Pap 2.2 Panduan Pemberian Instruksi Medis

Panduan

PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

Jl. Madya Kebantenan No.4, Kelurahan Semper Timur, Kecamatan Cilincing, Provinsi DKI Jakarta Telepon :021-4412889, Email :[email protected] :[email protected]

Jakarta Utara 14130

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

DAFTAR ISI Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................... ............................................................................ ......................................... ................ KATA PENGANTAR PENGANTAR................................................ .......................................................................... .............................................. .................... i DAFTAR ISI ............. ....................................... .................................................... ................................................... ......................................... ................ ii BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN ................................................ ......................................................................... ......................................... ................ 1 A. LATAR LATAR BELAKANG BELAKANG................................................. .......................................................................... ..................................... ............ 1 B. TUJUAN ...... .................................. ........................................................... .................................................. ..................................... ............ 1 C. RUANG LINGKUP......... LINGKUP........... .......................................................... ................................................................................1 ......................1 D. TANGGUNG TANGGUNG JAWAB. ......................................... .................................................................. ......................................... ................ 1 BAB II DEFINISI DEFINISI .................................................. ............................................................................ .................................................. ........................ 3 A. INSTRUKSI INSTRUKSI MEDIS. MEDIS. ................................................ ......................................................................... ..................................... ............ 3 BAB III TATA LAKSANA ................................. .......................................................... ................................................... ............................. ... 4 BAB IV PENUTUP.... PENUTUP.............................. .................................................... ................................................... ......................................... ................ 5 DAFTAR PUSTAKA ................................................ .......................................................................... .............................................. .................... 6

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing

i





KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan ijinNya Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing dapat dibuat.Panduan ini akan dijadikan panduandalam operasional pelayanan pasien maupun pegawai Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing. Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat dalam penyusunan Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya sumber daya manusia sesuai standar. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya.Oleh karena itu dengan tangan terbuka kamimenerima segala saran dan kritik agar kami dapat memperbaiki. Akhir kata kami berharap semoga panduan panduan akreditasi akreditasi inidapat bermanfaat untuk pelayanan di RSUD Cilincing.

Jakarta, 28 Desember 2018

dr. Netty Siahaan, M.K.M, MARS NIP. 196104241987112001

Dokumen Akreditasi RSUD Cilincing

ii





BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan factor kunci dalam mendukung konsistensi dan kualitas perawatan pasien dalam pengaturan rumah sakit sebagai suatu informasi yang tertulis, dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antar profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan untuk perencanaan perawatan pasien sebagai

indicator

kualitas

pelayanan

kesehatan,

sumber

data

bagi

pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bukti pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan pelaksanaan panduan bagi Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing. Dokumentasi

keperawatan

sangat

penting

bagi

perawat

dalam

memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. Disadari bahwa tujuan utama kegiatan rumah sakit adalah melayani pasien dan juga keluarganya, dalam berbagai bentuk pelayanan pasien merupakan acuan utama bagi para pengelola rumah sakit.

B. TUJUAN 1.

Sebagai

acuan

dalam

memberikan

pelayanan

kesehatan

dan

cara

mendokumentasikan pelayanan di dalam rekam medis. 2.

Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis untuk kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan

C. RUANG LINGKUP

Kebijakan ini berlaku untuk semua unit di Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing yang melakukan pelayanan medis langsung kepada pasien.





D. TANGGUNG JAWAB

a. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa tersedia mekanisme untuk diterapkan pemantauan dan revisi dari kebijakan ini, kebijakan ini tersedia, dapat diakses dan dimengerti oleh semua staff terkait. Direktur mendelegasikan seluruh tanggung jawab pelaksana dan implementasi ke pada Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis.. b. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis. 1) Mengedarkan kebijakan ini di area tanggung jawab mereka. 2) Melaksanakan kebijakan diarea tanggung jawab mereka 3) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai untuk melengkapi kebijakan ini. 4) Memastikan semua staff yang berada dalam pengawasan mereka m ereka diinformasikan perihal kebijakan ini dan menghadiri pelatihan tentang kebijakan ini. c. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis bertanggung jawab untuk memastikan audit internal dilakukan. d. Kordinator

unit

termasuk t ermasuk

di

dalam

ruang

lingkup l ingkup

kebijakan

ini

bertanggungjawab terhadap implementasi ini di unit masing-masing dan memastikan bahwa: 1) Semua staff baru dan lama lam a mempunyai akses dan informasi info rmasi tentang tentan g kebijakan ini dan kebijakan lain yang terkait, SPO dan formulir yang terkait dengan kebijakan ini. 2) SPO tertulis untuk mendukung dan sesuai dengan kebijakan ini tersedia dan dipantau terhadap kepatuhannya. e. Semua staff. Semua staff yang terlibat dalam lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk melaksanakan kebijakan ini dan menjamin bahwa: 1) Mereka mengerti dan mematuhi kebijakan ini. 2) Akan menggunakan kebijakan ini berhubungan dengan seluruh kebijakan dan SPO Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing. 3) Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan mendapatkan tindakan disiplin. 4) Semua staff dapat mengisi laporan kejadian ( incident report ) bila mana terdapat ketidakpatuhan.





BAB II DEFINISI

A. Instruksi Medis

Pelayanan pasien di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang memerlukan perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan sesuai kebutuhan asuhan pasien. Keseragaman pelayanan/standarisasi pelayanan di rumah sakit adalah pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama mendapatkan kualitas asuhan yang sama, untuk melaksanakan prinsip kualitas yang setingkat yang menghasilkan pelayanan yang seragam tanpa membedakan status social, ekonomi, budaya, agama, dan waktu pelayanan dan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan memadai serta tidak tergantung waktu.

Definisi dari Instruksi medis itu sendiri adalah segala bentuk tindakan, pemberian obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing yang diperintahkan oleh dokter yang merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter jaga.







BAB III TATA LAKSANA

Prosedur Pemberian Instruksi

1) Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau dokter jaga jika dalam keadaan gawat darurat 2) Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis, kecuali dalam keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada perawat atau dokter melalui telepon 3) Untuk pasien baru yang yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka pemberian instruksi melalui telepon hanya boleh diberikan kepada dokter jaga yang memeriksa pasien tersebut. 4) Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi, kecuali keadaan khusus seperti di Unit darurat dan Unit Intensif 5) Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang sesuai dengan keputusan direktur tentang Rincian dengan Pre dan Post Test kewenangan Klinis (RKK) dan Surat Penugasan Klinis (SPK) 6) Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan menuliskannya di rekam medis dan akan membacakannya ulang untuk pengecekan 7) Catatan instruksi tersebut harus di paraf oleh DPJP pada keesokanharinya





BAB IV PENUTUP

Panduan Pemberian Instruksi Medis

ini

disusun

agar

dapat

digunakan

sebagai pegangan dan acuan oleh personil Komite Mutu dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RSUD Cilincing. Panduan Pemberian Instruksi Medis Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan. Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas. Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara penyelengaraannya juga harusdilakukannya evaluasi secara berkala

apakah

standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidakpatuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Sehingga panduan ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta berkualitas secara terus menerus.

pelayanan yang yang





DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, (1997), Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia , Jakarta

Hatta. G R., (2009), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI Press)

KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Pratiwi. Yulia Dirgantari, FKM Ul, 2009, Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat

Inap

Rumah

Sakit

Budi

Kemuliaan

2009. lib.ui.ac.id/file?file=digital/124735-S-5711

Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

Tahun

2008-

Pap 2.2 Panduan Pemberian Instruksi Medis

Recommend Documents