BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Undang – undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance). Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran. Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit. Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria (patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada di rumah sakit. Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan yang kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas layanan, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat. Penyiapan regulasi sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman Regulasi ini dijelaskan regulasi yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusun regulasi regulasi rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan regulasi rumah sakit. B. TUJUAN 1. Tersedianya panduan bagi RS TK. III R.W Mongisidi dalam penyusunan regulasi yang berbentuk regulasi Rumah Sakit. 2. Membantu menyiapkan regulasi yang merupakan bagian yang cukup penting di Rumah Sakit TK. III R.W Mongisidi
3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam mencapai tujuannya.
BAB II
RUANG LINGKUP DOKUMEN REGULASI OPERASIONAL 1. Peraturan Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di RS R.W Mongisidi. Peraturan merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat seluruh komponen rumah sakit. Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan RS R.W Mongisidi, hubungan pemilik, kepala rumah sakit dan staf medik. Peraturan di RS R.W Mongisidi ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit R.W Mongisidi 2. Keputusan Kepala Rumah Sakit R.W Mongisidi Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. 3. Kebijakan Kebijakan RS adalah penetapan Kepala Rumah Sakit pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. 4. Pedoman/Panduan Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO. 5. Prosedur Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan. Prosedur di RS XXX dibuat dalam bentuk naratif proses yang tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak sepraktis Flowchart dan workflow. 6. Instruksi kerja Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu regulasi yang berisi tentang instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan narasi. Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain. 7. Catatan Mutu Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja gyang sudah dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-masing. Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu regulasi yang dibuat dalam dalam format form, dengan nomor regulasi sesuai dengan prosedur pengendalian regulasi.
Regulasi adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll). Regulasi Internal adalah regulasi yang dimiliki Rumah Sakit RW Mongisidi, meliputi :
Kebijakan Pedoman/ panduan SPO
a. Regulasi Eksternal merupakan regulasi yang berasal dari luar Rumah Sakit RW Mongisidi sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan. b. Regulasi yang dikendalikan adalah bahwa regulasi tersebut diperbaharui secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Regulasi ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap regulasi tersebut, maka bagian Tata Usaha berkewajiban untuk memberi revisi yang terbaru dan memastikan regulasi yang lama ditarik. c. Regulasi yang tidak dikendalikan, adalah bahwa regulasi tersebut sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukan sebagai acuan kerja. Regulasi ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/ revisi pada regulasi tersebut, maka bagian tata usaha tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik regulasi yang lama. d. Tanggal efektif sama dengan tanggal berlakunya regulasi yang bersangkutan. e. Pengubahan regulasi adalah kegiatan amandemen dan revisi. f. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu regulasi g. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu regulasi.
BAB III
TATA LAKSANA Tata cara pengendalian regulasi ini adalah : 1. Identifikasi Regulasi a. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap regulasi yang diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap regulasi selain judul adalah dengan penomoran sesuai dengan Pedoman Tata Naskah b. Regulasi awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00” . Bila terjadi revisi / perubahan, nomor revisi / perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan. c. Regulasi yang berasal dari luar RS Tk. III 07.0601 R.W Mongisidi diidentifikasi 2. Bagian tata usaha merekam semua dokumen baik regulasi yang masuk dan keluar rumah sakit 3. Penerbitan regulasi regulasi dilakukan sebagai berikut : Kepala unit bertanggung jawab atas materi usulan, dan kebenaran isi regulasi dan/atau pengubahan regulasi, Para wakil kepala bertanggung jawab atas materi kesesuaian isi atau pengubahan regulasi. Tim Regulasi bertanggung jawab atas verifikasi dokumen regulasi sebelum diajukan tanda tangan kepada Kepala Rumah Sakit Tk.III R.W Mongisidi Kepala Rumah Sakit Tk.III R.W Mongisidi bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan serta pendistribusian regulasi dan Tim Regulasi bertanggung jawab pelaksanaan pemusnahan/retensi regulasi. 4. Monitoring Regulasi regulasi dilakukan sebagai berikut :
Monitoring rutin pelaksanaan regulasi dilakukan secara internal oleh jajaran jenjang struktural organisasi di RS Tk. III 07.0601 R.W Mongisidi dan eksternal oleh SPI Setiap kepala unit kerja membuat laporan hasil monitoring pelaksanaan regulasi kepada atasannya paling sedikit 1 ( satu ) kali dalam 3 ( tiga ) bulan Monitoring ekternal oleh SPI dilakukan paling sedikit 1 ( satu ) kali dalam setahun Dalam keadaan khusus Kepala Rumah Sakit dapat menugaskan SPI untuk melakukan monitoring terhadap pelaksanaan regulasi tertentu berdasarkan surat tugas Direktur Hasil pelaksanaan monitoring regulasi dilaporkan kepada Direktur secara tertulis
5. Review / evaluasi regulasi regulasi dilakukan sebagai berikut : Usulan review : a. Review atas Kebijakan/ Pedoman/ Panduan/ SPO diusulkan oleh unit kerja terkait
b.
Review regulasi dapat diajukan sebagai tindaklanjut dari hasil monitoring pelaksaan regulasi. c. Review regulasi dapat diajukan oleh Tim Pengelola & Pengembangan Regulasi RS Tk. III R.W Mongisidi Usulan point a dan b, diajukan melalui Tim pengelola dan pengembangan regulasi RS Tk. III R.W Mongisidi Tim Pengelola & pengembangan Regulasi RS Tk. III R.W Mongisidi mengkaji / menelaah kesesuaian dengan peraturan perundang undangan serta kebijakan yuridis lainnya ( surat keputusan Kepala Rumah Sakit, SPO, pedoman / panduan dll). Dalam pelaksanaan pengkajian (telaah ) atas review regulasi dapat melibatkan profesi terkait. Regulasi hasil telaah regulasi dikoordinasikan dengan wakil direktur terkait. Regulasi kebijakan yang telah dilakukan review diajukan ke Direktur untuk disyahkan Regulasi kebijakan disampaikan dan disosialisasikan untuk dilaksanakan unit kerja terkait. Proses penyelesaian regulasi sejak pengajuan review sampai diajukan pengesahan ke Direktur paling lama 1 ( satu ) minggu
6. Setiap regulasi yang sudah tidak berlaku, ditarik digantikan dengan dokumen regulasi yang baru 7. Bagian Tata Usaha bertanggung jawab atas penerbitan dan distribusi dokumen regulasi.
BAB IV REGULASITASI a. Keefektifan dan kesesuaian regulasi yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya.
b. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan regulasi sesuai table berikut : Leve l
Jenis Regulasi
1
Keputusan Sekretariat Direktur,Instruksi Direktur,Surat Edaran Direktur Kebijakan, Manger Panduan, terkait Pedoman, SPO dan Formulir
2
Disiapkan Oleh
Diperiksa Oleh
Ditetapkan Oleh
Ketua Tim Kepala RS Regulasi RS
Ketua Tim Kepala RS Regulasi RS
c. Khusus untuk regulasi level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara yang baru harus mengikuti aturan.
KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN REGULASI 1. Dokumen regulasi internal adalah dokumen yang dimiliki Rumkit Tk. III R.W Mongisidi berupa: a. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan RS
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Rencana jangka panjang (Renstra)
Rencana Kerja Tahunan
b. Regulasi di unit kerja RS, yang terdiri dari:
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/PanduanPelayanan RS
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Program (rencana kerja tahunan unit kerja)
2. Dokumen eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar RS Tk. III 07.0601 R.W Mongisidi sebagai pendukung kegiatan yang berupa Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Menteri Kesehatan, Keputusan Menteri Kesehatan, Pedoman. 3. Dokumen dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui setiap 2 (dua) tahun sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada instalasi/unit kerja, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka Tim Pengendali Dokumen Kebijakan berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik. 4. Tim Pengendali Dokumen
melakukan pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan. 5. Tim Pengendali Dokumen
mengidentifikasi dokumen regulasi untuk mempermudah
dalam melakukan perubahan dalam kebijakan dan prosedur 6. Semua dokumen yang beredar dikendalikan oleh tim pengendali melalui telusur dokumen regulasi sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh tim pengendali dokumen. Hasil telusur dokumen regulasi disimpan sebagai bukti dokumentasi kegiatan telusur yang telah dilaksanakan dan sebagai acuan untuk revisi dokumen regulasi yang beredar. 7. Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh Tim Pengendali Dokumen Kebijakansebelum diterbitkan. Unit yang bersangkutan mengajukan rancangan dokumen regulasi kepada tim pengendali dokumen, kemudian dilakukan review oleh tim pengendali dokumen, apabila rancangan harus direvisi, maka rancangan dikembalikan kepada unit yang bersangkutan. Jika rancangan telah selesai direview, maka dokumen
dicetak oleh tim pengendali dokumen sesuai dengan tata naskah RS Tk. III 07.0601 R.W Mongisidi . 8. Adopsi dokumen eksternal sebagai acuan dokumen regulasi internal rumah sakit dilakukan dengan komunikasi dua arah. Baik unit yang bersangkutan maupun tim pengendali dokumen mengajukan dokumen eksternal terbaru untuk digunakan sebagai acuan dalam pembuatan dokumen internal ke tim pengendali dokumen. Dokumen eksternal yang diajukan diadopsi sebagai acuan regulasi rumah sakit. 9. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya. 10. Dokumen yang telah dicetak oleh tim pengendali dokumen merupakan dokumen terkendali yang ditandai dengan cap dokumen terkendali pada duplikat dokumen yang diserahkan ke unit yang bersangkutan. Dokumen asli disimpan oleh tim, dan tidak dilakukan penandaan untuk mempermudah duplikasi dokumen jika diperlukan. 11. Dokumen tidak terkendali ditandai dengan cap dokumen tidak terkendali, dan tim pengendali dokumen tidak bertanggung jawab dalam hal penarikan maupun revisi dari dokumen tersebut. 12. Semua dokumen terkendali diidentifikasi dengan inventaris dokumen terkendali yang dibuat oleh tim pengendali dokumen. 13. Dokumen kadaluarsa asli pada tim pengendali dokumen dibubuhkan cap tidak berlaku, duplikat dokumen kadaluarsa yang beredar di unit ditarik oleh tim pengendali dokumen. 14. Pemusnahan dokumen terkait dilakukan oleh tim pengendali dokumen pada dokumen
yang telah melewati 10 tahun dari tahun terbit dan didokumentasikan dalam berita acara pemusnahan dokumen regulasi.
