cuestionario para la utilización de equipo de protección personal
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Registro Entrega Elementos de Protección Individual Planta Chincui A.- Datos del Equipo
Modelo Marca
N° Serie Distribuidor
B.- Características del Equipo o elemento de Protección Personal
Guantes de protección Protector ocular o facial Protección respiratoria Protección auditiva
Calzado de protección Ropa de protección Casco de seguridad Protección contra caídas en altura
Gafas de seguridad Datos útiles sobre características del elemento o equipo:
Equipos de d e protección protecc ión respiratoria respira toria :
Tipo(s) de filtro(s): Protege de: C.- Datos relativos al uso del elemento o equipo
Condiciones de uso: Vida útil / Fecha de vencimiento D.- Datos relativos al mantenimiento
¿El Equipo necesita mantenimiento?
Sí
No
Fecha: Responsable:
Descripción del mantenimiento:
E.- Control de Mantenimiento Operación Realizada
Fecha
Firma responsable Mantenimiento
F.- Datos del trabajador usuario del elemento o equipo
Nombre: Área o sección:
RUT: N° Identificación:
G.- Recepción del equipo o elemento de protección personal
El elemento de protección personal que se entregara será de "uso obligatorio", siendo responsabilidad del trabajador mantenerlo en buen estado. Todo defecto, rotura o deterioro del mismo deberá ser comunicado de inmediato al supervisor, quien procederá a reemplazarlo. Declaro haber recibido instrucciones sobre obligación, formas de uso, conservación y cuidado del equipo de protección de protección personal en los diferentes sectores de trabajo.
Fecha de entrega: Nombre Trabajador (Puño y letra):
Firma trabajador
Nombre responsable de entrega y capacitación de uso:
