BAB I PENDAHULUAN Rekam medis merupakan salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah sakit. Ia menjadi rujukan utama dalam menganalisis perkembangan kesehatan masyarakat secara personal. Rekam medis menyimpan informasi dan data-data pribadi pasien yang berobat ke rumah sakit maupun dokter praktek. Oleh karena itu, sifat dokumen rekam medis adalah rahasia. Dalam perundang-undangan dijelaskan, “Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien” (Permenkes, 2008). Pada pengertian tersebut, dokumen rekam medis terdiri dari dua jenis, yaitu catatan dan dokumen, namun jamaknya tetap disebut secara keseluruhan sebagai rekam medis. Ada pula yang menyebutkan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Sedangkan, Ery Rustiyanto dalam Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan menyebutkan bahwa rekam medis adalah “siapa, apa, di mana dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir” (Rustiyanto, 2009). Maka dapat disimpulkan bahwa rekam medis merupakan suatu dokumen yang memuat informasi medis dari seorang pasien yang dihasilkan oleh rumah sakit dan atau dokter praktek sebagai bentuk dokumen pertanggungjawaban atas segala tindakan medis yang telah dilakukan. Rekam medis dibuat tidak hanya sebagai bentuk dokumen pertanggungjawaban aktivitas, tetapi juga sebagai bentuk tertib administrasi untuk meningkatkan kinerja pelayanan rumah sakit. Selain itu, kegunaan rekam medis antara lain: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit. 4. Sebagai bahan yg berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi thd kualitas pelayanan yg diberikan kpd pasien. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Menyediakan data2 khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien 8. Menjadi sumber ingatan yg harus didokumentasikan, srta sbg bahan pertanggung jawaban dan laporan. (Rustiyanto, 2009)
BAB II PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS A. REKAM MEDIS SEBAGAI ARSIP Pada dasarnya, rekam medis dapat dikatakan sebagai salah satu bentuk arsip. Ini karena sifatnya sebagai dokumen pertanggungjawaban segala tindakan medis yang dilakukan rumah sakit dan salah satu unsur penting dalam tertib administrasi. Rumah sakit merupakan salah satu sarana pembantu negara dalam melaksanakan fungsi layanan di bidang kesehatan masyarakat. Hal tersebut selaras dengan pengertian arsip dalam perundang-undangan, salah satunya: Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara. Meski rumah sakit tidak disebutkan secara tersurat maupun sebagai lembaga kesehatan, namun ia dapat dikategorikan sebagai lembaga negara dan pemerintahan daerah. Oleh karena itu, beberapa bentuk dokumen yang dihasilkan dari segala aktivitas rumah sakit, termasuk di dalamnya adalah rekam medis, dapat dikategorikan sebagai arsip. Layaknya arsip yang dikelola di instansi-instansi pemerintahan lainnya, rekam medis pun memiliki pengelolaan yang hampir memiliki kesamaan dengan arsip tekstual maupun elektronik (rekam medis elektronik). Namun demikian, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengamanan informasi rekam medis. Dalam Permenkes No. 269 tahun 2008 dijelaskan bahwa, “informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan” (Permenkes, 2008). Sifat rahasia rekam medis ini tidak terbatas pada masa aktif, inaktif maupun statis. Hal ini kemudian yang membedakan antara rekam medis dengan jenis arsip lainnya. Meski dalam sudut pandang perundang-undangan kearsipan yang baru, rekam medis tidak
termasuk dalam arsip terjaga, tetapi rekam medis wajib dijaga kerahasiaan isi sehingga ia memiliki beberapa ketentuan untuk menjaga kerahasiaan informasinya, antara lain:
1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis 2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan2 atau perorangan kecuali yg telah ditentukan oleh peraturan perundang2an yg berlaku. 3. Selama penderita dirawat, rekam medis mjdi tanggung jawab perawat ruangan dn menjaga kerahasiannya. (Rustiyanto, 2009) Berbeda halnya dengan arsip di lingkungan instansi pemerintahan maupun nonpemerintahan lainnya, pengelolaan rekam medis hanya ada di lingkungan suatu rumah sakit. Jadi, tidak ada istilah lembaga rekam medis nasional, daerah maupun provinsi yang menyimpan rekam medis dengan retensi tertentu. Hal ini disesuaikan dengan bentuk pelayanan dan kinerja masing-masing tenaga kesehatan di tiap-tiap rumah sakit. Oleh karena itu, pihak rumah sakit bertanggungjawab terhadap segala bentuk gangguan isi informasi dari rekam medis, seperti tersirat dalam perundang-undangan, “pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis” (Permenkes, 2008). Dalam prosedur penyimpanan maupun peminjaman rekam medis, seperti halnya arsip ketika disimpan dan dipinjam, dalam pengambilan dokumen rekam medis petugas rekam medis khususnya dibagian filling harus meletakkan traser (dalam pemberkasan arsip disebut out indicator) yang bertujuan untuk mengetahui keberadaan dokumen rekam medis. Meski rekam medis bersifat rahasia dan tidak dapat dibawa seterusnya, kecuali memperoleh perijinan dari si empunya rekam medis, bukan berarti rekam medis tidak boleh atau tidak dapat dimusnahkan. Oleh karena rekam medis memiliki nilai guna hukum dan ilmu pengetahuan, ada beberapa aturan yang harus diperhatikan pada saat akan melaksanakan pemusnahan: 1. Berkas RM yg dlm perkara ditahan 10 tahun setelah perkara terakhir selesai 2. Dalam keadaan biasa, menyimpan berkas rekam medis 5 tahun setelah kunjungan pasien terakhir, sesudahnya berkas rekam medis boleh dimusnahkan kecuali dihalangi oleh peraturan yang ada sesudahnya, sebelum memulai pemusnahan, perlakukan berkas sebagai berikut:
Diambil informasi-informasi utama;
Menyimpan berkas anak-anak hingga batas usia tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Menyimpan berkas rekam medis dengan kelainan jiwa sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (Hanafiah&Amir, 1999).
B. PENGGUNA REKAM MEDIS Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam. Ada pengguna rekam medis per orangan (Primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi. Pengguna Rekam Medis / Kesehatan Perorangan 1.
Para pemberi pelayanan (Pengguna primer) Pihak pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis. Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi wicara, terapi pernafasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, Podiatris (ahli mengobati kelainan kaki manusia dan khiropraktor (orang yang mengobati penyakit dengan mengurut tulang punggung). Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam medis secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.
2.
Para konsumen (pengguna sekunder)
Pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. bahkan, dalam era keterbukaan masa kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai kepentingan. Untuk itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan lainnya). Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang berbagai negara di dunia sudah mulai mengeluarkan ketepatan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medisnya (dengan adanya Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), mulai 14 April 2003 warga negara AS dapat membaca rekam medisnya kecuali tentang analisis kejiwaan). Lebih lanjut mereka juga memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam rekam medisnya dan menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya pelayanan yang dibebankan kepadanya.(Konsep HIPAA, 1998-AS). Pengguna Rekam Medis / Kesehatan dari kelompok 1.
Manajer pelayanan dan penunjang pasien Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan. Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan prasarana ke depan.
2.
Pihak pengganti biaya perawatan Kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud adalah dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis dicantumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line (Bila perangkat lunak telah tersedia pada sistem rekam medis eletronik) (Electronik Signature). erdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode (pada unit kerja MIK) akan menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin atau tindakan (Menggunakan kode tambahan yang tergabung dalam keluarga sistem klasifikasi ICD yaitu (a) International Classification of Diseases for Oncology (ICDO)
untuk sandar klasifikasi internasional onkologi, (b) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) untuk disabilitas dan disfungsi tubuh dan kesehatan, (c) Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan stomalogi, (d) Application of the International Classification of Diseases to Rheumatology and Orthopaedic (ICD-R&O), termasuk International Classification of Musculoskeletal Disorder (ICDMSD), (e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk tindakan/intervensi sebagai pengganti International Classification of Prosedures in Medicine (ICOPIM). Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau standar klasifikasi international penyakit (morbiditas dan mortalitas) yang dibakukan pemerintah. Maupun menggunakan buku yang dikeluarkan profesi psikiatri di AS yaitu Diagnostic and Statical of Mental Disorders (DSM) untuk gannguan kejiwaan). Informasi kode ini diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak asuransi membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam medis pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum pulang perawatan. 3.
Pengguna rekam medis sekunder lainnya Kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja. Akreditor membutuhkan informasi kondisi sakit pasien dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan.
C. TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS a. Pembuatan 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib rnembuat rekam medis. 2. Rekam medis sebagaimana harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. 3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi ñama, waktu dan tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung, 5. Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. 6. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. TAMBAHAN : 7. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
b. Penyimpanan dan pemusnahan 1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. 2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. 3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. 4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 5. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. 6.
Setelah batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan. c. Kerahasiaan
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan 2.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hai : 1. untuk kepentingan kesehatan pasien; 2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; 3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri 4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan 5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 6. Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. 7. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
d. Kepemilikan 1.
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
2.
Isi rekam medis merupakan milik pasien
3.
Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.
4. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. D. KONTROL TERHADAP REKAM MEDIS 1. Transfer. Seorang dokter berkewajiban secara etik untuk bekerjasama dan menyerahkan rekam medis pasiennya kepada dokter lain yang melanjutkan pengobatan pasiennya. 2. Kehilangan. Kehilangan beberapa bagian atau seluruh bagian dari suatu rekam medis, kecuali dapat dijelaskan dengan baik untuk membuktikan tidak ada kesengajaan, dianggap bahwa kehilangan tersebut adalah suatu kesengajaan dan untuk tujuan tertentu. 3. Perlindungan dan penyimpanan. Seorang dokter berhak untuk menjaga dan memyimpan rekam medis dalam waktu tertentu dimana suatu tuntutan hukum dapat diajukan. E. KOMPUTERISASI REKAM MEDIS Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumahsakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).
Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah : 1.
Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu. 3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain. 4. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya). 5.
Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang. Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas “billing” hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dll. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar. Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-pihak lainnya. Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis “read-only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.
F. ASPEK MEDIKOLEGAL
Diantara semua manfaat Rekam Medis , yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut. G. KASUS DAN SANKSI ATAS GANGGUAN PADA REKAM MEDIS Rekam medis merupakan dokumen penting bagi pihak rumah sakit maupun pasien. Meski demikian, belum banyak masyarakat yang memahami nilai guna sebuah rekam medis. Hal ini terlihat pada sebuah kasus yang menimpa salah satu anggota keluarga kawan penulis yang kehilangan rekam medisnya. Setelah diketahui rekam medis miliknya hilang, pasien tidak langsung melayangkan keluhan atau complain kepada pihak rumah sakit agar dapat segera ditangani secara hukum. Jika pihak rumah sakit telah memusnahkan rekam medis milik pasien, tentunya isi informasi utama dari rekam medis tidak seluruhnya dimusnahkan dan terdapat keterangan atau berita acara pemusnahan. Sehingga apabila di kemudian hari pasien ingin melihat rekam medisnya, pihak rumah sakit memiliki alasan logis dan sesuai dengan hukum jika rekam medisnya sudah dimusnahkan. Hal ini karena meski rekam medis adalah milik rumah sakit, namun hak akses bergantung pada persetujuan pasien, dan pasien memiliki hak untuk mengakses rekam medisnya. Dalam Permenkes No. 269 tahun 2008 disebutkan adanya sanksi administratif berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin operasional rumah sakit apabila terjadi penyalahgunaan rekam medis. Sedangkan menurut Ery Rustyanto, sanksi atas pelanggaran etik rekam medis dapat berupa: 1.
Teguran atau tuntutan lisan atau tulisan
2.
Penurunan pangkat atau jabatan
3.
Penundaan kenaikan pangkat atau jabatan 4. Untuk kasus pelanggaran etikolegal, dapat diberikan hukuman sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku dan diproses ke pengadilan
5.
Pencabutan izin.(Rustiyanto, 2009)
BAB III PENUTUP Rekam medis merupakan suatu rekaman atas tindakan medis yang dilakukan oleh dokter maupun tenaga kesehatan lain di suatu rumah sakit. Isi informasi rekam medis bersifat rahasia. Rekam medis diadakan sebagai bentuk tertib administrasi layanan rumah sakit dan sebagai bentuk dokumen pertanggungjawaban atas segala tindakan medis atas pasien. Pengelolaan, perawatan hingga pelayanan rekam medis menjadi tanggungjawab masing-masing rumah sakit. Rekam medis memiliki nilai guna hukum dan nilai guna ilmu pengetahuan, yaitu sebagai referensi utama dalam analisis penyakit maupun wabah penyakit. Keberadaan rekam medis dapat dikatakan sebagai arsip yang dihasilkan oleh rumah sakit maupun dokter praktek. Oleh karena itu, perlakuannya hampir sama dengan perlakuan terhadap arsip, seperti pada tahap penyimpanan. Apabila terjadi gangguan terhadap isi informasi rekam medis (kehilangan maupun pencurian), terdapat beberapa sanksi hukum yang berlaku, meskipun tidak seketat sanksi atas gangguan terhadap arsip.
DAFTAR PUSTAKA Fakultas Kedokteran UNI.2010.http://www.ilunifk83.com/t257-rekam-medis. Hendry Dunan.2011.http://henrydunan.blogspot.com/2011/04/pengguna-rekam-mediskesehatan.html _____2007.http://astaqauliyah.com/2007/10/rekam-medis-defenisi-dan-kegunaannya/
Rekam Medis (Menurut Permenkes no.269/2008 & UU no.29/2004) Maret 6, 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN, Rekam Medik. trackback
Rekam Medis (Menurut Permenkes no.269/2008 & UU no.29/2004) Dr. Wila Ch. Supriadi, S.H. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung
Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan. Tata Cara Penyelenggaraan – Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. – Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan – Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun dapat dimusnahkan, sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku. – Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri – Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan – Berkas rekam medis milik sarana kesehatan – Isi rekam medis milik pasien – Wajib dijaga kerahasiaannya – Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien – Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan, kehilangan, pemalsuan, & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak Pemanfaatan Rekam Medis – Dasar pemeliharaan kesehatan pasien – Bahan pembuktian dalam perkara hukum – Bahan penelitian & pendidikan – Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan – Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Isi rekam medis: Rawat jalan: Identitas; anamnese; diagnosis & tindakkan pengobatan Rawat inap: identitas; anamnese; riwayat penyakit; hasil pemeriksaan laboratorik; diagnosis; persetujuan tindakan medik; pengobatan; catatan perawat; catatan observasi klinis & hasil pengobatan; resume akhir & evaluasi pengobatan Pengorganisasian – Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan – Pimpinan sarana kesehatan wajib membina – Pengawasan oleh Dirjen – Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik
Wajib membuat Rekam Medis – Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta – Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis – Dibubuhan nama, waktu dan ditandatangani – Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan Pelaksanaan di lapangan – Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis – Dijaga kerahasiaannya, bahkan sampai pasien meninggal dunia. Jika pasien meninggal dunia, maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis – Untuk kepentingan penelitian, dapat diberikan, namun tanpa identitas – Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum – Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis – Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis, harus dibaca oleh dokter – Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter – Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?) – Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan. – Berkas rekam medis hilang, maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis, sanksinya cukup berat, dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti – Penghapusan rekam medis, dapat dikategorikan sebagai pemalsuan, jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu, dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian – Pemeriksaan penunjang, selalu diberikan kepada pasien, karena adanya pendapat itu milik pasien Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut. Berkas Rekam Medis di Pengadilan – Rekam medis bukan akta otentik – Pembuktian di pengadilan, masih memerlukan interpretasi – Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian, namun masih tetap saja dapat diperdebatkan – Berguna untuk dokter, sedikit gunanya untuk pasien Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP) – Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan – Pengajuan keberatan pada hakim – Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan
Arti Rekam Medis – Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis – Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan – Harus lengkap, sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan – Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan – Meskipun yang harus membuktikan pasien, apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter – Rekam medis diisi oleh banyak pihak, semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan – Selain berisi catatan, berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeriksaan penunjang – Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis, kecuali diminta dengan oleh pasien – Apabila pasien meminta, maka menjadi tanggungjawab pasien, hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan – Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan, mau pun di dalam pengadilan, bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter.
