la posibilidad de alcanzar tamaños gigantescos de algunos parásitos se ve limitada en este órgano. Por este mismo hecho muchas cardiopatías adoptan la forma de inflamaciones granulomatosas, a diferencia de los procesos difusos originados por parásitos protozoarios. Primero se analizarán las lesiones producidas por platelmintos y después aquellas infecciones originadas por nematelmintos.39
Resultados del tratamiento
Esquistosomiasis o bilharziasis
La cardiopatía toxoplásmica tiene un pronóstico sombrío al igual que la cardiopatía chagásica, ya que 9 de los 23 casos seguidos fallecieron debido a esta patología (39%). El cuadro 70-5 resume estos resultados. En el grupo A falleció sólo un paciente, un joven de 17 años después de dos meses, debido a embolismo pulmonar que produjo un cor pulmonale agudo. En dos casos de este grupo se recuperó el parásito del corazón, el de este paciente y por inoculación de ganglio linfático de otro joven que presentó cuadro de exantema y compromiso ganglionar.
Es la parasitosis más importante dentro de los metazoos por la gravedad de los cuadros extraintestinales, en especial el cardiaco, donde puede producir dos tipos de patologías diferentes: cardiomiopatía y cor pulmonale. En 1963 se estimaba en 150 millones las personas infectadas en las áreas tropicales del globo terráqueo, con un posible compromiso cardiaco evaluado entre 15-30%.39 La esquistosomiasis es una infección de ubicación exclusiva en países tropicales y en áreas de pobreza, con malas condiciones higiénicas.21 Puede ser producida por Schistosoma japonicum,
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PARTE III
Parasitología topográfica
S. mansoni, S. haematobium y S. intercalatum. La esquistosomiasis producida por S. japonicum y S. mekongi son zoonosis que se han descrito en perros, gatos, ratones, ratón de campo, búfalos acuáticos y caballos. S. mansoni, S. haematobium, S. intercalatum son exclusivos del humano.16 La infección se mantiene por aguas contaminadas con deposiciones humanas y donde habitan caracoles susceptibles. En S. japonicum y S. mekongi la contaminación puede ser por deposiciones de animales. La enfermedad se adquiere por contacto directo de la piel con cercarias (agricultores que trabajan descalzos) o baño o lavado de ropa en aguas contaminadas con cercarias.
Diagnóstico de laboratorio Demostración de huevos en deposiciones o en orina (sólo para S. haematobium) desde la quinta semana y por biopsia rectal o rectoscopia.57 Métodos inmunobiológicos: intradermorreacción (ID), inmunofluorescencia indirecta (IFI), floculación con bentonita (FB), fijación de complemento (FC), hemaglutinación indirecta (HAI), test de movilización de cercarias y técnica de inmunoprecipitación en gel: doble difusión (DD) e inmunoelectroforesis (IEF).56 La FC e IFI son las pruebas de elección en esquistosomiasis, y la HAI es más sensible en casos agudos que crónicos. Actualmente se emplea la inhibición de migración de macrófagos (MIF) y transformación blástica de linfocitos sensibilizados.67
Patogenia En el corazón, como se mencionó, los esquistosomas pueden producir cardiomiopatía y cor pulmonale crónico. 1. Cardiomiopatía. Los huevos del parásito llegan por vía venosa a la circulación coronaria atravesando la barrera pulmonar.93 Se produce una siembra de seudotubérculos miliares que tienen al huevo del parásito en su centro. Hay fragmentación de miofibrillas, degeneración hialina e infiltrados concéntricos, tal vez debido a liberación de sustancias líticas del huevo.32 Estos infiltrados desaparecen cuando los huevos son fagocitados o se destruyen.32 Las lesiones cicatrizan por fibrosis. Con el tiempo se origina dilatación de las cavidades e insuficiencia cardiaca. 2. Cuando los huevos son detenidos en la circulación pulmonar producen una intensa inflamación perivascular con aumento de la resistencia vascular e hipertensión pulmonar. Esta forma al parecer depende de factores geográficos.39,67,73,93 Otras localizaciones son la renal, donde la obstrucción de los vasos produce hipertensión secundaria grave con repercusión sobre el ventrículo izquierdo. La intensa anemia que produce el cuadro puede repercutir sobre la fibra miocárdica. Por otro lado, los fármacos antiparasitarios, como el nitridazol o el tártaro emético, tienen un efecto tóxico sobre la fibra miocárdica y pueden producir una cardiomiopatía tóxica. Por este motivo, el ECG es fundamental en el control de la terapia.67,73
Cuadro clínico Se caracteriza por una insuficiencia cardiaca de rápida progresión con cardiomegalia palpable. El cuadro se agrava por anemia que produce hipervolemia. El ECG puede presentar diversos tipos de arritmias auriculares o ventriculares, imágenes de isquemia y daño subepicárdico. Tardíamente bloqueos intraventriculares y alteraciones de ST-T difusos. El cuadro de cor pulmonale es típico de una falla de ventrículo derecho (VD) con pérdida de conocimiento al esfuerzo por hipoxemia severa.39,67,73 El ECG muestra desviación axial derecha y signos de sobrecarga de VD. La radiografía de tórax puede demostrar un arco pulmonar prominente y crecimiento de VD.67,73
Diagnóstico diferencial Por lo general, no plantea problemas diagnósticos cuando se trata de pacientes de zona endémica. Sin embargo, es importante señalar que en 12.5% de los casos aparece un factor reumatoide positivo, lo que puede desviar el diagnóstico a una mesenquimopatía.
Tratamiento En las infecciones por S. mansoni y S. haematobium la terapia está indicada sólo en la etapa inicial de la enfermedad antes que haga daño irreversible. El fármaco es el niridazol (Ambilar) a dosis de 25 mg/kg/día por 5-10 días. El fármaco puede originar alteraciones del sistema nervioso, desde alteraciones del electroencefalograma (EEG) hasta convulsiones y psicosis. En las infecciones por S. japonicum se utiliza tártaro emético al 0.5% por vía endovenosa, en días alternos, primer día 8 ml, tercer día 12 ml, quinto día 16 ml, séptimo día 20 ml, noveno día 24 ml, de los días 11 a 29, 28 ml, cada vez. Total 360 ml. Otros medicamentos útiles son: hicantone, metrifonato y oxamniquino, con mejoría de 95% con escasos efectos secundarios. Todos los fármacos deben ser controlados con EEG para descartar efectos tóxicos. Disminuciones de voltaje, alteraciones de STT y bloqueos de conducción aconsejan interrumpir el tratamiento y continuarlo una vez normalizado el trazado. El tratamiento clásico de la insuficiencia cardiaca es con digoxina, diuréticos e inhibidores. El uso de b-bloqueadores debe hacerse con cuidado por el efecto inotrópico negativo. Hoy en día, el fármaco de elección para las esquistosomiasis es el praziquantel a dosis de 50 mg/kg en adultos y 65 mg/kg en niños en dosis única oral, medicamento que se utiliza en el tratamiento de todas las especies (véase capítulo 94).
Prevención Se basa en educación sanitaria, mejorar hábitos higiénicos, erradicación de moluscos según las áreas endémicas, saneamiento básico y tratamiento de los infectados. La prevención de S. japonicum y S. mekongi es más difícil, pues además del hombre hay animales reservorios.
CAPÍTULO 70
Parasitosis del corazón
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Pronóstico
Hidatidosis
Malo, debido a que el compromiso cardiaco es progresivo e invalidante.
Descrita por primera vez en 1939. La ubicación cardiaca es muy rara y no varía en más de 0 a 2% de todas las localizaciones.47,51
Heterofiasis Parasitosis propia de países asiáticos y Europa oriental. Es una zoonosis. Los reservorios son el hombre, perros, gatos y mamíferos ictiófagos. La parasitosis se propaga al contaminar el agua con materias fecales que tienen huevos de Heterophyes heterophyes o H. katsuradai.
Patogenia Los huevos de heterofíes pueden pasar la pared intestinal y por vía venosa llegar al corazón. En Filipinas, 14-16% de las muertes cardiacas se deben a cardiopatía heterofídea. Los huevos producen trombosis de los vasos más pequeños con inflamación perivascular y fibrosis posterior.59 Los huevos al romperse producen además inflamación reticuloendotelial con aumento de histiocitos. En el ECG aparecen isquemias. Los huevos que llegan a las válvulas auriculoventriculares pueden producir fibrosis y calcificación con posibilidad de injertarse una endocarditis bacteriana.
Cuadro clínico Cardiopatía difusa dilatada que simula valvulopatías, con cardiomegalia y choque apexiano visible pero no palpable. El ECG puede presentar imágenes de isquemia y arritmias de distinto tipo. En la radiografía de tórax se puede detectar cardiomegalia con corazón quieto. El diagnóstico diferencial se debe plantear con la endomiocarditis de Loeffler,31 valvulopatías reumáticas en fase de insuficiencia cardiaca y con la cardiopatía coronaria cuando hay ECG con imágenes de isquemia. La presencia de huevos en las deposiciones orienta el diagnóstico.
Diagnóstico de laboratorio Presencia de huevos de especies de Heterophyes en las deposiciones.
Tratamiento Tetracloroetileno en dosis de 0.1 ml/kg con dosis única de 5 ml en adulto y 4 ml en niños. La dosis se repite al tercer o cuarto día. Produce náuseas, mareos y quemadura de estómago.59 El tratamiento de la cardiopatía es el de la insuficiencia cardiaca. En la actualidad, el tratamiento de mejor rendimiento se obtiene con praziquantel (véase capítulo 94).
Prevención No comer carne cruda de pescado o mal cocida.
Epidemiología El hombre se infecta por Echinococcus granulosus en proporción 2/1 respecto a la mujer por su mayor relación hombre/perro. El perro es el hospedero definitivo. Otros animales que pueden transmitir la parasitosis son: lobos, chacales, dingos, hienas, pumas, jaguares y zorros. La infección por E. multilocularis produce quistes multiloculares en algunos países de Europa. En Sudamérica es mas frecuente E. granulosus y los hospederos intermediarios son ovinos, bovinos y porcinos. Los reservorios silvestres son alce, reno, ante, venado y vicuña. El hospedero definitivo se infecta al comer vísceras de animales parasitados con larvas. El hospedero intermediario que alberga la larva se infecta al ingerir huevos eliminados en las heces del hospedero definitivo. La hidatidosis es universal pero predomina en países ganaderos, Australia, Nueva Zelanda, Uruguay, Argentina, Brasil y Chile, donde 2/1 000 de los humanos se encuentran infectados por hidatidosis, y se originan 200 a 300 nuevos casos anuales.
Patogenia El embrión hexacanto llega al corazón por la circulación coronaria o por vía linfática. El hecho de que la mayor incidencia de quistes aparezca en el ventrículo izquierdo (VI), apoya la hipótesis que su llegada es por la circulación coronaria. El quiste es monovesicular y sólo multiloculado cuando la infección es por E. multilocularis. El quiste al crecer disgrega fibras miocárdicas, las que por isquemia se fibrosan y a lo largo forman la capa adventicia del quiste. Cuando el quiste es pediculado hacia alguna cavidad cardiaca puede actuar como una verdadera válvula que obstruye el flujo de sangre. Así puede simular tumores o miocardiopatías hipertróficas con obstrucción al tracto de salida. Puede causar muerte brusca.34 El traumatismo rítmico sobre el quiste puede provocar la rotura de éste hacia la cavidad, lo que ocurre en 28 a 38% de los casos.34 También puede romperse hacia el pericardio. El drenaje del derrame permite efectuar el diagnóstico. En la mayoría de los casos evoluciona hacia una pericarditis constrictiva.39 La rotura a la cavidad ventricular puede provocar choque anafiláctico con muerte súbita.34 La rotura hacia el ventrículo derecho produce un cor pulmonale agudo por obstrucción de las arteriolas pulmonares. La rotura hacia el VI puede producir embolismo periférico con gangrena de los territorios ocluidos.34
Cuadro clínico Sólo 22% de los quistes miocárdicos es asintomático, 78% de los casos presenta dolores precordiales punzantes. Es frecuente que haya rash cutáneos periódicos que coinciden con siembras
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PARTE III
Parasitología topográfica
periódicas que pueden acompañarse de pérdidas transitorias de conciencia. En estos casos se plantea el diagnóstico diferencial con bloqueos AV transitorios. El examen físico puede dar soplos cambiantes, frotis pericárdicos y signos de taponamiento cardiaco; puede haber latido paradójico y abombamiento apexiano en casos de quistes que salen de la parrilla costal.
Diagnóstico clínico Debe sospecharse el cuadro en presencia de pacientes jóvenes que presentan una imagen sospechosa en radiología y con antecedentes de vivir en zona endémica, convivir con perros y presentar cuadros urticariales periódicos.
Exámenes complementarios Radiología. Orienta el diagnóstico en 88% de los casos al demostrar imágenes redondeadas en los bordes del corazón o grandes vasos. En casos de quistes muertos la presencia de calcificaciones múltiples en el pericardio es altamente sugerente. La cineventriculografía revela imágenes redondeadas en las cavidades, lo que es de gran ayuda para el cirujano al que indica la vía y tipo de intervención. El electrocardiograma puede dar imágenes diversas según la ubicación en el miocardio. Puede haber arritmias paroxísticas, hemibloqueos anteriores cuando compromete el septum. Hallazgos indicativos más seguros son: a) ondas R pequeñas en las derivaciones precordiales que enfrentan el quiste; b) cortocircuitos en la zona vecina; c) ausencia de ondas Q en derivaciones clásicas; d) segmento ST-T isoeléctrico, y e) ondas T isquémicas en zona periquística.
Laboratorio Contribuye con métodos directos, e indirectos. Entre los primeros se encuentran ganchos, escólices, membranas del quiste en material obtenido quirúrgicamente o en vómica, o al puncionar por error el quiste. Hallar la cutícula es signo patognómico de quiste, ya que no existe estructura tisular similar a ella.
Métodos indirectos Hemaglutinación indirecta (HAI), aglutinación al látex (AL), inmunofluorescencia indirecta (IFI), doble difusión (DD), inmunoelectroforesis (IEF), y electrosinéresis (ES).56 La HAI tiene alta sensibilidad y especificidad 70 y 90%, respectivamente. La sensibilidad varía con la edad del paciente, localización y origen del quiste infectado. La reacción de hemaglutinación indirecta rápida (HAIR) tiene sensibilidad y especificidad igual a la HAI, y puede usarse como tamiz en encuestas epidemiológicas.56 Se puede utilizar también la reacción de AL, cuyo resultado debe ratificarse por la IEF. La IFI es igual a la HAI, y ésta varía con la edad del paciente y la localización y estado del quiste.98 De las pruebas de inmunoprecipitación DD, ES e IEF la más útil es la IEF, pues permite detectar cinco características del género Echinococcus. En quistes de pulmón intactos la sensibilidad es de 55% y en hígado de 90%.98
Figura 70-6. Quiste hidatídico en corazón.
Los resultados positivos de la DD y ES deben ratificarse con la IEF. Actualmente se usa ELISA.2 En encuestas epidemiológicas se usa HAI, AL cuyos resultados deben ser ratificados por IEF.104 En casos de hidatidosis pulmonar se usa radioinmunoensayo con muy buenos resultados.
Diagnóstico diferencial Muchas veces el diagnóstico se efectúa de manera errónea mediante un acto quirúrgico debido a lo proteiforme del cuadro. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son los mixomas auriculares. Su diferencia debe hacerse con estudios de cineangiografía con medio de contraste. Otra etiología con la que se debe realizar diagnóstico diferencial es con la cardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida. Aquí las pérdidas de conocimiento, dolor esternal de esfuerzo, pulso yerki o aelton hacen el diagnóstico. Otro diagnóstico diferencial son los trastornos de conducción AV con crisis de Adams-Stokes, diagnóstico a veces muy difícil, pues el quiste de ubicación septal puede provocarlos. Sin embargo, éstos son más frecuentes en personas de edad, a diferencia del quiste hidatídico.
Tratamiento El único tratamiento efectivo es el quirúrgico. En casos de hidatidosis múltiple, la terapia sintomática de desensibilización según técnica de Calcagno, que se utilizó antes ya no se aplica por sus escasos resultados. El tratamiento debe ser siempre quirúrgico aun cuando el quiste no esté complicado por el peligro de una posible rotura. Actualmente con circulación extracorpórea no hay riesgos mayores. La inyección de solución salina hipertónica intraoperatoria provoca la muerte del quiste y evita una posible siembra al extraer el parásito. La cirugía tiene resultados 85% satisfactorios, lo que justifica el riesgo operatorio. Se utiliza mebendazol y albendazol con buenos resultados. Se comenzó utilizando en casos no operables. Ahora el pronóstico del cuadro ha mejorado con todos los adelantos de la cirugía y exploración cardiaca (véase capítulo 94).
CAPÍTULO 70
Prevención Dado que el humano se infecta por ingestión de huevos que estaban en la tierra o plantas que crecen al ras del suelo o agua o por acariciar perros infectados, debe tenerse un aseo riguroso de manos antes de comer y evitar que los perros coman desperdicios de ovinos, bovinos y porcinos en zonas endémicas. Debe disminuirse la cantidad de perros vagos y tratar los perros infectados con bromhidrato de arecolina, bunamidina o praziquantel.89 La educación sanitaria debe tender a informar a la población de los peligros de esta infección.
Cisticercosis Rara vez el humano puede llegar a ser hospedero definitivo e intermediario de Taenia solium. La forma larval se ubica de preferencia en la musculatura estriada, donde puede simular miositis de otras etiologías.39 Una de las vísceras que puede comprometer es el corazón donde puede haber desde uno a centenares.60 Se desconoce la incidencia del compromiso cardiaco. Produce una cardiopatía de tipo granulomatosa dependiente del número de cisticercos y la ubicación cardiaca.60
Epidemiología La teniasis por T. solium es frecuente en países con alto consumo de carne de cerdo (Alemania, Polonia, Suecia, Italia, Francia y México), donde se presenta de 8-12% en la población. La infección humana por Cysticercus cellulosae se mantiene por mala disposición de excreta, y crianza antihigiénica de los cerdos; la falta de inspección veterinaria de las carnes permite el desarrollo de la cisticercosis animal. Todo lo anterior traduce insuficiente cultura sanitaria, sobre todo en países subdesarrollados.39,60
Patogenia La ubicación extraintestinal de la forma larval de T. solium supone la liberación de formas embrionarias de los huevos dentro del intestino y su paso a la circulación venosa portal. Lo anterior puede ocurrir por heteroinfección u homoinfección de huevos, o en casos excepcionales por movimientos antiperistálticos de vómito permite que las proglótides sean digeridas en el estómago y los huevos liberen embriones que pueden pasar a la circulación portal y corazón.60 Las larvas llegan al miocardio desde unas pocas o varios centenares. Se produce una inflamación granulomatosa que puede presentar tres capas, una interior alrededor de la cápsula, donde predominan leucocitos; en fases de degeneración, células gigantes; una capa intermedia donde predominan fibroblastos y una capa externa con leucocitos neutrófilos, linfocitos, macrófagos y células plasmáticas.60 Entre los quistes también hay infiltrados inflamatorios. Los casos de siembra masiva condicionan un cuadro de cardiopatía dilatada que va a la insuficiencia cardiaca. A veces los quistes pueden aparecer pediculados hacia la cavidad donde pueden producir un cuadro de obstrucción al flujo sanguíneo. A diferencia de la hidatidosis, los cisticercos rara vez se rompen, por lo que el cua-
Parasitosis del corazón
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dro puede pasar desapercibido. Los quistes antiguos tienden a la calcificación dando imágenes redondeadas en las radiografías.
Cuadro clínico Muchas veces, la cisticercosis cardiaca no produce sintomatología. En casos de infección masiva puede aparecer con insuficiencia cardiaca por el daño de la fibra.39,60 A veces, cuando los quistes son pediculados, pueden simular cardiopatías hipertróficas con obstrucción al tracto de salida. A diferencia de esa, no hay pulso yerki ni dolor retroesternal.
Diagnóstico clínico Se debe sospechar en pacientes portadores de T. solium y molestias cardiacas vagas. El ECG ayuda con imágenes de isquemia cambiantes o signos de daño subepicárdico. La radiografía de tórax demuestra un corazón abollonado en forma múltiple o con calcificación. El complemento es la cineangiografía, que demuestra el compromiso endocavitario.
Diagnóstico diferencial Se puede confundir con dos cuadros: cardiomiopatía obstructiva y mixoma cardiaco. Ambos cuadros pueden descartarse en pacientes que eliminan huevos de T. solium, es decir, presentan una teniasis y cisticercosis simultánea, lo que se presenta en alrededor de 10% de los portadores de Taenia solium.
Diagnóstico de laboratorio Es de certeza cuando se obtiene material de biopsia o autopsia y se demuestran las tres capas del quiste. Las reacciones inmunológicas son de escasa especificidad y sensibilidad.60 Las reacciones utilizadas son precipitinas (P), fijación de complemento (FC), hemaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI), doble difusión (DD), electrosinéresis (ES) e inmunoelectroforesis (IEF). Las reacciones de P, FC, HAI, muestran una baja especificidad. La HAI y la IFI tienen similar sensibilidad, pero la DD tiene una sensibilidad menor. Los sueros positivos para C. cellulosae presentan reacciones cruzadas al enfrentarlos con antígenos de T. saginata, E. granulosus y T. solium.56 La ES ha sido muy útil usando líquido, excreciones, secreciones y antígeno somático de C. cellulosae.
Tratamiento El compromiso cardiaco sólo puede ser abordado mediante cirugía con circulación extracorpórea. El pronóstico no es bueno cuando se trata de quistes múltiples. Recién se ha demostrado que anticuerpos anticisticercos marcados con 131I provocan la radiólisis de las larvas.
Prevención Evitar contaminación fecal del suelo, no comer vegetales crudos regados con aguas residuales. Tratamiento temprano de pacientes parasitados por T. solium. Deben aplicarse las leyes sani-
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PARTE III
Parasitología topográfica
tarias respecto a eliminación de excretas humanas. Inspección de los cerdos en mataderos y sacrificar los cerdos parasitados. Además, es indispensable la educación sanitaria de la población (véase capítulo 26).
signos de insuficiencia cardiaca, con tercer y cuarto ruidos y galope. Por lo general el cuadro cardiaco es leve y pasa desapercibido comparado con el cuadro muscular y general.
Triquinosis
Hemograma con leucocitosis y eosinofilia muy alta se observan en 85% de los casos, y 25 a 30% de estos pacientes presentan eosinófilos inmaduros en la sangre periférica.46,75 El electrocardiograma aparece alterado en mayor número de casos que los que presentan síntomas clínicos, lo que demuestra compromiso subclínico. Puede haber arritmias y bloqueos AV de distinto tipo, pero lo más característico son las imágenes de isquemia que desaparecen. Si persisten en la fase crónica indican fibrosis y secuelas fibróticas.88 Otro examen importante es la telerradiografía de tórax, que demuestra aumento del volumen cardiaco, es de índice pronóstico y sirve para controlar los efectos de la terapia.
Parece ser la parasitosis más difundida en el mundo sin preferencias geográficas.33,46,84,94 Es una verdadera amenaza pública. El compromiso cardiaco varía de 20 a 33% de todas las infecciones. Compromete al miocardio y a veces al pericardio.37,75 La mortalidad parece ser baja.90,97
Epidemiología Los parásitos adultos y las larvas de Trichinella spiralis se desarrollan en un mismo hospedero, pero el parásito necesita dos hospederos para completar el ciclo vital. En la naturaleza el parásito se mantiene a través de uno o varios de los siguientes ciclos: 1) cerdo a cerdo, en lugares donde este animal es alimentado con desperdicios de otros cerdos; 2) rata a rata, con o sin infección del cerdo, y 3) selvático, mantenido por animales carnívoros y omnívoros salvajes.84 En estos medios, la infección se propaga por las ratas que son caníbales. Cerdos, jabalíes, osos, gatos, perros y otros mamíferos, se infectan secundariamente. En el Ártico se han encontrado infectados oso polar, oso pardo, zorro, lobo, tejón, glotón americano, mapache y roedores pequeños.84 En Alaska el oso es la fuente de infección del hombre. También se han encontrado infectadas la ballena y la foca. El humano se infecta por comer carne mal cocida de cerdo, jabalí y oso. Es posible la infección congénita, se presentó un hallazgo en un niño de seis semanas.23 En países donde existe gran consumo de cerdo, que se alimenta en basurero, la infección es endémica con brotes estacionales en los meses de mayor consumo. En países donde por religión no se consume cerdo, la infección sólo se mantiene en los animales.
Patogenia Las lesiones en el corazón aparecen entre el quinto día y siete semanas por migración de larvas en el corazón.46,80 La larva llega al corazón por la circulación coronaria después de atravesar la pared intestinal. La larva pasa de manera transitoria por el miocardio46,80 y no vuelve a aparecer en él. Durante la migración, a través del corazón se produce un cuadro inflamatorio transitorio. El parásito no puede enquistarse en el corazón. Los estudios histológicos revelan focos necróticos en las fibras, con pérdida de la estriación. Hay aumento de polinucleares en el sarcoplasma. En el intestino hay infiltración eosinofílica. El paciente puede morir por insuficiencia cardiaca o arritmias graves.17,90
Cuadro clínico No se originan signos o síntomas específicos. Puede haber dolor precordial punzante, en especial cuando hay pericarditis. A veces se presentan palpitaciones de distinto tipo. Puede haber
Exámenes complementarios
Diagnóstico de laboratorio Rara vez se efectúan biopsias musculares, en ocasiones se pueden observar larvas en sangre, líquido cefalorraquídeo o leche en el periodo migratorio.46 Los métodos indirectos incluyen: intradermorreacción (ID) de Bachman, prueba de precipitación (P), reacción de inmunofluorescencia indirecta (IFI), reacción de floculación con bentonita (FB), hemaglutinación indirecta (HAI) y electrosinéresis (ES).56 La ID oportuna y la P (R de Bachman y prueba de precipitación) detectan anticuerpos entre los 10 y 40 días de la infección, son útiles en infecciones recientes. También es de ayuda la FB, que es más específica que la ID y P. Se mantiene positiva largo tiempo. La HAI es más sensible y específica que la IFI y P.56 La ES es muy sensible pero inferior a la FB. Además, se puede determinar el nivel de IgE globulinas específicas con antígeno radiactivo de T. spiralis. Finalmente, existe una prueba de microprecipitación que utiliza larvas vivas, la cual si bien es específica no se utiliza por lo complicado de la técnica.66 En los últimos años se ha demostrado que el suero de pacientes con triquinosis reacciona con antígenos miocárdicos y de músculos esqueléticos.83
Diagnóstico diferencial El cuadro de dolor muscular, fiebre, fotofobia, dolor ocular y eosinofilia, unido al antecedente de ingestión de carne de cerdo hacen inconfundible el cuadro. Siempre deben buscarse otros pacientes que también comieron de la misma carne.
Tratamiento No existe tratamiento específico de la triquinosis. Se han empleado tiabendazol y mebendazol en infecciones recientes con buenos resultados. El tiabendazol puede provocar reacciones violentas por muertes de las larvas. Se ha empleado en dosis de 50 mg/kg de peso y el mebendazol en dosis de 15 a 60 mg/kg de peso. A la dosis mayor se eliminan los gusanos intestinales y
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musculares, si el fármaco se emplea entre los días 9 y 18.30,33 En la fase aguda, en casos graves deben emplearse corticoides. Prednisona 0.5 mg/kg bajando la dosis a los ocho días hasta completar 21 días.63 En el periodo prodrómico puede emplearse sulfato de soda (purgante) para eliminar los gusanos del intestino (véase capítulo 94).
Prevención La crianza higiénica de cerdos, con control veterinario con triquinoscopia y digestión artificial de las muestras, así como evitar la matanza clandestina de cerdos, son algunas medidas profilácticas útiles. La carne de cerdo infectada se puede hacer apta para el consumo congelándola a 15°C por 20 días, a 60°C por 6 días, o congelamiento rápido por 2 h a 37°C. Se ha empleado cobalto radiactivo para matar las larvas, pero el procedimiento es de un costo alto.
Experiencia clínica Se refiere sólo a cuatro casos: dos detectados en un brote de triquinosis y otros dos como casos individuales. Los dos primeros correspondieron a un brote de triquinosis en Coyhaique, Chile, en donde se manejaron cerdos en forma clandestina, 4 de 26 personas que consumieron cerdo enfermaron. Se tomó ECG y radiografías de tórax a las cuatro personas sintomáticas, y se efectuó reacción de floculación con bentonita a las 26. Un caso fue positivo y el otro sospechoso. Una de las pacientes detectadas en el brote debió ser trasladada a Santiago por la gravedad del cuadro. Se trataba de una niña de 14 años que fue tratada como fiebre tifoidea sin resultados. La presencia de eosinofilia alta, y el antecedente de ingestión de carne de cerdo, permitió la identificación del cuadro. Los cuatro casos presentaron alteraciones del trazado electrocardiográfico con signos de isquemia. En el caso índice hubo imagen de daño subepicárdico. El estudio radiológico reveló aumento de volumen en los cuatro pacientes con regresión después del tratamiento. Todos fueron tratados con prednisona y se recuperaron totalmente.
Larva migratoria visceral Es un síndrome que puede ser producido por distintos nematodos cuyas larvas pueden migrar a distintos órganos, el corazón es uno de ellos. Puede ser originada por Toxocara canis, Toxocara cati, Toxascaris leonina, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis y Ascaris lumbricoides.18 Se han descrito formas adultas de A. lumbricoides en ventrículo derecho y arteria pulmonar. Se puede producir una pericarditis por abscesos hepáticos rotos a pericardio. No se ha descrito repercusión miocárdica por parásitos adultos.35
Epidemiología La causa más común es la infección del hombre por huevos de áscaris del perro o gato (T. canis o T. cati), y menos frecuente por uncinarias, estrongiloides y Ascaris lumbricoides. Perros y
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gatos infectados contaminan el suelo con huevos que al embrionar se hacen infectantes. Los niños al jugar con tierra adquieren la infección.18
Patogenia Las larvas después de pasar la barrera pulmonar llegan al miocardio por la circulación coronaria y producen un cuadro de miocarditis granulomatosa con necrosis fecal e inflamación intensa con fagocitos y eosinófilos que dan el carácter al infiltrado.18,31,35
Cuadro clínico Debe sospecharse el diagnóstico en niños que presentan fiebre, hepatosplenomegalia, encefalitis, cardiomegalia, arritmias relacionadas con hipergammaglobulinemia y eosinofilia. Se debe realizar diagnóstico diferencial con la carditis reumática. El título de antiestreptolisinas es bajo. El ECG y la telerradiografía son exámenes decisivos y aclaradores.
Diagnóstico de laboratorio Se basa en métodos indirectos, reacciones inmunológicas. Su negatividad descarta el cuadro. Se han utilizado las reacciones de floculación con bentonita (FB) y hemaglutinación indirecta (HAI). Esta última es más específica si se usa antígeno de larvas de Toxocara. Otra prueba útil es la inmovilización de larvas, pero tiene menor rendimiento que las anteriores.66 En la actualidad se utiliza una prueba de ELISA con antígenos de larvas de especies de Toxocara. Tiene alta sensibilidad pero tiene reacciones cruzadas con Fasciola hepatica.56
Tratamiento Tiabendazol en dosis de 25 mg/kg/dos veces al día por tres días. Dosis total de 100 mg/kg. La terapia se puede repetir a los 10 días. El tratamiento debe ser vigilado por médicos debido a los efectos secundarios que se pueden presentar: vómito, vértigos, anorexia. El albendazol a dosis única diaria de 400 mg en adultos y 200 mg en niños, durante 5-7 días es también un fármaco eficaz. Se puede asociar a la terapia corticosteroides en dosis de 1 mg/kg de peso (prednisona o equivalente) (véanse capítulos 58 y 94).
Prevención Lavado de manos después de jugar con perros o gatos o luego de contacto con tierra. Lavado de frutas o verduras que crecen al ras del suelo, ingerirlas peladas o cocidas. Tratamiento y control de perros y gatos domésticos con antihelmínticos.
Uncinariasis Como se señala en el capítulo 33, Uncinariasis, la forma larval de Ancylostoma duodenale, puede migrar y producir cuadros de miocarditis granulomatosa que puede llegar a la insuficiencia cardiaca congestiva. La infección se favorece cuando se utilizan
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PARTE III
Parasitología topográfica
aguas que sirven para el riego de plantas y por el contacto de larvas con la piel del hombre. El compromiso cardiaco se produce por la migración de larvas al miocardio, por toxinas del parásito y por la intensa anemia que origina la infección general. El cuadro clínico se caracteriza por insuficiencia cardiaca de alto gasto, anemia y enflaquecimiento. En ocasiones se produce sobrecarga de ventrículo derecho por embolismo pulmonar. La sintomatología regresa al tratar la anemia y la parasitosis.
Diagnóstico El ECG es importante para demostrar el compromiso cardiaco. Se debe buscar inversión de la onda T y signo del columpio (descenso de PR y ST) por gasto alto. La radiología demuestra cardiomegalia. Se debe efectuar diagnóstico diferencial con hipertiroidismo.
Diagnóstico parasitológico Se realiza mediante la recuperación de huevos de A. duodenale o N. americanus en las deposiciones. Las pruebas serológicas tienen bajo rendimiento: fijación de complemento (FC), hemaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia indirecta (IFI), test de precipitinas (P), reacción de doble difusión (DD), la más útil es la IFI, que se mantiene positiva por años.
Tratamiento Para la anemia se indica dieta hiperproteica, hierro y a veces transfusiones. La parasitosis se trata con pirantel a dosis única de 10 mg/kg (dosis máxima 1 g), mebendazol a dosis de 200 mg/día por tres días o albendazol, 400 mg/día en dosis única. Con estos medicamentos se obtienen curas de 96% (véase capítulo 94).
Estrongiloidiasis Strongyloides stercoralis es otro de los nematodos que pueden producir el síndrome de larva migratoria visceral, y al igual que los anteriores, el daño cardiaco puede deberse a la migración de larvas del parásito o bien al cuadro de malabsorción y anemia que origina la infección. La autoinfección se facilita en inmunosuprimidos.82,92 En el corazón se produce una miocarditis granulomatosa por las larvas o una miocarditis dilatada por la anemia, desnutrición y malabsorción.82 El cuadro clínico puede corresponder al de una insuficiencia cardiaca de gasto bajo cuando se debe al proceso inflamatorio larval miocárdico; en cambio, se origina una insuficiencia de débito alto si la insuficiencia se debe a la avitaminosis provocada por la diarrea. El ECG y la radiología son indispensables para hacer la diferencia. En el cuadro granulomatoso aparecen ondas T isquémicas e imágenes de necrosis. En cambio, en la avitaminosa sólo se observan alteraciones inespecíficas de ST-T.
Las reacciones inmunobiológicas de hemaglutinación y de inmunofluorescencia indirecta tienen una utilidad relativa.56
Tratamiento Tiabendazol en dosis de 25 mg/kg/por tres días con dosis máxima de 3 g/día. La dosis se puede repetir a los 15 a 21 días. El fármaco puede provocar náuseas, vómito, y diarrea, los cuales ceden al suspender el tratamiento. El albendazol a dosis única de 400 mg tiene un rendimiento que fluctúa entre 38-95%. La ivermectina en dosis única de 0.2 mg/kg es eficaz en infecciones crónicas o hiperinfecciones (véase capítulo 94).
Filariasis cardiaca La filariasis es una parasitosis difundida en áreas tropicales del planeta entre los 41° norte hasta 28° sur, en países donde las condiciones higiénicas y la posibilidad de criaderos de mosquitos existen. Como parásitos del humano se han descrito las siguientes filarias: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus, Mansonella perstans, Mansonella streptocerca, Mansonella ozzardi, Loa loa, Dirofilaria immitis y Dracunculus medinensis. El compromiso cardiaco es raro, pero se ha descrito en D. immitis, M. perstans y D. medinensis. Los parásitos se han encontrado en las cavidades cardiacas y pericardio donde forman verdaderos abscesos. W. bancrofti se ha encontrado en linfáticos del pericardio.39 El humano se infecta por picadura de mosquitos del género Aedes, Culex, Anopheles y Mansoni.
Patogenia Las microfilarias llegan al corazón en trayecto nocturno por la circulación coronaria. En el miocardio se produce inflamación intensa con focos de necrosis al morir las larvas; estas lesiones curan por fibrosis. En Nigeria la infección por filarias del tipo Loa loa coincide con fibrosis endomiocárdica.25 La incidencia de ambos cuadros es de 90%. Esto no se observa en otras áreas donde hay infección por W. bancrofti o B. malayi.
Diagnóstico de laboratorio El ECG permite evidenciar el daño miocárdico. Se observan ondas de tipo isquémico. La observación de microfilarias en sangre al fresco, frotis, gota gruesa, etc., confirma el diagnóstico. Los exámenes serológicos más utilizados son: inmunofluorescencia indirecta (IFI), doble difusión (DD), así como inmunoelectroforesis (IEF). La IFI tiene sensibilidad de 90%.1 Últimamente se le ha utilizado en el diagnóstico de W. bancrofti en casos de ausencia de parásitos en la sangre. La inhibición de migración de macrófagos (MIF) suele ser positiva en casos cuando las otras reacciones son negativas.
Tratamiento Diagnóstico Recuperación de larvas rabditoides o filariformes en deposiciones, en expectoración, líquido pleural o pericárdico.
Se ha empleado dietilcarbamacina para W. bancrofti en dosis de 0.5-2 mg/kg tres veces al día por 2 a 3 semanas, repitiendo cada 2 o 3 meses.68 Se han empleado corticoides por 15 días para
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tratar las erupciones ampulares de la piel. Algunos asocian la dietilcarbamicina a levamisol, con lo que se disminuyen los efectos secundarios. El suramin es mas rápido, pero debe usarse por vía endovenosa, por lo que no se emplea en las zonas de alta endemia. La ivermectina en dosis de 0.1-0.4 mg/kg en dosis única más albendazol 400 mg en dosis única ha dado excelentes resultados (véase capítulo 94). La elefantiasis por compromiso linfático se beneficia con vendaje compresivo y/o cirugía de los tejidos linfáticos.
Prevención Un programa completo debe incluir tratamiento de toda la población con dietilcarbamacina y eliminación de mosquitos. En Brasil se agregó el fármaco al 9.4% a la sal y se trató a 1 000 adultos durante 40 días. Después se bajó al 1% y se dio durante un año.53 En Corea se trató durante cuatro años y se bajó la infección por B. malayi de 20.7 a 2.7%.68
Trichuriasis Al parecer, la infección por Trichuris trichiura no presenta compromiso del corazón en forma directa, pues no se ha demostrado la presencia del parásito en la fibra cardiaca, salvo la mención de Musgrave que habría encontrado parásitos en las
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arterias coronarias de adultos en la autopsia de un paciente.61 En forma secundaria, y debido a la intensa anemia que puede producir la parasitosis, junto a la desnutrición concomitante, se puede originar una cardiomiopatía de tipo congestivo.61
Epidemiología El huevo del parásito se desarrolla bien y embriona sólo en suelo húmedo, caliente y poroso. La infección es más frecuente en niños que juegan con tierra húmeda. La geofagia es más frecuente en niños desnutridos que comen tierra.
Diagnóstico de laboratorio Se efectúa por la demostración de huevos en las deposiciones o recuperación del parásito adulto en la rectosigmoidoscopia.
Tratamiento y prevención Se emplea mebendazol en dosis de 200 mg/día por tres días en niños y adultos, ya que el fármaco no se absorbe. La prevención comprende el lavado de manos, educación sanitaria y adecuada eliminación de las deposiciones humanas (véase capítulo 94). En los cuadros 70-6 y 70-7 se describe la patología cardiaca originada por platelmintos y nematodos. El cuadro 70-8 muestra la patología cardiaca producida por nematelmintos.
Referencias 1. Ambroise TP, Kien TT. Application of the indirect fluorescent antibody test on sections of adult filariae to the diagnosis, epidemiology and post therapeutic surveillance of human filariasis. Ann Trop Med Parasitol;68: 435-452. 1974. 2. Ambroise TP, Des Georges F, Monget D. Diagnostic inmuno-enzymologique (ELISA) des maladies parasitaires par une micromethode modifie. Resultats pour la toxoplasmose, l´amibas, l’hydatidose et l’aspergillose. Bull Org Mond Sante;56:797-804. 1978. 3. Anselmi A, Pifano F, Suarez A et al. Experimental Schizotrypanum cruzi myocarditis. Correlation between histopathologic and electrocardiographic findings in experimental Chagas’ heart disease. Am Heart J;70:638-656. 1965. 4. Anselmi A, Moleiro P, Suarez R et al. Ventricular aneurisms in acute experimental Chagas’ myocardiopathy. Chest;59:654-658.1971. 5. Anselmi A, Moleiro F. La enfermedad de Chagas y la miocardiopatía chagásica. Arch Inst Cardiol Mex;42:622628. 1972. 6. Antinori S, Cascio A, Parravicini C et al. Leishmaniasis among organ transplant recipients. Lancet Infect Dis;8: 191-199. 2008.
7. Apt W, Thierman E, Niedman G et al. Toxoplasmosis Monografías Biológicas. U. De Chile,62-77 pp. 1973. 8. Apt W. Tratamiento de la toxoplasmosis. Rev Med Chile;106:622-625. 1978. 9. Apt W. Amebiasis. Mesa redonda. Tratamiento. Rev Med Chile;106:323-328. 1978. 10. Apt W, Arribada A, Meza M et al. Evaluación de la reacción de aglutinación directa en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Rev Med Chile;106:16-18. 1978. 11. Arrau S. Prevalencia de la enfermedad de Chagas en caprinos del Norte de Chile. Escuela de Medicina Veterinaria. Universidad de Chile. Tesis Doctoral, 1980. 12. Arribada A, Escobar E. Cardiomiopathies produced by Toxoplasma gondii. Am Heart J;76:329-339. 1968. 13. Arribada A, Thierman E. Contribution to diagnostic problem of cardiomiopathies produced by Toxoplasma gondii. Recent advances in studies on cardiac Structure and metabolism. Vol. 2 Cardiomyopathies. Bajusz-Rona University Park Press;2:655-668. 1973. 14. Arribada A, Romero T, Thierman E, Rodriguez H, Soto G. Toxoplasmosis experimental en corazón de ratón. Aspectos histopatológicos. Rev Med Chile;102:269276. 1974.
572
PARTE III
Parasitología topográfica
15. Athanazio P, Hoff R, Andrade Z. Evi antibodies in individuals of the State of Bahia. Ann. Congr. Internat. on Chagas’ Dis. 22-28 July. Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 200 pp. 1979. 16. Atías A. Parasitología Médica. Ed. Mediterráneo, Santiago, Chile, 1998:359-370. 17. Avlavidov T. A case of lethal trichinellosis with Trichinella spiralis larvae in the myocardium. Wiad. Parazitol15:47-48. 1969. 18. Beaver P. The nature of visceral larva migrans. J Parasitol;55:3-12. 1969. 19. Benaim G, Sanders J, Garcia-MY et al. Amiodarone has intrinsic anti-Trypanosoma cruzi activity and acts synergistically with posaconazole. J Med Chim, 2006;49: 892-899. 20. Bertrand E, Baudin L, Vacher E et al. Las signes cardiovasculares dans la trypanosomiase africane a Trypanosoma gambiense. Med Trop;27:381-385. 1967. 21. Bertrand E, Barabe P. Les cardiopathies des bilharzioses. Incidence réelle à Abidjan. Presse Méd;78:2426-2428. 1970. 22. Blackett K. Amoebic pericarditis. Int J Cardiol; 21:183187. 1988. 23. Bourns T. The discovery of trichina cysts in the diaphragm of a six week old child. J Parasitol;38:367-369. 1952. 24. Bray R, Lainson R. Studies on the immunology and serology of leishmaniasis. V. The use of particles as vehicles in passive agglutination tests. Trans R Soc Trop Med Hyg;61:490-505. 1967. 25. Brockington I, Olsen E, Geoduvin J. Endomyocardial fibrosis in European Residents in Tropical Africa. Lancet;1:583-588. 1967. 26. Carter R. Primary amoebic meningoencephalitis. An apraisal of present kwowledge. Trans R Soc Trop Med Hyg; 66:193-213. 1972. 27. Croft A, Kitson M, Jackson C. Minton E, Friend H. African trypanosomiasis in a British Soldier. 172:765769. Mil Med. 2007. 28. Da Rocha B, Tanowitz H, Marciano F. Diagnosis of infections caused by pathogenic freeliving amoeba. Interdiscip Perspect Infect Dis, vol. 2009, Article ID 251406, pág. 14. 29. Davey D. Human and animal trypanosomiasis in Africa. Am J Trop Med Hyg;7:546-553. 1958. 30. Davis A. Drug Treatment of intestinal helminthiasis. WHO;59-64. 1973. 31. De Cock C, Lemaitre J, Deuvaert F. Löeffler endomyocarditis: a clinical presentation as right ventricular tumor. J Heart Valve Dis;7:668-671. 1998. 32. De Faria J. Cor pulmonale in manson´s schistosomiasis. Frequency in necropsy material; pulmonary vascular changes caused by schistosoma ova. Am J Path;30:167193. 1954.
33. Despommier D. Trichinellosis. Chapter 41 in World Class Parasites: Volumen 6. North American Parasitic Zoonoses. Edit Dennis Richardson, Peter Krause. Ed Kluwer Academic Publishers, 2003. 34. Di Bello R, Menendez H. Intracardiac rupture of hidatid cysts of the heart. A study based on three personal observations and 101 cases in the world literature. Circulation;27:366-374. 1963. 35. Faust E, Russel P, Jung C. Parasitología Clínica de Craig y Faust. México: Salvat Editores S.A.:206-212. 1974. 36. Fontes V, Sousa J, Kormann D et al. Cineangiocardiographic evaluation of chronic Chagas’ heart disease. Arq Bras Cardiol;25:375-381. 1972. 37. Franco PC, Rouphael N, Méndez J et al. Cardiac manifestation of Parasitic Infection. Part. 1: Overview and Immunopathogenesis. Clin Cardiol;30:195-199. 2007. 38. Franco PC, Rouphael N, Méndez J et al. Cardiac manifestation of Parasitic Infection. Part. 2: Parasitic Myocardial Disease. Clin Cardiol;30:218-222. 2007. 39. Franco PC, Rouphael N, Méndez J et al. Cardiac manifestation of Parasitic Infection. Part. 3: Pericardial and Miscellaneous Cardiopulmonary Manifestations. Clin Cardiol;30:277-280. 2007. 40. Frenkel J. Pathogenesis of toxoplasmosis with a consideration of cysts rupture in Besnoitia infection. Surv Ophtalmol;6:799-825. 1961. 41. Frenkel J. Breaquing the trasmission chain of toxoplasma. A program for the prevention of human toxoplasmosis. Bull NY Acad Med;50:228-235. 1974. 42. Gleason N, Healy G. Modification and evaluation of Kohn’s one-step staining technic for intestinal protozoa in feces or tissue. Tech Bull Regist Med Technol;35:64-66. 1965. 43. Gomersall L, Currie J, Jeffrey R. Amoebiasis: a rare cause of cardiac tamponade. Br Heart J;71:368-369. 1994. 44. Gonzalez S, Kagan I. Agar gel and immunoelectrophoresis analysis of several strains of Trypanosoma cruzi. Exp Parasitol;25:50-57. 1969. 45. Goodwin L. The pathology of African trypanosomiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg;64:797-817. 1970. 46. Gould S. Pathology of Trichinosis. Am Clin Path;13:627643. 1943. 47. Handjani A, Farpour A, Mechanie K et al. Cardiovascular Echinococcosis. Am J Surg;117:666-670. 1969. 48. Hanson W, Chapman J, Kinnomon K et al. Evaluation of the antileishmania activity of selected compounds against Leishmania donovani in the golden hamster. Abstr Fourth Int Congr. Parasitol 19-26 August. Warzaw Poland. Section O;88-89. 1978. 49. Henry L, Beverly J. Experimental toxoplasmic myocarditis and myositis in mice. Br J Exp Pathol;50:230-238. 1969. 50. Hernández P, Morales R, Torrealba J et al. La parasistolia ventricular como causa de arritmia en la cardiopatía
CAPÍTULO 70
51.
52.
53.
54. 55.
56. 57.
58. 59.
60.
61.
62.
63.
64.
65. 66.
67.
68.
chagásica. Análisis del acoplamiento de los complejos ectópicos. Arq Brasil. Cardiol;21:181-188. 1968. Heyat J, Molchtari H, Hajlilos Y et al. Surgical treatment of Echinococcal cyst of the heart. Report of a case and review of the world literature. J Thoracic Cardiovasc Surg;61:755-764. 1971. Hoare C. The epidemiological role of animal reservoirs in human leishmaniasis and trypanosomiasis. Vet Rev Annot;1:62-68. 1955. Howkins F, Márquez R. Control of bancroftian filariasis by cooking salt medicated with dietyl carbamazine. Bull WHO;37:405-414. 1967. Idiopatic cardiomegaly. Bull WHO;38:979-992. 1968. Jadin T. Amibas “Limax” recteurs possibles des Mycobateries et de Micobactrium leprae. Acta Leprol;59/60:57-67. 1975. Kagan I. Advances in the immunodiagnosis of parasitic infection. Z Parasitenk;45:163-195. 1974. Kamo E, Ishisaki T. The threshold value of skin test and rectal biopsy in chronic schistosomiasis japonica. Abstr 4th Inter Cong Parasitol 19-26 August. Section C:117. 1978. Kean B, Breslau R. Parasites of the human. Heart Chapter Malaria. Grune and Stratton N York:46-58. 1964. Kean B, Breslau R. Parasites of the human Heart Chapter Cardiac Heterophydiasis Grune and Stratton N. York:95-103. 1964. Kean B, Breslau R. Parasites of the human Heart Chapter Cardiac cysticercosis. Grune and Stratton N. York:107116. 1964. Kean B, Breslau R. Parasites of the human. Heart Chapter Trichuriasis and the heart. Grune and Stratton N. York:159. 1964. Khan S, Ameen R. Amoebic liver abscesses complicated by inferior vena cava and right atrium thrombus. Trop Doct;39:177-180. 2009. Klein J. Results of the dispensary observation in the corticosteroid and tiabendazole therapy of trichinellosis. Abstr 4th Int. Cong. Parasitol 19-26 August Warzaw Poland Section D:36-37. 1978. Köberle F. Patología y anatomía patológica de la enfermedad de Chagas. Bol. Ofic Sanit Panamer;51:404-428. 1961. Kübler W, Kuhn H, Loogen F. Clasificación clínica de las cardiomiopatías. Med. Alemana;14:908-909. 1973. Lamina J. La prueba de microprecipitación con larvas vivas en infecciones por Larva migrans visceral y por Trichinella spiralis. Rev Med Chile;107:236-239. 1979. Lapa M, Dias B, Jardim C et al. Cardiopulmonary manifestations of hepatosplenic schistosomiasis. Circulation;119:1518-1523. 2009. Lee B, Lee S, Cho S et al. Studies on the mass treatment of Malayan filariasis with dietylcarbamazine en Cheju Island. Korea Proc 3rd Intern. Congr. Munich;2:649. 1974.
Parasitosis del corazón
573
69. Luquetti A, Szarfman A, Rezende J et al. EVI and PN antibodies in chagasic patients from the State of Goias Brazil. Abstr Int Cong Doença de Chagas. 22-25 Julio. R. de Janeiro, 1979. 70. Markowitz S, Martinez A, Shiel F. Primary amoebic meningoencephalitis. Associated myocardial lesions. Abst 3rd Inter Congr Parasitol. Munich;178-179. 1974. 71. Melency H. The histopatology of kala-azar in the hamster monkey and man. Am J Pathol;1:147-168. 1925. 72. Mondragón SR, Cortes ET, Sánchez CR et al. Rupture of an amebic liver abscess into the pericardium. Presentation of a case and review of current management. Hepatogastroenterol;41:585-588. 1994. 73. Morris W, Knauer C. Cardiopulmonary manifestations of schistosomiasis. Semin Respir Infect;12:159-170. 1997. 74. Naime A, Bello A, Jaen B. Permanent cardiac pacing experience with arrhythmias caused by Chagas’ disease and other cardiopathies. J Cardiol;13:560-567. 1972. 75. Neghme A, Roman J, Faiguenbaum J et al. Brote epidémico de trichinosis en la Escuela Militar de Chile. Bol of Sanit Panamer;26:921-935. 1947. 76. Niedman G, Thierman E, Neghme A. Toxoplasmosis en Chile. Estado actual de los estudios clínicos y epidemiológicos. Bol Chile Parasit;18:86-92. 1963. 77. Niedman G, Thiermann E, Pichard R. Nuevo caso de miocardiopatía por Toxoplasma gondii con demostración parasitológica mediante inoculación experimental. Bol Chile Parasit:19-37. 1964. 78. Oliveira A, Brustoloni Y, Fernandes T et al. Severe adverse reactions to meglumine antimoniate in the treatment of visceral leishmaniasis: a report of 13 cases in the southwestern region of Brazil. Trop Doct;39:180-182. 2009. 79. Organización Panamericana de la Salud. Consulta Técnica Regional OPS/MSF sobre Organización y Estructura de la Atención Médica del Enfermo e Infectado por Trypanosoma cruzi enfermedad de Chagas OPS/MSF, Montevideo, Uruguay. 13-14 Octubre 2005. 80. Ozeretskovskaia N. On the pathogenesis of organic and systemic lesions in trichinellosis IV. On the pathogenesis of trichinellosis myocarditis. Med Parasit;38:521528. 1969. 81. Piekarski G, Saathoff M, Nouri NM. Untersuchungen zum. Nachweis von Leishmania-Antikörpern bei Kala-azar-Patienten and experimentall mit L. donovani infizierten Tieren. Z Trop Med Parasitol;24:161-173. 1973. 82. Purtilo D, Mejero W, Connor D. Fatal strongyloidiasis in immunosupressed patients. Am J Med;56:488-493. 1974. 83. Pratesi F, Bongiorni F, Kociecka W et al. Heart- and skeletal muscle-specific antigens recognized by trichinellosis patient sera. Parasite Immunol;28:447-451. 2006. 84. Raush R. Animal borne disease. Pub Health Rep;68:533534. 1953.
574
PARTE III
Parasitología topográfica
85. Remington J. Toxoplasmosis. Recent development. Ann Rev Med;21:201-218. 1970. 86. Ríos A. Enfermedad de Chagas en animales sinantrópicos del Norte de Chile. Escuela de Medicina Veterinaria. Universidad de Chile. Tesis de Magister, 1980. 87. Salomone O. Periodic parasitemias in the development of Chagas’ cardiomyopathy. World Congress of Cardiology Buenos Aires, Argentina, pág. 152. 2008. 88. Salonz S. An electrocardiographic study of 114 consecutive cases of trichinosis. Am Heart J;34:230-240. 1947. 89. Schantz P. Guía para el empleo del bromhidrato de arecolina en el diagnóstico de la infección por el Echinococcus granulosus en el perro. Bol Chile Parasit;28:81-90. 1973. 90. Schuermann R. Schultz H. Myocardial trichinosis. Arch Fund Roux Ocefa:2:316. 1968. 91. Shee Ch. Stokes Adams attacks due to toxoplasma myocarditis. Br Heart J;26:151-154. 1964. 92. Singh S. Human strongyloidiasis in AIDS era: its zoonotic importance. J Assoc Physicians India, 2002;50:415422. 93. Souza R, Fernandes C, Jardim C. Other causes of PAH (schistosomiasis, porto-pulmonary hypertension and hemolysis-associated pulmonary hypertension). Semin Respir Crit Care Med;30:448-457. 2009. 94. Stoll N. This wormy world. J Parasitol;33:1-18. 1947. 95. Takedo R, Takoaka F, Mello S et al. Marcapasso en pacientes chagásicos. Abst Cong. Int. Doença Chagas. 22-28 Jul:154. 1978.
96. Teran J, Jogiste A, Kallas E. Theoretical aspects of the pathogenicity mechanisms of free living protozoan. Abst 3rd Inter Congr Parasitol. Munich;1:185. 1974. 97. Tint D, Cocuz M, Ortan O et al. Cardiac involvement in trichinellosis: a case of left ventricular thrombosis. Am J Trop Med Hyg;81:313-316. 2009. 98. Varela DV, Coltorti E, Guisantes J et al. Recent studies on hydatid immunodiagnosis at the Pan American Zoonozes Centre. Abstr 3th Intern. Cong. Parasitol Munich, 1974. 99. Vucasovic J, Arribada A, Niedmann G et al. Miocardiopatía por Toxoplasma gondii. Bol Chile Parasit;18:4042. 1963. 100. Werms H. Toxoplasma gondii Nicolle and Manceaux. Em Abriss überden heutigen Stand der kenntrisse 1967. Shes Ges Naturt Freun da;7:94-102. 1908. 101. Woodwin J. Congestive and hypertrophic cardiomyopathies. A decade of study. Lancet;1:731-739. 1970. 102. World Health Organization. Control of Chagas disease. Technical Report Series N° 905 Geneva. WHO, 2002. 103. Yanovsky J, Albado E. Humoral and celular responces to Trypanosoma cruzi infection. I Immunol;109:11591161. 1972. 104. Yarzabal L, Capron A. Aportes de la inmunoelectroforesis al diagnóstico inmunológico de la hidatidosis. Tórax;20:169-174. 1971.
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Parasitosis del sistema nervioso central* Camilo Arriagada • Jorge Nogales • Rodrigo A. Salinas • Werner Apt
El sistema nervioso central (SNC) puede ser afectado por diversas parasitosis, las más importantes y frecuentes son: cisticercosis, hidatidosis, toxoplasmosis, paludismo (malaria) y toxocariasis. Otras de menor frecuencia, como son la amebiasis, meningoencefalitis amebiana primaria (MAP), encefalitis amebiana granulomatosa (EAG), enfermedad de Chagas, meningitis eosinofílica, se analizarán en forma general, en cambio las cinco primeras se tratarán con más detalle.
Reino: Subreino: Phylum: Clase: Orden: Familia: Género: Especie:
Cisticercosis de Taenia solium
Ciclo del parásito
animalia metazoa Platyhelminthes cestoda Cyclophillidea Taeniidae Taenia T. solium
T. solium es un parásito helminto de 1.5 a 5 m de longitud que vive en el intestino delgado del hombre, el cual es el único hospedero definitivo (figura 71-1). Los huevos de T. solium son eliminados en las heces humanas, pueden infectar a dos tipos de hospederos, el cerdo, hospedero intermediario que ingiere las heces directamente y el hombre, hospedero intermediario accidental, que ingiere alimentos contaminados con materia fecal. La contaminación de los alimentos ocurre a veces en forma directa, en otras oportunidades por el riego de éstos con agua con heces, o por la manipulación de alimentos por portadores de taenia, sin higiene suficiente. Una vez digerida la pared externa del huevo en el estómago del hospedero, se activa el embrión e ingresa a la circulación sanguínea o linfática, a través de la pared intestinal. De esta manera, las oncosferas pueden llegar a diversos tejidos del organismo, incluyendo: músculo esquelético, tejido subcutáneo, ojo y SNC. En las personas también puede ocurrir autoinoculación de huevos de una tenia hospedada en sí misma por el ciclo ano-mano-boca y en forma menos frecuente por regurgitación de proglótidas desde el intestino al estómago. Por último, el ciclo del parásito se completa cuando el individuo adquiere la teniasis intestinal, al comer carne de cerdo mal cocida, que se encuentra infectada con cisticercos. El cisticerco está formado por un escólex o cabeza invaginada, contenida en una vesícula ovalada llena de líquido trans-
Introducción general La cisticercosis del sistema nervioso central (SNC), denominada también neurocisticercosis (NCC), es la afección resultante de la ubicación de la forma larvaria de Taenia (T.) solium, en el cerebro, la médula espinal o en los compartimientos licuorales (ventrículos, cisternas o meninges) en un hospedero intermediario, sea éste el cerdo o el humano. Aunque la teniasis por T. solium/cisticercosis es una zoonosis de distribución mundial, resulta endémica en algunos países de Latinoamérica, Asia y África, se relaciona estrechamente con las malas condiciones sociales y sanitarias de los grupos afectados, ya que el ciclo biológico y de transmisión de T. solium/ cisticercosis se asocia a la contaminación del suelo y de los alimentos con material fecal humano y su posterior ingesta por el cerdo y el humano.9 La NCC constituye una causa común de compromiso neurológico y quizá es una de las primeras causas de epilepsia adquirida en los países en desarrollo,31 aunque no siempre es la causa más frecuente en todas estas comunidades.26
Clasificación Desde el punto de vista taxonómico, T. solium pertenece al:
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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Parasitología topográfica
En tanto, el cisticerco racemoso es una estructura univesicular o multivesicular, voluminosa, sin escólex visible, desarrollada en el SNC en un compartimiento licuoral, ventrículos o espacios subaracnoideos. Respecto a los patrones de involución de la membrana vesicular, en el racemoso ésta es parcelar o segmentaria, a diferencia de la involución homogénea y sincrónica que ocurre en el cisticerco celuloso.16
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Hospedero definitivo (teniasis humana)
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Hospedero intermediario (cisticercosis porcina)
Hospedero intermediario (cisticercosis humana)
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Figura 71-1. Ciclo teniasis/cisticercosis. (1) El parásito adulto habita en el intestino delgado del hombre (hospedero definitivo). (2) Los huevos de T. solium son eliminados junto con las heces. (3) Los huevos se diseminan en el entorno a través de las heces. (4) El cerdo es infectado por la ingestión de los huevos del parásito que se encuentran en las heces humanas (hospedero intermedio). (5) El humano adquiere teniasis intestinal, por la ingesta de carne porcina infectada con cisticercos, mal cocida. (6) Las personas también pueden infectarse por la ingestión de los huevos de T. solium, a través de alimentos contaminados con heces y huevos emitidos por los portadores y desarrollar cisticercosis. Boceto de ilustración gentileza del Prof. Dr. Arturo Carpio, Universidad de Cuenca Ecuador. Reproducida con su autorización.
lúcido (figura 71-2a). Al ser ingerido, es activado por el contenido del tubo digestivo, evaginando su escólex y fijándolo a la pared intestinal, desarrollándose después la forma adulta del parásito o Taenia solium. La tenia está formada por un escólex que posee cuatro ventosas y dos hileras de ganchos, que le permiten fijarse a la pared intestinal; un cuello, que une esta cabeza a su cuerpo o estróbilo (figura 71-2b). Este último contiene las unidades reproductivas denominadas proglótidas, que son alrededor de 1 000, distinguiéndose de proximal a distal: las inmaduras; las maduras, que contienen órganos genitales masculinos y femeninos, y las grávidas, que contienen en su útero ramificado los huevos del parásito (figura 71-2c). A través de sus deposiciones, el hombre portador de la tenia adulta puede eliminar hasta 200 000 huevos diarios de ésta, sea como unidades o como proglótidas completas.22
Tipos de cisticercos Atendiendo principalmente a tres criterios: la identificación del escólex, tamaño de la vesícula y forma de involución de la membrana vesicular, es posible reconocer clínicamente dos tipos de cisticercos. El cisticerco celuloso corresponde a una vesícula de tamaño pequeño en la que es posible la visualización del escólex, cuya localización en el SNC es corticomeníngea.
Localización de las vesículas-quistes Según el sitio de implante de la vesícula en el SNC, se habla de formas parenquimatosas, ventriculares, meníngeas y formas mixtas de la cisticercosis. La invasión del SNC ocurre por vía hematógena, con significativa importancia del circuito, plexos coroideos, ventrículos y desplazamiento ulterior a los espacios subaracnoideos, incluyendo los espacios meníngeos de las convexidades hemisféricas. En series necrópsicas, como la de Villagrán en 1989,91 con 481 casos y 597 localizaciones, las formas parenquimatosas alcanzan 34%, las meníngeas 52% y las ventriculares 14%, con un significativo porcentaje de las localizaciones mixtas. Rabiela, en 1989,78 en una serie de 135 casos necrópsicos, demostró que las formas meníngeas de la convexidad son las más comunes. Las formas benignas o leves de NCC por lo general están relacionadas con cisticercos celulosos epicorticales hemisféricos y no con localizaciones parenquimatosas, lo cual encuentra corelato en los exámenes de imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC).
Clínica Las manifestaciones clínicas de la NCC pueden ser numerosas, polimorfas y de expresividad muy variable. Las manifestaciones están condicionadas por variados aspectos de la relación hospedero-parásito, que se resume en el cuadro 71-1. La revisión de estos aspectos en sus componentes clínicos, neuroimagenológicos y de estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR), permite una categorización nosológica con diversos niveles de certidumbre diagnóstica, así como determinar la modalidad, localización y extensión del compromiso en el hospedero y precisar la evolución del parásito, definiendo así tanto el potencial del curso clínico y la gravedad de la afección, generando grupos de pacientes con problemas clínicos más comparables para protocolos de estudio o manejo.15,68 De los aspectos mencionados en el cuadro 71-1, la involución del parásito con la reacción inflamatoria que éste determina, quizá es uno de los elementos de mayor relevancia en cuanto a los síntomas. No obstante, es importante tener en cuenta que los parásitos vivos-sanos también pueden provocar síntomas ante algunas situaciones, como las que se presentan en el cuadro 71-2. Al periodo que media entre la infección y la expresión clínica de la NCC se le denomina etapa clínica latente o latencia clínica. Este periodo es muy variable, existen estimaciones con un rango que va desde meses a décadas.43,62
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Ahora bien, no todo síntoma neurológico que ocurre en pacientes con NCC se relaciona con esta enfermedad, por lo que se requiere una cauta apreciación de la causalidad de los signos y síntomas neurológicos o psiquiátricos en pacientes portadores de NCC, en áreas de alta prevalencia cisticercósica.30 Por otro lado, los hallazgos de cisticercos en autopsias generales, médico-legales y en exámenes de imágenes han permitido establecer que la NCC también puede ser asintomática, en 0-40% de los casos.78,83,88
Síndromes anatomoclínicos Con fines docentes y considerando fundamentalmente tipos de cisticercos, localización, mecanismos patogénicos asociados y manifestaciones, se ha resumido la gran diversidad clínica de la NCC en cinco grandes síndromes mayores, con algunos subtipos, los cuales se listan en el cuadro 71-3 y se exponen a continuación. Esta sistematización en síndromes aislados, con frecuencia se ve superada en la realidad clínica, donde la combinación de entidades constituye incluso un criterio de apoyo al diagnóstico de NCC.68
Forma hemisférica (de tipo celuloso) Concepto. Esta forma incluye tanto a parásitos que comprometen estructuras formalmente parenquimatosas de regiones profundas y superficiales de los hemisferios cerebrales, como también algunas localizaciones meníngeas epicorticales (figura 71-3; 71-3d). Esta agrupación enfatiza la dificultad clínica e imagenológica para diferenciar la localización corticosubcortical de la epicortical,84 y asume que esta diferencia tampoco se traduce en síntomas, conductas o pronósticos diferentes.68 El adjetivo celuloso se fundamenta en el tamaño pequeño a me-
Figura 71-3. d) Imagen de resonancia magnética de quiste celuloso cisternal con visualización de escólex.
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diano de los quistes y en la identificación patológica o imagenológica del escólex (figura 71-3c a 71-3f). Esta forma origina su expresión clínica fundamentalmente en la reacción encefalítica focal adyacente a las lesiones (la que compromete sobre todo áreas corticales) (figura 71-4), y con menor frecuencia en la vasculitis de arterias leptomeníngeas vecinas y aun menos común en el efecto de masa que estas lesiones generan. La reacción encefalítica se expresa en crisis cerebrales focales o generalizadas (convulsivas y no convulsivas). El efecto de masa de las lesiones y las vasculitis se manifiestan en signos focales predominantemente deficitarios, según la localización de la lesión. La expresión de estas formas depende también del momento evolutivo de los parásitos; así, la fase vital y la fase involutiva final (cicatricial) de los quistes son asintomáticas o parvosintomáticas, por lo general la enfermedad se diagnostica por el hallazgo de calcificaciones o vesículas en una TC, solicitada por el estudio de un traumatismo craneano o cefalea. Es importante tener en mente que, aunque los estudios tomográficos demuestren calcificaciones como única alteración, esto no debe considerarse como sinónimo de inactividad en una NCC. En esta situación, Shandera pudo encontrar alteraciones en el LCR en 7 de 22 casos, lo que podría indicar la presencia de parásitos ventriculares o meníngeos no evidentes aun en la TC.84 Manifestaciones clínicas. Los síntomas preferentes de las formas hemisféricas de tipo celuloso de la NCC son epilepsia y cefalea. a) Epilepsia. Las crisis cerebrales o la epilepsia, aun cuando son más frecuentes en la forma hemisférica de tipo celuloso, no son exclusivas de ella, puede presentarse en cualquier localización y forma evolutiva, incluyendo las localizaciones meníngeas e intraventriculares puras.11,12 Existen tres mecanismos principales para explicar la génesis de las crisis cerebrales en NCC: encefalítico, compresivo y vasculítico, que determinan irritación neuronal química o física. Considerando todas las formas y localizaciones de la NCC, la epilepsia es la manifestación inicial y única en 36% de los casos y acompañante de otras expresiones, hasta en 90%.84 Sotelo y Del Brutto86 han seleccionado series por sobre 70%, y Carpio26 entre 70 y 90%. Las crisis cerebrales pueden ser de cualquier tipo. En algunas series clínicas han predominado las crisis generalizadas tónico-clónicas (50-60%), y en segundo lugar las parciales simples (38-48%).31 No obstante, en la mayoría de las series se ha observado un predomino de las formas parciales con o sin generalización secundaria (70%), respecto a las crisis generalizadas (30%).11,22,29 La aparición tardía de las crisis (en mayores de 30 años) depende de las características epidemiológicas de la población estudiada. La experiencia actual revela que, aunque con menor frecuencia, el problema de la NCC incluye también a la población infantil y por ende tiene
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un inicio temprano de las crisis.6,56,61,75 En la serie de López-Hernández de 89 casos de NCC en niños, 74 eran sintomáticos, presentando convulsiones en 60 casos, predominantemente generalizadas tónico-clónicas.56 b) Cefalea. Es una manifestación frecuente y posible de observar en todas las formas y modalidades evolutivas en la NCC. No tiene características específicas, puede ser de cualquier magnitud, dependiendo del proceso que la genere, como se analiza en cada síndrome. Por ser las cefaleas de tipo migraña o tensional entidades de alta prevalencia, es un problema definir su relación de causalidad en poblaciones de alta prevalencia de NCC.30 Efecto de la sincronía involutiva de los cisticercos en la expresión clínica. A veces, en la forma hemisférica corticomeníngea de la NCC se observan otras entidades más graves, como la encefalitis aguda difusa o polifocal y el seudotumor cerebral. Para entender mejor estas dos entidades es útil introducir aquí un concepto que también influye en las otras formas clínicas, la sincronía involutiva. Si hay una población de vesículas resultante de una infección simultánea, se espera que la curva de vida de esa población configure la campana de Gauss (distribución normal). Sin embargo, en ciertas circunstancias las involuciones se sincronizan, generando un efecto sumatorio de las encefalitis focales a cada vesícula, determinando en los casos de siembra miliar una encefalitis aguda o subaguda polifocal o un cuadro de seudotumor cerebral cuando el tiempo (dispersión temporal de la involución de las lesiones) es más lento. a) Encefalitis aguda o subaguda difusa. Esta entidad ocurre cuando un gran número de lesiones (formas miliares) aglomeradas o dispersas presentan degeneración más o menos simultánea, con la consiguiente reacción inflamatoria masiva y difusa. Esto determina un cuadro grave que ocurre, por lo común, en niños y adultos jóvenes, con marcado compromiso de conciencia y diversas expresiones convulsivas. En la TC se observa tumefacción difusa y la combinación de vesículas coloideas y sanas. La forma encefalítica polifocal, con sincronía y uniformidad lesional y edema perilesional, suele representar una gran dificultad en el diagnóstico diferencial con abscesos, granulomas y metástasis.4 La encefalitis focal es un pequeño fragmento del cuadro anterior, y se ve también favorecida por el pobre encapsulamiento que genera el huésped. b) Seudotumor cerebral. Esta entidad se caracteriza por edema papilar marcado, con sistema ventricular pequeño o normal y síntomas de hipertensión endocraneana de variable magnitud. En este caso, aunque el sustrato lesional también puede ser numéricamente importante, está conformado por reacciones encefalíticas focales menores o mínimas debidas (al parecer) a la mayor reacción encapsulante del hospedero. Por otro lado, en lo clínico se trata de un cuadro mejor tolerado, por lo común en adultos jóvenes y con tiempo evolutivo más prolongado que el encefa-
lítico difuso. Por lo general, se expresa como un síndrome de hipertensión endocraneana (SHEC), con cefalea moderada o de poca duración en un paciente que consulta por manifestaciones convulsivas y en cuyo examen se constata marcado edema de papila. En la TC no existen alteraciones, o éstas son menores e inespecíficas con ventrículos pequeños y no desplazados, de allí la denominación de seudotumor. El diagnóstico definitivo de esta entidad es a veces retrospectivo y considera, por un lado, la remisión del cuadro y la ulterior documentación de una NCC.
Forma ventricular con síndrome de hidrocéfalo obstructivo Concepto. Esta forma tiene como sustrato anatomopatológico, localizaciones parasitarias ventriculares en 90% de los casos y cisticercosis meníngea de fosa posterior en 10%. El elemento central de esta forma es el carácter obstructivo de la hidrocefalia, cuya clínica es relativamente independiente del nivel específico de bloqueo, lo que puede ocurrir en los distintos niveles y por las causas mencionadas en el cuadro 71-4. La sola presencia de hidrocefalia suele asociarse con un peor pronóstico respecto a las otras formas de NCC.1,88 En la NCC del cuarto ventrículo, sólo en algunos casos la vesícula per se explicaría el mecanismo obstructivo, según Arriagada y colaboradores,13 discordante con la experiencia de Salazar y colaboradores, quienes afirman que el tamaño de los quistes es lo relevante.80 En la génesis de la hidrocefalia y sus manifestaciones tienen importancia, además del proceso involutivo en sí, otros elementos, como: expansión del quiste, ependimitis y ventriculitis secundaria (figura 71-5).14,16,59,68,69,76 Manifestaciones clínicas. Las formas de NCC intraventricular también pueden ser asintomáticas si la vesícula está sana y no genera fenómenos obstructivos en la circulación del LCR. Las expresiones características de la forma ventricular con hidrocefalia son: síndrome de hipertensión endocraneana (SHEC), signo de Bruns (véase más adelante), edema de papila, paroxismos de hipertensión endocraneana, con convulsiones o estados confusionales y manifestaciones rombencefálicas.13,68 a) Síndrome de hipertensión endocraneana (SHEC). La cefalea es una manifestación frecuente, la mayoría de las veces en crisis de variada duración, por lo común de horas, a veces difusas, con inicio occipital, con irradiación descendente en forma de raquialgia. El vómito es frecuente y a veces muy relevante. Los paroxismos de HEC pueden asociarse a convulsiones generalizadas tónico-clónicas, episodios confusionales, por lo común simples, así como los episodios de confusión agitada de horas de duración. Aparte de las manifestaciones paroxísticas, muchos pacientes llegan embotados, bradipsíquicos y algunos soporosos, condiciones que remiten con la resolución del hidrocéfalo hipertensivo. b) Síndrome de Bruns. Bruns señaló que los síntomas característicos de la NCC del cuarto ventrículo, a veces pre-
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sentaban precipitación por cambios de posición o movimientos bruscos de la cabeza, llegando con el tiempo a la muerte súbita.23 Esta caracterización derivó en lo que Oppenheim denominó finalmente, signo o síndrome de Bruns, aludiendo a la sintomatología paroxística, de preferencia vértigo, vómito, cefalea y raquialgia, determinada por los cambios de posición o movimientos bruscos de la cabeza. Tal manifestación puede ocurrir tanto con cisticerco libre como fijo dentro de la cavidad ventricular.13
tes y con LCR inflamatorio claro con pleocitocis linfocitaria de 50 a 150 elementos. El sustrato puede ser la necrosis de una vesícula solitaria en localización apropiada, para no provocar otras alteraciones. Se cree que estas formas son, en su mayoría, cisticercos celulosos por ser oligolocalizados, presentar necrosis vesicular de aspecto homogéneo en los estudios de imágenes y buen pronóstico en su evolución. También cisticercos en el ventrículo lateral pueden dar este cuadro aparentemente meningítico, por vesículas necróticas.
Síntomas y signos de repercusión rombencefálica. Son frecuentes, y en cierto modo, característicos de la cisticercosis del cuarto ventrículo. Ocurren crisis de vértigo de minutos a horas, sin relación con accesos de HEC. El hallazgo objetivo de desequilibrio es común, con aumento de base de sustentación y lateropulsiones, a veces sistematizadas. El nistagmo es por lo común multidireccional, a menudo con componente vertical hacia arriba.13 Los signos neocerebelosos son leves, en la mayoría bilaterales y en muy contadas ocasiones con notable dismetría y temblor intencional. El origen de la repercusión cerebelosa y de tronco cerebral es múltiple y variado, incluyendo: compresión de las estructuras cerebelosas centrales y del tegmento pontino, distensión hidrocefálica del cuarto ventrículo, trasudación transependimaria en el techo del cuarto ventrículo, encefalitis cerebelosa y tegmental pontina, hernia descendente de amígdalas y atrapamiento de cuarto ventrículo (figuras 71-5a y b).13,14,16,17 El atrapamiento ventricular (figura 71-5a) se sospecha en pacientes con hidrocéfalo derivado, con sistema ventricular supratentorial normal y persistencia de dilatación del cuarto ventrículo.17 Sus síntomas son desequilibrio, intolerancia a cambios posturales y giros cefálicos, nistagmo por lo común bidireccional.
Síndrome meningoencefalítico. Cuando la necrosis vesicular de los parásitos meníngeos se acompaña de alteración parenquimatosa cortical, el síndrome clínico consta de epilepsia focal o con generalización secundaria, cefalea, vómito y reacción meníngea en el LCR. Las formas meníngeas basales difusas tienen evolución crónica tórpida o cuadro fluctuante en brotes, por las sucesivas necrosis y reacción inflamatoria de las meninges. Los síntomas son los propios de la HEC, a veces el curso es insidioso y aparecen las consecuencias de la rémora circulatoria del LCR, con deterioro o menoscabo mental crónico, con asociación a veces de síntomas de nervios craneales. En estos casos, la TC y la IRM demuestran la presencia de vesículas de cierto volumen, pero en ocasiones sólo se encuentra engrosamiento y refuerzo meningítico focal. A veces se observa síndrome de aracnoiditis optoquiasmática con deterioro de agudeza visual y alteración no sistematizada del campo visual con atrofia papilar (figura 71-6). En estos casos, la evaluación imagenológica con cuantificación del volumen de los quistes y la presencia de refuerzo meníngeo orientan respecto al mecanismo compresivo y/o meningovasculítico con alteraciones de pequeños vasos. La aparición de alteraciones focales con perfil cerebrovascular ictal por infartos de tipo lacunar o territoriales, puede observarse en las formas meníngeas focales con vasculitis (figura 71-6). Las meningitis crónicas por cisticercosis meníngea basal difusa se caracterizan por un síndrome de HEC remitente o fluctuante, pero en general evolutivo. El tiempo promedio de evolución es de 6 a 18 meses, pero con dispersión muy marcada que puede alcanzar a muchos años. La cefalea suele evolucionar en ondas a menudo con ritmo diario, asociada con vómito, tanto en el acmé de la HEC como posprandiales, alteraciones del equilibrio y mareos con acentuada alteración de la marcha en las crisis.
Hidrocefalia transitoria. Corresponde a pacientes que presentan síntomas de HEC, con crisis muy severas, inconsciencia o convulsiones, en quienes la TC mostraba sólo hidrocefalia, en general supratentorial con tercer ventrículo distendido y luego remisión, con normalización del sistema ventricular, sugiriendo migración de una vesícula no identificada.54 Las observaciones endoscópicas han permitido dimensionar la limitación del rendimiento de la TC en lesiones no captantes de contraste intraventriculares, lo que daría cuenta sólo de 10% de las lesiones demostradas por IRM y endoscopia. El rendimiento de la IRM oscila entre 80 y 100%.28
Formas meníngeas de la NCC Las localizaciones meníngeas de la NCC pueden revestir diversas modalidades, según el tipo de cisticerco, número (vesícula solitaria, vesículas múltiples, focalizadas o esparcidas) y el tiempo evolutivo (dispersión temporal de la degeneración de los parásitos). Síndrome meningítico focal. Los síndromes meningíticos agudos o subagudos son muy frecuentes, se presentan con un cuadro de cefalea y vómito con signos meníngeos leves o ausen-
Síndromes licuorales inflamatorios. Han sido analizados extensamente por diversos autores.58 Las localizaciones parenquimatosas o corticomeníngeas tienen LCR normal, incluso cuando son múltiples. La experiencia adquirida, al tratar formas polilocalizadas corticales con praziquantel o albendazol, han demostrado la aparición de pleocitosis moderada de 30 a 55 células. Esto hace suponer que estas alteraciones corresponden a formas de localización meníngea epicortical de la convexidad y no a las parenquimatosas.
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Cuando en una epilepsia con calcificaciones se encuentra LCR inflamatorio, como en las observaciones de Shandera,84 este componente inflamatorio meníngeo debe hacer sospechar la existencia de localizaciones meníngeas basales o intraventriculares, no detectables en imágenes. En las NCC de localización intraventricular, el estudio del LCR se efectúa pocas veces por el riesgo de herniación debida a la HEC. Las observaciones de algunas series anatomopatológicas han enseñado que en la cisticercosis de apariencia solitaria del cuarto ventrículo, el LCR podía ser estrictamente normal con parásitos necróticos intraventriculares y que, en otros casos, el LCR podía ser inflamatorio tanto con parásitos necróticos como en aquellos aparentemente sanos con sistema ventricular permeable.13
Forma meníngea-cerebrovascular Barinagarrementería, Cantú y Arriagada16,20 han contribuido al ordenamiento del tema del compromiso cerebrovascular en la NCC, presentando diversas categorías y formas de presentación, junto a mecanismos patogénicos. Se plantea que las manifestaciones clínicas de arteritis cerebral cisticercosa dependen del territorio y tamaño de vasos comprometidos, los que a su vez representan dos grandes modalidades de compromiso meníngeo focal y difuso o multifocal. La forma focal, la más frecuente, es producto de quistes que inducen reacción meníngea que afecta sobre todo a vasos perforantes, por lo común de la cisterna quiasmática y/o silviana, determinando un infarto profundo que se expresa en un síndrome lacunar clásico. Si el proceso es focal, pero de mayor magnitud, puede comprometer vasos de mayor calibre generando infartos de mayor extensión (figura 71-6). La forma difusa es el resultado de una meningitis granulomatosa crónica diseminada de predominio basal, la que compromete vasos pequeños y grandes en forma simultánea. En estos casos, la clínica está comandada primero por el cuadro meníngeo, con las características presentadas en las secciones precedentes y en forma secundaria y tardía por las expresiones vasculares.
Formas espinales Las formas espinales de la NCC son raras, pueden corresponder a la variedad parenquimatosa intramedular o a la forma meníngea, por lo común de tipo racemoso.4,42 La localización epidural también se ha demostrado, aunque es excepcional.42 Forma espinal intramedular. En una revisión de la literatura sobre esta localización del periodo 1856 a 1991, se concluye que los casos intramedulares o parenquimatosos con cisticercos celulosos constituyen 34% del total de casos espinales, en tanto que los subaracnoideos corresponden a 62%.42 La localización intramedular más frecuente (66%) es la médula dorsal (el segmento más largo) y luego la médula cervical (casi 25%). Existen otras revisiones, así como relatos clínicos y operatorios, que complementan la información sobre esta rara localización de NCC.2,3 La mayoría de estos casos son de presentación solitaria, sin otras localizaciones cisticercósicas relevantes, presentán-
dose con las evidencias propias de los procesos expansivos intramedulares transversos de curso progresivo, con raquialgia segmentaria y LCR con atributos inflamatorios. La confirmación diagnóstica y la distinción de otros procesos expansivos intramedulares se realizan por IRM, la que puede ser de gran utilidad, en especial a nivel cervical, donde con cortes finos es posible observar no sólo el quiste, sino también el escólex. En la médula dorsal, lumbar y sacra cabe anticipar una demostración más limitada o poco frecuente. Forma espinal extramedular o meníngea subaracnoidea. La mayoría de los casos espinales son de localización meníngea subaracnoidea (figura 71-7) y, de acuerdo con la revisión de Gallani,42 la localización de mayor frecuencia corresponde a segmentos lumbares y sacros (50%), seguidos por la localización cervical (34%). Al ser esta forma la progresión intrarraquídea de la cisticercosis meníngea basal o de fosa posterior, el cuadro clínico está comandado por las evidencias de cisticercosis encefálica. La preferencia por los niveles cervicales se explica por la proximidad y extensión de las vesículas desde la fosa posterior, en tanto que la predilección por los segmentos caudales (lumbosacros) se explica por la acción de la gravedad y la amplitud del compartimiento licuoral disponible. La mayor parte de los casos intrarraquídeos extramedulares subaracnoideos son asintomáticos. En otros casos, la salida de vesículas a través de raquicentesis (PL), constituye inequívoco hallazgo.12,18 En casos con NCC encefálica conocida, la aparición de síntomas “espinales” como algias radiculares lumbares, parestesias y abolición de ROT, deben hacer pensar en esta entidad. Las alteraciones esfinterianas son excepcionales. La aparición de manifestaciones de compresión o desplazamiento medular, aunque son relativamente raras presentan una evolución con frecuencia infausta, porque la resección quirúrgica tiene moderados y efímeros resultados cuando existe meningitis crónica segmentaria denominada también aracnoiditis.24
Aproximación a la NCC mediante la imagenología clínica Aun cuando la evolución tecnológica ha mejorado de manera significativa la calidad de las imágenes, aún no se sabe en qué porcentaje es posible detectar la presencia de escólex en vesículas de cisticercos celulosos. Tampoco se conoce a ciencia cierta el sustrato morfológico de la desaparición imagenológica de vesículas parasitarias. A la luz de las evidencias imagenológicas se concluye que las dos variantes de cisticercos pueden presentarse a nivel meníngeo e intraventricular y provocar las mismas consecuencias patológicas, con diferentes matices de gravedad y tiempo (patrón temporal de degeneración de las vesículas), al punto de cuestionar la obsesión clínico-patológica de adjetivar a los cisticercos como celulosos o racemosos. En la TC el diagnóstico de NCC aparece fundamentado y de alta certidumbre cuando se observan lesiones quísticas múl-
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tiples, se visualiza el escólex intravesical y cuando aparecen lesiones en distintas etapas involutivas (figura 71-8).14,17 Así como estos criterios imagenológicos apoyan el diagnóstico, hay otros que hacen dudar de la etiología cisticercósica en lesiones de apariencia vesicular; entre éstos están: refuerzo periférico muy grueso o asimetría muy marcada de éste, sedimento hiperdenso o nivel líquido, nódulo intramural lobulado o irregular, edema focal acentuado con efecto de masa, edema que persiste por más de tres meses o que progresa, y ausencia de cambios con tratamiento de albendazol (ABZ) asociado a corticoides.14,17 Respecto a la IRM, sus ventajas son permitir localización más precisa de las lesiones, definir la presencia de escólex, precisar aglomeración de dos o más vesículas, precisar etapas involutivas de las vesículas y patrón de compromiso vesicular, evidenciar mayor porcentaje de vesículas involutivas en compartimientos licuorales, permitir el estudio de flujo de LCR a nivel intraventricular, emergencia del cuarto ventrículo y cisternas, definir la presencia de alteraciones granulomatosas inflamatorias en cualquier localización, precisar condición de vasos sanguíneos intracraneanos a través de angio-IRM y documentar a tiempo fenómenos isquémicos por técnicas de difusión.17
Características imagenológicas de las lesiones El aspecto de las lesiones en las secuencias ponderadas más clásicas sigue ciertos patrones característicos,5,17 algunos ya han sido ilustrados en las figuras anteriores y otros se presentan a continuación.
Forma hemisférica de tipo celuloso Las vesículas se localizan en frecuencia decreciente en corteza, núcleos grises centrales y centro oval. Según su etapa evolutiva, en la TC e IRM se observan vesículas viables de tamaño entre 6 y 10 mm, con un contenido acuoso y una membrana delgada, determinando el aspecto de una lesión hipodensa quística que no capta contraste y sin alteración del tejido circundante (figuras 71-8 y 71-9a). En la medida que los quistes comienzan a involucionar, se observa una hiperdensidad anular en la vesícula, refuerzo anular con el contraste y edema perilesional, correspondiendo a la encefalitis granulomatosa inicial (o vesícula coloidea inicial) (figuras 71-8 y 71-9b). Luego, el nódulo se observa hiperdenso con refuerzo anular o nodular y edema perilesional, correspondiente a una encefalitis granulomatosa constituida (figura 71-9c). La encefalitis granulomatosa en resolución presenta un nódulo denso, con refuerzo anular o nodular y edema perilesional mínimo o inexistente (figura 71-9c). El nódulo cicatricial se observa como una calcificación nodular, sin alteración del tejido circundante (figura 71-8). Mientras más pequeñas son las vesículas, más rápido involucionan y de una manera más bien homogénea, hasta llegar a nódulo calcificante. Las calcificaciones, por lo común, no sobrepasan de 3-4 mm de diámetro. Calcificaciones mayores pueden formarse por coalescencia de subunidades adyacentes.14 El tiempo promedio de desaparición espontánea de las vesículas que se encuentran en la etapa coloidal y comienzan su
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involución es de 16 semanas, frente a cuatro semanas de los tratados con ABZ, según un estudio realizado por Del Brutto,37 lo que apoyaría el uso de tratamiento cesticida, aun en el caso de vesículas en involución espontánea, al acortar el proceso, además de actuar sobre las vesículas viables. En relación con el tratamiento cesticida, éste puede desencadenar alteración de la barrera hematoencefálica (BHE), observable a la TC como edema perilesional y refuerzo anular, lo cual disminuye con la administración de corticoides en altas dosis. En relación con el uso de medio de contraste, es importante su utilización al permitir definir vesículas isodensas y determinar algún grado de actividad inflamatoria, incluso años después de la involución parasitaria y aun en la etapa nodular calcificante. Las localizaciones parenquimatosas, al involucionar, producen el denominado síndrome encefalítico granulomatoso focal, el que se visualiza en IRM como una vesícula con refuerzo periférico y edema encefalítico, localizado en regiones hemisféricas superficiales. La involución puede ser de vesícula única o aglomerada con sincronía o asincronía involutiva (figuras 71-9d y 71-9e). En la IRM, el edema vasogénico se observa hipointenso en T1 (figura 71-3f ), e hiperintenso en T2 y FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) (figura 71-4). Cuando las vesículas son corticales comprometen con edema la sustancia blanca y cuando son meníngeas sulcales pueden afectar una o ambas orillas del surco. Las vesículas meníngeas basales pueden acompañarse de edema de circunvolución adyacente. En relación con el uso de corticoides en el cuadro encefalítico y la IRM, se observa que 40-50 mg/día de prednisona, junto con albendazol, disminuyen el edema, pero atenúan el refuerzo vesicular sólo por periodos de 7 a 10 días.14 Respecto a las secuencias de mayor rendimiento de la IRM en el estudio de la NCC, se ha planteado que la secuencia en FLAIR tendría la mayor sensibilidad en la detección de escólex, en tanto que el T1Gd permitiría una mejor determinación de la carga lesional.57,87
Forma intraventricular La localización más frecuente es “conjunto” cuarto ventrículo y acueducto de Silvio y su manifestación principal es la hidrocefalia cuadriventricular. Se produce obstrucción del cauce de LCR, fundamentalmente a través de reacciones ependimarias y meníngeas, y en menor grado también por obstrucción mecánica. Entre los cambios que se observan en la TC en el cuarto ventrículo están la dilatación cavitaria global, incluyendo o no el óbex; balonamiento de grado variable con deformación e imagen cóncava del plexo coroideo; dilatación asimétrica de receso posterosuperior o lateral y, ependimitis poliposa (figuras 71-5a a 71-5f). Al usar medio de contraste, se puede visualizar la membrana vesicular reforzada, en las etapas involutivas iniciales. En algunos casos se observa edema circundante en cerebelo y tegmento pontino como reacción encefalítica rombencefálica o cerebelosa; y en etapas más avanzadas, nódulos
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Figura 71-10. Localizaciones ventriculares de los cisticercos. El esquema ilustra las múltiples localizaciones de los cisticercos (nódulos negros) en el sistema ventricular. A izquierda están expuestos en una proyección sagital en el tercer y cuarto ventrículos. En el centro y derecha se muestran los ventrículos laterales en proyecciones multiplanar y coronal respectivamente. Es posible advertir las diversas posibilidades de bloqueos del sistema ventricular con el resultado de diferentes tipos de hidrocefalias.
granulomatosos con refuerzo focal en el interior del cuarto ventrículo e incluso trabéculas intracavitarias.14,17 De haber hidrocefalia, es importante determinar si es comunicante u obstructiva, esta última es secundaria a lesiones intraventriculares o cisternales de la fosa posterior; con alto riesgo vital (figura 71-10). En el compromiso de los ventrículos laterales es importante destacar que son frecuentes los nódulos calcificados subependimarios o granulomas en localización intraventricular adheridos al epéndimo (figuras 71-11a a 71-11d). Las vesículas se encuentran más en trígono-parietotemporooccipital y en ocasiones en el cuerno frontal. Pueden estar libres intracavitarias o dentro del plexo coroideo. Según el tamaño de la vesícula, que pueda o no migrar y las reacciones al parásito involutivo, se puede producir una hidrocefalia monoventricular de variada gravedad. También pueden producirse atrapamientos segmentarios en ventrículos laterales, en casos de quistes con reacción inflamatoria ubicados en plexos coroideos (figuras 71-11e y 71-11f ).17 La localización próxima al agujero de Monro es el factor principal en la producción de hidrocéfalo monoventricular, provocándose una obstrucción del flujo y dilatación del ventrículo lateral con desplazamiento del septum pellucidum. También es posible ver una obstrucción granulomatosa o cicatricial del foramen de Monro (figuras 71-11e y 71-11f ). En las imágenes se observan las etapas de involución antes descritas, a través de estudios seriados, los que dan la certeza diagnóstica, junto con la visualización del escólex. Las vesículas grandes se observan hiperintensas en T2, con posibilidad de reconocer membrana en T1; distorsión segmentaria de ventrículo lateral y plexo coroideo. Son frecuentes en parietotemporooccipital. Luego se puede ver refuerzo de membrana y edema focal en sustancia blanca del centro semioval. Los quistes más antiguos se evidencian como nódulos hipointensos con margen levemente hiperintenso en T2 y sin refuerzo en T1 gadolinio (Gd). La localización en el tercer ventrículo es rara, puede producirse hidrocefalia transitoria de ventrículos laterales o hidrocefalia triventricular.
El cuarto ventrículo es la localización más común y grave de las formas intraventriculares, las que tienen como causa un cisticerco celuloso en 65-82% de los casos, principalmente fijos.13 En involución inicial, las vesículas se ven hipointensas con escólex hiperintensos y membrana hiperintensa al T1 con gadolinio y mal definidas en T2. La distensión del cuarto ventrículo puede provocar dislocación de la lámina cuadrigémina con apariencia de embudo en acueducto distal. El edema encefalítico puede comprometer el contorno del cuarto ventrículo, denominándose rombencefalitis o afectar estructuras del techo de ésta, denominándose encefalitis cerebelosa (figuras 71-12a y 71-12b). En localizaciones altas en este ventrículo, puede adoptar en T1 Gd apariencia en gota, visible en cortes coronales y sagitales, observándose en T2 membrana hipointensa (figuras 71-12c a 71-12e). El correlato del refuerzo perivesicular es la aglomeración de macrófagos y células gigantes; per se no predice ependimitis proliferativa ni adherencias, sino cuando se considera el tiempo de evolución. Los cisticercos racemosos de evolución tórpida producen cambios de ependimitis proliferativa muy importante y fibrosis meníngea en el flujo del cuarto ventrículo (figuras 71-5c, 71-5e y 71-5f). Por eso, ahora se preconiza que la transformación nodular de la vesícula con contenido más intenso que el LCR, en T1 y membrana muy gruesa y ependimitis contraindican la cirugía y favorece la opción de una derivativa ventricular. La hidrocefalia puede ocurrir tanto por quistes intracavitarios involutivos como por cisticercosis meníngea. La evaluación del flujo del LCR de cuarto ventrículo se puede analizar a través de FLAIR dinámico o secuencial, determinando si la hidrocefalia es obstructiva o comunicante, lo que en conjunto con los caracteres de la hidrocefalia, permite seleccionar a los pacientes que deban realizarse una derivativa de urgencia para evitar los accidentes graves mortales de los hidrocéfalos obstructivos.
Formas meníngeas Los quistes celulosos son más frecuentes en localizaciones epicorticales o sulcales, y los racemosos en las cisternas basales (fi-
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c) a)
b)
d)
Figura 71-11. Algunas modalidades de compromiso ventricular por cisticercos. (11a-11d) IRM T1Gd, lesiones subependimarias.
guras 71-3, 71-4, 71-8 y 71-9). Las vesículas pueden ser únicas, múltiples, con localización difusa o focal. Las viables, a veces pueden sospecharse sólo por expansión cisternal sin poder reconocer paredes. En la TC, los quistes celulosos hemisféricos, al iniciar tratamiento cesticida, se refuerzan en anillo, desde la periferia hasta completarse, y cuando se ubican en cisternas basales, se refuerzan también en forma homogénea anular. Los cisticercos
racemosos, en cambio, se refuerzan en forma segmentaria, en las vesículas que presentan cambios involutivos espontáneos. Los grandes quistes seudotumorales son racemosos o intermedios, los cuales alcanzan volúmenes muy significativos (figuras 71-13a y 71-13b), en especial a nivel del ángulo pontocerebeloso (figura 71-13c), y en hemisferios cerebrales cuando hacen disección subdural hacen plantear diagnóstico diferencial con hematoma subdural crónico.
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En la región silviana se pueden llegar a ver vesículas tumefactas, refuerzo y engrosamiento de membrana vesicular y meninges adyacentes, y extensa hipodensidad corticosubcortical por compromiso arterítico de ramas silvianas (figuras 71-6 y 71-13d), complicación que es frecuente en la NCC meníngea, principalmente de cisternas basales y con quistes racemosos, que pueden afectar vasos sanguíneos de distinto tamaño, incluyendo los de pequeño calibre. Las consecuencias de la afectación arterítica pueden ser lesiones isquémicas de tipo lacunar o territorial, es más frecuente la primera. Los factores que favorecen el compromiso vascular son: la extensión del contacto vesícula-vaso, ausencia de cápsula y necrosis vesicular extensa;16 esto último puede explicar la aparición de infartos cerebrales desencadenados por el tratamiento cesticida.68 Los quistes pequeños son difíciles de visualizar, por la ausencia de escólex y porque las membranas vesiculares son muy delgadas, incluso son imposibles de ver en algunos casos aun con cortes finos de la IRM. Esto puede ser superado por los cambios involutivos de las vesículas que provocan un engrosamiento de su membrana, que puede llegar a varios milímetros, llegando a ser reconocida en T1 y T2. A fin de mejorar el rendimiento de la IRM en las formas subaracnoideas de la convexidad hemisférica, en especial con quistes sanos, se ha sugerido una técnica de cisternografía no invasiva, consistente en la administración de oxígeno al 100% durante 5 min previo a la secuencia de FLAIR, lo que aumentaría la señal del LCR facilitando el contraste con los quistes. Las características de las hidrocefalias pueden estudiarse a través de la IRM, principalmente a nivel supratentorial. El edema transependimario puede visualizarse como imágenes en peine que siguen el trayecto de las venas. También es posible observar el grado de dilatación del tercer ventrículo. Cuando la hidrocefalia es comunicante, se produce fundamentalmente por múltiples vesículas las que provocan obstrucción cisternal y por la reacción meníngea. La hidrocefalia obstructiva con frecuencia es producida por compresión extrínseca del acueducto de Silvio, por vesículas medianas en cisterna ambiens, lámina cuadrigémina o por grandes vesículas a nivel de ángulo pontocerebeloso.
En esta proposición diagnóstica se establecen primero cuatro niveles de certidumbre, con base en 3 o 4 criterios de soporte para cada caso y, por último, las alternativas de combinaciones y significados de éstas que permite el sistema (cuadro 71-5).35,36,37
Exámenes diagnósticos Respecto al diagnóstico, a pesar de los importantes avances en el campo del inmunodiagnóstico en sangre y LCR, éste aún se basa en argumentos clínicos e imagenológicos, sobre todo cuando ocurren en un determinado contexto epidemiológico.64 La TC e IRM constituyen los elementos más importantes en el diagnóstico y control evolutivo.34 El examen del LCR mediante estudios de inmunodiagnóstico tiene aún un valor relativo y complementario.49 Las determinaciones de ELISA para cisticercosis en sangre han mostrado una sensitividad de 65 a 87%, y una especificidad de 63 a 100% en diferentes estudios, esto respecto a diagnósticos considerados clínicamente como definitivos, pero sin comprobación mediante biopsia.48 Por otro lado, parece existir acuerdo en que las pruebas en sangre positivas no son capaces de distinguir entre tenia intestinal y NCC.48 El examen de inmunodiagnóstico de elección es el Western blot para neurocisticercosis, que tanto en sangre como en líquido cefalorraquídeo alcanza especificidad y sensibilidad cercanas a 100%,46 aunque su rendimiento es notoriamente inferior cuando se trata de quistes únicos o lesiones en su etapa final de calcificación, situaciones clínicas donde el resultado sería de mayor aporte.48 También se evalúan exámenes de PCR, aunque por el momento se orientan más al diagnóstico de teniasis.64 La demostración de cisticercosis en el tejido celular subcutáneo y músculo, por radiografía simple, puede alcanzar una inusitada positividad (60%) en algunas regiones, favoreciendo la presunción del diagnóstico de NCC en una lesión cerebral.32 En tanto que la visualización de una vesícula en el fondo del ojo es considerada en sí un criterio diagnóstico “absoluto” de NCC.35,36,37
Diagnóstico diferencial Diagnóstico de la NCC Criterios diagnósticos En la definición de niveles de certidumbre del diagnóstico, los criterios propuestos en 1996 por un calificado grupo de expertos y revisados por ellos mismos en 2001,35,36 constituyen un importante avance conceptual. La utilidad clínica de estos criterios ha generado controversia, ya que su mayor fortaleza se expresa en los casos en que el diagnóstico es claro, independientemente del uso de los mencionados criterios, por otro lado, a pesar de que ha transcurrido más de una década desde su formulación, su sensibilidad y especificidad aún no se han estudiado.70
En zonas de endemia cisticercósica, el punto de inicio de la sospecha diagnóstica lo constituyen condiciones tan comunes en la práctica clínica general como: epilepsia en sus diferentes formas, cefalea, síndromes de HEC, meningitis de distintos perfiles evolutivos y afecciones cerebrovasculares isquémicas en pacientes jóvenes.69 Por otro lado, aun cuando el diagnóstico diferencial abarca gran parte de la patología neurológica, existen condiciones más importantes por sus características clínicas e imagenológicas como: meningitis granulomatosa, tuberculosis, abscesos, micosis, toxoplasmosis, procesos expansivos quísticos, metástasis, quiste hidatídico, quistes aracnoidales, tumores epidermoides del ángulo pontocerebeloso y paraselares, quistes intraventriculares no parasitarios, ganglioma temporal y
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encefalomalacias de diversas etiologías en fase secular y la dilatación quística de los espacios de Wirchow-Robin en los espacios basales hemisféricos.
Manejo y tratamiento del complejo teniasis/cisticercosis Prevención y control En el control de esta parasitosis la prevención es fundamental, y para esto se requiere conocer el ciclo del parásito y su biología, aspectos donde se continúan logrando avances significativos.93 Tras considerar los elementos mencionados del ciclo teniasis-cisticercosis, es crítico primero el fomento y educación en relación con la relevancia de la higiene personal y ambiental, incluyendo buen lavado de manos antes de comer y después de ir al baño, consumo de alimentos bien lavados y cocidos, control sanitario de la crianza del cerdo y adecuado sistema de eliminación de excretas humanas que evite su ingesta por el cerdo.83 En forma paralela, en la prevención del ciclo teniasis-cisticercosis, cada vez resulta más fundamental la detección y tratamiento de los portadores de la tenia, con una búsqueda precautoria especial en los manipuladores de alimentos, por su carácter multiplicador de la cisticercosis y en grupos de mayor riesgo para adquirir teniasis, como son los comedores habituales de carne cruda de cerdo. El contacto con portadores de tenia ha pasado a ser considerado como el principal factor de riesgo para adquirir una cisticercosis.40 Sin embargo, la detección de portadores de T. solium no es un problema fácil, y los rendimientos de las pruebas diagnósticas de coproinspección mediante microscopia, son de incierta sensibilidad y especificidad, aun en escenarios tan acotados como el de búsqueda de evidencia de parásitos o sus productos luego de tratamiento cesticida.64 Estudios de coprodetección mediante técnicas de ELISA y PCR han mostrando auspiciosos resultados iniciales,40,64 aunque existen limitaciones para su empleo masivo por su costo. Dentro de las estrategias de prevención a nivel porcino que hay que seguir con interés está la vacunación, aun cuando por el momento no sea una herramienta completamente acreditada a nivel veterinario clínico.74 A nivel humano, Carpio ha recapitulado las limitantes inmunológicas y logísticas que hacen de la vacunación una alternativa poco probable en este momento, destacando la ausencia de evidencia que exista inmunidad protectora contra la cisticercosis en los humanos. Como propuesta de control de teniasis, no exenta de controversia y riesgo, se ha planteado el tratamiento masivo con cesticidas de poblaciones con alta prevalencia de cisticercosis, lo que logra reducir el número de portadores de teniasis y de manera secundaria disminuye la cisticercosis porcina. Para el tratamiento de la teniasis por T. solium, los fármacos disponibles son niclosamida y praziquantel, el primero se recomienda por no atravesar la barrera hematoencefálica, evitando así posibles reacciones encefalíticas sorpresivas por vesículas cerebrales
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no diagnosticadas. La niclosamida se emplea vía oral en dosis única de 2 g (véase capítulo 94).
Antecedentes sobre el tratamiento de la NCC originados en la metodología de la medicina basada en evidencia Existe controversia sobre cómo enfrentar el tratamiento de la NCC, situación que se debe en parte a la complejidad y diversidad de las entidades anatomoclínicas que se agrupan bajo este amplio diagnóstico, expuestas en el cuadro 71-1. Por otro lado, hay que admitir que aún subyacen sin respuesta algunas preguntas fundamentales en el tema: ¿cuál es la evolución natural de la enfermedad?, ¿de qué manera afecta el tratamiento médico, incluyendo cesticidas y corticoides, a esta evolución natural? En el manejo de las crisis cerebrales, la manifestación más frecuente de la NCC, ¿cuál es el efecto favorable de administrar de manera simultánea tratamiento cesticida al tratamiento antiepiléptico?, ¿qué factores determinan y qué indicadores sugieren progresión, resolución espontánea completa o la formación de calcificaciones?, ¿cómo identificar, con la mayor seguridad, las condiciones clínicas en las cuales el tratamiento cesticida agrega el riesgo de agravar la condición del paciente?70 En los últimos años se ha visto un esfuerzo creciente por diseñar mecanismos eficientes de búsqueda y análisis crítico de la información sobre la eficacia de las intervenciones que se entrega a los pacientes. Una de estas metodologías es aquella propuesta por la medicina basada en evidencias (MBE), que busca integrar la mejor evidencia científica posible con la propia experiencia clínica y los valores y preferencias de los pacientes que buscan ayuda. La necesidad de disminuir al máximo la posibilidad de sesgos, de acuerdo con la MBE, exige identificar, cuando existan, ensayos clínicos aleatorios, o en su defecto la mejor información científica disponible para ilustrar la decisión clínica. Al aplicar esta metodología al tratamiento de la neurocisticercosis nos encontramos con una realidad común a muchas patologías propias de los países del Tercer Mundo: la cantidad de investigación clínica de buena calidad metodológica que evalúa la eficacia de las intervenciones en estas áreas es escasa y difícil de obtener. Los ensayos clínicos aleatorios que estudian opciones terapéuticas en neurocisticercosis son escasos y de bajo poder estadístico. Las recomendaciones terapéuticas que de ellos se desprenden son poco concluyentes, dejando la decisión clínica, en esta patología, descansando en la opinión de expertos.81,82 Esta situación se ve agravada por el empleo de desenlaces intermediarios de significado clínico controversial, como es el caso de la desaparición de los quistes, en lugar de la mejoría clínica del paciente. Salinas y colaboradores,81,82 en sus metaanálisis para la Colaboración Cochrane, concluyen que aún faltan estudios, aleatorizados con grupo control, con suficiente número de casos para ser definitivos. La evaluación de los escasos ensayos clínicos existentes sugieren una positiva diferencia respecto al grupo tratado, en cuanto a la regresión o desaparición de las lesiones evaluadas a los seis meses imagenológicamente, pero en
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el límite de la significación estadística. En el caso de una epilepsia atribuible a una NCC en tratamiento con anticonvulsivos, no es posible concluir si asociar tratamiento cesticida reduce el riesgo de recaída o recurrencia de crisis en los pacientes. En el manejo de la hidrocefalia no existe soporte sobre el beneficio del tratamiento cesticida. Después del metaanálisis señalado antes, García y colaboradores publicaron un estudio que incluyó 120 pacientes distribuidos de manera aleatoria y doble ciego, en un grupo tratado con albendazol y dexametasona por 10 días y otro con placebo.45 Los resultados de este estudio muestran una disminución del número de lesiones en el grupo tratado con albendazol, evaluado a los seis meses. El desenlace principal estudiado en este ensayo fue el número de convulsiones con generalización, primaria o secundaria. Analizado el desenlace, el número fue menor en el grupo de pacientes tratado con albendazol. El número de pacientes libres de crisis durante el seguimiento, sin embargo, no fue diferente entre aquellos tratados con albendazol y los que recibieron placebo: 56 y 51%, respectivamente.45 Esta discrepancia en los resultados, dependiendo del desenlace estudiado, hace difícil extraer una recomendación definitiva, que pueda ser utilizada al momento de tomar decisiones clínicas. Al momento de escribir el presente capítulo ha sido publicado en formato electrónico y de modo adelantado a su publicación definitiva, un ensayo clínico aleatorio llevado a cabo en Ecuador por A. Carpio, dirigido a evaluar la eficacia de la terapia cesticida en pacientes con neurocisticercosis.27 El ensayo incluyó 178 pacientes con síntomas de aparición reciente atribuidos a neurocisticercosis intraparenquimatosa, asociados o no a lesiones extraparenquimatosas, independientemente de si se reforzaban con medio de contraste al momento del diagnóstico. Los pacientes fueron asignados de modo aleatorio a recibir 800 mg de albendazol diario (400 mg cada 12 h), o placebo, por un plazo de ocho días. Los pacientes asignados a recibir albendazol mostraron mayor proporción de desaparición de quistes que se encontraban en su fase activa (no se reforzaban al administrar medio de contraste). Al mes de seguimiento, 31% de los pacientes que recibieron albendazol se encontraban libres de quistes en su etapa activa, versus 7% en el grupo que recibió placebo. Es de notar, sin embargo, que no existió diferencia significativa entre ambos grupos cuando se trató de medir la recurrencia de crisis convulsiva durante el primer año de seguimiento. Los resultados de este ensayo confirman las conclusiones del metaanálisis en el sentido de apuntar a que la terapia cesticida favorece la desaparición de los quistes, sin afectar en un sentido u otro los desenlaces clínicos, en particular la recurrencia de crisis convulsivas.81,82 En el caso del nódulo único que capta contraste, las dudas son de similar orden. Un ensayo clínico aleatorio se llevó a cabo comparando albendazol con terapia no cesticida en 43 pacientes que se presentaron con lesiones nodulares que captaban contraste.89 Los hallazgos fueron similares a los descritos antes. En quienes habían recibido albendazol los quistes parecían desaparecer más rápido, si bien no hubo diferencia significativa en la recurrencia de crisis en ambos grupos.
Mientras se solucionan las interrogantes ya mencionadas, y en espera de estudios con desenlaces relevantes para el paciente, y que entreguen conclusiones con niveles de evidencia más categórica, es necesario tener una propuesta para aquellos casos que hoy requieren tratamiento. Con esta última finalidad se presentan a continuación algunos aspectos del tratamiento de la NCC.
Orientaciones para el tratamiento de algunos escenarios anatomoclínicos Respecto al tratamiento de la NCC, el único consenso que hay es que éste debe definirse caso a caso, atendiendo a las enormes diferencias clínicas y patológicas que representan las distintas modalidades de compromiso, con significativas variaciones de gravedad en una misma modalidad, determinadas por número, localización, tamaño y estado de las lesiones, con gran diversidad de reacciones tisulares. Por eso, a continuación se presenta la información disponible con algunos acotados escenarios clínicos, recogiendo las orientaciones de una guía de consenso sobre tratamiento propuesta por un calificado grupo de expertos.44 I. Forma hemisférica (parenquimatosa o corticomeníngea) 1. Calcificación única o múltiple, sin otro compromiso meningoencefálico. La lesión puede considerarse como un hallazgo imagenológico respecto a la sintomatología que motivó el examen del paciente. Lo habitual es no realizar ningún tratamiento relacionado con la NCC y controlar la imagen al año.33,34 2. Calcificación única o múltiple, sin otro compromiso meningoencefálico, pero con epilepsia activa coexistente, potencialmente atribuible a la NCC. El objetivo es tratar la epilepsia, con los fármacos y por tiempos que están establecidos para esta entidad independiente de la NCC. Carpio25 plantea tratamientos antiepilépticos de un año si no hay recurrencia de crisis, y de 1 a 2 años según la última crisis, en caso que exista recurrencia. Respecto a la NCC, la conducta es controlar imagenológicamente al año. Si la epilepsia no cede con el tratamiento y no existe una buena explicación para esto (tipo de fármacos, adherencia, niveles, etc.), se estudia el LCR en busca de algún componente meningítico que lleve a redefinir la presunción de inactividad de la NCC. 3. Vesículas, tipo celuloso (con escólex), epicorticales o profundas, sin refuerzo por contraste en exámenes de imágenes, sin otro diagnóstico que NCC. Si la expresión clínica es una epilepsia, se trata primero la epilepsia y luego se plantea el tratamiento de la NCC, ya sea con antihelmínticos o corticoides. Si el número de lesiones es menor a cinco, no existe acuerdo respecto de la conducta. Algunos investigadores consideran que, dado que la mayoría de las lesiones quizá evoluciona de manera espontánea a la desaparición o calcificación en dos años, lo que corresponde es sólo observar la evolución natural de la NCC.44 Los autores comparten este criterio cuando existe la posibilidad real y expedita de acceso a control neurológico, y cuando
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hay buen control de crisis; en caso contrario, la opción es tratar con cesticidas y corticoides. Los objetivos de tratamiento en este escenario son varios, primero sincronizar la muerte de los parásitos en un periodo con monitorización clínica y bajo tratamiento antiinflamatorio, de modo que se reduzca la reacción meningoencefálica focal y vascular. Por otro lado, esta opción comprobaría la hipótesis de que la epilepsia responde mejor al tratamiento luego del uso de anticesticidas, a pesar de que los datos evaluados por la Colaboración Cochrane y el último trabajo de Carpio no son concluyentes al respecto.27 El segundo objetivo es la monitorización imagenológica de las lesiones, ante tratamiento cesticida, primero de la respuesta inflamatoria y luego de la involutiva, proporciona elementos adicionales para el diagnóstico. Por último, aunque las lesiones que se visualizan estén en proceso de involución y muerte espontánea, nunca existirá certeza de ausencia de otras lesiones, que por estar viables y localizadas en los espacios subaracnoideos de la convexidad o los ventrículos, no logran detectarse en los estudios imagenológicos.14,17,70 Si el número de lesiones es mayor a 5 y menor de 100 y su aspecto es vital, la propuesta sugerida por el comité de expertos es tratamiento con cesticida y corticoides, sobre 100 lesiones no se recomienda tratar por la potencial magnitud de la encefalitis.44 Para los autores, el riesgo de una crisis de hipertensión endocraneana marcada generada por encefalitis múltiples también es válido bajo 100 lesiones, por lo que la opción deberá evaluarse caso por caso dependiendo de las características de las lesiones: involución, tamaño y ubicación de éstas. 4. Lesiones de distinto tipo, epicorticales o profundas, granulonodulares, vesiculares, tipo celuloso con escólex, con o sin calcificaciones, incluyendo algunas vesículas con refuerzo por contraste en exámenes de imágenes sugiriendo proceso involutivo. La conducta planteada es similar a la anterior.44 Si se trata de una NCC con sólo una lesión con signos de involución, denominada muchas veces como lesión captante única o lesión anular única por su aspecto en la tomografía computarizada de cerebro, el objetivo es vigilar la evolución natural y tratar sólo la epilepsia si ésta existe.44 Cuando la epilepsia presenta mala respuesta a tratamiento, a pesar de los ajustes pertinentes en fármaco y dosis y si las lesiones son sincrónicas, acumuladas y con mucho edema persistente, el tratamiento con corticoides y cesticidas ayuda como elemento de diagnóstico diferencial. Si no hay cambios imagenológicos de las lesiones ante el tratamiento, debe extremarse el diagnóstico diferencial con otras enfermedades granulomatosas y tumorales, considerando incluso el empleo de una biopsia de la lesión. II. Formas intraventriculares El tratamiento de las formas intraventriculares también se orienta caso por caso, según las expresiones patogénicas y sus síntomas. Un elemento central a evaluar es la presencia o riesgo de hidrocefalia aguda, por esto, la primera medida suele ser
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definir la pertinencia de una ventriculostomía de emergencia o la instalación de una válvula derivativa.12,13,70 Para la resección de quistes es necesario considerar número, localización y estado evolutivo de las lesiones, la complejidad clínica general del paciente, las capacidades y experiencia del equipo neuroquirúrgico tratante en neurocirugía abierta o endoscópica.44,59 Como criterios de indicación de escisión quirúrgica del quiste se puede mencionar efecto de masa crítico, obstrucción ventricular, disfunción de la válvula y duda diagnóstica.59 Para algunos autores, la observación de contraste en la pared vesicular en una imagen por resonancia magnética es un signo de mal pronóstico, independiente del tratamiento quirúrgico que se emplee, en cuanto traduce la posibilidad de un proceso de ependimitis que tenderá a la cronicidad y obstrucción, independiente de la presencia de la vesícula.28 El tratamiento de las formas intraventriculares considera no sólo opciones quirúrgicas, sino también tratamiento médico con cesticidas asociados a corticoides59,76 y antiepilépticos cuando sea pertinente. Es importante mencionar que el tratamiento cesticida en las formas intraventriculares del tercer o cuarto ventrículo, debe realizarse sólo cuando el riesgo de una descompensación hidrocefálica aguda esté bajo control, mediante una válvula derivativa. Es importante reflexionar sobre las limitaciones de las evaluaciones de tratamientos de estas formas. Las variaciones en el número, volumen e involución de las lesiones, de las reacciones encapsulantes y de los caracteres de la hidrocefalia, así como el escaso número de pacientes que tienen esta forma de presentación, hacen poco probable que se lleven a cabo ensayos clínicos aleatorios con adecuada validez ética y metodológica, que entreguen información que ayude a la decisión clínica. III. Formas meníngeas racemosas Al igual que en las situaciones anteriores, la elección del tratamiento es caso por caso. Existen numerosos reportes de tratamiento en casos y series de casos, con cesticidas y corticoides a repetición, pero sin grupo control, que sugieren el beneficio del tratamiento para esta categoría, expresado en la reducción del tamaño de los quistes o del proceso meníngeo.77 A pesar de la falta de evidencia originada en ensayos clínicos aleatorios existe consenso en esta opción.44 En algunas formas racemosas, en especial en los quistes subaracnoideos gigantes (>5 cm de diámetro), se han empleado estrategias modificadas que incluyen repetición de ciclos de tratamiento,77 dosis mayores de hasta 30 mg/kg/día por un mes,79 tratamientos prolongados y repetidos. IV. Formas vasculíticas El uso de cesticidas aumenta el componente inflamatorio y vasculítico, aumentando el riesgo de infarto, por lo que el tratamiento se basa en corticoides e inmunosupresores.20,70 V. Formas espinales, intramedulares o extramedulares En esta situación existe reconocimiento de la escasa experiencia existente y en ese contexto, la recomendación es tratamiento quirúrgico combinado con cesticidas y corticoides.2,3,24,44,73
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Esquemas de fármacos Cesticidas o antihelmínticos. Se les atribuye la capacidad de causar la muerte del quiste y la tenia. Praziquantel (PZQ). La mayoría de los estudios que han empleado PZQ han usado esquemas de tratamiento de dos semanas con dosis entre 50 a 75 mg/kg, con similar efectividad y seguridad. En los últimos años se han publicado experiencias, con aparente eficacia, de un día de tratamiento con dosis total de 75 mg/kg dividida en tres dosis de 25 mg/kg, junto con cimetidina y dieta hiperproteínica para aumentar la absorción y el nivel plasmático del cesticida. El PZQ por lo general es bien tolerado y sus efectos adversos incluyen cefalea y molestias digestivas. Albendazol (ALB). Los esquemas de tratamiento han tenido un desarrollo empírico y, en su mayoría, consideran un ciclo de 15 mg/kg/día por 7-28 días,53 han mostrado similar efectividad independiente de su duración, aun cuando algunos investigadores han planteado mayor eficacia con dosis mayores. Los efectos adversos son escasos. Sin embargo, tanto PZQ como ALB, al provocar degeneración y muerte del parásito, generan una reacción inflamatoria local, que alcanza su mayor expresión entre el quinto y séptimo días de tratamiento. Dependiendo del efecto sumatorio de encefalitis focales y reacciones meníngeas, esto puede llegar a determinar hipertensión endocraneana, en magnitudes muy diversas, incluyendo formas graves y mortales. Aun cuando no existen estudios definitivos que establezcan mayor efectividad comparativa entre PZQ y ALB, un metaanálisis reciente sugiere una mejor respuesta del ALB,62 conclusión que carece de suficiente sustento para otros expertos.47 Corticoides. Se les atribuye el efecto de disminuir o evitar los fenómenos inflamatorios, encefalíticos, meníngeos y vasculíticos, relacionados con la involución del quiste, sea ésta espontánea o inducida. Los esquemas de tratamiento también son empíricos y emplean prednisona o betametasona oral. La dosis habitual de prednisona es 1 mg/kg de peso/día, y la betametasona de 12 a 16 mg/día dividida en 2 o 3 dosis. La duración varía entre cuatro semanas hasta meses, según la entidad en tratamiento. Con la intención de modular y reducir la respuesta inflamatoria por el uso de cesticidas, sea por hipertensión endocraneana o por aumento de vasculitis, la administración de corticoides suele preceder en 2 a 5 días al uso de cesticidas. Esquemas de uso prolongado de prednisona, 50 mg tres veces a la semana por dos años, han sido planteados para disminuir la disfunción valvular en derivativas por hidrocefalias secundarias a aracnoiditis.
Conclusiones La cisticercosis se origina por ingerir huevos de T. solium eliminados en las deposiciones del humano portador, único hospedero final del parásito. Esto hace que la detección y tratamiento de los portadores, el mejoramiento de conductas higiénicas y alimentarias del hombre, junto con el desarrollo sanitario
comunitario en el manejo de excretas, y en la crianza y sacrificio del cerdo, sean la clave de la prevención. El diagnóstico de la NCC en ocasiones puede llegar a tener grandes niveles de certeza, como cuando es posible identificar por exámenes de imágenes, lesiones quísticas múltiples, algunas de ellas con escólex, junto a otras nodulares y calcificadas. No obstante, en otras situaciones el diagnóstico puede ser muy difícil y de baja certeza, como ocurre cuando existen lesiones nodulovesiculares únicas de aspecto granulomatoso, que captan contraste en IRM y TC. Por otro lado, la categoría diagnóstica de NCC acoge entidades de gran variabilidad en cuanto a gravedad, mecanismos de daño, manifestaciones y pronóstico, lo que dificulta el análisis de la casuística respecto a tratamiento y case-mix. Para el manejo de la NCC y sus consecuencias, si bien existen procedimientos y esquemas terapéuticos de uso clínico cotidiano, los niveles de evidencia que los sustentan son diversos. Sin embargo, existen algunos consensos: a) el tratamiento debe evaluarse caso por caso considerando características de las lesiones, reacción del hospedero, manifestaciones clínicas, gravedad asociada, acceso a atención y monitorización médica; b) una hidrocefalia obstructiva progresiva es una urgencia que requiere la instalación de una válvula derivativa o manejo ventriculoscópico, dependiendo de los desarrollos y criterios neuroquirúrgicos locales; c) una epilepsia secundaria a NCC necesita tratamiento como toda epilepsia, y d) los tratamientos con cesticidas, práctica común y de profuso empleo, debe considerarse una recomendación de expertos, ya que los estudios basados en la evidencia sólo han proporcionado respuesta parcial de su efectividad.
Hidatidosis Hidatidosis encefálica La hidatidosis encefálica primaria es la más frecuente. Puede ser primaria o secundaria.38 La persona se infecta con los huevos embrionados que permiten su evolución en el duodeno, y el embrión con sus ganchos atraviesa la pared y vía porta llega al hígado, si franquea el filtro hepático vía venas suprahepáticas y cava superior llega a la aurícula derecha, ventrículo derecho y vía arteria pulmonar a los pulmones; si franquea el filtro pulmonar vía venas pulmonares llega a aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y por la carótida y con menor frecuencia por arterias vertebrales llega al encéfalo. Este largo recorrido que debe franquear dos filtros con capilares pequeños (hepático y pulmonar) determina que la localización encefálica de la hidatidosis sea baja (0.2-3%). La hidatidosis secundaria o metastásica o escolexial se puede originar de tres maneras: 1. Penetración de escólices directamente a un vaso arterial por rotura de un quiste hidatídico (QH) fértil, por ejemplo, un QH de ventrículo izquierdo roto a cavidad ventricular. 2. Rotura de un QH cerebral, espontáneo o traumático con vaciamiento de vesículas hijas al resto del parénquima cerebral, a los ventrículos o al espacio subaracnoideo, y
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3. Rotura yatrogénica de un QH cerebral con vaciamiento de su contenido al resto del encéfalo en un acto quirúrgico. Esta última forma es la más grave por ser múltiple y diseminada. El QH cerebral primario por lo general es fértil y único. Cuando el embrión hexacanto llega al encéfalo mide alrededor de 35 mm, se ahueca y se transforma en una larva vesicular. El parénquima cerebral reacciona formando una cubierta glial, la adventicia, constituyendo así el QH que sólo existe en el cerebro, en el resto del encéfalo sólo pueden encontrarse larvas o hidátides, ya que no presentan adventicia. El QH cerebral es una macrovesícula que crece lento, alrededor de 1 cm por año, puede alcanzar los 10-12 cm de diámetro. Desde el punto de vista microscópico, es una vesícula grande llena de líquido transparente, que puede presentar grumos (vesículas hijas y arenilla hidatídica). El QH cerebral se localiza en las regiones frontotemporoparietales de ambos hemisferios. El QH cerebeloso es raro y hasta la fecha no se han descrito localizaciones en el tronco cerebral, mesencéfalo, protuberancia y bulbo, ni en la médula espinal ni en las meninges; por lo general se ubica en la sustancia blanca subcortical, lo que favorece su extirpación. La hidatidosis ventricular se origina por crecimiento de un QH cerebral que por vecindad invade la cavidad ventricular (de los ventrículos laterales, ventrículo medio y el IV ventrículo), rompiendo el epéndimo y la adventicia (hidatidosis ventricular primaria) o por rotura de un QH parenquimatoso con vaciamiento de vesículas hijas a los ventrículos (hidatidosis ventricular secundaria). Igual proceso se produce cuando el QH cerebral crece hacia la periferia del espacio extradual, allí se origina una hidatidosis secundaria, ya que las vesículas hijas carecen de adventicia. El vaciamiento a ventrículos laterales es más frecuente que el ventrículo medio o cuarto ventrículo, ya que la mayoría de los QH se localizan en el parénquima cerebral de ambos hemisferios.
Epidemiología La hidatidosis es más frecuente en países ganaderos, en especial ovejeros, como Australia, Grecia, Italia, Chipre, Túnez, España, Portugal, Argentina, Chile, Uruguay, Brasil (estado de Río Grande do Sul) y en menor escala Colombia, Bolivia y Paraguay. Estos países tienen además una alta prevalencia de equinococosis por E. granulosus en perros, sobre todo de perros callejeros. Las personas por ignorancia favorecen el contacto entre el hospedero definitivo del parásito (perro), y los mamíferos hospederos intermediarios, ovinos, bovinos, porcinos y otros, y por accidente la misma persona.
Clínica La sintomatología del QH cerebral corresponde a un proceso expansivo lento que ocupa espacio. Al comienzo puede no originar síntomas, pero con el tiempo, al desplazar las estructuras
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cerebrales, especialmente arterias y venas, origina signos y síntomas como los que produce un tumor endocraneano. En general, se originan signos y síntomas por la hipertensión endocraneana y según la localización. La hipertensión endocraneana es de larga y lenta evolución. Al comienzo es bien tolerada, permite a las personas llevar una vida normal. Después de un largo periodo el paciente se descompensa y consulta por cefalea y vómito explosivo, crisis convulsivas jacksonianas o generalizadas, acortamiento de la visión, diplopía y afasia. Dentro de los signos está el edema papilar, hemiparesias y hemiplejías, hemianopsias homónimas, ataxias y síndrome cerebeloso con dismetría; en etapas posteriores, compromiso de conciencia, de control neurovegetativo, fiebre alta, etcétera. En el diagnóstico, los antecedentes epidemiológicos son de gran ayuda, por ejemplo, niños o personas jóvenes de procedencia rural que viven en zonas donde la hidatidosis es endémica, que tienen o han tenido contacto con perros o han vivido en regiones con alta población de perros. La larga historia de signos y síntomas neurológicos orienta a un proceso expansivo cerebral benigno. La imagenología complementa la clínica: la radiografía simple de cráneo puede mostrar signos de hipertensión endocraneana con aumento de las impresiones digitales, descalcificación de la calota y del dorso sellar. Rara vez se observan calcificaciones periquísticas circulares, cuando existen son de gran ayuda. La sonografía demuestra una desviación del eco medio. La tomografía axial computarizada (TAC) permite acercarse más al diagnóstico. La arteriografía permite descartar una neoplasia maligna, ya que demuestra que el quiste es avascular y los vasos lo circundan. La cintigrafía cerebral demuestra una zona de mayor concentración del radioisótopo en la zona periférica del quiste y una zona de menor concentración (un halo) en su centro. El electroencefalograma orienta hacia una lesión que ocupa espacio. Ninguno de estos exámenes da una imagen patognomónica, a lo más orientan al diagnóstico. Las reacciones inmunobiológicas, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta, ELISA, inmunodifusión, electrosinéresis, inmunoelectroforesis e immunobloting sirven cuando son positivas, pero en los QH del sistema nervioso central no siempre tienen ese resultado.
Tratamiento En los QH cerebrales, la terapia única hasta hace 10 años atrás era la quirúrgica. Hoy en día se trata con albendazol, 10 mg/ kg/día por tres meses cada tratamiento, con 15 a 30 días de descanso entre cada uno. Se pueden realizar varias terapias, dependiendo de la evolución del caso. Si no hay una respuesta favorable (1/3 de los casos) se debe realizar la intervención quirúrgica. Esta terapia se debe realizar también en personas con QH cerebral que por enfermedades sistémicas están fuera del alcance quirúrgico (hepatopatías, insuficiencias renales, etc.). En todas las otras localizaciones (ventriculares, extradurales, etc.), y cuando existe un síndrome de hipertensión endocraneana, la terapia debe ser quirúrgica y efectuada por un ci-
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rujano con experiencia. Por lo general, se tiende a efectuar el parto del quiste, es decir, extraer la hidátide completa, si se logra esto el paciente está curado. Siempre se debe efectuar un control posterior de por lo menos varios años para asegurar la curación total del paciente, descartando hidatidosis secundarias yatrogénicas.
Hidatidosis de la columna vertebral Es la forma más frecuente de las hidatidosis óseas (40-50%). Como todas las localizaciones óseas, es multilocular, infiltrante y osteolítica. La hidatidosis va destruyendo el hueso dejándolo como un panal de abeja.7 La larva de E. granulosus se adapta al tejido óseo constituyendo microvesículas que penetran los canales de Havers. La hidatidosis vertebral es siempre primaria. La larva se ubica principalmente en el cuerpo vertebral o en los pedículos, y crece por yemación o vesiculación exógena, así va infiltrando e invadiendo el hueso que no presenta reacción inflamatoria alguna contra el parásito. Por este motivo la larva hidatídica no se rodea de una adventicia, y en el hueso, por consiguiente, no existe el QH como tal, sino sólo hidátides. El parásito puede pasar de una vértebra a otra vecina a través de las apófisis articulares u otro contacto óseo sin comprometer el disco intervertebral. En las localizaciones de las vértebras dorsales se pueden comprometer las costillas. El desarrollo de las larvas es lento y silencioso, y el paciente presenta los primeros síntomas cuando se produce una fractura vertebral, espontánea o traumática, o cuando la hidátide invade los tejidos blandos vecinos. En la columna es habitual que al romper la cortical posterior de la vértebra, la hidátide se propague al espacio extradural, donde se acumulan las microvesículas en forma de racimos o están libres (hidatidosis intrarraquídea, extraósea), no atraviesan la duramadre y por consiguiente no se ubican en el espacio subdural. Hasta la fecha no se ha descrito la hidatidosis de la médula espinal. Siempre que exista una hidatidosis extradural debe buscarse el foco óseo vecino, ya que no existe la hidatidosis meníngea primaria. Cuando la hidátide se hace extraósea, extrarraquídea, forma un absceso osifluente paravertebral que presenta una membrana, formada por los tejidos vecinos, dentro de la cual hay vesículas de diferente tamaño dentro de un tejido gelatinoso, originado por destrucción de vesículas. Cualquier vértebra puede ser afectada, pero la localización más frecuente es la lumbar, quizá por su mayor tamaño y mejor irrigación.
Sintomatología Se presenta en personas en edad media productiva, es decir, 20-40 años, aunque la infección se adquiere en la infancia. La sintomatología demora varios años en aparecer, ya que durante 10-20 años la parasitosis cursa en forma silenciosa. Los síntomas varían según la localización en la columna. Si es cervical, los síntomas radiculares se refieren al plexo cervicobraquial, dolores y parestesias de las extremidades superiores
que preceden al compromiso motor. Si es dorsal se presentan dolores tipo neuralgia intercostal y después paraparesia o paraplejía. En la región lumbar se presenta como un lumbago crónico, con signos ciáticos unilaterales o bilaterales, al igual que una hernia discal con la cual se puede confundir, más tarde se desarrolla una paraparesia o paraplejía. Los síntomas de la esfera sensitiva, dolores y parestesias preceden a veces por años a los signos motores. En general, las complicaciones neurológicas de la hidatidosis vertebral se deben a compresiones radiculares y medulares, y son indiferenciables de las que causa cualquier tumor medular y, al igual que éstos, provoca trastornos sensitivos cordonales, alteraciones esfinterianas y cambios tróficos propios de las compresiones. La presunción diagnóstica por la sintomatología y signología se debe complementar con exámenes de laboratorio: imagenología, punción lumbar y serología. La radiografía de columna vertebral es el primer examen que se debe efectuar. Aunque en ocasiones no presenta alteraciones importantes, en general puede demostrar algunos signos sugerentes: imágenes areolares u oquedades en el cuerpo vertebral, ausencia o deformación de un pedículo, aplastamiento de un cuerpo vertebral, sombra de partes blandas paravertebrales (sospecha de un absceso osifluente), conservación del disco intervertebral, etc. La radiografía demuestra una imagen en pico de flauta, por la detención del medio de contraste por un proceso extradural. Una detención bilobulada del medio de contraste orienta más al diagnóstico de hidatidosis. La TAC, la mielo-TAC y la IRM, son exámenes obligatorios en pacientes con compromiso medular. El líquido cefalorraquídeo por lo general es transparente y sólo indica una disociación albuminocitológica. Si bien estos exámenes son útiles, ninguno de ellos permite confirmar el diagnóstico etiológico, lo que se obtiene mediante la serología y/o estudio histológico. La serología es de gran ayuda cuando es positiva, por desgracia, en muchos casos o es negativa o no se solicita porque no se ha sospechado la etiología hidatídica. El estudio histológico se realiza en el pabellón durante el acto quirúrgico. El diagnóstico diferencial de la hidatidosis vertebral se debe efectuar con: mal de Pott, neurofibroma, mielitis, hernia del núcleo pulposo, metástasis óseas, absceso lumbar y tumores.
Tratamiento El tratamiento es quirúrgico y está orientado a la erradicación del foco óseo y la extirpación total de las vesículas extradurales. Por lo general, cuando se trata de un proceso expansivo medular se realiza una laminectomía y extracción de todas las vesículas, sin abrir la duramadre. Se debe buscar el foco óseo que está cerca de la zona de compresión medular, hacer raspado de la vértebra y cauterizar durante 5 min los focos óseos con solución de cloruro de sodio hipertónico. Si toda la vértebra está comprometida, se extrae todo el cuerpo vertebral y se reemplaza por injerto óseo o acrílico.
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La descompresión medular permite la mejoría de los síntomas y signos en forma casi inmediata, pero no cura la hidatidosis ósea. Después de meses a años la enfermedad se reproduce, y son necesarias nuevas intervenciones. En la práctica nunca se logran eliminar totalmente las parasitosis, y hay pacientes que se han operado más de 15 veces. Por este motivo, algunos autores señalan que en la operación de la hidatidosis de la columna sólo se está tratando una complicación de la parasitosis. Dévè denomina a la hidatidosis vertebral como el “cáncer blanco” por ser un mal incurable con reagudizaciones periódicas y que va a acompañar a los pacientes hasta su muerte. En pacientes que no presenten una compresión medular o que están fuera del alcance quirúrgico, se ha intentado la terapia medicamentosa con albendazol, 10 mg/kg de peso al día durante tres meses. En la hidatidosis vertebral se han aplicado hasta ocho curas con intervalos de 15-30 días entre cada una con buenos resultados. Este tratamiento se ha aplicado también en pacientes que han tenido múltiples operaciones como complemento de ellas.8
Toxoplasmosis La toxoplasmosis del SNC es la forma más grave de esta zoonosis, y afecta principalmente a recién nacidos, lactantes, niños menores e inmunosuprimidos. Puede ser congénita o adquirida.
Toxoplasmosis congénita Un tercio de los niños con infección congénita son sintomáticos al nacer; del resto, al parecer asintomáticos, la mayoría de estos últimos van a desarrollar después del año compromiso ocular o cerebral. Los casos agudos generalizados al momento de nacer son poco frecuentes y afectan varios órganos: hígado, bazo, corazón, pulmones, etc., y forman parte del síndrome de TORCH. Los casos subagudos presentan encefalitis, encefalomielitis o meningoencefalitis, pueden presentar convulsiones, alteraciones del tono muscular y de la conciencia. Los casos crónicos presentan hidrocefalia, atrofia cortical, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis, etc. La relación entre las formas agudas, subagudas y crónicas es de 1:10:100, es decir, por cada caso agudo hay 100 con secuelas. Dentro de las secuelas se encuentran la tríada de Sabín: coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia, que es la menos frecuente, pero la más orientadora al diagnóstico. Un mayor número de niños con toxoplasmosis congénita presentan 1 o 2 de las secuelas de Sabín. La mayoría cursa con formas oligosintomáticas donde el retardo mental es lo más importante. La toxoplasmosis congénita con compromiso del SNC tiene mal pronóstico, ya que no siempre mejora con la terapia y muchos casos presentan reactivaciones.41 El control clínico debe acompañarse de controles serológicos del LCR, imagenología (radiografía de cráneo, sonografía, TAC, IRM) y electroencefalograma (véase capítulo 45).
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Toxoplasmosis adquirida El compromiso del SNC puede ser parte de una toxoplasmosis generalizada o de una toxoplasmosis cerebral, cerebromeníngea o una reactivación de una toxoplasmosis crónica en personas inmunodeprimidas: leucemias, Hodking, trasplante de órganos, SIDA, etc. En general, existen tres formas clínicas en la toxoplasmosis adquirida del SNC: a) Encefalopatía generalizada. Hay compromiso difuso del encéfalo sin focalización. Puede evolucionar al coma cerebral y muerte en plazos relativamente cortos. b) Meningoencefalitis. A la encefalitis difusa se agrega compromiso meníngeo. c) Granuloma cerebral. Es la lesión menos frecuente; puede ser única o múltiple. Existen signos de localización y/o hipertensión endocraneana con edema papilar. El paciente presenta diversos signos de acuerdo con la localización del granuloma: afasia, hemiparesia, convulsiones, estrabismo, nistagmo, etc. Estos cuadros clínicos son más frecuentes en personas inmunodeprimidas55 (véase capítulo 84).
Paludismo El paludismo cerebral por Plasmodium falciparum es una forma grave de paludismo con tasas de mortalidad de 20-50%. Esta complicación se origina por las prolongaciones que presentan en su superficie los glóbulos rojos parasitados con P. falciparum, los cuales se adhieren a receptores del endotelio de capilares originando trombosis y, por consiguiente, menor flujo sanguíneo cerebral y menor consumo de oxígeno, produciendo una encefalopatía.
Síndrome de larva migrante visceral (SLMV) Es poco frecuente, pero importante y grave.39 Es el compromiso del SNC del humano por larvas de Toxocara canis, Toxocara cati, Toxascaris leonina, Baylisascaris procyionis parásitos habituales de perros y gatos y Ascaris suum, parásito de cerdos.10,19,50,60,65-67,71,72,90,92 El humano se infecta por la ingesta de huevos larvados de los nematodos que contaminan el suelo, en especial de plazas, parques de entretenciones, parques públicos, etc., donde juegan niños, que son los más afectados. En Chile se ha encontrado 13.5% de plazas públicas contaminadas con huevos de especies deToxocara, en otros países como España, Gran Bretaña y EUA se ha encontrado 92, 25 y 10-30%, respectivamente, de contaminación fecal del suelo con huevos de especies de Toxocara. El humano también se puede infectar por ingerir hospederos paraténicos infectados con larvas de estos nematodos, por ejemplo, ingestión de carne cruda o mal cocida de aves: patos, gallinas; mamíferos: ratas, ratones, corderos, vacunos. Cuando una persona ingiere los huevos larvados de estos nematodos, se produce lo mismo que en los hospederos habituales: salen las
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larvas en el tubo digestivo, atraviesan la pared del intestino delgado, penetran la circulación portal donde quedan retenidas por el filtro hepático, otras siguen por vía circulatoria llegando al pulmón. Las larvas que logran franquear estos dos filtros pueden, vía circulación sistémica, llegar a cualquier órgano, entre ellos el SNC. En el SNC el hospedero reacciona a las larvas formando granulomas eosinofílicos que tratan de encapsularlas e inmovilizarlas. Los parásitos liberan antígenos excretados y secretados, lo que produce un aumento de IgE, IgG tipo 4 e interleucinas 4-5 que ayudan al proceso inflamatorio. El compromiso del SNC por SLMV provoca una sintomatología y signología variable que incluye una meningoencefalitis o meningomielitis eosinofílica, lesiones (granulomas o abscesos que ocupan espacio), vasculitis que provocan convulsiones o alteraciones del comportamiento. El hemograma demuestra una hipereosinofilia, y el LCR una pleocitosis con eosinofilia. En el suero se detecta aumento de IgE e IgG4. La imagenología TAC e IRM con y sin medio de contraste (gadolinio) orienta al diagnóstico de meningoencefalitis, meningomielitis o granulomas cerebrales, sin precisar la etiología. El diagnóstico de SLMV con compromiso del SNC debe sospecharse en un paciente con antecedentes epidemiológicos de geofagia, contacto con cachorros o perros jóvenes que presentan los síntomas y signos descritos con hipereosinofilia sanguínea y del líquido cefalorraquídeo (LCR). El diagnóstico etiológico se confirma por reacción de ELISA e inmunotransferencia en sangre y LCR. Rara vez se detectan granulomas eosinofílicos cerebrales en biopsias estereotáxicas, sin que se observen larvas. El tratamiento con albendazol 200-400 mg/día por 5-10 días ha demostrado ser eficaz. En ocasiones es conveniente asociar glucocorticoides, como la prednisona, 1 mg/kg/día durante los 2-3 primeros días de terapia para evitar reacciones inmunoalérgicas por la muerte de las larvas. La prevención consiste en lavarse bien las manos después de jugar o manipular la tierra o tener contacto con perros. Ingerir los alimentos que crecen a ras del suelo pelados o cocidos. No ingerir carne o vísceras crudas o mal cocidas. Crianza higiénica de los perros y gatos con desparasitación continua y adecuado control por médico veterinario.
Meningitis eosinofílica Algunas helmintiasis producen meningitis eosinofílica. Los pacientes con esta patología presentan diversa sintomatología y
signología neurológica con LCR con pleocitosis y eosinofilia.52,71,72 A veces presentan además eosinofilia sanguínea. Estos cuadros graves se observan de preferencia en Oriente. Los vermes que originan esta patología son: Angiostrongylus cantonensis, Gnasthostoma spinigerum, Paragonimus spp. y Cysticercus cellulosae.15,40 Cada uno de ellos ha sido tratado de manera amplia en los capítulos respectivos (véanse capítulos 53, 55, 61 y 63).
Otras parasitosis del sistema nervioso central Amebiasis En el SNC Entamoeba histolytica produce una necrosis colicuativa. La sintomatología fluctúa en relación con la zona afectada. Por lo general se origina un “absceso amebiano” con las manifestaciones clínicas de un proceso cerebral que ocupa espacio. El diagnóstico etiológico se confirma mediante ELISA o IFI, que alcanzan títulos elevados en estos casos. De manera excepcional se ha efectuado el diagnóstico por PCR del LCR o biopsia cerebral.21,51,63,85 La terapia y prevención se describen en el capítulo 16. Las amebas de vida libre, Naegleria fowleri originan la meningoencefalitis, amebiana primaria (MAP), Acanthamoeba castellani y Balamuthia mandrilaris originan la encefalitis amebiana granulomatosa (EAG), Trypanosoma cruzi puede comprometer el sistema nervioso. Spirometra mansoni y S. mansonoides pueden originar una esparganosis cerebral y Taenia serialis, Taenia multiceps, T. brauni, T. glomerata en ocasiones producen una cenuriasis del SNC. Strongyloides stercolaris puede localizarse en el SNC y por último se ha descrito compromiso cerebral por Baylisascaris procyionis. Estas parasitosis se describen en forma extensa en los capítulos 16, 41, 46 y 65.
Baylisascariasis El ascárido de los mapaches es uno de los únicos nematodos que comprometen con frecuencia el SNC del humano. Los otros son Strongyloides stercoralis, Gnathostoma spinigerum, especies de Angiostrongylus y de Toxocara. El compromiso del SNC fluctúa entre una lesión que ocupa espacio (granuloma o absceso) a una meningoencefalitis. El diagnóstico se debe sospechar en pacientes con lesiones cerebrales granulomatosas o meningoencefálicas compatibles por TAC o IRM. La etiología se confirma por inmunotransferencia. En el tratamiento se utiliza albendazol o ivermectina.
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Referencias 1. Agapejev S, Pouza A, Bazan R et al. Aspectos clinicos e evolutivos da hidrocefalia na neurocisticercose. Arq Neuropsiquiatr;65:674-680. 2007. 2. Agrawal R, Chauhan S, Misra V et al. Focal spinal intramedullary cysticercosis. Acta Biomed;79:39-41. 2008. 3. Ahmad F, Sharma B. Treatment of intramedullary spinal cysticercosis: report of 2 cases and review of literature. Surg Neurol;67:74-77. 2007. 4. Amaral L, Maschietto M, Maschietto R et al. Ununsual manifestations of neurocysticercosis in MR imaging: analysis of 172 cases. Arq Neuropsiquiatr;61:533-541. 2003. 5. Andrade FA, Figueroa L, Andrade SV. Clinical tomographic correlations of 220 patients with neurocisticercosis, Bahia, Brazil. Braz J Infect Dis;11:114-117. 2007. 6. Antoniuk S, Bruck I, Santos L et al. Neurocisticercosis en la infancia: estudio clínico y seguimiento de 112 casos. Rev Neurol;42:97-101. 2006. 7. Apt W, Fierro J, Calderón C et al. Hidatidosis de la columna vertebral. J Neuros;44:72-76. 1976. 8. Apt W, Pérez C, de Rycke P. Tratamiento no convencional de la hidatidosis. Rev Med Chil;124:1385-1389. 1996. 9. Apt W. Visión general de la neurocisticercosis. En: C. Arriagada, J. Nogales, W. Apt (editores). Neurocisticercosis. ARRYNOG, Santiago:1-4 pp. 1997. 10. Ardiles A, Chanqueo L, Reyes V et al. Toxocariasis in an adult manifested as hypereosinophilic syndrome with predominant neurological involvement. Rev Med Chil;129:780-785. 2001. 11. Arriagada C, Corbalán V. Clínica de la Neurocisticercosis: I. Manifestaciones neuropsiquiátricas de la cisticercosis encefálica. Neurocirugía (Santiago);19:232-247. 1961. 12. Arriagada C, Ojeda H, Cornejo J. Clínica de la Neurocisticercosis: II. Manifestaciones neurológicas de la cisticercosis cerebral. Neurocirugía (Santiago);19:248-267. 1961. 13. Arriagada C, Poblete R, Valladares H et al. Cisticercosis ventricular: estudio clínico y evaluación del tratamiento quirúrgico en 28 casos de cisticercosis del cuarto ventrículo. Neurocirugía (Santiago);19:205-231. 1961. 14. Arriagada C, Matus C, Nogales GJ. Tomografía computada en neurocisticercosis. En: C. Arriagada, J. Nogales, W. Apt (editores). Neurocisticercosis. ARRYNOG, Santiago:161-207. 1997. 15. Arriagada C, Nogales GJ, Apt W. Neurocisticercosis. Santiago, Chile. ARRYNOG Ediciones:1-333. 1997. 16. Arriagada C, Nogales GJ, Matus C. Pathology of neurocysticercosis. En: C. Arriagada, J. Nogales Gaete, W. Apt (editors). Neurocisticercosis. ARRYNOG, Santiago: 53-115. 1997.
17. Arriagada V, Arriagada C, Terra E et al. Imagen de resonancia magnética (IRM) en neurocisticercosis. En: C. Arriagada, J. Nogales Gaete, W. Apt (editores). Neurocisticercosis. ARRYNOG, Santiago: 209-278. 1997. 18. Asenjo A. Cysticercosis of the brain: general remarks. Neurocirugía (Santiago): 19:156-163. 1961. 19. Bächli H, Minet J, Gratzl O. Cerebral toxocariasis: a possible cause of epileptic seizure in children. Childs Nerv Syst;20:468-472. 2004. 20. Barinagarrementería F, Cantú C. Arteritis cerebral cisticercosa. En: C. Arriagada, J. Nogales Gaete, W. Apt (editors). Neurocisticercosis. ARRYNOG, Santiago:139152. 1997. 21. Becker G Jr, Knep S, Lance K et al. Amebic abscess of the brain. Neurosurgery;6:192-194. 1980. 22. Botero D, Tanowitz H, Weiss L et al. Taeniasis and cysticercosis. Infect Dis Clin NA;7:683-697. 1993. 23. Bruns L. Neurophathologische Demostrationen: einen freien Cysticercus im 4. Ventrikel. Neurologisches Centralblatt;21:561-567. 1902. 24. Canas N, Calado S, Vale J. Tratamiento de la neurocisticercosis racemosa medular. Rev Neurol;40:544-547. 2005. 25. Carpio A. Neurocysticercosis: an update. Lancet Infect Dis;2:751-762. 2002. 26. Carpio A, Hauser W. Neurocysticercosis and Epilepsy. En: G. Singh, S. Prabhakar (editors). Taenia Solium Cysticercosis: from basic to clinical science. CABI Publishing, UK:211-220 pp. 2002. 27. Carpio A, Kelvin E, Bagiella E et al. The effects of albendazole treatment on neurocysticercosis: a randomized controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry;79:10501055. 2008. 28. Citow J, Johnson P, Mc Bride D et al. Imaging features and surgery-related outcomes in intraventricular neurocysticercosis. Neurosurg Focus:12:6. 2007. 29. Commision on tropical diseases of the international league against epilepsy. Relationship between epilepsy and tropical diseases. Epilepsia;35:89-93. 1994. 30. Cruz M, Cruz I, Preux P et al. Headache and cysticercosis in Ecuador, South America. Headache;35:93-97. 1995. 31. Cruz M, Schantz P, Cruz I et al. Epilepsy and neurocysticercosis in an Andean community. Int J Epidemiol;28:799-803. 1999. 32. Chaoshuang L, Zhixin Z, Xiaohong W et al. Clinical analysis of 52 cases of neurocysticercosis. Trop Doct;38: 192-194. 2008. 33. Del Brutto O. Medical treatment of cysticercosis. Arch Neurol;52:102-103. 1995. 34. Del Brutto O. Single parenchymal brain cysticercus in the acute encephalitic phase: definition of a distinct form
594
35.
36.
37. 38. 39.
40.
41. 42.
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PARTE III
Parasitología topográfica
of neurocysticercosis with a benign prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry;58:247-249. 1995. Del Brutto O, Wadia N, Dumas M et al. Proposal of diagnostic criteria for human cysticercosis and neurocysticercosis. J Neurol Sci;142:1-6. 1996. Del Brutto O, Rajshekhar V, White A Jr et al. Proposed diagnostic criteria for neurocysticercosis. Neurology, 2001;57:177-183. Del Brutto O. Neurocisticercosis: actualización en diagnóstico y tratamiento. Neurología;20:412-418. 2005. Dévè F. L´Echinococcose primitive. Paris Masson et Cie Edit, 1949. Dubinský P, Havasiová RK, Petko B et al. Role of small mammals in the epidemiology of toxocariasis. Parasitology;110:187-193. 1995. Flisser A, Gyorkos T. Contribution of immunodiagnostic tests to epidemiological/intervention studies of cysticercosis/taeniosis in Mexico. Parasite Immunol;29:637649. 2007. Frenkel J. Pathophysiology of toxoplasmosis. Parasitol Today;4:273-278. 1988. Gallani N, Zambelli H, Roth VA et al. Cisticercose medular. Arq Neurop-Psiquiat (Sao Paulo);50:343-350. 1992. Garcia H, Gonzalez A, Gilman R. Diagnosis, treatment and control of Taenia solium cysticercosis. Curr Opin Infect Dis;16:411-419. 2003. García H, Evans C, Nash T et al. Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev;15:747-756. 2002. Garcia H, Pretell E, Gilman R et al. Cysticercosis Working Group in Peru. A trial of antiparasitic treatment to reduce the rate of seizures due to cerebral cysticercosis. N Engl J Med;350:249-258. 2004. Garcia H, Del Brutto O, Nash T et al. New concepts in the diagnosis and management of neurocysticercosis (Taenia solium). Am J Trop Med Hyg;72:3-9. 2005. Garcia H. Antiparasitic drugs in neurocysticercosis: albendazole or praziquantel? Expert Rev Anti Infect Ther;6: 295-298. 2008. Hawk M, Shahlaie K, Kim K, Theis J. Neurocysticercosis: a review. Surg Neurol;63:123-132; discussion 132. 2005. Hernández M, Gonzalez L, Fleury A et al. Neurocysticercosis: detection of Taenia solium DNA in human cerebrospinal fluid using a semi-nested PCR based on HDP2. Ann Trop Med Parasitol;102:317-323. 2008. Hoffmeister B, Glaeser S, Flick H et al. Cerebral toxocariasis after consumption of raw duck liver. Am J Trop Med Hyg;76:600-602. 2007. Hughes F, Faehnle S, Simon J. Multiple cerebral abscesses complicating hepatopulmonary amebiasis. J Pediatr;86:95-96. 1975. Jaroonvesama N. Differential diagnosis of eosinophilic meningitis. Parasitol Today;4:262-266. 1988.
53. Kalra V, Dua T, Kumar V. Efficacy of albendazole and short-course dexamethasone treatment in children with 1 or 2 ring-enhancing lesions of neurocysticercosis: a randomized controlled trial. J Pediatr;143:111-114. 2003. 54. Kramer J, Carrazana E, Cosgrove R et al. Transaqueductal migration of neurocysticercus cyst. J Neurosurg;77:956-958. 1992. 55. Leport C, Remington J. Toxoplasmosis in AIDS. Presse Med;21:1165-1171. 1992. 56. López HA. Cisticercosis cerebral infantil. En: A. Flisser, F. Malagón (editores). Cisticercosis humana y porcina. Su conocimiento e investigación en México. México: Editorial Limusa:63-66. 1989. 57. Lucato L, Guedes M, Sato J et al. The role of conventional MR imaging sequences in the evaluation of neurocysticercosis: impact on characterization of the scolex and lesion burden. AJNR Am J Neuroradiol;28:1501-1504. 2007. 58. Machado L. Neurocisticercose: exame de líquido cefalorraqueano. En: L. Machado, J. Livramento, A. SpinaFranca et al. (editors). Neuroinfeccao. Clínica Neurológica HC/FMUSP, São Paulo:205-212 pp. 1996. 59. Madrazo I, Proaño J. Tratamiento quirúrgico de la neurocisticercosis. En: C. Arriagada, J. Nogales-Gaete, W. Apt (editors). Neurocisticercosis. Santiago: ARRYNOG; 299-321. 1997. 60. Maiga Y, Wiertlewski S, Desal H et al. Presentation of cerebral toxocariasis with mental confusion in an adult: case report and review of the literature. Bull Soc Pathol Exot;100:101-104. 2007. 61. Malagón V. Neurocisticercosis en Pediatría. Pronóstico, tratamiento y prevención. Rev Neurol;29:337-339. 1999. 62. Matthaiou D, Panos G, Adamidi E et al. Albendazole versus Praziquantel in the Treatment of Neurocysticercosis: A Meta-analysis of Comparative Trials. PLoS Negl Trop Dis:2:e194. 2008. 63. Mattern C, Keister D. Experimental amebiasis. I. Pathogenicity of axenically cultured Entamoeba histolytica in the brain of the newborn mouse. Am J Trop Med Hyg;26:393-401. 1977. 64. Mayta H, Gilman R, Prendergast E et al. Cysticercosis Working Group in Peru. Nested PCR for specific diagnosis of Taenia solium taeniasis. J Clin Microbiol;46:286-289. 2008. 65. Mitamura M, Fukuoka M, Haruta Y et al. A case of visceral larva migrans due to Toxocara canis showing varied manifestations. Kansenshogaku Zasshi;81:305-308. 2007. 66. Moiyadi A, Mahadevan A, Anandh B et al. Visceral larva migrans presenting as multiple intracranial and intraspinal abscesses. Neuropathology;27:371-374. 2007. 67. Moreira SS, Rodrigues M, Pimenta J et al. Toxocariasis of the central nervous system: with report of two cases. Rev Soc Bras Med Trop;37:169-174. 2004. 68. Nogales GJ, Arriagada C, González J. Síndromes anátomo-clínicos de la neurocisticercosis. En: C. Arriaga-
CAPÍTULO 71
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
da, J. Nogales-Gaete, W. Apt (editors). Neurocisticercosis. Santiago: ARRYNOG:117-138. 1997. Nogales GJ, Arriagada C, Carrasco X et al. Neurocisticercosis como paradigma de las parasitosis del Sistema Nervioso Central. En: J. Nogales-Gaete (editor). Tratado de Neurología Clínica. Santiago: Universitaria:363-374. 2005. Nogales-Gaete J, Arriagada C, Salinas R. Tratamiento de la neurocisticercosis. Rev Med Chile;134:657-664. 2006. Ota S, Komiyama A, Johkura K et al. Eosinophilic meningo-encephalo-myelitis due to Toxocara canis. Rinsho Shinkeigaku;34:1148-1152. 1994. Oujamaa L, Sibon I, Vital A et al. Cerebral vasculitis secondary to Toxocara canis and Fasciola hepatica co-infestation. Rev Neurol (Paris);159:447-450. 2003. Paterakis K, Kapsalaki E, Hadjigeorgiou G et al. Primary spinal intradural extramedullary cysticercosis. Surgical Neurology;68:309-311. 2007. Plancarte A, Flisser A, Gauci C et al. Vaccination against Taenia solium cysticercosis in pigs using native and recombinant oncosphere antigens. Int J Parasitol;29:643647. 1999. Pozo GM, Campos OP, Burneo J. Neurocisticercosis en una población pediátrica en Lima: análisis epidemiológico y clínico. Rev Neurol;36:205-208. 2003. Proaño J, Madrazo I, Garcia L et al. Albendazole and praziquantel treatment in neurocysticercosis of the fourth ventricle. J Neurosurg;87:29-33. 1997. Proaño J, Madrazo I, Avelar F et al. Medical treatment for neurocysticercosis characterized by giant subarachnoid cysts. N Engl J Med;345:879-885. 2001. Rabiela M. Patología de la neurocisticercosis benigna y de la grave. En: A. Flisser, F. Malagón (editores). Cisticercosis humana y porcina. Su conocimiento e investigación en México. México: Editorial Limusa:107-123. 198.9 Rocha M Jr, Santos J, Gomes E et al. Treatment of cerebral cysticercosis with albendazole in elevated dosages. Arq Neuropsiquiatr;66:114-116. 2008. Salazar A, Sotelo J, Martinez H et al. Differential diagnosis between ventriculitis and fourth ventricle cyst in neurocysticercosis. J Neurosurg;59:660-663. 1983.
Parasitosis del sistema nervioso central
595
81. Salinas R, Counsell C, Prasad K et al. Treating neurocysticercosis medically: a systematic review of randomized, controlled trials. Trop Med Int Health;4:713-718. 1999. 82. Salinas R, Prasad K. Drugs for treating neurocysticercosis (tapeworm infection of the brain). Cochrane Database Syst Rev (2):CD000215. 2000. 83. Schenone H, Villarroel F, Rojas A et al. Epidemiology of human cysticercosis in Latin America. En: A. Flisser, K. Willms, J. Laclette et al. (editors). Cysticercosis: present state of knowledge and perspectives. Academic Press Inc., New York;25-38 pp. 1982. 84. Shandera W, White C, Chen J et al. Neurocysticercosis in Houston, Texas. A report of 112 cases. Medicine;73:37-52. 1994. 85. Solaymani MS, Lam M, Zunt J et al. Entamoeba histolytica encephalitis diagnosed by PCR of cerebrospinal fluid. Trans R Soc Trop Med Hyg;101:311-313. 2007. 86. Sotelo J, Del Brutto O. Review of neurocysticercosis. Neurosurg Focus (e-journal);12:6. 2007. 87. Sotelo J. Which MRI sequences are best suited to the evaluation of patients with neurocysticercosis? Nat Clin Pract Neurol;4:72-73. 2008. 88. Takayanagui O, Odashima N. Clinical aspects of neurocysticercosis. Parasitol Int;55:111-115. 2006. 89. Thussu A, Chattopadhyay A, Sawhney I et al. Albendazole therapy for single small enhancing CT lesions (SSECTL) in the brain in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry;79:272-275. 2008. 90. Umehara F, Ookatsu H, Hayashi D et al. MRI studies of spinal visceral larva migrans syndrome. J Neurol Sci;249:7-12. 2006. 91. Villagrán UJ, Olvera RJ. La cisticercosis en el material de autopsia del Hospital General de México. En: A. Flisser, F. Malagón (editors). Cisticercosis humana y porcina. Su conocimiento e investigación en México. México: Editorial Limusa:97-105. 1989. 92. Walker M, Zunt J. Neuparasitic Infectious: Nematodes. Sernin Neurol;25:252-261. 2005. 93. Willms K. Morphology and biochemistry of the pork tapeworm, Taenia solium. Curr Top Med Chem;8:375382. 2008.
Capítulo
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Parasitosis del sistema genitourinario Patricia Muñoz Casas del Valle
El sistema urogenital del hombre y de la mujer pueden verse afectados por algunas infecciones parasitarias. Es necesario distinguir aquellos parásitos cuyo hábitat es el sistema urogenital, de los que en forma secundaria o accidental parasitan este sistema. Entre los primeros se encuentran Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium y las filariasis producidas principalmente por Wuchereria bancrofti y Onchocerca volvulus. Entre los segundos se encuentran Enterobius vermicularis, la hidatidosis, Sarcoptes scabiei y otros ácaros, Entamoeba histolytica, y algunas miasis accidentales.
me clínico de descarga vaginal en la mujer y descarga uretral en el hombre, y una dosis única de metronidazol es efectiva en la mayoría de los casos. La resistencia al metronidazol es un problema emergente cuyo significado clínico aún no es claro.15 El diagnóstico se realiza por visualización directa al microscopio de diversas muestras clínicas al fresco, que son poco sensibles o con técnicas de ampliación del DNA más sensibles pero no utilizadas para el diagnóstico de rutina. Cuando aparecen los síntomas, lo más común es la descarga vaginal vista en más de 50% de los casos, seguidos de prurito o disuria. Un estudio en 200 mujeres nigerianas con descarga vaginal demostró que 74% de ellas estaban infectadas con T. vaginalis. Al examen con espéculo, el flujo vaginal puede ser de cualquier color o característica, y aunque una secreción verdosa espumosa se ha asociado con esta enfermedad, esto no se observó en ninguna de las 149 mujeres nigerianas con tricomoniasis. El flujo puede ser maloliente con un pH 4.5-7. En otros estudios la tricomoniasis se ha relacionado con vaginosis bacteriana.15 La habilidad del médico para predecir infección vaginal por T. vaginalis basada sólo en el examen clínico mostró tener un valor predictivo positivo de 47% entre trabajadoras sexuales en un estudio realizado en Camerún. La patología cervical asociada de manera significativa a tricomoniasis: la colpitis macularis o cuello en fresa, es el resultado de hemorragias microscópicas. También se ha observado eritema cervical mucopurulento acompañado de friabilidad. Entre las mujeres infectadas con HIV, la infección con T. vaginalis estuvo asociada con enfermedad pélvica inflamatoria.15 Las infecciones por tricomonas no deben restringirse sólo a la vagina, ya que las infecciones del tracto urinario pueden ser comunes como única causa. En el hombre, la infección por T. vaginalis es menos conocida. Las cifras de casos asintomáticos varían en diversos estudios. Se ha convertido en una de las causas de uretritis no gonocócica y en un factor masculino que contribuye a la infertilidad. Cuando los síntomas se manifiestan la descarga suele ser menos profusa y purulenta que en la infección gonocócica. Los hombres también pueden presentar disuria. La descarga
Trichomonas vaginalis La tricomoniasis es la más común de las infecciones de transmisión sexual en EUA y en muchos países, ha sido considerada como una infección de transmisión sexual de menor importancia. Sin embargo, evidencia reciente ha asociado Trichomonas vaginalis con una variedad de efectos adversos en ambos sexos.13 En las mujeres la tricomoniasis ha sido asociada con vaginitis, cervicitis, uretritis, enfermedad inflamatoria pélvica e infertilidad, y aspectos no deseables al nacimiento como rotura prematura de membranas, parto pretérmino o bajo peso al nacer. La infección con T. vaginalis y la asociación con la adquisición y transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se ha demostrado en numerosos estudios. También puede desempeñar una función en el desarrollo de la neoplasia cervical relacionada con el virus del papiloma humano, y en las infecciones posoperatorias. T. vaginalis, al tener como hábitat específico el tracto genitourinario, ha sido aislada de todas las estructuras de éste.15 La infección asintomática es común tanto en el hombre como en la mujer, razón por la cual las pruebas de tamizaje para detectar la infección son importantes. En Zimbabwe, en un cuestionario aplicado a cientos de mujeres, 75% negó síntomas al preguntarles directamente por ellos, y 16% tenían tricomoniasis al realizarles el examen. En áreas donde los métodos de diagnóstico son limitados, el manejo de la tricomoniasis por lo general es parte del síndro596
CAPÍTULO 72
uretral y la disuria son los síntomas más comunes. El compromiso de otras estructuras del sistema genitourinario del hombre también se ha descrito como prostatitis.
Schistosoma haematobium El actual ritmo migratorio de las poblaciones y la llegada a diversos países libres de esta infección de personas de regiones tropicales afectadas endémicamente por esquistosoma, ha hecho que en los últimos tiempos cada vez sea más frecuente el diagnóstico de este tipo de patología. En España se han publicado desde 1980 numerosos artículos sobre la esquistosomiasis vesical, presentando alrededor de 45 nuevos casos de esta patología. Se trataban en su mayoría de personas provenientes del África subsahariana, Magreb, Cuenca Mediterránea y Oriente Medio.8 La presencia de hematuria acompañada o no de síndrome miccional en un paciente joven originario o viajero reciente en estas zonas, sugiere una esquistosomiasis vesical. Ante esta sospecha, un método diagnóstico fundamental es la citología urinaria y la ecografía, donde se puede apreciar una vejiga urinaria con irregularidades en su pared y con engrosamientos nodulares de forma difusa. Los gusanos adultos se albergan en el recto y atraviesan los plexos hemorroidales alcanzando la vejiga y otros órganos pélvicos, donde colocan los huevos. Las manifestaciones clínicas se deben al depósito de huevos y a la respuesta inflamatoria y cambios histopatológicos que inducen. En la evolución clínica de la bilharziasis y en un estadio más avanzado, meses o años después de la exposición al parásito aparecen los síntomas genitourinarios correspondientes a la eliminación de los huevos en la orina. El síntoma fundamental es la hematuria de tipo terminal, intermitente y recurrente. Se puede acompañar de otros síntomas urinarios como síndrome irritativo inespecífico, polaquiuria, dolor suprapúbico con la micción.7 La presencia de huevos en las vesículas seminales y en los conductos eyaculadores puede ser muy alta y aparecer en el eyaculado antes de que aparezcan en la orina; estos pacientes pueden presentar dolor testicular o una masa en el testículo. El diagnóstico en esta fase se realiza observando huevos de esquistosoma en la orina o en el semen. Superadas estas fases, tras unos años de infección aparecen las secuelas, la uropatía bilharziana, la cual se produce por la intensa reacción inflamatoria granulomatosa y las lesiones fibrosas irreversibles producidas en respuesta a los huevos del parásito. Las lesiones que aparecen con más frecuencia en este periodo son la esclerosis y calcificación de la pared vesical y ureteral.8 La estenosis ureteral es una de las complicaciones más graves y de las que más compromete el pronóstico vital. Suele ser asintomática y aparecer con una uropatía obstructiva que si es bilateral puede terminar en insuficiencia renal crónica. Afecta al uréter yuxtavesical, por la localización pelviana del parásito, aunque puede ascender hacia pelvis y ocasionar cólicos nefríticos, pielonefritis o pionefrosis. Las dilataciones ureterales segmentarias constituyen 25% de la uropatía obstructiva por esquistosoma. El hidrouréter precede a la hidronefrosis. El carcinoma vesical es otra de las
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posibles complicaciones; la mayoría de los tumores de la vejiga bilharziásica son carcinomas escamosos. Además, la incidencia de carcinoma de células transicionales también aumenta, estos carcinomas son más agresivos, de alto grado, con elevada tendencia a la recurrencia y a afectar a personas más jóvenes. Algunos estudios demuestran que en zonas endémicas 31% de los pacientes con cáncer vesical tiene antecedentes de esquistosomiasis vesical, 60% se trata de carcinomas escamosos y entre 5-15% de otras estirpes. Diversas teorías explican cómo los huevos del parásito liberan unas sustancias que favorecen la acción oncogénica de otros productos carcinógenos, como son los metabolitos del triptófano, compuestos N-nitrosos y bglucuronidasa.7 Otras zonas del aparato urogenital afectadas por S. haematobium son la uretra, vesículas seminales, próstata, conductos deferentes, epidídimo y testículos, ocasionando cuadros de prostatitis, estenosis uretrales, dolores perineales, etc.10 El compromiso del aparato genital femenino es más frecuente que el masculino, afecta ovarios, trompas de Falopio, útero y vagina, se presenta en 30% de las mujeres infectadas. Provoca cervicitis y vaginitis a menudo asintomáticas, pero puede manifestarse de forma similar a la producida por otras causas. Un examen de rutina de Papanicolaou puede revelar los huevos característicos con espina. Las lesiones de la vagina y el cuello uterino pueden predisponer a los pacientes a la adquisición de la infección por el HIV. Al término del embarazo se han encontrado huevos de esquistosoma en la placenta y en el líquido amniótico, pero no hay informes documentados de la esquistosomiasis fetal.11 La esquistosomiasis genital es causa de infertilidad en amplias zonas de África. El diagnóstico debe ser oportuno para instaurar el tratamiento adecuado y evitar las complicaciones. La visualización de huevos en la orina es el método más sensible y específico para el diagnóstico de esquistosomiasis activa. En fases crónicas de la parasitosis pueden no detectarse los huevos en orina. En estos casos, los estudios radiológicos son fundamentales para el diagnóstico. En la radiografía simple del aparato urinario se pueden ver calcificaciones a nivel vesical y ureteral a consecuencia del depósito de huevos a lo largo de la mucosa. La urografía intravenosa objetiva muestra posibles complicaciones en estadios avanzados como la estenosis ureteral distal, estenosis ureterales asimétricas y dilatación del tracto urinario superior secundaria a estenosis ureterales, etc. La cistografía evidencia la posible disminución de la capacidad vesical o aparición de defectos de repleción que deberán ser evaluados mediante cistoscopia. Las uretrografías retrógrada y miccional ayudan a diagnosticar posibles estenosis ureterales y esclerosis de cuello. Ciertos estudios defienden la función de la ecografía en pacientes procedentes de áreas endémicas, tiene una sensibilidad similar a la urografía para la detección de lesiones vesicales, dilataciones ureterales, hidronefrosis y litiasis renales. Los estudios endoscópicos permiten visualizar de manera directa las lesiones y obtener biopsias de las mismas. En la primera fase de la enfermedad aparecen granulomas, erosiones y congestión de la mucosa. Las lesiones secundarias son nódulos bilharzianos (mucosa vesical sobreelevada por formaciones papulares con
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PARTE III
Parasitología topográfica
aspecto de grano de arroz). El bilharzioma aparece en la fase terciaria (formación redondeada, pediculada o sésil, de coloración rojiza en las paredes posteriores y laterales de la vejiga). La afectación crónica de la vejiga produce unas lesiones en parches, planas, de color pardusco con tendencia a la fibrosis y a la retracción vesical que se llaman “parches arenosos” por su aspecto endoscópico. Una característica importante de la esquistosomiasis vesical es que se pueden encontrar lesiones coexistentes en diferentes estadios evolutivos.10 El diagnóstico definitivo lo dan la presencia de granulomas y huevos de esquistosoma en la submucosa de las biopsias vesicales. El praziquantel, 40 mg/kg en dosis única, es efectivo en la primera fase de la enfermedad, pero ineficaz para las lesiones cicatriciales terciarias que deberán ser tratadas mediante los procedimientos quirúrgicos adecuados: reimplante ureteral, resección y anastomosis terminoterminal, dilataciones ureterales endoscópicas, sustitución de uréter por un segmento ileal, cistoplastia de ampliación, cistectomía parcial, incisión endoscópica en las resecciones de cuello, etc., hasta nefrectomía en riñones hidronefróticos con mala función y patología asociada (litiasis, infección). Existe riesgo de reinfección en zonas endémicas si no se toman las medidas preventivas pertinentes (erradicación del molusco intermediario en el agua, medidas de higiene pública y educación sanitaria).10 Es posible encontrar huevos de Schistosoma mansoni en la orina por una localización ectópica (raro) del trematodo o por contaminación fecal de la orina.7
La quiluria ocurre con o sin microfilaremia, por lo general en adultos jóvenes. Se produce en etapas tempranas en la historia natural de la filariasis y antes que la elefantiasis genital. La muerte de los gusanos produce obstrucción linfática y dilatación proximal. La rotura de un vaso linfático se ha demostrado por linfografía, y puede resolverse de manera espontánea con reposo en cama.10
Filariasis
Enterobiasis
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Onchocerca volvulus, pueden comprometer el tracto genitourinario.7 Wuchereria bancrofti puede producir un cuadro agudo que se conoce como “fiebre por filarias”, puede presentar linfangitis, linfadenitis, funiculoepididimitis, edema transitorio, y pequeño hidrocele agudo; por lo general son amicrofilarémicos. En la fase crónica tardía de la infección se produce una serie de lesiones progresivas: funiculoepididimitis, hidrocele, orquitis, elefantiasis del escroto y del pene que no se resuelve con tratamiento y también puede aparecer quiluria.10 La funiculoepididimitis sintomática se presenta en la cuarta década de la vida, y se presenta con dolor aislado o repetido y progresivo que se irradia al testículo y simula un cólico ureteral. Se puede palpar un cordón que simula un tumor intraescrotal o torsión del epidídimo y se acompaña de hidrocele blando. Es común la eosinofilia. Una trombosis del plexo pampiniforme puede complicar la inflamación, aumentando el dolor.10 En las zonas endémicas, la diferenciación del hidrocele por filarias de hidrocele idiopático es difícil. Las microfilarias o los gusanos adultos rara vez se detectan en el líquido del hidrocele, pero el aspecto lechoso del líquido sugiere esta etiología. El edema escrotal leve no es raro durante la infección temprana. El edema del pene es inusual y las elefantiasis genitales corresponden a casos de personas sin acceso a atención médica. La elefantiasis genital rara vez se debe a tumores.
Enterobius vermicularis, nematodo frecuente en todo el mundo; a veces migra desde su salida habitual, el ano, hacia la vagina, llevando en su superficie bacterias habituales del colon arrastrándolas hacia la vagina provocando una vulvovaginitis inespecífica. Es importante en preescolares en quienes se debe sospechar esta parasitosis ante la presencia de leucorrea y prurito anal y vulvar. En otras ocasiones el gusano continúa ascendiendo alcanzando la cavidad peritoneal a través del útero y las trompas de Falopio. En ese hábitat inhabitual el movimiento de los vermes y la postura de huevos puede continuar produciendo una inflamación del peritoneo pélvico con dolor, fiebre, simulando una apendicitis aguda u otras lesiones. La muerte de los gusanos y los huevos origina granulomas y adherencias. El tratamiento de la enterobiasis pélvica se efectúa con mebendazol o albendazol.2,14,16
Oncocercosis En las etapas tardías, cuando la ceguera y dermatitis atrófica son las principales enfermedades, la infección por oncocerca puede producir colgajo en la ingle o elefantiasis escrotal. Piezas quirúrgicas extirpadas muestran atrofia y fibrosis de los ganglios linfáticos inguinales con edema y fibrosis subcutánea superpuesta a la dermatitis habitual de esta infección. En algunas ocasiones, la oncocercosis se acompaña de linfadenopatía inguinal gigante.7,10
Otras parasitosis del tracto genitourinario A continuación se describen infecciones parasitarias de rara ubicación en el tracto genitourinario y que se ven encubiertas por el compromiso de otros órganos.
Hidatidosis Ninguna parte de la anatomía humana queda exenta del quiste hidatídico, y la localización renal constituye sólo 2% de todos los casos. En el riñón y otros sitios el crecimiento del quiste es lento, asintomático y pueden pasar años antes de producir manifestaciones clínicas. Se ha descrito también quiste hidatídico del cordón espermático y de la próstata en el hombre, y en ovarios, útero y retrovesical en la mujer.1,3,5,6,12,17
CAPÍTULO 72
Parasitosis del sistema genitourinario
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La presentación urológica más común es el dolor crónico, sordo, en la espalda o en la zona inferior del flanco. Los quistes rara vez afectan la función renal. El diagnóstico puede realizarse mediante radiografía simple, ecografía u otras técnicas imagenológicas. Las pruebas serológicas han demostrado ser útiles, pero con una sensibilidad de 60 a 90%. El tratamiento con albendazol, 400 mg dos veces al día por 1 a 6 meses se ha recomendado como tratamiento médico. Algunos pacientes requieren de un tratamiento quirúrgico, dependiendo del tamaño y localización de la lesión. La rotura de los quistes puede resultar en un choque anafiláctico, y el paso de líquido a peritoneo o torrente sanguíneo puede dar origen a quistes metastásicos.
considerada sólo después de la identificación reiterada de ácaros en muestras de orina de un paciente sintomático sin que otra causa explique los síntomas, y donde las posibilidades de contaminación e infección espuria se han excluido. En tales casos está indicado un examen endoscópico. La importancia clínica de ácaros en las muestras de orina en gran medida depende de la identificación de las especies de ácaros, por lo que debe enviarse la muestra para el análisis de expertos.9 El tamaño similar entre los huevos de ácaros y los de esquistosoma pueden llevar a un diagnóstico errado, pero la falta de espina terminal en los primeros permite sacar del error de identificarlo como Schistosoma haematobium.9
Sarcoptes scabiei y otros ácaros
Amebiasis
Ejemplares adultos de ácaros se han encontrado en la orina de algunos pacientes, probablemente por una contaminación con ácaros provenientes de la piel del pene o del escroto. Los ácaros más asociados con los humanos son Sarcoptes scabiei, que causa la sarna, y las especies de Demodex que viven en los folículos pilosos como comensales provocando infestaciones benignas. Los pacientes que presentan gran cantidad de ácaros de la sarna (sarna noruega) pueden contaminar con mayor probabilidad la orina.9 Un estudio realizado en China reveló que 3.5% de muestras de orina y 6.2% de muestras de deposiciones contenía adultos, larvas o huevos de ácaros del ambiente. En la cistoscopia se observaron ácaros adultos y daño en el intestino y en la pared vesical. La prevalencia de acariasis humana intestinal y urinaria fue mayor en individuos que trabajaban en almacenes de hierbas medicinales, almacenes de arroz, molinos y otros sitios donde la densidad de ácaros era alta. El hallazgo de huevos de ácaros o larvas en orina puede no ser siempre artificial o sin significado clínico, en particular si el ácaro no es identificado. La posibilidad de una infección por ácaros en la vejiga debe ser
E. histolytica es una causa rara de absceso renal, y acompaña al absceso hepático. El riñón derecho es el más comprometido. La hematuria puede ser una manifestación importante, sobre todo si el absceso provoca trombosis de la vena renal. El tratamiento médico debe establecerse rápido. La cirugía, si es necesario, no se realiza hasta que el tratamiento farmacológico se haya iniciado, de lo contrario, la extensión de la infección amebiana es probable y sería desastrosa.10
Miasis accidentales Las larvas de algunas especies de moscas pueden parasitar el tracto genitourinario. Los mecanismos de infestación de esta localización se han relacionado con trastornos psiquiátricos, uso de catéteres urinarios, cistocele, y prolapso uterino, todo esto relacionado con condiciones precarias higiénicas genitales. También existen otros mecanismos como el descrito en una infección accidental por Eristalis tenax en una mujer joven debido a la introducción vaginal de vegetales.4
Referencias 1. Başgül A, Kavak Z, Gökaslan H et al. Hydatid cyst of the uterus. Infect Dis Obstet Gynecol;10:67-70. 2002. 2. Craggs B, De Waele E, De Vogelaere K et al. Enterobius vermicularis infection with tuboovarian abscess and peritonitis occurring during pregnancy. Surg Infect (Larchmt);10:545-547. 2009. 3. El-Kappany H, El-Nahas A, El-Nahas H. Laparoscopic excision of prostatic hydatid cyst: case report and review of literature. J Endourol;19:290-294. 2005. 4. González M, Comte G, Monárdez J et al. Miasis genital accidental por Eristalis tenax. Rev Chil Infect;26:270272. 2009. 5. Handa R, Harjai M. Hydatid cyst of the renal pelvis. Pediatr Surg Int;21:410. 2005.
6. Haouas N, Sahraoui W, Youssef A et al. Hydatid cyst of the spermatic cord. Prog Urol;16:499-501. 2006. 7. Kehinde E, Anim J, Hira P. Parasites of urological importance. Urol Int;81:1-13. 2008. 8. Labairu L, Cuesta J, Napal S et al. Bilharziasis: presentación de un caso clínico. Arch Esp Urol;7:795-799. 2007. 9. Leigh A, Dini AF, John AF. Clinical Significance of mites in Urine. J Clin Microbiol;43:6200-6201. 2005. 10. McAleer S, Johnson C, Johnson W Jr. Tuberculosis and Parasitic and Fungal Infections of the Genitourinary System. En: Wein CW (editor). Urology. 9th ed. Saunders, 2007. 11. Poggensee G, Feldmeier H. Female genital schistosomiasis: facts and hypotheses. Acta Trop;79:193-210. 2001.
600
PARTE III
Parasitología topográfica
12. Singh A, Sikarwar S, Shrivastava B et al. Primary hydatidosis of female genital tract: a case report. J Indian Med Assoc;107:169-170. 2009. 13. Soper D. Trichomoniasis: under control or undercontrolled? Am J Obstet Gynecol;190:281-290.2004. 14. Sun T, Schwartz N, Sewell C et al. Enterobius egg granuloma of the vulva and peritoneum: review of the literature. Am J Trop Med Hyg;45:249-253. 1991. 15. Swygard H, Sena A, Hobbs M et al. Trichomoniasis: clinical manifestations, diagnosis and management. Sex Transm infect;80:91-95. 2004.
16. Worley M Jr, Slomovitz B, Pirog E et al. Enterobius vermicularis infestation of a hysterectomy specimen in a patient with a colonic reservoir. Am J Obstet Gynecol;200: 6-7. 2009. 17. Yurtçu M, Gündüz M, Toy H et al. Spermatic cord hydatid cyst: an unusual localization. J Pediatr Surg;42:1516. 2007.
Parte
IV
Artrópodos de importancia médica
Capítulo
73
Artrópodos
Hernán Reyes
piojo humano,21 y luego con el desarrollo explosivo de los estudios a partir de los aportes de Theobald Smith, en 1983, sobre la transmisión de la fiebre de Texas por garrapatas; o los de David Bruce, 1984, en Sudáfrica, sobre las moscas tse tse y el nagana de los animales o la enfermedad del sueño, en humanos;5 de Patrick Manson en cuanto a los mosquitos y la filariasis;1 los célebres estudios de Ronald Ross, en India, 1896, en cuanto a los mosquitos Anopheles y el paludismo humano;10,17 de Walter Reed, Carlos Finlay, James Carroll, Jesse Lazear, en Cuba, 1900, sobre el mosquito Stegomya fasciata, ahora conocido como Aedes aegypti, y la fiebre amarilla; o de Carlos Chagas, 1909, Brasil, sobre la transmisión de la tripanosomiasis americana por redúvidos;11 y tantos otros. Así nació la entomología médica y veterinaria, de vigoroso desarrollo actual.6,8,20 De acuerdo con los objetivos de este texto, en los párrafos siguientes se resumen los conceptos esenciales sobre estos temas y su aplicación médica.
Reseña histórica Desde los más remotos tiempos de la historia humana, existen evidencias de la acción parasitaria de algunos artrópodos, como los piojos. Y también de que éstos eran diferentes a los que atacan a los animales, sea del hogar o del ganado. O bien, del asedio incesante por otros insectos picadores hematófagos, como pulgas y mosquitos. De igual modo, se había observado la capacidad tóxica o venenosa de la picadura de ciertas hormigas, alacranes, o la mordida de algunas arañas, y de cómo contrarrestar sus efectos con pócimas, o los rituales mágicos de chamanes y hechiceros. Esto representó, sin duda, la primera etapa del conocimiento básico sobre estos problemas, a veces marcado por mitos y creencias, algunos de los cuales aún persisten dentro de grupos humanos de regiones selváticas o semiaisladas. El conocimiento verdaderamente científico se inicia a fines del siglo xviii, con las observaciones de Linneo sobre el 601
602
PARTE IV
Artrópodos de importancia médica Reino animal
C T
Otros animales
INSECTOS
A
3 pares de patas 3 secciones corporales: C-T-A > Alados > Terrestres
Crustáceos Insectos Arácnidos
C T
C T A
A
ARÁCNIDOS
Artrópodos 80%
4 pares de patas 2 secciones corporales: CT - A: Araneae 1 sección corporal: C TA (soma): Acarina > Ápteros > Terrestres y acuáticos
Figura 73-1. Los artrópodos constituyen el 80% del reino animal. C T
Generalidades Los artrópodos forman parte del reino animal, dentro del cual constituyen alrededor de 80% de todas las especies que este reino incluye. Tienen, por tanto, amplia distribución geográfica. Las especies de mayor importancia médica se agrupan dentro de las clases Insecta, Arachnida y Crustacea (figura 73-1). Son animales invertebrados, de cuerpo segmentado, con simetría bilateral, apéndices pares articulados y exoesqueleto quitinoso. Su tamaño es variado y oscila entre centímetros (como ocurre con algunos insectos alados) a seres microscópicos, de unos cuantos micrones (como los ácaros). Las características diferenciales (figura 73-2) entre estos tres grupos son: a) Insectos. Poseen tres pares de patas (insecta, hexapoda), tres segmentos corporales bien definidos: cabeza-tóraxabdomen. La mayoría son especies aladas, y de hábitat terrestre. b) Arácnidos. Tienen cuatro pares de patas, dos segmentos corporales (cefalotórax y abdomen) en la familia Araneae; o bien un solo segmento corporal, o soma, como ocurre en los Acarina. La mayor parte se trata de especies ápteras y de hábitat tanto terrestre como acuático. c) Crustáceos. Presentan cinco o más pares de patas, dos segmentos corporales nítidos (cefalotórax y abdomen), son ápteros y su hábitat es acuático.
Importancia médica
A
CRUSTÁCEOS
5 o más pares de patas 2 secciones corporales: CT - A > Ápteros > Acuáticos
Figura 73-2. Características generales de los principales grupos de artrópodos.
2. Como agentes transmisores. En esta forma de acción, el artrópodo representa la vía de transmisión de la enfermedad, principal o accesoria, según el caso (figura 73-3). Es la vía principal, por ejemplo, en la transmisión del paludismo humano por los mosquitos Anopheles; a su vez, es vía accesoria en la difusión de enterobacteriáceas por Musca domestica. Representa el papel de vector que el artrópodo puede desempeñar. Al respecto, por sus implicaciones en cuanto a la epidemiología y control de la enfermedad transmitida, es importante diferenciar entre lo que se llama vectorización biológica y mecánica (cuadro 73-1). Respecto al rol de vector que pueden desempeñar algunos artrópodos en la transmisión de enfermedades, conviene enfatizar algunos aspectos. Primero, que el vector es siempre un transmisor activo de los agentes de enfermedad que puede transmitir, pues ello está regido por funciones vitales propias del vector, como su alimentación o su reproducción; por tanto, el vector establece, dirige u orienta la transmisión del agente patógeno. Difiere entonces de otras formas de diseminación de agentes patógenos en las que intervienen factores inanimados del
Dos son las formas fundamentales: 1. Como agentes causales. Esto incluye: a) especies parasitarias en sí. b) Especies capaces de provocar cuadros ponzoñosos, como algunas arañas y escorpiones. c) Especies que pueden provocar importantes cuadros alérgicos, en especial respiratorios, como ocurre con algunos ácaros del polvo de habitación.
Fuente
Vía
Hospedero susceptible
Agente infectante
Vector
Infección
Figura 73-3. El vector en la transmisión de enfermedad.
CAPÍTULO 73
Artrópodos
603
Debido a su relación con la epidemiología y control de las enfermedades o infecciones transmitidas por artrópodos, conviene hacer énfasis en algunos detalles de la biología de estos transmisores. Entre ellos sólo se mencionan algunos aspectos clave en el ciclo de desarrollo de estos agentes, la llamada meA A MOSCA VINCHUCA tamorfosis completa e incompleta; o bien, a lo que se ha llamado desarrollo holometabólico y hemimetabólico. En el fondo, ambas ideas son similares. D B En el ciclo de metamorfosis completa hay, en C general, cuatro fases diferentes de desarrollo: huevoB larvas-pupa-imago; en la metamorfosis incompleta hay tres: huevo-ninfas-imago. En la metamorfosis completa, las fases larvales tienen aspecto vermiforme, como gusanos, y son muy activas y móviles. Van C creciendo poco a poco hasta transformarse en una Figura 73-4. Comparación del ciclo de desarrollo por metamorfosis completa e fase quiescente, la pupa o crisálida, en el interior de incompleta de los artrópodos. la cual se produce la transformación final que da nacimiento al imago, o adulto de la especie. La fase pupal se realiza, por lo general, en un ámbito difeambiente, como el aire, agua, viento, ropa, utensilios, instrurente al de las larvas. De esta pupa o crisálida nace finalmente mental médico o apósitos infectados. Estos elementos pasivos el adulto o imago. de transmisión son llamados fómites. En la metamorfosis incompleta, las fases juveniles o de Por último, el agente infeccioso puede ser introducido de “ninfas”, desde que nacen, tienen el mismo aspecto del adulto manera directa al hospedero por inoculación, a través de la pio imago de la especie que se trate, y van creciendo poco a poco cadura, como ocurre en el paludismo y la fiebre amarilla; o bien por cambios de piel. por contaminación, donde el agente patógeno es depositado Aunque estas formas de desarrollo son muy diferentes entre sobre el hospedero, sus alimentos, sus utensilios, por ejemplo; sí, en el fondo ambas llegan a un resultado similar; es decir, son y resulta introducido por otros mecanismos, como ocurre con tan “completas” tanto la una como la otra, y representan más moscas domésticas, blátidos y otros artrópodos. bien diferente modalidad del desarrollo evolutivo (figura 73-4). COMPLETA A. Huevo B. Larvas C. Pupa D. Imago
=
Al imago en: Morfología Hábitat Alimento
=
Referencias Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 76.
INCOMPLETA A. Huevo B. Ninfas C. Imago
Capítulo
74
Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos Hernán Reyes
Moscas
algunas especies, como un ovipositor extensible. En general, las moscas presentan su cuerpo cubierto de abundante pilosidad.
Las moscas constituyen formas de vida muy antiguas, anteriores incluso al desarrollo de la especie humana, que han demostrado alta eficiencia biológica para adaptarse y persistir en las más adversas condiciones del ambiente. Presentan gran variedad de especies, con una amplia distribución geográfica, algunas prácticamente cosmopolitas. Estos animales pertenecen al orden Díptera (un par de alas desarrolladas; segundo par transformado en estructuras de equilibrio para el vuelo llamadas balancines o halterios); suborden Cyclorrhapha (fase pupal encerrada en un saco pupal o pupario). Las familias de mayor importancia médica son: Muscidae, Sarcophagidae, Oestridae y Cuterebridae (cuadro 74-1).
Ciclo evolutivo Se desarrolla por metamorfosis completa, a través de las fases de huevo, larva (varios estadios) pupa e imago (figura 74-3). Algunas especies son vivíparas y dan nacimiento directamente a larvas (Sarcophaga, Glossina, Oestrus), o a pupas (Glossina). Las larvas son vermiformes, con un segmento anterior aguzado y uno posterior truncado. El extremo anterior contiene un poderoso esqueleto cefalofaríngeo, complejo y provisto de ganchos afilados o escleridios, para roer o desmigajar el alimento sólido (figura 74-4). En esto difieren de los adultos que sólo pueden ingerir materias líquidas, ya sea sorbiendo o picando. Respiran a través de espiráculos (dos anteriores digitiformes, y dos posteriores en forma de placa de borde quitinizado), cuya estructura tiene valor taxonómico. Las larvas se crían, por lo general, en materia orgánica en descomposición de basurales, estiércol y otros sustratos similares. Algunas especies se adaptaron al parasitismo y desarrollan sus larvas en la piel o en las cavidades naturales del humano o los animales (miasis). Ya en su última fase, las larvas tienden a migrar a otros sitios para desarrollar la fase siguiente, la pupa. Así, las larvas que se crían en materias putrescibles —criadero de temperatura elevada y en licuación— migran hacia lugares secos vecinos, donde se refugian para pupar. Esta característica se utiliza para destruirlas mediante trampas adecuadas dispuestas en el trayecto de migración. Las pupas son la transformación de la última fase larval, en la que el insecto se encoge y adquiere un tegumento firme de color amarillo oscuro o café. Es el pupario, con forma de pequeño tonel. En su interior se desarrolla el imago o insecto adulto, en un periodo variable según la especie y la temperatura ambiental. En las Cyclorrhapha, el imago emerge perforando una abertura circular en un extremo del pupario, mediante un órgano cortante, el ptilíneo, que el imago posee en la parte superior de la cabeza.
Morfología general Las moscas tienen el cuerpo dividido en cabeza, tórax y abdomen. La cabeza, grande y con amplia movilidad giratoria, posee dos ojos principales grandes facetados y tres ocelos. Según las especies, las piezas bucales son de dos tipos: chupador en las moscas no hematófagas (Musca, Calliphora y Sarcophaga) y de tipo picador en las moscas hematófagas (Stomoxys y Glossina). En el primer tipo, la probóscide es blanda, extensible y está formada por tres segmentos: rostrum, haustelo y labela (figura 74-1). La labela o segmento terminal se extiende en forma de corazón y posee gran cantidad de canalículos y dentículos que le permiten sorber los alimentos líquidos, además de desmenuzar las partículas duras. La probóscide de las moscas picadoras es rígida, dura y está adaptada para la hematofagia (figura 74-2). La figura 74-2b muestra el aspecto de la labella y los canalículos sorbedores. Las antenas son cortas, gruesas y formadas por tres segmentos. El tórax es voluminoso, en especial por el desarrollo de su parte media, el mesotórax, que contiene los poderosos músculos de las alas. El abdomen es globuloso, está formado por 4 a 9 segmentos, según las especies, los últimos de los cuales se disponen, en 604
CAPÍTULO 74
Figura 74-2. Mosca doméstica. b) aspecto de la labella y los canalículos sorbedores.
Recién nacidos, los imagos son húmedos, poseen coloración clara y alas plegadas. En pocos minutos se secan, adquieren color propio de la especie, las alas se despliegan. Ya son capaces de volar. En pocas horas o algunos días pueden procrear. Cabe agregar que el tamaño que tiene el imago al nacer es el definitivo, y ya no variará. Esto significa que las moscas pequeñas, aunque sean muy similares a otras mayores, corresponden a especies diferentes y no a imagos en crecimiento. En algunas especies, los imagos poseen órganos de alimentación atrofiados y sólo sobreviven el tiempo necesario para procrear (Cuterebridae, Oestridae).
Importancia médica Difiere según las especies y radica primordialmente en tres mecanismos: a) Vectores mecánicos. Numerosas especies de moscas, en especial la mosca casera, Musca domestica, proliferan en la suciedad de basurales, letrinas, estiércol, cadáveres y otros detritos similares. Desde allí pueden transportar de manera mecánica elementos infecciosos hacia la vivienda humana, los alimentos o los utensilios empleados para su elaboración y consumo. Incluso hacia las personas mismas (figura 74-5). El transporte mecánico lo efectúan por la superficie peluda de su cuerpo, en las almohadillas adhesivas de las patas, o en sus constantes regurgitaciones y defecaciones que emiten al posarse en una superficie. Estas manchas sirven al inspector sanitario para evaluar la higiene de las viviendas afectadas y determinar los lugares donde efectuar rociamientos insecticidas. Numerosos agentes infecciosos han sido aislados desde moscas domésticas. Incluyen quistes y huevos de enteroparásitos humanos, bacterias, virus y algunas micosis. Para el control de Musca domestica y especies similares dos normas son fundamentales: la higiene ambiental y la educación sanitaria.1
Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos
605
b) Vectores biológicos. Este mecanismo de transmisión de infecciones es ejercido por moscas hematófagas. Una de las más comunes es Stomoxys calcitrans, conocida como “mosca brava” o “mosca de los establos”. Es casi cosmopolita y de morfología similar a Musca domestica. Se diferencia de ésta por la estructura de su trompa picadora, que es dura y extendida hacia delante en forma de bayoneta. Además, posee manchas parduscas en los segmentos abdominales. También es diferente la posición que adquiere al posarse en reposo en una superficie vertical, pues lo hace con la cabeza hacia arriba y las alas extendidas hacia ambos lados; en cambio Musca domestica adopta una posición indiferente y mantiene sus alas plegadas sobre el abdomen. Stomoxys calcitrans es una picadora voraz que ataca al humano y a numerosos animales domésticos. Se encuentra cerca de corrales, establos, chiqueros, gallineros. Se cría de preferencia en los montones de paja, pasto, estiércol y otros detritos similares que existen alrededor de estos recintos. Su ciclo de vida es algo más prolongado que el de Musca domestica, pues requiere entre 21-25 días; por lo común, no tiende a entrar al domicilio humano. Es vector biológico de algunos tripanosomas (como Trypanosoma evansi; agente de la surra) y virus de los caballos, pero no se ha comprobado que lo sea de alguna infección humana. De estas moscas picadoras hematófagas, las más importantes son, sin duda, Glossina, o mosca tse tse del África tropical y subtropical.5 Son las transmisoras de las tripanosomiasis africanas producidas por Trypanosoma brucei y sus variedades, agentes de la enfermedad del sueño humana y el nagana de los animales (figura 74-6). Hay numerosas especies de Glossina. Las más importantes son G. palpalis y G. tachinoides para T. brucei gambiense; y G. morsitans, G. swynnertoni y G. pallidipes para T. brucei rhodesiense. Tanto machos como hembras de Glossina son hematófagas. La transmisión se efectúa en el momento de la picadura. Los tripanosomas ingeridos con la sangre se multiplican en el intestino medio del insecto, después migran hacia el intestino anterior, proventrículo y glándulas salivales y son inoculados en el momento de la picadura. c) Como parásitos. Es la miasis y corresponde al desarrollo de larvas de muscídeos en los tejidos vivos del hombre y los animales. Hay tres tipos de miasis. 1. Miasis verdadera, primaria o específica. Es provocada por moscas que necesariamente desarrollan este parasitismo dentro de su ciclo evolutivo. Son las biontófagas, es decir, que se alimentan de tejidos vivos. Dentro de ellas cabe citar a Dermatobia hominis, Callitroga americana, Oestrus ovis y otras como Gasterophilus veterinus, exclusivas de animales. D. hominis es una mosca grande, de color café oscuro con el abdomen azul metálico, del área boscosa y selvática de la región neotropical. Los adultos tienen escasa supervivencia, pues presentan órganos
606
PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
bucales atrofiados y viven estrictamente para la procreación. El ciclo es muy especial, pues para desarrollarse la hembra adulta captura en vuelo a algún insecto hematófago y sobre su cuerpo deja adheridos los huevos, que son vermiformes, que ya contienen una larva, y están abiertos en un extremo que se cierra con un opérculo. Cuando el insecto se posa sobre un animal para alimentarse, las larvas salen del interior de los huevos y se introducen rápido en la piel, dejando hacia la superficie sólo el extremo posterior para respirar por los espiráculos que allí poseen. Crecen poco a poco para alcanzar primero el aspecto de una maza o garrote, de algunos milímetros, llamado vulgarmente “gusano macaco”, y luego su tamaño definitivo, en forma engrosada, como un pequeño tonel, de 1-2 cm de largo. Este desarrollo demora alrededor de tres meses, al cabo del cual la larva abandona la piel del hospedero y cae al suelo para pupar. En el hombre produce una miasis subcutánea, tumoral, furunculosa, muy dolorosa en las fases finales del desarrollo larval. Es una lesión conocida en América tropical bajo diversas denominaciones: gusano de monte, tórsalo, torcel, gusano macaco, berne, ura, colmoyote.14 Por lo general se extrae mediante una pequeña incisión y presionando la tumoración para obtener la expulsión del gusano, y el cuidado antiséptico conveniente. Por lo general, la lesión se limita al área subcutánea, aunque se han descrito casos raros de profundización e invasión de órganos internos (figura 74-7).16,18 Otra especie frecuente (que provoca este tipo de miasis en la región neotropical) es la mosca Callitroga americana (figura 74-8). Es la principal causante de miasis en el ganado doméstico. Las hembras adultas depositan sus huevos sobre heridas limpias y frescas en la piel de los animales, de los que en 12-24 h surgen larvas que activamente destruyen el tejido al alimentarse mediante los afilados escleridios de su aparato bucal, dejando al exterior el extremo posterior para respirar. En 4 a 8 días completan su desarrollo y caen al suelo para pupar. Causan lesiones destructivas serias en la piel de los animales hasta causarles la muerte por infección microbiana adicional. Es el screw-worm del ganado en EUA. Oestrus ovis es una mosca grande (12-14 mm de longitud), de color amarillento grisáceo, similar a una abeja. Afecta al ganado ovino y caprino. Las hembras, que son vivíparas, depositan las larvas en la pilosidad nasal de estos animales, las cuales pronto invaden los senos paranasales de sus hospederos, maduran y al cabo de 8-12 meses salen al exterior, mediante los estornudos de los animales infectados, caen al suelo, donde se entierran para pupar. La infección humana es ocasional,2,12,19 y por lo general provoca una miasis conjuntival de moderada intensidad. Un lavado ocu-
lar, previa instilación con un colirio o de ungüento anestésico, solucionan el problema (figura 74-9). 2. Miasis secundaria o semiespecífica. La causan moscas que son fauna cadavérica (necrobiontófagas) y que pueden atacar seres vivos cuando éstos presentan lesiones descuidadas, malolientes, infectadas, que pueden atraerlas para depositar allí sus huevos. Hay bastantes especies que pueden provocar este tipo de miasis, basta citar Sarcophaga haemorrhoidalis, Sarcophaga lambens, Callitroga macellaria, Calliphora vicina, Cyonmyopsis cadaverina, Phaenicia sericata (figura 74-10).15 Como es obvio, las larvas de estas moscas poseen gran y rápido poder destructivo de los tejidos que atacan, provocando lesiones graves, amén de las infecciones bacterianas o de otro tipo que habitualmente conllevan. 3. Miasis accidental. Es causada por moscas que se crían en basureros u otros detritus similares, donde depositan sus huevos y se desarrollan las larvas. En ocasiones pueden afectar al hombre o los animales cuando presentan lesiones cutáneas descuidadas o desaseo de cavidades, roturas que les resultan atractivas. Entre las especies que pueden provocar este tipo de miasis están M. domestica, S. calcitrans, Fannia spp., Eristalis tenax, entre otras (figura 74-11).
Tratamiento En resumen, como ideas fundamentales para el tratamiento de las miasis se pueden mencionar: • Aseo local, de preferencia con maniobras suaves y el empleo
de líquidos tibios, para evitar la fuga hacia la profundidad de las larvas. • Extracción cuidadosa, de preferencia retirándolas por arrastre líquido, o pinzándolas con precaución para evitar romperlas, pues sus restos en la lesión agregan mayor infección y demora de cicatrización. • Antisepsia y protección local, con apósito, vendaje. • Antibióticos, si procede.
Terapia larval (maggoterapia) El empleo de larvas de múscidos en el tratamiento de heridas y úlceras crónicas de la piel es conocido desde la antigüedad. Se utilizan de preferencia larvas de Lucilia sericata y otras especies de fácil cultivo en el laboratorio. Este procedimiento, que decayó notablemente con el empleo de antibióticos y de mejor asepsia, ha sido reintroducido con éxito en el tratamiento de estas patologías,6 que muchas veces evolucionan en forma tórpida y prolongado sufrimiento de los pacientes, agravado por el hedor que provocan estas lesiones, pese a sus frecuentes curaciones. El cultivo en laboratorio de múscidos es relativamente sencillo, lo cual facilita su uso terapéutico.7
CAPÍTULO 74
Mosquitos
Culicidae: mosquitos o zancudos. Psychodidae: flebótomos. Simuliidae: jejenes. Heleidae: jerjeles.
607
Labelos
Son los insectos considerados clásicos en cuanto a su acción como vectores biológicos de numerosas infecciones. Pertenecen al orden Diptera (dos alas), dentro del cual hay cuatro familias de interés médico o de salud pública: 1. 2. 3. 4.
Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos
Proboscis
Cabeza Ojo
Tórax
Alas
Tórax
Escutelo
Las tres primeras son de mayor importancia y son las que se estudian a continuación.
Abdomen Segmentos tarsales
Halterios
Mosquitos o zancudos Son de pequeño tamaño: 0.5 a 1 mm de longitud. La cabeza es globulosa y está provista de dos ojos prominentes y carecen de ocelos. Poseen dos antenas largas y finas, de 15 segmentos, plumosas en los machos y con pelos cortos, semidesnudas en las hembras (figura 74-12). El aparato bucal es de estructura compleja y forma una trompa picadora larga y fina. En su interior hay delgados estiletes punzantes. Es importante señalar que sólo las hembras son hematófagas, y la trompa picadora tiene las adaptaciones estructurales para ello (figura 74-13). Los machos son fitófagos y se alimentan picando vegetales. También se diferencian en que sus palpos maxilares son tan largos como la trompa, en tanto que en las hembras sólo alcanzan 1/3 de la longitud basal de la trompa. El tórax es de pigmentación característica para la especie. De éste se desprenden dos alas principales, con compleja inervación y recubiertas de escamas y pelos cuya disposición les confiere coloración o matices que permiten diferenciar las especies. Tras las alas y a cada lado del tórax hay dos halterios u órganos balancines que sirven al insecto para el equilibrio durante el vuelo. Del tórax nacen también tres pares de patas, tres por cada lado, largas, finas, articuladas en varios segmentos y con finas garras prensiles en su extremo. El abdomen es largo, de ocho segmentos, los tres últimos adaptados para la función reproductora: el oviscapto en las hembras y el aparato copulador en los machos. Cada segmento torácico y del abdomen presenta orificios respiratorios, espiráculos en los costados. De la estructura interna sólo se menciona aquí el aparato digestivo por su importancia en la transmisión de infecciones por estos insectos. Comienza en la trompa, en la que al picar se vacía primero hacia la picadura el contenido, glándulas salivales, para facilitar y luego iniciar la succión; ésta es producida por una bomba suctora ubicada al comienzo del esófago. El estómago es sacciforme y con capacidad para contener hasta 2 mm3 de sangre. El intestino se abre en el recto, al extremo del aparato posterior del insecto. El ciclo vital es por metamorfosis completa, de cuyas cuatro etapas, las tres primeras se desarrollan en el agua: huevo, larvas, pupas (figura 74-14). El imago es volador y, como se dijo, sólo
2 3 4 5
Figura 74-12. Morfología externa de un culícido.
las hembras son hematófagas. La alimentación sanguínea en ellas es fundamental para que sus huevos sean fértiles. De los culicidae, los de mayor interés médico son los pertenecientes a los géneros Anopheles, Aedes y Culex, sólo éstos se mencionarán en esta oportunidad. Los huevos son alargados, naviculares, de 0.7 mm de lontigud. Anofelinos y aedinos los ponen aislados flotando en el agua; los culicinos los emiten aglutinados en número de 100 o más en pequeñas navicellas. De ellos surgen larvas vermiformes, pequeñas, con cabeza, tórax y abdomen. Viven bajo la superficie del agua, a la cual suben y se adosan de manera especial para respirar. Tienen para ello una estructura o sifón respiratorio en el último segmento abdominal. En los Anopheles, el sifón respiratorio es corto y las larvas se colocan paralelas a la superficie del agua para respirar. En cambio, las de Aedes y Culex poseen sifones respiratorios largos y las larvas se colocan oblicuas, como colgando de la superficie acuática. Pero frente a cualquier emergencia o movimiento súbito de la superficie acuática, las larvas huyen rápido hacia la profundidad y van luego emergiendo cuando el peligro ha cesado. Las larvas pasan por cuatro mudas sucesivas, en un lapso de 6 a 10 días para completar su desarrollo y transformarse en pupas. Éstas tienen aspecto claviforme, con una masa anterior voluminosa que resulta de la fusión de cabeza y tórax del futuro insecto, de la cual surgen un par de trompetillas respiratorias. Las pupas ya no se alimentan y viven adosadas a la superficie acuática para respirar. También huyen rápido hacia la profundidad al menor riesgo. El desarrollo de la pupa demora de dos días a varias semanas, según la especie y la temperatura del agua. De ella surge el
608
PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
imago o insecto adulto, por efracción o apertura de la superficie dorsal de la pupa. Al nacer y mientras flota, el imago va desplegando su cuerpo, alas y patas, y al cabo de unos minutos ya está en condiciones de volar (figura 74-15). También se ha descrito como característica la posición en la que se posa el imago para reposo, o para picar, en cada uno de estos tres grupos. Los anofelinos se posan en forma oblicua, con la cabeza hacia abajo y el abdomen hacia arriba, en tanto que Aedes y Culex lo hacen en forma paralela a la superficie de reposo (figura 74-16).
Importancia médica Los anofelinos son los vectores principales del paludismo humano, a través de algunas especies de distribución característica, como se ve en el capítulo 43.9 De los Aedes, cabe señalar la especie Aedes aegypti como la más importante, por ser vector biológico de la virosis conocida como fiebre amarilla. Finalmente, la distribución del género Culex es más amplia que los dos grupos anteriores. Incluye a los mosquitos o zancudos más habituales del entorno humano, cuya presencia es a menudo favorecida por las obras de regadío, embalses, tanques, canales que el humano construye. Son los mosquitos que más asedian al hombre, en todo el orbe, en especial en horas de la tarde o nocturnas. Pero también dentro de estas especies hay algunas como Culex pipiens fatigans, que además son vectores de helmintiasis linfática, como la bancroftiasis de Asia, África, Oceanía o América, o de los arbovirus zoofílicos de la encefalitis equina del Oeste, o la de San Luis, en cuya transmisión también puede participar Culex tarsalis.
Flebótomos Son mosquitos pequeños, de 2 a 3 mm de largo, velludos, que pertenecen a la familia Psychodidae. También son llamados “mosquitos de letrinas”. Son de color oscuro, con alas velludas que colocan erectas hacia arriba al posarse, lo que los hace asumir un aspecto semejante al de las antiguas navajas de flebotomía (figura 74-17). Los huevos son depositados por las hembras en lugares oscuros y húmedos, ricos en detritos orgánicos para alimentación de las larvas, como oquedades o cavernas naturales del matorral, y pueden acudir a las viviendas atraídas por la luz artificial (figura 74-18). Las especies más importantes son Phlebotomus (Lutzomya) longipalpis, P. (L. migonei, P. intermedius, P. pessoai, P. flaviscutellaris), y otras. L. longipalpis ha sido descrita como vector de la leishmaniasis visceral de la América tropical. P. (L) verrucarum, entre otras, es la transmisora de la Bartonella bacilliformis o enfermedad de Carrión, verruga peruana, fiebre de Oroya, del suroriente peruano. También hay especies autóctonas de otras áreas, como P. papatasii, transmisora de la fiebre papatasi o de tres días en Europa.
Simúlidos o jejenes Son pequeños mosquitos, de color oscuro, que abundan sobre todo junto a los cursos de agua de fuerte corriente, donde tienen sus criaderos. Miden entre 1 a 6 mm de longitud, poseen una silueta jorobada por el amplio desarrollo del tórax. Son los “borrachudos” o el “pium” de la Amazona americana, black-fly en países de habla inglesa; sandfly en Nueva Zelandia. Abundan de preferencia en la vecindad de cursos de agua de rápida corriente. Los huevos son colocados hacia la profundidad, adheridos a las piedras o al follaje submarino, donde también se desarrollan las larvas y pupas. Las hembras son de gran actividad hematófaga y atacan con fiereza a animales o al hombre (figura 74-19). Su importancia médica radica principalmente en la transmisión de la filariasis por Onchocerca volvulus, causante de la oncocercosis cutánea, enfermedad de Robles o ceguera de los ríos cuando compromete el tejido ocular. En ellas participan Simulium damnosum, S. ochraceum, S. metallicum, S. callidum y otras especies, como se expone en el capítulo específico de este texto.
Control de mosquitos Es tarea difícil por la amplia distribución de estas especies y las diferencias biológicas entre los imagos voladores y las fases acuáticas de la metamorfosis de estos insectos. Para el control de imagos se emplea el rociamiento de las viviendas humanas y sus dependencias con insecticidas de efecto residual prolongado, como el gamexano o lindano de los organoclorinados, o el malatión, o el diclorvos de los organofosforados. No obstante, los efectos tóxicos que pueden tener estos compuestos sobre las personas o los animales domésticos, unidos a la rápida aparición de resistencia de los insectos a estos productos, han ido obligando a la introducción de nuevos productos cuyos efectos están aún en evaluación. Para el control de larvas se preconiza la regularización y aseo de los depósitos y cursos acuáticos que pueden servir de criaderos. Esto puede significar obras de gran alcance y alto costo, como el drenaje de pantanos y otras colecciones de aguas estancadas. No obstante, su ejecución ha significado grandes progresos, como los obtenidos en la lucha antimalárica en diversas regiones endémicas. El rociamiento de las aguas con productos químicos larvicidas también ha demostrado eficacia. Incluso el viejo recurso de rociar las aguas con petróleo u otros derivados aceitosos, aún se utiliza en algunos lugares, por el efecto de crear una película impermeable en la superficie acuática que impide la respiración de larvas y pupas. También es útil considerar aspectos particulares de la biología de algunos de estos vectores, como la alta domiciliación de algunas especies al ámbito humano, como Aedes aegypti, que puede criarse con facilidad en los residuos acuáticos de piscinas mal mantenidas, piletas ornamentales, tinas y barricas abandonadas, acumulaciones de tambos, neumáticos y otros depósitos acuáticos que pueden generar el desaseo y descuido.
CAPÍTULO 74
Como en todas estas acciones, resulta de alto valor la educación sanitaria de la comunidad humana, sin cuya colaboración el control de estos peligrosos vectores es aún más difícil.4
Tábanos Dípteros braquíceros silvestres, de distribución mundial. Pertenecen a la familia Tabanidae, que incluye alrededor de 4 200 especies. Proliferan en áreas boscosas cercanas a ríos o lagunas, o en la vecindad de playas oceánicas.3 Establecen allí criaderos donde se desarrollan por metamorfosis completa hasta formar densas poblaciones de imagos que vuelan en busca de alimento. Son de actividad diurna, y con frecuencia en enjambre. Los machos son fitófagos, pero las hembras son hematófagas y principalmente zoofílicas (figura 74-20). Las especies que se crían en zonas tropicales, de alta temperatura todo el año, forman poblaciones estables, pero en zonas de clara alternancia, aumentan de manera notable en la época de calor.
Referencias Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 76.
Dípteros, moscas, mosquitos y tábanos
609
Importancia médica Corresponde a las lesiones causadas directamente por la picadura, o a la posibilidad de transmisión vectorial. La picadura es violenta, dolorosa y puede causar irritación local o rara vez reacción alérgica secundaria. Ahuyentar al insecto que pica puede desencadenar el ataque en enjambre de otras hembras que vuelan alrededor, lo que agrava la situación. Es mejor cubrir el área afectada y buscar refugio adecuado. Para el tratamiento inmediato de la picadura es útil la aplicación de hielo, o compresas frías y el aseo local. Si es necesario, considerar el uso de analgésicos rápidos a tomar o inyectables. En caso de reacción alérgica es aconsejable recurrir a antihistamínicos, o a corticoides según la intensidad del caso. También debe considerarse la posibilidad de transmisión vectorial por tabánidos de algunas infecciones de animales silvestres o domésticos, como la anaplasmosis ovina, el ántrax, la tularemia, algunas tripanosomiasis como T. evansi, causante del surra o “mal de cadeiras”, o incluso de filariasis, como Loa loa de las islas del Pacífico.3
Capítulo
75
Piojos y pulgas
Hernán Reyes
Son insectos estrictamente parásitos de mamíferos y aves, y de distribución cosmopolita. Las especies que más interesan desde el punto de vista médico, aparte de ser hematófagas, presentan características biológicas casi por entero opuestas entre ambos grupos, lo cual otorga aspectos especiales a las infestaciones que causan. Desde luego, los piojos son ectoparásitos específicos y permanentes de los hospederos que atacan, es decir, los piojos que se encuentran en las personas son propios de la especie humana y no se traspasan normalmente a otras especies; por otra parte, desarrollan en el hospedero infestado todo su ciclo, desde huevo a adultos, por un proceso de metamorfosis gradual o incompleta, y son picadores y hematófagos desde que nacen. En tanto, las pulgas sólo tienen preferencias pero no especificidad del hospedero que parasitan y, por otra parte, no viven en el hospedero, sino en el ambiente cercano, se desarrollan desde huevo a imago por metamorfosis completa, y sólo los imagos son picadores hematófagos que atacan a un hospedero para alimentarse y luego lo abandonan. Hace excepción una especie, Tunga penetrans que, como se verá, puede desarrollar un parasitismo permanente en el hospedero humano (cuadro 75-1).
simplificado, de él surgen tres pares de patas cortas y gruesas, con poderosas garras o pinzas en su extremo. El abdomen es voluminoso, ovoidal, con placas queratinizadas en los bordes (placas paratergali), y con su extremidad hendida en las hembras y prominente y puntiaguda en los machos (figura 75-1). Las hembras colocan los huevos adhiriéndolos firmemente a los cabellos, o a las fibras de ropa, según la variedad a la que corresponda; estos huevos o liendres son blanquecinos, con brillo, miden alrededor de 0.8 mm, y poseen una tapa u opérculo mamelonado en su extremo superior (figura 75-2). Tardan de 8 a 10 días en dar nacimiento a pequeñas ninfas que de inmediato inician la hematofagia. Para picar se fijan cabeza abajo de los cabellos o de las fibras de la ropa, según corresponda. Conviene señalar que aun cuando los piojos son muy estacionarios en sus localizaciones, las variaciones importantes de la temperatura corporal del hospedero tienden a hacerlos abandonar al huésped parasitado, favoreciéndose la posibilidad de diseminación hacia otras personas. En la pediculosis de la cabellera los piojos se ubican de preferencia en la región occipital y retroauricular, donde el examen físico bajo una buena luz permite identificar los parásitos en todas sus formas evolutivas, desde huevos hasta adultos. También pueden encontrarse las huellas de grattage o rascado del cuero cabelludo, con frecuencia infectadas y exudantes (figura 75-3). En infestaciones masivas estas manifestaciones suelen dar lugar a la formación de verdadera coraza o casco piloso, duro y maloliente que se llama plica palónica. A veces el uso de luz intensa para el examen físico hace huir los piojos, que pueden caer a miríadas desde la cabellera infestada. En la pediculosis corporal los parásitos deben buscarse en los pliegues y costuras de las vestimentas donde se ocultan. Es más raro encontrarlos sobre la piel desnuda, salvo que haya abundante pilosidad corporal. Por lo general, son más frecuentes de encontrar en la región dorsal, de cintura hacia arriba, en axilas, pliegue submamario. En infestaciones antiguas, por efectos de la irritación y la comezón, la piel adquiere un tono bronceado oscuro, llamado melanodermia pediculósica; estas lesiones pueden sufrir infección bacteriana y constituir focos
Pediculus humanus Presenta dos cepas o variedades de morfología similar, pero de localización diferente. La variedad capitis o piojo de la cabellera, y la variedad corporis, o mejor, vestimentis, o piojo de la ropa. Aunque la localización de estas variedades es bien estricta, puede haber cruzamientos fértiles entre ellas. Son insectos de 2 a 4 mm de largo (las hembras más grandes que los machos) de color blanquecino, más oscura en P. capitis. La cabeza es cuadrangular, aguzada hacia delante. Posee dos cortas antenas y un par de ojos simples. El aparato bucal está oculto en reposo y sólo se evagina al picar. Forma entonces una estructura cilindroide, corta y gruesa, provista de ganchos o dentículos para fijar el insecto a la piel y facilitar la introducción de los estiletes perforadores. El tórax es corto, grueso, muy 610
CAPÍTULO 75
iniciales de algunas complicaciones generales de gravedad, como la glomerulonefritis aguda. La transmisión de ambas formas de pediculosis, capitis y vestimentis, es por contacto directo prolongado entre personas infestadas y sanas. Por ello, se constituyen en problemas familiares o de estrecha convivencia, y se exacerban con el hacinamiento y la promiscuidad que pueden generarse en situaciones de emergencia, como catástrofes y terremotos. No obstante, ambas presentan algunas características propias. La vestimentis es más frecuente en adultos, de ambos sexos, con mala higiene personal y que viven en condiciones de indigencia o miseria; por estas razones, rara vez logran asearse en buena forma y mantener la higiene de sus vestiduras. Además, tienden al hacinamiento para protegerse del frío; esta forma de pediculosis ha ido disminuyendo de manera significativa en la actualidad, sin duda por el progreso en el nivel de vida y las mayores facilidades para el aseo personal y el cambio de ropa. Sin embargo, la pediculosis capitis es más frecuente en niños que en adultos, y más en mujeres que en hombres, quizá por el uso de cabellera larga, más difícil de asear. Tiene mayor dispersión geográfica que la vestimentis y mantiene su prevalencia incluso en países de alto desarrollo, constituyéndose en un problema de vigencia actual, con características de una alta y prolongada endemia.
Phthirus pubis Es un piojo diminuto que mide 1.5 a 2 mm, de aspecto cuadrangular, tan ancho como alto. Sus patas están provistas de garras grandes y fuertes, lo que da el aspecto de un pequeño cangrejo. Es el crab louse de los países de habla inglesa. Con sus garras se aferran firmemente de la pilosidad pubiana y del área genitoabdominal cercana. Es importante considerar que se adhieren al vello púbico, prácticamente adheridos a la superficie cutánea, como son muy delgados y casi transparentes, pueden pasar inadvertidos a un examen físico superficial. Los huevos son similares a los de P. humanus, pero de color más oscuro y con el opérculo coronado de gruesos mamelones (figura 75-4). Sus picaduras provocan reacción dermítica similar a la del P. humanus, con marcado prurito, que constituye el síntoma fundamental.13 La transmisión es directa, de personas infestadas a sanas, y de tipo venéreo por la localización de este parásito.
Piojos como vectores Dentro del perfil epidemiológico de estas especies destaca la función que puede ejercer P. humanus vestimentis como vector biológico de algunas infecciones, como el tifus exantemático clásico producido por Rickettsia prowazekii, o la fiebre recurrente epidémica causada por Borrelia recurrentis. Ambas son infecciones febriles agudas, de reservorio humano exclusivo. En el tifus exantemático clásico P. humanus vestimentis se infecta al picar a individuos con rickettsias circulantes en la sangre. Los gérmenes invaden y se multiplican en
Piojos y pulgas
611
las células epiteliales del intestino medio del insecto, que se rompen y vacían su contenido al lumen intestinal, saliendo al exterior por sus heces. El piojo infectado muere y sus heces quedan en la ropa de vestir o el lecho del paciente, se secan y forman un polvo que puede ser inhalado por una persona sana, o contaminar sus manos y ser inoculado por rascarse. En la fiebre recurrente epidémica el piojo también se infecta por hematofagia, pero en este caso las borrelias traspasan las paredes intestinales e invaden su cavidad general y se multiplican en la hemolinfa. La transmisión a otras personas se produce por aplastamiento de los piojos y la liberación de su hemolinfa. De este modo, las borrelias pueden quedar sobre la piel desnuda y contaminar las manos de otras personas, o al llevar los dedos sucios hacia la conjuntiva ocular o la mucosa oral.
Control de los piojos Se basa en el cumplimiento de dos objetivos esenciales: • El correcto tratamiento de las personas infestadas. • La adopción de normas eficientes de prevención para impe-
dir su presencia y diseminación a la comunidad. El tratamiento se efectúa con productos insecticidas bajo las siguientes normas: a) Debe efectuarse sobre las personas infestadas o sus vestimentas, y en forma simultánea abarcando a todos quienes conviven estrechamente con ellas. b) Recordar que los piojos no viven en el ambiente ni pueden sobrevivir allí, por lo cual carece de sentido aplicar insecticida al mobiliario o a las paredes de la vivienda, salvo quizás el lecho de la persona infestada. De los productos en uso, el gamexano o lindano al 1% en polvo; champú, jabón u otras formas farmacéuticas fue el mayor éxito durante largo tiempo. Por su rápida absorción cutánea, concentración en tejido graso y poder tóxico eventual, está siendo reemplazado por piretroides y otros productos alternativos: crotamitón, decametrina, permetrina, deltametrina, carbarilo, ivermectina, etc. (véase capítulo 94). En la infestación por P. h. capitis, la aplicación es en champú al 1% previo lavado jabonoso de la cabellera y uso de peine desinsectador. Como los huevos no son afectados por el insecticida y pueden quedar algunos residuos, conviene repetir en una semana o 10 días. No olvidar que es básico efectuar este tratamiento en forma simultánea a todo el grupo familiar. En las infestaciones por P. h. vestimentis, que son poco frecuentes en la actualidad, pero pueden recrudecer con ocasión de desastres colectivos (guerras, migraciones, terremotos, inundaciones), el insecticida se aplica a la ropa de los pacientes y a su lecho, en forma complementaria al baño y aseo corporal. En las infestaciones por Phthirus pubis el uso de insecticidas es eventual. A veces puede bastar un buen rasurado de la pilosidad genital (y perigenital, si procede). No olvidar el tratamiento o denuncia del caso infestante, pues puede ser un índice de prostitución clandestina.
612
PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
Pulgas Son insectos ambientales que sólo ejercen el parasitismo hematofágico en su fase adulta. Pertenecen al orden Siphonaptera (Suctoria o Aphaniptera para algunos autores), que agrupa unas 1 500 especies. De éstas, las más importantes desde el punto de vista médico son Pulex irritans, Ctenocephalides canis, Ctenocephalides felis, Xenopsylla cheopis y Tunga penetrans.16 Son insectos pequeños, de 1 a 4 mm. Según la especie, son de cuerpo oval y muy comprimido lateralmente, lo que les permite desplazarse con facilidad por el pelaje o plumaje de sus hospederos. Presentan un aparato picador corto y fuerte, que emerge desde el borde inferior de su cabeza (figura 75-5). Algunas especies poseen bordeando las partes bucales o en el margen posterior del primer segmento torácico, o en ambas partes a la vez, peines quitinosos de color oscuro, llamados ctenidios, oval y pronotal, respectivamente. El tercer par de patas es de mayor tamaño y está adaptado para el salto, que es el principal modo de movilización de los ejemplares adultos. Todas las patas están provistas de fuertes garras, que les permiten la aprensión a pelos o plumas. El abdomen es amplio y equivale a 2/3 de la longitud total del insecto. El tubo digestivo presenta un ensanchamiento bulboso en la unión gastroesofágica, el proventrículo, que es un órgano filtrante del tubo digestivo, con células provistas largas y finos procesos quitinosos dirigidos hacia atrás, como cerdas; este órgano tiene importancia en el mecanismo de transmisión de algunas infecciones por estos insectos. El aparato reproductor es complejo y, en las hembras, posee una estructura sacular, la espermateca, de importancia taxonómica. En su biología las pulgas presentan características opuestas a los piojos, lo cual se refleja en las enfermedades que provocan o transmiten. Desde luego, se desarrollan por metamorfosis completa, pasando por fases de huevo-larvas-pupa-imago (figura 75-6). Los huevos son diminutos (0.5 a 1 mm), alargados, de color blanquecino. Son depositados por las hembras en lugares protegidos, oscuros, templados, algo húmedos y próximos a los lugares donde reposan sus huéspedes. Las pulgas domésticas los oviponen en las junturas del piso, o debajo de muebles, en los jergones de la casa del perro o del gato, o en el rizado de las alfombras. Al ponerlos, la hembra deposita en torno a ellos algunas gotas de contenido intestinal que es rico en sangre digerida, para servir de alimento a las jóvenes larvas que nacerán, según la temperatura ambiental. Entre 4 a 7 días después nacen las larvas; éstas tienen aspecto de pequeños gusanos cerdosos, como diminutas orugas, muy activas y móviles, provistas de una fuerte cabeza y mandíbulas masticatorias que les permiten ingerir los residuos alimenticios de su cercanía, entre ellos los restos fecales que el insecto madre les ubicó en torno. En 7 a 40 días, según la temperatura ambiental y luego de tres mudas, completan su desarrollo y se transforman en pupas, que son móviles y desnudas al comienzo, con lo cual se recubren de polvo y briznas que les forman el capullo pupal. Si las condiciones son desfavorables, por baja temperatura o carencia de hos-
pederos para parasitar, el desarrollo de las larvas puede hacerse más lento y las pupas permanecer quiescentes por varios meses. Suele ocurrir que cambios bruscos de temperatura o de presión atmosférica hacen emerger de manera súbita los imagos desde los capullos pupales. Es lo que se ha visto en casas de veraneo, cerradas por largos meses y que al ser abiertas hacen aparecer cientos de pulgas ávidas de sangre que en cortos minutos atacan a los visitantes. Los adultos, machos y hembras, son hematófagos estrictos y exclusivos, pero sólo atacan al hospedero cuando requieren alimentarse. Una vez saciados, lo abandonan para refugiarse en sitios cercanos. De lo anterior se desprende que, a diferencia de los piojos, las pulgas son insectos ambientales, donde se desarrolla todo su ciclo evolutivo. No están permanentemente en el hospedero, sino sólo cuando requieren alimento. Hace excepción Tunga penetrans, cuyas hembras se profundizan en la piel humana, para allí desarrollar sus huevos, que luego caen al suelo para completar el ciclo. Por otra parte, las pulgas carecen de especificidad estricta para el hospedero que atacan, sólo poseen preferencia por algunas especies. Por ello, en el ambiente doméstico, las personas sólo pueden ser atacadas no sólo por las pulgas humanas, sino también por las del perro y el gato. Su importancia médica corresponde a su acción como ectoparásitos y como transmisores de enfermedad. La lesión provocada por la picadura, o pulicosis, consiste en una pápula eritematosa centrada por una petequia que constituye el sitio de penetración de las piezas bucales del insecto (figura 75-7); puede persistir por varios días. A veces presenta prurito o, más raro, manifestaciones urticariales. Al efectuar el examen físico conviene inspeccionar también las ropas del paciente o su lecho, donde es frecuente encontrar pequeños rastros hemorrágicos. Por otra parte, el ataque de las pulgas es más frecuente en la noche y en época de calor, pues entonces estos insectos están activos. La pulga Tunga penetrans produce una manifestación cutánea conocida como “nigua”, o bicho do pé, entre otras denominaciones populares. Es una especie más propia de las áreas tropicales y subtropicales de América u otros continentes. Viven en el suelo arenoso, seco, de corrales, establos y chiqueros, y sus hospederos habituales son perros, cerdos, caprinos, o el hombre que labora en sus cercanías. Una vez fecundada, la hembra penetra en la piel de su hospedero, dejando afuera sólo el extremo posterior del abdomen, que se dilata enormemente por el desarrollo de los huevos. Luego los dejan caer al suelo donde prosigue y se completa el desarrollo de esta especie. La hembra permanece al interior de la piel del hospedero, alimentándose de su sangre, hasta que se completa la emisión de los huevos y, entonces, muere y se desintegra (figura 75-8). La lesión humana ocurre por contacto de la piel desnuda con el suelo. Es más común en personas que trabajan en labores agrícolas del cuidado de cerdos u otro ganado. Es más frecuente en los pies, sus espacios interdigitales, los espacios sublinguales o en la superficie plantar. Provoca grave lesión inflamatoria,
CAPÍTULO 75
edematosa, dolorosa, de aspecto nodular o furunculoide, que se infecta con facilidad. Con frecuencia origina abscesos, úlceras saniosas, que pueden llevar a la gangrena (figura 75-9).
Piojos y pulgas
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Ciclo humano
Transmisión de enfermedades
Como vectores biológicos
cu lac
Forma bubónica
ión
Ciclo natural
Inoculación
Inhalación
cu Ino lac
Mecanismo de infección de la peste bubónica
ión
Son dos las infecciones que pueden transmitir: la peste negra, tanto en su forma bubónica como en la forma neumónica. La peste negra, producida por Pasteurella o Yersinia pestis; es una infección natural de las ratas y otros roedores, sean estos sinantrópicos o silvestres. Ha sido uno de los azotes infecciosos más grandes de la humanidad, con pandemias que en siglos pasados azolaron continentes enteros. Aún subsisten focos en áreas selváticas de diversas zonas del mundo, incluso en Sudamérica. Es producida por Pasteurella o Yersinia pestis y transmitida de rata en rata por las pulgas de ratas, entre ellas por Xenopsylla cheopis. La pulga se infecta al picar a la rata infectada o ingerir su sangre. Los bacilos pestosos quedan retenidos en el proventrículo filtrante del tubo digestivo de la pulga, se multiplican allí y pueden obstruirlo parcial o totalmente. Al acudir a otra rata para alimentarse con los esfuerzos que realiza la pulga infectada se produce reflujo de sangre hacia la picadura inoculándole el germen. Las ratas mueren de manera masiva y al escasear sus hospederos habituales las pulgas cada vez más hambrientas pueden atacar al hombre e infectarlo. Con frecuencia origina abscesos, úlceras saniosas, que pueden llevar a la gangrena (figura 75-10). En el humano la infección puede cursar bajo tres formas clínicas, todas graves: septicémica, bubónica y neumónica. La septicémica es de curso rápido, violento, de alta mortalidad. La bubónica deriva su nombre del agudo compromiso de los ganglios linfáticos periféricos, que entran en tumefacción dolorosa, formando los clásicos bubones. La neumónica es la más grave y de rápida evolución, puede derivar de las anteriores o bien por inhalación de gotitas de saliva emitidas por otro paciente pestoso. En todas estas formas de peste hay al inicio bases bacteriémicas que pueden ser fuente de infección para las pulgas. Aunque las grandes pandemias por peste son cosa del pasado, aún suelen ocurrir brotes epidémicos en algunas regiones del mundo, donde la abundancia de ratas y pulgas aún es un problema. En todo caso, conviene recordar que la peste es una infección enzoótica constante, con brotes epizoóticos, en roedores silvestres como los cricétidos, ratones y ratas silvestres (Akodon, Neotoma, Kerodon, otros), conejos silvestres y otros, entre los que se mantiene circulando por las pulgas que los infestan, y desde donde pueden derivar hacia los múridos sinantrópicos y provocar brotes domésticos. Éstos se inician en sectores donde la población de ratas es mayor y pueden adquirir algunos tipos epidemiológicos especiales: el tipo portuario, del que pueden pronto derivar los focos urbanos o rurales, en el
Forma bubónica
I no
Las pulgas pueden actuar como vectores biológicos de algunos gérmenes, o como hospedero intermediario de helmintos parásitos.
Proventrículo obstruido por intensa multiplicación del bacilo
Forma neumónica
Inoculación del bacilo por regurgitación en los esfuerzos de succión
Figura 75-10. Transmisión de la peste negra (Yersinia pestis).
cual pueden incluso afectar a roedores de crianza como los conejos y los cobayos. Otra infección similar de las ratas y transmitida entre ellas por las pulgas que por lo general las atacan es el tifo murino. Es provocado por Rickettsia typhi, cuyo mecanismo de transmisión es similar al de los piojos para el tifus exantemático. Nuevamente, Xenopsylla cheopis es la especie de pulga que posee mayor importancia. Se infecta al picar a una rata durante los episodios de difusión sanguínea de la infección, pero en este caso las rickettsias colonizan de manera masiva las células del epitelio intestinal del insecto y salen al exterior mezcladas con sus deposiciones. Pueden persistir viables por largos periodos en el medio externo, incluso en heces desecadas, e infectar a los humanos al ser inhaladas, o por contaminación de sus manos (figura 75-11).
Pulgas como hospederos intermediarios Este fenómeno ocurre en la transmisión de algunas cestodiasis de los animales que a veces pueden infectar al humano. Es lo que sucede con la tenia Dipylidium caninum de perros y gatos, y la Hymenolepis diminuta de las ratas. Los animales infectados expulsan huevos en sus heces, las que pueden servir de alimento a las larvas de las pulgas que los infestan. De los huevos ingeridos por las pulgas surgen embriones que migran hacia su cavidad general donde con el tiempo se transforman en cisticercoides; éstos permanecen intactos en todas las fases siguientes de la metamorfosis del insecto hasta llegar al imago. Estos imagos infectados pueden ser ingeridos por los animales, lo que
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PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
Ciclo humano
Inhal
ac ión
Ciclo natural
to
tac
n Co
Mecanismo de infección del tifus murino n
ció
ala
Inh
to
tac
n Co
Intensa multiplicación de la Rickettsia en el epitelio del intestino
Eliminación de deposiciones cargadas de Rickettsias, las que resisten la desecación
Figura 75-11. Transmisión del tifus murino.
es un fenómeno normal en ellos, y así dar origen a la infección por la tenia adulta en ellos. Lo mismo puede ocurrir en las personas si ingieren pulgas infectadas, lo que es ocasional.
Control de las pulgas Debe estar dirigido al ambiente, que es donde las pulgas viven y tienen sus refugios. En la vivienda humana las acciones deben dirigirse en forma simultánea contra las especies que con mayor frecuencia la infestan: Pulex irritans, Ctenocephalides canis y Ctenocephalides felis. Se basan en el aseo periódico y meticuloso, en particular dirigido a los sitios donde las pulgas viven y se refugian: bajo los muebles grandes, en bordes y rincones inferiores de las paredes, en los pliegues de cortinas, bajo los cojines de butacas y sillones, en las canastas o casas de gatos o perros, alfombras, en especial, aquellas de superficie muy rizadas o gruesas. El uso de aspiradoras domésticas es de gran utilidad. Es importante dedicar atención a los lechos de las personas, en especial bajo el colchón y entre las capas de cobertores; este
Referencias Nota: las referencias se encuentran en el capítulo 76.
aseo debe ser periódico y permanente, hasta terminar con el problema. El uso de insecticidas puede ser útil cuando son bien aplicados, mejor cuando es con preparados en polvo y aplicados con presión suficiente para llegar a todos los resquicios. El empleo en aplicación directa en las mascotas no siempre resuelve el problema y resulta de riesgo para esos animales. Es de particular importancia resolver la presencia de ratas o ratones en la vivienda, y eliminar sus madrigueras o problemas estructurales que permiten su acceso. Pero esta acción de acabar con las ratas debe ser siempre precedida o, al menos, efectuada en forma simultánea con las de control antipulga ya citado. No hacerlo así puede agravar el problema, pues al desaparecer o disminuir ratas y ratones, las pulgas tenderían más a invadir los sectores propiamente humanos y atacar más a las personas. Situaciones similares han provocado la exacerbación de brotes de peste bubónica o de tifus murino en el pasado. Como es obvio, estas medidas deben ir siempre complementadas con la labor de divulgación higiénica y la educación sanitaria de la comunidad, para hacerlas eficientes y duraderas.11
Capítulo
76
Cucarachas o blátidos, cimidios o chinches de cama Hernán Reyes
Cucarachas o blátidos
electrónicos, en sus cajas de fábrica, o destruyendo bibliotecas al alimentarse del papel de las páginas o de las tapas de costosos textos (figura 76-3). No debe olvidarse que, por su enorme capacidad de adaptación, estos insectos han sido utilizados incluso en viajes experimentales al espacio interplanetario.
Las cucarachas son insectos de vida muy antigua sobre la Tierra, quizá desde el periodo carbonífero superior; presentan, por tanto, una enorme capacidad de adaptación a circunstancias que significaron la extinción de especies que les fueron contemporáneas. Pertenecen al orden Blattaria; que agrupa más de 3 000 especies, la mayor parte no domésticas, y de poca importancia para la salud pública (figura 76-1). Las especies domésticas más comunes son Blatta orientalis, Periplaneta americana y Blatella germanica. Son insectos aplanados en forma dorsoventral, de forma elíptica y provistos de largas antenas. Aunque poseen fuertes alas, son primordialmente corredores. Tienen hábitos nocturnos y son omnívoros y exhiben gran capacidad de ayuno (incluso de meses). Sus criaderos están en sitios bajos, húmedos y oscuros de la vivienda, en especial en la cocina y sitios aledaños (bodegas). Son abundantes en los conductos del alcantarillado, desde donde pueden invadir los recintos humanos. Su capacidad invasora es favorecida por su forma aplanada, que les permite introducirse por espacios muy delgados que quedan bajo puertas o paneles (figura 76-2 y cuadro 76-1).
Cimidios o chinches de cama Hemípteros hematófagos de la familia Cimicidae, que incluye especies ectoparasitarias en mamíferos y aves; pero las únicas que tienen importancia médica por ser principalmente antropofílicas son Cimex lectularius y C. hemipterus.1,4,8,16 Son insectos ovoideos de alrededor de 7-8 mm de largo, aplanados de forma dorsoventral, de color café rojizo, con cabeza y tórax pequeños y un amplio abdomen que ocupa los 2/3 de la longitud total del cuerpo. La trompa picadora está flectada bajo el cuerpo cuando el animal está en reposo y se extiende al picar; sólo poseen vestigios del primer par de alas, reducidas apenas al segmento coriáceo (figura 76-4). Su biología y hábitos son similares a los de las vinchucas. Ambas especies son domiciliarias y forman sus colonias en grietas o resquicios de las paredes; del mobiliario, de los dormitorios, catres, jergones, o en nidales de los animales domésticos. También pueden invadir los gallineros o las madrigueras de ratas y ratones. Allí colocan sus huevos que son alargados u ovoides, de alrededor de 1 mm de longitud, de color blanco amarillento y provistos de un opérculo apical. Cada hembra pone alrededor de 100 a 200 huevos durante su vida, que oscila entre 1 a 5 meses; estos huevos eclosionan en una semana, dando origen a ninfas diminutas que en un mes o poco más llegan a adultos tras cinco estadios de crecimiento, por un proceso de metamorfosis gradual o incompleta. La infestación de un domicilio puede ser rápida, casi explosiva, y radica principalmente en los dormitorios y sus enseres. Son insectos nocturnos, de gran avidez hematofágica, pero con prolongada resistencia al ayuno. Su presencia en las habita-
Importancia médica La importancia médica radica en su rol como vectores mecánicos de numerosos agentes infecciosos microbianos, virales, parasitarios y micóticos, o incluso como hospederos intermediarios en el ciclo de algunos helmintos enteroparásitos como Hymenolepis nana y Moniliformis moniliformis. Su control y prevención es difícil por la facilidad con que estos insectos se desplazan e introducen en la vivienda, bodegas, recintos industriales y comerciales. Consiste en impedir su acceso a estos lugares, eliminando los focos de atracción y usando insecticidas si está indicado. No obstante, no existe límite para la capacidad de invasión de estos insectos, incluso pueden hallarse dentro de productos alimenticios envasados, o en el interior de aparatos 615
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PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
ciones muchas veces se denuncia por las huellas de deposiciones que dejan en torno a sus escondrijos, en forma de un puntillado oscuro.
Importancia médica Se basa en las lesiones provocadas por la picadura y hematofagia. Como la infestación en los dormitorios suele ser masiva y rápida, las molestias causadas por las picaduras de estos insectos puede ser insoportable hasta impedir dormir. La picadura provoca, además, fuerte reacción eritematosa y edematosa, muy pruriginosa. En algunas personas sensibilizadas puede haber manifestaciones urticariales o dermatíticas a distancia e incluso otros cuadros de trasfondo alérgico, como asma bronquial.
Aunque en experimentos se ha logrado infectar algunas cepas con diversos agentes infecciosos, como Pasteurella pestis, especies de Leishmania, Trypanosoma cruzi y algunas rickettsias, no existe evidencia epidemiológica en cuanto a que puedan actuar como vectores de enfermedad. En el año 2010 se detectó un aumento considerable de cimiasis humanas en ciudades como Nueva York, EUA, y Valencia, España.
Control Son sensibles a los insecticidas, tanto clorados, como fosforados o piretroides. Su aplicación, así como una buena base de educación sanitaria, son de excelentes resultados.
Referencias 1. Acha P, Szifres B. Zoonosis y Enfermedades Transmisibles Comunes al Hombre y los Animales. 2ª ed., OPS, Washington D.C., Publ. Cientif. N° 503, 1986. 2. Apt W, Salinas C, Guerrero F. Myiasis ocular por larvas de Oestrus ovis. Rev Méd Chile;106:921-923. 1980. 3. Bassi R. Tabanideos (Mutucas) e Outros Tabanomorfos. En: Brisola CB. Entomología Médica e Veterinaria;, S. Paulo, Brasil: Ed. Atheneu;7:105-124. 2001. 4. Busvine J. Insectos and Higiene. The Biology and Control of Insects Pests of Medical and Domestic Importance. 3rd. ed. London-New York: Chapman and Hall Ltd;247272 pp. 1980. 5. De Kruif P. Los cazadores de microbios. 4ª ed. Aguilar S. A. Madrid, España, IV ed;228-272. 1966. 6. Herms W, James M. Medical Entomology. New York, Mac Millan Publishers Co, 1961. 7. Figueroa L, Uherek F, Yusef P et al. Experiencia de terapia larval en pacientes con úlceras crónicas. Parasitol Latinoamer;61:160-164. 2006. 8. Forattini O. Entomología Médica. I a IV vol. Fac. Hig. S. Publ., Univ. São Paulo, Brasil, 1962-1965. 9. Manson BP. The Story of Malaria. The drama and the actors. Int Rev Trop Med;2:329-390. 1963. 10. Marcondes C. Entomología Médica e Veterinária. Atheneu, São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Brasil, 2001. 11. Neghme A. Precursores de la Medicina Iberoamericana. Bogotá, Colombia: Guadalupe Ltda., 1987.
12. Reyes H, González M, Hernández J. Myiasis oftálmica humana por Oestrus ovis. Parasit al día;7:50-52. 1983. 13. Reyes H, Parodi R, Ebensperger I. Phthirus pubis en niños. Relato de un brote familiar. Bol Chile Parasit;29:109-111. 1965. 14. Reyes H, Lemus J. Myiasis humana por Dermatobia hominis. Bol Chile Parasit;27:40-48. 1942. 15. Reyes H, Hevia H, Schenone H et al. Myiasis humana por Phaenicia sericata (Meigen, 1826). Chile (Diptera, Calliphoridae). Bol Chile Parasit;22:168-171. 1967. Publ Técn Mediterráneo Ltda. 16. Reyes H, Neghme A. Artrópodos de interés médico. 3ª Ed., Stgo. Chile:479-552. 1991. 17. Sadun E. Genus Plasmodium. History. 4th ed., St. Louis, Missouri, USA: The C.V. Mosby Co.139-142. 1989. 18. Schenone H, Apt W, Vélez R et al. Myiasis importada. 7 casos de parasitismo cutáneo originado por larvas de mosca Dermatobium hominis. Rev Med Chile;129:786788. 2001. 19. Schenone H, Apt W, Velásquez V et al. Dos casos de oftalmoniasis externa por Oestrus ovis en la región metropolitana de Chile. Arch Chil Oftalmol. 2002. 20. Schmidt G, Robert L. Foundations of Parasitology. 4th ed. USA: Times Mirror Mosby, College Publish., 1989. 21. Zinsser H. Rat, lice and history. USA: Little Brown and Co., Boston, 1934.
Capítulo
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Triatominos y su control
Chris J. Schofield • David E. Gorla
Introducción
contribuir de manera significativa a anemia crónica por deficiencia de hierro, lo cual puede poner en peligro la vida en presencia de otras causas de pérdida crónica de sangre, como infecciones intestinales por helmintos. Sin embargo, los triatominos también son los principales vectores de Trypanosoma cruzi, el agente causal de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Los insectos quedan infectados al alimentarse de un vertebrado infectado. Por lo general permanecen infectados de por vida, de modo tal que su probabilidad de ser infectados tiende a aumentar con la edad (esto es, el número de comidas de sangre tomadas), y en algunas circunstancias se observan con cierta frecuencia tasas de infección de más de 50%. Los tripanosomas ingeridos se desarrollan en el intestino del insecto, y este último puede eliminar formas infecciosas cuando defeca durante su comida de sangre subsiguiente. Los tripanosomas no son transmitidos por la mordedura en sí, pero pueden estar presentes en las deyecciones de insectos, y pueden atravesar con facilidad la mucosa del hospedero (como ojos, nariz, boca) o entrar a través de piel con abrasiones (lo cual puede ser aumentado por la saliva del insecto).33 La enfermedad de Chagas tiene gran importancia para la salud pública en Latinoamérica, en muchas regiones es la principal causa de cardiopatía crónica. Antes de las iniciativas de control actuales se estimaba que más de 24 millones de personas estaban infectadas en Latinoamérica,68 y que otros 10 millones de personas tenían riesgo de contraer la infección.70 La enfermedad es difícil de tratar, y para el control se confía principalmente en suspender la transmisión al eliminar poblaciones domésticas de los insectos vectores.
Los triatominos son principalmente de origen latinoamericano. Son en esencia insectos que “residen en nidos”, que ocupan gran variedad de hábitat silvestres que típicamente incluyen las madrigueras de mamíferos pequeños o los nidos de aves pequeñas, madrigueras de zarigüeya o de armadillo, o cuevas, árboles huecos o piedras apiladas que pueden ser frecuentadas por diversos vertebrados. Algunas especies también han hecho la transición para ocupar “nidos” artificiales representados por refugios de animales peridomésticos, como gallineros y corrales de cabras, y algunos se han adaptado más para explotar los nidos de mayor tamaño representados por las casas de comunidades rurales. En Latinoamérica, las casas rurales típicamente están construidas de materiales locales —piedras, palos, adobes, paja u hojas de palmera— que físicamente ofrecen características similares a los hábitat originales de triatominos silvestres, pero con la ventaja de ofrecer un aporte más abundante de sangre de vertebrado en la forma de los propietarios de las casas y sus animales domésticos. Con la protección contra extremos del clima, y una fácil disponibilidad de sangre de vertebrados, las poblaciones de triatominos domésticas pueden hacerse muy abundantes; a menudo ascienden a varios miles de individuos —el récord es una sola casa desmantelada en Colombia que reveló una población de más de 11 400 Rhodnius prolixus en diferentes etapas—.46 Su ciclo de vida típicamente procede desde huevos, pasando por cinco etapas ninfales, hasta los adultos, durante un periodo de 4 a 12 meses dependiendo de la especie y de las condiciones ambientales. Los adultos de ambos sexos y las cinco etapas ninfales son chupadores de sangre; típicamente toman 3 a 5 veces su propio peso de sangre en una sola alimentación. A temperaturas apropiadas, cada insecto intentará alimentarse cada 4 a 9 días, de modo que en condiciones promedio cada miembro de la familia en una casa infestada recibiría cada noche alrededor de 25 picaduras, y perdería —en promedio— unos 2.5 ml de sangre.40,52 Además de que esto es muy molesto, a veces lleva a estrés grave entre los miembros de la familia, y puede también
Clasificación y distribución Los triatominos anteriormente se clasificaban como una subfamilia de los Reduviidae (Hemiptera, Heteroptera) definida por su hábito de chupar sangre y por adaptaciones morfológicas asociadas con la búsqueda de hospederos y con la alimentación con sangre.29 En la actualidad se reconocen 140 especies exis617
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Artrópodos de importancia médica
tentes, clasificadas habitualmente en cinco tribus y 15 géneros (cuadro 77-1),29,63 aunque se han propuesto varios otros ordenamientos.7,19 Aunque a menudo se asume que es un grupo monofilético, cada vez hay más pruebas de que los triatominos son un montaje polifilético; las diferentes tribus y grupos de especies derivan de diferentes líneas dentro de los redúvidos predadores. Empero, las relaciones precisas entre las formas predadoras y hematófagas de ningún modo están claras, y hay considerable conveniencia epidemiológica en mantener la clasificación actual de los triatominos como una subfamilia única.63 Con todo, a medida que se acumula evidencia de sus orígenes polifiléticos, la implicación es que las características de un grupo de Triatominae pueden no necesariamente ser compartidas con otras agrupaciones derivadas de líneas ancestrales diferentes.50,51 Casi todas las 140 especies reconocidas de Triatominae sólo se encuentran en América, aproximadamente desde los Grandes Lagos de Norteamérica (alrededor de 42° N) hasta el sur de la Patagonia (alrededor de 46° S). Una especie —Triatoma rubrofasciata— se reporta en áreas portuarias en las zonas tropicales del Viejo Mundo y del Nuevo Mundo, y se cree que se ha derivado de una forma norteamericana transportada accidentalmente en barcos (asociada con ratas) durante los siglos xvi a xviii.20,36 Otras formas derivadas representadas por seis especies estrechamente relacionadas del complejo rubrofasciata ahora están registradas en diversas partes del oriente de Asia, desde el sur de Japón y China hasta el norte de Australia. Además, las seis especies de Linshcosteus que se encuentran en diversas partes de India —por lo general entre piedras apiladas— también pueden haberse derivado de un ancestro parecido a rubrofasciata. Las especies de mayor importancia epidemiológica son de los géneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus. En términos muy generales, las especies del género Triatoma tienden a asociarse con áreas relativamente secas, a menudo entre pilas de rocas y madrigueras de roedores; las especies de Rhodnius tienden a estar asociadas con áreas más húmedas, y por lo general se encuentran en copas de palmeras, y las especies de Panstrongylus típicamente se asocian con hábitat terrestres o subterráneos, a menudo asociadas con armadillos. En toda América, el género Triatoma parece formar tres agrupaciones principales, con especies del grupo rubrofasciata en Norteamérica y Centroamérica, el complejo dispar pequeño a lo largo de la cordillera de los Andes desde el occidente de Venezuela hasta Bolivia, y casi todas las especies del grupo infestans ocurren en regiones al sur de la cuenca del Amazonas (con excepción de T. maculata en la periferia norte de la región amazónica). En contraste, las Rhodniini parecen ser principalmente de origen amazónico, se extienden hacia el exterior, hacia partes vecinas de los llanos de Venezuela y el corredor Caatinga-Cerrado de Brasil, y a través de los Andes hacia partes del sur de Centroamérica y hacia el sur por el valle de Magdalena de Colombia hacia Ecuador y el norte de Perú.2 El género Panstrongylus forma dos agrupamientos de especies principales al oriente y occidente de la cordillera de los Andes, pero se cree que se derivó de un origen en Centroamérica.37
Evolución de la hematofagia Aunque se definen como “redúvidos chupadores de sangre”, los Triatominae de ningún modo son los únicos redúvidos que pueden chupar sangre de vertebrados, y no todos los triatominos son chupadores de sangre obligados. Por ejemplo, entre otras subfamilias de redúvidos, se encuentran chupadores de sangre facultativos en especies de Emesiinae, Harpactorinae, Peiratinae, Physoderinae y Reduviinae,56 mientras que entre los triatominos, se ha reportado conducta predadora (es decir, alimentación de hemolinfa de invertebrados) en especies de Belminus,47-49 Eratyrus,34 y en varias especies de Triatoma.3,27,31,43 También se observan formas intermedias de hematofagia, como la cleptohematofagia —la obtención de sangre de vertebrado al perforar el intestino de otro insecto chupador de sangre—,44,47 y esto parece en particular común entre las especies de la tribu de triatominos Bolboderini.48,49 De modo similar, no hay diferencias morfológicas estrictas evidentes entre triatominos y otros redúvidos. Se cree que las características morfológicas más habitualmente usadas para distinguir entre triatominos y otras familias de redúvidos, como el rostrum recto adherido a la gula, la capacidad del tercer segmento rostral para flexionarse hacia arriba, y la presencia de estiletes puntiagudos lisos, se han derivado en asociación con la capacidad para alimentarse de vertebrados,8 pero de ningún modo son exclusivos para los triatominos. En particular, un rostrum recto es común a muchos Apiomerinae, Physoderinae, y algunos Reduviinae y Harpactorinae.6,65 En algunos casos, las similitudes morfológicas son tan pronunciadas que taxones predadores se han descrito erróneamente como especies de triatominos, por ejemplo, “Mictrotriatoma pratai” Aradomorpha championi (Reduviinae),30 y “Torrealbaia martinezi” Amphibolus venator (Harpactorinae).18 La teoría actual, derivada de varios estudios comparativos, sugiere que dentro de los límites de los Hemiptera Heteropteran, el paso adaptativo desde predador hacia chupador de sangre es relativamente simple, y probablemente ha ocurrido entre diferentes líneas en diferentes épocas. Por ejemplo, dentro de la línea Anthocorid, ese paso parece haber dado lugar a las Cimicidae (chinche de cama) y Polyctenidae (chinche de murciélago), mientras que dentro de la línea de redúvidos parece haber ocurrido varias veces dentro de Reduviinae para dar lugar a especies chupadoras de sangre ahora agrupadas dentro de la tribu Triatomini, y probablemente también entre los Stenapodainae para dar lugar a las especies ahora agrupadas dentro de la tribu Rhodniini. En esos casos, se asume que el primer paso adaptativo es desde predador de “vida libre” hacia predador “que reside en nido”, que se alimentan de las agrupaciones de invertebrados que típicamente ocupan nidos de vertebrados, pero con adaptación progresiva para alimentarse también de los vertebrados “constructores de nidos” mismos.54 La adaptación para ocupar nidos de vertebrados proporciona una serie de ventajas, entre ellas fuentes de alimento más fácilmente disponibles y cierta protección contra extremos climáticos —que ofrecerían el potencial de un periodo reproductivo extendido, y mayor número de descendencia—. Las desventajas son principalmen-
CAPÍTULO 77
te la necesidad de adaptar la conducta de alimentación, la saliva y las funciones digestivas, de maneras que permitan alimentación exitosa a partir del hospedero vertebrado. Casi todos los predadores redúvidos de vida libre tienen saliva tóxica para desactivar a su presa invertebrada, lo que les permite succionar los líquidos internos. Aun así, cuando se alimentan de un vertebrado, la saliva tóxica puede tener la desventaja de provocar reacciones de defensa del hospedero —tanto conductuales como inmunológicas— que podrían obstaculizar la alimentación adicional. Así, los que se han adaptado para alimentarse exitosamente a partir de los vertebrados —como los triatominos— tienden a tener saliva menos tóxica, y se alimentan de una manera que desencadena menos reacción de su hospedero (p. ej., alimentación cuando el hospedero vertebrado está dormido). También se requiere adaptación del sistema digestivo, a fin de hacer uso eficiente de la comida de sangre de vertebrado. Los redúvidos tienden a haber perdido la capacidad para producir tripsinas, que son las enzimas usadas por casi todos los insectos hematófagos para digerir sangre de vertebrado.57 En lugar de eso, hacen uso de catepsinas secretadas a partir de células del intestino medio.28 Las catepsinas son proteinasas eficaces, pero por lo general son activas en condiciones ácidas, mientras que la sangre de vertebrados tiende a ser fuertemente alcalina. De este modo, los triatominos necesitan acidificar la sangre ingerida antes de que pueda digerirse con eficacia —un proceso que requiere algo de tiempo, y restringe a los triatominos a ser de digestión más bien lenta—. Esto, a su vez, influye sobre su estrategia demográfica, en el sentido de que las limitaciones fisiológicas de la digestión hacen en esencia imposible para ellos tener un ciclo de vida corto. Casi todas las especies requieren aproximadamente 6 meses para completar su desarrollo desde huevo hasta adulto, y algunas de las especies de mayor tamaño pueden requerir un año o más.
Adaptación a hábitat domésticos Entre las poblaciones silvestres de triatominos hay diversos grados de especialización; algunas especies muestran asociaciones muy estrechas con hábitat particulares; así, por ejemplo, Cavernicola pilosa que parece encontrarse de manera exclusiva en murciélagos, especies de Psammolestes invariablemente encontradas en los nidos de ramas tejidas de aves furnáridas y dendrocolápidas, y especies del complejo Triatoma protracta que parecen estar altamente asociadas con nidos de roedores Neotoma. Las razones de esas asociaciones no están claras, en particular en términos de cómo se mantienen las asociaciones, que es la manera en que esas poblaciones se las arreglan exitosamente para colonizar estos hábitat, pero no otros. Es posible que estas especies hayan desarrollado una dependencia de sus hospederos vertebrados que incluye transporte pasivo por los hospederos de un nido a otro, aunque esa idea queda por demostrarse para especies silvestres. De cualquier modo, en general, parece ser que estas poblaciones altamente especializadas no colonizan hábitat domésticos o peridomésticos, o no pueden hacerlo.
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No obstante, entre las especies más generalistas, varias parecen capaces de colonizar hábitat domésticos, o peridomésticos, o ambos. Se cree que las ventajas de esas adaptaciones son mayor acceso a fuentes de sangre de vertebrado (en la forma de los habitantes de las casas y de animales domésticos), y protección contra extremos climáticos, lo que no sólo proporciona condiciones favorables para un periodo de reproducción extendido, sino que también permite a los insectos sobrevivir en hábitat domésticos en regiones donde su supervivencia en hábitat silvestres sería menos probable (debido a frío, calor o humedad extremo). Un ejemplo se muestra por la distribución de Triatoma infestans, el principal vector doméstico de la enfermedad de Chagas en todos los países del Cono Sur. Se cree que T. infestans se origina a partir de hábitat de piedras apiladas en la región de Cochabamba-Sucre, de Bolivia, donde pueden encontrarse poblaciones silvestres asociadas con poblaciones de roedores cávidos salvajes. Se cree que la caza de esos roedores y la domesticación de los mismos por culturas precolombinas puede haber proporcionado la ruta original para la domesticación de T. infestans, y que las poblaciones domesticadas de esta especie después fueron transportadas en áreas amplias, principalmente en asociación con migraciones de seres humanos, en particular durante los últimos 200 años.15,54 Para el decenio de 1980, se encontraron poblaciones de T. infestans domésticas en toda la zona central de Brasil hasta lugares tan al norte como Piauí, Pernambuco y Paraíba, y tan al sur como Chubut y Neuquén en el sur de la Patagonia. Estudios experimentales en Brasil mostraron que esas poblaciones no podían sobrevivir fácilmente fuera de hábitat domésticos en el noreste de Brasil, y las temperaturas exteriores de la Patagonia austral fueron similarmente hostiles. En las extremidades norte y sur de su distribución, T. infestans podría sobrevivir en hábitat domésticos, no así en hábitat peridomésticos o silvestres. Sin embargo, a través del bioma del Gran Chaco, desde sus orígenes probables en el sur de Bolivia, pasando por partes de Paraguay, noroeste de Argentina y parte central de esta última, podría sobrevivir en hábitat peridomésticos, así como domésticos.21 Esto ha creado algunos problemas para el control de T. infestans, que ha resultado ser más fácil de eliminar de sus extremos de distribución que de la región donde también pueden sobrevivir poblaciones peridomésticas.23,28 La adaptación a hábitat domésticos lleva a una serie de cambios demográficos, fenotípicos y genéticos en la población de insectos. Por comparación con poblaciones silvestres, los insectos domésticos tienen mayor acceso, y acceso más predecible, a comidas de sangre, lo cual reduce cualquier selección para individuos de mayor tamaño capaces de almacenar una comida de sangre durante periodos más prolongados. Esto puede contribuir a una reducción del tamaño promedio de insectos domésticos en comparación con sus conespecíficos silvestres, pero esto también puede estar influido por otro factor denominado “competencia interhermanos”.59 En esencia, a medida que la densidad de una población de insectos domésticos aumenta hacia el máximo que puede ser soportado por ese ambiente, la tasa de incremento de la población (Ro) debe disminuir hacia
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la unidad. Esto significa que la mayor parte de la descendencia de cada generación no llegará a la edad reproductiva. Cuando Ro 1, cada insecto hembra estará teniendo, en promedio, sólo una hija que llegará a la edad reproductiva (más, y la población aumentaría; menos, y la población disminuiría). Empero, cada hembra retiene la capacidad de depositar alrededor de 200 huevos, 100 de los cuales serían hembras, lo que implica que alrededor de 99% de la descendencia no llegaría a la edad reproductiva. Esto impone competencia intensa entre individuos —competencia interhermanos—, lo que lleva a selección de los individuos más eficientes desde el punto de vista energético, que se cree que favorece el menor tamaño y tasas de desarrollo aceleradas. En un hábitat doméstico, el proceso de competencia interhermanos está combinado con otros factores que también contribuyen a la reducción de la diversidad genética de la población doméstica. En primer lugar, está el concepto de un efecto de fundador, con la idea de que cada población doméstica es fundada por una o algunas hembras que no pueden (por definición) portar toda la variabilidad genética representada por la población fuente. De este modo, la población doméstica recién fundada está inevitablemente bajo cierto grado de restricción genética, y si esta población permanece relativamente aislada de otras, su diversidad genética no se incrementará por la incursión de inmigrantes. Con todo, al principio a medida que la población recién fundada está aumentando hacia su máximo, casi toda la descendencia de cada generación sobrevivirá hasta la edad reproductiva, lo que permite la expresión de una proporción alta de toda la diversidad genética disponible. Entonces, por medio del proceso de competencia interhermano, habría selección para individuos particulares mejor adaptados a ese hábitat, y cada población doméstica tenderá hacia el monomorfismo genético con variabilidad restringida. El resultado es que si bien puede haber diferencias genéticas detectables entre la población en diferentes casas o grupos de casas vecinas (que se asume que permiten la migración de individuos entre poblaciones domésticas locales) por lo general hay muy poca variabilidad genética entre individuos dentro de una casa o pueblo particular.15-17 Esto tiene importantes consecuencias en términos de control de vector, porque la variabilidad genética reducida dentro de poblaciones de triatominos domésticas tiende a reducir (mas no a eliminar) la probabilidad de seleccionar para nuevos atributos, como resistencia a insecticida.
Control de triatominos domésticos La idea de controlar triatominos domésticos tiene una larga historia. Carlos Chagas mismo reconoció la característica esencial de sus aspectos biológicos, al observar que los insectos vivían en grietas y hendiduras de casas rurales de mala calidad, y al argüir que la mejora de estas casas podría reducir su probabilidad de infestación. En una época tan temprana como 1912 había tenido estas ideas de control de vector en los niveles más altos en Brasil, y para 1918 desempeñó un papel decisivo para
proponer la mejora de casas a gran escala como una medida de control en el estado de Paraná. Aún hoy, la mejora de las casas rurales se observa como un importante componente del control del vector de la enfermedad de Chagas, aunque la mejoría de casas sola por lo general no basta para eliminar poblaciones de triatominos establecidas.53 Por ende, en circunstancias ideales, la mejora de casas se lleva a cabo después de que la casa ha sido rociada con insecticidas, como un medio para obstaculizar la recolonización subsiguiente de los lugares tratados.23 Inspirado por la investigación de Carlos Chagas, el pionero del control del vector fue Emmanuel Dias, quien experimentó con una serie de técnicas potenciales durante el periodo de 1918 a 1952 (incluso aerosoles de piretrina natural, gas de cianuro, soda cáustica y aerosoles de keroseno). Probó por vez primera el DDT en 1945 y encontró que era ineficaz contra T. infestans doméstico en Minas Gerais, mientras que el gamma-BHC (lindano) resultó ser muy eficaz.11,42 Esta experiencia preparó el terreno para una serie de estudios de campo exitosos en diversos países, junto con campañas a gran escala que empezaron en el estado brasileño de São Paulo en 1962, y en las principales áreas endémicas de Venezuela a partir de 1966. El BHC (y la dieldrina en Venezuela) fue el principal producto usado hasta que quedó reemplazado de manera progresiva por piretroides sintéticos. El desarrollo de los piretroides sintéticos fue un importante avance técnico en el control de los triatominos domésticos. Probados por vez primera en Brasil a principios del decenio de 1980, los compuestos como la deltametrina resultaron ser más eficaces que el BHC, más fáciles de aplicar, y más aceptables para los habitantes de las casas y para quienes aplicaban el aerosol. Además, aunque son considerablemente más caros por kilogramo que los insecticidas organoclorados, fueron eficaces en dosis mucho más bajas, y resultaron ser considerablemente más costo-eficaces. En el cuadro 77-2 se proporcionan las tasas de dosis recomendadas en la actualidad de los compuestos más ampliamente usados. Experiencia proveniente de los diversos estudios de control y de campañas a gran escala en São Paulo y Venezuela dieron confianza creciente en que sería posible eliminar poblaciones domésticas de T. infestans y otras poblaciones de triatominos domésticas. En Brasil, se hicieron planes para un programa de control nacional, que recibieron respaldo presidencial en 1979. El objetivo declarado fue la eliminación de T. infestans del territorio nacional, usando técnicas probadas de aplicación de aerosol residual (fumigación) en interiores —inicialmente con BHC, pero después con piretroides sintéticos—. Este programa se lanzó en 1983, implementado por personal de la Superintendencia de Campanhas contra a Malaria (SUCAM), que después fue el extremo ejecutivo del Ministerio de Salud Federal. La estrategia de implementación fue una adaptación directa de los métodos para el control del vector del paludismo previamente exitosos, que involucraron tres fases principales: una fase preparatoria inicial (mapeo, capacitación y organización de logística y materiales) seguida por una “fase de ataque” diseñada para aplicar aerosol en todas las casas en localidades que se encontró que tenían una o más casas infestadas, y una fase de vi-
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gilancia diseñada para consolidar los avances por medio de chequeos periódicos de áreas tratadas con reaplicación selectiva de aerosol en caso necesario. Hacia 1986, se habían alcanzado más de dos terceras partes de los objetivos geográficos, en el sentido de que casi todas las áreas endémicas se habían mapeado, evaluado y se había aplicado aerosol en las mismas al menos una vez. T. infestans pareció haber sido eliminado de alrededor de 70% de su distribución previa en Brasil. Aun así, con la reaparición de Aedes aegypti en varias regiones de la costa de Brasil, y los brotes subsiguientes de dengue en varias de las principales ciudades costeras, las prioridades de la SUCAM cambiaron; los materiales y el personal se desviaron desde el control de la enfermedad de Chagas en las áreas rurales hacia el control del mosquito transmisor del dengue en las ciudades costeras. Esta campaña brasileña de 1983-1986 reveló varias características importantes.12 En primer lugar, demostró que las técnicas y estrategias operativas podrían ser altamente eficaces cuando son coordinadas e implementadas de manera apropiada por personal profesional bien capacitado. De cualquier modo, también mostró la necesidad vital de continuidad de acción a plazo más largo, lo que requeriría compromiso político y financiero a largo plazo. También ilustró el problema técnico esencial de los programas de control de vector a gran escala, en el sentido de que los vectores son capaces de moverse, y que no respetan fronteras nacionales u otras fronteras administrativas. Durante la campaña, Brasil había estado creando acuerdos con países vecinos para intervenciones de control en regiones fronterizas como un medio para obstaculizar la posible reinvasión desde áreas no tratadas, pero estuvo quedando claro que el objetivo de eliminar T. infestans de un país como Brasil no se alcanzaría si en los países vecinos no se estuvieron implementando también campañas nacionales similares. La respuesta inteligente a estas preguntas fue la idea de crear una iniciativa multinacional contra T. infestans, que en esencia comprendería todos los países endémicos en una campaña de control simultánea diseñada para eliminar todas las poblaciones domésticas de T. infestans y de otras especies que colonizan hábitat domésticos en la misma región. La idea fue que un programa de ese tipo, coordinado por un organismo internacional apropiado, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS), proporcionaría la continuidad política requerida, y estimularía intervenciones de control en todos los países endémicos y, así, disminuiría el riesgo de reinvasión desde áreas no tratadas. Un análisis económico sugirió que el programa costaría entre 190 y 350 millones de dólares estadounidenses durante un periodo de 10 años, con retorno de la inversión previsto de más de 14% incluso cuando se consideraron sólo los ahorros por concepto de costos médicos directos.55 El plan se comentó en la reunión anual de la Sociedad Brasileña de Medicina Tropical en marzo de 1991, y recibió apoyo de los ministros de salud de países del Cono Sur en su reunión subsiguiente en Brasilia en julio de 1991. Se realizaron reuniones de planeación en Chile y Uruguay más tarde ese mismo año, y las operaciones de control de vector a gran escala empezaron en 1992.
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Iniciativas de vigilancia y control multinacionales Se ha escrito mucho acerca del progreso y los logros de la Iniciativa del Cono Sur contra la enfermedad de Chagas (INCOSUR): historia y desarrollo;13,58 repercusiones sociales y médicas;14 y desarrollo futuro esperado.45 Desde el lanzamiento de la iniciativa en 1991/1992, las poblaciones domésticas de T. infestans se han eliminado de manera progresiva de vastas áreas, de modo que la distribución general de esta especie se ha reducido desde su máximo estimado de más de 6 000 000 km2 a alrededor de 913 000 km2.21,61 En 1997, Uruguay fue el primer país en ser formalmente declarado libre de transmisión de enfermedad de Chagas debida a T. infestans, seguido por Chile en 1999. Cinco provincias de Argentina, un departamento de Paraguay, y casi todos los estados del centro y sur de Brasil recibieron certificación similar durante 2000-2002; todo Brasil fue certificado libre de transmisión debida a T. infestans en 2006. Desde 2003, Brasil ha emprendido una encuesta serológica nacional de enfermedad de Chagas entre menores de cinco años (es decir, niños nacidos después de las intervenciones de control de vector a gran escala durante el decenio de 1990), y los resultados hasta la fecha han revelado sólo ocho niños con resultados positivos en áreas donde T. infestans previamente fue el principal vector (A. Luquetti et al., datos no publicados). Sin embargo, es importante recalcar que estos resultados impresionantes no significan que no quede T. infestans en las áreas controladas, puesto que aún ocurren algunos focos residuales pequeños en algunas partes de las regiones certificadas, y pueden suceder también brotes focales de transmisión ocasionales debidos a otras especies vectoras de Triatominae (figura 77-1). La Iniciativa del Cono Sur también estimuló iniciativas multinacionales similares en los países centroamericanos y en los países del Pacto Andino —ambas lanzadas formalmente por resoluciones ministeriales en 1997— junto con una iniciativa nacional de control de enfermedad de Chagas en México,41 y una iniciativa de vigilancia de enfermedad de Chagas multinacional para la región amazónica, con la participación de nueve países.24 Para las regiones centroamericana y del Pacto Andino, el objetivo principal de control de vector primario fue la eliminación de poblaciones domésticas de Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata. De éstos, se cree que R. prolixus se ha originado en los llanos de Venezuela y Colombia, y después se ha difundido en asociación con intervenciones humanas hacia la región del valle de Magdalena de Colombia,59 y hacia partes de Centroamérica.16,72 En Centroamérica, R. prolixus parece ser exclusivamente doméstico, sin evidencia de poblaciones silvestres y, por ende, se propuso como un candidato para eliminación completa de esta región. No obstante, en contraste, T. dimidiata parece retener poblaciones silvestres en gran parte de Centroamérica, y no podría considerarse para eliminación completa de ahí, aunque poblaciones de T. dimidiata en Ecuador y en el norte de Perú parecen haber sido importadas accidentalmente desde el sur de México, y se han propuesto como candidatos
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Figura 77-1. Distribución de Triatoma infestans.
para eliminación de esa parte de la región del Pacto Andino.1 Apoyada por varias agencias internacionales —en particular el gobierno de Taiwán y las Agencias de Cooperación de Japón y Canadá (JICA y CIDA)— la Iniciativa Centroamericana (IPCA) ha alcanzado impresionantes resultados en relativamente poco tiempo.71 R. prolixus ahora parece haber sido eliminado de casi todos sus focos previamente conocidos en Guatemala, El Salvador y Nicaragua; sólo quedan algunos focos en partes de Honduras, y en 2008 Guatemala fue formalmente certificada libre de transmisión de enfermedad de Chagas debida a R. prolixus. Las poblaciones domésticas de T. dimidiata también se han reducido drásticamente en estos países, pero siguen requiriendo vigilancia preventiva e intervenciones focales debido a sus poblaciones silvestres extensas que representan un riesgo continuo de reinvasión de lugares tratados. La Iniciativa del Pacto Andino está menos avanzada, aunque se ha logrado cierto progreso en el control de vector en partes del centro de Colombia, sur de Ecuador y norte de Perú. La iniciativa de vigilancia para la región amazónica se basa en un concepto más bien diferente. Esta vasta región —alrededor de 6.3 millones km2 que cubren partes de Brasil, Bolivia, Perú, Ecuador, Colombia, Venezuela, Guyana, Surinam y Guayana Francesa— tiene muy pocos focos conocidos de triatominos domésticos (la principal excepción son las poblaciones domésticas de T. maculata a lo largo de la periferia de la Amazonia,
particularmente en partes de Roraima y sur de Venezuela). La transmisión de enfermedad de Chagas en la región se debe principalmente a contacto accidental con triatominos silvestres, por ejemplo, por recolección de fibra de palmas piassaba infestadas por Rhodnius brethesi,9 o insectos adultos adventicios que vuelan hacia casas y contaminan alimentos o bebida preparados, pero que no necesariamente establecen colonias domésticas.10,67 Como tal, el método “clásico” para el control de la enfermedad de Chagas, basado en la eliminación sistemática de poblaciones de vector domésticas, es inapropiado. En lugar de eso, el control se basa en la vigilancia clínica y parasitológica, combinada con tratamiento específico de todo caso nuevo de infección que se detecte. Ese tipo de vigilancia se está efectuando por medio de las redes de salud, para reportar casos clínicos sospechados, y por medio de las redes de microscopistas que revisan laminillas para la detección de Plasmodium que están capacitados para reconocer Trypanosoma cruzi en frotis de sangre obtenidos de pacientes que se presentan con fiebre.* En 2007, se estableció una iniciativa más de vigilancia de enfermedad de Chagas para los llamados países “no endémicos”, lo que refleja la emigración creciente de personas desde países latinoamericanos endémicos, en especial a EUA y Europa. En enero de 2007, la Cruz Roja Americana comenzó la investigación sistemática de todos los donadores de sangre en EUA (independientemente de su origen), y en ese año se confirmaron más de 300 casos positivos. También se han confirmado casos en Japón y Australia, y en Europa se han confirmado casos en España, Francia, Italia, Suecia, Suiza y el Reino Unido. Además de EUA, donde se han reportado seis casos transmitidos por vector autóctono (Texas, Luisiana, Kentucky, sur de California), no se espera que los vectores locales tendrían participación alguna en la transmisión de T. cruzi en esos países, aunque hay cierto riesgo de que vectores domésticos provenientes de regiones endémicas de Latinoamérica podrían ser transportados de manera accidental hacia países no endémicos.64
Logros y desafíos En años recientes, el conocimiento de la sistemática, la distribución, los aspectos biológicos, la dinámica de población, conducta, aspectos genéticos y evolución de triatominos ha avanzado de manera considerable, junto con experiencia y confianza en las técnicas más apropiadas para vigilancia y control. Se han refinado y ajustado objetivos operativos, con logros importantes en términos de mejorías de la salud pública. Como resultado de las iniciativas de control, se estima que alrededor de 60 000 000 de personas ya no duermen en casas infestadas con * Al igual que con el paludismo, en la mayor parte de los casos agudos de enfermedad de Chagas hay síntomas febriles; en áreas palúdicas conocidas, como la Amazonia, los pacientes febriles inicialmente se diagnostican por medio de examen al microscopio de un frotis de sangre para buscar parásitos del paludismo, pero al mismo tiempo, también puede detectarse posible infección por T. cruzi. Durante 2007-2008, más de una tercera parte de los casos de enfermedad de Chagas en la región de la Amazonia se detectó de esta manera (A. C. Silveira, datos no publicados).
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triatominos domésticos, y por lo tanto, las tasas tanto de incidencia como de prevalencia de infección han disminuido. La prevalencia estimada de infección ha declinado desde su máximo durante el decenio de 1980 de 24 000 000 de personas hasta alrededor de 7 000 000,62,68 y las tasas de incidencia correspondientes han declinado desde más de 500 000 casos nuevos por año hasta alrededor de 50 000.26,35 Más aún, el pronóstico clínico ha mejorado incluso para las personas infectadas antes de que comenzaran las iniciativas de control, porque reportes clínicos y evidencia experimental están indicando reducciones importantes de los síntomas de infecciones crónicas cuando ya no están sujetas a reinfección, debido a la eliminación de los insectos vectores domésticos.4,5,32 Empero, como contrapunto a estos logros, también deben reconocerse algunas dificultades. El estimado de que alrededor de 60 000 000 de personas ya no esta obligada a dormir en casas infestadas con triatominos aún implica que aproximadamente 40 000 000 permanecen desprotegidos, y en varios países —entre los que destacan México, Costa Rica y los países del Pacto Andino— quedan por implementar campañas nacionales por completo sistemáticas para eliminar poblaciones de triatominos domésticas. Con todo, paradójicamente el éxito aparente de las iniciativas multinacionales ha llevado en muchos países a interés político reducido, y consecuente declinación de los recursos y servicios disponibles para continuar las intervenciones de vigilancia y control. Incluso dentro de los países del Cono Sur, donde el éxito del control de vector es indisputable, hay algunas áreas donde casas de comunidades rurales muestran infestación doméstica y peridoméstica alta por T. infestans (en especial dentro del área Gran Chaco de Argentina, Bolivia y Paraguay).21 Muy pocos de los países endémicos aún retienen un servicio nacional especializado de control de vector; en casi todos los países esto ha quedado reemplazado de manera progresiva por un servicio descentralizado con capacidad muy limitada para vigilancia de vector a gran escala, y operaciones de control. En algunas áreas esto ha llevado al paradigma autoconveniente de “vigilancia nula reportes nulos ningún problema aparente”, que puede poner en peligro los avances logrados hasta la fecha. Incluso en áreas donde se han eliminado los vectores domésticos primarios, queda gran variedad de especies de triatominos silvestres —a menudo señalados como vectores “secundarios” o “candidato”— que pueden entrar a casas y establecer colonias domésticas. En otras palabras, hay una necesidad continua de vigilancia entomológica, combinada con intervenciones focales para eliminar cualesquiera poblaciones domésticas de vector nuevas, incluso en áreas donde los principales vectores se han controlado de manera exitosa. Al mismo tiempo, la situación epidemiológica ha cambiado drásticamente en áreas que previamente se consideraban altamente endémicas para transmisión de enfermedad de Chagas. Las migraciones de seres humanos a gran escala desde áreas rurales hacia centros urbanos significan que, numéricamente, el número de comunidades rurales en riesgo de enfermedad de Chagas ha declinado, pero también suscita una probabilidad creciente de transmisión urbana y periurbana de la enferme-
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dad. Mientras que la enfermedad de Chagas previamente se asoció casi por completo con poblaciones domésticas de triatominos en áreas rurales, ahora se observa más frecuentemente en áreas periurbanas —a menudo asociada con poblaciones periurbanas de especies vector de triatominos—. A veces estas poblaciones vector “suburbanas” colonizan casas y recintos de animales, pero a veces retienen conducta más “silvestre”, relacionada con la fauna suburbana en parques y jardines. En esas situaciones, los insectos adultos en ocasiones pueden volar hacia la residencia de seres humanos e intentar alimentarse de los habitantes sin necesariamente lograr establecer una colonia de vector doméstica. La transmisión puede ocurrir por defecación sobre el hospedero durante la alimentación, o por contaminación de alimentos o bebidas por el insecto, lo que lleva a transmisión subsiguiente “por la ruta oral” cuando la familia ingiere el material contaminado.10 Aun así, las intervenciones de control de vector clásicas son inapropiadas en esos casos, porque no hay una colonia de vector doméstica por eliminar. Por ende, el desafío es ajustar las estrategias de control para que tomen en cuenta cambios de las características epidemiológicas de la transmisión de la enfermedad de Chagas, y los cambios de las prioridades políticas. La estrategia revisada retiene los tres principios básicos del cuidado para quienes están infectados, mantenimiento de investigación adecuada en bancos de sangre a fin de prevenir la transmisión por transfusión, y eliminación de poblaciones de vectores domésticos (de cualesquier especie), pero propone diferencias importantes en el método descentralizado para la vigilancia epidemiológica a largo plazo.61 La idea es recalcar la vigilancia serológica y parasitológica como el método inicial, usando los resultados de la vigilancia para hacer arreglos para el tratamiento de las personas infectadas, y estratificar la vigilancia de vector y las intervenciones focales subsiguientes. Por ejemplo, en Honduras, donde las infestaciones de vector doméstico conocidas parecen haberse eliminado, la vigilancia subsiguiente se basa en una prueba rápida de detección serológica, de niños en edad escolar, junto con cuestionarios usando fotografías de tamaño natural de especies de vectores candidatos (C. Ponce y C. Zúñiga, comunicación personal). Cuando todas resultan negativas, puede hacerse efectivamente caso omiso del área de influencia que corresponde a esa escuela, pero cuando algunas resultan positivas (o el cuestionario sugiere que los insectos pueden haber sido vistos recientemente en una casa, o en ambas circunstancias), el área de influencia correspondiente se puede estratificar para la búsqueda activa de casas para posibles nuevas infestaciones por vector. Además, después de confirmación serológica (p. ej., mediante ELISA) de los resultados de la prueba rápida inicial, puede ofrecerse a los niños infectados tratamiento específico y seguimiento clínico. En las otras iniciativas multinacionales se está desarrollando un método similar, en especial para los países en la región amazónica. Ahí, los principales métodos para la vigilancia parasitológica son reportes clínicos (es decir, evidencia clínica de infección aguda) y resultados positivos en el estudio de laminillas al microscopio (p. ej., de frotis de sangre de pacientes febriles en quienes inicialmente se sospecha paludismo). La primera res-
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puesta es ofrecer tratamiento específico y seguimiento clínico, seguidos por investigación epidemiológica para encontrar posibles casos de infección adicionales, y para establecer la posible necesidad de intervenciones locales de control de vector. En esencia, la historia del control de la enfermedad de Chagas ha sido de investigación intensiva y extensa, programas a gran escala para eliminar poblaciones de vector domésticas, y estrategias ajustadas de diversas maneras para mantener vigilancia epidemiológica de magnitud adecuada con intervenciones focales siempre que empiecen a establecerse nuevas poblaciones de vector domésticas. El modelo general es muy bien resumido por el programa de control de más larga duración —el del estado brasileño de São Paulo—. Este programa empezó con estudios a gran escala durante el decenio de 1950, seguidos por una “fase de ataque” en el ámbito estatal durante el decenio de 1960, y un sistema de vigilancia e intervenciones focales que se adaptó de manera progresiva.66,69 No sólo São Paulo fue el primer estado en haber eliminado de manera convincente el principal vector doméstico, T. infestans (en 1990), sino que el sistema de vigilancia detectó (y eliminó) de manera exitosa T. infestans inmigrante llevado accidentalmente hacia el estado desde otras áreas en 1998, y ha obstaculizado de manera constante el establecimiento de infestaciones domésticas por otras especies como P. megistus y T. sordida. Fue crucial para este éxito una estrategia de vigilancia que se ajustó de manera continua de acuerdo con los resultados epidemiológicos; progresó desde
estudios activos en el ámbito estatal hasta estudios que se centraron inicialmente en regiones prioritarias (definidas por los resultados de estudio entomológico), y después en sitios especificados; todas las fases se efectuaron en paralelo con el uso creciente de reportes de servicio de salud descentralizados.69 Para el futuro, se espera que todas las regiones endémicas sigan las secuencias apropiadas de intervención a gran escala, vigilancia e intervenciones focales, en paralelo con reportes de cuidado de la salud primario y estudios realizados por grupos académicos, y respaldado por un sistema informático adecuado.38,39 Parece posible lograr eliminación casi universal de las poblaciones de triatominos domésticas existentes, pero se requerirá cierto grado de vigilancia y respuesta focal en toda Latinoamérica para prevenir el establecimiento de nuevas infestaciones domésticas, junto con aceptación de transmisión debida a vectores no domésticos, que debe afrontarse mediante el diagnóstico adecuado y tratamiento específico de nuevos casos.
Agradecimientos Este trabajo se ha beneficiado de la colaboración internacional por medio de la red ECLAT, y agradecemos a todos los miembros de la ECLAT y a los asociados de la misma. Además, en la descripción de los logros de las diversas iniciativas de control de la enfermedad de Chagas, agradecemos el amable acceso a reportes no publicados puestos a disposición por personal de la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, y programas nacionales de control de la enfermedad de Chagas.
Referencias 1. Abad-Franch F, Paucar A, Carpio C et al. Biogeography of Triatominae (Hemiptera: Reduviidae) in Ecuador: implications for the design of control strategies. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, 2001;96,611-620. 2. Abad-Franch F, Monteiro F, Jaramillo O et al. Ecology, evolution, and the long-term surveillance of vectorborne Chagas disease: A multi-scale appraisal of the tribe Rhodniini (Triatominae). Acta Tropica 2009;110:159177. 3. Abalos J, Wygodzinsky P. Las Triatominae Argentinas (Reduviidae, Hemiptera). Universidad Nacional de Tucumán/Instituto de Medicina Regional. Publication 601, Monograph 2, 1951:1-179. 4. Bustamante J, Rivarola H, Fernández A et al. Trypanosoma cruzi reinfections in mice determine the severity of cardiac damage. Int J Parasitol, 2002;32:889-996. 5. Bustamante J, Novarese M, Rivarola H et al. Reinfections and Trypanosoma cruzi strains can determine the prognosis of the chronic chagasic cardiopathy in mice. Parasitol Res, 2007;100:1407-1410. 6. Carcavallo R, Jurberg J, Lent H. Phylogeny of the Triatominae. In: Atlas of Chagas disease vectors in the Americas, vol. III, Editora FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1999:925-969.
7. Carcavallo R, Jurberg J, Lent H et al. Phylogeny of the Triatominae (Hemiptera, Reduviidae). Proposals for taxonomic arrangements. Entomologia y Vectores 7, 2000:1-99. 8. Cobben R. Evolutionary trends in Heteroptera. Part 2. Mouthpart-structures and feeding strategies. Mededlingen Landbouwhogeschool, Wageningen 1978:78-5;1407. 9. Coura J, Barrett T, Arboleda M. Ataque de populações humanas por triatomíneos silvestres no Amazonas: uma nova forma de transmissão da infecção chagásica? Revi Soc Bras Med Trop, 1994;27:251-253. 10. Coura J, Junqueira A, Fernandes O et al. Emerging Chagas disease in Amazonian Brazil. Trends in Parasitology, 2002;18:171-176. 11. Dias E, Pellegrino J. Alguns ensaios com o “Gammexane” no combate aos transmissores da doença de Chagas. Brasil-Médico, 1948;62:185-191. 12. Dias J. Control of Chagas disease in Brazil. Parasitology Today, 1987;3:336-341. 13. Dias J, Schofield C. The evolution of Chagas disease (American trypanosomiasis) control after 90 years since Carlos Chagas discovery. Mem Instituto Oswaldo Cruz, 1999;94:103-121.
CAPÍTULO 77
14. Dias J, Silveira A, Schofield C. The impact of Chagas disease control in Latin America. Mem Instituto Oswaldo Cruz, 2002;97:603-612. 15. Dujardin J, Schofield C, Tibayrenc M. Population structure of Andean Triatoma infestans: allozyme frequencies and their epidemiological relevance. Medical & Veterinary Entomology, 1998a;12:20-29. 16. Dujardin J, Muñoz M, Chavez T et al. The origin of Rhodnius prolixus in Central America. Medical & Veterinary Entomology; 1998b;12:113-115. 17. Dujardin J, Schofield C, Panzera F. Los Vectores de la Enfermedad de Chagas. Academie Royale des Sciences d’Outre Mer, Brussels, 2002:189. 18. Forero D, Weirauch C, Baena M. Synonymy of the reduviid (Hemiptera: Heteroptera) genus Torrealbaia (Triatominae) with Amphibolus (Harpactorinae), with notes on Amphibolus venator (Klug, 1830). Zootaxa, 2004;670:1-12. 19. Galvão C, Carcavallo R, Rocha D et al. A checklist of the current valid species of the subfamily Triatominae Jeannel, 1919 (Hemiptera, Reduviidae) and their geographical distribution, with nomenclatural and taxonomic notes. Zootaxa, 2003;202:1-36. 20. Gorla D, Dujardin J, Schofield C. Biosystematics of Old World Triatominae. Acta Tropica, 1997;63:127-140. 21. Gorla D. Variables ambientales registradas por sensores remotos como indicadores de la distribución geográfica de Triatoma infestans (Heteroptera: Reduviidae). Ecología Austral, 2002;12:117-127. 22. Gorla D, Porcasi X, Hrellac H et al. Spatial stratification of house infestation by Triatoma infestans in La Rioja, Argentina. Am J Trop Med Hyg, 2009;42:637-642. 23. Guillén G, Diaz R, Jemio A et al. Chagas disease vector control in Tupiza, southern Bolivia. Mem Instituto Oswaldo Cruz, 1997;92:1-8. 24. Guhl F, Schofield C. (editors). Proceedings of the ECLAT-AMCHA International Workshop on Chagas disease surveillance in the Amazon Region, Palmari, Brasil. Universidad de Los Andes, Bogotá, 2004:174. 25. Gurtler R, Cecere M, Lauricella M et al. Incidence of Trypanosoma cruzi infection among children following domestic reinfestation after insecticide spraying in rural northwestern Argentina. Am J Trop Med Hyg, 2005;73: 95-103. 26. Hayes R, Schofield C. Estimación de las tasas de incidencia de infecciones y parasitosis crónicas a partir de la prevalencia: la enfermedad de Chagas en América Latina. Bol Ofic Sanit Panamer, 1990;108:308-316. 27. Kalshoven L. Observations on the blood-sucking reduviid Triatoma rubrofasciata (De Geer) in Java. Entomologische Berichten, 1970;30:41-47. 28. Lehane M. Biology of Blood-sucking Insects. Harper Collins Academic, London, 2001;288. 29. Lent H, Wygodzinsky P. Revision of the Triatominae (Hemiptera, Reduviidae), and their significance as vectors
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Triatominos y su control
625
of Chagas disease. Bull Am Mus Nat Hist, 1979;163:123520. Lent H. Microtriatoma pratai Sherlock & Guitton, 1982 é sinonimo do hemiptero predador Aradomorpha championi Lent & Wygodzinsky, 1944 (Reduviidae, Reduviinae). Mem Instituto Oswaldo Cruz, 1982;77:449-451. Lorosa E, Jurberg J, Souza A et al. Hemolinfa de Dictyoptera na manutenção do ciclo biológico silvestre de Triatoma rubrovaria (Blanchard, 1843) e Triatoma circummaculata (Stal, 1859) (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae). Entomologia y Vectores, 2000;7:287-296. Machado E, Fernandes A, Murta S et al. A study of experimental reinfection by Trypanosoma cruzi in dogs. Am J Trop Med Hygiene, 2001;65:958-965. Mesquita R, Carneiro A, Bafica A et al. Trypanosoma cruzi infection is enhanced by vector saliva through immunosuppressant mechanisms mediated by lysophosphatidylcholine. Infect Immun, 2008;76:5543-5552. Miles M, Arias J, de Souza A et al. Chagas disease in the Amazon basin III. Ecotopes of ten triatomine bug species (Hemiptera: Reduviidae) from the vicinity of Belém, Para state, Brazil. J Med Entomol, 1981;18:266278. PAHO. Estimación Cuantitativa de la Enfermedad de Chagas en las Americas. PAHO, Washington, OPS/ HDM/CD/425-06, 2006:28 pp. Patterson J, Schofield C, Dujardin J et al. Population morphometric analysis of the tropicopolitan bug Triatoma rubrofasciata and relationships with Old World species of Triatoma: evidence of New World ancestry. Medical and Veterinary Entomology, 2001;15:443-451. Patterson J, Barbosa S, Feliciangeli M. On the genus Panstrongylus Berg 1879: Evolution, ecology and epidemiological significance. Acta Tropica, 2009;110:187-199. Porcasi X, Catalá S, Hrellac H et al. Infestation of rural houses by Triatoma infestans (Hemiptera: Reduviidae) in southern area of Gran Chaco in Argentina. J Med Entomol, 2006;43:1060-1067. Porcasi X, Hrellac H, Catalá S et al. Infestation of rural houses by Triatoma infestans in the region of Los Llanos (La Rioja, Argentina). Mem Instituto Oswaldo Cruz, 2007;102:63-68. Rabinovich J, Leal J, Feliciangeli de Piñero D. Domiciliary biting frequency and blood ingestion of the Chagas disease vector Rhodnius prolixus Stahl (Hemiptera: Reduviidae), in Venezuela. Trans Roy Soc Trop Med Hyg, 1979;73:272-283. Ramsey J, López A, Pohls J (editores). Iniciativa para la Vigilancia y el Control de la Enfermedad de Chagas en la República Mexicana. Instituto Nacional de Salud Pública, México, 2003;214. Romaña C, Abalos J. Acción del “Gammexane” sobre los triatomideos. “Control” domiciliario. Anales del Instituto de Medicina Regional, Tucumán 2, 1948;95-106.
626
PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
43. Ruas-Neto A, Corseuil E, Cavalleri A. Development of rupestrian triatomines (Hemiptera: Reduviidae: Triatominae) following haemolymphagy on blaberids (Blattodea: Blaberidae) in Rio Grande do Sul State, Brazil. Entomologia y Vectores 8, 2001;205-216. 44. Ryckman R. Recent observations of cannibalism in Triatoma (Hemiptera: Reduviidae). J Parasitol, 1951;37: 433-434. 45. Salvatella R, Schofield C. Enfermedad de Chagas. Iniciativas para su control en Latinoamérica. Biomedicina 2, 2006:36-46. 46. Sandoval C, Gutiérrez R, Luna S et al. High density of Rhodnius prolixus in a rural house in Colombia. Trans Royal Soc Trop Med Hyg, 2000a;94:372-373. 47. Sandoval C, Joya M, Gutierez R et al. Cleptohaematophagy of the triatomine bug Belminus herreri. Medical and Veterinary Entomology, 2000b;14:100-101. 48. Sandoval C, Duarte R, Gutiérrez R et al. Feeding sources and natural infection of Belminus herreri (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae) from dwellings in Cesar, Colombia. Mem Instituto Oswaldo Cruz, 2004;99:137-140. 49. Sandoval C, Pabon E, Jurberg J et al. Belminus ferroae n.sp. from the Colombian north-east, with a key to the species of the genus (Hemiptera: Reduviidae: Triatominae). Zootaxa, 2007;1443:55-64. 50. Schaefer C. Triatominae (Hemiptera: Reduviidae): systematic questions and some others. Neotropical Entomology, 2003;32:1-10. 51. Schaefer C. Why are the subfamily relationships of Triatominae (Hemiptera: Reduviidae) important? Entomologia y Vectores, 2005;12:19-35. 52. Schofield C. Chagas disease, triatomine bugs, and blood-loss. The Lancet i, 1981; pág. 1316. 53. Schofield C, Marsden P. The effect of wall plaster on a domestic population of Triatoma infestans. Bull Pan Amer Health Organizat, 1982;16:356-360. 54. Schofield C. The biosystematics of Triatominae in: Biosystematics of Haematophagous Insects (ed. MW Service) Systematics Association special volume 37, Clarenden press, Oxford, UK, 1988;284-312. 55. Schofield C, Dias J. A cost-benefit analysis of Chagas disease control. Mem Instituto Oswaldo Cruz, 1991;86: 285-295. 56. Schofield C, Dolling W. Bedbugs and kissing-bugs (bloodsucking Hemiptera) in: Medical Insects and Arachnids (eds RP Lane & RW Crosskey) Chapman & Hall, London, UK, 1993;483-516. 57. Schofield C. Biosystematics and adaptive trends in Triatominae. In: Proceedings of the International Workshop on Population Genetics and Control of Triatominae, Santo Domingo de los Colorados, Ecuador. eds. Schofield C,
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66. 67.
68.
69.
70.
71. 72.
Dujardin J, Jurberg J. INDRE Mexico City, 1996; págs. 45-50. Schofield C, Dias J. The Southern Cone Initiative against Chagas disease. Advances in Parasitology, 1999;42: 1-27. Schofield C, Dujardin J. Theories on the evolution of Rhodnius. Actualidades Biológicas (Medellín), 1999;70: 183-197. Schofield C, Diotaiuti L, Dujardin J. The process of domestication in Triatominae. Mem Instituto Oswaldo Cruz 94 (Suppl.1), 1999:375-378. Schofield C, Jannin J, Salvatella R. The future of Chagas disease control. Trends in Parasitology, 2006;21: 583-588. Schofield C, Kabayo J. Trypanosomiasis vector control in Africa and Latin America. Parasites Vectors, 2008;1:124. Schofield C, Galvão C. Classification, evolution, and species groups within the Triatominae. Acta Trop, 2009; 110:88-100. Schofield C, Grijalva M, Diotaiuti L. Distribución de los vectores de la Enfermedad de Chagas en países “no endémicos”: la posibilidad de transmisión vectorial fuera de América Latina. Enfermedades Emergentes, 2009 11(Supl. 1):20-27. Schuh R, Slater J. True bugs of the World (Hemiptera: Heteroptera) Classification and Natural History. Cornell University Press, 1995: pág. 336. Silva L. A Evolução da Doença de Chagas no Estado de São Paulo. Editora Hucitec, São Paulo, 1999; pág. 158. Valente S, Valente V. Epidemiologia e transmissão da doença de Chagas na Amazonia in: Proceedings of the Second International Workshop on Population Genetics and Control of Triatominae, Tegucigalpa, Honduras. INDRE, Mexico City, 1999;101-104. Walsh J. Estimating the burden of illness in the tropics in: Tropical and Geographical Medicine (eds KS Warren & AAF Mahmoud) McGraw-Hill. USA, 1984;10731085. Wanderley D. Perspectivas de Controle da Doença de Chagas no Estado de Sao Paulo. Thesis, Universidade de Sao Paulo, Brasil, 1994: pág. 161. WHO. Control of Chagas Disease. WHO Technical Report Series 811, World Health Organization, Geneva, 1991;95. Yamagata Y, Nakagawa J. Control of Chagas disease. Advances in Parasitology, 2006;61:129-165. Zeledón R. Some historical facts and recent issues related to the presence of Rhodnius prolixus (Stal, 1859) (Hemiptera, Reduviidae) in Central America. Entomología y Vectores, 2004;11:233-246.
Capítulo
78
Sarna y otras acariasis
Patricia Muñoz Casas del Valle
Definición
avanzando de 0.5-5 mm por día, donde va depositando las deyecciones y los 2 a 3 huevos por día que coloca. Los huevos son ovalados, de aproximadamente 160 mm. La hembra vive alrededor de uno a un mes y medio, y muere en el fondo del túnel que cava cuando termina su función reproductiva. En los casos habituales de sarna existen pocos ejemplares que producen la sintomatología; sin embargo, en los casos de sarna costrosa éstos llegan a cientos de miles.1,2,5,11,13 Después de 3-5 días eclosionan las formas juveniles y salen a la superficie de la piel. Son semejantes a los adultos, pero son hexápodas. En 2-3 días se transforman en ninfas octópodas, mudan en dos oportunidades en un plazo de 3-6 días, antes de transformarse en hembras y machos adultos. Todas las formas juveniles excavan túneles en la epidermis, donde se alimentan de restos celulares. El ciclo completo dura de 14 a 23 días. Mientras la población de hembras grávidas que se introduce en el estrato córneo provoca el daño, la población superficial de ninfas es la responsable de la transmisión de la enfermedad, constituyéndose en los elementos infectantes. La vía de infestación es cutánea, el mecanismo de contagio es el contacto estrecho y prolongado de piel sana con piel enferma de al menos 10 minutos.13 Las personas son el principal reservorio de Sarcoptes scabiei variedad hominis. La diseminación entre las personas es a través del contacto directo de la piel, incluido el contacto sexual. La transmisión mediante prendas íntimas y ropa de cama es poco frecuente, y se produce si están contaminadas con ácaros juveniles o adultos de personas infestadas que han usado la ropa hasta 48 h antes, en ambientes con temperatura de 21°C y con 40 a 80% de humedad relativa, y aun más tiempo con temperaturas más bajas y mayor humedad.8,9
La sarna o escabiosis es una ectoparasitosis cosmopolita que afecta al humano, producida por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis, transmitida principalmente por contacto directo de persona a persona y produce un intenso prurito generalizado, tiene algunas peculiaridades de acuerdo con la edad del afectado. Existen numerosos ácaros de animales, de vegetales y del ambiente que pueden afectar al hombre. En este capítulo se abordan algunos otros de importancia para el hombre relacionados fundamentalmente con animales de compañía.
Biología La sarna del humano es producida por Sarcoptes scabiei variedad hominis, un ectoparásito obligado perteneciente a la clase arácnida, subclase Acari, orden Astigmata, suborden Acaridida, familia Sarcoptidae, que presenta en su ciclo biológico estados de importancia epidemiológica diferente.2,8,10,15 Sarcoptes scabiei es un ácaro muy pequeño, de color blanco cremoso, de forma ovalada, aplanado dorsoventralmente y cuyo cuerpo o soma no está segmentado y su superficie posee cerdas o pelos salientes dirigidos hacia atrás. Posee cuatro pares de patas cortas, las dos anteriores y dos posteriores están provistas de órganos a modo de ventosas situados en los extremos de unos largos pedicelos, las otras patas terminan en unas cerdas largas, que es característico de la especie. En su extremo anterior posee un aparato bucal prominente, que le sirve para alimentarse del estrato córneo de la epidermis y le da el aspecto de cabeza. Las hembras miden de 0.3-0.5 mm por 0.2-0.4 mm de largo, y el macho entre 0.2-0.4 mm de ancho y 0.1-0.2 mm de largo, por el color blanquecino y tamaño no son visibles a simple vista. El ciclo se realiza en el estrato córneo de la epidermis, donde las hembras son fecundadas, en la superficie de la piel o en galerías del estrato córneo. El macho muere después de la cópula. La hembra, una vez fecundada, excava túneles de 1-3 mm,
Patología En la sarna se produce una respuesta inmune adaptativa de hipersensibilidad tardía contra el ácaro y sus productos. Hay un aumento de la IgE, con eosinofilia, que aparece a las cuatro semanas de la infestación. Los títulos de IgE disminuyen des627
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pués de un año de la infestación, los eosinófilos en cambio disminuyen rápido.4 En la sarna costrosa pueden encontrarse concentraciones elevadas de IL-4; en animales de experimentación con sarna hay una respuesta inmune de tipo TH2, con un aumento de IL-4 y una disminución del INF-a.3 No es habitual recurrir a la biopsia de piel para realizar el diagnóstico, ya que éste es fundamentalmente clínico. La presencia del ácaro en la epidermis donde va produciendo el túnel produce diversos cambios citológicos quizá debidos a secreciones citolíticas de la saliva del ácaro que no afecta a las fibras de colágeno, pero produce una reacción inflamatoria. El infiltrado mononuclear de la dermis está dado por linfocitos T, seguido de macrófagos y linfocitos B. Las células adyacentes a las áreas necróticas sufren modificaciones en su proceso de queratinización, produciéndose una paraqueratosis que rodea al surco acarino, lo que es más evidente en la sarna noruega. En esta modalidad de sarna se puede ver una gran hiperqueratosis, encontrar múltiples ácaros y huevos, con un infiltrado inflamatorio, espongiosis de la piel superficial y linfocitos, histiocitos, eosinófilos y en ocasiones neutrófilos. Los antígenos del cuerpo del ácaro, sus deposiciones y secreciones son responsables de las reacciones de hipersensibilidad en la sarna. Se ha demostrado que hay depósito de complejos inmunes tanto en las lesiones inflamatorias como en los nódulos escabiosos.4,8,9
Epidemiología La sarna es un problema de salud pública mundial que afecta sobre todo a países pobres y en vías de desarrollo. Es endémica en varias áreas: África, Egipto, Centro y Sudamérica, norte y centro de Australia, islas del Caribe, India, sudeste de Asia. En países industrializados se observan casos individuales o esporádicos brotes institucionales. Es más frecuente en países templados y fríos. Su incidencia varía ampliamente de un lugar a otro y se ve aumentada en situaciones de catástrofe donde se producen situaciones de hacinamiento y deficitarias condiciones de higiene. Por ser su mecanismo de transmisión directo, es una enfermedad de tipo familiar o de grupos cerrados, en los cuales se observa que la posibilidad de contagio es de 73-85%, por tanto, los factores de hacinamiento son los más importantes. Hay transmisión sexual.12 No hay diferencias por sexo, raza, ni condición socioeconómica. Los fómites como sábanas, toallas, ropa interior, pueden constituir un mecanismo de transmisión secundario. La sarna aumenta en otoño e invierno, disminuyendo en primavera y verano, y son factores de riesgo una situación socioeconómica y cultural deficitaria, así como también un estado nutricional insuficiente. Se estima que la prevalencia actual en Chile no es mayor a 1% de la población, sin respetar el nivel socioeconómico ni cultural.1 La edad es un factor que influye en su prevalencia, pues se ha demostrado que es mayor en la niñez que en la edad adulta. Los ancianos aislados o en casas de reposo también tienen ma-
yor prevalencia. Las personas postradas, adultos mayores no autovalentes, pacientes con infección por HIV/SIDA, con enfermedades crónicas y otros pacientes inmunosuprimidos, son más propensos a la infestación, presentando además un cuadro clínico en el que predomina un alto número de ácaros, denominado sarna noruega o sarna costrosa.5,13 Se estima que en el mundo existen alrededor de 300 millones de personas infestadas en un momento dado. Por no ser una enfermedad de notificación obligatoria es probable que esta cifra esté subestimada. Se presenta en forma endémica con ciclos epidémicos cada 7 a 15 años, por lo general relacionados con guerras, desastres naturales, o cambios en el comportamiento de las sociedades.
Manifestaciones clínicas La sarna es una enfermedad intensamente pruriginosa que incluye lesiones provocadas por rascarse y que a menudo son precursoras de infecciones bacterianas como piodermitis, septicemia y glomerulonefritis posestreptocócica. En una primera infestación los síntomas aparecen entre 4 a 6 semanas. El prurito comienza en forma paulatina y se va exacerbando en el tiempo. Es de mayor intensidad en la noche al acostarse, incluso puede producir insomnio, pero también prurito durante el día, sobre todo en días calurosos. Abarca todo el cuerpo, con excepción de la cabeza y la espalda. Sin embargo, esto puede variar en el paciente inmunocomprometido. En las reinfestaciones, los síntomas y las lesiones se hacen evidentes entre las 24 y 48 h por la sensibilización previa. Se producen dos tipos de lesiones: aquellas producidas por la presencia de los ácaros o lesiones directas, y las que derivan de las reacciones de hipersensibilidad o lesiones indirectas.13 Entre las primeras destacan los surcos acarinos que son lesiones lineales, tortuosas, eritematosas, de pocos milímetros hasta 1 cm, y que corresponden al trayecto que realiza la hembra cuando orada el túnel en la piel. Se ubican en las regiones de pliegues corporales respetando la cabeza, cara, palmas y plantas en los niños mayores y en adultos. Los pliegues más afectados son: interdigitales de manos, axilas, muñecas, pliegue anterior del codo, submamarios, periumbilicales, inguinales, subglúteos, hueco poplíteo y genitales. Además, se pueden observar otras lesiones de tipo vesicular producidas en el sitio donde la hembra cava el túnel, generando una reacción inflamatoria. Son vesículas de 1 mm de diámetro denominada perla escabiosa o vesícula perlada de Bazin. Las reacciones de hipersensibilidad o lesiones indirectas se caracterizan por ser levemente solevantadas, papulosas, eritematosas, de distribución bilateral, simétrica y generalizada. También pueden coexistir lesiones escamosas, vesiculosas, y nódulos acarinos que son lesiones granulomatosas pequeñas de pocos milímetros de diámetro, intensamente pruriginosas, que se ubican de preferencia en axilas, codos, flancos, escroto, pene y pliegues subglúteos e interglúteos. Suelen observarse en niños muy pequeños y en pacientes atópicos. A estas lesiones se agregan costras y signos de gratage en tronco y extremidades.1,13
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Manifestaciones clínicas en el adulto La sarna en los adultos por lo general no daña cabeza, palmas ni plantas. En personas habituadas a baño corporal diario las lesiones pueden ser muy escasas, lo que dificulta el diagnóstico y se debe investigar frente al prurito persistente. En pacientes mayores de 65 años se presenta en forma atípica, similar a una sarna noruega; si el paciente se encuentra institucionalizado puede contagiar a los demás residentes y al personal de salud, ocasionando brotes. En las personas en situación de calle, es frecuente encontrar lesiones impetiginizadas y eccema.1,8,13,17
Manifestaciones clínicas en el niño La sarna en los niños se parece a la de los adultos. En lactantes es más generalizada, comprometiendo cabeza, cara, palmas y plantas, cuello, espalda, regiones retroauriculares, abdomen y genitales. En ellos, los nódulos acarinos son frecuentes de observar junto a un engrosamiento de la piel, sobre todo en lactantes que presentan síntomas de larga evolución.1,13 Puede haber zonas de eccema o lesiones impetiginizadas, al igual que nódulos en la axila y zona del pañal, incluso puede haber ampollas. El recién nacido se muestra irritable por la falta de sueño secundario al prurito y con sobreinfecciones frecuentes. El mecanismo de contagio es el contacto directo con la madre o persona a cargo infestada.
Manifestaciones clínicas en pacientes inmunocomprometidos En las personas inmunocomprometidas se presenta como un cuadro grave, debilitante, caracterizado por un gran número de ácaros, concentraciones muy elevadas de IgE, eosinofilia periférica y desarrollo de lesiones costrosas hiperqueratósicas descamativas o gruesas y adherentes. Es muy contagiosa, ya que es posible encontrar millones de ácaros en las lesiones costrosas. Se ha denominado sarna noruega debido a la primera descripción de esta forma generalizada descrita en 1848 en pacientes leprosos de Noruega. También se denomina sarna costrosa.17 Los factores de riesgo de una sarna costrosa se relacionan con una disminución de la respuesta humoral de células T, como ocurre en los pacientes que viven con HIV, infección por HTLV1, tratamientos inmunosupresores, radioterapia, quimioterapia o en defectos congénitos de la respuesta inmune. Se ha descrito en pacientes con lepra, tuberculosis, diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, uso crónico de corticoides sistémicos, en pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas, neuromotoras, en pacientes críticos, artropatía severa, demencia senil, Parkinson, síndrome de Down y tabes dorsal. En caso de encontrar una sarna costrosa en pacientes sanos, debe investigarse la posibilidad de alteración de la inmunidad. En recién nacidos esta forma de presentación se debe a la inmadurez de la respuesta inmune.
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Las lesiones se ubican en las superficies flexoras, dorso, cabeza, región retroauricular, párpados y en zona palmar y plantar. Hay compromiso del lecho ungueal de manos y pies con engrosamiento de las uñas, descamación de la piel, que incluso puede ser generalizada provocando un cuadro de eritrodermia, sin prurito (sarna incógnita). Puede haber desarrollo de fisuras en la piel y sobreinfección secundaria; se asocia a una alta mortalidad debido a las complicaciones bacterianas que pueden aparecer si no se hace un buen diagnóstico y un buen tratamiento. Las personas con sarna costrosa son consideradas “núcleotransmisoras”, y se han reportado múltiples brotes institucionales debido a la existencia de pacientes con este tipo de sarna, por lo general postrados, ancianos o con trastornos mentales, no diagnosticada a tiempo y en los que el prurito se ha atribuido a causas psicógenas o degenerativas5 (véase capítulo 68).
Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en: a) La sintomatología caracterizada por prurito de predominio nocturno. b) El tipo y la ubicación de las lesiones. c) El antecedente epidemiológico de otros miembros de la familia con iguales lesiones o síntomas. En los casos de difícil diagnóstico se puede recurrir a un examen directo para demostrar la presencia de Sarcoptes scabiei en la piel. Se raspa con bisturí una lesión sospechosa y luego se coloca una cinta adhesiva transparente sobre este raspado para después colocarse en un portaobjetos y observarse al microscopio, método denominado ácaro test. También se puede colocar el raspado en un portaobjetos con KOH al 10%, cubrir con un cubreobjetos y observar al microscopio. Un examen negativo no descarta el diagnóstico. Cuando el examen es positivo se pueden observar surcos, huevos, ácaros o restos de deposiciones del parásito. Otro método es mirar mediante un dermatoscopio para visualizar las hembras de S. scabiei, en zonas sospechosas. Los surcos pueden evidenciarse aplicando una gota de tinta china en un extremo y después se limpia la superficie, con un algodón humedecido con alcohol. La tinta que penetra en el túnel permite su visualización. Luego se raspa el túnel con el bisturí y se analiza bajo aumento al microscopio. En la sarna noruega, el examen parasitológico muestra gran cantidad de ácaros. En vagabundos estos surcos se pueden visualizar de manera espontánea, en particular en pliegues interdigitales de las manos, debido a la falta de higiene.
Diagnóstico diferencial Los signos clínicos y los síntomas de escabiosis pueden imitar muchas otras afecciones cutáneas, entre ellas las dermatitis de contacto, dermatitis atópicas, liquen plano y las picaduras de insectos. También existe una serie de alteraciones inmunológicas que pueden simular una sarna, como el penfigoide buloso
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o ampollar, la urticaria papular, leucemia linfocítica crónica, linfoma de células B con infiltración monoclonal, proliferación linfoide CD30, vasculitis necrotizante y lupus eritematoso sistémico. En niños debe diferenciarse de la dermatitis herpetiforme y de la acropustulosis de la infancia. En la sarna noruega, el diagnóstico diferencial incluye eccema crónico, pitiriasis rubra pilaris, psoriasis, queratodermia palmoplantar.17
Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son dermatitis, urticaria y eritema polimorfo. Cuando los pacientes se rascan y hay excoriaciones secundarias, los pacientes se sobreinfectan con agentes como Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, que producen complicaciones infecciosas como: ectima, impétigo, celulitis, linfangitis y sepsis. La infección por Streptococcus pyogenes puede complicarse con una glomerulonefritis aguda.17
Tratamiento En el tratamiento de la sarna se deben tener en consideración algunos principios fundamentales:1 a) Establecer un diagnóstico clínico adecuado. b) Elegir el acaricida apropiado a la edad y a la forma de presentación. c) Debe indicarse simultáneamente al caso y a todos los contactos directos. d) Debe aplicarse en toda la superficie corporal, desde la cabeza a los pies en los niños y desde el cuello a los pies en los adultos, y de preferencia después del baño, dando las indicaciones de manera verbal y por escrito. e) En caso de sobreinfección bacteriana se debe tratar primero con antibióticos de espectro adecuado antes de aplicar el acaricida. f) La ropa personal y de cama deberán lavarse con agua caliente y/o plancharse después de terminado el tratamiento. g) Seguimiento del paciente a la semana y a las cuatro semanas después del tratamiento. h) El manejo del prurito que puede persistir por varias semanas después del tratamiento acaricida puede controlarse con antihistamínicos orales. Entre los acaricidas utilizados en el tratamiento de la sarna se encuentran: 1. Vaselina o pomada azufrada al 6%. Se aplica sobre la piel por tres noches seguidas, se descansa cuatro días y se vuelve a aplicar otras tres noches. Es el tratamiento de elección en embarazadas, nodrizas, recién nacidos y lactantes y coadyuvante en la sarna costrosa por su efecto queratolítico. 2. Piretrinas y piretroides. Son potentes insecticidas bien tolerados y con reacciones adversas mínimas. El más usado es la permetrina al 5% seguido de la decametrina. Se aplican de forma similar a la vaselina azufrada. En la sarna
costrosa se alternan tratamientos de tres días con permetrina y cuatro días con vaselina azufrada, repitiendo este esquema una o dos veces. 3. Crotamitón al 10% en crema o loción. Se aplica por ocho días seguidos, o de igual modo que la vaselina azufrada (3-4-3 días). Es de alto costo y puede producir eritema de la piel, conjuntivitis, y se ha descrito metahemoglobinemia con el uso prolongado. Tiene efecto antipruriginoso. Está indicado a partir de los tres meses de edad. 4. Ivermectina. Es un fármaco con efecto endoparasitario y ectoparasitario utilizado por vía oral en 1 o 2 dosis, 200 mg/kg. No tiene efecto ovicida. Presenta una buena biodisponibilidad, es metabolizado en el hígado y excretado por las deposiciones. Se une de manera selectiva a los receptores de neurotransmisores de la motoneurona periférica, con bloqueo de GABA; se ha descrito muerte súbita en animales. No hay estudios de eficacia en niños menores de cinco años ni en embarazadas. Estudios realizados con una dosis oral de ivermectina mostraron una eficacia de 88% a las cuatro semanas de tratamiento y de 96% a las ocho semanas. Los estudios de ivermectina comparado con permetrina y lindano, muestran una eficacia similar con una o dos dosis.6,7 5. Lindano. Es un insecticida organoclorado, neurotóxico e inmunosupresor. A pesar de ello se ha usado por años y es efectivo en forma de loción o crema al 1%. Se absorbe en 10% a través de todas las puertas de entrada y se deposita en el tejido adiposo. Puede atravesar la barrera hematoencefálica y producir complicaciones dérmicas como alergias, dermatitis de contacto y anemia aplásica. Es metabolizado y excretado en la orina y las deposiciones. Se puede eliminar por la leche materna y la orina.16 La FDA y la Unión Europea han eliminado el lindano como pesticida y como antisárnico, y está prohibido en muchos países del mundo. Sin embargo, por su bajo costo y buen efecto acaricida se sigue utilizando en países subdesarrollados. No debe aplicarse en menores de dos años, embarazadas, nodrizas, pacientes con problemas neurológicos o epilépticos ni pacientes con piel muy excoriada. En casos de intoxicación puede producir cefalea, vértigo, convulsiones, insomnio, irritabilidad, vómito y diarrea.16 Existen dos esquemas de tratamiento, uno es indicarlo y dejar por 24 h, aun cuando una aplicación por 6 h pudiera ser efectiva y repetir a los siete días. El otro esquema es aplicarlo por tres noches con baño diario al día siguiente, descansar cuatro días y volver a aplicar tres noches de igual forma que al comienzo. En Chile, desde el año 2009, se prohíbe el empleo de lindano o de hexaclorociclohexano en plaguicidas de uso sanitario y doméstico y en fármacos.
Prevención Se basa en una buena higiene personal diaria y en medidas de lavado de ropa individual, ropa de cama y toallas de aseo. Una
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buena educación al paciente y sus contactos sobre el mecanismo de transmisión, prevención y correcta aplicación del tratamiento son fundamentales. Es importante evitar el hacinamiento o el contacto directo en guarderías, regimientos, campamentos, internados y en situaciones de desastre, son medidas de control adecuadas. La identificación oportuna de los casos de sarna y la implementación oportuna de medidas de control en instituciones cerradas son de gran importancia, sobre todo en casos de sarna noruega, ya que los brotes son difíciles de erradicar, pueden alcanzar periodos prolongados (varios meses) y asociarse a complicaciones infecciosas graves en pacientes debilitados. En estos casos se recomienda el aislamiento de contacto de los pacientes con lesiones, uso de guantes y delantales desechables, desinfectación adecuada de fómites como termómetros, fonendoscopios y otros. Hay experiencias con ivermectina en control de brotes, pero por sus efectos adversos debe ser manejada por especialistas.
Otras acariasis que afectan al humano Se han descrito más de 30 000 especies de ácaros en el mundo, con numerosos géneros y especies, que pueden ser ectoparásitos y endoparásitos. Varios de estos ácaros tienen importancia médica como causantes de daño directo, como vectores de enfermedades y como causantes de enfermedades alérgicas. Aquí se tratan aquellos más relacionados con animales de compañía o que viven cerca del hombre y que causan daño directo.10,11,15 Los ácaros de animales pueden transmitirse en forma accidental al hombre al estar en contacto con ellos, produciendo lesiones características (pápulas o vesículas) y ocasionando una dermatitis pruriginosa (acariasis). Existen diversas especies de ácaros, que se encuentran en perros, gatos, roedores, aves y reptiles. Los ácaros hematófagos o los que se alimentan de linfa pueden transmitir importantes agentes zoonóticos. La presencia de lesiones sin una etiología clara y el antecedente de contacto con animales, tanto mascotas como animales silvestres, ayudan a plantear esta etiología. El diagnóstico se realiza con la visualización del ácaro, morfología y tipo de hospedero animal. El conocimiento de estas acariasis y el control responsable de mascotas y animales, son las principales medidas de prevención. Los ácaros hematófagos o los que se alimentan de linfa, pueden producir dermatitis o transmitir diversos agentes patógenos virales, bacterianos o parasitarios.3,4
Sarna en animales de compañía o mascotas La especie Sarcoptes presenta una amplia variedad según su hospedero. Es así como se identifican las siguientes variedades: Sarcoptes scabiei variedad bovis, S. scabiei variedad suis, S. scabiei variedad equi, Sarcoptes scabiei variedad aucheniae, S. scabiei variedada cuniculi y S. scabiei variedad canis, Notoedres cati, Trixacarus caviae que parasitan respectivamente al bovino, cerdo,
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caballo, llamas y alpacas, conejos, perro, gatos y felinos y roedores según sea la especie.10 La sarna en animales de compañía se denomina sarna sarcóptica. En perros es producida por Sarcoptes scabiei variedad canis, afecta a animales mal cuidados, mal alimentados y hacinados. Es especieespecífico, pero puede afectar a los gatos (en éstos es probable la existencia de una enfermedad subyacente como la inmunodeficiencia felina), e incluso a personas que están en contacto con ellos, por lo que es una enfermedad importante por el potencial zoonótico que posee.414 En el humano, S. scabiei variedad canis, puede introducirse en la epidermis, después de un contacto prolongado con el animal, por lo general luego de contacto estrecho con ellos. Produce un cuadro autolimitado que puede durar 2 a 3 meses. Aparecen lesiones a las 24 a 96 h en áreas de contacto eritematosas intensamente pruriginosas, si se realiza una prueba para detectar el ácaro, la mayoría de las veces resulta negativa. Aunque es autolimitado, en pacientes con lesiones persistentes, muy sintomáticos, ha sido necesario tratar con acaricidas. En nuestro medio, 1 de cada 4 propietarios de mascotas infestadas puede contraer la enfermedad.14 En el perro produce lesiones papulares intensamente pruriginosas, costras, excoriaciones, inflamación e infección secundaria. En el examen físico se aprecia eritema ubicado en el pabellón auricular, extremidades (codos y axila), y en la región ventral del abdomen, que de no mediar tratamiento se generaliza. También se observa alopecia. El diagnóstico es clínico y se sospecha frente a la aparición brusca de prurito y lesiones papuloeritematosas o papulovesiculosas muy pruriginosas luego de contacto directo y prolongado con el animal infestado. En brazos, antebrazos y piernas en el caso de personas que montan a pelo el caballo infestado o en brazos y manos en el caso del vacuno infestado. Notoedres cati son ácaros de la familia Sarcoptidae, que parasitan a gatos, felinos salvajes, mapaches y a veces al perro y al hombre.3 La mayoría son ectoparásitos de murciélagos tropicales. En el gato producen un cuadro muy pruriginoso que comienza en la zona auricular y se disemina por cara, cuello, párpados y patas. En el hombre puede producir un cuadro similar a la sarna, pero autolimitado. El diagnóstico en el animal se efectúa por un raspado de la piel visualizando el ácaro. El tratamiento en las personas es sintomático. Trixacarus caviae. Es un ácaro parecido a S. scabiei, pero de menor tamaño. Tiene varias diferencias morfológicas. Fue descrito por primera vez en 1972, como una nueva especie causante de sarna en conejillo de indias en Oxford, Inglaterra y después en EUA. En las personas causa lesiones pruriginosas parecidas a la sarna, en manos y brazos; es más frecuente en niños. Dermanyssus gallinae o “piojillo de los gallineros” pertenece al orden Mesostigmata y se conoce como el ácaro rojo de las aves de corral, canarios, pavos, palomas y aves en general; es cosmopolita y prevalece en climas templados. También puede afectar a caballos, gatos, perros y al hombre cuando está en contacto con estas aves. Es más frecuente en primavera y vera-
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no. Se trata de un ácaro hematófago y el color rojo lo adquiere cuando está alimentado. La hembra mide 0.7 por 0.4 mm, y el macho es levemente más pequeño. Resisten hasta por 34 semanas el ayuno, por lo que los puede encontrar en los gallineros hasta seis meses, después de remover las aves del lugar donde se encontraban. En las personas produce un cuadro similar a la sarna, pero sin afectar los pliegues interdigitales, la cara y los genitales. Se han descrito brotes intrahospitalarios relacionados con el contacto con nidos de palomas infestadas y casos de otitis externa en trabajadores avícolas; puede ser potencial vector de bacterias y virus. Liponyssoides sanguineus. Pertenece a la familia Dermanyssidae junto con D. gallinae. Se encuentra en el norte de África, Asia, Europa y EUA; también se ha presentado en Chile. Abunda donde hay ratones M. musculus, pero cuando es necesario se alimenta de otros roedores y finalmente del hombre. En animales ocasiona anemia, debilidad, irritación y muerte; en las personas ocasiona dermatitis pruriginosa.2 Ornithonyssus sylviarium pertenece a la familia Macronyssidae, realiza su ciclo completo en las aves, donde permanece en el plumaje. En el humano puede afectar regiones interdigitales de manos. Es considerado un vector para el virus de la encefalitis de San Luis y encefalitis equina del oeste. Ornithonyssus bursa, ácaro de la misma familia Macronyssidae, se encuentra en aves de zonas tropicales y subtropicales. Afecta a pollos, pavos, palomas, gorriones y otras aves, también es vector de algunos virus; en el humano produce un cuadro similar a la sarna. Cheyletiella pertenece a la familia Cheyletiellidae. Existen tres especies de importancia para el humano: C. yasguri de perros y gatos, C. blakei de gatos y C. parasitovorax de gatos y conejos. Es una ectoparasitosis de distribución mundial. Se caracterizan por tener en cada palpo una garra dirigida hacia las piezas bucales y sus patas terminadas en una doble hilera de pelos en vez de ventosas. En animales produce una dermatitis muy contagiosa, exfoliativa, no supurativa, lo que se ha denominado “caspa caminante”, debido a que los ácaros trasladan consigo trozos, producto de la descamación que producen. Se encuentra en la placa de queratina de la epidermis, alimentándose en la superficie de detritus y en ocasiones de linfa. A veces afectan al hombre produciendo lesiones papulares, papulovesiculares o lesiones eritematosas con una costra central que sugiere el diagnóstico. Es más frecuente en niños, veterinarios y granjeros. En casas con animales infestados con Cheyletiella, alrededor de 20% de los dueños puede contagiarse, es posible encontrar el organismo en pisos y alfombras. La forma característica se observa en el dorso de los animales con una dermatitis con caspa seca; en casos más graves presenta excoriaciones y zonas de alopecia. Ornithonyssus bacoti pertenece a la familia Macronyssidae. Se trata de una afección universal con casos descritos en varios países, a excepción de los continentes helados, cercanos a los polos. Existen tres especies: O. bacoti, cuyo hospedero principal son los roedores; O. bursa y O. sylviarum, que a veces afectan a roedores; se encuentra con mayor frecuencia en climas tropica-
les y templados. Las picaduras en las personas se reportan con mayor frecuencia en primavera. Es un ácaro hematófago, se alimenta por succión mediante un aparato bucal que tiene dos quelíceros terminales. En el humano ocasiona una dermatitis pruriginosa. Ophionyssus natricis. Pertenece a la familia Macronyssidae, es hematófago. Es la ectoparasitosis más frecuente de los reptiles; se ubica en las zonas protegidas bajo las escamas, detrás de los ojos, comisuras labiales y pliegues cutáneos de la zona pericloacal. Se encuentra en las jaulas o en los alrededores en grietas o hendiduras. Ocasiona incomodidad del animal, anemia, anorexia, depresión, dificultad en la muda e incluso la muerte. En las personas produce lesiones papulares, pruriginosas, en zonas que han estado en contacto con reptiles. Otodectes cynotis, conocido como el ácaro de la oreja pertenece a la familia Psoroptidae. Afecta a conejos, gatos, hurones, perros y ratas. Se alimenta de detritus del conducto auditivo externo, donde produce una reacción de hipersensibilidad secundaria a proteínas presentes en la saliva. En animales menores es el agente que ocasiona alrededor de 30% de las otitis externas, denominadas otoacariasis. Existen pocos reportes de infestación en humanos, en quienes provoca lesiones papulares pruriginosas, localizadas en las zonas de contacto con la mascota infestada.
Demodicidiasis Producida por ácaros que habitan los folículos pilosos y sebáceos de los mamíferos. Los géneros Demodex y Trombicula parasitan a las personas. Se han descrito dos especies del género Demodex: D. folliculorum y D. brevis, ambos parasitan el folículo piloso de la cara, cejas, pestañas o glándulas sebáceas anexas. La parasitación prolongada y numerosa puede producir inflamación crónica y agravar los cuadros de rosácea produciendo cuadros más graves en pacientes con SIDA.13 Neotrombicula autumnales. A diferencia de otros ácaros, parasita sólo en su estado larval. Pertenece a la familia Trombiculidae. Se encuentra con mayor frecuencia en Europa central, en lugares con una altura de 3 000 m, restringido a parques y jardines. Es abundante en verano y otoño. Los perros y roedores son los animales infestados con mayor frecuencia, pero puede afectar a aves y reptiles. Los campesinos quienes trabajan descalzos están expuestos a un mayor riesgo de adquirir esta larva que se localiza en las rodillas, fosa poplítea, región antecubital y pie. La expoliación de sangre es dolorosa, con inflamación de la piel y prurito intenso, que persiste aun después de que la larva abandona al hospedero. En animales puede causar compromiso neurológico con paresia de extremidades posteriores, astenia y claudicación. El tratamiento es el manejo ambiental con acaricidas, tratamiento tópico del animal cuando corresponda y uso de antialérgicos en caso de lesiones en el hombre. El cuidado responsable de mascotas y el conocimiento de estas patologías, son las medidas más importantes de prevención (véase capítulo 90).10,11
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Sarna y otras acariasis
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Referencias 1. Campos B, Jofré L, Neira P et al. Norma Técnica N° 101, Guía Clínica de Sarna y Pediculosis, Minsal, Santiago, Chile, 2007. 2. Chosidow O. Scabies. N Engl J Med;354:1718-1727. 2006. 3. Cordero CM, Rojo F, Martínez A et al. Parasitología Veterinaria. Madrid, España. McGraw-Hill Interamericana,158-163, 706-708. 1999. 4. Demis J. Injurius effects in man induced by animals, Scabies (itch mites). En: Demis J, Ed. Clinical Dermatology [25 revisión]. Filadelfia, Lippincort Co, unit;1832:1-6. 1994. 5. Elgueta A, Parada Y, Guzmán W et al. Brote de sarna en un hospital terciario a partir de un caso de sarna costrosa. Rev Chil Infectol, 2007;24:306-10. 6. Fawcet R. Ivermectin use in scabies. Am Fam Physician;68:1089-1092. 2003. 7. Fox L. Ivermectin: uses and impact 20 years on. Curr Opin Infect Dis;19:588-593. 2006. 8. Hengge U, Currie B, Jagger G et al. A ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis;6:769-779. 2006. 9. Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet;367: 1767-1774. 2006
10. Iraola V. Introducción a los Ácaros II: Hábitats e importancia para el hombre. Aracnet 7 Bol SEA;28:141-146. 11. Jofré L, Noemí I, Neira P et al. Acarosis y zoonosis relacionadas. Rev Chil Infect;26:248-257. 2009. 12. Otero L, Varela J, Espinoza A. Sarcoptes scabiei in a sexually transmitted infections unit: a 15 year study. Sex Transm Dis;31:761-765. 2004. 13. Saavedra T. Sarna y otras acarosis. Atías A. Ed. Parasitología Médica. Santiago de Chile. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Capítulo 54:484-489. 1998. 14. Saavedra T, Díaz C, Leiva A et al. Sarna sarcóptica transmitida a humano. Rev Chil Dermatol;23:302-304. 2007 15. Steen C, Carbonaro P, Schwartz R. Arthropods in dermatology. J Am Acad Dermatol;50:819-842. 2004. 16. Strong M, Johnstone P. Interventions for treating scabies. Cochrane Database Syst Rev, 3:CD00320, 2007. 17. Walton S, Currie B. Problems in diagnosing scabies, a global disease human and animal populations. Clin Microbiol Rev;20:268-279. 2007.
Capítulo
79
Garrapatas
Héctor Alcaíno
croplus, Dermacentor nitens (garrapata tropical del caballo), Haemaphysalis leachii (garrapata amarilla del perro), Hyalomma plumbeum, Ixodes ricinus, Margaropus winthemi (garrapata argentina), Rhipicephalus appendiculatus (garrapata café de la oreja), Rhipicephalus evertsi y Rhipicephalus sanguineus (garrapata café del perro). Argas por lo general se alimentan de sangre de aves domésticas y silvestres;7 las del género Ornithodorus succionan sangre de numerosas especies de mamíferos, incluyendo al humano. Ambos géneros pueden ocasionar debilidad general, anemia, irritación y dolor cutáneo por efecto de sus picaduras. Además, pueden transmitir algunos agentes patógenos, por ejemplo, los que producen la espiroquetosis y la piroplasmosis de las aves. O. megnini se localiza en las orejas de numerosos hospederos (caballos, vacunos, cabras, perros, cerdos, gatos, conejos, ciervos etc., incluso humanos), en donde se alimentan de linfa o de sangre. El principal problema médico que ocasionan es una irritación auricular. El ciclo evolutivo de las garrapatas blandas se inicia al desovar un número variable de huevos, según la especie;6 esto lo realizan las hembras directo en el ambiente, debajo de piedras, árboles, grietas, cobertizos, corrales, gallineros, tablas, etc. Luego de un periodo donde se desarrollan pequeñas larvas hexápodas en el interior de los huevos, y que después los abandonan y salen en busca de animales apropiados para alimentarse de su sangre. Prosiguen su evolución y se transforman en ninfas octápodas y éstas en hembras y machos adultos, durante todos estos estadios también requieren alimentarse de la sangre de sus hospederos. Por último, las hembras fecundadas se dejan caer al suelo para depositar sus huevos. La excepción a este ciclo evolutivo general, es O. megnini, ya que sólo se alimentan en las orejas de sus hospederos sus larvas y ninfas. Estas últimas se dejan caer al suelo para transformarse en hembras y machos, los cuales son de vida libre y por tanto no requieren alimentarse de sangre. El ciclo evolutivo de las garrapatas duras presenta, además de huevos, tres estadios móviles: larvas, ninfas y adultos (ma-
Pese al avance tecnológico, las personas todavía no han podido liberarse de los problemas originados por la presencia de garrapatas (orden: acarina, suborden: ixodoidea) que afectan a los animales domésticos y a veces al humano mismo. Este parásito ocasiona en todo el mundo —y de manera particular en los países latinoamericanos—, cuantiosas pérdidas económicas, no sólo por una disminución en la productividad de carne, leche, lanas, cueros, crías, huevos, de animales afectados, sino también por las grandes cantidades de dinero invertido en intentar erradicarlo.21 Se distinguen dos tipos de garrapatas de importancia médica;6 tal distinción se basa en si tienen o no en su dorso un escudo, que es una estructura dura de origen quitinoso (figura 79-1). Las que presentan este escudo son más resistentes a la presión digital, motivo por el cual se les conoce con el nombre de garrapatas duras, y taxonómicamente se les ubica dentro de la familia Ixodidae, y a las que no lo presentan, por ser menos resistentes, se les llama garrapatas blandas y se ubican dentro de la familia Argasidae. En ambos tipos de garrapatas existe dimorfismo sexual; sin embargo, en las blandas la diferencia entre el macho y la hembra es poco marcada. Por el contrario, en las duras existe un gran dimorfismo sexual, ya que las hembras, además de ser más grandes, tienen un escudo que les cubre sólo la parte anterior del dorso, a diferencia de lo que sucede en los machos, en los cuales éste los cubre por completo (figura 79-1). Se describen alrededor de 170 especies de garrapatas blandas en el mundo, la mayoría distribuidas en dos géneros: Argas y Ornithodorus.6 Las especies más conocidas son Argas persicus (paltas), Ornithodorus moubata (chinchorro ciego de África), Ornithodorus coriaceus (chinchorro pajaroello) y Otobius megnini (garrapata espinosa de la oreja). Por otra parte, se describen alrededor de 650 especies de garrapatas duras distribuidas en su mayoría en 10 géneros.6 Los principales géneros son: Amblyomma, Aponomma, Boophilus, Dermacentor, Haemaphysalis, Hyalomma, Ixodes, Margaropus, Rhipicentor y Rhipicephalus. Entre las especies más conocidas están Amblyomma americanum (lone star tick), Amblyomma cajenense (garrapata cayena), Boophilus annulatus (garrapata norteamericana), Boophilus mi634
CAPÍTULO 79
Adultos
Hospedero 1 (6 a 21 días)
Garrapatas
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Oviposición 14 días
Incubación 17 a 30 días Ninfas octópodas muda 11 a 73 días
Hospedero 3 (4 a 9 días)
Figura 79-2. Perro parasitado por Rhipicephalus sanguineus.
chos y hembras) que requieren alimentarse de sangre y/o linfa de sus hospederos (figura 79-2).15,21 Las hembras fecundadas ponen los huevos en lugares protegidos del ambiente, como debajo de piedras, grietas, paredes y en general en zonas próximas al suelo. Los huevos son esféricos, depositados en grandes masas, la cantidad es muy variable, dependiendo de cada hembra y de la especie de garrapata; sin embargo, por lo general es abundante (más de 4 000). El tiempo completo que requieren para evolucionar también depende de la especie de garrapata y de las condiciones ecológicas ambientales, en especial de la temperatura y humedad. La eclosión de estos huevos da origen al primer estadio móvil o de larva hexápoda, la que trepa hierbas y arbustos, en donde espera que pase un animal apropiado para subirse con habilidad a su cuerpo y succionar su sangre como alimento. Con excepción de los estadios adultos, los otros dos estadios móviles después de alimentarse requieren realizar un cambio de cutícula para transformarse luego de endurecer su nuevo tegumento por varios días, en el estadio siguiente. Así sucede con las larvas cuando dan origen a las ninfas, y con éstas cuando dan origen a las hembras y machos adultos. La cópula por lo general se realiza en el cuerpo del hospedero y, una vez realizada, la hembra se deja caer al suelo para poner sus huevos. El número de hospederos que requieren las garrapatas para realizar su ciclo biológico permite clasificarlas en tres grupos:2,21
Ninfas hexápodas
Ninfas octópodas
Ninfas hexápodas muda 5 a 23 días
Hospedero 2 (2 a 6 días)
1. Garrapatas de un hospedero: son aquellas que durante sus tres estadios móviles permanecen alimentándose en el mismo hospedero, bajándose de su cuerpo sólo las hembras cuando necesitan depositar sus huevos, como B. annulatus, B. microplus y D. nitens. 2. Garrapatas de dos hospedero: son insectos cuyas larvas se alimentan y mudan en el cuerpo del mismo hospedero, y luego en el estado de ninfa lo abandonan para realizar su transformación en el suelo, y los adultos emergentes de estas ninfas deben buscar un nuevo hospedero para alimentarse; es el caso de R. evertsi. 3. Garrapatas de tres hospederos: son aquellas que deben bajarse al suelo en cada estadio móvil para realizar su transformación y, por tanto, en los estadios emergentes deben buscar un nuevo hospedero para alimentarse; como R. sanguineus y A. americanum.2
Importancia médica de las garrapatas Las garrapatas son patógenas por sí mismas al ocasionar dolorosos y graves traumas y reacciones alérgicas pruriginosas y dolorosas de la piel; además, pueden producir una gran debilidad en los animales por la abundante remoción de sangre producto de las infestaciones masivas. Todo ello ocasiona pérdidas en la producción de carne, leche, cueros, crías y huevos en los animales afectados.21
636
PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
También las infestación por garrapata pueden producir en algunas ocasiones una parálisis flácida ascendente que puede llevar incluso a la muerte por insuficiencia respiratoria.12-14 Se piensa que esa parálisis tendría por origen una neurotoxina inoculada por la saliva de la garrapata. La parálisis empieza a los pocos días después de que las hembras empiezan a ingurgitarse con la ingesta de sangre y pueden llevar a la muerte en una semana o menos. Si la garrapata es removida, la parálisis termina de manera espontánea en pocos días. Si bien las ovejas, perros y humanos son las especies más susceptibles, también se ha descrito muerte en el ganado bovino. Numerosas especies de garrapatas se han implicado como agentes de parálisis en diferentes países. D. andersoni y D. variabilis son las más importantes en Norteamérica, Haemaphysalis, Hyalomna e Ixodes, en Europa, Ixodes y Rhipicephalus en Sudáfrica e Ixodes holocyclus en Australia.13 Sin embargo, la importancia médica más importante que tienen las garrapatas es actuar como vectores de patógenos que ocasionan enfermedades de gran importancia médica y/o médico-veterinaria.9,16 Entre ellas, a modo de ejemplo se puede mencionar una que afecta al humano, como la enfermedad de Lyme, producida por Borrelia burgdoferi, cuyo principal vector son las garrapatas del género Ixodes,8 y otras que afectan a diferentes especies animales, como la piroplasmosis, producida por varias especies de protozoos del género Babesia, la anaplasmosis producida por especies de Anaplasma y la Theileriosis o East Coast Fever, cuyo agente etiológico son diversas especies de Theileria y sus vectores principales son las garrapatas de los géneros Amblyomma, Boophilus, Dermacentor, Rhipicephalus, Hyalomma e Ixodes.21 Las garrapatas que tienen 2 o 3 hospederos en su ciclo biológico son capaces de transmitir los patógenos en forma transtadial (forma horizontal), vale decir, si se infectan en un estadio (como larva), pueden inocular el patógeno en el estadio siguiente (ninfa), luego de mudar su cutícula y atacar a un nuevo hospedero para alimentarse; tal es el caso de las especies de Erhlichia en R. sanguineus. En el caso de las garrapatas de un solo hospedero, como todos sus estadios se alimentan permanentemente en un mismo animal, no pueden actuar como vectores del patógeno. Sin embargo, los patógenos que transmiten estas garrapatas exhiben una transmisión transovárica (forma vertical), ya que infectan los ovarios de las hembras que los adquieren y pasan a sus huevos y futuras generaciones, las que al ir a alimentarse en nuevos animales, pueden transmitir la infección; ese es el caso de las especies de Babesia en B. annulatus. La transmisión transovárica no es restrictiva a las garrapatas de un hospedero, debido a que también puede ocurrir en garrapatas de tres hospederos, como el agente etiológico de la fiebre de las Montañas Rocallosas (Rickettsia rickettsii), que puede ser transmitido en forma vertical por garrapatas de este tipo (Dermacentor, Rhipicephalus). En Chile existen numerosos artrópodos. Sin embargo, a excepción de los agentes productores de sarna, pediculosis y gastrofilosis, la mayoría de los que existen aquí no alcanzan la
gravedad de la de otros países. Las especies encontradas hasta la fecha en Chile se presentan en el cuadro 79-1.5
Rhipicephalus sanguineus La principal garrapata en los animales de Chile es Rhipicephalus sanguineus (garrapata café o parda del perro), y le sigue Amblyomma tigrinum.1,2 Ambos parasitan al perro y después a numerosas especies animales e incluso a las personas (figura 79-3). R. sanguineus es de hábitos domésticos y, por tanto, se encuentra parasitando a los perros de las ciudades comprendidas desde Arica hasta por lo menos la VIII Región de Chile. En cambio, A. tigrinum es de hábitos más rurales y su problema es más focalizado a esos ambientes.1,2 R. sanguineus es la principal garrapata que se encuentra en Chile debido a su abundancia y los importantes problemas que pueden generar en la salud pública y en la higiene ambiental. Se trata de una “garrapata de tres hospederos”,2 lo que significa que cada uno de los estadios móviles debe alimentarse en un nuevo hospedero para luego dejarse caer al suelo. Por lo general, los tres hospederos son los perros, e incluso a menudo puede ser el mismo animal; sin embargo, todos los estadios pueden alimentarse con sangre de otras especies animales, como rata, ratones, conejos, gatos e incluso del humano.10,11 Las hembras se alimentan de sangre por 6 a 21 días (normalmente seis días) y durante este proceso son fecundadas por los machos.2 Luego abandonan a sus hospederos y se esconden en lugares apropiados (grietas, maderas, paredes, enseres, etc.) para iniciar la oviposición en unos cinco días; las hembras desovan entre 2 000 a 4 000 huevos en 14 días, y después mueren. Después de 17 a 30 días de incubación, los huevos eclosionan y nacen larvas hexápodas de 1 mm de tamaño, mismas que se alimentan de sus hospederos por 2-6 días, para dejarse caer al suelo, cambiar de cutícula y transformarse en 5-23 días en ninfas octópodas de 4 mm de tamaño. Las ninfas atacan a nuevos animales, alimentándose por 4-9 días para luego abandonarlos y transformarse en machos o hembras adultas (4.5 y 12 mm de tamaño, respectivamente) en 11-73 días. Atacan a nuevos hospederos para alimentarse, reproducirse y proseguir su evolución. Todos los estadios móviles son capaces de vivir mucho tiempo en ayunas. El ciclo descrito, así como la capacidad de ayuno, permiten comprender la facilidad con que se difunden a nuevas áreas. En Chile es costumbre transportar a los perros durante largas distancias en carretas, carros de mano y camiones; por otra parte, el traslado de viviendas de maderas y enseres de una localidad contaminada con huevos, larvas, ninfas o adultos a otros lugares, permite ampliar su distribución a distintas localidades de diferentes regiones del país, tal como ha sido el caso de ese país sudamericano. Además, su alta capacidad de sobrevivir en ayuno le permite mantener las localidades infestadas por mucho tiempo aun en ausencia de alimento.2 Quizá R. sanguineus es la garrapata con la distribución geográfica más amplia en el mundo. Prácticamente se encuentra en todos los países ubicados entre los 50° latitud norte y 35° latitud sur. En climas fríos no sobrevive bien fuera de las habi-
CAPÍTULO 79
taciones; sin embargo, puede permanecer escondida e inactiva durante el invierno en grietas, paredes, pisos, techo u otros elementos existentes en casas de perros e inclusive del humano. A pesar de su amplia distribución, su densidad de población varía de manera considerable de un área a otra; su número aumenta en los países y regiones con clima templado y húmedo. En las áreas afectadas prefieren los ambientes urbanos, en donde existe una población abundante de perros. En los países que tienen cuatro estaciones al año bien definidas, como Chile, se observa mayor abundancia en primavera. Durante los meses del verano y otoño empiezan a disminuir poco a poco hasta desaparecer en los meses de invierno. En Santiago, los primeros casos de perros con infestaciones masivas se observan al inicio de la primavera, y posteriormente se encuentran infestaciones hasta el primer mes de otoño. Aparentemente existirían dos generaciones de garrapatas en Chile, reproduciéndose la primera de ellas en octubre-noviembre y la segunda en enero-febrero;2 sin embargo, para establecer con seguridad esta observación, es necesario iniciar estudios sistemáticos al respecto. Como ya se describió, el periodo de incubación de los huevos, así como la transformación de larvas a ninfas y éstas en adultos es muy variable. Esta variación depende de la temperatura ambiental, siendo los periodos mínimos a 30°C y los máximos cuando la temperatura desciende a 10°C. El ciclo biológico bajo condiciones favorables se puede completar en 63 días. Bajo condiciones desfavorables, se puede prolongar por varios meses. Rara vez R. sanguineus ataca a gatos o a las personas, pero es difícil convencer a la gente de esta situación, sobre todo cuando se observa un gran número de ejemplares caminando por las paredes de la casa. De hecho, a pesar de existir una alta contaminación en el ambiente, en Chile muy pocas personas han sido picadas; sin embargo, en algunas localidades del norte de África (como Egipto) se han descrito numerosas infecciones en personas y otros animales, por lo que se ha llegado a plantear la existencia de cepas según su afinidad por hospederos.1 Es importante señalar que se describen como hospederos secundarios a los roedores y lagomorfos, ya que ellos actúan como una buena fuente de alimentos para las garrapatas en ausencia de perros.10,11
Importancia médica de R. sanguineus Sin duda, esta garrapata tiene gran importancia médica, ya sea a causa del daño que produce por sí misma en los animales como por la psicosis que produce en los propietarios de los perros frente al temor de ser picados por ella. En el cuadro 79-2 se muestran algunas de las enfermedades de los animales en que R. sanguineus actúa como su vector, mientras que en el cuadro 79-3 se listan las que puede transmitir a las personas.4,8,9,16,17,20
Control y tratamiento Las medidas de control de R. sanguineus se basan esencialmente en el uso de productos químicos; estos productos se conocen
Garrapatas
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con el nombre de ixodicidas, y en los países latinoamericanos garrapaticidas. Por lo general, también son insecticidas, ya que la mayoría tiene acción contra insectos. Un ixodicida eficaz, además de ser capaz de matar diversos estadios de las garrapatas, debe ser inocuo para las personas y animales. Todos los productos tienen algún riesgo de toxicidad, de tal manera que en su forma concentrada deben ser manejados con precaución. Una vez diluidos en agua son menos peligrosos, pero también mantienen su peligrosidad. Los tambores, envases de cartón, latas o botellas que contengan ixodicidas deben mantenerse lejos de niños y de alimentos, y las personas que los hayan estado usando deben bañarse después de que su trabajo haya concluido. En el control de garrapatas deben considerarse dos procedimientos básicos, los que se aplican juntos para optimizar un buen resultado.4,21 1. Baño sanitario de perros con ixodicidas eficientes o uso de productos vía epicutánea, como los piretroides sintéticos. 2. Fumigación o termonebulización de las viviendas y del ambiente contaminado. Los baños sanitarios de los perros se realizan fundamentalmente de dos maneras: baños de inmersión total (inclusive la cabeza) y aplicación del ixodicida en forma de aspersión a saturación sobre la superficie del cuerpo del animal. Ambos procedimientos deberán ir acompañados de una aplicación manual del insecticida en los lugares de difícil acceso y carentes de pelo (como el interior de las orejas). Lo importante es que tanto en el caso de los baños como en las aspersiones, los perros deben quedar totalmente mojados con los ixodicidas. El perro no debe ser tratado en días de lluvia ni después con agua pura, ya que ello diluirá al garrapaticida haciéndolo perder efectividad. La aplicación epicutánea puede hacerse depositando el producto en la línea media del dorso del animal desde la cabeza a la cola (pour-on) o bien en un solo lugar del dorso (spot on).4 Junto con el tratamiento de los perros es necesario controlar las fases de vida libre, y por ello debe fumigarse con los mismos materiales ixodicidas el ambiente contaminado, por ejemplo, alrededor de habitaciones y casuchas de perros. Se debe tener presente que el tratamiento individual de un perro que vive en una población altamente infestada debe ser poco eficiente. Para tener éxito, es necesario confeccionar un programa de control en toda una localidad. Los tratamientos individuales deben ser acompañados de las correspondientes recomendaciones acerca de este aspecto. El propósito del control de R. sanguineus debe ser mantener el medio en donde viven los perros libre del parásito. A fin de realizar un programa de control se deben realizar baños sanitarios o aplicaciones epicutáneas en forma regular en los perros con los mejores ixodicidas disponibles. Las garrapatas que se suben al cuerpo de los perros durante los días siguientes al tratamiento serán destruidas por el efecto residual de los ixodicidas. Sin embargo, después de una semana, muchas de las
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PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
garrapatas sobrevivirán y las hembras ovíparas contaminarán nuevamente el ambiente; por tanto, dentro de lo posible, los baños sanitarios deben realizarse cada siete días. Una de las grandes dificultades a las que se enfrentan las campañas de control de las garrapatas es la resistencia a los ixodicidas, es decir, la capacidad de éstas de tolerar dosis de ixodicidas que son letales para la mayoría de los individuos de una población normal.3,18,19,21 Muchos de los fenómenos de resistencia deben atribuirse a factores genéticos que permiten la relativa adaptabilidad de los genotipos a los ixodicidas. La habilidad de supervivencia se difunde entre las garrapatas porque el producto determina las susceptibilidades, seleccionando ciertos genes que son heredados por la descendencia de las sobrevivientes. Cuando una gran proporción de las garrapatas sobreviven, se dice que la pobla-
ción de ellas es resistente; este fenómeno se ha observado en numerosas especies de garrapatas y en varios lugares del mundo. Así, en Australia se han descrito ocho cepas de B. miicroplus que han presentado resistencia al arsénico, DDT, BHC organofosforados y carbamatos. Además, algunas cepas de B. microplus resistentes al DDT demostraron resistencia cruzada con piretroides sintéticos. En Brasil, Jamaica, Australia y Sudáfrica, se han descrito garrapatas que han generado resistencia a los tratamientos con arsenicales. Una vez que las cepas son consideradas resistentes, no existe un procedimiento para volverlas a su estado de susceptibilidad original. Es por ello que los tratamientos deben considerar el uso de ixodicidas en concentraciones apropiadas y una aplicación a intervalos correctos para evitar o reducir la probabilidad de generar resistencia.
Referencias 1. Alcaíno H. Antecedentes sobre la garrapata café del perro (Rhipicephalus sanguineus). Monog Med Vet;7:48-55. 1985. 2. Alcaíno H, Gorman T, Jiménez F. Ecología del Rhipicephalus sanguineus (Ixodidae) en la Región Metropolitana de Chile. Arch Med Vet;22:9-13. 1990. 3. Alcaíno H, Gorman T, Ulloa M et al. Potencial resistencia de Rhipicephalus sanguineus a la acción de insecticidas en la Región Metropolitana de Chile. Parasitol al Día;18:94-98. 1994. 4. Alcaíno H, Gorman T, Acosta P et al. Evaluación de cinco esquemas de control con cipermetrina, del Rhipicephalus sanguineus en la Región Metropolitana de Chile. Arch Med Vet;27:45-51. 1995. 5. Alcaíno H, Gorman T. Parásitos de los animales en Chile. Parasitol al Día 23;33-41. 1998 6. Barriga O. Veterinary Parasitology. USA: Burgess Publishing, Edina Minnesota, 1996. 7. Estrada PA, González AD, Venzal J et al. Argas (Persiargas) keiransin. sp (Acarina: Argasidae) a parasite of Milvago chimango (Aves – Falconiforme.) J Med Entomol;40:766-769. 2003. 8. Fell E. An update on Lyme disease and other tick-borne illnesses. Nurse Pract;25:38-46. 2000. 9. Flicek B. Rickettsial and other tick-borne infection. Crit Care Nurs Clin North Am;19:27-38. 2007. 10. González A, Venzal J, Gulielmone A. Primer registro de Rhipicephalus sanguineus (Acarina: Ixodidae) en Rattus norvergicus (Mammalia: Rodentia) en Chile. Gayana zool;67:121-122. 2003. 11. González AD. El conejo (Oryctolagus cuniculus [Mammalia: Lagomorfo] como hospedador de la garrapata café
12.
13.
14.
15. 16. 17.
18.
19. 20.
21.
del perro (Rhipicephalus sanguineus, Acarina: Ixodidae). Ciencia Ahora;7:100-103. 2004. Gothe R, Kunze K, Hoogstraal H. The mechanisms of pathogenicity in the tick paralysis. J Med Entomol;16: 557-569. 1979. Greson J. Tick paralysis. An appraisal of natural and experimental data. Canada Dept. Agr Monograph N° 9:119 pp. 1973. Hamzat T, Onotade T. Acute flaccid paralysis: a fiveyear review of cases managed by physiotherapy at the University College Hospital, Ibadan. Afr. J Health Sci;13: 2832. 2006. Hoogstraal H, Aeschlimann A. Tick–host specificity. Bull Soc Entomol Suisse;55:5-32. 1982. Hoskins J. Tick transmitted disease. Vet Clin N A Sm An Pract:202 pp. 1991. Minniear T, Buckingham B. Managing Rocky Mountain Spotted Fever. Expert. Rev Anti Infect Ther;7:11311137. 2009. Roulston W, Warton R, Nolan J et al. A survey for resistance in cattle ticks to acaricides. Aust Vet J;57:362371. 1981. Stone B. The genetics of resistance by ticks to acaricides. Aust Vet J;48:345-350. 1971. Warner R, March W. Zoonosis Update. Rocky Mountain spotted fever. J American Vet Med Assoc;221:14131417. 2002. Welcome Publication Cattle Tick Control. Elcome Research Organization. Cooper División Welcome Foundation, Ltd, London England: pág. 65. 1976.
Capítulo
80
Artrópodos ponzoñosos*
Hernán Reyes
Aracnidismo
Todas las arañas poseen veneno, pero sólo el de algunas especies posee efecto tóxico importante para las personas; en general, Orthognatha carece de peligro. A este grupo pertenece Mygalas, grandes arañas peludas que anidan en huecos de los árboles, o en madrigueras que construyen en la tierra, con una tapa levadiza. Son muy conocidas y temidas por su gran tamaño o la posición agresiva que adoptan al ser molestadas, alzando el cefalotórax y esgrimiendo sus quelíceros en posición de ataque; son las “arañas peludas”, “arañas pollito” de numerosos países en Sudamérica, o las “caranguejeiras” de Brasil. Por el contrario, el suborden Labidognatha comprende los grupos de mayor interés como causante de cuadros tóxicos humanos. Los más importantes corresponden a las siguientes familias y géneros:
Cumpliendo una antigua tradición de la escuela chilena de parasitología, se desarrolla a continuación el aracnidismo humano, tema en el cual el autor participó por largo tiempo bajo la guía de maestros tan insignes como los profesores doctores Hugo Schenone Fernández y Tulio Pizzi Pozzi, ya fallecidos. Se cumplía así una larga y querida tradición que incluyó otros cuadros de intoxicación humana por venenos animales, como el de alacranes y algunos tipos de ofidismo. No obstante, como éstos no son problemas estrictamente parasitológicos, aquí sólo se desarrollan los aspectos clínicos y epidemiológicos más relevantes del aracnidismo humano por Latrodectus y Loxosceles. Aunque numerosas especies de artrópodos pueden provocar cuadros tóxicos en los humanos por la inoculación de su ponzoña, los más importantes son los provocados por arañas; éstas no son seres parasitarios, pero por su relación con los temas anteriores se han incorporado aquí, con base principalmente en la experiencia del autor de este equipo de trabajo. Las arañas son animales depredadores, cazadores, que se alimentan de presas vivas que capturan e inmovilizan inoculándoles una ponzoña que las paraliza. También es un mecanismo defensivo frente a ataques reales o ficticios que el artrópodo puede sufrir en sus andanzas. Las glándulas venenosas están ubicadas en el cefalotórax y el aparato inoculador, son dos quelíceros que forman parte de las piezas bucales. Cada uno de ellos está formado por un pedículo basal, alargado y cónico, en cuyo extremo posee un fino diente inoculador, fijo o articulado según la especie. Según el tipo de quelíceros, las arañas se clasifican en dos subórdenes: Orthognatha, los quelíceros emergen hacia abajo del extremo anterior del cefalotórax, y al picar o morder se clavan verticalmente; y Labidognata, cuyos quelíceros adoptan posición horizontal y al morder o picar se cierran como una pinza.
Arañas importantes en medicina humana Familia Género Ctenidae Phoneutria Theriidae Latrodectus Sicariidae Loxosceles Lycosiidae Lycosa
Ctenideos Las especies más importante de esta familia son Phoneutria fera y P. migriventer; son pequeñas arañas errantes, silvestres, extradomiciliarias, de regiones tropicales cálidas. Abundan en plantas como las bananas, y así pueden ser introducidas en algunos países; son la banana spider de los países de habla inglesa. No tejen una tela y a veces merodean cerca de la vivienda humana o penetran en ella. Se ocultan en rincones de garajes o bodegas,
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
Figura 80-1. Phoneutria migriventer: araña errante, extradomiciliaria, de los plantíos tropicales, la “Banana Spider”.
o en el interior de zapatos o botas. Son muy agresivas y valientes, no huyen al ser sorprendidas y atacan saltando hacia su víctima (figura 80-1). La picadura causa intenso dolor, lancinante, urente, que persiste por 6 a 8 h. No existe edema ni lesión local, pero puede haber fiebre y sudoración profusa. En casos graves puede haber compromiso del sistema nervioso central (SNC) con embotamiento, diplopía, disnea, parálisis progresiva y asfixia. La mortalidad es de 1 a 3% en adultos y 20 a 30% en niños; para el tratamiento se emplea el suero antictenus en dosis de 5 ml vía IM, hidratación y sedación del dolor. Los casos graves requieren hospitalización.
Latrodectismo Es producido por arañas del género Latrodectus, que posee distribución mundial. La especie más común en la región neotropical es L. mactans, conocida vulgarmente como araña del trigo, araña forrajera, araña capulina, araña de poto colorado, black-widow spider, guiña, pallú y otros nombres populares. Mide 1.5 a 3 cm de tamaño; es de color negro aterciopelado, con manchas rojas o anaranjadas en la cara dorsal y ventral del abdomen (figura 80-2). Su hábitat es silvestre, extradomiciliario. Teje su red en matorrales, hoyos del suelo o entre piedras; con frecuencia invade los campos de cultivo e incluso, puede encontrarse en letrinas, bodegas de pasto y otras dependencias extradomiciliarias. Permanece activa en horas diurnas y en la época de calor, alimentándose de los insectos que captura en su tela. Es tímida y poco agresiva, sólo ataca como defensa al sentirse agredida. Las hembras, que son cuatro veces más grandes que los machos, son más peligrosas por la cantidad de veneno que pueden inyectar.
El accidente ocurre principalmente en horas diurnas, en época de calor, por lo general durante la faena campesina de recolección de forraje u otras similares. Por ello afecta en especial a varones jóvenes; es raro que ocurra en mujeres o niños. El cuadro se inicia con la sensación de lancetazo urente, que corresponde a la picadura, y por lo común ocurre en partes desnudas del cuerpo, de modo particular en las extremidades. No hay lesión visible o ésta es mínima, a lo más una pequeña zona eritematosa centrada por dos orificios puntiformes que corresponden a la punción por los quelíceros, pero es dolorosa y este dolor rápido se vuelve intenso y se generaliza. Aparece entonces un cuadro violento y rápido de emponzoñamiento, con excitación psicomotora, angustia, hiperreflexia, contracturas y espasticidad. Hay taquicardia, hipertensión arterial, sudoración profusa, sialorrea, rinorrea, epífora; puede haber dolor abdominal por hiperperistaltismo, náuseas, vómito. La hiperclonía muscular puede llevar a espasmos que dificultan o impiden el equilibrio y la marcha, o la deglución y hablar; puede haber deshidratación y fiebre, parálisis vesical e incluso priapismo. Los exámenes de laboratorio no se alteran en forma evidente, más bien reflejan signos de deshidratación debido a la intensa sudoración; puede haber hemoconcentración e hiperuricemia leve; en la orina, aumento de la densidad, indicios de albúmina y cilindruria. Sin tratamiento específico el cuadro va declinando en 3 a 5 días, pero puede tardar un mes en desaparecer. La toxina de estas arañas es compleja y parcialmente conocida en su composición y mecanismo de acción. Los efectos fundamentales son neurotóxicos y parecen obedecer a bloqueo sináptico y presináptico de terminaciones colinérgicas y adrenérgicas. Algunas fracciones provocan primero descarga súbita de neurotransmisores y luego la depleción de la sinapsis. Hay marcado aumento local de la acetilcolinesterasa. El diagnóstico por lo general lo hace el paciente al observar la araña agresora. Es fundamentalmente clínico y se basa en el cuadro, el tipo de paciente y las circunstancias en que ocurrió el accidente.
Tratamiento Existe un suero antitóxico específico cuya utilidad es discutible, pues debe emplearse lo más pronto posible (antes de 8-10 h del inicio del cuadro), y además presenta los riesgos de la sueroterapia heteróloga. Se recomienda mejor la neostigmina en dosis de 0.5 a 1 mg, vía IM, repitiendo la dosis a las 8 o 12 h si se requiere; por lo general, el cuadro cede con 1 o 2 dosis; puede ser necesario complementar con la administración oral del fármaco en dosis de 15 mg cada 8 o 12 h por 2-3 días. Es útil agregar analgésicos, tranquilizantes y relajantes musculares. Es importante restaurar la hidratación y el equilibrio hidrosalino. Con este tratamiento base, el proceso cede rápido en pocas horas o días.4 Como los pacientes casi siempre son varones jóvenes, el pronóstico en general es bueno, pues pese a lo espectacular,
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el cuadro posee escasa mortalidad, menor a 1%. El pronóstico empeora si los afectados son niños, ancianos o personas con algún deterioro orgánico como desnutrición, cardiopatías, nefropatías e inmunodeficiencias. Respecto a la prevención, es preciso considerar que se trata de un accidente muy conocido y temido por la comunidad en general. Entonces es propicio recalcar la necesidad de consulta y atención médica rápida de los casos, y no confiar en algunos procedimientos tradicionales, como comerse la araña, cauterizar la zona de la picadura, embriagarse o las danzas y cánticos mágicos. Como precaución general es útil disminuir la población de estos arácnidos en los campos de cultivo mediante insecticidas adecuados, la quema de los rastrojos y el desmonte.
Loxoscelismo El género Loxosceles tiene amplia distribución mundial. Todas sus especies deben ser consideradas potencialmente peligrosas. Aun cuando los cuadros de intoxicación humana involucran a una decena de ellas, la más común es L. laeta, de amplia difusión en Sudamérica. Otras especies son L. reclusa, L. rufescens, L. rufipes y otras. Es importante señalar que tanto este cuadro clínico, como la especie que lo produce, se describieron primero en Chile.1,2 L. laeta es una araña domiciliaria, por lo que ha sido llamada “araña de los rincones” o “de detrás de los cuadros”. También se encuentra detrás de muebles grandes, entretechos, o en los ángulos altos y oscuros de guardarropas. Allí teje su tela, laxa, algodonosa y sucia, que le sirve de refugio durante las horas diurnas y hacia donde arrastra las presas que captura de noche. Tiene color café pardo, con el abdomen y patas más oscuras. Está cubierta de fina pilosidad. Las hembras, que son de mayor tamaño y corpulencia que los machos, miden alrededor de 1.5 cm. Ayudan a diferenciarla de otras arañas domiciliarias el aspecto piriforme del cefalotórax, como un cuerpo de violín, pero con una marcada depresión central, y la disposición característica en triángulo de sus tres pares de ojos, ubicados en el extremo anterior del cefalotórax, con un par al frente y arriba, y los otros dos abajo y a cada lado (figura 80-3). Es una araña solitaria y tímida, de hábitos nocturnos. Durante el día permanece refugiada en su tela, pero durante la noche sale a cazar insectos que a esa hora duermen. Desciende entonces caminando con cautela por las paredes o las superficies adyacentes a sus escondrijos. En estas incursiones puede entrar en contacto casual con el ser humano y agredirlo defensivamente. También es frecuente que si durante sus andanzas la sorprende la luz diurna, o es encendida la luz artificial, escapa hacia la sombra y puede refugiarse en ropa colgada de las paredes. L. laeta se reproduce por huevos que la hembra emite en número de 200 o más, que envuelve en una ooteca, de forma redondeada, tejida con su tela, y que adhiere a la tela o en sitios vecinos. Las crías que nacen primero se alimentan devorando a las que van naciendo. Al cabo de algunos días se dispersan para ir a crear sus propios nidos; ésta es una instancia peligrosa para el accidente de loxoscelismo humano. No obstante, los
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cuadros más serios son provocados por aquellos ejemplares que han alcanzado pleno desarrollo, en especial por las hembras, que por su mayor tamaño pueden inocular más cantidad de ponzoña. Como todas las arañas, cada ejemplar adulto vive solo y defiende con ferocidad su espacio vital del merodeo de otros seres. El veneno posee rápida acción citotóxica, ocasiona rápida y violenta lesión vascular, edema, áreas hemorrágicas y de vasoconstricción en el sitio de la picadura, o bien con fenómenos más generales con vasculitis y hemólisis intravascular y daño grave de diversos órganos, lo cual se agrega al daño local. Desde el punto de vista epidemiológico, el loxoscelismo es un accidente esencialmente doméstico, del interior de las habitaciones y nocturno. Por lo general, ocurre mientras la persona duerme, cuando arañas que van bajando por las paredes invaden la cama o caminan sobre las personas dormidas, las cuales al moverse pueden provocar la respuesta defensiva del arácnido y la inoculación de su ponzoña. También puede suceder cuando la persona se viste con ropa que ha quedado colgada de la pared y ha sido invadida como refugio por alguna Loxosceles sorprendida por la claridad diurna, o la luz artificial, durante su merodeo; por lo mismo, es más frecuente en mujeres y niños. En relación con el cuadro clínico conviene puntualizar lo siguiente: a) Hay siempre lesión local en el sitio de la picadura. b) Se inicia como un violento lancetazo urente que rápido se transforma en dolor franco y creciente. c) En 80% de los casos esto ocurre en las extremidades, la cara o el tórax. d) Es habitual que la araña sea vista de inmediato y se intente rechazarla o matarla aplastándola. e) En 24 o 48 h el cuadro evoluciona hacia una de las siguientes formas: • Cutánea pura. • Cutánea visceral. • Cutánea edematosa.
Loxoscelismo cutáneo Predomina la lesión local (que es muy dolorosa) y las manifestaciones generales, cuando existen, son poco relevantes. En 24 o 48 h evoluciona hacia la formación de una zona necrótica, de extensión y profundidad variable. Es la placa livedoide. Asienta sobre una base dura, acartonada. Es de color violáceo, equimótico, con zonas pálidas isquémicas y otras hemorrágicas, con vesículas, flictenas o bulas serosas o serohemorrágicas en la superficie. Está rodeada de un halo eritematoso y de fuerte edema; aparece con rapidez y, por lo común, ya está plenamente constituida en las primeras 24 h del accidente. A veces se acompaña de adenopatía regional. En los días sucesivos va delimitándose y adquiriendo el aspecto de una costra dura y seca, sin eritema ni edema alrededor y el dolor se atenúa. Si la lesión ha sido profunda, comprometiendo todas las capas de la piel, se esfacela alrededor de las
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PARTE IV
Artrópodos de importancia médica
dos semanas de evolución, dejando una úlcera que cicatriza lentamente y puede originar secuelas queloideas. Ésta es la evolución habitual de los casos (figura 80-4). Si el daño no ha sido tan profundo, la placa desaparece más rápido por descamación, con pocos o sin defectos cicatrizales, o a lo más, un área despigmentada residual. En raras ocasiones (alrededor de 5% de los casos) no se produce necrosis y todo se reduce a una zona eritematosa, acompañada de moderado dolor. Desaparece con rapidez sin dejar rastros; es la forma llamada “loxoscelismo cutáneo de predominio eritematoso”. Más raro aún, alrededor de 5% de los casos, y en especial cuando la lesión se produce en la cara, todo se reduce a gran edema, duro y doloroso, a veces deformante, con escaso o nulo eritema, es la forma llamada “loxoscelismo cutáneo de predominio edematoso”, también de rápida desaparición.
Loxoscelismo cutáneo-edematoso Es una modalidad rara. No hay lesión necrótica sino fundamentalmente gran edema, con dolor importante. Los casos descritos han sido principalmente faciales y de recuperación espontánea, en una semana o 10 días. En todos los casos de loxoscelismo cutáneo exclusivo no hay compromiso general o éste es leve. Lo que más se observa es miedo y angustia, acompañado de astenia, intranquilidad e insomnio; tampoco hay alteraciones importantes en los exámenes de laboratorio. Pero no se debe confiar hasta tener la seguridad de que el caso corresponde a un cuadro de loxoscelismo cutáneo “puro”, pues no se debe olvidar que siempre hay lesión local y que el compromiso sistémico es de serio riesgo vital del cuadro.
Loxoscelismo cutáneo-visceral Se trata de una complicación grave si no se procede con rapidez y eficiencia. Corresponde a alrededor de 15% de cualesquiera de los cuadros cutáneos ya descritos. Se agregan manifestaciones de daño tóxico generalizado, en rápida sucesión, en las primeras 24 h, máximo a las 48 h, desde el inicio del cuadro (figura 80-5). Es un síndrome viscerohemolítico cuya severidad exige la necesidad de diagnóstico y tratamiento oportunos. Aparece fiebre alta, entre 38 hasta 42°C, junto con orina oscura, hematúricas, con oliguria progresiva que puede llegar a la anuria completa por daño renal (figura 80-6). El compromiso sensorial es violento y de aparición precoz: inicia por decaimiento y va profundizando a la somnolencia y el coma profundo; puede presentarse melena y hematemesis por congestión y hemorragia de la mucosa digestiva. Los exámenes de laboratorio son fundamentales para precisar el diagnóstico inicial, así como la evolución y pronóstico del cuadro. Al hemograma se comprueba anemia intensa de tipo hemolítico, con cifras de eritrocitos inferiores a 3 000 000, o hasta no contables; leucocitosis importante y plaquetas normales o bajas. Hematócrito de 25% o menos, protrombinemia
baja y TPK alargado. Hiperbilirrubinemia de ambas fracciones, pero con predominio de la indirecta por hemólisis. Las transaminasas glutámico-pirúvicas y oxaloacéticas suelen estar elevadas por compromiso hepático. En la orina, aparte de la hematuria y la hemoglobinuria, puede haber albuminuria con indicios de hasta 10 g o más. Si se llega a la insuficiencia renal habrá hipertensión arterial nefrógena e hiperuricemia; debido a la masiva citólisis puede haber hiperpotasemia, lo cual favorecería los trastornos de conducción cardiaca que aparecen en los casos más graves. Es importante señalar que no existe relación entre el tamaño y la ubicación de la lesión cutánea inicial con la posible aparición e intensidad del compromiso visceral. A veces lesiones cutáneas mínimas pueden llegar a complicarse con grave compromiso general, incluso mortal. De allí la necesidad del control médico estricto de todo caso de loxoscelismo por al menos 24 a 72 h después de ocurrido el accidente; que esto haya sucedido de noche y en el dormitorio son datos anamnésicos valiosos. Por la violencia del lancetazo que causa la mordida de estas arañas, es frecuente que se les observe de inmediato, o poco después, y sea destruida. En estos casos es útil pedir que sus restos sean traídos para identificarlos al laboratorio. También es útil precisar si el lecho de la persona agredida estaba junto a la pared, o muy cerca para que ropa o vestiduras pudieran facilitar el traspaso del arácnido desde la pared a partes descubiertas de piel de la víctima. Aun cuando el accidente puede ocurrir en cualquier momento del año, es mucho más frecuente en época de calor de primavera-verano, Ya que en esta época se produce también la dispersión de las jóvenes arañas que han nacido de las ootecas originales y buscan su propia localización. No debe olvidarse que las arañas son seres no sociales, que viven aisladas e incluso defienden con ferocidad el espacio vital donde encuentran nido. También es necesario considerar que Loxosceles no sólo se ubica en los dormitorios, sino en cualquier espacio apto de la vivienda humana, o aun en loci vecinos según la especie. Es fácil detectarlas en los entretechos, o en rincones altos de bodegas, corrales o recintos industriales. Lo anterior explica algunos casos ocurridos en horas diurnas, como en personas al vestir ropa que quedó colgada de la pared en la noche, al manipular elementos guardados en bodegas de poco uso, o al trabajar en entretechos. Las características de la lesión local inicial son propias, se diferencian de otras similares como erisipela necrótica o quemaduras químicas.
Tratamiento Cuanto más temprano se inicie el tratamiento, mejores son los resultados. Debe considerarse, tal como ocurre en otros venenos de animales, que Loxosceles es de efecto prácticamente instantáneo, por lo que provoca una situación tóxica de emergencia que obliga a proceder con rapidez y eficiencia. El ideal teórico sería emplear el suero antiloxosceles, en dosis de 1 a 2 ampolletas en inyección intramuscular tan pronto como sea posible, de preferencia antes de que pasen 6 h de la
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picadura, para neutralizar la toxina que aún pudiera quedar libre; por tanto, no modificará la lesión ya establecida. Es una solución inyectable de inmunoglobulinas específicas obtenidas de suero equino hiperinmunizado; por ello su uso debe ser cuidadoso, dado los riesgos de reacciones de intolerancia heteróloga que pueden presentarse. Su utilidad real aún es discutible.5 La conducta terapéutica varía según la modalidad clínica del caso.6 En los casos cutáneo-edematosos, de muy rara frecuencia, puede bastar con frío local, analgésicos y control periódico hasta la desaparición de las lesiones. En los casos cutáneo-necróticos puros se han obtenido buenos resultados con antihistamínicos como tratamiento de base, iniciando con preparados inyectables, por su mayor rapidez, y luego por vía oral: clorfeniramina, en dosis de 10-20 mg IM por 2-3 días, para luego seguir con 4 mg VO cada 4-6 h según la evolución. En niños este fármaco o similares deben usarse según las tablas pediátricas adecuadas. En ocasiones es útil el uso de inhibidores de los leucocitos como la dapsona (4,4-difenildiaminosulfona), en dosis de 1020 mg/día, vía parenteral, y luego 4-6 mg VO, según lo necesario. Este fármaco debe emplearse con precaución por sus riesgos tóxicos. También se ha señalado el uso de colchicina en dosis oral de 1.2 mg para iniciar y luego seguir con 0.6 mg cada 2 h por dos días y continuar con 0.6 mg cada 4 h durante dos días más.3 Es importante proteger la lesión con apósito, aseo periódico, extracción de esfacelos, frío local e inmovilización si es necesario. Se recomienda además efectuar prevención antitetánica según las normas sanitarias locales, y el uso de antibióticos para prevenir infección asociada por estafilococos o estreptococos, con cloxacilina, flucloxacilina o cefaloxina, oral o inyectable, según corresponda. Los casos cutáneos-viscerales, por su gravedad, requieren hospitalización inmediata, y la terapia antichoque de urgencia. Se recomienda iniciar con antihistamínicos, como la clorfeniramina, de modo igual al ya antes señalado, complemen-
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tando con corticoterapia, como betametasona en dosis de 0.020.2 mg/kg vía endovenosa c/6 h por 48 h; o hidrocortisona 100 mg vía endovenosa c/6 h por 48 h, e ir disminuyendo progresivamente según evolución. El empleo inicial de antihistamínicos y corticoides vía inyectable es imperioso, pues la administración oral tiene poco efecto, ya que estudios necrópsicos han demostrado severa inflamación y edema de la mucosa digestiva, lo cual puede interferir en la absorción de medicamentos. En pacientes muy graves, en coma profundo, hipotermia, anemia intensa e insuficiencia renal, es necesario recurrir a la oxigenoterapia, diálisis, transfusiones, manejo adecuado de la hidratación, peritoneo y hemodiálisis.
Epidemiología Por la biología de la araña, el loxoscelismo es un accidente intradomiciliario, que por lo general ocurre de noche cuando las personas duermen o al momento de vestirse. Dejar las camas junto a la pared, o colgar de ellas prendas de vestir o de trabajo, son factores predisponentes. Los casos se ven más en mujeres y niños, y aunque ocurre con mayor frecuencia en verano, también hay casos en pleno invierno.
Control Eliminar estas arañas de la vivienda es el objetivo fundamental. Para ello es necesario el correcto aseo detrás de cuadros y muebles grandes, o de rincones altos de las habitaciones, o de recintos de bodegas, u otros recintos peridomiciliarios de poco movimiento. También es útil proteger las habitaciones de la invasión por estas arañas, que con frecuencia proliferan en los entretechos, obturando resquicios u orificios como los conductos eléctricos u otros. El uso de insecticidas es útil cuando se procede con buena técnica. En tal sentido, su empleo en aerosol da poco resultado, aparte de otorgar una sensación de falsa seguridad.
Referencias 1. Machiavello A. La Loxosceles laeta, causa del aracnoidismo cutáneo o mancha gangrenosa de Chile. Rev Ch Hist Nat;41:11-19. 1937. 2. Puga F. Observación de picaduras de araña doméstica. Progr Méd, Stgo. Chile;6:19-20. 1986. 3. Ríos J, Paris E, Apt W et al. Guía Clínica para el manejo de la mordedura por araña de rincón. [on line] Disponible en: < http://www.cituc.cl/files/arc/temas/34480318 64b1fbce8968d8.pdf> [26 de enero de 2011, 2004.
4. Schenone H. Aspectos prácticos en la clínica del síndrome del latrodectismo y su tratamiento con neostigmina. Bol Chile Parasit;14:80-82. 1959. 5. Schenone H. Cuadros tóxicos producidos por mordeduras de arañas en Chile: Latrodectismo y Loxoscelismo. Rev Med Chile;31:437-444. 2003. 6. Triviño X, Noemí I, Varela M et al. Loxoscelismo cutáneo visceral. Parasitol al Día;8:84-88. 1984.
Parte
V
Síndromes y parasitosis
Capítulo
81
Anemia y parasitosis
Marisa Torres
Introducción
ción y destrucción que mantiene una concentración constante de glóbulos rojos que oscila entre 5.4 ± 0.8 millones/ml en hombres, y 4.8 ± 0.6 millones/ml en mujeres. En enfermedades inflamatorias o infecciosas se puede presentar un desequilibrio en la eritropoyesis que conlleva a una situación de anemia, por el secuestro del hierro por el sistema monocito/macrófago y por una inadecuada respuesta medular a la eritropoyetina. La magnitud de la anemia de una población puede ser considerada un indicador de calidad de vida y desarrollo, pues refleja las condicionantes de vida de la población. El objetivo de este capítulo es abordar la problemática de las anemias relacionadas con infecciones parasitarias, dado que se ha evidenciado una importante asociación de estas infecciones a la presencia de anemia.
La anemia es un problema importante de salud pública a nivel mundial, porque debilita el sistema inmunológico y disminuye la capacidad física y mental de la población que la padece. Se estima que 30% de la población mundial sufre algún tipo de anemia, las poblaciones más afectadas son las rurales y de zonas tropicales de países en desarrollo. Un 50% de los escolares de países en desarrollo podrían tener anemia. Las personas requieren cierto nivel de glóbulos rojos que les permitan vivir de manera adecuada. Mediante la eritropoyesis se producen alrededor de 3 109 reticulocitos/kg/día, es decir, 1% del total de eritrocitos circulantes. La vida media de los glóbulos rojos es de 120 días, y cada día 1% de los eritrocitos seniles son retirados de la circulación, de ellos, 90% es eliminado por el bazo, en especial por el sistema monocito/macrófago y el 10% restante se hemoliza de forma espontánea en el torrente sanguíneo debido a la fragilidad osmótica o pérdida de fragmentos de membrana. Existe un equilibrio entre produc-
Tipos de anemias La incidencia y prevalencia de la anemia en una comunidad es consecuencia de múltiples factores, entre los que destacan: la die645
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PARTE V
Síndromes y parasitosis
ta hipoproteica; déficit de hierro, de vitamina B12 o de ácido fólico y enfermedades agudas o crónicas, entre ellas las parasitarias. Las poblaciones con buenas condiciones socioeconómicas están más protegidas de tener anemia por alteraciones nutricionales, aun así, las parasitosis relacionadas con condiciones ambientales, geográficas y climáticas específicas pueden estar presentes en diferentes comunidades, al margen de su estado socioeconómico. Las diferentes etapas del curso vital del ser humano lo exponen a diferentes riesgos relacionados con la anemia. Entre los más vulnerables se encuentran los niños y las mujeres embarazadas.1 En los lactantes la anemia es más frecuente en el segundo semestre de vida, debido a que en el primero el niño cuenta con las reservas de hierro obtenidas durante la gestación. La leche materna presenta una concentración baja de hierro, pero con elevada biodisponibilidad. En el caso del adulto mayor (60 años y más), se debe considerar la anemia como un indicador de morbilidad. Existen diferentes tipos de anemias: hipocromas por déficit de hierro, megaloblásticas; las producidas por enfermedades crónicas, entre ellas infecciosas; las plásticas constitucionales; hemolíticas. Las anemias nutricionales por lo general alteran el volumen corpuscular medio (VCM) del glóbulo rojo, a diferencia de las anemias por enfermedades crónicas o inflamatorias. Cada tipo de anemia responde a diferentes causas, como los distintos tipos de infecciones, entre las que destacan las parasitarias (helmintiasis, paludismo), intoxicaciones por plomo, medicamentos, neoplasias o enfermedades crónicas.
Anemia y parasitosis Los parásitos pueden producir diferentes tipos de anemias e intervenir en distintos mecanismos de producción, como la alteración nutricional crónica cuyas causas pueden ser anorexia, malabsorción, vómito, diarrea, hemorragias microscópicas o daño hepático. La hemorragia con pérdida de glóbulos rojos y déficit de hierro se observa sobre todo en el intestino, y puede ser provocada por la acción directa del parásito en la pared intestinal. La anemia hemolítica se observa principalmente en el paludismo y en la babesiosis, debido a la destrucción de los eritrocitos provocada por la presencia de los parásitos. Otro grupo de anemias parasitarias producen fallas en la función medular, en la difilobotriasis; por ejemplo, existe una competencia metabólica por la vitamina B12. Las anemias más graves producidas por parásitos se observan en uncinariasis, paludismo, tricocefalosis y difilobotriasis. Las consecuencias clínicas de la anemia son variadas, desde fatiga física y mental, con disminución del rendimiento escolar o del trabajo intelectual, insuficiencia cardiaca y mayor riesgo de mortalidad en caso de infecciones respiratorias importantes. La anemia en niños interfiere en el desarrollo mental y motor, observándose alteraciones en el lenguaje, comportamiento, falta de atención, disminución de la actividad física y alteraciones metabólicas diversas.
Las parasitosis se asocian casi siempre con pobreza y a condicionantes ambientales que pueden incidir en aspectos nutricionales de las poblaciones, por lo cual es difícil identificar mecanismos aislados de producción de anemia. Más aún, los parásitos con frecuencia presentan coinfección, por lo que actúan en forma paralela y sinérgica produciendo el mismo fenómeno.4,7 Diversos parásitos producen anemia por uno o varios mecanismos, por ejemplo, provocando alteraciones nutricionales crónicas cuyas causas pueden ser anorexia, malabsorción, diarrea, o pérdidas a través de hemorragia. La hemorragia produce pérdida de glóbulos rojos y déficit de hierro, se puede observar sobre todo en el intestino y puede ser consecuencia de la acción directa de enteroparásitos sobre la mucosa intestinal, así sucede en las infecciones producidas por protozoos como Entamoeba histolytica, Balantidium coli o por helmintos como Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides stercoralis y Trichuris trichiura. En el cuadro 81-1 se presentan los principales parásitos que producen anemia en el ser humano, y se especifica el tipo de anemia que producen y la magnitud de ella. Frente a situaciones tan dinámicas como las ya señaladas, se debe comprender que es difícil generalizar, y se requiere profundizar y caracterizar en cada paciente las distintas variables que influyen. Por ejemplo, algunos autores han dimensionado la pérdida y requerimientos de hierro de una mujer típica y en situaciones de infección parasitaria. Se estima que el requerimiento basal de hierro es de 0.72 mg/día, a esto se le deben adicionar por aumento de requerimientos y/o pérdidas en la menstruación 0.44 mg/día, durante el embarazo 2.14 mg/día, durante la lactancia 0.23 mg/día, en situaciones de infección de moderada intensidad de Trichuris trichiura 0.16 mg/día, y por infección grave de Schistosoma haematobium, 2.1 mg/día.10 Interesantes estudios han demostrado que el poliparasitismo de baja intensidad, a veces poco valorado y presente en muchos países en desarrollo, se asocia a mayor riesgo de anemia. Así, por ejemplo, un estudio realizado en 507 niños de Leyte, Filipinas, evaluó el tipo de infección parasitaria intestinal y la carga parasitaria a través de técnicas de conteo de huevos en deposiciones (Kato Katz). Entre sus resultados destaca que el riesgo de tener anemia en infecciones de varios parásitos con moderada intensidad fue cinco veces mayor (p 0.052) en el grupo poliparasitado que en niños control. El riesgo de tener anemia en niños infectados con 3 o 4 especies de parásitos con moderada y alta intensidad de infección, fue ocho veces mayor que en niños de referencia.3
Anemia y enteroparasitosis En protozoos como Entamoeba histolytica y Blastocystis hominis, la anemia es consecuencia de la alteración tisular directa del parásito sobre la pared intestinal, produciendo pérdidas de sangre local de importancia. Helmintos como Ascaris lumbricoides, producen por diferentes mecanismos patogénicos la competencia de nutrientes. Las helmintiasis como uncinariasis, tricocefa-
CAPÍTULO 81
losis y esquistosomiasis son, junto con el paludismo, las infecciones parasitarias que producen anemia con mayor impacto poblacional. Un estudio epidemiológico descriptivo transversal realizado en 2001 en 432 niños de la ciudad de Arandas, Jalisco, México, observó que hubo más anemia (20 vs. 7.4%, p 0.007) y deficiencia de hierro (60.9 vs. 44.4%, p 0.02) en preescolares que en escolares. En este estudio predominaron la infección parasitaria por Giardia lamblia y Entamoeba histolytica, se confirmó también la asociación de parasitosis con condicionantes ambientales como salario bajo y carencia de seguridad social.12 Otro estudio realizado en niños de Vietnam en 2007, evidenció que en esa población el riesgo (OR) de tener anemia por infección causada por Trichuris trichiura fue de 1.96 (95% CI 1.07-3.59). En esta población la anemia fue altamente prevalente, pero pudo no asociarse a déficit de hierro. La anemia por Trichuris trichiura no siempre estuvo mediada por déficit de hierro, sino por infección crónica, por lo que los investigadores sugieren realizar más estudios en el tema.5 Este complejo tema de la anemia de causa multifactorial es evidenciado en numerosas comunidades. En Nepal, en el año 2000 reconocen que la anemia de su población tiene entre sus factores causales en forma concomitante a helmintos, paludismo y déficit de vitamina A.2 Otro interesante estudio de Bemba Island Zanzíbari realizado en 3 595 escolares, observó que 63% de los niños estudiados presentaban anemia (hemoglobina <110 g/L), y en 82.7% de ellos, la anemia estuvo asociada a déficit de hierro. En este estudio la presencia de infecciones por paludismo, Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides y otros helmintos estuvo asociado a mayor déficit de hierro En el análisis multivariado realizado por los investigadores se evidenció que 73% de la anemia grave podía atribuirse a infección por anquilostomas, y menos de 10% de la anemia a Ascaris lumbricoides, o a infección por paludismo.11
Anemia e histohemoparasitosis Entre las histohemoparasitosis que producen anemia, sin duda el paludismo es la infección más relevante. El paludismo producido por Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae y P. falciparum, de amplia distribución mundial en zonas tropicales, es la infección más importante causante de anemia. La babesiosis, producida por el protozoo Babesia spp., parásito transmitido por la garrapata, también produce anemia hemolítica, pero ésta es una infección que tiene una distribución geográfica más circunscrita y presenta menor número de casos. Se desarrolla a modo modelo el tema de la anemia en el paludismo en forma aislada, sin olvidar que puede presentarse junto con diversas helmintiasis intestinales, y con otras patologías agudas o crónicas y con alteraciones nutricionales previas. La fisiopatología de la anemia en el paludismo no se conoce totalmente, reconociendo múltiples mecanismos que incluyen la destrucción de glóbulos rojos infectados y no infectados, la eritrofagocitosis y un freno potencial de la eritropoyesis. En
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el paludismo se producen crisis hemolíticas con destrucción masiva de eritrocitos parasitados. La magnitud de la anemia que provocan estas crisis varía según la especie parasitaria, la más grave es la provocada por Plasmodium falciparum. Se reconocen como factores asociados a la manifestación de anemia en poblaciones infectadas con plasmodios del paludismo los siguientes: 1. El parásito, que incluye endemicidad de la infección, especie parasitaria, retardo del diagnóstico y la resistencia a antipalúdicos. 2. El hospedero, así como condiciones genéticas, como las características de la talasemia que protege al hospedero, y factores como la edad, infecciones parasitarias, bacterianas o virales asociadas. 3. Ambientales: déficit nutricional, con deficiencias previas de hierro y micronutrientes que predisponen al hospedero al desarrollo de una anemia más severa.6 Los factores fisiopatológicos conocidos que inducen la anemia palúdica son: 1. Factores que incrementan la destrucción de los glóbulos rojos. Se estima que en el paludismo no sólo se lisan los glóbulos rojos con esquizontes, sino que existe hemólisis de glóbulos rojos no parasitados. También se ha observado una disminución de la vida media de los eritrocitos parasitados y no parasitados. Se ha considerado que los glóbulos rojos no parasitados se destruyen por daño a su membrana, daño oxidativo generado por la producción de radicales libres de oxígeno, y por disminución de su membrana. 2. Factores que alteran la producción de glóbulos rojos. En los casos de anemia secundaria a paludismo se observa una inadecuada respuesta eritropoyética con alteración del número de reticulocitos producidos, aunque existan adecuadas concentraciones de hierro y ácido fólico. Se ha observado una maduración inadecuada de los precursores eritroides, los cuales presentan alteraciones citoesqueléticas que conducen a diseritropoyesis.
Diagnóstico y terapia Ante cada paciente se deben considerar los múltiples tipos de anemia y las causas que las producen. No se debe olvidar que un paciente con poliparasitismo puede sufrir diversas patologías concomitantes, o déficit nutricionales previos que se deben abordar en forma paralela. Entre los desafíos que plantea el diagnóstico y manejo de una anemia de origen parasitario se encuentra primero, la valoración de la magnitud de ella, para tomar las medidas oportunas de tratamiento si se requieren, como: hospitalización, transfusión de sangre o glóbulos rojos, suplementos nutritivos, etc. Posteriormente se deben identificar las causas (parasitarias y no parasitarias) que la producen e intervenir en forma adecuada en cada una de ellas, controlando
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la curación de las infecciones y permitiendo el control de las enfermedades concomitantes.
Desafíos para el control Para abordar un problema tan complejo y multifactorial como la anemia producida por infecciones parasitarias se requiere un enfoque integrado y multisectorial. Las parasitosis hoy en día constituyen fenómenos ambientales globales, que son parte de la problemática en contextos regionales y locales, por lo cual es necesario estudiar con mayor profundidad y rapidez estos fenómenos y generar modelos epidemiológicos y clínicos (fisiopatológicos) que permitan orientar e identificar las estrategias más adecuadas para intervenir oportunamente. Se deben generar nuevos paradigmas interpretativos que permitan conocer mejor la complejidad y la dinámica de los procesos ecológicos. Tomando en consideración acuerdos globales, se debe destacar que en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el
Medio Ambiente y Desarrollo efectuada en la ciudad Río, Brasil, en 1992 se acordó un Plan de Acción o Programa de Trabajo para el desarrollo sostenible, conocido como Agenda 21, haciendo referencia al siglo que se iniciaba. En este encuentro, 173 países llegaron a la determinación política de favorecer la cooperación internacional en materia de medio ambiente y desarrollo. Ese marco debe servir de apoyo para que expertos de distintos países generen diagnósticos epidemiológicos multisectoriales, e incorporen a las agendas locales temas tan relevantes como la anemia por parásitos e incorporen estrategias de promoción y prevención regionales oportunas innovadoras y creativas.8 Son múltiples las propuestas para abordar la anemia por parasitosis, por ejemplo, aportar hierro a poblaciones con déficit, por pérdidas o por problemas nutricionales y poliparasitismo,9 y campañas de terapias antiparasitarias masivas en zonas que presentan alta prevalencia de helmintiasis por Necator americanus y Ancylostoma duodenale.12
Referencias 1. Barón M, Solano L, Páez M et al. Estado nutricional de hierro y parasitosis intestinal en niños de Valencia, Estado Carabobo, Venezuela. An Venez Nutr;20:5-11. 2007. 2. Dreyfus M, Stolzfus R, Shrestha J et al. Hookworms, malaria and vitamin A deficiency contribute to anemia and iron deficiency among pregnant women in the plans of Nepal. Journal of nutrition;130:2527-2536. 2000. 3. Ezeamama A, Fierdman J, Olvida R et al. Functional significance of low intensity polyparasite helminths infections in anemia. JID;192:2160-2170. 2005. 4. King C. Parasites and poverty: The case of schistosomiasis. Acta Trop;113:95-104. 2009. 5. Le H, Brouwer I, Verhoef H et al. Anemia and intestinal parasite infection in school children in rural Vietnam. Asia Pac J Clin Nutr;16:716-723. 2007 6. Llanos C, Flórez M, Arevalo HM et al. Mecanismos de generación de anemia en malaria. Colom Med;35:205214. 2004. 7. Mupfasoni D, Karibushi B, Koukounari A et al. Polyparasite helminth infections and their association to
8.
9.
10. 11.
12.
anaemia and undernutrition in Norther Rwanda. PLoS Negl Trop Dis September;3:517. 2009. Novo M. El desarrollo local en la sociedad global: hacia un modelo “global” sistémico y sostenible. En: Murga M. Desarrollo local y Agenda 21. Editorial Pearson Prentice Hall:365. 2006. Ojudwu J, Okebe J, Yahav D et al. Oral iron supplementation form prevention or trating anaemia among children in malaria–endemic areas. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art N° CD006589 DOI: 10.1002/14651858.CD 006589.pub2, 2009. Stephenson L. Impact of helminth infections on human nutrition. Taylor & Francis, London UK, 1987. Stotzfus R, Chwaya H, Tielsch J et al. Epidemiology of iron deficiency anemia in Zanzibari schoolchildren: the importance of hookworms. Am J Clin Nutr;65:153-159. 1997. Vásquez E, Romero E, Nápoles F et al. Prevalencia de deficiencia de hierro y yodo, y parasitosis en niños de Arandas, Jalisco, México. 2001. Salud Pública de México;44:195-200. 2002.
Capítulo
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Síndrome de hipereosinofilia y parasitosis* Isabel Noemí
En 1891, Paul Erlich describió el eosinófilo por primera vez. Su aumento en la circulación se ha asociado con la presencia de ciertas infecciones parasitarias, como las helmintiasis tisulares. En las últimas tres décadas se han dilucidado sus funciones, principalmente en los mecanismos de destrucción de formas larvales de parásitos en los tejidos del hombre, en especial histoparásitos y su papel activo en la inmunidad.5,6,19,27,28,33,35,39
se hallan las enzimas arilsulfatasa y fosfatasa ácida. El resto del citoplasma posee los organelos de todas las células. En la membrana celular recién se ha descrito fosfolipasa A y D, y una lisolecitinasa. Los eosinófilos contienen también cuerpos lipídicos, que son organelos no unidos a membranas y esencialmente contienen ácido araquidónico. Los gránulos primarios poseen en su interior los cristales de Charcot-Leyden; los cuales están dispersos en el núcleo y en el citoplasma de los eosinófilos activados.11,23,24,37 Los eosinófilos, una vez maduros, migran a los tejidos en un lapso de 18 h. En el humano tienen una vida media de horas. El eosinófilo no es una célula circulante, sino tisular, y está distribuido fuera de la médula ósea, en la piel, pulmones, aparato gastrointestinal, urinario, y sitios próximos al contacto de diferentes estímulos antigénicos. La proporción en que se les encuentra en los tejidos es de 100 células por una circulante. Tal como otras células, los eosinófilos tienen múltiples receptores de membrana, en los que hay que destacar aquellos por adhesión (ligandos del endotelio vascular), integrinas que se unen a las inmunoglobulinas y los ligandos con carbohidratos, que permitirían a esta célula atravesar el espacio intravascular. En los focos inflamatorios existe una adhesión selectiva, mediada por IL-5 e IL-3, además de proteínas que facilitan una fijación de estas células a moléculas del endotelio vascular VLA-4 y VCAM-1 (derivados de células polimorfonucleares), cuya expresión es regulada por IL-4, facilitando de este modo la migración celular a los tejidos en donde existe inflamación. Además, es capaz de unirse a las proteínas de la matriz, aumentando las concentraciones de LTC4 y la liberación de peróxido de hidrógeno, nocivo para los tegumentos del parásito y en ocasiones, también del hospedero. El eosinófilo posee además receptores para la Fc de IgG, IgA, IgD, IgM e IgE.6 La unión del eosinófilo a dos IgE específicas contiguas, en presencia de suero opsonizado, puede destruir larvas de especies de Schistosoma en estudios in vitro. Se ha involucrado a es-
Concepto Se define como eosinofilia todo aumento de estas células en la circulación, mayor de 500/mm3.33
Biología El eosinófilo en la vida neonatal puede ser producido en sitios extramedulares (hígado, bazo, timo, nódulos linfáticos), pero en el adulto son elaborados exclusivamente por la médula ósea.5 Los eosinófilos constituyen 2 a 5% de los leucocitos periféricos; son esféricos y miden 10-15 mm de diámetro. Poseen un núcleo con dos lóbulos unidos por un puente de cromatina. En el humano, en la membrana de 20% de estas células, existen gránulos específicos, por lo general esféricos u ovoides, los cuales contienen un componente cristalino, rodeado por un material electrodenso y en su citoplasma hay gránulos acidófilos de tamaños diferentes. Algunos son grandes (lxO,6 mm) y en la matriz, se pueden encontrar enzimas como: peroxidasa, b-glucuronidasa, fosfatasa ácida e histaminasa, y una proteína básica mayor (MBP) con un peso molecular de 10 000 daltones. Existen otros tres tipos de gránulos de proteínas: la proteína catiónica (ECP), la peroxidasa eosinofílica (EPO) y la neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN o EPX). Las proteínas básicas se tiñen con la eosina. En los gránulos pequeños (0.2 0.2 mm),
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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tos mecanismos y receptores, en especial, al CD32 en la fagocitosis, secreción de gránulos de proteínas, generación de mediadores lipídicos como el PAF y el LTC4. Si al eosinófilo se le estimula con interferón g nativo, se expresan los receptores CD16, CD64 y CD32.38 Al poseer receptores para la IgA, el eosinófilo puede ser originado por esta inmunoglobulina a una desgranulación de sus proteínas en forma importante. Si se le enfrenta a citocinas, como el factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), en medios de cultivo celular, el eosinófilo puede expresar antígenos de leucocitos humanos como HLADR y un aumento de los niveles de ICAM-l, sustancia relacionada con la presentación del antígeno a las células T. También responde a mediadores solubles como F-MLP, C5a, C3a y RANTES (producido en reacciones inflamatorias) y a los lipídicos, como el PAF (factor activador de plaquetas). Para que el eosinófilo migre a los sitios donde su función es necesaria, deben participar quimiocinas específicas como el PAF, C5a, IL-5, IL-2, la C-C quimiocina selectiva de eosinófilos y el RANTES. Los eosinófilos, además, son capaces de liberar potentes mediadores como las proteínas básicas, mediadores lipídicos, citocinas, proteasas, radicales superóxidos y peróxido de hidrógeno. Enfrentado el organismo a un alergeno, se estimula por diferentes mecanismos, la célula cebada. Debido a su dotación enzimática, el eosinófilo es capaz de neutralizar la acción de estas células. La arilsulfatasa neutraliza la acción de SRS-A de las células cebadas, la fosfolipasa D inactiva al PAF, la histaminasa a la histamina, etc. De este modo, el eosinófilo tiene una función importante en el control de las reacciones de hipersensibilidad, inhibiendo y neutralizando la desgranulación de basófilos y células cebadas. Existen estudios in vivo e in vitro, donde se demuestra un control inmunológico en la producción de eosinófilos. Así, se ha comprobado que su aumento en las infecciones parasitarias depende de las células T. Existen factores eosinopoyéticos entre los que destacan tres citocinas, la interleucina-3 (IL-3), IL-5 y GM-CSF, relacionándose a su crecimiento, proliferación y diferenciación medular. En el hombre, los genes que comandan la producción de IL-3, IL-4, IL-5 y GM-CSF están en el brazo largo del cromosoma 5. Los anticuerpos anti IL-5, anulan la respuesta eosinofílica generada por parásitos. La IL-1 e IL-6 aumentan la sensibilidad de la célula madre a la IL-3. La IL-3 y el factor estimulador de colonias de granulocitos G-CSF aumentan la respuesta de las células progenitoras a IL-5, ésta es la principal mediadora en las infecciones parasitarias. Los linfocitos Th1 se relacionan con la producción de IL-2 e interferón gamma (INF-g); las células TH2 se relacionan con la génesis de IL-4, IL-5, mientras que la IL-3 es elaborada por ambos tipos de células. Por tanto, la eosinofilia es una respuesta al estímulo de células T, de diferentes alergenos, dentro de los que destacan los antígenos de helmintos histoparásitos. Los factores eosinofilotácticos son aquellos que atraen eosinófilos donde se encuentra el parásito. Dentro de ellos, cabe
mencionar el C5a, el cual atrae eosinófilos, neutrófilos y macrófagos. A su vez, las células cebadas y basófilos, al secretar sus sustancias, liberan factores eosinofilotácticos (ECF-A, histamina, factor estimulador de plaquetas, PAF, y otros factores resultantes de la degradación del ácido araquidónico, la IL-3 y GMCSF). Además, los mismos histoparásitos liberan factores quimiotácticos directos o indirectos (EGF), los que atraen a los eosinófilos. Estas células se estimulan al enfrentarse a IgE, la cual se sintetiza frente a la presencia de ciertos antígenos, fundamentalmente parasitarios, existen estudios que demuestran que en la mayoría de las histoparasitosis producidas por helmintos, esta inmunoglobulina se halla muy elevada. También el linfocito T activado es un factor capaz de estimular el aumento de eosinófilos circulantes a través de la síntesis del factor ESP. A esto se suma que el macrófago estimulado frente a un antígeno extraño al organismo, libera el factor de necrosis tumoral (TNF), el que también tendría un papel en la activación de los eosinófilos. Por su parte, los monocitos secretan dos factores estimulantes de eosinófilos, el ESF de 35 kDa, que promueve la producción de radicales superóxidos, y el factor del monocito derivado de la citotoxicidad de eosinófilos M-ECEF, que junto con la IgE, sinergizan la acción de estas células. Además, el isotipo de las inmunoglobulinas también tiene una función en la actividad de los eosinófilos, cosa que similarmente ocurre al estimular la vía alterna del complemento. Así, depósitos de C3 aumentan la citotoxicidad mediada por eosinófilos, pero este fenómeno sólo se presenta en presencia de anticuerpos. Por otra parte, se ha visto que algunos parásitos (Trichinella spiralis, Ascaris lumbricoides, Schistosoma mansoni y Taenia taeniformis), son capaces de liberar factores quimiotácticos de los eosinófilos, ya sea directamente o a través de la activación de las fracciones C3a, C5a del complemento, entre otros. Todos estos mecanismos tal vez contribuyen a la génesis del aumento de eosinófilos frente a antígenos extraños al organismo. Los eosinófilos presentan una variación diurna, alcanzando un número superior en la noche. Este hecho se ha atribuido a la curva del ciclo del cortisol.
Función del eosinófilo en las infecciones parasitarias Una vez que un helminto invade los tejidos del humano, se produce una inflamación secundaria inespecífica, tratando de cirscunscribir al agente. Si esta respuesta es insuficiente para eliminar al parásito, su correspondiente antígeno provoca una respuesta linfocitaria TH que estimula la producción de eosinófilos, anticuerpos anafilactoideos y células cebadas. Secundaria a la interacción de estos elementos, se produce la desgranulación de las células cebadas, logrando estas últimas y sus productos una localización selectiva. Tanto los productos de la célula cebada como los de linfocitos TH, incrementan la acción de los eosinófilos. Estas células se unen a las cubiertas parasitarias y/o a los factores del comple-
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mento, liberándose radicales superóxidos altamente reactivos y proteínas preformadas, produciéndose por último la fagocitosis de complejos antigénicos y secreción de diferentes productos. La función y características del eosinófilo en infecciones parasitarias está en estudio. Se ha visto que estas células, en presencia de antígenos parasitarios, poseen un tiempo de generación medular menor y emergen desde la médula en 18 h. Se ha comprobado que presentan un mayor número de receptores Fc para IgE, IgM, IgA, IgG y complemento (C3b, C4 y C5a), lo que evidencia que el parásito influye en la maduración celular. Acerca de la función del eosinófilo, hay indicios que indican su tendencia a la destrucción y/o al daño de los parásitos. Se ha observado a la microscopia electrónica, con la demostración de eosinófilos adheridos a la superficie de larvas de S. mansoni, descargando su contenido citoplasmático. Por esta acción se producen fracturas y lesiones de los tegumentos de los parásitos, afectando su supervivencia. Una situación semejante ocurre al enfrentar eosinófilos con larvas de T. spiralis, pero en este caso, para ejercer su efecto parasiticida, debe contar con anticuerpos y complemento. Los mismos efectos se han observado en Onchocerca volvulus y Trypanosoma cruzi. También el eosinófilo puede producir daño a complejos antígeno parasitario-anticuerpos. Comprometidos en el daño parasitario está la proteína básica mayor (PBM) (10 000 daltones), proteína eosinofílica catiónica (ECP), peroxidasa eosinofílica (EPO), neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN), los que para llevar a cabo sus efectos parasiticidas, deben contar con la presencia de C3 (larvas de especies de Nippostrongylus y de Schistosoma).1,8,9,10,29,32,34,36,38 Existen también mecanismos oxigenodependientes que el eosinófilo emplea para ejercer su efecto antiparasitario, los cuales son radicales de oxígeno altamente reactivos, a saber: radicales superóxidos, peróxido de hidrógeno, hidroxilo, ácido hidroclórico. Estos radicales son fuertes oxidantes, que reaccionan con proteínas del DNA, lípidos y glucosaminoglucanos, produciendo daño celular directamente o por sus derivados tóxicos, lo que se ha visto en infecciones por Schistosoma mansoni, T. spiralis y microfilarias. Por lo anterior, los radicales superóxido tendrían una función en la destrucción de helmintos. Otra propiedad descrita del eosinófilo es su capacidad fagocitaria de complejos antígeno anticuerpo. Su papel protector en las infecciones parasitarias se ha hecho evidente al usar suero antieosinófilo. En tales circunstancias, infecciones por F. hepatica, T. spiralis, S. mansoni y D. viviparus, tienen un curso más prolongado y grave.
Patología La elevación sostenida y prolongada de estas células y su desgranulación progresiva, llevaría a un daño en los tejidos (síndrome hipereosinofílico). Esto ocurre por acción de la proteína básica mayor (PBM), radicales superóxidos, hidrolasas lisosomales y los productos del ácido araquidónico, entre los que destacan los leucotrienos, prostaglandinas y otros mediadores
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del eosinófilo activado. Son numerosas las patologías asociadas a eosinofilia.2-4,7,12-18,20-27,30,31,39,40 En el cuadro 82-1 se destacan algunas. De las causas parasitarias destacan las producidas por helmintos tisulares. Obviamente, al investigarse la causa de una eosinofilia debe contemplarse la edad del paciente, la zona geográfica de la cual procede, antecedentes mórbidos, saneamiento ambiental de la región donde vive, características climáticas de la zona, hábitos alimentarios, costumbres, existencia de animales domésticos, viajes etc. Así, en estudios practicados en adultos en la Clínica Mayo (EUA), se atribuyó a los agentes parasitarios sólo 4% de las eosinofilias estudiadas; en tanto que en Chile, en población pediátrica, los agentes parasitarios son los responsables de alrededor de 80% de las eosinofilias investigadas. Para evaluar una eosinofilia debe considerarse que tienen mayor valor las eosinofilias absolutas que las relativas o porcentuales, las cuales pueden aparecer como normales en presencia de leucopenias o leucocitosis. Así, se podrían considerar normales las eosinofilias de 5% con leucocitosis de 20 000, y en realidad en este caso existe un aumento absoluto de eosinófilos. En la fase invasora tardía o migratoria de las helmintiasis o al enfrentarse a una reinfección, la eosinofilia es uniformemente elevada mientras exista una respuesta tisular inflamatoria sostenida. En la fase crónica se pueden presentar alzas fluctuantes de los eosinófilos que, en ocasiones, persisten por meses. A excepción de la isosporosis, las sarcocistosis, y en algunos casos de toxoplasmosis ganglionar, los protozoos, cualquiera que sea su localización, no producen eosinofilia. Esto es válido para la amebiasis, giardiasis, balantidiasis, tripanosomosis, paludismo, etc. Las protozoosis, cuyas infecciones producen un aumento de los eosinófilos, son la isosporosis, la cual se desarrolla con un cuadro infeccioso inicial de corta duración, diarrea lientérica y eosinofilia elevada. También se han descrito eosinofilias de hasta 2 000 eosinófilos/mm3 en algunos pacientes con toxoplasmosis ganglionar, sarcocistosis, pero lo habitual es que cursen sin eosinofilia. Si se considera en conjunto a los helmintos, se advierte que los del intestino producen una eosinofilia leve, lo que contrasta con los gusanos de los tejidos, en los cuales el aumento del número de ellos es considerable. Debe destacarse que las más altas eosinofilias de origen parasitario guardan estrecha relación con aquellas que se hallan en los tejidos del hospedero. Entre los nematodos intestinales, la anquilostomosis y la estrongiloidosis son las que presentan eosinofilias más elevadas. En el primer caso, la eosinofilia aparece alrededor de una semana después de la infección y, por consiguiente, durante la migración de las larvas por el organismo. Cuando hay cuadros agudos o reinfectados se presentan eosinofilias de hasta 6 0007 000 eosinófilos/mm3. Algo similar ocurre en la estrongiloidosis, en cuyos cuadros subagudos se alcanza entre 15 y 40%, cifras que van decreciendo conforme la infección se hace crónica. En la ascariasis, cuando el gusano se encuentra en el estado adulto en el intestino, se puede observar una ligera elevación de los eosinófilos en un tercio de los casos. Algo similar ocurre en
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la mitad de los pacientes con enterobiasis, en los cuales se encuentra una eosinofilia también leve, alrededor de 600 eosinófilos/mm3. En la tricocefalosis masiva, caracterizada por episodios disentéricos repetidos, prolapso rectal, anemia y desnutrición, se presenta una eosinofilia de alrededor de 2 000 eosinófilos/mm3. Otros nematodos intestinales de distribución geográfica limitada, como especies de Angiostrongylus, Capillaria philippinensis, especies de Anisakis, también pueden inducir eosinofilias altas. Del grupo de los cestodos intestinales, la infección provocada por Taenias (Taenia saginata, T solium y especies de Diphyllobothrium), provocan una eosinofilia leve o bien no la producen. Hymenolepis nana, el más pequeño de los cestodos del intestino del humano y que se observa en los niños principalmente, evoluciona con una eosinofilia discreta (900 eosinófilos/mm3). En la cisticercosis no se observa aumento de los eosinófilos en la sangre periférica; sin embargo, cuando se encuentran uno o más eosinófilos en el líquido cefalorraquídeo, constituye un posible signo de sospecha de neurocisticercosis, en especial, si existe un cuadro clínico e imagenológico (IRM) compatible. En las trematodiasis intestinales prevalentes en Oriente, hay un aumento de los eosinófilos, especialmente en la infección producida por Fasciolopsis buskii. En conclusión, las eosinofilias más elevadas producidas por parásitos se van circunscribiendo, fuera de algunas enteroparasitosis, al grupo de las parasitosis tisulares producidas por helmintos. La migración de larvas de nematodos por el organismo desencadena eosinofilias muy elevadas. Esta migración puede afectar sobre todo al pulmón, constituyendo el síndrome de Loeffler, originado por las larvas de parásitos en las que el hombre es el hospedero principal (A. lumbricoides, A. duodenale, N americanus y S. stercoralis). Además, el hombre puede ser hospedero accidental de larvas del áscaris del perro y del gato, las que provocan granulomas inflamatorios en hígado, pulmón, ojo, encéfalo, etc., determinando un cuadro de larva migrante visceral. En estos casos, al síndrome infeccioso y de la hipergammaglobulinemia, se agrega una eosinofilia periférica, que alcanza cifras superiores a 8 000 eosinófilos/mm3. Esta afección se presenta con frecuencia en preescolares, constituyendo una importante causa de eosinofilia en este periodo de la vida. El examen hematológico de la triquinosis revela una ligera leucocitosis y una eosinofilia elevada, con eosinófilos juveniles. Son frecuentes las cifras de 40 a 60% y 4 500 eosinófilos/ mm3 absolutos. El quiste hidatídico, a pesar de ser un helminto que se desarrolla en los tejidos del hombre, no induce una eosinofilia elevada, se presenta en 30% de los casos y, si existe, no alcanza cifras superiores al 10 a 20%. Cuando se encuentra una eosinofilia alta en la hidatidosis, es un signo indicador de complicaciones del quiste (rotura, vaciamiento a serosas, vía biliar, etc.). De lo expresado, se puede concluir que la eosinofilia elevada es un signo de poco valor en la hidatidosis; si se presenta en un paciente con una tumoración, apoya el diagnóstico, pero su ausencia no lo invalida.
En las etapas recientes de la filariasis, la eosinofilia muy elevada constituye un signo frecuente, pero tiende a disminuir en las etapas tardías de la infección. En zonas tropicales de Asia, África e Indias Occidentales, se ha descrito en el hombre el síndrome de eosinofilia tropical, con un aumento de los eosinófilos hasta de 80% y leucocitosis de evolución crónica, que se acompañan de fiebre, tos asmatiforme, urticaria, linfadenitis y esplenomegalia y, en 50% de los pacientes de hepatomegalia. En los bronquios se halla un infiltrado celular eosinofílico, asociado a necrosis de los bronquíolos. En los casos más antiguos, el proceso es irreversible y puede producir la muerte. En la biopsia de pulmón de estos pacientes se han identificado microfilarias, las cuales serían responsables de esta enfermedad. Los trematodos parásitos del hombre constituyen también un grupo cuyo cuadro clínico evoluciona con altas eosinofilias. En los trematodos sanguíneos o esquistosomas (Schistosoma mansoni, S. haematobium y S. japonicum), el aumento de eosinófilos ocurre principalmente en las etapas tempranas de la infección, alcanza su máximo en pleno periodo agudo, para declinar en las formas crónicas, aunque siempre se encuentran cifras elevadas. Este mismo fenómeno es válido para los trematodos del hígado y del pulmón. En la infección producida por Fasciola hepatica es común encontrar eosinofilias que sobrepasan 40% ya en la etapa de invasión del parásito, antes de su ubicación definitiva en los canalículos biliares. Algo similar se observa en la clonorquiasis y opistorquiasis, infecciones que, aunque raras en el continente americano, suelen encontrarse en los inmigrantes, sobre todo en los orientales. En los trematodos pulmonares, el cuadro clínico evoluciona también con una eosinofilia alta, lo cual es de interés en aquellas zonas geográficas de América en las cuales la paragonimiasis es endémica (Ecuador y Perú). En el curso de algunas parasitosis prevalentes en el Oriente, se describe la meningitis eosinofílica, caracterizada por un cuadro neurológico debido a la localización errática en el SNC de helmintos como Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum y Paragonimus westermani. En estos casos, además de una importante eosinofilia sanguínea se observa en el LCR una pleocitosis con intensa eosinofilia. Como ya se comentó, en el LCR de pacientes con neurocisticercosis también pueden observarse eosinófilos, aunque en una cantidad menor que en esas parasitosis exóticas. En infecciones por artrópodos como la sarna y la alergia a picaduras de insectos, se ha descrito también incremento en los eosinófilos circulantes de leve a moderada intensidad. Respecto a cualquier otra parasitosis, hasta aquí no mencionada, cobran plena vigencia las reglas básicas generales ya enunciadas: las protozoosis no producen eosinofilia; en cambio, se presentan en las helmintiasis tisulares del humano. Es probable que algunas eosinofilias leves se deban a infecciones subclínicas provocadas por helmintos o por estados larvales de éstos, o bien de animales domésticos, los cuales en general, son muy engorrosas en su diagnóstico (cuadro 82-2).
CAPÍTULO 82
Diagnóstico y tratamiento La investigación de una eosinofilia de origen parasitario se efectúa basándose en los antecedentes clínicos y epidemiológicos del caso, y en algunas ocasiones en los del grupo con el cual vive el enfermo (brotes epidémicos familiares de triquinosis, fascioliasis, etc.), son útiles las costumbres y hábitos alimentarios, la existencia de cachorros en el hogar, la presencia de diarrea, cuadros pulmonares asmatiformes recidivantes, etcétera. Estudios practicados a una población con eosinofilia del área oriente de Santiago de Chile, demostraron que las enteroparasitosis son responsables de 45% de las eosinofilias en niños. De éstas, Enterobius vermicularis fue demostrado en 25.8% de los casos, los histoparásitos en 34.8% de las consultas, y la infección que con mayor frecuencia se encontró fue larva migrante visceral, con 20% de los casos. Este mismo agente se halló en 20% de los pacientes asmáticos, en tanto que tan sólo en 8.8% de la población presuntamente sana.
Síndrome de hipereosinofilia y parasitosis
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La magnitud de las eosinofilias orienta hacia su origen parasitario. Así, la larva migrante visceral, isosporosis, distomatosis y triquinosis cursan con las eosinofilias de origen parasitario más elevadas (promedios de 4 500 eosinófilos/mm3). Una vez orientados por los antecedentes clínicos y epidemiológicos, la magnitud de la eosinofilia y el examen físico, se procede a su investigación, por regla general se práctica un estudio seriado de las deposiciones, prueba de Graham y reacciones serológicas o bien reacción de la polimerasa en cadena, para poder dar un informe global de la posible causa parasitaria de la eosinofilia. Una vez encontrado el agente parasitario, se debe proceder a tratar, controlando al paciente con hemogramas periódicos, exámenes coproparasitológicos, prueba de Graham y serologías específicas o bien PCR para asegurar la cura parasitológica, que en estos casos redundará en la normalización de los eosinófilos circulantes, puesto que cada vez hay mayores evidencias de que la elevación sostenida de estas células en el organismo sería nociva para algunos parénquimas.
Referencias 1. Arness M, Brown J, Dubey J. Gastroent;66:923-935. 1974. 2. Bain B. Hypereosinophilia. Curr Opin Hematol;7:21-25. 2000. 3. Bain B. Eosinophilic leukemia and idiopathic hypereosinophilic syndrome are mutually exclusive diagnoses. Blood;104-3836. 2004. 4. Banerji A, Weller P, Sheikh J. Cytokine-associated angioedema syndromes including episodic angioedema with eosinophilia (Gleich’s Syndrome). Immunol Allergy Clin North Am;26:769-781. 2006. 5. Bass D. Behavior of eosinophil leukocytes in acute inflammation. Lack of dependence on adrenal function. J Clin Invest;55:1229-1269. 1975. 6. Beeson P, Bass D. The eosinophil major problems. Intern Med;14:1-289. 1977. 7. Blanchard C, Wang N, Rothenberg M. Eosinophilic esophagitis: pathogenesis, genetics, and therapy. J Allergy Clin Immunol;118:1054-1059. 2006. 8. Brandborg L, Goldberg S, Briedenbach W. Human coccidiosis—a possible cause of malabsorption: the life cycle in small-bowel biopsies as a diagnostic feature. N Engl J Med;283:1306-1313. 1970. 9. Chen X, Zuo Y, Zuo W. [Observation on the clinical symptoms and sporocyst excretion in human volunteers experimentally infected with Sarcocystis hominis]. Zhongguo, Ji Sheng, Chong Xue, Yu Ji, Sheng Chong, Bing Za Zhi, 1999;17:25-27. [in Chinese] Abstract. 10. Deshpande A. Eosinophilia associated with scabies. Practitioner;231-455. 1987.
11. Dvorak A, Weller P. Ultrastructural analysis of human eosinophils. Chem Immunol;76:1-28. 2000. 12. España A, Sanz M, Sola J et al. Wells’ syndrome (eosinophilic cellulitis): correlation between clinical activity, eosinophil levels, eosinophil cation protein and interleukin-5. Br J Dermatol;140:127-130. 1999. 13. Grimbacher B, Holland S, Puck J. Hyper-IgE syndromes. Immunol Rev;203:244-250. 2005. 14. Jacobsohn D, Schechter T, Seshadri R et al. Eosinophilia correlates with the presence or development of chronic graft-versus-host disease in children. Transplantation;77:1096-1100. 2004. 15. Jederlinic P, Sicilian L, Gaensler E. Chronic eosinophilic pneumonia. A report of 19 cases and a review of the literature. Medicine;67:154-162. 1988. 16. Kargili A, Bavbek N, Kaya A et al. Eosinophilia in rheumatologic diseases: a prospective study of 1000 cases. Rheumatol Int;24:321-324. 2004. 17. Kendell K, Day J, Hruban R et al. Intimate association of eosinophils to collagen bundles in eosinophilic myocarditis and ranitidine-induced hypersensitivity myocarditis. Arch Pathol Lab Med;119:1154-1160. 1995. 18. Khan S, Orenstein S. Eosinophilic gastroenteritis: epidemiology, diagnosis and management. Paediatr Drugs;4: 563-570. 2002. 19. Klion A, Bochner B, Gleich G et al. Approaches to the treatment of hypereosinophilic syndromes: a workshop summary report. J Allergy Clin Immunol;117:1292-1302. 2006. 20. Kim Y, Nutman T. Eosinophilia: causes and pathobiology in persons with prior exposures in tropical areas with
654
21. 22. 23.
24. 25. 26.
27. 28. 29.
30.
31.
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Síndromes y parasitosis
an emphasis on parasitic infections. Curr Infect Dis Rep;8: 43-50. 2006. Leiferman K. Eosinophils in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol;94:1310-1317. 1994. Loeffler W. Transient lung infiltrations with blood eosinophilia. Int Arch Allergy Appl Immunol;8-54. 1956. Mawhorter S, Stephany D, Ottesen E et al. Identification of surface molecules associated with physiologic activation of eosinophils: application of whole blood flow cytometry to eosinophils. J Immunol;156:4851-4858. 1996. Moore T, Nutman T. Eosinophilia in the returning traveler. Infect Dis Clin North Am;12:503-521. 1998. Ottesen E, Nutman T. Tropical pulmonary eosinophilia. Annu Rev Med;43:417-424. 1992. Renston J, Goldman E, Hsu R et al. Peripheral blood eosinophilia in association with sarcoidosis. Mayo Clin Proc;75:586-590. 2000 Rothenberg M. Eosinophilia. N Engl J Med;338:15921600. 1998. Simon D, Simon H. Eosinophilic disorders. J Allergy Clin Immunol;119:1291-1300. 2007. Starr J, Pruett J, Yunginger J et al. Myiasis due to Hypoderma lineatum infection mimicking the hypereosinophilic syndrome. Mayo Clin Proc;75:755-759. 2000. Tazelaar H, Linz L, Colby T et al. Acute eosinophilic pneumonia: histopathologic findings in nine patients. Am J Respir Crit Care Med;155:296-302. 1997. Tietz A, Sponagel L, Erb P et al. Eosinophilia in patients infected with the human immunodeficiency virus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis;16:675-677. 1997.
32. Trier J, Moxey P, Schimmel B, Robles E. Chronic intestinal coccidiosis in man: intestinal morphology and response to treatment. Gastroenterol;66:923-935. 1974. 33. Uhrbrand H: The number of circulating eosinophils: normal figures and spontaneous variations. Acta Med Scand;160:99-104. 1958. 34. van den Enden E, Praet M, Joos R et al. Eosinophilic myositis resulting from sarcocystosis: a review and report of five cases. J Trop Med Hyg;98:273-276. 1995. 35. Weller P. The immunobiology of eosinophils. N Engl J Med;324:1110-1118. 1991. 36. Weller P. Eosinophilia in travelers. Med Clin North Am;76:1413-1432. Abstract. 1992. 37. Weller P. Eosinophilia and eosinophil-related disorders. En: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse Wwea (editors). Allergy: principles and practices. 6th ed. St. Louis (MO): Mosby-Year Book;1105-1555. 2008. 38. Wilson M. Eosinophilia. A world guide to infections: diseases, distributions, diagnosis. New York: Oxford University Press;164-256. 1991. 39. Wilson M, Weller P. Eosinophilia. Philadelphia: Churchill Livingstone,1999. 40. Wolf R, Davidovici B, Matz H et al. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms versus Stevens-Johnson Syndrome—a case that indicates a stumbling block in the current classification. Int Arch Allergy Immunol;141: 308-310. 2006.
Capítulo
83
Síndrome infeccioso y parasitosis* Werner Apt
Uno de los pilares del síndrome infeccioso es la fiebre; sin embargo, existe una serie de etiologías no infecciosas que originan fiebre: neoplasias, enfermedades inmunológicas, colagenosis, enfermedades endocrinas, enfermedades de la sangre, hipersensibilidad a fármacos, deshidratación, etcétera. En los cuadros infecciosos producidos por bacterias y virus, el médico siempre considera estas etiologías como primera causa de la fiebre. En cambio, las parasitosis por lo general no causan fiebre, sino cuadros crónicos, pero existe un grupo de enfermedades parasitarias que pueden originar fiebre o febrículas. Las parasitosis del tubo digestivo no producen un síndrome infeccioso en las personas inmunocompetentes, excepto amebiasis e isosporiasis. En pacientes inmunosuprimidos los coccidios Cryptosporidium hominis y C. parvum, especies de Microsporidium, Ciclospora cayetanensis, Cystoisospora belli y Sarcocystis bovi hominis y S. sui hominis, provocan un tardío síndrome febril. Además, G. lamblia, Blastocystis hominis y Balantidium coli, pueden originar fiebre en estas personas. En general, los parásitos de los tejidos y de la sangre son los que habitualmente originan un síndrome infeccioso. Las parasitosis que pueden originar un síndrome infeccioso se describen en el cuadro 83-1.
y amebas, los pacientes presentan fiebre sostenida, hepatomegalia dolorosa y leucocitosis con desviación a la izquierda. Cuando el absceso está bien constituido, la sintomatología se mantiene y al agregarse una infección bacteriana la fiebre alcanza niveles más elevados. En ocasiones el absceso se presenta sin las características señaladas, en estos casos los pacientes presentan un aspecto intoxicado con dolor espontáneo en el hipocondrio derecho, o al comprimir la parrilla costal, muchas veces sin hepatomegalia, sin fiebre o presentando sólo febrículas. El diagnóstico diferencial de estos casos es difícil. Cuando el absceso hepático por contigüidad llega al pulmón o pleura, se origina un absceso pulmonar o un derrame pleural (véase capítulo 16, Amebiasis).2,3,4,12
Amebas de vida libre Las personas inmunocompetentes después de bañarse en lagos o pozas que están a la orilla de ríos, pueden presentar una meningoencefalitis supurada, es decir, presentan un síndrome de hipertensión endocraneal e irritación meníngea: cefalea, vómito explosivo, fiebre, rigidez de nuca, Kernig-Brudzinsky, etc., con líquido cefalorraquídeo (LCR) purulento. El cuadro no responde a la terapia habitual de la meningitis supurada. A veces los antecedentes epidemiológicos orientan al diagnóstico y se pueden observar trofozoítos de especies de Naegleria en el LCR, las que se exflagelan colocadas en suero fisiológico (véase capítulo 46). En individuos inmunosuprimidos, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrilaris a partir de focos pulmonares la primera y cutáneos la segunda, producen encefalitis granulomatosa. Los pacientes presentan cefalea, alteración de la personalidad, febrículas, convulsiones y alteraciones de la conciencia. El LCR es turbio, con predominio de los linfocitos sobre los polimorfonucleares. El diagnóstico se debe sospechar en pacientes inmunosuprimidos que en la tomografía axial computarizada
Amebiasis En la disentería amebiana puede aparecer fiebre, pero de menor magnitud (37.5-38°C) que en la disentería bacilar; en esta última, la fiebre es alta y se sostiene durante la enfermedad. Cuando E. histolytica compromete la serosa, en especial cuando se perfora el intestino grueso, se presentan los signos y síntomas de una peritonitis con fiebre alta. En la amebiasis extraintestinal, sobre todo en la localización hepática, el mal llamado “absceso hepático amebiano”, ya que no hay piocitos, sino sólo tejido hepático necrosado, sangre
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE V
Síndromes y parasitosis
(TAC) o imagen por resonancia magnética (IRM) presentan granulomas cerebrales. El diagnóstico diferencial se debe plantear con todas las etiologías que pueden originar granulomas cerebrales en este tipo de pacientes, en especial toxoplasmosis, lesiones micóticas, tuberculosis, etc. El diagnóstico se confirma por el hallazgo de las amebas en biopsias cerebrales o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en ese material.5,7
Balantidiasis En la disentería por B. coli se presenta fiebre, al igual que en las perforaciones del intestino grueso por esta parasitosis.
Cistoisosporiasis, ciclosporiasis, criptosporidiasis, sarcocistosis y microsporidiasis En pacientes inmunocompetentes Cystoisospora belli, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium hominis, C. parvum, Sarcocystis bovi hominis y S. sui hominis, originan fiebre entre 37.5-38°C al comienzo de la diarrea, después la fiebre cesa y la diarrea lientérica se mantiene por un tiempo, ya que el cuadro es autolimitado. En personas inmunodeprimidas la diarrea es más intensa, al igual que la fiebre persistente que contribuye a precipitar la muerte de los pacientes. Los microsporidios afectan a personas inmunodeprimidas, especialmente con SIDA. Encephalitozoon intestinalis y Enterocytozoon bieneusi son los más importantes; por lo general producen cuadros diarreicos con fiebre persistente en estos pacientes. Especies de Pleistophora originan miositis febriles generalizadas en pacientes con SIDA (véase capítulo 84).
Leishmaniasis La forma visceral o kala-azar producido por Leishmania donovani, L. infantum y L. chagasi, presenta un síndrome infeccioso con hepatosplenomegalia, sobre todo en personas inmunodeprimidas. Las otras formas de leishmaniasis: cutánea, cutáneo mucosa y cutáneo difusa, por lo general no producen un síndrome febril.
Enfermedad de Chagas En el periodo agudo existe un síndrome infeccioso con fiebre, astenia, adinamia, malestar general y la lesión de “puerta de entrada”, complejo oftalmoganglionar: signo de Romaña o chagoma de inoculación. En ocasiones hay miocarditis, meningitis o encefalitis. La fiebre puede durar días o semanas. En el periodo subagudo, la sintomatología descrita disminuye, pero persisten febrículas, micropoliadenopatías generalizadas y hepatosplenomegalia. En el periodo crónico de la parasitosis, al igual que en las formas congénitas, por lo general no se presenta fiebre.
Tripanosomiasis africanas Las formas agudas por Trypanosoma brucei rhodesiense se presentan en África del este. Los enfermos presentan un síndrome infeccioso, astenia, adinamia y compromiso del estado general. Las formas crónicas de África occidental presentan el cuadro típico de “enfermedad del sueño”, con letargo, progresión y accesos febriles irregulares que provocan la muerte si no se tratan a tiempo.6,13,15,16 Es importante mencionar que existen casos asintomáticos de enfermedad del sueño en África del este y en África occidental.17
Paludismo (malaria) La fiebre es el sistema principal de esta zoonosis. La ley de Golgi señala que se produce una crisis febril cada 48 h (terciaria) en P. falciparum, P. vivax y P. ovale, y cada 78 (cuartana) en P. malariae, coincidiendo el alza térmica con la rotura sincrónica de los glóbulos rojos por esquizontes. Los accesos febriles comienzan con una intensa sensación de frío, castañeteo de dientes, escalofríos, palidez. Después de un tiempo variable, por lo general 1 h, la temperatura sube a 39.5-40°C, acompañada de rubicundez, náuseas y vómito. Después viene el periodo de descenso de la temperatura con abundante transpiración (que moja las sábanas), y las personas agotadas caen en un sueño profundo. Cada crisis febril dura de 6 a 8 h. Los pacientes se sienten mejor entre los accesos febriles, siempre débiles, dependiendo esto último de la intensidad de la anemia que presentan. Las crisis febriles duran semanas o meses, decreciendo después hasta desaparecer. Al inicio de la parasitosis se puede desarrollar una fiebre continua por infecciones mixtas de varias especies de plasmodios, posteriormente, al prevalecer una especie, se presentan las crisis típicas de terciaria o cuartana. En el paludismo grave por anemia intensa (hematócrito inferior a 15% o hemoglobina inferior a 5 g/dl), carga parasitaria elevada (más de 50 000 parásitos por mm3), alteraciones del equilibrio ácido-base, hipoglucemia (menos de 40 ml/dl), compromiso renal o del SNC, edema pulmonar, hemoglobinuria, choque, etc., la fiebre es elevada y se mantiene sobre 40.5°C.16 Es importante señalar que los pacientes infectados con P. malariae pueden presentar recurrencias de la infección varios años después de haber abandonado la zona malárica.18
Toxoplasmosis En esta zoonosis la fiebre se presenta en las formas agudas generalizadas de muy escasa frecuencia y en las meningoencefalitis.14,16 La forma ganglionar cursa con un síndrome infeccioso en 50% de los casos. Los pacientes presentan febrículas o fiebre de 38.5°C, ganglios aumentados de volumen, no adheridos en planos profundos ni superficiales, no confluentes, ni fistulizados, indoloros o poco sensibles, localizados en el cuello y base
CAPÍTULO 83
del cráneo y a veces generalizados. El cuadro clínico puede durar semanas a meses y recurrir (véase capítulo 45). Las formas congénitas no desarrollan fiebre. En pacientes inmunosuprimidos, la toxoplasmosis presenta un síndrome infeccioso, tanto en las reactivaciones como en las primoinfecciones (véase capítulo 84).
Neumocistosis La neumonitis intersticial por Pneumocystis jiroveci (tal vez un hongo), que afecta a personas inmunodeprimidas, se presenta en individuos con y sin SIDA. En ambos casos hay un síndrome infeccioso con compromiso pulmonar; éste es de comienzo insidioso, con lento compromiso del estado general, fiebre de varias semanas en los pacientes con SIDA y en los inmunosuprimidos por otras causas, el inicio es más brusco, la fiebre más elevada y mayor el compromiso pulmonar.
Esquistosomiasis En el periodo de invasión el paciente presenta un síndrome infeccioso con fiebre, compromiso del estado general, tos, crisis asmáticas (síndrome de Katayama) e hipereosinofilia. En el periodo de estado que se presenta 6-8 semanas después de la infección, por lo general no presenta fiebre, pero sí signos y síntomas según la localización de los esquistosomas. Los signos intestinales corresponden a: diarrea, diarrea con sangre y disentería (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum, S. mekongi); los urinarios, cistitis y hematuria (S. haematobium). Los huevos de esquistosomas vía circulación llegan al hígado o vejiga urinaria donde forman granulomas. Las reinfecciones continuas perpetúan la infección, y los granulomas hepáticos y vesiculares son reemplazados por tejido fibroso. Una de las causas importantes de fibrosis hepática e hipertensión portal en Brasil es S. mansoni. Lo mismo sucede con S. japonicum y S. mekongi en Asia;5 esta patología se desarrolla sin fiebre, excepto cuando se complica.
Fascioliasis
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gitis del escroto, del miembro, hidrocele, linfoedema del miembro con adenopatías satélites, elefantiasis e hipereosinofilia.
Larva migrante visceral Cuando una persona, sobre todo un niño, manipula tierra contaminada con heces de perros o gatos infectados con Toxocara canis o T. cati o ingiere alimentos o agua contaminadas con huevos larvados de estos parásitos, en el intestino las larvas resultantes hacen una migración tisular similar al ciclo normal que realizan en los hospederos habituales. Como la gente no es el hospedero habitual, la inmunidad, en especial la celular, confina estas larvas al hígado, pulmón o al ojo, donde se originan granulomas. La localización hepática y pulmonar producen fiebre, hepatomegalia la primera, tos y signos clínicos y radiológicos de infiltración pulmonar, la segunda; ambas desarrollan una hipereosinofilia. La localización ocular se sospecha por alteraciones que se observan en el fondo de ojo y la eosinofilia (véase capítulo 58).
Síndrome de Loeffler Cuando las larvas de Ascaris lumbricoides, Necator americanus, Ancylostoma duodenale y Strongyloides stercoralis pasan desde el tubo digestivo a la circulación, deben pasar por los pulmones, donde mudan varias veces antes de alcanzar su hábitat definitivo, que es el intestino delgado del hombre, es decir, cuando realizan el ciclo de Looss, en ocasiones provocan sintomatología que corresponde al síndrome de Loeffler, en este caso de origen parasitario. Este síndrome se caracteriza por fiebre, signos y síntomas respiratorios y eosinofilia. La fiebre por lo general es elevada, los signos pulmonares son escasos, cambiantes y fugaces, contrastan con los hallazgos radiológicos que demuestran infiltrados migratorios importantes. El ciclo de Looss es un paso obligatorio de las larvas de los nematodos antes señalados; en cambio, el síndrome de Loeffler de etiología parasitaria es raro de observar.
Trichinelosis o triquinosis
En el periodo de invasión o agudo, cuando las formas juveniles de Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, especies de Opisthorchis rompen la cápsula de Glisson e invaden el parénquima hepático, se origina fiebre de diversa magnitud, hepatomegalia y dolor tipo cólico o sostenido en hipocondrio derecho o en franja en el tercio superior del abdomen e hipereosinofilia. En el periodo crónico o de estado con fasciolas adultas en vía biliar se desarrolla fiebre o febrículas, hepatomegalia sensible, leucocitosis e hipereosinofilia.
Trichinella spiralis y las otras especies de triquinelas que parasitan al humano causan un cuadro agudo donde el síndrome infeccioso es el pilar de la sintomatología; por lo general inicia con fiebre, astenia, adinamia, cefalea, compromiso del estado general y eosinofilia. En el periodo de estado hay fiebre en 90% de los casos, mialgias, edema palpebral, bilateral, quemosis y eosinofilia. El síndrome febril se debe al estado toxialérgico originado por la destrucción de Trichenella en la sangre y tejidos, posteriormente por la destrucción de las fibras musculares al enquistarse las larvas en la musculatura esquelética.
Filariasis
Angiostrongiliasis
En la infección por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. timori, es decir, en las filariasis linfáticas, se desarrolla fiebre, linfan-
Angiostrongylus costaricensis causa angiostrongiliasis abdominal, que en la etapa aguda provoca fiebre y dolor en fosa iliaca y
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PARTE V
Síndromes y parasitosis
flanco derecho, leucocitosis y eosinofilia. En la fase crónica se puede palpar una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen, y los pacientes presentan febrículas, leucocitosis y eosinofilia. Angiostrongylus cantonensis produce la angiostrongiliasis del sistema nervioso central. Los pacientes presentan meningitis eosinofílica, fiebre, síndrome meníngeo y aumento de los eosinófilos en sangre y en el LCR.
Pentastomiasis La infección de las personas por larvas pentastómidas origina granulomas en diversos parénquimas: hígado, pulmón y a veces en el peritoneo, los cuales provocan fiebre alta (véase capítulo 64).8
Capilariasis
Complicaciones por protozoos y helmintos
Capillaria hepatica, nematodo común de la rata que rara vez infecta a las personas. Cuando esto sucede, las personas presentan fiebre, sensibilidad en el cuadrante superior del abdomen, leucocitosis y eosinofilia. Por lo general, el diagnóstico se realiza en material de biopsia al encontrar granulomas hepáticos que contienen los huevos característicos de esta parasitosis.1,9,10,11 Capillaria aerophyla es un nematodo común de mamíferos carnívoros y omnívoros. La infección humana es excepcional, y cuando se produce los individuos presentan fiebre, tos, crisis asmáticas y eosinofilia.
Tanto E. histolytica como B. coli pueden originar peritonitis por perforación intestinal, entidad que provoca fiebre sostenida. Al presentar un quiste hidatídico una solución de continuidad se puede infectar, y los pacientes presentan síntomas y signos de un absceso. La obstrucción del intestino delgado por A. lumbricoides origina un síndrome febril, y los signos y síntomas de un síndrome de obstrucción intestinal. La obstrucción del colédoco por este parásito provoca una angiocolitis por el arrastre y/o la penetración de gérmenes desde el intestino. La penetración de A. lumbricoides al apéndice puede desencadenar una apendicitis al provocar una reacción Sanarelli-Schwartzman.2,10
Referencias 1. Aftandelians R, Raafat F, Taffazoli M et al. Pulmonary capillariasis in a child in Iran. Am J Trop Med Hyg;26: 64-71. 1977. 2. Atías A. Parasitología Médica. Ed. Mediterráneo, 615. 1998. 3. Brown H. Parasitología Clínica. 3ª ed. Interamericana, 362 pp. 1970. 4. Cimerman B, Cimerman S. Parasitología Humana. Atheneu, 375. 1999. 5. De Carneli I. Parasitologia generale e umana. 13a ed. Ambrosiana, 55 pp. 2004. 6. Gibson W. Will the Real Trypanosoma brucei rhodesiense Please Step Formard? Trands Parasitol;18:486-490. 2002. 7. Gilles H. Protozoal Disease. London: Ed Arnold, 460. 1999. 8. Lai C, Wang X, Lin L et al. Imaging features of pediatric pentastomiasis infection: a case report. Korean J Radiol;11:480-484. 2010. 9. Lalosević D, Lalosević V, Klem I et al. Pulmonary capillariasis miming bronchial carcinoma. Am J Trop Med Hyg;78:14-16. 2008.
10. Markell E, Vogel M. Medical Parasitology. Saunders, 317. 1965. 11. Mehlhorn H. Encyclopedic Reference of Parasitology. 2a ed. Springer. Disease. Treatment-Therapy, 678. 2000. 12. Miyagawa T, Mochizuki Y, Nakahara Y et al. Two cases of pulmonary amebiasis. Kansenshogaku Zasshi,84:464-468. 2010. 13. Najarian H. Parasitología Médica. Interamericana, 150. 1969. 14. Pergola G, Cascone A, Russo M. Acute pericarditis and myocarditis by Toxoplasma gondii in an immunocompetent young man: a case report. Infez Med;18:48-52. 2010. 15. Pessoa S, Martins A. Parasitología Médica. Río de Janeiro: Guanabara Koogan. 1982. 16. Piekarski G. Tratado de Parasitología. Aguilar: 831. 1959. 17. Sternberg J, Maclean L. A spectrum of disease in Human African trypanosomiasis: the host and parasite genetics of virulence. Parasitology; 21:1-9. 2010. 18. World Health Organization. Malaria Diagnosis New Perspectives WHO/MAL/1091, 2000.
Capítulo
84
Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis* Ricardo Dantas • Andrea Baptista • Sergio Cimerman
Las transformaciones demográficas ambientales y sociales que ocurren en el mundo ofrecen condiciones para la continua aparición de nuevas formas de expresión de enfermedades ya conocidas, y para el surgimiento de otras nuevas.80 Este hecho impulsa el permanente fortalecimiento de una red de vigilancia epidemiológica que incorpore a hospitales de referencia para enfermedades transmisibles y unidades hospitalarias centradas en la atención ambulatoria y de urgencias, a laboratorios de salud pública y centros de salud con capacidad de vigilar los perfiles epidemiológicos y sus alteraciones, detectando con oportunidad, investigando y adaptando medidas eficaces de prevención y control.54 Varios patógenos tropicales son agentes de infecciones oportunistas en el contexto de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).80 Las manifestaciones clínicas de la infección por HIV en la mayor parte de las regiones tropicales se caracteriza por alta prevalencia de tuberculosis, que es la infección oportunista más importante en estos pacientes, diarrea crónica, fiebre crónica sin causa aparente, debilidad y enfermedades pulmonares. La contribución de los parásitos tropicales en ese conjunto se desconoce. Sin embargo, la sutileza de las interacciones parásito-hospedero, dificultades diagnósticas, falta de focalización en investigaciones específicas sobre el tema contribuyen a la carencia de datos que permitan obtener evidencias consistentes sobre su efecto.43 Son complejas las interacciones entre HIV y los agentes parasitarios, ya que cada patógeno tiene potencial para modificar la epidemiología, historia natural, así como la respuesta terapéutica de uno u otro.44
La enfermedad es de distribución universal, incapacita y mata a más personas que cualquier otra enfermedad parasitaria en el mundo. Existe en más de 90 países o territorios, y 90% de los casos se localiza en la región subsahariana de África y el porcentaje restante en Asia y América. Dos tercios de los enfermos en América se producen en la cuenca amazónica.16 Cuatro especies de Plasmodium producen el paludismo humano: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. La infección por P. falciparum existe en regiones tropicales de todo el mundo. P. vivax se desarrolla tanto en zonas tropicales como en zonas templadas. P. malariae existe en todo el mundo, pero su frecuencia es menor que P. falciparum y P. vivax. P. ovale es el menos frecuente de los plasmodios, la mayoría de los casos se produce en África occidental, India y Sudamérica. Hasta la fecha no se ha encontrado en Brasil.23,39,50 El proceso de invasión es complejo y depende de los organelos de los merozoítos (micronemas y roptrias) que excretan proteínas específicas que tiene una función en varias etapas de este proceso.10,55 Las especies de Plasmodium difieren también en relación con la interacción de los merozoítos con los eritrocitos. P. falciparum invade eritrocitos de todas las edades, en cambio, P. vivax sólo a reticulocitos. En P. vivax, la unión y la posterior invasión de los merozoítos son mediados por interacción de proteínas de la superficie de la membrana celular P. vivax Reticulocyte-Binding Proteins (PvRBP1)29 y P. vivax Duffy Binding Proteins (PvDBP).27 Este plasmodio es capaz de invadir sólo a reticulocitos, que expresan en su superficie el determinante antigénico del grupo sanguíneo Duffy, aunque estudios en Brasil9 y África sugieren que este parásito puede invadir eritrocitos sin la expresión de este antígeno.70 Los merozoítos de P. falciparum invaden los eritrocitos por medio de múltiples interacciones. En su superficie, diversas moléculas son capaces de ejercer el papel de los ligantes a receptores eritrocitarios,10 como la EBA-175, BAEBL (EBA-140),
Paludismo (malaria) La malaria es una infección aguda, a veces crónica, producida por protozoos del género Plasmodium. Se caracteriza en la clínica por ciclos de escalofríos, fiebre alta y sudoración excesiva.
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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Síndromes y parasitosis
JESEBL (EBA-181), EBL-1 y PEBL (EBA-165), son expresadas en la superficie de la membrana celular de los merozoítos,62 P. falciparum puede utilizar diversos receptores que existen en la superficie de los glóbulos rojos para invadirlos, como la glucoforina A del sistema sanguíneo MNS, tal vez el receptor principal,24 la glucoforina B del mismo sistema de grupo sanguíneo y glucoforina C del grupo sanguíneo Gerbich.52 La inmunidad adquirida tiene una función importante en la desaparición de parásitos resistentes a los antipalúdicos,36 también se ha observado una asociación positiva entre la infección por el HIV y el aumento en las reinfecciones después de una terapia efectiva.42 En regiones de transmisión estable del paludismo, la infección por el HIV puede ser un factor de riesgo para el paludismo grave en personas de diferente edad.13 La infección por HIV parece alterar el valor predictivo de la fiebre en el diagnóstico empírico del paludismo. Además, infecciones por P. falciparum pueden estar asociadas con un aumento de la carga viral en sangre periférica y de la placenta.43,44 Estudios recientes han demostrado que los inhibidores de la proteasa del HIV tienen un efecto inhibitorio tanto en los eritrocíticos de P. falciparum in vitro como en los glóbulos rojos del parásito del roedor P. chabaudi in vivo.38 En África se demostró que la infección por HIV en niños y la coinfección materna HIV/paludismo placentaria no influye en la respuesta de anticuerpos a los antígenos de la membrana apical (AMA-1), EBA-175 proteína circumporozoítica (CSP), proteína de superficie del merozoíto (MSP-2) y proteínas asociadas a las roptrias (RAP-1). Además, los anticuerpos antipalúdicos rara vez constituyen una asociación protectora de la morbilidad de los niños y no son marcadores de exposición a paludismo ni del riesgo de infección.60 Estudios efectuados en diferentes regiones de África, evaluando el impacto del tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina durante el embarazo en relación con la transmisión vertical de HIV en las mujeres con paludismo, evidenciaron resultados contradictorios de su impacto en la transmisión congénita del SIDA.59 Por otra parte, una investigación señala que esta coinfección puede originar pérdida de peso del recién nacido, nacimiento prematuro y mortalidad posnatal.76 En Brasil, estudios de geoprocesamiento señalan que la expansión del SIDA hacia áreas ubicadas en el centro occidental y norte del país están relacionadas con las rutas del tráfico de cocaína, y que los usuarios de fármacos endovenosos tienen un rol fundamental en la diseminación de esta coinfección y en el desarrollo de cepas de Plasmodium resistentes a la terapia en esa población.3
Toxoplasmosis Toxoplasma gondii es un protozoo intracelular cuya infección humana se produce por la ingestión de ooquistes eliminados por heces de gatos y otros felinos infectados, y que pueden permanecer viables por largo tiempo, lo que hace probable la infección por la inhalación de polvo contaminado. La infección se puede adquirir también por el consumo de carnes mal cocidas con quistes con bradizoítos del parásito.37 Cuando son di-
geridos liberan esporozoítos o taquizoítos del parásito que penetran las células del hospedero donde se reproducen, y más tarde se diseminan por vía hematógena localizándose en diversos órganos y tejidos. La transmisión se origina además por medio de trasplantes de órganos de donadores positivos y receptores seronegativos. De mayor importancia clínica es la transmisión congénita y la infección fetal. Embarazadas con infección crónica por T. gondii no transmiten la infección a sus hijos; las embarazadas que adquieren la infección, primoinfección, durante la gestación presentan un alto riesgo.6 La resistencia a la infección por T. gondii se debe a la inmunidad innata o inespecífica y a la inmunidad adquirida por células sensibilizadas y citocinas y a la inmunidad humoral mediada por anticuerpos específicos. La inmunidad contra T. gondii por lo general no afecta al hospedero debido a mecanismos de inmunorregulación. La activación de la respuesta inmune permite la supervivencia de T. gondii en el hospedero bajo la forma de bradizoítos, que permanecen aislados del sistema inmune, ya que se encuentran dentro de los quistes residuales en estado de latencia. Si bien los bradizoítos permanecen latentes, la persistencia de la inmunidad es necesaria para evitar una reemergencia con taquizoítos.72 Gracias a la incorporación del tratamiento retroviral (HAART), el curso natural de la infección por HIV ha cambiado, y las infecciones oportunistas, aun la toxoplasmosis, han disminuido y modificado su presentación, brotes e incidencia. Por otra parte, la encefalitis producida por T. gondii (TE) es la principal causa de morbimortalidad en zonas con recursos financieros escasos y constituye una complicación neurológica común en los países con limitaciones para la aplicación de HAART y tratamiento profiláctico efectivo. La mayoría de las toxoplasmosis en pacientes inmunocomprometidos afecta el cerebro y la TE es la forma más común de presentación en pacientes con o sin SIDA.15 Una investigación de casos control realizada en un hospital escuela del sureste de Brasil para identificar los factores de riesgo de TE en pacientes infectados por virus de SIDA y toxoplasmosis, señala que las concentraciones bajas de linfocitos CD4 y la falta de terapia profiláctica fueron los factores más importantes observados. En una maternidad del sur de Brasil se verificó que las mujeres grávidas infectadas con el HIV presentaron altos valores de anticuerpos IgG, pero este factor no aumentó el riesgo de transmisión congénita.49 Adicionalmente, se ha demostrado un bajo riesgo de TE 0.33%, en pacientes con HIV internados en un hospital de Sudáfrica.35 Por otra parte, en la República Checa en una población infectada por el HIV, se observó un predominio de bajos y estables valores de IgG y que la seropositividad de IgM sólo se presentó en 1.6% (10/626), dos pacientes presentaron toxoplasmosis cerebral (TC), siete una infección latente y uno seroconversión. El riesgo de TC fue 6.84.51
Tripanosomiasis americana La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana se extiende desde el sur de EUA hasta Argentina. Datos recientes
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señalan que existen de 8-10 millones de personas infectadas con T. cruzi en los países latinoamericanos. La enfermedad de Chagas es producida por el protozoo flagelado T. cruzi, y se transmite en condiciones naturales, al hospedero humano, fundamentalmente por la deyección de insectos del género Triatoma, Panstrongylus y Rhodnius o por transfusión sanguínea, por vía congénita, vía oral y con menor frecuencia por accidentes de laboratorio.22 T. cruzi infecta mamíferos de pequeño y mediano portes. Las características regionales del espectro clínico de la enfermedad de Chagas podrían estar relacionadas con diferente tropismo celular de las cepas locales del parásito, pero faltan datos concluyentes al respecto.21 La evolución clínica es variable, con una fase aguda, por lo general asintomática o presentando síntomas y signos inespecíficos. Después de la fase aguda se puede presentar una forma crónica indeterminada que cursa en forma asintomática. Alrededor de 1/3 de los pacientes que presentan la fase crónica desarrollan la forma cardiaca, cuya manifestación clínica más relevante es la insuficiencia cardiaca congestiva, acompañada de alteraciones electrocardiográficas (megacardio chagásico). Una proporción menor presenta lesiones del tubo digestivo, megacolon y megaesófago chagásico. La mayor causa de morbilidad y mortalidad en la enfermedad de Chagas es la cardiopatía inflamatoria crónica. En América Latina, la presencia de SIDA asociado a migraciones de pacientes con enfermedad de Chagas de áreas rurales a centros urbanos, aumenta en forma considerable el riesgo de coinfección. Es conocido el carácter oportunista de la enfermedad de Chagas en el SIDA, principalmente la reactivación de la infección crónica que sucede en las personas con niveles de linfocitos TCD4 inferior a 200 células/mm3.71 Esta reactivación se presenta como una meningoencefalitis aguda grave, con gran cantidad de parásitos en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo.2 Se ha atribuido este proceso a subpoblaciones de cepas neurotrópicas de T. cruzi.48 Los casos de infección sin compromiso del SNC se deben a procesos inmunológicos celulares y humorales que controlan al parásito. La distinción entre la reactivación por HIV de la forma crónica de la enfermedad de Chagas y esta última, se puede realizar mediante la parasitemia. Alta en el primer caso y baja en el segundo; sin importar la reactivación clínica, el portador de HIV presenta parasitemias más altas que el paciente con enfermedad de Chagas serológicamente negativo para ese virus.78 En algunos pacientes con enfermedad de Chagas crónica y coinfectados con HIV se origina una miocarditis aguda por la reactivación de la infección por T. cruzi.
Leishmaniasis La leishmaniasis es un complejo de enfermedades que afecta a varios hospederos vertebrados, incluyendo al hombre. Es producida por diversas especies parasitarias del género Leishmania. Las leishmanias son protozoos digénicos que presentan tres formas: promastigota, paramastigota y amastigota. Las primeras con flagelos, adheridas por lo general al tracto digestivo de in-
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vertebrados, y las últimas intracelulares, sin flagelo libre. En el Nuevo Mundo, diversos mamíferos silvestres son los reservorios naturales, y varias especies de Flebotomus son los vectores biológicos de esta parasitosis. La mayoría de las infecciones humanas se relacionan con hábitos y actividades de personas que exploran o viven en bosques. La leishmaniasis puede presentarse como forma tegumentaria o forma visceral. La primera presenta varias formas clínicas que se pueden agrupar en: leishmaniasis cutánea, cutáneo-mucosa y cutáneo-difusa.17 En América del Sur, la leishmaniasis tegumentaria es importante por presentar cronicidad, latencia y por desarrollar metástasis que origina cuadros desfigurantes. Estas lesiones pueden deberse a una infección recurrente, cuyo origen puede ser una reactivación de una primoinfección seguida de un largo periodo de latencia o de una reinfección. En esta última situación las cepas aisladas al inicio y en la fase recurrente son diferentes y más difíciles de ser tratadas por surgir como consecuencia de estados de inmunodeficiencia.4 Pocos casos de esta forma en pacientes portadores de HIV han sido descritos.43 La leishmaniasis visceral o kala-azar es una parasitosis originada por protozoarios del complejo Leishmania donovani en África, Europa, Asia y en el continente americano.53 Por lo general, se produce después de una infección inaparente u oligosintomática que evoluciona hacia una enfermedad crónica grave de alta letalidad si no se trata, provoca la muerte después de algunos años. La leishmaniasis es la segunda infección oportunista más común por protozoos tisulares en pacientes con SIDA, precedida sólo por la toxoplasmosis. Al comienzo se presentó en pacientes portadores de HIV del Mediterráneo como una forma visceral originada por Leishmania infantum, con el crecimiento de la pandemia del SIDA fueron creciendo las referencias de la enfermedad por L. donovani en el sudeste asiático, y por L. chagasi en Sudamérica. Se produce en pacientes con recuento de linfocitos TCD4 por debajo de 200 células/mm3, tanto en infección primaria como por reactivación de infecciones antiguas latentes. Es prácticamente imposible la distinción de ambas entidades. Tanto la infección por HIV como la leishmaniasis visceral (LV) presentan depresión de la respuesta inmune celular y alteraciones semejantes de las citocinas,1 produciendo una alta replicación viral y al mismo tiempo producción de citocinas Th2.63,65 A pesar de que las manifestaciones clínicas de la LV en personas con SIDA son parecidas a las de las personas inmunocompetentes, se presentan localizaciones atípicas del parásito, además, varias especies del género son las que originan la infección, incluyendo zimodemas no descritos antes.1 Un amplio espectro de fármacos antirretrovirales de alto impacto han contribuido para la constante disminución de la morbilidad y mortalidad originada por LV en personas seropositivas para HIV, estos medicamentos disminuyen además las recaídas.75
Enteroprotozoosis Entre las manifestaciones clínicas en pacientes con SIDA, la diarrea ocupa un lugar importante,14 sobre todo en la pobla-
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ción inmunocomprometida, susceptible tanto a agentes patógenos clásicos como a diferentes oportunistas,7 además, la quimioprevención antibacteriana altera la microflora intestinal agravando este cuadro.64,69 La gran diversidad socioeconómica, unida a particularidades geográficas de América Latina, ya han sido referidas como moduladores de la etiología infecciosa de la diarrea, alternando en importancia con los diferentes enteropatógenos.46 Los estudios sobre agentes etiológicos asociados a la diarrea señalan que la importancia relativa de los diferentes enteropatógenos varía en gran medida, dependiendo de la estación del año, área de residencia (urbana o rural), clase socioeconómica, localización geográfica y edad del hospedero.11,12 En relación con la importancia de la asociación entre SIDA y diarrea, son escasos los estudios que tienden a esclarecer la participación de patógenos entéricos en esa población. No es cuestionable la importancia de los enteropatógenos como colonizadores de la mucosa gastrointestinal en portadores de SIDA.69 El tracto gastrointestinal tiene un papel crucial en la patogénesis del SIDA debido a la reducida respuesta inmunológica de la mucosa, lo que dificulta la defensa específica local. Para los portadores de HIV las complicaciones originadas a partir de esas infecciones provocan desnutrición que agrava aún más las condiciones inmunológicas.32 La diarrea puede o no ser infecciosa, en los países en desarrollo la primera forma es la frecuente, por lo que son más comunes las infecciones por protozoos, virus y bacterias. Al margen de la etiología, las infecciones producidas por parásitos intestinales son las más estudiadas en el grupo de pacientes seropositivos y enfermos con SIDA. Entre los protozoos más observados está Giardia lamblia y Entamoeba histolytica.25,66 Fuera de los protozoos clásicos, especies emergentes como Cryptosporidium parvum, especies de Microsporidium, Cyclospora cayetanensis e Isospora belli, también han sido observados.25,66 En una investigación realizada en India, fueron identificados diferentes patógenos relacionados con la diarrea de pacientes seropositivos para HIV tipo 1, C. parvum presenta la mayor prevalencia (33%), y con detección decreciente de G. lamblia (13.3%), especies de Microsporidium (67%) e I. belli (2.7%). En este mismo estudio se observó que la diarrea crónica se relacionó estadísticamente con poliparasitismo y concentraciones inferiores de TCD4.25 En otra región de ese país se investigó la presencia de enteroparásitos en población adulta seropositiva para HIV que presentaba diarrea aguda o crónica, se encontró que E. histolytica (14.9%) fue el parásito más relevante seguido de especies de Cryptosporidium (8.5%) y G. lamblia (4.3%).40 Por otra parte, Deodhar y colaboradores detectaron Cyclospora en 6.6% de los pacientes con SIDA en un hospital de Bombay, la mitad de los pacientes tenía infecciones mixtas, en especial con Cryptosporidium.18 Estudios efectuados en pacientes adultos africanos con infección por el HIV demostraron la presencia de varios enteroparásitos, tanto en individuos con diarrea como en los que no presentaron ese cuadro. En pacientes sin diarrea, E. histolytica (10.3%) y G. lamblia (3.8%) fueron los parásitos más preva-
lentes.34 En enfermos con diarrea, Cryptosporidium, Microsporidium y E. histolytica fueron las enteroparasitosis más frecuentes.32 En Italia, en una investigación con el HIV se demostró también asociación significativa entre síntomas intestinales y valores de linfocitos TCD4 por debajo de 200 células/mm3. En ese estudio, entre 65 pacientes con diarrea se identificaron los siguientes protozoos: C. parvum (21.5%), Blastocystis hominis (10.7%), especies de Microsporidium (9.2%), G. lamblia (6.1%) e I. belli (1.5%).5 En dos investigaciones efectuadas en Perú en pacientes adultos infectados por el HIV-1, especies de Cryptosporidium fue el protozoario más encontrado, asociado con la diarrea. Además, se detectó a G. lamblia e I. belli, pero sin asociación significativa con el cuadro diarreico.31 En Honduras, Kaminsky y colaboradores investigaron a personas seropositivas por HIV y no encontraron ningún caso de giardiasis, amebiasis o criptosporidiasis.41 En Haití, la infección por I. belli fue asociada a diarrea crónica y baja de peso en enfermos con SIDA. En EUA, en tres investigaciones diferentes se observó que C. parvum era un importante patógeno en enfermos infectados por HIV con frecuencias que fluctuaron entre 3.8 a 10.0%. Se detectó además G. lamblia (55%), I. belli (10%) y E. histolytica (3%).26,57,74 En Brasil, donde se concentra 1/3 de los portadores de HIV de América Latina, algunos estudios han evaluado la frecuencia de enteroparásitos en esa población y su asociación con los niveles de células TCD4, carga viral y diarrea.8,56,77 En muestras fecales de personas ingresadas en un hospital de Fortaleza del noreste de Brasil, donde casi la mitad de los enfermos tenía SIDA, se encontró una asociación significativa entre la presencia de diarrea y detección de C. parvum y especies de Microsporidium.81 Por el contrario, en un servicio de referencias del SIDA en un hospital universitario de Bahía, no se encontró asociación alguna entre los valores de linfocitos TCD4, carga viral y presencia de parásitos intestinales. La prevalencia de G. lamblia fue mayor en los individuos infectados por HIV.28 En el sudeste de Brasil, donde se concentra el mayor número de personas infectadas por el HIV y SIDA del país (67.8%),56 las infecciones y asociaciones, así como características clínicas de los infectados por el HIV son variables.69 En dos investigaciones efectuadas en el estado de Río de Janeiro no se evidenció asociación positiva entre la presencia de enteroparásitos y diarrea,58,67 no obstante, especies de Cryptosporidium fue el protozoo más observado, junto a G. lamblia (15.2%), E. histolytica (13.1%) e I. belli (10.1%).58 En otro estudio efectuado en Uberaba, estado de Minas Gerais, los enfermos con diarrea y niveles de células TCD4 inferiores a 200 células/mm3 presentaban alta frecuencia de I. belli (10.3%) y especies de Cryptosporidium (8.6%), señalando el perfil oportunista de estas parasitosis y su relación con el estado inmunológico de la persona.61 En esta investigación no se pudo determinar la asociación de HAART debido a que sólo 8.5% de los enfermos con coccidios intestinales recibían con regularidad esta terapia, además se observó que la estacionalidad fue importante sólo por la presencia de especies de Cryptosporidium. En una investigación efectuada en São Paulo en enfermos con HIV, se encontró una prevalen-
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cia de 14.3% para especies de Cryptosporidium en pacientes con SIDA y diarrea, con significación estadística en enfermos con concentraciones inferiores de TCD4.68 Más adelante, en esa misma ciudad se demostró una asociación significativa entre la presencia de diarrea y la detección de especies de Cryptosporidium, G. lamblia e I. belli, pero no se observó asociación entre los valores de TCD4 y alguna parasitosis específica.12 En el municipio de San José de Río Prieto, en el noroeste de São Paulo, dos estudios fueron efectuados para ver la relación entre diarrea y estado inmunológico, uno en población infantil y otro en una población adulta. En ambas investigaciones no se demostró asociación entre la presencia de parásitos y diarrea. La frecuencia de especies de Cryptosporidium fue de 9.09 y 62%, de G. lamblia, 4.04 y 9% y de E. histolytica 0 y 14%, respectivamente. En cambio, en una población infantil el consumo de alimentos crudos e inmunosupresión grave fueron asociados con la presencia de diarrea.69
Helmintos Se han publicado escasos efectos específicos originados por la coinfección de parásitos tropicales, incluyendo nematodos que influyen en la epidemiología, historia natural o respuesta terapéutica a la infección por HIV.43 Fuera de las secuelas potenciales de activación de la inmunidad crónica existe la hipótesis de que la polarización de linfocitos TH2 que originan las helmintiasis puede desempeñar una función relevante en la patogénesis de la infección por HIV por medio de la replicación preferencial del virus en esas células, aumento de la apoptosis linfocitaria y estimular la expresión de los correceptores virales.33 En relación con los trematodos y cestodos, no existen evidencias que demuestren un aumento de la gravedad de estas enfermedades producidas por estas parasitosis en personas seropositivas por HIV.73 En la neurocisticercosis parece estar aumentando la frecuencia de quistes gigantes y de morfología no habitual.20 En relación con la hidatidosis, un rápido crecimiento de un quiste hepático fue observado en un paciente con SIDA.79 En una investigación se demostró mayor gravedad de
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la oncocercosis en un reducido número de pacientes.47 Respecto a la filariasis linfática, en dos investigaciones se demostró una relación significativa entre esa parasitosis y pacientes portadores de HIV.30 En la literatura científica se ha descrito la relación entre Strongyloides stercoralis y enfermos inmunosuprimidos. La depresión inmunológica por el HIV amplifica la hiperinfección y favorece la diseminación de las larvas vía endógena, con aumento de ellas en el intestino y pulmones con posibilidad de diseminarse por varios órganos.45 Todavía existe controversia en relación con la etiología de este proceso, que puede estar ligado a la infección viral por sí o se debe a otros factores que son inherentes al portador de HIV o enfermos de SIDA, como el uso de esteroides, inanición y coinfección por HTLV-1. En países tropicales y subtropicales la frecuencia de estrongiloidiasis grave en pacientes infectados por el HIV, ha sido demostrada y por consiguiente puede agravar la infección viral.19 En Brasil, la prevalencia de S. stercoralis en pacientes con HIV es de 4.5% en contraste con la población general 1.4%.11 Por el escaso número de pacientes con síndrome de hiperinfección por S. stercoralis en enfermos con SIDA, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EUA (CDC) en 1987, excluyó a esta patología como enfermedad oportunista del SIDA. Es importante señalar que existe una investigación reciente que señala que la inmunosupresión producida por el HIV impide la multiplicación de las larvas en el intestino, condición necesaria para la hiperinfección.79
Conclusiones Los conceptos de la década de 1980, que señalaban que las infecciones parasitarias y bacterianas estaban controladas, eran erróneos. Hoy en día se necesitan medidas efectivas, tanto por la OMS como otras entidades para enfrentar el impacto del SIDA y otras infecciones oportunistas asociadas a enfermedades parasitarias que afectan tanto a países desarrollados como en vías de desarrollo, en un mundo cada vez más globalizado.
Referencias 1. Ali A. Leishmaniases and HIV/AIDS co-infections: review of common features and management experiences. Ethiop Med J;1:37-49. 2002. 2. Antunes A, Cecchini F, Bolli F et al. Cerebral trypanosomiasis and AIDS. Arq Neuro-psiquiatr;60:730-733. 2002. 3. Bastos F, Barcellos C, Lowndes C et al. Co-infection with malaria and HIV in injecting drug users in Brazil: a new challenge to public health? Addiction;94:1165-1174. 1999.
4. Berman J. Human leishmaniasis: clinical, diagnostic, and chemotherapeutic developments in the last 10 years. Clin Infect Dis;24:684-703. 1997. 5. Brandonisio O, Maggi P, Panaro MA et al. Intestinal protozoa in HIV-infected patients in Apulia, South Italy. Epidemiol Infect;123:457-462. 1999. 6. Buffolano W. Congenital toxoplasmosis: the state of the art. Parassitologia;5:37-43. 2008. 7. Cárcamo C, Hooton T, Wener M et al. Etiologies and manifestations of persistent diarrhea in adults with HIV-1
664
8.
9.
10. 11. 12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
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infection: a case-control study in Lima, Peru. J Infect Dis;191:11-19. 2005. Cardoso L, Marques F, Cavasini C et al. Correlation of intestinal parasitic pathogens in HIV seropositive adult with and without diarrhea in Northeast region of São Paulo State, Brazil. Rev Pan Infect;6:8-11. 2007. Cavasini C, Mattos L, Couto A et al. Plasmodium vivax infection among Duffy antigen-negative individuals from the Brazilian Amazon region: an exception? Trans R Soc Trop Med Hyg;101:1042-1044. 2007. Chitnis C, Blackman M. Host cell invasion by malaria parasites. Parasitol;16:411-415. 2000. Cimerman S, Cimerman B and Lewi D. Enteric parasites and AIDS. Sao Paulo Med J;117:266-273. 1999a. Cimerman S, Cimerman B, Lewi D. Prevalence of intestinal parasitic infections in patients with acquired immunodeficiency syndrome in Brazil. Int J Infect Dis;3:203206. 1999b. Cohen C, Karstaedt A, Frean J et al. Increased prevalence of severe malaria in HIV-infected adults in South Africa. Clin Infect Dis;41:1631-1637. 2005. Colebunders R & Latif A. Natural history and clinical presentation of HIV-1 infection in adults. AIDS;5:103112. 1991. Contini C. Clinical and diagnostic management of toxoplasmosis in the immunocompromised patient. Parasitologia;50:45-50. 2008. Cserti C, Dzik W. The ABO blood group system and Plasmodium falciparum malaria. Blood;110:2250-2258. 2007. De Almeida M, Vilhena V, Barral A et al. Leishmanial infection: analysis of its first steps. A review. Mem Inst Oswaldo Cruz;98:861-870. 2003. Deodhar L, Maniar J, Saple D. Cyclospora infection in acquired immunodeficiency syndrome. J Assocc Physicians India;48:404-406. 2000. Del Carpio D, Rodríguez D, Vildósola H. Strongyloides stercoralis hyperinfection syndrome in a patient with human immunodeficiency virus (HIV) infection: report of a case and review of the literature. Rev Gastroenterol Peru;15:290-295. 1995. Delobel P, Signate A, El Guedj M et al. Unusual form of neurocysticercosis associated with HIV infection. Eur J Neurol;11:55-58. 2004. Devera R, Fernandes O, Coura J. Should Trypanosoma cruzi be called “cruzi” complex? a review of the parasite diversity and the potential of selecting population after in vitro culturing and mice infection. Mem Inst Oswaldo Cruz;98:1-12. 2003. Dias J, Silveira A, Schofield C. The impact of Chagas disease control in Latin America: a review. Mem Inst Oswaldo Cruz;97:603-612. 2002. Dube S, Ismail N, Hoosen A. A retrospective review of malaria cases seen in a non-endemic area of South Africa. Travel Med Infect Dis;6:296-300. 2008.
24. Duraisingh M, Maier A, Triglia T et al. Erythrocytebinding antigen 175 mediates invasion in Plasmodium falciparum utilizing sialic aciddependent and –independent pathways. Proc Natl Acad Sci USA;100:4796-4801. 2003. 25. Dwivedi K, Prasad G, Saini S et al. Enteric opportunistic parasites among HIV infected individuals: associated risk factors and immune status. Jpn J Infect Dis;60:7681. 2007. 26. Esfandiari A, Jordan W, Brown C. Prevalence of enteric parasitic infection among HIV-infected attendees of an inner city AIDS clinic. Cell Mol Biol;41:19-23. 1995. 27. Fang X, Kaslow D, Adams J et al. Cloning of the Plasmodium vivax Duffy receptor. Mol Biochem Parasitol;44:125-132. 1991. 28. Feitosa G, Bandeira A, Sampaio D et al. High prevalence of giardiasis and strongyloidiasis among HIV-infected patients in Bahia, Brazil. et al;5:339-344. 2001. 29. Galinski M, Medina C, Ingravallo I et al. A reticulocyte-binding protein complex of Plasmodium vivax merozoitos. Cell;69:1213-1226. 1992. 30. Gallagher M, Malhotra I, Mungai P et al. The effects of maternal helminth and malaria infections on motherto-child HIV transmission. AIDS;19:1849-1855. 2005. 31. García C, Rodríguez E, Do N et al. Intestinal parasitosis in patients with HIV-AIDS. Rev Gastroenterol Peru;26:21-24. 2006. 32. Gassama A, Sow P, Fall F et al. A Ordinary and opportunistic enteropathogens associated with diarrhea in Senegalese adults in relation to human immunodeficiency virus serostatus. Int J Infect Dis;5:192-198. 2001. 33. Gopinath R, Ostrowski M, Justement S et al. Filarial infections increase susceptibility to human immunodeficiency virus infection in peripheral blood mononuclear cells in vitro. J Infect Dis;182:1804-1808. 2000. 34. Hailemariam G, Kassu A, Abebe G et al. Intestinal parasitic infections in HIV/AIDS and HIV seronegative individuals in a teaching hospital, Ethiopia. Jpn J Infect Dis;57:41-43. 2004. 35. Hari K, Modi M, Mochan A, Modi G. Reduced risk of toxoplasma encephalitis in HIV-infected patients-a prospective study from Gauteng, South Africa. Int J STD AIDS;18:555-558. 2007. 36. Hewitt K, Steketee R, Mwapasa V et al. Interactions between HIV and malaria in non-pregnant adults: evidence and implications. AIDS;20:1993-2004. 2006. 37. Hide G, Gerwash O, Morley E et al. Does vertical transmission contribute to the prevalence of toxoplasmosis? Parassitologia;49:223-226. 2007. 38. Hobbs C, Voza T, Coppi A et al. HIV Protease Inhibitors Inhibit the Development of Preerythrocytic-Stage Plasmodium Parasites. J Infect Dis;199:134-141. 2009. 39. Jain V, Nagpal A, Joel P et al. Burden of cerebral malaria in central India (2004-2007). Am J Trop Med Hyg;79: 636-642. 2008.
CAPÍTULO 84
40. Joshi M, Chowdhary A, Dalal P et al. Parasitic diarrhoea in patients with AIDS. Natl Med J India;15:72-74. 2002. 41. Kaminsky R, Soto R, Campa A et al. Intestinal parasitic infections and eosinophilia in a human immunodeficiency virus positive population in Honduras. Mem Inst Oswaldo Cruz;99:773-778. 2004. 42. Kamya M, Gasasira A, Yeka A et al. Effect of HIV-1 infection on antimalarial treatment outcomes in Uganda: a population-based study. J Infect Dis;193:9-15. 2006. 43. Karp C, Colebunders R. Approach to the patient with the HIV and coinfecting tropical infectious diseases. En: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF (editors). Tropical Infectious Diseases. Vol 2. Philadelphia, PA: Churchill, Livingstone, Elsevier;1642-1284. 2006. 44. Karp C, Auwaerter P. Coinfection with HIV and tropical infectious diseases. I. Protozoal pathogens. Clin Infect Dis;45:1208-13. 2007. 45. Keiser P. & Nutman T. Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population. Clin Microbiol Rev;17: 208-217. 2004. 46. Kelly P. HIV-related diarrhea. AIDS Action198:39:7. 1998. 47. Kipp W, Bamuhiiga J, Rubaale T. Simulium neaveitransmitted onchocerciasis: HIV infection increases severity of onchocercal skin disease in a small sample of patients. Trans R Soc Trop Med Hyg;97:310-311. 2003. 48. Lages SE, Ramirez L, Silva VM et al. Chagasic meningoencephalitis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome: diagnosis, follow-up, and genetic characterization of Trypanosoma cruzi. Clin Infect Dis;34: 118-123. 2002. 49. Lago E, Conrado G, Piccoli C et al. Toxoplasma gondii antibody profile in HIV-infected pregnant women and the risk of congenital toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis;28:345-351.[Epub ahead of print]. 2009. 50. Lorenzetti A, Fornazari P, Bonini DA et al. Mixed Plasmodium falciparum infections and its clinical implications in four areas of the Brazilian Amazon region. Acta Trop;107:8-12. 2008. 51. Machala L, Malý M, Hrdá S et al. Antibody response of HIV-infected patients to latent, cerebral and recently acquired toxoplasmosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis;28:179-182. 2008. 52. Maier A, Duraisingh M, Reeder J et al. Plasmodium falciparum erythrocyte invasion through glycophorin C and selection for Gerbich negativity in human populations. Nat Med;9:87-92. 2003. 53. Mauricio I, Stothard J, Miles M. Leishmania donovani complex: genotyping with the ribosomal internal transcribed spacer and the mini-exon. Parasitology;128:263267. 2004. 54. Menezes A, Lima V, Freitas M et al. Prevalence of intestinal parasites in children from public daycare centers in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo;50:57-59. 2008.
Síndrome de inmunosupresión adquirida y parasitosis
665
55. Miller L, Aikawa M, Johnson J et al. Interaction between cytochalasin B-treated malarial parasites and erythrocytes. Attachment and junction formation. J Exp Med;149:172-184. 1979. 56. Ministry of Health: DST – AIDS e Hepatitis virais. Celebración del VII Congreso Brasileño de Prevención de las ITS y el SIDA, 2008. 57. Morgan U, Weber R, Xiao L et al. Molecular characterization of Cryptosporidium isolates obtained from human immunodeficiency virus-infected individuals living in Switzerland, Kenya, and the United States. J Clin Microbiol;38:1180-1183. 2000. 58. Moura H, Fernandes O, Viola J, Silva S, Passos R, Lima D. Enteric parasites and HIV infection: occurrence in AIDS patients in Rio de Janeiro, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz;84:527-533. 1989. 59. Naniche D, Lahuerta M, Bardaji A et al. Mother-tochild transmission of HIV-1: association with malaria prevention, anaemia and placental malaria. HIV Med;9: 757-764. 2008. 60. Ned R, Price A, Crawford S et al. Effect of placental malaria and HIV infection on the antibody responses to Plasmodium falciparum in infants. J Infect Dis;198:16091619. 2008. 61. De Oliveira SM, de Oliveira L, Resende J et al. Seasonal profile and level of CD4 lymphocytes in the occurrence of cryptosporidiosis and cystoisosporidiosis in HIV/AIDS patients in the Triângulo Mineiro region, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop;40:512-515. 2007. 62. Pandey K, Singh S, Pattnaik P et al. Bacterially expressed and refolded receptor binding domain of Plasmodium falciparum EBA-175 elicits invasion inhitory antibodies. Mol Biochem Parasitol;123:23-33. 2002. 63. Pintado V, Martin RP, Rivera M et al. Visceral leishmaniasis in human immunodeficiency virus (HIV)-infected and non-HIV-infected patients: a comparative study. Medicine;80:54-73. 2001. 64. Ponnuvel K, Rajkumar R, Menon T et al. Role of Candida in indirect pathogenesis of antibiotic associated diarrhoea in infants. Mycopathologia;135:145-147. 1996. 65. Preiser W, Cacopardo B, Nigro L et al. Immunological findings in HIV-Leishmania coinfection. Intervirology;39:285-288. 1996. 66. Ramakrishnan K, Shenbagarathai R, Uma A et al. Prevalence of intestinal parasitic infestation in HIV/ AIDS patients with diarrhea in Madurai City, South India. Jpn J Infect Dis;60:209-210. 2007. 67. Ribeiro P, Pile E, Queiroz M et al. Cryptosporidiosis occurrence in HIV patients attended in a hospital, Brazil. Rev Saude Pública;38:469-470. 2004. 68. Rodrigues J, Leser P, Silva TM et al. Prevalence of cryptosporidiosis in diarrheic syndrome in HIV positive patients. Revista Rev Assoc Med Bras;37:79-84. 1991. 69. Rossit A, de Almeida M, Nogueira C et al. Yeast, parasitic, and viral enteropathogens in HIV-infected children
666
70.
71.
72.
73. 74.
75.
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Síndromes y parasitosis
from São Paulo State, Southeastern Brazil. Diag Microbiol Infect Dis;57:59-66. 2007. Ryan J, Stoute J, Amon J et al. Evidence for transmission of Plasmodium vivax among a duffy antigen negative population in Western Kenya. Am J Trop Med Hyg;75: 575-581. 2006 Sartori A, Neto J, Nunes E et al. Trypanosoma cruzi parasitemia in chronic Chagas disease: comparison between human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative patients. J Infect Dis;186:872-875. 2002. Schulthess J, Fourreau D, Darche S et al. Mucosal immunity in Toxoplasma gondii infection. Parasite;15:389395. 2008. Secor W. Interactions between schistosomiasis and infection with HIV-1. Parasite Immunol;28:597-603. 2006. Sorvillo F, Lieb L, Kerndt P et al. Epidemiology of cryptosporidiosis among persons with acquired immunodeficiency syndrome in Los Angeles County. Am J Trop Med Hyg;51:326-331. 1994. Ter HR, Collin S, Ritmeijer K et al. Concordant HIV infection and visceral leishmaniasis in Ethiopia: the influence of antiretroviral treatment and other factors on outcome. Clin Infect Dis;46:1702-1709. 2008.
76. Ter KF, Parise M, Verhoeff F et al. The burden of coinfection with human immunodeficiency virus type 1 and malaria in pregnant women in sub-saharan Africa. Am J Trop Med Hyg;71:41-54. 2002. 77. UNAIDS. Report on the global AIDS epidemic. Available in: http:// www.unAIDS.org. Assessed in 20/11/2011, 2008. 78. Vaidian A, Weiss L, Tanowitz H. Chagas’ disease and AIDS. Kinetoplastid Biol Dis;3:2. 2004. 79. Viney M, Brown M, Omoding N et al. Why does HIV infection not lead to disseminated strongyloidiasis? J Infect Dis;190:2175-2180. 2004. 80. Weiss L. Zoonotic parasitic diseases: Emerging issues and problems. Int J Parasitol;38:1211-1217. 2008. Weiss L. Zoonotic parasitic diseases: Emerging issues and problems. Int J Parasitol 38:1209-1210; [PUBMED - Epub ahead of print]. 2008. 81. Wuhib T, Silva T, Newman R et al. Cryptosporidial and microsporidial infections in human immunodeficiency virus-infected patients in northeastern Brazil. J Infect Dis;170:494-497. 1994.
Capítulo
85
Diarrea ocasionada por parásitos Raúl Romero
Entamoeba histolytica
Hay diferentes organismos parásitos que pueden provocar alteraciones a nivel intestinal, ocasionando diarrea. Una forma práctica de clasificación de estos patógenos es por su localización en el intestino, a nivel de intestino delgado o de intestino grueso, lo cual es importante, entre otras razones, porque las manifestaciones clínicas del síndrome diarreico varían de acuerdo con el daño intestinal y la localización del mismo, de tal forma que se puede hablar de enteritis y colitis parasitarias.42,61,62 A continuación se presentan los protozoarios y helmintos que se asocian a procesos diarreicos (cuadro 85-1).
La amebiasis es una parasitosis cosmopolita, pero su mayor prevalencia se encuentra en zonas subtropicales o tropicales; ocasiona patología de colon y rectosigmoides, pero puede extenderse hacia otros órganos; la infección se adquiere con la ingestión de quistes, de los que se liberan trofozoítos que permanecen en la luz intestinal o invaden la pared colónica, también se pueden diseminar por contigüidad o por vía hematógena y llegar al hígado, o a cualquier otro órgano, aparato o sistema.5,41 Entamoeba histolytica se adhiere a células epiteliales, mediante una lectina, con afinidad por galactosa, estas células se alteran, se produce acortamiento y desaparición de las microvellosidades, engrosamiento del glucocálix, modificaciones en la permeabilidad de la membrana celular y pérdida de cohesión en las uniones intercelulares; el parásito libera el amebaporo, proteína que produce canales en las células con alteración de funciones vitales; la célula ya dañada presenta aclaramiento de su citoplasma, edema de mitocondrias, dilatación del retículo endoplásmico rugoso, dilatación y desaparición de la membrana plasmática. Se produce degeneración y lisis celular, se destruyen polimorfonucleares, con liberación de proteasas, que lisan células. Los trofozoítos ingieren restos celulares y fagocitan células y eritrocitos. En la pared colónica se forman úlceras de la mucosa, submucosa, capa muscular y hasta la serosa.30,45 La amebiasis intestinal puede ser asintomática o sintomática, esta última se clasifica en aguda no grave y grave, colitis amebiana fulminante, amebiasis crónica, apendicular y ameboma. La amebiasis intestinal crónica a menudo presenta periodos de estreñimiento que alternan con otros de diarrea, dolor abdominal tipo cólico, meteorismo, flatulencia y borborigmos. En la amebiasis intestinal aguda las manifestaciones clínicas dependen directamente del tipo y localización de las lesiones en la mucosa; los datos de las evacuaciones pueden ser desde diarrea simple, hasta disentería; las evacuaciones mucosanguinolentas se presentan de 4 a 6 en 24 h, acompañadas de dolor abdominal tipo cólico, de leve a moderado, y que antecede a la
Giardia lamblia La giardiasis tiene mayor prevalencia en niños, ocurre en todo el mundo y su transmisión sucede a través de quistes por la vía fecal-oral. Giardia lamblia tiene su hábitat en la porción alta del intestino delgado, la infección se inicia por la ingestión de quistes, que en el intestino se desenquistan liberando trofozoítos que generan problemas de absorción, alteraciones de las microvellosidades, cambios en la motilidad, en el borde en cepillo y la maduración enzimática del epitelio intestinal, junto con una respuesta inflamatoria.24 Las manifestaciones clínicas se notan tras un periodo de incubación de 1 a 2 semanas, con diarrea, flatulencia, heces fétidas, dolor abdominal epigástrico leve y pasajero, náuseas, vómito, pérdida de peso e hiporexia. El diagnóstico se basa en la identificación de trofozoítos, quistes o antígenos de Giardia, los primeros mediante exámenes coproparasitoscópicos directos en fresco y de concentración, también se puede recurrir a frotis fecales teñidos con la tinción tricrómica de Gomori o hematoxilina férrica y pruebas para identificar antígenos de Giardia en heces. Las biopsias duodenales y aspirados de intestino delgado, o material obtenido por el entero-test o cápsula de Beal también son muy útiles. El tratamiento se puede realizar con furazolidona, quinacrina, metronidazol, hemezol, tinidazol, ornidazol, secnidazol, albendazol y nitazoxanida (véase capítulo 94).13,40 667
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PARTE V
Síndromes y parasitosis
evacuación, puede haber pujo y tenesmo rectal. La evacuación contiene escasa materia fecal, con líquido, ligeramente teñida de rojo por la presencia de sangre, no hay fiebre. Un cuadro más agudo y grave es la colitis amebiana fulminante, donde se desarrollan úlceras necróticas en todo el colon, con un número de evacuaciones de 20 o más en 24 h, mucosanguinolentas o francamente sanguinolentas, les antecede dolor abdominal de tipo cólico intenso y generalizado, se presenta distensión abdominal, tenesmo rectal constante, hay fiebre elevada y ataque al estado general, deshidratación, hipotensión, o choque. La colitis amebiana fulminante evoluciona a peritonitis con perforación intestinal.48 La apendicitis amebiana se debe a inflamación, necrosis o perforación a nivel del apéndice ileocecal, y clínicamente presenta numerosas evacuaciones sanguinolentas, dolor abdominal de tipo cólico, localizado en la fosa iliaca derecha, fiebre, taquicardia y náuseas; en la apendicitis amebiana hay dos formas clínicas; una igual a la apendicitis bacteriana aguda (dolor en fosa iliaca derecha, fiebre y datos de irritación peritoneal); otra precedida de diarrea con moco y sangre de varios días de duración, con dolor en hemiabdomen derecho y datos de irritación peritoneal. El colon tóxico amebiano es poco frecuente, se ve más en pacientes lactantes con desnutrición severa, se desarrollan lesiones ulcerosas y necróticas en el colon, e invasión bacteriana; los datos clínicos que presentan estos pacientes son evacuaciones escasas, frecuentes, con moco y sangre abundante, cólico intenso, fiebre, ataque al estado general, deshidratación y choque séptico, y puede desarrollar áreas de estenosis del colon.60 Para el diagnóstico de la amebiasis intestinal crónica y el estado de portador, se recomienda el examen coproparasitoscópico de concentración-flotación, y para la amebiasis intestinal aguda el examen coproparasitoscópico directo en fresco.17 En el colon tóxico amebiano el examen directo en fresco de heces y pruebas serológicas para detección de anticuerpos circulantes, radiografía de abdomen (se ha observado dilatación del colon, pérdida de haustras, neumoperitoneo y opacidad pélvica). En el ameboma se recomienda una endoscopia con toma de biopsia y colon por enema y en la apendicitis amebiana lo definitivo es el estudio histopatológico del apéndice. La rectosigmoidoscopia está indicada cuando no se ha demostrado la etiología, es un procedimiento útil que permite visualizar las lesiones y tomar material biológico para estudios parasitológicos e histopatológicos; las lesiones se observan con edema, hiperemia, úlceras y puntilleo hemorrágico; en el exudado de la úlcera se pueden detectar trofozoítos, al igual que en las biopsias de las lesiones. La mejor forma de identificar género y especie de amebas es el frotis de materia fecal fijado y teñido con hematoxilina férrica o con tinción tricrómica. El diagnóstico serológico de la amebiasis ha sido útil en los casos de amebiasis intestinal invasora y en las formas extraintestinales. El tratamiento médico de la amebiasis se realiza utilizando diferentes fármacos: dicloroacetamidas como etofamida, clefamida, diloxamida, teclozán, quinfamida; las diyodohidroxiqui-
nolinas; y de los 5-nitroimidazoles: metronidazol, hemezol, tinidazol, nimorazol, ornidazol y secnidazol. El tratamiento quirúrgico es necesario para la colitis fulminante, apendicitis y ameboma (véase capítulo 94).
Blastocystis hominis La blastocistiasis es una enfermedad parasitaria que ha sido considerada como parasitosis emergente, de distribución mundial, más frecuente en climas cálidos y húmedos, transmitida por fecalismo; su forma infectante es la fase de cuerpo central. Este protozoo se localiza en el colon, donde se desarrolla un proceso inflamatorio, con infiltrado celular a nivel de la lámina propia de las paredes intestinales y pequeñas ulceraciones que se acompañan con focos de hemorragias leves. Desde el punto de vista clínico, se presenta un cuadro agudo de diarrea acuosa, con dolor abdominal, meteorismo, flatulencia, náuseas, vómito, anorexia, hiporexia, pérdida de peso, artralgias, artritis e insomnio. También puede presentar un cuadro de diarrea crónica, acompañado de manifestaciones inespecíficas como vértigo, tenesmo e insomnio, y en ocasiones estreñimiento.4 El diagnóstico se logra por aislamiento de la forma de cuerpo central en materia fecal, mediante estudios coproparasitoscópicos, o la forma ameboide que se obtiene también de las heces utilizando el examen directo en fresco.57 Otros recursos son la inmunofluorescencia, immunoblot y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Para el tratamiento se utiliza metronidazol, secnidazol, diyodohidroxiquinolina y quinfamida.
Especies de Cryptosporidium Cryptosporidium es un coccidio de localización intestinal que antes de tener importancia en el hombre, se conocía como patógeno de vacas, cerdos, gatos y pavos, entre otros; en el hombre produce una enfermedad autolimitada moderada en personas inmunocompetentes; a diferencia de la diarrea intensa prolongada en pacientes inmunocomprometidos. Cryptosporidium es altamente infeccioso y transmisible de persona a persona, en el agua, la leche cruda, alimentos y mediante fómites contaminados con heces.18,27 La fase infectante es el ooquiste maduro que se expulsa en las heces de animales enfermos, una vez ingerido el ooquiste libera esporozoítos en el intestino delgado, que luego se transforman en trofozoítos, los cuales producen atrofia de las vellosidades intestinales de leve a moderada, aumento en el diámetro de las criptas, infiltrado de células mononucleares de la lámina propia, eritema de la mucosa, pequeñas ulceraciones focales, con exudado fibroso y en ocasiones abscesos en las criptas; pocas veces se produce invasión de vesícula biliar y conductos biliares, con producción de edema, infiltrado linfocítico, destrucción de mucosa y estenosis del ámpula de Vater.18 Desde el punto de vista clínico, la gravedad de la enfermedad se determina por el estado inmunológico del paciente; en pacientes inmunocompetentes se presentan: diarrea acuosa pro-
CAPÍTULO 85
fusa sin sangre, anorexia, debilidad, náuseas, calambres abdominales, flatulencia y vómito, que desaparecen en unos días.31 En pacientes inmunocomprometidos, un síndrome coleriforme con diarrea, anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal tipo calambre, fiebre intermitente, pérdida de peso, deshidratación intensa, desequilibrio hidroelectrolítico; en ocasiones sangre oculta en heces, linfadenopatía y desnutrición grave, con una evolución de meses y hasta años de duración.22,29,44 El diagnóstico por biopsia es el más concluyente, la obtención de ooquistes en heces fecales se logra por técnicas coproparasitoscópicas de concentración, como la de flotación con sacarosa de Sheater o con sulfato de cinc, y sedimentación con formaldehído, con el material obtenido se hace un frotis y se tiñe con alguna de las siguientes técnicas: fenol-auramina, yodo, carbol-fucsina de Zielh-Neelsen, tinción modificada de Zielh-Neelsen, tinción de Giemsa, de Gomori, ácido peryódico de Shift, ácido peryódico modificado de Shift, naranja de acridina, rodamina-auramina, metenamina de plata y ácido fuerte de Kinyoun. Otro recurso diagnóstico es la inmunofluorescencia (véase capítulo 92). El tratamiento consiste en manejo de soporte y la utilización de espiramicina o eritromicina, o clindamicina, o nitazoxanida, o albendazol, o la a-difluorometilornitina con resultados variables, pero muy dependientes de la cantidad de linfocitos CD4 del paciente. Calostro hiperinmune de bovinos se ha aplicado en pacientes con diarrea secretora por Cryptosporidium con buenos resultados clínicos, pero no parasitológicos.53
Especies de Cyclospora Cyclospora es un protozoo del phylum Apicomplexa, como Cryptosporidium e Isospora; tiene varias especies C. cayetanensis, C. cercopitheci, C. colobi y C. papionis que producen patología intestinal; tienen una distribución mundial, de mayor incidencia en épocas de lluvia y calor; la transmisión es a través de la ingestión de alimentos y bebidas contaminados con ooquistes esporulados, ooquistes que en el intestino liberan esporozoítos que se transforman en trofozoítos, se fijan a la superficie intestinal, y producen agresión celular y tisular, se produce una reacción inflamatoria, aplanamiento del borde en cepillo, acortamiento y atrofia de las vellosidades intestinales, además de hiperplasia de las criptas; en el intestino delgado se pierde superficie de absorción y todo esto se traduce en manifestaciones clínicas.10,28,34,35 El periodo de incubación va de 1 a 11 días, luego aparece malestar, febrícula, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, náuseas, vómito, anorexia, fatiga intensa, mialgias y pérdida de peso; si el paciente es inmunocompetente el padecimiento puede autolimitarse en días, con recaídas en las siguientes seis semanas, pero si es inmunocomprometido, la gravedad del cuadro se relaciona con el grado de inmunosupresión, y el cuadro clínico tiende a ser crónico.15,37,46,47,51 El diagnóstico de la ciclosporiasis se establece con la demostración de ooquistes en las heces, o en aspirado yeyunal, o aspirado de vesícula biliar; se utilizan los mismos procedimien-
Diarrea ocasionada por parásitos
669
tos coproparasitoscópicos y tintoriales que en la criptosporidiasis.14,58 El tratamiento se realiza a base de trimetoprim-sulfametoxazol.23
Isospora belli (Cystoisospora belli) Cystoisospora belli, al igual que Cryptosporidium y Cyclospora, es un coccidio de localización intestinal, que tiene una distribución cosmopolita y la infección se adquiere por la ingestión de ooquistes esporulados en agua y alimentos. En el intestino, los ooquistes se rompen, dejan libres a los esporozoítos, invaden las paredes, principalmente de yeyuno e íleon y dan lugar a los trofozoítos. Se produce atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas e infiltrado de la lámina propia con neutrófilos, y particularmente un gran número de eosinófilos. Las formas clínicas fluctúan entre la infección asintomática, sintomática moderada en individuos inmunocompetentes y sintomática grave en pacientes inmunocomprometidos. En el paciente inmunocompetente se presenta diarrea acuosa, compromiso del estado general, náuseas y vómito, cuadro que se autolimita en días. En pacientes inmunocomprometidos ocurre diarrea crónica intermitente, evacuaciones profusas, líquidas o pastosas, sin sangre, heces amarillentas, espumosas y esteatorreicas, la fiebre en algunos casos desaparece, se agrega dolor abdominal difuso o localizado a epigastrio, meteorismo, náuseas, vómito, anorexia, mal estado general y desequilibrio hidroelectrolítico; en las formas más crónicas se genera malabsorción intestinal y pérdida de peso considerable.6,22,24,29 El diagnóstico se realiza al observar en la materia fecal los ooquistes de Isospora, en un examen directo en fresco, coproparasitoscópico por concentración, aspirado duodenal o en moco de la pared intestinal. Nuevamente en este caso son aplicables todos los procedimientos presentados en la criptosporidiasis. Para el tratamiento se utiliza trimetoprim-sulfametoxazol, y como alternativa metronidazol, espiramicina, nitazoxanida y combinaciones como pirimetamina-sulfadiacina, albendazolornidazol (véase capítulo 94).
Microsporidios Los microsporidios comprenden más de 100 géneros y 1 000 especies conocidas, de las cuales infectan al hombre: Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon intestinalis, Enterocytozoon bieneusi, Vittaforma corneae, Nosema connori, especies de Pleistophora, de Trachipleistophora, Cystosporogenes operophterae y especies de Brachiola.7,8,24 Estos parásitos se adquieren con esporas, pero la enfermedad como tal se presenta en individuos inmunocomprometidos, en particular infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana.16,32,33,39 Se trata de parásitos de localización intracelular en varios órganos, pero en mayor proporción en paredes del intestino delgado, donde las células parasitadas se encuentran en la punta de la vellosidad; se produce desprendimiento de células de la vellosidad, citólisis y degeneración de enterocitos; atrofia de las vellosidades, hiper-
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PARTE V
Síndromes y parasitosis
plasia de criptas, infiltrado linfocítico, de macrófagos y plasmocitos, respuesta de tipo granulomatoso, con necrosis y alteraciones en la absorción de lípidos y carbohidratos. Clínicamente, se presenta diarrea crónica por muchos meses, con anorexia, náuseas y vómito, síndrome de malabsorción, y pueden desarrollarse formas graves de síndrome colérico con hipopotasemia e hipomagnesemia; se acompaña a largo plazo con pérdida de peso. El diagnóstico se hace con la identificación de esporas de los microsporidios en fluido duodenal y yeyunal, contenido colónico y en heces, se recomienda tinción con el método modificado de coloración tricrómica (Cromotrope 2R), o métodos de coloración fluorocromática; otros recursos son la microscopia electrónica o técnicas de PCR (véase capítulo 92).26,43,54-56,59 Para tratamiento, el albendazol disminuye la diarrea en 50%, sin erradicar el parásito, y se ha intentado con nitazoxanida con cierta acción in vitro.40
Hymenolepis nana e H. diminuta La himenolepiasis es frecuente sobre todo en la edad escolar y preescolar, se trata de una helmintiasis transmitida por fecalismo, su agente etiológico, en la mayor parte de los casos, es Hymenolepis nana, y en ocasiones Hymenolepis diminuta, tiene distribución cosmopolita y la infección se adquiere con la ingestión del huevo de Hymenolepis nana.12,52 En el ser humano, el parásito se localiza en el intestino delgado, donde se libera un embrión que se introduce a las vellosidades intestinales, se transforma en el cisticercoide o forma larvaria, evoluciona, sale de la vellosidad y como adulto se fija a la pared intestinal y forma huevos que se eliminan con las heces. Las formas larvarias lesionan y destruyen vellosidades intestinales y los adultos irritan la pared intestinal, provocando una enteritis leve; los casos con parasitación moderada o masiva presentan dolor abdominal, náuseas, vómito, pérdida de peso, diarrea, distensión abdominal, sensación de plenitud, hiporexia, y dolor en epigastrio, nerviosismo y cefalea. El diagnóstico se realiza con el aislamiento e identificación de huevos del parásito en las heces humanas, por exámenes coproparasitoscópicos de concentración; o adultos por medio del tamizado de heces. El tratamiento es difícil y los exámenes coproparasitoscópicos de concentración después del tratamiento son indispensables, los fármacos que se usan para tratamiento de esta parasitosis son niclosamida, praziquantel y albendazol.
Capillaria philippinensis Capillaria philippinensis es un nematodo parásito de humanos, que causa síndrome de malabsorción intestinal, ocasiona diarrea crónica, y la infección humana se adquiere con la ingestión de carne de pescado parasitado con larvas.12 Los parásitos afectan al intestino delgado mediante traumatismo por penetración repetida de la mucosa, que produce degeneración de ésta y de la submucosa. Desde el punto de vista clínico, produce diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, debilidad, malestar
general, anorexia; los pacientes llegan a morir por desequilibrio hidroelectrolítico, paro cardiaco y por infección bacteriana secundaria. El diagnóstico se lleva a cabo por la demostración de adultos y huevos del parásito en las heces. Para su tratamiento se utilizan albendazol y mebendazol, quizá también sea eficiente la ivermectina (véase capítulo 94).
Angiostrongylus costaricensis Angiostrongylus costaricensis es un nematodo filiforme que vive dentro de las arterias mesentéricas del hospedero definitivo, se presenta en algunas áreas de América Latina, en particular en Centroamérica, donde origina la angiostrongiliasis abdominal. A diferencia de A. cantonensis, que existe en Asia y que origina la angiostrongiliasis del sistema nervioso central.2 Los humanos se infectan con la ingestión de caracoles o babosas parasitados. El parásito causa lesiones inflamatorias agudas del intestino delgado o del colon, en la mayoría de los casos, las lesiones están situadas en la región ileocecal, pero se han observado en hígado y testículos; los parásitos adultos se localizan al interior de las arterias mesentéricas, donde se produce trombosis y necrosis del endotelio vascular y de los tejidos irrigados, la presencia de huevos y larvas induce una reacción inflamatoria. Las manifestaciones clínicas son dolor en la fosa iliaca y flanco derecho, fiebre, anorexia, vómito, diarrea y en otros casos estreñimiento, leucocitosis y eosinofilia; estos procesos se pueden confundir con infecciones bacterianas, apendicitis aguda, divertículo de Meckel, o procesos cancerosos. Su tratamiento por lo general requiere procedimientos quirúrgicos con resección del tejido con infiltrado inflamatorio. El diagnóstico se puede hacer mediante enema baritada, por defectos de llenado, con pruebas inmunológicas como la inmunodifusión, la inmunoelectroforesis, las reacciones de aglutinación, ELISA, etc. El estudio histopatológico muestra huevos y larvas en el endotelio. El tratamiento es por cirugía, que se puede complementar con terapia a base de tiabendazol o albendazol.
Anisaquidiasis La anisaquidiasis se presenta cuando una persona ingiere carne de pescado con larvas de Anisakidos (Anisakis simplex, Pseudoterranova decipiens); la presencia de larvas de tercer estadio produce lesiones inflamatorias agudas, úlceras y perforaciones en estómago e intestino delgado, se generan procesos diarreicos, dolor abdominal, vómito, convulsiones, y aumento de la temperatura. Estas larvas llegan a diseminarse a la subserosa, gónadas y músculos. Su diagnóstico es por reconocimiento histopatológico o por pruebas inmunológicas, y su tratamiento es a base de benzaimidazólicos o ivermectina.36
Esquistosomiasis Los trematodos que dañan el intestino delgado del ser humano tienen ciclos de vida muy complejos que comprenden hospederos intermediarios, por lo general, caracoles. El ingreso al cuerpo humano es a través de la piel, por la penetración de las cer-
CAPÍTULO 85
carias, como es el caso de Schistosoma, o con la ingestión de metacercarias en alimentos vegetales y carne de pescado cruda según el trematodo de que se trate. Schistosoma mansoni es endémico en África y en algunas áreas de América Latina, a diferencia de Schistosoma japonicum que se encuentra en Asia. Los adultos residen en las vénulas del plexo mesentérico, donde las hembras ponen sus huevos. La enfermedad intestinal es resultado de la inflamación de la mucosa, formación de granulomas, producción de úlceras y fenómenos obstructivos en los vasos sanguíneos; según el caso, los pacientes presentan diarrea, heces con sangre, sangrado intestinal, dolor abdominal, epigastralgia, hepatomegalia, ictericia, esplenomegalia, ascitis, hematemesis, red venosa colateral, dolor en hipocondrio derecho, hipertensión portal, fiebre, ataque al estado general y pérdida de peso; más tarde se pueden producir pólipos intestinales y zonas estenóticas. El daño a nivel hepático se genera por procesos granulomatosos y las obstrucciones en el circuito portal. La complicación más común es la fibrosis periportal, la cual lleva a la hipertensión portal, con hemorragia gastrointestinal por varices esofágicas, y después cirrosis hepática. Otra complicación es causada por una respuesta exudativa a la retención de huevos en la pared del intestino grueso. El diagnóstico se realiza por la identificación de huevos en heces o en biopsias, también se recurre a estudios serológicos para la identificación y cuantificación de anticuerpos. En la esquistosomiasis el estudio endoscópico muestra mucosa hiperémica y friable. El tratamiento de esta parasitosis se realiza con niridazol, hicanthona, oxamniquina, areoscanato, praziquantel y ortipraz.
Fasciola hepatica Fasciola hepatica produce la fascioliasis, que es una zoonosis parasitaria, que puede ser adquirida por las personas, la infección se adquiere con la ingestión de plantas acuáticas con metacercarias, que evolucionan a las formas juveniles, las cuales atraviesan la pared intestinal y migran por la cavidad peritoneal hasta el hígado y se instalan en canalículos biliares; en su paso por el intestino traumatizan la pared intestinal, la irritan, inflaman y se desarrollan focos hemorrágicos. Después del periodo de incubación de dos semanas a tres meses se presentan los primeros datos clínicos de la primera etapa de la infección o fase intestinal, que son fiebre, diaforesis, dolor abdominal y urticaria, prurito, anorexia, flatulencia, náuseas y diarrea.1 El diagnóstico en la fase intestinal se logra por la observación de huevos en la materia fecal, mediante estudios coproparasitoscópicos de concentración por sedimentación, también se puede obtener una muestra de material duodenal por cápsula de Beal o por sonda duodenal. El tratamiento de elección es el triclabendazol (véase capítulo 94).
Trichuris trichiura La tricocefalosis o trichuriasis es una parasitosis frecuente en preescolares y escolares, se adquiere por la ingestión de huevos
Diarrea ocasionada por parásitos
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larvados, que han madurado en el suelo. Un individuo ingiere el huevo larvado que en el intestino delgado eclosiona, la larva se desarrolla hasta convertirse en adulto; penetra la mucosa colónica, en particular a nivel del ciego, recto y sigmoides; este traumatismo produce ulceraciones sangrantes. El cuadro clínico se caracteriza por diarrea y dolor abdominal, sangre fresca en la materia fecal, pero también se puede observar melena, pujo; algunas complicaciones que se llegan a presentar son apendicitis verminosa y prolapso rectal.50 El diagnóstico se realiza por rectosigmoidoscopia, exámenes coproparasitoscópicos de concentración. El tratamiento se realiza con mebendazol, ácido kaínico, albendazol, nitazoxanida e ivermectina.
Necator americanus y Ancylostoma duodenale De estas uncinarias, Necator americanus se encuentra en América, y Ancylostoma duodenale en Europa, Asia, África y en el sur de América, particularmente en zonas de clima cálido y tropical, con alta pluviosidad, gran cantidad de vegetación y suelos ricos en nutrientes orgánicos y sombreados. La infección se presenta con la penetración de la piel de la larva filariforme, la cual migra y realiza el ciclo de Looss y en el intestino delgado se transforma en adulto, que se fija a la pared intestinal, la muerde y desgarra y le produce lesiones ulcerosas y sangrantes; además el parásito succiona sangre directamente de la pared a nivel de las úlceras. Las manifestaciones clínicas intestinales son dispepsia, náuseas, dolor abdominal epigástrico, vacuidad, diarrea, plenitud posprandial, melena y manifestaciones de mala absorción intestinal.38,61,62 El diagnóstico de uncinariasis se hace mediante coproparasitoscópicos de concentración, coprocultivo de Harada-Mori, inmunotransferencia con antígenos estandarizados y PCR. El tratamiento es con pamoato de pirantel, mebendazol, ácido kaínico, albendazol, nitazoxanida e ivermectina (véase capítulo 94).
Strongyloides stercoralis La estrongiloidiasis se presenta en climas tropicales o subtropicales, donde hay alta pluviosidad, mucha flora, suelos sombreados, la forma infectante es la larva filariforme, que penetra la piel y luego migra, realiza el ciclo de Loos y evoluciona hasta llegar a intestino, ya como adulto se introduce en la pared del intestino delgado, donde se produce inflamación catarral con infiltrados de eosinófilos y células epitelioides; la mucosa se vuelve disfuncional, se produce secreción mucosa, puntos hemorrágicos, congestión y edema de las paredes intestinales. El cuadro clínico intestinal es diarrea, dolor abdominal epigástrico, meteorismo, melena y a veces evacuaciones con sangre.19,20 El diagnóstico se hace demostrando al parásito, huevos o larvas mediante exámenes coproparasitoscópicos, método de Baerman, cápsula de Beal o sondeo duodenal y coprocultivo
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PARTE V
Síndromes y parasitosis
de Harada-Mori. El diagnóstico inmunológico se puede realizar mediante la técnica de ELISA con antígenos de Strongyloides ratti. Para el tratamiento se utiliza albendazol e ivermectina. En el control la educación para la salud y el saneamiento ambiental son fundamentales.11
Otros helmintos que se localizan en el intestino del hombre y que pueden originar diarrea son especies de Trichostrongylus; nematodo, muy común en los animales herbívoros3 y Metagonimus yokogawai, trematodo pequeño muy frecuente en Asia.9
Referencias 1. Aksoy D, Kerimoglu U, Oto A et al. Infection with Fasciola hepatica.Clin Microbiol Infect;11:859-861. 2005. 2. Ash L. Diagnostic morphology of the third-stage larvae of Angiostrongylus cantonensis, Angiostrongylus vasorum, Aelurostrongylus abstrusus, and Anafilaroides rostratus (Nematoda: Metastrongyloidea). J Parasitol;56:249-253. 1970. 3. Audebert F, Hoste H, Durette DM. Life cycle of Trichostrongylus retortaeformis in its natural host, the rabbit (Oryctolagus cuniculus). J Helminthol;76:189-192. 2002. 4. Barahona RL, Maguina VC, Naquira VC et al. Human blastocystosis: prospective study symptomatology and associated epidemiological factors. Rev Gastroenterol Peru;23:29-35. 2003. 5. Barreda R, Díaz A, Chávez B et al. Amibiasis una perspectiva actual. México: Impresora Apolo. 2002. 6. Bernard E, Delgiudice P, Carles M et al. Disseminated isosporiasis in an AIDS patient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis;16:690-701. 1997. 7. Cali A, Owen R. Intracellular development of Enterocytozoon a unique microsporidian found in the intestine of AIDS patients. J Protozool;37:145-155. 1990 8. Cali A, Kolter D, Orenstein J. Septata intestinalis, an intestinal microsporidian associated with chronic diarrhea and dissemination in AIDS patients. J Eukaryot Microbiol;40:101-112. 1993. 9. Chai J, Lee S. Intestinal trematodes of humans in Korea: Metagonimus, heterophyids and echinostomes. Korean J Parasitol;28:103-122. 10. Connor B, Reidy J, Soave R. Cyclosporiasis: Clinical and histopathologics correlates. Clin Infect Dis;28:12161222. 1999. 11. Conway D, Lindo J, Robinson R et al. Towards effective control of Strongyloides stercoralis. Parasitology Today;11:420-424. 1995. 12. De Silva N, Brooker S, Hotez P et al. Soil transmitted helminth infections: updating the global picture. Trends Parasitol;19:547-551. 2003. 13. Díaz E, Mondragon J, Ramirez E et al. Epidemiology and control of intestinal parasites with nitazoxanide in children in Mexico. Am J Trop Med Hyg;68:384-385. 2003. 14. Eberhard M, Pieniazek N, Arrowood M. Laboratory Diagnosis of Cyclospora infections. Arch Pathol Lab Med;121:792-797. 1997.
15. Eberhard M, Nace E, Freeman A et al. Cyclospora cayetanensis infection in Haiti: a common occurrence in the absence of watery diarrhea. Am J Trop Med Hyg;60:584586. 1999. 16. Field A, Canning E, Hing M et al. Microsporidia in HIV-infected patients in Sydney, Australia: a report of 37 cases, a new diagnostic technique and the light microscopy and ultrastructure of a disseminated species. AIDS;7:27-33. 1993. 17. Fotedar R, Stark D, Beebe N et al. Laboratory diagnostic techniques for Entamoeba species. Clin Microbiol Rev;20:511-532. 2007. 18. Goodgame W. Understanding Intestinal spore-forming protozoa: Cryptosporidia, Microsporidia, Isospora and Cyclospora. Ann Intern Med;24:429-441. 1996. 19. Gotuzzo E, Terashima A, Alvarez H et al. Strongyloides stercoralis Hyperinfection associated with Human T cell Lymphotropic virus type-1 infection in Perú. Am J Trop Med Hyg;60:146-149. 1999. 20. Grove D. Human strongyloidiasis. Adv Parasitol;38: 251-309. 1997. 21. Gryseels B, Polman K, Clerinx J et al. Human schistosomiasis. Lancet;368:1106-1118. 2006. 22. Heyworth F. Parasitic disease in immunocompromised host. Cryptosporidiosis, Isosporiasis and Strongyloidiasis. Gastroenterol Clin North Am;25:691-707. 1996. 23. Hoge C, Shlim D, Ghimire M. Placebo controlled trial of co-trimoxazole for Cyclospora infections among travelers and foreing residente in Nepal. Lancet;345:691-693. 1995. 24. Jernigan J, Guerrant R, Pearson R. Parasitec infections of the small intestine. Gut;35:289-293. 1994. 25. King C, Dickman K, Tisch D. Reassessment of the cost of chronic helmintic infection: a meta-analysis of disability-related outcomes in endemic schistosomiasis. Lancet;365:1561-1569. 2005. 26. Kokoskin E, Gyorkos T, Camus A et al. Modified technique for efficient detection of microsporidia. J Clin Microbiol;32:1074-1075. 1994. 27. Levine N. Taxonomy and review of the coccidian genus Cryptosporidium (Protozoa, Apicomplexa). J Protozool;31: 94-98. 1984. 28. Looney W. Cyclospora species as a cause of diarrheoea in humans. Br J Biomed Sci;55:157-161. 1998.
CAPÍTULO 85
29. Mannheimer S, Soave R. Protozoal infection in patients with AIDS Cryptosporidiosis, isosporiasis, cyclosporiasis and microsporidiosis. Infect Dis Clin North Am;8:483-498. 1994. 30. Martínez PA. The pathogenesis of amoebiasis. Parasitology Today;3:111-118. 1987. 31. Mata L, Bolanos H, Pizarro D et al. Cryptosporidiosis in children from some highland Costa Rican rural and urban areas. Am J Trop Med Hyg;33:24-29. 1984. 32. Oreistein J. Microsporidiosis in the acquired immunodeficiency syndrome. J Parasitol;77:843-864. 1991. 33. Oreistein J. Microsporidiosis. En: Connor H, Chander F, Manz H et al. (editors). Pathology of Infectious Diseases Appleton & Lange, Stanford Connecticut;12231239. 1997. 34. Ortega Y, Sterlin C, Gilman R, Cama V, Diaz F. Cyclospora species: a new protozoan pathogen of humans. N Engl J Med, 1993;328:1308-1312. 35. Ortega Y, Nagle R, Guilmam R et al. Pathologic and clinical finding in patiens whit Cyclosporiasis and a description of intracellular parasite life-cycle stages. J Infect Dis;176:1584-89. 1997. 36. Pacios E, Arias DJ, Zuloaga J et al. Albendazole for the treatment of anisakiasis ileus. Clin Infect Dis;41:18251826. 2005. 37. Ponce M, Cob S, Martínez G. Cyclospora en dos niños mexicanos. Rev Invest Clin;48:461-463. 1996. 38. Pritchard D, Quinnell R, Walsh E. Immunity in humans to Necator americanus: IgE, parasite weight and fecundity. Parasite Immunol;17:71-75. 1995. 39. Rabeneck L, Gyorkey F, Genta R et al. The role of microsporidia in the pathogenesis of HIV-related chronic diarrhea. Ann Intern Med;119:895-899. 1993. 40. Romero CR, Robert G, Muñoz G et al. Nitazoxanide for the treatmen of intestinal protozoan and helminthic infections in Mexico. Trans R Soc Trop Med Hyg; 91:701703. 1997. 41. Romero CR, Sánchez H. Amibiasis. Mundo Médico, México, 1999. 42. Romero CR. Microbiología y Parasitología Humana. Editorial Médica Panamericana. México, 2007. 43. Ryan N, Sutherland G, Coughlan K et al. A new trichrome-blue stain for detection of microsporidial species in urine, stool and nasopharyngeal specimens. J Clin Microbiol;31:3264-3269. 1993. 44. Sánchez MG, Ponce LS. Clinical patterns of diarrhea in AIDS: etiology and prognosis. Rev Invest Clin;46:187196. 1994. 45. Shibayama SM, Tsutsumi V, Martínez-PA. Early invasive intestinal amebiasis in Mongolian gerbils. Arch Med Res (Méx.);23:187-190. 1992. 46. Soave R. Cyclospora: an overview. Clin Infect Microbio; 23:429-432. 1996. 47. Soave R, Herwaldt B, Relman D. Cyclospora, Emerging infectious diseases. Infect Dis Clin North Am;12:1-12. 1998.
Diarrea ocasionada por parásitos
673
48. Stauffer W, Ravdin J. Entamoeba histolytica: an update. Curr Opin Infect Dis;16:479-485. 2003. 49. Steinmann P, Keiser J, Bos R et al. Schistosomiasis and water resources development: systematic review, meta-analysis and estimates of people at risk. Lancet Infect Dis;6:411-425. 2006. 50. Stephenson L, Holland C, Cooper E. The public health significance of Trichuris trichiura. Parasitology;121:73-95. 2000. 51. Sterling C, Ortega Y. Cyclospora: an enigma worth unraveling. Emerg Infect Dis;5:48-53. 1999. 52. Tay J, Ruiz A, Sánchez VJ et al. Helmintiasis intestinal en la República de México. Bol Chil Parasitol;50:10-16. 1995. 53. Ungar B, Ward D, Fayer R et al. Cessation of Cryptosporidium associated diarrhea in an acquired immunodeficiency syndrome patient after treatment with hyperimmune bovine colostrum. Gastroenterology;98:486-489. 1990. 54. Van Gool T, Hollister W, Schattenkerk W et al. Diagnosis of Enterocytozoon bieneusi microsporidiosis in AIDS patients by recovery of spores from faeces. Lancet;2:697-698. 1990. 55. Van Gool T, Snijders F, Reiss P et al. Diagnosis of intestinal and disseminated microsporidial infections in patients with HIV by a new rapid fluorescent technique. J Clin Pathol;46:694-699. 1993. 56. Varva J, Nohynokva E, Machala N et al. An extremely rapid method for detection of microsporidia in biopsy materials of AIDS patients. Folia Parasitol;40:273-274. 1993. 57. Vázquez T, Valencia R. Caracterización morfológica de Blastocystis hominis en pacientes con diarrea aguda para el establecimiento de criterio diagnóstico. Acta Pediatr Méx;19:233-234. 1998. 58. Visvesvara G, Moura H, Kovacs NE et al. Uniform staining of Cyclospora ooquistes in fecal smears by a modified safranin technique with microwaves heating. J Clin Microbiol;35:730-733. 1997. 59. Weber R, Bryan R, Owen R et al. Improved light-microscopical detection of microsporidia spores in stool and doudenal aspirates. N Engl J Med;326:161-166. 1992. 60. Who/Paho/Unesco Report. A consultation with experts on amoebiasis. Mexico City, Mexico. Epidemiol Bull, 1997;18:13-14. en biblio: Who/Paho/Unesco Report, 1997. A consultation with experts on amoebiasis. Mexico City, Mexico 28-29 January 1997. Epidemiol Bull. 18:13-14. Disponible en: http://www.paho.org/ english/ sha/epibul_95-98/be971amo.htm 61. World Health Organization. Bench aids for the diagnosis of intestinal parasites. Geneva: the Organization Plate 3, 1994. 62. World Health Organization. Prevention and control of intestinal parasitic infections. World Health Organ Tech Rep Ser;749:1-86. 1997.
Parte
VI
Parasitología aplicada
Capítulo
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Modelos matemáticos y parasitosis* Mauricio Canals
Antecedentes históricos
después William Budd, en 1873, con un método similar estableció las causas de la fiebre tifoidea. Los avances en el conocimiento de la transmisión de enfermedades que ocurrieron a finales del siglo xix y comienzos del siglo xx, con las contribuciones de L. Pasteur, R. Koch, E. Roux, E. Behring y E. Metchnikoff y P. Erlich entre otros, sentaron las bases que permitieron una modelación con sentido biológico. En la transmisión de parasitosis fue de excepcional importancia el hallazgo hecho en 1877 y publicado en 1878 por el doctor escocés Patrick Manson en China. Manson encontró estados larvarios de la filaria Wuchereria brancrofti dentro del mosquito Culex pipiens quinquefasciatus.26 A este hallazgo le sucedió una avalancha de descubrimientos que terminaron sentando las bases del conocimiento de las enfermedades transmitidas por vectores.25,27
El registro de la interacción del humano con sus patógenos es tan antiguo como Grecia (400 a.C.). Hipócrates, en Epidemias, registró episodios epidémicos y especuló acerca de las posible causas.6 Sin embargo, en el siglo xvii se realizaron los primeros intentos de modelar la mortalidad con John Graunt (16201674) y William Petty (1623-1687), considerados los iniciadores de las estadísticas vitales.5,6 En 1760, Daniel Bernoulli usó un método matemático para evaluar la efectividad de la variolación. William Farr, en 1840, logró ajustar una curva normal a datos de muertes por viruela, asumiendo la constancia de las segundas razones entre pares de frecuencias. En 1855 John Show (1813-1858) estableció las causas del brote de cólera en Londres sentando las bases de un estudio epidemiológico, y
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Autoevaluación, la cual se encuentra disponible para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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PARTE VI
Parasitología aplicada
Cronológicamente, los avances fundamentales se pueden ordenar así: 1. Manson P, 1978. Desarrollo de Wuchereria brancrofti en el mosquito Culex pipiens. 2. Smith T, Kilbourne F, 1893. Transmisión de Babesia bigemina, agente de la fiebre de Texas del ganado, por la garrapata Boophilus annulatus. 3. Bruce D, 1895. Transmisión de la Nagana animal (T. brucei) por la mosca tse tse (Glossina spp.). 4. Ross R, 1898. Observación de desarrollo de especies de Plasmodium en mosquitos Anopheles spp. 5. Ross R, 1898. Transmisión del paludismo aviar por mosquitos. 6. Simond P, 1898. Transmisión de la peste bubónica por la pulga de la rata Xenopsilla cheopis. 7. Grassi B, Bignami, Bastianelli, 1899. Los mosquitos Anopheles spp. transmiten el paludismo humano. 8. Reed W, Carroll J, Lazear J, Agramonte, 1901. Transmisión de la fiebre amarilla por el mosquito Aedes aegypti. 9. Graham H, 1902. Transmisión del dengue por mosquitos. 10. Bruce D y Nabarro D, 1903. Transmisión de la fiebre del sueño humana (T. brucei) por la mosca tse tse (especies de Glossina spp.). 11. Marchoux y Salimbeni A, 1903. Transmisión de la espiroqueta Borrelia conserina por la garrapata Aarhus persicus. 12. Mackie J, 1907. Transmisión de la fiebre recurrente por piojos (lice). 13. Chagas C, 1909. Transmisión de Trypanosoma cruzi por las chinches redúvidos. El real inicio de los modelos matemáticos en la epidemiología se le puede atribuir a John Brownlee, quien ajustó diversos modelos a varias enfermedades infecciosas entre 1906 y 1918.5,6 La aplicación de modelos en parasitología comenzó con R. Ross, quien modeló la dinámica del paludismo en trabajos entre 1911 y 1917.6 El modelo de Ross fue posteriormente retomado con mayor sofisticación por G. Macdonald de 1950 en adelante. En el desarrollo posterior de esta disciplina contribuyeron muchos autores, entre los que hay que destacar el modelo de Soper30 para la dinámica del sarampión, las contribuciones al desarrollo de modelos estocásticos de McKendrick y Kermack desde 1926, Greenwood (1931), Reed y Frost (1928), Wilson desde 1945 en adelante, la contribución de Bartlett a la dinámica del sarampión desde 1946 y de N. Bailey quien extendió los modelos de cadenas binomiales y realizó una gran recopilación en su libro The mathematical theory of infectious diseases and its applications, un texto clave en la modelación de la dinámica de enfermedades infecciosas. Más adelante hubo un gran desarrollo que incluyó la dimensión espacial, la estacionalidad y la función de los portadores,18 la transmisión venérea y numerosos modelos que incluyen la fiebre tifoidea, tétano y cólera. En el ámbito de la parasitología, después de Ross, es necesario destacar el trabajo clásico de Macdonald (1950-1957) en
el paludismo, las aplicaciones de campo en la dinámica del paludismo, el rol de la estructura poblacional, la inmunidad y de las variaciones estacionales de las poblaciones de mosquitos en esta dinámica con Dietz,18 la contribución a la definición de capacidad vectorial de los vectores de Garret-Johnes20-22 y el desarrollo de los modelos para la esquistosomiasis de Nassel y Hirsh.6 Siguiendo el libro de Bailey,6 es necesario mencionar los artículos clave Population biology of infectious diseases, Part I and II, de Anderson R. y May R.,1,27 la conferencia de Dahlem en 1982,2 las contribuciones de Dobson y Hudson de 1985 en adelante19 y de Roberts M.29 y Grenfell B.23 en la década de 1990.
Enfermedades parasitarias La interacción entre el humano y el ambiente biótico puede dar origen a una serie de relaciones interespecíficas que van desde el mutualismo al parasitismo y la depredación. Esta interacción puede ser tan simple como la que sucede entre dos especies: el humano y un agente infeccioso; o involucrar un gran número de especies constituyéndose en un problema de comunidades biológicas. Cuando en esta interacción el hombre sufre un daño agudo o crónico y la relación es de parasitismo, se habla de una enfermedad infecciosa. En este contexto, desde la perspectiva ecológica la enfermedad infecciosa constituye una relación entre el hombre y otra especie, el agente, inserta en un ambiente particular. Esto es lo que constituye la conocida tríada ecológica de la enfermedad: hospedero-agente-ambiente.17,28 Las enfermedades infecciosas constituyen una relación de parasitismo donde la población de parásitos recibe un beneficio y el hombre, individuo o población, recibe un daño; por tanto, es una interacción positivo-negativa. Sin embargo, tiene algunas particularidades, por ejemplo, que esta interacción se produce entre una población de parásitos y un hospedero. De aquí surge el concepto de subpoblación para definir el conjunto de parásitos de un particular estado de desarrollo viviendo en un individuo. Así, la población total de parásitos estaría constituida por un conjunto de unidades discretas, las subpoblaciones. Desde la perspectiva médica, a los individuos conteniendo estas subpoblaciones se les llama casos de una enfermedad. Entre todas las relaciones positivo-negativas entre las poblaciones, donde una especie es beneficiada y la otra perjudicada, existen claras diferencias de comportamiento, tanto a nivel de la dinámica poblacional como a nivel de la dinámica y del daño individual. A pesar de que el parasitismo constituye un solo tipo de relación ecológica, una clara división se produce entre los denominados microparásitos y macroparásitos. Los primeros incluyen a virus, bacterias y protozoos, y los segundos a nematodos, platelmintos y artrópodos (cuadro 86-1).19 Los microparásitos son, en general, muy pequeños en relación con el hospedero, se reproducen directamente en éste con tasas reproductivas (r) muy elevadas, tiempos generacionales (G) cortos, y sin hospederos intermediarios. En cambio, los macroparásitos son más grandes, con menores tasas reproducti-
CAPÍTULO 86
vas, mayores tiempos generacionales y en general con hospederos intermediarios. Estas diferencias ecológicas tienen consecuencias en los aspectos médicos, como la generación de inmunidad, la naturaleza transitoria de la enfermedad o la imposibilidad de tener una clara idea del número de individuos en el caso de los microparásitos, y también consecuencias a nivel de la dinámica poblacional de las enfermedades microparasitarias y macroparasitarias.
Modelos En medicina “modelo” es una representacion de un fenómeno de la Naturaleza, a menudo simplificado, cuyo fin es ayudar a comprender o a predecir la conducta de dicho fenómeno.7 Los modelos pueden ser de diferentes tipos, de palabra, esquemas, etc.; sin embargo, en este capítulo se seguirá la proposición que un modelo es una expresión formal de relaciones entre componentes de un fenómeno de la Naturaleza, definidas en términos matemáticos o físicos.24 Los modelos matemáticos se pueden clasificar en determinísticos expresados por relaciones entre variables en forma de ecuaciones de diferencia o ecuaciones diferenciales, sin considerar las fluctuaciones azarosas ni el error experimental, y estocásticos, que sí consideran dicha variabilidad. Ambos modelos tienen gran utilidad; los primeros permiten una visualización holística de la conducta de los sistemas en estudio, y los segundos identifican la variabilidad del fenómeno.
Modelos de interacción directa entre parásitos y hospederos La transmisión de un parásito o agente infeccioso puede ocurrir en forma directa o indirecta a través de un vector o de un hospedero intermediario. La transmisión directa puede ser por simple contacto, por inhalación (vía respiratoria), ingestión (vía digestiva o entérica) o penetración de la piel por heridas o excoriaciones. La transmisión indirecta puede involucrar la picadura de un vector o la ingestión de hospederos intermediarios. Todos estos tipos son considerados de transmisión horizontal para diferenciarlos de la vertical, que incluye la transmisión transplacentaria o por huevos.
Transmisión directa de microparásitos Aunque este tipo de interacción es más característico de virus y bacterias, tambien llega a ocurrir en las protozoosis, y su modelación es de gran utilidad conceptual.5,8,9,16 En términos básicos de dinámica poblacional, cuando existe una interacción directa microparásito-hospedero, la tasa de producción de nuevos individuos infectados (dY/dt) es proporcional tanto al número de infectados o casos (Y) como al número de individuos susceptibles (X) de adquirir la infección. Esto se puede expresar en la siguiente ecuación básica: la “ley de acción de masas” de la epidemiología:6,30
dY/dt = XY
Modelos matemáticos y parasitosis
677
La constante de proporcionalidad b se denomina coeficiente de transmisión o “transmisibilidad”, y corresponde al número de casos nuevos por unidad de tiempo, caso y susceptible. Este parámetro es de gran importancia en la dinámica de transmisión de enfermedades infecciosas porque determina la incidencia y prevalencia de una infección, y además incorpora implícitamente el componente ambiental en la interacción entre casos y susceptibles, pues éste depende en gran medida del ambiente. La transmisibilidad tiene dos componentes: la tasa de contacto (b) y la probabilidad de que dicho contacto resulte en una infección (P(i/c)):3,4,17
= b P(i/c ) Así, una infección será más transmisible en la medida que aumente la tasa de contacto con un agente infeccioso, o que se haga más probable la infección a partir de un contacto, como podría ser un aumento de la temperatura o el déficit inmunitario de un hospedero. La ecuación básica de la epidemiología describe de manera adecuada la situación epidémica que ocurre cuando en una población cerrada de N individuos hay Y0 casos de una enfermedad, sin mediar inmunidad. En este caso, la incidencia de la enfermedad [W(t)] se puede expresar como:
Y0 (N Y0 )N 2 e N [(N Y0 ) e N t ]2 Esta relación describe la clásica curva que sigue una epidemia en una población cerrada como podría ser una isla4,6 donde la enfermedad termina afectando a toda la población susceptible (figura 86-1). Cuando se quita la condición de población cerrada permitiendo la recuperación de los susceptibles por medio de nacimientos (m: tasa de nacimiento) y se incorpora la tasa de recuperación de la enfermedad (g), se obtiene el modelo de Soper (1929):30 t
W (t ) =
dX /dt = μ XY dY /dt = XY Y En este caso, a diferencia de lo que ocurre en una población cerrada, la dinámica de casos no sigue una curva epidémica, sino que se tienen ciclos de epidemias recurrentes; éstas se explican porque el aumento de los casos va agotando los sus-
W
t
Figura 86-1. Curva epidémica en una población cerrada. W representa la incidencia y t el tiempo.
678
PARTE VI
Parasitología aplicada
ceptibles, y disminuyendo así su probabilidad de reclutar nuevos casos. Al decrecer esta última es posible el aumento de los susceptibles por medio de nacimientos, pero esto trae consigo un nuevo aumento en la probabilidad de reclutamiento de casos, produciendo el rebrote de la enfermedad. En general, el periodo entre epidemias (T ) se puede estimar a partir de la edad promedio de infección (E ) y el tiempo medio de espera entre la adquisición de un agente infeccioso y su transmisión (t): T =2
E
Los conceptos expuestos fueron derivados de modelos desarrollados por epidemiólogos y matemáticos para describir la dinámica de enfermedades infecciosas. Pero desde una perspectiva ecológica, cuesta visualizar en estos modelos y su dinámica la interacción entre dos especies, una actuando como una subpoblación y la otra como individuo. Sin embargo, si se identifica un caso de enfermedad con una subpoblación de un microparásito, la tasa de recuperación (g) y la tasa de pérdida de una subpoblación, así como la transmisibilidad (b) y la tasa de incremento de subpoblaciones por cada hospedero, el modelo se vuelve idéntico a un modelo de densidad predadorpresa de Lotka-Volterra, que describe muy bien las oscilaciones poblacionales de depredadores y presas, como el caso del lince y la liebre en Canadá. En este caso el depredador equivale a la subpoblación de microparásitos (agente infeccioso) y la presa al hombre. Una diferencia importante es que en este caso la disminución de los susceptibles no se debe a mortalidad, sino a la recuperación con adquisición de inmunidad, lo que les impide volver a ser susceptibles.10,12 Aunque existen refinamientos posteriores a estos modelos que incorporan formalmente la fracción de inmunes y recuperados en una población (modelos SEIR: susceptibles-enfermosinmunes-recuperados), los modelos presentados rescatan los aspectos principales de la dinámica poblacional de las enfermedades infecciosas de transmisión directa.
Tasa reproductiva neta o básica (R0) y teorema del umbral Los modelos mencionados conducen a una relación muy importante conocida como el teorema del umbral, el cual dice que para que se produzca el brote de una enfermedad infecciosa es necesario que la población de susceptibles supere un cierto valor (NT) llamado umbral. Este último se deduce directamente de la necesidad que la tasa instantánea de producción de nuevos casos (dY/dt) sea mayor que cero. Como ésta se puede expresar como la diferencia entre el reclutamiento de casos por infección (bXY ) y la pérdida por recuperación (g) y mortalidad (c), se puede escribir: dY/dt bXY (g c)Y > 0, o bX (g c) > 0, que lleva a X > (g c)/b NT. Es decir, el tamaño inicial de la población de susceptibles, que para estos efectos tradicionalmente se denota N (no X), debe ser mayor que un cierto tamaño “umbral” NT, lo que es
equivalente a decir R0 N/NT > 1. Así, se define un nuevo parámetro de gran importancia epidemiológica y ecológica, la tasa reproductiva neta o básica: R0 =
N N = + NT
Es evidente que ésta corresponde al producto del potencial reproductivo (Nb) por la esperanza de vida de un hospedero infectado (1/(gc)).4,17 Entonces, para que una enfermedad (o población de microparásitos) se mantenga en una población es necesario que su tasa reproductiva básica sea mayor que la unidad. Si es menor, la enfermedad desaparecerá de la población. La tasa reproductiva básica de una enfermedad infecciosa representa el número de nuevos casos (o subpoblaciones de microparásitos) que se producen por cada caso en el tiempo medio que dura la infección (tiempo generacional), es decir, corresponde exactamente a la tasa de ataque de la epidemiología clásica y es también equivalente al concepto de tasa reproductiva neta de una población. Esta última se define como el número de crías hembra que produce una hembra en una generación. En nuestro caso la hembra corresponde a la subpoblación de microparásitos. Pero la tasa reproductiva básica no sólo es importante conceptualmente, sino que a partir de ella se derivan importantes relaciones poblacionales y de control de enfermedades:3,4,27 1. R0 se puede estimar fácilmente a partir de su relación con la expectativa de vida del hospedero (e0) y la edad media de infección (E ): R0 = 1 + (e 0 /E ) 2. Si existe una vacuna para el control de la enfermedad, la proporción (p) que necesita ser vacunada para la erradicación de la enfermedad es: p > 1 1/R 3. En comunidades pequeñas, la proporción de susceptibles (s) que queda después de un brote epidémico está dada por: R0 =
ln(1/s ) 1 s
4. Después de una campaña de vacunación que cubrió una proporción “p” de susceptibles, se incrementa la edad media de infección a E *:
E*=
e0 [ R(1 p) 1]
5. Si una enfermedad infecciosa tiene un periodo de incubación (1/v), entonces la tasa reproductiva básica se puede estimar como: R0 =
Nv (v + )( + )
CAPÍTULO 86
6. También es posible estimar la prevalencia de equilibrio de la infección (P*):
16
(1 1/R )b + Por último, en enfermedades tan importantes como el SIDA, conociendo el tiempo promedio de infectividad de un infectado (D) y la tasa de contactos sexuales (c), es posible estimar la tasa reproductiva de la infección por HIV mediante:
12
R0 = cD
10 8 6 4 2 0 0
Transmisión directa de macroparásitos A diferencia de los microparásitos, los macroparásitos son de mayor tamaño, mantienen subpoblaciones menos numerosas y, en general, no se reproducen directamente en su hospedero. Mientras en los microparásitos la unidad de estudio es la subpoblación (o el caso), en los macroparásitos la unidad es el individuo. Las infecciones microparasitarias son de naturaleza transitoria, mientras que muchas veces los macroparásitos se mantienen por largos periodos en su hospedero; por tanto, su interacción con el sistema inmune de éste es larga y variable según la intensidad de la infección. Al igual que en las enfermedades infecciosas, en las macroparasitosis es habitual usar la prevalencia (p) como descriptor poblacional de su impacto. Sin embargo, a nivel individual, muchas veces es útil el uso de la intensidad de infección (M): M=
np h
k +r 1 r
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Parásitos por individuo
Figura 86-2. Distribución binomial negativa del número de parásitos por hospedero. La ordenada representa la frecuencia de hospederos con determinado número de parásitos.
En el caso de las macroparasitosis de transmisión directa mediante estados infectantes, la variación en cada instante del número de parásitos adquiridos (Mt) se puede considerar proporcional al número de formas infectantes (I) presentes, y por otra parte, el número de formas infectantes decrecerá con los contactos exitosos entre hospederos (N) y parásitos y la mortalidad (m), inversamente relacionada con la esperanza de vida infectante4 (1/m). Se pueden establecer entonces las ecuaciones: dI/dt = ( ˆ N + μ ) I, dM/dt = ˆ I
,
donde np es el número de parásitos y h el número de hospederos. De las tres distribuciones poblacionales clásicas: subdispersión o regular; aleatoria y sobredispersión o agregada, los macroparásitos presentan este último tipo, el cual se caracteriza por pocos hospederos con muchos individuos y muchos hospederos con pocos individuos. Dicha forma de distribución quizá se encuentra asociada por una parte a la susceptibilidad diferencial de los hospederos, donde algunos están genéticamente predispuestos a tolerar infecciones de alta carga, y por otra al reclutamiento de formas infectantes. Este tipo de conducta queda descrito empíricamente por la distribución estadística binomial negativa:4 P( X = r ) =
679
14
Frecuencia
P* =
Modelos matemáticos y parasitosis
k
(1
)r ,
donde P(X r) es la probabilidad de que en un individuo se encuentren “r” parásitos, u es un parámetro que caracteriza la colonización y k es un parámetro de agregación. A menor valor de k, mayor agregación. Su esperanza es E(X) k (1 u)/u y su varianza es V(X) k (1 u)/u2. Se ha propuesto que la prevalencia en este caso se encuentra relacionada con la intensidad media de infección y al parámetro de agregación (figura 86-2) mediante:4
p = 1 (1+ M/k )
k
donde b representa el producto entre la tasa de contactos parásito-hospedero y la probabilidad que dicho contacto resulte en infección. La solución de estas ecuaciones es muy sencilla y conduce a dos resultados interesantes. El primero sugiere un crecimiento exponencial de las formas infectantes, regulado por la disponibilidad de hospederos, y el segundo sugiere una relación lineal entre la intensidad media de infección (M) y la densidad de estados infectantes (I): I = I 0 e ( ˆN + μ )t M = I 0 [ ˆ (1 e ( ˆN + μ )t ) /( ˆN + μ )] = I 0 A Esta última relación lineal se ha encontrado en muchos sistemas parásito-hospedero como en hámsteres expuestos a cercarias de Schistosoma mansoni, peces expuestos a cercarias de Transversotrema patialense, y mosquitos expuestos al nematodo Romanomermis culicovorax.4 Aquí es importante notar que los parámetros fundamentales en la determinación de esta relación lineal son la tasa de contactos exitosos y la esperanza de vida infectante del parásito (1/m). Así, por ejemplo, una alta intensidad de infección puede resultar tanto de altas tasas de contacto como de largas esperanzas de vida infectantes, aun con bajas tasas de contacto, como en el caso de Ascaris. La relación lineal entre la intensidad de infección y la densidad de formas infectantes puede perderse en el caso de parasitosis transmitidas por ingestión, ya que mucha de la dinámica de transmisión está
680
PARTE VI
Parasitología aplicada
14
N
i)
ii)
N
H
H
Intensidad de infección
12 10
P
8
P
6
P/H t
4
Agente infectante Ingestión
2 0
N
iii)
t N
iv)
H P
P 0
100
200
300
400
500
H
Densidad de formas infectantes
Figura 86-3. Relación entre la intensidad media de infección (M) y la densidad de formas infectantes para el caso de una transmisión por agentes infectantes y la transmisión por ingestión casual.
influida por la conducta de forrajeo del hospedero que puede no estar relacionada con la densidad de formas infectantes. En este caso la intensidad de infección parece saturarse a una cierta densidad (figura 86-3).4 En contraste con los microparásitos, la mayoría de los macroparásitos no se multiplica en el interior de su hospedero, sino que produce uno o más estados intermedios que a su vez pueden colonizar otros hospederos (intermediarios). Así, el número de parásitos en un hospedero controlado por la tasa de inmigración de formas infectantes, lo que se conoce como una estrategia de inmigración-muerte en contraste con la estrategia de reproducción-muerte de los microparásitos. La subpoblación de parásitos se establece a menudo por largo tiempo en su hospedero, quedando sujeta a los efectos densodependientes de la competencia por los recursos de espacio y alimentación y de la inmunidad de su hospedero. Es bien conocido el descenso en la producción de huevos, en la supervivencia y en la tasa intrínseca de crecimiento de los parásitos a altas intensidades de infección, por ejemplo, en especies de Ascaris y de Ancylostoma. Estos procesos densodependientes ocurren en cada estado intermediario, por lo que cada etapa se vuelve limitante de la etapa sucesiva. El modelo clásico de la transmisión directa en macroparásitos se puede representar como sigue:
dH/dt = rH P PH dP/dt = H0 + H
sP
H E (i 2 )
donde r es la tasa de crecimiento de la población de hospedero, l es la tasa de producción de estados infectantes, H/(H H0) la proporción de ellos que llega a adulto, s la tasa de mortalidad del parásito (compuesta por la muerte del hospedero y la muerte natural del parásito), y aH . E(i2) la tasa neta de pérdida debida al parasitismo.27,29 Este modelo conduce a cuatro situaciones muy interesantes: 1. Si la tasa de producción de estados infectantes es menor que las pérdidas, es decir, l < a s, entonces la población de parásitos se extingue.
P/H t
t
Figura 86-4. Posibles dinámicas de poblaciones de parásitos (P) y hospederos (H) ante una parasitosis de interacción directa (ver texto).
2. Si la tasa de producción de estados infectantes cumple: a s < l < a s r, entonces crecen las poblaciones de parásitos y hospederos, pero la relación P/H tiende a cero. 3. Si la tasa de producción de estados infectantes cumple: a s r < l < a s r r/k, donde k es el parámetro de agregación en la distribución binomial negativa, entonces crecen las poblaciones de ambos, pero la relación P/H tiende a un límite finito. 4. Si l > a s r r/k, entonces la población de parásitos regula la población de hospederos (figura 86-4). En este modelo se supone que la parasitosis aumenta la mortalidad del hospedero, a menudo en poblaciones humanas son otros factores como la pobreza o la distribución de alimentos más importantes en la regulación poblacional, por lo que a menudo la tasa de crecimiento intrínseco de la población de hospederos “r” es reemplazada por r(K-H/K) (regulación densodependiente), donde K es la capacidad de carga del sistema, es decir la máxima población de hospederos que puede soportar el medio donde viven. Con esta modificación la población de parásitos no se puede mantener en la población de hospederos si lK/(H0 K)s < 1, es decir: R0 =
K (H 0 + K )s
,
o de otra forma, existe un umbral KT sH0/(l s) de hospederos, bajo el cual la población de parásitos no se puede establecer. Modelos semejantes muestran que en las macroparasitosis con ciclos de transmisión directa con capacidad de autofertilización, por ejemplo, Hymenolepis nana en el hombre, la tasa reproductiva básica se puede expresar como: R0 =
ˆ N
( μ1 + )( μ2 + ˆ N ) donde N corresponde al tamaño poblacional del hospedero, l la tasa de producción de huevos, y m1, w y m2 las tasas de mor-
CAPÍTULO 86
talidad del parásito adulto, del hospedero y de la forma infectante, respectivamente.1 Al igual que antes, a partir de esta relación se puede obtener la población umbral de hospederos necesarios para el mantenimiento de la parasitosis en la población (NT), sólo despejando N. Por otra parte, en esta relación se pueden identificar los componentes más importantes para mantener una infección parasitaria directa: la contribución reproductiva del parásito (bNl); la esperanza de vida del parásito adulto (1/(m1 w) y la esperanza de vida de la forma infectante fuera del hospedero [1/(m2 bN)]. La intensidad de infección está determinada por la capacidad de reclutamiento y la reproducción del parásito, y entonces se halla relacionada directamente con la tasa reproductiva básica. Sin embargo, la relación entre intensidad de infección y tasa reproductiva no es lineal; ésta tiene un “plateau” limitado por la esperanza de vida del adulto en el hospedero (l) y la intensidad de la densodependencia (d) asociada a efectos competitivos entre parásitos y la interacción inmune con el hospedero. Así, la intensidad límite de infección (M*) está dada por: M* =
R0 1 . l d
Muchos parásitos tienen ciclos de transmisión donde intervienen varios estados intermedios. Aunque conceptualmente proceso y tasa reproductiva son similares, las relaciones se complican mucho. Pero, siempre es posible identificar los componentes del proceso como reclutamiento, reproducción y muerte.
Modelos de interacción indirecta de parásitos La estrecha relación de convivencia entre el hombre y gran cantidad de seres vivos, en especial con artrópodos (insectos y arañas), puede ocasionar enfermedades en el hombre, pues estos últimos pueden actuar como agentes directos o indirectos de enfermedades. En forma directa, los artrópodos pueden provocar daño por venenos de acción tóxica o con enzimas proteolíticas, reacciones alérgicas o por constituirse ellos mismos en ectoparásitos (sarna, pediculosis) o endoparásitos (linguatúlidos). Sin embargo, la participación de los artrópodos como transmisores de enfermedades (acción indirecta) es la que tiene la mayor importancia médica. Los vectores son aquellos seres vivos que por sus hábitos de vida son capaces de llevar el agente infectante desde la fuente de infección hasta el individuo susceptible. Se pueden dividir en vectores mecánicos que son simples vehículos que transportan el agente sin participar en su ciclo biológico, y vectores biológicos que presentan una estrecha relación con el agente. En estos últimos, el agente se multiplica en ellos, siendo un hospedero indispensable para la supervivencia del agente, constituyéndose en el hospedero intermediario o definitivo. La mayoría de estos vectores biológicos son insectos hematófagos que inoculan el agente de manera directa, como en la fiebre amarilla transmitida por el mosquito Aedes aegypti, mientras otros sólo contaminan el área
Modelos matemáticos y parasitosis
681
con un agente que después se introduce al hospedero por excoriaciones producidas por rascado o ingestión. Un ejemplo de este último caso es la conocida enfermedad de Chagas.
Interacción microparásito-vector-hospedero Las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores son un problema de comunidades biológicas donde intervienen la población de microparásitos, la población de vectores y la población humana. De esta manera, la enfermedad resultante depende de una compleja red de factores propios de cada componente, modulados por las variaciones ambientales. Al igual que en las enfermedades de transmisión directa, juega una función fundamental la tríada ecológica agente-ambiente-hospedero, agregando ahora un cuarto componente, el o los vectores, cuyas características biológicas, conductuales y ecológicas son muy relevantes en la transmisión. Desde una perspectiva poblacional en la prevalencia de una enfermedad, son relevantes tres preguntas en relación con los vectores:13,14,15 1. ¿Cuál es la probabilidad de que un susceptible se infecte al ser picado por un vector? (Eficiencia vectorial: Ei.) 2. ¿Cuántas picaduras potencialmente infectantes puede distribuir la población de un vector, a partir de la picadura sobre un caso índice? (Capacidad vectorial: CVi.)20-22 3. De una población de infectados, ¿qué proporción ha sido infectada por un determinado vector? (Impacto vectorial: Ii.) El primer concepto, eficiencia vectorial, implica tres eventos: que el vector “i” porte al agente (Ai), que el vector “i” pique al hospedero (Bi), y que éste resulte infectado (C ). Considerando estos eventos, la eficiencia vectorial (Ei) se escribe: E i = P(C/Ai
Bi ) P( Ai )
Así, un vector eficiente es aquel con una alta probabilidad de portar el agente [P(Ai)], y a la vez es un buen transmisor [P(C/Ai ∩ Bi)]. En este último factor es relevante el mecanismo de transmisión, es más probable la transmisión cuando el vector inocula al agente que cuando la transmisión es por simple contaminación. La capacidad vectorial (CVi) fue definida por Garret-Jones20-22,25 como el producto de a) la tasa de picadura poblacional de un vector (ai), b) el tiempo promedio de vida en que el vector es infectante (esperanza de vida infectante: i), y la tasa de picadura individual de un vector o hábito de picar de un vector sobre un hospedero particular (ai). Se puede notar que ai aimi, donde mi es la abundancia del vector, y que ai es el producto de la tasa de picadura general (bi) por el índice de sangre humana (human blood index: hi) o proporción de sangre humana en la dieta del vector. Así, la capacidad vectorial se puede expresar como: CVi = mi a i2 i .
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PARTE VI
Parasitología aplicada
Aunque puede parecer una expresión engorrosa, la capacidad vectorial identifica gran cantidad de características ecológicas y conductuales del vector relevantes en la prevalencia de una enfermedad transmitida por vectores: la densidad poblacional (mi), la supervivencia (relacionada con i), el hábito alimentario (hi) y la tasa de picadura (bi). El impacto vectorial (Ii) corresponde a la probabilidad condicional de que un individuo infectado haya tenido un evento infectante (Qi) por la picadura de un vector “i”: Ii P(Qi/C). Se puede demostrar que el impacto de un vector “i” determinado, cuando hay varios vectores, se puede expresar como: Ii =
1 1+
cji ER ji
R0 =
.
i j
En esta relación, cji corresponde a la razón entre la probabilidad de ser picado por otro vector (“j”) y la probabilidad de ser picado por “i”: cji P(Bj )/P(Bi ) (chance u odds), y ERji corresponde a la razón entre las eficiencias entre los otros vectores (“j”) y el vector “i”: ERji Ej/Ei.15 De esta manera, el impacto que causa un vector es una medida relativa a los otros vectores. Así, si el resto de los vectores son muy eficientes o tienen una alta tasa de picadura, el impacto del vector es pequeño, y a la inversa. El impacto vectorial se encuentra relacionado con la eficiencia vectorial a través de ERji y con la capacidad vectorial. Se puede demostrar que si un vector tiene mayor capacidad vectorial que otro, también tiene mayor probabilidad cji. En términos ecológicos, el impacto vectorial es interesante porque desde la perspectiva humana representa la proporción de una enfermedad que se debe a un determinado vector, por ejemplo, 99.8% de la enfermedad de Chagas no transfusional en Chile se debe a Triatoma infestans.15 En cambio, desde la perspectiva del microparásito, representa la proporción de descendencia, en términos de subpoblaciones, que el microparásito confía a un determinado vector. La transmisibilidad de la enfermedad (b) en el caso de presencia de vectores corresponde como siempre al producto de la tasa de contacto por la probabilidad que este contacto resulte en infección. La tasa de contacto corresponde en este caso a la tasa de picaduras sobre humanos, ya que el contacto es entre el humano susceptible y el vector. La dinámica de estas enfermedades es en general bastante estable, tiende a estados endémicos, como la enfermedad de Chagas en Chile.11 Los modelos que representan la dinámica son derivados del modelo de Ross (1911), modificado por Macdonald (1950), que básicamente establece las ecuaciones diferenciales para el número de infectados humanos (Y ) y el número de insectos infectados (Y ). El número de casos en una población sigue una curva asintótica dada por: Y = N (1 e
pedero definitivo puede ser alta, y sin embargo, la proporción de vectores infectados no ocurre así. Por ejemplo, en zonas maláricas donde la endemia llega a 50% de la población, la población de mosquitos infectados es de sólo 2%. Esto se debe a la relación inversa entre la proporción de hospederos infectados y la tasa de recambio poblacional. Así, en la población humana el recambio es bajo en relación con los mosquitos vectores de paludismo. Una situación más pareja ocurre en los vectores de la enfermedad de Chagas, por lo general longevos y con tiempos generacionales largos. La tasa reproductiva básica (R0) adquiere la expresión:
(Y /N ) t
)
Aquí, Y y Y son los números de infectados humanos y de vectores, y N el tamaño de la población. La endemia en el hos-
2
(
1+
(N 2 /N 1 ) 1 )( 2 + 2 )
En la relación, N, b, c y g representan el tamaño poblacional, la transmisibilidad, la mortalidad y la tasa de recuperación, respectivamente, y los subíndices 1 y 2 representan a la población humana y de vectores. Si la tasa reproductiva básica es mayor que 1, entonces la enfermedad persiste en la población. Esto es equivalente a decir: Dv = N 2/N 1 >
(
1 + 1 )( 2 2
+
2)
es decir, la densidad de vectores (Dv) debe superar un valor umbral relacionado de manera directa con las tasas de mortalidad y recuperación e inversamente relacionado con la transmisibilidad. Esto además permite identificar los factores clave para la erradicación de una enfermedad transmitida por vectores: aumentar la mortalidad del vector, aumentar la tasa de recuperación del hospedero, disminuir la tasa de picadura del vector y la probabilidad de que esta picadura resulte en infección.
Interacción indirecta en macroparásitos En muchos macroparásitos la transmisión es de tipo indirecto con formas intermedias y numerosos hospederos. En este caso surgen complicaciones modelísticas; sin embargo, los conceptos se mantienen. Un ejemplo de estos modelos es el desarrollado para la esquistosomiasis, en los que se describen dos hospederos: caracoles como hospederos intermediarios y humanos como hospederos definitivos. En este caso la tasa reproductiva neta adquiere la fórmula:
R0 =
1 2 1 2 N 1N 2
( μ1 + b1 )( μ2 +
2 N 2 )(b2 )( μ 3
+
1N 1 )
,
donde l1 y l2 corresponden a la tasa de producción de huevos por hembra adulta y la tasa de producción de cercarias por caracol infectado respectivamente, N1 y N2 las densidades de humanos y caracoles, b1 y b2 las tasas de transmisión de cercaria a humano y de miracidio a caracol respectivamente, y b1, b2, m1, m2 y m3 las tasas de mortalidad de humanos, caracoles infectados, gusanos adultos, miracidios y cercarias, respectivamente (Anderson). Así, R0 corresponde al potencial reproduc-
CAPÍTULO 86
tivo de humanos y caracoles multiplicado por las esperanzas de vida de las formas parasitarias. Existen numerosos modelos posteriores desarrollados para otras parasitosis indirectas que logran gran realismo y ayudan a racionalizar las políticas de control. Entre ellas hay que destacar los modelos integrodiferenciales y diferenciales de hidatidosis31 que exceden los objetivos de este capítulo.
Casos de estudio 1. Distribución de parásitos. Se estudiaron 200 niños de una localidad rural con técnica de Graham para búsqueda de Enterobius vermicularis, obteniendo los siguientes resultados:
Número de parásitos
Número de niños (frecuencia absoluta)
0-1
41
1-2
25
2-3
25
3-4
21
4-5
16
5-10
37
10-15
22
15-20
7
20-40
6
Se desea estimar la intensidad de infección, la prevalencia y el parámetro de agregación “k”. Primero se hace una estadística descriptiva determinando el número promedio de parásitos por hospedero (intensidad de infección: M) y su desviación estándar. Se obtiene M 4 835 ± 5 785. Bajo el supuesto de que los parásitos siguen la distribución binomial negativa, se ajusta primero esta distribución a los datos. Usando XLSTAT, se obtiene un buen ajuste x26 12.6; p > 0.05. Esto significa que la distribución no difiere de una binomial negativa. Los parámetros estimados son: u 0.148 y k 0.839, lo que confirma una distribución agregada. A partir de estos parámetros se puede tener una estimación de la prevalencia: p 1 – (1 4.835/0.839)-0.839 0.799, o sea 79.9% de la población de niños. 2. Cálculo de la eficiencia, impacto vectorial y capacidad vectorial. En una zona rural se dispone de la siguiente información de los dos potenciales vectores (chinches) de la enfermedad de Chagas: U y V
Modelos matemáticos y parasitosis
Vector U
Vector V
Proporción de chinches infectadas con T. cruzi
0.378
0.258
Número de vinchucas capturadas/hora hombre [índice triatomino (it)]
26.7
—
% de infestación domiciliaria (%id)
57.1
—
Número de viviendas (nv)
75 691
—
Población expuesta (P)
37 1 340
—
Frecuencia de picadura (bi)
0.0754 picaduras/día
683
0.153 picaduras/día
Proporción de sangre humana en la dieta (hi)
68.4%
7.84%
Esperanzas de vida infectante (Gi) (días)
121.36
160.66
A partir de estos datos se puede calcular la eficiencia vectorial y la capacidad vectorial de estos insectos. a) Eficiencia vectorial y eficiencia vectorial extendida: la eficiencia vectorial se puede calcular con E i = P(C/Ai
Bi ) P( Ai )
donde P(Ai ) es la probabilidad que una chinche porte a T. cruzi y P(C/Ai ∩ Bi) es la probabilidad que una picadura resulte en infección. Esta última se estima en aproximadamente 1%. Así, la probabilidad que una picadura de chinche resulte en infección es (eficiencia vectorial): para el vector U, EU 0.01 0.378 0.00378 y para el vector V, EV 0.01 0.258 0.00258. Si se considera además que dada una picadura infectante la probabilidad de desarrollar la enfermedad es de 0.25, entonces las probabilidades de desarrollar la enfermedad de Chagas dada una picadura cualquiera (eficiencia vectorial extendida) son EEU 0.25 0.00378 0.000945 y EEV 0.25 0.00258 0.000645 para U y V, respectivamente. b) Capacidad vectorial. Para el cálculo de la capacidad vectorial se usa:
CVi = mi ai2 Γi, que se puede expresar como el producto de a) la tasa de picadura poblacional de un vector (ai); b) el tiempo promedio de vida en que el vector es infectante (esperanza de vida infectante: i) y la tasa de picadura individual de un vector o hábito de picar de un vector sobre un hospedero particular (ai). Se puede notar que ai aimi, donde mi es la abundancia del vector, y que ai es el producto de la tasa de picadura general (bi) por el índice de sangre humana
684
PARTE VI
Parasitología aplicada
(human blood index: hi) o proporción de sangre humana en la dieta del vector. Se tiene una tasa de picadura general y el índice de sangre humana en la dieta, entonces los hábitos de picar (ai) son aU 0.0754 0.684 0.052 y aV 0.153 0.0784 0.012. Las esperanzas de vida infectantes ya se tienen, entonces sólo basta calcular las densidades. Se dispone del antecedente que la máxima cantidad de individuos de T. infestans en una vivienda ha sido 6 043 y que los máximos números de chiches capturadas son 480 chinches/hora hombre para U y 64 chinches/ hora hombre para V. Entonces como se dispone de poca información de V se asume que su densidad será 64/480 0.133, 13.3% la densidad de U. La densidad de U se puede calcular de la siguiente forma. Si se supone una relación directa entre el número de vinchucas capturadas por hora y la densidad entonces se puede calcular un factor de corrección k 6 043/480 12.49 y estimar la densidad como: mU = k
it %id nv P
3. Modelando la dinámica de una enfermedad. El modelo de Ross (1911) para el paludismo. Considérense los siguientes parámetros para la población humana: a) n el tamaño de la población, b) y el número de infectados, c) f la proporción de infectados potencialmente infectantes, d) g la tasa de recuperación, e) m la tasa de nacimientos, f ) n la tasa de mortalidad. Denominemos n, y, f , g, m y n los mismos parámetros pero para la población de mosquitos.6 Se puede proponer que en un intervalo de tiempo Δt, y mosquitos con tasa de picadura en humanos “b” hacen bf y picaduras infecciosas, de las cuales una proporción (n-y)/n ocurren en humanos susceptibles. Así, el número de casos por unidad de tiempo (dy/dt) corresponde a los que ingresan como casos nuevos porque fueron picados, menos los que se mueren o se recuperan del paludismo. Entonces se puede plantear la primera ecuación: dy/dt =
Con estos cálculos se obtienen las siguientes capacidades vectoriales: CVU 39.12 (0.052)2 121.36 12.84
dy /dt =
b f y(n n
CVV 5.2 (0.012)2 160.66 0.12
ait
y)
( +
)y
dy/dt =
b f y (n n
y)
dy /dt =
b f y(n n
y)
y
y
c) Impacto vectorial. Se ha calculado el hábito de picar en humanos (ai) de cada vector. Como la picadura en un humano es un evento no habitual en un intervalo corto, se puede suponer que el número de picaduras sigue una distribución de Poisson con parámetro ait:
P( X = n) = e
( + )y
Considerando que para la población humana la tasa de mortalidad es despreciable respecto a la de recuperación, y que para los mosquitos es exactamente a la inversa, y que por otra parte si la población de mosquitos está en equilibrio la natalidad es igual a la mortalidad, se pueden reescribir las ecuaciones como:
y
para U y V, respectivamente.
y)
Además, se puede plantear para la población de mosquitos:
12.59 26.7 0.571 75 691/371 340 39.12 chinches/humano; y entonces mV 0.133 39.12 5.20 chinches/humano
b f y (n n
(a i t )n/n!
donde t es un intervalo corto, por ejemplo un día, y n es el número de picaduras. Así; la probabilidad de no recibir picaduras es P(X 0) e-ait y de recibir al menos una picadura es P(B) 1 P(X 0) 1 e-ait. Entonces se calcula para U, P(BU) 1 e-ait 0.0507 y para M. spinolai P(BV) 0.0119. Basado en estos cálculos cV-U 0.0119/0.0507 0.235 y cU-V 0.0507/0.0119 4.261 y además las razones ERV-U 0.00258/0.00378 0.683 y ERU-V 0.00378/0.00258 1.465 y entonces los impactos serían: IU 1/(1 0.235 0.683) 0.862 y IV 1/(1 4.261 1.465) 0.138. O sea 86.2% se debería al vector U, y 13.8% al vector V.
μy
Además, definiendo m y/n (tasa de paludismo en humanos) y u y/n (tasa de infección de mosquitos por humano) se puede escribir ahora más simple: dm/dt = b f u(1 m)
m
y du/dt = b fm(a u) μ u donde a n/n. Estas ecuaciones simples tienen dos puntos de equilibrio definidos por las igualdades dm/dt 0 y du/dt 0. Éstos son: m u 0, ausencia de enfermedad y m* =
a b 2 ff a b 2 ff μ μ , m* = ; b f ( + ab f ) b f (μ + b f )
es decir, un estado endémico con una tasa de paludismo humana m*.
CAPÍTULO 86
El análisis de estabilidad de estos puntos permite observar que si R0 =
ab ff >1 μ
Modelos matemáticos y parasitosis
685
entonces se obtiene un estado endémico, si esto no ocurre entonces la enfermedad desaparece. Resultados semejantes se han obtenido para la enfermedad de Chagas.
Referencias 1. Anderson R, May R. Population biology of infectious diseases: Part I. Nature;280:361-367. 1979. 2. Anderson R, May R. Population biology of infectious diseases. Report of the Dahlem Workshop on population biology of infection disease agents. (RM Anderson & May R Eds). Sciences report 25. Dahlem Konferenzen. Springer Verlag. Berlin and New York, 1982. 3. Anderson R, May R. Infectious diseases of humans: Dynamic and control. Oxford University Press, Oxford, 1991. 4. Anderson R. Epidemiology. En: Cox FE (editor). Modern Parasitology. Blackwell Scientific Publications, Oxford,75-116. 1993. 5. Armijo R. Epidemiología. Buenos Aires, Argentina: Inter-Médica, 2v, 1974. 6. Bailey N. The mathematical theory of infectious diseases and its applications. London: Griffin, 1975. 7. Brown D, Rothery P. Models in Biology. John Wiley and Sons., 1993. 8. Canals M, Martínez L, Firinguetti L. Dinámica ecológica de enfermedades infecciosas: Parte I Estacionalidad. Revista Médica de Chile;117:87-94. 1989ª. 9. Canals M, Martínez L, Firinguetti L. Dinámica ecológica de enfermedades infecciosas: Parte II Recurrencia epidémica periódica. Revista Médica de Chile;117:95-100. 1989b. 10. Canals M. Sarampión en Chile: una peligrosa onda. Revista Médica de Chile;120:585-588. 1992. 11. Canals M, Cattan P. Dinámica de transmisión de la infección Chagásica en Chile: Modelo y simulación. Rev Méd Chil;120:1369-1365. 1992. 12. Canals M. Dinámica de transmision de enfermedades infecciosas: una expresión particular de una dinámica depredador-presa. Rev Méd Chil;121:1316-1320. 1993. 13. Canals M, Cattan P, Ehrenfeld M. Algunas estimaciones numéricas de la importancia epidemiológica de los vectores de la enfermedad de Chagas en Chile. Parasitología al Día;17:79-86. 1993. 14. Canals M, Ehrenfeld M, Solis R et al. Biología comparada de Mepraia spinolai en condiciones de laboratorio y terreno: cinco años de estudio. Parasitología al Día;22:7278. 1998. 15. Canals M, Bustamante R, Ehrenfeld M, Cattan P. Assesing the impact of disease vector on animal populations. Acta Biotheoretica;46:337-345. 1999.
16. Canals M, Labra F. Análisis no-lineal de la dinámica de enfermedades infecciosas en Chile. Rev Méd Chil;127: 1086-1092. 1999. 17. Canals M, Cattan P. Zoología médica: una visión de las especies potencialmente peligrosas desde la perspectiva de la biodiversidad. Santiago: Editorial Universitaria, 2006. 18. Dietz K. The incidence of infectious diseases under influence of seasonal fluctuations. Lecture Notes of Biomathematics;11:1-15. 1976. 19. Dobson A, Hudson P. Parasites, disease and the structure of ecological communities. Tree;1:11-15. 1986. 20. Garret JC. The human blood index of malaria vectors in relation to epidemiological assessment. WHO Bulletin;30: 241-261. 1964. 21. Garret JC. Prognosis for interruption of malaria transmission through assessment of the mosquito’s vectorial capacity. Nature;4964:1173-1175. 1964. 22. Garret JC. Malaria vectorial capacity of a population of Anopheles gambiae. An exercise in epidemiological entomology. WHO Bulletin;40:531-545. 1969. 23. Grenfell B, Dobson A. Ecology of infectious diseases in natural populations. Cambridge Univ Press, 1995. 24. Jeffers J. Modelos en Ecología. Barcelona: Oikos-Tau. 1991. 25. Lehane M. Biology of blood sucking insects. London: Harper Collins Academics. 1991. 26. Manson P. On the development of Filaria sanguinis hominis, and on the mosquito considered as a nurse. J Linnean Soc Zo L. London;14:304-311. 1878. 27. May R. Ecological aspects of diseases and human populations. Ameri Zoologist;25:441-450. 1985. 28. May R, Anderson R. Population biology of infectious diseases: Part II Nature;280:455-461. 1979. 29. Roberts M. A pocket guide to host-parasite models. Parasitology Today;11:172-177. 1995. 30. Soper H. Interpretation of periodicity of disease prevalence. J R Statis Soc;92:34-73. 1929. 31. Torgeson P, Heat D. Transmission dynamics and control options for Echinococcus granulosus. Parasitology;127: 8143-8158. 2003.
Capítulo
87
Parásitos y nutrición. Una interacción compleja Oscar Brunser
La cuarta edición revisada del Diccionario Oxford abreviado de la Lengua inglesa, de Oxford University Press40 define a los parásitos como animales o plantas que viven en la superficie o dentro de un organismo de otra especie, del que obtienen directamente su nutrición y al que causan daño. Esta definición pone en contexto dos de los actores que intervienen en el fenómeno del parasitismo: el parásito y el parasitado de hospedero. Pero es necesario tener en cuenta que en las relaciones entre ambos está interpuesto un tercer factor, de gran importancia: el medio ambiente, en el que de una forma u otra parte de la existencia del parásito transcurre ya sea como quiste, estadio intermedio de desarrollo o cumpliendo una etapa dentro de un vector. En el caso de algunos parásitos, ciertos moluscos pueden albergar etapas intermedias de su desarrollo.
también xenobióticos que forman parte de algunos de los alimentos o están presentes en el ambiente, sin contar con moléculas complejas con propiedades bioactivas, tóxicas, carcinogénicas, etc., de diversos orígenes. Los humanos consumen además etanol y otros compuestos en bebidas alcohólicas y una diversidad de tóxicos si incurren en el tabaquismo, además de una variedad de fármacos. El epitelio del intestino delgado humano se renueva cada cinco días aproximadamente, lo que vierte al lumen intestinal proteínas y enzimas intracelulares. Esto significa que la defensa del intestino es compleja, cubre la posibilidad del ingreso de un alto número de agentes biológicos con propiedades patógenas y es muy eficiente, ya que los humanos presentan pocos episodios agudos de infección por agentes que penetran al tubo digestivo por la vía oral y en muchas oportunidades su paso no llega a generar síntomas y su residencia en el tracto gastrointestinal es breve. Por eso es notable que los parásitos puedan residir en el lumen del tubo digestivo por años, en una convivencia que es poco evidente por la relativa ausencia de síntomas, y sólo en pocos individuos, en especial en aquellos con desnutrición intensa o con deficiencias congénitas o adquiridas de su sistema inmune, se producen sintomatologías catastróficas.28
Medio ambiente intestinal El lumen del tubo digestivo representa un entorno especial, ya que se trata de una invaginación del medio ambiente externo hacia el interior del organismo. Por este lumen transitan durante la vida de un individuo promedio unas 70 toneladas de alimento, y unos 65 000 L de agua en diversas formas. En un individuo sano y bien nutrido se vierten adicionalmente al lumen intestinal cada día unos 500 ml de saliva, 1 L de una solución de ácido clorhídrico 0.115 M producida por la mucosa gástrica, 500 ml de secreción biliar, y 1 L de secreción pancreática más otro tanto de secreción intestinal y cantidades importantes de mucus. El intestino delgado representa la superficie más grande del organismo, ya que si se considera la expansión aportada por las vellosidades y las criptas de Lieberkühn, equivale a unos 400 m2. Esta superficie queda expuesta a la acción del ácido gástrico, los detergentes representados por las sales biliares, las poderosas enzimas pancreáticas, las defensinas de las células de Paneth. El peristaltismo y el mucus contribuyen a barrer los organismos y moléculas con potencial de causar daño hacia los segmentos más distales para ser expulsados con las deposiciones (cuadro 87-1). El lumen intestinal puede recibir
Microflora del tubo digestivo En el lumen intestinal los parásitos deben coexistir con la microflora residente. Una de las características más notables del tubo digestivo es su microflora y los mecanismos que operan durante su proceso de instalación y su permanencia en el tubo digestivo. El feto vive en un ambiente estéril mientras está en el útero materno, pero durante el parto entra en contacto con las microfloras fecal y vaginal maternas y del ambiente (que incluye al personal médico que lo rodea y al ambiente del establecimiento donde se produjo el parto, y después el hogar). Mientras el lactante es amamantado en su microflora colónica, predominan bifidobacterias y lactobacilos en 90%, pero después del destete la microflora del intestino se diversifica y se 686
CAPÍTULO 87
hace extraordinariamente compleja. El tubo digestivo del adulto, a excepción de la boca, las encías y los surcos gingivodentales, tiene una flora baja en números. El esófago es un segmento de tránsito y sólo contiene pocas bacterias que se adhieren a su epitelio, deglutidas con la saliva o provenientes del breve paso de los alimentos. El estómago recibe dichas bacterias transportadas por los alimentos o deglutidas con la saliva, y el ácido clorhídrico funciona como un bactericida poderoso y eficiente, aunque incapaz de eliminar a Helicobacter pylori. El intestino delgado proximal (duodeno y dos tercios del yeyuno) es casi estéril durante los periodos que median entre las comidas, cuando el estómago ya se ha vaciado, o contiene a lo más 103 bacterias por mililitro. El número de bacterias aumenta en el segmento terminal del yeyuno y en el íleon, donde antes de la válvula ileocecal los recuentos llegan a 106 a 107 microorganismos por mililitro. Se calcula que la microflora residente del colon está formada por unas 1 000 especies de bacterias con un número indeterminado de cepas. La población total de bacterias del colon llega a unos 1014 microorganismos (aproximadamente 1011 microorganismos por mililitro de contenido del colon) cuyo peso total es de casi 1 500 g. Esto quiere decir que la microflora, que en términos numéricos supera en uno a dos órdenes de magnitud el número de células eucarióticas que forman el organismo humano, es el órgano con mayor masa del organismo, superando incluso al cerebro. El conjunto de la flora colónica produce una gran cantidad de enzimas exocelulares e intracelulares, produce moléculas con capacidad antibiótica, sintetiza vitaminas y péptidos bioactivos, y consume el oxígeno del lumen creando un ambiente anaerobio, donde operan capacidades oxidantes y antioxidantes. A esto hay que sumar que el tubo digestivo contiene cerca de 80% de los mecanismos defensivos innatos y la inmunidad adaptativa (anticuerpos) representados por las inmunoglobulinas secretorias de los isotipos IgA e IgM transportados al lumen intestinal por un sistema específico, y por la IgG que difunde de manera pasiva.39,49 Esta descripción resume en forma escueta el ambiente complejo al que llegan virus, bacterias con potencial patógeno, así como los parásitos que lo habitan, los que deben establecer nichos ecológicos que les permiten sobrevivir en un medio que quizá les es muy adverso. El hecho de que los parásitos puedan colonizar, e incluso permanecer por años en el lumen del tubo digestivo, quiere decir que poseen capacidades para neutralizar o contrarrestar todos los mecanismos, tanto inespecíficos como específicos, de defensa del lumen del tubo digestivo en un proceso continuo de adaptación. Por lo demás, algunos mecanismos defensivos, como el ácido clorhídrico y las sales biliares, pueden ser importantes para estimular el desarrollo de parásitos que son ingeridos en forma de huevos embrionados, como es el caso de Ascaris lumbricoides20 o de permitir la exquistación de Giardia (lamblia) intestinalis.22 Además, los parásitos que habitan el lumen intestinal deben poseer mecanismos que neutralizan las enzimas del tubo digestivo para proteger sus cubiertas externas. Es probable que estos inhibidores de la actividad enzimática puedan interferir con los procesos di-
Parásitos y nutrición. Una interacción compleja
687
gestivos normales y, por tanto, con la nutrición del sujeto infectado.47 De lo antedicho se desprende que el lumen intestinal representa una gran variedad de ecosistemas susceptibles de ser colonizados por un número considerable de especies de parásitos; más aún, estos últimos deben ser capaces de cooptar algunos de los mecanismos fisiológicos del hospedero humano para su nutrición o para etapas iniciales de su desarrollo.
Llegada de los parásitos al lumen del tubo digestivo Los estadios infecciosos de los parásitos llegan al lumen del tubo digestivo por vía oral, usando como vehículo el agua de bebida, los alimentos y las manos contaminadas, en tanto que su descendencia lo abandona por las heces en forma de esporas, quistes, huevos en distintas etapas de evolución o incluso como larvas. Por otra parte, las larvas de Strongyloides stercoralis, Necator americanus y Ancylostoma duodenale, llegan al tubo digestivo del ser humano, atravesando su piel y tras cumplir un largo ciclo en otros órganos.20 El paso del parásito de un individuo infectado a otro sano es una de las etapas críticas en el ciclo de vida de estos organismos, ya que asegura su supervivencia, a veces por largos años. Para ello la evolución de los parásitos ha llevado a la generación de estrategias que incluyen la infección de hospederos intermediarios en los que se satisfacen requerimientos ambientales y nutricionales especiales para su evolución hacia la maduración hasta la forma infectante para el ser humano. Además, estas etapas intermedias representan formas de resistencia a las condiciones desfavorables del ambiente que pudieran interferir con la oportunidad de infectar al susceptible. Al enquistarse en la superficie o al interior de alimentos de origen vegetal o animal que son consumidos crudos por el hospedero, algunos parásitos se aseguran un transporte fácil al lumen intestinal; a esto contribuyen también costumbres o circunstancias socioeconómicas y culturales del hospedero: vivir en áreas con saneamiento ambiental deficiente definido como viviendas con malas condiciones para el aseo y la disposición de excretas, acceso a agua de bebida contaminada, aseo personal deficiente, en especial de las manos después de defecar. Defecar a campo abierto, la pica y el uso de heces humanas para fertilizar los campos de cultivo representan oportunidades para el paso de parásitos a hospederos susceptibles. Algunos parásitos producen cantidades enormes de huevos, del orden de 2 105 por día, como es el caso de Ascaris lumbricoides, lo que aumenta sus posibilidades de infectar a otros individuos; al mismo tiempo, esta alta producción de huevos representa para el nematodo un gasto de nutrientes que puede obtener viviendo en el intestino alto, donde están presentes en abundancia e incluso ya digeridos.10,12,13,34,41 El objetivo de este capítulo es describir algunas de las formas en que los parásitos interfieren con la nutrición, y a través de ella, con la salud humana.
688
PARTE VI
Parasitología aplicada
Repercusiones del parasitismo intestinal en la nutrición humana La infección por parásitos es más intensa y tiene repercusiones nutricionales más importantes en los niños, en especial en aquellos de menor edad o en quienes la calidad de su estado nutricional ya está deteriorada al momento de la infección. Otros individuos en quienes los parásitos inducen fuertes repercusiones sobre la nutrición son aquellos cuya capacidad de producir respuestas inmunes adecuadas es deficiente debido a alteraciones congénitas o adquiridas (tratamientos inmunosupresores, infección por el virus de inmunodeficiencia humana [HIV] y sus consecuencias) de su sistema inmune. Los parásitos intestinales obtienen los nutrientes necesarios para su crecimiento a partir del alimento consumido por el hospedero o incluso directamente de los tejidos, secreciones o líquidos orgánicos de este último. Si bien los requerimientos nutricionales de los parásitos representan una proporción relativamente menor de los de un ser humano normal, la infección origina procesos inflamatorios, reacciones alérgicas y pérdidas exageradas de nutrientes que contribuyen al deterioro del estado nutricional del hospedero.18 Por supuesto que los niños reciben en estas circunstancias un impacto mayor considerando sus altos requerimientos explicados por su crecimiento y desarrollo, así como el menor volumen absoluto de sus reservas de algunos nutrientes (minerales, microelementos, vitaminas).7,38 Si los parásitos residen en el espesor de los tejidos pueden causarles daño estructural, procesos inflamatorios locales y desencadenar secuelas como fibrosis u obstrucciones vasculares que afectan órganos importantes y causan deterioro nutricional. La infección por Ancylostoma duodenale o por Necator americanus es un ejemplo típico en este sentido porque su anticoagulante hace que, una vez desprendido el gusano de su punto de adherencia en la mucosa intestinal, el sitio continúa sangrando persistentemente debido al anticoagulante que estos parásitos producen en sus glándulas salivales. Como consecuencia, y si la infección es de magnitud moderada o intensa, no es raro que se produzca anemia o deficiencia de hierro secundaria a la pérdida de sangre.25 Esta pérdida, unida a la enteropatía perdedora de proteína asociada con este proceso, puede causar también hipoproteinemia y, más precisamente, hipoalbuminemia.15 Las infecciones intensas por estos agentes se manifiestan en niños por retardo del crecimiento y, en los adultos pérdida de masa muscular, fatigabilidad fácil y menor capacidad de trabajo; el resultado de esta situación es la disminución del ingreso económico con sus consiguientes repercusiones sobre la calidad de la alimentación y la calidad de la vivienda con saneamiento insatisfactorio.27
Giardia (lamblia, duodenalis) intestinalis: un ejemplo de los efectos de los parásitos en la nutrición humana La presencia de parásitos intestinales representa un índice de la calidad del saneamiento ambiental. En el caso de Giardia intes-
tinalis, la infección puede no estar asociada con alteraciones de la histología de la mucosa intestinal, aunque también puede inducir lesiones de diversa intensidad, que pueden ser mínimas con alteraciones funcionales englobadas bajo el concepto de enteropatía ambiental crónica, que sólo son detectables mediante métodos de medición muy sensibles.3,33 En otros enfermos la infección está asociada a cuadros muy violentos con alteraciones importantes de la histología de la mucosa del intestino alto, con distorsión de las vellosidades intestinales que puede llegar hasta el aplanamiento de la superficie de la mucosa del intestino, comparables a las de la enfermedad celiaca. Este último cuadro está asociado con diarrea profusa y mala absorción de nutrientes.23 Cuando además existe anemia microcítica y macrocítica, corresponde a lo que se denominó esprue tropical y estaba asociado no sólo con la presencia de Giardia intestinalis, sino también con un alto grado de colonización del intestino alto por bacterias gramnegativas.2,30 El daño de la mucosa del intestino alto se puede asociar con alteraciones de la actividad de las disacaridasas del ribete estriado y trastornos del funcionamiento de transportadores y canales de la membrana plasmática de las microvellosidades. Las bacterias que colonizan el lumen del intestino alto en la infección por giardia pueden desconjugar las sales biliares e inducir pérdidas de lípidos por las deposiciones (esteatorrea).6,21 Un estudio efectuado en Copenhague, ciudad a la que se puede atribuir un nivel satisfactorio de saneamiento, reveló que en los niños de 0 a 7 años infectados con Giardia intestinalis y que desarrollaban un episodio de diarrea crónica, se producía un retraso de la ganancia de peso y talla de aproximadamente 0.5 desvíos estándar respecto de su situación previa al comienzo de los síntomas y al diagnóstico, la que se corregía con el tratamiento. Éste se asociaba con un periodo de crecimiento recuperacional. Dos de los pacientes tenían lesiones intensas de la mucosa intestinal, con aplanamiento de la superficie, ocho tenían alteraciones histológicas de intensidad moderada, seis presentaban lesiones leves, y en 13 pacientes la histología fue considerada normal.23 Las alteraciones morfológicas y funcionales eran más intensas en los niños de menor edad, quienes tenían episodios más breves, pero repetidos, de diarrea.23 En algunos pacientes puede haber defectos de la absorción de folato y de vitamina B12; también se detectaron alteraciones de la absorción de hierro si los pacientes tenían diarrea.24 Una proporción de los niños con infecciones por Giardia presenta esteatorrea y aumento de la excreción de nitrógeno por las deposiciones.5 Si bien la excreción de H2 en el aire espirado está dentro de límites normales en los niños asintomáticos parasitados por Giardia, estas cifras son mayores que en aquéllos no infectados. En la mayoría de los infectados la giardiasis se asocia con alteraciones de la absorción de hierro;8 estos pacientes también tienen grados variables de deficiencia de este elemento,11 así como depleción de zinc.32 La giardiasis con malabsorción intensa está asociada con colonización concomitante del intestino alto con enterobacterias (Enterobacter cloacae, E. hafniae, Klebsiella pneumoniae),
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que normalmente es casi estéril; por el contrario, en los sujetos con malabsorción de poca magnitud no se detecta la presencia de una microflora anormal en el intestino alto.43,44 En una proporción de los pacientes que se infectaron en el curso de un brote de giardiasis en Noruega, la presencia del parásito estuvo asociada con síntomas de intestino irritable (criterio Roma II) con predominio de diarrea y dispepsia funcional, síntomas que persistieron después del tratamiento. Estos pacientes manifestaron hipersensibilidad gastrointestinal, manifestada por menores capacidades de ingerir líquidos y retardo del vaciamiento gástrico que no fueron corregidos por la administración de ondansetrón (antagonista de la 5-OHT3). El mecanismo por el cual Giardia intestinalis causa estas alteraciones del funcionamiento intestinal siguen siendo desconocidas.9 Este efecto es difícil de estudiar en países con buen saneamiento en circunstancias normales porque la prevalencia del parásito es baja, aunque las molestias posinfecciosas son proporcionalmente más frecuentes.16 Los mecanismos a través de los cuales especies de Giardia inducen cambios en la absorción de nutrientes (y, por tanto, posibles repercusiones en la nutrición) no se conocen con precisión. Casi la mitad de los individuos infectados con Giardia intestinalis permanecen asintomáticos, incluso en estudios en voluntarios en quienes los quistes con los que fueron infectados fueron obtenidos de sujetos con manifestaciones clínicas intensas.45 En cultivos de células intestinales de origen humano se observa una disminución cercana a 50% de la resistencia eléctrica transepitelial con aumento de la permeabilidad a macromoléculas; además, hay reorganización de proteínas de la zona de oclusión (ZO-1 y F-actina), lo que tal vez se asocia con alteraciones del transporte paracelular;46 junto con ello se aprecia un aumento considerable de la apoptosis.46 En concordancia con estos hallazgos, en biopsias de humanos infectados con Giardia se demostró una disminución de la superficie de la mucosa con alteración de la función de barrera y aumento del flujo de agua y cloruro hacia el lumen intestinal. En este estudio se observó una disminución de la claudina-1, que regula la impermeabilidad de las zonas de oclusión, y no se detectó la presencia de claudina-2;45 al mismo tiempo se detectó que existía deterioro del transporte de glucosa acoplado al sodio. Estos resultados indicarían que aunque los niveles de inflamación son bajos, es posible detectar alteraciones y mecanismos importantes de transporte capaces de inducir diarrea y pérdida de nutrientes.
Otros efectos de los parásitos intestinales La presencia de masas de parásitos intraluminales en el intestino delgado se asocia a veces con dificultades del tránsito intestinal que pueden llegar incluso a cuadros de obstrucción con las alteraciones de tal magnitud que pueden requerir intervenciones quirúrgicas. En cerdos parasitados por Ascaris suum es frecuente observar que las alteraciones del tránsito intestinal se asocien con hipertrofia de las capas musculares lisas del intesti-
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no, cuya pared aumenta en grosor, explicables por el mecanismo antes nombrado.42 Los niños parasitados, incluso por aquellas especies de parásitos carentes de la capacidad para invadir el organismo, presentan anorexia, la cual constituye otra causa de deterioro nutricional. La mejoría de las curvas de peso y de talla después del tratamiento antiparasitario indica que este efecto negativo de los parásitos es real. A la pérdida de apetito puede cooperar la presencia de fenómenos inflamatorios, tanto locales en la pared intestinal, como de tipo sistémico, con fiebre, establecimiento de reacciones inmunes y depleción de micronutrientes, como el zinc y el cobre, además del hierro.17 La inflamación sistémica causada por algunos nematodos se explica en parte por el tránsito de sus formas inmaduras a través de la pared intestinal, la corriente sanguínea hasta el hígado y posteriormente los pulmones, para ser expectorados junto con mucus, deglutidos y pasar por segunda vez por el estómago y llegar al intestino delgado (ciclo de Loos), donde residen por 12-18 meses antes de morir y ser expulsados.19 Pero éste no es el único mecanismo que lleva al deterioro nutricional porque en los niños parasitados por Ascaris lumbricoides las concentraciones de seroalbúmina son más bajas que en los no parasitados, y sólo mejoran después de su erradicación. Sin embargo, la permeabilidad intestinal no mejora en paralelo al cabo de dos semanas. Esto sugiere que algunas especies de parásitos interfieren en la digestión y absorción de los productos de la digestión de las proteínas, pero que otras alteraciones son más persistentes.35 En niños entre los 2 y 5 años, pese al tratamiento para erradicar los nematodos, no se observan mejorías del estado nutricional si la dieta no es de calidad adecuada.36 Los bajos valores de seroalbúmina, junto con grados moderados de anemia, se asocian con rendimientos laborales más bajos en países subdesarrollados.14 El deterioro del crecimiento, la anemia y el parasitismo en una proporción elevada de la población representan un importante problema de salud pública cuya solución requiere sanear el ambiente mediante la provisión de agua potable, vivienda adecuada, aseo personal y protección del ambiente.48 La penetración a través de la piel de las larvas de Necator y Ancylostoma se asocia con reacciones alérgicas que pueden ser intensas hasta el punto de producir manifestaciones inflamatorias de tipo sistémico si la infección es cuantiosa.26 Trichurus trichiura puede inducir procesos inflamatorios e incluso sangrado cuando este parásito está presente en grandes números en el ciego y el intestino grueso de los niños, puede simular cuadros de disentería, ya que estos síntomas con frecuencia se asocian con prolapso de la mucosa del recto. Como es lógico suponer, infecciones de esta magnitud ejercen algunos efectos negativos sobre el estado nutricional de los parasitados.4 Diphylobothrium latum es una tenia capaz de interferir la absorción de la vitamina B12 en el íleon terminal, lo que induce cuadros de anemia macrocítica e incluso megaloblástica por deficiencia de esta vitamina. Taenia saginata y T. solium pueden inducir alteraciones de la nutrición en el hospedero; T. solium, a través de la cisticercosis, puede producir alteraciones de dis-
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PARTE VI
Parasitología aplicada
tinta naturaleza, que en el caso de la afección del sistema nervioso central pueden comprometer el estado nutricional.1 Algunas de las repercusiones de las infecciones por parásitos son difíciles de explicar: la infección por Enterobius vermicularis estaba asociada en un estudio en niños37 con alteraciones de los valores plasmáticos de cobre, zinc y magnesio, cuyo mecanismo causal no es evidente. Se puede especular que el compromiso inflamatorio de la mucosa del colon puede estar ligado de alguna manera con estas alteraciones. Es posible que la magnitud de estas deficiencias de micronutrientes y su asociación con compromisos del estado nutricional modulen el número de parásitos que se aloja en el tubo digestivo, su fecundidad y supervivencia, así como la capacidad de estimular el patrón Th2 de reacción inmune del hospedero.31 Si bien se ha sostenido que la presencia de parásitos en el tubo digestivo se relaciona con menor incidencia de fenómenos atópicos, esta proposición ha sido refutada por investigaciones recientes. Algunos parásitos, como los miembros del orden Schistosoma, provocan fibrosis y daño hepático secundarios a alteracio-
nes de la circulación portal, los cuales también pueden alterar el funcionamiento de los mecanismos de absorción y transporte de nutrientes desde el intestino delgado al resto del organismo.29 En conclusión, los parásitos causan un espectro de alteraciones nutricionales que van desde la ausencia de repercusiones hasta cuadros de considerable intensidad. En los países más subdesarrollados y con peores condiciones de saneamiento esto genera un círculo vicioso en el que la infección por parásitos deteriora el estado nutricional del parasitado y, por otra parte, aquellos con mayores impactos nutricionales albergan poblaciones más numerosas de parásitos. Conviene tener en cuenta que incluso las infecciones de intensidad moderada pueden resultar en disminuciones del rendimiento laboral que deterioran la posibilidad de los afectados para obtener una nutrición adecuada. Las medidas de higiene personal y el saneamiento ambiental, incluyendo el cuidado en la producción limpia de alimentos, son algunos de los mecanismos que previenen la infección por parásitos y su paso de un individuo a otro.
Referencias 1. Blanton R. Adult tapeworms infection. En: Kliegman R, Behrman R, Jenson H et al. Nelson’s Textbook of pediatrics. Filadelfia: Saunders Elsevier;1512-1514. 2007. 2. Brunser O, Eidelman S, Klipstein F. Intestinal morphology of rural Haitians. A comparison between over tropical sprue and asymptomatic subjects. Gastroenterology;58:655-668. 1970. 3. Brunser O, Araya M, Espinoza J et al. Chronic environmental enteropathy in a temperate climate. Hum Nutr Clin Nutr;41:251-61. 1987. 4. Bundy D, Cooper E. Trichuris and trichuriasis in humans. Adv Parasitol;28:107-173. 1989. 5. Chochillon C, Gobert J, Buchel L et al. Giardia intestinalis: comparative study of lipid and nitrogen fecal excretions in adults and children with parasites. Pathol Biol (Paris);34:830-834. 1986. 6. Davidson G, Robb T, Kirubakaran C. Bacterial contamination of the small intestine as an important cause of chronic diarrhea and abdominal pain: diagnosis by breath hydrogen test. Pediatrics;74:229-235. 1984. 7. Dent A, Kazura J. Ascariasis (Ascaris lumbricoides). En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB et al. Nelson’s Textbook of pediatrics. Filadelfia: Saunders Elsevier;14951496. 2007. 8. De Vizia B, Poggi V, Vajro P et al. Iron malabsorption in giardiasis. J Pediatr;107:75-78. 1985. 9. Dizdar V, Gilja O, Hausken T. Increased visceral sensitivity in Giardia-induced postinfectious irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Effect of the 5HT3-
10. 11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
antagonist ondansetron. Neurogastroenterol Motil;19: 977-982. 1992. Fried B, Graczyk T, Tamang L. Food-borne intestinal trematodiases in humans. Parasitol Res;93:159-170. 2004. Fuglestad A, Lehmann A, Kroupina M et al. Iron deficiency in international adoptees from Eastern Europe. J Pediatr;153:272. 2008. Gaasenbeek C, Borgsteede F. Studies on the survival of Ascaris suum eggs under laboratory and simulated field conditions. Vet Parasitol;75:227-234. 1998. Geissler P, Mwaniki D, Thiong F et al. Geophagy as a risk factor for geohelminth infections: a longitudinal study of Kenyan primary schoolchildren. Trans R Soc Trop Med Hyg;92:7-11. 1998. Gilgen D, Mascie TC, Rosetta L. Intestinal helminth infections, anaemia and labour productivity of female tea pluckers in Bangladesh. Trop Med Int Health;6:449-457. 2001. Gilles H. Morbidity and mortality from parasitic disease in the year 2000. Ann Parasitol Hum Comp;1:43-44. 1990. Grazioli B, Matera G, Laratta C et al. Giardia lamblia infection in patients with irritable bowel syndrome and dyspepsia: a prospective study. World J Gastroenterol;12:1941-1944. 2006. Hadju V, Stephenson L, Abadi K et al. Improvements in appetite and growth in helminth-infected schoolboys three and seven weeks after a single dose of pyrantel pamoate. Parasitology;113:497-504. 1996.
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18. Hall A. Dietary protein and the growth of rats infected with the tapeworm Hymenolepis diminuta. Br J Nutr;49: 59-65. 1983. 19. Hall A, Anwar K, Tomkins A. Intensity of reinfection with Ascaris lumbricoides and its implications for parasite control. Lancet;339:1253-1257. 1992. 20. Hall A, Hewitt G, Tuffrey V et al. A review and metaanalysis of the impact of intestinal worms on child growth and nutrition. Matern Child Nutr;1:118-236. 2008. 21. Halliday C, Clark C, Farthing M. Giardia-bile salt interactions in vitro and in vivo. Trans R Soc Trop Med Hyg;82:428-432. 1988. 22. Hautus M, Kortbeek L, Vetter J et al. In vitro excystation and subsequent axenic growth of Giardia lamblia. Trans R Soc Trop Med Hyg;82:858-861. 1988. 23. Hjelt K, Paerregaard A, Krasilnikoff P. Giardiasis causing chronic diarrhoea in suburban Copenhagen: incidence, physical growth, clinical symptoms and small intestinal abnormality. Acta Paediatr;81:881-886. 1992. 24. Hjelt K, Paerregaard A, Krasilnikoff P. Giardiasis: haematological status and the absorption of vitamin B12 and folic acid. Acta Paediatr;81:29-34. 1992. 25. Hotez P, Cerami A. Secretion of a proteolytic anticoagulant by Ancylostoma hookworms. J Exp Med;157:15941603. 1983. 26. Hotez P. Hookworms (Necator americanus and Ancylostoma duodenale). En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB et al. Nelson’s Textbook of pediatrics. Filadelfia: Saunders Elsevier:1496-1499. 2007. 27. Hunt J. Reversing productivity losses from iron deficiency: the economic case. J Nutr;132:794-801. 2002. 28. Johnson L. Physiology of the gastrointestinal tract. 4ª ed. Burlington, MA: Elsevier Academic Press, 2006. 29. King C. Schistosomiasis (Schistosoma). En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB et al. Nelson’s Textbook of pediatrics. Filadelfia: Saunders Elsevier:1508-1510. 2007. 30. Klipstein F, Holdeman L, Corcino J et al. Enterotoxigenic intestinal bacteria in tropical sprue. Ann Intern Med;79:632-641. 1973. 31. Koski K, Scott M. Gastrointestinal nematodes, nutrition and immunity: breaking the negative spiral. Annu Rev Nutr;21:297-321. 2001. 32. Long K, Rosado J, Montoya Y et al. Effect of vitamin A and zinc supplementation on gastrointestinal parasitic infections among Mexican children. Pediatrics;120:846855. 2007. 33. Moya CS, Sotelo N, Valencia M. Effects of asymptomatic Giardia intestinalis infection on carbohydrate absorption in well-nourished Mexican children. Am J Trop Med Hyg;66:255-259. 2002. 34. Needham C, Kim H, Hoa N et al. Epidemiology of soil-transmitted nematode infections in Ha Nam Province, Vietnam. Trop Med Int Health;3:904-912. 1998.
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691
35. Northrop C, Lunn P, Wainwright M et al. Plasma albumin concentrations and intestinal permeability in Bangladeshi children infected with Ascaris lumbricoides. Trans R Soc Trop Med Hyg;81:811-815. 1987. 36. Northrop CC, Rousham E, Mascie TC et al. Anthelmintic treatment of rural Bangladeshi children: effect on host physiology, growth, and biochemical status. Am J Clin Nutr;73:53-60. 2001. 37. Olivares J, Fernández R, Fleta J et al. Vitamin B12 and folic acid in children with intestinal parasitic infection. J Am Coll Nutr;21:109-113. 2002. 38. Quihui CL, Valencia M, Crompton D et al. Prevalence and intensity of intestinal parasitic infections in relation to nutritional status in Mexican schoolchildren. Trans R Soc Trop Med Hyg;98:653-659. 2004. 39. Rambaud J, Buts J, Corthier G et al. Gut Microflora. Digestive physiology and pathology. Paris: John Libbey Eurotext, 2006. 40. Shorter Oxford English Dictionary. 5ª edición. Nueva York: Oxford University Press, 2005. 41. Sinniah B. Daily egg production of Ascaris lumbricoides: the distribution of eggs in the faeces and the variability of egg counts. Parasitology;84:167-175. 1982. 42. Stephenson L, Pond W, Nesheim M et al. Ascaris suum: nutrient absorption, growth, and intestinal pathology in young pigs experimentally infected with 15-dayold larvae. Exp Parasitol;49:15-25. 1980. 43. Tandon B, Tandon R, Satpathy B et al. Mechanism of malabsorption in giardiasis: a study of bacterial flora and bile salt deconjugation in upper jejunum. Gut;18:176181. 1977. 44. Tomkins A, Wright S, Drasar B et al. Bacterial colonization of jejunal mucosa in giardiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg;72:33-36. 1978. 45. Troeger H, Epple H, Schneider T et al. Effect of chronic Giardia lamblia infection on epithelial transport and barrier function in human duodenum. Gut;56:328-335. 2007. 46. Turner J. Intestinal mucosal barrier function in health and disease. Nat Rev Immunol;9:799-809. 2009. 47. Uglem G, Just J. Trypsin inhibition by tapeworms: antienzyme secretion or pH adjustment? Science;220:79-81. 1983. 48. Ulukanligil M, Seyrek A. Anthropometric status, anaemia and intestinal helminthic infections in shantytown and apartment schoolchildren in the Sanliurfa province of Turkey. Eur J Clin Nutr;58:1056-1061. 2004. 49. Wilson M. Microbial inhabitants of humans. Their ecology and role in health and disease. Cambridge: Cambridge University Press, 2005.
Capítulo
88
Parasitosis del viajero*
Werner Apt
La medicina del viajero constituye hoy en día una ciencia aparte. Las enfermedades parasitarias adquiridas en un viaje presentan un grupo importante de esta patología. Los riesgos para la salud de un viaje son muy variables, dependiendo, entre otros, de los siguientes factores: país de destino, región, naturaleza, condiciones y duración del viaje, experiencia y edad del viajero, intercurrentes, etc.10 El país de destino y la región son factores relevantes. Viajar a un país donde el paludismo es endémico representa de por sí un riesgo. En algunos países existen regiones donde la prevalencia de esta parasitosis es alta en zonas rurales, pero no en las ciudades. La naturaleza del viaje es importante, si es de negocios, visita a expatriados, turístico bien organizado con guías profesionales o, por el contrario, viaje aventura por zonas inexploradas con alojamiento con lugareños, etc. Las condiciones del viaje también son factores que hay que considerar, por ejemplo, emigrantes que después de vivir un tiempo en Europa occidental vuelven a visitar familiares del país de origen. Ellos se ven confrontados a su modo antiguo algo primitivo de vida sin capacidad de adaptación. Un viaje corto no tiene los mismos riesgos que uno que se extiende por varios meses. La experiencia de un viaje anterior a un país subtropical permite conocer ciertas enfermedades, como la enfermedad del sueño, paludismo, leishmaniasis, disentería, etc., lo cual es un antecedente para viajes ulteriores. Lactantes, niños menores y ancianos son más susceptibles en adquirir enfermedades parasitarias que se adquieren durante el viaje. La existencia de patología previa al viaje y la utilización de ciertos fármacos agrava las infecciones adquiridas en el viaje.3,4,9 Se ha estimado una tasa de incidencia mensual de enfermedades parasitarias por cada 100 000 viajeros a zonas subtropicales, considerando una estadía de un mes (cuadro 88-1). Más de 300 millones de personas viajan cada año de un país a otro, de los cuales al menos 40 millones son de países desarrollados que viajan a países en vías de desarrollo. De EUA
viajan a México alrededor de 15 millones de personas al año. De éstos, 25-50% presentan diarrea, es decir, cerca de dos millones de personas al año, de los cuales un tercio deben tener reposo en cama y el resto alterar sus programas de visitas.7,8 La mayoría de las diarreas del viajero son originadas por infecciones bacterianas, pero en viajes de aventura o que duran un mes o más, se puede presentar una disentería amebiana. Esta enfermedad presenta todos los signos y síntomas de un síndrome disentérico, pero sin fiebre, con febrículas o con poca fiebre y con sintomatología y signología de menor intensidad que la disentería bacteriana. El diagnóstico y tratamiento se describe en los capítulos respectivos. En ocasiones el viajero puede infectarse con G. lamblia y presentar diarrea crónica por esta causa (véase capítulo 18). En el cuadro 88-2 se describen los agentes patógenos más frecuentes que se observan en la diarrea del viajero. Es importante señalar que es imposible evitar una diarrea en un viajero, pero las siguientes medidas permiten disminuir la frecuencia y atenuar su gravedad: lavarse bien las manos antes de la ingestión de alimentos, no ingerir verduras ni frutas crudas que no se pueden pelar, no ingerir pescados ni mariscos crudos, ni leche o productos lácteos no pasteurizados. Tomar sólo agua potable o en su defecto agua hervida o envasada. No consumir productos elaborados con agua que no sea potable o hervida (hielo, jugos, etc.). Evitar alimentos que se expenden en la calle o en lugares que no cuenten con medidas sanitarias básicas. En zonas donde no existe agua potable o agua de pozo de primera fuente, fuera de las recomendaciones señaladas, es útil filtrar el agua o desinfectarla. Se pueden utilizar filtros de café, de carbón activo o de resinas. Después de la filtración, la desinfección se puede efectuar con tintura de yodo al 2%, 0.4 ml u 8 gotas/L de agua. El sabor del yodo se evita con filtros o agregando al agua desinfectada vitamina C. Por el peligro de patología tiroidea no se recomienda que este proceso se prolongue por más de tres meses, lo
* Nota. Este capítulo incluye una sección de Casos clínicos, así como una de Autoevaluación. Ambas se encuentran disponibles para el lector en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
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CAPÍTULO 88
ideal es utilizarlo hasta tres semanas. La desinfección se puede realizar también con hipoclorito de sodio, 2-4 gotas (0.25 cm3)/L de agua, o 5-10 gotas (0.25-0.5 cm3)/20 L de agua pura. Para lavar verduras, éstas deben sumergirse por 10 min en esa solución. Es importante señalar que todas las medidas de desinfección son útiles para eliminar las bacterias y algunos virus, pero para la mayor parte de los parásitos y ciertos virus la filtración es el procedimiento que los elimina.3,8 A continuación se describen las principales parasitosis que se pueden adquirir en viajes.
Protozoos Paludismo (malaria) El paludismo ha aumentado en forma significativa en los últimos 10-23 años debido a: • Mayor incidencia en países en vías de desarrollo. • Aumento del número de viajeros intercontinentales pro-
cedentes de países donde el paludismo es endémico.22,26,38 • Aparición progresiva de resistencia a los fármacos antiparasitarios. • Al no ser el paludismo una enfermedad de declaración obligatoria, implica que la mayoría de las estadísticas subestima la real frecuencia de esta patología. Todo paciente que presente fiebre por 24 h o más, dentro de los tres meses posteriores a su estadía en zona endémica hace plantear el diagnóstico de paludismo, y debe confirmarse por gota gruesa, frotis o examen serológico.3,13,14 El paludismo por P. vivax. P. ovale y P. malarie puede presentar recaídas tardías, P. vivax y P. ovale por hipnozoítos hepáticos y P. malarie por la persistencia del ciclo sanguíneo (varios años después de abandonar la zona endémica). Para la prevención del paludismo son útiles las siguientes medidas: • Información y educación sobre la enfermedad, haciéndole
ver al viajero a una zona endémica las características de esta enfermedad. • Medidas para evitar la picadura de zancudos. Uso de malla de protección en las ventanas, mosquiteros que cubran las camas impregnadas de repelentes e insecticidas. Utilización de vestimenta de color claro para ver mejor los mosquitos. Si hay zonas no cubiertas (cara, brazos, piernas), aplicar repelentes a base de DEET (dietil-etil-m-toluamida) que deben ser aplicados c/4 h. La DEET (crema) debe tener una concentración al 20-50%. En niños y mujeres embarazadas se utiliza al 20 o 30%. Se puede utilizar aerosol con insecticida y repelentes para la ropa (aerosol de permetrina más DEET). • Los mosquiteros impregnados con deltametrina o permetrina (insecticidas residuales) son de gran utilidad, por lo general su duración fluctúa entre seis meses: permetrina 500 mg/m2 a 12 meses (deltametrina 25 mg/m2). Se
Parasitosis del viajero
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necesitan cerca de 800 cm3 para la impregnación de un mosquitero sintético individual de 10-12 m2 y de 1 L para un mosquitero colectivo (13-15 m2). Los mosquiteros de algodón absorben cuatro veces más insecticida que los sintéticos.3,14,37
Quimioprevención En la actualidad no existe un producto que pueda utilizarse como quimioprofiláctico que sea 100% eficaz. No obstante, la prevención química disminuye el riesgo de adquirir la infección. Los antimaláricos que se utilizan en la prevención se describen en el cuadro 88-3. Todos los fármacos de la quimioprevención, con excepción del malarone (atovaquona más proguanil) actúan sobre las formas eritrocitarias (efecto profiláctico supresivo). Por este motivo deben utilizarse 28 días después de retornar de la zona palúdica; 95% de las crisis maláricas se producen dentro de esas cuatro semanas. El malarone es el único que actúa sobre las formas hepáticas (prevención causal), por eso sólo se toma hasta siete días después. Si la persona se debe quedar más de un mes en zona palúdica, debe ingerir un fármaco que sirva como profiláctico supresivo. El malarone está indicado para viajes cortos de hasta 28 días en zonas maláricas. Es el fármaco ideal para los viajeros de última hora. Su efecto protector es 95% útil, sobre todo para P. falciparum. No actúa sobre los hipnozoítos de P. vivax ni P. ovale (que requieren primaquina). La dosis es de una tableta diaria en adultos. Niños de 11-20 kg, 1/4 tableta; 21-30 kg, 1/2 tableta; 31-40 kg, 3/4 de tableta. Es bien tolerado, no tiene contraindicaciones. Mefloquina (Lariam). Prevención de P. falciparum sobre 95%. Se utiliza en todas las zonas maláricas, especialmente el grupo C de la OMS. Los porcentajes de resistencia a Lariam fluctúan entre 10-50%. La dosis para adultos y de personas con más de 45 kg es de una tableta semanal 1-2 semanas antes del viaje, durante éste, y cuatro semanas después de salir de zona endémica. En personas que nunca han tomado el producto es importante dar el medicamento tres semanas antes para evaluar su tolerancia. El ideal es que la persona tome tres tabletas antes de viajar, si hay tiempo, una tableta semanal por tres semanas (sobre todo pacientes que hayan utilizado el producto), para los que lo reciben por primera vez una tableta diaria por dos días y luego una al séptimo día (si tolera bien seguir con una a la semana). En casos de intolerancia se puede reemplazar el lariam por malarone. En personas con vértigo o individuos que por su profesión no pueden presentar mareos ni vértigos (como choferes profesionales, buzos, etc.), no deben recibir Lariam. En estos casos la dosis es de un comprimido semanal tres semanas antes (en personas que lo ingieran por primera vez), dos semanas antes para los demás, durante el viaje y cuatro semanas después. Este fármaco se puede dar hasta por varios años. No debe administrarse a personas con problemas psiquiátricos, depresión, epilepsia, crisis de angustia, o que reciben ansiolíticos, pacientes con
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arritmias y que están recibiendo bloqueadores o digoxina, quinidina y antagónicos del calcio. Efectos secundarios: por lo general son de escaso monto. Alrededor de 20% de los pacientes que reciben Lariam presentan náuseas, vómito, diarrea, etc. En 5% de los casos es necesario suspender la prevención por vértigo, mareos, insomnio, excitación psicomotora 1/10 000 o 1/15 000 presentan alteraciones neurológicas o epilepsia. Doxiciclina: una tableta diaria a partir de un día antes del viaje, durante éste y hasta cuatro semanas después. No dar a embarazadas ni a niños menores de ocho años. Reacciones secundarias: fotosensibilidad cutánea.3 La quimioprevención del paludismo en niños está basada en: Malarone <11 kg 11 – 20 kg 21 – 30 31 – 40 >40 kg
No utilizar ¼ comprimido (o un malarone junior) ½ comprimido (o dos malarone junior) ¾ comprimido (o tres malarone junior) un comprimido (igual que el adulto)
Lariam <5 kg 5 – 10 10 – 20 20 – 30 30 – 45 >45 kg
No se utiliza ⅛ tableta ¼ tableta ½ tableta ¾ tableta una tableta
La doxiciclina se puede utilizar como prevención, a partir de los 12 años (2 mg/kg sin sobrepasar los 100 mg/día). Cualquier episodio febril de un niño en zona endémica debe hacer pensar en paludismo. Los lactantes pueden no presentar fiebre y se debe pensar en esta etiología cuando existen otros síntomas y signos. Para el acceso malárico se utilizan los mismos fármacos que en los adultos. Tratamiento del paludismo: I. II. III. IV. V. VI.
Malarone (atovaquona proguanil) Quinina doxiciclina Lariam (mefloquina) Quinina fansidar Halofantrina (Halfan) Artemisina
I. Malarone Adultos, cuatro comprimidos en una sola dosis, repetir al segundo y tercer días a la misma hora. En niños >11 años de 11-20/kg, una tableta por tres días. 21-30/kg 2 tabletas por 3 días. 31-40/kg 3 tabletas por 3 días. II. Quinina doxiciclina Se inicia con 500 mg de sulfato de quinina c/8 h por lo menos por tres días. A partir del 2 o 3 día se agrega doxiciclina 200 mg el primer día, seguido de 100 mg (una tableta) hasta el sexto
día. Si la fiebre persiste se debe mantener la quinina y la doxiciclina durante siete días. III. Mefloquina Iniciar con dos tabletas de 250 mg, después de 8 h se repite la misma dosis; 12 h más tarde se pueden administrar otras dos tabletas. En niños con menos de 5 kg está contraindicada, en niños con 5 kg administrar 15 mg/kg en dos dosis. En algunos es necesario utilizar 25 mg/kg en dos dosis. En casos graves comenzar con sulfato de quinina (preparado magistral) c/8 h durante tres días, el primer día se pueden agregar dos tabletas de mefloquina, y a las 8 h otras dos y a las 8 h otras dos. Eficacia: 95-99% o igual que la halofantrina. IV. Quinina más fansidar Se inicia con quinina, 500 mg c/8 h durante tres días (adultos), niños 10 mg/kg c/8 h durante tres días. Al segundo o tercer día se agrega fansidar. Adultos, tres tabletas una sola vez. Niños, 1/2 tableta por c/10 kg. Contraindicación: embarazo, alergia a sulfas y lactancia. Fansidar: dapsona pirimetamina. V. Halofantrina Dosis adultos y niños menores de 40 kg: dos tabletas de 250 mg c/6 h hasta completar seis tabletas. Repetir a los siete días. No se debe administrar en niños menores de 10 kg. Niños de más de 10 kg, 24 mg/kg c/12 h en tres dosis (en un solo día) (jarabe). Contraindicación: alteraciones de QT adquiridas o congénitas, ya que prolonga QT en personas normales, que se revierte 7-14 días después, síncopes, hipopotasemia, cardiopatías, embarazo y lactancia. VI. Artemisina y derivados Fármacos derivados de la medicina tradicional china y que son excelentes antiparasitarios. Artesunato (Artenam) Artesunato mefloquina Artequin Artenam: 200 mg el primer día; a los 2, 3 y 4 días, 100 mg. Sólo origina recaídas en 5%. En esos casos se utiliza artequin.
Enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana) Esta parasitosis es endémica del África Tropical (15 latitud norte y 20 latitud sur). Existen dos formas de enfermedad del sueño, la clásica, crónica o del África occidental que evoluciona en meses o años con accesos febriles irregulares y letargo progresivo; y la forma aguda o de África del este, que se caracteriza por fiebre alta y se puede confundir con una crisis malárica o una fiebre tifoidea. La única forma que puede afectar al viajero es la aguda, ya que las zonas donde existe la forma crónica son regiones aisladas, inaccesibles para el turista común. La forma aguda se puede adquirir al visitar parques nacionales donde
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existen moscas tse tse infectadas con Trypanosoma brucei rhodesiense. El vector es atraído por vehículos en movimiento, en especial de noche: no es afectado por repelentes y puede picar a través de ropa delgadas. La mosca tse tse se encuentra en grandes áreas donde no existe la enfermedad del sueño y en las zonas endémicas sólo una pequeña parte están infectadas (sólo algunas por un millón de ejemplares). Por este motivo, una sola picadura del insecto no origina necesariamente la infección. El diagnóstico se realiza por gota gruesa y frotis, igual que en el paludismo. Prevención: evitar las zonas con gran concentración del vector, que por lo general son conocidas por los lugareños. Tratamiento: suramina o pentamidina (véase capítulo 94).
Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) La tripanosomiasis americana existe desde el sur de EUA hasta la provincia de Colchagua en Chile y de Chubut en Argentina. Se transmite a través de las deyecciones de vinchucas infectadas (con T. cruzi), transfusiones sanguíneas, por vía congénita, vía oral, trasplantes, etc. La vinchuca doméstica habita en viviendas de barro, con techo de paja, piso de tierra y que tienen escasa iluminación (rancho chagásico). Los triatominos silvestres viven en pircas, nidos de animales, palmeras, etcétera. En la actualidad es muy poco frecuente que un viajero adquiera la enfermedad de Chagas, debido a que los vectores domiciliarios más importantes (vinchucas) están controlados y presentan un porcentaje bajo de infección por T. cruzi. La infección se puede adquirir en ocasiones por vinchucas silvestres y por otras vías de infección, incluyendo la oral. Es excepcional que un viajero desarrolle un cuadro agudo, síndrome oftalmoganglionar o síndrome de Romaña o chagomas de inoculación de la piel, pero a veces puede, después de años de haberse infectado, presentar compromiso cardiaco (cardiopatía) o digestivo: megacolon y/o megaesófago. El viajero debe protegerse en las zonas endémicas donde no existe control de los triatomideos, en especial de las vinchucas domiciliarias de hábitos nocturnos. No pernoctar en viviendas tipo rancho chagásico, uso de repelentes, alejar las camas de las paredes, etc., son algunas medidas preventivas que se deben efectuar. Si realizan viajes de aventura a zonas precordilleranas o selváticas, utilizar calzado cerrado, ropa que no deje zonas descubiertas y considerar siempre en mente la existencia de vinchucas silvestres que lo pueden infectar.
Leishmaniasis En cerca de 90 países tropicales y subtropicales, y en el sur de Europa, existe esta parasitosis. Más de 90% de los casos de leishmaniasis cutánea son de Afganistán, Argelia, Brasil, Irán, Iraq, Perú, Arabia Saudita y Siria. En Latinoamérica existe la forma cutánea desde el norte de México hasta el norte de Argentina, más de 90% de las leishmaniasis viscerales son de Bangladesh, Brasil, India (kala-azar), Nepal y Sudán.
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Los viajes de aventura a zonas rurales o estadías en zonas periféricas de ciudades constituyen un riesgo, especialmente por voluntarios del cuerpo de Paz, misioneros, ornitólogos y personas que deben pernoctar a la intemperie.27,33 Los mosquitos que transmiten el parásito flebótomos por lo general pican de noche, entre el anochecer y el amanecer. Las manifestaciones clínicas de la leishmaniasis cutánea son variables, puede haber dolor en el sitio de la picadura del mosquito y el paciente presenta el “chancro de inoculación”, vesiculopapuloso, o bien la picadura pasa desapercibida. El cuadro clínico depende de la intensidad de la infección, la virulencia de la cepa de leishmania infectante y el grado de resistencia del hospedero. Después de un periodo de incubación de 2-6 semanas se pueden presentar tres formas: cutánea localizada, cutaneomucosa y la cutánea difusa. La forma localizada es la más frecuente que se puede contraer en un viaje. La lesión cutánea es polimórfica, puede haber un pápula, un nódulo, una placa eritematocostrosa o una lesión ulcerada, etc. Por lo general, las lesiones son poco numerosas, indoloras, sin adenopatías y evolucionan hacia la cronicidad. Las lesiones cutáneas mucosas (espundia) provocan destrucción del cartílago nasal y orofaríngeo, es decir, provocan mutilaciones dolorosas. Se observa sólo en América Tropical. En la leishmaniasis cutaneo-difusa hay numerosas lesiones papulonodulares, sin ulceración ni compromiso mucoso. El diagnóstico se confirma a través del examen directo de frotis obtenidos por escarificación de la lesión cutánea, esta muestra se puede teñir con Giemsa para observar las leishmanias. Si hay sospecha clínica y el examen directo es negativo, se debe repetir el procedimiento a la semana. El cultivo del material obtenido permite también confirmar la sospecha clínica. La leishmaniasis visceral la pueden adquirir los viajeros inmunosuprimidos. La presencia de fiebre, hepatosplenomegalia y poliadenopatías orientan el diagnóstico, el cuadro por lo general se acompaña de pancitopenia, velocidad de sedimentación glomerular (VSG o VHS) elevada e hipergammaglobulinemia. El diagnóstico se confirma por biopsia de médula ósea que revela la presencia de leishmanias. La prevención se hace con medidas que tiendan a evitar la picadura de los flebótomos.25
Amebiasis La amebiasis es una causa poco frecuente de diarrea después de un viaje. Por lo general, afecta a personas que realizan viajes largos de más de un mes. En viajes más cortos la infección es menos frecuente.10 El cuadro clínico fluctúa entre las personas asintomáticas a las que presentan disentería. Muchas veces presentan un síndrome dispéptico y/o diarrea. A veces abscesos hepáticos meses o años después de haber sido infectado.21 La confirmación diagnóstica se realiza mediante la detección de quistes y los trofozoítos en heces, procedimiento que debe realizar un laboratorista experimentado. Para diferenciar E. histolytica de E. dispar se deben emplear técnicas con base en PCR o que detecten la pectina que presenta sólo E. histolytica (ELISA, IFI, etc.). La detección de coproantígenos es también
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una técnica eficiente.39 En casos de amebiasis invasora intestinal o extraintestinal la serología es útil (IFI, ELISA, etc.) (véase capítulo 93). La prevención se basa en un adecuado sistema de eliminación de excretas para evitar la contaminación fecal del suelo, agua, verduras y de hortalizas que crecen a ras del suelo. Ingerir agua potable y tener una buena higiene personal.11,12 El tratamiento para las formas del lumen como las tisulares, se describe en el capítulo 94.
Giardiasis Giardia duodenalis se puede adquirir en viajes por ingestión de agua o elementos contaminados con deposiciones humanas y de animales infectados (castores, perros, gatos, etc.)6,31 que eliminan quistes. Por consiguiente, constituye una parasitosis que forma parte de las enfermedades transmitidas por agua, vectores mecánicos, animales (zoonosis) y por transmisión directa de personas infectadas a individuos susceptibles. Es una de las etiologías parasitarias de la diarrea del viajero.5,7 Si bien su prevalencia es muy inferior a las diarreas de origen bacteriano, Escherichia coli, especies de Shigella, de Campylobacter, etc., tienen importancia dentro de las diarreas prolongadas adquiridas en viajes.1 La prevalencia de G. lamblia en personas con diarrea adquirida en viajes fluctúa entre 2 y 47%,24 según el origen de los pacientes. El diagnóstico se confirma por la observación de quistes y/o trofozoítos en el examen parasitológico de heces, detección de coproantígenos, y en casos excepcionales, detección de trofozoítos en líquidos obtenidos por sonda duodenal o en biopsias realizadas con cápsula de Crosby (véase capítulo 92). La prevención se basa en ingeir agua potable, o en su defecto, agua hervida, adecuada higiene personal, sobre todo el lavado adecuado de las manos después de contacto con animales. Es importante señalar que la utilización de filtros de arena no esterilizada ha originado brotes de giardiasis por esta causa.20 El jugo de limón (ácido acético) y vinagre, que podrían utilizar los viajeros como prevención, no destruye los quistes de G. duodenalis.35
Naegleriasis Cuando el viajero se baña en un lago o río contaminado con Naegleria fowleri, 2-7 días después puede presentar cefalea, fiebre alta, náuseas, vómito explosivos y signos meníngeos, es decir, presenta una meningoencefalitis amebiana primaria (MAP). La gravedad del cuadro obliga a una hospitalización urgente que confirma, a través de rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinsky y la presencia de un síndrome meníngeo. La punción lumbar demuestra un líquido purulento con aumento de los polimorfonucleares (PMB), proteinorraquia e hipoglucorraquia. Los cultivos bacterianos son persistentemente negativos. Es muy importante sospechar MAP en todo paciente aparentemente sano, hasta antes del cuadro, que se haya sumergido en agua contaminada y presente meningoencefalitis purulenta que no res-
ponde a la terapia habitual de estos procesos, es decir, se trató como una meningoencefalitis purulenta a germen desconocido. El diagnóstico se confirma al encontrar trofozoítos de N. fowleri en el LCR (tales trofozoítos se exflagelan en contacto con suero fisiológico), que se pueden teñir con Giemsa. La terapia se basa en la utilización de anfotericina B (véase capítulo 94).
Criptosporidiasis Existe alto riesgo que personas en un viaje adquieran esta infección al ingerir ooquistes de Cryptosporidium parvum y de otras especies; esto puede suceder al consumir alimentos o agua contaminada con heces de animales o personas infectadas, incluso al tragar agua al bañarse en lagunas y por vía fecal oral de persona a persona, por ejemplo, al cambiar pañales de una persona enferma o tener relaciones oro-anales con una persona infectada. El viajero inmunocompetente que desarrolle la enfermedad puede presentar deposiciones líquidas sin sangre ni pus, a veces náuseas, vómito y fiebre variable e inconstante; a menudo se observa una mejoría espontánea a los 8-10 días. El paciente permanece como un portador asintomático hasta tres semanas después de su mejoría clínica. En personas inmunodeprimidas la enfermedad se caracteriza por diarrea líquida con pérdida de varios litros al día que se perpetúa en el tiempo, y si no se trata puede originar la muerte de las personas por deshidratación, alteración electrolítica, del equilibrio ácido-básico, y por desnutrición.
Diagnóstico Pensar en esta etiología, especialmente en el viajero con depresión inmunológica. Efectuar examen parasitológico seriado de heces con técnica de flotación y tinción con Zielh-Neelsen para observar los ooquistes de especies de Cryptosporidium.40 Para evitar esta zoonosis se deben tomar todas las precauciones de las infecciones que se transmiten por alimentos y bebidas ya señaladas en el capítulo 23, poco afectadas por el cloro o yodo que se utiliza para desinfectar el agua. El agua debe ser hervida o filtrada con filtros de 1 mm menos. En la terapia se utiliza nitaxozanida (véase capítulo 94).
Ciclosporiasis El viajero puede adquirir la infección por alimentos y/o agua contaminadas con ooquistes de Cyclospora cayetanensis. Se han producido epidemias al ingerir berries contaminados que no fueron refrigerados de manera adecuada.30,32,34,41,42 Los pacientes con esta enfermedad presentan diarrea líquida explosiva, náuseas, vómito y fiebre variable. El cuadro mejora de forma espontánea a las 2 o 3 semanas. En pacientes inmunosuprimidos, la sintomatología persiste y puede provocar la muerte. Para evitar la infección es necesario tomar todas las precauciones de los agentes infecciosos transmitidos por alimentos y/o agua contaminada. Su tratamiento conlleva pirimetamina sulfametoxazol (Septrim, Cotrimoxazol, Bactrimel, etc.).
CAPÍTULO 88
Helmintos Esquistosomiasis Cerca de 200 000 000 de personas presentan la infección, que es prevalente en la región del sub-Sahara de África, sur de China, Filipinas y Brasil. Los viajeros se pueden infectar por andar descalzos en la orilla de ríos o al bañarse en agua dulce contaminada con cercarias que penetran la piel y se localizan en el plexo vesical (S. haematobium) o en el plexo mesentérico (S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum). Luego de 2 a 3 meses se desarrollan las formas adultas. Una vez fecundada la hembra, coloca sus huevos que pasan vía circulatoria a la mucosa intestinal, que es atravesada cayendo éstos al lumen del intestino o de la vejiga desde donde son eliminados. Los huevos pueden llegar a los tejidos por vía hematógena (hígado, vejiga, etc.) originando granulomas. Cuando existen reinfecciones continuas, la infección se perpetúa y los granulomas pueden ser reemplazados por tejido fibroso: fibrosis hepática, fibrosis vesical. Los enfermos pueden presentar diarrea con sangre, hematuria, etc. Si los huevos franquean la barrera hepática pueden llegar a los pulmones donde forman granulomas. Rara vez los viajeros presentan una infección masiva;11 por consiguiente, la infección es leve o moderada con escasa sintomatología. En el periodo de invasión el paciente presenta un síndrome infeccioso: fiebre, compromiso del estado general, tos, crisis asmáticas e hipereosinofilia (síndrome de Katayama). Las complicaciones son raras, pocas veces se puede originar una parálisis por compromiso del SNC (médula espinal). El diagnóstico se realiza en el periodo de estado, 6-8 semanas después de la infección, y los síntomas corresponden a la eliminación de los huevos a través de la mucosa vesical o rectosigmoidea, cistitis, hematuria, diarrea o disentería. Las medidas de prevención incluyen no bañarse en agua dulce de lagos ni de ríos en países donde la esquistosomiasis es endémica. El tratamiento consiste de praziquantel dosis única (véase capítulo 94). En caso de complicaciones es necesario hospitalizar al paciente. Es importante mencionar que el tratamiento ha fracasado en esquistosomiasis adquiridas en viajes. Tal vez estos casos necesitan una terapia mejor que una dosis única aplicada por un solo día.17
Filariasis linfáticas En general, es poco el riesgo que se tiene de adquirir Wuchereria bancrofti, Brugia malayi o B. timori en un viaje corto; en viajes largos esta posibilidad existe. En la actualidad hay alrededor de 120 millones de personas infectadas en regiones tropicales que incluyen la región subsahariana de África, Egipto, sur de Asia, las islas del Pacífico occidental y las costas del norte, del sur y Centroamérica y las islas del Caribe. En esta parasitosis los gusanos adultos se encuentran en los vasos y ganglios linfáticos, y las microfilarias en la sangre. Tiene
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una periodicidad nocturna, aunque existen ciertas formas aperiódicas. Se transmite por mosquitos: especies de Culex, de Anopheles, de Aedes y de Mansoni infectados con microfilarias. Los síntomas y signos más importantes que orientan al diagnóstico son: linfangitis aguda del escroto y del miembro, hidrocele, linfedema del miembro con adenopatías satélites, elefantiasis, con hipereosinofilia. El diagnóstico se confirma por la observación de microfilarias en la sangre (sobre todo en la noche) y/o mediante pruebas serológicas. La única medida profiláctica práctica es evitar la picadura de los mosquitos transmisores a través de repelentes, mallas en las ventanas y mosquiteros. En casos de viajes largos a zonas hiperendémicas se puede realizar quimioprevención con ivermectina 12 mg una vez cada seis meses. Debe aplicarse la terapia DEC (dietilcarbamacina), ivermectina o DEC más ivermectina.
Filariasis cutáneas Oncocercosis (ceguera de los ríos). Enfermedad estrictamente humana producida por Onchocerca volvulus. Los ejemplares adultos viven en la dermis libres o formando masas en nódulos subcutáneos, las microfilarias circulan por los vasos linfáticos y la dermis. La parasitosis es endémica en cerca de 25 países ubicados en una banda ancha del centro de África. Focos endémicos pequeños se encuentran en la península arábiga (Yemen), y en América en Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Venezuela y sur de México. La enfermedad es transmitida por simúlidos que albergan las microfilarias. Las larvas de estos mosquitos viven en las orillas de las corrientes de ríos ricos en oxígeno, adosados a vegetales. Los síntomas y signos más frecuentes son prurito, dermitis con alteraciones tróficas y pigmentación de la piel con presencia de quistes o nódulos y alteraciones oculares que pueden en casos prolongados originar ceguera. La palpación de nódulos cutáneos y la serología permiten orientar el diagnóstico. Éste se confirma por la observación de microfilarias en la dermis, a través de una biopsia cutánea realizada con una pinza de esclerotomía. Los viajeros que permanecen por más de tres meses son los más expuestos a la picadura de los simúlidos portadores de las microfilarias de Onchocerca volvulus. Las únicas medidas profilácticas prácticas son evitar la picadura de los mosquitos usando ropa que cubra todo el cuerpo, aplicación de repelentes, mallas en las ventanas, mosquiteros, etcétera. El tratamiento conlleva ivermectina oral en dosis única que se debe repetir una vez al año hasta los ocho años, ya que eliminan las microfilarias pero no las formas adultas (véase capítulo 94).
Anisakidasis Al comer peces infectados con larva de anisákidos de mares fríos, el viajero se puede infectar. Al ingerir el pescado crudo
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(cebiche) o mal cocido, ahumado o marinado en forma artesanal, el hombre se infecta accidentalmente. La larva se fija en el estómago o intestino, produciendo en este último granulomas. Se ha presentado en viajeros que acuden a países que limitan con el mar del norte, Báltico, en Japón, China. En EUA, Chile, Canadá y Francia se han diagnosticado algunos casos. En la clínica los pacientes por lo general después de algunas horas de la ingesta del pescado presentan dolores abdominales y vómito. En el hemograma destaca una hipereosinofilia. El diagnóstico se realiza mediante la detección de la larva por endoscopia digestiva alta y estudio histopatológico de la larva. La única prevención consiste en comer el pescado bien cocido.
Parasitosis de la piel adquiridas en viajes Larva migrante cutánea La infección por lo general afecta a las extremidades inferiores, pero se puede también involucrar cualquier parte de la piel desnuda que esté en contacto con el suelo contaminado con heces de animales infectados: Ancylostoma caninum, A. braziliensis, etc. Las larvas de estos nematodos penetran la piel y se desplazan rápido originando lesiones serpiginosas y pruriginosas que pueden durar varios meses. La terapia consiste en aplicar localmente cloruro de etilo o nitrógeno líquido que mata las larvas. También se pueden tratar con una dosis única de ivermectina.
Miasis La parasitación de órganos y tejidos del hombre por larvas de moscas en el curso de un viaje no es un hecho frecuente. Puede suceder en viajes largos por intermedio de larvas biontófagas (miasis primarias) como las de Dermatobia hominis19,36 y Cordylobia anthropophaga, que originan las miasis furunculosas.2 D. hominis existe en el continente americano. La hembra coloca sus huevos sobre insectos hematófagos, cuando éstos pican en las partes expuestas de la piel para obtener sangre, como el cuero cabelludo, cara, etc., de los huevos salen larvas que penetran la piel originando lesiones, por lo general una, máximo tres. C. anthropophaga existe en el África negra, y la hembra coloca sus huevos al sol y las larvas penetran de manera activa la piel cubierta originando por lo general lesiones múltiples, por varias larvas. Oestrus ovis es responsable de la mayoría de las oftalmomiasis externas, e Hipoderma bovis de las miasis oculares internas. Cochliomyia hominivorax o Callitroga americana es la miasis más frecuente del continente americano, la hembra coloca los huevos sobre la piel penetrando en ella y originando lesiones. A veces el viajero que presenta alguna herida infectada abierta de mal olor puede infectarse con larvas necrobiontófagas que se alimentan de cadáveres o tejidos muertos (miasis secundarias), como: Sarcophaga carneria, Callitroga macellaria, especies de Calliphora, Phaenicia sericata y Phaenicia cuprina.
Es rara en los viajes de aventura, al pernoctar a la intemperie sin mayor protección, personas que han descuidado su higiene personal y se encuentran intoxicados por el alcohol pueden infectarse con larvas que no se alimentan de tejidos (miasis accidental) como, Musca domestica, especies de Fannia, Stomoxys calcitrans, Eristalis tenax. Las miasis furunculosas originan una lesión pruriginosa, solevantada con una ulceración puntiforme central. A veces se observa la parte posterior de la larva; por lo general no hay inflamación o ésta es escasa, excepto cuando la lesión se ha infectado de manera secundaria. Las miasis oculares externas originan una sensación de cuerpo extraño en el ojo o hay conjuntivitis. El tratamiento consiste en la extracción de las larvas, manual de C. anthropophaga o quirúrgica en D. hominis. En las miasis oculares externas se deben anestesiar las larvas y luego extraerlas.
Tungiasis La hembra de la pulga Tunga penetrans fecundada penetra la piel, en especial entre los dedos o en la planta de los pies. Se profundiza en la epidermis quedando asomado al exterior sólo un punto negro. Al crecer y aumentar de volumen el abdomen de la hembra va originando un solevantamiento, doloroso y pruriginoso, que puede infectarse dando el aspecto de un furúnculo; este proceso drena varias semanas. El tratamiento consiste en extraer la pulga con una aguja fina, previa anestesia local y luego desinfectar la herida.2
Parasitosis de las embarazadas, lactantes y niños adquiridas en viajes La embarazada puede realizar viajes, pero por seguridad es recomendable que no sean largos en el primer trimestre de la gestación. La posibilidad de una hemorragia puede constituir un problema de salud en zonas apartadas. Además, puede presentar el mal del viajero y tener vómito aumentando el riesgo de una deshidratación en un país tropical. En el tercer trimestre existe el peligro de hemorragia por placenta previa, de una toxemia gravídica o de una rotura prematura de las membranas. Por lo general, no se autoriza a las embarazadas a realizar vuelos internacionales después de las 36 semanas de gestación. El ideal para viajar es entre las 16-28 semanas de embarazo. No es recomendable que viaje a zonas endémicas de fiebre amarilla (si no se ha vacunado previamente) o zonas hiperendémicas de paludismo.16 Se puede utilizar como prevención del paludismo el DEET como repelente de mosquitos por periodos cortos. La mefloquina no se debe utilizar en el primer trimestre de la gestación por la posibilidad teórica de una embriopatía. Se puede emplear con seguridad en el segundo y tercer trimestres del embarazo. La asociación de nevaquina-paludrine se puede administrar en las embarazadas, pero su eficacia es inferior a la mefloquina. Si se utiliza paludrine por tiempo prolongado, es necesario agregar 0.5 mg de ácido fólico al día. Tanto la meflo-
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quina como la nevaquina-paludrine se puede utilizar durante la lactancia, ya que las concentraciones que pasan a la leche son muy bajas. Malarone no se utiliza durante la lactancia por razones más teóricas que prácticas. Ninguna prevención garantiza una protección total. En caso de que la embarazada se infecte, el tratamiento en el primer trimestre y las últimas semanas del embarazo consiste en: quinina, 300 mg tres veces al día por 7 a 10 días (Extremo Oriente). En el segundo trimestre de la gestación y la primera mitad del tercer trimestre, se puede tratar sólo con quinina, 300 mg tres veces al día por siete días, o bien administrarla junto con Fansidar (dapsonapirimetamina), que no están contraindicados en este periodo, o con clindamicina, 600 mg tres veces al día por cinco días. La doxicilina, el Malarone y Halfan están contraindicados durante la gestación. La mefloquina se puede utilizar en la terapia a partir del cuarto mes de embarazo, pero por lo general provoca efectos secundarios cuando se emplea. Este fármaco se puede utilizar durante la lactancia. El fansidar por lo general se utiliza a partir de las dos semanas posparto. Todas las medidas profilácticas señaladas para el viajero pueden aplicarse a la embarazada. En caso de diarrea, la rehidratación y la loperamida están indicadas. La eritromicina y aminopenicilinas también se pueden utilizar. La azitromicina se puede emplear a dosis de 500 mg al día por tres días en caso de diarrea bacteriana intensa. Si existe una disentería amebiana se puede tratar con metronidazol a partir del segundo trimestre. Los niños son más sensibles a las infecciones adquiridas en los viajes que los adultos. El paludismo y los episodios de diarrea son más graves que en los adultos, sobre todo en menores de dos años que experimentan deshidrataciones intensas por diarrea. Es necesario extremar las medidas profilácticas en relación con el agua de bebida, los baños realizados en zonas donde exista esquistosomiasis, tener cuidado con perros y gatos, no caminar descalzo, etcétera.
Enfermedades emergentes y reemergentes del viajero Las infecciones oportunistas han disminuido en forma significativa en los pacientes con SIDA gracias a la terapia retroviral. Así, en niños con HIV preterapia y posterapia retroviral con neumonía por P. jirovecii era de 5.8 versus 0.3; infecciones bacterianas, 4.7 versus 0.2, las infecciones extraoculares por citomegalovirus eran de 1.4 versus 0.1, y la diseminación de micobacterias no tuberculosas era de 1.3 versus 0.2 casos por ciento al año. Los niños con infecciones oportunistas presentaron mayor mortalidad que los que no tuvieron infecciones. Lo mismo se ha visto en adultos donde se redujo la mortalidad en 80% en los tratados con HAART en relación con los no tratados (periodo anterior). Pero los tratados tienen una mortalidad cuatro veces mayor que en la población general de la misma edad (sin SIDA). Los viajes pueden estar asociados con enfermedades emergentes por:
Parasitosis del viajero
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a) La enfermedad surge en una zona con alto turismo. b) Los turistas están expuestos debido a sus actividades. c) Los turistas son vectores que transportan a los agentes a nuevas áreas. Ejemplos de enfermedades emergentes relacionados con viajes son: HIV, enfermedad del legionario, ciclosporiasis, vibrión del cólera 0139 Brasil, Hantavirus, variante de la enfermedad Creutzfeld-Jakob. Reemergentes: dengue, paludismo, cólera, esquistosomiasis, leptospirosis y diversas enfermedades virales hemorrágicas febriles.18,23,28,29,34 Viajeros inmunosuprimidos pueden infectarse con las amebas de vida libre, especie de Acanthamoeba y Balamuthia mandrilaris. Las amebas originan una encefalitis amebiana y granulomatosa (EAG). La primera a partir de un proceso pulmonar y la segunda a partir de una lesión cutánea. Por lo general, el paciente presenta cefalea, alteraciones de la personalidad, febrículas, convulsiones, hemiparesia, parálisis de nervios craneanos, alteraciones de conciencia y coma. No presentan rinitis, ni parosmia ni aglusia. El LCR es turbio con predominio de linfocitos. Si se considera como una transición epidemiológica la existencia de cambios ecológicos entre humanos, patógenos y otras agresiones que originan enfermedades, hasta la fecha existirían tres transiciones epidemiológicas. Si se considera como base la época paleolítica, donde el hombre retuvo gran parte de los patógenos que compartió con sus ancestros primates, y presentó zoonosis variables dependiendo del lugar donde vivía. Las poblaciones móviles acarreaban sus enfermedades a las zonas donde se movilizaban. Hace alrededor de 10 000 años el cambio hacia una economía agrícola origina la primera transición epidemiológica, marcada por la emergencia de enfermedades que persisten hasta la fecha. Hace 100 años surgió la segunda transición epidemiológica, donde la salud pública, mejoría de la nutrición y de la medicina, produjo una disminución de las enfermedades infecciosas y un aumento de las no infecciosas, crónicas y degenerativas. El humano está entrando en la tercera etapa de transición epidemiológica, donde existe una reemergencia de enfermedad infecciosa que se consideraba bajo control y la emergencia de nuevos agentes. Muchos de los agentes emergentes y reemergentes son resistentes a los fármacos habituales (antibióticos). La falta de equidad aumenta el desarrollo y la diseminación de las enfermedades emergentes y reemergentes. Hoy en día se reconocen alrededor de 1 407 especies patógenas para el hombre, 58% de las cuales son zoonóticas. Del total, 117 son patógenos emergentes y reemergentes, de los que más de la mitad son zoonosis. Muy pocos de ellos han originado epidemia en la población humana. El aumento de los viajes intercontinentales, la globalización de la economía mundial y el aumento de las personas inmunodeprimidas ha originado un auge de las afecciones emergentes y reemergentes. Cyclospora cayetanensis originó en 1996 una epidemia de diarrea en EUA que afectó a más de 1 500 personas que consumieron frambuesas de Guatemala. La epidemia resurgió en 1997, lo que señala la importancia de la economía globalizada y la provisión de alimentos. El aumento del
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PARTE VI
Parasitología aplicada
SIDA y los trasplantes originan un nuevo tipo de hospedero por protozoosis y helmintiasis que antes originaban escasa patología: criptosporidiasis, ciclosporiasis, amebiasis, isosporiasis, estrongiloidiasis, etcétera. La epidemia de SIDA fue diagnosticada en EUA en 1981. Desde entonces hasta 2010, cerca de 80 millones de personas se han infectado, y más de 30 millones han fallecido por esta patología.
persona se infecta por ingestión de carne cruda o mal cocida de aves, sapos, culebras, peces, jabalíes, cangrejos, camarones y otros animales exóticos, por la utilización de estas especies para cicatrizar heridas, o por la contaminación fecal del suelo con heces de personas infectadas. Entre estas parasitosis es importante mencionar: esparganosis, gnatostomiasis, angiostrongiloiasis, paragonimiasis, triquinelosis, difilobotriasis, teniasis por Tenia solium y cisticercosis.15 Detalles de estas parasitosis se describen en los capítulos 26, 29, 53, 55, 60, 61 y 65.
Parasitosis de baja frecuencia adquiridas en viajes Existe una serie de parasitosis que se pueden adquirir en un viaje y que tienen una baja frecuencia. En la mayoría de ellas la
Referencias 1. Adkins H, Merrel B, O’Rourke T et al. Traveler’s diarrhea among U. S. Navy and Marine Corps personnel during a Western Pacific deployment. Mil Med;155:111116. 1990. 2. Ansart S, Perez L, Jaureguiberry S et al. Spectrum of dermatoses in 165 travelers returning from the tropics with skin diseases. Am J Trop Med Hyg;76:184-186. 2007. 3. Arguin P, Navin A, Kozarsky P et al. Health Information for International Travel 2003-2004. V.S.; CDC, N.C. I.D, 2003:271. 4. Armelagos G, Brown P, Turner B. Evolutionary, historical and political economic perspectives on health and disease. Soc Sci Med;61:755-765. 2005. 5. Backer H. Giardiasis: an elusive cause of gastrointestinal distress. Phys Sportsmed;28:46-57. 2000. 6. Ballweber L, Xiao L, Bowman D et al. Giardiasis in dogs and cats: update on epidemiology and public healt significance. Trends Parasitol;26:180-189. 2010. 7. Boggess B. Gastrointestinal infections in the traveling athlete. Curr Sports Med Rep;6:125-129. 2007. 8. Bourée P, Bisaro F. Parasitic diarrhea. Presse Med;36: 706-716. 2007. 9. Bourgeade A, Chippaux A, Delmont J et al. Diccionnaire de Medicine des Voyages. Les Maux der Voyage:161. 2005. 10. Chen L, Wilson M, Davis X et al. Illness in long-term travelers visiting GeoSentinel clinics. Emerg Infect Dis;15: 1773-1782. 2009. 11. Feldman M, Friedman L. Gastrointestinal and Liver Disease. 7a ed.1891-1894. 2002. 12. Gascón J. Epidemiology, etiology and pathophysiology of traveler´s diarrhea. Digestion;73:102-108. 2006.
13. Gompel A. Couseils de Santé pour Voyageues. Guerra C, Snow R, Hay S. 2006. Mapping the global extent of malaria in 2005. Trends Parasitol;22:353-358. 1997. 14. Guerra C, Snow R, Hay S. Mapping the global extent of malaria in 2005. Trends Parasitol;22:253-258. 2006. 15. Gutierrez Y. Cysticercosis racemosus type, coenuros and sparganum of the Central Nervous System: Biology, anatomy and clinical manifestations. En: Camilo A, Jorge NG, Werner A (editors). Neurocysticercosis. Santiago, Chile: Arrynog Editions.,31-43. 1997. 16. Hagmann S, Khanna K, Niazi M et al. Congenital malaria, an important differential diagnosis to consider when evaluating febrile infants of immigrant mothers. Pediatr Emerg Care;23:326-329. 2007. 17. Helleberg M, Thybo S. High rate of failure in treatment of imported schistosomiasis. J Travel Med;17:94-99. 2010. 18. Huston C, Petri W. Emerging and reemerging intestinal protozoa. Curr Opin Gastroenterol;17:17-23. 2001. 19. Kaouech E, Kallel K, Belhadj S et al. Dermatobia hominis furuncular myiasis in a man returning from Latin America: first imported case in Tunisia. Med Trop;70:135136. 2010. 20. Karon A, Hanni K, Mohle BJ et al. Giardiasis outbreak at a camp after installation of a slow-sand filtration water-treatmen system. Epidemiol Infect;29:1-5. 2010. 21. Kostrzewski P, Kuszyk R, Wawrzonkoska DA. Amoebic liver abscess-case report. Przegl Epidemiol;64: 77-80. 2010. 22. Ladhani S, Garbash M, Whitty C et al. Prospective, national clinical and epidemiologic study on imported childhood malaria in the United Kingdom and the Republic of Ireland. Pediatr Infect Dis J;29:434-438. 2010.
CAPÍTULO 88
23. Little J, Rhodus N. HIV and AIDS. Update for dentistry. Gen Dent;55:184-96. 2007. 24. Lopez C, Juranek D, Sinclair S et al. Giardiasis in American Travelers to Madeira Island, Portugal. Am J Trop Med Hyg;27:1128-1132. 1978. 25. Malik A, John L, Bruceson A et al. Changing pattern of visceral leishmaniasis, United Kingdom, 1985-2004. Emerg Infect Dis;12:1257-1259. 2006. 26. Mali S, Steele S, Slutsker L et al. Malaria surveillanceUnited States 2008. MMWR Surveill Summ;59:1-15. 2010. 27. Neghina R, Neghina A. Leishmaniasis, a global concern for travel medicine. Scand J Infect Dis;42:563-570. 2010. 28. Nesheim S, Kapogiannis B, Soe M et al. Trends in opportunistic infections in the pre-and post-highly active antiretroviral therapy eras among HIV-infected children in the Perinatal AIDS Collaborative Transmission Study. Pediatrics;120:100-109. 2007. 29. Ormaasen V, Sandvik L, Dudman S et al. HIV related and non-HIV related mortality before and after the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) in Norway compared to the general population. Scand J Infect Dis;39:51-7. 2007. 30. Ostroff S, Kozarsky P. Emerging infectious diseases and travel medicine. Infect Dis Clin North Am;12:231241. 1998. 31. Plutzer J, Ongerth J, Karanis P. Giardia taxonomy, phylogeny and epidemiology: Facts and open questions. Int J Hyg Environ Healt;213:321-333. 2000. 32. Puentes S, Morente A, García BT et al. Cyclosporiasis: a point source outbreak acquired in Guatemala. J Travel Med;13:334-337. 2006.
Parasitosis del viajero
701
33. Ready P. Leishmaniasis emergence in Europe. Euro Surveill;15:19505. 2010. 34. Ridel G, Luis I, Teja J. Emerging and reemerging diseases: a health problem in the Americas. Rev Panam Salud Publica;15:285-287. 2004. 35. Sadjjadi S, Rostami J, Azadbakht M. Giardiacidal activity of lemon juice, vinifer and vinegar on Giardia intestinalis cysts. Southeast Asian. J Trop Med Public Health;37: 24-27. 2006. 36. Schenone H, Apt W, Vélez R et al. Miasis importada: Siete casos de parasitación cutánea por larvas de mosca Dermatobia hominis. Rev Méd Chile;129:786-788. 2001. 37. Swales C, Chiodini P, Bannister B. Health Protection Agency Advisory Committee on Malaria Prevention in UK Travellers. J Infect;54:107-110. 2007. 38. Taniguchi K, Yoshida M, Sunagawa T et al. Imported infectious diseases and surveillance in Japan. Travel Med Infect Dis;6:349-354. 2008. 39. Uyar Y, Taylan A. Antigen detection methods in diagnosis of amebiasis, giardiasis and cryptosporidiosis. Turkiye Parazitol Derg;33:140-150. 2009. 40. Weitzel T, Wichmann O, Mühlberger N et al. Epidemiological and clinical features of travel-associated cryptosporidiosis. Clin Microbiol Infect;12:921-924. 2006. 41. Werner G. The worldwide challenges of “new” or reemerging communicable diseases at the dawn of the 21st century. Ann Pharm Fr;59:147-175. 2001. 42. Woolhouse M, Gowtage SS. Host range and emerging and reemerging pathogens. Emerg Infect Dis;11:18421847. 2005.
Capítulo
89
Infecciones parasitarias congénitas Yves Carlier
Definición y límites del concepto
Infección congénita de protozoos
Una infección parasitaria congénita resulta de la transmisión de parásitos vivos de una mujer embarazada infectada a su feto, parásitos que persisten después del nacimiento. La transmisión puede ocurrir antes (in utero o transmisión “prenatal”) o al momento del parto (transmisión perinatal), de acuerdo con su etimología latina: cum “con” y genitus “engendrado”. Esta definición excluye:
Toxoplasmosis La toxoplasmosis congénita resulta de la transmisión de T. gondii en las mujeres que adquieren la infección primaria durante el embarazo, y rara vez en las que adquieren la toxoplasmosis antes del embarazo (infección crónica), excepto en los casos de coinfección con HIV (véase Coinfección materna e infección congénita); por otra parte, la toxoplasmosis aguda materna no necesariamente causa una infección fetal. La transmisión materno-fetal ocurre en alrededor de 20 a 33% de madres recién infectadas. Se observan también variaciones importantes en cuanto al tiempo de infección materna en relación con la edad de gestación, con índices de transmisión por debajo de 10-15% cuando la infección es adquirida durante el primer trimestre del embarazo, incrementándose a 60-90% para el tercer trimestre, con las más altas proporciones en las últimas semanas antes del nacimiento.59,76 La incidencia de toxoplasmosis congénita reportada en diferentes áreas del mundo difiere mucho, con índices por debajo de 1 por 10 000 nacimientos vivos en Austria, Noruega, Suecia, EUA; 1-3 por 10 000 en Dinamarca, Suiza, Reino Unido, y 3 a 10 por 10 000 en Bélgica, Brasil, Francia, Italia, Polonia.59,76 Es interesante notar que en Europa y EUA hay una tendencia a la disminución de la prevalencia de la infección por T. gondii,68 con una reducción subsiguiente de la incidencia de toxoplasmosis congénita. Esto podría estar relacionado con un mayor consumo de carne congelada, lo cual disminuiría una importante fuente de infección parasitaria (véase capítulo 45, Toxoplasmosis).76
1. La transmisión posnatal de parásitos (principalmente a través de la leche materna al amamantar). 2. La transmisión de parásitos muertos, DNA parasitario, o de moléculas parasitarias liberadas en la madre y susceptibles de ser encontradas en la sangre fetal. El término transmisión “vertical” tiene un significado más amplio, y corresponde a la transmisión de la madre al niño de una generación a la siguiente, e incluye las vías de la transmisión prenatal, perinatal y posnatal. La transmisión de parásitos a través de la placenta ha sido revisada antes por Loke en 1982.49 El presente capítulo no incluye los efectos de las infecciones parasitarias en las mujeres embarazadas (que causan patologías maternas o placentarias comprometiendo la salud del feto/ neonato) cuando no hay transmisión congénita.
Parásitos implicados en infecciones congénitas. Consideraciones epidemiológicas
Enfermedad de Chagas
Los parásitos susceptibles de ser transmitidos de mujeres embarazadas infectadas a sus fetos son principalmente protozoarios (Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi y Plasmodium spp. y, en ocasiones, Trichomonas vaginalis, tripanosomas africanos y los agentes de la leishmaniasis visceral), mientras que la transmisión de larvas de helmintos sigue siendo excepcional en humanos.
En contraste con la toxoplasmosis, la transmisión congénita de T. cruzi puede ocurrir tanto en la fase aguda como en la fase crónica de la infección. La mayoría de los casos de infección congénita deriva de madres infectadas crónicamente, que fueron infectadas por insectos vectores en la niñez al vivir en las áreas endémicas de América Latina.19,81 La transmisión materno-fetal de T. cruzi varía de acuerdo con la zona geográfica, 702
CAPÍTULO 89
desde menos de 0.1% en Brasil,51 hasta 4 a 12% en Argentina,38,79 Bolivia15,19,94 y Paraguay.78 La emigración de mujeres latinoamericanas, sobre todo en las últimas décadas, ha propagado el riesgo de transmisión congénita también hacia áreas no endémicas, como EUA, Canadá, Australia, Japón y Europa.32 Se han reportado casos de enfermedad de Chagas congénita en EUA, y más reciente en España y Suiza.32 El desarrollo de programas de control vectorial y la selección de donantes de sangre en muchos países endémicos han limitado la ocurrencia de nuevos casos de infección. En consecuencia, la prevalencia de la infección tiende a disminuir en mujeres embarazadas, así como la incidencia de transmisión congénita; sin embargo, las posibilidades de que se repita una transmisión congénita en cada embarazo en el grupo de mujeres aún infectadas y de transmisión multigeneracional de la enfermedad de Chagas79 sugieren un riesgo de transmisión materno-fetal a largo término, aun en ausencia de transmisión vectorial, tanto en áreas endémicas como no endémicas.88
Paludismo (malaria) El paludismo, durante el embarazo, se caracteriza por el secuestro de eritrocitos infectados con Plasmodium falciparum en el espacio intervelloso de la placenta.64 Esto, asociado con una respuesta inflamatoria placentaria, induce una alteración en el intercambio materno-fetal que tiene graves consecuencias perinatales (mortinatos, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer y partos prematuros). Estos efectos no se tratan en este capítulo. Una consecuencia menos conocida del paludismo en el embarazo es la transmisión materno-fetal de eritrocitos infectados, que también puede poner en peligro la salud del recién nacido. Durante mucho tiempo el paludismo congénito ha sido considerado como un evento poco común limitado a poblaciones no inmunes que viven en áreas de baja transmisión vectorial. Se pensó que la eficacia de la barrera placentaria, los anticuerpos maternos (que confieren una fuerte inmunidad específica especialmente en áreas de alta transmisión vectorial), y el efecto protector contra la infección por Plasmodium de la hemoglobina fetal, eran suficientes para restringir la infección congénita.57 No obstante, exámenes microscópicos o estudios de PCR de la sangre del cordón umbilical o de la sangre periférica del recién nacido en áreas endémicas de África y Asia, reportaron transmisión materno-fetal en 30-55% de las mujeres embarazadas infectadas, presentando o no signos clínicos de infección.27,57,97 Las mujeres primíparas y secundíparas con paludismo placentario son susceptibles en transmitir la infección congénita. Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale, se han detectado en la sangre de recién nacidos de madres infectadas y, por tanto, son considerados como agentes potenciales de paludismo congénito.57
Infección congénita con otros parásitos Tripanosomiasis africana Algunos reportes de casos individuales indican el indiscutible hecho de la transmisión materno-fetal de Trypanosoma brucei
Infecciones parasitarias congénitas
703
gambiense y T. b. rhodesiense en mujeres embarazadas infectadas.16,96 Esta transmisión ocurre quizá en la primera fase linfática de la tripanosomiasis africana humana (TAH), ya que en la segunda fase neurológica intensa de la enfermedad suceden anomalías endocrinas, resultando en amenorrea y esterilidad. En áreas endémicas de África se ha observado agrupación familiar de casos de TAH,47 altas frecuencias de abortos espontáneos en mujeres embarazadas infectadas y formas neurológicas graves de TAH en recién nacidos con hidrocefalia.16 Estas observaciones permiten considerar como frecuentes la transmisión congénita de tripanosomiasis africana. Sin embargo, no se han realizado estudios sistemáticos en áreas endémicas de África, y la frecuencia de esta transmisión aún se desconoce.
Leishmaniasis visceral De manera similar que para TAH, no hay estudios sistemáticos realizados sobre la transmisión materno-fetal de la leishmaniasis visceral en áreas endémicas; no obstante, ésta parece bastante rara.30 La mayoría de los casos confirmados de niños infectados se ha reportado en países no endémicos.12,30
Infección congénita con Trichomonas vaginalis Algunos casos de infecciones con T. vaginalis en la vagina, vías urinarias, fosas nasales y vías respiratorias, se han reportado en recién nacidos de madres infectadas con este parásito.82
Transmisión congénita de helmintos Huevos y larvas de helmintos pueden encontrarse en la placenta o en el líquido amniótico (LA), aunque la transmisión materno-fetal de helmintos en humanos no es común. Existen pocos casos reportados del paso transplacentario de microfilarias de Onchocerca volvulus o Wuchereria bancrofti.2,5 Se reportó la transmisión congénita de Schistosoma spp., pero estos casos han sido difíciles de comprobar.49 Un estudio más reciente negó la transmisión congénita de Schistosoma japonicum en humanos.84
Vías de transmisión materno-fetal La transmisión materno-fetal de los parásitos en los humanos ocurre principalmente por la vía hematógena transplacentaria, y con menor frecuencia, por otras rutas (figura 89-1).
Vía hematógena transplacentaria La vía transplacentaria es la de transmisión de los parásitos presentes en la sangre materna (fase parasitémica) que baña el espacio intervelloso placentario. En esta ruta, los parásitos tienen que enfrentarse y vencer la barrera trofoblástica (primera línea de defensa placentaria) antes de ganar el tejido mesenquimal que rodea los vasos fetales (segunda línea de defensa placentaria), y por último, penetrar dichos vasos (figura 89-2).
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PARTE VI
Parasitología aplicada
Trompa de Falopio
Ruta hematógena transplacentaria
Otras rutas Transmisión a partir del líquido amniótico T. gondii, T. cruzi Transmisión transuterina E. histolytica, T. gondii, T. cruzi
Invasión del trofoblasto velloso T. gondii, T. cruzi Invasión de la zona marginal (desprovista de trofoblasto) T. cruzi Fisuras/desgarres P. falciparum, T. gondii, T. cruzi
Cuello del útero
Transmisión en el canal del parto T. vaginalis
Vagina
Figura 89-1. Posibles rutas de transmisión materno-fetal de los parásitos.
Invasión placentaria del trofoblasto velloso La invasión trofoblástica es una de las modalidades para la transmisión congénita de los parásitos capaz de infectar células y re-
sistir a las defensas trofoblásticas (véase Invasión parasitaria y respuesta inmune innata de la placenta). Las vellosidades de la placenta humana están cubiertas por dos capas de trofoblasto: una externa (lado materno) o sincitiotrofoblasto y una interna o citotrofoblasto (compuesta por las células de Langhans), yuxta-
Miometrio Corion Amnios
Zona marginal
Célula de Hofbauer Tejido mesenquimal Fibroblasto Sangre fetal
Cordón umbilical
Placa basal
Placa coriónica
Vellosidades
Endotelio
SincitiotroCitotrofoblasto foblasto (c. de Langhans) Sangre materna- espacio intervelloso
Figura 89-2. Transmisión hematógena transplacentaria de los parásitos.
CAPÍTULO 89
puestas sobre una membrana basal. El trofoblasto también cubre otras estructuras no vellosas (trofoblasto extravelloso), como la placa coriónica. La capa citotrofoblástica interna es discontinua y sus células decrecen poco a poco en número al avanzar el embarazo.8 Así, en largas áreas, sólo la capa sincitiotrofoblástica está interpuesta entre la sangre materna y el resto del tejido fetal, previniendo la penetración intercelular (barrera estructural). Para invadir el trofoblasto los parásitos tienen que ser reconocidos por receptores expresados en su superficie (véase Invasión parasitaria y respuesta inmune innata de la placenta). Estudios in vitro y análisis histopatológicos en la placenta de casos de toxoplasmosis congénita indican que T. gondii puede infectar y multiplicarse como bradizoíto dentro de las células trofoblásticas vellosas y liberar nuevos taquizoítos del otro lado de la capa trofoblástica en el estroma de las vellosidades.1 Esto también se ha observado en placentas de mortinatos altamente infectados con T. cruzi,4,10 y en algunas condiciones experimentales in vitro cuando altas cantidades de tripomastigotes sanguíneos están en contacto con células trofoblásticas.85 Sin embargo, la infección trofoblástica parece poco frecuente en la mayoría de las placentas de madres infectadas crónicamente con T. cruzi habiendo dado a luz recién nacidos infectados vivos, ya que por lo general los parásitos rara vez se encuentran en el trofoblasto velloso.6,20,29
Invasión de áreas placentarias desprovistas de trofoblasto Los parásitos también pueden atravesar la placenta en áreas desprovistas de trofoblastos, evitando así las defensas de estas células. Tal es el caso de la zona marginal de la placenta que une las membranas fetales a las placas basal y coriónica, constituida por células musculares lisas cubiertas sólo por un epitelio materno.62 Esta vía es importante para la transmisión congénita de T. cruzi. Los estudios comparativos de biopsias seriales efectuados por el autor de este capítulo y su equipo sobre placentas de recién nacidos vivos infectados demostraron una alta densidad de parásitos en la zona marginal, con una disminución gradual de sus densidades en la placa coriónica y en las membranas distantes de esta área, sin invasión trofoblástica.20,29 T. cruzi puede infectar y multiplicarse en tales células musculares y epiteliales, facilitando así la invasión placentaria. Otra posibilidad hipotética para que los parásitos atraviesen áreas placentarias libres de trofoblasto podría ser a través de la matriz fibrinoide acelular (constituida por fibronectina, colágeno, laminina), que progresivamente sustituye al sincitiotrofoblasto, degenerado cuando el embarazo avanza.8
Transmisión parasitaria a través de fisuras y desgarros de la placenta Una transmisión transplacentaria fácil de los parásitos desde la sangre materna puede ocurrir a través de fisuras y desgarros en la placenta, los cuales pueden ser resultado de daños inducidos por la respuesta inflamatoria placentaria (véase Invasión parasitaria y patología de la placenta), y también aparecen de forma
Infecciones parasitarias congénitas
705
natural cerca del término del embarazo, en particular durante la labor del parto (daños asociados con las contracciones).5,8 El probable mecanismo intraparto de transmisión materno-fetal del HIV, microtransfusiones transplacentarias de la sangre materna hacia la sangre fetal es lo que explica por qué la cesárea previene ese tipo de transmisión.9 Esa forma de transmisión puede ser utilizada por parásitos libres, así como por las células infectadas por parásitos. Su importancia depende de la cantidad de parásitos presentes, cerca del parto, en la sangre materna que irriga el espacio intervelloso de la placenta. Esta vía es esencial para la transferencia de eritrocitos infectados con Plasmodium, ya que: a) la transmisión de los eritrocitos maternos se produce naturalmente hacia la circulación fetal, a pesar de la diferencia de presión que favorece la transmisión inversa (del feto hacia la madre);105 b) eritrocitos infectados por P. falciparum son secuestrados masivamente en el espacio intervelloso al final del embarazo en las mujeres primigestas,64 y c) la presencia de parásitos en la sangre del cordón umbilical está correlacionada con la gravedad de la inflamación placentaria intervellosa (véase Invasión parasitaria y patología de la placenta).41 La tasa más alta de transmisión congénita de T. gondii, observada cuando la infección materna ocurre al final del embarazo más que al principio de éste (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis), también puede ser explicada por una mayor frecuencia de dicha transmisión. Esta última vía también podría contribuir a la transmisión de los tripanosomas africanos, desprovistos de la capacidad de infectar células y, por tanto, susceptibles de ser fácilmente eliminados por las defensas trofoblásticas.49 Leucocitos circulantes infectados con T. cruzi, Leishmania spp., o T. gondii también podrían ser transmitidos de esta manera, ya que estudios recientes indican la frecuencia alta en el feto de microquimerismos de células maternales y fetales.44 Queda por determinar si la cesárea (en lugar del parto vaginal) podría limitar la transmisión de parásitos por esta vía.
Transmisión del parásito a través del tejido mesenquimal estromatoso de la placenta hacia los vasos del feto A excepción de las microtransfusiones a través de las fisuras antes mencionadas, los parásitos que cruzan o evitan la barrera trofoblástica, llegan a los tejidos mesenquimales de las vellosidades y/o de la placa coriónica, constituidos por una mezcla de fibras de tejido conjuntivo conteniendo células como fibroblastos, miofibroblastos y macrófagos (células de Hofbauer), que rodean los vasos fetales.8 Parásitos como los taquizoítos de T. gondii o tripomastigotes de T. cruzi, que no han sido destruidos por las células fagocíticas mesenquimales (véase Invasión parasitaria y respuesta inmune innata de la placenta), pueden invadir y multiplicarse en tales células, liberando nuevos parásitos. Estos últimos pueden infectar otras células y, finalmente, las células endoteliales que recubren los vasos fetales incorporados en el corion velloso, la placa coriónica y el cordón umbilical, y así acceder a la circulación fetal.20,29
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PARTE VI
Parasitología aplicada
Otras vías de transmisión materno-fetal de los parásitos Los parásitos pueden ser liberados en el líquido amniótico (LA) después de una infección de la placenta y de las membranas amnióticas (véase Invasión parasitaria y patología de la placenta); dichos parásitos permitirán contaminación complementaria in utero, oral o pulmonar, de los fetos bañados en el LA (absorbido continuamente por éstos). Aunque los mortinatos infectados con T. cruzi rara vez pueden mostrar infección pulmonar masiva,11 estos parásitos son difíciles de hallar en el LA.101 La posible contribución de esta vía de contaminación fetal aún debe ser determinada para T. gondii, un parásito detectado con frecuencia en el LA (véase Detección in utero de la infección fetal). La infección congénita con T. vaginalis resulta de una contaminación local en el canal del parto durante el alumbramiento, ya que este parásito por lo normal coloniza la vagina y el cuello del útero (véase Infección congénita con otros parásitos). La vía transuterina es empleada por agentes patógenos presentes en la cavidad peritoneal (a raíz de una peritonitis que complica el embarazo), llegan directamente al feto a través de la pared uterina. El parásito humano con capacidad histolítica suficiente para utilizar esta vía de transmisión puede ser Entamoeba histolytica, pero esta posibilidad no ha sido confirmada.23 La posibilidad de invasión feto-placentaria a partir de focos de T. gondii o T. cruzi ubicados en la pared uterina queda por determinarse. La otra vía posible que permite la transmisión de patógenos de la cavidad peritoneal por las trompas de Falopio no involucra a los parásitos.
Respuesta placentaria a la invasión parasitaria Invasión parasitaria y respuesta inmune innata de la placenta Ahora está claro que la placenta es capaz de actuar como un sensor de microbios. Estudios recientes han demostrado la expresión de nueve miembros de la familia de los receptores de tipo Toll (TLR) en el trofoblasto, así como también en varias poblaciones de fibroblastos subyacentes (incluyendo los miofibroblastos perivasculares), células fagocíticas de Hofbauer (macrófagos) y células endoteliales.69 De particular interés es la expresión de los TLR-2 y TLR-4 por la placenta, los cuales permiten el reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos como T. gondii, T. cruzi y P. falciparum;26,53,92 esta expresión aumenta en caso de infección de la placenta. El bien conocido FcRn trofoblástico, además de su función de transferencia de anticuerpos de origen materno al feto,87 podría contribuir a fagocitar parásitos ya opsonizados por estos anticuerpos. El reconocimiento de patógenos por la placenta, a través de vías intracelulares específicas, promueve una respuesta inmune innata con la liberación en la sangre materna de citocinas
proinflamatorias, quimiocinas, moléculas de adhesión endotelial, derivados reactivos del oxígeno y del nitrógeno, así como la activación de indolamina-2,3-dioxigenasa (que induce la degradación del triptófano).61 En conjunto, estos mecanismos efectores de la respuesta innata placentaria pueden combatir las infecciones y limitar o evitar la transmisión materno-fetal de parásitos; éstos parecen ser activos contra T. cruzi, limitando la infección trofoblástica.50 Sigue siendo controversial si dicha respuesta contribuye a limitar el crecimiento de T. gondii en la placenta.66,73 Su rol protector en el paludismo placentario no ha sido demostrado.
Invasión parasitaria y patología de la placenta Una infección materna se asocia a menudo con una marcada inflamación placentaria (con infiltración de neutrófilos y linfocitos; villitis), que puede inducir apoptosis y, por último, una rotura de la barrera trofoblástica.75 Esto se ha observado en las infecciones por T. gondii y T. cruzi (en el caso de mortinatos altamente infectados), con lesiones capaces de evolucionar hasta villitis granulomatosa grave.10,104 La sobreexpresión de ICAM-1 en el trofoblasto asociada a la inflamación favorece la adhesión de los monocitos circulantes.45 Esta adhesión, que incluye monocitos infectados por T. gondii o T. cruzi, así como taquizoítos libres de T. gondii,72 puede ayudar a la transmisión de estos parásitos al feto (véase Vía hematógena transplacentaria). La adhesión de eritrocitos infectados con P. falciparum induce también una villitis/intervillitis difusa grave en el primer embarazo.41 La invasión y multiplicación de los parásitos en los tejidos de la placenta puede inducir también necrosis y lisis en la placa coriónica (corionitis) y el cordón umbilical (funisitis). Una consecuencia de la presencia de parásitos en el corion de la placa coriónica es una infección secundaria de células amnióticas contiguas (corioamnionitis), con frecuencia observada en placentas de recién nacidos asintomáticos o poco sintomáticos congenitalmente infectados con T. cruzi.20,29 La extensión de la infección a las membranas que rodean el feto las fragiliza y puede provocar su rotura prematura, lo que es frecuente en caso de infección congénita con T. cruzi.94 Es interesante notar que esta amnionitis parasitaria deriva de una infección placentaria y no de una infección ascendente desde el tracto genital femenino, como se observa con bacterias, micoplasmas u hongos (principalmente Candida spp.).56,75 Como ya se mencionó (véase Otras vías de transmisión materno-fetal de los parásitos), la liberación de parásitos en el LA puede ser consecutivo a la infección de las membranas amnióticas. La persistencia de parásitos vivos en el LA depende de la resistencia de éstos a las moléculas antibióticas naturalmente contenidas en éste.77 Los mediadores inflamatorios como los derivados reactivos del oxígeno, del óxido nítrico y peroxinitritos, pueden tener efectos nocivos para la vascularización placentaria,61 induciendo a largo plazo daños fetales que agravan el marco clínico
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de la infección congénita. La liberación de citocinas hacia la circulación umbilical/fetal también puede causar un síndrome de respuesta inflamatoria fetal que afecta el desarrollo del feto.77 Además, la placentitis puede reducir la transferencia de anticuerpos protectores de la madre al feto, como se ha demostrado en el paludismo,22 aunque esto no ha sido observado en la enfermedad de Chagas.24
Momento de la transmisión materno-fetal La transmisión trasplacental de hemoparásitos no se produce durante todo el embarazo. Hay poca probabilidad de transmisión durante el primer trimestre, ya que el espacio intervelloso de la placenta todavía no está abierto (el trofoblasto endovascular obtura las arterias espirales). El suministro de sangre materna es continuo y difunde en toda la placenta sólo después de la 11a-12a semanas de gestación.43 La ausencia de malformaciones en recién nacidos con infección parasitaria congénita (véase Cuadro clínico y morbimortalidad de las infecciones parasitarias congénitas), también sugiere que no hay transmisión e interacción perjudicial de parásitos en las primeras etapas de la organogénesis en embriones. La transmisión de hemoparásitos se produce con mayor frecuencia durante el segundo y tercer trimestres del embarazo (transmisión prenatal), incluso el trabajo de parto (transmisión perinatal). De hecho, la placenta se desarrolla progresivamente a partir de una estructura trofoblástica hemodicorial en el primer trimestre, hacia una estructura hemomonocorial en las últimas etapas del embarazo, facilitando la invasión trofoblástica por los parásitos, además de las fracturas y desgarres de la placenta apareciendo cerca del alumbramiento y durante el trabajo de parto (véase Vía hematógena transplacentaria).8 Lo anterior está en concordancia con las observaciones epidemiológicas en toxoplasmosis, que muestran que la infección congénita es más frecuente cuando la infección materna ocurre durante el tercer trimestre del embarazo (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis). Sin embargo, el mayor riesgo de enfermedad del feto (de menor frecuencia) se produce cuando la infección materna ocurre más temprano, quizá cuando los mecanismos de control de las infecciones no están aún bien desarrollados en el feto infectado (véase Coinfección materna e infección congénita). Excepto en pocos casos reportados de infección aguda por T. cruzi observados durante el embarazo,60 es imposible precisar el momento de la transmisión materno-fetal por T. cruzi, ya que la mayoría de las mujeres embarazadas están en la fase crónica de la enfermedad de Chagas, adquirida mucho tiempo antes del embarazo (véase Infección congénita de protozoos. Enfermedad de Chagas). La transmisión prenatal de larvas de nematodos a través de la placenta (véase Infección congénita con otros parásitos) podría ocurrir más temprano en el embarazo, debido a su capacidad de migración activa. La infección congénita con T. vaginalis es considerada como resultado de una transmisión perinatal en el canal del parto (véase Infección congénita con otros parásitos).
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Factores que intervienen en la transmisión transplacentaria y el desarrollo de las infecciones parasitarias en los recién nacidos Los principales factores que permiten la aparición y el desarrollo de una infección congénita son el parásito en sí, la madre y la capacidad de respuesta del feto a la invasión parasitaria.
Genotipos parasitarios e infección congénita Los parásitos protozoarios forman complejos heterogéneos de linajes genéticos. Estas diferencias filogenéticas pueden tener consecuencias relevantes sobre la virulencia parasitaria, la transmisión congénita y la patología. En casos humanos de toxoplasmosis congénita, se han identificado los tres linajes conocidos de T. gondii, pero con mayor frecuencia el linaje II encontrado principalmente en Europa y Norteamérica.3,63 No se sabe si ese predominio refleja diferencias en la distribución geográfica de los linajes o una real diferencia en la capacidad de la transmisión congénita. T. cruzi se encuentra dividido en dos grandes linajes: T. cruzi I (TcI) y T. cruzi II (TcII), y varios sublinajes (TcI a-d y TcII a-e, algunos de ellos híbridos). Ambos linajes han sido identificados en la enfermedad de Chagas congénita, TcIId es el sublinaje que predomina en Bolivia y Argentina, con una distribución de frecuencia similar a la observada en las poblaciones locales.100 La coinfección con distintos sublinajes de T. cruzi no ha sido reportada hasta ahora, y los sublinajes detectados en las madres se encuentran también en los recién nacidos infectados.81,102 En áreas endémicas de paludismo, las infecciones con múltiples genotipos de P. falciparum son comunes en la sangre periférica materna y de la placenta, aunque infecciones clonales predominan en las muestras de cordón, pero sin asociación con un genotipo particular del parásito.42 Por tanto, hasta ahora no hay clara evidencia de una relación entre el genotipo de T. gondii, T. cruzi o P. falciparum y la infección congénita.
Carga parasitaria materna e infección congénita El nivel de parásitos en la sangre de mujeres embarazadas parece ser un factor importante que contribuye a la transmisión congénita de T. gondii y T. cruzi. La toxoplasmosis congénita se produce durante la fase parasitémica de la infección materna, ya sea en caso de infección aguda recién adquirida o de reactivación de una infección crónica asociada con el HIV, pero no en la infección crónica en la cual no hay taquizoítos circulantes detectables (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis). En la enfermedad de Chagas, por los motivos mencionados (véase Infección congénita de protozoos. Enfermedad de Chagas), la transmisión congénita se observa principalmente
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en mujeres con infección crónica, en la cual los parásitos sanguíneos son apenas detectables con pruebas parasitológicas estándar. Sin embargo, las estimaciones de parasitemia materna hechas con ensayos más sensibles indican que la infección congénita por T. cruzi ocurre con más frecuencia en madres que muestran mayor parasitemia.15,40 Los niveles de eritrocitos infectados con P. falciparum en la sangre periférica de la madre, así como la parasitemia placentaria, también parecen estar asociados con el paludismo congénito.27 Estos datos permiten postular que tal vez es necesaria una parasitemia materna alta en el espacio intervelloso para superar las defensas endógenas placentarias (que destruyen una parte de los parásitos presentes en la sangre materna) y encontrar con éxito una vía óptima de transmisión (véase Vía hematógena transplacentaria).
Inmunidad materna y otros factores maternos en la infección congénita La inmunidad materna parece ser un factor que limita la transmisión y el desarrollo de infecciones en el feto/recién nacido (véase Capacidad de respuesta inmune fetal/neonatal y otros factores fetales en la infección congénita). Los anticuerpos IgG maternos que reconocen T. gondii, T. cruzi, o Plasmodium spp., desempeñan un papel protector en las madres (contribuyendo a reducir la parasitemia materna), en la placenta (favoreciendo la fagocitosis de parásitos opsonisados por el sistema reticuloendotelial placentario) y en fetos (cuando se transfieren a través de la placenta).75 Una activación de las defensas innatas se observa en madres infectadas con T. cruzi, y sus recién nacidos no infectados, sugiriendo una transferencia al feto también de esta activación celular además de la transferencia de anticuerpos (el papel protector de tales defensas derivadas de las madres quizá resulta en una eliminación de parásitos opsonizados por monocitos activados en el feto).98 Las madres que transmiten T. cruzi a sus fetos muestran una menor capacidad de respuesta inmune mediada por células T contra los parásitos, con una capacidad reducida de producción de INF-g, lo que contribuye a aumentar sus parasitemias (véase Carga parasitaria materna e infección congénita). La persistencia, después del embarazo, de esta capacidad reducida de respuesta mediada por células T,40 así como la agrupación familiar de los casos de infección congénita con T. cruzi,79 sugieren que algunas madres podrían estar predispuestas a transmitir parásitos en repetidas ocasiones, lo que plantea la posibilidad de factores genéticos que favorecen la transmisión. La inmunidad materna también es un factor importante en el paludismo congénito. Las mujeres infectadas con baja respuesta inmune son más propensas a desarrollar paludismo clínico y congénito.57 La inmunidad mediada por células T contra T. gondii ha sido investigada en mujeres embarazadas con toxoplasmosis primaria,74 pero su impacto en la infección neonatal no ha sido estudiado. Otros factores maternos como la edad, primiparidad, exposición a reinfecciones vectoriales durante el embarazo (que contribuyen a aumentar la parasitemia materna, véase Carga
parasitaria materna e infección congénita), la desnutrición y la pobreza también pueden combinarse y favorecer la transmisión congénita de T. cruzi94,95 y del paludismo.57 La anemia materna parece ser otro factor que también puede aumentar el riesgo de paludismo congénito por inducir una remodelación de la arquitectura y la angiogénesis placentaria.57
Coinfección materna e infección congénita Las mujeres coinfectadas con T. gondii y HIV están en riesgo de reactivación de la infección por T. gondii y de transmitir el parásito a sus fetos, aunque, de manera sorprendente, esta transmisión parece rara (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis).76 La coinfección materna por T. cruzi y HIV resulta en un aumento de la frecuencia y gravedad de la enfermedad de Chagas congénita,80 resaltando la función importante de la inmunosupresión materna que favorece la transmisión del parásito al feto (véase Inmunidad materna y otros factores maternos en la infección congénita). Datos recientes indican una reducción de la replicación del HIV en cultivos de placenta humana infectada con T. cruzi.25 El papel del paludismo en el aumento del riesgo de infección fetal con el HIV es muy conocido;14 sin embargo, un estudio reciente indica también una mayor prevalencia de paludismo congénito en recién nacidos de mujeres coinfectadas con P. falciparum y HIV, asociada con un aumento de la densidad parasitaria en la placenta70 y el menor paso de anticuerpos a través de la placenta.22
Capacidad de respuesta inmune fetal/neonatal y otros factores fetales en la infección congénita Un factor crucial para detener, limitar o permitir el desarrollo de la infección parasitaria fetal/neonatal procede de la capacidad del feto/recién nacido para montar una respuesta inmune en contra de los parásitos transmitidos por sus madres. La respuesta inmune al principio de la vida es considerada de eficacia limitada debido a la relativa inmadurez del sistema inmunitario. Este sistema inmune está inicialmente polarizado hacia un entorno inmune Th2 que parece esencial para la supervivencia del feto.48 De hecho, tanto las células dendríticas como las células T presentan defectos cuantitativos y cualitativos durante el periodo neonatal, lo que limita el desarrollo de respuestas por células CD4 Th1, esenciales para el control de patógenos intracelulares,52,103 así como para la producción de anticuerpos.86 Estudios en recién nacidos con toxoplasmosis congénita han indicado una disminución de la respuesta inmune anti Toxoplasma gondii.55 Tal respuesta se restablece durante la infancia, ya que los niños pequeños son capaces de desarrollar una respuesta Th1 específica de protección similar a la de los adultos infectados.37 Por el contrario, se ha demostrado que los recién nacidos con infección congénita con T. cruzi pueden
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superar la inmadurez de su sistema inmunitario. De hecho, estos recién nacidos infectados son capaces de montar una respuesta inmune específica de células T CD8 similar a la de los adultos, que producen INF-g,39 una citocina crucial para el control de la infección por T. cruzi. Los recién nacidos con menor capacidad de producir INF-g muestran mayores parasitemias y formas más graves de la enfermedad de Chagas congénita, lo que indica el papel protector de esta respuesta mediada por estas células T.20 Aunque la respuesta inmune neonatal al paludismo congénito no ha sido estudiada, algunos de estos recién nacidos pueden controlar y eliminar la infección sin recibir un tratamiento específico.27,57 De estas observaciones cabe postular que los recién nacidos logran montar una respuesta inmune protectora eficiente contra T. cruzi o eritrocitos infectados por el paludismo, y podrían naturalmente autocurarse de la infección congénita. Esto podría tener importantes consecuencias tanto en la interpretación de los resultados de diagnóstico de laboratorio neonatales, así como en la selección de las estrategias en programas de salud pública dirigidas al control de enfermedades parasitarias congénitas.8,10 Al igual que en las madres (véase Inmunidad materna y otros factores maternos en la infección congénita), la agrupación familiar de casos de infección congénita de T. cruzi79 sugiere que algunos recién nacidos podrían estar predispuestos a una menor capacidad de respuesta inmune, planteando la cuestión de un posible papel de factores genéticos en la susceptibilidad a la infección congénita. El género fetal no parece ser un factor de riesgo para el paludismo congénito o las infecciones por T. cruzi o T. gondii.57,76,94
Cuadro clínico y consecuencias a largo plazo Cuadro clínico y morbimortalidad de las infecciones parasitarias congénitas Las infecciones parasitarias congénitas, aunque son infecciones agudas, son a menudo asintomáticas al momento del nacimiento. Esto es cierto en 85-90% de los casos de toxoplasmosis congénita (sobre todo cuando se produce la infección materna durante el tercer trimestre del embarazo;76 véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis), en 55 a 90% de los de infección congénita por T. cruzi,19,81 así como en la mayoría de paludismo congénito en los países endémicos.57 Lo anterior concuerda con la mayor frecuencia de transmisión tardía de parásitos durante el embarazo,5 reduciendo el tiempo disponible para la multiplicación del parásito en los fetos/recién nacidos y la inducción de daños clínicamente evidentes. Sin embargo, las manifestaciones clínicas pueden aparecer a los pocos días o semanas después del nacimiento, o algunas veces más tarde, en la toxoplasmosis congénita, la enfermedad de Chagas y el paludismo, retrasando el diagnóstico clínico. Esto pone de relieve la necesidad de usar un diagnóstico de laboratorio para detectar la infección cerca del nacimiento.8
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La morbilidad de las infecciones parasitarias congénitas por lo general corresponde a los síntomas comunes a las infecciones TORCH (siglas de la toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus y el virus del herpes simple). Los recién nacidos infectados con T. gondii, T. cruzi y Plasmodium spp. con frecuencia muestran fiebre, bajo peso al nacer (<2 500 g), prematurez (edad gestacional <37 semanas), hepatosplenomegalia, ictericia, neumonitis (susceptible a convertirse en síndrome de insuficiencia respiratoria aguda).19,57,76,81,94 Signos de retraso del crecimiento pueden estar asociados con una difusión multisistémica de los agentes patógenos en el feto, así como ser consecuencia de una placentitis (véase Invasión parasitaria y patología de la placenta). Una rotura prematura de membranas (véase Invasión parasitaria y patología de la placenta) puede contribuir al nacimiento de recién nacidos prematuros con inmadurez pulmonar, lo cual conduce a neumonitis y a síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.94 No se detectan malformaciones en los recién nacidos infectados ofreciendo argumentos para una transmisión parasitaria después del periodo embrionario, como ya se mencionó.5 La anemia hemolítica congénita progresiva se observa en el paludismo, mientras que la trombocitopenia y púrpura aparecen en las tres principales enfermedades parasitarias congénitas.57,76,94 Síntomas más graves pueden completar el cuadro clínico. El cerebro es afectado a menudo en la toxoplasmosis congénita y en la enfermedad de Chagas, causando meningoencefalitis y convulsiones.76,81 Calcificaciones cerebrales e hidrocefalia (dilatación inflamatoria de los ventrículos cerebrales que se detecta a menudo in utero mediante ecografía), pueden conllevar a retraso psicomotor particularmente en la toxoplasmosis congénita.76 El corazón también puede estar afectado, sobre todo en la enfermedad de Chagas congénita, resultando en miocarditis aguda, la cual induce alteraciones del ritmo cardiaco y cardiomegalia; en la coinfección con HIV se observa mayor frecuencia de miocarditis y meningoencefalitis;81 (véase Coinfección materna e infección congénita). El ojo es un órgano alterado en la toxoplasmosis congénita, provocando una coriorretinitis patognomónica.76 La mayoría de estos signos (salvo en la coriorretinitis toxoplásmica) no son específicos, destacan aún más la necesidad de un diagnóstico de laboratorio de la infección.8 La mortalidad puede ocurrir unos días después del nacimiento en los casos no tratados de toxoplasmosis congénita, enfermedad de Chagas y paludismo.57,76,94 La frecuencia de abortos y mortinatos es baja; sin embargo, aún no ha sido determinada con claridad en estas enfermedades parasitarias congénitas.
Consecuencias a largo plazo de la infección congénita con parásitos La toxoplasmosis congénita y la enfermedad de Chagas sin tratamiento, independientemente de la morbilidad neonatal, pueden convertirse en enfermedades crónicas años después del nacimiento. Casos en apariencia asintomáticos de toxoplasmosis congénita, al momento del nacimiento, pueden dar lugar a
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formas graves retardadas de coriorretinitis o ceguera en caso de lesiones bilaterales irreversibles o retraso psicomotor hasta décadas después del nacimiento.36 La infección congénita de T. cruzi puede originar miocardiopatía chagásica crónica o megaórganos digestivos hasta 25 a 35 años después,18 aunque esta evolución parece menos frecuente en los sujetos infectados congénitamente que en aquellos infectados por vectores o por transfusión sanguínea.89 El paludismo congénito puede estar relacionado con un mayor riesgo de anemia en la infancia.57 Una transmisión transgeneracional de parásitos, de una madre infectada a su hija que a su vez transmite los parásitos a sus propios niños, también es un efecto a largo plazo de la enfermedad de Chagas congénita.79 Esto no ocurre ni en la toxoplasmosis congénita, ya que la transmisión materno-fetal de T. gondii se activa sólo en las madres que sufren una infección aguda (reciente) (véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis), ni en el paludismo congénito, ya que la vida de P. falciparum es mucho más reducida. Otro efecto inesperado de las infecciones parasitarias congénitas es la huella que deja en el sistema inmunitario fetal/neonatal, con consecuencias a largo plazo sobre la respuesta inmune. Además de efectos directos sobre la respuesta inmune específica o la inducción de tolerancia inmune específica hacia los parásitos (véase Capacidad de respuesta inmune fetal/neonatal y otros factores fetales en la infección congénita), la exposición fetal a los parásitos y/o antígenos parasitarios puede aumentar la resistencia o susceptibilidad en la reinfección homóloga.17,71,83 Además, tal huella puede afectar también la respuesta inmune heteróloga. Estudios recientes demostraron que los neonatos que han sufrido una infección congénita por T. cruzi impulsan el desarrollo de una respuesta inmune tipo 1 hacia vacunas contra la hepatitis B, difteria y tétanos, así como una mayor producción de anticuerpos hacia la vacuna contra la hepatitis B.24
Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de laboratorio de las infecciones parasitarias congénitas implica, en primer lugar, detectar la infección en mujeres embarazadas y, en segundo lugar, buscar la infección en los recién nacidos de madres positivas.
Detección de la infección en mujeres embarazadas La detección de una toxoplasmosis primaria (aguda) durante el embarazo se basa en los resultados de las pruebas serológicas específicas detectando anticuerpos IgG, IgM o IgA, o la medición de la avidez de anticuerpos IgG.76 Los resultados positivos de una serología estándar en busca de anticuerpos convencionales son suficientes para detectar una infección crónica latente por T. cruzi en mujeres embarazadas. La detección de la infección debe llevarse a cabo tan pronto como el diagnóstico de embarazo se haya realizado o, si no fuese posible, en cualquier momento del embarazo y en última instancia, al momento del parto.19
El análisis sanguíneo de gota gruesa se usa para detectar la infección del paludismo durante el embarazo, permite sólo descubrir a las madres con parasitemia patente.57 La descripción de los estándares y de otras pruebas que se utilizan en el diagnóstico se presenta en los capítulos del libro correspondientes a cada enfermedad.
Detección in utero de la infección fetal El líquido amniótico se puede recolectar (amniocentesis) a partir de la semana 14 de gestación (18 semanas de gestación es el momento óptimo) y se utiliza para investigar la presencia de parásitos o de DNA de origen parasitario (véase Invasión parasitaria y patología de la placenta). Resultados positivos de PCR en el LA se relacionan de manera significativa correlacionados con la toxoplasmosis fetal-neonatal, lo que permite detectar de 64 a 100% de los casos, dependiendo de la edad gestacional al momento de la infección materna.59 Sin embargo, ese no es el caso en la infección congénita con T. cruzi debido a que estos parásitos rara vez se encuentran en el LA;101 dicho examen no se utiliza en el paludismo congénito. La obtención de sangre fetal (cordocentesis) puede ser realizada por profesionales experimentados después de 20 semanas de gestación. La sangre recolectada puede ser examinada a nivel parasitológico, molecular o por pruebas serológicas para anticuerpos IgA y/o IgM. Esto se ha aplicado principalmente en casos sospechosos de toxoplasmosis congénita permitiendo la detección de 30-40% de los casos;31,76 sin embargo, la cordocentesis se ha sustituido en la práctica clínica por la amniocentesis debido a su menor riesgo y mayor sensibilidad.59 Se ha utilizado en muy pocos casos de infección congénita con T. cruzi 65 y no se usa en el paludismo congénito.
Detección de infección neonatal Las muestras de sangre se pueden recolectar al momento del nacimiento, ya sea del cordón umbilical (más fácil de obtener, sin traumas para los recién nacidos y las madres), o por punción venosa periférica en los recién nacidos (talón, brazo o dedo). En caso de síntomas que sugieren meningoencefalitis, también puede recolectarse el líquido cefalorraquídeo. Las pruebas parasitológicas incluyen examen directo de muestras de sangre fresca (T. gondii, T. cruzi) o frotis fijados (T. gondii, T. cruzi, paludismo). Si los resultados son negativos, también pueden ser útiles pruebas de concentración de parásitos como la gota gruesa o la centrifugación de sangre heparinizada en tubos capilares, que permite el examen de parásitos por microscopia óptica y/o de fluorescencia (T. cruzi, paludismo). Los hemocultivos también son útiles en el caso de parasitemias bajas para la detección de la toxoplasmosis congénita y de la enfermedad de Chagas.19,57,76,81 La inoculación de fluidos biológicos en ratones se utiliza principalmente cuando hay sospecha de toxoplasmosis congénita.76 La descripción de tales pruebas parasitológicas, con sus respectivas sensibilidades, se describen en este texto. La detección de parásitos en la sangre o en el líquido cefa-
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lorraquídeo es indiscutible y confirma la infección congénita. En caso de resultados negativos al momento del nacimiento, se recomienda el examen de otra muestra biológica del mismo recién nacido semanas o meses después del nacimiento (lo cual aumenta la sensibilidad de detección de las transmisiones congénitas que se producen tardíamente en el embarazo). Ensayos de PCR en sangre pueden detectar cantidades bajas de DNA de T. gondii, T. cruzi y Plasmodium spp., pero la estandarización y validación de protocolos y templados o “primers” que deben utilizarse están sólo en sus comienzos.91,99 Falta todavía información crítica respecto al tiempo de degradación del DNA parasitario por las DNAasas activas en la sangre materna y en la sangre del cordón umbilical. Esto dificulta la interpretación de la PCR en cordón umbilical en casos de bandas de amplicón de baja intensidad, ya que en vez de parásitos vivos, sólo podrían detectarse trazas de DNA parasitario provenientes de la madre infectada; esto obliga a repetir la PCR luego de obtener un resultado débilmente positivo en neonatos. La PCR cuantitativa que estima los niveles de DNA parasitario podría ser útil en la verificación de resultados dudosos de PCR.46,102 La detección de anticuerpos IgM e IgA es considerada como indicativa de infección congénita, debido a que estos anticuerpos no se transmiten de las madres a la sangre de cordón o neonatal y/o al líquido cefalorraquídeo. Esto es útil en el diagnóstico de la toxoplasmosis congénita,59,76 pero no para la infección congénita por T. cruzi debido a que tales isotipos de anticuerpos pueden ser también detectados en los recién nacidos no infectados de madres infectadas y no están siempre presentes en todos los recién nacidos parasitológicamente positivos.19 Esta búsqueda no se utiliza para la detección de paludismo congénito. Análisis histopatológico o cultivo de biopsias de placenta se han utilizado para el diagnóstico de toxoplasmosis congénita, enfermedad de Chagas o paludismo. Se ha observado una alta correlación entre la presencia de Toxoplasma o eritrocitos infectados con Plasmodium en la placenta al momento del parto y toxoplasmosis congénita o paludismo congénito,27,57,76 mientras que para la infección congénita por T. cruzi los resultados son contradictorios.6,10,29 La presencia de parásitos en la placenta no implica la aparición de una infección congénita, ya que defensas placentarias y/o neonatales son capaces de resistir a los parásitos antes de que la infección se desarrolle en los recién nacidos (véanse Invasión parasitaria y respuesta inmune innata de la placenta y Capacidad de respuesta inmune fetal/ neonatal y otros factores fetales en la infección congénita).
Detección de las infecciones parasitarias congénitas tardías Si los recién nacidos de madres infectadas con T. gondii o T. cruzi muestran resultados negativos en las pruebas mencionadas, se pueden hacer pruebas serológicas complementarias para la búsqueda de anticuerpos específicos (como se hace para el diagnóstico de laboratorio de las madres, véase detección de la infección en mujeres embarazadas) cuando los anticuerpos transmitidos por la madre han sido eliminados (8 a 10 meses
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después del nacimiento).19 Un resultado serológico positivo a este momento indica que el neonato está infectado. El origen congénito de la infección en esos casos se puede establecer en aquellas zonas donde la posibilidad de transmisión vectorial o de otro tipo han sido excluidas (como en países no endémicos o países antes endémicos que han desarrollado programas de control de vectores o de bancos de sangre).
Tratamiento Tratamiento y otra opción para los fetos infectados congénitamente La detección de la infección fetal sólo es posible en la toxoplasmosis (véase Detección in utero de la infección fetal). El tratamiento de esta infección in utero implica el uso, en mujeres embarazadas, de medicamentos susceptibles de atravesar la placenta. La asociación de sulfadiazina (3 g, divididos en tres dosis diarias), y pirimetamina (una sola dosis diaria de 50 mg), más ácido folínico, es recomendada en Europa y EUA para la toxoplasmosis congénita. Este tratamiento tiene que usarse después de 18 semanas de gestación (ya que la pirimetamina es potencialmente teratogénica) y continuado hasta el momento del parto. Se ha demostrado que dicho tratamiento limita la morbimortalidad de la infección fetal.33,59 En caso de infección fetal asociada a alteraciones cerebrales patentes (toxoplamosis encefalítica confirmada; véase Cuadro clínico y morbimortalidad de las infecciones parasitarias congénitas), la terminación del embarazo (sometido a normas específicas, variables según cada país) puede ser discutida con carácter excepcional.59,76
Tratamiento de la infección congénita en recién nacidos y lactantes Todas las infecciones congénitas con T. gondii, T. cruzi y Plasmodium spp. tienen que ser tratadas con los fármacos estándar a dosis adaptadas según la edad. Si no se puede obtener una cura completa de la infección del recién nacido/infante, es de esperar que ese tratamiento limite la morbimortalidad de la infección aguda y el desarrollo de enfermedades crónicas en la edad adulta (véase Consecuencias a largo plazo de la infección congénita con parásitos). Los recién nacidos infectados con toxoplasmosis recibirán sulfadiazina (50-100 mg/kg diarios, divididos en dos dosis), y pirimetamina (dosis única de 1 mg/kg), además de un suplemento de ácido folínico por tres semanas, alternando con espiramicina (100 mg/kg diario, divididos en dos dosis) durante otras tres semanas. Este tratamiento alternativo se mantendrá durante un año a fin de evitar la aparición de formas clínicas tardías de toxoplasmosis (véase Consecuencias a largo plazo de la infección congénita con parásitos). La infección congénita con T. cruzi puede ser tratada con benznidazol (7-10 mg/kg diarios durante 1-2 meses) o nifurti-
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mox (10-15 mg/kg diarios durante 2-3 meses).81,90 La adaptación de las dosis de estos medicamentos al aumento de peso no es fácil de realizar, ya que aún no están disponibles formulaciones pediátricas de éstos, a pesar de que han sido solicitadas con urgencia.19,88 En 2011 se creó una formulación pediátrica del beznidazol que se está evaluando. Una plena adhesión de las madres al tratamiento y una relación de confianza entre el pediatra y las familias son necesarias para completarla en toda su duración.90 Una serología estándar que se negativiza confirma la curación, aunque se necesitan meses para obtener este resultado. Los efectos secundarios son poco frecuentes en los recién nacidos y la eficacia terapéutica se sitúa alrededor de 90-100% en la mayoría de los estudios, si el tratamiento se aplica antes del año de edad.19,81,94 A pesar de que existe muy poca información sobre el manejo clínico del paludismo congénito, la quinina puede ser recomendada en recién nacidos infectados por P. falciparum y nacidos de mujeres no inmunes (10 mg/kg cada 8 h VO o la misma dosis en infusión IV hasta que la administración oral sea posible). El uso de otros medicamentos antimaláricos, como la cloroquina o los derivados de la artemisinina, se ha limitado a algunas experiencias locales. La sulfadoxina-pirimetamina no es recomendada por el fabricante en los primeros seis meses de vida, y en cuanto a la mefloquina y la amodiaquina, no hay mención específica sobre su recomendación en recién nacidos.57 En el caso particular de infección congénita con P. vivax, el tratamiento ha de ser limitado a la cloroquina oral. La primaquina, que se usa para prevenir el desarrollo del paludismo hepático, no es necesaria, ya que sólo eritrocitos infectados entran en la circulación fetal desde el torrente sanguíneo materno. El beneficio de dicho tratamiento para la enfermedad de Chagas y el paludismo congénito se mantiene sólo si los niños no son reintegrados a las zonas endémicas donde sigue habiendo transmisión vectorial activa.
Prevención y control La prevención de la infección congénita consiste en evitar la infección fetal. La prevencion primaria tiene por objeto mantener no infectadas a las mujeres embarazadas. La prevención secundaria tiene por objeto evitar la transmisión materno-fetal de los parásitos presentes en las mujeres embarazadas infectadas utilizando fármacos antiparasitarios seguros. Cuando el uso de tales medicamentos no es posible en las mujeres embarazadas infectadas, la detección y el tratamiento de la infección en el recién nacido/infante sigue siendo la única intervención posible (control de la infección congénita) a fin de reducir la morbimortalidad, así como los efectos a largo plazo de las infecciones congénitas (véanse Cuadro clínico y morbimortalidad de las infecciones parasitarias congénitas y Consecuencias a largo plazo de la infección congénita con parásitos).
Toxoplasmosis La prevención primaria de la toxoplasmosis en mujeres embarazadas se basa principalmente en el asesoramiento acerca de
cómo evitar la infección por las principales vías posibles, por ejemplo, comer carne bien cocida, lavarse las manos después del contacto con carne cruda, evitar el contacto con material potencialmente contaminado con heces de gato (lecho de gatos, jardinería), evitar beber agua que pueda estar contaminada con ooquistes (véase capítulo 45). Numerosos estudios han mostrado que tales consejos son eficientes, logrando reducir de 63 a 92% la incidencia de la toxoplasmosis aguda en mujeres embarazadas seronegativas.35 Mujeres crónicamente infectadas con T. gondii y coinfectadas con el HIV (en situación de riesgo de reactivación de su infección por T. gondii; véase Infección congénita de protozoos. Toxoplasmosis y Coinfección materna e infección congénita) pueden recibir espiramicina (3 g diarios divididos en tres dosis) durante el embarazo, o trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg/400 mg, respectivamente; un comprimido por día) a partir del segundo trimestre de gestación (pero no en el primero debido a que es un antagonista del ácido fólico).59 La prevención secundaria de la toxoplasmosis consiste en detectar la presencia de una infección aguda durante el embarazo (mediante el control de la serología específica en mujeres previamente seronegativas cada mes o trimestre) y el tratamiento de los casos positivos lo antes posible con espiramicina (3 g diarios divididos en tres dosis) hasta el alumbramiento (la espiramicina no cruza con facilidad la placenta y no hay pruebas de que sea teratogénica). Este tratamiento se recomienda en Europa y EUA con la idea de reducir la parasitemia materna y el riesgo potencial de infección congénita.13,34,59 Algunos países europeos que tienen alta prevalencia de toxoplasmosis han desarrollado programas de diagnóstico prenatal (como Francia y Austria).7 Los estudios indican que estos programas son positivos respecto al costo/beneficio para las poblaciones en cuestión;36 sin embargo, los metaanálisis de dicha estrategia han puesto en duda su eficacia.93 No es seguro que la aplicación de tan amplio programa de diagnóstico prenatal en los países de baja endemicidad, como por ejemplo EUA, reduzca significativamente el riesgo de toxoplasmosis congénita.93 Otros países europeos, como por ejemplo Dinamarca, Alemania e Italia, en lugar de una intervención prenatal, promueven un tamizaje neonatal con el tratamiento de los recién nacidos positivos. Estos programas, más baratos, parecen disminuir las secuelas de la toxoplasmosis congénita, pero no pretenden evitarla.7,34,54,59
Enfermedad de Chagas La prevención primaria de la infección congénita con T. cruzi puede lograrse mediante la limitación del riesgo de contaminación vectorial y por transfusión de sangre (véase capítulo 41), así como por el tratamiento de las niñas antes de que entren en edad fértil. Sin embargo, en contraste con el paludismo y la toxoplasmosis, el tratamiento de la infección por T. cruzi durante el embarazo (como prevención secundaria de la infección congénita) no es recomendable. Los efectos teratogénicos de los fármacos utilizados actualmente, benznidazol y nifurtimox, no se conocen. Por otra parte, efectos secundarios son frecuentes en los adultos e inaceptables durante el embarazo, además la eficacia de este trata-
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miento está limitada durante la fase crónica de la infección en la cual se encuentra la mayoría de las mujeres embarazadas.19 Existe un consenso internacional para considerar la detección posnatal de la infección congénita (ya sea al nacimiento o cerca del nacimiento, o por serología 8 a 10 meses después del nacimiento; véase Detección de infección neonatal y Detección de las infecciones parasitarias congénitas tardías) junto con el tratamiento de los casos positivos (véase Tratamiento de la infección congénita en recién nacidos y lactantes), como la mejor estrategia para limitar la morbimortalidad de la infección aguda y la prevención de los efectos a largo plazo de la enfermedad de Chagas.19
Paludismo En las zonas endémicas de paludismo, la prevención primaria se puede obtener, al igual que para la infección por T. cruzi, limitando el riesgo de infección vectorial con medidas adecuadas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento preventivo intermitente (TPI) de las mujeres embarazadas con sulfadoxina-pirimetamina en asociación con el uso de mosquiteros tratados con insecticida.27,58 También se pueden tratar las niñas infectadas antes de que entren en edad fértil (véanse capítulos 43 y 94). En total, estas medidas han demostrado ser eficaces en la reducción de la prevalencia del paludismo grave asociado al embarazo, de la anemia y del bajo peso de los neonatos, así como de las infecciones de la placenta, pero la reducción de la infección congénita queda por confirmar. El tratamiento de mujeres embarazadas infectadas como prevención secundaria del paludismo congénito es actualmente un desafío. Hay pocas evidencias sobre la inocuidad y eficacia de nuevas combinaciones basadas en la artemisinina en el emba-
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razo, y ninguna para la atovaquona-proguanil (Malarone®), y el uso de la quinina es recomendable.67 Queda por determinarse si tal tratamiento curativo es eficaz para prevenir el paludismo congénito; el tamizaje neonatal para la detección y el tratamiento de éste en las zonas endémicas sigue siendo recomendable. Se desaconseja realizar viajes a regiones endémicas de las mujeres embarazadas que viven en áreas no endémicas.
Conclusiones T. gondii, T. cruzi y Plasmodium spp. son los principales parásitos capaces de inducir infecciones congénitas en los humanos; estas infecciones pueden tener graves consecuencias por comprometer el crecimiento fetal/neonatal. Las infecciones congénitas con T. gondii y T. cruzi también pueden conducir a infecciones crónicas graves más adelante en la vida adulta, si permanecen sin tratamiento. Las infecciones parasitarias congénitas se pueden encontrar en todo el mundo, ya que la transmisión congénita de parásitos tropicales (como T. cruzi y Plasmodium spp.) puede ocurrir en zonas endémicas, así como en no endémicas que han recibido población migrante de regiones endémicas. A menudo asintomáticos al momento del nacimiento y quedando desapercibidos, estas infecciones congénitas son más frecuentes de lo esperado, y desatendidas (principalmente la enfermedad de Chagas y el paludismo congénito). Tales infecciones parasitarias al inicio de la vida tienen que ser consideradas como un problema de salud pública importante que requiere el desarrollo razonable de estrategias de prevención o de control. La selección y la planificación de las mejores estrategias necesitan de una comprensión más profunda de los mecanismos y múltiples factores que contribuyen a la transmisión congénita de los parásitos.
Referencias 1. Abbasi M, Kowalewska GK, Bahar M et al. Infection of placental trophoblasts by Toxoplasma gondii. J Infect Dis;188:608-616. 2003. 2. Agarwal M, Prasad G, Harinath B et al. Transplacental transfer of filarial infection. Indian Pediatr;23:169-174. 1986. 3. Ajzenberg D, Cogne N, Paris L et al. Genotype of 86 Toxoplasma gondii isolates associated with human congenital toxoplasmosis, and correlation with clinical findings. J Infect Dis;186:684-689. 2002. 4. Altemani A, Bittencourt A, Lana A. Immunohistochemical characterization of the inflammatory infiltrate in placental Chagas’ disease: A qualitative and quantitative analysis. Am J Trop Med Hyg;62:319-324. 2000. 5. Anosike J, Onwuliri C. A probable case of vertical transmission of Onchocerca volvulus microfilariae. J Helminthol;67:83-84. 1993.
6. Azogue E, La Fuente C, Darras C. Congenital Chagas’ disease in Bolivia: Epidemiological aspects and pathological findings. Trans R Soc Trop Med Hyg;79:176-180. 1985. 7. Benard A, Petersen E, Salamon R et al. European Toxo Prevention Study Group (EUROTOXO). Survey of European programmes for the epidemiological surveillance of congenital toxoplasmosis. Euro Surveill;13:18834. 2008. 8. Benirschke K, Kaufmann P, Baergen R. Pathology of the human placenta. 5th ed. New York: Springer Science+ Business Media, 2006. 9. Biggar R, Lee T, Wen L et al. The role of transplacental microtransfusions of maternal lymphocytes in HIV transmission to newborns. AIDS;22:2251-2256. 2008. 10. Bittencourt A. Congenital Chagas disease. Am J Dis Child;130:97-103. 1976. 11. Bittencourt A, Rodrigues FL, Galvao AM et al. Pneumonitis in congenital Chagas’ disease. A study of ten cases. Am J Trop Med Hyg;30:38-42. 1981.
714
PARTE VI
Parasitología aplicada
12. Bogdan C, Schonian G, Banuls A et al. Visceral leishmaniasis in a German child who had never entered a known endemic area: Case report and review of the literature. Clin Infect Dis;32:302-306. 2001. 13. Boyer K, Holfels E, Roizen N et al. Toxoplasmosis Study Group. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening. Am J Obstet Gynecol;192:564-571. 2005. 14. Brahmbhatt H, Sullivan D, Kigozi G et al. Association of HIV and malaria with mother-to-child transmission, birth outcomes, and child mortality. J Acquir Immune Defic Syndr;47:472-476. 2008. 15. Brutus L, Schneider D, Postigo J et al. Evidence of congenital transmission of Trypanosoma cruzi in a vectorfree area of Bolivia. Trans R Soc Trop Med Hyg;101:11591160. 2007. 16. Burke J. La trypanosomiase humaine africaine. Bruxelles: Fonds Médical Tropical,39. 2000. 17. Carlier Y, Truyens C. Influence of maternal infection on offspring resistance towards parasites. Parasitol Today;11:94-99. 1995. 18. Carlier Y, Dias J, Luquetti A et al. Trypanosomiase américaine ou maladie de Chagas. Encycl Méd Chir, Maladies infectieuses, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris;8-505-A-20, 21. 2002. 19. Carlier Y, Torrico F. Congenital infection with Trypanosoma cruzi: From mechanisms of transmission to strategies for diagnosis and control. Rev Soc Bras Med Trop;6: 767-771. 2003. 20. Carlier Y. Factors and mechanisms involved in the transmission and development of congenital infection with Trypanosoma cruzi. Rev Soc Bras Med Trop;2:105107. 2005. 21. Corrales R, Mora M, Negrette O et al. Congenital Chagas disease involves Trypanosoma cruzi sub-lineage IId in the northwestern province of Salta, Argentina. Infect Genet Evol;9:278-282. 2009. 22. Cumberland P, Shulman C, Maple P et al. Maternal HIV infection and placental malaria reduce transplacental antibody transfer and tetanus antibody levels in newborns in Kenya. J Infect Dis;196:550-557. 2007. 23. Czeizel E, Hancsok M, Palkovich I et al. Possible relation between fetal death and E. histolytica infection of the mother. Preliminary report. Am J Obstet Gynecol;96:264266. 1966. 24. Dauby N, Alonso VC, Suarez E et al. Maternal infection with Trypanosoma cruzi and congenital Chagas disease induce a trend to a type 1-polarization of infant immune responses to vaccines. PLoS Negl Trop Dis;3(12):e571. 2009. 25. Dolcini G, Solana M, Andreani G et al. Trypanosoma cruzi (Chagas’ disease agent) reduces HIV-1 replication in human placenta. Retrovirology;5: 53. PMID 18593480 (Pub Med, indexed for MEDLINE) PMCID: PMC2464605. 2008.
26. Egan C, Sukhumavasi W, Butcher B et al. Functional aspects of toll-like receptor/MyD88 signalling during protozoan infection: focus on Toxoplasma gondii. Clin Exp Immunol;156:17-24. 2009. 27. Falade C, Mokuolu O, Okafor H et al. Epidemiology of congenital malaria in Nigeria: A multi-centre study. Trop Med Int Health;12:1279-1287. 2007. 28. Falla A, Herrera C, Fajardo A et al. Haplotype identification within Trypanosoma cruzi I in Colombian isolates from several reservoirs, vectors and humans. Acta Trop; 110:15-21. 2009. 29. Fernandez AS, Lambot M, Torrico F et al. Placental lesions in human Trypanosoma cruzi infection. Rev Soc Bras Med Trop 38 Suppl;2:84-86. 2005. 30. Figueiro FE, Duarte G, El BP et al. Visceral leishmaniasis (kala-azar) and pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol;12:31-40. 2004. 31. Foulon W, Pinon J, Stray PB et al. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: A multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol;181: 843-847. 1999. 32. Gascon J, Bern C, Pinazo M. Chagas disease in Spain, the United States and other non-endemic countries. Acta Trop;115:22-27. 2010. 33. Gilbert R, Dezateux C. Newborn screening for congenital toxoplasmosis: Feasible, but benefits are not established. Arch Dis Child;91:629-631. 2006. 34. Gilbert R, Gras L. European multicentre study on congenital toxoplasmosis. Effect of timing and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG;110:112-120. 2003. 35. Gollub E, Leroy V, Gilbert R et al. Effectiveness of health education on Toxoplasma-related knowledge, behaviour, and risk of seroconversion in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;136:137-145. 2008. 36. Gras L, Wallon M, Pollak A et al. European Multicenter Study on Congenital Toxoplasmosis. Association between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: A cohort study in 13 European centres. Acta Paediatr;94:1721-1731. 2005. 37. Guglietta S, Beghetto E, Spadoni A et al. Age-dependent impairment of functional helper T cell responses to immunodominant epitopes of Toxoplasma gondii antigens in congenitally infected individuals. Microbes Infect;9: 127-133. 2007. 38. Gurtler R, Segura E, Cohen J. Congenital transmission of Trypanosoma cruzi infection in Argentina. Emerg Infect Dis;9:29-32. 2003. 39. Hermann E, Truyens C, Alonso VC et al. Human fetuses are able to mount an adultlike CD8 T-cell response. Blood;100:2153-2158. 2002. 40. Hermann E, Truyens C, Alonso-VC et al. Congenital transmission of Trypanosoma cruzi is associated with maternal enhanced parasitemia and decreased production of interferon- gamma in response to parasite antigens. J Infect Dis;189:1274-1281. 2004.
CAPÍTULO 89
41. Ismail M, Ordi J, Menendez C et al. Placental pathology in malaria: a histological, immunohistochemical, and quantitative study. Hum Pathol;31:85-93. 2000. 42. Jafari GS, Ndam N, Bertin G et al. Demonstration of a high level of parasite population homology by quantification of Plasmodium falciparum alleles in matched peripheral, placental, and umbilical cord blood samples. J Clin Microbiol;43:2980-2983. 2005. 43. Jauniaux E, Gulbis B, Burton G. The human first trimester gestational sac limits rather than facilitates oxygen transfer to the foetus-a review. Placenta;24:S86-93. 2003. 44. Jonsson A, Uzunel M, Gotherstrom C, Papadogiannakis N, Westgren M. Maternal microchimerism in human fetal tissues. Am J Obstet Gynecol;198:325-326. 2008. 45. Juliano P, Blotta M, Altemani A. ICAM-1 is overexpressed by villous trophoblasts in placentitis. Placenta;27:750-757. 2006. 46. Kasper D, Sadeghi K, Prusa A et al. Quantitative realtime polymerase chain reaction for the accurate detection of Toxoplasma gondii in amniotic fluid. Diagn Microbiol Infect Dis;63:10-15. 2009. 47. Khonde N, Pepin J, Niyonsenga T et al. Familial aggregation of Trypanosoma brucei gambiense trypanosomiasis in a very high incidence community in Zaire. Trans R Soc Trop Med Hyg;91:521-524. 1997. 48. Levy O. Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates. Nat Rev Immunol;7:379-390. 2007. 49. Loke Y. Transmission of parasites across the placenta. Adv Parasitol;21:155-228. 1982. 50. Lujan C, Triquell M, Sembaj A et al. Trypanosoma cruzi: Productive infection is not allowed by chorionic villous explant from normal human placenta in vitro. Exp Parasitol;108:176-181. 2004. 51. Luquetti A, Ferreira A, Oliveira R et al. Congenital transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil: Estimation of prevalence based on preliminary data of national serological surveys in children under 5 years old and other sources. Rev Soc Bras Med Trop;2:24-26. 2005. 52. Marchant A, Goldman M. T cell-mediated immune responses in human newborns: Ready to learn? Clin Exp Immunol;141:10-18. 2005. 53. McCall M, Netea M, Hermsen C et al. Plasmodium falciparum infection causes proinflammatory priming of human TLR responses. J Immunol;179:162-171. 2007. 54. McLeod R, Boyer K, Karrison T et al. Toxoplasmosis Study Group. Outcome of treatment for congenital toxoplasmosis, 1981-2004: The national collaborative Chicago-based, congenital toxoplasmosis study. Clin Infect Dis;42:1383-1394. 2006. 55. McLeod R, Mack D, Boyer K et al. Phenotypes and functions of lymphocytes in congenital toxoplasmosis. J Lab Clin Med;116:623-635. 1990. 56. Melis G, Orru M, Uras R et al. Chorioamnionitis. J Chemother;2:17-19. 2007.
Infecciones parasitarias congénitas
715
57. Menendez C, Mayor A. Congenital malaria: The least known consequence of malaria in pregnancy. Semin Fetal Neonatal Med;12:207-213. 2007. 58. Menendez C, Bardaji A, Sigauque B et al. A randomized placebo-controlled trial of intermittent preventive treatment in pregnant women in the context of insecticide treated nets delivered through the antenatal clinic. PLoS ONE;3:1934-1938. 2008. 59. Montoya J, Remington J. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis;47:554566. 2008. 60. Moretti E, Basso B, Castro I et al. Chagas’ disease: Study of congenital transmission in cases of acute maternal infection. Rev Soc Bras Med Trop;38:53-55. 2005. 61. Myatt L, Cui X. Oxidative stress in the placenta. Histochem Cell Biol;122:369-382. 2004. 62. Nanaev A, Kosanke G, Kemp B et al. The human placenta is encircled by a ring of smooth muscle cells. Placenta;21:122-125. 2000. 63. Nowakowska D, Colon I, Remington J et al. Genotyping of Toxoplasma gondii by multiplex PCR and peptidebased serological testing of samples from infants in Poland diagnosed with congenital toxoplasmosis. J Clin Microbiol;44:1382-1389. 2006. 64. Nunes M, Scherf A. Plasmodium falciparum during pregnancy: A puzzling parasite tissue adhesion tropism. Parasitology;134:1863-1869. 2007. 65. Okumura M, Aparecida SV, Camargo M et al. Prenatal diagnosis of congenital Chagas’ disease (american trypanosomiasis). Prenat Diagn;24:179-181. 2004. 66. Oliveira J, Silva N, Santos A et al. Be Wo trophoblasts are unable to control replication of Toxoplasma gondii, even in the presence of exogenous IFN-gamma. Placenta;27:691-698. 2006. 67. Orton L, Omari A. Drugs for treating uncomplicated malaria in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev;(4):CD004912. 2008. 68. Pappas G, Roussos N, Falagas M. Toxoplasmosis snapshots: Global status of Toxoplasma gondii seroprevalence and implications for pregnancy and congenital toxoplasmosis. Int J Parasitol;39:1385-1394. 2009. 69. Patni S, Wynen L, Seager A et al. Expression and activity of toll-like receptors 1-9 in the human term placenta and changes associated with labor at term. Biol Reprod;80: 243-248. 2009. 70. Perrault S, Hajek J, Zhong K et al. Human immunodeficiency virus co-infection increases placental parasite density and transplacental malaria transmission in Western Kenya. Am J Trop Med Hyg;80:119-125. 2009. 71. Petersen E. Protozoan and helminth infections in pregnancy. Short-term and long-term implications of transmission of infection from mother to foetus. Parasitology;134:1855-1862. 2007. 72. Pfaff A, Georges S, Abou BA et al. Toxoplasma gondii regulates ICAM-1 mediated monocyte adhesion to trophoblasts. Immunol Cell Biol;83:483-489. 2005.
716
PARTE VI
Parasitología aplicada
73. Pfaff A, Villard O, Klein J et al. Regulation of Toxoplasma gondii multiplication in BeWo trophoblast cells: Cross-regulation of nitric oxide production and polyamine biosynthesis. Int J Parasitol;35:1569-1576. 2005. 74. Prigione I, Chiesa S, Taverna P et al. T cell mediated immune responses to Toxoplasma gondii in pregnant women with primary toxoplasmosis. Microbes Infect; 8:552560. 2006. 75. Redline R. Inflammatory responses in the placenta and umbilical cord. Semin Fetal Neonatal Med;11:296-301. 2006. 76. Remington J, McLeod R, Thuilliez P et al. Toxoplasmosis. En: Remington J, Klein JO, Wilson CB et al. (editors). Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 6th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders;947-1091. 2006. 77. Romero R, Gotsch F, Pineles B et al. Inflammation in pregnancy: Its roles in reproductive physiology, obstetrical complications, and fetal injury. Nutr Rev;65:S194-202. 2007. 78. Russomando G, Almiron M, Candia N et al. Implementation and evaluation of a locally sustainable system of prenatal diagnosis to detect cases of congenital Chagas disease in endemic areas of Paraguay. et al.;2:49-54. 2005. 79. Sanchez NO, Mora M, Basombrio M. High prevalence of congenital Trypanosoma cruzi infection and family clustering in Salta, Argentina. Pediatrics:115:668-672. 2005. 80. Scapellato P, Bottaro E, Rodriguez BM. Motherchild transmission of Chagas disease: Could coinfection with human immunodeficiency virus increase the risk? Rev Soc Bras Med Trop;42:107-109. 2009. 81. Schijman A. Congenital Chagas disease. En: Mushahwar IK (editor). Congenital and other related infectious diseases of the newborn. Elsevier;223-258. 2007. 82. Schwandt A, Williams C, Beigi R. Perinatal transmission of Trichomonas vaginalis: A case report. J Reprod Med;53:59-61. 2008. 83. Schwarz N, Adegnika A, Breitling L et al. Placental malaria increases malaria risk in the first 30 months of life. Clin Infect Dis;47:1017-1025. 2008. 84. Shi Y, Johansen M, Li F et al. An epidemiological investigation of congenital Schistosoma japonicum transmission in Hubei province, PR china. Southeast Asian J Trop Med Public Health;32:323-325. 2001. 85. Shippey S, Zahn C, Cisar M et al. Use of the placental perfusion model to evaluate transplacental passage of Trypanosoma cruzi. Am J Obstet Gynecol;192:586-591. 2005. 86. Siegrist C. The challenges of vaccine responses in early life: Selected examples. J Comp Pathol;1:4-9. 2007. 87. Simister N. Placental transport of immunoglobulin G. Vaccine;21:3365-3369. 2003. 88. Sosa ES, Belizan J, Althabe F et al. The need of a neonatal preparation for Chagas disease. PLoS Med;2:e387. 2005. 89. Storino R, Auger S, Caravello O et al. Chagasic cardiopathy in endemic area versus sporadically infected patients. et al.;36:755-758. 2002.
90. Suarez E, Alonso VC, Torrico F et al. Integral treatment of congenital Chagas disease: The Bolivian experience. Rev Soc Bras Med Trop;2:21-23. 2005. 91. Switaj K, Master A, Skrzypczak M et al. Recent trends in molecular diagnostics for Toxoplasma gondii infections. Clin Microbiol Infect;11:170-176. 2005. 92. Tarleton R. Immune system recognition of Trypanosoma cruzi. Curr Opin Immunol;19:430-434. 2007. 93. Thiebaut R, Leproust S, Chene G et al. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: A meta-analysis of individual patients’ data. Lancet;369: 115-122. 2007. 94. Torrico F, Alonso VC, Suarez E et al. Maternal Trypanosoma cruzi infection, pregnancy outcome, morbidity, and mortality of congenitally infected and noninfected newborns in Bolivia. Am J Trop Med Hyg;70: 201-209. 2004. 95. Torrico F, Vega C, Suarez E et al. Are maternal reinfections with Trypanosoma cruzi associated with higher morbidity and mortality of congenital Chagas disease? Trop Med Int Health;11:628-635. 2006. 96. Triolo N, Trova P, Fusco C et al. Report on 17 years of studies of human African trypanosomiasis caused by T. gambiense in children 0-6 years of age. Med Trop;45: 251-257. 1985. 97. Uneke C. Congenital Plasmodium falciparum malaria in sub-Saharan Africa: A rarity or frequent occurrence? Parasitol Res;101:835-842. 2007. 98. Vekemans J, Truyens C, Torrico F et al. Maternal Trypanosoma cruzi infection upregulates capacity of uninfected neonate cells to produce pro-and anti-inflammatory cytokines. Infect Immun;68:5430-5434. 2000. 99. Virreira M, Torrico F, Truyens C et al. Comparison of polymerase chain reaction methods for reliable and easy detection of congenital Trypanosoma cruzi infection. Am J Trop Med Hyg;68:574-582. 2003. 100. Virreira M, Alonso VC, Solano M et al. Congenital Chagas disease in Bolivia is not associated with DNA polymorphism of Trypanosoma cruzi. Am J Trop Med Hyg;75:871-879. 2006. 101. Virreira M, Martinez S, Alonso VC et al. Amniotic fluid is not useful for diagnosis of congenital Trypanosoma cruzi infection. Am J Trop Med Hyg;75:1082-1084. 2006. 102. Virreira M, Truyens C, Alonso Vega C et al. Comparison of Trypanosoma cruzi lineages and levels of parasitic DNA in infected mothers and their newborns. Am J Trop Med Hyg;77:102-106. 2007. 103. Willems F, Vollstedt S, Suter M. Phenotype and function of neonatal DC. Eur J Immunol;39:26-35. 2009. 104. Yavuz E, Aydin F, Seyhan A et al. Granulomatous villitis formed by inflammatory cells with maternal origin: A rare manifestation type of placental toxoplasmosis. Placenta;27:780-782. 2006. 105. Zarou D, Lichtman H, Hellman L. The transmission of chromium-51 tagged maternal erythrocytes from mother to fetus. Am J Obstet Gynecol;88:565-571. 1964.
Capítulo
90
Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano Héctor Alcaíno • Texia Gorman
Los animales de compañía otorgan a los humanos innumerables valores que contribuyen a enriquecer su vida. Se reconoce, por ejemplo, que el contacto con animales ayuda a prevenir trastornos emocionales propios de la ancianidad; y en el caso de pacientes que sufren de autismo o problemas similares, las mascotas contribuyen a proporcionar un mecanismo de comunicación. Aún más, sin pensar en enfermedades, las mascotas proporcionan felicidad a quienes tienen la facultad para reconocer en ellos la capacidad para brindar un amor infinito y desinteresado. Tanto las personas como los animales pueden considerarse verdaderos depósitos en cuyos órganos, cavidades, tejidos, líquidos orgánicos, etc., habitan otros seres, entre los que se incluyen virus, rickettsias, bacterias, hongos, protozoos, helmintos y artrópodos. Algunos de estos microorganismos infectan sólo al humano y otros a una o varias especies animales. Sin embargo, existe más de un centenar de infecciones que se presentan tanto en personas como en los animales vertebrados (zoonosis) y, a su vez, son numerosas las infecciones parasitarias que se transmiten en forma natural y en ambos sentidos entre perros, gatos y gente (cuadro 90-1).19 En esta asociación humano-mascota se debe considerar la existencia de las zoonosis que pueden ser controladas, en especial si existe un buen conocimiento y manejo de ellas. A continuación se revisan brevemente algunas de estas zoonosis parasitarias, sin entrar en detalle en aquellas que se tratan de manera extensa en otros capítulos de este libro. Esta revisión se realiza de acuerdo con el grupo taxonómico que las origina, es decir, las causadas por protozoos, cestodos, nematodos y artrópodos.
zoonosis protozoarias más conocidas, sin duda la toxoplasmosis tiene un destacado lugar, le siguen giardiasis, criptosporidiasis e infecciones por Trypanosoma cruzi, Leishmania spp., Balantidium coli, Entamoeba, Sarcocystis, etcétera.
Toxoplasmosis La toxoplasmosis es causada por Toxoplasma gondii, esporozoo cosmopolita el cual se encuentra en numerosas especies de mamíferos (roedores, lagomorfos, insectívoros, carnívoros, marsupiales, primates, incluyendo al hombre) y aves como gallinas, palomas y canarios. En su ciclo presenta una fase sexuada que conduce a la formación de ooquistes y se produce en el intestino de los gatos (ciclo entérico), y una fase asexuada que se caracteriza por la formación de quistes en diversos órganos, sobre todo cerebro y músculos, y ocurre en los hospederos intermediarios, incluyendo una gran variedad de mamíferos y aves (ciclo extraentérico).
Ciclo entérico Cuando el gato ingiere ooquistes o presas infectadas, el protozoo penetra células del epitelio intestinal, donde se multiplica asexuadamente para luego culminar con una multiplicación sexuada o gametogonia con la formación de macrogametocitos y microgametocitos. La fusión de éstos origina los ooquistes, que son eliminados al ambiente junto con los excrementos del felino, ocurriendo más tarde la esporulación. Esta fase dura 2 a 4 días, dependiendo de la temperatura, humedad, tipo de suelo, etc. Los gatos excretan ooquistes durante un periodo de 1 a 3 semanas. Los ooquistes esporulados son infectantes tanto para el propio gato que los elimina como para todos los vertebrados homeotermos, incluyendo al hombre.4,9,14
Zoonosis parasitarias causadas por protozoos
Ciclo extraentérico
En las especies menores se presentan algunas infecciones protozoarias que pueden ser compartidas también por el humano, o bien infecciones parasitarias donde las especies menores desempeñan una función importante como reservorios. Entre las
Ocurre cuando los hospederos intermediarios, y también los félidos, consumen ooquistes o tejidos infectados con T. gondii, ellos penetran de manera activa células tanto intestinales como 717
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PARTE VI
Parasitología aplicada
de nódulos linfáticos adyacentes, multiplicándose de forma asexuada por endodiogenia y fisión binaria, dando origen a los taquizoítos (formas de multiplicación rápida) que se distribuyen por todo el organismo por vía sanguínea y linfática. Más tarde hay una destrucción de la célula hospedero con liberación de los taquizoítos que invadirán otras células. Si los mecanismos de defensa inmunológicos son capaces de destruir los parásitos extracelulares, se frena la multiplicación intracelular y los toxoplasmas desaparecen de la sangre y órganos viscerales, quedando presentes sólo algunos al interior de las células, los cuales evolucionan lentamente a quistes que contienen en su interior bradizoítos (formas de multiplicación lenta). Los quistes comienzan a aparecer en los tejidos en 1 a 2 semanas a medida que el proceso inmune se manifiesta, y en el caso de los felinos su formación puede coexistir con el ciclo enteroepitelial. Los mecanismos de transmisión a los humanos son fundamentalmente tres: fecalismo, carnivorismo y transmisión congénita. En el primer caso, se ingieren ooquistes a través de alimentos contaminados (verduras mal lavadas) o por el contacto con tierra contaminada con excrementos de gatos. Este mecanismo es común en países en vías de desarrollo, sobre todo en niños. El carnivorismo se produce al consumir carne cruda o mal cocida que contiene quistes toxoplásmicos en su interior; se trata de la forma de infección más común para la población adulta y de países desarrollados. Se ha demostrado que las especies ovina y porcina son responsables de la mayor cantidad de infecciones por esta vía, ya que sus quistes son numerosos y viables, no así a través del consumo de carne de bovinos y equinos, los cuales tienen menor importancia epidemiológica, debido a su baja infección y a que los quistes no persisten por mucho tiempo en los tejidos de estas especies. La transmisión congénita es una forma muy importante en la especie humana, pero también se observa en especies animales (ovinos, cerdos, perros, ratas, ratones, hámsteres, cobayos y rara vez en gatos). Ocurre cuando un hospedero no infectado antes se infecta durante la gestación, causando muerte embrionaria temprana con reabsorción, muerte fetal, aborto o muerte perinatal. Los cuadros clínicos de toxoplasmosis congénita han sido poco descritos en los animales, y se refieren sobre todo a ovinos de Australia, Nueva Zelanda, Inglaterra e Irlanda, donde el problema ocasiona un fuerte impacto económico.11 Otras vías potenciales de transmisión pueden ser a través de transfusiones sanguíneas, trasplante de órganos, accidentes de laboratorio, etc.11 En la mayoría de los casos, los gatos adquieren la toxoplasmosis a través del carnivorismo, lo que sucede en los tres primeros meses de vida. Esta primoinfección origina una enorme cantidad de ooquistes (más de 100 000 por gramo de excrementos) con un máximo entre el quinto y octavo días. La excreción de ooquistes disminuye junto con la aparición de anticuerpos, los cuales comienzan a detectarse entre los 9 y 12 días, alcanzando niveles óptimos al día 25. Los gatos que sobreviven a la infección quedan como portadores y pueden tener periodos cortos de eliminación de ooquistes, coincidiendo con nuevas infecciones o con reactivación
de una toxoplasmosis latente. Se ha demostrado que una superinfección posterior con una coccidia intestinal, Isospora felis, genera una reactivación de la excreción de ooquistes de toxoplasma; sin embargo, esto no es tan importante, puesto que en la Naturaleza los gatos se infectan en etapas tempranas con I. felis, manteniendo cierta inmunidad por reinfecciones bajas y repetidas. La administración de corticosteroides en forma prolongada también puede determinar la reexcreción de ooquistes. Desde el punto de vista epidemiológico, el gato peligroso para la infección humana es el menor de 3 a 4 meses de edad, aquel que aún no ha sido expuesto a la infección, ya que los mayores ya se han infectado y, por tanto, ya se ha producido esa elevada excreción de ooquistes propia de las primoinfecciones. La toxoplasmosis clínica del gato parece ser muy poco frecuente. La mayoría de los casos han sido descritos después de la muerte del animal. El ciclo entérico del toxoplasma pocas veces puede ocasionar signos clínicos; cuando éstos se observan, más bien se deben a la proliferación y diseminación de los toxoplasmas en tejidos, presentándose anorexia, decaimiento, disnea, tos, neumonía, ictericia, vómito, fiebre y encefalitis ocasional; estas manifestaciones pueden persistir por pocos días o bien prolongarse por meses. Aunque no es común, se ha descrito un cuadro de toxoplasmosis ocular que ocasiona uveítis tanto en la cámara anterior como posterior del ojo y retinocoroiditis.9,14 También en perros es poco frecuente la toxoplasmosis clínica. Los que tienen mayor probabilidad de afectarse son los menores de seis meses de edad, ya que en los adultos la infección es asintomática. Entre los factores asociados a la mayor o menor gravedad del cuadro, se mencionan la edad y la presencia de infecciones concomitantes o simultáneas. Las infecciones virales como Distemper pueden disminuir la resistencia del animal, determinando la reactivación de toxoplasmas en estado latente que están presentes en los tejidos. Así, en Inglaterra y Austria se observó que 99% de los casos clínicos de toxoplasmosis se presentan junto con Distemper. Los signos clínicos en el perro pueden ser neuromusculares, respiratorios y gastrointestinales.8,14 El diagnóstico clínico no es fácil debido a la inespecificidad de los signos y a que pueden coexistir otras enfermedades. Los métodos directos de diagnóstico son menos empleados, e incluyen la demostración del parásito en tejidos o líquidos orgánicos que luego se someten a tinción, inoculación de animales de laboratorio o cultivos. Los métodos indirectos son los más empleados, y se basan en la detección de anticuerpos o de antígenos, demostrables por medio de técnicas inmunohistoquímicas, las más empleadas son la inmunofluorescencia indirecta y la prueba de ELISA. La significancia de los títulos de anticuerpos en las diferentes especies es un tema controvertido, puesto que existe una gran variación de ellos, lo que no permite establecer con absoluta seguridad si una infección toxoplásmica está en fase activa o aguda o en fase estable o crónica. Es por ello que se recomienda que para establecer un diagnóstico certero de enfermedad, se debe evidenciar un alza de título al doble o de cuatro veces en muestras de sangre seriadas con 1 a 2 semanas de intervalo.
CAPÍTULO 90
En el gato, el diagnóstico reviste ciertas connotaciones que deben ser consideradas: en esta especie se emplean (sobre todo en estudios epidemiológicos) las pruebas serológicas que detectan anticuerpos y los exámenes coprológicos que permiten visualizar al microscopio los ooquistes de T. gondii. No obstante, cuando se pretende descartar al gato como fuente de infección en un hogar, o cuando se sospeche de un caso clínico humano, es recomendable considerar las otras fuentes de infección humana (vía congénita y carnivorismo) que pueden haber estado involucradas. La interpretación de los métodos diagnósticos debe hacerse con cautela, y recordar las siguientes consideraciones: a) Los anticuerpos aparecen semanas después de que se han excretado los ooquistes, es decir, cuando el mayor peligro de contaminación ya ha pasado. b) Es posible que un gato presente un título alto de anticuerpos, lo que puede indicar la existencia de una infección crónica anterior. c) Una abundante eliminación de ooquistes sólo se produce en la primoinfección (antes de los tres meses de vida del gato) y su patencia es breve, de 3 a 19 días. En las siguientes infecciones hay una escasa o nula excreción de ooquistes, debe hacerse una identificación de los ooquistes eliminados mediante un laboratorio especializado, pues debe establecerse el diagnóstico diferencial con otras coccidias del gato (Isospora spp.). El control de la toxoplasmosis se basa en el conocimiento de las tres vías de transmisión más frecuentes; es decir, se debe consumir la carne bien cocida o después de haberse congelado a 20°C (este proceso destruye los quistes tisulares); las verduras que se consumen crudas deben lavarse con agua abundante para evitar la contaminación con ooquistes. En la mujer embarazada y en hospederos inmunológicamente deprimidos, se recomienda un cuidado especial con la manipulación y consumo de carne semicruda o cruda, así como evitar el contacto con excrementos de gatos o con gatos jóvenes. Respecto a los gatos, es necesario alimentarlos con carne o vísceras cocidas y recolectar y eliminar (enterrando profundamente) diario sus excrementos.
Giardiasis La giardiasis es causada por un flagelado extracelular, Giardia spp., clase Flagellata o Mastigophora, de cuerpo piriforme y simetría bilateral. Se han descrito alrededor de 40 especies en una gran variedad de hospederos mamíferos, aves y reptiles. Tradicionalmente se ha postulado que Giardia posee una gran especificidad de hospedero y es así que se han denominado especies según el hospedero en que se han encontrado (G. canis, cati, bovis, muris, etc.) muchas quizá no válidas. Éste es un tema de controversia que requiere mayor estudio, sobre todo en lo que se refiere a la transmisión cruzada de la infección entre las especies, ya que la importancia epidemiológica de este protozoo puede ser mayor al plantearse el peligro de la transmisión al
Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano
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hombre. Se ha sugerido que sólo existen dos especies de acuerdo con diferencias de tamaño y morfológicas: G. muris (ratón, rata, hámster) y G. duodenalis (conejo, chinchilla, hombre, tal vez ganado vacuno, perro, gato, etc.). Además de estudios morfológicos se requieren estudios bioquímicos, como es el análisis de diferencias en el patrón de zimodemas de los aislados para esclarecer si se trata de especies distintas. La ubicación de Giardia spp. es el intestino delgado, puede encontrarse en sus diferentes porciones, de acuerdo con variaciones dependientes del hospedero y de la dieta. Se ha aislado el microorganismo en perros desde el duodeno hasta el íleon. En el caso de los gatos, los trofozoítos se encuentran tanto en el intestino delgado, como en el colon. Una dieta alta en carbohidratos puede favorecer la colonización de las partes anteriores del intestino delgado. Los trofozoítos se multiplican por fisión binaria y por un mecanismo desconocido se enquistan y se eliminan por los excrementos durante 1 a 2 semanas después de la infección. Los quistes en cambio, son relativamente resistentes y pueden sobrevivir por meses siempre que exista suficiente humedad.5,16,22,26,27 Las infecciones por lo general son asintomáticas. De haber síntomas, la diarrea es la más frecuente, pues se presenta en forma aguda y por un corto periodo, en forma intermitente o crónica. Los excrementos se observan pálidos, malolientes, con moco y grasa en gran cantidad (esteatorrea). El apetito disminuye y, por tanto, hay pérdida de peso y depresión. Se ha demostrado que en las infecciones intensas, la interferencia en la absorción de grasas puede dar lugar a una deficiencia de vitaminas liposolubles, lo cual se refleja en una piel seca y deterioro del pelaje del animal. Su acción se refiere a la alta cantidad de protozoos que interfiere en la absorción y a la acción inflamatoria directa de la mucosa. Se discute si la digestión anómala o la mala absorción se deba a un simple bloqueo mecánico o si operan otros mecanismos bioquímicos o inmunológicos. No obstante, se pueden encontrar quistes de Giardia spp. en perros y gatos sanos, y esto no es sinónimo de enfermedad. Sin embargo, en algunos individuos Giardia spp. puede ser patógeno, variando la respuesta clínica según la virulencia de la cepa actuante y factores propios del hospedero (edad, respuesta inmunitaria, etc.).26 El diagnóstico se realiza mediante la observación de los trofozoítos o quistes en frotis teñidos. El método de elección para concentrar los quistes es la flotación con sulfato de zinc, ya que esta solución es la más adecuada porque no produce distorsión de los quistes y es un método también útil para diagnosticar huevecillos de helmintos. La aspiración y endoscopia duodenal son invasivos y no se justifican en perros. Se describe la implementación de una prueba de ELISA para detectar antígenos de Giardia spp. en heces humanas, de gran sensibilidad y especificidad, no obstante su aplicación en perros ha demostrado resultados inferiores que los obtenidos con la flotación en sulfato de zinc. Las infecciones humanas por lo general se atribuyen a la contaminación del agua, ya que los filtros y los lechos de sedimentación de las plantas de tratamiento de aguas no siempre
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eliminan a Giardia spp. y los quistes son capaces de soportar concentraciones de cloro muy superiores a las aceptables en el agua de bebida. Las epidemias en guarderías infantiles pueden ser producto de un contacto directo interpersonal. En el caso de los perros y gatos, es probable que la infección se origine por el contacto directo oral-fecal, pero también puede operar el mecanismo atribuido a contaminación del agua de bebida, como sucede en las infecciones humanas. Es así que se han descrito algunos brotes epidémicos originados por el consumo de agua, tanto no tratada como clorada, contaminada con Giardia spp. de origen humano o animal (perros, gatos, bovinos, ovinos, caprinos, etc.). Se ha demostrado origen animal sólo en algunos brotes por consumo de agua donde la población de castores locales estaba infectada con Giardia spp. Sin embargo, aún se especula si la giardiasis es o no una zoonosis, ya que los estudios epidemiológicos tienen aún limitaciones para discernir si la fuente de infección es de origen animal o humano. Un enfoque conservador aconseja actuar frente a esta infección como si se tratara de una zoonosis; mientras no se dilucide esta controversia, se recomienda disminuir este riesgo mediante el tratamiento de los animales de compañía que demuestren la infección. Entre los protozoos de la familia Trypanosomatidae, superclase Mastigophora, los cuales se caracterizan por su forma de hoja y un único flagelo unido al cuerpo por una membrana ondulante, se incluyen numerosos géneros, Trypanosoma y Leishmania son los de mayor importancia humana y veterinaria.
Enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana Es causada por el protozoo flagelado T. cruzi, el cual puede infectar a diversas especies, incluyendo al humano, perros y un amplio rango de mamíferos domésticos y silvestres del continente americano. Como su nombre lo indica, su distribución se extiende desde EUA hasta la zona centro sur de Chile y Argentina. Esta infección zoonótica es vectada por insectos hemípteros de la subfamilia Triatominae, se han descrito muchas especies y subespecies, las más importantes son Triatoma infestans (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile y Perú), Panstrongylus megistus (Brasil), T. dimidiata (América Central) y Rhodnius prolixus (Colombia y Venezuela). El hemíptero vector (vinchuca, barbeiro, chinche aludo, etc.) transmite T. cruzi a través de sus deyecciones, donde se encuentran las formas infectantes del protozoo, que penetran de manera activa por las mucosas o por la herida que causa la picadura u otras abrasiones de la piel o mucosas, e invaden células del sistema reticuloendotelial de diversos órganos y de músculos miocárdico y esquelético. Luego se transforman en formas amastigotas que se multiplican por fisión binaria dentro de las células hasta producir su rotura y provocar la liberación de numerosos tripomastigotes al torrente circulatorio. Cuando un vector succiona sangre de un hospedero infectado, ingiere tripomastigotes, los que luego de modificaciones y sucesivos procesos de multiplicación, se transforman en elementos infec-
tantes ubicados en el intestino posterior de ellos. Otros mecanismos de infección lo constituyen la transmisión congénita, transfusiones sanguíneas, trasplante de órganos, accidentes de laboratorio, etc. En los animales se describe también la transmisión a través del lamido de las heces de vinchucas o la ingestión de éstas. Además de existir un ciclo doméstico de T. cruzi, coexiste un ciclo selvático en el que se involucran armadillos, zarigüeyas y otros mamíferos. En el hombre, perro y gato, existe otra especie de tripanosoma, no patógeno, T. rangeli, transmitido a través de otros triatomíneos, principalmente, Rhodnius, con el cual debe hacerse el diagnóstico diferencial. Se han realizado pocos estudios sobre la sintomatología en animales, describiéndose en perros un cuadro similar al del humano con una forma aguda (fiebre, desórdenes cardiacos, debilidad, anemia, esplenomegalia, así como convulsiones y parálisis posterior en gatos) y una crónica. Como consecuencia de la insuficiencia cardiaca se presenta ascitis y hepatomegalia en perros. Si éstos sobreviven la fase aguda de la enfermedad, pueden desarrollar miocarditis crónica acompañada de dilatación cardiaca. Aparte del daño producido por la rápida multiplicación del parásito, y la consiguiente destrucción de células, se describe que un proceso de autoinmunidad juega un rol importante en la destrucción del tejido cardiaco en la enfermedad de Chagas, pues se ha comprobado la presencia de anticuerpos dirigidos contra este tejido durante la infección.
Diagnóstico El examen microscópico directo de sangre permite la detección del parásito en la sangre; este estudio es útil cuando la parasitemia se mantiene. También existe el xenodiagnóstico para el cual es necesario contar con triatomíneos criados en un laboratorio, libres de infección, los cuales se contactan con el hospedero sospechoso para que succionen sangre y después de un periodo (30-60 días) se examinan al microscopio las heces de estas vinchucas (chinche besucona). También se pueden emplear métodos indirectos, como la detección de anticuerpos mediante pruebas de hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta y ELISA. Estas dos últimas son las más eficientes aun cuando requieren un conjugado anti-IgG de la especie animal estudiada. En relación con T. rangeli, se diferencia morfológicamente de T. cruzi porque sus tripomastigotes son más largos (27-32 m en lugar de 16 a 22 m), presentan una membrana ondulante más ancha y el cinetoplasto es más pequeño.
Leishmaniasis Enfermedad zoonótica causada por flagelados del género Leishmania y se presenta en diversos países de América (excepto Chile), África, Oriente, países mediterráneos, etc. Los tripomastigotes de este género se presentan bajo dos formas: redondos de 2.5 a 5 mm en los tejidos de hospederos vertebrados (en especial macrófagos) y promastigotes en los vectores. Se han
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descrito numerosas especies y subespecies en diversos hospederos, incluyendo al humano, perros, roedores, lagartijas, entre otros, y su taxonomía aún está en discusión. Las diversas presentaciones clínicas de la enfermedad se conocen como leishmaniasis cutánea, leishmaniasis visceral, kala-azar, fiebre dumdum, espundia, uta, etcétera. Su transmisión es a través de un insecto díptero (subfamilia Phlebotominae, “sand flies”) del género Phlebotomus en países asiáticos y africanos, y Lutzomya en países del Nuevo Mundo. La mosca regurgita formas infectantes cuando pica al hospedero para alimentarse de sangre, que invaden el sistema reticuloendotelial multiplicándose bajo la forma de amastigote, provocando diversas alteraciones en órganos y piel con compromiso de la respuesta inmunitaria de los afectados. El perro constituye un importante reservorio para la infección humana, y la especie que los afectaría es Leishmania donovani. La transmisión también puede ocurrir a través de transfusiones sanguíneas y hay evidencia de que el contacto directo con la lesión de un perro permite transmitir la infección a una persona.23 La enfermedad presenta un periodo de incubación muy largo (3 semanas a 18 meses), y en los perros se caracteriza por caquexia, fiebre, linfoadenopatía, esplenomegalia, anemia, hipoalbuminemia, trombocitopenia, hiperglobulinemia, azoemia y proteinuria. En perros no se presenta la clara división de los cuadros clínicos de leishmaniasis cutánea y visceral. Si bien en la especie humana son más raras las alteraciones oculares, éstas son relativamente comunes en perros, ocasionan conjuntivitis, queratitis, uveítis anterior, blefaritis, retinitis. También se pueden presentar alteraciones cutáneas y caída de pelo. El diagnóstico directo se basa en el hallazgo de los amastigotes en macrófagos de las lesiones cutáneas o aspirados de los ganglios linfáticos u otros tejidos. Se ha demostrado que la administración de corticosteroides determina un aumento de los parásitos, lo que favorece su diagnóstico. Este hecho explica por qué la enfermedad puede permanecer oculta por meses, basta un proceso que cause inmunosupresión para que se determine la multiplicación y diseminación del protozoo en los diversos tejidos. El tratamiento en los perros es similar al del humano (compuestos de antimoniales pentavalentes y en ocasiones pentamidina, anfotericina B, ketoconazol durante periodos prolongados). Debido a su dificultad y costo, así como el riesgo de infección para los dueños, se justifica recomendar la eutanasia del perro afectado. El control de esta zoonosis se basa en el control de las moscas Phlebotomus o Lutzomya involucradas en su biología, lo cual es difícil. El contacto con lesiones de perros infectados debe evitarse por la posibilidad de transmisión.
Otras infecciones protozoarias Existen otras infecciones protozoarias tratadas en otros capítulos que son de menor trascendencia en las especies menores, pero también son compartidas en la Naturaleza con el hombre,
Zoonosis parasitarias transmitidas por perros o gatos al humano
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y el rol de las mascotas es el de ser reservorios que contribuyen a mantener y diseminar las formas infectantes en el ambiente. En el caso de la balantidiasis, se ha comprobado que los cerdos desempeñan una función importante en la diseminación de los quistes de Balantidium coli. La importancia del perro en la epidemiología de Cryptosporidium parvum es mínima, dado que en especies menores su frecuencia suele ser baja o nula y su importancia clínica no es tan clara.12,13,18,21 Respecto a la sarcosporidiasis, los perros y gatos tienen la misma función epidemiológica que las personas, al ser hospederos definitivos carnívoros de diversas especies del género Sarcocystis y, por tanto, estas especies animales no ofrecen un riesgo para la salud humana.
Zoonosis parasitarias causadas por cestodos Hidatidosis Dado que este tema se trata en otros capítulos, se hará sólo una breve mención de algunos aspectos de interés. El agente causal corresponde a cestodos del género Echinococcus. E. granulosus es la especie de mayor distribución mundial, principalmente presente donde existen zonas agrícolas y ganaderas de importancia. Se presenta desde el Ártico por el norte hasta Tierra del Fuego por el sur, se encuentra sobre todo en el litoral Mediterráneo, Oceanía, Ártico y América Latina. Otras especies como E. multilocularis y E. oligarthus tienen una distribución mucho más restringida, en países del hemisferio norte y en localidades de Centroamérica y Sudamérica, respectivamente. El ciclo doméstico de E. granulosus involucra al perro como hospedero definitivo, y ovinos, bovinos, cerdos, equinos, caprinos, camélidos y otros herbívoros silvestres, como los intermediarios, donde se ubica el estado larvario o hidátide en diversos órganos, como hígado y pulmón. En forma accidental, el humano se introduce en el ciclo de transmisión ocasionando un importante cuadro clínico de pronóstico grave; esto ocurre cuando la persona ingiere los huevos del cestodo, ya sea por el consumo de verduras contaminadas con las heces de perros infectados o bien por el contacto directo con el animal, por lo general cuando es objeto de caricias por parte de niños. Esta última modalidad de infección tiene mayor probabilidad de ocurrir en ambientes rurales donde los perros llegan a ser alimentados con vísceras de animales que contengan quistes hidatídicos. Dada la gravedad que encierra esta zoonosis, además de las grandes pérdidas económicas generadas por los gastos implicados en proteger y restaurar la salud de los pacientes enfermos, así como por los decomisos de órganos en los mataderos y menor productividad en los animales afectados, en muchos lugares del mundo se llevan a cabo programas de control (Nueva Zelanda, Tasmania, Chipre, Uruguay, Chile, Argentina, Perú, islas Malvinas, etc.). Dichos programas se elaboran con base en los antecedentes epidemiológicos que operan en cada lugar, se
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Parasitología aplicada
contemplan medidas de educación sanitaria, legislación apropiada, adecuados sistemas de revisión sanitaria en mataderos y de destrucción de vísceras infectadas, así como tratamientos periódicos de perros debidamente identificados con praziquantel, fármaco 100% eficaz contra E. granulosus.
Cenurosis Son zoonosis producidas por los estados larvarios de cestodos de los perros. Las principales son Taenia multiceps y Taenia serialis, cuyos huevos o embrióforos son ingeridos por hospederos intermediarios, dando lugar a la formación de estados larvales en forma de vesículas llenas de líquido con múltiples escólices invaginados llamados Coenurus o Multiceps. Estas vesículas pueden llegar a medir más de 12 cm de diámetro. El estado larvario de T. multiceps es Coenurus cerebralis, el cual se ubica en el encéfalo y médula espinal, principalmente de ovejas, produciéndoles un cuadro neurológico que en los campos se conoce con el nombre de “torneo”, ya que los animales además de presentar vértigos, giran sobre sí mismos. En el caso de T. serialis, su estado larvario, Coenurus serialis, se localiza en el tejido subcutáneo e intermuscular de lagomorfos. Para el humano la forma cerebral es la más grave, se manifiesta con signos de hipertensión intracraneal difícil de distinguir de una hidatidosis o neurocisticercosis cerebral; por fortuna, se han descrito pocos casos en el mundo. La cenurosis subcutánea producida por C. serialis es más benigna y escasa, ocasiona quistes de diversos tamaños. Además, en África se han descrito más de 25 casos humanos por Coenurus brauni, estado larvario de otro cestodo del perro que produce quistes subcutáneos parecidos a lipomas o quistes sebáceos.
Otras cestodiasis Uno de los cestodos más frecuentes de los perros y gatos es el Dipylidium caninum, parásito cestodo del intestino delgado de estos animales y que tienen como hospedero intermediario principalmente a las pulgas. En el humano se han descrito varios casos de infección, la mayoría en lactantes y niños de poca edad. Los niños se infectan al consumir de manera voluntaria o accidental pulgas infectadas con cisticercoides de D. caninum. Las infecciones producen molestias digestivas como diarrea, cólicos, irritabilidad, apetito caprichoso y abdomen globuloso. La eliminación de proglótides maduras de gran movilidad en los excrementos son los signos más llamativos. Spirometra erinacei en Australia y Spirometra mansonoides en Norteamérica, son Pseudophylideos, parásitos de perros y gatos con ciclo similar al de Diphyllobothrium. Se diferencian en que los plerocercoides se les llama esparganos, que parasitan una amplia variedad de mamíferos, reptiles y anfibios, y al ser consumidos por perros y gatos maduran en sus yeyunos. Sin embargo, si son ingeridos por el humano, los esparganos migran al tejido subcutáneo y musculatura provocando inflamación, urticaria, edema y eosinofilia. También las personas pueden infectarse al consumir por accidente, los primeros hos-
pederos intermediarios, igual que Diphyllobothrium, son pequeños crustáceos. Otros cestodos del intestino delgado de perros y gatos que pueden parasitar a las personas son Mesocestoides lineatus y M. variabilis. El primer hospedero intermediario no se conoce; sin embargo, quizá sea un artrópodo coprófago. Los segundos hospederos intermediarios son anfibios, reptiles, roedores, aves, a veces perros y gatos, los cuales albergan en sus serosas plerocercoides llamados tetratiridium, que tienen la particularidad de multiplicarse asexualmente. Si perros y gatos, y en ocasiones las personas, ingieren tetratiridium, se puede desarrollar el cestodo en su intestino hasta alcanzar el tamaño de unos 40 cm de largo. En los casos humanos descritos provoca trastornos digestivos como dolores abdominales, diarrea y eliminación de proglótides en los excrementos.
Zoonosis parasitarias causadas por nematodos Antes de empezar este tema conviene mencionar que con frecuencia se tiende a pensar que los perros o gatos de la casa transmiten la infección por Enterobius vermicularis (pidulle) y la de Ascaris lumbricoides a la gente, sin embargo, frente a esta posibilidad es necesario reinvindicar a estas especies animales, ya que ellas no son hospederos de estos parásitos, y aún más, ni siquiera tienen pidulles propios de la especie.
Síndrome larva migrante Este cuadro es causado por la migración o presencia de larvas de nematodos de los animales, sobre todo del perro o gato, en los tejidos del hombre (vísceras, ojos o piel). Estas larvas invasivas son poco adaptadas a la especie humana y, por tanto, permanecen inmaduras y sin completar su evolución. Según la localización de las larvas se describen síndromes de larva migrante cutáneo (LMC), visceral (LMV) u ocular (LMO). Las larvas más comprometidas en producir LMC son las de anquilostomídeos de perros y gatos, las que por su ciclo biológico pueden penetrar la piel del humano. Las larvas de estos parásitos producen en la piel del hombre lesiones papulares, rojizas, serpenteantes, dolorosas y muy pruriginosas. La lesión se denomina erupción reptante (creeping eruption). El principal productor de LMC son las larvas de Ancylostoma braziliensis, luego las de A. caninum y muy rara vez las de Uncinaria stenocephala. En Chile nunca se ha encontrado en los perros la primera especie, la especie más frecuente es Uncinaria stenocephala, motivo por el cual LMC es poco común en ese país. La mayor causa de LMV y LMO es el verme más corriente de los perros, Toxocara canis; sin embargo, el cuadro clínico también puede ser ocasionado por otros ascarídeos como Toxocara cati y Toxascaris leonina. En el caso de T. canis, la infección del hombre se produce por la ingesta de los huevos infectantes del parásito. Los huevos logran su estado infectante en el ambiente 14 días después de
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ser excretados por los perros. Este parásito es muy corriente en los perros, ya que casi la totalidad de los cachorros nacen infectados, puesto que el principal mecanismo de transmisión de madre a cachorro es in utero. Las hembras pueden producir más de 200 000 huevos por día, de tal manera que existe una alta contaminación ambiental de excrementos con estos huevos en patios, jardines, plazas públicas, parques, calles, etcétera. La mayoría de los casos corresponden a infecciones en niños, dados los hábitos higiénicos, la convivencia y el alto contacto con sus mascotas. En el hígado u otras vísceras, la invasión puede causar reacciones granulomatosas, las cuales la mayoría de las veces pasan clínicamente desapercibidas. Los casos más espectaculares se producen cuando las larvas se ubican en tejido cerebral y ocular. Las lesiones oculares son las más frecuentes y pueden ocasionar endoftalmitis y granulomas retinales.10 Los médicos deben conocer estos riesgos para indicar medidas higiénicas a los niños y prevenir las infecciones. Los médicos veterinarios tienen, con los antecedentes que se han presentado, un argumento más para recomendar a los propietarios de los perros la necesidad de aplicar tratamientos antiparasitarios en forma regular a sus animales.
Filariasis Brugia malayi Los gusanos adultos de 2 a 5 mm de longitud viven en el sistema linfático de perros, gatos, primates, otros mamíferos y en el hombre. Existen dos cepas que se diferencian por la periodicidad de sus microfilarias: una con periodicidad nocturna y que parasita sólo a los humanos, y la otra con una subperiodicidad nocturna que tiene caracteres de zoonosis, ya que afecta al humano y a los animales mencionados. Las infecciones por la especie Brugia, que es zoonótica, están limitadas a las regiones boscosas y pantanosas en donde abundan sus vectores (mosquitos del género Mansonia), como Indonesia, Malasia peninsular, Tailandia, sur de Vietnam y algunos focos en Filipinas. Se han descrito algunos casos en EUA y Colombia. El cuadro de brugiasis en el humano se caracteriza por linfoadenopatía, linfangitis, y una alta eosinofilia. Con intervalos irregulares se presentan accesos de linfoadenopatías con fiebre y abscesos estériles que duran algunos días. En casos avanzados puede haber elefantiasis.15,17
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món derecho. Hasta 1981 se habían diagnosticado cerca de 80 casos humanos en EUA, Australia y Japón.24 Por lo general, las personas infectadas no presentan síntomas; sin embargo, puede haber tos y dolor torácico durante un mes o más y, en ocasiones, hemoptisis, fiebre, malestar, escalofríos y mialgias. En la radiografía pulmonar se observan pequeñas lesiones periféricas nodulares redondeadas en forma de “moneda” de unos 10-40 mm de diámetro; 95% de los pacientes presenta un solo nódulo que contiene un solo gusano muerto o en estado de degeneración. En los exámenes radiológicos la lesión puede confundirse con tumores malignos. Los vectores de esta infección son diferentes géneros de mosquitos (Culex, Aedes, Anopheles, etc.). D. repens causa la mayoría de los casos de dirofilariasis humana subcutánea. Más de 100 casos se han diagnosticado en varios países de Europa, Asia, África y América (Argentina, Brasil, EUA y Canadá). Las lesiones consisten en nódulos o tumefacciones subcutáneas que se han formado alrededor del parásito en cualquier parte expuesta del organismo, por lo general alrededor del ojo. Los nódulos pueden ser dolorosos y a veces migratorios. La lesión nodular presenta abundante cantidad de histiocitos, plasmocitos, linfocitos y eosinófilos. En Illinois se presentó un caso subcutáneo en una persona que poseía un nódulo de 10 mm de diámetro en un testículo. Al ser extirpado, se encontró un granuloma eosinofílico fibroso que rodeaba a un gusano redondo y enrollado identificado como un macho de Dirofilaria.6 Los vectores de esta dirofilaria también son especies de mosquitos.
Gnatostomiasis El agente principal de la gnatostomosis es Gnathostoma spinigerum, verme de la pared estomacal del gato, perro y félidos silvestres. Este nematodo, en parte de su ciclo evolutivo requiere peces de agua dulce o ranas, los cuales, al ser ingeridos por los animales o por el hombre producen infección. La mayoría de los casos humanos se producen en Tailandia y Japón. El parásito emigra, por lo general, por diversas partes del cuerpo del hombre, desplazándose bajo la piel, donde elaboran túneles cutáneos profundos que cambian de lugar, similares al de la larva migrante cutánea. Las localizaciones más graves, pero raras, se encuentran en el cerebro y en el ojo.7
Capillariasis pulmonar Dirofilaria Se distinguen dos tipos de dirofilariosis humana: una pulmonar y otra subcutánea. La primera se debe a Dirofilaria immitis y la segunda a D. tenuis (EUA), D. repens (África, Asia, Europa y Sudamérica) y otras especies de dirofilarias de animales. Dirofilaria immitis es causante de la filariasis cardiaca del perro y tiene una extensa distribución mundial.3 Si bien se localiza en el corazón y arteria pulmonar del perro, en las personas por lo general ocasiona infecciones en un lóbulo del pul-
La capillariasis pulmonar es producida por Capillaria aerophyla, localizada en tráquea y bronquios de perros, cánidos silvestres y rara vez en gatos y otros mamíferos. Este parásito existe en numerosos países, incluso Chile. En el hombre se han descrito algunos casos, la mayoría corresponde a la ex Unión Soviética. En las infecciones pulmonares se presentan síntomas asmatiformes con tos, expectoraciones mucoides o a veces sanguinolentas, fiebre, disnea y una eosinofilia moderada. En biopsias se observan lesiones granulomatosas.1
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Parasitología aplicada
Trichinellosis (triquinosis)
Pulgas
Infección parasitaria producida por el pequeño verme Trichinella spiralis. En los países latinoamericanos y europeos la principal fuente de infección para el hombre la constituye el consumo de carne cruda o semicocida de cerdo o de sus subproductos. En otras regiones del mundo los animales silvestres juegan un rol muy importante. Así, en África se conocen brotes debido al consumo de carnes de jabalíes, y en Hawai y Alaska se reconocen como los principales responsables a los cerdos silvestres y osos, respectivamente. En Groenlandia, en 1947 se registró una epidemia con 300 enfermos de los cuales 33 fallecieron. El origen de la epidemia no fue comprobado, pero en un brote posterior se concluyó que la fuente de infección fue el consumo de carne de morsa. En la mayoría de los países, el cerdo desempeña la principal función epidemiológica, contraen la infección al consumir desperdicios de carne o cadáveres de otros animales que contienen quistes de triquinas, ya que las larvas sobreviven durante mucho tiempo a la putrefacción. Otra fuente de infección para el cerdo, y tal vez la más importante, es el consumo de ratas infectadas. Los cerdos alimentados en basurales tienen mayores posibilidades de infectarse, ya que es ahí donde más abundan las ratas y cadáveres de otros animales. La principal fuente de infección para las ratas es el consumo de carne de ratas muertas. Entre los animales domésticos, los carnívoros, representados por el perro y gato, contribuyen a mantener la infección en el ámbito del humano, ya sea porque sus cadáveres pueden ser consumidos por ratas o cerdos, o bien porque su carne podría ser consumida directamente por las personas; esto último no es algo impensable, ya que algunas personas por su pobreza o por gusto la consumen; incluso hay quienes podrían consumir carne de perro o gato en forma involuntaria al comer alimentos preparados en la calle.2,25 En estudios realizados en perros y gatos de Chile, se han encontrado infecciones que varían entre 1.56 y 11.65%, lo que significa un peligro real para el hombre consumir su carnes.2,25
Las pulgas, a diferencia de los piojos, son inespecíficas, es decir, una pulga del perro puede parasitar a una persona y viceversa. Las especies que infectan al perro y gato son Ctenocephalides canis, C. felis y Pulex irritans, esta última es la especie propia del humano. En ocasiones es posible que Echidnophaga gallinacea, especie propia de las aves, ataque a perros. También en países de zona tropical suelen presentarse casos de perros infestados con Tunga penetrans (“pique, nigua”), pulga propia de los cerdos, cabras y del hombre, la cual tiene la particularidad de fijarse a la piel mediante sus patas. La tunguiasis canina cursa con inflamación y dolor, pueden presentarse infecciones secundarias. El control de las pulgas es difícil, se requiere tratar a los hospederos infestados, y al mismo tiempo desinsectar el ambiente rigurosamente, ya que allí se encuentran los huevos, larvas y pupas. Ello se logra mediante un prolijo aseo y aspirado de las habitaciones, así como la aplicación de productos insecticidas.
Trichuriasis Trichuris vulpis, el tricocéfalo de cánidos: perros, zorros, lobos y coyotes puede excepcionalmente parasitar al humano; hasta la fecha se han publicado pocos casos. Por la similitud de los huevos de esta especie con los de Trichuris trichura, es probable que algunos casos de T. vulpis se hayan diagnosticado como de T. trichura.
Enfermedades causadas por artrópodos Las pulgas, ácaros y los piojos son sin duda los ectoparásitos más comunes en perros y gatos, en ese mismo orden de frecuencia.
Piojos A diferencia de las pulgas, los piojos son ectoparásitos muy específicos, e inclusive lo son también de los lugares del cuerpo del hospedero que parasitan, por lo que su presencia en las mascotas no reviste peligro de infestación para el humano, salvo el problema estético de poseer un animal con piojos. En general, los piojos son susceptibles a los insecticidas, pero sólo se trata con éstos a los animales infestados, ya que no existen formas evolutivas en el ambiente que provean infestación.
Ácaros y garrapatas Existen varias especies de ácaros que pueden afectar a perros y gatos, causando la enfermedad denominada sarna. Las sarnas más frecuentes del perro son la sarna demodécica y la sarcóptica. La primera es causada por Demodex canis, ácaro pequeño (250 40 mm) que se encuentra en los folículos pilosos y glándulas sebáceas en la piel normal. Bajo ciertas circunstancias, asociadas a inmunodeficiencia de linfocitos T, presencia concomitante de otras enfermedades, perros menores de 1.5 años, etc., se manifiesta una sarna generaliza, con escaso prurito al comienzo y que provoca alopecia, eritema, costras y compromiso posterior con piodermitis secundaria. El pronóstico es muy desfavorable, en casos avanzados el animal puede morir. Se requieren sucesivos tratamientos con acaricidas para lograr su control, lo cual muchas veces desmotiva a los dueños de los perros afectados. Es importante tener en cuenta que esta sarna no es contagiosa para otros perros o animales ni tampoco para el hombre. El otro cuadro de sarna, de menor frecuencia, es la sarna sarcóptica, causada por Sarcoptes scabiei, V. canis, ácaro también microscópico (de aproximadamente 300 mm), cuya hembra ovígera horada la epidermis para depositar en las galerías sus huevos. Esta sarna es muy contagiosa, y no tiene predilección
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de edad o sexo. Es posible que ocurra el contagio humano a través del contacto directo con perros u otros animales infestados, causando lesiones de la piel consistentes en pequeñas pápulas en lugares donde la piel es más fina, las cuales pueden aumentar debido al prurito concomitante. En este caso, el cuadro clínico en el humano es de menor intensidad que cuando se presenta la variedad propia del hombre, S. scabiei, V. humanus; estos problemas suelen observarse con cierta frecuencia en profesionales y alumnos de veterinaria por el contacto que tienen con los animales afectados.20 Existen otros ácaros propios de perros y gatos de menor importancia en cuanto al riesgo de infestación al humano, como es el caso de ácaros del género Cheyletiella, que a veces causan al hombre lesiones cutáneas pasajeras al contactar con roedores, conejos, gatos o roedores afectados por estos ácaros. En forma similar se puede mencionar a Notoedres cati, ácaro de la cabeza del gato y Otodectes cynotis, ácaro del conducto auditivo de especies menores, ambos de baja frecuencia clínica. En cuanto a las garrapatas, la fauna existente en especies domésticas de países de Sudamérica, con excepción de Rhipicephalus sanguineus, la garrapata café del perro de distribución mundial es abundante en las áreas urbanas de esos países desde los últimos 20 años, y Otobius megnini, la garrapata blanda de la oreja, es propia de vacunos, equinos y perros de las áreas rurales. También es posible encontrar en medios rurales de Chile
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otra garrapata dura, Amblyomma tigrinum, en perros. La importancia para el hombre es que en ausencia de los hospederos habituales, circunstancialmente es posible que las garrapatas se fijen al hombre para succionar sangre con las consecuentes molestias. En este caso basta una tracción con pinzas realizando al mismo tiempo un movimiento de semigiro para retirarlas. En países donde existe fiebre de las Montañas Rocallosas y enfermedad de Lyme (transmitida por Ixodes damnini), se deben tomar precauciones para evitar la infección con las rickettsias causantes de estas enfermedades. El tratamiento y control de los animales se hace mediante tratamientos con acaricidas aplicados por aspersión, inmersión, en forma spot on sobre el lomo del animal, inyección subcutánea, etcétera.
Pentastomiasis Linguatula serrata pertenece a un grupo de artrópodos que parasita las fosas nasales de los perros, y suele encontrarse en el humano. Se presenta en quistes que contienen el estado ninfal, sobre todo en los ganglios del mesenterio, y a veces en otras vísceras. La forma de este parásito se parece a la de un helminto lingüiforme, segmentado en anillos; sus huevos son esparcidos por los estornudos de los perros y son diseminados por el suelo, pasto y plantas, de donde los ingieren los animales herbívoros, sus hospederos intermediarios.
Referencias 1. Aftandelians R, Raafat F, Taffazoli M et al. Pulmonary capillariasis in a child in Iran. Am J Trop Med Hyg;26:64-71. 1977. 2. Alcaíno H. Antecedentes sobre triquinosis en Chile. Monografías Med Vet;3:29-42. 1981. 3. Alcaíno H, Gorman T, Puelma M. Filariasis canina en Chile. Arch Med Vet;16:67-73. 1984. 4. Alcaíno H, Gorman G, Larenas I. Fauna endoparasitaria del gato doméstico en una zona urbana marginal de la región metropolitana de Chile. Parasitol al Día;16:139142. 1992. 5. Barr S, Bowman D. Giardiasis in dogs and cats. The Compendium;16:603-610. 1994. 6. Blecka L, Miller A, Graf E. Subcutaneous dirofilariasis in Illinois. JAMA;24:245-246. 1978. 7. Daengswang S. Gnathostomosis. En: Schultz MG. CRC: Handbook Series in Zoonosis. Section C. vol 2, Boca Ratón, FL: CRC Press. Southeadst Asian J. Trop Med. Public Health Sep;12:319-332. 1982. 8. Dubey J. Toxoplasmosis in dogs. Canine Pract;12:7-28. 1985. 9. Dubey J. Toxoplasmosis in cats. Feline Pract;16:12-26. 1986.
10. Finsterer J, Auer H. Neurotoxocarosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo;49:279-287. 2007. 11. Frenkel J. Toxoplasmosis in human beings. J Am Vet Med Assoc;189:240-248. 1990. 12. Georgi J, Georgi M. Parasitología en clínica canina. 2ª ed. Interamericana, McGraw-Hill. México;55:224-226. 1994. 13. Gorman T. La criptosporidiosis: una nueva entidad clínica. Monografías Med Vet;9:52-60. 1987. 14. Gorman T. Toxoplasma gondii y toxoplasmosis. Monografías Med Vet;15:17-32. 1993. 15. Gutierrez Y, Petras R. Brugia infection in Northern Ohio. Am J Trop Med Hyg;1128-1230. 1982. 16. Kasprzak W, Pawlowski Z. Zoonotic aspects of giardiasis: a review. Vet Parasitol;32:101-108. 1989. 17. Kosek WI, Reyes M, Ehrman J et al. Enzootic Brugia infection in a two year old Colombian girl. Am J Trop Med Hyg;33:65-69. 1984. 18. Martins C, Guerrant R. Cryptosporidium and cryptosporidiosis. Parasitol Today;11:434-436. 1995. 19. Noble E, Noble G, Schad G et al. Parasitology. The biology of animal parasites. 6a ed. Philadelphia: Lea and Febiger. 1989.
726
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Parasitología aplicada
20. Pin D, Bensignor E, Carlotti D et al. Localised sarcoptic mange in dogs: a retrospective study of 10 cases. J Small Anim Pract;47:611-614. 2006. 21. Pohjola S. Survey of cryptosporidiosis in feces of normal healthy dogs. Nord Vet Med;136:189-190. 1984. 22. Soulsby E. Parasitología y enfermedades parasitarias de los animales domésticos. 7a ed. México: Nueva Editorial Interamericana. Immunol lett Dec;16:315-320. 1987. 23. Swenson C, Silverman J, Stromberg P et al. Visceral leishmaniasis in an English foxhound from an Ohio research colony. J Amer Vet Med Assoc;193:1089-1092. 1988. 24. Takeuchi T, Asami S, Kubayashi S et al. Dirofilaria immitis infection in man. Report a case of infection in
heart and inferior vena cava from Japan. Am J Trop Med Hyg;30:966-969. 1981. 25. Takumi K, Teunis P, Fonville M et al. Transmission risk of human trichinellosis. Vet Parasitol. Feb 23 2009; 159:324-327. Epud Oct 222008. 26. Thompson R, Palmer C, O’Handley R. The public health and clinical significance of Giardia and Cryptosporidium in domestic animals. Vet J;177:18-25. 2008. 27. Torres P, Ramos M, Carrasco L et al. Protozoos, helmintos y artrópodos del perro doméstico en la ciudad de Valdivia. Chile Bol Chil Parasit;29:18-23. 1974.
Capítulo
91
Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos Fernando Fredes
En este capítulo se hace una revisión de las principales zoonosis parasitarias de Latinoamérica, sin considerar aquellas transmitidas por vectores biológicos o por el contacto con artrópodos compartidos entre animales y humanos. Por lo anterior, se hace hincapié en las enfermedades parasitarias transmitidas desde los animales a los humanos o viceversa, por el consumo de alimentos (ETA), ya sea: a) de origen animal, como es la ingestión de carne, de sus productos derivados o de vísceras de animales mamíferos o peces; b) de origen vegetal o de agua, ambos contaminados con estadios o elementos de resistencia de los agentes parasitarios. También se presentan las enfermedades zoonóticas protozoarias y helmínticas en orden alfabético, cuya fuente de transmisión es una ETA y según la especie animal involucrada. Al respecto, las infecciones parasitarias adquiridas por ETA, se incluyen en el grupo de las infecciones conocidas como zoonosis parasitarias, término usado para designar aquellas infecciones o enfermedades parasitarias que se transmiten desde los animales al humano o viceversa, pero en este caso por el consumo de un alimento o agua contaminados con algún estadio parasitario. El riesgo sanitario que implica el consumo de productos de origen animal, vegetal o de agua, así como del contacto del humano con animales, se conoce incluso antes del descubrimiento del microscopio. Así, por ejemplo, desde el Antiguo Testamento se encuentran referencias a helmintos, descritas por el examen anatomopatológico practicado a los animales, como una exigencia y parte del ritual post mortem, antes de su consumo. Aristóteles (384-322 a.C.) y Aristófanes (448-386 a. C.) se refieren a la cisticercosis porcina. En la actualidad, las infecciones transmitidas por los alimentos y el agua han recibido una atención especial, sobre todo en la última década, debido a que se han vuelto más comunes, por tanto, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se consideran emergentes. Los parásitos en los alimentos y el agua también son un problema de seguridad alimentaria en aumento, quizá debido a la globalización de los suministros de alimentos. En el pasado, el riesgo de infección humana por los
parásitos se consideraba limitada a distintas regiones geográficas, debido a las adaptaciones de los parásitos a sus hospederos específicos definitivos, hospederos intermediarios y a las condiciones ambientales. Estas barreras han sido poco a poco sobrepasadas, ya sea por los viajes internacionales y por los transportes de alimentos. Otros factores que pueden explicar la emergencia de algunas infecciones parasitarias zoonóticas y ETA son: a) aumento de la población de personas muy sensibles, a causa del envejecimiento, desnutrición, infección por HIV y otras condiciones médicas subyacentes, y b) cambios en el estilo de vida como el aumento en el número de personas que comen comidas preparadas en restaurantes, cantinas y establecimientos de ese tipo, así como de vendedores ambulantes de alimentos. Es necesario recordar que las infecciones parasitarias por ETA, ya sea de origen animal, vegetal o de agua contaminada, ocurren principalmente por malas prácticas de higiene tanto en la producción, distribución, almacenaje, elaboración y/o manipulación de estos alimentos, lo que puede estar asociado a: a) deficiente sistema productivo al utilizar por ejemplo aguas mal potabilizadas, ya sea como agua de bebida de los animales, de los humanos o para el riego de vegetales; b) mala distribución y almacenaje de los alimentos, al perder su adecuada refrigeración o al colocar alimentos crudos en contacto directo con cocidos, produciendo una contaminación cruzada y c) mala elaboración o manipulación de los alimentos, tanto a nivel comercial como doméstico, al ofrecerlos mal lavados, insuficientemente cocidos, con contaminación cruzada o por la inadecuada higiene de las personas.
Agentes protozoarios parasitarios productores de ETA Amebiasis Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida sobre todo por el protozoario Entamoeba histolytica de origen hu727
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Parasitología aplicada
mano, pero que puede infectar a numerosos primates no humanos. Tiene mayor prevalencia en países de clima tropical o subtropical en vías de desarrollo. Infecta alrededor de 500 millones de personas y cada año mueren 110 000 por complicaciones. La amebiasis es considerada la tercera parasitosis que causa mortalidad mundial después del paludismo y la esquistosomiasis. Se ha aislado con poca frecuencia de perros, gatos, cerdos y ratas y, experimentalmente, infecta a conejos y otros roedores. A este y otros protozoarios sarcodinos se les conoce con el nombre de amebas. Existen dos formas biológicas: a) la de trofozoíto, es de tipo trófica o vegetativa, y b) la de quiste, es la de resistencia. Habitan el intestino grueso de sus huéspedes, donde se reproducen por fisión binaria, y son transmitidas a través del consumo de agua o alimentos contaminados con heces humanas (su principal reservorio) que contengan quistes de amebas tetranucleados e infectantes. Al igual que en el humano, en los animales suele ser una enfermedad asintomática, pero debe considerarse potencialmente patógena tanto a nivel intestinal como invasora de tejidos extraintestinales en primates inferiores; en ocasiones se presenta en perros, rara vez en gatos y experimentalmente en pequeños mamíferos. Dado que se trata de una ETA zoonótica, la amebiasis debe controlarse evitando la contaminación ambiental con heces humanas y vectores mecánicos, así como educando al público general en hábitos higiénicos, sobre todo a quienes manejan alimentos.1,2,14,18
Balantidiasis Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por el protozoo ciliado Balantidium coli de origen porcino, que puede infectar a primates, incluyendo al hombre, y rara vez a cobayos, perros y ratas. Es de mayor prevalencia en aquellas regiones del mundo con clima tropical y templado, asociado al subdesarrollo. Se aísla con frecuencia en cerdos, la infección natural de perros y roedores es excepcional. Existen dos formas biológicas: a) la de trofozoíto y b) la de quiste. Habitan el intestino grueso de sus hospederos, donde se reproducen por fisión transversa y conjugación. Son transmitidos a través del consumo de agua o alimentos contaminados con heces de cerdos (su principal reservorio) que contengan quistes infectantes. Es una enfermedad poco frecuente en los humanos, se asocia a quienes tienen contacto con estos animales, así como a malas condiciones de higiene ambiental. A diferencia de lo que ocurre en el hombre, en los cerdos —también en perros y roedores— Balantidium coli al parecer no es patógeno, o es asintomático, en tanto que en el humano la infección con frecuencia es sintomática. Debe considerarse potencialmente patógeno tanto a nivel intestinal y a veces extraintestinal, puede semejar una infección por E. histolytica. Incluso las personas inmunocomprometidas han desarrollado balantidiasis sin ningún contacto directo con cerdos, tal vez sí con ratas o productos contaminados como una posible fuente de infección. La balantidiasis puede considerarse una ETA zoonótica y debe controlarse evitando la contaminación ambiental con heces porcinas y vectores mecánicos, o de
otros hospederos teóricos incluso el humano, y educando a las personas respecto a hábitos higiénicos, sobre todo a quienes tienen contacto estrecho con cerdos.1,2,11,14,21
Criptosporidiasis Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, se presenta también en el continente antártico, es producida por el protozoario apicomplexo Cryptosporidium spp. En la actualidad se reconocen 15 especies de este género, Cryptosporidium parvum es la especie que más afecta a los animales, incluso el humano; se reportan hasta 150 mamíferos hospederos de este protozoo, lo que indica que este parásito no es hospedero específico. C. parvum ha sido identificado en ratones, bovinos, humanos, equinos y muchos otros mamíferos. A su vez, C. baileyi, C. canis, C. felis, C. meleagridis y C. muris son hospederos específicos para gallinas, perros, gatos, pavos y ratones; sin embargo, éstos afectan a los humanos, por tanto, también deberían considerarse zoonóticos, con una mayor prevalencia en los países del mundo subdesarrollado o en desarrollo. La infección es más frecuente que la enfermedad, y en humanos y animales afecta en especial a recién nacidos, y se caracteriza clínicamente por distintos grados de diarrea. En los humanos es considerada una zoonosis reemergente, ya que puede llegar a producir, en pacientes inmunocomprometidos, una enfermedad clínica grave que se asocia a deshidratación intensa, a un difícil tratamiento y puede ser mortal. Su ciclo biológico comprende dos fases reproductivas: asexual (esquizogonia) y sexual (gametogonia), ambas dentro del mismo hospedero y en el interior de los enterocitos, donde se generan ooquistes infectantes que son expulsados por las heces contaminando el ambiente. La criptosporidiasis es una enfermedad parasitaria que afecta sobre todo al tubo digestivo de animales vertebrados, desarrollándose y multiplicándose en las células epiteliales de este aparato y, en ocasiones, puede infectar otros epitelios como el respiratorio y renal, sobre todo en individuos inmunocomprometidos. Tiene una ubicación particular dentro de la célula, ya que se sitúa en el borde luminal de los enterocitos, localización que se ha definido como intracelular, pero extracitoplasmática. Su transmisión es de tipo horizontal y la infección ocurre por la ingestión de ooquistes. En animales la transmisión del parásito es fundamentalmente directa, vía oral-fecal, y la principal fuente de infección son las heces excretadas por los animales neonatos con diarrea, aunque también es necesario considerar la eliminación de ooquistes por parte de los animales adultos que actúan como portadores asintomáticos. También es de gran importancia, desde el punto de vista de salud pública, la transmisión a través de los alimentos y el agua contaminados con ooquistes, ya que es frecuente encontrar especies de Cryptosporidium en aguas para consumo humano y de recreación. La criptosporidiasis es una enfermedad que en los animales y en el humano puede ser asintomática, autolimitante o mortal, dependiendo de la edad y del estado inmunológico, se asocia a quienes tienen contacto con heces de humanos o animales infectados y a malas condiciones de higiene
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ambiental. Debe considerarse potencialmente patógena sobre todo a nivel intestinal y con menor frecuencia en zonas extraintestinales, por compromiso inmunológico. Puede considerarse una ETA zoonótica, debe controlarse evitando la contaminación ambiental con heces humanas o animales, y educando respecto a hábitos higiénicos, sobre todo a quienes tienen contacto estrecho con animales o humanos con diarrea, de los grupos de riesgo.1,2,4-6,8,9,16,20,22
Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) Enfermedad parasitaria y zoonótica del continente americano producida por el protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, puede infectar a primates, incluso al humano, a los mamíferos domésticos y silvestres. La transmisión en los animales puede ser por heridas y por el lamido de las heces de las vinchucas o por la ingestión de éstas. La transmisión en el hombre se produce a través de las deyecciones del triatoma; sin embargo, también puede ser por transfusiones de sangre, congénita, trasplantes, accidentes de laboratorio o por otros insectos infectados. Recién fue documentada la vía digestiva en los humanos. Existe evidencia de transmisión en el humano por el consumo de alimentos contaminados con deyecciones de sus vectores, así como del consumo por parte de los animales del vector; ésta, por tanto, puede ser considerada una ETA zoonótica y debe controlarse evitando la presencia de los vectores biológicos, como la contaminación ambiental con heces de los vectores biológicos, y educando a la población sobre hábitos higiénicos, sobre todo a quienes tienen contacto estrecho con los alimentos.1,2,4,24
Giardiasis Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por el protozoario flagelado Giardia spp., puede infectar a primates, incluyendo al hombre, a los animales domésticos y otros mamíferos. Tiene mayor prevalencia en aquellas regiones del mundo en desarrollo y se puede presentar en forma epidémica. La enfermedad y la infección se presentan con mayor frecuencia en individuos jóvenes más que en adultos, salvo en brotes epidémicos, donde ambos grupos se afectan por igual. Existen dos formas biológicas: a) la de trofozoíto y b) la de quiste. Habitan en el duodeno de sus hospederos, donde se reproducen por fisión binaria. Son transmitidos a través del consumo de agua o alimentos contaminados con heces, principalmente humanas, que contengan los quistes infectantes. La giardiasis es una enfermedad poco común en el humano, por lo general es de tipo subclínica y en niños se asocia al estado inmunológico, ya que individuos inmunocomprometidos sí hacen signología clínica. También en los animales suelen existir infecciones asintomáticas, con mayor prevalencia en individuos jóvenes, por tanto, puede ser considerada una ETA zoonótica y debe controlarse evitando la contaminación ambiental con heces de ori-
Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos
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gen humano y animal, de vectores mecánicos, y educando a la población en hábitos higiénicos, sobre todo a quienes tienen contacto estrecho con niños, animales y alimentos.1,2,4,5,12,14,20
Microsporidiasis Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por protozoarios de la familia Microspora con más de 1 200 especies en casi 150 géneros hasta la fecha; puede infectar a primates, humanos, animales domésticos y otros mamíferos. Salvo en conejos, en quienes puede existir una enfermedad, en la mayoría de las infecciones en animales las microporidiasis son asintomáticas. En humanos es reconocida como una enfermedad oportunista y se presenta en individuos inmunocomprometidos, como en enfermos de SIDA, en receptores de trasplante de órganos, niños, viajeros, usuarios de lentes de contacto y personas de edad avanzada. Según el agente involucrado, las manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo con el órgano afectado. Los microsporidios que han sido reportados en humanos son los géneros Brachiola, Encephalitozoon, Enterocytozoon, Nosema, Pleistophora, Trachipleistophora, Vittaforma y Microsporidium. Se describe que estos protozoarios son intracelulares y habitan el intestino u otros sistemas, presentando en ellos fases de reproducción asexual y otras de tipo sexual, liberando por las heces o por la orina de sus hospederos esporas infectantes. Son transmitidos a través del consumo de agua o alimentos regados con agua contaminada; puede considerarse una ETA zoonótica y debe controlarse evitando que personas inmunodeficientes tengan acceso a una contaminación ambiental con heces de origen humano y animal, de vectores mecánicos, y educando a la gente para que adquiera hábitos higiénicos, sobre todo a quienes tienen contacto con pacientes que tienen la enfermedad.1,2,13
Sarcocistosis (sarcosporidiasis) Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, producida por el protozoario apicomplexa Sarcocystis spp., que se ubica en sus hospederos intermediarios en quistes microscópicos, en la musculatura de diversos herbívoros en los cuales realizan parte del ciclo con su fase asexuada (esquizogonia). Los carnívoros (perros, gatos, humanos, etc.) son los hospederos definitivos donde se completa el ciclo con la fase sexuada (gametogonia) que culmina con la producción de ooquistes o esporoquistes eliminados en los excrementos ya maduros e infectantes al ambiente. El humano se infecta sólo con dos especies, Sarcocystis sui hominis y S. hominis (S. bovi hominis), cuando consume carne cruda o semicocida de cerdo o vacuno respectivamente, infectados con quistes de este protozoario. Las especies de Sarcocystis presentes en los ovinos no afectan al hombre, por lo cual su consumo crudo o insuficientemente cocido, no representa ningún riesgo. En general, la infección con las especies zoonóticas es intestinal y asintomática; sin embargo, la especie que se encuentra en los cerdos (S. sui hominis) puede ocasionar un trastorno clínico en el humano, caracterizado por cierto males-
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tar digestivo, que no cursa más allá de las 24 a 48 h. En los animales carnívoros como perros o gatos, no se alcanzan a percibir signos clínicos por esta infección. La infección muscular en animales de abasto es muy frecuente, alcanza prevalencias hasta de 90%, por lo que plantear el decomiso de los animales infectados a nivel de mataderos es imposible debido a la alta prevalencia. Además, los quistes en estas especies son microscópicos. Sin embargo, existe la excepción de los quistes que se desarrollan en los camélidos sudamericanos, ya que éstos son macroscópicos de hasta 2 cm de longitud, lo cual determina pérdidas económicas por el decomiso de la zona muscular o canal afectada. Los herbívoros pueden albergar o ser hospederos intermediarios de más de una especie de Sarcocystis, por tanto, para que el humano se infecte, debe consumir su propia especie de protozoario en las carnes de las dos especies animales de abasto ya indicadas. Esta infección parasitaria puede evitarse mediante el consumo de la carne bien cocida, ya que el calor de 58°C, así como la congelación, destruyen al protozoo. La sarcocistosis es considerada una ETA zoonótica que debe controlarse evitando la contaminación ambiental con heces humanas infectadas, ya que los animales pueden parasitarse al consumir sus alimentos o el agua con el protozoario.1,2,4
resistencia del protozoo y caracterizan un estado de cronicidad o latencia de la infección. Por lo anterior, las dos formas de transmisión más importante de esta zoonosis parasitaria está dada por: a) el consumo de alimentos o agua contaminados (fecalismo), o b) por el consumo de carnes, vísceras o subproductos de origen animal con quistes de bradizoítos (carnivorismo). Al gato y a los félidos en general, por ser los responsables de la diseminación de los ooquistes al ambiente, se les otorga especial importancia en la transmisión exógena por fecalismo, sobre todo en países subdesarrollados, en tanto que la transmisión por carnivorismo es la principal forma de infección exógena en países desarrollados. La toxoplasmosis es considerada una ETA zoonótica, y para disminuir el riesgo de infección es necesario recomendar a la población el consumo de productos de origen animal bien cocidos y verduras bien lavadas. En el caso de la toxoplasmosis congénita, se recomienda a las mujeres embarazadas (en especial si nunca han sido expuestas a la infección) no sólo evitar consumir carne cruda o semicocida, sino también evitar la manipulación de carne cruda. El contacto con tierra al realizar faenas de jardín también debe evitarse por la posible presencia de ooquistes de T. gondii contaminantes, ya que los gatos por lo general entierran sus excrementos.1,2,4,5
Toxoplasmosis
Agentes helmínticos parasitarios productores de ETA
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por el protozoario apicomplexo Toxoplasma gondii. La toxoplasmosis es la infección parasitaria más corriente en el mundo, se estiman cifras de infección humana que van desde 30 hasta 40%. Técnicamente, es una zoonosis histoparasitaria cosmopolita que afecta a casi todos los mamíferos y aves domésticos y silvestres, incluyendo a los humanos. Dentro de la especie de T. gondii, según la patogenicidad de la cepa en ratones y a los marcadores genéticos específicos presentes, se ha descrito y confirmado una población clonal con tres genotipos dominantes, los tipos I, II y III. Los tipos I y II se han identificado en las infecciones humanas. El ciclo de vida se realiza en dos fases: a) entérica, ocurre sólo en los felinos cuando son primoinfectados y culmina luego de dos fases reproductivas, una asexual (esquizogonia) y otra sexual (gametogonia), ambas dentro del mismo hospedero y en el interior de los enterocitos, con la generación de ooquistes inmaduros o no esporulados expulsados por las heces contaminando el ambiente. En el ambiente, los ooquistes maduran hasta llegar al estado infectante para luego, al ser ingeridos, infectar a un nuevo gato, a otro mamífero o a aves. b) La otra fase es la extraentérica, que se da en todo mamífero o ave, incluyendo los felinos infectados antes, cuando se ingieren ooquistes maduros o también elementos del parásito ubicados en músculos u órganos, dando origen a una infección aguda y a las formas parasitarias que se multiplican de manera intracelular en forma acelerada (taquizoítos), lo que determina rotura de células e invasión de otras. Más tarde, y producto de la respuesta inmune, se desarrollan las formas parasitarias de división lenta e intracelular (bradizoítos), formando quistes microscópicos de T. gondii, los cuales constituyen una forma de
Angioestrongiliasis Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, producida por los nematodos metastrongilídeos Angiostrongylus spp. que utilizan de hospederos intermediarios a moluscos y cuyos hospederos definitivos pueden ser micromamíferos, como roedores y murciélagos, así como perros. En estos hospederos el microorganismo habita en las arterias pulmonares. El hombre se puede infectar accidentalmente, causando en el caso de Angiostrongylus costaricensis la angiostrongiliasis abdominal. Los roedores se infectan al consumir alimentos o agua contaminados con larvas infectantes en la baba de los moluscos o al comer el molusco infectado. En el caso del hombre, se cree que la fuente de infección y el modo de transmisión es de la misma manera que la de los hospederos definitivos naturales, ya sea al ingerir verduras mal lavadas que contengan pequeñas babosas o sus secreciones. Por lo anterior, la frecuencia de esta parasitosis en humanos depende de la abundancia de estos hospederos y de su grado de infección, así como de los hábitos de consumo de moluscos. Esta infección parasitaria no es muy prevalente en humanos, salvo donde es hiperendémica. No existe tratamiento conocido, por lo que su prevención comprende el control de roedores y moluscos; sin embargo, las medidas individuales como evitar el consumo de moluscos crudos o mal cocidos (el calor y la congelación destruyen al nematodo), así como no tomar agua sin potabilizar (el cloro mata a las larvas), pueden disminuir el riesgo de infección. La angioestrongiliasis es considerada una ETA zoonótica.1,2,4
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Anisakiasis La anisakiasis es la infección parasitaria producida por parásitos nematodos del orden Ascarida. En su mayoría son parásitos de vertebrados consumidores de peces. Son de interés para la salud pública porque han ocasionado cuadros clínicos de “larva migrante”, lo que corresponde a la presencia de larvas de nematodos en hospederos que no son los habituales. Los anisákidos (especies de los géneros Anisakis, Phocanema, Contracaecum y otros), son nematodos que en el estado adulto parasitan el intestino delgado de focas, ballenas, delfines, tiburones, etc. Estos nematodos depositan huevos que llegan al mar y luego son ingeridos por pequeños crustáceos (copépodos del plancton), los cuales a su vez son consumidos por diversos peces (jurel, merluza, bonito, salmón, arenque, bacalao, etc.), alojándose como larvas en las vísceras de ellos. Si los peces no son eviscerados pronto, las larvas pueden migrar a tejidos musculares y el vertebrado carnívoro infectarse por consumir estas carnes contaminadas. El humano, cuando consume pescado infectado, ya sea crudo, escabechado o parcialmente cocido, puede infectarse, con lo que se convierte en un hospedero anormal para el parásito. El cuadro clínico se manifiesta por dolores gastrointestinales, por lo general causados por una sola larva, que a veces es expectorada o vomitada y las lesiones pueden confundirse con úlceras digestivas o lesiones malignas. La endoscopia es un buen método diagnóstico. Para evitar la anisakiasis es necesario educar a la población sobre el riesgo de consumir pescado crudo (“cebiche”). El pescado debe someterse a temperatura de 60°C o congelación de –20°C por 24 h, tiempo suficiente para destruir las larvas. La evisceración rápida de los peces después de la captura es un buen método de control, pues se previene la migración de las larvas hacia la musculatura.1,2,4
Cisticercosis Enfermedad parasitaria cosmopolita, pero sobre todo frecuente o más prevalente en las áreas rurales de los países en desarrollo. En el continente americano es producida por la forma larval de Taenia solium, cuyo hospedero definitivo es el humano y el intermediario natural es el cerdo doméstico y el jabalí. Es considerada una zoonosis debido a la forma en que el humano adquiere este cestodo (véanse capítulos 26 y 55); sin embargo, la fuente de infección para la cisticercosis humana es el propio humano. La gravedad de esta enfermedad es variable según la ubicación del parásito, la neurocisticercosis es la forma más grave, con una prevalencia alta en Centroamérica y México. En cambio, en el hospedero intermediario natural, el cerdo, la cisticercosis no se manifiesta en forma clínica, salvo excepciones. El hombre adquiere la cisticercosis por la ingestión accidental de huevecillos infectantes de T. solium, los cuales pueden ser eliminados al ambiente por el mismo microorganismo o provenientes de otra persona infectada. De esta manera, el hombre se transforma en hospedero intermediario accidental de su propia tenia; por tanto, la fuente de infección está dada por el consu-
Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos
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mo de alimentos o aguas contaminados con heces humanas y el modo de transmisión ocurre fundamentalmente por el fecalismo. La cisticercosis puede ser considerada una ETA zoonótica y debe controlarse evitando que personas portadoras contaminen el ambiente con heces, que existan vectores mecánicos, educando a la población respecto a hábitos higiénicos, sobre todo a quienes tienen contacto con estos pacientes, y practicando la producción porcina limpia, en donde este animal no tenga acceso a heces humanas (coprofagia), o aguas y alimentos contaminados.1,2,4
Dicroceliasis Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, producida por el trematodo Dicrocoelium spp. En América, Dicrocoelium dendriticum es responsable de esta parasitosis y el hombre rara vez se infecta de manera accidental. Los rumiantes domésticos, y a veces los silvestres, con frecuencia pueden ser infectados con este trematodo como hospederos definitivos a nivel de sus vías biliares. El ciclo evolutivo de este endoparásito comprende dos hospederos intermediarios, el primero es un caracol terrestre y el segundo una hormiga. Por tanto, el estado infectante para el hospedero vertebrado definitivo se alcanza, como un estadio de metacercaria, dentro de este último hospedero intermediario invertebrado. En general, esta parasitosis no produce signos de enfermedad en los animales, salvo cuando existe una carga parasitaria elevada. En cambio, en los humanos suele existir signología clínica asociada a la infección. La fuente de infección para los hospederos definitivos naturales o accidentales son las hormigas infectadas con metacercarias de D. dendriticum, por tanto, la transmisión en el hombre ocurre por el mordisqueo de hierbas o el consumo de verduras o frutas contaminadas con estos insectos. El control de esta enfermedad en los animales es difícil, debido a la variedad y tipo de especies hospederas intermediarias involucradas, así como por su amplia distribución en la Naturaleza a nivel del suelo y la vegetación. El control del parasitismo en el hospedero definitivo natural es útil, pero costoso y no tan efectivo. La dicroceliasis es considerada una ETA zoonótica no muy frecuente, y para disminuir el riesgo de infección es recomendable no mordisquear pasto o hierbas que puedan estar contaminados por hormigas.1,2
Difilobotriasis Se llama así a la infección parasitaria causada por distintas especies del cestodo seudofílido del género Diphyllobothrium afectando al humano, perro, gato y otros hospederos que se alimentan de peces infectados con estados larvarios presentes en ellos. Diphyllobothrium latum es considerada la especie tipo, y el humano se infecta por el consumo de salmones o truchas crudos o semicrudos de los lagos. Otras especies se pueden adquirir por el consumo de peces de mar mal cocidos o cocinados como “cebiche” (D. pacificum). Estos cestodos miden de 3 a 10 m de largo y se localizan en su estado adulto en el intestino delgado de sus hospederos definitivos: humano, perro, gato, cánidos y
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félidos silvestres. Presentan un ciclo evolutivo indirecto complejo, ya que intervienen dos hospederos intermediarios: pequeños crustáceos de agua (copépodos) y peces de agua dulce (salmones y truchas). Los peces, al consumir crustáceos infectados, desarrollan un nuevo estado larvario en sus músculos y vísceras llamado plerocercoide. El hombre u otros hospederos ictiófagos, se infectan al ingerir los tejidos del pez que presentan plerocercoides que dan origen a los cestodos adultos; éstos ocasionan un cuadro clínico digestivo inespecífico, pero además esta infección puede originar anemia macrocítica y normocrómica por la competencia que se produce entre el parásito y el hospedero por la vitamina B12. Para evitar este parasitismo, se debe consumir el pescado salmonídeo o marino bien cocido para destruir los plerocercoides. La congelación rápida de carnes a –10°C destruye los plerocercoides, la sola refrigeración o el ahumado no es suficiente.1,2,4
Esparganosis (espirometrosis larval) Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica, producida por el estado larval plerocercoide, del cestodo seudofílido del género Spirometra spp. Los hospederos definitivos son los cánidos y félidos tanto domésticos como silvestres. Los hospederos intermediarios son dos: 1) el primero de ellos es un artrópodo copépodo, donde se origina el primer estadio larvario de procercoide. 2) El segundo hospedero lo conforman varios anfibios, reptiles, aves, pequeños mamíferos roedores, cerdos, primates no humanos y humanos. La infección en estos últimos es poco frecuente y accidental, a diferencia a lo que ocurre con los animales. Los humanos adquieren este parásito por el consumo de carnes crudas o mal cocidas de animales con plerocercoides como los mencionados, pero también puede infectarse al consumir agua con copépodos infectados con procercoides; sin embargo, esta última posibilidad no tiene importancia en el ciclo biológico, salvo en África. Esta parasitosis es considerada una ETA zoonótica, que podría controlarse si se evita el consumo de agua no potable, a menos que se filtre y hierva, y consumiendo todo tipo de carnes bien cocidas.1,2,4
Fasciolosis La fasciolosis es producida por parásitos pertenecientes al Phylum platyhelminthes, específicamente a la clase Trematoda y de la subclase Digenea. Los géneros involucrados en esta enfermedad son: Fasciola y Fascioloides. El género y especie que tiene la mayor distribución en Latinoamérica es Fasciola hepatica, afecta a animales de abasto y silvestres, con una alta prevalencia, genera grandes pérdidas económicas asociadas a sus distintos niveles de infección en los animales. Es importante destacar que esta parasitosis es una zoonosis, y es una ETA. Los vermes aplanados con forma de hoja pueden alcanzar un tamaño macroscópico de varios centímetros, y como parásito adulto se ubica en los canalículos biliares de los hospederos, pero a veces puede ubicarse en el pulmón o bajo la piel, entre otras ubicaciones; este parásito se encuentra en gran parte del mundo,
donde existen condiciones de humedad y temperatura adecuadas para su desarrollo. Algunos estudios han revelado que el cerdo, el jabalí, el perro y el gato, tienen una rápida respuesta contra el parásito, evitando su desarrollo. En cambio, los bovinos, los equinos y el ser humano, reaccionan en forma tardía permitiendo su proliferación. Los ovinos, caprinos y los lagomorfos, son los más receptivos al parásito. Un factor importante de considerar en la epidemiología de la fasciolosis tiene relación con las principales condicionantes en la producción de metacercarias y la disponibilidad de hábitat adecuados para los caracoles, hospederos intermediarios del género Lymnaea con adecuadas condiciones de temperatura y humedad; estas condiciones ambientales las encuentra el caracol, sobre todo en arroyos y aguas corrientes. Una temperatura ambiental media, igual o superior a 10°C, es necesaria tanto para la reproducción de caracoles como para el desarrollo de F. hepatica. Ambos procesos se detienen a temperaturas iguales o menores de 5°C; ésta también es la temperatura mínima para el desarrollo y eclosión de los huevos de F. hepatica. Las condiciones óptimas de humedad se producen cuando las precipitaciones superan a la transpiración y alcanzan niveles de saturación. Dicha condición también es esencial para que los miracidios encuentren a los caracoles y para la dispersión de las cercarias liberadas de éstos. Por tanto, es en primavera y verano cuando se encuentran las condiciones ambientales que permiten su eclosión más rápida. La infección se encuentra ampliamente distribuida en las especies animales pecuarias, en quienes la temperatura promedio no supera los 10°C por más de dos meses; sin embargo, existen zonas del mundo más afectadas que otras. Los parásitos adultos se ubican en los canalículos biliares de los hospederos definitivos donde producen huevos por autofecundación, los que son liberados por la bilis y salen al ambiente en las heces del animal; estos huevos desarrollan en su interior otro estadio evolutivo, el miracidio. Después de su eclosión el miracidio busca al hospedero intermediario, un caracol anfibio, penetra en él a través de la piel, generando en su interior un esporoquiste que produce partenogenéticamente redias, las cuales en condiciones desfavorables originan redias hijas y nietas. Si éstas encuentran condiciones ambientales apropiadas, originan cercarias que abandonan el caracol y nadan hasta poder enquistarse en un vegetal originando las metacercarias; este último estado es el infectante, el cual resiste hasta un año con buena humedad y bajas temperaturas. El hospedero definitivo se infecta al consumir vegetales contaminados con metacercarias, que al desenquistarse en el tubo digestivo dejan en libertad fasciolas juveniles; éstas, al penetrar la pared intestinal, caen en la cavidad peritoneal y a través de ella migran al hígado. Luego estos estadios juveniles atraviesan la cápsula de Glisson y migran por el parénquima hasta alcanzar los canalículos biliares donde culmina su desarrollo. Durante este tiempo las fasciolas alcanzan su madurez sexual y comienzan a producir huevos. La etapa prepatente de esta infección dura alrededor de 10-12 semanas. Para abordar el control de la fascioliasis se deben tomar medidas diseñadas para cortar el ciclo de F. hepatica en sus puntos más débiles. Dentro de las medidas principales están el control de los cara-
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coles hospederos intermediarios y el uso oportuno de fasciolicidas en los definitivos. En este último caso el ideal es administrar tratamientos con base en productos eficientes cada dos meses; sin embargo, como en algunas partes no se pueden aplicar tratamientos tan a menudo, se pueden sugerir en forma alternativa dos tratamientos al año. La principal fuente de infección para los humanos es el consumo de berros contaminados, aunque no se puede descartar la infección por otros vegetales que se consumen crudos. Por lo anterior, el hombre considerado un hospedero accidental debe evitar como principal mecanismo de control, el consumo de berros silvestres o de origen desconocido, sin dejar de lavar y desinfectar por varios minutos estos vegetales sin importar su origen, ya que la fascioliosis va en aumento.1-4,7
Hidatidosis La hidatidosis y la equinococosis son producidas por parásitos pertenecientes al Phylum platyhelminthes, a la clase Cestoda y al orden Cyclophyllidea. El término “hidatidosis” se utiliza para denominar aquellos animales que por albergar el estado larvario de especies de Echinococcus sufren dicha enfermedad. La equinococosis sólo la padecen los caninos, casi sin sintomatología evidente, llevando en su intestino delgado al estado adulto de esta tenia. Este género parasitario tiene gran importancia en la salud humana y animal, sobre todo sus especies Echinococcus granulosus y E. multilocularis, y menos relevantes por tener una distribución geográfica restringida: E. oligarthus y E. vogeli. E. granulosus es la única de importancia en toda Sudamérica. La difusión de la hidatidosis en la naturaleza se realiza con la participación de los animales domésticos y/o silvestres, así como de factores de métodos de crianza, como el pastoreo transhumante, donde existe un estrecho contacto hospedero/intermediario. Otros factores son las medidas de control, condiciones intrínsecas del parásito (como el alto potencial biótico, la supervivencia de los estados adultos o la alta resistencia de los huevos en el ambiente), presencia y número de otros hospederos y factores externos que mantiene la infección. Echinococcus granulosus se extiende desde el Ártico hasta Tierra del Fuego e isla Stewart en Nueva Zelanda. Se le encuentra especialmente en América Latina (Cono Sur), Oceanía, Ártico y países Mediterráneos; destacan: Grecia, Cerdeña, Chipre, Nueva Zelanda; Tasmania (Australia), Rusia, regiones de África, Uruguay, Brasil, Argentina, Chile y Perú. Existe una clara asociación entre la concentración de la población ovina y prevalencia de esta zoonosis. En América, cerca de 50% de la población ovina se ubica en mayor grado a nivel del extremo sur en países como Argentina, Brasil, Uruguay, Perú y Chile. En los países tropicales en general la densidad ovina tiende a ser menor. En la hidatidosis humana existe una subnotificación de los casos a los servicios nacionales de salud porque existe una gran cantidad de infecciones subclínicas, por lo que la incidencia anual de nuevos casos quirúrgicos es sólo una parte de la verdadera prevalencia. La infección en los hospederos intermediarios natura-
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les y en el humano, en forma accidental, ocurre por el consumo del huevo inmediatamente infectante de este cestodo. Estos huevos son más resistentes que los de otras tenias, ya que pueden soportar el congelamiento y la sequedad del clima por cerca de un año. El quiste hidatídico que se forma producto del consumo de este huevo necesita, en los ovinos, alrededor de cinco meses para hacerse infectante para el hospedero definitivo. El ciclo continúa cuando este último, principalmente el perro, consume estos quistes incluidos en las vísceras. De esta manera, una vez digerido el quiste en el intestino delgado, se desarrolla el estado adulto, con una prepatencia promedio de 45 días, sin signología clínica por la infección. El quiste hidatídico es una vesícula esférica, pero puede variar en su forma según la presión que opongan los órganos, y su tamaño puede variar, en los animales, desde unos 5 a 10 cm de diámetro, en tanto que en el hombre puede alcanzar tamaños superiores, de hasta 50 cm de diámetro conteniendo en su interior hasta 8 L de líquido. Esto se debe a que el crecimiento de la hidátide, al ser lento, requiere muchos años para alcanzar tamaños tan apreciables, situación que no ocurre en los animales porque su vida es más corta. Por esto es común que en los animales hospederos intermediarios no exista signología clínica alguna, a diferencia de lo que ocurre en el ser humano por su longevidad. La fuente de infección para el humano puede ocurrir por el contacto directo con perros infectados, cuando no se practica una buena higiene personal, como lavar las manos antes de comer, el consumo de verduras o frutas y agua contaminada con heces de perros infectados, así como por la presencia de vectores mecánicos, sobre todo en zonas rurales o semirrurales. La hidatidosis puede ser considerada una ETA zoonótica y debe controlarse evitando la contaminación ambiental con heces caninas y vectores mecánicos, educando a la población sobre hábitos higiénicos, en especial quienes tienen contacto estrecho con perros. Por otro lado, las medidas básicas para el control de la hidatidosis contemplan la educación sanitaria, el control a nivel de mataderos con adecuada inspección y decomiso de vísceras infectadas, la dosificación periódica de los perros con praziquantel y alimentar de manera adecuada a los perros, es decir, sin vísceras. La equinococosis, como se denomina la infección en el hospedero definitivo, se trata con fármacos que contienen como principio activo praziquantel, que es 100% efectivo contra E. granulosus. En la administración se debe tener en cuenta que el animal dosificado, debido a que el fármaco es tenicida y no ovicida, debe permanecer atado durante 48 h, ya que existe el peligro de que los huevos eliminados por destrucción de las tenias contaminen al medio y las personas cercanas al animal; esto debe tomarse en cuenta cuando se le emplea en zonas endémicas. En relación con el desarrollo de vacunas para el control y prevención de esta enfermedad parasitaria, hasta la fecha el único esfuerzo que ha logrado efectividad es el realizado con una proteína de la oncosfera del parásito llamada EG95, producida en forma recombinante en E. coli. Con ella se ha logrado una protección de 86% de los ovinos vacunados; sin embargo, falta aún demostrar su efecto sobre otras especies.1,2,4,15,17,23
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PARTE VI
Parasitología aplicada
Himenolepiasis
Paragonimiasis
Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por los cestodos Hymenolepis nana e H. diminuta, la primera de origen humano y/o murino y la segunda de origen fundamentalmente murino. Algunos estudios indican que H. nana es un parásito cuyo hospedero intermediario y definitivo puede ser sólo el ser humano; sin embargo, también se ha descrito que algunos artrópodos, como pulgas y coleópteros, también pueden ser considerados sus hospederos intermediarios, con la formación en ellos de un cisticercoide como estado larvario. Las dos especies son de distribución mundial, se presenta una prevalencia mayor en aquellos países en vías de desarrollo. H. nana se ha aislado con frecuencia de niños y es considerado el cestodo más frecuente en los humanos en todo el mundo. Habita el intestino delgado de sus hospederos definitivos y se transmite a través del consumo de agua o alimentos contaminados con heces humanas, su principal reservorio, que contengan huevos infectantes para su hospedero intermediario. En el humano, como en los roedores, suele ser una enfermedad asintomática, pero debe considerarse potencialmente patógena a nivel intestinal. La himenolepiasis se trata de una ETA antropozoonótica y debe controlarse evitando la contaminación ambiental con heces humanas y vectores mecánicos, así como educando al público en hábitos higiénicos, sobre todo a quienes manejan alimentos.1,2
La paragonimiasis (distomatosis pulmonar, hemoptosis endémica) es una enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por trematodos del género Paragonimus. Son parásitos de color rojizo y ovalado, que tienen un ciclo evolutivo indirecto, involucrando a un hospedero definitivo, como el hombre u otros mamíferos, en particular los carnívoros, que albergan al parásito en sus pulmones; y dos hospederos intermediarios. El primero de éstos es un caracol, en donde se forman esporocistos, redias y cercarias; y el segundo es un cangrejo o camarón de agua dulce, donde se forma la metacercaria que es el estado infectante para el hospedero definitivo. Estos últimos lo adquieren al consumir los hospederos con las metacercarias; sin embargo, se ha descrito la existencia de hospederos paraténicos, como el jabalí, por lo que el ser humano también puede adquirir esta parasitosis al consumir carne cruda o semicruda de esta especie animal. Existen varias especies de Paragonimus descritas en diferentes partes del mundo, como África, América y Asia. Los signos y síntomas más importantes son tos crónica productiva, dolor torácico vago, esputo viscoso sanguinolento y rara vez fiebre. A pesar que la principal localización del estado adulto es en los pulmones del hospedero definitivo, existen descripciones ectópicas del parásito, como en el cerebro, médula espinal, músculos torácicos, tejido subcutáneo, cavidad y órganos abdominales. En los animales hospederos definitivos los síntomas son similares a los descritos en humanos. Esta parasitosis, por tanto, se trata de una ETA zoonótica muy frecuente en las áreas endémicas de Asia, en América Latina es una enfermedad esporádica. Para el control de la enfermedad es fundamental la educación sanitaria, tratar a la población infectada y a los reservorios, el cuidado responsable de mascotas, la eliminación adecuada de las expectoraciones y materias fecales, así como el control de caracoles.1,2,4
Mesocestoidiasis Enfermedad parasitaria cosmopolita y zoonótica producida por cestodos del género Mesoscestoide; éstos tienen un ciclo evolutivo complejo, que involucra un hospedero definitivo carnívoro, como cánidos y félidos silvestres y domésticos, y más de un hospedero intermediario. El primero de éstos es un artrópodo oribátido, en donde se forma un cisticercoide; y el segundo, que puede ser una variedad de pequeños vertebrados, como las aves, los reptiles y algunos pequeños mamíferos, como roedores, forman en su cavidad peritoneal un estado larvario denominado tetratiridium, que es el estado infectante para el hospedero definitivo. Sin embargo, también algunas veces perros y gatos pueden ser hospederos intermediarios, al consumir los ácaros oribátidos infectados. El ser humano rara vez es parasitado, y lo hace como hospedero definitivo, al consumir el estado de tetratiridium. Existen diferentes especies de Mesoscestoide descritas en diferentes partes del mundo. Habitan el intestino delgado de sus hospederos definitivos y son transmitidas a través del consumo de carne o vísceras crudas infectadas con tetratiridium. En el humano existe una enfermedad sintomática digestiva, en tanto que en los animales hospederos definitivos suele ser asintomática. La mesocestoidiasis se trata de una ETA zoonótica poco frecuente, en donde el control es de tipo individual, en zonas endémicas, y consiste en evitar el consumo de carne cruda o mal cocida, sobre todo de animales silvestres.1,2
Teniasis Las tenias o cestodos que el hombre adquiere a través del consumo de carnes infectadas y que parasitan su intestino delgado son: Taenia solium y T. saginata, ambas conocidas como “lombriz solitaria” en la creencia popular que sólo se encuentra un ejemplar parasitando el intestino, situación que no corresponde a la realidad. Para continuar su ciclo evolutivo las tenias requieren hospederos intermediarios como el cerdo, para el caso de T. solium, y el bovino, para T. saginata. En la musculatura, sobre todo cardiaca y esquelética de éstos, se presentan los estados larvarios conocidos como Cysticercus cellulosae y C. bovis, la infección se conoce como cisticercosis del cerdo o del bovino, respectivamente. El cisticerco es una forma larvaria constituida por una vesícula que contiene en su interior un escólex (o “cabeza” de la futura tenia) invaginado. El hombre se infecta y adquiere la teniasis cuando ingiere carne de cerdo o de vacuno mal cocida y que presenta estos estados larvarios. Contrario a lo que se puede suponer, el cuadro clínico llamado teniasis, por
CAPÍTULO 91
lo general no ocasiona muchos trastornos, se observan leves manifestaciones digestivas. Sin embargo, en el caso de T. solium, puede ser muy grave, ya que existe la salvedad de que el hombre también puede actuar de hospedero intermediario, lo que sí representa un peligro grave para la salud, puesto que los cisticercos tienden a ubicarse con gran frecuencia en el cerebro, causando una neurocisticercosis, o en el globo ocular, ambos cuadros clínicos son de grave pronóstico. El control se realiza a través de la crianza de cerdos y vacas en buenas condiciones higiénicas y manteniendo al personal que labora en esos lugares libres de teniasis. La inspección sanitaria que se realiza en mataderos permite realizar un control adecuado al decomisar los canales que demuestren la presencia de cisticercos. El hecho de educar a la población en el sentido de consumir la carne bien cocida para destruir los cisticercos, es fundamental. La congelación de la carne a 10°C por cuatro días destruye los estados larvarios, y en este caso también la irradiación es un buen método de saneamiento de carnes infestadas. La salazón y ahumado no constituyen métodos eficientes para este propósito.1,2,4
Taenia asiatica Forma también parte de las lombrices solitarias. Se adquiere al ingerir hígado crudo o mal cocido de cerdo que presenta la larva Cysticercus viscerotropica. Esta zoonosis es propia de países de Asia (China, Taiwán, Corea, Malasia, etc.).
Trichinellosis (triquinosis) Esta infección provoca cuantiosas pérdidas económicas y constituye un riesgo para la salud de las personas; es causada por el parásito de la clase nematoda, Trichinella spiralis. Hoy se reconocen en este género ocho especies y cuatro genotipos dentro de los dos subtipos (encapsulados y no encapsulados), detectados en animales domésticos y salvajes de todos los continentes, con excepción de la Antártica. Hasta hace poco, todas las infecciones por este parásito, tanto en animales como en humanos, se atribuyeron a Trichinella spiralis; sin embargo, hoy se describe que las especies y genotipos que infectan sólo a los mamíferos son: T. spiralis, T. nativa, T. britovi, T. murrelli, T. nelsoni, y los genotipos T6, T8, T9 y T12; mientras que infectando a mamíferos y aves se describe a T. pseudospiralis; y dos de ellas infectan a mamíferos y reptiles: T. papuae y T. zimbabwensis. T. spiralis al estado adulto se ubica en el intestino delgado de sus hospederos, que son carnívoros, como los roedores, hombre, cerdos, perro, gato y muchos otros en el ambiente silvestre (lobos, zorros, chacales, osos, jabalíes, morsas, focas, etc.). También existe un estado larvario que se ubica dentro de quistes microscópicos distribuidos en diversos músculos del hospedero afectado. El ciclo de vida de T. spiralis comienza cuando un carnívoro ingiere carne que contiene larvas enquistadas, las cuales se liberan en el intestino delgado donde maduran hasta convertirse en gusanos adultos, machos y hembras. Luego de la cópula, las hembras penetran la mucosa, y 5 a 7 días después de la infección co-
Zoonosis parasitarias transmitidas por alimentos
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mienzan a eliminar los embriones que se van a distribuir por vía sanguínea y linfática a diversos tejidos musculares, en especial diafragma, intercostales, lengua, ojos, etc. (de mayor oxigenación). La larva penetra la fibra muscular donde comienza a crecer y el organismo reacciona frente a esta invasión formando un quiste a su alrededor, el cual está totalmente formado a los tres meses posteriores a la infección. La reacción del organismo continúa con un proceso de calcificación que no impide que las larvas enquistadas puedan sobrevivir varios años. En el caso del humano, el ciclo del parásito no continúa, ya que su carne no se consume, a menos que existiera canibalismo. En cambio, en animales el ciclo prosigue cuando ellos ingieren músculos de otros animales infectados, liberándose las larvas para ir a ubicarse al intestino delgado, madurar y comenzar a liberar los embriones hacia los músculos. La infección de las personas se produce por la ingestión de carne de cerdo o sus subproductos, crudos o mal cocidos, que contienen las larvas enquistadas del parásito; por lo general, la enfermedad se presenta como brotes epidémicos y cursa con síntomas variados de tipo digestivo, junto a dolores musculares, cefaleas, fiebre, edema facial, etc. Los cerdos a su vez se infectan cuando ellos consumen desperdicios que contienen residuos de carne o ratas infectada. Las ratas abundan donde se acumula basura, y como ellas practican el canibalismo, la infección se mantiene en la Naturaleza. Desde el punto de vista epidemiológico, los cerdos de criaderos no representan peligro porque su alimentación es controlada. Sin embargo, cuando se está eliminando la plaga de ratas es preciso tomar precauciones y eliminar las ratas muertas, puesto que las larvas enquistadas pueden sobrevivir por meses en cadáveres. De lo anterior se desprende que las medidas de control están encaminadas a prevenir la infección de los cerdos con adecuados e higiénicos métodos de crianza, prohibición de crianza de cerdos en basurales, evitar alimentarlos con restos de alimentos que contengan residuos de carnes y realizar control de roedores. Además, se debe controlar el beneficio de los cerdos mediante una rigurosa inspección sanitaria en mataderos donde se examinan microscópicamente cortes de diafragma para verificar la presencia o ausencia de quistes parasitarios. Existen otros métodos de control basados en temperaturas de congelación, bastan sólo 2 min para destruir el parásito con una temperatura de 37°C. La temperatura de cocción (58°C) también destruye las larvas de T. spiralis en los tejidos, se debe recomendar esta práctica cuando se desconoce el origen de la carne de cerdo o sus subproductos de consumo humano. La irradiación de las carnes es un método muy efectivo para destruir el parásito; sin embargo, representa un alto costo y es de difícil implementación. Los tradicionales procesos de salazón o ahumado tienen escaso o nulo efecto sobre el parásito. En resumen, la infección humana se previene mediante la educación de la población en el sentido de evitar la ingesta de carne mal cocida y consumir sólo carne de cerdo autorizada para el consumo.1,2,4,10,19 Lo antes expuesto permite concluir que existe el riesgo real de contraer infecciones parasitarias a través del consumo de carne de especies de abasto, silvestres o de pescado, así como al beber agua no potabilizada o por la ingesta de verduras o frutas
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PARTE VI
Parasitología aplicada
regadas con agua contaminada. Por ello, se debe enfatizar el consumo de productos que hayan sido sometidos, ya sea a revisión sanitaria o al tratamiento de ellos en los casos que corresponda. Cuando no existe un control sanitario de rutina, o si la potabilidad del agua no es la suficiente o si se trata de infecciones parasitarias en las que no es posible su detección a nivel de
plantas faenadoras o de tratamiento, se debe enfatizar en todo momento que estas carnes u órganos, el agua y verduras y frutas se consuman sólo después de una adecuada cocción o buen lavado, según corresponda. De tal forma que, disfrutando la comida, no implique riesgos que pueden afectar la salud del ser humano.
Referencias 1. Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Vol. III, 413. 2003. 2. Botero D, Restrepo M. Parasitosis Humanas. 4ª ed. Corporación para Investigaciones Biológicas; 545. 2003. 3. Dalton JF. Fasciolosis. NY, USA: Ed. CABI.: 544. 1999. 4. Dorny P, Praet N, Deckers N et al. Emerging food-borne parasites Veterinary Parasitology;163:196-206. 2009. 5. Fayer R, Dubey J, Lindsay D. Zoonotic protozoa: from land to sea. Trends in Parasitology;20:531-536. 2004. 6. Fayer R, Xiao L. Cryptosporidium and Cryptosporidiosis. Snd Fayer and Xiao. Ed CRC Press. edition; 560. 2007. 7. Fredes F. La fasciolosis animal y humana Mon. Electr. Patol Vet;1:38-67. 2004. 8. Fredes F, Raffo E, Muñoz P. First report of Cryptosporidium spp. oocysts in stool of Adelie penguin from the Antarctic using acid-fast stain. Antarctic Science;19:437-438. 2007. 9. Fredes F, Díaz A, Raffo E et al. Cryptosporidium spp. oocysts detected using acid-fast stain in faeces of gentoo penguins (Pygoscelis papua) in Antarctica. Antarctic Science;20:495-496. 2008. 10. Gajadhar A, Pozio E, Gamble H, Boireau P. et al. Trichinella diagnostics and control: Mandatory and best practices for ensuring food safety. Veterinary Parasitology;159:197-205. 2009. 11. Gezuele E, Fernández N, Dimenza M et al. Un caso de balantidiasis humana paucisintomática. Rev Med Uruguay;21:164-166. 2005. 12. Giraldo GJ, Lora F, Henao L et al. Prevalencia de Giardiasis y Parásitos Intestinales en Preescolares de Hogares atendidos en un programa estatal en Armenia. Colombia Rev. Salud Pública; 7:327-338. 2005. 13. Kasicková D, Sak B, Kvác M et al. Sources of potentially infectious human microsporidia: Molecular characteri-
14.
15. 16.
17. 18. 19.
20.
21. 22.
23.
24.
sation of microsporidia isolates from exotic birds in the Czech Republic, prevalence study and importance of birds in epidemiology of the human microsporidial infections. Veter Parasitol; 165:125-130. 2009. Kirby R, Bartram J, Carr R. Water in food production and processing: quantity and quality concerns. Food Control;14:283-299. 2003. Lightowlers M. Cestode vaccines: origins, current status and future prospects. Parasitology;133:27-42. 2006. Mercado R, Buck G, Manque P et al. Cryptosporidium hominis infection of the human respiratory tract. Emerging Infectious Diseases;1:462-464. 2007. Moro P, Schantz P. Cystic echinococcosis in the Americas. Parasitol Int;55: Suppl: S181-S186. 2006. Pinilla A, López M, Viasus D. Historia del protozoo Entamoeba histolytica. Rev Méd Chile;136:118-124. 2008. Pozio E. World distribution of Trichinella spp. infections in animals and humans. Veterinary Parasitology;149: 3-21. 2007. Rossignol J. Cryptosporidium and Giardia: Treatment options and prospects for new drugs. Exp Parasitol;124: 45-53. 2010. Schuster F, Ramirez AL. Current world status of Balantidium coli. Clin Microbiol Rev;21:626-38. 2008. Thompson R, Olson M, Zhu G et al. Cryptosporidium and cryptosporidiosis. Adv Parasitol;59:77-139. 2005. Wei J, Cheng F, Qun Q et al. Epidemiological evaluations of the efficacy of slow released praziquantel-medicated bars for dogs in the prevention and control of cystic echinococcosis in man and animals. Parasitol Int;54:231236. 2005. Yoshida N. Trypanosoma cruzi infection by oral route How the interplay between parasite and host components modulates infectivity. Parasitol Int;57:105-109. 2008.
Parte
VII
Diagnóstico de laboratorio
Capítulo
92
Diagnóstico de laboratorio de las parasitosis Inés Zulantay
Generalidades
otras. En el caso de las hemoparasitosis, la muestra más útil para el diagnóstico directo es sangre total sin anticoagulante, como en la enfermedad de Chagas; no obstante, también se puede utilizar suero para la aplicación de métodos indirectos, como en la amebiasis hepática. También se utilizan otro tipo de muestras biológicas, con menor frecuencia, como tejidos para biopsias, raspados de piel, aspirados de lesiones, etcétera. En el caso de las histoparasitosis, debido a las dificultades de observar directamente el agente etiológico, la muestra utilizada por lo general es suero para aplicar métodos serológicos o indirectos, por ejemplo, toxoplasmosis, hidatidosis, larva migrante visceral, triquinosis, entre otros. Otros tipos de muestras utilizadas en el diagnóstico parasitológico son: líquido cefaloraquídeo (neurocisticercosis), expectoración (hidatidosis), raspado corneal (Acantamoeba) y otras. Las muestras biológicas requieren ser conservadas en las condiciones más adecuadas con el fin de preservar la morfología parasitaria o elementos del parásito, así como los componentes de la respuesta inmune (células y anticuerpos), en caso
El apoyo del laboratorio es fundamental en el diagnóstico de las parasitosis, el cual se establece fundamentalmente de dos maneras: a través de la observación directa del parásito o fracciones de él (métodos directos), o dirigidos a hacer evidente la respuesta inmune en el hospedero (métodos indirectos). Esta clasificación ha sido tradicional en los textos de parasitología, por tanto, en este capítulo se mencionarán fuera de esta clasificación los métodos moleculares (p. ej., reacción en cadena de la polimerasa, PCR) o complementarios (p. ej., hemograma, utilizado en algunas parasitosis para evaluar eosinofilia o anemia). Para un eficiente diagnóstico parasitológico, la elección del tipo de muestra biológica es esencial. La mayoría de los parásitos intestinales (protozoos y helmintos) pueden ser diagnosticados por un examen de deposiciones. No obstante, también pueden ser útiles muestras de suero para detectar anticuerpos (ELISA en Strongyloides stercoralis), contenido duodenal (Giardia lamblia) o biopsias (Entamoeba histolytica), entre 737
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PARTE VII
Diagnóstico de laboratorio
de aplicar métodos directos e indirectos, respectivamente. En relación con los métodos moleculares, se conoce la rigurosidad con que se deben extraer y conservar las muestras de DNA para ser amplificado mediante PCR. Una frecuente contaminación por amplicones, evidenciaría que no se están aplicando con rigurosidad los protocolos que debieran estar establecidos en cada laboratorio. En cuanto a la preservación de las muestras de examen parasitológico de deposiciones, uno de los más solicitados en la atención primaria de salud, por lo general requiere fijador. En otros casos, se utiliza una muestra fresca (p. ej., material extraído mediante endoscopia para la búsqueda de trofozoítos móviles de E. histolytica). En los exámenes serológicos para detección de anticuerpos específicos, la muestra de sangre se obtiene sin anticoagulante, y es relativamente sencillo esperar la retracción del coágulo, extraer el suero, inactivarlo para eliminar el complemento y congelarlo a 20°C hasta su determinación. No obstante, en ocasiones se requiere una solución anticoagulante, como la PCR para T. cruzi, que puede utilizar citrato de sodio, EDTA u otra solución. Respecto a las condiciones en que se mantiene la muestra para estudios al fresco o directos, existen factores críticos como la temperatura y condiciones de traslado al laboratorio. Si una muestra de flujo vaginal para estudio directo de Trichomona vaginalis permanece en el lugar de la toma de muestra por muchas horas a una temperatura superior a 27°C, los trofozoítos perderán su movilidad y dificultará su observación. Lo mismo ocurrirá con una muestra al fresco obtenida por endoscopia para observación de formas trofozoíticas móviles de Entamoeba histolytica. Otro aspecto importante en el diagnóstico de las parasitosis es conocer de manera detallada el tipo de muestra de elección para investigar una determinada parasitosis. En este sentido, es recomendable que el laboratorio de parasitología cuente con el personal idóneo para establecer antes los protocolos de
tomas de muestra. Ejemplo: para la investigación de infección por Acanthamoeba en un paciente con queratitis es útil la muestra de raspado corneal, la que debe ser tomada por un oftalmólogo bajo rigurosas medidas de asepsia, lo mismo ocurre cuando se requiere tomar una muestra de líquido cefalorraquídeo para investigar neurocisticercosis. En ambos casos, la toma de muestra requiere experiencia y especial cuidado en su traslado al laboratorio. El equipo del laboratorio de parasitología también debe conocer el rendimiento de los diferentes tipos de métodos aplicados en el diagnóstico de las parasitosis. En la enfermedad de Chagas, los exámenes parasitológicos son métodos de elección en la fase aguda, no así en la crónica y en la disentería amebiana, es posible sugerir que los trofozoítos de Entamoeba histolytica se encuentran con más facilidad en heces diarreicas. Otro aspecto social relevante en el diagnóstico de las parasitosis es la globalización, que obliga al manejo y resolución por parte de los tecnólogos de laboratorio y al médico parasitólogo en parasitosis no autóctonas del país de origen. Se sabe que muchas instituciones de salud han creado las llamadas unidades de medicina del viajero, preparadas para la asistencia de parasitosis no endémicas. En los cuadros 92-1 a 92-3, se detallan las parasitosis humanas prevalentes según su ubicación: intestino, sangre y otras localizaciones, respectivamente. En cada una de ellas se describen especies, elemento o estado evolutivo diagnóstico, y generalidades sobre los métodos de diagnóstico directo y métodos de diagnóstico indirecto, moleculares y otros. Existen innumerables técnicas de diagnóstico parasitológico y la literatura científica permanentemente da cuenta de las innovaciones para cada una de ellas. La parasitología no está ajena al desarrollo de nuevas técnicas moleculares que podrían mejorar de manera considerable el diagnóstico de las parasitosis en el futuro.
Referencias 1. Martín RP, Martínez RR, Cuadros J, Cañavate C. El Laboratorio de Microbiología ante las enfermedades parasitarias importadas. Enferm Infecc Microbiol Clin; 28(10): 719-725. 2010. 2. Otranto D, Eberhard M. Zoonotic helminths affecting the human eye. Parasites & Vectors; 4(41):2-21. 2011. 3. http://dpd.cdc.gov/dpdx. Fecha de acceso: 3 de noviembre 2011. 4. Pardo J, Pérez AD, Galindo I et al. Diagnóstico de helmintiasis importadas. Enferm Infecc Microbiol Clin; 25: 329-335. 2007. 5. O’Brien BM. A practical approach to common skin problems in returning travellers. Travel Med Infec Dis; 7:125146. 2009.
6. Aparicio M, Tajada P. Parasitosis intestinales. Pediatr Integral; XI (12):149-160. 2007. 7. Murray CK, Gasser Jr RA, Magill AJ, et al. Update on rapid diagnostic testing for malaria. Clin Microbiol Rev; 21:97-110. 2008. 8. Herskovic P. El diagnóstico de laboratorio de las parasitosis. En: Atías A y Neghme A. Parasitología Clínica. Mediterráneo. 509 pág. 1979. 9. Atilio CG. Parasitología Clínica. Selección de métodos y técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las parasitosis humanas. Atheneu. 810. 2001.
Capítulo
93
Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis María J. Rosales • Antonio Osuna • Gloria González
Enteroparásitos protozoos
El cultivo, por lo general a partir de una muestra clínica, se puede considerar como un método de enriquecimiento biológico que permite el aumento de la masa del patógeno, facilitando así su diagnóstico. Los protozoos son los organismos que pueden ser cultivados in vitro con una finalidad diagnóstica. Entre otras razones, porque en medio de cultivo son capaces de reproducirse aumentando el número de los microorganismos por unidad de volumen. Otros parásitos, especialmente los helmintos, han podido mantenerse o cultivarse en medios más o menos complejos para la obtención a partir del mantenimiento de las larvas o de los adultos, de antígenos de excreción-secreción que pueden usarse en pruebas de diagnóstico inmunológico. Los cultivos se pueden clasificar en función de la composición del medio en medios definidos, medios semidefinidos y medios no definidos. Un medio definido es aquel en que se conoce la composición exacta de todos los componentes que lo forman. Un medio semidefinido es aquel en el cual se conoce la composición de los componentes de una parte del mismo, y al que se le adiciona como suplemento algún fluido o extracto biológico cuya composición exacta se desconoce. La mayor parte de los medios que se emplean, tanto para el cultivo de protozoos como para los cultivos celulares entran en esta categoría, los medios líquidos estandarizados con una composición conocida suelen ser suplementados con suero bovino fetal u otros, como suero de caballo, de bovino recién nacido, de pollo, etc. Los medios indefinidos son aquellos en donde se utilizan extractos o infusiones de tejidos o de órganos y en los cuales se desconoce la composición exacta de los componentes que lo forman. Por otra parte, los medios de cultivo también pueden clasificarse en sólidos, semisólidos, líquidos y bifásicos, donde existe una fase sólida y otra líquida necesarias para el cultivo de los diferentes organismos que se pretenden cultivar.
Entamoeba histolytica Aislamiento Preparar varios tubos con medio de Balamuth e incubarlos a 37°C durante cuatro días.8 Adicionar polvo de arroz o almidón estéril a cada tubo. Inocular la muestra (heces, esputo, exudado), agitar e incubar a 37°C. Examinar al microscopio 0.1 ml del sedimento tras 3-4 días para observar el movimiento de los trofozoítos.
Cultivo in vitro • Condiciones del cultivo: medio de cultivo TYI-S-33, 35°C.
Esterilidad. • Técnica de cultivo: preparar medio TYI-S-33 con 1 000 U/
ml de penicilina y 1 000 mg/ml de gentamicina. Inocular las amebas aisladas en tubos conteniendo el medio de cultivo con antibióticos y se incuban a 35°C, en ángulo de 5-10 y se revisan cada día para cambiar el medio por otro frotis con antibióticos para ir “axenizando” el cultivo. Una vez que el cultivo está axénico se cambia el medio periódicamente cada 3-4 días, y se realizan subcultivos, introduciendo los tubos en hielo durante 5-10 min para despegar las amebas del tubo. A continuación se invierte el tubo varias veces y se centrifugan las amebas a 1 000 rpm durante 10 min, tras lo cual se suspenden en medio de cultivo fresco y se inoculan en frascos nuevos para incubar de nuevo en posición inclinada.
Giardia lamblia Aislamiento Concentración y purificación de quistes mediante la técnica de Faust.23 Lavar varias veces los quistes por centrifugación con
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Diagnóstico de laboratorio
agua destilada. La “axenización” se consigue manteniendo los quistes 5 min en solución de hipoclorito sódico al 3.5% y después lavando varias veces con agua destilada.
Cultivo in vitro Condiciones del cultivo: medio TYI-S-33 + 10% de suero bovino fetal inactivado (SBFI), 37°C. Esterilidad. Se emplean frascos de cristal: 10 3.5 cm que contienen 100 capilares de microhematócrito de 5 cm 1 mm, introducidos entre dos discos de teflón. Técnica de cultivo: desenquistar los trofozoítos mediante la técnica de Robertson y colaboradores. 2006.47 Mantener los trofozoítos durante 72 h en los frascos con el medio de cultivo, tras lo cual se introducen los frascos en hielo a fin de enfriar el medio y lograr el desprendimiento de la mayor parte de los trofozoítos. Centrifugar el medio de cultivo a 800 g durante 10 min a 4°C. Lavar el botón con solución salina PBS. Centrifugar a 800 g durante 10 min a 4°C. Incorporar el medio de cultivo y distribuir los parásitos en diferentes frascos llenos de medio de cultivo. Criopreservación: desprender y recoger los trofozoítos de los frascos de cristal. Centrifugar el medio de cultivo a 800 g durante 10 min a 4°C. Incorporar medio de cultivo adicionado de 10% de glicerol a botón. Incorporar a viales de congelación. Congelar de forma progresiva.
Especies de Cryptosporidium Concentración y purificación de ooquistes • Lavado y filtrado de las heces por mallas de diferente tama-
ño de poro para eliminar el material innecesario. • Desengrasado y concentración por centrifugación: centri-
fugación de la suspensión de heces filtrada, a 3 000 rpm durante 15 min. Desechar los sobrenadantes, eliminar la capa de grasa del sedimento y resuspender en agua, repitiéndose estas centrifugaciones hasta eliminar todo el material graso posible. Las suspensiones se preservaban a 4°C. La purificación de los ooquistes se realiza de la siguiente manera. • Gradientes continuos de Percoll:48 gradiente de 1.07 g/ml
de Percoll, preparado mezclando 10.9 ml de solución stock de Percoll (nueve partes de Percoll más una de NaCl 1.5 M) con 9.04 ml de NaCl 0.15 M. Colocar 2 ml de la suspensión fecal sobre 20 ml de solución de Percoll en tubos de centrifugado de polipropileno. Centrifugar 22 000 g durante 20 min a 10°C. Tomar la interfase formada entre la banda en el sedimento. Distribuir en varios tubos de centrifugado y diluir con solución salina. Centrifugar a 3 000 rpm durante 10 min. Repetir el lavado y centrifugado tres veces. Reunir los sedimentos donde estarán todos los ooquistes de Cryptosporidium purificados. • Gradientes discontinuos de bromuro potásico.21 El gradiente de bromuro potásico está formado por tres solucio-
nes de 6, 16 y 28% de KBr (p/v) en tampón Tris-EDTA. Para realizarlo hay que depositar, desde abajo hacia arriba, 7 ml de las soluciones de KBr en frío (4°C) a 28, 16 y 6% en el interior de un tubo de centrifugado estéril de fondo cónico (Steriline), de 30 ml de capacidad, mediante pipeta Pasteur. Añadir con cuidado sobre el gradiente entre 3-5 ml de la suspensión fecal en tampón Tris-EDTA. Centrifugar durante 60 min a 3 000 rpm y 4°C; tras esta centrifugación se observa una banda con los ooquistes en KBr a 16%. Los ooquistes se recogen con pipeta estéril. Lavar por centrifugación a 3 000 rpm durante 10 min resuspendiendo los ooquistes en tampón salino fosfato (PBS, pH 7.2), para eliminar el KBr. Conservar en PBS estéril con timerosal a 0.02% (p/v) y mezcla antibiótica (penicilina, estreptomicina y anfotericina B).
Cultivo in vitro Condiciones: cultivo sobre células HCT-8 a 37°C y 5% de CO2. RPMI-1640 con l-glutamina (SIGMA), enriquecido con un 10% de SBFI. Frascos: Falcon o Roux.
Desenquistamiento de los ooquistes Los ooquistes son sometidos a un proceso de digestión artificial para dejar libres los esporozoítos, que constituyen la fase infectiva del parásito. El desenquistamiento se llevaba a cabo por el método de Robertson y colaboradores,47 que se describe a continuación: 1. Centrifugar la suspensión de ooquistes axénicos a 3 000 rpm durante 15 min, y después eliminar el sobrenadante. Incorporar al botón de ooquistes, previa filtración a través de filtros de acetato de celulosa de 0.2 mm de diámetro (ALBET), 5 ml de tripsina al 1% (p/v) en medio Hank (pH 2.75), durante 1 h a 37°C. Centrifugar a 13 000 rpm durante 10 min en tubo eppendorf (Micro Centarur, MSE). Eliminar el sobrenadante y resuspender en PBS estéril a 37°C para sucesivos lavados por centrifugación a 13 000 rpm por 10 min. Incorporar 5 ml de bilis bovina al 1 y 0.06% de bicarbonato sódico (p/v), en medio Hank (pH 7), incubando durante 30-60 minutos a 37°C. 2. Centrifugar a 13 000 rpm durante 10 minutos. 3. Desechar el sobrenadante y lavar el botón por centrifugación 2-3 veces con PBS estéril caliente (37°C).
Cultivo de células HCT-8 La células HCT-8 (carcinoma humano ileocecal), se cultivan en frascos tipo Falcon (CELLSTART), de 50 ml de capacidad. Estas células proliferan adheridas a la superficie del frasco, necesitando para su desarrollo medio RPMI-1640 con l-glutamina (SIGMA), enriquecido con 10% de SBF. Dichas células se mantienen en el laboratorio por criopreservación en nitrógeno líquido (170°C), o por subcultivos. Los frascos con células en cultivo se mantienen a 37°C con atmósfera de CO2 (5%).
CAPÍTULO 93
Siembra en placas de microtitulación Las células se siembran en placas de microtitulación de 96 pocillos (SARSTEDT), sobre cristales circulares desengrasados y estériles de tamaño adecuado para su colocación en el fondo de los pocillos. Para ello, primero las células en monocapa son despegadas bajo la acción de tripsina durante 10-15 min a 37°C. Las células se centrifugan a 1 000 rpm durante 10 min (centrífuga BECKMAN GS-15R), y el botón se resuspende en medio RPMI-1 640 enriquecido con 10% de SBF. Mediante cámara de Neubauer se procede al recuento de la suspensión de células con el objeto de conocer el volumen requerido para sembrar alrededor de 50 000 células por pocillo.
Infección de células HCT-8 con C. parvum Los esporozoítos procedentes de la digestión artificial se inoculan en cada pocillo, resuspendidos en el correspondiente medio sin suero, facilitándose con ello la interacción parásito-célula hospedero durante un periodo de 6 h. Pasado el periodo de interacción, el medio de cultivo sin suero es sustituido por el mismo medio de cultivo, pero enriquecido con 2.5% de suero bovino fetal. Se cambia el medio cada siete días. También se puede realizar el cultivo en frascos Falcon o en los pocillos.
Seguimiento del cultivo Procesado de los cultivos para microscopia óptica. Los cristales se tienen que fijar sobre portaobjetos mediante DPX (BDH), y después teñirlos según el siguiente procedimiento: 1) retirar el sobrenadante; 2) lavar del pocillo con medio de cultivo sin suero; 3) fijar con metanol durante 5 min; 3) extraer el cristalillo con pinzas y colocar sobre un portaobjetos; 4) fijar con DPX; 5) teñir con azul-Alcian al 1% en etanol durante 2 min; 6) lavar suavemente con agua; 7) teñir con Giemsa al 20% (v/v) en agua destilada, durante 30 min; 8) lavar con agua y secar, y 9) observar con microscopio óptico, con objetivo de inmersión.
Helmintos Coprocultivo de larvas de nematodos Técnica de Harada Mori Se emplea para facilitar la identificación específica de Strongyloides stercoralis y especies de Trichostrongylus.27 1. Colocar 0.5-1 g de heces en el centro de una tira angosta de papel de filtro que ha sido estrechada en su parte final. 2. Adicionar 3-4 ml de agua destilada a un tubo de centrífuga cónico de 15 ml. 3. Introducir la tira de papel de filtro en el tubo teniendo en cuenta que la parte estrecha de la tira esté próxima al fondo del tubo. 4. El nivel del agua debe estar a 1 cm por debajo del depósito fecal.
Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis
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5. No es necesario tapar el tubo. 6. Mantener el tubo recto en una gradilla a 25-28°C. 7. Adicionar agua destilada para mantener el nivel que se pierde por evaporación. 8. Mantener al menos durante 10 días. Muestrear diario tomando una gota de líquido y observando al microscopio. La misma técnica se puede realizar en placa de Petri en vez de en tubo; para ello se debe poner la tira de papel de filtro sobre un portaobjetos y colocarlo inclinado dentro de una placa de Petri con agua, de forma que la muestra fecal en el centro de la tira de papel se disponga a 1 cm del agua.
Técnica de Baermann7 1. Preparar un embudo provisto de un tubo de goma insertado en el cuello del embudo y cerrado con una pinza de presión continua. 2. Colocar solución salina fisiológica a 37°C hasta casi el borde del embudo. 3. Colocar una porción de heces sobre una malla o colador en la porción superior del embudo en contacto con la solución salina. 4. Mantener durante 6 h o toda la noche. 5. Recoger las larvas que emigran al final del cuello del embudo.
Cultivo de Strongyloides stercoralis en agar • Preparar el agar (1.5% agar, 0.5% extracto de carne, 1% de
peptona, 0.5% de NaCl). • Colocar 2 g de la muestra fecal en el centro de la placa Petri
con agar. • Tapar la placa con una tapa de celulosa. • Mantener a temperatura ambiente dos días. • Examinar la placa al microscopio para observar las larvas
fuera de la muestra fecal.
Parásitos tisulares y de otras localizaciones Toxoplasma gondii Aislamiento • Tomar 10 ml de sangre en un frasco con heparina. • Dejar sedimentar la sangre. • Centrifugar a 800/g durante 10 min y recoger la fracción
leucocitaria donde se encuentran los taquizoítos.
Cultivo in vitro Condiciones: cultivo sobre células HeLa (adenocarcinoma uterino humano) o Vero (riñón de mono verde) en medio MEM suplementado con 10% de SBFI a 37°C y 5% de CO2. La técnica de cultivo es la siguiente:
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PARTE VII
Diagnóstico de laboratorio
• Mantener las células HeLa o Vero en medio DMEM con
• Soluciones de lentes de contacto: inocular directamente
2% de suero bovino fetal inactivado 16 h antes de ser infectadas con el parásito, a 37°C y con 5% de CO2. Infectar las células semiconfluentes a razón de 10 parásitos/ célula e incubar el cultivo a 37°C y 5% de CO2 durante 24 h en medio de cultivo DMEM sin suero bovino fetal inactivado. Después de 24 h cambiar el medio por otro nuevo con 10% de suero bovino fetal inactivado. Estudiar diario los cultivos al microscopio para observar la presencia de taquizoítos libres. Después de 168 h golpear los frascos de forma que se despeguen los taquizoítos y se recogen para su posterior mantenimiento mediante subcultivos o criopreservación, según las mismas técnicas ya descritas para las células.
1-2 ml directamente sobre la placa de agar no nutritiva con bacterias, sellar e incubar. Para mayores volúmenes, centrifugar antes como el agua. • Observar las placas al microscopio con el objetivo de 10 cada día durante 10 días para observar quistes o trofozoítos. También se pueden observar las áreas donde las amebas han ingerido bacterias. Si se ven las amebas, marcar con un círculo por fuera de la placa y recortar la zona con una espátula estéril. Transferir la pieza de agar a una nueva placa, con agar y bacterias, donde se coloca boca abajo. Así se podrá hacer subcultivo.
•
• • •
Amebas de vida libre Aislamiento de Acanthamoeba, Balamuthia y Naegleria de muestras biológicas y clínicas • Introducir placas de Petri preparadas con agar no nutritivo
a 37°C durante 30 min. • Adicionar 0.5 ml de solución salina de Page a un cultivo
inclinado de Escherichia coli o Enterobacter aerogenes. Raspar suavemente el agar sin romperlo y resuspender las bacterias. Verter 2-3 gotas de la suspensión a la mitad de la placa de agar calentada. Extender la bacteria sobre toda la placa con un asa de platino. • Inocular la muestra de que se trate: • Líquido cefalorraquídeo (LCR): centrifugarlo a 250 g durante 10 min. Transferir todo el sobrenadante, menos 0.5 ml, a un tubo estéril y conservar a 4°C (para posteriores usos). Mezclar el sedimento con el resto del sobrenadante y colocar con una pipeta Pasteur 2 o 3 gotas en el centro de la placa de agar no nutritivo que ha sido preparada con bacterias. • Cuando el líquido ha sido absorbido sellar la placa con parafilm e incubar a 37°C. • Muestras de tejido: triturar una pequeña porción de tejido en 0.5 ml de solución salina de Page y colocar unas gotas en el centro de la placa Petri, sellar e incubar. También se puede hacer de manera directa colocando la muestra sobre la placa. • Muestras de agua: a) Filtrar el agua a través de tres gasas para eliminar restos más grandes. Filtrar la muestra por membranas de acetato de celulosa de 5.0 mm. Invertir la membrana filtrante sobre la placa de agar no nutritivo con bacterias, sellar e incubar. b) Centrifugar la muestra de agua a 250 g durante 10 min. Aspirar el sobrenadante y resuspender el sedimento en 0.5 ml de solución salina de Page. Depositar en el centro de la placa, sellar e incubar.
Cultivo in vitro Condiciones del cultivo: medio de cultivo para Naegleria: Nelson+ 10% de SBFI.36,64 Medio de cultivo para Acanthamoeba y Balamuthia: C.G.V + 10% de SBFI. 37°C. 5% de CO2.9 Esterilidad. Técnica de cultivo: inocular los trofozoítos a razón de 1 ml de una suspensión de 106 céls/ml + 5 ml de medio Nelson. Las amebas crecen adheridas a la base del tubo. Retirar cada tres días el medio y adicionar 5 ml de frotis. Para hacer subcultivos basta con agitar el medio con una pipeta para despegar los trofozoítos adheridos al sustrato. Una vez despegados, se recogen 0.5 ml de dicha suspensión y se vierte en un frasco Roux al cual se le agregan antes 5 ml de medio de cultivo fresco. Criopreservación: partiendo de los cultivos en monocapa, se despegan las amebas del frasco mediante agitación. Centrifugar el medio de cultivo a 800 g durante 10 min a 4°C en frascos de fondo cónico steriline. Incorporar al botón de medio de cultivo adicionado de 10% de glicerol. Formar una suspensión cuya concentración final de amebas sea de 106 células/ml. Introducir en viales de congelación. Congelación progresiva. Descongelación: introducir el vial de congelación en un baño a 37°C. Traspasar el contenido del vial de congelación a un tubo de fondo cónico steriline y añadir el doble de medio de cultivo. Centrifugar a 800 g durante 10 min. Desechar el sobrenadante, agregar medio fresco y resuspender. Distribuir en frascos Roux y cultivar.
Cultivo de tripanosomátidos parásitos humanos Género Leishmania Bajo el nombre de leishmaniasis se agrupan tres formas clínicas fundamentales cuyo agente etiológico son especies de protozoos pertenecientes al género Leishmania: leishmaniasis visceral, leishmaniasis cutánea y leishmaniasis mucocutánea. Sin embargo, por estudios clínicos y epidemiológicos se ha demostrado que tanto el parásito como el hospedero son factores que influyen en el desarrollo de la infección, lo que demuestra la capacidad de Leishmania para desarrollar diferen-
CAPÍTULO 93
tes formas clínicas, dependiendo del agente infectante y de la respuesta inmune desarrollada por el hospedero: • Varias especies pueden inducir un cuadro clínico similar. • Una especie dada del parásito puede producir distintas ma-
nifestaciones clínicas de la leishmaniasis.
Diagnóstico Diagnóstico parasitológico Examen directo y cultivo. El valor diagnóstico del examen directo constituye el argumento último y decisivo. Es el diagnóstico confirmatorio de las leishmaniasis. Los parásitos se pueden identificar en el aspirado del material esplénico, en la médula ósea, nódulos linfáticos o en el borde nodular de la llaga en el caso de las leishmaniasis cutáneas. En el hospedero mamífero, los parásitos se presentan en forma de amastigotes, aislados o agrupados en el medio extracelular, y en el interior de las células fagocíticas como los macrófagos.18 En las leishmaniasis viscerales se recomienda la punción de la médula ósea practicada a nivel anterointerno del plato tibial, o a nivel de la apófisis-espinosa para los niños, cresta iliaca para los adolescentes, y del esternón para los adultos.32 La visualización se hace por extensión del material aspirado sobre un portaobjetos y posterior tinción con May-Grunwald-Giemsa (MGG), donde se observan los amastigotes en el interior de las células fagocíticas. La punción esplénica es una técnica arriesgada, no hay consenso acerca de su empleo, se puede tener riesgo de hemorragia o estallido del bazo normalmente muy turgente por la esplenomegalia. Debe realizarse en centros hospitalarios donde el enfermo pueda estar vigilado durante al menos 24 h; está contraindicada cuando la tasa de plaquetas es inferior a 4 000/ mm3; sin embargo, es el método preferido de muchos expertos por su sensibilidad. En el caso de las leishmaniasis cutáneas, lo más fácil para visualizar los parásitos es preparar frotis de incisiones hechas en el borde nodular, el cual se aprieta entre el pulgar y otro dedo hasta que palidezca. Este material también se puede obtener por aspiración. Antes de recoger la muestra, la piel debe esterilizarse con etanol al 70%, previo a un lavado con una torunda de algodón con jabón y enjuagado con solución salina estéril. Debe evitarse el uso de desinfectantes con yodo, dado que este elemento es leishmanicida. En caso de una desinfección previa con soluciones yodoyoduradas o las soluciones alcohólicas de yodo, la zona debe lavarse repetidas veces con etanol al 70%. También es importante hacer notar que la muestra no sea sanguinolenta, pues muchas proteínas séricas tienen un poder inhibitorio sobre el crecimiento de los promastigotes de Leishmania. Debe recordarse que las muestras de lesiones antiguas van a contener un número muy bajo de amastigotes, por lo que se deben tomar varias muestras. Por lo general, una muestra medular de 0.1 ml debe ser “sembrada” en diferentes tubos. Las muestras procedentes de una biopsia deben presionarse contra
Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis
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la pared del tubo de cultivo para facilitar la rotura celular y la salida de los amastigotes al medio. El cultivo es un procedimiento que permite el diagnóstico de las leishmaniasis y permite aislar y mantener la especie o cepa de Leishmania en el laboratorio, para posteriores estudios de diagnóstico o de investigación. Los cultivos deben mantenerse entre los 21 y 27°C, se examinan cada 2-3 días al microscopio, de ser posible en un microscopio invertido, para evitar lo más posible abrir el tubo de crecimiento y evitar su contaminación, debe observarse el crecimiento de los promastigotes en el cultivo primario después de 7 a 10 días de cultivo. En los primocultivos también se recomiendan los antibióticos que evitan la posible contaminación bacteriana y por consiguiente, el desarrollo de los promastigotes; por lo general se usa una mezcla de penicilina (1 000 UI)/estreptomicina (1 mg/ml) o gentamicina a una concentración final de 50 a 100 mg/ml. El uso de fungicidas puede poner en riesgo el desarrollo del cultivo. Es recomendable atemperar antes de la siembra el medio de cultivo para las biopsias medulares o las muestras de leishmaniasis cutáneas. La selección de los frascos de cultivo empleados es una cuestión más personal, cada grupo o investigador prefiere un modelo u otro, en general se deben usar frascos cerrados con tapón a rosca, y de ser posible, frascos en los que se evite abrirlos para observar la evolución del cultivo, se usan tubos de cristal o plástico estériles Leighton o frascos tipo Roux. Como medio de cultivo se emplean aquellos con una base de agar-sangre como el NNN.37 Es un medio bifásico compuesto por una fase sólida de agar no nutritivo, cloruro sódico y sangre de caballo o conejo inactivada. La fase líquida verdadera de este medio consiste en el agua que se condensa después de la solidificación de la fase de agar; sin embargo, esta fase líquida se puede enriquecer con medio MEM, Tc-199 o medio RPMI 1 640 enriquecidos con 10 a 20% de suero bovino fetal inactivado. Es interesante hacer notar que la concentración de suero bovino fetal es de vital importancia en el éxito del cultivo de Leishmania. Otros medios bifásicos son el Usmaru, medio preparado con una base de agar base enriquecido y suplementado con 20% de sangre de conejo desfibrinada, el cual se ha usado en el diagnóstico de las leishmaniasis americanas; el medio NIH de Tobie et al. 1950,58 modificado por Mansour y colaboradores 1973,34 o Evans en 1984,22 con una base de agar, extracto de buey, peptona y una solución salina equilibrada y ajustada a pH 7.2 enriquecida en algunos casos con l-prolina. En algunas ocasiones aislados primarios de Leishmania obtenidos de medios de cultivo ricos cuando se subcultivan en el mismo medio fallan en su crecimiento, lo que no ocurre si proceden de un medio de cultivo menos rico como el NNN, por lo que se recomienda aislar en un medio pobre para después subcultivar en medios más ricos. Se pueden emplear medios de cultivo líquidos diseñados para el cultivo de células de insecto, entre ellos el medio de Scheneider adicionado con suero de bovino fetal inactivado. En este medio se consigue no sólo el aislamiento, sino también crecimiento masivo de promastigotes.
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PARTE VII
Diagnóstico de laboratorio
Composición de medios bifásicos Medio NNN (3N) Basado en la modificación de Nicolle simplificando el medio Novy y MacNeal:38 Agar no nutritivo NaCl Agua destilada
1.4 g 0.6 g 90 ml
Autoclave a 121°C durante 15 min, mantener a 50°C antes de añadir 15% de sangre de conejo desfibrinada e inactivada a 56°C durante 30 min, agregando si se desea gentamicina para que vaya a una concentración final de 50 a 100 mg/ml. Dispensar en los tubos de cultivo manteniéndolos con una inclinación de 20-30°C para que el agar sangre solidifique en forma de pico de flauta. Enfriar rápido a 0°C con el objeto de que se logre la máxima condensación. El agua condensada y el exudado del agar constituyen la fase líquida sobre la que deberá sembrarse la muestra a cultivar.
Medio USMARU (Walton et al.)61 Fase sólida: Bacto Blood –agar base Agua destilada
4g 90 ml
KH2PO4 CaCl2 2 H2O MgSO4 · 7 H2O MgCl2 6 H2O NaCl l-prolina Rojo de fenol H2O
0.06 g 0.185 g 0.1 g 0.1 g 8g 1.0 g 0.001 g 1 000 ml
Disuelva los componentes en 750 ml de agua destilada, ajuste el pH a 7.2 con tris sólido (tris hidroximetil amino-metano) y complete 1 L. Autoclave a 121°C durante 15 min. Se puede añadir 0.3 ml por tubo de agar sangre inmediatamente antes de la inoculación de la muestra. Todos los medios de cultivo deben mantenerse un mínimo de 24 h a 37°C previo a la inoculación al objeto, asegurar que dichos medios se encuentran bacteriológicamente estériles. Se puede usar sangre de otros mamíferos como de caballo, cabra e incluso de humanos, pero todas deben ir inactivadas a 56°C por 30 min. Es preferible el uso de sangre desfibrinada dado que algunos anticoagulantes pueden quelar los iones de Ca2+ y Mg2+, disminuyendo la concentración de dichos cationes y afectando el cultivo.
Medios líquidos
Autoclave a 121°C durante 15 min, mantener a 50°C antes de añadir 15% de sangre de conejo desfibrinada e inactivada a 56°C durante 30 min, agregándole si se desea gentamicina para que dé una concentración final de 50 a 100 mg/ml. Dispensar en los tubos de cultivo manteniéndolos con una inclinación de 20-30°C, para que el agar sangre solidifique en forma de pico de flauta. Enfriar rápido a unos 0°C y así lograr la máxima condensación. El agua condensada y el exudado del agar constituyen la fase líquida sobre la que debe sembrarse la muestra a cultivar. Pueden añadirse antes de sembrar la muestra algunas gotas de agua destilada. Este medio se usa para aislar especies de Leishmania que necesiten más requerimientos nutritivos como las pertenecientes al grupo de Leishmania braziliensis.
Como medio líquido usado para aislamiento y cultivo de Leishmania se ha usado el medio Schneider con l-glutamina, desarrollado para el cultivo de células de insectos y que puede ser adquirido comercialmente. Dicho medio se complementa con 10 o 20% de suero bovino fetal inactivado. Otros medios líquidos como MEM,18,22,29,34,58,59,61 RPMI 1 640 o medio MTL,49 suplementados con 20% de suero bovino fetal inactivado. Recién se han descrito una serie de medios de cultivo para ser usados en diagnóstico, como suplemento estimulante del crecimiento se usa en medios semidefinidos la orina humana,28,55,62 de manera similar parece que la orina estimula el crecimiento de otros tripanosomátidos como Trypanosoma cruzi y T. rangeli.24
Medio de Evans (Evans et al.)22
Género Trypanosoma
Solución PBSS Peptona Extracto bovino Agar no nutritivo
85 ml 0.1 g 0.03 g 0.3 g
Mezcle los ingredientes y esterilice a 121°C por 15 min, enfríe a 50°C y añada la sangre desfibrinada e inactivada a 56°C junto con la gentamicina a una concentración final de 50 mg/ml (5 mg para 100 ml de medio final). La concentración de sangre debe ir a 15%. Mezcle bien y dispense en los tubos de cultivo 3 ml por frasco de 10 ml. PBSS KCl Na2HPO4 · 12H2O
0.4 g 0.06 g
Los miembros del género Trypanosoma son parásitos de vertebrados, y al igual que los pertenecientes al género Leishmania, poseen cinetoplasto como una modificación de la mitocondria. Algunas de las especies del género Trypanosoma son intracelulares obligados, como T. cruzi, en el hospedero vertebrado donde llevan a cabo la multiplicación. Son, al igual que Leishmania, heteroxenos donde la transmisión se realiza en la inmensa mayoría de los casos mediante un insecto hematófago donde el parásito desarrolla las fases infectivas, transmitiendo éstas desde la saliva con la picadura o mediante las heces del hematófago. El género se divide en dos secciones, la sección salivaria y la sección estercoraria, los primeros corresponden a los tripanosomas africanos, desarrollan las fases infectantes en la parte an-
CAPÍTULO 93
terior del tubo digestivo y son inoculados con la saliva tras la picadura del insecto que actúa como hospedero intermediario. La sección estercoraria comprende a los tripanosomas que desarrollan las formas tripomastigotas metacíclicas en la parte final del intestino, y éstas salen al exterior por las heces del insecto y mediante la deyección que tiene lugar tras la picadura. La sección salivaria incluye a los tripanosomas que producen en el hombre la tripanosomiasis africana, es decir, Trypanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense, protozoos pleomórficos que en su hospedero vertebrado van desde formas delgadas y largas a formas rechonchas donde el flagelo no sobrepasa la longitud del protozoo, y entre estas dos formas, todas las intermedias. El cinetoplasto pequeño se sitúa en la parte posterior del flagelado y la membrana ondulante visible. Dichos tripanosomas se encuentran en la sangre a lo largo de todo el desarrollo de la enfermedad, pueden invadir los ganglios y en la fase cerebral el líquido cefalorraquídeo. En su ciclo biológico intervienen moscas del género Glossina, que al ingerir sangre con los tripomastigotes éstos se dividen en el intestino de la mosca invadiendo la parte anterior del aparato digestivo, desde donde llegarán a las glándulas salivales donde darán las formas tripomastigotas metacíclicas, que son de forma rechoncha, pequeños y carentes de flagelo libre. Son estas formas las que serán inyectadas junto a la saliva de la mosca multiplicándose en la sangre e invadiendo los ganglios linfáticos y el líquido cefalorraquídeo, dando lugar a la enfermedad cerebral. El diagnóstico de la enfermedad se lleva a cabo mediante la visualización y tinción de los tripanosomas en frotis de sangre o en punciones de los ganglios linfáticos o del líquido cefalorraquídeo, el cual se obtiene por punción lumbar centrifugándose y observando en el botón las formas móviles del parásito. En ocasiones, bien como confirmación diagnóstica o como sistemas de aislamiento de cepas de tripanosomas, se puede recurrir al aislamiento mediante cultivo. Bajas parasitemias en pacientes con Trypanosoma brucei gambiense, y con limitada o baja inefectividad a roedores hacen que sea difícil tanto el diagnóstico como el aislamiento. Para este caso se han publicado kit de cultivo (KIVI) que permite la recolección de sangre y cultivo desde los pacientes. Aerts y colaboradores en 19923 publicaron un sistema donde combinaban la presencia del medio GLSH-DCA que contiene glucosa, lactoalbúmina suero y hemoglobina,31 diluido con solución de Hanks y suplementado con 3 mM de cis-aconitato12 en dicho medio donde directamente se inocula la sangre junto con sodium polyanetholesulphonate como anticomplemento, y el anticoagulante y los antibióticos se cultivan y se diagnostican casos de enfermedad del sueño que resultaron negativas por el inóculo en animales. El medio de Weinman63 a base de agar nutritivo con sangre humana se ha usado durante mucho tiempo para el aislamiento y mantenimiento de Trypanosoma brucei. Para ello, a 31 g de agar nutritivo y 5 g de agar no nutritivo en 1 L de agua destilada, se dispensa en tubos de vidrio, 5 ml, y se procesa en el autoclave. Para preparar la sangre, se toman 500 ml empleando como anticoagulante 75 ml de citrato sódico al 2.5%, una
Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis
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vez con el anticoagulante se centrifuga a 900 g durante 10 min, a fin de separar los eritrocitos y poder inactivar el plasma a 56°C durante 30 min. El botón con los eritrocitos se lavan por centrifugación tres veces con PBS y una vez lavados se combinan con el plasma a igual parte volumen/volumen. Cuando el agar se ha procesado en el autoclave se mantiene a 45°C a fin de que no solidifique mezclándose un volumen de la sangre reconstituida con tres volúmenes de agar. El agar sangre así preparado se mantiene a 37°C por 24-48 h a fin de comprobar la esterilidad, se puede guardar a 4°C por meses. A fin de usarla en el diagnóstico, la sangre debe recolectarse en tubos usando Liquinoid® (Roche) como anticoagulante y como sustancia capaz de inactivar el complemento. La sangre así recolectada debe sembrarse sobre la superficie del agar. Debe incubarse a 25°C durante al menos cinco días y observar el potencial crecimiento, mediante lavado con una solución salina estéril y observación microscópica. Si a los 30 días no se observa crecimiento, los tubos deben desecharse. La sección estercoralia dentro del géneroTrypanosoma, está representada de manera muy importante en la sanidad mundial por el agente etiológico de la enfermedad de Chagas, Trypanosoma cruzi, y a diferencia de los otros tripanosomas de la sección salivaria, muestra en su ciclo biológico que la fase infectante, formas tripomastigotas metacíclicas, se desarrollan en la parte terminal del aparato digestivo del hemíptero vector, saliendo con las deyecciones del insecto infectado al defectar en el momento de la ingesta de sangre del hospedero mamífero. Igualmente, y a diferencia de lo que ocurre en los tripanosomas salivaria, este tripanosoma posee una fase obligada de multiplicación intracelular dentro del hospedero vertebrado que, al igual que en Leishmania, se denomina amastigote.11 Todas las fases de su desarrollo han podido ser cultivadas in vitro.52 Las fases de multiplicación en el intestino del insecto forma epimastigotas, se desarrollan con facilidad en medios no definidos constituidos por agar-sangre. En 1978 se publicó una amplia revisión de los medios empleados para el cultivo,53 Taylor et al.,56 Taylor et al., 1987.57 Medios basados en agar-sangre, y empleados para el cultivo de Leishmania se han empleado como medios de cultivo y diagnóstico de este parásito, donde se han de desarrollar las formas epimastigotas propias del intestino del insecto vector. Entre ellos se encuentra el utilizado por Neal y Miles en 1963,35 denominado como medio agar sangre calentada o el original NNN ya descrito antes. Como otros medios no definidos existentes en la bibliografía y que permitieron el desarrollo de medios semidefinidos se encuentra el descrito por Citri en 1955,15 donde se ensayó el extracto de zumo de tomate mezclado con plasma humano y hemoglobina. Este medio permitió diseñar un medio donde el jugo de tomate fue reemplazado por una serie de componentes promotores del crecimiento de los epimastigotos, y donde se adicionaba hidrolizado de caseína como fuente de aminoácidos, hemina y albúmina sérica. Al parecer, la hemina, un componente esencial que favorece el crecimiento de forma dosis dependiente de las formas epimastigotas del parásito.14,30
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PARTE VII
Diagnóstico de laboratorio
Otros autores emplearon medios líquidos basados en infusión cerebro corazón con 10% de sangre de cordero, este medio permite el crecimiento de T. cruzi pero no el de T. rangeli.67 Un medio basado en infusión de hígado, triptosa y glucosa (LIT) mezclado con RPMI 1 640 o Tc-199 ha sido usado por numerosos autores para mantener y cultivar formas epimastigotas del parásito. En dicho medio se consigue una alta tasa de crecimiento, pudiéndose obtener al final de la fase exponencial de crecimiento tipomastigotos infectantes.50 Otro medio líquido semidefinido empleado para el mantenimiento y cultivo de cepas de T. cruzi es el denominado MTL (medio Trypanosoma líquido) desarrollado en el laboratorio del Dr. Osuna y su equipo,49 y en el que pueden obtenerse altas tasas de crecimiento junto con la facilidad de su preparación. En el cuadro 93-1 se indica la composición del mismo. Otros medios líquidos empleados para su cultivo y mantenimiento de cepas de T. cruzi son la modificación de Azevedo en 1977 del medio HX25 desarrollado por Cross y Manning.17,19 Sin embargo, el uso de medios desarrollados para el cultivo de células de insecto, como el Grace Insect Medium, el Schneider o para células de mamíferos como los medios Tc-199, RPMI 1 640 o EMEM, a los que se le agrega entre 10 y 30% de suero bovino fetal, inactivado por calor a 56°C durante 30 min, son los medios más empleados en la obtención de masa de formas epimastigotas de T. cruzi; se pueden emplear como medios de cultivo para el diagnóstico y aislamiento de cepas.33 Si bien las formas epimastigotas son las más empleadas para el mantenimiento de cepas del parásito, a partir de dichas formas algunos autores han desarrollado la diferenciación en formas metacíclicas infectantes. En medios complejos no definidos como el LIT se obtiene, de manera espontánea formas metacíclicas infectantes para ratón o para cultivos celulares.13 Un medio basado en el medio Grace para células de insecto suplementado con hemina y suero fetal bovino al que se acidifica con HCl y se neutraliza con NaOH hasta un pH de 7.2 fue descrito por los autores para la obtención de formas metacíclicas del parásito, en dicho medio se lograba primero un alto crecimiento de las formas epimastigotas que se sembraban y donde se obtiene una proporción de 90% de formas metacíclicas a los nueve días del cultivo, dicho medio contiene un total
de NaCl de 100 meq/L.39,41 Posteriores estudios con este medio han permitido realizar diferentes estudios fisiológicos y metabólicos del proceso de transformación de las formas infectantes del parásito.1,2,41,51 Otros medios de cultivo, como el medio TAU (triatomine artificial urine),16 fue desarrollado para la transformación de los epimastigotos en formas metacíclicas. Un medio para el desarrollo y cultivo de formas amastigotas a 37°C en medios libres de células han sido desarrollados por Pan en 1978.45 Dicho medio (F-69) incluye una modificación del medio 199, suplementándolo con tripticasa, hemina y los nucleótidos ATP, ADP y AMP, más una mezcla de vitaminas y 10% de suero. En dicho medio, cuando se cultiva a 27°C, se obtiene un crecimiento elevado de formas epimastigotas, y cuando la incubación se realiza a 37°C el rendimiento del medio es menor, pero las formas que se obtienen son amastigotos. Otros medios para el crecimiento de los amastigotos en medio libre de células ML15HA fue desarrollado por Villalta y Kierszenbaum en 1982.60 Dado que Trypanosoma cruzi es el único tripanosoma que parasita a los humanos, que desarrolla una fase obligada de multiplicación intracelular en el hospedero vertebrado bajo la forma amastigota, han sido numerosos los trabajos que han descrito el cultivo del parásito empleando células de mamífero. El primer trabajo describiendo el cultivo y multiplicación de T. cruzi en una línea celular cardiaca de origen humano fue publicado por Gutteridge y colaboradores en 1969,26 posteriores estudios con numerosas líneas celulares, incluyendo macrófagos,4,9,20,54,68 o primocultivos, han permitido estudiar las condiciones que favorecen la entrada y multiplicación de las formas infectantes en las células.6,10,25,40,42-44,46,51 Recientemente se han publicado algunas revisiones sobre el mecanismo de entrada en la célula y el cultivo intracelular y su uso como método de estudio de la biología de la infección por el parásito5,65,66 El cultivo como método diagnóstico puede ser considerado una herramienta más en el diagnóstico de las enfermedades causadas por los tripanosomátidos, pero lo que sí es una herramienta indispensable para el aislamiento de cepas y para los estudios de biología, inmunología, o biología molecular con estos parásitos y el desarrollo de estos métodos de cultivo han permitido el avance espectacular en el conocimiento de estos protozoos en los últimos años.
Referencias 1. Adroher F, Lupianez J, Osuna A. Influence of saccharides and sodium chloride on growth and differentiation of Trypanosoma cruzi. Cell Differ; 22:165-170. 1988a. 2. Adroher F, Osuna A, Lupianez J. Differential energetic metabolism during Trypanosoma cruzi differentiation. I. Citrate synthase, NADP-isocitrate dehydrogenase, and succinate dehydrogenase. Arch Biochem Biophys;267:252261. 1988b. 3. Aerts D, Truc P, Penchenier L et al. A kit for in vitro isolation of trypanosomes in the field: first trial with slee-
ping sickness patients in the Congo Republic. Trans R Soc Trop Med Hyg;86:394-395. 1992. 4. Alcantara A, Brener Z. The in vitro interaction of Trypanosoma cruzi bloodstream forms and mouse peritoneal macrophages. Acta Trop;35:209-219. 1978. 5. Andrade L, Andrews N. The Trypanosoma cruzi-hostcell interplay: location, invasion, retention. Nat Rev Microbiol;3:819-823. 2005. 6. Andrews N, Katzin A, Colli W. Mapping of surface glycoproteins of Trypanosoma cruzi by two-dimensional
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7.
8. 9.
10.
11. 12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
electrophoresis. A correlation with the cell invasion capacity. Eur J Biochem;140:599-604. 1984. Baermann G. Eine einfache methode zur auffindung von Ankylostomum-(nematoden)-larven in erdproben. Tijdschrift voor Dierpeneeskunde;57:131-137. 1917. Balamuth W. Biological studies of Entamoeba histolytica. Infect Dis;88:230-236. 1950. Behbehani M. Multiplication of Trypanosoma (Schizotrypanum) cruzi in mouse peritoneal macrophages. Trans R Soc Trop Med Hyg;65:15. 1971. Bertelli M, Brener Z. Infection of tissue culture cells with bloodstream trypomastigotes of Trypanosoma cruzi. J Parasitol;66:992-997. 1980. Brener Z. Biology of Trypanosoma cruzi. Annu Rev Microbiol;27:347-382. 1973. Brun R, Schonenberger M. Stimulating effect of citrate and cis-Aconitate on the transformation of Trypanosoma brucei bloodstream forms to procyclic forms in vitro. Z Parasitenkd;66:17-24. 1981. Camargo E. Growth and differentiation in Trypanosoma cruzi I. Origin of metacyclic trypanosomes in liquid media. Rev Inst Med Trop;6:93-100. 1964. Ciccarelli A, Araujo L, Batlle A et al. Effect of haemin on growth, protein content and the antioxidant defense system in Trypanosoma cruzi. Parasitology;134:959-965. 2007. Citri N, Grossowicz N. A partially defined culture medium for Trypanosoma cruzi and some other haemoflagellates. J Gen Microbiol;13:273-278. 1955. Contreras V, Salles J, Thomas N et al. In vitro differentiation of Trypanosoma cruzi under chemically defined conditions. Mol Bioch Parasitol;16:315-327. 1985. Cross G, Manny J. Cultivation of Trypanosoma brucei sspp. in semi-defined and defined media. Parasitology;67:315-331. 1973. da Luz R, Vermeersch M, Dujardin JC et al. In vitro sensitivity testing of Leishmania clinical field isolates: preconditioning of promastigotes enhances infectivity for macrophage host cells. Antimicrob Agents Chemother;53: 5197-5203. 2009. de Azevedo H. Growth of the Y strain of Trypanosoma cruzi in an HX-25-modified defined medium. J Parasitol;63:485. 1977. Dvorak J, Schmunis G. Trypanosoma cruzi: interaction with mouse peritoneal macrophages. Exp Parasitol;32: 289-300. 1972. Entrala E, Molina J, Rosales MJ et al. Cryptosporidium parvum: oocysts purification using potassium bromide discontinuous gradient. Vet Parasitol;92:223-226. 2000. Evans D, Lanham S, Baldwin C et al. The isolation and isoenzyme characterization of Leishmania braziliensis subsp. from patients with cutaneous leishmaniasis acquired in Belize. Trans R Soc Trop Med Hyg;78:35-42. 1984. Faust E, Sawitz W, Tobie J et al. Comparative efficiency of various techniques for the diagnosis of protozoa and helmiths in feces. J Parasitol;25:3-4. 1939.
Aplicación del cultivo in vitro al diagnóstico de las parasitosis
747
24. Ferreira K, Lemos JP, Lages SE et al. Human urine stimulates in vitro growth of Trypanosoma cruzi and Trypanosoma rangeli. Parasitol Res;101:1383-1388. 2007. 25. Gamarro F, Osuna A, Castanys S et al. Isolation and purification of amastigotes of Trypanosoma cruzi from cultured vero cells. Z Parasitenkd;71:15-17. 1985. 26. Gutteridge W, Knoweler J, Coombes J. Growth of Trypanosoma cruzi in human heart tissue cells and effect of aminonucleosides of puromycin, trypacidinand aminopeptein. J Protozool;16:521-525. 1969. 27. Harada I, Mori O. A new method for culturing hookworm. Yonago Act Med;1:177-179. 1955. 28. Howard M, Pharoah M, Ashall F et al. Human urine stimulates growth of Leishmania in vitro. Trans R Soc Trop Med Hyg;85:477-479. 1991. 29. Kar K, Mukerji K, Naskar K et al. Leishmania donovani: a chemically defined medium suitable for cultivation and cloning of promastigotes and transformation of amastigotes to promastigotes. J Protozool;37:277-279. 1990. 30. Lara F, Sant’anna C, Lemos D et al. Heme requirement and intracellular trafficking in Trypanosoma cruzi epimastigotes. Biochem Biophys Res Commun;355:16-22. 2007. 31. Le Ray D. [Antigenic structure of Trypanosoma brucei (protozoa, kinetoplastids). Immunoelectrophoretic analysis and comparative study]. Ann Soc Belg Med Trop;55:129311. 1975. 32. Li Q, Zhao Y, Ni B et al. Comparison of the expression profiles of promastigotes and axenic amastigotes in Leishmania donovani using serial analysis of gene expression. Parasitol Res;103:821-828. 2008. 33. Madeira M, Sousa M, Barros J et al. Trypanosoma caninum n. sp. (Protozoa: Kinetoplastida) isolated from intact skin of a domestic dog (Canis familiaris) captured in Rio de Janeiro, Brazil. Parasitology;136:411-423. 2009. 34. Mansour N, Hady J, McConnell E. A modified liquid medium for Leishmania. J Parasitol;59:1088-1090. 1973. 35. Neal R, Miles R. Heated blood agar medium for the growth of Trypanosoma cruzi and some species of Leishmania. Nature;198:210-211. 1963. 36. Nelson E, Jones M. Culture isolation of agents of primary amebic meningoencephalitis. J Parasitol;56:248. 1970. 37. Nicolle C. Nouvelles acquisitions sur le Kala-azar: cultures; inoculations au chien; etiologie. Paris: C. r. Hebd. Séanc. Acad. Sci;146:498-499. 1908. 38. Novy F, Mc Neal W. The cultivation of Trypanosoma brucei. A preliminary note. J Am med Ass;41:1266-1268. 1903. 39. Osuna A, Jiménez OA and Lozano MJ. Medios de cultivo para la obtención de formas metacíclicas de Trypanosoma cruzi. Rev Iber Parasitol;39:129-133. 1979. 40. Osuna A, Ortega G, Gamarro F et al. Some factors affecting the in vitro invasion of HeLa cells by Trypanosoma cruzi. Int J Parasitol;14:253-257. 1984.
748
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Diagnóstico de laboratorio
41. Osuna A, Adroher F, Lupianez J. Influence of electrolytes and non-electrolytes on growth and differentiation of Trypanosoma cruzi. Cell Differ Dev;30:89-95. 1990a. 42. Osuna A, Castanys S, Rodriguez CM et al. Trypanosoma cruzi: calcium ion movement during internalization in host HeLa cells. Int J Parasitol;20:673-676. 1990b. 43. Osuna A, Rodriguez CN, Gamarro F et al. The different behavior of diphtheria toxin, modeccin and ricin in HeLa cells infected with Trypanosoma cruzi. J Eukaryot Microbiol;41:231-236. 1994. 44. Ouaissi M, Afchain D, Capron A et al. Fibronectin receptors on Trypanosoma cruzi trypomastigotes and their biological function. Nature;308:380-382. 1984. 45. Pan S. Trypanosoma cruzi: intracellular stages grown in a cell-free medium at 37C. Exp Parasitol;45:215–224. 1978. 46. Piras M, Henriquez D, Piras R. The effect of fetuin and other sialoglycoproteins on the in vitro penetration of Trypanosoma cruzi trypomastigotes into fibroblastic cells. Mol Biochem Parasitol;22:135-143. 1987. 47. Robertson L, Campbell A, Smith H. In vitro excystation of Cryptosporidium parvum. Parasitology;106:13-19. 1993. 48. Rosales M, Mascaró C, Arnedo T. Isolation and identification of Cryptosporidium parvum oocysts with continuous Percoll gradient and Alcian Blue-Giemsa staining. Act Trop;56:371-373. 1994. 49. Ruiz PL, Osuna A, Lopez M et al. Activity of rhodium(III) complexes against Trypanosoma cruzi. Arzneimittelforschung;38:312-314. 1988. 50. Sadigursky M and Brodskyn C. A new liquid medium without blood and serum for culture of hemoflagellates. Am J Trop Med Hyg;35:942–944. 1986. 51. Sanchez MM, Fernandez BM, Castilla CJ et al. Metabolic studies by 1H NMR of different forms of Trypanosoma cruzi as obtained by ‘in vitro’ culture. FEMS Microbiol Lett;133:119-125. 1995. 52. Sanderson C, Thomas J and Twomey C. The growth of Trypanosoma cruzi in human diploid cells for the production of trypomastigotes. Parasitology, 1980;80:153162. 53. Schuster F and Sullivan J. Cultivation of clinically significant hemoflagellates. Clin Microbiol Rev;15:374-389. 2002. 54. Tanowitz H, Wittner M, Kress Y et al. Studies of in vitro infection by Trypanosoma cruzi. I. Ultrastructural studies on the invasion of macrophages and L-cells. Am J Trop Med Hyg;24:25-33. 1975.
55. Tasew G, Kebede A, Wolday D et al. Low-cost liquid medium for in vitro cultivation of Leishmania parasites in low-income countries. Glob Health Action 2. 10.3402/ gha.v/210.2046, 2009. 56. Taylor A and Baker J. The cultivaion of Parasites in vitro. Balckwelll Scientific Publications (Oxford and Edimburg), 1978. 57. Taylor A and Baker D. In vitro Methods for parasite cultivation. Academic Press, 1987. 58. Tobie E, von Brand T and Mehlman B. Cultural and physiological observations on Trypanosoma rhodesiense and Trypanosoma gambiense. J Parasitol;36:48-54. 1950. 59. Tobie E, von Brand T and Mehiman B. Cultural and physiological observations on Trypanosoma rhodesiense and Trypanosoma gambiense. 1949. J Parasitol;87:714-717. 2001. 60. Villalta F and Kierszenbaum F. Growth of isolated amastigotes of Trypanosoma cruzi in cell-free medium. J Protozool;29:570-576. 1982. 61. Walton B, Shaw J and Lainson R. Observations on the in vitro cultivation of Leishmania braziliensis. J Parasitol;63:1118-1119. 1977. 62. Warburg A, Gelman S and Deutsch J. Xanthine in urine stimulates growth of Leishmania promastigotes in vitro. J Med Microbiol;57:136-138. 2008. 63. Weinman D. Cultivation of the African sleeping sickness trypanosomes from the blood and cerebrospinal fluid of patients and suspects. Trans R Soc Trop Med Hyg;54:166170. 1960. 64. Willaert E. Estude taxonomique des genres Naegleria et Acanthamoeba (Protozoa-Amoebida). Acta Zool Pathol Antverp1976;65:1-239. 65. Yoshida N. Molecular basis of mammalian cell invasion by Trypanosoma cruzi. An Acad Bras Cienc;78:87-111. 2006. 66. Yoshida N and Cortez M. Trypanosoma cruzi: parasite and host cell signaling during the invasion process. Subcell Biochem;47:82-91. 2008. 67. Zeledon R. Differentiation of Trypanosoma rangeli and Schizotrypanum cruzi in a liquid medium, with notes on the nutrition of flagellates. J Parasitol;45:652. 1959. 68. Zenian A and Kierszenbaum F. Inhibition of macrophage-Trypanosoma cruzi interaction by concanavalin A and differential binding of bloodstream and culture forms to the macrophage surface. J Parasitol;68:408-415. 1982.
Parte
VIII
Diagnóstico de laboratorio
Capítulo
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Tratamiento y tablas terapéuticas
Parasitosis intestinales (enteroparásitos)
da. Los no patógenos tienen importancia porque indican contaminación fecal, la cual es la forma de transmisión de todos los protozoos intestinales. En este último grupo están las amebas no patógenas, como Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii, Entamoeba polecki, Entamoeba moshkowskii, Entamoeba hartmani. Protozoos flagelados: Chilomastix mesnili, Trichomonas hominis, Enteromonas hominis, Retartomonas intestinalis.
David Botero • Marcos Restrepo • Werner Apt
Protozoos Algunos protozoos que afectan al ser humano pueden causar daño en su aparato digestivo; otros, que se alojan sólo en la luz intestinal, se consideran no patógenos. Los protozoos que pueden causar enfermedad son: Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Balantidum coli. Coccidias: Cystoisospora belli, Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis y algunos microsporidios; estos últimos son considerados como hongos. Blastocystis hominis, de taxonomía imprecisa, puede considerarse hoy en día como un parásito con capacidad patogénica controverti-
Amebiasis Amebiasis es la infección del humano por Entamoeba histolytica, especie parásita que puede vivir como comensal en el intestino grueso, invadir la mucosa intestinal produciendo ulceraciones y tener localizaciones extraintestinales. La especie E. histolytica tiene la capacidad de invadir tejidos, pero morfológicamente es imposible distinguirla de otra ameba presente en el intestino: Entamoeba dispar que no es patógena. 749
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Diagnóstico de laboratorio
Amebiasis intestinal Las formas clínicas de amebiasis intestinal son: asintomática 90%, colitis no disentérica 9%, colitis disentérica 1%. La amebiasis asintomática quizá se debe a E. dispar, pero también puede ser por E. histolytica, cuando habita sólo en la luz intestinal. En la amebiasis intestinal sintomática se encuentra E. histolytica produciendo lesiones en cualquier parte del intestino grueso, con predominio en la región ileocecal, sigmoides y recto. Las manifestaciones clínicas se pueden presentar como forma aguda o crónica (véase capítulo 16). Los antiamebianos actúan contra los trofozoítos de E. histolytica y son incapaces de penetrar la pared de los quistes. En los casos de amebiasis intestinal, en los cuales existen quistes, la desaparición de éstos después de un tratamiento se debe al ataque de los fármacos sobre las formas trofozoíticas que los originan y no por acción directa contra ellos. Todos los casos de amebiasis por E. histolytica se deben tratar, incluyendo los asintomáticos. Para esto hay dos razones que lo justifican: eliminar los parásitos de la luz intestinal para cortar la cadena de transmisión y evitar que en algún momento se produzca amebiasis invasiva. La administración de los medicamentos se basa en la localización de los trofozoítos, que pueden estar en la luz del intestino, en la pared del colon o en los tejidos extraintestinales. Los antiamebianos se dividen en tres grupos de acuerdo con su mecanismo de acción. 1. Amebicidas de acción principalmente tisular y parcialmente luminal. Son los derivados del 5-nitroimidazol, que constituyen el mayor avance en la terapéutica antiamebiana en los últimos años. Estos compuestos tienen gran poder de difusión en los tejidos y se absorben muy bien y rápido en el intestino delgado; por esta razón se indican en casos de amebiasis intestinal sintomática, en los cuales las amebas han invadido la pared del colon y también en todos los casos de amebiasis extraintestinal. En la amebiasis aguda y crónica se deben complementar con los amebicidas de acción luminal para destruir los trofozoítos en la luz intestinal y así evitar recaídas. Además de su acción antiparasitaria, se ha encontrado que los nitroimidazoles tienen efecto contra microorganismos anaerobios. Actúan por su capacidad para atrapar electrones depletando a los microorganismos de DNAH y DNAPH. La rotura del anillo nitro produce una sustancia tóxica que lleva a la muerte de protozoos y bacterias anaeróbicas. Se eliminan por la orina, a la cual pueden darle color rojizo, y además por la vagina, semen, etc. Producen efectos colaterales frecuentes, pero no graves, sobre todo en el aparato digestivo, como sabor metálico, náuseas, vómito, dolor abdominal y anorexia. Con menor frecuencia se observan mareos, dolores musculares, entumecimientos, cefalea, glositis y erupción cutánea. Estos fármacos deben administrarse con las comidas, y es necesario abstenerse de consumir alcohol durante el tratamiento y tres días después, debido a la actividad inhibidora de las enzimas que lo metabolizan. Al potenciar el alcohol producen ru-
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bicundez, vómito, somnolencia, hipotensión, etc. (efectos disulfirán o antabús). Están también contraindicados cuando se usan anticoagulantes orales. Aunque no son teratogénicos, se recomienda no utilizarlos en el primer trimestre del embarazo, por su fácil difusión a través de la placenta, pero después de este periodo se han usado en muchas ocasiones sin causar efectos dañinos. Deben evitarse en pacientes con antecedentes de enfermedades neurológicas y discrasias sanguíneas. Se ha encontrado resistencia al metronidazol por parte de algunas bacterias anaerobias (Trichomonas y Giardia) por lo cual es de suponer que podrá presentarse para amebas. Existen varios derivados 5-nitroimidazólicos, pero los más utilizados para la amebiasis son: Metronidazol. Es el más antiguo de los derivados nitroimidazólicos, tiene una vida media plasmática de 8 h. La dosis es de 30 mg/kg/día por 7 a 10 días, lo cual equivale de 1 a 2 g diarios para los adultos. Debe fraccionarse la toma diaria para administrarla con las comidas. El metronidazol se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg, y en suspensión con 125 mg por 5 ml. Existe una presentación inyectable que contiene 500 mg del fármaco en 100 ml, para uso intravenoso, la cual se indica en infecciones por anaerobios, en casos graves de amebiasis y en el absceso hepático amebiano.4 Tinidazol. Después del metronidazol se produjo el tinidazol, que tiene las mismas aplicaciones y es efectivo en dosis única diaria para el tratamiento de la amebiasis intestinal. Para adultos, 2 g/día en una sola toma después de una comida, durante dos días. Para los niños, 50 a 60 mg/ kg/día, durante 2 a 3 días. Se presenta en comprimidos de 500 mg y 1 g, y en suspensión con 200 mg por ml. Secnidazol. Con efectividad semejante al tinidazol, es el antiamebiano de vida media plasmática más larga (20 h), dos veces más activo que el metronidazol. Se presenta en comprimidos de 250, 500 y 1 000 mg para adultos, y en polvo para suspensión con 500 mg por 15 ml; también se presenta en gránulos para reconstruir con 500 y 900 mg. La dosis total es de 2 g en adultos y de 30 mg/kg para los niños, en dosis única. Además de la buena acción tisular, es efectivo en 56% de los portadores de quistes, lo cual indica que tiene una acción luminal útil y de buena tolerancia.10 Ornidazol. Se presenta en tabletas de 500 mg para administrar dos veces al día por cinco días en adultos. También se ha utilizado en dosis de tres tabletas al día por tres días. En niños, 25 mg/kg/día en dos dosis por cinco días. Existe una preparación para vía venosa con 1 g/6 ml. No tiene efecto antabuse (disulfiram), por consiguiente, no hay restricción de la ingesta de bebidas alcohólicas durante la terapia. Nitazoxanida. En dos investigaciones con amebiasis intestinal por E. histolytica y E. dispar en pacientes tratados con este fármaco, se demostró negativización de 59%. El fármaco interfiere con el metabolismo energético anaeróbico inhibiendo la piruvato ferredoxina oxidorreductasa, enzima dependiente de la transferencia de electrones.
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2. Amebicidas de acción exclusivamente tisular. En este grupo está la dehidroemetina, un compuesto sintético administrado por vía muscular a dosis de 1 a 1.5 mg/kg/día por 6 a 10 días, sin exceder los 600 mg como dosis total. Se presenta en ampollas de 30 mg en 1 ml y de 60 mg en 2 ml. En la actualidad su indicación es escasa, pues se prefieren los nitroimidazoles por su menor toxicidad. La dehidroemetina puede causar efectos tóxicos cardiovasculares y neuromusculares. Sólo debe usarse bajo estricto control médico en pacientes hospitalizados y monitorizados con ECG. Está contraindicada en el embarazo. Sólo actúa a nivel tisular, bloqueando la síntesis de proteínas al inhibir la actividad ribosomal por acción sobre el RNA mensajero. Por este motivo, siempre es necesario asociar al tratamiento los amebicidas de acción luminal. Por la toxicidad, las contraindicaciones y la existencia de mejores antiamebianos orales, la dehidroemetina ha sido retirada del mercado en diversos países. 3. Amebicidas de acción luminal. Dicloroacetamidas o amidas. Son preparados sintéticos insaboros, poco solubles en agua y se absorben parcialmente del intestino y actúan contra los trofozoítos de E. histolytica y E. dispar por contacto directo en la luz intestinal. La toxicidad es muy baja y la tolerancia muy buena, sólo se presenta flatulencia como efecto colateral frecuente. No se conocen reacciones adversas durante el embarazo; están indicadas en los casos asintomáticos como fármaco único, y como complemento de los antiamebianos que actúan en los tejidos en los casos sintomáticos. Las amidas disponibles, son las siguientes. Teclozán. Comprimidos de 500 mg y suspensión con 50 mg/5 ml. Para adultos y niños mayores de ocho años la dosis es de un comprimido cada 12 h, para un total máximo de tres comprimidos en 24 h. Si se usa la suspensión en niños mayores de ocho años: dos cucharaditas tres veces al día durante cinco días; en niños de 3 a 8 años, la mitad de dosis y en menores de tres años, 1/4 de dosis, diario por cinco días. Etofamida. Se utiliza por 3-5 días a dosis de 20 mg/kg de peso al día. En adultos se puede administrar una dosis fija de 500 mg cada 12 h. Sus efectos secundarios son mínimos, pero a veces los pacientes pueden presentar estreñimiento y meteorismo. Hay comprimidos de 500 mg y suspensión de 100 mg por cada 5 cm3. Clefamida y diloxamida. Son fármacos similares que se utilizan de igual manera. La diloxamida bloquea la síntesis proteica de E. histolytica, se absorbe poco y es eficaz en 90-95% de los portadores. Se utilizan durante 10 días a dosis de 500 mg tres veces al día en adultos y de 20 mg/ kg/día en niños. Diyodohidroxiquinolina. Derivado de la quinolina que destruye los trofozoítos del lumen intestinal. De absorción escasa, por lo cual no actúa a nivel tisular. Los efectos secundarios son escasos, cefalea y leves alteraciones gastrointestinales como diarrea, pirosis y prurito anal. Se ad-
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ministra durante 10 a 20 días a dosis de 650 mg tres veces al día en adultos y 30-60 mg/kg/día en niños repartido en tres dosis. Quinfamida. Es una tetrahidroxiquinolina halogenada que tiene efecto sobre las amebas del lumen y de la pared intestinal. Se utiliza en la amebiasis crónica y en los portadores, aunque algunos investigadores también la utilizan en los casos agudos. Se utiliza en adultos a dosis de 100 mg tres veces al día (c/8 h) en un solo día. En niños menores de seis años, 50 mg tres veces al día; de 6-12 años, 75 mg tres veces al día siempre durante un solo día. En la actualidad se utilizan dosis únicas de 150, 250 y 300 mg según la edad. Los efectos secundarios son: náuseas, vómito, meteorismo, timpanismo y cefalea, que se presentan ocasionalmente. Paromomicina. Antimicrobiano aminoglucósido no absorbible, que al igual que todos los aminoglucósidos impide la síntesis proteica por acción contra la unidad 30 S de los ribosomas. Se utiliza a dosis de 25 mg/kg/día en niños y 1 500 mg diarios en adultos durante cinco días, en 2 a 3 tomas. Provoca frecuentes alteraciones gastrointestinales: náuseas, meteorismo, malestar abdominal. Es el fármaco de elección en EUA para los portadores asintomáticos y las amebiasis crónicas.
Tratamiento quirúrgico de la colitis amebiana fulminante Al pronto uso de los nitroimidazoles se ha asociado la colectomía parcial o total, una cirugía muy radical que afecta la vida útil del paciente. La supervivencia, que era de 0% en estas formas de colitis cuando no se usaban procedimientos quirúrgicos, aumentó a 40% cuando fueron practicados.
Amebiasis extraintestinal A partir del intestino puede existir diseminación amebiana a distancia por vía sanguínea a otros órganos, lo que constituye la amebiasis extraintestinal. El hígado es la localización amebiana más frecuente después del colon. La puerta de entrada es el intestino grueso que ha sufrido invasión por E. histolytica; por vía porta los parásitos son transportados al hígado, lo que da origen a puntos de necrosis y a microabscesos que finalmente forman grandes abscesos con cavidades. Los parásitos también pueden llegar a otros órganos y producir amebiasis pleuropulmonar, cutánea y de mucosas. Con menos frecuencia se origina la amebiasis pericárdica, peritoneal, cerebral, esplénica, renal, de piel y mucosas, etcétera. Absceso hepático amebiano. El tratamiento del absceso hepático amebiano se hace de preferencia por quimioterapia. Las punciones evacuantes y el drenaje quirúrgico tienen indicaciones muy específicas. La terapia antiamebiana no lleva pautas estrictas, debe cambiarse o alargarse, de acuerdo con las necesidades y la gravedad del caso. Cuando la quimioterapia no resulta eficiente y el paciente empeora, debe pensarse en la ayuda del cirujano, el cual puede efectuar un procedimiento quirúrgico, siempre continuando con el tratamiento médico antiamebia-
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no. En los casos en los que falla la terapia antiamebiana, debe pensarse en un absceso piógeno y cultivar el material necrótico o instituir tratamiento con antibióticos.
nos que actúen por contacto en la luz del colon, por la presencia de amebiasis intestinal que siempre es la localización primaria de esta patología.
Quimioterapia
Giardiasis
Nitroimidazoles. Estos derivados son los fármacos de elección. El metronidazol es el más antiguo y se utiliza a dosis de 30 a 50 mg/kg/día, VO, lo que equivale a 2 g diarios para adultos. La dosis diaria se fracciona en tres tomas administradas con las comidas. La duración del tratamiento es de 5 a 10 días. Cuando no es posible utilizar la vía oral puede recurrirse al metronidazol inyectable. Se presenta a 5% para perfusión venosa, con 500 mg en 100 ml y 1 500 mg en 300 ml. La dosis es de 10 mg/kg para mayores de 12 años y 7.5 mg/kg para menores de esa edad, administrados cada 8 h, durante 5 a 10 días. El tinidazol se recomienda a la dosis de 2 g diarios para adultos y de 50 a 60 mg/kg en niños en una sola toma después de la comida, durante 3 a 5 días. El secnidazol a dosis de 30 mg/kg/día, por varios días, también es efectivo.
Los trofozoítos de Giardia intestinalis se localizan en el intestino delgado, principalmente en el duodeno, fijados a la mucosa por la ventosa. Allí se multiplican por división binaria y los que caen a la luz intestinal dan origen a quistes que constituyen las formas infectantes del parásito. Estos quistes son eliminados con las materias fecales y pueden permanecer viables en el suelo húmedo o en el agua por varios meses. Para infectar un nuevo hospedero deben entrar por vía oral.
Dehidroemetina. La dosis recomendada es 1 mg/kg/día, durante 5 a 10 días. En algunos países este fármaco se ha discontinuado. Es un medicamento tóxico y con muchas limitaciones, por lo cual se usa poco. Antibióticos. No es necesario usarlos de rutina, sólo se utilizan en caso de una infección bacteriana sobreagregada y cuando no hay seguridad de la etiología parasitaria o bacteriana. Antiamebianos no absorbibles. Como existe siempre una amebiasis intestinal concomitante, debe agregarse al tratamiento el antiamebiano no absorbible, teclozan, etofamida, diyodohidroxiquinolina o quinfamida, etc., a la dosis recomendada en amebiasis intestinal.
Procedimientos quirúrgicos Punción evacuadora. No debe abusarse de este procedimiento por el peligro de originar infecciones secundarias. Está indicada cuando hay persistencia o agravamiento de la sintomatología, a pesar del tratamiento médico adecuado por más de cinco días y cuando los abscesos son de gran tamaño o existe peligro de rotura. La punción debe hacerse en la sala de cirugía, en condiciones que garanticen asepsia. La intervención quirúrgica está indicada cuando la sintomatología persiste o aumenta después de los tratamientos ya mencionados y en casos graves en los cuales hay sospecha de perforación del absceso.
Otras amebiasis extraintestinales El tratamiento se basa en la utilización de antiamebianos de acción sistémica, dados por vía oral o parenteral, en la misma forma que para absceso hepático amebiano. En la amebiasis cutánea y de mucosas, el uso de lavados con líquidos antisépticos contribuye a eliminar infecciones agregadas y material necrótico; en algunos casos se requieren antibióticos y tratamiento quirúrgico. La terapia se debe complementar con antiamebia-
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Nitroimidazoles. Los derivados 5-nitroimidazólicos son la elección en la giardiasis. El tinidazol a dosis de 2 g para adultos y 60 mg/kg para niños, en dosis única, presenta eficacia similar al secnidazol en dosis única de 2 g para adultos y 30 mg/kg para niños. Ambos medicamentos producen curaciones superiores a 90%. La tolerancia es buena, aunque en la cuarta parte de los casos produce síntomas leves, como sabor metálico y molestias digestivas. Estos síntomas de intolerancia son comunes a todos los nitroimidazoles y debe recordarse que se contraindica la ingestión de alcohol, por efecto disulfiram. Estos dos medicamentos tienen la ventaja de encontrarse, además de tabletas, en suspensión para niños. El metronidazol siempre se ha recomendado en tratamiento de varios días, en la giardiasis la dosis es de 250 mg tres veces al día para adultos y 15 mg/kg/día para niños, dividido en 3 dosis por 5 días. Se presenta en tabletas y solución en jarabe para niños. Investigaciones recientes han revelado que cepas de Giardia aisladas de pacientes que no se han curado con metronidazol, son resistentes in vitro a este fármaco. Estos hallazgos y la publicación de algunos casos que no se han curado con los nitroimidazoles son una voz de alerta sobre la posible resistencia de Giardia a estos medicamentos. Furazolidona. Se usa para diarreas bacterianas, se emplea también en giardiasis a la dosis de 5 mg/kg/día en niños, dividida en 4 tomas diarias por siete días. Se presenta en suspensión con 50 mg/ml. En adultos se usan tabletas de 100 mg, cuatro veces al día por siete días. Puede producir intolerancia digestiva y síntomas generales, así como reacción disulfiram con alcohol. Este medicamento presenta desventajas cuando se compara con los anteriores. Albendazol. Antihelmíntico del grupo de los benzimidazoles, se ha encontrado activo en giardiasis y es una alternativa, cuando por alguna razón no se usan los nitroimidazoles. Los estudios iniciales en Bangladesh revelaron eficacia de 75% en dosis única de 800 mg y de 97% cuando se usó a la dosis de 400 mg/ día por cinco días; este resultado fue similar al encontrado con el tratamiento comparativo de metronidazol por cinco días. En un estudio doble ciego realizado por los autores de este capítulo en 100 niños, utilizando estos mismos medicamentos, a las mismas dosis, reveló eficacia de 73% para albendazol y 84% para metronidazol.
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Nitazoxanida. En estudios realizados en San Pedro Tolimán, Querétaro, México, en 87 niños de dos escuelas primarias se obtuvo una curación de 71%, con una dosis de 200 mg/día por tres días, y en otras investigaciones en población pediátrica se han obtenido curaciones de 70-85%. En la actualidad, la Food and Drug Administration (FDA), de EUA la considera como un fármaco alternativo útil en esta parasitosis (véase Tablas terapéuticas).
Criptosporidiasis Cryptosporidium es un protozoario del grupo de Coccidias responsable de diarrea en varias especies de animales y en humanos, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos, como aquellos con SIDA. El género Cryptosporidium, tiene varias especies que afectan a los animales, pero la responsable de las infecciones humanas se clasifica como C. parvum y recién se ha propuesto como especie de C. hominis. Se considera posible que también afecten al humano las especies C. cannis, C. muris, C. felis y C. meleagridis. Se pensó que este último era exclusivo de pájaros, pero ahora se sabe que cerca de 1% de las criptosporidiasis pueden tener esa etiología. El yeyuno es la localización intestinal en donde existe mayor infección y los quistes salen en las materias fecales. Se ha encontrado diseminación en los pacientes inmunosuprimidos (principalmente con SIDA), a pulmones, faringe, esófago, estómago, duodeno, íleon, colédoco, apéndice, colon y recto. En las formas pulmonares se pueden encontrar los ooquistes en el esputo. En pacientes inmunocompetentes la diarrea por lo general es autolimitada y no siempre requiere tratamiento. El problema grave de la diarrea se presenta en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo en casos de SIDA, en los cuales se han ensayado muchos medicamentos, ninguno de ellos completamente eficaz. Paromomicina. El tratamiento con este medicamento ha demostrado mejoría clínica y parasitológica, con dosis de 25 a 35 mg/kg/día por 2 a 4 semanas, pero no produce curación. En algunos países ya no se encuentra este medicamento. Azitromicina. Algunos autores han utilizado este antibiótico solo o junto con la paromomicina en casos de criptosporidiasis en pacientes con SIDA. La dosis ha sido variada: 500 mg diarios por cuatro semanas, y en algunos casos 1 500 mg diarios durante el mismo tiempo en adultos. Se presenta en tabletas de 500 mg y suspensión con 200 mg por 5 ml. Sin embargo, esta medicación no es curativa.42 Nitazoxanida. Se ha usado la dosis de 1 g el primer mes, seguido de 2 g diarios por dos o más meses, con resultados negativos o transitorios en pacientes inmunosuprimidos. En pacientes inmunocompetentes los resultados son mejores, con dosis de 1 g al día por 2-3 semanas. La FDA de EUA considera este fármaco como terapia de elección para la criptosporidiasis de inmunocompetentes y de inmunosuprimidos.19 Tratamiento complementario. El tratamiento no específico depende del uso de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato y opiáceos), manejo nutricional y reemplazo de líquidos. La dia-
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rrea mejora o desaparece con el tratamiento retroviral en casos de SIDA, aun en presencia de Cryptosporidium spp.
Ciclosporiasis Es una de las parasitosis humanas recién descubierta, es similar a la criptosporidiasis en algunos aspectos, pero con marcadas diferencias morfológicas. El parásito se denomina Cyclospora cayetanensis. Se localiza en el intestino delgado en donde se reproduce en forma asexuada y sexuada, y los ooquistes salen con las materias fecales. El tratamiento de elección es trimetoprim-sulfametoxazol, que contiene por tableta 80 y 400 mg o también 160 y 800 mg de trimetoprim y sulfametoxazol, respectivamente. La suspensión tiene por cada 5 ml, 40 y 200 mg y otra presentación con 80 y 400 mg de los dos fármacos. La dosis para adultos y niños mayores de 12 años es de dos tabletas de la primera presentación o una tableta de la segunda, dos veces al día, por 7 a 10 días. En niños se usa la dosis de 6 mg/kg de trimetoprim y 30 mg/kg/día de sulfametoxazol, dividido en dos dosis diarias por 7 a 10 días.
Isosporiasis o cistoisosporiasis Esta parasitosis es causada, como las dos anteriores, por protozoos del grupo de las coccidias. Tiene mayor importancia patogénica en pacientes inmunosuprimidos. Es causada por Isospora belli (sin Cytoisospora belli) que se localiza en el intestino delgado, región duodeno-yeyunal; los ooquistes se eliminan con las materias fecales. La combinación trimetoprim-sulfametoxazol es el tratamiento de preferencia, la dosis para adultos es de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol, cuatro veces al día por 10 a 14 días. En niños la dosis es de 8 mg/kg de trimetoprim y 40 mg de sulfametoxazol 2 a 4 veces al día por el mismo tiempo. Este medicamento se presenta en comprimidos de 80 y 400 mg, 160 y 800 mg, y en suspensión con 40 y 200 mg y 80 y 400 mg por cada 5 ml. Como profiláctico en casos de SIDA se usa un comprimido de los de mayor concentración, tres veces por semana. Cuando hay inmunosupresión yatrogénica asociada a esta parasitosis, la suspensión de los medicamentos inmunosupresores por lo regular hace desaparecer la infección. Otro tratamiento profiláctico efectivo es la combinación de sulfadoxina-pirimetamina a la dosis de 500 mg de la primera y 25 mg de la segunda, una vez por semana. En pacientes sensibles a las sulfas se ha usado pirimetamina sola, tanto para tratamiento como para prevención. Las recaídas en casos de SIDA se previenen con trimetoprim-sulfametoxazol.
Sarcocistosis La sarcocistosis es una zoonosis. El hombre se infecta con Sarcocystis fusiformis llamado también S. bovi hominis o S. hominis y S. miescheriana, llamada también S. sui hominis, al ingerir carne cruda o mal cocida de vacunos o cerdos infectados con quistes tisulares del parásito. En el intestino delgado del hombre se realiza el ciclo sexuado (hospedero definitivo), y en los
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animales herbívoros u omnívoros el ciclo asexuado (hospedero intermediario). La infección humana es por carnivorismo y la de los hospederos intermediarios por contaminación fecal del suelo, agua, hortalizas y verduras que crecen a ras del suelo con heces humanas que contienen esporoquistes. Hasta 1977, la sarcocistosis intestinal humana se denominaba isosporosis por Isospora hominis. Existen numerosas especies de sarcocistis en animales carnívoros que no infectan a las personas. Rara vez el hombre puede albergar la forma asexuada del parásito: zoítos, esquizontes, etc., lo que antes se denominaba Sarcocystis lindemanni, cuyos hospederos definitivos no se conocen. Por lo general, la sarcocistiasis humana por S. bovi hominis y S. sui hominis cursan en forma asintomática. Pocas veces originan cuadros diarreicos subagudos antilimitantes en personas inmunocompetentes, es decir, presenta una sintomatología similar a la que puede originar Isospora belli (Cystoisospora belli). La terapia de la sarcocistosis intestinal humana es sintomática. Hasta la fecha no se ha demostrado que la terapia de trimetoprim más sulfametoxazol sea efectiva.
5-nitroimidazoles. Para los autores, en estos casos no se ha comprobado que la eliminación de Blastocystis guarde relación directa con la permanencia o desaparición de la diarrea, lo que refuerza la creencia de que este parásito tiene todavía una patogenicidad controvertida. En los estudios con nitazoxanida, la negativización en 43 casos fue de 46%.
Helmintos Las helmintiasis intestinales son un problema de salud pública en los países tropicales, especialmente en los niños, en quienes además de producir sintomatología digestiva, contribuyen al retardo en el crecimiento, al mal rendimiento escolar y agravan la desnutrición. El tratamiento de estas helmintiasis es imperativo y por fortuna existen medicamentos muy efectivos, carentes de toxicidad, muy bien tolerados y de bajo costo. Esto ha hecho que organismos internacionales como la OMS y el Banco Mundial, propicien las campañas periódicas de desparasitación para helmintos en niños, en zonas que presenten prevalencias por encima de 30%.7,11
Balantidiasis Es una enfermedad causada por el protozoario de mayor tamaño que afecta al ser humano, Balantidium coli, se localiza en el colon. Los cerdos sirven como reservorios en la naturaleza. La tetraciclina es efectiva a dosis de 500 mg, cuatro veces al día en adultos y de 40 a 50 mg/kg/día en niños mayores de ocho años, repartidos en cuatro dosis y durante 10 días, pero está contraindicada en niños menores de esa edad. Se conocen estudios favorables con derivados nitroimidazólicos a las dosis recomendadas para amebiasis.
Blastocistiasis Desde el siglo pasado se describió Blastocystis hominis como un microorganismo de taxonomía imprecisa, muy frecuente en animales y en el hombre y con prevalencia de 2 a 40%, tanto en zonas tropicales como no tropicales. En los últimos años se ha reclasificado como un esporozoario del orden Amoebida, aunque recientemente se ha propuesto crear una nueva clasificación con el orden Blastocystida. Puede estar asociado a enfermedad diarreica en humanos y animales, aunque algunos autores niegan su capacidad patógena. Las asociaciones clínicas con la presencia del parásito no son prueba de su patogenicidad. Aunque hay pocas publicaciones que describen invasión articular o visceral, no se ha comprobado que corresponden a blastocistiasis invasiva, pues se basan sólo en la apariencia morfológica del organismo. Algunas publicaciones le atribuyen mayor capacidad patógena en pacientes inmunosuprimidos y en casos de SIDA, lo cual no ha sido confirmado. El tratamiento es el mismo que para la infección por E. histolytica, y los fármacos de elección son los derivados nitroimidazólicos, se ha descrito resistencia aislada del parásito al nitroimidazol.24 No es necesario tratar los casos asintomáticos con poca cantidad de parásitos. En pacientes con diarrea, abundantes Blastocystis y ausencia de otros patógenos, queda a juicio del médico usar uno de los
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Trematodos Fasciolopsiasis Sin lugar a dudas, Fasciolopsis buskii es el trematodo digénico intestinal más importante del hombre por su alta prevalencia y el gran número de personas infectadas. Se calcula que existen hasta 40 millones de individuos con las parasitosis. La pobreza, desnutrición, falta de higiene y de inspección sanitaria de los alimentos, son factores que inciden en esta parasitosis. Hasta la fecha, el cerdo es el único animal reservorio. F. buskii es una parasitosis frecuente en China, Hong Kong, Taiwán, Bangladesh, India, Vietnam, Laos, Cambodia, Tailandia, Kampuchea, Singapur, Burma, Malasia, Filipinas e Indonesia. El hombre se infecta al ingerir plantas dulceacuícolas que tienen metacercarias adheridas a su superficie, como: jacinto de agua, batatas de agua, bambú de agua, loto de agua, lila de agua, berros, etc. También se han descrito infecciones humanas por consumo de agua con metacercarias flotantes que contaminan el agua. El tratamiento de elección es el praziquantel, 20 mg/kg/día, en dos dosis durante un solo día. El triclabendazol ha sido útil en la infección porcina, lo cual representa ampliar de esta forma su espectro de acción, ya que se puede utilizar en infecciones donde coexiste la fasciolopsiasis y la fascioliasis, como en Asia.
Heterofiasis Esta zoonosis que afecta a animales ictiófagos y al hombre es frecuente en el Lejano Oriente, sureste asiático y Egipto (delta del Nilo). El hombre se infecta al ingerir peces de agua dulce o salada infectados con metacercarias. El hábitat de la forma adulta de Heterophyes heterophyes es el yeyuno o íleon donde origina inflamación, ulceraciones y necrosis. Los huevos pueden originar
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patología a distancia por embolización. El compromiso cardiaco por huevos origina una miocarditis crónica, insuficiencia cardiaca y muerte. En Filipinas, 14% de los fallecimientos por ataque cardiaco se deben a una miocarditis por H. heterophyes. En Japón y Corea existe Heterophyes katsuradai, que origina una patología similar a H. heterophyes. Ambas especies se tratan con praziquantel 10-15 mg/kg/día en dosis única durante un solo día.
Metagonimiasis Metagonimus yokogawai es un trematodo intestinal que tiene un ciclo vital similar a H. heterophyes. Es decir, las formas adultas viven en el intestino delgado, donde colocan huevos que son eliminados por las heces. Estos huevos caen al agua dulce, donde infectan a los caracoles y se desarrollan esporoquistes, redias y cercarias (primer hospedero intermediario). Las cercarias abandonan al caracol e infectan a peces de agua dulce (segundo hospedero intermediario). El humano y los mamíferos ictiófagos se infectan al ingerir peces de agua dulce crudos o mal cocidos con metacercarias. El tratamiento es con praziquantel 10-15 mg/kg/día en dosis única durante un solo día.
Parafistomiasis Es originada por trematodos digénicos de la familia Parablistomidae y del género Gastrodiscoides (G. hominis), Watsonius (W. watsoni) y Fischoederus (F. elongatus).
Gastrodiscoidiasis Es un trematodo digénico pequeño que habita el cuerpo de cerdos y del hombre; estos hospederos definitivos se infectan al ingerir plantas y frutas acuáticas con metacercarias. Por lo general, la sintomatología que origina es escasa: dolores abdominales y diarrea. El tratamiento es a base de praziquantel, 10 mg/ kg/día en dosis única, por un solo día.
Watsoniasis Watsonius watsoni es un trematodo pequeño que infecta monos y por accidente al hombre. Su hábitat es el intestino delgado. En el hombre puede originar enteritis y enterorragia. El tratamiento es a base de praziquantel, 10-25 mg/kg en una sola dosis por un solo día.
Fischoederiasis Fischoederus elongatus rara vez infecta el intestino delgado del hombre, personas y animales se infectan al ingerir plantas acuáticas con metacercarias. El praziquantel, a dosis de 10-15 mg/ kg/día en una dosis por un solo día es altamente eficaz.
Equinostomiasis La parasitación por Echinostoma spp. es una zoonosis que existe en todo el mundo, pero tiene mayor prevalencia en el sureste de
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Asia: Corea, Filipinas, Tailandia, Indonesia y Cambodia. También se le ha encontrado en China y Brasil. Existen cerca de 23 especies que pueden infectar al hombre. Éste adquiere la infección al ingerir moluscos o peces de agua dulce con metacercarias crudos o mal cocidos. En infecciones intensas por especies de Echinostoma se origina diarrea crónica, disminución de peso y compromiso del estado general. El tratamiento, al igual que las otras trematodiasis intestinales de baja frecuencia en el hombre, es a base de praziquantel, 10 mg/kg/día en una sola dosis, durante un solo día.
Nanofietasis Zoonosis producida por el trematodo digénico Nanophietus salmincola, cuyo hábitat es el intestino. Los hospederos definitivos son nutrias, perros, gatos, mapaches, aves ictiófagas y el hombre. Los hospederos intermediarios son caracoles y peces de agua dulce. El hombre se infecta por la ingestión de salmones o truchas con metacercarias crudas o mal cocidas. Es una parasitosis endémica de EUA y Alaska. N. schikhobalowi es endémico del este de Siberia. La terapia, al igual que las otras trematodiasis intestinales humanas de baja frecuencia, es con praziquantel a dosis de 50 mg/kg/día en una dosis durante un solo día. Otras trematodiasis intestinales humanas de baja frecuencia son Haplorchis yokogawa y H. pumilio, frecuentes en Filipinas. Su ciclo vital y tratamiento es similar al de las otras trematodosis intestinales menores.
Cestodos Teniasis Taenia solium y Taenia saginata, son dos parásitos que en su estado adulto son exclusivos del hombre y se adquieren respectivamente por comer carne cruda o mal cocida de cerdo o de res, que contenga cisticercos (formas larvarias); estos animales se infectan al ingerir huevos de tenia, eliminados en las materias fecales humanas. El diagnóstico de teniasis humana se hace por la identificación de las porciones del parásito que se desprenden y salen a través del ano (proglótidos, y rara vez por identificación de huevos en materias fecales). Debe recordarse que la ingestión de huevos de T. solium por el hombre le causa cisticercosis, principalmente neurocisticercosis. Esto no sucede con T. saginata. La neurocisticercosis humana es el principal problema médico de esta parasitosis, pues las tenias adultas en el intestino causan poca o ninguna sintomatología. El tratamiento es igual para ambas tenias y debe hacerse siempre que se encuentre una persona parasitada. Praziquantel. Es el medicamento de preferencia. Existe en tabletas de 150 mg (Cesol®) para teniasis, y en la formulación para cisticercosis, tabletas de 600 mg (Cisticid®). La dosis para teniasis es de 10 mg/kg en dosis única y la curación es de 100%. En algunos países sólo se vende el fármaco del laboratorio
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Merck; en otros, existe sólo el Cisticid®, lo que encarece su costo, pues el frasco de 30 tabletas de éste tiene un valor alto, y para la teniasis la dosis para un adulto es de una o una y media tabletas. Niclosamida. Tratamiento eficaz, la dosis es de cuatro tabletas de 500 mg, masticadas en ayunas. Para obtener la tenia completa puede usarse un purgante salino 2 h después del antihelmíntico. Este medicamento no existe en varios países latinoamericanos. Benzimidazoles. Aun administrados por varios días, no presentan efecto curativo en la mayoría de los casos de teniasis intestinal.
Taenia asiatica Esta lombriz solitaria existe sólo en Asia, es posible que por la migración exista en otros continentes, pero hasta la fecha esto no se ha confirmado. En la actualidad se le considera una especie diferente, ya que se le puede distinguir de T. saginata mediante la determinación de su DNA por PCR (reacción en cadena de la polimerasa). La tenia adulta es propia del hombre y morfológicamente es muy similar a T. saginata. El hospedero intermediario principal es el cerdo, que alberga en el hígado Cysticercus viscerotropica denominado así porque tiene un hepatotropismo marcado; éste se diferencia de C. bovis por presentar formaciones parecidas a verrugas en la pared vesical. El cuadro clínico es similar al provocado por T. solium y T. saginata. El diagnóstico se realiza por examen de las proglótides y/o huevos en heces (indiferenciables de los de T. saginata). Hasta la fecha, el diagnóstico confirmatorio se realiza sólo por técnicas de biología molecular (PCR). La terapia se basa en praziquantel, 10 mg/kg, en dosis única por un solo día.
Taenia taeniaformis (sin Taenia infantis) El parásito adulto vive en el intestino de gatos y otros felinos. Los hospederos intermediarios son roedores (ratas y ratones) y tal vez algunos artrópodos que albergan Cysticercus fasciolaris. Los niños pueden infectarse por accidente al ingerir artrópodos o restos de ratas o ratones infectados con larvas. La parasitosis en los humanos fue un hallazgo, y los niños afectados no presentaban signos ni síntomas relevantes. El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de huevos y/o ejemplares adultos eliminados después de la utilización de praziquantel. El tratamiento es con praziquantel, 10 mg/kg, dosis única por un solo día.
cio.14,26,27,30 En latín Inermicapsifer significa “cabeza inerme”, para señalar que el escólex no tiene ganchos. En relación con especies de Railletina, si bien es un parásito de roedores, también se le ha encontrado en monos aulladores rojos (R. aluattae). I. madagascaris mide entre 24-40 cm de largo, con alrededor de 380 proglótides parecidas a granos de arroz. Ambos cestodos por lo general parasitan a lactantes o niños menores, aunque I. madagascaris se ha encontrado en adultos en Cuba. La sintomatología es muy diversa: diarrea, malestar abdominal y síntomas de alergia cutánea. El diagnóstico se sospecha por la eliminación de granos de arroz móviles en las heces (proglótidas) (Inermicapsifer spp.) o proglótides grávidas de especies de Raillietina. Esta parasitosis se trata eficazmente con praziquantel, 10 mg/kg, dosis única un solo día.
Bertielliasis Bertiella studeri y B. mucronata son cestodos de la familia Anoplocephalidae que parasitan monos y por accidente infectan a lactantes, niños menores y a veces adultos. B. studeri se ha encontrado en casos humanos en India, África, Rusia, Inglaterra, España, EUA y Mauritania. B. mucronata se ha observado en personas de España, Argentina, Cuba, Paraguay y Brasil.6,13,15,17,21 El hombre se infecta al ingerir ácaros infectados.15,17 El cuadro clínico en la mayoría de los pacientes consiste en diarrea, epigastralgia, anorexia, náuseas y disminución de peso. El diagnóstico se realiza por la detección de proglótides grávidas y/o huevos en las heces. En tanto que el tratamiento es con praziquantel, 10 mg/kg, dosis única por un solo día.
Himenolepiasis Es producida por Hymenolepis nana e Hymenolepis diminuta. La primera mide de 2 a 4 cm y es la más frecuente, la segunda, muy escasa, mide de 20 a 60 cm;, se adquieren por ingestión de huevos de los parásitos o insectos que contienen las formas larvarias. Estos parásitos pertenecen al mismo grupo de las tenias (cestodos), pero a diferencia de éstas, la infección por lo general es única. Hymenolepis se presentan en forma múltiple en el intestino delgado, causan dolor abdominal y diarrea. Dichos parásitos se diagnostican por examen coprológico.
Inermicapsiferiasis y Raillietiniasis
Praziquantel (Cisticid®). Es el fármaco de preferencia, la dosis es de 25 mg/kg, debe repetirse a las dos semanas para atacar los nuevos parásitos formados en la mucosa intestinal, donde se han alojado las formas larvarias (véase Tratamiento de teniasis para información sobre la obtención del medicamento).9
Inermicapsifer spp. y Raillietina spp. son cestodos, parásitos habituales de roedores que a veces pueden infectar al hombre. Inermicapsifer madagascaris, cestodo de ratas, pero se ha encontrado más en humanos. Se le ha encontrado en pacientes de Madagascar, Venezuela, Perú, Cuba, Puerto Rico, Zimbabwe, Kenia, Zambia, Zaire, Tailandia, Filipinas e isla Mauri-
Niclosamida (Yomesan®). Terapia eficaz a dosis de 1 g (dos comprimidos) al día en niños de 11-34 kg. En niños con un peso superior a 35 kg, administrar 1.5 g (tres comprimidos) diarios. En adultos se recomienda tomar 2 g (cuatro comprimidos) diarios. La terapia se debe administrar durante cinco días para tratar las formas larvales de la mucosa intestinal.12
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Nematodos Ascariasis Ascaris lumbricoides es el helminto más frecuente como parásito intestinal humano. Habita en el intestino delgado, sin adherirse o penetrar a la pared. Su gran tamaño, alrededor de 10 cm, y la presencia frecuente de varios parásitos, puede producir síntomas digestivos, sobre todo dolor abdominal. En casos de abundantes parásitos causan obstrucción intestinal, además de competir con la nutrición del hospedero, en especial en niños. La migración a vías biliares u otros lugares es causa de patología grave, por lo cual aun las infecciones leves deben tratarse. Esta parasitosis se adquiere por ingestión de huevos que han embrionado en la tierra y que son ingeridos con alimentos o agua contaminados. El tratamiento de ascariasis es fácil, pues los parásitos son atacados por la mayoría de los antihelmínticos.1,3,33,35,37 Pirantel. Por lo general en forma de pamoato, es efectivo en dosis única de 10 mg/kg. Actúa produciendo parálisis espástica de los helmintos, lo cual evita las migraciones. Cuando la ascariasis se asocia a tricocefalosis se recomienda la administración conjunta de pirantel-oxantel.12 Benzimidazoles (albendazol, flubendazol y mebendazol). Los tres son efectivos; los dos primeros en dosis de 400 mg y el último en 500 mg. Actúan por inhibición del metabolismo de los carbohidratos en los helmintos, los que mueren poco a poco en 2 a 3 días. A veces se observa migración de áscaris por ano, boca o nariz después de este tratamiento. Piperazina. A dosis de 50 mg/kg durante 5 a 7 días es efectiva sólo en ascariasis y oxiuriasis. El uso principal se limita a casos con obstrucción intestinal por áscaris, pues el mecanismo de acción es por parálisis flácida de los parásitos, lo que permite, en muchos casos, que se deshagan los nudos parasitarios y se eviten cirugías. Éstas se realizan en casos graves de obstrucción y en invasiones fuera del intestino, sobre todo en vías biliares. La extracción endoscópica de los parásitos puede ser exitosa. El fármaco también es útil en la ascariasis durante el embarazo.3 Nitazoxanida. Dos estudios clínicos realizados en 121 casos de ascariasis, reveló negativización de 9%.
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binado con pamoato de pirantel (Quantrel®). Este último es efectivo contra tricocéfalos, áscaris, uncinarias y oxiuros, y su efectividad es comparable a la de los benzimidazoles en estas cuatro parasitosis. La dosis es 10 mg/kg/día por tres días.35,37 Benzimidazoles. Son los más utilizados: mebendazol, 500 mg, albendazol y flubendazol, 400 mg al día, por tres días.18,33,34,37 Nitazoxanida. En 98 casos de tricocefalosis leve mostró negativización en 14%.19,41 Es importante señalar que se ha utilizado Trichuris muris en estudios inmunológicos en animales25 y T. suis en terapias de la enfermedad de Crohn.31,36
Uncinariasis Esta parasitosis es producida en países templados y tropicales del mundo por Necator americanus y Ancylostoma duodenale, helmintos de 0.5 cm de longitud, que hieren la mucosa del intestino delgado, en especial el duodeno, por medio de un par de placas cortantes, los primeros y de ganchos los segundos, presentes en una cápsula bucal que hace el oficio de una bomba aspirante y permite la ingestión, por parte de los parásitos, de la sangre que fluye de la pequeña herida que causa cada uncinaria. Cuando se presentan infecciones medianas o intensas el paciente puede presentar anemia microcítica hipocrómica, de carácter crónico, pues los parásitos pueden vivir hasta cinco años, además de que las reinfecciones son frecuentes en áreas endémicas. Esta parasitosis es esencialmente rural, se adquiere a través de la piel y es más frecuente en campesinos que tienen contacto con tierra contaminada por larvas del parásito, sobre todo cuando no se usan zapatos. Benzimidazoles. El tratamiento de esta helmintiasis se hace con benzimidazoles: albendazol o flubendazol, 400 mg por día, o mebendazol, 500 mg por día durante tres días. Pamoato de pirantel. En dosis de 10 mg/kg/día por tres días también es efectivo. El tratamiento de la anemia se hace con sales de hierro por vía oral y por el tiempo que se requiera para recuperar los valores hematológicos normales, lo cual puede tardar varios meses, pues es necesario restablecer las reservas viscerales de hierro, disminuidas por la cronicidad de esta anemia parasitaria.12,33
Tricocefalosis o trichuriasis
Estrongiloidiasis
Trichuris trichura o tricocéfalo es un parásito de aproximadamente 3 cm de largo, con la parte anterior delgada, penetra en la mucosa del colon, donde produce inflamación y un poco de hemorragia. Las infecciones leves son asintomáticas, pero las intensas causan dolor abdominal, colitis con diarrea, y a veces disentería. En algunas zonas como Colombia, es tan común como Ascaris, pero, a diferencia de éste, no migran ni causan complicaciones graves, excepto el prolapso rectal en niños desnutridos. Esta parasitosis se adquiere de la misma manera que la ascariasis.
Strongyloides stercoralis es un parásito cuya hembra de 2 mm vive en el interior de la mucosa del intestino delgado, donde se reproduce por huevos que dan origen allí mismo a larvas, las cuales salen al exterior con la materia fecal. En pacientes inmunocompetentes puede producir duodenitis, elevada eosinofilia y en ocasiones diarrea, aunque la mayoría de los casos son asintomáticos. La gravedad de la parasitosis consiste en la diseminación a todo el intestino, pulmones y cualquier otra víscera, en pacientes inmunosuprimidos, sobre todo en los que han recibido tratamiento con esteroides por largo tiempo. Esta característica y el hecho de que la hembra parásita puede reproducir-
Pirantel-oxantel. El oxantel es muy efectivo contra tricocéfalos, pero no se encuentra como medicamento único, sino com-
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se por varios años en el intestino, sin necesidad de reinfecciones, hace que esta parasitosis tenga especial importancia en pacientes con trasplante que reciben terapia inmunosupresora. La infección se adquiere a través de la piel, como la uncinariasis. Ivermectina. Este medicamento es el de preferencia, a dosis de 200 mg/kg en una dosis única diaria por dos días, o por varios días en casos intensos, principalmente en pacientes inmunosuprimidos. Se obtienen preparaciones comerciales líquidas al 0.6%, lo que equivale a una gota por kilogramo de peso. Este fármaco también es efectivo contra ascariasis, filariasis, escabiosis y pediculosis. Se han presentado casos de no curación en pacientes con parasitosis diseminada y positivos para el virus HTLV-1.32 Tiabendazol. Se usaba antes de la ivermectina, con presentaciones para uso humano, las cuales fueron discontinuadas en varios países latinoamericanos. En la actualidad sólo se encuentra para uso veterinario, pero también puede usarse en humanos, en especial cuando no hay respuesta a la ivermectina. La dosis del tiabendazol es de 25 mg/kg/día, durante tres días. En casos graves de autoinfección la dosis debe aumentarse a 50 mg/kg/día, y prolongar el tratamiento hasta 10 días. La dosis diaria se divide en 3 o 4 tomas, después de las comidas, pues son frecuentes los efectos secundarios en el tracto digestivo. Albendazol. Utilizado para otras helmintiasis, en estrogiloidiasis no ha producido buen resultado, aun cuando se use por varios días.
Oxiuriasis Enterobius vermicularis, llamado también oxiuro, es un gusano blanco de 0.5 cm, como un pequeño hilo terminado en punta en su extremo posterior. Vive en la luz del intestino grueso y la hembra sale a través del ano, para dejar los huevos adheridos a la piel perianal. La salida de los parásitos produce molestia y prurito. Se presenta sobre todo en niños y se transmite de manera directa por vía oral al ingerir los huevos que han contaminado manos o ropa. Es un parásito cosmopolita, pues no requiere que los huevos embrionen en la tierra, como en las cuatro parasitosis mencionadas antes (geohelmintiasis), que encuentran un ambiente húmedo y caliente en el suelo de los países tropicales. Los oxiuros son muy sensibles a los antihelmínticos comunes: benzimidazoles (albendazol, mebendazol, flubendazol) a dosis única de 400 a 500 mg. Pamoato de pirantel en dosis única de 10 mg/kg y piperazina en dosis de 50 mg/kg día por 5 a 7 días (igual que para ascariasis).33
Capilariasis intestinal Capillaria philippinensis es una de las pocas nematodiasis intestinales que se reproduce en el intestino humano originando un cuadro diarreico crónico, con deshidratación, pérdida de proteínas y que conduce a un síndrome de malabsorción. El humano se infecta accidentalmente al ingerir peces de agua dulce infectados con larvas; esta zoonosis es endémica de Filipinas y Tailandia, donde el consumo de peces crudos es
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un hábito. El tratamiento de elección es albendazol, 400 mg diarios por 10-15 días en una sola dosis diaria o en dos dosis de 200 mg/día. Las recurrencias son frecuentes y se tratan con el mismo fármaco durante 30 días. Aporte complementario de proteínas, electrólitos y vitaminas, son esenciales para mejorar las condiciones generales de los enfermos. Con mebendazol a dosis diarias de 400 mg/día durante 20 días también se obtienen buenos resultados. Las recidivas se deben tratar con el mismo fármaco durante 30 días.
Fisalopteriasis Las únicas especies que se han encontrado en el hombre son Physaloptera caucasica y P. transfuga. Se le ha encontrado en la República de Georgia, sur de Rusia, Cáucaso, África central, Mozambique, Uganda, Malawi, India, Israel, Panamá, Colombia y Chile. De estas especies Physaloptera caucasica es la más importante.2,28,29,38 La hembra grávida coloca huevos embrionados que son ingeridos por coleópteros coprófagos o cucarachas, las que actúan como hospederos intermediarios. Cuando los hospederos definitivos, por lo general monos o el humano, ingieren cucarachas y otros artrópodos coprófagos infectados, adquieren la parasitosis. La infección humana por lo general es un hallazgo, ya que en la mayoría de las personas no provoca sintomatología. Pocas veces puede provocar epigastralgia y vómito. La confirmación diagnóstica se hace por el hallazgo de los huevos en deposiciones o en material obtenido por sondeo duodenal. El tratamiento es albendazol, 400 mg en dosis única por un solo día.
Esofagostomiasis La esofagostomiasis es producida por nematodos estrongiloideos del género Oesophagostomus, que parasitan el intestino grueso de diversos mamíferos, herbívoros u omnívoros, y que pueden infectar al hombre. La esofagostomiasis es una nematodiasis prevalente en vacas, cabras, cerdos y monos.23 Su distribución es cosmopolita, ya que esta zoonosis se ha descrito en los cinco continentes, pero tiene mayor prevalencia en África. La infección humana es importante en algunos países del continente africano como Ghana y Togo, donde cerca de 50% de la población está parasitada por O. bifurcum.44 La infección se origina por la ingestión de larvas L3 o infectantes. El daño en el hospedero se debe a granulomas y a la evolución de éstos. Un número importante de personas con esofagostomiasis no presenta sintomatología. El diagnóstico es un hallazgo radiológico, de biopsia o autopsia. Los casos sintomáticos presentan dolor abdominal, diarrea o disentería. Algunas veces existe peritonitis cuando los granulomas se abren a la cavidad abdominal. El diagnóstico se basa en los antecedentes epidemiológicos de vivir en zonas de alta endemia de esta parasitosis, trabajar o tener contacto con animales que presentan alta prevalencia de la infección: vacas, cabras, ranas, cerdos, jabalíes, monos, etc.;
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los síntomas y signos compatibles son dolor abdominal, disentería, etc. La confirmación etiológica se realiza a través de la observación de huevos en heces, y la reacción de polimerasa cuantitativa (PCR absoluta) permite diferenciar los huevos de unciarias de los de Oesophagastomum.22,40 Tratamiento. Los granulomas se tratan mediante cirugía. Cuando son muy numerosos el albendazol y la ivermectina han sido útiles.8 El albendazol se utiliza en dosis de 400 mg al día por un solo día. Este fármaco se ha utilizado en terapias masivas en la población de Ghana. Después de cuatro terapias masivas se ha logrado reducir la infección desde 53 a 0.8%. La ivermectina, 200 mg/kg en dosis única por un solo día también es efectiva.12
Haemonchiasis Infección intestinal de un mamífero herbívoro por el nematodo hematófago, tricostrongilido Haemonchus contortus que por accidente puede parasitar al hombre. La infección de los herbívoros, y accidentalmente del hombre, se origina por la ingestión de vegetales o pasto contaminado con larvas del tercer estadio. El diagnóstico se realiza por la identificación de los gusanos adultos en heces después de utilizar antihelmínticos, ya que los huevos se pueden confundir con los de otros estrongilidos. El tratamiento se basa en la aplicación de una dosis única de ivermectina de 200 mg/kg/peso. En la actualidad se investigan vacunas con base en la utilización de una aminopeptidasa de H. contortus5,16 y proteínas recombinantes de excreción/secreción del parásito.39
Acantocefaliasis Infección de los animales y del hombre por helmintos del género Acanthocephalus. Las especies que más se han encontrado en humanos son Macracanthorhynchus hirudinaceus y Moniliformis moniliformis. Estas parasitosis se han encontrado en humanos de China, Tailandia, Rusia, República Checa, Alemania, Brasil, Perú y Nueva Guinea. Macracanthorhynchus hirudinaceus es un helminto que parasita cerdos, jabalíes, otros mamíferos y rara vez al hombre. Cuando niños pequeños ingieren por accidente escarabajos infectados con cistacantos, o adultos, el cistacanto se fija en la mucosa del intestino mediante sus ganchos y termina su desarrollo hasta llegar al estado adulto. En el hombre la parasitosis por M. hirudinaceus provoca dolor abdominal, diarrea, síntomas alérgicos como rash cutáneo, etc. En casos más graves puede haber peritonitis por perforación intestinal y localización peritoneal de los parásitos. El diagnóstico se sospecha por la sintomatología y signología descrita en personas de zona endémica que tengan por hábito la ingestión de escarabajos y artrópodos crudos. El diagnóstico se confirma por el hallazgo de huevos característicos que tiene en su interior el acantor. En caso de perforación intestinal la terapia es quirúrgica. En la mayoría de los pacientes con acantocefalosis el tratamien-
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to es farmacológico con levamisol, 2.5 mg/kg en dosis única por un solo día. Moniliformis moniliformis. El ciclo biológico de ese acantocéfalo es similar al de M. hirudinaceus. Los hospederos definitivos son las ratas: Rattus rattus, Rattus norvegicus y a veces el hombre. Los casos humanos son menos frecuentes que los de M. hirudinaceus, y la mayoría corresponde a niños pequeños que han ingerido cucarachas infectadas. Dolor abdominal, diarrea, vómito y edema facial son los síntomas que puede originar M. moniliformis. El diagnóstico se debe plantear en personas (en especial niños) que por accidente han ingerido cucarachas y se confirma por la observación de huevos característicos en heces o de ejemplares adultos. El tratamiento se basa en la utilización de levamisol y quizá también albendazol (400 mg dosis única por un solo día).
Tratamientos comunitarios Los tratamientos comunitarios (tratamientos en masa) utilizando benzimidazoles o la combinación de pirantel y oxantel (Quantrel®) se recomiendan en niños escolares de zonas endémicas, con más de 30% de prevalencia de nematodos intestinales, administrando los medicamentos en dosis única cada 3 a 6 meses, durante varios años. Este procedimiento es de buen costo-beneficio, y es recomendado por la OMS y el Banco Mundial como una medida complementaria a las mejoras higiénicas y de saneamiento ambiental que requieren las zonas pobres del mundo, donde predominan helmintiasis intestinales. Con este procedimiento no se busca la curación, sino la reducción de la cara parasitaria, lo cual se logra progresivamente hasta alcanzar niveles bajos de poco efecto patológico.34,45 El tratamiento en masa que fue criticado al comienzo por no permitir curación parasitológica, hoy en día se considera que la manutención de una carga parasitaria mínima no sólo origina menor sintomatología, sino que disminuye el desarrollo de enfermedades inflamatorias intestinales como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn al actuar los vermes como inmunomoduladores de la respuesta tipo Th1 o Th2.20,31,43
Parasitosis tisulares, de la sangre, vías urinarias y de diversas localizaciones Werner Apt
Protozoos Tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño Es producida por Trypanosoma brucei gambiense o T. b. rhodesiense. La enfermedad del sueño occidental, originada por el
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Trypanosoma b. gambiense, produce alteraciones del SNC después de años, por consiguiente es un cuadro crónico; en cambio, la tripanosomiasis africana oriental, producida por T. b. rhodesiense, tiene una evolución aguda, ya que después de semanas o meses se origina daño del SNC. Esta última es una zoonosis, ya que los antílopes son reservorios de esta parasitosis; en cambio, para T. b. gambiense no se han encontrado reservorios animales fuera del hombre. En la actualidad, alrededor de 60 millones de personas de 36 países africanos están expuestos a la enfermedad del sueño, y 100 000 a 300 000 presentan la parasitosis. El diagnóstico se puede sospechar por los antecedentes epidemiológicos, sintomatología y signología, y se debe confirmar por el hallazgo de los tripanosomas en aspirados del chancro, sangre, fluido linfático o líquido cefalorraquídeo. En relación con el tratamiento, en el estadio I por T. b. gambiense, el fármaco de elección es la pentamidina a dosis de 4 mg/kg por vía intramuscular administrada día por medio durante 7-20 días. Los efectos secundarios son importantes: hipotensión arterial, choque, taquicardia, rara vez disfunción hepática y pancreática, neurotoxicidad y polineuropatía periférica. Como terapia alternativa se utiliza suramina o melarsoprol. Suramina, 20 mg/kg los días 1, 3, 10, 17, 24 y 31 por vía intramuscular. Total: seis dosis, administradas cada siete días, después de la prescripción del primer y tercer días. Los efectos adversos más impactantes son: choque (por hipersensibilidad temprana), dermatitis exfoliatriz y anemia hemolítica por hipersensibilidad tardía. Melarsoprol se administra en dosis de 2.2 mg diarios por vía intramuscular durante 10 días. Los efectos secundarios más importantes del fármaco son pirexia, encefalopatía, neurotoxicidad (polineuropatía sensorial o motora). Las reacciones dermatológicas son prurito, urticaria, dermatitis exfoliativa y cardiotoxicidad. El estadio II se trata con eflornitina o melarsoprol más nifurtimox. La eflornitina se utiliza en dosis de 100 mg/kg/diaria por vía endovenosa durante dos semanas (por lo general se administra c/6 h). Los efectos secundarios del fármaco son depresión de la médula ósea: anemia, trombocitopenia y leucopenia; náuseas, vómito y diarrea. Melarsoprol más nifurtimox se administran a dosis de 5 mg/kg/día, VO, durante 10-30 días (por lo general cada 8 h). Los efectos secundarios más frecuentes son compromiso neurológico: polineuropatía, convulsiones y alteraciones de las funciones del cerebelo. Las reacciones cutáneas son rash, urticaria. El fármaco de elección para el estadio I por T. b. rhodesiense, es el melarsoprol a las mismas dosis que para el tratamiento de T. b. gambiense. Para el estadio II, se utiliza también el melarsoprol, y como fármaco alternativo melarsoprol más nifurtimox a las mismas dosis y duración de la terapia que las utilizadas para T. b. gambiense.
Enfermedad de Chagas Esta zoonosis del continente americano afecta en la actualidad a 8-10 millones de personas. Los países más afectados son Bra-
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sil, Argentina y Bolivia. El control vectorial y transfusional de la enfermedad en el cono sur ha limitado su expansión a los casos congénitos, accidentales, por vía oral y por vectores silvestres. Es muy posible que en las próximas décadas se logre controlar la infección en todo el continente americano, pero no la erradicación, ya que es prácticamente imposible actuar sobre el ciclo silvestre, vectores silvestres y reservorios selváticos. En la actualidad, los únicos medicamentos que se pueden utilizar en la enfermedad de Chagas humana, por razones éticas y rendimiento, son el nifurtimox y el benznidazol. Existe consenso en tratar la enfermedad en todos sus periodos: agudo, crónico latente o indeterminado y crónico latente: forma cardiaca y digestiva, ya que en todos ellos se han encontrado parásitos en los tejidos (microscopia óptica, ultramicroscopia y PCR), y por consiguiente, la terapia tiene rendimiento. El tratamiento etiológico de la enfermedad se basa en los siguientes fármacos: Nifurtimox (Lampit®, Bayer). Existe en comprimidos de 120 mg. En recién nacidos y lactantes la dosis es de 12-15 mg/kg/ peso al día durante 60 días. En adultos, 8 mg/kg/día con un máximo de 700 mg al día, durante 60 días. Benznidazol (laboratorio Roche®, Brasil). Actualmente, la licencia del benznidazol fue traspasada por Roche a un laboratorio de El Salvador, Brasil. Existe en comprimidos de 100 mg. Se utiliza en dosis de 7-10 mg/kg peso promedio, 8 mg al día en niños y 5 mg/kg/peso día en adultos por 60 días. Ambos fármacos originan efectos secundarios importantes, sobre todo en adultos, ya que los niños y lactantes toleran mejor los medicamentos. Un tercio de los pacientes presenta a partir de la segunda semana de terapia afecciones dermatológicas que van desde el rash urticante al síndrome de Steven Johnson. Esto último origina la suspensión del tratamiento, hospitalización de los casos y utilización de corticosteroides; por lo general, la recuperación es total. Entre 20-30% de los pacientes presenta polineuropatías al término de la terapia. Otros efectos secundarios por nifurtimox o benznidazol corresponden a alteraciones digestivas: náuseas, vómito, gastritis, epigastralgias. En raras ocasiones pueden producir depresión de la médula ósea: anemia, trombocitopenia y leucopenia, que cuando se asocia a fiebre es necesario suspender los fármacos. Los importantes efectos secundarios y el escaso rendimiento de estos medicamentos, especialmente en las formas crónicas, motivó a utilizar otros medicamentos de los cuales el itraconazol fue el más efectivo; este fármaco antimicótico se utiliza en dosis de 6 mg/kg/peso al día por cuatro meses. Existe en cápsulas de 100 mg y se administra por vía oral c/12 h con las comidas. En pacientes con enfermedad de Chagas crónica en periodo indeterminado y determinado (cardiopatía) se ha logrado “curación” en 20% y mejoría de la cardiopatía en 50% (véase capítulo 41). Es importante señalar que la curación parasitológica en la enfermedad de Chagas aguda con nifurtimox o benznidazol es de 70-75%. En el periodo crónico el porcentaje de curación debe ser mucho menor. Hasta la fecha, no existe una casuística
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bien controlada seguida por más de 15 años que permita conocer el porcentaje real de curación de estos casos. Tampoco hay consenso en el criterio de curación de los casos crónicos, algunos investigadores sólo consideran curadas a las personas cuya serología se negativiza, pero con este criterio un gran número de pacientes con enfermedad de Chagas crónica tratada y posiblemente curada con serología positiva se considera como no curada a pesar de que en realidad lo está. Estas personas pueden fallecer por otras causas persistiendo la serología positiva. Es importante señalar que mientras más años de evolución tenga la enfermedad de Chagas crónica, más tiempo se requiere para que la serología se negativice. Como medicamento alternativo se utiliza la primaquina. Este fármaco existe en comprimidos de 15 mg de base. Se utiliza en dosis de 0.3 mg de base por kg/peso/día en niños, y en adultos 2 comprimidos (30 mg) el primer día seguido de un comprimido diario (15 mg) por 21 días.
ción. La inducción de diabetes por la pentamidina y la ototoxicidad y neurotoxicidad de la paromomicina impiden su aplicación en gran escala. El tratamiento de las leishmaniasis tegumentarias, tanto americana como del Viejo Mundo, es a base de antimoniales prevalentes (Glucantime®) o el estibogluconato sódico (Pentostam®) 10-20 mg/kg/día por 20 días, administrados por vía IM. Si las lesiones persisten, a los seis meses se debe repetir el esquema terapéutico. L. aethiopica no responde a los antimoniales prevalentes, por lo que se recomienda el uso de pentamidina 4 mg/kg/día o día y medio por vía IM por 15 dosis, bajo monitoreo permanente por la posibilidad de inducción de diabetes mellitus. La pomada tópica de paromomicina al 15%, más metilbenzalconio al 12%, ha sido útil por la infección de L. major en Israel.
Leishmaniasis
En la actualidad, cerca de 300 millones de personas se infectan cada año con alguna variedad de paludismo, cerca de un millón de personas fallece al año por esta zoonosis, que afecta a regiones subtropicales y tropicales de la superficie terrestre. Hasta la fecha, no obstante los esfuerzos para controlar esta parasitosis, no se ha logrado este objetivo por múltiples causas, entre otras el desarrollo de resistencia de los plasmodios a los fármacos habituales, resistencia de los vectores biológicos a los insecticidas comunes, migración de la población, globalización, etcétera. El objetivo del tratamiento antipalúdico es terminar con el ciclo de reproducción sanguínea responsable de las manifestaciones clínicas agudas de la enfermedad y de sus complicaciones, impedir las recaídas y eliminar los gametocitos sanguíneos para cortar la cadena de transmisión. Existe un solo fármaco esquizonticida tisular que actúa sobre las formas preeritrocitarias impidiendo la invasión de los glóbulos rojos, la primaquina que tiene gran efecto en P. vivax y P. ovale. Los esquizonticidas sanguíneos actúan sobre los eritrocitos sanguíneos parasitados para lograr la cura clínica. Los gametociticidas actúan sobre las formas parasitarias sexuadas para evitar su transmisión. Por último, teóricamente existen fármacos esporonticidas que actúan sobre los esporozoítos evitando la infección. Hasta la fecha no existe ningún fármaco eficiente en este grupo. La primaquina, un derivado 8 amino-quinoleínico, es el único fármaco útil contra las formas preeritrocitarias. Dentro de los medicamentos que actúan sobre las formas sanguíneas (esquizontes sanguíneos) está la cloroquina, un derivado 4 amino-quinoleínico, mefloquina, doxiciclina, quinina y los derivados de la artemisina como artesunato y B artemeter. La quinina sola no es bien tolerada, por este motivo se prefiere su utilización en combinación con doxiciclina, con un adecuado monitoreo de los fármacos. No se debe emplear quinina en pacientes con problemas cardiacos (QT prolongado) y musculares. A la menor sospecha de cinchonismo se debe suspender el fármaco. Los derivados de la artemisina extraídas de Artemisia annua, planta china-vietnamesa son: B artemeter y
La leishmaniasis es producida fundamentalmente por el complejo L. donovani (L. infantum y L. chagasi). La leishmaniasis visceral (kala-azar) se distribuye en India, Bangladesh, Nepal, Sudán, Kenia y Brasil. En los países de la costa meditarránea, la enfermedad aumentó al incrementarse los casos de SIDA. En el continente americano se distribuye desde el sur de EUA hasta el norte de Argentina. L. donovani puede producir lesiones mucosas. El tratamiento se basa en antimoniales pentavalentes como el antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®) a dosis de 20 mg/kg/día por 28 días por vía TV o IM. Es importante monitorizar las funciones cardiacas, renales y hepáticas por los efectos secundarios del antimonial. La miltefosina es un fármaco reciente que se emplea en adultos a dosis de 100 mg al día, y en niños 2.5 mg/kg/día durante cuatro semanas, VO. Ha dado buenos resultados en India en zonas donde se ha confirmado resistencia a los antimoniales. La anfotericina B liposomal (AmBisome®) es altamente eficaz, ya que es captada por los macrófagos. Es el fármaco de elección en EUA y es el único medicamento aceptado por la FDA para la leishmaniasis. Se administra en dosis de 3-4 mg/ kg al día por vía endovenosa durante 10-21 días. En EUA se administran 3 mg/kg/día durante cinco días, y se repite la dosis a los 14 y 21 días. En pacientes con SIDA el esquema se prolonga y la dosis se repite a los 10, 17, 24, 31 y 38 días. En Brasil e India se han utilizado otras presentaciones de la anfotericina B liposomal, es así como en Brasil se emplea el Amphocil® en dosis de 2 mg/kg al día durante 7-10 días, y en India el Abelcit® en dosis de 3 mg/kg/día durante cinco días. El alto costo de la anfotericina B liposomal limita su uso. Ahora se está utilizando en India un esquema de una inyección de AmBisome más 14 días de miltefosina. Los resultados preliminares demuestran una alta eficacia de esta combinación. La pentamidina y la paromomicina tienen alta efectividad (cercana a 94%), pero sus efectos secundarios limitan su aplica-
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Paludismo
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PARTE VIII
Diagnóstico de laboratorio
artesunato que tienen gran aplicación en zonas donde se sospecha resistencia farmacológica de los plasmodios a la cloroquina y primaquina. El artemeter es insoluble en agua, por eso existe en cápsulas, supositorios y soluciones para uso intramuscular. El artesunato es soluble y se puede aplicar por vía oral, rectal, intramuscular y endovenosa. En zonas donde no existe resistencia farmacológica, como Centroamérica y hasta el Medio Oriente, la cloroquina es el fármaco de elección, y en zonas donde se sospecha resistencia se emplean los otros esquizonticidas sanguíneos. La quinina y los derivados de la artemisina por vía endovenosa se utilizan en las formas graves por P. falciparum. En el tratamiento del paludismo es necesario considerar las siguientes formas clínicas: P. falcipaum, malárica simple, paludismo grave, P. vivax, P. malarie y P. ovale accesos maláricos. En las infecciones por P. vivax y P. ovale es necesario prevenir las recurrencias. La terapia del paludismo de la embarazada es otra forma que hay que considerar. El tratamiento de P. falciparum en crisis maláricas simples en zonas sensibles a cloroquina (América Central, Haití, Medio Oriente) es la cloroquina por vía oral, 600 mg base el primer día, 300 mg base el segundo y tercer días, 10 mg/kg cuarto y quinto días y 5 mg/kg el sexto día. En casos maláricos no complicados en zonas donde existe resistencia a la cloroquina se utilizará artemeter más halofantrina por vía oral, 4 tabletas al inicio, 4 tabletas 8 h después, continuando con 4 tabletas c/12 h durante dos días, completando 24 tabletas en tres días. El artesunato más mefloquina también se puede utilizar, artesunato 4 mg/kg/peso al día durante tres días y mefloquina 25 mg/kg/día (750 mg al inicio y a las 8 h 250 mg) durante un solo día. El artesunato más amodiaquina también se puede administrar: 4 mg/kg/día de artesunato y 10 mg/kg/ día de amodiaquina durante tres días. Algunos médicos prefieren la asociación oral de artesunato más sulfadoxina/pirimetamina, en dosis de 4 mg/kg/peso al día de artesunato, 25 mg/ kg/día de sulfadoxina y de 25 mg/kg/peso/día de pirimetamina, durante tres días. Como terapia alternativa se puede administrar la asociación oral de quinina más doxiciclina, 1 800 mg de quinina al día más 100 mg de doxiciclina durante siete días. En casos de crisis palúdicas graves por P. falciparum se utiliza quinina más doxiciclina por vía endovenosa; quinina 20 mg/kg/día como dosis de carga en las primeras 4 h, seguido de 10 mg/kg/día. La doxiciclina se administra en dosis de 200 mg al día. La quinina se administra por 7-10 días y la doxiciclina endovenosa por 2-3 días. Si las condiciones del paciente lo permiten la doxiciclina se puede continuar por vía oral hasta completar los siete días. Por lo general, cuando la parasitemia desciende al tercer o cuarto día, se puede suspender por un día el tratamiento y se continúa con el esquema de mefloquina a las dosis habituales. Otros esquemas utilizan artemeter intramuscular 80 mg c/12 h, continuando con 80 mg al día en adultos. En niños 3.2 mg/kg/día, posteriormente 1.6 mg/kg/peso/día durante cinco días.
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El artesunato, 4 mg/kg/peso/día por vía endovenosa o intramuscular durante tres días es otra alternativa eficiente. En el paludismo grave, los expertos aconsejan siempre después de la administración de los fármacos por vía parenteral completar la terapia con tratamiento oral de quinina más doxiciclina o derivados de la artemisina más amodiaquina.
Paludismo por Plasmodium vivax, P. malariae y P. ovale El fármaco de elección es la cloroquina por vía oral administrada en dosis inicial de 10 mg/kg/peso/día de base seguido a las 6 y 24 h por 5 mg/kg/peso/día (de base), 10 mg/kg/peso/día al segundo día y 5 mg/kg/peso/día al tercer día (de base). Como fármacos alternativos, especialmente para P. vivax en Oceanía y Sudamérica que es resistente a la cloroquina, se utiliza quinina más doxiciclina (oral) durante 3 a 7 días, o mefloquina oral por tres días. En el paludismo por P. vivax y P. ovale que presentan hipnozoítos hepáticos, es necesario administrar primaquina una tableta diaria (15 mg de base) en adultos y 0.25 mg/kg/peso/ día en niños, durante dos semanas para evitar recidivas. Antes de administrar la primaquina es importante verificar que el paciente no presente un déficit de la G6PDH (glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa), ya que así se evita que se origine una anemia hemolítica.
Terapia antimalárica de la embarazada Es frecuente que durante el segundo o tercer semestre del embarazo se desarrolle paludismo grave. La mortalidad materna es de alrededor de 50%, la muerte fetal y partos prematuros son frecuentes en estos casos. Deben administrarse antimaláricos parenterales en etapas tempranas, de preferencia, artesunato o artemeter, ya que la quinina suele originar hipoglucemia en el segundo o tercer trimestre de la gestación. En el primer trimestre la quinina es eficiente y por lo general no origina hipoglucemia (véase capítulo 43).
Babesiosis o piroplasmosis La babesiosis humana es de conocimiento reciente. El primer caso de esta zoonosis se describió en 1957 en un paciente yugoslavo, esplenectomizado e infectado con Babesia bovis. Desde esa fecha se han publicado múltiples casos por B. divergens y B. microti en pacientes no esplenectomizados. En la actualidad se considera a la babesiosis como una enfermedad emergente. En los casos graves con parasitemias superiores a 10%, es necesario realizar exsanguinotransfusiones y administrar azitromicina más atovaquona o clindamicina más quinina. La azitromicina se administra a dosis de 500 mg cuatro veces al día, por un día, seguido de 150 mg cuatro veces al día por siete días; atovaquona en dosis de 750 mg dos veces al día durante 7-10 días. La clindamicina se utiliza a dosis de 600 mg 3 o 4 veces al día, o 1 200 mg dos veces al día durante siete días. La quinina se administra a dosis de 650 mg tres veces al día por vía EV por siete días.
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CAPÍTULO 94
Toxoplasmosis Esta zoonosis es sin lugar a dudas la de mayor prevalencia humana, con una frecuencia que fluctúa entre 2.3 a 87% en países continentales con un promedio en personas mayores de 21 años de 30%. En individuos inmunocompetentes la infección por lo general es asintomática. En personas inmunodeprimidas tiene gran importancia, ya que compromete el SNC: meningoencefalitis, granulomas cerebrales, etc., patología que es letal si no se trata a tiempo. La toxoplasmosis congénita que se presenta en 1/1 000 de los recién nacidos, y que se origina de una primoinfección de los gestantes, puede presentar a un niño aparentemente sano (dos tercios de los casos), pero infectado que después es capaz de desarrollar una coriorretinitis o presentar al nacer una infección generalizada aguda con hepatosplenomegalia, miocarditis o una infección subaguda con meningoencefalitis o una infección crónica con secuelas: calcificaciones cerebrales, coriorretinitis, hidrocefalia, etc. La relación entre los cuadros agudos, meningoencefálicos y secuelas es de 1:10:100. Los fármacos de elección en la toxoplasmosis son: Pirimetamina (Daraprim®, laboratorio GlaxoSmithKline). Un antifólico que se administra en dosis de 2 mg por kg/peso/ día en niños por 2 a 3 días continuando con 1 mg/kg por 30 días. En adultos el tratamiento se inicia con dos tabletas, 50 mg, al día por 2 a 3 días continuando con 25 mg diarios hasta completar la terapia (0.5-1 mg/kg/día), que por lo general es de 30 días, excepto en cuadros oculares que se tratan por seis o más semanas. Por ser el medicamento un antifólico, es necesario vigilar el tratamiento con controles hematológicos semanales, ya que la pirimetamina puede provocar anemia, trombocitopenia y leucopenia. Estos efectos secundarios se neutralizan agregando al tratamiento ácido folínico (Leucovorina®) 10 mg diarios por 5-7 días en el inmunocompetente y durante todo el periodo que se utilice la pirimetamina en las personas inmunodeprimidas. La pirimetamina puede producir alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómito y diarrea. El fármaco está contraindicado en el primer trimestre de la gestación, ya que puede originar alteraciones en el desarrollo del producto. La pirimetamina existe en tabletas de 25 mg. Sulfadiazina. Este fármaco compite con el ácido paraaminobenzoico en la síntesis de ácido fólico. Se utiliza en dosis de 0.1 mg/kg de peso al día. En adultos se administran 4 g al día en la primera semana y luego se disminuye a la mitad por igual periodo que la pirimetamina. Produce con frecuencia efectos colaterales gastrointestinales: náuseas, vómito, gastritis, reacciones alérgicas, rash, urticaria, fiebre de droga y fotosensibilidad. Al administrar sulfadiazina junto con pirimetamina, los fármacos se potencian. Existe en tabletas de 500 mg. Espiramicina. Es el fármaco de elección en el primer trimestre de la gestación, periodo en el cual no se puede administrar pirimetamina. Se utiliza en dosis de 50-100 mg/kg peso al día en niños, y de 2 a 4 g en adultos durante 3 a 4 semanas. Además,
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este fármaco puede reemplazar a la pirimetamina en casos oculares o cardiacos que no toleren este medicamento. En estos pacientes se administra espiramicina y glucocorticoides. Corticosteroides. La betametasona en dosis de 0.05 mg/kg/ día durante 10-15 días es útil en la toxoplasmosis ocular y cardiaca, donde fuera de la acción directa del parásito existen procesos inmunoalérgicos. Se vende en comprimidos de 0.5 mg; jarabe de 0.5 mg/cm3 y solución inyectable de 4 mg/cm3. En pacientes inmunosuprimidos se utilizan los mismos fármacos que en los inmunocompetentes, pero a dosis mayores y por más tiempo. En pacientes con toxoplasmosis crónica (asintomática) que adquieren SIDA, la toxoplasmosis se puede reactivar originando un cuadro grave con compromiso del SNC: meningoencefalitis o granulomas cerebrales. En estos casos, el tratamiento consiste en una dosis de carga de pirimetamina de 200 mg el primer día seguido de 50-75 mg diarios junto a 4-6 g de sulfadiazina y 10-15 mg de Leucovorina al día por seis semanas. Posteriormente se administran 25 mg diarios de pirimetamina más 2-4 g de sulfadiazina y 12.5 mg de Leucovorina por toda la vida. Otro esquema consiste en administrar 50-75 mg de pirimetamina al día más 4-6 g de sulfadiazina y 10 mg de ácido fólico por 90-120 días y después se baja la dosis de todos los medicamentos a la mitad durante toda la vida. Un 40% de los pacientes inmunosuprimidos con toxoplasmosis presenta intolerancia por la sulfadiazina, lo que obliga a reemplazarla por atovaquona, clindamicina, claritromicina, azitromicina o doxiciclina. Atovaquone de laboratorio GlaxoSmithKline®. Existe en tabletas de 250 mg y suspensión oral de 750 mg por 5 cm3. Se utiliza a dosis de 750 mg, cuatro veces al día por 120 días. Los efectos secundarios más importantes que producen son: rash, prurito, cefalea, náuseas. Azitromicina. En niños se utiliza una dosis de 15 mg/kg/peso al día y en adultos 500 mg a 1 g al día por 3-4 meses. Este fármaco se administra en dosis de 500 mg diarios en individuos inmunocompetentes con compromiso ocular por T. gondii que no toleran la pirimetamina. Está disponible en cápsulas de 250 mg, comprimidos de 500 mg y polvo para preparar suspensión de 200 mg c/5 cm3. Clindamicina. En niños con depresión inmunológica se administra en dosis de 32-40 mg/kg/peso al día por dos meses. En adultos se utilizan 2 a 4 g al día por ese mismo periodo; 30% de los pacientes presenta colitis seudomembranosa por Clostridium difficile. Otros efectos secundarios son: náuseas, vómito, rash, urticaria. Existen cápsulas de 300 mg, ampollas con 150 mg/cm3, 300 mg por 2 cm3 y 600 mg por 4 cm3. Claritromicina. En niños se administran dosis de 15 mg/kg/ peso al día y en adultos 1-2 g al día durante dos meses. Los efectos secundarios más frecuentes son rash y urticaria. Existen tabletas de 250 y 500 mg. Doxiciclina. Se utilizan 400 mg al día en adultos durante 3-4 meses. Hay tabletas de 50 y 100 mg.
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PARTE VIII
Diagnóstico de laboratorio
En las toxoplasmosis de la embarazada, a partir del segundo trimestre, se utilizan los mismos fármacos que en los cuadros adquiridos. En las toxoplasmosis congénitas asintomáticas los recién nacidos se deben tratar durante un año para evitar las secuelas tardías. Se utilizan esquemas alternados cada mes o cada dos meses con pirimetamina-sulfadiazina y espiramicinasulfadiazina.
Amebas de vida libre La frecuencia de amebas de vida libre que afectan a personas inmunocompetentes que después de bañarse en agua dulce presentan meningitis amebiana primaria (MAP) ha ido aumentando no sólo por Naegleria fowleri, sino por otras neglerias. Lo mismo sucede con Acanthameba castellani, otras Acanthamoebas y Balamuthia mandrilaris en personas inmunodeprimidas a las que les provoca una encefalitis granulomatosa amebiana (EGA). La queratitis por acantamebas en personas con inmunidad conservada ha aumentado también por el uso de las lentes de contacto. El tratamiento de MAP es eficaz, sólo si el diagnóstico es temprano, lo que por lo general no sucede. La anfotericina B ha dado buenos resultados en los pocos casos exitosos. La EGA por Acanthamoebas y Balamuthia se han tratado con reticonazol, rifampicina, cotrimoxazol, pentamidina y clorhexidina, en terapia combinada o administrando los fármacos solos. Es importante mejorar el estado de depresión inmunitaria de los pacientes. Las queratitis por Acanthamoebas se pueden tratar con éxito con la combinación de clorhexidina o polihexametilbiguanida (PHMB) y uso local de promamidina al 0.1%.
Neumocistosis El hombre se infecta con Pneumocystis jirovecii en la infancia, por este motivo un alto porcentaje de la población adulta tiene anticuerpos anti P. jirovecii. En la actualidad, con base en estudios de biología molecular, este parásito se relaciona más con hongos que con protozoos. P. jirovecii tiene gran importancia en individuos inmunocomprometidos, en especial aquellos con SIDA. Alrededor de 70% de los pacientes con SIDA y compromiso pulmonar (60% de los casos) presentan neumocistosis. Por este motivo, la población adulta con SIDA que presenta un recuento de CD4 igual o inferior a 200 células por mm3 se debe prevenir contra P. jirovecii. Lo mismo sucede en los hijos de madres con SIDA, en quienes se debe realizar una detección primaria a partir del primer mes de vida. Los fármacos útiles en la neumocistosis se mencionan a continuación. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP+SMZ) (Cotrimoxazol®, laboratorio Chile; Septrin®, laboratorio GlaxoSmithKlein). Se utiliza en dosis de 15-20 mg de trimetoprim y 75-100 mg/ kg/día de sulfametoxazol, VO, dividido en 3 a 4 tomas durante 14 días en inmunocompetentes. En inmunosuprimidos, la terapia se prolonga por 3-4 meses. Los efectos secundarios más importantes son rash cutáneo, fiebre y trombocitopenia. El
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medicamento está disponible en tabletas de 80 mg de trimetoprim y 400 mg de sulfametoxazol, y tabletas con 160 mg de TMP y 800 mg de SMZ. Suspensión de 40 mg de TMP y 200 mg SMZ por 5 cm3 y suspensión de 80 mg TMP y 400 mg SMZ por 5 cm3. Trimetoprim-dapsona. Esta combinación es un tratamiento alternativo de TMP+SMZ. Dapsona se utiliza en dosis de 100 mg al día y TMP 20 mg/kg/día por 21 días en pacientes inmunocompetentes. En inmunosuprimidos esta asociación se administra por varios meses. No se puede utilizar en casos graves, ya que no existe en solución inyectable. Isotianato de pentamidina se administra en dosis única diaria de 4 mg/kg/peso vía IM o EV durante 12-14 días en inmunocompetentes. En inmunosuprimidos el tratamiento se prolonga por cuatro o más meses. Los efectos secundarios son importantes, y se presentan en más de 40% de los casos: dolor en el sitio de inyección cuando se utiliza por vía intramuscular, hipoglucemia e hiperglucemia, leucopenia, insuficiencia renal (reversible), alteración de las enzimas hepáticas y con menor frecuencia arritmias, alteraciones neurológicas y muerte súbita. El fármaco existe en forma inyectable y en solución para nebulizaciones. Las nebulizaciones se utilizan en pacientes que no toleran TMP más SMZ. Se utilizan 300 mg cada 14 o 24 días. Es importante que la nebulización se efectúe en una sala bien aireada y con un nebulizador ultrasónico tipo Respigal II. Las nebulizaciones tienen menor eficacia que TMP+SMZ y la pentamidina inyectable, además no sirve en localizaciones extrapulmonares de la neumocistosis. Como fármaco alternativo se ha utilizado también la atovaquona y la clindamicina. Atovaquona se emplea en dosis de 1.5 g c/8 h durante 21 días con buenos resultados. En la combinación de clindamicina más primaquina se utilizan 1.8 g a 2.4 g de clindamicina (inyectable u oral), más 30 mg de primaquina (sólo oral).
Microsporidiasis Debido a que los microsporidios son intracelulares y originan esporas, la terapia etiológica es difícil. La mayoría constituye parasitosis emergentes, que se desarrollan en personas inmunosuprimidas, agravando el cuadro clínico y originando muchas veces el deceso de estos pacientes. La terapia en inmunosuprimidos que presentan compromiso ocular por Encephalitozoon hellem y E. cuniculi que originan una conjuntivitis o queratoconjuntivitis se tratan con albendazol, 800 mg al día, repartido en dos dosis diarias durante 6-8 semanas. E. hellem en pacientes con SIDA responde bien al tratamiento con fumagilina tópica (Fumidal B), fármaco que se utiliza con éxito en las microsporidiasis de abejas. Las lesiones corneales por Vittaforma corneae (sin Nosema corneum) no responden a la terapia farmacológica, por este motivo se debe efectuar queratoplastia en los pacientes con SIDA y esta complicación ocular. En las microsporidiasis intestinales y/o generalizadas en pacientes inmunosuprimidos producidas por especies de En-
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cephalitozoon, E. cuniculi y E. intestinalis, con el albendazol a dosis de 400 mg dos veces al día (800 mg) durante 6-8 semanas se obtienen buenos resultados. Enterocytozoon bieneusi no responde bien al albendazol, por este motivo se utiliza fumagilina (biciclohexilamonio) a dosis de 20 mg tres veces al día por vía oral durante 15 días. El rendimiento es cercano a 100%. Es importante efectuar un buen monitoreo durante el tratamiento por los efectos secundarios del fármaco, en especial depresión de la médula ósea y hepatotoxicidad. En pacientes con SIDA que presentan coinfección por E. bieneusi, la infección parasitaria es difícil de tratar cuando los linfocitos CD4 están por debajo de las 200 células por mm3, cuando los linfocitos alcanzan este nivel gracias a la triterapia retroviral la parasitosis sigue la misma evolución que los pacientes inmunocompetentes, es decir, se tratan durante 21 días. Hasta la fecha no existe una terapia eficaz para especies de Pleistophora.
no es efectivo para la fascioliasis, quizá debido al grueso tegumento de F. hepatica que impide la penetración del fármaco.
Tricomoniasis
Enfermedad ocasionada por trematodos de los gatos, pueden infectar al hombre al ingerir peces de agua de mar crudos o mal cocidos infectados con metacercarias. La infección humana es prevalente en Europa oriental, Rusia, India, Corea y Filipinas. El tratamiento es similar al de C. sinensis. En casos de terapia masiva el tratamiento consiste en administrar 40-50 mg/kg/ día de praziquantel en dosis única.
Existe en todo el mundo. Es una enfermedad venérea, ya que se transmite de persona a persona, fundamentalmente a través del acto sexual. La mujer es el reservorio de Trichomonas vaginalis y el hombre es el transmisor. La infección extravenérea es rara, a través de aguas temperadas, ropa interior común, etc. Se debe tratar a la pareja. Los fármacos más eficientes son metronidazol y tinidazol. El metronidazol se administra en dosis de 10 mg/ kg de peso/día durante 10 días, y el tinidazol 2 g en dosis única por un solo día. En la mujer se debe agregar a la terapia oral con metronidazol un comprimido vaginal de 500 mg/día.
Helmintos Trematodos Fascioliasis o distomatosis hepática Es una zoonosis prevalente en países ganaderos, donde constituye un importante problema por las pérdidas económicas que origina en los animales de abasto, sobre todo ovinos, bovinos y porcinos. La infección por Fasciola hepatica en el hombre tiene menor frecuencia e importancia que la de los animales. En algunos países de Latinoamérica como Perú, Bolivia (Altiplano), Chile, Cuba y Argentina, y en países mediterráneos como Francia y Argelia, la enfermedad es más prevalente. En el periodo agudo o de invasión y en el crónico o de estado, la terapia farmacológica con triclabendazol (TBZ) es altamente eficaz a dosis de 20 mg/kg/día en dos dosis, con el desayuno y con el almuerzo por un solo día o 10 mg/kg/día en dos días sucesivos. La curación es de 96-98%. Los parásitos son muy sensibles al medicamento y sólo rara vez se requiere una segunda aplicación. El TBZ existe en cápsulas de 250 mg (Egaten®, laboratorio Novartis). Los efectos secundarios del TBZ son escasos. El praziquantel, útil en la mayoría de las trematodiasis humanas,
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Clonorquiasis (Clonorchis sinensis, Fasciola china) Afecta a más de 20 millones de personas en China, Vietnam, Japón, Taiwán. El hombre se infecta al ingerir peces (de agua de mar) crudos o mal cocidos infectados con metacercarias. En el tratamiento tanto del periodo agudo como crónico se utiliza praziquantel (PZQ) a dosis de 20-25 mg/kg repartido en 2 o 3 tomas por un solo día. En pacientes que además presentan neurocisticercosis es necesario tener cuidado con las reacciones post mortem de los cisticercos.
Opistorquiasis (Opistorchis felineus o por O. viverrini)
Dicroceliasis (Dicrocoelium dendriticum) Es un trematodo pequeño de 1.5 cm ⫻ 0.25 cm de ancho, cuyo hábitat es la vía biliar de ovejas y otros herbívoros. Los huevos embrionados son ingeridos por caracoles de tierra, a diferencia de los otros trematodos que tienen caracoles acuáticos como hospederos intermediarios. En las secreciones del caracol salen las cercarias que son ingeridas por hormigas. Los animales herbívoros y el hombre se infectan al ingerir hormigas infectadas con metacercarias. Si bien las infecciones humanas por lo general son bien toleradas, se pueden tratar con praziquantel, 25 mg/kg/día en tres tomas durante tres días.
Esquistosomiasis Todas las esquistosomiasis intestinales: Schistosoma mansoni, S. japonicum, S. mekongi y S. intercalatum y el esquistosoma genitourinario, S. haematobium, se tratan con praziquantel, fármaco de elección que se administra por un solo día con porcentajes de curación que fluctúan entre 80-100%, y con efectos secundarios exiguos. El praziquantel en S. mansoni se administra a dosis de 40 mg/kg en dos tomas, en S. japonicum 60 mg/kg en tres tomas, en S. intercalatum y S. mekongi se utilizan 20 mg/kg repartidos en dos tomas, y para S. haematobium se utilizan 40 mg/kg repartido en dos tomas. Como fármacos alternativos para S. mansoni se utiliza la oxamniquina a dosis de 15 mg/kg en una toma única o 20 mg/kg en dos tomas, durante un solo día. En algunos países africanos se le ha administrado a dosis de 3040 mg/kg repartidos en dos tomas por un solo día. Los efectos
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PARTE VIII
Diagnóstico de laboratorio
secundarios son frecuentes, pero de moderada intensidad. Rara vez se presentan convulsiones y elevación de las transaminasas. El fármaco está contraindicado durante el embarazo; para S. haematobium los medicamentos alternativos son: metrifonato y niridazol. El metrifonato se administra a dosis de 5-10 mg/ kg, esquema que se repite tres veces con un intervalo de dos semanas entre cada administración. El medicamento origina efectos secundarios frecuentes, en especial gastrointestinales, dolor abdominal, diarrea, náuseas. Niridazol se administra a dosis de 25 mg/kg/día durante siete días, con una dosis diaria máxima de 1.5 g. El medicamento está contraindicado en pacientes que presentan alteraciones del SNC (alucinaciones, confusión) o daño hepático grave.
Paragonimiasis Las especies más importantes que parasitan al hombre son: Paragonimus westermani, prevalente en países de Asia, P. skrjabini en China, P. africanus y P. uterobilateralis en países de África occidental, P. heterometrus en Camerún, Nigeria, Tailandia, China e India, P. miyazakii y P. ohirai en Japón, P. mexicanus, P. kellicotti y P. emberai en países de América. El hombre se infecta al ingerir cangrejos o crustáceos crudos o mal cocidos infectados con metacercarias. El tratamiento de elección es el praziquantel a dosis de 25-50 mg/kg/día repartidos en tres tomas durante dos días. Los efectos secundarios del fármaco son mínimos. Medicamentos alternativos son el biothionol, que se utiliza en dosis de 30-50 mg/kg en días alternados hasta completar 10-20 dosis, y el triclabendazol, que se administra en dosis de 5 mg/kg/día durante tres días o 20 mg/kg repartido en dos tomas durante un solo día.
Cestodos Cisticercosis Esta zoonosis existe en todo el mundo, pero tiene mayor prevalencia en países en vías de desarrollo con mala eliminación de excretas, alta contaminación del suelo con heces de individuos infectados con Taenia solium y escaso nivel cultural de la población. En el hombre la localización más frecuente es el tejido celular subcutáneo que no produce sintomatología. La localización más importante es la del SNC, donde origina signos y síntomas variables, dependiendo de la localización de los cisticercos. En la actualidad, la neurocisticercosis se trata farmacológicamente con albendazol o praziquantel. La cirugía está indicada cuando existe hidrocefalia, en las localizaciones ventriculares: IV, III y ventrículos laterales, en las cisticercosis subaracnoideas, intrarraquídeas y en pacientes con atrapamiento del IV ventrículo. En cada caso es importante conocer la localización del cisticerco, su número, vitalidad (los fármacos no actúan sobre los cisticercos muertos), y si se trata de un Cisticercus cellulosae o de una forma racemosa. Con este fin la sintomatología y signología clínica se complementa con imagenología: TAC e IRM e inmunodiagnóstico cualitativo y cuantitativo del suero y líqui-
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do cefalorraquídeo. Los medicamentos que se utilizan son los siguientes: Praziquantel (PZQ). Cisticid® laboratorio Merck, Chile, Colombia, México. Existe en tabletas de 500 y 600 mg. Se utiliza en dosis de 50 mg/kg/día por 14 días. Es importante asociar a la terapia glucocorticoides: 1 mg/kg/día de prednisona tres días antes de iniciar el PZQ y durante su aplicación. Lo ideal es hospitalizar a los pacientes durante los primeros días de la terapia para poder tratar los síntomas originados por la muerte de los cisticercos. El medicamento no debe administrarse a pacientes con problemas psiquiátricos, ya que el PZQ puede producir alteraciones mentales. Albendazol. Existe en tabletas de 200 y 400 mg, y jarabe de 200 mg por cada 5 cm3. Se utiliza en dosis de 10-15 mg/kg de peso al día por 15-21 días. Existen trabajos que indican curación con la administración por ocho días. Lo mejor es hospitalizar a los pacientes durante 3-5 días para determinar la utilización de glucocorticoides si por la muerte de los cisticercos se origina sintomatología inmunoalérgica. En general, el medicamento es bien tolerado y la terapia se puede continuar en forma ambulatoria. Los autores prefieren este fármaco porque no origina alteraciones de la esfera psíquica, y su precio es accesible. Ambos fármacos originan efectos secundarios: cefalea, náuseas, tinnitus, zumbidos, convulsiones, exantemas y rara vez infartos cerebrales. Todos estos efectos son transitorios y reversibles en la mayoría de los casos, y están relacionados con una exagerada respuesta del hospedero a sustancias eliminadas al morir los cisticercos. La terapia farmacológica puede repetirse en intervalos de 30 días entre cada cura. El tratamiento sintomático se utiliza para tratar las crisis convulsivas. Se emplean fármacos antiepilépticos (fenobarbital u otro) que se asocian a glucocorticoides durante la primera semana de la terapia farmacológica.
Cenuriasis Es raro que el hombre se infecte con larvas de Taenia multiceps sin Multiceps multiceps, Taenia serialis y T. brauni, cuyos hospederos definitivos son cánidos (perro, zorro, coyote) al ingerir huevos embrionados que contaminan el ambiente o por contacto con el pelaje y/o cuerpo contaminado con huevos de estos animales. La larva Coenuro cerebralis que contiene cientos de protoescólices se localiza en el cerebro y SNC de los hospederos, intermediarios habituales que son animales herbívoros (vacunos, ovejas, caballos, animales silvestres) y rara vez el hombre. El tratamiento de la cenuriasis humana es quirúrgico.
Hidatidosis unilocular (larvas de Echinococcus granulosus) El tratamiento de la hidatidosis es quirúrgico, pero en los últimos años han surgido nuevas terapias que han reducido la utilización de la cirugía. En cada caso el cirujano decidirá si utiliza una cirugía radical o conservadora, dependiendo del tamaño del quiste, su ubicación, si está indemne o no, su vitalidad, etc.
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La terapia farmacológica se basa en utilizar albendazol (ABZ) a dosis de 10 mg/kg de peso/día, administrado en 2 o 3 dosis diarias por 90 días. En general, se repiten las dosis 2 a 3 veces con periodos de descanso de 15-30 días entre cada una. La terapia farmacológica está indicada en pacientes que estén fuera del alcance quirúrgico o con hidatidosis múltiple o para evitar la hidatidosis secundaria por rotura de quistes durante la operación. El PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración) hoy en día se puede reemplazar por PA (punción, aspiración), ya que sólo se efectúan estos dos procedimientos debido a que la utilización de fármacos protoescolicidas puede originar colangitis esclerosante en los quistes hidatídicos hepáticos. Este procedimiento sólo se utiliza en quistes hidatídicos abdominales visibles por laparoscopia y bajo pantalla ecográfica. El paciente recibe ABZ, tres días antes de practicar laparoscopia en pabellón quirúrgico, y a las 48-72 h se da de alta. Se continúa con ABZ durante tres meses, es decir, una cura con periodos de descanso de 30 días entre cada mes. La base de este procedimiento es aplicar ABZ en un quiste sin líquido.
Hidatidosis alveolar (bávaro-tirolesa por larva de Echinococcus alveolaris o multilocularis) Existe en el sur de Alemania, Suiza, Tirol, Australia, China, Rusia, se han descrito casos en Alaska, Japón, Venezuela, Argentina, Francia, Italia, Polonia, Los Balcanes, Inglaterra y Turquía. El hombre se infecta al ingerir huevos de Echinococcus alveolaris o E. multilocularis, que contaminan las tierras, aguas, verduras y frutas. La larva se desarrolla en el hígado, donde forma una masa amorfa, proliferante e invasora, que contiene una germinativa y cutícula que forman pequeños espacios con membrana hialina con poco líquido o sin éste. El aspecto macroscópico semeja una neoplasia, y su evolución parece la de un cáncer de crecimiento lento. El tratamiento es quirúrgico con extirpación completa del parásito. Cuando esto no se puede realizar se utiliza albendazol, que reduce el crecimiento de la larva con mejoría del paciente y prolongación de la vida.
Hidatidosis poliquística, infección por larva de Echinococcus vogeli En esta parasitosis que existe en el continente americano se han descrito casos en Costa Rica, Panamá, Colombia. Ecuador, Venezuela y Brasil, el hombre se infecta al ingerir huevos eliminados por cánidos: Speothos venaticus o Canis domesticus, es muy probable que este último sea la fuente de infección humana, ya que S. venaticus rara vez se observa. El hombre, al igual que en todas las hidatidosis, se infecta por accidente y corta el ciclo epidemiológico. El hospedero intermediario habitual que alberga la forma larval de Echinococcus vogeli es el paca, Cuniculus paca, roedor americano, y la nutria. En el hombre, al igual que en el paca y la nutria, la larva es una hidátide poliquística que se localiza en el hígado. Presenta una germinativa, cutícula y una adventicia
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de tejido conjuntivo, además de numerosas vesículas en su interior. El tratamiento es quirúrgico. En algunos casos inoperables se ha utilizado albendazol con buenos resultados.
Hidatidosis humana por larvas de Echicococcus oligarthus El hombre rara vez se infecta con huevos del cestodo E. oligarthus que presentan carnívoros de la familia de los felinos: gatos jaguarundi, pumas, jaguares, ocelotes, gato de Geoffroy, gatos de las pampas y quizá Felis domesticus. Las hidátides se localizan en las vísceras abdominales y torácicas. Presentan una capa germinativa, cutícula y una adventicia reaccional del hospedero; en su interior presentan vesículas. El tratamiento es quirúrgico.
Esparganosis o espirometriasis Los cestodos del orden Pseudophyllidae y del género Diphyllobothrium y Spirometra tienen larvas plerocercoides o esparganos. El hombre se infecta al ingerir copépodos infectados con procercoides, desarrollando el segundo estado larval, el plerocercoide de D. latum, D. pacificum, posiblemente de D. dentriticum. En la esparganosis por Spirometra mansoni, S. mansonoides y S. erinacei el hombre se puede infectar por ingestión de copépodos infectados y/o por vía percutánea al colocar cataplasmas con carnes de anfibios (ranas) y reptiles (culebras) infectados con plerocercoides o esparganos. La esparganosis cutánea se trata mediante congelación de las larvas con cloruro de etilo y posterior extracción quirúrgica. La esparganosis visceral se trata quirúrgicamente; por lo general es un hallazgo en operaciones cerebrales, oculares y pulmonares.
Nematodos Síndrome de larva migrante cutánea (LMC) (dermatitis linear, larva currens, larbich) Se denomina así a un síndrome originado por diversas larvas migratorias de la piel del hombre. Es producido por diferentes larvas de animales, en especial de uncinarias de perros y gatos: Ancylostoma braziliensis, A. caninum y Uncinaria stenocephala del perro. Existe además Larva currens que se origina por larvas de Strongyloides stercoralis, que produce una sintomatología y signología más intensas. El hombre se infecta al contactar su piel con larvas que permanecen en la tierra contaminada con heces de perros y gatos infectados. Los niños son los más afectados al andar descalzos, jugar con tierra y tenderse en ella vestidos con ropa ligera o sin ella. En adultos es más frecuente en las personas que manipulan tierra. En el tratamiento se utiliza tiabendazol, 25 mg/kg de peso al día por cinco días, albendazol, 400-800 mg diarios por cinco días, o ivermectina, 200 mg/kg en dos dosis por un solo día. La congelación de la larva con cloruro de etilo o con nitrógeno líquido es un procedimiento útil por su alta efectividad y tolerancia.
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Otros parásitos que en ocasiones originan un síndrome de LMC, son las larvas o esparganos de Spirometra mansoni, S. mansonoides, S. erinacei y formas adultas de Dracunculus medinensis o gusanos de Medina. En todas ellas el tratamiento es quirúrgico, previa congelación de las larvas. D. medinensis se puede sacar enrollándolo en un palito.
Síndrome de larva migrante visceral (LMV) Es producido en el hombre por larvas de ascáridos de perros y gatos y de otros animales, los más importantes son Toxocara canis, Toxocara cati, Toxascaris leonina y Baylisascaris procyionis. Este último es poco frecuente, pero origina un cuadro más grave. T. canis es el que tiene mayor importancia epidemiológica. El parásito es un nematodo de perros y cánidos y su hábitat es el intestino delgado. El hombre, en especial los niños, se infecta al ingerir huevos larvados, que a similitud del hospedero habitual (perros y gatos), pierden su envoltura en el estómago y las larvas liberadas en el intestino penetran la mucosa, por vía sanguínea llegan a cualquier órgano, con mayor frecuencia al pulmón, cerebro, ojos, corazón e hígado. Como el hombre no es un hospedero habitual, las larvas migran a través de diferentes órganos hasta que son localizadas por el hospedero mediante granulomas eosinófilos. En la terapia se utiliza tiabendazol a dosis de 25-50 mg/kg de peso/día por 5-10 días junto con glucocorticoides, 1 mg/kg/ día de prednisona o equivalente, en los pacientes con compromiso ocular, cardiaco o respiratorio grave. El fármaco produce efectos secundarios: rash, erupciones cutáneas, dolor epigástrico, gastritis y náuseas. En la actualidad, el fármaco de elección es el albendazol, que origina escasos efectos secundarios. Se emplea a dosis de 10-25 mg/kg de peso/día por 10-15 días, administrado en tres dosis diarias. En los casos oculares la terapia debe ser aplicada por un equipo multidisciplinario constituido por oftalmólogos, parasitólogos y médicos internistas o pediatras, según sea el caso, los que recomendarán además del fármaco antiparasitario la utilización de glucocorticoides sistémicos o subtenonianos y rara vez vitrectomía. Con menos frecuencia, el síndrome de LMV se puede originar por larva de cestodos, es decir, plerocercoides de Diphyllobothrium latum, D. pacificum y tal vez de D. dentricum; además, los esparganos de Spirometra mansoni, S. mansonoides y S. erinacei. La terapia de estos esparganos es quirúrgica.
Filariasis Las especies de filarias que más infectan al hombre son: Wuchereria bancrofti, Onchocerca volvulus, Brugia malayi, Brugia timori, Loa loa, Dracunculus medinensis, Mansonella ozzardi, Mansonella streptocerca y Mansonella perstans. El tratamiento etiológico de la filariasis linfática W. bancrofti, B. malayi y B. timori, de las filariasis subcutáneas O. volvulus, Loa loa, D. medinensis, M. streptocerca y de la filariasis de las cavidades serosas M. ozzardi, M. perstans, se efectúa con fármacos que actúan sobre las formas adultas (macrofilaricidas) y sobre las microfilarias (microfilaricidas). Los fármacos que se
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utilizan son: dietilcarbamacina, ivermectina, metrifonato, suramina y mebendazol. Levamizol, por su escaso rendimiento e importantes efectos secundarios, ha dejado de administrarse. La dietilcarbamacina (DEC) es un derivado piperazínico que se utiliza como microfilaricida, tiene además considerable efecto macrofilaricida. La dosis terapéutica es de 12 mg/kg de peso que se debe alcanzar en forma escalonada, iniciando la terapia con 3 mg/kg de peso/día por cuatro días, después se administran 6 mg/kg por el mismo periodo, luego 9 mg/kg por otros cuatro días y posteriormente se alcanzan los 12 mg/kg que se mantienen por 10 días. Los efectos secundarios que origina el medicamento son: fiebre, mialgias y cefalea, que son mínimos al administrar el fármaco en forma escalonada. Ivermectina. Lectona macrocíclica semisintética derivada de la ivermectina, sustancia natural producida por actinomicetos (Streptomyces avermectilis). Actúa sobre la mayoría de las microfilarias. No tiene efecto sobre las formas adultas. La dosis terapéutica es de 400 mg/kg de peso VO en dosis única. En O. volvulus es necesario repetir la dosis una vez por año hasta los ocho años, tiempo que duran las formas adultas. En W. bancrofti se utilizan dosis de 200 mg/kg de peso en dosis única. Dosis de 150 mg/kg de peso se han utilizado en la terapia de M. streptocerca con buenos resultados. En áreas endémicas la terapia de elección para las filariasis linfáticas es la combinación de ivermectina más albendazol, 100-400 mg/kg la primera y 400 mg la segunda en dosis única. En áreas no endémicas con DEC, 6 mg/kg más albendazol, 400 mg en dosis única, aplicada por un solo día tiene rendimiento (sobre las microfilarias, ya que las formas adultas son poco sensibles a estos fármacos). La ivermectina activa receptores g-aminobutíricos, modificando los canales del cloro presináptico, originando así un aumento en la entrada celular de cloro, que produce una hiperpolarización irreversible de las membranas celulares. Los efectos secundarios son escasos, puede provocar fiebre, mialgias, cefalea y tos. Existe en tabletas de 6 mg y solución al 0.6% (Mectizan®, laboratorio Merk, Sharp & Dohme, EUA) (véase Tablas terapéuticas). Metrifonato. Es un insecticida organofosforado que actúa por la inhibición irreversible de las colinesterasas paralizando los vermes. Es un fármaco microfilaricida eficaz. Se ha utilizado en W. bancrofti. Entre los efectos secundarios están: disminución de la colinesterasa plasmática por varias semanas, náuseas, vómito y dolor abdominal. Se utiliza en dosis de 7.5-10 mg/kg/ día por 3-6 días. En total se aplican 3 dosis con 2 semanas de intervalo entre cada una. El tratamiento sintomático en la filariasis tiene por objeto aliviar la linfangitis con analgésicos (antitérmicos y compresas con sulfato de magnesio). La incompetencia de los vasos linfáticos origina estasia linfática, que favorece las infecciones; por este motivo, las medidas de higiene personal, drenaje postural, uso de vendas elásticas y fisioterapia disminuyen la posibilidad de infecciones. En pacientes con elefantiasis la cirugía puede ayudar a facilitar el drenaje a través de shunts venolinfáticos, remoción de vasos linfáticos afectados y tejidos fibróticos.
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CAPÍTULO 94
Trichinellosis o triquinosis La trichinellosis es una zoonosis que existe en toda la superficie terrestre. El hombre puede infectarse al ingerir carne cruda o insuficientemente cocida de cerdo infectada con quistes de Trichinela spiralis. Excepcionalmente se infecta al ingerir carne de jabalí, oso, foca, morsa que contiene quistes de T. spiralis. Si bien T. spiralis es la especie más importante que infecta al hombre, se han descrito infecciones humanas por Trichinella pseudospiralis, T. nelsoni, T. nativa y Trichinella britovi, que a diferencia de T. spiralis que por lo general tiene un ciclo doméstico (rata-cerdo-hombre), éstos tienen un ciclo silvestre. El tratamiento específico, tanto en el periodo intestinal sobre los helmintos adultos y larvas en desarrollo como en el periodo de estado, contra las larvas ya enquistadas en la musculatura esquelética se basa en la administración de albendazol (ABZ) en dosis de 400 mg diarios por 5-7 días. Hasta la fecha no se ha demostrado que el ABZ actúe realmente sobre las trichinelas ya enquistadas. Como fármaco alternativo se utiliza mebendazol (MBZ) 600-1 200 mg durante igual periodo; por su escasa absorción sólo es útil en la fase intestinal. Por el efecto larvicida de estos fármacos, es necesario asociarlos con glucocorticoides por el peligro de la liberación masiva de antígenos de las larvas al ser destruidas, por ejemplo, 1 mg de prednisona/ kg día por igual periodo que ABZ o MBZ. La terapia sintomática está indicada para aliviar las mialgias y los procesos tóxico-alérgicos. Se basa en administrar analgésicos comunes: ácido acetilsalicílico, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o glucocorticoides; esto último en dosis elevadas, como 2-3 mg de prednisona/kg/día por 3-4 días tiene gran efecto sobre las mialgias y el síndrome infeccioso.
Gnastostomiasis Esta parasitosis producida por larvas L3 avanzadas del nematodo Gnathostoma spinigerum, se ha observado en pacientes de Asia: Tailandia, Japón, China e India; del Medio Oriente: Israel, y en América: México y Ecuador. Puede originar un síndrome de larva migrante cutáneo o visceral. El albendazol y la ivermectina son los fármacos de elección. El albendazol a dosis de 400 mg al día por 7-21 días en adultos y la ivermectina a dosis de 200 mg/kg en una dosis, por un solo día.
Angiostrongiliasis abdominal Esta zoonosis es producida por Angiostrongylus costaricensis, nematodo pequeño cuya forma adulta se localiza en los vasos mesentéricos de la región ileocecal de roedores, pero también se han encontrado parasitados perros, el cati (Nasua narica) y marmosetas (Saguinus mystax). Los hospederos intermediarios son babosas. El hombre se infecta por accidente al ingerir babosas infectadas o vegetales contaminados con la baba de las babosas que contienen larvas infectantes de tercer estadio. La parasitosis se ha encontrado en todos los países del continente americano, excepto Canadá, Chile, Bolivia y Paraguay.
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El tratamiento es quirúrgico. Hasta la fecha no se han desarrollado medicamentos eficaces y sin complicaciones secundarias.
Angiostrongiliasis del SNC Es producido por Angiostrongylus cantonensis, conocido como el gusano de los pulmones de las ratas. Zoonosis muy frecuente en las islas del Pacífico, Hawai, Taiwán y Tailandia. El hombre es un hospedero accidental y se infecta por la ingestión de carne de moluscos o de hospederos paraténicos (camarones) o ensaladas contaminadas con secreciones de babosas o caracoles que contienen el tercer estadio de la larva, la forma infectante. En los humanos la angiostrongiliasis origina una meningitis eosinofílica con compromiso del cerebro, médula espinal e inflamación de las leptomeninges (véase capítulo 71). El tratamiento es sintomático, tratar la fiebre y dar analgésicos para el dolor. Pocas veces se ha utilizado mebendazol, 400 mg diarios durante cinco días, o albendazol, 400 mg diarios por 3-7 días junto con prednisona, 60 mg al día (1 mg/kg de peso/día por cinco días).
Lagochilascariasis Es una zoonosis propia de la región neotropical del continente americano. Se ha observado en México, Costa Rica, Venezuela, Colombia, Trinidad y Tobago, Surinam y Brasil. En este último país se han descrito cerca de 90% de los casos, en los valles de los ríos Araguaia y Tocantins, en los estados de Para y Tocantins. Por su incidencia en aumento se considera una enfermedad emergente. El hombre se infecta al ingerir carnes crudas o mal cocidas de roedores silvestres con larvas enquistadas del parásito. No existe una terapia farmacológica eficaz que evite las recurrencias. El albendazol a dosis de 400 mg al día durante 30-36 días y la ivermectina a dosis de 200 mg/kg c/12 h, durante cuatro días, seguidos de un mes sin terapia, y luego esa misma dosis cada 12 h por un solo día, una vez por mes durante seis meses han sido los fármacos de mayor éxito, pero sin lograr una curación total, ya que son frecuentes las recurrencias. La cirugía al eliminar las zonas fibróticas ayuda a la recuperación de estos pacientes.
Dioctofimiasis Esta zoonosis es cosmopolita. Dioctophyma renale, el nematodo que la origina, se ha encontrado en África, Europa, Australia y en el continente americano. El hombre se infecta al consumir peces de agua dulce o anfibios infectados con larvas 3 (L3) juveniles. El tratamiento es quirúrgico.
Capilariasis tisular Es producida por Capillaria hepatica y C. aerophyla. La capilariasis humana por C. hepatica es muy poco frecuente, ya que el hombre corta el ciclo epidemiológico y constituye un hospedero terminal. Se infecta al ingerir huevos embrionados elimina-
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dos por un animal predador o caníbal que a su vez ingirió hígados de roedores (ratas, ratones) con formas adultas y huevos. Hasta la fecha, no existe una terapia establecida que sea de aceptación universal debido a que la mayoría de los casos humanos han constituido un hallazgo en biopsias o en intervenciones quirúrgicas. En el tratamiento de la parasitosis se ha utilizado tiabendazol, albendazol e ivermectina. Tiabendazol se ha empleado a dosis de 25-20 mg/kg/día, máximo 3 g diarios, y el albendazol a dosis de 25 mg/kg/día. Ambos fármacos se administran durante dos semanas y tienen acción sobre las formas adultas, pero no sobre los huevos. Estudios experimentales de infecciones recientes en ratones demuestran que la combinación de tiabendazol, albendazol e ivermectina (0.2 mg/kg/ día) tienen efecto sobre los fármacos adultos y juveniles, originando una disminución de la cantidad de huevos. Los glucocorticoides se deben administrar a dosis de 0.05 mg/kg/día de betametasona, durante 10-15 días para atenuar la inflamación provocada por la desintegración de los parásitos. Capillaria aerophyla se ubica en la tráquea y bronquios de perros y gatos y otros mamíferos carnívoros selváticos (zorro, coyotes, osos, lobos, opossius, etc.). Los machos miden de 1.2 a 2.5 cm y las hembras 2 a 4 cm. El hombre se contagia por accidente (hasta la fecha se han publicado cerca de 12 casos), y al igual que los mamíferos carnívoros, adquiere la infección al ingerir alimentos contaminados con huevos larvados (hortalizas que crecen a ras del suelo, agua, etc.) y hospederos paraténicos infectados. La infección humana se ha tratado con mebendazol, 5 mg/kg/día por seis días más albendazol 10-15 mg/kg/día durante 20 días. También se ha utilizado ivermectina a dosis de 0.2 mg/kg en toma única por un solo día.
Anatriclosoma cutaneum Parásito similar a las capilarias, cuyo ciclo vital se desconoce. Es un helminto de la piel y mucosas nasales de primates de Asia y África. Los pocos casos humanos corresponden clínicamente a un síndrome de larva migrante cutánea. Se sospecha que los huevos embrionados caen al ambiente y que las larvas infectadas migran al tejido celular subcutáneo de los primates. Tal vez la infección humana seguiría este mismo proceso, pero como el hombre no es el hospedero habitual (es por accidente) se origina un síndrome de larva migrante cutánea. El tratamiento se basa en la aplicación de cloruro de etilo o nitrógeno líquido y/o la administración de tiabendazol, albendazol o ivermectina durante 14 días (véase Tablas terapéuticas).
Singamosis o mamomonogamiasis Parasitosis producida por Syngamos laringeus sin Mammomonogamus laryngeus, nematodo de la laringe y tráquea de mamíferos del trópico, como ovinos, bovinos, caprinos y gatos. Singamus significa syn “junto” y gamos “matrimonio”, para indicar que machos y hembras están en cópula permanente formando una Y cuyo brazo mayor lo forma la hembra, que coloca huevos que son eliminados con la tos, o bien por las heces al ser deglu-
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tidos. El hombre por accidente y los demás mamíferos se infectan al ingerir alimentos y/o agua contaminados con huevos larvados u hospederos paraténicos infectados. En el tubo digestivo las larvas penetran la pared intestinal y a través de los vasos mesentéricos llegan al corazón derecho, arteria pulmonar, alvéolos pulmonares y desde allí pasan a la tráquea y laringe donde se desarrollan los ejemplares adultos. Hasta la fecha se han publicado más de 100 casos humanos. El tratamiento consiste en la extracción de los ejemplares con el fibrobroncoscopio o laringoscopio. Existe la mejoría espontánea en algunos casos, que expulsan a los parásitos con la tos. Se ha utilizado tiabendazol, albendazol e ivermectina. Tiabendazol a dosis de 25-50 mg/kg/día, máximo 3 g/día, albendazol 10-15 mg/kg/día. Ambos fármacos se administran por 1 a 2 semanas. También se ha empleado la ivermectina a dosis de 0.2 mg/kg en una sola toma por un solo día.
Tricostrongiliasis Zoonosis parasitaria producida por nematodos del género Trichostrongylus que afecta a animales herbívoros y puede infectar al hombre. La infección se origina por la ingestión de larvas infectantes (L3) que contaminan pastos, agua, frutas y verduras que crecen al ras del suelo y que han sido abonadas con estiércol de animales infectados. La mayoría de las infecciones humanas son leves y no originan sintomatología. Los casos moderados presentan diarrea, malestar general y náuseas, y los casos graves anemia, enflaquecimiento y colecistitis. El tratamiento se basa en la administración de pamoato de pirantel a dosis de 11 mg/kg con un máximo de 1 g por un solo día. El mebendazol a dosis de 100 mg dos veces al día durante tres días también es efectivo. Otros fármacos útiles son el albendazol a dosis de 400 mg, y la ivermectina a dosis de 0.2 mg/kg, administrados un solo día en una sola dosis.
Anélidos Hirudiniasis Las formas adultas de las sanguijuelas se extraen mecánicamente previa estimulación de los gusanos con calor, sal, vinagre o alcohol para que la boca no quede insertada en la piel. Las formas juveniles se extraen con pinzas quirúrgicas, previa anestesia de los ejemplares.
Hirudo medicinalis Se utiliza en medicina humana desde hace miles de años. La hirudoterapia se ha vuelto a utilizar en los últimos años, especialmente en cirugía reconstructiva y plástica. Numerosos médicos utilizan a las sanguijuelas en diversas patologías: procesos inflamatorios, varices, artritis, artrosis, dolores vertebrales, etc. Las sanguijuelas reducen la viscosidad de la sangre, dilatan los vasos sanguíneos, aceleran el flujo linfático, inhiben la agregación plaquetaria, bloquean una serie de mediadores de la inflamación y provocan una analgesia y anestesia local.
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El hombre puede infectarse al ingerir agua contaminada con sanguijuelas acuáticas, como Limnatis nilotica que puede originar un cuadro similar al halzoun, es decir, una obstrucción orofaríngea. El tratamiento de la hirudiniasis interna consiste en la extracción de las sanguijuelas con pinzas o laringoscopio o esofagoscopio, previa anestesia de los ejemplares con dimecaína o similares. En la hirudiniasis externa (H. medicinalis, H. troctina), es necesario desprenderlas colocando gotas de salmuera, alcohol o vinagre, o colocando una llama o fuego sobre ella en forma cuidadosa. Nunca tratar de arrancarlas, ya que las mandíbulas pueden quedar en la herida y producir una úlcera fagedénica.
Pentastomiasis Las infecciones humanas por Armillifer armillattus y Linguatula serrata son accidentes, ya sea por ingestión de huevos, produciendo pentastomiasis visceral (Armillifer armillatus) o ingiriendo carnes crudas o mal cocidas (de ovejas o cabras) infectadas con larvas, desarrollándose una infección por ejemplares adultos: halzoun o marrara. El tratamiento en ambos casos es quirúrgico. La forma visceral por lo general es un hallazgo quirúrgico, y en el halzoun se deben extraer formas adultas de la orofaringe.
Artrópodos Miasis La miasis furunculoide por Dermatobia hominis se trata mediante la extracción mecánica manual de la larva, a veces precedida de la oclusión del orificio de la larva para obligar a ésta a salir en búsqueda de oxígeno. Muchas veces se requiere efectuar ampliación quirúrgica del orificio y extracción manual para eliminar la larva. Las otras miasis primarias o específicas, las secundarias o semiespecíficas, y las miasis accidentales se tratan con aseo local, extracción cuidadosa, retirando las larvas por arrastre líquido o con pinzas evitando romperlas, ya que los restos en la lesión favorecen la infección y demoran la cicatrización. Antisepsia de la región lesionada, y si existe infección secundaria aplicar antibióticos locales y/o generales, según el caso. Las miasis subcutáneas se tratan igual que las miasis furunculoides. La miasis lineal rampante se trata con criocirugía o anestesia con cloruro de etilo dirigida a la zona visible de la larva, albendazol oral (400 mg al día por tres días) o ivermectina a dosis de 200 mg/kg (0.2 mg/kg) en dosis única por un solo día. Se puede repetir la terapia a los siete días; este cuadro debe diferenciarse del síndrome de larva migrante. Ambas entidades tienen un tratamiento similar.
Pediculosis En los últimos años se ha observado resistencia de los piojos a diferentes productos, sobre todo al lindano (hexacloruro de g-
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benceno) y al malatión. En la terapia de la pediculosis se utilizan fármacos de uso local y/o sistémicos. Siempre debe considerarse el tratamiento familiar por el contagio directo de estos artrópodos y la educación sanitaria para poder efectuar su control. En la pediculosis del cuero cabelludo se utilizan fármacos de uso tópico como el lindano o gamexano, la permetrina, el malatión, lociones a base de benzoato de bencilo, pomada de azufre y la ivermectina. El lindano es un insecticida organofosforado, eficaz como pediculicida y ovicida. Provoca la parálisis del piojo por acción sobre el sistema nervioso. Se utiliza en loción o champú al 1%, que se deja actuar por 5 a 10 min, después es necesario enjuagar. Por lo general, esta terapia se debe repetir a los siete días. El fármaco no debe ser aplicado en niños menores de dos años, en especial si tienen solución de continuidad de la piel, mujeres gestantes o en periodos de lactancia. Si bien se ha utilizado en millones de personas, hoy en día se emplea poco por su toxicidad y por la resistencia del piojo a este producto. En algunos países se ha prohibido su utilización. La permetrina es un piretroide sintético de segunda generación. Tiene una acción neurotóxica sobre los piojos (pediculicida), ácaros (escabicida), garrapatas y otros artrópodos. Se utiliza en loción al 2%, dejando actuar el producto durante 10 min, se lava y se repite la terapia a los siete días. No es recomendable su aplicación en menores de dos años, gestantes y mujeres en periodo de lactancia. Como pomada de permetrina al 5% se utiliza en la pediculosis palpebral. La piretrina, derivado sintético de la piretrina natural que se extrae de la flor del piretro que pertenece a la familia de los crisantemos, es un excelente insecticida con baja toxicidad, pero tiene poco efecto sobre las liendres. Existen lociones, champú y geles. Se debe dejar durante 10 min en el cuero cabelludo y después lavar. El malatión, insecticida organofosforado, actúa como anticolinesterásico, inhibiendo la acetilcolinesterasa de una manera irreversible. Así mata al piojo y a las liendres. Se utiliza en loción al 0.5% en alcohol isopropílico al 78%. Se debe impregnar el cuero cabelludo, dejar por 8-12 h con lavado posterior. No se debe aplicar a menores de dos años ni a gestantes ni a mujeres en periodo de lactancia. La ivermectina tópica a dosis de 400 mg/kg (0.4 mg/kg), en loción o champú al 0.8%, dejando actuar por 10 min a 2 h, y luego lavar, ha demostrado ser tan eficaz como la ivermectina sistémica a dosis única de 200 mg/kg (0.2 mg/kg) aplicada en un solo día. No se ha demostrado resistencia de los piojos a este producto y sus efectos secundarios son escasos o nulos. En la pediculosis palpebral, además de la pomada de permetrina ya mencionada, se puede utilizar vaselina 3 a 4 veces al día durante 8 a 10 días, extrayendo las liendres. La terapia sistémica de elección para la pediculosis hoy en día es la ivermectina, a dosis única de 200 mg/kg (0.2 mg/kg) en un solo día en todas las formas de pediculosis (capitis, corporis y pubis), escabiasis, miasis, larva migrante cutánea, demodicidiasis, tungiasis y gnastostomiasis. Esta dosis se puede repetir a los siete días.
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La ivermectina bloquea las transmisiones sinápticas que utiliza el GABA o glutamato. Como el hombre no tiene este tipo de neurotransmisor, su efecto es selectivo contra artrópodos y vermes. La ivermectina debe administrarse 2 h antes o después de una comida. No debe administrarse al mismo tiempo con alcohol, barbitúricos y depresores del SNC. Las liendres muertas después de la terapia deben eliminarse en un peine (liendrera). Previo a este procedimiento, se debe dejar sobre el cabello una toalla húmeda con una solución de vinagre al 50%. Los peines, cepillos, y otros elementos que se utilicen, deben colocarse en remojo con un desinfectante, es ideal empaparlos en alcohol o lisol al 2% por 1 h. Es importante lavar también la ropa de cama y prendas de la cabeza, secándolas con el planchado o secador eléctrico. En la pediculosis del cuerpo se debe desparasitar la ropa de vestir y de camas que deben ser tratadas mediante lavado con agua caliente y secado con lavadora automática o la utilización de pediculicidas residuales. Los contactos deben ser aislados por 24 h. En epidemias de tifus exantemático, es ideal realizar tratamiento en masa con insecticidas eficaces de acuerdo con las cepas de piojos existentes que se conocen por la vigilancia epidemiológica. Se emplean los siguientes insecticidas en polvo: malatión al 1%, permetrina al 0.5%, tenefos al 2%, yodofenfos al 5%, propoxur al 1%, carbanilo al 5%. Hoy en día ni el DDT ni el lindano deben ser aplicados en polvo por la resistencia de los piojos en ellos y los efectos secundarios que originan.
Pediculosis del pubis Se trata igual que la pediculosis del cuero cabelludo. Es necesario rasurar la zona afectada y tratar al caso índice y sus contactos.
Sarna En las diferentes formas clínicas de la sarna clásica nodular (en especial de los niños), sarna noruega (costrosa) de los inmunosuprimidos, se debe tratar siempre el caso índice y sus contactos. Los fármacos que se utilizan son: lindano al 1%, que se aplica con el paciente desnudo desde el mentón a los pies, respetando la cara. La aplicación se puede efectuar con un pincel o empleando la mano enguantada. El producto debe permanecer por lo menos 12 h en la piel. Después la persona se baña. La terapia se repite a los siete días. Hay estudios que demuestran que al aplicar lindano al 0.3% diario durante tres días se obtienen buenos resultados. Por los efectos tóxicos el fármaco no se debe utilizar en menores de dos años, gestantes, mujeres en periodo de lactancia y personas con importantes soluciones de continuidad de la piel (heridas). Se han descrito resistencias de Sarcoptes scabiei al lindano. Por sus efectos tóxicos se ha proscrito su aplicación en algunos países. Otros fármacos efectivos son: crotamitón, vaselina azufrada, decametrina, benzoato de bencilo e ivermectina. El tratamiento de elección en la actualidad es la ivermectina sistémica, por vía oral, ya sea en tabletas o gotas a dosis de 200 mg/kg (0.2 mg) en dosis única por un solo día o ivermec-
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tina tópica a dosis de 400 mg/kg (0.4 mg/kg) en niños, aplicación dérmica durante un solo día. En la sarna nodular, fuera del tratamiento del parásito, se deben efectuar infiltraciones intralesionales con corticoides, por ejemplo, triamcinolona para bloquear las reacciones inflamatorias locales. En la sarna noruega o costrosa se debe agregar a la terapia contra el ácaro antihistamínicos, queratolíticos tópicos como la urea o el ácido acetilsalicílico y antibióticos locales o sistémicos si existe infección secundaria. La sarna no humana, originada por ácaros de animales, perros, gatos, conejos, se tratan con benzoato de bencilo para aliviar los síntomas, ya que la parasitosis es autolimitante debido a que estos ácaros no se reproducen en el hombre.
Pulicosis o puliciasis Las pulgas son insectos hematófagos del género Siphonaptera, cuyo ciclo vital se realiza en el ambiente. No están permanentemente en el hospedero, sino sólo cuando requieren alimento (parásito temporario obligado). La excepción la realiza Tunga penetrans, cuyas hembras penetran la piel del hombre para desarrollar sus huevos, que más tarde caen al suelo para continuar su ciclo. La pulga del hombre Pulex irritans origina la pulicosis, que también puede ser producida por las pulgas de perros y gatos (Ctenocephalides canis y C. felis), ya que las pulgas no tienen hospederos específicos. P. irritans no transmite enfermedades, a diferencia de Xenopsylla cheopis, pulga de la rata que transmite la peste bubónica originada por Yersinia pestis y el tifus murino provocado por Rickettsia typhi. Las pulgas de perros y gatos son vectores biológicos de Dipylidium caninum, y la de la rata de Hymenolepis diminuta, parasitosis que por accidente, ingestión de pulgas con cisticercoides pueden infectar al hombre. El tratamiento se basa en una buena higiene de las viviendas, desparasitación de los ambientes (incluyendo a los animales domésticos) y tratamiento con antihistamínicos, corticoides tópicos o sistémicos para la pulicosis humana, según sea el caso.
Tungiasis Es producida por Tunga penetrans, una pulga pequeña que se conoce como “nigua”, “pique” pulga de la arena o bicho del pie, y que origina una lesión de la piel humana, por penetración de la hembra grávida que necesita un hospedero mamífero para desarrollar sus huevos. Estas pulgas viven en el ambiente, en la arena, polvo y áreas de crianza de ganado, una vez que los machos fecundan a las hembras, se mueren. La hembra fecundada penetra a través de la piel de animales y accidentalmente por la piel del hombre donde crece desde 1 mm hasta 1 cm de diámetro, y comienza a eliminar huevos, que se desarrollan en el ambiente. Al terminar de poner los huevos, la hembra muere y es expulsada. Durante su permanencia en el hombre origina una lesión papulosa, eritematosa, pruriginosa y dolorosa, en especial entre los dedos de los pies y pliegues periungueales. Estas lesiones presentan infecciones bacterianas secundarias con adenopatías regionales. La hembra alcanza su mayor desarrollo a
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las dos semanas y vive entre 2-5 meses, es decir, las lesiones pueden permanecer por varios meses y cuando éstas no son únicas, sino varias, por parasitismo intenso se originan manifestaciones generales de tipo tóxico infeccioso con formación de abscesos, celulitis, linfoedema y gangrena gaseosa, la cual puede provocar la muerte, como ha sucedido en pacientes africanos. El tratamiento consiste en la extracción mecánica de la pulga y terapia antibiótica local. Si la infestación es masiva, se emplea ivermectina sistémica (vía oral) 200 mg/kg (0.2 mg/kg) en dosis única por un solo día. Se pueden tratar los suelos infestados. La utilización de calzado y/o botas disminuye la posibilidad de infestación.
Mosquitos y zancudos Insectos del orden díptera (dos alas), de los cuales existen cuatro familias de importancia médica y sanitaria: Culicidae, Psychodidae, Simuliidae, Heleidae. De los Culicidae los géneros más importantes son Anopheles, Culex y Aedes. Las hembras adultas de los mosquitos son hematófagas, y al picar pueden originar una sensibilización del hospedero, pero su mayor importancia la tienen por ser vectores biológicos de diversas parasitosis. Los anofelinos del paludismo, Aedes del virus de la fiebre amarilla y del dengue, el género Culex de la filariasis linfática y de arborvirosis: encefalitis equina del oeste y encefalitis equina de San Luis, los simúlidos o jejenes de la oncocercosis y los flebótomos de la leishmaniasis. El tratamiento a la sensibilización de la saliva y de otras sustancias de las hembras adultas se basa en el uso de antihistamínicos orales, y en casos de picaduras múltiples, antihistamínicos parenterales y corticosteroides orales o parenterales de acuerdo con la gravedad de los casos, Así como en la utilización de repelentes, como DEET en crema para la cara, manos y áreas expuestas de la piel, DEET spray para la ropa y mosquiteros impregnados de insecticidas residuales (véanse capítulos 43 y 88). En Aedes aegypti es necesario considerar su hábitat, ya que se puede desarrollar en estanques, neumáticos, reservas de agua, tinas, etc., y dentro de las casas.
Tábanos Las hembras son hematófagas y su picada puede originar cuadros alérgicos en el hombre y animales, ya que son zoófilas. El tratamiento se basa en la utilización de antihistamínicos orales y corticoides tópicos.
Cimicidos (chinches de cama) Las especies de importancia médica son Cimex lectularius y C. hemipterus. Al igual que las vinchucas, son domiciliarias (ambas son hemípteras), es decir, insectos adaptados a las viviendas. Las lesiones que originan son por la picadura y la hematofagia. La terapia se basa en la administración de antihistamínicos orales y en casos masivos parenterales más corticoides locales y/o parenterales. La aplicación de insecticidas residuales en la vivienda, sobre todo en dormitorios, nidos de animales, galli-
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neros, etc., permite junto con un aseo meticuloso y acciones educativas, controlar la infestación.
Latrodectismo Latrodectus mactans es una araña de la región neotropical conocida como “araña del trigo”, de la cebada, “viuda negra (black widow-spider) o araña del “poto colorado”. Su hábitat es silvestre, extradomiciliario. Al igual que el resto de las arañas no es agresiva, sólo ataca por defensa al sentirse agredida. El accidente de la mordedura es diurno en partes desnudas del cuerpo. El tratamiento se basa en la inyección de neostigmina a 1 000-2 000 por vía IM, con lo cual los síntomas se atenúan y el cuadro mejora al segundo o tercer día. Se continúa con neostigmina oral. Por lo general, la recuperación es en una semana. La utilización de suero anti-L. mactans es útil sólo si se aplica antes de las 8-10 h de producida la mordedura, tiene el inconveniente que puede producir una reacción anafiláctica, ya que es un suero heterólogo.
Loxoscelismo Es un accidente intradomiciliario, por lo general nocturno y a veces diurno. Este último se origina cuando la persona se viste con ropas que estaban colgadas y adosadas a las paredes donde puede haber buscado refugio Loxosceles laeta. El tratamiento depende de las diversas lesiones que origina la araña por intermedio de su veneno y del cuadro clínico originado. Se pueden presentar las siguientes variables: cuando sólo existe lesión cutánea sin compromiso del estado general, es decir, se trata de un loxoscelismo cutáneo ya sea necrótico (90% de los casos) o eritematoso, es decir, no se origina una placa livedoide, sólo eritema (5% de los casos), o la forma edematosa que se produce cuando la mordedura es en la cara (5% de los casos). En todas estas variables clínicas el tratamiento consiste en administrar antihistamínicos orales y corticoides tópicos. Algunos estudios indican que la administración de dapsona al inicio de la picadura, disminuye la extensión de la lesión. Excepcionalmente se utilizan antihistamínicos parenterales y corticoides sistémicos. En el loxoscelismo cutáneo visceral que se presenta en alrededor de 15% de los casos, existe compromiso sistémico: los pacientes presentan fiebre, anemia, oliguria y anuria por insuficiencia renal aguda. Es un cuadro grave con una mortalidad cercana a 50% si no se trata a tiempo. Todos los casos de mordedura por L. laeta que presenten hematuria microscópica dentro de las 24/48 h después del accidente deben ser hospitalizados, recibir terapia del choque y de la hipotermia si la presentan, tratar la anemia, administrar de inmediato antihistamínicos y corticoides endovenosos que se deben mantener a dosis altas por 48 h, disminuyendo después la dosis de acuerdo con la evolución de los casos. Después de los 7 a 10 días se puede administrar la terapia por vía oral. Nunca administrar terapia oral al comienzo, ya que se han demostrado fallas en la absorción de los fármacos en los primeros días posteriores a la picadura. La utilización de suero anti L. laeta es controversial. Podría ser de utilidad si se utiliza dentro de las primeras 4 h de ocurrido el
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accidente. Tiene el inconveniente de ser un suero heterólogo, y por este motivo puede provocar sintomatología alérgica, incluso choque. Para evitar la reacción alérgica se deben efectuar pruebas cutáneas con pequeñas dosis del suero antes de su aplicación. Como la mayoría de los accidentes son nocturnos, los pacientes por lo general acuden a los servicios médicos de urgencia después de 12 o más horas de producida la picadura (la mayoría 24 h después), cuando el suero tiene poca o nula ac-
ción. La lesión local debe ser tratada como una herida, es decir, por personal adiestrado. Si la lesión está infectada se agrega terapia antibiótica. Si al caer las escaras la solución de continuidad de la piel es grande, será necesario hacer un trasplante de piel, etc. Es importante recordar que la gravedad de este cuadro no depende de la localización de la lesión cutánea, ni el tamaño de ésta, ni de su número. Una lesión pequeña, única puede preceder a un loxoscelismo cutáneo visceral grave.
Tablas terapéuticas Werner Apt Nota: El lector puede tener acceso a esta sección en el Centro de Aprendizaje en línea (On-line Center) vinculado con esta obra. La dirección de acceso está en la cuarta de forros de este libro.
Referencias 1. Albonico M, Smith P, Hall A et al. A randomized controlled trial comparing mebendazole and albendazole against Ascaris, Trichuris and hookworm infections. Trans R Soc Trop Med Hyg;88:585-589. 1994. 2. Apt W, Sapunar J, Doren G et al. Physaloptera caucasica. Primeros casos humanos en Chile. Bol Chile Parasit; 4:111-113. 1965. 3. Apt W. Nuevos medicamentos antihelmínticos. Rev Med Chile;118:1021-1027. 1990. 4. Apt W. Nuevos medicamentos antiprotozoarios y antiartrópodos. Rev Med Chile;118:1156-1160. 1990. 5. Bethony J, Loukas A, Hotez P Knox D. Vaccines against blood-feeding nematodes of humans and livestock. Parasitology;133:63-79. 2006. 6. Bhagwant S. Human Bertiella struderi (family Anoplocephalidae) infection of probable Southeast Asian origin in Mauritian children and an adult. Am J Trop Med Hyg;70:225-228. 2004. 7. Bóia M, Carvalho CF, Sodré F et al. Mass treatment for intestinal helminthiasis control in an Amazonian endemic area in Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo;48:189195. 2006. 8. Borgsteede F, Gaasenbeek C, Nicoll S et al. A comparison of the efficacy of two ivermectin formulations against larval and adult Ascaris suum and Oesophagostomum dentatum in experimentally infected pigs. Vet Parasitol;31:288-293. 2007. 9. Botero D, Ocampo N. Tratamiento de teniasis e hymenolepiasis con praziquantel. Colombia Med;13:131-134. 1982. 10. Botero D. An overview of the clinical experience of secnidazole in giardiasis and amoebiasis. Drug Investig; 8:4752. 1994.
92-94Romero(737-776).indd 774
11. Botero D. Avances en el tratamiento de parasitosis intestinales. Biomédica;27:80-82. 2007a. 12. Botero D. Avances en el tratamiento de los helmintos intestinales. Bol Malariol Salud Ambient;47:52-54. 2007b. 13. Cameron T. A new record of occurrence of tapeworn of the genus Bertiella in man. Helminthol;7:231-234. 1929. 14. Chandler A, Pradatsundarasar A. Two cases of Raillientina infection in infants in Thailand, with a discussion of the taxonomy of the species of Raillientina (Cestoda) in man, rodents and monkeys. J Parasitol;43:81-89. 1957. 15. D’ Alessandro A, Beaver P, Masi PR. Bertiella infection in man in Paraguay. Am J Trop Med Hyg;12:193-198. 1963. 16. Dalton J, Brindley P, Knox D et al. Helminth vaccines: from mining genomic information for vaccine targets to systems used for protein expression. Int J Parasitol;33:621-640. 2003. 17. Denegri G, Perez SJ. Bertiellosis in man: A Review of cases. Rev Inst Med Trop São Paulo;39:123-128. 1997. 18. Dradley M, Horton J. Assesing the risk of benzimidazole therapy during pregnancy. Trans R Soc Trop Med Hyg; 95:72-73. 2001. 19. Fox L, Saravolatz L. Nitazoxanide: a new thiazolide antiparasitic agent. Clin Infect Dis;40:1173-1180. 2005. 20. Frasse R, Letinne D. Intestinal helminths a due explaining the low incidence of inflammatory bowel diseases in Subsaharan Africa?. Potential benefits and hazards of helmiths therapy. Acta Gastroent. Belg;69:418-422. 2006. 21. Galan PM, Fuentes M Mas CS. Parasitismo importado en Valencia: primer caso de Bertiellosis humana en España. En: Resúmenes del Congreso Ibérico de Parasitología, Santiago de Compostela, España;197-198. 1995.
06/02/13 10:15
CAPÍTULO 94
22. Gasser R, Gruijeter J. Polderman A. Insights into the epidemiology and genetic make-up of Oesophagostomum bifurcum from human and non-human primates using molecular tools. Parasitology;132:453-460. 2006. 23. Geurden T, Somers R, Thanh N et al. Parasitic infections in dairy cattle around Hanoi, northern Vietnam. Vet Parasitol;153:384-388. 2008. 24. Haresh K, Suresh K, Khairul AA et al. Isolate resistance of Blastocystis hominis to metronidazole. Trop Med Int Health;4:274-277. 1999. 25. Hayes K, Bancroft A, Grencis R. The role of TNFalpha in Trichuris muris infection I: influence of TNFalpha receptor usage, gender and IL-13. Parasite Immunol;29:575-582. 2007. 26. Herrera N, Díaz M, Sandoval M et al. Inermicapsifer madagascariensis. Rev Cub Med, Mil;36:1-4. 2007. 27. Hira P. Some helminthozoonotic infections in Zambia. Afr J Med Med Sci;7:1-7. 1978. 28. Leiper R. Physaloptera mordens: A new parasite of man. Trans R Soc Trop Med Hyg;1:76-82. 1907. 29. López J, Abarca K, Paredes P et al. Parásitos intestinales en caninos y felinos con cuadros digestivos en Santiago, Chile. Consideraciones en Salud Pública. Rev Med Chile;134:193-200. 2006. 30. Martínez R, Tantalean V. Primer registro en el Perú de Raillietina (R): demerariensis (Cestoda: Taenidae) in Rattus rattus. Rev Per Biol;5:67-70. 1998. 31. Moreels T, Pelckmans P. Gastrointestinal parasites: potential therapy for refractory inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis;11:178-184. 2005. 32. Naquira C, Jimenez G, Guerra J et al. Ivermectin for human strongyloidiasis and other intestinal helminths. Am J Trop Med Hyg;40:304-309. 1989. 33. OMS. Organización Mundial de la Salud. Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos. Medicamentos utilizados en las enfermedades parasitarias. 2ª ed. Ginebra, 1996. 34. OMS. Organización Mundial de la Salud. Prevención y control de la esquistosomiasis y las geohelmintiasis. OMS, Serie de informes técnicos 912. Ginebra, 2005.
92-94Romero(737-776).indd 775
Tratamiento y tablas terapéuticas
775
35. Patete D, Michelle E, De Donato M. Evaluación de la eficacia del tratamiento antihelmíntico con pamoato de pirantel/oxantel y la reinfección por geohelmintos, en niños de dos poblaciones del estado Sucre. Kasmera;33:142-154. 2005. 36. Reddy A, Fried B. The use of Trichuris suis and other helminth therapies to treat Crohn’s disease. Parasitol Res;100:921-927. 2007. 37. Restrepo M, Isaza D. Estudio comparativo de flubendazol, oxantel-pirantel, albendazol y mebendazol, en el tratamiento de helmintos transmitidos por el suelo. Acta Med Col;12:344-352. 1987. 38. Sorieno A, Pa Ch. Two cases of Physaloptera infections in man from Colombia. J Parasitol;41:635. 1955. 39. Vervelde L, van Leeuwen M, Kruidenier M et al. Protection studies with recombinant excretory/secretory proteins of Haemonchus contortus. Parasite Immunol;24:189201. 2002. 40. Verweoj J, Brienen E, Ziem J et al. Simultaneous detection and quantification of Ancylostoma duodenale, Necator americanus and Oesophagostomum bifurcum in fecal samples using multiplex real time PCR. Am J Trop Med Hyg;77:685-690. 2007. 41. White C. Nitazoxanida: a new broad spectrum antiparasit agent. Expert Rev Anti Infect Ther;2:43-49. 2004. 42. www.emedicine.com.white A, Eisen D. Cryptosporidiosis (Acceso 14/12/07), 2007. 43. Zaph C, Troy A, Taylor B et al. Epithelial-cell-intrinsic IKK-beta expression regulates intestinal immune homeostasis. Nature;446:552-556. 2007. 44. Ziem J, Spannbrucker N, Magnussen P et al. Oesophagostomum bifurcum-induce nodular pathology in a highly endemic area of Northern Ghana. Trans R Soc Trop Med Hyg;99:417-422. 2005. 45. Ziem J, Spannbrucker N, Olsen A et al. Mass treatment with albendazole reduces the prevalence and severity of Oesophagostomum-induced nodular pathology in northern Ghana. Trans R Soc Trop Med Hyg;100: 760-766. 2006.
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Glosario
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Antroponosis no zoonótica. Infección propia del humano. Apicomplexa (esporozoos). Es un Phylum de protozoos parásitos intracelulares que se caracterizan por presentar un complejo apical constituido por conoide, anillo polar y dentro del conoide roptries y micronemas. Todos sus representantes tienen un ciclo vital con tres fases: esquizogonia, multiplicación asexual, gamogonia, fase sexual que proviene de una oogamia con microgametos y macrogametos y la esporogonia donde el cigoto inicia otra reproducción asexuada originando gran cantidad de esporozoítos infectantes. Todos los esporozoos tienen apicoplasto, organelo que contiene DNA y que es el remanente de un plástido vegetal que se incluyó en los apicomplexa a través de los años. Apicoplasto. Organelo que está cerca del complejo de Golgi de los apicomplexa. Contiene DNA y representa el remanente de un plástido vegetal que ha sido incluido en los esporozoos a través de los años. Su división se produce antes de la división del núcleo. Arenilla hidatídica. Está constituida por ganchitos y protoescólices que se obtienen al centrifugar el líquido hidatídico de un quiste fértil. Ascitis quilosa. Presencia de líquido linfático en la cavidad peritoneal. Atrio genital. Cavidad que contiene el poro genital de los platelmintos y en la cual desembocan la vagina y la bolsa de cirro. Axénico. Cultivo in vitro de una sola especie de microorganismo. Axonema. Estructura que divide el cuerpo de los protozoos flagelados y ciliados. Formación del citoesqueleto de los esporozoos; está constituido por microtúbulos. Axostilo. Estructura rígida que recorre axialmente el cuerpo de algunos protozoos flagelados. Es un elemento de sostén y está constituido por microtúbulos.
Acalasia (acalásica). Falta de relajación. Se refiere a que una zona denervada del esófago o del colon no se relaja cuando pasa el alimento o el bolo fecal y, por consiguiente, se produce una dilatación por encima de esa zona. Megaesófago o megacolon, respectivamente. Acantela. Segunda larva de los acantocéfalos, intermediaria entre el acantor y el cistacanto. Por lo general se ubica en el hemocele de escarabajos y otros artrópodos, hospederos intermediarios de los acantocéfalos. Acantor. Larva de acantocéfalo que emerge del huevo. Acefalohidátide. Hidátide (metacestodo) estéril sin protoescólices. Acefaloquiste. Quiste hidatídico estéril sin protoescólices. Acetabulum (acetábulo). Ventosa ventral de los trematodos. Ventosa del escólex de cestodos. Adventicia. Estructura de tejido colágeno que rodea al parásito y que se origina como reacción del hospedero a la presencia de éste. Amastigote. Forma intracelular de Leishmania spp. y Trypanosoma spp., de forma redondeada, que presenta un núcleo y un cinetoplasto, pero no tiene un flagelo libre. Con microscopio electrónico se observa un esbozo de flagelo. Ameboma. Granuloma originado por Entamoeba histolytica y que por lo general se ubica en el ciego, aunque puede localizarse en otras partes del intestino grueso. Contiene gran número de trofozoítos activos. Amniocentesis. Procedimiento realizado bajo visión ecográfica por el cual se extrae líquido amniótico del feto a partir de la semana 14 de gestación. Anecoico (anecogénico). Sin eco. Anfidios. Órgano sensorial localizado en la región cefálica de los nematodos. Anfigonia (anfigónico). Reproducción sexual con fecundación; por ejemplo, ciclo reproductor de los plasmodios de la malaria en el anofelino vector (Anopheles spp.). Anillo polar. Organelo que forma parte del complejo apical de los esporozoos y que le sirve para invadir células del hospedero. Animales sinantrópicos. Son aquellos que viven en asentamientos humanos o cerca de ellos, formando comunidades estables o intermitentes, por ejemplo, ratas, palomas, etcétera. Anorexia. Falta o pérdida del apetito. Antogamia. Reproducción sexual que se observa en protozoos ciliados en los que se reorganiza el material genético formando las células hijas. Antropofilia. Afinidad por el humano.
B Bartonelosis (enfermedad de Carrión). Enfermedad propia del Perú producida por Bartonella baciliformis y que se transmite por flebotomos. Existen dos variedades clínicas. la forma local o verruga peruana y la forma generalizada o fiebre de Oroya. Bilharzioma. Granuloma de la pared lateral o posterior de la vejiga producido por S. haematobium. Por lo general se origina en la etapa terciaria de la parasitosis. Biocenosis. Grupo de organismos vivos en un determinado hábitat. Bioética. Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud. El criterio ético fundamental que regula esta disciplina es el respeto al ser humano, a los seres vivos y a sus derechos y a su bien verdadero.
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Biontófagas. Que se alimentan de tejidos vivos. Blefaroplasto, cinetosoma o corpúsculo basal. Organoide del cual emerge el axonema de los protozoos flagelados y ciliados. Bolsa copulatriz o campana copulatriz. Extensión de la extremidad posterior de los machos de algunos nematodos que intervienen en la cópula. Bolsa de cirro. Contiene el cirro, órgano copulatriz que es protruible, las glándulas prostáticas y la vesícula seminal del aparato genital masculino de los platelmintos. Bolsa epicular. Extensión de la extremidad posterior de los machos de los nematodos que le sirve durante la cópula. Bolsa genital. Expansión de la extremidad posterior de algunos machos de nematodos que tiene una función táctil y fijadora durante la cópula. Botón de Oriente. Lesión cutánea localizada originada por especies del género Leishmania del Viejo Mundo (L. tropica) que tiene una distribución esencialmente urbana. Botria (botridios). Hendiduras longitudinales que le sirven de fijación al escólex de cestodos Pseudophyllidae. Singular botrium. Bradizoíto. Formas que existen dentro de los quistes de Toxoplasma gondii y que tienen una reproducción lenta. Brote de fuente común. Brote epidémico que resulta de un grupo de personas expuestas a una fuente común. Brote de infección nosocomial. Número mayor de casos de una infección que los esperados durante un periodo determinado y en un lugar institucional: hospital, hogares de adultos mayores, etcétera. Brote epidémico. Aparición de un número inusual de casos de una enfermedad concreta, infecciosa o no. Brote propagado. Se denomina así al brote que se origina por la diseminación del agente biológico que se realiza directamente de persona a persona. Bruxismo. Contractura de la mandíbula con rechinar de dientes. Bulimia. Alteración del apetito en que la persona tiene ganas desmesuradas de comer que difícilmente se satisfacen.
C Calreticulina. Molécula chaperona del retículo endoplasma de algunos parásitos, por ejemplo, T. cruzi que tiene múltiples funciones: facilita la invasión, es antiangiogénica (antiinflamatoria), evita la activación del complemento ya que se une a C1 y lo inactiva. Tiene un porcentaje estructural similar a la calreticulina humana. Canal ginecóforo. Surco longitudinal de la superficie ventral de los esquistosomas machos, en el cual se aloja la hembra durante la cópula. Capacidad vectorial. Es el número de inoculaciones humanas esperadas de un caso infectivo (portador de gametocitos de malaria) en un día por la población local de anofelinos. Caso confirmado. Caso que tendrá características clínicas y/o estudios complementarios típicos y confirmación con técnicas de laboratorio. Caso índice. Es el primer caso detectado en una comunidad con el diagnóstico predefinido en el estudio de un brote o una epidemia. Caso primario. Es el caso que adquiere la enfermedad a partir de la fuente infectante. Caso probable. Caso que tendrá características clínicas y estudios complementarios típicos. Estos casos no tienen confirmación con técnicas de laboratorio. Caso secundario. Es el que adquiere la infección a partir de un caso primario.
Caso sospechoso. Caso que tendrá menos características clínicas específicas de aquellas típicas que se esperan de un cuadro clásico de una enfermedad. Estos casos no tendrán confirmación con técnicas de laboratorio. Caspa caminante. Dermatitis exfoliativa producida por ácaros de la familia Cheyletiella que habitualmente parasitan a perros, gatos, conejos y excepcionalmente al humano. Se denominan así debido a que los ácaros trasladan trozos producto de la descamación que originan. Células falciformes (sickle cell). Hematíes en forma de media luna que contienen hemoglobulina S y originan la anemia falciforme. Células flamígeras, células en llama o solencitos. Órgano excretor y termorregulador de cestodos y trematodos. Se les denomina también protonefridio. Células morulares de Mott. Células plasmáticas activadas con inclusiones eosinofílicas que se pueden observar en el líquido cefalorraquídeo de individuos con tripanosomiasis africana. Constituyen un elemento patognomónico de esta parasitosis. Células NK (natural killer). Subpoblación de linfocitos que intervienen en la inmunidad innata provocando la muerte de células infectadas por lisis directa y secreción de INF (interferón). Cenuro. Larva, metacestodo, de Taenia multiceps, T. serialis y T. brauni que contiene varias vesículas prolígeras con protoescólices. Cepa. Subpoblaciones de una especie que difiere en su capacidad infectante, virulencia, tropismo, susceptibilidad a fármacos, capacidad de inducir respuesta inmune, etcétera. Cercaria. Forma larval final de los trematodos digenéticos (digénicos) parásitos, originada por reproducción asexuada de esporoquistes o redias. Cercómero. Zona posterior de un procercoide o de un cistercoide que contiene los ganchitos de la oncosfera o embrión hexacanto. Chagoma. Infiltración nodular eritematosa de la piel por penetración de formas metacíclicas de Trypanosoma cruzi. Chancro acarósico o de Fournier. Lesión nodular pruriginosa del glande originada por Sarcoptes scabiei. Chancro tripanosómico. Lesión cutánea de puerta de entrada de los tripanosomas africanos que está constituida por una pápula rodeada de eritema, edema y adenopatía regional. Más frecuente en los casos de T. b. rhodesiense (50%) que en los originados por T. b. gambiense. Ciclo biológico (ciclo vital, ciclo de vida). Etapas secuenciales del desarrollo de un parásito, por ejemplo, en ciclos sexuales comprenden desde el huevo hasta la forma adulta o desde el cigoto hasta la formación de gametos. Ciclo enzoótico primitivo. Preexistencia de un parásito entre animales mamíferos pequeños y vectores biológicos en un ambiente ecológico silvestre. Ciclo heteroxénico. Ciclo vital de un parásito que debe pasar por dos o más hospederos. Ciclo monoxénico. Ciclo vital de un parásito en un solo hospedero. Cigoto. Célula diploide formada por la fusión (singamia) de los gametos masculino y femenino (células haploides). Cilios. Organelos cortos de locomoción que salen del blefaroplasto o cinetosoma de los protozoos ciliados. Cimiasis. Lesión cutánea originada por Cimex lectularius (chinche de cama). Cinetodesmas. Fibrillas de comunicación entre los cinetosomas o cuerpos basales y el flagelo o cilio de los protozoos ciliados y flagelados. Forman parte del sistema infraciliar o infraflagelar. Cinetoplasto. Organelo que presentan algunos protozoos flagelados, que se encuentran cerca del blefaroplasto o cinetosoma, y que
Glosario aporta material energético para el flagelo. En algunos se forma a partir de una mitocondria diferenciada y contiene parte del DNA del protozoo (p. ej., T. cruzi). Circunesporozoíto. Esporozoíto infectante de la malaria que presenta en su superficie una proteína circunesporozoítica que se une a receptores específicos de los hepatocitos. Cirro. Órgano copulatriz protruible del aparato genital masculino de los platelmintos. Cistacanto. Tercera larva de los acantocéfalos, infectante para el hospedero definitivo (forma juvenil) y que presenta todas las estructuras de la forma adulta. Cisticerco. Forma larval (metacestodo) de la familia Taenidae que se forma a partir de una oncosfera y que está constituido por una vesícula llena de líquido que contiene un excólex invaginado. Cisticercoide. Forma larval (metacestodo) originada por una oncosfera y que está constituida por una estructura sólida con un escólex invaginado y una prolongación como cola, el cercómetro. Citoesqueleto. Estructura que permite mantener la forma del cuerpo y la flexibilidad de los protozoos. En los flagelados está constituido por microtúbulos peliculares, en los apicomplexa por el anillo polar, los axonemas y los túbulos radiales. Citopigio. Conducto por el que se eliminan las vacuolas de desecho de los protozoos ciliados. Citocinas. Proteínas originadas por diversos tipos de células que originan una respuesta inflamatoria e inmunitaria. Citosol. Organelo del citoplasma de algunos protozoos anaeróbicos (sin mitocondrias) donde se realiza el metabolismo energético (glucólisis), por ejemplo, E. histolytica, G. lamblia. Citostoma. Pequeña boca rudimentaria de los ciliados. Citotoxicidad mediada por células, dependiente de anticuerpos (ADCC). Las células NK expresan el receptor FcgIII (CD16), el cual tiene la capacidad de unirse a moléculas de IgG que recubren células. La IgG facilita la lisis de las células NK sobre las células blanco, por ejemplo, la ADCC especial que realizan los eosinófilos dirigidos contra los helmintos. Clona. Línea celular que deriva de una sola célula en los protozoos y en metazoos de un solo individuo. Coleperitoneo hidatídico. Es un hidatoperitoneo o hidatidoperitoneo que contiene bilis. Es decir, el quiste hidatídico hepático está comunicado con conductos biliares y el peritoneo. Colonia. Asociación de individuos de igual especie que viven juntos y su interdependencia es total, ya que no pueden subsistir por sí solos, por ejemplo, abejas, hormigas. Colpitis. Inflamación del útero. Colpitis macularis (cuello en fresa). Aspecto del cuello del útero por hemorragias microscópicas debido a diferentes etiologías, por ejemplo, Trichomonas vaginalis. Comensalismo. Asociación simbiótica entre dos especies diferentes, obteniendo una especie (comensal) ventaja sobre la otra (vive a expensas de ella) sin originar daño. Complejo apical. Ultraestructura propia de los apicomplexa constituida por anillos polares, roptries, micronemas y conoide. Complejo de Golgi. Organoide citoplasmático de algunos protozoos que participa en la síntesis y organización de la membrana plasmática. Conducto de Laurer. Parte del aparato genital femenino de los platelmintos que comunica directamente el ootipo con el exterior actuando como una vagina en algunas especies. Conducto deferente. Conducto de los platelmintos que lleva el esperma desde el conducto eferente hasta la bolsa de cirro.
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Conducto eferente o vaso eferente. Conducto de los platelmintos que lleva el esperma desde el testículo al conducto deferente. Conjugación. Variedad de reproducción sexuada que sólo existe entre los protozoos ciliados y que consiste en un intercambio de material genético nuclear entre las células progenitoras, por ejemplo, Balantidium coli. Conoide. Elemento de forma de espiral que está dentro de los anillos polares del complejo apical de los apicomplexa. Contacto directo. Mecanismo de transmisión directa entre hospedero infectado y el susceptible, por ejemplo, transmisión por relaciones sexuales o por manos contaminadas. Contacto indirecto. Mecanismo de transmisión en el que el agente infeccioso entra en contacto con el hospedero susceptible a través de un elemento intermediario que puede ser un fómite, vector mecánico o biológico. Coproantígeno. Antígeno que es eliminado por las heces. Copulación recíproca. Forma de copulación de algunos anélidos entre dos individuos hermafroditas no suficientes, por ejemplo, Hirudo medicinalis. Coracidio. Larva ciliada de algunos cestodos que se desarrolla a partir de una oncosfera cuando alcanza a un medio acuático. Cordocentesis. Procedimiento que se realiza bajo visión ecográfica, por el cual se punciona el cordón umbilical para la obtención de sangre fetal después de las 20 semanas de gestación. Corioamnionitis. Inflamación del corion y amnios, membranas fetales. Corionitis. Inflamación del corion, membrana fetal. Costa. Organelo de soporte que se extiende a lo largo de la membrana ondulante de tricomonas. Costillas. Expansión cuticular membranosa con elementos neuromusculares de la parte posterior de los machos de algunos nematodos que forman la bolsa genital. Cromosoma. Unidad estructural del material genético de los eucariotes formado de una molécula única de DNA lineal con copia helicoidal y una proteína asociada. Los cromosomas se condensan durante la mitosis y son visibles al microscopio óptico. Cruz de Escomel. Lesión del paladar blando, en forma de cruz, que se observa en algunos casos de leishmaniasis tegumentaria americana (LTA). Cuartana. Crisis febriles cada 72 horas producidas por Plasmodium malariae. Cuerpos parabasales. Estructura filamentosa asociada al cuerpo basal de los flagelados, formando un orgánulo diferenciado. Curva epidémica. Presentación gráfica del los casos de una epidemia. Cutícula. Capa laminar concéntrica, no nucleada, que forma la parte externa de la hidátide (metacestodo). Primera capa anucleada de naturaleza lipoproteica y colágena de la pared externa de los nematodos. Capa externa quitinosa de la superficie de los artrópodos que forma parte del exoesqueleto y que al efectuar la ecdisis le permite crecer al individuo.
D Demodicidiasis. Infestación de los folículos pilosos y glándulas sebáceas del humano por ácaros de los géneros Demodex y Trombicula, por ejemplo, Demodex folliculorum y D. brevis. Dengue. Arbovirosis producida por Flavivirus, transmitido por mosquitos del género Aedes. Existen cuatro fenotipos que afectan al hombre, DEN1, 2, 3 y 4. Hay dos formas clínicas: síndrome febril agudo, de curso benigno y el síndrome hemorrágico con choque hipovolémico que puede ser fatal.
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Dermatitis del turista (dermatosis del turista). Conjunto de afecciones de la piel que se transmiten por contacto con hospederos de otros lugares, por ejemplo, síndrome de larva migratoria cutánea (LMC) originada por larvas de Ancylostoma braziliensis, A. caninum (anquilostomiasis de gatos, perros y felinos salvajes), Uncinaria stenocephala (anquilostomiasis del perro europeo) y Bunostomium phlebotomum (anquilostomiasis del ganado bovino). Dermatitis urticante (o vesicantes) por Paederus. Lesión cutánea irritativa y ampollar por coleópteros del género Paederus spp. Dermatozoonosis parasitaria (zoodermatosis). Enfermedades de la piel producidas por parásitos de animales. Digenético (digénico). Se refiere a trematodos que presentan un ciclo vital que requiere de hospederos intermediarios. Dimorfismo sexual. Dentro de una especie hay sexos separados, machos y hembras que tienen diversidad en la forma, tamaño y estructura. Dioico. Sexo separado. Existen individuos machos y hembras. Disco suctorio. Depresión ventral en Giardia spp. que le sirve como órgano de fijación. Disentería. Eliminación de mucosidades y sangre por el recto, que por lo general se acompañan de pujo y tenesmo. La persona puede o no presentar diarrea. Disfagia. Dificultad en la deglución. Distoma. Trematodo con dos ventosas, una oral y otra ventral. Dolicocolon. Alargamiento del colon. Dolicomegacolon. Alargamiento y dilatación del intestino grueso (colon). Dolicomegaesófago. Alargamiento y dilatación del esófago.
E Ecdisis. Transformación de un estadio a otro de algunos metazoos que les permite crecer al cambiar su envoltura externa, la cutícula de los artrópodos y la vaina de los nematodos. Ectoparásito. Parásito que vive en la superficie externa del hospedero, por ejemplo, piel. Ectoparásito estacionario (permanente). Parásitos de la piel (formas adultos o juveniles), que permanecen largo tiempo en contacto con el hospedero. Ectoparásito periódico. Formas adultas o juveniles de parásitos que mantienen contactos periódicos con el hospedador. Ectoparásito temporario (o temporal). Son ectoparásitos que permanecen un corto periodo en contacto con el hospedero. Ectoplasma. Parte del citoplasma de algunos protozoos que rodea al endoplasma y que cumple las funciones de locomoción, nutrición y excreción, por ejemplo, amebas. Elefantiasis. Aumento excesivo de volumen de las piernas, escroto, genitales, brazos y mamas por linfoedema. Existe además quiluria, debido a linfangitis crónica originada por las filarias linfáticas. Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y B. timori. Elefantiasis escrotal (colgajo de ingle). En la oncocercosis se origina atrofia y fibrosis de los ganglios linfáticos inguinales y linfoadenopatías que producen un edema inguinal escrotal gigante. Embrióforo. Envoltura externa resistente del huevo de los cestodos que contiene un embrión (oncosfera). Embrión hexacanto (oncosfera). Embrión con ganchitos que emerge de los huevos de cestodos. Endemia. La presencia habitual de una enfermedad en una zona geográfica dada. También se puede referir a la prevalencia habitual de una enfermedad en esa zona.
Endocitosis. Mecanismo por el cual células internalizan macromoléculas específicas del medio extracelular medida por la unión de éstas a receptores específicos de la membrana plasmática. Así, por ejemplo, algunos protozoos que carecen de citostoma (pequeña boca). Se alimentan por fagocitosis de partículas sólidas. bacterias, leucocitos, etc., y pinocitosis, incorporación de fluidos corporales. Endodiogenia. Forma especial de mitosis en la que se originan dos células hijas dentro de la célula madre, la que posteriormente es destruida, por ejemplo, Toxoplasma gondii. Endoftalmitis. Reacción inflamatoria intensa de la coroides y retina por diferentes microorganismos, por ejemplo, larva de Toxocara cati, T. felis, etc., (síndrome larva migrante ocular) que pueden originar el desprendimiento de retina. Endoparásito. Parásito que vive en el interior del hospedero. Endoplasma. Parte del citoplasma de algunos protozoos, que rodea al núcleo y que contiene al retículo endoplásmico, mitocondrias, complejo de Golgi y ribosomas. Endosimbiosis. Asociación estrecha entre especies diferentes en la cual los individuos de una viven dentro de las células de la otra, por ejemplo, las mitocondrias de las células eucariotas proceden de una simbiosis inicial con ciertas bacterias. Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Zoonosis originada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi que afecta al humano, animales domésticos, sinantrópicos y silvestres y es transmitida por artrópodos (vectores biológicos) de la familia Triatomidae. Enfermedad de los vagabundos (menalodermia pediculósica). La presentan personas con pediculosis crónica. Se caracteriza por la piel gruesa y pigmentada. Enfermedad de Robles (ceguera de Robles). Infección por Onchocerca volvulus, filaria subcutánea que origina dermitis, nódulos subcutáneos y lesiones oculares. Robles la describió en 1915 en las zonas cafeteras de Guatemala. Enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana). Es originada por los tripanosomas africanos: Trypanosoma brucei-gambiense y T. brucei rhodesiense. Presenta dos modalidades clínicas: la forma aguda oriental con reservorios animales y la crónica u occidental, sin reservorios animales. Entopsia. Percepción de opacidades flotantes originadas por reacción inflamatoria del vítreo producidas por varios microorganismos que causan retinocoroiditis, por ejemplo, Toxoplasma gondii. Enuresis. Emisión incontrolada de orina (micción incontrolada). Enzootia primitiva. Preexistencia de un parásito entre pequeños animales mamíferos en un ámbito ecológico silvestre. Eosinófilo. Célula granulocitaria sanguínea que forma parte de los leucocitos. Con tinción de hematoxilina-eosina (HE), sus gránulos se tiñen de rojo, por este motivo se le conoce también como células acidófilas. Forman parte del sistema inmune y contribuyen en la defensa contra diferentes parásitos y microorganismos. Junto a los mastocitos y la IgE participa en los procesos de hipersensibilidad inmediata. Sus granulaciones contienen diferentes mediadores químicos como histamina, enzimas como la peroxidasa, ribonucleasa, desoxirribonucleasas, lipasas y la proteína básica mayor. Los eosinófilos producen varias citocinas: IL-1, IL-2, IL-4, IL6, IL-8 y TNF-a (factor de necrosis tumoral a). Epidemia. Aparición brusca de nuevos casos de una determinada enfermedad del hombre que ya existe en la región en forma endémica o importada y que después se atenúa siguiendo un curso característico. Epidemiología. Término que proviene del griego epi “arriba”, demos “pueblo” y logos “estudio” o “tratado”. Disciplina que estudia los
Glosario procesos de salud y enfermedad en lo que respecta a su distribución y determinantes en las poblaciones humanas. Epidemiología descriptiva. Es la rama de la epidemiología que caracteriza en tiempo, lugar y persona la presentación de los casos; por ejemplo, identificación del sexo, edad de los pacientes, causas de ingreso, área (viviendas) donde se produjo el caso y periodos de exposición, fecha de intervención, etcétera. Epimastigote. Forma alargada extracelular de Trypanosoma cruzi, que tiene un núcleo, cinetoplasto paranuclear o anterior y flagelo libre anterior. Epistemología (epistemiológica, epistemológica). Del griego epistoma “conocimiento” y logos “teoría” o “tratado”. Rama de la filosofía que trata los problemas que rodean la teoría al conocimiento. Se ocupa de la definición del saber y de los conceptos relacionados de las fuentes, los criterios, los tipos de conocimientos posibles y el grado con el que de cada uno resulta cierto. Epítopo (determinante antigénico). Región de una molécula antigénica a la cual se le une el anticuerpo. Epizootia (epizoótico). Aparición brusca de numerosos casos de una determinada enfermedad en animales que ya existe en la región como una enfermedad endémica o importada y que después se atenúa siguiendo un curso característico. Erucismo. Lesión cutánea por setas urticantes de larvas de lepidópteros (orugas). Escólex. Parte anterior de los cestodos que tienen los órganos de fijación. Corresponde a la cabeza de estos helmintos. Esferomastigote. Forma redondeada extracelular, transitoria de Trypanosoma cruzi, que tiene núcleo, cinetoplasto y un corto flagelo libre. Esófago. Segmento del aparato digestivo que une la cápsula bucal con el intestino en los nematodos y la faringe con la bifurcación del ciego de los trematodos. Esófago claviforme (estrongiloide). Lo presentan algunos nematodos. Es un conducto que se va ensanchando y adquiere un aspecto de maza. No tiene bulbo. Esófago discinético. Estadio de la esofagopatía chagásica con discreta dilatación (<5 cm) y franca retención del medio de contraste. Esófago filaroide (filariforme). Es un esófago cilíndrico continuado en toda su longitud. Lo presentan algunos nematodos. Esófago oxiuriforme. Tiene un bulbo esofágico que se une al esófago anterior. Lo presentan algunos nematodos. Esófago rabditoide (rhabditoide). Tiene un bulbo esofágico que constituye una válvula para evitar el retroceso del alimento, el cual está unido al esófago anterior por un istmo, por ejemplo, larvas rabditoides de Strongiloides stercoralis y de uncinarias. Esófago tricuriforme. Esófago delgado formado por células que se apilan y perforadas en su centro, por ejemplo, Trichuris trichiura. Espargano. Forma larval o plerocercoide de cestodos, cuya forma adulta corresponde a Diphyllobothrium latum o D. pacificum o Spirometra erinacei, S. mansoni y S. mansonoides. Esparganosis. Infección por esparganos. Cuando afecta al humano se localiza de preferencia en la piel y tiene un curso benigno. La forma grave se produce en la localización ocular y del sistema nervioso central (SNC). Espícula. Órgano del aparato genital masculino de los nematodos, cuya función es abrir la vulva durante la cópula. Espora. Elemento infectante y de resistencia de los microsporidios que contiene un tubo en espiral que al salir produce heridas en el citoplasma de la célula del hospedero, permitiendo la penetración del esporoplasma infectante. Por lo general son muy pequeños, miden entre 1.1 0.7 hasta 3.3 2.1 μm.
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Esporoblasto. Masa celular embrionaria que se diferencia en esporoquiste dentro de un quiste. Esporonticida. Sustancia que actúa contra los esporontes. Esporogonia. Fisión múltiple o esquizogonia de un cigoto que dará origen a esporozoítos. Esporonte. Masa celular indiferenciada dentro de un ooquiste no esporulado y en la cual se originará la esporogonia. Esporoplasma. Germen ameboideo contenido en la espora de un microsporidio y que es infectante para un hospedero susceptible. Al reproducirse junto con el núcleo dentro de las células del hospedero, originan los esquizontes y merontes. Esporoquiste. Forma evolutiva de los protozoos apicomplexa, que da origen a esporozoítos. Forma de desarrollo de los trematodos digénicos que se forman a partir de un miracidio o de otro esporoquiste. Esporozoíto. Cada una de las células hijas resultantes de la esporogonia. Espundia. Nombre popular en el Perú para las formas cutaneomucosas de la leishmaniasis originada por Leishmania braziliensis y L. panamensis. Esquistosómula. Forma evolutiva juvenil del género Schistosoma que se origina entre la cercaria y la forma adulta. Esquizodema. Población de organismos que presentan características similares y de un número determinado al ser sometidos a enzimas de restricción nuclear. Esquizogonia (agamogonia). Multiplicación asexuada por simple división con formación simultánea por citoquinesis de un número variable de células hijas. Esquizonte. Forma de la esquizogonia con división múltiple del núcleo sin que exista aún la citoquinesis y, por tanto, merozoítos libres. Esquizonticida. Fármaco que destruye los esquizontes, por ejemplo, el que destruye los esquizontes sanguíneos de la malaria. Estadio. Etapa de desarrollo. Estróbila. Cuerpo de los cestodos constituido por proglótidas (proglótidos) y recorrido por cordones nerviosos y colectores del sistema osmorregulador. Estudio de casos y controles. Permiten conocer la frecuencia con que se dan los factores de riesgo o exposición considerados entre los casos y los que no presentan infección (controles). Estudios de cohorte (control). Permiten conocer la frecuencia de casos en relación a los diferentes factores de exposición o riesgo considerados, midiendo la comparación de las tasas respectivas. Eucariote. Célula con un núcleo rodeado de una membrana nuclear y con un citoplasma que contiene organelos, complejo de Golgi, mitocondrias y retículo endoplasmático. Exoeritrocitario, ciclo. Parte del ciclo evolutivo de plasmodios en el cual la esquizogonia se produce en células que no son eritrocitos (hígado).
F Facie epidemiológica. Grupo de lugares en los cuales las condiciones de transmisión, estabilidad, prevalencia e incidencia de los casos clínicos de malaria son similares. Fagocitosis. Proceso de ingestión y digestión de partículas sólidas por una célula. Fagolisosoma. Organoide de células macrofágicas que contienen enzimas líticas (lisosomas). Faringe. Parte del aparato digestivo de los trematodos que une la ventosa oral con el esófago.
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Farmacocinética. Proceso de absorción, distribución, biotransformación y eliminación de un fármaco. Estos factores, junto a las dosis, determina la concentración de un fármaco en el sitio de acción. Fasmidios. Órganos sensoriales localizados en la extremidad posterior de los nematodos. Fenómeno de convergencia. Especies diferentes de parásitos que presentan funciones similares, tienen órganos análogos, por ejemplo, los artrópodos hematófagos permanentes necesitan simbiontes (vía transovárica), en cambio los artrópodos hematófagos transitorios no tienen simbiontes al nacer. Fiebre amarilla. Arbovirosis producida por Flavivirus. La enfermedad humana es grave, por este motivo lo mejor es prevenirla (vacuna fiebre amarilla). Es endémica de África Tropical, América Central y algunos países de Sudamérica. Desde el punto de vista epidemiológico existen dos formas. la selvática con reservorios silvestres (monos) y vectores zoofílicos y una urbana que se transmite de persona a persona por insectos vectores antropofílicos (Aedes spp.). Enfermedad de Katayama (fiebre de Katayama, síndrome de Katayama). Síndrome infeccioso con fiebre, compromiso del estado general, tos, crisis asmáticas, diarrea mucosanguinolenta, e hipereosinofilia, originado por Schistosoma japonicum. Por lo general el cuadro clínico se inicia cuando las hembras efectúan la postura de huevos. Otros esquistosomas pueden originar el síndrome. Fiebre papatasi. Infección viral transmitida por flebotomos. Filogénesis (filogenia). Estudio evolutivo de un grupo sistémico, en general superior a la especie. Flagelo. Organelo filiforme más largo que un cilio, de estructura compleja que le sirve a algunas células eucariotes para la locomoción. Fómites. Elementos inanimados del medio ambiente, aire, agua, viento, ropa, etc., que se pueden transmitir pasivamente a agentes patógenos. Forma anectásica. Se designa así a la esofagopatía chagásica que mantiene el calibre del esófago, pero presenta lentitud en el tránsito. Formas cortas y densas (stumpy). Formas sanguíneas de los tripanosomas africanos que son captados por moscas tse-tse, cuando éstas pican a mamíferos infectados para alimentarse. Formas procíclicas. Elemento de multiplicación de los tripanosomas africanos Trypanosoma b. gambiense, T. b. rhodesiense y T. b. brucei en el intestino medio de las moscas Glossina spp. (tse-tse). Fototactismo. Tendencia de organismos vivos a moverse en una dirección determinada al ser estimulados por la luz, si se acerca a ella es fototactismo positivo y cuando se aleja de ella es fototactismo negativo. Fuente de infección (fuente infectante). Persona, animal, vegetal, objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa al hospedero susceptible. Muchas veces la transmisión se realiza directamente desde el reservorio al hospedero, en este caso el reservorio es también la fuente de infección. La fuente de infección puede encontrarse en cualquier punto de la cadena de transmisión, como vehículo, vector, hospedero intermediario o artículo contaminado, por ejemplo, agua contaminada (amebiasis), mosquitos infectados (malaria), la carne de vacuno (teniasis por Taenia saginata), un juguete contaminado (difteria), etcétera. Funículo epididimitis. Inflamación del cordón espermático y del epidídimo. Funisitis. Inflamación del cordón umbilical. Furocercaria. Cercaria con cola bifurcada.
G Gametociticida. Fármaco que actúa sobre las formas sexuales de los parásitos, por ejemplo, la quinina tiene actividad gametociticida contra los gametocitos masculinos y femeninos de P. vivax. Gametocitos, gamonte. Célula a partir de la cual se diferencian los gametos masculinos o femeninos en el ciclo evolutivo de los coccidios. Gametogonia. Diferenciación de gametocitos o gametos. Gametos. Célula reproductiva aploide que al unirse con otro gameto forma un cigoto diploide. Gamogonia (singamia). Unión de los gametos masculino y femenino para formar el cigoto. Gamonte. Célula que da origen a los gametos en algunos protozoos. Genoma. Información genética total de una célula o de un organismo. Geohelminto. Helminto de ciclo monoxénico (ciclo directo), cuyos huevos se desarrollan en la tierra. Geotactismo. Tendencia de organismos vivos a moverse en dirección del centro de la Tierra, geotactismo positivo o alejarse de ella, geotactismo negativo. Geotropismo. Movimiento de orientación de un organismo cuyo factor predominante es la fuerza de gravedad, por ejemplo, las raíces de las plantas tienen geotropismo positivo. Cuando la orientación es contra la gravedad se habla de un geotropismo negativo. Germinativa (prolígera). Capa interna sincicial de la cual se forman todos los elementos de la hidátide (metacestodo) y que se ubica por debajo de la cutícula. Giemsa. Tinción diferencial que se emplea en hematología y que comprende un colorante básico (gel de metileno), colorante ácido (eosina) y un colorante electivo para la cromatina nuclear (Azur II). El citoplasma de las células se tiñe de azul y el núcleo rosa púrpura. Glándula de Mehlis. Células glandulares que rodean al ootipo del aparato genital femenino de los platelmintos. Produce mucus para el desplazamiento de los huevos y lipoproteínas para su cáscara. Glucocáliz. Capa fina de carbohidratos que se encuentran en la superficie externa de diversas células, por ejemplo, Trypanosoma cruzi. Interviene en la respuesta inmune y en el reconocimiento y fijación de ciertas estructuras. Glucoforina. Glucoproteína transmembrana de eritrocitos humanos a los que se unen los merozoítos de los plasmodios de la malaria. Glucoproteína. Proteínas de unión covalente a una cadena de oligosacáridos. Varias de las proteínas de la membrana celular de los parásitos son glucoproteínas. La mayor parte de las proteínas secretadas corresponden a este tipo. Glucosoma. Organelo celular de los tripanosomátidos que contienen enzimas para la glucólisis y oxidación del NAD. GM-CSF. Factor estimulador de colonias granulocíticas y macrofágicas adyudantes que codifican citocinas inmunoestimuladoras que se pueden incluir en los plasmidios bacterianos en la fabricación de vacunas antiparasitarias. Gránulos de Maurer. Gránulos eosinófilos de color rojo oscuro del interior de eritrocitos parasitados por Plasmodium falciparum. Gránulos de Schüffner. Granulaciones que existen en eritrocitos parasitados por Plasmodium vivax. Grataje. Lesión de la piel originada por el rascado repetido. Gubernaculum (gubernáculo). Formación cuticular de los órganos genitales de algunos machos de nematodos donde se ubica la espícula y que le permite orientarse y deslizarse.
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H Hábitat. Genéricamente se denomina así al componente biótico y abiótico de una determinada especie, es decir, su ambiente vital. Halterio. Vestigios del segundo par de alas en los dípteros, necesarios para mantener el equilibrio. Halzoun (marrara). Síndrome producido por el bloqueo mecánico de la oro-nasofaringe por algunos parásitos, por ejemplo, Linguatula serrata, sanguijuelas acuáticas, etcétera. Helminto. Nombre genérico de los vermes parásitos y que comprende trematodos, cestodos, nematodos y acantocéfalos. Hematófago. Parásito que se alimenta de sangre. Hematoquezia. Eliminación de sangre roja o algo más oscura por el ano. Por lo general corresponde a una hemorragia digestiva baja. Hemocele. Cavidad principal de los artrópodos. Hemoglobina A. Es la hemoglobina normal o del adulto. Está formada por dos globinas a y dos b unidas a un grupo hemo (hierro ferroso más protoporfirina IX). Se encuentra dentro de los eritrocitos de la mayoría de los seres humanos. Hemoglobina S. Alteración genética de hemoglobina que origina glóbulos rojos en forma de hoz que son más frágiles y transportan menos oxígeno que la hemoglobina normal (hemoglobina A). La anemia por células falciformes que se origina en los pacientes con HbS es propia de África y de países del Mediterráneo. Hemolinfa. Líquido que llena el hemocele de los artrópodos y la cavidad seudocelomática de los nematodos. Hemozoína. Pigmento malárico. Hermafrodita. Presencia de ambos sexos en un individuo. Heterotópica. Nutrición a base de compuestos preformados, moléculas y productos de degradación que presentan algunos protozoos. Heteroxeno (ciclo). Cuando existe más de un hospedador intermediario en el ciclo vital de un parásito. Hibridación. Asociación complementaria de una cadena de ácido nucleico para formar una cadena de doble hélice (DNA/DNA; RNA/RNA; DNA/RNA). Técnica que se utiliza para evidenciar especificidad secuencial del DNA o RNA. Hidátide. Larva (metacestodo) del género Echinococcus, de aspecto vesicular, llena de líquido y de protoescólices. Está constituida por una capa sincicial, la germinativa, y por fuera la cutícula formada por capas anucleadas concéntricas. La capa germinativa origina las vesículas prolígeras que forman los protoescólices. Por diferenciación de éstos se originan las vesículas hijas. Hidátide heterotópica. Al romperse la adventicia de un quiste hidatídico hepático o pulmonar la hidátide entera cae al peritoneo o pleura donde continúa su desarrollo. Hidatidoperitoneo, hidatidopleura, hidatidopericardio. Al romperse un quiste hidatídico cae a la serosa líquido hidatídico, protoescólices y vesículas hijas. Hidatoperitoneo, hidatopleura, hidatopericardio. Al romperse el quiste hidatídico cae a la serosa (peritoneo, pleura o pericardio) líquido hidatídico y protoescólices. Hidatoventrículo. Cuando un quiste hidatídico infértil o fértil, pero sin vesículas, se abre a los ventrículos laterales. Hidrocele. Presencia de agua en la serosa que rodea al testículo. Hidrogenosomas. Organelos de algunos protozoos anaeróbicos donde se realiza el metabolismo energético, se oxida el piruvato liberando hidrógeno, por ejemplo, Trichomonas vaginalis. Hiperecoico (hiperecogénico). Con alto eco (en sonografía, ecografía). Hipersensibilidad (alergia tipo I o reagínica). Mediada por IgE. El primer contacto con el parásito índuce la formación de anticuer-
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pos IgE y la fijación de éstos a los mastocitos. Exposiciones subsecuentes provocan una reacción antígeno-anticuerpo sobre el mastocito y la degranulación de estas células con la consecuente reacción inflamatoria. Hipersensibilidad (alergia tipo II o citotóxica). Medida por anticuerpos IgM o IgG que se fijan sobre las células que serán dañadas. Estos anticuerpos pueden activar el complemento o inducir la fagocitosis por macrófagos. Ambas acciones pueden terminar con la destrucción de las células blanco. Hipersensibilidad (alergia tipo III por complejos inmunes). Cuando existe un exceso de antígeno en la circulación se producen complejos inmunes que precipitan en los tejidos y activan el sistema del complemento, lo que origina inflamación local y destrucción de las membranas biológicas de la vecindad. Hipersensibilidad (alergia tipo IV o tardía). Reacción inmunitaria generada por linfocitos T tipo 1, en la cual los macrófagos y linfocitos citotóxicos pueden lesionar los tejidos que albergan los parásitos, a través de procesos inflamatorios y otros. Hipnozoíto. Forma latente de Plasmodium vivax y P. ovale que se localiza en los hepatocitos. Son los que originan las recidivas (ataques maláricos secundarios) de algunos pacientes. Hipodermis. Segunda capa, sincicial de la pared externa de los nematodos. Hipoecoico (hipoecogénico). Con escaso eco (en ecografía o sonografía). Hipopión. Pus en la cámara anterior del ojo. Por lo general se acompaña de inflamación de la conjuntiva (ojo rojo). Se puede originar por una infección de la córnea (queratitis) o una uveítis anterior o en una endoftalmitis. Histamina. Amina vasoactiva mediadora de la inflamación originada por mastocitos y basófilos activos. Histograma. Representación gráfica de un brote epidémico de una epidemia que indica la distribución de los casos sospechosos en el tiempo, según la aparición de los primeros síntomas. Considera a todos los afectados, cada caso está representado por un cuadro pequeño. Hospedero accidental. Hospedero circunstancial de un parásito. Hospedero definitivo. Alberga la forma adulta sexuada del parásio, por ejemplo, Anopheles spp. en la malaria. Hospedero intermediario. Alberga la forma larval del parásito, por ejemplo, vacunos infectados con Cisticercus bovis, larva de Taenia saginata. Hospedero (mesonero). Ser vivo en el cual vive un parásito. Por lo general hay una relación negativa positiva entre hospedero y parásito, ya que el hospedero recibe un daño y el parásito un beneficio. Hospedero paraténico (transportador). Es el que transporta al parásito sin que éste se desarrolle (no se reproduce ni evoluciona). Habitualmente es un hospedero que se ubica entre el hospedero intermediario y el definitivo.
I IL-1 (interleucina 1). Citocina producida mayoritariamente por células mononucleares fagocíticas activadas. Mediadora de la respuesta inflamatoria del hospedero en la inmunidad innata. IL-2 (interleucina 2). Citocina producida por el linfocito T estimulado por antígeno. Induce el aumento de linfocitos T y al mismo tiempo potencia la muerte por apoptosis de los linfocitos T activados. Por otra parte estimula la proliferación y las funciones efectivas de las células NK (natural killer) y de linfocitos B.
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IL-3 (interleucina 3). Citocina producida por linfocitos TCD4+ que favorecen la expansión de los progenitores medulares inmaduros de todos los tipos de células que se originan en la médula. IL-4 (interleucina 4). Citocina producida probablemente por basófilos. Tiene por función principal la diferenciación de células ayudantes T “naïves” (simples) (ThO cells) a TH 2. Además, estimula la proliferación de células B y T activadas y la diferenciación de células TCD4+ a células Th2. Induce también a las células B para que cambien y produzcan IgE. Su exceso se relaciona con procesos de hipersensibilidad. IL-5 (interleucina 5). Es producida por los linfocitos T helper y los mastocitos. Su función es estimular el crecimiento de las células B y aumentar la producción de inmunoglobulinas. Actúa como mediador en la activación de los eosinófilos. IL-6 (interleucina 6). Citocina producida por fibroblastos, células endoteliales y células mononucleares fagocitarias activadas en la respuesta innata y adquirida. IL-8 (interleucina 8). Citocinas producidas por macrófagos, células epiteliales y endoteliales. IL-8 puede ser secretada por cualquier célula que tenga receptores “Toll like” que participan en la inmunidad innata. Su principal función es reclutar neutrófilos para fagocitar el antígeno que gatilla el modelo de antígeno de los receptores “Toll like”. IL-8 es una de las quimiocinas liberadas por macrófagos al fagocitar un antígeno para atraer a la zona otras células inmunológicas. IL-9 (interleucina 9). Polipéptido glucosilado con peso de 30 000 a 40 000. Secretados por células T activadas por IL-2. Tiene efecto in vitro sobre promotores de crecimiento de las células cebadas. Puede coestimular a las células T junto a IL-2 o IL-4. También puede estimular a progenitores hematopoyéticos. IL-10 (Interleucina 10). Citocina producida por células mononucleares fagocíticas y en menor grado por linfocitos. Se le conoce como factor de inhibición de la síntesis de citocinas (CSIF). Tiene una función múltiple en la inmunorregulación y en la inflamación. En las enfermedades autoinmunes (p. ej., Crohn) tiene un rol inmunorregulador esencial que contrasta con el exceso de inmunidad que se produce en ciertas patologías. IL-12 (interleucina 12). Citocina producida por células mononucleares fagocíticas cuya función es estimular la producción de INF-g (interferón g) por células NK. Imitación molecular (molecular mimicing). Proceso por el cual los parásitos a través de la evolución se han despegado de los antígenos muy diferentes a los de su hospedero, conservando las moléculas similares a éste, con lo cual suprimen las reacciones inmunes más poderosas, pero al mismo tiempo esta confluencia molecular ha favorecido las reacciones cruzadas entre parásito y hospedero y el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Incidencia. Término genérico para caracterizar la frecuencia de una enfermedad, infección u otro fenómeno en un periodo y en relación a la población en la que ocurre. Se expresa más específicamente como tasa o razón, por lo común como el número de casos nuevos que se presentan en un momento determinado en la unidad de población en que ocurren (p. ej., los casos de enfermedad de Chagas por 100 000 habitantes y por año). Índice epidémico. Indicador compuesto por los casos observados versus los casos esperados. La comparación estadística de estas dos tasas de incidencia permite obtener este índice. INF (interferón). Citocina producida por las células NK y linfocitos T. Su principal función es la activación de macrófagos.
Infección. El parásito (endoparásito), vive en el hospedero, se reproduce y provoca una reacción de este último. Infección nosocomial. Infección adquirida en un recinto institucional (hospitales, consultorios, hogar de ancianos, etc.). Infección parasitaria. Penetración y multiplicación de virus, hongos, bacterias, protozoos y metazoos en un hospedero sin provocar daño importante y originar enfermedades. Infestación parasitaria. Parasitosis de la superficie de los hospederos, por lo general corresponde a ectoparásitos (piel) o a macro (parásito) (p. ej., helmintos en el ambiente exterior). Inmunidad adquirida. Es la resistencia específica a la invasión por un parásito determinado y a veces por ciertos estadios de un parásito. Es específica (opera sólo contra los epítopos que la generaron) y presenta memoria, es decir, las respuestas secundarias son más rápidas, intensas y persistentes, además de que tienen mayor afinidad. Inmunidad celular. Forma de inmunidad adquirida mediada por linfocitos T. Inmunidad concomitante o no esterilizante. La respuesta inmune del hospedero produce una resistencia a la reinfección, pero la parasitosis persiste (antes se denominaba premunición). Inmunidad esterilizante. La respuesta inmune del hospedero provoca la curación completa con la eliminación total de los parásitos. El hospedero queda inmune a nuevas infecciones. Inmunidad innata. Es la resistencia preexistente representada por una serie de barreras físicas, químicas y biológicas. Físicas como la piel, el mucus, cilios respiratorios, peristaltismo digestivo. Químicas como el ácido gástrico, enzimas digestivas y lisozimas de las secreciones. Biológicas con amplia especificidad y sin memoria inmunológica, por ejemplo, activación del complemento por la vía alterna o por la vía de las lectinas (que no requieren de anticuerpos específicos), lo que origina actividades opsonizantes, inflamatorias, inmunoestimulantes y destructoras de membranas biológicas. Inmunocomplejo. Complejo antígeno-anticuerpo. Inmunoparasitología. Rama de la parasitología que estudia la relación del sistema inmunitario de los hospederos y de los parásitos. Inmunosupresión. Proceso en el cual el individuo es incapaz de producir una respuesta inmunitaria, ya sea por una enfermedad infecciosa, genética o por la administración de ciertos fármacos. Isozimas (isoenzimas). Enzimas que tienen igual función, pero se desplazan electroforéticamente en forma diferente por tener distinta estructura química, por ejemplo, radical CH3 u otro, no funcional. Constituyen los zimodemas.
J James (gránulos de). Granulación de los eritrocitos infectados con Plasmodium ovale. Similares a los gránulos de Schuffner pero más grandes y menos numerosos.
K Kala-azar (calazar o fiebre negra). Nombre local de la leishmaniasis visceral originada por L. donovani. Knott (técnica de). Método de concentración por centrifugación de microfilarias en sangre periférica, en que se hemolizan previamente los eritrocitos y las microfilarias y los leucocitos se tiñen con Giemsa o hematoxilina. Kryptos. Oculto.
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L Labium. Labio inferior de los insectos. Ladilla. Nombre vulgar de Phthirus pubis. Larva. Forma progenitora evolutiva de helmintos que se desarrolla a partir del embrión. Forma juvenil evolutiva de los insectos de metamorfosis completa que es totalmente diferente a la forma adulta. Larva migrante cutánea. Síndrome originado por larvas de nematodos parásitos de carnívoros (la mayoría son por Ancylostoma spp.) que penetran la piel humana produciendo trayectos en la parte superficial de ella. La larva no continúa su desarrollo ya que el humano no es su hospedero habitual. Larva migrante visceral. Síndrome producido por la ingestión accidental de huevos larvados de ascáridos de carnívoros (Toxocara canis, T. felis, Toxascaris leonina) que originan una migración de las larvas por diversos órganos y tejidos. No hay desarrollo de las larvas por no ser el humano el hospedero habitual. Larvicida. Insecticida que actúa sobre la forma larval de algunos insectos de importancia sanitaria. Lectina. Proteínas que se pueden unir a grupos de glúcidos de la membrana celular, originando su aglutinación. No son enzimáticas ni se originan en el sistema inmunológico. Leishmanización. Infección deliberada en partes cubiertas del cuerpo por estimulación inmunológica protectora con leishmanias. Lepidopterismo. Lesión cutánea producida por contacto con algunas mariposas (lepidópteros). Leucocoria. Pupila blanca con falta de visión de ese ojo que se origina por diversas causas: desprendimiento de la retina, retinoblastoma, etcétera. Leucorrea. Secreción blanco amarillenta de mal olor que se elimina por la vagina. Liendre. Huevo del piojo. Lientería (diarrea lientérica). Diarrea con eliminación de alimentos sin digerir. Linfocito T ayudante tipo I. Al ser estimulados antigénicamente producen IL-2, interferón y TNF (factor de necrosis tumoral). Estas citocinas, a su vez, estimulan la proliferación de macrófagos y de linfocitos T citotóxicos (CD8, reacción de tipo celular). Linfocito T ayudante tipo II. Al ser estimulados antigénicamente producen IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10. Estas citocinas promueven la proliferación de linfocitos B o eosinófilos y/o mastocitos (reacción de tipo humoral). Linfocito T citotóxico. Es una subpoblación de linfocitos, cuya principal actividad es efectuar la destrucción de células. Linfocito T Helper. Subpoblación funcional de linfocitos que realizan la activación de macrófagos y la facilitación de la producción de anticuerpos por las células plasmáticas en la respuesta humoral. Se le designa como CD4+. Linfocitos B (células B). Subpoblación funcional de linfocitos que corrientemente intervienen en las reacciones humorales o mediadas por anticuerpos. Al ser estimulados por antígenos se multiplican y transforman en células plasmáticas, las que producen los diferentes tipos de inmunoglobulina: IgM, IgG, IgA, IgE, etc., es decir, son responsables de la respuesta inmune humoral. Existen varios tipos de linfocitos B: 1) células plasmáticas que son células B grandes y que al ser estimuladas por antígenos producen las inmunoglobulinas. 2) Linfocitos B de memoria, que se forman a partir de linfocitos B activados y que cumplen una función específica en la respuesta inmunológica primaria. 3) Linfocitos B1, que
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producen más IgM que IgG, con receptores poliespecíficos pero con preferencia a autoantígenos, polisacáridos comunes a diferentes bacterias y a otras inmunoglobulinas. 4) Linfocitos B2, que son los más comunes. Linfoedema (linfedema). Edema del tejido subcutáneo por obstrucción de los canales linfáticos (p. ej., en la filariasis linfática existe un aumento de volumen de las piernas, escroto y genitales [elefantiasis] por esta causa). Líquido hidatídico. Líquido claro, transparente como agua de roca, que se encuentra dentro del quiste hidatídico. Constituido sobre todo por agua, glucosa, polipéptidos e hidratos de carbono. Formado por la prolígera y elementos filtrados selectivamente del hospedero. Al ser centrifugado el líquido proveniente de quistes hidatídicos fértiles, se obtiene la arenilla hidatídica (protoescólices, ganchitos). Lisosoma. Vesícula del protoplasma rica en enzimas hidrolíticas. Lobopodo. Protozoo (ameba) que emite seudopodios gruesos y romos.
M Macrófago activado. Los macrófagos son células que normalmente fagocitan y digieren células foráneas. Esta capacidad aumenta al ser activados, es decir, una vez que han interactuado con citocinas estimuladoras: interferón, factor de necrosis tumoral, IL-1. Estas citocinas aumentan también la capacidad de los macrófagos para producir sustancias tóxicas (superóxido, ácido nítrico y proteasas). Macrogameto. Gameto femenino grande y de poca movilidad. Macrogameto femenino. Gameto grande e inmóvil de los Apicomplexa (esporozoos). Corresponde en algunas especies al óvulo. Macrogametocito, macrogamonte. Célula que da origen a un macrogameto. Mastocitos. Células que participan en la reacción inflamatoria. Cuando son activados liberan sus gránulos y mediadores hormonales. histamina, serotonina, proteoglucanos (heparina) y triptasas. Además leucotrieno, prostaglandina D2, factor de activación de plaquetas, citocinas y factor quimiotáctico de eosinófilos que junto a la IgE tienen un rol preponderante en la hipersensibilidad precoz o inmediata. Maurer (gránulos). Granulaciones de forma irregular que presentan los eritrocitos infectados con Plasmodium falciparum. Mecanismo de evasión. Proceso por el cual un parásito puede evadir la respuesta inmune. Medicina basada en evidencia (MBE). Este concepto es un enfoque de la medicina que integra las mejores evidencias disponibles a la pericia clínica y los valores del paciente para optimizar los desenlaces clínicos y la calidad de vida. Con la MBE se reconoce que la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la base fisiopatológica teórica especulativa son bases insuficientes para la toma de decisiones clínicas. Megacolon. Colon dilatado. Meiosis. Proceso en el cual se reducen los cromosomas a la mitad, transformándose las células en haploides (p. ej., gametos). Membrana ondulante. Estructura presente en algunos protozoos flagelados que tienen por función unir el cuerpo celular al flagelo. Meningoencefalitis aguda. Inflamación del encéfalo y meninges. Merogonia. Esquizogonia de un esporozoíto o de un merozoíto que dará origen a nuevos merozoítos. Meromiario. Se refiere a nematodos que presentan pocas fibras musculares al corte histológico transversal.
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Meronte. Elemento que se forma de la reproducción del esporoplasma dentro de la célula hospedera parasitada en los microsporidios. Más tarde se transforma en esporontes y después en esporas que se eliminan con las heces. Merozoíto. Células hijas que se originan a partir de las esquizogonias de un esporozoíto o merozoíto. Mesonero, hospedero. Ser vivo en el cual vive un parásito. Metacercaria. Forma enquistada de los trematodos parásitos digénicos. Estado entre la cercaria y el parásito adulto. Es la forma infectante de los hospederos definitivos de algunos trematodos. Metacestodo (metacestode). Diferentes estados de las formas larvales de los cestodos que se originan de la oncosfera. Metacíclico. Etapa evolutiva final de un parásito. Es la forma infectante para el hospedero susceptible (p. ej., Trypanosoma cruzi metacíclico de las deyecciones de triatominos). Metamorfosis. Desarrollo de algunos Phylum de animales mediante el cual se forman estados juveniles hasta alcanzar el estado adulto. Metamorfosis hemimetabólica (o incompleta). Desarrollo gradual de los insectos en el cual las ninfas son similares a las formas adultas y tienen los mismos hábitos alimenticios. Existen los siguientes estados: huevo, ninfa, adulto. Metamorfosis holometabólica (o completa). Los insectos presentan los siguientes estados: huevo, larva, pupa, adultos. Las formas larvales son totalmente diferentes a las formas adultas (p. ej., larva de dípteros, de lepidópteros, etc.). Metanálisis. Forma de la medicina basada en evidencia (MBE) que consiste en una revisión sistemática mediante métodos estadísticos específicos que permiten cambiar y resumir los resultados de varios estudios. Metasoma. Cuerpo o tronco de los acantocéfalos en forma de tubo, rodeado de una pared sólida. En su interior está el seudoceloma que contienen los órganos sexuales masculino o femenino. Método de microhematócrito o microstrout. Técnica de concentración de tripomastigotes sanguíneos. Utiliza sangre venosa o suero que se recoge en capilares de microhematócrito. Se centrifuga a 1 000 rpm durante tres minutos. El capilar en el límite de la capa leucocitaria es fracturado. Se deposita la capa leucocitaria y el plasma en un portaobjetos. Se recorre en forma cuidadosa la preparación con el microscopio para observar los parásitos. Método de Strout. Técnica de concentración de tripomastigotes sanguíneos. Se basa en centrifugar a 1 000 rpm durante 10 minutos a la sangre citratada, volver a centrifugar el sobrenadante a 1 500 rpm por otros 10 minutos y, por último, se centrifuga el último sobrenadante a 2 500 rpm por el mismo tiempo. El sedimento final se examina al fresco o en frotis teñidos con Giemsa. Miasis. Desarrollo y destrucción de tejidos humanos y de animales por larvas de dípteros muscideos. Miasis furunculoide. Parasitación de tejidos del hospedero por larvas de la mosca Dermatobia hominis. Miasis lineal rampante. Lesión cutánea originada por larvas de moscas del género Gasterophilus (parásitos del ganado equino y bovino). Constituye una variante clínica del síndrome larva migrante cutánea. Microaerófilo. Organismo que se desarrolla en un ambiente con poco oxígeno. Microfilaria. Embrión de las filarias nematodas que se transforma en la forma adulta en el hospedero definitivo o final, y en larvas infectantes en los insectos vectores. Microgameto. Gameto masculino pequeño y de gran movilidad (p. ej., Apicomplexa).
Microgameto masculino. Gameto pequeño móvil de los Apicomplexa (Esporozoos). Corresponde al espermatozoide de algunas especies. Microgametocito. Célula que da origen a un microgameto. Micronemas. Elementos delgados y sinuosos del complejo apical de los Apicomplexa que se abren junto a las roptries de la parte anterior de los esporozoítos y de los merozoítos para penetrar a las células del hospedero. Micropila. Abertura pequeña de los ooquistes de los coccidios, por el cual salen los esporozoítos. Microtricos. Vellosidades de la cutícula de los cestodos que les sirven para aumentar la superficie de absorción y mantenerse en el lumen intestinal. Miracidio. Larva ciliada que emerge del huevo de algunos trematodos digénicos. Mitocondria. Organoide citoplasmático presente en las células eucariotes que contiene DNA y está rodeado de dos membranas. Ahí se efectúa la fosforilación oxidativa y, por consiguiente, se obtiene la mayor producción de ATP. Mitosomas. Mitocondrias reducidas de los microsporidios. Monoxeno (ciclo). Cuando el parásito cumple su ciclo vital en un solo hospedador (p. ej., Entamoeba histolytica) todo su ciclo biológico se realiza en el humano. Morbilidad. Enfermedad producida por una infección determinada. Mosca tse-tse. Nombre local de dípteros de la familia Glossimidae, vectores biológicos de la enfermedad del sueño (tripanosomiasis africana). Movimiento peristáltico. Movimiento rítmico por ondas de contorsión de las fibras musculares de la pared de órganos huecos que se producen en sentido descendente (p. ej., sentido oro-anal en el tubo digestivo). Mutación. Modificación permanente y hereditaria de la secuencia nucleótida de un cromosoma. Habitualmente afecta a un solo gen. Mutualismo. Asociación simbiótica entre dos individuos de especies diferentes con ventajas para ambos (simbionte y hospedero).
N Nagana. Término utilizado en Sudáfrica para referirse a una forma clínica que afecta gravemente a animales, originada por Trypanosoma brucei brucei que es transmitido por Glossina spp. (tse-tse). Necrobiontófaga. Larva de dípteros (moscas) que se alimentan de tejidos necrosados. Neumatocele. Celdillas pulmonares llenas de aire (no tienen pared propia). Neumotórax. Aire en la cavidad pleural (entre la pleura parietal y visceral). Nicho ecológico. Posición que un organismo ocupa en el equilibrio del ecosistema. Rol funcional en el ambiente de la comunidad. Nigua (bicho del pie, pique o pulga de la arena). Término local de las áreas tropicales y subtropicales de América para designar la lesión que produce Tunga penetrans. Ninfas. Formas juveniles de insectos con metamorfosis hemimetabólica (incompleta) y de ácaros y garrapatas con un número completo de patas. Nódulos acarinos. Lesiones granulomatosas pequeñas, de pocos milímetros, muy pruriginosas, producidas por reacciones de hipersensibilidad a la hembra de Sarcoptes scabiei. Nutrición heterotrófica. Variedad de nutrición holozoica en que el ser vivo consume materia orgánica ya formada, es decir, el organis-
Glosario mo no es capaz de elaborar su propia materia orgánica a partir de sustancias inorgánicas (p. ej., protozoos, que ingieren productos preformados, moléculas y productos de degradación a través del cistostoma o por endocitosis). Nutrición holozoica. Los seres vivos (p. ej., protozoos) ingieren y digieren nutrientes y eliminan los metabolitos. Nutrición saprozoica. Los seres vivos (p. ej., protozoos) absorben sustancias nutritivas disueltas en el medio a través de la membrana celular. Nutrición holofílica. La presentan seres vivos (p. ej., protozoos que aprovechan la energía solar para sintetizar hidratos de carbono).
O Ocelo. Ojos simples de un insecto. Odinofagia. Dolor al deglutir. Oncocercoma. Nódulo subcutáneo constituido por ovillos de formas adultas y juveniles (microfilarias) de Onchocerca volvulus. Oncosfera (hexacanto). Embrión con seis ganchitos que emerge de los huevos de cestodos. También se le denomina embrión hexacanto. Ooquinete. Cigoto móvil de plasmodios, formado en el intestino del mosquito (Anopheles spp.). Ooquiste. Forma de resistencia que contiene el cigoto resultante de la singamia en los Apicomplexa, puede estar revestido por una capa translúcida (Cytoisospora) o estar desnudos (plasmodios). Ooteca. Conjunto de huevos encerrados en un revestimiento quitinoso (p. ej., cucarachas). Ootipo. Región dilatada del conducto genital femenino de los platelmintos, rodeada por las glándulas de Mehlis. Allí se produce la fecundación y el desarrollo del huevo. Opérculo. Tapón de algunos huevos de parásitos, por el cual emerge la larva (p. ej., Diphyllobothrium spp.). Opilación. Edema generalizado, producido por una uncinariasis crónica severa, que no responde a los diuréticos, pero sí a la terapia antihelmíntica. Orquitis. Inflamación de testículos. Ósmosis. Difusión de moléculas de un solvente de una solución menos concentrada a una de mayor concentración a través de una membrana semipermeable que impide de forma selectiva el paso de moléculas del soluto y es permeable al solvente. Oviducto. Conducto que une el ovario con el receptáculo seminal en los platelmintos.
P PAIR (PA). Procedimiento utilizado en el tratamiento de los quistes hidatídicos abdominales. Consiste en una preparación con albendazol (10 mg/kg/día) por 5-7 días y luego en pabellón quirúrgico bajo pantalla ecográfica se punciona el quiste y se aspira su contenido. Entonces se introduce un fármaco quisticida y después se reaspira el contenido. Actualmente sólo se efectúa la primera de dos etapas. No se introducen fármacos quisticidas, ya que pueden originar una colangitis esclerosante en los quistes hidatídicos hepáticos. El objetivo de la punción y aspiración bajo pantalla ecográfica es dejar una cavidad libre para que el albendazol que se administra posteriormente en curas de un mes, con descanso de 15 días, y repetición del proceso hasta efectuar tres curas como mínimo, pueda actuar sobre la germinativa de los quistes hidatídicos.
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Palpos maxilares. Apéndice del aparato bucal de los artrópodos que protege los quelíceros y al hipostoma. Pancitopenia. Disminución de todos los elementos figurados de la sangre, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Paniculitis nodular migratoria eosinofílica. Lesión migratoria producida por larvas L3 avanzadas (LsA) de Gnathostoma spinigerum en el humano. Papilofilia. Afinidad por la papila. Con fines didácticos se designa así a diversas lesiones de la retina y coroides, por ejemplo, la forma de granuloma periférico producido por larvas de Toxocara spp. (síndrome larva migrante visceral) que adquieren la forma de capullo (síndrome del capullo) y cuyo tracto fibroso fino se dirige “a la papila”. Paradigma de simplificación. Conjunto de creencias, valores y técnicas que reducen, abstraen y disyuntivan los conocimientos y hechos. Paradigma (paradigmáticos). Conjunto de creencias, valores y técnicas que comparten miembros de una comunidad científica. En la práctica se considera como un modelo de interpretación y conocimiento. Paramastigote. Forma redonda extracelular, de transición de Leishmania spp. Tiene núcleo, cinetoplasto paranuclear y un corto flagelo libre que emerge de la parte anterior. Parasitemia. Presencia de parásitos en la sangre. Parasitismo accidental o causal o extraviado o aberrante. Se origina cuando el parásito se establece en un hospedero que no es el habitual. Por lo general el parásito sólo logra vivir por un tiempo corto. Parásito endocelular. Parásito que vive dentro de las células del hospedero (p. ej., T. cruzi). Parásito errático (parasitismo). Se designa así cuando el parásito está en su hospedero habitual, pero ubicado fuera de su localización normal. Parásito extracelular. El parásito vive fuera de la célula del hospedero (p. ej., larva de nematodos). Parásito facultativo. El organismo tiene una forma de vida libre y bajo ciertas condiciones una vida parasitaria (p. ej., amebas de vida libre, Naegleria spp. y Acanthamoeba spp.). Parásito heteroxénico. El ciclo vital del parásito se efectúa en dos o más hospederos de diferente especie (dixénico, polixénico, etc.), por ejemplo, Taenia solium (dixénico), en humano la forma adulta y en cerdo la larva o Cysticercus cellulosae. Diphyllobothrium latum (polixénico) ya que se desarrolla en copépodos, peces y mamíferos ictiófagos (incluyendo al humano). Parásito monoxénico. Todo su desarrollo se realiza en un solo hospedero (p. ej., Enterobius vermicularis). Parásito obligado (obligatorio). El ser vivo sólo se puede desarrollar como parásito (p. ej., piojos, Pediculus humanus, Phthirus pubis). Parásito, parasitismo. Relación simbiótica en que una especie vive en la superficie (ectoparásito) o en el interior (endoparásito) de otra especie de la cual se alimenta y le provoca daño en mayor o menor grado y/o tiene la potencialidad de provocar daño. Parásito periódico (temporario). Son aquellos que cumplen parte de su ciclo vital en el ambiente y en el hospedero. Es decir, en parte de su ciclo vital es parásito y en parte se desarrolla en el ambiente exterior, por ejemplo, adultos de Ancylostoma duodenale (parásito) y larvas que se desarrollan en el medio ambiente (tierra). Parásito permanente (estacionario). Durante toda su existencia y durante todo su ciclo evolutivo vive en la superficie o en el interior del hospedero como parásito (p. ej., Pediculus humanus).
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Glosario
Parasitoidismo. Proceso mediante el cual algunos insectos depositan huevos o larvas en el cuerpo de otro individuo vivo, el cual le sirve de alimento. Partenogénesis (partenogenéticamente). Forma de reproducción en que el huevo se desarrolla sin que haya sido fecundado. Proviene de partenon “virgen” y genesis “generar”. Es una reproducción sin participación del sexo masculino. PCR (polymerase chain reaction). Esta técnica se basa en la amplificación de un segmento específico de DNA. Se utilizan primers, es decir, oligonucleótidos específicos para iniciar el proceso y obtener con la polimerasa ciclos sucesivos de síntesis de DNA. PCR-RFLP. Técnica que consiste en la amplificación por reacción de polimerasa en cadena seguido del análisis de polimorfismo de longitud de los fragmentos de restricción de una determinada especie o cepa. Periódico, subperiódico. En varias especies de filarias las microfilarias en la sangre periférica presentan periodicidad. Así, por ejemplo, se detectan en la sangre periférica cada 24 horas, o en ciertos casos a determinados horarios de la tarde o de la noche y no se observan en otras horas. Cuando la microfilaremia dentro de las 24 horas no es muy marcada se designa como especie o cepa subperiódica. Periodo de incubación. Intervalo entre el contacto inicial del agente infeccioso y la aparición de los primeros síntomas asociados a la infección. Periodo patente. Etapa de la infección parasitaria en la cual hay sintomatología o demostración de elementos del parásito. Periodo prepatente. Etapa de la infección parasitaria comprendida entre la infección y la presencia de elementos propios del parásito y/o aparición de sintomatología. Peroxisomas. Organoides de algunos protozoos que contienen enzimas oxidativas que permiten liberar peróxido de hidrógeno. Phytoparásitos o fitoparasitosis. Parásitos que pertenecen al reino vegetal. Pian bois. Término local para referirse a la lesión ulcerosa cutánea producida por Leishmania guayanensis, equivalente a la Uta del Perú y a la úlcera de los chicleros de México. Pinocitosis. Proceso de ingestión y digestión de partículas líquidas por células. PKDL (postkala azar, termal, leishmaniasis). Lesión cutánea que se presenta como secuela de un kala-azar (Leishmania donovani) y que se caracteriza por presentar nódulos, pápulas y máculas. Placa livedoide. Lesión cutánea originada por el veneno de Loxosceles laeta y que consiste en una zona violácea equimótica con zonas pálidas isquémicas, con vesículas o flictenas o bulas serosas o serohemorrágicas en su superficie. Asienta sobre una base dura acartonada y está rodeada de un halo eritematoso y edema. Por lo general está constituida por completo a las 12-24 horas del accidente. Placa paratergali (paratergal o paratergalis). Engrosamiento de los estigmas del límite lateral del abdomen de los piojos. Plasmagel. Endoplasma sólido de algunos protozoos (p. ej., amebas que se licua, es decir, pasa a plasmasol al seguir al ectoplasma licuefactado en la formación de los seudopodios). Plasmalema. Parte de la membrana celular del hospedero que rodea a los protozoos parásitos intracelulares y que después se engruesa y transforma en la vacuola parasitosfora. Plasmasol. Endoplasma líquido que se forma a partir del plasma gel que es sólido para formar parte de los seudopodios de las amebas. Plerocercoide. Larva (metacestodo) que se forma a partir del procercoide en algunos cestodos.
Plexo de Batson. Constituido por el plexo venoso vertebral y su comunicación con los vasos intercostales posteriores. Plexo pampiniforme. Red de arterias y venas que suplen de sangre a los testículos y epidídimo. Población. Complejo de individuos limitados y definidos respecto a espacio y tiempo. Pueden pertenecer a una sola especie (población monoespecífica) o a la mayoría de los habitantes del biotipo (población poliespecífica). Poliembrionía. Formación de varios embriones de un cigoto único. Polimiario. Se refiere a nematodos que presentan gran cantidad de fibras musculares (al corte histológico transversal). Porina. Proteína de transmembrana que forma un canal acuoso en la membrana mitocondrial externa, permitiendo el paso de moléculas con peso molecular inferior a 1 000. Poro excretor. Orificio en el cual desembocan los canales excretores, conductos localizados en el extremo anterior en los nematodos y en el posterior en los trematodos. Poroplasto. Órgano laminar membranoso en cuyo interior se encuentra un aparato de Golgi rudimentario, mitosomas, retículo endoplasma y una vacuola posterior que funciona como peroxisoma. Praesoma. Parte anterior de los acantocéfalos adultos que les permite fijarse o perforar la mucosa intestinal. Comprende la proboscis retráctil con ganchos y espinas, el cuello y los apéndices cilíndricos del tegumento praesomal. Predatismo, predación. Una especie vive a expensas de otra (predador) a la cual mata y devora (presa). Prevalencia. Término genérico que se emplea para caracterizar la frecuencia de una enfermedad u otro fenómeno en un momento determinado y en relación con la población donde se registra. La prevalencia se expresa más específicamente como tasa o razón de prevalencia. El número de casos de una enfermedad que se observa en un grupo específico de la población en un periodo determinado (p. ej., la tasa de prevalencia de la enfermedad de Chagas es el número de casos [antiguos y nuevos] que existen por cada 100 000 habitantes en un periodo determinado). Primer. Secuencia de nucleótidos que define y limita a un producto de amplificación genética mediante PCR. Primordio genital. Principio del aparato genital. Proboscis. Parte del aparato bucal de algunos insectos. Parte anterior retráctil cubierta de espinas o ganchos de los acantocéfalos. Trompa de algunos mamíferos. Procariota(e). Célula primitiva sin membrana nuclear y por lo general sin organelos, aparato de Golgi, mitocondrias, retículo endoplasmático (p. ej., bacterias). Procercoide. Larva (metacestodo) que se forma a partir del coracidio en el hemocele de algunos crustáceos copépodos. Proglótida(o). Segmento de la estróbila de los cestodos que contiene ambos aparatos reproductores (masculino y femenino). De acuerdo con el desarrollo del aparato genital se les divide en: 1) inmaduras, tienen sólo un esbozo del sistema reproductor; 2) maduras, que presentan ambos sistemas de reproducción bien desarrollados, y 3) grávidas que tienen gran cantidad de huevos dentro del útero. Proglótida grávida. Es la que presenta el útero lleno de huevos de los cestodos. Proglótida inmadura. Sólo presenta esbozos del aparato genital (masculino y femenino) en los cestodos. Proglótida madura. Tiene un desarrollo completo del aparato genital (masculino y femenino) en los cestodos.
Glosario Promastigote. Forma alargada extracelular de Leishmania spp, tiene núcleo, cinetoplasto anterior y flagelo libre que emerge directamente de la parte anterior. Protoescólex (protoescólices). Escólex juvenil que se origina por brotes internos (yemación) en la hidátide y en el cenuro. Protonefridio. Ver células flamígeras o células en llama. Puerta de entrada. Lugar por donde ingresa el agente infeccioso al hospedero. Pupa. Estado de desarrollo de los artrópodos holometabólicos entre la larva y el imago. Pupario. Envoltura quitinosa de la pupa.
Q Quelícero. Apéndices en número par que le sirven a los arácnidos, garrapatas y ácaros para su alimentación. Quemosis. Edema de la conjuntiva. Quilocele. Presencia de linfa en la serosa que rodea al testículo. Quilotórax. Linfa (quilo) en la cavidad pleural (entre la pleura visceral y la parietal). Quiluria. Eliminación de linfa por la orina. Quimiotactismo. Tendencia de las células a moverse en una dirección determinada por un estímulo químico. Quiste. Forma de resistencia y reproducción de los protozoos. Por lo general inmóvil, revestido por una doble membrana. Quiste hidatídico. Constituido por la hidátide (larva del género Echinococcus) y la reacción del hospedero, la adventicia. Quitina. Parte del exoesqueleto de los artrópodos constituida por polisacáridos nitrogenados.
R Rabditoide (rhabditoide). Larva inmadura (primer o segundo estadio) de algunas especies de nematodos que presentan un bulbo esofágico adaptado a la ingestión de partículas y bacterias necesarias para su desarrollo y el de los estadios sucesivos. Reacción de Mazzotti (prueba de Mazzotti). Reacción de hipersensibilidad por destrucción de microfilarias y liberación de sustancias extrañas (antígenos) a la circulación sistémica. Los pacientes presentan prurito generalizado, artralgias, cefalea y malestar general. Se puede originar al tratar la filariasis linfática con dietilcarbamacina (DEC) o ivermectina. Reacción intradérmica de Montenegro (prueba de leishmanina). Reacción intradérmica que utiliza como antígeno lisado de promastigotes de leishmania. Detecta anticuerpos celulares y su lectura es de tipo tardío (48 horas). Existe reacción cruzada con la enfermedad de Chagas. Reactivos de fase aguda. Compuestos que se producen como respuesta aguda contra los parásitos y que pasan a la circulación sistémica (p. ej., proteína C reactiva, amiloide, etc.). Recidiva. Episodio secundario de la enfermedad infecciosa que se produce después de un tiempo superior al periodo de incubación (p. ej., crisis malárica secundaria por P. vivax, producida por la reactivación de hipnozoítos hepáticos). Recrudescencia (cimiento). Enfermedad secundaria que por lo general se origina en casos de malaria por terapia ineficaz (P. falciparum) o reactivación de formas sanguíneas en reposo latente (P. malarie). Redia. Estadio larval de los trematodos digénicos que se origina por reproducción asexuada a partir de un esporoquiste o de una redia madre.
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Reproducción anfigónica. Forma de reproducción en la que participan ambos sexos. Reproducción asexuada. Forma de reproducción sin presencia de gametos. Reproducción por fisión múltiple (esquizogonia, merogonia). En este tipo de reproducción el núcleo se divide en múltiples partes (mitosis simple) y luego el citoplasma también se divide en forma múltiple originando el esquizonte inmaduro que posteriormente pasa a maduro con merozoítos. Este último se rompe (por la gran cantidad de parásitos) liberándose así los merozoítos (p. ej., plasmodios de la malaria). Reproducción simple o por fisión binaria. En este tipo de reproducción primero se divide el núcleo por mitosis y luego el citoplasma originando dos células hijas (p. ej., Trypanosoma cruzi). Reservorio específico. Reservorio donde el microorganismo es capaz de sobrevivir en un solo hospedero de una sola especie. Reservorio (fuente infectante). Animales, vegetales, suelo o materia orgánica inanimada donde el agente infeccioso vive y se reproduce y puede transmitirse a un agente susceptible. El humano es el reservorio más frecuente de los agentes infecciosos patógenos para las personas. Reservorio inespecífico. Reservorio donde el parásito es capaz de sobrevivir en distintos hospederos de diferentes especies. Reservorios animados. Animales, humanos donde el parásito crece, se multiplica y puede transmitir a un susceptible. Reservorios inanimados. Materiales, pisos, muebles, suelo donde el parásito crece, se multiplica y puede transmitirse a un susceptible. Respuesta de fase aguda. Es una reacción inflamatoria focal inespecífica en respuesta a productos parasitarios que inducen la producción de IL-1, -6 y -8, TNF y factores del complemento que originan la proliferación, activación y quemotaxis de macrófagos, linfocitos y neutrófilos aumentan las moléculas de adhesión y la permeabilidad de los vasos. Retículo endoplasmático. Parte del citoplasma de los protozoos constituidos por canales y que tiene en su parte exterior a los ribosomas. Retrofección. Reinfección por vía anorrectal (p. ej., larvas de Enterobius vermicularis a partir de huevos colocados en la piel de los márgenes anales). Rhabdions. Estructura de la cavidad bucal de algunos nematodos recubierta de una capa laminar. Ribosomas. Organoides que forman parte del retículo endoplasma de los protozoos, donde se realiza la síntesis proteica. Ritmo circadiano. Secuencia repetida de eventos que se suceden con intervalos de 24 horas (p. ej., postura de microfilarias). Roptries(as) o rhoptries. Organelos densos, alargados que se encuentran dentro de los anillos polares y que se extienden hacia la membrana celular de los Apicomplexa. Roséola cerúlea. Mancha azulada de la piel, producida por la saliva de Phthirus pubis (ladilla). Rostelo. Prominencia retráctil en el ápex del escólex de los cestodos.
S Sarna incógnita. Forma de sarna noruega o costrosa en la que la persona infestada no presenta prurito. Sarna noruega (sarna costrosa). Variedad de sarna que afecta preferentemente a individuos inmunocomprometidos y que se caracteriza por presentar un gran número de ácaros, niveles altos de IgE, eosinofilia periférica y lesiones costrosas.
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Schüffner (gránulos). Pequeñas granulaciones rosadas que presentan los eritrocitos infectados con Plasmodium vivax, teñidos con Giemsa Seudoceloma. Cavidad del cuerpo de los nematodos que no tiene revestimiento seroso. Seudoparásito. Elementos orgánicos e inorgánicos groseros que pueden ser confundidos con parásitos. Seudopodio. Extroflexión protoplasmática de una ameba o célula ameboidea que le sirve para la locomoción y alimentación. Participa el citoplasma (semisólido), seguido por el endoplasma (semilíquido). Seudoquiste. Grupo de parásitos intracelulares que no presentan una pared quística alrededor de ella, están rodeados por su propia membrana celular. Signo de Kerandel. Periostitis tibial con hiperestesia tardía que se observa en el estadio I hematolinfático de la tripanosomiasis africana. Signo de Romaña. Se observa en la etapa aguda de la enfermedad de Chagas por la penetración y multiplicación de T. cruzi, y se caracteriza por la presencia de edema bipalpebral unilateral (duro), dacrioadenitis y adenopatía preauricular. Signo de Stierlin. En los procesos de granulomatosis cecal (p. ej., TBC, angiostrongiloidiasis abdominal) se observa en las radiografías y fluoroscopías con medio de contraste, vacuidad del ciego, mientras el íleon y el colon retienen la sustancia opaca. Signo de Winterbottom. Adenopatías del triángulo de la nuca que se observan en la tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño) en la etapa I hemolinfática. Simbionte. Organismo que tiene una relación (simbiótica) con otro ser vivo de diferente especie, con integración espacial metabólica o reproductiva por un periodo significativo de su historia natural. Si la convivencia beneficia a ambos, se le denomina simbiosis, en sentido estricto, si beneficia a un simbionte y no daña al otro, se trata de comensalismo y si daña al hospedero es parasitismo. Simbionte facultativo. El simbionte establece una asociación oportunista con otros individuos de diferente especie sin que esté representando necesariamente una dependencia permanente. Simbiosis (en sentido amplio). Relación entre individuos de diferente especie con diversos niveles de interacción espacial, metabólica o reproductiva, etc. Por tradición esta asociación tienen diferentes formas: comensalismo, mutualismo o parasitismo. Simbiosis (en sentido estricto). Asociación entre seres vivos de diferente especie en que ambos obtienen beneficios y no pueden vivir separados, es decir, son simbiontes obligatorios. Sinantropismo (sinantrópico). Comportamiento de animales no domésticos que necesitan la presencia del humano para su alimentación (p. ej., ratones, palomas, etc.). Síndrome de Weingarten. Es un cuadro clínico similar al síndrome de Loeffler, con eosinofilia, reaccion serológica positiva para las filariasis linfáticas y buena respuesta a la terapia con dietilcarbamacina (DEC). Síndrome del capullo. Se designa así a la lesión periférica de la retina y coroides originada por larvas de Toxocara (síndrome larva migrante viceral), que consiste en una masa revestida de una placa fibrosa blanco anacarada que se agudiza en su parte central prolongándose en un fino trayecto fibroso que se dirige a la papila. Síndrome facial mixedematoso. Infiltración mixedematosa del tejido conjuntivo de la cara que se observa en el estado I o hemolinfático de los tripanosomas africanos. Síndrome de Guillain-Barré. Polineuropatía autoinmune.
Síndrome de Reiter. Artritis reactiva por una infección en alguna parte del cuerpo. Singamia (gamogonia). Proceso que se produce en una de las reproducciones sexuadas, en la que después de una reproducción haploide se originan los gametos masculino y femenino que al fusionarse producen un cigoto diploide (singamia) (p. ej., plasmodios de la malaria en el vector). Sistema cinético. Conjunto de cilios o flagelos, sistema infraciliar o infraflagelar y cinodesma que permiten el movimiento sincrónico de los protozoos ciliados y flagelados. Sistema infraciliar. Elementos que junto a los cinetodesmas y a los cilios constituye el sistema cinético de los protozoos ciliados. Cambios en la concentración de Ca y K en el sistema infraciliar producen una onda metacrónica del movimiento ciliar, originando el movimiento en espiral característico de estos protozoos. Strongiloide (larva). Larva infectante de tercer estadio de algunos nematodos que presenta un esófago largo filiforme que ocupa 2/5 partes del cuerpo. Surco acarino. Lesión lineal, tortuosa y eritematosa de unos pocos milímetros hasta un centímetro que es originada por el trayecto que realiza la hembra de Sarcoptes scabiei cuando horada el túnel en la epidermis. Surra (mal de cadeiras). Parasitosis producida por Trypanosoma evansi que afecta a equinos, camélidos, y que se transmite por tábanos y moscas de los establos (Stomoxys spp.).
T Tactismo. Movimiento de algunos seres vivos atraídos por diferentes estímulos: temperatura, termotactismo positivo; por sustancias químicas, quimiotactismo positivo; por la luz, fototactismo positivo, o por la gravedad de la Tierra, geotactismo positivo y si son alejados de la gravedad de la Tierra, geotactismo negativo. Tapón mucoso. Elemento que cierra las aberturas polares de los huevos de Trichuris spp. Taquizoíto. Forma de reproducción acelerada que se encuentra al interior de la membrana celular o plasmalema de las células, parasitadas por Toxoplasma gondii, constituyendo lo que antes se denominaba “seudoquiste”. Se le ha designado también como trofozoíto intracelular. Tasa de ataque. Porcentaje de personas que estaban en riesgo de infectarse en las cuales se produjo la infección o enfermedad. TA número de personas en riesgo que se produzca cierta enfermedad, dividido por el número total de personas en riesgo. Tasa de reproducción. Representa al número actual de nuevas infecciones por casos en ausencia de inmunidad para la malaria; es decir, es el número total de nuevas infecciones que podrían ocurrir en una comunidad humana sin inmunidad, si un portador de gametocitos infectivos llega y es picado por la población local de anofelinos que se hacen infectivos después de cada picada y pueden llegar a infectarse todos y ser infectivos transmitiendo los parásitos durante toda su vida. Taxonomía. Organización sistemática de los seres vivos para facilitar su conocimiento. Terciana. Crisis febril cada 48 horas, originada por Plasmodium falciparum, P. vivax y P. ovale. Terebratorio. Papila apical de los platelmintos. Termotactismo. Tendencia de organismos vivos a moverse en dirección al calor. Si se acercan a elementos con calor corresponde a un termotactismo positivo. Si se alejan es un termotactismo negativo.
Glosario Termotropismo. Movimiento de orientación de organismos vivos hacia el calor. Si el movimiento se hace en dirección a la zona de calor se trata de un termotropismo positivo. Si por el contrario el ser vivo se aleja de la zona térmica se trata de un termotropismo negativo. Test de exflagelación. Formación de gametos a partir del microgameto masculino en plasmodios y otros hemosporidios. Formación de flagelos en condiciones artificiales en el género Naegleria. Tetratiridium. Larva infectante de cestodos de Mesocestoides. TNF-A (factor de necrosis tumoral). Citocina producida principalmente por células mononucleares fagocíticas que estimulan el reclutamiento de neutrófilos y monocitos en el sitio de la infección. TNF-B (factor de necrosis tumoral). Citocina secretada principalmente por linfocitos T y que tiene estrecha relación en su función con TNF-a. Transmisión estercolaria. Se refiere a ciertos artrópodos (vectores biológicos) que transmiten a agentes infecciosos (parásitos) a través de las deyecciones (p. ej., T. cruzi). Transmisión salivaria. Se refiere a ciertos artrópodos (vectores biológicos) que transmiten a agentes parasitarios a través de la picada (p. ej., Trypanosoma rangeli). Transmisión transestadial (horizontal). Proceso en que ciertos agentes infecciosos se transmiten en más de un estadio o fase del ciclo biológico de un artrópodo (p. ej., piroplasmas en garrapatas, se transmiten de ninfas a adultos, o de larvas a ninfas). Transmisión transovárica (vía). Mecanismo de transmisión de simbiontes por intermedio del óvulo lo que permite su perpetuación a través de varias generaciones (p. ej., babesiosis en las garrapatas [babesiosis o piroplasmosis]). Tríada de Sabin y Feldman (prueba). Consiste en hidrocefalia, corioretinitis y calcificaciones cerebrales que presentan recién nacidos como secuela de una toxoplasmosis congénita. Tricocistos. Elementos que se encuentran bajo los alvéolos de la membrana plasmática de los ciliados y flagelados y que le sirven como defensas y/o depredación. Trilema de la salud. Calidad, equidad y libertad de la atención médica. Tripomastigote. Forma fusiforme extracelular de algunos tripanosomátidos (p. ej., T. cruzi). Tiene núcleo, cinetoplasto posterior y flagelo libre anterior. Tripomastigote metacíclico. Es la forma infectante de T. cruzi que se elimina con las deyecciones de los triatominos. Forma infectante extracelular que tiene núcleo, cinetoplasto posterior y flagelo libre anterior. Trofozoíto (forma vegetativa). Forma agresiva, trófica y de multiplicación de los protozoos; está rodeado de la membrana plasmática. Tropismo. Del griego tropos “giro”, “vuelta”. Movimiento de orientación de algunos seres vivos al ser estimulados por diferentes elementos (p. ej., geotropismo negativo, el organismo se aleja del centro de gravedad de la Tierra y se ubica en la superficie). Termotropismo positivo. El organismo es atraído por la temperatura. Tubo polar (filamento polar). Elemento tubular hueco que es expelido por los microsporidios. A través de él, el esporoplasma y núcleo del microsporidio penetra a la célula del hospedero. Tuna vaginalis (túnica). Serosa que cubre a los testículos. Es una bolsa de membrana serosa derivada del proceso vaginal del peritoneo.
U Úlcera de los chicleros. Término local para señalar la leishmaniasis cutánea originada por el complejo Leishmania mexicana. Equivale a la Uta en el Perú y al Pian-bois de las Guayanas.
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Úlcera fagedénica. Lesión cutánea originada por cáusticos (elementos fagedémicos). Lesión que puede ser producida por sanguijuelas terrestres (Hirudinasis externas). Uropatía bilharziana. Secuelas de esquistosomiasis por S. haematobium. Por lo general existe esclerosis, calcificación de la pared vesical y ureteral con estenosis de estos últimos que puede originar una uropatía obstructiva. Uta. Término local para designar a la lesión cutánea por Leishmania peruviana. Equivale al Pian bois de la Guayana y a la úlcera de los chicleros de México. Uveítis facoclástica. Lesión inflamatoria granulomatosa reaccional de la úvea a proteínas de células del cristalino.
V Vacuola parasitófora. Vacuola de células fagocitarias que contiene parásitos. Deriva de una fagocitosis o de una invasión activa de protozoos parásitos endocelulares. Se forma por una transformación del plasmalema (p. ej., Leishmania spp., Toxoplasma gondii). Variación antigénica. Mecanismo de evasión del sistema inmune por el cual el parásito modifica algunos antígenos de superficie (p. ej., tripanosomas africanos). Vector. Es un elemento vivo que lleva a un organismo (parásito) desde un hospedero infectado a un hospedero susceptible; por lo general son artrópodos. Vector biológico. En él se desarrolla una parte esencial del ciclo vital del parásito. Por lo general son artrópodos específicos para cada parásito (p. ej., Anophelinos en la malaria, mosca tse-tse en la tripanosomiasis africana). Vector mecánico. Lleva al organismo (parásito) en su superficie externa. En él los parásitos no se reproducen ni evolucionan (p. ej., Periplaneta americana). Vehículo común. Vehículo de infección asociado a dos o más casos. Verruga peruana. Forma eruptiva localizada de la bartonelosis (Bartonella bacilliformis) y transmitida por flebótomos. Vesícula hija. Vesícula formada a partir de la capa germinativa y que presenta estructuras similares a la hidátide que le dio origen. Vesícula perlada de Bazin (eminencia acarina de Bazin; perla escabiosa; sillón acarino). Vesículas de 1 mm de diámetro producidas en el sitio donde la hembra de Sarcoptes scabiei cava el túnel. Vesícula prolígera. Yemaciones de la capa germinativa de la hidátide, en las que se forman los protoescólices. Vigilancia epidemiológica. Estrategia que recolecta datos en forma oportuna y sistemática, información sobre el número de eventos (enfermedades o factores de riesgo) en estudios de una población determinada. Virulencia. Grado de patogenicidad de un microorganismo que puede ser evaluado entre otros por la gravedad de la sintomatología del hospedero infectado. VSG. Glucoproteína variante de superficie. Glucoproteína de superficie de los tripanosomas sanguíneos de la enfermedad del sueño que cambian su estructura en cada generación (2%).
X Xenodiagnóstico. Diagnóstico a través del vector u hospedero. Detección de parásitos mediante la alimentación con material infec-
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Glosario
tante (sangre o tejidos) a un hospedero intermediario o vector susceptible y posteriormente examinar la presencia del parásito en el hospedero intermediario (p. ej., enfermedad de Chagas).
Y Yemación (gemación). Reproducción asexuada en que las células hijas de menor tamaño que la célula madre nacen como un brote o yema para luego desprenderse como individuos independientes.
Z Zimodema. Población de organismos que presentan características electroforéticas similares de un número determinado de isoenzimas analizadas. Zoofilia (zoofílico). Afinidad de algunos ectoparásitos de alimentarse de vertebrados y no del humano. Zoonosis. Infección o infestación que se transmite naturalmente entre los animales vertebrados y el humano. Zooparásitos. Parásitos que pertenecen al reino animal.
Índice alfabético
Los números de página en negritas indican un cuadro, en cursivas una figura.
A Absceso(s), 127, 133, 134, 136, 137, 218, 507, 751, 752 Acantela, 38 Acanthamoeba, 350, 351, 547, 764 Acantocefaliasis, 38, 262, 263, 759 Acantocéfalo(s), 25, 35, 39, 262 Acantor, 38 Acarosis, 526, 527, 627, 631 Ácaro(s), 599, 629, 632, 724 Acéfalo, hidátides, 431 Acefaloquiste o quiste estéril, 430 Acetábulo, 25 Acetato, 51 Acetil-CoA, 51, 55 Aclorhidria gástrica, 147 Acridina, derivados de, 189 Activación de sistemas complementarios, inmunidad antiparasitaria y, 90 Adenilato, 64 Adenina, 64 Adenosín cinasa, 64 Adenosina, 64 Adventicia, 30 Aedes aegypti, 601 Agar no nutriente básico (ANNE), 354 Aglutinación de partículas de látex, 491 Agmantina, 61 Alanina, 51, 59 Albendazol, 184, 189, 218, 229, 232, 238, 247, 254, 260, 262, 370, 394, 399, 422, 423, 441, 448, 453, 459, 474, 479, 483, 502, 588, 752, 758, 759, 765, 766, 767, 770, 771 Aldolasa, 53 Alelos, 83 Alergia dermatológica, 520 Alopurinol, 64 Amastigote, 18 AmBisome, 307 Amebapora, 131, 667 Amebas, 13, 16, 17, 130, 133, 347, 350-355, 655, 742, 764 Amebiasis, 130-138, 134, 507, 514, 553-554, 592, 599, 655, 667-668, 695, 727, 749, 750, 751, 752 Amebicidas, 137, 750-751 Ameboma(s), 133, 137 Amiloide P, 88 Amilopectina, 56 2-amino-3-cetobutirato, 61 Aminoacetona sintasa, 61
Aminoácidos, 56, 59-61 Aminopenicilinas, 699 Aminopeptidasas, 58 Aminosidina, sulfato de, 144, 307 Aminotransferasas, 59 Amiodarona, 295 Amitocondriados, 63, 64 Amniocentesis, 710 Amodiaquina, 712, 762 Amoebapaína, 57 Amonio, 60 Amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP), 73 Anafilaxia, fármacos cestocidas y, 422 Análisis, tipos de, para técnicas de diagnóstico, 100-101 morfológico, 246 serológicos, 277 Anastomosis del plexo de Batson, 410 Anatomía patológica de las parasitosis, 98 Anatrichosoma cutaneum, 250, 483, 770 Ancilostomiasis, 230 Ancylostoma, 6, 8, 36, 60, 230, 231, 447, 448, 512, 671, 722, 757, 767 Anélidos, 38, 504, 770 Anemia(s), 88, 93, 127, 206, 209, 222, 223, 232, 277, 300, 385, 482, 645-648, 709 Anfidios, 34 Anfotericina B, 301, 307, 350, 761, 764 Angiocolitis, 127 Angiografía, estudios hemodinámicos y, 556 Angiostrongiliasis, 485-491, 502-503, 657, 670, 730, 769 Angiostrongylus, 99, 485-488, 486, 502, 670, 730, 769 Anillo polar, 13, 19 Anisakidiasis, 106, 239, 242-246, 245, 247, 697 Anisákidos, 731 Anisakis, 37, 239-240, 242 Anncaliia connori, 368 Anofelinos, 608 Anorexia y bulimia, 128 Anquilostomiasis, 230 Anquilostómidos, 6, 35, 127 Antiamebianos, 137, 752 Antibióticos en quimioterapia, 752 Anticuerpos, 10, 92, 93, 149, 171, 247, 272, 277, 283, 363, 650, 417, 511, 660, 711, 737, 764 Antienzimas, 11 Antígeno(s), 10, 21, 77, 82-83, 91, 95, 96, 294, 423, 404, 452, 660 Antihelmínticos, 474 Antihistamínicos, 773
793
Antimoniales pentavalentes (Sb5+), 301, 307 Antimonio, 308, 483 Antropofilia, 287 Antroponosis no zoonótica, 361 Antropozoonosis, 179 Apendicitis, 216, 218, 658, 668 Apicomplexa, 19, 53-55 Apicoplasto, 21 Arácnidos, 602, 639 Aracnoiditis, 422 Arenilla hidatídica, 430, 432 Argas, 634 Argasidae, 634 Arginina, 50, 56, 60, 61, 62, 373 Arilsulfatasa, 649 Armillifer armillattus, 513, 771 Artemeter, 326, 327, 388 Artemisina, 327, 694, 712, 761 Artemotil, 326, 327 Arteriografía selectiva del tronco celiaco para absceso hepático, 137 Artesunato, 326-327, 388, 761 Artralgias en giardiasis, 148 Artritis, criptosporidiasis y, 171 Artrópodos, 1, 3, 7, 45, 102, 601, 602, 639, 724, 771 Ascariasis, 214, 215, 217, 218- 219, 518, 757 Ascarida, 731 Ascárido de los mapaches, 592 Ascaris, 3, 7, 34, 35, 36, 45, 214, 215, 216, 216, 217, 512, 518, 757 Ascitis quilosa, 458 Asfixias en ascariasis, 216 Asma bronquial, ascariasis y crisis de, 218 Asociaciones biológicas, principales, 4 Aspartato, 59, 64 Aspartilproteasa del virus del SIDA, 371 Aspectos sociales de las parasitosis, 114, 123 Atovaquona, 56, 327, 337, 345, 762-764 Atrofia por compresión, 99 Autogamia o reorganización, reproducción por, 16 Autoinfección en estrongiloidiasis, 237 Axonema(s), 13, 14, 18 Axostilo, 19 Azitromicina, 337, 345, 699, 753, 762, 763 Azufre, pomada de, 771
B B artemeter, 761 Babesia(s), 20, 21, 335, 336, 762 Babesiosis, 335-337, 762 Bacteriobilia, fascioliasis y, 386
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Índice alfabético
Balamuthia, 351, 352, 764 Balantidiasis, 141-143, 656, 721, 728, 754 Balantidium coli, 16, 16, 141, 142-143, 721, 728, 754 Bartonelosis, 338 Bartonella quintana, 525 Baylisascariasis, 592 Baylisascaris procyionis, 768 Bencilo, benzoato de, 771, 772 Benzimidazol(es), 475, 756, 757 Benznidazol, 59, 120, 294, 711, 760 Benzoimidazólicos, derivados, 218 Bertiella, 259, 756 Bertielliasis, 259, 756 Bilharziasis, 564-565, 406, 516, 563 Bilharzioma, 598 Biocenosis, 44 Bioética, 117, 122 Biología molecular, 67, 69, 72 Biotionol, 189, 387, 405, 766 Blastocistiasis, 152-153, 754 Blastocystis hominis, 109, 152, 153, 668, 754 Blátidos, 615 Boletín de Nomenclatura Zoológica, 13 Borrelia, 46 “Botón de oriente”, 307 Bradizoítos, 55 Braquizoítos, 539 Bronquitis, ascariasis y, 218 Brote(s), 107, 109, 109, 111, 613 Brugia, 36, 60, 455, 464, 457, 598, 723, 768 Bruxismo, 128 Butionina sulfoximina, 62
C Cadena trófica, 44 Calcificación, 99, 431 Cálculos intrahepáticos, 393 Calreticulina, 87, 95 Cambio climático global, 47, 245 Campañas epidemiológicas, 92 Canal ginecóforo, 25 Capacidad vectorial, 681 Capilariasis, 250, 251-254, 481-483, 511, 516, 658, 758, 769 Capillaria, 37, 250, 251, 251, 481, 483, 511, 516, 670, 723, 758, 769 Capillariasis pulmonar, 723 Caracoles, control de los, 415 Caracteres de los seres vivos, 12 Carbamacepina, 422 Carbamoilfosfato sintetasa II (CPSII), 64 Carbanilo, 772 Cardiomegalia, 78 Cardiopatía, 285, 289, 295, 556-558 Carga parasitaria, verificación de, 92 Carnivorismo, 126, 129 Caspa caminante, 632 Catabolismo aminoacídico, 59 Categoría taxonómica, 12 Catepsina B, 57, 58 Cefalea, manifestaciones clínicas de la, 578 Ceguera, 462, 499 Cenuriasis, 497, 766 Cenuro, 30, 31 Cenurosis, 722 Cepa, tipificación de, 74 Cercarias, 7, 28 Cercómero, 203 Cerdos, manejo de, y de su carne, 424
Cesticidas o antihelmínticos, 588 Cestodos, 28, 30, 32, 102, 259, 497, 509, 721, 755, 766 2-ceto-4-metilbutiobutirato, 60 a-cetobutirato, 60 Chagoma de inoculación en la enfermedad de Chagas, 290 Chancro, 276, 527 Chilomastix mesnili, 18, 267 Chinche(s), 77, 287, 615-616 Chinchorro, 634 Cianuro, 51 Ciclo(s), 4, 44, 115, 126, 164, 576, 689 Ciclosporiasis o ciclosporosis, 175, 176-177, 656, 696, 753 Ciervo de cola blanca (Odocoileus virginianus), 47 Cilios, 14, 15 Cimex, 532, 773 Cimiasis, 532 Cimidios (chinches de cama), 615-616, 773 Cinetodesmas, 15 Cinetoplástidos, 63, 64 Cinetoplasto, 14, 18, 68 Cinetosoma(s), 14, 15 Cintigrafía, estudio de volumen cardiaco mediante, 556 Ciprofloxacino, 177 Cirrosis biliar, 385 Cistacanto, 38 Cistationina-b-sintetasa, 60 Cisteína, 56-59, 62, 131 Cisticerco(s), 30, 186, 417, 543, 575, 582 Cisticercoide, 30 Cisticercosis, 99, 184, 186, 187, 190, 417, 419, 542, 543, 567 de Taenia solium, 190, 417-418, 420, 422-423, 511, 542-543, 567, 575-576, 580, 584-585, 652, 731, 766 Cisticercus cellulosae, 766 Cistoisosporiasis, 157-161, 656 Cistoscopia, 271 Citidilato, 64 Citocalasina B, 21, 54 Citocina(s), 10, 87, 369, 374 Citocromo, 55, 71 Citoesqueleto, 13 Citopigio, 16 Citosol, 14 Citostoma, 14, 15, 19 Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC), 89, 147 Claritromicina, 345, 763 Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), 106 Claudina-1, 689 Clefamida, 138, 751 Cleptoparasitismo, 43-44 Clindamicina, 337, 345, 699, 762-764 Clona(s), 70, 74 resistencia/sensibilidad, 74 Clonorchis sinensis, 390, 391, 392, 393, 518, 765 Clonorquiasis, 390-394, 518, 765 Clorhexidina, 355, 356, 764 Cloroquina, 138, 329, 712, 762 Clorproguanil-dapsona, 327 Clotrimazol, 356 Coagulación intravascular diseminada, 236 Coccidio intracelular de Cryptosporidium, 168 Código Internacional de Nomenclatura Zoológica, 12 Coeficiente de Goldman-Witmer, 538
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, 271 Colangitis, 218, 393 Colecistitis, 160, 393 Coleperitoneo hidatídico, 438 Colgajo en la ingle, 598 Cólicos biliares, 385 Colitis, 98, 135, 138, 222, 668, 751 Colon, 155, 668 Colonoscopia en diagnóstico de amebiasis, 136 Colopatía, 292, 295 Colpitis, 227, 596 Columna vertebral, hidatidosis de la, 590 Comensales, 4, 267-269 Competencia interespecífica, alteración de los procesos de, 48 Conducción A-V, bloqueos de, 558 Conducto de Laurer, 27 Conjugación, reproducción por, 15 Conjuntiva, edema de la, 549 Conoide, 8 Contracaecum osculatum, 239 Convulsiones, recidiva de las, 423 Cooperación en el desarrollo humano, 104 Coproantígenos, 149 Cor pulmonale agudo, 563 Coracidio, 31 Cordocentesis, 710 Corioamnionitis, 706 Corionitis, 706 Coriorretinitis, 343, 540 Corpúsculo basal, 14 Corticoides, 588, 773 Corticosteroides, 763 Costa de Trichomonas, 373 Cotrimoxazol, 355, 764 Creatina fosfocinasa (CK), 473 Criptosporidiasis, 167-171, 173, 517, 656, 696, 728, 753 Crisis asmatiformes, 128 Cromosoma 6, 81 Crotamitón, 630, 772 Crustáceos, 602 Cruz de Escomel, 305 Cruzipaína, 59 Cryptosporidium, 20, 45, 48, 109, 167, 169, 171, 172, 517, 668, 728, 740-741, 753 Ctenideos, 639 Ctenocephalides felis, 46 Cuantificación, PCR para, 73 Cucarachas, 135, 159, 615 Cuello en fresa, 596 Cuentas blancas del pelo, 522 Cuerpos parabasales, 19 Curva epidémica, 110, 677 Cutícula, 30 Cyclospora, 106, 175, 177, 669, 753 Cysticercus, 31, 511, 542, 756 Cystoisospora, 98, 157, 160
D Dapsona, 773 DB289, 279 Decametrina, 772 DEET (dietil-m-toluamida), 693 Dehidroemetina, 138, 387, 515, 751, 752 Deltametrina, 693 Demodicidiasis, 632 Demodicosis, 102
Índice alfabético Depresión inmunitaria celular y humoral, 2 Dermanyssus gallinae, 631 Dermatitis, 461, 532, 767, 771 Dermatobia hominis, 531 Dermatosis, 520, 532 Dermatozoonosis, 520, 521, 532 Derrames pleurales hidatídicos, diagnóstico de los, 439 Desmielinización en difilobotriasis, 207 Desnutrición, 170, 216 Desoxicitidilato, 64 Desoxirribonucleótidos púricos, 63 Dexametasona, 422 Diarrea(s), 128, 143, 656, 667, 692, 695, 699 Diclazurilo, 161 Diclorofenol, 189 Dicroceliasis, 731, 765 Dicrocoelium dendriticum, 495, 731, 765 Dientamebiasis, 155 Dientamoeba fragilis, 18, 155 Dietilcarbamacina, 458, 768 Dificultad respiratoria (disnea), 305 Difilobotriasis, 202, 207, 209-211, 731 Digeneo(s), 27, 29 Dihidroacetona fosfato (DHAP), 51, 52 Dihidroartemisina, 326, 327 Dihidrofolato reductasa, 64, 70, 365 Dihidroorotasa, 64 Dihidropropteroato sintetasa, 365 Diloxamida, 138, 751 Dimorfismo sexual en nematodos, 7 Dinodella ferox, 40 Dioctofimiasis, 504, 769 Dioctophyma renale, 32, 38, 504, 504, 769 Diphyllobothrium, 7, 31, 202-204, 205, 206, 206, 210, 731 Dipilidiasis, 199-200 Diplomonadina, 19 Dípteros, 604 Dipylidium caninum, 199, 722 Dirofilaria, 99, 463, 723 Dirofilariasis, 463, 723 Disacaridasas yeyunales, 147 Diseminación estrongiloidiásica, 237 Disentería, 128, 135, 143, 223, 692 Disfagia, 292, 305 Disfonía, 305 Disnea, 305 Disopiramida, 295 Dispareunia, 375 Distoma intestinal Fasciolopsis buskii, 179 Distomatosis hepática, tratamiento de, 765 Distribución binomial negativa, 679, 679 Disulfiram, 61 División asexuada, 15 Diyodohidroxiquinolina, 138, 751 Dolicomegaesófago-dolicomegacolon, 286 Dosis infectante del agente infeccioso, 108 Doxiciclina, 327, 345, 462, 694, 761, 763 Dracunculosis o dracontiasis, 464 Dracunculus medinensis, 7, 8, 32, 36, 461, 464, 768 Dricocelium dendriticum, 8, 496 Dricroceliasis, 495
E ECA, inhibidores de la, 295 Ecdisis, 32 Eco Doppler cardiaco, 556 Ecografía, 137, 218
“Ecosistemas de patógenos resistentes”, 42 Ectoparasitismo, 520 Ectoparásitos, 4, 6 Ectoplasma, 13, 14 Echinococcus, 7, 8, 33, 428, 429, 443-444, 509, 517, 565, 721, 733, Echinostoma ilocanum, ciclo vital de, 257 Edema, 470, 549, 598 Editosoma, 71 “Efecto mariposa en el Chagas”, 120 Eficiencia vectorial, 681 Eflornitina, 279, 760 Electrocardiograma de potenciales promediados, 556 Electrones, cadena transportadora de, 55 Electrosinéresis (ES), 137 Elefantiasis, 99, 456, 598 Eliomys quercinus, 46 ELISA, reacción de, en diagnóstico de esquistosomiasis, 414 Embarazo, paludismo del, 323, 710, 762 Embrióforo, 186 Embrión hexacanto, 186 Emetina, 138 Eminencia acarina de Bazin, 527 Empalme trans en tripanosomátidos, 71 Encefalitis, 343, 351, 353, 354, 422, 578, 655, 660, 699, 764 Encefalitozoonosis, 45 Encefalopatía generalizada, 591 Encephalitozoon, 45, 367, 368, 368, 764 Endemia, tasas de, 107 Endocitosis, 14, 19 Endodiogenia, 14 Endoftalmitis, 452, 499 Endolimax nana, 17, 269 Endonucleasa de restricción MnII, 177 Endoparásitos, 4, 520 Endoplasma, 14 Endoscopia y biopsias en enteroparasitosis, 129 Endosimbiosis, 21 Endotelio vascular (VEGF), factor de crecimiento del, 469 Enfermedad(es) autoinmunes, 93 de Chagas (tripanosomiasis americana), 59, 77, 93, 114, 282, 289, 290, 509, 516, 555-556, 617, 656, 695, 702, 712, 720, 729, 760 de envenenamiento por salmón, 257 de Katayama, 406 de la ceguera de los ríos, 546 de la pobreza, 114-120 de los vagabundos, 525 de Lyme, 46 de notificación obligatoria (ENO), 107 de Robles, 460 del nódulo, 558 “del Primer Mundo”, 119 del sueño (tripanosomiasis africana), 52, 77, 87, 273, 694 incidencia de la, 677 inflamatoria intestinal, 171 “olvidadas” (neglected diseases), 2 parasitarias, 108, 117, 120, 676 Enfermos, enfermedades parasitarias y, 119 Enflaquecimiento, enteroparasitosis y, 128 Entamoeba, 6, 7, 17, 50, 57, 130, 131, 132, 267-268, 268, 514, 553, 599, 667, 727, 739, 749 Enterobiasis (oxiuriasis), 226-229, 598 Enterobius, 7, 36, 106, 226, 227, 598, 758
795
Enterocytozoon bieneusi, 45, 367, 368, 765 Enteromonas, 18, 267 Enteroparásitos, 125, 739 Enteroparasitosis, 125, 127-129 Enteropatía perdedora de proteínas, 250 Enteroprotozoosis, infección por HIV y, 662 Entopsias, 540 Enuresis, oxiuriasis y, 228 Enzimas, 14, 15 “Enzootia primitiva”, 355 Eosinofilia, 159, 237, 473, 511, 649, 651, 652 Eosinófilos, 10, 87, 649 Epidemiología, 4, 105, 109, 110, 554 Epidermis, hiperplasia de la, 99, 103 Epigastralgia, 260 Epilepsia, 419, 577 Epimastigote, 18 Epítopos, 88 Equinococosis, 427, 733 Equinostomiasis, 256, 755 Eritrofagocitosis, 131 Eritromicina, 699 Erupción reptante, 722 Erusismo, 520, 532 Escabiosis, 99, 102, 526-528, 627 Escólex, 13, 28 Escherichia coli, 48 Esófago(s), 34 Esofagopatía chagásica, 292, 295 Esofagostomiasis, 260, 758 Esparganos, 31 Esparganosis, 732, 767 Esparganosis cerebral, 499 Especies generalistas sobre especialistas, dominancia de, 48 Especificidad del agente infeccioso, 108 Espermidina, 61 Espículas, 35 Espiramicina, 345, 711, 763 Espirometriasis, 498-500 Esplenomegalia, 300, 323, 410 Espliceosoma, 72 Esporoblastos (ooquistes inmaduros), 20 Esporogonia, 15, 19 Esporontes, 21 Esporonticidas, 761 Esporoplasma, 21 Esporoquistes (ooquistes maduros), 6, 20 Esporozoítos, 7 Esporozoos, 7, 19 Espundia, 302 Esquistosomas, 27, 58 Esquistosomiasis, 10, 45, 48, 77, 82, 406-407, 409-415, 496-497, 516, 563-565, 657, 670, 697 Esquistosómula, 28 Esquizodemas, 15, 283, 298 Esquizogonia y merogonia, 19 Esquizonte(s), 15, 20, 21 Esquizonticidas, 761 Estaño, compuestos de, 189 Estasis fecal, 133 Estercolaria y salivaria, 18 Estibogluconato sódico, 307, 761 Esticocitos, 250 Estigmatización, 115, 117 Estreptocinasa, 295 Estróbila del cestodo, 29 Estroma corneal, células del, 548 Estrongiloidiasis, 234-238, 236, 517, 570, 757 Etanol, 50 Etofamida, 137, 138, 751 Eucariotes, 58
796
Índice alfabético
Eustoma rotundatum, 239 Excreta, fallas en el sistema de eliminación de, 114
F Facie(s) epidemiológica(s), 320-321 Fagocitosis, 7, 14 Fagolisosoma, 303 Falcilisina, 57, 58 Falcipaína, 57, 58 Fansidar, 699 Fármacos, resistencia a, 67 Faro en la niebla, aspecto de, 540 Fasciola, 25, 58, 60, 379-380, 380, 516, 518, 652, 671, 732, 765 Fascioliasis, 379, 381-388, 516, 518, 657, 732, 765 Fasciolopsiasis, 98, 179-182, 754 Fasciolopsis buskii, 179-180, 181, 754 Fasmidios, 34 Fecalismo, 126, 129 Fecundación o gamogonia, 20 Fenil-lactato, 61 Fenitoína, 422 Fenotipificación, 74 Fetos infectados congénitamente, tratamiento para los, 711 Fibrosis, 82, 133, 283, 284, 295, 410 Fiebre, 316, 323, 412, 496, 598, 608, 655 Filarias, 455 Filariasis, 47, 102, 455-459, 459, 463, 511, 570, 571, 598, 657, 697, 723, 768 Fisalopteriasis, 259, 758 Fischoederiasis, 258, 755 Fischoederus elongatus, 258, 755 Fisión múltiple, reproducción por, 15 Fitohemoaglutinina, 217 Fitoparásitos, 4, 520 Flagelos, 14 Flebótomos, 6, 608 Floretina, 53 Flubendazol, 229 Fluconazol, 307 Fómite(s), 108 Formas parasitarias, 101 Fosfatasa ácida, 649 Fosfatidilinositol glucosilado, 21 Fosfoenolpiruvato (PEP), 51 Fosfofructocinasa, 53, 54 Fosfoglicerato cinasa, 53, 54 Fosfoglucolactonasa, 53 Fosfoglucomutasa, 50 Fosfolipasas A y D, 649 Fototactismo, 27 Fructosa, 50, 53-54 Fumagilina, 370, 765 Funiculoepididimitis sintomática, 598 Funisitis, 706 Furazolidona, 149, 752 Furocercaria, 408 Furosemida, 295 Furazolidona, 152
G Galactosa-N acetil galactosamina (Gal/Gal Nac), 138 Gametociticidas, 761 Gametos, 15 Gamma-cistationasa, 60
Gamogonia, 19 Gamonte, 15 GAPDH, 54 Garrapatas, 46, 335, 634-635, 724 Gastrodisciasis, 256 Gastrodiscoides hominis, 256 Gastrodiscoidiasis, tratamiento de, 755 Gastrografina, 189 Gen(es), 68-69, 74, 77, 117, 172 Genoma, 19, 21, 68, 117 Genotipificación, 74 Geohelmintos, 1 Geotactismo, 7 Geotropismo, 205 Giardia, 6, 7, 18, 50, 56, 145, 146, 517, 667, 688, 719, 729, 739, 740, 752 Giardiasis, 145-149, 517, 688, 695, 719, 729, 752 Glándulas de Mehlis, 27 Gliceraldehído, 51, 52, 53, 54 Glicerol-3´-fosfato, 53 Glicerol-3-fosfato:dihidroacetona fosfato, 52 Glifosato, 62 Glis glis, 46 Glucantime, 307 Glucocáliz, 13 Glucocorticoides, 474 Glucoforina, 721 Glucógeno, 50 Glucólisis en tripanosomátidos, 52 Glucoproteína(s) de superficie, 7, 70 Glucosa, 51, 53, 54, 56 Glucosilfosfatidilinositol (GPI), 57, 87 Glucosoma(s), 14, 54 GLUT1, transportador, 54 Glutamato, 56, 59, 60 Glutamina, 56, 60 GM-CSF (factor estimulador de colonias granulocíticas y macrofágicas), 91 Gnathostoma, 38, 45, 477-478, 478, 723, 769 Gnatostomiasis, 477-479, 521, 533, 723 Gnatostomiasis, tratamiento de, 769 Granuloma cerebral, 451, 591 Gránulos de Maurer, 313, 316 Grataje, lesiones por, 228 gRNA, 71 Guanilato, 64 Guanina desaminasa, 64 Gubernaculum, 35
H Hábitat, 6, 619 Haemonchiasis, 260, 759 Haemonchus, 37, 260, 261, 759 Halofantrina, 327, 694, 762 Halterios, 604, 607 Halzoun o marrara, 494 Haplotipo, 81, 83 HAT (tripanosomiasis africana humana), 276, 279 Heces, examen parasitológico seriado de, 155 Helecho macho Aspidium, extractos del, 189 Helmintiasis intestinales masivas, 99 Helmintos, 3, 25, 26, 28, 35-38, 45, 58, 63, 64, 101, 137, 294, 495, 509, 518, 563, 658, 663, 697, 703, 741, 754, 765 Hematemesis, 489 Hematofagia, 659 Hematófagos, 521 Hematoquezia, 489
Hematuria, 434 Hemocele, 31 Hemoglobina, 88 Hemograma, 128, 137, 224, 271, 452 Hemolinfa, 32, 38 Hemoparásitos, 271 Hemoparasitosis, 737 Hemorragia(s), 133, 385 Hemozoína, 313, 515 Heparina, 295 Hepatitis, 134, 237, 515, 518 Hepatomegalia, 82, 136, 398, 410 Hepatosplenomegalia, 275, 300 Hermafroditas, platelmintos, 7 Heterofiasis, 255, 565, 754 Heterophyes, 255, 256, 754 Hexocinasa, 54 Hexosa monofosfato, vía de, 53 Hialuronidasa, 142 Hibridación, 72, 101, 172, 188 Hidátide(s), 7, 428, 435, 439 Hidatidosis, 427-430, 432-434, 437-443, 509-510, 517-518, 549, 565-567, 588-590, 598, 721, 733, 766-767 Hidatidoventrículo, 436 Hidatiduria, 434 Hidatoptisis, 510 Hidatoventrículo, 436 Hidralazina, 295 Hidrocele, 458 Hidrógeno, peróxido de, 649 Hidrogenosoma(s), 14, 19, 50 Hidroxinaftoquinona atovaquona, 55 Hidroxiprolina, 60 Hidroxiquinolina, 155 Hierro, 127, 147, 646, 647, 688 Higiene, 229, 727 Himenolepiasis, 195-197, 734, 756 Hipergammaglobulinemia, 277, 300 Hiperinfección en estrongiloidiasis, 237 Hiperplasia, 99, 340, 398 Hipersensibilidad (alergia), 92-93, 93, 247 Hipertensión portal, 516 Hipobiosis, producción de antígenos e, 95 Hipodermis, 32 Hipogammaglobulinemia, giardiasis e, 148 Hipopión, 548 Hipótesis en brote epidémico, 110-111 Hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa, 64 Hipoxemia, neumocistosis e, 364 Hirudiniasis, 504-505, 770, 771 Hirudo, 39, 40, 504, 505, 770 Histamina, 10 Histaminasa, 649 Histograma, brote epidémico e, 110 Histolizaína, 57 Histoparásitos, 271 Histoparasitosis, 737 HIV, 45, 107, 167, 169, 176, 660 Holter de arritmias, 556 Hongos, 3 Hospedero(s), 1, 3, 4-5, 9, 108, 126, 197 Huella ecológica de la acción humana, 47 Hymenolepis, 33, 195-198, 670, 734, 756 Hysterothylacium aduncum, 239
I Identificación, PCR para, 73 de casos, 110-111
Índice alfabético IgA secretora, 10, 132, 148, 349 IgE específica, 10 IgG en giardiasis, 147 IgG4, 238 IgM, 148, 344 IL-1, 11, 95 IL-4, 96 IL-8, 374 IL-10, 96 IL-12, 96 Ileítis regional, 223 Imagen anecogénica, 440 Imagenología en enteroparasitosis, 129 Imiquimod, 307 Imitación molecular y enfermedades autoinmunes, 93 Impacto vectorial, 682 Imucilina-hipoxantina, 63 Incubación, periodo de, 110 Índice epidémico, 109 desarrollo humano, 122 pobreza humana, 122 Indol lactato, 61 Indolil lactato, 61 Inermicapsifer madagascaris, 259, 756 Inermicapsiferiasis, 259, 756 Infección(es), 5, 44, 86, 88, 89, 90, 92, 104, 106, 108, 109, 126, 129, 385, 522, 650, 679, 702, 707-711 Inflamación, 10, 90, 283 Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD de 1999, 122 Inmunidad, tipos de, 10, 86-90, 93 adquirida, 341 verificación de la resistencia, 92 evasión de la, 95-96 Inmunocomplejos solubles, 11 Inmunodeficiencia combinada grave, 171 Inmunoelectroferesis (IEF), 137 Inmunofluorescencia, 137, 171, 293, 301, 343, 376 Inmunogenicidad del agente infeccioso, 108 Inmunoglobulinas, 87 Inmunología, 81, 86 Inmunomodulación, 10 Inmunoparasitología, 10 Inmunosupresión, 93, 386, 452 Insectos, 48, 455, 602 Insuficiencia cardiaca, 558 Interacción hospedero-parásito, desarrollo de la, 42 Interferón, 11, 148, 217, 369 Interleucina(s), 11, 87, 88, 217, 304, 369, 650 Intestino delgado, 686 Intradermorreacción en diagnóstico de esquistosomiasis, 414 Intususcepción en tricocefalosis, 223 Invasión parasitaria, 706 Invasividad del agente infeccioso, 108 Investigadores de enfermedades parasitarias, 118 Iridociclitis, 540 Isoaglutininas, 453 Isorbitol, dinitratos de, 295 Isospora, 7, 157, 669, 753 Isosporiasis o cistoisosporiasis, tratamiento de, 753 Isozima, 94 Itraconazol, 295, 307, 760 Ivermectina, 229, 238, 247, 262, 442, 448, 459, 462, 479, 483, 502, 524, 630, 758, 759, 767, 768, 770-772 Ixodes ricinus, 46 Ixodidae, 634
K kDNA, 201 Kala-azar, 300, 559 Ketoconazol, 307, 355, 356
L l-alfa-hidroxiácido aromático deshidrogenasa, 61 l-arginina, 56 Labium, 455 Lactancia materna, giardiasis y, 149 Lactato deshidrogenasa (LDH), 56, 473 Lactosa, menor tolerancia a la, en ascariasis, 216 Ladillas, 525 Lagochilascariasis, 500-502, 769 Lagochilascaris, 37, 500-501 Lanatósido C, 295 Laparoscopia para absceso hepático, 137 Lariam para prevención de paludismo en niños, 694 Larva(s), 7, 31, 237, 447-450, 516, 521, 532-533, 569-570, 657, 698 Latrodectismo, 640, 641, 773 Latrodectus mactans, 773 Lectina:galactosa/N-acetil d-galactosamina (Gal/Gal Nac), 131 Lectinas, 7 Legumaína, 58 Leishmania, 56, 60, 68, 298, 299, 299, 559, 721, 742, 761 Leishmaniasis, 47, 77, 98, 298-308, 299, 515, 559, 656, 661, 695, 703, 720, 742, 744, 761 Leishmanolisina, 57 Lepra, prevalencia de, 116 Leucina, 56 Leucocitos, 148, 277 Leucocitosis, 473 Leucocoria, 536, 537 Leucopoyesis eosinofílica, 482 Leucorrea, 228, 375 Leucotrienos, 148 Leucovorina, 345, 763 Levamisol, 182, 263, 442 “Ley de acción de masas”, 677 Liendres, 521, 522 Limnatis nilotica, 40 Linfadenopatía generalizada, 275 Linfedema, 99 Linfocito(s), 11, 86-89, 93, 361, 362, 365, 369, 508, 650 Linfoedema, 456, 458 Linguatula serrata, 494, 513, 725, 771 Lipofosfoglucano (LPG), 68 Liponyssoides sanguineus, 632 Líquido hidatídico, 429 Lisolecitinasa, 649 Lisosomas, 11 Litiasis en fascioliasis, 386 Loa loa, 36, 455, 458, 459, 768 Lobopodios, 16 Loiasis, 459-460 Loperamida, 699 Loxosceles, 641, 773 Loxoscelismo, 641-643, 773 Lymnaea viatrix, 107
797
M Macracanthorhynchus hirudinaceus, 38, 39, 262, 264, 759 Macrófagos, 10, 11, 86, 87, 89, 650 Macrogameto(s), 15, 20 Macrogametocitos, 314 Macrólidos, 173 Macroparásitos, 43, 676, 679, 680, 682 Malabsorción, 232, 253 Malaria (paludismo), 20, 77, 82, 91, 310, 312, 515 Malarone, 693-694, 699 Malatión, 523, 771 Malato deshidrogenasa, 51 Malato:ubiquinona oxidorreductasa (MQO), 55 Mammomonogamus (Syngamus) laringeus, 511 Mammomonogomiasis o syngamosis, 511 Mansonelosis por Mansonella ozzardi, 463 Mansonella, 36, 455, 462-463, 768 Mastocitos, 86, 87 Mebendazol, 182, 218, 224, 229, 232, 247, 254, 262, 399, 442, 474, 502, 768, 770 Mecaprina, 189 Médicos y enfermedades de la pobreza, 118 Mefloquina, 693, 694, 699, 712, 761 Megacolon, 78 Megaesófago, 78 Megauréter, 292 Megavejiga, 292 Membrana ondulante, 18 Meningitis, 285, 592, 652, 764 Meningoencefalitis, 291, 349, 591, 655, 696 Meningonema peruzzi, 464 Merontes, 21 Merozoítos de Plasmodium falciparum, 7 Mesocestoides, 722 Mesocestoidiasis transmitida por alimentos, 734 Metaanálisis, 105 Metabolismo energético, 50, 51 Metacercarias, 28 Metacestodos, 30 Metaciclogénesis, 299 Metagonimiasis, 255, 755 Metagonimus yokogawai, 255, 755 Metaloproteinasas, 57 Metamorfosis, 287, 603 Metanetiol, 60 Metasoma, 38 Metazoos, 25 Meteorismo, 128 Metilbenzalconio, 761 5,10-metilentetrahidrofolato (CH2-THF), 62, 64 Metilbenzetonio, 308 Metionina, 60-61 Metotrexato (MTX), 70 Metrifonato, 766, 768 Metronidazol, 51, 137, 138, 144, 149, 152, 155, 376, 515, 699, 750, 752, 765 Metrorragia, 375 MHC de clase I, 11 Miasis, 103, 521, 530-531, 531, 605-606, 698, 771 Micología, 3 Miconazol, 350, 356 Microaerofílicos, 53 Microfilaria(s), 7, 455, 456, 464, 570 Microgameto(s), 15, 19 Microgametocitos, 314 Microhábitat, 6 Microlinfocitoxicidad, 82
798
Índice alfabético
Micronemas, 19, 21 Microparásito(s), 43, 676, 677, 681 Microscopia de epifluorescencia, 177 Microspora, 729 Microsporidiasis, 3, 19, 21, 367-370, 517, 656, 669, 729, 764 Microsporidios, 22, 22 Microtricos, 30 Miltefosina, 301, 307, 761 Mimetismo apoptótico, 87 Mioblastosis aviar (AMV), transcriptasa inversa del virus de la, 73 Miocarditis, 93, 284, 469 Miracidio(s), 6, 7, 27 Mitocondrias, 6, 14 Mitosomas, 367 Moléculas de histocompatibilidad de clase II (MHCII), 88 Momias, enfermedad de Chagas en, 3 Moniliformis moniliformis, 38, 262, 263, 759 Morbilidad por enfermedades parasitarias, 1 Mortalidad aditiva, 44 Moscas, 103, 135, 273, 602-606 Mosquitos, 47, 311, 320, 602, 604, 607-609, 773 MTA nucleosidasas, 60 Mucus, 10 Muscularis de la mucosa, 142 Mutaciones, 67, 70, 74 Mycrosporidium spp., 517
N N-acetilglucosamina, 18 N-metilglucamina, antimoniato de, 307, 761 NAD(P)H:ubiquinona oxidorreductasa, 55 NADH, 54, 55 Naegleria, 16, 347-350, 348, 554, 696, 764 Nanofietasis, 257-258, 755 Nariz de tapir o huanucoide, 305 Necator americanus, 6, 36, 230, 231, 512, 671, 757 Necrosis, 11, 87, 98, 99, 127, 133, 148, 304, 369, 650 Nematodo(s), 25, 31-35, 35, 36, 45, 72, 102, 259, 450, 500, 511, 722, 741, 757, 759, 767 Neomicina, 356 Neostigmina, 773 Neotrombicula autumnales, 632 Neumatoceles, 364 Neumocistosis, 98, 360-365, 508, 657, 764 Neumonía(s), 92, 360, 512 Neumonitis, 216, 232, 343, 360, 508, 512 Neumotórax, 364 Neurocisticercosis, 184, 417, 419, 575, 579, 580-585, 735, 766 Neuronas, destrucción de, en tripanosomiasis americana, 284 Neurorretinitis subaguda unilateral difusa, 544-545 Neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN), 649, 651 Neutrófilos, 10, 86, 87 Neutropenia, 300 Nevaquina-paludrine, 698 Niclosamida, 182, 187, 189, 211, 756 Nicomicina, 371 “Nicho ecológico del parasitismo”, 42 Nifedipino, 295 Nifurtimox, 59, 120, 279, 294, 711, 760 Nigua, 529, 612
Nimorazol, 138 Ninfas, 293 Nippostrongylus brasiliensis, 60, 87 Niridazol, 766 Nitazoxanida, 144, 149, 161, 173, 177, 197, 219, 370, 388, 696, 750, 753, 757 4-nitrobenzil-6-tioinosina, 63 Nitrofurano, derivados no absorbibles del, 149 Nitrógeno, disposición del, 59 Nitroimidazoles, 51, 752 5-nitroimidazoles, 754 Nitroimidazólicos, 138, 149 Nódulos, 452, 461, 628, 629 Nosema ocularum, 368 Nucleósido de purina fosforilasa, 64
O Obstrucción intestinal en ascariasis, 218 Ocelos, 604, 607 Octreótido, 370 Odinofagia, 292 Oesophagostomum, 38, 260, 261 Oestrus ovis, 606 Oligocromatografía, 74 Oligodesoxinucleótidos de Plasmodium, 87 Oligopeptidasa B, 57 Onchocerca volvulus, 36, 47, 48, 60, 455, 460, 461, 545, 546, 598, 768 Oncocercosis, 48, 460-462, 545-547, 598, 697 Oncosfera o hexacanto, 30 Onicofagia y oxiuriasis, 228 Ooquinete de Babesia, 335 Ooquistes, 13, 19, 20 Ootecas, 641, 642 Ootipo, 27 Opérculo, 179, 182 Ophionyssys natricis, 632 Opilación, 232 Opisthorchis, 392, 765 Opistorquiasis, 395-399, 765 Ornidazol, 138, 152, 515, 750 Ornithonyssus, 632 Ornitina, 60, 61 Oroato, 64 Oroatofosforribosiltransferasa, 65 Ósmosis, 10 Otodectes cynotis, 632 Oxaloacetato, 51 Oxamniquina, 414, 765 Oxfendazol, 191, 418, 423, 442 Oxiclozanida, 182 Oxidasa alternativa de tripanosoma (TAO), 52 Óxido nítrico (NO), 96, 369, 374, 706 Oxígeno, derivados reactivos del, 706 Oxipirantel, 224 Oxiuriasis, 128, 226, 758
P P-aminobenzoato, 62 P-hidroxifenil-lactato, 61 Pacientes inmunocomprometidos, toxoplasmosis en, 343 PAIR, tratamiento, 440, 442 Palpos maxilares, 607
Paludismo (malaria), 310-311, 319, 320, 322-329, 331, 559, 560, 591, 656, 659, 693-694, 703, 713, 761, 762 Pancreatitis, 218, 385 Pandemias, 107 Paniculitis nodular migratoria eosinofílica, 477, 479, 533-535 Papilofilia, 537 Paradigmas, 107 Parafistomiasis, 258, 755 Paragonimiasis, 402, 402, 734, 766 Paragonimus, 58, 402, 403, 512, 734, 766 Paromomicina, 138, 144, 149, 152, 155, 173, 189, 301, 308, 751, 753, 761 Parasitemias, 61 Parasitismo, 3-4, 42, 43, 688 Parásito(s), 2, 4, 8-9, 12, 28, 42-44, 50, 58, 59, 74, 92, 95, 50, 58, 62, 94-95, 214, 677, 681, 686, 689, 702, 704, 705, 741 Parasitosis, 10, 77, 78, 80, 91, 98-99, 255, 271, 495, 507, 514, 520-521, 536, 553, 575, 592, 596, 598, 692, 698-700, 737, 739, 749, 759 Paravahlkampfia, 347 Parches arenosos, 598 Parénquima, 30, 490, 514 Partenogénesis, 235 Patogenicidad del agente infeccioso, 108 PCR (reacción en cadena de la polimerasa), 15, 69, 72-74, 91, 136, 137, 149, 188, 210, 247, 260, 306 Pediculosis, 521-526, 771, 772 Pediculus humanus, 610 Pentamidina, 278, 301, 307, 308, 355, 760, 761, 764 Pentastomiasis, 493, 513, 658, 725, 771 Pentastómidos, 493, 513 Pentatrichomonas hominis, 377 Pentoxifilina, 307 Peritonitis, 134, 136, 218, 223, 228, 260, 262, 490, 658, 668 Perla escabiosa, 628 Permanganato potásico, 389 Permetrina, 307, 329, 523, 693, 771 Peroxidasa(s), 131, 491, 649, 651 Peroxinitritos, 706 Peroxirredoxina, 131 Peroxisoma, 14 Pescado, carne de, 204, 211 Peste negra, transmisión de la, 613 Phthirus pubis, 525, 611 Physaloptera, 38, 259, 758 Pian bois, 302 Pinocitosis, 14, 18 Piojos, 521, 610-611, 724, 771 Piperazina, 218, 757 Pirantel, 182, 218, 229, 232, 262, 757, 770 Piretrina, 523, 630, 771 Piretroides para sarna, 630 Pirimetamina, 62, 65, 160, 344, 711, 763 Pirimidinas, metabolismo de, 64 Pirofostato (PPi), enzimas dependientes de, en amitocondriados, 51 Piroplasmosis, tratamiento de, 762 Piruvato, 51, 54, 55, 60 Placentonema gigantissimum, 32 Planarias, 7
Índice alfabético Plasmalema, 21 Plasmasol, 17 Plasmepsinas, 58 Plasmodios, 63 Plasmodium, 77, 311-314, 316-318, 323, 326, 327, 329, 591 Platelmintos, 25 Plerocercoide, 7, 31, 31 Plexo pampiniforme, 598 Pneumocystis, 3, 360-361, 362, 508, 764 Poliadenilación, 69 Poliaminas, síntesis de, 61 Poliembrionía, reproducción asexuada por, 7 Polihexametil biguanida (PHMB), 356, 764 Polimixina B, 356 Polimorfismo(s) de longitud de los fragmentos de restricción, 72, 172, 177 Porina de Trypanosoma cruzi, 11 Poroplasto, 367 Posaconazol, 295 Praesoma, 38 Praziquantel, 182, 184, 189, 197, 210, 255, 394, 399, 405, 414, 418, 422, 442, 588, 697, 754, 755, 756, 765, 766 Prednisolona, 279, 475 Prednisona, 345, 422, 768 Primaquina, 329, 712, 761, 764 Primordio genital, 235 Procariotes, 53, 60 Procercoide, 7, 31 Proglótides (o proglótidas), 7, 29, 30, 199 Prolil oligopeptidasa, 57 Prolina, 56, 60 Promastigote, 18 Propamidina, 356, 764 Propilgalato, 55 Propionil-CoA, 60 Propoxur, 772 Proteasa(s), 21, 58, 59, 173 Proteína(s), 21, 58, 88, 91, 94, 148, 247, 277, 374, 649, 651, 660 Proteinasas, 58, 59 Proteoglucanos de heparán sulfato, 21 Proteólisis, 56 Proteosoma, 58 Protoescólices, 30, 87, 88 Protonefridios, 25, 30 Protozoo(s), 3, 6, 12-18, 15, 16, 23, 45, 50-52, 56, 56, 57, 101, 495, 507, 553, 693, 702, 717, 749, 759 Prurito, 127-128, 227, 228, 375 Pseudoterranova, 37, 239-240, 241 Pulex irritans, 521, 529, 772 Pulga(s), 46, 103, 529, 610, 612-614, 698, 724, 772 Pulicosis o puliciasis, 529, 772 Purinas, 62, 63 Putrescina, 61
Q Quelíceros, 632 Quemosis, 549 Queratitis, 355-356, 355, 370, 547-549, 764 Quercetina, 53 Quilocele, 458 Quilotórax, 458 Quiluria, 458, 598
Quimiotactismo, 7 Quimioterapia en absceso hepático amebiano, 752 Quinacrina, 149, 189 Quinfamida(s), 138, 751 Quinidina, 327 Quinina, 327, 337, 694, 699, 712, 761, 763 Quiste(s), 13, 98-99, 429, 431, 434, 438, 510, 566
R Rafoxanida, 182 Raillietina spp., 259 Raillietiniasis, 259, 756 Rash (exantema) y urticaria, 128 Reactivos de fase aguda, 88 Recién nacidos, 707, 711 Rectocolitis amebiana, 135 Rectoscopia en diagnóstico de amebiasis, 136 Rectosigmoidoscopia, 136, 668 Repercusión rombencefálica, síntomas y signos de, 579 Reservorio(s), 107-108 Resonancia nuclear magnética, 137, 271 Reticonazol, 764 Retículo endoplasmático, 14, 18 Retinocoroiditis, 340, 540 Retortamonas intestinalis, 18, 267 Retroinfección, 227-228 Rhabdions, 487 Rhipicephalus sanguineus, 636 Ribonucleoproteína, partículas de, nucleares pequeñas (snRNP), 72 Ribonucleótido(s), 63, 64 Ribosa-5-fosfato, 53 Ribosomas, 14 Ribulosa-5-fosfato, 53 Rickettsia, 46 Rifampicina, 350, 355, 764 Roptrias, 8, 19, 21 Roséola cerúlea, 525 Rostelo, 28 Rotenona, 55 Rotozoos, complicaciones por, 658 Roxitromicina, 161
S S-adenosil homocisteína, 60 S-adenosilmetionina (SAM), 60 S-metiltiorribosa cinasa, 60 Sangre, parasitosis de la, 271, 495 Sanguijuela(s), 40, 505 Sappinia diploidea, 347 Sarcocistosis, 163-165, 656, 729, 753 Sarcocystis, 163-164, 164, 729, 753 Sarcoptes scabiei, 599, 627, 772 Sarcosporidiasis, 165, 560, 721, 729 Sarna, 103, 521, 526-529, 627-631, 652, 724, 772 Schistosoma(s), 3, 8, 48, 406-408, 409, 413, 496-497, 512, 597, 765 Secnidazol, 138, 750, 752 Secuencia de minicírculo universal, 69 Seguridad en el desarrollo humano, 104 Sepsis tripanosómica, 286 Serín proteasas, 57, 95 Serina, 62 Seroalbúmina, 689
799
Serodemas, 298 Seudoceloma, 32, 34, 38 Seudópodo(s), 14, 17 Seudoquistes, 555 Seudoterranoviasis, 239 Seudotumor cerebral, 419, 578 Sexos dioicos, 25 SIDA, 661, 763 Simbiontes, 6 Simbiosis, 4 Simple división, reproducción por, 14 Simplificación biologista, paradigma de, 114 Sincronía involutiva, efecto de la, 578 Singamia, 15 Singamosis, 503-504, 770 Sintetasa NO, 87 Sinusitis, 171 Sistemática, 12 Solitaria intestinal, 185 Sondeo duodenal en enteroparasitosis, 129 Spirometra, 498, 722, 732, 767, 768 SSU RNAr, 172 Stegomya fasciata, 601 Stomoxys calcitrans, 605 Strongyloides, 7, 8, 36, 44, 234-235, 235, 512, 570, 671, 741, 757, 767 Succinato, 51, 56 Sulfadiazina, 62, 711, 763 Sulfadoxina, 161, 712, 753, 762 Sulfametoxazol, 160 Sulfato ferroso, 232 Surco acarino, 526, 527 Surra (mal de cadeiras), 605, 609 Susceptibilidad, hospedero y, 126 Susceptibles, proporción de, 678 Sustentabilidad en el desarrollo humano, 104 Syngamus laryngeus, 503, 770
T Tábanos, 604, 609, 773 Tactismo, 230 Taenia, 8, 30, 184-186, 185, 191, 417, 497, 542, 567, 575, 722, 731, 734, 735, 756, 766 Tapones mucosos, 221 Taq polimerasa, 72 Taquizoítos, 21 Taxón(es) o unidad taxonómica, 12-12 Taxonomía, 12 TCD8, 11 Teclozán, 138, 751 Tegumento, 25, 27 Tejidos, parasitosis de los, 271, 495 Telerradiografía, estudio de volumen cardiaco mediante, 556 Tenefos, 772 Tenias, 7 Teniasis, 184-185, 187-190, 259, 585-588, 734, 755 Teorema del umbral, 678 Terebratorio, 408 Termotactismo, 7 Termotropismo, 532 Test de Mazzotti, 462 Tetraciclina, 138, 144, 155, 754 Tetracloroetileno, 182, 565 Tetrahidrofolato (THF), 62 Tetratiridium, 734 Tiabendazol, 182, 232, 238, 448, 453, 483, 502, 569, 758, 767, 770
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Índice alfabético
Tifloapendicitis amebiana, 135 Timidilato, 64 Tinidazol, 138, 149, 152, 376, 515, 750, 752, 765 Tirosina aminotransferasa (TAT), 61 Topoisomerasa, 371 Toxascaris leonina, 768 Toxemia, 98, 412 Toxigenicidad del agente infeccioso, 108 Toxocara, 88, 451, 512, 536, 722, 768 Toxocariasis, 450-453, 516, 536-538 Toxoplasma(s), 55, 63-64, 338-379, 344, 515, 539, 717, 730, 741 Toxoplasmosis, 338-345, 339, 508, 515, 538-541, 540, 560-563, 591, 656, 660, 702, 712, 717-718, 730, 763 Trachipleistophora hominis, 368 Tracto genitourinario, parasitosis del, 598 Transcripción, cebadores de la, 72 Transferencia de energía de resonancia fluorescente (FRET), 72 Transición epidemiológica, 699 Trematodiasis, 28, 652 Trematodo(s), 6, 25, 27, 102, 255, 495, 509, 754, 765 Treonín proteasas, 58 Treonina, 61, 62 y leucina en síntesis de lípidos, 62 Triatoma, 618, 622 Triatominos, 287, 617-622 Trichinella, 37, 466-467, 468, 549, 568, 724, 735, 769 Trichomonadida, especies de importancia médica, 19 Trichomonas, 18, 50, 57, 59, 373-376, 374, 596, 703, 765 Trichostrongylus, 37, 261, 261, 770 Trichuriasis (tricocefalosis), 221-222, 571, 724 Triclabendazol, 182, 387, 754, 765, 766 Triclorofenol, 189 Tricocefalosis (trichuriasis), 221, 757 Tricocistos, 15 Tricomicosis, 522 Tricomoniasis, 373, 375, 596, 765 Tricostrongiliasis, 261-262, 770 Trimetoprim, 152, 158, 160, 177, 365, 753, 764 Triosa isomerasa, 53
Tripanosomas, 13, 70, 277 Tripanosomátidos, 52, 67, 68, 72, 742 Tripanosomiasis, 77, 273-284, 285-286, 288-291, 292-295, 558, 559, 617, 656, 660, 703, 759 Tripanotión (bis-glutationil espermidina), 62 Tripomastigote(s), 18, 59 Triquinosis, 466, 468-475, 549, 568-569, 652 Trixacarus caviae, 631 Trofoblasto, 704, 705 Trombiculosis, 529 Trombocitopenia en tripanosomiasis africana, 277 Trombosis venosa extrahepática múltiple, 385 Tropismo de los microsporidios, 21 Trypanosoma, 3, 7, 13, 47, 52, 57, 68, 77, 273, 274, 282-283, 286, 495, 509, 516, 617, 720, 729, 744, 759 Tunga penetrans, 529, 530, 612, 772 Tungiasis, 103, 529-530, 698, 772
Vitamina(s), 10, 127, 176, 206, 207, 216, 647, 689, 719 Vitrectomía, 538 Vittaforma corneae, 368, 764 Vólvulo sigmoideo, 79 Voz, pérdida de (disfonía), 305 Vulvovaginitis, 375
Warfarina, 295 Watsoniasis, tratamiento de, 755 Watsonius watsoni, 258, 755 Western-blot en diagnóstico de la enfermedad de Chagas, 294 Wuchereria, 35, 36, 47, 455, 464, 457, 598, 768
X U Ubiquinona, 53 Úlcera(s), 133, 142, 302, 304, 771 Uncinaria stenocephala, 767 Uncinariasis, 230-233, 569, 757 Uridilato, 65, 71 Urocinasa, 295 Uropatía bilharziana, 597 Urticaria en giardiasis, 148 Uveítis facoclástica, 368
V Vacuna(s), 91, 443, 678 Vacuola parasitófora, 21, 57, 63 Valina, 56 Verruga peruana, 608 Vesícula(s), 429, 527, 576-578, 628 Villitis granulomatosa grave, 706 Vinilsulfona, 58, 59 Visceromegalia, 300
Xantina, 63, 64 Xenodiagnóstico, 293 Xenopsylla cheopis, 46, 772 Xilosa, absorción reducida de, 176
Y Yemación de la germinativa (vesículas prolígeras), 7 Yersinia pestis, 613 Yeyunostomía coledocal, 399 Yodofenfos, 772 Yodoquinol, 144
Z Zancudos, 7, 607, 773 Zimodemas, 283, 298 Zoodermatosis, 521, 529 Zoonosis parasitarias, 717, 727 Zooparásitos, 4, 520
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