PANDUAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN BAB I GAMBARAN UMUM 1. Latar Belakang Program Bahan Berbahaya dan Beracun di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang memiliki rencana pengendalian tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan peralatan yang berbahaya serat terencana dan pengendalian pembuangan limbah peralatan berbahaya. Bahan berbahaya dan limbahnya meliputi bahan kimia, bahan kemotherapi, bahan radioaktif, gas berbahaya dan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku, perencanaa tersebut bersikap : a. Inventaris bahan berbahaya dan limbahnya 1. Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 2. Pelaporan dan investigasi dari tumpahan paparan dan insiden lainnya 3. Pembuangan limbah berbahaya yang sesuai ketentuan 4. Peralatan dan prosedur perlindungan uang sesuai pada saat penggunaan ada tumpahan 5. Peralatan dan Prosedur perlindungan yang sesuai pada saat penggunaan ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure). 6. Dokumentasi meliputi izin dan perizinan atau ketentuan lainnya. 7. Pemasangan label sesuai dengan bahan berbahaya dan limbahnya.
2. Tujuan Agar setiap karyawan yang mengenal dan memahami bahan-bahan yang potensial dapat menyebabkan bahaya atau terjadinya pemaparan racun pada tubuh. Agar karyawan dapat mengetahui lokasi dan tanda/ symbol-simbol bahan berbahaya dan beracun dilingkungan rumah sakit. Agar setiap karyawan mengetahui, memahami dan mengikuti petunjuk-petunjuk penanganan termasuk penggunaan Alat Pelingdung Diri (APD) yang tepat. Untuk mencegah dan atau mengurangi resiko dampak B3 terhadap lingkungan hidup, kesehatan manusia dan makhluk hidup.
3. Pengertian 1. Bahan Berbahaya dan Beracun adalah bahan atau zat yang mempunyai karakteristik mudah terbakar, mudah meledak, beracun, bersifat reaktif, bersifat korosif atau menyebakan infeksi. 2. Bahan Berbahaya dan Beracun selanjutnya disingkat dengan B3 adalah bahan yang karena sifat an atau konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat mencemarkan dan atau merusak lingkungan hidup, dan atau dapat membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup manusia serta makhluk hidup lainnya.
3. Bahan mudah terbakar adalah bahan yang apabila berdekatan dengan api, percikan api, gesekan, atau sumber yang lain akan mudak menyala atau terbakar dan apabila telah nyala akan terus terbakar dalam waktu lama. 4. Bahan mudah meledak adalah bahan yang melalui reaksi kimia dapat menghasilkan gas dengan suhu dan tekanan yang tinggi dengan cepat merusak lingkungan sekitar. 5. Bahan bersifat reaktif adalah bahan yang mudah menyebabkan kebakaran atau ledakan karena sifat kimia yang tidak stabil pada suhu tinggi karena mengalami oksidasi. 6. Bahan korosif adalah bahan yang dapat menyebabkan iritasi pada kulit atau mengkorosifkan baja. 7. Bahan infeksius adalah bahan yang berbahaya bagi lingkungan karena mengandung kuman penyakit yang dapat menular. 8. Bahan beracun adalah bahan yang mengandung racun berbahaya bagi manusia dan lingkungan karena dapat menyebabkan kematian atau sakit serius. 9. Bahan iritan adalah bahan yang dapat menyebabkan iritasi pada mata, kulit dan selaput lender. 10. Pengolahan B3 adalah kegiatan menghasilkan, mengangkut, mengedarkan, menyimpan, menggunakan atau membuang B3. 11. Registrasi B3 adalah pendaftaran dan pemberian nomor terhadap B3 yang ada di wilayah Republik Indonesia. 12. Penyimpanan B3 adalah teknik kegiatan penempatan B3 untuk menjaga kualitas dan kuantitas B3 dan atau mencegah dampak negative B3 terhadap lingkungan hidup, kesehatan manusia, dan makhluk hidup lainnya. 13. Pengemaan B3 adalah kegiatan mengemas, mengisi atau memasukkan B3 ke dalam suatu wadah dan atau kemasan, menutup dan atau menyegelnya. 14. Symbol B3 adalah gambar yang menunjukan klasifikasi B3. 15. Label adalah uraian singkat yang menunjukan antara lain klasifikasi dan jenis B3. 16. Pengangkutan B3 adalah kegiatan pemindahan B3 dari suatu tempat ketempat lain dengan menggunakan sarana angkutan. 17. B3 terbatas dipergunakan adalah jenis B3 yang dibatasi penggunaan, impor, dan atau produksinya. 18. B3 dilarang dipergunakan adalah jenis B3 yang dilarang digunakan, diproduksi, diedarkan atau diimpor. 19. Instansi yang bertangguung jawab adalah instansi yang bertanggung jawab dibidang pengendalian dampak lingkungan. 20. Instansi yang berwenang adalah instansi yang berwenang dalam memberikan izin, pengawasan dan hal lain yang sesuai dengan bidangnya masing-masing. 21. Komisi B3 adalah badan independen yang berfungsi memberikan saran dan atau pertimbangan kepada pemerintah dalam pengelolaan B3 di Indonesia. 22. Radiasi adalah emisi dan penyebaran energy melalui ruang (media) dalam bentuk gelombang electromagnet atau partikel-partikel atau elementer dengan energy kinertik yang sangat tinggi. 23. Radiasi pengion adalah emisi dan penyebaran gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang karena energy yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
24. Radiasi non pengion adalah emisi dan penyebaran gelombang elektromagnetik yang karena energy yang dimilikinya tidak mampu mengionisasi media yang dilaluinya. 25. Pengamanan dampak radiasi adalah upaya perlindungan kesehatan masyarakat dari dampak radiasi melalui promosi dan pencegahan resiko atas bahaya radiasi dengan melakukan kegaiatan pemantauan, investigasi dan mitigasi pada sumber, media lingkungan dan manusia yang terpajan bahan atau alat yang mengandung radiasi. 26. Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) adalah pengamatan terus menerus pada suatu area untuk memperoleh dan atau informasi tentang perkembangan suatu kegiatan atau tindakan guna menyusun rencana tindak lanjut. 27. Investigasi adalah kegiatan penyelidikan yang mencakup upaya mencakup upaya pengumpulan analisis dan penyebarluasan data terhadap Kejadian Luar Biasa (KLB) yang timbul akibat penyakit, pencemaran lingkungan, radiasi, maupun keracunan guna menetapkan faktor penyebab timbil dan penyebab KLB serta memberikan rekomendasi upaya pencegahan.
4. Klasifikasi Bahan Berbahaya dan Beracun 1. B3 berdasarkan sifatnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut : a. Mudah meledak ( explosive); b. Pengoksidasi (oxidizing); c. Sangat mudak sekali menyala (extremely flammable); d. Sangat mudah menyala (highly flammable); e. Mudah menyala (flammable) f. Amat sangat beracun (extremely toxic); g. Sangat beracun (highly toxic); h. Beracun (toxic); i. Berbahaya (harmful); j. Korosif (corrosive); k. Bersifat iritasi (irritant); l. Berbahaya bagi lingkungan (dangerous to the environment); m. Karsinogenik (carcinogenic); n. Teratogenic (teratogenic); o. Mutagenic (mutagenic); 2. Klasifikasi B3 berdasarkan tingkat penggunaannya : a. B3 yang dapat dipergunakan; b. B3 ysng dilarang dipergunakan; dan c. B3 yang terbatas dipergunakan.
BAB II TATA LAKSANA A. Langkah-langkah pelaksanaan dalam pengadaan Bahan Berbahaya dan Beracun : 1. Pengadaan bahan berbahaya dan beracun dilakukan oleh Intalasi Farmasi sesuai prosedur. 2. Petugas Instalasi Farmasi menghubungi distributo resmi yang telah ditunjuk rumah sakit dan disertai MSDS (Material Safety Data Sheet) atau LDKB (Lembar Data Keselamatan Bahan).
B. Penyimpanan bahan berbahaya dan beracun adalah : 1. Penyimpanan bahan yang mudah meledak atau terbakar : a. Tidak didekat bsngunsn yang didalamnya terdapat oli, dan bahan-bahan sisa yang dapat terbakar api terbuka dan nyala api b. Berjarak paling sedikit 60 meter dari bangunan c. Terdapat tanda “dilarang merokok”dan atau “awas api” d. Disediakan alat pemadam kebakaran yang memadai 2. Penyimpanan bahan yang mengoksidasi a. Tempat penyimpanan harus sejuk b. Terdapat pertukaran udara (ventilasi) yang baik 3. Penyimpanan bahan-bahan beracun a. Tempat penyimpanan harus sejuk b. Terdapat pertukaran udara (ventilasi) yang baik c. Tidak terkena sinar matahari langsung d. Jauh dari sumber panas C. Daftar Bahan Berbahaya dan beracun yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang sesuai MSDS (Material Safety Data Sheet) atau LDKB (Lembar Data Keselamatan Bahan) ; Daftar B3 : Alcohol 70% Alcohol 96% Aseton alcohol Formalin Stericide type 3 Stericlean type 1 Stericlean type 2 Sterizyme Sterald 30 Spiritus Parafine cair Handrub/viorex Methanol Hydrogen peroksida Dieti eter Cat wright Cat giemsa Acid chlorhidque Borax gliceride B’kleen SR B’Kleen Detergen CH3COOH Kaporit LPG Solar
Oksigen (O2) Gas Ansthesi (N2O)
Dari daftar tersebut diatas masih dijabarkan lagi untuk Lemar Data Keselamatan Bahan (LDKB/MSDS) sebagai berikut : 1. Alcohol 70% a. Pengertian Campuran antara Ethyl Alkohol dengan air perbandingan 70%-30% dari berat. Beracun, terutama menyerang syaraf mata. Banyak digunakan sebagai pelarut, bahan bakar, produksi formaldehyde, adesif dan sebagainya. Dapat terserap tubuh lewat kulit. Dalam kadar tinggi dapat mengakibatkan korban pingsan, buta, atau mati (sering terjadi dalam pesta minuman alcohol) b. Kesehatan : Efek jangka pendek (akut) : Penghirupan dapat mengakibatkan pusing,lemah mau muntah, tertelan dalam jumalh banyak dapat menyebabkan hilang kesadaran, buta atau mati. Kontak dengan mata berakibat iritasi atau kerusakan kornea mata. Efek jangka panjang (kronis): Dermatitis pada kulit dan gangguan penglihatan. c. Kebakaran: Bahan mudah terbakar. Dapat terbakar dalam kondisi normal. d. Reaktifitas : Stabil oleh pengaruh udara maupun air. Bereaksi dengan aluminium dan timah hitam. Bereaksi hebat dengan oksidator. e. Penanganan dan penyimpanan : Gunakan sedikit bahan, hindari terbentuknya uap. Ruang kerja harus berventilasi. Jauhkan nyala api dan sumber pemanas dari tempat bekerja dengan bahan alcohol. Wadah-wadah perlu grounding untuk mencegah listrik statis pada waktu pengaliran bahan. Simpan dalam wadah tertutup dalam ruang yang dingin, kering, berventilas, bebas dari panas, loncatan api dan bara. Bahan inkompatibel : oksidator kuat dan basa kuat. f. Tumpahan dan bocoran : Pakai APD (Alat Pelindung Diri) terutama masker dan sarung tangan (gloves). Matikan nyala api dan jauhkan sumber pemanas dan penyalaan, jangan menyentuh bahan alcohol. Lakukan pengambilan bahan kembali (recovery) bila tidak mungkin tutup dengan tanah dan pasir atau absorbent yang kemudian dapat dibakar. g. Alat Pelindung Diri Pernafasan : masker Muka/ mata : kacamata (googles), perisai muka Kulit : sarung tangan (gloves) h. Pertolongan pertama : Penghirupan : hentikan sumber kontaminan dan bawa korban ke tempat segar, cari pengobatan segera Kontak mata : Cuci dengan air bersih selama 20 menit, lalu bawa kedokter Kontak kulit : Cuci dengan air
Tertelan
: Bila korban sadar, beri minum ± 300 ml air untuk pengenceran lalu bawa ke rumah sakit
i. Pemadaman api Pemadaman api dengan APAR (bubuk kima, CO2,air dan busa). Air dapat dipakai untuk pemadaman karena alcohol larut dalam air sehingga menjadikan lebih sukar terbakar. Semprotan air dapat digunakan untuk mendinginkan wadah yang terbakar. j. Informasi lingkungan Alcohol sisa pakai atau limbah dapat dimusnahkan dengan pembakaran ditempat terbuka atau dalam incinerator. Sedikit limbah dapat diserap dengan kertas penyerap kemudian dibakar. Lantai bekas tumpahan dapat disiram dengan air. Alcohol dalam air bersifat toksik, akan meracuni ikan atau udang baik disungai atau dilaut. Dapat didegredasi secara biologi. k. Lokasi penyimpanan di RSUD Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang ........................................................................................................... .................................................................................................................................... ............................. 2. Alcohol 96% a. Pengertian : Campuran antara Ethyl Alkohol dengan Air perbandingan 96%-4% dari berat. Banyak digunakan sebagai pelarut organic, aerosol, kosmetik, farmasi, minuman beralkohol, cuka dan sebagainya b. Kesehatan : Jika terhirup dapat menyebabkan pusing, pingsan, mengantuk, kesadaran menurun dan responsive, euphoria, perut tidak nyaman, mual, muntah, jalan sempoyongan bahkan koma. Tidak ada efek samping pada kulit normal. Tinggi konsentrasi uap dapat menyebabkan sensasi terbakar di tenggorokan dan hidung dan pedih dimata. c. Kebakaran : Bahan mudah terbakar. d. Penanganan dan penyimpanan : Gunakan sedikit bahan, hindari terbentuknya uap. Ruang kerja harus berventilasi. Jauhkan nyala api dan sumber pemanas dari tempat bekerja dengan bahan alcohol. Wadah-wadah perlu digounding untuk mencegah listrik statis pada waktu pengaliran bahan. Simpan apada wadah yang tertutup dalam ruang yang dingin, kering, berventilasi, bebas dari panas, loncatan api dan bara. Bahan inkompetibel : oksidator kuat dan basa kuat. e. Tumpahan dan bocoran : Pakai APD (Alat Pelindung Diri) terutama masker dan sarung tangan (gloves). Matikan nyala api dan jauhkan sumber pemanas dan penyalaan. Jangan menyentuh bahan alcohol. Lakukan pengambilan bahan kembali (recovery) bila tidak mungkin tutup dengan tanah dan pasir atau absorbent yang kemudian dapat dibakar. f. Alat Pelindung Diri : Pernafasan : Masker Muka/mata : kacamata (googles), perisai muka
Kulit g. Pertolonfan pertama : Penghirupan
: sarung tangan (gloves)
: Hentikan sumber kontaminan dan bawa korban ketempat segar. Beri nafas buatan jika nafas berhenti, dan beri pijat jantung (CPR) jika terjadi jantung berhenti, lalu cari pengobatan segera. Kontak mata : Cuci dengan air bersih selama 20 meit , lalu bawa ke dokter. Kontak kulit : Jika mengenai kulit dalam jumlah sedikit, cuci bagian kulit yang terkena alcohol dengan air selama 20 menit, jika bagian yang tersiram dalam jumlah banyak, lepaskan pakaian dan siram dengan air yang mengalir pada bagian tubuh yang tersiram alcohol. Tertelan : Jangan memberikan apapun melalui mulut apabila korban tidak sadar, bila korban sadar beri minum ± 300 ml air untuk pengenceran. Jangan diupayakan untuk muntah, namuun jika muntah terjadi secara alami, miringkan tubuh korban kedepan untuk mengurangi resiko aspirasi. Segera beri pertolongan medis. h. Pemadam Api : Pemadamam api dengan media pemadam kering (APAR) serbuk kimia atau CO2 untuk kebakaran kecil. Untuk kebakaran besar gunakan pemadaman dengan menggunakan busa, semprotan aiar dapat digunakan untuk mendinginkan wadah yang terbakar. i. Informasi lingkungan alkohol sisa pakai atau limbah dapat dimusnahkan dengan pembakaran ditempat terbuka atau dalam incinerator. Sedikit limbah dapat d iserap dengan kertas penyerap kemudian dibakar. Lantai bekas tumpahan dapat disiram dengan air. Alkohol dalam air bersifat toksik, akan meracuni ikan atau udang baik disungai atau dilaut. Dapat didegredasi secara biologi. j. Lokasi penimpanan Instalasi Farmasi Instalasi Laboratorium 3. Aseton alkohol a. Pengertian : Aseton, juga dikenal sebagai propanon, dimetil keton, 2-propanon, propan2-on, dimetilformaldehida, dan β-ketopropana, adalah senyawa berbentuk cairan yang tidak berwarna dan mudah terbakar. Ia merupakan keton yang paling sederhana. Aseton terlarut dalam berbagai perbandingan dengan air, etanol, dietil, eter, dll. Ia sendiri juga merupakan pelarut yang penting. Aseton digunakan untuk membuat plastic, serat, obat-obatan, dan senyawa-senyawa kimia lainnya. Selain manufaktur secara industry, aseton juga ditemukan secara alami, termasuk pada tubuh manusia dalam kandungan kecil. b. Kesehatan : Efek jangka pendek (akut) :
c. d.
e.
f.
g.
Berbahaya dalam kasus kontak kulit (iritan), kontak mata (iritan), tertelan, terhirup (inhalasi). Sedikit berbahaya dalam kasus kontak dengan kulit (permeator). Efek jangka panjang (kronis): Substansi mungkin beracun kedalam darah, system reproduksi, hati, jantung, kardiovaskular sitem, saluran pernafasan bagian atas, kulit. Paparan berulang atau berkepanjangan untuk substansi dapat menghasilkan kerusakan target organ. Kebakaran : Bahan mudah terbakar Reaktivitas : cairan mudah terbakar, larut atau terdispersi dalam air. Bahan dapat meledak apabila bercampur dengan hydrogen peroksida, asam asetat, asam nitrat + asam sulfat, anhydride kromat, chromyl klorida, nitrosyl, hexachloromelamine, perklorat Nitrosyl, perklorat nitryl, asam permonosulfuric, thiodiglycol + hydrogen peroksida, kalium ter-butoksida, diklorida sulphur, 1metil-1, 3-butadiena, bromoform, karbon, udara, kloroform, thitriazylperchlorate. Penanganan dan penyimpanan : Jauhkan dari panas, jauhkan dari sumber api. Ventilasi harus cukup. Jangan menghirup gas/ asap/ uap/ semprotan. Kenakan pakaian pelindunga yang sesuai. Jangan sampai tertelan. Jika tertelan, segera dapatkan tidakan medis dan tunjukan wadah atau label. Hindarkan kontak dengan kulit dan mata. Jauhkan dari bahan inkompatibel seperti zat pengoksidasi, zat pereduksi, asam, alkali, kelembaban. Penyimpanan : Simpan dalam tempat terkunci. Simpan di area terpisah dan disetujui. Simpan wadah ditempat yang yang sejuk berventilasi. Simpan wadah tertutup rapat dan disegel sampai sipa untuk digunakan. Hindari semua sumber yang mungkin dari pengapian (percikan atau api). Jangan simoan di atas suhu 23o C (73,4oF). Tumpahan dan Bocoran : Untuk tumpahan kecil, encerkan dengan air dan mengepel, atau lakukan penyerapan dengan bahan kering kemudian bakar di incinerator. Untuk tumpahan dalam jumlah banyak, jauhkan dari sumber api. Hentikan kebocoran jika tanpa resiko, bila tidak mungkin tutup dengan tanah dan pasir atau absorbent yang kemudian dapat dibakar. Jangan menyentuh bahan yang tumpah. Cegah penyebaran tumpahan dengan membuat daerah terbatas, tanggul jika diperlukan. Alat Pelingdung Diri : Pernafasan : Masker Muka/ mata : Kacamata (googles) Kulit : Sarung tangan (gloves) Badan : schort/ jas laboratorium
h. Pertolongan Pertama : Kontak mata : segera basuh mata dengan air mengalir selama ± 15 menit, dengsn kelopak mata tetap terbuka. Segera beri pertolongan medis. Kontak kulit : segera basuh kulit dengan banyak air. Tutupi kulit yang teriritasi dengan menggunakan pelembab kulit. Lepas pakaian yang terkena tumpahan. Berikan pertolongan medis.
Untuk kasus serius, cuci dengan sabun desinfektan dan olesi kulit yang terkontaminasi dengan krim anti bakteri. Beri pertolongan medis. Penghirupan : jika upa terhirup, pindahkan korban ke tempat dengan udara segar. Jika tidak bernafas, berikan pernafasan buatan, jika sulit bernafas, berikan oksigen, berikan pertolongan medis. i. Pemadaman api Untuk kebakaran kecil, pemadaman dapat menggukanakn APAR (serbuk kimia kering). Dan untuk kebakaran besar gunakan semprotan busa atau kabut. j. Lokasi penyimpanan Instalasi Laboratorium D. Langkah-langkah penanggulangan kontaminasi bahan berbahaya dan beracun Secara umum penanganan atau penanggulangan apabila terjadi kontaminasi terhadap bahan berbahaya dan beracun adalah sebagai berikut : 1. Bila terkena korosif cair : menyemprot atau mencuci tangan dengan air yang cukup banyak pada bangian yang terkena sebelum dibawa ke oliklinik atau IGD. 2. Bila terkena bahan korosif padat : dengan pencucian memakai air sebanyak mungkin atau dengan air sabun. 3. Bila luka bakar karena bahan kimia : melepaskan kontak dengan bahan kimia secepatnya dan sesempurna mungkin 4. Hindari penggunaan antidote parental atau yang lain, sebab mungkin akan menimbulkan reaksi lain dengan jaringan yang terluka. Bawa kedokter poliklinik/ IGD untuk memperoleh pengobatan yang tepat. 5. Bila luka bakar karena panas : Pertolongan pertama dapat dilakukan dengan mencelupkan bagian yang terbakar kedalam air es secepat mungkin. Pendingin diteruskan sampai rasa sakit hilang dan tidak timbul kembali. Bila karena daerahnya yang tidak memungkinkan untuk direndam, maka pendinginan dapat dilakukan dengan kompres dingin. Langkah pertolongan pendingin dilakukan agar mengurangi rasa sakit dan yang lebih penting bahwa akan menghentikan atau memperlambat reaksi perusakan jaringan tubuh akibat kebakaran. Pertolongan pertama ini harus segera diikuti dengan pengobatan dokter. Pakaian yang menempel pada atau berdekatan dengan luka bakar harus dilepas. Hindarkan kontaminasi terhadap luka dan jangan membersihkan luka atau memberikan bahan pengoles seperti mentega, oli, kecap, pasta gigi. Menutup luka dengan kain atau verban yang steril dan segera dibawa k dokter klinik/ IGD. E. Alat Pelindung Diri (APD) yang dibutuhkan untuk pengamanan dir agar terhindar dari bahaya : Masker Sarung tangan Apron (untuk di Radiologi) Shcort Kata mata googles
F. Tanda/symbol yang digunakan untuk penandaan bahan berbahaya dan beracun (B3) mengacu pada ketentuan yang berlaku yaitu sebagai berikut. a. Bahan iritan
b. Bahan Toksik
c. Bahan Korosif
d. Bahan Mudah Meledak
e. Bahan Oksidator
BAB III DOKUMENTASI
Pelaporan dilakukan oleh setiap unit yang terkait untuk pengadaan bahan berbahaya dan beracun yang baru. Setiap pengadaan didokumentasikan dalam buku permintaan unit masingmasing (sesuai dengan kebutuhan unit.
BAB IV PENUTUP Buku Panduan Bahn Berbahaya dan Beracun ini disusun sedemikian rupa disesuaikan dengan kondisi di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Kepulauan Riau Tanjungpinang, oleh karena itu diharapkan agar seluruh karyawan yang bekerja di rumah sakit ini mengetahui dan mengerti jenis-jenis bahan berbahaya dan beracun sesuai dengan panduan yang sudah dibuat. Dengan demikian diharapkan dapat meminimalkan resiko kecelakaan kerja di lingkungan rumah sakit.
