BAB I PENDAHULUAN
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan kelenjar tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. 1 Secara klinis struma dapat dibedakan menjadi struma toksik (perubahan fungsi fisiologis kelenjar tiroid “hipertiroid”) dan struma non toksik (eutiroid). Struma Struma toksik toksik sendiri dibagi dibagi menjadi menjadi struma diffusa diffusa toksik (Graves ( Graves disease) disease) dan strum strumaa nodu nodusa sa toks toksik ik ( Plummer’s disease). disease). Isti Istilah lah diff diffus usaa dan dan nodu nodusa sa lebi lebih h mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. 1 Hipertiroid merupakan penyakit metabolik yang menempati urutan kedua terb terbesa esarr setel setelah ah diab diabete etess melit melitus us.. Stru Struma ma diff diffus usaa toks toksik ik (Graves Graves diseas diseasee) merupa merupakan kan penyeba penyebab b hiperti hipertiroi roid d terbany terbanyak ak pertam pertamaa kemudi kemudian an disusu disusull oleh oleh Plummer’s disease disease deng dengan an perba erband ndin ing gan !"# Graves Graves diseas diseasee dan dan $"# $"# Plummer’s disease. disease.1 Graves disease (%&) disease (%&) pertama kali dilaporkan oleh 'arry pada tahun 1* kemudian %ra+es pada tahun 1,* dan disusul oleh -asedo pada tahun 1$". &istribusi &istribusi jenis kelamin kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid hipertiroid amat ber+ariasi ber+ariasi dari berbagai klinik. 'erbandingan anita dan laki/laki yang didapat di 0S' 'alembang adalah ,1 2 1 di 0S34 5akarta adalah ! 2 1 di 0S. &r. Soetomo 2 1 dan di 0SHS -andung 1" 2 1. 5uml 5umlah ah pend pender erit itaa peny penyak akit it ini ini di selu seluru ruh h duni duniaa pada pada tahu tahun n 1666 1666 diperkirakan "" juta 1 juta di antaranya terdapat di Indonesia. 7ngka kejadian hipertiroid yang didapat dari beberapa klinik di Indonesia berkisar antara $$$$# 8 $6,# dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. &i 7S diperkirakan "$# populasi menderita %& biasanya sering pada usia di baah $" tahun.
BAB II 1
TINJAUAN PUSTAKA 2.1.
Definisi Graves Graves diseas diseasee (%&) adalah penyakit autoimun dimana tiroid terlalu aktif
menghasilka menghasilkan n jumlah yang berlebihan berlebihan dari hormon hormon tiroid (ketidakseimbanga (ketidakseimbangan n metabolisme serius yang dikenal sebagai hipertiroidisme dan tirotoksikosis) dan kelainanny kelainannyaa dapat mengenai mata dan kulit. 'enyakit 'enyakit %ra+es merupakan merupakan bentuk tirotoksikosis yang tersering dijumpai dan dapat terjadi pada segala usia lebih sering terjadi pada anita dibanding pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih dari gambaran tirotoksikosis goiter ophtalmopati (e9opthalmus) dan dermopati. , 2.2. 2.2. Etio Etiolo logi gi dan dan Fakt Fakto o Pe Pedis! dis!os osis isii %& merupakan suatu penyakit autoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibo antibodi di yang yang menye menyeran rang g kompon komponen en spesifi spesifik k dari dari jaringa jaringan n itu sendir sendiri i maka maka penyakit ini dapat timbul secara tiba/tiba dan penyebabnya masih belum diket diketah ahui ui.. Hal Hal ini ini diseb disebab abka kan n oleh oleh auto autoan anti tibo bodi di tiro tiroid id (:SH (:SH0/ 0/7b 7b)) yang yang mengaktifka mengaktifkan n reseptor reseptor :SH (:SH0) sehingga merangsang tiroid sintesis sintesis dan sekresi hormon dan pertumbuhan tiroid (menyebabkan ( menyebabkan gondok membesar difus). , Saat Saat ini diiden diidentifi tifikas kasii adany adanyaa antibo antibodi di Ig% sebagai sebagai thyroid stimulating antibodies pada pada pend pender erita ita %& yang yang berik berikata atan n dan dan meng mengak aktif tifka kan n resep resepto tor r tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon tiroid. -eberapa -eberapa penulis mengatakan mengatakan baha penyakit ini disebabkan disebabkan oleh multifaktor multifaktor antara genetik endogen dan faktor lingkungan., :erdapat :erdapat beberapa faktor predisposisi2 , /
%enetik 0iayat 0iayat keluarg keluargaa dikatak dikatakan an 1* kali lebih besar dibandingk dibandingkan an populasi populasi umum umum untuk untuk terkena terkena %ra+es %ra+es.. %en H;7 yang yang berada berada pada pada rangka rangkaian ian kromos kromosom om ke/! ke/! (!p1. (!p1.,) ,) ekspre ekspresiny sinyaa mempen mempengaru garuhi hi perkem perkemban bangan gan penyakit autoimun ini. 4olekul H;7 terutama kelas II yang berada pada sel : di timus memodulasi respons imun sel : terhadap reseptor limfosit : (: lymp lympho hocy cyte te recep recepto tor< r<: :c0) selam selamaa terd terdap apat at anti antige gen. n. Inter Interak aksi si ini ini merang merangsan sang g akti+a akti+asi si : helper helper limfos limfosit it untuk untuk memben membentuk tuk antibo antibodi. di. : supresor limfosit atau faktor supresi s upresi yang tidak spesifik (I;/1" dan :%=/>) mempunyai aktifitas yang rendah pada penyakit autoimun kadang tidak
2
dapat membedakan mana : helper mana yang disupresi sehingga : helper yang membentuk antibodi yang melaan sel induk akan eksis dan meningkatkan proses autoimun. /
5enis ?elamin @anita lebih sering terkena penyakit ini karena modulasi respons imun oleh estrogen. Hal ini disebabkan karena epitope ekstraseluler :SH0 homolog dengan fragmen pada reseptor ;H dan homolog dengan fragmen
/
pada reseptor =SH. Stress Stress juga dapat sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit leat jalur neuroendokrin.
/
4erokok 4erokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium.
/
Infeksi :o9in infeksi bakteri dan +irus. -akteri Yersinia enterocolitica yang mempunyai protein antigen pada membran selnya yang sama dengan :SH0 pada sel folikuler kelenjar tiroid diduga dapat mempromosi timbulnya penyakit %ra+es terutama pada penderita yang mempunyai faktor genetik.
2.2. Patofisiologi
Hipertiroid adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (:$) dan triiodotironin (:,). &idapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (:,) sebagai hasil meningkatnya kon+ersi tiroksin (:$) di jaringan perifer. &alam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme jaringan proses oksidasi jaringan proses pertumbuhan dan sintesa protein. Hormon/hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel/sel dalam tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler kedalam sel akti+asi
3
terlihat dengan adanya palpitasi takikardi fibrilasi atrium kelemahan banyak keringat nafsu makan yang meningkat berat badan yang menurun. ?adang/ kadang gejala klinis yang ada hanya berupa penurunan berat badan payah jantung kelemahan otot serta sering buang air besar yang tidak diketahui sebabnya. 'atogenesis %& masih belum jelas diketahui. &iduga peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu akti+ator tiroid yang bukan :SH yang menyebabkan kelenjar timid hiperaktif. 7kti+ator ini merupakan antibodi terhadap reseptor :SH sehingga disebut sebagai antibodi reseptor :SH. 7ntibodi ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (:SI). &an ternyata :SI ini ditemukan pada hampir semua penderita %&. Selain itu pada %& sering pula ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin dan anti mikrosom. 'enelitian lebih lanjut menunjukkan baha kedua antibodi ini mempunyai peranan dalam terjadinya kerusakan kelenjar tiroid. 7ntibodi mikrosom ini bisa ditemukan hampir pada !" /B"# penderita '% bahkan dengan pemeriksaan radioassay bisa ditemukan pada hampir semua penderita sedangkan antibodi tiroglobulin bisa ditemukan pada *"# penderita. :erbentuknya autoantibodi tersebut diduga karena adanya efek dari kontrol immunologik (immunoregulation), defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik seperti H;7 dan faktor lingkungan seperti infeksi atau stress.$
"a#$a 1. TSH dan Kelen%a Tioid &ang Se'at dan Pendeita Disease
4
Graves
"a#$a 2. Patogenesis
Graves Disease
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya penyakit %ra+e memiliki $ gejala utama yaitu tirotoksikosis goiter opthalmopati dan dermopati. 7dapun patogenesis dari masing/masing gejala sebagai berikut2* .,.1. :irotoksikosis Hampir semua patogenesis penyakit ini melibatkan faktor immunologi. Hiperakti+itas terjadi karena tersensitasinya :/helper . :ersensitasinya :/ helper ini akan berespon terhadap antigen yang terdapat pada tiroid yang selanjutnya memacu sel - untuk membentuk antibodi2 /
:SI (Thyroid-stimulating immunoglobulin) yang menurut hipotesis para
/ /
ahli dapat meningkat c74' sehingga memacu terjadinya tirotoksikosis. :g7b (thyroglobulin antibody) yang dapat meningkatkan tiroglobulin. :'C 7b (Thyroperoksidase antibody) yang dapat memacu kerja enAim
peroksidase. .,. Cpthalmopati 'atogenesis opthalmopati melibatkan Tcytotoxicity. Ini terjadi karena tersensitasinya 7b sitotoksik terhadap antigen :SH/0 fibroblast orbita otot orbita dan jaringan tiroid. 4ekanisme tersensitasinya sampai saat ini
5
para / / / / .,.,
ahli
belum
mengetahui
secara
pasti.
Selanjutnya :c akan
menghasilkan sitokin yang dapat menyebabkan2 Inflamasi pada fibroblast orbita Crbital myositis &iplopia 'roptosis &hermopati 'atogenesis dhermopati umurnya sama seperti opthalmologi hanya saja daerah yang terkena pada daerah pretibia subperiosteal pada phalanges
.,.$
tangan dan kaki. 'atogenesis takikardi an9ietas berkeringat disebabkan karena hormon tiroid merangsang medulla adrenal untuk mensekresikan katekolamin. 5umlah epinefrine normal tetapi ada peningkatan pada norepinefrine yang bekerja pada sistem saraf simpatik. :erangsangnya sistem saraf simpatik ternyata memberikan efek perangsangan pada daerah hipotalamus dan ganglia basalis. Seperti yang diketahui baha hipotalamus berfungsi sebagai regulator +egetatif (detak jantung pernafasan sekresi kelenjar berkeringat dll) pada tubuh dan ganglia basalis (sebagai pusat emosi dan pusat nafsu makan)!.
2.( Diagnosis 2.(.1 Ana#nesis
%ambaran klinik hipertiroid dapat ringan dengan keluhan/keluhan yang sulit dibedakan dari reaksi kecemasan tetapi dapat berat sampai mengancam jia penderita karena timbulnya hiperpireksia gangguan sirkulasi dan kolaps. ?eluhan utama biasanya berupa salah satu dari meningkatnya ner+ositas berdebar/debar atau kelelahan. &ari penelitian pada sekelompok penderita didapatkan 1" gejala yang menonjol yaitu2 D Eer+ositas D ?elelahan atau kelemahan otot/otot D 'enurunan berat badan sedang nafsu makan baik D &iare atau sering buang air besar D Intoleransi terhadap udara panas D ?eringat berlebihan
6
D 'erubahan pola menstruasi D :remor D -erdebar/debar D 'enonjolan mata dan leher %ejala/gejala hipertiroid ini dapat berlangsung dari beberapa hari sampai beberapa tahun sebelum penderita berobat ke dokter bahkan sering seorang penderita tidak menyadari penyakitnya. 2.(.2 Pe#eiksaan Fisik 2.(.2.1 Ins!eksi
'emeriksa berada di depan penderita. 'enderita sedikit duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus
relaksasi
sehingga
kelenjar
tiroid
mudah
die+aluasi. 7pabila terdapat pembengkakan atau nodul perlu diperhatikan beberapa komponen berikut2 / ;okasi2 lobus kanan lobus kiri atau ismus / kuran2 besar
7
"a#$a ). "oite !ada Pendeita "a+es Disease
ntuk daerah di mana pemeriksaan laboratorik yang spesifik untuk hormon tiroid tak dapat dilakukan penggunaan indeks @ayne atau Indeks Ee 3astle sangat membantu menegakkan diagnosis hipertiroid. 'engukuran metabolisme basal (-40) bila basil -40 F G ," sangat mungkin baha seseorang menderita hipertiroid., 2., Pe#eiksaan Pen*n%ang 2.,.1 Pe#eiksaan la$oatoi*# , / ?adar :$ :, meningkat (tirotoksikosis)
8
/
"a#$a (. Kelainan la$oatoi*# !ada keadaan 'i!etioidis#e :irotropin 0eseptor 7ssay (:SIs) berfungsi untuk menegakkan diagnosis
/
Grave disease. :es faal hati untuk monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat
/
antitiroid seperti thionamides. 'emeriksaan gula darah pada pasien diabetes penyakit gra+e dapat memperberat diabetes sebagai hasilnya dapat terlihat kadar 713 yang
/
meningkat dalam darah ?adar antibodi terhadap kolagen III menunjukan %ra+e Cftalmofati yang sedang aktif.
2.,.2 /
Pe#eiksaan -adiologi, =oto 'olos ;eher 4endeteksi adanya kalsifikasi adanya penekanan
pada trakea dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan /
kelenjar yang membesar. 0adio 7cti+e Iodine (07I)
scanning dan memperkirakan kadar uptake
iodium berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab /
hipertiroid. S% 4urah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi
pertama pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil pemeriksaan laboratorium
9
/
3: Scan
J+aluasi pembesaran difus maupun noduler membedakan
massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid e+aluasi laring trakea /
(apakah ada penyempitan de+iasi dan in+asi). 40I J+aluasi :umor tiroid (menentukan diagnosis banding kasus
/
hipertiroid) 0adiografi nuklir
2.,.)
dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga
sebagai terapi. Pe#eiksaan Ja*# Hal*s 'emeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus.
'emeriksaan ini berguna untuk menetapkan suspek diagnosis ataupun benigna. 2. Penatalaksanaan
'ada dasarnya pengobatan penderita hipertiroid meliputi2 ,! 2..1 /
'engobatan mum Istirahat Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin meningkat. 'enderita dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang melelahkan
/
&iet &iet harus tinggi kalori protein multi+itamin serta mineral. Hal ini antara lain karena terjadinya peningkatan metabolisme keseimbangan nitrogen
/
yang negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif. bat penenang 4engingat pada %& sering terjadi kegelisahan maka obat penenang dapat diberikan. &i samping itu perlu juga pemberian psikoterapi.
2..2 /
'engobatan ?husus bat antitiroid Cbat/obat yang termasuk golongan ini adalah thionamide yodium lithium perchlorat dan thiocyanat. Cbat yang sering dipakai dari golongan thionammide
adalah
propylthiouracyl
(':)
1
/
methyl
8
mercaptoimidaAole (methimaAole tapaAole 44I) carbimaAole. Cbat ini bekerja menghambat sintesis hormon tetapi tidak menghambat sekresinya
10
yaitu dengan menghambat terbentuknya monoiodotyrosine (4I:) dan diiodotyrosine (&I:) serta menghambat coupling diiodotyrosine sehingga menjadi hormon yang aktif. ': juga menghambat perubahan :$ menjadi :, di jaringan tepi serta harganya lebih murah sehingga pada saat ini ': dianggap sebagai obat pilihan. Cbat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar gondok sehingga pengaruh pengobatan lebih tergantung pada konsentrasi obat dalam kelenjar dari pada di plasma. 44I dan carbimaAole sepuluh kali lebih kuat daripada ': sehingga dosis yang diperlukan hanya satu persepuluhnya. &osis obat antitiroid dimulai dengan ,"" / !"" mg perhari untuk ': atau ," / !" mg per hari untuk 44I
Penyekat !eta (!eta !locker) :erjadinya keluhan dan gejala hipertiroid diakibatkan oleh adanya hipersensiti+itas pada sistim simpatis. 4eningkatnya rangsangan sistem simpatis ini diduga akibat meningkatnya kepekaan reseptor terhadap katekolamin. 'enggunaan obat/obatan golongan simpatolitik diperkirakan akan menghambat pengaruh hati. 0eserpin guanetidin dan penyekat beta (propranolol) merupakan obat yang masih digunakan. -erbeda dengan reserpin
/ / / /
penurunan denyut jantung permenit penurunan cardiac output pengurangan ner+ositas pengurangan produksi keringat pengurangan tremor &i samping pengaruh pada reseptor beta propranolol dapat menghambat kon+ersi :$ ke :, di perifer. -ila obat tersebut dihentikan maka dalam aktu G $ / ! jam hipertiroid dapat kembali lagi. Hal ini penting diperhatikan karena penggunaan dosis tunggal propranolol
11
sebagai persiapan operasi dapat menimbulkan krisis tiroid seaktu operasi. 'enggunaan propranolol antara lain sebagai2 persiapan tindakan pembedahan atau pemberian yodium radioaktif mengatasi kasus yang berat dan krisis tiroid. /
"blasi kelen#ar gondok 'elaksanaan ablasi dengan pembedahan atau pemberian I 1,1.
/
:indakan pembedahan Indikasi utama untuk melakukan tindakan pembedahan adalah mereka yang berusia muda dan gagal atau alergi terhadap obat/obat antitiroid. :indakan pembedahan berupa tiroidektomi subtotal juga dianjurkan pada penderita dengan keadaan yang tidak mungkin diberi pengobatan dengan I1,1 (anita hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam aktu dekat). Indikasi lain adalah mereka yang sulit die+aluasi pengobatannya penderita yang keteraturannya minum obat tidak terjamin atau mereka dengan struma yang sangat besar dan mereka yang ingin cepat eutiroid atau bila strumanya diduga mengalami keganasan dan alasan kosmetik. ntuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi antara thionamid yodium atau propanolol guna mencapai keadaan eutiroid. :hionamid biasanya diberikan ! / minggu sebelum operasi kemudian dilanjutkan dengan pemberian larutan ;ugol selama 1" / 1$ hari sebelum operasi. 'ropranolol dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi kombinasi obat ini dengan Kodium dapat diberikan 1" hari sebelum operasi. :ujuan pembedahan yaitu untuk mencapai keadaan eutiroid yang permanen. &engan penanganan yang baik maka angka kematian dapat diturunkan sampai ".
2./ Pengo$atan dengan Pen0*lit 2.7.1 Graves $isease dengan ?ehamilan%
7ngka kejadian %& dengan kehamilan G "#. Selama kehamilan biasanya %& mengalami remisi dan eksaserbasi setelah melahirkan. &alam pengobatan yodium radioaktif merupakan kontraindikasi karena pada
bayi dapat
terjadi
hipotiroid
yang ire+ersibel.
'enggunaan
propranolol masih kontro+ersi. -eberapa peneliti memberikan propranolol
12
pada kehamilan dengan dosis $" mg $ kali sehari tanpa menimbulkan gangguan pada proses kelahiran tanda/tanda teratogenesis dan gangguan fungsi tiroid dari bayi yang baru dilahirkan. :etapi beberapa peneliti lain mendapatkan gejala/gejala proses kelahiran yang terlambat terganggunya pertumbuhan bayi intrauterin plasenta yang kecil hipoglikemi dan bradikardi pada bayi yang baru lahir. mumnya propranolol diberikan pada anita hamil dengan hipertiroid dalam aktu kurang dari minggu bilamana dipersiapkan untuk tindakan operatif. 'engobatan yang dianjurkan hanya pemberian obat antitiroid dan pembedahan. ntuk menentukan pilihan tergantung faktor pengelola maupun kondisi penderita. ': merupakan obat antitiroid yang digunakan pemberian dosis sebaiknya serendah mungkin. -ila terjadi efek hipotiroid pada bayi pemberian hormon tiroid tambahan pada ibu tidak bermanfaat mengingat hormon tiroid kurang menembus plasenta. 'embedahan dilakukan bila dengan pemberian obat antitiroid tidak mungkin. Sebaiknya pembedahan ditunda sampai trimester I kehamilan untuk mencegah terjadinya abortus spontan. 2./.2 &kso'talmus
'engobatan
hipertiroid
diduga
mempengaruhi
derajat
pengembangan eksofalmus. Selain itu pada eksoftalmus dapat diberikan terapi antara lain2 istirahat dengan berbaring terlentang kepala lebih tinggi mencegah mata tidak kering dengan salep mata atau larutan metil selulose *# menghindari iritasi mata dengan kacamata hitam dan tindakan operasi. &alam keadaan yang berat bisa diberikan prednison peroral tiap hari. 2./.)
?risis :iroid ?risis tiroid merupakan suatu keadaan tirotoksikosis menjadi hebat dan disertai antara lain adanya panas badan delirium takikardi dehidrasi berat dan dapat dicetuskan oleh antara lain2 infeksi dan tindakan pembedahan. 'rinsip pengelolaan hampir sama yakni mengendalikan tirotoksikosis
dan
mengatasi
komplikasi
yang
terjadi.
ntuk
mengendalikan tirotoksikosis dapat digunakan terapi kombinasi dengan
13
dosis tinggi misalnya ': ,"" mg tiap ! jam propranolol " mg tiap ! jam (IL /$ mg tiap $ jam) dan dapat diberikan glukokortikoid (hidrokortison ,"" mg). Sedangkan untuk mengatasi komplikasinya tergantung kondisi penderita dan gejala yang ada. :indakan harus secepatnya karena angka kematian penderita ini cukup besar B.
BAB III LAP&-AN KASUS
).1 IDENTITAS PASIEN
Eama
2 :n. H0
5eniskelamin
2 ;aki/laki
Eo.04
2 "B/,,/B$
mur
2 ,! tahun
7lamat
2 -lang -intang 7ceh -esar
:anggal 'emeriksaan 2 6 4aret "1B ).2 ANANESIS Kel*'an Uta#a
-enjolan di leher Kel*'an Ta#$a'an
14
%emetar banyak keringat jantung berdebar penurunan berat badan nyeri tenggorokan mata seperti melotot -7- lebih sering -ia0at Pen0akit Sekaang
'asien datang dengan keluhan adanya benjolan sejak minggu yang lalu S40S. -enjolan dirasakan pasien tidak nyeri jika ditekan. 'asien mengaku terasa nyeri sesekali saat menelan ludah. Hal ini sudah dialami pasien sejak , bulan terakhir. 'asien mengaku jika sedang berakti+itas tangan terasa gemetar dan jantung berdebar/debar. 'asien mengeluhkan sering merasa panas dan berkeringat dan cenderung lebih suka pada udara dingin. Cs mengaku mengalami penurunan berat badan 11 kg dari B! kg menjadi !* kg sejak , bulan terakhir. 'asien juga merasa kedua matanya terasa lebih menonjol ke arah luar namun tidak ada gangguan penglihatan. -uang air besar dikatakan meningkat sehari bisa $9 tetapi tidak cair. 'enurunan nafsu makan disangkal oleh pasien. -uang air kecil tidak ada keluhan. 0iayat penurunan kesadaran disangkal. -ia0at Pen0akit Da'*l*
&isangkal -ia0at Pe#akaian &$at
&isangkal -ia0at Pen0akit Kel*aga
:idak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. -ia0at Ke$iasaan Sosial
'asien merokok 1 bungkus rokok dalam sehari tetapi sejak sakit $ batang sehari ).) PEE-IKSAAN FISIK STATUS P-ESENT
?eadaan mum ?esadaran :ekanan &arah Eadi =rekuensi Eafas :emperatur --
2 -aik 2 3ompos mentis 2 1*
15
:-4I
2 1! cm 2 ,", (Eormoeight)
STATUS "ENE-AL K*lit
@arna
2 Sao matang
:urgor
2 ?embali cepat
Ikterus
2 (/)
'ucat
2 (/)
Sianosis
2 (/)
Cedema
2 (/)
Ke!ala
-entuk
2 ?esan Eormocephali
0ambut
2 -erarna hitam
4ata
2 Jksopthalmus (M
:elinga
2 Sekret (/
Hidung
2 Sekret (/
*l*t
-ibir
2 'ucat (/) Sianosis (/)
%igi geligi
2 ?aries (/)
;idah
2 -eslag (/) :remor (/)
4ukosa
2 -asah (M)
:enggorokan
2 :onsil dalam batas normal
=aring
2 Hiperemis (/)
Le'e
-entuk
2 ?esan simetris tampak benjolan pada leher bagian depan yang ikut bergerak saat menelan
?el. %etah -ening
2 'embesaran ?%- (/)
5L' A3illa
2 *M cmHC 2 'embesaran ?%- (/)
T'oa3
16
1. :horaks depan Inspeksi -entuk dan %erak
2 ormochest pergerakan simetris.
0etraksi
2 (/) 'alpasi Stem premitus ;ap. 'aru atas ;ap. 'aru tengah ;ap. 'aru baah
'aru kanan Eormal Eormal Eormal
'aru kiri Eormal Eormal Eormal
'erkusi 'aru kanan Sonor Sonor Sonor
'aru kiri Sonor Sonor Sonor
Suara pokok ;ap. 'aru atas ;ap. 'aru tengah ;ap. 'aru baah
'aru kanan Lesikuler Lesikuler Lesikuler
'aru kiri Lesikuler Lesikuler Lesikuler
Suara tambahan ;ap. 'aru atas ;ap. 'aru tengah ;ap. 'aru baah
'aru kanan 0h(/) @h(/) 0h(/) @h(/) 0h(/) @h(/)
;ap. 'aru atas ;ap. 'aru tengah ;ap. 'aru baah 7uskultasi
'aru kiri 0h(/)@h(/) 0h(/) @h(/) 0h(/) @h(/)
. :horaks -elakang Inspeksi -entuk dan %erak
2 ormochest pergerakan simetris.
0etraksi
2 (/)
'alpasi Stem premitus ;ap. 'aru atas
'aru kanan Eormal 17
'aru kiri Eormal
;ap. 'aru tengah ;ap. 'aru baah
Eormal Eormal
Eormal Eormal
'erkusi 'aru kanan Sonor Sonor Sonor
'aru kiri Sonor Sonor Sonor
Suara pokok ;ap. 'aru atas ;ap. 'aru tengah ;ap. 'aru baah
'aru kanan Lesikuler Lesikuler Lesikuler
'aru kiri Lesikuler Lesikuler Lesikuler
Suara tambahan ;ap. 'aru atas ;ap. 'aru tengah ;ap. 'aru baah
'aru kanan 0h(/) @h(/) 0h(/) @h(/) 0h(/) @h(/)
;ap. 'aru atas ;ap. 'aru tengah ;ap. 'aru baah 7uskultasi
'aru kiri 0h(/)@h(/) 0h(/) @h(/) 0h(/) @h(/)
Jant*ng
Inspeksi
2 pulsasi Ictus cordis tidak terlihat
'alpasi
2 pulsasi Ictus cordis teraba
'erkusi
2 -atas atas
2 I3S III Sinistra
-atas kanan 2 ;inea 'arasternal &e9tra -atas ?iri 7uskultasi
2 I3S L ;43S
2 H0 2 6 9
A$do#en
Inspeksi
2 ?esan simetris distensi (/)
'alpasi
2 &istensi abdomen (/) Eyeri tekan (/) ;ien tidak teraba hepar tidak teraba
'erkusi
2 :impani (M) Shifting &ullness (/)
18
7uskultasi
2 peristaltik usus meningkat
"enetalia An*s
4 :idak dilakukan pemeriksaan 4 :idak dilakukan pemeriksaan
Ekste#itas Ekste#itas
Sianotik Jdema Ikterik %erakan :onus otot Sensibilitas 7trofi otot
S*!eio Kanan Kii / / / / / / 7ktif 7ktif Eormotonus Eormotonus E E / /
Infeio Kanan Kii / / / / / / 7ktif 7ktif Eormotonus Eormotonus E E / /
Status ;okalis 0. 3olli de9 et sin 2 :eraba massa difus ukuran 1" cm 9 B cm ?onsistensi kenyal mobile tidak melekat pada dasar atau kulit nyeri tekan (/) pulsasi (/) bergerak saat menelan arna sama dengan sekitar tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional.
"a#$a ,. Foto Klinis Pasien
).( PEE-IKSAAN PENUNJAN" Hasil La$oatoi*# Podia 526 aet 271/8 Endokinologi Jenis !e#eiksaan =:$ :SHs
Hasil !e#eiksaan * N""
)., DIA"N&SA SEENTA-A
19
Nilai -*%*kan " 8 1*1 ng
* Grave disease . Struma nodusa toksik ,. 7denoma toksik
). DIA"N&SA KE-JA Grave disease
/ / /
)./ PENATALAKSANAAN IL=& 0; " gtt
Puo ad +itam Puo ad sanactionam Puo ad functionam
2 dubia ad bonam 2 dubia ad bonam 2 dubia ad bonam
BAB I: ANALISA KASUS
'ada pasien didapatkan benjolan di leher yang difus hal ini disebabkan oleh autoantibodi tiroid (:SH0/7b) yang mengaktifkan reseptor :SH (:SH0)
20
sehingga
merangsang
tiroid
mensintesis
dan
mensekresi
hormon
dan
menyebabkan hiperplasia dan hiperfungsi intraglanduler kelenjar tiroid. -ila rangsangan itu terus berlangsung dalam aktu yang cukup lama akan menyebabkan perubahan/perubahan struktur yang akan menjadi lebih jelas dan menetap sehingga menyebabkan pertumbuhan tiroid (menyebabkan gondok membesar difus)., Sesuai dengan literatur umur puncak penderita penyakit gra+e pada umur ,"/$" tahun hal ini sesuai dengan pasien yang berumur ,! tahun dan pada pasien adanya riayat kebiasaan merokok. &alam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme jaringan proses oksidasi jaringan proses pertumbuhan dan sintesa protein. Hormon/hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel/sel dalam tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler kedalam sel akti+asi
karena
hormon
tiroid
merangsang
medulla
adrenal
untuk
mensekresikan katekolamin. 5umlah epinefrine normal tetapi ada peningkatan pada norepinefrine yang bekerja pada sistem saraf simpatik. :erangsangnya sistem saraf simpatik ternyata memberikan efek perangsangan pada daerah hipotalamus dan ganglia basalis. Seperti yang diketahui baha hipotalamus berfungsi sebagai regulator +egetatif (detak jantung pernafasan sekresi kelenjar berkeringat dll) pada tubuh dan ganglia basalis (sebagai pusat emosi dan pusat nafsu makan).
21
'ada saluran cerna sekresi maupun peristaltik meningkat sehingga sering timbul
polidefekasi
dan
diare.
:remor
pada
penderita
disebabkan
hipermetabolisme susunan saraf. 'enurunan berat badan dratis pada pasien akibat dari peningkatan metabolisme sehingga menyebabkan peningkatan kebutuhan kalori dan s eringkali asupan (intake) kalori tidak mencukupi kebutuhan. &iagnostik suatu penyakit hampir pasti diaali oleh kecurigaan klinis. ntuk ini telah dikenal indeks klinis @ayne dan Ee 3astle yang didasarkan anamnesis
dan
pemeriksaan
fisik
teliti.
?emudian
dilanjutkan
dengan
pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis status tiroid dan etiologi. 4enurut indeks @ayne dikatakan hipertiroid apabila jumlah score Q " sedangkan pada indeks Ee castle dinyatakan hipertiroid jika jumlah score $"/". 'ada kasus ini skor dari indeks ayne pasien adalah $ dan skor indeks Ee castle pasien adalah $,. &isamping itu salah satu pemeriksaan laboratorium yang cukup penting dari pemeriksaan fungsi tiroid untuk konfirmasi diagnosis yaitu ditemukannya peningkatan =:$ dan penurunan :SH. Hal ini sesuai dengan negative 'eedback mechanism antara :SH dan produksi hormon tiroid yang menunjukkan terjadinya hipertiroidisme. 1,$B
Indeks Diagnostik ;a0ne "e%ala
Nilai
Tanda
22
Nilai Positif Negatif
&yspneu dReffort
1
'alpable tiroid
,
/,
'alpitasi
-ruit
/
=atigue
J9ophthalmus
"
Suka udara panas
/*
(Jye) lid lag
1
"
Suka udara dingin
*
Hiperkinetic (gelisah)
$
/
C+er seating
,
=ine finger tremor
1
"
%ugup
:angan hangat
/
7ppetite
,
:angan basah
1
/1
7ppetite T
/,
7trium fibrilasi
$
"
--
/,
Eadi N " 9
"
/,
-- T
,
Eadi "/6" 9
"
"
Eadi F 6" 9
,
"
"ade 'resent
S=oe $
7bsent
"
'resent
B
7bsent
"
F6"
1!
&utiroid &uivocal /ipertiroid
+ - . 0 1.
Indeks diagnostik Ne
"ade 1*/$
S=oe "
*/,$
$
,*/$$
$*/*$
1
**
1!
'sychological
'resent
/*
"/6"
precipitant
7bsent
"
N"
"
=reUuent checking
'resent
/,
'resent
1
7bsent
"
7bsent
"
Se+ere anticipatory
'resent
/,
'resent
6
an9iety
7bsent
"
7bsent
"
Increased appetite
'resent
*
'resent
7bsent
"
7bsent
"
'resent
,
7bsent
"
%oiter &utiroid &uivocal
Ite# Hiperkinesis
=ine finger tremor
'ulse rate
:hyroid bruit
J9ophthalmos
;id retraction
2 -13 2 14 5 36
23
/ipertiroid
2 4. 5 7.
'enanganan pada penyakit gra+eRs bertujuan untuk menurunkan kadar hormon tiroid hingga mencapai eutiroid serta meredakan gejala/gejala yang muncul. C7: (obat anti tiroid) menghambat ekspresi H;7/&0 di sel folikel sehingga imunologis membaik. Cbat golongan tionamid seperti ': mempunyai efek intra dan ekstratiroid. 4ekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah
untuk
mengendalikan
manifestasi
klinis
tirotoksikosis
(hyperadrenergic state) seperti palpitasi tremor cemas dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. &i samping efek antiadrenergik obat penyekat beta ini juga dapat /meskipun sedikit/ menurunkan kadar :/, melalui penghambatannya terhadap kon+ersi :/$ ke :/, sehingga dapat menurunkan jumlah hormon dalam bentuk aktif.
24
1,B
DAFTA- PUSTAKA
1. Siraj J. pdate on the &iagnosis and :reatment of Hyperthyroidism. 53C4. ""V 1*(!)V 6/,"B. . 5amson ;. ""*. $iseases o' Tyroid Gland . Harrisons 'rinciples of Internal 4edicine 1! th edition 4cgra/Hill 4edical 'ublishing &i+ision ,. &jokomoeljanto 0. ?elenjar :iroid Hipotiroidisme dan Hipertiroidisme. &alam -uku 7jar Ilmu 'enyakit &alam 5ilid L. 5akarta ""6. $. 'rice S. 7. dan ;orraine 4. @. ""!. 8onsep 8linis Proses-Proses Penyakit . J%3. 5akarta. *. %insberg 5. &iagnosis and management of %ra+eRs disease. 3475. ""V1!(*)2*B*/*. !. 7kamiAu et al. "1. &iagnostic 3riteria and 3linico/Jpidemiological =eatures of :hyroid Storm -ased on a 5apanese Eationide Sur+ey. 5urnal of Jndocrine. Lol.,, 7. ?usumo S et al ?risis :iroid. 3ase 0eport. 4aj ?ed :er Intensif. "1V ($)2 " / $
25
