Prof Dr Petar Stefanovic i sar: Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom.
Predrag M. Maksimovich Web Site Various Interesting Otolaryngology Files Prof Dr Petar Stefanovic i sar: Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom. This textbook is official textbook for medical students at the University of Belgrade. If you can find this or maybe a newer edition it is certainly going to be a useful contribution to your library. These are .PDF files so please click the right mouse button and safe them on your own computer!!! This is by far the easiest method to use them. I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji. II. Otologija. III. Nos i paranazalne supljine. IV. Usna duplja i pljuvacne zlezde. V. Zdrelo.
file:///C|/mak/site/sezam/otohns/katedra/index.htm (1 of 2) [22.2.2006 1:18:22]
Prof Dr Petar Stefanovic i sar: Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom.
VI. Grkljan. VII. Dusnik i dusnice. VIII. Jednjak. IX. Vrat. Cela knjiga kao jedan .PDF fajl. Cela knjiga kao jedan .PDF fajl ali sa nekom vrstom .HTM izgleda. SigmaMax Publishing We owe thanks and gratitude to Danko and Brankica Jevtovic and their staff at Jugodata and Sezam for their continuous friendship and support throughout the years.
file:///C|/mak/site/sezam/otohns/katedra/index.htm (2 of 2) [22.2.2006 1:18:22]
Katedra za otorinolaringologiju i maksilofacijalnu patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu Katedra za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom Glavni i odgovorni urednik Profesor dr sci. Petar Stefanovic´ Uredjivacˇ ki odbor: Profesor dr sci. Božidar Stefanovic´ Profesor dr sci. Dragoslav Savic´ Profesor dr sci. Dušan Cvejic´ Profesor dr sci. Miodrag Simonovic´ IV, preštampano izdanje Beograd, 1994.
1
Recenzenti: ˇ edomir Ilic´, redovni profesor Stomatološkog fakulteta u Beogradu Dr sci C Dr sci Momcˇ ilo Mitrovic´, redovni profesor Vojno-medicinske akademije u Beogradu
2
Autori: Redovni profesor dr Dušan Cvejic´, otorinolaringolog Vanredni profesor dr Stevan Cvetkovic´, otorinolaringolog Vanredni profesor dr Cˇ aslav Djokovic´, otorinolaringolog Vanredni profesor dr Miroslav Djordjevic´, otorinolaringolog Redovni profesor dr Miodrag Karapandžic´, maksilofacijalni hirurg Docent dr Borivoje Krejovic´, otorinolaringolog Vanredni profesor dr Tomislav Janjatovic´, otorinolaringolog Redovni profesor dr Aleksa Pišcˇ evic´, maksilofacijalni hirurg Redovni profesor dr Dragoslav Savic´, otorinolaringolog Vanredni profesor dr Mirjana Spalajkovic´, otorinolaringolog Docent dr Božidar Stanisavljevic´, otorinolaringolog Redovni profesor dr Božidar Stefanovic´, otorinolaringolog Redovni profesor dr Petar Stefanovic´, otorinolaringolog. Ove godine obeležavamo stogodišnjicu otorinolaringologije u Srbiji, 18951995, sedamdesetogodišnjicu beogradske klinike, 1924-1994, i cˇ etrdesetogodišnjicu katedre za otorinolaringologiju medicinskog fakulteta u Beogradu, 1954-1994.
3
Predgovor prvom izdanju Otorinolaringologija sa maksilofacijalnom patologijom poslednjih godina je toliko napredovala da je jednom autoru nemoguc´e da ovu materiju na savremeni nacˇ in obradi i u nju unese sve novine koje su u njoj poslednjih desetak godina postignute. Iz ove discipline napisane su brojne knjige, monografije, disertacije i radoziv. Zbog toga je Katedra za otorinolaringologiju sa maksilofacijalnom patologijom odlucˇ ila da za studente medicine i stomatologije napiše jedan savremeni udžbenik, koji bi bio zajednicˇ ki rad svih nastavnika, a da za deo maksilofacijalne hirurgije angažuje nastavnike sa Katedre za maksilofacijalnu hirurgiju Stomatološkog fakulteta u Beogradu. Kada smo pocˇ eli pripreme za pisanje udžbenika bili smo svesni da c´e se prilikom pisanja zajednicˇ kog udžbenika pojaviti i neki nedostaci, kao što je opširnost, ponavljanje, težnja za individualnošc´u i slicˇ no. Na srec´u mi navedene probleme nismo imali ili ukoliko su oni postojali bili su zanemarujuc´i. Zbog toga glavni urednik nije imao velike teškoc´e oko strucˇ ne redakcije tekstova jer su skoro svi autori bili djaci profesora dr Srec´ka Podvinca, pa prema tome pripadali istoj školi. Materija za udžbenik podeljena je autorima prvenstveno prema problematici kojom se autor bavi, kao i prema odredjenim sklonostima. Gradivo udžbenika podeljeno je na devet poglavlja. U prvom poglavlju obradjene su metode pregleda, sistematizovano i koncizno, a uz veoma odabrane slike i skice. Pri pisanju ovoga dela nastavnici su se koristili svojim velikim iskustvom. U ostalim poglavljima materija je podeljena prema organima, kao i prema opštim patološkim principima. Svako poglavlje zapocˇ eto je kratkim pregledom klinicˇ ke anatomije, fiziologije i patofiziologije. Potom su obradjene urodjene anomalije, povrede i strana tela, zapaljenjska oboljenja i tumori. U njemu su takodje obradjeni i najvažniji hirurški postupci i nacˇ in lecˇ enja u ovih bolesnika. Uz ova oboljenja na savremeni nacˇ in su obradjeni audiologija i fonijatrija. Pored toga, posebna pažnja obrac´ena je traumatologiji glave i lica. Pri tome se vodilo racˇ una i prakticˇ noj važnosti ovog problema u svakodnevnom radu lekara prakticˇ ara i lekara stomatologa, jer povreda u savremenom svetu je iz dana u dan sve više. Posebna pažnja posvec´ena je ranoj dijagnozi tumora glave i vrata. U dijagnozi ovih tumora podvucˇ ena je velika uloga lekara opšte prakse i stomatologa. Udžbenik smo ilustrovali sa preko 250 fotografija i skica, koje olakšavaju bolje razumevanje teksta. Najvec´i broj slika uzet je iz zbirke profesora dr Petra Stefanovic´a. Ostale slike su odabrane iz udžbenika profesora dr Dragoslava Savic´a, profesora dr Dušana Cvejic´a i prim. dr Manojla Kosanovic´a, zatim iz knjige profesora dr Miodraga Simonovic´a, monografije prof. dr Božidara Stefanovic´a, disertacije profesora dr Stevana Cvetkovic´a i zbirke prof dr Alekse Pišcˇ evic´a i profesora dr Miodraga Karapandžic´a. Po svome obimu i nacˇ inu obrade ovaj udžbenik je pisan prvenstveno za studente medicine i stomatologije, ali isto tako on može korisno da posluži i lekarima opšte prakse, kao i lekarima na specijalizaciji iz Otorinolaringologije i maksilofacijalne patologije za spremanje specijalisticˇ kog ispita. Prof. Dr Petar Stefanovic´ 4
Predgovor II izdanju Prošlo je skoro dve godine od kako smo izdali prvo izdanje udžbenika iz Otorinolaringologije sa maksilofacijalnom hirurgijom a vec´ se ukazala potreba za novim izdanjem. U ovom izdanju izvršili smo nužne izmene, ispravili najvec´i broj štamparskih grešaka i dopunili ga sa indeksom. Indeks je izradio viši strucˇ ni saradnik dr Kosta Mitrovic´ u saradnji sa docentima dr Rajkom Radulovic´em i dr Gojkom Stojcˇ ic´em. Prvo izdanje izašlo je u izdanju Izdavacˇ ke delatnosti Medicinskog fakulteta u Beogradu, a ovo II ispravljeno i dopunjeno izdanje u edicije Medicinske knjige u Beogradu. Prvo izdanje je uglavnom bilo dostupno samo studentima medicinskog i stomatološkog fakulteta u Beogradu i Kragujevcu, zbog cˇ ega su ga lekari opšte prakse i lekari na specijalizaciji teško mogli nabaviti. Nadamo se da c´e ovo izdanje, obzirom na izdavacˇ a, koji ima široku mrežu prodaje po celoj republici, a takodje i SFRJ, biti pristupacˇ no velikom broju interesenata. U ovom izdanju kao tehnicˇ ki saradnik sudelovala je Danka Radulovic´, bibliotekar Klinike za Otorinolaringologiju i maksilofacijalnu hirurgiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Ovaj udžbenik je delo 16 autora, od kojih su dva eminentna maksilofacijalna hirurga sa Stomatološkog fakulteta u Beogradu, a ostali su otorinolaringolozi sa veoma velikim strucˇ nim iskustvom. Oni su ovu knjigu obogatili svojim velikim strucˇ nim iskustvom sa željom da njihovi studenti i lekari sa uspehom ovu materiju savladaju, na zadovoljstvo autora ove knjige. Ako se to bude postiglo to c´e mislim biti najvec´a nagrada za autore. Prof. dr Petar Stefanovic´
5
I. Metode ispitivanja u otorinolaringologiji Opšta uputstva A. Anamneza Polazna tacˇ ka za pregled bolesnika je anamneza. Treba samo imati dovoljno strpljenja da se bolesnik sasluša, takta da se kanališe u svom kazivanju i inteligencije da se njegove tegobe pravilno protumacˇ e. Dobar kontakt izmedju bolesnika i lekara je uslov za pravilno lecˇ enje i brzo ozdravljenje. U razgovoru, bolesnik se mora fino usmeravati, ali bez postavljanja sugestivnih pitanja. Pri uzimanju anamneze, bolesnika moramo posmatrati kao kompletnu licˇ nost, a ne samo kao oboleli organ. Baš zbog toga svaka anamneza sadrži opšte informacije koje se, u zdravstvenom kontekstu, odnose na porodicˇ nu ili licˇ nu prošlost, kao i navike, zavisnosti, uslove u životu, na radu itd. Narocˇ ito je važno insistirati na eventualnoj preosetljivosti na neke lekove, što je danas veoma cˇ esto. Ako je bolesnik ženskog roda onda se prema uzrastu moramo informisati o hormonskom ciklusu, trudnoc´ama, porodjajima. U dece je važan podatak o urednoj vakcinaciji, psihomotornom razvoju, nacˇ inu na koji su donesena na svet, momentu kada su prohodala i progovorila i kvalitetu govora. Specijalni deo anamneze odnosi se na informacije o sadašnjoj bolesti. Dobro poznavanje ORL patologije omoguc´uje pravilno postavljanje pitanja i tumacˇ enje dobijenih odgovora. Specijalna anamneza za svaki pojedini organ bic´e detaljno opisana u odgovarajuc´im poglavljima. B. Objektivno ispitivanje Sastoji se u inspekciji, palpaciji i instrumentalnom pregledu uva, nosa, ždrela, grla i okolnih struktura. Pošto ovi organi predstavljaju sistem šupljina koje se prostim okom ne mogu videti, a koje su medjusobno povezane, to se prilikom njihovog ispitivanja obavezno mora primeniti odredjena tehnika pregleda. Tri su osnovna momenta koja karakterišu rutinske preglede u otorinolaringologiji: 1. Izvor svetlosti. 2. Pozicija bolesnika i ispitivacˇ a. 3. Instrumentarijum. 1. Izvor svetlosti Kao što je vec´ pomenuto, otorinolaringološko podrucˇ je se sastoji iz niza šupljina koje su povezane medjusobno i sa spoljašnjom sredinom. Suština pregleda ovih šupljina sastoji se u njihovom dobrom osvetljenju.
6
Postoji više nacˇ ina osvetljavanja prilikom rutinskih pregleda u zavisnosti od položaja svetlosnog izvora. On može biti postavljen pored lekara, tj, nezavisno od samog lekara, ili je svetlosni izvor fiksiran na glavi lekara. U prvom slucˇ aju klasicˇ ni svetlosni izvor predstavlja sijalica od 100 Watti sa metalnom žicom i mat staklom, da se oko ne bi zamaralo, koja je postavljena nešto malo iznad i iz bolesnikovog desnog uva. Svetlost sa ovog svetlosnog izvora koristi se za pregled posredstvom cˇ eonog ogledala koje se nalazi na glavi lekara. To je okruglo konkavno ogledalo (sabira i koncentriše zrake) precˇ nika 7-10 cm, sa fokusnom daljinom 15-30 cm koja najbolje odgovara zdravom emetropnom oku. Na sredini ogledala nalazi se mali okrugli otvor. Ogledalo se stavlja na cˇ elo pomoc´u obrucˇ a od plastike koji se može proširiti prema obimu glave. Stavlja se tako da spoj ogledala sa obrucˇ em bude na sredini cˇ ela. Dvostruki zglob kojim je ogledalo pricˇ vršc´eno za spoj na obrucˇ u omoguc´uje da se ogledalo postavi tako da se levim okom gleda kroz otvor na ogledalu a desno je slobodno. Nesmetano gledanje levim okom kroz otvor na ogledalu, kontroliše se tako što se za trenutak zažmuri na desno oko. Kada je ogledalo pravilno stavljeno i glava lekara pravilno postavljena u odnosu na svetlosni izvor, cˇ eono ogledalo reflektuje snop svetlosti kojim se osvetljavaju šupljine pri pregledu. Približavanjem glave reguliše se fokalna razdaljina i intenzitet svetla. Ovakav nacˇ in osvetljavanja zahteva tacˇ no odredjen položaj lekara i pacijenta u odnosu na svetlosni izvor, u svakom trenutku pregleda, jer cˇ im se taj odnos promeni svetlost se gubi sa posmatranih delova. U savremenoj medicini cˇ eono ogledalo se sve redje upotrebljava i uskoro c´e imati samo istorijski znacˇ aj. Svetlosni izvor je fiksiran za glavu lekara zajedno sa reflektorom. Ovaj je nacˇ in osvetljavanja mnogo savremeniji i efikasniji. Prototip ovakvog nacˇ ina osvetljavanja je ogledalo po Clar-u. To je konkavno ogledalo sa dva otvora, za svako oko po jedan, ispred koga se nalazi mala sijalica, koja predstavlja svetlosni izvor. Ogledalo je fiksirano oko glave obrucˇ em a gajtanom preko reostata povezano sa izvorom elektricˇ ne energije. Upotrebljava se ne samo za preglede vec´ i za operativne intervencije. Ogledalo po Clar-u tokom vremena je pretrpelo izvesne izmene pa je sada manje, bez otvora, stavlja se na koren nosa i gleda slobodno sa oba oka. Još jednu varijantu ovakvog osvetljavanja predstavlja fotofor sa sijalicom koja se nalazi u metalnom tubusu. Nije prakticˇ no jer se metal zagreva. Danas je u svakodnevnoj upotrebi u nas modifikovano ogledalo po Clar-u. Ono se upotrebljava za rutinske preglede i operacije ili delove operacija koje se rade bez mikroskopa. Po pravilu ORL pregledi vrše se u prostorijama koje su lako zamracˇ ene jer jako difuzno smetlo smeta.
7
2. Pozicija bolesnika i ispitivacˇ a Pozicija bolesnika i ispitivacˇ a narocˇ ito je važna pri osvetljavanju cˇ eonim ogledalom, no, bez obzira na nacˇ in osvetljenja ovaj odnos je uvek sledec´i: - bolesnik i lekar sede jedan naspram drugoga. Lekar lako nadvisuje svog bolesnika i zbog toga sedi na stolici cˇ ija se visina može regulisati. I jedan i drugi imaju sastavljena kolena i desna noga lekara nalazi se pored desne noge bolesnika, a nikako drukcˇ ije; - lekar obuhvata desnom šakom glavu bolesnika tako da mu je palac prema cˇ elu, a ostali prsti prema temenu. Prema potrebi blagim pokretima rotira glavu bolesnika na levo ili desno, napred ili nazad kako bi delove koje pregleda maksimalno izložio svetlu. Na ovaj nacˇ in lekar ostaje u pravilnom položaju koji mu diktira odnos izmedju svetlosnog izvora cˇ eonog ogledala i bolesnika. Pored dobrog osvetljenja, lekaru može biti pri ruci odredjeni instrumentarijum. 3. Instrumentarijum Svako radno mesto mora raspolagati odredjenim minimumom instrumenata i posuda. Veoma je važno da cˇ isti instrumenti budu stalno u istoj odredjenoj posudi, a prljavi instrumenti odvojeni takodje uvek u istoj posudi drugog oblika, kako se ne bi pomešali. Za pregled uva potrebni su levcˇ ic´i raznih dimenzija, kolenaste takozvane ušne pincete, držacˇ i vate, eza za cˇ išc´enje cerumena, špric za ispiranje ušiju, sterilne lancete za paracentezu. Za pregled nosa potrebni su nosni spekulumi, špatule za pregled orofarinksa, ogledala za laringoskopiju, ogledalca za zadnju rinoskopiju, držacˇ , špiritusna lampa, sprej za epimukoznu anesteziju, lavorcˇ ic´ u obliku bubrega i posuda za prljave instrumente. Mikroskop i aspirator u savremenim uslovima takodje cˇ ine sastavni deo osnovne opreme. Mirjana Spalajkovic´ Metode ispitivanja po organima A. Uvo A. Anamneza Svi klinicˇ ari odavno znaju za izreku - dobro uzeta anamneza predstavlja polovinu dijagnoze. Anamnezu mora uzimati iskljucˇ ivo lekar, a i on mora biti vrlo vešt i izvežban u postavljanju pitanja vodec´i racˇ una o mnogim naizgled sporednim cˇ injenicama. Lekar se upoznaje sa dobom, polom, socijalnim poreklom i zanimanjem bolesnika, a iza toga sledi upoznavanje sa zdravstvenim stanjem u porodici, opštim zdravstvenim stanjem bolesnika i na kraju slede pitanja u vezi sa bolešc´u zbog koje je bolesnik došao lekaru. Moramo saznati vreme pocˇ etka smetnji, nacˇ in nastanka, što je do sada preduzeto i o rezultatima dosadašnjeg lecˇ enja. Niz subjektivnih faktora uticˇ e na krajnji uspeh ispitivanja, prvenstveno intelektualni nivo, logoroicˇ nost, a ponekad i cilj bolesnika da drukcˇ ije prikaze stanje. 8
Anamneza se mora uzimati vrlo strpljivo, dopuštajuc´i bolesniku da svojim recˇ ima iskaže nevolje, a naša pitanja treba da mu budu podsetnik. Pri tome se moramo držati nekog ustaljenog reda, kako ne bi neki važan podatak prenebregli. Vrlo je važno saznati što više o zdravstvenom stanju porodice, jer je dosta oboljenja uva nasledno (gluvonemost, otoskleroza, itd). Iz socijalne anamneze zakljucˇ ujemo da li je možda u pitanju neko profesionalno oboljenje, koje se po našem Zakonu posebno obradjuje. Simptomima specificˇ nim za oboljenje uva posvec´ujemo posebnu pažnju. Ti simptomi su: bol, oštec´enje sluha, subjektivni osec´aji šumovi u uvu, secerniranje iz uva, vrtoglavica i gubitak ravnoteže i povišenje telesne temperature. Bol uva (otalgia). Bol je posledica lokalnih zapaljenjskih procesa uva, ali može biti uzrokovan i procesima u okolini, kao i neuralgijom trigeminalnog živca. ˇ esto je vrlo Kod lokalnih zapaljenjskih procesa bol zahvata uvo i tu polovinu glave. C intenzivan, da i smireni ljudi jaucˇ u i drže se za uvo, a deca vrište. Bol ušne školjke izazivaju traume, a od zapaljenja - dermatitisi, ekcemi, herpes zoster, perihondritisi - nespecificˇ ni i specificˇ ni, erizipel, inflamirani ateromi itd. Bol spoljašnjeg slušnog kanala je posledica trauma, zapaljenja kože, bilo difuznog ili cirkumskriptnog (furunkuloza), prisustva stranog tela i slicˇ no. Bubna opna je vrlo osetljiva na natezanje i napinjanje, što se dogadja pri pojavi sekreta u bubnoj duplji, kod sekretornih zapaljenja srednjeg uva. Bol se pojacˇ ava pri promeni položaja glave i pojacˇ anju pritiska u bubnjištu, što se dogadja pri kašlju, kijanju, zevanju i bilo kom napinjanju. Naglo prestaje, ako se omoguc´i isticanje sakupljenog sekreta - spontana perforacija bubne opne, ili se nacˇ ini paracenteza. Zapaljenje zaušne kosti daje specificˇ an - pulsirajuc´i bol, koji se pojacˇ ava pri palpaciji ili perkusiji mastoidnog predela. Apsces temporalnog režnja mozga, kao posledica endokranijalne komplikacije zapaljenja srednjeg uva, daje tupi bol u predelu cˇ ela ili slepoocˇ nice, dok apsces malog mozga istog porekla karakteriše bol u potiljku. Podrucˇ je trigeminusa daje bolove te polovine glave, u cˇ elu, zubima, oku i orbiti, ukoliko je zahvac´eno procesom na vrhu piramide. Bol u mastoidno-mandibularnom prostoru, koji se jako pojacˇ ava na grublju palpaciju, karakteristicˇ an je za procesom napadnuti sinus sigmoideus. Posledicˇ ne otalgije izazivaju najcˇ ešc´e oboljenja zuba (karijes, impaktirani korenovi, rast takozvanih umnjaka itd), zapaljenja svih spratova ždrela, malignomi svih spratova ždrela (narocˇ ito važan znak za malignome epifarinksa!), ozlede temporomandibularnog zgloba, neadekvatne proteze, dugotrajni nedostatak zuba (Kosten-ov sindrom), oboljenje pljuvacˇ nih žlezda, stanja posle intervencija u ustima i ždrelu (redovno posle operacije krajnika), malignomi larinksa (jedan od prvih simptoma kod malignoma sinusa piriformisa), anomalije
9
procesusa stiloideusa, oboljenja mišic´a i zglobova vrata, oboljenja jezika, usne duplje, paranazalnih šupljina itd. Oštec´enje sluha - nagluvost i gluvoc´a. Uzroci koji dovode do oštec´enja sluha mogu biti nasledni i stecˇ eni. Patološki proces se može odvijati na spoljašnjem, srednjem, unutrašnjem uvu, slušnom živcu, moždanim putevima i moždanim centrima. Osim toga, važno je saznati da li je nagluvost trajna, ili je promenljiva, da li je oštec´enje sluha izolovani znak ili postoje i pratec´i simptomi, kao na primer sekrecija iz uva, oboljenje nosa i sinusa, šumovi u uvu, bolovi i slicˇ no. Vrlo je važno saznati i uveriti se postoji li razlika u kvalitetu sluha - da li sve tonove slabije cˇ uje, ili samo duboke, ili samo visoke. Na taj nacˇ in smo se orijentisali da li je u pitanju provodna ili perceptivna nagluvost. Oštec´enje sluha je cˇ esto pratec´i simptom nekih opštih oboljenja, tuberkuloze, dijabetesa, intoksikacije alkoholom, nikotinom, narkoticima, a može biti i posledica upotrebe ototoksicˇ nih lekova. Dalje, to je pratec´a pojava niza zanimanja - metalci, tekstilci, željeznicˇ ari, osoblje tramvaja, traktoristi itd. Pored nagluvosti - hipoakuzije, postoji preosetljivost organa - hiperakuzija. Tu pojavu srec´emo kod paralize facijalisa, posle nekih intoksikacija, neurastenicˇ ara, nekih endokrinoloških oboljenja i slicˇ no. Diplacusis disharmonica je pojava da osoba ne cˇ uje isti ton jednako na oba uva. Diplacusis echotica je termin za pojavu da se isti ton na jednom uvu cˇ uje pre, a na drugom kasnije. Odzvanjanje vlastitog glasa u uvu je autofonija. Heteroanamneza kod oštec´enog sluha u dece je od izuzetnog znacˇ aja. Poželjnije je da ispitanik bude majka, koja nam može dati daleko više podataka o trudnoc´i, jer se najteže lezije dogadjaju baš u to doba. Šumovi u uvu (Tinnitus). Predstavljaju zvucˇ ne senzacije koje cˇ ovek registruje u ušima ili glavi, a izvor im je u samom organizmu. To je pratec´i znak vec´ine oboljenja uva i bolesnicima donosi mnoge teškoc´e. Zabeleženi su slucˇ ajevi samoubistva zbog nesnošljivih šumova u ušima. Šumove u uvu delimo na: subjektivne i objektivne. Subjektivne šumove cˇ uje samo bolesnik. Pojacˇ avaju se u potpunoj tišini, prilikom uzrujavanja, nesanice, zabrinutosti itd. Pretpostavlja se da im je supstrat povišeni intralabirintarni pritisak, zapaljenjske promene slušnog živca, degenerative promene živca, cirkulatorne smetnje itd. Bolesnici ih vrlo razlicˇ ito registruju i porede ih sa šumom mora, zujanjem pcˇ ele, fijukom vetra, šuštanjem pare, hukom lokomotiva i sl. Intenzivan, neprestani šum je loš prognosticˇ ki znak, jer je odraz oštec´enja unutrašnjeg uva. Duboki šumovi su odraz oštec´enja provodnog aparata, a visoki perceptivnog aparata. 10
Objektivne šumove pored bolesnika može cˇ uti i njegova okolina. Posledica su grcˇ enja m. tensor tympani ili otvaracˇ a ušc´a tube. Bolesnici ih porede sa šumom koji nastaje pri gužvanju papira, ili coktanje usnama, a najcˇ ešc´e sa pucketanjem. Objektivni šumovi mogu biti i vaskularnog porekla, odnosno venskog i arterijskog. Venski šumovi nastaju kao posledica vrtloga u bulbusu vene jugularis. Arterijski šumovi su ritmicˇ ni sa pulsom i pojacˇ avaju se kada osoba legne. Najcˇ ešc´e su posledica postojec´ih aneurizmi arterije karotis, okcipitalis ili basalis, zatim vertebrobazilarne insuficijencije (VBI sindrom), perzistirajuc´eg arkualnog otvora itd. Kod niza oboljenja uva redovni simptom je šum i stoga je vrlo važno posvetiti mu dužnu pažnju (Ménière-ova bolest, otoskleroza, glomus tumori, neurinoma nervi acustici, presbiakuzis, itd). Sekrecija iz uva (efluvij). Na osnovu trajanja curenja i kvaliteta sekreta može se pretpostaviti dijagnoza, a cˇ esto i prognoza oboljenja. Otkad uvo curi, da li je sekrecija stalna, da li je sekret serozan, sukrvicˇ av, gnojan, sluzav, gust, lepljiv, da li ima zadah ili ne, kakve je boje, da li se cedi i kroz tubu u ždrelo, koliko ga je - sve je to vrlo važno saznati. Sekrecija se javlja vec´ i kod zapaljenja spoljašnjeg uva. Obicˇ no je serozna, redje gnojna i zaudara, ako duže stoji u kanalu ili je u pitanju infekcija piocijaneusom. Prisutni su cˇ esto svrab, bol, promene na koži kanala pa i nagluvost. Akutna zapaljenja srednjeg uva sa perforacijom bubne opne prati sukrvicˇ ava sekrecija kod virusnih, a sluzavo-gnojna i gnojna, kod bakterijskih infekcija. Hronicˇ na zapaljenja srednjeg uva obicˇ no prati sluzavo-gnojna i gnojna sekrecija. Neprijatan miris je siguran znak destrukcije kosti ili prisustva holesteatoma. Sluzavo-gnojni i gnojni sekret sa primesama krvi srec´emo kod granulacija ili polipa bilo u srednjem bilo u spoljnjem uvu. Sukrvicˇ av sekret je cˇ esti pratilac malignoma uva. ˇ ista krv u spoljnjem slušnom kanalu je posledica povrede kanala, bubne opne, C srednjeg uva ili, pak, kod fraktura baze lobanje. Prisustvo likvora u spoljnjem slušnom kanalu je siguran znak teških fraktura baze lobanje sa laceracijom dure. Vrtoglavica (vertigo). Vrtoglavica je subjektivni osec´aj. Predstavlja halucinaciju pokreta. Bolesnik ima osec´aj da se predmeti, koji ga okružuju micˇ u ili vrte, a oni su de facto nepokretni, ili osec´a da se sam okrec´e, propada ili zanosi. Dakle, najvažniji element vrtoglavice je prividno pomicanje predmeta ili cˇ oveka. Vrlo je važno ispitati da li se vrtoglavica javlja u napadima ili trajno, da li na svetlu ili tami, postoje li propratni simptomi u vidu mucˇ nine, povrac´anja, znojenja, zujanja u ušima, nagluvosti i sl. Bitno je znati da pri napadu vrtoglavice nema gubitka svesti. Spontana vrtoglavica je posledica bolesti labirinta, iritacije vestibularnih jezgra ili malog mozga. 11
Vrtoglavica može biti izazvana i drugim oboljenjima - ocˇ iju, cirkulatorne smetnje, bolesti krvotvornih organa, niz oboljenja abdominalnih organa, traumom glave, raznim intoksikacijama. Medjutim, vrtoglavica vestibularnog porekla je uvek prac´ena nistagmusom. Ravnoteža (ortostatska i dinamostatska) je rezultat koordinisanog delovanja vestibularnog aparata, malog mozga, vida i dubokog senzibiliteta. Ona je usko povezana sa vrtoglavicom, pa se tek na osnovu detaljnog pregleda te dve pojave mogu razlucˇ iti. Povišenje telesne temperature. Akutna zapaljenja srednjeg uva javljaju se ili zajedno sa afekcijama respiratornog trakta ili su posledica istih, a to znacˇ i da je povišena temperatura uvek prisutna. Narocˇ ito je to važno za decˇ ji uzrast kada visoka temperatura i znojenje dovode do dehidratacije deteta. Nije retko da dugotrajnoj temperaturi bude uzrok skriveni otoantritis. Hronicˇ na zapaljena uva nemaju u svojoj slici promenu telesne temperature, pa je svaki skok upozorenje za eventualni razvoj komplikacija. B. Objektivni pregled U svakodnevnom radu služimo se sa sledec´im metodama: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
inspekcija palpacija otoskopija eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube funcionalno ispitivanje sluha funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata rendgenografija uva. 1. Inspekcija
Inspekcija predstavlja vizuelno upoznavanje bolesnika, a posebno regije na koju se žali. Posmatranjem ušne školje lako uocˇ avamo velicˇ inu, oblik, okolne izrasline, promene na koži, promene mastoidnog predela. Uvid u spoljašnji slušni kanal nas informiše o lumenu kanala, izraslinama, prisustvu stranog sadržaja - strano telo, gnoj, mikoticˇ ne naslage, krvni ugrušak itd, zapaljenjskim promenama na koži - ekcem, herpes, aterom, furunkul itd, dalje se mogu videti polipi, granulacije i tumorske mase iz srednjeg uva koje ponekad opturišu spoljašnji slušni kanal. Ne sme se zaboraviti da se izvrži poredjenje sa zdravom stranom.
12
2. Palpacija Palpacijom se upoznajemo sa temperaturom i osetljivošc´u kože ušne školjke i njene okoline i konzistencijom eventualnih izraslina. Reakcija deteta na pritisak tragusa izaziva sumnju na postojanje zapaljenja srednjeg uva. Povlacˇ enjem ušne školjke prema gore i nazad dobic´emo bol, ako je u pitanju zapaljenje spoljašnjeg slušnog kanala. Palpacija mastoidne regije mora se izvoditi bimanuelno i to oba mastoida u isto vreme. Pocˇ injemo na stražnjem rubu iduc´i ka planumu mastoida i put vrška mastoidnog nastavka. Kod vec´ proširenog procesa na kost ova mesta su jako osetljiva i bolna. Difuzni tok retroaurikularne regije se vidi kod furunkuloze slušnog kanala, akutnog mastoiditisa i periostitisa. Palpirati treba i predeo temporomandibularnog zgloba, pri otvorenim i zatvorenim ustima, jer bol koji bolesnik navodi u uvu, vrlo cˇ esto je posledica procesa pomenutog zgloba. 3. Otoskopija Otoskopija je specijalna vrsta pregleda kojom gledamo samo uvo. Otoskopijom vidimo spoljašnji slušni kanal, bubnu opnu, a samo u slucˇ aju da postoji defekt na bubnoj opni vidimo i detalje srednjeg uva. Da bi to postigli potrebna su nam pomagala - izvor svetla, ogledalo i ušni levci. Ušni levci (speculum auris) su izradjeni od nerdjajuc´ih metala, promera na užem kraju od 1-3 za decu i 4-9 m. Levak uvodimo pažljivo i nežno, vodec´i racˇ una o krivini koja je normalno prisutna na prelazu hrskavicˇ nog u koštani deo kanala. Krivinu ispravljamo blago povlacˇ ec´i ušnu školjku na gore i prema nazad (pri otoskopiranju desnog uva to cˇ inimo levom rukom, a levak držimo desnom i obratno). Pri otoskopiji deteta ušnu školjku povlacˇ imo prema dole i napred, zbog nerazvijenosti koštanog kanala, pa je kanal postavljen drugacˇ ije nego u odraslih. Ulazec´i u spoljašnji slušni kanal detaljno posmatramo isti uocˇ avajuc´i sve promene kože, lumena, eventualne izrasline ili prisustvo stranog sadržaja. Kranji cilj otoskopije je bubna opna, na kojoj tražimo iz anatomije poznate nam detalje. Na bubnoj opni vidi se: stria malleolaris, process brevis mallei, plica anterior, plica posterior i refleksni trougao. 4. Eksploracija prohodnosti Eustahijeve tube Eustahijeva tuba je integralni deo srednjeg uva, a istovremeno predstavlja vezu izmedju srednjeg uva i spoljašnjeg sveta preko nazofarinksa. Zapaljenjski procesi nazofarinksa se vrlo brzo prenose i na tubu, odnosno srednje uvo. To je vrlo cˇ esta pojava u dece. U odraslih se to dogadja kod deformiteta nosne pregrade ili vazomotorno alergijskih rinosinuzitisa.
13
Prohodnost tube može da se ispita na više nacˇ ina, ali su u praksi najcˇ ešc´e sledec´e metode: 1. Valsalvina metoda. Ispitanik dubok udahne vazduh, zatim cˇ vrsto stisne usta, a palcem i kažiprstom stisne nos i pri tome želi da izdahne vazduh. Ako su tube prohodne vazduh u vidu praska prodire u bubnjište i to bolesnik reguistruje (A. M. Valsalva, 1666-1723, jedan od najvec´ih italijanskih anatoma). 2. Policerovanje. (Metodu je uveo u praksu 1863. Adam Politzer, otorinolaringolog iz Becˇ a, 1835-1920). Podrazumeva uduvavanje vazduha u srednje uvo kroz nos, odnosno kroz Eustahijevu tubu. Pribor se sastoji iz gumenog balona kruškastog oblika, u otvor balona koji se nalazi na gornjem užem delu, stavlja se oliva izradjena od drveta, metala ili plastike. Oliva se postavi u nozdrvu, a levom rukom se dobro zatvori druga nozdrva. Originalna metoda podrazumeva da bolesnik drži gutljaj vode u ustima i na lekarev nalog - sad!, proguta taj gutljaj vode, a lekar istovremeno pritiskom na balon utera vazduh u uvo. Danas se najcˇ ešc´e upotrebljava modifikacija te metode, pri kojoj bolesnik izgovara guturale - kuk, cˇ ak, kukavica, cˇ okolada, isto sa ciljem da se nepce podigne i na taj nacˇ in omoguc´i lakše otvaranje tubarnog ušc´a. Kateterizacija tube je još jedna metoda kojom se može utvrditi stanje tube. Prvi ju je upotrebljavao, a zatim 1724. godine i publikovao poštanski službenik iz Versaja, Guyot, doduše u svrhu ispiranja sekreta iz obolelog uva. ˇ itav vek kasnije dva francuska autora sprovode uduvavanje vazduha u uvo kroz C kateter u tubu (Deleau i Itard), a tek krajem prošlog veka Tröltsch je razradio današnju tehniku uvodjenja katetera kroz nos u ušc´e tube. Zbog težine uvodjenja i opasnosti koje ova metoda može izazvati ona je strogo rezervisana za specijalisticˇ ku ordinaciju. Tomislav Janjatovic´ 5. Funkcionalno ispitivanje sluha Funkcionalno ispitivanje sluha može biti kvantitativno i kvalitativno. Prvo daje samo grubu orijentaciju o velicˇ ini oštec´enja sluha, dok se drugim dobijaju ne samo precizniji podaci o tome, vec´ i o vrsti i lokalizaciji lezije. U zavisnosti od toga da li primenjene metode imaju tacˇ no odredjene merne jedinice za kvalitete primenjenih zvucˇ nih pojava ili ne, ispitivanje može biti akumetrijsko i audiometrijsko. Akumetrija zasniva svoje nalaze na rastojanju sa koga se cˇ uje ili koliko se vremena cˇ uje neka zvucˇ na pojava. Ovde spadaju sve kvantitativne metode, kao i neke kvalitativne, koje imaju nestalne ili nedovoljno precizne karakteristike zvucˇ nog stimulusa. Za razliku od toga, audiometrija se osniva na preciznim vrednostima pojedinih zvucˇ nih testova 14
izraženim kroz tacˇ no odredjene jedinice pojedinih kvaliteta. Ovo omoguc´ava vernu reprodukciju testova, beleženje rezultata i uporedjivanje, pa zato audiometrijski nalazi predstavljaju osnovu savremene funkcionalne dijagnostike u otologiji i otoneurologiji. Izbor metode zavisi od svrhe ispitivanja sluha, potrebne preciznosti, raspoloživih uslova, uzrasta bolesnika, njegovog fizicˇ kog i psihicˇ kog stanja, kao i brojnih drugih faktora. Akumetrijske metode ispitivanja sluha (Akumetrija) 1. Kvantitativne metode ispitivanje sluha Od brojnih predloženih metoda kvantitativnih ispitivanja sluha, održale su se jedino dve, i to samo radi orijentacije. Ispitivanje sluha pomoc´u zvukova razlicˇ ite prirode Metoda se osniva na uporedjenju cˇ ujnosti zvukova proizvedenih na razlicˇ ite nacˇ ine (sat, zvucˇ ne igracˇ ke, udar razlicˇ itih predmeta, glas i sl). Pošto je neprecizan i zvucˇ ni izvor i rastojanje sa koga deluje, to se može upotrebiti samo za najgrublju orijentaciju o tome kako i da li ispitivana osoba uopšte cˇ uje, pogotovu za izazivanje reakcije male dece na zvuke. Ispitivanje sluha pomoc´u šapata i glasnog govora Šapat i glasni govor se kao test materijal danas izuzetno retko upotrebljavaju i to samo za orijentaciono ispitivanje sluha. Razlog ovome leži u nedostatku jedinstvenih i preciznih mernih vrednosti, kao i u teškoc´ama u tacˇ noj reprodukciji govornih elemenata, koji su u svake osobe drugog intenziteta. Medjutim, kako za ispitivanje nisu potrebni nikakvi aparati ni instrumenti, kao ni izvor elektricˇ ne struje, a može se bez prethodne pripreme prakticˇ no svuda primeniti, cˇ ini ovu metodu relativno pogodnom prvenstveno za masovne trijažne svrhe i orijentaciju o moguc´nosti razumevanja govora. Ispitivanje treba da se vrši šapatom, gde god je to moguc´e, s tim što je tada dovoljno da se suprotno uvo iskljucˇ i zapušenjem slušnog hodnika, dok se pri upotrebi govora za to upotrebljava Baranijev zaglušivacˇ . Za procenu oštec´enja sluha služi rastojanje sa koga ispitanik može da ponovi šaputanje, odnosno izgovorene recˇ i. Normalno je to 6 m, ali ako bolesnik tada ne razume, vec´ ih tacˇ no reprodukuje tek sa oko 4 m, onda je u pitanju lako oštec´enje sluha, a sa 1 m i manje, srednje teško. Pri vec´im oštec´enjima sluha mora se upotrebiti glasni govor, koji, ako se razume samo uz uvo ("ad concham"), oznacˇ ava teško oštec´enje sluha. Ako se jedino razume vikanje neposredno uz uvo, to je vrlo teško oštec´enje sluha, dok odsustvo razumevanja cˇ ak i u tim uslovima pokazuje prakticˇ nu gluvoc´u. Kvalitativne akumetrijske metode ispitivanja sluha Ispitivanje sluha zvucˇ nim viljuškama Zvucˇ ne viljuške su metalni instrumenti u obliku šipke savijene kao "U" sa drškom na donjem kraju. Instrument se jedino sme rukom držati za dršku posle aktiviranja udarom malim 15
cˇ ekic´em o jedan njegov kraj. Zvucˇ ne viljuške proizvode tacˇ no odredjene cˇ iste tonove "C" (32, 64, 128, 256, 512, 1024, 2048 i 4096 Hz). Ovakvom serijom zvucˇ nih viljušaka se može ispitati srednji (govorni) deo slušnog polja vazdušnim i koštanim prenosom zvuka. To omoguc´ava primenu brojnih testova za lokalizaciju patološkog procesa. Zvucˇ nim viljuškama se prvo ispituje osetljivost sluha pri vazdušnom prenosu pojedinih tonova, s tim što se ona uporedjuje sa odgovarajuc´om percepcijom ispitivacˇ a ili druge osobe normalnog sluha. Svaka zvucˇ na viljuška se naizmenicˇ no prinosi do na dva santimetra od ulaza u slušni hodnik, i to tako da pravac vibracija bude upravljen prema slušnom hodniku. Pri oštec´enju provodnog aparata slušnog organa (spoljnjeg ili srednjeg uva) nastaje konduktivna nagluvost, karakteristicˇ na po slabijem osec´aju dubokih tonova, dok je za oštec´enje unutrašnjeg uva, slušnih puteva i akusticˇ nih centara tipicˇ na perceptivna nagluvost sa gubitkom visokih tonova. Koštani prenos tona dopušta uvodjenje nekoliko testova za precizniju dijagnostiku lokalizacije oštec´enja sluha. Oni se obicˇ no izvode zvucˇ nom viljuškom od 512 ili 256 Hz. Weber-ov test Weber-ov test, ili test lateralizacije, izvodi se postavljanjem ozvucˇ ene viljuške tako, da dodnja površina drške cˇ vrsto naleže na kost srednje linije glave, koja je podjednako udaljena od oba uva (teme, cˇ elo ili zubi). Vrši se uporedjenje koštane percepcije oba uva. Kod obostrano normalnog sluha, ili simetricˇ no jednakog oštec´enja, bolesnik ima utisak da cˇ uje ton u sredini glave i tada se kaže da nema skretanja (lateralizacije). Kod konduktivnog oštec´enja sluha, Weber skrec´e prema bolesnoj ili bolesnijoj strani, a kod oštec´enja percepcije ton zvucˇ ne viljuške se cˇ uje na zdravoj ili zdravijoj strani. Rinne-ov test Ovim testom se vrši uporedjenje koštane i vazdušne percepcije tona na ispitivanom uvu, i to tako da se zvucˇ na viljuška naizmenicˇ no prinosi ulazu u slušni hodnik, a zatim postavlja drškom na mastoidnu kost. To se ponavlja dok bolesnik na jedan od ova dva nacˇ ina prestane da cˇ uje, a drugim još osec´a zvuk. Normalno se vazdušnim putem duže cˇ uje nego koštanim i tada se kaže da je Rinne pozitivan. Kod perceptivne nagluvosti su oba prenosa skrac´ena, ali vazdušni ostaje duže od koštanog, pa se tada kaže da je Rinne skrac´eno pozitivan. Kod konduktivne nagluvosti se prenos zvuka putem kosti pojacˇ ava, a putem vazduha slabi, tako da se duže cˇ uje preko kosti nego preko vazduha, pa je Rinne negativan. Schwabach-ov test Ovo je test uporedjenja koštanog prenosa u bolesnika i ispitivacˇ a (ili druge osobe normalnog sluha). Ozvucˇ ene viljuška se naizmenicˇ no postavlja drškom na mastoid bolesnika i ispitivacˇ a sve dok jedan od njih ne prestane da cˇ uje. Ako u isto vreme oboje prestanu da cˇ uju, to znacˇ i da je bolesnikov sluh uredan, pa se kaže da je Schwabach normalan. Kod perceptivnog oštec´enja sluha bolesnik cˇ uje navedeni tok krac´e od ispitivacˇ a, pa je Schwabach skrac´en. Kod konduktivnog oštec´enja se ton cˇ uje duže, tada je Schwabach produžen.
16
Rezultati ovih testova se obicˇ no zajedno beleže jer se medjusobno dopunjuju i eventualno koriguju, pošto ni jedan sam za sebe nije dovoljan za tacˇ nu dijagnozu. Gellé-ov test Ovo je klasicˇ an test ispitivanja pokretljivosti lanca slušnih košcˇ ica pri sumnji na otosklerozu. Osniva se na cˇ injenici da kompresija vazduha u spoljnjem slušnom hodniku preko bubne opne i slušnih košcˇ ica izaziva normalno povec´an pritisak na endolabirintarne tecˇ nosti, pa time i slabljenje slušne percepcije. U slucˇ aju fiksacije lanca slušnih košcˇ ica ovaj efekt otpada, pa izostaje utisak o slabljenju zvuka. Test se izvodi tako da se ozvucˇ ena viljuška drškom pritisne na mastoid bolesnika, a Politzer-ovim balonom koji olivom dobro naleže na ulaz slušnog hodnika izvrši kompresija vazduha pri cˇ emu se traži od bolesnika da kaže kako cˇ uje. Osec´aj da ton slabi govori za normalnu pokretljivost košcˇ ica, a nepromenjena glasnost tona za njihovu fiksaciju. Audiometrijsko ispitivanje sluha (Audiometrija) Audiometrija bi u prevodu znacˇ ila merenje sluha, mada u stvari znacˇ i merenje gubitka sluha u odnosu na medjunarodno utvrdjene normalne vrednosti. Nastala je iz akumetrije uvodjenjem sve savršenijih elektroakusticˇ kig aparata (audiometara) koji mogu da reprodukuju tacˇ no odredjene zvucˇ ne kvalitete sa preciznim mernim jedinicama. Deli se na subjektivnu (gde se podaci dobijaju na osnovu iskaza bolesnika) i objektivnu (kada nije potrebna saradnja ispitivane osobe). Prema upotrebljenom materijalu za ispitivanje, audiometrija se deli na tonalnu i govornu, s tim što se ova prva deli još i na liminarnu (merenje na pragu - granici cˇ ujnosti) i supraliminarnu (iznad praga sluha - u dubini slušnog polja). Prema uslovima ispitivanja i aparaturi, uvode se stalno i mnoge nove vrste audiometrije, kao: pojedinacˇ na ili grupna, klasicˇ na ili automatska, decˇ ja, industrijska, trijažna (screening), a zatim, elektroencefalografska, evociranih potencijala, kortikalna, moždanog stable, kohlearna i dr. Subjektivna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija Tonalna liminarna audiometrija predstavlja najvažnije, elementarno i osnovno ispitivanje sluha, gde se pomoc´u cˇ istih tonova na standardnim frekvencijama od 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 i 8192 Hz traži granica cˇ ujnosti (prag sluha), koji se normalno nalazi na 0 dB. Rezultati se upisuju na posebnom formularu - tonalnom audiogramu - sa navedenim frekvencijama na horizontali i gubicima sluha izraženim u decibelima (dB) na vertikali. Normalni sluh je 0 dB a gluvoc´a je (100 dB gubitka sluha) na dnu audiograma. Odvojeno se ubeležavaju audiometrijske krive desnog uva (kružic´ima i crvenom bojom) i levog uva (znacima "x" i plavom bojom), s tim što se vazdušni prenos ucrtava punom linijom, a koštani strelicama () isprekidanom linijom. Ukoliko je kriva niže postavljena, gubitak sluha je na odgovarajuc´im frekvencijama vec´i. Kod konduktivnih nagluvosti je gubitak sluha na niskim 17
frekvencijama vec´i nego na visokim, pa kriva vazdušnog prenosa ima ushodni tok. Koštani prenos je tada prakticˇ no normalan, tako da se izmedju ove dve krive javlja na niskim i srednjim frekvencijama razlika (kohlearna rezerva), koja pokazuje velicˇ inu transmisionih smetnji i eventualnu moguc´nost popravljanja sluha raznim terapeutskim procedurama. Za razliku od toga, kod perceptivnih nagluvosti je gubitak sluha na visokim frekvencijama vec´i, kriva vazdušnog prenosa je nishodna (silazna), a koštana prati vazdušnu, što znacˇ i da kohlearne rezerve nema. Kod mešovite nagluvosti su moguc´e razne kombinacije ovih oštec´enja, s tim što obe krive pokazuju pad prema visokim tonovima, ali je koštana na dubokim tonovima iznad vazdušne. Tonalna supraliminarna audiometrija Supraliminarnom audiometrijom se ispituje percepcija pojedinih kvaliteta zvuka pri intenzitetima iznad praga sluha i traže eventualne deformacije (distorzije) tipicˇ ne za razne lokalizacije patološkog procesa (u kohleji ili retrokohlearno, duž slušnih puteva ili u centrima). Najvažnije je istraživanje patološkog povec´anja osec´aja glasnosti visokih tonova, koje je nesrazmerno sa pojacˇ anjem jacˇ ine tona. Ova pojava (nazvana "rekrutman") pokazuje suženje slušnog polja izmedju praga sluha i praga bola, i tipicˇ na je za intrakohlearne lezije. Za dalju precizniju diferencijalnu dijagnozu retrokohlearnih oštec´enja sluha, u poslednje vreme pažnju privlacˇ e testovi zamora sluha. Govorna audiometrija Govorna audiometrija je nastala usavršavanjem ranijeg ispitivanja sluha pomoc´u šapata i glasnog govora, tako što se preko audiometra tacˇ nije može odrediti jacˇ ina izgovorenih recˇ i i tako uklone glavni nedostaci prethodne metode. Na ovaj nacˇ in se formira govorni audiogram, gde se procent tacˇ no ponovljenih recˇ i daje u zavisnosti od intenziteta reprodukcije. Normalna kriva je u obliku izduženog slova "S" sa 100% razumljivosti, kod oko 20 dB. Ukoliko je kriva više pomerena udesno, to je oštec´enje teže. Vertikalnija kriva govori za konduktivno oštec´enje, a kosija za perceptivno. Kriva može da bude i u obliku zvona i da ne dostigne uopšte 100% razumljivosti, što govori za prisustvo rekrutmana. To je neobicˇ no važno za procenu moguc´nosti sporazumevanja bolesnika i izbor slušnog aparata. Objektivna audiometrija Objektivna audiometrija zahteva posebne uslove i aparaturu, pa se upotrebljavaju prvenstveno kada se subjektivnom audiometrijom delimicˇ no ili uopšte ne mogu dobiti traženi podaci. Ovo je narocˇ ito važno u ispitivanju sluha u male dece, zatim u osoba koje nec´e ili ne mogu da saradjuju, u ekspertizama gde se sumnja u verodostojnost podataka, kao i u specijalnim dijagnosticˇ kim procedurama za topografsku dijagnozu lezije. Objektivno ispitivanje sluha u male dece Rano utvrdjivanje oštec´enja sluha u male dece predstavlja osnovu za uspešnu rehabilitaciju, ali u tom pogeldu najteži problem predstavlja to što malo dete niti zna da se požali na svoj nedostatak, niti da saradjuje u klasicˇ noj audiometriji. Zato se u svakom slucˇ aju sumnje na oštec´enje sluha u malog deteta prac´enog odsustvom muskularnih refleksa na jake zvuke i smetnjama u razvoju govora moraju preduzeti objektivne metode ispitivanja. Posle 18
orijentacionih audio-muskularnih refleksa u vec´e dece se može pokušati audiometrija pomoc´u igre (play audiometry), za koju dete treba pripremiti tako da na pojavu zvuka (i ako ga cˇ uje) reaguje odredjenim pokretom, pomeranjem igracˇ ke ili pritiskom na dugme, na šta se pokrene decˇ ji voz, pojavi slika ili slicˇ no. Medjutim, ako rezultati nisu sigurni, a pogotovu u sasvim male dece i onih koji nec´e da saradjuju, moraju se primeniti niže opisane objektivne metode. Audiometrija pomoc´u izazvanih (evociranih) elektricˇ nih potencijala Duž celog akusticˇ nog puta od unutrašnjeg uva do akusticˇ nih zona moždane kore nastaju pod dejstvom zvuka izazvani elektricˇ ni potencijali, koji mogu savremenim aparatima na bazi elektroencefalografije uz kompjutersku sumaciju da se otkriju i tako posluže objektivnoj audiometriji. U zavisnosti od toga, koja se elektricˇ na aktivnost istražujke razvile su se elektro-kohleografija, audiometrija pomoc´u elektricˇ nih odgovora moždanog stable, kortikalna audiometrija i slicˇ ne metode. Na osnovu proucˇ avanja velicˇ ine, oblika i latencije cˇ itavog niza izazvanih elektricˇ nih talasa duž akusticˇ nog puta dobijaju se podaci ne samo o velicˇ ini, vrsti i lokalizaciji oštec´enja sluha, nego i centralnog nervnog sistema, što predstavlja osnovu za oto-neurološku dijagnostiku. Impedancmetrija Mada ne predstavlja klasicˇ nu audiometrijsku metodu, impedancmetrija omoguc´ava objektivno merenje mnogih kvaliteta slušnog aparata, a na osnovu promene otpora prolazu zvuka (impedancije). Impedancmetrija podrazumeva dva osnovna postupka: a) timpanometriju - kojom se meri pokretljivost (krutost) sistema srednjeg uva (timpanuma); b) akusticˇ ni refleks mišic´a srednjeg uva izazvan zvukom (kohleostapedijalni refleks), cˇ ija efikasnost zavisi ne samo od pokretljivosti struktura srednjeg uva, vec´ i od celog refleksnog luka, u kome ucˇ estvuju slušni putevi, delovi moždanog stabla i živci facijalis i trigeminus. Pomoc´u timpanometrije može se objektivno utvrditi pritisak vazduha u srednjem uvu, prolaznost Eustahijeve tube, eventualno prisustvo tecˇ nosti u srednjem uvu, priraslice, otoskleroza, perforacija bubne opne, tok raznih bolesti srednjeg uva i uspeh terapije. Akusticˇ ni refleks mišic´a srednjeg uva ne samo da dopunjava gornje nalaze i povec´ava njihovu sigurnost, nego daje i brojne nove podatke o stepenu i lokalizaciji oštec´enja facijalnog nerva, oštec´enjima unutrašnjeg uva i slušnog živca, tumorima pontocerebelarnog ugla i drugim promenama duž refleksnog luka jedne i druge strane. Impedancmetrija ima veliku prednost u brzom izvodjenju svih navedenih testova i standardnom lako cˇ itljivom obležavanju pojedinih rezultata. Prikazani su najcˇ ešc´i oblici timpanograma, koji kod odredjene patologije pokazuju tipicˇ na odstupanja od normale, što se drugim metodama teško ili nikako ne može dobiti. Na horizontali su varijacije vazdušnog pritiska kojim se deluje na bubnu opnu izražene u milimetrima vodenog stuba, a na vertikali pokretljivost, odnosno zvucˇ na propustljivost sistema (reciprocˇ na vrednost impedancije), koja se obeležava u kubnim santimetrima (cc). Normalni timpanogram je u obliku šatora sa oštrim vrhom na 0 mm H2O (što znacˇ i da je pritisak u srednjem uvu jednak atmosferskom), i visinom na oko 0.6 cc. Jako visok položaj vrha timpanograma govori za prekid lanca slušnih košcˇ ica, a nizak za njegovu fiksaciju (otoskleroza). Pomeranje vrha timpanograma prema pozitivnim ili negativnim 19
vrednostima pritiska (ovo drugo je daleko cˇ ešc´e), govori za odgovarajuc´e promene u pritisku vazduha u srednjem uvu, najcˇ ešc´e zbog promena u prolaznosti Eustahijeve tube. Zaobljavanje vrha timpanograma, ili njegovo potpuno nestajanje, pokazuje prisustvo sadržaja ili priraslica u srednjem uvu. Neophodno je da se uvek ispita i promena akusticˇ nog refleksa, kao i drugi klinicˇ ki nalazi. 6. Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata Funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata i tumacˇ enje dobijenih rezultata predstavljaju jedan od najdelikatnijih problema u savremenoj medicini, pa je pre opisa samih testova neophodno precizirati neke cˇ injenice koje uticˇ u na izbor metoda i njenu interpretaciju. Pre svega, vestibularni aparat predstavlja prvo cˇ ulo koje se razvilo tokom evolucije životinjskog sveta u svrhu održavanja ravnoteže i položaja tela, pravca kretanja i orijentacije u prostoru. Kasnije su se u tu svrhu ukljucˇ ili još i vid i duboki senzibilitet u zglobovima i mišic´ima, ali je vestibularni aparat ipak zadržao funkciju najbrže mobilizacije svih efektora za otklanjanje eventualnih poremec´aja, pa c´e se u takvim situacijama poremec´aj vestibularne funkcije najbolje i uocˇ iti. Treba znati da od navedena tri sistema koji ucˇ estvuju u održavanju ravnoteže bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. To znacˇ i da je moguc´a kompenzacija izgubljene funkcije u normalnim, ali ne i u posebnim uslovima. Vestibularni aparat se ukljucˇ io u centralni nervni sistem povezujuc´i okulomotore, moždano stablo, cerebelum i kicˇ menu moždinu u automatsku subkortikalnu funkcionalnu celinu, cˇ ije se prisustvo osec´a samo kad se javi odredjeni poremec´aj. Sve ovo cˇ ini da je funkcionalno ispitivanje vestibularnog aparata neophodan deo otoneurološke dijagnostike pri poremec´aju centralnog nervnog sistema. Poremec´aji vestibularne funkcije su nekada jasno vidljivi vec´ po spontanim znacima, najcˇ ešc´e ih je potrebno provocirati da bi se svi detalji uocˇ ili, a za direktne znake treba primeniti precizne uredjaje i nacˇ ine beleženja. Spontani znaci poremec´aja vestibularne funkcije su vrtoglavica, nestabilnost, nistagmus, ataksija i vegetativni simptomi u vidu bledila, znojenja, muke i povrac´anja. Vec´ prema prirodi oštec´enja, ovi simptomi mogu nastati naglo ili postepeno, traju izvesno vreme dok se poremec´aj ne otkloni ili kompenzuje, ali se cˇ esto u krac´im ili dužim intervalima ponavljaju. Vrtoglavica nastaje usled poremec´aja sinergije u podacima iz razlicˇ itih delova sistema ravnoteže, pa centri dobijaju diskordantne podatke. Tako c´e, na primer, patološki nadražaj vestibularnog aparata dati utisak kao da se glava krec´e, dok sva ostala cˇ ula pokazuju da je celo telo u miru. Cˇ ak i kad se vremenom iscrpe i kompenzuju, ovi znaci se u latentnom stadijumu poremec´ene vestibularne funkcije mogu otkriti posebnim testovima kao ataksija u održavanju ravnoteže uz lako izazivanje provociranog nistagmusa. Vestibularna ataksija se utvrdjuje testovima ortostatike i dinamostatike gornjih i donjih ekstremiteta. Ovi testovi baziraju se na jednom osnovnom pravilu: od tri sistema za ravnotežu, bar dva moraju funkcionisati da bi se ravnoteža održala. Kod kompenzovanog poremec´aja vestibularne funkcije, kada su se prvobitni akutni simptomi smirili, a ravnoteža se na izgled normalno odvija zahvaljujuc´i vidu i dubokom senzibilitetu, odsustvo vestibularne funkcije se uocˇ ava na taj nacˇ in što se privremeno uklanja funkcija još jednog sistema, najlakše vida, kako bi se disbalans ucˇ inio manifestnim.
20
Tako se ortostatika (funkcija stajanja) ispituje testom po Romberg-u. Bolesnik stoji u stavu mirno sa sastavljenim petama i prstima radi što manjeg oslonca, kako bi se deficit lakše uocˇ io. Kod jake nestabilnosti on c´e da pada na hipotonicˇ nu stranu i sa otvorenim ocˇ ima, dok u slucˇ aju kompenzovanog (ali perzistirajuc´eg) oštec´enja vestibularisa, pad c´e da se javi tek sa zatvaranjem ocˇ iju, kada se iskljucˇ i još jedna funkcija u održavanju ravnoteže. Kod lakših disbalansa vrši se "senzibilizovani Romberg". Tada se stopala stave jedno ispred drugog i tako u bocˇ nom smeru još više suzi oslonac, a bolesniku naloži da zatvori ocˇ i. Ako bolesnik tek tada pokazuje tendenciju naginjanja i pada, to je znak lakšeg disbalansa u vestibularnoj funkciji. Kod Romberg-ovog testa bolesnik pada na stranu hipotonicˇ nog labirinta i to celim telom, pošto svi mišic´i te strane pokazuju slabiji tonus u odnosu na drugu stranu. Treba naglasiti da bolesnik može da pada i na zdravu stranu ako je labirint suprotnog uva u patološkom hipertonusu. Iz ovoga se vidi da sam Romberg-ov test, iako ukazuje da nešto sa ravnotežom nije u redu, ipak ne može uvek da pokaže prirodu i mesto oštec´enja. Kod centralnih oštec´enja pravac padanja nije strogo vezan za hipotonicˇ nu stranu i nisu svi mišic´i jedne strane podjednako izmenjenog tonusa, pa su nalazi manje pravilni. Poremec´aj vestibularne funkcije još više dolaze do izražaja kod testova hodanja, koji zahtevaju potpuni integritet ne samo staticˇ kog nego i dinamicˇ kog dela vestibularnog aparata, kako bi se uz zatvorene ocˇ i održala prava linija kretanja. Postoji više varijacija ovih testova hodanje napred-nazad, hodanje u mestu i drugi. Tipicˇ no je skretanje prema hipotonicˇ nom labirintu, tako da kod hoda napred-nazad nastaje u stvari hod u obliku zvezde, ili okretanje oko štapa pri hodu u mestu. Vrlo je osetljiv i test statike gornjih udova (u stvari test ispruženih ruku) sa kažiprstom upravljenim horizontalno i pravo napred. Pri zatvaranju ocˇ iju dolazi do skretanja na hipotonicˇ nu stranu, ili propadanja jedne ili obe ruke, vec´ prema vrsti oštec´enja. I poremec´aj u dinamici, sa promašajem pri testu prst-nos uz zatvorene ocˇ i, pokazuje po pravcu skretanja hipotonicˇ ni labirint. Nistagmus je jedan od najpreciznijih indikatora poremec´ene vestibularne funkcije, i njegovim kvalitetima se mora posvetiti posebna pažnja. To su bezvoljni naizmenicˇ ni pokreti ocˇ nih jabicˇ ica u jednoj ili više ravni, sa dve naizmenicˇ ne komponente u jednom i drugom pravcu. Treba naglasiti da svaki nistagmus ne mora biti vestibularnog porekla, kao na primer, oscilatorni, koji ima obe komponente jednake. vestibularni nistagmus se karakteriše nejednakom brzinom dveju nistagmicˇ kih komponenti, pri cˇ emu je sporija vestibularna komponenta, a brža centralna, korektivna. Ako je perifernog porekla, nistagmus je ritmicˇ an, ujednacˇ enih amplituda i frekvencije, vremenom se iscrpljuje i najcˇ ešc´e je horizontalan - rotatorni. Njegova pojava nastaje usled kretanja endolimfe i savijanja kupule u ampulama polukružnih kanala. Medjutim, nistagmus može nastati direktnim nadražajem vestibularnih jedara kod raznih centralnih smetnji. U tom slucˇ aju nistagmus više nije ritmicˇ an, pokazuje nejednaku frekvenciju, amplitudu i dugo traje, bez iscrpljenja. Smer nistagmusa se odredjuje prema brzoj komponenti, koja je uocˇ ljivija, mada nije vestibularnog porekla, vec´ korektivna. 21
Nistagmus može biti spontani i provocirani. Spontani nistagmus se direktno uocˇ ava pri zahtevu da bolesnik gleda prst lekara postavljen na oko 20 cm napred, levo, desno, gore i dole. Najlakše se izaziva pri pogledu u smeru nistagmusa i tada je prvog stupnja. Ako postoji i pri pogledu napred to je drugi stupanj nistagmusa, dok je najjacˇ i disbalans ako ga ima i pri pogledu u pravcu spore komponente, i tada se kaže da je nistagmus trec´eg stupnja. Kod paralize jednog vestibularnog aparata, brza komponenta nistagmusa, a time i njegov smer su upravljeni prema zdravoj strani. Kod nadražajnog nistagmusa je situacija obrnuta. Provocirani nistagmus se može izazvati na više nacˇ ina. Tako se pokretanjem predmeta ispred ocˇ iju izaziva optokineticˇ ki nistagmus, koji pokazuje razne patološke oblike kod centralnih lezija. Postavljanjem glave u razne položaje - levo, desno, napred i nazad - može nastati pozicioni nistagmus kod nekih centralnih procesa, koji u odredjenom položaju glave vrše pritisak bilo na sama jedra vestibularisa ili na krvne sudove i živce koji su sa njima u vezi. Ipak, kao najprecizinije treba izdvojiti toplotne (kaloricˇ ne) i rotatorne testove. Kalorijskim testom po Fitzgerald-Hallpike-u se vrši ispiranje svakog uva posebno i to hladnom vodom od 30°C i toplom od 44°C tokom 40 s. Bolesnik leži sa uzglavljem podignutim za 30° od horizontale, fiksirajuc´i pogledom jednu tacˇ ku ispred sebe. Tako se lateralni polukružni kanal postavi u vertikalnu ravan, pa se ispiranjem hladnom vodom usled povec´anja specificˇ ne težina javlja u tom kanalu ampulofugalna limfokineza koja izaziva nistagmus na suprotnu stranu. Pri ispiranju toplom vodom nastaje suprotan efekat sa ampulopetalnom limfokinezom i nistagmusom na ispitivanu stranu. Ovako proizvedeni nistagmus normalno traje 1.5 do 2.5 minuta. Duže trajanje oznacˇ ava hiperekscitabilnost, krac´e hipotoniju, a odsustvo nistagmusa arefleksiju vestibularisa. Rezultati za svako uvo i obe vrste nadražaja beleže se na posebnom formularu. Rotatorni testovi su se u poslednje vreme narocˇ ito razvili zahvaljujuc´i tacˇ noj elektronskoj regulaciji ugaonog ubrzanja obrtne stolice. Tako se usled inercije endolimfe stvara nadražaj polukružnih kanala u ravni obrtanja i izaziva nistagmus. Brojne su metode ovakvih nadražaja, ali se razlikuju uglavnom jednosmerna ubrazanja i usporenja (kupulometrija) i naizmenicˇ na ubrazanja (pendularni test). Bilo kojom metodom da je izazvan, nistagmus se danas beleži pomoc´u elektronistagmografije (ENG), što znatno olakšava dijagnozu i cˇ ini je preciznijom. Dragoslav Savic´ 7. Rendgenografija uva Rendgenska dijagnostika oboljenja uva je u poslednje vreme narocˇ ito usavršena uvodjenjem pored klasicˇ nih metoda i novijih postupaka tomografije i kompjuterizovane tomografije uva. Na ovaj nacˇ in se precizno može utvrditi obim, vrsta i lokalizacija mnogih patoloških procesa, narocˇ ito zapaljenjskih, traumatskih i tumorskih.
22
Na klasicˇ nom snimku mastoida po Schüller-u može da se ustanovi stepen i tip pneumatizacije, eventualno prisustvo eksudata, skleroza mastoida ili razaranje medjuc´elijskih pregrada, kao i stanje okolnih struktura. Snimak piramida po Stenvers-u eksponira sve delove piramide, tako da se vide strukture uva, postojec´a zapaljenja, destrukcije ili frakturne linije. Snimak je narocˇ ito važan za promene u predelu vrha piramide i tumora pontocerebelarnog ugla, gde se konstatuje proširenje unutrašnjeg slušnog hodnika. Pored ovih, za specijalno delikatnu dijagnozu, upotrebljavaju se i brojni drugi snimci, medju kojima se izdvajaju tomografske ekspozicije kosti po pojasevima na raznim dubinama, cˇ ime se izbegava ne samo prekrivanje struktura, nego utvrdjuje i dubina lezije. Miodrag Simonovic´ B. Nos i paranazalne šupljine A. Anamneza U anamnezi oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba obratiti pažnju na opšte i lokalne simptome. Porodicˇ na anamneza, ranija oboljenja ili istovremena oboljenja drugih organa mogu biti od znacˇ aja za patološko stanje u nosu i paranazalnim sinusima. Od opštih simptoma treba uvek ustanoviti da li postoji povišena temperatura i glavobolja. Kod febrilnosti uocˇ iti sve njene kvalitete. Pri uzimanju podataka o glavobolji nastojati da se glavobolja odvoji od opštih vaskularnih i drugih oboljenja, od glavobolje usled povec´anog intrakranijalnog pritiska i bolova nastalih zbog organskih ili funkcionalnih poremec´aja u nosu i paranazlnim sinusima. Ove poslednje najcˇ ešc´e bic´e u spoljnjoj projekciji nosnih ili odgovarajuc´ih paranazalnih šupljina. Od posebnih ili specificˇ nih simptoma kod oboljenja nosa i paranazalnih šupljina treba posebnu pažnju obratiti opstrukciji nosa, sekreciji, krvavljenju, poremec´aju cˇ ula mirisa i nekim oblicima poremec´aja fonacije. Nosna opstrukcija (otežano disanje kroz nos) može biti uzrokovana raznim patološkim stanjima. Od prirode osnovnog patološkog procesa, zavisi da li c´e se ovaj simptom razviti naglo, postepeno ili c´e biti promenljivog karaktera sa naizmenicˇ nim poboljšanjem i pogoršanjem disanja. Nosnu opstrukciju najcˇ ešc´e uzrokuju zapaljenjska oboljenja, alergijski procesi, benigni ili maligni tumori, kao i neke urodjene mane (atrezija hoana) ili urodjeni ili stecˇ eni deformiteti nosne pregrade. U zavisnosti od lokalizacije osnovnog oboljenja opstrukcija, pa prema tome i otežano disanje, mogu biti jednostrani i obostrani. Sekrecija iz nosa kao produkt brojnih žlezda nosa prisutna je permanentno. Ova ostaje klinicˇ ki nezapažena. Medjutim, u patološkim stanjima (zapaljenjskim, alergijskim), ona postaje klinicˇ ki manifestna u vidu jednostranog ili obostranog lucˇ enja iz nosa. U zavisnosti od oboljenja i prisustva c´elija može biti serozna, mukozna, gnojna i hemoragicˇ na. U svakom slucˇ aju ove osobine treba zapaziti jer nas cˇ esto upuc´uju na prirodu oboljenja.
23
Krvavljenje iz nosa ili epistaxis nastaje ili kao simptom lokalnih oboljenja u nosi ili kao manifestacija nekog opšteg oboljenja. Od lokalnih oboljenja epistaksu najcˇ ešc´e uzrokuju traume, maligni tumori (nosa, paranazalnih šupljina i nazofarinksa) i zapaljenjski oblici uzrokovani virusima. Od opštih oboljenja treba imati u vidu sva sistemska oboljenja, koagulopatije, kardiovaskularna oboljenja, oboljenja jetre, bubrega i druga. Mesto krvavljenja je najcˇ ešc´e iz locus Kiesselbachi. Inacˇ e, intenzitet krvavljenja može biti vrlo razlicˇ it, od minimalnih, koja nemaju klinicˇ kog znacˇ aja, do vrlo intenzivnih, koja mogu da ugroze i život bolesnika pretec´i iskrvavljenjem, ukoliko se na pravi nacˇ in i u pravo vreme ne ukaže adekvatna pomoc´. Poremec´aji mirisa (anosmia, cacosmia, parosmia) uzrokovani su lokalnim oboljenjim u nosu i oboljenjima centralnog nervnog sistema, pa su prema tome perifernog ili centralnog porekla. Znacˇ aj cˇ ula mirisa u cˇ oveka se neopravdano zapostavlja, i tek susret sa bolesnicima u kojih je došlo do ispada ove funkcije, ukazuje na svu složenost njegovog ispada, kako u oblasti profesionalnih potreba, tako i u zadovoljavanju svakodnevnih životnih potreba. Fonatorna funkcija nosa (zbog uloge koju nos ima u formiranju zvucˇ nosti i boje glasa) može biti ugrožena anatomskim promenama u samom nosu, pa prema tome mogu nastati rhinolalia clausa (zapušen nos ili hoane) ili rhinolalia apperta (paraliza ili rascep nepca). B. Objektivni pregled 1. Inspekcija Inspekcijom treba uocˇ iti i verifikovati sve spoljnje promene nosa, lica, cˇ ela, koje odstupaju od normale. Važno je utvrditi stanje kože, oblik, velicˇ inu i položaj nosa, eventualnu asimetriju cˇ ela i lica. Ova poslednja može da ukazuje na oboljenja kože u odgovarajuc´em predelu nosa, lica i cˇ ela, ali takodje može biti uzrokovana patološkim procesima koji se odigravaju u nosu i paranazalnim šupljinama. Asimetrija u smislu ulegnuc´a može da govori o traumatskom poreklu, dok asimetrija u smislu izbocˇ enja najcˇ ešc´e ukazuje na zapaljenjski ili tumorski proces. Zabacivanjem glave unazad moguc´e je utvrditi stanje prednjih nosnih otvora (oblik, velicˇ inu, posebno njihovu simetricˇ nost). Ove cˇ injenice mogu biti od znacˇ aja za disajnu funkciju nosa. 2. Palpacija Palpaciju treba primeniti u svim slucˇ ajevima u kojima postoji pozitivna anamneza na oboljenja nosa ili paranazalnih šupljina. Palpiraju se istovremeno simetricˇ ne strukture nosa i lica i utvrdjuju eventualno bolna osetljivost, emfizem, krepitacije nosnih kostiju, ulegnuc´a na nosnoj piramidi ili u predelu prednjih zidova cˇ eonih i vilicˇ nih sinusa, kao i eventualne promene na ostalim delovima licˇ nog skeleta. Predmet palpacije su i sva izbocˇ enja na nosu, licu i cˇ elu u kojim slucˇ ajevima treba utvrditi i kvalitete ovih, kao što su konzistencija, bolna osetljivost i dr.
24
3. Rinoskopija - prednja i zadnja Rinoskopija je metoda pregleda kojom se utvrdjuje stanje unutrašnjih struktura nosa. Postoji prednja i zadnja rinoskopija. Zadatak prednje rinoskopije je da naš pogled za vreme pregleda dopre što je moguc´e dublje i dalje u nosnu šupljinu i njene zidove sve do zadnjih otvora (hoana). Medjutim, i u slucˇ ajevima bez patološkog stanja u nekim izmenjenim anatomskim uslovima (oblik i položaj nosne pregrade i nosnih školjki), ovaj cilj nije uvek lako ostvariti. Zbog toga je ponekad korisna primena vazokonstriktornih sredstava. Tako se privremeno smanjuje nabreknuc´e sluznice i stvaraju bolji uslovi za tacˇ niji uvid u nosne šupljine. Za izvodjenje prednje rinoskopije potreban je Killian-ov nosni spekulum i dobro osvetljenje (indirektno ili direktno). Pre primene nosnog spekuluma, treba vrhom palca podic´i vrh nosa i utvrditi stanje u vestibulumu nosa na onim mestima koja c´e potom nosni spekulum pokriti. Nosni spekulum drži se u levoj ruici na taj nacˇ in da kraci spekuluma leže na dlanu, palac na frafu. Kljun spekuluma je na taj nacˇ in okrenut prema dorzumu šake. Desnom rukom fiksira se glava bolesnika tako što se postavi na njegovo teme. Spekulum se uvodi u vestibulum nosa zatvoren, postavljen koso u odnosu na osovinu nosnih hodnika sa vrhom upravljenim prema nosnom krilu. Pritiskom na drške spekuluma otvara se njegov kljun, cˇ ime se širi nosni vestibulum. Širenjem nosnog vestibuluma laganim pokretom podižemo pokretni deo vrha nosa, tako dovodimo osovinu spekuluma, cˇ iji je pravac odozdo-naviše i nazad u smer nosnih hodnika - put napred-nazad. Pritisak krila nosnog spekuluma na zidove nosa ne sme da bude grub, da ne bi došlo do povrede sluznice. Posebno treba izbec´i eventualnu povredu locus Kiesselbachi koja može prouzrokovati neprijatno krvavljenje. Prednja rinoskopija ima dva akta. U prvom aktu glava bolesnika fiksirana je u normalnom položaju, a u drugom zabacˇ ena je prema pozadi. Dok je spekulum u vestibulumu nosa, pored retrofleksije glave za drugi akt, desnom rukom vrši se pomeranje glave lagano u levo i desno i istovremeno usmerava osvetljenje prema zidu koji posmatramo. Po završenom pregledu nosni spekulum se zatvara i zatvoren iznosi iz nosa. Pošto su ostvareni svi tehnicˇ ki uslovi za rinoskopiju (osvetljenje, uveden spekulum u nos), vrši se detaljan pregled svih unutarnjih struktura nosa. Važno je napomenuti da se rinoskopska slika razlikuje od anatomske, jer se iz razumljivih razloga svi anatomski elementi u nosu ne mogu da vide. U prvom aktu posmatraju se delovi vestibuluma nosa koji nisu pokriveni krilima spekuluma, potom donja nosna školjka, donji nosni hodnik, pod nosa i odgovarajuc´i deo septuma i svod nosa. Izuzetno retko može da se vidi gornja nosna školjka i to skoro iskljucˇ ivo kod atroficˇ nih procesa sluznice nosa. Treba uvek posebno pregledati i utvrditi stanje prohodnosti zajednicˇ kog nosnog hodnika. Prednjom rinoskopijom utvrdjujemo prohodnost nosnih hodnika, oblik i velicˇ inu nosnih školjki, položaj i oblik nosne pregrade. Pri tome je važno stanje sluznice nosa, koja je normalno ružicˇ aste boje i uvek vlažna. Eventualnim nalazima gnojnog eksudata i izraštaja u visini otvora paranazalnih sinusa u srednjem i gornjem nosnom hodniku, može se ovim pregledom posrednim putem da pretpostavi da su u pitanju patološki procesi u odgovarajuc´im paranazalnim sinusima. Zadnja rinoskopija služi za pregled epifarinksa. Potrebni su ogledalo (koje je znatno manje od laringealnog) i špatula, uz primenu uobicˇ ajenog direktnog ili indirektnog osvetljenja. Neophodno je pri pregledu stvoriti takve uslove da meko nepce daleko odstoji od zadnjeg zida 25
farinksa, odnosno da je spušteno. U najvec´eg broja bolesnika to se uspešno postiže bez primene bilo kakvih pomoc´nih anesteticˇ kih ili drugih sredstava. Potrebno je da bolesnik otvori usta (ne maksimalno), lekar levom rukom pritisne špatulom jezik na nacˇ in kako se izvodi faringoskopija i potom zagrejano ogledalo unese u mezofarinks tako što je staklena površina okrenuta prema gore (prema epifarinksu). Treba nastojati da se ne dodirnu strukture baze jezika, uvule i mekog nepca, da bi se izbegao refleks gadjenja. Projekcija anatomskih struktura epifarinksa u ogledalu je indirektna. Sam pregled nije teško izvesti, a interpretacija epifaringoskopske slike sticˇ e se iskustvom. Na ovaj nacˇ in moguc´e je utvrditi stanje gornjezadnjeg zida (krova) epifarinksa, lateralnog zida (faringealni otvor Eustahijeve tube, torus tubarius). Na prednjem zidu vide se zadnji nosni otvori (hoane), odvojeni u sredini zadnjim delom nosne pregrade. U hoanama se ponekada vide repovi nosnih školjki, što zavisi od njihove velicˇ ine. Ovim pregledom vidi se delimicˇ no i gornja površina mekog nepca. Primenom operativnog mikroskopa sa opisanom tehnikom (epifaringomikroskopija) dobija se preciznost u pogledu, a što je najvažnije i najmanje patološke promene moguc´e je otkriti zahvaljujuc´i uvelicˇ anju mikroskopa, koje se golim okom ne mogu videti. Ako ne možemo da ostvarimo neophodnu saradnju sa bolesnikom (a ona se nec´e postic´i u najvec´em broju dece, zatim u sasvim male dece zadnja rinoskopija je uopšte neprimenjiva, kao i u jednog broja odraslih bolesnika, pre svega zbog pseudotrizmusa), pregled epifarinksa obavlja se posebnim endoskopskim metodama. U nekim slucˇ ajevima moramo da primenimo lokalnu epimukoznu anesteziju. Uz pomoc´ instrumenta velotraktora povlacˇ imo meko nepce prema napred. Primenom tankih sondi provucˇ enih kroz nos u epifarinks i njihovim provodjenjem kroz usta napolje, postižemo isti efekt. U ovako stvorenim uslovima izvodimo zadnju rinoskopiju. Pregled epifarinksa obavlja se i palpacijom (u dece kao jedina rutinska metoda). Uvodi se kažiprst ruke u epifarinks, a drugom rukom pritisne obraz izmedju vilice (da bi bili obezbedjeni od ugriza pri pokušaju zatvaranja usta). Palpiranjem anatomskih struktura utvrdjuje se normalno ili patološko stanje u epifarinksu. 4. Funkcionalno ispitivanje nosa Funkcionalno ispitivanje nosa u prakticˇ ne svrhe obuhvata ispitivanje prohodnosti vazduha kroz nos i ispitivanje funkcije cˇ ula mirisa. Za jednostavnu informaciju o prohodnosti vazduha može nam poslužiti metoda zamagljivanja ogledala izdahnutim vazduhom posle dubokog udisanja kod zatvorenih usta. Stvoric´e se ravnomerni ili neravnomerni krugovi od izdahnutog vazduha, vec´e ili manje površine. Ovo je subjektivna metoda. Ona može da nam posluži za orijentaciju o prohodnosti nosa. Postoje i specijalni aparati (rinomanometri) kojima se vrlo precizno utvrdjuje prohodnost nosa. Za ispitivanje cˇ ula mirisa postoje subjektivne i objektivne metode. U prvih, bolesniku se daju razlicˇ ite supstance da omiriše i on treba da odgovori da li osec´a miris i koji je. To je kvalitativna metoda. Utvrdjivanje praga osec´aja odredjenih mirisa predstavlja kvantitativno ispitivanje. Kod objektivnih metoda primenjeno je elektroencefalografsko ispitivanje i ono je od znacˇ aja narocˇ ito u forenzicˇ kim slucˇ ajevima.
26
Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina Rendgenografija nosa i paranazalnih šupljina zauzima znacˇ ajno mesto u dijagnozi oboljenja ovog podrucˇ ja kao što su povrede, tumori i zapaljenjski procesi. Koriste se snimci: nosnih kostiju, paranazalnih šupljina (obicˇ an i kranioekscentricˇ an), profil lobanje, baza lobanje kao i stratigrafski. Poslednjih godina je u primeni kompjuterizovana tomografija (CT) koja je od velikog znacˇ aja u dijagnozi malignih tumora. U dijagnozi tumora i kao priprema za hirurške zahvate primenjuje se i selektivna angiografija sa embolizacijom (privremenom ili trajnom). Sinusoskopija je metoda novijeg datuma, pomoc´u koje se na endoskopskim principima uvodi optika u nos i paranazalne šupljine i utvrdjuje stanje u njima. Miroslav Djordjevic´ C. Usna šupljina i ždrelo A. Anamneza Oboljenja usne duplje i ždrela mogu biti izraz lokalnih poremec´aja ili još cˇ ešc´e mogu biti indikator raznih opštih oboljenja. U anamnezi pored lokalnih simptoma koji c´e biti navedeni, bolesnika treba ispitati i u smislu postojanja opštih poremec´aja organizma koji cˇ esto prate ovu simptomatologiju. To su: povišenje telesne temperature, opšta slabost, gubitak apetita i telesne težine. Osim toga, simptomi na izgled lokalni, mogu biti prouzrokovani i poremec´ajem drugih delova aerodigestivnog trakta. U anamnezi osoba sa oboljenjem orofarinksa najcˇ ešc´e se javljaju sledec´e smetnje: - hipersalivacija je pratec´i simptom mnogih zapaljenjskih procesa ždrela i usne duplje. Javlja se i kod trovanja olovom, korozija, malignih tumora; - sušenje ždrela je važan simptom koji ukazuje na to da je fiziološka uloga nosa u disanju iskljucˇ ena ili nedovoljna. Javlja se još i kod opštih oboljenja, dijabetesa, uremije, enterokolitisa, kod hipertermije i dehidratacije; - zadah iz usta (fetor ex ore) može biti posledica lokalnih promena u ustima i ždrelu ili i gnojnih zapaljenja u nosu i sinusima, divertikuluma ili atonije jednjaka. Veoma je karakteristicˇ an sladunjavo-fetidni zadah kod nekroticˇ nih malignih tumora gornjih aerodigestivnih puteva, koji kod iskusnog lekara odmah izazove sumnju na ovo oboljenje; - smetnje u žvakanju i gutanju mogu se javiti usled poremec´aja inervacije mišic´a za žvakanje, jezika, zapaljenjskih, tumorskih procesa, povreda, prepreka u farinksu, neuromuskularnih poremec´aja - vrac´anje hrane na nos, zapadanje hrane u larinks; - smetnje u fonaciji nastaju usled oštec´enja artikulacionog prostora usne duplje kada smetnje mogu ic´i od promene boje glasa do nemoguc´nosti izgovaranja pojedinih glasova. U slucˇ ajevima opstrukcije nazofarinksa glas ima nazalni prizvuk - rinolalija klauza. Ako postoji
27
rascep nepca tada je govor unjkav - rinolalija aperta. Ako je tumefakt zatvorio oro- ili hipofarinks onda bolesnik govori kao da su mu puna usta; - poremec´aji cˇ ula ukusa mogu se manifestovati potpunim gubitkom cˇ ula ukusa, njegovim smanjenjem ili neadekvatnim osec´ajem. Privremene poremec´aje cˇ ula ukusa izazivaju visoko febrilna stanja i drugi uzroci koji dovode do suvoc´e usne duplje i ždrela; - bol je veoma cˇ esto simptom oboljenja usne duplje i ždrela mada nije uvek karakteristicˇ an. Važno je znati da maligni tumori hipofarinksa kao prvi znak daju bol u ˇ esto srec´emo odgovarajuc´em uvu. Bolovi mogu biti spontani ili se javljaju pri gutanju. C bolesnike koji se žale na peckanje u ždrelu, grebanje, osec´aj prisustva stranog tela itd. Sve ovo mogu biti beznacˇ ajne tegobe, ali uvek treba imati na umu da i maligni procesi pocˇ inju neprimetno; - teškoc´e pri disanju mogu se odnositi na disanje kroz nos koje je otežano kod procesa u nazofarinksu: strano telo, tumori, povrede, ili što je mnogo ozbiljnije kod prepreka u hipofarinksu ili mezofarinksu, kada se mora uraditi traheotomija. B. Objektivni pregled Pored opšteg izgleda bolesnika inspekcija c´e otkriti postojec´e patološke promene na rumenilu usnica i njihovoj okolini. Tu se mogu nac´i kongenitalni rascepi, hemangiomi, povrede, senilne keratoze i leukoplakije, drugi benigni i maligni tumori, opekotine usne, herpes. Može se uocˇ iti i asimetrija lica, otekline na vratu, fistule itd. 1. Inspekcija Pregled orofarinksa sastoji se iz pregleda usne šupljine i ždrela. Potrebno je dobro osvetljenje i špatula. Bolesnik sedi uspravno i glavu drži pravo. Lekar špatulu drži u levoj ruci kao "pero" tako da su joj oba kraja slobodna. Desna ruka pocˇ iva na glavi bolesnika. Najpre se pogleda bukalni vestibulum levo, desno, gore i dole, a tako isto gingive i zubi. Potom se gleda papila izvodnog otvora Stenonovog kanala i bukalna sluznica prvo sa desne, a zatim sa leve strane. Za to vreme jezik je na podu usne šupljine. Nakon toga se ispita pokretljivost jezika, na taj nacˇ in što c´e bolesnik da pruži i uvucˇ e jezik, a onda c´e vrhom jezika dodirnuti svoje tvrdo nepce kako bi se imao uvid u pod usne šupljine, donju površinu jezika i izvodne otvore podvilicˇ nih i podjezicˇ nih pljuvacˇ nih žlezda. Time je završen pregled usne šupljine, na koji se nadovezuje pregled farinksa. Jezik leži mirno na podu iza zuba. Špatulom se pritisnu prednje dve trec´ine jezika i bolesniku se kaže da izgovori "a". Pri fonaciji meko nepce se podigne i treba pažljivo uocˇ iti nacˇ in i simetricˇ nost pokretanja mekog nepca. Asimetricˇ no pokretanje mekog nepca ima mnogostruk patološki znacˇ aj od tranzitorne neuromuskularne pareze, do ozbiljnih malignih promena na vratu i epifarinksu. Posmatra se boja i vlažnost sluznice svih struktura ždrela posebno prednjih nepcˇ anih lukova. Pasivna hiperemija u obliku trake na prednjim nepcˇ anim lukovima govori za hronicˇ ni tonzilitis. Izgled i velicˇ ina tonzila procenjuje se prema nepcˇ anim lukovima. Eutroficˇ ne tonzile su u ravni lukova, hipertroficˇ ne izvan, a atroficˇ ne duboko iza nepcˇ anih lukova. Važan je i zadnji zid mezofarinksa. Na njemu se oslikava situacija u nosu, nazofarinksu i sinusima. Sluz koja se sliva niz zadnji zid ždrela obicˇ no je posledica oboljenja jednog od navedenih organa, najcˇ ešc´e sinusa, a u dece adenoidnih vegetacija. Špatula se ne sme suviše duboko staviti kako se ne bi izazvao refleks 28
povrac´anja što ometa pregled. Hipofarinks odnosno baza jezika i valekule moraju da se pregledaju indirektno laringealnim ogledalom što je detaljno objašnjeno u pregledu larinksa. Gornji sprat ždrela odnosno nazofarinks pregleda se zadnjom rinoskopijom. Kako je ovo vrlo nepristupacˇ an deo ždrela može se pregledati i direktno pomoc´u epifaringoskopa koji ima distalno svetlo ili indirektno pomoc´u mikroskopa koji uvelicˇ ava sliku dobijenu u ogledalu. Ovi pregledi izlaze iz okvira rutinskog pregleda epifarinksa i nazivaju se epifaringoskopijom. 2. Palpacija Palpacija ima veliki znacˇ aj kod oboljenja orofarinksa i to palpacija limfnih cˇ vorova vrata. To mora da bude sastavni deo pregleda orofarinksa na koji iskusan strucˇ njak nikad nec´e zaboraviti. Palpacijom se orijentišemo o stanju cervikalnih limfnih cˇ vorova i podvilicˇ nih žlezda. Bimanuelna palpacija koristi se kod promena na jeziku i podu usne duplje kao i izvodnim kanalima pljuvacˇ nih žlezda. 3. Rendgenografija nosnog sprata ždrela Rendgen dijagnostika upotrebljava se kao dopunsko dijagnosticˇ ko sredstvo u pregledu nazofarinksa i to profil epifarinksa i baza lobanje po Hirtz-u. U novije vreme radi se i kompjuterizovana tomografija (CT) epifarinksa kod svakog bolesnika kada se sumnja na tumor. Mirjana Spalajkovic´ D. Grkljan A. Anamneza Osnovne tegobe bolesnika su poremec´aj glasa, disanja, kašalj i bolovi. Najcˇ ešc´a smetnja je promuklost. Važno je saznati kada se pojavila, da li je nastala naglo ili postepeno, da li je stalna ili povremena i da li se pogoršava. Treba se informisati o profesionalnoj opterec´enosti glasa, uslovima radnog mesta, navikama (duvan, alkohol) i psihicˇ kim opterec´enjima. Ako postoji otežano disanje treba pitati kada je nastalo. U dece treba ispitati da li je nastalo odmah po rodjenju ili kasnije, je li u vezi sa povremenim zapaljenjem nosa i ždrela. Roditelji treba da nas obaveste da li nastaje iznenada i noc´u i da li je otežcˇ ano disanje prac´eno šištanjem pri udisaju. Ukoliko se bolesnik žali na kašalj, treba ga upitati da li je suv ili prac´en iskašljavanjem. Pitati za kolicˇ inu sputuma, viskoznost i boju. Treba se informisati da li dolazi u napadima i da li je prac´en gušenjem. Kod bolova treba upitati za mesto, širenje, jacˇ inu, a uz to treba se obavestiti da li postoji grebanje, pecˇ enje, suvoc´a i osec´aj stranog tela.
29
B. Objektivni pregled 1. Inspekcija Inspekcijom se mogu zapaziti promene na koži i mekim tkivima vrata. Krvne podlive i otoke, prekid tkiva i krvavljenje nalazimo kod povreda. Kod tumora se vidi njegova velicˇ ina, infiltracija kože i egzulceracija. Posmatramo pokrete larinksa pri udisanju, kašlju (stridor, laringokele) a narocˇ ito pri udisaju (uvlacˇ enje u jugulumu kod stenoza u larinksu). 2. Palpacija Palpacija je metoda kojom utvrdjujemo granice, obim, konzistenciju, bolnu osetljivost i toplotu promene. Kod fraktura larinksa osec´amo krepitacije, kod potkožnog emfizema mehuric´e vazduha. Ako je u pitanju laringokela onda pri kašlju i nadimanju palpiramo uvec´anje izrasline. Palpacija se mora izvesti bez pritiska i gnjecˇ enja, nežno i bezbolno. 3. Indirektna laringoskopija Indirektna laringoskopija je osnovna i najcˇ ešc´e primenjivana metoda u ambulantnopoliklinicˇ kim i bolnicˇ kim ustanovama. Sem otorinolaringologa, njome treba da se koriste lekari opšte prakse i specijalisti opšte medicine. Ona se ne može izvesti u dece predškolskog uzrasta, bolesnika u komi i psihijatrijskih bolesnika koji odbijaju saradnju. Pregled se obavlja posredstvom laringealnog ogledala, dimenzija 8 do 20 mm precˇ nika. Pored njega moramo imati metalni držacˇ za ogledalo, parcˇ e gaze za jezik, špiritusnu lampu za zagrevanje, svetlo i anesteticˇ ko sredstvo za epimukoznu anesteziju u obliku raspršivacˇ a (Gingicain) ili tecˇ nosti (2% Pantocain). Princišp pregleda se sastoji u sledec´em: cˇ eono ogledalo i oko lekara moraju biti u horizontalnoj ravni sa uvulom i mekim nepce bolesnika. Na uvulu i meko nepce postavimo laringealno ogledalo pod kosim uglom i svetlosni snop ubacimo na laringealno ogledalo. Odbijene svetlosne zrake iz larinksa vidimo kao sliku larinksa u ogledalu. U izvesnim slucˇ ajevima lekar i bolesnik moraju zauzeti kosi položaj, bilo da je lekar u višoj ili nižoj ravni od bolesnika. Nacˇ in izvodjenja je jednostavan, ali zahteva uvežbanost. Bolesnik i lekar su u položaju kao kod faringoskopije, licem u lice. Vrat bolesnika je u lakoj retrofleksiji, bez zatezanja, sa otvorenim ustima i ispruženim jezikom ispred donje usne. Prednju cˇ etvrtinu jezika obuhvatimo gazom, tako da je palac leve ruke na gornjoj površini, srednji prst na donjoj, a kažiprst na gornjoj usni. Jezik ne treba stezati, nežno ga povuc´i napred, bez pritiska na donje zube. Desnom rukom držimo laringealno ogledalo sa držacˇ em, kao pero pri pisanju i zagrejemo njegovu staklenu površinu nad špiritusnom lampom. Dodirom metalne površine ogledala na nadlanicu leve ruke ocenimo temperaturu ogledala. Ogledalo unosimo pod svetlom u usnu duplju okrenuto prema dole, ne dodirujuc´i jezik i postavljamo na uvulu i meko nepce. Pokretom prema gore i nazad, postavljamo ogledalo, a držacˇ oslonimo na levi usni ugao. Pri pregledu bolesnik diše obicˇ no ili zahtevamo dublje respiracije. Uvek mora da fonira jedan od vokala "e" ili "i". Na taj nacˇ in se epiglotis bolje podigne a larinks pokazuje svoju pokretljivost. Tom prilikom, u ogledalu, vidimo sliku grkljana, iduc´i od gornjeg prema donjem 30
polu ogledala i to: bazu jezika i obe valekule, lingvalnu stranu epiglotisa, laringealnu stranu epiglotisa i ariepigloticˇ ne nabore, ventrikularne nabore, Morgagni-jeve sinuse i glasnice. Lateralno od ariepigloticˇ nih nabora je sinus piriformis. Sasvim dole je postkrikoidni predeo i ušc´e jednjaka. Pri disanju izmedju glasnica vidi se subglotisni prostor i delovi traheje. Važno je naglasiti da je prednji deo larinksa u slici na ogledalu gore, a zadnji se vidi dole. Pri disanju, izmedju glasnica, trouglasti je prostor sa oštrim uglom na slici gore. Pri fonaciji glasnice se gotovo dodiruju u srednjoj liniji a sinusi piriformisi se otvore. U redjim slucˇ ajevima, zbog jakog refleksa gadjenja i povrac´anja, pregled se ne može obaviti. Zato je potrebno u takvih bolesnika "našte" izvršiti epimukoznu anesteziju, a potom indirektnu laringoskopiju. Ova metoda je dovoljna za orijentacionu dijagnozu. 4. Direktna laringoskopija Direktna laringoskopija je metoda kojom larinks gledamo neposredno kroz cev direktoskopa. Metoda se primenjuje u stacionarnim ustanovama u dece uvek, a u odraslih posle indirektne laringoskopije. Princip pregleda je u tome da se uzdužna osa larinksa i usne duplje dovedu u istu ravan. To postižemo ležec´im položajem bolesnika i retrofleksijom glave, tako da zubi gornje vilice i Adamova jabucˇ ica budu u istom nivou. Za izvodjenje ovog pregleda potrebna je ekipa strucˇ njaka: otorinolaringolog, anesteziolog, instrumentar, medicinska sestra i dva pomoc´na radnika. Od instrumenata neophodni su: serija direktoskopa raznih velicˇ ina za sve uzraste sa nosacˇ em svetla, transformator za pretvaranje struje u napon od dva volta, hvataljke za ekstrakciju stranih tela i biopsiju, aspiracione cevi i nosacˇ i vate za uzimanje briseva. Intervencija se izvodi u epimukoznoj, neurolept ili opštoj anesteziji, uz premedikaciju. Bolesnik se postavlja na operativni sto u ležec´em položaju sa retroflektiranom glavom, koju drži sestra sa desne strane. Lekar je u sedec´em položaju, iza glave bolesnika. Bolesniku otvorimo usta, stavimo parcˇ e gaze ili zaštitnik na zube gornje vilice i desnom rukom uvodimo po jeziku u srednjoj liniji vrh direktoskopa. Intervencija ima tri akta. U prvom aktu direktoskopije prikazujemo bazu jezika, obe valekule, laringealnu stranu epiglotisa, njegov oblik, velicˇ inu, položaj i cˇ vrstinu pri inspirijumu. U drugom aktu lako povlacˇ imo vrh direktoskopa prema sebi i istovremeno ga podižemo, tako da preskocˇ imo vrh epiglotisa pokazujuc´i njegovu laringealnu stranu i aditus larinksa. U trec´em aktu, osloncem na incizive, pomerimo direktoskop prema prednjoj komisuri, do baze epiglotisa i osu larinksa ispravimo sa usnom dupljom. Ovim aktom imamo uvid u ostale strukture larinksa, kako pri fonaciji, tako i pri respiraciji. Metoda je, sem dijagnosticˇ kog znacˇ aja, i terapijska. Njome se služimo pri odstranjivanju stranih tela, manjih benignih izraštaja i biopsije. Teže se izvodi u bolesnika sa deformitetom torakalne i vratne kicˇ me, kod piknicˇ ke konstitucije sa debelim i kratkim vratom, kod jako isturenih prednjih zuba, ukoliko su još kariozni.
31
5. Laringomikroskopija Laringomikroskopija je metoda koja dopušta najsavršeniji pregled larinksa. Njene prednosti su u tome što se pregled obavlja binokularno, lokalni nalaz može se uvelicˇ ati od 6 do 40 puta preko mikroskopa, obe ruke lekara su slobodne za intervenciju, može se izvesti kod svakog uzrasta. Opšta anestezija dopušta komfor lekaru, bezbolnost i odsustvo psihotraume bolesnika. Ovom metodom patološki proces u larinksu može se objektizovati fotografski, kinematografski ili televizijskom kamerom. Uvelicˇ anje na mikroskopu biramo prema zahtevu patoloških promena. Vrlo je znacˇ ajno prac´enje pregleda i intervencije od strane asistenta koji se na posebnom okularu edukuje binokularnim posmatranjem. Za izvodjenje nam služe sledec´i instrumenti: serija direktoskopskih špatula, prilagodjena uzrastu, držacˇ za fiksiranje, serija mikrohirurških instrumenata i operativni mikroskop. Nacˇ in uvodjenja špatule je kao kod direktoskopije. Posle postavljanja, špatula se fiksira osloncem na grudnu kost ili na operativni sto. Svetlo mikroskopa se ubacuje kroz cev špatule i prikazuje larinks. Da bi se izvršio pregled i intervencija potrebno je dati bolesniku premedikaciju, izvršiti epimukoznu anesteziju ili pregled izvršiti u neurolept analgeziji ili endotrahealnoj anesteziji. Metoda je dijagnosticˇ ka ali još više terapijska. Njome eksplorišemo Morgagni-jev ventrikulus i subgloticˇ nu površinu glasnice. U terapijske svrhe razvila se posebna tehnika endolaringealne mikrohirurgije. Njome u celosti bez povrede zdrave okoline, možemo odstraniti benigne izraštaje, polipe, noduse, edeme, hemangiome itd. 6. Funkcionalno ispitivanje larinksa Funkcionalno ispitivanje larinksa se koristi u fonijatriji kao posebnoj grani otorinolaringologije. Ovde se koriste brojne metode pregleda, kao: rendgen-kinematografija, sonografija, stroboskopija, magnetofonsko snimanje i dr. Stroboskopija je fizicˇ ko-opticˇ ka metoda kojom možemo posmatrati vibracije i amplitude glasnica. Posebnim elektronskim uredjajem koji se nadovezuje na indirektnu laringoskopiju ili mikrolaringoskopiju može se dobiti i analizirati izdvojen i usporen pokret glasnice. Metoda je znacˇ ajna u dijagnozi paraliza i pareza glasnica, pocˇ etnih malignoma, fiksaciji krikoaritenoidnog zgloba, traumi i profesionalnih oboljenja. 7. Rendgenografija grkljana Rendgenografija grkljana je metoda koju koristimo cˇ ešc´e kao nativnu, redje kao kontrastnu. Od nativnih snimaka dijagnosticˇ ku vrednost ima bocˇ ni snimak larinksa i stratigrafija s lica (više) i sa strane (redje). Kod bocˇ nog snimka vidi se skelet larinksa i promene na njemu (patološka infiltracija, fraktura). Najznacˇ ajnija je stratigrafija s lica u fonatornom i respiratornom položaju. Njome mogu da se objektivizuju mesto i obim patološkog procesa. Ovu metodu pregleda indikujemo kod kongenitalnih malformacija, benignih tumora i povreda. 32
U retkim slucˇ ajevima služimo se kontrastnim sredstvima kojima se prikazuju promene sluznice larinksa registrovane putem stratigrafije s lica. Božidar Stanisavljevic´ E. Jednjak, dušnik i dušnice Zbog tesne povezanosti šupljina uva, nosa i grla sa šupljinama jednjaka, dušnika i dušnica, ovi se organi dobrim delom izucˇ avaju i u okviru otorinolaringologije. A. Anamneza U patologiji jednjaka, traheje i bronhija, izuzetnu, cˇ esto presudnu ulogu igraju anamnesticˇ ki podaci. Povrac´anje sveže krvi može da bude posledica varikoziteta u jednjaku, a pojava otežanog ili onemoguc´enog gutanja govori za stenozu jednjaka prouzrokovanu ožiljkom, tumorom, kompresijom, stranim telom ili neurološkim poremec´ajima. Naglo nastala disfagija govori za strano telo, a postepena za razvoj tumora. Otežano gutanje prac´eno kašljem i gušenjem u novorodjencˇ adi navodi na sumnju da je recˇ o traheo-ezofagealnoj fistuli. Iznenadni kašalj i gušenje, nastali pri uzimanju hrane, simptomi su aspiracije stranog tela. Kašalj poput laveža psa, narocˇ ito ako je nastao u snu, upuc´uje na akutni subgloticˇ ni laringitis, a ako je pri tome i glas promukao treba pomisliti na difteriju larinksa i Jackson-ov laringotraheobronhitis. Kašalj prac´en hemoptizijama upuc´uje na endobronhijalne promene (tumor, strano telo). Uporni kašalj, astmatiformni napadi, recidivirajuc´e pneumonije i one koje ne reaguju na terapiju ukazuju na opstrukciju ili strano telo i zahtevaju bronhoskopiju. B. Objektivni pregled Kod zaglavljenog stranog tela u jednjaku, zapaža se jaka salivacija. Hipersalivacija sa mirisom na neko kausticˇ no sredstvo (esencija, amonijak) upuc´uje na vrstu sredstva upotrebljenog u cilju trovanja. Kod perforacije u aerodigestivnim putevima javlja se potkožni emfizem koji može da zahvata vrat, grudni koš pa cˇ ak i lice i abdomen. Kod visoke opstrukcije u disajnim putevima postoji uvlacˇ enje u jugulumu, interkostalnim predelima i epigastrijumu. Smanjena pokretljivost jednog hemitoraksa a povec´ana drugog, znak je bronhijalne opstrukcije. Nalaz anomalija na drugim delovima tela upuc´uje na moguc´nost anomalija i u aerodigestivnim putevima. 1. Ezofagoskopija Ezofagoskopija je endoskopska metoda pregleda jednjaka koja se vrši pomoc´u specijalnih instrumenata. Za ezofagoskopiju se koriste cˇ vrsti metalni ezofagoskopi, a u novije vreme sve više se primenjuju fleksibilni ezofagoskopi. 33
Ezofagoskoškopija se izvodi u ležec´em položaju, najbolje u opštoj anesteziji. To je jedina i sigurna dijagnosticˇ ka i terapijska metoda eksploracije lumena jednjaka in vivo pri kojoj se direktno, pod kontrolom oka, mogu da otkriju promene u jednjaku i u istom aktu cˇ esto i odstrane. Indikacije za ezofagoskopiju su sve disfagicˇ ne tegobe bolesnika koje nisu mogle da se verifikuju uobicˇ ajenim dijagnosticˇ kim metodama. Ezofagoskopiju treba izvršiti kod stranih tela jednjaka ili sumnje na strano telo, kod otežanog gutanja, kod trovanja kausticˇ nim sredstvima, sumnje na tumor, stecˇ enu ili urodjenu stenozu, kod kongenitalnih malformacija jednjaka, traheo-ezofagealnih fistula, varikoziteta jednjaka kao i u cilju bužiranja stenoza jednjaka. Kontraindikacija za terapijsku ezofagoskopiju nema, npr, kod stranog tela jednjaka. Za dijagnosticˇ ku ezofagoskopiju, relativnu kontraindikaciju mogu da predstavljaju srcˇ ana oboljenja, aneurizme aorte i teške arterijske hipertenzije. Pri ezofagoskopiji može da dodje i do povreda jednjaka pa i njegove perforacije, narocˇ ito ako se ona izvodi nepažljivo, nestrucˇ no. 2. Bronhoskopija Bronhoskopija je metoda direktnog pregleda traheobronhijalnog stable koja se izvodi pomoc´u specijalnih instrumenata - bronhoskopa. Bronhoskop je metalni cevasti instrument snabdeven osvetljenjem, koji se uvlacˇ i kroz usta u larinks, traheju i bronhije. To je tzv. gornja bronhoskopija. Kada bolesnik ima prethodnu uredjenu traheotomiju bronhoskop se uvlacˇ i kroz traheostomu u dušnik pa se time zaobilaze usta i larinks. To je donja bronhoskopija. Bronhoskopija može da bude dijagnosticˇ ka i terapijska i obicˇ no se one dopunjuju. Pored krutih metalnih bronhoskopa, u novije vreme konstruišu se i upotrebljavaju savitljivi, fleksibilni bronhoskopi. Pri bronhoskopiji a uz upotrebu foto- i kino-kamera mogu da se izvrše snimanja promena u traheji i bronhima i ista koriste u nastavne svrhe kao i za dokumentaciju. Indikacije za bronhoskopiju su: urodjene anomalije traheobronhijalnog stable, sumnjiva ili dijagnostikovana strana tela traheje ili bronha, opstrukcija traheje ili bronha, opstrukcija pojedinih delova pluc´a (emfizem, atelektaza), apsces pluc´a, bronhiektazije, tumori pluc´a, bronha, traheje, hemoptizije, tuberkuloza pluc´a, traheo-ezofagealne fistule, kada je potrebno izvršiti bronhoaspiraciju, kada je potrebno vršiti bronhografiju, posebno selektivnu. Jednom recˇ ju, bronhoskopiju treba izvršiti u svim slucˇ ajevima opstrukcije donjih disajnih puteva koje nisu mogle da se dijagnostikuju ili izlecˇ e uobicˇ ajenim dijagnosticˇ kim i terapijskim sredstvima. Kontraindikacija za terapijsku bronhoskopiju nema, jer, ako se neko guši zbog stranog tela dušnika, mora se izvršiti bronhoskopija i ekstrakcija stranog tela. Za dijagnosticˇ ku bronhoskopiju kao relativne kontraindikacije mogu da budu infektivne bolesti, visoko febrilna stanja, aneurizme aorte, teške srcˇ ane mane, profuzne hemoptizije. 34
3. Radiografija jednjaka Nativna skopija i grafija jednjaka, vrši se kod netransparentnih stranih tela jednjaka (metalni novac, kost, ekser). Pasaža jednjaka ili ezofagografija je pregled jednjaka uz upotrebu kontrastnog sredstva (kaša barijuma). Pri pasaži dobro se vidi prolaznost jednjaka, položaj, mesto suženja ili proširenja, komunikacija sa trahejom, kompresije, varikoziteti i ulkusi jednjaka. Kod stranih tela nije potreban pregled jednjaka uz pomoc´ kontrasta, dovoljna je samo ezofagoskopija. Pasaža je takodje nepotrebna kod potpuno onemoguc´enog gutanja, jer bi kontrast samo otežao ezofagoskopiju koja je ovde neophodna. 4. Radiografija traheje i bronha i bronhografija Pri nativnom snimku toraksa i pluc´a, narocˇ ito pri tomografiji, cˇ esto mogu da se vrlo dobro vide konture dušnika i dušnica, njihov položaj, širina, suženost, devijacije ili kompresije. Insuflacijom kontrastnih sredstava pomoc´u aerosola, traheja i bronhi mogu da budu još bolje prikazani. Ubrizgavanjem tecˇ nih kontrasta još bolje se prikazuju grananja traheobronhijalnog stabla do najsitnijih bronhiola. To je bronhografija koja može da prikaže grane celog bronhijalnog stable, a može da se vrši i selektivno. Izvodi se na više nacˇ ina. U epimukoznoj anesteziji, uvlacˇ enjem katetera kroz nos, ili u opštoj anesteziji, kroz tubus za anesteziju. Kroz ˇ esto se zajedno vrše i bronhoskopija i bronhografija, narocˇ ito kateter se ubrizgava kontrast. C ako je pre ubrizgavanja kontrasta potrebno izvršiti aspiraciju obilnog sekreta iz bronhiektazija. Stevan Cvetkovic´
35
II. Otologija Klinicˇ ka anatomija, fiziologija i patofiziologija uva A. Klinicˇ ka anatomija spoljnjeg uva Spoljnje uvo (Auris externa) Spoljnje uvo se sastoji iz ušne školjke i spoljnjeg slušnog hodnika. Njihov je zadatak prikupljanje i provodjenje zvucˇ nih talasa iz spoljnje sredine do bubne opne, koja se nalazi na dnu slušnog hodnika, gde ih dalje preuzima srednje uvo. a. Ušna školjka (auricula) Kao što joj i ime kaže, oblika je školjke sa nekoliko nabora koje daje hrskavicˇ ava podloga, preko cˇ ijeg perihondrijuma je koža direktno srasla. U cˇ oveka ima više estetski nego funkcionalni znacˇ aj, jer i njeno potpuno odsustvo ne uticˇ e bitno na sluh. b. Spoljnji slušni hodnik (Meatus acusticus externus) To je lako savijena cev najcˇ ešc´e ovalnog preseka sa precˇ nikom 5 do 10 mm i dužinom oko 35 mm. U obliku je trube proširene i na ulazu i neposredno pre bubne opne (recessus praetympanicus) sa suženjem na prelazu svoje prednje i unutrašnje trec´ine (isthmus). Spoljnji deo mu je hrskavicˇ avo-membranozan i može povlacˇ enjem gore i unazad de se pomeri u odnosu na unutrašnji koštani deo i tako ceo hodnik ispravi, što je od znacˇ aja pri pregledu. Ovo nije slucˇ aj u male dece gde se koštani zidovi nisu još potpuno formirali, pa je slušni hodnik spljošten i povlacˇ enjem ušne školjke prema dole može da se otvori i tako omoguc´i pogled prema bubnoj opni. Koža meatusa je tanka, osetljiva na dodir, srasla sa perihondrijumom i periosteumom, sa brojnim ceruminoznim i lojnim žlezdama i dlakama. Izlucˇ ena mast (cerumen) je od veliko znacˇ aja za održavanje elasticˇ nosti ne samo kože meatusa, nego i spoljnjeg dela bubne opne. Unutrašnji deo gornje-zadnjeg zida hodnika je istovremeno i dno antruma mastoideuma, pa kod nekih oboljenja može da se konstatuje spuštanje ovog zida. Treba naglasiti da je slušni hodnik napred u odnosu sa temporomandibularnim zglobom, gore sa srednjom lobanjskom jamom a dole sa parotidnog ložom. Krvotok se obezbedjuje preko a. carotis externae, limfa se preko brojnih okolnih cˇ vorova vodi u duboke limfne cˇ vorove vrata, a senzitivne nerve daju n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus i ramus auricularis n. vagi. Srednje uvo (Auris media) Srednje uvo predstavlja sistem vazduhom ispunjenih prostora nastalnih iz prvog škržnog luka urastanjem cilindricˇ ne respiratorne sluznice iz nazofarinksa preko Eustahijeve tube. Razvoj uva se ne završava pre rodjenja, nego se nastavlja i u postnatalnom periodu kada u srednjem uvu ima još mezenhimnog tkiva. Ovo se mora imati u vidu iz dva razloga: 1. u mezenhimnog tkivu može postojati žarište infekcije, i 2. mezenhimno tkivo može da podeli srednje uvo, tako da izvesna lokalna zapaljenja ne moraju da se odraze na bubnu opnu. U
1
odojcˇ adi je od celog pneumaticˇ nog sistema u mastoidnoj kosti, razvijen samo antrum mastoideum. Stožer i centralni deo srednjeg uva predstavlja sistem sastavljen od bubne opne i slušnih košcˇ ica, koji je podešen osnovnom funkcionalnom zadatku - da što potpunije prenese zvucˇ nu energiju iz vazduha na tecˇ nu sredinu unutrašnjeg uva. Ceo sistem je smešten u bubnoj duplji, s tim što svi ostali anatomski detalji treba da omoguc´e ovaj osnovni cilj. a. Bubna duplja (Cavum tympani) Bubna duplja zapremine oko 1 kubni santimetar je dobila naziv po slicˇ nosti sa bubnjem, jer joj spoljnji zid cˇ ini zategnuta membrana - bubna opna - a sama šupljina je cilindricˇ na ili prizmaticˇ na, mada u osnovi nepravilna. Ipak se, više deskriptivno, a i radi važnih anatomskih detalja, mogu opisivati njenih šest zidova, kao i sama šupljina sa funkcionalnim sistemom koji je premošc´uje. b. Bubna opna (Membrana tympani) Bubna opna sa slušnim košcˇ icama premošc´uje šupljinu bubne duplje i cˇ ini osnovni funkcionalni sistem srednjeg uva, nazvan timpanoosikularni lanac. Bubna opna (membrana tympani) je izvanredno fina, lako zategnuta i koso prema meatusu postavljena ovalna membrana, koja je uz to povlacˇ enjem prve košcˇ ice prema unutra ugnuta u obliku konusa, sa najudubljenijim delom zvanim umbo. Njeni najvec´i zategnuti deo (pars tensa) ima tri sloja: spoljnji epidermalni, srednji fibrozno-vlaknasti i unutrašnji koji cˇ ini sluznica kavuma. Mnogo manji srpasti deo u prednje-gornjem ivicˇ nom delu membrane nema ovaj srednji sloj, pa je zato labav (pars flaccida membranae tympani, membrana Schrapnelli). U prednje-gornjem delu bubne opne, sa unutrašnje strane, za nju je utkana prva slušna košcˇ ica - cˇ ekic´ (malleus) - to svojim dugim krakom (processus longus). To se spolja gledajuc´i vidi ka stria malleolaris, dok se kratki krak (processus brevis) izbocˇ uje kao trn iznad ovoga. Za prvu košcˇ icu je vezana druga - nakovanj (incus), a za ovu trec´a - uzengija (stapes), cˇ ija je plocˇ ica elasticˇ nim ligamentima vezana za ovalni prozor. Tim putem se zvucˇ ne vibracije prenose na tecˇ nosti unutrašnjeg uva Spoljnji zid bubne duplje cˇ ini delimicˇ no (uglavnom po ivicama) kost, a centralni deo zauzima membrana - bubna opna. Na taj nacˇ in je i sama duplja anatomski podeljena u tri odeljka ili sprata: - Epitypmanum (recessus epitympanicus, atticus) koji je iznad gornje ivice bubne opne i gde se nalaze glava cˇ ekic´a i telo nakovnja. - Mesotympanum zauzima srednji deo bubne duplje u visini bubne opne. - Hypotympanum je deo bubne duplje ispod donje ivice bubne opne. Unutrašnji ili medijalni zid bubne duplje je ujedno spoljnji zid unutrašnjeg uva (labirinta) i na njegovoj sredini dominira izbocˇ enje bazalnog zavoja puža (kohleje) zvano promontorijum. Iznad njega je ovalni prozor (fenestra ovalis) a ispod okrugli prozor (fenestra rotunda). U prvome se nalazi trec´a slušna košcˇ ica (stapes), dok je drugi prozor slobodan i 2
zatvoren samo tankom membranom. Iznad i iza ovalnog prozora se nalazi prominencija Falopijevog kanala kojim prolazi timpanalni deo nervusa facijalisa. Iznad i iza njega je izbocˇ enje lateralnog polukružnog kanala. Gornji zid (tegmen tympani) cˇ ini ujedno i dno srednje lobanjske jame, a donji je cˇ esto izbocˇ en bulbusom vene jugularis. Oba ova zida su nekada tanka i dehiscentna, što je od velikog znacˇ aja za širenje patoloških procesa. Prednji zid najvec´im delom zauzima prošireni otvor Eustahijeve tube (koja c´e biti posebno opisana) i izbocˇ enje karotidne arterije, dok se na zadnjem zidu nalazi ulaz u prvu mastoidnu šupljinu (aditus ad antrum). Za zidove bubne duplje se vezuju i kroz njenu šupljinu prolaze (sa insercijom na raznim delovima lanca) dva mišic´a srednjeg uva: 1. mišic´ zatezacˇ bubne opne (musculus tensor tympani) inervisan od mandibularne grane nervusa trigeminusa, koji se pripaja na vratu cˇ ekic´a; i 2. mišic´ uzengije (musculus stapedius) inervisan od grancˇ ice nervusa facijalisa, koji se pripaja za glavicu uzengije. Svojom kontrakcijom ovi mišic´i povec´avaju krutost celog lanca pa smanjujuc´i transmisiju zvuka predstavljaju zaštitni mehanizam organa sluha. Kroz šupljinu bubne duplje prolazi i chorda tympani, koja prenosi senzitivna vlakna iz nervusa facijalisa za prednje dve trec´ine jezika. c. Eustahijeva tuba (Tuba auditiva) Eustahijeva tuba je uzana cev duva oko 35 mm koja spaja bubnu duplju sa nazofarinksom. Njome prolazi vazduh u pneumaticˇ ne šupljine srednjeg uva kako bi u njima vladao približno isti pritisak kao u spoljnoj sredini, što je od velikog znacˇ aja za normalnu funkciju transmisionog sistema. U odraslih tuba ima dosta strmi tok sa koštanim zidom u gornjoj trec´ini i hrskavicˇ no-membranoznim u donje dve trec´ine. Na njihovom spoju je suženje (isthmus) tube precˇ nika od samo 2 mm, dok se na oba kraja tuba širi, mada su joj u donjem delu zidovi u miru priljubljeni. Pri gutanju se usled kontrakcije mišic´a nepca otvara tuba u ovom delu i propušta vazduh. Donji otvor tube je na lateralnom zidu nazofarinksa iza repa donje nosne školjke (torus tubarius), gde se narocˇ ito u dece nekada stvara vec´a koncentracija limfnog tkiva (tonsilla tubaris) koja može da ometa prolaznost tube. Tuba je obložena cilindricˇ nim epitelom sa trepljama, cˇ ije je kretanje usmereno prema nazofarinksu, što normalno sprecˇ ava prodor infekcije u srednje uvo. U dece je tuba šira, krac´a i više horizontalno postavljena, pa je njena zaštitna funkcija znatno slabija. Neposredno uz zid tube prolazi arteria carotis interna, koja pri manipulacijama na tubi može biti povredjena. d. Mastoidne c´elije (Cellulae mastoideae) Mastoidne c´elije (cellulae mastoideae) predstavljaju nepravilno grozdasto postavljene šupljinice smeštene u mastoidnom nastavku (processus mastoideus) temporalne kosti. Nastaju procesom pneumatizacije iz bubne duplje preko ulaza (aditus ad antrum) koji vodi u prvu, nastalniju i najvažniju mastoidnu c´eliju (antrum). U odojcˇ eta od svih mastoidnih c´elija postoji samo antrum, sa 3 do 4 godine je sistem c´elija vec´ dobro razvijen, da bi u doba puberteta dostigao maksimum. Postoje velike individualne razlike od potpune aplazije ovih c´elija do hiperpneumatizacije koja može ic´i do vrha piramide i u zigomaticˇ nu kost. Oboljenja srednjeg uva mogu sprecˇ iti razvoj c´elija. 3
Mastoidne c´elije olakšavaju temporalnu kost, povec´avaju rezonantne karakteristike srednjeg uva, a mogu da predstavljaju put širenja infekcije na brojne okolne strukture, što im daje veliki znacˇ aj i u topografiji i u patologiji. Od posebnog je znacˇ aja antrum oko koga se sve ostale c´elije razvijaju i dolaže cˇ esto u neposredni odnos sa srednjom i zadnjom moždanom jamom, unutrašnjim uvom, sigmoidnim sinusom i nervusom facijalisom. Unutrašnje uvo (Auris interna) Iako cˇ ini anatomsku celinu, unutrašnje uvo predstavlja poseban spoj dvaju perifernih analizatora - organa sluha i vestibularnog aparata. Prvi organ je nastao diferencijacijom iz drugog, pa nije cˇ udo da su im mnoge morfološke, fiziološke i patološke osobine ostale zajednicˇ ke. Zbog ogranicˇ enog prostora u piramidi temporalne kosti, kao i zbog potreba funkcije, ove strukture imaju komplikovan sistem kanala i proširenja, koji je po tome dobio naziv labirint. Radi što bezbednije funkcije senzorni elementi oba organa su smešteni u membranoznom labirintu (labyrinthus membranaceus) koji se nalazi u koštanom labirintu (labyrinthus osseus). Zadnje-gornji deo labirinta, ili labirint u užem smislu, pripada vestibularnom aparatu dok se u njegovom prednje-donjem delu, ili pužu, nalazi periferni receptor organa sluha - Kortijev organ. Unutrašnjem uvu pripada i unutrašnji slušni hodnik (meatus acusticus internus) kojim prolazi zajednicˇ ki živac navedena dva organa (nervus statoacusticus), zatim nervi facialis et intermedius i arteria labyrinthi. Zadnje-gornji (vestibularni) deo koštanog labirinta se sastoji iz trema (vestibulum) i tri koštana polukružna kanala (canales semicircularis ossei) postavljena u tri ravni prostora. Oni svi polaze i završavaju se u vestibulumu. Ove ravni nisu medju sobom potpuno ortogonalne niti se poklašaju sa odgovarajuc´im ravnima prostora, pa su zbog toga i kanali dobijali razlicˇ ita imena. Tako, lateralni kanal zauzima pri vertikalnom položaju glave ugao od 30° prema horizontali, pa ga je pravilnije nazvati lateralni nego horizontalni. Gornji (superior) se naziva još i prednji (anterior), leži u približno sagitalnoj ravni upravno na osu piramide, dok zadnji polukružni kanal (posterior) nosi naziv i frontalis, jer je paralelan sa cˇ elom i zadnjom stranom piramide, kao i sa njenom osom. Svaki polukružni kanal blizu jednog od svojih ušc´a u vestibulum ima vretenasto proširenje (ampulu) gde je smešten odgovarajuc´i senzorni aparat. U vestibulum su smeštene dve kesice membranoznog labirinta (utriculus i sacculus), kanal koji ih spaja (ductus utriculo-saccularis), zatim kanal koji vodi prema endolimfaticˇ noj kesici (ductus endolymphaticus), a na prednjem zidu je otvor koji vodi prema pužu (apertura vestibuli cochleae). Na lateralnom zidu vestibuluma je fenestra ovalis u kojoj lecˇ i plocˇ ica trec´e košcˇ ice srednjeg uva (stapes), pa se zato ovaj prozor zove još i fenestra vestibuli. Prednje-donji deo koštanog labirinta cˇ ini puž (cochlea) koji zaista licˇ i na kuc´icu puža sa dva i po zavoja, ili prakticˇ no tri. Bazalni zavoj je najvec´i i cˇ ini osnovu puža, srednji je manji, a apikalni formira kupasti vrh (apex) puža. Bazalni zavoj se izbocˇ uje prema srednjem uvu kao promontorium, a na njegovom donjem delu je okrugli prozor, koji se zbog toga nekad zove i fenestra cochleae. Kanal puža se u stvari obavija oko šuplje koštane kupe - stožera (modiolus), u kome je smešten ganglion spirale (Corti). Sa modiolusa polazi koštana pregrada (lamina spiralis ossea), koja delimicˇ no deli celom dužinom kanal puža. Potpunu pregradu upotpunjava membranozni labirint, tako da je kanal puža (canalis cochlearis) time podeljen na dve skale - gornju (scala vestibuli) i donju (scala tympani). Pregrada nedostaje jedino na vrhu puža, gde postoji otvor (helicotrema) preko0 koga dve skale komuniciraju. 4
Opnasti sistem kanala membranoznog labirinta u osnovi podsec´a na koštani, s tim što im je lumen nekoliko puta manji a pokazuje i neke specificˇ nosti gradje. Tako u jedinstvenom koštanom vestibulumu postoje dve membranozne kesice: 1. utriculus, dimenzija 4x2 mm u kome se nalazi horizontalno postavljena macula utriculi i pet otvora membranoznih polukružnih kanala koji iz njega polaze; i 2. sacculus, precˇ nika oko 2 mm u kome se nalazi vertikalno postavljena macula sacculi. Dve kesice spaja ductus utriculosaccularis a sacculus je vezan za kohleu ductus-om reuniens-om. Svaki od membranoznih polukružnih kanala ima svoju ampulu blizu jednog od otvora u utriculus, s tim što gornji i zadnji polukružni kanal imaju svoje druge krajeve spojene u jedan zajednicˇ ki. Svaku ampulu po sredini deli krista sastavljena od senzornih c´elija, cˇ ije su cilije smeštene u želatinastoj masi i sa njom cˇ ine kupulu. Iz makula i krista polaze vlakna staticˇ kog dela osmog moždanog živca. Membranozni puž (ductus cochlearis) zajedno sa koštanom laminom spiralis cˇ ini podelu izmedju dveju skala puža, pa se zove scala media. Dužine je oko 35 mm a na preseku trouglastog oblika. Osnovu tog trougla i granicu prema skali timpani cˇ ini membrana basillaris, najuža na pocˇ etku bazalnog zavoja kohleje, a sve šira što se ide bliže vrhu. Granicu prema skali vestibuli cˇ ini takna membrana Reissneri, a prema koštanom zidu je ligamentum spirale sa krvnim sudovima iz kojih se lucˇ i endolimfa. U druge dve skale je perilimfa. Na bazilarnoj membrani leži senzorni epitel organa sluha u posebnoj strukturi nazvanoj Cortijev organ. On ima tri reda spoljnjih i jedan red unutrašnjih senzornih c´elija smeštenih medju potpornim c´elijama i prekrivenih posebnom membranom (membrana tectoria) koja dodirom sa cilijama izaziva slušni nadražaj. Vlakna staticˇ kog i akusticˇ kog dela osmog živca prolaze zajedno kroz meatus acusticus internus, dug oko 10 a precˇ nika oko 5 mm, koji se otvara u zadnju moždanu jamu. Kroz unutrašnji slušni hodnik prolaze još nervi facialis et intermedius Wrisbergi, kao i arteria labyrinthi, terminalna grane arterije bazilaris. Po izlasku is unutrašnjeg slušnog hodnika vlakna staticˇ kog i akusticˇ nog dela se razdvajaju i dolaze do odgovarajuc´ih sinapsi u produženoj moždini. Ona odatle preko brojnih jedara u moždanom stablu dosežu do odgovarajuc´ih kortikalnih centara. Detalji strukture oba organa c´e biti opisani sa njihovom funkcijom.
5
Audiologija U modernoj nauci, audiologija obuhvata ne samo probleme vezane za sluh i komunikaciju putem njega, vec´ se proširuje i na drugi organ unutrašnjeg uva - vestibularni aparat. Zato se pored audiologije, kao nauke o sluhu, i vestibulologije, kao nauke koja se bavi vestibularnom funkcijom, sve cˇ ešc´e govori o zajednicˇ koj disciplini audio-vestibulologiji. Njihova široka primena u neurološkoj dijagnostici dovela je do nesluc´enog razvoja otoneurologije, kao nauke koja koristi ispitivanje sluha i vestibularnog aparata u otkrivanju brojnih poremec´aja centralnog nervnog sistema, ali i njihov uticaj na funkciju organa smeštenih u unutrašnjem uvu. Navedeni organi su filogenetski, anatomski i funkcionalno intimno povezani medju sobom, ali i sa centralnim nervnim sistemom, što u zajednici sa izvanrednim razvojem tehnike ispitivanja omoguc´ava preciznu oto-neurološku dijagnostiku, kao nezaobilaznu kariku u otkrivanju lezija moždanog stabla, malog i velikog mozga. B. Klinicˇ ka fiziologija sluha Organ sluha je biološki receptor zvuka, senzorni organ podešen da akusticˇ ke promene pritiska i pomeranje cˇ estica vazduha prikupi, transformiše i pretvori u pogodne bioelektricˇ ne potencijale. Oni c´e zatim kao nervni impulsi putovati do odgovarajuc´ih centara u mozgu, gde podležu procesima analize, integracije i prepoznavanja (identifikacije), kako bi se pripremili za dalju svesnu obradu. Ovo je jedan aktivni proces koji pocˇ inje još u spoljnoj sredini i nastavlja se postupno na celom putu u niz mehanicˇ kih, hemijskih i elektricˇ nih efekata kroz sve strukture uva, slušne nerve jedra, sinapse i centre. Sa prakticˇ nog stanovišta ceo fenomen slušanja zavisi od tri osnovne karike: 1. vrste i kvalitet zvucˇ nog nadražaja (stimulusa); 2. provodnog (transmisionog odnosno konduktivnog) aparata koji prenosi i na odredjeni nacˇ in transformiše zvuke iz spoljne sredine do senzornih elemenata; i 3. perceptornog aparata koji prihvata zvucˇ ne signale i pretvara ih u odredjene biološke ekvivalente pogodne za dalju neurološku obradu sve do prelaska u svest. Za kliniku je od velikog znacˇ aja poznavanje svakog od navedenih mehanizama. a. Zvucˇ ni nadražaj Specificˇ ni akusticˇ ni stimulus organa sluha je zvuk, koji se može definisati kao odredjena vrsta oscilatornih promena pritiska i talasnog kretanja cˇ estica materijalne sredine. Prirodno je da organ sluha ne reaguje na sve ove promene, vec´ samo na odredjen raspone broja treptaja (izraženih kroz frekvenciju zvuka) i na odredjenu velicˇ inu talasa, koja predstavlja jacˇ inu zvuka, odnosno efektivni zvucˇ ni pritisak. U frekventivnom pogledu slušno polje se nalazi izmedju 16 i 20.000 Hz (Herca, treptaja u sekundi). Ispod 16 Hz su infrazvuci, a iznad 20.000 Hz ultrazvuci. U pogledu jacˇ ine (intenziteta) možemo cˇ uti zvuke u slušnom polju izmedju praga sluha (najmanje jacˇ ine koja se može jedva cˇ uti) i praga bola, kada je zvuk toliko jak da vec´ izaziva bol u uvu. Uvo je razlicˇ ito osetljivo po pojedinim frekvencijama zvuka, pa se vrednost intenziteta zvuka obicˇ no ne izražava u apsolutnim, nego u relativnim logaritamskim odnosima, koji se obeležavaju u decibelima (dB). Tako se normalno prag sluha nalazi na 0 dB a prag bola izmedju 120 i 130 dB. Ove granice mogu biti 6
razlicˇ ito pomerene, pri cˇ emu obicˇ no dolazi do suženja slušnog polja bilo u pogledu frekvencije ili intenziteta, što je od velikog znacˇ aja za moguc´nosti percepcije zvuka i dijagnozu vrste i velicˇ ine oštec´enja sluha. Nauka o zvuku i zvucˇ nim pojavama naziva se akustika. Najprostija zvucˇ na pojava koja se sastoji samo od talasa jedne iste frekvencije naziva se cˇ isti ton. Tonova u prirodi nema, a mogu da se proizvedu zvucˇ nim viljuškama ili specijalnim instrumentima, kao i aparatima (audiometrima). Za ispitivanje sluha se izuzetno povoljni, jer mogu lako i tacˇ no da se reprodukuju, a precizno su odredjeni svojom frekvencijom i intenzitetom. Zvuk ili složeni ton pored osnovne frekvencije sadrži još i više formante koji daju boju zvuka. Šum predstavlja skup razlicˇ itih frekvencija bez odredjenog reda. Ako šum zauzima skoro celo slušno polje od dubokih do visokih frekvencija, a one su u tom rasponu ujednacˇ ene po intenzitetu, onda se to po analogiji sa belom svetlošc´u zove "beli šum". On se dobro reprodukuje, pa se cˇ esto upotrebljava radi maskiranja. Neprijatan šum se zove buka. b. Putevi prenošenja zvuka do unutrašnjeg uva Provodni aparat sluha Zvuk se prenosi kroz svaku materijalnu sredinu, ali u cˇ oveka dolaze u obzir prakticˇ no samo dva puta - iz vazdušne sredine preko srednjeg uva (aero-timpanalni prenos) i prenos kroz cˇ vrstu sredinu, putem kosti (koštani ili osealni prenos). Na najvažnijem aero-timpanalnom putu prenosa zvuka razvio se provodni (konduktivni, transmisioni, prenosni) aparat sluha. On se sastoji iz spoljnjeg i srednjeg uva i ima zadatak da kompenzuje gubitak usled otpora (impedancije) pri prelazu zvuka iz vazdušne na cˇ vrstu i tecˇ nu sredinu. Pri tome je zadatak spoljnjeg uva da prikupi i koncentriše zvucˇ ne talase prema bubnoj opni. Ovi efekti su veoma mali pod uslovom da je ocˇ uvana makar i delimicˇ no prolaznost zvuka kroz slušni hodnik, a smetnje nastaju samo kad je on potpuno zapušen cerumenom ili stranim telom. Glavni provodni i transformatorni efekti u konduktivnom aparatu sluha nastaju u srednjem uvu. Taj aparat je za ovu vrstu posebno pripremljen i treba razlikovati nekoliko efekata. Prvo, struktura bubne opne, kao veoma fina membrana, konusnog oblika i lako zategnuta, sa vlaknima koja omoguc´avaju vibriranje u širokom dijapazonu frekvencija, dopušta da se prime prakticˇ no bez otpora sve cˇ ujne frekvencije tonova. Drugi je efekat poluge koji nastaje daljim prenosom zvuka sa bubne opne preko lanca slušnih košcˇ ica. Zahvajujuc´i tome zvucˇ ni pritisak je na kraju lanca, tj, na plocˇ ici stapesa, oko 1.3 puta vec´i nego što je bio na bubnoj opni. Trec´i efekat nastaje koncentracijom zvucˇ nih talasa sa bubne opne na oko 22 puta manju površinu ovalnog prozora, što predstavlja i najvec´i pojedinacˇ ni efekat u kompenzaciji gubitaka na prelazu zvuka prema unutrašnjem uvu.
7
U obzir dolaze još i efekti rezonancije šupljine srednjeg uva, odnosa ovalnog i okruglog prozora i impedance endolabirintne tecˇ nosti. Zbir ovih efekata daje normalno skoro potpunu kompenzaciju svih gubitaka u prenosu zvuka, što je narocˇ ito važno za provodjenje dubokih tonova, koji se bez ovog sistema teško mogu cˇ uti. Zato se i razni poremec´aji u konduktivnom aparatu sluha odražavaju prvenstveno u oštec´enju sluha za duboke tonove. Za normalnu funkciju provodnog sistema od velikog je znacˇ aja ne samo integritet i pomicˇ nost svih struktura srednjeg uva, vec´ i prolaznost Eustahijeve tube, cˇ ime se izjednacˇ ava pritisak vazduha sa obe strane bubne opne. U fiziologiji sluha je važna i zaštitna funkcija mišic´a srednjeg uva, koji svojom kontrakcijom dovode do zatezanja bubne opne i ukruc´enja lanca slušnih košcˇ ica, cˇ ime se smanjuje suviše veliki prenos zvucˇ ne energije, koji bi mogao da ošteti sluh. Perceptivni aparat sluha Perceptivni aparat sluha pocˇ inje od senzornog epitela u Corti-jevom organu puža i završava se u akusticˇ nim zonama moždane kore. Kao što je u anatomiji izneto, Corti-jev organ je rasporedjen na bazilarnoj membrani od baze do vrha puža i njegov funkcionalni deo se sastoji od oko 20.000 spoljnjih senzornih c´elija rasporedjenih u 3 do 4 reda i oko 3.500 ´ elije na gornjem kraju imaju cilije preko kojih se nalazi unutrašnjih c´elija u jednom redu. C membrana tectoria, a oko donjeg pola c´elija se nalaze senzitivna vlakna prvog neurona osmog živca. Treperenje bazilarne membrane pod dejstvom zvucˇ nih talasa prenose se na Corti-jev organ i njegove senzorne c´elije. Pri dodiru njihovih treplji sa membranom tektorijom dolazi do složenog procesa transformacije mehanicˇ ke vibratorne energije zvucˇ nih talasa u biološke elektrohemijske promene, koje se dalje prenose na nervne završetke. Skala media u kojoj je Kortijev organ je je ispunjena endolimfom sa pozitivnim potencijalnom, dok je okolna perilimfa elektronegativna. Bazilarna membrana je na svom pocˇ etku u bazalnom zavoju kohleje uzana (0.04 mm) i odatle se prema vrhu puža širi i postaje oko 12 puta šira (0.5 mm). Ova cˇ injenica je predstavljala osnovu da se postavi nekoliko desetina teorija sluha, koje su pokušavale da objasne veliku analizatorsku moc´ uva u pogledu percepcije frekvencije i intenziteta pojedinih tonova. Najpoznatija je rezonantna teorija, koju je još krajem pedestih godina prošlog veka postavio Helmholtz. Po njoj se bazilarna membrana sastoji iz oko 20.000 niti, najkrac´ih na pocˇ etku, a najdužih na vrhu puža, zbog odgovarajuc´e širine membrane. Kratke niti na bazi puža reaguju na visoke tonove, dok duže niti pri vrhu vibriraju pod dejstvom dubokih tonova. Zvucˇ ni talasi, posle prolaza kroz srednje uvo i preko bazalne plocˇ ice stapesa, izazivaju promene pritiska u tecˇ nosti neposredno iza ovalnog prozora. Kako su tecˇ nost nestišljive, to je stvaranje talasa u pužu moguc´e samo ako pritisku i uvlacˇ enju plocˇ ice stapesa u ovalnom prozoru odgovara izbocˇ enje okruglog prozora. Pri tome mora doc´i i do ugibanja bazilarne membrane koja se nalazi izmedju ovih prozora. Mesto na kome c´e doc´i do ovog ugnuc´a membrane zavisi od visine tona cˇ iji se talasi prenose na tecˇ nosti unutrašnjeg uva. Visoki tonovi c´e to izazvati odmah na pocˇ etku puža, usled toga što su u rezonanciji sa kratkim nitima, dok niski tonovi putuju sve do vrha puža i tek tu nailaze na 8
vlakna cˇ ija im rezonancija odgovara da bi proizveli njihovo vibriranje. Tako se prostorno tacˇ no lokalizuje visina svakog tona. Ova teorija je do danas mnogo puta revidirana i modifikovana dobivši nova imena i nazive, ali se osnovni princip zadržao, što je dokazano mikro-fiziološkim merenjima. Tako je utvrdjeno i da krajnje spoljnje senzorne c´elije odgovaraju na najtiše tonove, a unutrašnje c´elije reaguju samo na jake. Na ovaj nacˇ in se danas objašnjava percepcija tonova po visini i jacˇ ini. I nervna vlakna su strogo specijalizovana za pojedine frekvencije tonova, a njihovi impulsi se prenose depolarizacijom, s tim što trpe u centralnim putevima, jedrima i sinapsama brojne modifikacije. Vec´ina (preko 60%) vlakana prelazi u moždanom stablu na suprotnu stranu, dok manji deo ide do istostranih moždanih centara. Prema tome, svako uvo ima bikortikalnu reprezentaciju u slušnim centrima smeštenim u Heschl-ovoj vijugi temporalnog režnja mozga. I tu postoji odgovarajuc´a lokalizacija pojedinih frekvencija, ali i povezivanje sa brojnim drugim centrima radi identifikacije znacˇ aja zvuka i stvaranje zvucˇ nih slika. Treba naglasiti da su visoki tonovi u celom percepcijskom aparatu predstavljeni manjim brojem nervnih elemenata, pa su time više izloženi raznim štetnim faktorima, što i objašnjava cˇ injenicu da skoro sve perceptivne lezije ometaju sluh na visokim tonovima. Klinicˇ ka fiziologija vestibularnog aparata Najbolje se može shvatiti kroz evoluciju ovog senzornog organa od primitivne otociste mekušaca, koja je služila samo za orijentaciju o pravcu dejstva zemljine teže i statici u odnosu na nju, do složenog sistema za održavanje ravnoteže u cˇ oveka. Tipicˇ no je, kao što je u uvodu ovog poglavlja vec´ naglašeno, da proširenje funkcije zbog novih zahteva kretanja, života i rada nastaje ne samo evolucijom pojedinih delova vec´ postojec´eg aparana, nego uvodjenjem i drugih organa (vid, duboki senzibilitet) u održavanju ravnoteže. Ceo sistem je postao vrlo složen, veza medju pojedinim organima nije još potpuno usaglašena, a podela funkcija nepotpuna, pa je interpretacija kako fizioloških, tako i patoloških nalaza cˇ esto vrlo teška. Sa klinicˇ kog stanovišta, fiziologiju ravnoteže treba shvatiti kao proces koji se razvija na sistemu medjusobnih sadejstava više organa, pa cˇ ak i njihovih pojedinih delova. Zbog toga, nagli prestant vestibularne funkcije izaziva privremene smetnje, koje traju do uspostavljanja kompenzacije. I pogrešne informacije daju takodje poremec´aje u celom sistemu. Treba uvek imati u vidu da je vestibularni aparat simetricˇ an parni organ i da c´e ukupna reakcija zavisiti od funkcije oba labirinta. Vestibularni aparat se sastoji iz staticˇ kog i dinamicˇ kog dela, od koji je prvi stariji i reaguje na promene u odnosu na pravac zemljine teže i linearna ubrzanja, dok drugi reaguje prvenstveno na rotaciona ubrzanja, ali i druga promenljiva kretanja u raznim pravcima. Osetni deo staticˇ nog aparata predstavljaju maculae staticae. One u sakulusu stoje više vertikalno, a u utrikulusu horizontalno. To su ostrvca senzornih c´elija, cˇ ije se cilije nalaze u želatinoznoj masi, preko koje su sitni kristali kalcijum karbonata. Kao specificˇ no teži od okolnih struktura, ovi kristali pri raznim ubrzanjima povec´avaju ili smanjuju pritisak na cilije i tako daju utisak o pravcu delovanja sile, promenama položaja tela ili smera kretanja. Ovi 9
kristali se zovu otoliti, pa se po njima i ceo staticˇ ki deo vestibularnog aparata zove i otoliticˇ ki aparat ili otoliticˇ ki sistem. Dinamicˇ ki deo vestibularnog aparata sastoji se od tri polukružna kanala u tri ravni prostora. Oni polaze i završavaju se u utrikulusu, tako da sa njim formiraju tri prstena. Pri kružnim kretanjima i ugaonim ubrzanjima doc´i c´e usled inercije do relativnog kretanja endolimfe u odgovarajuc´em kanalu, što predstavlja specificˇ ni nadražaj za ampule kanala, gde su cilijarne c´elije koje formiraju izbocˇ enje (kristu). Kao i kod makula, cilije se i ovde nalaze u želatinoznoj masi, ali bez otolita, vec´ cˇ ine pomicˇ nu pregradu ampule (kupulu) koju inercijalna kretanja tecˇ nosti savijaju i tako daju nadražaj kanala u cˇ ijoj ravni deluje ugaono ubrzanje. Zbog kupule kao osnovnog mehanizma, dinamicˇ ki deo vestibularisa se zove i kupularni aparat ili kupularni sistem. Podela na staticˇ ki i dinamicˇ ki deo je shematska i ne odgovara sasvim vestibularnoj funkciji pošto oba sistema reaguju u krajnjoj liniji na sve vrste ubrzanja. Vestibularna jedra u moždanom stablu su povezana sa malim mozgom (radi uskladjivanja reakcije sa podacima koji stižu iz proprioceptora), zatim sa okulomotorima, kicˇ menom moždinom i moždanom korom, kao i sa vegetativnim centrima, što sve objašnjava složenost reakcije i brojne simptome nadražaja i oboljenja. C. Klinicˇ ka patofiziologija sluha i vestibularnog aparata Sa klinicˇ kog stanovišta, oštec´enja kohleovestibularnog aparata mogu se shematski podeliti na periferna i centralna. Ovoj podeli doprinosi ne samo razlicˇ ita simptomatologija lezija na ta dva nivoa, vec´ i cˇ injenica da su na periferiji kohlearni i vestibularni aparat anatomski i morfološki veoma bliski, dok su u centralnom delu prostorno i funkcionalno strogo odeljeni. Medjutim, kolikogod da su na periferiji u intimnom odnosu, ova dva organa ipak nisu i potpuno sjedinjena, jer su i endolabirintarno i retrolabirintarno odgovarajuc´i elementi bar delimicˇ no razdvojeni. Klinicˇ ki se simptomatologija ne drži potpuno anatomskih odnosa, pa se tokom stato-akusticˇ nih puteva izdvajaju tri posebna dela. Prvi je intralabirintarni i u njemu su vlakna vestibularisa i akustikusa odvojena, kao i njihovi periferni analizatori. Klinicˇ ki se njima pridodaju i odgovarajuc´e senzorne c´elije, mada one stvarno predstavljaju nezavisne jedinice. Drugi deo je retrolabirintaran, pocˇ inje od izlaza vlakana iz labirinta i proteže se osmim živcem sve do ulaza u moždano stablo. Ovde su vestibularna i akusticˇ na vlakna spojena u jedan živac, ali sa snopovima koji nisu izmešani. Trec´i deo predstavlja ostale neurone sa odgovarajuc´im jedrima i centrima. U ovom trec´em delu su vestibularni i kohlearni nervni elementi ponovo prostorno odvojeni i njihova oštec´enja daju vec´ sliku centralnih lezija. Zbog mnogih razlika održala se podela kohlearnih i vestibularnih oštec´enja na periferna i centralna sa približnom granicom na mestu ulaza osmog živca u moždano stablo. Periferna oštec´enja mogu biti totalna (gde je zahvac´en i kohlearni i vestibularni aparat) i disocirana (izolovana), gde je samo jedan od njih oštec´en. Periferne lezije mogu biti još i intralabirintarne ili retrolabirintarne.
10
1. Izolovana oštec´enja sluha a. Nagluvost, gluvoc´a i gluvonemost Kriterijumi za normalan sluh, nagluvost i gluvoc´u nisu potpuno uskladjeni, niti su stalni. Kao normalan sluh, prema kome je usvojena i internacionalna vrednost za prag sluha od 0 dB, poslužio je prosek minimalnih intenziteta koje je cˇ ulo 1000 studenata Harvardskog univerziteta u Americi, mladjih ljudi koji nikakve smetnje sa ušima i sluhom nisu imali. Medjutim, kao prakticˇ no normalan sluh može se smatrati i nešto slabija osetljivost sluha, sa gubitkom do 20 dB, koja ipak omoguc´ava normalno opštenje sa ljudima. Osobe sa vec´im oštec´enjem sluha, koje manje ili više ometa komuniciranje, smatraju se nagluvim. Gluvoc´a predstavlja potpuni gubitak zvucˇ ne percepcije, koji uopšte ne dopušta socijalni kontakt preko sluha, cˇ ak ni pomoc´u specijalnih pojacˇ ala. Razume se da su granice medju pojedinim kategorijama oštec´enja sluha varijabilne i zavise od mnogih faktora. Nekada, pre upotrebe slušnih aparata, kao gluvom se smatrala osoba koja ni vikanje uz uvo ne cˇ uje, jer se govor više od toga nije mogao pojacˇ ati. Danas, sa usavršavanjem slušnih aparata, omoguc´ava se i teško nagluvim osobama da cˇ uju, pa je stvarna totalna gluvoc´a vrlo retka. Medjutim, postoji prakticˇ na gluvoc´a, i pored izvesnih ostataka sluha, sa kojima bi se teorijski, uz upotrebu slucˇ nog aparata, komunikacija putem govora još mogla održavati, da je na vreme preduzeta rehabilitacija. Medjutim, ako se u malog deteta koje je rodjeno sa oštec´enjem sluha, ili ga je dobilo brzo posle rodjenja, ovaj gubitak ne primeti (i više godina ne preduzme odgovarajuc´a korekcija i rehabilitacija), onda se ostaci sluha zapuštaju, a akusticˇ ni centri u mozgu atrofiraju. Zato kasnije i pored dovoljnih ostataka sluha, dete ne može da koristi slušni aparat, niti je rehabilitacija govora moguc´a. Kad se izgubi dragoceno vreme tokom prvih nekoliko godina, dete nec´e više nikad dobro da naucˇ i govor. Ako je pre oštec´enja sluha znalo neke recˇ i, zaboravic´e ih, jer ne može više ni da ih cˇ uje ni da ih kontroliše. Tako se razviha gluvonemost i gluvonemi habitus, posebna orijentacija gluvih prema svetu, bez upotrebe sluha. To se posle sedme godine života vec´ prakticˇ no više ne može popraviti, ako pre toga nije zapocˇ eta rehabilitacija. I kod odraslih osoba, kad se oštec´enje sluha ne koriguje, dolazi do teških deformacija u razumevanju i reprodukciji govora. Medjutim, odrasle osobe, kad izgube sluh, ipak su u povoljnijoj situaciji. One znaju da se požale na svoj nedostatak, pre toga su govorile i poznavale zvuke, pa je problem korekcije i rehabilitacije daleko lakši. Najteže je za decu rodjenu sa oštec´enjem sluha, koja ništa od toga nisu znala. Zato osnova borbe protiv gluvoc´e i njenih posledica mora biti rano otkrivanje oštec´enja sluha. Ono se mora ili popraviti lecˇ enjem ili kompenzovati odgovarajuc´im slušnim aparatom, a zatim da se preduzme odmah audiološka rehabilitacija. Oštec´enja sluha su u današnje vreme sve cˇ ešc´a zbog velikog broja fizicˇ kih, hemijskih, infektivnih, bioloških i drugih faktora, koji mogu da oštete sluh u svako doba života. Ta oštec´enja mogu biti nasledna i stecˇ ena. Nasledna (hereditarna) oštec´enja su dominantnog ili recesivnog tipa. Ona se putem gena prenose sa ocˇ eve ili majcˇ ine strane. Kod dominantnog tipa je dovoljno da patološki geni dolaze samo od jednog roditelja, pa da skoro sva deca budu gluva, dok je kod recesivnog tipa neophodno da se patološki geni skupe od oba roditelja. Zato c´e samo po neko dete imati oštec´enje sluha. 11
Stecˇ ena oštec´enja sluha mogu nastati pre ili za vreme porodjaja, kao i posle rodjenja tokom celog života (prenatalna, perinatalna i postnatalna oštec´enja). Od prenatalnih faktora narocˇ ito su važna virusna, toksicˇ na, metabolicˇ ka i sistemska oboljenja majke. Tokom porodjaja dolaze do izražaja asfiksija, krvavljenje u mozgu i teške žutice usled hemolize. Posle rodjenja mnoga štetna dejstva izazivaju oštec´enja sluha, i to narocˇ ito u osetljivih osoba, o cˇ emu treba voditi racˇ una u preduzimanju odgovarajuc´ih mera zaštite. Za potrebe suda, socijalnog osiguranja i osiguravajuc´ih zavoda, kao i za procenu oštec´enja, neophodno je da se izracˇ una gubitak sluha u procentima. Proracˇ un oštec´enja sluha vrši se na osnovu tonalne audiometrijske krive za vazdušnu provodljivost, s tim što se uzima u obzir znacˇ aj pojedinih frekvencija u razumevanju govora. U tu svrhu se danas upotrebljavaju Fowler-Sabine-ove tablice. Na osnovu brojnih ispitivanja dokazano je da su 4 frekvencije (512, 1024, 2048 i 4096 Hz) najvažnije za razumevanje govora i ucˇ estvuju u njegovoj percepciji retrospektivno sa 15%, 30%, 40% i 15%. Razume se da gubitak u decibelima po svakoj frekvenciji nosi u gornjim okvirima i odgovarajuc´i procent oštec´enja na svakom uvu posebno, što je dato u sledec´oj tablici. Na osnovu tonalnog audiograma se ocˇ ita za svaku od navedenih frekvencija gubitak sluha u decibelima na osnovu koga se iz tabele dobija i oštec´enje u procentima. Zbir tih vrednosti za sve 4 frekvencije daje ukupan procent oštec´enja sluha na jednom uvu. Obostrano oštec´enje sluha se izracˇ unava tako, što se na sedmostruku vrednost procenta boljeg uva doda oštec´enje slabijeg i sve podeli sa 8. Iz toga se vidi da u proracˇ unu obostranog oštec´enja sluha 7 puta vec´i udeo ima bolja strana nego lošija, jer se slušanje tada i odvija uglavnom preko boljeg uva. Takodje se vidi iz tablice da najvec´i udeo u gubitku ima visoka frekvencija od 2048 Hz, što je posledica cˇ injenice da u razumevanju govora veliku ulogu imaju visoki formanti, koji su po intenzitetu znatno slabiji od dubokih frekvencija. Gubitak u decibelima 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
512 0.2 0.5 1.1 1.8 2.6 3.7 4.9 6.3 7.9 9.6 11.3 12.8 13.8 14.6 14.8 14.9 15.0
Frekvencije 1024 2048
4096
0.3 0.9 2.1 3.6 5.4 7.7 10.2 13.0 15.7 19.0 21.5 23.5 25.5 27.2 28.8 29.8 29.9 30.0
0.1 0.3 0.9 1.7 2.7 3.8 5.0 6.4 8.0 9.7 11.2 12.5 13.5 14.2 14.6 14.8 14.9 15.0
0.4 1.3 2.9 4.9 7.3 9.8 12.9 17.3 22.4 25.7 28.0 30.2 32.2 34.0 35.8 37.5 39.2 40.0
12
b. Audiološka rehabilitacija Rehabilitacija sluha može biti medicinska i audiološka. Medicinska rehabilitacija ima za cilj da putem konzervativnih (medikamentnih) ili hirurških metoda poboljša (gde god je to moguc´e) oštec´eni sluh. Audiološka rehabilitacija nema za cilj popravljanje sluha, vec´ teži da raznim aparatima toliko pojacˇ a spoljne zvuke, da ih mogu cˇ uti i nagluve osobe kojima se sluh nije mogao popraviti. Posle toga se mora putem slušnih uvežbavanja ponovo omoguc´iti usšpostavljanje socijalnog kontakta preko sluha i govora. Medicinska rehabilitacija treba da se preduzme u svim slucˇ ajevima gde postoji nada da se sluh makar i delimicˇ no popravi. Svako poboljšanje sluha, ako i nije dovoljno da omoguc´i socijalni kontat, ipak pomaže lakšoj upotrebi slušnog aparata. Time se popravlja uspeh i skrac´uje vreme trajanja audiološke rehabilitacije. Poboljšanje sluha i od samo nekoliko decibela mogu biti odlucˇ na za ceo uspeh dalje rehabilitacije. Danas se smatra da treba operisati svaku provodnu nagluvost gde može da se ocˇ ekuje izvesno poboljšanje sluha i sprecˇ i dalje napredovanje bolesti. Kod perceptivnih oštec´enja sluha hirurške intervencije ne dolaze u obzir, ali u nekim slucˇ ajevima, narocˇ ito svežim, može lekovima sluh nešto da se popravi ili bar zaustavi njegovo pogoršanje. Pri tome je od velikog znacˇ aja da se ne dozvoli dalje dejstvo agensa, koji je doveo do oštec´enja sluha. Kao što je vec´ izneto, audiološka rehabilitacija se vrši kod svih vrsta nagluvosti, koje ometaju socijalni kontakt putem sluha i govora, a ne mogu se lecˇ enjem ili operacijom popraviti. Tada treba rehabilitaciju pocˇ eti što ranije, jer c´e inacˇ e u odraslih da nastupi deformacija govora, a deca ga nec´e ni naucˇ iti. Pošto se govor ucˇ i slušanjem, to u dece moraju i relativno mala oštec´enja sluha da se koriguju, kako bi se svaka recˇ pravilno naucˇ ila. Za to je neophodno da se rehabilitacija pravovremeno pocˇ ne i dosledno sprovodi. Za normalni psihicˇ ki i intelektualni razvoj svake licˇ nosti, neophodno je da se još u prvim godinama života formiraju slušni pojmovi i razviju centri za sluh i govor. Da bi se ovaj složeni proces odvio, audiološka rehabilitacija se mora izvesti po odredjenim principima i pod kontrolom osoba koje su za to obucˇ ene. Pri tome treba da se u potpunosti sledi normalni razvojni ciklus sluha i govora i svi fiziološki stadijumi stvaranja pojmova pravovremeno izvrše. Ovo narocˇ ito važi za malu nagluvu decu, gde se koristi moguc´nost lakog povezivanja asocijativnih centara i brzo mehanicˇ ko pamc´enje. Treba uvek imati u vidu da je organ sluha samo analizator spoljnjih zvucˇ nih pojmova, a da se konacˇ na obrada zvucˇ nih informacija, njihovo prepoznavanje i asimilacija odvijaju u akusticˇ nim centrima moždane kore. Rehabilitacija osoba sa oštec´enim sluhom obuhvata kompleksan proces njihovog osposobljavanja za socijalni kontakt putem sluha i govora. Vrsta rehabilitacije zavisi od prirode, velicˇ ine i uzroka oštec´enja sluha, vremena kad je ono nastalo, kao i od starosti, zdravstvenog stanja i mentalnih sposobnosti doticˇ ne osobe. Radi pravilnog prosudjivanja svih cˇ injenica neophodno je da se svaka osoba sa oštec´enim sluhom podvrgne brojnim pregledima u specijalno opremljenim ustanovama. Na osnovu toga se donose zakljucˇ ci o najcelishodnijoj rehabilitaciji u kojoj ucˇ estvuje tim za to osposobljenih strucˇ njaka.
13
c. Nacˇ in sprovodjenja audiološke rehabilitacije Medicinska ili audiološka rehabilitacija moraju pocˇ eti još od prve trijaže pri cˇ emu treba da se definitivno utvrdi da postoji oštec´enje sluha. Kada su medicinskom i hirurškom lecˇ enjem iscrpljene sve dalje moguc´nosti za popravku sluha, vrši se druga trijaža. Tada se ispituje da li postoje dovoljni ostaci sluha za primenu slušnog aparata i audiološku rehabilitaciju, ili gubitak sluha odgovara prakticˇ noj gluvoc´i, kako bi se pocˇ ela rehabilitacija predvidjena za potpuno gluve. Ova druga trijaža je cˇ esto teža i odgovornija od prve. Veoma je delikatan problem da se utvrdi, narocˇ ito u sasvim malog deteta sa teškim oštec´enjima sluha, može li se slušni aparat primeniti sa uspehom ili ne. U granicˇ nim slucˇ ajevima izmedju nagluvosti i gluvoc´e, to je nekad teško sa sigurnošc´u dokazati. Zato je u male dece, gde postoje makar i mali ostaci sluha, bolje predvideti audiološku rehabilitaciju i ne gubiti dragoceno vreme. Kada je ispitivanjem ustanovljeno da postoje zadovoljavajuc´i ostaci sluha, onda je neophodno da dete bude podvrgnuto nizu pregleda. Pored audiologa koji utvrdjuje najpovoljnije pojacˇ anje slušnim aparatom, ucˇ estvuju pedijatar, neurolog, oftalmolog i fonijatar, od kojih svako ispituje eventualno oštec´enje iz svoje oblasti, moguc´nost rehabilitacije i predlog za dalji rad. Od velikog je znacˇ aja i pregled psihologa koji treba da ustanovi kakav je psihomotorni razvoj i mentalno stanje deteta, odnosno njegovu sposobnost da podnese napornu audiološku rehabilitaciju. Isto tako je važno da audiolog zajedno sa surdopedagogom izvrši izbor odovorajuc´eg slušnog aparata i karakteristike amplifikacije. To nije ni malo lak zadatak s obzirom na razne vrste i stepene oštec´enja sluha. Srec´om, napredak elektronike je doneo nesluc´ene moguc´nosti u podešavanju pojacˇ anja, tako da se detaljnim ispitivanjem može nac´i aparat koji u doticˇ nom slucˇ aju najbolje odgovara. U male dece se izbor mora izvršiti prema nadjenom oštec´enju sluha, vodec´i racˇ una da dete ne zna rec´i da li je pojacˇ anje suviše slabo ili suviše jako. Zbog toga reakcije deteta moraju stalno da se prate i prema njima koriguje aparat. Sve osobe koje rade sa slušnim aparatima moraju da poznaju bar osnovne karakteristike njihove konstrukcije i nacˇ in rukovanja. Zato u izradi plana za slušno uvežbavanje treba da sudeluje i socijalni radnik, koji c´e ispitati prilike u porodici i moguc´nosti da roditelji, a u prvom redu marka, ponesu teret kuc´nog uvežbavanja. Majku deteta je neophodno osposobiti za delikatan deo rada sa nagluvim detetom kod kuc´e, i ona mora biti povremeno prisutna tokom uvežbavanja koje vrši surdopedagog. Tako c´e da naucˇ i podešavanje slušnog aparata i nastaviti složeno uvežbavanje u porodicˇ nim uslovima. 2. Izolovana oštec´enja vestibularnog aparata perifernog tipa a. Oštec´enja vestibularnog aparata perifernog tipa Ovo su cˇ ista vestibularna oštec´enja koja ne prate kohlearni simptomi. Dele se na dva tipa: destruktivni, sa hipotonijom ili arefleksijom vestibularisa; i iritacioni, sa njegovom hiperrefleksijom. Ova druga forma cˇ esto prethodi prvoj.
14
Endolabirintarna vestibularna oštec´enja mogu nastati usled raznih traumatskih, inflamatornih i toksicˇ nih faktora, direktnim prelazom iz okoline na labirint ili iz daljine. Vaskularni i alergijski uzroci su cˇ ešc´i kod iritacione forme. Postoji refleksni i otoliticˇ ni oblik oštec´enja, s tim što prvi daje vrtoglavice pri pokretima glave, a drugi u posebnim položajima glave. Retrolabirintarna oštec´enja vestibularisa su najcˇ ešc´e infektivne geneze, redje toksicˇ na. Klinicˇ ki je obicˇ no recˇ o neuronitisu vestibularnog dela osmog živca. Kod nekih oblika neuronitisa nadjeno je da promene dostižu i do vestibularnih jedara, dajuc´i tako i nuklearnu formu oštec´enja. Tipicˇ no je da ove lezije nastaju naglo, prac´ene su jakim vegetativnim smetnjama i nistagmusom koji se relativno brzo i spontano smiruje. b. Kohleo-vestibularna (totalna) labirintarna oštec´enja perifernog tipa Ako dodje do oštec´enja oba labirintarna organa onda su vestibularni simptomi udruženi sa kohlearnim. Pri tome može doc´i ili do potpunog uništenja obe funkcije ili do njihovog delimicˇ nog ispada u raznom stepenu. Oštec´enja sluha su najcˇ ešc´e perceptivnog tipa sa gubitkom sluha na visokim tonovima, bilo da je recˇ o intralabirintarnoj ili retrolabirintarnoj leziji. Pri tome kod endokohlearnih oštec´enja prisutan je rekrutman, a kod retrokohlearnih izrazito povec´an slušni zamor i tipicˇ ni nalazi na audiometriji pomoc´u evociranih potencijala. Vestibularni simptomi i njihova podela odgovaraju onome što je opisano kod cˇ istih perifernih vestibularnih lezija. Etiološki uzroci mogu biti direktni (traumatski, infektivni, vaskularni, angioneurotski), iz okoline (iz srednjeg uva, cervikalni, pontocerebelarni) i opšti (infektivni, toksicˇ ni, vaskularni, neurovegetativni, metabolicˇ ni). Nistagmus je upravljen kod destruktivnog tipa na zdravu stranu, a kod iritativnog na bolesnu. Treba naglasiti da se iritativna forma može nac´i samo kod lezija vestibularisa, dok je kod sluha uvek u pitanju samo njegovo oštec´enje. Testovi ortostatike i dinamostatike pokazuju skretanje prema bolesnoj strani kod deficitarnog oblika, gde i nalazi kalorijskog i rotatornog testa pokazuju hipotoniju ili arefleksiju vestibularisa. Kod iritativne forme nalazi su manje stalni. Najcˇ ešc´i uzroci endolabirintarne forme oštec´enja su traumatski, inflamatorni, toksicˇ ni i cirkulatorni (Ménière-ova bolest i slicˇ ni sindromi). Retrolabirintarna lezija je najcˇ ešc´e zapaljenjske geneze, nekada je udružena sa meningitisom, a može biti radikularna, kada nastaje usled pritiska razlicˇ itih procesa u ponto-cerebelarnom uglu i tada je prate i drugi znaci oštec´enja ovog predela. c. Oštec´enja kohlearnog i vestibularnog aparata centralnog tipa Centralna oštec´enja kohleo-vestibularnog aparata nastaju usled lezija nekog od njihovih centralnih puteva, odgovarajuc´ih jedara ili centara, što daje moguc´nost za veoma preciznu otoneurološku dijagnozu. Treba naglasiti da jedino procesi u ponto-cerebelarnom uglu daju skoro isti stepen slušnih i vestibularnih smetnji. Kod ostalih centralnih lezija dominiraju vestibularna oštec´enja, a kohlearni simptomi su obicˇ no diskretni ili potpuno nedostaju, a u svakom slucˇ aju 15
nisu dovoljno tipicˇ ni. Tek u najnovije vreme, audiometrija pomoc´u evociranih potencijala duž slušnog puta pruža nešto više dijagnosticˇ kih moguc´nosti kod centralnih lezija. Ipak, ispitivanje vestibularnog aparata ostaje osnov ove dijagnoze. Razlike izmedju centralnih i perifernih vestibularnih simptoma su brojne. Nistagmus pokazuje odredjene promene tipicˇ ne za lezije pojedinih delova centralnog nervnog sistema. U nacˇ elu su centralni vestibularni simptomi manje kompletni od perifernih i nisu u skladu sa karakterom vrtoglavice, testovima stajanja i hodanja. Centralni nistagmus je najcˇ ešc´e nepravilan. Menja smer prema položaju glave, ne zavisi od pravca pogleda i na svakom oku može biti drugacˇ iji. Nistagmus pokazuje nepravilnosti u obliku (vrh aplatiran, zagladjen, bifidan, spora ili brza faza testerasta). Javjaju se salve, pauze, a frekvencije i amplitude su nejednake. Vrtoglavica i nistagmus mogu trajati dugo i ne pokazuju znake iscrpljivanja. Da bi se analizirale ove promene potrebno je vršiti sistematska istraživanja svih spontanih i provociranih simptoma. Na tome bazira otoneurološka dijagnostika, razume se uz celokupnu ostalu klinicˇ ku sliku. Miodrag Simonovic´
16
Oboljenja spoljnjeg, srednjeg i unutrašnjeg uva A. Urodjene anomalije uva 1. Anomalije spoljnjeg uva (Anomalia congenitalis auris externa) Ekstenzivnost ovih promena zavisi od momenta kada je uzrocˇ na noksa pogodila embriogenezu. Tako se može sresti samo manji ili vec´i poremec´aj razvoja ušne školjke ili spoljnjeg ušnog kanala. Ponekad dolazi do poremec´aja razvoja oba ova dela, koja su cˇ ak udružena i s anomalijama srednjeg uva. Ove anomalije dovode do kozmeticˇ kog nedostatka, a ponekad su prac´ene i funkcionalnim poremec´ajima (oštec´enje sluha). Otapostasis predstavlja anomaliju pri kojoj ušna školjka znatno odstoji od planum-a mastoideum-a. Ona je cˇ ešc´e obostrana. Otapostasis dovodi do estetskih poremec´aja koji se mogu hirurški korigovati. Macrotia je uvec´anje ušne školjke, koja poremec´uje estetski izgled osobe. Uspešno se lecˇ i plasticˇ no-hirurškim zahvatima. Microtia je izuzetno mala ušna školjka sa slabije ili jaže izraženim deformitetima ˇ esto je prac´ena poremec´ajima razvoja spoljnjeg ušnog pojedinih anatomskih detalja školjke. C kanala (atrezija). Pretpostavlja se da je kod ove anomalije u pitanju dominantno nasledjivanje. U lecˇ enju se primenjuju plasticˇ no-hirurški zahvati ili se upotrebljavaju ušne školjke od plasticˇ ne mase. Anotia je potpuni nedostatak ušne školjke koja je najcˇ ešc´e udružena s atrezijom spoljnjeg ušnog kanala kao i s poremec´ajima razvoja srednjeg uva. Kako plasticˇ no-hirurški zahvati, koji se u ovim slucˇ ajevima izvode, ne zadovoljavaju, to se u cilju ispravljanja kozmeticˇ kog nedostatka upotrebljavaju proteze od plasticˇ ne mase. Appendices auriculares su okruglaste formacije smeštene obicˇ no ispred ušne školjke, redje iza ili na ušnoj školjci, cˇ ešc´e su jednostrane. Obicˇ no su multiple. Ponekad se srec´u udružene anomalije kao što su deformacija ušne školjke, preaurikularne fistule. Hirurško uklanjanje daje odlicˇ ne rezultate. Fistula auris congenita otvara se na mestu gde heliks ponire u kožu lica. Ponekad fistule vlaže, izazivajuc´i ekcematozne promene na okolnoj koži ili apscediraju. Kanali fistula nekada su duboki i nekoliko santimetara i mogu slepo da se završavaju. Nastaju usled poremec´aja spajanja kvržica ušne školjke ili škržnih lukova. Lecˇ enje se sastoji u hirurškom odstranjenju fistule. Atresia meatus acustici externi je anomalija koja je izolovana ili udružena s anomalijama ušne školjke i srednjeg uva. Atrezija može da se odnosi samo na hrskavicˇ ni deo spoljnjeg ušnog kanala i tada se hirurškim putem sa uspehom uklanja a sluh poboljšava.
17
2. Anomalije srednjeg uva (Anomalia congenitalis auris media) Kongenitalne anomalije srednjeg uva mogu biti izolovane i udružene. Kod izolovanih javlja se poremec´aj razvoja srednjeg uva ili njegovog sadržaja. Kod udruženih, pored poremec´aja razvoja srednjeg uva srec´u se i anomalije kako spoljnjeg, tako i unutrašnjeg uva. Udružene anomalije imaju vec´i klinicˇ ki znacˇ aj, jer dovode do oštec´enja sluha, što uzrokuje zastoj u razvoju govora, a samim tim i zastoj psihicˇ kog razvoja deteta. Na srednjem uvu javlja se više tipova anomalija: poremec´aj razvoja anulusa timpanikusa i bubne opne ili njihov potpuni nedostatak, poremec´aj razvoja slušnih košcˇ ica, suženje ili potpuni nedostatak bubne duplje kada je ova zamenjena spongioznom kosti. Neke od ovih malformacija udružene su s poremec´ajem razvoja spoljnjeg uva, unutrašnjeg uva ili malformacijama lica (dysostosis mandibulofacialis Franceschetti). U ove dece postoji srednja ili jako izražena nagluvost. Kada je unutrašnje uvo intaktno, postoji dobra kohlearna rezerva što obec´ava uspeh u rehabilitaciji. Kada je u pitanju obostrana anomalija koja je prac´ena teškim oštec´enjem sluha, potrebno je rehabilitaciju sluha putem slušnog aparata sprovoditi vec´ posle prve godine života da bi se na vreme razvio govor. Operativni zahvati kako estetski, tako i funkcionalni vrše se posle pete godine. Funkcionalni operativni zahvati sastoje se u rekonstrukciji transmisionog aparata (formiranje spoljnjeg ušnog kanala, timpanoplastike ili fenestracije labirinta), što omoguc´uje optimalni prenos zvucˇ nih talasa do unutrašnjeg uva. Ukoliko je malformacija zahvatila jedno uvo, funkcionalne operacije nisu neophodne, pošto je detetu dovoljno jedno normalno uvo da bi se govor i psiha normalno razvijali. Pored opisanih anomalija, koje su klinicˇ ki znacˇ ajnije, mogu biti i anomalije manjeg stepena, kao što su hernije bulbusa vene jugularis, malformacije tube auditive, perzistirajuc´a arterija stapedijalis itd. Ove se malformacije obicˇ no otkrivaju u toku nekog zahvata na srednjem uvu. B. Povrede i strana tela uva 1. Povrede spoljnjeg uva a. Povrede ušne školjke Mehanicˇ ka sila na ušnoj školjci dovodi do manjih ili vec´ih laceracija tkiva. Vidjaju se razni stepeni oštec´enja ušne školjke, od malih povreda kože do potpune amputacije ušne školjke. Lecˇ enje ove vrste povreda zavisi od njihovog obima. Moraju biti zastupljeni svi principi hirurške obrade rane. Treba štedeti kožu, a kod vec´ih gubitaka kožu treba nadoknaditi slobodnim kožnim režnjevima. Zbog opasnosti od infekcije i nastajanja komplikacija (perihondritis) neophodno je davati antibiotike. Ukoliko nastanu defekti ušne školjke, potrebni su kasnije hirurški zahvati. U cilju sprecˇ avanja stvaranja stenoza spoljnjeg ušnog kanala u kanal treba stavljati tampone od gaze.
18
Othaematoma Othaematoma je serozno krvavi izliv izmedju perihondrijuma i hrskavice ušne školjke. On nastaje kao posledica tangencijalnog dejstva tupe sile na ušnu školjku. Vidja se kao profesionalno oboljenje kod nosacˇ a, rvacˇ a, boksera i dr. Oboljenje se klinicˇ ki manifestuje pojavom manjih ili vec´ih plavicˇ astih, elasticˇ nih, bezbolnih jastucˇ ic´a na prednjoj strani ušne školjke, koji brišu njen normalan reljef. Zbog nepostojanja subjektivnih tegoba, bolesnik slucˇ ajno otkriva promenu ili mu neko iz okoline na to skrec´e pažnju. Lecˇ enje mora biti hirurško i sastoji se u inciziji. Incizija se uvek vrši na najvec´em udubljenju normalne konfiguracije ušne školjke na kojem se nalazi hematom, uz uklanjanje dela kože i perihondrijuma radi što bolje drenaže. Punkcija hematoma ne daje željene rezultate, jer cˇ esto dolazi do recidiva. Pri punkciji postoji velika opasnost od unošenja infekcije u hematom. Posle ovih intervencija stavljaju se kompresivni zavoji. Uz hirurško lecˇ enje potrebno je davati antibiotike. Ukoliko se hematom ne evakuiše, dolazi do asepticˇ ke nekroze hrskavice i induracije vezivnog tkiva, što uzrokuje vec´e ili manje deformacije ušne školjke. Infekcija hematoma dovodi do pojave perihondritisa i kasnijih deformiteta ušne školjke. Congelatio auriculae Promrzlina nastaje kao posledica dejstva niske temperature i javlja se u tri stepena: u prvom stepenu postoji lako crvenilo, a kasnije bledilo i lividnost kože ušne školjke, drugi stepen odlikuje se pojavom mehuric´a na koži, edemom i cijanozom. Bolesnik osec´a jak bol, ali je ponekad prisutna i anestezija ušne školjke; trec´i stepen karakteriše se pojavom gangrene ušne školjke. Lecˇ enje prvog stepena promrzlina sastoji se u lakom zagrevanju ušne školjke (temperatura do 38°C). Lecˇ enje drugog stepena promrzlina sprovodi se stavljanjem sterilnog zavoja. Pri trec´em stepenu oštec´enja, lecˇ enje je isto kao prilikom drugog, uz odstranjenje gangrenoznog tkiva posle demarkacije. Combustiones auriculae Opekotine nastaju kao posledica dejstva visoke temperature ili hemijskih supstancija. Razlikuju se cˇ etiri stepena: u prvom stepenu javlja se eritem kože, drugi stepen prac´en je pojavom mehuric´a, u trec´em stepenu javljaju se nekroze tkiva, u cˇ etvrtom stepenu dolazi do karbonizacije tkiva. Lecˇ enje može biti otvoreno - bez zavoja ili zatvoreno - stavljanjem sterilnih zavoja. Antibiotici se daju zbog sprecˇ avanja sekundarne infekcije.
19
b. Povrede spoljnjeg ušnog kanala Ove povrede mogu biti direktne kao posledica cˇ acˇ kanja uva oštrim predmetima, usled nestrucˇ nog vadjenja stranog tela ili cerumena, od pada ili udarca. Indirektno nastaju kao posledica preloma temporalne kosti. Ako nema infekcije, simptomi su slabo izraženi. Nekada dolazi do krvavljenja i bola. Ukoliko je prisutna infekcija, bolovi se pojacˇ avaju i može da se javi gnojava sekrecija iz kanala. Lecˇ enje se sastoji u prevenciji sekundarne infekcije ili saniranju vec´ nastale infekcije. Pri indirektnim povredama lecˇ enje zavisi od opšteg stanja bolesnika. 2. Povrede srednjeg uva Povrede srednjeg uva mogu biti izolovane, kada zahvate samo srednje uvo ili da budu udružene s povredama spoljnjeg i unutrašnjeg uva. U samom srednjem uvu mogu biti povredjeni samo pojedini elementi (bubna opna ili košcˇ ice), ili postoje udružene povrede zidova srednjeg uva i njegovog sadržaja. Faktori koji dovode do povreda srednjeg uva su fizicˇ ke ili hemijske prirode. a. Povrede bube opne Povrede bubne opne mogu biti uzrokovane dejstvom mehanicˇ ke sile, hemijskim sredstvima ili termicˇ kim noksama. One nastaju: - pri vadjenju stranih tela iz spoljnjeg ušnog kanala; - pri nepažljivom ispiranju spoljnjeg ušnog kanala; - pri cˇ acˇ lanju uva oštrim predmetima (igla, šibice, itd); - pri grubom produvavanju Eustahijeve tube; - prilikom zapadanja kapi rastopljenog metala u spoljnji ušni kanal (pri zavarivanju metala); - usled opekotina i korozija bubne opne korozivnim hemijskim supstancijama (NaOH i dr); - pri frakturi piramide. Indirektno povrede bubne opne mogu nastati usled naglog povec´anja pritiska vazduha u spoljnjem ušnom kanalu (udarac po uvu, eksplozija i skakanje u vodu). Pored toga do rupture bubne opne može doc´i i usled barotraume, pri naglom menjanju atmosferskog pritiska (spuštanje aviona). Pri povredi bubne opne dolazi do jakog trenutnog bola koji ubrzo popušta, a istovremeno se javlja nagluvost sa šumom. Ponekad bolesnik ima osec´aj i vrtoglavice. Otoskopskim pregledom na bubnoj opni vidi se manja ili vec´a ruptura koja je najcˇ ešc´e u zadnjem delu pars tensa bubne opne. Ivice rupture su neravne, reckave i krvlju podlivene,
20
a ostali delovi bubne opne su normalni. Ovi detalji su važni u diferencijalnoj dijagnozi sa starim perforacijama bubne opne. Pri težim povredama (obicˇ no prilikom fraktura piramide) može se videti krvavljenje iz spoljnjeg ušnog kanala. Ispitivanjem sluha konstatuje se konduktivna nagluvost u slucˇ ajevima kada nije povredjeno i unutrašnje uvo. U lecˇ enju ruptura bubne opne osnovno je sprecˇ iti sekundarnu infekciju. Ovo se postiže davanjem antibiotika ili sulfonamida, stavljanjem sterilne štrajfne u uvo. U dece preko uva stavlja se zavoj. Ukoliko dodje do infekcije srednjeg uva, ovo se lecˇ i kao svako akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Ne sme se vršiti ispiranje uva, stavljanje kapljica u uvo i cˇ išc´enje koaguluma iz uva. Rupture bubne opne imaju veliku tendenciju da spontano zarastu. Ukoliko postoji velika ruptura ili je ruptura došla na vec´ oštec´enu bubnu opnu, zarastanje je znatno teže i nekompletno. Ako ne zaraste, potrebno je uraditi miringoplastiku. S obzirom na veliki sudsko-medicinski znacˇ aj ovih povreda, neophodno je uvek registrovati vreme kada je bolesnik povredjen, vreme kada se javio, tacˇ an lokalni status i ispitati sluh što je moguc´e ranije. b. Povrede slušnih košcˇ ica Povrede slušnih košcˇ ica su retke. Mogu nastati pri vadjenju stranog tela iz spoljnjeg slušnog kanala, pri operativnim zahvatima na mastoidu i srednjem uvu, pri povredama glave i frakturama temporalne kosti. Nagluvost konduktivnog tipa je dominantan simptom pri ovim povredama. Otoskopija pokazuje skoro redovno normalnu bubnu opnu. Lecˇ enje je iskljucˇ ivo mikrohirurško i sastoji se u rekonstrukciji lanca slušnih košcˇ ica. Dragoslav Savic´ 3. Povrede unutrašnjeg uva a. Commotio labyrinthi Potres sadržaja unutrašnjeg uva nazivamo komocija labirinta. U stvari tu je u pitanju povreda labirinta sa ili bez frakture temporalne kosti. Pored toga u nekih bolesnika koji su pretrpeli povredu glave možemo da nadjemo akutni potres unutrašnjeg uva. Patoanatomija. U vec´ini slucˇ ajeva nec´e biti oštec´ena kapsula labirinta, ali u membranskom labirintu može da se nadje mikrohemoragija sa strukturnim promenama osetljivih struktura. Komocija labirinta može da nastane i kao posledica povec´anog vazdušnog 21
pritiska, na primer kod akutne akusticˇ ne traume, koji može da dovede do edematozne reakcije i sekundarne hipertenzije u unutrašnjem uvu i na kraju komocija može da prati komociju mozga. Klinicˇ ka slika. Komocija labirinta prac´ena je kohleo-vestibularnom simptomatologijom. Pored opštih znakova koji prate komociju mozga i šok, nalazimo znake vrtoglavice perifernog tipa, koja je prac´ena horizontalno rotatornim nistagmusom. U nekim slucˇ ajevima simptomi vrtoglavice su neznatni. Romberg je pozitivan. Sluh je smanjen, a oštec´enje je razlicˇ itog tipa i stepena. Uglavnom u pitanju je perceptivno oštec´enje sluha i prac´eno je zujanjem u ušima. Lecˇ enje je konzervativno, a sastoji se u mirovanju i davanju sedativa. Prognoza u pogledu sluha nije povoljna. Ukoliko ne dodje do restitucije ubrzo posle pretrpljene traume gubitak sluha ostaje trajan. b. Akutna akusticˇ ka trauma Akutna akusticˇ ka trauma je specificˇ na trauma unutrašnja uva koju izazivaju zvuci izuzetne snage i trajanja. Obicˇ no je recˇ o jednokratnom krac´em ili dužem delovanju zvuka visokog intenziteta. Tu je recˇ o visokim frekvencijama od oko 2000 herca (buka mlaznih motora, pucanja i dr). Patoanatomski nalazimo mikrohemoragiju i oštec´enje c´ecˇ ija u Kortijevom organu. Simptomi se pojavljuju naglo. Bolesnik se žali na jak šum u ušima i nagluvost. Audiometrijski nalazimo karakteristicˇ an pad sluha sa skokom na 4000 Hz. Nakon povrede sluh se može brzo popraviti, narocˇ ito u podrucˇ ju dubokih tonova. Ne postoji poremec´aj od strane vestibularnog aparata. Otoskopski nalaz je uredan. Lecˇ enje se sastoji u davanju vitamina, narocˇ ito vitamina A. c. Hronicˇ na akusticˇ ka trauma (Profesionalna nagluvost) Hronicˇ na akusticˇ ka trauma nastaje zbog stalnog i dugotrajnog izlaganja akusticˇ kim nadražajima. Ova trauma se zapaža u lica koja dugotrajno rade u uslovima buke. Savremena proizvodnja neizbežno je vezana za rad strugova, mašina i drugih mehanizama (fabrike teške industrije, brodogradnja, tekstilna industrija, fabrike aviomotora i dr), koje prati buka cˇ ije dugotrajno štetno dejstvo deluje na sluh, a isto tako i vibracije. U profesije koje su izloženi buci spadaju: ložacˇ i, zakivacˇ i, ispitivacˇ i motora, tkacˇ i, kovacˇ i, radnici koji rade sa kompresorima i sa pneumatskim cˇ ekic´ima i dr. Zbog toga oštec´enja sluha koja su vezana za profesiju nazivamo profesionalna nagluvost i gluvoc´a. Ona nastaje u prostorijama gde su radnici izloženi dejstvu buke iznad 70 decibela. Ta buka se još naziva industrijska buka, "bela buka", a nastaje usled rada mašina. Dugotrajno dejstvo buke i vibracije dovode do nagluvosti, a stepen oštec´enja sluha zavisan je od dužine radnog staža, prirode buke i njene jacˇ ine. Ukoliko je intenzitet buke vec´i utoliko je i oštec´enje sluha jacˇ e. Diskontinuirana buka mnogo je štetnija od kontinuirane. Na kraju ukoliko je staž duži oštec´enje sluha bic´e teže. Nagluvost nastaje postepeno. U pocˇ etku 22
zapaža se nagluvost za visoke frekvencije od 4.000 herca, a kasnije bivaju zahvac´eni i zvuci niske frekvencije. Da pomenemo i to da oštec´enje sluha zavisi i od individualne predispozicije, zatim da su oštec´enja sluha vec´a u ljudi koji boluju od hronicˇ nog gnojnog zapaljenja srednjeg uva, otoskleroze, Ménière-ove bolesti i dr. Na radnom mestu u proizvodnji pored industrijske buke na sluh deluju i vibracije. Njih proizvode razne mašine. Vibracije deluju na ceo organizam, a pogotovu na centralni nervni sistem. Usled dugotrajnog izlaganja vibracijama nastaju promene u glavnom zavijutku puža, a patološke promene takodje nalazimo i u receptoru vestibularnog analizatora. Klinicˇ ka slika. Dejstvo buke na organizam može biti opšte i lokalno. Opšti simptomi buke ispoljavaju se na centralni nervni sistem, na cˇ ula i druge organe. Ono se ispoljava kao umor, nervoza, rasejanost, gubitak sna i dr. Gubitak sluha je osnovni simptom. Nagluvost je postepena i simetricˇ na i izražena je na oba uva. Oštec´enje zapocˇ inje na frekvenciji od 4.000 Hz. Zujanje u ušima se pojavljuje kasnije. Vestibularni poremec´aji nisu izraženi. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, objektivnog nalaza, pregleda i audiometrijskog ispitivanja sluha. Anamneza je veoma znacˇ ajna i iz nje doznajemo da je ispitanik duže vreme bio izložen buci na radnom mestu, da je buka bila jako visoka i da je recˇ o profesiji u kojoj je radnik stalno izložen buci. Otoskopski nalaz je obicˇ no uredan. Audiometrijsko ispitivanje pokazuje simetricˇ no perceptivno oštec´enje sluha u pocˇ etku sa skotomom na 4.000 Hz, a kasnije oštec´enje zahvata i niske i visoke frekvencije. Koštana provodljivost prati vazdušnu. Oštec´enje sluha je ireverzibilno. Lecˇ enje. Za sada ne postoji uspešno lecˇ enje nagluvosti koja je posledica dejstva hronicˇ ne buke. Zbog toga profilaksi poklanjamo najvec´i znacˇ aj. Profilaksa može biti kolektivna i individualna. U kolektivne mere zaštite spadaju organizacija rada, uvodjenje nove tehnologije za neutralizaciju buke i vibracija, kao i iznalaženje nacˇ ina da se postojec´a buka i vibracije smanje. U tom cilju neophodna je saradnja inženjera konstruktora i drugih u cilju smanjenja buke. U mere licˇ ne profilakse spadaju sistemski i audiološki pregledi radnika koji se biraju za ovo zaposlenje. Takodje se vrše povremene audiometrijske kontrole sluha radnika, najmanje u dve godine jedanput. Profilaksa se još sastoji u primeni sredstava protiv buke, kao što su upotreba zaštitnih cˇ epova, slušalica, kaciga i povremenom prekidu rada. U pocˇ etnom stadijumu profesionalne nagluvosti preporucˇ uje se, ukoliko je to moguc´e, promena radnog mesta.
23
d. Kesonska bolest Kesonska bolest je bolest unutrašnjeg uva koja može da nastane u radnika u kesonima ili u ronilacˇ kom odelu. Pod tim uslovima telo je pod povišenim pritiskom vazduha koji odgovara pritisku vode na toj dubini. Ova bolest je zahvaljujuc´i profilakticˇ kim merama postala retka. Bolest nastaje kao posledica nagle dekompresije. Usled toga parcijalni pritisak azota u krvi može da se smanji u odnosu na tkiva, pa dolazi do stvaranja gasnih mehuric´a u krvi usled cˇ ega može da dodje do gasne embolije u krvnim sudovima labirinta. Kao posledica ovoga mogu da se pojave vestibularni znaci. U težim slucˇ ajevima može da bude zahvac´en i centralni nervni sistem. Ukoliko se prilikom dekompresije pojavi vrtoglavica sa zujanjem u ušima, potrebno je obolelog odmah podvrgnuti terapijskoj rekompresiji u posebno gradjenoj komori. Petar Stefanovic´ e. Frakture temporalne kosti Povrede temporalne kosti u mirnodopskim kao i ratnim uslovima su vrlo cˇ este. U poslednje vreme razvoj saobrac´aja doveo je do velikog broja povreda lobanje koje su u mnogim slucˇ ajevima prac´ene povredama temporalne kosti. Frakture temporalne kosti mogu biti direktne ili indirektne, mogu da zahvate spoljnji ušni kanal, mastoidni nastavak ili piramidu temporalne kosti i mogu biti izolovane, ili kombinovane, kada je zahvac´eno više delova temporalne kosti. Frakture spoljnjeg slušnog kanala su izolovane u slucˇ ajevima udaraca u bradu ili povrede donje vilice. Izolovane povrede mastoidnog nastavka su dosta retke, a frakturna linija može da se širi na okcipitalnu kost ili skvamu temporalne kosti. Najvec´i klinicˇ ki znacˇ aj imaju frakture piramide. One se dele na uzdužne, poprecˇ ne i kose. Frakturna linija pri uzdužnim frakturama ide prednjom ili zadnjom ivicom piramide. Frakturna linija može da se proširi na tegmen timpani ili tegmen antri, spoljnji ušni kanal i skvamu temporalane kosti, izazivajuc´i povredu anulus timpanikusa i rupturu bubne opne. Prilikom poprecˇ nih fraktura piramide, frakturna linija je vertikalna na uzdužnu osovinu piramide. Poprecˇ na fraktura piramide može biti lokalizovana na svakom delu piramide od vrha prema bazi, i u zavisnosti od toga razvija se odgovarajuc´a simptomatologija. Pri kosim frakturama piramide oštec´eni su svi elementi koji su smešteni u temporalnoj kosti (labirint, n. facialis, i srednje uvo). Klinicˇ ka slika. Klinicˇ kom slikom fraktura piramide u pocˇ etnom stadijumu dominiraju simptomi fraktura baze lobanje, odnosno znaci povrede moždane mase, moždanih opni ili krvnih sudova. 24
Prilikom povreda piramide razvijaju se opšti i otološki simptomi. Opšti simptomi su: znaci traumatskog šoka, znaci komocije ili kontuzije mozga, znaci povec´anog intrakranijalnog pritiska. Otološki simptomi zavise od mesta prolaska frakturne linije. Pri longitudinalnim frakturama pirame javljaju se sledec´i simptomi: krvavljenje iz spoljnjeg ušnog hodnika, krvavljenje u srednjem uvu, likvoreja, nagluvost. Krvavljenje u spoljnjem ušnom hodniku nastaje kao posledica povrede koštanog zida spoljnjeg ušnog kanala i povreda srednjeg uva s rupturom bubne opne. Ukoliko su povredjene i moždane opne, nastaje likvoreja iz spoljnjeg ušnog hodnika. Longitudinalne frakture piramide obicˇ no nisu prac´ene paralizom facijalisa, mada se ona ponekad srec´e i to kao posledica hematoma u ovojnici živca. Nagluvost koja se javlja prilikom ove vrste frakture piramide je posledica povreda srednjeg uva i bubne opne. Pri transverzalnim frakturama piramide javjaju se sledec´i simptomi: ispad kohleovestibularne funkcije, paralize facijalisa, hematotimpanon. Kod ovog tipa fraktura piramide, frakturna linija vrlo cˇ esto prolazi kroz labirint, izazivajuc´i nagli ispad kohleovestibularne funkcije. Oštec´enje kohleje je obicˇ no ireverzibilno, dok se ispad vestibularnog dela vremenom popravi, kompenzuje elementima centralnog nervnog sistema. Ispad funkcije vestibularnog dela manifestuje se povrac´anjem i vrtoglavicom. Paraliza facijalisa javlja se u oko 50% slucˇ ajeva. Najcˇ ešc´e je direktna i ireverzibilna. Pri poprecˇ nim frakturama piramide može da se javi izliv krvi u bubnu duplju, bez povrede bubne opne, što je posledica preloma tegmena timpani (hematotimpanon). Zavisno od mesta prolaska frakturne linije mogu da se jave poremec´aji funkcije kranijalnih živaca od VI do XII živca. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i simptomatologije, otoskopskog pregleda, ispitivanja funkcije kohleovestibularnog aparata i rendgenografije (lobanja u dva pravca, baza lobanje, snimak piramida). Pri obimnim frakturama temporalne kosti dijagnoza nije teška, medjutim, kod mikrofraktura ona se znatno teže postavlja. Zavisno od stepena povrede spoljnjeg i srednjeg uva bic´e i odgovarajuc´a otoskopska slika. Može se nac´i prisustvo krvi u spljnom ušnom kanalu, "stepenicˇ asta" dislokacija fragmenata koštanog zida kanala, ruptura bubne opne, hematotimpanon i likvoreja. Lecˇ enje. Lecˇ enje fraktura piramide zavisi od težine povreda centralnog nervnog sistema i opšteg stanja bolesnika.
25
Prva pomoc´ sastoji se u obezbedjivanju disanja (fiksiranje jezika, traheotomija itd), stavljanju sterilnog zavoja na povredjeni deo i na uvo pri krvavljenju iz uva, davanju sredstava za smirenje vegetativnog nervnog sistema, davanju antitetanusnog seruma i transportu bolesnika u stacionarnu neurohiruršku ustanovu. Ne treba vršiti nikakve manipulacije u spoljnjem uvu, tj, ne sme se ispirati uvo, odstranjivati koagulum iz uva itd. Ne treba davati morfijum zbog depresije centra za disanje. Dalje lecˇ enje sastoji se u borbi protiv šoka, potpunom mirovanju uz davanje visokih doza antibiotika u cilju sprecˇ avanja infekcije. Osobitu pažnju treba obratiti na eventualne znake razvijanja endokranijalnih komplikacija. Kada se smire simptomi traumatskog šoka i znaci oštec´enja centralnog nervnog sistema, može se pristupiti otološkom lecˇ enju povrede temporalne kosti. Povrede spoljnjeg ušnog kanala zarastaju obicˇ no bez posledica. Ukoliko postoji opasnost od otogenih komplikacija, indikovana je operacija (mastoidektomija ili radikalna operacija). Ako je bolesnik pre povrede imao hronicˇ ni zapaljenjski proces srednjeg uva, treba uraditi radikalnu operaciju temporalne kosti u cilju sprecˇ avanja otogenih komplikacija. Pri indirektnim povredama facijalnog živca, ako se funkcija ne popravlja u roku od 6 nedelja, treba izvršiti hirurški zahvat. Prilikom direktnih povreda živca, cˇ im opšte stanje bolesnika dozvoli operaciju, neophodna je dekompresija ili neuroplastika. Povrede labirinta lecˇ e se konzervativno. f. Povrede temporalne kosti vatrenim oružjem Ova vrsta povreda srec´e se uglavnom u vreme rata, a znatno je redja u vreme mira. Spada u vrlo teške povrede s velikim procentom smrtnosti, s obzirom na moguc´nost povrede moždane mase i velikih krvnih sudova. Ove povrede mogu biti nanesene mecima iz vatrenog oružja, parcˇ ic´ima bombi ili granata. Prema vrsti nastanka mogu biti prostrelne, ustrelne i tangencijalne. Direktne povrede temporalne kosti nastaju pri direktnoj povredi projektilom vatrenog oružja. Indirektne povrede nastaju kada se frakturna linija sa okolnih kostiju proširi na temporalnu kost. Strelne povrede temporalne kosti su izuzetno retko izolovane. One su obicˇ no udružene s povredama lica, orbite i lobanje. Klinicˇ kom slikom dominira teški traumatski šok i znaci povrede centralnog nervnog sistema i krvnih sudova.
26
Za dijagnozu znacˇ ajnu ulogu ima rendgensko ispitivanje. Prilikom strelnih povreda temporalne kosti treba se pridržavati sledec´ih principa. U prvoj pomoc´i mora da se obezbedi disanje, zaustavi krvavljenje, stavi prvi zavoj, da antitetanusni serum i antibiotici. Povredjenog pažljivo i hitno treba transportovati u centar, u kojem c´e biti hirurški zbrinut. Najbolji je vazdušni transport (helikopter ili avion). Primarna obrada rane i definitivna hemostaza moraju da se izvrše što ranije u ustanovi koja je za to opremljena. S otološkom obradom može se pricˇ ekati 10 do 12 dana, uz zaštitu antibioticima. Ukoliko je potrebno izvršiti operaciju, treba raditi mastoidektomiju ili radikalnu operaciju s uklanjanjem nekroticˇ nog tkiva i koštanih fragmenata. Postoperativno lecˇ enje povredjenih zahteva potpuno mirovanje. Ovakve ranjenike treba dalje evakuisati tek posle 10-14 dana. Kod komplikacija strelnih povreda temporalne kosti može da se javi hronicˇ ni gnojni otitis, a nisu ni retke endokranijalne komplikacije. g. Povrede usled eksplozije (Blast injuries) Povrede ove vrste nastaju usled dejstva udarnih talasa eksplozije. Pri eksploziji nastaje primarni pozitivni talas, odnosno kompresivna faza i sekundarni negativni talas, ili aspiraciona faza. Širenje talasa eksplozije moguc´e je kroz sve sredine. Razlikuje se atmosferski, vodeni ili imerzioni i cˇ vrsti blast. Atmosferski i cˇ vrsti blast imaju obe faze širenja talasa, dok imerzioni ima samo kompresionu fazu. Oštec´enja uva pod dejstvom blasta zavise od udaljenosti povredjenog od centra eksplozije (bliže centru teža povreda), od položaja uva u odnosu na udarni talas i od ranijih oštec´enja uva. Imerzioni blast ima cˇ etiri puta jacˇ e dejstvo od drugih vrsta blasta. Pozitivni talas eksplozije oštec´uje srednje, dok negativni oštec´uje unutrašnje uvo. Unutrašnje uvo je znatno redje povredjeno od srednjeg. Kohleja je mnogo vulnerabilnija od vestibularnog dela labirinta. Teško je govoriti o izolovanoj klinicˇ koj slici blasta uva, pošto u povredjenog postoji i blast povreda drugih organa koja dominira klinicˇ kom slikom. U teškim slucˇ ajevima kada su bolesnici umirali usled oštec´enja drugih organa, otkrivene su rupture bubne opne, prekidi lanca slušnih košcˇ ica i destrukcija membranskog labirinta. U lakšim slucˇ ajevima javljaju se sledec´i simptomi: - bol se javlja u momentu dejstva udarnog talasa i nastaje kao posledica povrede bubne opne i srednjeg uva; - nagluvost je najcˇ ešc´e mešovitog tipa, redje je perceptivnog tipa, obicˇ no je ireverzibilna, a veoma retko dolazi do poboljšanja sluha; - vrtoglavica kao znak oštec´enja vestibularnog dela unutrašnjeg uva vidja se retko, a ukoliko postoji obicˇ no se smiruje u toku nekoliko nedelja; 27
- zujanje u ušima razlicˇ itog intenziteta i trajanja. Otoskopijom se otkrivaju hemoragija i strana tela (sekundarni projektil) u spoljnjem ušnom kanalu, ruptura bubne opne, a ponekad i hemoragija u bubnoj duplji. Lecˇ enje je iskljucˇ ivo konzervativno, a ukoliko dodje do sekundarne infekcije i razvijanja otogenih komplikacija, neophodno je hirurško lecˇ enje. 4. Strana tela uva a. Cerumen obturans Cerumen nastaje usled nakupljanja velike kolicˇ ine cerumena u spoljnjem ušnom hodniku. Cerumen (ušna mast) je produkt ceruminoznih žlezda koje se nalaze u hrskavicˇ nom delu kanala, dok ih u koštanom delu ima znatno manje. Normalno, cerumen je žuc´kaste boje, polucˇ vrst, a dužim stajanjem u kanalu dobija mrku boju i cˇ vršc´u konzistenciju. Cerumen se eliminiše iz kanala pri spavanju ili žvakanju. Ima osobinu da jako bubri u dodiru sa vodom, zbog cˇ ega mnoge osobe postaju iznenada nagluve posle kupanja ili pranja kose. Tacˇ an uzrok nastajanja cerumenskih cˇ epova još se ne zna. Pretpostavlja se da je to ili posledica hipersekrecije ceruminoznih žlezda ili, pak, posledica poremec´aja eliminacije cerumena. Promene koje dovode do suženja spoljnjeg ušnog kanala olakšavaju stvaranje cerumenskih cˇ epova (egzostoze, stenoze kanala). Bolesnik se žali na nagluvost koja nastaje naglo usled potpunog zatvaranja kanala. Autofonija, zujanje i osec´aj punoc´e uva prate nagluvost. Dijagnoza se postavlja lako, jer se anamnesticˇ ki otkriva nagla nagluvost obicˇ no posle kupanja ili pranja kose. Otoskopskim pregledom u spoljnjem kanalu vidi se tamnosmedja masa koja ga opturira. Lecˇ enje se sastoji u ispiranju cerumenskog cˇ epa, pošto još uvek ne postoje sredstva koja bi sprecˇ ila njegovo stvaranje. Pre ispiranja treba uvek pitati pacijenta da li je ranije imao oboljenje ili povredu uva. Ukoliko je oboljenje dovelo do perforacije bubne opne, ispiranje vodom može da izazove egzacerbaciju procesa u srednjem uvu. U tim slucˇ ajevima ispiranje se vrši 3%-tnim rastvorom borne kiseline. Pri ispiranju se ušna školjka povucˇ e nazad i gore, a mlaz vode se usmeri prema zadnje-gornjem zidu spoljnjeg ušnog kanala. Voda mora da bude zagrejana na visinu telesne temperature kako bi se izbegle reakcije labirinta. Ispiranje se vrši kratkim i ne preterano jakim mlazevima. Usmeravanje mlaza direktno na pravac bubne opne može da dovede do njene rupture sa svim posledicama. Ukoliko se cerumen ne može da ispere, bolesniku se savetuje da u uvo ukapava tecˇ ni parafin ili glicerin kako bi se cerumen razmekšao i lakše isprao. Treba izbegavati odstranjivanje cerumena instrumentima da ne bi došlo do povrede kože spoljnjeg ušnog kanala, što može da izazove zapaljenjski proces. Dragoslav Savic´
28
b. Epidermalni cˇ ep spoljnjeg ušnog kanala Epidermni cˇ ep nastaje kao posledica nakupljanja deskvamiranih epidermalnih c´elija u spoljnjem ušnom kanalu. Prema nekim autorima on je posledica eksfolijativnog dermatitisa. Njegova simptomatologija slicˇ na je ceruminoznom cˇ epu. Otoskopski se vidi da je sivo belicˇ asta masa koja ispunjava spoljnji slušni hodnik, cˇ vrste konzistencije. Ponekad epidermalni cˇ ep izaziva kompresiju na koži kanala i dovodi do istanjenja kože i proširenja spoljnjeg slušnog kanala zbog atrofije kosti. U izvesnim slucˇ ajevima dovodi do ulceracije kože. Pri njegovom odstranjenju obicˇ no nastaju laka krvavljenja. Ponekad može da se komplikuje zapaljenjem spoljnjeg slušnog kanala ili furunkulozom. Lecˇ enje se sastoji u ispiranju. Ponekad je njegovo odstranjenje teško i zahteva od lekara dosta strpljenja. U nekih slucˇ ajeva potrebno je primeniti 3% Salicyl alkohol ili rastbor bor alkohola sa rezorcinom. Petar Stefanovic´ c. Corpus alienum meatus acustici externi U spoljnji ušni kanal mogu dospeti razna strana tela, slucˇ ajno ili namerno. Po poreklu mogu biti organska i neorganska, živa ili neživa. Najcˇ ešc´e se vidjaju u dece, koja iz radoznalosti stavljaju strani predmet u uvo. U odraslih strano telo kanala je najcˇ ešc´e posledica cˇ acˇ kanja uva, stavljanja stranih predmeta u uvo u cilju lecˇ enja (vata, cˇ ešanj belog luka itd). Pored toga, u spoljnji ušni kanal mogu dospeti i kamencˇ ic´i, trava, semenke, kao i živa strana tela - bube i njihove larve. Simptomi zavise od prirode, velicˇ ine i oblka stranog tela. Ukoliko je recˇ o malim mrtvim telima, ona dugo ostaju neprimec´ena. Živa strana tela daju veoma izražene simptome (bubnjanje u uvu, bol) koji nastaje kao posledica njihovog kretanja ili ujeda. Vec´a strana tela koja opturišu lumen kanala izazivaju nagluvost. Strana tela u uvu ne predstavljaju nikakvu opasnost sve dok ne pocˇ ne nestrucˇ na manipulacija (Šercer). Uklanjanje stranog tela iz spoljnjeg ušnog kanala vrši se ispiranjem. Živa strana tela treba prethodno ubiti (ukapavanjem hloroforma), pa zatim isprati. Ne treba uklanjati strano telo instrumentima, jer može doc´i do povrede kože kanala, bubne opne, srednjeg uva, slušnih košcˇ ica, nervusa facijalisa, pa i labirinta. Ukoliko se strano telo ne može da ukloni ispiranjem, specijalista lekar izvršic´e ekstrakciju instrumentima. U dece i nemirnih osoba vadjenje stranog tela vrši se u opštoj anesteziji, kako bi se izbegle komplikacije. Dragoslav Savic´
29
Zapaljenjska oboljenja 1. Zapaljenjska oboljenja spoljnjeg uva a. Ekcem ušne školjke i spoljašnjeg slušnog kanala (Eczema auriculae et meatus acustici externi) Tacˇ na etiologija ekcema ni do danas nije razjašnjena. Zna se da alergija igra vrlo važnu ulogu. Po mnogim autorima to je pravi razlog nastajanja ekcema, a sve ostalo je samo dodatak na lediranu kožu. Eczema vulgare je alergijska manifestacija kože na spoljnje faktore: kiseline, baze, lekove, boje, rastvaracˇ e, a redje dlake, perje i drugo. Kod ove forme reakcija se odigrava u epitelu, i to epidermu. Ako se alergijska reakcija odigrava u nižim partijama - vezivu, dobijamo pruridermatitis allergica chronica ili neurodermatitis. Vidjamo i urtikarijske promene, kao i bulozne, najcˇ ešc´e kao reakciju na neke antiseptike (cˇ išc´enje operativnog polja). Klinicˇ kom slikom dominiraju promene na koži u vidu crvenila, krustica, ponekad nesnosnog svraba, maceracije, koja može biti vrlo obilata i neprijatna, ako je došlo do infekcije bakterijskom florom, a u kanalu raznim vrstama gljivica. Terapija mora poštovati sva pravila dermatologije. Koristimo antihistaminike, antibiotike i antimikotike. Vrlo je važna toaleta. b. Perihondritis ušne školjke (Perichondritis auriculae) Nastaje kao komplikacija ili kao sekundarna infekcija povredjene hrskavice ušne školjke. Supstrat je sakupljanje gnojnog eksudata izmedju perihondrijuma i hrskavice. Palpatorno imamo fenomen fluktuacije. Može doc´i i do potpune nekroze delova hrskavice. Klinicˇ kom slikom dominira otok, bol i crvenilo ušne školjke. U opštu sliku spada vrlo cˇ esto i povišena telesna temperatura. Dijagnoza je relativno laka, jer anamneza iz koje saznajemo da je oboljenju prethodila neka trauma, intervencija ili, pak, da je u pitanju othematom, daje nam osnova da pomislimo na to oboljenje. Terapija je prvenstveno hirurška, a sastoji se u eksciziji kože i hrskavice ušne školjke na najnižim tacˇ kama izbocˇ enja i to na više mesta kako bi se omoguc´ila što bolja drenaža. Antibiotska terapija treba da bude ciljana, prema antibiogramu. Previjanje vršimo bar jednom dnevno. Posledice neadekvatne terapije su vrlo ozbiljni deformiteti ušne školjke koji se nikakvim naknadnim intervencijama ne mogu zadovoljavajuc´e popraviti.
30
c. Herpes zoster spoljnjeg uva (Herpes zoster oticus) Herpes zoster spada u redja oboljenja koje ponekad zahvata pored spoljašnjeg uva i spoljnji slušni kanal. Izazivacˇ je neurotropni virus. Karakteriše ga pojava vezikula na školjci i slušnom kanalu. Bolesnici se žale na jake neuralgicˇ ne bolove u podrucˇ ju trigeminusa. Temperatura je povišena uz moguc´u groznicu. U slucˇ aju masivnije afekcije može biti zahvac´en nervus facijalis, u vidu potpune paralize, tada govorimo o Hunt-ovom sindromu. ˇ esto se takvi bolesnici žale na nagluvost i šumove u ušima, zbog toksicˇ nog dejstva C virusa na oba dela osmog živca (Ramsay Hunt-ov sindrom). Najnovija istraživanja su pokazala da se osnovna lezija odigrava u ponsu, a ne u ganglion-u geniculi, cˇ ime se objašnjavaju i pomenuti sindromi. Dijagnoza je laka, jer je slika karakteristicˇ na, kao i anamneza. Terapija je antibiotska, analgeticˇ na, vitaminska (narocˇ ito vitamini B), lokalno antiseptici prema uputstvima dermatologa. Prognoza je uglavnom dobra. Posledice su retke. d. Zapaljenje spoljašnjeg ušnog kanala (Otitis externa) Podrazumeva zapaljenjsku reakciju najcˇ ešc´e kože spoljnjeg ušnog kanala. Razne podele se srec´u u literaturi, a mi predlažemo sledec´u: a) Otitis externa circumscripta. b) Otitis externa diffusa. c) Otitis externa eczematosa. Otitis externa circumscripta ˇ ir ušnog kanala je posledica stafilokokne infekcije korena dlacˇ ica koje se nalaze u C membranoznom delu kanala. Najcˇ ešc´e infekcija prodire kroz povredjenu kožu kanala. Mnoge profesije cˇ ešc´e su ugrožene tim oboljenjem (tekstilci, kožari, mlinari itd. Prvi simptom je bol koji se pojacˇ ava gotovo iz sata u sat. Pojacˇ ava se i pri pritisku tragusa ili povlacˇ enjem ušne školjke u bilo kom pravcu. Otoskopija je bolna, a vidimo u pocˇ etku crvenilo kože sa lokalnim izbocˇ enjima, od kojih je najizraženije na donjem zidu kanala. Zapaljenjska reakcija ostalih delova kože sužava kanal izazivajuc´i pritisak na zidove što samo pojacˇ ava bol. Ukoliko dodje do perforacije furunkula u spoljnjem kanalu nalazimo sukrvicˇ avo gnojni sekret. Posle ovoga bol popušta. Regionalne limfne žlezde mogu takodje biti napadnute, pa oticˇ u i bole. Recidivirajuc´a furunkuloza uopšte, pa i u ušnom kanalu, nalaže ispitivanje u pravcu dijabetesa.
31
Dijagnoza je relativno laka, ali u diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti i na daleko ozbiljnije oboljenje, tj, na mastoiditis acuta. Otitis externa furunculosa se karakteriše suženjem membranoznog dela kanala, bolom pri pritisku na tragus i pokretanju ušne školjke, normalnom bubnom opnom. Nagluvost postoji samo ako je kanal potpuno obturisan. Rendgenski snimak mastoida je normalan. Mastoiditis acuta ima sužen koštani deo kanala, bol pri pritisku na retroaurikularni predeo, izmenjenu bubnu opnu, izrazitu provodnu nagluvost, na rendgenskom snimku se nalaze jasne promene. Terapija je prvenstveno konzervativna, a samo iznimno i operativna kada moramo ucˇ initi inciziju i drenažu furunkula. Medikamentoznu terapiju sprovodimo lokalno i interno, držec´i se pravila dermatologije. Analgetici i toplota su poželjni. Neadekvatna terapija može dovesti do perihondritisa, apscesa parotidne žlezde, oboljenja temporomandibularnog zgloba, suženja ušnog kanala itd. e. Otitis externa diffusa Procesom zapaljenja zahvac´en je unutrašnji deo kanala koji nema razvijeno potkožje niti pak žlezde, tako da je direktno napadnut periost, što izaziva vrlo jake bolove. U suštini je to difuzni dermatitis, izazvan bakterijama. Neki autori razlikuju akutni i hronicˇ ni tok. Predisponirajuc´i faktori su: cˇ acˇ kanje ušiju, kupanje u necˇ istoj vodi, necˇ istoc´a radnog mesta, sekrecija srednjeg uva. Bakteriogram najcˇ ešc´e pokaže prisustvo streptokoka, stafilokoka, b. piocaneus-a, b. proteus-a, ešerihije koli i obilje saprofitne flore. Dermatitis ide u vlažnoj (cˇ ešc´e) i suvoj formi, što je vrlo važno za terapijski plan, koji mora poštovati pravila dermatologije. Simptomatologija: svrab, koji brzo prelazi u bol, crvenilo kože kanala, sekrecija ili kruste u kanalu, ponekad povišena temperatura, bolni regionalni limfni cˇ vorovi, ragade na ulazu kanal, eventualno nagluvost. Na osnovu simptomatologije i otoskopije lako se postavlja dijagnoza. Neadekvatna terapija može imati za posledicu prelazak u hronicˇ nu formu, a ova pak u stenozu kanala. f. Otitis externa eczematosa Ekcem ušnog kanala je neprijatno oboljenje, pogotovu ako se proširi i na ušnu školjku, pa i na okolnu kožu.
32
U etiologiji prvenstvenu ulogu igra alergija, zatim konstitucija, dugotrajno draženje kože hemikalijama, sekretom iz srednjeg uva, a oboljenje se cˇ ešc´e javlja u osoba obolelih od dijabetesa. Autori opisuju razne forme oboljenja, o cˇ emu je bilo više govora pri opisu ekcema ušne školjke. g. Gljivicˇ no oboljenje spoljnjeg uva (Otitis externa mycotica - Otomycosis) Oboljenje je posledica razvoja micelija gljiva, od kojih su najcˇ ešc´e: Pityrosporium, Aspergyllus flavus, Aspergyllus fumigatus, Aspergyllus niger, Streptomyces griseum, Candida itd. Od uzrocˇ nika zavisi boja sekreta i miris. Razvoju micelija pogoduju vlažnost sredine i pH pomeren prema kiselom. U današnjim uslovima života i savremene terapije, gljivicˇ na oboljenja su u sve vec´em porastu. Antibiotici, tuberkulostatici, citostatici, kortikosteroidi, kontraceptivni preparati, iradijaciona terapija itd su potpomažuc´i faktori u nastajanju gljivicˇ nih oboljenja. Tu ubrajamo i sva stanja i bolesti koja smanjuju odbrambene snage organizma i na taj nacˇ in omoguc´avaju stalnim stanovnicima - saprofitima da postanu patogeni. Bolesnik se žali na punoc´u u uvu, nagluvost i svrab cˇ ije umirenje - cˇ ešanje dovodi do sekundarne infekcija, bola i sekrecije. Dijagnoza je relativno laka. Anamneza je od velike važnosti, a otoskopska slika karakteristicˇ na - obojeni sadržaj u kanalu, vrlo cˇ esto i na bubnoj opni imamo razvijene micelije koje podsec´aju na plesan prisutnu na ustajaloj hrani. Lecˇ enje je zavisno od razvijenosti procesa, kao i od forme zapaljenja (postoji maceracija), ali uvek podrazumeva radikalno cˇ išc´enje micelija i sadržaja, bilo mehanicˇ ki, bilo ispiranjem 3% rastvorom borne kiseline (antiseptik i antiflogistik). Zatim sledi ukapavanje 2% rastvora salicilne kiseline uz peroralno davanje preparata za smirenje zapaljenjske komponente, podrazumevajuc´i tu i antimikotike. Lokalnom primenom antimikotika takodje postižemo zadovoljavajuc´i efekat. Mora se podvuc´i da lecˇ enje mikoticˇ nih oboljenja ušnog kanala zahteva veliko strpljenje i bolesnika i lekara, a ponekad traje veoma dugo. Navedeni favorizujuc´i faktori nam daju obrazloženje zašto su mikoticˇ na oboljenja ušnog kanala i uopšte, davno prestala biti sezonska - rezervisana za leto i kupanje u necˇ istoj vodi. Tomislav Janjatovic´ 2. Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva Klasifikacija zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva je vrlo teška, jer je skoro nemoguc´e nac´i shemu koja bi tacˇ no obuhvatila etiologiju, patološku sliku i klinicˇ ki tok. 33
Zapaljenjska oboljenja srednjeg uva mogu se podeliti prema toku bolesti na: akutna i hronicˇ na. Prema tipu zapaljenjskog procesa na: nespecificˇ na i specificˇ na. Prema vrsti patološkog procesa na: negnojna i gnojna. Ova podela ima didakticˇ ki smisao. Medjutim, treba imati na umu da mogu postojati sve kombinacije povezane medju sobom, npr, akutni, nespecificˇ ni, gnojni proces itd. Akutna zapaljenja srednjeg uva a. Otitis media acuta simplex s. catarrhalis Ovo oboljenje je akutni, nespecificˇ ni, negnojni zapaljenjski proces sluznice tube auditive i srednjeg uva. Etiologija. Pošto je tuba auditiva sastavni deo srednjeg uva, kako anatomski, tako i funkcionalno, sve promene u njoj imaju uticaj na stanje ostalih delova srednjeg uva. Za razvijanje kataralnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva odgovorni su procesi u nosu, mezofarinksu i epifarinksu koji ugrožavaju tube bilo da se radi o zapaljenjskim ili drugim patološkim stanjima. Kataralno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva može da se razvije u slucˇ ajevima kataralnih zapaljenjskih oboljenja nosa i epifarinksa, povec´anja limfaticˇ nog prstena a narocˇ ito adenoida, u slucˇ ajevima devijacije nosne pregrade, alergijskih rinitisa, tumora nosa i epifarinksa, i u slucˇ ajevima nagle promene atmosferskog pritiska pri lošoj ventilaciji srednjeg uva usled zacˇ epljenja tube (aerootitis). Patologija. Zapaljenjski procesi iz okoline šire se na sluznicu tube, a preko nje na srednje uvo. Usled hiperemije i edema sluznice dolazi do opstrukcije lumena tube i hipoventilacije bubne duplje. Vazduh u srednjem uvu se resorbuje i nastaje eksudacija bistre mukozne tecˇ nosti. Klinicˇ ka slika. Bolest pocˇ inje osec´ajem pritiska i zapušenosti u uvu. Na ovo se nadovezuje zujanje, autofonija i nagluvost. Telesna temperatura je obicˇ no normalna, ponekad može biti povišena zbog osnovnog oboljenja koje je dovelo do afekcije rinorafinksa i tube. Dijagnoza. Anamnesticˇ ki podaci ukazuju na afekciju rinofarinksa koja se odigrala pre kratkog vremena ili je u toku. Rinoskopijom se otkrivaju promene na sluznici nosa i epifarinksa. Otoskopijom se vide uvucˇ ena bubna opna, trouglasti refleks menja oblik ili nedostaje, strija malearis izgleda krac´a, jer je postavljenja horizontalnija zbog uvucˇ enosti bubne opne. Prominencija malearis je jacˇ e izražena. Bubna opna je obicˇ no ružicˇ asta, ali nije nikada crvena i izbocˇ ena kao pri akutnom gnojnom otitisu
34
Ukoliko u bubnoj duplji postoji eksudat, njegov gornji nivo se može videti kroz bubnu opnu i ima izgled tanke "niti" koja je horizontalno postavljena. Ova "nit" pri promeni položaja glave uvek zadržava horizontalan položaj. Ispitivanjem sluha otkriva se konduktivna nagluvost. Lecˇ enje. Primarno treba, ukoliko je to moguc´e, ukloniti rinofaringealni uzrok koji je doveo do poremec´aja funkcije tube. Pri zapaljenjskim procesima sprovodi se dekongestija sluznice nosa i epifarinksa (sol. ephedrini 0.5-1% ili druge kapi za nos). Kada je proces u rinofarinksu smiren, može se pristupiti produvavanju tube radi ubacivanja vazduha u bubnu duplju. Ovo se vrši policerovanjem ili kateterizacijom tube. U slucˇ ajevima da se sekret u bubnoj duplji zadržava i posle produvavanja duže vreme, može se u cilju njegove evakuacije izvršiti i paracenteza. U cilju prevencije recidiva ovih otitisa potrebno je uraditi adenektomiju, resekciju septuma i lecˇ enje oboljenja nosa i paranazalnih šupljina. Komplikacije. Ukoliko ne dodje do izlecˇ enja, oboljenje može uzeti hronicˇ ni tok. Osim toga može se ponekad razviti i akutni gnojni proces u srednjem uvu. b. Otitis media acuta purulenta Akutno gnojno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva je akutni nespecificˇ ni gnojni zapaljenjski proces sluznice srednjeg uva bakterijske prirode. Etiologija. Infekcija u srednje uvo može uc´i sledec´im putevima: preko tube auditive, preko povredjene bubne opne, hematogeno i limfogeno i izuzetno preko labirinta. Najcˇ ešc´i put širenja infekcije na srednje uvo je tubarni. Uzroci nastanka akutnih supurativnih otitisa mogu biti: prehlada, akutne infektivne bolesti, akutne infekcije limfoidnog prstena ždrela, sinuzitisi, tamponada nosa, narocˇ ito zadnja tamponada, hirurški zahvati u nosu i nazofarinksu itd. Izazivacˇ i gnojnog zapaljenjskog procesa srednjeg uva najcˇ ešc´e su streptococcus betahaemolyticus, staphylococcus aureus, pneumococcus tip III i haemophylus influenzae. Patologija. Na sluznici srednjeg uva dolazi do hiperemije, edema i eksudacije u pocˇ etku serozne a kasnije gnojne. Usled nagomilavanja gnojnog sekreta u srednjem uvu bubna opna se izbocˇ uje, a zbog njene inflamacije ona je manje ili jacˇ e hiperemicˇ na. Zbog pritiska sekreta na bubnu opnu i nekroze same bubne opne može doc´i do njene perforacije. Ponekad proces, zavisno od virulencije i otpornosti organizma, može zahvatiti i koštani sistem mastoida i piramide stvarajuc´i osteitis i komplikacije.
35
Klinicˇ ka slika. Bolest pocˇ inje zapušenošc´u uva, lakom nagluvošc´u i zujanjem u uvu. Kako bolest napreduje, ovi simptomi postaju sve izraženiji, a klinicˇ kom slika dominira bol. Bolesnik osec´a jake probadajuc´e bolove, koje opisuje kao sevanje u dubini uva. Ovako intenzivan bol je posledica nakupljanja gnojnog sekreta u bubnoj duplji i nemoguc´nosti njegove eliminacije. Zbog toga posle spontane ili arteficijelne perforacije (paracenteza) bubne opne naglo se smanjuje intenzitet bola, što je rezultat evakuacije sekreta iz bubne duplje. U prva dva do tri dana može se u nekim slucˇ ajevima javiti intenzivan bol u predelu mastoida - mastoidismus. Ovaj bol ne oznacˇ ava mastoiditis sa osteiticˇ nim promenama, vec´ pokazuje da je obolela i sluznica mastoidnog nastavka. Zavisno od uzrasta imamo razlicˇ ito povišenje telesne temperature. Deca mnogo burnije reaguju od odraslih. U odraslih temperatura je obicˇ no subfebrilna (do 38°C), a u dece oko 40°C, pojavom perforacije temperatura popušta, ali ostaje povišena još nekoliko dana. Dijagnoza. U anamnezi je karakteristicˇ an podatak da se bolesnici žale na iznenadne jake bolove u uvu, kojima je nekoliko dana prethodila rinofaringealna infekcija. Otoskopska slika bubne opne zavisi od faze bolesti u kojoj se bolesnik javi na pregled. U pocˇ etku se vidi laka hiperemija strije maleolaris koja prelazi u radijalnu injekciju sudova bubne opne. Kasnije nastaje potpuna hiperemija bubne opne i postepeno izbocˇ enje u predelu zadnjih kvadranata. Nestaju normalni detalji bubne opne. Kada je bolest potpuno izražena (hiperemija bubne opne i izbocˇ enje), hiperemija se s bubne opne širi na susedne delove kože kanala. Najzad se pojavljuje, obicˇ no u donjim kvadrantima, mala perforacija iz koje izlazi serozni ili serozno-gnojni sekret. Otoskopski se perforacija u ovoj fazi bolesti ne vidi, vec´ se vidi pulziranje sekreta koji iz bubne duplje kroz perforaciju ulazi u spoljnji ušni kanal, dajuc´i tzv. "pulzirajuc´i refleks". U toku lecˇ enja nastaje regresija promena na bubnoj opni obrnutim redom od onoga kojim su se javljale. Otoskopija pored toga što ima odlucˇ ujuc´u ulogu u postavljanju dijagnoze akutnog zapaljenjskog oboljenja srednjeg uva, ima važan znacˇ aj u prac´enju razvoja procesa u toku lecˇ enja, tj, prac´enja procesa izlecˇ enja ili pojave komplikacija. Za akutno zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva karakteristicˇ na je konduktivna nagluvost koja išcˇ ezava sa izlecˇ enjem. Lecˇ enje. Lecˇ enje se može podeliti na opšte i lokalno. U opštem lecˇ enju primarno je davanje antibiotika u cilju suzbijanja infekcije. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicˇ inama i dovoljno dugo. Nedovoljna kolicˇ ina i kratkotrajna upotreba antibiotika može dovesti do recidiva zapaljenjskog procesa ili maskirajuc´eg efekta antibiotika (ublaženje klinicˇ ke slike i razvoj komplikacija). Ukoliko je moguc´e treba odrediti vrstu uzrocˇ nika i antibiogram, pa prema tome odrediti odgovarajuc´i antibiotik. Pored toga, važno je pratiti tok bolesi, pa ako ne dodje do poboljšanja u toku
36
nekoliko dana lecˇ enja, treba menjati antibiotik prema antibiogramu. Ovo ima osobit klinicˇ ki znacˇ aj jer su poznati slucˇ ajevi kod kojih je usled rezistencije bakterija na odredjeni antibiotik, došlo do komplikacija i pored primene pune doze tog antibiotika. Da bi se smirili bolovi i smanjila temperatura potrebno je dati antineuralgike i antipiretike. Uz ovo treba savetovati bolesniku da nekoliko dana ostane u postelji. U lokalnom lecˇ enju vrši se dekongestija nosne sluznice. Dekongestirajuc´e kapi za nos omoguc´avaju otvaranje ostijuma tube i lakšu evakuaciju sekreta iz srednjeg uva kroz tubu. Kad se proces izlecˇ i, dolazi u obzir produvavanje tuba radi poboljšanja sluha. Posle perforacije ili paracenteze neophodno je održavati toaletu spoljnjeg ušnog kanala, ispiranjem uva uva 3%-tnim rastvorom borne kiseline i cˇ išc´enjem kanala. Uklanjanjem gnoja iz kanala sprecˇ ava se sekundarna infekcija kože ušne školjke i okoline uva. Paracenteza predstavlja inciziju bubne opne u cilju evakuacije sekreta iz šupljine srednjeg uva. Ovaj zahvat omoguc´uje dobru drenažu srednjeg uva, cˇ ime se olakšava izlecˇ enje i sprecˇ avaju komplikacije. Za izvodjenje paracenteze postoje odredjene indikacije: izbocˇ ena bubna opna, vrlo jaki bolovi, nedovoljna drenaža kroz spontanu perforaciju, jacˇ e izražena progredijentna nagluvost (znak razvijanja edema labirinta), otitis kod zaraznih bolesti (šarlah, tifus), visoka temperatura. U odraslih je intervenciju moguc´e sprovesti u lokalnoj anesteziji primenom Bonain-ove (Bonen) tecˇ nosti (kokain, mentol, karbolna kiselina). U odojcˇ adi paracenteza se izvodi bez anestezije. U dece u etar-omami ili u opštoj anesteziji. Kad se paracenteza izvodi u lokalnoj anesteziji, bolesnik leži na strani zdravog uva, a u spoljnji ušni kanal bolesnog uva ukapava se nekoliko kapi Bonenove tecˇ nosti. U ovom položaju bolesnik ostaje 10-15 minuta. Potrebno je znati da posle ukapavanja Bonenove tecˇ nosti bubna opna dobija belicˇ astu boju. Kanal se ocˇ isti alkoholom, a ako se radi u lokalnoj anesteziji treba pokupiti višak Bonenove tecˇ nosti kako bi vidljivost bubne opne bila što bolja. Uzima se sterilan, odgovarajuc´e širine, ušni levak, kroz koji se uvodi lanceta za paracentezu i pravi se rez na bubnoj opni u zadnjem donjem kvadrantu. Pošto je bubna opna nagnuta tako da je gornji deo postavljen upolje, a donji prema unutra, ubod se vrši u donjem delu bubne opne i rez se pravi prema gore, tj, pravac kretanja lancete je odozdo nagore. Ako bi se lancetom išlo od gore nadole, lanceta c´e otvoriti samo gornji deo bubne opne, a drenaža bi bila nedovoljna. Posle paracenteze neophodna je toaleta ušnog kanala. Ako otvor na bubnoj opni zaraste, paracenteza se može ponoviti u cilju dalje drenaže uva.
37
Pri izvodjenju paracenteze mogu nastati komplikacije, koje su uglavnom posledica nespretnog izvodjenja zahvata, povreda spoljnjeg ušnog kanala, povreda promontorijuma i n. facijalisa i luksacija slušnih košcˇ ica. Mnogi lekari su ubedjeni da je pojava antibiotika iskljucˇ ila paracentezu iz terapije zapaljenjskih oboljenja srednjeg uva. To je netacˇ no. Paracenteza je i dalje važan cˇ inilac u lecˇ enju otitisa i treba je uvek izvoditi kada za to postoji indikacija. c. Otitis media acuta u novorodjencˇ adi i odojcˇ adi Akutni zapaljenjski proces srednjeg uva u novorodjencˇ adi i odojcˇ adi predstavlja posebnu nozološku jedinicu. Oboljenje ima svoju specificˇ nost koja ga znatno razlikuje od identicˇ nog oboljenja u odraslih. Ovo je uslovljeno sledec´im faktorima: - Nerazvijenim imunobiološkim mehanizmima u novorodjencˇ adi i odojcˇ adi. - Kod novorodjencˇ adi je gornji deo bubne duplje ispunjen embrionalnim miksomatoznim tkivom koje stvara odlicˇ ne uslove za nastajanje i zadržavanje zapaljenjskog procesa u srednjem uvu. - Široko i horizontalno postavljena tuba auditiva olakšava prodor infekcije iz rinofarinksa u srednje uvo. - Postojanje dehiscencija u koštanom sistemu temporalne kosti u ovom uzrastu omoguc´ava lakše širenje zapaljenjskih procesa iz srednjeg uva u endokranijum. - Mastoidni nastavak nije pneumatizovan vec´ je ispunjen spongioznom kosti, zbog cˇ ega pri prodoru infekcije u antrum nastaje osteomijelitis oko antruma. - Hiperekscitabilnost centralnog nervnog sistema dovodi do pojacˇ anih refleksa u pojedinim sistemima i unutrašnjim organima, tako da pri zapaljenjskom procesu uva opšti poremec´aji organizma preovladjuju nad lokalnom simptomatologijom uva. Klinicˇ ka slika. Akutno gnojno nespecificˇ no zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva u novorodjencˇ adi nastaje cˇ ešc´e kao posledica rinofaringealne infekcije, a redje kao posledica prodora amnionske tecˇ nosti kroz tubu u bubnu duplju. Ponekad ovo oboljenje može proc´i bez simptoma, jer se eksudat iz srednjeg uva lako evakuiše iz bubne duplje kroz široku i kratku tubu. Telesna temperatura je obicˇ no povišena. Medjutim, ovo nije stalni znak oboljenja, te ponekad može biti subfebrilna uz loše opšte stanje odojcˇ eta. Pošto infekcija ugrožava osnovne fiziološke funkcije organizma, dete propada, javljaju se dispepticˇ ne pojave, dehidratacija i gubitak telesne težine. Stanje se sve više pogoršava, javljaju se prolivi i povrac´anje, koža je smežurana usled dehidratacije, dete je adinamicˇ no, nezainteresovano za okolinu. Ukoliko se ne interveniše, razvija se neurotoksicˇ ni sindrom koji karakteriše visoka temperatura, grcˇ evi i gubitak svesti. Odojcˇ e u ovoj fazi najcˇ ešc´e umire.
38
Dijagnoza. Dete obicˇ no zabacuje glavu i hvata se rucˇ icama za uvo. Ovi znaci mogu da pobude sumnju na postojanje otitisa. Otoskopski znaci oboljenja mogu biti slabo izraženi, što ponekad jako otežava dijagnozu. Treba naglasiti da se retko srec´u karakteristicˇ ni znaci akutnog gnojnog otitisa (hiperemija i izbocˇ enje bubne opne). Bez obzira što se u srednjem uvu i antrumu razvijaju teške zapaljenjske promene, bubna opna može izgledati bleda ili sivkasta, s lakom hiperemijom strije maleolaris i delimicˇ no izmenjenim svetlosnim refleksom. Dijagnoza zapaljenjskog procesa srednjeg uva u novorodjencˇ eta i odojcˇ eta je teška. Opšti poremec´aji organizma su od primarnog znacˇ aja, jer navode pedijatra na sumnju da postoji akutni otitis. Otoskopija je vrlo teška, ušni kanal je jako uzan, ispunjen detritusom, novorodjencˇ e je nemirno, placˇ e, što još više otežava pregled. Svaka manipulacija u kanalu izaziva hiperemiju bubne opne, tako da i to otežava procenu realnog stanja bubne opne. Zbog toga pri sumnji na otitis treba otoskopiju izvoditi više puta u toku 24 cˇ asa ili nekoliko dana. Ukoliko se sa sigurnošc´u ne može iskljucˇ iti postojanje zapaljenjskog procesa na srednjem uvu, treba uraditi dijagnosticˇ ku paracentezu. Lecˇ enje. Primarno mesto u lecˇ enju, uz odgovarajuc´e pedijatrijsko lecˇ enje, zauzimaju antibiotici i paracenteza. Antibiotici se daju u dovoljnim kolicˇ inama i dovoljno dugo u zavisnosti od razvoja klinicˇ ke slike. Poželjno je odrediti antibiotike prema antibiogramu. Antibiogram treba raditi na osnovu brisa gnoja iz srednjeg uva posle spontane perforacije ili paracenteze. Paracenteza se vrši u svim slucˇ ajevima bilo da ima eksplorativnu ili terapijsku namenu. Na ovaj nacˇ in se srednje uvo rasterec´uje gnojnog sadržaja i smanjuje se intoksikacija organizma. Ukoliko se arteficijelna perforacija bubne opne spontano zatvori, paracenteza se može ponavljati više puta. Uz ovu navedena terapiju ne treba zaboraviti i davanje anemizirajuc´ih sredstava za nos (ephedrine 0.5% ili druge kapi za nos). U slucˇ ajevima neurotoksicˇ nog sindroma indikovana je antrotomija. Ako akutni otitis odojcˇ eta traje duže od tri nedelje, indikovana je antrotomija. Dušan Cvejic´ Posebni oblici akutnog zapaljenja srednjeg uva a. Mucosus otitis Mukozni otitis je veoma retko akutno zapaljenje srednjeg uva sa subakutnim tokom. Izazvano je Pneumococcus mucosus-om tip III. Bolest ima atipicˇ nu klinicˇ ku sliku, podmukli tok a javlja se u starijih ljudi. Pneumococcus mucosus pokazuje veliki afinitet prema kosti. Klinicˇ ka slika. Infekcija zapocˇ inje kao obicˇ no akutno zapaljenje srednjeg uva, bez bolova i temperature. Lokalno nalazimo umerenu sekreciju iz uva, osec´aj zapušenosti uva i oslabljen sluh. Bubna opna je zamuc´ena, neznatno zadebljana, bez jasnih detalja, sa ili bez perforacije. Ubrzo se ovi simptomi smiruju. Sekrecija se smanjuje ili prestaje, ali sluh se 39
nikada ne vrac´a na normalu. Ubrzo posle toga javljaju se komplikacije. Po pravilu nastaje akutni mastoiditis koji skoro uvek daje otogene komplikacije. Za ovo oboljenje je karakteristicˇ no stalno pogoršanje sluha. U toku trec´e ili cˇ etvrte nedelje dolazi do pogoršanja klinicˇ ke slike. Bolesnik se žali da duboke bolove i neodredjenu težinu na toj strani, javlja se zujanje u uvu. Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza i ispitivanja sluha. Anamnesticˇ ki nalazimo protrahovano akutno zapaljenje srednjeg uva koje slabo reaguje na antibiotsku terapiju i pogoršanje sluha. U ovakvim slucˇ ajevima rendgenografija mastoida pomaže nam da postavimo tacˇ nu dijagnozu. Rendgenografski nalazimo zasencˇ enje svih mastoidnih c´elija sa mestimicˇ nom destrukcijom kosti. Lecˇ enje. U pocˇ etku akutnog zapaljenja srednjeg uva daju se velike doze antibiotika širokog spektra. Pri pojavi komplikacija radi se mastoidektomija. Kod svakog akutnog zapaljenja srednjeg uva koje ima subakutni tok važno je uzeti bris i nacˇ initi antibiogram. b. Otitis media acuta serosa Ovo oboljenje se karakteriše naglom pojavom transudata u bubnoj duplji. Uzroci ovome mogu biti: 1. Opstrukcija Eustahijeve tube. Usled ove dolazi do smanjenja pritiska u bubnoj duplji i do pojave transudata, kasnije on prelazi u eksudat ukoliko se pojavi infekcija. 2. Dejstvo virusa. Izliv u srednjem uvu može da se poveže sa gripom ili, pak, sa akutnom respiratornom infekcijom gronjih vazdušnih puteva. Adenovirusi i rinovirusi mogu da budu uzrok aktivnosti sluznice u srednjem uvu. 3. Alergija. kao posledica alergijske manifestacije u gornjim disajnim putevima. 4. Idiopatski. Nekada se izliv pojavi bez nekog opravdanog uzroka. Patogeneza. U bubnoj duplji nalazimo hiperemiju i edem sluznice, a takodje i Eustahijeve tube. U bubnoj duplji možemo da nadjemo bistru ili mukoznu tecˇ nost sa povec´anjem izvesnog postotka belancˇ evina. Izliv je bezbojan i uvek sterilan. Klinicˇ ka slika. Bolesnik se žali na osec´aj punoc´e u uvu, oslabljen sluh, zujanje u uvu, ponekad i na oštre žigove u uvu. Iz anamneze doznajemo da je bolesnik preležao neku respiratornu infekciju, grip ili neko drugo alergijsko oboljenje. Otoskopski: bubna opna je lako uvucˇ ena, refleksni trougao skrac´en ili nedostaje. Kasnije ona postaje sivo-belicˇ asta. Usled jacˇ eg uvlacˇ enja detalji na bubnoj opni se jasnije opažaju. Prominencija malearis se jasnije ocrtava, a strija malearis dobija nešto horizontalniji položaj, zbog cˇ ega izgleda skrac´ena. U pocˇ etku bolesti strija malearis može da bude lako hiperemicˇ na.
40
Dijagnoza se postavlja: 1. na osnovu izgleda bubne opne; 2. konduktivnog oštec´enja sluha; 3. ponekad se kroz bubnu opnu vidi nivo tecˇ nosti, u obliku jedne tanke linije, koja menja položaj kada se glava pomeri. Lecˇ enje. Lecˇ enje može biti medikamentozno i hirurško: a) medikamentozno ima za cilj da se uspostavi prohodnost nosa i Eustahijeve tube upotrebom vazokonstriktornih kapljica, davanjem salicilata. Potom se izvodi Valsalvina proba, a ako i to ne pomogne izvodi se produvavanje tuba sa Politzer-ovim balonom ili kateterizacija. b) hirurška terapija. Ukoliko se sekret duže zadržava u bubnoj duplji ili se ponovo nakupi potrebno je uraditi paracentezu. Kada i to ne pomogne potrebno je u bubnu opnu ugraditi polietilensku cevcˇ icu koja nam služi za ventilaciju srednjeg uva, a takodje i za aspiraciju sekreta iz bubne duplje. c. Otitis media acuta kod infektivnih bolesti Zahvaljujuc´i upotrebi antibiotika i sulfamida, prevenciji, mnoge infektivne bolesti su danas prava retkost. Ukoliko se i pojave daju redje komplikacije. Pored toga ove komplikacije imaju benigniji karakter. Kod gripa akutna zapaljenja srednjeg uva su relativno cˇ esta, narocˇ ito za vreme epidemija. Težina infekcije zavisi od virulencije uzrocˇ nika odredjene epidemije. Kod ovog zapaljenja jako su izraženi subjektivni i objektivni simptomi. Otoskopski na koži spoljnjeg slušnog hodnika i bubnoj opni nalazimo hemoragicˇ ne bule koje vrlo brzo pucaju, te iz uva curi hemoragicˇ ni serozni sekret. Svaka erupcija novih bula prac´ena je intenzivnim bolovima. Ovo zapaljenje je u pocˇ etku virusno, ali kasnije može da dodje do sekundarne bakterijske infekcije. Tada dolazi do spontane perforacije i posledica direktne infekcije osmog živca. Kod ovih zapaljenja može da dodje do nagluvosti ili gluvoc´e koja je posledica gnojne infekcije. Akutno zapaljenje srednjeg uva može da se javi, mada izuzetno, kod šarlaha, malih boginja, velikog kašlja, pegavog i trbušnog tifusa, epidemijskog meningitisa. Ovi otitisi sada imaju banalni karakter. Mogu da ostave veliku perforaciju na bubnoj opni a i da predju u hronicˇ ni otitis.
41
Lecˇ enje se kod akutnih zapaljenja srednjeg uva, kod infektivnih bolesti sprovodi sulfamidskim preparatima i velikim dozama antibiotika, najbolje na osnovu antibiograma. Otogene komplikacije kod ovih otitisa su danas retke. d. Otitis barotraumatica Ukoliko Eustahijeva tuba ne funkcioniše dobro, prilikom sletanja i uzletanja avionom, odnosno prilikom naglih promena atmosferskog pritiska ili hidrostatskog pritiska, pozitivna ili negativna, dolazi do barotraume u srednjem uvu i do oštec´enja srednjeg, a ponekad i unutrašnjeg uva. Patološke promene u srednjem uvu razvijaju se u zavisnosti od stanja prohodnosti Eustahijeve tube, velicˇ ine pritiska i dužine izloženosti nepovoljnim uslovima. Klinicˇ ka slika. Simptomi poremec´aja pritiska u srednjem uvu javljaju se kada razlika u pritiscima naraste preko 20 mm žive. To su punoc´a i šum u uvu, smanjenje sluha, bol, a ponekad i krvavljenje iz uva. Ukoliko pritisak i dalje raste može da se javi i vrtoglavica. Otoskopski nalazimo uvucˇ enu bubnu opnu ukoliko se razvija negativna barotrauma. Kada se negativna barotrauma i dalje povec´ava nastaje transudat u bubnoj duplji i tacˇ kasta krvavljenja na bubnoj opni i stvaranje hematotimpanona. Ponekad može da dodje i do stvaranja perforacije na bubnoj opni. Ako se u srednjem uvu razvija pozitivna barotrauma, bubna opna se izbocˇ uje, dolazi do anemizacije sluznice u srednjem uvu, a može da dodje i do stvaranja hematotimpanona i perforacije bubne opne. U najtežim slucˇ ajevima dolazi i do oštec´enja unutrašnjeg uva. Lecˇ enje. Potrebno je hitno izjednacˇ iti pritisak u srednjem uvu. To bolesnik mora sam da pokuša žvakanjem i autoventilacijom. Ukoliko to ne pomogne mora se izvršiti produvavanje pomoc´u Politzer-a ili kateterizacijom. Pored ovoga dajemo kapi za nos sa vazokonstriktornim dejstom. U izvesnim slucˇ ajevima moramo da izvedemo i paracentezu. Preventivno možemo u nekim slucˇ ajevima gde preti opasnost od sekundarne infekcije dati penicilin. Prognoza je dobra. Po sanaciji procesa sluh se normalizuje. Petar Stefanovic´ Hronicˇ na zapaljenja srednjeg uva Nespecificˇ na oboljenja Pod ovim nazivom podrazumeva se dugotrajni zapaljenjski proces u srednjem uvu. Za nastajanje hronicˇ nog zapaljenjskog procesa u srednjem uvu odgovorni su sledec´i faktori: manja biološka vrednost sluznice srednjeg uva, smanjenje imunobioloških snaga u organizmu, velika virulencija uzrocˇ nika, kao i: - postojanje opštih oboljenja (dijabetes, rahitis, nefritis i dr); - nedovoljno ili neefikasno lecˇ enje akutnih otitisa. Neracionalno davanje antibiotika u toku akutnog otitisa (male doze, kratko vreme davanja); 42
- oboljenja nosa i epifarinksa koja uticˇ u na fiziologiju tube auditive (devijacija nosne pregrade, hronicˇ ni zapaljenjski procesi nosa i epifarinksa, u dece vegetacije). Hronicˇ ni zapaljenjski procesi srednjeg uva imaju sledec´e karakteristike: - Perforacija bubne opne. Prema najnovijim shvatanjima postoje hronicˇ ni otitisi bez perforacije bubne opne (adhezivni otitis i hronicˇ ni sekretorni otitisi). - Sekrecija iz uva koja je zavisna od vrste zapaljenjskog procesa (gnojna i negnojna). - Ostiticˇ ki proces koji se javlja kod nekih tipova oboljenja, a može biti prisutan i holesteatom. - Nagluvost koja je u vec´ini slucˇ ajeva konduktivnog tipa, ali može biti i mešovita. - Potencijalna moguc´nost stvaranja otogenih komplikacija. Klasifikacija hronicˇ nih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu je vrlo teška, pošto je skoro nemoguc´e uskladiti sve karakteristike ovih oboljenja u jednu preglednu celinu. Tip perforacije omoguc´ava da se odredi vrsta otitisa i njegova dalja prognoza. Perforacije se prema lokalizaciji na bubnoj opni mogu podeliti na: - centralne perforacije, tj, perforacije bubne opne bez obzira na velicˇ inu, koje ne zahvataju annulus tympanicus i nalaze se u pars tensa; - ivicˇ ne perforacije, tj, perforacije koje zahvataju pored bubne opne i annulus tympanicus. Pri hronicˇ nim otitisima s centralnom perforacijom zapaljenjski proces se odigrava samo na sluznici srednjeg uva bez ostitisa okolne kosti. Prilikom otitisa sa ivicˇ nom perforacijom zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva i okolnu kost. Ponekad su ovi otitisi prac´eni holesteatomom. Ova vrsta otitisa predstavlja latentnu opasnost od moguc´ih otogenih komplikacija. a. Otitis media chronica simplex Ovu vrstu hronicˇ nog otitisa karakteriše: centralna perforacija bubne opne, najcˇ ešc´e ocˇ uvan lanac slušnih košcˇ ica, sluzavo-gnojna sekrecija i relativno benigni tok. Komplikacije kod ovih otitisa su izuzetne. Zapaljenjski proces odigrava se na sluznici tube, bubne duplje i mastoidnog nastavka. Postoji hiperemija i sitnoc´elijska infiltracija sluznice, koja je ponekad zadebljana. Katkada se kod ove vrste zapaljenjskog procesa mogu razviti granulacije na sluznici srednjeg uva.
43
Klinicˇ ka slika. Klinicˇ kom slikom dominira sluzava ili sluzavo-gnojna sekrecija. Kolicˇ ina sekreta je ponekad minimalna, a katkada može biti vrlo obilna. Skoro, po pravilu, sekret nije fetidan. Bol u uvu, glavobolja i vestibularne smetnje javljaju se kod egzacerbacije procesa i komplikacija. Dijagnoza. Otoskopskim pregledom se u spoljnjem ušnom kanalu vidi sluzavo-gnojni sekret koji nije fetidan. Po uklanjanju sekreta iz kanala na bubnoj opni se ukazuje manja ili vec´a centralna perforacija. Perforacija može da ima razlicˇ iti oblik (ovalna, bubrežasta) i razlicˇ itih velicˇ ina (od velicˇ ine cˇ iodine glave do potpunog nedostatka pars tensa). Sluznica bubne duplje, koja se vidi kroz perforaciju, najcˇ ešc´e je ružicˇ asta, zadebljana i prekrivena sekretom. Retko se vidjaju granulacije i polipi. Nagluvost je konduktivnog tipa s dobrom kohlearnom rezervom. Rendgenografija (eburneizaciju).
mastoidnog
nastavka
pokazuje
poremec´aj
pneumatizacije
Pregledom nosa i epifarinksa mogu se otkriti neki od hronicˇ nih zapaljenjskih procesa koji pogoduju razvijanju ovih otitisa: hronicˇ ni rinitis, hronicˇ ni sinuzitis, adenoidne vegetacije itd. Lecˇ enje. Lecˇ enje se sastoji u saniranju eventualnih oboljenja u nosu, paranazalnim šupljinama, epifarinksu i mezofarinksu (operacija nosne pregrade, lecˇ enje ili operacija paranazalnih šupljina, lecˇ enje alergije respiratorne sluznice, operacija adenoidnih vegetacija ili tonzilektomija). Posle ovoga pokušava se konzervativno lecˇ enje da se sanira gnojna sekrecija iz uva. Zatim se radi timpanoplastika (vidi dalje). Ako bolesnik ne pristane na hirurško lecˇ enje, potrebno je dugotrajno konzervativno lecˇ enje i dugotrajna povremena kontrola obolelog uva. b. Otitis media chronica ostitica To je hronicˇ no, gnojno, nespecificˇ no, ostiticˇ ko (epitimpanalno) zapaljenjsko oboljenje srednjeg uva. Karakteristike ovog oboljenja su: ivicˇ na perforacija bubne opne, ostiticˇ ki proces, stvaranje granulacija i polipa, fetidna gnojava sekrecija i opasnost od otogenih komplikacija. Ovaj tip hronicˇ nih otitisa najcˇ ešc´e je posledica akutnih otitisa, kod infektivnih bolesti (šarlah, morbili, grip), opštih oboljenja (dijabetes, nefritis), kao i jake virulencije klica. Zapaljenjski proces zahvata sluznicu srednjeg uva koja je hiperemicˇ na, zadebljana i prožeta sitnoc´elijskim infiltratima. Moguc´a je metaplazija epitela i stvaranje granulacionog tkiva i polipa. Najznacˇ ajniji patološki proces je ostitis koji se odigrava na kostima srednjeg uva. Ostitis skoro redovno zahvata atik i njegove zidove. Ovaj patološki proces može da pogodi i druge delove koštanih zidova srednjeg uva.
44
Sekrecija može povremeno da bude sukrvicˇ ava, što je znak postojanja granulacija ili egzacerbacije procesa. Pri pojavi sangvinolentne sekrecije uvek treba misliti na moguc´nost postojanja malignog procesa. Nagluvost je znatno teža nego pri mezotimpanalnom tipu hronicˇ nog otitisa. Bol se javlja retko, a kada je prisutan, znak je egzacerbacije procesa i ima karakteristike kao pri akutnom otitisu. Pojava vrtoglavice je znak oštec´enja labirinta ili nastajanja endokranijalnih komplikacija. Dijagnoza. Pri otoskopskom pregledu u spoljnjem ušnom kanalu nailazimo na manju ili vec´u kolicˇ inu gnojnog fetidnog sekreta. Po uklanjanju sekreta vidi se ivicˇ na perforacija bubne opne koja je najcˇ ešc´e lokalizovana u gornjem zadnjem kvadrantu. Ponekad postoji totalni nedostatak bubne opne. Kroz perforaciju u spoljnji ušni hodnik mogu da prominiraju granulacije koje u zapuštenim slucˇ ajevima formiraju polipe i potpuno opturiraju spoljnji ušni kanal. Pregled sluha pokazuje oštec´enje konduktivnog tipa, a ukoliko u toku procesa dodje do oštec´enja labirinta, javlja se mešovito oštec´enje sluha. Radiografijom mastoida vidi se eburneizacija mastoidnog nastavka, a ponekad ostiticˇ ka ognjišta u predelu atika i antruma. Lecˇ enje. Lecˇ enje se sastoji u saniranju procesa u nosu, paranazalnim šupljinama, epifarinksu i mezofarinksu kao i kod otitisa s centralnom perforacijom. Operativni zahvat na uvu je dvojak: timpanoplastika ili radikalna trepanacija temporalne kosti. Radikalna trepanacija je rezervisana za otogene komplikacije i za teška oštec´enja sluha, gde timpanoplastika nije indikovana. Radikalna trepanacija se izvodi i u slucˇ ajevima gde iz tehnicˇ kih razloga ne može da se uradi timpanoplastika, na primer, kada ne može da se rekanališe tuba auditiva, kada nema sluznice na ušc´u Eustahijeve tube i u hipotimpanumu itd. c. Otitis medica chronica ostitica cum cholesteatomate Hronicˇ ni supurativni otitis s holesteatomom je najteža forma nespecificˇ nih hronicˇ nih zapaljenjskih procesa srednjeg uva. Holesteatom raste ekspanzivno, vrši destrukciju kosti srednjeg uva i mastoida, što stvara vec´u moguc´nost nastajanja otogenih komplikacija. Ova forma hronicˇ nog otitisa predstavlja otitis komplikovan pojavom holesteatoma. Prema tome, i etiološki faktori su isti kao i kod hronicˇ nog otitisa sa ostitisom. Holesteatom je epidermalna tvorevina koja se sastoji iz ljuspica deskvamiranog plocˇ asto-slojevitog epitela koje su spolja obavijene jednom opnom (matrix).
45
Kod ivicˇ nih perforacija bubne opne epiderm spoljnjeg ušnog kanala prodire u bubnu duplju, deskvamira se i slaže u vidu lukovice. Matriks stalno produkuje otpadne c´elije epiderma i na taj nacˇ in se povec´ava zapremina holesteatoma. Kako matriks naleže direktno na kost, usled ekspanzivnog rasta holesteatoma i postojec´eg otitisa, dolazi do destrukcije zidova srednjeg uva. Ovo je glavni momenat u širenju zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva na okolinu (otogene komplikacije). Opisana vrsta holesteatoma naziva se cholesteatoma spurium (lažni holesteatom ili sekundarni holesteatom). Pored cholesteatoma spurium postoji i cholesteatoma verum (pravi holesteatom). Cholesteatoma verum je embrionalni tumor ektodermalnog porekla koji se izuzetno srec´e u srednjem uvu. Simptomatologija ove vrste otitisa je ista kao i pri hronicˇ nom otitisu sa ostitisom. Otoskopskim pregledom vidi se gnojni sekret koji je jako fetidan. Zatim se primec´uje ivicˇ na perforacija kroz koju se ponekad mogu videti sedefaste ljuspice holesteatoma. Holesteatom se može dijagnostikovati i pri ispiranju uva, kada se na površini tecˇ nosti kojom se ispira uvo vide male, belicˇ aste ljuspice. Radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju koštanih struktura mastoidnog nastavka, kao i defekte kosti u predelu atika i antruma. Lecˇ enje je isto kao i kod otitis media chronica ostitica. d. Otitis media chronica adhesiva Hronicˇ ni adhezivni otitis predstavlja hronicˇ ni, nespecificˇ ni zapaljenjski proces, kod koga usled stvaranja adhezija i ožiljaka u bubnoj duplji dolazi do smanjenja pomicˇ nosti bubne opne i slušnih košcˇ ica. Rezultat ovoga je smanjenje sluha. Oboljenje je posledica hronicˇ ne neprohodnosti tube auditive. Poremec´aj funkcije tube uzrokovan je hronicˇ nim zapaljenjskim procesima u nosu i epiferinksu. Timpanoskleroza može da nastane i zbog dugog zadržavanja i organizovanja sekreta u bubnoj duplji pri akutnim otitisima, kao posledica njegove loše resorpcije ili nedovoljne eliminacije. Eksudat koji nije resorbovan ili eliminisan biva organizovan. Na taj nacˇ in stvaraju se adhezije i ožiljci koji fiksiraju lanac slušnih košcˇ ica i bubnu opnu. Moguc´a su srašc´enja bubne opne s promontorijumom. Veoma izražena nagluvost javlja se ukoliko dodje do stvaranja fibroznog tkiva u predelu stapesa i okruglog prozora, što dovodi do fiksacije stapesa i nepomicˇ nosti membrane okruglog prozora. Ponekad adhezivni proces uzima tolike razmere da dolazi skoro do potpune obliteracije bubne duplje. Bolesnici se žale na progresivnu nagluvost i zujanje u ušima. Pri otoskopiji se vidi ožiljasta, bleda, zadebljana i uvucˇ ena bubna opna. Ispitivanje sluha pokazuje nagluvost konduktivnog tipa a ponekad postoji perceptivna komponenta oštec´enja sluha. 46
Diferencijalno-dijagnosticˇ ki dolazi u obzir otoskleroza. U konzervativnom lecˇ enju vrši se sanacija procesa u rinofarinksu kao i produvavanje tuba. Pošto ovakav nacˇ in lecˇ enja ne daje dobre rezultate, pokušavano je hirurškim zahvatvima da se srednje uvo oslobodi adhezija. Rezultati hirurškog lecˇ enja bili su loši. Oboljenje vremenom prelazi na unutrašnje uvo, tako da se timpanoskleroza završava kao timpanolabirintoskleroza s teškim oštec´enjem unutrašnjeg uva. Dragoslav Savic´ e. Hronicˇ ni serozni otitis u dece (Otitis media chronica serosa) Serozno zapaljenje srednjeg uva ili hronicˇ no zapaljenje srednjeg uva sa intaktnom bubnom opnom je zapaljenje srednjeg uva sa sporim tokom, koje se karakteriše sakupljanjem eksudata u bubnoj duplji i koji nema gnojni karakter. On se karakteriše: 1. Zapaljenjskim procesom prac´enim hipersekrecijom mukoze i intaktnom bubnom opnom. 2. Dugom evolucijom, sa povremenim akutnim i subakutnim napadima, koji dovode do stvaranja priraslica koje zahvataju bubnu opnu i dno bubne duplje. 3. Nagluvošc´u sprovodnog tipa. 4. Oboljenje pokazuje tendenciju ka recidiviranju i cˇ ije je lecˇ enje dosta teško. Etiologija je nejasna, moguc´i uzroci su: - opstrukcija Eustahijeve tube, sa zapaljenjskom reakcijom paranazalnih šupljina; - alergija (senzibilizacija gornjih disajnih puteva), specificˇ na ili nespecificˇ na; - kao posledica virusne ili bakterijske infekcije koja je oslabila pod dejstvom antibiotika koji su nepravilno upotrebljeni. Patološka anatomija i histologija: Zbog opstrukcije tube dolazi do transudacije u bubnoj duplji. Ovaj transudat nastao mehanicˇ ki prelazu i eksudat usled pojave infekcije. Ukoliko oboljenje duže traje dolazi do zadebljanja sluznice srednjeg uva usled "kolagenizacije" podsluznicˇ kog sloja, zatim infiltracije sluznice fibro- i limfocitima, metaplazije plocˇ astog epitela u cilindricˇ ni uz zamenu epitelnih c´elija "cˇ ašicˇ astim", koje kucˇ e sekret i mnoštvo sluznih žlezda. Eksudat je u pocˇ etku serozan, kasnije postaje mukozan, sluzav ili pihtijast. Na kraju mukus se zgusne, stvaraju se fibrozne trake, dakle, javlja se proliferacija vezivnog tkiva i kapilara. Klinicˇ ka slika. Simptomatologija je oskudna. Bolesnici se žale na šum u ušima i oslabljen sluh, ponekad bol.
47
Otoskopski nalaz je zavistan od boje eksudata u bubnoj duplji. U pocˇ etku može se videti nivo tecˇ nosti u bubnoj duplji i lako uvucˇ ena bubna opna. Kasnije bubna opna postaje zamuc´ena, ponekad plava, žuc´kasto-siva ili smedja. S obzirom da serozni otitis ima oskudne simptome i da se veom brzo lecˇ i, u akutnoj fazi ostaje neidentifikovan. U nekih bolesnika u kojih se serozni otitis pojavi u detinjstvu može da se stvori predispozicija za nastanak holesteatoma. Dijagnoza se postavlja: - na osnovu anamneze (majka navodi da dete slabije cˇ uje, da se na poziv ne odaziva); - na osnovu otoskopskog nalaza: uvucˇ ena bubna opna, zamuc´ena, sivo-belicˇ asta, plava; - oštec´enje sluha najpre sprovodnog tipa, kasnije su zahvac´ene i visoke frekvencije; - radiografija mastoida pokazuje eburneizaciju mastoida. Lecˇ enje. Najpre sprovodimo opšte lecˇ enje, borba protiv infekcije, ili alergije, lokalno protiv infekcije rinofarinksa. Potrebno je uspostaviti prohodnost Eustahijeve tube produvavanjem ili kateterizacijom. Ukoliko ne uspostavimo funkciju tube radimo paracentezu. Ponekad ugradjujemo u bubnu opnu teflonsku cevcˇ icu koja omoguc´ava bolju ventilaciju, drenažu bubne duplje. f. Idiopatski hematotimpanum Veoma je retko oboljenje. Karakteriše se progresivnom nagluvošc´u, osec´ajem punoc´e i zapušenosti uva. Otoskopski nalazimo zadebljanje bubne opne, a njena boja je plava. Ukoliko izvršimo paracentezu iz bubne duplje se izliva viskozna tecˇ nost mrke boje. Posle nekoliko dana bubna opna opet dobija plavu boju. Biohemijski sadržaj iz bubne duplje: nalazimo hemosiderin, kristale holesterina. Histološki je u pitanju holesterinski granulom. Etiologija ovog oboljenja je nepoznata. U tesnoj je vezi sa seroznim otitisom. Bolest ima dugotrajan i uporan tok. Lecˇ enje je kao i kod hronicˇ nog seroznog otitisa. Ponekad se radi atikoantrotomija. Petar Stefanovic´
48
Specificˇ na oboljenja a. Otitis media tuberculosa Ovo oboljenje predstavlja specificˇ ni zapaljenjski proces srednjeg uva izazvan bacilom tuberkuloze. Oboljenje je najcˇ ešc´e sekundarno, nastalo hematogenom diseminacijom iz drugih žarišta (pluc´a, kosti, limfni cˇ vorovi itd). Primarna tuberkuloza srednjeg uva je retkost i nastaje tubarnim putem. Tuberkuloza srednjeg uva može da se javi u eksudativnoj, proliferativnoj ili mešovitoj formi. Za eksudativnu formu karakteristicˇ na je obilna, gnojna sekrecija, nekroza kosti i stvaranje sekvestara. Na ovaj nacˇ in nastaju kod tuberkuloze iznenadne paralize facijalisa i afekcije labirinta. Pri proliferativnoj formi javljaju se najpre tuberkulozni cˇ voric´i u submukozi, a posle njihovog raspadanja dolazi do pojave bujnih granulacija. Na bubnoj opni se najcˇ ešc´e stvaraju tuberkulozni infiltrati koji kazeifikuju i ostavljaju multiple perforacije. Katkada se ove perforacije medjusobno stapaju i ostavljaju veliki defekt na bubnoj opni. Za tuberkulozu srednjeg uva karakteristicˇ an je pocˇ etak sa slabo izraženim simptomima. Simptomi bola i povišene telesne temperature su odsutni, a sekrecija je neznatna. Oboljenje skoro od pocˇ etka uzima hronicˇ an tok. U dece bolest pocˇ inje kao banalni akutni otitis, ali bez narocˇ ito izraženog bola. Posle pojave perforacije dolazi do infekcije srednjeg uva nespecificˇ nom, bakterijskom florom. Na taj nacˇ in banalna, nespecificˇ na infekcija prikriva specificˇ nu tuberkuloznu infekciju. Bolesnik se žali na nagluvost koja je progresivna i može dostic´i visok stepen. S razvojem granulacija sekret iz uva koji je gnojav i fetidan može postati i sangvinolentan. U slucˇ ajevima erozije krvnih sudova (v. jugularis interna ili a. carotis interna) mogu nastupiti obilna krvavljenja iz uva. Inspekcijom i palpacijom može se otkriti otok preaurikularnih i retroaurikularnih limfnih cˇ vorova. Bubna opna je u pocˇ etnom stadijumu bolesti hiperemicˇ na i posuta sitnim žuc´kastim cˇ voric´ima. Kolikvacijom ovih cˇ voric´a nastaju multiple perforacije. Ako se ove perforacije daljom progredijencijom procesa sliju, dolazi do pojave velikih perforacija bubne opne ili cˇ ak do potpunog defekta bubne opne. U bubnoj duplji su prisutne sivkaste granulacije i gnojni sekret. Ako se bolesnik pregleda u fazi kada su vec´ nastale perforacije, u spoljnjem ušnom kanalu nailazi se na gnojav, jako fetidan sekret.
49
Oštec´enje sluha je mešovitog tipa. Ponekad i iznenadna nagluvost (karijes promontorijuma) može u lekara da izazove sumnju na tuberkulozni proces. Bakteriološka potvrda specificˇ ne infekcije može se lako dokazati u pocˇ etku bolesti, dok u kasnijem stadijumu sekundarna infekcija srednjeg uva otežava bakteriološku dijagnostiku tuberkuloznog otitisa. Tuberkulozni mastoiditis je karakteristicˇ an za decˇ iji uzrast. Infekcija pocˇ inje u mastoidnom nastavku bez klinicˇ kih manifestacija na bubnoj opni. Ukoliko je recˇ o eksudativnog procesu dolazi do destrukcije koštanih pregrada c´elija i stvaranja velikih šupljina. Ovaj ostiticˇ ki proces može da zahvati i Falopijev kanal i izazove oduzetost n. facialis-a. Ponekad su prisutne retroaurikularne fistule usled proboja procesa kroz kožu retroaurikularne regije. Tuberkulozni mastoiditis se dijagnostikuje radiografijom mastoidnih nastavaka. Najsigurnija dijagnosticˇ ka metoda je histološka analiza granulacija iz uva. Primarno mesto u lecˇ enju tuberkuloze srednjeg uva zauzimaju tuberkulostatici koji su kao i kod drugih lokalizacija tuberkuloznog procesa izmenili terapijske uspehe i prognozu oboljenja. Operativno lecˇ enje sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti. b. Otitis media chronica luetica Oboljenje se izuzetno retko javlja. Kod urodjenog sifilisa karakteristicˇ an je Hutchinson-ov trijas (deformacija sekutic´a, parenhimatozni keratitis i neuritis n. cochlearis). Nagluvost pogadja oba uva i jako je izražena, ˇ esto je prisutan Hennebert-ov prac´ena je smanjenjem podražljivosti vestibularnog aparata. C (Auber-ov) znak, simptom fistule pri intaktnoj bubnoj opni. Ovaj fenomen objašnjava se specificˇ nim lueticˇ nim promenama na kosti labirinta, koje se ogledaju u povec´anoj pomicˇ nosti stapesa i poroznosti labirintarne kapsule. Kod stecˇ enog luesa specificˇ ne lueticˇ ne promene srednjeg uva se skoro nikada ne nalaze. Autne zapaljenjske promene u srednjem uvu su posledica lueticˇ noh promena u rinofarinksu, koje dovode do banalnih zapaljenjskih promena u srednjem uvu. Najcˇ ešc´e je specificˇ nim promenama zahvac´eno unutrašnje uvo. Oboljenje je poznato kao otolabirintitis za koji je karakteristicˇ an težak gubitak sluha. Dijagnoza se postavlja na osnovu seroreakcije. Lecˇ enje je antilueticˇ no. Dragoslav Savic´
50
Lecˇ enje hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva Lecˇ enje hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva može biti konzervativno i operativno. Konzervativne metode lecˇ enja nikada ne mogu dovesti do izlecˇ enja hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva jer je u toku hronicˇ nog procesa došlo do ireverzibilnih promena u strukturama srednjeg uva, pa se zbog toga tom metodom ne može postic´i restitutio ad integrum, kako u anatomskom tako ni u funkcionalnom pogledu. No, i pored toga, konzervativna terapija ima svoje opravdanje u slucˇ ajevima kada bolesnici odbiju operativni zahvat ili ukoliko je ona upravljena na smirivanje egzacerbacije hronicˇ nog zapaljenja. Cilj ove terapije je usmeren na smanjenje ili prestanak supuracije, sanaciju rinofarinksa i podizanje opšteg stanja organizma. U cilju smanjenja ili prestanka supuracije vršena su ispiranja uva, lokalna zaprašivanja (pulvis acidi borici i dr), odstranjenje polipa, lokalno ukapavanje kapljica (3% Bor alkohol; 0.5% rastvor srebro nitrata ili 5% targezin) ili antibiotika i sistemska primeni antibiotika. Rezultat ovako strpljive terapije dovodi do prolaznih poboljšanja. Curenje iz uva se ponovo pojavjivalo i na taj nacˇ in ciklus je zapocˇ injao ispocˇ etka. Svaka infekcija gornjih disajnih puteva dovodila je do egzacerbacije procesa. Prema tome, ova terapija nije davala ocˇ ekivani rezultat. Na nju se eventualno može racˇ unati samo u preoperativnoj pripremi i kod otoreje tubotimpanicˇ kog porekla. U drugim slucˇ ajevima ona se ne bi smela provoditi jer hronicˇ ni proces ostiticˇ kog porekla ili sa holesteatomom uvek vodi ka nekoj otogenoj komplikaciji. Operativno lecˇ enje hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva izvodi se u skoro svim slucˇ ajevima gde opšte stanje bolesnika to dozvoljava. Kod otogenih komplikacija hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva operativno lecˇ enje izvodi se u svim slucˇ ajevima bez obzira na stanje bolesnika, jer ukoliko se bolesnik ne operiše prognoza je uvek loša. Kod hirurške metode lecˇ enja hronicˇ nog zapaljenja uva navodimo: radikalnu trepanaciju slepoocˇ ne kosti i timpanoplastiku. Radikalnu trepanaciju prvi je izveo Bergmann (1889), a kasnije su ovu metodu razradili Zaufal (1890) i Starcke (1891). Trepanacija se izvodi uz pomoc´ freze ili dleta, a u završnom delu se koristi operativni mikroskop. Operativni zahvat se izvori retroaurikularnim ili endoauralnim putem. Operacija se izvodi u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Suština operacije se sastoji u otvaranju antruma i spajanju istog sa bubnom dupljom, skidanjem zadnjeg koštanog zida spoljnjeg slušnog kanala. Na ovaj nacˇ in stvorena je široka komunikacija izmedju mastoidne šupljine, bubne duplje i spoljnjeg slušnog hodnika. U toku intervencije odstranjuje se ostiticˇ no tkivo do u zdravo, sluznica bubne duplje i slušne košcˇ ice (maleus i inkus) osim stapesa. Potom se vrši plastika operativne šupljine uz pomoc´ kože spoljnjeg slušnog kanala ili slobodnog kožnog transplantata. Danas se radikalna trepanacija slepoocˇ ne kosti retko upotrebljava. Ona se uglavnom koristi za operativno lecˇ enje otogenih endokranijalnih komplikacija i u slucˇ ajevima gde je oštec´enje sluha tako veliko da se ne može uraditi timpanoplastika. Po ucˇ injenoj radikalnoj
51
trepanaciji dolazi do teže nagluvosti konduktivnog tipa, a kasnije i do pogoršanja sluha perceptivnog tipa. Neposredno posle Drugog svetskog rata pojavila se nova hirurška metoda, poznata pod imenom timpanoplastika, u lecˇ enju hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva. Cilj ove metode nije bilo samo uklanjanje patološkog procesa iz srednjeg uva vec´ i poboljšanje sluha u bolesnika. Najzaslužniji za njeno popularisanje jesu Moritz (1951), Wullstein (1952), Zöllner (1952) i dr. Od 1955. godinje ona je sa oduševljenjem prihvac´ena u celom svetu. Ova metoda lecˇ enja je i u našoj zemlji bila nekoliko godina posle toga prihvac´ena. Narocˇ itu zaslugu za to ima Beogradska škola kojom je rukovodio prof. dr Podvinec. Timpanoplastika kao operativna metoda lecˇ enja ima za cilj odstranjenje patološkog procesa iz srednjeg uva (zdrave strukture srednjeg uva se maksimalno cˇ uvaju), rekonstrukciju lanca slušnih košcˇ ica (ukoliko je to potrebno) i plastiku bubne opne. Ova metoda lecˇ enja izvodi se uz pomoc´ operativnog mikroskopa koji ima uvelicˇ anje od 6 do 40 puta. Petar Stefanovic´ Komplikacije kod akutnih i hronicˇ nih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu S obzirom na položaj temporalne kosti, zapaljenjski procesi u srednjem uvu mogu dovesti do pojave komplikacija od kojih neke ugrožavaju život bolesnika. Otogene komplikacije predstavljaju širenje infekcije iz srednjeg uva na strukture koje su s njima u neposrednom anatomskom odnosu. One mogu biti egzokranijalne i endokranijalne. Komplikacije se cˇ esto medjusobno preplic´u, tako da u praksi vidjamo istovremeno neku od egzokranijalnih udruženu s endokranijalnim komplikacijama. Otogene egzokranijalne komplikacije: otoantritis, mastoiditis, petrositis, osteomyelitis temporalne kosti, paraliza n. facialis-a, labyrinthitis. Otogene endokranijalne komplikacije: abscessus extraduralis, abscessus subduralis, leptomeningitis purulenta, thrombophlebitis sinuum cerebri, abscessus cerebri, abscessus cerebelli. Hronicˇ ni zapaljenjski procesi srednjeg uva su mnogo cˇ ešc´i izvor komplikacija nego akutno. Obicˇ no svakoj komplikaciji prethodi egzacerbacija hronicˇ nog procesa u srednjem uvu. Uvodjenje antibiotika u terapiju otitisa je jako umanjilo broj otogenih komplikacija i što je još važnije, smanjilo je smrtnost pri endokranijalnim komplikacijama. Putevi širenja infekcije iz srednjeg uva su: Per continuitatem Zapaljenjski proces postepeno razara koštano tkivo i dopire do susednih struktura izazivajuc´i komplikaciju. Ovo je najcˇ ešc´i put širenja infekcije.
52
Preformiranim putevima U ovim slucˇ ajevima infekcija se širi postojec´im fisurama izmedju kostiju (fissura petrosquamosa, fissura petrotymanica itd) ili preko krvnih sudova koji anastomoziraju krvni sistem srednjeg uva i okolnih regija. Preko labirinta Procesi koji se šire ovim putem uglavnom zahvataju zadnju lobanjsku jamu. Infekcija može da se širi preko porus acusticus internus-a, aqueductus vestibuli, aqueductuc cochleae i saccus endolymphaticus-a. Hematogenim putevima Ovaj nacˇ in širenja infekcije iz srednjeg uva u okolinu je veoma redak. Limfnim putevima Limfni putevi koji vezuju srednje uvo i endokranijum nisu dokazani. Samim tim i ovaj put širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum je malo verovatan. Dragoslav Savic´ Egzokranijalne komplikacije a. Otoantritis Otoantritis je gnojna komplikacija akutnog zapaljenja srednjeg uva u novorodjencˇ adi i odojcˇ adi. Mastoidni nastavak u njih još nije razvijen pa otuda je cˇ ešc´e u pitanju zapaljenje antruma nego mastoida. Patoanatomija. Gnojna infekcija iz bubne duplje prelazi kroz aditus ad antrum i okolnu kost. Pošto su u tom uzrastu bubna duplja i antrum povezani uskim kanalom, koji je u nekim slucˇ ajevima pregradjen zaostatkom mezenhimnog tkiva, cˇ esto dolazi do odvajanja antruma od bubne duplje, pa u antrumu ostaje i dalje gnojna kolekcija i pošto se gnojni proces sanira u bubnoj duplji. Klinicˇ ka slika. Otoantritis se javlja u dva klinicˇ ka oblika: manifestni i latentni. Manifestni oblik je u otorinolaringološkoj praksi cˇ ešc´i. Može se javiti u dva oblika. Prvi se prepoznaje prodorom gnojne kolekcije iza ušne školjke ili stvaranjem fistule ili apscesa u predelu iznad ušne školjke ili zigomaticˇ nog nastavka. Drugi se karakteriše obilnom i dugotrajnom sekrecijom iz uva koja je nekada fetidna. Kod ovog oblika nema eksteriorizacije procesa. Opšte stanje je u oba oblika poremec´eno: postoji povišena telesna temperatura i pad telesne težine.
53
Latentni oblik je danas veoma redak i cˇ ešc´e se srec´e u pedijatrijskoj praksi. Oboljenje se srec´e u hipotroficˇ ne dece i one koja su obolela od neke teže bolesti (rahitis, toksicˇ ne dispepsije, pneumonije i dr). Lokalni simptomi kod njega su slabo izraženi ili ne postoje. Najcˇ ešc´e postoji zamuc´enost bubne opne. Opšti simptomi su jasno izraženi od strane gastrointestinalnog trakta, nervnog, respiratornog i drugih simptoma. Dete je adinamicˇ no, sanjivo ili uznemireno, placˇ e, loše spava. Apetit slab ili ne postoji. Telesna težina brzo opada. Temperatura je retko povišena, cˇ ešc´e je subfebrilna ili cˇ ak normalna. U krvi postoji povec´ana leukocitoza sa pomakom ulevo. Ponekad se zapažaju znaci meningizma. Dijagnoza. Kod manifestnih oblika otoantritisa klinicˇ ki znaci su jasno izraženi pa se po pravilu dijagnoza lako postavlja. Kod latentnih oblika dijagnoza je znatno teža i postavlja se u saradnji sa pedijatrom na osnovu otoskopskih nalaza i opštih simptoma. Lecˇ enje. U obe forme otoantritisa izvodi se hirurško lecˇ enje - antrotomija, uz primenu antibiotske terapije, najbolje po uzetom antibiogramu. Kod otoantritisa sa neurotoksicˇ nim sindromom vrši se rehidratacija, daju sedativi. Negu i terapiju po izvodjenju hirurške intervencije prepuštamo pedijatru. b. Mastoiditis Mastoiditis je gnojno zapaljenje sluznice i kosti c´elija mastoidnog nastavka. Javlja se kao komplikacija akutnih i hronicˇ nih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Postoje tri vrste mastoiditisa: akutni, subakutni i hronicˇ ni. Ova podela bazirana je ne samo na evoluciji vec´ i na simptomatologiji i patogenezi oboljenja. Akutni mastoiditis je komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva, a hronicˇ ni je komplikacija hronicˇ nog ostiticˇ nog zapaljenja srednjeg uva. Subakutni mastoiditis danas se cˇ ešc´e javlja iako retko i bez upadljivih je simptoma. U ovim slucˇ ajevima ostiticˇ ni proces u mastoidu odigrava se bez burnih reakcija organizma. Mastoiditis acuta Akutni mastoiditis je akutno gnojno zapaljenje sluznice i kost mastoidnog nastavka. Danas je veoma retko oboljenje zahvaljujuc´i upotrebi antibiotika. Patogeneza. Kod akutnog zapaljenja srednjeg uva odigravaju se promene i u mastoidnim c´elijama. Ove promene se u vec´ini slucˇ ajeva izlecˇ e zajedno sa akutnim zapaljenjem srednjeg uva. Medjutim, u nekim slucˇ ajevima proces sa sluznice prelazi na kost, dolazi do ostiticˇ nih promena na kosti i razaranje koštanih pregrada, delovanja osteoklasta i formiranja vec´ih šupljina ispunjenih gnojem i granulacijama. Ova komplikacija nastaje u drugoj ili trec´oj nedelji u toku akutnog zapaljenja srednjeg uva. Retko nastaje posle traume ili hematogeno. Etiologija. U toku nastanka akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima virulencija uzrocˇ nika, anatomska gradja mastoida, retencija gnoja i imunološko stanje organizma. Pored 54
navedenih faktora u nastanku akutnog mastoiditisa veliko znacˇ enje ima dijabetes i starosno doba bolesnika. Na kraju da napomenemo i to da u nastanku akutnog mastoiditisa važnu ulogu ima i nacˇ in lecˇ enja akutnog otitisa. Nedovoljno ili nepravilno lecˇ en akutni otitis može da dovede do nastanka akutnog mastoiditisa. Simptomatologija. Simptomatologija oboljenja zavisi od imunobiološkog stanja organizma, doba starosti i pneumatizacije mastoida. Simptome akutnog mastoiditisa podelili smo na lokalne i opšte. Lokalni simptomi mogu biti subjektivni, funkcionalni i objektivni. Subjektivni znaci. U toku druge ili trec´e nedelje ponovo se javlja bol razlicˇ itog intenziteta koji se pojacˇ ava i širi iza uva. Bol je cˇ esto prac´en glavoboljom koja je noc´u jacˇ e izražena. Funkcionalni znaci. Postoji nagluvost sprovodnog tipa i odgovara oštec´enju kao kod akutnog zapaljenja srednjeg uva. Nagluvost je razlicˇ itog intenziteta, a ponekad je jako izražena. Objektivni znaci. U pocˇ etku bolesti inspekcijom se u predelu mastoida ne vide nikakve promene. U slucˇ ajevima eksteriorizacije retroaurikularne brazda je zbrisana, a ušna školjka je pomerena prema napred i odstoji od podloge. Palpatorno postoji osetljivost na vrhu mastoida i planum-u mastoideum-u. Otoskopski nalaz. U spoljnjem slušnom kanalu možemo da nadjemo eksudat razlicˇ itog kvaliteta i kolicˇ ine. Obicˇ no se vidja crvena i zadebljala bubna opna sa perforacijom na razlicˇ itim mestima. Kod izvesnih oblika mastoiditisa otoskopski vidimo spuštenost gornjezadnjeg zida koštanog kanala, neposredno ispred bubne opne. Ovo je siguran znak retencije gnojnog sadržaja i ostitisa u antrumu. Opšti simptomi. Postoji povišena temperatura koja može biti vec´a ili manja, najcˇ ešc´e se krec´e izmedju 38-38.5°C. Puls je ubrzan. Ponekad postoje gastricˇ ni poremec´aji, cˇ ešc´e u dece. Leukocitoza i sedimentacija eritrocita su povec´ani. Klinicˇ ki oblici. Klinicˇ ki oblici mastoiditisa su razlicˇ iti i zavise od smera kojim se zapaljenjski proces širi i grupe mastoidnih c´elija koje su zahvac´ene. Zapaljenjski proces može da zahvati perilabirintarne c´elije, da se proširi egzokranijalno ili endokranijalno. Najjasnije su izraženi znaci mastoiditisa kada je ostiticˇ ni proces prodro do površine kosti, odnosno ispod periosta. Tada dolazi do stvaranja subperiostalnog apscesa na planum-u mastoideum-u. Nekada se gnojni procesz može da proširi sa unutrašnje strane sternokleidomastoideusa (Bezold-ov apsces) ili ispod stiloidnih mišic´a sa širenjem u ždrelo (Mure-ov apsces). Subperiostalni apsces može da zahvati pneumaticˇ ne c´elije u zigomaticˇ nom nastavku. Tada govorimo o zigomatitisu. Dijagnoza. Dijagnoza akutnog mastoiditisa postavlja se na osnovu anamneze klinicˇ kog ispitivanja i radiografije mastoida po Schüller-u. Na radiografiji mastoida vidi se smanjenje transparencije mastoidnih c´elija i destrukcija intracelularnih pregrada sa pojavom
55
mnogobrojnih šupljina. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolazi u obzir furunkulus u spoljnjem slušnom hodniku. Lecˇ enje. Lecˇ enje akutnog mastoiditisa na prvom mestu je hirurško. Ono se sastoji u sistematskom otvaranju svih obolelih c´elija mastoida i stvaranju od istih jedne jedinstvene šupljine. Bubna duplja ostaje netaknuta. Ubrzo posle ovoga zapaljenjski proces se smiruje, bubna opna zarasta. Funkcija srednjeg uva se uspostavlja. Kao dopunsku terapiju upotrebljavamo sulfamidske preparate ili antibiotike. Mastoiditis subacuta Subakutni mastoiditis može da se javi u dva oblika, kao latentni mastoiditis i kao mukozni mastoiditis. Latentni mastoiditisi nastaju zbog maskirajuc´ih dejstva sulfamida i antibiotika u lecˇ enju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Mukozni mastoiditis dobio je ime po svom prouzrokovacˇ u, Pneumococcus mucosus, koji pokazuje veliki afinitet prema koštanom tkivu, sa vec´om ili manjom sekrecijom iz spoljnjeg slušnog hodnika. Akutni i subakutni mastoditis zahvata dobro pneumatizovan mastoid. Mastoditis latens Latentni mastoiditis je relatvno cˇ ešc´i danas nego ranije, pre svega, zbog neracionalne primene antibiotika u lecˇ enju akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Dve do tri nedelje posle primene terapije, simptomi akutnog zapaljenja srednjeg uva se smiruju, bubna opna moža da poprimi skoro normalan izgled, a ponekad u spoljnjem slušnom hodniku prisutan je eksudat iz srednjeg uva. Od subjektivnih simptoma bol u uvu i nagluvost su još uvek prisutni, a od opštih postoje subfebrilne temperature, mršavljenje, apatija i anoreksija. U ovim slucˇ ajevima usled otoka sluznice aditus ad antrum-a dolazi do razdvajanja bubne duplje od antruma i mastoidnih c´elija gde se proces nastavlja, dok se u bubnoj duplji proces smiruje. Ova vrsta mastoiditisa može da dovede to veoma ozbiljnih komplikacija. Dijagnoza ovih mastoiditisa postavlja se na osnovu rendgenografije mastoida. Lecˇ enje je uvek operativno. Radi se mastoidektomija. Mastoiditis mucosus Mukozni mastoiditis nastaje posle akutnog zapaljenja srednjeg uva prouzrokovanog Pneumococcus mucosus-om. Infekcija zapocˇ inje kao obicˇ no akutno zapaljenje srednjeg uva sa umerenom supuracijom, bez obzira na sprovedenu medikamentnu terapiju. Kasnije perforacija na bubnoj opni može da se zatvori, ali ona ostaje zadebljana i zamuc´ena. Sluh se popravlja, ali nikada potpuno. U toku trec´e nedelje dolazi do pogoršanja bolesti. Bolesnik pocˇ inje da se žali na duboke bolove u glavi i zujanje u obolelom uvu. Opšte stanje je poremec´eno. Bolesnik je subfebrilan, boja lica mu je bleda, slabo spava i dobija podocˇ njake. Ponovo dolazi do pogoršanja sluha. 56
Otoskopski bubna opna je zamuc´ena, zadebljala, a gornje-zadnji zid može da bude spušten. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinicˇ kog pregleda i radiografije mastoida. Radiografija mastoida pokazuje difuzno zasencˇ enje svih mastoidnih c´elija i mestimicˇ nu destrukciju mastoidnih c´elija. Ovaj oblik mastoiditisa vrlo cˇ esto daje otogene komplikacije. Oboljenje se najcˇ ešc´e javlja u starijih ljudi. Lecˇ enje je operativno. Potrebno je što pre uraditi mastoidektomiju. Uz ovu terapiju sprovodi se obavezno davanje velikih doza antibiotika. Mastoiditis chronica Hronicˇ ni mastoiditis je komplikacija gnojnoh ostiticˇ nog zapaljenja srednjeg uva. Ovo obljenje se karakteriše bujanjem granulacionog tkiva u mastoidnim c´elijama i prac´eno je hiperemijom i dekalcifikacijom kosti. Glavna lezija je atiko-antralna. Ostiticˇ ne lezije se sekundarno šire na okolne c´elije. Klinicˇ ka slika. Hronicˇ ni mastoiditis se karakterise spontanim bolovima ili tacˇ nije recˇ eno konstantnom glavoboljom u potiljacˇ no-slepoocˇ nom predelu, jasno lokalizovanom na stranu oboljenja, koja se javlja u napadima. Za vreme egzacerbacije procesa bolovi su jacˇ i. Sekrecija uva je tada obilnija i fetidna, gnojna. Otoskopski nalazimo ivicˇ nu perforaciju, vrlo cˇ esto prac´enu sa holesteatomom. Dijagnoza. Prisustvo gnojne fetidne sekrecije u spoljnjem slušnom hodniku i ivicˇ ne perforacije u gornje-zadnjem kvadrantu, kao i prisustvo granulacija i polipa govore u prilog hronicˇ nog mastoiditisa. Hronicˇ ni mastoiditis veoma cˇ esto daje otogene komplikacije. Lecˇ enje je iskljucˇ ivo hirurško. Radi se trepanacija slepoocˇ ne kosti. c. Petrositis Petrozitis je danas veoma retko oboljenje. Nastaje kao komplikacija akutnih gnojnih zapaljenja srednjeg uva kada se ostiticˇ ni proces proširi prema vrhu piramide bilo direktno iz bubne duplje ili preko perilabirintarnih c´elija. Klinicˇ ka slika. Dok je proces ogranicˇ en samo na piramidu slepoocˇ ne kosti dotle nema nikakvih karakteristicˇ nih simptoma, a kad se proces proširi javljaju se karakteristicˇ ni simptomi za petrozitis: pareza abducensa i neuralgija trigeminusa, zbog širenja zapaljenja prema ganglion-u Gasseri. Klinicˇ ki se ovo ispoljava diplopijom, fotofobijom i strabizmom. Petrozitis nastaje 4-6 nedelje od gnojnog zapaljenja srednjeg uva, ponekad i kasnije. Od komplikacija koje daje petrozitis navodimo ekstraduralni apsces i meningitis. 57
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicˇ ke slike, prisustva akutnog mastoiditisa, pogoršanja bolesti, rendgenografije mastoida i operativnog nalaza. Lecˇ enje. Radi se mastoidektomija i drenaža apikalnog procesa uz primenu sulfamidske ili antibiotska terapije u velikim dozama. d. Labyrinthitis otogenes Labirintitis je danas veoma retko oboljenje. Može da nastane kao komplikacija akutnih ili hronicˇ nih zapaljenja srednjeg uva. Kod akutnih zapaljenja srednjeg uva ili akutnih egzacerbacija hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva infekcija prodire iz bubne duplje kroz fenestru ovalis ili rotundu, ili, pak, kroz anulus fibrozus stapedis u labirint. Infekcija takodje može da prodre u labirint kroz eroziju na lateralnom polukružnom kanalu, kao posledica ostitia ili dejstvom holesteatoma. Postoje tri vrste labirintitisa: a.) paralabyrinthitis b.) serozni labyrinthitis, i c.) gnojni labyrinthitis. Paralabyrinthitis (perilabyrinthitis, labyrinthitis circumscripta, fistula labyrinthi). Na lateralnom polukružnom kanalu nastaje postepeno erozija. Javlja se reaktivno zapaljenje sa stvaranjem granulacija koje lokalizuju zapaljenjski proces. Fistulu labirinta nalazimo kod hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva sa holesteatomom. Vrtoglavice se povremeno javljaju i prolazne su. Dijagnoza. Objektivno nalazimo nistagmus na bolesnoj strani, otoskopski hronicˇ ni otitis i simptom fistule. Anamnezno nalazimo povremeno vrtoglavicu. Simptom fistule dobija se uz pomoc´ Policerovog balona, bilo aspiracijom ili insuflacijom vazduha u spoljnji slušni kanal. Ponekad simptom fistule može da se izazove naglim pritiskom na tragus. Lecˇ enje. Ukoliko je uzrok paralabirintitisa hronicˇ no zapaljenje srednjeg uva radi se radikalna trepanacija slepoocˇ ne kosti. Serozni labyrinthitis nastaje timpanogenim putem prodorom toksina u toku akutnih, gnojnih zapaljenja srednjeg uva ili kod egzacerbacije hronicˇ nih gnojnih zapaljenja srednjeg uva. Simptomi mogu biti opšti i posledica su akutnog ili hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva, kohlearni i vestibularni. Šum u uvu postaje intenzivniji, nagluvost izraženija. Javlja se vrtoglavica sa gadjenjem i povrac´anjem. Nalazimo nistagmus na bolesnu stranu. Može da nastane i meningitis, no to je danas veoma retko. Akutni serozni labirintitis može da nastane i hematogeno, kao posledica virusne infekcije. Najcˇ ešc´i uzrocˇ nici su: virus gripa i epidemijskog parotitisa. Oboljenje je obicˇ no unilateralno (jednostrano). Labyrinthitis purulenta nastaje prodorom infekcije u labirintnu duplju usled cˇ ega dolazi do razaranja neuroepitela a završava se u najvec´em broju slucˇ ajeva uništenjem labirinta. Ova destrukcija se ocˇ ituje nepotpunom gluvoc´om i ispadom vestibularne funkcije, a manifestuje se osec´ajem jake vrtoglavice, nagonom na povrac´anje, a ponekad i povrac´anjem. 58
Objektivno nalazimo nistagmus trec´eg stepena. Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Ukoliko infekcija prodre kroz unutrašnji slušni otvor može da dodje do meningitisa. Lecˇ enje. U svim slucˇ ajevima gde smo utvrdili nagli ispad labirintarne funkcije, totalnu gluvoc´u uva, akutno egzacerbisano zapaljenje srednjeg uva sa otitisom ili holesteatomom, mora se hitno pristupiti operativnom lecˇ enju. Tada se radi radikalna trepanacija slepoocˇ ne kosti sa uništenjem labirinta kako bi se sprecˇ io prodor infekcije prema endokranijumu. Princip operacije sastoji se u radikalnoj trepanaciji, otvaranju unutrašnjeg uva, i to tako što se labirint otvori ispred i iza facijalisa, zatim otvori promontorijum i obrazuje operativna šupljina. Uz ovu terapiju daju se velike doze antibiotika širokog spektra. e. Paralysis seu paresis nervi facialis otogenes Facijalni nerv može da bude zahvac´en kod akutnog ili hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva. Kod akutnog zapaljenja može nastati rana ili kasna pareza ili paraliza facijalisa. Rane pareze i paralize facijalisa su posledica dejstva toksina piogenih uzrocˇ nika. On prouzrokuje edem živca i toksicˇ ni neuritis i kolateralnu hiperemiju. Zbog edema nastaje kompresija živca. Kasne pareze i paralize facijalisa danas se cˇ ešc´e zapažaju. Uzrok ovih je ostitis Falopijevog kanala, a nastaju u trec´oj ili cˇ etvrtoj nedelji od nastanka akutnog zapaljenja srednjeg uva. Kod hronicˇ nog gnojnog zapaljenja ostiticˇ ni proces ili holesteatom prouzrokuje parezu ili paralizu facijalisa. Kao uzrok ovih paraliza navodi se kompresija živca, toksicˇ ni neuritis, zapaljenjski edem i poremec´aj vaskularizacije živca. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza i vremena nastanka pareze ili paralize facijalisa. Lecˇ enje zavisi od toga da li se paraliza javila za vreme akutnog ili hronicˇ nog zapaljenja srednjeg uva. Ukoliko je rana, a nastala je u toku akutnog otitisa, sprovodi se antibiotska terapija i izvodi se paracenteza. Ukoliko je pak kasna onda najpre radimo mastoidektomiju, jer smatramo da je nastao akutni mastoiditis, a samo izuzetno u ovakvim slucˇ ajevima izvodimo dekompresiju facijalisa. Kod hronicˇ nih zapaljenja srednjeg uva izvodimo uvek radikalnu trepanaciju slepoocˇ ne kosti, a ukoliko ne dodje do poboljšanja u toku 2-3 nedelje, onda izvodimo dekompresiju facijalisa. Petar Stefanovic´ f. Osteomyelitis ossis temporalis Osteomijelitis temporalne kosti je vrlo ozbiljno oboljenje koje može dati teške endokranijalne komplikacije. Javlja se u dece i osoba sa oslabljenim odbrambenim snagama organizma. Oboljenje se srec´e vrlo retko, pogotovo posle uvodjenja antibiotika u terapiju gnojnih procesa srednjeg uva. Osnovni patološki supstrat kod ove bolesti je tromboflebitis diploicˇ nih vena s nekrozom kosti. Preko diploicˇ nih vena zapaljenjski proces se širi na pljosnate kosti lobanje. 59
U predelu žarišta zahvac´ene kosti javljaju se testasti bezbolni infiltrati - Pott-ovi otoci (Pott's puffy tumours). Klinicˇ ki se razlikuju perakutna, akutna i hronicˇ na forma. Pri perakutnoj formi oboljenja javlja se visoka telesna temperatura sa znacima meningitisa i sepse. Druge forme imaju nešto sporiji klinicˇ ki tok. U dijagnozi nam, pored klinicˇ ke slike bolesti, pomaže i radiografija lobanje, na kojoj se vide rasvetljenja osteomijelitisom zahvac´enih kostiju. Lecˇ enje se sastoji u hirurškom uklanjanju osteomijeliticˇ kih žarišta, uz primenu visokih doza antibiotika širokog spektra. Prognoza oboljenja kod perakutnih i akutnih formi veoma je ozbiljna i pored primenjenog energicˇ nog lecˇ enja. Endokranijalne komplikacije a. Abscessus extraduralis Ekstraduralni apsces je ogranicˇ en gnojni zapaljenjski proces koji se razvija izmedju tvrde moždanice i temporalne kosti. Oboljenje se javlja kod hronicˇ nih otitisa s holesteatomom, a sasvim izuzetno ekstraduralni apsces može se razviti i kod akutnih otitisa. Zapaljenjski proces širi se per continuitatem preko tegmena timpani i tegmena antri u srednju moždanu jamu ili preko mastoidnog nastavka prema sigmoidnom sinusu odnosno prema zadnjoj moždanoj jami (perisinusni apscesi). Inflamacija izaziva na spoljnjoj strani dure stvaranje granulacija i gnojne kolekcije. Ekstraduralni apsces nema karakteristicˇ ne simptome, tako da je njegova dijagnoza vrlo teška i najcˇ ešc´e se otkriva u toku operacije. Klinicˇ kom slikom dominiraju opšti i lokalni simptomi egzacerbacije hronicˇ nog zapaljenjskog procesa srednjeg uva: glavobolja, lako povišenje telesne temperature, nagon za povrac´anjem i obilna sekrecija iz uva. Lecˇ enje ekstraduralnog apscesa je iskljucˇ ivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji temporalne kosti uz davanje visokih doza antibiotika. Na vreme otkriven ekstraduralni apsces ima dobru prognozu. Ekstraduralni apscesi su najcˇ ešc´a žarišta za nastajanje drugih endokranijalnih komplikacija (leptomeningitis purulenta, abscessus cerebri). U slucˇ ajevima persinusnog apscesa može se razviti tromboza sigmoidnog sinusa ili tromboflebitisa. b. Abscessus subduralis Subduralni apsces predstavlja ogranicˇ en gnojni proces izmedju pije i arahnoideje. Infekcija u ovaj prostor prodire direktno iz ekstraduralnog apscesa ili inficiranog labirinta. 60
Kao i kod ekstraduralnih apscesa ni prilikom ovog oboljenja klinicˇ ka slika nije karakteristicˇ na. Subduralni apscesi se cˇ esto otkrivaju tokom operacije. Klinicˇ kom slikom dominiraju meningealni znaci i opšti simptomi: visoka telesna temperatura, glavobolja, nagon za povrac´anjem. Pored ovih simptoma srec´u se i žarišni cerebralni simptomi: hemiplegija, epilepticˇ ki napadi tipa Jackson i afazija. Lokalni simptomi su izraženi znacima egzacerbisanog hronicˇ nog otitisa. Lecˇ enje je iskljucˇ ivo hirurško i sastoji se u radikalnoj trepanaciji s incizijom dure i evakuacijom apscesa. U cilju sprecˇ avanja komplikacija i suzbijanju infekcije daju se velike doze antibiotika. Subduralni apsces predstavlja tešku endokranijalnu otogenu komplikaciju i ukoliko se na vreme ne otkrije i ukloni, izaziva leptomeningitis ili apscese mozga. c. Leptomeningitis purulenta Gnojni otogeni leptomeningitis predstavlja difuzni gnojni nespecificˇ ni zapaljenjski proces mekih moždanica, izazvan gnojnim procesima u srednjem ili unutrašnjem uvu. Oboljenje se može razviti svim putevima širenja infekcije iz srednjeg uva u endokranijum. Najcˇ ešc´i uzrocˇ nici su streptokoke i stafilokoke. Patologija. Leptomeningitis može biti serozni ili gnojni. Postojanje seroznog otogenog leptomeningitisa ne priznaju svi autori, vec´ ga smatraju kao fazu u nastajanju gnojnog procesa. U pocˇ etku bolesti zapaljenjski proces zahvata predeo kroz koji je prodrla infekcija, pa se širi na ceo konveksitet mozga. Eksudat je u pocˇ etku serozan i vrlo brzo prelazi u gnojni. Pored mekih moždanica gnojnim procesom je zahvac´ena i kora velikog mozga, tako da je svaki gnojni leptomeningitis u suštini meningoencefalitis. Klinicˇ ka slika. Bolesnik ima visoku temperaturu, glavobolju, povrac´anje (centralnog tipa), fotofobiju i meningealne znake (rigidnost vrata, Kerning, Brudžinski, bradikardija). Kao prvi simptom leptomeningitisa javlja se glavobolja, koja je stalna i cˇ esto neizdržljiva. Zbog toga se prilikom hronicˇ nih zapaljenjskih procesa u srednjem uvu mora uvek biti obazriv, ako se bolesnik žali na uporne glavobolje. Temperatura je povišena do 40°C i može imati oblik kontinue ili septicˇ ke temperature. Povrac´anje centralnog tipa nastaje, bez napora i nezavisno od uzimanja hrane, a uzrokovano je nadražajem jedara n. vagus-a. Što bolest dalje odmicˇ e, javlja se rigidnost vrata, opistotonus, hiperestezija i fotofobija. Bolesnici s purulentnim leptomeningitisom su obicˇ no uznemireni, a postepeno, ukoliko se bolest pogoršava, zapadaju u sopor i komu.
61
Dijagnoza. Iz anamneze se doznaje da je nešto ranije došlo do egzacerbacije hronicˇ nog otitisa. Otoskopijom se vide znaci hronicˇ nog otitisa najcˇ ešc´e s holesteatomom. Pregledom bolesnika otkrivaju se manje ili više izraženi znaci meningitisa (ukocˇ enost vrata, Kerning, Brudžinski itd). Od svih dijagnosticˇ kih i diferencijalno-dijagnosticˇ kih metoda najsigurniji je nalaz u cerebrospinalnom likvoru. Za otogeni meningitis karakteristicˇ no je povišenje pritiska, zamuc´enje likvora, visok broj polinukleara, povec´anje belancˇ evina (Pandy pozitivan), smanjenje šec´era i hlorida. Bakteriološko otkrivanje izazivacˇ a u likvoru ne uspeva uvek. Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dijagnozi prvo mesto zauzima tuberkulozni meningitis. Za razliku od otogenog leptomeningitisa, kod tuberkuloznog meningitisa pocˇ etak bolesti je postepen, izraženi su bazilarni simptomi (paraliza kranijalnih živaca), a u likvoru, koji je bistar, vidi se limfocitna reakcija i stvaranje fibrinske mrežice, dokazivanje tuberkuloznog bacila u likvoru je vrlo teško. I epidemijski meningitis predstavlja diferencijalno-dijagnosticˇ ki problem. Kod ovog meningitisa pocˇ etak je nagao, bez prodroma, a u likvoru se otkrivaju meningokoke unutar c´elija. Pored ovog treba misliti i na apsces mozga ukoliko se neurološki nalaz pogoršava, a stanje u likvoru poboljšava. Lecˇ enje. U lecˇ enju je neophodan što raniji operativni zahvat na uvu. Vrši se radikalna operacija s ogoljavanjem dure srednje i zadnje lobanjske jame. Postoperativno lecˇ enje sastoji se u davanju velikih doza antibiotika i sulfonamida. Ovo lecˇ enje treba dopunjavati sedativima, hipnoticima, analgeticima i kardiotonicima. Prognoza. Otogeni gnojni leptomeningitis predstavlja vrlo tešku komplikaciju opasnu po život bolesnika. d. Thrombophlebitis sinus sigmoidei Tromboflebitis sigmoidnog sinusa predstavlja jednu od najcˇ ešc´ih otogenih endokranijalnih komplikacija. U nastajanju tromboflebitisa glavni uzroci su hronicˇ ni otitisi s holesteatomom, a sasvim izuzetno akutni mastoiditisi. Patologija. Gnojni proces iz srednjeg uva per continuitatem kroz mastoidni nastavak prodire do sigmoidnog sinusa, izazivajuc´i pri tome periflebitis odnosni perisinusni apsces. U daljem toku dolazi do oštec´enja zida sinusa, do razvoja endoflebitisa i stvaranja tromba u sinusu. Ovaj tromb može da se inficira, a njegovi delovi da prodru u krvotok, stvarajuc´i septikemiju ili metastatska gnojna žarišta u organizmu (pluc´a, bubrezi, mozak). Klinicˇ ka slika. Bolesnik ima septicˇ ku temperaturu, drhtavicu, loše opšte stanje, glavobolju i bolnu osetljivost mastoida. 62
Simptomi tromboze sigmoidnog sinusa postaju manifestni u momentu prodora infekcije u krvotok. Dominantan simptom ovog oboljenja je septicˇ ka temperatura, prac´ena drhtavicom i profuznim znojenjem. Glavobolja je izražena na strani obolelog uva. Opšte stanje bolesnika se pogoršava, javlja se subikterus, jezik je suv i obložen, postoji upadljiva somnolencija i bolan izraz lica. Puls je mekan, filiforman i jako ubrzan. Ukoliko se tromboza proširi na venu jugularis, bolesnici se žale na bol u vratu i imaju izražen tortikolis. Dijagnoza. Pojavi tromboflebitisa sigmoidnog sinusa obicˇ no prethodi egzacerbacija hronicˇ nog otitisa. Verovatan znak tromboflebitisa je jaka osetljivost mastoidnog nastavka pri palpaciji, narocˇ ito u predelu emisarijuma. U slucˇ ajevima proširenja tromboze na venu jugularis postoji osetljivost na palpaciju predela sternokleidomastoidnog mišic´a. Otoskopski se najcˇ ešc´e vide znaci hronicˇ nog otitisa s holesteatomom. Radiografijom mastoida otkriva se perisinusno razaranje kosti mastoida. U krvnoj slici postoji izrazita leukocitoza. Ponekad je moguc´e uzrocˇ nik dokazati u hemokulturi. Krv treba uzimati za vreme napada drhtavice. Pojava drhtavice u bolesnika koji ima supurativni zapaljenjski proces u srednjem uvu, mora uvek da izazove sumnju na tromboflebitis sigmoidnog sinusa. Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticˇ ki dolaze u obzir oboljenja sa slikom septicˇ kih stanja (pijelitis, pneumonija, malarija). U svih bolesnika s visoko febrilnim stanjem i slikom septikemije treba obavezno izvršiti otorinolaringološki pregled, kako bi se iskljucˇ ila ili potvrdila otogena komplikacija. Lecˇ enje. Hirurško lecˇ enje je primarno. Ono se sastoji u radikalnoj operaciji srednjeg uva kod hronicˇ nih otitisa i mastoidektomiji kod mastoiditisa s ogoljavanjem sinusa. U slucˇ ajevima tromboze jugularne vene vrši se njeno podvezivanje u predelu vrata i to ispod odvajanja vene facijalis, koja se isto tako mora podvezati zbog opasnosti od širenja zapaljenjskog procesa preko nje u kavernozni sinus. Uz operativno lecˇ enje neophodno je davati visoke doze antibiotika, antipiretika, analgetika i kardiotonike, infuziju i vitaminsku terapiju. Komplikacije. Tromboza iz sigmoidnog sinusa može da se proširi na sinus longitudinalis, sinus petrosus superior i preko njega na kavernozni sinus. Otogena sepsa, leptomeningitis i apsces malog mozga mogu se razviti kao posledica tromboflebitisa sigmoidnog sinusa. Prognoza. Pojava sulfonamida i antibiotika smanjila je smrtnost kod ove komplikacije sa 90% na 2-3%. e. Abscessus cerebri Otogeni moždani apscesi predstavljaju ogranicˇ enu gnojnu kolekciju u moždanom tkivu koja nastaje kao posledica širenja zapaljenjskog procesa iz srednjeg uva. Oni cˇ ine polovinu od svih moždanih apscesa. Moždani apscesi danas nisi tako cˇ esti, ali još uvek predstavljaju 63
izuzetno tešku otogenu komplikaciju. Uzrocˇ nici ovog oboljenja su: streptokoke, stafilokoke, pneumokoke, anaerobi i dr. Hronicˇ ni otitisi s holesteatomom su uglavnom izvor za stvaranje moždanih apscesa, mada i akutni gnojni procesi u srednjem uvu mogu da dovedu do ove komplikacije. Zbog toga su moždani apscesi najcˇ ešc´e smešteni u temporalnom režnju iznad tegmena timpani. Patologija. Infekcija per continuitatem dopire do tvrde moždane opne. Tromboziranjem vena koje spajaju krvotok moždanica i bele moždane mase, infekcija se prenosi u belu moždanu masu. Pošto je bela moždana masa slabije vaskularizovana od sive, u njoj tromboza krvnih sudova izaziva nekrozu i stvaranje apscesa. Siva moždana masa retko ucˇ estvuje u stvaranju apscesa, pošto je vrlo dobro snabdevena krvnim sudovima. Stvaranje apscesa prolazi kroz nekoliko faza. U pocˇ etnoj fazi dolazi do cirkumskriptnog encefalitisa koji se karakteriše edemom, hiperemijom i petehijalnim krvavljenjem. U daljem razvoju bolesti dolazi do kolikvacije bele moždane mase i stvaranja apscesnih šupljina koje su ispunjene nekroticˇ nim tkivom i gnojem. U ovoj akutnoj fazi ne postoji zona demarkacije, jer encefaliticˇ ki proces nije ogranicˇ en. Oko nastalog encefalitisa stvara se zona glije koja predstavlja reakciju moždane mase u cilju ogranicˇ avanja procesa. Zona glije formirana oko apscesa nije cˇ vrsta kao fibrozne kapsule, pa se iza zone glije nalazi zona encefalitisa, koja omoguc´ava stalno povec´anje apscesne šupljine. Reakcija glije usporava rast apscesa tako da apsces ulazi u hronicˇ nu fazu razvoja. Medjutim, ona ne može da zadrži širenje procesa, te apsces raste prema lateralnim komorama ili subarahnoidnom prostoru. Ukoliko se ne interveniše, postoji opasnost od proboja apscesa u njih i letalnog ishoda. Po lokalizaciji u beloj moždanoj masi apscesi mogu biti površni ili duboki, a po broju apscesnih šupljina, unilokularni ili multilokularni. Klinicˇ ka slika. U zavisnosti od faza stvaranja patološkog procesa u mozgu i klinicˇ ka slika ima odgovarajuc´e stadijume razvoja bolesti. Inicijalni stadijum. Prodor infekcije u moždanu masu obicˇ no se dešava za vreme egzacerbacije hronicˇ nih procesa u srednjem uvu ili manifestne slike drugih otogenih komplikacija. Na taj nacˇ in je nastajanje apscesa prikriveno simptomatologijom procesa koji ga izaziva, tako da je u ovoj fazi bolesti vrlo teško prepoznati apsces. U ovom stadijumu bolesti izraženi su opšti znaci bakterijske invazije, povišena telesna temperatura, opšta slabost, jaka glavobolja prac´ena nekada povrac´anjem. Od osobitog je znacˇ aja glavobolja lokalizovana u temporalnom predelu, narocˇ ito kada je udružena s naglim smanjenjem do tada obilne sekrecije iz uva. Ova pojava se uvek mora uzeti kao ozbiljan znak, jer upozorava da se gnojna sekrecija usmerila prema endokranijumu. Latentni stadijum. Latentni stadijum je period bolesti kada su simptomi slabo izraženi. Bolesnici se žale na povremene glavobolje, moguc´ je lak skok vecˇ ernje temperature, osec´aj premorenosti, gubitak apetita i telesne težine. Govor i proces mišljenja mogu biti usporeni. U ovoj fazi bolesti apsces je formiran i postepeno uvec´ava svoj obim.
64
Manifestni stadijum. Pojava odredjene simptomatologije apscesa mozga znak je da je apsces dostigao odredjenu velicˇ inu. Zavisno od položaja apscesa i njegove velicˇ ine bic´e kompromitovane odgovarajuc´e funkcije mozga. Simptomi manifestnog stadijuma apscesa mogu se grupisati na sledec´i nacˇ in: Simptomi povišenog intrakranijalnog pritiska. Simptomi su: glavobolja, povrac´anje, bradikardija, zastojna papila, slow cerebration (slou cerebrejšn). ˇ esto je lokalizovana u polovini Glavobolja je vrlo rani simptom ove faze bolesti. C glave gde se odigrava proces, ali može biti i difuzna. Povrac´anje je centralnog tipa. Bradikardija je prisutna i pored povec´anja telesne temperature. Ukoliko puls padne ispod 55 udara u minutu, to je loš prognosticˇ ki znak bolesti. Uz ove simptome u bolesnika je više ili manje izražena usporenost govora i mišljenja, poremec´aj koncentracije i memorije (slow cerebration). U bolesnika se može otkriti zastojna papila, anizokorija i pareza abducensa. Simptomi infekcije. Povišena telesna temperatura uz usporen puls, progresivni gubitak telesne težine, pogoršanje opšted stanja bolesnika, bledilo i suvoc´a kože, obloženost jezika i fetor ex ore su znaci postojanja teške infekcije u organizmu. Žarišni simptomi. Prisustvo žarišnih simptoma zavsi od lokalizacije apscesa. Kako su otogeni apscesi smešteni u temporalnom režnju, dolazi do pojave afazije (motorne, senzorne ili amnesticˇ ke), a ukoliko je proces više proširen može se javiti agrafija, aleksija ili agnozija. Ovi simptomi se javljaju ako je u pitanju levi temporalni režanj u dešnjaka ili desni temporalni režanj u levaka. Ukoliko je apsces lokalizovan prema okcipitalnoj regiji, javljaju se simptomi poremec´aja vida (hemianopsija). U slucˇ ajevima pareze ili paralize okulomotorijusa, abducensa, facijalisa, treba misliti na moguc´nost postojanja apscesa prema bazi lobanje. Terminalni stadijum. Bolest u ovom stadijumu dovodi do smrtnog ishoda zbog razvijanja generalizovanog meningoencefalitisa ili proboja u komore. Javljaju se znaci duboke kome i paralize vitalnih centara u produženoj moždini. Dijagnoza. Anamnesticˇ ki i otoskopski konstatuje se da je recˇ o hronicˇ nom zapaljenjskom procesu u srednjem uvu. Za postavljanje dijagnoze koriste se razne metode ispitivanja: - arteriografija karotidnog sliva, koja može da otkrije patološko pomeranje krvnih sudova prednje dve trec´ine mozga; - ventrikulografija kojom se otkriva poremec´aj punjenja vazduhom moždanih komora i elektroencefalografija; - nalaz u likvoru može biti potpuno normalan, medjutim, ponekad je izražen povišen pritisak, limfocitoza i lako povec´anje belancˇ evina. S obzirom da je dijagnoza apscesa mozga vrlo teška, neophodna je saradnja otorinolaringologa, neurohirurga, oftalmologa i radiologa.
65
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno-dijagnosticˇ ki dolaze u obzir tumori mozga, tuberkulozni meningitis, druge endokranijalne otogene komplikacije. Lecˇ enje. Svaki dijagnostikovani otogeni apsces treba predati neurohirurzima na dalje lecˇ enje, pošto je prethodno otolog sanirao primarno žarište. Neurohirurzi prilaze apscesu kroz cˇ istu regiju, kraniotomijom u temporalnom predelu i vrše ekstirpaciju ili drenažu apscesa. Antibiotici širokog spektra u velikim dozama daju se u cilju sprecˇ avanja encefalitisa i pojave drugih komplikacija. Prognoza. Prognoza apscesa mozga je vrlo ozbiljna i pored svih dostignuc´a u medicini. Smrtnost je još uvek vrlo velika (oko 40%). Posle izlecˇ enja mogu ostati neurološki i psihicˇ ki ispadi. f. Abscessus cerebelli Otogeni apsces malog mozga predstavlja lokalizovani gnojni zapaljenjski proces u malom mozgu. Ovi apscesi nastaju širenjem infekcije iz srednjeg uva preko sigmoidnog sinusa ili labirinta. Simptomi infekcije i povišenja intrakranijalnog pritiska isti su kao i u klinicˇ koj slici apscesa velikog mozga. Postoji znatna razlika u žarišnim simptomima. Kod apscesa malog mozga dominiraju poremec´aji koordinacije pokreta. Ovo se utvrdjuje adijadohokinezom i promašajima pri probi prst-nos, ataksijom itd. U bolesnika postoji gubitak tonusa udova s obolele strane, tj, homolateralna hipotonija. Važno je otkriti poremec´aje ravnoteže i razlikovati cerebelarne od vestibularnih smetnji. Cerebelarni nistagmus ide uvek na bolesnu stranu, a patognomonicˇ ni znak za procese u zadnjoj moždanoj jami je i pojava vertikalnog nistagmusa. Pri Rombergovoj probi bolesnici s oštec´enjem malog mozga padaju u pravcu bolesne strane nezavisno od položaja glave, dok pri labirintarnim smetnjama bolesnik pada u zavisnosti od položaja glave na stranu hipotonicˇ nog labirinta. Pored ovih simptoma mogu se javiti i poremec´aji govora i gutanja. Dijagnoza cerebelarnih apscesa je vrlo teška. Pojava simptoma je znak velike uznapredovalosti procesa. Dijagnosticˇ ke metode su iste kao i kod apscesa velikog mozga. Za tacˇ nu lokalizaciju procesa neophdona je arteriografija arterije vertebralis. Lecˇ enje je isto kao kod apscesa velikog mozga, dok je prognoza ozbiljnija. D. Ostala oboljenja srednjeg uva a. Otoskleroza (Otospongiosis) Otoskleroza ili otospongioza je oboljenje koje zahvata koštanu kapsulu labirinta, a ˇ esto se javlja obostrano. karakteriše se stvaranjem žarišta novo-gradjene kosti. C 66
Novoformirana kost najcˇ ešc´e se stvara u predelu ovalnog prozora i ligamentuma anulare gde dovodi do fiksacije uzengije, što onemoguc´ava svako njeno pokretanje. Ovo oboljenje se klinicˇ ki manifestuje progresivnom nagluvošc´u. Patonanatomski se u labirintarnoj kapsuli odigravaju otoskleroticˇ ne promene u nekoliko faza: 1. kongestivne promene na bazi proširenja krvnih sudova; 2. pojava osteoklasta i razgradnja ove kosti; stvara se osteoidno tkivo, i 3. nakon nekoliko godina osteoidno tkivo se uz pomoc´ osteoblasta pretvara u skleroticˇ nu kost. Otoskleroticˇ no žarište se osim ovalnog prozora može da pojavi i na drugim delovima kapsule labirinta, na primer: na polukružnim kanalic´ima, na modiolusu, na dnu unutrašnjeg slušnog hodnika, što dovodi do oštec´enja unutrašnjeg uva i perceptivne nagluvosti. Etiologija bolesti je još uvek nepoznata. Postoje mnogobrojne hipoteze koje pokušavaju da objasne uzrok otoskleroze. Napomenuc´emo neke koje smatramo da su od interesa. Endokrina teorija privlacˇ i još uvek veliku pažnju. Niz autora smatra da endokrini poremec´aji izazivaju ili stvaraju predispoziciju za njenu pojavu. Na razvoj otoskleroze zapažen je uticaj štitaste i paratireoidne žlezde, hipofize i polnih žlezda. Endokrina teorija nije mogla u potpunosti da bude prihvac´ena. No, uticaj polnih hormona na tok otoskleroze u žena je nesumnjiv. Otoskleroza se cˇ ešc´e nalazi u žena. Obicˇ no nastaje u pubertetu, pogoršava se za vreme menstruacije, graviditeta i laktacije, u klimakterijumu dolazi do stabilizacije bolesti. Ima autora koji tvrde da je otoskleroza nasledna bolest. Mnogobrojna proucˇ avanja porodica u kojima se otoskleroza pojavila u više generacija, pokazala su da se ona nasledjuje preko oba roditelja. Ona se nasledjuje u preko 40%. Zbog slicˇ nost otoskleroze sa drugim bolestima koštanog sistema koje se takodje pojavljuju porodicˇ no stoji hipoteza da je otoskleroza osteopsatiroza. Kao dokaz ovoj hipotezi navodi se kombinacija otoskleroze i osteoporoze. Ima bolesnika sa otosklerozom koji imaju upadljivo plave sklere. Zbog toga oni smatraju da otoskleroza ima svoju osnovu u patološkim metabiološkim procesima u kostima. Veliki broj autora smatra da je uzrok otoskleroze u neurotroficˇ kim poremec´ajima. Prema jednim ovi izazivaju endokrino-vegetativne poremec´aje, dok prema drugim poremec´aj je centralnog nervnog sistema. Jedan od ovih autora poboljšanje sluha posle operacije kod otoskleroze objašnjava rasterec´enjem slušne zone kore velikog mozga, koja se nalazi u stanju kocˇ enja. Pod uticajem operacije dolazi ponovo do stimulacija zvucˇ nog nadražaja slušne zone i poboljšanja sluha i drugog neoperisanog uva.
67
Ima autora koji smatraju da je otoskleroza promena u toku filogeneze. Oni smatraju da uspravan hod i savijanje lobanje oko horizontalne bitemporalne osovine, izazivaju poremec´aje osifikacije ljuske labirinta, koja kasnije dovodi do stvaranja otoskleroticˇ nih žarišta. Postoje i mnoge druge hipoteze koje govore o nastanku otoskleroze, mi c´emo ih samo navesti: teorija zvucˇ nog nadražaja, poremec´aj metabolizma minerala i vitamina i dr. Kao što se vidi do danas ni jedna hipoteza o poreklu otoskleroze se ne može u potpunosti prihvatiti, medjutim, svi navedeni cˇ inioci se moraju uzeti u obzir pri dijagnozi i lecˇ enju otoskleroze. Klinicˇ ka slika. Simptomi manje više karakteristicˇ ni za otosklerozu otkrivaju se vec´ pri uzimanju anamneze. Od anamnesticˇ kih podataka važno je obratiti pažnju na pocˇ etak bolesti i trajanje, vezu pocˇ etka bolesti i njenog toka sa pubertetom, menstruacijom i graviditetom, šumom u ušima, stanju sluha u bucˇ noj sredini, porodicˇ nu sklonost i stanje sluha. U klinicˇ koj slici najdominantniji simptom je nagluvost, koja se sporo razvija, koja je obostrana, i koja ima progresivni karakter. Uporedno sa nagluvošc´u javljaju se i šumovi u ušima. U pocˇ etku nagluvost je sprovodnog tipa. Kasnije biva zahvac´eno i unutrašnje uvo. Osobe koje boluju od otoskleroze govore tiho. Cˇ ini im se da u buci bolje cˇ uju, na primer u vozu, tramvaju, na ulici i dr. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (nagluvost, šum u uvu, paracusis Willisii), životnog doba, klinicˇ kih i laboratorijskih nalaza. Otoskopski nalazimo normalnu bubnu opnu, koja nekada može da bude istanjena usled atrofije fibroznog sloja. Otoskopski se tada može nazreti hiperemicˇ na sluznica promontorijuma (Schwartz-ov znak). Ponekad je bubna opna toliko providna da se kroz nju nazire dugacˇ ki krak inkusa i deo stapesa. Tuba je obicˇ no prohodna. Nagluvost je konduktivnog tipa, a kasnije se javlja i perceptivna komponenta. Ispitivanjem sluha zvucˇ nim viljuškama nalazimo da je Rinne negativan, Schwabach produžen, a da Weber lateralizuje na bolesnu stranu, odnosno na stranu uva koje slabije cˇ uje. Da bi se ustanovila fiksacija stapesa vrši se Gelle-ova proba. Audiometrijski nalazimo obostrano sniženje sluha na racˇ un vazdušne sprovodljivosti, dok je koštana sprovodljivost dobro ocˇ uvana. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolazi u obzir timapnoskleroza, prekid lanca kod preloma temporalne kosti ili povrede bubne opne i kod nekih kongenitalnih malformacija srednjeg uva. Ponekad u poodmaklim slucˇ ajevima otoskleroze nalazimo poremec´aje vestibularnog aparata. Laboratorijski nalazimo smanjenje sadržaja kalcijuma i fosfora, proteina i šec´era u krvi. U serumu nalazimo smanjenje holinesteraze, povec´anje sadržaja adrenokortikotropnog hormona.
68
Rendgenografija mastoida po Schüller-u pokazuje ocˇ uvanu pneumatizaciju. Lecˇ enje. Za lecˇ enje otoskleroze postoje razne hirurške metode. Ranije se vršila fenestracija labirinta. Suština operacije sastojala se u stvaranju otvora na lateralnom polukružnom kanalu, tzv. fenestra novoovalis, koja je imala za cilj da zameni fiksirani stapes, i omoguc´i da zvucˇ ni talas kroz nju dopre do labirinta. Ta operacija je vec´ skoro tri decenije napuštena. Od tada su se razvile brojne operativne metode koje su imale za cilj da ponovo uspostave funkciju stapesa, razvila se, dakle, stapedi-vestibularna hirurgija. Danas se najviše radi stapedektomija. Ova metoda sastoji se u vadjenju stapesa zajedno sa bazalnom plocˇ om, potpuno ili delimicˇ no, a fenestra prekriva komadic´em vene ili fascije ili nekom veštacˇ kom materijom. Izmedju postavljenog režnja i dugacˇ kog kraka inkusa postavi se polietilenska ili teflonska cevcˇ ica ili cˇ elicˇ na žica ili, pak, krak stapesa samog bolesnika. Indikacija za ovu operaciju je progresivno slabljenje sluha. Odlucˇ ujuc´i znacˇ aj za uspeh operacije ima stanje koštane rezerve. U ostalim slucˇ ajevima preporucˇ uje se primena slušnog aparata. Medikamentna terapija ima iskljucˇ ivo simptomatski karakter. Njen cilj je da se bolesniku ublaže šumovi u uvu. b. Poremec´aj funkcije nervusa facijalisa Paralize facijalisa mogu biti centralne i periferne. Centralne su posledica oštec´enja supranuklearnih puteva, a periferne su posledica oštec´enja nerva od ponsa do završnih organa. Facijalis je mešovit živac i sadrži motorna, parasimpaticˇ na i senzorna vlakna. Motorna vlakna inervišu mimicˇ ku muskulaturu i m. stapedius. Parasimpaticˇ na vlakna daju grane za suznu žlezdu posredstvom n. petrosus maior-a, a putem chorda-e tympani vlakna za pljuvacˇ ne žlezde. Isto tako preko chorda-e tympani senzorna vlakna idu za prednje dve trec´ine jezika, a senzibilna vlakna za bubnu opnu, slušni hodnik i srednje uvo. Dakle, n. facialis je pretežno živac sa izrazito motornom funkcijom. On je živac mimike i predstavlja izraz voljnog motiliteta. S obzirom da je patologija n. facijalisa vezana za oboljenja i povrede uva, to se one zbog toga i izucˇ avaju u otorinolaringologiji. Anatomija. Periferne paralize facijalisa možemo anatomski podeliti na tri dela. 1. Endokranijalni deo. Ovaj deo nerva izlazi iz ponsa i prolazi kroz pontocerebelarni ugao i završava se na unutrašnjem slušnom otvoru. 2. Intratemporalni deo. U njemu je nerv smešten u koštanom kanalu i dužine je oko 30-40 mm. On se tu može podeliti na tri dela: a) labirintarni deo, pocˇ inje od porusa akustikusa internusa i ide do prvog kolena facijalisa, odnosno do gangliona genikuli; b) timpanalni deo, polazi od gangliona genikuli i ide do drugog ili hirurškog kolena, na medijalnom zidu bubne duplje, gde je prekriven jednom tankom koštanom lameloma, koja
69
je cˇ esto dehiscentna, ili može da nedostaje, pa je u takvim slucˇ ajevima živac prekriven samo sluznicom, dužine je 12-13 mm; c) mastoidni deo, polazi od drugog kolena facijalisa naniže i ide do stilomatoidnog otvora. 3. Ekstratemporalni deo. Posle prolaska kroz foramen stilomastoideum, ulazi u parotidnu žlezdu, izmedju dva lobulusa žlezde i tu se deli na dve završne grane: temporofacijalnu i cerviko-facijalnu. Patofiziologija. Bolesti facijalisa ocˇ ituju se u paralizi, parezi i spazmu (tiku) facijalisa. Oštec´enje facijalisa prema jacˇ ini oštec´enja delimo na tri grupe: a) neurapraxia: nema prekida živcˇ anih elemenata. Promene su samo u mijelinskim ovojnicama. Funkcija živca nije oštec´ena. b) anoxotmesis: takodje ne postoji prekid kontinuiteta živca, ali nastaju degenerativne promene aksona i mijelinskih ovojnica. Schwann-ove c´elije su ocˇ uvane. c) potpuni prekid kontinuiteta živca. U kaudalnom delu nastaje Waaller-ova degeneracija. Ukoliko dodje do neurotmesisa, tonus muskulature pocˇ inje da slabi, a ukoliko paraliza traje duže vreme nastaju promene u mišic´nim vlaknima, na njihovom mestu javlja se vezivno i masno tkivo. Regeneracija živca nastaje iz kranijalnih delova ukoliko je moguc´a kroz ovojnice Schwann-ovih c´elija. Periferne pareze i paralize facijalisa prema mestu oštec´enja dele se na: a) radikularne i bulbarne. One mogu biti posledica intoksikacije, tumora ili infekcije. b) intratemporalne. Ove mogu biti posledica kongenitalnih malformacija, posledica akutnih i hronicˇ nih zapaljenja srednjeg uva, malignih tumora, povreda (operativnih ili fraktura temporalne kosti) ili a frigore. c) ekstratemporalne. One su posledica poremec´aja u podrucˇ ju parotidne žlezde, tumora, zapaljenja, povreda. Klinicˇ ka slika. Periferna paraliza facijalisa dovodi do gubitka motorne funkcije jedne polovine lica. Voljni pokreti lica izostaju, bez bora; bolesnik ne može da nabere cˇ elo, da zatvori oko, nazolabijalna brazda je zbrisana, usni ugao visi, ne može da zviždi, ne može da se smeje, otežano govori, otežano žvac´e. Hrana mu zaostaje izmedju zuba i obraza, a prilikom uzimanja tecˇ nosti, ona kroz usni ugao izlazi napolje. Ponekad se javljaju i drugi simptomi zavisno od mesta lezije živca: poremec´aj u sekreciji pljuvacˇ ke i suza i dr. Ukoliko paraliza facijalisa duže traje dolazi do sušenja rožnjacˇ e i konjunktive, pa nastaje keratitis i konjunktivitis. 70
Lecˇ enje. Lecˇ enje perifernih pareza i paraliza facijalisa po pravilu treba da bude etiološko, zatim konzervativno i operativno. Konzervativnu terapiju prema najnovijim shvatanjima trebalo bi da vodi otolog u konsultaciji sa neurologom. Kod zapaljenjskih oboljenja daju se antibiotici, zatim se primenjuje vitaminska terapija: vitamin B1 i B12; kod ishemicˇ nih paraliza daju se vazodilatatori, novokainske blokade, vitamin B1, kortizon. Fizioterapija u pocˇ etku bolesti se ne vrši. Kod paraliza virusnog porekla daju se antibiotici i vitamini. Operativno lecˇ enje se sprovodi kada je iscrpena konzervativna terapija. Pri uklanjanju malignih tumora pokušavamo da funkciju živca sacˇ uvamo, no po pravilu ona dolazi u drugi plan. U cilju poboljšanja funkcije facijalisa izvode se: - dekompresija živca. Suština operacije sastoji se u oslobadjanju živca iz koštanog kanala, radi oslobadjanja edema. - neurosutura. Operacija se sastoji u hirurškom spajanju krajeva presecˇ enog živca. - neuroplastika živca. Operativni zahvat se izvodi uz upotrebu nervnog implantata, koji se postavlja izmedju presecˇ enih krajeva facijalisa uzetod od drugog živca. c. Ishemijska paraliza facijalisa (Bell-ova paraliza) Etiologija Bell-ove paralize facijalisa još uvek je nepoznata, najverovatnije ona je posledica ishemije nerva u Falopijevom kanalu, a ova je posledica vazospazma, a zatim nastaje edem živca. Mehanizam nastanka pareze ili paralize je posledica strangulacije nerva u koštanom kanalu usled edema, koji sada povec´ava ishemiju, zatim ponovo izaziva transudaciju i edema, a time i pritisak na živac. Kompresija nerva je najizraženija iznad foramena stilomastoideusa. Poreklo spazma je diskutabilno. Neki autori smatraju da je uzrok Bell-ove paralize alergija na hladnoc´u. Obicˇ no ovi bolesnici u anamnezi daju podatak da im se lice iskrivilo iznenada pošto su bili izloženi hladnoc´i ili promaji (vožnja automobilom, pranje kose i dr). Kao moguc´i uzrok ove paralize navodi se i virusna infekcija. Klinicˇ ka slila se manifestuje oduzetošc´u mimicˇ ke muskulature lica obolele strane, kao i drugih simptoma koje smo naveli kod perifernih paraliza facijalisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu dobro uzete anamneze, otoskopskog nalaza, neurološkog ispitivanja, radiografije mastoida i piramide i laboratorijskih ispitivanja. Dakle, dijagnozu Bell-ove paralize možemo postaviti tek onda kada smo iskljucˇ ili sve ostale etiološke faktore. Lecˇ enje. Prema iskustvu mnogih autora kao i prema našem iskustvu najvec´i broj Bellovih paraliza (85%) prolazi spontano. No, i pored toga, mi sprovodimo konzervativnu terapiju jer u oko 15% slucˇ ajeva paraliza ostaje ili se javljaju recidivi razlicˇ itog stepena. U cilju 71
lecˇ enja dajemo sredstva za proširenje krvnih sudova: derivate nikotinske kiseline, histamin, novokainske blokade, vazodilatatore, vitamine grupe B, kortizon. Novokainske blokade mogu se dati u predelu gangliona stelatuma ili u podrucˇ ju foramena stilomastoideuma. Na ovaj nacˇ in uklanjamo vagospazam na njegovom mestu nastajanja. Elektrostimulaciju živca u pocˇ etku bolesti ne vršimo. Operativna terapija se sastoji u dekompresiji živca. Cilj je da se oslobodi živac iz koštanog kanala. Ona se izvodi u mastoidnom delu, od drugog hirurškog kolena pa sve do foramena stilomastoideuma. Ova operacija u najvec´em broju bolesnika je efikasna. E. Oboljenja unutrašnjeg uva U ovu grupu oboljenja spadaju zapaljenjski i degenerativni atroficˇ ni procesi koji zahvataju Kortijev organ i slušni živac. Kod ovih oboljenja mogu da budu oštec´eni pojedini delovi slušnog organa (kohleja, vestibulum) ili, što se dešava redje, patološki proces može da zahvati cˇ itav slušni organ, pocˇ evši od neuroepitelnih c´elija Kortijevog organa pa sve do kore velikog mozga. Za etiologiju ovih oboljenja znacˇ ajni su kako faktori spoljašnje sredine, tako i samog organizma. Tako razlikujemo toksicˇ ne, infektivne neuritise, oštec´enja kod kardiovaskularnih oboljenja, kod oboljenja bubrega, razmene materija i dr. U ovoj grupi oboljenja nalazimo, u najvec´em broju, oštec´enja sliha, redje i oboljenja vestibularnog aparata. a. Infektivna oštec´enja unutrašnjeg uva i osmog živca Akutne infektivne bolesti cˇ esto su uzrok oštec´enja unutrašnjeg uva i slušnog živca. U ovoj grupi, oštec´enja su posledica dejstva bakterijskog toksina i virusa. U pocˇ etnom stadijumu infektivnog neuritisa patoanatomske promene sastoje se od zapaljenjske reakcije u vezivnom tkivu koje obavija nervna vlakna, a u krvnim sudovima se stvara serumski eksudat. Kasnije nastaje degenerativno-atroficˇ ni proces koji zahvata neuroepitelne c´elije u Kortijevom organu, redje, a cˇ ešc´e ove promene zahvataju slušni živac. Bakterijski toksini mogu direktno da oštete labirint difuzijom iz srednjeg uva preko oštec´ene pregrade okruglog i ovalnog prozorcˇ ic´a. Kod infektivnih bolesti bakterijski odnosno virusni toksini koji uzrokuju navedene degenerativne promene vidjaju se kod rubeole, gripa, herpes zostera, morbila, meningokoknog meningitisa, epidemijskog parotitisa, sepse i dr. Mnoge od ovih kao i druge bolesti koje nisu navedene skoro su potpuno nestale u našoj patologiji, pre svega zahvaljujuc´i upotrebi antibiotika i efikasnoj profilaksi. Zbog toga su nagluvost i gluvoc´a poslednjih godina sve redji. Lecˇ enje je uspešno na samom pocˇ etku bolesti kada delujemo na zapaljenjski proces. U kasnijem stadijumu bolesti daju se vitamini A i B. Kod hronicˇ nog zapaljenja sprovodi se operativno lecˇ enje u cilju sprecˇ avanja produženog dejstva bakterijskih toksina.
72
b. Toksicˇ na oštec´enja sluha Funkcija unutrašnjeg uva i osmog živca može biti oštec´ena dejstvom raznih egzogenih i endogenih toksicˇ nih materija. U egzogene toksicˇ ne materije spadaju i neki profesionalni otrovi kao anilin, benzol, vodonik sulfid; razni gasovi u toku prerade nafte; nitrobenzol, olovo, ugljen monoksid, terpentinske i živine pare, arsen i dr. Pored ovih i neki lekovi mogu toksicˇ no da deluju na unutrašnje uvo, kao što su: lekovi proizvedeni na bazi teških metala, salicilati, kinin, amilnitrit, neki arsenski derivati, kao i neki antibiotici: Streptomycin, Neomycin, Kanamycin, Garamycin i dr. U ovu grupu materija spadaju i neka sredstva za uživanje kao alkohol i duvan. Do totalne gluvoc´e mogu da dovedu i virusni toksini gripa, parotitisa, tifusa i dr. U endogene intoksikacije sluha spadaju oštec´enja koja su posledica mnogih hormonalnih disfunkcija kao npr: diabetes mellitus, posle ovarijektomije i histerektomije, kod oboljenja tireoidne žlezde i dr. Smanjenje sluha može da se javi i u osoba cˇ iji su organi za eliminaciju i dezintoksikaciju oštec´eni, kao što su jetra i bubrezi. Patofiziologija. Toksicˇ ne materije izazivaju oštec´enje c´elija Kortijevog kao i vestibularnog aparata. Dok jedne toksicˇ ne materije oštec´uju slušni živac, druge uglavnom deluju na krvne sudove unutrašnjeg uva i izazivaju spazam krvnih sudova i krvavljenje, usled cˇ ega dolazi do poremec´aja ishrane, a kasnije oštec´enja nervnih završetaka u unutrašnjem uvu. Najvec´a oštec´enja, degenerativn-atroficˇ nog karaktera, trpe nervne c´elije Kortijevog organa i nervna vlakna. Klinicˇ ka slika. Toksicˇ na oštec´enja sluha podelili smo na akutna i hronicˇ na. Kod akutne intoksikacije nastaju simptomi akutnog labirintitisa, kao što su šum u ušima, nagluvost, vrtoglavica sa povrac´anjem i nistagmusom. Javlja se poremec´aj ravnoteže i zanošenje pri hodu. Oštec´enje sluha je perceptivnog tipa u pocˇ etku sa karakteristicˇ nim skotomom na 4.000 Hz, kao i kod hronicˇ ne akusticˇ ne traume, a kasnije krivulja ima descendirajuc´i karakter. Sluh se ponekad potpuno ili delimicˇ no regeneriše, a ponekad gubitak sluha i vestibularne funkcije ima nepovratan karakter. Hronicˇ na intoksikacija razvija se postepeno i neprimetno u toku niza godina. Oštec´enje sluha napreduje lagano i neprimetno i obicˇ no zahvata oba uva i može da bude znacˇ ajno, dok oštec´enje vestibularnog aparata može i da se ne primeti. Hronicˇ na toksicˇ na oštec´enja sluha u proizvodnji spadaju u profesionalna oštec´enja, no ona su danas veoma retka. Od toksicˇ nih medikamenata koji se danas u praksi veoma široko upotrebljavaju navodimo antibiotike. Medju njima su najtoksicˇ niji Streptomycin, Kanamycin, Garamycin, Neomycin i dr. Ovi lekovi manje ili više toksicˇ no deluju na ceo kohleovestibularni aparat. Toksicˇ nost je izrazito individualna, a takodje postoji i porodicˇ na predispozicija. Primena minimalnih kolicˇ ina Streptomycina, ponekad 1 gr ili više, 5-6 grama, može kod cˇ lanova iste porodice da dovede do oštec´enja sluha. Drugi bolesnici mogu da prime ogromne kolicˇ ine Streptomycina, cˇ ak i do 2.000 gr bez ikakvih štetnih posledica po sluh. Na ototoksicˇ ne antibiotike narocˇ ito su osetljiva mala deca. Zbog toga trebalo bi biti veoma 73
oprezan pri primeni ototoksicˇ nih lekova u cilju lecˇ enja dece, kao i odraslih, jer individualna preosetljivost se ne može unapred predvideti. Zbog toga bi svaki lekar trebalo da bude kriticˇ an prilikom primene ovih lekova. Nužnost njihove upotrebe za svakog bolesnika potrebno je posebno odrediti. Za dijagnozu je potrebna detaljna anamneza i audiometrijski nalaz, opšti pregled interniste kako bi se iskljucˇ ile organske smetnje, pre svega, oboljenje bubrega, a zatim jetre. Lecˇ enje. Toksicˇ na oštec´enja sluha su po pravilu ireverzibilna, pa im je zbog toga prognoza loša. Gubitak sluha može da progredira do teške nagluvosti. Iz preventivnih mera trebalo bi izbegavati ototoksicˇ ne lekove. U lecˇ enju dece potrebno je njihovu upotrebu ogranicˇ iti. Njih primenjujemo izuzetno i to samo u slucˇ ajevioma gde postoje stroge indikacije, a ne možemo ih zameniti drugim lekovima. U cilju lecˇ enja primenjujemo sa malim izgledima vitaminsku terapiju (A i B1) i vazodilatatore. U slucˇ ajevima gde je došlo do toksicˇ nog oštec´enja sluha potrebno je odmah prekinuti dalju terapiju. Pre upotrebe ototoksicˇ nih antibiotika potrebno je uzeti detaljnu licˇ nu i porodicˇ nu anamnezu, nacˇ initi otoskopski nalaz i ispitati sluh audiometrijski. Na osnovu ovakvog pregleda iskljucˇ ujemo sve bolesnike koji imaju hronicˇ no oboljenje uva i oštec´enje sluha. c. Staracˇ ka nagluvost (Presbyacusis) Staracˇ ka nagluvost je fiziološka pojava, koja se karakteriše progresivnom nagluvošc´u perceptivnog tipa i zujanjem u ušima. Patofiziologija. Do danas nije tacˇ no utvrdjen uzrok ovoj pojavi. Osim fiziološke istrošenosti perceptivnog aparata nalazimo i arterioskleroticˇ ne promene na krvnim sudovima. Patohistološki nalazimo degenerativne promene na Kortijevom organu, najjacˇ e izražene na bazalnom zavoju puža. Isto tako nalazimo atrofiju ganglijskih c´elija spiralnog gangliona i atrofiju nervnih vlakana. Takodje se mogu nac´i i atrofijske promene na centralnim putevima slušnog aparata. Pored ovih promena nalazimo degenerativne promene i u srednjem uvu: zadebljanje bubne opne, labavost ili ankilozu slušnih košcˇ ica, zbog cˇ ega dolazi i do slabljenja sprovodnog aparata. Klinicˇ ka slika. Nagluvost nastaje postepeno, neprimetno. Ona je simetricˇ na i prac´ena je zujanjem u ušima. Sluh je najpre oštec´en u visokim tonovima, a kasnije su zahvac´ene i niske frekvencije. Bolesnik se žali da ne cˇ uje kucanje sata, telefonski poziv, kuc´no zvono i dr. Bolest pocˇ inje izmedju 40. i 50. godine života. Interesantno je napomenuti da i neki mladji ljudi imaju presbyacusis. Smatramo da postoji posebna osetljivost slušnog aparata, kako individualna tako i konstitucionalna.
74
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, starosti bolesnika. Otoskopski nalaz je uredan. Audiometrijski nalazimo perceptivnu nagluvost, koštana sprovodljivost je na nivou vazdušne sprovodljivosti. Audiometrijska krivulja je simetricˇ na na oba uva. Lecˇ enje je konzervativno. Daju se vitamini A i B grupe i vazodilatatori. Preporucˇ uje se odmor, smanjenje ili potpuna zabrana duvana, kafe i alkohola. Protiv zujanja u ušima dajemo sedative. U slucˇ ajevima uznapredovale gluvoc´e preporucˇ ujemo slušni aparat. d. Morbus Ménière Morbus Ménière je bolest unutrašnjeg uva. Nastaje kao posledica poremec´aja produkcije ili resorpcije endolimfe u unutrašnjem uvu, usled cˇ ega nastaje hidrops membranskog labirinta. Za nju su karakteristicˇ ni tipicˇ ni periodicˇ ni napadi vrtoglavice, prac´eni mukom i povrac´anjem, gubitkom ravnoteže, šumom u ušima i oslabljenim sluhom. Smatra se da je rastezanje membranskog dela labirinta uzrok ove pojave. Još uvek nije poznata etiologija. Najverovatnije je ono posledica kapilarnog spazma u striji vaskularis, gde se izlucˇ uje endolimfa i verovatno resorbuje. Dalje, kao uzrok, navodi se alergija, hormonalni poremec´aji, premor, psihicˇ ke traume i prekomerna upotreba kafe i nikotina. U nekih ljudi koji boluju od Morbus Ménière nalazimo dijabetes melitus, hipotireozu, disfunkciju autonomnog nervnog sistema. Patofiziologija. Hidrops labirinta nastaje zbog hiperprodukcije ili smanjene resorpcije endolimfe u membranoznom labirintu ili zbog poremec´aja osmotske ravnoteže. Povec´anje kolicˇ ine endolimfe dovodi do degenerativnih promena u neuroepitelu, kohleji i vestibulumu. Sve ovo može da bude i posledica poremec´aja inervacije krvnih sudova. Zbog toga nastaje spazam krvnih sudova labirinta ili dilatacija sa poremec´ajima propustljivosti kapilara. Klinicˇ ka slika. Bolest pocˇ inje naglo, sa napadima vrtoglavice, prac´ena gadjenjem ili povrac´anjem, jednostranim oštec´enjem sluha i šumom u uvu. Bolesnik ima utisak da se vrti sam oko sebe, a nekad da se predmeti okrec´u oko njega. Postoji ataksija i nistagmus na zdravu stranu. Napad vrtoglavice traje pola do nekoliko sati ili nekoliko dana. Ponekad napadi mogu da se jave i dva puta u toku dana. Otoskopski nalaz je uredan. Oštec´enje sluha je perceptivnog tipa. U pocˇ etku zahvac´ene su niske i srednje frekvencije, kasnije na ovo se nadovezuje perceptivna nagluvost. Zujanje u uvu je niske frekvencije, koja se smanjuje pritiskom na tragus. Ponekad zujanje može da se javi pre napada vrtoglavice. Napadi vrtoglavice se posle toga smiruju, nastaje mirni interval, koji može razlicˇ ito dugo da traje, nekad mesecima pa i godinu dana. U ovom peridou dolazi do poboljšanja sluha, normalizacije kaloricˇ ne podražljivosti i smanjenje šumova u uvu. Sa svakim novim napadom funkcija unutrašnjeg uva je sve slabija. Oboljenje je u pocˇ etku jednostrano, nakon nekoliko godina ono može da postane i obostrano (od 25 do 50% slucˇ ajeva). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, karakteristicˇ nog trijasa simptoma i audiološkog ispitivanja. Audiogram pokazuje oštec´enje sluha u pocˇ etku u niskim frekvencijama, a kasnije i u visokim. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijskim metodama pokazuje hipoekscitabilnost jednostrano ili obostrano, redje hiperekscitabilnost. Ukoliko 75
postoji nistagmus, on je horizontalno-rotatornog tipa. Rombergov test pokazuje da se bolesnik naginje na bolesnu stranu. U pokušaju hodanja napred-nazad nekoliko metara sa zatvorenim ocˇ ima, takodje se naginje na bolesnu stranu. Smetnje su manje ako bolesnik leži u postelji, u tišini i polutami. Dijagnoza Ménière-ove bolesti može da se postavi tek kada se iskljucˇ e drugi uzroci slicˇ nih poremec´aja vestibularne i kohlearne funkcije, npr. otogeni labirintitis, organska oštec´enja krvnih sudova, arhnoiditis, tumori pontocerebelarnog ugla i dr. Prve pojave Menijerove bolesti (napadi vrtoglavice) obicˇ no se pojavljuju u mladjih ljudi, dok se teža oštec´enja krvnih sudova (arterioskleroza, hipertenzija) pretežno srec´u u starijih ljudi. Kod arterioskleroze vestibularni poremec´aji ne proticˇ u burno kao kod Menijerove bolesti, a i ne dolazi do totalne gluvoc´e. Ako u starijih ljudi dodje do napada vrtoglavice sa ispadom vestibularne funkcije i potpune gluvoc´e, to je najverovatnije posledica hipertonicˇ ne krize sa trombozom unutrašnje slušne arterije ili njene grane. Posle akutnog napada Menijerove bolesti vestibularna funkcija se smiruje, dok kod arahnoiditisa i tumora zadnje lobanjske jame izmedju napada ostaju izvesni vestibularni znaci. Osim toga, kod ovih oboljenja može da postoji i niz neuroloških poremec´aja koje ne srec´emo kod Menijerove bolesti. Lecˇ enje. Za vreme napada i prvih dana preporucˇ uje se ležanje, zatim neslana dijeta. Za saniranje akutnog napada vrtoglavica daju se antivertiginozna sredstva, vazodilatatori, antihistaminici, diuretici i blokada simpatikusa. U mirnom periodu pokušavamo da ustanovimo etiološke cˇ inioce. Ako tada utvrdimo neki opšti uzrok vrtoglavice (arterioskleroza, alergija, psihogeni uzrok, fokalna infekcija) onda je lecˇ enje etiološko. Daju se lekovi prema vrsti oboljenja i na taj nacˇ in smanjuje se hidrops. Zabranjuje se upotreba duvana i alkohola. Ukoliko konzervativno lecˇ enje ne uspe, u izvesnim slucˇ ajevima, preporucˇ uje se hirurška terapija. Ona je rezervisana samo za oko 10% slucˇ ajeva. Cilj operacije je razaranje vestibularnog dela labirinta uz ocˇ uvanje kohlearnog dela. Za ovo nam stoje na raspoloženju dve operacije: prvo, transmastoidna neurotomija vestibularnog živca, ili dekompresija sakusa endolimfatikusa u subarahnoidni prostor. Destrukciju celog labirinta izvodimo izuzetno i to samo u slucˇ ajevima gde je sluh teško oštec´en. Ova intervencija se izvodi samo jednostrano. Prema našem mišljenju najuspešnija je drenaža sakusa endolimfatikusa, koja ima za cilj smanjenje pritiska u labirintu. e. Neuronitis nervi vestibularis Neuronitis nervi vestibularis je oboljenje nerva vestibularis-a, dela osmog živca, cˇ ija etiologija nije još potpuno razjašnjena. Smatra se da virusna infekcija u njegovom nastanku igra važnu ulogu pogotovu u vreme epidemije gripa. Pretpostavlja se da se proces odigrava u nervusu vestibularisu osmog živca ili njegovim jedrima. Oštec´enje je jednostrano. Oboljenje pocˇ inje napadom vrtoglavice, sa mukom i povrac´anjem, ataksijom, bledilom i znojenjem. Bolesnik ima nistagmus na bolesnu stranu. Vrtoglavice traju nekoliko dana pa 76
se postepeno smiruju. Nesigurnost u hodu se postepeno gubi, nistagmus prestaje. Kod nekih bolesnika osec´aj nesigurnosti i zanošenje pri hodu može trajati i više meseci. Kod ovog oboljenja sluh je potpuno ocˇ uvan, a otoskopski nalaz je uredan. Funkcija nervusa vestibularisa se uspostavlja obicˇ no za mesec i više dana, ali može i trajno da ostane. U takvim slucˇ ajevima dolazi do trajne centralne kompenzacije. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, toka bolesti i klinicˇ kog pregleda. Nalazimo nistagmus na zdravu stranu, Romberg pokazuje tendenciju pada na bolesnu stranu. Audiometrijski nalazimo sluh u granicama normale. Nema neuroloških ispada. Ispitivanje vestibularnog aparata kalorijski pokazuje da je recˇ o hipotoniji ili nepodražljivosti labirinta na oboleloj strani. Lecˇ enje. Preporucˇ uje se ležanje u postelji. Daju se antibiotici širokog spektra 7 do 10 dana i velike doze vitamina B1, B6 i B12. Da bi se ublažili znaci vrtoglavice prvih dana dajemo antivertiginozna sredstva. Kasnije dajemo vazodilatatore. Lecˇ enje se nekad sprovodi i po nekoliko meseci. f. Hidrops kohleje (Hydrops cochleae) Hidrops kohleje spada u grupu Menijerove bolesti bez vrtoglavice. Nastaje usled prekomernog nakupljanja endolimfe u kohlearnom duktusu. Smatra se da oboljenje nastaje kao posledica poremec´aja vaskularizacije. Uzrocˇ ni faktori koji uticˇ u na to nisu tacˇ no poznati, ali se cˇ ini da oboljenje nastaje kao rezultat kapilarnog spazma u striji vaskularis. Oboljenje se manifestuje nagluvošc´u, šumom u uvu, ali bez vrtoglavice. Bolest je potvrdjena radovima Hallpike-a i Cairns-a. Oni su na osnovu anatomskih istraživanja ustanovili proširenje endolimfaticˇ nih prostora a narocˇ ito kohlearnog kanala. Bolest pocˇ inje sa zujanjem u ušima i nagluvošc´u i osec´ajem pritiska. U pocˇ etku je nagluvost mešovitog tipa sa manjim ili vec´im oštec´enjem labirinta. Nekada može da dodje to potpunog ili skoro potpunog gubitka sluha. Audiometrijski nalazimo oštec´enje sluha za niske tonove sa predominacijom visokih tonova. Supraliminarni testovi pokazuju slušnu preosetljivost - rekrutman. Zbog toga smatramo da se ono može da dovede u vezu sa hidropsom labirinta, odnosno kohleje, što može da objasni fluktuaciju praga sluha. Nagluvost je najcˇ ešc´e jednostrana. Vrtoglavice ne postoje. Bolesnik osec´a punoc´u i šum u uvu. Ukoliko se bolest ne lecˇ i može da nastane Morbus Ménière. To se dešava kada se hidrops kohleje proširi na ceo labirint. Lecˇ enje se sastoji u davanju diuretika, vazodilatatora, neslanoj dijeti i odmoru. Na ovaj nacˇ in može da se sprecˇ i nastajanje endolimfaticˇ nog hidropsa.
77
F. Tumori uva 1. Tumori spoljnjeg uva Ove tumore podelili smo na tumore ušne školje i tumore spoljnjeg slušnog hodnika, zatim na dobroc´udne i zloc´udne. a. Dobroc´udni tumori ušne školjke i spoljnjeg slušnog kanala Dobroc´udni tumori spoljnjeg uva nastaju iz tkiva iz kojih je gradjeno spoljnje uvo. Tu spadaju fibromi i papilomi (najcˇ ešc´e se lokalizuju na ulazu u spoljnji slušni kanal); hondromi, lipomi i angiomi. Angiomi mogu biti razlicˇ iti: kapilarni, kavernozni, angiofibromi, hemangioepiteliomi i dr. Ovi tumori cˇ esto izazivaju krvavljenje i skloni su recidivima. U spoljnjem slušnom kanalu retko nalazimo endotelioma, adenome i mešovite tumore (pljuvacˇ ne žlezde). Na ušnoj školjki pored ovih tumora ili u njenoj neposrednoj blizini nalazimo tvorevine slicˇ ne tumorima. Tu spadaju ciste, koje se najcˇ ešc´e lokalizuju na prednjoj površini ušne školjke; zatim ateromi, koje nalazimo na zadnjoj površini ušne školjke i ušnoj resi. I na kraju keloidi, koji mogu da nastanu na postoperativnih ožiljcima. Egzostoze cˇ esto nalazimo u spoljnjem slušnom kanalu, redje u blizini koštanog anulusa bubne opne. Uzrok nastanka egzostoze je nepoznat. Razlikujemo dva tipa egzostoza. Najcˇ ešc´i je sesilni tip. Ovaj tip egzostoza javlja se simetricˇ no u vidu ogranicˇ enog koštanog zadebljanja, jedno na prednjem a drugo na zadnjem zidu. Difuzni tip predstavlja difuzno zadebljanje koštanog kanala. Oboljenje nastaje bez simptoma. Postaje manifestno ukoliko dodje do potpunog zatvaranja spoljnjeg slušnog kanala. Tada dolazi do smanjenja sluha i osec´aja težine u uvu. Dijagnoza dobroc´udnih izraštaja spoljnjeg uva postavlja se na osnovu klinicˇ kog pregleda, inspekcije, otoskopije i patohistološkog pregleda. Lecˇ enje dobroc´udnih tumora spoljnjeg uva je uglavnom hirurško. Za lecˇ enje hemangioma koriste se sklerozantna sredstva, a kod vec´ih izvodi se hirurška intervencija, ponekad i zracˇ enje. Egzostoze odstranjujemo hirurškim putem i to samo u slucˇ ajevima ako je sluh smanjen ili ako istovremeno postoji hronicˇ no gnojno zapaljenje srednjeg uva tako da egzostoze zadržavaju dreniranje sadržaja i lecˇ enje. b. Zloc´udni tumori spoljnjeg uva Zloc´udni tumori uva po klinicˇ koj slici, histološkoj gradji, biološkim svojstvima, imaju osobine zloc´udnih tumora kože. Tu spadaju karcinomi, koji su relativno cˇ esti. Sarkomi su 78
retki i pretežno ih srec´emo u dece. Melanomi se javljaju retko. Veoma rano daju regionalne metastaze. Karcinomi ušne školjke ˇ ešc´e ih srec´emo u starijih Ovo je najcˇ ešc´a forma zloc´udnih tumora ušne školjke. C muškaraca, redje u žena. Kao etiološki faktori navode se dugotrajno izlaganje kože suncˇ evim zracima, trauma, promrzline, ekcem i dr. Najcˇ ešc´a lokalizacija mu je heliks. U pocˇ etku se na koži ušne školjke pojavi cˇ voric´ ili rana, koja biva prekrivena krustom. Po odstranjenju kruste ona se ubrzo ponovo stvara. Proces sa kože i potkožnog tkiva (I stadijum) može da se proširi i na hrskavicu (II stadijum), a kasnije da se proširi na lice, vrat, srednje uvo i da da metastaze u regionalne limfne cˇ vorove i udaljene metastaze. Histološki u najvec´em broju slucˇ ajeva recˇ je o spinocelularnom, a samo u oko 30% slucˇ ajeva o bazocelularnom karcinomu. Lecˇ enje. U lecˇ enju malignih tumora spoljnjeg uva primenjuje se hirurška ili zracˇ na terapija. Sarkomi i melanomi se lecˇ e zracˇ enjem (Betatron) ili hirurški. Zracˇ na terapija primenjuje se zavisno od stadijuma bolesti. U slucˇ ajevima kada je karcinom ušne školjke zahvatio spoljnji slušni kanal vrši se amputacija ušne školjke i radikalna trepanacija slepoocˇ ne kosti uz primenu zracˇ ne terapije. Karcinomi spoljnjeg slušnog kanala Karcinom kože spoljnjeg slušnog kanala veoma je retka primarna lokalizacija tumora. Tumor se retko otkriva u pocˇ etnom stadijumu bolesti. Obicˇ no ga nalazimo u stadijumu kada se proširio i zahvatio srednje uvo, odnosno kada dodje do sekundarnog gnojnog zapaljenja. Klinicˇ ki licˇ i na neravan polip, cˇ vrste konzistencije, koji ispunjava spoljnji slušni kanal i koji na dodir lako i jako krvavi. Dijagnoza ovih tumora postavlja se na osnovu anamneze, makroskopskog izgleda tumora i patohistološkog nalaza. Lecˇ enje je uglavnom operativno. 2. Tumori srednjeg uva a. Dobroc´udni tumori srednjeg uva Benigni tumori srednjeg uva su retki, pre svega, to mogu biti dermoidne ciste, hemangiomi, fibromi, osteomi, hondromi i glomus tumori.
79
Simptomatologija je zavisna od lokalizacije i velicˇ ine tumora. Jedan od prvih simptoma je nagluvost i osec´aj punoc´e u uvu, može da se javi i zujanje u uvu. Lecˇ enje fibroma, endotelioma i osteoma je hirurško. Glomus tumori Tumori glomusa jugulare najcˇ ešc´e se srec´u medju dobroc´udnim tumorima srednjeg uva. Ovi tumori se razvijaju iz hemo- ili presoreceptornog tkiva smeštenog u srednjem uvu (glomus tympanicum) ili iz glomus-a jugulare, koji je smešten na bulbusu istoimene vene, kao i karotidnog i vagusnog glomusa. Osobina ovih tumora je da polagano rastu, godinama. Histološki su benigni. Posle dugotrajnog sporog rasta mogu naglo da pocˇ nu da rastu razarajuc´i okolna tkiva, pa cˇ ak i da daju metastaze. Ovi tumori obicˇ no se javljaju posle 40. godine i cˇ ešc´i su u žena. Redovno se javljaju na jednoj strani. Ako se tumor razvija u bubnoj duplji dolazi do nagluvosti, zujanja u ušima, koje je sinhrono sa pulsom. Ponekad je prisutna vrtoglavica. U pocˇ etku bolesti nagluvost je sprovodnog tipa, kasnije kada se tumor proširi prema unutrašnjem uvu javlja se nagluvost perceptivnog tipa. Otoskopski se kroz bubnu opnu vidi crvenkasta tvorevina, koja može bubnu opnu da izbocˇ i prema spolja. U pocˇ etku bolesti tumor se retko prepoznaje. U takvim slucˇ ajevima obicˇ no se postavlja dijagnoza hronicˇ nog tubarnog katara sa eksudatom, ali se misli da je to hematotimpanon, pa se lecˇ enje pokušava produvavanjem Eustahijeve tube ili se radi paracenteza. Kasnije tumor potiskuje bubnu opnu i prorasta u spoljnji slušni kanal. Posle nekoliko nedelja pojavljuje se gnojno hemoragicˇ no zapaljenje srednjeg uva sa jacˇ im krvavljenjem iz uva. Kasnije dolazi do destrukcije u bubnoj duplji, paralize facijalisa i teške perceptivne nagluvosti. Tumor može da se proširi prema foramenu jugulare i da izazove paralizu IX, X i XI moždanog nerva (sindrom foramena jugulare Garcia). Ako tumor raste prema mastoidu i prodire u zadnju ili srednju lobanjsku jamu izaziva odgovarajuc´e simptome. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, otoskopskog nalaza, toka bolesti, rendgenografije mastoida i piramida. Sigurna dijagnoza postavlja se angiografijom arterije karotis eksterne kod tumora karotidnog glomusa, ili flebografije ukoliko se radi o tumoru jugularnog glomusa. S obzirom na jako krvavljenje ne preporucˇ uje se uzimanje biopsije. Ona se izvodi u toku operativnog zahvata. Histološka dijagnoza ovih tumora nije laka. Lecˇ enje je hirurško i sastoji se, kada je god to moguc´e, u radikalnom odstranjenju tumora. Zracˇ na terapija dolazi u obzir samo kao palijativna, jer su ovi tumori neznatno osetljivi na zracˇ nu terapiju. Patohistološki oni su jako diferentovane gradje. Ponekad ni hirurška terapija ne daje željeni uspeh pogotovu kod tumora koji su jako prošireni.
80
b. Zloc´udni tumori srednjeg uva Maligni tumori srednjeg uva veoma su retki. Najcˇ ešc´e srec´emo karcinoma, koji se šire iz spoljnjeg slušnog kanala u srednje uvo. Zatim nalazimo sarkome, mada retko, od kojih je najcˇ ešc´i fibrosarkom. Eozinofilni granulomi i melanomi se izuzetno javljaju u srednjem uvu. Carcinoma cavi tympani Od malignih tumora u srednjem uvu najcˇ ešc´e se srec´e karcinom. On se po pravilu razvija na bazi hronicˇ nog gnojnog zapaljenja srednjeg uva. Otuda se i dijagnoza karcinoma u srednjem uvu veoma kasno postavlja. Nastanku prekanceroznih promena doprinosi ostiticˇ ni proces, koji dovodi do metaplazije epitela sluznice srednjeg uva. Tumor nastaje u atiko-antralnoj regiji ili u oblasti anulusnog prstena. U pocˇ etku bolesti simptomi nisu karakteristicˇ ni. Javlja se gnojava sekrecija, osec´aj bola i punoc´e u uvu, a kasnije dolazi do povremenih krvavljenja, paralize facijalisa i smetnje od strane labirinta. Otoskopski nalazimo hronicˇ no zapaljenje srednjeg uva sa smrdljivo hemoragicˇ nim gnojnim sekretom, kompaktne granulacije, koje na dodir jako krvave i koje po odstranjenju brzo recidiviraju. Za karcinom u uvu u drugoj fazi karakteristicˇ an je brz i infiltrativan rast sa širenjem u parotidnu ložu, zglob donje vilice, unutrašnje uvo i lobanjsku duplju. Dijagnoza se postavlja na osnovu patohistološkog nalaza. Histološki je u pitanju karcinom planocelulare. Lecˇ enje je hirurško. Izvodi se opsežan operativni zahvat, radikalna trepanacija slepoocˇ ne kosti, cˇ esto sa ablacijom ušne školjke i okolnih struktura do u zdravo. Prognoza ovih bolesnika je jako loša. Oni umiru od kaheksije, prodora tumora prema endokranijumu ili iskrvavljenja iz a. karotis interne usled njene erozije. 3. Tumori unutrašnjeg uva ˇ ešc´e u Primarni i benigni i maligni tumori u unutrašnjem uvu su prava retkost. C unutrašnje uvo prodiru tumori iz piramide ili iz srednjeg uva. U ovih bolesnika nalazimo simptome koji su vezani za funkciju unutrašnjeg uva. Dijagnoza ovih tumora je teška i veoma retko se postavlja za vreme života bolesnika. U tumore unutrašnjeg uva ubrajamo i neurinom slušnog živca.
81
Neurinoma nervi acustici To je najcˇ ešc´i tumor unutrašnjeg uva. Po strukturi spada u dobroc´udne tumore, ali se klinicˇ ki ponaša maligno. Razvija se u prostoru ponsa i malog mozga i može da nastane na ovojnici n. vestibularisa na cˇ itavoj njegovoj dužini od dna unutrašnjeg ušnog kanala do ulaska u produženu moždinu. Javlja se podjednako u muškaraca i žena i to izmedju 20. i 40. godine života. Tumor je skoro redovno jednostran. Makroskopski tumor je mekane ili srednje cˇ vrste konzistencije, presvucˇ en arahnoidnom ovojnicom. Histološki predstavljaju neurofibrome, neurinome, neurogliome i dr. Tumor se najcˇ ešc´e javlja na ovojnici nervusa vestibularisa koji se nalazi u unutrašnjem ušnom kanalu. Kasnije tumor svojim rastom razara okolnu kost unutrašnjeg ušnog kanala, a ponekad razara kohleju i vestibularni deo. Klinicˇ ka slika zavisi od lokalizacije tumora. Njegova evolucija prolazi kroz tri faze: prvo je otološka faza, drugo, neurološka sa zahvatanjem drugih kranijalnih nerava, i trec´a, terminalna sa povišenjem intrakranijalnog pritiska. Otološka faza. Postoji jednostrani gubitak sluha prac´en šumom u uvu ili bez njega. Gubitak sluha nastaje postepeno. Vrtoglavica se retko javlja. Obicˇ no se bolesnici žale na nestabilnost pri hodu. Neurološka faza. Dolazi do pareze ili paralize facijalisa, poremec´aja senzibiliteta u predelu trigeminusa, pareze ili paralize abducensa, javljaju se diplopije. Kada je zahvac´en mali mozak javlja se ataksija i poremec´aj finih pokreta ruku i nogu sa iste strane. Terminalna faza. Javljaju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja, u pocˇ etku iza uva, a kasnije zahvata celu glavu, prac´ena je gadjenjem i povrac´anjem i edemom papile. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicˇ ke slike, audiometrijskog ispitivanja sluha i funkcije vestibularnog aparata. Nalazimo objektivno perceptivnu nagluvost, hipotoniju labirinta ili ugašenu funkciju labirinta. Rendgenski snimak piramide pokazuje proširenje porus acusticus internus-a sa obolele strane, nistagmus je u pocˇ etku na suprotnu stranu od lezije a kasnije na bolesnu stranu. Dalji dijagnosticˇ ki postupak je kompjuterizovana tomgografija mozga. Po potrebi radi se i meatocisternografija. Lecˇ enje je iskljucˇ ivo hirurško. Pristup tumoru zavisi od lokalizacije i velicˇ ine tumora. Može biti neurohirurški, subokcipitalni ili otološki, translabirintni. Ovaj pristup moguc´ je kod malih tumora. Petar Stefanovic´
82
III. Nos i paranazalne šupljine Klinicˇ ka anatomija, histologija, fiziologija i patofiziologija nosa i sinusa A. Klinicˇ ka anatomija a. Nos Ispod kožnog omotacˇ a nalazi se koštano-hrskavicˇ ni skelet i oni zajedno cˇ ine spoljni nos, koji je u obliku trostrane piramide sa vrhom prema sredini cˇ ela, a bazom predma dole. U izgradnji koštanog dela nosne piramide ucˇ estvuju nosne kosti i cˇ eoni nastavak gornje vilice, a pokretni deo spoljnjeg nosa cˇ ine hrskavicˇ ni skelet (triangularna, alarna i deo kvadrangularne hrskavice) i sasvim dole i napred kolumela. Dve simetricˇ ne nosne šupljine odvojene nosnom pregradom imaju prednje i zadnje (hoane) otvore, preko kojih održavaju vezu sa spoljnom sredinom i gornjim spratom ždrela. Iza prednjih otvora nalazi se predvorje (vestibulum) koji je prekriven kožom. Otuda je patologija ovog dela dermatološka. Svaka polovina nosa ima cˇ etiri zida: donji (pod), gornji (svod), sredicˇ nji i spoljni. Nosna pregrada cˇ ini središnji zid, sastoji se od: kvadrangularne ˇ esto svojim oblikom i položajem hrskavice, lamine perpendikularis etmoidne kosti i vomera. C doprinosi razvoju sindroma nosne opstrukcije. Na spoljašnjem zidu nalaze se nosne školjke (conchae). Ima ih tri: donja, srednja i gornja. Ispod svake školjke je odgovarajuc´i nosni hodnik. U gornjem se nalazi otvor zadnjih etmoidalnih c´elija i sfenoidnog sinusa, u srednjem otvor frontalnog i maksilarnog sinusa, u donjem otvor suznog kanala. Lamina kribriformis cˇ ini krov, a nepce, pod nosa. b. Paranazalne šupljine Paranazalne šupljine predstavljaju pneumatizovane delove pojedinih kosti lica i lobanje. Iako postoje razlicˇ iti pogledi o njihovom nastanku i funkciji, klinicˇ ki znacˇ aj je jasan i veliki s obzirom na raznovrsnu patologiju ovih prostora. Svi sinusi komuniciraju sa nosom. Postoje maksilarni, frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi. U novorodjenom detetu razvijen je samo (i to ne potpuno) maksilarni sinus i nekoliko etmoidalnih c´elija. Sfenoidalni sinus je tek u pocˇ etnom razvoju. Pneumatizacija se u detinjstvu dalje odvija da bi bila završena oko desete godine. c. Frontalni sinus Frontalni sinus ima prednji, donji i zadnji zid. Stepen pneumatizacije je vrlo razlicˇ it: od jedne c´elije do maksimalnog zahvatanja cˇ eone kosti. Moguc´a je i aplazija. Podeljen je koštanom pregradom na dva dela (levi i desni), a preko nazofrontalnog duktusa svaka strana je u vezi sa nosom. Zadnji zid je u stvari prednji zid prednje lobanjske jame, a donji zid cˇ ini deo gornjeg zida orbite.
1
d. Maksilarni sinus Maksilarni sinus predstavlja pneumaticˇ ni prostor u gornjoj vilici, ima oblik cˇ etvorostrane piramide sa vrhom prema zigomaticˇ noj kosti. Gornji zid je pod orbite, zadnji je prema pterigopalatinalnoj fosi, donji cˇ ini alveolarni nastavak i nepce, a medijalni je u stvari lateralni zid nosa (u njemu je otvor prema nosu). Ispod mekih tkiva obraza nalazi se prednji zid sa otvorom infraorbitalnog kanala. e. Etmoidalni sinus Etmoidalni sinus (labirint) sastoji se iz više pneumatizovanih šupljina (c´elija) poredjanih u nizu od napred prema pozadi. Zauzima prostor koji je ogranicˇ en prednjom lobanjskom jamom, nosnom šupljinom i orbitom. Koštanom pregradom odvojen je u dva dela (prednji i zadnji) koji ne komuniciraju medjusobno. Otvor zadnje grupe c´elija nalazi se u gornjem, a otvor prednje grupe u srednjem nosnom hodniku. Zbog bliskih medjusobnih odnosa sa endokranijumom i orbitom moguc´a je eksteriorizacija patoloških procesa u ove prostore. f. Sfenoidalni sinus Sfenoidalni sinus predstavlja pneumatizovan prostor u telu sfenoidne kosti. Koštanom lamelom podeljen je na levi i desni. Njegov otvor nalazi se u gornjem nosnom hodniku. S obzirom na bliske odnose sa hijazmom optikusa, hipofizom, a. karotis internom, kavernoznim sinusom i kranijalnim nervima (I-V), znacˇ aj ovog sinusa u klinici je veliki. Histologija sluznice nosa Nosna sluznica gradjena je iz respiratornog i olfaktivnog epitela. Najvec´i deo površine nosa prekriven je višeslojnim, cilindricˇ nim-trepljastim epitelom, ispod koga je bazalna membrana (u sinusima je isti ovaj epitel, koji je mnogo tanji i nedostaje bazalna membrana). Tek proucˇ avanjem trepljastih c´elija pomoc´u elektronskog mikroskopa, utvrdjeno je da se sa njihove slobodne površine pružaju veoma tanke i nežne cilije, cˇ iji je slobodni kraj minimalno savijen u pravcu cilijarnih pokreta. Svaka treplja sastavljena je od devet perifernih parova filamenata. S obzirom na veliki broj cilijarnih c´elija i njihovu ultrastrukturu, lako je shvatljiva uloga koju respiratorni epitel ima u funkciji precˇ išc´avanja vazduha. U sluznici se nalaze mnogobrojne tubularne žlezde kao i pojedinacˇ ne ili okupljene cˇ ašaste c´elije. Ispod epitela nalazi se razvijena venska mreža, koja je narocˇ ito na pojedinim delovima nosnih školjki grupisana i cˇ ini pravo kavernozno telo. Krvni sudovi sadrže elasticˇ na i mišic´na vlakna, erektilni su i pod neposrednim uticajem simpatikusa i parasimpatikusa iz sfenopalatinalnog gangliona. Olfaktorna sluznica je mrko-žuc´kaste boje, zauzima najviše oko 5 cm2, nalazi se na gornjoj trec´ini septuma, svodu nosa i najvišim delovima lateralnog zida nosa. Epitel je sagradjen od Šulceovih neuroepitelnih i potpornih c´elija. Šulceove c´elije imaju karakter bipolarnih ganglijskih c´elija, sa apikalnim produžetkom prema sluznici i centralnim koji se spaja sa produžecima drugih c´elija. To cˇ ini tanke snopove i kao fila olfaktorija prolaze kroz laminu kribriformis, da bi se u bulbusu spojili sa mitralnim c´elijama (I neuron). Odavde se put (kao drugi neuron) nastavlja u vidu traktusa olfaktorijusa (ima 4 snopa). Svi završavaju 2
u kortikalnim centrima. Smatra se da je glavni mirisni centar u gyrus hippocampi, iako putevi i projekcije III neurona i olfaktorni centri ni danas nisu potpuno objašnjeni. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina poticˇ e iz a. karotis interne (aa. ethmoidales anteriores et posteriores iz a. oftalmike) i a. karotis eksterne: a. sphenopalatina, aa. infraorbitales i aa. alveolares (grane a. maxillaris), a. labialis superior (iz a. facialis) i aa. pharyngicae. Venska krv oticˇ e preko prednje, gornje i zadnje grupe vena (v. facialis, v. ophthalmica sup. i plexus pterygoideus). Zbog anatomskih veza vena ovog podrucˇ ja (neposrednih preko vene oftalmike i posrednih preko pterigoidnog pleksusa i rete foraminis) sa kavernoznim sinusom, klinicˇ ki znacˇ aj ovih je veliki. U izgradnji locus Kiesselbachi ucˇ estvuju: a. ethmoidalis, a. sphenopalatina i a. labialis superior. Sluznica nosa inervisana je senzitivnim nervima I i II grane trigeminusa. Limfa oticˇ e u submandibularne i duboke limfne cˇ vorove vrata. B. Klinicˇ ka fiziologija U fiziološkim uslovima postoji potreba za trajnim i odredjenim odnosom izmedju gornjih i donjih disajnih puteva, kako u anatomskom, tako i u funkcionalnom smislu. Sve je podredjeno tome da vazduh nesmetano dodje do alveola radi uspešne razmene gasova sa potrebnim kvalitetima (odgovarajuc´a temperatura, vlažnost, precˇ išc´enost itd). Kao što postoji u anatomskom tako isto postoji još više u funkcionalnom pogledu jedinstvo izmedju dveju etapa vazdušnog puta. Narušavanje jedinstva funkcije dovodi do raznih patoloških stanja. U klinici su poznata oboljenja koja se razvijaju, narocˇ ito zbog hronicˇ ne opstrukcije nosa. To su recidivirajuc´i zapaljenjski procesi na sluznici ždrela, grla, dušnika i dušnica. Ovi recidivirajuc´i zapaljenjski procesi dovode do hronicˇ nih zapaljenjskih procesa u donjim disajnim putevima sa svim konsekutivnim posledicama. Otuda veliki znacˇ aj normalne funkcije nosa za stanje u donjim disajnim putevima. Nije retka pojava da su hronicˇ ne nosne opstrukcije (iskrivljena nosna pregrada, polipoza nosa itd) zajedno prisutne u nekih osoba sa astmatiformnim bronhitisom ili pravom bronhijalnom astmom. Nos ima brojne vrlo znacˇ ajne funkcije od kojih neposredno i posredno zavise i funkcije mnogih drugih organa. Za normalno obavljanje tih funkcija odgorni su: normalni anatomski odnosi prednjih i zadnjih nosnih otvora, nosnih šupljina, stanje nosne sluznice sa svim njenim elementima i to kako respiratorne, tako i olfaktorne, potom autonomni nervni sistem i niz refleksa. a. Respiratorna funkcija Pocˇ etni deo disajnog puta izražen dvema nosnim šupljinama uslovljava u znatnoj meri ukupno funkcionisanje disajnog sistema i to kako razmenu gasova na nivou pluc´nih alvela, tako isto i u mehanizmu tkivnog disanja. Nosne šupljine koje omoguc´avaju dobru prohodnost za vazduh prema potrebama organizma ispunjavaju fiziološke uslove.
3
Vazdušna struja kroz nos ne ide pravolinijski smerom napred-nazad i obratno, stoga što ose usmerenja prednjih nosnih otvora i nosnih hodnika nisu takve. U inspirijumu vazdušna struja ulazi kroz prednje nosne otvore i u obliku parabole prolazi kroz nos, da bi prošavši kroz hoane nastavila put preko farinksa u donje disajne prostore. Najvec´i deo prolazi kroz srednji nosni hodnik. U ekspirijumu vazdušna struja ulazi kroz hoane u nos i na isti nacˇ in (u obliku parabole) u njemu se krec´e, ali ne izlazi potpuno kroz prednje otvore napolje, delimicˇ no se vrac´a, stvarajuc´i vrtloge, ponovo kruži u nosnoj duplji. Na ovaj nacˇ in jednoj kolicˇ ini struje omoguc´en je dolazak i u paranazalne sinuse. Disajna funkcija nosa (jednostrana ili obostrana) može biti ugrožena usled opstrukcija razne etiologije (kongenitalne ili stecˇ ene anatomske anomalije, zapaljenjski procesi, alergijska oboljenja, polipoza, tumori i poremec´aji u sferi neuro-vegetativnog sistema). b. Oflaktorna funkcija Potpun mehanizam olfakcije do danas nije poznat. Smatra se da se odigravaju složeni biohemijski procesi na nivou olfaktorne sluznice izmedju molekula isparljive supstance i koloidnog rastvora mukoproteina koji se nalaze na površini sluznice. Da bi se omoguc´io ovaj proces neophodno su potrebni sledec´u uslovi: dobra prohodnost nosa za vazdušnu struju, rastvorljivost mirisnih supstanci u vodi i lipidima i njihova ispraljivost (za razliku od cˇ ula ukusa za cˇ iju funkciju je potrebno da supstanca rastvorena u pljuvacˇ ki dodje u kontakt sa ukusnim telašcima). Periferni olfaktorni poremec´aji mogu da nastanu kod nosnih opstrukcija razlicˇ ite etiologije: kod akutnih zapaljenjskih oboljenja, posebno virusnih (grip); kod hronicˇ nih zapaljenjskih oboljenja (narocˇ ito ozena); kod tumorskih oboljenja; posle traume u frontobazalnoj regiji (lezija fila olfaktorija). c. Fonatorna funkcija nosa Boja i zvucˇ nost glasa zavise u znatnoj meri od stanja u nosnim šupljinama. Uloga mekog nepca pri tome je vrlo znacˇ ajna, jer svojim pokretima zatvara mezo- od epifarinksa i time stvara uslove za pravilno izgovaranje glasova. Nosne šupljine u stvari deluju kao rezonatori. U slucˇ aju nosne opstrukcije bilo koje etiologije dolazi do pogrešnog izgovaranja nosnih suglasnika (Rhinophonia clausa). Medjutim, u bolesnika u kojih postoje narušeni anatomski odnosi kao kod kongenitalnog rascepa nepa, stecˇ enih rascepa nepca (povrede, tumori) ili paralize nepca, cˇ esto nastaje potpuno nerazumljiv govor u celini zbog nazalnog prizvuka (Rhinophonia apperta). d. Refleksne funkcije Vazdušna struja, prolazec´i kroz nos, predstavlja nadražaj za nerve završetke trigeminusa. Nadražaji su mehanicˇ ke, hemijske ili termicˇ ke prirode. Refleksne veze trigeminusa sa drugim organima odredjuju znacˇ aj normalne funkcije nosa.
4
Postoje: nazo-torakalni, nazo-pulmonalni, nazo-rekurentni, nazo-kardio-pulmonalni, kao i lokalni refleksi. Refleksni luk nazo-torakalnog refleksa je sledec´i: od receptora, nadražaji se prenose aferentnim krakom druge grane petog živca do centra za disanje u produženoj moždini. Odavde preko interkostalnih nerava i frenikusa (eferentni krak) impulsi dolaze do interkostalne muskulature i dijafragme (za bronhije i pluc´a impulsi idu preko grana vagusa). Nazo-torakalni refleksi su bilateralni i homolateralni. Da su veze nosa sa disajnom muskulaturom refleksne prirode, dokaz je postojanje ovih refleksa u bolesnika sa odstranjenim larinksom, iako je anatomska komunikacija izmedju gornjih i donjih disajnih puteva odstranjenjem larinksa nestala. Lokalnim refleksima pripisuje se uloga u funkciji kavernoznih tela. Normalno disanje kroz nos od velikog je znacˇ aja za funkciju pluc´a i srca. Kada izostanu ili bivaju oštec´eni refleksni mehanizmi disanja, posebno u starijih osoba, neizbežne su reperkusije na normalnu funkciju pluc´a i srca. e. Zaštitna funkcija Nos igra veoma važnu ulogu u pripremanju vazduha da u što optimalnijem stanju dospe u donje disajne puteve i pluc´a. Od kvaliteta vazduha bitni su njegova temperatura, stanje vlažnosti i stanje procˇ išc´enosti. Vazduh u nosu biva ili zagrejan ili rashladjen, da bi njegova temperatura na ulazu u larinks bila 36 stepeni. Zagrevanje vazduha vrši se zahvaljujuc´i bogatoj vaskularnoj mreži nosa, a narocˇ ito kavernoznim telima u nosnim školjkama, cˇ ija je funkcija pod uticajem vegetativnog nervnog sistema. Rashladjenje pak nastaje isparavanjem sekreta sa površine sluznice. Stalno održavanje vlažnosti vazduha postiže se isparavanjem sekreta koji dospeva na površinu epitela iz sluznih žlezda i peharastih c´elija. U procˇ išc´avanju vazduha ucˇ estvuju: vibrise, odbrambeni refleks kijanja, eventualno enzim Lysozym i cilije trepljastog epitela. Vibrise zadržavaju krupnije cˇ estice. Refleksom kijanja izbacuju se najkrupnije cˇ estice koje dolaze na sluznicu nosa sa vazduhom. Enzim Lysozym je u nosnoj sluznici dokazan i smatra se da ima izvesno baktericidno dejstvo. Nosna sluznica sadrži limfopoeticˇ no tkivo, koje ima znacˇ ajnu ulogu u stvaranju antitela. Time nosna sluznica ima i ulogu u jacˇ anju imuniteta, a najznacˇ ajnije mesto pripisuje se imunoglobulinu A. Njegova je koncentracija u odnosu na druge imunoglobuline vec´a u 5
sluznici respiratornog puta nego u serumu. Otuda kod ponavljanih infekcija respiratorne sluznice, može da oslabi moguc´nost stvaranja antitela, odnosno imunoglobulina A, što sa svoje strane opet dovodi do smanjenja odbrambenih imunitetskih sposobnosti sluznice nosa. Od najvec´eg znacˇ aja u precˇ išc´avanju vazduha je funkcija cilija, koje su prekrivene vrlo tankim slojem lepljive sluzi. Pokretima cilija prema hoanama ovaj "prekrivacˇ " nosi sa sobom sve zadržane cˇ estice (i bakterije) i izbacuje ih u farinks. Za normalan rad cilija potrebna je izotonicˇ na sredina, da je pH slabo alkalan, kao i prisustvo stalne odredjene vlažnosti. Poremec´aji ovih odnosa u nosu u raznim patološkim stanjima ugrožavaju funkciju cilija sa svim pratec´im posledicama. Stoga se u zapaljenjskim procesima i drugim stanjim kada treba smanjiti dekongestiju sluznice nosa smeju upotrebljavati samo lekovi u izotonicˇ nim rastvorima slabo alkalnog karaktera, jer jedino takvi ne štete funkciji cilija. Masti kao podloga lekovima ne smeju se upotrebljavati jer onesposobljavaju cilije i njihov lepljiv "prekrivacˇ " u obavljanju vrlo znacˇ ajnih zaštitnih funkcija. Miroslav Djordjevic´ Oboljenja nosa i paranazalnih šupljina A. Urodjene anomalije Malformacije su urodjene mane oblika, vezane sa oštec´enjem pojedinih organa ili delova organizma, nastale usled poremec´aja ontogenetskog razvoja. Od urodjenih malformacija glave, vrata i lica, najcˇ ešc´e ih srec´emo baš na nosu. Kada govorimo o deformitetima naglašavamo da postoje i stecˇ ene mane, kao posledica bolesti ili traume. a. Meningokele (Meningocele) Spadaju u grupu cefalokela, a u zavisnosti od sadržaja razlikujemo: meningokele, kada kroz rascep prolabira dura, i meningoencefalokele, kada vrec´u hernije cˇ ine dura i druge ovojnice, a sadržaj moždana masa. Pored njih postoje i druge kombinacije, ali su one predmet drugih disciplina. Cefalokele nazalne regije delimo na intranazalne i ekstranazalne. Intra- ili endonazalane meningokele su smeštene u nosnoj šupljini. Otvor za izlaz hernije je na krovu etmoidalne kosti, a cˇ esto licˇ i na nosni polip (Cave!). Takve polipoidne tvorevine mogu se videti u rimi olfaktoriji ili lateralno od prednjeg pola srednje školjke. U klinicˇ koj slici postoji recidivirajuc´i meningitis. Ekstra- ili prenazalne cefalokele možemo podeliti u više grupa u zavisnosti od mesta prodora i puta širenja. Najcˇ ešc´i ulaz su lamina cribrosa i foramen caecum, a pokazuju se na nazofrontalnom šavu ili na granici nosnih kostiju i etmoida. Znacˇ i, nalaze se iznad i ispod nazalne šupljine u užem smislu. Vidne postaju kada dostignu odredjenu velicˇ inu i to ispod korena nosa. 6
Razvojno doba tih anomalija je rani embrionalni stadijum, tako da nemaju nikakvog uticaja na eventualne kasnije anomalije koštanog skeleta lica. Dijagnostika je laka, pri cˇ emu nam obilato pomaže rendgen. Terapija je iskljucˇ ivo hirurška, a za zbrinjavanje je cˇ esto potreban tim strucˇ njaka. Cilj je ekstirpacija meningokele, plastika dure i koštanog otvora. b. Medijane fistule nosa (Fistulae nasi medianae) Ove malformacije spadaju u širu grupu anomalija srednje linije lica. Poznate su dermoidne ciste i fistule grebena nosa. Poticˇ u od preostalog ektoderma i sekundarne fistule. Ove druge su posledica perforacije ciste. Primarnim fistulama je otvor najcˇ ešc´e na polovini grebena, a kanal ide nagore ponekad cˇ ak do ispod nosnih kostiju i tu se slepo završava. U dijagnostici se služimo poznatim metodama za dijagnozu cista i fistula drugih delova organizma. Terapija je iskljucˇ ivo hirurška. Recidivi su moguc´i. c. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa (Atresiae et stenoses vestibuli nasi) Kompletna srašc´enja ili delimicˇ na suženja u nosu srec´emo na samom ulazu, u srednjim partijama nosa, ili pak na izlazu to jest hoanama. Atrezije i stenoze vestibuluma nosa mogu biti jednostrane ili obostrane, a uvek je u pitanju zaostala neresorbovana membrana iz embrionalnog razvoja nosa. Postoje i stecˇ ene, kao posledica oboljenja ili hirurških intervencija. Terapija je hirurška, pri cˇ emu velike teškoc´e imamo kako da ocˇ uvamo ekscizijom stvoreni otvor. d. Atrezija hoana (Atresiae choanales) Mogu biti jednostrane, cˇ ešc´e su obostrane. Ženski pol je više zastupljen. Pregrada je membranozna, koštana ili koštano-membranozna. Posledica je zaostale bukonazalne membrane, koja kao što joj samo ime kaže predstavlja granicu izmedju usne i nosne šupljine. Normalno nestaje vec´ u sedmoj nedelji fetalnog života. Obostrana atrezija je gotovo inkompatibilna sa životom, jer onemoguc´ava sisanje deteta, a masivna aspiracija mleka dovodi do asfiksije i letalnog ishoda. Jednostrana atrezija samo delimicˇ no ometa disanje, pa može ostati dugo neprepoznata. Tek obilnija jednostra sekrecija skrec´e pažnju i na moguc´nost postojanja te anomalije. Dijagnozu postavljano na više nacˇ ina. 7
Politzer-ovim balonom uduvani vazduh ne prolazi u ždrelo, pokušaj uvlacˇ enja gumenog katetera kroz nos u ždrelo je nemoguc´, ukapavanjem metilenskog plavila, koje se ukapano u nos ne pojavi u ždrelu (dete je u ležec´em položaju), zatim se i ovde možemo služiti rendgenskim snimanjem pomoc´u kontrasta itd. Terapija je iskljucˇ ivo hirurška. Obostrana kompletna atrezija predstavlja vitalnu indikaciju za urgentnu operaciju vec´ u porodjajnoj sali, ako se zbog otecˇ anog disanja prepozna malformacija. U zavisnosti od sastava atrezije zavisi i hirurški zahvat. Ako je recˇ o cˇ vrstoj koštanoj atreziji potreban je veliki i ozbiljan zahvat. Postoji više operativnih metoda, ali je i ovde problem ocˇ uvanja stvorenog lumena. Što se ticˇ e vremenskog perioda kada c´emo operisati jednostranu atreziju mišljenja su podeljena, ali se vec´ina autora zalaže da se intervencija odloži za kasniji period (posle sedme godine života). I pored najminucioznije tehnike i strpljivosti u ocˇ uvanju veštacˇ ki stvorenog lumena recidivi su moguc´i, pošto je epitel te regije veoma agresivan, a isto tako je velika sklonost ka okoštavanju, ako je u pitanju bila koštana atrezija. e. Deformacije nosa (Deformatio nasi) Najistaknutiji deo lica, koji svojim oblikom odražava i niz karakternih crta vlasnika, predstavlja nos. Njegov spoljašnji deo, nazvan piramidom, predstavlja, u stvari, predvorje nosne šupljine, cˇ ijih nekoliko fizioloških funkcija imaju vitalne važnosti. Spolja je nos prekriven kožom i ostalim elementima potkožja koji su pomicˇ ni u odnosu na podlogu. Bogata i veoma fina vaskularizacija daju toj koži finu boju, za koju ne postoji dovoljno precizan termin da bi je izrazili. Debljina kože je razlicˇ ita, a, takodje, i njen sastav, narocˇ ito u pogledu lojnih žlezda. Duboki sloj takozvane suprastrukture nosa predstavljaju nekoliko nosnih mišic´a, u stvari rudimenta mimicˇ ne muskulature lica, sa skromnom funkcijom podizanja i spuštanja nosnog vrška kao i širenja i sužavanja nosnih krila. Infrastruktura nosa predstavlja pak, u gornjem delu kost, a u donjem hrskavica. Nosne kosti i cˇ eoni nastavci vilicˇ nih kostiju cˇ ine koštanu podlogu nosne piramide, a stranske, trouglaste i krilne hrskavice su hrskavicˇ ava podloga infrastrukture. Iza krilnih hrskavica nalazimo još nekoliko hrskavicˇ avih plocˇ ica, razlicˇ ite po obliku i broju, koje predstavljaju pomoc´nu gradju nosne piramide. Naslednost je osobina koja karakteriše sve što živi na našoj planeti i dobro nam je poznato da potomstvo, mnoštvom osobina, licˇ i na svoje pretke. Karakteristike rasa i naroda najcˇ ešc´e dolaze do izražaja baš u formi i obliku lica. Svima nama su vrlo dobro poznate razlike izmedju, na primer, žute, crne i bele rase. Doprinos nosa tim razlikama kako po velicˇ ini, izgledu, formi i obliku je ogroman.
8
Napred recˇ enim podsec´amo na neophodnost dobrog poznavanja anatomije cˇ itave strukture nosa, jer svaki pomenuti deo može biti uzrok postojanja neke anomalije. Anomalije, odnosno deformiteti nosa, mogu biti urodjeni i stecˇ eni. Urodjene anomalije su posledica nenormalnog razvitka koštanog ili hrskavicˇ avog dela nose, ili pak, i jednog i drugog zajedno. U svim tim slucˇ ajevima pada u ocˇ i disproporcija visine, dužine, širine nosne piramide u celosti, ili, pak, položaj iste, kolumele i nosnih krila. Najcˇ ešc´e urodjene anomalije su: -
macrorhinia - veliki nos microrhinia - mali nos rhinoscoliosis - iskrivljenost piramide u stranu rhinolordosis - sedlasti ili takozvani bokserski nos rhinokyphosis - izbocˇ en, grbav greben nosa stenorhinia - uzan nos inclinatio septi nasi - smanjen nazolabijalni ugao declinatio septi nasi - prc´asti nos (podignut vrh nosa).
Moglo bi se nabrojati još mnogo raznih anomalija, ali to prostor ne dozvoljava, ipak moramo naglasiti da postoje i mnogo teže anomalije, kao potpuna aplazija nosa, dupli nos, nedostatak vrška itd. što zahteva velike i teške rekonstruktivne zahvate. Stecˇ eni deformiteti mogu biti posledica oboljenja ili traume. Mnoga oboljenja ostavljaju kao trajnu posledicu razlicˇ ite deformitete, pa to može biti cˇ ak i furunkuloza. Nosna polipoza, neblagovremeno lecˇ ena, takodje daje karakteristicˇ an deformitet. Ozena je bolest koja, sa svim svojim neugodnostima, ostavlja i veoma vidne tragove na spoljnjem izgledu nosa koji je - širok, pljosnat i nizak. Tuberkulozonm mogu biti zahvac´ena sva tkiva nosa, pa u odnosu na to, i posledice su razlicˇ ite. Lupus nosa je posebna forma tuberkuloze, koja u završnici stvara masivne ožiljke, a ovi jaka unakaženja. Sklerom nosa je specificˇ no oboljenje, koje može dovesti i od unakaženja nosne piramide. Lues još uvek nije iskorenjenm, pa i od njega možemo ocˇ ekivati razne deformitete. Lepru i nomu navodimo kao kuriozum za naše krajeve, a na srec´u je i rinofima retka i više je domen dermatologije nego nas, bar u prvoj fazi razvoja, kada se uspešnije i lecˇ i.
9
Traumatski deformiteti nosa su danas nažalost sve cˇ ešc´i. Prednjacˇ e saobrac´ajni, industrijski, licˇ ni obracˇ uni, sportski itd. Mehanizam nastajanja povrede, odnosno sila po pravcu, intenzitetu, kvalitetu i vremenu dejstva, od odlucˇ ujuc´eg je znacˇ aja za posledicu. Najgrublje razlikujemo - tupu i oštru silu, zatim termicˇ ku, hemijsku i elektricˇ nu. Sve one mogu delovati samo na meke strukture kožu i sluznicu, ili samo na cˇ vrste -hrskavicu i kost, ali povrede su najcˇ ešc´e kombinovane. To je važno znati zbog operativnog plana i nacˇ ina lecˇ enja. Terapija urodjenih anomalija i stecˇ enih deformiteta je iskljucˇ ivo hirurška, pogotovu što je anomalija ili deformitet skoro uvek posledica i ometanja funkcije nosa, pa je time intervencija opravdanija. f. Deformacija nosnog septuma (Deviatio septi nasi) ˇ itav niz hipoteza pokušava da razjasni nastajanje deformiteta na nosnoj pregradi. C Vrlo mali broj odraslih ljudi ima prav septum. Pogotovo je to prisutno u bele rase, gde procent deformisanih nosnih pregrada prelazi 90%. Mala odstupanaja od medijalne linije ili manje bodlje i grebeni ne cˇ ine funkcionalne smetnje i otkrivaju se slucˇ ajno. ˇ esto je vodec´i simptom oslabljen sluh sa šumom u ušima, a detaljan pregled otkriva C smetnje u aerizaciji srednjeg uva. Deformiteti nosne pregrade mogu biti na hrskavicˇ avom i koštanom delu pregrade. Najcˇ ešc´e su kombinovani. Mogu biti po uzdužnoj osovini, ali i po vertikalnoj osovini. Obicˇ no su kombinovani. Najizrazitija iskrivljenja su u prednjem delu, kada je kriva kvadratna hrskavica i tada govorimo o subluksaciji septuma. Velike respiratorne smetnje pricˇ injava i prisustvo jednostrano iskrivljene baze kvadratne hrskavice, pogotovo ako je pri tome došlo do srašc´enja toga dela sa donjom nosnom školjkom. U klinicˇ koj terminologiji najcˇ ešc´e govorimo o: devijaciji septuma - nosna pregrada je iskrivljena u obliku slova "s", crista septi nasi je deformacija u vidu grebena, a lokalizovana je najcˇ ešc´e na spoju hrskavicˇ avog i koštanog dela nosne pregrade. Spina septi nasi ili "bodlja" je obicˇ no završetak grebena prema pozadi, ili pak predstavlja deformitet vomera. Prema svemu gore navedenom dodajmo i kompenzatornu hipertrofiju sluznice septuma i nosnih školjki, te c´emo lako imati objašnjenje subjektivnih tegoba bolesnika, koje se najcˇ ešc´e manifestuje sledec´im znacima: - zapušenost nosa, kao glavna i osnovna smetnja; - glavobolja, koja ima više tumacˇ enja, ali je sigurno da ima više i faktora koji joj doprinose (pritisak na lateralni zid, stvaranje zastojnog vazduha, otežana drenaža sinusa itd). Tubarne smetnje su posledica ometane aerizacije bubnjišta kroz Eustahijevu tubu, što dovodi do nagluvosti provodnog tipa, šumova u uvu i ucˇ estalost zapaljenjskih procesa u srednjem uvu, koji mogu dovesti i do trajnih posledica izazivajuc´i adhezivne promene u bubnjištu.
10
Terapija devijacije septuma je iskljucˇ ivo hirurška. Poznato je više metoda (Killian-ova, Cottle-ova itd) ali danas je preovladao stav da operacija mora biti prvenstveno funkcionalna, pri cˇ emu se cˇ uvaju strukture nosa, pogotovo sluznica. Tomislav Janjatovic´ B. Povrede nosa i paranazalnih šupljina Povrede lica i nosa a. Krvavljenje iz nosa (Epistaxis) Krvavljenje iz nosa (epistaxis) spada medju urgentna stanja u medicini uopšte, a posebno u otorinolaringologiji. Po svome intenzitetu ono može biti vrlo slabo, tako da i bez ikakve intervencije spontano prestane, ali i vrlo intenzivno i ukoliko se blagovremeno ne interveniše može ugroziti i život bolesnika. Krvavljenje nastaje iznenada, cˇ esto noc´u u toku sna, izazivajuc´i paniku u obolelog i njegovoj okolini. U proceni opšteg stanja bolesnika potrebno je izmeriti krvni pritisak, puls, a kasnije izvršiti i druge laboratorijske analize. Krvavljenja iz nosa cˇ ešc´e se javljaju u decˇ jem i starijem uzrastu, a narocˇ ito u toku virusnih epidemija, krajem zime i pocˇ etkom prolec´a, kada je i vitaminski deficit u organizmu vec´i. Zbog svoje višestruke funkcije sluznica nosa je vrlo dobro vaskularizovana i bogata jako razvijenom mrežom arterijskih i venskih kapilara, koja je narocˇ ito koncentrisana u prednjem donjem delu nosne pregrade u vidu pleksusa - locus Kiesselbachi, odakle najcˇ ešc´e i dolazi do krvavljenja. Pored locusa Kiesselbachi krvavljenje se može javiti i iz zadnjih delova septuma, donjih i srednjih nosnih školjki i adneksa nosa (sinusi, epifarinks). Etiologija. Uzroci nastanka krvavljenja iz nosa mogu biti mnogobrojni, a dele se na lokalne i opšte. Lokalni uzroci Trauma. Ova krvavljenja mogu biti izazvana najbanalnijim lezijama sluznice nosa, najcˇ ešc´e u predelu lokusa Kiesselbachi, prilikom "cˇ acˇ kanja nosa", pa do teških povreda nosne piramide i frontobazalne regije, kada se pored krvi mogu videti i tragovi likvora. Simptomaticˇ ne su recidivantne epistakse koje se javljaju nekoliko dana posle povrede nosa, a po svom intenzitetu i kratkom trajanju ne zahtevaju cˇ esto nikakvu intervenciju. Ova krvavljenja najcˇ ešc´e dovode do teških sekundarnih anemija, pa zato takve bolesnike treba obavezno hospitalizovati i ustanoviti pravi uzrok krvavljenja. U ovu grupu spadaju i krvavljenja iz nosa koja se javljaju posle izvesnih intervencija lekara i operacija u nosu i njegovim adneksima. Zapaljenjska stanja sluznice nosa i sinusa. U ovu grupu ubrajamo nespecificˇ na i specificˇ na zapaljenja, pocˇ ev od najbanalnijeg akutnog rinitisa, hronicˇ nog atroficˇ nog rinitisa, pa do tuberkuloze i luesa. 11
Fizicˇ ko-klimatski faktori. Izloženost organizma, a posebno glave jacˇ oj insolaciji, vrlo cˇ esto dovodi do teškog krvavljenja iz nosa, a takodje i boravak na vec´im visinama osoba koje nisu naviknute na nagle promene atmosferskog pritiska. Idiopatska krvavljenja mogu bit najcˇ ešc´e usled iritacije sluznice nosa raznim fizicˇ kohemijskim agensima, koji dovode do prskanja kapilara. Ova krvavljenja su lakša i najcˇ ešc´e spontano prestanu. Tumori nosa i adneksa. Epistakse se vrlo cˇ esto vidjaju kod benignih, a narocˇ ito malignih izraštaja u nosu i paranazalnim šupljinama, najcˇ ešc´e su inicijalni simptomi ovih oboljenja (krvavec´i polip, juvenilni tumor epifarinksa, karcinom i drugi). Opšti uzroci Akutne infektivne bolesti prac´ene visokom febrilnošc´u i kataralnim zapaljenjima sluznice disajnih organa (morbile, šarlah, difterija i druge) cˇ esto su prac´ene vrlo intenzivnih krvavljenjima iz nosa. Kardiovaskularna oboljenja. Krvavljenja iz nosa u osoba koje boluju od hipertenzije mogu biti jedan od prvih simptoma oboljenja, a u teških hipertonicˇ ara i spasonosni ventil, da ne dodje do težeg intrakranijalnog insulta. Mnogobrojna hematološka oboljenja (leukoze, hemofilija, hemoragicˇ na dijateza, morbus Rendu-Osler-Weber i druga) mogu se manifestovati vrlo teškim i po život opasnim epistaksama. Opšta oboljenja organizma. Uremijska stanja i oboljenja jetre, takodje su prac´ena vrlo teškim krvavljenjima iz nosa. Endokrini faktori. Redje se javljaju epistakse u doba puberteta i vreme menstruacije. Klinicˇ ka slika. Izgled i opšte stanje bolesnika zavisic´e od intenziteta krvavljenja. Bolesnik je najcˇ ešc´e jako uznemiren, sa vidljivim krvavljenjima iz nosa, a nekada usled slivanja krvi i na usta. Ukoliko je teže krvavljenje, upadljivo je bledilo kože i sluznice ocˇ nih kapaka, puls je ubrzan, a nekada dolazi i do kolapsa. Dijagnoza. Na osnovu podataka o nacˇ inu nastanka i intenzitetu krvavljenja, kao i lokalnog statusa, možemo se orijentisati o uzroku krvavljenja. Posle saniranja krvavljenja, potrebno je izvršiti detaljne laboratorijske i druge preglede, a ukoliko je potrebno i rendgen dijagnostiku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze. Lecˇ enje. Osnovni princip je zaustavljanje krvavljenja. Nacˇ in na koji c´emo to ucˇ initi zavisi od intenziteta krvavljenja i opšteg stanja bolesnika. Intervencija se vrši u sedec´em položaju bolesnika, osim kod stanja kolapsa, kada je potrebno bolesnika staviti u ležec´i položaj. Prvo što treba uraditi, to je da se kaže bolesniku da energicˇ no izduva sadržaj ugrušaka krvi iz nosa, a ukoliko to nije u stanju, onda se to ucˇ ini pomoc´u instrumenta ili aspiratora. 12
Posle toga, ukoliko je krvavljenje manjeg intenziteta, potrebno je da bolesnik nekoliko puta intenzivno udahne i izdahne vazduh kroz nos, i usled tako izazvane vazokonstrikcije može doc´i i do prestanka krvavljenja. Medjutim, ukoliko je krvavljenje i dalje prisutno, a zavisno od mesta i intenziteta, primenic´e se adekvatna hemostaza. U tom cilju potrebno je izvršiti lokalnu epimukoznu anesteziju sluznice pomoc´u komada vate natopljene u 1-2% pantokaina sa nekoliko kapi adrenalina koja se ostavi u nosu nekoliko minuta. Za to vreme potrebno je da bolesnik ili pomoc´nik pritisne nos sa strane krvavljenja. Na ovaj nacˇ in pored lokalne anestezije dolazi i do vazokonstrikcije i najcˇ ešc´e do prestanka krvavljenja. Ako se krvavljenje i dalje nastavlja, a mesto krvavljenja je vidljivo, primenjuje se kauterizacija krvnog suda hemijskim sredstvima. U tu svrhu se koristi 10% trihlorsirc´etna kiselina ili kristali hromne kiseline. Pri tome se mora manipulisati vrlo oprezno, kako se pri stavljanju jednog od navedenih sredstava ne bi oštetila i okolna sluznica. Ukoliko je krvavljenje obostrano, kauterizacija se ne sme vršiti istovremeno u istoj visini septuma, jer može doc´i do nekroze tkiva i perforacije, te je potrebno drugu stranu nosa tamponirati. Ako nismo uspeli da zaustavimo krvavljenje na ovaj nacˇ in, ili ako je epistaksa od samog pocˇ etka intenzivna, primenic´e se prednja tamponada nosnih hodnika. U tu svrhu koristi se specijalno pripremljena štrajfna od gaze dužine oko 1 metar, a širine 1 cm (za decu i uža), koja se prethodno nakvasi u fiziološkom rastvoru. Prethodno se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa, zatim se pomoc´u specijalnog instrumenta, i prednjom rinoskopijom, pažljivo vrši tamponada, na taj nacˇ in što se pocˇ inje od poda nosnog hodnika prema vrhu, i nazad do hoana. Štrajfna se hvata instrumentom za slobodni kraj, za dužinu nosa, i slaže se u slojevima poput crepa na krovu. Oba slobodna kraja pomenute štrajfne treba ostaviti na ulazu u nos, kako ne bi došlo do zapadanja u farinks. Tamponada treba da bude dovoljno cˇ vrsta, kako ne bi došlo do stvaranja koaguluma i daljeg krvavljenja. Po pravilu tamponi ostaju u nosu 48 sati, a u slucˇ aju da ih treba zadržati duže potrebno ih je menjati svaka 2 dana. U tom slucˇ aju ordinirati antibiotike kako bi se sprecˇ ila infekcija (otitis, sinuzitis). Po potrebi u nosu mogu, uz upotrebu antibiotika, ostati i 5-7 dana. Ukoliko je krvavljenje tako intenzivno, a poticˇ e iz zadnjih partija nosa, tako se prednjom tamponadom ne može zaustaviti, primenjuje se zadnja tamponada nosa po Beloku (Bellocq). Za ovu vrstu tamponade, pored ranije opisane štrajfne, potreban je specijalno napravljen cˇ vrst jastucˇ ic´ od gaze i uvezan sa cˇ vrstim moncima ukrst, cˇ ija velicˇ ina i oblik odgovara otvoru epifarinksa, odnosno hoana. Pošto se izvrši epimukozna anestezija sluznice nosa, kroz isti se provucˇ e tanka gumena sonda, tako da jedan kraj ostaje van nosa, a drugi se iz hipofarinksa pomoc´u peana izvucˇ e kroz usta napolje.
13
Za taj kraj se zaveže jedan od krajeva konca kojima je vezan pomenuti tampon, i zatim povlacˇ enjem drugoga kraja sonde, izvlacˇ i tampon kroz usnu duplju prema nazofarinksu i uz pomoc´ kažiprsta cˇ vrsto postavi u predeo nazofarinksa. Dok asistent drži kraj konca kojim je fiksiran tampon, izvrši se cˇ vrsta prednja tamponada sa strane koja krvavi, a konac se cˇ vrsto vec´e za manji smotuljak gaze na ulasku u nos. Na taj nacˇ in obezbedjuje se tampon da ne sklizne u hipofarinks. Takodje drugi kraj konca kojim je vezan tampon ostavi se da viri kroz usta i fiksira flasterom na kožu lica i služi za vadjenje tampona, a u slucˇ aju njegovog zapadanja u hipofarinks da pacijent može sam da ga odstrani. Ovako zbrinuta epistaksa zahteva da se bolesnik hospitalizuje, primeni internisticˇ ka terapija, kao i kompletno ispitivanje. Nekada u cilju zaustavljanja težih krvavljenja iz nosa potrebno je ucˇ initi operaciju nosne pregrade, a u najtežim slucˇ ajevima podvezivanje arterije karotis eksterne ili njenih grana. b. Povrede nosa Zbog svog isturenog položaja nos je vrlo cˇ esto izložen povredama. Ove povrede mogu nastati još pri prolasku ploda kroz koštani karlicˇ ni kanal, zatim u doba kada dete pocˇ inje hodati, a iz koga perioda najcˇ ešc´e datiraju kasnije deformacije nosa. Razni sportovi, a posebno boks, ragbi i drugi, doprinose cˇ estim povredama nosa. Takodje, pri saobrac´ajnim udesima nos je skoro po pravilu izložen povredama. Povrede nosa mogu biti izolovane ili u sklopu drugih povreda glave ili lica. Povrede nosa mogu biti sveže i stare, od cˇ ega zavisi i nacˇ in lecˇ enja. Prilikom povrede nosa može doc´i do oštec´enja kože i mekih tkiva, koštano hrskavicˇ avog skeleta kao i nosne pregrade. Zavisno od toga da li je došlo do prekida integriteta kože govorimo o otvorenim odnosno zatvorenim povredama. Klinicˇ ka slika. Klinicˇ ka slika zavisi od intenziteta povrede. Ukoliko su povredjeni koža i meka tkiva, odnosno kada je recˇ o otvorenim povredama nosa, prisutno je krvavljenje iz rane i nosa. Kod zatvorenih povreda najcˇ ešc´e nalazimo oguljotine kože sa otokom mekih tkiva, kao i hematome ocˇ nih kapaka. U bolesnika se nekada primec´uje uznemirenost i konfuzija što upuc´uje na simptome komocije mozga. Kod povrede koštano-hrskavicˇ avog skeleta vidi se deformitet nosne piramide. Uz manje ili vec´e krvavljenje iz nosa povredjeni se žali na otežano disanje kroz nos i bolove u
14
predelu povrede. Ukoliko je recˇ o teškim konkvasantnim povredama nosa i lica vatrenim oružjem, u klinicˇ koj slici dominiraju znaci post-traumatskog šoka. Dijagnoza. Na osnovu anamnesticˇ kih podataka uzetih od povredjenog ili pratioca, potrebno je ustanoviti nacˇ in nastanka povrede. Pri inspekciji nalazimo povrede mekih tkiva razlicˇ itog stepena, otok nosa sa ili bez deformiteta nosne piramide. Palpacijom je potrebno ustanoviti eventualno prisustvo potkožnog emfizema, koji najcˇ ešc´e govori za povredu etmoidalnog labirinta. Ukoliko se pod prstima osete krepitacije koštanih fragmenata, jasno je da je recˇ o frakturi nosnih kostiju (fractura ossium nasalium). U dijagnosticˇ kom postupku potrebno je prednjom rinoskopijom ustanoviti eventualne povrede sluznice nosa, nosne pregrade i nosnih školjki. Takodje je potrebno uraditi i zadnju rinoskopiju gde se nekada u predelu nazofarinksa može videti hematom, a koji je patognomonicˇ an na frakturu baze lobanje. Rendgen dijagnostika je od presudnog znacˇ aja. Potrebno je nacˇ initi snimak nosnih kostiju i paranazalnih šupljina. Ukoliko postoji sumnja na komociju mozga neophodno je konsultovati neurologa, a u slucˇ aju nalaza u smislu rinolikvoreje, treba misliti na fronto-bazalnu povredu. Lecˇ enje. Ako je recˇ o otvorenim povredama prac´enim krvavljenjem potrebno je izvršiti hemostazu kompresivnim zavojem, a ukoliko je krvavljenje iz nosa treba uraditi prednju tamponadu. U cilju definitivnog zbrinjavanja povrede, potrebno je hirurški obraditi oštec´ena meka tkiva. Ranu treba prethodno ocˇ istiti od eventualnih stranih predmeta (staklo, zemlja i drugo), i dezinfikovati. Prilikom rekonstrukcije oštec´ene kože potrebno je maksimalno štedeti oštec´eno tkivo, kako ne bi kasnije došlo do vec´ih ožiljaka. Medjutim, ako je došlo do defekta kože, moguc´e je istu nadoknaditi slobodnim kožnim transplantatom ili klizajuc´im režnjem iz okoline. U cilju sanacije preloma nosnih kostiju pogotovu ako su fragmenti dislokovani, potrebno je izvršiti repoziciju nosnih kostiju. Repoziciju je potrebno uraditi što pre, ukoliko to uopšte stanje bolesnika dozvoljava, a najdalje u prvoj nedelji, jer kasnije dolazi do konsolidacije fragmenata. Posle ovog roka radi se tzv. krvava repozicija. Repozicija nosnih kostiju radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji, izvodi se na taj nacˇ in, što se specijalni instrument (elevator) uvodi u nosni hodnik desnom rukom, dok se prstima leve ruke drži nosna piramida spolja. Pokretom elevatora prema napred i nagore dovode se frakturisani delovi u normalan položaj, a nosna piramida spolja modelira. Po ucˇ injenoj repoziciji, nos se spolja fiksira pomoc´u više slojeva flastera ili plasticˇ ne mase. Zatim se izvrši prednja tamponada obeju nosnih šupljina. Daju se antibiotici i antitetanusna zaštita. Tamponi u nosu ostaju 48 sati, a fiksacija nosne piramide 8 dana. Po skidanju imobilizacije potrebno je obratiti pažnju na eventualne lokalne komplikacije u smislu nekroze kože i ostitisa. Stare povrede nosa koje su dovele do funkcionalnih ili estetskih posledica moraju se rešavati plasticˇ nim hirurškim intervencijama. 15
c. Hematom i apsces nosne pregrade (Haematoma et abscessus septi nasi) Prilikom povrede septuma nosa može doc´i do izliva krvi izmedju hrskavice i perihondrijuma, odnosno formiranja hematoma. Ova formacija se stvara obicˇ no obostrano, i nekada u potpunosti opstruiše nosne hodnike. Zbog toga se javljaju simptomi u smislu otežanog disanja na nos, glavobolje i drugi. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o povredi nosa i lokalnim pregledom. Inspekcijom se cˇ esto vidi uvec´ana nosna piramida, a prednjom rinoskopijom, obostrano u nosu, vidi se tumefakt modre boje koji na dodir fluktuira. Prilikom punkcije dobija se sveža krv. Lecˇ nje. Neophodno je što pre izvršiti evakuaciju hematoma pod zaštitom antibiotika, kako ne bi došlo do infekcije i stvaranja apscesa. U tom cilju potrebno je obostrano ucˇ initi inciziju hematoma uz aspiraciju krvi, a potom obostrano tamponadu nosnih hodnika, kako bismo sprecˇ ili njegovo ponovno stvaranje. Ukoliko dodje do infekcije hematoma, stvara se apsces, on može uzrokovati perihondritis septuma, nekada i kolikvaciju hrskavice, usled cˇ ega može doc´i do deformacije nosne piramide u smislu lordoze. Simptomi apscesa. Osim opstrukcije nosnih hodnika, mogu se javiti povišena telesna temperatura, glavobolja i loše opšte stanje. Lecˇ enje. Ukoliko se apsces blagovremeno ne otkrije i ne preduzme lecˇ enje, moguc´e su ozbiljne endokranijalne komplikacije: tromboza kavernoznog sinusa i dr. Stoga je potrebno uraditi obostranu inciziju i drenažu apscesa, vodec´i racˇ una da otvori na sluznici ne budu u istom nivou, kako ne bi došlo do stvaranja perforacije septuma. Uz ordiniranje visokih doza antibiotika, potrebna je kontrola opšted stanja bolesnika. Do pojave apscesa septuma, može doc´i i usled infekcije kože nosa kao i nekih infektivnih bolesti (šarlah i drugo). d. Povrede frontobazalne regije Zbog svoje anatomotopografske gradje, frontoetmoidalna regija predstavlja vrlo složen problem u kraniocerebralnoj traumatologiji. U sklopu ove regije nalaze se frontalna, etmoidalna i sfenoidalna kost sa svojim sinusima, a delimicˇ no orbitalni i nosni skelet, što prakticˇ no cˇ ini koštanu granicu prednje lobanjske duplje. Intiman odnos tvrde moždane opne sa vec´inom od ovih kostiju, koje su nepravilnog oblika i razne debljine, a posebno pneumatizacija istih, uticˇ e na njenu vulnerabilnost i obim lezije koštanih struktura. Prisustvo prvih 6 pari možadnih živaca, velikih krvnih sudova, kao što su kavernozni sinus, unutrašnja karotidna arterija, znatno doprinosi težini i ishodu povreda ove regije.
16
Specificˇ nost ovih povreda je u moguc´nosti kasnijih endokranijalnih komplikacija, kao posledice infekcije iz lediranih sinusa, u prvom redu frontalnih i etmoidalnih. Ove komplikacije se mogu manifestovati u vidu leptomeningitisa, apscesa mozga, infekcije kavernoznog sinusa, odmah posle povrede, a moguc´a je posle više meseci pa i godina. Zbog toga moramo obratiti pažnju i na prvi pogled lakše povrede ove regije, bez vidljivih spoljašnjih oštec´enja. Nije redak slucˇ aj da povreda regije krije u sebi opasnost od kasnije infekcije, ukoliko je povredjen zadnji zid frontalnog sinusa ili etmoida, pri cˇ emu je omoguc´en prodor infekcije u endokranijum. Infekcija dolazi iz nosa preko nazofrontalne sluznice i brojnih anastomoza sa velikim sinusima tvrde moždane opne. Mehanizam prodora infekcije iz paranazalnih šupljina prilikom traume je direktan, ukoliko dodje do lezije dure i komunikacije sa likvornim sistemom. Frontoetmoidalne povrede cˇ estu su udružene sa ostalim povredama glave, lica, baze lobanje i temporalne kosti. Etiološki faktori koji dovode do povrede ove regije su mnogobrojni. Najcˇ ešc´i uzrok su saobrac´ajne povrede, gde je glava kao specificˇ no najizloženiji deo tela najugroženija. Nekada je najcˇ ešc´i razlog povredjivanja bio udarac konjskog kopita, a što se danas vrlo retko vidja. Medjutim, dosta su cˇ este povrede ovog predela u industriji, pri radu sa modernim mašinama. Povrede vatrenim oružjem su redje i obicˇ nu su sa letalnim ishodom. Klinicˇ ka slika. Zavisno od intenziteta i nacˇ ina povredjivanja javic´e se i odgovarajuc´i simptomi. U lakšim slucˇ ajevima kada su povredjeni koža i meka tkiva, prisutno je lakše krvavlje iz rane i nosa, sa manje ili više izraženom hemozom konjunktiva i ocˇ nih kapaka. Kod ovakvih povreda, potrebna je velika opreznost i detaljan pregled, kako bismo iskljucˇ ili diskretne povrede koštanih zidova sinusa, dure i endokranijuma. Nekada c´e u klinicˇ koj slici dominirati simptomi povrede mozga, od komocije do kontuzije. Treba imati u vidu da prvi utisak može biti varljiv, i da povredjeni ne pokazuje znakove centralne lezije, koji se kasnije mogu razviti. Kod otvorenih povreda, gde su povredjene sve strukture, može se videti i moždano tkivo sa likvorom. Ukoliko je došlo do povrede orbite i njenog sadržaja, ispoljic´e se simptomi od strane oka. Posebnu pažnju treba obratiti na hematome ocˇ nih kapaka i konjunktive u vidu naocˇ ara, što se smatra patognomonicˇ nim znakom za frakturu baze lobanje i teža krvavljenja. Dijagnoza. Dijagnosticˇ ki postupak kod frontoetmoidalnih povreda zahteva sistematicˇ nost i efikasnost. U cilju postavljanja dijagnoze potrebno je da pored otorinolaringologa ucˇ estvuje i neurohirurg, rendgenolog i oftalmolog, a ukoliko je recˇ o složenoj povredi lica, i maksilofacijalni hirurg.
17
Ako je povreda otvorena, dijagnoza je relativno laka. Medjutim, ukoliko je recˇ o zatvorenim, diskretnim povredama, koje se rendgenološkim pregledom ne mogu dokazati, a klinicˇ ka slika povredjenog ne uklapa se u lokalni status, pogotovo ako postoji podatak o rinolikvoreji, u tom slucˇ aju potrebno je uraditi eksploraciju frontalnih sinusa putem osteoplasticˇ ne operacije. Pored anamneze od povredjenog ili pratioca, potreban je detaljan status opšteg stanja (TA, puls), zatim inspekcija povredjenog predela, pri cˇ emu treba izbegavati grube manipulacije, narocˇ ito kod otvorenih povreda (sondiranje, vadjenje utisnutih koštanih fragmenata i sl). Prelom frontoetmoidne regije može se smatrati otvorenim iako je integritet kože ocˇ uvan, pošto je ova regija preko sinusnih šupljina i nosa u kontaktu sa spoljnjom sredinom. Ukoliko je povreda zatvorena, potrebno je inspekcijom uocˇ iti eventualne deformitete, jer nekada je cˇ itav koren nosa utisnut prema nazad. Palpacijom se možemo uveriti u prisustvo krepitacija koštanih fragmenata, a u slucˇ aju nalaza potkožnog emfizema, posumnjac´emo na povredu etmoidalnog labirinta. Ako postoji i najmanja sumnja na leziju endokranijuma ili orbite, potrebno je konsultovati neurohirurga i oftalmologa. Rendgen dijagnostika je od velikog znacˇ aja, i potrebno je pored standardnih snimaka, uraditi i tomografiju paranazalnih šupljina u AP položaju i profilni snimak baze lobanje, kao i nosnih kostiju. Lecˇ enje. U zbrinjavanju ovih povreda, a zavisno od njihove težine, potrebno je da ucˇ estvuje otorinolaringolog, neurohirurg, anesteziolog i oftalmolog. Od posebne važnosti je adekvatno pružanje prve pomoc´i kod ovih povreda, a u cilju obezbedjenja vitalnih funkcija, i pravilnog transporta. U tom cilju povredjenom, ukoliko je u besvesnom stanju, potrebno je obezbediti disanje putem intubacije ili traheotomije; hemostazu, ukoliko je recˇ o otvorenoj povredi, bilo kompresivnim zavojem ili ligaturom povredjenih krvnih sudova. Neophodna je primena antišok terapije, kao i transport uz pratnju strucˇ nog lica. Iz navedenih razloga potrebno je da povredjeni leži sa glavom okrenutom na stranu, kako bi se sprecˇ ila aspiracija krvi. Definitivno zbrinjavanje ovih povreda u svim slucˇ ajevima, gde postoji evidentna povreda zadnjeg zida frontalnog sinusa, pa cˇ ak i sumnja na istu, zahteva što hitniju hiruršku intervenciju. Operacija se mora izvršiti u prvih 12 do 48 cˇ asova, pod zaštitom velikih doza antibiotika. Neophodno je davanje antitetanusne zaštite. Primarna obrada povrede po pravilu je i definitivna. Cilj operativnog zahvata je sprecˇ avanje prodiranja infekcije u endokraniju iz nosa i sinusa, kao i uspostavljanje integriteta povredjenih sinusa. Ukoliko je došlo do povrede prednjeg zida sinusa, tako da se njegov integritet ne može uspostaviti, ili pak ako postoji povreda zadnjeg zida sa lezijom dure, primenjuje se operacija po Ridlu (Riedel). Ona se izvodi na taj nacˇ in, što se ucˇ ini rez kože po donjoj ivici obrva i preko korena nosa, a zatim se isprepariše sa mekim tkivima do prednjeg zida sinusa. Odstrane se 18
frakturirane kosti prednjeg i donjeg zida frontalnog sinusa zajedno sa sluznicom. Po ucˇ injenoj inspeciji zadnjeg zida, odnosno dure, ukoliko je bila ogoljena, a u slucˇ aju njene lezije i plastike, vrati se koža cˇ eonog predela i priljubi za zadnji zid frontalnog sinusa. Ovaj operativni zahvat dovodi do kozmetskog defekta, koji se nakon 6 meseci posle izvršene operacije može plasticˇ no korigovati. U svakom drugom slucˇ aju, kada imamo lakšu leziju samo prednjeg zida sinusa, ili pak u cilju eksploracije frontalnog sinusa, primenjuje se osteoplasticˇ na operacija po Tatou (Tato). Pristup ovoj operaciji je isti kao i kod operacije po Ridlu samo što posle preparisanja kože i mekih tkiva iznad prednjeg zida sinusa ostaje periost, pa se zatim frezom otvara sinus po ivici prednjeg i zadnjeg zida, i nacˇ injeni poklopac podiže prema napred, kao na džepnom cˇ asovniku. Po ucˇ injenoj eksploraciji sinusa, potrebno je odstraniti i najmanje delic´e sluznice, kao i etmoidalne c´elije povredjene strane. Na taj nacˇ in prekinut je put infekcije preko sluznice nosa i sinusa. Nekada je pri tom potrebno koristiti i operativni mikroskop u cilju eksploracije zadnjeg zida sinusa. Potom se vrac´a osteoplasticˇ ni poklopac, a periost se sašije. Vrati se preparisana koža i sašije rez iste. Preko toga se stavi cˇ vrst fiskacioni zavoj, koji se ostavi da stoji 7-10 dana, za koje vreme dolazi do potpunog srastanja povredjenih fragmenata. Ukoliko je pak pored povrede sinusa došlo do lezije i moždanog tkiva, potrebno je pozvati neurohirurga radi daljeg operativnog lecˇ enja. Komplikacije kod ovih povreda su endokranijalne i egzokranijalne. Endokranijalne u smislu leptomeningitisa, apscesa mozga i tromboze kavernoznog sinusa, a egzokranijalne, u smislu estetskog izgleda i funkcionalnih ispada, kao i osteitisa frakturiranih kostiju. Ako nastanu pomenute komplikacije, potrebna je adekvatna hirurška intervencija. e. Povrede maksilofacijalne regije Maksilofacijalne povrede javljaju se izolovano ili udružene sa frontoetmoidalnim povredama. One mogu biti otvorene i zatvorene, zavisno da li je prilikom povrede došlo do prekida kontinuiteta kože mekih tkiva. Medjutim, prelom maksile bez obzira što je integritet kože ocˇ uvan, ubrajamo u otvorene povrede zbog toga, što su one preko sinusa i nosa u kontaktu sa spljnjom sredinom, pa su moguc´e i komplikacije, kao i kod otvorenih povreda. Povrede najcˇ ešc´e zahvataju maksilu, a nešto redje izolovano zigomaticˇ nu kost ili pod orbite. Etiološki faktori su identicˇ ni kao i kod povreda drugih delova glave. najcˇ ešc´e se ove povrede dešavaju pri saobrac´ajnim udesima, sportu i u industriji. Maksilofacijalne povrede mogu biti centralne i lateralne, a nekada i kombinovane.
19
Centralne povrede Ove povrede najcˇ ešc´e nastaju pri dejstvu tupe sile u središnji deo lica. Povrede maksile mogu biti tipicˇ ne, ukoliko se frakturna linija poklapa sa shemom koju je opisao Le Fort, i atipicˇ ne ako su van nje. Kod Le Fort I ili Gerenove (Guérin-ova) frakture, frakturna linija prolazi iznad korenova zuba, poda oba maksilarna sinusa i nosa. Pri ovoj povredi koja je cˇ esto izolovana, alveolarni nastavak je mobilan. Kod Le Fort II frakturna linija ide preko srednje trec´ine nosnih kostiju, procesusa frontalisa obe maksile i dalje ispod zigomaticˇ ne kosti. Kod Le Fort III se frakturna linija proteže preko korena nosa, poda orbite i maksile iznad zigomaticˇ ne kosti. Klinicˇ ka slika. U klinicˇ koj slici kod povreda maksilofacijalne regije dominira bol u povredjenom delu lica, koji se narocˇ ito kod frakture alveolarnog nastavka, pojavacˇ ava pri zagrižaju. Kod teških i otvorenih povreda može biti izraženo stanje traumatskog šoka, uz krvavjenje iz rane i nosa, a usled povrede nosnih kostiju javlja se i otežano disanje na nos. Dijagnoza. Dijagnoza ovih povreda se postavlja inspekcijom, palpacijom i radiološki. Pri inspekciji konstatujemo razlicˇ ite povrede mekih tkiva ovog predela. Kod otvorenih, prisutno je krvavjenje iz dubine povrede. Kod zatvorenih povreda vidi se otok mekih tkiva sa hematomom ocˇ nih kapaka. Kod povrede infraorbitalnog luka postoji suženje rime okuli, a nekada i egzoftalmus. Pri palpaciji moguc´e je nac´i krepitacije koštanih fragmenata, a nekada i potkožni emfizem. Ukoliko je došlo do preloma orbitalnog ruba, može se napipati karakteristicˇ na "stepenica" na mestu preloma. Kod izolovanih povreda alveolarnog nastavka, zapaža se patološka pokretljivost maksile i poremec´aj zagrižaja. U dijagnosticˇ kom postupku obavezna je rendgenografija paranazalnih šupljina u AP projekciji i profilni snimak. Lecˇ enje. Lecˇ enje maksilofacijalnih povreda sastoji se u pružanju prve pomoc´i i definitivnom zbrinjavanju povreda. Ukoliko je otvorena povreda sa krvavljenjem, potrebno je izvršiti hemostazu, bilo kompresijom ili podvezivanjem krvnog suda (a. facialis, a. carotis ext). U nekim slucˇ ajevima neophodno je hitno uraditi tamponadu nosa, kako zbog sprecˇ avanja krvavljenja, tako i u cilju obezbedjenja disajnih puteva od aspiracije krvi. Potrebno je obezbediti disanje, na taj nacˇ in, što c´emo odstraniti urguške krvi, komade tkiva i strane predmete iz disajnih puteva, a takodje fiksirati jezik da ne dodje do njegovog zapadanja u hipofarinks. Nekada je potrebno uraditi urgentnu traheotomiju. Zavisno od opšteg stanja povredjenog, nužno je sprovesti odgovarajuc´u antišok terapiju, ordinirati antibiotike i 20
antitetanusnu zaštitu. Ranu treba zaštititi sterilnom gazom i zavojem. Što pre pristupiti definitivnom specijalisticˇ kom zbrinjavanju povrede, a zavisno od opšteg stanja povredjenog. U slucˇ aju da je potrebno intervenciju odložiti, neophodno je izvršiti interdentalnu i intermaksilarnu fiksaciju, kako ne bi došlo do trajnog poremec´aja okluzije zuba. Takodje, na ranu lica se može staviti primarni šav do 48 sati posle povrede. U zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski pristup (otorinolaringolog, maksilofacijalni i plasticˇ ni hirurg). Povreda se zbrinjava po principu - iznutra put spolja. Kod povrede koštanih delova maksilarnog sinusa, potrebno je izvršiti operaciju po Caldwell-Luc-u, kako bi se obezbedila njegova drenacˇ a i sprecˇ ila infekcija. U istom aktu izvrši se repozicija koštanih fragmenata maksile, a narocˇ ito ukoliko je frakturisan infraorbitalni rub. Po ucˇ injenoj repoziciji, šupljina sinusa se cˇ vrsto tamponira sterilnom štrajfnom koja ostaje u njemu 7-10 dana. Potrebno je dati antibiotike. Lateralne povrede Ove povrede nastaju pri bocˇ nim i tangencijalnim udarcima u predelu lica, pri cˇ emu dolazi do frakture zigomaticˇ ne kosti i maksile. U klinicˇ koj slici dominira asimetrija lica povredjene strane, sa ili bez otoka mekih tkiva. Pri povredi infraorbitalnog ruba postoji suženje rime okuli sa pojavom diplopija. Palpacijom je moguc´e napipati karakteristicˇ nu "stepenicu" na mestu preloma. Pri povredi zigomaticˇ ne kosti javlja se ogranicˇ ena pokretljivost mandibule i otežano otvaranje usta. Dijagnoza se postavlja na osnovu lokalnog statusa i rendgen snimaka. Lecˇ enje se sastoji u repoziciji i osteosintezi preloma zigomaticˇ ne kosti spoljašnjim pristupom, a u slucˇ aju preloma maksile potrebna je operacija po Caldwell-Luc-u. f. Indirektna fraktura poda orbite (Blow-out fraktura orbitae) Ova povreda nastaje kao posledica pritiska ocˇ ne jabucˇ ice i sadržaja ocˇ ne duplje, na vrlo tanki pod orbite, a usled dejstva tupe sile (udarac pesnicom i slicˇ no). Pri ovoj povredi infraorbitalni rub ostaje intaktan. Zavisno od velicˇ ine povrede može doc´i do prolapsa sadržaja orbite u maksilarni sinus, kao i krvavljenja, usled cˇ ega se javlja ogranicˇ ena pokretljivost bulbusa, pojava dvoslika i parestezije u predelu infraorbitalnog živca. Ova simptomatologija i upuc´uje na prirodu povrede. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze o nacˇ inu povredjivanja, rendgen snimka paranazalnih šupljina i orbite, kao i klinicˇ kog pregleda, ukljucˇ ivši i oftalmologa. Lecˇ enje ove povrede je hirurško, a sastoji se u rekonstrukciji poda orbite pristupom kroz maksilarni sinus po Caldwell-Luc-u, ili pak spoljašnjim rezom ispod donjeg ocˇ nog kapka kroz koji se pristupa podu orbite u cilju rekonstrukcije nastalog defekta.
21
Ukoliko nije moguc´e rekonstruisati pod orbite zbog vec´eg defekta kosti, isti se zatvara implantacijom koštanog kalema ili nekog plasticˇ nog materijala. Takodje je potrebno dati antibiotike. g. Strelne povrede lica (Vulnus sclopetarium faciei) Strelne povrede lica mogu biti ratne ili mirnodopske. U ratu nastaju pod dejstvom projektila vatrenog oružja ili delova granata i bombi pri eksploziji. U miru se mogu videti teške povrede iz lovacˇ ke puške ili dijabolom iz vazdušnog oružja. Prilikom ovih povreda mogu biti oštec´ena samo meka tkiva, ili i koštane i druge strukture ove regije (sinusi, usna duplja, orbita). Prema tome, one mogu biti izolovane i udružene (multipne), penetrantne i nepenetrantne, ustrelne, prostrelne i tangencijalne. Spoljašnji izgled ovih povreda zavisi od vrste oružja i udaljenosti. Povrede vatrenim oružjem iz blizine dovode do velikih destrukcija, kako mekih tkiva lica, tako i koštanih struktura. Ukoliko je recˇ o ranjavanju sa vec´e daljine, ulazna rana je manja, i ne daje pravu sliku o težini povrede, pogotovu ako se projektil zadržao u dubljim delovima glave. Ukoliko je recˇ o prostrelnoj povredi, izlazna rana je znatno vec´a od ulazne. Klinicˇ ka slika strelnih povreda zavisi od nacˇ ina nastanka. Pri povredama nastalim vatrenim oružjem dominirac´e krvavljenje raznog intenziteta, posttraumatski šok, simptomi asfiksije usled prisustva urgušaka krvi i delova tkiva u disajnim putevima, kao i zapadanje jezika u hipofarinks, narocˇ ito ako je povredjena i donja vilica. Ukoliko je povreda naneta iz oružja manjeg kalibra ili vazdušne puške, klinicˇ ka slika je znatno lakša. Dijagnoza strelnih povreda lica postavlja se na osnovu lokalnog nalaza i rendgen grafije. Lecˇ enje strelnih povreda lica vatrenim oružjem sprovodi se po principu vojne doktrine u etapama. Prva pomoc´, opšta hirurška pomoc´ i definitivno specijalisticˇ ko zbrinjavanje povreda. Prva pomoc´ je istovetna kao i kod maksilofacijalnih povreda. Pružanje opšte hirurške pomoc´i vrši se u onim slucˇ ajevima, gde je neposredno ugrožen život, a usled jakog iskrvavljenja, ugroženosti disajnih puteva, i povrede drugih vitalnih organa. U definitivnom zbrinjavanju ovih povreda potreban je timski rad otorinolaringologa, maksilofacijalnog i plasticˇ nog hirurga, a po potrebi i drugih granicˇ nih specijalnosti. Princip je da se svi povredjeni delovi zbrinu uz maksimalno cˇ uvanje oštec´enog tkiva, kako bi se izbegle teže funkcionalne i estetske posledice. Ovo se narocˇ ito odnosi na meka tkiva i kožu lica.
22
h. Promrzline i opekotine nosa (Congelatio et combustio nasi) Promrzline nosa. Zbog dobre vaskularizacije kože nosa retko dolazi do promrzlina težeg stepena. Najcˇ ešc´e se javlja podražajna hiperemija kože sa jakim crvenilom, a ukoliko i dodje do promrzline, one su uglavnom I i II stepena. Iz preventivnih razloga pri velikim hladnoc´ama potrebno je nos zaštititi, a po potrebi preduzimati odgovarajuc´e mere (masaža hladnim snegom i drugo). O dejstvu hladnoc´e na sluznicu nosa postoje razne teorije, ali je dokazano da prevelika hladnoc´a dovodi do paralize vazomotornog aparata i pojacˇ ane sekrecije. Opekotine nosa srec´u se najcˇ ešc´e udružene sa opekotinama lica. Mogu nastati pod dejstvom termicˇ kih faktora, elektricˇ ne struje i hemijskih sredstava. Pod dejstvom visoke temperature mogu se javiti sva tri stepena pocˇ ev od najlakšeg, koji se vidja prilikom duže izloženosti lica jakom suncu, pa do teških opekotina izazvanih zapaljivim materijama (beznin, bitumen i drugo), koje mogu dovesti do nekroza. Narocˇ ito su teške opekotine izazvane elektricˇ nom strujom koja dovodi do koagulacione nekroze svih struktura nosa sa trajnim defektima. U lecˇ enju opekotiona nosa važe isti principi kao i za druge opekotine kože. Dejstvo hemijskih stredstava u prvom redu raznih kiselina i baza, vidja se redje, i to prilikom zadesa ili namerno. Pri tome skoro uvek su zahvac´eni koža lica i ocˇ i. Hemijsko oštec´enje sluznice nosa vidja se relativno cˇ esto u radnika u hemijskoj industriji (olovo, hromna kiselina i drugo), kao profesionalno oboljenje. i. Oromaksilarne fistule (Fistulae oromaxillares) Pod ovim pojmom podrazumevamo otvor preko koga dolazi do komunikacije usne duplje sa maksilarnim sinusom. Na ovaj nacˇ in otvoren je put infekciji iz usne duplje prema sluznici sinusa i konsekutivne pojave sinuzitisa. Uzroci koji dovode do pojave oromaksilarnih fistula su višestruki. Najcˇ ešc´e nastaju prilikom ekstrakcije 4. do 7. zuba gornje vilice. Ovo se narocˇ ito dogadja prilikom grublje intervencije, a pogotovo kada je koštana lamela izmedju korena zuba i sinusa toliko tanka, da je prakticˇ no nemoguc´e izvršiti ekstrakciju zuba, a da ne dodje do utisnuc´a korena u lumen sinusa, i pojave defekta. To se isto po pravilu dešava kada je koren zuba od svog nastanka vec´ u sinusnoj šupljini, a neophodno je izvršiti njegovu ekstrakciju. Povreda tvrdog nepca šiljatim predmetima, što se najcˇ ešc´e vidja u dece, ukoliko je penetrantna, može dovesti do fistule. Prilikom prostrelnih povreda lica i maksile može doc´i do komunikacije sa usnom dupljom. Nekada posle operacije maksilarnog sinusa, ako ne zaraste operativna rana u vestibulumu usta, može zaostati trajni otvor. Takodje, usled osteomijelitisa maksile ili malignih tumora, dolazi do komunikacije sa usnom dupljom. Prisustvo oro-maksilarne fistule prac´eno je recidivantnim unilateralnim sinuzitisom, a najcˇ ešc´e gnojnom sekrecijom kroz otvor fistule. Pri intenzivnom cˇ išc´enju nosa bolesnik se žali na bol u predelu fistule i prolaz vazduha u usnu duplju. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosnih šupljina, gde nalazimo simptome sinuzitisa, a u predelu fistule vec´i ili manji defekt, koji je nekada u 23
granulacijama. Pomoc´u sonde lako se ulazi u maksilarni sinus kroz otvor fistule. Rendgen nala paranazalnih šupljina pokazuje manje ili vec´e zasencˇ enje maksilarnog sinusa. Lecˇ enje oro-maksilarnih fistula je hirurško, u slucˇ ajevima kada je fistula posledica ekstrakcije zuba, povreda ili posle operacije na sinusima. Fistula se zatvara plasticˇ nim režnjevima sluznice iz njene okoline, uz istovremenu operaciju sinusa po Caldwell-Luc-u, kako bi se omoguc´ila drenaža obolelog sinusa. Ukoliko je fistula posledica osteomijelitisa, ili usled prisustva malignog tumora, potrebno je primeniti odgovarajuc´e lecˇ enje osnovnog oboljenja. 2. Strana tela nosa i paranazalnih šupljina a. Strana tela u nosu (Corpora aliena nasi) Strana tela u nosu vidjaju se najcˇ ešc´e u dece, a znatno redje u odraslih osoba. Deca iz radoznalnosti u igri, stavljaju razne predmete u nos. Najcˇ ešc´e su to perlice, plasticˇ ne mase, dugmic´i, klikeri, semenke i drugi predmeti do kojih deca dolaze. Strana tela najcˇ ešc´e dospevaju u nos kroz prednje otvore, a retko kroz hoane, prilikom povrac´anja, ili usled paralize mekog nepca. Izuzetno strana tela dospevaju u nos prilikom povrede, kao što su komadic´i stakla i drugi. Takodje kod strelnih povreda vazdušnom puškom, može se nac´i dijabola u nosu. Izuzetno retko strana tela u nosu mogu se nac´i u bolesnika koji stavljaju razne travke, kao navodno lek u nos, ili pak ako lekar previdi komadic´ gaze ili vate posle intervencije u nosu (tamponada i drugo). Po svom poreklu strana tela mogu biti endogena i egzogena, organska i neorganska. Klinicˇ ka slika. Nekada strano telo ne daje nikakve simptome, i ostaje dugo vreme nezapaženo, narocˇ ito kada su u pitanju mala deca. Osnovni simptom stranog tela je osec´aj zapušenosti odgovarajuc´eg nosnog hodnika, podražajno kijanje u pocˇ etku, i pojacˇ ana sekrecija iz nosa. Kasnije po smirivanju podražajnih simptoma, supuracija koja je bila mukozna, postaje purulentna, a ukoliko je strano telo oštrih ivica može se javiti i lako krvavljenje. Dijagnoza. Dijagnoza je laka u slucˇ ajevima, ukoliko se iz anamneze dobijaju podaci o prisustvu stranog tela u nosu, što nije slucˇ aj kada su u pitanju mala deca. Medjutim, prednjom rinoskopijom lako c´emo uocˇ iti strano telo, ukoliko nije stajalo duže vreme, i kada može biti maskirano purulentnim sekretom, a nekada je obraslo i granulacijama. Zato je potrebno pre svakog pregleda izvršiti aspiraciju sekreta iz nosa. Po pravilu kod svake jednostrane zapušenosti nosa prac´ene purulentnom sekrecijom treba misliti na strano telo, narocˇ ito kada su u pitanju deca. Strano telo najcˇ ešc´e nalazimo u prednjem delu nosnog hodnika izmedju nosne školjke i septuma. Rendgenografija ima svrhe ukoliko strano telo nije transparentno.
24
Lecˇ enje se sastoji u ekstrakciji stranog tela koju treba uraditi što pre. Manipulacija je vrlo laka, ako se izvodi strucˇ no i sa odgovarajuc´im instrumentom. Intervencija se radi putem prednje rinoskopije, tako što se kukicˇ astom sondom zadje iznad i iza stranog tela, i pažljivo se pomera po dnu nosnog hodnika prema izlazu iz nosa. Ukoliko su u pitanju deca, potrebno je da se intervencija vrši u sedec´em položaju i da je dete mirno. Ukoliko je dete nemirno, potrebno je primeniti laku opštu narkozu u cilju ekstrakcije stranog tela, jer u protivnom postoji opasnost da strano telo sklizne u donje disajne puteve. Ako je strano telo duže stajalo i izazvalo lokalno zapaljenje, potrebno je odrediti antibiotsku terapiju. b. Rinoliti (Rhinolithiasis) Nekada strana tela u nosu mogu ostati nezapažena duže vreme, a da ne izazovu znatnije tegobe. Medjutim, ona mogu poslužiti kao nukleus oko koga se talože krecˇ ne soli iz nosnog sekreta (kalcijum i magnezijum fosfati i karbonati). Najcˇ ešc´e su to manji sekvestri kosti, koagulumi krvi ili sluzi. Tako nastale tvorevine u nosnom hodniku zovu se rinoliti. Oni mogu biti razlicˇ ite velicˇ ine i izgleda. Obicˇ no su rapave površine, mrko sive boje, velicˇ ine nosne školjke pa i vec´i. Svojim prisustvom dovode do jednostrane opstrukcije nosa prac´ene mukopurulentnom, a ponekada i sukrvicˇ avom sekrecijom. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, prednjom rinoskopijom, kada se vidi ranije opisana tvorevina. Rendgen grafijom se takodje dokazuje prisustvo rinolita. Lecˇ enje se sastoji u odstranjenju rinolita, koga je ponekada potrebno zdrobiti pre ekstrakcije. Vrlo retko potrebna je manja hirurška intervencija u cilju odstranjenja rinolita. Po ekstrakciji dolazi do spontane sanacije lokalnih promena u nosu, osim ukoliko nije došlo do perforacije nosne pregrade. c. Strana tela u paranazalnim šupljinama (Corpora aliena sinus paranasalis) Strana tela vrlo retko dospevaju u paranazalne šupljine. Mogu se nac´i u maksilarnom sinus, a redje u etmoidalnom i frontalnom sinusu, dok izuzetno u sfenoidalnom. Strana tela mogu dospeti u sinusnu šupljinu prilikom povrede kroz meka tkiva (komadic´i stakla, drveta, metala), prilikom ustrelnih povreda iz vazdušne puške i vatrenog oružja. Takodje je moguc´e da se pri ekstrakciji zuba nadju delovi ili cˇ itav zub u sinusnoj šupljini, a nekada i zubarska igla dospela u sinus prilikom intervencije na korenu zuba. Simptomi prisustva stranog tela su u smislu sinuzitisa, prac´enih pojavom bolova i jednostranom purulentnom, a nekada i sanginolentnom supuracijom. 25
Neka od ovih stranih tela mogu biti asimptomatska i ostati duže neprepoznata (dijabola). Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i redngenografije paranazalnih šupljina, u sve tri ravni projekcije, kako bi se odredila precizna lokalizacija stranog tela. Lecˇ enje je hirurško. Cˇ aslav Djokovic´ C. Zapaljenjska oboljenja nosa i paranazalnih šupljina 1. Zapaljenjska oboljenja kože nosa i vestibuluma nosa Koža pokriva celu piramidu i prednji deo vestibuluma nosa. Raspolaže svim karakteristikama kože lica, a vestibulum je obrastao dlacˇ icama, kojih je kolicˇ ina i velicˇ ina strogo individualna. Razna patološka zbivanja dovode do brojnih oboljenja, ali c´emo se mi zadržati samo na najcˇ ešc´im. a. Ekcem nosa (Eczema nasi) Vrlo retko se javlja kao izolovano oboljenje, nego je obicˇ no zajednicˇ ka manifestacija ˇ esto se javlja u vezi sa odredjenim i reakcija organizma na razlicˇ ite štetne nokse. C profesijama (tekstilni radnici, kožarski radnici, farmaceutski radnici itd). Nije retko da je reakcija posledica upotrebe nekih kozmeticˇ kih sredstava, sapuna, krema, losiona, pudera itd. Zapaljenje kože je pri tome prac´eno i alergijskom komponentom, što samo otežava sliku. Dominantna je ipak infekcija, koja brzo dovodi do impetiginizacije, a tome pak vrlo pogoduje postojanje hronicˇ nih purulentnih rinitisa. I uloga gljivica je sve vec´a, pa se u dijagnostici i o tome mora voditi racˇ una. Neki autori pridaju veliki znacˇ aj u etiopatogenezi ovoga oboljenja i psihosomatskoj alergiji. Klinicˇ kom slikom dominira otok i crvenilo kože, zatim vlaženje i stvaranje vezikula i krusta. Koža je zadebljala, nabubrela i ako bolest duže traje može dovesti i do suženja vestibuluma, odnosno do ometanja respiracije. Dijagnozu treba sprovesti vrlo strpljivo i precizno, jer samo tacˇ na dijagnoza omoguc´ava i dobar terapijski plan, koji mora uzeti u obzir sve etiološke faktore. Terapija u prvom redu podrazumeva, smirenje zapaljenja, a najbolje ju je sprovesti uz konsultaciju i ravnopravno ucˇ ešc´e dermatologa. Danas su u upotrebi antibiotici, antihistaminici, pa cˇ ak i kortizonski preparati.
26
ˇ ir nosa (Furunculus nasi) b. C To je cirkumskriptno gnojno zapaljenje korena dlacˇ ica u vestibulum nosa, ili pak u žlezdama lojnicama kože nosa. Oboljenje treba shvatiti vrlo ozbiljno, jer su poznata septicˇ na rasejanja putem anastomoza dvaju karotidnih sistema. Obicˇ no mu je mesto vršak nosa i manifestuje se u vidu crvene, bolne otekline. Javlja se kao posledica ozlede kože vestibuluma nosa nanete mehanicˇ kim podražajima - cˇ acˇ kanje nosa, cˇ upanje dlacˇ ica, ili kao posledica raznih profesija gde je veoma zagadjena radna atmosfera - kožarska, tekstilna, obuc´arska industrija itd. U simptomatologiji je pored otoka i crvenila cˇ esto prisutna povišena temperatura, glavobolja i lokalni bol. Dijagnoza je relativno laka, a teškoc´u predstavlja erizipel u diferencijalnodijagnosticˇ kom smislu. Terapija je konzervativna - velike doze antibiotika i oblozi sa antisepticˇ koantiflogisticˇ kim sredstvima. Treba zapamtiti da se furunkul nosa ne sme pritiskati, a incidira se samo izuzetno, baš zbog napred spomenutih anastomoza u krvotoku ove regije. c. Zapaljenja korena dlacˇ ice u vestibulumu nosa (Folliculitis vestibuli nasi) Vestibulum nosa je obložen u prednjem delu kožom, koja sadrži sve elemente, pa i lojne žlezde i dlacˇ ice. Mehanicˇ ke povrede omoguc´uju prodor infekcije (najcˇ ešc´e je to stafilokok), pogotovo je to cˇ esta pojava u ljudi koji imaju obicˇ aj da cˇ upaju svoje dlacˇ ice. Unutrašnja strana nosa je nabubrela, vidi se infiltrat, a spolja je koža crvena i otecˇ ena. Vidne su cˇ esto pustule i kruste. Bolest prati svrab, a na dodir zahvac´eni deo nosa je bolan. Terapiju treba sprovesti dovoljno dugo, po moguc´stvu ciljanu, antibiotsku. Preporucˇ uje se kortizonske, živine i antibiotske masti, a neki zahtevaju depilaciju dlacˇ ica. d. Baburasti nos (Rhinophyma) U pitanju je hiperplazija potkožnog tkiva, prvenstveno lojnih žlezda uz bujanje ˇ ešc´e se javlja u ljudi koji boluju od neke vrste vezivnog tkiva i proširenje krvnih žila. C seboroicˇ ne bolesti. Bolest se samo izuzetno javlja u žena, a za cˇ ešc´u pojavu u muškaraca okrivljuju se gurmanska jela, alkohol, cˇ ešc´a izloženost nekim fizicˇ kim noksama - toplota, vetar i slicˇ no. Bolest je spora i ima niz stadijuma - crvenilo nosnih krila, bujanje potkožnog tkiva što na kraju dovodi do stvaranja cˇ vorova i promene boje kože, koja je na kraju lividno crvena. Otvori lojnica su prošireni, pa nos (sem po boji) podsec´a na koru od pomorandže.
27
Medikamentna terapija ni na pocˇ etku ne daje dobre rezultate, nego se preporucˇ uje hirurška terapija. e. Crveni vetar nosa (Erysipelas nasi) To je zarazno oboljenje izazvano streptokokama. Najcˇ ešc´e ulazno mesto su ragade na nosnim krilima, ali može biti i posledica širenja infekcije sa lica. Pocˇ etak oboljenja prate opšti simptomi - povišena temperatura, groznica, glavobolja i opšta telesna slabost. Lokalno primec´ujemo na pocˇ etku cirkumskriptno crvenilo, glatko, bolno, podignutih ivica u odnosu na okolinu, koje se kasnije sve više i više širi. Regionalne limfne žlezde su otecˇ ene. Diferencijalno dijagnosticˇ ki se mora razlikovati od cˇ ira jer zamene mogu dovesto do velikih nezgoda. Savetuje se konsultacija infektologa i dermatologa. Terapija, opšta dermatološka - oblozi od 3% sol acidi borici i slicˇ no, i davanje velikih doza antibiotika, najbolje penicilina, ako bolesnik nije preosetljiv na taj lek. 2. Zapaljenjska oboljenja nosne šupljine Poznate su razne forme zapaljenja nosne šupljine. Mnogi cˇ uveni autori razlicˇ ito ih dele, a da pri tome uzimaju u obzir tok oboljenja, uzrocˇ nike oboljenja, nacˇ in reagovanja sluznice itd. Svi pokušaji da se tu uvede neki red i preglednost, nisu dali zadovoljavajuc´e rezultate. Savremena rinologija pokušava promeniti terminologiju za patološka zbivanja u nosu i okolnim šupljinama, isticˇ uc´i u prvi plan baš patohistološke i patofiziološke promene, tvrdec´i pri tome da je recˇ o razlicˇ itim stadijumima iste bolesti. No, radi lakšeg razumevanja mi c´emo se i dalje držati klasicˇ ne podele, ali c´emo u opisu bolesti uzeti u obzir prvenstveno patofiziološki supstrat koji menja sve slojeve sluznice. a. Akutni rinitis (Rhinitis acuta) Oboljenje je poznato i pod nazivima common cold, coryza, rhinitis acuta epidemica ili u narodu obicˇ an nazeb. To je najcˇ ešc´e oboljenje svih raza i populacija. U suštini je to akutni zapaljenjski proces sluznica nosa. Etiologija - bolest izaziva virus. Smatra se da ih je više, ali još nisu tipizirani. Adenoviruse takodje optužuju kao izazivacˇ e ovoga oboljenja. Pogodno tle predstavlja iznureni organizam, koji ruši ravnotežu odbrambenih snaga. Prenosi se kapljicˇ astom infekcijom ili direktnim kontaktom.
28
Pocˇ etak karakteriše hiperemija sluznice i jaka nabubrelost, pogotovu na mestima gde je razvijeno kavernozno tkivo. Degeneracija epitela vrlo brzo nastupa, pa je prisutna izrazita deskvamacija. Prethodno izaziva pojacˇ anu sekreciju žlezda što rezultira prisustvom obilja u poletku seroznog, a docnije seromukoznog sekreta. U slucˇ aju dodatne bakterijske infekcije prisutan je gnojavi sekret. Klinicˇ kom slikom dominiraju sledec´i simptomi: otežano disanje na nos, kijanje, suzenje ocˇ iju, jaka sekrecija iz nosa, povišena telesna temperatura do 37.237.5°C, glavobolja, opšta slabost i malaksalost, "otežane noge". Bolest se razvija vrlo brzo, cˇ esto iz cˇ ista mira, jer je inkubacija kratka (par sati do najviše dva dana). Dijagnoza je relativno laka. Važno je uzeti iscrpnu anamnezu, a onda klinicˇ kim pregledom konstatujemo crvenilo sluznice gornjih disajnih respiratornih puteva i obilje sekreta u nosnim hodnicima. Diferencijalno dijagnosticˇ ki moramo razlikovati alergijski, vazomotorni i rinitis koji prati grip. Terapija je opšta i lokalna. Opšta podrazumeva: strogo mirovanje, aspirin, vitamini, narocˇ ito vitamin C. Antibiotike davati samo u slucˇ aju dodatne sekundarne infekcije, a antihistaminike cˇ ešc´e. Lokalna terapija se odnosi na dekongestiju sluznice nosa - kapima Ephedrin-a od 0.5 do 2%, maceratom belog sleza, ali se ne preporucˇ uju razni želei, masti i slicˇ no zbog i onako veš oštec´ene sluznice. b. Rhinitis kod infektivnih bolesti Akutno zapaljenje sluznice nosa je pratec´i simptom svih infektivnih bolesti, ali se narocˇ ito ispoljava kod gripa, morbila, šarlaha, rubeole, parotitisa, raznih oblika angina itd. Akutno zapaljenje sluznice nosa predstavlja prodromalni znak i to moramo imati na umu kod postavljanja dijagnoze, a pogotovu u terapiji, kako ne bi maskirali, odnosno otežali pojavu "pravih" simptoma karakteristicˇ nih za pojedine infektivne bolesti. Infektivne bolesti prac´ene osipnom groznicom u svojoj klinicˇ koj slici imaju i promene na sluznicama i stoga nisu retka pratec´a krvavljenja iz nosa koja zahtevaju posebno lecˇ enje. Dijagnozu postavljamo po vec´ poznatim principima, a terapijski plan sacˇ injavamo od slucˇ aja do slucˇ aja, poštujuc´i ovde iznad svega staro dobro poznato pravilo da "ne postoji bolest vec´ bolesnik"! Uz opštu terapiju narocˇ itu pažnju posvec´ujemo drenaži nosa, što je osnovna predohrana od naknadnih komplikacija - zapaljenja sinusa. Tomislav Janjatovic´ c. Rhinopharyngitis odojcˇ adi To je akutno virusno zapaljenje sluznice nosa i ždrela odojcˇ adi koje ima sklonost širenju infekcije na okolinu i druge organe. Dok je obicˇ na kijavica odraslih više lokalno oboljenje, rinofaringitis odojcˇ adi pokazuje opštu hiperergicˇ nu reakciju celog organizma. Što je odojcˇ e mladje ove reakcije su izrazitije. U novorodjencˇ adi rinofaringitis može da bude vrlo 29
opasan pa i smrtonosan ako mu se pridruže bronhopulmonalne i gastrointestinalne komplikacije. U klinicˇ koj slici simptomi rinofaringitisa u odojcˇ adi mogu da variraju od "jednodnevne groznice" do teških visoko-febrilnih stanja. Pri ovome važnu ulogu ima imunitet deteta kao i pridruženost bakterijske ili druge virusne infekcije koje dovode do pogoršanja klinicˇ ke slike. U nosnim hodnicima nalazi se bistra sluzava sekrecija a sluznica nosa, narocˇ ito septuma izrazito je hiperemicˇ na. Zbog nosne opstrukcije nastaju izrazite smetnje u regulaciji funkcije disanja, nastaju poteškoc´e u ishrani, javlja se aerofagija sa meterorizmom. Širenjem infekcije iz nosa i farinksa na srednje uvo nastaju simptomi akutnog otitisa, dete je jako uznemireno, placˇ e i ne može da sisa. Infekcija može da se proširi i na etmoid i orbitu što se manifestuje otokom ocˇ nih kapaka i hemozom bulbusa. U nekomplikovanim slucˇ ajevima simptomi nestaju za nekoliko dana. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicˇ ke slicˇ e (otežano disanje na nos, kijanje, temperatura) i lokalnog nalaza (hiperemije sluznice nosa i setpuma, sluzavog sekreta, crvenila nepcˇ anih lukova i ždrela kao i pojave cervikalnih limfnih žlezda). Lecˇ enje: Najvažnije je uspostaviti dobro disanje kroz nos što se postiže izvlacˇ enjem sekreta iz nosa pomoc´u Politzer-ovog balona i ukapavanje blagih vazokonstriktornih kapi u nosne šupljine. Antibiotici se daju kod febrilnih stanja a posle prethodne bakteriološke identifikacije prouzrokovacˇ a. Stevan Cvetkovic´ d. Hronicˇ no zapaljenje sluznice nosa (Rhinitis chronica) Hronicˇ na zapaljenja nosne sluznice su vrlo cˇ esta bolest, pogotovu u visoko urbanim sredinama. Etioloških cˇ inilaca je bezbroj, ali uvek prethodi ponavljajuc´i se akutni proces na njoj, okolnim šupljinama, a u dece akutne infektivne bolesti i prisustvo adenoidnih vegetacija. Marko- i mikroklima imaju posebnu ulogu, tako da je veliki broj hronicˇ nih zapaljenja nosa i okolnih šupljina vezano za profesiju. Razna opšta oboljenja, pušenje, hipovitaminoza, endokrini poremec´aji, zatim deformiteti i anomalije nosne pregrade i piramide, navode se isto tako kao cˇ inioci koji doprinose ucˇ estalosti ovoga oboljenja. Hronicˇ no zapaljenje sluznice nosa retko je izolovano, vec´ obicˇ no zahvhata i okolne šupljine, a pri tome odlucˇ ujuc´u ulogu igra i individualna reakcija organizma na odredjene nokse. Patološke promene zahvataju sve slojeve sluznice. Epitel gubi cilije, c´elije metaplaziraju sve do plocˇ astih, pojavljuju se medjuc´elijski prostori koje ispunjavaju odamrle 30
c´elije, leukociti i bakterije. Vaskularna mreža trpi promene, a izrazita je perivaskularna infiltracija. Simptomatologijom dominira otežano disanje i sluzavo-gnojava sekrecija. Nije retka glavobolja, kao simptom pratec´eg zapaljenja i okolnih šupljina. Hiposmija, šumovi u ušima, provodna nagluvost, cˇ esta zapaljenja sluznice ždrela, fonatorne smetnje dopunjuju sliku ove bolesti. Ima više vrsta hronicˇ nih oboljenja nosa. Rhinitis chronica simplex Hronicˇ na kijavica je oboljenje oba pola i svih uzrasta. Manifestuje se zapaljenjem sluznice, obilatom sekrecijom i otežanim disanjem na nos. Kod ove forme zapaljenja promene na sluznici još su uvek reparabilne, ali dijagnoza mora biti tacˇ na i brzo postavljena, da bi terapija bila uspešna. Ovaj oblik zapaljenja ne dovodi do promene na polovima školjki. Etioloških faktora je mnoštvo, ali prednjacˇ e mehanicˇ ke smetnje respiracije i drenaže okolnih šupljina. Dijagnozu postavljamo na osnovu anamneze, klinicˇ kog pregleda, posebno rinoskopijom, palpacijom nosacˇ em vate, a premazivanjem sluznice nekim vazokonstriktornim sredstvom dobijamo brzu reakciju u smislu smanjenja otoka sluznice. Terapija treba da bude kauzalna, što znacˇ i sprecˇ iti delovanje štetne nokse, podic´i opšte odbrambene snage organizma, olakšati eliminaciju sekreta. Ovo oboljenje možemo prevenirati poboljšanjem životnih i radnih uslova, što je posebni zadatak medicine rada. Rhinitis chronica hypertrophica U bolesnika su prisutni svi simptomi hronicˇ nog rinitisa, ali se pregledom ustanovi hiperplasticˇ na sluznica. Hiperplazija je narocˇ ito izražena na polovima školjki, duž rubova i pojedinim mestima nosne pregrade. Zadnji polovi nosnih školjki mogu biti toliko uvec´ani da skoro potpuno zatvaraju hoane, što se ponekad vidi i golim okom pri podizanju uvule i mekog nepca, a precizno zadnjom rinoskopijom. Postoji i takozvana papilarna forma hiperplasticˇ nog zapaljenja nosa, kada sluznica ima bledu boju, a izgled jagode, zatim vaskularna forma kada je hiperplazija izražena samo na mestima gde postoji kavernozno tkivo. Promene na sluznici su ireverzibilne, a znaci infiltracije medjuc´elijskih prostora jako izraženi. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolazi više oboljenja u obzir. Pomažemo se testom palpacije nosacˇ em vate i vazokonstriktornim sredstvima. Sluznica je tvrdja nego kod obicˇ nog rinitisa, a na vazokonstriktorno sredstvo ne reaguje.
31
U dijagnostici nam pomaže i rendgenski snimak, kojim utvrdjujemo zadebljanje sluznice i u okolnim šupljinama. Uz vec´ opisanu simptomatologiju hronicˇ nog rinitisa ovde su jako izraženi i sledec´i: hronicˇ no zapaljenje ždrela, larinksa, dušnika, bronha, zatim smetnje od strane slušnog aparata, fonatorne smetnje itd. Terapija ove forme hronicˇ nog zapaljenja sluznice nosa je dosta nezahvalna, a podrazumeva i promeno makro- i mikroklime. Pokušaji lokalne terapije raznim metodama nisu dali zadovoljavajuc´e efekte, pa se još i dan danas pribegava hirurškom lecˇ enju, to jest sasecanju donjih promenjenih delova sluznice nosnih školjki (donjih), vodec´i pri tome racˇ una o savremenim stavovima i saznanjima o važnosti respiratorne sluznice. Rhinitis chronica atrophica Razlikujemo više formi ovog oboljenja. Najprostija je - rhinitis chronica atrophica simplex. Atroficˇ ne promene na sluznici nastaju posle dugotrajnih i upornih zapaljenjskih promena u nosu. Ucˇ estalost favorizuju suv i zagadjen vazduh. Ponekad je taj proces posledica hirurških zahvata u nosu. Patofiziološki procesi se odvijaju prvenstveno na nivou žlezdanog sloja sluznice. Napadnute žlezde smanjuju sekreciju. Sekret se suši stvarajuc´i kruste. Sluznica je tanka, vulnerabilna, bleda. Atrofiju sluznice cˇ esto nalazimo i u ždrelu. Vec´ se kod ove forme ocˇ ituje paradoks da bolesnici otežano dišu i pored proširenih nosnih hodnika, što doprinosi glavobolji, a ometena je i olfaktorna funkcija. Dominiraju simptomi nosne opstrukcije, temperature i uznemirenosti. Terapija je dugotrajna i teška. Zahteva strpljenje bolesnika i lekara. Upotrebljavamo nadražajne agense - aerosol, talasoterapiju, a pored toga hipervitaminizaciju. Rhinitis chronica atrophica faetida - ozaena - je posebna forma atroficˇ nog rinitisa. Naziv poticˇ e od grcˇ ke recˇ i "hozein" što znacˇ i zaudarati. Sledi da ime ozena ne predstavlja ime nego sindrom, koji nema jedinstvenu etiologiju. Atrofija ne zahvata samo sluznicu, nego napada i duboke strukture ukljucˇ ujuc´i hrskavicˇ ni i koštani skelet. Bolešc´u oštec´ene žlezde produkuju patološki izmenjeni sekret koji se vrlo brzo suši stvarajuc´i masivne kruste specificˇ nog, neprijatnog mirisa. ˇ ešc´e obolevaju žene, a bolest pocˇ inje vec´ sa pubertetom. Poznati su krajevi sa C ucˇ estalim brojem obolelih, a zabeleženi su slucˇ ajevi porodicˇ ne opterec´enosti. Glavobolja je cˇ esto prvi simptom, a tumacˇ i se poremec´ajem nazalnih refleksa. Disanje na nos je otežano cˇ emu je takodje osnovna podloga poremec´aj refleksne funkcije nosa i s druge strane mehanicˇ ke smetnje od strane krustoznih naslaga. Cˇ esto je prisutna deformacija nosne piramide u vidu lordoze. Atrofija napreduje prema nižim partijama disajnih organa, što dovodi do suvoc´e sluznice, kašlja i stvaranja krustoznih naslaga. Atrofija sluznice brzo dovodi 32
do anosmije što cˇ ini poseban problem bolesniku, jer nije svestan koliko je neprijatan svojoj okolini. U nekim zemljama je to oboljenje razlog za razvod braka. Interesantno je pomenuti da bolest skoro nestaje u žena posle menopauze. Iako smo na pocˇ etku rekli da je etiologija nepoznata, ipak moramo istac´i bar ono što se sigurno zna. Naime, postoje dve grupe faktora - bakterijski i nebakterijski. U sekretu se nalazi Klebsiella ozaenae (Abel, 1896), Bacillus faetidus (Porez, 1899), zatim Corynebacterium diphtheriae, Typhus mittis (Belfanti i Della Vedova) i na kraju cˇ ak i jedan ultravirus (Carco, 1928). Medjutim, eksperimentalno se ozaena ne može izazvati. Drugi, zagovornici nebakterijske etiologije, smatraju da su navedeni bacili sekundarna infekcija i da su se naselili na prethodno oštec´enu sluznicu drugim štetnim noksama (endokrine, hemijske, alergijske, pre-radikalni hirurški zahvat itd). Na osnovu svega izloženog proizlazi da je dijagnoza laka, a u diferencijalnoj dijagnostici u obzir dolaze danas na srec´u vrlo retke specificˇ ne bolesti - lues, tuberkuloza i sklerom. Terapija je simptomatska, a deli se na konzervativnu i hiruršku. Konzervativnoj terapiji je prevashodno cilj "toaleta nosnih šupljina", što postižemo blagim rastvorom soli pomoc´u irigatora. Lokalna primena farmaceutskih preparata nema trajnog efekta. Hirurška terapija je uspešnija i zasniva se na saznanju da c´elije sluznice nosa imaju veliku moc´ regeneracije. Metode imaju cilj da povrate i normalizuju poremec´enu respiratornu funkciju. To se može postic´i sužavanjem nosne šupljine, što doprinosi boljem kontaktu izmedju sluznice i vazdušne struje, a to pogoduje fiziološkoj funkciji sluznice. Postoje razlicˇ ite metode - od Lautenschläger-ove, kojom pomeramo lateralne zidove nosa prema sredini, do pokušaja implantacije aloplasticˇ nih materijala. Za sada se najbolji rezultati postižu implantacijom spongioze kriste ilijacˇ ne kosti. I na kraju da i ovde podvucˇ emo da je operacija krajnika kontraindikovana u osoba koje boluju od ozaenae. Sklerom (Scleroma) Ubraja se u takozvana specificˇ na oboljenja sluznice nosa. Na srec´u danas je vrlo redak, iako postoje endemski krajevi u svety, pa i u našoj zemlji (Štajerska, Hrvatsko Zagorje, Istra itd). To je bolest respiratorne sluznice, pa bi možda adekvatniji izraz za oboljenje bio scleroma respiratorium. Karakteriše se hronicˇ nim simetricˇ nim infiltrativnim zapaljenjskim procesom koji se verovatno širi limfotokom u podsluznicˇ nom sloju, ali sa istovremenim stvaranjem cˇ vrstih ožiljaka, ranijeg infiltrata. Infiltrati su pljosnati, bledo ružicˇ aste boje, slaninastog izgleda, tvrde konzistencije. 33
Proces skleroziranja može dovesti do potpune atrezije hoana, a u terminalnim stadijumima i do potpune stenoze traheje, što je inkompatibilno sa životom. Napada najcˇ ešc´e zemljoradnike, ali i radnike koji žive u lošim higijenskim i ekonomskim uslovima. Histološka slika je veoma šarolika i sadrži: bogatu infiltraciju plazma c´elijama, vec´i broj histiocita, takozvane Mikulicz-eve c´elije i Russel-ova telašca. Mikulicz-eve c´elije sadrže Klebsiella rhinoscleromatis (Diplobacillus Frisch). Eksperimentalno se sklerom za sada ne može izazvati. U dijagnostici nam pomaže serodijagnoza pozitivna reakcija na antigen, pored anamneze, lokalnog statusa, bakteriološkog nalaza i biopsije. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolaze u obzir svi specificˇ ni rinitis pa i ozaena. U terapiji je još uvek lek izbora Streptomycin i to isticˇ emo kao kuriozum, jer ovde prenebregavamo poznato ototoksicˇ no dejstvom ovoga leka, naravno uz svu neophodnu predostrožnost i audiološku kontrolu bolesnika. Pokušaji sa tetraciklinima, kortizonskim preparatima i još nekim drugim nisu dali zadovoljavajuc´e rezultate. Tomislav Janjatovic´ 3. Alergijska zapaljenja sluznice nosa Sluznica respiratornog trakta igra vrlo važnu ulogu - bilo kao ulazne vratnice, a još cˇ ešc´e kao tkivo šoka u nastajanju raznih alergijskih manifestacija kao što su alergijski rinitisi i sinuzitisi, polipi nosa, laringitisi, bronhitisi i astma. Danas se sve više pridaje znacˇ aj uzajamnoj zavisnosti sluznice celog respiratornog trakta, kako gornjeg sprata (nos i epifarinks), tako i njegovog donjeg (larinks, traheja, bronhi, pluc´a), bilo u normalnim fiziološkim zbivanjima, a još više u bolesnom stanju jednom od njih ili oboljenju celog sistema (M. Kuhn, 1944; Podvinec, 1952). Osim na respiratornoj sluznici, alergijska stanja i bolesti mogu nezavisno ili simultano da se manifestuju i na drugim tkivima i organima. Medjutim, savremeni i urbanizovani uslovi života doprinose da se bolest najcˇ ešc´e lokalizuje na respiratornoj sluznici. Zbog ucˇ estalosti ovih oboljenja u svim uzrastima a narocˇ ito u urbanim sredinama lekar prakticˇ ar, pedijatar, internista, otorinolaringolog, mora dobro da poznaje ovu materiju. Klinicˇ ka bolest se manifestuje kao akutno alergijsko oboljenje sluznice nosa - polenska kijavica i kao hronicˇ ni rinitis, uslovljen od više etioloških faktora. Mi c´emo iz didakticˇ kih razloga posebno izneti: polensku kijavicu, polipozu nosa i hronicˇ ne alergijske rinitise.
34
a. Polenska ili sezonska kijavica (Rhinitis allergica pollinosa) Akutno alergijsko oboljenje nosne sluznice izazvano polenima i traje od aprila do septembra meseca. Poleni mogu poticati za vreme cvetanja voc´ki, drugog drvec´a, ukrasnog cvec´a, trava, a narocˇ ito raznih korova. Smatraju se vrlo jakim alergenima, a klinicˇ ki, manifestacija je cˇ ist tip alergijske reakcije. Bolest nastupa naglo, u formi napada. Glavni simptom je profuzna rinoreja. Sekrecija je obilna serozna, stalno navire iz nosa, tako da je bolesnik skoro zagušen. Ona se sliva kroz rinofarinks ili bolesnik mora stalno da drži maramicu u ruci. U toku dana mora da promeni i po desetak maramica. Pored sekrecije, pruritus, svrab - u predelu vrha nosa, uvule ili mekog nepca može da bude nesnosan, tako da bolesnika izvodi iz strpljenja, zamara ga i iscrpljuje. Kijanje je takodje cˇ est simptom. Ono se javlja narocˇ ito u jutarnjim cˇ asovima i to u salvama tako da bolesnik kine 10-15-20 puta uzastopce. Usled nazalne opstrukcije cˇ est simptom je glavobolja. Iscrpljen ovim stanjema, a i zbog same bolesti i njenog dejstva na neurovegetativni sistem, bolesnik se osec´a malaksalim, pospanim. Konjunktivitis sa ocˇ nim simptomima je redovni pratilac. Lokalno u nosu se vidi obilna sekrecija koja plavi sve prostore. Sluznica je edematozna, lividna, sivo plavicˇ asta. Kod polenske kijavice infekcija ne igra skoro nikakvu ulogu, jer obilna kolicˇ ina sekreta ne dopušta joj ni da se zadrži na sluznici. Bolest traje dve-tri nedelje, dok traje i osetljivost na odgovarajuc´i polen. Posle toga bolesnik se oporavi i više nema tegoba. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicˇ ke slike bolesti. Lecˇ enje u periodu napada je simptomatsko, ili udaljavanje iz sredine i promena boravka. Ovde znacˇ ajnu ulogu igra i specificˇ na desenzibilizacija sa kojom treba otpocˇ eti u februaru mesecu, da bi se na vreme stvorila antitela. Isto tako su dobri rezultati i sa nespecificˇ nom desenzibilizacijom. b. Polipi nosa (Polyposis nasi) Polipi nosa su morfološke formacije lokalizovane u nosnoj šupljini, ali nekad ih možemo sresti u maksilarnom sinusu i etmoidalnim c´elijama. Nisu nikad opisani u frontalnim sinusima, a ni u sfenoidalnim sinusima. Opisani su još u anticˇ ko vreme i u pogledu njihovog izgleda svi su autori jedinstveni da su to izrasline kruškolikog izgleda, razlicˇ ite velicˇ ine, glatke i sjajne površine, plavicˇ asto, belicˇ asto, ružicˇ asto, sivkaste boje. Polipoza se javlja kao posledica dejstva razlicˇ itih opštih i lokalnih etioloških cˇ inilaca. Ona ima hronicˇ ni tok, pa je neki autori svrstavaju u hronicˇ ne hipertroficˇ ne rinitise, ali neki autori pridaju veliki znacˇ aj alergiji, pa se zato i opisuje medju hronicˇ nim alergijskim zapaljenjima sluznice nosa. U pogledu patogeneze nosne polipoze ne postoje jedinstvena mišljenja. Kao etiološki cˇ inioci navode se hronicˇ na infekcija, alergija i licˇ na predispozicija - tj, neurovegetativna distonija. Medjutim, isti ti cˇ inioci se pripisuju i hronicˇ nom alergijskom rinitisu. Postavlja se pitanje zašto nastaju polipi, tj, kakva je njihova patogeneza? Pored opšte predispozicije, tj,
35
individualne sklonosti, smatra se da i lokalna predispozicija na pojedinim delovima nosne sluznice je znacˇ ajna u nastajanju polipa. Kao predlikeciona mesta za nastanak polipoze mnogi autori smatraju duplikature sluznice u srednjem nosnom hodniku, ali isto tako i u etmoidu. Na tim mestima sluznica nije cˇ vrsto srasla sa podlogom, pa infekcija i alergija dovode do promene normalnih odnosa. To su prostori gde je i nizak krvni pritisak. Verovatno iz još nekih nepoznatih razloga u jednom momentu dolazi do eksudacije i transudacije tecˇ nosti koja se lokalizuje na jedno ili više mesta, a pod uticajem sile teže pocˇ inje se formirati u polip. U takvom prostoru nadju se i krvni sudovi, koji urastaju sve više u polip, koliko se on povec´ava. Zato se vec´ina autora slaže da nema polipa izvan duplikature. Medjutim, kompleksnost patogeneze potkrepljuje i cˇ injenica da polipi vrlo cˇ esto recidiviraju i pored hirurškog odstranjenja, što govori da je licˇ na predispozicija dominantni faktor. Klinicˇ ka slika je slicˇ na drugim hronicˇ nim optruktivnim promenama u nosu. Stepen nazalne opstrukcije zavisi od velicˇ ine i kolicˇ ine polipa. Sekrecija je seromukozna, cˇ esto mukopurulentna, kada se infekcija obicˇ no nalazi u maksilarnim sinusima i etmoidu. Lokalizovani bolovi u maksilarnom sinusu, predelu etmoida ili glavobolja su propratni simptom. Tegobe od strane tube i srednjeg uva mogu povremeno da se jave. Neki bolesnici mogu imati i teškoc´e od strane bronhija pa i astmu. Lokalnim pregledom vidimo jedan ili više polipa sa jedne ili cˇ esto obe strane kavuma nazi. Oni su pored opisanih morfoloških osobina, vec´inom opkoljeni sekrecijom seromukoznom ili mukopurulentnom. Nekada ne vidimo polipe u prednje dve trec´ine nosne šupljine vec´ se nazire izraslina pozadi. Ona se sa sigurnošc´u može konstatovati zadnjom rinoskopijom. Tada je obicˇ no recˇ o antrohoanalnom polipu. To je jedna od klinicˇ kih formi gde se polip nalazi u formi bisaga i u maksilarnom sinusu (antrum) a po nekim autorima i nosnoj šupljini, odnosno u zadnjim partijama do hoana. Polipi nosa nikada spontano ne krvave. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog pregleda nosa i epifarinksa i dopunskih metoda ispitivanja. Rendgen snimak paranazalnih šupljina je vrlo važan, gde može da se vidi zasencˇ enje maksilarnih i etmoidalnih sinusa, razlicˇ itog intenziteta. Prave se kožne probe da bi se dokazala alergija, uzima se bakteriološki pregled sekreta iz nosa, a neki pridaju znacˇ aj eozinofiliji u sekretu iz nosa i u krvi. Diferencijalno dijagnosticˇ ki, u starijih se pomišlja na karcinom. Ali tada je obicˇ no jednostrana lokalizacija, sekrecija iz nosa je fetidna i vrlo cˇ esto sangvinolentna. Benigne izrasline u odnosu na polipe mogu lakše da se izdiferentuju. Lecˇ enje je po pravilu hirurško. U jednostavnim slucˇ ajevima vrši se endonazalna ekstirpacija polipa i etmoidektomija. Ima autora koji pridaju poseban znacˇ aj spoljnoj etmoidektomiji. Tamo gde su polipi masovniji i gde su zahvac´eni i sinusi smatra se da je najbolje kombinovati hirurški zahvat kroz nos i maksilarni sinus (operacija po Caldwell-Lucu). Podvinec je predložio da se pri tome odstrane i duplikature u srednjem nosnom hodniku i etmoidu (Resectio in meato medio) što ima za cilj radikalnost i sprecˇ avanje recidiva. Postoperativno daju se antibiotici, antihistaminici, vazokonstriktorne kapi. Desenzibilizacija 36
može takodje da se provodi specificˇ no i nespecificˇ no, kao i balneo- i talasoterapija. U pogledu davanja kortizonske terapije narocˇ ito na duži period mnogi autori su kriticˇ ni u njenu celishodnost. c. Hronicˇ ni vazomotorni rinitis (Rhinitic chronica vasomotoria) U pogledu naziva ovo oboljenje se opisuje pod raznim nazivima kao: alergijski, vazomotorni, nesezonski, perenijalni (trajni, stalni), spazmodicˇ ni hronicˇ ni eretizam, atopicˇ ni i neatopicˇ ni. Svi izneti nazivi su sinonimi jedne manifestacije nosne sluznice, a prema klinicˇ koj slici najopravdaniji je naziv Rhinitis chr vasomotoria, a alergolog je tak koji c´e preciznije dokazati i njegovo adekvatno etiološko poreklo. Etiologija ovih promena je kompleksna. Dominantnu ulogu imaju alergijske reakcije, najcˇ ešc´e izazvane respiratornim alergenima. Mnogi autori pridaju veliki znacˇ aj infekciji, koja stvara blage zapaljenjske promene na sluznici, a prema nekima može da bude i alergen. Neurovegetativna distonija sa preovladjivanjem dejstva parasimpatikusa i disfunkcija endokrinog sistema, kao i stresovi sastavne su komponente patogenetskih mehanizama ovih rinitisa. Respiratorni alergeni su mnogobrojni, ali rutinski se najcˇ ešc´e pominju oni iz cˇ ovekove sredine: poleni, kuc´na prašina, posteljina, životinjske dlake, perje, paraziti žita, budj, duvan i dr. Nutritivni alergeni su redje razlog alergijskih promena na sluznici nosa. Razne profesije kao mlinari, pekari, prehrambena industrija, farmaceutska industrija, tekstilna i neki zanati: kudeljari i vunovlacˇ ari u toku proizvodnog procesa mogu da stvaraju alergene štetne za respiratornu sluznicu, kada bolest ima profesionalni karakter. Posebnu grupu cˇ ine tzv. fizikalni alergeni, koji to u osnovi nisu. Naime, veliki procent ovih bolesnika oboli posle izlaganja organizma ili pojedinih njegovih delova toploti, hladnoc´i, vetru, suncu, pa cˇ ak i promeni atmosferskog pritiska, a da nije dokazana senzibilizacija gore pomenutih respiratornih alergena. Isto tako treba imati u vidu da je retko u pitanju osetljivost na samo jedan alergen, vec´ je skoro uvek prisutna senzibilizacija na više alergena tj, ona je polivalentna. Ulogu infekcije izvesni autori tumacˇ e kao primarnu - daje joj se znacˇ aj alergena, dok joj drugi daju sekundarni znacˇ aj cˇ iji je karakter simbioticˇ an, ili važan u nastajanju bolesnog stanja (Podvinec). Sluznica nosa, narocˇ ito njene prednje partije, naseljena je saprofitima koji se nalaze u vec´ine ljudi: hemofilus influence, pneumokoke, streptokoke, stafilokoke, Neisseria catarrhalis. U poslednje vreme posebno se mesto pridaje mikozama, kao što ne treba zaboraviti na ulogu virusa. Ovi uzrocˇ nici mogu da budu dugo vremena prisutni, a da ne daju klinicˇ ki izražene simptome infekcije. Medjutim, njihovo prisustvo daje blage, kataralne, subklinicˇ ke promene koje uticˇ u, kako to izvesni autori smatraju, kao favorizujuc´i faktor u nizu alergijskih i
37
vazomotornih reakcija sluznice nosa. Drugi autori misle da bakterije i mikoze mogu da preuzmu i ulogu alergena. Neurovegetativni sistem igra važnu ulogu u klinicˇ koj manifestaciji ovih oboljenja sluznice nosa. One su podstaknute perifernim mehanizmima preko završetaka parasimpatikusa, tj, pojacˇ avanjem njegovog tonusa, usled dejstva parasimpatikomimeticˇ nih materija kao posledica reakcije antigen-antitelo. Isto tako centralnim mehanizmima iz centara neurovegetativnog sistema u dijencefalonu preko korteksa za vreme psihicˇ kog stresa (prijatne ili neprijatne emocije) preko završetaka parasimpatikusa mogu na periferiji dovesti do poremec´aja ravnoteže koji odgovara gore opisanim promenama. Usled poremec´aja u endokrinom sistemu (hipofiza, štitnjacˇ a, polne žlezde) može doc´i do poremec´aja i neurovegetativnog sistem, koje na sluznici nosa daju sliku vazomotornog rinitisa. Mehanicˇ ke prepreke u nosu, kao devijacija nosne pregrade, krista i spina septuma, nosni polipi, mogu svojim prisustvom da doprinesu pojacˇ anom dejstvu infekcije, a da budu i uzrok izmenjenih refleksa na sluznici nosa. Isto tako dim, vlažan vazduh, pregrejan ili suv vazduh mogu da deluju kao favorizujuc´i faktori. Zavisno koji od ovih faktora predominiraju, izvesni autori su skloni da tumacˇ e mehanizme hronicˇ nih promena u nosu kao cˇ esto alergijske, kad je poznat alergen i vazomotorne, nealergijske, kada alergen nije poznat vec´ je recˇ o pojacˇ anoj reaktivnosti vazomotora ili poremec´aju u endokrinom sistemu. Vrlo je prihvatljiva konstatacija Podvinca da u patogenezi hronicˇ ne nosne alergije (važi i za astmu) postoji medjusobno delovanje jednog faktora na drugi, zbog cˇ ega nastaje stanje trajne oscilacije i labilnosti u kojima i neznatni poremec´aji opšteg stanja (umor, uzbudjenje, virusi) mogu ucˇ initi da ono prevagne na stranu manifestnih simptoma. Alergijski procesi su dinamicˇ ni, cˇ esto individualizovani i zavise od više cˇ inilaca: od opšted stanja organizma, od prisustva alergena, od kolicˇ ine alergena i antitela od kojih zavisi klinicˇ ka manifestacija bolesti, zatim od stanja neurovegetativnog i endokrinog sistema, prisustva infekcije i drugih uzroka. Zbog toga nekada bolesnici dolaze sa izrazitim simptomima u toku napada bolesti i nije teško prepoznati o cˇ emu je recˇ . Ali vec´inom simptomi su manje izraženi, a pregledom i ispitivanjem dobijamo samo neke pozitivne nalaze. Klinicˇ ka slika. Hronicˇ ni, aperiodicˇ ni, vazomotorni rinitis znatno je cˇ ešc´i, ima protrahovani, ali vec´inom blag, latentni, subklinicˇ ki tok. Ponekad bolest može biti i u atiku kao provokativni momenat služi gripozna ili udružena infekcija ili psihicˇ ki stres. Tada su svi simptomi izrazitiji i podsec´aju na polensku kijavicu. Uobicˇ ajena simptomatologija je slabije izražena, ali uvek je prisutna ukoliko se obrati pažnja. Najvažniji i najstalniji simptom je intermitentna nazalna opstrukcija. Bolesnik se žali da mu je uvek jedna strana nosa zatvorena, obicˇ no ona na kojoj spava. Ovo stanje može da traje danima i nedeljama. Opstrukcija je izražena usled pojacˇ ane sekrecije, ali isto tako i usled edema sluznice. Sekrecija je proizvod sekretornih žlezda ili dolazi usled pojacˇ ane transudacije. Sekret je bistar, manje ili više sluzav, a nekad, kad je prisutna infekcija, sluzavo-gnojav i obilan. Bolesnik upotrebi dnevno i po nekoliko maramica ili mu se sekret sliva pozadi kroz
38
hoane i epifarinks, pa ga guta ili izbacuje kao ispljuvak. Izvestan broj bolesnika ima osec´aj svraba na vrhu nosa, uvuli ili ždrelu. Napadi kijanja nisu tako cˇ esti kao kod polenske kijavice i kad se jave slabijeg su intenziteta i javljaju se izjutra posle ustajanja. Glavobolja, kao simptom je cˇ esto prisutna. Usled nazalne opstrukcije, bolesnici se žale na teškoc´e u farinksu, koje se manifestuju kao grebanje, peckanje, bockanje, osec´aj prisustva stranog tela. Pojacˇ anu sekreciju koja se sliva iz farinksa bolesnik vec´inom guta ili izbacuje kao ispljuvak. Tipicˇ an je jutarnji ispljuvak, kada posle nekoliko uzastopnih napada kašlja izbaci komade zgusnute sluzi slicˇ ne želatinu ili pihtijama. Svi ovi simptomi prisutni su gotovo uvek, diskretnije ili jacˇ e izraženi. Nekad bolest ima samo monosimptomatski karakter. Sa nekim simptomima, kao što je nazalna opstrukcija, bolesnik se navikne na smetnje (saživi se) i kad ga pitate ima li ili nema teškoc´e, on vam vec´inom daje negativan odgovor. Medjutim, ako lekar insistira i ukazuje mu na moguc´nost tih tegoba, on c´e vam vec´ pri tom, ili u ponovljenom pregledu izneti i više simptoma. Svakako da simptomatologija zavisi od same individue koja nam daje podatke, njene prosvec´enosti, zanimanja, nacˇ ina života, kao i od stanja zdravlja i bolesti organizma (prehlada, umor, grip, emocije). Pri lokalnom pregledu prvo nam pada u ocˇ i izgled i boja sluznice. Ona je u raznim nijansama od ružicˇ aste, preko lividno-plavicˇ aste, blede i sivkaste. Edematozna je i glatka ili neravna, kupinasta, pa i sa znacima atrofije. Sekrecija je prisutna, ali nije obilna. Ponekad se mogu videti i polipi. Dijagnoza vazomotornog rinitisa kao i ostalih alergijskih manifestacija postavlja se uglavnom na osnovu anamneze, lokalnog pregleda i drugih pregleda. Uzima se pregled sekreta na eozinofile kao i pregled krvi. Prisustvo eozinofilije u sekretu i krvi je siguran znak za alergiju. Ima autora koji tim nalazima ne pridaju važnost. Potreban je mikološki i bakteriološki pregled sekreta nosa, a eventualno i ždrela. Rendgen snimak sinusa može da pokaže difuzno maglicˇ asto ili ivicˇ no zasencˇ enje sinusa, a narocˇ ito maksilarnih. Kožne probe su važne u dijagnostici nosne alergije i pozitivne su u 50%-60% ispitanika. Uglavnom se rade na inhalacione alergene, a u izvesnim slucˇ ajevima, i na nutritivne alergene. Osim navedenih ispitivanja, cˇ esto je potreban detaljan pregled celog organizma, njegovog neurovegetativnog i endokrinog sistema, kao i drugih organa. Dijagnoza posle svih potrebnih pregleda, kao i analize dobijenih rezultata, ne predstavlja neku narocˇ itu teškoc´u, ali nekad je teško odeliti koji su faktori primarni, a koji sekundarni.
39
Terapija. Kao što je etiologija vazomotornih rinitisa kompleksna i terapija mora biti složena i raznovrsna. Protiv alergijskih manifestacija po moguc´nosti moramo primeniti etiološku antialergijsku terapiju. Za ublažavanje simptoma primenjujemo simptomatske lekove. U borbi protiv infekcije koristimo sulfonamide i antibiotike. U izvesnim slucˇ ajevima pribegavamo i hirurškim zahvatima. Ukoliko postoji insuficijencija endokrinog sistema potrebno je davati hormonske preparate. U principu svaki slucˇ aj bolesnika koji boluje od vazomotornog rinitisa treba individualno posmatrati, ispitivati i lecˇ iti. U cilju prevencije treba otkloniti izvore alergena iz bolesnikove sredine. Ako je u pitanju profesija, a nema drugih moguc´nosti mora se savetovati prekvalifikacija. Nekada je korisna promena boravka u klimatski povoljnijim mestima na moru ili na planini. Ukoliko je prisutna bakterijska ili mikoticˇ na infekcija moramo primeniti odgovarajuc´u antibiotsku ili antimikoticˇ nu terapiju. Pitanje hirurških zahvata treba rezervisati za procenu solidnom rinologu, zahvati mogu biti u vidu ubrizgavanja sklerozantnih sredstava, površne kauterizacije ili resekcije (mukotomije) hipertroficˇ nog dela školjke ili samo njenog repa. Narocˇ iti vid lecˇ enja je desenzibilizacija i ona može biti specificˇ na i nespecificˇ na. Specificˇ na je ako se nadje odredjeni alergen i od njega se napravi antigen. Nespecificˇ na desenzibilizacija se sprovodi na taj nacˇ in, što se unose razne materije u organizam koje povec´avaju imunološke snage organizma. Njih ima više, naše je iskustvo najbolje sa Subtivaccinom (b. subtilis i b. megatherium). Neki autori preporucˇ uju autovakcinu, uzimajuc´i u te svrhe briz iz nosa. Simptomatska terapija ima za cilj da ublaži simptome i smanji tegobe izazvane vazomotornim rinitisom. Za otklanjanje nazalne opstrukcije daju se lokalno u vidu kapi simpatikomimetici koji deluju vazokostriktorno. Ephedrin je najpoznatiji i daje se u 1% koncentraciji. Ima dosta fabricˇ kih preparata u vidu kapi za nos, koji pored vazokonstriktorne komponente sadrže antihistaminike ili kortizon. Odbacili smo upotrebu masti sa ovim sredstvima, jer masti deluju nepovoljno na cilijarni aparat. Podvinec je jedan od autora koji izbegava sve vazokonstriktore i preporucˇ uje jedino dekokt Radix Altheae, koji deluje blago antiflogisticˇ ki. Antihistaminici su medikamenti koji neutrališu dejstvo H-supstance (histamini) koja se javlja kao proizvod reakcije antigen-antitelo i koja preko parasimpatikusa dovodi do glavnih simptoma koje izaziva vazomotorni rinitis. Antihistaminici se prepisuju za lokalnu, peroralnu i parenteralnu potrebu. Lokalno se daju u vidu kapi i kao aerosol. Veliki je broj ovih preparata na tržištu. Neki od njih imaju neželjeni efekat u vidu sedacije o cˇ emu se mora skrenuti pažnja bolesniku. U principu nijedan od ovih preparata ne treba duže davati, jer postoji navikavanje, pa cˇ ak i senzibilizacija posle duže upotrebe. Dobro ih je kombinovati sa vitaminom C i kalcijumom koji uticˇ e na permeabilnost c´elija i na smanjenu sekreciju nosne sluznice.
40
Neki autori preporucˇ uju primenu kortizonskih preparata. Mi smo u principu obazrivi sa primenom svih hormonskih preparata, pa i nekriticˇ ne primene kortizona. Na kraju, terapija vazomotornog rinitisa, bio on alergijskog ili nekog drugog porekla, treba da bude individualizovana. Od polimorfizma lekova i drugih sredstava koji nam stoje u širokoj skali moguc´nosti, treba da primenimo onak koji u doticˇ nom momentu može bolesniku najbolje da pomogne. Božidar Stefanovic´ 4. Zapaljenjski procesi u paranazalnim šupljinama Akutni sinuzitisi u odraslih Podela sinuzitisa prema uzrastu uslovljena je osobenošc´u kako anatomske gradje tako i povec´anom senzibilnošc´u decˇ jeg organizma. Oboljenje može imati akutni i hronicˇ ni tok. Akutni sinuzitisi u odraslih imaju zajednicˇ ke karakteristike kako u pogledu etiologije tako i prema patološkim promenama i klinicˇ kom toku oboljenja. Zavisno od toga da li je zapaljenjski proces zahvatio jedan ili više, odnosno, sve paranazalne šupljine, govori se o poli- odnosno pansinuzitisu. Etiologija. Jedan od najcˇ ešc´ih uzroka koji dovodi do zapaljenja paranazalnih šupljina je virusna infekcija sluznice nosa koja direktno prodire u sinuse. Nešto redje dolazi do infekcije sinusa usled traume direktno pri otvorenim povredama ili usled sekundarne infekcije post-traumatskog hematoma sinusa. Dentogeni put infekcije, narocˇ ito maksilarnih i etmoidalnih sinusa, nastaje usled prodora infekcije od procesa na korenu zuba ili, pak, preko fistula nastalih posle njihove ekstrakcije. Kod nekih infektivnih bolesti (šarlah, tifus, morbile) dolazi do pojave sinuzitisa zbog oslabljenih odbrambenih snaga organizma. Do infekcije sinusa može doc´i pri ronjenju u zagadjenim bazenima i rekama kada infekcija kroz prirodne otvore dospeva u sinus. Nastanku akutne infekcije sinusa mogu doprineti izvesni predisponirajuc´i faktori koji mogu biti lokani i opšti. Lokalni faktori sprecˇ avaju drenažu sekreta iz sinusa kroz prirodne otvore što pogoduje razvoju infekcije. To su u prvom redu polipi u predelu ostiuma sinusa, tumori u nosnim hodnicima, jacˇ e izražena devijacija nosne pregrade, uvec´ane adenoidne vegetacije u dece, hipertroficˇ ne srednje nosne školjke i drugo. Od opštih faktora u prvom redu pominju se loši klimatski uslovi življenja, bavljenje u hladnim i vlažnim prostorijama i drugi. 41
Patologija. Patološki supstrat kod akutne upale sinusa, slicˇ an je promenama na sluznici nosa. U pocˇ etku se javlja hiperemija i edem sluznice i seromukozni eksudat, ali uz ocˇ uvani epitel. Ukoliko dodje do infiltracije leukocita i limfocita sa mestimicˇ nim oštec´enjem epitela, eksudat postaje purulentan. Usled jake virulencije uzrocˇ nika i smanjenih odbrambenih snaga organizma kod infektivnih bolesti, može doc´i do nekroticˇ nih promena na sluznici sinusa, koja zahvata i periost a nekada i samu kost. Ova forma dovodi najcˇ ešc´e do komplikacija. Bakteriološka flora nije karakteristicˇ na, ali najcˇ ešc´i uzrocˇ nici su virulentni sojevi streptokoka, stafilokoka, pneumokoka, a zatim hemofilus influence i drugi. Klinicˇ ka slika. Simptomi akutnog zapaljenja paranazalnih šupljina mogu biti opšti i lokalni. Od opštih simptoma opažaju se povišena telesna temperatura, glavobolja, opšta slabost, kao i simptomi zapaljenja donjih respiratornih puteva. Od lokalnih simptoma javljaju se: sluzava gnojna sekrecija iz nosa, otežano disanje na nos, anosmija i lokalni bol. Temperatura se obicˇ no krec´e oko 38°C zavisno od otpornosti organizma, a prac´ena je opštom slabošc´u i anoreksijom, što govori za intoksikaciju organizma. Opstrukcija nosa je jednostrana ili obostrana, zavisno da li su zahvac´eni sinusi jedne ili obe strane. Sekrecija iz nosa može biti nekada sangvinolentna i fetidna, zavisno od patoloških procesa. Usled slivanja sekreta u farinks, dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva, prac´ene upornim kašljem. Lokalni bolovi mogu biti karakteristicˇ ni u odnosu na oboleli sinus i odgovaraju Headovim zonama na koži lica i cˇ ela. Medjutim, nekada su difuzni i nezavisni od bolesnog sinusa. Klinicˇ ka slika i simptomi zavise, pre svega, od virulencije uzrocˇ nika, opšteg stanja organizma i lokalnih smetnji u nosu, koje otežavaju drenažu sekreta iz sinusa. Dijagnoza. Dijagnoza akutnog sinuzitisa se relativno lako postavlja. Iz anamneze doznajemo da je oboljenju prethodila rinogena infekcija ili prehlada na koju se nadovezuju simptomi sinuzitisa. Lokalnim pregledom nalazimo u nosu sve znake zapaljenja sluznice (edem hiperemija, patološki sekret). Karakteristicˇ no je prisustvo sekreta u srednjem nosnom hodniku koji se iz sinusa sliva preko donje nosne školjke i posle odstranjenja pomoc´u nosacˇ a vate. Takodje, simptomaticˇ an je nalaz sekreta koji se sliva niz zadnji zid farinksa, rubove hoana i repove donjih nosnih školjki. Sluznica farinksa je uvek hiperemicˇ na. Pri palpaciji prisutna je osetljivost na Valleixovim tacˇ kama, a nekada povec´ana osetljivost na pritisak u predelu cˇ eonih i vilicˇ nih sinusa. Rendgen snimak sinusa u okcipito-mentalnoj projekciji pokazuje smanjenu transparenciju sa evidentnim nivoom eksudata u sinusu. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolaze u obzir neuralgije nervusa trigeminusa, migrena, procesi od strane zuba i maligni tumori. Lecˇ enje. Lecˇ enje akutnih sinuzitisa sprovodi se konzervativnim metodama, ukoliko nije došlo do komplikacija. Primarno treba omoguc´iti drenažu sinusa, uz primenu antibiotika prema antibiogramu. U tom cilju ukapavaju se kapi u nos koje imaju vazokonstriktorno dejstvom (0.5% rastvor efedrina za decu i 1-2% za odrasle). Takodje treba sprovesti opšti 42
dijetetski režim kao i simptomatsku terapiju. U cilju brže evakuacije sekreta iz nosa i sinusa primenjuje se metoda "displacement therapy" (displejsment) po Proetz-u (Prec). Uslov za njenu primenu je da su nazalna ušc´a sinusa slobodna jer se u protivnom javlja jak bol. Ova metoda se izvodi pošto se prethodno bolesniku stave efedrin kapi u nos, a zatim se vrši aspiracija sekreta iz nosa pomoc´u vakuum aparata, pri zabacˇ enoj glavi unazad i u ležec´em položaju. Osim simptoma karakteristicˇ nih za sve akutne sinuzitise, postoje i specificˇ ne karakteristike koje se javljaju pri oboljenju pojedinih sinusa. a. Akutno zapaljenje vilicˇ nog sinusa (Sinusitis maxillaris acuta) Maksilarni sinusi su najcˇ ešc´e izloženi obolevanju i to zbog rinogene infekcije (90%). Drugi znatno redji etiološki faktori su dentogene infekcije i trauma. Pored bola i hiperestezije u predelu obraza, javljaju se bolovi u predelu zuba, zbog cˇ ega se ovi bolesnici cˇ esto obrac´aju stomatologu za pomoc´. Glavobolje koje se javljaju izjutra, u toku dana se smanjuju, a posledica su nagomilavanja sekreta u sinusu tokom noc´i koji se preko dana prazni. U lecˇ enju maksilarnih sinuzitisa pored naveden konzervativne terapije primenjuje se i punkcija sinusa koja može imati i dijagnosticˇ ku vrednost. Punkcija vilicˇ nog sinusa izvodi se pomoc´u specijalne igle poput one za lumbalnu punkciju koja se uvodi u sinus ispod donje nosne školjke. Prethodno se sluznica na tom mestu lokalno anestezira 2% pantocain-om, a zatim se iglom perforira tanka koštana lamela medijalnog zida sinusa. Prema prethodno ucˇ injenom rendgen snimku sinusa orijentišemo se o stanju i velicˇ ini sinusne šupljine kako ne bi oštetili suprotni zid sinusa ili, pak, pod orbite. Kroz pomenutu iglu blago ubrizgavamo sterilan 3% rastvor borne kiseline, zagrejane do temperature tela. Pri tome bolesnik drži otvorena usta i glavu nagnutu nad posudom u koju izlazi tecˇ nost i sadržaj sinusa kroz njegov prirodni otvor. Ukoliko je prirodni otvor sinusa neprolazan usled edema ili polipa, pri ubrizgavanju tecˇ nosti javic´e se bol. U tom slucˇ aju intervenciju treba prekinuti ili uvesti još jednu iglu pored vec´ postojec´e kroz koju bi izlazio sadržaj iz sinusa. Po izvršenom ispiranju, u sinusnu šupljinu ubrizgava se jedan od antibiotika. Punkcija se ponavlja više puta ukoliko se pri tome dobija patološki sadržaj. Komplikacije punkcije su moguc´e u smislu potkožnog emfizema, povreda orbite, a opisani su slucˇ ajevi i vazdušne embolije. b. Akutno zapaljenje cˇ eonog sinusa (Sinusitis frontalis acuta) Specificˇ nost akutnog frontalnog sinuzitisa je u lokalizaciji bola u predelu projekcije samog sinusa, koji ima periodicˇ an karakter. 43
Bolesnici se žale na fotofobiju i suzenje ocˇ iju. Pri palpaciji i perkusiji takodje se javlja jak bol, koža je iznad sinusa hiperesteticˇ na, a nekad i hiperemicˇ na sa otokom koji se pruža prema unutrašnjem uglu orbite. Ukoliko konzervativna terapija ne dovede do izlecˇ enja primenjuje se trepanopunkcija sinusa. Trepanopunkcija cˇ eonog sinusa Prethodno se izvrši lokalna anestezija kože u predelu unutrašnjeg dela obrve obolelog sinusa 1% novokainom. Zatim se nacˇ ini rez kože i mekih tkiva ispod unutrašnjeg dela obrve u dužini 1 cm. Prikaže se kost donjeg zida sinusa i na istom se pomoc´u freze nacˇ ini otvor promera 2-3 milimetra. Ukoliko se pri tom nadje patološki sadržaj, u cilju drenaže, uvodi se plasticˇ na cevcˇ ica kroz koju se ubrizga odgovarajuc´i antibiotik, a ista služi za ispiranje sinusa više puta, dok se proces ne sanira. c. Akutno zapaljenje etmoidalnog sinusa (Sinusitis ethmoidalis acuta) Karakteristika akutnog etmoiditisa je njegova tendencija brzoj eksteriorizaciji narocˇ ito prema orbiti. Po pravilu ide uz zapaljenje drugih, a najcˇ ešc´e maksilarnog sinusa. Bol je lokalizovan u predelu unutrašnjeg ugla orbite i korena nosa, gde obicˇ no i dolazi do prodora u orbitu. Nalaz u nosnim šupljinama je karakteristicˇ an i može se nac´i sekret u gornjem nosnom hodniku, gde se dreniraju zadnje etmoidalne c´elije. Lecˇ enje je konzervativno, a u slucˇ aju pretec´e komplikacije, hirurško (etmoidektomija). d. Akutno zapaljenje sfenoidalnog sinusa (Sinusitis sphenoidalis acuta) Izolovano akutno zapaljenje sfenoidnog sinusa vidja se retko. Osnovni simptom je bol u potiljacˇ nom predelu i u dubini glave iza orbita. Pregledom se nalazi sekret u gornjem nosnom hodniku koji se bolje vidi zadnjom rinoskopijom. Lecˇ enje je kao i drugih akutnih sinuzitisa, a u slucˇ aju orbitalnih ili endokranijalnih komplikacija, hirurško. e. Aerosinusitis Aerosinuzitis je lezija sluznice jednog ili više sinusa, koja nastaje prilikom nagle promene spoljašnjeg atmosferskog pritiska. To se najcˇ ešc´e dogadja prilikom vožnje avionom usled naglog spuštanja, pri cˇ emu dolazi do povišenog atmosferskog pritiska, kao i pri izlasku iz kesona gde je vazduh bio razredjen. U normalnim uslovima vazdušni pritisak se u sinusima izjednacˇ ava preko prirodnih otvora. Medjutim, ukoliko postoje prepreke aeracije sinusa, kao što su edem sluznice i polipi u predelu ostijuma, akutno zapaljenje sluznice nosa ili jacˇ a devijacija nosne pregrade, doc´i c´e do pojave negativnog pritiska u sinusu.
44
Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom "ex vacuo", a nekad i do delimicˇ ne ablacije sluznice od koštane podloge. Ovako stvoreni sekret u sinusu podložan je infekciji usled cˇ ega se javlja akutno zapaljenje sinusa. Najcˇ ešc´e su zahvac´eni frontalni i maksilarni sinusi. Prvi simptom je jak bol lokalizovan u predelu lediranog sinusa, pojava sekrecije, a cˇ esto i krvi iz nosa. Prevencija aerosinuzitisa je sanacija svih patoloških stanja u nosu pre vožnje avionom ili drugim naglim promenama visine. Lecˇ enje je kao i kod akutnog sinuzitisa. Prvenstveno treba izvršiti anemizaciju sluznice nosa, narocˇ ito u predelu otvora sinusa, kako bi omoguc´ili bolju drenažu i aeraciju. U tu svrhu ordiniraju se efedrin kapi u nos, analgetici, a kao prevencija infekciji ordiniraju se antibiotici. Hronicˇ ni sinuzitisi u odraslih Hronicˇ no zapaljenje sinusa vidja se relativno cˇ esto, lokalizovano na jedan ili više sinusa. Etiologija. Hronicˇ no zapaljenje sinusa najcˇ ešc´e nastaje od protrahovanog akutnog sinuzitisa koji nije odgovarajuc´e lecˇ en. Tome znatno doprinose lokalni i opšti faktori, koji uticˇ u na pojavu cˇ estih recidiva akutnih sinuzitisa. Nedovoljna drenaža sinusa usled mehanicˇ ke prepreke u nosu (iskrivljenost septuma, hipertrofija srednje nosne školjke, polipi u predelu sinusnih otvora, hipertroficˇ ne adenoidne vegetacije u dece i drugo), pogoduje nastanku i održavanju infekcije u sinusima i njihovom prelasku u hronicˇ ni tok. Gnojni procesi na korenima zuba, oslabljena otpornost organizma posle infektivnih bolesti, alergijska oboljenja sluznica gornjih respiratornih puteva, kao i hereditet, takodje igraju znacˇ ajnu ulogu u nastanku hronicˇ nog sinuzitisa. U ove faktore spadaju i loši klimatski uslovi (izloženost velikoj hladnoc´i, vlazi i drugo). Patologija. Patohistološki nalaz na sluznici u hronicˇ nih sinuzitisa je vrlo raznovrstan i zavisan je od etioloških faktora. Najcˇ ešc´e se javlja zadebljanje sluznice, kao posledica edema i zapaljenjskog eksudata, prac´eno sa velikom infiltracijom limfocita, polimorfonuklearnih leukocita i plazma c´elija. Prema obliku sluznica može biti hipertroficˇ na i polipoidno izmenjena, sa hiperplazijom sero-mukoznih žlezdanih elemenata iz kojih mogu nastati cisticˇ ne formacije u sinusima. Ova forma se vidja kod alergijskih zapaljenja u nosu i sinusima. Kod atroficˇ ne forme hronicˇ ne upale sluznice sinusa dolazi do gubitka c´elija i metaplazije epitela u plocˇ asti sa atrofijom peharastih c´elija i žlezdanih elemenata. Ova forma najcˇ ešc´e dovodi do osteiticˇ nih promena na kostima i evenutalnih komplikacija. U sinusima se pri tom najcˇ ešc´e nalazi gnojni eksudat. Bakteriološki nalaz je isti kao i u akutnih zapaljenja, odnosno mešana bakterijska flora.
45
Klinicˇ ka slika. Od subjektivnih tegoba najcˇ ešc´e se javljaju tupe i difuzne glavobolje, redje lokalizovane u predelu obolelog sinusa. Isto tako prisutno je otežano disanje na nos, sa jacˇ e ili slabije izraženom supuracijom, cˇ esto sa poremec´ajem cˇ ula mirisa. Usled slivanja sekreta u farinks i donje respiratorne puteve, prisutni su simptomi u smislu faringitisa, tubarnih katara i produktivnog kašlja. Oboleli od hronicˇ nog sinuzitisa cˇ esto pate od nesanice, opšteg zamora, gubitka apetita i smanjene radne sposobnosti. Dijagnoza. Iz anamneze je vec´ moguc´e zakljucˇ iti da je recˇ o recidivnim ili hronicˇ nim oboljenjima sinusa. Inspekcijom mogu se na licu obolelog videti znaci hronicˇ nog zamora kao posledica duže toksiinfekcije (lak otok ocˇ nih kapaka, bledilo, apaticˇ nost i slicˇ no). Palpacijom u predelu supra- i infraorbitalnih tacˇ aka osec´a se bolna osetljivost. Prednjom rinoskopijom vidi se, zavisno od forme hronicˇ nog sinuzitisa, edematozna i hiperemicˇ na sluznica sa hipertrofijom donje nosne školjke, i polipoidno izmenjena sluznica u predelu maksilarnog ostijuma, nekada i polipozne tvorevine u nosnom hodniku. Zadnjom rinoskopijom može se videti purulentna sekrecija na rubovima hoana i zadnjim polovima nosnih školjki. Rendgenografija paranazalnih šupljina u okcipito-mentalnoj projekciji omoguc´ava nam da ustanovimo promene u pojedinim sinusima. Ukoliko se pri standardnim snimcima ne možemo orijentisati o intenzitetu promena u sinusima, potrebno je nacˇ initi serijske snimke u dva pravca, a u nekim slucˇ ajevima potrebno je uraditi sinusoskopiju. Sinusoskopija nam omoguc´ava pored detaljnog uvida o nastalim promenama u sinusnoj šupljini, uzimanje tkiva za patohistološki pregled. U nekim slucˇ ajevima potrebno je izvršiti i alergološko ispitivanje. Lecˇ enje. U cilju lecˇ enja hronicˇ nog sinuzitisa, narocˇ ito u fazi egzacerbacije, primenjuju se isti postupci kao i kod akutnog zapaljenja. Uz antibiotike i primenu vazokonstriktornih sredstava, aspiraciju sekreta po Precovoj metodi, moguc´e je postic´i sanaciju procesa. Punkcija maksilarnog sinusa ili uvodjenje polietilenske cevcˇ ice u cilju dužeg lecˇ enja, takodje je jedna od metoda lecˇ enja. Kod alergijskog sinuzitisa primenjuje se odgovarajuc´a medikamentna terapija (antihistaminici, desenzibilizacija), uz klimatsko lecˇ enje. Neophodno je sanirati bolesne zube, izvršiti operaciju nosne pregrade i uvec´anih vegetacija u dece, kao moguc´ih faktora u nastanku sinuzitisa. Ukoliko konzervativno lecˇ enje ne dovede do izlecˇ enja, a pogotovu ako su prisutni simptomi eksteriorizacije procesa, primenjuje se hirurško lecˇ enje. Operativno lecˇ enje maksilarnih sinusa izvodi se po metodi Kaldvel-Lika (CaldwellLuc). Na sluznici u gornjem vestibulumu usta, cˇ inimo rez oko 5 cm, paralelno sa alveolama zuba, do kosti u predelu fose kanine. Na kosti se frezom cˇ ini otvor promera 1.5 cm. Kroz tako ucˇ injen otvor izvrši se inspekcija sinusne šupljine i odstrani patološki sadržaj, kao i sluznica, ukoliko je jako izmenjena, a u protivnom treba je sacˇ uvati. U cilju drenaže sinusa cˇ inimo otvor na njegovom medijalnom zidu, u prednjem delu donjeg nosnog hodnika promera 1x1 cm.
46
Hirurški pristup etmoidalnim sinusima može biti kroz maksilarni sinus, kroz nos ili spolja paranazalnim putem. Posle operacije po metodi Caldwell-Luc-a, kroz maksilarni sinus pristupa se labirintnim c´elijama, na taj nacˇ in što se otvara medijalni zid sinusa u gornjem unutrašnjem uglu. Spoljašnjim putem pristupa se prednjim labirintnim c´elijama tako što se ucˇ ini rez kože i mekih tkiva paralelno sa korenom nosa u medijalnom orbitalnom uglu, trepanira deo nosne kosti i kroz tako nacˇ injeni otvor odstrane etmoidalne c´elije sa sluznicom. Hirurški pristup sfenoidnom sinusu moguc´ je kroz maksilarni sinus i zadnji etmoidalni labirint ili kroz nos kada se prethodno odstrani hrskavicˇ no-koštani deo septuma i na taj nacˇ in pristupi prednjem zidu sinusa. Operativno lecˇ enje hronicˇ nog sinuzitisa cˇ eonih sinusa vrši se na dva nacˇ ina. Jedna od metoda je omoguc´avanje njihove drenaže kroz rekonstruisani prirodni nazofrontalni kanal ili formiranje novog kanala. Medjutim, danas je opšte priznata metoda obliteracije frontalnih sinusa. U tom cilju najcˇ ešc´e se izvodi osteoplasticˇ na operacija frontalnih sinusa sa odstranjenjem sluznice i etmoidektomijom po Tato-u, Savic´u i sar. Operacija frontalnih sinusa po Riedel-ovoj metodi primenjuje se samo u slucˇ ajevima u kojih je došlo do komplikacija (osteomijelitis i dr). Sinuzitisi u dece Zbog odsutnog ili jako smanjenog imuniteta, kao i anatomskih osobenosti, zapaljenjska oboljenja sinusa u decˇ jem uzrastu imaju specificˇ an tok. U odojcˇ eta su prisutni slabo razvijeni maksilarni i etmoidalni sinusi, dok se frontalni razvija tek posle 5 godine, a sfenoidni još kasnije. U tom uzrastu sinusi su gradjeni od spongioznog koštanog tkiva koje je vrlo senzibilno na infekcije. S druge strane, brzo širenje infekcije prema endokranijumu preko dehiscentnih kostiju i bogate vaskularne mreže, doprinosi nastajanju endokranijalnih i orbitalnih komplikacija. a. Akutni sinuzitisi u dece U nastanku sinuzitisa u dece, najcˇ ešc´i uzrok je infekcija kod cˇ estih rinitisa u male dece. Ovome doprinose i uvec´ane adenoidne vegetacije, tonzile, hereditet, decˇ je infektivne bolesti, kao i boravak dece u kolektivima. U redje etiološke faktore spadaju strana tela u nosu, urodjene atrezije hoana, a ponekad i tumori nosa i epifarinksa. Klinicˇ ka slika akutnog sinusitisa obicˇ no se nadovezuje na simptome akutnog rinitisa ili adenoiditisa. 47
Pored lokalnih simptoma od strane nosa i obolelog sinusa, alarmantni su opšti poremec´aji organizma koji su posledica toksiinfekcije. Javlja se visoka temperatura, anoreksija i dijareja prac´ena gubitkom telesne težine. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnesticˇ kih podataka, uzetih od roditelja, i lokalnog nalaza. Inspekcijom se najcˇ ešc´i vidi otok, a nekada i crvenilo u predelu unutrašnjeg ocˇ nog ugla. Prednjom rinoskopijom u nosu nalazimo obilnu mukopurulentnu sekreciju, sa edemom sluznice. Palpacijom u epifarinksu obicˇ no nalazimo uvec´ane adenoidne vegetacije. Rendgen dijagnostiku treba izbegavati, narocˇ ito u male dece, zbog zracˇ enja, osim ako postoji sumnja na eksteriorizaciju zapaljenjskog procesa. Lecˇ enje akutnog sinuzitisa u male dece mora biti energicˇ no. Pored ordiniranja velikih doza antibiotika, potrebno je vršiti evakuaciju sekreta iz nosa pomoc´u aspiracije Precovom metodom, kao i anemizaciju sluznice nosa u cilju bolje drenaže sinusa. Pored toga, zavisno od opšteg stanja deteta potrebno je infuzijama nadoknaditi gubitak tecˇ nosti i elektrolita. U odojcˇ adi i male dece zapaljenjem su najcˇ ešc´e zahvac´eni maksilarni i etmoidalni sinusi, dok je zapaljenje frontalnog sinusa moguc´e posle 5. godine. Ukoliko konzervativna terapija ne pokaže dobar efekat, a postoje pretec´i znaci komplikacija, potrebna je hirurška intervencija (etmoidektomija spoljnim pristupom). Usled slivanja sekreta u farinks dolazi do descendentne infekcije donjih respiratornih puteva prac´ene upornim kašljem. ˇ esto su izraženi simptomi od strane srednjeg uva. Od komplikacija najozbiljnija je C pojava osteomijelitisa maksile odojcˇ eta. U tom slucˇ aju potrebno je hirurško lecˇ enje. b. Hronicˇ ni sinuzitisi u dece Hronicˇ na zapaljenja sinusa u dece obicˇ no su u maksilarnim sinusima. Najcˇ ešc´e nastaju kao posledica alergijskih rinosinuzitisa. Hereditet kao i uvec´ane adenoidne vegetacije, uz klimatske faktore, znatno doprinose nastanku hronicˇ nog oboljenja. Simptomi su u vidu cˇ estih prehlada, otežanog disanja na nos sa obilnom sekrecijom, kašljem i povremenom glavoboljom, cˇ ešc´e u starije dece. Deca obicˇ no imaju umoran izgled, razdražljiva su i teže se koncentrišu u skoli. Rendgen snimak sinusa uz lokalni nalaz u nosu, kao i alergijsko ispitivanje omoguc´avaju postavljanje prave dijagnoze. Lecˇ enje je konzervativno u fazi egzacerbacije, kao i kod akutnog sinuzitisa. Potrebno je hirurški odstraniti uvec´ane vegetacije, a nekada ucˇ initi i tonzilektomiju. Ako je recˇ o alergijskim manifestacijama, potrebno je sprovesti odgovarajuc´e lecˇ enje. Ako se i pored svega ne postigne zadovoljavajuc´i efekat, primenic´emo u odraslije dece i operativno lecˇ enje po Caldwell-Luc-u.
48
U slucˇ aju alergijskih rinosinuzitisa treba biti oprezan u pogledu hirurškog lecˇ enja, osim ako nije u pitanju polipoza nosa, kada je hirurško lecˇ enje indikovano. 5. Komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima Komplikacije kod zapaljenjskih procesa u sinusima, mogu se javiti kako u akutnoj, tako i u hronicˇ noj formi zapaljenja. Znatno su cˇ ešc´e kod egzacerbacije hronicˇ nih sinuzitisa. Pojavi komplikacija pogoduje pad odbrambenih snaga organizma kod infektivnih i drugih oboljenja i prisustvo jako virulentnih uzrocˇ nika. Propagacija procesa može biti neposrednim putem, kada zapaljenje direktno iz primarnog žarišta prelazi na okolinu i uzrokuje komplikacije, posrednim putem - preformiranim putevima, kao što su dehiscencije kostiju, putem krvnih sudova i dr. Egzokranijalne komplikacije U egzokranijalne komplikacije zapaljenjskih procesa u sinusima ubrajamo: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje, osteomijelitis maksile, orbitalne komplikacije i komplikacije na respiratornim i drugim organima. a. Osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje Osteomijelitis se najcˇ ešc´e javlja u predelu cˇ eone kosti, kao komplikacija zapaljenja frontalnih sinusa. Redje osteomijelitis može nastati kao posledica hirurške intervencije ili povrede u predelu cˇ eonih sinusa. Infekcija se širi Breschet-ovim venama i na druge kosti lobanje, a najcˇ ešc´e na parijetalne. Patološki nalaz je kao i kod osteomijelitisa temporalne kosti. U akutnoj fazi osteomijelitis se manifestuje septicˇ nim temperaturama, jakim glavoboljama i pratec´im endokranijalnim komplikacijama. U hronicˇ nim stadijumu ovi simptomi se javljaju povremeno, ali usled širenja procesa dovode do supkutanih apscesa u predelu zahvac´ene kosti, uz pogoršanje opšteg stanja bolesnika sa kaheksijom. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, lokalnog statusa i rendgen snimka kostiju glave. Lecˇ enje je hirurško uz radikalno odstranjenje primarnog žarišta, kao i udaljenih osteomijeliticˇ nih ognjišta do zdrave kosti. Daju se velike doze antibiotika. b. Osteomijelitis maksile (Osteomyelitis maxillae) Osteomijelitis maksile najcˇ ešc´e se javlja u odojcˇ adi u prvim mesecima života. Etiologija je najcˇ ešc´e usled infekcije zubnih folikula hematogenim putem, ili kao komplikacija gnojnoh sinuzitisa gornje vilice.
49
U klinicˇ koj slici javljaju se septicˇ ne temperature (redje bez), gnojna sekrecija iz nosa, tvrd infiltrat u predelu obraza obolelog sinusa, a nekada i pojavom fistule. U ustima u predelu alveolarnog nastavka i tvrdog nepca takodje se javljaju fistule. Ukoliko proces progredira dolazi do nekroze kosti i stvaranja sekvestara. Lecˇ enje se sastoji u inciziji i drenaži apscesa uz velike doze antibiotika. Osteomijelitis maksile u odraslih osoba javlja se retko i to u slucˇ ajevima hronicˇ nog nekroticˇ nog sinuzitisa, usled procesa na korenu zuba ili traume maksile. Ove infekcije dovode do razaranja kostiju i fistula na licu. Lecˇ enje je hirurško. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolaze u obzir TBC, lues i malignitet. c. Orbitalne komplikacije Orbitalne komplikacije kao posledica zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama srec´u se relativno cˇ esto, narocˇ ito u dece. Tome znatno doprinose anatomski odnosi orbite i paranazalnih šupljina. Propagacija procesa u orbitu je najcˇ ešc´e direktnim putem preko periosta, a na prvom mestu iz etmoidalnog sinusa preko lamine papiraceae, ili pak iz frontalnog sinusa kroz njegov pod. Infekcija se može proširiti i preko bogatih venskih anastomoza izmedju nosa i orbite. Gnojni infiltrat orbite može biti ekstraperiostalni kada dovodi do apscesa odgovarajuc´eg ocˇ nog kapka i dakriocistitisa, koji mogu kasnije da fistuliziraju. Lecˇ enje je hirurško, a sastoji se u inciziji apscesa i sanaciji žarišta. Usled infekcije može doc´i do periostitisa orbite i subperiostalnog apscesa, prac´enog jakim bolom u oku, visokom temperaturom i otokom ocˇ nog kapka. Inspekcijom se vidi edem sa hemozom, ptoza kapka i dislokacija bulbusa. Ukoliko proces predje periost dolazi do celulitisa orbite koji se razvija u flegmonu, a kasnije i u apsces orbite. Bolesnik ima visoku temperaturu, povec´anu leukocitozu, jake bolove u oku i u cˇ itavoj polovini glave. Objektivno se vidi jak edem kapaka, hemoza, egzoftalmus i nepokretnost bulbusa usled paralize ocˇ nih mišic´a. Može doc´i i do ireverzibilnih oštec´enja ocˇ nog živca i amauroze, a takodje i do tromboze kavernoznog sinusa. Najteža komplikacija je svakako pojava panoftalmije usled prelaska procesa limfnim putem preko Tenonove kapsule. Lecˇ enje orbitalnih komplikacija je kombinovano, i u saradnji sa oftalmologom. Potrebno je odrediti velike doze antibiotika putem infuzija, kako bismo sprecˇ ili da dodje do tromboze kavernoznog sinusa. Hirurški treba intervenisati na obolelom sinusu, a u nekim slucˇ ajevima potrebno je izvršiti orbitotomiju u cilju drenaže apscesa.
50
d. Retrobulbarno zapaljenje opticˇ kog nerva (Neuritis nervi optici retrobulbaris) Jedna od najozbiljnijih komplikacija zapaljenjskih procesa u paranazalnim šupljinama, a najcˇ ešc´e zadnjih etmoidalnih c´elija i sfenoidalnog sinusa, vidja se na opticˇ kom živcu. Ova komplikacija srec´e se kako u gnojnih tako i kod hronicˇ nih hiperplasticˇ nih zapaljenjskih procesa u pomenutim sinusima. Ova komplikacija objašnjava se edemom živca u opticˇ kom kanalu, usled cˇ ega dolazi do strangulacije nerva i poremec´aja cirkulacije, što dovodi do njegove atrofije i amauroze. I pored oprecˇ nih mišljenja, preovladalo je savremeno gledište da u slucˇ aju pojave retrobulbarnog neuritisa, treba hirurški intervenisati, ako je pozitivan klinicˇ ki ili rendgenološki nalaz u paranazalnim šupljinama. Operativni zahvat se sastoji u otvaranju maksilarnog, etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa bolesne strane, pristupom po Caldwell-Luc-u. Najbolje je intervenisati odmah, odnosno u prva dva meseca, dok operativno lecˇ enje posle 6 meseci nema nikakvog efekta. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolazi u obzir multipla skleroza, dijabetes i lues. e. Komplikacije na respiratornim i drugim organima Zapaljenjski proces iz paranazalnih šupljina može se proširit i na sluznicu farinksa izazivajuc´i lokalne infekcije u smislu akutnih i hronicˇ nih faringitisa, tonzilitisa i tubarnog katara sa konsekutivnim promenama u srednjem uvu. Osim toga, hronicˇ na zapaljenjska stanja u sinusima, mogu biti fokusi nekih oboljenja: poliartritisi, dermatitisi, miokarditisi i drugi. Medjutim, od posebnog je znacˇ aja uzrocˇ na veza izmedju oboljenja sinusa i donjih respiratornih puteva. Po pravilu prilikom oboljenja sinusa javljaju se traheobronhitisi prac´eni upornim produktivnim kašljem, narocˇ ito u dece (sinobronhijalni sindrom). Nisu retka hronicˇ na oboljenja donjih respiratornih puteva i u odraslih osoba koje boluju od hronicˇ nih sinuzitisa. Od ovih oboljenja najcˇ ešc´e se javljaju hronicˇ ni traheobronhitisi, bronhiektazije, hronicˇ na recidivna zapaljenja pluc´a, prac´ena emfizemom. Usled slivanja gnojnog sekreta u hipofarinks kao i u digestivni trakt, mogu se javiti gastrointestinalni poremec´aji (gastritis, dispepsije i drugo). Zato je uvek potrebno sanirati eventualno procese u sinusima i nosu, prilikom lecˇ enja pomenutih oboljenja. Endokranijalne komplikacije Endokranijalne komplikacije sinusnog porekla znatno su redje nego otogene (1:10) i obilcˇ no se javljaju kada su narušene odbrambene snage organizma usled infektivnih i drugih bolesti. Patološka i klinicˇ ka slika je kao i u otogenih endokranijalnih komplikacija. 51
Infekcija se širi po pravilu direktnim putem iz obolelog sinusa (najcˇ ešc´e frontalnih), a zatim redje putem venskih anastomoza. Direktan put širenja infekcije obicˇ no ide preko osteitisa frontalnih kostiju koji dovodi do stvaranja epiduralnog i subduralnog apscesa, meningitisa ili apscesa mozga. Cˇ esto se ove komplikacije javljaju kao posledica povreda frontoetmoidalne regija kada se infekcija širi putem frakturnih pukotina kosti. Gnojni leptomeningitis sinusnog porekla, pored klasicˇ nih simptoma, odlikuje se svojim burnim tokom sa jakim glavoboljama i visokim teperaturom. Meningitis se može javiti izolovano ili kao posledica vec´ postojec´e endokranijalne komplikacije (subduralni apsces, tromboza kavernoznog sinusa, apscesa mozga). Lecˇ enje je isto kao i u otogenih komplikacija, tj, uz hiruršku sanaciju žarišta i visoke doze antibiotika. Apscesi mozga javljaju se kao posledica propagacije infekcije iz cˇ eonih sinusa, a smešteni su u frontalnom režnju bele moždane mase. Najcˇ ešc´e se javljaju na strani obolelog sinusa, a redje kontralateralno. S obzirom da su lokalizovani u tzv "nemoj regiji", ne daju skoro nikakve žarišne simptome, pa duže vreme ostaju neprepoznati. Tek u trec´em manifestnom stadijumu pojavljuju se znaci povišenog intrakranijalnog pritiska i lokalnih ispada. Medjutim, pažljivim posmatranjem obolelog mogu se zapaziti promene u psihicˇ kom ponašanju, uz jake glavobolje u cˇ eonom predelu. Ostala simptomatologija je ista kao kod apscesa mozga otogenog porekla. Ovi apscesi mogu biti i multilokularni. U dijagnostici se pored klasicˇ nih metoda koristi i kompjuterizovana tomografija. Lecˇ enje je hirurško, uz istovremeno saniranje žarišta u obolelom sinusu. Daju se velike doze antibiotika uz lumbalne punkcije i ostale terapijske postupke, kao i u otogenih meningitisa. Tromboza kavernoznog sinusa može nastati usled širenja infekcije iz paranazalnih šupljina, nosa, orbite i gornje usne. Klinicˇ ki simptomi su vrlo burni. Pocˇ inju sa visokom temperaturom septicˇ nog karaktera, glavoboljom i otokom ocˇ nih kapaka. Lokalno se vidi otok ocˇ nih kapaka, hemoza vežnjacˇ a, egzoftalmus i paraliza ocˇ nih mišic´a. Proces najpre zahvata jedno oko, a kasnije prelazi na drugu stranu. Nekada se u predelu primarnog žarišta vidi crvenilo kože sa otokom. Lecˇ enje se sastoji u davanju visokih doza antibiotika putem infuzija i sanaciji primarnog žarišta. Cˇ aslav Djokovic´
52
6. Ostala oboljenja paranazalnih šupljina a. Mukokele i piokele (Mucocelae et piocelae) Mukokele su cisticˇ ne tvorevine, najcˇ ešc´e lokalizovane u frontalnim i etmoidalnim sinusima, a vrlo retko u sfenoidalnom i maksilarnom sinusu. Etiologija. Po nekim autorima, mukokele su embrionalnog porekla, dok po drugim one nastaju degenerativnim promenama jedne od žlezda sluznice sinusa; žlezda se postepeno uvec´ava stvarajuc´i mukokelu. Vec´ina, pak, smatra da su mukokele posledica zatvaranja izvodnih kanala sinusa usled traume, zapaljenja, malformacija ili tumora. Zato se, zbog dužine nazofrontalnog duktusa, mukokele najcˇ ešc´e javljaju u frontalnom sinusu. Patologija. U mukokeli se nalazi bistra, žuc´kasta, malo lepljiva tecˇ nost. U njoj se ponekad nadje apatogena bakterijska flora. Nakupljanjem sekreta mukokela raste vršec´i pritisak na okolnu kost koja se istanjuje pa cˇ ak i potpuno resorbuje. Klinicˇ ka slika. U pocˇ etku mukokela ne daje nikakve simptome. Svojim rastom, mukokela frontalnog sinusa širi se kroz donji zid sinusa gde se javlja izbocˇ enje, koje se rastom prema orbiti prouzrokuje egzftalmus i lateropoziciju bulbusa na dole. Pokretljivost bulbusa je ocˇ uvana. Kod mukokele etmoidalnog sinusa tumefakt se javlja u unutrašnjem uglu oka i uz dugotrajni dakriocistitis nastaje lateropozicija bulbusa upolje. Kod retke lokalizacije mukokele u sfenoidnom sinusu opisane su pojave atrofije vidnog živca, komplikacije od strane hipofize i egzoftalmus. Dijagnoza. Inspekcijom se zapaža tumefakt u predelu gornjeg i medijalnog zida orbite, nepromenjene kože. Palpacijom se osec´a "fenomen pergamentnog papira" kada je kost istanjena ili fluktuacija kod vec´ destruisane kosti. Tumefakt je bezbolan ili lako osetljiv. Rinoskopski nalaz je obicˇ no negativan sem u slucˇ ajevima mukokele etmoida kada se otkriva izbocˇ enje u visini srednje nosne školjke. Kod mukokele sfenoidalnog sinusa može da se zapazi izbocˇ enje njegovog prednjeg zida sa zatvaranjem hoane. Rendgenskim pregledom otkriva se zasencˇ enost sinusa, istanjenost i uzura njegovih zidova. Ivica sinusa uvek su jasno ogranicˇ ene. Snimak nam ujedno odredjuje velicˇ inu mukokele. Terapija. Lecˇ enje mukokele je iskljucˇ ivo hirurško. Manje mukokele se odstranjuju stavljanjem dobre drenaže u nosnu šupljinu. Vec´e mukokele se radikalno operišu uz obliteraciju sinusa. Piokele. Infekcijom mukokele nastaju piokele. Bolesnik se odjednom pocˇ ne da žali na bolove. Javlja se temperatura i umerena leukocitoza. Piokela etmoidnog sinusa dovodi do okuloorbitalnih komplikacija, a piokela sfenoidalnog sinusa može da prouzrokuje širenje zapaljenje na endokranijum.
53
Terapija piokela takodje je hirurška. Obavezno se odstranjuje piogena membrana, inacˇ e nastaju recidivi, endokranijalne i okuloorbitalne komplikacije. b. Ciste u maksilarnim sinusima (Cystae sinus maxillaris) To su obicˇ no solitarne ciste kruškastog oblika, lokalizovane na donjem zidu sinusa sa užim delom okrenutim nadole. Nastaju kod glandularnog oblika hronicˇ nog zapaljenja sluznice sinusa ili kod alergijskih promena na sluznici. U suštini one nisu ništa drugo do retencione ciste ispunjene bistrom žuc´kastom tecˇ nošc´u. Ciste maksilarnih sinusa razvijaju se asimptomatski. Obicˇ no se otkrivaju slucˇ ajno pri radiografiji paranazalnih šupljina. Na snimku se vidi polukružna senka na podu sinusa. Ako sa poda sinusa cista raste prema medijalnom zidu, nastaje opstrukcija otvora maksilarnog sinusa, retencija sekreta, sinuzitis i bol. U takvim slucˇ ajevima terapija je hirurška, inacˇ e kod asimptomatskih, operativni zahvat obicˇ no nije potreban. c. Odontogene ciste (Cystae odontogenes) To su ciste dentalnog porekla koje se dele na folikularne i radikularne. Folikularne ciste nastaju oko zametaka zuba koji zbog poremec´aja u razvitku nije "izbio". Zametak zuba je u cisti koja nastaje bujanjem epitela. One se javljaju obicˇ no izmedju dvanaeste i šesnaeste godine i odlikuju se polaganim rastom. Manifestuju se tek kada probiju fosu kaninu i maksilarni sinus. Na tom mestu se zapaža nedostatak zuba i izbocˇ enje u fosi kanini. Rendgenski snimak otkriva cistu i u njoj zametak zuba. Radikularne ciste nastaju u granulomu oko korena "mrtvog" zuba. Zbog hronicˇ nog zapaljenja i zbog degenerativnih promena u granulomu nastaje cisticˇ na šupljina. Radikularne ciste nastaju najcˇ ešc´e od premolara i trideset puta su cˇ ešc´e od folikularnih. Cista je u pocˇ etku ispunjena žuc´kastom seroznom tecˇ nošc´u, a kada dodje do sekundarne infekcije sadržaj postaje gnojav. Cista raste polagano, urasta u fosu kaninu, maksilarni sinus pa i tvrdo nepce. Nastaje poluloptasti otok, na palpaciju obicˇ no bezbolan a na pritisak javlja se "fenomen pergamenta". Pri rinoskopiji cˇ esto se otkriva izbocˇ enje u donjem nosnom hodniku. Na rendgenskom snimku se otkriva jasno ogranicˇ ena cisticˇ na tvorevina. Lecˇ enje je hirurško i sastoji se u ekstrakciji zuba, radikalnom odstranjenju ciste i operaciji maksilarnog sinusa sa stvaranjem komunikacije nos-sinus. Ako se pri ovoj operaciji odstrani samo zub, a cista ostavi, onda ona i dalje raste, stvara se tzv. rezidualna cista. Terapija je svakako hirurška i radikalna. Stevan Cvetkovic´
54
C. Tumori nosa i paranazalnih šupljina Tumori nosa i paranazalnih šupljina mogu nastati iz epitelnog i vezivnog tkia. Po svojoj prirodi su benigni (dobroc´udni) i maligni (zloc´udni). a. Dobroc´udni tumori nosa Od epitelnog tkiva razvijaju se papilomi i adenomi. Papilomi se nalaze na koži vestibuluma nosa, redje na sluznici nosa u vidu solitarnih izraštaja, neravne površine (bez ulceracija), pokretni, na dodir bezbolni. U vestibulumu nosa mogu izazvati osec´aj prisustva stranog tela, a tek nešto vec´i dovode do simptoma zapušenosti nosa. Rinoskopski lako se postavlja dijagnoza, a terapija je hirurška. Adenomi su jasno ogranicˇ eni od okoline. Ako svojom velicˇ inom sužavaju nosne hodnike dovode do otežanog disanja. Jedino je histološka dijagnoza kompetentna da odlucˇ i o prirodi tumora. Terapija je hirurška. Iz vezivnog tkiva razvijaju se angiomi i fibromi. Angiomi se najcˇ ešc´e razvijaju na prednjoj trec´ini septuma u vidu solitarnog izraštaja, crvene su boje, meke konzistencije, krvave spontano i na dodir. Otuda imaju naziv "krvavec´i polip". Lecˇ enje se sastoji u hirurškom odstranjenju uz obavezni histološki pregled jer u diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na maligni tumor septuma. Fibromi (kao i benigni tumori iz nervnog tkiva - iz embrionalnih ostataka meningeomi) retki su benigni tumori, sa klinicˇ kim tokom kao svi jasno ogranicˇ eni tumori. Svi podležu hirurškom odstranjenju. b. Dobroc´udni tumori paranazalnih šupljina Od svih dobroc´udnih tumora najcˇ ešc´e se javlja osteom i to pre svega u frontalnom sinusu, dok su lokalizacije u etmoidalnom i maksilarnom retke, a u sfenoidalnom sinusu se nikada ne javlja. Smatra se da nastaje bujanjem tkiva periosta. Može biti kompaktne i spongiozne gradje. Tumor ima spori rast i godinama bolesnici mogu biti bez simptoma, a da se tumor slucˇ ajno radiografski otkrive. Njegov rast je ili intrakavitaran (dugo bez simptoma, izuzetno sa glavoboljama) ili razara koštane zidove frontalnog sinusa i tako ugrožava orbitu (cˇ ešc´e) i endokranijum (redje). U zavisnosti od smera prodora u orbitu bulbus c´e biti potisnut prema napred ili prema napred i upolje. Ukoliko razara prednji zid frontalnog sinusa pojavic´e se izbocˇ enje na cˇ elu cˇ vrste konzistencije. U ovoj fazi razvoja tumora, po pravilu, prisutne su glavobolje. Glavobolje su posledice pritiska na završetke trigeminusa ili povec´anja intrakranijalnog pritiska (kada tumor razori zadnji zid frontalnog sinusa). Od posebnog klinicˇ kog znacˇ aja su lokalizacije tumora u blizini nazofrontalnog duktusa. Svojim rastom dovode do opstrukcije njegovog otvora sa svim konsekutivnim posledicama.
55
U dijagnozi najvažnija je radiografska obrada. U svim slucˇ ajevima bolova u cˇ eonom predelu, bolova u predelu lica, kao i traganja za uzrokom glavobolje (koji mogu biti mnogobrojni), neophodno je da se uradi rendgengrafija paranazalnih sinusa. Osteom se lako prepoznaje sa svojom jasno ogranicˇ enom senkom. U diferencijalnoj dijagnozi sa osteomom dolazi u obzir osteofibrozna displazija koja predstavlja zadebljanje kostiju licˇ nog skeleta. Procesom su zahvac´ene jedna ili više kostiju, na njima nastaju deformiteti. Prema nekim autorima osteofibrozna displazija je samo jedan oblik osteoma, a prema drugima je posledica poremec´aja u razvoju licˇ nog skeleta nepoznate etiologije. Terapija osteoma je hirurška. Primenjuje se jedna od osteoplasticˇ nih operacija na frontalnim sinusima kojom prilikom se tumor odstranjuje. Ako je lokalizacija tumora u etmoidu, neophodan je spoljni pristup, a za tumor u maksilarnom sinusu primenjuje se operacija po Caldwell-Luc-u. Hirurški zahvat treba odložiti i kod intrakavitarnih, manjih tumora. c. Zloc´udni tumori nosa Mogu biti spoljašnji (na koži) i unutranji (na zidovima nosnih šupljina). a.) Najcˇ ešc´i maligni tumori na koži nosa su bazocelularni karcinomi, a potom spinocelularni. Svaka ulceracija na koži nosa u starijih lica koja dugo ne zarasta treba da pobudi sumnju na karcinom pa je neophodno uzeti biopsiju. Tumor u daljoj evoluciji može da zahvati koštane i hrskavicˇ ne strukture nosa i razara ih. Oboljenje ima spori tok. Lecˇ enje je hirurško. Potrebno je radikalno odstranjenje tumora. Posle operacije korisna je zracˇ na terapija i to Betatronom. Inacˇ e, u odmaklim slucˇ ajevima posle operacije nastaju po pravilu defekti (delimicˇ ni ili potpuni nedostatak nosa) koji se prekrivaju epitezama. Najbolji rezultati se postižu ukoliko je rano odstranjen tumor. b.) Na zidovima nosnih šupljina nastaju primarni maligni tumori i to na lateralnom i donjem cˇ ešc´e, na septumu redje. Od epitelnih najcˇ ešc´i su planocelularni karcinomi, cilindromi i adamantinomi. Od vezivnog tkiva javljaju se razne vrste sarkoma. Maligni melanom, plazmocitom i neuroblastom srec´u se u ovom podrucˇ ju, ali su izuzetno retki. U svom razvoju ovi tumori ili prominiraju prema nosnoj šupljini ili razaraju okolne koštane strukture i prodiru u odgovarajuc´e sinuse ili u usne duplje. U takvim odmaklim slucˇ ajevima ne možemo da odredimo primarnu lokalizaciju tumora (sekundarni). U pocˇ etku bolesti simptomi su: postepeni razvoj jednostranog otežanog disanja (kasnije potpuno onemoguc´eno disanje na strani lezije), zatim jednostrana gnojno-hemoragicˇ na
56
sekrecija, fetor i anosmija. Lokalni bolovi u nosu, njegovoj okolini i glabovolje redovni su pratioci bolesti. U zavisnosti od primarne lokalizacije u rinoskopiji otkrivamo izraštaj na nekom od zidova nosnog kavuma koji delimicˇ no ili potpuno opstruiše odgovarajuc´e deo nosnog hodnika. Po pravilu izraštaj je nejasno ogranicˇ eno od okoline, egzulcerisan je, spontano ili na dodir krvavi, ponekada prekriven prljavim skramama (zbog nekroza u tumoru i sekundarne infekcije). Za vrlo male pocˇ etne promene, u ranoj dijagnozi ovih tumora, treba koristiti operativni mikroskop i pod odredjenim uvelicˇ anjem utvrditi tacˇ an status. U svakom slucˇ aju potrebno je uzeti biopsiju i histološki verifikovati tumor. U dijagnosticˇ nom postupku neophodna je radiološka obrada i pozebno primenom CT (kompjuterizovane tomografije) dobic´emo orijentaciju o stepenu i opsegu patoloških promena. Lecˇ enje vec´ine ovih tumora je primarno hirurško (izuzev sarkoma). Pristupa se paranazalno lateralnim rezom ili transvestibularnim putem. Potrebno je da se obezbedi radikalnost zahvata, a za to je neophodna dobra vidljivost, što se teško može postic´i endonazalnim pristupom, pa se ovaj za operaciju malignih tumora u nosu ne upotrebljava. Za tumore na lateralnom zidu nosa koristi se Denker-ova operacija, a za one na septumu odstranjenje tumora sa širokom resekcijom septuma. Po pravilu primenjuje se posle operacije zracˇ enje. Kod inoperabilnih recidiva i metastaza daju se citostatici. Sarkomi se primarno zracˇ e, sa dopunskom hemioterapijom citostaticima. d. Zloc´udni tumori paranazalnih šupljina Poticˇ u iz epitela ili vezivnog tkiva. Epitelni tumori su: planocelularni, aplasticˇ ni i adenokarcinomi, cilindromi i adamantinomi. Tumori vezivnog tkiva su razni tipovi sarkoma. Najcˇ ešc´a lokalizacija primarnih malignih tumora je u maksilarnom sinusu, potom u ˇ esto je etmoidalnom labirintu, retko u frontalnom i izuzetno u sfenoidalnom sinusu. C patološko-anatomski razvoj u momentu postavljanja dijagnoze tako ekstenzivan da je vrlo teško i nemoguc´e utvrditi primarnu lokalizaciju tumora. To narocˇ ito važi za odnose izmedju maksilarnog sinusa i etmoidalnog labirinta, ovih i nosne šupljine, etmoidnog labirina i orbite, sfenoidnog sinusa i epifarinksa. Evolucija bolesti zavisi od bioloških svojstava tumora. Karcinomi imaju uglavnom sporiji tok, kasnije daju regionalne metastaze (u duboke limfne cˇ vorove vrata). Sarkomi imaju bržu evoluciju (razlicˇ ita je takodje i zavisi od stepena zrelosti malignih c´elija), rano daju regionalne i udaljene metastaze. Znacˇ aj tumora je i u tome što relativno brzo iz primarne lokalizacije prodiru u orbitu (iz etmoidalnog, maksilarnog sinusa i frontalnog sinusa) i endokranijum (iz etmoidalnog, frontalnog i sfenoidalnog sinusa), ugrožavaju njegov sadržaj, a time i život bolesnika.
57
Samo rana dijagnoza eventualno može da poboljša prognozu bolesti. Teškoc´e u dijagnozi u ranom stadijumu su prisutne i one su subjektivne i objektivne prirode. Subjektivne su od strane bolesnika i lekara. Bolesnik iako ima odredjenu simptomatologiju ne ide lekaru na pregled. Ako pak dodje lekar dešava se da lekar ne obrati dovoljno pažnje na banalne simptome, ne pridaje im znacˇ aj i ne preduzima sve potrebne mere u traganju za eventualnim tumorom. Objektivne teškoc´e su u anatomski zatvorenim strukturama. Takodje, u pocˇ etku cˇ esto tumor raste prema lumenu sinusa i zaista tada ne daje skoro nikakvu simptomatologiju. Kada se simptomi pojave onda je ekstenzivnost tumora izrazita. e. Zloc´udni tumori cˇ eonog sinusa Rastu u lumen sinusa, ali razaraju i koštane zidove sinusa i prodiru napred prema koži stvarajuc´i fistulu i ulceracije u cˇ eonom predelu, dole prema orbiti zahvatajuc´i njen sadržaj, pozadi prema prednjoj lobanjskoj jami, ugrožavajuc´i endokranijum. Simptomatologija zavisi od lokalizacije i pravca širenja tumora. Ona je: a) lokalna cˇ eono-nosna (bolovi u predelu cˇ eka, intermitentna gnojno-hemoragicˇ na sekrecija odgovarajuc´e strane, kožno-sinusna fistula sa ulceracijom na cˇ elu; b.) orbitalna (egzoftalmus, fiksiran bulbus, amauroza) u slucˇ ajevima prodora u orbitu i c.) endokranijalna - znaci povišenog intrakranijalnog pritiska - u bolesnika sa razorenim zadnjim zidom frontalnog sinusa. U ovim slucˇ ajevima može da se pojavi i likvor fistula, što je znak lezije dure. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinicˇ kog pregleda (rinoskopija). Odlucˇ ujuc´e je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih šupljina, profil lobanje, stratigrafija, kompjuterizovana tomografija). U zavisnosti od ekstenzivnosti malignog procesa, nac´i c´e se homogeno zasencˇ enje u odgovarajuc´em sinusu sa znacima razaranja koštanih struktura. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir osteomijelitis cˇ eonih kostiju (komplikacije sinuzitisa) i muko-, odnosno piokela. Za dijagnosticˇ ke postupke cˇ esto je potrebna eksplorativna operacija, u svakom slucˇ aju i biopsija. Medjutim, eksplorativna operacija sa biopsijom i histološkim pregledom ex tempore predstavlja najcˇ ešc´e istovremeno i nastavak radikalne operacije tumora. Primaran je onkološki problem, što znacˇ i da je zadatak operativnog zahvata da se maksimalno moguc´e postigne radikalnost u odstranjenju tumora, pri cˇ emu se estetska komponenta ne uzima u obzir. Koristi se Riedel-ova operacija (odstranjivanje prednjeg, donjeg i cˇ esto i zadnjeg zida cˇ eonog sinusa zajedno sa tumorom, posle toga koža direktno naleže na duru). Zatim se primenjuje postoperativnog zracˇ enje. Ako je tumor zahvatio orbitu evakuiše se i njen sadržaj. Po pravilu mora da se uradi i operacija na etmoidalnim sinusima (etmoidektomija) jer tumor iz etmoidalnog labirinta kao primarni tumor, prodire cˇ esto u frontalni sinus. f. Zloc´udni tumori gornje vilice Maligni tumori gornje vilice poticˇ u iz epitelnog i vezivnog tkiva. Procesom su zahvac´eni makslarni sinus, njegovi zidovi i sve okolne strukture.
58
Iz epitelnog tkiva poticˇ u karcinomi, najcˇ ešc´i histološki oblik je planocelularnog tipa i to su najbrojniji maligni tumori gornje vilice, zato ih posebno opisujemo. Sarkomi su znatno redji. Karcinom gornje vilice nastaje iz epitela maksilarnog sinusa kao primarni tumor ili kao sekundarni tumor urasta u maksilarni sinus iz susednih prostora (sa lateralnog zida nosa, iz etmoida, sa konjunktive). Gornja vilica je regija na koju nije primenjen sistem TNM (Tumour-Node-Meastasis internacionalna klasifikacija malignih tumora), iako su neki autori u tom pogledu dali predloge. U nedostatku TNM klasifikacije, služimo se Öhngren-ovom anatomskom koja se zasniva na podeli maksile na cˇ etiri kvadranta (dva donja i dva gornja, odnosno dva lateralna i dva medijalna). Ovi kvadranti nastaju ukrštanjem na maksili dveju zamišljenih linija i to: vertikale, koja prolazi kroz pupilu i druge kose koja polazi sa unutrašnjeg ugla oka i ide do ugla mandibule. Druga klasifikacija karcinoma maksile ima hirurške kriterijume i deli maksilu na tri sprata (nivoa) i to: gornji, srednji i donji (supra-, mezo- i infrastruktura). Gornji sprat zahvac´en malignim procesom cˇ ine: gornji deo maksile, orbita i olfaktorna regija nosa; srednji sprat, maksilarni sinus i respiratorni deo nosa; i donji sprat, zajednicˇ ka infiltracija donjeg dela sinusa, tvrdog nepca i alveolarnog nastavka. Kao i kod drugih malignih tumora rana dijagnoza je važna, ali je ona otežana, narocˇ ito u slucˇ ajevima dok je tumor intrakavitaran, jer nema karakteristicˇ nih simptoma. Kasnije, simptomi zavise od primarne lokalizacije tumora i njegove eksteriorizacije. Rani simptomi mogu biti: jednostrano otežano disanje kroz nos (i ovaj simptom nastaje postepeno i stalno je u progresiji); jednostrana gnojna sekrecija iz nosa; suženje rime okuli na strani tumora i bol. U toku razvoja bolesti tumori u gornjem unutrašnjem kvadrantu daju oftalmološku simptomatologiju (epifora, egzoftalmus, nepokretnost bulbusa), tumori u gornjem-spoljašnjem kvadrantu infiltriše predeo zigomaticˇ nog nastavka (otok, bol); tumori u donjem spoljašnjem kvadrantu daju simptomatologiju pterigoidne jame (pseudotrizmus); tumori u donjem unutrašnjem kvadrantu daju simptomatolohiju od strane nosa (otežano disanje, sekrecija), a zbog infiltracije alveolarnog nastavka dolazi do klac´enja i ispadanja zuba. Otok na licu (tumorska infiltracija) sa pojavom fistula i egzulceracija na obrazu, fistule na alveolarnom nastavku i tvrdom nepcu, oznacˇ avaju odmakli stadijum bolesti. U pocˇ etku bolesti bolovi ne moraju biti prisutni, kasnije se pojavljuju, lokalizovani su u predelu gornje vilice, uglavnom su dosta jakog intenziteta. Dalji razvoj bolesti izaziva i teške glavobolje. Kod svih navedenih ranih simptoma, narocˇ ito u ljudi u starijem životnom dobu, potrebno je preduzeti odgovarajuc´e dijagnosticˇ ke postupke radi potvrdjivanja ili iskljucˇ ivanja malignog tumora. Pored anamneze i klinicˇ kog pregleda bitno je radiološko ispitivanje (rendgen paranazalnih sinusa, profil lobanje, baza lobanje, tomografija i CT). Homogeno zasencˇ enje maksilarnog sinusa sa destrukcijama okolnih koštanih struktura, sa sigurnošc´u govori o karcinomu. Definitivna dijagnoza postavlja se biopsijom i histološkom verifikacijom tumora. Radi biopsije cˇ esto je potrebna eksplorativna operacija sinusa (po Caldwell-Luc-u).
59
Lecˇ enje karcinoma gornje vilice je primarno hirurško. U zavisnosti od lokalizacije i proširenosti tumora vrše se razlicˇ iti operativni zahvati (parcijalne i totalne resekcije maksile, etmoidektomija, evakuacija sadržaja ocˇ ne duplje). Hirurškim metodama cˇ esto je teško postic´i radikalnost, posebno kod tumora suprastruktura (gornjeg sprata), pa se primenjuje elektrokoagulacija tumora. Sve operacije su znatno mutilantne, ostavljaju po pravilu velike defekte, pa je potrebno naknadno zbrinjavati defekte, što se postiže ili privremenim epitezama i protezama ili plasticˇ no-hirurškim zahvatima. Kod pojave regionalnih metastaza sastavni deo hirurške terapije je i blok resekcija na vratu. Zracˇ enje se primenjuje postoperativno i kao palijativna terapija kod inoperabilnih bolesnika. U ovih bolesnika sa recidivima tumora moguc´a je primena citostatika. Prognoza izlecˇ enja bolesnika sa karcinomom mezo- i infrastrukture može biti dobra ukoliko je rano postavljena dijagnoza i blagovremeno izvršen hirurški zahvat. Medjutim, prognoza u bolesnika sa karcinomom suprastruktura, po pravilu nije dobra. Miroslav Djordjevic´
60
IV. Usna šupljina i pljuvacˇ ne žlezde Klinicˇ ka anatomija, fiziologija i patofiziologija A. Klinicˇ ka anatomija Usna šupljina U formiranju usne šupljine ucˇ estvuju meka tkiva. Gornja i donja usna pocˇ etni su deo ove šupljine. Alveolarnim grebenom zajedno sa zubima, usta su podeljena na predvorje (vestibulum) i usnu šupljinu u užem smislu. Izmedju kože i sluznice usana sa oralne strane nalazi se rumeni deo usana ili vermilion. Na podu usne duplje nalazi se jezik. Obrazi cˇ ine bocˇ ne zidove usne šupljine. Sluznica usta je bledoružicˇ aste boje, vlažna, sjajna i glatka. U visini prvog molara na obraznoj sluznici nalazi se izvodni kanal parotidne pljuvacˇ ne žlezde, papilla salivaris buccalis. Pod gingivom podrazumevamo deo sluznice koja obuhvata vrat zuba i deo alveolarnog nastavka. Osnovna uloga gingive je zaštitna. Svojom cˇ vrstom insercijom oko vrata zuba suprotstavlja se prodiranju mikroorganizama. Jezik Smešten je na podu usne duplje. Razlikujemo vrh jezika (apex linguae), telo (corpus linguae) i koren jezika (radix linguae). Prednje dve trec´ine jezika cˇ ine njegovo telo, a zadnja trec´ina koren. Telo jezika sadrži mnogobrojne papile i to: opšancˇ ene papile (papillae vallatae), koncˇ aste (papillae filiformes), pecˇ urkaste (papillae fungiformes) i lisnate (papillae foliatae). Opšancˇ ene papile se nalaze ispod terminalnog sulkusa jezika u vidu obrnutog slova "V". Ventralna ili donja strana jezika pokrivena je tankim slojem sluznice, koja u sredini pravi duplikaturu u vidu nabora (frenulum linguae). Sa jedne i druge strane frenuluma linguae nalazi se papilla salivaris sublingualis koja predstavlja izvodni kanal submandibularne i sublingvalne pljuvacˇ ne žlezde. Jezik sadrži pljuvacˇ ne žlezde koje se mogu podeliti na prednje (Blandin) i zadnje (Ebner). Pored cˇ ula ukusa i mrvljenja hrane jezik ucˇ estvuje pri gutanju, žvakanju hrane i formiranju govora. Tvrdo i meko nepce Tvrdo nepce cˇ ini prednje dve trec´ine krova usne duplje. Suturom je podeljeno na dva dela. Odmah iza centralnih sekutic´a nalazi se papila inciziva gde se završava nazopalatinalni kanal. Meko nepce je duplikatura sluznice sa prisutnim mišic´ima. U zadnjem delu mekog nepca nalazi se resica ili uvula. Tvrdo i meko nepce ucˇ estvuju u svim funkcijama usne šupljine. B. Klinicˇ ka fiziologija Usne svojom funkcijom ucˇ estvuju u govoru i ishrani. Sluznica usne šupljine pokrivena je plocˇ asto-slojevitim epitelom. Ona je izložena delovanju mnogobrojnih mikroorganizama, virusa, gljivica, a takodje i delovanju razlicˇ itih mehanicˇ kih, hemijskih, toksicˇ nih i drugih 1
nadražaja. Kod napred navedenih agenasa ona se brani svojim zaštitnim mehanizmima. U to spadaju velika otpornost epitela sluznice, zaštitno dejstvo pljuvacˇ ke, stabilnost oralne flore kao i prisustvo zuba. Pljuvacˇ ka u prvom redu svojim enzimom mucinom vrši precipitaciju i fiksaciju mikroorganizama na koji nacˇ in ih inaktiviše. Parotidna pljuvacˇ na žlezda je najbogatija lizozimima koji razlažu iz bakterijskih opni mukopolisaharide i na taj nacˇ in deluje baktericidno. U usnoj duplji prisutan je veliki broj mikroorganizama i dok nisu poremec´eni ti odnosi flora je dosta stabilna. U istoj šupljini izražena je simbioza i antagonizam mikroorganizama. U bolesnika koji duže uzimaju antibiotike taj odnos se menja, dolazi do poremec´aja stabilnosti oralne flore, tj. poremeti se antagonisticˇ ki odnos izmedju nekih oralnih bakterija i gljivica, koje pocˇ inju da bujaju na racˇ un bakterija. Ovo cˇ esto nastaje pri dugotrajnom uzimanju penicilina i antibiotika iz grupe tetraciklina. Sve dok je oraln flora nepromenjena i stabilna, iskljucˇ uje se i opasnost kod težih infekcija mekih tkiva usne šupljine. Aleksa Pišcˇ evic´ Oboljenja usne šupljine A. Urodjene anomalije a. Rascepi usne i rascepi nepca (Cheilognatopalatoschisis) Od urodjenih deformiteta lica i vilica najcˇ ešc´i su rascepi usne ili cheiloschisis i rascepi nepca ili palatoschisis. Ucˇ estalost pojave neke od formi rascepa usne i rascepa palatuma krec´e se oko 1:1000 živorodjene dece. Po nekim statistikama ova ucˇ estalost je i vec´a i cˇ ini 1:800 živorodjene dece. Ucˇ injeni su veliki napori da se izvrši klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca. Embriološku klasifikaciju rascepa usne i palatuma predložili su Kernahan i Stark (1958), a kasnije na toj osnovi nastale su modifikovane i dopunjene klasifikacije. Prema embriološkom razvoju izvršena je podela na rascepe primarnog i sekundarnog palatuma. Incizivni foramen je granicˇ na linija izmedju primarnog i sekundarnog palatuma. Primarni palatum sacˇ injavaju premaksila, prednji deo septuma i usna a sekundarni sacˇ injavaju tvrdo i meko nepce od incizivnog foramena do uvule. Klasifikacija rascepa usne i rascepa nepca može se pojednostaviti za svakodnevnu klinicˇ ku primenu na sledec´i nacˇ in.
2
Rascepi primarnog palatuma dele se na: a. Rascepi usne - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni b. Rascepi alveolarnog nastavka - unilateralni, levi ili desni - bilateralni, levi i desni Rascepi sekundarnog palatuma dele se na: a. Rascepi mekog nepca b. Rascepi tvrdog nepca - unilateralni - bilateralni. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma mogu biti kompletni ili inkompletni u zavisnosti od dužine rascepa i dubine tkiva koja razdvajaju. Kombinovani rascepi usne i palatuma su mnogo cˇ ešc´i od izolovanih rascepa primarnog ili sekundarnog nepca. Preko 50% svih rascepa su kombinovani rascepi. Oko 1/4 od ovog broja su bilateralni rascepi. Izolovani rascepi usne su mnogo cˇ ešc´i u muškog, dok izolovani rascepi palatuma su cˇ ešc´i u ženskog pola. Rascep usne je cˇ ešc´i sa leve nego sa desne strane. Razlog za ovu pojavu nije poznat. Rascep usne i palatuma javlja se izmedju 6. i 10. nedelje embrionalnog života. Kombinacija grešaka u normalnom sjedinjavanju i neadekvatnom razvoju može da uticˇ e na meka i koštana tkiva primarnog i sekundarnog palatuma, zbog cˇ ega nastaju razlicˇ ite forme rascepa. U etiologiji rascepa usne i nepca ucˇ estvuje više faktora. Nasledni faktori javljaju se u 25% do 30% rascepa. Genetska osnova kod oralnih rascepa je znacˇ ajna ali ne i odlucˇ ujuc´a. Materinstvo u poodmaklim godinama doprinosi pojavi rascepa. Spoljni faktori igraju ulogu u kriticˇ nom vremenu spajanja delova usne i palatuma. Malnutricija majke, injekcije steroida, hipoksija, primena zracˇ na energije i neki lekovi kao i promene amnionske tecˇ nosti mogu uticati na porast oralnih rascepa. Anatomija rascepa primarnog palatuma Kod rascepa gornje usne postoji prekid u kontinuitetu kompleksa orbikularnog mišic´a. Izostajanje kontrole sfinktericˇ nog dejstva mišic´nih vlakana orbikularisa na alveolarni nastavak maksile potencira devijaciju rascepljenog alveolarnog nastavka. Pored rascepa usne prisutan je i defekt poda nosa i velika deformacija alarne hrskavice i septuma. Kod unilateralnih rascepa premaksila i prolabijum skrec´u na suprotnu stranu od rascepa. Kod bilateralnih rascepa usne i nepca ovi anatomski elementi istureni su napred.
3
Anatomija rascepa sekundarnog palatuma Kontinuitet palatuma je neophodan za normalnu funkciju govora i ishrane. Tvrdo nepce razdvaja oralnu i nazalnu šupljinu dok meko nepce sa farinksom sacˇ injava velofaringealni mehanizam izražen valvularnom aktivnošc´u. Izostavljanjem valvularne aktivnosti zbog prekida rascepom proizvodi se nazalni govor a degluticija je otežana. Zbog nemoguc´nosti podizanja i zatezanja mekog nepca mišic´ima levatorom i tenzorom, otežano je otvaranje auditorne tube što omoguc´ava infekcije srednjeg uva. Lecˇ enje rascepa usne i rascepa nepca Lecˇ enje rascepa usne i rascepa nepca sastoji se od nekoliko etapa. Zbog nepovoljnog položaja segmenata kod rascepa usne i palatuma pre hirurškog zahvata potrebno je primenom elasticˇ nih traka, koje vrše pritisak na usnu i alveolarni nastavak ili primenom akrilatne kašike dovesti segmente u približno istu visinu kako bi se postigao zadovoljavajuc´i korektivni efekat. Uslov za hiruršku korekciju rascepa je da opšte stanje zdravlja deteta bude zadovoljavajuc´e. Težina deteta treba da je preko 4.5 kg sa normalnim brojem crvenih i belih krvnih zrnaca i odgovarajuc´im procentom hemoglobina. Starost deteta treba da je najmanje 10 nedelja. Vremenski period je najsporniji deo u lecˇ enju rascepa usne i nepca. Hirurški zahvati izvode se pocˇ ev od prvih 48 sati po rodjenju pa nadalje. S obzirom na intenzivan razvoj deteta u prvim mesecima i godinama života, povezan sa razvojem funkcije govora i razvojem psihicˇ kih funkcija, potrebno je vršiti etapno hirurško korigovanje rascepa i sledstvenih deformiteta. Najpre se vrši korekcija rascepa usne i alveolarnog nastavka, potom mekog nepca i na kraju se vrši zatvaranje tvrdog nepca. Cheiloplastica Heiloplastika se izvodi najranije u 10. nedelji a optimum je oko 6 meseci jer za to vreme strukture usne i alveolarnog nastavka narastu do zadovoljavajuc´e velicˇ ine. Cilj rekonstrukcije rascepa usne, poda nosa i alveolarnog nastavka je da se dobije normalni izgled usne i nosa, koji se pod dejstvom rasta i starenja nec´e promeniti. Palatoplastica Palatoplastika ima za cilj da koriguje funkciju palatuma za normalni govor i ishranu. Hirurško zatvaranje palatuma treba da omoguc´i normalni rast i razvoj maksile. Najpogodnije vreme za palatoplastiku je izmedju 18 meseci i 3 godine starosti, a optimum je oko 2 godine života. Razvoj funkcije govora pocˇ inje oko 18-og meseca, zbog toga i hirurško zatvaranje mekog nepca treba da se završi pre nego što dete progovori. Za normalan govor važno je da se rekonstruišu mišic´i podizacˇ i mekog nepca kako bi se uz dejstvo m. constrictora pharyngis superior uspostavila velofaringealna valvula, nepropustljiva za vazduh i vodu. Dužina mekog nepca kod palatoplastike je od velikog znacˇ aja za dobru funkciju govora i ishrane, jer kod kratkog nepca ostaje rhinolalia aperta.
4
Tvrdo nepce kod manjih rascepa može se zatvoriti u istom operativnom aktu sa mekim nepcem. Kod vec´ih rascepa zatvaranje tvrdog nepca vrši se posle zatvaranja mekog nepca u petoj ili šestoj godini života da bi se omoguc´io normalni razvoj maksile. Funkcionalna rehabilitacija bolesnika sa urodjenim rascepima I pored najbolje odabrane metode i izvedene hirurške intervencije za korekciju rascepa usne i palatuma, postoje u vec´eg broja bolesnika promene u rastu i razvoju maksile i nosa. Obicˇ no se formira deformitet nosnog krila i hipoplazije maksile za cˇ iju su korekciju neophodne dodatne terapijske mere. Funkcionalna rehabilitacija govora je neophodna i sprovodi se odmah po hirurškom zatvaranju rascepa mekog nepca. Radi pomaganja razvoja maksile neophodno je da deca nose ortodontski aparat. Higijena usne duplje u ovih bolesnika obicˇ no je na niskom nivou. Zbog toga su cˇ esto podložni infekcijama usne duplje, paranazalnih šupljina, farinksa i srednjeg uva. Po završetku rasta, potrebne su dodatne rekonstrukcione operacije na maksili i nosu. Prac´enje i pomoc´ psihicˇ kog razvoja ovih bolesnika je permanentna u cilju normalne socijalne adaptacije u društvu. b. Micrognathia mandibulae Mikrognatija mandibule oznacˇ ava terminološki malu vilicu zbog cˇ ega je u svom položaju prema gornjoj vilici u retropoziciji. Karakteristicˇ ni izgled lica kao posledica retropozicija male donje vilice nastaje zbog odsustva prominencije donje trec´ine lica. Anteroposteriorna dimenzija mandibule je smanjena, a visina donjeg dela lica je skrac´ena. Isturenost i spuštenost frontalnih zuba maksile i nazomaksilarnog kompleksa i nagomilavanje mekog tkiva ispod mikrognaticˇ ne mandibule daje licu specificˇ an pticˇ iji profil. Mikrognatija nastaje kao posledica nepotpunog razvoja prvog i drugog branhijalnog luka. Ova urodjena mikrognatija može da bude unilateralna i da zahvati samo jedan ramus i telo mandibule ili bilateralna kada je cela mandibula simetricˇ no nerazvijena. Mikrognatija ovog tipa nalazi se kod bilateralne kraniofacijalne mikrosomije i mandibulofacijalne disostoze. Kodnilarni nastavak, ramus i telo mandibule su vrlo smanjeni, udruženi sa malformacijama aurikule, a mastoidni nastavak i petrozna kost kao i srednje uvo su slabo razvijeni. Razvojna mikrognatija mandibule je najcˇ ešc´e posledica povrede za vreme porodjaja ili posledica oštec´enja centra rasta u artikularnom nastavku, neregistrovanom traumom u ranom detinjstvu ili infekcijom predela temporomandibularnog zgloba. Stepen deformiteta mikrognatije mandibule zavisi od životnog doba u kome je nastalo oštec´enje centra rasta. Funkcionalne smetnje izražene su otežanom mastikacijom, dok je funkcija govora uglavnom sacˇ uvana. Lecˇ enje mikrognatije mandibule je hirurško. Sastoji se iz hirurških intervencija koje omoguc´avaju normalno otvaranje usta u petoj ili šestoj godini života, a kasnije po zavšetku rasta organizma koriste se rekonstruktivni zahvati koji vrše antepoziciju mandibule radi dobijanja normalnog profila lica.
5
c. Progenia - mandibularni prognatizam Progenija je jedna od najcˇ ešc´ih deformiteta donje vilice koji bitno uticˇ e na izgled bolesnika sa funkcionalnim smetnjama u ishrani i govoru. Kod ovog deformiteta donja vilica je prerazvijena i protrudirana u odnosu na gornju vilicu. Dentoalveolarni sklop kod mandibularnog prognatizma karakteriše se III klasom malokluzije po Angle-u. Uzrok progenije može biti hereditet, trauma ili oboljenje. Hereditetna osnova deformiteta nalazi potvrdu u prisustvu progenije u više cˇ lanova iste porodice ili pak u nekih etnicˇ kih grupacija. U klasicˇ noj slici progenije uocˇ ava se dominantan položaj mandibule i bradne prominencije. Zbog toga donja trec´ina lica ima vec´u visinu a isturena brada stoji ispred linije koja spaja glabelu sa spinom nasalis anterior. Isturenost mandibule dovodi do promena u okluziji zuba što stvara teškoc´e u procesu mastikacije. Poremec´aj funkcije govora je izražen u blagom stepenu. Lecˇ enje progenije je hirurško. Korekcija deformiteta vrši se po završenom rastu organizma. Miodrag Karapandžic´ B. Povrede jezika Povrede jezika mogu biti nanesene oštrim, šiljatim i tupim predmetima, vatrenim oružjem i hemijskim i fizicˇ kim noksama. Vrlo cˇ esto dolazi do povreda jezika zubima (ugriz ili posekotina karioznim zubom), kao i pri lekarskim manipulacijama u usnoj duplji. Ove povrede mogu biti izolovane i zahvatiti samo jezik ili udružene s povredom okolnih struktura (obraz, vilice). Kod strelnih povreda i pri dejstvu hemijskih i fizicˇ kih noksi (korozije i opekotine) uz sluznicu jezika može biti zahvac´ena i sluznica usne duplje i ždrela. Rane na jeziku mogu biti razlicˇ itog obima, od malih plitkih posekotina i uboda do amputacije manjeg ili vec´eg dela jezika. Rane jezika obilno krvave tako da prilikom vec´ih povreda, osobito kada su bolesnici u besvesnom stanju, postoji velika opasnost od opstrukcije disajnih puteva ili kasnijih komplikacija u vidu aspiracionih pneumonija. Lecˇ enje je hirurško i sastoji se u obradi rane i suturi. Krvavljenje obicˇ no prestaje posle suture rane ali ima slucˇ ajeva koji zahtevaju i ligaturu a. lingualis. Nekada dolazi do edema jezika, a ponekad se može razviti flegmona. U cilju sprecˇ avanja infekcije neophodno je davanje antibiotika. C. Zapaljenjska oboljenja usne šupljine Usna šupljina izložena je mnogobrojnim faktorima koji mogu da dovedu do zapaljenjskih procesa u njoj. Sve dok je flora u usnoj šupljini nepromenjena i stabilna iskljucˇ uje se opasnost od infekcija mekih tkiva u usnoj šupljini. Ukoliko se taj odnos 6
poremeti, mogu razlicˇ ite nokse koje dolaze u usnu šupljinu putem hrane da dovedu do lezija sluznice. Isto tako opšte stanje organizma u slucˇ ajevima nekih poremec´aja može da ima uticaj na razvitak patoloških procesa u usnoj duplji. a. Zapaljenje sluznice usana (cheilitis) Postoje razlicˇ ite forme zapaljenja sluznice usana. Mi c´emo izucˇ iti samo one koje su najcˇ ešc´e srec´u u praksi. a.) Cheilitis exfoliativa je najcˇ ešc´e zapaljenje usana. Javlja se u jesen i prolec´e kada je vetrovito vreme, u osoba koje su izložene suncu, pri promenama temperature, pri boravku u prostorijama koje su pregrejane i gde je suv vazduh, kod loših navika kao što je stalno ˇ ešc´i je na donjoj nego na gornjoj usni. vlaženje i grickanje usana i drugo. C Razlikujemo suvu i vlažnu formu. Suva forma se karakteriše poremec´ajem u orožavanju. Rožasti sloj zadebjava i dolazi do njegove deskvamacije u obliku lamela, pri cˇ emu se mogu skidati i cˇ itave partije epitela. To je poznato kao eksfolijacija. Epitelni delovi jednim delom slobodno vise dok su drugim delom pricˇ vršc´eni za epitel. Redja je deskvamacija u obliku sitnih ljuspica. Usled poremec´aja u keratinizaciji, bolesnici imaju subjektivan osec´aj sušenja usana zbog cˇ ega iste stalno vlaže, što pogoduje progresiji zapaljenja i potenciranju jacˇ e izražene deskvamacije. Vlažna forma se javlja kao komplikacija suve forme eksfolijativnog heilitisa. Nju karakteriše uvec´anje usana, a oboljenje pretežno zahvata donju usnu. Pojavljuju se i ragade u obliku površnih ili dubokih pukotina koje su vrlo bolne. Ragade mogu povremeno krvaviti. Lecˇ enje. Eksfolijativni heilitis je vrlo uporan na terapiju. U prvom redu primenjujemo indiferentne masti ili masti sa blagim antisepticˇ kim dejstvom. Usne treba zaštititi koliko je moguc´e od spoljnih agenasa a savetuje se premazivanje usana mastima u kojima ima i borne kiseline - ung. Borogal. b.) Cheilitis allergica je tip površinskog heilitisa, a nastaje kao posledica kontaktne alergije na razne kozmeticˇ ke preparate. Oboljenje pocˇ inje naglo i vrlo burno sa otokom i hiperemijom usana. Dolazi do pojave edema, javljaju se vezikule cˇ ijim prskanjem dolazi do nastanka lezija koje svojim sušenjem obrazuju kruste. Lecˇ enje se sastoji u premazivanju obolelih površina antihistaminicima (ung. Phenergani) a isto tako i Synopen-om. c.) Cheilitis angularis (Stomatitis angularis, Angulus infectiosus). Cheilitis angularis može nastati usled razlicˇ itih etioloških faktora. Najcˇ ešc´e se spominju gubitak vertikalne dimenzije zuba - spušten zagrižaj. U osoba koje nose dugo proteze dolazi do pojave nabora, na uglovima usana, što pogoduje nastanku oboljenja. Pojacˇ ana hipersalivacija posle protetskog zbrinjavanja dovodi do vlaženja uglova usana što takodje može biti uzrok angularnom heilitisu. Isto tako deficit vitamina B-12, B-2, folne kiseline, gastrointestinalna oboljenja i dijabetes pogoduju nastanku oboljenja. Ne postoje specificˇ ni uzrocˇ nici ove bolesti, vec´ su u pitanju razni mehanizmi. Infekciji se pripisuje nekada vec´i etiološki znacˇ aj, pa je zbog toga i nazvan angulus infectiosus. Oboljenje se manifestuje pojavom eritema sa jedne ili obe strane ugla usana, koji se širi prema koži lica. Retko je vec´i u precˇ niku od 1 do 2 cm. Subjektivne 7
tegobe se manifestuju u vidu peckanja i lepljivosti na uglovima usana. Zbog toga bolesnici vlaže te površine jezikom, što pogoduje pogoršanju inflamacije. Na toj površini se mogu pojaviti naprsline i ragade. Iz istih povremeno dolazi do krvavljenja, tako da se formiraju kruste. Lecˇ enje se sastoji u delovanju na etiološke faktore. Bolesnika treba obavezno odvikavati od vlaženja uglova usana, kako bi sprecˇ ili maceraciju kože. b. Zapaljenje gingive (Gingivitis) Zavisno od toga što u procesu zapaljenja dominira, izvršena je podela gingivitisa na: gingivitis catharrhalis, gingivitis hyperplastica, gingivitis ulceronecroticans i dr. a.) Gingivitis catharrhalis je zapaljenje gingive eksudativne prirode. Smatra se da nastaje u osoba sa izrazito slabom higijenom usne duplje. Naziva se i prljavi gingivitis. U etiologiji ovog oboljenja presudnu ulogu imaju naslage na zubima, zubni kamenac i loša oralna higijena. Klinicˇ ka slika manifestuje se pocˇ etnim inflamacijama na interdentalnim papilama, a kasnije se širi i na slobodni deo gingive. Ovo zapaljenje karakterišu procesi eksudacije i pojacˇ ana vaskularizacija. Oboleli deo gingive je crveniji. Ti delovi su uvec´ani, narocˇ ito interdentalne papile. Usled uvec´anja gingive produbljuje se gingivalni sulkus, tako da se stvara gingivalni džep što pogoduje retenciji hrane i mikroorganizama, a ovo daljem napredovanju zapaljenja. Gingiva je mnogo mekše konzistencije a mesto njene normalno zrnaste strukture površina postaje glatka. Dolazi do pojave krvavljenja i subjektivnih tegoba u vidu pecˇ enja. ˇ esto je dovoljan i mali nadražaj pa da dodje do krvavljenja. Lecˇ enje se sastoji u uklanjanju C uzroka, dobre higijene usne duplje i ispiranju usta antisepticˇ kim rastvorima. b.) Gingivitis hyperplastica manifestuje se proliferacijom tkivnih a narocˇ ito vezivnih c´elija. Proces hiperplazije odvija se paralelno sa inflamacijom eksudativnog tipa. Etiološki faktori su: slaba oralna higijena, zubni kamenac, naslage na zubima (dentalni plak), malpozicija zuba, neki medikamenti, a narocˇ ito preparati Hidantoina, koji se koriste u lecˇ enju epilepsije. Klinicˇ ka slika manifestuje se uvec´anjem gingive u predelu frontalnih zuba, pretežno sa labijalne strane. Ovo je najizraženije na interdentalnim papilama, koje postaju poluloptaste i prominiraju van interdentalnih prostora. Nekada hiperplasticˇ na gingiva može potpuno da prekrije zube. Interdentalne papile a nekada i gingiva u celini postaju mekše. Gingiva može biti i tvrdje konzistencije ukoliko je uvec´anje iste prouzrokovano proliferativnim procesom a da je pri tome eksudacija bila neznatna. Uvec´ana gingiva je crvenija nego obicˇ no, a ukoliko dominiraju fibrozni procesi može biti cˇ ak i bledja nego ostali deo gingive. Na uvec´anom delu gingive gubi se režnjevita struktura i ista postaje glatka. Subjektivne tegobe se manifestuju u krvavljenju pri mastikaciji, neprijatnom zadahu iz usta i osec´anju stranog tela izmedju zuba. Lecˇ enje se sastoji u uklanjanju naslaga sa zuba i kamenca, korekturi neprikladnih stomatoloških radova, primeni antisepticˇ nih sredstava, vodonik-peroksida, gingivoplastici i drugo. c.) Gingivitis ulceronecroticans se manifestuje ulceroznim promenama na gingivi. To je relativno cˇ esto oboljenje i cˇ ešc´e je od ostalih gingivitisa. Bolest se javlja pretežno u mladjih osoba. Prouzrokuju ga dva mikroorganizma i to: Bacillus fusiformis i spiroheta BorelliaVincenti. Ova dva mikroorganizma žive u simbiozi. Kako oboljenje nije kontagiozno a 8
fuzospirohete se u ustima mogu ponašati apatogeno, proizlazi da nije dovoljno samo prisustvo prouzrokovacˇ a, vec´ su potrebni i drugi favorizujuc´i faktori da bi došlo do nastanka oboljenja. Tome doprinosi loša oralna higijena, mehanicˇ ka i druga oštec´enja gingive, pušenje, alkoholizam i drugo. Isto tako imaju uticaja i opšti faktori kao što su loši higijenski, ekonomski i socijalni momenti. Klinicˇ ka slika se manifestuje naglim pocˇ etkom bolesti koje može biti prac´eno groznicom. U gingivi se odigravaju procesi inflamacije eksudativnog tipa sa ulceronekroticˇ nim promenama. Izražene su ulceronekroticˇ ne promene gingive sa crvenilom i otokom, neprijatnim zadahom iz usta, hipersalivacijom, metalnim ukusom u ustima, bolovima, promenom boje zuba i njihovoj utrnulosti, kao i opštim znacima infekcije. Oboljenje pocˇ inje na vrhovima interdentalnih papila a potom zahvata interdentalne papile u celosti, a širi se i dublje. Ulceracije su prekrivene naslagama žuc´kaste ili sive boje. Kada se membrane nasilno skinu ostaju bolne površine, koje krvave. Infekcija se putem kontakta može preneti na sluznicu obraza, usana i jezika. Lecˇ enje se sastoji u delovanju na uzrocˇ nike bolesti, uklanjanju favorizujuc´ih faktora kao i u uklanjanju posledica fuziformnih infekcija. Na uzrocˇ nike bolesti fuzospirohete najuspešnije deluje penicilin, a od antisepticˇ nih sredstava vodonik peroksid. c. Zapaljenja oralne sluznice (Stomatitis) Postoji veliki broj stomatitisa. Smatramo od znacˇ aja da za lekare opšte prakse obradimo samo stomatitis acuta catharrhalis, stomatitis aphthosa i stomatitis herpetica. a.) Stomatitis acuta catharrhalis je zapaljenje oralne sluznice koje najcˇ ešc´e prouzrokuju streptokoke, zatim Neisseria catharrhalis, Diplococcus pneumoniae i dr. Pod normalnim okolnostima bukalna flora je saprofitnog karaktera i ne izaziva nikakve patološke promene u ustima. U oralnu floru spadaju streptokoke, stafilokoke, pneumokoke, Neisseria catharrhalis, spirohete, Bacillus coli, razne gljivice, virusi i drugo. Intaktna sluznica, intenzivna keratinizacija na mestima izloženim trenjima, predstavlja barijeru mikrobnoj invaziji. Svi faktori hemijske, mehanicˇ ke i termicˇ ke prirode koji oštec´uju površni sloj oralne sluznice pogoduju nastanku ovog oboljenja. Opšta oboljenja koja smanjuju otpornost organizma narocˇ ito ako je slaba higijena usta, doprinose nastanku ovog oboljenja. Oboljenje zahvata celu oralnu sluznicu pa i gingivu. Pocˇ inje razaranjem površine epitela i njegovom deskvamacijom, a kako je hiperemija izražena u vezivnom tkivu, obolela mesta su intenzivno crvene boje. Sluznica je edematozna i na obrazu i jeziku se mogu videti impresije zuba. Jezik je obložen a usne su nešto uvec´ane. Gingiva je zapaljena, interdentalne papile su uvec´ane i krvave na najmanji dodir. Prisutna je hipersalivacija i fetor ex ore. Regionalni limfni cˇ vorovi su uvec´ani i bolni na palpaciju. Temperatura je neznatno povec´ana, apetit je slab, prisutni su bolovi koji se narocˇ ito potenciraju za vreme jela i govora, bolesnici imaju osec´aj truleži u ustima ili da su im usta gorka. Lecˇ enje se sastoji u uklanjanju svih nadražaja i pedantnoj sanaciji usne šupljine uz primenu blagih antisepticˇ kih rastvora. Antibiotike treba ordinirati prema antibiogramu. b.) Stomatitis aphthosa (Aphthae) spada u grupu eksudativnih stomatitisa. Manifestuje se pojavom jednog ili više ulkusa na sluznici usta, koji recidivišu u razlicˇ itim vremenskim intervalima. Afte su nepoznate etiologije. Klinicˇ ka slika se manifestuje pojavom prodromalnih simptoma u vidu pecˇ enja i osec´aja rapavosti sluznice. Pre pojave ulkusa, sluznica na tim mestima je edematozna i crvena. U centru eritematozne promene dolazi do 9
pojave nekroze i nastaje ulkus. Ulkusi su okruglog ili ovalnog oblika, ogranicˇ eni jasno izraženim crvenim prstenom. Dno ulkusa je prekriveno fibrinom. Aftozne lezije su jako bolne, što se narocˇ ito pojacˇ ava prilikom govora, jela i svih pokreta muskulature. Karakteristika afta je da cˇ esto recidivišu. Remisije su razlicˇ ite dužine, recidivi se javljaju iznenada. To je prac´eno hipersalivacijom, otokom regionalnih limfnih cˇ vorova, povec´anjem temperature i groznicom. Lecˇ enje. Ukloniti sve iritacije, kao kariozne zube, protetske radove, oštre ivice zuba uz primenu blagih dezificijentnih sredstava. c.) Stomatitis herpetica je izazvan virusom herpesa simpleksa. Javlja se pretežno u dece. Nekoliko dana pre pojave promene u ustima, javljaju se prodromi u vidu malaksalosti, glavobolje, adenopatije, gastrointestinalnih smetnji i groznice. U pocˇ etku dolazi do izraženog crvenila gingive sa pojavom otoka i krvavljenja. Pojavljuju se pojedinacˇ ne vezikule koje vrlo brzo prskaju i nastaju oštro ogranicˇ ene erozije. One su razasute po ustima a najviše po jeziku. Širenjem i produbljivanjem erozija nastaju ulkusi žuc´kasto sive boje koji su jako bolni. Konfluencijom istih mogu se stvoriti vec´e površine prekrivene razorenim epitelom u vidu nekroticˇ nih krpa. Gingiva je jako crvena sa izraženim krvavljenjem. Sve ovo prati hipersalivacija i jaki bolovi. Zbog bolova deca odbijaju uzimanje hrane te tako lako dolazi do dehidratacije. Postoji opasnost i sekundarne infekcije. Lecˇ enje se sastoji u ispiranju usta blagim neiritirajuc´im sredstvima kao što je vodonik peroksid, kalijum hipermanganat uz ordiniranje C i B vitamina, kao i simptomatskoj terapiji. Antibiotike treba dati radi moguc´nosti sekundarne infekcije. d. Zapaljenja jezika (Glossitis) a.) Lingua plicata je razvojna anomalija dorzalne površine jezika a slicˇ ne promene mogu nastati kod anemija na bazi deficita gvoždja, kod dijabetesa, akromegalije, alkoholizma, vitaminskog deficita, narocˇ ito B kompleksa i drugo. Klinicˇ ki se manifestuje u produbljavanju brazda na jeziku, a narocˇ ito srednje brazde. Brazdanje je najcˇ ešc´e simetricˇ no i zahvata celu površinu jezika. One predstavljaju idealno mesto za retenciju hrane i mikroorganizma, što pogoduje nastanku infekcije, tako da jezik postaje hiperemicˇ an i edematozan. Lecˇ enje. Pošto je to razvojna anomalija lecˇ enje se sastoji u održavanju higijene usta a samim tim i sprecˇ avanju nastanka inflamacije. Lingua geographica. Bolest se naziva i glossitis areata superfitialis. Etiologija je nepoznata. Javlja se pretežno u dece izmedju prve i cˇ etvrte godine, a može se javiti i u odraslih. Klinicˇ ki se manifestuje pojavom deskvamacije na gornjim i bocˇ nim stranama jezika. Deskvamirana mesta su kružnog oblika i intenzivno crvena a leže ispod nivoa okolne sluznice. Pojavom novih polja deskvamacije stvara se slika vijugavih linija, što podsec´a na geografsku kartu. Karakteristicˇ no je da promene u toku bolesti menjaju mesto - migriraju, za razliku od leukoplakije i drugih oboljenja koji tu osobiju ne pokazuju. Prognoza je povoljna, sa godinama se promene smanjuju ili se potpuno gube. Papillitis je relativno cˇ esto oboljenje, a predstavlja inflamaciju i uvec´anje lisnatih papila. Lokalnom iritacijom lisnatih papila destruisanim zubima, neprikladnim protetskim nadoknadama, dolazi do pojave ovog zapaljenja. Klinicˇ ka slika se manifestuje uvec´anjem lisnatih papila koje prominiraju na bocˇ nim stranama jezika u vidu bradavicˇ astih tamnocrvenih 10
cˇ voric´a. Ivice ulceracije su veoma bolne, pokreti jezika su ogranicˇ eni pa se javljaju smetnje pri jelu i govoru. Lecˇ enje se sastoji u uklanjanju iritacija. 5. Ostala oboljenja usne šupljine i vilice Ciste vilica Ciste su šupljine jasno ogranicˇ ene u mekom tkivu ili organu, ispunjene tecˇ nim sadržajem a sa unutrašnje strane obložene epitelom. Ciste u vilicama se relativno cˇ esto javljaju a prema poreklu ih delimo na ektodermne ciste odontogenog i ektodermne ciste neodontogenog porekla. a) Ektodermne ciste odontogenog porekla su: - radikularne - folikularne b) Ektodermne ciste neodontogenog porekla su: -
medijalne - alveolarne i palatinalne globulomaksilarne nazoalveolarne nazopalatinalne, koje su ciste papile palatine i ciste incizivnog kanala. Klinicˇ ke karakteristike cista
Ciste imaju spor bezbolni razvitak. One rastu ekspanzivno istanjujuc´i koštano tkivo, tako da dolazi mnogo cˇ ešc´e do pojave tumefakcije sa vestibularne nego sa palatinalne ili lingvalne strane u donjoj vilici. Pretežni razvitak ciste prema vestibulumu - bukalno i labijalno, uslovljava manji otpor koštanog tkiva. Dok su male otkrivaju se rendgenski i ne pricˇ injavaju nikakve subjektivne tegobe. Smatra se da se za 0.5 cm uvec´avaju u precˇ niku za godinu dana. Bolesnici se najcˇ ešc´e obrac´aju lekaru radi pojave tumefakcije ili infekcije ciste kada ide pod simptomatologijom jednoga apscesa. Klinicˇ ki konstatujemo bezbolno izbocˇ enje koštanog tkiva, pri cˇ emu je sluznica iznad promene normalne boje. Tumefakcija je bezbolna na palpaciju, može biti cˇ vrste konzistencije kada je ocˇ uvano još koštano tkivo, a ukoliko dodje do istanjenja istog u uznapredovalom stadijumu ciste dolazi do pojave fenomena ping-pong loptice, odnosno ugibanja koštanog tkiva, kada je koštano tkivo potpuno resorbovano, imamo fenomen fluktuacije. Sadržaj cista je tecˇ an, može biti bistar, žuc´kaste boje (slame) sa prisustvom kristala holesterina ili gnoja. a. Ektodermne ciste odontogenog porekla Radikularne ciste su dobile naziv po tome jer nastaju od procesa koji se formira u predelu apscesa zuba. One nastaju na bazi granuloma i imaju spor ekspanzivan rast. Predstavljaju najcˇ ešc´e ciste vilica. Sadržaj takvih cista je gnojav. Kada su male otkrivaju se slucˇ ajno rendgen snimcima, a mogu dostic´i razlicˇ itu velicˇ inu, što je zavisno od toga kada se bolesnici obrate lekaru.
11
Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicˇ kog pregleda, eventualno punkcije i rendgenskog snimka. Za radikularne ciste je karakteristicˇ no da na rendgen snimku pokazuju jasno ogranicˇ eno zasencˇ enje u koštanom tkivu sa zonom kondenzacije prema periferiji i vrhom zuba koji prominira u cisticˇ nu šupljinu. Zub koji je uzrok radikularnoj cisti je uvek mrtav. Folikularne ciste nastaju usled poremec´aja u razvitku zuba, tj. zubnog folikula. Javljaju se u mladjih osoba. Nedostatak nekoga od zuba koji su vec´ trebali da niknu a takodje i izbocˇ enja koja pri tome nastaju upuc´uju na sumnju da je recˇ o folikularnoj cisti. Simptomi folikularnih i radikularnih cista su skoro isti. Karakteristicˇ an je rendgenski nalaz. Kruna stalnog zuba nalazi se u cisticˇ noj šupljini, a koren zuba najcˇ ešc´e nije formiran. Kako i folikularne ciste mogu svojim rastom da dovedu do dislokacije i oštec´enja susednih zuba, a takodje i oštec´enja koštanog tkiva, treba ih što pre odstraniti. Lecˇ enje se sastoji u potpuno ili delimicˇ nom odstranjenju cisticˇ nog omotacˇ a, a zub uzrocˇ nik vadimo ili pak lecˇ imo što zavisi od slucˇ aja. b. Ektodermne ciste neodontogenog porekla Ove su ciste poznate još i kao ciste u koštanim fisurama. Nastaju usled uvrtanja ektoderma izmedju embrionalnih procesusa koji ucˇ estvuju u formiranju lica i vilica. Medijalne ciste nastaju u medijalnoj fisuri mandibule ili maksile. Kada su u predelu alveolarnog nastavka, govorimo o medijalnoj, alveolarnoj a kada su u predelu suture medijane, govorimo o medijalnoj palatinalnoj cisti. Globulomaksilarne ciste se javljaju izmedju bocˇ nog sekutic´a i ocˇ njaka u gornjoj vilici, tj. izmedju globularnog i maksilarnog procesusa. Nazoalveolarne ciste nastaju na spoju lateralnog, nazalnog, globularnog i maksilarnog procesusa. Svojim rastom odižu nosno krilce, sulcus nasolabialis je zbrisan, donji nosni hodnik može biti delimicˇ no obturisan. Nazopalatinalne ciste papillae palatinae su ciste mekih tkiva u predelu papile palatine. Na rendgenskim snimcima nema promena, jer su lokalizovane u mekim tkivima. Usled traumatizacije od donjih zuba cˇ esto dolazi do njene sekundarne infekcije. Ciste incizivnog kanala. Osim tupih bolova i izbocˇ enja u predelu incizivnog kanala, ne mora biti drugih tegoba. Na rendgenskom snimku daju rasvetljenja u kosti kruškastog oblika. I ove ciste daju istu klinicˇ ku sliku kao prethodne. Sadržaj im je isti, ali na rendgenskom snimku nemamo nikada prominiranje korena zuba u cistu ili krunu zuba u cisti kao kod folikularnih, vec´ samo jasno rasvetljenje u kosti koje nije u vezi sa zubima. Lecˇ enja cista se sastoji u delimicˇ nom ili potpunom odstranjenju cisticˇ nog sakusa.
12
D. Tumori usne šupljine i vilica 1. Dobroc´udni tumori U predelu lica i vilica mogu se javiti tumori koje nalazimo i u ostalim delovima tela. Pored ovih imamo i takve koji su specificˇ ni za ovu lokalizaciju - to su tumori dentogenog porekla. a. Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva. Razlikujemo mekani i cˇ vrsti fibrom. Mekani ˇ vrsti fibrom pretežno se sastoji iz fibrom je bogat c´elijama a ima manje vezignih vlakana. C kolagenih vlakana, a sadrži malo c´elija. Izmedju ove dve postoje prelazne forme. Fibromi se mogu javiti i na sluznici usne duplje, pri cˇ emu mogu biti širokom bazom spojeni za podlogu ili pak peteljkasto. Sluznica koja pokriva tumor je glatka i sjajna. Ima sporu i bezbolnu evoluciju. Zbog mehanicˇ kih lezija može doc´i do pojave ulceracija, što je prac´eno hronicˇ nim zapaljenjem. To se narocˇ ito javlja kod fibroma na sluznici obraza i u predelu gingive. Treba ih razlikovati od fibroma nastalih na bazi nadražaja, najcˇ ešc´e protetskih nadoknada. Periostealni fibrom poticˇ e od periosta, nalazi se na koštanom tkivu. Tumor dovodi do izbocˇ enja mekih tkiva, ali ne prodire u kost iako je sa njom cˇ vrsto spojen. Usled pritiska može resorbovati deo alveolarnog grebena, a susedne zube dislokovati. Lecˇ enje fibroma se sastoji u eksciziji. b. Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. Ima sporu, bezbolnu evoluciju, mekane je konzistencije, pri palpaciji može zavarati da je prisutna fluktuacija. Mogu se javiti u svim delovima sluznice usne šupljine. Pretežna lokalizacija su obraz i usne. Lipomi koji se nalaze površno dovode do loptastog izbocˇ enja tog predela. c. Hemangiom Hemangiom je benigni tumor krvnih sudova. Najcˇ ešc´e su urodjeni ili se razvijaju neposredno posle rodjenja. Najintenzivnije rastu u toku prve dve godine života. U toku narednih godina mogu pokazivati tendenciju smanjenja ili ostati isti. Postoje takodje i kasnije forme hemangioma koji se javljaju u mladosti ili u odraslih. Klinicˇ ki razlikujemo kapilarne, venske ili kavernozne hemangiome. Kavernozni hemangiomi mogu biti razlicˇ ite velicˇ ine, sundjeraste su gradje, tamno plave boje. Na pritisak se prazne. Javljaju se u predelu parotidne lože, obraza, usana i jezika, a mogu zahvatiti i cˇ itavu polovinu lica. Hemangiomi sluznice usta i jezika mogu za vreme jela da se povrede, što je prac´eno krvavljenjem a isto tako može doc´i i do njihovog zapaljenja. U lecˇ enju kavernoznih hemangioma mora se uvek imati u vidu moguc´nost spontane regresije. Kod malih hemangioma koji ulcerišu i krvave ili pokazuju tendenciju bržeg rasta operacija se preduzima i ranije, ukoliko se defekt može zatvoriti direktnom suturom. Velike hemangiome ne treba operisati pre 7. godine života. U cilju lecˇ enja kavernoznih hemangioma primenjuju se i sklerozantna sredstva, koja dovode do smanjenja hemangioma izazivajuc´i njegovu fibrozu nastankom sterilnog zapaljenja. 13
d. Epulis Epulis je tumorska tvorevina gingive u predelu alveolarnog nastavka. Javlja se skoro iskljucˇ ivo na vilicama gde su prisutni zubi. Ubrajamo ga u reaktivne hiperplazije. Gradjen je od vretenastih i višejedarnih džinovskih c´elija koje su medju sobom povezane sa citoplazmaticˇ nim produžecima. Polazi od parodontalnog tkiva ili periosta u vidu poluloptastog ili pecˇ urkastog izraštaja. Smatra se da hronicˇ ne iritacije kao kariozni zubi, loše uradjene plombe ili proteze dovode do pojave epulisa. Može se javiti u vidu: granulomatoznog ili fibromatoznog epulisa. Granulomatozni epulis ima više parenhima nego strome. Mekše je konzistencije, crvene boje, lako krvavi na dodir. Obicˇ no je peteljkasto spojen za gingivu. Epulis fibromatosus sadrži pretežno kolageno vezivno tkivo i može izgledati kao ožiljacˇ ni stadijum granulomatoznog epulisa. Cˇ vršc´e je konzistencije, ne krvavi na dodir i ima boju slicˇ nu kao i ostal sluznica usta. Lokalizovan je najcˇ ešc´e na marginalnom rubu gingive, velicˇ ine zrna graška do lešnika, a nekada je i vec´i. Njegov rast pocˇ inje iz interdentalnog prostora do parodoncijuma i periosta, a može zahvatiti i više susednih zuba. Tumorsko tkivo usled pritiska susednih struktura (usana, obraza, jezika) daje na prvi pogled utisak da je širokom bazom spojen za podlogu. Tek na osnovu pregleda pomoc´u sonde ili špatule konstatujemo njegov peteljkast spoj. Usled mehanicˇ kih oštec´enja (za vreme jela) dolazi do pojave ulceracija i infekcije tumora tako da je izražena zapaljenjska infiltracija. Javlja se najcˇ ešc´e izmedju 20. i 40. godina života, cˇ ešc´e u žena nego u muškaraca u odnosu 3:1. Rast mu je spor i bezbolan. Lecˇ enje je hirurško. Ako se ne odstrani u celosti brzo dolazi do pojave recidiva. e. Granulom džinovskih c´elija (Centrogeni epulis) Centrogeni epulis predstavlja najcˇ ešc´i koštani tumor. Histološka gradja je ista kao i kod tumora džinovskih c´elija. Nalazimo vretenaste i džinovske višejedarne c´elije koje su medju sobom spojene citoplazmaticˇ nim produžecima. O genezi ovih tumora mišljenja su podeljena. Po jednom shvatanju, mogu se ubrojati u prave tumore, prema drugom recˇ je o resorpcionim granulomima. Klinicˇ ka slika. Centrogeni granulom džinovskih c´elija može polaziti od endosta, od krvnih sudova koštanog tkiva i od epifiznih hrskavica koje predstavljaju centre rasta. Nešto više od 10% ovih tumora lokalizovano je u koštanom tkivu vilica. Javlja se pretežno u mladjih osoba, mnogo cˇ ešc´e u donjoj nego u gornjoj vilici, u odnosu 2:1. Tumor razara unutrašnji deo koštanog tkiva i širi se prema periferiji, dovodec´i do izbocˇ enja koštanog tkiva, a takodje dislokacije i rasklac´enja prisutnih zuba. Klinicˇ ki može licˇ iti na cistu jer je prisutan fenomen pergamenta. Kod uznapredovalog stadijuma može doc´i do patološke frakture mandibule. Na rendgen snimku vidimo jasno ogranicˇ eno rasvetljenje sa nareckanim ivicama i za razliku od ciste nikada nije prisutna zona kondenzacije koštanog tkiva. Lecˇ enje je hirurško. 2. Tumori dentogenog porekla Odontom. U izgradnji ovog tumora ucˇ estvuje epitelno i mezenhimno tkivo zubnog zacˇ etka. Prema stepenu diferencijacije razlikujemo odontome koji ne stvaraju tvrdu supstancu zuba i takve, koji stvaraju denting, gledj i cement. 14
Mekani odontom je najmanje diferentovana forma odontoma. To je prilicˇ no redak tumor, javlja se pretežno izmedju 20. i 40. godine života, ali se može javiti i u dece. Raste ekspanzivno, dovodec´i do izbocˇ enja koštanog tkiva vilica. Prisutne zube u predelu tumora može dislokovati. Rendgenografija pokazuje oštro ogranicˇ eno rasvetljenje u koštanom tkivu. Klinicˇ ki ga je teško razlikovati od ciste, ameloblastoma i centralnog granuloma džinovskih c´elija. ˇ vrsti odontom u najvec´oj meri sadrži tvrdu supstancu zuba. Sastoji se od C konglomerata razlicˇ itih zubnih supstanci koje se histološki ne mogu uvek izdiferentovati u cement, dentin i gledj. Izmedju njih postoje oskudne trake vezivnog tkiva koje se srec´u u pulpi zuba i parodoncijuma. Klinicˇ ka slika. Ovi tumori mogu se javiti u gornjoj i donjoj vilici. Evolucija im je spora i bezbolna. Tumorsko uvec´anje koštanog tkiva je cˇ vršc´e konzistencije, bezbolno na dodir. Na rendgen snimku vidimo bezbrojne kalcifikacije koje predstavljaju rudimentarne zubne zacˇ etke i skoro po pravilu je prisutan neki neizrastao zub koji je obuhvac´en tumorskim tkivom. Lecˇ enje je hirurško. Ameloblastom takodje spada u tumore dentogenog porekla. Prvi ga je opsao Mallasez 1885. godine. Vodi poreklo od zaostalih epitelnih c´elija embrionalnog gledjnog organa koje su poznate kao "Mallasezove c´elije". Klinicˇ ki razlikujemo solidne i cisticˇ ne ameloblastome. Cisticˇ ni ameloblastomi mogu biti poli- i monocisticˇ ni. Najcˇ ešc´i oblik ameloblastoma je policisticˇ an. Mnogo cˇ ešc´e se javlja u donjoj nego u gornjoj vilici. Ima spor, bezbolan rast i može zahvatiti cˇ itavu polovinu gornje ili donje vilice, što je zavisno od dužine trajanja bolesti. Ukoliko se policisticˇ ni ameloblastom javlja u donjoj vilici dolazi do njenog uvec´anja u svim pravcima, što se manifestuje pojavom deformacije. Zahvac´eni deo donje vilice izgleda kao da je "naduven", na palpaciju je bezbolan, talasaste površine, sa prisutnim fenomenom pingpong loptice kao što je opisano kod cista. Na rendgen snimku vidimo jedno policisticˇ no rasvetljenje koje podsec´a na mehurove sapunice spojene medju sobom. Kod ameloblastoma postoji moguc´nost maligne alteracije. Lecˇ enje se sastoji u odstranjenju zahvac´enog dela vilice. Nadoknada takvog defekta vrši se slobodnim koštanim transplantatom. 3) Prekancerozna stanja sluznice usta Postoji cˇ itan niz lezija na koži i sluznici koje mnogo cˇ ešc´e prelaze u jedan maligni tumor nego normalno tkivo. Takve promene nazivamo "prekancerozama". U užem smislu, prekanceroze su epitelne hiperplazije kod kojih nalazimo atipiju c´elija. Leukoplakija je najcˇ ešc´a prekancerozna pojava sluznice usne šupljine. To je poremec´aj u orožavanju sluznice usta. Javlja se relativno cˇ esto u vidu bele promene na sluznici usta. Histološki je recˇ o hiperplaziji epitela sluznice sa izraženom hiper- i parakeratozom. Razlikujemo leukoplakiju simpleks, koja ne pokazuje narocˇ itu tendenciju proliferacije. Promena je u nivou okolne sluznice i takva forma leukoplakije ne predstavlja još prekancerozno stanje, ali zahteva redovne kontrole. Prekancerozna leukoplakija pokazuje tendenciju jacˇ e proliferacije sa izraženom atipijom c´elija i jacˇ om zapaljenjskom infiltracijom. Papilomatozno bujanje i izbocˇ enja koja prominiraju iznad nivao okolne sluznice u predelu leukoplakicˇ ne promene su uvek sumnjiva za karcinom i u takvim slucˇ ajevima je neophodna probatorna ekscizija. Leukoplakija simpleks tokom vremena može prec´i u jednu 15
prekanceroznu leukoplakiju, znacˇ i u svih bolesnika koji imaju leukoplakiju neophodne su redovne lekarske kontrole. Lecˇ enje leukoplakije je hirurško. Ukoliko je jasno da su leukoplakicˇ ne promene iznad nivoa sluznice treba ih ekscidirati. 4. Zloc´udni tumori a. Zloc´udni tumori usana (Carcinoma labii oris) Karcinom usana je maligni tumor koji poticˇ e od rumenog dela usana. Po pravilu su planocelularni karcinomi. Javljaju se mnogo cˇ ešc´e u muškaraca nego žena, a takodje cˇ ešc´e u predelu donje nego gornje usne. Javljaju se pretežno u osoba koje su više izložene dejstvu suncˇ evih zrakova, nepovoljnim atmosferskim uticajima, hronicˇ nim iritacijama, kao pušenje na lulu i drugo. Isto tako mogu nastati na bazi hronicˇ nog heilitisa, leukoplakije, lichen ruber planusa itd. Klinicˇ ka slika se može manifestovati u egzofiticˇ noj ili ulcero-vegetativnoj formi kod koje tumor raste iznad površine sluznice. Širokom bazom je spojen za podlogu. Na takvom izraštaju pojavljuju se bezbrojne ulceracije i može biti prekriveno krustama. Na palpaciju je bezbolan sa izraženom induracijom u okolinu. Endofiticˇ na ili ulcerozna forma. U pocˇ etku je ulceracija plitka, neravnih podrivenih ivica, a ivice ulceracije su iznad nivoa okolne sluznice. Dno ulceracije može biti prekriveno krustom. Mnogo više je izražena induracija nego kod egzofiticˇ ne forme. Ulcerozna forma karcinoma usana ima lošiju prognozu jer ima mnogo bržu evoluciju i cˇ ešc´e daje metastazu u regionalne limfne cˇ vorove. Svojim infiltrativnim rastom mogu zahvatiti tkivo obraza kao i koštano tkivo. Svaka ulceracija na usnama kojoj ne vidimo uzrok, koja se povremeno prekriva krustom, koja otpadne, a to mesto nikada ne epitelizuje, uz izraženu induraciju, treba uvek da pobudi sumnju na maligni tumor. Imaju relativno dobru prognozu pogotovo ako se dijagnostikuju u pocˇ etnom stadijumu. Lecˇ enje je hirurško. b. Zloc´udni tumor sluznice usta (Carcinoma mucosae oris) Karcinom je najcˇ ešc´i maligni tumor sluznice usta. Prema stepenu diferencijacije c´elija razlikujemo karcinome sa orožavanjem (što predstavlja najnezreliju formu malignog tumora) i karcinome sa orožavanjem. Izmedju njih postoje prelazne forme. Makroskopski razlikujemo vegetantnu i ulceroznu formu. Vegetantni ili egzofiticˇ ni karcinom raste iznad nivoa površine okolne sluznice. Širokom bazom je pripojen za podlogu koju infiltriše i prodire u dublje slojeve. U toku daljeg rasta dolazi do pojave ulceracija. Podsec´a na karfiol, što je narocˇ ito izraženo kod zrelijih formi gde usled orožavanja dolazi do pojave belicˇ astih naslaga. Promena je u pocˇ etku potpuno bezbolna, na palpaciju izražena induracija. Ulceroznu formu karcinoma imamo uvek kada dolazi do bržeg rasta parenhima nego strome tumora. Usled nekroze dolazi do pojave krateriformnog ulkusa. Ivice su neravne, podrivene, nešto iznad nivoa okolne sluznice, dno ulceracije je prekriveno sivkastim ili žuc´kastim fibrinskim naslagama. Palpatorno je izražena induracija u mnogo jacˇ em stepenu nego kod vegetantne forme. Kod uznapredovalog stadijuma 16
ulkus se povec´ava, a ivice ulkusa se pomeraju prema periferiji i dubini. Karcinomi sluznice usta imaju relativno lošu prognozu jer vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cˇ vorove submandibularne i submentalne, a kasnije zahvataju limfne cˇ vorove vrata. Metastatsko uvec´ani limfni cˇ vorovi su u pocˇ etku okruglasti, cˇ vrsti, bezbolni cˇ vorovi, u pocˇ etku pokretni, a kasnije fiksirani za okolinu, a u terminalnoj fazi mogu kolikvirati i egzulcerisati. Na kraju prodorom u krvne i limfne sudove mogu dati udaljene metastaze. Karcinome sluznice usne šupljine možemo prema njihovoj lokalizaciji podeliti na: karcinome kranijalnog, lateralnog i kaudalnog predela. Stepen maligniteta karcinoma sluznice usta se povec´ava iduc´i iz gornjih prema donjim partijama usne šupljine, a isto tako i od napred prema nazad. U karcinome kaudalnog predela usne duplje spadaju karcinomi gingive, sluznice alveolarnog grebena donje vilice, sluznice poda usta i jezika. Preko 50% svih karcinoma sluznice usta javlja se u kaudalnom delu usne šupljine. c. Zloc´udni tumor donje vilice (Carcinoma mandibulae) Karcinom donje vilice nastaje od gingive gde ima zuba ili od sluznice alveolarnog grebena. U klinicˇ koj praksi govorimo o karcinomima donje vilice iako je u stvari recˇ o karcinomima sluznice koja prekriva donju vilicu. Manifestuje se u ulceroznoj i vegetantnoj formi. Na vilicama gde su prisutni zubi najcˇ ešc´e poticˇ u od interdentalnih papila. Raste vrlo brzo i zahvata koštano tkivo. Dolazi do rasklac´enja zuba sa pojavama ulceracija ili vegetacija sa svim napred opisanim karakteristikama. U oko 60% karcinoma donje vilice prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cˇ vorovima. d. Zloc´udni tumor poda usta (Carcinoma baseos oris) Karcinom poda usta mnogo cˇ ešc´e nastaje u prednjim nego u zadnjim partijama poda usta. Karcinomi ove lokalizacije su jako maligni jer su oko 75% slucˇ ajeva prisutne metastaze a ne retko i obostrano. e. Zloc´udni tumor jezika (Carcinoma linguae) Predilekciono mesto za pojavu karcinoma jezika je na njegovim ivicama i to najcˇ ešc´e na spoju srednje i zadnje trec´ine jezika. Može se javiti na vrhu kao i na dorzalnoj površini (strani) jezika. Stepen maligniteta se povec´ava iduc´i od vrha prema korenu jezika. ˇ ešc´a je ulcerozna nego vegetantna forma. Vrlo brzo se širi ka podu Klinicˇ ka slika. C usta tako da zahvata i lingvalnu površinu donje vilice. Prisutan je jak fetor ex ore u uznapredovalom stadijumu, pokreti jezika su ogranicˇ eni i pri pokretima jezika prema napred dolazi do devijacije ka bolesnoj strani. Usled sekundarne infekcije jezik je otecˇ en. Otežani su govor i gutanje. Pozitivan nalaz u regionalnim limfnim cˇ vorovima je prisutan u oko 70% slucˇ ajeva. Karcinomi jezika vrlo brzo metastaziraju u regionalne limfne cˇ vorove i to najcˇ ešc´e retromandibularno, tako da pojava metastaze ove lokalizacije može cˇ esto da bude i prvi razlog traženja lekarske pomoc´i.
17
f. Zloc´udni tumor obraza (Carcinoma buccae) Zloc´udni tumori obraza razvijaju se u pokretnom delu sluznice najcˇ ešc´e u njegovom srednjem delu, a isto tako i na sluznici koja se nalazi iza zadnjih molara i u predelu ugla usana. Može se javiti kako u vegetantnom tako i u ulceroznom obliku. Kod uznapredovalog stadijuma bolesti isti probija kožu obraza. U 50% slucˇ ajeva prisutne su metastaze u regionalnim limfnim cˇ vorovima. g. Zloc´udni tumor gornje vilice (Carcinoma maxillae) Karcinom gornje vilice može poticati od sluznice maksilarnog sinusa kao i od gingive ukoliko su prisutni zubi, a u bezubih vilica od sluznice alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Klinicˇ ka slika. Klinicˇ ke manifestacije odgovaraju promenama kao što je opisano za karcinome donje vilice. Najcˇ ešc´e se javljaju u molarnoj regiji, dok je prednji deo maksile znatno redje zahvac´en. Karcinomi palatinalne strane gingive su relativno jasno ogranicˇ eni, idu prema tvrdom nepcu i kasnije dolazi do pojave ulceracije. Karcinomi maksile sa vestibularne strane šire se ka gornjem vestibulumu. Koštano tkivo maksile je vrlo brzo zahvac´eno tumorom ukoliko su prisutni zubi - dolazi do njihovog rasklac´enja. U toku svoje dalje evolucije tumor prodire u gornjovilicˇ nu i nosnu šupljinu. Na rendgen snimku vidimo zasencˇ enje vilicˇ nog sinusa. To zasencˇ enje je po pravilu cˇ itavog sinusa iako tumor zahvata samo alveolarni recesus. U takvim slucˇ ajevima dolazi i do jednog propratnog zapaljenja sinusa. h. Zloc´udni tumor nepca (Carcinoma palatum) Karcinomi nepca su relativno retki tumori. Mogu se javiti na tvrdom kao i na mekom nepcu. Klinicˇ ka slika. Karcinomi tvrdog nepca imaju pretežno egzofiticˇ ni rast. Do pojave ulceracije dolazi relativno kasno. Kod karcinoma mekog nepca vrlo rano dolazi do pojave ulceracije. Širi se prema nepcˇ anom luku, u tonzilarni i u parafaringealni predeo. Lecˇ enje karcinoma sluznice usne šupljine se sastoji u radikalnom odstranjenju tumora kao i uvec´anih limfnih cˇ vorova uz primenu zracˇ ne i polihemioterapije. Aleksa Pišcˇ evic´ Pljuvacˇ ne žlezde Salivarni sistem u ljudi sastoji se od tri parne velike pljuvacˇ ne žlezde, parotidne submandibularne i sublingvalne kao i od brojnih malih submukoznih žlezda. Prema karakteru sekreta i histološkim osobinama velike i male pljuvacˇ ne žlezde dele se na serozne, mukozne i mešovite ili seromukozne.
18
A. Klinicˇ ka anatomija a. Parotidna žlezda Parotidna žlezda je najvec´a od svih pljuvacˇ nih žlezda, iskljucˇ ivo je seroznog tipa. Parotidna žlezda sastoji se iz dva lobusa, superficijalnog, koji je vec´i i dubokog manjeg, koji su spojeni mostic´em žlezdanog tkiva. Kroz tkivo parotidne žlezde prolaze važni anatomski elementi, kao što su n. facialis, n. auriculotemporalis, n. auricularis magnus, v. facialis posterior, odnosno spoljna jugularna vena, stablo spoljnje karotidne arterija, koja se u gornjem delu žlezde racˇ va u završne grane i duboke parotidne limfne cˇ vorove. Od svih anatomskih elemenata koji prolaze kroz parotidnu žlezdu, najvec´i klinicˇ ki znacˇ aj ima nervus facijalis. Facijalni nerv izlazi iz lobanje na stilomastoidnom foramenu ulazec´i u duboki deo parotidne žlezde i postupno postaje površniji preko masetericˇ nog mišic´a, odakle svojim granama inerviše mimicˇ ne mišic´e lica i musculus buccinator. U žlezdi stablo facijalisa se obicˇ no deli na dva dela, završna stabla, gornje temporofacijalno, koje je jacˇ e razvijeno i horizontalno položeno i donje, cervikofacijalno, upravljeno na dole prema vilicˇ nom uglu. Ova dva stabla dalje se granaju i anastomoziraju medjusobno i tako formiraju parotidni pleksus, pes anserinus. Završne grane facijalisa su temporalna, zigomaticˇ na, bukalna, marginalna grana mandibule i vratna grana. b. Submandibularna žlezda Submandibularna pljuvacˇ na žlezda je po obimu oko polovine velicˇ ine parotidne žlezde, a smeštena je u submandibularnom prostoru izmedju baze mandibule i hioidne kosti. Žlezda je pokrivena kapsulom koju gradi površna fascija vrata, a prostire se od hioidne kosti do baze mandibule. Od žlezdanog tkiva odvaja se izvodni kanal ductus submandibularis - Whartoni, koji se otvara na caruncula sublingualis zajedno sa Bartholin-ovim podjezicˇ nim kanalom pored frenuluma jezika. Submandibularna žlezda lucˇ i seromukozni sekret. c. Sublingvalna žlezda Podjezicˇ na žlezda je najmanja od velikih pljuvacˇ nih žlezda i po obimu cˇ ini oko jedne polovine velicˇ ine submandibularne žlezde. Ova žlezda smeštena je u podjezicˇ nom predelu usne duplje. Glavni izvodni kanal ili Bartholin-ijev kanal, izdvaja se iz srednjeg dela unutrašnje strane sublingvalne žlezde i završava se na caruncula sublingualis zajedno sa Wharton-ovim kanalom ili pored njega. B. Klinicˇ ka fiziologija a. Salivarna sekrecija Promene u kolicˇ ini i sastavu salive godinama se proucˇ avaju u cilju postavljanja dijagnoze kod sistematskih oboljenja i kod oboljenja pljuvacˇ nih žlezda. Izolovano proucˇ avanje salive pojedinih pljuvacˇ nih žlezda a narocˇ ito parotidne, na osnovu promene kolicˇ ine i njenog 19
sastava, može se doneti zakljucˇ ak o oboljenju ne samo pljuvacˇ ne žlezde vec´ i oralne šupljine ili o sistematskom oboljenju organizma. Sekretorna funkcija pljuvacˇ nih žlezda je pod uticajem autonomnog nervnog sistema. Parasimpaticˇ na sekretorna vlakna dolaze do pljuvacˇ nih žlezda preko n. facialis-a i glossopharyngeus-a. Vlakna vratnog simpatikusa dolaze duž odgovarajuc´ih arterija. Pod dejstvom parasimpatikusa izlucˇ uje se bistra i retka serozna saliva a pod dejstvom simpatikusa lucˇ i se manja kolicˇ ina gušc´eg mukoznog sekreta. b. Funkcija salive Izlucˇ ena saliva sa organskim i anorganskim komponentama igra znacˇ ajnu ulogu u održavanju fiziološkog stanja usne šupljine i pocˇ etnog dela digestivnog trakta. Zaštitna uloga salive na sluznicu usne duplje ostvaruje se prisustvom glikoproteina i mukoidnih produkata koje lucˇ e velike i male pljuvacˇ ne žlezde. Ovi elementi pokrivaju sluznicu usne duplje i zube i služe kao barijera direktnim iritacijama, koje poticˇ u od proteoliticˇ nih i hidroliticˇ nih enzima, koji se stvaraju u plakama. Oni štite sluznicu od potencijalno kancerogenih faktora kao što su pušenje i razlicˇ ita hemijska sredstva, a sprecˇ avaju i sušenje usne duplje u disanju na usta. Saliva sadrži brojne komponente koje posebno ili udružene igraju ulogu znacˇ ajne odbrane protiv invazije bakterija i virusa. Prisutni IgA imunoglobulin, jedan od gamaglobulina, vrlo je efektivno odbrambeno sredstvo prema brojnim virusima i bakterijama. Narocˇ ito je efikasan prema oralnom streptokoku. Sekretorni IgA ima sposobnost neutralizacije virusa i igra ulogu antitela prema bakterijskim antigenima. On je relativno otporan na proteoliticˇ ne enzime i ne menja se u oralnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. Razlicˇ ite komponente salive imaju specificˇ nu zaštitnu funkciju. U salivi parotidne i submandibularne žlezde nalazi se antibakterijski enzim, lysozym, koji probija c´elijski zid bakterija. Salivarnom antibakterijskom sistemu pripada i laktoperoksidaza, enzim koji sa hidrogen peroksid i tiocianat jonima ima uticaj na laktobacil i kariogeni streptokok. Utvrdjeno je prisustvo i drugih enzima kao što je amilaza, zatim kisela i alkalna fosfataza, nespecificˇ ne esteraze, ribonukleaze i drugi. Sve ove komponente salive pojedinacˇ no ili zajedno cˇ ine odbrambeni sistem orofarinksa jer svojom zaštitnom antibakterijskom ulogom štite sluznicu i ceo organizam od invazije bakterija i virusa. Promena kolicˇ ine salive zbog oboljenja pljuvacˇ nih žlezda ili sistemskih oboljenja uticˇ e i na sadržaj organskih i neorganskih elemenata u njoj. Razumljivo je da remec´enjem ovog odbrambenog mehanizma nastaju uslovi za razvoj razlicˇ itih oblika infekcije usne duplje, farinksa, pljuvacˇ nih žlezda i organizma. C. Klinicˇ ka patofiziologija Promene salive kod oboljenja pljuvacˇ nih žlezda Na osnovu sialohemijskih analiza mogu se utvrditi promene u koncentraciji elemenata sadržanih u salivi a u cilju diferencijalne dijagnoze oboljenja salivarnih žlezda. Na osnovu promene koncentracije elektrolita u salivi, Rauch je diferentovao inflamatorna oboljenja kao što su sialoadenitis i rekurentni parotitis od neinflamatornih uvec´anja - sialadenoza. Nivo natrijuma i hlorida je niži od normalnog kod sialoadenoza. Kod inflamatornih oboljenja 20
koncentracija natrijuma je 2 do 10 puta vec´a od vrednosti u normalnoj salivi, dok je kalijum u normalnim vrednostima. Promene u komponentama salive nalaze se i kod Sjögren-ovog sindroma ne samo u elektrolitima nego i u kolicˇ ini i sastavu albumina i imunoglobulina. Pojacˇ ano lucˇ enje salive nalazi se kod rabiesa, parkinsonizma, u trudnoc´i i kod trovanja živom. Oboljenja pljuvacˇ nih žlezda A. Urodjene anomalije Urodjene agenezije salivarnih žlezda ili njihovih delova su vrlo retke. Odsustvo ili hipoplazija pljuvacˇ nih žlezda srec´e se kod hemiatrofija lica i drugih kongenitalnih malformacija kao posledica poremec´aja u razvoju škržnih lukova. Pojava akcesornih pljuvacˇ nih žlezda srec´e se uz Stenon-ov kanal i poznata je kao glandula parotis accessoria. Hiperplazija pojedinih grupa žlezda srec´e se kod bocˇ nih lingvalnih žlezda, a može se videti i na sublingvalnim žlezdama. B. Zapaljenjska oboljenja pljuvacˇ nih žlezda a. Epidemicˇ ni parotitis (Parotitis epidemica - mumps) Epidemicˇ ni parotitis izaziva virus, koji ima afinitet za pljuvacˇ ne žlezde, a pored njih i za moždanice, mozak, pankreas i testise. Oboljenje je akutno, kontagiozno i generalizovano, prac´eno bolnim uvec´anjem parotidnih žlezda. Ono je endemicˇ no oboljenje u urbanim sredinama, a širi se kapljicˇ nom infekcijom od inficirane salive a možda i od urina. Oboljenje se javlja najcˇ ešc´e u dece i ostavlja trajni imunitet. Ovo je znacˇ ajno za diferencijalnu dijagnozu prema rekurentnom sialoadenitisu. Lecˇ enje epidemicˇ nog parotitisa je simptomatsko. Ishrana treba da je pretežno tecˇ na i da ne stimuliše na preteranju sekreciju i izaziva pojacˇ ano žvakanje. b. Akutni bakterijski sialoadenitis Akutni sialoadenitis izazvan bakterijama najcˇ ešc´e pogadja velike pljuvacˇ ne žlezde u prvom redu parotidnu a zatim submandibularnu. Akutno zapaljenje sublingvalne pljuvacˇ ne žlezde je redje. Akutni nespecificˇ ni parotitis nastaje kao posledica ascendentne infekcije iz oralne šupljine, koja zahvata salivarni duktogeni sistem i lokalizuje se u parotidnoj žlezdi. Oboljenje se pojavljuje u starijih osoba i bolesnika sa akutnim i hronicˇ nim obolenjima u kojih je smanjena sekrecija salive. Redje obolevaju deca. Predisponirajuc´i faktori za nastanak ascendentne infekcije su u prvom redu dehidratacija, oskudna oralna higijena i oslabljena otpornost organizma.
21
Prouzrokovacˇ i akutnog parotitisa su najcˇ ešc´e Staphylococcus auerus, Streptococcus viridans, Streptococcus hemolyticus, Pneumococcus i drugi. Sve ove bakterije su stanovnici oralne šupljine a kod smanjene sekrecije salive umnožavaju se i ascendentnim putem, preko kanalikularnog sistema zahvataju parenhim parotidne žlezde. U zavisnosti od opšteg stanja zdravlja bolesnika i njegove otpornosti kao i virulencije bakterija i obima smanjenog lucˇ enja salive, akutni nespecificˇ ni parotitis može se javiti u dve forme kao serozni i gnojni. Serozni parotitis prati otok parotidne žlezde koji se blago uvec´ava za vreme jela, jer je zapaljenjem uglavnom obuhvac´en izvodni kanalikularni sistem. Otok ne prelazi granice parotidne žlezde, elasticˇ no-mekane je konzistencije i bolan na dodir. Ekspresijom žlezde dobija se lako zamuc´en sekret. Opšti znaci infekcije su minimalni. Oboljenje ima povoljan ishod, jer posle dva do tri dana otok žlezde se gubi a sekrecija postaje normalna. Serozni parotitis može imati i drugi tok. On cˇ esto predstavlja pocˇ etak purulentnog parotitisa. Purulentni parotitis manifestuje se naglim otokom parotidne žlezde, koji se ubrzo širi i van njene projekcije, tako da zahvata deo lica i vrata, podižuc´i aurikulu naviše i upolje. Otok je prac´en intenzivnim bolovima zbog pritiska supurativnog procesa preko fibrozne parotidne kapsule. Koža nad otokom je hiperemicˇ na, zategnuta, sjajna i topla. Palpacijom otok je bez jasnih granica, cˇ vrste konzistencije i jako bolan. Otvaranje usta je ogranicˇ eno trizmusom razlicˇ itog stepena. Na orificijumu salivarne papile Stenon-ovog kanala, uocˇ ava se kap gustog gnojnog sekreta ili slobodno oticanje purulentnog sekreta. Ekspresijom žlezde u odsustvu vidnog sekreta, pojavljuje se obilna purulentna sekrecija. Gnojno zapaljenje parotidne žlezde prac´eno je visokom temperaturom, groznicom, malaksalošc´u, gubitkom apetita, ubrzanim pulsom i intoksikacijom organizma. Otok parotidne žlezde je obicˇ no unilateralan, mada nije retka pojava i bilateralnog otoka kod kahekticˇ nih i iscprljenih bolesnika prethodnim akutnim oboljenjima. Pojava bilateralnog otoka je neobicˇ no važna u diferencijalnoj dijagnozi prema epidemicˇ nom parotitisu. Lecˇ enje akutnog parotitisa obuhvata primenu visokih doza antibiotika a na osnovu antibiograma dobijenog kulturom prouzrokovacˇ a iz gnojnog sekreta. Kod prisutne fluktuacije potrebno je izvršiti inciziju ispod ugla mandibule, vodec´i racˇ una o toku grana n. facialis-a. Pored ovoga potrebno je dati dovoljno tecˇ nosti i sprovesti drugo simptomatsko lecˇ enje. Akutni sialoadenitis submandibularne pljuvacˇ ne žlezde pocˇ inje iznenadnim otokom, koji obuhvata pljuvacˇ nu žlezdu i izvodni kanal. U submandibularnoj regiji jasno se ispoljava žlezda, koja je uvec´ana i palpatorno bolna. Izvodni Wharton-ov kanal je otecˇ en i bolan a na karunkuli sublingvalis, koja je hiperemicˇ na i otecˇ ena, spontano izlazi gnoj, cˇ ija se sekrecija pojacˇ ava blagom ekspresijom žlezde. Redje infekcija prelazi granice pljuvacˇ ne žlezde izazivajuc´i periadenitis i celulitis submandibularne regije. Infekciju prati promena opšteg stanja bolesnika sa blažim simptomima nego kod purulentnog parotitisa. Lecˇ enje se sprovodi primenom visokih doza antibiotika, odredjenog na osnovu osetljivosti prouzrokovacˇ a. Kod formiranja abscesa treba ucˇ initi inciziju i sprovesti drenažu.
22
c. Hronicˇ ni parotitis (Parotitis chronica) Hronicˇ ni parotitis naziva se još i rekurentni zbog osnovne karakteristike ovog oboljenja. Ono se iznenada pojavljuje sa akutnim simptomima, koji se stišavaju u toku nekoliko dana a potom se oboljenje nastavlja i održava sa znacima hronicˇ ne infekcije, posle koje može nastupiti asimptomatski period. Bolest se obnavlja bez ikakve pravilnosti u redosledu sa simptomima hronicˇ ne ili akutne infekcije i tako smenjujuc´i se naizmenicˇ no medjusobno i sa asimptomatskim periodima oboljenje, može trajati dugi niz godina. Oboljenje zahvata skoro iskljucˇ ivo parotidnu žlezdu, pojavom unilateralnog a redje bilateralnog otoka. Infekcija nastaje ascendentnim putem, preko kanalikularnog sistema u uslovima smanjene sekrecije salive, zbog oštec´enja parenhima ranijim akutnim zapaljenjima ili je oštec´enje parenhima nastupilo kao posledica alergijskih manifestacija, hormonskih disregulacija, neurovegetativnim smetnjama, lipomatozom ili kao posledica limfocitne infiltracije kod autoimunih oboljenja. Od hronicˇ nog parotitisa cˇ ešc´e oboljevaju žene od muškaraca. Oboljenje pocˇ inje iznenadnom pojavom bolnog otoka parotidne žlezde, koji se uvec´ava u toku žvakanja da bi se potom nešto smanjio. Otok žlezde je promenljive velicˇ ine, obicˇ no traje 3 do 7 dana, a zatim se povlacˇ i spontano. Otok je na palpaciju bezbolan i lako bolan, elasticˇ no meke konzistencije i obuhvata samo žlezdano tkivo. Ekspresijom parotidne žlezde, na orificijumu pojavljuju se zgusnuta saliva, koja se rasteže, a u njoj se u toku sporog isticanja uocˇ avaju delovi sa primesama purulentnog a delom zamuc´enog a ponekad bistrog sekreta sa belicˇ astim pahuljicama. Kolicˇ ina sekreta je znatno smanjena. Bolesnik osec´a suvoc´u usta i neprijatan ukus. Dužina trajanja ovih simptoma je razlicˇ ita. Dalji tok bolesti je nepredvidljiv, jer se neposredno posle akutne faze može pojaviti dugotrajni hronicˇ ni tok u kome osim lakog, jedva primetnog uvec´anja žlezde, nema nikakvih drugih znakova oboljenja. Dijagnoza hronicˇ nog parotitisa bazira na rekurentnim razlicˇ itim epizodama bolesti i pregledom parotidne žlezde i sekreta. Sijalografija pruža dragocenu pomoc´ u dijagnozi, jer daje karakteristicˇ ne sialoektazije, razlicˇ ite velicˇ ine i gustine. Lecˇ enje hronicˇ nog rekurentnog parotitisa sastoji se u intrakanalikularnom ubrizgavanju antibiotika u hronicˇ noj fazi bolesti, a kod akutne faze antibiotici se daju parenteralno. Preporucˇ uje se hrana koja stimuliše salivaciju, kiseli slatkiši i žvakac´a guma. Oralna higijena treba da je na visini. Hirurško lecˇ enje, koje obuhvata subtotalnu i totalnu parotidektomiju, indikovano u bolesnika koji imaju opstrukcione smetnje sa ucˇ estalim egzacerbacijama u toku višegodišnjeg perioda. d. Mikulicz-evo oboljenje i Sjögren-ov sindrom Mikulicz-evo oboljenje prac´eno je simetricˇ nim uvec´anjem lakrimalnih i salivarnih žlezda sa oskudnom simptomatologijom i benignim tokom. Oboljenje je dobilo naziv po Johann-u von Mikulicz-u koji je 1892. godine objavio prvi slucˇ aj. Kasnije su objavljeni slucˇ ajevi prac´eni kserostomijom i suhoc´om ocˇ iju, ali povezanost ovih simptoma sa Mikuliczevim oboljenjem i njihovim znacˇ ajem kao manifestacija sistemskih promena nisu shvac´eni sve 23
do 1925. godine, kada je H. Gougerot shvatio oboljenje kao sistemsku povezanost promena organizma. On je uocˇ io pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad funkcije tireoidne žlezde. Histološkim pregledom uocˇ ena je limfocitna infiltracija žlezde. Henrik Sjögren (1933) objavio je svoja istraživanja u kojima je došao do zakljucˇ ka da je sušenje ocˇ iju zbog smanjene lakrimalne funkcije rezultiralo u keratoconjunctivitis sicca pretežno u žena. Istovremeno, pored sušenja ocˇ iju bili su prisutni suhoc´a usta sa intermitentnim otocima parotidnih žlezda, rhinitis sicca, pharyngitis sicca, laryngitis sicca i druge sistemske promene kao i hronicˇ ni poliartritis. Zbog ove originalne detaljne studije oboljenje je postalo poznato kao Sjögren-ov sindrom. Potpuno razvijena forma Sjögren-ovog sindroma prac´ena je trijasom simptoma u koje spadaju keratoconjunctivitis sicca, xerostomia i rheumatoid-ni arthritis. Svi ovi simptomi retko su u potpunosti prisutni kod jednog bolesnika. Obicˇ no su izraženi jedan ili dva od udruženih simptoma oboljenja ali da bi se dijagnoza mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. Smanjena sekrecija lakrimalnih i salivarnih žlezda, bez sistemskog autoimunog oboljenja, oznacˇ ava se kao sicca complex. Oboljenje se najcˇ ešc´e javlja u žena u petoj i šestoj deceniji života, po evoluciji kao hronicˇ no a po karakteru benigno. Histološki u salivarnim i lakrimalnim žlezdama nalazi se limfocitna proliferacija koja zamenjuje glandularno tkivo. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anemiju, leukopeniju, eozinofiliju i trombocitopeniju. Celokupni proteini su ispod normalnih vrednosti. Sijalografske promene izražene su u zavisnosti od stadijuma bolesti u vidu mikrosijaloektazija ili makrosijaloektazija, cisticˇ nih proširenja i drugih destruktivnih promena. Težina ovih promena u direktnoj je proporciji sa stepenom kserostomije. Kod Sjögren-ovog sindroma obolele pljuvacˇ ne žlezde ne koncentrišu radioaktivni izotop, technetium-99 m pertechnetat, što je na skeneru predstavljeno kao zona smanjene ili jedva vidljive radioaktivnosti, kao kod hladnog cˇ vora. Terapija Sjögren-ovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. U cilju lecˇ enja primenjuje se hormonalna terapija, vitamini A, B, C i D, kortikosteroidi i antimalaricˇ ni lekovi. Najprihvatljivije je lecˇ enje pojedinih simptoma. Ukoliko subjektivnih simptomi bolesti postaju ozbiljniji, a konzervativno lecˇ enje ne pokazuje rezultate, preduzima se hirurško lecˇ enje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom, koje bolesniku pruža izvesno olakšanje. Ostala oboljenja pljuvacˇ nih žlezda a. Sialolithiasis Sialolitijaza je formiranje kalcifikovanih konkremenata u izvodnim kanalima i parenhimu velikih pljuvacˇ nih žlezda a vrlo retko u malim. Mada evolucija sijalolita nije u potpunosti poznata, ipak neki faktori pomažu njihovo formiranje. Etiološki faktori, koji omoguc´avaju nastanak sialolita su stagnacija salive, prouzrokovana neurohumoralnim stanjima,
24
prisutni organski ili drugi matriks u koji se talože soli, kao i metabolicˇ ki mehanizmi, koji omoguc´avaju precipitaciju salivarnih soli u matriks a u prisustvu infekcije. Sialoliti se najcˇ ešc´e formiraju u submandibularnoj žlezdi, redje u parotidnoj a najredje u sublingvalnoj žlezdi. Po navodima Rauch-a, sialoliti se javljaju u 83% u submandibularnoj, u 10% u parotidnoj i 7% u sublingvalnoj pljuvacˇ noj žlezdi. Salivarni sistem submandibularne žlezde u poredjenju sa parotidnim je više naklonjen formiranju sialolita zbog posebnih fizioloških i anatomskih osobenosti. Klinicˇ ka slika sialolitijaze je vrlo karakteristicˇ na i uglavnom zavisi od položaja kalkulusa. Kalkulus se može formirati u salivarnim kanalima, ekstraglandularno ili intraglandularno. U jednoj žlezdi se može pojaviti više kalkulusa. Nije retka bilateralna pojava sialolita u submandibularnim pljuvacˇ nim žlezdama. U Wharton-ovom kanalu, kalkulus obicˇ no ima cilindricˇ ni oblik, glatke je površine i odgovara intraduktalnoj konfiguraciji. U žlezdi kalkulus ima okruglastu formu a površina mu je rapava sa malim izdancima, koji odgovaraju dovodnim kanalima. Sialolitijaza se javlja u osoba srednjeg ili kasnijeg životnog doba, mada se može pojaviti i u mladjih a redje u dece. Simptomatologija sialolitijaze je vrlo razlicˇ ita i zavisna od intraglandularne ili ekstraglandularne lokalizacije. Sialoliti su najcˇ ešc´e smešteni u izvodnim kanalima pljuvacˇ nih žlezda, radi cˇ ega i preovladjuju simptomi nepotpune ili potpune opstrukcije. Ako su mali mogu dugo vreme ostati neopaženi jer ne pricˇ injavaju nikakve smetnje a mogu i spontano ispasti na salivarnoj papili. Vec´i sialoliti u kanalu, pokretanjem se uklješte na mestima prevoja ili na izlaznom otvoru salivarne papile. Zbog prepreke u oticanju salive neposredno pre i za vreme jela nastaju salivarne kolike prac´ene otokom žlezde. Ukoliko je opstrukcija potpunija utoliko su kolike i otok žlezde jacˇ e izraženi. Salivarne kolike i otok žlezde obicˇ no dva do tri sata posle salivarnog nadražaja popuste ili se izgube da bi se obnovili na ponovni nadražaj. Dijagnoza sialolitijaze postavlja se na osnovu karakteristicˇ nih simptoma sa intermitentnim otokom i bolom u predelu obolele žlezde. Palpacijom se može utvrditi lokalizacija sialolita. Rendgenografija submandibularne žlezde i nagrizni snimak toka Wharton-ovog kanala utvrdic´e prisustvo sialolita. Lecˇ enje sialolitijaze zavisi od faze oboljenja i lokalizacije sialolita. U akutnoj fazi daju se antibiotici i ostala simptomatska terapija. Sialolitektomija izvodi se kada je kalkulus u izvodnom kanalu. Intraglandularni kalkulus odstranjuje se ekstirpacijom obolele žlezde. b. Salivarne fistule na licu Fistule pljuvacˇ nih žljezda prema etiološkim faktorima dele se na: kongenitalne, simptomatske i traumatske. Kongenitalne fistule su vrlo retke i obicˇ no se pojavljuju u sklopu drugih poremec´aja u razvoju lica. Obicˇ no se nalaze u predelu velikih pljuvacˇ nih žlezda ili se otvaraju u kongenitalnim sinusima gornje i donje usne. 25
Simptomatske fistule nastaju kao posledica razlicˇ itih oboljenja pljuvacˇ nih žlezda. Najcˇ ešc´i uzrok su piogene infekcije koje se završavaju abscediranjem i spontanim pražnjenjem preko kože lica. Lecˇ enje salivarnih fistula je hirurško. Glandularne fistule lecˇ e se ekstirpacijom žlezde ili pak plastikom kapsule. Duktogene fistule ukoliko poticˇ u od presešenog Stenonovog kanala mogu se ekscizijom i direktnom anastomozom krajeva rešiti. Ukoliko takva moguc´nost ne postoji potrebno je izvršiti rekonstrukciju kanala pomoc´u režnjeva sluznice obraza. c. Ciste pljuvacˇ nih žlezda Ciste salivarnih žlezda poreklom su kongenitalne i stecˇ ene. Kongenitalne ciste nastaju kao posledica poremec´aja u embrionalnom razvoju duktogenog sistema pljuvacˇ nih žlezda. Najcˇ ešc´e su u parotidnoj žlezdi. Stecˇ ene ciste mogu poticati od velikih i malih pljuvacˇ nih žlezda. Ciste velikih pljuvacˇ nih žlezda mogu nastati kao posledica traumatskog odvajanja delova parenhima od izvodnog kanala u kome dolazi do retencije sekreta. Opstrukcija ili obliteracija kanala zbog traume ili infekcije, može imati za posledicu retencionu cistu. Ciste malih submukoznih pljuvacˇ nih žlezda su cˇ ešc´e od velikih. Od svih malih pljuvacˇ nih žlezda ciste se najcˇ ešc´e vide u labijalnim žlezdama donje usne. Lokalizuju se na prelazu rumenog dela prema sluznici unutrašnje površine donje usne. Velicˇ ina im se krec´e do 1 cm a redje više. Pokrivena je istanjenom sluznicom kroz koju se vidi bistri cisticˇ ni sadržaj. Sadržaj ciste je zgusnuti sekret, boje c´ilibara ili slame, razvlacˇ i se u nitima, providan je a redje zamuc´en. U žlezdama jezika ciste se najcˇ ešc´e javljaju u Blandin-Nuhn-ovim žlezdama. Lecˇ enje ciste u velikim pljuvacˇ nim žlezdama je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili totalnoj parotidektomiji kod cista u parotidnoj žlezdi. Ciste submandibularne žlezde ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Ciste malih pljuvacˇ nih žlezda uklanjaju se ekscizijom zajedno sa preostalim tkivom žlezda. d. Sublingvalna cista - Ranula Slicˇ nost izmedju transparentnog žabljeg trbuha i vrata i sublingvalne salivarne ciste ucˇ inila je da ova promena dobije naziv ranula. U narodu je ova cista poznata kao žabica. Naziv ranula oznacˇ ava retencionu cistu sublingvalne pljuvacˇ ne žlezde ili cistu submukoznih akcesornih pljuvacˇ nih žlezda poda usne duplje. Nastanak ciste sublingvalne žlezde vezan je za više uzroka. Protrahovana mikrotrauma i blaga infekcija najcˇ ešc´i su uzroci ove ciste. Trauma poticˇ e od oštrih ivica zuba za vreme denticije, a kasnije oštre ivice karioznih zuba macerišu sluznicu usta a narocˇ ito predeo izvodnih kanala sublingvalne pljuvacˇ ne žlezde. Zbog ovog dolazi do opstrukcije ekskrecionih kanala. Opstrukciju prouzrokuje inflamatorni edem i deskvamirani epitel sa fibrinom ili stenoza nastala kao posledica traume. Zbog toga dolazi do nakupljanja sekreta i formiranja retencione ciste. Cisticˇ na tvorevina nastaje dilatacijom kanala i spajanjem pojedinih acinusa. Na ovaj nacˇ in formirana cista je obložena epitelom i to najcˇ ešc´e kuboidnim c´elijama a oznacˇ ava se kao retenciona. Pored retencione ciste postoji još i ekstravazaciona cista, koja 26
nastaje pri traumi prodiranjem sekreta u okolno tkivo a sakus se formira od fibroznog tkiva. Ova cista nema epitelni pokrivacˇ za razliku od retencione. Ranula se javlja najcˇ ešc´e u dece u vreme smene zuba i u prepubertetskom periodu. ˇCesto može se pojaviti kod novorodjencˇ eta a i osoba u zrelom životnom dobu. Male mukozne retencione ciste u novorodjencˇ adi su najverovatnije posledica dilatacije duktusa ili jednog acinusa zbog opstrukcijskih smetnji. Unutrašnjost ove ciste pokrivena je stubicˇ astim epitelom što i potvrdjuje poreklo ovih cista od duktula. Salivarne ciste poda usta prema lokalizaciji dele se na površne i duboke. Površne ciste su smeštene u podu usne duplje izmedju korpusa mandibule i korena jezika a iznad milohioidnih mišic´a. Obicˇ no su lokalizovane sa jedne strane, ali tokom rasta mogu prec´i medijalnu liniju. Ciste koje su prodorom kroz muskulaturu poda usne duplje prodrle u submandibularni ili submentalni prostor nazivaju se dubokim ranulama. U ovim prostorima ona se prezentuje kao tumor razlicˇ ite velicˇ ine. Palpacijom ispod kože osec´a se bezbolna cisticˇ na formacija sa znacima elasticˇ ne fluktuacije. Ranula je ispunjena mukoznim sadržajem, koji je kod akutno nastalih bistar, a kod starijih cista on je gušc´i i lako zamuc´en, sivo-belicˇ aste boje a nekada je bistar i boje c´ilibara. Smetnje koje cˇ ine površne i duboke sublingvalne ciste najcˇ ešc´e su minimalne. Svojom velicˇ inom mogu elevirati jezik i cˇ initi smetnje pri jelu i govoru. Terapija sublingvalnih cista je hirurška. Najcˇ ešc´e se primenjuju marsupijalizacija, enukleacija ciste, ekstirpacija ciste sa sublingvalnom ili akcesornom pljuvacˇ nom žlezdom i ekstraoralna ekstirpacija duboko položenih cista. D. Tumori pljuvacˇ nih žlezda Tumori pljuvacˇ nih žlezda predstavljaju znacˇ ajan dijagnosticˇ ki i terapijski problem zbog raznovrsnosti morfoloških osobina salivarnih tumora i razlicˇ itog klinicˇ kog ponašanja tokom svoje evolucije. Ucˇ estalost ovih tumora je relativno mala i krec´e se oko 3% svih tumora a postoje i neznatne varijacije ucˇ estalosti, koje zavise od rasnih odlika i geografskog položaja. Najcˇ ešc´e se javljaju u starijih osoba a redje u dece. Žene nešto cˇ ešc´e obolevaju od muškaraca. Salivarni tumori najcˇ ešc´e se javljaju u parotidnoj pljuvacˇ noj žlezdi. Odnos benignih i malignih tumora u pojedinim žlezdama je razlicˇ it. U parotidnoj žlezdi taj odnos je 80% benignih prema 20% malignih, dok je u submandibularnoj 60% benignih, prema 40% malignih i u sublingvalnoj 30% benignih prema 70% malignih. Benigni tumori procentualno se najcˇ ešc´e pojavljuju u parotidnoj, najvec´oj pljuvacˇ noj žlezdi, a kako velicˇ ina žlezde opada, tako se i menja odnos benignih u korist porasta malignih tumora. Ukoliko je pljuvacˇ na žlezda manja, procenat pojave malignih tumora je vec´i.
27
Klasifikacija tumora pljuvacˇ nih žlezda Tumori salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od epitelnih elemenata ali mogu nastati i od elemenata strome. Postoji više klasifikacija tumora pljuvacˇ nih žlezda koje se uglavnom baziraju na histološkim osobinama tumora. Klasifikacija koju je predložio Thackray A. C. (1972) a publikovala Svetska zdravstvena organizacija je najpreglednija i sa klinicˇ kog aspekta najprihvatljivija. Po toj klasifikaciji tumori pljuvacˇ nih žlezda su podeljenji na sledec´e grupe: I. Epitelni tumori A. Adenomi a. Pleomorfni adenom (mikstni tumor) b. Monomorfni adenomi - Adenolimfom - Warthin-ov tumor - Oksifilni adenom - Drugi tipovi monomorfnih adenoma B. Muko-epidermoidni tumor C. Tumor acinusnih c´elija D. Karcinomi a. Adenoidni cisticˇ ni karcinom - cylindroma b. Adenokarcinomi c. Epidermoidni karcinom d. Nediferentovani karcinom e. Karcinom u pleomorfnom adenomu (maligni mikstni tumor) II. Neepitelni tumori III. Neklasifikovani tumori IV. Tumorima slicˇ ne promene a. Benigna limfo-epitelna lezija b. Sialosis c. Oncocytosis. Osobine pojedinih tumora iz ove klasifikacije vec´ su uocˇ ljive tako da c´e uz opis i isticanje razlike medju njima pomoc´i boljem razumevanju. I. Epitelni tumori A. Adenomi a. Mikstni tumori (Pleomorfni adenom) Pleomorfni adenom je najcˇ ešc´i tumor velikih pljuvacˇ nih žlezda i predstavlja 70% svih benignih tumora ovih žlezda. Ovaj se tumor javlja izmedju 30 i 60 godine života, cˇ ešc´e u žena nego u muškaraca. Pleomorfni adenom nastaje neoplasticˇ nom transformacijom duktogenog epitela. Najvec´i deo pleomorfnog adenoma sadrži dva tipa c´elija, epitelne i mioepitelne. Proucˇ avanjem c´elija pleomorfnog adenoma elektronskim mikroskopom, opisane su i c´elije neodredjene histogeneze
28
iz kojih se mogu razviti razlicˇ iti tipovi c´elija. Pronadjeni su i drugi tipovi c´elija nastalih metaplazijom žlezdanog epitela. Stroma tumora je pleomorfna. Pleomorfni adenom okružen je fibroznom kapsulom razlicˇ ite debljine, kompletnosti i gustine, što stvara utisak invazivnog rasta tumora. U parotidnoj žlezdi pleomorfni adenom se obicˇ no lokalizuje u površnom režnju, ispred ili ispod aurikule u donjem polu žlezde. Tumor je pokriven kožom normalne boje koja je pokretna. Palpatorno tumor je okrugle ili lobularne forme, gladak, bezbolan, elasticˇ no-cˇ vrste konzistencije, lako pokretan prema površini, a bazom vezan za žlezdani parenhim. Pleomorfni adenom raste vrlo sporo, dugi niz godina, najcˇ ešc´e bez ikakvih smetnji i bolova. Tokom svoje evolucije mali izraštaj može dostic´i razlicˇ itu velicˇ inu. Kod poodmaklih slucˇ ajeva tumor može dostic´i velicˇ inu pesnice a i više od toga. Pleomorfni adenom dubokog režnja parotidne žlezde raste prema lateralnom zidu farinksa, formirajuc´i tumorsku masu znacˇ ajne velicˇ ine, koja se vidi u farinksu, blizu gornjeg pola tonzile. Ovi tumori se otkrivaju relativno kasno, jer se funkcionalne smetnje javljaju kod uznapredovalog rasta tumora ili kod maligne alteracije. Pleomorfni adenom obicˇ no se javlja kao solitarni tumor jedne parotidne žlezde. Multifokalna pojava u jednoj žlezdi je retka. Istovremena pojava pleomorfnih adenoma u više pljuvacˇ nih žlezda je izuzetno retka. Benigni pleomorfni adenom u toku rasta potiskuje žlezdano tkivo, nerve i krvne sudove. Funkcija facijalisa kod benignog pleomorfnog adenoma je ocˇ uvana nasuprot cˇ injenici da je pri prisustvu velikog tumora nerv znatno dislokovan i zategnut, tako da ostavlja otisak na površini tumora. Prognoza pleomorfnog adenom zavisi od histološkog sastava i pravovremene primene adekvatnog hirurškog lecˇ enja. Maligna alteracija se javlja u 3% do 15% bolesnika sa ovim tumorom. Obicˇ no se posle dugotrajne mirne faze i laganog razvoja, naglo ubrzava rast, pri cˇ emu se tumor povec´ava prema spolja i prodire u susedne regije, infiltrujuc´i ne samo pljuvacˇ nu žlezd vec´ i mišic´e i kost. Dalji znaci maligne alteracije kod lokalizacije ovog tumora u parotidnoj žlezdi su cˇ vrsto prirastanje tumora uz kožu sa pojavom bolova, koji se šire na lice i vrat. Tumor je cˇ vrste konzistencije, neravne površine, nepokretan, bolan i bez jasnih granica. Javlja se paraliza jedne ili više grana facijalisa sa eventualnom pojavom metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. Kod poodmaklog stadijuma maligne alteracije javlja se nekroza i bolna ulceracija tumora, sa metastazama u pluc´ima. U submandibularnoj pljuvacˇ noj žlezdi pleomorfni adenom javlja se u 8% ovih tumora u odnosu na druge lokalizacije. Obicˇ no se lokalizuje u zadnjem polu ove žlezde, a velicˇ ina se krec´e u zavisnosti od dužine trajanja oboljenja od 3 cm do 8 cm u dijametru. U sublingvalnoj pljuvacˇ noj žlezdi pleomorfni adenom se najredje pojavljuje i to u 0.5%. Tumor obuhvata deo ili celu žlezd a pokriven je istanjenom sluznicom kroz koju se providi sivo-žuc´kasta boja tumorskog tkiva.
29
U malim pljuvacˇ nim žlezdama pleomorfni adenom se javlja u 6.5%. Najcˇ ešc´e se lokalizuje u palatinalnim submukoznim žlezdama i to u 4%. Granica tvrdog i mekog nepca predstavlja predilekciono mesto za pojavu ovih tumora. U pocˇ etku svoje evolucije ovi tumori na palatumu ne pricˇ injavaju nikakve subjektive tegobe a kasnije velicˇ inom dovode do smetnji govora, gutanja i disanja. Ubrzani rast tumora na palatumu sa promenom reljefa i jacˇ im isticanjem pojedinih delova na površini, uz pojacˇ ani crtež krvnih sudova i promenu boje sluznice, oznacˇ avaju malignu alteraciju pleomorfnog adenoma. Dijagnoza pleomorfnog adenoma u velikim i malim pljuvacˇ nim žlezdama zasniva se na istaknutim karakteristikama ovih tumora. Sialografija pokazuje izduženje i lucˇ no savijanje salivarnih kanala oko tumora, ostavljajuc´i utisak kao da u ruci sa raširenim i blavo savijenim prstima stoji jabuka. Biopsija kod pleomorfnog adenoma nije preporucˇ ljiva zbog rasejavanja tumorskih c´elija i moguc´e povrede grana facijalisa. Lecˇ enje pleomorfnog adenoma je hirurško i zavisi od lokalizacije tumora. Tumori u malim pljuvacˇ nim žlezdama u sublingvalnoj i submandibularnoh ekstirpiraju se zajedno sa žlezdom. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi ovi tumori se odstranjuje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom uz ocˇ uvanje n. facialis-a. b. Monomorfni adenomi Benigne tumore ove grupe karakteriše pravilnost njihovih c´elijskih struktura. Adenolymphoma - Warthin'ov tumor Adenolimfom - Warthin'ov tumor (1929) ili cystadenoma lymphomatosum papillare, javlja se u 5% od svih salivarnih tumora. Ovaj tumor se skoro uvek pojavljuje u donjem polu superficijalnog režnja parotidne žlezde. Osim ove skoro predominantne lokalizacije Warthinov tumor ima izrazitu predispoziciju javljanja u muškaraca dok se u žena javlja retko. Adenolimfom se može pojaviti istovremeno bilateralno u parotidnim žlezdama u 7% do 10% bolesnika. Nije retka multifokalna pojava tumora u istoj parotidnoj žlezdi. Ovaj tumor se javlja izmedju 40. i 60. godine života. Za dijagnozu je važna cˇ injenica da adenolimfoma koncentriše Tehnecijum 99 m pertehnetat u mnogo vec´em stepenu nego normalno tkivo salivarne žlezde, što se na scintigramu jasno uocˇ ava. Lecˇ enje ovog tumora je hirurško a sastoji se u subtotalnoj ili eventualno totalnoj parotidektomiji sa ocˇ uvanjem anatomskog integriteta n. facialis-a. Oksifilni adenom - Oncocytoma Oksifilni adenom je redak tumor u grupi salivarnih tumora. Razvija se uglavnom u osoba iznad 50 godina starosti, pretežno u žena. Oksifilni adenom najcˇ ešc´e se javlja u parotidnoj žlezdi, kao solidan tumor, a cˇ esto može da se pojavi u cisticˇ noj formi.
30
Lecˇ enje se sastoji u hirurškom odstranjenju tumora, parotidektomijom, sa ocˇ uvanjem nervusa facijalisa. Drugi tipovi monomorfnih adenoma Ovi tumori su takodje retki. Karakterišu se jednoobraznim epitelnim c´elijama koje prožimaju tumor, a ne sadrže miksohondroidnu stromu, što je diferentuje od pleomorfnog adenoma. Ovi benigni tumori javljaju se u šestoj i sedmoj deceniji života pretežno u žena. Lecˇ enje je hirurško. Najcˇ ešc´i tumori ove grupe su adenom bazalnih c´elija, adenom svetlih c´elija, adenoma sebaceum i lymphadenoma sebaceum. B. Muko-epidermoidni tumor Muko-epidermoidni tumor se javlja u 3% do 9% tumora salivarnih žlezda. Najcˇ ešc´e se lokalizuje u parotidnoj žlezdi a u malim pljuvacˇ nim žlezdama javlja se redje sa pretežnom lokalizacijom u palatinalnim. Javlja se izmedju 40. i 60. godine života, pretežno u žena. Muko-epidermoidni tumor raste u vidu bezbolnog izraštaja razlicˇ itom brzinom u zavisnosti od stepena diferencijacije tumorskih c´elija. Evolucija ovog tumora krec´e se od više meseci do nekoliko godina. Tumor je prilicˇ no jasno ogranicˇ en ali je nepotpuno inkapsuliran zbog cˇ ega zahvata okolne tkivne strukture. U toku rasta dostiže velicˇ inu od tri do pet santimetara u dijametru, a u nekim slucˇ ajevima može dostic´i i velicˇ inu preko 10 cm. Tumor je cˇ vrste konzistencije mada na pojedinim mestima može pokazivati elasticˇ no-cˇ vrstu fluktuaciju. Klinicˇ ko ponašanje mukoepidermoidnog tumora je razlicˇ ito i krec´e se od na izgled benignog do izrazito malignog. Mukoepidermoidni tumor je najcˇ ešc´i maligni tumor parotidne žlezde u odraslih. U submandibularnoj žlezdi ovaj tumor po ucˇ estalosti se javlja odmah posle adenoidnog cisticˇ nog karcinoma. U dece mukoepidermoidni tumor je najcˇ ešc´i maligni tumor salivarnih žlezda. Lecˇ enje mukoepidermoidnog tumora je hirurško i zavisi od lokalizacije i stepena maligniteta tumora. C. Tumor acinusnih c´elija Tumor acinusnih c´elija ranije je svrstavan u benigne salivarne neoplazme i klasifikovan kao adenom. Proucˇ avanje ovih tumora pokazalo je da se oni mogu ponašati dvojako, kao benigni ili kao maligni. Tumor se razvija iz c´elija koje su slicˇ ne onim u seroznim acinusima pljuvacˇ nih žlezda zbog cˇ ega se uglavnom javlja u parotidnoj žlezdi.
31
Klinicˇ ki, tumor acinusnih c´elija se karakteriše sporim bezbolnim rastom, cˇ ija se evolucija krec´e od nekoliko meseci do više godina. Pojavljuje se kao solitarni, jasno ogranicˇ eni tumor razlicˇ itog dijametra. Mada tumor klinicˇ ki izgleda jasno ogranicˇ en, on je samo delimicˇ no inkapsuliran. Fiksiranje kože iznad tumora, prodor prema maseteru i ramusu mandibule sa pojavom paralize facijalisa isticˇ e maligni karakter ovog tumora. Lecˇ enje tumora acinusnih c´elija je hirurško. Obim hirurškog zahvata zavisi od karaktera tumora, koji se utvrdjuje na osnovu klinicˇ kog ponašanja, eventualno evolucije tumora i histološkog nalaza. D. Karcinomi Maligni tumori pljuvacˇ nih žlezda su relativno retki. Po poreklu oni mogu biti primarno maligni, sekundarno maligni i metastatski tumori. Primarno maligni tumori nastaju od elemenata parenhima salivarnih žlezda, inicijalno sa klinicˇ kim i histološkim znacima maligniteta. Sekundarno maligni poticˇ u od benignih tumora i njihovih recidiva u kojima je nastupila maligna alteracija. Metastatski tumori vode poreklo od malignih tumora lica i usne šupljine, koji daju metastaze u parotidne ili submandibularne limfne cˇ vorove. Klinicˇ ki znaci koji karakterišu maligne tumore pljuvacˇ nih žlezda su ubrzani rast, infiltracija okolnih tkivnih struktura, pojava bolova, paraliza nervnih grana facijalija i drugi znaci u zavisnosti od lokalizacije tumora. a. Adenoidni cisticˇ ni karcinom - Cylindroma Adenoidni cisticˇ ni karcinom javlja se u 4% do 8% od svih tumora salivarnih žlezda. Ovaj tumor predstavlja jednu petinu svih malignih tumora parotidne žlezde. Redje se pojavljuje u submandibularnoj pljuvacˇ noj žlezdi, a najcˇ ešc´e se razvija u malim pljuvacˇ nim žlezdama i to u 15% do 25% svih tumora ovih žlezda. Predilekciono mesto razvoja su palatinalne submukozne salivarne žlezde. Druge male mukozne žlezde u kojima se razvija ovaj tumor su nazalne, faringealne, laringealne i u žlezdama velikih bronhija. Adenoidni cisticˇ ni karcinom razvija se najcˇ ešc´e izmedju 40. i 60. godine života, ali se može razviti i u mladjih osoba. Žene cˇ ešc´e obolevaju od muškaraca. b. Adenocarcinoma Adenokarcinomi salivarnih žlezda vode uglavnom poreklo od distalnih delova salivarnih kanala i to od terminalnih tubulusa, interlobulusnih i interlobusnih duktusa. Oni se mogu razviti i od ekskretornih proksimalnih delova duktusa. U zavisnosti od histološkog sastava adenokarcinomi se mogu podeliti u tri osnovne grupe i to: tubulusni ili duktogeni adenokarcinom, papilarni adenokarcinom i nediferentovani solidni ili trabekularni adenokarcinom. Uvažavajuc´i histološke razlike pojedinih vrsta adenokarcinoma, klinicˇ ki tok ovih tumora visokog stepena maligniteta je rapidno progresivan sa cˇ estim recidivima i visokim stepenom maligniteta. Adenokarcinomi se javljaju u muškaraca i žena izmedju 35 i 65 godine 32
života, ali se mogu javiti i u mladjih osoba. Pojava tumora u salivarnoj žlezdi predstavlja prvi znak bolesti. Ubrzani rast tumora prac´en je infiltracijom okolnog tkiva tako da ubrzo tumor kompletno zamenjuje parenhim žlezde. Adenokarcinomi pokazuju invazivnost prema limfnim i krvnim sudovima zbog cˇ ega se javljaju udaljene metastaze a najcˇ ešc´e u pluc´ima. Paraliza jedne ili svih grana n. facialis-a može se pojaviti vrlo rano. Paraliza facijalisa kao najmanifestniji znak malignog procesa u parotidnoj žlezdi zavisi, pre svega, od lokalizacije tumora i njegovog odnosa prema stablu i granama facijalisa, a manje od velicˇ ine tumora. Lecˇ enje adenokarcinoma je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva. Kod lokalizacije u parotidnoj žlezdi u poodmaklom stadijumu bolesti potrebno je izvršiti i hemiresekciju mandibule. c. Epidermoidni karcinom Epidermoidni karcinom nastaje metaplazijom epitela salivarnih kanala. Najcˇ ešc´e se pojavljuje u velikim pljuvacˇ nim žlezdama. Oko dve trec´ine epidermoidnih karcinoma zahvata ˇ ešc´e se pojavljuje u muškaraca parotidnu, a jedna trec´ina submandibularnu pljuvacˇ nu žlezdu. C nego u žena i to izmedju 50. i 70. godine života. Epidermoidni karcinom ima neštu sporiju evoluciju od adenokarcinoma. Tumor raste infiltrativno zahvatajuc´i kožu koju fiksira za tumorsku masu. U daljoj evoluciji tumor obuhvata i tkivo ispod i oko pljuvacˇ ne žlezde. Ovaj tumor ima sklonost da se širi limfogeno u regionalne limfne cˇ vorove, a narocˇ ito daje metastaze u unutrašnje organe. Drugi klinicˇ ki znaci ovog tumora zavise od lokalizacije i slicˇ ni su ostalim malignim tumorima pljuvacˇ nih žlezda. Lecˇ enje epidermoidnog karcinoma u zavisnosti od lokalizacije sastoji se od radikalne parotidektomije ili radikalnog uklanjanja submandibularne žlezde. Regionalne metastaze uklanjaju se supraomohioidnom disekcijom ili dubokom disekcijom limfnih cˇ vorova vrata što zavisi od njihove lokalizacije i rasprostranjenosti. d. Nediferentovati karcinom Nediferentovani karcinom je redak tumor a raste vrlo brzo tako da infiltrativno obuhvata okolne strukture. Nekada je rast tako intenzivan da u kratkom vremenskom razmaku dostiže znatnu velicˇ inu. Najcˇ ešc´e se javlja u parotidnoj pljuvacˇ noj žlezdi. Lecˇ enje je hirurško ukoliko je tumor manjih dimenzija i bez udaljenih metastaza. Zracˇ na terapija primenjuje se kao neophodna uz hirurško lecˇ enje. Primena citostatika može biti od koristi u lecˇ enju ovog tumora. Adenokarcinomi, epidermoidni karcinom, adenoidni cisticˇ ni karcinom i nediferentovani karcinom spadaju u grupu primarno malignih tumora pljuvacˇ nih žlezda.
33
e. Maligni mikstni tumor (Karcinom u pleomorfnom adenomu) Pleomorfni adenom klasifikovan je kao benigni epitelni tumor ali zbog moguc´nosti promene njegovih osobina po nekim klasifikacijama ovaj tumor se svrstava u semimaligne ili maligne. Karcinom u pleomorfnom adenomu nastaje malignom transformacijom jedne epitelne komponente u prethodno postojec´em benignom pleomorfnom adenomu. Skoro u 15% bolesnika sa benignim pleomorfnim adenomom nastupa maligna alteracija. Pleomorfni adenom parotidne žlezde najcˇ ešc´e maligno alteriše. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu obicˇ no nastaje posle dugotrajne mirne faze raste ovog tumora u toku nekoliko godina, a najcˇ ešc´e u periodu od 7 do 10 godina postojanja benignog tumora. Klinicˇ ki simptomi koji prate malignu alteraciju pleomorfnog adenoma su iznenadni ubrzani rast prethodno benignog tumora, prac´en bolovima, prodorom u susedne regije, prethodno infiltrišuc´i parenhim žlezde. Koža nad tumorom postaje fiksirana a na njoj se pojavljuje pojacˇ ani vaskularni crtež ili teleangiektazije. Tumor je cˇ vrste konzistencije, slabo pokretan i lako bolan. Pojava karcinoma u pleomorfnom adenomu spada u grupu sekundarno malignih tumora pljuvacˇ nih žlezda. Lecˇ enje je radikalno hirurško odstranjenje do zdravog tkiva zbog tendencije prema recidivima. f. Metastatski karcinomi u pljuvacˇ nim žlezdama Metastatski karcinomi salivarnih žlezda su retki. Oni su rezultat zahvatanja parotidnih, paraparotidnih i submandibularnih limfnih cˇ vorova. Metastaze u ovim limfnim cˇ vorovima poticˇ u od malignih tumora skalpa, temporalne i frontalne regije, uha, lica, palatuma i vrata. Najcˇ ešc´e metastaziraju planocelularni karcinomi i melanomi. Metastaze malignih tumora u limfnim cˇ vorovima neposredne blizine pljuvacˇ nih žlezda, sekundarno zahvataju salivarni žlezdani parenhim. Zbog toga nastaje klinicˇ ka slika sa simptomima koji su skoro istovetni sa onim koji se javljaju kod primarno malignih tumora pljuvacˇ nih žlezda. II. Neepitelni tumori Najcˇ ešc´i tumori koji se razvijaju iz strome salivarnih žlezda su hemangiomi, limfangiomi, neurofibromi i lipomi. Hemangiomi su najcˇ ešc´i tumori iz ove grupe koji se uglavnom javljaju u parotidnoj žlezdi u dece. Tumor je pokriven kožom, mestimicˇ no ili u celosti obojen plavom bojom. Jasna granica tumora ne postoji zbog cˇ ega se dobija utisak hipertrofije parotidne žlezde. Palpacijom tumor se prazni. Slicˇ an nalaz daje limfangiom. 34
Neurofibrom koji zahvata temporalnu i parotidnu regiju, može se palpacijom dokazati u vidu cˇ vrstih tumorskih cˇ vorova. Limfom se obicˇ no pojavljuje u parotidnoj žlezdi u preaurikularnoj regiji. U predelu pljuvacˇ nih žlezda mogu se pojaviti epidermoidne i druge embrionalne ciste. III. Neklasifikovani tumori U pljuvacˇ nim žlezdama osim prethodno pomenutih benignih i malignih tumora mogu se pojaviti i drugi retki tumori, koji po svojim histološkim i klinicˇ kim osobinama ne mogu nac´i prostor u klasifikaciji epitelnih i neepitelnih salivarnih tumora. Oni obicˇ no vode embrionalno poreklo ili se razvijaju iz heterotopicˇ nog tkiva. IV. Tumorima slicˇ ne promene a. Benigna limfoepitelna lezija Limfoepitelna lezija manifestuje se progresivnim bilateralnim uvec´anjem parotidnih pljuvacˇ nih žlezda. Oboljenje se javlja pretežno u žena izmedju 45 i 60 godina života. Uvec´ane pljuvacˇ ne žlezde su bezbolne i elasticˇ no-mekane konzistencije. Istovremeno može postojati i uvec´anje lakrimalnih žlezda. Jasna granica izmedju limfoepitelne lezije, Mikulicz-eve bolesti i Sjögren-ovog sindrom može se ucˇ initi samo na osnovu prisustva ili odsustva pojedinih simptoma karakteristicˇ nih za ova oboljenja. Zato je Godwin (1952) predložio naziv benigna limfoepitelna lezija za uvec´anje pljuvacˇ nih žlezda bez drugih sistemskih promena i imunoloških stanja karakteristicˇ nih za Sjögren-ov sindrom. Lecˇ enje limfoepitelne lezije s obzirom na benignu pridoru bolesti je konzervativno i hirurško. Konzervativno lecˇ enje sastoji se u primeni iradijacione terapije. Hirurško lecˇ enje obuhvata parcijalnu ili totalnu parotidektomiju sa ocˇ uvanjem n. facijalisa. b. Sialosis Sialoza je oboljenje pljuvacˇ nih žlezda koje se manifestuje rekurentnim bilateralnim otokom pljuvacˇ nih žlezda. Po prirodi oboljenja je neinflamatorno i ne sadrži elemente neoplasticˇ nog procesa. Otokom su najcˇ ešc´e zahvac´ene parotidne žlezde. Uzrok oboljenju je nepoznat ali je sialoza udružena sa drugim sistemskim oboljenjima, narocˇ ito sa cirozom jetre, dijabetesom, ovarijalnom i tireoidnom insuficijencijom, hronicˇ nim alkoholizmom, malnutricijom i stanjima koja prate upotrebu razlicˇ itih lekova. Sialoza zahvata više žlezda istovremeno i obicˇ no simetricˇ no. Žene cˇ ešc´e obolevaju od muškaraca. c. Oncocytosis Onkocitoza se pojavljuje kao posledica starenja, mada infekcija ili duktogena opstrukcija mogu biti podsticaj za onkocitnu hiperplaziju. Starenjem pojedine c´elije ili grupe c´elija u razlicˇ itim salivarnim žlezdama podležu promenama, postajuc´i vec´e sa eozinofilnom granuliranom citoplazmom. Ove c´elije nazvane su onkocitima. Onkociti zamenjuju duktogene ili acinusne epitelne c´elije u toku procesa starenja. Ovaj proces može da zahvati samo manje delove, a nekada i ceo žlezdani parenhim. Miodrag Karapandžic´ 35
V. Ždrelo Klinicˇ ka anatomija, fiziologija i patofiziologija A. Klinicˇ ka anatomija Farinks predstavlja konusni prostor sa vrhom okrenutim prema dole i koji je ogranicˇ en fibromuskularnim zidom. Pruža se od baze lobanje do visine donje ivice krikoidne hrskavice gde prelazi u jednjak. Farinks se deli na tri sprata: 1. Epifarinks, nazofarinks, rinofarinks ili gornji sprat ždrela. 2. Mezofarinks, orofarinks, bukofarinks ili srednji sprat ždrela. 3. Hipofarinks, laringofarinks ili donji sprat ždrela. Nazofarinks ima cˇ etiri zida: dva bocˇ na, prednji i zadnji. Kako je zadnji zid povijen prema napred pojedini autori opisuju i gornji ili svod koji cˇ ini baza lobanja. Prednji zid cˇ ine otvori hoane preko kojih komunicira sa nosnom šupljinom i nazalna površina mekog nepca. Na lateralnim zidovima nalaze se otvori faringotimpanicˇ nih tuba. Na krovu se nalaze adenoidne vegetacije. Zadnji zid odgovara prvom i drugom vratnom pršljenu. Iza tog dela ždrela nalazi se retrofaringealni prostor izmedju konstriktora ždrela i fascije prevertebralnihg mišic´a. Gornji konstriktor ždrela deli nazofarinks od mezofarinksa koji se spušta do zamišljene linije koja ide po gornjoj ivici epiglotisa ili hioidne kosti. Mezofarinks se napred otvara u usnu šupljinu. Zadnji zid mezofarinksa odgovara telima drugog i trec´eg cervikalnog pršljena. Bocˇ ne zidove cˇ ine tonzile palatine. Gornji zid predstavlja meko nepce sastavljeno od mišic´a: m. tensor i m. levator veli palatini. Od jezika prema epiglotisu polaze sluznicˇ ni nabori po jedan sa svake strane a jedan u sredini. To su plicae glossoepiglotticae laterales (dextra, sinistra) et media. One ogranicˇ avaju prostor koji predstavlja desna i leva valekula. Valekule pripadaju hipofarinksu. Donji sprat ždrela, hipofarinks ili laringofarinks, otvara se sa prednje strane u lumen larinksa. Zadnji zid odgovara trec´em, cˇ etvrtom, petom i šestom cervikalnom pršljenju. Sa svake strane larinksa nalazi se po jedna fossa pyriformis. U sluznici farinksa nalazi se nagomilano limfno tkivo koje cˇ ini Waldeyer-ov limfni prsten, koji ima narocˇ iti znacˇ aj za patologiju ovog podrucˇ ja. Waldeyer-ov prsten cˇ ine adenoidne vegetacije, tubarne, palatinalne i lingvalne tonzile. Mišic´i farinksa imaju dva sloja: cirkularni i longitudinalni. Cirkularni sloj predstavljaju konstriktori ždrela, gornji, srednji i donji. Donji konstriktor ždrela ima veliki znacˇ aj u nastajanju faringealnig divertikuluma (Killian-ova slaba tacˇ ka). Longitudinalni sloj mišic´a predstavljaju: m. stylopharyngeus, m. salpingopharyngeus i m. palatopharyngeus. Arterije ždrela su grane a. carotis externae: a. pharyngica ascendens, a. palatina ascendens, a. palatina descendens. Vene se ulivaju u unutrašnju jugularnu venu.
1
Motorna i senzorna inervacija ždrela dolaze iz plexus pharyngicus koji je formiran od IX i X kranijalnog živca i simpatikusa. Topografski u ždrelu su narocˇ ito važna dva prostora kojima se širi infekcija u medijastinum i to su: parafaringealni i retrofaringealni prostor. Parafaringealni prostor Spoljni zid ovog prostora cˇ ini uzlazna grana mandibule, parotidna žlezda i sternokleidomastoidni mišic´. Unutrašnji zid konstriktori ždrela, a zadnji processus transversus kicˇ menih pršljenova sa prevertebralnom fascijom. U parafaringealnom prostoru se nalaze: a. carotis, v. jugularis interna, duboki limfni cˇ vorovi vrata, vratni simpaticˇ ki trunkus, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius i n. hypoglossus. Ovaj prostor može biti zahvac´en procesima sa tonzile, zuba, mandibule, parotide i da se širi prema medijastinumu ili endokranijumu. Retrofaringealni prostor Ogranicˇ en je napred konstriktorima ždrela a pozadi prevertebralnom fascijom. Ovaj prostor ide od baze lobanje do medijastinuma. Lateralno se granicˇ i sa parafaringealnim prostorom. Zapaljenjski procesi nastaju iz limfnih cˇ vorova i sa kicˇ menog stuba. B. Klinicˇ ka fiziologija Farinks predstavlja mesto ukrštanja aerodigestivnih puteva. Važnu ulogu igra u gutanju, disanju i fonaciji. Njegovo bogatstvo u limfnom tkivu cˇ ini ga posebno interesantnim. Uloga Waldeyer-ovog limfaticˇ kog prstena odnosno tonzila još uvek je problem za diskusiju ali se danas zna da one predstavljaju imuno-kompetentno tkivo koje igra ulogu u uspostavljanju lokalnog respiratornog imuniteta. Tome pogoduje sama tonzilarna gradja i fenomen retikulisanja kripti. Nosioci imunitetskih reakcija su limfociti sa odredjenom ulogom u odbrani organizma, formiranjem antitela koja predstavljaju jedan od lokalnih faktora odbrane. Oboljenja ždrela A. Urodjene anomalije 1. Urdjene anomalije ždrela Možemo ih podeliti na kongenitalne malformacije nazofarinksa, mezofarinksa, nepca i hipofarinksa. Anomalije rinofarinksa mogu biti predstavljene koštanim ili membranoznim pregradama koje dele ovaj organ obicˇ no na dva uzdužna dela. Poprecˇ no suženje nazofarinksa javlja se u slucˇ ajevima kada su atlas i epistrofeus, koji cˇ ine njegov zadnji zid, preterano izbocˇ eni. Ovaj deformitet cˇ ešc´e se vidja kod crne rase.
2
Katkad se na krovu nazofarinksa može nac´i prisutno tkivo hipofize i to na mestu koje odgovara embrionalnom otvoru kraniofaringealnog kanala, u slucˇ aju kada nije došlo do dovoljnog ulaska hipofize. U mezofarinksu se može nac´i agenezija jedne ili obeju tonzila, koje su prac´ene nedostatkom odgovarajuc´eg nepcˇ anog luka. U oblasti zadnjeg faringealnog zida može se nac´i izbocˇ enje, koje cˇ ini arterija karotis interna kada je patološki izbocˇ ena. Najvažnije kongenitalne malformacije koje se uocˇ avaju na nepsu su rascepi (palatoschisis). Rascep može zahvatiti samo mišic´ dok je sluznica nazalnog i bukalnog dela intaktna. Takva malformacija nepca je neprimetna i zove se nepotpuni rascep (palatoschisis occulta). Nepce po toj promeni izgleda tanko, mlitavo i u zavisnosti od njegove mlitavosti dolazi do otvorene rinolalije razlicˇ itog stepena. U ovakvim slucˇ ajevima treba biti vrlo oprezan sa indikacijama za tonzilektomiju i adenoidektomiju. Od vidljivih rascepa mekog nepca najlakši stepen je dvostruka resica (uvula bifida). Ako nije prac´ena okultnim rascepom ovaj deformitet je sasvim bez znacˇ aja. Mogu biti zahvac´eni svi slojevi mekog nepta dok je tvrdo ocˇ uvano, a najtežu formu predstavlja potpuni rascep mekog i tvrdog nepca. Ovde pored poremec´aja govora postoji i otežana ishrana deteta, pa je potrebno operisati što ranije. Ovi rascepi nepca cˇ esto su udruženi sa malformacijama nosa i cˇ eljusti što predstavlja veoma veliki deformitet pa je to poseban problem. Od kongenitalnih malformacija u hipofarinksu treba napomenuti stenoze koje su izuzetno retke. B. Povrede i strana tela ždrela 1) Povrede ždrela Povrede ždrela mogu nastati dejstvom: mehanicˇ ke sile, hemijskih sredstava, toplote i jonizujuc´ih zrakova. a. Povrede usled dejstva mehanicˇ ke sile Najcˇ ešc´e se dogadjaju u dece. Obicˇ no su to laceracije koje su posledica pada na neki tvrdi šiljasti predmet koji je dete držalo u ustima (olovka, štapic´). Predilekciona mesta povrede su meko nepce i nepcˇ ani lukovi. Ako je sila jaka a predmet šiljat, može se desiti da prodje kroz nepce u nazfarinks te da izazove i laceraciju sluznice nazofarinksa. U hipofarinksu laceracije sluznice najcˇ ešc´e izazivaju strana tela ili dejstvo oštre sile pri povredi vrata spolja, kada govorimo o penetrantnim povredama. One su obicˇ no udružene sa povredom larinksa ili traheje. Simptomatologija zavisi od velicˇ ine povrede. Prisutno je manje ili vec´e krvavljenje, otežano, bolno gutanje kod povreda mezo- i hipofarinksa, otežano disanje i krvavljenje na nos kod povrede nazofarinksa. Kod povrede hipofarinksa može se katkada javiti i potkožni emfizem.
3
Lecˇ enje: Neophodna je primarna obrada rane. Ukoliko se u rani nalaze delovi predmeta kojim je povreda nanesena treba ih brižljivo ukloniti. Ako je povredjena samo sluznica, rana plitka, ne mora se šiti. Kod laceracije nepca potrebno je obavezno ucˇ initi primarnu i definitivnu suturu, zbog funkcije mekog nepca. Neophodno je davanje antibiotika zbog sekundarne infekcije rane i SAT zbog opasnosti od tetanusa. Obrada ovakvih rana mora se vršiti u anesteziji pa je za decu preporucˇ ljiva hospitalizacija. Od mehanicˇ kih povreda najteže su penetrantne povrede ždrela. One su najcˇ ešc´e izazvane projektilima vatrenog oružja ili delovima projektila. Prema pravcu delovanja mogu biti antero-posteriorne i lateralne. Antero-posteriorne se dogadjaju obicˇ no kod samoubica i one su po pravilu smrtonosne jer su prac´ene povredom kicˇ menog stuba. Kod lateralnih povreda mogu biti oštec´eni veliki krvni sudovi vrata. Ove povrede obicˇ no su udružene sa povredama larinksa i traheje. Kod lakših povreda prisutno je krvavljenje, otežano disanje, disfagija, supkutani emfizem na vratu. Povrede farinksa kod kojih je oštec´ena kicˇ mena moždina završavaju se letalno. Lecˇ enje: Hirurška obrada rane sa uklanjanjem projektila. Disanje se mora obezbediti intubacijom ili traheotomijom, zaustaviti krvavljenje i obezbediti ishrana putem sonde. b. Povrede usled dejstva hemijskih sredstava Ova vrsta povreda obicˇ no je udružena sa povredama jednjaka, a vrlo cˇ esto i sa povredama disajnih puteva. Izaziva ih dejstvo kiselina, baza ili bojnih otrova. U našoj patologiji su najcˇ ešc´e povrede kiselinama i bazam bilo da su prouzrokovane zadesno ili u cilju samoubistva. Povrede ždrela u cilju samoubistva su daleko teže nego kad su zadesne. Klinicˇ ka slika zavisi od vrste i kolicˇ ine uzetog sredstva kao i od uzrasta bolesnika. U prvoj fazi bolesti izražen je šok, povrac´anje, hipersalivacija i jaki bolovi pri pokušaju gutanja. Ako je pored farinksa oštec´en i larinks, javljaju se i znaci promuklosti i otežanog disanja. Dijagnoza je laka. Obicˇ no se vide korozivne promene na usnicama i okolnoj koži lica. U ustima i ždrelu vidi se hiperemija sluznice sa fibrinskim naslagama razlicˇ itog obima. Lecˇ enje je isto kao i kod korozija jednjaka. Prognoza zavisi od stepena korozije, proširenosti ovih promena na susedne organe i vrste korozivnog sredstva. Kod povreda kiselinom može doc´i do blokade bubrega. Posledice teških korozija su stenoze u hipofarinksu, koje otežavaju disanje i gutanje. Ove stenoze zahtevaju komplikovane hirurške intervencije kako bi se bolesniku omoguc´ilo normalno disanje i gutanje. Za to vreme bolesnik se hrani preko gastrostome a diše na kanilu.
4
c. Povrede usled dejstva toplote Ove povrede nastaju najcˇ ešc´e usled uzimanja vrele hrane i napitaka. Redje se dogadjaju kao posledica udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare. Iako su redje ove povrede imaju masovni karakter, jer ugrožavaju sve one koji su se zatekli u zoni dejstva eksplozije. Povrede ždrela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udružene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanicˇ kog dejstva eksplozije. d. Povrede jonizujuc´im zracˇ enjem Ove povrede nastaju kao posledica zracˇ ne terapije malignih tumora cerviko-facijalne regije. Mogu biti akutne, u toku zracˇ enja, kada dolazi do epitelitisa na sluznici farinksa. Sluznica je crvena, edematozna i prekrivena fibrinskim naslagama. Epitelitis izaziva jake smetnje pri gutanju i suvoc´u larinksa. Lecˇ enje se sastoji u obustavi zracˇ enja za neko vreme, daju se antibiotici i kortizonski preparati. Hronicˇ na forma ovih povreda ždrela nastaje po završenom zracˇ enju. Manifestuje se izrazitom suvoc´om i osec´ajem pecˇ enja u ustima i ždrelu, što otežava normalno gutanje. Ove su promene posledica oštec´enja sluznice ždrela i žlezda u njoj i razvoja mikoticˇ nih zapaljenja na oštec´enoj sluznici. U lecˇ enju se primenjuju blaga antisepticˇ na sredstva sa dodatkom sode bikarbone, kortizonski preparati i mazanje ždrela jod glicerinom radi podsticaja žlezda na lucˇ enje. 2) Strana tela ždrela Svako telo koje se sticajem okolnosti nadje u farinksu a ne sacˇ injava njegov integralni deo predstavlja strano telo. Prema delu farinksa u kome se strano telo zadrži razlikujemo: strana tela u rinofarinksu, mezofarinksu i hipofarinksu. a. Strana tela nosnog sprata ždrela (Corpus alienum epipharyngis) Strano telo može dospeti u epifarinks iz usta slucˇ ajno pri gutanju, povrac´anju ili iz nosa pri pokušaju vadjenja. Takodje, može biti posledica povrede. Pri gutanju i povrac´anju, strano telo najcˇ ešc´e dospeva u nazofarinks u osoba u kojih je poremec´ena normalna funkcija mekog nepca usled nervnih oštec´enja ili koje su u besvesnom stanju. U dece to može biti posledica stavljanja u nos i usta najrazvnovrsnijih predmeta sa kojima se dete igra: semenke i zrnevlje, metalni ili plasticˇ ni zavrtnji i sl. Simptomatologija zavisi prvenstveno od velicˇ ine i prirode stranog tela. Glavni simptom je otežano disanje na nos. Ono je utoliko teže ukoliko je strano telo vec´e. Usled iritacije sluznice nazofarinksa dolazi do sekrecije koja ubrzo postaje fetidna kao kod stranih tela u nosu. Medjutim, kod stranog tela u nosu simptomi su skoro po pravilu jednostrani. Ukoliko se ubrzo ne izvadi, sekrecija postaje sangvinolentna, moguc´a je pojava povišene telesne temperature, bol i poremec´aj funkcije tube auditive jedne ili obe. Dijagnoza stranog tela nazofarinksa postavlja se na osnovu anamneze zadnjom rinoskopijom, digitalnom eksploracijom i rendgenografijom nazofarinksa kada se mogu otkriti strana tela 5
koja su netransparentna. Lecˇ enje je vadjenje stranog tela. Ekstrakciju treba vršiti pažljivo zbog opasnosti od aspiracije. U retkim slucˇ ajevima kada je strano telo nemoguc´e izvaditi prirodnim putem, potrebna je hirurška intervencija kroz nepce. b. Strana tela srednjeg sprata ždrela (Corpus alienum meopharyngis) Strana tela mezofarinksa su relativno cˇ esta i uvek moraju biti predmet brižljivog pregleda farinksa. Mogu biti razlicˇ ite prirode a najcˇ ešc´e su to riblje kosti, komadic´i drugih kostiju, oštre dlake, razni metalni i drugi predmeti koji se slucˇ ajno nadju u hlebu ili drugoj hrani itd. U dece to mogu biti delovi igracˇ aka. Simptomatologija: Bolesnik pri gutanju oseti bol raznog intenziteta, koji se zadržava i lokalizuje na razlicˇ itim mestima farinksa. Sa svakim sledec´im pokušajem gutanja bol se ponovo javlja i iradira prema uvu. Bolesnik obicˇ no može da ga lokalizuje, što olakšava njegovo otkrivanje. Katkada dolazi do nagona na povrac´anje pri pokušaju gutanja. Pregledom mezofarinksa strano telo se može lako otkriti ako nije suvišno duboko zabodeno. Ako je zabodeno u bazu jezika, u kriptu tonzile ili je veoma sitno, teže ga je otkriti. U tom slucˇ aju pregled se mora izvršiti u epimukoznoj anesteziji sa odlicˇ nim osvetljenjem i istom prilikom mora se uraditi ekstrakcija. Ako se strano telo ne izvadi na vreme, moguc´e su komplikacije kao: apsces tonzile ili flegmona baze jezika. c. Strana tela donjeg sprata ždrela (Corpus alienum hypopharyngis) Strana tela dospevaju u hipofarinks prilikom gutanja hrane, bilo da je recˇ o prevelikom ili nedovoljno sažvakanom zalogaju ili o nekom tvrdom predmetu koji se nalazio u zalogaju: kost, hrskavica, žila ili je slucˇ ajno dospeo u hranu: kao žica, plastika, drvo itd. U zavisnosti od velicˇ ine stranog tela koje se zadržalo u hipofarinksu razvija se i klinicˇ ka slika koja može biti skoro asimptomatska pa sve do pojave trenutnog ugušenja, takozvana "bolus smrt". Mala strana tela zastaju u sinusu piriformisu i izazivaju bolove pri gutanju. Bolesnik zbog bola pri gutanju pokrec´e glavu i vrat i dovodi ih u prinudni položaj. Ukoliko dodje do povrede zidova hipofarinksa, doc´i c´e do potkožnog emfizema na vratu. Kada je strano telo veoma veliko te ugrožava disanje, nastaje gušenje, cijanoza i gubitak svesti. Mala strana tela mogu se otkriti i ukloniti hvataljkom u direktnoj ili indirektnoj laringoskopiji. Kod voluminoznih stranih tela potrebno je odmah digitalnom ekstrakcijom osloboditi disajne puteve. Mirjana Spalajkovic´ 6
C. Zapaljenjska oboljenja ždrela Prema klasicˇ nom opisu zapaljenjska oboljenja ždrela u svim udžbenicima dele se na nespecificˇ na i specificˇ na, a po toku bolesti na akutna i hronicˇ na. 1. Akutno zapaljenje ždrela (Pharyngitis acuta) Akutni faringitisi se retko javljaju izolovano, samostalno, vec´ u sklopu zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa i sinusa, usne šupljine i tonzila, najcˇ ešc´e kao propratni simptomi kod vec´ine infektivnih bolesti. Ima autora koji su diferentovali akutni faringitis - na obicˇ ni Pharyngitis acuta (virusna i bakterijska etiologija), Pharyngitis herpetica, Herpes zoster pharyngitis, Pharyngitis ulceromembranacea Plaut-Vincenti, Pharyngitis acuta diphtherica. Medjutim, za lekara prakticˇ ara to nema posebnog znacˇ aja, kako sa dijagnosticˇ ke tako i sa terapijske tacˇ ke gledišta. Pošto se akutni faringitis najcˇ ešc´e javlja u sklopu napred opisanih oboljenja, lecˇ enjem tih oboljenja i znaci faringitisa se smanjuju ili prestaju. 2. Hronicˇ no zapaljenje ždrela (Pharyngitis chronica) Hronicˇ ni faringitis se takodje deli prema vec´ini autora na nekoliko podgrupa Pharyngitis chr catarrhalis, Pharyngitis chr hyperplastica, Pharyngitis chr granulosa, Pharyngitis chr lateralis, Pharyngitis chr atrophica. Medjutim, nama izgleda da ova shematizovana podela nema klinicˇ kog znacˇ aja zato što je simptomatologija manje više identicˇ na. Pošto tegobe ne traju permanentno, hronicˇ no, vec´ imaju periode remisija i egzacerbacija, smatramo da im više odgovara naziv faringopatija. Etiologija nastanka ovih promena na sluznici farinksa je kompleksna i u njoj ucˇ estvuju virusi narocˇ ito iz grupe adenovirusa; bakterije koje se srec´u u nosu i usnoj šupljini (streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr) i gljivice. Navode se neinfektivni uzrocˇ nici kao organska i neorganska prašina, hemijska isparenja na radnom mestu, smog, pušenje, ljuta jela i žestoka pic´a, hladni (iz frižidera) i vreli (cˇ aj, supa) napici. Neka opšta oboljenja kao dijabetes, ciroza jetre, nefritis, avitaminoze i dr, prac´ena su faringitisom. Medjutim, u pojavi faringopatije moramo prvenstveno voditi racˇ una o stanju u nosu, sinusima i epifarinksu. Staro je klinicˇ ko pravilo "da je ždrelo ogledalo nosa". Povezanost i uzajamna zavisnost nosa i ždrela je poznata kako u normalnim fiziološkim uslovima tkao i izmenjenim patološkim stanjima. Nazalna opstrukcija smanjuje i otežava normalno disanje na nos, pa bolesnik diše na usta i drži ih cˇ esto otvorena. Nazalna opstrukcija je posledica mehanicˇ kih prepreka, zapaljenjskih i alergijskih oboljenja sluznice nosa i sinusa. U ovako izmenjenom, habitualnom disanju na usta, svi gore navedeni cˇ inioci mogu uticati direktno ili favorizujuc´i zapaljenjske promene sluznice farinksa.
7
Sastav histoloških struktura sluznice farinksa odlikuje se bogatstvom limfaticˇ nog tkiva koje je razlicˇ ito rasporedjeno kao skupine (tonzile) ili razasuto u manjim ili vec´im formacijama. Ovo tkivo je osetljivo i lako reaguje na sve vrste nadražaja. Plexus pharyngicus sa svojim nervnim završecima je jako refleksna zona, pa bolne senzacije i kašalj dominiraju klinicˇ kom slikom. Kad je disanje na nos normalno i sluznica farinksa se normalno ponaša. Tegobe u ždrelu se javljaju cˇ im je disanje na nos poremec´eno, ranije ili kasnije i po pravilu imaju svoju gradaciju, mada su i subjektivno obojene. Tonzile, posredno i neposredno mogu igrati znacˇ ajnu ulogu u nastajanju faringopatija kao depo za održavanje infekcije. Takodje su i kariozni zubi, nepodobni mostovi i parcijalne proteze izvor infekcije u usnoj šupljini pa samim tim i u ždrelu. Prisutne bakterije, po tumacˇ enju mnogih, ponašaju se kao saprofiti i ne dovode to klinicˇ ke manifestacije zapaljenje. Ali razni štetni uzrocˇ nici mogu da dovedu do poremec´aja ravnoteže, pa da bolest postane manifestna. Jedna od bitnih osobina ždrela je što gotovo ista simptomatologija može da prati i banalnu kijavicu ili nazeb, zatim niz infektivnih bolesti, razne vrste angina i faringitisa, kao i neka druga (pa cˇ ak i maligna) oboljenja u ovom podrucˇ ju. Isto tako oboljenje se subjektivno razlicˇ ito reperkutuje kod raznih bolesnika. Ima slucˇ ajeva da je sluznica ždrela crvena, zapaljena, edematozna, a da bolesnik nema gotovo nikakvih subjektivnih tegoba, niti osec´a to stanje sluznice bolesnim. Ali, isto tako ima slucˇ ajeva u kojih lekar prilikom pregleda ne može da vidi neke osobite promene, a da bolesnik ima velike subjektivne tegobe i traži pomoc´. Simptomi. Glavni i osnovni simptomi su disfagicˇ ne tegobe, koje cˇ esto prati i kašalj. Disfagija ili teškoc´e pri gutanju imaju svoju gradaciju i idu od bolnih senzacija razlicˇ itog stepena, pa do osec´aja prisustva stranog tela, gušenja i stezanja u grlu. Bol može biti kao laka neprijatnost, osec´aj sušenja i zatezanja sluznice u ždrelu, pa ide preko svrbeža (pruritusa), pecˇ enja, paljenja i bolova koji su narocˇ ito izraženi pri uzimanju cˇ vrste hrane. Dosta cˇ esto disfagicˇ ne tegobe bolesnici osec´aju lokalizovano, kao prisustvo stranog tela - dlake, slamcˇ ice, travke, male kosti, kugle, knedle ili tome slicˇ no. Navedene tegobe su razlicˇ ite po intenzitetu, subjektivno obojene i nisu uvek zavisne od objektivnog nalaza sluznice farinksa. Tegobe su narocˇ ito intenzivne u osoba sa neurovegetativnom distonijom, kod hipertireoze i drugih slicˇ nih oboljenja. Kašalj je isto tako cˇ est i uporan simptom. On može da bude razlicˇ itog karaktera (suv, vlažan, kratkotrajan, uporan, u napadima). Edem i zapaljenje sluznice, njeno stalno iritiranje pojacˇ anom sekrecijom iz nosa i epifarinksa, kao i uzimanje neadekvatne hrane, pic´a, lekova, cˇ ine da kašalj postane manifestan i da se održava. Dijagnozi faringitisa, odnosno faringopatiji treba ozbiljno pric´i. Anamneza, ukoliko se pravilno uzima, može dati dragocene podatke. Objektivni pregled treba temeljno obaviti, videti sva tri dela ždrela, nos, paranazalne šupljine, usnu šupljinu i zube.
8
Da bismo dijagnosticˇ ki postupak upotpunili vršic´emo: rendgenografiju sinusa, kožne probe, bris iz nosa i ždrela na bakterije, eventualno i na mikoze, a po potrebi i druge preglede. Lecˇ enje. Kao što je etiologija i patogeneza rinofaringealnog sindroma i faringopatija kompleksna i lecˇ enje mora biti komplikovano, cˇ esto individualizovano, pri cˇ emu je saradnja bolesnika neophodna. Pri tome moramo biti logicˇ ni, tj. nije dovoljno lecˇ iti samo posledice. Moramo obratiti pažnju prvenstveno na uzroke. U planu lecˇ enja moramo sanirati stanja u nosu, usnoj šupljini, zube, tonzile i lecˇ iti istovremeno ili sukcesivno tegobe u ždrelu. Sve mehanicˇ ke prepreke u nosu treba hirurški lecˇ iti. Hronicˇ ni vazomotorni rinitis treba lecˇ iti po principima alergijskih oboljenja respiratorne sluznice. Lokalna terapija u ždrelu sastoji se u davanju antiflogisticˇ kih cˇ ajeva (beli slez, kamilica, žalfija), promeni pH sredine (bikarbona soda), davanju antiseptika (borna kiselina, Hexoral, pastile Menthosana, Inversala, Hibitane i dr), analgetika, antihistaminika. U ordiniranju antibiotika moramo biti kriticˇ ni. Neki lekovi mogu da se daju kao solucije ili emulzije za gargarizovanje, pastile, za sisanje ili tablete. Aerosol terapiju treba koristiti narocˇ ito pri ordiniranju antihistaminika. Sa kortizonskim preparatim u izabranim slucˇ ajevima moramo biti obazrivi i kriticˇ ni. I ova vrsta terapije po pravilu treba da je u rukama specijaliste. Napomena. U nekim udžbenicima pominju se specificˇ na zapaljenjska oboljenja kao Pharyngitis tuberculosa, Pharyngitis luetica I, II, III i Scleroma pharyngis. Medju njima sklerom je prakticˇ no išcˇ eznuo, lues je redak (u zadnje vreme u porastu) a tuberkuloza je takodje retka. Prakticˇ no, svaki lekar opšte medicine ako sretne bolesnika cˇ iji lokalni nalaz odudara od uobicˇ ajenog, a terapija koju je ordinirao za faringitis pokazala se neefikasnom, treba ga uputiti specijalisti radi potpunije dijagnoze. Božidar Stefanovic´ D. Zapaljenjska oboljenja limfnog prstena ždrela Limfno tkivo je bogato zastupljeno u podrucˇ ju vrata i ždrela što daje posebno obeležje ovoj regiji kako u normalnim uslovima, tako i u izmenjenom patološkom stanju. Na vratu se nalazi obilje limfnih sudova i limfnih cˇ vorova. U ždrelu se takodje nalazi limfno tkivo grupisano u Waldeyer-ov limfni prsten. Ali ono je razasuto i po zidovima sluznice farinksa kao limfni folikuli pojedinacˇ no ili skupljeni u manje nakupine. U sastavu Waldeyer-ovog limfaticˇ nog prstena ulaze palatinalne tonzile - krajnici, trec´i krajnik ili adenoidne vegetacije smeštene na krovu epifarinksa i lingvalne tonzile koje su utkane u bazu jezika. Ne postoji jedinstveno mišljenje o ulozi ovog limfaticˇ nog tkiva. Mi prihvatamo gledište onih autora koji misle da je njihova uloga ista kao limfaticˇ nog tkiva u celom organizmu. Klinicˇ ki, najcˇ ešc´e obolevaju palatinalne tonzile, a skupine u epifarinksu i hipofarinksu idu vec´inom pod zapaljenjskom slikom ovih regija.
9
Prema toku bolesti dele se na akutna i hronicˇ na oboljenja. a. Akutna oboljenja trec´eg krajnika (Adenoiditis acuta) To je akutno gnojavo zapaljenje limfnog tkiva smeštenog u nazofarinksu - faringealne tonzile. Nastaje najcˇ ešc´e kao posledica akutnih virusnih rinogenih infekcija na koje se brzo nadovezuje bakterijska infekcija izazvana pneumokokom, streptokokom ili hemofilusom influence. Klinicˇ ka slika. Oboljenje se najcˇ ešc´e javlja u odojcˇ adi i male dece i nekada može da ˇ ešc´e, narocˇ ito u odojcˇ adi, ima lakši tok razvijajuc´i se pod slikom kijavice ili rinofaringitisa. C ima izvanredno akutni tok prac´en visokom temperaturom (do 40°C), groznicom pa i febrilnim konvulzijama. Nos je zapušen, dete teže diše a sekrecija, koja je najpre sluzava a potom sluzavo gnojava, sliva se iz epifarinksa u gustom mlazu niz zadnji zid farinksa. Dete kašlje zbog ascendentne infekcije donjih disajnih puteva a katkad nastaje i otežano disanje i promukli kašalj zbog razvoja subgloticˇ nog laringitisa. Svaki adenoiditis prac´en je reakcijom širenja zapaljenja preko Eustahijevih tuba na srednje uvo pa uvek možemo nac´i manje ili više izražene simptome akutnog otitisa. Zato dete postaje razdražljivo i placˇ no. Gutanjem sekreta javljaju se i gastrointestinalne smetnje cˇ esto prac´ene povrac´anjem ili gubitkom apetita. Cervikalna adenopatija je propratni simptom adenoiditisa pa se uvek nalazi obostrano uvec´anje visoko postavljenih cˇ vorova na vratu. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicˇ kih simptoma i lokalnog nalaza najkarakteristicˇ niji nalaz je slivanje gnojavog sekreta iz epifarinksa niz zadnji zid ždrela. Podizanjem mekog nepca cˇ esto se vidi jako uvec´ana hiperemicˇ na faringealna tonzila posuta gnojavim cˇ epovima. Pri pregledu nikada ne tuširati adenoid. Zadnji nepcˇ ani lukovi imaju hiperemicˇ ne ivice a otoskopijom se uvek zapaža lakše ili izraženije crvenilo bubnih opni. Na vratu se pipaju uvec´ani i osetljivi limfni cˇ vorovi. Lecˇ enje se sprovodi energicˇ nom antibiotskom terapijom kroz 7 do 10 dana. Redovno treba ukapavati 0.5 do 1% sol Ephedrini u fiziološkom rastvoru, kapi u nos radi poboljšanja nosne prohodnosti. Prognoza je kod ovakvog lecˇ enja dobra ali cˇ esto zbog nosne opstrukcije ili širenja zapaljenja u okolini mogu da nastanu komplikacije koje mogu da budu rane i kasne. Od ranih komplikacija najcˇ ešc´e su: akutni otitis media, retrofaringealni apsces, subgloticˇ ni laringitis, traheobronhitis i bronhopneumonija. Kao kasne komplikacije nastaju hronicˇ ni tonzilitis i hiperplazija faringealne tonzile koja je i najcˇ ešc´i uzrok cˇ esti pojava otitisa u odojcˇ adi. Stevan Cvetkovic´ 10
b. Akutna oboljenja tonzila (Tonsillitis acuta) Akutna oboljenja tonzila opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina, i mogu da se jave samostalno, izolovano, ili u sklopu drugih zapaljenjskih oboljenja sluznice nosa, usne šupljine i ždrela. Vrlo cˇ esto su u sklopu klinicˇ ke slike nekih infektivnih bolesti pa i nekih sistemskih oboljenja. Etiološki se najcˇ ešc´e pominju razni rodovi streptokoka, stafilokoka, pneumokoke, adenovirusi, mikoze i dr. Klinicˇ ka slika je zajednicˇ ka za sve angine, a postoja samo razlicˇ iti stepeni lokalnih teškoc´a kao i promene opšteg stanja bolesnika. Deca burnije reaguju, kao i odrasli cˇ ije su imunobiološke snage oslabljene ili iscrpljene. Neki bolesnici mogu pokazati samo lokalne simptome. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagicˇ ne smetnje - bol u predelu tonzila, simetricˇ no izražen, bolovi su narocˇ ito intenzivni pri gutanju, a vrlo cˇ esto iradiraju i prema ušima. Takodje postoji i spolja na vratu bolna osetljivost te regije ili vec´eg podrucˇ ja vrata. Vec´ drugog - trec´eg dana mogu da se pipaju uvec´ani, bolni, limfni cˇ vorovi vrata. Nekad je prisutna pojacˇ ana salivacija a nekada postoji osec´aj suvoc´e i fetor ex ore. Može da bude prisutan trizmus usled cˇ ega je uzimanje hrane otežano, a i govor može biti izmenjen. Bolest vec´ od pocˇ etka prate i opšti simptomi: visoka telesna temperatura (38-39°C), drhtavica, bolovi u mišic´ima, opšta lomljenost, malaksalost, glavobolja. Bolest se razvija od nekoliko cˇ asova, do nekoliko dana, a bolesnici se vrlo cˇ esto sami lecˇ e ili vec´ od pocˇ etka bolesti traže pomoc´ od lekara. Postoji razne oblici angine, zavisni od uzrocˇ nika, kao i od samog stadijuma oboljenja. Tako se opisuju: Angina catarrhalis, najcˇ ešc´e virusnog porekla, javlja se samostalno ili u prodromu infektivnih bolesti. Tonzile su uvec´ane, sukulentne, hiperemicˇ ne. Gnojne angine - folikularis, lakunaris, konfluentna, pseudomembranozna. Kod anginae follicularis, na crvenoj tonzili vide se belicˇ aste tacˇ ke zagnojenih limfnih folikula. Kod anginae lacunaris belkastožuc´kaste tacˇ ke su prvenstveno u lakunama - kriptama tonzila, a njihova okolina je crvena, zapaljena. Angina confluens se karakteriše time što su gnojna, belicˇ asta poljla slivena u vec´e površine. Kod anginae pseudomembranaceae gnojne skrame pokrivaju obe tonzile i prelaze na okolinu, lukove i meko nepce. Ulcerozne i nekroticˇ ne angine. Angina ulcerosa Plaut-Vincenti je prouzrokovana spirohetom bukalis i bacilusom fuziformis. Vec´inom se lokalizuje na jednoj tonzili, a može
11
i na sluznici farinksa. Na tonzili se vidi manji ili vec´i ulkus, cˇ ija je površina prekrivena prljavo-belicˇ asto sivkastom skramom, a ostali deo tonzile može biti i neizmenjen. Medju nekroticˇ ne angine svrstavamo one koje daju neobicˇ ne, nekroticˇ ne promene na površini tonzile, kao kod infektivne mononukleoze, agranulocitoze i leukoza. Njih lekar opšte medicine što pre treba da uputi internisti ili infektologu. Akutne promene na tonzilama kao angine mogu da se jave kod infektivnih bolesti difterije, šarlaha, meningokoknog meningitisa, gripa, tularemije i drugih. Dijagnostikuju se i lecˇ e sa osnovnim oboljenjem. Dijagnozu kod angina nije teško postaviti, zbog tona ona spada u domen lekara opšte medicine i pedijatra, a isto tako i lecˇ enje. Svako odstupanje od uobicˇ ajene klinicˇ ke slike i neuspeh u lecˇ enju posle 2-3-4 dana, treba da bude upuc´ena laringologu ili infektologu. Lecˇ enje se sa uspehom obavlja davanjem antibiotika i sulfonamida per os ili parenteralno, a deci i u sirupu. Takodje mogu da se daju analgetici, antiflogistici za ublaženje lokalnih bolova. Terapija treba da traje 5-7 dana. 2. Hronicˇ na oboljenja tonzila (Tonsillitis chronica) Akutna oboljenja krajnika kao što smo videli kako u dijagnosticˇ kom pogledu tako i u terapijskom lecˇ enju ne predstavljaju danas veliki problem i mogu se sa uspehom lecˇ iti. Hronicˇ ni tonzilitis je oboljenje koje klinicˇ ki nije uvek lako definisati jer anamneza, lokalni i opšti simptomi ne mogu uvek da se usklade, cˇ esto su divergentni. Od nekih autora predložen je popularan naziv "tonzilarni problem" kroz koji se objašnjava bliže njihova histološka gradja, funkcija pojedinih struktura, mehanizam patofizioloških promena, narocˇ ito na udaljenim organima koji idu pod nazivom "fokalne infekcije". Oboljenja koja se manifestuju pod klinicˇ kom slikom fokaloza pripadaju internistima, pedijatrima, dermatolozima i dr specijalnostima pa se laringolozi cˇ esto nadju u teškoc´i, jer se od njih traži da daju precizan odgovor da li su tonzile mesto primarnog žarišta. Logicˇ no je da c´e lekar opšte medicine biti u još vec´oj dilemi. Zato u svim udžbenicima za studente ova materija je prilagodjena tako da se dobija prakticˇ na orijentacija u pogledu dijagnoze hronicˇ nih oboljenja tonzila, kao i indikacije za tonzilektomiju. Iz didakticˇ kih razloga najbolje ih je razdvojiti na hronicˇ no oboljenje u dece i u odraslih. U dece sve do puberteta pa i kasnije (do 20 godine) uglavnom se razvija pod klinicˇ kom slikom hipertrofije palatinalnih i faringealne tonzile. U odraslih hronicˇ no oboljenje može da ide pod razlicˇ itom simptomatologijom, nedefinisanim lokalnim nalazom i nepredvidjenim uticajem na udaljene organe. Hypertrophia annuli lymphatici Hypertrophia annuli lymphatici predstavlja morfološku manifestaciju hronicˇ nog tonzilitisa u decˇ ijem uzrastu. Sva tri krajnika su uvec´ana, nekad i do enormnih razmera, tako 12
da su u prvom planu mehanicˇ ke smetnje za disanje i gutanje. Adenoidne vegetacije lokalizovane na krovu epifarinksa, vec´ od rodjenja svojom hipertrofijom predstavljaju smetnje za disanje, a one su narocˇ ito izražene u prvim godinama života. I palatinalne tonzile mogu da budu u raznim stepenima hipertrofije, a narocˇ ito su izrazite kod limfaticˇ ne ili eksudativne dijateze koju deca nasledjuju od roditelja. Infekcija je glavni etiološki uzrocˇ nik, ali se pominju uslovi života, ishrana, oblacˇ enje i dr. Ovakva deca se mogu lako prepoznati jer imaju lokalnu i opštu simptomatologiju koja daje detetu poseban konstitucionalni izgled - "adenoidni habitus" ili "adenoidni tip". Iz anamneze se dobijaju podaci da dete teško diše na nos, spava otvorenih usta, hrcˇ e i guši se pri spavanju. San je nemiran, zbog cˇ ega su ova deca u toku dana cˇ esto pospana, a u školi nisu koncentrisana ni pažljiva na cˇ asu, pa pokazuju slabiji uspeh. Imaju uzastopne infekcije u nosu i sinusima, srednjem uvu, faringitise i traheobronhitise. Sluh im je oslabljen, prolazno ili progresivno. Govor je izmenjen, hunjkav. Slabo jedu, sporo napreduju u rastu i u psihicˇ kom razvoju. Na licu se vidi bledo sivkasta boja, nekada sa podocˇ njacima, sa upalim ocˇ ima, bez sjaja, poluotvorenih ili otvorenih usta, tako da se sticˇ e utisak umornog i nezainteresovanog deteta. Lokalno se vide palatinalne tonzile izvan lukova, koje se gotovo dodiruju. One su sukulentne, prekrivene vec´inom mukopurulentnim sekretom koji se sliva iz epifarinksa. Na zadnjem zidu farinksa, a cˇ esto i lateralno vidi se hipertrofisano limfaticˇ no tkivo. Trec´i krajnik može se videti zadnjom rinoskopijom (što je teško izvesti, narocˇ ito u manje dece) ili lakše digitalnom palpacijom epifarinksa. Isto tako može da se vidi deformitet u razvoju tvrdog nepca - "gotsko nepce", visoko, uzano, kao posledica nefiziološkog, habitualnog disanja na usta. Pregledom srednjeg uva možemo videti izmenjeni izgled bubne opne koji prati hronicˇ ni katar tuba koji dolazi usled pritiska vegetacija na njihovo faringealno ušc´e. Najzad na vratu se pipaju mnogi, uvec´ani, bezbolni limfni cˇ vorovi. Iz svega iznetog dijagnoza se namec´e sama od sebe. Lecˇ enje je hirurško: tonzilektomija i adenektomija. Tonsillitis chronica Tonsillitis chronica je hronicˇ no oboljenje palatinalnih tonzila u odraslih koje nije jasno interpretirano odredjenom jedinstvenom simptomatologijom a ni lokalnim izgledom ni promenama samih tonzila. Dijagnoza hronicˇ nog tonzilitisa nije laka, cˇ esto ne postoje simptomi koji bi bili patognomonicˇ ni za ovo oboljenje. To se odnosi narocˇ ito na lokalne znake na tonzilama. Ali sekundarna oboljenja koja idu pod slikom "fokaloza", koju dijagnostikuju drugi lekari, vec´inom specijalisti, zahtevaju od nas da se izjasnimo da li postoji hronicˇ ni tonzilitis. Morfološki tonzile mogu biti normalne izmedju prednjih i zadnjih nepcˇ anih lukova, mogu biti izvan nepcˇ anih lukova kad govorimo o hipertroficˇ noj formi, ili mogu biti smanjene, involuisane, jedva primetne izmedju lukova kad govorimo o atroficˇ no izmenjenim tonzilama.
13
Dijagnozu hronicˇ nog tonzilitisa moramo strpljivo komponovati kao neki mozaik služec´i se anamnezom, lokalnim pregledom, drugim pregledima, a po potrebi i mišljenjem drugih specijalista. Od anamnesticˇ kih podataka videc´emo da se bolesnici žale: na cˇ este angine, pojavu peritonzilarnih abscesa, fetor ex ore, disfagicˇ ne tegobe koje su identicˇ ne faringitisima, nastanak i održavanje infekcije u nosu i uvu. Ali isto tako ovi simptomi mogu biti neizraženi. Lokalni znaci su sledec´i: zapaljivi, crveni nepcˇ ani lukovi, izbrazdane, režnjevite tonzile sa vidljivim lakunama iz kojih spontano ili na pritisak izlaze siraste belicˇ asto žuc´kaste mase detritusa. Same tonzile mogu biti uvec´ane, hipertroficˇ ne ili atroficˇ ne, nekada asimetricˇ ne, ˇ vorovi na vratu su redje uvec´ani nego u dece. nejednake. C Na osnovu prednjih podataka, dopunskih pregleda, a nekada i mišljenja drugih specijalista potvrdjujemo dijagnozu hronicˇ nog tonzilitisa. Dilema ostaje u postavljanju dijagnoze fokalne infekcije i njene reperkusije u udaljena tkiva, organe i sisteme. Tim pre što žarišta mogu biti u zubima, sinusima, uvu, slepom crevu, prostati i dr. Zbog toga u eliminaciji pojedinih fokusa mi cˇ esto pristupamo operaciji krajnika "ex juvantibus" a postoperativni tok našu pretpostavku potvrdjuje. Iz svega se namec´e prakticˇ an zakljucˇ ak da su tonzile kod hronicˇ nog zapaljenja izgubile svoju korisnu ulogu i mogu biti više štetne nego od koristi. Izborni nacˇ in lecˇ enja je tonzilektomija. Indikacije za tonzilektomiju su sledec´e: 1. cˇ este gnojave angine (nekoliko puta godišnje) 2. hipertrofija sve tri tonzile (narocˇ ito u dece) 3. ponovljeni peritonzilarni ili parafaringealni apscesi 4. mikoticˇ na oboljenja tonzila i baze jezika 5. asimetricˇ ne tonzile, suspektne na neoplazmu ili lokalizovane izrasline u tonzili 6. kod tuberkuloznih limfnih cˇ vorova na vratu, pod pretpostavkom da je vidljiv ili suspektan primarni tuberkulozni proces u tonzilama 7. kliconoštvo i uporne infekcije u uvu i nosu 8. fetor ex ore 9. grupa oboljenja (reumaticˇ na, nefritis, endokarditis i dr) pod pretpostavkom da su tonzile moguc´i fokus. Tonzilektomija i adenektomija nisu teške operacije i u nas u zdravstvu one se vrše hospitalno. Dobro izvršene operacije ne ostavljaju nikakve sekvele, pa ni "ucˇ estali" faringitisi nisu posledica tonzilektomije. Nepotpuna operacija može ostati i dalje uzrok teškoc´a koje su postojale i pre tonzilektomije, a narocˇ ito da produži fokalnu infekciju. 14
Tonzilektomija u odraslih se izvodi u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. U dece u opštoj endotrahealnoj anesteziji, redje u "rauš narkozi" - omamom etrom, izuzetno u lokalnoj anesteziji. Izuzetno se tonzile mogu odstraniti elektrohirurški ili zamrzavanjem (krioterapija). U dece starosna dob je spuštena izmedju 2-3 godine, a u odraslih, posle 50 godine, vodimo racˇ una o opštem stanju bolesnika. Opisuju se i komplikacije u toku same operacije ili u postoperativnom periodu. To može biti rano ili pozno krvavljenje, ali ona su pre tehnicˇ ki problem koji se može uspešni rešiti. Operisani bolesnici moraju da imaju režim u pogledu ishrane i ponašanja. Moraju biti vezani za postelju i kuc´u od 12-14 dana posle operacije. Tonzilarne lože su ispunjene fibrinom, odaju fetor ex ore i pogrešno ih je tumacˇ iti gnojenjem, pa cˇ ak i difterijom. Ako se pojavi febrilno stanje tada su indikovani antibiotici. Kontraindikacije za tonzilektomiju dele se na apsolutne i relativne. Kao apsolutne kontraindikacije navode se hemofilija i druga oboljenja hematopoetskog sistema, sve infektivne bolesti, maligna oboljenja raznih lokalizacija, otvorena tuberkukloza, nefritis, ciroza jetre. Relativne kontraindikacije su gnojna oboljenja nosa i sinusa do njihove sanacije, neposredno stanje posle gnojave angine i infektivnih bolesti, zatim atroficˇ ni rinitis ili ozena. Bolesnici sa lakim formama dijabetesa, sa srcˇ anim manama ili hipertenzijom moraju biti prethodno pripremljeni od strane interniste. U principu svim bolesnicima se pre tonzilektomije uzima vreme krvavljenja i vreme koagulacije, pedijatrijski ili internisticˇ ki pregled, rendgenografija pluc´a, a po potrebi i drugi pregledi. E. Komplikacije zapaljenjskih procesa u ždrelu Komplikacije se javljaju uglavnom posle akutnih zapaljenjskih oboljenja ždrela, narocˇ ito limfaticˇ nog prstena u njemu. Pre ere antibiotika i sulfonamida predstavljali su ozbiljna oboljenja, a danas ih retko srec´emo. Te komplikacije su: peritonzilarni apsces, retrofaringealni apsces, parafaringealni apsces i tonzilogena sepsa. Najcˇ ešc´e od njih se javlja peritonzilarni apsces. Retro- i parafaringealni apscesi nastaju inflamacijom i kolikvacijom limfnih cˇ vorova u tim prostorima i prelaskom gnojne kolekcije (apscediranjem) u okolne prostore bogate rastresitim vezivnim tkivom. Za sve ove apscese kao uzrocˇ nici se navode streptokoke, stafilokoke, anaerobi, po pravilu jake virulencije. Bolesnici sa ovim komplikacijama pored lokalnih simptoma reaguju i promenom opšteg stanja: visoko febrilni su, intoksikovani, prenadraženi, slabog sna, teško uzimaju hranu, pa cˇ ak i tecˇ nosti. Uz opštu terapiju, hirurška intervencija i drenaža gnojne kolekcije su neophodne, posle cˇ ega, primetno na naše ocˇ i bolesnik se osec´a bolje, smiruje se i vrac´a mu se raspoloženje. Iznec´emo klinicˇ ke karakteristike pojedinih apscesa. a. Abscessus peritonsillaris Abscessus peritonsillaris nastaje prodiranjem infekcije iz tonzile u peritonzilarno tkivo. Po pravilu lokalizacija je jednostrana. Gnojna kolekcija se formira u visini gornje 15
polovine tonzile. Obicˇ no se javlja 4-5 dana posle vec´ prebolele angine ili njenog poboljšanja. Simptomi se brzo razvijaju i progrediraju iz cˇ asa u cˇ as. Pored povišene temperature i drugih opisanih opštih simptoma klinicˇ kom slikom dominiraju jaki bolovi lokalizovani na strani obolele tonzile. Postoji i izraziti trizmus. Bolovi se potenciraju prilikom pokušaja gutanja, pa i vlastite pljuvacˇ ke. Inacˇ e vrlo brzo prestaje uzimanje i tecˇ nosti zbog jakih bolova. Govor je otežan, artikulacija izmenjena sa nazalnim prizvukom. Lokalno nalazimo asimetricˇ no izmenjenu tonzilu, ta asimetrija od tonzile prelazi na meko nepce i prema uvuli. Najjacˇ e izbocˇ enje ove asimetrije može biti lokalizovano u visini i iznad gornjeg pola tonzile, više napred ili pozadi. Celo podrucˇ je je crveno, iritirano. Otok se ne vidi spolja na vratu, ali je taj deo vrata na palpaciju bolno preosetljiv, a vrat je lagano iskrivljen na tu stranu. Kratak tok bolest, pomenuti simptomi i lokalni nalaz namec´u dijagnozu. Lecˇ enje se sastoji u inciziji peritonzilarnog apscesa na najizbocˇ enijem mestu. Skalpelom se udje samo nekoliko milimetara, a onda tupim instrumentom (pean, harman) udjemo dublje do gnojne kolekcije. Obicˇ no pod pritiskom pokulja fetidan gnoj, koji može biti i sangvinolentan. Sa instrumentom udjemo ponovo da vidimo da li je drenaža potpuna. Bolesnik odmah oseti poboljšanje lokalnih simptoma. Sa 3% H2O2 damo da ispere usta i otkloni neprijatan zadah. Izdašnu terapiju antibioticima treba nastaviti narednih 6-7 dana. b. Abscessus retropharyngealis Abscessus retropharyngealis se karakteriše po tome što od njega obolevaju mala deca i deca predškolskog uzrasta i što ima akutni tok. U odraslih može da se javi ista lokalizacija, ali se radi po pravilu o "hladnom apscesu" tuberkulozne geneze i dužeg trajanja. U dece do formiranja apscesa dolazi posle gnojnih zapaljenjskih promena u nosu, adenoidnim vegetacijama i posle angine. Infekcija se prenosi na limfne cˇ vorove u toj regiji koji kolikviraju i apscediraju. Simptomi su opšti, vec´ napred pomenuti. Lokalno može doc´i do nazalne opstrukcije, bolova prema ušima i disfagicˇ nih smetnji u ždrelu, usled cˇ ega je gutanje otežano, a kasnije i disanje može biti ugroženo. Pri lokalnom pregledu može da se vidi jednostrano, glatko izbocˇ enje, zapaljenje sluznice, meko, koje fluktuira. Izbocˇ enje može da se primeti i u mezofarinksu. Uz anamnezu, teško opšte stanje, i lokalnim pregledom dolazi se do dijagnoze. I ovde je lecˇ enje hirurško. Poželjno je da se dete opije (eter narkoza) a zatim se postavi u položaj sa glavom nižom od ostalog tela, a lekar je u sedec´em položaju iza decˇ ije glave. Treba da se obezbedi aspiracija gnoja. Incizija se pravi na donjem polu apscesa. Antibiotska terapija se nastavlja. Ova deca su obavezno hospitalizovana. c. Abscessus parapharyngealis Abscessus parapharyngealis nastaje širenjem infekcije iz farinksa i tonzila (posle angina i tonzilektomije, oboljenja zuba i posle povreda vrata) ili spuštanjem gnojne infekcije 16
iz mastoida. Proces zahvata duboke limfne cˇ vorove vrata i rastresito vezivno tkivo u podrucˇ ju velikih krvnih sudova na vratu, a narocˇ ito v. jugularis internae. Odatle može da se eksteriorizuje prema gore - prema endokranijumu, prema dole u medijastinum ili tromboziranjem vene da predje u sepsu. Glavni simptom je bol u ždrelu i vratu, koga ubrzo prati tortikolis na oboleloj strani. Medjutim, ovi bolesnici su u teškom opštem stanju pod klinicˇ kom slikom septicˇ kih promena: visoko febrilni, bledi, sa drhtavicom, bolovima u glavi i opštom lomnošc´u. Takodje su prisutne disfagicˇ ne smetnje, a javljaju se i teškoc´e u disanju. Pri lokalnom pregledu vidi se asimetrija vrata, usled otoka koji pocˇ inje od ugla mandibule i prostire se prema supraklavikularnoj loži. Otok je u pocˇ etku bolan, cˇ vrst. Ukoliko trizmus nije veliki vidi se i asimetrija na toj strani mezofarinksa sa pomeranjem tonzile prema unutra. Dijagnoza se namec´e sama od sebe na osnovu gore opisanih subjektivnih tegoba i lokalnog nalaza. Lecˇ enje se pocˇ inje visokim dozama sulfamidskih preparata i antibiotika. Medjutim, treba blagovremeno proceniti kada hirurški intervenisati. Vrši se incizija iza m. sternocleidomastoideusa, ulazi se tupo u podrucˇ je apscesa koji se evakuiše i drenira. Ukoliko postoje znaci sepse i ove se mere pokažu nedovoljne, može se intervencija proširiti na tromboziranu v. jugularis internu, koja se podveže i resekuje. d. Sepsis tonsillaris Sepsis tonsillaris nastaje prodiranjem infekcije preko v. facialis, posle tonzilektomije ili kod peritonzilarnog apscesa ili kod parafaringealnih apscesa direktno preko v. jugularis interne i njenim širenjem putem krvotoka u ceo organizam. To znacˇ i lošiju prognozu u obe gore opisane komplikacije. e. Angina Ludovici Angina Ludovici je flegmona baze usne duplje koja može da se širi i submandibularno i da dovede do klinicˇ ke slike koja je slicˇ na napred opisanim. Ona nastaje kao komplikacija zapaljenjskih promena u usnoj duplji i na zubima. To je danas po pravilu podrucˇ je kojim se suvereno bave maksilofacijalni hirurzi. Božidar Stefanovic´ F. Tumori ždrela 1) Dobroc´udni tumori Od dobroc´udnih tumora ždrela najvažniji klinicˇ ki znacˇ aj ima juvenilni fibrom nosnog sprata ždrela, tj. Fibroma juvenile nasopharyngis. a. Fibroma juvenile nasopharyngis Juvenilni fibrom nazofarinksa je benigni tumor sa ekspanzivnim rastom i sklonošc´u ka krvavljenju, koji se razvija iskljucˇ ivo u muškaraca u pubertetu odnosno u decˇ aka izmedju 10 i 20 godina. Posle puberteta ovi tumori pokazuju tendenciju ka involuciji. 17
Etiologija. Pretpostavlja se da je uzrok hormonska disfunkcija. Dokazana je hiperprodukcija 11 oksi-keto-steroida (ženski hormon nadbubrežne žlezde) a smanjeno stvaranje 17-keto steroida (muški hormon iste žlezde), u decˇ aka koji imaju juvenilni fibrom. Odmah posle njegovog uklanjanja ravnoteža ovih hormona se uspostavlja. Da bi se tacˇ no objasnila patogeneza ovih tumora potrebno je precizno poznavanje mehanizma uticaja hormonske ravnoteže na bazicˇ no vezivno tkivo i krvne sudove. Histološki ovi tumori su angiofibromi. Stroma tumora sastoji se od nezrelih vezivnih elemenata ispresecanih mnogobrojnim krvnim sudovima. Ovi krvni sudovi vec´im delom nemaju mišic´ni sloj i zbog toga prilikom povrede ovog tumora dolazi do profuznog krvavljenja. Histološki su benign tumori i ne daju metastaze ali imaju ekspanzivni, destruktivni rast i sklonost ka recidiviranju. Klinicˇ ka slika. Polazište ovog tumora najcˇ ešc´e je krov epifarinksa i gornja ivica septuma koji pregradjuje hoane. Makroskopski ovaj tumor je sivo ružicˇ aste boje, glatke površine, cˇ vrste konzistencije. Na dodir obilno krvavi. Širi se prema napred u nosne šupljine i na niže prema mezofarinksu. U zapuštenim slucˇ ajevima, koji su danas retkost, može da prodre u etmoid, maksilarni sinus, sfenoidne sinuse i endokranijum. Ako prodre u endokranijum tumor je inoperabilan jer bi se njegova trakcija prenela na moždano stablo, što može izazvati trenutnu smrt. Kod prodora u etmoid i maksilarne sinuse izaziva velike deformitete lica. Ovako proširen tumor danas se izuzetno retko vidja. Simptomatologija. Osnovni znaci koji moraju pobuditi sumnju na juvenilni fibrom jesu jednostrana ili obostrana zapušenost nosa i cˇ este epistakse u decˇ aka izmedju 10 i 18 godina. Tome se pridružuje glavobolja u potiljacˇ nom predelu, pojacˇ ana sekrecija iz nosa koja se teško evakuiše i rinolalija klauza razlicˇ itog stepena. Usled cˇ estih krvavljenja iz nosa bolesnik je bled, adinamicˇ an, može se konstatovati i sekundarna anemija. Ovi decˇ aci su obicˇ no gracilne gradje sa slabo izraženim sekundarnim seksualnim karakteristikama. Dijagnoza. Zavisno od stadijuma evolucije tumora, može se otkriti samo zadnjom rinoskopijom, ako je još u okviru nazofarinksa. Ako je prodro u nos onda c´e se tumor videti i prednjom rinoskopijom. Ako se širi prema dole onda se pri faringoskopiji može videti izbocˇ enje mekog nepca koje je slabije pokretno ili cˇ ak deo tumora koji prominira ispod slobodne ivice mekog nepca u mezofarinks. Digitalno može se napipati tumor glatke površine, cˇ vrste konzistencije. Ako je ovaj pregled neophodno uraditi, onda se mora postupati veoma nežno zbog opasnosti od krvavljenja. Rentgen snimak nazofarinksa pomoc´i c´e nam u dijagnozi. Radi tacˇ nog utvrdjivanja rasprostranjenosti tumora, poslednjih nekoliko godina se u svetu i u nas upotrebljava kompjuterizovana tomografija. Ovo je veoma važno radi operativnog plana. Siguran laboratorijski znak da je recˇ o juvenilnom fibromu jeste nalaz smanjenih 17keto steroida a povec´anih 11-keto steroida u serumu bolesnika.
18
Definitivnu dijagnozu daje histološki pregled tumora. Zbog opasnosti od krvavljenja biopsija se vrši kada je bolesnik hospitalizovan. Radi se u opštoj anesteziji uz pripremu za eventualnu prednju ili zadnju tamponadu i transfuziju. Lecˇ enje je iskljucˇ ivo hirurško, ako tumor nije prodro u endokranijum. Da bi se smanjilo krvavljenje za vreme operacije danas se radi selektivna embolizacija krvnih sudova koji hrane tumor a koji se otkrivaju prethodnom arteriografijom. Selektivna embolizacija se radi do 48 sati pre operacije. Tumoru se može pristupiti transpalatinalno, lateralnom rinotomijom ili kroz maksilarni sinus. Operacija fibroma baze lobanje može se raditi i bez selektivne embolizacije ali uz rizik od obilnog krvavljenja. U svakom slucˇ aju ona se izvodi samo u dobro opremljenim centrima. U slucˇ aju da je tumor inoperabilan lecˇ i se konzervativnom hormonskom terapijom i zracˇ enjem. Diferencijalno dijagnosticˇ ki treba prvo misliti na maligne neoplazme, antrohoanalni polip i velike adenoidne vegetacije. 2) Zloc´udni tumori ždrela Zloc´udni tumori se relativno cˇ esto lokalizuju u ždrelu. Topografski položaj farinksa i bogata vaskularna i limfna mreža ovog podrucˇ ja cˇ ine da ovi tumori imaju veoma lošu prognozu. Pošto svaki sprat farinksa ima svoje karakteristicˇ ne osobenosti, to se patologija malignih tumora svakoga sprata ždrela odvojeno proucˇ ava. 3) Zloc´udni tumori nazofarinksa Pod zloc´udnim tumorima nazofarinksa podrazumevaju se sve maligne neoplazme cˇ ije je mesto nastanka u nazofarinksu. Simptomatologija. Zbog svog anatomskog položaja i konfiguracije, nazofarinks može biti dugo sedište tumora uz odsustvo bilo kakve simptomatologije. Iako se jave, ti rani simptomi su veoma banalni i obicˇ no "pozajmljeni" od susednih organa: uva, nosa, centralnog nervnog sistema ili oka, tako da pažnju lekara i bolesnika odvode na te organe. Osim toga, pri rutinskom pregledu epifarinksa moguc´e je prevideti sasvim malu tumorsku leziju. Kako bogatstvo limfne mreže i krvnih sudova u ovoj regiji brzo dovodi do regionalnog širenja, vrlo cˇ esto kod ovih tumora bolesnik dolazi na pregled tek kada mu se pojave uvec´ani cˇ vorovi na vratu. Zbog ove specificˇ nosti maligni tumori epifarinksa se relativno kasno dijagnostikaju, pa im je i prognoza veoma loša. Klinicˇ ka slika. Maligni tumori nazofarinksa u svom razvoju daju nekoliko klinicˇ kih faza: a) faza latentnih simptoma ili tiha faza, b) faza simptoma lokalne invazije, i c) faza simptoma udaljene invazije i metastaza. 19
Klinicˇ ka slika se ne razvija uvek po ovoj shemi. Mnogo cˇ ešc´e nalazimo mešavinu simptoma, što zavisi od proširenosti tumora u momentu njegovog otkrivanja. - Faza latentnih simptoma može trajati nekoliko meseci, a da se bolesnik ne javi lekaru. U ovoj fazi javljaju se laki bolovi u uvu, smetnje od strane tube auditive, povremeno osec´aj stranog tela u epifarinksu. Kadkada je nosna sekrecija lako krvlju obojena, moguc´e su i okcipitalne glavobolje. - Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacˇ om zapušenošc´u nosa i povremenim lakim krvavljenjem iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnog ušc´a tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Uz nagluvost ide i zujanje, autofonija i refleksni bol u uvu. Poremec´aj govora. - Faza simptoma lokalne invazije karakteriše se slabijom ili jacˇ om zapušenošc´u nosa i povremenim lakim krvavljenjima iz nosa. (Zbog toga se kod svakog krvavljenja iz nosa bez vidljivog uzroka mora dobro pogledati epifarinks). Kao posledica opstrukcije faringealnog ušc´a tube auditive javlja se nagluvost koja je progresivna i može biti i obostrana. Uz nagluvost ide i zujanje, autofonija i refleksni bol u uvu. Poremec´aj govora se javlja kao posledica infiltracije mekog nepca ili usled opstrukcije nazofarinksa tumorskom masom rinolalija klauza. Za ovu fazu karakteristicˇ an je Trotter-ov trijas koji je patognomonicˇ an za maligni tumor nazofarinksa: jednostrana pareza mekog nepca, otološke smetnje i neuralgija trigeminusa (donja grana). - Faza simptoma udaljene invazije i metastaza. Posle izvesnog vremena razlicˇ ite dužine, tumor prelazi granice nazofarinksa. Ovo širenje može biti lokalno, regionalno limfnim putem i humoralno. Ovde klinicˇ ka slika zavisi od pravca širenja tumora jer se osnovnoj slici pridodaje simptomi novozahvac´enog predela. Opisuju se cˇ etiri osnovna tipa invazivnog širenja ali se retko vide cˇ iste forme. Cˇ esto su sindromi medjusobno isprepletani. Tumori se širi prema napred kada dominiraju simptomi od strane nosa i ukoliko prodre u orbitu, od strane oka (diplopije, egzoftalmus). Širenje prema dole: najcˇ ešc´e se vrši niz zadnji ili lateralni zid, tako da postaje vidljiv u mezofarinksu. Sa povec´anjem tumora, na simptome rinolalije nadovezuje se otežano gutanje i disanje. U dece se nekada u ovoj fazi mora uraditi traheotomija. Širenje prema gore: To je propagacija tumora prema seli turciki ili prema lamini kribrozi. Simptomi su: torpidne glavobolje, povrac´anje, staza papile, intelektualni poremec´aji, psihoneurotski simptomi koji nastaju usled poremec´aja sistema hipofiza - hipotalamus, anosmija, oštec´enje vida. Lateralno širenje tumora je najcˇ ešc´e. Takodje je najcˇ ešc´a primarna lokalizacija tumora nazofarinksa na lateralnom zidu, oko ušc´a tube auditive. Infiltracija pterigoidnog mišic´a daje trizmus. Oštec´enje trigeminusa daje jake bolove u predelu gornje i donje vilice. Širec´i se dalje kroz prirodne otvore ili razaranjem velikog krila sfenoidne kosti, tumor prodire u srednju lobanjsku jamu u tzv. petrosfenoidno raskršc´e. Manifestuje se karakteristicˇ nim Jacod-ovim sindromom, oftalmoplegijom, amaurozom, neuralgijom trigeminusa (II, III, IV, 20
V, VI). Daljim širenjem može doc´i i do zahvatanja svih 12 pari moždanih živaca jedne strane tzv. Garcin-ov sindrom. Kadkad su prisutni i znaci povec´anog intrakranijalnog pritiska. Za tumore nazofarinksa karakteristicˇ no je i rano regionalno širenje u doboke limfne cˇ vorove vrata. Kao što smo vec´ napomenuli kod jedne trec´ine slucˇ ajeva, cˇ vor na vratu je prvi alarmantni znak koji dovodi bolesnika na pregled. Svaka pojava cˇ vora na vratu zahteva detaljni ORL pregled. Sa posebnom pažnjom treba pregledati epifarinks. Hematogena diseminacija daje metastaze u bubregu, slezini, pluc´ima. Kod nediferentovanog karcinoma su cˇ ešc´e u kostima. Kod embrionalnih sarkoma i malignih limfoma one nastaju cˇ ešc´e i ranije. Dijagnoza. Za dijagnozu je potreban detaljan i sistematski pregled epifarinksa zadnjom rinoskopijom. Može se upotrebiti i lokalna anestezija. Ako ona nije dovoljna, pregled se mora uraditi u opštoj anesteziji sa podizanjem mekog nepca i upotrebom operativnog mikroskopa. Kada se tumor otkrije obavezno je uraditi biopsiju. Svaka lezija sumnjiva na neoplazmu mora biti histološki ispitana. Za dopunsku dijagnostiku služimo se rentgen grafijom nazofarinksa: bitemporalni snimak nazofarinksa, baza lobanje po Hirtz-u i kompjuterizovana tomografija epifarinksa koja pored dijagnostike ima važnu ulogu u odredjivanju velicˇ ine zracˇ nog polja. U cilju dijagnostike poslednjih nekoliko godina u velikim medicinskim centrima Evrope i Severne Amerike obavezno se rade serološka ispitivanja na anti-EBV antitela i HLA tipizacija u svim slucˇ ajevima gde se sumnja na neki tumor nazofarinksa ili tamo gde su pristuni limfni cˇ vorovi na vratu a primarni tumor nije otkriven. Diferencijalna dijagnoza: fibroma juvenile, hoanalni polip, neinvoluisane ili jako velike adenoidne vegetacije, tuberkuloza, lues. Teške forme infektivne mononukleoze. a) Karcinomi Prema internacionalnoj histološkoj klasifikaciji tumora od 1978. godine svi karcinomi nazofarinksa svrstavaju se u tri široke kategorije: a) Nediferentovani karcinomi (ukljucˇ ujuc´i limfoepiteliome i anaplasticˇ ne karcinome). b) Nekeratinizujuc´i karcinomi, i c) Nediferentovani karcinomi nazofaringealnog tipa (UCNT) cˇ ine grupu sa posebnim odlikama koje se manifestuju na epidemiološkom, virusološkom i imunogenetskom planu. Etiologija. Epidemiološki ovi tumori imaju specificˇ nu geografsku rasprostranjenost. Veoma su ucˇ estali na jugoistoku Azije, srednje ucˇ estali u africˇ kiom zemljama, sredozemne obale, a relativno retki u Evropi i Severnoj Americi. Za razliku od vec´ine karcinoma gornjih aerodigestivnih puteva, cˇ ešc´i su u žena i dece i nemaju nikakve veze sa pušenjem i alkoholizmom.
21
Na virusološkom planu dokazana je konstantna veza izmedju nediferentovanih karcinoma nazofarinksa i Epstein-Barr virusa, koja se manifestuje prisustvom virusnih markera u epitelnim c´elijama tumora i antivirusnih antitela u serumu bolesnika. Imunogenetski u toku su opsežna ispitivanja u oblasti HLA sistema. b) i c) Nekeratinizujuc´i i planocelularni karcinomi u nazofarinksu imaju iste karakteristike kao u ostalim delovima gornjih aerodigestivnih puteva. b) Sarkomi Od tumora mezenhimnog porekla u nazofarinksu se mogu videti embrionalni sarkomi kao rabdomiosarkomi i maligni mezenhimomi, zatim maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji obuhvataju i rane "limfosarkome i retikulosarkome". 40% od svih malignih limfoma tipa nonHodgkin koji se javljaju u decˇ ijem dobu lokalizovani su u nazofarinksu. Lecˇ enje. Primenjuje se zracˇ na terapija primarnog tumora i cˇ vorova na vratu, ako ih ima. Hirurški se uklanjaju cˇ vorovi na vratu koji se palpiraju šest nedelja po završenom zracˇ enju. Lokalni tumorski recidivi uklanjaju se elektrohirurški ili krioterapijom. Kod malignih limfoma zavisno od stadijuma bolesti primenjuje se odgovarajuc´i protokol terapije. 4) Zloc´udni tumori mezofarinksa Zloc´udni tumori mezofarinksa predstavljaju neoplasticˇ ne tvorevine cˇ ije mesto nastajanja može biti na nepcu ili uvuli, na tonzili ili zidovima mezofarinksa. Histološki mogu biti: karcinomi i maligni limfomi tipa non-Hodgkin. A. Karcinom mekog nepca Karcinom mekog nepca vidja se cˇ ešc´e u muškaraca nego u žena. Obolevaju osobe ˇ ešc´e se maligni tumor starijeg životnog doba. To je vrlo retka lokalizacija primarnog tumora. C proširi na meko nepce sa tonzile. Primarni tumor na mekom nepcu obicˇ no zahvata prednji nepcˇ ani luk ili supratonzilarnu jamu. Histološki je najcˇ ešc´e planocelularni karcinom ali se mogu sresti i druge forme. Za tvrdo nepce su više karakteristicˇ ni tumori malih pljuvacˇ nih žlezda kao cilindromi, tumor mixtus itd. Karcinomi mekog nepca relativno rano metastaziraju. U klinicˇ koj slici dominiraju u pocˇ etku simptomi banalnih faringealnih afekcija. Kasnije sa razvojem bolesti dolazi do jacˇ e izraženih simptoma bola koji zracˇ i u uvo i polovinu glave na strani gde je lezija, bol pri gutanju i vrac´anju hrane kroz nos usled infiltracije mekog nepca i konsekutivno poremec´enog motiliteta. Otežano otvaranje usta usled trizmusa koji je posledica infiltracije pterigoidnih mišic´a, hipersalivacija. Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze i lokalnog pregleda orofarinksa. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolaze u obzir: lues, tuberkuloza, druge vrste tumora. Lecˇ enje: zracˇ enje ili operacija. Moguc´a je i kombinacija ove dve metode.
22
b. Zloc´udni tumori tonzila Zloc´udni tumori tonzile. Palatinalne tonzile predstavljaju relativno cˇ esto sedište primarne lokalizacije malignih tumora. Oko 5% svih malignih tumora otpada na tonzilu palatinu. S obzirom na raznolikost tkiva iz kojih je sacˇ injena tonzila na njoj se mogu razvijati razlicˇ ite vrste malignih tumora. Najcˇ ešc´e se vidjaju karcinomi i maligni limfomi tipa nonHodgkin. Karcinomi tonzile javljaju se u vec´em procentu u muškaraca nego u žena. Po pravilu javljaju se u osoba starijih od 50 godina. Hronicˇ ne iritacije, pušenje, alkolizam dovode se u vezu sa pojavom ovih neoplazmi. Histološki to su najcˇ ešc´e planocelularni karcinomi, mnogo redje bazocelularni a izuzetno adenokarcinomi. Makroskopski to su cˇ ešc´e infiltrativni tumori ali mogu se videti i vegetantne forme. Obe vrste imaju tendenciju da ulcerišu. Rano daju regionalne metastaze u limfne cˇ vorove vrata. Klinicˇ ka slika. U ranom stadijumu oboljenja simptomatologija je banalna i neznatna. Dominira osec´aj grebanja i peckanja u predelu krajnika koje se pojacˇ ava pri aktu gutanja. Najcˇ ešc´e se te smetnje pripisuju angini pa se gubi u vremenu lecˇ ec´i anginu. Uporne banalne smetnje u ždrelu u starijih osoba pogotovu pušacˇ a moraju uvek pobuditi sumnju na maligni proces. Uskoro dolazi do refleksnog bola prema uvu zahvac´ene strane, bol postaje sve izraženiji, dolazi do povec´ane salivacije, ispljuvak je ponekad krvlju obojen i javlja se fetor ex ore koji je posledica nekroze tumora. Ovo su znaci vec´ uznapredovalog procesa. Regionalne metastaze na vratu u ranom stadijumu karcinoma tonzile mogu se nac´i u 60% slucˇ ajeva. U toku daljeg razvoja bolesti zbog širenja tumora prema jeziku dolazi do ogranicˇ ene pokretljivosti istoga. Širenje u lateralnom smeru dovodi do infiltracije pterigoidnih mišic´a i pojave trizmusa. Bolovi i fetor ex ore postaju sve jacˇ e izraženi. Ishrana bolesnika je sve teža i on postaje kahekticˇ an. Nekroza tumora favorizuje sekundarnu infekciju pa može nastati flegmona mekih tkiva vrata. Usled infiltracije i erozije velikih krvnih sudova vrata može doc´i do jakih krvavljenja sa letalnim ishodom. Dijagnoza. Neophodno je obratiti punu pažnju na sve disfagicˇ ne i druge razne tegobe u ždrelu koje su uporne, narocˇ ito ako se javljaju u osoba starijeg uzrasta. Prilikom orofaringoskopije lako se može uocˇ iti tumor koji raste na prednjoj strani tonzile narocˇ ito ako je vegetativan. Takodje lako pada u ocˇ i ulceracija koja mora da navede na sumnju na maligni proces. Medjutim, ako tumor urasta u kriptu, tj. u unutrašnjost tonzile ili je sakriven nepcˇ anim lukom, onda ga moramo naslutiti. Takva tonzila mora da se razlikuje od one zdrave bilo uvec´anim rastom ili promenom boje ili cˇ vrstine. Zbog toga svaka nejednakost tonzila u odraslih osoba cˇ ak i ako asimptomatska, zahteva strogu kontrolu. Najbolje je da se ucˇ ini tonzilektomija a zatim histološka analiza. Ukoliko postoje kontraindikacije za tonzilektomiju ogranicˇ avamo se samo na biopsiju tumora. Pošto ovaj karcinom rano daje regionalne metastaze, to pri svakoj sumnji na maligni proces treba brižljivo palpirati vrat kako bi se one otkrile. Histološka dijagnoza otkric´e vrstu tumora prema kojoj c´e se odrediti terapijski plan kao i prognoza bolesti. U ženskih osoba a takodje i u dece javlja se cˇ ešc´e nediferentovani karcinom nazofaringealnog tipa (UCNT) cˇ iji je stari naziv limfoepiteliom. Javlja se obicˇ no u vegetantnoj formi. Klinicˇ ki se ne razlikuje od drugih karcinoma i cˇ esto se otkriva kada se vec´ proširio na regionalne limfne cˇ vorove vrata. Daje i udaljene metastaze. 23
Diferencijalno dijagnosticˇ ki moramo misliti na tuberkulozni proces, lues, inflamatorne procese druge etiologije, pa i peritonzilarni apsces. Razne vrste leukoza, lymphoma Hodgkin, aktinomikozu. Lymphoma malignum non-Hodgkin tonzile. Kao što smo ranije spomenuli ova grupa pokriva predjašnju grupu "limfosarkoma" i "retikulosarkoma". Maligni tumori orofarinksa u dece se skoro iskljucˇ ivo javljaju kao maligni limfomi tipa non-Hodgkin koji se razvijaju na Waldeyer-ovom limfaticˇ nom prstenu odnosno na palatinalnim tonzilama (24%). Oni se razlikuju od malignih limfoma odraslih kako po histološkoj slici tako i po svojoj prirodi. Histološki to su uglavnom lymphoma malignum lymphoblasticum. Slabo diferentovani, po pravilu su difuzni pošto je nodulusna forma u dece izuzetno retka. U odraslih jedna petina svih ovih tumora javlja se u gornjim aerodigestivnim putevima od cˇ ega najcˇ ešc´e u tonzili palatini (45%). Savremeni onkološki stav je da se maligni limfomi non-Hodgkin tipa moraju "a priori" smatrati diseminovanim oboljenjem. Tek posle produbljenih ispitivanja po odredjenom protokolu možemo govoriti o oboljenju koje je lokalizovano i može se opravdano upotrebiti radioterapija u cilju lecˇ enja (prvi stadijum). Lokalni nalaz kod ove vrste malignih tumora isti je kao i kod karcinoma a takodje i simptomatologija. Razlika je u tome što se ove lokalne promene tope na zracˇ enju, retko daju lokalne recidive ali mnogo cˇ ešc´e daju diseminaciju u ekstralimfaticˇ ne organe: kosti, jetra, koža. Zavisno od stadijuma lecˇ e se zracˇ no ili hemioterapijom ili kombinacijom ovih dveju moguc´nosti. 5) Zloc´udni tumori hipofarinksa Maligni tumori hipofarinksa mogu da polaze iz valekule, sinusa piriformisa i retrokrikoidnog predela. Najcˇ ešc´e se javljaju u sinusu piriformisu. Histološki to su gotovo uvek planocelularni karcinomi dok su ostale forme retke. Javljaju se prvenstveno u odraslih muškaraca dok su u žena mnogo redji. I u njih se kao jedan od predisponirajuc´ih faktora navodi hronicˇ na iritacija u kojoj alkoholizam i pušenje imaju vodec´u ulogu. Bolest pocˇ inje postepeno, simptomima koji nisu karakteristicˇ ni tako da se dijagnoza postavlja kasno. Glavni simptomi na koje se bolesnik žali jesu bockanje u ždrelu, osec´aj stranog tela i neodredjeni bolovi pri gutanju koji zracˇ e prema uvu. Ovo je karakteristicˇ an simptom za karcinom sinusa piriformisa i nikako ga ne treba zanemariti. Sa razvijanjem bolesti simptomi postaju sve jacˇ e izraženi: disfagija je sve teža, javlja se fetor ex ore kao posledica nekroze tumora i promena u boji glasa. Bolesnici govore kao da imaju zalogaj u ždrelu. Regionalne metastaze se javljaju vrlo rano i dosta cˇ esto je to prvi simptom koji skrec´e pažnju na ozbiljnost oboljenja. Dijagnoza se postavlja pregledom hipofarinksa indirektnim ili direktnim putem. Otkriva se tumorski infiltrat koji je obicˇ no vec´ znatno uznapredovao. Odmah je potrebno uraditi biopsiju kako bi se klinicˇ ka dijagnoza potvrdila histopatološki.
24
Lecˇ enje je kombinovano hirurško i zracˇ no. Radi se faringolaringektomija sa blok resekcijom cˇ vorova na vratu ako za to nema kontraindikacija. Zracˇ enje se primenjuje postoperativno ukoliko operacijom nije postignuta radikalnost. Mirjana Spalajkovic´
25
VI. Grkljan A. Klinicˇ ka anatomija Klinicˇ ka anatomija, fiziologija i patofiziologija Larinks je pocˇ etni deo donjih disajnih puteva, smešten je u prednjem delu vrata, na njegovoj srednjoj liniji, u visini izmedju 3. i 6. vratnog pršljena. Gornju granicu larinksa cˇ ini slobodna ivica epiglotisa i ariepigloticˇ nih nabora, a njegova donja granica je donja ivica krikoidne hrskavice. Gore je larinks vezivnim tkivom povezan s hioidnom kosti, a dole se nastavlja elasticˇ no trahealno stablo. Nazad, izmedju larinksa i kicˇ menog stuba nalazi se hipofarinks sa svojom jako pokretnom muskulaturom. Ispred i sa obe strane larinksa smeštena je tireoidna žlezda. On je, zahvaljujuc´i svojim fibromuskularnim vezama s okolinom, aktivno i pasivno veoma pokretljiv u svim pravcima, što je vrlo važno za dobro obavljanje njegovih mnogobrojnih funkcija. Larinks se sastoji od hrskavicˇ avog skeleta, cˇ iji su delovi medjusobno povezani zglobovima, membranama, ligamentima i mišic´ima. Unutrašnju površinu larinksa oblaže sluznica. Hrskavicˇ avi skelet larinks sastoji se od tri neparne hrskavice - krikoidne, tireoidne i epiglotisa i jednog para aritenoidnih hrskavica. Ostale parne hrskavice (Santorinijeva i Vrisbergove) nemaju vec´eg klinicˇ kog znacˇ aja. Prstenasta hrskavica (cartilago cricoidea) gradi osnovu hrskavicˇ nog skeleta larinksa. Ima oblik prstena, cˇ iji je prednji, niži deo, u vidu luka (arcus), a zadnji, viši deo, cˇ ini pljosnata kvadratna površina (lamina). Na gornjoj i lateralnim stranama lamine nalaze se glatke zglobne površine za zglobljavanje sa aritenoidnim hrskavicama i donjim rogovima tiroidne hrskavice. Štitna hrskavica (cartilago thyreoidea) je najvec´a hrskavica larinksa. Sastoji se od dve cˇ etvorougle plocˇ e (lamine) koje se na svom prednjem delu spajaju pod uglom od oko 90° (angulus), a prema nazad imaju izgled otvorene knjige. Na gornjem delu prednjega spoja obeju lamina nalaze se prominentia laryngis (Adamova jabucˇ ica) i incisura laryngis. Zadnje ivice lamina produžuju se prema gore i dole s gornjim i donjim rogom štitne hrskavice (cornu superior et inferior). Epiglotis ima oblik ovalnog lista s drškom okrenutom nadole. Ova drška (petiolus) usadjena je sa zadnje strane spoja dveju lamina tireoidnih hrskavica a iznad prednje komisure glasnica. Postoje dve strane epiglotisa, prednja ili lingvalna i zadnja ili laringealna. Aritenoidne hrskavice (cartilagines arythenoideae) imaju oblik trostrane piramide, cˇ ija se baza zglobljava s krikoidnom hrskavicom. Na donjem delu, pri bazi, ove hrskavice imaju dva nastavka. Na prednjoj strani nalazi se processus vocalis na koji se pripaja m. vocalis (m.
1
thyreoarythenoideus). Lateralno i nešto prema nazad postavljen je processus muscularis na koji se pripajaju primicacˇ i i odmicacˇ i glotisa. Fibrozno tkivo larinksa povezuje medjusobno laringealne hrskavice i larinks sa okolinom. Ono ima svoj unutrašnji i spoljnji deo. Unutrašnje vezivo, pored toga što povezuje hrskavice, cˇ ini podlogu sluznici larinksa. Spoljnje vezivno tkivo povezuje larinks s okolnim organima. Mišic´i larinksa predstavljaju jednu funkcionalnu celinu, ali prema klasicˇ noj podeli razlikuju se spoljnji i unutrašnji. Spoljnji mišic´i povezuju larinks s okolinom i ucˇ estvuju u njegovoj fiksaciji, podizanju i spuštanju. Unutrašnji mišic´i larinksa povezuju pojedine hrskavice larinksa i neposredno uticˇ nu na širinu glotisa. Prema funkciji dele se na adduktore (primicacˇ e), abduktore (odmicacˇ e) i tenzore (zatezacˇ e). M. cricoarythenoideus posterior (posticus) je jedini odmicacˇ glasnica koji širi glotis. Mišic´i koji primicˇ u glotis do srednje linije, nazvani još i fonacijski mišic´i su sledec´i: m. cricoarythenoideus lateralis (lateralis), m. interarythenoideus (transversus) i m. thyreoarythenoideus externus (externus). M. cricothyreoideus (anterior) je glavni mišic´ zatezacˇ larinksa. M. vocalis (m. thyreoarythenoideus pars interna seu internus) je unutrašnji zatezacˇ , formira glasnicu i ucˇ estvuje direktno u proizvodjenju glasa. Šupljina larinksa pocˇ inje od ariepigloticˇ nih nabora i gornje ivice epiglotisa, a završava se na donjoj ivici krikoidne hrskavice, odakle pocˇ inje traheja. Lumen larinksa je podeljen na tri sprata: Supragloticˇ ki prostor ide od aditusa larinsa (gornja ivica epiglotisa i ariepigloticˇ kih nabora) do ventrikularnih nabora. Izmedju ventrikulnih nabora i glasnica je ventriculus Morgagni. Gloticˇ ki prostor nalazi se izmedju glasnica. Srednji, gloticˇ ki deo larinksa je najuži, te zbog toga šupljina larinksa u vertikalnom preseku ima oblik pešcˇ anog sata. Subgloticˇ ki prostor nalazi se ispod glasnica sve do donje ivice krikoidne hrskavice.
2
Histologija sluznice grkljana Sluznica larinksa sastoji se od respiratornog, trepljasto-cilindricˇ nog epitela, koji je bogat sluznim žlezdama i plocˇ asto-slojevitog epitela. Raspored ove dve vrste epitela zavisi od uzrasta. U odraslih ljudi skoro ceo larinks prekriven je plocˇ asto-slojevitim epitelom. Sluznica je preko elasticˇ nih i kolagenih vlakana u submukozi prilicˇ no cˇ vrsto vezana za podlogu. Labavija veza s podlogom postoji u subgloticˇ nom prostoru i na ariepigloticˇ kim naborima, gde se nalazi rastresito vezivno tkivo. Ovi prostori predstavljaju predilekciona mesta za stvaranje edema, narocˇ ito u dece. Larinks se snabdeva arterijskom krvlju posredstvom: A. thyreoidea superior (podrucˇ je a. carotis ext.) koja preko grana aa. laryngica sup. et med., ulazi u larinks na zadnjedonjem delu hiotireoidne membrane. A. thyreoidea inferior preko grane a. laryngicae inf. (podrucˇ je a. subclaviae). Pomenute arterije larinksa prate istoimene vene. Limfni sudovi Limfni sudovi larinksa imaju veliki znacˇ aj zbog moguc´nosti metastaziranja karcinoma larinksa u regionalne limfne žlezde. Glasnice dele limfotok na dva dela: Supragloticˇ ki prostor bogat je limfnim sudovima koji odvode limfu u gornju duboke vratne limfne cˇ vorove i u preepigloticˇ ke cˇ vorove. Subgloticˇ ki prostor takodje je bogat limfnim sudovima. Ovim sudovima limfa oticˇ e u prelaringealne i pretrahealne limfne cˇ vorove kao i u donje duboke vratne cˇ vorove. Glasnice su veoma siromašne u limfnim sudovima. Zboga toga se maligni tumori, ogranicˇ eni samo na glasnicu, vrlo sporo šire. Živci Inervaciju larinksa obezbedjuje n. vagus preko svojih grana nn. laryngeus superior et inferior. N. laryngeus superior odvaja se od vagusa neposredno posle njegovog izlaska kroz foramen jugulare i za larinks daje dve grane. Unutrašnja grana je cˇ isto senzitivna. N. laryngeus inferior seu recurrens odvaja se od n. vagusa u grudnom košu. Najpre ide prema dole, a zatim se okrec´e nagore i to, s desne strane, ispred a. subclaviae a, s leve, ispod luka aorte i izmedju traheje i jednjaka penje se prema larinksu. Daje motorna vlakna za sve unutrašnje mišic´e larinksa izuzev krikotireoidnog, a senzitivna za subgloticˇ ki predeo. 3
Levi rekurens ima mnogo duži put u medijastinumu od desnog, te postoji vec´a moguc´nost oštec´enja levog rekurensa procesima u ovom podrucˇ ju. B. Klinicˇ ka fiziologija Fiziologija larinksa je višestruka, a neke njegove fiziološke radnje su od vitalne važnosti. U toku filogenetskog razvoja cˇ oveka larinks je najpre ispunjavao primarne biološke funkcije disanja i zaštite disajnih puteva. Kasnije su izvesne funkcije sekundarno adaptirane na disajne organe, te predstavljaju sekundarne socijalne funkcije, od kojih je najvažnija fonacija. Funkcija larinksa a. Respiratorna funkcija Respiracija je jedna od osnovnih vitalnih funkcija organizma. Vidno mesto u normalnom obavljanju mehanizma disanja ima larinks, jer se pokretima laringealnih mišic´a reguliše velicˇ ina otvora glotisa, koji je najuže mesto u disajnim putevima. Na ovaj nacˇ in utvrdjuje se acidobazna ravnoteža i odgovarajuc´a koncentracija ugljen-dioksida u krvi. Ako postoje smetnje, u smislu stenoze larinksa, javic´e se poremec´aji mehanizma disanja i krvotoka, pošto normalna respiracija omoguc´uje istovremeno i normalan rad srca i krvnih sudova. b. Zaštitna funkcija Istovremeno s respiracijom u larinksu se razvio mehanizam zaštite donjih respiratornih puteva od ulaza hrane, stranih tela i dr. Jackson (Džekson) je larinks nazvao "Kerberom pluc´a". Ova zaštita sprovodi se sledec´im mehanizmima: c. Mehanizam sfinktera Zatvaranjem larinksa, odnosno stupanjem u dejstvo sfinktera, sprecˇ ava se prodiranje delova hrane i drugih stranih tela u donje disajne puteve. U larinksu postoje tri sfinktera: prvi, gornji sfinkter, predstavljaju ariepigloticˇ ki nabori, aritenoidne hrskavice i epiglotis, drugi sfinkter cˇ ine ventrikularni nabori, a trec´i su glasnice. Pri gutanju larinks se podigne, dolazi ispod baze jezika koja ide prema nazad. Ariepigloticˇ ki sfinkter u larinksu se zatvori i piriformni sinus se široko otvori da bi propustili hranu nadole. Ovo dokazuje da ranije mišljenje, da je epiglotis najjacˇ i i jedini zaštitnik donjih disajnih puteva, nije tacˇ no. Bolesnici kojima nedostaje epiglotis usled tumorskog procesa ili operativnog zahvata, gutaju bez opasnosti od zapadanja delova hrane u larinks. Negativna strana mehanizma sfinktera javlja se prilikom aspiracije stranih tela, glotis se refleksno zatvara.
4
d. Refleks kašlja Pri sprecˇ avanju stranog tela da dospe u disajne puteve pored sfinktera stupa u dejstvo i refleks kašlja. Zahvaljujuc´i ovome refleksu iz donjih disajnih puteva mogu da se odstrane patološki produkti traheobronhijalnog stabla i pluc´a (ekspektoracija). e. Fonacija Fonacija je filogenetski najmladja funkcija, koja je sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje. Ona se razvila zahvaljujuc´i visokoj diferencijaciji centralnog nervnog sistema. Na perifernim organima za fonaciju izvršene su izvesne anatomske modifikacije, koje su omoguc´ile adaptaciju ovih organa za funkciju fonacije. Proizvodjenje glasa je jedan veoma složen proces koji zahteva sklad mnogih sistema u organizmu (detaljnije o ovoj funkciji vidi poglavlje o Fonijatriji). C. Patofiziologija a. Disfonija i afonija Disfonija i afonija (promuklost, bezvucˇ nost glasa) je najcˇ ešc´i simptom oboljenja larinksa. Posledica je oboljenja u samom larinksu ili na udaljenim organima (centralni nervni sistem, vrat i grudni koš). Promuklost se javlja u preko pedeset raznih bolesti. Kod zapaljenjskih promena promuklost menja jacˇ inu, visinu i boju u toku dana. Ako dugo traje i postepeno se pogoršava, najcˇ ešc´e je posledica tumora. Afonija nastaje usled paralize rekurensa ili kod konverzivne neuroze. Diplofoniju (glas sa jednim višim i jednim dubljim tonom) srec´emo kod polipa ili nodulusa na glasnicama. b. Dispnoja Dispnoja (otežano disanje) je posledica smanjenja lumena grkljana na raznim nivoima. Može biti jedna primetna do teškog gušenja. Laringealna dispnoja je inspiratorna, u težih oblika, prac´ena je stridorom, uvlacˇ enjem u jugulumu i epigastrijumu. U novorodjencˇ eta i odojcˇ eta je znak kongenitalne anomalije. Ukoliko nastaje naglo, noc´u, u male dece, recˇ je o subgloticˇ nom laringitisu. U odraslih, dispnoja je posledica alergijskih stanja, tumora, paraliza i dr. c. Cijanoza Cijanoza nastaje kod teških dispneja i pretec´i je simptom ugušenja. Suženi lumen larinksa onemoguc´ava prolaz dovoljne kolicˇ ine vazduha. Kolicˇ ina i pritisak kiseonika se smanjuje i nastaje hipoksija i nagomilavanje ugljendioksida u krvi. Na sluznicama, vežnjacˇ ama i koži pojavljuje se plavicˇ asta boja. Kod hronicˇ nih procesa, organizam se postepeno navikne na minimalne kolicˇ ine kiseonika. Ukoliko nismo u stanju da lumen larinksa oslobodimo, pristupamo traheotomiji.
5
d. Kašalj Kašalj je najcˇ ešc´i simptom zapaljenja i aspirisanog stranog tela. Ukoliko kašalj ima prizvuk promuklosti, to je znak da se proces odigrava na glasnicama. Kod subgloticˇ nog laringitisa, kašalj je slicˇ an "lavežu psa", a kod pertusisa je prac´en zacenjivanjem. Može biti suv ili prac´en iskašljavanjem. Ekspektoracija je sluzava, sluzavo-gnojna ili sukrvicˇ ava. e. Disfagija Disfagija (otežano gutanje) je posledica tumora u postkrikoidnom predelu i sinusu piriformisu, inklavisanog stranog tela na ušc´u jednjaka i dr. Poremec´eni akt gutanja, zapadanje hrane u larinks, srec´e se kod neuroloških oboljenja prac´enih gubitkom senzibiliteta farinksa i larinksa. Bol pri gutanju (odinofagija) nastaje kod oštrih i zabodenih stranih tela, tuberkuloze i perihondritisa larinksa. Oboljenja larinksa A. Urodjene anomalije a. Neprohodnost lumena larinksa (Atresia laryngis congenita) Potpuna neprohodnost lumena larinksa posledica je postojanje vezivne opne izmedju zidova larinksa. Najcˇ ešc´e se srec´e subgloticˇ no. Izuzetno je retka i otkriva se na autopsiji. Prakticˇ no je inkompatibilna sa životom. Odmah po rodjenju, dete pravi snažne disajne pokrete ali bez placˇ a i krika. Kod asfiksije pak, dete nema snage da diše. Brzo nastaje cijanoza i egzitus. Treba najhitnije uraditi direktoskopiju larinksa i bronhoskopom perforisati vezivnu opnu ili nacˇ initi traheotomiju. Zatim slede mere intenzivne oksigenacije i reanimacije. b. Membranae laryngis Membrana nastaje usled nedovoljnog razdvajanja glasnica. To je vezivna opna prekrivena epitelom, tanka i prozirna, ružicˇ aste boje. Lokalizuje se u 3/4 slucˇ ajeva izmedju glasnica, zahvatajuc´i prednju trec´inu ili polovinu obeju glasnica. Pozadi se membrana završava konkavno. Pokretljivost glasnica je ocˇ uvana. Redje se može naši supra-odnosno subgloticˇ no. Male membrane su asimptomatske. Kod vec´ih se pojavljuju promuklost i dispnoja, te njih otkrivamo odmah po rodjenju. Dijagnoza se postavlja direktoskopijom, bronhoskopijom i laringomikroskopijom. Lecˇ enje je hirurško i izuzetno pre pete godine života. Prognoza je dobra. c. Laryngomalacia Ovo oboljenje je po ucˇ estalosti na prvom mestu od svih malformacija larinksa. U suštini oboljenja stoji nedovoljna cˇ vrstina (rigidnost) hrskavice koja se nalazi na ulazu u larinks i slabost (hipotonija) neuromuskulature u predelu gloso-faringo-larinksa. Kod ove 6
malformacije nalazimo uz to, izmenjen oblik, velicˇ inu i položaj epiglotisa. Oboljenje je najcˇ ešc´e izolovano, ali može biti i udruženo sa drugim malformacijama: mikrognatijama, makroglosijama, glosoptoza i rascep nepca. Etiopatogeneza nije razjašnjena i pored nekih teorija (slaba impregnacija hrskavice hondrinom, nezrelost neuromuskulature ovog predela i dr). Dosadašnji patohistološki nalazi nisu ubedljivi i ne mogu da potvrde klinicˇ ke nalaze. Bolest se manifesuje odmah po rodjenju i to inspiracijski laringealnim stridorom razlicˇ itog intenziteta. Stridor je neprekidan, bez obzira na položaj deteta. Pojacˇ ava se pri placˇ u, a smanjuje pri mirovanju i snu. Glas je nepromenjen. U težim slucˇ ajevima postoji i dispnoja, a izuzetno cijanoza i respiratorna insuficijencija. Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije (uvlacˇ enje u jugulumu i inspiratorni stridor), orofaringoskopije (malformacije usne duplje, farinksa i baze jezika) i direktoskopije larinksa. Direktoskopija se izvodi u male dece bez anestezije ili u površnoj inhalacionoj kako bi dete moglo da placˇ e. Najvažniji su prvi i drugi akt direktoskopije. Njome nalazimo da je epiglotis izdužen i uzan, posuvrac´enih ivica prema nazad, horizontalno postavljen tako da mu je vrh jako udaljen od zadnje cˇ etvrtine jezika. Epiglotis je mekan i mlitave konzistencije. Pri inspirijumu kolabira u aditus larinksa a pri ekspirijumu lako flotira. Ariepigloticˇ ni nabor aritenoidne hrskavice su visoko postavljene, mlitave, nagnute napred i blizu jedna drugoj. Faringoepigloticˇ ni nabori su dugacˇ ki. Pri inspirijumu upadaju u aditus larinksa. Ima se utisak da je ceo larinks nedovoljno fiksiran i nestabilan. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolaze u obzir: urodjene i stecˇ ene ciste, benigni tumori, subgloticˇ ni laringitis, strana tela i dr. Lecˇ enje se sastoji u pravilnoj ishrani i nezi odojcˇ eta. Potrebno je dovoljno davati vitamina C i D i kalcijum. Izuzetno smo prinudjeni da kod teških oblika respiratornih insuficijencija uradimo traheotomiju. Prognoza je dobra. Smetnje sa razvojem larinksa, obicˇ no u drugoj ili sa navršenom drugom godinom, nestaju. Time treba ohrabriti roditelje da istraju u njihovoj strpljivosti. d. Tumores congenitales Urodjeni tumori su benigni izraštaji porekla krvnih i limfnih sudova. Iako su ovi tumori vrlo retki, najucˇ estaliji je hemangiom. Hemangiom i limfangiom se mogu pojaviti izolovano ili su udruženi sa istim tumorima u farinksu, traheji, medijastinumu, na licu i dr. Hemangiome prema lokalizaciji delimo na: subgloticˇ ne i gloticˇ no-supragloticˇ ne. Najcˇ ešc´i je subgloticˇ ni hemangiom. Dva puta ga više srec´emo u devojcˇ ica u odnosu na decˇ ake. U polovini slucˇ ajeva udružen je sa drugim lokalizacijama. Nalazimo ga odmah išpod glasnica i to pozadi ili bocˇ no. Redje je u obliku potkovice sa slobodnom prednjom stranom. Može se širiti do traheje. Tumor je smešten izmedju sluznice i hrskavice. Patohistološki je kavernozne ili kapilarne gradje.
7
Dispneja i inspiratorni stridor sa znacima opstrukcije i kašljem su glavni simptomi novorodjencˇ eta. Ove smetnje nisu stalne, vec´ postoje periodi poboljšanja i pogoršanja. U najvec´em broju slucˇ ajeva, u drugoj godini života dolazi do spontane involucije angioma. Dijagnoza se postavlja klinicˇ kim pregledom, stratigrafijom larinksa, direktnom laringoskopijom i laringomikroskopijom. Lecˇ enje je konzervativno i hirurško; preventivne mere protiv infekcije, kortikosteroidi, a nekad i nadražajne doze betatronskog zracˇ enja. Izuzetno smo prinudjeni da uradimo traheotomiju. Operativno odstranjenje primenjujemo tek posle 10. godine života. Ostale lokalizacije su retkost, a po svom toku mnogo benignije. e. Laryngocoela Laringokela predstavlja vrec´asto izbocˇ enje Morgagnijevog ventrikulusa koje je ispunjeno vazduhom, a preko otvora komunicira sa endolarinksom. Nastaje zbog urodjene slabosti zidova larinksa i povec´anja vazdušnog pritiska u šupljinu larinksa. U dece se ispoljava najcˇ ešc´e posle preležanog pertusisa, a u odraslih, posle teških poslova (dizanje tereta kod nosacˇ a, muzicˇ ara sa duvacˇ kim instrumentima, duvacˇ a stakla i dr). Iako je oboljenje kongenitalne prirode, prve manifestacije se vidjaju obicˇ no u odraslih, te se zamenjuju sa stecˇ enom bolešc´u. Laringokele mogu biti jednostrane i obostrane, unutrašnje i spoljašnje. Unutrašnje su po velicˇ ini manje i slepo se završavaju na ari-epigloticˇ nom naboru i valekuli. Spoljašnje mogu dostic´i velicˇ ine pesnice, probijaju hiotireoidnu membranu, prolaze kroz faringealne mišic´e i fascije vrata sve do potkožnog tkiva. Male laringokele mogu biti asimptomatske, te ih slucˇ ajno otkrivamo. Vec´ina bolesnika se žali da im se pri naporu i kašlju na vratu pojavljuje izraslina. Pritiskom ruke, ili pri odmoru, naduveni deo sam po sebi išcˇ ezne. Redje se javlja promuklost, disfagija i dispnoja. Za postavljanje dijagnoze služimo se sa više metoda. Inspekcijom i palpacijom pri izvodjenju Valsalvine probe raste i izbocˇ uje se ogranicˇ eni deo na vratu koji pritiskom ponovo nestaje. Laringomikroskopijom nalazimo izdignutu sluznicu oko valekule i ariepigloticˇ nog nabora, bez zapaljenja, koja na pritiska kolabira. Na stratigramu larinksa nalazimo džep ispunjen vazduhom. Snimak treba uraditi sa Valsalvinom probom. U diferencijalnoj dijagnozi treba razlikovati aneurizme velikih krvnih sudova vrata, cisticˇ ne limfangiome i dr. Kod malih laringokela savetujemo da bolesnik izbegava naporan rad. Hirurško lecˇ enje je indikovano ukoliko postoji disfonija, disfagija i dispnoja. Božidar Stanisavljevic´
8
B. Povrede i strana tela larinksa 1. Povrede larinksa U visoko razvijenim zemljama traumatizam se nalazi medju vodec´im uzrocima morbiditeta i mortaliteta. Iz dana u dan ljudi su sve više i neposrednije izložene težim, a po nacˇ inu povredjivanja raznovrsnijim povredama. Povrede se dogadjaju na radu, saobrac´aju, sportu i svakodnevnom životu. Znacˇ aj traumatizma nije samo u velikoj smrtnosti vec´ i u nastajanju teške invalidnosti i masovnog odsustvovanja s posla. Povrede larinksa dobijaju sve širi znacˇ aj iako su relativno retke u odnosu na povrede ostalih organa i regija tela. Povrede larinksa su nasilna organska i funkcionalna oštec´enja tkiva koje nije moguc´e lako klasifikovati. S klinicˇ kog gledišta nije potrebno da se posebno razmatraju od ostalih povreda vrata. Larinks zauzima u vratu centralni položaj pa su njegove povrede cˇ esto prac´ene povredama ostalih organa vrata i okoline. Klasifikovanje povreda se vrši prema sredstvu ili orudju kojim su nanete i prema izgledu i osobinama povrede. Povrede larinksa se mogu najbolje prakticˇ ki podeliti prema nacˇ inu nastajanja. Prema etiologiji se dele na: mehanicˇ ke - pretežno nastale dejstvom mehanicˇ ke sile spolja preko vrata; hemijske - nastale dejstvom korozivnih sredstava, hemijskim parama, bojnim otrovima itd i fizicˇ ke - koje nastaju udisanjem vrelih gasova i pregrejane pare, aspiracijom vrelih tecˇ nosti, dejstvom elektricˇ ne struje, radijacijom i slicˇ no. Uz ovu etiološku klasifikaciju treba izdvojiti funkcionalne povrede larinksa nastale zloupotrebom glasa. Na kraju treba pomenuti povrede larinksa razlicˇ ite prirode nastale pri dijagnosticˇ kim i terapijskim postupcima u larinksu i njegovoj okolini koje se, po pravilu, ne mogu uvek predvideti i sprecˇ iti. Prema pravcima delovanja traumatske nokse, sve se povrede larinksa mogu podeliti na spoljašnje i unutrašnje. Spoljašnje nastaju delovanjem mehanicˇ ke sile spllja preko vrata na larinks. Unutrašnje povrede nastaju, na prvom mest, dejstvom hemijskih agensa, redje fizicˇ kih, a sasvim retko mehanicˇ kih pri endoskopskim intervencijama, intubaciji ili pri aspiraciji stranih tela s oštrim ivicama. a. Mehanicˇ ke povrede larinksa Mehanicˇ ke povrede larinksa su spoljašnje a veoma retko su unutrašnje. Spoljašnje povrede u odnosu na ocˇ uvanost integriteta kože dele se na zatvorene i otvorene. Zatvorene povrede larinksa Zatvorene povrede nastaju direktnim delovanjem tupe sile preko vrata na larinks; najcˇ ešc´e tupim predmetom, rukom, kopitom itd. One mogu nastati indirektnim delovanjem mehanicˇ ke sile pri prelomu mandibule, baze lobanje, vratne kicˇ me, traume grudnog koša i slicˇ no. Od posebnog klinicˇ kog znacˇ aja su zatvorene povrede nastale vešanjem (suspensio), zadavljenjem (strangulatio funalis) i zagušenjem (strangulatio manualis). Kod njih se klinicˇ ka slika može razviti posle krac´eg ili dužeg vremena, kod naizgled nepovredjenog larinksa, kad zbog asfiksije nastale s razvojem edema ili hematoma u larinksu mogu završiti smrc´u. 9
U zavisnosti od težine i prirode povrede, one se razlikuju po klinicˇ koj slici iako su im opšti simptomi zajednicˇ ki. Commotio laryngis je povreda s malom ili nikakvom patomorfološkom lezijom larinksa, koja se ne otkriva ni pri obdukciji a može dovest do naprasne smrti. Nazvana je "larinksni šok". Njegov se nastanak pokušava objasniti intenzivnim i naglo nastalim dejstvom mehanicˇ ke sile preko larinksa na parasimpaticˇ ki i simpaticˇ ki sistem. Ukoliko ne nastupi smrt, komocija je obicˇ no laka i prolazna povreda. Contusio laryngis je najcˇ ešc´i vid povrede larinksa dejstvom tupe mehanicˇ ke sile. ˇ esto su edem i hematom u Prac´ena je submukoznim krvavljenjem ili edemom larinksa. C larinksu udruženi. Distorsio laryngis je povreda ligamenata, krikoaritenoidnog zgloba bez dislokacije hrskavica, kao i ligamenata larinksa i hioidne kosti, zbog cˇ ega nastaje uvrtanje larinksa oko uzdužne osovine. Adamova jabucˇ ica je bocˇ no potisnuta, a rima glotisa je manje ili više postavljena koso. Luxatio laryngis nastaje, po pravilu, u krikoaritenoidnom zglobu. Aritenoid je prekriven hematomom, nekada je spušten ili "leprša" u lumenu larinksa. Glasnica je podlivena krvlju i mlitava pri fonaciji. Luksacija u krikotireoidnom zglobu je dosta retka, a uz ostale simptome prac´ena je izrazito otežanim gutanjem. Fractura laryngis cˇ ešc´e nastaje u starijih osoba zbog okoštalosti laringealnih hrskavija i slabije pokretljivosti larinksa. Najcˇ ešc´e se vidja pri vešanju, zadavljenju i zagušenju. Prelomi nastaju u štitastoj a retko u krikoidnoj hrskavici. Javlja se u vidu fisure, frakture bez i sa dislokacijom ili kao multifragmentno lomljenje hrskavice. Fraktutre su najcˇ ešc´e prac´ene povredom sluznice i perihondrijuma. Klinicˇ ka slika zatvorenih povreda larinksa zavisi od vrste i obima povrede a skoro je uvek prac´ena slabije ili jacˇ e izraženom disfonijom i kašljem. Bol i smetnje pri gutanju su takodje pratilac povreda. Krvav ispljuvak i emfizem ukazuju na povredu sluznice. Dispnoja, pocˇ ev od veoma neznatne pa do one s cijanozom, je jedan od najozbiljnijih simptoma. Najteže povrede su prac´ene gubitkom svesti i šokom. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, klinicˇ ke slike, inspekcije, palpacije vrata, laringoskopije i radiografskih ispitivanja. Svaka od ovih procedura je od neprocenjivog znacˇ aja, narocˇ ito u diferencijalnoj dijagnozi pojedinih povreda, a što cˇ esto nije lako. Lecˇ enje se zapocˇ inje ukazivanjem prve pomoc´i, koja je od najvec´eg znacˇ aja. Mere prve pomoc´i sprovode se u cilju obezbedjenja i uspostavljanja respiratorne funkcije, zaustavljanja krvavljenja, borbe protiv šoka i sprecˇ avanja infekcije. Najvec´i deo mera treba da sprovodi lekar opšte medicine. Od adekvatno sprovedenih mera prve pomoc´i zavisi život bolesnika ali i prevencija teških posledica koje prate povrede larinksa. U ove mere cˇ esto je ukljucˇ ena traheotomija i intubacija bolesnika.
10
Otvorene povrede larinksa Otvorene povrede larinksa nastaju u okviru dubokih otvorenih povreda vrata pri kojim može doc´i do ranjavanja i ostalih struktura i organa a narocˇ ito traheje, jednjaka, hipofarinksa, krvnih i limfnih sudova, živaca, štitaste i parotidne žlezde, kicˇ me itd. Duboke rane vrata su od posebnog dijagnosticˇ kog i terapijskog znacˇ aja, dok površne ne stvaraju narocˇ ito probleme. One su prac´ene spoljašnjim i unutrašnjim krvavljenjem, opstrukcijom disajnih puteva, cˇ esto šokom a kasnije infekcijom koja se širi duž duboke fascije vrata u medijastinum. Narocˇ ito su teške povrede pri kojima je povredjen larinks. Otvorene povrede larinksa nastaju u miru i u ratu. Prema nacˇ inu nastajanja dele se na povrede oštrim orudjima i povrede nastale dejstvom vatrenih oružja. U zavisnosti da li je došlo do otvaranja šupljine larinksa i njene povezanosti sa spoljašnjom sredinom dele se na penetrantne i nepenetrantne povrede. Kod nepenetrantnih je oštec´en perihondrijum i zasecˇ ena hrskavica uz ocˇ uvan integritet sluznice larinksa. Ukoliko je preko rane nastala komunikacija šupljine larinksa sa spoljašnjom sredinom govori se o penetrantnoj povredi koja je veoma ozbiljna i teška. Lecˇ enje ukljucˇ uje sve opšte principe zbrinjavanja rane uz neke specificˇ nosti za ovo podrucˇ je. Ovo se ogleda u obezbedjenju disajne funkcije, cˇ esto rešene traheotomijom, preciznom hemostazom, borbom protiv šoka i sprecˇ avanjem razvoja infekcije primenom antibiotika i antitetanusne zaštite. Hirurško lecˇ enje se sprovodi primarnom i, po pravilu, definitivnom obradom rane koja ukljucˇ uje šivenje sluznice uz adekvatno obezbedjenje drenaže rane. Povrede vatrenim oružjima Povrede larinksa projektilima vatrenog oružja u miru se dešavaju izuzetno retko. Obicˇ no su to povrede iz lovacˇ ke puške ili nanete pištoljem pri pokušaju samoubistva ili ubistva, kao i povrede nastale pri eksploziji eksplozivnih oružja. Ove se povrede u ratu srec´u veoma cˇ esto u sklopu povreda celog tela, pojedinih delova ili kao izolovane povrede vrata i larinksa. Smatra se da su danas gotovo sve ratne povrede uzrokovane vatrenim oružjem. Projektil vatrenog oružja i sekundarni projektili nastali pri eksploziji raspolažu probojnom snagom razlicˇ ite jacˇ ine. Probojna moc´ zavisi od predjenog puta, promene pravca kretanja, oblika projektila i otpora tkiva kroz koja prolazi. Postoje bitne osobine po kojim se ustrelina razlikuje od ostalih povreda a istovremeno postoje zajednicˇ ke odlike kojim se karakterišu. U vezi sa zajednicˇ kim odlikama i uocˇ enim razlikama dele se na ustreline iz daljine i iz blizine. Rana larinksa nastala projektilom u miru i u ratu veoma je sklona infekciji pri cˇ emu se ne sme zaboraviti na anaerobnu infekciju, narocˇ ito kod zaprljane rane i one sa zaostalim stranim telom. Treba znati da je infekcija koja dolazi iz organa obloženih sluznicom, narocˇ ito iz jednjaka i hipofarinksa, daleko opasnija od infekcije koja se u ranu unosi spolja. Klinicˇ ka slika povreda nanetih projektilom vatrenog oružja, a narocˇ ito penetrantnih, je veoma teška. Ona je utoliko teža ukoliko su uz larinks povredjeni još neki susedni organi u vratu. Kratkotrajan gubitak svesti, krvavljenje, podražajni kašalj, krvav ispljuvak, 11
promuklost, poremec´aj gutanja i ugroženo disanje su simptomi otvorenih povreda larinksa. Za ustrelne povrede, uz ove simptome, karakteristicˇ no je stanje šoka. Na osnovu anamneze, pomenutih simptoma, karakteristicˇ ne ustrelne rane na vratu, potkožnog emfizema, pojave u rani penušavog sekreta prac´enog "šuštanjem" pri ekspirijumu, laringoskopskog nalaza s prisutnim edemom, hematoma i razorenim integritetom sluznice; kao i radiografskog nalaza s narušenim kontinuitetom hrskavica, postavlja se dijagnoza ustrelnih povreda larinksa. Terapija se sastoji u ukazivanju prve pomoc´i i definitivnom zbrinjavanju i lecˇ enju povredjenih. Prva pomoc´ zapocˇ inje na mestu povredjivanja i sprovodi se u toku transporta do mesta definitivnog zbrinjavanja. Ona se sastoji u uspostavljanju respiratorne funkcije, hemostazi, borbi protiv šoka i prevenciji infekcije rane. U cilju obezbedjenja respiratorne funkcije cˇ esto je potrebno izvršiti traheotomiju ili intubaciju bolesnika. Krvavljenje, ukoliko nije obilno, zaustaviti kompresivnim zavojem, a teško, digitalnom kompresijom krvnog suda, hvataljkom ili ligaturom. Definitivno zbrinjavanje i lecˇ enje se sprovodi u bolnicama pod stalnim nadzorom lekara. Lecˇ enje se nastavlja na vec´ zapocˇ ete procedure prve pomoc´i u smislu obezbedjenja ˇ esto je potrebna transfuzija krvi u cilju respiratorne funkcije i definitivne hemostaze. C uravnoteženja kardiovaskularne funkcije. Potrebno je omoguc´iti stalnu aspiraciju sekreta u cilju bronhijalne toalete. Davanje antibiotika i antitetanusna zaštita kompletiraju terapiju. Sve ove mere se uklapaju u terapijske postupke lecˇ enja cˇ esto prisutnog traumatskog šoka kod ustrelnih povreda larinksa. Ako nastanu posttraumatske stenoze larinksa one se mogu rešavati rekonstruktivnim i plasticˇ kim operacijama cˇ iji se rezultati cˇ esto nepredvidivi. b. Hemijske povrede Izolovane povrede larinksa hemijskim sredstvima javljaju se retko kako u ratu tako i u miru. One najcˇ ešc´e nastaju u okviru korozivnih oštec´enja farinksa i jednjaka pri zadesima, a narocˇ ito samoubilacˇ kim trovanjima s korozivnim sredstvima. Znatno su redje pri udisanju para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabricˇ kim halama. U ratu nastaju dejstvom bojnih otrova, koji uz opšte izazivaju lokalne hemijske povrede u larinksu. Suština hemijskih povreda se sastoji u narušavanju koloidnih svojstava c´elijske protoplazme što dovodi do koagulacione ili kolikvacione nekroze larinksa. Korozivne povrede larinksa hemijskim sredstvima prouzrokovane su aspiracijom vec´e kolicˇ ine koncentrovanog korozivnog sredstva usled poremec´aja akta gutanja. Na poslu nastaju dejstvom amonijaka, fenola, organskih i neorganskih kiselina što se koriste u industriji. Hemijska oštec´enja larinksa s bojnim otrovima su u sklopu povreda donjih disajnih puteva. Simptomi hemijskih povreda s korozivnim materijama nastaju naglo i veoma su ispoljeni. Bolesnici se žale na jak bol u grlu a narocˇ ito pri gutanju. Uz promuklost, otežano disanje i gutanje prac´ene su opštim simptomima trovanja s korozivnim sredstvima, a cˇ esto šokom. Smetnje disanja se razvijaju naglo; ili postupno s razvojem edema, nastajanjem skrama i stvaranjem ožiljnih stenoza, cˇ esto s potpunom opstrukcijom larinksa što iziskuje
12
izvodjenje traheotomije. I pored svih sprovedenih terapijskih mera smrt nastupa u pocˇ etku lecˇ enja u velikog broja povredjenih. Promene su lokalizovane na epiglotisu i ariepiglotisnim naborima. Prac´ene su hiperemijom, edemom, fibrinskim naslagama koje se mogu proširiti po cˇ itavom larinksu. Stvaraju se adhezije i ožiljci u vestibulumu larinksa. To dovodi do formiranja cˇ vrstih ožiljnih stenoza i membrana u larinksu i hipofarinksu. Terapija je kompleksna s obzirom na prirodu povrede. Sastoji se u lecˇ enju opštih toksicˇ nih dejstava na organizam uz obezbedjenje respiratorne funkcije, sprecˇ avanju infekcije, lecˇ enju šoka i prevenciji stenoza u larinksu. Povredjeni s bojnim otrovima zbrinjavaju se po principima dekontaminacije i terapije zatrovanih bojnim otrovima. Formirane ožiljne stenoze u laringofarinksu naknadno se rešavaju plasticˇ kim i rekonstruktivnim zahvatima. c. Fizicˇ ke povrede Fizicˇ ke povrede larinksa nastaju delovanjem vrelog vazduha, pregrejane vodene pare, gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka, izrazito niskim temperaturama vazduha, elektricˇ nom strujom, radijacijom itd. Zavisno od spomenutih uzroka mogu nastati opecˇ enost ili oparenost larinksa. U miru su to obicˇ no zadesne povrede najcˇ ešc´e u dece i domac´ica ili nastaju pri obavljanju poslova s parnim kotlovima ili prilikom požara. U ratu nastaju upotrebom termicˇ kih oružja. Oparenosti larinksa s vrelim vazduhom, vodenom parom ili s vrelim napicima su najcˇ ešc´i vid fizicˇ kih povreda. Izolovane povrede niskim temperaturama, elektricitetom, ili radijacijom pri lecˇ enju malignih tumora larinksa su retkost. Oparenost s pomenutim agensima zavisi od visine temperature i izloženosti dejstvu. To su opekotine larinksa prvog ili drugog stepena a karakterišu se crvenilom sluznice kod prvog ili vezikulima na sluznici kod drugog stepena. Simptomi fizicˇ kih povreda se ispoljavaju promuklošc´u, bolom u grlu, otežanim disanjem i smetnjama pri gutanju. Terapija se sprovodi vec´ spomenutim postupkom kao kod hemijskih povreda s tim što su hemijske povrede neuporedivo teže. d. Funcionalne povrede Funkcionalne povrede larinksa najcˇ ešc´e nastaju na glasnicama. One nastaju zloupotrebom glasa pri pevanju i vikanju a redje pri jakom kašlju i povrac´anju. Nastaju naglo, a povredjeni oseti jak iznenadan bol u larinksu koji kratko traje a ostanu promuklost i afonija. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa, narocˇ ito u onih kojim služi u profesiji, nastaju funkcionalna oštec´enja u vidu hematoma, cˇ voric´a, kontaktnih ulkusa na glasnicama ili nastaje slabost laringealnih mišic´a. Klinicˇ ka slika zavisi od vrste i obima povrede a može se lako utvrditi laringoskopskim pregledom. Hematom larinksa je od velikog klinicˇ kog znacˇ aja s obzirom na srazmer koji može dostic´i.
13
Terapija se sastoji u strogom c´utanju, davanju antibiotika i kortikosteroida, inhalacijama i fonijatrijskoj rehabilitaciji. Vec´e hematome treba izdrenirati u mikrolaringoskopiji da se sprecˇ i njihova organizacija i nastajanje trajnih posledica. U laringomikroskopiji treba odstraniti cˇ voric´e i kontakne ulkuse a tkivo iz ulkusa histopatološki pregledati radi iskljucˇ enja hronicˇ nih specificˇ nih zapaljenja i malignih oboljenja. e. Povrede larinksa pri dijagnosticˇ kim i terapijskim postupcima Ishode dijagnosticˇ kih i terapijskih procedura u larinksu nije moguc´e uvek i sa sigurnošc´u predvideti. Svaka od njih nosi u sebi odredjen rizik. Zadatak je lekara da postojec´u nepredvidivost svede na najmanju meru. Zadesne povrede pri intervencijama u larinksu utoliko su redje ukoliko lekar raspolaže s vec´im znanjem i iskustvom i radi sa uvežbanom ekipom. Ali one se dogadjaju i najsposobnijim i najiskusnijim laringolozima, a svakako i lekaru opšte medicine. Povrede nastaju direktnim oštec´enjem sluznice, muskulature, perihondrijuma i hrskavice larinksa, a indirektno povredama laringealnih živaca. Povrede larinksa mogu se dogoditi pri dijagnostikicˇ kim i terapijskim endoskopskim postupcima. Pri direkstokopskom pregledu može doc´i do povrede sluznice, mišic´a larinksa, pa cˇ ak i luksacije ili frakture laringealnih hrskavica. Slicˇ ne povrede mogu nastati pri traheobronhoskopiji, šta više i pri laringomikroskopiji. Pri terapijskim postupcima pri odstranjenju polipa s glasnice ili pri biopsiji iz larinksa mogu nastati komplikacije u vidu krvavljenja, perihondritisa i slicˇ no. Veoma su važne povrede nastale pri intubaciji kod endotrahealne anestezije ili produžene intubacije u cilju uspostavljanja respiratorne funkcije. One su razlicˇ itog obima; od erozije sluznice, intubacionog edema, hematoma, luksacije krikoaritenoidnog zgloba, zapaljenja zgloba ili paralize rekurensa. Pri dugom ležanju endotrahealnog tubusa u larinksu i traheji mogu nastati napred spomenuta oštec´enja uz stvaranje postintubacionog granuloma, nekroze tkiva i postintubacione stenoze. Zbog toga se smatra da tubus u larinksu ne sme da stoji duže od 72 cˇ asa. Ukoliko je potrebno duže prisustvo radi kontrolisanog disanja potrebno je izvesti traheotomiju. Pri hirurškim zahvatima u larinksu ili njegovoj okolini mogu nastati povrede larinksa. Šta više pri laringofisuri se može ozlediti zdrava glasnica. Larinks se može povrediti pri traheotomiji ukoliko se prereže štitasta ili krikoidna hrskavica. Sve ovo ima za posledicu nastajanje stenoza larinksa i traheje koje je veoma teško rešiti. Zbog toga se insistira pri traheotomiji da se sacˇ uvaju prva dva trahealna prstena. Iradijacione povrede larinksa u formi radioepitelitisa i nekroze hrskavica pri terapiji karcinoma larinksa mogu se dogoditi a da im se ne nadamo. Indirektne povrede larinksa zbog oštec´enja laringealnih živaca nastaju pri hirurškim zahvatima u vratu, farinksu i toraksu. Dolazi do poremec´aja senzibiliteta, vazosekrecije i motorike. Kod obostrane paralize rekurensa mora se izvesti traheotomija. Simptomatologija i klinicˇ ka slika zavise od obima povrede i nacˇ ina nastajanja a iznete su pri ranijim opisima povreda. 14
Terapija lakših povreda je konzervativna i ukljucˇ uje antibiotike i kortikosteroide u cilju sprecˇ avanja novih komplikacija. U težim slucˇ ajevima izvodi se traheotomija, odstranjenje granuloma ili se kod hronicˇ nih posledica sprovodi plasticˇ ni i rekonstruktivni zahvati. 2. Strana tela larinksa (Corpus alienum laryngis) Strana tela najcˇ ešc´e dospevaju u larinks aspiracijom iz spoljašnje sredine, vrlo retko pri ranjavanju u vrat. Ona u larinksu zaostaju zbog svoj oblika ili velicˇ ine. Mali, cˇ vrsti, predmeti neravnih ivica ili šiljastih vrhova zabodu se u sluznicu vestibuluma larinksa iznad glasnica ili u subglotis, ili se uglave izmedju glasnica. Voluminozna strana tela zapadnu u vestibulum i mogu veoma brzo dovesti do smrti zbog ugušenja. Ona se znatno redje dijagnostikuju u odnosu na strana tela bronhija i traheje. Po prirodi su najcˇ ešc´e delic´i kosti, komadic´i stakla, igle ili voluminozni komadi mesa. Strana tela u larinksu u zavisnosti od velicˇ ine, oblika i lokalizacije ispoljavaju karakteristicˇ ne simptome. Simptomi su veoma dramaticˇ ni a stanje bolesnika vrlo teško, pa roditelji dece ili odrasli treba da odmah potraže pomoc´ lekara. Ukoliko se podaci o aspiraciji prikriju ili ih lekar pogrešno interpretira, klinicˇ ka slika se može zameniti mnogim oboljenjima donjih disajnih puteva. Aspiracija stranog tela u larinks ispoljava se, po pravilu, traheobronhijalnom dramom koja traje krac´e ili duže, a prac´ena je naglim nezadrživim kašljem, afonijom, dispnejom, cijanozom, motornim nemirom, a katkad kratkotrajnim gubitkom svesti i popuštanjem sfinktera. Ukoliko ne nastupi smrt usled asfiksije zbog potpunog zacˇ epljenja disajnog puta razvija se klinicˇ ka slika koja prolazi kroz manifestne i latentne stadijume slicˇ ne opisanim u stranih tela traheje i bronhija. Dijagnoza stranog tela u larinksu se postavlja iz dobijenih anamneznih podataka, klinicˇ kim pregledom, radiografskim ispitivanjima, a u odraslih indirektnim pregledom larinksa i direktoskopijom. Anamnezni podaci su od posebnog znacˇ aja, dovoljni da se posumnja na aspiraciju. Ukoliko postoji najmanja sumnja za strano telo, narocˇ ito u dece, bolesnik se mora hitno uputiti u ustanovu u kojoj se može postaviti dijagnoza i sprovesti lecˇ enje. Lecˇ enje se sprovodi ekstakcijom stranog tela u direktnoj laringoskopiji na taj nacˇ in, što se na dijagnosticˇ ku direktoskopiju nastavlja terapijski zahvat. Gotovo sva strana tela larinksa se mogu na ovaj nacˇ in odstraniti. Nekada je potrebno prethodno izvesti traheotomiju. Samo se izuzetno strano telo vadi iz larinksa laringofisurom. Borivoje Krejovic´
15
C. Zapaljenjska oboljenja sluznice larinksa Kako postoje mnogi uzrocˇ nici i razlicˇ ite forme bolesti, veoma je teško izvršiti klasifikaciju zapaljenjskih procesa u larinksu. Iz didakticˇ kih razloga najbolja je podela na nespecificˇ ne (akutne i hronicˇ ne) i specificˇ ne laringitise. Nespecificˇ na zapaljenja 1. Akutna zapaljenja larinksa (Laryngitis acuta) Akutni laringitisi su akutni zapaljenjski procesi larinksa, a redje i drugih elemenata larinksa. Oboljenje je retko izolovano i obicˇ no se nalazi u sklopu zapaljenjskih procesa disajnih puteva. Klinicˇ ke forme laringitisa su zavisne i od uzrasta. Opisac´emo sledec´e forme akutnog laringitisa: a) akutni laringitis u odraslih, b) akutni laringitis u dece, c) akutni laringitis kod infektivnih bolesti, akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja, i d) flegmona i apsces larinksa. a. Laryngitis acuta u odraslih Ovo oboljenje predstavlja akutni kataralni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Ono se javlja narocˇ ito u jesen i zimu, u vreme cˇ estih prehlada. Izazivaju ga virusi (v. influenzae, gripa, common cold) i bakterije (streptokoke, stafilokoke i pneumokoke). Imunitet posle preležanog akutnog laringitisa je kratkotrajan, tako da se ovo oboljenje može da javi više puta u jednoj godini. Predisponirajuc´i faktori za nastajanje oboljenja mogu biti opstrukcije i zapaljenjski procesi u gornjim disajnim putevima, dugotrajne iritacije fizicˇ kim i hemijskim sredstvima (centralno grejanje, prašina, dim, gasovi, industrijska prašina), profesionalno preopterec´enje glasa i konstituciona dispozicija. Zapaljenjski proces zahvata celu sluznicu larinksa. Najpre se javlja hiperemija sluznice, koju slede edem i sitoc´elijska infiltracija. S razvojem procesa dolazi do serozne, a kasnije do mukozne sekrecije. Izuzetno retko, prilikom težih purulentnih formi, nastaje perihondritis. Bolesnik se najpre žali na suvoc´u i grebanje u grlu. Glas postaje sve slabiji, a poremec´aj glasa se krec´e od lake promuklosti do teške disfonije. Opisane promene prati suvi, nadražajni kašalj. Disfagija je izražena ukoliko su zahvac´eni epiglotis i ariepigloticˇ ni nabori. Opšte stanje bolesnika nije mnogo promenjeno, telesna temperatura se krec´e oko 38°C. Postoji lomnost i bol u mišic´ima uz gubitak apetita. Posle nekoliko dana intenzitet bolesti popušta i navedeni simptomi nestaju.
16
Anamnezno se dobija podatak o naglom pocˇ etku bolesti. Laringoskopija otkriva hiperemiju i edem cˇ itave sluznice u larinksu. Okluzija glotisa je nedovoljna usled mišic´nih pareza. Bolesnik treba da boravi u toploj sobi s dovoljnom vlažnošc´u vazduha. Daju se topli napitci kao i antipiretici, analgetici, velike doze vitamina C i lekovi za suzbijanje kašlja. Antibiotici se daju zbog opasnosti od sekundarne infekcije i komplikacija. Ako se zapaljenjske promene i promuklost duže održavaju, terapiji se dodaju i kortizonski preparati. Može da se primeni i lokalna, aerosol - terapija s rastvorom efedrina, pantenola i antibiotici. Za vreme lecˇ enja bolesnik mora da c´uti i zabranjuje mu se pušenje. Narocˇ ito pažnja u lecˇ enju akutnih laringitisa mora da se obrati osobama koje se mnogo služe glasom u svojim zanimanjima (predavacˇ i, glumci, pevacˇ i i dr). Njima se ne sme da dozvoli vokalna aktivnost sve dok nalazi u larinksu nisu potpuno normalni. Prognopza akutnog laringitisa je obicˇ no dobra. Retko se javljaju komplikacije. b. Laryngitis acuta u dece Akutni laringitis u dece je oboljenje slicˇ no akutnom kataralnom laringitisu u odraslih, s tom razlikom što klinicˇ ka slika u dece može biti ozbiljnija zbog izvesnih svojstava decˇ ijeg uzrasta. Lumen larinksa u dece je uži, te i manji edem može da izazove poremec´aje disanja. Imunobiološke snage decˇ ijeg organizma su slabije. Neuromuskularna koordinacija u larinksu u dece se lakše poremeti, te se javljaju cˇ ešc´i spazmi. Dete je promuklo, kašlje, ima povišenu temperaturu, a ponekad teže diše. Dijagnoza se teže postavlja direktnom laringoskopijom, pomoc´u koje se konstatuje hiperemija i edem sluznice, koji može da sužava lumen larinksa. Direktoskopijom se diferencijalno-dijagnosticˇ ki može da iskljucˇ i strano telo u larinksu, kongenitalni stridor, edem larinksa i sl. Ovaj pregled i uzimanje brisa iz larinksa veoma su važni u razlikovanju akutnog laringitisa od difterije larinksa. Dete mora da miruje u postelji a daju mu se antibiotici, antipiretici i ekspektorancija. Ako postoji edem u larinksu, dodaju se i kortizonski preparati. Pri otežanom disanju mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonikom. Ako je disanje ugroženo, treba uraditi traheotomiju.
17
c. Autni laringitis kod infektivnih bolesti Diphtheria laryngis (croup) U poslednje vreme zbog obavezne vakcinacije, difterija larinksa je izuzetno retko oboljenje. Ukoliko se i javi, to je obicˇ no sekundarna difterija, koja nastaje spuštanjem iz farinksa. Izazivacˇ je Corynebacterium diphtheriae. Klinicˇ ka slika. Bolest pocˇ inje podmuklo. Pocˇ etak je postepen. Najpre se javlja promuklost koja se pojacˇ ava. Kašalj je u pocˇ etku slabiji a s razvojem bolesti biva sve jacˇ i, telesna temperatura nije visoka. Opšte stanje organizma se postepeno pogoršava, te se javljaju znaci intoksikacije organizma uz slabljenje kardiovaskularnog aparata (bledilo, slabo punjen i ubrzan puls). Disanje je u pocˇ etku bolesti lako poremec´eno, ali s pogoršanjem klinicˇ ke slike javlja se inspiratorni stridor. Dijagnoza. Postepeni pocˇ etak i razvoj bolesti su važan podatak u anamnezi. Direktnom laringoskopijom na sluznici larinksa, koja je lividne boje, nalaze se žuc´kasto-sivkaste naslage (pseudomembrane). One su cˇ vrsto prirasle za podlogu i pri pokušaju da se uklone javlja se lako krvavljenje. Neizostavno treba uzeti bris iz larinksa i poslati ga na bakteriološki pregled, jer se slika difterije pod dejstvom antibiotika izmenila, te u ranom periodu ne mora da bude tipicˇ na. Diferencijalno-dijagnosticˇ ki dolaze u obzir: pseudokrup, laringotraheobronhitis, strano telo u larinksu i akutni laringitisi.
Džeksonov
Lecˇ enje. Antidiftericˇ ni serum treba dati po principu "što pre, što brže, što više" (M. Miloševic´). U slucˇ aju sumnje dati ga odmah, ne cˇ ekajuc´i bakteriološki nalaz, u što vec´im kolicˇ inama. Uz serum se daju antibiotici i kardiotonici. Ukoliko dodje do težeg disanja, bolesnik se stavlja pod šator s kiseonikom, jer nedostatak kiseonika nepovoljno uticˇ e na miokard koji je vec´ lediran toksinima difterije. Ako je disanje ugroženo mora da se izgrši traheotomija, ne cˇ ekajuc´i da se javi asfiksija. Akutni laringitis kod drugih infektivnih oboljenja U toku gripa, morbila, šarlaha, pertusisa i tifusa može da se javi laringitis, koji je izuzetno retko izolovan i obicˇ no se nalazi u sklopu osnovnog oboljenja. Promene na drugim organima su mnogo izraženije. Ovi laringitisi su slicˇ ni akutnom kataralnom laringitisu, ali bolest može da ima i ozbiljniji tok. Ponekad se javljaju u formi edematoznog laringitisa, kada su izražene smetnje pri disanju. Najteže forme laringitisa kod infektivnih bolesti su ulcerozni i flegmonozni laringitisi kod kojih dolazi do perihondritisa i nekroze hrskavice larinksa. Najvec´u pažnju treba posvetiti lecˇ enju osnovne infektivne bolesti. Ostala terapija je ista kao kod drugih akutnih laringitisa.
18
d. Flegmona i apsces larinksa (Phlegmona et abscessus laryngis) Flegmonozni laringitis i apsces larinksa, na srec´u retka oboljenja, predstavljaju najtežu formu akutnog zapaljenjskog procesa u larinksu, s obzirom na posledice koje mogu da ostave iza sebe. Izazivacˇ i ovih oboljenja su streptokoke, stafilokoke, pneumokoke i dr. Bolesti nastaju kao posledice: povreda sluznice larinksa, dužeg prisustva stranih tela u larinksu, zapaljenjskih procesa iz okoline grkljana (peritonzilarni i parafaringealni apscesi) i infektivnih bolesti (tifus, difterija) narocˇ ito ako je istovremeno poremec´eno i opšte stanje organizma. Flegmona i apsces larinksa se patološko-anatomski razlikuju. Flegmona predstavlja difuzno gnojno zapaljenjski proces cele sluznice larinksa. U kasnijem stadijumu bolesti može da se pojavi mnoštvo apscesa. Zapaljenjski proces ima tendenciju širenja na tkivo okoline grkljana i vrata, a ponekada može da se spusti u medijastinum. Apsces je lokalizovana gnojna kolekcija. Najcˇ ešc´e mesto stvaranja apscesa je lingvalna strana epiglotisa, a redje predeo ariepigloticˇ kih nabora ili druga mesta u lumenu larinksa. Bolest pocˇ inje promuklošc´u, bolom pri gutanju, povišenjem telesne temperature i kašljem. Ubrzo se pri mirovanju javlja jak bol u grkljanu. Disanje je u pocˇ etku vrlo otežano, a s razvojem može da se javi i dispnoja. Opšte stanje bolesnika se pogoršava. Nastaju znaci intoksikacije organizma u vidu drhtavice, znojenja i gubitka apetita. Inspekcijom vrata otkriva se otok u predelu larinksa s jedne ili s obe strane. Palpacija larinksa je bolna. Najpouzdanija dijagnosticˇ ka metoda je laringoskopija. Laringoskopskim pregledom se kod flegmone vide hiperemija i otok cele sluznice u larinksu. Pokretljivost larinksa je ogranicˇ ena postojec´om infiltracijom. Kod apscesa se nailazi na ogranicˇ en, jako hiperemicˇ an loptast i gladak otok, koji može biti lokalizovan na raznim mestima u larinksu. Centar otoka izgleda bledožuc´kast, a redje se prozire gnojna kolekcija. Neophodno je davati velike doze antibiotika. Ako je disanje ozbiljnije ugroženo treba uraditi traheotomiju. Kod apscesa larinksa cˇ esto dolazi do spontane drenaže, a ukoliko to nije slucˇ aj treba izvršiti inciziju apscesa. Prognoza apscesa je bolja od flegmone. Posle drenaže dolazi do izlecˇ enja bolesti, iako i apsces može dati perihondritis ili da se spusti u medijastinum. Flegmona larinksa daje ozbiljne komplikacije u vidu medijastinitisa i sepse. Ako se javi difuzni perihondritis s nekrozom hrskavice larinksa i pored izlecˇ enja zapaljenjskog procesa može doc´i do teže stenoze u larinksu. U tim slucˇ ajevima bolesnik c´e biti prinudjen da stalno nosi trahealnu kanilu. 19
e. Pseudokrup (Laryngtis subglottica) Ova forma akutnog laringitisa karakteristicˇ na je za decˇ iji uzrast od 1. do 7. godine ˇ esto se javlja u dece s eksudativnom dijatezom, a ta deca cˇ esto imaju bronhijalnu života. C astmu, vazomotorni rinitis ili neku drugu alergijsku manifestaciju. Subgloticˇ ni laringitis nastaje u slucˇ ajevima kada se bakterijska i virusna infekcija razvijaju na alergijskom terenu. Promene su lokalizovane u subgloticˇ nom prostoru i izražavaju se edemom, jer je ovo podrucˇ je bogato u rastresitom vezivnom tkivu i limfoidnim elementima, te je pri zapaljenjskom procesu moguc´na brza i obilna eksudacija. Klinicˇ ka slika. Oboljenje se javlja iznenada, najcˇ ešc´e noc´u. U toku noc´i, pošto je dete leglo zdravo ili s lakom kijavicom iznenada se probudi sa otežanim disanjem, zbog cˇ ega je jako nemirno i uplašeno. Izražen je inspiratorni stridor, prac´en kašljem koji licˇ i na lavež psa. Glas je relativno cˇ ist i zvonak. Telesna temperature je neznatno povišena, a opšte stanje nije poremec´eno. Ako se disanje pogoršava, javlja se cijanoza i uvlacˇ enje epigastrijuma i juguluma. Opisani iznenadni simptomi s dramaticˇ nim pocˇ etkom traju obicˇ no nekoliko cˇ asova, a zatim se smiruju i ubrzo ponavljaju. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i direktne laringoskopije. U anamnezi se dobija podatak o naglom pocˇ etku bolesti tokom noc´i. Direktnom laringoskopijom u subgloticˇ nom prostoru vide se obostrano simetricˇ ni edemi sluznice u vidu bledoružicˇ astih "jastucˇ ic´a", koji sužavaju lumen subglotisa. Ostali delovi larinksa mogu biti bez promena. Diferencijalno-dijagnosticˇ ki je najvažnije, pored ostalog, iskljucˇ iti difteriju larinksa (krup) i strano telo u larinksu. U slucˇ aju difterije larinksa, bolest se razvija postepeno, a opšte stanje je poremec´eno. Javlja se intoksikacija organizma. Otežano disanje i pogoršanje opšteg stanja imaju progresivni tok. Limfni cˇ vorovi vrata su uvec´ani i bolni. Glas je promukao, a što je najvažnije, laringoskopskim pregledom otkrivaju se diftericˇ ne pseudomembrane. Kod subgloticˇ nog laringitisa njih nema i zato se on naziva još i pseudokrup. Za strano telo postoji karakteristicˇ na anamneza da se dete u toku dana igralo nekim zrnevljem ili nekim drugim predmetom i da je iznenada pocˇ elo jako da kašlje i da se guši. Subgloticˇ ki laringitis javlja se prvenstveno noc´u. U dijagnostikovanju stranog tela u larinksu odlucˇ ujuc´u ulogu ima direktna laringoskopija. Lecˇ enje. Terapija akutnog subgloticˇ nog laringitisa mora biti vrlo aktivna. Treba dati velike doze antibiotika. U svrhu brzog uklanjanja edema primenjuju se kortizonski preparati u injekcijama. Potrebno je obezbediti da vazduh u prostoriji bude cˇ ist, dovoljno zagrejan i vlažan. Daje se kalcijum i vitamin C, a primenjuje se i aerosol s efedrinom i adrenalinom. U slucˇ aju otežanog disanja mora da se primeni šator s vlažnim vazduhom i kiseonik. Ako je disanje ugroženo, treba izvršiti traheotomiju. Davanje kortikosteroida kombinovano 20
s velikim dozama antibiotika mnogo je smanjilo traheotomije, tako da je ovaj nacˇ in lecˇ enja nazvan "medikamentnom, beskrvnom traheotomijom". U cilju sprecˇ avanja recidiva subgloticˇ nog laringitisa treab ojacˇ ati odbrambene snage organizma deteta i blagovremeno lecˇ iti rinofaringealne promene, narocˇ ito u dece s limfaticˇ no-eksudativnom dijatezom. 2. Hronicˇ na zapaljenja larinksa Laryngitis chronica Hronicˇ ni laringitisi predstavljaju hronicˇ ni nespecificˇ ni zapaljenjski proces sluznice larinksa. Uzroci nastajanja ovih oboljenja mogu biti sledec´i: - cˇ esti i nedovoljno lecˇ eni akutni laringitisi; - disanje na usta zbog opstrukcije nosa (devijacija septuma, adenoidi), hronicˇ ne infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva (hronicˇ ni rinitisi, faringitisi i sinuzitisi, bronhijalna astma, hronicˇ ni bronhitisi, bronhiektazije i dr); - hronicˇ na iritacija izazvana udisanjem zagadjenog vazduha (dim, prašina, industrijska metalna prašina, razne hemijske supstancije i dr); - zloupotreba duvana i alkohola; - profesionalna preopterec´enost glasa; - oboljenja bubrega, jetre, dijabetes; - konstitucionalna sklonost. Prema klinicˇ koj slici i histološkom nalazu oboljenje se deli na: - Laryngitis chronica catarrhalis. - Laryngitis chronica hyperplastica. - Laryngitis chronica atrophica. Moguc´i su prelazni oblici, a cˇ esto i u istog bolesnika pojedini delovi pokazuju razlicˇ itu histološku sliku. a. Laryngitis chronica catarrhalis Bolest pocˇ inje promuklošc´u razlicˇ itog intenziteta koju prati suv kašalj i osec´aj suvoc´e i pecˇ enja u grlu. Laringoskopija pokazuje da su obe glasnice edematozne ili sivo-crvene boje s proširenim krvnim sudovima. Ostali delovi sluznice larinksa su nepromenjeni ili hiperemicˇ ni katkad s pojacˇ anom sekrecijom. 21
b. Laryngitis chronic hyperplastica Bolesnici se žale na slicˇ ne tegobe kao kod hronicˇ nog kataralnog laringitisa, samo što je promuklost mnogo izraženija. Laringoskopskim pregledom konstatuju se difuzne ili lokalizovane promene na sluznici larinksa. Glasnice su sivo ružicˇ aste, vretenasto zadebljane, najcˇ ešc´e suve. Ponekad su im slobodne ivice nazubljene, a gornja površina posuta neravnomerno rasporedjenim zadebljanjima sluznice. Slicˇ ne promene mogu se videti na ostalim delovima sluznice larinksa. U odmaklom stadijumu bolesti vidjaju se belicˇ aste vec´e ili manje promene na glasnicama. Pokretljivost obe polovine larinksa je dobra. Lecˇ enje se sastoji u otklanjanju egzogenih i endogenih uzroka zapaljenjskog procesa (uklanjanje iz zagadjene sredine, lecˇ enje nosa, ždrela i dr). Primenjuju se aerosol-terapija (pantenol, antihistaminici) i inhalacija fiziološkog rastvora i alkalnih mineralnih voda. Kod edematoznih laringitisa na alergijskoj osnovi primenjuje se kortizonska terapija. Pri jacˇ e izraženoj hiperplaziji ili edemu glasnica mogu i u laringomikroskopiji da se odstrane te promene. Organske promene kod hronicˇ nih laringitisa dovode do poremec´aja fonacijskih automatizama, odnosno do poremec´aja funkcije fonacije. Zbog toga posle lecˇ enja hronicˇ nih laringitisa treba da sledi fonijatrijska rehabilitacija glasa. U slucˇ ajevima kada postoji i najmanja verovatnoc´a da promene pobudjuju sumnju na malignu alteraciju, potrebno je izvršiti laringomikroskopski pregled, pri kome bi se suspektna promena ili odstranila u celosti ili bi se uzela biopsija. U proceni procesa na glasnicama treba koristiti stroboskopiju, kojom se kod pocˇ etnih i najmanjih karcinoma otkriva zastoj u vibraciji glasnice na mestu promene. c. Laryngitis chronica atrophicans Ova vrsta laringitisa predstavlja hronicˇ ni atroficˇ ni proces sluznice larinksa, koji je obicˇ no udružen s ozenom ili drugim atroficˇ nim promenama u nosu i ždrelu. Nastaje spuštanjem procesa iz gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog rada u prostorijama sa zagadjenim vazduhom (industrijska prašina, gasovi i druge egzogene nokse). Bolesnici se žale na promuklost, suvoc´u i pecˇ enje u grlu. Povremeno izbacuju suv, lepljiv sekret ili sasušene kruste. Ako se u larinksu i traheji stvore vec´e kruste dolazi i do otežanog disanja.
22
Laringomikroskopskim pregledom konstatuje se sivkasto-ružicˇ asta, suva sluznica, koja je mestimicˇ no prekrivena sasušenim sekretom. Pri fonaciji se vidi ovalni prostor medju glasnicama, što je znak nedovoljne okluzije glasnica usled mišic´ne pareze. U lecˇ enju se primenjuju sredstva koja c´e da ovlaže sluznicu larinksa i da olakšaju izbacivanje krusta ako su prisutne (aerosol-inhalacije). Treba lecˇ iti promene u nosu i ždrelu, a bolesnika ukloniti s radnog mesta sa zagadjenim vazduhom. Ukoliko dodje do ugroženog disanja zbog krusta, treba uraditi traheotomiju. Specificˇ na zapaljenja a. Laryngitis tuberculosa Tuberkuloza larinksa je pre upotrebe tuberkulostatika predstavljala ozbiljno i veoma teško oboljenje. Javlja se u 30% slucˇ ajeva pluc´ne tuberkuloze. Danas se taj broj smanjio na 1-3%. Najcˇ ešc´e obolevaju muškarci izmedju 20. i 40. godine starosti. Primarna tuberkuloza larinksa aerogenom infekcijom prakticˇ no ne postoji. Ona je skoro uvek sekundarna i nastaje inokulacijom infekcije iz sputuma, hematogenim ili veoma retko limfogenim putem. Tuberkuloza larinksa ima sledec´e forme: - tuberculosis milliaris laryngis - laryngitis tuberculosa infiltrative et ulcerosa - lupus laryngis. Tuberculosis milliaris laryngis U današnje vreme to je veoma retko oboljenje koje nastaje hematogenim putem. Karakteriše se milijarnim cˇ voric´ima koji kazeifikuju, te se kasnije konfluisanjem nekoliko cˇ voric´a stvaraju mali ulkusi na sluznici. Bolesnik ima bolove pri gutanju, visoko je febrilan i kašlje. Glas mu je promukao. Laringoskopijom se vide milijarni cˇ voric´i na otecˇ enoj sluznici epiglotisa i aritenoidnog predela.
23
Laryngitis tuberculosa infiltrativa et ulcerosa Ovo je najcˇ ešc´a forma tuberkuloze larinksa. Najpre se javljaju submukozni infiltrati, koji ponekada licˇ e na tumore (pseudotumori) cˇ ijim kazeifikovanjem nastaju ulceracije oko kojih se stvara granulaciono tkivo. Proces može da zahvati samo jednu glasnicu ili da se razvija na celoj zadnjoj polovini larinksa. U odmaklom stadijumu ulceracijske forme tuberkuloze nastaje perihondritis i nekroza hrskavica. Prvi znaci bolesti su promuklost i kašalj, zatim bol pri gutanju. Ako je proces zahvatio vec´i deo larinksa, te postoji otok sluznice i perihondritis, dolazi do otežanog disanja. Laringoskopskim pregledom vidi se infiltrat koji može biti ogranicˇ en na jednu glasnicu (monohondritis je patognomonicˇ an za tuberkulozu larinksa). Posle ulceracije, ivice infiltrata postaju neravne, nazubljene. Ako se proces nalazi na zadnjoj polovini larinksa, vide se ulceracije i granulacije u interaritenoidnom predelu. Diferencijalno-dijagnosticˇ ki dolaze u obzir maligni tumori larinksa i lues. Zbog toga je neophodna biopsija putem laringomikroskopije. Lupus laryngis Lupozne promene se obicˇ no nalaze najpre u nosu i ždrelu, a proces se zatim spušta u larinks i zahvata epiglotis i ariepigloticˇ ke nabore. Lupus larinksa se u pocˇ etku razvija skoro bez subjektivnih tegoba, koje se javljaju kasnije u vidu pecˇ enja u grlu. Ako proces zahvati aritenoidne predele, nastaju smetnje pri gutanju. Laringomikroskopski se u pocˇ etku otkriva zadebljani epiglotis sa žuc´kastim ili crvenim cˇ voric´ima. Kasnije se vidi defekt epiglotisa i ožiljne promene na ulazu u larinks. Za konacˇ nu dijagnozu neophodan je histološki pregled. Lecˇ enje svih formi tuberkuloze larinksa je posle primene tuberkulostatika postalo uspešno i sprovodi se u saradnji sa ftiziologom. b. Lues laryngis Lues larinksa može biti kongenitalan i stecˇ en. Kongenitalan lues srec´e se u novorodjencˇ adi i male dece pošto se dete radja vec´ inficirano luesom preko placentnog krvotoka. Cˇ ešc´e se javlja u krajevima sa endemskim luesom, ali su poznati slucˇ ajevi sporadicˇ nog kongenitalnog luesa. U ove dece javlja se promuklost, otežano disanje, a nekada i stridor. Direktnom laringoskopijom vide se infiltracija i edem sluznice, a kasnije dolazi do ulceracije i nekroze. Ukoliko dodje do perihondritisa nastaju stenoze u larinksu. Kod kongenitalnog luesa izražene su promene i na drugim organima. Stecˇ eni lues larinksa može da se javi u sva tri stadijuma bolesti, ali je tercijarni lues grkljana najcˇ ešc´i. Lues larinksa se izuzetno retko klinicˇ ki otkriva u primarnom stadijumu. 24
Bolesnik nema nikakvih smetnji a sumnju na oboljenje izazivaju uvec´ani, bezbolni limfni cˇ vorovi na vratu. Laringoskopija otkriva ulcus durum, najcˇ ešc´e na epiglotisu. Sekundarni lues larinksa javlja se u više formi: eritematoznoj, hiperplasticˇ noj i ulcerativnoj. Bolesnik se žali na promuklost, dok su drugi simptomi neupadljivi. Jedino ulcerozna forma izaziva smetnje pri gutanju, a ponekad i disanju (perihondritis). Laringoskopski se vidi crvenilo, hipertrofija ili ulceracije na sluznici larinksa. Za postavljanje dijagnoze, pored laringoskopije, važan je nalaz lueticˇ nih promena na drugim organima kao i seroreakcija. Tercijarni lues (guma) ima najvec´u klinicˇ ku važnost. Guma se odlikuje raznovrsnošc´u oblika. Javlja se u vidu infiltrata ili tumefakta do velicˇ ine manjeg oraha, koji se kasnije razvija u gumozne duboke ulkuse, s ravnim dnom, ispunjene nekroticˇ nim masama a okružene zapaljenjskim infiltratom tamnocrvene boje. Bolesnici se u pocˇ etku žale na promuklost, a kasnije i na otežano disanje koje je posledica stenoze larinksa nastale zbog perihondritisa. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicˇ kog nalaza, seroreakcije i histološkog pregleda. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir maligni tumori i tuberkuloza larinksa. Treba sprovoditi specificˇ nu antilueticˇ nu terapiju u saradnji sa dermatovenerologom. Prognoza bolesti u prvom i drugom stadijumu je dobra, dok gume dovode do teških deformacija i stenoze u larinksu. U tim slucˇ ajevima je potrebno izvršiti traheotomiju. Kasnijim plasticˇ kim zahvatima u larinksu moguc´e je izvršiti rekonstrukciju larinksa posle vec´ih stenoza. c. Scleroma laryngis Ovo oboljenje larinksa ulazi u sastav skleroma disajnih puteva koji se najpre javlja u nosu i ždrelu, a zatim se spušta u donje disajne puteve. Izaziva ga bacillus Frisch. U našoj zemlji javlja se veoma retko. Histološki osnovu skleroma cˇ ine: hipertrofija vezivnog tkiva u vidu slaninastog infiltrata i bogatstvo c´elija, medju kojima su najkarakteristicˇ nije Mikulic´eve c´elije i hijalina Raselova telašca. U toku razvoja bolesti na mestu infiltrata stvaraju se ožiljci koji dovode do stenoze u larinksu. Bolesnici se žale na promuklost a kasnije i na otežano disanje. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnesticˇ kog podatka o sporom klinicˇ kom toku, laringoslopije (glatki infiltrati ili stenoze u subglotisu), bakteriološkog nalaza i histološkog pregleda. Primenom streptomicina i tetraciklina u kombinaciji s kortikosteroidima poboljšala se prognoza bolesti. U slucˇ aju vec´ih stenoza u larinksu mora da se uradi traheotomija.
25
D. Ostala oboljenja larinksa 1. Oedema laryngis Edem larinksa je oboljenje veoma razlicˇ ite etiologije. Može da se javi u formi primarnog ili sekundarnog edema kao komplikacija raznih promena u larinksu. Klinicˇ ka slika se krec´e od perakutne forme do hronicˇ nog oblika bolesti. Najbolja je podela na zapaljenjske i nezapaljenjske edeme larinksa. Zapaljenjski edemi, koji ima pretežno akutni karakater, može biti izazvan: infekcijom larinksa i njegove okoline jako virulentnom florom, pri oslabljenim imunobiološkim snagama organizma. Gripozni, a narocˇ ito flegmonozni laringitisi prac´eni su zapaljenjskim edemom. Kolateralni edem larinksa javlja se kao posledica peritonzilarnog apscesa, parafaringealnog apscesa, angine Ludovici i dr. Otok se može razviti posle mehanicˇ ke, termicˇ ke, hemijske i radijacione povrede larinksa (ranjavanje, strano telo, intubacija, endoskopija, zracˇ na terapija). Nezapaljenjski edemi su mnogo redji od zapaljenjskih i imaju uglavnom hronicˇ ni tok. U obzir dolaze zastojni edemi kod bolesti srca, bubrega, jetre. Takodje izazivaju poremec´aje u venskoj i limfnoj cirkulaciji u vratu i medijastinumu (tumori medijastinuma, struma, zastoj krvotoka u podrucˇ ju v. cavae sup). Izvesni endokrini poremec´aji dovode do nezapaljenjskog edema u larinksu (kretenizam, miksedem i dr). Od nezapaljenjskih edema akutni oblik imaju angioneuroticˇ ki edem (Quincke) i alergijski edemi izazvani preosetljivošc´u na lekove, na nutritivne i redje na respiratorne alergene. Predilekciona mesta za stvaranje edema u larinksu su ariepigloticˇ ni nabori, lingvalna strana epiglotisa, ventrikularni nabori, Morganjijeva komora i subgloticˇ ki predeo. Na pomenutim mestima sluznica je manje adherentna za podlogu a submukozni sloj je bogat u rastresitom vezivnom tkivu. Klinicˇ ka slika. Pocˇ etak bolesti zavisi od etiologije, a klinicˇ ka slika od lokalizacije i velicˇ ine edema. Znaci oboljenja mogu da se jave naglo iz punog zdravlja, ili postepeno ako im je prethodilo neko drugo oboljenje. Bolesnici se žale na promuklost i neprijatan osec´aj u larinksu (osec´aj stranog tela), koji je prac´en kašljem. Bol u larinksu se najpre javlja samo pri gutanju, a kasnije se pojacˇ ava i postaje stalan. Disanje je u pocˇ etku nešto otežano, ali vrlo brzo može doc´i do teške dispnoje prac´ene cijanozom. Dijagnoza. Laringoskopskim pregledom se vidi manje ili više izražen otok celog larinksa ili pojedinih njegovih delova. Otok može biti crven, bledosivkast ili pihtijast. 26
Lecˇ enje. Nacˇ in lecˇ enja zavisi od stanja disanja i etiologije. Ako je disanje ugroženo, mora da se uradi traheotomija. Na tok bolesti povoljno deluje davanje kortikosteroida, kalcijuma i velikih doza antibiotika. Ponekad je potrebno dati adrenalin s. c. Antihistaminici se primenjuju u slucˇ aju alergijske etiologije. Terapija nezapaljenjskih otoka larinksa nastalih od oboljenja srca, bubrega i drugih organa sastoji se u lecˇ enju osnovnog oboljenja. 2. Paresis et paralysis laryngis a. Paresis musculorum laryngis Mišic´ne pareze larinksa predstavljaju slabljenje tonusa pojedinih mišic´a ili grupe mišic´a, pod pretpostavkom da je inervacija ocˇ uvana. One nastaju kao posledica zapaljenjskih procesa u larinksu (grip, akutni i hronicˇ ni laringitis i dr) i preopterec´enja glasa kod izvesnih zanimanja (pevacˇ i, glumci, predavacˇ i, komandno osoblje u vojsci i dr). Kod svih mišic´nih pareza poremec´ena je samo funkcija glasa. Disfonija je jedini simptom i zavisi od velicˇ ine pareze mišic´a, a krec´e se od lake promuklosti do afonije. Funkcija disanja nije narušena. Postoji više forma pareza mišic´a larinksa koje se jedino laringoskopski mogu razlikovati. Obicˇ no su obostrane i njihov oblik zavisi od mišic´a koji je oštec´en. Internus-pareza nastaje prilikom pareze m. thyreoarythenoideus s. vocalis (internus). Pri fonaciji glasnice se ne sklapaju dobro vec´ postoji ovalni vretenasti otvor izmedju prednjih i srednjih trec´ina glasnica. Transversus-pareza se javlja prilikom pareze m. interarythenoideusa (transversus). Pri fonaciji glasnice se primicˇ u do sredine, ali u zadnjoj komisuri ostaje mali trouglasti otvor. U lecˇ enju treba odrediti poštedu od vokalne aktivnosti i primeniti antiinflamatornu i vitaminsku terapiju kao i elektrostimulaciju. Neophodno je utvrditi uzrok pareze i otkloniti ga. U lecˇ enju se mora ukljucˇ iti i fonijatrijska rehabilitacija glasa. b. Paresis laryngis neurogenes Ova oboljenja nastaju prilikom organskih oštec´enja motornih i senzitivnih živaca larinksa. Paralize larinksa dele se na centralne i periferne. 27
Centralne paralize izazivaju procesi u centralnom nervnom sistemu. Pošto larinks ima bikortikalnu inervaciju, jednostrana supranuklearna oštec´enja nec´e izazvati paralizu larinksa. Centralne paralize larinksa spadaju više u domen neurologije, dok su za otorinolaringologiju od vec´eg interesa periferne paralize. Periferne paralize nastaju usled oštec´enja: n. vagusa, n. laryngeusa superiora i n. laryngeusa inferiora (recurrens). N. vagus može biti oštec´en pri izlasku iz lobanje kroz foramen jugulare (fraktura baze lobanje, tumori zadnje tumorske jame i dr) i u tom slucˇ aju nastaju obicˇ no kombinovane lezije, jer bivaju zahvac´eni i IX, XI i XII moždani živci. Jednostrana paraliza je u ovom slucˇ aju jedan od simptoma u okviru sindroma izazvanih oštec´enjem navedenih živaca. Ako je vagus oštec´en u vratnom i grudnom delu, uzrok je obicˇ no povreda (prostrel, ubod) ili tumor. Uzroci oštec´enja nn. laryngeus superior et inferior (recurrens) su mnogobrojni: - procesi u predelu vrata (tumori, aneurizme, povrede). Pritisak od strane strume ili oštec´enje živca prilikom strumektomije; - promene u pluc´ima i medijastinumu (ožiljne promene posle tuberkuloze, tumori, aneurizme, dilatacija levog srca, karcinom jednjaka i dr); - toksicˇ ki neuritisi se javljaju posle gripozne infekcije, a redje posle difterije, tifusa i infektivne žutice. Idiopatske paralize cˇ ine jednu cˇ etvrtinu svih paraliza rekurensa. U proceni ovih paraliza treba biti obazriv, jer je cˇ esto u pocˇ etku etiologija nejasna, a pravi uzrok oboljenja može biti infekcijsko-toksicˇ ka noksa ili nedijagnostikovana neoplazija. Takav bolesnik mora da bude podvrgnut kontroli svaka dva meseca. Klinicˇ ka slika. Klinicˇ ka slika zavisi od toga da li je zahvac´en: n. vagus, n. recurrens (jednostrano ili obostrano) i n. laryngeus superior. Glavne tegobe bolesti su: disfonije, dispnoja, a redje se javlja i disfagija. Pri oštec´enju vagusa, pored jednostrane potpune paralize larinksa, javljaju se i tahikardija i ekstrasistole. Jednostrana paraliza rekurensa izaziva promuklost koja je u pocˇ etku bolesti jacˇ e izražena, a kasnije glcˇ as postaje cˇ istiji kada zdrava glasnica pocˇ inje da kompenzuje rad i bolesne glasnice. Disanje je otežano samo pri vec´em naporu. Obostranu paralizu rekurensa karakteriše otežano disanje koje je pri naporu (a ponekad i u miru) stridorozno. Ako paraliza nastaje naglo, dolazi do gušenja. Postepena paraliza dozvoljava adaptaciju na suženi prostor za vazduh, no kako uvek postoji opasnost od ugušenja, takvi bolesnici moraju da se nalaze pod stalnom kontrolom lekara. Glas je ocˇ uvan. Paraliza laringeusa superiora je skoro uvek udružena s paralizom rekurensa. Ukoliko se javi izolovana paraliza ovoga živca, dolazi do promuklosti, hipoestezije ili anestezije larinksa (hrana upada u larinks) dok je disanje neporemec´eno.
28
Dijagnoza. Laringoskopija je najsigurnija metoda za dijagnozu paralize larinksa. Položaj glasnica služi za objašnjenje vrste paralize. Iduc´i od srednje linije, glasnica može da zauzme sledec´i položaj: medijalni, paramedijalni, intermedijalni, laka adukcija i krajnja adukcija. Kod paralize rekurensa odgovarajuc´a strana larinksa je nepokretna. Kod obostranog rekurensa obe glasnice su u paramedijalnom položaju, a prostor za prolazak vazduha je jako sužen. Stroboskopija pokazuje da su vibracije glasnica koja je paralizovana "pasivne". Tonus mišic´a je veoma oslabljen. Lecˇ enje. Lecˇ enje zavisi od toga da li je izražena jednostrana ili obostrana paraliza živaca larinksa. Pri bilateralnoj paralizi, ako je disanje jako ugroženo, treba izvršiti traheotomiju. Suženi glotis može hirurškim putem da se proširi ekstralaringealnim i endolaringealnim metodama uz pomoc´ mikrolaringoskopije. Kod jednostrane paralize larinksa lecˇ enje se sastoji u stimulaciji mišic´a larinksa galvanskom ili faradskom strujom uz davanje velikih doza vitamina B. Fonijatrijska rehabilitacija se obavezno mora da ukljucˇ i u lecˇ enje. Ona služi za uspostavljanje novih pneumofonatornih mehanizama. 3. Ožiljne laringo-trahealne stenoze Ožiljne laringo-trahealne stenoze predstavljaju suženja disajnog puta, koja nastaju kao posledica povreda ili infekcije grkljana i dušnika. Etiologija. Uzroci nastajanja stenoza mogu biti veoma razlicˇ iti. U poslednje vreme, zbog razvoja saobrac´aja, industrije i upražnjavanja nekih sportova na prvom mestu se nalaze posttraumatske stenoze. Iza njih su odmah postoperativne stenoze, koje prate razvojo hirurgije larinksa i sve delikatnije hirurške zahvate u larinksu. Stenoze posle infekcije u larinksu su danas veoma retke, zahvaljujuc´i antibioticima i kortizonskim preparatima. Na slici iznosimo shematski prikaz uzroka nastajanja stenoza.
29
Uzroci nastajanja ožiljnih stenoza larinksa i traheje Trauma
Operativni zahvati
Zapaljenjski procesi
Jatrogena oštec´enja
Mehanicˇ ka sila - tupa sila - oštri predmeti - vatreno oružje
- traheotomija - dugotrajna intubacija - tireotomija - laringektomije parcijalne
-
- DSK - LMS - BSK - ekstirpacija stranog tela - intubacija - ekstirpacija benignih izraštaja.
Opekotine - fizicˇ ke nokse - hemijske nokse
difterija tbc lues sklerom
Radijacija - zracˇ na terapija - nuklearna eksp. Patoanatomija. Ožiljne stenoze larinksa i traheje mogu zahvatiti sluznicu ili hrskavicu. U slucˇ aju da je ožiljak zahvatio samo sluznicu i podsluznicˇ no tkivo stenoza c´e prouzrokovati poremec´aje funkcije larinksa, dok c´e hirurško otklanjanje ožiljka biti uspešno, a prognoza u vezi funkcije dobra. Treba rec´i da je kod ovih povreda ocˇ uvan skelet i zglobovi larinksa. Stenoze koje su zahvatile hrskavicu sa perihondrijumom imaju mnogo lošiju prognozu, jer zahvataju cˇ esto kriko-aritenoidni zglob i dovode do njegove ankiloze. Takodje je, kao posledica traume, moguc´no gnojenje i sekvestracija hrskavice larinksa. Stenoze mogu nastati u larinksu, u traheji ili istovremeno u oba pomenuta organa. Larinksne stenoze su najcˇ ešc´e u podrucˇ ju krikoidne hrskavice, a zahvataju i subgloticˇ ni prostor. Prema mestu nastajanja postoje još trahealne i laringotrahealne stenoze. Klinicˇ ka slika. Glavni simptomi stenoza larinksa i traheje su dispneja i disfonija, zavisno od stepena i mesta oštec´enja. Jedan od moguc´ih simptoma je i disfagija. Treba napomenuti da težina simptoma zavisi i od toga da li je u bolesnika prethodno izvršena traheotomija. Dijagnoza se postavlja na sledec´i nacˇ in: najpre se vrši inspekcija i palpacija vrata, a ako bolesnik ima kanilu vrši se i inspekcija otvora na traheji. Zatim se oprezno izvrše indirektna i direktna laringoskopija, odnosno laringomikroskopija u opštoj anesteziji ili neurolept analgeziji. Ako postoji traheostoma treba ucˇ initi traheobronhoskopiju i retrogradnu traheolaringoskopiju. Radiografija larinksa i traheje (narocˇ ito tomografija) veoma korisno dopunjuju endoskopske nalaze. Ona daje uvid u velicˇ inu i proširenost stenoze, što je od znacˇ aja za orijentaciju pri kasnijem hirurškom zahvatu. Kod traumatskih i infektivnih stenoza, kada je etiologija poznata, nema teškoc´a u dijagnozi. Medjutim, kod postoperativnih stenoza koje su nastale odstranjivanjem papiloma ili malignih tumora larinksa treba biti oprezan i u periodu bolesti nakon intervencije na vreme ustanoviti da li je recˇ samo o posledicama operacije ili je u pitanju recidiv oboljenja.
30
Lecˇ enje. Postoje, uglavnom, dva nacˇ ina lecˇ enja stenoza larinksa i traheje, endolaringealna dilatacija i hirurško odstranjenje stenoze. Koja c´e se metoda primeniti zavisi od mesta i stepena oštec´enja larinksa kao i od uzrasta bolesnika. U dece, kod manjih stenoza primenjuje se progresivna dilatacija bužijama. Vec´e stenoze zahtevaju prethodnu traheotomiju i postavljanje stalnog specijalnog tubusa koji dilatira larinks i to u vremenu od 2-3 meseca. Teške stenoze se rešavaju uklanjanjem ožiljka putem laringofisure i postavljanjem stalnog tubusa u cilju dilatacije lumena larinksa. U odraslih intervencija zavisi od tipa stenoze. Ako postoji samo membrana u prednjim partijama glotisa, vrši se resekcija putem laringomikroskopije ili laringofisure, uz postavljanje tubusa za dilataciju. Teže stenoze, narocˇ ito u subgloticˇ nom predelu, zahtevaju eksciziju ožiljka, hiruršku dilataciju zadnjeg dela krikoidne hrskavice i postavljanje specijalnog tubusa za širenje lumena larinksa. Težak gubitak tkiva larinksa sa jako izraženom stenozom, može se rešiti putem laringofisure, ekscizije ožiljka i postavljanja kožnog režnja sa vrata u lumen larinksa. Naravno, sve ove intervencije se vrše uz prethodnu traheotomiju. Na kraju moramo zakljucˇ iti da je lecˇ enje stenoza larinksa i traheje veoma teško. Moguc´i su recidivi stenoza i pored primene dobre hirurške tehnike. Na hiruršku intervenciju se treba odlucˇ iti posle preciznog klinicˇ kog i radiološkog ispitivanja. Takodje važnu ulogu u lecˇ enju ima i opšte stanje bolesnika, narocˇ ito funkcija pluc´a. Dušan Cvejic´ E. Tumori larinksa Anatomska i klinicˇ ka podela larinksa na tri regije: supraglotisnu, glotisnu i subglotisnu, je od posebnog znacˇ aja u izucˇ avanju povreda, bolesti i narocˇ ito tumora larinksa. Ove su regije razlicˇ itog embriološkog porekla; supraglotis se razvija iz bukofaringealne membrane, a glotis i subglotis iz traheobronhijalne cevi. Razlicˇ ito embriološko poreklo je od velikog klinicˇ kog znacˇ aja narocˇ ito u patologiji tumora. Zahvaljujuc´i razlicˇ itom poreklu, raznolikoj histogenezi tkiva i osobinama sluznice, u larinksu se razvijaju raznovrsni tumori. Tumori larinksa se mogu podeliti prema više parametara. U odnosu na biološko ponašanje dele se na benigne i maligne što ima veliki klinicˇ ki znacˇ aj. Prema vrsti tkiva iz kojih poticˇ u, svrstani su u epitelne i mezenhimske tumore. Zloc´udni tumori se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno metastatske. U zavisnosti od stepena zrelosti malignih c´elija, dele se na dobro, srednje i slabo diferentovane. U laringealne tumore svrstana je grupa, na izgled tumorskih promena koje su po morfološkim osobinama netumorske prirode, a klinicˇ ki se ponašaju slicˇ no tumorima i nazvani su pseudotumori larinksa. 1. Dobroc´udni tumori Dobroc´udni tumori u širem smislu znacˇ enja nastaju prilicˇ no cˇ esto u larinksu, a u užem smislu dosta su retki u odnosu na maligne tumore. Uzroci nastajanja nisu utvrdjeni kao uostalom ni za druge benigne i maligne tumore. Verovatno da na nastajanje uticˇ u razlicˇ iti faktori, jedni unutrašnji i drugi spoljašnji. Medju 31
spoljašnjim faktorima rizika na prvom mestu je trajna izloženost sluznice i drugih tkiva larinksa razlicˇ itim mehanicˇ kim, hemijskim, fizicˇ kim, inflamatornim i funkcionalnim ˇ ešc´i nadražajima. Benigni tumori se razvijaju sporo, ne infiltrišu okolinu i ne metastaziraju. C su u muškaraca, ali su neki, kao noduli glasnica više zastupljeni u žena. Javljaju se u svakom životnom dobu, a pretežno u srednjim godinama života. S klinicˇ kog gledišta i iz didakticˇ kih razloga dele se na prave benigne tumore i pseudotumore. Pravi benigni tumori u odnosu na vrstu tkiva iz kojih nastaju dele se na epitelne i mezenhimske. Prave benigne tumore neki razvrstavaju na tumore bez sklonosti ka malignoj alteraciji i sa sklonošc´u da maligno alterišu. Ni jedna od podela nije egzaktna, jer tumori ne moraju nastati samo iz jedne vrste tkiva, niti je sigurno, da s vremenom, benigni tumor u odredjenim uslovima nec´e se maligno transformisati. Pravi benigni tumori a. Mezenhimski tumori Pravi benign mezenhimski tumori su zaista retki ali su veoma polimorfni. Razvijaju se iz razlicˇ itih tkiva larinksa. Klinicˇ ka iskustva potvrdjuju da s vremenom retko maligno transformišu vec´ zadržavaju karakteristike benignog rasta. Lokalizacijom i rastom u larinksu mogu se ponašati veoma opasno ugrožavajuc´i postepeno larinksne funkcije, a narocˇ ito respiratornu. Simptomi benignih tumora su gotovo isti kao i u ostalih bolesti larinksa. Razvijaju se sporo, utoliko sporije što se tumor nalazi dalje od glasnice. Najcˇ ešc´e nastaje promuklost. Otežano disanje prati vec´e izraštaje koji polaze s glasnica ili iz subglotisa. Uz ove simptome bolesnici se žale na osec´aj prisustva stranog tela u grlu koje pokušavaju da odstrane iskašljavanjem. Smetnje gutanja prate velike tumore supraglotisne regije. Dijagnoza se postavlja na osnovu klinicˇ kog izgleda tumora koji se ustanovljava indirektnom laringoskopijom. Tumor je po pravilu glatke površine, jasno ogranicˇ en a pokretljivost larinksa je ocˇ uvana. Važna su radiografska ispitivanja. Poseban znacˇ aj ima laringomikroskopski pregled kojim se mogu razlikovati neke forme tumora. Dijagnoza se potvrdjuje biopsijom uzetom u laringomikroskopiji. Fibroma je jedan od cˇ ešc´ih tumora iako je pravi fibrom redak tumor. Najcˇ ešc´e nastaje na glasnici muškarca izmedju 30-50 godina. Ovalnog je oblika, pojedinacˇ an i cˇ esto na peteljci. Chondroma je redak tumor, belicˇ astog izgleda, a razvija se u predelu krikoidne ili tireoidne hrskavice. Myoma nastaje od glatkog ili poprecˇ noprugastog mišic´nog tkiva i veoma je redak. Lipoma je najredji tumor u larinksu, koji nastaju na racˇ un masnog tkiva. Angioma se dele na hemangiome i limfangiome. Nastaju iz odgovarajuc´ih sudova i dostižu vec´e razmere.
32
Neurilemmoma je obicˇ no solitaran tumor koji nastaje iz nervnih ovojnica. Ako se adekvatno ukloni ne daje recidive. Myxoma je redak tumor koji obicˇ no nastaje na glasnici. Plasmacytoma je relativno cˇ est tumor larinksa kod muškaraca iznad 50 godina. Terapija benignih tumora larinksa je hirurška. Mali tumori se mogu veoma precizno operisati mikrolaringoskopskim putem. Veliki tumori se operišu laringofisurom ili lateralnom faringektomijom. Prognoza je dobra, ako se radikalno odstrane ne recidivišu. b. Epitelni tumori Pravi benigni epitelni tumori nisu polimorfni kao mezenhimski ali su neuporedivo cˇ ešc´i od njih. To su uglavnom papilomi i adenomi. Adenomi nastaju iz žlezdanog epitela. Medju svim pravim benignim tumorima larinksa najbrojniji su papilomi. Zbog ucˇ estalosti, biološkog ponašanja, etiologije i posledica morbiditeta zaslužuju da se opširnije opišu. Papilloma laryngis Papilomi su tumori epitelnog tkiva koji se karakterišu ogranicˇ enom epitelnom hiperplazijom s razgranatom vezivnovaskularnom stromom koja se grana u vidu prstiju na rukavici dajuc´i im karakteristicˇ an resicˇ ast mikroskopski i makroskopski izgled. Zbog toga ih svrstavaju u fibroepitelne tumore. Papilom je deskriptivan naziv za tumor. Makroskopski se karakterišu neravnim karfiolastim izgledom, sivoružicˇ astom ili sivom bojom, obicˇ no na širokoj osnovi, lokalizovani pojedinacˇ no na glasnici ili difuzno u larinksu. Papilomi se mogu pojaviti u odraslih i dece. Nema nekih razlika u histološkoj gradji izmedju jednih i drugih, dok se s klinicˇ kog gledišta razlikuju. Papilomi u odraslih su, po pravilu, lokalizovani pojedinacˇ no na glasnici, a u dece su difuzno rašireni. Papilomi u odraslih su skloni malignoj alteraciji, dok u dece nije utvrdjena pojava maligne alteracije. Zapažena je sklonost ka regresiji decˇ ijih papiloma u pubertetu, dok papilomi odraslih nikada spontano ne regrediraju. Zbog ovih i nekih drugih osobina posebno se govori o papilomima odraslih i papilomima u dece, odnosno juvenilnoj papilomatozi. U poslednje vreme se ova terminološka podela osporava i cˇ ešc´e se govori o papilomima glasnica i o difuznoj papilomatozi larinksa, što je pokušaj objektivizacije ovog izucˇ avanog ali nerazjašnjenog oboljenja. Etiologija papiloma larinksa u odraslih i dece nije utvrdjena. Pretpostavlja se da neki unutrašnji i spoljašnji faktori uticˇ u na njihov rast. U odraslih, uz ostale cˇ inioce, znacˇ ajna je trajna izloženost sluznice razlicˇ itim nadražajima. Neke osobe su sklone nastajanju papiloma na koži, genitalijama, larinksu. Pridaje se znacˇ aj endokrinim poremec´ajima. Od nedavno se proucˇ ava imunobiološki deficit bolesnika s papilomima. Danas se smatra da laringealne papilome izazivaju virusi, iako za to još nisu pribavjeni apsolutni dokazi.
33
U eksperimentu je transplantiran juvenilni papilom na ruku deteta, ali mnogi nisu bili u stanju da isto ponove. Klinicˇ ki je zapaženo prenošenje papiloma s osobe na osobu u novorodjencˇ adi ali ne i u odraslih. U neke dece s laringealnim papilomom utvrdjeno je prisustvo condylomata acuminata u majke tokom trudnoc´e. Odrasli bolesnici s papilomom se žale na promuklost koja je konstantna, sporo progresivna i traje godinama. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. Pregledom larinksa se mogu zapaziti dvojake promene u zavisnosti da li je recˇ o pojedinacˇ nom papilomu glasnice na peteljci ili papilomu koji se širi celom glasnicom. Retki su difuzni papilomi u odraslih. Ukoliko se u jednom trenutku naglo javi intenzivna promuklost, nepokretnost glasnice i otežano disanje gotovo je siguran znak da je nekontrolisani rast pošao u pravcu maligne alteracije. Juvenilna papilomatoza se obicˇ no pojavljuje oko trec´e godine života a prac´ena je promuklošc´u koja prelazi u afoniju. Vremenom nastaje otežano disanje, u pocˇ etku tokom igre, a kasnije i u mirovanju. Smetnje disanja se cˇ esto razvijaju brzo pa dolazi do asfiksije i smrti ukoliko se ne uradi traheotomija. Direktoskopskim ili pregledom s mikroskopom nalaze se papilomatozni izraštaji difuzno u larinksu a najcˇ ešc´e na glasnicama i ventrikularnim naborima. S obzirom na neutrvrdjenu etiologiju papiloma larinksa ne raspolažemo s kauzalnom terapijom. Iako su papilomi benigni tumori mogu ugroziti život. Širec´i se u larinksu i traheobronhijalnom stablu dovode do respiratorne insuficijencije koja se završava asfiksijom. Ciljevi terapije su usmereni na odstranjenje papiloma u smislu obezbedjenja disajne funkcije i ocˇ uvanje glasa. Do sada su u principu korišc´ene tri vrste lecˇ enja: - hemijsko lecˇ enje antimetabolitima, hormonima i podofilinom u cilju uticanja na rast; - fizicˇ ko lecˇ enje u smislu odstranjenja hvataljkom, krioterapijom, ultrazvukom i laserom; - imunoterapijsko u pravcu stvaranja imuniteta vakcinama, transfer-faktorima i interferonom. Danas se terapija odraslih i dece sastoji u ponovljenim hirurškim postupcima ablacije u laringomikroskopskoj tehnici bilo hvataljkama ili s ugljendioksidnim laserom. U dece se to ponavlja periodicˇ no niz godina. Samo se veliki papilomi u odraslih operišu putem laringofisure. Sve procedure treba izvoditi precizno zbog moguc´nosti autotransplantacije u traheju i bronhuse. Lecˇ enje se uglavnom sprovodi bez preliminarne traheotomije. Bolesnici s papilomima moraju biti u stalnoj kontroli; deca zbog moguc´nosti nastajanja recidiva, a odrasli zbog moguc´nosti maligne alteracije. Maligno promenjen papilom je maligni tumor koji se mora lecˇ iti po svim onkološkim principima. Radioterapija juvenilnih i benignih papiloma odraslih se ne sprovodi, jer može dovesti do maligne alteracije. 34
Pseudotumori larinksa Izraštaji u larinksu koji su po morfološkim osobinama netumorske prirode, a klinicˇ ki se ponašaju slicˇ no tumorima, srec´u se vrlo cˇ esto. Oni nemaju osobine nekontrolisanog tumorskog rasta. Etiologija im je veoma razlicˇ ita pocˇ ev od zapaljenjske, traumatske, posledica opštih oboljenja itd. Polipi glasnica (Polypus plicae vocalis) Medju pseudotumorima larinksa najbrojniji su polipi. Pod polipima mnogi podrazumevaju sve procese na glasnicama koji nisu specificˇ ne zapaljenjske ili neoplasticˇ ne prirode. Zbog toga se neki pravi benigni mezenhimski tumori, a narocˇ ito na peteljci, neopravdano svrstavaju u polipe. Polipi su pseudotumori nepoznate etiologije koji se histološki karakterišu polimorfnim oblicima u cˇ ijoj je osnovi prisutna proliferacija izmenjenog epitela uz promene u subepitelnom sloju izazvane zapaljenjskim procesom. Makroskopski to su manji ili vec´i loptasti izraštaji na peteljci ili široj osnovi. Velicˇ ina im varira od zrna prosa do velicˇ ine zrna kukuruza. Najcˇ ešc´e polaze s gornje površine prednje trec´ine glasnice, a redje iz prednje komisure. Boje su bledosive, ružicˇ aste ili mrkocrvene. O uzrocima nastajanja polipa i histološkoj podeli postoje neslaganja. Mišljenja su da nastaju na osnovu zapaljenjskih procesa, lokalnim promena krvnih sudova, mehanicˇ kih oštec´enja, funkcionalnih poremec´aja i sl. Gotovo isti faktori favorizuju nastajanje polipa i hronicˇ nih zapaljenja. Histološki se dele na vaskularne, fibrozne i kombinovane. Prac´eni su promuklošc´u, a veliki polipi i respiratornim smetnjama. Dijagnoza se postavlja indirektnom laringoskopijom i biopsijom u laringomikroskopiji. Lecˇ enje je mikrohirurško. Polip se ekstirpira pri biopsiji u celini uz cˇ uvanje okolne ˇ esto sluznice. Precizno odstranjenje olakšava brzo uspostavljanje dobre fonatorne funkcije. C je potrebno sprovesti fonijatrijsku rehabilitaciju bolesnika. Cˇ voric´i glasnica (Noduli cantatores) ˇ vric´i su simetricˇ ni, poluloptasti, mali, belicˇ astosivi izraštaji koji nastaju na slobodnoj C ivici izmedju prednje i srednje trec´ine glasnice. Rezultat su dugotrajnog nepravilnog korišc´enja glasa najcˇ ešc´e u dece, ali i odraslih profesionalno opterec´nih s lošom impostacijom glasa, a posebno pevacˇ i, govornici, nastavnici itd. Prac´eni su promuklošc´u i fonatornom zamorljivošc´u. Dijagnoza se postavlja laringoskopijom i stroboskopijom. Terapija cˇ voric´a u pocˇ etku je fonijatrijska rehabilitacija, posebno u dece, a formirani cˇ voric´i odraslih lecˇ e se mikrohirurški.
35
2. Prekancerozna stanja larinksa Iskustva klinicˇ ara i izazivanje karcinoma u eksperimentu na životinjama uticali su na stvaranje koncepcije o prekanceroznim stanjima i o prethodnicama neoplazmi iz kojih mogu nastati maligni tumori. Ne postoji jedinstveno prihvac´ena definicija prekancerskih stanja što je razumljivo s obzirom da je s klinicˇ kog, histopatološkog, citohemijskog ili imunološkog aspekta nemoguc´e precizirati promene iz kojih c´e se razviti neoplazme. Mnogi pod prekancerozom larinksa podrazumevaju neka patološka stanja sluznice larinksa iz kojih se može, ali i ne mora, malignom transformacijom razviti rak. Šta više, danas se govori o hiperplazijama epitela larinksa koje nisu, i o onim koje su fakultativno ili obligatno prekancerozne. U tom smislu postoji više od desetinu klasifikacija hiperplazija epitela larinksa na osnovu kojih se pokušava da izvrši procena stanja iz kojih može da nastane karcinom. Hiperplazije su svakako odredjeni stepen u transformaciji, a transformacija nije specificˇ nost samo malignog rasta jer je u osnovi mnogih bolesti i stanja. Zavisi koja c´e se vrsta transformacije odigrati u c´eliji. Danas je pojam prekanceroza larinksa zasnovan na histopatološkim promenama epitela opisanim od autora pod razlicˇ itim nazivima i na klinicˇ kom iskustvu zasnovanom na signifikantnim statisticˇ kim podacima. Epitelne promene svrstane u prekancerska stanja nazivaju se: abnormalna hiperplazija, hiperplazija s atipijom, bazalna hiperplazija, parakeratoza, carcinoma in situ i nizom imena. Klinicˇ ari ovde svrstavaju: hronicˇ ne laringitise, keratoze larinksa, papilome larinksa u odraslih itd. Izraz "prekancersko stanje" prihvac´en je od Komiteta za borbu protiv raka Svetske zdravstvene organizacije. Smisao prepoznavanja prekancerskih stanja je u prihvatanju onkološke koncepcije u borbi protiv raka u otklanjanju faktora rizika kao i ranoj dijagnozi malignih tumora. Uvek kada se postavi dijagnoza prekanceroznog stanja namec´e se pitanje da li treba i kako treba lecˇ iti bolesnika? Odluka o tome pocˇ iva na histopatološkoj i klinicˇ koj proceni koja bazira na klinicˇ kom iskustvu. Neosporno treba ukloniti faktore rizika koji mogu da potenciraju malignu transformaciju a bolesnika lecˇ iti i zadržati u permanentnoj kontroli iskusnog klinicˇ ara. 3. Zloc´udni tumori larinksa Maligni tumori larinksa se po mestu nastajanja dele na primarne i sekundarne, odnosno metastatske. Prema vrsti tkiva iz kojih poticˇ u primarni tumori se dele na epitelne i mezenhimske ili na karcinoma i sarkome. Sekundarni tumori, odnosno metastaze tumora iz okolnih i udaljenih organa u larinks su retke. Metastatski tumori se u larinks prenose hematogenim a redje limfogenim putevima. Ovo ukazuje da u larinks metastaziraju tumori koji se hematogeno šire kao maligni melanom, hipernefrom itd. Maligni tumori larinksa se ne mogu odvojeno izucˇ avati, jer su samo jedna od lokalizacija kancerske bolesti. Maligni tumor, neoplazma, karcinom ili rak je zajednicˇ ki naziv za nekoliko desetina bolesti. Svaka od njih se, po pravilu, ispoljava na svojstven nacˇ in. Mogu se razviti u svakom tkivu i u svakom organu. Nijedan period ljudskog života nije poštedjen od neoplazmi ali su najcˇ ešc´e u starijim dobnim grupama. 36
Do danas nije utvrdjeno od kada je cˇ ovek pocˇ eo da boluje od raka. Izgleda da od svoje pojave na zemlji nije ostao poštedjen. Stoga se smatra da je problem malignih tumora star koliko i cˇ ovecˇ anstvo, šta više stariji od ljudske vrste. Prvi podaci o karcinomima larinksa zabeleženi su veoma kasno. To ne znacˇ i da su se oni, medju ostalim neoplazmama, pocˇ eli javljati kasnije i da je larinks bio od njih poštedjen. Morgagni je pocˇ etkom osamnaestog veka, pri obdukciji leša jednog pedesetogodišnjeg muškarca dijagnostikovao prvi put karcinom larinksa. Ucˇ estalost u nekim lokalizacijama vezuje se s polom, zanimanjem, podnebljem, uslovima života, navikama i slicˇ no. Po broju obolelih i umrlih u privredno razvijenim zemljama sveta zloc´udni tumori se nalaze na drugom mestu, odmah iza oboljenja srca i krvnih sudova. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena i pored mnogih poznatih i u ˇ itav niz faktora pod odredjenim uslovima može dovesti eksperimentu potvrdjenih cˇ injenica. C do tumorskog rasta, ali se ni jedan ne može prihvatiti kao specificˇ an uzrok. U nastajanju sudeluje više specificˇ nih mehanizama; jednih unutra u c´eliji i drugih spoljašnjih. U procesu maligne transformarcije, c´elija raka nastaje iz zdrave c´elije. Svaka c´elija, po pravilu, može se transformisati u malignu pa je u osnovi rak oboljenje c´elije. a. Carcinoma laryngis U larinksu su izrazito zastupljeni maligni tumori epitelnog tkiva, pa je problem malignih tumora larinksa u stvari problem karcinoma larinksa. Etiologija. Etiopatogeneza malignih tumora nije objašnjena pa ni karcinom larinksa. Postavlja se pitanje zbog cˇ ega dolazi do maligne transformacije, šta se kida u preciznom citohemijskom sistemu, zbog cˇ ega se transformacija odigrava na primer u glasnici, a ne nekom drugom delu larinksa? Odgovore treba da daju istraživanja u molekularnoj biologiji. Epidemiološka i klinicˇ ka istraživanja ukazuju da produžena izloženost agensima sredine povec´avaju rizik nastajanja malignih tumora. Za mnoge faktore rizika karcinoma disajnih puteva, gde spada i rak grkljana, se zna. U ove faktore su ukljucˇ eni: pušenje, alkohol, aerozagadjenje, deficitna ishrana, ranije bolesti disajnih puteva, profesionalni agensi i hereditet. Najvec´i znacˇ aj se pridaje pušenju. Dobro je poznata povezanost pušenja s rakom pluc´a i grkljana. Statistike pokazuju da se karcinom larinksa retko javlja u nepušacˇ a. Epidemiologija. Ucˇ estalost karcinoma larinksa pokazuju tendenciju porasta. Zastupljenost karcinoma larinksa nije tako znacˇ ajna kao drugih lokalizacija. Krec´e se oko 3% svih malignih tumora. Medju tumorima glave i vrata zastupljeni su sa 20%. Jedna od karakteristika je i razlicˇ ita zastupljenost medju polovima. Postoji velika ucˇ estalost u muškaraca što do danas nije objašnjeno. S izuzetkom karcinoma polnih organa pokazuju najvec´u nejednakost zastupljenosti medju polovima sa 95% u muškaraca prema 5% u žena. Starosna struktura izrazito uticˇ e na ucˇ estalost, a nagli porast se zapaža posle 40. godine života.
37
Histopatološka podela Postoji više histopatoloških oblika karcinoma larinksa pa se ne govori o karcinomu vec´ o karcinomima larinksa. Planocelularni ili epidermoidni karcinom može biti dobro ili slabo diferentovan i najcˇ ešc´i je oblik malignog tumora. Carcinoma in situ su maligni tumori epitela koji imaju sva maligna svojstva osim invazivnog rasta. Nazivaju ih intraepitelni, preinvazivni ili karcinomi nultog stepena. U klinicˇ koj klasifikaciji po TNM sistemu obeleženi su Tis kategorijom. Karcinom in situ nije prekancersko stanje vec´ karcinom sa svim histološkim svojstvima izuzev što ne postoji proboj bazalne membrane. Ne postoji klinicˇ ki nalaz koji bi ukazivao na ove karcinome sa manjim stepenom maligniteta, a sa potencijalom da predju u invazivnu leziju. U lecˇ enju se daje prednost konzervativnoj hirurgiji, narocˇ ito mladjih osoba, ali se i radioterapijom postižu dobri rezultati. Prognoza im je dobra. Anaplasticˇ ni ili nediferentovani karcinom je visokog maligniteta sa lošom prognozom. Adenokarcinomi poticˇ u iz laringealnih žlezda narocˇ ito u ventrikulusima. Cilindrom ili adenoidni cisticˇ ni karcinom nastaje iz seromukoznih žlezda i ima osobinu da udaljeno metastazira u pluc´a. Klinicˇ ka klasifikacija karcinoma larinksa - TNM sistem Danas je na medjunarodnom nivou prihvac´ena klinicˇ ka klasifikacija malignih tumora po TNM sistemu. Po njoj se klasifikuju i karcinomi larinksa. Prema TNM klasifikaciji karcinomi larinksa se ne dele na unutrašnje i spoljašnje vec´ se svrstavaju po regionima larinksa na: supragloticˇ ne, gloticˇ ne i subgloticˇ ne. Svaki region se deli na više lokalizacija. 1. Supraglotis - laringealna površina epiglotisa - ventrikularni nabor - ventrikulus larinksa - ariepigloticˇ ni nabor - aritenoidni nabor 2. Glotis - glasnice - prednja komisura - zadnja komisura 3. Subglotis.
38
Osnovna nacˇ ela TNM sistema klasifikacije zasnivaju se na simbolima pocˇ etnih slova koja oznacˇ avaju: T - tumor N - regionalne limfne cˇ vorove M - udaljene metastaze. Dodavanjem brojeva na simbole u razlicˇ itim kombinacijama za kategoriju T (tumor): Tis, T1, T2, T3, T4 i Tx; za kategoriju N (regionalni limfni cˇ vorovi): N0, N1, N2, N3 i Nx; kao i kategoriju M (udaljene metastaze) M0, M1 i Mx moguc´e je u najvec´oj meri ukratko opisati svaki karcinom larinksa. Više se ne govori o malom, srednjem i velikom karcinomu vec´ o karcinomu glotisa ili subglotisa sa odredjenom lokalizacijom, proširenošc´u u larinksu, regionalnim cˇ vorovima i udaljenim metastazama. Ako se tumor obeleži: glotis T1 N0 M0 zna se da je recˇ o karcinomu larinksa u glotisnoj regiji, lokalizovanom na mestu postanka koji se nije proširio u okolinu, sa ocˇ uvanom pokretljivošc´u glasnica, bez prisustva tumora u limfnim cˇ vorovima vrata i bez znakova udaljenih metastaza. Cilj TNM klasifikacije je tacˇ an opis lokalizacije i proširenosti maligne lezije utvrdjene pri prvom pregledu bolesnika koji se nec´e menjati bez obzira na razvoj bolesti. Mogu se klasifikovati samo histološki verifikovani karcinomi. TNM klasifikacija koristi klinicˇ aru u: planiranju terapije, prognoziranju ishoda lecˇ enja, procenjivanju rezultata lecˇ enja, razmeni informacija i kontinuisanom istraživanju karcinoma. Klinicˇ ka slika. Klinicˇ ka slika karcinoma larinksa zavisi od lokalizacije i proširenosti tumora u larinksu i okolini. Karcinomi nastaju u svakoj regiji i gotovo su podjednako zastupljeni u supraglotisnoj i glotisnoj, a veoma malo u subglotisnoj. Najcˇ ešc´a je lokalizacija u glotisnoj regiji na glasnici. Karcinomi larinksa imaju sposobnost lokalnog i udaljenog širenja. Lokalno širenje podrazumeva invaziju larinksa i okoline. Sposobnost udaljenog širenja ili metastaziranja je najopasnije svojstvo karcinoma. Šire se putevima najmanjih otpora kroz sluznicu i podsluznicu. Otpore širenju pružaju perihondrijum i hrskavica. Supraglotisni karcinomi se lokalno brzo šire i rano metastaziraju zbog veoma razvijene limfne mreže u ovoj regiji. Zavisno od lokalizacije šire se u svim pravcima a pretežno ascendentno. Karcinomi glasnica se dugo ne šire u okolinu, niti metastaziraju. Limfna mreža u glasnicama je nerazvijena. Nepokretnost glasnice je dokaz duboke tumorske infiltracije, a pojava metastaza loš prognosticˇ ki znak. Klinicˇ ka slika je prac´ena simptomima medju kojima je promuklost od najvec´eg znacˇ aja. Alarmantni simptomi su pored promuklosti: smetnje disanja, otežano gutanje, bol u grlu i vratu, osec´aj prisustva stranog tela, kašalj, krvav ispljuvak, fetor i uvec´ani limfni cˇ vorovi u vratu. Znacˇ aj simptoma se mora posmatrati u odnosu na lokalizaciju i proširenost lezije u regijama larinksa. Najkarakteristicˇ niji simptom glotisnih karcinoma je stalna promuklost promenljivog intenziteta koja se razvija do afonije. Promuklost je rani simptom karcinoma glotisa. Smetnje disanja, krvav ispljuvak i kašalj su simptomi odmakle bolesti. Bolesnik cˇ est na promuklost 39
ne obrac´a pažnju, a lekar joj ne pridaje potreban znacˇ aj. Promuklost koja traje više od tri nedelje mora se pravilno shvatiti i mora joj se uzrok utvrditi, prvo mislec´i na karcinom. Supraglotisni karcinomi ne idu s promuklošc´u, kao ranim simptomima. U pocˇ etku se odlikuje neznatnom simptomatologijom. Prvi simptom koji privlacˇ i pažnju je bol koji se pojacˇ ava pri gutanju. Smetnje disanja i otežano gutanje javljaju se sa širenjem tumora. Subglotisni karcinomi imaju varjive simptome. Tek sa rastom tumora nastaje otežano disanje kao prvi, a u suštini odmakli simptom bolesti. Smetnje disanja se razvijaju postupno sa širenjem tumora i nastajanjem stenoze. U ˇ esto pocˇ etku se javljaju pri naporu da bi kasnije nastao inspiratorni stridor prac´en cijanozom. C respiratorna insuficijencija ne odgovara nastaloj stenozi jer se vremenom bolesnik adaptira da relativno dobro diše kroz malu pukotinu pored tumora. U takvim slucˇ ajevima jedino traheotomija može spasiti bolesnika od ugušenja, pa lecˇ enje zapocˇ inje s traheotomijom. Dijagnoza. Dijagnoza karcinoma larinksa se postavlja klinicˇ kim, endoskopskim, radiografskim i histopatološkim ispitivanjima. Ni jedan od metoda se ne može izostaviti u utvrdjivanju lokalizacije, proširenosti i prirode tumora. Klinicˇ ki pregled se sastoji u uzimanju anamneze, proceni opšteg stanja i vitalnih funkcija, inspekciji i palpaciji vrata i indirektnoj laringoskopiji. Rana dijagnoza je najpouzdaniji saveznik u borbi protiv karcinoma larinksa. Zasniva se na saradnji bolesnika i lekara i veoma je zavisna o zdravstvenoj kulturi pojedinca i naroda. U evoluciji malignih oboljenja nije precizno definisana kao pojam. Ona je, po pravilu, trenutak otkrivanja tumora kada smo u moguc´nosti da savremenim metodama terapije izlecˇ imo najvec´i broj bolesnika koji c´e preživeti pet i više godina. Simptomi se relativno rano zapažaju u bolesnika. Znaci tumora se mogu lako uocˇ iti od lekara opšte medicine jer se larinks može bez teškoc´a pregledati. I pored svega, veliki broj bolesnika se kasno javi. Vreme proteklo od pojave prvih simptoma zapaženih od bolesnika pa do pocˇ etka lecˇ enja nazvano je "izgubljeno vreme". Vreme koje se izgubi od pojave simptoma do javljanja lekaru je prvo, a izgubljeno u postavljanju dijagnoze je drugo "izgubljeno vreme". "Izgubljeno vreme" je danas neopravdano veliko, pa je potrebno uticati na njegovo skrac´enje a narocˇ ito na deo koji se izgubi u postavljanju dijagnoze. Procena opšteg stanja i vitalnih funkcija je od znacˇ aja kako za dijagnozu tako i za terapijske postupke. Pregled larinksa se ne može smatrati potpunim bez pažljive inspekcije i palpacije vrata i larinksa. Vrši se palpiranjem skeleta larinksa i prelaringealne muskulature uz sistematsko palpiranje limfnih cˇ vorova. Istom se otkriva širenje tumora u skelet i okolinu larinksa i prisustvo metastaza na vratu. Ucˇ estalost regionalnih metastaza u vratu zavisi od primarne lokalizacije tumora u regijama larinksa, velicˇ ine tumora i diferentovanosti malignih c´elija. Kod supraglotisnih karcinoma se pri prvom pregledu utvrdi u oko 40% prisustva regionalnih metastaza. 40
Indirektna laringoskopija je uobicˇ ajena i neophodna metoda pregleda. Njom se utvrdjuje prisustvo i izgled tumora koji je: vegetativne, infiltrativne ili ulcerozne forme. Takodje se odredjuje pokretljivost glasnica, koje su pokretne, ogranicˇ eno pokretne ili nepokretne. Dijagnoza karcinoma larinksa se ne može zamisliti bez endoskopskog pregleda. S njim utvrdjujemo lokalizaciju i proširenost tumora i vršimo biopsiju. Direktna laringoskopija i mikrolaringoskopija daju pravu sliku larinksa a u tom smislu su narocˇ ito velike moguc´nosti laringomikroskopije. Radiografska ispitivanja larinksa, granicˇ nih podrucˇ ja i okolnih organa su deo dijagnosticˇ kog postupka. Ona daju dopunske informacije znacˇ ajne za utvrdjivanje proširenosti tumora u larinksu i prisustva udaljenih metastaza u pluc´ima. Dijagnoza karcinoma larinksa potvrdjuje se histopatološkim pregledom tkiva tumora. Terapija. U lecˇ enju karcinoma larinksa oduvek je postojala težnja da se radikalno odstrani maligna bolest, a u što vec´oj meri sacˇ uvaju brojne funkcije larinksa. Terapija postiže najbolje rezultate u ustanovama koje imaju širok interdisciplinarni pristup u dijagnozi, lecˇ enju, rehabilitaciji i prac´enju lecˇ enih bolesnika. Interdisciplinarni pristup se ostvaruje kroz terapijski tim, onkološki konzilijum, koji bolesnika prati tokom lecˇ enja i periodicˇ nih kontrola. Planiranje lecˇ enja i donošenje odluke o izboru vrste terapije u centrima za lecˇ enje laringealnih karcinoma vrši se na osnovu sistematizovanih terapijskih indikacija formulisanih u Protokolu za lecˇ enje karcinoma larinksa. Protokol služi kao vodicˇ u svakom pojedinacˇ nom slucˇ aju pri donošenju odluke o izboru terapije. Terapijske indikacije se zasnivaju na lokalizaciji i proširenosti tumora u larinksu, stanju regionalnih limfnih cˇ vorova, udaljenih metastaza, histološkoj gradji, stepenu maligniteta, imunomorfološkom statusu. Od manjeg su znacˇ aja životno doba, opšte stanje i hronicˇ ne bolesti kojima se isuviše poklanja pažnja. Skoro je sigurno da se svaki bolesnik sa karcinomom larinksa, ukoliko nije u odmaklom stadijumu bolesti, može izlecˇ iti ili mu se bolest može zaustaviti, a život produžiti. Proverene metode u lecˇ enju karcinoma larinksa su hirurgija i radioterapija ili kombinacija ovih dveju metoda. Hemoterapija je adjuvantna u nekim kombinacijama, a nikada primarna terapija. Hormonska i imunoterapija nisu našle primenu u lecˇ enju karcinoma larinksa. Odluka o izboru jedne od proverenih metoda donosi se konzilijarno. Jedna i druga imaju prednosti i nedostatke. Radioterapija je efikasna kod pocˇ etnih T1 i T2 karcinoma i ne oštec´uje znatnije laringealne funkcije ali je cˇ ešc´e prac´ena recidivima i metastazama. Hirurška terapija je za sve kategrije od T1 do T4 efikasnija ali mutilira laringealne funkcije, a narocˇ ito totalna laringektomija. U odmaklim T4 i Tx slucˇ ajevima, primenjuje se kombinovana hirurška i
41
postoperativna radioterapija. One se mogu efikasno kombinovati i u nekim slucˇ ajevima manjih kategorija tumora. Hiruršku terapiju delimo na: konzervativnu, rekonstruktivnu, radikalnu i palijativnu. Ona se u odredjenim indikacijama kombinuje sa ispražnjenjem ili blok disekcijom vrata. Ranije je hirurška terapija bila veoma mutilantna pošto se larinks potpuno odstranjivao totalnom laringektomijom. Danas se konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama s tumorom odstranjuje samo deo ili polovina larinksa što daje moguc´nosti uspostavljanja laringealnih funkcija. Zbog toga se ova hirurgija naziva parcijalna ili funkcionalna. Nikada se pri ovim operacijama ne racˇ un onkološke radikalnosti ne štede funkcije. Onkološka radikalnost je uvek u prvom planu. Radikalna hirurgija podrazumeva veliki obim resekcije kojom se ne štedi larinks i okolina. Ona je mutilirajuc´a ali za mnogo bolesnika i jedino efikasna. Podrazumeva potpuino odstranjenje larinksa totalnom laringektomijom. Prvu totalnu laringektomiju zbog karcinoma larinksa izveo je 31. decembra 1983. godine T. Billroth pa se ta godina uzima pocˇ etkom terapije karcinoma larinksa. Karakteriše se doživotnom traheostomom i gubitkom glasa. Totalnom laringektomijom se lecˇ e karcinomi T3 i T4 koji infiltrišu i fiksiraju glasnice. Palijativna hirurgija je metoda koja donosi olakšanje bolesnicima s uznapredovalim karcinomima koji se poznatim metodama ne mogu izlecˇ iti. Izvodi se kod inkurabilnih bolesnika koji nisu lecˇ eni ili onih sa recidivom i metastazama posle lecˇ enja. Sastoji se u obezbedjenju vitalnih funkcija: disanja (traheotomija), ishrane (gastrostomija), zaustavljanju krvavljenja i suzbijanju bola. Hirurško lecˇ enje regionalnih limfnih cˇ vorova sprovodi se prema njihovom stanju i lokalizaciji primarnog tumora u larinksu, kao kurativno ili preventivno. U tom cilju se izvodi blok resekcija vrata koja može biti radikalna ili funkcionalna. Radikalnom disekcijom se odstranjuje potkožno i masno tkivo, muskulatura, vena jugularis i limfni cˇ vorovi, tako da u vratu ostane vagus, karotida i duboka muskulatura. Radioterapija u odredjenim indikacijama postiže dobre rezultate iako se u lecˇ enju karcinoma larinksa prednost daje hirurškom lecˇ enju. Koristi se za tretman primarnog tumora u larinksu, regionalnih metastaza u vratu i udaljenih metastaza. Primenjuje se kao primarna i kao kombinovana postoperativna terapija. Daje se ukupna tumorska doza od 60 do 70 Gy (Grey) frakcionirana u pojedinacˇ ne doze u trajanju od 6 do 7 nedelja. Upotrebljava se kod inoperabilnih tumora, recidiva i metastaza posle operacije. Radioterapijom se lecˇ e i bolesnici koji odbijaju hirurško lecˇ enje. Prognoza. Terapijski rezultati karcinoma se procenjuju petogodišnjim preživljavanjem. Bolesnik koji je pet godina po završenom lecˇ enju bez klinicˇ ki vidljivog tumora smatra se izlecˇ enim. Prirodna evolucija nelecˇ enih karcinoma larinksa dovodi bolesnika do smrti najcˇ ešc´e godinu dana po pojavi simptoma.
42
Prognoza bolesti zavisi od više cˇ inilaca koji su bili spomenuti kao: lokalizacija i proširenost u regijama larinksa, prisustvo metastaza, histološka priroda, imunološki status, rana dijagnoza, vrsta terapije itd. Karcinomi lokalizovani na mestu nastajanja, odnosno T1 N0 M0 bez širenja i metastaza imaju dobru prognozu. Medju njima karcinoma glasnice lecˇ eni hordektomijom ili radioterapijom izlecˇ e se u preko 90%. Karcinomi supraglotisa istih osobina, ako se operišu, izlecˇ e se u 70% do 80%, a ako se zracˇ e u znatno manjem broju. Najgoru prognozu imaju subglotisni karcinomi. Karcinomi sa infiltracijom larinksa (T3) ako se lecˇ e totalnom laringektomijom izlecˇ e se u zavisnosti od lokalizacije od 40% do 60%. Prisustvo metastaza umanjuje vrednosti izlecˇ enja. Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se lecˇ e, narocˇ ito hirurškom terapijom, što obavezuje lekare opšte medicine da pomognu postavljanju rane dijagnoze. b. Sarcoma laryngis Sarkomi su veoma zloc´udni mezenhimski tumori koji se u odnosu na karcinome larinksa retko srec´u. Statistike procenjuju da sarkomi cˇ ine oko 1% malignih tumora larinksa. Sarkomi, za razliku od karcinoma, se javljaju u mladjih muškaraca i žena ali i u dece i novorodjencˇ adi. Najcˇ ešc´e su lokalizovani u glotisnoj regiji. Brzo rastu i ne pokazuju sklonost regresiji. Epitel iznad tumora dugo ostaje gladak, neizmenjen. Metastaziraju prvenstveno hematogeno. Prema stepenu zrelosti c´elija dele se na dobro i slabo diferentovane, odnosno zrele i nezrele. Medju sarkomima larinksa najcˇ ešc´i je fibrosarkom. Ostale forme: rabdomiosarkom, hondrosarkom, angiosarkom kao i maligni limfom su retke. Simptomi su isti kao kod karcinoma, a dijagnoza se postavlja na isti nacˇ in. Terapija je radikalna hirurška ili radioterapija, pošto su sarkomi veoma radiosenzibilni, ili je kombinacija ovih dveju terapija. Prognoza im je loša. Rehabilitacija operisanih bolesnika Operisani bolesnici zbog karcinoma larinksa ne mogu se prepustiti samim sebi jer se resekcijom manjeg ili vec´eg obima narušavaju manje ili više, cˇ ak i potpuno, laringealne funkcije. Zadaci rehabilitacije se sastoje u vrac´anju bolesnika porodici i društvu sa što bolje uspostavljenim funkcijama i što manje smanjenom radnom sposobnošc´u. Uspostavljanjem prirodne respiratorne, degluticione i fonatorne funkcije to se postiže. Posebno je znacˇ ajna rehabilitacija glasa i govora u cilju obezbedjivanja socijalnog kontakta. Zavisno od vrste i obima resekcije operacijom se oštec´uje vokalni sfinkter koga cˇ ine glasnice. Bolesnici lecˇ eni horizontalnom parcijalnom laringektomijom imaju sacˇ uvane glasnice pa nemaju fonatorne smetnje. Kod hordektomije glas je neznatno izmenjen, a fonijatrijskom rehabilitacijom se restituiše.
43
Kod vertikalnih parcijalnih i subtotalnih laringektomija zavisno od ocˇ uvanosti integriteta i pokretljivosti jedne polovine larinksa uspostavlja se "glas polovine larinksa". To se postiže adaptacijom i kontaktom zdrave sa resekovanom i rekonstruisanom polovinom larinksa koji se fonijatrijskom rehabilitacijom može ucˇ initi dobro sonornim što i cˇ ini vrednost ove hirurgije. Laringektomisani bolesnik ostaje bez larinksa i fonacije. Rehabilitacija zapocˇ inje ucˇ enjem ezofagusnog govora. U tom cilju bolesnil se poucˇ ava da guta vazduh a potom da ga regurgituje. Regurgitovanim vazduhom se aktiviraju adaptirani vibratorni mehanizmi, a najbolje ako se to postigne na mestu krikofaringealnog mišic´a. Upornošc´u gotovo svaki bolesnik može naucˇ iti ezofagusni govor koji je dovoljno sonoran za socijalni kontakt. Ukoliko ne naucˇ i ezofagusni govor postoji moguc´nost upotrebe elektrolaringealne proteze koja više segreguje cˇ oveka. U mnogim zemljama postoje udruženja laringektomisanih u cilju postizanja radnih i socijalnih aktivnosti, šta više i sa sopstvenim horovima. Radna sposobnost operisanih zavisi od vrste operacija. Bolesnici lecˇ eni konzervativnim i rekonstruktivnim operacijama, sa suficijentnim disanjem, neoštec´enim gutanjem i sonornim glasom sposobni su za fizicˇ ke poslove i one gde glas nije od posebnog znacˇ aja u profesiji. Bolesnici s totalnom laringektomijom su sposobni za lakše fizicˇ ke poslove i zanimanja koja nisu vezana za reke i mora i gde nisu teški mikroklimatski uslovi. Borivoje Krejovic´ Fonijatrija Fonijatrija je nauka koja se bavi fiziologijom i patologijom glasa, govora i informativnog sluha. Ona proucˇ ava osnovna sredstva komunikacije, te se poremec´aji govora, u širem smislu recˇ i, nazivaju poremec´ajima funkcije. Fonijatrija kao i fiziologija ili farmakologija, predstavlja presek kroz više medicinskih disciplina (neuropsihijatrija, endokrinologija, stomatologija i dr), a u tesnoj je vezi i sa više nemedicinskih grana koje proucˇ avaju sredstva komunikacija (logopedija, psihologija, fonetika, kibernetika, elektronika i dr). Pošto se veliki broj organa koji ucˇ estvuje u proizvodjenju glasa i govora nalazi u domenu otorinolaringologije, fonijatrija je u nas u sadašnjoj fazi razvoja posebna grana otorinolaringologije. Rad fonijatra treba da se odvija u ekipi naucˇ nih radnika u kojoj je on medijator. Dragoceni saradnici fonijatra i cˇ lanova ovog radnog tima su logopedi i ostali pedagozi koji posle dijagnostikovanja oboljenja preuzimaju na sebe rehabilitaciju glasa i govora. A. Klinicˇ ka fiziologija 1. Fonacija Izlaganje o postanku govora obicˇ no zapocˇ inje opisivanjem funkcije pluc´a i larinksa. Medjutim, treba se podsetiti da je fonacija filogenetski najmladja funkcija i da je sekundarno 44
adaptirana na organe za disanje i gutanje. Iako u filogenetskoj lestvici cˇ ovek zauzima najviše mesto, on nema specificˇ ni organ za fonaciju. Za sticanje funkcije govora cˇ ovek ima da zahvali visokoj diferentovanosti i sposobnosti c´elija centralnog nervnog sistema. U toku svog razvoja on je "pozajmio" organe za disanje i gutanje i posle izvesnih anatomskih modifikacija, ove organe je adaptirao za fonaciju. Tako su nastali periferni organi za govor. U suštini najspecificˇ niji organ fonacije bio bi centralni nervni sistem. Iako je govor integralna funkcija organizma, iz didakticˇ kih razloga fonatorni organi se dele na periferne i centralne. Periferni organi podrazumevaju aktivator glasa (pluc´a, dijafragma i dr), generator glasa (larinks i rezonator odnosno artikulacioni prostor (larinksa, usta, nos). Centralni organi za glas i govor smešteni su u centralnom nervnom sistemu (korteks, niži centri, retikularna supstancija, mali mozak i dr) i imaju primarnu ulogu u formiranju i kasnijoj kontroli glasa i govora. Ljudski glas i govor se celog života nalaze pod uticajem psihe, neurovegetativnog sistema i endokrinog sistema. Normalan sluh je jedan od najbitnijih preduslova za normalan razvoj govora. U formiranju i održavanju glasa i govora ucˇ estvuje ceo jedan sistem koji se prema kiberneticˇ koj terminologiji naziva povratna sprega (feedback). Njegovi glavni elementi su, pored sluha, vid i senzibilitet, a glavne radnje u smislu stvaranja glasa i govora odigravaju se u centralnom nervnom sistemu. Postoji reciprocˇ no dejstvo funkcije organa u ovome sistemu. Za postizanje pravilne funkcije glasa i govora potrebno je normalno stanje mnogih organa i cˇ itavih sistema u organizmu. Ukoliko dodje do poremec´aja ovih funkcija, prilicˇ ne teškoc´e u dijagnostikovanju i lecˇ enju stvara cˇ injenica da se oštec´enje u sistemu s povratnom spregom može nalaziti na nekom udaljenom mestu, a da su organi perifernog fonatornog aparata, gde se smetnja ispoljava, morforloški normalni. Dogadja se još i danas da se pri mucanju ili slicˇ nom oboljenju traga za "sapetim jezikom" a da se pri poremec´aju glasa traže pareze glasnica ili cˇ voric´i i polipi glasnica, dok se pravi uzrok poremec´aja može nalaziti u centralnom nervnom ili u endokrinom sistemu. 2. Fiziologija govora Govor je veoma teško definisati. Postoje mnogobrojna tumacˇ enja o razvoju govora (filozofska, biološka i dr), ali ni do danas nije data potpuna zadovoljavajuc´a definicija. Ne upuštajuc´i se u mnoge teorije, može se zakljucˇ iti da su glas i govor plemenite funkcije cˇ oveka, da govor nije nagonska aktivnost, niti da su pokreti organa za govor instinktivni ili nasledjem odredjeni. On možda proizlazi iz jedne nagonske potrebe, a to je cˇ ovekova potreba za društvom. Govor je naucˇ na aktivnost, a cˇ ovek je dugim nizom godina morao da ulaže ogromne napore da od homo alalusa postane homo loquens, a pogotovo da 45
dostigne današnji stepen razvoja govora. Pošto je cˇ ovek socijalno bic´e, razvoj govora ne zavisi samo od prirodnog sazrevanja deteta nego i od porodice, socijalne sredine i mnogih drugih cˇ inilaca. Prema ucˇ enju Pavlova govor predstavlja niz uslovnih refleksa, koji su u mozgu stekli svoje središte, a govorne kretnje jednom dobro naucˇ ene, vremenom postaju automatske. Na osnovu tumacˇ enja kibernetike ljudski mozak i nervni sistem uopšte, svoje automatske kretnje uspostavljaju na principu slicˇ nom radu servo-mašine. Kada je u pitanju govor, kiberneticˇ kom metodom proucˇ avaju se one analogije izmedju mašine i živog organizma koje se odnose na sposobnost prijema i odašiljanja informacije, odnosno komunikacije medju ljudima. Na osnovu iznetog stvorena je informaciona teorija o razvoju govora. Prevedeno na jezik fiziologije ona glasi: Izvor informacije predstavlja cˇ ovek. On svoju informaciju šalje prema drugom kroz komunikacijski kanal (vazduh, telefon, televizija itd). Ove emotivne zvucˇ ne talase receptorsko telo (uvo drugog cˇ oveka) transformiše u nervnu aktivnost. Oni se zatim prenose do odredišta (centra za psiho-nervnu aktivnost u korteksu). Tu se izvrši njihova obrada (proces mišljenja), a zatim se formira nervni influks, naredjenje silazi kroz odredjene živce do larinksa i ostalih organa fonacije a kao krajnji proizvod javlja se glas odnosno recˇ . Emitovana recˇ je elemenat slanja informacije, ali je percipira i sopstveni sluh koji postaje glavni kontrolor, ispraljacˇ i jedan od najvažnijih cˇ inilaca u povratnoj sprezi (feedback). Funkcionalna sprega sluh-fonacija tako je tesna da se ne može uopšte odvajati ukoliko se želi da objasni razvoj govora. Ako postoji oštec´enje sluha javic´e se poremec´aj govora cˇ ija c´e težina zavisiti od vremena kada je došlo do oštec´enja sluha. Sva oštec´enja sluha nastala pre pocˇ etka razvoja govora izazvac´e izostanak spontanog govora. Tipicˇ an primer je govor gluvoneme dece. Ako je oštec´enje nastalo posle razvoja govora, nastupic´e poremec´aji izgovora, pošto glavni element u feedback-u nije u moguc´nosti da izvrši kontrolu izgovorene recˇ i. Pravilna fonacija zahteva normalne anatomske odnose u fonatornom aparatu da bi se stvorili i pravilni govorni modeli. Medjutim, ako su ovi odnosi poremec´eni (palatoshize i dr) ipak c´e se stvarati govorni modeli, ali c´e u tom slucˇ aju biti pogrešni. 3. Fiziologija glasa Donji disajni organi predstavljaju vazdušni meh odnosno aktivator glasa, koji snabdeva vazduhom fonatorne organe. Vazduh iz pluc´a prolazi kroz larinks gde biva ozvucˇ en, a zatim amplifikovan i obojen u supralaringealnim šupljinama. U larinksu se glas proizvodi pomoc´u vibracija glasnica, koje predstavljaju vrlo složene i visokodiferentovane pokrete mišic´a larinksa. Njih regulišu centralni nervni sistem, a odvijaju se pod kontrolom povratne sprege (feedback) i proprioceptivnih refleksa na nižim nivoima u centralnom nervnom sistemu. U artikulacionom prostoru nastaje pravo "ozvucˇ enje" glasa. Tu osnovni laringealni ton dobija svoje više harmonske tonove, stvaraju se vokali i konsonanti. U rezonanciji glasa ucˇ estvuje larinks, ždrelo, usta, nos i donekle paranazalne šupljine. Za oblikovanje zvuka i recˇ i od velikog su znacˇ aja pokreti mekog nepca, jezika, donje vilice i usana. 46
4. Fonatorni automatizmi Pošto je fonacija sekundarno adaptirana na organe za disanje i gutanje, to se na istom anatomskom podrucˇ ju odigravaju razlicˇ ite fiziološke radnje. Zbog toga su se uspostavili fonatorni automatizmi, kao i reciprocˇ an odnos funkcija izmedju organa ovog podrucˇ ja. Na primer, larinks je vec´ ranije imao respiratornu funkciju i funkciju sfinktera, zaštitnika donjih disajnih puteva. Prirodno je da se mehanizam fonacije, koji se kasnije uspostavio, ponekada ne može potpuno da oslobodi primesa sfinktera, što ima nepoželjne posledice po stvaranje glasa, odnosno izaziva preteranu napetost u fonatornom aparatu (hiperkinezija). Pokretima mišic´a iz podrucˇ ja respiracije može se uticati na larinks i artikulacioni prostor i obratno. Jednom recˇ ju za optimalnu fonaciju potreban je sklad izmedju organa pneumo-fono-artikulacionog prostora. Neadekvatna upotreba organa za glas i govor predstavlja jedan od glavnih uzroka poremec´aja glasa. Klinicˇ ka patofiziologija Radi što boljeg registrovanja i objektivizovanja normalnih i patoloških stanja glasa i govora, fonijatrija se služi mnogim specificˇ nim metodama pregleda (rendgen-kinematografija, sonografija, magnetofon i dr). Za prakticˇ nu otorinolaringologiju najvažnija je svakako, stroboskopija. Stroboskopija je fizicˇ ko-opticˇ ka metoda posmatranja brzih pokreta glasnica (vibracija), koji se standardnom laringoskopijom ne mogu videti. Ljudsko oko može razlikovati najviše 10-15 pokreta u sekundi. Najdublji ton ljudskog glasa krec´e se oko 100 Herca, tako da se vibracije golim okom uopšte ne mogu registrovati. Putem stroboskopa uskladjuje se broj svetlosnih zrakova i frekvencije (broja vibracija), tako da se od velikog broja pokreta glasnica dobije jedan jedini usporeni pokret, koji se može lako analizirati. Stroboskopija ima veoma korisnu primenu u: fiziologiji glasa, ranoj dijagnostici malignih oboljenja larinksa, dijagnostici i kontroli profesionalnog glasa u oceni radne sposobnosti i invalidnosti kod profesionalnih oboljenja i dr. 1. Poremec´aji glasa Uzroci poremec´aja glasa mogu biti cˇ isto organske prirode. Medjutim, fonijatrija vec´u pažnju obrac´a funkcionalnim poremec´ajima glasa. To su promene koje su posledica poremec´ene funkcije fonacije ili se uzrok oštec´enja glasa nalazi na nekom udaljenom "releju" povratne sprege (feedback) a posledice se javljaju na larinksu kao generatoru glasa. Vremenom ovi funkcionalni poremec´aji mogu ostaviti organske posledice, kao što su cˇ voric´i, pareze glasnica i dr. Moderan nacˇ in življenja nametnuo je cˇ oveku velike vokalne napore za koje je on psihicˇ ki i fizicˇ ki nedovoljno pripremljen. Psihicˇ ka tenzija dovodi do neurotizacije licˇ nosti a ucˇ enju pravilnih fonatornih automatizama ne pridaje se, verovatno zbog žurbe, odgovarajuc´a važnost. 47
Postoji didakticˇ ka podela na poremec´aje glasa i dece i odraslih. a. Hiperkineticˇ ka disfonija u dece U formiranju glasa u najranije doba života važnu ulogu igra porodica. Roditelji, preopterec´eni poslom, ne obrac´aju dovoljno pažnju na glas deteta. U decˇ ijim vrtic´ima deca u igri, bez kontrole vicˇ u i tako naprežu svoj vokalni aparat. U osnovnim školama glasovni napori se povec´avaju, ali se ne poboljšava i kontrola. Za sve ovo ima za posledicu hiperkineziju usled neadekvatne upotrebe fonatornog aparata. Javljaju se funkcionalni poremec´aji glasa koji vremenom dovode to organskih posledica. Treba napomenuti da se ovi poremec´aji javljaju cˇ ešc´e u dece s neuropatskom konstitucijom. Oštec´enja glasa u dece su tim znacˇ ajnija, jer mogu uticati na kasniju profesionalnu orijentaciju (izbor zanimanja). Lecˇ enje se sastoji u prevenciji poremec´aja, odnosno u uspostavljanju dobrih fonatornih mehanizama, a ukoliko su ovi poremec´eni treba izvršiti njihovu readaptaciju putem fonijatrijske rehabilitacije. Takodje treba izvršiti rehabilitaciju celokupne licˇ nosti deteta uz pomoc´ roditelja i okoline. b. Mutacija glasa Poznato je da je mutacija fiziološko zbivanje u organizmu u doba puberteta. U tom periodu može doc´i do izvesnih poremec´aja glasa uslovljenih hormonskom disfunkcijom, a posle izlecˇ enja ostaju loše glasovne navike. One se ispoljavaju fonijatrijskom rehabilitacijom. Medjutim, jedna vrsta mutacije (lažna mutacija - mutatio falsa) nije izazvana hormonskim poremec´ajem nego je uzrok psihogen. Glas je i posle puberteta visok, eunuhoidan. Larinks i ostali sekundarni seksualni znaci su potpuno razvijeni. Ovaj poremec´aj se javlja u mladic´a sa specificˇ nom psihicˇ kom konstitucijom. Oni su stidljivi, introvertirani, a pri pojavi dubokog muškog glasa nastaje konfliktna situacija i odbrambena reakcija u smislu zadržavanja roditeljske zaštite i pažnje okoline. Lecˇ enje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji i psihoterapiji. Ovo oboljenje treba poznavati, jer se takvi mladic´i godinama lecˇ e pod vidom hronicˇ nog laringitisa. c. Funkcionalni poremec´aji glasa u odraslih I u odraslih osoba postoje cˇ esti funkcionalni poremec´aji glasa. U današnje vreme psihosomatskog pristupa bolesti veoma je teško razgranicˇ iti funkcionalne od organskih uzroka. Ponekad je neadekvatna upotreba glasa a vrlo cˇ esto i psihogeni uzroci. Neadekvatna upotreba fonatornog aparata izaziva hiperkineziju u nivou larinksa a kasnije se mogu pojaviti cˇ voric´i, mišic´ne pareze i dr, što predstavlja posledice vokalnog traumatizma. Psihicˇ ke disfonije su izazvane psihicˇ kim konfliktima, neurozama straha i dr. Fonatorni automatizam se remeti i nastaju spasticˇ na disfonija (glas sakadiran) ili psihicˇ ka afonija (pacijent šapuc´e).
48
Funkcionalne disfonije su dosta cˇ este u ljudi koji glas upotrebljavaju u svojim zanimanjima (nastavnici, glumci, pevacˇ i i dr). Lecˇ enje je kombinovano. Vrši se fonijatrijska rehabilitacija, uspostavlja se normalan fonatorni automatizam. Ako su u pitanju cˇ voric´i i polipi glasnica oni se, pogotovu u odraslih osoba, mogu uspešno odstraniti u vrlo preciznoj operativnoj tehnici - laringomikroskopiji. d. Endokrinogene disfonije Glas i govor u toku celog života nalaze se pod uticajem skoro svih žlezda s unutrašnjim lucˇ enjem (pluriglandularni uticaj). Promene u glasu, hormonski uslovljene, mogu se javiti kao fiziološka pojava ili kao posledica disfunkcije pojedinih žlezda. Poznate su menstruacione disfonije u nekih žena, kada glas biva intonativno nesiguran, a ponekad i promukao. Javljaju se disfonije i u vreme graviditeta. Izraziti uticaj hormona na glas ogleda se u disfonijama nastalim u menopauzi. Obicˇ no se glas po opsegu suzi i dolazi do izvesne virilazicije glasa u žena. Hipertireoidizam izaziva brzo zamaranje glasa a tonus mišic´a larinksa je oslabljen. Manje hipofunkcije nadbubrežne žlezde takodje dovode do zamorljivosti glasa, do slabljenja tonusa mišic´a larinksa, a osnovni ton je prilicˇ no dubok. Vec´e promene nadbubrežne žlezde govore za adisonizam. e. Govor posle laringektomije Posle ekstirpacije larinksa dolazi do odvajanja disajnih i digestivnih puteva. Larinks kao generator glasa je uklonjen, a donji disajni putevi prestaju da budu rezervoar vazduha koji treba da se ozvucˇ i. Njega treba tražiti na drugom mestu. Umesto pluc´a kao rezervoar vazduha može da posluži gornji deo jednjaka. Bolesnika treba naucˇ iti da gutanjem ili aspiracijom smesti u pomenuti deo jednjaka izvesnu kolicˇ inu vazduha. Naglim pokretima ekspiracije ovaj se vazduh izbacuje kroz novoformirani sfinkter u predelu ušc´a jednjaka i ozvucˇ i u ždrelu i ustima. Mali broj bolesnika ne može da naucˇ i ezofagusni govor. Kod njih se primenjuje tzv. elektrolarinks. 2. Poremec´aji govora Razvoj govora pocˇ inje vec´ posle rodjenja deteta i traje do navršene trec´e, odnosno prve polovine cˇ etvrte godine života. Ovaj period je podeljen u nekoliko faza. U prvoj fazi dete kricˇ anjem uspostavlja kontakt sa okolinom. Sledi faza gukanja u kojoj se stvaraju glasovi, formiraju se vokali, dok su konsonanti slabije izraženi. Izmedju 6 i 9 meseca nastaje faza imitiranja u kojoj dete imitira govorne pokrete okoline. Centri u mozgu se pripremaju za pojavu govora. Faza svesnog govora nastaje oko 10 meseci. Dete najpre razume govor okoline, a zatim postepeno stvara svoj govor tako da na kraju 3 godine potpuno formira recˇ enice. Razvoj govora u mnogome zavisi od porodice i sredine u kojoj dete raste.
49
a. Alalia Ako se govor deteta ne razvije do 3. godine, takav poremec´aj se naziva alalija (nerazvijenost govora). Uzrovi ovome mogu biti organske prirode, kao što su oštec´enje sluha, vida ili perifernih organa za fonaciju. Duševna zaostalost je jedan od uzroka zastoja u razvoju govora. Nedostatak podsticaja za razvoj govora dovodi do alalija. Ukoliko okolina ne obrati pažnju na dete u fazi razvoja govora, on c´e zakasniti. Ovakva situacija nastaje cˇ esto kada se deca zbog hronicˇ nih oboljenja nalaze dugo u bolnicama. b. Dyslalia Dislalija je poremec´aj artikulacije. Prilikom izgovaranja recˇ i, pojedini glasovi ili nedostaju ili bivaju nepravilno izgovoreni. Poremec´aj može biti prolazan (tepanje u detinjstvu), a ponekad je uzrok dislalije ozbiljniji. Oštec´enja u centralnom nervnom sistemu ili oštec´enja sluha dovode to nepravilnog izgovaranja. Dislalija se može javiti i pri poremec´aju perifernih organa fonacije (usne, zubi, vilice, jezik i dr). Pojedine vrste dislalija dobile su naziv na taj nacˇ in da se, zavisno od glasa koji je oštec´en, na doticˇ no slovo grcˇ ke azbuke dodaje nastavak "tismus" ili "cismus" (S-sigmatismus, R-rotacismus itd). c. Rhinolalia Rinolalija je poremec´aj artikulacije kod kojeg izgovaranje svih glasova ima nazalni prizvuk. Postoje otvorena i zatvorena rinolalija (aperta i clausa). Najcˇ ešši uzroci za otvorenu rinolaliju su palatoshizu mekog nepca. Za pravilno izgovaranje glasova neophodno je da meko nepce odvoji ždrelo od nosa i da vazdušnu struju usmeri kroz usnu duplju. Kod pomenutih oboljenja vazduh vec´im delom prolazi kroz nos, što glasu i govoru daje unjkavi, nazalni prizvuk. Zatvorena rinolalija nastaje tako da zbog opstrukcije nosa (tumor, zapaljenjski proces u nosu i sl), vazdušna struja ne može da prodje kroz nos, govor nema nosni rezonator, te se nazalni suglasnici m, n, nj, izgovaraju kao b, d, dj. Važno je napomenuti da se anatomski defekti rascepa usne i nepca mogu uspešno hirurški ukloniti. Dogadja se da, i pored dobro izvedene operacije, dete i dalje unjkavo govori. Posle palatoplastike treba primeniti fonijatrijsku rehabilitaciju, jer je dete vec´ formiralo pogrešne govorne modele, koje teško može samo da ispravi, a radi dobre fonacije mora se uspostaviti nova neuromuskularna koordinacija. d. Mucanje Mucanje je jedan od najvec´ih problema u fonijatrijskoj rehabilitaciji. Obicˇ no nastaje posle 3. godine, pri polasku u školu ili redje u pubertetu. Mnogo se cˇ ešc´e javlja u muške dece. Etiologija još uvek nije poznata. Dokaz za to je i cˇ injenica da postoji skoro stotinu raznih teorija o postanku mucanja. 50
Zbog navedenih razloga mucanje se zapravo ne može definisati, nego se mora opisati. Ono predstavlja poremec´aj normalnog toka govora. Najverovatniji uzroci za to su: nasledna dispozicija, rano oštec´enje mozga, posebni psihološki uslovi u toku razvoja govora i uticaj sredine u kojoj dete raste. Pri fonaciji se javljaju klonicˇ ni, redje tonicˇ ni grcˇ evi govorne muskulature. Ponekada postoje i tzv. nuspokreti (grimase na licu, pokreti nogu i ruku i sl). U mucavaca uvek postoji strah od govora (logofobija). Za vreme pevanja ne javlja se mucanje. Lecˇ enje se sastoji u fonijatrijskoj rehabilitaciji, psihoterapiji i medikamentnoj terapiji (sedativi, trankvilizanti i sl). Rezultati terapije, i pored primene razlicˇ itih metoda lecˇ enja, još uvek su nezadovoljavajuc´i. Mucavac nije nikada potpuno izlecˇ en, jer su uvek moguc´i recidivi. Na kraju treba napomenuti sledec´e: Fonijatrija mora veliku pažnju da posveti profilaksi poremec´aja govora. Dijagnozu i lecˇ enje poremec´aja govora treba sprovoditi u ekipi u kojoj je fonijatar medijator. Fonijatrijska rehabilitacija podrazumeva rehabilitaciju celokupne licˇ nosti. Saradnja roditelja a ponekad i okoline deteta je od neprocenjive pomoc´i u rehabilitaciji poremec´aja govora. Samo pomoc´u kompleksnog lecˇ enja može se ocˇ ekivati dobar rezultat i pravovremena socijalna adaptacija osoba s poremec´ajem govora. Dušan Cvejic´
51
VII. Dušnik i dušnice Anatomija, fiziologija i patofiziologija A. Klinicˇ ka anatomija Dušnik se sastoji iz 16-20 hrskavicˇ nih prstenova koji su na zadnjem kraju otvoreni i spojeni membranom prožetom mišic´nim vlaknima. Dejstvom ovih vlakana, traheja može da se širi i sužava. Izmedju prstenova nalazi se vezivno tkivo koje omoguc´ava produženje ili skrac´enje traheje. Na ovaj nacˇ in traheja može da se produži i do 4 cm. Traheja se pruža od visine VI vratnog pršljena kao nastavak larinksa pa sve do V toraksnog pršljena. Tu se ona grana u dva bronha - bifurkacija traheje. Bifurkacija se napred projektuje u visini zgloba manubrijuma i tela sternuma. Dužina traheje odraslih iznosi 10 do 12 cm, u dece oko 7 cm, a u odojcˇ adi oko 4 cm; šira je od larinksa. Anteroposteriorni dijametar traheje odraslih je 1.5 cm, a u lateralnim smerovima oko 2 cm. Njen lumen je uvek otvoren. U cervikalnom delu traheja je nešto uža zbog kompresije od strane štitne žlezde. U toraksnom delu, ispred bifurkacije, blago je komprimira arkus aorte sa leve strane, a arterija anonima sa desne. Sluznia traheje prekrivena je cilindricˇ nim trepljastim epitelom s mnogobrojnim peharastim c´elijama. Bronhi imaju istu gradju kao i traheja. Desni bronh je širi i krac´i od levog bronha i gotovo da predstavlja produžetak traheje. Njegova dužina u odraslih je oko 2.5 cm a promera je oko 1.4 cm. Racˇ va se na bronhe za gornji, srednji i donji režanj, a ovi na odgovarajuc´e segmentne bronhije. Levi glavni bronh je horizontalnije položen od desnog, mnogo je uži i duži. Njegova dužina je oko 5 cm a širina oko 1 cm. Racˇ va se na bronhe za gornji i donji režanj. B. Klinicˇ ka fiziologija Traheja i bronhi imaju važnu zaštitnu, respiracijsku i fonacijsku funkciju. U traheji i bronhima nastavlja se vlaženje i zagrevanje vazduha zapocˇ eto u nosu. Zahvaljujuc´i velikom broju tusigenih zona, traheobronhijalno stablo se brani kašljem od stranih štetnih materija. Treple respiratornog epitela svojim pokretima prema larinksu izbacuju strane korpuskule i sluz. Održavajuc´i lumen stalno otvorenim traheja i bronhi omoguc´avaju nesmetan prolaz vazduha za disanje. Pri inspirijumu traheja i bronhi se produžuju i proširuju primajuc´i više vazduha. Pri ekspirijumu se skrac´uju i smanjuju lumen. Na ovaj nacˇ in smanjuje se "mrtav prostor" vazdušnog stuba. Traheja zajedno sa pluc´ima priprema stub vazduha koji izaziva treperenje glasnica, a ima i izvesnu ulogu rezonatora pri fonaciji. 1
C. Klinicˇ ka patofiziologija U fiziopatologiji traheje i bronha najvažniju ulogu igraju opstrukcione smetnje koje mogu da nastanu zbog opstrukcije lumena (strana tela traheje i bronha), zbog intramuralnih promena, tj. promena u samom zidu traheje ili bronha (otok sluznice, kongenitalne anomalije, tumori i traume traheje i bronha), ekstramuralnih promena (kompresija traheje ili bronha tumorom, cistom, vaskularnim ringom) i neuromuskularnih poremec´aja (bronhopatije, stagnaciej sekreta i teška respiratorna insuficijencija kod povreda toraksa ili vec´ih torakohirurških operacija, kardiovaskularnih oboljenja i astme). Opstrukcijske smetnje traheje i bronha mogu da budu potpune, nepotpune i ventilne. a. Potpuna opstrukcija Potpuna opstrukcija nastaje kod potpunog zacˇ epljenja lumena bronha pri cˇ emu vazduh niti ulazi niti izlazi iz pluc´a. Zbog toga nastaje kolaps pluc´a koji se lako otkriva fizikalnim i rendgenskim pregledom pluc´a. Javlja se kod tumora, stranih tela i gustog sekreta. b. Nepotpuna opstrukcija Nepotpuna opstrukcija se javlja kod otoka sluznice, tumora, granuloma, stranog tela ili spoljašnje kompresije. Kroz nastalu stenozu ulazi i vrac´a se manja kolicˇ ina vazduha. Stenoza ne dozvoljava eliminaciju sekreta; nastaje inondacija bronha sekretom. Auskultacijom se otkriva inspiracijsko ekspiracijski zvižduk u predelu stenoze. Rendgenskim pregledom konstatuje se smanjenost transparencije zahvac´enog dela pluc´a. c. Ventilna opstrukcija Ventilna opstrukcija nastaje kod nepotpunih opstrukcija i uspostavljanja ventila. Ona može da bude dvojaka. Ventilna ekspiratorna opstrukcija, koja se razvija kod takvih stenoza bronha koje dozvoljavaju da pri svakom inspirijumu vazduh udje u pluc´a, a pri ekspirijumu nastaje stop pa se razvija "opstrukcioni emfizem". Najcˇ ešc´e se vidja kod stranih tela bronha. Fizikalnim pregledom otkriva se hipersonornost a rendgenski, emfizem zahvac´enog dela pluc´a. Ventilna inspiratorna opstrukcija nastaje kod stenoza koje ne dozvoljavaju da u inspirijumu udje vazduh, a pri ekspirijumu izlazi ostatak vazduha. Pluc´e kolabira, nastaje atelektaza. Ovaj tip opstrukcije obicˇ no kratko traje i prelazi u potpunu opstrukciju. Uzroci su: tumor, strano telo, sekret.
2
Oboljenja dušnika i dušnica A. Urodjene anomalije a. Dizgenezije bronha Ako u toku organogeneze dodje do prekida razvoja vaskularnog odnosno bronhoalveolarnog sistema onda nastaju agenezija, aplazija ili hipoplazija bronha i odgovarajuc´eg dela pluc´a. Kod agenezije, bronh je nerazvijen, nema karine a traheja se direktno nastavlja u bronh razvijenog pluc´nog krila. Kod aplazije bronh je rudimentaran i završava se slepo a kod hipoplazije bronhije su formirane ali su manje velicˇ ine. b. Prekobrojni bronh Redje se vidja u cˇ oveka i javlja se obicˇ no na traheji sa desne strane u visini karine kao "trahealni bronh". c. Traheomalacija Urodjena slabost hrskavicˇ nog skeleta traheje u novorodjencˇ adi i odojcˇ adi dovodi do kolapsa traheje i otežanog disanja. Pri placˇ u i upali sluznice disanje se još više pogoršava. d. Bronhomalacija Zbog nedovoljne cˇ vrstine zida bronha takodje nastaje otežano disanje jer se uspostavlja mehanizam ventilne ekspiratorne opstrukcije. Tako nastaje tzv. kongenitalni lobusni emfizem. Odgovarajuc´i lobus se prepunjuje vazduhom i potiskuje okolno zdravo pluc´e. Do iste pojave dolazi i kod kompresije bronha anomalno postavljenom desnom subklavijom (a. lusoria). B. Povrede i strana tela dušnika i dušnica 1. Povrede dušnika i dušnica a. Mehanicˇ ke povrede Mehanicˇ ke povrede traheje i bronha mogu da budu direktne i indirektne. Direktne povrede nastaju pri ubodu i secˇ enju nožem, ustrela, prostrela, traheotomije, operacija na grudnom košu i jednjaku, vešanja, intubacije, bronhoskopije itd. Indirektne povrede vidjaju se kod teških trauma grudnog koša, preloma rebara, crush-a, gaženja i sudara u auto nesrec´ama. Povrede vratnog dela traheje su skoro uvek udružene sa povredama larinksa. Kod zatvorenih povreda dominantan simptom je gušenje a kod otvorenih i penetrantnih pojava penušave krvi sa šištanjem vazduha kroz otvor. 3
Povrede grudnog dela traheje i bronha vrlo su teške i bez hirurške intervencije smrtonosne. Prac´ene su pojavom teškog traumatskog šoka, dispnojom, cijanozom, pneumotoraksom, hemoptizijom, potkožnim i medijastinumskim emfizemom. U lecˇ enju je najvažnije da se obezbedi disanje (traheotomija, bronhoaspiracija, evakuacija pneumotoraksa) i sprecˇ i eventualno krvavljenje. U cilju sprecˇ avanja infekcije daju se velike doze antibiotika. Rekonstrukcija povredjenog zida traheje i bronha vrši se torakotomijom. Najcˇ ešc´a komplikacija ovih povreda je pojava medijastinitisa. b. Termicˇ ke povrede Termicˇ ke povrede nastaju kod dubokog udisanja pregrejanog vazduha (požar, eksplozija zapaljivih tecˇ nosti, bacacˇ i plamena) ili para (eksplozija parnih kotlova). Promene mogu da se krec´u od hiperemije sluznice do pojave plikova i nekroza. Uz jake bolove i promuklost javlja se otežano disanje, cijanoza a u težim slucˇ ajevima i šok. Laringoskopijom se otkriva hiperemija i otok sluznice hipofarinksa, larinksa i traheje. Lecˇ enje se sprovodi davanjem visokih doza antibiotika kao i kortikosteroida radi smanjenja inflamacije. Po potrebi vrši se traheotomija i sprovodi antišok terapija. Opijati se ne daju zbog depresije centra za disanje. Od komplikacija najcˇ ešc´e su bronhopneumonija, edem pluc´a, akutno popuštanje srca i akutna dilatacija želuca. c. Hemijske povrede Oštec´enja traheje i bronha hemijskim sredstvima nastaju aspiracijom kaustika pri trovanju kausticˇ nim sredstvima (soda, esencija) ili aspiracijom želudacˇ nog sadržaja povrac´enog u snu, alkoholisanosti, anesteziji i u komatoznih bolesnika. Simptomi se razvijaju vrlo brzo. Nastaje visoka temperatura, bronhospazam i edem pluc´a, što je posledica dejstva hlorovodonicˇ ne kiseline želudacˇ nog sadržaja. Pri ovakvim povredama, samo hitna bronhoaspiracija i drenaža položajem (glava niže u postelji), antibiotici, spazmolitici i kiseonik, mogu da ublaže simptome trovanja. Poznata su i teška oštec´enja bojnim otrovima u ratu. U prvom redu to su zagušljivci (hlor, fozgen, difozgen) koji imaju selektivno dejstvo na respiratorne organe. Hlor izaziva korozivne promene na sluznici sa stvaranjem fibrinskih naslaga a difozgen i fozgen jak edem. Ako se preživi prva faza trovanja onda se razvija edem pluc´a. Nastaje gušenje, cijanoza i respiratorna insuficijencija koja može izazvati smrt. Prva pomoc´ se sastoji u stavljanju maske povredjenom i uklanjanju iz zatrovane sredine. Van zatrovane sredine skida se maska i sluznica nosa i ždrela ispira 2% sol. sode bikarbone. Posle toga daju se antibiotici, antihistaminici, antitusici i simpatikomimetici. Korisna je bronhoaspiracija dok je veštacˇ ko disanje kontraindikovano.
4
2. Strana tela traheje i bronha Strana tela donjih vazdušnih puteva spadaju u najurgentnija stanja u medicini jer mogu za kratko vreme da dovedu do smrtnog ishoda usled ugušenja. Dramaticˇ nost klinicˇ ke slike tim je vec´a što su najcˇ ešc´e u pitanju mala deca koja iz punog zdravlja upadnu u krizu teške akutne respiratorne insuficijencije. Etiologija. Strana tela mogu da budu egzogenog i endogenog porekla. Egzogena strana tela dospevaju u donje disajne puteve najcˇ ešc´e aspiracijom, redje povredom kroz grudni koš. Do aspiracije dolazi najcˇ ešc´e zbog nepažnje, neznanja ili nepoznavanja opasnosti kao i nedovoljne brige o maloj deci. Ovde svakako spadaju i psihogeni faktori kao i poremec´aji zaštitnih mehanizama (aspiracija kod smeha ili placˇ a za vreme jela). Profesionalni faktori katkad igraju takodje važnu ulogu. Krojacˇ i i tapetari cˇ esto za vreme rada drže igle ili eksere u ustima pa je uvek moguc´e da pri tome ovi predmeti skliznu u larinks i traheju. Egzogena strana tela mogu da budu veoma raznovrsna i po prirodi su organska, neorganska i živa. Od neorganskih stranih tela najcˇ ešc´a su igle, ekseri, kuglice, delovi igracˇ aka, delovi pištaljki. Organska strana tela mogu da budu vegetabilna i nevegetabilna. Vegetabilna su znatno cˇ ešc´a i mnogo su opasnija jer bubre i lucˇ e tzv. etericˇ na uljla. Takva su: pasulj, orah, grašak, bob, kukuruz, kikiriki, semenke od lubenice, bundeve itd. Od nevegetabilnih stranih tela vidjaju se delovi kostiju, delovi zubnih proteza, papiric´i i plasticˇ ni predmeti. Redje se vidjaju i živa strana tela kao leptiri, ose, pijavice, ascaris lumbricoides. Endogena strana tela stvaraju se u samom organizmu. To su bronhioliti, kazeum iz kolikvisanih limfnih cˇ vorova, gnoj, delovi tkiva. Patologija. Od vrste, velicˇ ine i oblika stranog tela zavisi da li c´e se ono zadržati u larinksu, skliznuti u traheju ili bronh i kakve c´e promene izazvati. Poznato je da se metalna strana tela bolje tolerišu. Naprotiv, organska vegetabilna strana tela zbog bubrenja i lucˇ enja etericˇ nih ulja izazivaju tzv. vegetabilni traheobronhitis koji dovodi do teške opstrukcije i bronhopulmonalnih komplikacija. Vec´e strano telo može da opturiše larinks i izazove trenutnu smrt. Manja strana tela koja su prošla glotis retko dovode do potpune opstrukcije i momentalnog ugušenja. Kod dužeg boravka izazivaju zapaljenjske reakcije sluznice i stvaranje granulacija. Klinicˇ ka slika. Jackson je simptome stranih tela podelio u pet stadijuma. Prvi manifestni stadijum Ovaj stadijum nastaje u momentu aspiracije stranog tela i karakteriše se strahovitim nadražajnim kašljem, gušenjem, cijanozom, katkad povrac´anjem i gubitkom svesti pa i popuštanjem sfinktera. Jackson je ovaj stadijum s pravom nazvao "traheobronhijalna drama". Prvi latentni stadijum Zbog iscrpljenosti refleksa kašlja i adaptacije organizma na strano telo simptomi traheobronhijalne drame se smiruju. Može da bude prisutan lak kašalj koji se javlja u povremenim napadima. Može da se cˇ uje "balotman" ako je strano telo u traheji, ali sve u 5
svemu to je mirna faza koja može da zavara lekara, pa se dešava da se previdi strano telo i bolesnik vrati kuc´i pod pretpostavkom da nije ni došlo do aspiracije. Odsustvo simptoma ne sme da nas zavara. I najmanja sumnja na strano telo zahteva najozbiljnije klinicˇ ko ispitivanje. Drugi manifestni stadijum Ovo je u stvari stadijum "ranih komplikacija" koje se razvijaju zbog prisustva stranog tela. Simptomi se javljaju obicˇ no posle 24 sata od aspiracije. Javlja se opet kašalj, razvija se bronhitis, atelektaza, emfizem. Mogu da se pojave i pneumotoraks, medijastinumski emfizem i dispnoja. Drugi latentni stadijum Pod dejstvom simptomatske terapije, simptomi drugog manifestnog stadijuma se smiruju. Samo se povremeno javljaju napadi kašlja pa i hemoptizija. Trec´i manifestni stadijum To je stadijum "kasnih komplikacija" koje se javljaju u zavisnosti od vrste i lokalizacije stranog tela u vidu bronhopneumonija, apscesa, gangrene pluc´a i bronhiektazija. Ove "kasne komplikacije" poznate su i pod imenom "sindrom previdjenog stranog tela". Zbog izuzetnog znacˇ aja ove materije, iznec´emo simptome pojedinih lokalizacija stranih tela. a. Strana tela larinksa U trenutku aspiracije vec´e strano telo može kompletno da opturiše lumen larinksa i izazove momentalnu smrt (bolus smrt). Manja strana tela neravnih i šiljatih ivica mogu da se zabodu i zaglave izmedju glasnica izazivajuc´i jak nadražajni kašalj, gušenje i promuklost. Ako se prvi stadijum preživi, u prvom latentnom stadijumu ostaje promuklost uz manje ili vec´e otežano disanje. U drugom manifestnom stadijumu dolazi do sve težeg disanja jer se razvija edem sluznice. Uz simptomatsku terapiju simptomi se smiruju te nastaje drugi latentni stadijum prac´en promuklošc´u. Ako se i u ovoj fazi ne otkrije strano telo, razvija se trec´i manifestni stadijum u kome dolazi do perihondritisa i stenoze larinksa. Ovaj stadijum se izuzetno retko vidja jer je bolesnik vec´ pre toga izlecˇ en ili je egzitus nastupio znatno ranije. b. Strana tela traheje U prvom stadijumu nastaje tipicˇ na "traheobronhijalna drama". U prvom latentnom stadijumu cˇ uje se "balotman". To su naizmenicˇ ni mukli udarci stranog tela koje pri respiracijama udara u karinu i glasnice. U drugom manifestnom stadijumu simptomi su ponovo dramaticˇ ni. Ponovo nastaje jak nadražajni kašalj prac´en gušenjem. Kod vegetabilnih stranih tela (pasulj) usled bubrenja može da dodje do ugušenja. Šiljata strana tela daju sukrvicˇ av ispljuvak. Ako se u ovom periodu 6
strano telo ne izvadi ili ako ne dodje do egzitusa nastaje drugi latentni stadijum u kome se povremeno javlja kašalj prac´en gnojnom ekspektoracijom. Ako se i u ovoj fazi strano telo ne odstrani nastaju pozne komplikacije, akutni medijastinitis i traheo-ezogagealna fistula. c. Strrana tela bronha Prvi manifestni stadijum karakterisan je simptomima traheobronhijalne drame. U prvom latentnom stadijumu nema subjektivnih smetnji. Samo ponekad može da se cˇ uje zviždanje iznad mesta gde je strano telo fiksirano u bronhu. U drugom manifestnom stadijumu javljaju se emfizem, atelektaza pa i pneumonija. Ako se tada ne posumnja na strano telo onda se navedene promene konzervativno lecˇ e i bolest prelazi u drugi latentni stadijum, kada nastaje recidivišuc´a pneumonija. Ako se i u ovom stadijumu strano telo ne otkrije i odstrani onda nastaje trec´i manifestni stadijum, stadijum kasnih komplikacija u kome se razvijaju apsces, gangrena pluc´a, bronhiektazije, stenoza bronha. Strana tela desnog bronha su brojnija jer strano telo povucˇ ena vazdušnom strujom najcˇ ešc´e ulaze u desni glavni bronh koji je širi i pod manjim uglom se odvaja od traheje. Inacˇ e, strano telo može svakog trenutka da prodje iz larinksa u traheju a iz ove u bronh i obrnuto, tako da se simptomatologija može da menja. Dijagnoza. Dijagnoza stranog tela postavlja se na osnovu anamneze, klinicˇ kog i rendgenološkog pregleda i bronhoskopije. Anamneza je veoma važna. Treba je uzeti od osobe koja je bila prisutna u momentu incidenta, narocˇ ito ako su u pitanju deca. Važan je i podatak ako neko ima recidivišuc´e pneumonije ili cˇ est nadražajni kašalj, što može da govori za opstrukciju i prisustvo stranog tela. Neodredjeni podaci ne iskljucˇ uju strano telo pa i kod najmanje sumnje treba bolesnika hospitalizovati i sprovesti kompletno ispitivanje. Klinicˇ kim pregledom a u zavisnosti od stadijuma mogu se otkriti razlicˇ iti simptomi. U prvom stadijumu ocˇ igledni su jak napad kašlja, gušenje, stridor i cijanoza. Kod stranog tela u traheji cˇ uje se balotman, a zapaža se i smanjena pokretljivost zahvac´enog hemitoraksa a fizikalno i auskultacijski, otkrivaju se emfizem, atelektaza ili cˇ ak i zvižduk iznad stranog tela zaglavljenog u bronhu. Rendgenskim pregledom može se videti netransparentno strano telo. Prisustvo transparentnog stranog tela se otkriva na osnovu indirektnih znakova (klac´enje medijastinuma, emfizem, atelektaza, paradoksalno kretanje dijafragme). Bronhoskopija se mora primeniti i kod najmanje sumnje na strano telo jer se njome sa sigurnošc´u mogu da otkriju i odstrane gotovo sva strana tela donjih disajnih puteva. Nedopustivo je da se pri sumnji na strano telo pomisli da nije ni aspirisano, cˇ ekati na spontanu eliminaciju ili cˇ ak misliti na moguc´nost da c´e ono samo da "istruli". Terapija stranih tela. Bronhoskopija je metoda izbora u odstranjivanju stranih tela donjih respiratornih puteva. Zahvaljujuc´i dobrim instrumentima, opštoj anesteziji i veštom 7
izvodjenju bronhoskopije, moguc´e je da se najvec´i broj stranih tela odstrani putem gornje bronhoskopije. U nekim slucˇ ajevima, kada se radi o voluminoznijim stranim telima kao i vegetabilnim stranim telima koja su duže stajala, treba proceniti situaciju i svoje moguc´nosti i izvršiti ekstrakciju putem donje bronhoskopije posle izvršene traheotomije. Ovo bi se narocˇ ito odnosilo na odojcˇ ad i malu decu ispod tri godine. Samo jedan mali broj stranih tela ne može da se izvadi bronhoskopijom. Tada se primenjuje hirurška ekstrakcija torakotomijom. Konzervativna terapija se primenjuje samo kao dopunsko lecˇ enje, lecˇ enje komplikacija. Cˇ ekanje na spontanu eliminaciju je vitium artis, iako je poznata moguc´nost spontane eliminacije u oko 1%. Važno je znati da i prilikom ekstrakcije stranog tela može da dodje do iznenadne smrti (inondacija bronha i pluc´a sekretom iz otpušenog bronha, refleksna smrt, obostrani pneumotoraks). Moguc´nost za ovakvu smrt umnogome je smanjena izvodjenjem bronhoskopske ekstrakcije u opštoj anesteziji. Prevencija. Imajuc´i u vidu veliku životnu opasnost od stranih tela kao i to da su ona cˇ esta pojava u našoj narodnoj patologiji, neophodno je da se kroz popularna predavanja deci i roditeljima kao i preko sredstava javnog informisanja preduzmu odgovarajuc´e preventivne mere kako bi se iskorenile moguc´nosti aspiracije stranih tela. Takodje bi i nastava o stranim telima trebala da izadje iz okvira otorinolaringologije i da se proširi i na pedijatriju, internu, hirurgiju i pulmologiju. C. Zapaljenjska oboljenja dušnika i dušnica a. Laryngotracheobronchitis acuta suffocans - Jackson To je akutno nespecificˇ no zapaljenje sluznice larinksa, traheje i bronhija karakterisano obilnim lucˇ enjem gustog sekreta, gušenjem, kašljem, cijanozom i visokom temperaturom. Najcˇ ešc´e obolevaju deca do 4 godine, mortalitet je visok. Etiologija. Bolest je posledica virusne infekcije na koju se nadovezuje mešovita bakterijska infekcija (strepto, pneumo i stafilokoke). Javlja se epidemijski ili sporadicˇ no. Patologija. Jak otok sluznice je veoma važan faktor oboljenja. Ako je lumen traheje 6 mm i ako dodje do otoka sluznice za samo 2 mm onda c´e se njen dijametar smanjiti na samo 2 mm. Obolela sluznica lucˇ i veliku kolicˇ inju gustog lepljivog sekreta koji se zbog oštec´enog rada trepljastog epitela nagomilava, suši i pretvara u kao med lepljive kruste koje, delujuc´i kao strano telo, dovode do još vec´eg gušenja i ugušenja. Klinicˇ ka slika. Bolest pocˇ inje suvim nadražajnim kašljem koji licˇ i na lavež psa. Glas je promukao. Ubrzo nastaje visoka febrilnost, otežano disanje, cijanoza, uvlacˇ enje u jugulumu i epigastrijumu. Nastupa hipoksija i uz dehidrataciju opšta intoksikacija sa popuštanjem kardiovaskularnog aparata. Dijagnoza. Sumnja, postavljena na osnovu klinicˇ kih simptoma, potvrdjuje se laringotraheoskopijom, koja otkriva otok i hiperemiju sluznice larinksa izmedju cˇ ijih glasnica se izliva gust žuc´kasto-belicˇ ast sekret. Sluznica traheje i bronhija je takodje otecˇ ena, crvena, 8
prekrivena gustim gnojem i smedježuc´kastim krustama, koje su lepljive. Lumen traheje a narocˇ ito bronhija jako je sužen. Diferencijalna dijagnoza: banalni i morbilozni laringo-traheobronhitis, strano telo, difterija, pseudokrup. Terapija. Terapija mora da bude urgentna. Visoke doze antibiotika širokog spektra i kortikosteroidi, proteoliticˇ ka sredstva, šator sa vlažnim kiseonikom i rehidracija. Kardiotonici i analeptici u slucˇ aju popuštanja kardiovaskularnog aparata. Veoma koristi bronhoaspiracija, pa ako ona mora cˇ ešc´e da se izvodi vrši se traheotomija i preko traheostome odstranjuju sekret i kruste. Pre uvodjenja antibiotika i kortikosteroida mortalitet je bio veoma visok, do 80%. Danas uz ovu terapiju i korekciju elektrolita smrtnost je smanjena na 10-12%. b. Tracheitis acuta To je kataralno zapaljenje sluznice dušnika najcˇ ešc´e virusne etiologije. Predisponirajuc´i faktori traheitisa su zapaljenja sluznice nosa, sinusa i ždrela, premorenost, prehlada i posebni makro- i mikroklimatski uslovi života. Bolest se karakteriše nadražajnim kašljem koji je cˇ esto bolan. U pocˇ etku je suv a ˇ esto su prisutni bolovi potom je prac´en iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojnog sekreta. C iza sternuma koji se pri kašlju pojacˇ avaju. Sluznica traheje je jarko crvena, prekrivena sluzavim sekretom. U lecˇ enju se koriste topli napitci, aspirin i sredstva za ublažavanje kašlja. Kod upornih slucˇ ajeva i temperature daju se antibiotici. Korisna je zabrana dima, duvana i prašnjava prostorija. c. Tracheitis chronica To je hronicˇ no kataralno zapaljenje sluznice dušnika karakterisano hiperemijom i hipertrofijom sluznice. Oboljenje je cˇ esto udruženo sa zapaljenjem sluznice rinofarinksa i bronhija, i obicˇ no nastaje na bazi više puta ponovljenih akutnih zapaljenja gornjih i donjih ˇ esto se vidja u ljudi alergijske konstitucije kao i ljudi koji su stalno izloženi disajnih puteva. C štetnim faktorima (dim, prašina, hladan i vreo vazduh). Glavni simptom je uporan suv kašalj prac´en iskašljavanjem sluzavog pa i sluzavognojavog sekreta. Pored ovog hipertroficˇ nog, postoji i atroficˇ ni traheitis koji se razvija u bolesnika sa ozenom. Sluznica se istanjuje i na njoj se stvaraju naslage gustog lepljivog sekreta koji se suši u fetidne kruste. Simptomi su suv nadražajni kašalj, otežano disanje i promuklost. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza ozene u nosu kao i nalaza atroficˇ nih promena sa krustama u larinksu i traheji. Lecˇ enje se sprovodi operacijskim lecˇ enjem ozene nosa posle cˇ ega se i promene u larinksu i traheji popravljaju. Korisno je klimatsko lecˇ enje na moru i aerosol terapija.
9
D. Tumori dušnika i dušnica 1. Dobroc´udni tumori dušnika i dušnica Od svih benignih tumora traheje i bronha (hondromi, lipomi, fibromi, miomi, angiomi) najpoznatiji su adenomi i papilomi). a. Adenom traheje i bronha ˇ ešc´i je u žena, redji u dece i staraca. Nekad je To je tumor koji raste vrlo lagano. C peteljkast a nekad na širokoj bazi, intramuralan. Najpre se javlja hemoptizija a potom se razvija opstrukcija. Bronhoskopijom se otkriva gladak tumor izraženih krvnih sudova. Rendegnografijom a narocˇ ito tomografijom može da se otkrije senka tumora. Kod lokalizacije u bronhu javljaju se atelektaza ili emfizem. Najpouzdanija je bronhoskopija. Lecˇ enje se sastoji u odstranjivanju adenoma putem bronhoskopije, a ako to nije moguc´e onda hirurškim putem. b. Papilomi traheje To su benigni bradavicˇ asti tumori nastali descendentnim širenjem juvenilnih papiloma iz larinksa. Teško se uklanjaju pa im je prognoza veoma ozbilja zbog opstrukcije donjih disajnih puteva. Klasicˇ no mehanicˇ ko odstranjivanje papiloma predstavlja još vec´u opasnost za njihovu diseminaciju pa se njihovo uklanjanje pokušava krioterapijom, tecˇ nim azotom. 2. Zloc´udni tumori dušnika i dušnica Ovi tumori mogu da budu primarni ili sekundarni a po gradji su karcinomi i sarkomi. a. Maligni tumori traheje Vrlo su retki i obicˇ no su sekundarni. Cˇ ešc´i su u muškaraca. Predilekciona mesta su zadnji i lateralni zid donjeg dela traheje. Obicˇ no se radi o planocelularnom ili o adenokarcinomu koji rano egzulcerišu i metastaziraju. Osnovni simptom je nadražajni kašalj koji je prac´en napadima teškog disanja. Kasnije, sa rastom tumora, otežano disanje je izraženije i bez napada kašlja. Dispnoja je prisutna i u inspirijumu i u ekspirijumu. Hemoptizija nastaje rano zbog egzulceracije tumora a javlja se i promuklost i disfagija zbog širenja tumora na rekurens i jednjak. Dijagnoza se najsigurnije postavlja traheoskopijom i biopsijom. Za tumore gornje trec´ine traheje terapija je operaciona, dok se za tumore donjih partija cˇ ešc´e primenjuje zracˇ na terapija. Prognoza, narocˇ ito za tumore donjeg dela je loša.
10
b. Zloc´udni tumori bronha Karcinom pluc´a pocˇ inje kao karcinom bronha i danas se sigurno zna da je ovo i najcˇ ešc´a lokalizacija malignih tumora. Najcˇ ešc´e se javlja u muškaraca i to izmedju cˇ etvrte i sedme decenije. Etiologija. Kao najcˇ ešc´i etiološki faktori navode se, kancerogeni gasovi (dim kod pušacˇ a, dim iz motornih vozila i ložionica), hemiske supstancije (katran, hrom, arsen, nikl), radioaktivne materije (kobalt, uranijum), pneumokonioze, hronicˇ ni bronhitis i postojanje plaža metaplazije sluznice u bronhima. Patologija. Najcˇ ešc´i je anaplasticˇ ni karcinom koji veoma brzo metastazira. Sledi adenokarcinom a najredji je planocelularni karcinom koji pocˇ inje oko hilusa i raste dosta sporo. Prema lokalizaciji karcinom može da zahvati bronhe prvog, drugog i trec´eg reda (hilusni tip) ili se razvija od bronhiola (periferni tip). Karcinoma bronha širi se hematogeno i rano metastazira u jetru i mozak i to cˇ esto pre nego što su se ispoljicˇ i klinicˇ ki znaci bronhogenog karcinoma. Limfogenim širenjem rano zahvata limfne cˇ vorove hilusa a lokalnom ekspanzijom infiltriše medijastinum, pleuru i velike krvne sudove. Klinicˇ ka slika. U ranom stadijumu simptomi su neupadljivi i cˇ esto se izgube meseci dok se ne postavi dijagnoza. Kašalj je prvi simptom, u pocˇ etku je suv a kasnije sa sluzavognojnim i sukrvicˇ avim ispljuvkom. Hemoptizija uvek mora da pobudi sumnju na tumor, a pojava pneumonije uporne na terapiju a kod starije osobe sumnjiva je na karcinom. Sa napredovanjem karcinoma sve je izraženiji osec´aj stezanja u grudima, bolovi u plec´kama, oduzetost ruke i Hornerov sindrom (zahvac´enost brahijalnog pleksusa i simpatikusa). Pojava promuklosti znak je zahvac´enosti rekurensa. Sledi opadanje u težini i opšte slabljenje organizma. Dijagnoza. Osnovi dijagnostike karcinoma bronha su rendgensko ispitivanje, bronhoskopija i biopsija. Rendgenografijom se otkrivaju hilusna zasencˇ enja, infiltracija, atelektaza i pleuralni procesi. Tomografijom i bronhografijom pokazuju se stenoze i opstrukcija bronha. Bronhoskopija je neophodna jer se njome tumor može da otkrije, nacˇ ini biopsija ili uzme sekret za citodijagnostiku. U nejasnim slucˇ ajevima vrši se i eksplorativna torakotomija u dijagnosticˇ ke svrhe. Lecˇ enje. Hirurška terapija je jedina metoda koja daje vec´e nade u lecˇ enju karcinoma bronha. Vrši se lobektomija ili pneumektomija. Lecˇ enje zracˇ enjem daje privremene rezultate a citostatici nisu ispunili ocˇ ekivanja. 11
Sarkom traheje i bronha retko je primarno oboljenje. Klinicˇ ka slika, dijagnoza i lecˇ enje isti su kao i kod karcinoma a s napomenom da su sarkomi radiosenzitivniji i da na citostatike bolje reaguju. Stevan Cvetkovic´ Traheotomija Traheotomija spada medju najurgentnije hirurške zahvate koja ima za cilj da bolesniku olakša disanje, spase ga od ugušenja, a nekada i od sigurne smrti. Traheotomijom otvaramo traheju u njenom vratnom delu i u otvor stavljamo trahealnu kanilu na koju bolesnik posle toga diše. Mnogobrojne su indikacije zbog kojih se vrši traheotomija, a u savremenim uslovima indikacije su proširene na sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Lekar opšte medicine mora dobro da poznaje principe traheotomije, kako njenu tehniku, tako i indikacije kada se ona izvodi, pa u krajnjoj nuždi da je i sam izvede. Mi c´emo se u daljem tekstu zadržati prvenstveno na onim aspektima traheotomije koje treba da poznaje buduc´i lekar opšte medicine. a. Tehnika traheotomije Pod tehnikom traheotomije podrazumevamo nacˇ in na koji se pristupa traheji, kao i nacˇ in na koji se ona otvara. Klasicˇ no se ona izvodila u lokalnoj anesteziji, a savremene tendencije su da se ti bolesnici prethodno intubiraju, pa se traheotomija može vršiti i u opštoj anesteziji. U posebnim uslovima, kad nismo u moguc´nosti da damo anesteziju, ona može da se vrši i bez ikakve anestezije. Bolesnik mora biti u ležec´em položaju sa glavom zabacˇ enom unazad (najbolje je jastuk staviti pod ramena). Posle cˇ išc´enja operativnog polja daje se infiltraciona anestezija (0.5% Novocain) u obliku romboida. Incizija na koži prednje strane vrata mora da ide strogo medijalnom linijom pocˇ evši od Adamove jabucˇ ice pa do juguluma. Pri tome neki autori savetuju da operator levom rukom fiksira vrat, tako da palac i srednji prst idu sa strane, a kažiprst po sredini ispod koga klizi skalpel. Koža se preseca zajedno sa potkožnim tkivom i platizmom i dolazi se do muskulature. Dalje se operacija nastavlja tupom preparacijom, stalno palpirajuc´i traheju i iduc´i distalno od krikoida prema jugulumu. Za tu svrhu koristimo dve anatomske pincete ili makazama opet strogo medijalnom linijom razdvajamo muskulaturu i fascije i izbegavamo krvne sudove ili ih ligiramo. Pre nego što se ukaže traheja (stalno je palpiramo) nailazimo na istmus gl. thyreoideae. On može biti manji ili vec´i, pa se pomicˇ e ili se resekuje i podveže. Na taj nacˇ in smo došli do prednje strane traheje. Hemostaza mora biti potpuna. Traheja se otvara na prostoru izmedju 4. i 2. trahealnog prstena i posle toga sledi uvodjenje trahealne kanile u otvor koji je napravljen na traheji. Presecanje traheje se vrši odozdo nagore skalpelom, cˇ iji vrh ne sme da ulazi dublje od 1 do 2 mm u lumen traheje. Na ovaj nacˇ in naša incizija je kontrolisana i skalpel ne može 12
da klizne dublje prema jugulumu (povreda velikih krvnih sudova i krvavljenja) niti duboko da povredi zadnji zid traheje i dovede to teških komplikacija. Rez ne sme da ide iznad drugog trahealnog prstena da se ne povredi krikoid, jer je sklon perihondritisu i stvaranju subgloticˇ nih stenoza. Rez na traheji može biti razlicˇ ito izveden. Najjednostavnije je izvesti vertikalni rez. Ima autora koji otvaraju traheju pomoc´u prozorcˇ ic´a - fenestri okruglog ili ovalnog oblika lumena velicˇ ine promera kanile koju treba u njega da stavimo. Podvinec (1954) je preporucˇ io rez u obliku slova Y kojim rezom se služe mnogi laringolozi. Njegova prednost u odnosu na vertikalni rez je da se kanila lakše uvlacˇ i i menja. U odnosu na pravljenje otvora prednost je što se tkivo traheje ne odstranjuje pa posle odstranjivanja kanile traheja lako i bez komplikacija zarasta. Kanilu držimo u traheostomi tako da je na njoj zavezana gaza koju obmotamo i fiksiramo oko vrata (da ne bi ispala), a preko te vrpce od gaze da bi zaštitili ranu stavljamo zavoj. Na ovaj nacˇ in smo završili akt traheotomije i bolesnika zbrinuli da može slobodno disati. Ovaj opis tehnike traheotomije odgovara hirurškoj ili obicˇ noj traheotomiji. Trahealna kanila je specijalno konstruisana cev od metala, aluminijuma ili od raznih sintetskih materijala. Po pravilu to je dvostruka cev, zaobljena pod tupim uglom tako da deo koji je u traheji je slobodan. Kanila je dvostruka zato da bi se unutrašnja cev vadila i cˇ istila od sluzi, a spoljna pri tome zadrži svoju poziciju. Celu kanilu po pravilu menja lekar. Toaleta kanile i stalna briga o traheotomisanim bolesnicima je vrlo važna u postoperativnom toku i poverena je specijalno obucˇ enim osobama.. Kao što nam je cilj da u datom trenutku napravimo traheotomiju isto tako nam je cilj da te bolesnike što pre oslobodimo od kanile. Oslobadjanje od kanile je dekanilisanje. Dekanilisanje se izvodi kad je stanje bolesti tako sanirano da bolesnik može da diše nesmetano kroz larinks. To se utvrdjuje privremenim zatvaranjem otvora kanile (gazom) ili kroz nekoliko dana posebnim cˇ epovima. Potom jednostavno odstranjujemo kanilu, a na mestu otvora stavljamo komad gaze. Rana se brzo stisne i zaraste za nekoliko dana ostavljajuc´i mali ožiljak. Otežano dekanilisanje je kad nismo u moguc´nosti jednostavnim postupkom da bolesnika oslobodimo kanile. Razlozi su višestruki i njihovo istraživanje i otklanjanje spadaju u domen uže specijalnosti. Teškoc´e i komplikacije vezane za traheotomiju mogu da se jave neposredno pre izvodjenja operacije, u toku operativnog zahvata i postoperativno. Americˇ ki laringolog Jackson konstatuje "ako se budemo tacˇ no pridržavali tehnicˇ kih postupaka pri traheotomiji, nec´e biti teškoc´a ni komplikacija". Kao teškoc´e se navode: kratak i debeo vrat, kifoza i drugi deformiteti kicˇ me, nenormalna pozicija traheje, veliki tumori na vratu, hipertroficˇ ni istmus štitnjacˇ e, izmenjena pozicija velikih krvnih sudova vrata, kratka incizija i prejaka retrofleksija glave. Komplikacije mogu da se jave u toku intervencije (iznenadna reflektorna smrt, hemoragije) ili kasnije u postoperativnom periodu i to: ispadanje ili izbacivanje kanile,
13
zapušenje kanile, potkožni emfizem, traheoezofagealna fistula, pozne hemoragije, medijastinumski emfizem, pneumotoraks, stenoze lokalizovane subgloticˇ no ili u traheji. Traheotomije napred opisanu izvodimo u obicˇ nom ili bolnicˇ kim uslovima, sa potrebnim instrumentima (koji su uvek sterilni i spremni) uz pomoc´ medicinskog personala. Najbolje je da traheotomiju vrši iskusni specijalista laringolog, ali nju mogu i drugi lekar izvoditi koji su zato obucˇ eni - hirurzi, neurohirurzi, maksilofacijalni hirurzi, anesteziolozi i drugi. Medjutim, ima slucˇ ajeva kada traheotomiju može da obavi i svaki drugi lekar, a na prvom mestu lekar opšte medicine. To se dešava obicˇ no u nebolnicˇ kim uslovima, na terenu, kad je stanje bolesnika takvo da predstoji ugušenje i sigurna smrt. b. Urgentna traheotomija Urgentna ili hitna traheotomija podrazumeva situaciju i okolnosti kad preti neposredno ugušenje, pa traheotomija mora da se izvrši u improvizovanim uslovima. To se dešava izvan operativnih sala, na terenu. Nedostaje asepsa i antisepsa, nedostaju instrumenti, anestezija i hemostaza, nedostaje strucˇ na pomoc´. Lekar mora sve da improvizuje, ali ipak da se drži tehnicˇ kih principa koji su izneti napred. Tako se navodi da se umesto skalpela može upotrebiti džepni nožic´, a jedan lekar opšte medicine upotrebio je opancˇ arski nož. Umesto kanile mogu se staviti delovi stetoskopa, gumene ili plasticˇ ne cevi, pa cˇ ak i komad zovinog drveta. Jacˇ a krvavljenja se sprecˇ avaju digitalnom kompresijom. Medjutim, lekar je dužanm da takvog bolesnika odvede što pre u bolnicˇ ku ustanovu gde c´e se izvršiti revizija i traheotomija lege artis. Traheotomija je i laka, ali i teška operacija, što zavisi od slucˇ aja, okolnosti u kojima se izvodi, pa i ko je izvodi. Zato oduvek je imala i svojih protivnika pa su cˇ esto bolesnici dolazili kasno ili su prepušteni svojoj sudbini. c. Konikotomija Konikotomija je intervencija koja može da se izvede lakše nego traheotomija, jednostavnija je i sa manje rizika se izvodi. Naziva se tako što se horizontalnom incizijom prereže lig. conicum koji se nalazi izmedju tireoidne i krikoidna hrskavice. Kroz napravljeni rez se uvucˇ e uža metalna, gumena ili plasticˇ na cev. Posle toga bolesnika treba uputiti laringologu da se napravi traheotomija lege artis. d. Intubacija Intubacija po nekima treba da zameni traheotomiju. Nju koriste prvenstveno protivnici traheotomije. Klasicˇ no intubacija se koristila kod krupa uvodjenjem metalnih i gumenih cevi kroz larinks. U savremenim uslovima kod produžene intubacije (sa tubusom sa kafom baloncˇ ic´em) koristi se endotrahealni tubus koji se uvodi uglavnom kroz larinks i ostaje jedan, dva i više dana. Tubusi sa kafom svojim pritiskom na zidove traheje dovode do promena sluznice traheje, njenog oštec´enja i vrlo cˇ esto stvaranja teških komplikacija. Te komplikacije su: traheomalacija, traheoezofagealne fistule, teška smrtonosna krvavljenja. Poseban znacˇ aj imaju stenoze larinksa i traheje, koje onemoguc´uju dekanilman, a ugrožavaju i život bolesnika.
14
Zbog svega napred iznetog laringolozi smatraju da intubacija ne može zameniti traheotomiju, vec´ može da se prihvati kao privremen akt ili da prethodi traheotomiji i omoguc´i operatoru da u što optimalnijim uslovima izvrši traheotomiju. e. Indikacije za traheotomiju Indikacije za traheotomiju i savremenim uslovima su mnogobrojne. One obuhvataju kako one stare, klasicˇ ne, tako i savremene indikacije vezane za sindrom akutne respiratorne insuficijencije. Klasicˇ ne indikacije odnose se na oboljenja i stanja pri kojima dolazi do stenoze u gornjem delu traheje, larinku i hipofarinksu ili u njihovoj okolini. Tako nastale stenoze mogu da imaju akutni i hronicˇ ni tok, a traheotomija se izvodi kao spasilacˇ ka mera neposredno u vreme opasnosti od sufokacije i ugušenja. To su akutni edemi larinksa, flegmone, perihondritisi, krup, subgloticˇ ki laringitis i laryngotracheobronchitis acuta suffocans sec. Jackson. Kao hronicˇ ne promene u larinksu navode se strikture kod skleroma, luesa, karcinoma larinksa, kompresija od maligne strume i tumora iz medijastinuma i ezofagusa; zatim kod paraliza larinksnih mišic´a, povreda larinksa i traheje i kod stranih tela larinksa, traheje i bronha. Savremene indikacije bazirane su na boljem poznavanju patološke fiziologije disanja, humoralne dinamike i metabolicˇ kih procesa. Traheotomija gubi iskljucˇ ivo "spasilacˇ ku ulogu" i ukljucˇ uje se kao važna terapijska mera u reanimacijski postupak, a vrlo cˇ esto ima i preventivni karakter. U razvoju savremenih indikacija posebno mesto pripada poliomijelitisu, zato što se narocˇ ito kod njegove bulbarne forme razvijao sindrom akutne respiratorne insuficijencije koji je cˇ esto bio odgovoran za letalni ishod ovih bolesnika. Šta je akutna respiratorna insuficijencija, zašto do nje dolazi, kada se ona javlja i koje su njene posledice? Akutna respiratorna insuficijencija (ARI) se javlja kao rezultat poremec´aja izmene osnovnih gasova kojima je regulisana respiratorna funkcija. Ona je vezana bilo za nedostatak dovoda i iskorišc´avanja kiseonika (O2), bilo za nedostatak precˇ išc´avanja iz krvi i nagomilavanja u disajnim organima ugljen dioksida (CO2) bilo koje prirode. Disajni putevi mogu biti ispunjeni sekretom, regurgitiranim sadržajem iz želuca, krvlju ili sluzi iz gornjih respiratornih puteva. Kao periferni uzrocˇ nici navode se paraliticˇ ne promene dijafragme, torakalne muskulature, izostanak refleksa kašlja i gutanja. Kao centralnu uzroci poremec´aji disajnih centara, nervni poremec´aji a i poremec´aji acidobazne ravnoteže. Medjutim, respiratorni nervni i humoralni mehanizmi mogu da se udruže i jedni na druge da uticˇ u pocˇ ev od periferije prema centru (centri za disanje u mozgu) i obratno, od centra prema periferiji, stvarajuc´i "circulus vitiosus". Nabrojac´emo neka oboljenja i stanja koja u klinicˇ koj slici imaju sindrom akutne respiratorne insuficijencije kao poliomijelitis bulbaris, botulizam, tetanus, mijastenija gravis, polineuritisi i radikulitisi, encefalitisi, u neurohirurgiji traume, tumori i kome raznog porekla; u torakalnoj, kardiovaskularnoj i abdominalnoj hirurgiji i dr. Prema raznim autorima ove indikacije su razlicˇ ito razvrstane ali te podele nemaju prakticˇ nog znacˇ aja, a pogotovu za lekare opšte medicine. 15
Putem traheotomije, bronhoaspiracije i lavaže disajnih puteva i kontrolisanog pritiska, uz ostale reanimacione postupke i lecˇ enje osnovne bolesti reanimatori savladjuju teškoc´e u disanju i vode bolesnika u ozdravljenje. Božidar Stefanovic´
16
VIII. Jednjak A. Klinicˇ ka anatomija Jednjak se proteže od ušc´a hipofarinksa, koje se nalazi u visini krikoidne hrskavice (VI vratni pršljen), do kardije (IX-X torakalni pršljen). Dužina jednjaka u odraslih osoba je oko 25 cm. U novorodjencˇ adi je 8 cm, na kraju prve godine 12 cm, u šestoj godini 16 a u petnaestoj oko 19 cm. Širina lumena jednjaka na rodjenju je 5 mm, na kraju prve godine 10 mm, na kraju pete 15 mm, a kod odraslih preko 20 mm. Jednjak nije podjednako širok celom dužinom. Na njemu postoje tri fiziološka suženja. Prvo (gornje) suženje je na samom pocˇ etku jednjaka iza krikoida, drugo (srednje) je na mestu gde jednjak ukrštaju aorta i levi glavni bronhm, a trec´e (donje) suženje je na mestu gde jednjak prolazi kroz dijafragmu. Topografski jednjak se deli na cervikalni, torakalni i abdominalni. Cervikalni se proteže od ušc´a do gornje aperture toraksa. Torakalni se pruža od gornje aperture do otvora na dijafragmi a abdominalni predstavlja deo jednjaka od dijafragme do kardije. Ulaz u jednjak (koji se zove još i "ušc´e jednjaka") stalno je zatvoren zbog dejstva konstriktora ždrela koji vucˇ e krikoidnu hrskavicu prema zadnjem zidu hipofarinksa. Lumen torakalnog dela jednjaka stalno je otvoren zbog negativnog intratorakalnog pritiska. Donje suženje (dijafragmalno suženje) je obuhvac´eno mišic´nim vlaknima dijafragme koje neki autori nazivaju freniko-ezofagealnim mišic´em. Gradja jednjaka Iduc´i od centra put spolja, zid jednjaka se sastoji iz mukoze, submukoze, mišic´nog sloja i fibroznog omotacˇ a. Mukoza jednjaka predstavlja produžetak plocˇ asto slojevitog epitela hipofarinksa koji ne orožava. Na kardiji, ovaj epitel prelazi u cilindricˇ ni epitel sluznice želuca. Ispod mukoze je submukozni sloj sastavljen od elasticˇ nih i kolagenih vlakana. Mišic´ni sloj ima dva sloja, unutrašnji cirkularni i spoljašnji longitudinalni. Longitudinalni sloj nedostaje samo ne gornjem fiziološkom suženju što predstavlja slabu tacˇ ku jednjaka. Na tom mestu izmedju konstriktora ždrela stvara se trougao koji predstavlja predilekciono mesto za nastajanje pulzionih divertikula i povreda jednjaka pri ezofagoskopiji. Fibrozni sloj cˇ ini omotacˇ jednjaka. On je sastavljen od fibroznog tkiva koje labavo stoji oko jednjaka, što mu omoguc´uje slobodno kretanje u odnosu na strukture koje ga okružuju. U sluznici jednjaka normalno se nalaze mukozne žlezde. Katkada se u sluznici jednjaka nalaze i želudacˇ ne žlezde, pa se govori o ektopiji sluznie želuca. Sekret koji stvaraju žlezde jednjaka omoguc´ava lakši transport hrane i štiti sluznicu jednjaka od oštec´enja.
1
B. Klinicˇ ka fiziologija Glavna funkcija jednjaka jeste transport hrane od farinksa u želudac. Pored ove funkcije, funkcije akta gutanja, jednjak ucˇ estvuje i u povrac´anju, podrigivanju a i formiranju ezofagealnog govora laringektomisanih bolesnika. Akt gutanja predstavlja komplikovanu neuromuskularnu radnju kojom se transportuje hrana iz usne duplje u jednjak i želudac. Akt gutanja se može podeliti na tri faze: oralnu, faringealnu i ezofagealnu. Oralna faza obuhvata žvakanje i natapanje hrane pljuvacˇ kom, kojom prilikom se formira bolus elipticˇ nog oblika. Pritiskom jezika na nepce od napred put pozadi potiskuje se bolus prema hipofarinksu. Tom prilikom se larinks odvaja od zadnjeg zida ždrela i podiže gore. Na taj nacˇ in farinks se širi i stvarajuc´i negativan pritisak aspiriše bolus. Podizanjem larinksa i njegovim podvlacˇ enjem pod bazu jezika spušta se epiglotis preko lumena larinksa a ventrikularni nabori i glasnice se maksimalno kontrahuju, što sve štiti larinks od ulaska hrane u njegov lumen. Pri gutanju, hrana ne ulazi u nos zato što se meko nepce priljubljuje uz zadnji zid ždrela zahvaljujuc´i kontrakciji tenzora i levatora mekog nepca. Pri ovome i gornji konstriktor ždrela pravi nabor na zadnjem zidu farinksa (Passavant-ov nabor). Faringealna faza gutanja odigrava se munjevito, ubacivanjem bolusa u ušc´e jednjaka. Ovu refleksnu radnju moguc´e je ponekad zaustaviti i vratiti bolus natrag u usta. To se dešava kada bolus izazove jaku reakciju sluznice hipofarinksa i gornjeg dela jednjaka, usled fizicˇ ke ili hemijske iritacije sluznice. Ezofagealna faza. Bolus ubacˇ en iz hipofarinksa nastavi da se i dalje brzo krec´e kroz gornju trec´inu jednjaka. U donje dve trec´ine hrana se sporije krec´e, nastaje spora ezofagealna faza gutanja koja se odvija zahvaljujuc´i peristalticˇ kim pokretima zidova jednjaka. Peristaltika se odvija zahvaljujuc´i peristalticˇ kom talasu koji izaziva faringealnu fazu gutanja i inervaciji muskularnih slojeva jednjaka. Ako je inervacija oštec´enja i kod dobro ocˇ uvanih muskularnih elemenata nastac´e smetnje pri gutanju i zaostajanje hrane u jednjaku. Prolaz hrane kroz dijafragmno suženje je sinhrona radnja. Pri svakom aktu gutanja otvara se muskularni prsten na dijafragmi što omoguc´ava transport hrane u želudac. Poremec´aj ovog sinhronog mehanizma izaziva oboljenje poznato pod imenom kardiospazam (Jackson). Centar za gutanje nalazi se u produženoj moždini. Jednjak je inervisan od strane vagusa. Centripetalni nervni refleks gutanja cˇ ine trigeminus, glosofaringeus i vagus (n. laryngeus superior) a centrifugalni, facijalis, hipoglosus, vagus i glosofaringeus. Refleksogene zone za gutanje su nepcˇ ani lukovi i zadnji zid farinksa. Svaki poremec´aj u sinhronizaciji ovih refleksnih mehanizama dovodi do poremec´aja akta gutanja, gutanje postaje otežano ili hrana zapada u larinks. Povrac´anje je akt suprotan gutanju. Obavlja se antiperistalticˇ kim pokretima jednjaka što se manifestuje pražnjenjem sadržaja želuca i bolovima u jednjaku, grudima i trbuhu.
2
C. Klinicˇ ka patofiziologija a. Disfagija Otežano gutanje je osnovni simptom oboljenja jednjaka i može da se krec´e od lakših smetnji gutanja do potpuno onemoguc´enog prolaza hrane. Disfagijske smetnje mogu da budu ezofagealne i ekstraezofagealne. Ezofagealne disfagije mogu da poticˇ u od smetnji koje se nalaze u samom lumenu jednjaka, npr. strana tela jednjaka. Mogu da budu posledica promena u zidovima jednjaka, kao kod kongenitalnih anomalija, urodjenih i stecˇ enih stenoza, traheo-ezofagealnih fistula, povreda zida jednjaka, zapaljenjskih promena i ulceracija na jednjaku, benignih i malignih tumora jednjaka i centralnih ili perifernih poremec´aja inervacije zidova jednjaka. Takodje razni pritisci na jednjak izazvani medijastinalnim tumorima, deformacijama kicˇ me, dijaframalnom hernijom ili vaskularnim ringovima, dovode do disfagijskih tegoba. Ekstraezofagealne disfagije posledica su ekstraezofagealnih uzroka i mogu da poticˇ u iz nosa i nazofarinksa (tumori nosa i nazofarinksa, adenoidne vegetacije), usne duplje (rascepi nepca, oboljenja zuba, desni i usana), farinksa (hipertroficˇ ne tonzile, tumori, apscesi, angine) i larinksa (edemi larinksa, tumori, tuberkuloza, lues). b. Regurgitacija Vrac´anje hrane iz jednjaka, tj. hrane koja nije ni dospela u želudac, jeste regurgitacija. Ovaj simptom se srec´e kod oboljenja jednjaka kao što su kardiospazam i divertikulumi. Kod divertikuluma jednjaka hrana se vrac´a nekoliko sati posle uzimanja, a kod kardiospazma regurgitacija može nastupiti i nekoliko dana posle uzimanja hrane. c. Haematemesis Povrac´anje sveže krvi može da poticˇ e ne samo iz želuca vec´ i zbog promena u zidu jednjaka. Tu u prvom redu dolaze varikoziteti jednjaka, karcinom, povrede jednjaka. Hematemeza može ponekad da bude veoma obilna i smrtonosna. d. Refluks Vrac´anje hrane iz želuca u jednjak može da bude uslovljeno raznim promenama u predelu kardije i dijafragmalnog suženja jednjaka. Refluks može da dovede do ezofagitisa donje trec´ine jednjaka i pepticˇ nog ulkusa. Vidja se kod hijatus hernije i brahiezofagusa, a javlja se i kao tzv. funkcionalni refluks kod diskinezije muskularnog tonusa kardije.
3
Oboljenja jednjaka A. Urodjene anomalije jednjaka a. Totalni nedostatak jednjaka (Agenesia oesophagi, aplasia) Ova anomalija vidja se retko i udružena je sa drugim anomalijama, kardiovaskularnim ili pulmonalnim. Usna duplja završava se slepo, a izmedju nje i želuca može da postoji vezivno-muskularna traka. b. Atrezija jednjaka (Atresia oesophagi) Ova anomalija izražena je nedostatkom jednjaka u raznim nivoim i može da ima nekoliko varijanti. Najcˇ ešc´e se gornji deo jednjaka završava slepo u obliku vrec´e. Povlacˇ enjem netransparentnog tankog katetera, a pri rendgenskom pregledu, konstatujemo zastoj katetera u lumenu jednjaka na izvesnoj visini. Lecˇ enje je iskljucˇ ivo hirurško, jer novorodjencˇ e ne može da se hrani pa ni da preživi. Katkada je ova vrec´a spojena uzanim otvorom sa šupljinom traheje i to obicˇ no u visini karine. Pri traheoskopiji se u ovakvim slucˇ ajevima vide tri otvora u visini bifurkacije traheje, levo i desno po jedan otvor za levi i desni glavni bronh a u sredini i pozadi otvor fistule jednjaka. Ova anomalija vrlo brzo dovodi do ugušenja usled aspiracija hrane ili aspiracione pneumonije, pa se mora što pre hirurški zbrinuti. ˇ ešc´a varijanta je komunikacija donjeg dela jednjaka sa lumenom traheje dok gornji C deo završava slepo kao vrec´a. U tom slucˇ aju gastricˇ ni mehur je izražen, jer postoji komunikacija sa trahejom. Postoji još jedna varijanta, doduše redja, a to je da i gornji i donji deo jednjaka komuniciraju sa trahejom ili bronhom a da izmedju ta dva dela postoji vezivno-tkivna traka. Otvori fistula uvek se nalaze na zadnjem zidu dušnika ili bronha. U svim ovim slucˇ ajevima, vec´ kod prvog podoja, odojcˇ e pocˇ inje jako da kašlje zbog ulaska mleka u disajne puteve, što je osnovni simptom atrezije jednjaka odnosno traheoezofagealne fistule. c. Dvostruki jednjak (Oesophagus duplex) Dvostruki jednjak može da postoji ponekad celom dužinom a nekad samo u pojedinim delovima, u vidu cisticˇ nih formacija. Cˇ esto su ove anomalije bez simptoma, pa se obicˇ no slucˇ ajno otkrivaju. Ako prave bronhopulmonalne smetnje, moraju se operisati. d. Urodjene stenoze jednjaka (Stenosis oesophagi congenitalis) Najcˇ ešc´e se javljaju na spoju srednje i donje trec´ine jednjaka i mogu da budu dvojake. Kod jednog oblika recˇ je o cˇ vrstoj vezivnoj tkivnoj stenozi jednjaka u dužini od jednog do nekoliko santimetara. Kod drugog oblika recˇ je o tzv. mekanoj stenozi (Hollinger) koja je najverovatnije posledica nedostatka u epitelizaciji toga dela jednjaka. 4
I kod jednog i kod drugog oblika simptomi se javljaju tek kada se odojcˇ e pocˇ ne da hrani nešto cˇ vršc´om hranom, tj. oko petog-šestog meseca života. Tada nastaju disfagijske smetnje i regurgitacija, a katkada i opstrukcije jednjaka. Dete se slabo hrani, slabo napreduje, mršavi. Dijagnoza se postavlja rendgenskim pregledom i ezofagoskopijom. Rendgenskim pregledom uz upotrebu kontrasta, konstatuje se stenoza kroz koju prolazi kontrast u tankom mlazu. Iznad stenoze vidi se proširenje jednjaka. Ezofagoskopijom se otkriva stenoza kaudalnog dela jednjaka sa zapaljenjskim promenama sluznice koja je cˇ esto posuta granulacijama koje lako krvave. Lecˇ enje ovih stenoza sprovodi se bužiranjem. Vezivno tkivne stenoze se teže dilatiraju, a mekane mnogo uspešnije. c. Urodjeno kratki jednjak (Brachioesophagus) Ovde je recˇ o kratkom jednjaku koji je povukao želudac u grudnu duplju tako da se jedan njegov deo nalazi iznad, a drugi ispod dijafragme. Zbog ovoga nastaju teške smetnje u ishrani, povrac´anje, regurgitacija, bol u epigastrijumu i bronhopulmonalne komplikacije. I ovde simptomi obicˇ no pocˇ inju da se manifestuju kada dete pocˇ ne da uzima cˇ vršc´u hranu. Rendgenskim pregledom otkriva se želudac u obliku pešcˇ anog sata. Ezofagoskopski se konstatuje kratak i dilatiran jednjak sa izraženim ezofagitisom i stenozom kardije. U lecˇ enju se primenjuje dilatacija kardije ili hirurška intervencija. Stevan Cvetkovic´ B. Povrede i strana tela jednjaka 1. Povrede jednjaka Povrede jednjaka mogu biti izazvane mehanicˇ kim silom i dejstvom hemijskih korozivnih sredstava. Od stepena lezije (samo sluznica ili sluznica i mišic´ni zid) zavisi klinicˇ ka slika, simptomatologija, tok i ishod bolesti. Svaka lezija zida jednjaka u celini predstavlja vrlo tešku povredu, cˇ esto opasnu po život. a. Perforacija jednjaka (Perforatio oesophagi) Perforacija jednjaka nastaje dejstvom mehanicˇ ke sile iz pravca lumena jednjaka prema zidu (strana tela, endoskopski instrumenti: tubus, bužije, aspiraciona cev). Strano telo može da perforira jednjak ako je oštro, sa secˇ ivom, ali se to cˇ esto dogodi za vreme endoskopske intervencije posebno u patološki promenjenom jednjaku (ožiljne stenoze, narocˇ ito dvojne i multipne). Perforacije iz pravca od spolja prema lumenu jednjaka udružene su sa povredama zidova i sadržaja grudnog koša. Izazvane su vatrenim oružjem (strelne) ili hladnim (ubodne) oružjem. Spontana ruptura jednjaka je retka, cˇ esto udružena sa perforacijom želuca, dešava se za vreme intenzivnog naprezanja pri povrac´anju (alkoholisanost ili neka neurološka oboljenja). 5
Za povrede jednjaka i komplikacije koje nastaju izazvane infekcijom, znacˇ ajna je cˇ injenica da jednjak ima fibrozni omotacˇ koji nema sposobnost da lokalizuje proces, nema ulogu "odbrambenog bedema". Po pravilu prisutna je vrlo patogena bakterijska flora. Infekcija se vrlo brzo širi i zbog gradje medijastinuma (rastresito vezivno tkivo) pa bivaju neposredno zahvac´eni organi u sredogrudju. Klinicˇ ka slika perforacije jednjaka obeležena je sledec´im lokalnim simptomima: intenzivan bol iza i ispod sternuma ili u epigastrijumu (u zavisnosti od mesta lezije jednjaka) koji se širi prema ledjima; otežano gutanje; povrac´anje sukrvicˇ avog sadržaja. Ako je povredjen cervikalni deo ubrzo se razvija emfizem na vratu. Kod perforacije u torakalnom delu jednjaka, emfizem je prisutan u medijastinumu, a kod povrede abdominalnog dela, vazduh se nalazi u subfrenicˇ nom prostoru (dijagnoza je radiološka). Opšti simptomi su posledica razvoja medijastinitisa i oni su sledec´i: visoka temperatura, otežano disanje, ubrzan puls, postepeno se razvija klinicˇ ka slika šoka sa znacima opšte intoksikacije. U dijagnozi je bitna anamneza da je pre nastajanja simptoma vršena endoskopska intervencija. Lekar može da izrazi sumnju na perforaciju ili postavi dijagnozu, za vreme endoskopske intervencije (obilno krvavljenje, fos rut), ali ezofagoskopija nije poželjna ako su se razvile komplikacije. Rendgenoskopijom i grafijom utvrdjuje se vazduh u medijastinumu ili subfrenicˇ no, a rendgenografijom sa kontrastom lokalizuje se lezija u jednjaku. Kao kontrastno sredstvo, koje se izuzetno upotrebljava, koristi se sterilni jodni rastvor gastrografina. Glavni pravci lecˇ enja su: borba protiv šoka i infekcije. Narocˇ ito je važna primena antibiotika širokog spektra u velikim dozama. Brzi razvoj komplikacija odredjuje zahtev za urgentnom hirurškom intervencijom (gastrostomija, laparotomija, torakotomija sa drenažom medijastinuma, cervikalna medijastinotomija). Prognoza perforacije jednjaka sa razvijenim komplikacijama je vrlo ozbiljna, nekada je bila po pravilu smrtonosna. Danas je poboljšana zahvaljujuc´i antibioticima, ali i uslovima koje je stvorila moderna hirurgija. b. Korozivne povrede jednjaka (Corrosio oesophagi) Nastaju kao posledica uzimanja hemijskih supstanci (najcˇ ešc´e jake baze i kiseline) i njihovog dejstva na tkiva jednjaka. Povrede su ili slucˇ ajne (zadesne) u dece i redje u odraslih, ili namerne u samoubilacˇ ke svrhe. Težina lokalnih promena zavisi od kolicˇ ine i koncentracije korozivnog sredstva, ali i od okolnosti u kojima su nastale. Tako su po pravilu u bolesnika koji su uzeli u cilju samoubistva uvek teže (pored ostalog i zbog eksplozivnosti akta gutanja). Kod normalnog akta gutanja najteže promene se dešavaju izmedju II i III fiziološkog suženja, a kod poremec´enog akta gutanja izmedju I i II suženja. Korozivne povrede cˇ esto su smrtonosne. Patološko-anatomske promene najcˇ ešc´e su lokalizovane u jednjaku ali nisu poštedjeni ni drugi delovi digestivnog trakta (usna duplja, ždrelo, želudac, creva). U jednom broju bolesnika nastaju oštec´enja u larinksu, traheji i bronhima, otuda ih u takvim slucˇ ajevima nazivamo zajednicˇ kim imenom: povrede aerodigestivnih puteva korozivnim sredstvima. 6
U zavisnosti od težine nastalih lokalnih promena u jednjaku u patološko-anatomskom smislu razlikujemo cˇ etiri stepena oštec´enja: I stepen - hiperemija, natopljenost i edem sluznice; II stepen - nekroza epitela; III stepen - nekroza sluznie, krvni podlivi i IV stepen nekroza tkiva ispod sluznice. Znacˇ ajne su takodje patološko-anatomske promene na udaljenim organima (bubrezi, jetra, srce, pluc´a). Lokalne patološke promene u svojoj evoluciji prolaze kroz više patoloških stanja i to: nekroza, ulceracija, stvaranje mladog granulacionog tkiva i najzad stvaranje ožiljaka. Hemijska reakcija izmedju korozivnog sredstva i sastava tkiva odigra se vrlo brzo u desetak sekundi (otuda se postavlja pitanje adekvatnosti primene antidota). Baze stvaraju kolikvacionu, a kiseline koagulacionu nekrozu. Zato se teže lokalne promene kod baza. Po pravilu kiseline daju vrlo brzo promene na drugim organima. Narocˇ ito se razvija glomerulonefritis i bronhopneumonija. Dejstvoma baza, cˇ ešc´e no kod kiselina, dolazi do nekroze celog zida jednjaka i prodora infekcije u medijastinum. Klinicˇ ka slika zavisi od težine lokalnih oštec´enja jednjaka i oštec´enja drugih organa. U klinicˇ koj slici neposredno posle uzimanja korozivnog sredstva, u opštem stanju podredjenog dominira šok (pad tenzije, ubrzan, jedva pipljiv puls). Bolesnik je adinamicˇ an, apaticˇ an. Od lokalnih simptoma, prisutan je intenzivan bol u grudnom košu ili abdomenu, otežano i bolno gutanje, povrac´anje sadržaja želuca, koji je pomešan sa korozivnim sredstvom. U povrac´enom sadržaju postoje krvne primese i otpali nekroticˇ ni delovi sluznice jednjaka. U daljem toku bolesti, zbog sekundarne infekcije u lokalnim patološkim promenama, prisutna je visoka temperatura, koja može biti i rezultat razvoja medijastinitisa, pleuritisa, bronhopneumonije i glomerulonefritisa. Akutna faza bolesi traje više sedmica sve do potpune epitelizacije lezija u jednjaku (4 do 6 sedmica). U ovoj fazi bolesnici su subfebrilni (u zavisnosti od infekcije lecija). Opšte stanje je znatno bolje. Gutanje je otežano, ali ne mora da bude bolno. Medjutim, zbog poremec´ene ishrane nastaju simptomi pothranjenosti i iscrpljenosti. Bolesnici gube na težini. Prisutni su i simptomi gastrointestinalnih poremec´aja. Posle završene epitelizacije lezija u jednjaku, u svih bolesnika koji su povredjeni jakim bazama, po pravilu, formiraju se kao trajna posledica ožiljne stenoze (jedna, dve ili više). Stenoze se formiraju i u bolesnika povredjenih kiselinama, ali s obzirom da su patološke promene u ovih lakše, moguc´e je izlecˇ enje bez stenoze. Formirane ožiljne stenoze predstavljaju hronicˇ nu fazu bolesti. Simptomatologija u bolesnika sa formiranim stenozama je uglavnom izražena disfagijom. Otežano gutanje je u razlicˇ itom stepenu, od lakih smetnji do teških i potpune nemoguc´nosti peroralne ishrane. Zbog toga bolesnici stalno trpe od pothranjenosti. Dijagnoza bolesti je laka, kada se iz anamneze sazna da je uzeto korozivno sredstvo. Teže je kada ovog podatka nema. Ipak, uglavnom se u blizini povredjenog nadju ostaci upotrebljenog korozivnog sredstva. Ako je u pitanju uzeta koncentrovana sirc´etna kiselina (esencija) osec´a se u blizini bolesnika miris sirc´eta.
7
Sumnju na uzeto korozivno sredstvo izražavaju lezije lakšeg stepena na usnama i oko usana i eventualni nalaz u usnoj duplji i ždrelu (hiperemija, deskvamacija epitela, edem sluznice i uvule, fibrinske naslage). Medjutim, ako nema ovih promena ne znacˇ i da jednjak nije povredjen. Za sigurno utvrdjivanje promena u jednjaku neophodna je ezofagoskopija. Ona se ne radi prvih nekoliko dana, zbog teškog opšteg stanja bolesnika i da ne bi došlo do perforacije vec´ teško oštec´enog zida jednjaka. Zbog toga opšti klinicˇ ki tok bolesti odredjuje vreme prve ezofagoskopije, a to je vreme negde izmedju 5 i 8 dana od momenta povredjivanja. Ezofagoskopijom se utvrdjuje mesto i opseg lezija u jednjaku. Nadalje na svakih 7-10 dana prati se stanje u jednjaku i utvrdjuje se završetak epitelizacije. Ezofagoskopija je metoda bez koje ne možemo postaviti dijagnozu korozivnih povreda. Medjutim, posle formiranja ožiljnih stenoza u slucˇ ajevima kada ih ima više od jedne, narocˇ ito kada je ona prva vrlo uskog lumena pa ne može da se provede ni tubus najužeg kalibra, ezofagoskopija je tada nedovoljna. U takvim slucˇ ajevima jedino rendgenografijom jednjaka sa kontrastom utvrdjujemo tacˇ no stanje. Terapija. Neposredno posle povrede i nekoliko dana kasnije obustavlja se svaka ishrana peroralnim putem. Glavni pravci terapije usmereni su na borbu protiv šoka i infekcije. Bolesnici treba u prvoj pomoc´i da dobiju analgetike, analeptike, kardiotonike. Odmah se pocˇ inje sa nadoknadom tecˇ nosti (fiziološki rastvor NaCl i 5% rastvor glikoze sa vitaminima). Hospitalizacija je neophodna. Potrebno je kontrolisati stanje elektrolita i terapijski regulisati njihov dizbalans. Kod povreda kiselinama posebnu pažnju obratiti na funkciju bubrega. Kod pojave oligurije, anurije, povec´anja ureje, potrebno je primeniti dijalizu. Svakako da je neophodno prac´enje funkcije i drugih organa (pluc´a, srca, jetre), te prema razvoju odredjenih patoloških stanja (bronjopneumonija, miokarditis) preduzimati odgovarajuc´e terapijske mere. Radi održavanja akta gutanja i da bi ovaj bio manje bolan, stavlja se bolesniku u jednjak transnazalno filiformna bužija, a ako je ishrana gutanjem onemoguc´ena, stavlja se nazo-gastricˇ na sonda. Ishrana mora biti kvalitetna u svim fazama bolesti. Posle parenteralne, koja treba da traje što je moguc´e krac´e nastavlja se sa tecˇ nom i kašastom hranom u više dnevnih obroka. Ako je ishrana peroralnim putem nemoguc´a, ostaje da se uradi gastrostomija i tako obezbedi kvalitetna ishrana. No, gastrostomija nije poželjna u ranoj fazi bolesti zbog eventualnih korozivnih povreda želuca. Za sprecˇ avanje i lecˇ enje infekcije daju se antibiotici širokog spektra u velikim dozama i dovoljno dugo, sve dok se ne završi epitelizacija lezija. Primena kortikosteroida je korisna, posebno u fazi stvaranja granulacionog tkiva. Delujuc´i depresivno na razvoj granulacionog tkiva imaju presudan uticaj na stvaranje ožiljnih promena. Medjutim, sa primenom kortikosteroida u bolesnika koji u povrac´enom sadržaju imaju krvnih primesa treba biti obazriv, s obzirom na moguc´nost pospešavanja krvavljenja. Zbog uporednih korozivnih povreda larinksa i traheje, može doc´i do teških smetnji u disanju, pa je u takvih bolesnika potrebno da se uradi traheotomija. Traheostoma ostaje sve dotole dok se ne saniraju lezije u larinksu. Nažalost, kao trajna posledica povreda larinksa i hipofarinksa mogu da ostanu teške ožiljne stenoze.
8
Kada posle završene akutne faze bolesti ostanu formirane ožiljne stenoze, mora se preduzeti poseban tretman radi obezbedjenja normalne ishrane. Stenoze se šire specijalnim plasticˇ nim naprava, koje se nazivaju bužijama. Otuda metoda nosi naziv bužiranje. Bužije su razlicˇ itog kalibra. Bužiranje može da se obavlja samo u specijalizovanim ustanovama. Može biti peroralno i retrogradno. Peroralno se sprovodi iskljucˇ ivo kroz ezofagoskopski tubus. U pocˇ etku se sprovodi svakih 7 dana, kasnije u redjim intervalima, sve dotle tok se ne uspostavi u jednjaku lumen takve širine da se gutanje i ishrana mogu da obavljaju na zadovoljavajuc´i nacˇ in. Bužija ostaje u jednjaku od 30 min do 6 cˇ asova. Kod ekscentricˇ nih stenoza, narocˇ ito duplih i višestrukih, posebno u male dece, vrši se retrogradno bužiranje (po Tucker-u) takodje specijalnim bužijama. Ovi bolesnici imaju gastrostomu. Pacijent guta konac i on se izvucˇ e kroz gastrostomu, za njega se vezuje bužija. Krajem konca koji je ostao ispred usta, povlacˇ e se bužije kroz jednjak i tako vrši dilatacija stenoze. Na ovaj nacˇ in je postignuto obezbedjenje od perforacije. Bužiranje je mukotrpan i dugotrajan terapijski postupak. U bolesnika u kojih na ovaj nacˇ in ne uspe da se uspostavi funkcija jednjaka, ostaje moguc´nost operativnog lecˇ enja ožiljnih stenoza od strane torakalnih hirurga. 2. Strana tela jednjaka (Corpora aliena oesophagi) Hrana pripremljena na odgovarajuc´i nacˇ in u usnoj duplji i ždrelu je jedini normalni prolaznik kroz lumen jednjaka na putu u želudac. Medjutim, ako hrana (najcˇ ešc´e u komadima) i sve ostalo što ne pripada hrani zaostaje u lumenu jednjaka, smatramo ih stranim telima jednjaka. Strana tela otežavaju ili onemoguc´avaju funkciju jednjaka, odnosno ishranu. Strana tela u jednjaku najcˇ ešc´e zastaju slucˇ ajno, izuzetno ih namerno uzimaju psihopate (primer osudjenika da bi izvukao kakvu korist boravec´i u bolnici). Strana tela zastaju u jednjaku ili usled organskih promena na zidovima jednjaka (tumor jednjaka ili njegove okoline, ožiljne stenoze posle korozivnih povreda, kod divertikuluma) ili kod raznih neuroloških oboljenja zbog poremec´aja akta gutanja. Ipak, i bez ovih patoloških stanja dolazi do zastoja stranih tela u jednjaku: radoznalost u dece da stavljaju razne predmete u usta; nemoguc´nost kontrole velicˇ ine zalogaja u odraslih (nedostatak zuba i nošenje proteze); nepažnja pri žvakanju i gutanju; halapljivost; nepotrebno i nepoželjno držanje raznih predmeta u ustima - sve su to razlozi koji dovode najcˇ ešc´e do poremec´aja gutanja i zastoja stranog tela u jednjaku. Od hrane najcˇ ešc´e zastaje nesažvakano meso, neprepoznata kost u mesu. Od ostalih predmeta najviše je metalnog novca, razne znacˇ ke, delovi igracˇ ki, dugmad itd., a u odraslih zubne proteze ili njeni prelomljeni delovi. Zastajanje stranog tela zavisi od njegove prirode, velicˇ ine i oblika. Ako postoji stenoza, strano telo zastaje ispred nje, ako nema stenoze po pravilu ispod prvog fiziološkog suženja ili u njemu, izuzetno ispred kardije.
9
Klinicˇ ka slika i simptomatologija zavise od oblika i velicˇ ine stranog tela, ali i od stepena nastale opstrukcije u jednjaku. Tako potpuna opstrukcija pri pokušaju uzimanja hrane ili tecˇ nosti dovodi do regurgitovanja, opstrukcija do regurgitovanja i povrac´anja. U klinicˇ koj slici dominira disfagija, koja može biti od najlakšeg stepena do najtežeg, kada je prakticˇ no onemoguc´eno gutanje (afagija). Pored disfagije, katkada je prisutan i bol za vreme gutanja (odinofagija). Medju prve znake, neposredno posle zastajanja stranog tela, javlja se strah od ugušenja. Bolesnici su uzbudjeni i uznemireni. Podrazume se da se ovi simptomi javljaju kod bolesnika sa zadesnim zastajanjem stranih tela. Istina redje ima bolesnika koji i ne znaju da im je zastalo strano telo (u snu progutali deo proteze). Zastoj pljuvacˇ ke u hipofarinksu stava sliku hipersalivacije. To se dešava kada nastane potpuna opstrukcija lumena jednjaka, pa pljuvacˇ ka ne može da oticˇ e prema želucu. Prelivanje zaostale pljuvacˇ ke u larinks, provocira kašalj. Hipersalivacija je narocˇ ito važan simptom u dece (dete "bali", a ranije to nikada nije cˇ inilo), pa zajedno sa odbijanjem hrane, treba da nas uputi na moguc´nost zastajanja stranog tela u jednjaku. Takodje cˇ esto je u dece moguc´a i respiratorna simptomatologija izražena dispnejom i cijanozom (usled pritiska stranog tela na traheju). U zavisnosti od visine na kojoj je strano telo zastalo, moguc´a je pojava bola u projekciji larinksa, iza sternuma sa širenjem prema plec´kama, u epigastrijumu. Bol je slabog intenziteta, njegovo pojacˇ avanje oznacˇ ava pocˇ etak lezije sluznice, vrlo jak bol upuc´uje na moguc´u perforaciju zida. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i klinicˇ ke slike. U slucˇ ajevima pozitivne anamneze na strano telo u jednjaku dijagnoza je laka. Teškoc´e nastaju kada je anamneza nesigurna ili negativna, a to je najcˇ ešc´e u dece. Zbog toga mora da se oslonimo na klinicˇ ku sliku. Kod najmanje sumnje treba preduzeti dijagnosticˇ ke postupke i to rendgenološku obradu i ezofagoskopiju. Rendgenološka obrada obuhvata skopiju i grafiju jednjaka, medijastinuma, ali i donjih delova digestivnog trakta. Na ovaj nacˇ in bic´e otkrivena netransparentna strana tela. Ezofagoskopija je najpouzdanija metoda za otkrivanje stranog tela i ona mora da se uradi u svim sumnjama na prisustvo stranog tela u jednjaku. Lecˇ enje se sastoji u vadjenju stranog tela iz jednjaka. Sem sasvim izuzetnih slucˇ ajeva, kada mora da se hirurški pristupa vadjenju stranog tela (laparotomija, torakotomija), sva strana tela vade se ezofagoskopski. Tako je ezofagoskopija najcˇ ešc´e dijagnosticˇ ka i istovremeno terapijska metoda. Izvodi se po pravilu u anesteziji (opšta ili lokalna). Pošto se tubusom pridje stranom telu, zahvati se odgovarajuc´om hvataljkom i vadi napolje. Nikada se ne sme da pokuša nasilno proguravanje stranog tela prema želucu, jer se ne zna šta je ispod stranog tela, pa može doc´i do nepoželjne perforacije. U zavisnosti od stanja sluznice, koja može biti oštec´ena od stranog tela ili za vreme vadjenja, odredjuje se poseban režim ishrane bolesnicima 1-2 dana posle intervencije.
10
Komplikacije nastaju ili od strane stranog tela (oštro, šiljato, secˇ ivo), ili za vreme endoskopske intervencije. Ranija oboljenja jednjaka potpomažu i olakšavaju nastajanje komplikacija, kao i inklavirana strana tela. Lakše komplikacije su izražene lokalnim ezofagitisom, a teške perforacijom jednjaka i medijastinitisom. C. Zapaljenjska oboljenja jednjaka Prema izazivacˇ u mogu biti nespecificˇ na i specificˇ na. Nespecificˇ na su bakterijske ili virusne etiologije. Po toku zapaljenjska oboljenja jednjaka su akutna i hronicˇ na. a. Akutno zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis acuta) Lakši oblici ovog oboljenja, kod koga je samo sluznica zahvac´ena zapaljenjskim procesom (hiperemija, edem), verovatno su cˇ ešc´i nego što se postavlja dijagnoza. Prati zapaljenjska oboljenja gornjih disajnih i digestivnih puteva. Može da se razvije za vreme akutnih infektivnih bolesti. U svim ovim slucˇ ajevima patološke promene zahvataju sluznicu jednjaka po pravilu celom dužinom. Bolesnik se žali na disfagijske tegobe lakšeg stepena, može doc´i do regurgitacije uzete hrane ili do povrac´anja. Prisutan je osec´aj pecˇ enja iza sternuma ili u epigastrijumu. Poseban klinicˇ ki znacˇ aj imaju akutni zapaljenjski procesi u jednjaku, koji najcˇ ešc´e nastaju posle primarnih lezija sluznice jednjaka (strana tela, endoskopške intervencije) i sekundarne infekcije ovih lezija. Stvaranjem gnojne kolekcije razvija se submukozni ili intramuralni apsces, flegmona zida jednjaka ili njegova nekroza. U klinicˇ koj slici pored simptoma od strane jednjaka (bol, disfagija, odinofagija), prisutni su i drhtavica, a u periferonoj krvnoj slici leukocitoza. Iako ova zapaljenjska oboljenja po svojoj lokalizaciji i opsegu zahvataju mali deo jednjaka, predstavljaju vrlo teška oboljenja, jer su moguc´e ozbiljnije komplikacije (medijastinitis) sa nepovoljnim ishodom. Stoga i najmanja sumnja na leziju jednjaka, mora nas orijentisati na energicˇ nu terapiju antibioticima i iskljucˇ enje peroralne ishrane. Medijastinotomija i drenaža cˇ esto su neophodni u lecˇ enju ovih oboljenja. b. Hronicˇ no zapaljenje sluznice (Oesophagitis chronica) U patološko-anatomskom smislu javljaju se dva oblika: hipertroficˇ ni i atroficˇ ni. Glavnu ulogu u nastajanju hipertroficˇ nog ezofagitisa igraju spoljni nadražujuc´i faktori u dužem vremenskom periodu, kao što su alkohol, duvan i neki zacˇ ini. Bolesnici imaju disfagijske tegobe, pecˇ enje iza sternuma ili u predelu epigastrijuma. U nastajanju atroficˇ nog ezofagitisa osnovni cˇ inilac je zaostajanje hrane u jednjaku, njeno raspadanje i štetno dejstvo raspadnih produkata na sluznicu. To ostajanje hrane je posledica ili funkcionalnih poremec´aja u jednjaku (ahalazija) ili organskih promena (stenoza razlicˇ ite etiologije). Iznad stenoze zid jednjaka se širi, sluznica postaje tanja, a raspadni
11
produkti hrane doprinose daljem razvoju atroficˇ nog procesa. U ovih bolesnika takodje postoje difagijske tegobe, osec´aj pecˇ enja, ali je izraženiji simptom regurgitacije hrane. Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski. Kod hipertroficˇ nog oblika sluznica je hiperemicˇ na sa izraženim naborima, a kod atroficˇ nog je bleda i istanjena (bez reljefa). Otklanjanjem uzroka koji dovode do ovih oboljenja, moguc´a je klinicˇ ka sanacija. c. Gljivicˇ no zapaljenje sluznice jednjaka (Oesophagitis mycotica) Dugotrajna (cˇ esto nekriticˇ ka i nekontrolisana) primena antibiotika, posebno kod hronicˇ nih bolesti i iznurenih bolesnika, dovodi do gljivicˇ nog oboljenja u jednjaku, kao i u drugim organima. Najcˇ ešc´i uzrocˇ nici su: Candida albicans, actinomyces, blastomyces. U ezofagoskopskom pregledu nalaze se na zidovima jednjaka naslage u obliku plaža (potrebno je uvek da se uzme bris i zaseje na specijalne podloge za gljivice radi identifikacije ovih). Simptomatologija nije sa nekim posebnim obeležjem. Uz moguc´e povrac´anje, javljaju se bol i lakše disfagicˇ ne smetnje, a pristuno je opšte loše stanje bolesnika zbog neke hronicˇ ne bolesti. Specificˇ na terapija sastoji se u primeni mikostaticˇ nih sredstava (nystatin, važna je i preventivna primena kod dugotrajne upotrebe antibiotika). Podrazumeva se obustava antibiotika, ako to dozvoljava osnovno oboljenje. Korisna je peroralna upotreba rastvora bikarbone sode (NaHCO3) radi promene pH u usnoj duplji, ždrelu i jednjaku, cˇ ime se stvaraju nepovoljni uslovi za razvoj gljivicˇ nih oboljenja. d. Specificˇ no zapaljenje jednjaka (Oesophagitis specifica) Tuberkuloza jednjaka je retko oboljenje, uvek je sekundarna, javlja se u svim oblicima. Dijagnoza se postavlja ezofagoskopski uz ispitivanje brisa i uzimanje biopsije. Lecˇ enje tuberkulostaticima je uspešno. Lues jednjaka je takodje retko oboljenje. Javlja se kao sekundarna i tercijalna forma. Poseban klinicˇ ki znacˇ aj ima tercijalni stadijum koji se javlja u vidu gumoznih infiltrata, pa samo biopsija i histološki pregled mogu da verifikuju lues. Diferencijalno dijagnosticˇ ki u tom stadijumu dolazi u obzir maligni tumor jednjaka. Kasnije se stvaraju na mestu gumoznih infiltrata stenoze, sa svim njihovim klinicˇ kim karakteristikama. D. Druga oboljenja jednjaka a. Ulkus jednjaka (Ulcus pepticum oesophagi) Analogno stvaranje želudacˇ nog ulkusa dejstvom želudacˇ nog soka, u donjoj trec´ini jednjaka, stvara se ulkus jednjaka. Karakteriše ga defekt sluznice i podsluznice se neravnim i podminiranim ivicama.
12
Pominje se više faktora odgovornih za nastajanje ovog ulkusa. Navode se: prisustvo ektopicˇ ne želudažne sluznice u najnižim delovima jednjaka i refluks želudacˇ nog sadržaja u jednjak. U simptomatologiji prisutan je bol u vidu "pecˇ enja" iza i ispod sternuma (teško ga je odvojiti od epigastricˇ kih bolova kod ulkusa želuca). Ovaj bol se pojacˇ ava za vreme uzimanja i neposredno posle uzimanja hrane kao i u ležec´em položaju. Javljaju se disfagijske smetnje, regurgitacija, izuzetno hematemeza u lakšem stepenu. Dijagnoza se postavljla na osnovu anamneze i rendgen grafije. Rendgenski je karakteristicˇ an defekt na zidu jednjaka ispunjen kontrastom. Znacˇ ajan je tako isto i ezofagoskopksi nalaz. Lecˇ enje je konzervativno i hirurško. Danas postoje brojni preparati koji uticˇ u na smanjenje lucˇ enja želudacˇ nog soka, kao i takvi koji prekrivaju ulkusnu leziju. Po izlecˇ enju ulkusa ostaje ožiljna stenoza. Hirurško lecˇ enje je rezervisano za bolesnike u kojih nije uspela konzervativna terapija. Hirurško otklanjanje ulkusa, ali i sprecˇ avanje refluksa želudacˇ nog soka, su ciljevi operativnog zahvata. Režim ishrane bolesnika sa ulkusom je od posebne važnosti (treba izbegavati sve ono što uticˇ e na hipersekreciju želudacˇ nog soka). b. Divertikulum jednjaka (Diverticulum oesophagi) Pod divertikulumom podrazumevamo lokalno, ogranicˇ eno proširenje zida jednjaka. Mogu biti urodjeni i stecˇ eni. Razvijaju se na svim delovima jednjaka, ali predilekciona mesta su gornja i srednja trec´ina. Simptomatologija i klinicˇ ki tok zavise od širine lumena otvora divertikuluma, položaja otvora, kao i velicˇ ine divertikuluma. To su faktori koji uslovljavaju ulaz hrane, njeno zadržavanje i nemoguc´nost povratka u jednjak, pritisak na jednjak i okolne organe. Manja pojedinacˇ na proširenja ne stvaraju smetnje, medjutim, veliki divertikulumi daju trajne i vrlo neprijatne tegobe. Zenkerov pulzioni divertikulum Predstavlja poseban oblik u patološko-anatomskom i klinicˇ kom smislu. Nastaje na zadnjem zidu hipofarinksa u visini krikoidne hrskavice, na izrazito slabom mestu ovog zida (prostor izmedju gornjih kosih i donjih cirkularnih vlakana donjeg zatvaracˇ a ždrela - LanierHackerman-ov trougao). Po mestu nastanka pripada hipofarinksu, ali zbog daljeg razvoja daje simptomatologiju jednjaka. U mehanizmu nastanka ovog divertikuluma pominju se više faktora. Navodimo dva: prvi je stalni pritisak na kongenitalno stvoreni džep na zadnjem zidu hipofarinksa ("slaba tacˇ ka") i postepeno istanjenje i proširenje zida jednjaka; drugi je poremec´aj u opuštanju krikofaringealnog mišic´a pri gutanju, pa konsekutivno snažno povec´anje pritiska zalogaja na 13
zadnji zid hipofarinksa. U svakom slucˇ aju nastaje vrec´asto proširenje zida jednjaka koje sve više narasta i spušta se izmedju jednjaka i kicˇ menog stuba. Zid divertikuluma je tanak, sastavljen od sluznice, podsluznice i kolagenih vlakana (otuda naziv - lažni divertikulum). U tako formirano proširenje ulazi hrana, potpuno pražnjenje divertikuluma je nemoguc´e, pritisak hrane uticˇ e na stalno uvec´anje i širenje divertikuluma, a njegov zid postaje sve istanjeniji. Simptomi Zenker-ovog divertikuluma su: disfagija, regurgitacija i foetor ex ore. Stepen disfagije zavisi od velicˇ ine divertikuluma, što je vec´i to je gutanje teže (pritisak na zid jednjaka). Bolesnici regurgituju nesvarenu hranu. Foetor ex ore je permanentan. Pulzioni divertikulum Nastaju najcˇ ešc´e u donjoj trec´ini jednjaka, otuda nazivi epifrenicˇ ni i supradijafragmalni. Verovatno se formiraju zbog urodjene slabosti ogranicˇ enog dela zida jednjaka. Stalni pritisak hrane razvlacˇ i zid, uvlacˇ i se sluznia i tako se stvara proširenje. Mogu biti solitarni i multipli. Uopšte uzevši pulzioni divertikulum je redji, kada je mali ne stvara tegobe. Vec´i imaju zajednicˇ ke karakteristike ostalih divertikuluma: disfagijske smetnje, regurgitaciju nesvarene hrane, foetor ex ore. Trakcioni divertikulum Nastaje u srednjem delu jednjaka u projekciji i nešto ispod bifurkacije traheje. Najcˇ ešc´i etiološki faktor je specificˇ ni tuberkulozni proces peritrahealnih i peribronhijalnih žlezda. Po izlecˇ enju ovog procesa formira se vezivno tkivo koje povlacˇ i prema gore ogranicˇ eni deo jednjaka, pa tako nastaje vrec´asto proširenje sa otvorom prema dole. Ovaj divertikulum je sastavljen od svih slojeva zida jednjaka. Kod trakcionog divertikuluma ishrana nije otežana. Zbog položaja otvora hrana ne ulazi u prošireni deo (sem izuzetno u ležec´em položaju i za vreme povrac´anja, ali se i tada ne zadržava). Klinicˇ ki znacˇ ajni postaju u onom trenutku kada se eventualno komplikuje formiranjem ezofago-traheo-bronhijalnom fistulom. Tada bolesnici imaju najizrazitije simptome od strane donjih disajnih puteva (kašalj, zacenjivanje za vreme uzimanja hrane) i skloni su recidivišuc´im bronhopneumonijama. Dijagnoza svih divertikuluma jednjaka postavlja se na osnovu anamneze, radiološki i ezofagoskopski. U svim slucˇ ajevima disfagijskih tegoba, regurgitacije nesvarene hrane, foetora ex ore, treba uraditi rendgen pasažu jednjaka. Kontrastno sredstvo ispuni prošireni deo jednjaka i dijagnoza je jasna. Ezofagoskopijom se utvrdjuje tacˇ na lokalizacija i širina lumena otvora divertikuluma. Za vreme ezofagoskopije povec´an je rizik od eventualne perforacije zida divertikuluma i to narocˇ ito kod pulzionih. Lecˇ enje divertikuluma jednjaka je uglavnom hirurško i to onih vec´ih sa izrazitim, stalnim i neprijatnim tegobama. Vrši se podvezivanje i odstranjenje proširenog dela jednjaka. Manje divertikulume bolesnici podnose i uz odredjenu "tehniku gutanja" tolerišu svoje stanje. 14
c. Proširene vene jednjaka (Varices oesophagi) Vene donje trec´ine jednjaka predstavljaju važne anastomoze izmedju vene porte i sistema vene kave inferior. Mnoga oboljenja jetre i u sistemu vene porte (tumori i ciroza jetre, ascit, sindrom hepato-splenomegalije, tromboza vene porte), dovode do povec´anog pritiska u venama jednjaka i tako nastaje proširenje submukoznog venskog spleta. Povec´ani pritisak u sistemu vene porte sa jedne strane i lokalni štetni faktori na sluznici jednjaka (refleks želudacˇ nog soka, ezofagitisi) sa druge strane, dovode do prskanja zidova vena. U razvijenoj klinicˇ koj slici oboljenja jetre i poremec´aja u sistemu vene porte, glavni simptomi proširenja vena u jednjaku su gastrointestinalna krvavljenja (hematemeza, melena). Proširene vene u jednjaku imaju izrazitu tendenciju da rupturiraju i profuzno krvave. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze (hematemeza, melena), radiografija jednjaka i ezofagoskopija. Anamneza skoro pouzdano upuc´uje na proširene vene u jednjaku. U radiografiji jednjaka, u njegovoj donjoj trec´ini nalazi se karakteristicˇ na slika u vidu brojanica, koja odgovara proširenjima submukoznog venskog pleksusa. U ezofagoskopiji vide se izbocˇ enja na sluznici, plavicˇ aste boje. Medjutim, ezofagoskopija može da provocira rupturu proširenih vena, te nije preporucˇ ljiva u bolesnika koji su u teškom stanju zbog osnovnog oboljenja. Terapija se sastoji u zaustavljanju akutnog krvavljenja (ezofagoskopija i kompresija specijalnim balonom ili tamponada gazom), davanju transfuzije krvi i lecˇ enja osnovnog oboljenja. Hirurška terapija u principu vrši premošc´avanje varikoziteta. d. Poremec´aji motiliteta jednjaka Poremec´aji motiliteta jednjaka izražavaju se na dva nacˇ ina kao: hiper- i hipomotilitet. U poremec´aje hipermotiliteta spadaju akutni difuzni spazam jednjaka i akutni spazam kardije, a u poremec´aje hipomotiliteta ahalazija. Spazmi jednjaka Za vreme hipermotiliteta jednjaka odigrava se iznenadni difuzni grcˇ jednjaka ili takodje iznenadni grcˇ kardije. Ove pojave se u bolesnika dešavaju u intervalima bez jasnih povoda i nepoznate su etiologije. Oboljenje se javlja cˇ ešc´e kod nervoznih osoba. Kod difuznog spazma jednjaka javljaju se jake, simultane, ponovljene i produžene kontrakcije jednjaka. Može, ali ne mora istovremeno da se odigrava i spazam gastroezofagealnog sfinktera. Medjutim, iznenadni akutni spazam kardije može da se javi i nezavisno od difuznog spazma jednjaka. Kod oba oblika po pravilu postoji hijatus hernija lakšeg stepena. U oba ova stanja simptomi su isti: iznenadan intenzivan bol iza sternuma sa projekcijom u ledja i teške disfagijske smetnje. Bol može da licˇ i na tipicˇ ne stenokardije. Javlja se za vreme gutanja, uzimanja hrane, ali i bez toga, iznenada u snu probudi bolesnika.
15
U terapiji se primenjuju spazmolitici i sedativna sredstva. a. Cardiospasmus Pripada grupi oboljenja jednjaka sa hipomotilitetom. Karakteriše se odsustvom peristaltike jednjaka i grcˇ om u kardiji (otuda naziv cardiospasmus). Kao posledica dužeg trajanja ovakvog stanja nastupa dilatacija jednjaka iznad kardije. Etiologija ovog oboljenja nije potpuno razjašnjena, ali se za njegov nastanak vezuju: poremec´aji akta gutanja; spazam muskulature kardije; poremec´aj sinhronizacije pravovremenog otvaranja kardije sa aktom gutanja, degeneracija izvesnog broja ganglijskih c´elija Auerbach-ovog pleksusa. Razvoj bolesi je vrlo spor. U pocˇ etnom stadijumu prisutne su intermitentne disfagijske tegobe u lakšem stepenu, da bi kasnije disfagija postala sve izraženija. U potpuno razvijenoj klinicˇ koj slici, izraženi su: disfagija (sve više stalnija i u težem stepenu), regurgitisanje hrane, podrigivanje, foetor ex ore, osec´aj pritiska iza sternuma. Zbog pritiska proširenog jednjaka sa ostacima hrane u njemu, razvija se simptomatologija od strane srca i disajnih organa (palpitacija, otežano disanje). Ishrana je izrazito poremec´ena i bolesnici progresivno gube na težini. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, radiografskog ispitivanja i ezofagoskopije. Glavna karakteristika anamneze je povremena disfagija sa njenim postepenim pogoršanjem. Radiološki u ranoj fazi bolesi nalazi se opstrukcija kardije i laka dilatacija jednjaka iznad kardije. U kasnijem toku bolesi, dilatacija je izrazita sa konusnim suženjem prema kardiji. U ezofagoskopskom pregledu nalazi se proširenje jednjaka sa ostacima hrane i slikom hronicˇ nog ezofagitisa u donjoj trec´ini. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljucˇ iti karcinom, strana tela i stenoze druge etiologije. Terapija je konzervativna i hirurška. Bužiranjem se postižu dobri rezultati. U onih u kojih su ovi rezultati nezadovoljavajuc´i pristupa se hirurškom lecˇ enju. Najvec´i uspeh obezbedjuje Heller-ova operacija (vrši se dvostruka kardiotomija). E. Tumori jednjaka Mogu biti benigni i maligni. A) Dobroc´udni tumori jednjaka Benigni tumori su retki (papilomi, angiomi, lejomiomi). Od stepena opstrukcije jednjaka zavisi simptomatologija izražena disfagijom i regurgitacijom hrane. Dijagnoza je radiološka i ezofagoskopska. 16
Terapija se sastoji u odstranjivanju tumora. Zloc´udni tumori jednjaka Maligni tumori jednjaka su karcinomi i sarkomi. Sarkomi su izuzetno retki kao lejomiosarkom, a kao pravi raritet opisani su maligni melanomi. Karcinom ezofagusa je najcˇ ešc´i maligni tumor jednjaka. Po pravilu uvek je planocelularnog tipa. U oko polovine slucˇ ajeva javlja se iznad kardije. Ostala predilekciona mesta su fiziološka suženja. Od spoljašnjih uzroka koji uticˇ u u nastajanju karcinoma jednjaka navode se: žestoka alkoholna pic´a, duvan, oštri zacˇ ini, pretopli cˇ ajevi. Javlja se u zrelom životnom dobu oko 50. godine u oba pola, približno isto. Patološko-anatomski oblik je najpre infiltracijski, zahvata kružno ceo zid jednjaka, kasnije ulceriše. Bolest se razvija postepeno, a simptomatologija zavisi od brzine stvaranja suženja u jednjaku. Glavni simptomi su: disfagija, koja postepeno progredira do afagije. Bolesnici najpre ne mogu da gutaju cˇ vrstu hranu zatim kašastu a kasnije i tecˇ nost; odinofagija; katkada bol iza i ispod sternuma; zastoj pljuvacˇ ke narocˇ ito ako se razvija na ulazu u jednjak; moguc´a je regurgitacija hrane; foetor ex ore (zbog raspadanja hrane, ali i nekroza egzulcerisanog tumora). Neminovno dolazi do progresivnog pada telesne težine i to kako zbog pothranjenosti, tako i zbog opšte intoksikacije kancerskom bolešc´u. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, rendgenografije i ezofagoskopije. U anamnezi je bitna progresivna disfagija i gubljenje u telesnoj težini. Radiografija ukazuje na suženje jednjaka sa nepravilnim, reckastim crtežom sluznice. Ezofagoskopskim pregledom utvrdjuje se lokalizacija suženja, infiltracija i eventualna egzulceracija. Za vreme ezofagoskopije izvrši se biopsija tumora radi histološke verifikacije. Biopsija može biti otežana kod intramuralnih, ne-gzulcerisanih tumora. Lecˇ enje karcinoma jednjaka je hirurško i to samo u ranoj fazi bolesti. Vrši se odstranjivanje tumora sa odgovarajuc´im delom jednjaka. U svim slucˇ ajevima eksteriorizacije procesa na okolne organe, sa regionalnim i udaljenim metastazama, lecˇ enje se sprovodi zracˇ enjem i citostaticima. Prognoza bolesti je po pravilu infaustna. Bolesnici umiru od medijastinumskih i pluc´nih komplikacija u teškoj kaheksiji. Miroslav Djordjevic´
17
IX. Vrat A. Klinicˇ ka anatomija Vrat je cilindricˇ an, u proseku 8 cm dug. U malom prostoru smešteni su: organi, krvni i limfni sudovi, živci, mišic´i, fascije i skelet. Najcˇ ešc´e, svi nabrojani elementi samo prolaze kroz vrat - iduc´i od glave ka grudnom košu ili obrnuto. Pojedini anatomski elementi pružaju se kroz vrat ka gornjim ekstremitetima. Samo larinks i tireoideja jesu iskljucˇ ivo vratni elementi. Svi anatomski elementi vrata, smešteni su u dve regije: zadnjoj tzv. "neuromuskularnoj" i prednjoj "visceralnoj" regiji. Granicu izmedju dve navedene regije cˇ ini zamišljena ravan koja prolazi prednjom stranom kicˇ menog stuba. Za otorinolaringologiju, mnogo je važnije poznavanje topografske anatomije prednjeg predela vrata. S obzirom na njegovu spoljnu konfiguraciju, iz prakticˇ nih razloga, ovaj deo vrata se deli u tri regije: jednu centralnu (regio colli anterior), koja se nalazi izmedju dve središnje - sternokleidomastoidne regije i dve lateralne bocˇ ne regije (regio colli lateralis). Granice ovih regija se jasno uocˇ avaju i na živom cˇ oveku, gde sternokleidomastoidni mišic´ predstavlja jasnu granicu prema susedne dve regije - centralnoj i dve lateralne. U prednjem predelu vrata, sve elemente nepotpuno "razdvajaju" tri vratne fascije. Površna, srednja i duboka fascija vrata (lamina superficialis fasciae cervicalis). Najpovršnija, lamina superficialis, prekriva sve tri regije prednje strane vrata i od kože je odvojena samo potkožjem i potkožnim mišic´em vrata (platizmom). Srednja fascija je zategnuta izmedju dva omohioidna mišic´a, dok duboka, pretkicˇ mena fascija prekriva duboke mišic´e ove regije, koji se nalaze ispred kicˇ menog stuba, ide od bazilarnog dela potiljacˇ ne kosti do trec´eg torakalnog pršljena. S obzirom na položaj njenog donjeg kraja - u grudnom košu, ona predstavlja (zajedno sa susednim organima i fascijama) "slabu tacˇ ku" duž koje se pojedinacˇ ne bezazlene infekcije vrata mogu proširiti u medijastinum i izazvati po život opasne komplikacije. Svojim parnim produžecima (bocˇ nim i prednjim) duboka fascija vrata, zajedno sa ostale dve, gradi medjufascijalne prostore vrata. Važniji od njih su: središnji prostor - spatium viscerale colli u kome se nalaze grkljan, vratni deo dušnika, ždrela i jednjaka kao i štitna žlezda i vilacˇ a (timus). Vec´ je delom pomenut, retrofarinksni prostor (izmedju zadnje strane ždrela, duboke fascije vrata i njenih produžetaka (septum longitudinale)), kojim je moguc´e direktno širenje infekcije iz vrata u medijastinum, bez anatomskih prepreka. Spolja od visceralnog fascijalnog medjuprostora nalazi se drugi, karoticˇ ni (vagina carotica), u kojoj se nalaze veliki krvni sudovi vrata (a. carotis communis i v. jugularis interna). Zahvaljujuc´i ovom prostoru, pokreti glave i vrata se odvijaju nezavisno od velikih krvnih sudova. Vrat, za razliku od grudnog koša i abdomena, ima spoljnu i unutrašnju simetricˇ nost. Naime, u odnosu na središnju liniju (koja se može povuc´i od vrha brade ka sredini incisurae jugularis) svi delovi vrata (sa desne i leve strane) su rasporedjeni kao slika u ogledalu. Dakle, ne samo zidovi, vec´ i ostali anatomski elementi: krvni sudovi, mišic´i, živci. Otuda se pri hitnim hirurškim intervencijama na larinksu i traheji, ovima najsigurnije prilazi središnjom linijom, na kojoj i anatomski postoji "linea alba" - produžetak slicˇ ne tvorevine na abdomenu i grudnom košu. I ovde, na beloj liniji, gotovo nema sem fascijalnih elemenata, drugih koji se pri brzoj hirurškoj intervenciji (traheotomiji npr.) mogu povrediti i dovesti do komplikacija. 1
Ovo utoliko pre, što se prakticˇ no svi elementi vrata pružaju paralelno središnjoj liniji vrata vertikalno, na dole i na gore. B. Urodjene anomalije Ciste i fistule na vratu Urodjene ciste i fistule na vratu predstavljaju kongenitalne malformacije ovog predela. Prema mestu nastajanju one se dele na medijalne i lateralne. a. Medijalne ciste i fistule na vratu Medijalne ciste i fistule na vratu nastaju usled poremec´aja u involuciji tireoglosnog kanala (ductus thyreoglossus Bochdalek). To je kanal kojim pupoljak štitne žlezde silazi sa baze jezika na svoje definitivno mesto, posle cˇ ega on u celini involuiše. Medjutim, može ostati prisutan celom svojom dužinom, ili pak ostaju pojedini njegovi delovi u vidu slepih džepova na bilo kom mestu duž puta migracije štitne žlezde, od foramen-a coecum-a do juguluma. Ukoliko se ovi ostaci ili ceo kanal otvore na koži vrata ili u farinksu, formiraju se fistule. Ako ostanu zatvoreni obrazuju se ciste. Vrlo je važan odnos hioidne kosti i tireoglosnog kanala. Obicˇ no duktus ostaje van hioida koji se stvara kasnije. Ako je duktus još uvek prisutan kad pocˇ ne stvaranje hioida, može da bude obuhvac´en hioidom i tada se pri operaciji mora resekovati hioidna kost. U protivnom dolazi do recidiva. Cisticˇ na formacija ductusa thyreoglossus-a javljaju se kao solitarne mekane mase neposredno uz srednju liniju vrata, iznad ili ispod hioidne kosti. Velicˇ ine su oko 1 x 1 cm do 5 x 3 cm. Neinficirane ciste su bezbolne i asimptomatske. One mogu fistulizovati prema farinksu ili spolja kroz kožu vrata. Diferencijalno dijagnosticˇ ki dolaze u obzir lipomi, dermoidni tumori, i lateralne ciste i fistule vrata koje su postavljene ka medijalnoj liniji. Potrebno je kontrastno snimanje sa jodnim preparatima kako bi se utvrdio tacˇ an položaj. Lecˇ enje je hirurško. Ne treba operisati pre 6 meseci starosti. Ukoliko hirurški zahvat nije bio radikalan, dolazi do recidiva. b. Lateralne ciste i fistule vrata Lateralne ciste i fistule vrata zovu se još i branhiogene, jer nastaju usled poremec´aja razvoja škržnih lukova. U nastajanju ovih malformacija glavnu ulogu igra sinus cervicalis na cˇ ijem se dnu nalaze 3. i 4. škržni luk. Ovaj sinus normalno obliteriše, ali greške u njegovoj obliteraciji dovode do stvaranja lateralnih cista i fistula na vratu. Ove malformacije mogu se javiti u nekoliko vidova. 1. Cysta branchiogenes - predstavlja formaciju koja je potpuno zatvorena i ne komunicira sa spoljašnjom sredinom. 2. Spoljni sinusi - kada branhiogena cista komunicira sa kožom na vratu.
2
3. Unutrašnji sinusi - kada cista komunicira sa farinksom. 4. Fistula - kada branhiogena cista komunicira sa kožom i sa farinksom. Epitel ovih malformacija obicˇ no je plocˇ asto slojevit. Ciste su cˇ ešc´e od fistula. Jednostrane su, elasticˇ ne konzistencije i bezbolne. Leže u dubini vrata u predelu sternokleidomastoidnog mišic´a. Mogu maligno alterisati. Otvori fistula na koži vrata nalaze se na prednjoj ivici sternokleidomastoideusa i to najcˇ ešc´e na granici srednje i donje trec´ine. Lecˇ enje je hirurško i sastoji se u totalnom odstranjenju promene. C. Druga oboljenja na vratu Regionalni limfni cˇ vorovi na vratu Dobro poznavanje limfne mreže ove regije ima veliki klinicˇ ki znacˇ aj, jer se tim putem šire iz predela uva, nosa i grla razni patološki procesi u prvom redu maligni. Pojedine grupe limfnih cˇ vorova nazivaju se prema regiji u kojoj se nalaze a to su: Mastoidna ili retroaurikularna grupa - Ima obicˇ no po dva cˇ vora koji se nalaze na mastoidnoj inserciji sternokleidomastoideusa. Oni primaju limfu sa parijetalnog predela glave, zadnje površine ušne školjke i zadnjeg zida spoljašnjeg slušnog hodnika. Parotidna grupa - Predstavlja nekoliko limfnih cˇ vorova u predelu parotidne žlezde. Primaju limfu iz gornjeg dela lica, gornjih molara i desni odgovarajuc´ih zuba i iz dela spoljašnjeg uva. Submandibularna ili submaksilarna grupa sastoji se od tri do šest cˇ vorova postavljenih duž donje ivice mandibule a iznad submandibularne pljuvacˇ ne žlezde. Primaju limfu iz nosa, sredine cˇ ela, obraza, gornje usne, lateralnog dela donje usne, sredine jezika, gingive, bukalne sluznice i dela nepca. Iz njih se limfa izliva u cervikalne cˇ vorove. Submentalna grupa sadrži tri do cˇ etiri limfna cˇ vora smeštena izmedju prednjih delova oba digastricˇ na mišic´a. Oni primaju limfu iz donje usne, vrha jezika, donjih inciziva, prednjeg dela poda usne duplje i kože brade. Iz njih se limfa uliva u submandibularne ili u cervikalne limfne cˇ vorove. Treba napomenuti da se limfni sudovi donje usne ukrštaju u srednjoj liniji tako da je moguc´e kontralateralno propagiranje procesa. Retrofaringealna grupa sadrži 1 do 10 cˇ vorova. Smešteni su ispred prevertebralne fascije u visini atlasa. Dobijaju limfu iz sluznice nosa, nazofarinksa, sinusa, zadnjeg dela faringotimpanalne tube i srednjeg uva. Iz njih limfa oticˇ e u duboke cervikalne cˇ vorove. Cervikalna grupa limfnih cˇ vorova predstavlja najvažniju grupu cˇ vorova na vratu, pošto prima skoro svu limfu iz navedenih grupa kao i iz ostalih organa i delova vrata. Deli se u dve grupe: Duboke limfne cˇ vorove vrata i površne limfne cˇ vorove vrata. Duboki leže uz samu venu jugularis internu. Dobijaju limfu iz parotidnih, submentalnih, submandibularnih cˇ vorova,
3
iz predela orbite, nosa, farinksa, gornjeg dela jednjaka, traheje, larinksa i štitne žlezde. Površna ili spoljna grupa leži lateralno od dubokih i nešto iza ovih, tj. iza sternokleidomastoideusa. Dobija limfu od mastoidnih i okcipitalnih cˇ vorova, kože vrata i epifarinksa. Ovoj grupi pripadaju i supraklavikularni limfni cˇ vorovi. Maligna adenopatija na vratu (Regionalne metastaze) Maligna adenopatija na vratu predstavlja širenje tumorskog procesa koji je primarno bio lokalizovan. Na taj nacˇ in nastaju tzv. regionalne metastaze u nodulusima limfnih žlezda, koje se u TNM sistemu obležavaju sa N. Njih moramo razlikovati od udaljenih metastaza (M) koje predstavljaju širenje c´elija u udaljene organe: pluc´a, kosti, jetru, mozak itd. Maligna adenopatija na vratu je takodje vrlo cˇ esto prvi uocˇ ljiv znak prisustva malignog tumora cˇ ije primarno nalazište još nije otkriveno i kao takva ima prvorazredni dijagnozni znacˇ aj. Limfni cˇ vorovi vrata predstavljaju podrucˇ je regionalnog širenja svih malignih tumora sa podrucˇ ja ORL. Sklonost ka stvaranju regionalnih (i udaljenih) metastaza zavisi od prirode tumora odnosno od njegove histološke gradje, kao i od mesta primarne lokalizacije tumora. Kako podrucˇ je glave i vrata ima veoma bogatu limfnu mrežu, to se skoro svi maligni tumori ove regije odlikuju sklonošc´u ka davanju regionalnih metastaza koje mogu biti i vrlo rane. U tome prednjacˇ e tumori nazofarinksa. Maligna adenopatija ima svoju klinicˇ ku evoluciju. Zahvac´eni limfni cˇ vorovi u pocˇ etku postaju cˇ vršc´i, što se oseti palpacijom, zatim rastu, postaju vidljivi i manje pokretni. Katkada dostignu ogromne razmere. Bez obzira na velicˇ inu limfnog cˇ vora, njegova ogranicˇ ena pokretljivost ili potpuna fiksiranost za podlogu, govori sigurno za malignitet. U daljoj evoluciji proces zahvata kožu i susedne organe i dolazi do velikih kancerskih ulceracija. Malignu adenopatiju treba razlikovati od cˇ isto zapaljenjske reakcije limfnog tkiva, klinicˇ ki i histološki. Neophodno je znati da prisustvo uvec´anih limfnih cˇ vorova na vratu u bilo kom uzrastu a narocˇ ito kod odraslih, zahteva sistematsko traganje za primarnim tumorom na prvom mestu u regiji ORL (gornji aero-digestivni putevi). Ako se tu ne otkrije onda se preduzima cˇ itav niz klinicˇ kih i paraklinicˇ kih pregleda prema protokolu za cervikalne metastatske adenopatije karcinoma bez poznate primarne lokalizacije. Sva ova ispitivanja moraju se obaviti veoma brzo kako se ne bi gubilo u vremenu do pocˇ etka lecˇ enja. Konacˇ na dijagnoza postiže se biopsijom i histološkom analizom primarnog tumora cˇ im se otkrije. Ako se ovaj ne otkrije, što je moguc´e u oko 7% slucˇ ajeva, tek tada se vrši biopsija žlezde. Nikada se dijagnozni postupak ne sme pocˇ eti biopsijom žlezde na vratu, bez navedenih prethodnih pregleda. Mirjana Spalajkovic´
4
