KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR Jl. Diponegoro Denpasar Bali 80114 Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869, Fax (0361)224206 Email :
[email protected] Website : www.sanglahhospitalba www.sanglahhospitalbali.com li.com
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR NOMOR: HK.02.04/ IV.D23/
/2018
TENTANG
PANDUAN SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIREKTUR UTAMA RSUP SANGLAH DENPASAR
Menimbang:
a.
Bahwa RSUP Sanglah Denpasar selalu berupaya untuk meningkatkan meningkatk an kualitas
pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan pelayanan kesehatan k esehatan dan harapan masyarakat. b.
Bahwa
peningkatan peningkata n kualitas pelayanan kesehatan di
RSUP Sanglah Denpasar merupakan upaya perbaikan mutu
melalui
pendekatan
komprehensif
terhadap
pemenuhan indikator mutu rumah sakit. c.
Bahwa didalam upaya perbaikan mutu
di rumah sakit
sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga
kesehatan
dan
memberikan
kepuasan
bagi
masyarakat. d.
Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a, b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan
1
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUP Sanglah dengan Peraturan Direktur Utama.
Mengingat:
1.
Undang-Undang
RI
Nomor
36
tahun
2009
tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063); 2.
Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Nomor 4502); sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171. Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340);
4.
Keputusan
Menteri
436/Menkes/SK/VI/1993 Rumah
Sakit
dan
Kesehatan tentang
Standar
RI
Standar
Pelayanan
Nomor Pelayanan
Medis,
junto
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan
Rumah Sakit; 5.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
1636/Menkes/Per/XII/2005
tentang
RI Penetapan
Nomor Kelas
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar sebagai Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A; 6.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1676/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar; 7.
Keputusan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang Susunan dan Uraian Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar; 8.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
659/MENKES/PER/VIII/2009
tentang
RI Rumah
Nomor Sakit
2
Indonesia Kelas Dunia 9
Peraturan
Menteri
Kesehatan
RI
Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
Memperhatikan:
Pernyataan
Komitmen
7 Rumah
Sakit dalam proyek
Akreditasi Internasional (Joint Commission International) yang dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari Jumat tanggal 24 Juni tahun 2011 (24-06-2011)
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
PERATURAN
DIREKTUR
UTAMA
TENTANG
PANDUAN
SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Pasal 1
(1) Panduan
yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Panduan supervisi
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar yang disusun oleh RSUP Sanglah Denpasar melalui Unit Penjaminan Mutu RSUP Sanglah tahun 2018 (2) Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang lingkup, tata laksana, dan dokumentasi yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK Panduan supervisi mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.
Pasal 2
Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapainya standar supervisi mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang sesuai dengan standar nasional dan internasional. Pasal 3
3
Kepala
Unit
Penjaminan
Mutu
mensosialisasikan
supervisi
mutu
dan
keselamatan pasien di RSUP Sanglah Denpasar
Pasal 4
Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
DITETAPKAN DI : D E N P A S A R PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2018 DIREKTUR UTAMA,
dr. I Wayan Sudana, M.Kes NIP.196504091995091001
Tembusan disampaikan kepada Yth: 1. Dewan Pengawas 2. Ka SPI 3. Para Direktur RSUP Sanglah Denpasar 4. Ketua Komite Medik 5. Ketua Komite Etik & Hukum 6. Ketua Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar 7. Para Kepala Bidang/Bagian 8. Ketua SMF/Bagian 9. Ka UPM 10. Para Kepala Instalasi 11. Pertinggal
4
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR NOMOR : HK.01.01/ PDN.IV.C.11.D23/ /2018 TENTANG PANDUAN SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
BAB I
DEFINISI
Beberapa definisi yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien yang perlu dipahami adalah 1. Supervisi menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah pengawasan utama, pengontrolan tertinggi 2. Supervisi adalah assesmen/penilaian yang dilakukan terhadap kinerja /performance mutu yang telah ditetapkan terhadap standar kesehatan yang berlaku di organisasi termasuk standar klinis maupun non-klinis (Daly, 2008) 3. Pemantauan indikator mutu adalah kegiatan atau proses pengambilan data dan analisa sederhana yang dilakukan oleh penanggung jawab data untuk mengetahui progress pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan dan sesuai dengan alat pantau / kertas kerja dari indikatornya 4. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman meliputi assesmen risiko,identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yag disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (PMK No 11 th 2017 tentang Keselamatan Pasien)
5
5. Supervisi Direktur Utama dan Direksi dan UPM merupakan supervisi
yang dilakukan secara langsung oleh pemimpin
atau pengawas dalam hal ini adalah Direktur utama, Direksi, UPM, dan SPI
dengan mengamati, meneliti, memeriksa, memastikan progress
pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan, Pengawasan secara langsung ini dilakukan dengan telusur lapangan dan ronde, rapat supervisi serta pembinaan on site. 6. Supervisi Pimpinan Unit Kerja yaitu supervisi yang dilakukan oleh Ka Instalasi/Bidang/bagian terhdap proses pengumpulan data, pelaporan, perbaikan mutu berdasarkan capaian indikator mutu dan inidkator prioritas unit
kerja yang telah di rencanakan dan ditetapkan oleh
pimpinan Rumah Sakit 7. Mekanisme Pengawasan /supervisi Mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien digambarkan
dalam bagan mekanisme pengawasan sebagai
berikut: DEWAN PENGAWAS DIREKTUR UTAMA
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
DIREKTUR PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU DI INSTALASI/BIDANG/BAGIAN
UNIT PENJAMINAN MUTU
KETUA PELAKSANA PROGRAM MUTU KELOMPOK KERJA PROGRAM MUTU
8. Item supervisi Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam item supervisi mutu dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut a) Jadwal Supervisi mutu dan keselamatan pasien b) Cek list supervisi c) Laporan supervisi d) Tindak lanjut terhadap hasil supervisi melalui pertemuan/rapat
6
BAB II
RUANG LINGKUP Ruang lingkup yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien adalah : 1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit a. Direktur dan Jajaran Direksi
Direktur Utama bersama Direksi melaksanakan supervisi
pada
semua area di Rumah Sakit baik area klinis maupun non-klinis
Direktur dan Direksi saat supervisi memberikan dukungan dan sumber daya yang dibutuhkan di dalam progress pengumpulan data
Direktur Utama bersama Direksi melakukan pemantuan terhadap progress pengumpulan data mutu , pelaporan melalui SIMRS, serta memastikan kegiatan upaya perbaikan /PDSA sudah dilakukan dan dipertahankan
Memberikan arahan dan masukan terkait upaya perbaikan mutu dari data hasil capaian indikator yang dijadikan proyek perbaikan
b. Unit Penjaminan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Merencanakan supervisi mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit
Mendampingi Direktur Utama dan Direksi saat ronde ke setiap unit kerja
Melakukan
koordinasi dengan unit terkait tentang pelaksanaan
supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit
Memastikan cek list supervisi
yang dipakai adalah valid dan
reliable
Melakukan desiminasi hasil supervisi mutu di RS ke seluruh instalasi/bidang bagian untuk ditindaklanjuti
7
Merekapitulasi
pelaporan
supervisi
mutu
seluruh
RS
dan
melaporkannya ke Direktur Utama
Memastikan perbaikan program mutu yang telah dilakukan dipertahankan
2. Supervisi di tingkat Unit Kerja
Ka Instalasi/Bidang/Bagian melakukan supervisi di areanya masing masing meliputi:
Ka
instalasi/bidang/bagian
bertanggung
jawab
mensupervisi
pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
Ka
Instalasi/Bidang
kegiatan
proses
Bagian
melakukan
pengumpulan
data,
supervisi
pelaporan
terhadap
dan
upaya
perbaikan yang dilakukan di amsing masing areanya
Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data mutu dan pelaporan di SIMRS
Menyusun laporan supervisi
3. Laporan Supervisi Mutu
Setiap kegiatan supervisi mutu yang dilakukan baik oleh UPM untuk memastikan pengumpulan data, pelaporan dan analisis yang dilakukan sesuai dengan kertas kerja dan profi indikator
UPM melaporkan hasil supervsi mutu ke Direktur Utama dan bila ada hal hal yang perlu dikoordinasikan ke manajemen Rumah sakit untuk mendapatkan dukungan sumber daya baik pendanaan atu hal lainnya
8
BAB III TATA LAKSANA Adapun tata laksana proses kegiatan supervisi mutu yaitu : 1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit
Unit Penjaminan Mutu menyusun rencana supervisi tingkat Rumah Sakit dalam setahun meliputi jadwal dan cek list supervisi
Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan unit terkait tentang pelaksanaan supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit
Memastikan cek list supervisi
yang dipakai adalah valid dan
reliable
Direktur Utama bersama Direksi didampingi oleh Unit Penjaminan Mutu melakukan pemantuan terhadap progress pengumpulan data mutu , pelaporan melalui SIMRS, serta memastikan kegiatan upaya perbaikan /PDSA sudah dilakukan
2. Supervisi di tingkat Unit Kerja
Ka
instalasi/bidang/bagian
menyusun
jadwal
supervisi
dan
instrument supervisi
pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
Ka
Instalasi/Bidang
kegiatan
proses
Bagian
melakukan
pengumpulan
data,
supervisi
pelaporan
terhadap
dan
upaya
perbaikan yang dilakukan di amsing masing areanya
Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data mutu dan pelaporan di SIMRS yang dilakukan oleh penanggung jawab data
3. Laporan dan Rapat Supervisi
Unit Penjaminan Mutu menyusun laporan supervisi setiap bulan yang ditujukan kepada Direktur Utama
9
Unit Penjaminan Mutu melaksanakan rapat supervisi setiap tiga bulan sekali untuk mendiskusikan hasil supervisi dan melakukan upaya perbaikan dan tindak lanjut
10
BAB IV DOKUMENTASI 1. Cek List Supervisi Mutu tingkat Rumah Sakit NO
ITEM KEWAJIBAN INSTALASI
TEMUAN
TINDAK LANJUT
1
2
3
4
5
Dokumen: Pedoman PMKP RS, Pedoman Pelayanan, dan Pedoman Pengorganisasian, Kamus Indikator Prioritas Unit Kerja, Kebijakan PMKP, Panduan dan SPO PMKP (Penentuan Prioritas, Pemantauan Indikator Mutu, Analisis Data, Validasi Data Indikator Mutu, Benchmark Data, PDSA, Pelaporan Data Mutu, Publikasi Data) Program Mutu Unit Kerja yang lengkap dengan profil indikator serta kertas kerja. Sistematika Program: Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus, Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, Cara Melaksanakan Kegiatan, Sasaran, Jadwal Pelaksanaan Kegiatan, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya, Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan Kesesuaian Data dan Progres Data Mutu Hasil Pemantauan Indikator Mutu pada Kertas Kerja dan SIMARS Laporan di Unit Kerja terkait PMKP: Laporan Bulanan (Laporan tapja yang mencakup laporan data indikator mutu), Laporan Triwulan, Laporan Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Pemantauan Indikator Mutu (triwulan), Laporan Kajian Dampak Perbaikan Sistematika Laporan Sistematika Laporan Bulanan: Latar Belakang, Tujuan (Umum dan Khusus), Kegiatan, Hasil Kegiatan (Data dan Intepretasi Data), Pembahasan, Kesimpulan Sistematika Laporan Triwulan: Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus, Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, Hasil Kegiatan, Intepretasi dan Analisis Data, Pembahasan, Rencana Tindak Lanjut, Kesimpulan
11
Sistematika Laporan Evaluasi Tindak Lanjut Hasil Pemantauan Indikator Mutu: Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus, Hasil Kegiatan, Evaluasi Tindak Lanjut (No, Judul Indikator, Rekomendasi, Tindak Lanjut, Evaluasi Tindak Lanjut), Kesimpulan
6
7
8
Sistematika Laporan Kajian Dampak Perbaikan: Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus, Tindak Lanjut Perbaikan (Plan, Do, Study, Act), Dampak Perbaikan (Biaya, SDM, Obat, dll) Kesimpulan Intepretasi dan Analisis Data dalam Laporan mencakup: Analisis dari waktu ke waktu, membandingkan dengan database eksternal, membandingkan dengan standar, membandingkan dengan best practice Notulen Rapat (Undangan, Daftar Hadir, Notulen Rapat) 1. Penentuan Prioritas Unit Kerja 2. Rapat Mutu Internal dan Hasil Supervisi Kepala Unit Kerja setiap Triwulan Publikasi Data Mutu
9
Bukti Supervisi Mutu Kepala Unit Kerja Jadwal, Check Lyst, laporan Supervisi
10
Bukti pelatihan staf dan bukti edukasi terkait PMKP
11
Struktur pengorganisasian mutu unit kerja: PJ Mutu, Ketua Pelaksana Program Mutu, Kelompok Kerja Program Mutu, PIC Pengumpul Data)
12
Daftar Risiko Unit Kerja (Pajangan) Area Risiko, Pernyataan Risiko, Sebab Insiden/Kejadian, Evaluasi Risiko (Dampak, Probabilitas, Risk Score, Pengendalian Risiko)
12
2. Cek List Supervisi Unit Kerja
SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUANG LINGKUP PROGRAM MUTU UNIT KERJA
SUPERVISI
TGL/JAM
TEMUAN
TINDAK LANJUT
Bukti
rapat penetapan program mutu th 2018 unit kerja Rencana program mutu th 2018 di unit kerja Pelatihan mutu staf th 2018 di unit kerja Rapat Mutu ,notulen rapat mutu dll Supervisi mutu oleh penanggung jawab mutu
PENGUMPULAN DATA MUTU
Kertas
kerja program mutu unit kerja
Kertas
kerja indikator wajib pantau Pemantauan Clinical pathway Pemantauan insiden terkait K3RS
ANALISIS DATA
Grafik Analisis
PELAPORAN
MANAJEMEN RESIKO
data
Laporan
di SIMRS Laporan Triwulan Laporan Rekomendasi dan Tindaklanjut PDSA Analisis Dampak Measurement Board /Papan Informasi Mutu Daftar Resiko /Risk Register Evaluasi
KESELAMATAN PASIEN
Resiko th 2017 Pengelolaan Resiko Pengumpulan data indikator SKP (10 indikator ) Data Keselamatan pasien KNC, KTD dll Simulasi cuci tangan 5 langkah ,5 momen Pelaksanaan Time out di kamar operasi dan di luar kamar operasi
13
PPI
Wawancara
Tugas IPCLN
Hand
rub peralatan medis dan alat habis pakai pengelolaan sampah penyediaan makanan pengelolaan Linen sterilisasi alat pengelololaan benda tajam pembersihan area permukaan
14
Daftar Pustaka
1. Daly, M., 2008, ‘Health Care Audit Criteria and Guidance’, diakses 2 Januari 2015, www.hse.ie
2. Health Care Quality Improvement Partnership (HQIP), 2009, ‘Criteria and Indicators of Best Practice in Clinical Audit’, diaksess www.hqip.org.uk tgl
1 Januari 2015
3. Travaglia J., Debono, D. 2009, ‘Clinical audit: a comprehensive review of the literature’, Centre for Clinical Governance Research in Health,
University of New South Wales.
DITETAPKAN DI : D E N P A S A R PADA TANGGAL :
2015
DIREKTUR UTAMA,
Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes NIP. 195603211982112001
15
16
