PANDUAN KERJA Komite Medik .....Contoh

PANDUAN KERJA KOMITE MEDIK 

RUMAH SAKIT XXXXXXX Jl. XXX XXXXXXX XXXXX Telp (07000000000 JAKARTA

0

I.

KOMITE MEDIK  

A. KONSE KONSEP P DAS DASAR AR KOM KOMIT ITE E MEDI MEDIK  K  Komite medik menjalankan fungsi untuk menegakkan profesionalisme dengan menge mengenda ndali likan kan staf staf medi mediss ang ang mela melaku kukan kan pelaa pelaanan nan medi mediss di ruma ruma! ! saki sakit. t. Penge Pengenda ndali lian an ters terse"u e"utt dila dilaku kukan kan dengan dengan menga mengatu turr se#a se#ara ra rin# rin#ii ke$en ke$enan angan gan melakukan melakukan pelaanan pelaanan medis %delineation %delineation of #lini#al #lini#al pri&ileges' pri&ileges'.. Pengendalian Pengendalian ini dilakuk dilakukan an se#ara se#ara "ersam "ersamaa ole! ole! direkt direktur ur ruma! ruma! sakit sakit dan komite komite medik. medik. Komite Komite medik melakukan kredensial( kredensial( meningkatkan meningkatkan mutu profesi( profesi( dan menegakkan menegakkan disiplin disiplin  profesi serta merekomendasikan tindak lanjutna kepada Direktur Ruma! Sakit) sedangk sedangkan an Direkt Direktur ur Ruma! Ruma! Sakit Sakit menindak menindaklan lanjut jutii rekomen rekomendas dasii komite komite medik  medik  dengan mengera!kan semua sum"er daa agar profesionalisme para staf medis dapat diterapkan diruma! sakit. Konsep profesionalisme di atas didasarkan pada kontrak sosial antara profesi medis dengan masarakat. Di satu pi!ak( profesi medis sepakat untuk memproteksi memproteksi masarakat dengan melakukan penapisan %kredensial' ter!adap staf medis ang akan menjal menjalanka ankan n praktik praktik dalam dalam masar masarakat akat.. *ana *ana staf staf medis medis ang "aik "aik %kredi %kredi"el "el'' sajala! ang diperkenankan melakukan pelaanan pada masarakat( !al ini dilakukan mela melalui lui mekan mekanis isme me peri peri+i +ina nan n %li# %li#ens ensin ing' g'.. Sedang Sedangkan kan staf staf medi mediss ang ang "elum "elum memenu! memenu!ii sarat sarat(( dapat dapat menjal menjalani ani proses proses pem"ina pem"inaan an %pro#t %pro#tori oring' ng' agar memili memiliki ki kompetensi kompetensi ang diperlukan diperlukan se!ingga dapat diperkenankan diperkenankan melakukan melakukan pelaanan pelaanan  pada masarakat setela! melalui kredensial. Di lain pi!ak( kelompok profesi staf  medis memperole! !ak istime$a %pri&ilege' untuk melakukan praktik kedokteran se#ara ekslusif( dan tidak "ole! ada pi!ak lain ang melakukan !al terse"ut. Dengan !ak istime$a terse"ut para staf medis dapat memperole! manfaat ekonomis dan  prestise profesi. Namun demikian( "ila ada staf medis ang melakukan pelanggaran standar profesi maka dapat dilakukan tindakan disiplin profesi. Tindakan disiplin ini  "er"entuk penanggu!an !ak istime$a terse"ut %suspensia of #lini#al pri&ilege' agar  masarakat ter!indar dari praktisi medis ang tidak professional. Dalam tatanan ruma! sakit( kontrak sosial terjadi antara para staf medis ang melakuk melakukan an pelaan pelaanan an medis medis dengan dengan pasien pasien.. Kontrak Kontrak terse" terse"ut ut dituang dituangkan kan dalam dalam dokumen peraturan internal staf medis %medi#al staff "la$s' pengendalian profesi medis dilaksanakan melalui tata kelola klinis %#lini#al go&ernan#e' untuk melindungi  pasien ang dilaksanakan ole! komite medik. Dengan demikian komite medik di 1

ruma! sakit dapat dianalogikan dengan konsil kedokteran pada tatanan nasional. Komite medik melaksanakan fungsi kredensial( penjaga mutu profesi dan disiplin  profesi melalui tiga su"komite( aitu su"komite kredensial( su"komite mutu profesi( su"komite etika dan disiplin profesi.

,. PERANAN

KOMITE

MEDIK

DA-AM

MENEAKKAN

PRO/ESIONA-ISME Komite medik memegang peran utama dalam menegakkan profesionalisme staf  medis ang "ekerja di ruma! sakit. Peran terse"ut meliputi rekomendasi pem"erian i+in melakukan pelaanan medis di ruma! sakit %#lini#al appointment' termasuk  rin#ianna %delineation of #lini#al pri&ilege'( memeli!ara kompetensi dan etika  profesi( serta menegakkan disiplin profesi. Mitra "estari % peer group' memegang  peranan penting dalam pelaksanaan fungsi komite medik. Mitra "estari  %peer group' adala! sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi ang "aik  untuk menelaa! segala !al ang "erkaitan dengan profesi medis( termasuk e&aluasi ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege'. Staf medis dalam mitra "estari terse"ut  "erasal tidak ter"atas dari staf medis ang tela! ada di ruma! sakit terse"ut saja( tetapi dapat juga "erasal dari luar ruma! sakit( misalna per!impunan spesialis( kolegium( atau fakultas kedokteran. Komite medik "ersama Direktur Ruma! Sakit mem"entuk panitia ad!o# ang terdiri dari "estari terse"ut untuk mejalankan fungsi kredensial( penjagaan mutu profesi( maupun penegakan disiplin dan etika profesi di ruma! sakit.

Selain itu( ruma! sakit mem"utu!kan "e"erapa panitia lain dalam rangka tata kelola klinis ang "aik seperti panitia infeksi nosokomial( panitia rekam medis( dan se"againa. Panitia 0 panitia terse"ut dikoordinasikan se#ara fungsional ole! se"ua! komite tertentu

ang "ertanggung ja$a" pada Direktur Ruma! Sakit. Komite

tertentu terse"ut "erperan meningkatkan mutu ruma! sakit ang tidak langsung  "erkaitan dengan profesi medis( se!ingga perlu di"entuk se#ara tersendiri agar dapat melakukan tugana se#ara le"i! terfokus.

1. T2AS KOMITE MEDIK  Komite medik "ertugas menegakkan profesionalisme staf medis ang "ekerja di ruma! sakit. Komite medis "ertugas melakukan kredensial "agi seluru! staf medis

2

ang akan melakukan pelaanan medis di ruma! sakit( memeli!ara kompetensi dan etika para staf medis( dan mengam"il tindakan disiplin "agi staf medis. Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial( rekam medis( dan se"againa dilaksanakan ole! direktur ruma! sakit( "ukan ole! komite medik. Komite medik melaksanakan tugasna melalui tiga !al utama aitu3 4.

Rekomendasi pem"erian i+in untuk melakukan pelaanan medis %entering to t!e  profession'( dilakukan melalui su"komite kredensial)

5.

Memeli!ara kompetensi dan perilaku para staf medis ang tela! memperole! i+in %maintaining professionalism'( dilakukan ole! su"komite mutu profesi melalui audit medis dan pengem"angan profesi "erkelanjutan %#ontinuing  professional de&elopment')

6.

Rekomendasi penanggu!an ke$enangan klinis tertentu !ingga pen#a"utan i+in melakukan pelaanan medis %e7pelling from t!e profession'( dilakukan melalui su"komite etika dan disiplin profesi.

D. PENORANISASIAN KOMITE MEDIK  Pada dasarna komite medik "ukan merupakan kumpulan atau !impunan kelompok staf medis fungsional8departemen klinik se"ua! ruma! sakit. Komite medik di"entuk ole! Direktur Ruma! Sakit dan "ertanggung ja$a" kepada Direktur Ruma! Sakit. Organisasi komite medik sekurang 0 kurangna terdiri dari ketua( sekretaris( dan anggota. Komite medik ditetapkan dan ditetapkan ole! Direktur Ruma! Sakit. 9umla! personalia komite medis "erkisar lima sampai sem"ilan orang termasuk  ketua( sekretaris. Pasien !arus tetap terlindungi tanpa meli!at "esar ke#ilna jumla! staf medis. Personalia terse"ut dipili! dari staf medis ang memiliki reputasi "aik  dalam profesina ang meliputi kompetensi( sikap dan !u"ungan interpersonal ang  "aik. Mekanisme pengam"ilan keputusan di"idang keprofesian dalam setiap kegiatan komite medis dilaksanakan se#ara se!at dengan memper!atikan asas 0 asas kolegialitas. Dalam melaksanakan tugasna komite medik di"antu ole! su"komite kredensial( su"komite mutu profesi( dan su"komite etika dan disiplin profesi. Dalam !al terdapat keter"atasan jumla! staf medis( fungsi su"komite 0 su"komite ini dilaksanakan ole! komite medik.

3

Ketua su"komite kredensial( su"komite mutu profesi( dan su"komite etika dan disiplin profesi diusulkan ole! ketua komite medik dan ditetapkan ole! Direktur  Ruma! Sakit. Dilain pi!ak( dalam pelaksanaan pelaanan medis se!ari 0 !ari ruma! sakit( Direktur Ruma! Sakit dapat mengelompokkan staf medis "erdasarkan disiplin8spesialisasi( perminatan( atau dengan #ara lain "erdasarkan ke"utu!an ruma! sakit sesuai peraturan internal ruma! sakit %#orporate "la$s' :akil ketua( sekretaris( dan ketua 0 ketua su"komite direkomendasikan ole! ketua

komite medik

dan

ditetapkan

ole! Direktur Ruma!

Sakit

dengan

memper!atikan masukan dari staf medis ang "ekerja di ruma! sakit. Selain itu( Direktur Ruma! Sakit mengangkat "e"erapa staf medis di ruma! sakit terse"ut untuk  menjadi anggota pengurus komite medik dan anggota su"komite 0 su"komite di"a$a! komite medik. Dalam menjalankan tugas dan fungsina( komite medik senantiasa meli"atkan mitra "estari untuk mengam"il putusan professional. Ruma! sakit "ersama komite medik meniapkan daftar mitra "estari ang meliputi "er"agai ma#am "idan ilmu kedokteran sesuai ke"utu!anna. Mitra "estari terse"ut akan di"utu!kan ole! setiap su"komite dalam menjalankan tugasna.

E.

RAPAT KOMITE MEDIK 

4. Rapat Pengurus *arian Komite Medis dengan Direktur RS8Manager Pelaanan Medis minimal dilaksanakan tiga "ulan sekali 5. Rapat Komite Medik dengan Su" Komite Medis dilaksanakan minimal sekali seta!un 6. Rapat darurat diselenggarakan sesuai dengan ke"utu!an( mem"a!as masala! ang mendesak  ;. Setiap rapat Komite Medik dipimpin ole! Ketua Medis <. Rapat dianggap sa! dan memenu!i kuorum( apa"ila minimal ole! setenga! le"i! satu dari seluru! anggota pengurus !arian =. Keputusan rapat dianggap kalau diputuskan ole! setenga! le"i! satu dari peserta rapat ang !adir 

4

II.

A.

SUBKOMITE KREDENSIAL

T292AN 4. Tujuan 2mum 2ntuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan "a!$a staf medis ang akan melakukan pelaanan medis diruma! sakit kredi"el 5. Tujuan K!usus a. Mendapatkan dan memastikan staf medis ang profesional dan akunta"el  "agi pelaanan di ruma! sakit)  ". Tersusunna jenis 0 jenis ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege' "agi setiap staf medis ang melakukan pelaanan medis di ruma! sakit sesuai dengan #a"ang ilmu kedokteran8kedokteran gigi ang ditetapkan ole! Kolegium Kedokteran8Kedokteran igi Indonesia) #. Dasar "agi Direktur Ruma! Sakit untuk mener"itkan penugasan klinis %#lini#al appointment' "agi setiap staf medis untuk melakukan pelaanan medis di ruma! sakit) d. Terjagana reputasi dan kredi"ilitas para staf medis dan institusi ruma! sakit di!adapan pasien( penandang dana( dan pemangku kepentingan %stake!olders' ruma! sakit lainna.

,. KONSEP 4. Konsep Dasar Kredensial Sala! satu upaa ruma! sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung ja$a"na untk menjaga keselamatan pasienna adala! dengan menjaga standar dan kompetensi para staf medis ang akan "er!adapan langsung dengan para pasien di ruma! sakit. 2paa ini dilakukan dengan #ara mengatur agar setiap pelaanan medis ang dilakukan ter!adap pasien !ana dilakukan ole! staf medis ang "enar   0 "enar kompeten. Kompetensi ini meliputi dua aspek( kompetensi profesi medis ang terdiri dari pengeta!uan( keterampilan( dan perilaku professional( serta kompetensi fisik dan mental. :alaupun seorang staf medis tela! mendapatkan "re&et spesialisasi dari kolegium ilmu kedokteran ang

"ersangkutan( namun ruma! sakit $aji" melakukan

&erifikasi kem"ali kea"sa!an "ukti kompetensi seseorang dan menetapkan ke$enangan klinis untuk melakukan pelaanan medis dalam lingkup spesialisasi terse"ut( !al ini dikenal dengan istila! #redentialing. Proses credentialing  ini dilakukan dengan dua alasan utama. Alasan pertama(  "anak faktor ang mempengaru!i kompetensi setela! seseorang mendapatkan 5

setifikat kompentensi dari kolegium. Perkem"angan ilmu di "idang kedokteran untuk suatu pelaanan medis tertentu sangat pesat( se!ingga kompetensi ang diperole! saat menerima sertifikat kompetensi "isa kadaluarsa( "a!kan dapat dianggap se"agai tindakan ang tidak aman "agi pasien. Selain itu( lingkup suatu #a"ang ilmu kedokteran tertentu senantiasa "erkem"ang dari $aktu ke $aktu se!inga suatu tindakan ang semula tidak diajarkan pada penerima "re&et pada  periode tertentu( dapat saja "elakangan diajarkan pada periode selanjutna(  "a!kan

dianggap

merupakan

suatu

kemampuan

ang

standar.

*al

ini

mengaki"atkan "a!$a sekelompok staf medis ang menandang sertifikat kompetensi tertentu dapat saja memiliki lingkup kompetensi ang "er"eda Alasan kedua( keadaan kese!atan seseorang dapat saja menurun aki"at penakit tertentu atau "ertam"a!na usia se!ingga mengurangi keamanan pelaanan medis ang dilakukanna. Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui uji kelaikan kese!atan "aik fisik maupun mental. Tindakan &erifikasi kompetensi profesi medis terse"ut ole! ruma! sakit dise"ut se"agai mekanisme #redentialing( dan !al ini dilakukan demi keselamatan pasien. Setela! seorang staf medis dinatakan kompeten melalui suatu proses kredensial ruma! sakit mener"itkan suatu i+in "agi ang "ersangkutan untuk melalukan serangkaian pelaanan medis tertentu diruma! sakit terse"ut( !al ini dikenal se"agai ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege'. Tanpa adana ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege' terse"ut seorang staf medis tidak diperkenankan untuk  melakukan pelaanan

medis di ruma! sakit terse"ut. -uasna lingkup

ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege' seorang dokter spesialis8dokter gigi spesialis dapat saja "er"eda dengan kolegana dalam spesialisasi ang sama( tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompentensi untuk melakukan tiap pelaanan medis ole! ang "ersangkutan "erdasarkan !asil proses kredensial. Dalam !al pelaanan medis seorang staf medis mem"a!aakan pasien maka ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege' seorang staf medis dapat saja di#a"ut se!ingga tidak diperkenanakan untuk melakukan pelaanan medis tertentu di lingkungan ruma! sakit terse"ut. Pen#a"utan ke$enangan klinis %#lini#al  pri&ilege' terse"ut dilakukan melalui prosedur tertentu ang meli"atkan komite medik. 5. Mekanisme Kredensial Mekanisme kredensial dan rekredensial diruma! sakit adala! tanggung ja$a" komite medik ang dilaksanakan ole! su"komite kredensial. Proses kredensial

6

terse"ut dilaksanakan dengan semangat keter"ukaan( adil( o"jektif( sesuai dengan  prosedur( dan terdokumentasi. Dalam proses kredensial( su"komite kredensial melakukan serangkaian kegiatan termasuk menusun tim mitra "estari( dan melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis ang meminta ke$enangan klinis tertentu. Selain itu su"komite kredensial juga meniapkan "er"agai instrument kredensial ang disa!kan Direktur Ruma! Sakit. Instrumen terse"ut paling sedikit meliputi ke"ijakan ruma! sakit tentang kredensial dan ke$enangan klinis( pedoman  penilaian kompetensi klinis( formulir ang diperlukan. Pada ak!ir proses kredensial( komite medik mener"itkan rekomendasi kepada Direktur Ruma! Sakit tentang lingkup ke$enangan klinis seorang staf medis. 1. KEANOTAAN Su"komite kredensial di ruma! sakit terdiri atas sekurang 0 kurangna 6 %tiga' orang staf medis ang memiliki surat penugasan klinis %#lini#al appointment' diruma! sakit terse"ut dan "erasal dari disiplin ilmu ang "er"eda. Pengorganisasian su"komite kredensial sekurang 0 kurangna terdiri dari ketua( sekretaris( dan anggota( ang ditetapkan ole! dan "ertanggung ja$a" kepada Ketua Komite Medik. D. MEKANISME KREDENSIA- DAN PEM,ERIAN KE:ENANAN K-INIS ,AI STA/ MEDIS DI R2MA* SAKIT Direktur Ruma! Sakit menetapkan "er"agai ke"ijakan dan prosedur "agi staf medis untuk memperole! ke$enangan klinis dengan "erpedoman pada peraturan internal staf medis %medi#al staf "la$s'. Selain itu Direktur Ruma! Sakit "ertanggung ja$a" atas tersediana "er"agai sum"er daa ang di"utu!kan agar kegiatan ini dapat terselenggara. 2ntuk melaksanakan kredensial di"utu!kan "e"erapa instrumen( antara lain daftar  rin#ian ke$enangan klinis untuk tiap spesialisasi media( daftar mitra "estari ang mereptesentasikan tiap spesialisasi medis( dan "uku puti! %$!ite paper' untuk setiap  pelaanan medis. Setiap ruma! sakit mengem"angkan instrument terse"ut sesuai dengan ke"utu!anna. Se#ara garis "esar ta!apan pem"erian ke$enagan klinis ang adala! se"agai "erikut 3 4. Staf medis mengajukan permo!onan ke$enangan klinis kepada Direktur  Ruma! Sakit dengan mengisi formulir rin#ian ke$enangan klinis ang tela! disediakan ruma! sakit dengan dilengkapi "a!an 0 "a!an pendukung 5. ,erkas permo!onan staf medis ang tela! lengkap disampaikan ole! Direktur  Ruma! Sakit kepada komite medik  6. Kajian ter!adap formulir daftar rin#ian ke$enangan klinis ang tela! diisi ole!  pemo!on

7

;. Dalam melakukan kajian su"komite kredensial dapat mem"entuk panel atau  panitia ad>!o# dengan meli"atkan mitra "estari dari disiplin ang sesuai den gan ke$enangan klinis ang diminta "erdasarkan "uku puti! %$!ite paper' <. Su"komite kredensial melakukan seleksi ter!adap anggota panel atau panitia ad>!o# dengan mempertim"angkan reputasi( adana konflik kepentingan(  "idang disiplin( dan kompetensi ang "ersangk utan =. Pengkajian ole! su"komite kredensial meliputi elemen 3 a. Kompetensi 3 4' ,er"agai area kompetensi sesuai standar kompetensi ang disa!kan ole! lem"aga pemerinta! ang "er$enang untu itu) 5' Kognitif) 6' Afektif) ;' Psikomotor.  ". Kompetensi fisik) #. Kompetensi mental8perilaku) d. Perilaku etis %et!i#al standing' ?. Ke$enganan klinis ang di"erikan men#akup derajat kompetensi dan #akupan  praktik. @. Daftar rin#ian ke$enangan klinis %delineation of #lini#al pri&ilege' diperole! dengan #ara 3 a. Menusun daftar ke$enangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis  ". Mengkaji ke$enangan klinis "agi pemo!on dengan menggunakan daftar  rin#ian ke$enangan klinis %delineation of #lini#al pri&ilege' #. Mengkaji ulang daftar rin#ian ke$enangan klinis "agi staf medis dilakukan se#ara periodik  . Rekomendasi pem"erian ke$enangan klinis dilakukan ole! komite medik   "erdasarkan masukan dari su"komite kredensial 4B. Su"komite kredensial melakukan rekredensial "agi setiap staf medis ang mengajukan permo!onan pada saat "erak!irna masa "erlaku surat penugasan klinis %#lini#al appointment'( dengan rekomendasi "erupa 3 a. Ke$enangan klinis ang "ersangkutan dilanjutkan)  ". Ke$enangan klinis ang "ersangkutan ditam"a!) #. Ke$enangan klinis ang "ersangkutan dikurangi) d. Ke$enangan klinis ang "ersangkutan di"ekukan untuk $aktu tertentu) e. Ke$enangan klinis ang "ersangkutan diu"a!8dimodifikasi) f. Ke$enangan klinis ang "ersangkutan diak!iri. 44. ,agi staf medis ang ingin memuli!kan ke$enangan klinis ang dikurangi atau menam"a! ke$enangan klinis ang dimiliki dapat mengajukan  permo!onan

kepada

komite

medik

melalui

Direktur

Ruma!

Sakit.

Selanjutna( komite medik menelenggarakan pem"inaan profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan %pro#toring' 45. Kriteria ang !arus dipertim"angkan dalam ke$enangan klinis 3 8

mem"eri

rekomendasi

a. Pendidikan 3 4' -ulus dari sekola! kedokteran ang terakreditasi( atau dari sekola! kedokteran luar negeri dan suda! diregistrasi) 5' Menelesaikan program pendidikan konsultan  ". Peri+inan %lisensi'3 4' Memiliki surat tanda registrasi ang sesuai dengan "idang profesi) 5' Memiliki i+in praktek dari dinas kese!atan setempat ang masi!  "erlaku. #. Kegiatan penjagaan mutu profesi 4' Menjadi anggota organiasai ang melakukan penilaian kompetensi  "agi anggotana) 5' ,erpartisipasi aktif dalam proses e&aluasi mutu klinis d. Kualifikasi personal 4' Ri$aat disiplin dan etik profesi) 5' Keanggotaan dalam per!impunan profesi ang diakut) 6' Keadaan se!at jasmani dan mental( termasuk tidak terli"at penggunaan o"at terlarang dan al#o!ol( ang dapat mempengaru!i kualitas  pelaanan ter!adap pasien) ;' Ri$aat keterli"atan dalam tindakan kekerasan) <' Memiliki asuransi proteksi profesi %professional indemnit Insuran#e' e. Pengalaman di"idang keprofesian 4' Ri$aat tempat pelaksanaan praktik profesi 5' Ri$aat tuntutan medis atau klaim ole! pasien selama menjalankan  profesi 46. ,erak!irna ke$enangan klinis Ke$enangan klinis akan "erak!ir "ila surat penugasan klinis %#lini#al appointment' !a"is masa "erlakuna atau di#a"ut ole! Direktur Ruma! Sakit. 4;. Pen#a"utan( peru"a!an8modifikasi( dan pem"erian kem"ali ke$enangan klinis Pertim"angan pen#a"utan ke$enangan klinis tertentu ole! Direktur Ruma! Sakit didasarkan pada kinierja profesi dilapangan( misalna staf medis ang  "ersangkutan terganggu kese!atanna( "aik fisik maupun mental. Selain itu(  pen#a"utan ke$enangan klinis juga dapat dilakukan "ila terjadi ke#elakaan medis ang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik. Namun demikian( ke$enangan klinis agn di#a"ut terse"ut dapat di"erikan kem"ali "ila staf medis terse"ut dianggap tela! puli! kompetensina. Dalam !al ke$enangan klinis tertentu seorang staf medis diak!iri( komite medik akan meminta su"komite mutu profesi untuk  melakukan "er"agai upaa pem"inaan agar kompetensi ang "ersangkutan  puli! kem"ali. Komite medik dapat merekomendasikan kepada Direktur  Ruma! Sakit pem"erian kem"ali ke$enangan klinis tertentu setela! melalui  proses pem"inaan. 9

Pada dasarna kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatan pasien sam"il tetap mem"ina kompetensi seluru! staf medis di ruma! sakit terse"ut. Dengan demikian jelasla! "a!$a komite medik dan peraturan internal staf  medis memegang peranan penting dalam proses kredensial dan pem"erian ke$enangan klinis untuk setiap staf medis.

III.

A.

 SUBKOMITE MUTU PROFESI

T292AN

Su"komite mutu profesi "erperan dalam menjaga mutu profesi medis dengan tujuan 3 a. mem"erikan perlindungan ter!adap pasien agar senantiasa ditangani ole! staf  medis ang "ermutu( kompeten( etis dan profesional)  ". mem"erikan asas keadilan "agi staf medis untuk memperole! kesempatan memeli!ara kompetensi %maintaining #ompeten#e' dan ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege') #. men#ega! terjadina kejadian ang tak di!arapkan %medikal mis!aps') d. memastikan kualitas asu!an medis ang di"erikan ole! staf medis melalui upaa pem"erdaaan( e&aluasi kinerja profesi ang "erkesinam"ungan %on> going professional pra#ti#e e&aluation' maupun e&aluasi kinerja profesi ang terfokus %fo#used professional pra#ti#e e&aluation'.

,.

KONSEP

Kualitas pelaanan medis ang di"erikan ole! staf medis sangat ditentukan ole! semua aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan asu!an medis %medikal #are management'. Mutu suatu penatalaksanaan asu!an medis tergantung  pada upaa staf medis memeli!ara kompetensi seoptimal mungkin.

2ntuk memperta!ankan mutu( dilakukan upaa pemantauan dan pengendalian mutu  profesi melalui 3 a. memantau kualitas( misalna morning report( kasus sulit( ronde ruangan( kasus kematian %deat! #ase'( audit medis( journal reading)

10

 ". tindak lanjut ter!adap temuan kualitas( misalna pelati!an singkat %s!ort #ourse'(

akti&itas

pendidikan

"erkelanjutan(

pendidikan

ke$enangan

tam"a!an.

1.

KEANOTAAN

Su"komite mutu profesi di ruma! sakit terdiri atas sekurang>kurangna 6 %tiga' orang staf medis ang memiliki surat penugasan klinis %#lini#al appointment' di ruma! sakit terse"ut dan "erasal dari disiplin ilmu ang "er"eda. Pengorganisasian su"komite mutu profesi sekurang>kurangna terdiri dari ketua( sekretaris dan anggota ang ditetapkan ole! dan "ertanggung ja$a" kepada ketua komite medik.

D. MEKANISME KER9A Direktur Ruma! Sakit menetapkan ke"ijakan dan prosedur seluru! mekanisme kerja su"komite mutu profesi "erdasarkan masukan komite medis. Selain itu( Direktur  Ruma! Sakit "ertanggung ja$a" atas tersediana "er"agai sum"er daa ang di"utu!kan agar kegiatan ini dapat terselenggara. 4. Audit Medis Dalam peraturan perundang>undangan tentang peruma!sakitan( pelaksanaan audit medis dilaksanakan se"agai implementasi fungsi manajemen klinis dalam rangka  penerapan tata kelola klinis ang "aik di ruma! sakit. Audit medis tidak  digunakan untuk men#ari ada atau tidakna kesala!an seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam !al terdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis( mekanisme ang digunakan adala! mekanisme disiplin profesi(  "ukanna mekanisme audit medis. Audit medis dilakukan dengan mengede pankan respek ter!adap semua staf medis %no "laming #ulture' dengan #ara tidak  mene"utkan nama %no naming'( tidak mempersala!kan %no "laming' dan tidak  mempermalukan %no s!aming'. Audit medis ang dilakukan ole! ruma! sakit adala! kegiatan e&aluasi profesi se#ara sistematik ang meli"atkan mitra "estari %peer group' ang terdiri dari kegiatan peer>re&ie$( sur&eillan#e dan assessment ter!adap pelaanan medis di ruma! sakit. Dalam pengertian audit medis terse"ut diatas( ruma! sakit( komite medik atau masing>masing kelompok staf medis dapat menelenggarakan e&aluasi kinerja  profesi ang terfokus %fo#used professional pra#ti#e e&aluation'.

11

Se#ara umum( pelaksanaan audit medis !arus dapat memenu!i ; %empat' peran  penting( aitu 3 a.

se"agai sarana untuk melakukan penilaian ter!adap kompetensi masing> masing staf medis pem"eri pelaanan di ruma! sakit)

 ".

se"agai dasar untuk pem"erian ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege' sesuai kompetensi ang dimiliki)

#.

se"agai dasar "agi komite medik dalam merekomendasikan pen#a"utan atau  penanggu!an ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege')

d.

Se"agai dasar "agi komite medik dalam merekomendasikan peru"a!an 8 modifikasi rin#ian ke$enangan klinis seorang staf medis.

Audit

medis

dapat

pula

diselenggarakan

dengan

melakukan

e&aluasi

 "erkesinam"ungan %on>going professional pra#ti#e e&aluation' "aik se#ara  perorangan maupun kelompok. *al ini dapat dilakukan dengan "e"erapa #ara( antara lain dapat merupakan kegiatan ang "er"entuk siklus se"agai upaa  per"aikan ang terus menerus se"agaimana ter#antum di"a$a! ini 3

,erdasarkan siklus diatas( maka langka!>langka! pelaksanaan audit medis dilaksanakan se"agai "erikut 3

a. Pemili!an topik ang akan dilakukan audit Ta!ap pertama dari audit medis adala! pemili!an topik ang akan dilakukan audit. Pemili!an topik terse"ut "isa "erupa penanggulangan penakit tertentu di ruma! sakit %misalna3 t!pus a"dominalis'( penggunaan o"at tertentu %misalna 3  penggunaan anti "iotik'( tentang prosedur atau tindakan tertentu( tentang infeksi nosokomial di ruma! sakit( tentang kematian karena penakit tertentu dan lain> 12

lain. Pemili!an topik ini sangat penting( dalam memili! topik agar memper!atikan  jumla! kasus atau epidemiologi penakit ang ada di ruma! sakit dan adana keinginan untuk melakukan per"aikan. Se"agai #onto! di ruma! sakit( kasus tp!us a"dominalis #ukup "anak dengan angka kematian #ukup tinggi( !al ini tentuna menjadi masala! dan ingin dilakukan per"aikan. 1onto! lainna 3 angka seksio sesaria ang #ukup tinggi di ruma! sakit ang mele"i!i dari angka nasional. 2ntuk mengeta!ui pene"a"na se!ingga dapat dilakukan per"aikan( maka perlu dilakukan audit ter!adap seksio sesaria terse"ut. Pemili!an dan  penetapan topik atau masala! ang ingin dilakukan audit( dipili! "erdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok staf medis.  ". Penetapan standar dan #riteria Setela! topik dipili!( maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesi ang  jelas( o"ektif dan rin#i terkait dengan topik terse"ut. Misalna topik ang dipili! tp!us a"dominalis( maka perlu ditetapkan prosedur pemeriksaan( diagnosis dan  pengo"atan tp!us a"dominalis. Penetapan standar dan prosedur ini ole! mitra  "estari %peer group' dan8atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua le&el standar dan kriteria aitu must do ang merupakan a"solute minimum kriteria dan s!ould do ang merupakan tam"a!an kriteria dan merupakan !asil penelitian ang  "er"asis "ukti.

#. Penetapan jumla! kasus8sampel ang akan di audit Dalam mengam"il sampel( "isa dengan menggunakan metode pengam"ilan sampel( tetapi "isa juga dengan #ara seder!ana aitu menetapkan kasus tp!us a"dominalis ang akan diaudit dalam kurun $aktu tertentu( misalna dari "ulan 9anuari sampai Maret. Misalna selama tiga "ulan terse"ut ada 5BB kasus( maka 5BB kasus terse"ut ang akan dilakukan diaudit.

d. Mem"andingkan standar8kriteria dengan pelaksanaan pelaanan Su"komite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajari rekam medis untuk mengeta!ui apaka! kriteria atau standar dan prosedur ang tela! ditetapkan tadi tela! dilaksanakan atau tela! di#apai dalam masala! atau kasus>kasus ang dipelajari. Dan tentang kasus>kasus an tidak memenu!i kriteria ang tela! ditetapkan( dipisa!kan dan dikumpulkan untuk dianalisis. Misalna dari 5BB kasus( ada 5B kasus ang tidak memenu!i kriteria atau standar( maka 5B kasus terse"ut agar dipisa!kan dan dikumpulkan. 13

e. Melakukan analisis kasus ang tidak sesuai standar dan kriteria Su"komite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menera!kan ke 5B kasus terse"ut pada mitra "estari %peer group' untuk dinilai le"i! lanjut. Kasus>kasus terse"ut dianalisis dan didiskusikan apa kemungkinan pene"a"na dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar. *asilna 3 "isa jadi terdapat %misalna' 4< kasus ang penimpanganna ter!adap standar adala! Ca##epta"le karena  penulit atau komplikasi ang tak diduga se"elumna %unforeseen'. Kelompok  ini dise"ut de&iasi %ang a##epta"le'( sisana ang < kasus adala! de&iasi ang una##epta"le dan !al ini dikatakan se"agai Cdefisiensi. 2ntuk melakukan analisis kasus terse"ut apa"ila diperlukan( dapat mengundang konsultan tamu atau pakar  dari luar( ang "iasana dari ruma! sakit pendidikan.

f. Menerapkan per"aikan Mitra "estari %peer group' melakukan tindakan korektif ter!adap kelima kasus ang defisiensi terse"ut se#ara kolegial( dengan meng!indari "laming #ulture. *al ini dilakukan dengan mem"uat rekomendasi upaa per"aikanna( #ara 0 #ara  pen#ega!an dan penanggulangan( mengadakan program pendidikan dan lati!an(  penusunan dan per"aikan prosedur ang ada dan lain se"againa.

g. Ren#ana reaudit Mempelajari lagi topik ang sama di $aktu kemudian( misalna setela! = %enam'  "ulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanankan adala! untuk mengeta!ui apaka! suda ada upaa per"aikan. *al ini "ukan "erarti topik audit adala! sama terus menerus( audit ang dilakukan = %enam' "ulan kemudian ini le"i! untuk meli!at upaa per"aikan. Namun sam"il meli!at upaa per"aikan ini( su"komite mutu  profesi atau tim pelaksana audit dan mitra "estari %peer group' dan memili! topik  ang lain.

5. Merekomendasikan Pendidikan "erkelanjutan "agi staf medis a. Su"komite mutu profesi menentukan pertemuan 0 pertemuan ilmia! ang !arus dilaksanankan ole! masing 0 masing kelompok staf medis dengan pengaturan 0   pngaturan $aktu ang disesuaikan.  ". Pertemuan terse"ut dapat pula "erupa pem"a!asan kasus terse"ut antara lain meliputi kasus kemataian %deat! #are'( kasus sulit( maupun kasus langka. 14

#. Setiap kali pertemuan ilmia! !arus disertai notulensi( kesimpulan dan daftar  !adir peserta ang akan dijadikan pertim"angan dalam penilaian disiplin  profesi d. Notulensi "eserta daftar !adir menjadi dokumen8arsip dari su"komite mutu  profesi e. Su"komite mutu profesi "ersama 0 sama dengan kelompok staf medis menentukan kegiatan 0 kegiatan ilmia! ang akan di"uat ole! su"komite mutu  profesi ang meli"atkan staf medis ruma! sakit se"agai narasum"er dan peserta aktif  f. Setiap kelompok staf medis $aji" menentukan minimal satu kegiatan ilmia! ang akan dilaksanakan dengan su"komite mutu profesi per ta!un g. Su"komite mutu profesi "ersama dengan "agian pendidikan  penelitian ruma! sakit memfasilitasi kegiatan terse"ut dan dengan mengusa!akan satuan angka kredit dari ikatan profesi !. Su"komite mutu profesi menentukan kegiatan 0 kegiatan ilmia! ang dapat diikuti ole! masing 0 masing staf medis setiap ta!un dan tidak mengurangi !ari #uti ta!unanna i. Su"komite mutu profesi mem"erikan persetujuan ter!adap permintaan staf  medis se"agai asupan kepada direksi

6. Menfasilitasi

Proses Pendampingan

%Pro#toring'

"agi Staf

Medis

ang

mem"utu!kan a. Su"komite mutu profesi menentukan nama staf medis ang akan mendampingi staf medis ang sedang mengalami sanksi disiplin8mendapakan pengurangan #lini#al pri&ilege b.

Komite medik "erkoordinasi dengan Direktur Ruma! Sakit untuk memfasilitasi semua sum"er daa ang di"utu!kan untuk proses pendampingan %pro#toring' terse"ut.

15

IV.

SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

A. T292AN Su"komite etika dan disiplin profesi pada komite medik di ruma! sakit di"entuk  dengan tujuan 3 4. Melindungi pasien dari pelaanan staf medis ang tidak memenu!i sarat %unFualified' dan tidak laak %unfit8unproper' untuk melakukan asu!an klinis %#lini#al #are' 5. Memeli!aran dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di ruma! sakit

,. KONSEP Setiap staf medis dalam melaksanakan asu!an medis diruma! sakit !arus menerapkan prinsip 0 prinsip profesionalisme kedokteran kinerja professional ang  "aik se!ingga dapat memperli!atkan kinerja profesi ang "aik. Dengan kinerja  professional ang "aik terse"ut pasien akan memperole! asu!an medis ang aman dan efektif  2paa peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan  program pem"inaan profesionalisme kedokteran dan upaa pendisiplinan "erperilaku  professional staf medis di lingkungan ruma! sakit. Dalam penanganan asu!an medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam  pengam"ilan keputusan etis se!ingga diperlukan adana suatu unit kerja ang dapat mem"antu mem"erikan pertim"angan dalam pengam"ilan keputusan etis terse"ut. Pelaksanaan keputusan su"komite etika dan disiplin profesi di ruma! sakit merupakan upaa pendisiplinan ole! komite medik ter!adap staf medis di ruma! sakit ang "ersangkutan se!ingga pelaksanaan dan keputusan ini tidak terkait atau tidak ada !u"unganna dengan prosses penegakan disiplin profesi kedokteran di lem"aga pemerinta!( penegakan etika medis diorganisasi profesi( maupun penegakan !okum Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi "ukanla! se"ua!  penegakan disiplin kepega$aian ang diatur dalam tata terti" kepega$aian pada umumna. Su"komite ini memiliki semangat ang "erlandaskan( antara lain 3 4. Peraturan internal ruma! sakit) 5. Peraturan internal staf medis) 6. Etik ruma! sakit) ;. Norma etika medis dan norma 0 norma "ioetika. 16

Tolak ukur dalam upaa pendisiplinan perilaku professional staf medis( antar  lain3 4. Pedoman pelaanan kedokteran di ruma! sakit) 5. Prosedur kerja pelaanan di ruma! sakit) 6. Daftar ke$enangan klinis di ruma! sakit) ;. Pedoman sarat 0 sarat kualifikasi untuk melakukan pelaanan medis %$!ite  paper' di ruma! sakit) <. Kode etik kedokteran Indonesia) =. Pedoman perilaku professional kedokteran %"uku penelenggaraan praktik  kedokteran ang "aik') ?. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran ang "erlaku di Indonesia) @. Pedoman pelaanan medik8klinik) 9.

Standar prosedur operasional asu!an medis

1. KEANOTAAN Su"komite etika dan disiplin profesi di ruma! sakit terdiri atas sekurang 0  kurangna 6 %tiga' orang staf medis ang memiliki surat penugasan klinis %#lini#al appointment' di ruma! sakit terse"ut dan "erasal dari disiplin ilmu ang "er"eda. Pengorganisasian su"komite etika dan disiplin profesi sekurang 0 kuranna terdiri dari ketua( sekretaris( dan anggota( ang ditetapkan ole! dan "ertanggung ja$a" kepada ketua komite medik.

D. MEKANISME KER9A Direktur Ruma! Sakit menetapkan ke"ijakan dan prosedur seluru! mekanisme kerja su"komite disiplin dan etika profesi "erdasarkan masukan komite medis. Selain itu Direktur Ruma! Sakit "ertanggung ja$a" atas tersediana "er"agai sum"er daa ang di"utu!kan agar kegiatan ini dapat terselenggara. Penegakan disiplin profesi dilakukan ole! se"ua! panel ang di"entuk ole! ketua su"komite etik dan disiplin profesi. Panel terdiri 6 %tiga' staf medis atau le"i! dalam jumla! ganjil dengan susunan se"agai "erikut. 4. 4 %satu' orang dari su"komite etik dan disiplin profesi ang memiliki disiplin ilmu ang "er"eda dari ang diperiksa) 5. 5 %dua' orang atau le"i! staf medis dari disiplin imu ang sama dengan ang diperiksa dapat "erasal dari dalam ruma! sakit atau luar ruma! sakit( "aik atas

17

 permintaan komite medik dengan persetujuan Direktur Ruma! Sakit atau Direktur Ruma! Sakit terlapor. Panel terse"ut dapat juga meli"atkan mitra "estari ang "erasal dari luar ruma! sakit. Pengikutsertaan mitra "estari ang "erasal dari luar ruma! sakit mengikuti ketentuan ang ditetapkan ole! ruma! sakit "erdasarkan rekomendasi komite medik  4. 2paa Pendisiplinan dan Perilaku Profesional Mekanisme pemeriksaan pada upaa pendisiplinan perilaku professional adala! se"agai "erikut 3 a. Sum"er laporan 4'

5'

Notifikasi %laporan' ang "erasal dari perorangan( antar lain 3 a'

Manajemen ruma! sakit)

 "'

Staf medis lain)

#'

Tenaga kese!atan lain atau tenaga non kese!atan)

d'

Pasien atau keluarga pasien

Notifikasi %laporan' ang "erasal dari non perorangan "erasal dari 3 a'

*asil konferensi kematian)

 "'

*asil konferensi klinis.

 ". Dasar dugaan pelanggaran disiplin profesi Keadaan dan situasi ang dapat digunakan se"agai dasar dugaan  pelanggaran disiplin profesi ole! seorang staf medis adala! !al 0 !al ang menangkut( antar lain 3 4' Kompetensi klinis) 5' Penatalaksanaan kasus medis) 6' Pelanggaran disiplin profesi) ;'

Penggunaan o"at dan alat kese!atan ang tidak sesuai dengan standar   pelaanan kedokteran di ruma! sakit)

<' Ketidakmampuan "ekerjasama dengan staf ruma! sakit ang dapat mem"a!aakan pasien. #. Pemeriksaan 4'

Dilakukan ole! panel pendisiplin profesi)

5' Melalui proses pem"uktian) 6'

Di#atat ole! petugas se#retariat komite medik)

;'

Terlapor dapat didampingi ole! personil dari ruma! sakit terse"ut)

<'

Panel dapat menggunakan keterangan a!li sesuai ke"utu!an)

18

=' Seluru! pemeriksaan ang dilakukan ole! panel disiplin profesi  "ersifat tertutup dan pengam"ilan keputusanna "ersifat ra!asia

d. Keputusan Keputusan panel ang di"entuk ole! su"komite etika dan disiplin profesi diam"il "erdasarkan suara ter"anak( untuk menentukan ada atau tidak   pelanggaran disiplin profesi kedokteran di ruma! sakit. ,ilamanan terlapor merasa ke"eratan dengan keputusan panel( maka ang  "ersangkutan dapat mengajukan ke"eratanna dengan mem"erikan "ukti  "aru kepada su"komite etika dan disiplin ang kemudian akan mem"entuk   panel "aru. Keputusan ini "ersifat final dan dilaporkan kepada direksi ruma! sakit melalui komite medik.

e. Tindakan pendisiplinan perilaku professional Rekomendasi pem"erian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis ole! su"komite etik dan disiplin profesi di ruma! sakit "erupa 3 a.

Peringatan tertulis)

 ".

-imitasi %reduksi' ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege')

#.

,ekerja di"a$a! super&ise dalam $aktu tertentu ole! orang ang mempunai ke$enangan untuk pelaanan medis terse"ut)

d.

Pen#a"utan ke$enangan klinis %#lini#al pri&ilege' sementara atau selamana.

f. Pelaksanaan keputusan Keputusan su"komite etik dan disiplin profesi tentang pem"erian tindakan disiplin profesi disera!kan kepada Direktur Ruma! Sakit ole! ketua komite medik se"agai rekomendasi( selanjutna Direktur Ruma! Sakit melakukan eksekusi.

5. Pem"inaan profesionalisme kedokteran Su"komite etika dan disiplin profesi menusun materi kegiatan pem"inaan  profesionalisme kedokteran

kedokteran.

dapat

Pelaksanaan

diselenggarakan

dalam

pem"inaan "entuk

profesionalisme

#erama!(

diskusi(

smposium( lokakara( ds" ang dilakukan ole! unit kerja ruma! sakit terkait seperti unit pendidikan dan lati!an( komite medik( dan se"againa. 19

6. Pertim"angan keputusan etis Staf medis dapat meminta pertim"angan keputusan etis pada suatu kasus  pengo"atan di ruma! sakit melalui kelompok profesina kepada komite medik.

Su"komite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pem"a!asan kasus dengan mengikutsertakan pi!ak 0 pi!ak terkait ang kompeten untuk mem"erikan  pertim"angan pemgan"ilan keputusan etis terse"ut.

Direktur RS Santa Maria

Dr. SSSSSSSSSSSSSS

20