RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA Jl. Veteran no 41-43 Sragen Telp. (0271) 891538 Fax. (0271) 8824230 email. rssarilahusada@g
[email protected] mail.com PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA NOMOR
005/PER/DIR/RSSH/X/2016 TENTANG
PANDUAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA
Menimbang
:
a.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Sarila Husada, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
kefarmasian
tinggi
yang
berorientasi
pada
keselamatan pasien; b.
bahwa agar a gar pengelolaan obat yang perlu diwaspadai di Rumah Sakit Umum Sarila Husada dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Obat Yang Perlu Diwaspadai (high ( high alert medication); medication);
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b maka perlu ditetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Sarila Husada tentang Panduan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert Medication); Medication);
Mengingat
:
1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang
Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan
dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekusor Farmasi;
1
3.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
4.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5.
Keputusan Direktur PT. Sarila Husada Nomor : 01/SK/PTSH/VIII/2013 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum Sarila Husada;
M E M UT U SK A N : Menetapkan
:
Kesatu
:
PERATURAN DIREKTUR DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA SARILA HUSADA
TENTANG
PANDUAN
OBAT
YANG
PERLU
DIWASPADAI ( HIGH ALERT MEDICATION ). ). Kedua
:
Panduan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert Ale rt Medication) Medication) pada DIKTUM
KESATU
sebagaimana
terlampir
dalam
Lampiran
Peraturan ini. Ketiga
:
Panduan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert Medication) Medication) digunakan sebagai acuan dalam penatalaksanaan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert Medication) Medication) di Rumah Sakit Umum Sarila Husada.
Keempat
:
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : SRAGEN Pada tanggal : 20 Januari 2016
Direktur Rumah Sakit Umum Sarila Husada
drg. Evelina Yuliani, MPH
3.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
4.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5.
Keputusan Direktur PT. Sarila Husada Nomor : 01/SK/PTSH/VIII/2013 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum Sarila Husada;
M E M UT U SK A N : Menetapkan
:
Kesatu
:
PERATURAN DIREKTUR DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA SARILA HUSADA
TENTANG
PANDUAN
OBAT
YANG
PERLU
DIWASPADAI ( HIGH ALERT MEDICATION ). ). Kedua
:
Panduan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert Ale rt Medication) Medication) pada DIKTUM
KESATU
sebagaimana
terlampir
dalam
Lampiran
Peraturan ini. Ketiga
:
Panduan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert Medication) Medication) digunakan sebagai acuan dalam penatalaksanaan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert Medication) Medication) di Rumah Sakit Umum Sarila Husada.
Keempat
:
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : SRAGEN Pada tanggal : 20 Januari 2016
Direktur Rumah Sakit Umum Sarila Husada
drg. Evelina Yuliani, MPH
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA NOMOR
: 005/PER/DIR/RSSH/X/2016
TENTANG PANDUAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH HIGH ALERT MEDICATION MEDICATION )
PANDUAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HI GH ALERT MEDI MEDI CATIO CATION N )
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Patient safety safety atau keselamatan pasien menjadi salah satu fokus dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam perkembangannya Rumah Sakit melakukan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high (high alert medication). medication ). High-alert
medication
adalah
obat yang
persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan/error kesalahan/ error dan/atau dan/atau kejadian sentinel ( sentinel sentinel event ), ), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak dampak yang tidak diinginkan (adverse (adverse outcome) outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan ,
mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike/ Sound-Alike/ LASA). Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai. Rumah Sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan data yang ada di Rumah Sakit. Data mengenai High mengenai High Alert Medication (HAM) Medication (HAM) diambil dari data Institute data Institute of Safe Medication Practices Practices (ISMPs) yang disimpulkan dari program pelaporan efek samping ISMPs oleh praktisi.
1
B. Pengertian
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, maka High-alert medication adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel ( sentinel event ), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome), demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike/ LASA). Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit disebutkan bahwa untuk kelompok High-alert medication diantaranya : 1.
Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA).
2.
Elektrolit konsentrasi tinggi (misalnya kalium klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0,9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat).
3.
Obat-Obat sitostatika. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien disebutkan bahwa untuk kelompok High-alert medication diantaranya : 1.
Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA).
2.
Elektrolit konsentrasi tinggi ((misalnya, kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]).
3.
Daftar obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) yang masuk dalam Institute of Safe Medication Practices (ISMPs).
C. Tujuan a. Memberikan pedoman dalam manajemen dan pemberian obat yang perlu
diwaspadai (high-alert
medications) sesuai standar pelayanan farmasi dan
keselamatan pasien rumah sakit.
2
b. Meningkatkan keselamatan pasien rumah sakit. c. Mencegah terjadinya sentinel event atau adverse outcome d. Mencegah terjadinya kesalahan / error dalam pelayanan obat yang perlu
diwaspadai kepada pasien. e. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
3
BAB II RUANG LINGKUP
Panduan Obat Yang Perlu Diwaspadai (high alert medication) ini mengatur penanganan high alert medication yang meliputi kebijakan dan penatalaksanaan obat yang perlu diwaspadai (high alert medication), yaitu semua kegiatan pengelolaan obat high alert medication, termasuk di dalamnya adalah penyimpanan, pengendalian, peracikan, pemberian, dan pengawasan.
4
BAB III KEBIJAKAN
Kebijakan Panduan Obat Yang Perlu Diwaspadai ( High Alert Medication) adalah sebagai berikut: 1.
Menyediakan akses informasi mengenai high alert medication.
2.
Membatasi akses terhadap high alert medication. Akses obat ini harus dibatasi, hal ini mencakup pemberian label serta penempatan obat high alert medication secara terpisah di ruangan. Obat HAM hendaknya ditempatkan pada kotak atau wadah khusus dan tidak dicampur dengan obat selain HAM pada satu wadah .
3.
Menggunakan label dan tanda ‘peringatan’ yang jelas untuk high alert medication.
4.
Vial yang mengandung elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan dilingkup atau area perawatan pasien.
5.
Elektrolit konsentrat hanya boleh disimpan di unit IGD, Kamar Bersalin, Kamar Operasi, dan ICU.
6.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted ).
7.
Menstandarisasi prosedur instruksi/peresepan, penyimpanan, persiapan, dan pemberian high alert medication.
8.
Obat-obatan jenis baru dan informasi keselamatan tambahan lainnya akan ditinjau ulang dalam audit dan revisi high alert medication oleh Panitia Farmasi dan Terapi.
9.
Melakukan prosedur pengecekan ganda¸ untuk obat high alert medication
10. Pengecekan ganda dicatat pada rekam medis pasien atau pada catatan pemberian medikasi pasien. 11. Obat-obat yang digunakan dalam emergensi medis (misalnya: kondisi mengancam nyawa yang bersifat gawat darurat) tidak diwajibkan untuk mengikuti pedoman dan prosedur penggunaan high alert medication.
5
12. Berikut adalah obat-obatan yang termasuk dalam kategori high alert medications:
Tabel III.1 : Obat-obatan dalam Kategori High Alert Medications Kategori / Kelas Obat-obatan
Jenis obat
Agonis adnergik IV
Epinefrin, fenilefrin, norepinefrin, isoproterenol
Antagonis adrenergic IV
Propanolol, metoprolol, labetalol
Agen anestesi (umum, inhalasi, dan IV)
Propofol, ketamin
Anti-aritmia IV
Lidokain, amiodaron
Anti-trombotik, termasuk: a. Antikoagulan
Warfarin,
LMWH
(low-molecular-weight
heparin), unfractionated heparin IV b. Inhibitor faktor Xa
Fondaparinux
c.
Argatroban, bivalrudin, dabigatran etexilate,
Direct thrombin inhibitors
lepirudin d. Trombolitik e.
Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa
Alteplase, reteplase, tenecteplase
Eptifibatide , abciximab, tirofiban
Larutan / solusio kardioplegik Agen kemoterapi (parenteral dan oral) Dekstrosa hipertonik ( ≥ 20%) Larutan dialysis (peritoneal dan hemodialisis) Obat-obatan epidural atau intratekal Obat hipoglikemik (oral) Obat inotropik IV
Digoksin, milrinone
Insulin (SC dan IV)
Insulin regular, aspart, NPH, glargin
Obat-obatan dengan bentuk liposomal
amfoterisin B liposomal
Agen sedasi moderat / sedang IV
Dexmedetomidine, midazolam
Agen sedasi moderat / sedang oral, untuk
Chloral hydrate, ketamin, midazolam
anak Opioid / narkose: a. IV b. Transdermal c.
Oral
(termasuk
konsentrat
cair,
formula rapid dan lepas lambat)
6
Suksinilkolin,
Agen blok neuromuskular
rokuronium,
atrakurium, pankuronium Preparat nutrisi parenteral Agen radiokontras IV Akua bi destilata, inhalasi, dan irigasi (dalam kemasan ≥ 100ml) NaCl
untuk
injeksi,
hipertonik,
dengan
konsentrasi > 0,9% Konsentrat KCl untuk injeksi Epoprostenol IV Injeksi Magnesium Sulfat (MgSO 4) Digoksin IV Metotreksat oral (penggunaan non-onkologi) Opium tincture Oksitosin IV Injeksi natrium nitropruside Injeksi kalium fosfat Prometazin IV Kalsium intravena Vasopressin (IV atau intraoseus)
benzodiazepin
Antikonvulsan
7
vekuronium,
BAB IV TATA LAKSANA
Penatalaksanaan obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah sebagai berikut : A. Peresepan
1.
Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai high alert medication
2.
Instruksi ini harus mencakup minimal : a. Nama pasien dan nomor rekam medis b.
Tanggal dan waktu instruksi dibuat
c. Nama obat (generik), dosis, jalur pemberian, dan tanggal pemberian setiap obat d. 3.
Kecepatan dan atau durasi pemberian obat
Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi, dan indikasi penggunaan setiap high alert medication secara tertulis.
4.
Sistem instruksi elektronik akan memberikan informasi terbaru secara periodik mengenai standar pelayanan, dosis, dan konsentrasi obat (yang telah disetujui oleh Panitia
Farmasi
dan
Terapi),
serta
informasi
yang
dibutuhkan
untuk
mengoptimalisasi keselamatan pasien.
B. Persiapan dan Penyimpanan
1. High alert medication disimpan di pos perawat di dalam troli atau lemari khusus. 2.
Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya. Penempatan label harus diatur sedemikian rupa sehingga tidak menutupi identitas, tanggal kadaluarsa, atau informasi penting lainnya pada kemasan obat. Label harus tidak mudah lepas .
3.
Jika high alert medication harus disimpan di area perawatan pasien, kuncilah tempat penyimpanan dengan diberikan label ‘Peringatan: high alert medication’ pada tutup luar tempat penyimpanan.
4.
Setiap kotak / tempat yang berisi high alert medication harus diberi label.
5.
Infus intravena high alert medication harus diberikan label yang jelas dengan menggunakan huruf / tulisan yang berbeda dengan sekitarnya.
8
C. Pemberian obat
1.
Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check) terhadap semua high alert medication sebelum diberikan kepada pasien.
2.
Prosedur dalam
melakukan pengecekan ganda / verifikasi oleh orang kedua
dilakukan pada kondisi-kondisi seperti berikut: a. pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications tertentu / spesifik dan di saat pelaporan pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien. b.
Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien atau pada catatan pemberian medikasi pasien.
c.
Untuk infus: 1)
Saat terapi inisial Pengecekan ganda pada terapi inisial dilakukan oleh : a)
Petugas pertama mempersiapkan obat dan hal-hal di bawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh petugas kedua: (1)
Obat-obatan pasien dengan label yang masih lengkap
(2)
Rekam medis pasien, catatan pemberian medikasi pasien, atau resep / instruksi tertulis dokter
(3) b)
Obat yang hendak diberikan lengkap dengan labelnya
Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini: (1)
Obat telah disiapkan dan sesuai dengan instruksi
(2)
Perawat pasien harus memverifikasi bahwa obat yang hendak diberikan telah sesuai dengan instruksi dokter.
(3)
Obat memenuhi 8 benar.
(4)
Membaca label dengan suara lantang kepada perawat untuk memverifikasi delapan benar : (a)
Benar Pasien
(b)
Benar Indikasi
(c)
Benar Obat
(d)
Benar waktu pemberian
(e)
Benar dosis pemberian
(f)
Benar rute pemberian
(g)
Benar/tidak alergi
9
(h) c)
Benar dokumentasi
Pada beberapa kasus, harus tersedia juga kemasan / vial obat untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan adalah obat yang benar, misalnya: dosis insulin
d)
Ketika petugas kedua telah selesai melakukan pengecekan ganda dan kedua petugas puas bahwa obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan pada rekam medis / catatan pemberian medikasi pasien.
e)
Petugas kedua harus menulis ‘dicek oleh:’ dan diisi dengan nama pengecek.
f)
Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum obat diberikan kepada pasien.
g)
Pastikan infus obat berada pada jalur / selang yang benar dan lakukan pengecekan selang infus mulai dari larutan / cairan infus, pompa, hingga tempat insersi selang.
h)
Pastikan pompa infus terprogram dengan kecepatan pemberian yang tepat, termasuk ketepatan data berat badan pasien.
2)
Saat terdapat perubahan konsentrasi obat.
3)
Saat pemberian bolus.
4)
Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien a)
Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini: (1)
Obat yang diberikan harus memenuhi delapan benar.
(2)
Perawat berikutnya akan membaca label dengan lantang kepada perawat sebelumnya untuk memverifikasi 8 benar (seperti yang telah disebutkan di atas).
b)
Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat yakin bahwa obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan pada bagian ‘pengecekan oleh perawat’ di rekam medis pasien.
10
3.
Berikut adalah high alert medications yang memerlukan pengecekan ganda untuk semua dosis termasuk bolus.
Tabel IV.1: High alert medications yang Memerlukan Pengecekan Ganda untuk Semua Dosis Termasuk Bolus 3 Obat-obatan Kemoterapi Heparin Insulin Infuse Magnesium sulfat pada pasien obstetric Infuse kateter saraf epidural dan perifer *abciximab Argatroban Bivalirudin *eptifibatide Lepirudan Citrate ACD-A Kalsium klorida 8 gm/1000ml infuse (untuk CRRT) * obat-obatan yang sebaiknya tidak diberikan sebagai bolus dari kantong infuse / vial
Tabel IV.2: Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan Kantong Infus Obat-obatan Infuse benzodiazepine Kemoterapi Infuse opioid Infuse epidural Infuse kateter saraf perifer
11
Tabel IV.3: Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan Dosis / Kecepatan Pemberian Obat-obatan Epoprostenol Kemoterapi Treprostinil Infuse bensodiazepin Infuse opioid, epidural Heparin
4.
Sesaat
sebelum
memberikan
obat,
perawat
mengecek
nama
pasien,
memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat yang diberikan, dosis, dan tujuannya (pasien dapat juga berperan sebagai pengecek, jika menungkinkan). 5.
Semua pemberian high alert medication intravena dan bersifat kontinu harus diberikan melalui pompa infus IV. Pengecualian dapat diberikan pada pasien di Ruang Rawat Intensif Neonatus ( Neonates Intensive Care Unit – NICU), atau pada pasien risiko tinggi mengalami kelebihan cairan (volume over-load). Setiap selang infus harus diberi label dengan nama obat yang diberikan di ujung distal selang dan pada pintu masuk pompa (untuk mempermudah verifikasi dan meminimalkan kesalahan).
6.
Pada situasi emergensi, di mana pelabelan dan prosedur pengecekan ganda dapat menghambat / menunda penatalaksanaan dan berdampak negatif terhadap pasien, perawat atau dokter pertama-tama harus menentukan dan memastikan bahwa kondisi klinis pasien benar-benar bersifat emergensi dan perlu ditatalaksana segera sedemikian rupa sehingga pengecekan ganda dapat ditunda. Petugas yang memberikan obat harus menyebutkan dengan lantang semua terapi obat yang diberikan sebelum memberikannya kepada pasien.
7.
Obat yang tidak digunakan dikembalikan kepada farmasi / apotek, dan dilakukan peninjauan ulang oleh ahli farmasi atau apoteker apakah terjadi kesalahan obat yang belum diberikan.
8.
Dosis ekstra yang digunakan ditinjau ulang oleh apoteker untuk mengetahui indikasi penggunaan dosis ekstra.
12
D. High alert medications 1. Agonis Adrenergik IV (epinefrin, fenilefrin, norepinefrin, isoproterenol)
a. Instruksi medikasi harus meliputi ‘kecepatan awal’. b. Saat titrasi obat, haruslah meliputi parameternya c. Konsentrasi standar untuk infuse kontinu: i. Epinefrin
: 4 mg/250ml
ii. Norepinefrin : 8 mg/250ml iii. Fenilefrin
: 50 mg/250ml
d. Pada kondisi klinis di mana diperlukan konsentrasi infuse yang tidak sesuai standar, spuit atau botol infuse harus diberi label ‘konsentrasi yang digunakan adalah ….’ e. Gunakan monitor kardiovaskular pada semua pasien dengan pemasangan vena sentral. f.
Epinefrin i. Rute pemberian: intravena, intramuskular ii. Cara melarutkan: Dapat dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5% Pengenceran standar adalah 1 mg per 250 mL NaCl 0,9%. iii. Temperatur penyimpanan: 15-25 °C, lindungi dari cahaya dan udara, larutan yang sudah direkonstitusi stabil selama 24 jam di temperatur ruangan. iv. Monitoring
parameter:
heart
rate/nadi,
tekanan
darah,
laju
pernafasan. v. Efek samping: angina, hipertensi, takikardia, mual, muntah, tremor, udem paru. vi. Antidot: Phentolamine dapat diberikan dengan dosis 5-10 mg dalam 10 mL NaCl 0,9%. g. Norepinefrin i. Rute pemberian: intravena Cara melarutkan: Dapat dilarutkan dalam Dekstrosa 5% atau D 5 NS Perhatian: Jangan memberikan NaHCO3 bersamaan dengan jalur infus yang mengandung norepinefrin.
13
ii. Obat harus diencerkan sebelum digunakan, gunakan pompa infus untuk ketepatan pemberian obat. iii. Laju tetesan maksimum pada anak adalah 2 mcg/kg/menit. iv. Laju tetesan lazim pada dewasa adalah 0,01-3 mcg/kg/menit. v. Temperatur penyimpanan: 20-25 °C, lindungi dari cahaya, larutan yang sudah direkonstitusi stabil selama 24 jam, jangan digunakan bila timbul warna kecoklatan pada larutan. vi. Monitoring parameter: heart rate / nadi, tekanan darah, laju pernafasan. vii. Efek samping: aritmia, bradikardia, sakit kepala (sementara), dyspnea, kesulitan bernafas. viii. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian norepinefrin, monitor heart rate / nadi, tekanan darah, laju pernafasan hingga kondisi pasien membaik. ix. Bila terjadi ekstravasasi: ekstravasasi pada jaringan dapat berakibat nekrosis lokal oleh karena sifat vasokonstriktif norepinefrin. Segera berikan 10-15 mL larutan NaCl 0,9% yang dicampurkan dengan 510 mg phentolamine (suatu penghambat adrenergik). 2. Antagonis adrenergic (propanolol, esmolol, metoprolol, labetalol)
a. Konsentrasi standar esmolol: i. vial 100 mg/10ml ii. ampul 2,5 g/10ml b. Metoprolol i. Rute pemberian: intravena, dapat diberikan secara infus cepat (i.v. push) selama 1 menit, atau infus lambat (misalnya 5-10 mg metoprolol dalam 50 mL cairan selama 30-60 menit). ii. Temperatur penyimpanan: 25 °C, lindungi dari cahaya dan kelembaban iii. Monitoring parameter: EKG, tekanan darah, heart rate. iv. Efek samping: hipotensi, bradikardia, pusing, gatal dan kemerahan pada kulit. v. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian metoprolol, berikan terapi suportif untuk pasien, antara lain pemberian cairan secara i.v, pemberian obat-obatan untuk meningkatkan tekanan darah
14
atau denyut jantung, serta pengawasan terhadap fungsi jantung dan paru-paru pasien. 3. Dopamine dan dobutamin
a. Sering terjadi kesalahan berupa obat tertukar karena namanya yang mirip, konsentrasi yang mirip, dan indikasinya yang serupa. Gunakan label yang dapat membedakan nama obat (misalnya: DOBUTamin, DOPamin). b. Gunakan konsentrasi standar. c. Beri label pada pompa dan botol infuse berupa ‘nama obat dan dosisnya’ . 4. Kalsium Intravena (sebagai gluceptate, gluconate, atau chloride)
a. CaCl tidak boleh diberikan melalui IM karena bersifat sangat iritatif terhadap jaringan. b. Faktor yang dapat mempengaruhi konsentrasi kalsium dalam darah adalah kadar fosfor serum dan albumin serum. c. Efek samping yang dapat terjadi: i. Interaksi obat dengan digoksin (injeksi cepat kalsium dapat menyebabkan
bradiaritmia,
terutama
pada
pasien
yang
blocker)
dan
mengkonsumsi digoksin). ii. Antagonis
terhadap
CCB
(calcium-channel
peningkatan tekanan darah. iii. Hipokalsemia atau hiperkalsemia akibat pemantauan kadar kalsium yang tidak efisien. iv. Rasio kalsium-fosfor yang tidak tepat dalam larutan IV dan menyebabkan presipitasi dan kerusakan organ. v. Nekrosis jaringan akibat ekstravasasi kalsium klorida. d. Instruksikan pemberian kalsium dalam satuan miligram. e. Lakukan pengecekan ganda. 5. Infuse kontinu Heparin, Lepirudin, Argatroban, Warfarin IV
a. Protokol standar indikasi adalah untuk thrombosis vena dalam ( Deep Vein Thrombosis – DVT), sakit jantung, stroke, dan ultra-filtrasi. b. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan singkatan. c. Standar konsentrasi obat untuk infuse kontinu: i. Heparin
: 25.000 unit/500ml dekstrosa 5% (setara dengan 50
unit/ml)
15
ii. Lepirudin
: 50 mg/250ml dan 100 mg/250ml
iii. Argatroban
: 250 mg/250ml
d. Gunakan pompa infuse. e. Lakukan pengecekan ganda. f.
Berikan stiker atau label pada vial heparin dan lakukan pengecekan ganda terhadap adanya perubahan kecepatan pemberian.
g. Untuk pemberian bolus, berikan dengan spuit (daripada memodifikasi kecepatan infus). h. Obat-obatan harus diawasi dan dipantau. i.
Warfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan pada nilai INR / PT harian.
j.
Heparin Natrium i.
Rute pemberian: intravena, jangan diberikan intramuskular karena ada potensi nyeri dan hematoma.
ii.
Cara melarutkan: Pengenceran standar adalah 25.000 unit per 500 mL Dekstrosa 5%, volume minimal adalah 250 mL Dekstrosa 5%.
iii.
Perhatian: Penggunaan pada pasien anak-anak masih terbatas datanya, sesuaikan dosisnya sesuai kebutuhan pasien. Jangan menggunakan sediaan heparin yang mengandung pengawet benzil alkohol pada pasien bayi dan neonatus.
iv.
Temperatur penyimpanan: 25-30°C, jangan dibekukan, stabilitas setelah direkonstitusi 24 jam, stabilitas setelah vial dibuka 30 hari.
v.
Monitoring parameter: aPTT, tanda-tanda pendarahan, hemoglobin, hematokrit.
vi.
Efek
samping:
trombositopenia,
pendarahan,
iritasi
lokal,
osteoporosis (pada pemberian dosis tinggi dalam jangka waktu lama). vii.
Antidot: Protamin sulfat (dosisnya 1-1,5 mg protamin sulfat untuk 100 unit heparin, berikan perlahan secara i.v).
6. Insulin IV
a. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan singkatan.
16
b. Infuse insulin: konsentrasi standar = 1 unit/ml, berikan label ‘high alert’ , ikuti protokol standar ICU. c. Vial insulin yang telah dibuka memiliki waktu kadaluarsa dalam 30 hari setelah dibuka. d. Vial insulin disimpan pada tempat terpisah di dalam kulkas dan diberi label. e. Pisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin (karena sering tertukar). f.
Jangan pernah menyiapkan insulin dengan dosis U 100 di dalam spuit 1 cc, selalu gunakan spuit insulin (khusus).
g. Lakukan pengecekan ganda. h. Perawat
harus memberitahukan kepada pasien bahwa mereka akan
diberikan suntikan insulin. i.
Distribusi dan penyimpanan vial insulin dengan beragam dosis: i. Simpan dalam kulkas secara terpisah dan diberi label yang tepat. ii. Semua vial insulin harus dibuang dalam waktu 30 hari setelah dibuka (injeksi jarum suntik). Tanggal dibuka / digunakannya insulin untuk pertama kali harus dicatat pada vial.
j.
Insulin i. ii.
Rute pemberian: subkutan, intravena, intramuskular. Perhatian: Insulin sebaiknya jangan digunakan secara bolus i.v pada pasien anak-anak dengan ketoasidosis diabetika.
iii.
Temperatur penyimpanan: Bila kemasan belum dibuka simpan pada suhu 2-8 °C, jangan dibekukan. Bila sudah digunakan, jangan disimpan pada suhu > 30 °C, stabil selama 30 hari.
iv. v.
Monitoring parameter: kadar glukosa darah, elektrolit, HbA1c. Efek samping: hipoglikemia, hipokalemia, rasa lapar, mual, lemah otot, palpitasi, edema perifer.
vi.
Bila terjadi overdosis insulin: berikan 400-600 mg glukosa/kg/jam hingga masalah teratasi.
vii.
Singkatan
‘u’
untuk
‘unit’
tidak
diperbolehkan.
Jangan
menggunakan singkatan. viii.
Infuse insulin: konsentrasi standar = 1 unit/ml, berikan label ‘ high alert’ , ikuti protokol standar ICU
ix.
Vial insulin disimpan pada tempat terpisah di dalam kulkas dan diberi label.
17
x.
Pisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin (karena sering tertukar).
xi.
Jangan pernah menyiapkan insulin dengan dosis U 100 di dalam spuit 1 cc, selalu gunakan spuit insulin (khusus).
xii.
Lakukan pengecekan ganda.
7. Konsentrat elektrolit: injeksi NaCl > 0,9% dan injeksi Kalium (klorida, asetat, dan fosfat) ≥ 0,4 Eq/ml 10
a. Jika KCl diinjeksi terlalu cepat ( misalnya pada kecepatan melebihi 10 mEq/jam) atau dengan dosis yang terlalu tinggi, dapat menyebabkan henti jantung. b. KCl tidak boleh diberikan sebagai IV push / bolus. c. Hanya disimpan di apotek, ICU, ICCU, dan kamar operasi. d. Standar konsentrasi pemberian infuse NaCl: maksimal 3% dalam 500ml. e. Berikan label pada botol infuse: ‘larutan natrium hipertonik 3%’ (Tulisan berwarna merah). f.
Protokol untuk KCl: i. Indikasi infuse KCl ii. Kecepatan maksimal infuse iii. Konsentrasi maksimal yang masih diperbolehkan iv. Panduan mengenai kapan diperlukannya monitor kardiovaskular v. Penentuan bahwa semua infuse KCl harus diberikan via pompa vi. Larangan
untuk
memberikan
larutan
KCl
multipel
secara
berbarengan (misalnya: tidak boleh memberikan KCl IV sementara pasien sedang mendapat infuse KCl di jalur IV lainnya) vii. Diperbolehkan untuk melakukan substitusi dari KCl oral menjadi KCl IV, jika diperlukan g. Lakukan pengecekan ganda. h. KCl 7,46 % i. Rute pemberian: intravena. ii. Cara melarutkan: Pelarut yang dapat digunakan adalah NaCl 0,9% dan Dekstrosa 5%. KCl harus dilarutkan dahulu sebelum digunakan, jangan digunakan secara i.v. push. iii. 1 mL KCl 7,46% setara dengan 1 mEq.
18
iv. Pindahkan sejumlah tertentu larutan KCl 7,46% menggunakan spuit steril ke dalam kemasan infus pelarut. v. Kocok perlahan hingga homogen, atur tetesan sesuai instruksi. vi. Kecuali disebutkan lain, laju tetesan maksimal adalah 10-40 mEq per jam. vii. Temperatur penyimpanan: 25-30 °C, untuk yang sudah direkonstitusi stabil selama 24 jam. viii. Monitoring parameter: kadar kalium serum. ix. Efek samping: hiperkalemia, rash, nyeri abdomen, mual, muntah. x. Bila terjadi hiperkalemia: berikan 25-50 gram (250-500 mL) D10 ditambah dengan 10 unit insulin reguler diberikan secara i.v. selama 30-60 menit. i. NaCl 3% i.
Rute pemberian: intravena Cara melarutkan: Untuk pengenceran, dapat digunakan aqua pro injeksi. Atur tetesan infus dengan saksama sesuai dengan instruksi yang diberikan, cara pemberian i.v central line direkomendasikan. Kecuali disebutkan lain, maka laju penetesan maksimal adalah 100 mL/jam.
ii.
Temperatur penyimpanan: 25-30 °C, jangan dibekukan, lindungi dari panas.
iii.
Monitoring parameter: kadar natrium serum.
iv.
Efek samping: hipernatremia, hipokalemia, thrombosis, phlebitis, ekstravasasi, CHF, edema paru.
8. Infuse narkose / opiat, termasuk infuse narkose epidural
a. Opiate dan substansi lainnya harus disimpan dalam lemari penyimpanan yang terkunci di apotik / unit farmasi dan di ruang perawatan pasien. b. Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya tersedia dalam meresepkan obat. c. Berikan label ‘high alert’ : untuk infuse kontinu dengan konsentrasi nonstandar yang diberikan /diantarkan ke unit rawat, jika dperlukan sewaktuwaktu.
19
d. Konsentrasi standar: i. Morfin
: 1 mg/ml
ii. Meperidin
: 10 mg/ml
iii. Hidromorfin
: 0,2 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan morfin)
iv. Fentanil
: 10 mcg/ml (penggunaan di ICU)
e. Konsentrasi tinggi: (berikan label ‘konsentrasi tinggi’) i. Morfin
: 5 mg/ml
ii. Hidromorfin
: 1 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan
morfin) iii. Fentanil f.
: 50 mcg/ml (penggunaan ICU)
Instruksi penggunaan narkose harus mengikuti Kebijakan Titrasi.
g. Pastikan tersedia nalokson atau sejenisnya di semua area yang terdapat kemungkinan menggunakan morfin. h. Tanyakan kepada semua pasien yang menerima opiate mengenai riwayat alergi. i.
Hanya gunakan nama generic.
j.
Jalur pemberian epidural: i. semua pemberian infuse narkose / opiate harus diberikan dengan pompa infuse yang terprogram dan diberikan label pada alat pompa. ii. gunakan tabung infuse yang spesifik (misalnya: wana: kuning bergaris) tanpa portal injeksi. iii. berikan label pada ujung distal selang infuse epidural dan selang infus IV untuk membedakan.
k. Jika diperlukan perubahan dosis, hubungi dokter yang bertanggungjawab. l.
Lakukan pengecekan ganda.
m. Morfin i. Rute pemberian: oral, intravena, epidural. ii. Perhatian: Bila diberikan secara i.v push, sebaiknya diencerkan dahulu dengan aqua pro injeksi atau NaCl 0,9% hingga konsentrasi 1-2 mg/mL, kemudian suntikkan perlahan. Untuk penggunaan epidural jangan gunakan sediaan yang mengandung pengawet. iii. Temperatur penyimpanan: 20-25 °C, lindungi dari caha ya.
20
iv. Monitoring parameter: derajat nyeri, tekanan darah, status mental dan respirasi pasien. v. Efek samping: hipotensi, bradikardia, mengantuk, pusing, sakit kepala, gatal, penglepasan histamin, retensi urin, konstipasi, sedasi. vi. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian morfin, berikan terapi suportif antara lain pemberian oksigen dan monitor tandatanda vital pasien. Pemberian antagonis opioid seperti naloxone hendaknya diberikan bila memang ada depresi pernafasan berat. a) Dosis naloxone untuk bayi atau anak < 5 tahun atau anak dg berat badan < 20 kg: dosis awal 0,1 mg/kgBB secara i.v (dosis maksimum 2 mg), dapat diulang setiap 2-3 menit bila diperlukan. b) Dosis naloxone untuk dewasa: 0,4-2 mg secara i.v, dapat diulang setiap 2-3 menit. n. Fentanyl i. Rute pemberian: oral, intravena. ii. Cara melarutkan: Dapat digunakan tanpa diencerkan dahulu, atau dapat pula diencerkan dengan 250 mL Dekstrosa 5%. Perhatian: Penggunaan secara i.v pelan selama 1-2 Menit. iii. Jangan
digunakan
pada
pasien
yang
menerima
pengobatan
monoaminoksidase inhibitor (contohnya selegiline, phenelzine, dan isocarboxazide) dalam 2 minggu terakhir. iv. Temperatur penyimpanan: 20-25 °C, lindungi dari caha ya. v. Monitoring parameter: status respirasi dan kardiovaskuler, tekanan darah, heart rate, tanda-tanda ketagihan. vi. Efek
samping:
konfusio,
konstipasi,
mulut
kering,
mual,
somnolence, berkeringat, muntah, nyeri abdomen, bradikardia, depresi pernafasan. vii. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian fentanyl, berikan terapi
suportif,
pemberian
naloxone
dapat
dipertimbangkan
tergantung kondisi pasien (bila terjadi depresi pernafasan). a) Dosis naloxone untuk bayi atau anak < 5 tahun atau anak dg berat badan < 20 kg: dosis awal 0,1 mg/kgBB secara i.v (dosis maksimum 2 mg), dapat diulang setiap 2-3 menit bila diperlukan.
21
b) Dosis naloxone untuk dewasa: 0,4-2 mg secara i.v, dapat diulang setiap 2-3 menit. o. Pethidin i. Rute pemberian: intravena, oral. ii. Perhatian:
Jangan
diberikan
bila
pasien
menggunakan
obat
penghambat monoaminoksidase / MAO (contohnya selegiline, phenelzine, dan isocarboxazide) dalam 2 minggu terakhir. iii. Temperatur penyimpanan: 15-25 °C, lindungi dari caha ya. iv. Monitoring parameter: derajat nyeri, tekanan darah, status mental dan respirasi pasien. v. Efek samping: mulut kering, pusing, konstipasi, retensi urin, mual, hipotensi, vasodilasi, depresi pernafasan. vi. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian pethidin, berikan terapi suportif dan simptomatik, antara lain pemberian cairan i.v dan atau bantuan pernafasan. Pemberian antagonis opioid seperti Naloxone dapat diberikan bila diperlukan (dosis sama dengan kasus overdosis morfin / fentanyl). p. Sufentanil i. Rute pemberian: intravena, epidural. Berikan secara injeksi pelan. ii. Cara melarutkan: Dapat dilarutkan dalam Dekstrosa 5%. iii. Temperatur penyimpanan: 15-25 °C, lindungi dari caha ya. iv. Monitoring parameter: derajat nyeri, tekanan darah, status mental dan respirasi pasien. v. Efek samping: depresi pernafasan, kekakuan otot rangka, retensi urin, hipotensi, gatal, somnolence, mual, muntah. vi. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian sufentanil, berikan terapi suportif dan simptomatik, antara lain pemberian cairan i.v dan atau bantuan pernafasan. Pemberian antagonis opioid seperti Naloxone dapat diberikan bila diperlukan (dosis sama dengan kasus overdosis morfin / fentanyl).
9. Agen sedasi IV (lorazepam, midazolam, propofol)
a. Setiap infuse obat sedasi kontinu memiliki standar dosis, yaitu: i. Lorazepam ii. Midazolam iii. Propofol
: 1 mg/ml : 1 mg/ml, efek puncak: 5-10 menit : 10 mg/ml
22
b. Lakukan monitor selama pemberian obat (oksimetri denyut, tanda vital, tersedia peralatan resusitasi) c. Midazolam (Sedacum) i. Rute pemberian: Intranasal, oral, intra muskular, intravena. ii. Cara melarutkan: Dapat dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5%. iii. Penggunaan secara intranasal dapat menggunakan syringe 1 mL tanpa jarum, diteteskan di tiap-tiap lubang hidung selama 15 detik. Gunakan konsentrasi 5 mg/mL. Bagi dosis sama rata pada masingmasing lubang hidung. iv. Penggunaan
secara
i.v
secara
perlahan
selama
2-5
menit
menggunakan konsentrasi 1-5 mg/mL atau dengan pompa infus. v. Temperatur
penyimpanan:
15-30
°C,
larutan
yang
sudah
direkonstitusi stabil selama 24 jam. vi. Monitoring parameter: status pernafasan dan kardiovaskuler, tekanan darah. vii. Efek samping: laju pernafasan menurun, hipotensi, mengantuk, nyeri lokal, mual, muntah. viii. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian midazolam. Monitor pernafasan, denyut nadi, dan tekanan darah, berikan terapi suportif bila perlu. Bila terjadi hipotensi maka dapat diberikan terapi cairan intravena dan atau vasopresor. d. Propofol i. Rute pemberian: intravena. ii. Cara melarutkan: Dapat dilarutkan dalam Dekstrosa 5%. iii. Perhatian: Jangan diberikan bersamaan melalui kateter i.v bersamaan dengan darah atau plasma dan tidak direkomendasikan untuk anak usia < 3 tahun. iv. Temperatur penyimpanan: 2-25 °C, jangan dibekukan, sediaan yang sudah direkonstitusi stabil selama 6 jam. v. Monitoring parameter: tekanan darah, tanda obstruksi saluran nafas. vi. Efek samping: hipotensi, bradikardia, nyeri lokal, sakit kepala / mual / muntah pada periode recovery.
23
vii. Antidot: tidak ada antidot spesifik untuk propofol. Bila terjadi overdosis, segera hentikan pemberian propofol kemudian berikan terapi suportif untuk pasien. 10. Infus Magnesium Sulfat
a. Tergolong sebagai high alert medications pada pemberian konsentrasi melebihi standar, yaitu > 40 mg/ml dalam larutan 100 ml (4 g dalam 100 ml larutan isotonic / normal saline). b. Perlu pengecekan ganda (perhitungan dosis, persiapan dosis, pengaturan pompa infuse). 11. Agen blok neuromuscular (Suksinilkolin, rokuronium, vekuronium, atrakurium,
pankuronium) a. Harus disimpan di area khusus dan spesifik, seperti: kamar operasi, Ruang Rawat Intensif ( Pediatric Intensive Care Unit / Neonates Intensive Care Unit / Intensive Care Unit), IGD, Cath Lab. b. Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan obat-obatan lainnya. Farmasi akan memberikan label pada semua vial untuk penyimpanan obat di luar kamar operasi. c. Penyimpanan harus dipisahkan dari obat-obatan lainnya, misalnya dengan kotak berwarna, penyekatan, dan sebagainya. d. Semua infuse agen blok neuromuscular harus memiliki label yang bertuliskan: i. ‘peringatan: agen paralisis’ ii. ‘dapat menyebabkan henti napas’ e. Lakukan pengecekan ganda. f.
Untuk setiap container obat baru yang disediakan oleh farmasi (misalnya: vial, spuit, dan sebagainya), pengecekan ganda harus dicatat oleh kedua petugas di rekam medis pasien.
g. Catatlah jika ada perubahan instruksi, termasuk perubahan kecepatan infuse dan pengaturan pompa infuse. h. Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya te rsedia. Instruksi juga harus menyatakan ‘Pasien harus terpasang ventilator’. i.
Jangan pernah menganggap obat-obatan ini sebagai ‘relaksan’.
j.
Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-ekstubasi dan tidak menggunakan ventilator lagi.
24
12. Obat-obatan inotropik IV (digoksin)
a. Obat ini memiliki rentang terapeutik yang sempit dan memiliki sejumlah interaksi obat. b. Pasien-pasien yang harus mendapatkan pengawasan ekstra adalah: lansia (geriatric)
yang
mendapat
dosis
tinggi
obat
inotropik
dan
juga
mengkonsumsi quinidine. c. Dalam penggunaan obat, berikan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya kepatuhan pasien dalam hal dosis, perlunya pemeriksaan darah perifer secara rutin, dan tanda-tanda peringatan akan terjadinya potensi overdosis. d. Tingkatkan pemantauan pasien dan pemeriksaan laboratorium. e. Lakukan pemeriksaan digoksin darah secara rutin. f.
Digoxin : i. Rute pemberian: intravena pelan selama 5 menit ii. Cara melarutkan: Dapat dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5% iii. Perhatian: Digoxin memiliki indeks terapi sempit, oleh karena itu perhatikan dosisnya dengan saksama. iv. Temperatur penyimpanan: 15-30 °C, lindungi dari caha ya. v. Monitoring parameter: heart rate, EKG, kreatinin serum, kalium serum, magnesium serum, kalsium serum. vi. Efek samping: pusing, mual, muntah, sakit kepala, aritmia. vii. Bila terjadi efek samping: segera hentikan pemberian digoksin, berikan terapi suportif meliputi pemberian kalium bila terjadi hipokalemia, monitor kadar elektrolit darah, dan monitor fungsi jantung.
13. Garam fosfat (natrium dan kalium)
a. Sebisa mungkin, berikan terapi pengganti fosfat melalui jalur oral. b. Berikan dalam bentuk natrium fostat, kapanpun memungkinkan. c. Pemberian kalium fosfat berdasarkan pada level / kadar fosfat inorganic pasien dan faktor klinis lainnya. d. Dosis normal kalium fosfat: tidak melebihi 0,32 mmol/kgBB dalam 12 jam. Dosis dapat diulang hingga serum fosfat > 2 mg/dl. e. Selalu berikan via pompa infuse. 14. Obat Anestesi:
25
a. Enflurane i. Rute pemberian: inhalasi ii. Perhatian: a) Untuk pasien dewasa, dosis induksi untuk anestesi bedah adalah 2-
4,5%, dengan dosis pemeliharaan 0,5-3%, jangan melebihi dosis 3%. Sedangkan untuk keperluan cesarean section digunakan dosis 0,5-1% sebagai tambahan terhadap obat anestesi lainnya. b) Untuk pasien anak-anak, keamanan dan kemanjurannya belum
ditetapkan. iii. Temperatur penyimpanan: 15-30 °C. iv. Efek samping: malignant hyperthermia, hipotensi, depresi pernafasan, nilai lekosit meningkat, mual, muntah. v. Antidot: Dantrolene dapat digunakan untuk mengatasi efek samping malignant hyperthermia. Dosisnya adalah 2,5 mg per kg berat badan,
diberikan secara bolus i.v.
b. Halothane i. Rute pemberian: inhalasi. ii. Perhatian: Untuk pasien dewasa, dosis induksi anestesi adalah 0,5-3%, dengan dosis pemeliharaan 0,5-1,5%. iii. Temperatur penyimpanan: 15-30 °C, lindungi dari caha ya. iv. Efek
samping:
malignant
hyperthermia,
artimia,
hipotensi,
hiperpireksia, mual, muntah. v. Antidot: Dantrolene dapat digunakan untuk mengatasi efek samping malignant hyperthermia. Dosisnya adalah 2,5 mg per kg berat badan, diberikan secara bolus i.v. c. Isoflurane i. Rute pemberian: inhalasi ii. Perhatian: a) Untuk pasien dewasa, dosis induksi anestesi adalah 1,5-3%, dosis pemeliharaan adalah 1-2,5% dengan nitrat oksida, bila digunakan oksigen saja maka dapat ditambah 0,5-1% lagi. b) Untuk pasien anak-anak, keamanan dan kemanjurannya belum ditetapkan. iii. Temperatur penyimpanan: 15-30 °C. iv. Efek samping: malignant hyperthermia, mual, muntah, aritmia, peningkatan nilai lekosit. 26
v. Antidot: Dantrolene dapat digunakan untuk mengatasi efek samping malignant hyperthermia. Dosisnya adalah 2,5 mg per kg berat badan, diberikan secara bolus i.v. d. Ketamine HCl i. Rute pemberian: intravena. ii. Cara melarutkan: Dapat dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5%. iii. Perhatian: Pemberian secara i.v. tidak boleh melebihi 0,5 mg/kg/menit atau diberikan lebih cepat dari 60 detik. iv. Temperatur penyimpanan: 20-25 °C, lindungi dari caha ya. v. Monitoring parameter: heart rate / nadi, tekanan darah, laju pernafasan. vi. Efek samping: bradikardia, anoreksia, mual, muntah, nyeri di lokasi suntikan, obstruksi saluran pernafasan, konfusio, hipotensi, hipertensi dan takikardia temporer, laringospasme. vii. Pengelolaan overdosis: Monitor heart rate / nadi dan tekanan darah. Respirasi mekanik dapat digunakan bila terjadi depresi sistem pernafasan. e. Desflurane i. Rute pemberian: inhalasi ii. Perhatian: a) Dosis pemeliharaan untuk anestesi adalah 2,5-8,5% untuk pasien dewasa, dan 5,2-10% untuk anak-anak. b) Tidak direkomendasikan untuk anak < 12 tahun iii. Temperatur penyimpanan: 15-30 °C iv. Monitoring parameter: tekanan darah, laju pernafasan, denyut nadi, temperatur. v. Efek samping: hipotensi, depresi sistem pernafasan, aritmia, mual, muntah, salivasi meningkat, laringospasme. Efek samping malignant hyperthermia dapat terjadi namun jarang dilaporkan. vi. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian desflurane, jaga fungsi pernafasan dan kardiovaskuler pasien. f. Ropivakain HCl i. Rute pemberian: intravena ii. Perhatian: a) Berikan secara i.v pelan
27
b) Tidak direkomendasikan untuk anak < 12 tahun iii. Temperatur penyimpanan: < 30 °C, jangan dibekukan iv. Monitoring parameter: heart rate/nadi, tekanan darah, laju pernafasan. v. Efek samping: hipotensi, nyeri lokal, mual, muntah, konvulsi, aritmia.
vi. Antidot: a) Bila terjadi konvulsi maka tujuan terapi adalah untuk menjaga oksigenasi dan menghentikan konvulsi. Pasien diberikan oksigen dan antikonvulsi (Diazepam 5-10 mg i.v.) b) Bila terjadi depresi kardiovaskuler (misalnya hipotensi, bradikardia), maka dapat diberikan Efedrin 5-10 mg i.v dan dapat diulang setelah 2-3 menit sesuai kebutuhan. g. Bupivacain HCl i. Rute pemberian: spinal, epidural ii. Perhatian: a) Larutan yang mengandung pengawet jangan digunakan untuk epidural blok. b) Tidak direkomendasikan untuk digunakan pada anak <12 tahun iii. Temperatur penyimpanan: 15-30 °C. iv. Monitoring parameter: heart rate / nadi, tekanan darah, laju pernafasan, kesadaran pasien, toksisitas sistem syaraf pusat. v. Efek samping: hipotensi, bradikardia, apnea, mual, muntah. vi. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian bupivacain HCl, jaga fungsi pernafasan pasien. h. Thiopental natrium i. Rute pemberian: intravena ii. Cara melarutkan: Dapat dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5% iii. Perhatian: a) Jangan menggunakan aqua pro injeksi untuk membuat larutan dengan
konsentrasi
<2%
karena
bersifat
hipotonik
yang
mengakibatkan hemolisis. b) Berikan secara i.v pelan untuk mengurangi efek depresi pernafasan dan kemungkinan overdosis.
28
iv. Temperatur penyimpanan: 15-30 °C, lindungi dari caha ya. v. Monitoring parameter: heart rate / nadi, tekanan darah, laju pernafasan. vi. Efek samping: aritmia, delirium, sakit kepala, amnesia, rash pada kulit, nyeri abdomen, diare, batuk, bronkospasme, laringospasme. vii. Pengelolaan overdosis: Segera hentikan pemberian thiopental. Jaga pernafasan pasien dengan bantuan oksigen bila perlu. Monitor laju pernafasan, gas darah, dan elektrolit serum. Bila terjadi laringospasme, obat relaksan otot polos rangka dapat diberikan. viii. Rute pemberian: inhalasi. ix. Perhatian: a) Dosis lazim pasien dewasa untuk anestesi adalah 1,4-2,6% atau 0,71,4% dengan nitrat oksida. b) Dosis lazim pasien anak-anak adalah 2,5-3,3% atau 2% dengan nitrat oksida x. Temperatur penyimpanan: 15-30 °C. xi. Monitoring parameter: tekanan darah, temperatur, denyut nadi, dan laju pernafasan. xii. Efek samping: depresi jantung dan sistem pernafasan, hipotensi, mual, muntah. xiii. Bila terjadi overdosis: hentikan segera pemberian sevoflurane, jaga fungsi pernafasan dan kardiovaskuler pasien. i. Lidocain HCl i. Rute pemberian: intravena, endotracheal ii. Cara melarutkan: a) Dapat dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5% b) Pengenceran standar adalah 2 gram per 250 mL Dekstrosa 5%. iii. Temperatur penyimpanan: < 30 °C. iv. Monitoring parameter: heart rate / nadi, tekanan darah, laju pernafasan. v. Efek samping: aritmia, bradikardia, depresi sistem pernafasan, bronkospasme, mual, muntah. vi. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian lidocain, pastikan pasien mendapatkan oksigenasi yang cukup. Bila terjadi aritmia ventrikular
maka
dapat
kardiovaskuler pasien. 15. Streptokinase
29
diberikan
Amiodaron.
Monitor
fungsi
i. Rute pemberian: intravena ii. Cara melarutkan: dapat dilarutkan dengan NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5%. iii. Perhatian: a) Streptokinase sebaiknya digunakan segera setelah direkonstitusi, bila belum akan digunakan hendaknya disimpan pada suhu 2-8 °C, buang setelah 8 jam b) Jangan menambahkan obat lainnya ke dalam wadah berisi Streptokinase, atau memberikan obat lain bersamaan dalam i.v. linTemperatur penyimpanan: 15-30 °C iv. Monitoring parameter: PT (prothrombin time), aPTT (activated partial thromboplastin time), kadar plasminogen dan fibrinogen. v. Efek samping: pendarahan, aritmia, hipotensi, bronkospasme, reaksi sentitifitas (alergi, demam). vi. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian obat, bila perlu dapat diberikan tranfusi PRC untuk mengganti kehilangan volume darah dan menetralkan pendarahan. 16. Amiodaron i. Rute pemberian: intravena, oral ii. Perhatian: a)
Penggunaan oral sebaiknya setelah makan, bila pasien mengalami rasa tidak nyaman di pencernaan dengan pemberian dosis tunggal maka dosisnya dapat dibagi dua kali pemberian.
b) c)
Pemberian i.v > 2 mg/mL memiliki risiko iritasi vena. Sebaiknya
hanya
digunakan
untuk
kasus
aritmia
yang
mengancam jiwa karena potensi toksisitasnya. iii. Temperatur penyimpanan: 20-25 °C, lindungi dari caha ya. iv. Monitoring parameter: fungsi hati, fungsi paru, fungsi tiroid, dan EKG (waspadai pemanjangan interval QTc). v. Efek samping: hipotensi, bradikardia, pemanjangan interval QTc, pusing, sakit kepala, hiper / hipotiroid, nodul tiroid, mual, muntah, nilai abnormal tes fungsi hati. vi. Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian amiodaron, berikan terapi suportif meliputi pemberian cairan secara i.v, pemberian obat-
30
obatan untuk mengatasi bradikardia / hipotensi (bila terjadi), monitor EKG dan tekanan darah. vii. Kalium bila terjadi hipokalemia, monitor kadar elektrolit darah, dan monitor fungsi jantung. 17. Glukosa 40% i. Rute pemberian: intravena ii. Perhatian: a) Berikan secara i.v pelan, karena bila diberikan terlalu cepat ada risiko hiperglikemia dan sindroma hiperosmolar. b) Kecuali disebutkan lain, maka laju tetesan yang direkomendasikan adalah 0,5 gram/kg/jam. iii.
Temperatur penyimpanan: 20-25 °C, jangan dibekukan
iv.
Monitoring parameter: kadar glukosa, kalium, dan fosfat serum.
v.
Efek samping: demam, hiperosmolaritas, phlebitis, edema paru, pendarahan serebral, hiperglikemia, hipokalemia, hipofosfatemia, ekstravasasi pada lokasi suntikan.
vi.
Bila terjadi overdosis: segera hentikan pemberian glukosa 40%, berikan terapi suportif dan atau simptomatik.
E. Pemberian high alert medications pada pediatrik dan neonatus
1. High alert medications pada neonatus dan pediatric serupa dengan obat-obatan pada dewasa, dan obat-obatan di bawah ini: a. Regicide (semua jalur pemberian) b. Chloral hydrate (semua jalur pemberian) c. Insulin (semua jalur pemberian) d. Digoksin (oral dan IV) e. Infuse dopamine, dobutamin, epinefrin, norepinefrin 2. Pemberian chloral hydrate untuk sedasi: a. Kesalahan yang sering terjadi: i. Dosis tertukar karena terdapat 2 sediaan: 250 mg/5ml dan 500 mg/5ml. ii. Instruksi sering dalam bentuk satuan volume (ml), dan bukan dalam dosis mg. iii. Pasien agitasi sering mendapat dosis multipel sebelum dosis yang pertama
mencapai
efek
terjadinya overdosis. 31
puncaknya
sehingga
mengakibatkan
b. Tidak boleh untuk penggunaan di rumah c. Monitor semua anak yang diberikan chloral hydrate untuk sedasi preoperatif sebelum dan setelah prosedur dilakukan. buatlah rencana resusitasi dan pastikan tersedianya peralatan resusitasi.
3. Prosedur pemberian obat: a. Lakukan pengecekan ganda oleh 2 orang petugas kesehatan yang berkualitas (perawat, dokter, ahli farmasi) b. Berikut adalah konsentrasi standar obat-obatan untuk penggunaan secara kontinu infuse intravena untuk semua pasien pediatric yang dirawat, PICU, dan NICU. Berikan label ‘konsentrasi …….’ untuk spuit atau botol infuse dengan konsentrasi modifikasi. Tabel IV.4 : Konsentrasi Standar Obat-obatan untuk Pediatric, PICU, dan NICU Obat KCl
Konsentrasi 1
Konsentrasi 2
0,1 mEq/ml
0,2 mEq/ml
(10 mEq/100ml)
(20 mEq/100ml),
Konsentrasi 3
hanya untuk infus vena sentral Spesifik untuk pediatric / PICU
1600 mcg/ml
3200 mcg/ml
(400 mcg/250ml)
(800 mcg/250ml)
200 mcg/ml
4000 mcg/ml
(500 mcg/250ml)
(1 mg g/250ml)
16 mcg/ml
64 mcg/ml
(4 mg/250ml)
(16 mg/250ml)
16 mcg/ml
32 mcg/ml
64 mcg/ml
(4 mg/250ml)
(8 mg/250ml)
(16 mg/250ml)
0,5 unit/ml
1 unit/ml
Dopamine
400 mcg/ml
800 mcg/ml
1600 mcg/ml
Dobutamin
500 mcg/ml
1000 mcg/ml
2000 mcg/ml
Epinefrin
20 mcg/ml
40 mcg/ml
Insulin, regular
0,1 unit/ml
0,5 unit/ml
4 mcg/ml
12,5 mcg/ml
Dopamin
Dobutamin
Epinefrin
Norepinefrin
Insulin, regular Spesifik untuk NICU
Fentanil
c. Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang diperbolehkan memberikan obat. 32
d. Simpan dan instruksikan hanya 1 (satu) konsentrasi. e. Harus
memberikan
instruksi
dalam
satuan
miligram,
tidak
boleh
menggunakan satuan milliliter. f.
Jangan menginstruksikan penggunaan obat-obatan ini sebagai rutinitas / jika perlu. Jika diperlukan pemberian obat secara pro re nata (jika perlu), tentukan dosis maksimal yang masih diperbolehkan (misalnya: dosis maksimal 500 mg perhari).
33
BAB V DOKUMENTASI
Semua prosedur penanganan dan pengecekan ganda oleh tenaga kesehatan di dokumentasikan dalam lembar rekam medik pasien.
Direktur Rumah Sakit Umum Sarila Husada
drg. Evelina Yuliani, MPH
34
