ANTES DE EMPEZAR
ll e r d o d n t c ó ó ii u c d c s e ll n e a r S
La profundidad del haz de ultrasonido debe ajustarse en relación al área de estudio.
Frecuencias altas aumentan la resolución espacial pero a su vez aumentan la atenuación de los tejidos (disminuye la penetración).
Dependiendo la localización del vaso y características del paciente, utilizaremos el transductor t ransductor más adecuado para cada exploración.
ACI
ACI
a a
b b
Selección del transductor. (a) Paciente con bifurcación carotídea alta a nivel supramandibular. En el estudio de la arteria carótida interna, la orientación del vaso y el ángulo de la mandíbula no permitían detectar correctamente el flujo del vaso con la sonda lineal. (b) Utilización de sonda convex, permitiendo demostrar mejor el recorrido de la arteria, así como la obtención de velocidades en tramos más distales.
o d o M ( a i c n a n a g a l e d s e t s u ) j A B
La ganancia global y focal del equipo debe regularse según profundidad del vaso y características del paciente.
El tejido debería aparecer aparecer uniformemente brillante sobre la profundidad total de la imagen. ◦
◦
Ganancias muy bajas producen un patrón heterogéneo con ecos inadecuados. Ganancias muy altas magnifican en exceso la ecogenicidad de las estructuras, llegando a no poder diferenciar unas de otras.
a ii c n a n a g a l l e ) d d s B e o t d t s o u j M j A A
La intensidad del eco disminuye al aumentar la penetración ◦
◦
Ecos de partes profundas deberían incrementarse en relación a ecos del campo cercano con el tiempo de ganancia. Equipos actuales disponen de ajustes automáticos de la ganancia según la profundidad.
a
b
Ajuste de la ganancia . (a) Imagen artefactada por exceso de la ganancia global. (b) La ganancia ha sido correctamente ajustada, en este caso para el estudio de carótidas.
a
b
Ajuste de la ganancia . Campos de ganancia . (a) Imagen artefactada por descompensación de la ganancia de campos, estando muy disminuida en superficie y excesivamente aumentada en profundidad. ( b) Corrección de la ganancia focal para un estudio óptimo.
LA IMAGEN DEL VASO
o c o f l E
Es la lente acústica que por principios físicos de los ultrasonidos permite en un punto la máxima resolución de la imagen.
Suele identificarse como una marca a un lado de la imagen.
o c o f l E
Ajustarlo a la profundidad correcta permite mejorar la imagen sin necesidad de aumentar la intensidad.
Lo aconsejable es situarlo inmediatamente posterior a la estructura que se desea analizar, reposicionándolo durante el estudio según el trayecto del vaso.
a
b
Ajuste del foco. (a) Foco demasiado cercano (círculo), en este caso, no permite una adecuada valoración del vaso. (b) Corrección del foco inmediatamente posterior al vaso del estudio. Obsérvese en este caso cómo el ajuste permite ahora la visualización del complejo íntima-adventicia.
a
b
Ajuste del foco. Mismo ejemplo, en este caso en longitudinal, mostrando un foco mal posicionado en ( a), con su respectiva corrección en (b).
EL ESTUDIO EN COLOR
e d a n a t n e r v l o a o L c
Es el área seleccionada donde se realiza el estudio Doppler color.
Presenta distintas configuraciones, dependiendo del equipo.
e d a n a t n e r v l o a o L c
Conviene ajustar el tamaño de la ventana al diámetro del vaso que queremos estudiar. ◦
◦
Si la ventana es muy pequeña, no todas las partes del flujo podrán ser estudiadas. Una ventana muy amplia utiliza mayor rendimiento del equipo, ralentizando la imagen y disminuyendo la sensibilidad de la exploración.
Igualmente, la orientación de la caja habrá de adecuarse a la dirección del flujo y trayecto del vaso para una optimización de la representación Doppler.
a
b
Ajuste de la ventana de color. (a) Tamaño de la ventana excesivamente grande, que ralentiza la resolución de la imagen y a su vez ocasiona artefactos por movimiento de la respiración y vasos adyacentes. ( b) Ajuste de la ventana a los vasos del estudio, en este caso, las venas suprahepáticas. La corrección del tamaño elimina artefactos de ruido y aumenta la sensibilidad de la exploración.
a
b
Ajuste de la ventana de color. (a) Artefacto en la ventana de color ocasionado por una inadecuada angulación de la caja. ( b) Corrección del artefacto reposicionando la ventana en la dirección del vaso.
e Es la función que nos permite ajustar la sensibilidad del d color detectado. a i Ganancias excesivamente altas ocasionan artefactos de ruido (saturación de la ventana de color). c n Una ganancia excesivamente baja puede no detectar flujos a lentos, ocasionando falsos negativos. n a r G o l a o L c
◦
◦
e d Para obtener una ganancia óptima se recomienda a i alcanzar el límite alto del color e ir entonces c disminuyendo progresivamente la ganancia hasta hacer n desaparecer completamente los artefactos de ruido. a n a r G o l a o L c
a
b
Corrección de la ganancia de color. (a) Ganancia excesivamente baja (cuadrado, -GC-), simulando en la imagen del vaso un flujo disminuido. ( b) Ajuste correcto de la ganancia.
r e l p p o D o l u g n Á
Es el ángulo formado entre la dirección del ultrasonido y el vector de velocidad del flujo sanguíneo.
Los equipos actuales permiten su modificación sin tener que angular el transductor en la superficie del paciente.
r e l p p o D o l u g n Á
Por principios físicos, se recomienda utilizar ángulos < 60º para el cálculo de velocidad (el coseno del ángulo cambia rápidamente con valores > 60º). ◦
◦
Pequeños errores en la estimación del ángulo pueden proporcionar errores significativos en el cálculo de velocidad. Lo ideal sería utilizar ángulos de 0º para detectar el máximo cambio de frecuencia, si bien, por razones anatómicas, sólo es posible en un contado número de vasos (ej: arterias intrarrenales, v. suprahepáticas…)
f =
2( f o) V (Cos c
)
f = cambio de frecuencia Doppler fo = frecuencia emitida por el transductor V = velocidad de los glóbulos rojos c = velocidad del sonido en el tejido = ángulo de incidencia entre el haz de ultrasonidos y el eje del flujo
= 0 cos θ = 1 ∆f máxima = 90 cos θ = 0 ∆f 0 (no se detecta movimiento) θ = 60 cos θ = 0.5 ∆f adecuada θ θ
2
1
Efecto del ángulo. En la imagen ecográfica se observa como el vaso que se encuentra perpendicular al haz ultrasónico (1) no presenta color debido a los principios físicos Doppler, y la diferencia significativa en el relleno de color con el vaso superior (2).
a
Corrección del ángulo. (a) Ángulo de 0º. La ∆f es máxima, si bien en la práctica diaria es difícil conseguir dicho abordaje para estudio de vasos periféricos. (b) Ángulo adecuado (45-60º). La ∆f es adecuada para el cálculo de velocidad. (c) Ángulo de 80º (el equipo por defecto no permite angular a 90º). El coseno del ángulo se aproxima a 0 y la ∆f es apenas perceptible.
b
c
e d a e n íl e s a a L B
Eje que representa el cambio de frecuencia Doppler en una representación espectral Por acuerdo, se considera flujos positivos aquellos que se acercan al transductor, representados por encima de la línea de base (generalmente se asigna el color rojo), y flujos negativos aquellos que se alejan, representados por debajo (en azul).
e e e ) d F a n a R c P c ó ( i n c n e s e i t u o u c e c s l e p e r e u r F r p
Es la frecuencia con la que el cristal emite un pulso y determina la máxima velocidad de flujo que puede medirse.
Está unido a la escala de frecuencias del analizador espectral.
Está condicionada a la profundidad que se encuentra el volumen de muestra. c PRF = 2xd
d: distancia a recorrer hasta llegar al objeto (dos veces, ida y vuelta). c: Vel. Sonido en el medio 1540 m/s
e e e ) d F a n a R c P c ó ( i n c n e s e i t u o u c e c s l e p e r e u r F r p
Con una PRF elevada puede ocurrir que un segundo impulso sea emitido antes de que el eco del primero haya llegado de retorno al transductor.
Por otra parte cuanto mayor sea la profundidad a la que se encuentra la muestra, más tiempo tarda el eco en volver, por lo que puede ocurrir que la señal de retorno sea interferida por un nuevo impulso antes de que pueda ser captada por el transductor.
d
A mayor distancia, menor velocidad: a mayor PRF, menor profundidad y viceversa.
En la práctica, la máxima velocidad de flujo que puede ser determinada sin ambigüedad viene dada por el límite de Nyquist, que viene de terminado por la PRF y la profundidad de la muestra.
Si este límite se supera se produce una saturación de la señal o “aliasing” con una aparente inversión del flujo.
◦
El mismo efecto ocurre en el cine cuando el giro de la rueda supera la velocidad de los fotogramas de la película, pareciendo que la rueda gire
Artefacto de aliasing. La imagen espectral representa la señal a ambos lados de la línea de base (inversión aparente del flujo), impidiendo la valoración óptima del vaso.
l e d n ó i c g c i n e s r r i a o l C a
Descender el nivel de la línea basal.
Aumentar la frecuencia de repetición de pulsos (PRF).
Aumentar el ángulo Doppler.
Trabajar con transductores de menos frecuencia.
a
b
c
d
Corrección del aliasing. Efecto del aliasing (a, c), corregido mediante ajuste de la línea de base (b) y de la PRF ( d, flecha). Normalmente ambos, PRF y la línea basal, deberían ajustarse de manera que el trazo espectral visualizado
e d a l a o c p s e m e a i L
Según equipos, suele aparecer con el nombre de “doppler size” (tamaño Doppler)
Conviene utilizar escalas temporales largas cuando queremos evaluar arritmias y /o cuando queremos valorar un determinado tipo de maniobra (ej. Valsalva, estudio de competencia venosa…)
En el caso de querer estudiar con precisión la morfología de una onda, es mejor utilizar escalas temporales cortas, que se muestren más ampliadas.
Del mismo modo, es interesante ajustar la escala temporal si el flujo del vaso se modifica con la respiración y el paciente no puede colaborar adecuadamente.
a
b
Escala de tiempo. Estudio de competencia de las válvulas venosas. En a, la escala es demasiado corta, disminuyendo la sensibilidad. Obsérvese que es visualmente más cómodo y significativo trabajar ajustando la configuración del tamaño de la ventana del espectro (b) para demostrar el cierre de la válvula tras la maniobra de compresión.
Escala de tiempo. Estudio de la velocidad portal. Cuando lo que interesa es valorar un espectro que varía en el tiempo, como es el flujo portal con la respiración, lo mejor es estudiar una escala larga para que la media de las velocidades obtenidas se ajuste lo más posible.
e d n e a m r u t l s o e v u l M E
Región del haz US sensible a la presencia de ecos de cambio de frecuencia Doppler.
Dependiendo de la anchura que le otorguemos, el espectro de velocidades obtenido será de mayor o menor amplitud.
Conviene usar volúmenes pequeños y centrar la muestra en mitad del vaso, de manera que el espectro sea homogéneo.
a
b
c
d
Volumen de muestra. Mientras la amplitud del volumen de muestra se centre en el vaso y no sobrepase los límites del mismo, el espectro obtenido no mostrará cambios significativos (a, b). Nótese la diferencia del espectro cuando el volumen de muestra está mal ajustado (c) y la corrección del
MÉTODO A SEGUIR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Centrar el vaso a estudio Ajustar el Modo B (transductor y ganancia) Ajustar el foco Ajustar la caja de color Ajustar la ganancia de color Ajustar el PRF y línea de base Ajustar la muestra Comprobar el ángulo Obtener el espectro Corregir el aliasing
d a d i s o l i r a n u i C f
Primer equipo Doppler (1965)
