OBESIDAD. CONSIDERACIONES DESDE LA NUTRIOL06ÍA

CONSIDERACIONES DESDE LA NUTRIOL06ÍA

Araceli Suverza

Karime Haua

o

D Consideraciones desde la nutriología

Araceli Suverza Fernández Maestra en Educación con Especialidad en Nutrición Clínica Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos y por la Academia de Nutrición y Dietética, USA Presidenta del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C Académica del Departamento de Salud, Universidad Iberoamericana Ciudad de México

Karime Haua Navarro Nutrióloga, Maestra en Ciencias de la Salud Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos Secretaria del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C Profesora titular de la materia de Evaluación del Estado de Nutrición en la Licenciatura en Nutrición y Ciencia de los Alimentos, Universidad Iberoamericana Ciudad de México

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irector editorial: Javier de León Fraga ditor de desarrollo: Héctor F. Guerrero Aguilar upervisora de producción: Alejandra Díaz Pulido

Editoras

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. Elllos) autories) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicació n. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

OBESIDAD

tonsideraciones desde la nutriología

>rohibida la reproducción total o parcial de esta obra, ~or cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

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!1 Educación

Araceli Suverza Fernández Nutrióloga de la Escuela de Dietética y Nutrición del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Especialista en Nutrición Clínica con subespecialidad en Gastroenterología por el Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE. Maestría en Investigación y Desarrollo de la Educación por la Universidad Iberoam~ricana, Ciudad de México. Diplomada en Capacitación y Educación de Adultos, Universidad Iberoamericana. Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos y por la Asociación Americana de Dietética (ADA) en el Manejo y Control de Obesidad y Peso Corporal del Paciente Adulto. Académica de tiempo completo, Departamento de Salud de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Profesora titular de la materia Evaluación del Estado de Nutrición en la Licenciatura en Nutrición y Ciencia de los Alimentos de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Coordinadora del Diplomado Universitario en Manejo Integral de la Obesidad, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Profesora invitada en el programa de Maestría en Nutrición Clínica y en el Diplomado Nutrición Clínica Perinatal, ambos del Instituto Nacional de Perinarología/Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Diseño, coordinación y ejecución de proyectos de investigación en nutrición clínica. Atención clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta privada, con énfasis en el paciente adulto con sobrepeso y obesidad. Socia activa de: American Dietetic Association; North American Association for the Study of Obesity; American Society for Nutrition; Sociedad Latinoamericana de Nutrición. Asociada fundadora del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C. Presidenta del Colegio Mexicano de Nutriólogos, periodo 2011-2013. Autora y editora de ElABCD de la evaluación del estado de nutrición, McGraw-Hill, 2010.

Karime Haua Navarro >ERECHOS RESERVADOS© 2012 respecto a la primera edición por, llcGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. 1 subsidiary of the McGraw-Hi/1 Companies, lnc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C.P. 01376, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736

tBN: 978-607-15-0806-5 34567890

1098765432

preso en México preso por Litográfica lngramex

Printed in Mexico Printed by Litográfica lngramex

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestra y actualmente doctorante en Ciencias de la Salud, área de Epidemiología Clínica, por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Diplomada en Atención Integral de la Obesidad por la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México, y en Ciencias de la Salud por la UNAM . Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora titular de la materia Evaluación del Estado de Nutrición en la Licenciatura en Nutrición y Ciencia de los Alimentos de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Diseño, coordinación y ejecución de proyectos de investigación en nutrición clínica. Atención clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta privada. Socia activa del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013. Aurora y editora de ElABCD de la evaluación del estado de nutrición, McGraw-Hill, 2010.

Colaboradoras

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Colaboradores Claudia Chávez Murguía Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Estudiante de Maestría en Nutriología Aplicada, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Especialidad en Obesidad y Comorbilidades, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Diplomada en Obesidad, Universidad Nacional Autónoma de México/Instituto Politécnico Nacional. Curso Manejo Integral de la Obesidad, Universidad Iberoamericana. Atención de paciente con obesidad en la Clínica Integral de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas del Gobierno del Distrito Federal.

del Comité de Acreditación del Consejo Nacional para la Calidad de los Programas Educativos en Nutriología, A.C. (CONCAPREN). Catedrática de las Universidades Iberoamericana -Ciudad de México- y Anáhuac. Atención clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta privada. Consultora externa de empresas del ramo alimentario. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013. Socia activa de: American Dietetic Association; Sociedad Latinoamericana de Nutrición; Sociedad de Nutriología; Federación Mexicana de Diabetes. Asociada del Colegio Mexicano de Nutriólogos, Sociedad Médica de Clínica Londres, Grupo Ángeles.

María Isabel Gómez Simón

Carmen Masliah Medina

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Profesora invitada en el curso Evaluación del Estado de Nutrición en la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Diseño, coordinación y ejecución de proyectos de investigación en nutrición clínica en la Clínica de Nutrición del Departamento de Salud, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Atención clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en la Clínica de Nutrición del Departamento de Salud, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México, y en consulta privada. Socia activa del Colegio Mexicano de Nutriólogos, A.C. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013.

Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestría en Nutrición y Alimentación Humana por la Universidad de Barcelona. Diplomada como Educadora en Diabetes por la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Atención clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta privada. Coordinadora de la Maestría en Nutrición Clínica en la Universidad del Valle de México, Campus Santa Fe. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013.

Alejandra Guerra Montemayor Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana. Maestra en Ciencias por la Universidad de Minnesota, Estados Unidos. Certificada en el manejo del paciente obeso durante la infancia, adolescencia y edad adulta por la American Dietetic Association. Certificada en la aplicación de la terapia de neuromodulación. Consultora nutrida privada, en pacientes externos, con obesidad, problemas cardiovasculares y embarazo y lactancia. Experiencia en docencia en la Licenciatura de Nutrición y Diplomado de Obesidad. Participa en la elaboración de artículos de divulgación Y proyectos de evaluación del estado de nutrición de diversas poblaciones. Experiencia en la elaboración, coordinación y ejecución de proyectos educativos en materia de nutrición básica y menopausia. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013.

Patricia Inda lcaza Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestra en Investigación y Desarrollo de la Educación por la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Estudiante del Doctorado en Nutrición Clínica, Universidad Anáhuac México-Norte. Diplomada en Atención Integral de la Obesidad y en Desarrollo Docente por la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, y en Antropometría Nivel 1 por 1he lnternational Society for the Advancement of Kinanthtropometry. Acreditada en la Comprensión del Estudio Herrmann de Dominancia Cerebral. Coordinadora

Fabiola Navarro Sánchez Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Diplomada como Educador en Diabetes, Universidad Iberoamericana. Atención de pacientes sanos, obesos y candidatos a cirugía bariátrica en consulta privada y en la Clínica Integral de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas del Hospital General "Dr. Rubén Leñero". Colaboradora de la Federación Mexicana de Diabetes, A.C., como coordinadora de sitio web.

Otilia Perichart Perera Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestra en Ciencias en Nutrición y Promoción de la Salud, Simmons College, Boston, Massachusetts, Estados Unidos. Doctorante en Ciencias de la Salud, área Epidemiología Clínica, por la Universidad Nacional Autónoma de México. Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Investigadora en Ciencias Médicas del Instituto Nacional de Perinarología. Coordinadora de la Maestría en Nutrición Clínica INPer-INSP. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI 1). Nutrióloga Certificada y Registrada por la Asociación Americana de Dietética. Autora de artículos científicos publicados a nivel nacional e internacional. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013.

Antonio Tena Suck Psicólogo por la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Maestría en Psicología Clínica por la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialidad en Psiquiatría dinámica en la Asociación Psicoanalítica Mexicana. Doctorado en Psicología por la Universidad Iberoamericana,

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Obesidad. Consideraciones desde la nutriología --~

Contenido Ciudad de México. Profesor visitante del Departamento de Counseling & Human Services of the J A. Panuska CoLLege ofProfessionaL Studies at the University oJScranton, PA. Profesor de psicología a nivel licenciatura y posgrado, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Actual director del Departamento de Psicología, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México.

Editoras Colaboradores Introducción

Alejandra Zárate Collado

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Nutrióloga egresada de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Atención clínica nutriológica de individuos sanos y enfermos en consulta privada. Fue responsable de la Clínica de Nutrición de la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Nutrióloga Certificada (NC) por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Miembro del Consejo Directivo del Colegio Mexicano de Nutriólogos para el periodo 2011-2013.

III

IV IX

Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad

Capítulo 1. Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad Alejandra Guerra Montemayor

Capítulo 2. Evaluación de la alimentación del paciente con sobrepeso y obesidad .............. 26 Karime Haua Navarro

Capítulo 3. Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso y obesidad

37

Patricia Inda lcaza

Capítulo 4. Herramientas bioquímicas para la evaluación del paciente con obesidad ......... 54 Alejandra Guerra Montemayor

Capítulo 5. Diagnóstico nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad

74

Karime Haua Navarro

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Tratamiento nutricio y evolución terapéutica del paciente con obesidad

Capítulo 6. Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente con sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico

83

Araceli Suverza Fernández

Capítulo 7. Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del plan alimentario del paciente con sobrepeso y obesidad

105

Karime Haua Navarro

Capítulo 8. Metas terapéuticas

117

Otilia Perichart Perera

Capítulo 9. Monitoreo o seguimiento del paciente

131


Capítulo 10. El apego al manejo nutricio Araceli Suverza Fernández

140

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dc1ones aesae la nutriologia

Introducción ljlj!iQI!• Consideraciones adicionales en el manejo nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad Capítulo 11. Recomendaciones sobre actividad física Carmen Masliah Medina

155

Capítulo 12. Consideraciones nutridas en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica Claudia Chávez Murguía, Fabiola Navarro Sánchez, María Isabel Gómez Simón

172

Capítulo 13. Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada con sobrepeso y obesidad Otilia Perichart Perera

188

Capítulo 14. Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio del paciente con obesidad Antonio Tena Suck

207

Anexo. Historia clínico nutriológica para el paciente con obesidad Claudia Chávez Murgía

223

Índice alfabético

231

Resulta innegable que uno de los principales problemas de salud que enfrentamos en nuestros días es el sobrepeso, la obesidad y sus enfermedades concomitantes. Está por demás estudiado que su atención debe darse en el contexto de trabajo multidisciplinario, aplicando un programa que incluya dieta, ejercicio y modificación de conductas, los cuales en su conjunto lograrán el establecimiento de un tratamiento adecuado que permita al paciente controlar la enfermedad y prevenir el desarrollo de las patologías que comúnmente la acompañan; 1•2 sin embargo este manejo, aunque ideal, no en todos los casos puede lograrse por diversas circunstancias. Una de ellas es el costo que representa para el sujeto acudir a por lo menos tres especialistas y obtener ese manejo de modo integral; este elemento ha sido evaluado en relación con el costo y el impacto que representa, encontrándose que si bien a corto plazo el valor del mismo es adecuado, a la fecha no se ha evaluado la relación entre el impacto económico de este tipo de programas y la calidad de vida y el mantenimiento del peso perdido a largo plazo del individuo. 3 Por ello, en una gran cantidad de casos es el nutriólogo quien debe no sólo responsabilizarse del manejo del plan alimentario del paciente, sino que debe definir estrategias de apoyo en los aspectos de actividad física y cambios de conducta. Por lo anterior, el objetivo de esta obra es proporcionar al nutriólogo los fundamentos basados en evidencia que determinan el manejo de un programa para el control del peso corporal de sujetos adultos, sin olvidar por ello que en todo momento se debe considerar la necesidad de referir al paciente con el especialista del área que se requiera.

El sobrepeso y la obesidad, su definición y correlación con el estado de salud De acuerdo con el consenso internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 4 adoptado por diversas instancias tanto nacionales como internacionales, 1·2 el sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 24.99 pero igual o menor de 29.99; la obesidad se identifica con un IMC igual o mayor de 30. Resulta importante resaltar que el IMC tiene una alta correlación con la grasa corporal, pero no representa una medición de ésta, por lo que el diagnóstico final de obesidad se determinará al momento en que se realice la determinación de masa grasa con algún método para la evaluación de la composición corporal (ver el capítulo 3). El IMC se utiliza porque, desde el punto de vista clínico, es la forma más accesible de realizar el diagnóstico. Por otro lado, desde el punto de vista orgánico la obesidad se define como una enfermedad crónica, controlable, caracterizada por un acúmulo excesivo de tejido adiposo resultado de un balance energético positivo, en donde el ingreso es mayor que el gasto. Este exceso de tejido adiposo es considerado como la lesión patológica de la obesidad, ya que condiciona al desarrollo, entre otras, de hipertensión, dislipidemias, hígado graso, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad coronaria, osteoartritis y apnea del sueño, todas ellas enfermedades que ponen en riesgo la vida del paciente. 1 Este aumento en el riesgo de muerte no sólo es para aquellos que padecen obesidad, pues de acuerdo con lo determinado por Adams y colaboradores, 5 el exceso de peso corporal durante la etapa adulta (50 a 71 años de edad) está directamente relacionado con el riesgo de muerte por cualquier causa, tanto para quienes padecen sobrepeso como para los obesos.

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Obesidad. Consideraciones desde la nutriología

De las patologías antes mencionadas, la asociación entre la excesiva ganancia de peso, la adiposidad central y el desarrollo de DM2 son convincentes. 6 En la medida en que el peso corporal aumenta, el riesgo de desarrollar DM2 se incrementa de manera dependiente, encontrándose que la prevalencia en adultos obesos es 3 a 7 veces mayor que en aquellos con peso normal; a su vez, las personas con obesidad tienen una probabilidad 20 veces mayor de desarrollar DM2.7 Por otro lado, la disminución voluntaria de peso mejora la sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa, 6 por lo que mantener un peso corporal saludable y estable es la recomendación más importante para prevenir el desarrollo de la enfermedad. 8 Sin embargo, considerando que el tema de este libro es el sujeto que ya presenta sobrepeso u obesidad, la recomendación es lograr por lo menos una disminución de 5 a 10% sobre el peso inicial de la persona, ya que esto permite disminuir los problemas médicos en 90% de los pacientes con obesidad, con lo cual mejoran la función cardiaca, presión arterial, tolerancia a la glucosa, alteraciones del sueño, hemoglobina glucosilada y perfiles de lípidos. 9- 11 Lo anterior invalida la propuesta tradicional, en donde se consideraba que el objetivo del tratamiento en la obesidad era la reducción del peso corporal hasta llegar al "ideal", estableciéndose en la actualidad que las metas de peso corporal serán a corto, mediano y largo plazos, considerando para ello que el corto plazo será la disminución del mencionado 5% -en algunos casos incluso se considera como primera meta el no aumento de peso-, a mediano plazo ellO% y a largo plazo se buscará que el paciente logre un peso saludable, el cual ha sido definido como: el mejor peso que pueda lograr el paciente en el contexto general de salud, el cual se calcula con base en el rango alto normal de IMC (talla2 x 24.99). 12

Modificación terapéutica en el estilo de vida Tomando como base lo antes mencionado, el objetivo del manejo del paciente será lograr una reducción modesta de peso corporal (5%), ya que provoca la disminución de los riesgos metabólicos de corto y largo plazos. De la misma forma se señala que esta disminución se debe lograr a partir de pérdidas de peso sostenidas a un ritmo de 0.5 a 1 kg por semana, en un lapso de seis meses, a través del establecimiento de un balance energético negativo en donde se modifique el consumo y el gasto, mejorando asimismo la utilización de esta energía, para lo cual la intervención de primera elección es la modificación terapéutica en el estilo de vida cuyos componentes son: dieta, ejercicio y terapia conductual. Aunado a ello se establece que para aquellos pacientes con alto riesgo y/o resistentes al tratamiento, se puede incluir la utilización de fármacos aprobados para tal fin o el manejo a partir de cirugía bariátrica, sin embargo, independientemente de ello, el manejo de las tres estrategias para la modificación terapéutica en el estilo de vida serán incluyentes (cuadro 1). 13 · 14 En relación con el primero de los aspectos terapéuticos, es decir la dieta o plan de alimentación, los autores se refieren a lo largo del texto a la utilización del Proceso de Atención Nutrida (Nutrition Ca re Process, propuesto por la Academy ofNutrition and Dietetics, antes American Dietetic Association, ADA), el cual se define como: "un método sistemático centrado en la resolución de problemas, que el nutriólogo usa con pensamiento crítico para tomar decisiones sobre problemas

1ntroducción

XI

Cuadro 1 Esquema de tratamiento para el paciente con sobrepeso y obesidad con base en eiiMC Tratamiento indicado Modificación terapéutica en el estilo de vida (dieta, actividad física, terapia conductual) Fármacos

Cirugía

Rango de IMC 25 a 26.9 Se incluye ante la presencia de comorbilidad

27 a 29.9

30 a 34.9

35 a 39.9

<:40

Se incluye

Se incluye

Se incluye

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Se incluye ante la presencia de comorbilidad

Se incluye

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Se incluye

Se incluye ante la presencia de comorbilidad

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NIH. The practica/ guide: ldentification, evaiuation, and treatment of overweight and obesity in aduits. 2000.

nutridos y que le permite proporcionar una atención nutrida efectiva y de calidad, en cuya aplicación correcta utiliza la práctica basada en evidencia''. Un proceso de atención nutrida estandarizado promueve de manera efectiva al profesional de la nutriología como el único capacitado para dar este tipo de manejo, utilizando un método sistematizado para pensar en forma crítica y tomar decisiones correctas, logrando así una atención nutrida segura y efectiva. Es importante resaltar que se habla de un proceso de atención estandarizado -estructura que se utiliza para dar atención-, no una atención estandarizada, la cual infiere que todos los- pacientes recibirán la misma atención (de hecho, este proceso soporta y promueve la atención individualizada). Para su aplicación se consideran cuatro pasos, diferentes pero interrelacionados y conectados entre sí: l. La evaluación nutrida, aplicando lo que se conoce como el ABCD (la utilización de indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos). 2. El diagnóstico nutricio. 3. La intervención nutrida. 4. El monitoreo o seguimiento del estado nutricio del sujeto. 15 Aunado a la aplicación del proceso de atención nutrida, la ADA establece en sus guías basadas en evidencia 16 los elementos centrales que deberán tomarse en consideración para el manejo del paciente, los cuales se presentan en el cuadro 2 y que están en total congruencia con las propuestas de los organismos nacionales e internacionales. 1·2 .4· 6 · 14 Estos aspectos se tratan de manera puntual en las dos primeras partes del texto (capítulos 1 a 10), mientras que en el capítulo 12 se establecen los lineamientos para el manejo del paciente sometido a cirugía bariátrica.

XII


Cuadro 2. Elementos del manejo nutricio para el paciente con sobrepeso y obesidad establecidos por la ADA. Guías basadas en evidencia Recomendaciones • El índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de cintura (medida a nivel del abdomen)' se utilizan para clasificar el sobrepeso y la obesidad, para estimar el riesgo de enfermedad y para identificar las opciones de tratamiento. Razonable* • El peso corporal, eiiMC y la circunferencia de cintura (abdomen) deben utilizarse para determinar la efectividad de la terapia aplicada, ya que su correlación es elevada con obesidad y masa grasa. Razonable* • La disminución de peso o su mantenimiento debe basarse en dieta, actividad física y terapia conductual. Fuerte* • La terapia médico-nutricia para la pérdida de peso debe mantenerse por lo menos durante seis meses o hasta que se logren los objetivos posteriores a esto, incluyéndose en un programa de mantenimiento de peso corporal. Se debe establecer contados frecuentes entre el nutriólogo y el paciente. Fuerte* • Se deben establecer objetivos realistas para la disminución de peso corporal, la pérdida de peso debe darse entre 0.5 o 1 kg por semana durante los primeros seis meses, determinando que la pérdida de peso deberá ser de 1O% sobre el inicial. Este objetivo es realista, alcanzable y sostenible. Fuerte* • La estimación del gasto energético en reposo se deberá medir con calorimetría indirecta; de no ser posible se estimará con la ecuación de Mifflin-St. Jeor utilizando el peso actual del sujeto. Fuerte* • El manejo de restricción energética en la dieta debe ser individualizado. La reducción de lípidos o hidratos de carbono es la forma práctica de crear un déficit de 500 a 1 000 kcal, que resultará en una disminución de peso de 0.5 o 1 kg por semana. Fuerte* • El contenido energético total de la dieta debe distribuirse durante el día a partir del consumo de 4 a 5 comidas y refrigerios por día, incluyendo el desayuno. Es preferible consumir la mayor cantidad de energía durante el día y no hacia la noche. Razonable* • El control de porciones puede ser incluido como parte del programa de control de peso. Razonable* • Las personas con dificultades para seleccionar o controlar las porciones pueden utilizar reemplazo de alimentos para sustituir una o dos comidas o refrigerios. Fuerte* • La orientación alimentaria al sujeto (clases de cocina, lectura de etiquetas nutrimentales, etc.) debe ser parte del manejo para aumentar el conocimiento del sujeto y mejorar la selección de alimentos. Razonable* • Dietas con bajo índice glucémico no se recomiendan para la disminución o mantenimiento de peso corporal, ya que no se ha demostrado su efectividad para ello. Fuerte* • Incluir el consumo de 3 a 4 raciones de lácteos al día para cubrir las necesidades de calcio; aunque no está claro el mecanismo de acción, se ha observado que no consumirlos se asocia con aumento de peso corporal. Razonable* • Enfocarse en reducir el consumo de hidratos de carbono o llpidos, más que en kilocalorías, es una estrategia de corto plazo para algunos pacientes. La investigación indica que enfocarse en reducir el consumo de hidratos de carbono(< 35% de las kilocalorías) resulta en una disminución del consumo energético. Estas dietas están asociadas con una disminución mayor de peso y grasa en comparación con las dietas hipoenergéticas durante los seis primeros meses, pero las diferencias no son significativas al año. Razonable* • La actividad física debe ser parte del programa para perder peso; el nivel de la misma debe ser evaluado y establecido en forma individual. El objetivo a largo plazo es lograr 30 minutos o más de actividad física de moderada intensidad en la mayoría o todos los días de la semana, a menos que esté contraindicado por cuestiones médicas. La actividad física contribuye a la disminución del peso y la grasa abdominal, y ayuda a mantener el peso corporal perdido. Fuerte* • Se deben utilizar estrategias para lograr cambios de conducta (p. ej., automonitoreo, manejo del estrés, control de estímulos, resolución de problemas, reestructuración cognitiva y soporte social). La terapia conductual, en conjunto con la dieta y la actividad f ísica, ayuda a la disminución de peso y previene la recuperación del peso perdido. Fuerte* • El uso de fármacos aprobados por la FDA pued e ser parte del manejo del paciente, siempre y cuando se cubran los criterios establecidos para ello. El nutriólogo debe colaborar con el médico cuando se utilizan estos medicamentos. Fuerte* • El nutriólogo colaborará con el equipo de salud para atender a aquellos individuos que se incluyen en el tratamiento con cirugía bariatrica. Fuerte* ' Esta medición se realiza a la altura de las crestas ilíacas . * La ADA clasifica sus evidencias en: f uerte (strong), razonable (fair), débil (weak), por conse nso y evidencia insuficiente. ADA. Evidence Analysis Library. Adulr Weighr Managemenr Evidence-Based Nurririon Pracrice Guideline. 2009.

Introducción

XIII

En relación con el ejercicio y la actividad física, las recomendaciones establecen que el incremento de por lo menos 30 minutos de actividad física sobre lo realizado de manera habitual, los siete días de la semana, reduce el riesgo de enfermedades crónicas. Por otra parte, para integrar la actividad física como parte del manejo del paciente con sobrepeso y obesidad, la recomendación se incrementa entre 60 y 90 minutos de actividad de intensidad moderada o vigorosa todos los días de la semana, además de incluir ejercicio de fuerza y resistencia para la flexibilidad y mejorar la condición muscular. 17 Estas recomendaciones juegan un papel crucial para mejorar la condición cardiovascular en el paciente con sobrepeso y obesidad; aunado a ello y de manera independientemente a la disminución de peso corporal, el incremento en la actividad física reduce las concentraciones de glucosa y lípidos séricos, la presión arterial y la grasa visceral, además de mejorar la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina. Resulta importante resaltar y dar a conocer a los pacientes que la actividad física per se no induce la pérdida de peso corporal -dado que, por ejemplo, la cantidad requerida para perder medio kilogramo de peso corporal representa caminar 56 kilómetros por semana-, pero se ha demostrado que es uno de los elementos fundamentales para lograr el mantenimiento del peso corporal perdido en las etapas iniciales. Además de la recomendación previa para el aumento de la actividad física, la postura de la OMS y los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos revisada por Wadden y colaboradores en 2012, 18 postula que los sujetos con sobrepeso u obesidad pueden incluirse en un programa de ejercitación en periodos cortos (10 minutos), en lugar de acumular toda la actividad física en un solo momento, ya que se ha demostrado que esta estrategia brinda los mismos resultados que periodos de 40 minutos de actividad continua; además, el aumento de actividad física en actividades de la vida cotidiana (p. ej., subir escaleras) también representa una buena opción para sujetos sedentarios. Para lograr los objetivos anteriores se promueve la utilización de un podómetro, que sirve también para monitorizar estas actividades, considerando que la recomendación es que el sujeto camine 2 000 pasos extra por día, lo que le permitirá un gasto de 100 kcal, y para el mantenimiento del peso perdido, incrementar en 6 000 a 8 000 pasos diarios, logrando así un gasto energético de entre 300 a 400 kcal. 18 Para establecer las recomendaciones individuales de acuerdo con las características del paciente, en el capítulo 11 se presenta toda la información y evidencias en relación con este elemento. Por su parte, la terapia conductual se refiere al grupo de principios y técnicas que, aplicados al paciente con sobrepeso y obesidad, permiten ayudarle a modificar su dieta, actividad física y hábitos que contribuyen al exceso de peso corporal. Existen diversas alternativas para el manejo de este apoyo, pero los elementos clave para todos ellos son: a) el establecimiento de metas y objetivos en conjunto con el sujeto, instituyendo aquellos elementos de cambio que el paciente se compromete a realizar, y b) el automonitoreo que debe realizar el sujeto, para lo cual debe efectuar registros de consumo de alimentos, de actividad física (conteo de los pasos), y de su peso corporal, anotando los tiempos, lugares y sentimientos asociados con el consumo de alimentos y la realización de actividad física. Estos registros se deben revisar en conjunto con el paciente para identificar aquellos elementos o áreas que necesitan mejora. Se ha considerado que el automonitoreo es uno de los elementos centrales de apoyo para el paciente y es considerado un auxiliar consistente para predecir el mantenimiento del peso corporal perdido, tanto a corto como a largo plazos. 18

~

XIV

Obesidad. Consideraciones desde la nutriologfa

La aplicación de estas estrategias buscan entre otras cosas el desarrollo de la autoeficacia en el sujeto, la cual fue definida por Bandura como la habilidad para lograr el éxito en situaciones específicas, lo cual juega un papel importante en el abordaje del individuo para obtener objetivos, lograr tareas y promover cambios. Este principio ha sido evaluado en diversos grupos, encontrándose que resulta un recurso para poder predecir el logro en el manejo de un programa para el control de peso corporal, 19 aspectos que se han evaluado con la escala Weight Ejjicacy Life-Style Questionnaire desarrollada por Clark y colaboradores, la cual consta de 20 Ítems que evalúan cinco factores situacionales: emociones negativas, disponibilidad, presión social, malestar y actividades positivas, todos ellos relacionados con el consumo de alimentos por parte del sujeto. 20 En este sentido, uno de las elementos más utilizados en la actualidad para lograr el cambio de conducta en el individuo es el modelo transteórico de cambios de conducta propuesto por Prochaska y DiClemente, 21 sin embargo, no se tienen resultados contundentes de cómo este modelo puede predecir el logro de los objetivos del programa para control de peso corporal. Por ello Tuah y colaboradores evaluaron en forma sistemática los estudios publicados al respecto, encontrando que en aquellos programas de control de peso en que se utilizaban las estrategias de dieta y actividad física en conjunto con la determinación de las etapas de cambio, reportaron mínimas disminuciones de peso corporal y no se logró mantener el peso perdido en la etapa inicial; por ello concluyeron que más que la determinación de la etapa de cambio en que se encuentre el paciente, son las estrategias de soporte para lograr los cambios de conducta lo que permite apoyar al paciente en el logro de sus objetivos. 22 Por otra parte, en la actualidad se evalúan nuevas modalidades para lograr el apoyo conductual a partir del uso de medios de comunicación masivos, como correo electrónico y redes sociales, los cuales de manera preliminar se han considerado métodos convenientes y de bajo costo. 18 •23 Las diferentes propuesta y estrategias evidenciadas para el apoyo a los pacientes en el cambio de conducta se desarrollan en el capítulo 14. Finalmente, el texto aborda uno de los aspectos poco tratados: el manejo nutricio en la mujer embarazada con sobrepeso y obesidad, mismo que hoy cobra gran relevancia debido a lQs riesgos de salud que se presentan tanto para la mujer como para el producto. Por ello, el capítulo 13 se dedica a este caso especial, el cual se atiende con mayor frecuencia en la consulta nutriológica. En conclusión, la presente obra contiene de manera amplia y exhaustiva el abordaje de los aspectos alimentarios y nutridos para la atención del paciente adulto con sobrepeso y obesidad, centrado en el estudio, atención y apoyo al paciente, no a la enfermedad.


IIIIIP l. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. The Clinical Guidelines on

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Parte 1 Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad

Contenido CAPÍTULO 1 Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad Alejandra Guerra Montemayor

CAPÍTULO 2 Evaluación de la alimentación del paciente con sobrepeso y obesidad Karime Haua Navarro

CAPÍTUL03 Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso y obesidad Patricia Inda !caza

CAPÍTUL04 Herramientas bioquímicas para la evaluación del paciente con obesidad Alejandra Guerra Montemayor

CAPÍTULO 5 Diagnóstico nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad Karime Haua Navarro

Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad

Capítulo 1

Alejandra Guerra Montemayor

La evaluación clínica del paciente con obesidad permite ubicar la etiología del problema, hacer diagnósticos oportunos y determinar riesgos o comorbilidad, así como la necesidad de solicitar al paciente exámenes de laboratorio o referirlo con otro especialista (p. ej., endocrinólogo, cardiólogo, psicólogo, etc.) y detectar complicaciones propias de la obesidad. 1 Los componentes de la evaluación clínica incluyen la historia médica del individuo, el examen físico y la interpretación de signos y síntomas relacionados con el estado de nutrición. 2

. - Antecedentes de salud y enfermedad La historia médica implica conocer los antecedentes de salud y enfermedad relacionados con el estado de nutrición. 2 En el caso del paciente con obesidad, la historia médica debe ser detallada y enfocarse en la identificación de los factores que contribuyen a la obesidad (p. ej., familiares, conductuales, endocrinos), las complicaciones médicas actuales y los tratamientos previos al respecto, así como los resultados y factores indicativos de que tratar la obesidad sería contraproducente (como embarazo, lactancia, trastornos de la conducta alimentaria, etc.), si bien es importante recalcar que no todos los pacientes con obesidad presentan complicaciones. 1 En el cuadro 1-1 se presentan algunos elementos habituales de la historia clínica, en tanto que en el cuadro 1-2 se muestran los factores que deben figurar en la historia clínica del paciente obeso en forma específica e independientemente de los elementos ya incluidos en el cuadro 1-1. En el anexo del presente texto se incluye un ejemplo de historia clínico-nutriológica enfocada al estudio del paciente con sobrepeso y obesidad. Respecto del historial médico del paciente con obesidad es importante investigar el uso de medicamentos que propician el aumento de peso; en el cuadro 1-3 se incluyen algunos ejemplos .

. - Factores de riesgo Tal vez uno de los elementos más importantes de la evaluación clínica sea la detección de los factores de riesgo asociados con la obesidad que implican un alto riesgo cardiovascular y de salud. El ATP III* (Adult Treatm ent Panet;6 considera como factores de riesgo independientes un aumento *Consenso americano sobre la detección , evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia en el adulto.

3

Parte l. Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad

4

Capítulo 1. Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad

5

(Continuación)

Cuadro 1-1 Evaluación clínica: historia médica 1

Factores precautorios y de exclusión del tratamiento de la obesidad

Elementos de la historia clínica • • • • • • • • • • • •

• Embarazo y lactancia • Trastornos alimentarios (anorexia nerviosa, bulimia) • Adicción a sustancias (drogas, alcohol)

Datos del paciente y motivo de la consulta Estado de salud actual Enfermedades crónicas Historial psiquiátrico Cirugías Tratamiento médico Historial familiar (antecedentes médicos) Historial de salud dental Historial de uso de medicamentos Historial social Historial alimentario y nutricio Historial de uso de suplementos

cuadro 1-3 Medicamentos relacionados con el aumento de peso 3.s

Glucocorticoides

Antiinflamatorios; pueden provocar síndrome de Cushing y atrogénico

Ciproheptadina

Antihistamínico con propiedades antiserotonina

Megestrol o acetato de megestrol

Quim ioterapia de tipo hormonal; la progestina se utiliza para el cáncer de mama y de endometrio

Fenotiacinas

Antipsicóticos; enfermedades mentales, emocionales; ansiedad; vómito y náusea

Antidepresivos tricíclicos de efecto sedante

Excepto la nortriptilina, que ocasiona disminución de peso

lnhibidores de la recaptación de serotonina

Antidepresivos, trastornos obsesivo-compulsivos y de la alimentación, ansiolítitos; pérdida de peso al inicio y después, aumento

Cuadro 1-2 Historia médica del paciente obeso con elementos específicos para la obesidad 1.3' Factores que predisponen a la obesidad • • • •

Historial familiar (parientes en primer grado obesos) Edad de inicio de la obesidad Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome de ovario poliquístico) Cambios del estilo de vida relacionados con el aumento de peso (cambio de trabajo, matrimonio/divor.cio, embarazo, etc) • Patrón de alimentación: horarios, lugar donde se hacen las comidas, quién las prepara, colaciones, alergias, gustos, etc • Patrón de actividad física y ejercicio (actividades cotidianas, horas de sueño, intensidad y frecuencia del ejercicio); sedentarismo Historial médico de complicaciones de la obesidad • • • • • •

Cáncer (especialmente mamario y de endometrio) Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus Hipertensión, dislipidemias, enfermedades cardiacas y coronarias Osteoartritis (principalmente de las articulaciones que cargan peso, como en rodillas y tobillos) Enfermedades vesiculares y hepáticas (colelitiasis, esteatosis hepática no alcohólica, hepatomegalia) Enfermedades respiratorias (apnea del sueño, hipoventilación alveolar) Tratamientos previos de la obesidad y sus resultados

• • • • • •

Dietas hipoenergéticas (tipo de dieta, duración, frecuencia) Historial de aumento y pérdida de peso Ciclos de aumento y pérdida de peso Historial quirúrgico relacionado con la obesidad Historial de consumo de medicamentos para control del peso Patrón de alimentación actual

• • • •

Objetivos del paciente que llevan a solicitar tratamiento Expectativas Identificación de factores sociales de apoyo (familia, cónyuge, etc) Identificación de ventajas y desventajas de la modificación del peso

Comentarios

Medicamentos

Factores que reflejan expectativas

Factores psicológicos que afectan la alimentación • Historial de depresión y ansiedad • El estado psicológico influye en la cantidad y calidad de la alimentación (p. ej., si con la depresión se consumen más alimentos de tipo hiperenergético, como el chocolate) • Medicamentos para tratar la depresión (Continúa)

lnhibidores de la monoaminooxidasa

Antidepresivos, ansiolíticos

Carbamazepina y ácido valpro ico

Anticonvu lsivo, utilizado para epilepsia; excepto el topiramato, que provoca disminución del peso

Insulina y medicamentos que au mentan la secreción de la misma

Sulfoni lu reas, t iazolid ined ionas, gibenclamida, clorp ropamida; hipog lucemiantes

Bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta y alfa-1

Antihipertensivos; reguladores del ritmo card iaco (en arritmias); también utilizados para cardiopatías isquémicas; los más comunes son atenolol, metopronol, propranolol

Acetato de medroxiprogesterona

Anticonceptivos orales

de más de 10 kg a partir de los 18 años, tabaquismo, hipertensión(~ 140/90 mmHg) o estar en tratamiento para la hipertensión, consumo de alcohol y cafeína, además de ~ 45 años en los varones y~ 55 años en las mujeres; dieta aterogénica y sedentarismo. 6•7 Además de los factores de riesgo mencionados, conviene valorar e identificar la probabilidad de una enfermedad cardiovascular en un lapso de 1O años utilizando las tablas de estimación de riesgos del NCEP* (National Cholesterol Education Program), basadas en los datos del estudio de Framingham (The Framingham Study). 7· 9 Dicho estudio longitudinal se inició en 1949 con una cohorte de 5 000 residentes de Framingham, Massachusetts, Estados Unidos, cuyas edades fluctuaban entre 30 y 62 años. Se siguió a los participantes durante más de una década a fin de identificar los factores de riesgo que favorecen la hipertensión y las enfermedades coronarias; sólo se ha perdido de vista a 2% de la población participante, y más de la mitad sigue viva; cabe mencionar que al día de hoy se han evaluado ya tres generaciones.

* Programa Nacional de Educación sobre Colesterol en Norreamérica.


6


~

7

(Continuación)

Con base en el estudio de Framingham se concluyó que comparados con individuos de peso adecuado, los pacientes obesos presentan el doble de riesgo de padecer problemas cardiacos, y que reducir el consumo de lípidos, así como mantener el peso y la presión arterial en límites saludables y el ejercicio regular, suelen reducir el riesgo de enfermedades coronarias e infartos. 8•10 El sistema de evaluación de riesgos de Framingham categoriza a los pacientes de la siguiente manera: 1) alto riesgo (más de 20% de los individuos padecerá alguna enfermedad coronaria o presentarán eventos recurrentes en los siguientes 10 años); 2) riesgo moderado (de 10 a 20% de probabilidad), y 3) riesgo bajo (menos de 10%).7 Las variables valoradas como factores de riesgo a 10 años son: edad, promedio de las dos últimas mediciones de las concentraciones séricas de colesterol total y lipoproteínas de alta densidad (HDL, high density lipoprotein), presión sistólica (promedio de últimas siete mediciones), tratamiento para la hipertensión y hábitos de tabaquismo (cuando menos en el último mes). 6 •8 Si bien se optó por el colesterol total como variable por el número significativo de participantes, la disminución de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, low density lipoprotein) sigue siendo el objetivo del tratamiento. 6 Las tablas de estimación de riesgos de Framingham se utilizan según el siguiente procedimiento: 1) seleccionar el cuadro específico del sexo del paciente, 2) determinar el puntaje para cada variable, 3) sumar los puntajes totales de cada variabJe y 4) comparar el resultado final con los valores de referencia. 6·8 Ver cuadros 1-4 y 1-5.

Puntos

Presión sistólica (mmHg)

60

-1

< 120

50-59

o

120-129

1

Puntos 20-39 años

Puntos 40-49 años

Puntos 50-59 años

No fuma

o

o

o

Fuma

8

5

3

Cigarrillos

Tratamiento contra 1 Sin tratamiento contra la hipertensión la hi~rtensión

<1

11

8

0-4

1

12

10

Puntaje final

5-6

2

13

12

7

3

14

16

8

4

15

20

9

5

16

10

6

25

17

¿

68 ·

Presión sistólica (mmHg)

-1

<120

o

120-129

3

o

40-49

1

130-139

4

2

3

< 40

2

140-159

5

3

2 160

6

4

20-34

-7

35-39

-3

50-59

2

40-44

2

45-49 50-54

6

35-39

-4

40-44

o

40-49

1

130-139

45-49

3

<40

2

140-159

50-54

6

55-59

8

55-59

8

60-64

10

60-64

10

65-69

11

65-69

12

70-74

12

70-74

14

75-79

13

75-79

16

2

30

Puntos

HDL (mg/100ml)

Puntos

3

2

*Para la evaluación en líne a, consultar el sitio http://hp201 O.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp

-9

160

Riesgo de enfermedad coronaria a 10 años(%)

<0

20-34

;:o,

o

1


Edad

o o

o

Puntaje final

Puntos

o

Puntos 70-79 años

Puntaje final: Edad _ _ + HDL _ _ + Presión sistólica _ _ + Coles rol total _ _ + Fumar _ _ = __ Puntaje total

Edad

;:o,

Puntos 60-69 años 1

Cuadro 1-5 Estimacié n de riesgos coronarios de Framingham: mujeres

Cuadro 1-4 Estimación de riesgos coronarios de Framingham: varones 6·8 HDL (mg/100,ml)

1

;:o,

60

Tratamiento contra la hipertensión

- -o

""'

Sin tratamiento contra la hipertensión

·-

o 1

Colesterol total (mg/100 mi)

Puntos 20-39 años

Puntos 40-49 años

Puntos 50-59 años

Puntos 60-69 años

Puntos 70-79 años


Puntos 20-39 años

Puntos 40-49 años

Puntos 50-59 años

Puntos 60-69 años

Puntos 70-79 años

< 160

o

o

o

o

o

< 160

o

o

o

o

o

160-199

4

3

2

o

160-199

4

3

2

200-239

7

5

3

o

200-239

8

6

4

9

6

4

2

240-279

11

8

5

3

2

11

8

5

3

¿ 280

13

10

7

4

2

240-279 ;:o,

280

(Continúa)

2

(Continúa)



8

9

(Continuación)

Puntos 20-39 años

Puntos 40-49 años

Puntos 50-59 años

Puntos 60-69 años

Puntos 70-79 años

No fuma

o

o

o

o

o

Fuma

9

7

4

2

1

Cigarrillos

-

Puntaje final: Edad _ _ + HDL _ _ + Presión sistólica _ _ + Colesterol total _ _ + Fumar _ _ = _ _ Puntaje total Puntaje final

1 Riesgo de enfermedad coronaria a 10 años(%)

Puntaje final


<9

<1

19

8

9-12

1

20

11

13-14

2

21

14

15

3

22

17

16

4

23

22

17

5

24

27

18

6

~

25

~

Cuadro 1-6 Complicaciones de la obesidad3,lo,,., •.,

Dislipidemia, hipertensión, arritmia, insuficiencia cardiaca, muerte súbita, enfermedad coronaria, hipertrofia de la aurícula izquierda, fibrilación de las aurículas, insuficiencia vascular periférica

Metabólica

Diabetes tipo 2, resistencia a la insulina, síndrome metabólico

Digestiva

Colelitiasis, esteatosis hepática no alcohólica que puede convertirse en cirrosis, reflujo gastroesofágico, gota, problemas renales, incontinencia

Respiratoria

Apnea del sueño, disnea, síndrome de Pickwick o de hipoventilación, dificultad para respirar

Articular o estructural

Osteoartritis, dolor de espalda, cadera, rodillas y otras articulaciones

Hormonal

Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina; incremento de la producción de cortisol y 11-~-hidroxi-deshidrogenasa esteroidea y decremento de la hormona del crecimiento, la testosterona en los varones, la progesterona y la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) en las mujeres Aumento en la producción de andrógeno y conversión de andrógeno a estrógeno

Psicológica

Depresión, autoestima baja, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios (atracones, bulimia), tristeza, incapacidad de sentir placer, problemas de sueño

Reproductiva

Trastornos hormonales, síndrome de ovario poliquístico, infertilidad, trastornos menstruales

Neoplásica

Cáncer de mama, endometrio, colon, riñón, esófago

30

*Para la evaluación en línea, consultar el sitio http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp

Otros autores, como Wilson y colaboradores, han desarrollado algoritmos similares por sexo que incluyen variables como LDL, diabetes y presión arterial (sistólica/diastólica) para definir el riesgo de enfermedad coronaria. 9 Además de los elementos antes mencionados, resulta indispensable considerar las comorbilidades, y entre las complicaciones más comunes de la obesidad se cuentan padecimientos como diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión, apnea obstructiva del sueño y resistencia a la insulina o hiperinsulinemia. * Por otra parte, pueden presentarse problemas vesiculares y hepáticos como colelitiasis, hígado graso o esteatosis hepática no alcohólica, así como afecciones psicológicas del tipo de depresión y baja áutoestima, complicaciones estructurales y degenerativas, como la osteoartritis, y trastornos renales, hormonales y dermatológicos. La obesidad también es un factor de riesgo de diversos tipos de cáncer (p. ej., mamario, ovárico, endometrial, cervicouterino, pancreático, prostático, colónico, renal) 3•7•10- 13 El paciente con obesidad puede padecer una o más de estas complicaciones a la vez, con lo cual aumenta el riesgo de morbimortalidad, de ahí la importancia de la valoración y el monitoreo correctos a través de indicadores bioquímicos. En el cuadro 1-6 se describen las complicaciones de la obesidad que deben tomarse en cuenta en la valoración clínica del sujeto. El siguiente aspecto medular de la evaluación del paciente es la determinación del síndrome metabólico (SM), que se define como la presencia conjunta de obesidad (con tejido adiposo acumulado principalmente en el área abdominal), dislipidemia [aterogénica: elevación de triglicéridos y lipoproteína de baja densidad (LDL, low density lipoprotein) y disminución de la lipoproteína

Complicaciones y comorbilidades de la obesidad

Categorías Cardiovascular

SHBG, globulina transportadora de hormonas sexuales ligada a globulina (sex hormone binding globulin).

de alta densidad (HDL, high density lipoprotein)], hipertensión y resistencia a la insulina. 3 •7 •15 •18 Reaven y colaboradores definieron por primera vez este conjunto de signos y síntomas como SM en 1988. 15 •19 También se le ha llamado síndrome X o síndrome de resistencia a la insulina. 3 El SM aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de mortalidad. 3· 15 En la figura 1-1 se explica la relación entre los componentes del síndrome metabólico.

Resistencia a la insulina

.•

Hiperinsulinemia 1

--

Dislipidemia: elevación de TG y LDL; disminución de HDL

Presión arterial elevada

Aterosclerosis

Hipertensión

•

~

Intolerancia a la glucosa

~

Diabetes mellitus 2

Lipogénesis aumentada

~

Obesidad

Síndrome metabólico = alto riesgo de morbimortalidad

*Es importante aclarar que la American Diabetes Association considera la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia como un mismo padecimiento, no así la OMS y la lnternational Diabetes Federation, para las cuales son entidades diferenciadas. Ver

el capítulo sobre indicadores bioquímicos.

Figura 1-1 Etiología patofisiológica de la resistencia a la insulina y el SM. 7

ci)

10



Son varias las definiciones del diagnóstico del SM, pero no se ha llegado a un consenso definitivo. La definición más utilizada es la propuesta por el ATP III (Adult Treatment Panel !JI) en 2001, que lo definió como la concurrencia de tres o más de los determinantes descritos en el cuadro 1-7. 6 En México se ha determinado que la prevalencia del SM es de 26.6%, según los parámetros del ATP III. 15

Cuadro 1-7 Diagnóstico clínico del síndrome metabólico (SM)l- 6·' 9•20 Factor de riesgo

cuadro 1-8 Definición alterna del síndrome metabólico generada por la Organización Mundial de la Salud. 3•19·20 Factor de riesgo

Parámetro de evaluación

lndice cintura-cadera

Varones> 0.90 Mujeres > 0.85

o IMC

> 30 klm 2

Triglicéridos séricos

2 150 mg/1 00 mi (1. 7 mmoi/L)

Colesterol de alta densidad (HDL)

Varones < 35 mg/1 00 mi (0.9 mmoi/L) Mujeres < 39 mg/1 00 mi (1.0 mmoi/L)

Presión arterial elevada o en tratamiento para hipertensión

<: 140/90 mmHg


Obesidad abdominal (circunferencia de la cintura)

Varones > 102 cm Mujeres > 88 cm

Triglicéridos

<: 150 mg/100 mi

Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

Varones < 40 mg/1 00 mi Mujeres < 50 mg/1 00 mi

Tasa de excreción urinaria de albúmina

> 20 ¡.Jg/min

lndice albúrnina-creatinina

<: 30 mg/g

Presión arterial

<: 130/85 mmHg

Bajo; 25%

Glucosa en sangre, en ayuno

<: 11 O mg/1 00 mi

Resistencia a la insulina (pinza euglucémica, ver más adelante)

HDL, lipoproteína de alta densidad (high density lipoprotein); cm, centímetros; mg, miligramos; mi, mililitros; mmHg, milímetros de mercurio.

11

Glucosa en ayuno

> 110 mg/100 mi

Tolerancia a la glucosa (2 h)

> 140 mg/100 mi

IMC. índice de masa corporal; kg, kilogramos; m', metros cuadrados; mg, miligramos; mi, mililitros; mmol, milimoles; L, litros; mmHg, milímetros de mercurio; ~g. microgramos; min, minutos; g, gramos.

En el ATP III se identifican seis componentes del SM relacionados con las enfermedades cardiovasculares: obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica, hipertensión, resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa, estado proinflamatorio (por aumento en los niveles de la proteína reactiva en la sangre) y estado protrombótico (por aumento de los niveles de fibrinógeno y del inhibidor del activador del plasminógeno tipo I [PAl -1, plasma plasminogen activator inhibitor]). 19•21 También puede haber microalbuminuria, aumento del estrés oxidativo, anomalías de la regulación autonómica y de la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona. 21 Otros factores de riesgo subyacentes serían el sedentarismo y la dieta aterogénica, mientras que factores de riesgo elevado son tabaquismo (cigarrillos), hipertensión, trastornos de la colesterolemia, edad avanzada y antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares. 19 En el ATP III se recomienda valorar la probabilidad de una enfermedad coronaria en la siguiente década mediante el puntaje Framingham ya descrito. 19 Otras organizaciones han propuesto definiciones diferentes para el SM, las cuales se describen en los cuadros 1-8 a 1-12. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el síndrome metabólico, como un trastorno obligado del metabolismo de la glucosa que genera resistencia a la insulina [p. ej., pacientes con intolerancia a la glucosa, trastornos de la glucosa en ayuno, diagnóstico de diabetes tipo 2 o niveles adecuados de glucosa en ayuno(< 110 mg/100 ml) pero en el cuartil más bajo de captación de glucosa de una población de referencia, en condiciones de hiperinsulinemia y euglucemia] además de por lo menos dos de los determinantes descritos en el cuadro 1-8. 19· 20 La definición de la OMS, creada en 1999, es la más utilizada en Europa, y difiere del criterio diagnóstico de la NCEP en que el valor de la presión arterial es un poco más elevado y en que el índice cintura-cadera elevado no es opcional; por otro lado, la OMS incluye entre sus parámetros a la de microalbuminuria y un trastorno franco del metabolismo de la glucosa. 19· 20

e

La Federación Internacional de Diabetes (IDF, lnternational Diabetes Federation) determina que el diagnóstico de SM debe incluir a la obesidad central, además de 2 o más de los factores presentados en el cuadro 1-9.

Cuadro 1-9 Definición alterna del síndrome metabólico generada por la Federación Internacional de Diabeteszz.z¡ Factor de riesgo


Obesidad central definida por la circunferencia de la cintura

Revisar valores por grupo étnico en el cuadro 1-10

Triglicéridos séricos elevados o en tratamiento específico al respecto

<: 150 mg/1 00 mi (1. 7 mmoi/L)

HDL reducido o en tratamiento específico al respecto

Varones< 40 rng/1 00 mi (1.03 mmoi/L) Mujeres < 50 mg/1 00 mi (1.29 mmoi/L)

Presión arterial elevada o en tratamiento específico al respecto

2 130/85 rnmHg

Glucosa plasmática elevada en ayuno o diagnóstico previo de diabetes tipo 2

<: 100 mg/1 00 mi (5.6 mmoi/L)*

lndice albúmina-creatinina

> 30 mg/g

*Si los niveles de glucosa rebasan el parámetro de evaluación, se recomienda realizar una prueba oral de tolerancia a la glucosa, aunque no es indispensable para determinar el SM. HDL, lipoproteína de alta densidad [high density lipoprotein]; mg, miligramos; mi, mililitros; mmol, milimoles; L, litros; mmHg, milímetros de mercurio; g, gramos.

Capítulo 1. Eva luación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad


12

Cuadro 1-1 O Valores de circunferencia de cintura por grupo étnico2.2 2

cuadro 1-11 Definición alterna del síndrome metabólico generada por la Asociación Americana de Endocrinología Clínica 19•24

Grupo étnico o área geográfica Estadounidenses*

13

·

Circunferencia de cintura como referencia de la obesidad central Varones > 102 cm Mujeres > 88 cm

Factor de riesgo

Parámetro de evaluación 2 25 kg/m 2

fndice de masa corporal (IMC) o circunferencia de cintura*

Varones > 102 cm Mujeres > 88 cm

Europeos

Varones 2 94 cm Mujeres 2 80 cm

Asiáticos del sur**

Varones 2 90 cm Mu¡eres 2 80 cm

Chinos


Presión arterial

2 130/85 mmHg

Japoneses***


Tolerancia a la glucosa (75 g) de 2 h

> 140 mg/100 mi (140-200 mg/1 00 mi)

Población de América Central y Sudamérica

Valores recomendados para pobladores de Asia del sur, hasta contar con datos específicos del área

Glucosa en ayuno

Valores entre 11 O y 126 mg/1 00 mi

Africanos del sur del Sahara

Valores recomendados para pobladores eu ropeos, hasta contar con datos específicos del área

Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 Hipertensión o enfermedad cardiovascular

Pobladores del este del Mediterráneo y área de Medio Oriente (árabes)

Valores recomendados para pobladores europeos, hasta contar con datos específicos del área.

Antecedentes de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional

*Se siguen utilizando los valores del ATP 111. **Pobladores de China, India y Malasia definida como asiáticos del sur. ***Para la población japonesa también pueden utilizarse los valores referentes a los asiáticos, hasta profundizar en la investigación; cm, centímetros.

La Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE, American Association of Clinical Endocrinologists) propone un criterio distinto que parece una combinación de las definiciones del ATP III y la OMS. Sin embargo, en su definición del diagnóstico de SM, no señala un número obligatorio ni específico de los factores de riesgo; el diagnóstico se deja al juicio clínico del médico o el profesional de la salud. 19 •24 Los parámetros de riesgo descritos por la AACE se describen en el cuadro 1-11. El Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR, European Group for the Study ofInsulin Resistance) propuso en 2002 una definición del SM para el paciente no diabético como alternativa a la propuesta por la OMS, en la cual la diabetes o algún trastorno del metabolismo de la glucosa era uno de los requisitos. 19 •25 En su momento, elEGIR lo llamó síndrome de resistencia a la insulina y lo enfocó a la población europea. El marcador obligatorio característico de esta definición es la hiperinsulinemia, además de cuando menos dos de los siguientes: hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia y obesidad central. Los parámetros se resumen en el cuadro 1-12. Es frecuente que los pacientes obesos con SM, hipertensión o problemas cardiovasculares padezcan de apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleeping apnea), 14 •2 1•26-27 síndrome que provoca secuelas neurocognitivas y cardiovasculares importantes. 14 •27 La OSA se caracteriza por la interrupción repetida de la respiración durante el sueño a causa del colapso de la faringe, es decir, por pausas en la respiración de 2 10 s asociadas con un evidente esfuerzo para respirar; las frecuentes interrupciones implican que el sueño no sea reparador. 14 •21 •26 -27 El término hipopnea obstructiva se refiere a la disminución, no al cese total de la ventilación durante el sueño, y se relaciona con menor saturación de oxígeno e interrupción del sueño(< 50%). El índice apnea/hipopnea (AHI,

Triglicéridos séricos

2 150 mg/1 00 mi (1.69 mmoi/L)

Colesterol de alta densidad (HDL) Varones Mujeres

< 40 mg/1 00 mi (1.04 mmoi/L) <50 mg/1 00 mi (1.29 mmoi/L)

Síndrome de ovario poliquístico Sedentarismo Edad avanzada

> 40 años

Pertenecer a un grupo étnico de alto riesgo para diabetes tipo 2 o enfermedad cardiovascular

Afroamericanos, latinos, hispanoamericanos, americanos nativos y asiáticos americanos

Acanthosis nigricans Esteatosis hepática no alcohólica

*En la población no caucásica el valor de la circunferencia de la cintura se reduciría en 10 a 15%. kg, kilogramos; m', metros cuadrados; cm, centímetros; mg, miligramos; mi, mililitros; mmol, milimoles; L, litros; mmHg, milímetros de mercurio.

Cuadro 1-12 Diagnóstico del SM propuesto por el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) para pacientes no diabéticos. 2s Factor de riesgo


Hiperinsulinemia

Concentración de insulina en ayuno por encima del cuartil superior para la población no diabética*

Hiperglucemia

Glucosa plasmática en ayuno 2 11 O mg/1 00 mi (6.1 mmoi/L) o glucosa en sangre venosa 2 5.6 mmoi/L

Hipertensión

2 140/90 mmHg o en tratamiento para hipertensión

Dislipidemia

Triglicéridos en plasma> 180 mg/1 00 mi (2 mmoi/L), colesterol HDL < 40 mg/1 00 mi (1 mmoi/L) o en tratamiento para dislipidemia

Obesidad central: circunferencia de la cintura


*La población no diabética se define como aquellos pacientes sin diagnóstico médico de diabetes con glucosa plasmática en ayuno de < 7.0 mmoi/L o glucosa sanguínea en ayuno de < 6.1 mmoi/L y tolerancia a la glucosa oral de 2 h de < 11.1 mmoi/L; mg, miligramos; mi, mililitros; mmol, mili moles; L. litros; mmHg, milímetros de mercurio; cm, centímetros.

14

apnealhipopnea index) se define como el número de apneas e hipopneas por hora de sueño; cuando es mayor de 5 y se observan síntomas característicos como los mencionados en el cuadro 1-13, el diagnóstico será de OSA. Cuadro 1-13 Síntomas y signos de apnea del sueño 21•26•28 Síntomas, signos y factores de riesgo* • • • • • •



Roncar de manera disruptiva, molesta e intermitente Apnea atestiguada por un tercero, necesidad de tomar bocanadas de aire y jadeos al despertar Somnolencia diurna excesiva Obesidad o cuello crecido Hipersomnolencia Sexo masculino, vía faríngea "abultada u obstruida" (lengua, úvula, adenoides grandes), presión alta, cefaleas matutinas, disfunción sexual, cambios conductuales (especialmente en niños), insomnio

*Los pacientes menores de 50 años aquejados de OSA corren un riesgo mayor de sufrir consecuencias cardiovasculares, hipertensión y mortalidad. La apnea que resulta en hipoxemia, hipercapnia y aumento de las catecolaminas favorece la hipertensión ''

de 50 años, la PS <-: 140 mmHg representa un factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares mayor que la PD, a partir de 115/75 mmHg, y con cada incremento. de 20/1 O mmHg, el riesgo se duplica; también informa de que a los 55 años, el riesgo de hipertensión en los pacientes normotensos es de 90%, en tanto que los prehipertensos (120 a 139/80 a 89 mmHg) requieren de cambios en el estilo de vida para evitar complicaciones e hipertensión; 25 como lo habitual es que el paciente hipertenso sea asintomático, es básico el monitoreo constante. La AHA recomienda iniciar la vigilancia de la presión arterial a los 20 años, cada dos años mientras sea de < 120/80. 30 De acuerdo con la mencionada asociación, los puntos de corte para el diagnóstico de hipertensión en adultos mayores de 18 años son los descritos en el cuadro 1-14. En el JNC 7 se sugiere que los pacientes con hipertensión en etapa 1 o 2, reciban tratamiento. 25 cuadro 1-14 Categorías de hipertensión definidas por la AHA Categoría de presión arterial ~-.~

. - Examen físico El examen físico permite conocer las características generales del paciente, entre otras, los signos relacionados con el estado de nutrición y sus signos vitales; 2 en el caso del paciente con obesidad es indispensable incluir la medición de la presión arterial, para detectar riesgos de hipertensión y el síndrome metabólico.

Presión arterial (riesgo de hipertensión) La recomendación de la Asociación Americana de Cardiología (AHA, American Heart Association) es mantener la presión arterial por abajo de 120/80 mmHg. 25 ·29 La presión sistólica (PS), representada por el numerador, es la presión del flujo sanguíneo en las paredes arteriales cuando el corazón se contrae y forza la salida de la sangre, en tanto que la presión diastólica (PD) es la presión en las paredes arteriales generada cuando el corazón se relaja, es decir, entre latido y latido; en el valor de la presión arterial es representada por el denominador. 29 En su séptimo reporte QNC 7, Seventh Report of the ]oint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure), el Programa Nacional de Educación sobre Presión Alta (National H igh Blood Pressure Education Program) revela que en pacientes mayores

..

Sistólica (mmHg)

25 29 • ·3'

Diastólica (mmHg)

< 120

y

< 80

Prehipertensión *

120-139

u

80-89

Hipertensión etapa 1

140-159

o

90-99

Presión elevada

Adecu ada

Además de la identificación de los síntomas clínicos, hay pruebas de detección de la OSA, como monitoreo Holter, gasometría arterial (oximetría), electrocardiograma, ecocardiografía y prueba de polisomnografía, 1•14 •26 las cuales permiten valorar niveles de oxígeno en la sangre (desaturación), posición del cuerpo, ondas cerebrales (electroencefalograma), frecuencia respiratoria, actividad eléctrica de los músculos, movimientos oculares y frecuencia cardiaca. Cabe señalar que el paciente no debe tomar medicamento alguno para dormir ni consumir bebidas con cafeína o alcohol antes del examen y tiene que pernoctar en la clínica de estudio del sueño donde se realizará la evaluación.26·28 Por otra parte, conviene aclarar que, en este caso, la labor del nutriólogo es referir al paciente para el diagnóstico adecuado y oportuno. El tratamiento implica utilizar un aparato que genere presión positiva continua de aire a través de una mascarilla nasal (CPAP nasal). 14 •27

15

Hipertensión etapa 2 Cri sis hipertensiva* *

~

160

o

~

100

Presión elevada

~

180

o

~

110

Síntomas: • Cefalea intensa • Ansiedad grave • Hemorragia nasal • Disnea

*Mediante la prehipertensión se identifica a los pacientes con alto riesgo de desarrollar hipertensión y que requieren de modificaciones en el estilo de vida. **Requiere atención médica urgente. mmHg, milímetros de mercurio.

Para la adecuada medición de la presión arterial se necesita una manga o brazalete, un esfingemanómetro y un estetoscopio, o bien, un medidor electrónico. Siempre es importante utilizar la manga del tamaño adecuado y en posición correcta (sobre la arteria braquial), sentarse con la espalda recargada, los pies apoyados en el piso y sin cruzar las piernas; el brazo en que se lleva a cabo la medición se recarga en una superficie plana, a la altura del corazón; las mediciones se deben tomar a la misma hora del día y en múltiples ocasionesY

.-- Signos y síntomas C onociendo las complicaciones más comunes de la obesidad (p. ej., el síndrome metabólico y sus componentes individuales), es posible detectarlas en la evaluación clínica, por ejemplo, los signos (identificados por el observador) y síntomas (reportados por el paciente) específicos y los factores de riesgo de las mismas. En el cuadro 1-15 se mencionan algunas.

Parte l. Evaluación


y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad

17

(Continuación) Cuadro 1-15 Signos y síntomas relacionados con la obesidad y sus complicaciones

Complicaciones o comorbilidad en la obesidad

Complicaciones o comorbilidad en la obesidad

Signos y síntomas

Diabetes mellitus 2.7

Polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso, Acanthosis nigricans, irritabilidad, deshidratación, cicatrización deficiente

Dislipidemia 2

Xantelasma, arco cornea!, xantomas eruptivos, xantomas tendinosos, lipemia de la retina

Osteoartritis33·3•

Dolor articular, rigidez por la mañana ($ 30 m in) o durante la actividad de leve a moderada reducción de la funcionalidad, crepitación ósea (manifestación tardía), restricción del movimiento y alargamiento de los huesos

Hipertensión2,2S,29

Suele ser asintomática, pero puede presentarse cefalea (especialmente durante las crisis), somnolencia, confusión, trastornos visuales, náusea, vómito, sudoración, ansiedad, palidez, temblores, parestesia, poliuria, disnea durante el ejercicio y estrechamiento en la retina, así como acúfenos y fosfenos. En ocasiones se observa hemorragia subconjuntival, mareo, bochorno y pérdida del equilibrio (Para patrón de referencia, ver cuadro 1-14)

Colelitiasis 21 •35

(Asintomático en un principio) Dolor abdominal en la parte superior derecha o media del abdomen (cólico biliar) con las siguientes características: desaparece o retorna, agudo (tipo calambre) o sordo, que suele irradiar a la espalda o debajo del omóplato derecho, minutos después de una comida; fiebre, ictericia, distensión abdominal, heces de color arcilla, náusea y vómito. Es importante tomar en cuenta que los litos vesiculares se relacionan con dietas hipoenergéticas estrictas(< 1 000 kcal/día) y pérdida rápida de peso debido a la excesiva saturación de colesterol en la bilis y a deficiencias en la contracción de la vesícula biliar; se debe interrogar al paciente sobre estos antecedentes

Signos y síntomas

Problemas hormonales 3

La resistencia a la insulina favorece la producción de andrógenos, además de que en el tejido graso aumenta la conversión de andrógenos a estrógenos. Los niveles elevados de andrógenos provocan hirsutismo. El aumento de los estrógenos provoca problemas de fertilidad y suprime la ovulación.

Signos dermatológicos 1,3. 12.2o

• Estrías blancuzcas o plateadas (estiramiento de la piel); estrías moradas o rojizas (síndrome de Cushing) • Acanthosis nigricans: formación de placas de queratina hiperpigmentadas (diabetes y resistencia a la insulina) • Plétora facial con hipertensión (síndrome de Cushing) • Hirsutismo (hiperandrogenismo o síndrome de Cushing) • Apéndices cutáneos en cuel lo y pliegues cutáneos (hiperinsulinismo, diabetes y obesidad) • Hiperqueratosis plantar: (en obesidad grave) aumento del grosor de la piel por fricción y presión excesiva • Dermatitis, várices, edema: insuficiencia venosa crónica • Giba dorsal: distribución trunca! de la masa grasa con depósito en el área supraclavicular y de la espina dorsocervical (síndrome de Cushing)

Signos neurológicos 1

• Debilidad muscular (hipotiroidismo o síndrome de Cushing) • Reflejos lentos y fase de rela¡ación retardada en el área del tobil lo (hipotiroidismo)

Climaterio* (porque se asocia con aumento de peso)3 1.41

Síndrome cl imatérico: cambios en periodos menstruales, síntomas y signos vasomotores (bochornos), trastornos genitourinarios, insomnio, cambios en la piel y el pelo, camb ios psicológicos (irritabilidad, ansiedad), aumento de peso, dolores articulares, retención de líquidos, cefalea, mastalgia

'Algunos factores que propician el síndrome climatérico son nivel sociocultural y escolaridad elevados, población urbana, ingresos altos, altitud > 2 400 m sobre el nivel del mar (no comprobado) o en zonas cálidas (temperaturas altas), sedentarismo, alimentación hiperenergética (rica en grasas y proteínas animal), tabaquismo, IMC < 18 (bajo) o > 30 (obesidad). factores psicológicos como trastornos de la conducta y síndrome de depresión y ansiedad, factores ginecológicos, antecedentes de oligornenorrea, menarquía tardía, atrofia vaginal, antecedentes de cirugía ovárica, acentuación del síndrome premenstrual en mujeres> 35 años, antecedentes familiares de síndrome climatérico, trastornos urogenitales, antecedentes de quimioterapia o radioterapia, consumo de medicamentos que afectan la función ovárica, enfermedades autoinmunitarias (p. ej., tiroideas) 31

Esteatosis hepática no alcohólica 36·38

Astenia, dolor en el hipocondrio derecho (cuadrante superior derecho), hepatomegalia, fatiga. En la hepatopatía avanzada: ascitis, esplenomegalia e ictericia; estigmas cutáneos de hepatopatía (arañas vasculares, eritrosis palmar, circulación subcutánea abdominal, circulación colateral)

Apnea del sueño3.2s.3o.32

Ronquido sonoro, molesto e intermitente; interrupciones de la respiración seguidas de jadeo o resoplido y apnea atestiguada por un tercero; somnolencia diurna anormal (incluido quedarse dormido a horas inapropiadas),despertarse cansado por la mañana, depresión (probable), problemas de memoria, cefalea matutina, cambios de personalidad, concentración deficiente, sueño intranquilo e intermitente, nicturia, insomnio, cuello crecido, sobre todo en varones, vía faríngea "abultada u obstruida" (lengua, úvula, adenoides grandes), presión alta, disfunción sexual. Edema periférico y del tobillo en caso de hipertensión pulmonar

.-- Equipo, mobiliario y ambientación especiales para el paciente con obesidad

Intolerancia al frío, reducción del índice del metabolismo basal, hipotensión (pulso lento), disminución de la sudoración, así como de la temperatura corporal; piel seca y de fácil descamación, engrosamiento subdérmico, depresión, estreñimiento, letargo, paranoia, palidez, cansancio, somnolencia, aumento de peso, cabello seco, quebradizo, así como caída abundante del mismo, edema de la cara y los párpados, irregularidades menstruales, bocio posible; mixedema en caso de hipotiroidismo

.-- Entrevista con el paciente obeso

Hipotiroidismo 1.12.39

Problemas psicológicos3· 10.4°

Depresión, episodios de ansiedad, autoestima baja, preocupación excesiva por el peso, antecedentes de haber sido blanco de burlas, somatización

Presión intraabdominal 3

Incontinencia urinaria, edema de las extremidades inferiores, reflujo gastroesofágico, apnea del sueño (Contif'lúa)

Para que el paciente obeso se sienta cómodo y bien recibido para la entrevista en el consultorio es necesario contar con el mobiliario y equipo adecuados para sus necesidades. En el cuadro 1-16 se enumeran algunos elementos de ambientación y equipo indispensables para la consulta del paciente con obesidad.

Además de los componentes de la evaluación clínica, el equipo y la ambientación especiales para el paciente obeso, para el buen manejo y la evolución eficaz del tratamiento es crítico y esencial que la comunicación sea empática. Desde la perspectiva del paciente, el profesional de la salud, en este caso el nutriólogo, debe ser compasivo, empático, confiable y abierto, y no mostrar prejuicios. 3 Para el tratamiento de la obesidad es indispensable establecer una buena relación desde la entrevista inicial centrando la consulta en el paciente, quien debe ser considerado como parte activa



18

Cuadro 1-16 Elementos ambientales y equipo para la consulta del paciente obesou•

Cuadro 1-17 Modelos de cambio conductual 43 Enfoque del modelo

Modelos • Asientos sin descansa brazos, resistentes, o sofás firmes y de altura cómoda (no muy bajos) • Separación entre los asientos de cuando menos 15 a 20 cm • Mangas para la toma de la presión arterial de tamaño grande (16 cm de ancho para obesidad de leve a moderada o circunferencia de brazo de 35, 45 cm, y de 20 cm de ancho para obesidad grave o circun• • • • • • • • •

ferencia de brazo > 45 cm)* Batas grandes, de tamaño adecuado para el paciente Área reservada para mediciones antropométricas en privado Baños amplios, con dispositivos de apoyo Acceso satisfactorio desde el estacionamiento (p. ej., rampas) C1ntas de medir largas (2 m) Básculas de plataforma amplia que permitan medir el peso corporal superior a 160 kg (350 libras) Banco o escalerilla (para sentarse en la mesa de exploración) Escaleras suficientemente amplias Cuestionarios, recetas, folletos informativos (p. ej., información que fomente un estilo de vida

saludable) • Cuadros y revistas seleccionados con criterio, sin mensajes negativos ni encomio de la imagen corporal deseada por la sociedad

19

Autoconfianza (self-efficacy)

Confianza en la propia capacidad de lograr un cambio de comportamiento

Modelo de creencias de la salud (Health belief mode0

El cambio se basa en la percepción y valoración del problema de salud (creencias)

Control externo (Locus of contro0

Mayor probabilidad de cambio cuando se cree tener el control personal de los eventos de la vida

Modelo transteórico (Transtheoretical mode0

El cambio de conducta se traduce en estar preparado para realizarlo; considera etapas de cambio para cada comportamiento específico

Entrevista motivacional (Motivational interviewing)

Exploración de la ambivalencia del cambio (pros y contras)

Método de cambios conductua les para la salud (Health behavior change method)

Todo el trabajo se centra en el paciente, es directivo Reducción de la resistencia al cambio, negociación e intercambio de información. El cambio se basa en la importancia del mismo y la confianza

*Se ha sugerido que el ancho y la longitud de la manga debe corresponder a 40 y 80% de la circunferencia del brazo, respectivamente. cm, centímetros; kg, kilogramos.

del proceso; es necesario trabajar en conjunto y de manera paralela y equilibrada, sin que el nutriólago se ubique en una posición de poder (es decir, una relación en que sólo el nutriólogo opina y dicta el procedimiento sin que el paciente participe). Tanto el paciente como el nutriólogo participan en la toma de decisiones, siendo este último más un colaborador que un instructor, de modo que las consultas deben ser funcionales, informativas, respetuosas, de apoyo y centradas en el paciente. 3,4· 42 El papel tradicional del nutriólogo incluye atender a las preocupaciones del paciente, entablar una relación confiable, dar consejos y guiar, además de ser un buen apoyo durante el tratamiento. Y se ha observado que también es indispensable mostrar empatía (habilidad para entender la 3 situación, la perspectiva y los sentimientos del paciente y comunicarlo) y saber escuchar. Con el fin de lograr encuentros empáticos, suele recurrirse a estrategias cognitivas (negociar prioridades, resolver dudas, ofrecer orientación sobre los alimentos), afectivas (consuelo, expresión de emociones, apoyo, atención), conductuales (énfasis en el paciente, retroalimentación positiva sobre los logros, alternativas para lograr los resultados deseados) y sociales (apoyo familiar y equipo multidisciplinario). 3 Una vez establecida la relación entre el paciente y el nutriólogo, identificados los objetivos y elaborado el diagnóstico nutricio, para planear el tratamiento personalizado, es importante conocer la etapa por la que pasa el paciente, a fin de lograr el mayor éxito posible. El tratamiento implica la decisión de hacer cambios en la alimentación y, por ende, en el comportamiento y los hábitos del paciente, de modo que resulta indispensable determinar si el paciente está listo; sería un error dar por hecho que lo está. Para guiar la intervención alimentaria y enfocarla a incrementar la motivación del paciente y mantener el cambio hay varios modelos de cambios conductuales, 43 algunos de los cuales se presentan en el cuadro 1-17; el más utilizado en la intervención nutricia es el Modelo uansteórico (MT), también conocido como Teoría de las etapas de cambio, aunado a la Entrevista motivacional (motivational interviewing) Y

Modelo transteórico El Modelo transteórico (MT), también conocido como Modelo de etapas de cambio, engloba varios conceptos de distintos modelos de cambio de conducta; 43 fue desarrollado en 1982 por Prochaska y Di Clemente con el fin de modificar la conducta específica de la adicción al tabaco, el alcohol y las drogas. 42 ,4 4 El MT fue el primer modelo que concibió el cambio de comportamiento como un proceso, no como un evento aislado, y que propuso desarrollar y seleccionar estrategias eficaces para instaurar un nuevo comportamiento. 42-44 En este modelo se presume que en proceso de modificación del comportamiento, el paciente pasará secuencialmente por cinco etapas motivacionales o niveles de preparación hasta lograr el cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. 40,4 2-44 (ver cuadro 1-18) . Al definir el nivel en que se encuentra el sujeto se pueden planear estrategias específicas de motivación y aprovechar el tiempo de la consulta de manera más eficiente. 44

Cuadro 1-18 Resumen de las etapas de cambio 40 Etapa

Descripción breve

Precontemplación

No se ha identificado el problema ni, por ende, la necesidad de cambio.

Contemplación

Se piensa en cambiar en el futuro cercano (próximos 6 meses); esta etapa puede durar mucho tiempo.

Preparación

Planeación del cambio; la intención se refleja en los siguientes 30 días y se toman decisiones sencillas al respecto.

Acción

Implementación de planes específicos; se ha iniciado el cambio, el cual lleva menos de 6 meses.

Mantenimiento

Continúan las medidas para cambiar, han durado más de 6 meses.

20



Podría pensarse que el proceso de cambio es lineal, sin embargo, se puede "entrar y salir" de las etapas debido a los avances y las recaídas, de modo que el movimiento es constante (reciclamiento) entre cada una de ellas. 40 •42 -43 El paciente puede ubicarse en distintas etapas, según el comportamiento en cuestión. 42 Las recaídas son naturales, incluso esperadas, por eso es de suma importancia la concientización del paciente al respecto, además de la retroalimentación positiva por los cambios de comportamiento logrados. La autoconfianza debe preservarse lo más posible. La conciencia de las recaídas también permite generar expectativas realistas. 42 .4 4 Debido a los movimientos entre etapas, es necesario determinar con frecuencia en qué etapa se encuentra el individuo para ajustar la intervención nutricia y personalizarla; los cambios de etapa permiten que el nutriólogo valore el tratamiento, porque los avances y las recaídas se hacen evidentes. Este movimiento entre etapas del MT se representa gráficamente en la figura 1-2.

Precontemplación

Meo~\ r:~cióc Entrada al proceso, cambio de etapa y/o recaídas

Accióc ~'P'""'" Figura 1-2 Etapas de cambio del modelo transteórico.

l. Precontemplación. En esta etapa, el sujeto no tiene intenciones de cambiar a corto plazo (en los siguientes seis meses); de hecho, la resistencia al cambio se debe a desconocimiento, negación, falta de preparación o de motivación (por los intentos fallidos). Por tanto, el objetivo sería personalizar el riesgo y los beneficios del cambio, crear un ambiente favorable a éste, valorar los conocimientos y la motivación, profundizar en la información y llevar a la conciencia el problema, lo cual implica aceptación empática. Es indispensable elaborar un enunciado sin prejuicio que relacione la alimentación con el estado de salud actual del paciente. 40.4 2-45 2 . Contemplación. El paciente reconoce la necesidad de cambiar, pero hay ambivalencia alterna entre los pros y los contras del cambio, es decir, que ha identificado la relación entre la alimentación actual y las consecuencias negativas en su salud; sin embargo, persiste la preocupación de que las ventajas de cambiar no sean mayores el esfuerzo o el costo percibido a corto plazo. Como todavía se perciben barreras al cambio, el objetivo es aumentar y reforzar la autoconfianza y ordenar las prioridades, es necesario enfocarse en explorar las opciones para superar los obstáculos. Como esta etapa puede ser prolongada, incluso de años, en espera del "momento adecuado" para cambiar, es muy importante aumentar la confianza en la capacidad del sujeto para adoptar los cambios de comportamiento. 40 .4 2 · 45


21

3. Preparación. En esta etapa, el individuo está convencido de que las ventajas del cambio superan a las desventajas y se prepara para tomar medidas a corto plazo (en los siguientes 30 días); se dan los primeros pasos del cambio, como hacer la cita con el nutriólogo o investigar si hay algún gimnasio cercano. Una vez resuelta la ambivalencia del cambio, es importante hacer énfasis en el compromiso y preparar un plan de acción específico, así como plantear las metas; el objetivo radica en iniciar el cambio e identificar las estrategias que llevarán a cambios satisfactorios. 40 •42 -4 5 4. Acción. Cuando el paciente ha modificado aceptablemente su comportamiento (a partir de un día hasta seis meses) y lo perpetúa, se dice que ha entrado en la etapa de la acción, y si bien hay resultados conductuales específicos y fácilmente observables, todavía no se consideran como permanentes y existe el riesgo de recaída en los primeros 3 a 6 meses. Esta etapa requiere de mucho apoyo social y entrenamiento de habilidades que favorezcan el cambio, siendo el objetivo comprometerse con éste, reforzar la decisión y prevenir las recaídas con soluciones premeditadas. 40 •42' 45 5. Mantenimiento. Se han examinado las conductas no saludables, identificando las opciones de cambio y mantenido los cambios de comportamiento cuando menos durante seis meses, además de haberse consolidando las ventajas obtenidas en las etapas previas. El paciente necesita seguir modificando su ambiente para evitar las recaídas, desarrollar la capacidad de resolver problemas y contar con apoyo social y ambiental. También se deben identificar las estrategias que han funcionado para mantener el cambio y reforzar la autorretroalimentación, de modo de reforzar el mantenimiento y evitar las recaídas. 40 .4 2· 45 Se ha subrayado la importancia de identificar la etapa de cambio de algún comportamiento específico, así como de valorar si está preparado para cambiar y tiene la suficiente confianza. Para ubicar al paciente en alguna de las fases de cambio, los nutriólogos pueden apoyarse en la escala de valoración de la disposición al cambio.42 Para ello, se pide al paciente que indique el número de la escala que refleja su nivel de preparación (estar listo) y de confianza preguntando, por ejemplo, 1) en una escala del O al 1O, ¿qué tan importante es para usted cambiar este comportamiento? (mencionar la conducta o el hábito); 2) ¿qué tendría que pasar para que se ubicara en los números más altos de la escala? (para definir las barreras); 3) en una escala del O al10, ¿qué tan preparado está o qué tanta confianza tiene en usted mismo para realizar el cambio? 42 La escala de preparación se representa en la figura 1-3.

o

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Figura 1-3 Escala de preparación del paciente para cambiar comportamientos.

La interpretación de los resultado s en la escala sería como sigue: de O a 3 puntos: no hay intención de cambio, el paciente se encue ntra en la etapa de precontemplación; de 4 a 6: el paciente está en la etapa de contemplación o la de preparación; de 7 a 10: ya está listo para el cambio, y se encuentra en la fase de acción o m antenimiento.40 .4 2

22


Entrevista motivacional Cuando mengua la motivación, sobrevienen las recaídas, por eso, como la Entrevista motivacional (EM) se enfoca en estrategias que impulsan al paciente a incrementar el compromiso y llevar a cabo el cambio conductual, complementa al MT. 43 El primero en describir la EM fue Miller, en 1983. Más tarde, en 1991, Miller y Rollnick desarrollaron estrategias de aplicación clínica que desde entonces constituyen una herramienta práctica para motivar al paciente a hacer cambios en su estilo de vida y sus hábitos. 40 •42 Como el nutriólogo es directo y centra su intervención en el paciente, llega a ser un elemento básico de motivación y sus estrategias al respecto son especialmente útiles en las etapas previas a la acción, sobre todo para resolver la ambivalencia ante el cambio. 40 •42·43 La intención de la EM sería que ante la mayor motivación del individuo, el deseo de cambio surja de él mismo, no de una sugerencia del nutriólogo, y si bien esta estrategia implica que ambos trabajen conjuntamente, se enfoca en el paciente y en la identificación de sus objetivos. 42 Los principios básicos de la EM se presentan en el cuadro 1-19.

Capítulo 1, Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad

cuadro 1-20 Estrategias específicas de la entrevista motivacional 43 Estrategia

1. Expresar empatía para favorecer el cambio y evitar la resistencia; implica escuchar y reflexionar.

3. Evitar que crezca la resistencia al cambio. El nutriólogo no debe juzgar, discutir, tratar de convencer ni invalidar los sentimientos del sujeto (p. ej., "no debe sentirse triste" o "no es nada difícil tomar la decisión de cambiar", etc.), pero tiene que recalcar que es este último el responsable de tomar la decisión de cambiar. Manifestaciones de resistencia al cambio del paciente: estar a la defensiva, negar, discutir, poner pretextos, evitar tocar el tema de la problemática actual, etcétera. 4. Aceptar e identificar la resistencia. La ambivalencia y la renuencia al cambio son normales y predecibles. El ambiente de la consulta debe ser cómodo y permitir que el sujeto exprese su temor al cambio sin sentirse presionado ni juzgado. 5. Retroalimentar la autoconfianza. La convicción de que el paciente puede lograr el cambio incrementa la motivación y la esperanza de que el cambio es posible. Por otra parte, se deben propiciar factores de motivación como consecuencias del comportamiento, autoconfianza, libertad en la toma de las propias decisiones, autoanálisis, apoyo social, sentido de aceptación, reconocimiento de las discrepancias entre la situación actual y el estado de salud deseado, aclaración de dudas, etcétera.

Son tres las estrategias específicas que suelen aplicarse en la EM: 1) escucha reflexiva; 2) enunciados de automotivación, y 3) preguntas abiertas que lleven a enunciados de automotivación (cuadro 1-20). Cabe subrayar que el estudio y la valoración clínico-nutrida del paciente con obesidad representa el punto de partida para la determinación de una intervención nutricia exitosa, pues la información obtenida permitirá conocer detalladamente aspectos de la salud y las enfermedades, así como su estilo de vida. No debe olvidarse que la relación de empatía y respeto que se establece entre nutriólago y paciente influye en gran medida en el éxito o el fracaso de la intervención subsiguiente.

Conceptos básicos

1. Escucha reflexiva

Escuchar atentamente y reflejar el mensaje del paciente (parafrasear) para motivarlo a que siga expresándose y crear un ambiente de autoexploración relacionado con la ambivalencia ante el cambio

2

El objetivo es resolver la ambivalencia y dar al paciente la oportunidad de expresar sus argumentos para el cambio. Hay cuatro categorías: • Enunciados cognitivos: reconocimiento del problema • En~nciados cognitivos: optimismo y confianza en que se logrará el cambio • Enunciados afectivos: expresión de preocupación • Enunciados conductuales: intención de lograr el cambio

Enunciados de automotivación

3. Preguntas abiertas para provocar enunciados ambivalentes

Cuadro 1-19 Principios básicos de la Entrevista motivacional 40·42 ·43

2. Promover la discrepancia para crea conciencia entre el comportamiento y los objetivos de cambio; induce incomodidad y lleva a optar por el cambio. (Ejemplo: establecer pros y contras del sobrepeso actual.)

23

El enfoque de las preguntas debe denotar curiosidad, respeto e interés genuino. Ejemplos de preguntas abiertas: sobre los pros y contras de los hábitos alimentarios vigentes o las consecuencias extremas del comportamiento (¿qué le preocupa más7); sobre la percepción del futuro, una vez alcanzada la meta, sobre las prioridades del paciente, su reacción ante los resultados de la evaluación nutricia, etcétera

-

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Capítulo 2. Evaluación de la alimentación del paciente con sobrepeso y obesidad

Evaluación de la alimentación del paciente con sobrepeso y obesidad

Lista rápida

• Relato continuo de todos los alimentos y bebidas consumidos en las 24 h previas. • El reporte no es detallado, sólo se mencionan los nombres de los alimentos.

Alimentos olvidados

• Indagar sobre posibles alimentos y bebidas olvidados a partir de un listado de nueve categorías de alimentos/bebidas, que incluyen bebidas alcohólicas y no alcohólicas, botanas, etcétera. • Los alimentos olvidados se incorporan a la lista rápida para su posterior detalle.

Ocasión

• Pedir al paciente que nombre el momento en el que consumió el alimento, usando sus propios términos (desayuno, comida, cena, almuerzo, merienda, lunch, café, antojo, etcétera.)

Ciclo detallado

• A partir de la lista rápida, detallar los alimentos referidos indagando sobre

Revisión final

• Revisar en orden todo lo mencionado por el paciente, con el fin de detectar omisiones sobre alimentos o bebidas, o bien, sobre las características de éstos.

preparaciones, ingredientes, marcas y cantidades.

(cuadro 2-2); los alimentos seleccionados que la forman depende de las características nutrímentales o dietéticas que se quiera explorar, es decir, si el objetivo es explorar el consumo de colesterol, los alimentos incluidos deberán ser buenas fuentes de este nutrimento. Además, deberá diseñarse para la población en que se pretende aplicar, considerando las características culturales de los hábitos de alimentación, así como la disponibilidad de alimentos en la región. El cuestionario puede aplicarlo un entrevistador o bien, el paciente lo responde por sí mismo, pero en ambos casos, las instrucciones deben ser muy claras; se debe explicar que lo reportado se refiere al consumo habitual, no al reciente. Por ejemplo, se usan frases como: "en el último año, ¿con qué frecuencia consumió ... ?" Por otra parte, se debe hacer énfasis en la diferencia entre la opción de respuesta "nunca" y "ocasionalmente", y reservar la primera para los alimen-

En el proceso de evaluación nutricia del paciente obeso, la dieta es de particular importancia porque equivale a la mitad de la ecuación del balance energético positivo (ingesta mayor a gasto) que, en términos generales, es la causa de la obesidad. Sin embargo, es pertinente aclarar que la evaluación de la dieta de los sujetos obesos no se limita a la cuantificación de la ingesta energética, pues más allá de las kilocalorías es muy importante el consumo de ciertos nutrimentos porque se relacionan con las comorbilidades de la obesidad. Para valorar la dieta en la obesidad se utilizan los mismos métodos que para la población general, entre otros, registro de alimentos, cuestionarios de frecuencia y recordatorio de 24 h, pero con ciertas adecuaciones para los pacientes con sobrepeso y obesidad. A continuación se describen los métodos antes señalados, así como la forma de aplicarlos, y las características y deficiencias de cada uno. 1

26

27

cuadro 2-1 Etapas del recordatorio de 24 h de pasos múltiples

Karime Haua Navarro

l. Recordatorio de 24 h. Este método cuantitativo consiste en explorar el consumo de alimentos y bebidas en las 24 h previas a la entrevista. El proceso descriptivo puede empezar con la comida más próxima al momento del reporte, dependiendo de la hora de la entrevista, y en secuencia retrospectiva, explorar el resto de las comidas; o bien, iniciar con la primera comida del día previo y explorar siguiendo una secuencia temporal natural, hasta la última. Para algunas personas fUnciona mejor una de estas dos estrategias, porque facilita que el paciente recuerde lo consumido. Mientras más detallada sea la descripción de las cantidades, más confiable será la cuantificación de la energía, por eso se recomienda usar réplicas físicas o fotográficas de alimentos, así como tazas, cucharas y platos, para la descripción de las porciones. 2 El Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA, US Department ofAgriculture) adoptó la versión tradicional de este método con resultados muy favorables en términos de la capacidad cuantitativa del mismo. Esta adaptación del método de recordatorio de 24 h, llamada recordatorio de 24 h de pasos múltiples, implica aplicarlo de acuerdo con una metodología en etapas muy específica, que reduce el riesgo de olvidar u omitir alimentos y bebidas (cuadro 2-1) .3 Debe tenerse en cuenta que con el método del recordatorio de 24 h sólo se valora la dieta actual o reciente, pero si lo que se pretende valorar es el consumo habitual, no es éste el método de elección, a menos que se repita con frecuencia y se obtenga un promedio de consumo. 2. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA). Estos cuestionarios están conformados por una lista de alimentos con opciones sobre la frecuencia con que se consumen

{

Cuadro 2-2 Extracto de formato de un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos

Nunca

Ocasional

1 Ciruela Kiwi Mamey Manzana Melón Naranja Papaya Pasitas Pera Plátano Sandía ~vas

---

Una vez al mes

Una vez cl15 días

Una vez a la semana

2-3 veces ala semana

4-6 veces ala semana

Una vez al día

Más de una vez al día


28

29



tos que no se consumen; por ejemplo, porque no están disponibles en la región, por restricciones culturales o contraindicaciones médicas. Por otra parte, el consumo de un alimento es "ocasional" cuando se come de manera esporádica y con menos frecuencia que la siguiente opción, por ejemplo, "una vez al mes" . Hay CFCA cuantitativos, semicuantitativos y cualitativos, según como se expresen las porciones (cuadro 2-3). Siempre debe tenerse en cuenta que los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos tienen implicaciones culturales, por eso no es posible aplicarlos en forma generalizada y sólo deben usarse en las poblaciones para las que se diseñaron y para los fines diagnósticos respectivos. Esta herramienta es el método de referencia para valorar la dieta habitual de la persona y para hacer asociaciones epidemiológicas entre factores dietéticos y de salud.

muchos datos sobre hábitos de alimentación, como horarios, número de comidas, lugares donde se come, preparaciones más comunes. El diseño clásico de este instrumento incluye un espacio para anotar momento y hora y otro para lo consumido, pero puede modificarse para conocer detalles sobre algún alimento o nutrimento en particular, o incluso, sentimientos 0 percepciones (cuadro 2-4). Cabe mencionar que el registro de alimentos no sólo es útil como herramienta de valoración de la dieta, también puede usarse como estrategia de automonitoreo para favorecer el apego a la prescripción alimentaria.

Cuadro 2-4 Diarios de alimentos Diario de alimentos clásico Momento (hora)

Alimentos y bebidas consumidas (cantidades, tipos y preparaciones)

Cuadro 2-3 Diferencias entre los CFCA cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos Cualitativo Frecuencia

Alimento Nunca

Ocasional

Una vez al mes

Una vez e 1 15 días

Una vez al mes

Una vez

Una vez a la semana

2-3 veces a la semana


Una vez al día




Una vez al día


Leche

Semicuantitativo Alimento

Frecuencia Nunca

1

Ocasional

1

c/15 días

Una vez a la semana

1

250 mi de leche* *Porción estándar

Cuantitativo Frecuencia

~

~

"'

.§

-;:¡:

~ ~ :25 a.t{lua

1 ·.;:::;ro e => "' ..e:

1

Nunca

Ocasional

Una vez al mes

Una vez e 1 15 días

Una vez a la semana



Una vez al día


Leche

Diario de alimentos adaptado para un alimento o nutrimento Momento (hora)

Alimentos y bebidas consumidas (cantidades, tipos y preparaciones) Uso de grasas y aceites:

3. Diarios o registros de alimentos. Este método consiste en pedir al paciente que consigne por escrito todos los alimentos y bebidas que ingiera durante un número determinado de días, que suelen ser cuando menos tres, incluidos días laborables y de fin de semana. El detalle cuantitativo de la recolección de datos dependerá de los fines para los cuales se solicita la información. Si lo que se desea es conocer con precisión las cantidades de alimentos y bebidas consumidas con objeto de cuantificar energía y nutrimentos, el paciente incluso puede apoyarse en herramientas de medición, como báscula, tazas y cucharas medidoras. Sin embargo, no sólo es importante la información cuantitativa obtenida con este instrumento, pues también arroja

Cantidad:

Tipo: ____

Cantidad:

Tipo: _ _ __

Cantidad:

Tipo: _ _ __

Uso de grasas y aceites: Cantidad:

Tipo: _ _ __

Cantidad:

Tipo: _ _ __

Cantidad:

Tipo: (Continúa)

30



31

(Continuación)

cuantificado se compara con los requerimientos teóricos del paciente, que siempre son individua-

Diario de alimentos adaptado para otra información

Alimentos y bebidas consumidas (cantidades, tipos y preparaciones)

Momento (hora)

l

Señale nivel de hambre y apetito al inicio de esta comida: O (no apetito), 5 ("más que satisfecho") 1

o

1

1

1

2

1

3

~ ---4 - , --

5 -- ,

Alimentos y bebidas consumidos:

Señale el nivel de hambre y apetito al término de esta comida: 1

o

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5

4. Descripción de la dieta habitual. Se pregunta al paciente qué alimentos y bebidas son característicos de su dieta habitual con frases como: "¿qué toma regularmente en el desayuno?" , o bien, los alimentos que con mayor frecuencia se eligen en cada comida. Aunque este método es más bien cualitativo, se puede obtener una estimación aproximada del consumo habitual con el detalle de las cantidades que se consumen habitualmente. Es de suma importancia explorar algunos rasgos de calidad en la selección de alimentos, como forma de prepararlos y si se agrega azúcar o sal. Además de obtenerse información para la evaluación dietética, con este método se pueden sentar las bases del diseño del plan de alimentación porque es una descripción de los hábitos del paciente. Es deseable que el plan se acerque lo más posible a esta descripción del consumo habitual con sólo modificaciones pertinentes, pero sin cambios muy drásticos para no poner en riesgo el apego al tratamiento dietético. Los métodos antes descritos pueden aplicarse en su forma tradicional, o bien, mezclarse o modificarse para adaptarlos a los requerimientos de evaluación de cada paciente.

. - Evaluación cuantitativa de la dieta Una vez reunida la información sobre la dieta, se procede a estimar las kilocalorías que se consumen y la cantidad de algunos nutrimentos de interés particular para el paciente obeso. La cuantificación puede hacerse con tablas de valores nutrimentales y algún software o con una estimación aproximada mediante el sistema de intercambio de alimentos.4•5 En cualquier caso, lo

lizados. Para el cálculo de las necesidades energéticas del paciente con obesidad, la evidencia señala que la ecuación que con mayor frecuencia resulta en predicciones adecuadas* del gasto energético en reposo (GER) es la propuesta por Miffiin-St Jeor (1990); 6•7 de hecho, la Asociación Americana de Dietética sugiere utilizarla para la atención del paciente obeso. Mifflin Mujer: GER (kcal) = [9.99

X

peso (kg)] + [6.25

X

talla (cm)]- [4.92

X

edad (años)] - 161

Varón: GER (kcal) = [9 .99

X

peso (kg)] + [6.25

X

talla (cm)]- [4.92

X

edad (años)]+ 5

Esta recomendación parte de una revisión de 38 artículos en que se comparaban estimaciones por ecuaciones predictivas del gasto energético vs calorimetría indirecta, con una rigurosa revisión de la calidad de los datos.l Sin embargo, en observaciones publicadas e inéditas de los autores de este texto y otros, se informa de que en poblaciones particulares pueden funcionar mejor otras ecuaciones, inclusive la de Harris Benedict. 8•9 En un artículo de validación de 12 ecuaciones en una población estadounidense de sujetos obesos, Heshka y colaboradores encontraron predicciones adecuadas del gasto energético con las ecuaciones de Robertson/Reid (1952) y de Fletcher (1951). 8 ' 10 ' 1 1 Es importante tomar en cuenta que la ecuación de Miffiin-St Jeor sólo ofrece estimaciones sobre el gasto energético en reposo (GER), de ahí que para conocer el gasto energético total, habrá que sumar el efecto termogénico de los alimentos (por convención, 10% del GER) y el gasto por actividad física, usando factores de actividad. Ciertos autores han incluido el ETA en los factores de actividad, de modo que ya no es necesario sumarlo (cuadro 2-4). Al comparar lo consumido (evaluación dietética) con lo requerido (según cálculo con ecuación de Miffiin más efecto termogénico de alimentos y actividad física), se debe conocer la adecuación energética de la dieta, calculando un porcentaje, a partir del cual podrá determinarse si la dieta es hiperenergética, hipoenergética o isoenergética (cuadro 2-5). Una vez que se conocen las kilocalorías consumidas, se valora si provienen en proporciones adecuadas de hidratos de carbono, proteínas y lípidos; las proporciones recomendadas varían según la referencia (cuadro 2-6), aunque en el ámbito mundial, la OMS recomienda que los hidratos de carbono aporten entre 55 y 75% de las kilocalorías; las proteínas, de 1O al 15%, y los lípidos, no más del30%. 12 Para el cálculo de la distribución de la energía, conviene recordar que según los factores de Atwater, se establece que un gramo de hidratos de carbono o de proteínas aporta 4 kcal, en tam o los lípidos aportan 9. Es importante señalar que el concepto de "equilibrio" en la dieta hace referencia a la adecuada distribución de la energía. 13 En el cuadro 2-7 se incluye un ejemplo de ello. Por otra parte, también es necesario valorar el consumo de otros nutrimentos de interés particular para el paciente con obesidad, dada su relación con comorbilidades, tal es el caso de la fibra, el tipo de lípidos y el consumo de sodio (cuadro 2-8).

~na buena predicción es aquélla que no difiere en± lOo/o del gasto medido por calorimetría.


32


-

Cuadro 2-5. Factores de intensidad de actividad física con ETA incluido (RDA)' Mujeres

cuadro 2-8 Cálculo de los porcentajes del valor energético total de la dieta (distribución de la dieta)

Hombres

Muy ligera GER x 1.3 Ligera GER x 1.5 Moderada GER x 1.6 Pesada GER x 1.9 Excepcional GER x 2.2

Muy ligera GER x 1.3 Ligera GER x 1.6 Moderada GER x 1.7 Pesada GER x 2.1

1. identificar los gramos consumidos de cada macronutrimento Ejemplo: HC = 455 g; Prot = 55 g; Líp = 41 g

e lasificación de la actividad física : • Muy ligera: personas sedentarias que realizan el mínimo de actividad todo el tiempo, como ver televisión, leer, etcétera. • Ligera: la mayoría de las personas que trabajan en oficinas y amas de casa que no cuenten con artículos de aseo eléctricos. Se incluyen 8 h de sueño y 12 de estar sentado o de pie; 3 h de actividad leve y una de actividad moderada. • Moderada: personas que trabajan en industria eléctrica, carpintería y construcción; trabajadores del campo, amas de casa que no cuentan con artículos de aseo eléctricos, estudiantes, dependientes de almacén, soldados sin servicio activo y mecánicos. • Pesada: deportistas y bailarines de tiempo completo, trabajadores del campo que no cuentan con máquinas, soldados en servicio, herreros y algunos mineros. • Excepcional: trabajadores forestales, leñadores, mujeres obreras que se dediquen a la excavación manual, mineros y obreros de la construcción pesada.

Cálculo

Interpretación

kcal requeridas

> 110% --> Dieta hiperenergética = Balance energético positivo 90-100% --> Dieta isoenergética <90% --> Dieta hipoenergética = Balance energético negativo

Cuadro 2-7 Recomendaciones para la distribución de energía (proporción del total de kilocalorías) Macronutrimento

1

OMS

1

2. Convertir gramos a kcal Ejemplo: HC: 1 g HC = 4 kcal 1 g- 4 kcal 455- ¿? (455 x 4)/ 1 = 1 820 kcal Que es igual a: 455 x 4 = 1 820 kcal Prot: 1 g Prot =4 kcal 55 x 4 = 220 kcal Líp: 1 g Líp = 9 kcal 41 x 9 = 369 kcal 3. Calcular el total de kcal Ejemplo: 1 820 + 220 + 369 = 2 409 kcal 4. Calcular% VET** Ejemplo:

Cuadro 2-6 Cálculo de la adecuación energética de la dieta

kcal consumidas x 100

El cálculo de la "distribución de la dieta" se traduce en la estimación del valor energético total (% VET), esto es, proporción en que la energía total de la dieta (kcal) proviene de los diferentes macronutrimentos energéticos (HC, Prot, Líp). Con estos datos se puede definir si la dieta es o no equilibrada

PASOS

Excepcional GER x 2.4

Porcentaje de adecuación:

33

Recomendación mexicana

Recomendación Estados Unidos y Canadá

Consenso atención dislipidemias EU (ATPIII)

Hidratos de carbono

55-75%

55-63%

45-65%

50-60%

Proteínas

10-15%

12-15%*

10-35%

-15%

Lípidos

15-30%

25-30%

20-35%

25-35%

* No más de un tercio de las proteínas deberán ser de origen animal.

. - Evaluación cualitativa de la dieta El abordaje tradicional de la evaluación de la dieta en estudios en que se relacionan fenómenos de salud con alimentación, se enfoca casi exclusivamente en la valoración del efecto de nutrimentos aislados. Sin embargo, nutrimentos y alimentos se consumen juntos y conforman la dieta; sus

H(_ 2 409 kcal = 100% 1820kcal=¿? (1 820 X 100) f 2 409 = 75.55% Prot_ (220x 100)/2409=9.13% Líp_ (369 X 100) f 2409 = 15.31 o/o

**Verificar que los cálculos sean correctos sumando los %VET, el resultado debe ser -100% = 75.55 + 9.13 + 15.31 =99.99%.

efectos se combinan para potenciarse o atenuarse mutuamente. Por ello, estos efectos combinados sólo pueden detectarse cuando se observan conjuntamente los patrones alimentarios. Es mayor la compatibilidad de este enfoque con el abordaje terapéutico, ya que las recomendaciones apuntan a múltiples modificaciones del consumo de alimentos con el fin de cambiar el patrón alimentario. 14 En estudios en que se identifican los patrones alimentarios nocivos, se encuentran relaciones entre éstos y varios indicadores de riesgo cardiovascular y de comorbilidades de la obesidad. Fung et al., informan de un patrón dietético que denominan "patrón occidental" formado por alimentos como aderews para ensalada, carnes rojas o procesadas, huevos, lácteos enteros, mantequilla, café, cerveza, sal agregada, mayonesa, papas fritas, cereales refinados, sopas cremosas, licor, pizza, botanas, patrón que, a su vez, se asocia inversamente con el consumo de fruta (entera o en jugos), harinas integrales



34

y cereales para el desayuno. Puntajes altos de este patrón occidental se relacionan con incrementos en los valores de homocisteína, proteína e-reactiva, leptina y fibrinógeno, de reducción de folatos. 14 La lógica del estudio de los patrones alimentarios puede trasladarse a la valoración dietética en el ámbito clínico para analizar la información sobre la dieta de los pacientes que va más allá de la cuantificación de kilocalorías o gramos de nutrimentos, de modo de hacer cambios específicos en el consumo de algunos alimentos. Esta información incluye datos como: • • • • • • • • • • • • •

Tipo de pan: integral o blanco Tipo lácteos: enteros o descremados Tipo de edulcorantes: azúcar o edulcorantes sin calorías Tipo de embutidos: cerdo o pavo Tipo de bebidas carbonatadas: regulares o sin calorías ' Tipo de café: regular o descafeinado Preparaciones de alimentos: asado, horneado, capeado, frito , empapelado, hervido, etcétera. Horarios de comida, horas de ayuno y periodos interprandiales Preferencias y aversiones a alimentos Calidad de las colaciones Variedad de la dieta Inclusión de todos los grupos de alimentos en las comidas principales (dieta completa) Mitos en torno al consumo de ciertos alimentos

. - Subestimación en el reporte del consumo de pacientes obesos Son múltiples las evidencias de que, con cierta frecuencia, el paciente obeso subestima la cantidad de alimentos o bebidas consumidos que reporta. 15- 17 Nielsen y colaboradores hacen referencia a que índices de masa corporal (IMC) que apuntan a obesidad, ya sea actuales o pasados, se relacionan positivamente con subestimaciones. 13 En el mismo sentido, se ha observado que este tipo de informes difiere según el tipo de alimentos: se omiten más los refrigerios y alimentos ricos en hidratos de carbono. Se ha informado también que las subestimaciones inciden más en la energía total que en las proteínas. 16 Hay diversas estrategias para valorar la subestimación en el reporte dietético, las cuales difieren en cuanto a grado de complejidad. A continuación se describen cuatro de uso frecuente: 18 l. Comparaciones entre la ingesta energética autorreportada y la energía que el sujeto tiene que consumir para mantener el peso corporal vigente. 2. Comparaciones entre el consumo de nitrógeno (a partir de proteínas) y la excreción de nitrógeno urinario en 24 h. 3. Comparaciones entre el reporte de consumo de energía y el gasto energético medido por agua doblemente marcada. 4. Goldberg, Black y su equipo desarrollaron el llamado "punto de corte de Goldberg", para el cual se compara el promedio del reporte energético expresado como múltiplo de la tasa metabólica en reposo estimado con ecuaciones predictivas del gasto energético. La determinación de la tasa metabólica en reposo (GER) se propuso con las ecuaciones de Shoefield (1985) y con los factores de actividad física de la OMS (PAL) correspondientes a actividad física ligera

35

(1.556 x GER) - Otros autores han adaptado esta propuesta modificando la forma de calcular el GER y el nivel de actividad física elegido, utilizando para ello ecuaciones distintas a las de Shoefield, así como factores de actividad física diferentes de los de la OMS. A pesar de la evidencia respecto de la subestimación en el reporte por estos pacientes, es muy irn ortante reiterar q ue no siempre el sujeto "miente" en cuanto a su consumo de alimentos, y no

se Jebe pasar por alto que en ocasiones se trata de sujetos cuyo consumo energético ha sido restrictivo durante años o incluso durante toda su vida adulta, aspecto que determina una marcada disminución del metabolismo en r eposo, evidente cuando se practica una medición por calorimetría indirecta. Por otra parte, la proporción de masa grasa y muscular en el paciente con obesidad determina un gasto energético menor que en pacientes considerados como "magros". Esta última consideración ha sido retomada por Miffiin-St Jeor con la ecuación predictiva a partir de mediciones en pacientes con exceso de grasa vs individuos magros. Finalmente, vale la pena resaltar que además de que la evaluación aporta evidencias de que la dieta de los sujetos obesos presenta desviaciones y excesos, permite identificar los rasgos de la alimentación que deben ser modificados a través del plan de alimentación o de la intervención nutrida, sea cual sea. Es imperativo m odificar el enfoque común, en el que la evaluación y la atención nutricional prácticamente están enfocadas a las kilocalorías, estimando el consumo sólo con fines restrictivos. En este sentido, la v aloración de la dieta del sujeto obeso también debe dar pautas para la modificación de rasgos cu alitativos, como tipo de preparación, elección de alimentos, tamaño de las porciones, percepción de apetito/saciedad, horarios, etc., todos ellos elementos que permitirán al paciente apegarse ck mejor manera al plan de alimentación prescrito (cuadro 2.9) .

Cuadro 2-9 Recomend ación de consumo de nutrimentos relacionado con el desarrollo de comorbilidades de la obesidad Nutrimento

Consumo recomendado

Grasas saturadas 19

Menos de 7% del total de kcal

Grasas poliinsaturada s19

Hasta 1O% del total de kcal

Grasas monoinsatura das 19

Hasta 20% del total de kcal

Colesterol' 9

Menos de 200 mg/día

Fibra19

20-30 g/día Recomendación para México: 20 26-30 g/día

Sodio''

No más de 2.4 g/día (igual a 6 g de NaCI)

~ l. BlackAE. The s ensitivity and specificity of the Goldberg cut-off for EI:BMR for idenrifying dier reports

of poor validiry. Eur J Clin Nutr, 2000;54:395-404. 2. Bourges H, Ca.sanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de ingestión de nutrimentos para la población mexicana . Bases fisiológicas. Energía, proteínas, lípidos, hidratos de carbono, fibra . México: Edirorial Médica Panamericana, 2008 .

36

l

Parte l. Evaluación y diagn óstico nutricio del paciente con:;,esidad

3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman \t. Green LA, hzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr, Roccella EJ. Joint Ntional Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure. Naooal Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinatin,gl:ommittee. Seventh repon of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, andiratment ofHigh Blood Pressure. Hypertension, 2003;42(6):1206-1252. 4. Conway JM, lngwersen LA, Vinyard BT, Moshf~ AJ. Effectiveness o f the US Depa rtment of Agriculrure 5-step multiple-pass method in assessing'Jod intake in obese and non obese women. Am J Clin Nurr, 2003;77:1171-1178. 5. Fleisch A. Le metabolisme basal standard et sa détera:imation au moyen du "Metabocalcularor". Helv Med Acta. 1951;1:23-44. 6. Frankenfield DC, Rowe WA, SmithJS, Cooney Rlli Validation of severa! established equations for resting metabolic rate in o bese and non o bese people."[;Am Diet Assoc, 2003;103(9):1152-1159. 7. Fung TT, Rimm EB, Spiegelman D, Rifai N, TofleGH, Hu FB. Association between dietary patterns and plasma biomarkers of obesity and cardiovasc!Qr disease risk. A m J C lin Nutr, 2001 ;73:61-67. 8. Heitmann BL, Lissner L. Dietary underreporting b[obese individuals- is it specific or non-specific? BMJ, 1995;311:986-989. 9. Heshka S, Feld K, Yang MU, Allison DB, Heymsfi!'ii SB. Resting energy expendirure in the o bese: A cross-validation and comparison of prediction eqwfuns. J Am Diet Assoc, 1993;93:1031-1036. 10. Johnson RK. Dietary lntake. -How Do We Me a~ What People Are Really Eating? O bes Res, 2002;10(suppl 1):563-68. 11. Lissner L, Habicht JP, Strupp BJ, Levitsky DA, lillu JD, Roe D. Body composition and energy intake: do overweight women overeat and underrepoñ AmJ Clin Nutr, 1989;49:320-325 . 12. MifHin MD, StJeor ST, Hill LA, Scott BJ, Daugheq- SA, Koh YO. A new predictive equation for res ting energy expenditure in healthy individuals. AOi) Clin Nutr, 1990;51:241-247. 13. National Heart, Lung and Blood lnstitute. NIH. h hange lists. Disponible en: http://www.nhlbi. nih . gov/health /public/ hea rt/obesity!l o s e_wt /fd_exch~rm

14. Nielsen BM, Nielsen MM, Toubro S, Toubro S, Pe4nen O, Astrup A, Sorensen TIA, Jess T, Heitmann BL. Past and Current Body Size Affect Validit)Of Reported Energy lntake among Middle-Aged Danish Men. J Nutr, 2009;139:2337-2343. 15. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Seticios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para briiilar orientación . Diario Oficial de la Federación, 23 de enero de 2006. 16. Pérez-Lizaur AB, Palacios-González B, Castro-B ~raAL. Sistema mexica no de alimentos equivalentes, 3a. ed. México: Fomento de Nutrición y SalJd, AC, 2000. 17. Robertson JD, Reíd DD. Standards for the basa l llll:tabolism of normal peo ple in Britain. Lancet, 1952;1:940-943. 18. Suverza A, Haua K (ed). El ABCD de la evaluacióndel estado de nutrición. México: McG raw-Hill, 2009. 19. Suverza-Fernández A, Perichart-Perera O, Salinas-!ltffisA, Loza-Hirasaka K, Villegas-Sepúlveda C. The Harris Benedict equation is valid for estim
Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso y obesidad

Capítulo 3

Patricia Inda Icaza

Cuando se habla de las implicaciones de salud y sociales del sobrepeso y la obesidad, invariablemente se abren interrogantes sobre el peso, la composición y la imagen corporal, 1 parámetros que se medirán con indicadores antropométricos que, a su vez, son un buen indicador para dar seguimiento a los efectos de una intervención nutricia. 2 La antropometría tiene como fin cuantificar la cantidad y la distribución de los componentes nutrimentales que conforman el peso corporal del individuo, es decir, es la técnica que permite no sólo delimitar las dimensiones físicas del individuo, sino también conocer su composición corporal, aspecto básico relacionado con la utilización de los nutrimentos en el organismo; 2 por ello, la antropometría es el método por elección para estimar la composición corporal en el ambiente clínico. 1 Pero a pesar de su utilidad clínica, resulta importante reconocer que en el paciente con obesidad suelen observarse emociones relacionadas con la imagen corporal y le resulta difícil aceptar que se le mida o pese; por ello, se le debe explicar la importancia de las mediciones para dar seguimiento a los cambios que se presenten, además de llevar a cabo esas mediciones en privado. 3 Efectivamente, las mediciones antropométricas constituyen importantes indicadores para la evaluación inicial y el seguimiento del paciente, ya que permiten valorar la eficacia de la terapia establecida. De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Dietética y los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, 4•5 se establece que el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura (Ce) son los métodos recomendables para clasificar el sobrepeso y la obesidad, estimar los riesgos de enfermedad e identificar la opción de tratamiento, dada la gran correlación con la masa grasa del sujeto y el riesgo de enfermedad. Las mediciones recomendadas para el paciente obeso se indican en el cuadro 3-1. A continuación se incluyen observaciones puntuales sobre las mediciones del paciente obeso; por otra parte, se hace hincapié en las técnicas que no se modifican respecto de lo indicado para individuos no obesos: estatura, ancho de codo y circunferencia de brazo, derivadas del protocolo de medición establecido por Lohman.6 Cuadro 3-1 Mediciones antropométricas Estatura Peso Ancho de codo Circunferencias: brazo, cintura, abdomen, cadera y cuello Diámetro sagital Pliegues cutáneos: tricipital, bicipital, subescapular, suprailiaco

38


Capítulo 3. Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso

y obesidad

39

.-Peso Para el peso, asegurarse de contar con una báscula con capacidad de más de 160 kg, ya que podría resultar intimidante para el paciente subirse a una báscula que no registra su peso corporal. La báscula debe estar en un lugar privado, donde el sujeto no esté expuesto a las miradas de los demás.3

!\ \ Y j_ '

. - Circunferencia de cintura

'>

1

Para la circunferencia de cintura, el individuo debe estar de pie con el abdomen relajado, los brazos a los lados y los pies juntos. El evaluador se coloca de frente al paciente y mide la parte más angosta o breve del abdomen después de una espiración. Sin embargo, en los pacientes obesos resulta difícil encontrar ese punto anatómico, de ahí que la medición se haga en el punto medio entre las costillas y la cresta ilíaca. 2•6

/\

12\. i )

\

. - Circunferencia de la cadera Para la circunferencia de cadera, el evaluador deberá estar aliado del paciente que estará de pie con los brazos a los lados y los pies juntos. La cinta antropométrica se coloca alrededor del paciente al nivel de la mayor prominencia de glúteos en un plano horizontal con respecto al piso. La medición se registra al O. 1 cm más cercano, la presión con la piel debe ser mínima. El evaluador puede tener la asistencia de una persona para que le ayude a colocar la cinta en la posición requerida. 2•6 Quizá la medición de las circunferencias sea uno de los mayores problemas para la valoración del paciente con sobrepeso y obesidad por la dificultad para localizar los sitios anatómicos, además de que en algunos casos los pliegues de grasa del paciente obeso se agrupan, complicándola aún más. Por eso en algunos casos se cae en el error de omitir estas mediciones, sin embargo, como ya se dijo, son indicadores básicos tanto para el diagnóstico como para el monitoreo de los avances del paciente. Al respecto, Lohman establece que la medición de las circunferencias en

.1

\

. - Circunferencia abdominal En la literatura se encuentran discrepancias respecto del sitio de medición de la cintura o abdomen, término frecuentemente utilizado en forma indistinta. Para los fines de este texto se propone diferenciar ambas mediciones, siendo la medición de la cintura la propuesta para integrar el índice cintura-cadera, y la circunferencia de abdomen, la que indicará la adiposidad central, pues según se ha estudiado, el sitio anatómico descrito como abdomen es el que mayor correlación tiene con la grasa visceral a partir de comparaciones con tomografía axial computarizada. En particular, se ha definido que la grasa visceral correlacionada con resistencia a la insulina se localiza a la altura de la cuarta y quinta vértebras lumbares. Para medirla, el evaluador debe estar de frente al sujeto, que estará de pie con los brazos a los lados y los pies juntos. La cinta antropométrica se coloca en el borde lateral más alto de la cresta ilíaca, paralela al piso (ver la figura 3-1); a diferencia de la circunferencia de la cintura, este sitio con frecuencia corresponde a la parte más prominente del abdomen. 2·6 Suele ser difícil ubicar la cinta de manera estable, sin que se resbale, de modo que se sugiere marcar los bordes de las crestas ilíacas con un lápiz dermográfico y apoyarse en una segunda persona para fijar la cinta.

1

'}) 1 .1

\)

¿j\ ! Figura 3-1 Sitio de medición de la circunferencia abdominal.5

pacientes obesos deben incluso preferirse a la medición de los pliegues porque es menor la variabilidad entre observadores y se pueden medir en cualquier paciente, sin importar el grado de obesidad. 6 Por su parte, la OMS establece que, en estos pacientes, estas mediciones y su localización constituyen uno reto para futuras investigaciones. Por ello, y con la experiencia clínica de la autora y las editoras, se propone que de no ser posible localizar los sitios anatómicos específicos según las recomendaciones previas, se lleve a cabo la medición a la altura del ombligo, que si bien no es el sitio indicado tradicionalmente, en la mayoría de los sujetos representa la parte más prominente del abdomen; cabe mencionar que incluso Lohman lo establece como alternativa para la medición. Por último, es importante recordar que para medir a pacientes con obesidad, en ocasiones será necesario contar con otra persona para medir las circunferencias, tanto para posicionar la cinta de manera horizontal como para rodear al sujeto al hacer la medición.

. - Circunferencia del cuello En últimas fechas se ha dado gran importancia a la medición de la circunferencia del cuello, pues según estudios aplicados en diferentes poblaciones, se ha encontrado una gran correlación entre ésta y el riesgo de enfermedad cardiovascular, adiposidad central y síndrome metabólico, 8' 11 además, se considera como una medición sencilla y sin riesgo para detectar sobrepeso y obesidad, de tal

40



forma que cuando es menor de 37 cm en varones, y de 34 en mujeres, no hay obesidad; de lo contrario, el individuo requiere detección inmediata al respecto. 8 Por otra parte, se ha visto que la circunferencia de cuello también se correlaciona directamente con el riesgo de apnea del sueño, frecuente en pacientes obesos, 12 y cuyos síntomas incluyen ronquidos, episodios de suspensión de la respiración durante un lapso de sueño seguido de respiración fuerte . El sueño no es reparador, el paciente presenta somnolencia durante el día y, en ocasiones, cefalea matutina. De sospecharse este padecimiento, se justifica la valoración médica; 3·8•12 •13 de ahí la importancia de esta medición. La circunferencia del cuello se mide en la parte media del mismo; el individuo, con el cuello descubierto, puede estar de pie o sentado, con la cabeza en el plano horizontal de Frankforr.* La medición se efectúa rodeando el cuello con una cinta antropométrica en el nivel superior de la membrana cricotiroidea, 13 esto es, debajo de la prominencia de la laringe (la denominada "manzana de Adán"), con la cinta perpendicular al eje largo del cuello, teniendo en cuenta que la cinta no queda necesariamente horizontal. La medición se registra al 0.1 cm más cercano. La presión en la piel debe ser mínima, manteniendo siempre el contacto con el cuello (figura 3-2). 6· 13

41

riva sérica se relacionan con síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular y constituyen C en-rea factor de riesgo importante identificable con antropometría. u El diámetro sagital es la distancia que media entre la espalda y el punto máximo del abdomen, a la alrura de la cresta iliaca 17 y las vértebras L-4 y L-5. 15 Esta medida se toma con el paciente a sea de pie o en posición supina, siempre con un antropómetro o calibrador y después de una ~spiración normal. Para medir el diámetro sagital se pone un brazo del antropómetro contra la espalda y el otro, tocando el abdomen del paciente, sin apretar. El aparato debe quedar paralelo al piso si el individuo está de pie y en posición perpendicular si está acostado. 18 En la figura 3-3 se aprecia la colocación del antropómetro, tanto con el paciente de pie 16 como en posición supina, que a su vez puede ser con las rodillas estiradas o flexionadas. 15 A la fecha, no se ha llegado a consenso respecto de la posición idónea para esta medición; con el paciente de pie, generalmente es mayor que en posición supina, y la diferencia depende del grado de obesidad y de la distribución de la grasa corporal. 18 Una de las razones para optar por colocar al paciente en posición supina es que esta medición acentúa la parte del resultado que corresponde a la grasa visceral, ya que la grasa subcutánea se va hacia los lados del abdomen. 16

\ A

Figura 3-2 Localización de la membrana cricotiroidea para medir la circunferencia del cuello.

B

Figura 3-3 Diámetro sagital en posición de pie (A) y supina (B).

. - Diámetro sagital

. - Pliegues cutáneos

La medida del diámetro sagital se correlaciona con la grasa visceral, respecto de la determinación de ésta por tomografía axial computarizada (estándar de oro para esta medición) 14•15 y por tanto, con un mayor riesgo de resistencia a la insulina y la consiguiente diabetes y enfermedad cardiovascular. Con esta medición parece estimarse mejor la grasa visceral que con IMC, circunferencia de cintura o índice cintura-cadera, incluso en pacientes con IMC en rangos de peso saludable. 15 •16 Petersson, Daryani y Risérus sugieren en su estudio 14 •15 que cada centímetro de incremento del diámetro sagital se asocia a un incremento de proteína C-reacriva de 0.41 mg/L, el cual corresponde a un incremento de 16% en el nivel promedio de esta proteína. Los niveles elevados de la proteína

La medición de los pliegues cutáneos permite valorar la grasa subcutánea e identificar los riesgos de salud relacionados con el exceso de grasa corporal, además de que permite vigilar los cambios resultantes del tratamiento nutricio aplicado para controlar el peso corporal del sujeto. Para esta medición se utiliza el plicómetro, que ejerce una presión estandarizada en el pliegue. Los pliegues más utilizados para determinar el porcentaje de grasa corporal total son cuatro: tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco. Sin embargo, en ocasiones no se pueden medir los cuatro, de modo que se selecciona por lo menos alguno; de acuerdo con lo propuesto por Lohman, 6 se medirá el pliegue cutáneo tricipital o el subescapular, pues son los mejores para pronosticar una enfermedad isquémica del corazón. Sin embargo, es importante resaltar que estas mediciones implican la posibilidad de errores, por ejemplo, por la variabilidad entre una medición y otra, y entre los evaluadores. Aunado a lo

*Plano de Frankfort: línea entre el punto más bajo de la órbita del ojo y el trago (eminencia cartilaginosa delante del orificio del conducto auditivo externo).

42

Capítulo 3. Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso


anterior, en el caso de pacientes obesos, hay ocasiones en que los brazos del plicómetro no alcanzan a tomar el pliegue o no abren lo suficiente como para hacer la medición; también se dificulta localizar correctamente el sitio anatómico para hacerla, dada la acumulación de grasa en el nivel subescapular y suprailiaco principalmente, que implican la identificación de estructuras óseas. Los depósitos grandes de grasa tienden a ser más compresibles, fenómeno que depende del tiempo que el plicómetro ejerce presión en el sitio; algunos pliegues muy grandes pueden desplazarse de los brazos del plicómetro y no permitir la medición. Otra limitante son las tablas de referencia, donde el dato más alto reportado para el pliegue cutáneo tricipital es de 42 mm para mujeres y 26 mm para hombres, y para el subescapular, de 43 y 34, respectivamente, datos que en el paciente con obesidad suelen ser mucho mayores. De igual manera, los plicómetros más utilizados, como el Harpenden, cuya apertura máxima es de 80 mm y el Lange, de 70 mm; por su parte, el Holtain (considerado el de mayor exactitud y precisión) tan sólo abre 50 mm, lo cual dificulta la medición en personas con obesidad mórbida. Además, el hecho de medir directamente las reservas de grasa en un paciente obeso puede ser incómodo para el individuo. 19 •20

cuadro 3-3 Valores de referencia de IMC IMC (kg/m 2)

------·----

Cuadro 3-2 Indicadores antropométricos a partir de las mediciones que deben hacerse al paciente fndice de masa corporal (IMC) Rango de peso saludable Complexión Porcentaje de grasa fndice cintura/cadera (1 c/c) Circunferencia de cintura (abdominal) Circunferencia de cuello Diámetro sagital

Clasificación

-------------

~-----

Riesgo de comorbilidades

-

Bajo

Bajo peso

18.5 a 24.99

Normal

Promedio

25 a 29.99

Sobrepeso

Incrementado

30 a 34.99

Obesidad grado 1

Moderado

35 a 39.99

Obesidad grado 2

Grave

Obesidad grado 3

Muy grave

40

Tomando como base los puntos de corte del IMC se ha establecido el concepto de "peso saludable", que representa el rango de peso en el cual el sujeto correrá un riesgo menor de padecer 2 comorbilidades asociadas con exceso o deficiencias de peso corporal, según sea el caso. Para determinarlo se utilizan las siguientes fórmulas: Peso mínimo= (talla*)2 X 18.5 Peso máximo= (talla*)Z X 24.99

. - Indicadores según las medidas del paciente Una vez tomadas las medidas se hacen las determinaciones del cuadro 3-2 y se comparan con puntos de corte para clasificar antropométricamente al sujeto.

21

< 18.5

~

43

y obesidad

Esta determinación permite definir, para el paciente obeso o con sobrepeso, la pérdida de peso esperada para ubicarse en un rango de peso relacionado con reducción del riesgo.

. - Complexión 22

La complexión corporal describe la estructura de soporte del esqueleto, y para calcularla, se define la relación entre estatura y circunferencia de la muñeca, o por el ancho del codo. Para el paciente con 2 obesidad se recomienda esta última, ya que registra correlaciones bajas con adiposidad. Con esta medición, los individuos se clasifican en complexión pequeña, mediana o grande (cuadro 3-4), valor que permite identificar el peso teórico del sujeto en tablas de referencia diferenciadas por complexión .

. - Índice de masa corporal (IMC) Describe la relación entre el peso del individuo en kilogramos y el cuadrado de su estatura en metros (IMC = peso/estatura2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece puntos de corte, independientes de la edad y el género, con objeto de valorar el peso en relación con la estatura y contar con un indicador indirecto de adiposidad. Es decir, el IMC no aporta datos sobre cantidad de grasa ni distribución de la misma, la clasificación se hace relacionando el IMC con el riesgo de comorbilidades y adiposidad, de modo que este índice es de gran utilidad, pero no debe ser el único para hacer el diagnóstico, debe acompañarse de indicadores que apunten a la composición corporal. 21 Los valores de referencia para el IMC establecidos por la OMS se presentan en el cuadro 3-3. Además, en México, con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010: Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad, se define como obesidad en el adulto un IMC igual o mayor de 30 kg/ml, y en las personas adultas de baja estatura, igual o mayor a 25 kg/m 2 . (Estatura baja en mujeres < 1.50 m y en varones < 1.60.)

Cuadro 3-4 Determinación de la complexión con base en el ancho del codo

2

Mujeres Complexión grande

Grupo de edad en años

Complexión pequeña

Complexión mediana

18 a 24

,; 5.8

> 5.8 y< 6.6

~

6.6

25 a 34

,; 5.8

> 5.8 y< 6.7

~

6.7

35 a 44

,; 6.0

>6.0y<7.0

~

7.0

45 a 54

,; 6.0

>6.0y<7.1

~

7.1

a 64

,; 6.1

>6.1y<7.2

~

7.2

65 a 74

,; 6.1

> 6.1 y< 7.0

~

7.0

55

*Talla o estatura en metros (Continúa)

44

Parte l.

Ca pítulo

Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad

3. Evaluación antropométrica del paciente con sobrepeso y obesidad

45

(Continuación )

Cuadro 3-6 Ecuaciones de Brozek y Siri para determinar % de grasa corporal'

Varones Grupo de edad en años

Complexión pequeña

Complexión mediana

Complexión grande

18-24

$;

6.7

>6.7y<7 .6

¿

7.6

25-34

$;

6.8

> 6.8 y< 7.6

¿

7.6

35-44

,;; 6.7

> 6.7 y< 7.7

¿

7.7

45-54

$;

6.9

> 6.9 y< 7.9

¿

7.9

55-64

$;

6.9

> 6.9 y< 7.9

¿

7.9

65-74

$

6.9

>6.9y<7.8

¿

7.8

Resulta importante resaltar que la determinación de un peso "ideal" en el sujeto ob~ en función del peso teórico está totalmente en desuso, ya que en la mayor parte de los casos re$ulta inalcanzable para el sujeto y pierde toda utilidad en la valoración del paciente.

. - Porcentaje de grasa a partir de pliegues cutáneos El porcentaje de grasa corporal total se obtiene a partir de la medición de cuatro pliegues cutáneos tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco y con el valor de sumatoria de los mismos, pues con varios pliegues mejora la sensibilidad y especificidad de los resultados. Así, por medio de den~dad corporal, la sumatoria de estos cuatro pliegues permitirá determinar la cantidad total de grasa.1

% grasa corporal = (495 1 densidad corporal} - 450

Interpretación % grasa mujeres ,;; 8 No saludable (muy bajo} ,;; 5 Aceptable (bajo) 9 a 23 6 a 15 Aceptable (alto) 24 a 31 16 a 24 ¿ 32 ¿ 25 No saludable- obesidad (muy alto) Adaptado de: Nieman DC, 2003 . Exercise testing and prescription: A Health-related approach, 5a. ed. Boston: McGraw-Hill Higher Ed ucation. En: Lee and Nieman Nutritional Assessment, 2010:193. 1

Para ello, una vez que se suman esos cuatro valores, se calcula la densidad corporal por medio de las ecuaciones de regresión de Durnin y Womersley (cuadro 3-5), y para el cálculo del porcentaje total de grasa se emplean las ecuaciones de Siri o Brozek (cuadro 3-6). Este porcentaje se interpreta de acuerdo con la edad del paciente. La grasa corporal total se compara con los datos de una referencia percentilar (ver anexo) para su posterior clasificación como normal, excesiva o deficiente (cuadro 3-7). A partir del porcentaje de grasa se determina el exceso en kilogramos para establecer pautas generales para el tratamiento nutricio. Para ello, es necesario tener el dato de peso actual, porcentaje de grasa real y meta, y se hacen los siguientes cálculos: 2 Obtención del peso de la grasa corporal total (kg): peso actual (kg) X o/o grasa corporal Grasa corpora1 tot al (kg) = !..._------'---"'---'----"'---'--.!.._-

100 Ecuación

17 a 19

Densidad corporal = 1.1620- [0.0630 x (Log de sumatoria de pliegues*)]

20 a 29

Densidad corporal = 1.1631 - [0.0632 x (Log de sumatoria de pliegues}]

30 a 39

Densidad corporal = 1.1422- [0.0544 x (Log de sumatoria de pliegues}]

40 a 49


50+

Densidad corporal= 1.1715- [0.0779 x (Log de sumatoria de pliegues}]

Rango de edad (años}

Siri

% grasa varones

Varones

-----.

% grasa corporal = (457 1 densidad corporal} - 414

cuadro 3-7 Interpretación del porcentaje de grasa corporal total 1

Cuadro 3-5 Ecuaciones para determinar la densidad corporal'

Rango de edad (años}

Brozek

Mujeres Ecuación

17 a 19


20 a 29


30 a 39


40 a 49


50+


Ecuaciones de Durnin JVGA, WomersleyJ. Bodyfat assessment from total bodydensity and its estimation from skinfoldthickness: Measurements on 481 men and women aged 16-72 years. British Journal of Nutrition, 1974;32:77 -97. * Sumatoria de pliegues tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco.

El paciente obeso presenta exceso de grasa, por lo que a partir de sus datos se determinará:

o/o Exceso de grasa= o/o grasa real - o/o de grasa ideal* Exceso d e grasa en k g =

peso actual (kg) X o/o exceso de grasa !..._-------"''----------"'--

100 Peso esperado sin = peso actual (kg) -exceso de grasa (kg) El dato anterior representa la aproximación del peso del paciente eliminando sólo la grasa corporal; sin embargo, es importante resaltar que toda pérdida de peso delimita la disminución de peso distribuida en 75% a expensas de tejido adiposo y 25% a expensas de masa libre de grasa, por tamo , el peso al que llegaría o debería llegar el sujeto al disminuir esa cantidad de grasa, se puede calcular de la siguiente forma: Peso esperado a partir de la disminución de grasa= peso actual- (exceso de grasa

X

1.25)

Esta disminución esperada permite, a su vez, estimar la restricción energética para el paciente, ya que al tomar como punto de partida que un kilogramo de tejido adiposo representa 7 000

--

·rara determinar el porcentaje de grasa ideal se considera el punro de corre más airo de lo aceptable (24 y 31o/o para va rones y mujeres, res pectivamente [cuadro 3-7]).

46



kilocalorías, el exceso de tejido adiposo del paciente determinará la cantidad total de kilocalorías de déficit para lograr un balance energético negativo. kcal en exceso = kg de grasa en exceso

X

7 000

Con este dato, y con la restricción energética que se establezca para el paciente, es posible estimar, en teoría, el tiempo que tardará en lograr esa pérdida de peso y grasa corporal, elementos que se observan en el siguiente ejemplo: Paciente varón, 89 kg de peso corporal, IMC de 30.5 que lo ubica en obesidad grado 1; exceso de grasa corporal de 1Okg. El peso esperado, sin exceso de grasa, es de 79 kg, con un peso esperado, a partir de la pérdida de grasa corporal en exceso, de 76.5 kg. Considerando su exceso de grasa corporal se estima que la restricción energética total debe ser de 70 000 kilocalorías. Se prescribe restricción de 500 kcal/día y se estima que en 140 días (4 meses) logrará la disminución de la grasa corporal en exceso. Por otra parte, y cuando no es posible medir los cuatro pliegues indicados, se toman los pliegues cutáneos tricipital y subescapular, o uno de ellos, de acuerdo con lo antes mencionado, y cuya evaluación se realizará en forma independiente, como se menciona a continuación.

47

región de cadera, glúteos y muslos. La importancia de determinar este patrón radica en su correlación con riesgos para la salud del sujeto, pues la androide se asocia con enfermedades cardiovasculares y la ginecoide con problemas del retorno venoso que se manifiestan con varices en miembros inferiores. Para determinar este índice se aplica la fórmula siguiente, la cual se interpreta en el cuadro 3-9. I c/c= Cintura (cm) Cadera (cm)

Cuadro 3-9 Interpretación del índice cintura/cadera para determinar la distribución de la grasa 2 1c/c Mujeres

1c/c Varones

Interpretación ~ ~-

1- -

;:, 1.0

;:, 0.8

Androide

< 1.0

< 0.8

Ginecoide

Valoración de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular

Circunferencia de la cintura (abdominal)

Es importante acotar que esta evaluación sólo permite estimar la adiposidad del individuo, y que las diferencias de acumulación de masa grasa de cada persona resultan en un rango de variabilidad muy amplio. Si sólo se cuenta con la medición de un pliegue, ya sea el tricipital (PCT) o el subescapular (PCSe), la valoración se realizará identificando el dato medido en la tabla de referencia (anexo) y éste se comparará con los valores de una población de referencia según el percentil en que se encuentre y en la interpretación se tomarán como puntos de corte los que se presentan en el cuadro 3-8. El mismo procedimiento se seguirá cuando se cuente con la sumatoria de ambos pliegues (anexo).

Se ha demostrado que la obesidad central (denominada obesidad visceral o abdominal) representa un riesgo adicional para las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2, dada su relación con la intolerancia a la glucosa y la dislipidemia (vinculada con las propiedades lipolíticas de los adipocitos viscerales), la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia, la disfunción hepática leve y el incremento de la producción de glucosa hepática/la trascendencia de medirla en el paciente con obesidad. Los valores que aparecen en el cuadro 3-1 O son indicadores de riesgo. Cuadro 3-10 Interpretación de la circunferencia de la cintura (abdominal) 5.2 3•24 Medición de riesgo (cm)

. - Índice cintura/cadera (1 c/c) Mediante el índice cintura/cadera se determina el patrón de distribución de grasa, ya sea androide o ginecoide. El primero se caracteriza por mayor acumulación en el abdomen, y el segundo, en la

Varones

----1--

Mujeres

Incremento

;:, 94

;:, 80

Incremento sustancial

;:, 102

;:, 88

Cuadro 3-8 Clasificación antropométrica para valoración de la grasa corporal con los pliegues cutáneos tricipital y subescapular Percentil O a,; 5 magro

Interpretación Depleción de masa grasa

> 5 a,; 15

Masa grasa abajo del promedio

>15a,;75

Masa grasa promedio

> 75 a,; 85

Masa grasa arriba del promedio

> 85

1 Exceso de masa grasa = obesidad

=

riesgo

= riesgo

Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutrition status. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990:35.

Es importante mencionar que los puntos de corte anteriores pueden cambiar de acuerdo con el grupo étnico, y pierden su valor predictivo en personas de baja estatura (< 152 cm) o IMC en el rango de 25 a 34.9, por eso, la Federación Internacional de Diabetes 25 estableció puntos de corte específicos por grupo étnico, pero dada la carencia de datos de poblaciones de Centroamérica y Sudamérica (incluido México), se propuso utilizar los correspondientes a la población del sur de Asia, los cuales determinan ;: : 80 cm para el género femenino y ;: : 90 cm para el masculino.

.-- Circunferencia de cuello Como ya se dijo, la medición de la circunferencia de cuello ha cobrado importancia para la identificación de pacientes con sobrepeso y obesidad, así como para el riesgo de apnea del sueño. 8 Los



48

puntos de corte aparecen en el cuadro 3-11. Se ha definido que en el caso de sujetos cuyos valores 8 los rebasen, no se requiere de más pruebas para el diagnóstico de obesidad. Cuadro 3-11 Circunferencia del cuello. Valor de referencia para determinar

el riesgo de obesidad 8 Género

Circunferencia de cuello (cm)

Varón

> 37

Mujer

> 34

. - Diámetro sagital Aún no hay consenso para el valor de referencia del diámetro sagital, sin embargo, se ha establecido 16 que ~ 25 cm implica riesgo de resistencia a insulina o de enfermedad cardiovascular. Jebb señala 19 como valores a partir de los cuales existe riesgo, 22.8 cm para varones y 25 .2 cm para mujeres. Por último, resulta importante resaltar que a pesar de la gran cantidad de métodos y técnicas de valoración de la composición corporal, como bioimpedancia, densitometría de doble fotón (DXA) , pletismografía de desplazamiento de aire, tomografía axial computarizada, entre otros, la antropometría sigue siendo el método de elección para la práctica clínica por su bajo costo y disponibilidad, y por ser, en términos generales, poco invasivo.

. - Anexo

z.

Índice de pliegue cutáneo tricipital para la edad, varones de 18 a 7 4.9 aiíos

-

Edad (años)

N

18.0-24.9

1 463

11 .6

25 0-29. 9

1 070

Media

so

49

Percentiles 5

10

15

25

50

75

85

90

95

6.3

4.5

5.0

6.0

7.0

10.0

15.0

18.0

20.0

24.0

12.5

6.5

5.0

5.5

6.0

7. 5

11 .0

16.0

19.0

21.0

25 .0

30.0-34. 9

794

13.4

6.5

5.0

6.0

7.0

8.5

12.0

16.5

20 .0

22 .0

25.5

35 0-39 9

732

13. 1

6.0

5.0

6.0

7.0

8. 5

12.0

16.0

19.0

21 .0

24 .5

40.0-44.9

722

13.2

6.4

5.0

6.0

7.0

8.5

120

16.0

19.0

22 .0

26.0

45 .049 9

745

131

6.2

5.5

6.5

7.0

9.0

12 .0

16.0

19.0

21.0

24.5

50.0-54.9

764

12 .8

6.0

5.5

6.5

7.5

8.5

12.0

15.5

19.0

20.5

25 .0

55.0-59 9

694

12.6

5.7

5.0

6.0

7.0

8.5

11.5

15.0

18. 0

20.5

24.0

60.0-64.9

1 120

12.6

5.9

5.0

6.5

7.0

8.5

11.5

15.5

18.0

20.0

23.5

65 .0-69.9

1 489

12.4

5.8

5.0

6.0

6.5

8.0

11.5

15 .0

18.0

20.0

23 .0

70.0-74.9

1 051

12.4

5.7

5.0

6.0

7.0

8.0

11.5

15.0

18.0

20.0

230

N, número de personas en cada categoría de edad/sexo. DE, desviación estándar. Fuente: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutrition status. Appendix B, Table 16. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990.

3. Índice de pliegue cutáneo subescapular para la edad, mujeres de 18 a 7 4.9 años

l. Índice de pliegue cutáneo tricipital para la edad, mujeres de 18 a 74.9 años Media

Edad (años)

N

18.0-24 9

2 058

20.2

25 0-29 9

1 608

30.0-34 9

Percentiles

DE 5

10

15

25

50

75

85

90

95

8.1

10.0

11 .0

12.0

14.5

19.0

24.5

28.0

31.0

35. 5

21.5

8.5

10.0

12 .0

130

15.0

20.0

26.0

30.5

33.5

380

1 362

23.5

8.8

11.0

130

15.0

17.0

22.5

29.0

32 .5

35 .0

40.0

35 0-39.9

1 194

24.3

9.0

12.0

135

15.5

18.0

230

40 0-44.9

1 136

24.7

8.7

12.0

14.0

16.0

18.5

24 .0

30.0

34.0

36.5

40.0

45 0-49.9

826

25.9

8.9

12.5

15.0

16.5

20.0

25 .5

31.0

35.5

37.5

42.0

50 0-54.9

858

26.1

55 0-59 9

754

26. 3

8.6 8.8

12.0 12.0

15 .5 15.0

17.5 17 .0

20.5 20.5

25.5

30.0

31.5

34.0

35.5

36.0

37.5

50

75

85

90

95

9.1

6.0

7.0

8.0

9.0

13 .0

19.5

25.0

28.0

35 .0

16.8

10.1

6.0

7.0

8.0

9.0

14.0

21.5

27 .0

32 .0

38.0

25.0

30.5

35.5

41.0

6.5

7.0

8.0

10.0

15.5

11 2

7.0

8.0

9.0

10.8

16.0

26.0

32.0

35.5

43.0

40.0-44.9

1 131

19.6

10.7

6.5

7.5

9.0

11.0

17.0

26.0

32.0

35.0

39.5

45.0-49.9

823

20. 9

10.8

7.0

8.5

10.0

12.0

19.0

28.0

33.0

35 .5

41.5

40.5

50.0-54. 9

852

21.8

10.8

7.0

9.0

10.0

13 .0

20.5

28 .0

34.0

37 .0

42 .0

745

22 .2

11.2

7.0

9.0

10.5

130

20. 5

40.5

26 .0

32. 0

35 .0

37.5

42.0

55.0-59.9

30.0

34. 5

36.5

4 1. 5

35.5

38.0

42.0

60.0-649

1 213

22. 2

11.0

7.5

9.0

10.5

13.5

20.5

30 .0

34.0

37. 5

42.5

o o

65.0-69.9

1 636

20 .7

10.3

7.0

8.0

10.0

12 .5

19.0

270

31.5

35.0

40 .0

_70 0-74.9

1 256

20.2

10.0

6.5

8.5

10.0

12 .0

19.0

26. 0

3 1.0

35 .0

38.0

17.5

20.5

26.0

65 0-69 .9

1 644

25 .0

8. 3

12.0

15.0

16.0

19.0

24 .5

30.0

33.0

35 .5

39

29 .5

32 .0

34.5

38

18.0

25

11.1

16.0

15 .5

1 603

15

18.6

130

14.0

25.0-29. 9

10

19.5

8.7

11.5

15.7

Percentiles

S

1 359

26.5

8.3

2 058

DE

1 189

1 223

24.0

18.0-24.9

Media

35.0-39.9

60 0-64.9

1 260

N

30.0-34.9

32 .0

70.0-74.9

Edad (años)

24.0

N, número de personas en cada categoría de edad/sexo. DE, desviación estándar. Fuente: Frisa ncho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutrition status. Appendix B, Table 16. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990.

-

N, número de personas en cada categoría de edad/sexo. DE, desviación estánda r. fuente: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Appendix B, Table 17. Ann Arbor: Universíty of Michigan Press, 1990.



50

51

6. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular para la edad, varones de 18 a 7 4.9 años

4. Índice de pliegue cutáneo subescapular para la edad, varones de 18 a 74.9 años 1

Media

Edad (años)

N

18.0-249

1 461

13.5

25.0-29 9

1 067

30.0-34 9

Percentiles

DE

Edad (años)

N

Media

DE

30.5

18.0-24.9

1 460

25.0

12.9

32.5

25.0-29 9

1 066

28.0

30.0-34.9

791

30.6

35.0-39 9

729

40.0-44.9

713

45.0-49 9 50.0-54.9 55.0-59 9 60.0-64.9 65.0-69.9

1 486

29.3

70 0-74 9

1 048

28.7

5

10

15

25

50

75

85

90

95

7.5

6.0

7.0

7.0

8.0

11.0

16.0

20.0

24.0

30.0

15.6

8.0

7.0

7.5

8.0

10.0

13.5

20.0

24.5

26.5

791

17.3

8.2

7.0

8.0

9.0

11.0

16.0

22.0

25.5

28.0

730

17.4

8.0

7.0

8.0

10.0

11.0

16.0

220

25.0

27.5

32.0

35.0-39 9

714

17.3

8.0

7.0

8.0

9.5

11.5

16.0

21.5

25.0

28.0

33.0

40.0-449

18.2

8.2

7.5

9.0

10.0

12.0

17.0

23.0

26.5

30.0

34.0

45.0-49 9

739 759

17.7

8.1

7.0

8.0

9.0

12.0

16.0

22.5

26.0

30.0

34.0

50.0-54 9

10.0

11.5

16.5

22.5

25.5

28.0

31.0

10.0

12.0

17.0

23.0

26.0

29.0

33.5

21.5

25.0

28.0

32.0

21.0

25.0

275

30.5

55.0-59 9 60.0-64 9 65.0-69 9 7n n-74 q

691 1 112 1 486 1 048

17.6

7.8

7.0

8.5

18.1

8.3

7.0

8.0

16.9 16.4

8.0 7.6

6.0 6.5

8.0

9.0

11.0

15.5

7.5

9.0

11.0

15

o

N, número de personas en cada categoría de edad/sexo. DE, desviación estándar. Fuente: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Appendix B, Table 17. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990.

5. Sumatoria de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular para la edad, mujeres de 18 a 74.9

Percentiles

5

10

15

25

50

75

85

90

95

11.0

12.5

13.5

16.0

21.5

30.5

37.0

42.0

50.5

13.4

12.0

13.5

15.0

17.5

25.5

35.5

41.0

46.0

53.0

13.6

12.5

15.0

17.0

20.5

28.5

38.5

44.0

48.5

56.5

30.4

12.7

12.5

15.0

17.5

210

29.0

37.0

42.0

47.0

52.0

30.3

12.9

13.0

15.5

17.5

21.5

28.5

37.0

42.5

47.5

55.0

736

31.1

13.0

14.0

16.5

18.0

21.5

29.5

39.0

43.5

47.5

55.0

759

30.3

12.7

13.5

16.0

17.5

21.5

28.5

37.5

43.0

48.0

55.5

691

30.1

12 .1

12.5

16.0

18.0

21.0

29.0

37.0

42.5

46.0

52.5

1111

30.6

12.8

13.0

16.0

18.0

21.5

29.0

37.5

42.5

47.0

55.0

12 .7

11.5

14.0

16.5

20.0

27.5

36.0

42.0

46.5

53.0

12.1

12.0

15.0

17.0

20.0

27.0

35.0

41.0

44.5

51.0

L

N, número de personas en cada categoría de edad/sexo. DE, desviación estándar. Fuente: Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Ann Arbor: University of Michigan Press, 1990.

7. Porcentaje de grasa para la edad, mujeres de 18 a 74.9 años

años Edad (años)

N

18.0-24.9

2 057

Media

35 8

25.0-29 9

1 598

38.1

30.0-34 9

1 357

42.0

Percentiles

DE

16.2

Edad (años)

N

10

15

25

50

75

85

90

95

90

95

180-24.9

2 585

27.9

7.0

17.0

19.0

210

230

27.0

33.0

35.0

37.0

40.0

5

10

15

25

50

17.0

19.4

21.5

24.5

32.0

43.5

51.0

57.0

69.0

25.0-29.9

1 905

29.1

7.3

18.0

20.0

210

24.0

29.0

34.0

37.0

39.0

41.0

57.0

63.5

730

30 0-34.9

1 613

31.4

6.4

21.0

230

25.0

27.0

31.0

36.0

38.0

40.0

42.0

17.5

17.5

20.0

220

25.0

34.0

47.0

18.8

18.5

220

24.5

28.0

38.0

52.0

62

o

68.5

80.5

35 0-39.9

1 442

32.1

6.2

22.0

24.0

25.0

28.0

32.0

37.0

39.0

40.0

42.0

63.5

69.0

81.0

40 0-44.9

1 376

34.9

5.7

25.0

28.0

29.0

31.0

35.0

39.0

41.0

42.0

43.0

952

35.5

5.6

26.0

28.0

29.0

32.0

36.0

39.0

41.0

42.0

44.0 48.0

35.0-39.9

43.7

18.9

19.0

22.5

25.0

29.5

39.5

40.0-44.9

1 128

44.1

18.0

20.0

23.5

26.0

30.5

41.0

54.5

63.0

70.0

77.5

45 0-49.9

58.0

66.5

71.5

80.0

50 0-54.9

46.7

Percentiles

5

85

1 187

820

DE

75

54.0

45.049.9

Media

18.4

21.0

24.0

27.5

33.0

44.5

991

38.9

6.4

27.0

30.0

32.0

35.0

39.0

43.0

46.0

47.0

25.5

29.5

35.0

46.0

59.0

67.0

730

79.5

55 0-59.9

867

38.9

6.5

27.0

30.0

32.0

35.0

39.0

44.0

45.0

47.0

49.0

50.0-54.9

849

47.7

17.8

21.0

55.0-59.9

744

48.2

18.5

21.0

26.0

29.0

34.5

46.5

60.0

67.5

72.0

80.0

60.0-64.9

1 370

39.0

6.2

28.0

31.0

32.0

35.0

40.0

43.0

45.0

46.0

48.0

60.0-64.9

1 212

48.6

18.2

22.5

27.0

29.5

35.0

46.5

60.0

67.5

73.0

82.5

65 0-69.9

1 927

38.0

6.2

27.0

30.0

32.0

34.0

38.0

42.0

44.0

46.0

47.0

56.0

63.5

69.0

76.5

70.0-74.9

1 454

37.3

6.4

26.0

29.0

31.0

34.0

38.0

42.0

44.0

45.0

47.0

55.0

61.0

66.5

74.5

65.0-69.9 700-749

1 633 1 255

45.6

17 .1

21.0

25.0

28.5

33.5

43.0

44.2

16.8

18.5

23.5

27.0

32.5

42.5




Parte 1. Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad

52

8.

Porcentaje de grasa para la edad, varones de 18 a 74.9 años

Edad (años)

N

Media

Percentiles

DE 5

10

15

25

50

75

85

90

95

16.0

20.0

230

25.0

28.0

18.0-24.9

1 708

16.5

6.2

8.0

9.0

10.0

12.0

25.0-29.9

1 217

18.2

6.2

9.0

10.0

11.0

13.0

18.0

23.0

25.0

26.0

29.0

26.0

270

28.0

30.0

30.0-34.9

916

22.6

4.2

16.0

17.0

18.0

20.0

23.0

35.0-39.9

817

22.5

4.1

15.0

17.0

18.0

20.0

23.0

25.0

27.0

270

29.0

32.0

34.0

36.0

40.0-44.9

805

25.3

6.6

14.0

16.0

18.0

210

26.0

30.0

45.0-49 .9

842

25.7

6.6

15.0

17.0

19.0

210

26.0

30.0

32.0

34.0

36.0

50.0-54.9

858

26.4

6.7

15.0

17.0

19.0

220

270

31.0

33.0

35.0

37.0

55.0-59.9

780

26.6

6.4

15.0

18.0

20.0

22.0

27.0

31.0

33.0

35.0

37.0 37.0

60.0-64.9

1 228

26.8

6.5

16.0

18.0

20.0

22.0

27.0

31.0

33.0

35.0

65.0-69.9

1 725

25.8

6.9

13.0

16.0

18.0

210

26.0

30.0

33.0

35.0

37.0

33.0

34.0

36.0

70.0-74.9

1 229

25.4

6.7

13.0

16.0

¡____

18.0

21.0

26.0

30.0


l. LeeR, Nieman D. Nutritional Assessment, 5a. ed. McGraw-Hill Higher Education, 201 O. 2. Suverza A, Haua K. El ABCD de la evaluación del estado de nutrición. México: McGraw-Hill, 2010. 3. American Dietetic Association, Cardiovascular disease in Nutrítíon Care Manual EUA 2010. Consultado en: http://www.nutritioncaremanual.org/content.cfm?ncm_content_id=72923 4. American Díetetic Associatíon (ADA). Adult Weight Management Evidence-Based Nutrition Practice Guideline. Publicado en: Evidence Based Guidelines section of the ADA Evidence Analysis Library®, 2006. 5. National lnstítutes ofHealth. Natíonal Heart, Lung, and Blood Instítute. Clinical guidelines in rhe identificarían, evaluarían and treatment of overweight and obesiry in adults. The evidence report. Obes Res, 1998;6(suppl2):51S-209S. Review. 6. Lohman TG, Roche AF, Martorell R (ed). Anthropometric srandardization reference manual. Champaign, Illinois: Human Kinetic Books, 1988. 7. Bíesemeíer C. Practica! applications. En: Nonas C, Foster G. Managing Obesiry. A Clínica! Guide, 2a. ed. EUA: American Dietetic Association, 2009. 8. Ben-Noun L, Sohar E, Lao A. Neck Circumference as a Simple Screening Measure for Idenrifying Overweight and Obese Patients. Obesiry Research, 2001;9:470-477. 9. Ben-Noun L, Lao A. Relationship of Neck Circumference ro Cardiovascular Risk Facrors. Obesity Research, 2003; 11:226-231. 10. Yang GR, Yuan SY, Fu HJ, Wan G, Zhu LX, et al. Neck circumference positively related with central obesiry, overweight, and metabolic syndrome in Chinese subjects with rype 2 diabetes: Beijing Communiry Diabetes Study 4. Diabetes Care, Nov 20 10;33(11):2465-7.

53

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Herramientas bioquímicas para la evaluación del paciente con obesidad

55

d Cardiología (AHA, American Heart Association) recomienda iniciar la vigilancia de lípidos y el cero! a los 20 años de edad y repetir la valoración cada 5 años si los resultados son adecuados, coero es con mayor frecuencia si el colesterol total es > 200 mg/100 ml; en varones > 45 años o si la ~oncentración de HDL < 40 mg/100 ml; en mujeres> 50 años de edad o si las HDL <50 mg/100 78 mi y en caso de presentar otros factores de riesgo de enfermedades cardiacas. • Para el perfil de lípidos es necesario que el paciente ayune por lo menos 12 horas porque el nivel de triglicéridos aumenta y disminuye en el periodo posprandial. 9 El ATPIII6 ha sugerido puntos de corte para la valoración de Jos ]ípidos sanguíneos que se describen en el cuadro 4-1.

Alejandra Guerra Montemayor Cuadro 4-1 Clasificación de lipoproteínas y colesterol del ATP 111

6


Los indicadores bioquímicos proporcionan información cuantitativa, objetiva, que complementa la evaluación del estado de nutrición del paciente y los datos obtenidos de los otros indicadores; también permiten valorar los riesgos y supervisar los problemas crónicos de salud. 1 A pesar de que no hay una prueba de laboratorio específica para el diagnóstico de la obesidad, el sobrepeso, la obesidad y, en especial, la acumulación de masa grasa en torno a las vísceras (distribución androide), se ha relacionado con el riesgo de otras enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles y de complicaciones médicas susceptibles de diagnosticarse, valorarse y vigilarse a través de indicadores bioquímicos, para lo cual sí hay pruebas específicas, de tal forma que la valoración bioquímica del paciente obeso debe enfocarse en la identificación de las complicaciones de la obesidad. 2•3

.-Valoración del riesgo cardiovascular Como se mencionó en el capítulo 1, cada componente del síndrome metabólico (SM) se relaciona de modo independiente con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad potencialmente modificable, pero al mismo tiempo, según aumenta el grado de obesidad, crece el riesgo cardiovascular, 4 de ahí que sea indispensable valorarlo en el paciente con obesidad.

< 200

Adecuado

200-239

Límite superior

~

240

Elevado Lipoproteína de alta densidad (HDL) (mg/1 00 mi) Bajo

< 40 ~

60

óptimo 1 Lipoproteína de baja densidad (LDL) (mg/1 00 mi)

< 100

óptimo, adecuado

100-129

Adecuado, casi óptimo

130-159

Límite superior

160-189

Elevado

~

Muy elevado

190 Triglicéridos (mg/1 00 mi)

< 150

Adecuado

150-199

Límite superior

200-499

Elevado

~

Muy elevado

500

Lipoproteína (a) (mg/1 00 mi)

Perfil de lípidos <14

La medición de lípidos y colesterol sérico permite conocer la salud cardiovascular, detectar riesgos y monitorear el tratamiento de la dislipidemia. El perfil de lípidos consiste en la determinación y cuantificación de los diferentes componentes grasos de la sangre. Mediante estas pruebas suele determinarse la concentración total de colesterol y triglicéridos, así como fraccionar el colesterol total en lipoproteína de alta densidad (HDL, high density lipoprotein), lipoproteína de baja densidad (LDL, low density lipoprotein), lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, very low density lipoprotein) y quilomicrones, además de calcularse un índice aterogénico con base en los niveles de lípidos. Para los análisis se toma una muestra de sangre de 5 a 1O mi después de un ayuno de 12 a 24 horas y de abstenerse del consumo de alcohol en las últimas 24 horas. 1•5 El riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor cuando se elevan LDL, VLDL y triglicéridos, así como el índice aterogénico, y disminuye la concentración de HDL. 5•6 La Asociación Americana 54

j Óptimo

HDL, lipoproteína de alta densidad (high density fipoprotein); LDL, lipoproteína de baja densidad (low density lipoprotein); mg, miligramos; mi, mililitros.

La LDL es difícil de cuantificar, de modo que normalmente se calcula mediante la fórmula de Friedewald: LDL= CT- [HDL + (Trig/5)] donde: LDL = lipoproteína de baja densidad (mg/100 ml) CT = colesterol total HDL = lipoproteína de alta densidad Trig = triglicéridos

56



Es importante tomar en cuenta que la exactitud de la fórmula disminuye cuando la concentración de triglicéridos rebasa los 400 mg/ 100 mP·9 El estimado de la fórmula de Friedewald aporta resultados que reflejan la concentración de LDL ± 4 mg/100 mi de su valor real cuando la concentración de triglicéridos no llega a los 400 mg/ 100 ml.9 La VLDL se reporta como porcentaje del colesterol total, los niveles que exceden de 25 a 50% se asocian con riesgo cardiovascular. 9 El índice colesterol!HDL (colesterol total dividido entre el total de HDL), indica riesgo cardiovascular. 5 En el cuadro 4-2 se muestran los puntos de corte del índice colesterol!HDL. Cuadro 4-2 Riesgo cardiovascular calculado con base en el índice colesteroi/HDL 5 Riesgo cardiovascular

Índice CT/HDL Varones

Índice CT/HDL Mujeres

Bajo (mitad del promedio)

3.4

3.3

Promedio

5.0

4.4

Moderado (doble del promedio)

10.0

7.0

Elevado (tres veces el promedio)

24.0

11.0

CT, colesterol total; HDL, lipoproteína de alta densidad (high density Jipoprotein).

El componente proteico de las lipoproteínas depende de las apolipoproteínas, y su concentración en la sangre también refleja el riesgo de enfermedad coronaria. La apolipoproteína A (apo A) constituye la mayor fracción proteica de HDL, apoA-I, aproximadamente 75% y apoA-II, 25%. En general si el HDL aumenta, lo mismo sucede con la apoA. La apolipoproteína B (apoB) representa más o menos 80% de LDLy 40% de VLDL en forma de apoB-100 y es de origen hepático, mientras que la apoB-48 es de origen intestinal y se encuentra en los quilomicrones. Los niveles elevados de apoB-100 y disminuidos de apoA-1 se relacionan con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.5·9 En el cuadro 4-3 se mencionan algunos puntos de corte adecuados para las apolipoproteínas, reflejo de riesgo cardiovascular bajo.

57

Para la detección de la prediabetes y la diabetes tipo 2 en pacientes asintomáticos, la valoración es obligada en caso de sobrepeso u obesidad (IMC ~ 25 kg/m 2) y uno o más de los factores de riesgo descritos en el cuadro 4-4. En pacientes sin factores de riesgo, la primera valoración debe ser a los 45 años de edad y repetirse cada tres /· 8 • 15 El diagnóstico y vigilancia de la diabetes implica la medición de la glucosa (glucosa al azar y glucosa en ayuno) y de la hemoglobina glucosilada en sangre. 5·15·16

cuadro 4-4 Criterios de valoración y detección de prediabetes y diabetes tipo 2 en pacientes adultos asintomáticos 15 1. Valorar al paciente adulto con sobrepeso y obesidad (IMC ~ 25 kg/m' )* y uno o más de los siguientes factores de riesgo: • Sedentarismo • Antecedentes familiares de diabetes en parientes de primer grado (padres) • Grupo étnico de alto riesgo (latinos, afroamericanos, nativos americanos, pobladores de islas del Pacífico y estadounidenses de ascendencia asiática) • Mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional o que hayan dado a luz un producto de peso > 4 kg (91b) • Hipertensión (presión arterial ;o, 140/90 mmHg) o en tratamiento para control de la hipertensión • Nivel de colesterol HDL < 35 mg/1 00 mi (0.90 mmoi/L), triglicéridos > 250 mg/1 00 mi (2.82 mmoi/L) o ambos • Mujeres con síndrome de ovario poliquístico • Intolerancia a la glucosa o trastornos de la glucosa en ayunas (en pruebas previsas) • Otras características clínicas relacionadas con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave,

Acanthosis nigricans) • Antecedentes de enfermedad cardiovascular 2. Si no hay factores de riesgo, iniciar la valoración a los 45 años de edad. 3. Si los resultados de las pruebas son adecuados, repetir la valoración a intervalos de 3 años (o menores en caso de anomalías en los resultados y factores de riesgo).

*En algunos grupos étnicos, eiiMC considerado como de riesgo podría ser menor. IMC, índice de masa corporal; kg, kilogramos; m2, metros cuadrados; mmHg, milímetros de mercurio; mg, miligramos; mmol, mili moles; L, litros.

Cuadro 4-3 Valores de referencia adecuados para la concentración de apolipoproteínas en adultos 5 apoA-1

apoB

Índice apoA-1/apoB

Varones

75-160 mg/100 mi

50-125 mg/1 00 mi

0.85-2.24

Mujeres

80-175 mg/1 00 mi

45-120 mg/1 00 mi

0.76-3.23

1

apoA-1, apolipoproteína A tipo 1; apoB, apolipoproteína B; mg, miligramos.

Además del perfil de lípidos y la valoración de la presión arterial, cuando hay síntomas de problemas cardiovasculares se recomienda valorar el funcionamiento cardiaco mediante radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma, 3·8 en cuyo caso se debe referir al paciente con el especialista (cardiólogo), quien se hará responsable de la realización e interpretación de estos estudios.

Pruebas para riesgo metabólico Diabetes mellitus tipo 2 La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica caracterizada por la elevación de la glucosa en sangre (hiperglucemia) a consecuencia de anomalías en la secreción o acción de la insulina, o 10 11 ambas; ' ' 12 además, se relaciona con la obesidad. 13 •14

La Asociación Americana de Diabetes sugiere las pruebas descritas en el cuadro 4-5. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó desde 1965 sus lineamientos para el diagnóstico y la clasificación de la diabetes. 17 En 2005, la OMS, aunada a la Federación Internacional de Diabetes (IDF, lnternational Diabetes Federation), presentó sus recomendaciones más recientes en cuanto a definición y diagnóstico de la diabetes, incluidas en en el cuadro 4-6. A diferencia del criterio de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la OMS utiliza un valor de glucosa en ayuno distinto para definir la IFG; además, incluye el valor de la curva de tolerancia a la glucosa de dos horas para definir IFG y el valor de la glucosa en ayuno para definir la IGT. Por otro lado, la ADA recomienda la valoración de la glucosa en ayuno para diagnosticar la diabetes asintomática mientras que la OMS recomienda la prueba de tolerancia oral de glucosa. 17 Esta comparación se describe en el cuadro 4-7. La vigilancia del control de la glucemia en el paciente diabético se puede llevar a cabo con el mismo tipo de pruebas ya descritas, glucosa en sangre (valoración personal del paciente) y medición de Al C. La frecuencia y el horario de la vigilancia personal depende de las necesidades específicas del paciente, pero se sugiere tres o más veces al día. Esta vigilancia refleja el control de la glucemia y también la eficacia del tratamiento; los valores recomendados se presentan en el cuadro 4-8. 15•16

58



59

(Con tinuación)

Cuadro 4-5 Diagnóstico y vigilancia de diabetes, prediabetes y diabetes gestacional; criterios de la American Dietetic Association 10· 11 ·12·15 ·16 Prueba

Parámetro

Diagnóstico de diabetes mellitus

a) Glucosa sanguínea en ayunas

Comentarios adicionales En caso de valores anómalos, repetir la valoración para confirmar el diagnóstico. Se sugiere aplicar un solo tipo de prueba y confirmarla, no combinar distintos tipos de pruebas.

;::, 126 mg/100 mi (7 .0 mmoi/L)

Concentración de glucosa en sangre en ayunas (por lo menos 8 horas de ayuno). Es la prueba más conveniente: menor costo, muy reproducible y la más fácil de aplicar.

b) Glucosa sanguínea al azar

;::, 200 mg/1 00 mi (11.1 mmoi/L)

A cualquier hora del día, sin cuidar ayuno. Poliuria, polidipsia y disminución involuntaria del peso.

e) Curva de tolerancia a la glucosa (2 horas)

;::, 200 mg/1 00 mi (11.1 mmoi/L)

Protocolo basado en lineamientos de la OMS; se toma muestra basal y posteriormente se administra dosis oral de 75 g glucosa anhidra disuelta en agua. Toma de muestras de sangre a una y dos horas de ingerir la glucosa oral. Prueba más sensible y específica, pero no recomendada como prueba sistemática por mayor costo y poco práctica.

d) Hemoglobina glucosilada (HbA 1c)

¿ 6.5%

Prediabetes'

Recientemente recomendada para diagnóstico de diabetes. 16 Confirmar el resultado a menos que haya síntomas clínicos, glucosa al azar;::, 200 mg/1 00 mi o ambos. No utilizar en condiciones que favorezcan el recambio de eritrocitos (p. ej., anemia hemolítica, transfusiones de sangre, hemorragias y paludismo crónico). Pacientes con alto riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Anomalías en la glucosa sanguínea en ayunas (IFG, impaired fasting g/ucase)

100-125 mg/100 mi (5.6-6.9 mmoi/L)

Valor menor de 100 mg/1 00 mi = adecuado

Anomalías en la curva de tolerancia a la glucosa (2 horas) (IGT, impaired glucose tolerance)

140-199 mg/1 00 mi (7.8-11 mmoi/L)

Valor menor a 140 mg/1 00 mi =adecuado. Como con esta prueba se detectan pacientes tanto con IFG como con IGT, es más sensible para la detección de la prediabetes.

Diabetes gestacional (DG)*.'

Identificación de pacientes de muy alto riesgo desde el inicio del embarazo; realizar las pruebas lo antes posible en el embarazo.

Factores de muy alto riesgo al inicio del embarazo

• Obesidad grave • Antecedentes de diabetes gestacional o haber dado a luz a producto de peso elevado para la edad gestacional • Glucosuria • Diagnóstico de ovario poliquístico • Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2

Prueba

Comentarios adicionales

Parámetro

Inicio del embarazo con alto riesgo de diabetes

Aplicar lo antes posible las pruebas descritas para diagnóstico de diabetes en el adulto.

Vigilancia en las semanas 24-28 de gestación

Realizar pruebas aplicando los parámetros de referencia descritos a continuación (pasos 1 y 2) .

Curva de tolerancia a la glucosa en 2 pasos*

Valorar con suplemento de dosis oral de 50 g de glucosa. Si la glucosa en sangre ;::, 140 mg/100 mi al cabo de una hora, realizar el paso 2.

Paso 1

Paso 2 Dosis oral de 100 g de glucosa (aplicar la prueba otro día)

Valores de glucosa:** • En ayunas ;::, 95 mg/1 00 mi (5.3 mmoi/L) • 1 hora ;::, 180 mg/100 mi (10 mmoi/L) • 2 horas ¿ 155 mg/1 00 mi (8.6 mmoi/L) • 3 horas ;::, 140 mg/100 mi (7.8 mmoi/L) Se ha sugerido utilizar 75 y no 100 g de glucosa. En este caso, los valores definitorios serían:

Curva de tolerancia a la glucosa

Alternativa para el paso 2: dosis oral de 75 g de glucosa

Valores de glucosa: • En ayunas ;::, 95 mg/1 00 mi (5.3 mmoi/L) • 1 hora ¿ 180 mg/1 00 mi (1 O mmoi/L) • 2 horas ;::, 155 mg/1 00 mi (8.6 mmoi/L)

*Si el riesgo de DM es muy alto, se puede ir directamente al paso 2 del protocolo de valoración para diabetes gestacional. ** Para el diagnóstico de DM, al menos dos de los valores resultantes de la curva de tolerancia a la glucosa deben parecer anómalos. 'En caso de DG, valorar en las semanas 6 a 12 del periodo posparto para detectar posible DM. tEn caso de encontrar prediabetes, la vigilancia debe realizarse cada año. mg, miligramos; mmol, mili moles; L, litros; OMS, Organización Mundial de la Salud; g, gramos.

Cuadro 4-6 Diagnóstico y vigilancia la de diabetes; criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) 17 Prueba

Parámetro

Diagnóstico de diabetes mellitus a) Glucosa en ayunas b) Curva de tolerancia a la glucosa de 2 horas

Comentarios adicionales Para el diagnóstico de la diabetes se requiere una prueba de glucosa en ayunas o una curva de tolerancia de 2 horas; el término normoglucemia se utiliza para valores de glucosa asociados con bajo riesgo de diabetes o enfermedad cardiovascular

a) Glucosa sanguínea en ayunas

;::, 126 mg/100 mi (7.0 mmoi/L)

Concentración de glucosa en sangre en ayunas (por lo menos 8 horas de ayuno)

b) Curva de tolerancia a la glucosa (2 horas) (Glucosa plasmática venosa después de 2 horas de dosis oral de glucosa de 75 g)

;::, 200 mg/1 00 mi (11.1 mmoi/L)

Prueba recomendable cuando la glucosa en ayunas es de 110-125 mg/1 00 mi (6.1-6.9 mmoi/L) Con la glucosa en ayunas por sí sola se pasa por alto 30% de los casos; la curva es la única forma de identificar pacientes con IGT, de facilitar la confirmación o de excluir anomalías en la tolerancia a la glucosa de pacientes asintomáticos

Hemoglobina glucosilada (HbA1C)

No se recomienda como prueba de diagnóstico de diabetes o hiperglucemia intermedia

Hiperglucemia intermedia

Pacientes con alto riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular (Continúa)

........ 60


,,


61

(Continuación)

Prueba Anomalías de la glucosa sanguínea en ayunas (IFG, impaired fasting glucose)

Intolerancia a la glucosa (IGT. impaired glucose tolerance)

Parámetro


Glucosa en ayunas 110-125 mg/100 mi (6.1-6.9 mmoi/L) y (en caso de disponibilidad)** curva de glucosa de 2 horas < 140 mg/1 00 mi (7.8 mmoi/L)

Factor de riesgo de diabetes; se asocia con anomalías en la secreción de insulina y en la supresión hepática de glucosa. Describe la zona entre el límite superior de glucemia adecuada y el inferior de la glucosa en ayunas del paciente diabético. Prevalencia promedio de 5% de la población.

Glucosa en ayunas < 126 mg/1 00 mi (7 mmoi/L) y curva de tolerancia a la glucosa de 2 horas 2 140 y< 200 mg/100 mi (2 7.8 y< 11 mmoi/L)

Describe estado de riesgo progresivo de diabetes, aunque todavía puede revertirse a estado normal. los pacientes con IGT también presentan riesgo de enfermedad cardiovascular. Prevalencia promedio de 10%

**Si no se mide la curva de glucosa de 2 horas, no se puede excluir ni diabetes ni IGT; es imposible definir el estado del paciente. g, gramos; mg, miligramos; mi, mililitros; mmol, mili moles; L, litros.

Cuadro 4-7 Diferencias entre los criterios de ADA y OMS/IDF 17 Prueba Diagnóstico de diabetes mellitus

Anomalías en glucosa sanguínea en ayunas (IFG, impaired fasting

Asociación Americana de Diabetes a) Glucosa en ayunas b) Curva de tolerancia a la glucosa 2 horas e) Glucosa sanguínea al azar d) Hemoglobina glucosilada

a) Glucosa en ayunas b) Curva de tolerancia a la glucosa 2 horas

a) Glucosa en ayunas

a) Glucosa en ayunas (en caso de tener la medición disponible, que es lo recomendable) b) Tolerancia a la glucosa 2 horas

a) Curva anómala de tolerancia a la glucosa 2 horas

a) Curva anómala de tolerancia a la glucosa 2 horas b) Glucosa en ayunas

Glucosa en ayunas

Curva de tolerancia oral a la glucosa

tolerance)

Diabetes asintomática

Cuadro 4-8 Objetivos en variables metabólicas en el paciente con DM Valores plasmáticos

Los parámetros glucémicos recomendados para el paciente diabético adulto (sin embarazo) son: HbA 1c = < 7%; glucosa preprandial = 70-130 mg/100 mi (3.9-7.2 mmol!L) y glucosa posprandial = < 180 mg/100 mi(< 10.0 mmol!L) al tomar la muestra 1 a 2 horas después de haber empezado a comer; para la paciente con DG son: glucosa preprandial = $ 95 mg/100 ml (5.3 mmol!L) y valores glucémicos después de una hora=$ 140 mg/100 ml (7.8 mmol!L) o de$ 120 mg/100 mi (6.7 mmol/L) después de dos horas de haber iniciado la comida. En caso de que el embarazo se haya iniciado con diagnóstico previo de diabetes tipo 1 o 2, las recomendaciones de glucemia serían 60-99 mg/100 ml antes de las comidas, antes de acostarse y durante la noche, y glucosa posprandial máxima de 100-129 mg/100 mi y A 1c < 6%.15 La medición de hemoglobina glucosilada A ,, (HbAIC) es un parámetro que permite conocer el control de la DM, ya que refleja el grado de exposición del paciente a la glucosa en los últimos tres meses, considerando que la vida media de los eritrocitos es de unos 120 días 1•16 y es de alto valor predictivo de complicaciones diabéticas. 15 •16 Para valorar el manejo de la DM, el valor adecuado sería HbAic = 5 a 7%; un valor mayor reflejaría un mal manejo del padecimiento; 5 •10 •11 •12•16 el valor ideal sería< 7% para evitar complicaciones microvasculares y neuropáticas. 15 •16 Una vez controlada la glucemia, es necesario esperar cuando menos cuatro semanas para valorar de nuevo la HbA,/ Con base en los valores de HbAic' es posible estimar el nivel promedio de glucosa en sangre (con una correlación de 0.92), como se describe en el cuadro 4-9.

Cuadro 4-9 Correlación de HbA,c con el nivel promedio de glucosa 15

glucose)

Intolerancia a la glucosa (IGT, impaired glucose

Organización Mundial de la Salud y Federación Internacional de Diabetes

1

Normal

Meta

Cambios adicionales

Glucosa preprandial (mg/1 00 mi)

< 110

90-130

Glucosa a la hora de acostarse (mg/1 00 mi)

< 120

110-150

<110 1> 180

Glucosa posprandial 2 h (mg/1 00 mi)

< 140

< 160

> 180

< 80 1> 140

Glucosa promedio en plasma HbAlC (%)

mg/100 mi

mmoi/L

6

126

7.0

7

154

8.6

8

183

10.2

9

212

11.8

10

240

13.4

11

269

14.9

12

298

16.5

mg/ml, miligramos/mililitros; mmolll , milimoles/litro.

< 90 1> 150

Valores de glucosa capilar Glucosa preprandial (mg/100 mi)

< 100

80-120

Glucosa a la hora de acostarse (mg/1 00 mi)

< 110

100-140

< 100 1> 160

Glucosa posprandial 2 h (mg/1 00 mi)

< 130

< 150

< 170

HbAl C(%)

<6

<7

>8

Franz MJ, Reader D, Monk A. lmplementing group and individual medica! nutrition therapy for diabetes. EUA: American Diabetes Association, 2002:62.

En el caso de A 1C' la valoración debe realizarse cuando menos dos veces al año en pacientes con valores de glucosa controlados o caaa tres meses, si fuera necesario.5 •15 •16 En 2008 se integró el comité internacional de expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, American Diabetes Association), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, European Association for the Study of Diabetes) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF, lnternational Diabetes Federation) y se propuso aplicar la prueba de A 1c para diagnóstico de la diabetes cuando el valor resultara 2 6.5%, pues siendo menor, la posibilidad de retinopatía moderada es prácticamente inexistente, mientras que a partir de ese valor, la prevalencia de retinopatía se incrementa. 16 Esta prueba resulta por lo menos tan predictiva de DM como la prueba de glucosa en ayuno.

62

Parte l. Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad Capítulo 4. Evaluación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad

·~

Asimismo, la utilización del Al e tiene otras ventajas respecto de la prueba de glucosa en ayuno para el diagnóstico de DM; por ejemplo, el protocolo para detección de A c en el laboratorio está 1 mejor estandarizado, indica de forma más global la exposición a la glucosa y el riesgo de complicaciones a largo plazo; existe una variabilidad diaria< 2%, comparada con 12 a 15% de la glucosa en ayuno; el paciente no tiene que prepararse ni estar en ayuno; es menor la inestabilidad de la muestra; no se ve afectado por cambios agudos de la glucosa (en caso de enfermedad o estrés) y se puede utilizar para valorar el tratamiento. 16 Para una valoración del control de la DM a mediano plazo (2 a 3 semanas), se puede medir la fructosamina sérica (a partir de las proteínas séricas glucosiladas), aunque la relación con la glucosa promedio en sangre y la prognosis no sean tan claras como la de la HbA c Sería de esperar un valor 1 adecuado de 1 a 2% de las proteínas totales. 9· 15

Resistencia a la insulina En 1988, Reaven propuso por primera vez que la resistencia a la insulina, y los trastornos fisiopatológicos que conlleva, podría explicar el síndrome metabólico. La resistencia a la insulina se puede definir como una respuesta biológica deficiente a la insulina exógena o endógena. 18 La prueba de la pinza euglucémica-hiperinsulinémica se considera como el estándar de oro para el estudio de la insulinorre18 sistencia. Es importante mencionar que existen varios métodos para valorar la resistencia a la insulina, los cuales se incluyen en el cuadro 4-10. Cuadro 4-10 Valoración de la resistencia a la insulina 18•19 Método basado en la exploración física • Análisis de obesidad (índice de masa corporal) Método sustentado en datos basales • lnsulinemia basal (en ayunas) • Cociente glucemia/insulinemia basal (a mayor insulinemia para mantener una misma glucemia basal, menor la sensibilidad a la insulina [el cociente desciende] y por tanto, mayor la resistencia a ésta) Modelo homeostático: HOMA. (HOMA-IR, Homeostasis Assessment of lnsulin Resistance) utilizando la siguiente fórmula: Índice HOMA-IR= [insulina en ayunas (iJU/ml) x glucosa en ayunas (mmoi/L)] x 22.5-'- Un índice HOMAIR > 2.5 es considerado elevado. Otros índices: FIRI (Fasting lnsulin Resistance lndex), QUICKI (Quantitative lnsu/in Sensitivity Check lndex), ISI (lnsulin Sensitivity lndex) Método basado en la prueba oral de tolerancia a la glucosa • lnsulinemia estimulada • Otros índices (modelos matemáticos): Belfiore, Cederholm, Matsuda Métodos basados en estímulos endovenosos • Técnicas de pinza (clamp) Euglucémico/hiperinsulinémico: estándar de oro, descrito por DeFronzo (infusión endovenosa de insulina para una insulinemia permanentemente elevada, superior al nivel en ayunas; al mismo tiempo se determina la glucemia cada 2 a 5 min para infundir glucosa al ritmo necesario para mantener estable la glucemia en 5 mmoi/L. El ritmo de infusión de la glucosa es proporcional a la sensibilidad a la insulina y, por tanto, inversamente proporcional a la resistencia respectiva. Se expresa en mg/kg/min) Hiperglucémico (infusión endovenosa de glucosa para mantener la glucemia en 1O mmoi/L) • Minimal Model: infusión en bolo de una dosis suprafisiológica de glucosa (0.3 g/kg) con extracciones seriadas en 3 horas (cada 2 min hasta el minuto 30 y cada 1O a 20 m in, aproximadamente 30 extracciones) • Modelo homeostático CIGMA (Continuous lnfusion of Glucose with Model Assessment). Basado en el mismo modelo matemático que HOMA, pero con infusión de glucosa. • Prueba de tolerancia a la insulina: infusión endovenosa de insulina (0.1 U!kg) para medir el descenso de glucemia y obtener una constante, a mayor descenso, menor la resistencia a la insulina.

63

Para estudios individuales se recomiendan las técnicas de pinza, Minimal Modelo CIGMA, y para epidemiológicos, HOMA o insulinemia basal. Es necesario consolidar la validez de las demás pruebas. 18

Pruebas de funcionamiento hepático Enfermedad hepática no alcohólica Las enfermedades hepáticas no alcohólicas (NAFLD, non-alcoholic Jatty liver disease) constituyen un espectro de patologías que va de esteatosis hepatocelular a esteatohepatitis, a fibrosis y, por último, a cirrosis irreversible. La forma más grave y de mayor importancia clínica es la esteatohepatitis no alcohólica (NASH, non-alcoholic steatohepatitis), así definida cuando el paciente consume menos de 30 g (3.75 unidades)* de alcohol al día, 20·21 ·22 en tanto que otros autores se refieren a consumos menores de 40 g/semana o 20 g/día, 23 o bien, a abstinencia total.2 4 La obesidad, la diabetes y la resistencia a la insulina (insulinorresistencia) se relacionan con la NAFLD, definida como la manifestación hepática del SM. 21 ·22·23 La prevalencia de las NAFLD aumenta paralelamente con el incremento del IMC, de tal forma que en el IMC > 30 kg/m 2 la prevalencia de la esteatosis es de 65 a 75%, mientras que en el caso de IMC > 35 kg/m 2, es de 85 a 90 por ciento. 20 La esteatosis simple (acumulación de grasa en el tejido hepático, sin inflamación) es de pronóstico favorable, pero cuando avanza a NASH (esteatosis con inflamación y daño hepatocelular), aumenta el riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. 20 ·22 En la evolución de la NAFLD se han imp licado a hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, formación de radicales libres de oxígeno a partir de la peroxidación de grasa y liberación de citocinas inflamatorias. 21 •23 La única prueba para diagnosticar y valorar la evolución de la esteatosis a NASH o cirrosis es la bio psia y prueba histológica de tejido hepático. 20·21 El diagnóstico mediante la biopsia permite detectar grasa depositada en el citoplasma de los hepatocitos, degeneración de los hepatocitos, hialina de Mallory, núcleos glucogenados, megamitocondrias, infiltrado de polimorfonucleares, fibr osis pericelular y perivenular, y se miden grado de esteatosis y de actividad necroinflamatoria, así como estadio de la fibrosis. 24 Es importante considerar que la biopsia conlleva cierto riesgo clínico y que no hay un protocolo establecido para realizar ni interpretar la biopsia de las NAFLD. El potencial de resultados falsos negativos es alto, ya que en el tejido hepático los cambios no se distribuyen de manera uniforme; la interpretación de los cortes histológicos es variable y la prueba resulta muy costosa,2° de modo que la b iopsia se recomienda para los pacientes con enfermedad hepática avanzada y los siguientes factores de riesgo: > 45 años, aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferasa (AST/ALT) > 1, dialhetes tipo 2, dislipidemia e IMC > 30 kg/m 2 (ya sea aislados o asociados) y niveles elevados de transaminasas incluso cuando han sido tratados para los distintos componentes del síndrome metabólico.20·23·24 Para el diagnóstico, además de la biopsia se debe descartar consumo excesivo de alcohol y onas causas de hepatopatía crónica (viral, metabólica, autoinmunitaria o tóxica). 21·23 La mayoría de los pacientes con NAFLD son asintomáticos y descubren el padecimiento al ser valorados para SM o riesgo cardiovascular por pruebas bioquímicas anómalas y ultrasonido abdo-

*U ~:~a unidad de alcohol equivale a 1O ml u 8 g de alcohol puro que en un adulto se metaboliza aproximadamente en una hora; por ejemplo, una copa de aproximadamente 100 ml de vino, 1 cerveza (aprox. 200 ml), media copa de coñac (25 ml) Y un 5 reqmila (25 mi). Las recomendaciones en Inglaterra son: consumo de 2 a 3 unidades para mujeres y de 3 a 4 para varones.'

•

~

64

Parte J. Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad


minal. El paciente obeso (IMC > 30 kg/m 2 y gran circunferencia de cintura) cuyas pruebas de funcionamiento hepático muestren anomalías (cuadro 4-11), aumento de la concentración de glucosa en ayuno, triglicéridos, insulina y ferritino y disminución de la de HDL, muy probablemente padezca NAFLD. También es más frecuente en mujeres. 20 •2 1.24 Cuadro 4-11 Pruebas de funcionamiento hepático 5·9-' 0.21 Componente Transaminasas (enzimas liberadas en enfermedades hepáticas)

Referencia*


Ala ni no aminotransferasa (ALT)

O a 45 U/L

Indicador específico de salud hepática. En concentraciones elevadas, es el principal indicador de esteatosis.

Aspartato aminotransferasa (AST)

1 a 40 U/L

Indicador específico de salud hepática. En concentraciones elevadas, indicador de esteatosis.

y-glutamil transpeptidasa

Varones y mujeres > 45 años = 8 a 38 U/L; mujeres < 45 años 5 a 27 U/L

Indicador específico de salud hepática.

25 a 140 U/L

Elevada en caso de enfermedad hepática y obstrucción biliar. Disminuida en caso de desnutrición, escorbuto y cretinismo.

=

Fosfatasa alcalina

Bilirrubina total en sangre Colesterol total

0.1 a 1 mg/100 mi

> 150 mg/100 mi

Amoniaco

Nitrógeno ureico en sangre (BUN, blood urea

nitrogen)

5-20 mg/1 00 mi 1.8 a 7 mmoi/L

Elevada en enfermedad hepática, hemólisis y obstrucción biliar.

Otros parámetros están siendo estudiados como marcadores de NAFLD, porque son producidos por el hígado, son ferritina, inhibidor del activador de plasminógeno tipo I (PAI-1, plasma Iasminogen activator inhibitor-1) y globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG, sex ~ormone binding globulin). 20 La elastografía (p. ej., equipo Fibroscan), nueva prueba poco invasiva con la cual se mide el grado de rigidez del tejido hepático, refleja la gravedad de la fibrosis a través de vibraciones que se valoran mediante ultrasonido; tiene la desventaja de que la opinión de los observadores varía significativamente y no es confiable en casos de hígado graso u obesidad central. 20 Para detectar la NAFLD y diferenciarla de la enfermedad hepática alcohólica (ALD, alcoholic liver disease) no hay pruebas específicas de laboratorio, imagenología o citología, de modo que es necesario conocer el consumo de alcohol y valorar determinados parámetros clínicos y bioquímicos, principalmente obesidad e insulinorresistencia en el caso de la NAFLD y aumento de triglicéridos y HDL, así como el índice AST/ALT en la ALD, indicadores descritos en el cuadro 4-12. 20 •21 ·23 cuadro 4-12 Pruebas de funcionamiento hepático e indicadores probables de NAFLD para distinguirla de ALD20.21,23 Prueba

Indicador de NAFLD

Indicador de ALD

Alanino aminotransferasa (ALT)

Elevada* (2-3 veces mayor)

1 Sin cambio

Aspartato aminotransferasa (AST)

Sin cambio**

1

Elevada

> 1.0***

1

< 1.0

fndice ALT/AST

1

y-glutamiltranspeptidasa (GGT) Volumen corpuscular medio

Sin cambio o elevada*

Muy elevada

Sin cambio

Elevado

Disminuido en enfermedad hepática, desnutrición energético proteica e hipertiroidismo

Peso

Sobrepeso, obesidad

Peso bajo o adecuado, u obesidad

Glucosa en ayunas

Sin cambio o elevada

Sin cambio

Elevado en cirrosis y problemas hepáticos

Colesterol HDL

Disminuido

Muy elevado

Consumo de alcohol

Bajo

Alto (reportado por el paciente)

Triglicéridos

Elevados

Elevados o muy elevados

Fosfatasa alcalina

Sin cambio o elevada

Bilirrubina, albúmina y tiempo de protrombina

Sin cambio si no hay cirrosis

Disminuido en caso de problemas hepáticos, embarazo y balance negativo de nitrógeno. También refleja masa muscular e hidratación

Albúmina en sangre

3.5 a 5 mg/1 00 mi

Disminuida en enfermedad hepática

Bilirrubina en orina

Negativo

Cálculos biliares e inflamación de hígado y duetos biliares

Urobilinógeno en orina

0.1-1

fndice de bilirrubina conjugada

Tiempo de protrombina

11-13.5s

Elevado en problemas hepáticos

*Los niveles de transaminasas superiores al rango de referencia indican lesiones hepáticas (p. ej., ALT > 45). U/L, unidades/litro; mg, miligramos; mi, mililitros; L, litros; mmol, milimoles; s, segundos.

65

1

'Tanto ALT como GGT se consideran como marcadores de acumulación de grasa en el hígado; se correlacionan con datos de resonancia magnética y con SM. "En casos de cirrosis, la AST puede estar más elevada que la ALT, de modo que en pacientes con NAFLD, el aumento de la AST y un cambio en el índice ALT/AST puede ser signo de pronóstico negativo. "'Este índice puede revertirse en caso de necrosis hepatocelular.

La esteatosis también puede valorarse mediante ultrasonido abdominal, tomografía computarizada Yresonancia magnética, siendo esta última la más adecuada para cuantificar la grasa hepática. Sin embargo, los posibles resultados no revelan lo avanzado de la esteatosis ni distinguen entre esteatosis y NASH; además, en pacientes con obesidad mórbida, la especificidad y sensibilidad de las pruebas resultan afectadas. 20 •23




Colelitiasis

Pruebas de funcionamiento renal La mayor prevalencia de la obesidad también se ha relacionado con el aumento de las enfermedades renales crónicas. En el estudio de Framingham (ver capítulo Indicadores clínicos) se observó que en los pacientes obesos disminuía la tasa de filtración glomerular. 13 Por otro lado, la obesidad genera presión intraabdominal en la vejiga que puede provocar incontinencia. 3 El paciente diabético también está en riesgo de padecer nefropatías, 12 de modo que es recomendable valorar el funcionamiento renal; las pruebas respectivas se presentan en el cuadro 4-13.

Cuadro 4-13 Pruebas de funcionamiento renal 5·9·30 Componente Electrólitos

Creatinina

Nitrógeno ureico en sangre (BUN, blood urea nitrogen)

Valor de referencia Sodio

135-145 meq/L

Potasio

3.6-5 meq/L

Bicarbonato

21-31 meq/L

Cloro

1O1- 111 meq/L

Comentarios adicionales Reflejan filtración glomerular; también se utilizan para valorar la alimentación parenteral y la hidratación. K+ y Na+ funcionamiento renal y desequilibrio en síndrome metabólico.

Calcio total

8.5-10.5 mg/100 mi

Elevado en hipervitaminosis D y problemas hormonales; disminuido en deficiencias de vitamina D o magnesio, activación inadecuada de vitamina D, enfermedad renal, hipoparatiroidismo.

Fósforo (fosfatos)

2.5-4.5 mg/1 00 mi

Elevado en caso de enfermedad renal, consumo prolongado de antiácidos e hiperparatiroidismo; disminuido en bajo consumo e hipoparatiroidismo.

BU N, nitrógeno ureico en sangre (blood urea nitrogen); meq, miliequivalentes; L, litros; mmol, mili moles; U/L, unidades/litro; mg, miligra mos; mi, mililitros.

Pruebas de funcionamiento tiroideo La obesidad se relaciona con anomalías hormonales, sin embargo, son poco comunes los trastornos endocrinos que producen obesidad y representan menos del 1o/o de los casos. Cuando la obesidad es producto de un problema endocrino (p. ej., síndrome de Cushing, hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico), el aumento de peso pocas veces resulta en obesidad grave. 3·29 En el caso del hipotiroidismo, el aumento de peso podría explicarse de la siguiente manera: las hormonas tiroideas modulan la receptividad de los tejidos a las catecolaminas secretadas por el sistema nervioso simpático (SNS), de modo que si disminuye su secreción, puede reducirse la respuesta a la actividad del SNS y la termo génesis adaptativa, lo cual posteriormente podría predisponer al paciente al aumento de peso, pero la mayor parte de dicho aumento no es por tejido graso. 3•9 Para valorar el funcionamiento de la glándula tiroides es necesario medir las hormonas tiroideas en sangre, como la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T 3), principalmente en su forma libre (p. ej., cuando no están unidas a proteínas como la prealbúmina). La producción de estas hormonas está regida por un sistema de retroalimentación negativa a través de la producción de tirotropina (hormona estimulante de tiroides [TSH, thyroid stimulating hormone]), secretada por la hipófisis y regulada, a su vez, por la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyroid releasing hormone) producida por el hipotálamo, 5 por eso en el perfil tiroideo se valoran todas estas hormonas . 1 En la figura 4-1 se representa el sistema de retroalimentación negativa en la producción de hormonas tiroideas y en el cuadro 4-14 se detallan los valores de referencia del perfil tiroideo.

Hipotálamo: TRH

Varones= 0.8-1 .4 mg/1 00 mi Mujeres = 0.6-1.2 mg/100 mi

Elevada en problemas renales; disminuida en caso de desnutrición. Valora tasa de filtración glomerular.

5-20 mg/ 100 mi (1.8-7 mmoi/L)

El evado en problemas renales y catabolismo de proteína. También refleja masa mu scular e hidratación.


Valor de referencia

Componente

La colelitiasis o litiasis vesicular (LV) es una patología que resulta de trastornos en la composición lipídica de la bilis (sobresaturación de colesterol y formación de cristales) y es de origen multifactorial. La LV es frecuente en pacientes obesos (principalmente de tipo central o visceral) y se ha observado una correlación lineal entre el peso corporal y la secreción de colesterol en la vesícula biliar. 26 •27•28 De hecho, la obesidad es un factor independiente de riesgo de LV 3.7 veces más elevado que en la población general; la probabilidad de colecistectomía es tres veces superior en mujeres cuyo IMC es de> 30 kg/m. 2•27 También se ha informado que la circunferencia de cintura y el índice cintura/cadera suelen ser pronóstico de riesgo de LV, independientemente del IMC. 26 En México es frecuente, con una prevalencia estimada de 5.8% en varones y 19.7% en mujeres.2l· 28 La calelitiasis también se asocia con el síndrome metabólico y sus componentes individuales, como diabetes, hipertensión, dislipidemia, enfermedades cardiovascular y cerebrovascular, consumo de alcohol, dieta (hiperenergética y exageradamente rica en lípidos y colesterol), masa y grasa corporal, actividad física y niveles séricos de calcio, magnesio, bicarbonato y hormona paratiroidea.3•19•26.27,zs Las pruebas de detección de LV incluyen exámenes sanguíneos del funcionamiento hepático (cuadro 4-12) y ultrasonografía (requiere ayuno > 12 horas). 19 •26 •29 También pueden utilizarse métodos de imagenología, como tomografía computarizada, colecistografía y escaneado nuclear, aunque el costo es más elevado, son penetrantes y difíciles de llevar a cabo. 5

67

--¡ H;pófi,;, TSH

- - . . Est imulación (+)

- - . . Estimulación

H

t

F" IQura 4-1 Producción de la hormona tiroidea (retroalimentación negativa) .

1 r;m;ded, y T,

68



Cua dro 4 -14 Perfi l ti roideo 1·s· 30·31

Prueba TSH en suero*

Valor de referencia

Otros métodos para valorar la función tiroidea son captación tiroidea de yodo radiactivo (dosis oral o intravenosa), ultrasonido, gammagrafía de tiroides para tamaño y posición, rayos X, etcétera.'


2-10 mUIL

Prueba sensible y específica. En caso de elevación refleja hipotiroidismo primario.

Estimulación de TSH

< 10% incorporación de yodo marcado o< 1.5 mg/1 00 mi de aumento en T4 = hipotiroidismo primario

Después de obtener T4 basal, administración intramuscular de TSH radioactiva por 3 días y valoración de síntesis de T4 . Diferencia el hipotiroidismo primario del secundario.

TRH en suero TSH basal (~U/L) Adecuado < 1O HiperT < 10 tHipoT 1° > 10 tHipoT 2° < 10 tHipoT 3° < 10

TSH posestimulación** Adecuado > 2 (doble) HiperT < 2 (doble) tHipoT 1o> 2(doble) tHipoT 2° < 2 (doble) tHipoT 2° > 2 (doble)

Administración de 500 ~g de TRH intravenosa y valoración de producción de TSH 30 min después (refleja funcionamiento de la hipófisis). El aumento de TSH en sangre del doble del nivel basal después de 30 min de estimulación con TRH se considera adecuado.

T4 suero

(~g/100 mi)

Varón= 4-12 Mujer= 5-12 Adultos > 60 años = 5-11

Valora funcionamiento tiroideo.

T4 libre en suero (ng/100 mi)

Adulto mayor de 20 años = 0.8-2.7

Forma activa de la hormona. Elevado en hipertiroidismo y disminuido en hipotiroidismo.

Índice de T4 libre (IT4L)

0.8-2.4 ng/1 00 mi o 1.5-4.5 (sin unidad) en adultos

Corrige para efectos de proteína transportadora y correlaciona mejor con nivel hormonal IT L = T4 total x captación T (%) 4 100

Elevado= hiperT Disminuido= hipoT T3 libre en suero (ng/100 mi)

16-20 años= 80-210 20-50 años = 70-205 >50 años= 40-180 Elevado = hiperT Disminuido= hipoT

Forma metabólica mente más activa; vida media más corta que T4 y más inestable. Detecta principalmente hipertiroidismo.

Captación de T3

24-34%

Medición indirecta de T4 ; mide sitios disponibles en proteínas (TBG y TBPA) para captación de T

Globulina transportadora de tiroxina (mg/100 mi) (principal transporte de la hormona)

Adultos mayores de 20 años: Varones= 1.7-3.6 Mujeres= 1.7-3.6

Anticuerpo antitiroglobulina

Dilución 1:100 o Varones 2% Mujeres 10%

Para dx de tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocítica crónica (niños).

Anticuerpo antimicrosomal

Dilución 1: 100 Varones 3% Mujeres 15%

Para dx de tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocítica crónica (niños).

3

Identifica si el cambio en sangre es en el nivel de secreción hormonal o de proteína transportadora.

*Se recomienda valorar al adulto en riesgo desde los 35 años y cada S años. 5·8 **Número de veces que se multiplica el nivel basal, después de 30 min. tHipotiroidismo primario (HipoT 1') =disfunción en tiroides; hipotiroidismo secundario (HipoT 2') =disfunción en hipófisis; hipotiroidismo terciario (HipoT 3' ) =disfunción en hipotálamo. TSH, tirotropina u hormona estimulante de tiroides; TRH, hormona liberadora de tirotropina; T , tiroxina; T , triyodotironina; hiperT. 4 3 hipertiroidismo; Dx, diagnóstico; hipoT, hipotiroidismo; ~g. microgramos; ~U/L. microunidades/litro; TBG, thyroid binding protein; TBPA,

thyroxine binding prealbumin.

69

Perfil hormonal femenino (climaterio) Son varios los problemas de salud relacionados con el climaterio (a veces de manera indirecta, es decir, no generados por él), como enfermedad cardiovascular, dislipidemia, diabetes mellitus, aterosclerosis, hipertensión (que se potencian entre sí y también se relacionan con la obesidad y el síndrome metabólico), problemas tiroideos, osteoporosis y obesidad. 8•32 De hecho, la prevalencia de los trastornos metabólicos se incrementa con la menopausia, llegando a afectar a 30% de la población adulta, en tanto que 60% de las mujeres posmenopáusicas resulta afectado; 8 por eso durante el climaterio es necesario valorar el perfil de lípidos y la presión arterial, así como controlar la diabetes, además de seguir las recomendaciones presentadas previamente en este capítulo. El climaterio es el periodo de transición de la vida reproductiva de la mujer a la no reproductiva; inicia entre 5 y 1O años antes de la menopausia y termina 1O a 15 años después Y La menopausia se define como la interrupción definitiva de la menstruación, resultado de la pérdida de la actividad folicular del ovario, y se identifica cuando ocurre la última menstruación espontánea y han transcurrido de 6 a 12 meses de amenorrea. En México se presenta, en promedio, a los 47 .6 años, con límites entre los 41 y los 55 años. 8•32 El diagnóstico de las etapas del climaterio (perimenopausia, menopausia, posmenopausia) puede hacerse mediante valoración clínica (ver capítulo Indicadores clínicos), sin necesidad de determinación del perfil hormonal ni de ninguna prueba de laboratorio adicional. 8 No hay marcadores de laboratorio inequívocos para el diagnóstico de las etapas del climaterio, 8 sin embargo, dicho perfil podría ser útil ante la sospecha de menopausia prematura o en caso de estar en tratamiento con anticonceptivos hormonales. El cambio más temprano y sistemático es la ligera elevación de la hormona estimulante del folículo (FSH, fo!Licule stimulating hormone). Posteriormente, al iniciarse los ciclos anovulatorios, se elevan de forma prolongada los niveles de FSH, de 10 a 20 veces, y de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) de 3 a 5 veces, mientras que el estradiol cae por debajo de 50 pg/ml. Al disminuir la secreción de esteroides ováricos, se eleva la LH y, en consecuencia, aumenta la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin releasing hormone). La concentración de andrógenos también disminuye. La estrona será el estrógeno predominante después de la menopausia y la glándula suprarrenal continuará produciendo progesterona en pequeñas cantidades. 8 Con base en lo anterior, los niveles séricos de estradiol, FSH y LH son indicadores confiables de hipoestrogenismo y falla ovárica, respectivamente. Los componentes de un perfil hormonal femenino se presentan en el cuadro 4-15. Otras posibles pruebas para la valoración de la mujer en el climaterio son ultrasonido pélvico, citología cervicovaginal, mastografía (especialmente si se utiliza terapia de reemplazo hormonal) y biopsia de endometrio. 8 •32 La mastografía se recomienda para todas las mujeres de más de 40 años, cada dos años cuando el riesgo es bajo y anualmente en caso contrarioY La densitometría ósea es una prueba auxiliar en el proceso de prevención y tratamiento de la osteoporosis, en tanto que con la prueba de bioquímica de remodelado óseo (osteocalcina y fosfatasa alcalina séricas, hidroxiprolina/creatinina en orina de 24 horas, oxipirinolidina, calcio, magnesio, fósfo ro y calcio/creatinina en orina) se valora la relación de los marcadores bioquímicos de osteoformación y osteodestrucción que determinan la velocidad de recambio óseo. 32

lr Parte l. Evaluación y diagnóstico nutricio del paciente con obesidad

70

Capítulo 4. Eva luación clínica del paciente con sobrepeso y obesidad

Cuadro 4-15 Perfil hormonal femeninos.s.3> Muestra en suero

Hormona Estradiol

FSH

LH

Muestra en orina de 24 h (J.Ig/24 h)

Fase folicular 20-350 pg/ml Pico ovulatorio 150-750 pg/ml Fase lútea 30-450 pg/ml Posmenopausia < 20 pg/ml

0-13 4-14 4-10 0-4

Cuadro 4-16 Criterio de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR) para el diagnóstico de la osteoartritis de cadera, mano y rodilla

-·

Fase folicular 1.37-9.9 mUI!ml Pico ovulatorio 6.17-17.2 mUI/ml Fase lútea 1.09-9.2 mUI/ml Menopausia 50-100 mUI/ml Posmenopausia 19.3-100.6 mUI/ml

Mano

• • • • •

Dolor o rigidez de la mano Engrosamiento con tejidos duros de 2 o más de 1O articulaciones seleccionadas* Al menos 3 articulaciones metacarpofalángicas tumefactas Engrosamiento con tejidos duros de 2 o más articulaciones interfalángicas distales Deformidad de 2 o más de 1O articulaciones seleccionadas*

Cadera

• • • •

Dolor de cadera VSG menor de 20 mm por hora Osteofitos en la radiografía acetabular o femoral Estrechamiento del espacio articular apreciable en la radiografía

Rodilla

• • • • • • • •

Dolor de rodilla, más al menos tres de los siguientes criterios: Osteofitos en la radiografía y al menos uno de los siguientes: Edad mayor de 50 años Rigidez matinal de 30 min o menos Crepitación al movimiento Sensibilidad a la presión ósea Hipertrofia ósea Ausencia de calor articular

Fase folicular 1.68-15 mUI/ml Pico ovulatorio 21.9-56.6 mUl/ml Fase lútea 0.61-16.3 mUl/ml Posmenopausia 14.2-52.3 mUl/ml

pg, picogramos; mi, mililitros;

~g,

71

microgramos; h, horas; mUI, microunidades internacionales.

pruebas para valorar los riesgos estructurales Osteoartritis Se considera como una enfermedad que afecta la articulación completa (hueso, músculo, ligamentos y membrana sinovial) de etiología desconocida, pero se ha relacionado con varios factores de riesgo mecánicos, bioquímicos y genéticos. 33•34 La obesidad es un factor mecánico (sobre todo en las articulaciones que soportan el peso del cuerpo), siendo frecuente la osteoartritis de cadera, columna vertebral y rodilla. Sin embargo, puede haber cambios bioquímicos en la obesidad, pues en el paciente obeso también es frecuente la osteoartritis en la mano y la interfalángica distal. 33•35 •36 La combinación de factores de riesgo provoca carnbios en la composición y las propiedades mecánicas del cartílago articular. 34•37 El criterio diagnóstico de OA de rodilla según la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR, European League Against Rheumatism) incluye seis factores: tres síntomas --dolor de rodilla, rigidez en la mañana y reducción del funcionamiento- y tres signos --crepitus, restricción de los movimientos y alargamiento de los huesos-. 37 El Colegio Americano de Reumatología (ACR, American College ofRheumatology) ha definido su criterio de clasificación para el diagnóstico de la osteoartritis de cadera, mano y rodilla (cuadro 4-16). 38 La prevalencia de la osteoartritis aumenta entre los 40 y 50 años de edad, en especial entre las mujeres. 37 La valoración clínica para el diagnóstico de la osteoartritis suele complementarse con algunas pruebas de laboratorio (ver capítulo Indicadores clínicos), pero únicamente en caso de estar indicadas; dichas pruebas podrían incluir, por ejemplo, sedimentación de eritrocitos y factor reumatoide. La prueba de fluido sinovial se utiliza para excluir otros diagnósticos. En caso de osteoartritis, la cuenta de leucocitos es menor a 500 células por mm 2 (0.5 X 109/L), principalmente células monon ucleares. 34 También se puede recurrir a radiografías para obtener evidencias objetivas del padecimiento (p. ej., reducción del espacio en la articulación, formación de osteofitos o seudoquistes y mayor densidad en el hueso subcondral, etc.), aunque la ausencia de cambios en la radiografía no excluye el diagnóstico de osteoartritis. 34

*Las 1Oarticulaciones seleccionadas son: segunda y tercera articulaciones interfalángicas distales, segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales, y primera articulación carpometacarpiana, de ambas manos.

Gota La obesidad, el aumento de peso y el síndrome metabólico se han relacionado con el aumento de la concentración de ácido úrico. La gota es una enfermedad de tipo metabólico producto del depósito de cristales de ácido úrico en el interior de las articulaciones; dichos cristales se forman debido a la hiperuricemia (valores de ácido úrico en sangre> 7 mg/100 ml). El nivel de ácido úrico se relaciona directamente con la cantidad de masa grasa y el consumo de alcohol y carne, 35 •36 y puede aparecer elevado en el síndrome metabólico merced al inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1 (PAl -1, plasma plasminogen activator inhibitor-1). 30

. - Conclusión Tal y como se ha expresado a lo largo del capítulo, las pruebas de laboratorio y gabinete que se soliciten al paciente con sobrepeso y obesidad dependerán de su condición y de los factores de riesgo. Resulta indispensable resaltar que ante anomalías en una o varias pruebas, se debe valorar la necesidad de referir al sujeto con un especialista, que conjuntamente con el nutriólogo, trabaje en pro del bienestar del paciente.

_..,

n)



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Diagnóstico nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad

y de las manifestaciones de la enfermedad descrita por el paciente. Indudablemente que para que el interrogatorio sea bueno, se necesitan conocimientos básicos del tema, de lo contrario, la información que se obtenga dependerá de la capacidad descriptiva y narrativa del paciente. b) Examen físico: la exploración física complementa la anamnesis para la integración del diagnóstico. Un buen examen físico lleva un orden considerando los síntomas referidos por el paciente, es decir, deberá guiarse por la información obtenida del interrogatorio; además, se debe respetar el pudor y la privacidad del sujeto. También es importante llevar a cabo adecuadamente las maniobras exploratorias y consignar con todo detalle los resultados.

Para llegar al diagnóstico se pueden aplicar diversas metodologías de integración de los datos del interrogatorio y de la exploración física:

Karime Haua Navarro

. - Proceso del diagnóstico en el contexto de la salud \

En el contexto de la salud, el diagnóstico implica la obtención sistemática de información y el consiguiente análisis para determinar y juzgar el estado de un sujeto; constituye la base para la aplicación de una terapéutica eficaz y, por tanto, es un medio, no un fin en sí mismo. Para realizarlo de modo eficaz y eficiente, se deben aplicar los principios del método científico, es decir, observación de hechos significativos, planteamiento de hipótesis que expliquen dichas observaciones y ponerlas a prueba para llegar a establecer una hipótesis sustentada en hechos o aspectos medibles. Es decir, el diagnóstico implica aplicar el razonamiento clínico enfocado a la resolución de problemas, en cuyo caso, el primer aspecto es la obtención o recolección de información, tanto objetiva como subjetiva, proporcionada por el sujeto al profesional de la salud. Esos datos forman la base para determinar las hipótesis diagnósticas, las cuales posteriormente se refinan y analizan por diversos medios; por último, se verifican los diagnósticos sospechados. Hay distintas formas de llevar a cabo este proceso, pero siempre han de tomarse en cuenta tres elementos principales: l. Conjunto de signos y síntomas (en nutriología, los indicadores del estado de nutrición) 2. Enfermedad sospechada (para el nutriólogo, el problema nutricio) 3. Contexto del paciente, es decir, su ambiente psicológico, económico y social En todo momento, la eficacia de este proceso deductivo dependerá de la calidad de la infor· mación en que se sustente. Considerando que gran parte de la información empleada para llegar a un diagnóstico de salud proviene de un interrogatorio, es muy importante que la relación profesional-paciente sea buenaEntre las condiciones para que así sea se cuentan la empatía con el paciente, su problema Y sUS circunstancias integrales; dar buena impresión; esforzarse por cubrir sus expectativas; mostrar interés concediéndole tiempo suficiente, además de crear siempre un ambiente de respeto y confianza. En el proceso diagnóstico son clave los siguientes procedimientos: a) Anamnesis: el interrogatorio es el medio fundamental para obtener información para el diagnóstiCO• por lo que es imperativo que el profesional de la salud sea hábil en la conducción del interrogatorio. La calidad de éste depende en gran medida de la adecuada descripción del motivo de la consulta

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a) Diagnóstico por comparación. Mientras reúne la información, el profesional de la salud empieza a establecer hipótesis sobre lo que puede estar pasando con el paciente y compara los resultados concretos con los del perfil del padecimiento sospechado. Mientras más se apeguen estos resultados a la descripción conocida de la enfermedad, más probable será que sea éste el problema. Debe tenerse en cuenta que no siempre se presentan todos los signos/síntomas de un proceso, pues depende de las condiciones específicas del paciente y del estadio de la enfermedad. Es el método más común en medicina. b) Diagnóstico por intuición. En esta modalidad, el diagnóstico se lleva a cabo a partir de la identificación de patrones de manifestaciones clínicas. En nutriología no es muy común, ya que una proporción importante de las enfermedades de la nutrición sólo se expresan clínicamente en estados avanzados o crónicos. Para hacer este tipo de diagnósticos es importante haber visto antes casos semejantes, además de que se requiere de capacidad de discernimiento, asociación y vinculación para relacionar lo que se ve en el momento con lo visto antes. e) Diagnóstico terapéutico. En este proceso, el tiempo es un elemento de diagnóstico, ya que las hipótesis se confirmarán o rechazarán a partir de la respuesta de la enfermedad al tratamiento. Esta vía es adecuada cuando se han descartado problemas graves en que demorar el diagnóstico puede tener consecuencias graves. Para la identificación de las hipótesis se han descrito cinco formas de pensamiento: probabilístico, deductivo, causal, determinístico e hipotético-deductivo. El método probabilístico se basa en la prevalencia de la enfermedad, pensando siempre en lo más común como probable fenómeno existente, pero sin olvidar lo poco común. En el método deductivo, el enfoque está en explicar el cuadro clínico del paciente basándose en relaciones fisiopatológicas de causa-efecto entre los resultados. En el estilo determinístico se considera que un conjunto de datos corresponde siempre a determinado fenómeno de salud o enfermedad. Se recurre al reconocimiento inmediato de un patrón, con la desventaja de que no es útil en caso de múltiples trastornos o en casos complejos. Finalmente, con el método hipotético-deductivo se hace un diagnóstico presuntivo (hipótesis) que permitirá explicar l_os datos encontrados en el paciente. Una vez que se tiene la hipótesis inicial se abunda en ciertas areas del interrogatorio, el examen físico y la solicitud de pruebas confirmatorias. Con este método se ahorra tiempo, ya que sólo se reúne la información necesaria para confirmar la hipótesis primaria. Hoy en día es amplia la disponibilidad de pruebas para complementar el diagnóstico, pero desafortunadamente con frecuencia se olvida que el valor de estas pruebas puede diluirse o incluso ?erderse si se aíslan del contexto clínico del paciente, de tal forma que puede llegar a dársele más ~mportancia a una pequeña anomalía en una prueba complementaria que a los resultados del Interrogatorio o la exploración del paciente.

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. - Proceso diagnóstico en nutriología. Enfoque del paciente obeso El proceso de recolección de datos antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos revisado en capírulos previos, tiene como objetivo identificar indicadores de riesgo nutricio, o bien, señalar la presencia de trastornos francos en los sujetos valorados. Estos indicadores permitirán, por tanto, delimitar un diagnóstico personalizado del estado de nutrición del paciente que marcará la pauta del diseño del plan de atención nutrida, así como del proceso de monitoreo de los cambios, pues harán las veces de herramientas de valoración del progreso terapéutico.

Estilos de diseño y presentación del diagnóstico nutricio La forma en que cada experto en nutrición desarrolla y redacta el diagnóstico respectivo depende de varios factores: tipo de paciente, profesionales de la salud con quienes comparte el diagnóstico nutricio, tiempo del que dispone, frecuencia con que ve al paciente, entre otros. A la fecha, la Academy ofNutrition and Dietetics (antes American Dietetic Association, ADA), propone que formatos tradicionales como la nota SOAP (por las siglas en inglés de Subjective, Objective, Assessment, Plan), sean sustituidos por la redacción de enunciados más simplificados, en que se distingan claramente los problemas médicos de los nutridos.

a) Diagnóstico por indicadores Una forma común de redactar el diagnóstico nutricio es diferenciando la información de los diferentes indicadores A-B-C-D (antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos). Para cada caso se toman los datos, se comparan con un estándar de referencia y se llega a una valoración del estado actual del sujeto se define si el indicador en cuestión apunta a normalidad, exceso o deficiencia. Una vez hecho esto, se resumen por escrito los resultados de cada área A-B-C-D y, por último, se redacta un resumen final. En estos resúmenes no se debe retomar toda la información del diagnóstico, sino mostrar su significado nutricio, de tal forma que no es necesario referir, por ejemplo, el dato numérico de un pliegue cutáneo tricipital, sino la interpretación del mismo (adiposidad normal o alterada). En relación con los indicadores antropométricos es importante remitir los relacionados con la edad y el estado del sujeto. En particular con el paciente obeso es necesario contar con información que permita diagnosticar masa total, masa grasa (cantidad y tipo de distribución) y masa libre de grasa. Un resumen de los datos antropométricos podría ser de la siguiente manera: El paciente presenta un peso actual de 92 kg, correspondiente al 122.6% de su peso teórico, es decir, 18.3 kg por arriba de su peso máximo saludable. Su índice de masa corporal (IMC), 31.5, corresponde al diagnóstico de obesidad. También la valoración de la adiposidad refleja obesidad, dado el excedente de 9% de grasa corporal. La medición del perímetro abdominal (123 cm) señala acumulación excesiva de grasa visceral, medición correlacionada con resistencia a la insulina, además de un índice cintura/cadera de 1.4, que indica distribución de grasa androide, lo cual, aunado a la circunferencia de cintura, indica mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y crónico-degenerativas. La valoración de la masa libre de grasa refleja normalidad. En cuanto al resumen de los indicadores bioquímicos, deberá hacerse énfasis en el diagnóstico de riesgos o comorbilidades asociadas con la obesidad, esto es, dislipidemias, trastornos del metabolismo de la glucosa, colelitiasis, esteatosis hepática e hiperuricemia.


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Por otra parte, el resumen de los indicadores clínicos mostrará los antecedentes heredofamiliares que conjuntamente con el sobrepeso o la obesidad, apuntan a un riesgo alto de ciertas enfermedades. También deberán determinarse los elementos de importancia relacionados con los antecedentes de salud y enfermedad del individuo, como padecimientos, cirugías y medicamentos asociados con su condición del momento. Como parte importante de estos indicadores se debe acotar la información relacionada con intentos previos de disminuir el peso corporal, así como el tipo de manejo aplicado (fármacos, dietas y características de éstas). En este mismo sentido, resulta importante conocer los antecedentes del aumento de peso y determinar los sucesos que en su vida se han relacionado con periodos de incremento y disminución de peso corporal. Asimismo, la manifestación de enfermedades propias del paciente obeso, como hipertensión o signos asociados con ésta, como de acufenos, fosfenos, palpitaciones o acantosis pigmentaria, relacionada con resistencia a la insulina. Por último, la síntesis diagnóstica de la valoración de la dieta resaltará los problemas asociados con la alimentación, derivados tanto de una evaluación cuantitativa como cualitativa. Deberá hacerse énfasis en los rasgos de la alimentación relacionados con la obesidad, como energía de la dieta, cantidad y tipo de lípidos, consumo de fibra, número de comidas, ayunos, frecuencia de preparaciones ricas en grasas o sal, entre otros. Un ejemplo de diagnóstico dietético para estos pacientes es el siguiente: Dieta hiperenergética (determinado por R24h) hiperlipídica. Escasez de fuentes de fibra y calcio; consumo excesivo de colesterol y sodio (130%, 142%). Dieta no completa (sin frutas ni verduras en la cena); el análisis del CFCA muestra una dieta poco variada (selección de alimentos y preparaciones -fritas- monótona). Las características de la dieta no favorecen el control de la hipertensión ni un peso saludable. Ahora bien, para integrar el diagnóstico nutricio definitivo se fusionan los diagnósticos de los cuatro indicadores, preferentemente en el orden C-D-A-B, que corresponde al sugerido para la aplicación de los mismos logrando una adecuada identificación de los trastornos nutridos. Este diagnóstico integrado por los cuatro indicadores puede formar parte del expediente del paciente, específicamente del apartado "A" del formato SOAP, señalado más adelante en el capítulo 9.

b) Diagnóstico en formato PES A pesar de que la integración del diagnóstico nutricio a la manera tradicional (resumen A-B-C-D) es una metodología que enuncia exhaustivamente los problemas tanto nutridos como de salud del paciente, se ha propuesto sustituirla con una nueva estrategia que la ADA ha diseñado para identificar y documentar problemas nutricios en forma más estructurada y basada en evidencia, además de contar con mejores elementos para demostrar el éxito terapéutico de las intervenciones nutricias. En dicha propuesta se pide redactar "enunciados diagnósticos" que incluyan el Problema nutricio, su etiología y los signos y síntomas que apuntan al mismo, de ahí que se les denomine "enunciados PES". A continuación, se explican las bases para estructurar dichos enunciados. a) Problema. La identificación de este componente del enunciado es la principal diferencia respecto de los enfoques previos del diagnóstico nutricio, pues exige distinguir entre problemas de la nutrición y trastornos médicos. En el primer caso, el profesional de la nutriología es el único responsable del tratamiento: la diabetes no es un problema nutricio, a diferencia del consumo excesivo de hidratos de carbono. Cada enunciado debe incluir un solo problema nutricio, que puede elegirse de una lista de términos aprobada, estructurada y publicada por la ADA. En ese

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listado, los términos diagnósticos se dividen en tres grandes áreas: l. problemas relacionados con el consumo excesivo o insuficiente de bebidas, alimentos o nutrimentos, por diferentes vías; 2. problemas clínicos, que son los relacionados con problemas médicos o físicos, y 3. problemas conductuales y ambientales, que abarcan errores en conocimientos, actitudes, creencias, ambiente físico, acceso a alimentos o seguridad alimentaria. Del listado completo de términos diagnósticos de la ADA se presentan aquí los que podrían presentarse en el paciente con obesidad y comorbilidades (cuadro 5-l). Cuadro 5-1 Terminología diagnóstica propuesta por la Academy of Nutrition and Dietetics. Extracto

de problemas comunes en el paciente con sobrepeso y obesidad TÉRMINOS Ingestión energética excesiva* Predicción de consumo subóptimo de energía** Predicción de consumo excesivo de energía** Ingestión excesiva por vía oral* Aceptación limitada de alimentos Consumo subóptimo de sustancias bioactivas* ¡+ Consumo excesivo de sustancias bioactivas*¡+ Consumo excesivo de alcohol* Requerimientos nutrimentales disminuidos Ingestión insuficiente de lípidos* Ingestión excesiva de lípidos* Consumo inadecuado de lípidos* Ingestión insuficiente de hidratos de carbono* Ingestión excesiva de hidratos de carbono* Ingestión inadecuada de tipos de hidratos de carbono* Ingestión insuficiente de hidratos de fibra* Predicción de consumo subóptimo de nutrimentos** Trastornos en valores de laboratorio Sobrepeso/obesidad Aumento involuntario de peso Déficit en conocimientos relacionados con la alimentación y la nutrición Creencias o actitudes perjudiciales sobre la alimentación No estar preparado para cambiar de dieta o de estilo de vida Automonitoreo deficiente Patrón alimentario desordenado Escaso apego a las recomendaciones nutridas Opciones alimentarias no deseables Inactividad física Incapacidad o falta de deseo para el autocuidado Calidad de vida deficiente por los problemas nutricios Acceso limitado a alimentos o bebidas *Con base en la comparación con estándares de referencia o recomendaciones basadas en necesidades fisiológicas. **Se prevé que habrá condiciones que permiten anticipar la presencia del problema, según estándares de referencia o recomendaciones para sus necesidades fisiológicas. Basado en la observación, experiencia y razón científica. •sustancias bioactivas: componentes de alimentos fisiológicamente activos que pueden tener efectos sobre la salud. No son nutrimentos y no existen recomendaciones respecto de la ingestión de los mismos para ellos. Ejemplos: Psylfium, proteína de soya, esteroles y estanoles, ~·glucanos.


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b) Etiología. Se deben señalar las causas del problema identificado. Es importante que la etiología identificada pueda ser resuelta o atendida por el profesional de la nutriología, de otra manera se estaría señalando que ésta, o incluso el problema, no han sido determinados apropiadamente. La identificación de la etiología es particularmente importante porque dirigirá la intervención nutrida, de modo que tiene que enfocarse en reducir o desaparecer la causa del problema. e) Signos y síntomas. Se les conoce también como características definitorias del problema, y no necesariamente serán signos o síntomas, son los datos que evidencian el problema, por ejemplo: Problema Sobrepeso Consumo excesivo de energía

Etiología IMC = 27.5 178% del GET estimado

La importancia de determinarlos adecuadamente radica en que los signos y síntomas identificados representan las características que se deben vigilar para evaluar la eficacia terapéutica de la intervención nutrida. En los ejemplos anteriores, con una adecuada intervención para sobrepeso debería poderse reducir el IMC, en tanto que el consumo excesivo de energía acercará la adecuación energética al 100 por ciento. En principio, podrían generarse tantos enunciados diagnósticos como problemas nutridos se identifiquen, sin embargo, se sugiere plantear solamente los que incluyan problemas para los cuales haya elementos (clínicos, económicos, psicológicos, profesionales) que permitan resolverlos al momento de la valoración (cuadro 5-2). Cuadro 5-2 Ejemplo de enunciados en formato PES

DESCRIPCIÓN DEl CASO Paciente de sexo masculino, 53 años; piloto aviador. Acude a consulta porque en los estudios de rutina de su empresa detectaron dislipidemias e hiperuricemia, además de sobrepeso, y le condicionaron la renovación de la licencia de vuelo hasta que demuestre estar en tratamiento nutriológico. En la entrevista se obtiene la siguiente información relevante (organizada por indicadores): C. Antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus (padre) e hipertensión (madre); ambos padres

obesos. D. Valoración de dieta habitual refleja escaso consumo de frutas y verduras (1 porción/día); dieta hiperenergética (165% del GET) y alta en lípidos (41% del Valor Energético Total). A. Peso actual: 109 kg; talla: 169 cm. Perímetro abdominal: 138 cm. B. Colesterol: 269 mg/1 00 mi; triglicéridos: 345 mg/1 00 mi; HDL: 32 mg/1 00 mi; LDL: 145 mg/1 00 mi; glucosa: 108 mg/1 00 mi; ácido úrico: 7.9 mg/1 00 mi. El paciente señala que no se siente con problemas, pero necesita entregar la constancia de tratamiento en su trabajo. Se le explica la importancia de realizar cambios ante la evidencia de los trastornos que presenta; él accede a "intentar" hacer algo, pero solicita al nutriólogo que sea algo sencillo de implementar, y sin frutas ni verduras, porque no le gustan; además, su trabajo le impide hacer cambios drásticos. Se compromete sólo a intentar cambiar un poco su dieta, mas no a hacer ejercicio; refiere no tener tiempo para ello. ENUNCIADOS PES (se incluyen tres principales} 1. Paciente "no listo para el cambio" (P) asociados a "falta de conocimientos sobre alimentación y sobre las implicaciones de salud de su estado" (E), evidenciado por "el desinterés referido en la consulta para apegarse a un plan de alimentación y hacer cambios en su estilo de vida" (S). 2. Paciente con "obesidad" (P) asociada a "dieta hiperenergética y alta en lípidos" (E), evidenciado por "IMC = 38.19 y acumulación excesiva de grasa visceral (abdomen 138 cm)" (S). 3. Paciente con "trastornos en pruebas de laboratorio" (P) asociados a "estilo de vida no saludable (dieta incorrecta y sedentarismo)" (E), evidenciado por "colesterol: 269 mg/1 00 mi; triglicéridos: 345 mg/100 mi; HDL: 32 mg/100 mi; LDL: 145 mg/100 mi; glucosa: 108 mg/100 mi; ácido úrico: 7.9 mg/1 00 mi" (S)

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]


En el caso de pacientes con sobrepeso y obesidad se debe prestar atención a no enfocar sólo problemas de ingestión, como los que aluden a dietas hiperenergéticas, ricas en lípidos, pobres en fibra, frutas y verduras, sino también indagar sobre problemas relacionados con conocimientos, sentimientos y creencias sobre la propia enfermedad o la alimentación. Por ejemplo, es común que el paciente obeso carezca de información suficiente o adecuada para elegir adecuadamente los alimentos, o tenga mitos en torno a la efectividad de las dietas para perder peso; igualmente común es que se encuentren en una etapa de cambio, de precontemplación o contemplación, que representan un problema para el apego al plan terapéutico o que modificarán sustancialmente el plan de acción de la intervención. Los problemas nutricios identificados en la primera ocasión deberán valorarse en el monitoreo para determinar el éxito de la intervención, además de que siempre se verificará la posibilidad de un nuevo problema que atender. Las propuestas anteriores reflejan el modo de redactar un diagnóstico nutricio, pero es importante reconocer que independientemente de la forma en que se haga, es indispensable determinar y documentar el diagnóstico, pues ello permitirá establecer metas a corto, mediano y largo plazos con el paciente, definir los problemas que se deben resolver y establecer los parámetros o variables por valorar durante el monitoreo del sujeto y que permitan tomar medidas correctivas o reforzar los éxitos conseguidos con el manejo. No tiene caso aplicar los indicadores de la evaluación del estado de nutrición (ABCD) si con ellos no se consiguen los elementos antes mencionados, se corre el riesgo de incurrir en una visión simplista de que la causa del sobrepeso o la obesidad del paciente es que come mucho o come mal.


Parte 11

Contenido CAPÍTUL06 Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente con sobrepeso; obesidad y síndrome metabólico Araceli Suverza Fernández

CAPÍTULO? Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del plan alimentario del paciente con sobrepeso y obesidad Karime Haua Navarro

Bibliografía

CAPÍTULOS Metas terapéuticas

American Dietetic Association. International Dietetics & Nutrition Term inology (IDNT). Standardized Language for the Nutrition Care Process, 3a ed. Chicago: American Dietetic Association, 2011. American Díetetic Association. Nutrition Care Process and Model. Part I: The 2008 update. J Am Diet Assoc, 2008;108(7):1113-1117. American Díetetic Association. Nutrition care process. Part II: Using the international dietetics and nutrition terminology to document rhe nutrirían care process. J Am Diet Assoc, 2008;108(8):1287-1293. Capurro D, Rada G. El proceso diagnóstico. Rev Méd Chile, 2007;135:534-538. Díaz-Novás J, Gallego-Machado B, León-González A. El diagnóstico médico: bases y procedimientos. Rev Cubana Med Gen Integr, 2006;22(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/v22nllmgi07106.pdf Suverza-Fernández A, Haua-Navarro K. El ABCD de la evaluación del estado de nutrición. México: McGraw-Hill, 2010.


CAPÍTUL09 Monitoreo o seguimiento del paciente Alejandra Zdrate Collado

CAPÍTULO 10 El apego al manejo nutricio Araceli Suverza Ferndndez

Capítulo 6

Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente con sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico


Resulta innegable que en el sobrepeso y la obesidad, la dieta representa uno de los factores etiológicos más importantes. La Organización Mundial de la Salud define en su reporte de 2003 sobre dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas 1 una serie de factores causales y protectores relacionados con el desarrollo de la obesidad, elementos que en su conjunto caben en el contexto del "ambiente obesigénico"; de ellos, se ha comprobado la influencia de los alimentos densamente energéticos y ricos en grasa (cuadro 6- 1).

Cuadro 6-1 Factores protectores y causales del desarrollo de obesidad Evidencia

Factor protector

Factor causal

Comp robada

• Actividad física regular • Consumo elevado de fibra

• Consumo de alimentos ricos en grasa y densamente energéticos • Sedentarismo

Probable

• Alternativas de alimentos saludables para los niños en el hogar y en la escuela • Alimentación al seno materno

• Promoción del consumo de alimentos densamente energéticos o de "comida rápida" • Consumo elevado de jugos y refrescos (bebidas carbonatadas) • Condiciones socioeconómicas adversas en países en desarrollo, en especial para la mujer

Posible

• Consumo de alimentos de bajo índice glucémico

• Porciones "extragrandes" con baJO costo para el consumidor • Consumo de alimentos preparados fuera de casa • Patrones de consumo de alimentos restrictivos

Insuficiente

• Consumo frecuente de alimentos

1 •

Consumo de alcohol

WHO/FAO. Diet nutrition and the prevention of chron ic diseases, 2003.

De acuerdo con este reporte, hay pruebas de que el consumo elevado de fibra favorece la disminución del peso corporal. Mushtaq y colaboradores valoraron la disminución de peso de 32 mujeres, quienes recibieron suplementos de cereales enteros y fibra durante cuatro semanas, y encontraron una disminución significativa del índice de masa corporal (IMC) .2 83

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Parte 11. Tratamiento nutricio y evolución terapéutica del paciente con obesidad

Lutsey y colaboradores 3 estudiaron la denominada dieta occidental (" Western") caracterizada por consumo elevado de carnes rojas y procesadas, alimentos fritos y bebidas carbonatadas regulares (con azúcar), además de bajo consumo de frutas y verduras, pescado y productos elaborados con granos enteros, y reportaron un incremento de entre 13 y 18% del riesgo de incidencia de síndrome metabólico (SxM), además del evidente aumento de peso corporal concomitante en los sujetos cuya dieta se asemejaba a este patrón. Por otra parte, Rosenheck estudió la influencia del consumo de comida rápida en la etiología de la obesidad, para lo cual llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura, incluidos 16 estudios con el rigor metodológico apropiado, y encontró evidencias sólidas de que este tipo de alimentación contribuye a un consumo energético excesivo y, por ende, al aumento de peso y a la obesidad. 4 Los mecanismos implicados apuntan a que los alimentos ofrecidos en estos establecimientos se caracterizan por porciones extragrandes de elevada densidad energética, además de bebidas carbonatadas, aparte de que el contenido de ácidos grasos trans continúa siendo alto. 5· 7 Asimismo, la amplia disponibilidad de establecimientos de comida rápida apunta a un mayor consumo entre la población. 8• 15 El consumo de bebidas carbonatadas se asocia con un consumo energético elevado, aunado a que el jarabe de maíz con alto contenido de fructosa que incluyen, conlleva menor saciedad; hay pruebas, además, de que se incrementa la posibilidad de resistencia a la insulina, aumento de peso, obesidad abdominal, concentraciones elevadas de triacilglicéridos, disminución de HDLc, incremento de la presión arterial e intolerancia a la glucosa. Asimismo, el contenido de caramelo de las bebidas carbonatadas, tanto regulares como light (sin valor energético o O kcal), parece ser un potencial de glicación de productos finales que favorecen la resistencia a la insulina y pue-den ser proinflamatorios. 15- 18 En diversas revisiones se hace evidente que alimentos del tipo de los cereales refinados y otros a los que se agrega azúcar y grasas son de bajo costo, tienen buen sabor y representan una alternativa para personas de escasos recursos, si bien representan opciones de mayor densidad energética (kcal/kg de alimento) que, a su vez, se traducen en energía de bajo costo (pesos/kcal) e implican que su consumo sea un factor que predispone al aumento de peso en la población. 19 Considerando los elementos anteriores, resulta que la dieta ideal para prevenir el incremento de peso corporal, la obesidad, el SxM y la diabetes tipo 2 en el adulto, será baja en grasa, sin ácidos grasos trans, rica en fibra y en alimentos de baja densidad energética (frutas, verduras, cereales de granos enteros) y restringida en el consumo de bebidas azucaradas, 5 elementos incluidos en las recomendaciones dictadas por diversos organismos tanto nacionales como internacionales en función del concepto de dieta correcta y saludable, expresadas, respectivamente, en la Norma Oficial Mexicana 04Y0 por la Organización Mundial de la Salud 2 1 y la Asociación Americana del Corazón, 22 que confluyen en las recomendaciones generales presentadas en el cuadro 6-2. Así, se deberán incluir como parte del plan alimentario para el paciente con sobrepeso y obesidad. El punto de partida para el manejo nutricio del paciente es la pérdida de peso corporal, pues los beneficios que implica el control de la dieta y el incremento de la actividad física están ampliamente documentados y comprobados; resalta el hecho de que con una disminución de apenas 5% del peso inicial del paciente se retarda o previene la DM y disminuye la prevalencia de SxM en 39 a 51%; igualmente, disminuyen las concentraciones elevadas de proteína e-reactiva relacionadas con el estado proinflamatorio y mejora el perfillipídico. Estos beneficios se alcanzan cuando el peso disminuye y se mantiene cuando menos durante un año. Esta disminución de peso debe tomar 6 meses en promedio, lapso en el cual dicha disminución será de entre 7 y 10% del peso inicial del

Capítulo 6. Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente con sobrepeso

Cuadro 6-2 Recomendaciones generales para la integración de una dieta correcta y saludable en el adulto 20- 22 • Lograr un equilibrio energético que permita conservar o alcanzar el peso ade<:uado y prevenir enfermedades. • Limitar la ingestión energética proveniente de lípidos, sustituir las grasas saturadas por insaturadas y tratar de eliminar los ácidos grasos trans. • Recomendar el consumo de carnes blancas, como pescados y aves asadas, por su bajo contenido de grasa saturada y, de preferencia, el pollo sin piel. • Consumir pescados (como atún enlatado en agua, salmón) cuando menos dos veces por semana. Es importante considerar que en las mujeres embarazadas o en etapa de lactancia, debe restringirse el consumo de pescados potencialmente altos en mercurio. • Consumir lácteos descremados. • Moderar el consumo de alimentos de origen animal por su alto contenido de colesterol y grasas saturadas. • Aumentar el consumo de frutas y verduras, de preferencia crudas, regional y de la estación. • Aumentar el consumo de leguminosas de modo de fomentar la recuperación del consumo de una amplia variedad de frijoles y la diversificación con otras leguminosas, como lentejas, habas, garbanzos y arvejas. • Aumentar el consumo de cereales enteros e integrales ricos en fibra y oleaginosas. • Limitar la ingestión de azúcares simp les, en especial en bebidas. • Limitar la ingestión de sal (sodio) de cua lquier procedencia a 6 g/día (2 400 mg de sodio); consumir sa l yodada. • Reducir el consumo de alimentos industrializados por su contenido de grasas, azúcar y sal, así como el tamaño de las porciones. • Preferir los alimentos preparados a la plancha, asados, cocidos; evitar frituras, empanizados o capeados. • Limitar el consumo de alcohol a menos de 2 bebidas/día los varones y menos de una las mujeres. • Consumir entre 750 y 2 000 mi de agua al día. Se ha definido que este consumo debe permitir la eliminación de 2 L de orina/día 23 • Integrar una dieta correcta, cuyas características implican que sea completa, equilibrada, inocua, suficiente, variada y adecuada.

paciente. El logro de estas metas implica un balance energético negativo, prueba de que el contenido energético de la dieta es el principal componente al respecto. 24 -33 Tomando en consideración lo anterior, el manejo nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad tiene tres objetivos principales: 34 •35 l. Como mínimo, evitar un aumento de peso mayor. 2. Reducir el peso corporal actual de 5 a 10% en seis meses. 3. Mantener un peso corporal menor al actual por periodos prolongados (mínimo un año) a través de la práctica diaria de nuevos hábitos que favorezcan un estilo de vida saludable. Para lograr los objetivos mencionados se debe establecer un plan de alimentación hipoenergético respecto del consumo habitual o necesario para mantener el peso, pero conservando las características de la dieta correcta; además, la dieta debe ser individualizada, considerando las características del paciente y adaptada a sus hábitos alimentarios. Con la dieta prescrita se deberá minimizar la pérdida de masa libre de grasa y fomentar la pérdida de masa grasa, además de mejorar el perfil de salud del individuo. Es muy importante que el plan de alimentación sea factible y que ayude a lograr un peso saludable, según se detalla a continuación.

. - Restricción energética La restricción energética se basa en el diagnóstico del paciente, según su índice de masa corporal (IMC); si dicho diagnóstico es obesidad, se considerará una disminución de 500 kcal/día, para una

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pérdida de 500 g/ semana, en promedio. Por el contrario, si el diagnóstico por el IMC es sobrepeso, la restricción energética es de 300 kcal, que permitirán una reducción de 250 g de peso/semana. 24 ·35-37 Cabe aclarar, que a pesar de la restricción energética, los resultados dependerán de la homeosrasis energética individual. 38•39 Esta restricción energética se define tomando como base que se requiere de un déficit energético de 3 500 kcal para lograr oxidar 500 g de tejido adiposo (en promedio, cada kilogramo de tejido adiposo representa 7 000 kcal de reserva energética); esas 3 500 kcal restringidas semanalmente representan una disminución de 500 kcal/día (3 500/7), lo cual se traduce en una pérdida de 650 g de peso corporal, pues aproximadamente 75% del peso corporal perdido a través de la dieta es resultado de la disminución de grasa corporal, y el 25% restante se debe a pérdida de masa libre de grasa. 33 •40 Se ha documentado ampliamente que la restricción energética de 500 kcal favorece una pérdida de peso sostenida a expensas, principalmente, de masa grasa, sin que disminuya el metabolismo basal, fenómeno observado cuando las restricciones son mayores. Asimismo, hay pruebas de que cuando la dieras son muy bajas en kilocalorías (menos de 1 000) provocan compulsión, y hasta el trastorno por atracón, además de que no es factible mantener la pérdida de peso perdido, aunado al riesgo de complicaciones como hipocalemia, deshidratación y !iros vesiculares. 1·24 ·3 5·37.40- 43 Con base en lo anterior, para reducir el consumo energético se recomienda: 24 • 500 a 1 000 kcal/día para pacientes con diagnóstico de obesidad (IMC > 30 kg/m2) • 300 a 500 kcal/día para pacientes con diagnóstico de sobrepeso (IMC 25 a 29.9 kg/m 2 ) El mencionado déficit se resta del gasto energético total (GET), si bien resulta importante aclarar que uno de los principales problemas con el paciente obeso es estimarlo. El GET resulta afectado por una serie de condiciones, entre otras, alteración de la rermogénesis obligatoria (la persona no obesa responde a la sobrealimentación eliminando el exceso de energía en forma de calor, a diferencia del paciente obeso); menor actividad física; mayor proporción de grasa corporal (la masa libre de grasa, o magra, es la masa corporal metabólicamente activa, cuya cantidad representa la mayor variación del gasto energético en reposo, o GER); capacidad del obeso para disminuir el GER en respuesta a los periodos de restricción energética (el organismo desarrolla la capacidad de disminuir el GER hasta 15% en dos semanas como respuesta a etapas posteriores de "privación energética"). 36 En este contexto, Finkler y colaboradores 44 valoraron la ecuación predicriva según la cual, restringiendo 3 500 kcal/semana se obtiene una disminución de peso de 0.5 kg/semana, y encontraron que esto no es totalmente cierto, ya que el peso inicial y la edad del sujeto, así como la frecuencia de las consultas con el nurriólogo, la prescripción energética y la duración del tratamiento inciden en el índice de pérdida de peso. Llegaron a esta conclusión después de revisar 35 estudios publicados, en los cuales se hacía evidente que a mayor peso corporal, mayor apego a la restricción energética, ya que el aporte energético de la dieta prescrita era mayor al inicio y la cantidad de alimentos que debían consumir no era "tan pequeña". En relación con la edad, encontraron que a mayor edad, mayor apego a la diera, fenómeno que se correlaciona con el deseo, o antojo, de cienos alimentos que sienten los adultos jóvenes y que no se presenta en los de mayor edad. En el mismo sentido, encontraron que como consecuencia de la restricción energética, estos últimos presentaban menor disminución del gasto energético en reposo, comparados con los adultos jóvenes. En cuanto a la frecuencia de las consultas con el nurriólogo, observaron que mientras mayor es el número de encuentros, mayor pérdida de peso corporal, lo cual llevó a la conclusión de que


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analizar los progresos del paciente y encontrar salida o formas de corregir las desviaciones respecto de meras y objetivos, permite incrementar el apego. Respecto a la duración del tratamiento se ha determinado que el apego disminuye con el tiempo, pues el ritmo de pérdida ponderal se reduce. En cuanto a esto, es importante considerar que una de las adaptaciones metabólicas de la disminución de peso corporal es que el gasto energético rora! (GET) disminuye en función del peso corporal; si se considera que para la determinación del GET una de las variables es el peso corporal, al disminuir éste, el GET será menor. La determinación del GET se explica en el capítulo 7. Tomando esto como parámetro general, son varias las posturas para el manejo del contenido energético de la diera, que puede ser muy baja en kilocalorías, cuyo contenido energético es menor de 800 kcal/día; baja en kilocalorías, de 800 a 1 500 kcal/día, y diera restringida en energía, que proporciona 1 500 kcal o más diarias. Las primeras conducen a una disminución de peso de 15 a 20% del peso inicial del paciente en cuatro meses, a diferencia de las dietas bajas en kilocalorías, que resultan en una pérdida de 5 a S% en seis meses. A pesar de que con las primeras la disminución de peso es mayor y en menor tiempo, hay pruebas de que es menor la rasa de mantenimiento del peso y mayor el incremento de éste respecto de una dieta baja en kilocalorías, por lo que el peso perdido después de un año de tratamiento es prácticamente igual en ambos casos. Por otra parte, el manejo con dietas < 800 kcall día es particularmente problemático en pacientes afectados por alguna enfermedad cardiovascular (ECV) debido al riesgo de hipocalemia (hipopotasemia), deshidratación y !iros vesiculares. 24 •35.4 3 Los anteriores representan patrones generales de restricción energética, pero ésta debe individualizarse, como ya se había mencionado, pero es un hecho que la tasa de reducción de peso disminuye con el tiempo y una prescripción energética constante, fenómeno que sugiere que el gasto energético del individuo disminuye, además de que el apego a la dieta se relaja; el contenido energético de la dieta se deberá reajustar tantas veces como sea necesario. 33 Es importante considerar que si el paciente no logra perder peso corporal es imprescindible que por lo menos lo mantenga. 45 El cuadro 6-3 incluye las recomendaciones de diferentes organismos para la disminución energética.

Cuadro 6-3 Recomendaciones energéticas para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad Institución o consenso

Recomendación

NOM-008-SSA3-201 O, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidada

Plan alimentario, orientación alimentaria, asesoría nutriológica y recomendaciones para acondicionamiento físico y hábitos alimentarios. La dieta deberá ser individualizada, atendiendo a las circunstancias específicas del paciente. No especifica kcal por restringir en sobrepeso y obesidad.

ADA (American Dietetic Association) b

El tratamiento para la obesidad consiste en reducir de 500 a 1 000 kcal/día para lograr una pérdida de 0.5 a 1 kg de peso/semana.

NICE (Nationallnstitute for Health and Clinical Excel/ence)'

Para adultos con sobrepeso se recomienda dieta con déficit de 600 kcal al día.

OMSd

Disminuir la cantidad energética de la dieta restringiendo ciertos grupos de alimentos, como grasas, azúcares simples y bebidas azucaradas.

lnternational Obesity Task Force"

No brinda una recomendación específica en cuanto a las kcal que se deben restringir en sobrepeso y obesidad.

(Continúa)

88



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(Continuación) Institución o consenso NIH- Nationallnstitute of Hea/th,

National Heart, Lung and 8/ood lnstitute. Obesity Education lnitiative 1

American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity & The American Society for Clinical Nutritiong American College of Preventive Medicine Practice h Canadian Medica/ Association Journafi

Recomendación Pacientes con sobrepeso e IMC de 27 a 35, la reducción de 300 a 500 kcal/día resultará en una pérdida de 0 .5 a 1 kg/semana y 1O% de pérdida del peso corporal en seis meses. Para pacientes con obesidad más severa e IMC mayor de 35, se recomienda déficit de 500 a 1 000 kcal al día, que conducirá a una pérdida de 0.5 a 1 kg por semana y 1O% de pérdida de peso corporal en seis meses. Un déficit energético de 500 a 1 000 kcal/día resultará en una pérdida de 0.5 a 1.0 kg/semana y un promedio total de 8% de pérdida de peso en seis meses.

Reducir la ingestión energética a niveles bajos (1 200 a 1 500 kcal/ día) o muy bajos (800 kcal/día). Reducir la ingestión energética en 500 a 1 000 kcal/día, durante seis meses, puede generar una pérdida aproximada de 8% (4 a 13 kg) del peso corporal o bien, 4% (2 a 11 kg) en un año.

Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.

Diario Ofioal de la Federación, 4 de agosto de 201 O. b

American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Weight Management. J Am Diet Assoc, 2009;109:330-346.

' Obesity guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. Nationallnstitute for Health and Clinical Excellence, 2006:3-84. d WHO Consultation on obesity. Obesity: preventing and managing the global epidemic (2000). Report of a WHO Consultation (WHO Technical Report Series 894). Ginebra: World Health Organization, 1999. e IUNS. The Global Challenge of Obesity and the lnternational Obesity Task Force. London: IOTF Secretariat; [actualizada oct 2002; citado 1O may 2006]. Disponible en: http://www.iuns.org/features/obesity/obesity.htm Nationallnstitutes of Health, National Heart, Lung and Blood lnstitute. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. Obes Res, 1998;6(suppl 2):51 S-209S. 9

h

Klein S, Sheard N, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, Clark N, et al. Weight Management Through Lifestyle Modification for the Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Rationale and Strategies. Diabetes Ca re, 2004;27(8) 2067-2073. Nawaz H, Katz D. American College of Preventive Medicine Practice. Policy Statement, Weight Management Counseling of Overweight Adults. Am J Prev Med, 2001 ;21 (1 ).

' Strychar l. Diet in the management of weight loss. CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 2006;174(1):56-63

Aunado a la pérdida del peso corporal se deben monitorear los cambios en IMC y circunferencia de cintura como indicador de grasa abdominal, pues como ya se ha dicho, esto permite determinar los cambios en grasa intraabdominal (visceral) asociados con el aumento de la secreción de ácidos grasos libres, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia que impactan en los factores de riesgo cardiovascular.46 •52 Sin embargo, cabe recordar que la obesidad constituye un aumento de la masa grasa del sujeto, de ahí que la medición de la grasa corporal, así como los cambios observados en ésta a partir del manejo nutricio, resulta indispensable para valorar la efectividad del tratamiento.

. . Proporción de nutrimentos La estrategia más estudiada para lograr la reducción de peso, y por ello la más recomendada por los diferentes organismos, es la dieta hipoenergética, baja en lípidos. Como en la dieta éstos representan el nutrimento que más kcal/g aporta (9, comparados con los hidratos de carbono y las proteínas, que proporcionan 4), resulta muy útil restringirlos para disminuir el contenido energético; sin embargo, uno de los atributos de la grasa de la dieta es que favorece la saciedad, de modo que al disminuirla, se logra el efecto contrario. La efectividad de este tipo de dietas, conjuntamente con cambios en el estilo de vida y aumento de la actividad física, se ha comprobado en diversos estudios, los cuales demostraron la pérdida de peso sugerida (5 a 1Oo/o), además de que se redujo la prevalencia de hipertensión y diabetes. 1·24 ·35.53,5 4 Por otro lado, la estrategia basada en la reducción de hidratos de carbono (HdC) es muy utilizada, pues favorece una pérdida de peso inicial drástica porque la respuesta al menor consumo bajo de hidratos de carbono es la depleción del glucógeno hepático, con diuresis excesiva, ya que cada gramo de glucógeno está unido a 2 a 4 moléculas de agua, aspecto que se refleja en la disminución de peso corporal. El agotamiento del glucógeno hepático conlleva la utilización de triacilglicéridos del adipocito como fuente de energía, pero para el mantenimiento de las concentraciones de glucosa sérica se oxidan aminoácidos glucogénicos y se utiliza masa muscular. Por otra parte, la producción de cuerpos cetónicos como fuente energética para el cerebro provoca anorexia y favorece el apego a la dieta. 55 A pesar de que mucho tiempo se cuestionó que con este tipo de dietas aumentaba el riesgo de enfermedad cardiovascular no hay pruebas contundentes de tal afirmación. 56 Ahora bien, Fung y colaboradores exploraron la relación entre dos tipos de dieta, ambas con restricción de HdC, la primera basada en el consumo de alimentos de origen animal, y la otra, de verduras, con la mortalidad por cualquier causa en un estudio de seguimiento de 26 años. Los sujetos fueron 85 168 mujeres y 44 548 hombres que no padecían ECV, cáncer ni diabetes. El resultado de este estudio fue que la mortalidad por cualquier causa fue mayor entre quienes seguían una dieta baja en HdC con alimentos de origen animal respecto de todas las causas de muerte, incluidas las ECV, de quienes llevaban el mismo tipo de dieta pero con verduras, como insumo principalY Aunado a lo anterior, es importante tomar en cuenta que los alimentos que aportan hidratos de carbono no sólo proporcionan energía, sino que representan la principal fuente de minerales, vitaminas hidrosolubles y fibra. Igualmente debe tenerse en cuenta que el cerebro y el sistema nervioso central dependen totalmente de la glucosa como fuente de energía, por lo que consumos menores de 130 g/ día no son recomendables. 26•58•59 Por otra parte, la dieta baja en hidratos de carbono no es adecuada para pacientes con osteoporosis, padecimientos renales ni concentraciones altas de LDLc. 1 Al comparar los resultados obtenidos con ambas estrategias dietéticas (bajas en HdC versus bajas en lípidos), los resultados son consistentes, pues durante los primeros seis meses de tratamiento, la pérdida de peso es mayor con las dietas bajas en hidratos de carbono (5.8 vs 1.9 kg; 7 vs 3.2o/o), pero el seguimiento a un año revela diferencias en pérdida de peso que no son significativas (5.1 vs 3.1; 4.4 vs 2.5 por ciento). 60 Sacks y colaboradores 61 estudiaron a 811 individuos con sobrepeso y obesidad a lo largo de dos años, asignándolos a grupos de dietas hipoenergéticas, bajas en lípidos, bajas en proteínas y bajas en hidratos de carbono; al final del periodo, no hubo diferencias significativas en cuanto a pérdida de peso (2.9, 3.8, 3.1 y 3.5 kg, respectivamente), y concluyeron que la restricción energética, independientemente de la proporción de nutrimentos asignada, provocó la pérdida de peso inicial, y que se mantuviera al cabo de los dos años.

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En un metaanálisis se comparó la efectividad de la dieta baja en HdC respecto de la baja en lípidos, y se encontró que la presión arterial no variaba entre grupos. A los seis meses, los cambios en triacilglicéridos y HDLc fueron más favorable en los individuos con dietas bajas en HdC, pero la respuesta en cuanto a colesterol total y LDLc fue mejor con la dieta baja en lípidos, razón de que se piense en valorar la pertinencia de las dietas bajas en HdC por la falta de control del LDLc.s6 Resulta irrefutable que es la reducción energética lo que permite la pérdida de peso en caso de sobrepeso y obesidad, por ello se puede recurrir a ambas posturas, restricción de lípidos o de HdC, la elección dependerá de la decisión del nutriólogo, tomando como base las evidencias ames expuestas y el diagnóstico nutricio del paciente, según las pautas siguientes: l. Perfil de riesgo metabólico y cardiovascular: aumento de las concentraciones de LDLc (dieta baja en lípidos) y de triacilglicéridos y/o HDLc bajos (dieta baja en HdC). 2. Hábitos de consumo: el plan de alimentación debe adecuarse lo más posible a los hábitos de consumo del paciente; en sujetos con consumos bajos de HdC, la mejor opción será mantenerlos, y viceversa. 3. Como estrategia general se puede optar por alternar ambos planes de alimentación, lo cual en algunos casos favorece el apego, ya que se evita el aburrimiento o la fatiga conductual derivada de un plan de alimentación monótono por largo tiempo.

Aunado a lo anterior, se considera que la base de las decisiones en cuanto a proporción y cantidad de nutrimentos de la dieta para lograr la reducción de peso corporal son las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la prevención de enfermedades crónicas, 1 recomendaciones tanto alimentarias como nutrimentales, que con ligeras diferencias, coinciden con las de la Asociación Americana de Diabetes, la Asociación Americana del Corazón y el Panel de expertos para el tratamiento del colesterol, 25 •29 •62·63 que se presentan en el cuadro 6-4. Por otra parte, la dieta debe apegarse a las recomendaciones para la dieta correcta y saludable, ya mencionada. Cuadro 6-4 Recomendaciones nutrimentales Nutrimento

Cantidad

% de la energía total Lípidos

15 a 30

Ácidos grasos saturados (AGS) Ácidos grasos poliinsaturados (A GP) AGP n-6

6

a 10

5a8

AGP n-3 Ácidos grasos

< 10

trans (AGT)

Ácidos grasos monoinsaturados Hidratos de carbono totales Sacarosa Proteínas

mg o g por día

1a 2

<1 < 20 50 a 75 < 10 10

a 15

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. - Reemplazo de alimentos El método de reemplazo de comidas representa una alternativa para el manejo de la dieta del paciente con sobrepeso y obesidad; su eficacia también ha sido valorada en pacientes con diabetes tipo 2. La estrategia consiste en sustituir uno o dos tiempos de comida o algún refrigerio por alimentoS con una cantidad fija de kilocalorías y macronutrimemos en forma de licuados o barras; una de las opciones comerciales disponibles en México es Slim Fast, que proporciona 200 kcal en una porción de 240 m! preparada con leche descremada. Hay pruebas de que este tipo de estrategias resulta en cambios en los parámetros de salud implicados en la reducción de peso corporal de manera segura y efectiva, con pérdidas de peso comparables con una dieta hipoenergética tradicional (baja en lípidos), además de que permite mantener el peso cuando se prescribe a sujetos que han logrado la pérdida deseada. Heymsfield 64 llevó a cabo un metaanálisis, y encontró disminuciones de peso de 2.5 kg y mayores al cabo de 3 y 12 meses en grupos de comparación asignados al azar, ya sea a un plan de alimentación tradicional o a reemplazo de alimentos, pero consumiendo la misma cantidad de energía; esta estrategia es bien aceptada por sujetos a quienes se les dificulta el control de porciones, pero que pueden incorporar este plan en su estilo de vida. 40 ·64 ·65

. - Cambios pequeños en el estilo de vida Se ha llegado a la conclusión de que cuando no sea posible aplicar íntegramente un plan de alimentación hipoenergético que promueva la pérdida de peso, el objetivo debe ser evitar el aumento de peso corporal, y la propuesta del organismo estadounidense America On the Move resulta una alternativa al respecto. Este programa se basa en definir ligeros cambios de estilo de vida, aumentando su actividad física habitual en 2 000 pasos/ día y reduciendo el consumo energético en 100 kcal/ día. Stroebele y colaboradores 66 valoraron la efectividad de esta propuesta y midieron su impacto en la reducción del consumo energético, así como en el incremento de la actividad física, y encontraron reducciones significativas en la cantidad de kilocalorías consumidas, así como en el contenido de macronutrimentos, tamaño de las porciones, consumo de azúcar, bebidas carbonatadas y sodio; también descubrieron que se incrementó la actividad física. Con base en estos resultados, dicha iniciativa ha sido propuesta como estrategia para prevenir el aumento de peso corporal.67,68 Los elementos prácticos para su aplicación se presentan en el capítulo 7.

. - Programas comerciales y dietas populares

Colesterol Cloruro de sodio (sal)

Elementos de la dieta/cantidad por día Frutas y verduras Fibra dietética (de polisacáridos sin almidón) Polisacáridos si n almidón (cereales integrales, frutas y verduras como fuente)

< 300 mg/día

1< 5 g/día (< 2 g/día) ¿ 400 g

> 25 g > 20 g

Hoy en día hay una gran variedad de dietas o programas que se manejan y comercializan para lograr la disminución del peso corporal en el sujeto adulto (cuadro 6-5), y casi siempre se utilizan como estrategia los elementos ames descritos (dietas hipoenergéticas, bajas en HdC, bajas en lípidos), cuyos resultados e indicadores de riesgo son prácticamente los mismos; sin embargo, en dos estudios controlados con seguimiento a 12 meses se encontraron diferencias en ciertos parámetros, resumidos en el cuadro 6-6. 60 ·65 .69.7°

Parte 11. Tratamiento nutricio y evolución terapéutica del paciente con obesidad Capítulo 6. Intervenciones alimentarias para el tratamiento del paciente con sobrepeso

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Cuadro 6-5 Dietas populares o comerciales y sus características

Dieta

[

Características

Dietas populares Atkins

Atkins, muy baja en HdC (20 g/día); en las otras opciones se manejan restricciones no tan estrictas; altas en proteína y lípidos

South Beach, Protein Power, The Carbohydrate Addict's Diet, Dr. Bernstein 's Diabetes So!ution, Life Without Bread

Ornish

Muy baja en grasa, 10 a 20% VET; muy alta en HdC alta en alimentos vegetales (cereales, fruta y verduras) alto volumen de alimentos con baja densidad energética

Dieta de la zona

Baja en HdC (40% VET), con HdC de bajo índice glucémico; moderada en proteínas, limita las de origen animal; moderada en grasas, privilegia la monoinsaturada

Programas comerciales Weight Watchers, Jenny Craig, Nutrisistema

Hipoenergéticas Macronutrimentos equilibrados Weight Watchers: planes alimentarios basados en el sistema de puntos combinados con reuniones grupales o monitoreo por vía web. Jenny Craig: ofrece alimentos empacados y maneja apoyo telefónico o individual Nutrisistema: ofrece alimentos empacados que se entregan a domicilio; no ofrece apoyo, pero promueve el automonitoreo en línea a través de su sitio web

Cuadro 6-6

Cambios de peso corporal e indicadores de riesgo con distintas dietas

Los resultados obtenidos con los denominados "programas comerciales" en cuanto a disminución del peso corporal al cabo de tres meses y un año sugieren que constituyen una buena opción para quienes no pueden mantener un programa de "modificación terapéutica del estilo de vida", pero son poco accesibles para la población general, y en el caso de Jenny Craig y Nutrisistema, su costo es muy elevado. 65 El manejo de dietas populares para tratar al paciente no puede generalizarse, pues como se ha dicho en varias ocasiones, lo recomendable siempre será una intervención específica e individualizada, y no el manejo de programas estructurados, pero es importante conocer las opciones disponibles, dada su amplia difusión. En México no hay información sobre el uso de estas dietas, pero en Estados Unidos, el NPD's New Díetíng Monitor Tracks Ameríca's Díetíng Ha bits, organismo que cuenta con un servicio de encuestas en línea para obtener datos sobre la aplicación de dietas, maneja muestras de cuando menos 1 000 personas y cubre los requisitos para ser representativa de la población estadounidense. Esta información se reunió en el mes de abril de 2004; se encontró que las dietas más utilizadas por dicha muestra eran, en primer lugar, Atkins; en segundo, Weight Watchers; después Jenny Craig, y en cuarto lugar, Slim Fast. Esto demuestra que las dietas populares representan una de las primeras opciones para la población. De ahí la importancia de no pasar por alto que cuando el plan de alimentación resulta factible porque se adecua no sólo a las condiciones nutricias, fisiológicas o fisiopatológicas, sino también a las socioeconómicas, y a los hábitos y estilo de vida, el paciente logrará mantenerlo por el tiempo necesario (mínimo, seis meses) y lograr la modificación de hábitos y conductas alimentarias que le permitirán lograr los objetivos del manejo nutricio, de lo contrario será la principal causa de abandono del tratamiento nutricio.

. - Efecto meseta

Dansinger Ml, Gleason JA, Griffith Jl, et al. JAMA, 2005;293:43-53 69 Indicador

Dietas valoradas Atkins

Zona

Weight Watchers

-2.1

-3.2

-30

-3.3

-7.1

-11.8

-9.3

HDL (mg/1 00 mi)

-12.6

+3.4

+ 3.3

Triacilglicéridos (rng/1 00 mi)

+ 3.4

-0.5

-1.2

+ 2.5

-12.7

+ 5.6

Peso (kg) lDL (mg/1 00 mi)

Ornish

Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, et al. JAMA, 2007;297:969-9776/J Indicador

1

Dietas valoradas Atkins

Zona

Peso (kg)

LEARN

Ornish

-4.7

-1.6

LDL (mg/1 00 mi)

-2.6

-2.2

+ 0.8

0.0

+ 0.16

-3.8

+ 4.9

+ 2.2

+ 2.8

0.0

-29.3

-4.2

-14.6

-14.9

HDL (mg/1 00 mi) Triacilglicéridos (mg/100 mi)

Como ya se dijo, el individuo con sobrepeso u obesidad llegará en determinado momento (más o menos a los seis meses de manejo nutricio) a lo que se conoce como "etapa de meseta'', es decir, al equilibrio entre gasto energético y consumo, que se manifiesta como mantenimiento del peso, de tal forma que el sujeto no logra seguir bajando a pesar de apegarse adecuadamente al programa. Esta etapa implica un riesgo de abandono del tratamiento, por la frustración que representa cumplir con las recomendaciones y no obtener resultados. Ante este fenómeno se deben explorar opciones para apoyar al paciente e intentar restablecer el balance energético negativo, disminuyendo el consumo e incrementando la actividad física, de modo de incrementar el gasto. Las estrategias más utilizadas para este fin son: l. Recalcular el GET con base en el peso actual del sujeto. 2. Disminuir la cantidad de kilocalorías prescritas, iniciando con reducciones de 200 a 250 kcal. 3. Modificar la proporción de macronutrimentos, cambiando a una dieta baja en HdC si se está tratando con una dieta restringida en lípidos o viceversa. 4. Aumentar la actividad física. Estas modificaciones deben mantenerse por lo menos durante 3 a 4 semanas para conocer la respuesta del organismo antes de hacer nuevos cambios.


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.-- Mantenimiento del peso perdido El principal problema del paciente con sobrepeso y obesidad es mantener el peso perdido, pues según diversos estudios, los pacientes que lograron disminuir entre 5 y 10% de su peso inicial en los primeros seis meses, conservan sólo dos terceras partes de esa pérdida en el primer año. 24·35.39 Se ha tratado de explicar esta recuperación del peso perdido, y también se han buscado estrategias para que no ocurra. El primer elemento es que el peso corporal es regulado por diversos mecanismos neuroquímicos, por el contenido de grasa y masa proteica del organismo, por las hormonas, entre otros, y se ha detectado que esta regulación corporal depende de diversos mecanismos de corto y de largo plazos. La regulación en el corto plazo depende del consumo de alimentos entre una comida y otra, en cuyo caso, el control se deriva de los estímulos relacionados con la sensación de hambre, apetito y saciedad; en el largo plazo, el control depende de las reservas de tejido adiposo y la respuesta hormonal, que en forma general se explica por las señales que el tejido adiposo envía cuando su composición o tamaño "normal" cambia, es decir, cuando disminuye; estas señales son mediadas por las adipocitoquinas, que buscan recuperar la "normalidad" en el sujeto que ha logrado perder peso corporal; a estos mecanismos se les conoce en general como set point, o punto de ajuste del peso corporal. 36 Uno de los mecanismos más estudiados es la concentración de grelina (hormona de origen gástrico que actúa en el hipotálamo y estimula el centro del hambre), dado que sus concentraciones plasmáticas se incrementan en la etapa preprandial y estimulan la motilidad y la acidez gástrica; en contraparte, las concentraciones disminuyen después de la ingestión de alimentos y vuelven a los valores basales de la fase posprandial tardía e interdigestiva. Se sabe que las concentraciones de grelina disminuyen sobre todo con el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono, por ello se le consideraba como una hormona orexigénica poderosa (estimulante del apetito), no sólo porque facilita el inicio de la comida, sino que produce aumento de peso. De manera contraria a lo esperado, la obesidad se asocia con concentraciones de grelina basales más bajas que en el sujeto magro, pero su concentración se incrementa cuando la persona pierde peso corporaU 1 A este respecto, Jakubowicz y colaboradores estudiaron a 193 sujetos obesos, distribuidos al azar en dos grupos, que recibían diferentes desayunos. Al primero se le daba un desayuno bajo en HdC, al segundo, rico en HdC y proteínas. En la semana 16 se informó que ambos grupos habían perdido peso de modo similar, pero de la 16 a 32, el primer grupo recuperó parte del peso corporal perdido en las primeras semanas, mientras que el segundo, siguió perdiendo peso. Se midieron las concentraciones de grelina en ambos grupos y se encontró que en los sujetos que siguieron con el desayuno rico en HdC y proteínas, la disminución en las concentraciones de grelina fue de 45.2% , a diferencia de quienes recibieron un desayuno bajo en HdC, en cuyo caso, la disminución fue de sólo 29.5% . La conclusión fue que un desayuno rico en proteínas y HdC ayuda a mantener el peso perdido en las etapas iniciales. 72 Siguiendo con el consumo de ciertos alimentos y la regulación del peso corporal, Champagne y colaboradores valoraron la dieta de 828 participantes que lograron perder por lo menos 4 kg de peso corporal mediante la dieta DASH ("Dietary Approaches to Hypertension") . Al cabo de 30 meses, encontraron que quienes consumían mayor cantidad de frutas, verduras y lácteos descremados lograban mantener el peso corporal perdido.73 A partir de la revisión de la literatura publicada, Clifton declara que una de las estrategias que permite mantener el peso perdido, tres años después de la pérdida inicial, es consumir productos

para el reemplazo de alimenros, preferentemente los que son ricos en proteínas. Por otra parte, se identificaron como elemenros útiles para el mantenimienro del peso, desayunar codos los días, mantener niveles alros de actividad física, ver poca televisión y un patrón de consumo de alimenros constante.7 4 Por otra parte, Neiberg y colaboradores estudiaron el mantenimienro del peso perdido al cabo de cuatro años en un grupo de 2 438 individuos de entre 45 y 76 años de edad, con diagnóstico de DM2, sometidos a intervención para bajar de peso; encontraron que los sujetos con mayor pérdida 5 de peso mes a mes, lograron mantener mejor el peso perdido.7 Considerando los elemenros anteriores, resulta importante recordar que la obesidad es una patología crónica, de modo que el plan alimentario deberá mantenerse indefinidamente, involucrando al paciente en un programa de control diario, y de por vida, de la dieta y la actividad física, con el fin de integrar un "estilo de vida saludable". Por ello, los objetivos del manejo nutricio durante esta etapa serán evitar la ganancia de peso corporal y contribuir al control del riesgo metabólico.24·35·39 En este contexto, Wing y Hill76 determinaron que el éxito del tratamiento para controlar el peso corporal depende de que "el individuo haya perdido en forma intencionada 10% de su peso inicial y lo haya mantenido así cuando menos un año"; esta definición se estableció con base en la valoración de los daros de más de 4 000 individuos incluidos voluntariamente en el Registro Nacional para el Control del Peso (organismo creado por los mismos autores en 1994). Independientemente de la estrategia utilizada para la pérdida de peso inicial, el mantenimiento del peso perdido se logró a través de cuatro estrategias comunes: a) seguir una dieta hipoenergética y baja en lípidos totales durante los siete días de la semana, incluso en época de fiestas y vacaciones; b) realizar actividad física diariamente; e) pesarse por lo menos una vez por semana, y d) desayunar todos los días. 32 Por su parte, Foster41 y Klein 25 han determinado que además de las recomendaciones de Wing y Hill, el paciente debe automonitorear su consumo de alimentos a partir de los registros respectivos; hacer cuando menos tres comidas al día; reducir las porciones, evitar los refrigerios con alimentos de alta densidad energética y no consumir alimentos fuera de casa. 77 Ante la poca esperanza de lograr mantener el peso perdido, Gage propone utilizar el Weight Management System, cuya efectividad ha sido demostrada para el mantenimiento del peso corporal perdido; el sistema es manejado vía internet y combina cuatro elementos fundamentales: a) monitoreo diario del peso corporal del sujeto; b) retroalimentación diaria por el propio sistema y, en caso necesario, por algún profesional de la salud con base en el peso corporal registrado; e) envío de información para cubrir las necesidades del sujeto, y d) detección inmediata de signos de aumento de peso. Estos elementos son manejados directamente por el sistema, y hay pruebas de que permite que el sujeto conserve el peso corporal perdido. Es un hecho que para lograr mantener el peso perdido se puede y debe aplicar las estrategias antes mencionadas, para lo cual es importante considerar que el monitoreo (cuarto paso del proceso de atención nutricia) del estado del sujeto debe ser constante, cuando menos cada seis meses, independientemente de que ya se hayan logrado las metas de reducción de peso corporal.

.-- Síndrome metabólico {SxM) Resulta indiscutible que uno de los problemas asociados con la obesidad y que ponen en riesgo la 52 vida del sujeto es el SxM, definido por la Federación Internacional de Diabetes a partir de los criterios que se presentan en el cuadro 6-7.


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Cuadro 6-7 Criterios de diagnóstico del SxM Se diagnostica síndrome metabólico cuando el sujeto presenta: • Obesidad central caracterizada por circunferencia abdominal > 90 cm y> 80 cm para varones y mujeres, respectivamente (medida a la altura de las crestas ilíacas), y más dos de los siguientes factores: 1. Triacilglicéridos > 150 mg/1 00 mi o en tratamiento para reducir la concentración 2. HDL < 40 mg/1 00 mi en varones o< 50 mg/1 00 mi en mujeres, o en tratamiento para reducirlo 3. Presión arterial sistólica ;;, 130 mmHg o diastólica ;;, de 85 mmHg, o en tratamiento antihipertensivo 4. Glucosa en ayuno ;;, 100 mg/1 00 mi o diagnóstico de DM2 Modificado de: lnternational Diabetes Federation. The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome, 2006.

La patogenia del Sx:M no está totalmente aclarada, pero entre los agentes causales se incluyen obesidad y resistencia a la insulina, que conllevan mayor riesgo de mortalidad y morbilidad relacionado con dislipidemia aterogénica, que implica una combinación de concentraciones elevadas de triacilglicéridos (TAG) y apolipoproteína B, bajas concentraciones de HDL, así como partículas pequeñas y densas de LDL y HDL. Este patrón de trastornos lipídicos se observa en pacientes con resistencia a la insulina y DM2, y representan un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. 52 Por su estrecha relación con la obesidad, resulta importante en este capítulo definir el manejo nutricio para estos pacientes, considerando que el objetivo primario será reducir el riesgo de enfermedad ateroesclerótica y de DM2, cuando aún no se ha manifestado, ya que se ha demostrado que al cambiar la dieta, se modifican positivamente las concentraciones de lípidos séricos, se reduce la presión arterial, mejora la glucemia y, según se ha explicado ampliamente en este capítulo, se controla el peso corporal. 45 .4 7 Para ello, y de manera general, se ha determinado que la dieta que retarda el desarrollo de aterogénesis (cuyas características específicas son concentraciones elevadas de TAG y bajas de HDLc) debe contener menos de 7% de ácidos grasos saturados, menos de 1% de ácidos grasos trans y menos de 200 mg de colesterol, lo cual permitirá disminuir las concentraciones de LDLc; además, se debe incrementar el consumo de fibra y ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, los cuales mejoran los niveles de lípidos séricos en general. 45 .4 6.48 Considerando estas líneas generales, la dieta mediterránea (concepto desarrollado en 1950) es considerada por muchos como la mejor opción para disminuir el riesgo de DM y de enfermedad cardiovascular (ECV), pues entre otras características, es baja en hidratos de carbono refinados y rica en fibra, con contenido moderado de lípidos (la mayoría a partir de ácidos grasos insaturados) y de moderado a alto de proteínas de origen vegetal. Cuando este tipo de dieta se prescribe a pacientes con SxM, a los dos años se observa una disminución neta de 48%.7 8 Sus características específicas implican incrementar el consumo de aceite de oliva y oleaginosas o nueces, en especial almendras, así como una mayor proporción de frutas y verduras, además de 1 a 2 vasos de vino de mesa (sólo con las comidas). La dieta mediterránea induce la reducción de la presión arterial, la glucemia en ayuno y la insulina, y por tanto, del índice HOMA. Por otro lado, se incrementa en forma modesta la concentración de HDL y disminuye la de TAG; aunado a lo anterior, disminuye marcadores de inflamación y disfunción endotelial. Por otra parte, suele ser muy bien aceptada por los pacientes por su sabor placentero, pero una de sus desventajas es que no favorece la pérdida de peso corporal_?9-81 La dieta mediterránea efectivamente representa una buena opción para el paciente, pero no se debe olvidar que no promueve la disminución de peso corporal, punto central de la presente obra; por ello, y considerando que se trata a pacientes con sobrepeso y obesidad, con base en el diagnóstico se debe considerar específicamente si además es necesario modificar la dieta ante hipertensión arterial, diabetes y/o dislipidemia, elementos que se presentan a continuación.

. - Dislipidemia El perfil general de la dieta para pacientes con dislipidemia es reducción de peso corporal, con restricción de lípidos rotales, ácidos grasos saturados y trans, así como de colesterol, además del incremento en el consumo de fibra, en especial soluble, y de firoesteroles, cuyas fuentes principales 82 83 son brócoli, colecitas de Bruselas, coliflor, aceitunas, naranja y maracuyá. • Se recomienda asimismo consumir por lo menos dos raciones semanales de pescado, fuente de los ácidos grasos eicosapentalnoico y docosahexalnoico e incluir alimentos ricos en ácido linolénico. Para una dieta saludable se considera adecuado el consumo de 3 g/ día de ácidos grasos omega-3 para reducir el riesgo de 83 84 ECV, que con base en evidencias, reduce las concentraciones de TAG. • Además de estas recomendaciones hay aspectos específicos por considerar en la dieta, de acuerdo con el perfil del paciente. • Para pacientes con hipertrigliceridemia grave, el objetivo es disminuir el riesgo de pancrea82 85

titis, por lo que se debe restringir el consumo de alcohol. • 82 • Para pacientes con HDL alto, evitar una dieta muy alta en hidratos de carbono. • Las dietas ricas en sacarosa (> 20% del rotal de energía), presente en azúcar, caramelos, mieles, bebidas azucaradas, se relacionan con mayor concentración de TAG, por lo que deberán restringirse, si es el caso.

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. - Hipertensión Para el control de la presión arterial se recomienda, por las pruebas en cuanto a su efectividad, la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension, por sus siglas en inglés), que entre sus recomendaciones incluye disminuir el peso corporal, incrementar la actividad física, moderar el consumo de bebidas alcohólicas, además de los fármacos necesarios en algunos casos. Las recomendaciones alimentarias y nutrimentales incluyen disminuir el consumo de grasas totales, saturadas y colesterol; énfasis en el mayor consumo de fibra a través de frutas (4 a 5 raciones/día), verduras (4 a 5 raciones/día), cereales enteros e integrales (7 a 8 raciones/día) y lácteos descremados (2 a 3 raciones/ día), además de pescado y pollo (2 raciones de 90 g/día) y nueces. Las indicaciones anteriores, combinadas con restricciones de sodio, carne de res, dulces, alimentos con azúcar adicionada y bebidas azucaradas. Con base en lo anterior, la dieta DASH se define como rica en fibra, calcio, magnesio y potasio, y baja en grasa, sodio y colesterol, lo cual induce mejoría en la presión arterial sistólica (reducción promedio de 11 a 12 mmHg) y diastólica (reducción promedio de 6 a 7 mmHg) en sólo dos semanas, a partir de la modificación de la dieta. Cuando se ha aplicado esta dieta en pacientes con Sx:M, se ha informado de disminuciones de hasta 35% en su prevalencia. Por otra parte, influye positivamente en la disminución del peso corporal, el perfil de lípidos y la glu45 78 83 85 cemia en ayuno, además de que a la fecha no se ha reportado ningún efecto adverso. • • · Para su aplicación y manejo se deben considerar los siguientes aspectos: • Debido al incremento de fibra en la dieta, algunos pacientes pueden presentar problemas gastrointestinales como distensión abdominal y, en algunos casos, diarrea, de modo que se sugiere aumentar el consumo de fibra paulatinamente. • Considerando el papel del potasio en el control de la presión arterial se debe fomentar el consumo de alimentos ricos en este nutrimento, como papa, espinaca, calabacita, jitomate, plátano, naranja, durazno, lentejas, frijoles, almendras, leche descremada, yogurt descremado, pescados, pollo y pavo.


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• La restricción de sodio se establece en un consumo de 2 300 (6 g de cloruro de sodio o sal) o 1 500 mg/día (4 g de cloruro de sodio o sal); es importante tomar en consideración que las mejores respuestas en cuanto a reducción de presión arterial se observan en pacientes cuyo consumo de sodio es de 1 500 mg/día.

• La sacarosa no incrementa en mayor proporción la glucemia respecto de los cereales si se consumen en la misma cantidad, es decir, que aporten la misma cantidad de HdC. No hay pruebas que apunten a que deba restringirse en los pacientes, sin embargo, es preferible sustituirla por otros alimentos que además de HdC aporten otros nutrimentos y no sólo HdC simples.

• La fructuosa reduce la glucemia posprandial cuando se reemplaza por sacarosa o polisacári-

. - Diabetes mellitus El manejo de la dieta en pacientes con DM incide directamente en el control de la glucosa sérica, pues se ha demostrado que la disminución de hemoglobina glucosilada es aproximadamente 0.25 a 2.9o/o al cabo de 3 a 6 meses; 1o/o en pacientes con DM1 de diagnóstico reciente; 2o/o en pacientes con DM2 y 1o/o en caso de diagnóstico de cuatro años de antigüedad; por otro lado, en el sujeto prediabético previene el desarrollo en 58 a 71 por ciento. 87 El manejo nutricio en el paciente diabético tiene como objetivo: a) lograr y mantener concentraciones óptimas de glucosa sérica y un perfil de lípidos y lipoproteínas adecuado para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular, así como niveles de presión arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular; b) prevenir o tratar las complicaciones crónicas relacionadas con la DM modificando el consumo de nutrimentos y el estilo de vida; e) cubrir las necesidades nutrimentales tomando en cuenta las preferencias personales y culturales del sujeto y su motivación para el cambio; d) mantener el placer de comer limitando sólo los alimentos cuya restricción dependa de evidencias científicas. 88 El elemento inicial para el manejo del paciente con obesidad y diabetes es, como en todos los casos revisados, disminuir el peso corporal de 5 a 1Oo/o respecto del peso basal del individuo, lo cual cobra mayor importancia en el paciente prediabético o con DM diagnosticada por la estrecha relación entre el exceso de grasa corporal y la resistencia a la insulina. En el caso de los pacientes con prediabetes, la recomendación es consumir 14 g de fibra/ 1 000 kcal e incluir alimentos con granos enteros, además de limitar el consumo de bebidas azucaradas. Para los sujetos con diagnóstico de DM, las características para el manejo de la dieta de acuerdo con las evidencias publicadas por los estándares de atención médica de 2012 son: 89 • Las proporciones de HdC, proteínas y lípidos deben ajustarse para cubrir los objetivos metabólicos (perfil de lípidos, función renal) y las preferencias alimentarias del sujeto. • Debe mantenerse un consumo de 130 g/ día de HdC para proporcionar glucosa como fuente energética para el sistema nervioso central y evitar la utilización de grasas o proteínas para este fin. • El punto clave para el control de la glucemia depende del monitoreo de HdC, de ahí que se recomiende aplicar la estrategia del "conteo de carbohidratos". • El consumo de grasa saturada debe ser menor de 7o/o del total de energía de la dieta; por otro lado, el menor consumo de grasa trans disminuye las concentraciones de LDL e incrementa el HDL, de ahí la razón de reducirlo al mínimo. • El consumo de alcohol debe limitarse a una copa o menos por día para las mujeres y dos para los varones. Además de las recomendaciones anteriores se deben considerar los siguientes elementos: 87 •90 -92 • Incluir alimentos que sean fuente de hidratos de carbono (HdC), en especial cereales enteros, frutas, verduras y leche descremada.

dos, sin embargo, afecta los niveles de lípidos plasmáticos, por eso no se recomienda utilizarla como edulcorante, pero no se debe limitar su consumo en fuentes naturales, como frutas y verduras. • El usó de edulcorantes no nutritivos es seguro y no es necesario limitarlo. • El conteo de hidratos de carbono tiene como base estudios en los cuales se demostró que los HdC representan el nutrimento primario que afecta o modifica la concentración de glucosa posprandial, de ahí la necesidad de insulina. Todas las fuentes de HdC, ya sean monosacáridos, disacáridos o polisacáridos, afectan la concentración de glucosa de la misma forma cuando se consumen en la misma cantidad. • El conteo de HdC tiene como base inicial el manejo de porciones; una ración de HdC es igual a una porción de alimentos que contenga 15 g de HdC (cuadro 6-8). La recomendación inicial para el conteo de HdC establece que se deben incluir de 3 a 5 porciones en cada una de las tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y de 1 a 2 para los refrigerios o colaciones. Considerando que en el caso de las mujeres se incluirán de 3 a 5 porciones que equivalen a 45 a 75 g de HdC en las comidas principales y para los 90 92 varones de 4 a 5 porciones o 60 a 75 g de HdC en las comidas principales. -

Cuadro 6-8 Ejemplos de raciones de hidratos de carbono Grupo de alimentos equivalentes Cereales

Verdura Frutas

Lácteos

Alimentos y cantidad Pan de caja, 1 rebanada Bolillo, Y, pieza Galletas Marías, 4 piezas Tortilla de maíz, 1 pieza 1 taza cocida 2 tazas cruda 1 manzana Y2 plátano 1 pera Y, mango Leche, 1 vaso Yogurt, 1 taza

Cantidad de HdC

1

15 9

4g

15 9

12 9

Para concluir, a lo largo del capítulo se han presentado detalladamente evidencias que permiten seleccionar el manejo nutricio más adecuado para los pacientes con sobrepeso y obesidad. En el caso de comorbilidades asociadas se han presentado las líneas generales, pero es recomendable ampliar la información con evidencias publicadas. El cálculo y definición de las intervenciones específicas son responsabilidad del nutriólogo, ya que a partir de su criterio diagnóstico y las opciones de manejo se determinará la mejor estrategia para un sujeto específico. Se reitera que cada

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Capítulo 6. Intervenciones alimentarias para el trata miento del paciente con sobrepeso

Parte 11. Trata miento nutricio y evolución terapéutica del paciente con obesi dad

individuo es diferente, de ahí que el manejo de "patrones" queda totalmente fuera de contexto en manejo profesional. Por lo anterior se puede concluir que no hay una dieta única e ideal, como tampoco se puede establecer un sólo componente o nutrimento asociado con la dieta y la obesidad o el sobrepeso, es más, lo que se debe considerar es que la interacción entre los diferentes componentes de la dieta redunda en beneficio del manejo del paciente.

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83.

84. 85. 86.

87. 88. 89. 90. 91. 92 .

l


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Capítulo 7

Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del plan alimentario del paciente con sobrepeso y obesidad

Karime Haua Navarro

Los consensos terapéuticos internacionales para pérdida de peso coinciden en que las intervenciones deben incluir: • • • •

Estrategias para prevenir aumento de peso Mejoría de la salud en general, tanto física como emocional Pérdida ponderal sostenible Mejoría en conductas tanto alimentarias como las relacionadas con el ejercicio

Para lograr lo anterior es necesario modificar la dieta con el fin de reducir la ingestión energética y el consumo de nutrimentos relacionados con el desarrollo de comorbilidades, así como aumentar la ingestión de nutrimentos protectores y mejorar diversos rasgos cualitativos de la alimentación. Como se ha señalado en capítulos previos, el proceso de cuidado nutricio comprende una etapa inicial de evaluación nutrida y una segunda de integración del diagnóstico respectivo. En la primera se reúne información sobre los diferentes indicadores del estado de nutrición, como antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos, mientras que en la segunda se valoran dichos indicadores para identificar los problemas nutridos que deben tratarse (figura 7-1). Estos puntos se analizaron ya en la parte I de este texto.

/

Evaluación

DÍagnóstico

Monitoreo

~

~

Tratamiento

/

Figura 7-1 Proceso de cuidado nutricio.' 105

106


Capítulo 7. Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del plan alimentario

En este capítulo se analizarán algunos elementos relativos a la ejecución del tercer paso del proceso de atención nutrida, que corresponde al tratamiento, particularmente lo relativo a la restricción energética para diseñar el plan de alimentación. En todo momento, el tratamiento deberá ser congruente con el diagnóstico, de manera de atacar los problemas nutridos detectados. Posterior al tratamiento, el proceso de atención nutrida considera la etapa de monitoreo, la cual servirá para confirmar que el tratamiento haya sido adecuado y se haya logrado el control o la remisión de los problemas nutridos. En su defecto, permitirá identificar si el tratamiento, o incluso el diagnóstico, fueron errados y se requiere una revaloración.

107

GEB Gasto energético basal ETA Efecto termogénico de los alimentos

AF Actividad física

.-- Diseño del plan de alimentación para el paciente con obesidad

GET Figura 7-3 Componentes del gasto energético total (GET).

Los indicios resumidos en diversas recomendaciones, y particularmente en la postura sobre el tratamiento de la obesidad de la ADA, señalan que las restricciones energéticas deben ser individualizadas y tomar en consideración hábitos alimentarios, nivel de actividad física, comorbilidades y antecedentes de "dietas" del paciente. 2 Para el diseño del plan de alimentación respectivo se sugiere la secuencia ilustrada en la figura 7-2, cuyos detalles se tratan más adelante.

1. Cálculo de kilocalorías antes de la restricción (dieta habitual del sujeto)

El gasto energético basal (GEB) se puede medir directamente con diversos métodos (como calorimetría directa e indirecta, agua doblemente marcada), de los cuales el más utilizado es la calorimetría indirecta. Con este sistema se mide tanto el gasto energético basal como en reposo a partir de la valoración del intercambio gaseoso según la producción de co2 y el consumo de 02 en un periodo determinado y extrapolándolo a 24 h. Dicho procedimiento supone que en la oxidación de sustratos energético.s se consume 0 2 y se produce C0 2 + H 2 0 y que las pérdidas de nitrógeno por la orina son reflejo de la oxidación de proteínas. 4 Una vez que se cuantifican estos gases se calcula el gasto energético en reposo mediante la ecuación de Weir, ya sea en su forma original o simplificada:

Conocer GET para peso actual

t 2.

Ecuación de Weir

Elegir y aplicar restricción energética

Sobrepeso -300 a -500 kcal/día

Obesidad -500 a -1 000 kcal/día

t 3. Distribuir las kilocalorías entre los nutrimentos energéticos HdC ¿55% +proteína"' 15% + lípidos s 30%

GER = [3.941 (VO,) + 1.11 (VCO,)]

X

[1.44- 2.17(NU)]

Ecuación de Weir simplificada* (no incluye pérdidas de nitrógeno urinario [NU]) GER

= [3 941

(VO,) + 1.11 (VCO,)]

X

[1 44]

*Diferencia en el GER calculado con la versión simplificada:,; 1 a 2%.

! 4. Convertir la recomendación de energía y nutrimentos energéticos en alimentos Menús o equivalentes

t 5. Dar recomendaciones cualitativas complementarias

La calorimetría no sólo permite conocer el GEB o el GER, también el patrón de oxidación de sustratos en el momento de la medición a partir del cociente respiratorio CR = VC0 2 1 V0 2 • Un CR de 1.0 apunta a oxidación de hidratos de carbono y uno de 0.7, de lípidos; los valores intermedios corresponden a la oxidación de proteínas (0.8) (cuadro 7 -1). 5

Hábitos de alimentación saludables

Figura 7-2 Secuencia para el diseño del plan de alimentación del paciente con obesidad.

Cuadro 7·1 Oxidación de sustratos según CR 5 Sustrato

1. Cálculo de kilocalorías antes de la restricción La base de las recomendaciones dietéticas es elegir el aporte energético del plan de alimentación. Para empezar, se debe conocer el gasto energético total, para lo cual es necesario conocer cada uno de los componentes: gasto energético basal o, en su caso, gasto energético en reposo (GER), efecto termogénico de los alimentos y gasto por actividad física (figura 7-3).

Almidón

-

Consumo 0 2 (mllg)

Consumo C0 1 (mllg)

CR

829

829

1.000

Glucosa

746

742

0.995

Lípidos

2.019

1427

0.707

Proteínas

966

774

0.806

Alcohol

1429

966

0.663

--1

~

'"" 11. To"m''""' ooTTióo y

•~loóóo


""''""" d•l ''''"" '"" obo;ld•d

109

(Contin uación)

Cuando el CR excede de la unidad se supone lipogénesis del sujeto, si bien debe tenerse en cuenta que un CR fuera del intervalo de 0.67 a 1.3 apunta a que la calorimetría no se ha ejecutado apropiadamente y deberá repetirse. 4 Para comprender mejor la interpretación de los CR se deben considerar los principios bioquímicos básicos mencionados en el cuadro 7-2.

FAO/OMS

Cuadro 7-2 Reacciones de oxidación de los sustratos energéticos 5 Nutrimento

Reacción de oxidación

Hidratos de carbono

1 g glucosa (G) + 0.746 0 2 (L) 0.742 C0 2 (L) + 0.60 Hp (g)

Lípidos

1 g lípido (Líp) + 2.019 0 2 (L) 1.427 C0 2 (L) + 1.09 H 0 (g)

Proteínas

1 g proteína (P) + 0.996 0 2 (L) 0.774 C0 (L) + 0.45 H 0 (g)

Valencia

2

2

Autor Harris-Benedict

2

ti/

M ujer: Completa GER (kcal) = 655.1 + [9.563 x peso (kg)] + [1 .850 x ta ll a (cm)]- [4.676 x edad (años)] Simplificada

= 655 + [9.56 x peso (kg)] + [1.85 x talla (cm)]- [4 68 x edad (años)]

Varón: Completa GER (kcal) = 66.5 + [13.75 x peso (kg)] + [5.003 x talla (cm)]- [6.775 x edad (años)] Simplificada GER (kcal)

= 66.5 + [13.75 x peso (kg)] +[5O x talla (cm)]- [6.78 x edad (años)]

Mujer: GER (kcal) = [9.99 x peso (kg)] + [6.25 x talla (cm)]- [4 92 x edad (años)]- 161 Varón: GER (kcal) = [9.99 x peso (kg)] + [6.25 x talla (cm)] - [4 .92 x edad (años)]+ 5 Ow en

Mujer: GER (kcal) = 795 + [7.18 x peso (kg)] Varón: GER (kcal)

= 879 + [1 O 2 x

kcal/día

GEB mujeres

0-3 años

(60 9 x peso)- 54

0-3 años

(61.0 x peso)- 51

4-10 años

(22 7 x peso) + 495

4-10 años

(22.5 x peso)+ 499

11-18años

(17.5 x peso)+ 651

11-18 años

(12.2 x peso)+ 746

kcal/día

19-30 años

(15.3 x peso)+ 679

19-30 años

(14.7 x peso)+ 496

31-60 años

(11.6 x peso)+ 879

31-60 años

(8.7 x peso)+ 829

> 60 años

(13.5 x peso)+ 487

> 60 años

(1 0.5 x peso)+ 596

Edad (años)

GEB (kcal/día)

18-30

13.37 kg + 747

30-60

13.08 kg + 693

> 60

14.21 kg + 429

Mujer 18-30

11 .02 kg + 679

30-60

10.92 kg + 677

> 60

10.98 kg + 520

Adaptado de: Suverza A, Hava K. 2010 5

Ecuación

GER (kcal)

GEB varones

Varón

A pesar de que representa la forma ideal de determinación del GER o GEB, rara vez está disponible en la práctica clínica cotidiana dado su costo y la complejidad de uso e interpretación. La alternativa es estimar el gasto energético en reposo (GER) a partir de diversas ecuaciones predictivas (cuadro 7-3), tomando en consideración los errores que su uso conlleva. De ahí la importancia de utilizar la calorimetría indirecta cuando está al alcance, ya que siempre será mejor que una ecuación predictiva mediante la cual sólo se estima el gasto.

Cuadro 7-3 Ecuaciones populares para la estimación del GER 3

Ecuación

Autor

peso (kg)]

(Continúa)

Mucho se ha discutido la utilización de estas ecuaciones para el paciente con sobrepeso y obesidad, por ello, en su revisión sistemática, Frankenfield y colaboradores identificaron la capacidad predictiva de varias de ellas respecto de la calorimetría indirecta, considerando que dicha capacidad era adecuada cuando no difería más de 10% respecto de la medición por calorimetría, 6 y encontraron que la proporción adecuada en cada caso era la siguiente: • Miffiin-St. Jeor: 82% para peso normal, 70% para sobrepeso/obesidad Harris-Benedict: 45 a 80% para peso normal, 38 a 64% para sobrepeso/obesidad • Owen: 73% para peso normal, 51% para sobrepeso/obesidad FAO/OMS: reportes sobre validación respecto de calorimetría no disponibles para estos parámetros En el mismo estudio, Frankenfield valoró la pertinencia de usar el "peso ajustado a la obesidad" (PAO) en alguna de las ecuaciones señaladas, y para Harris Benedict encontró que la capacidad predictiva de la ecuación sufre menoscabo aún mayor cuando en lugar del peso actual se incluye el peso ajustado a obesidad. 6 Este último proviene de la observación repetida de que en las ecuaciones para estimar el GER suele subestimarse el gasto energético en reposo de individuos obesos cuando es calculado según el peso corporal teórico y sobreesrimarse cuando se utiliza el peso corporal reaJ.l El uso del PAO se justificó originalmente por la idea de que del total de la masa corporal excedente, sólo 25% está formada por masa magra metabólicamente activa, en tanto que el 75% restante corresponde a tejido adiposo relativamente inerte: PAO

=

[(peso real- peso teórico) x 0.25)] +peso ideal

110

Capítulo 7. Selección y elementos de cálculo dietético para la determinación del plan ali~ntario


111

(Continuación)

Más específicamente, según se ha observado en algunos estudios, en sujetos con obesidad de género masculino la composición corporal es de 62% de masa grasa promedio y 36 a 38% de tejido magro, mientras que en las mujeres obesas se observa 70% de masa grasa promedio y de 22 a 32% de masa magra. 8 A partir de estos datos, el PAO se calcularía como sigue:

Nivel de actividad

Sexo

Factores de actividad

1 Varones 1 2.1

Pesado

Varones: Peso ajustado a obesidad = (peso actual- IMC) x 0.38 )

+

IMC

Mujeres: Peso ajustado a obesidad= (peso actual- IMC) x 0.32)

+

IMC 1

En la literatura más reciente se ha determinado que estas fórmulas tienen limitaciones, tomando en cuenta la amplia variabilidad de la composición corporal de los sujetos obesos, de modo que actualmente este método está en desuso y no es recomendable. 8 Con base en lo anterior, destaca la utilidad de la ecuación de Miffiin-St. Jeor para pacientes con obesidad, y de hecho, la ADA propugna su aplicación para el manejo de pacientes con sobrepeso y obesidad. El segundo elemento para el cálculo del GET es el efecto termogénico de los alimentos (ETA), que por convención se considera como lO% del GEB y se define como el incremento del gasto de energía derivado del consumo de alimentos por cualquier vía de administración, incluidas entera! y parenteral; incluye el gasto de energía por absorción, transporte, almacenamiento y metabolismo de los nutrimentos. Por otra parte, el gasto por actividad física (AF) se agrega como una proporción del GER, siendo ésta mayor conforme más activa sea la persona. Se sugiere usar los factores de actividad de la OMS, los cuales ya incluyen el ETA y no debe agregarse, de tal modo que para obtener el GET basta con estimar el GER y multiplicarlo por el factor de AF que corresponda al estilo de vida del paciente. Consúltese el cuadro 7-4 para elegir el apropiado.

Excepcional

1

Mujeres

1.9

Varones

2.4

Mujeres 1 2.2

Muy ligero

Ligero

. Varones 1

Factores de actividad

lu

Mujeres

13

Varones

1.6

1 Mujeres

1.5

Varones 1 1 .7 Moderado 1 Mujeres 1 1.6

Trabajadores forestales, leñadores, obreras que s~ dediquen a la excavación manual, mineros y obreros de la COnstrucción pesada.

Una vez explicados los componentes del gasto energético total se abordará el cálculo de los elementos anteriores:

Ejemplo de cálculo del GET. Parte 1 Datos

Cuadro 7-4 Factores de actividad física (OMS)3 Sexo

Deportistas de tiempo completo, bailarines de ti~rnpo completo, trabajadores del campo que no cuentan CQn máquinas militares en servicio, herreros y algunos mineros. '

Estos factores de actividad 'fJ incluyen el ETA, por lo que ya no deberá sumarse.

Cálculo del GER

Nivel de actividad

Descripción de los niveles

Mujer, 48 años Peso actual: 98.5 kg Estatura: 161 cm Trabaja en oficina 1Oh al día. Ella asea su casa. Se transporta en autobús y metro. No hace ejercicio

= [9.99 x peso (kg)] + [6.25 x talla (cm)]- [4 92 x edad (años)]- 161 GER (kcal) = [9 99 x 98 5] + [625 x 161]- [492 x 48] - 161 = 1 593.10

1 Mifflin: GER (kcal)

Elección del factor de AF 1 Nivel de actividad física: ligero Factor de actividad física: 1.5 (multiplicar por GER)

Descripción de los niveles Las personas sedentarias el mínimo de actividad todo el tiempo, como ver televisión, leer, etcétera

Obtención del GET

= GER + ETA* + AF GET = 1 593.1 O x 1.5 = 2 389.65 kcal

1 GET

*Recordar que ETA ya está incluido en el factor de AF. La mayoría de las personas que trabajan en oficinas, como prolesionistas, abogados, médicos, maestros, choferes, técnicos, músicos y amas de casa sin útiles de aseo eléctricos. En este nivel de actividad se incluyen 8 h de sueño y 12 h de estar sentado o de pie, 3 h de actividad ligera (como caminar, lavar ropa, jugar golf, ping pong) y 1 h de actividad moderada (tenis, baile, aeróbicos, caminata). Personas que trabajan en industria eléctrica, carpintería y construcción (excluyendo obreros de construcción pesada), trabajadores del campo, granjas, pescadores comercia les, amas de casa sin útiles de aseo eléctricos, estudiantes, dependientes de almacén, militares sin servicio activo y mecánicos. (Continúa)

2. Elegir y aplicar restricción energética La base para elegir la restricción energética es la condición actual del sujeto. Como ya se dijo, las recomendaciones de restricción energética son diferentes para sujetos con sobrepeso y obesos. De dichas recomendaciones, cualquiera es válida, ya que todas provienen de revisiones de pruebas científicas; se puede optar por las recomendaciones de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, ya que de alguna manera resumen el resto y están respaldadas por abundantes evidencias científicas: 10 • Pacientes con sobrepeso/obesidad con IMC de 27 a 35, reducción de 300 a 500 kcal al día. • Pacientes con obesidad más severa e IMC mayor de 35, se recomienda déficit de 500 a 1 000 kcal al día.


Ejemplo de cálculo del GET. Parte 2 Datos

Mujer, 48 años. Peso actual: 98.5 kg Estatura: 161 cm Trabaja en oficina 1Oh al día. Ella asea su casa. Se transporta en camión y metro. No hace ejercicio

Diagnóstico actual

IMC = 98.5 1 (1 61 )' = 38 --7 obesidad

Restricción elegida

500 kcal Probar evolución con esta restricción y después modificar, si es necesario

Recomendación energética con restricción

GET = 2 389.65- 500 = 1 889.65

--7

1 900 kcal

Los cálculos anteriores se basan en la estimación teórica del GET, sin embargo, conviene tomar en cuenta que, con frecuencia, la mejor base para la restricción energética no es el GET estimado, sino el consumo energético habitual, pues el consumo es lo que realmente ha provocado el aumento de peso. Considerando que el GET representa las kilocalorías necesarias para mantener el peso, cuando éste no ha sido estable, estimarlo por GET, no es la mejor opción. Los lineamientos europeos para el tratamiento de la obesidad sugieren, de hecho, "una reducción del15 al 30% sobre las kilocalorías habitualmente consumidas"; 9 en muchos casos, estas últimas son muy superiores al GET calculado, de modo que si la base de las restricciones fuera ésta, entonces la restricción real sería mucho mayor. Con el siguiente ejemplo se pretende ilustrar tal situación: • Varón, 53 años, talla 1.76 m, peso actual 98 kg, IMC = 31.6 (obesidad 1), actividad física ligera. • Consumo energético habitual determinado a partir del consumo promedio de dos recordatorios de 24 h habituales: 3 585 kcal • GET para peso actual: • GER (kcal) = [9.99 x 98)] + [6.25 x 176]- [4.92 x 53]+ 5 = 1 823.26 kcal • GER + AF = 1 823.26 kcal x 1.6 • GET = 2 916.8 kcal • Comparación de restricciones: • A partir del consumo: 3 585- 500 = 3 085 kcal • A partir del GET: 2 916.8- 500 = 2 416.8 kcal • Diferencia: 3 085-2 416 = 668 kcal


proporción de hidratos de carbono, proteínas y lípidos que cubrirán el GET del paciente. De todas las recomendaciones publicadas, las de la OMS y el consenso para la detección y atención de la hipercolesterolemia de Estados Unidos (ATPIII) están específicamente diseñadas para reducir el riesgo cardiovascular, 11 . 14 por lo que se sugiere utilizarlas (cuadro 7-5). cuadro 7-5 Recomendaciones sobre la proporción de hidratos de carbono, proteínas y lípidos 11 . 14

OMS* 11

3. Distribuir las kilocalorías entre los nutrimentos energéticos )on varias las recomendaciones sobre los rangos recomendables para cada nutrimento energético, :oncepto que se define como porcentaje del valor energético total (%VET), el cual delimita la

ATPIII* 12

Mexicana13

Canadá-EUA 2002 (AMDR)** 14

Hidratos de carbono totales

55-75%

50-60%

55-63%

45-65%

Lípidos totales

15-30%

25-35%

25-30%

20-35%

Proteínas totales

10-15%

-15%

12-15%

10-35%

*Recomendaciones orientadas a reducir el riesgo de enfermedades crónicas. ** AMDR: Accepted Macronutrient Distribution Ranges. Intervalos aceptados de distribución de macronutrimentos.

Siguiendo con el ejemplo, a la mujer se le prescribieron 1 900 kcal, las cuales deben distribuirse entre los tres nutrimentos energéticos de acuerdo con el siguiente ejemplo:

Ejemplo de cálculo del GET. Parte 3 %VET

kcal

Proteína

15

285

Lípidos

30

570

HdC

55

1 045

Total

100

1 900

Nutrimento

Las kilocalorías calculadas para cubrir el GET o la recomendación energética establecida para cada uno de los nutrimentos (HdC, proteínas y lípidos) deben convertirse en gramos, dividiendo entre los factores de Atwater, 4, 4 y 9, respectivamente:

Energía total 1 900 kcal

• Esta comparación muestra que si la recomendación energética se establece a partir del GET, la dieta prescrita de 2 416.8 kcal implicaría que la restricción energética real sería de 1 169 kcal (3 585 - 2 416), y no las 500 que se habían prescrito, con lo cual se excedería cualquiera de las recomendaciones establecidas para la restricción energética (casi 38% de restricción respecto del consumo habitual).

113

HdC 1 045kcal/4=61.25g

Proteínas 285 kcal 14

= 71.25 g

lípidos 570 kcal 1 9 = 63.3 g

4. Convertir la recomendación de energía y nutrimentos energéticos en alimentos La alternativa más común, por su sencillez, es recurrir al sistema de intercambios o equivalentes, donde las kilocalorías calculadas deben distribuirse en grupos de alimentos especificados en número de raciones por grupo, por día. Para cada grupo hay alimentos que, en la ración indicada, aportan cantidades equivalentes de energía, hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Si se opta porque las

114


recomendaciones en cuanto a alimentación se basen en este método, debe tenerse en cuenta que sólo podrá cuantificarse la energía y los nutrimentos energéticos, no así las vitaminas ni los nutrimentos inorgánicos. A pesar de que, en términos generales, puede suponerse que las necesidades de estos nutrimentos se cubren con una dieta equilibrada (con proporciones apropiadas de nutrimentos energéticos) que, por lo demás, tenga las características de la dieta correcta. 15 •16 En caso de que sea necesario cuantificar con fines de verificación, deberá elegirse otro método para diseñar el plan de alimentación, por ejemplo, las Tablas de valor nutrimental (del Instimto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán" o del Departamento de Agricultura de Estados Unidos, disponibles en el sitio http:/ /www.ars.usda.gov/main/site_main.htm?modecode= 12-35-45-00) algún software especializado para análisis dietético, recomendable en caso de dietas muy bajas en 0 energía, las cuales no cumplen con los requisitos señalados. Cuando la alimentación se prescribe con el método de intercambios, una vez definido el total de porciones por grupo, por día, éstas pueden convertirse en recomendaciones de varias formas: a) Diseñando menús a partir de las porciones calculadas, agotándolas para proponer platillos, en cuyo caso deberán tenerse en cuenta las características de la dieta correcta y verificar que los menús incluyan alimentos de los tres grupos (dieta completa), tengan variedad en cuanto a la selección de alimentos de un mismo grupo (dieta variada), sean congruentes con los gustos y la capacidad económica del paciente (dieta adecuada) y su condición actual (dieta inocua, dieta adecuada). Los menús pueden ser semanales o mensuales.

b) Informando al paciente del total de porciones por grupo, por día, incluyendo una lista de intercambio de alimentos para que él diseñe sus propios menús según ciertas pautas, por ejemplo, número de comidas al día, distribución de porciones en los diferentes horarios de comida. En estos casos, es útil mostrar un ejemplo de menú para que el paciente se guíe cotidianamente.

e)


5. Dar recomendaciones cualitativas complementarias Habitualmente, las restricciones energéticas plasmadas en menús o planes de alimentación por equivalentes se basan en una estrategia de cambios en el tamaño de las porciones, sin embargo, hay alternativas cuyo objetivo central no es controlar el tamaño de las porciones, sino modificar cualitativamente la selección de alimentos con una repercusión directa en el contenido energético y nurrimental de la diera habimal del sujeto. Así, basta con las recomendaciones cualitativas para lograr la restricción buscada. En estos casos se recomienda explorar la dieta habitual del paciente para, a partir de ella, modificar la selección de alimentos, complementar, en su caso, y susrimir los alimentos ricos en grasa o azúcar por opciones similares con mejor perfil nutrimental. En el cuadro 7-6 se presenta un ejemplo de ello. Estos cambios cualitativos en la diera del individuo con obesidad responden al programa denominado "pequeños cambios" propuesto por la organización America On The M ove tratado en el capímlo anterior. 17 Finalmente, es importante resaltar que el plan alimentario representa la estrategia para lograr los cambios no sólo del peso corporal, también debe guiarlo en la modificación de conductas para integrar una alimentación congruente con las características de la dieta correcta y saludable. Para ello, conviene no caer en dietas repetitivas, monótonas, que no permitan al sujeto seleccionar sus alimentos, simplemente "indicándole" qué debe comer, pues ya está comprobado que esta forma de proceder no favorece cambios de conducta hacia comportamientos más saludables, por lo tanto, el plan alimentario debe ser individual, siempre tomando en cuenta las características sociales, económicas, culmrales, etc., del sujeto.

Cuadro 7-6 Dieta con modificaciones cualitativas

Dieta habitual

Indicando al sujeto opciones de platillos intercambiables para cada tiempo de comida. Ejemplo: 1 taza de arroz con 90 g de puntas de pollo o 2 tortillas de maíz con 90 g de fajitas de pollo.

Desayuno

Para facilitar la selección de porciones dd tamaño prescrito, el nutriólogo debe orientar al paciente en cuanto al uso de básculas e instrumentos de medición (tazas, cucharas) o dar como referencia elementos de la vida cotidiana, por ejemplo: 3

Leche entera con café (1 taza) + 2 cucharaditas de azúcar. 1 pan dulce -385 kcal

Leche descremada (1 taza)+ edulcorante. Pan integral con mermelada sin azúcar. 2 duraznos -170 kcal

Colación

No colación O kcal

Y2

Comida

Sopa de pasta ( 1 taza) Milanesa (120 g) Tortillas 4 piezas Agua de limón con azúcar (2 vasos) Gelatina con azúcar (1 /2 taza) -1 150 kcal

Sopa de pasta ( 1 taza) Carne de res (120 g) guisada con verduras Tortillas 2 piezas Agua natural Manzana -690 kcal

Cena

Leche entera con café (1 taza) + 2 cucharaditas de azúcar. 1 pan dulce -385 kcal

Cereal sin azúcar (1 taza) con 1 taza de leche descremada Y2 plátano picado -265 kcal

TOTAL

-1 900 kcal

-1125 kcal

• Y2 raza de frutas, verduras, pasta o arroz es aproximadamente igual al puño de un niño, mientras que una taza de los mismos alimentos es como el puño de un adulto o una pelota de tenis o beisbol. • 90 g de carne, pollo o pescado aplanados, del tamaño de la palma de la mano de una mujer, y 120 g, de la palma de un hombre. • 1 cucharada de aderezo, mayonesa, crema, mantequilla o mermelada, como el pulgar de un adulto, mientras que dos cucharadas de los mismos alimentos son del tamaño de una pelota de golf o ping pong. No hay un parámetro general sobre la forma de dar al paciente el plan de alimentación, debe adecuarse a las características del sujeto y su disp osición para apegarse a las pautas. La recomendación dietética expresada en el plan de alimentación deberá complementarse con recomendaciones cualitativas, las cuales se detallan a continuación.

pepino con limón y chile piquín -0 kcal

l


Capítulo 8

Metas terapéuticas l. American Dietetic Association. Nutrition Care Process and Model. Pan l: J Arn Diet Assoc,

2008;108(7): 1113-1117. 2. American Dietetic Association. Posirion of che American Dietetic Association: Weight Management. J Arn Diet Assoc, 2009;109:330-346. 3. Marsé-Milla P, Diez-Poch M, Raurich-Puigdevall JM. Calorimetría: aplicaciones y manejo. Nutr Clin Med, 2008;11(3):155-166. 4. Redondo P, Marugán JM, Mateo B. Interpretación de una calorimetría indirecta. Pediatr Integral, 2011 ;XV(5):468-472. 5. Suverza A, Haua K. El ABCD de la evaluación del estado de nutrición. México: McGraw-Hill, 2010. 6. Frankenfield DC, Rowe WA, Smith JS, Cooney RN. Validation of severa! established equations for resting metabolic rate in o bese and nono bese people. J Arn Diet Assoc, 2003; 103(9): 1152-1159. 7. Carrasco F, Rojas P, Ruz M, Rebolledo A, Mizón C, Csendes A, et al. Agreement between meas u red and calculated by predictive formulas resting energy expenditure in severe and morbid obese women. Nutrición Hospitalaria: Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Entera!, 2007;22(4):410-416. 8. Christie C. Manual of Medica] Nutrition Therapy. Florida Dietetic Association, 2011. 9. National lnstitute ofHealth. Nacional Heart, Lung and Blood lnstitute. Norrh American Association for the Srudy of Obesity. The Practica! Guide. Identification, Evaluation, and Treatment of Overweighr and Obesity in Adults. Oct 2000. 10. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, Finer N, Fried M, Mathus-Vliegen E, et al. Obesity Management Task Force of the European Associarion for the Srudy of Obesity. Management of Obesity in Adules: European Clinical Practice Guidelines. O bes Faces, 2008; 1(2): 106-116. 11. World Health Organization (WHO). World Health Organization Global strategy on diet, physical activity and health. A framework to monitor and evaluare implementation. Ginebra, 2006. 12. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Nacional Cholesrerol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluarion, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001;285(19):2486-2497. 13. Bourges H, Casa nueva E, Rosado JL. Recomendaciones de ingestión de nutrimentos para la población mexicana. Bases fisiológicas. Energía, proteínas, lípidos, hidratos de carbono, fibra. México: Editorial Médica Panamericana, 2008. 14. US Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies/Health Caó.ada. Dietary Reference lntakes (DRis) for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and ami no acids. 15. National Heart, Lung and Blood lnstitute. NIH.Exchange lists. Disponible en: http://www.nhlbi. nih.gov/heal rh/ public/hearr/ obesi ry/lose_wt/ fd_exch. htm 16. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. Diario Oficial de la Federación, 23 de enero de 2006. 17. Hill JO. Can a small-changes approach help address the obesity epidemic? A report of che Joint Task Force of che American Society for Nutrition, lnstitute of Food Technologists, and lnternational Food Information Council. Arn J Clin Nutr, 2009;89:477-484.


Para que el tratamiento de la obesidad sea un éxito es indispensable establecer metas terapéuticas y valorar paulatinamente el logro de las mismas. Las principales metas del tratamiento nutricional del paciente con obesidad incluyen: 1•2 • Lograr aproximadamente el 10% del peso inicial, y una vez logrado este objerivo, intentar más adelante una pérdida de peso mayor. • Fomentar la pérdida de 0.5 a 1.0 kg/semana en un periodo de 6 meses. • Disminuir la circunferencia de cintura a< 80 (mujeres) y < 90 cm {varones), o en su caso, mantenerla. • Promover un perfil metabólico óptimo (glucosa, insulina, perfil de lípidos, marcadores de inflamación). • Controlar la presión arterial. • Fomentar cambios de conducta que lleven a adquirir hábitos de alimentación y actividad física saludables. • Establecer un programa de mantenimiento del peso después de los primeros 6 meses de tratamiento.

..- Peso y composición corporal La pérdida de 5 a lO% del peso inicial, de 0.5 a 1.0 kg por semana en los primeros seis meses, suele considerarse como una meta realista y factible que puede mantenerse, además de que es bien sabido que esta reducción induce beneficios importantes para la salud. 3•4 Dada su importancia, son varias las propuestas para lograr la pérdida de peso corporal; a continuación se presentan las principales evidencias reportadas. En un metaanálisis de pacientes obesos se concluyó que la restricción energética moderada con una proporción adecuada de nutrimentos es más efectiva que otras dietas y resulta en una pérdida de peso promedio de 5 kg al año de tratamiento. 5 Hay evidencias de que en sujetos con sobrepeso y obesidad, la combinación de ejercicio y dieta resulta en 20% más de pérdida de peso inicial y 20% más de mantenimiento del peso al 117

118:::)


año de tratamiento, a diferencia de la intervención dietética por sí sola, 6 de ahí que se considera que los tratamientos con múltiples componentes (alimentación, actividad física y terapia conductual) son más efectivos para lograr los objetivos. 3 En una revisión sistemática se observó que las estrategias de tratamiento intensivo que incorporan componentes conductuales, dietéticos y de ejercicio, resultan en una pérdida de peso de 3 a 4 kg, en un lapso de entre 1 y 3.3 años/ En otra revisión sistemática se observó que con las intervenciones tendientes a la pérdida de peso con dieta hipoenergética aunada a ejercicio se logra una pérdida de peso moderada de 5 a 8.5 kg (5 a 9%) a los 6 meses. 8 Con las dietas muy bajas en energía (VLCD, very low density diet), la pérdida de peso suele ser más rápida (5 a 15% en 12 a 16 semanas), pero siempre implican supervisión médica; sin embargo, este tipo de dietas está cayendo en desuso porque no es mucha la diferencia en la pérdida de peso a largo plazo (un año). 1 Por otra parte, persiste la controversia respecto de que además de la restricción energética, la distribución de los macronutrimentos tenga efectos diferentes en la pérdida de peso y grasa corporal. En varios estudios clínicos se ha comparado una dieta muy baja en hidratos de carbono (fase inicial de 20 a 60 g con aumentos graduales hasta 120 a 130 g/día) con una dieta baja en grasas (< 30% de la energía total) y en general se ha observado mayor pérdida de peso con la primera a los 6 meses de tratamiento (diferencia de -3.3 kg). Sin embargo, al año de tratamiento, la pérdida de peso resulta similar (diferencia de -1.0 kg). 9 En otros estudios que incluyen diferentes distribuciones de macronutrimentos, y que incluso comparan el efecto de la dieta mediterránea, se han encontrado resultados similares entre grupos al año de tratamiento. 10 •11 •12 En el Programa para la Prevención de la Diabetes en que se valoró una intervención intensiva en el estilo de vida (restricción energética con 7% de pérdida de peso como objetivo, 150 minutos de actividad física por semana y estrategias conductuales), se logró una reducción promedio de 6 a -7 kg en un periodo de 6 meses; 50% de los participantes logró la meta de reducción de peso de 7 por ciento. 13 La disminución de peso corporal esperada debe favorecer la pérdida de grasa corporal, principalmente abdominal, dada su participación en el desencadenamiento de trastornos metabólicos asociados con la obesidad. Además, se fomentará la conservación de la masa magra, de ahí la importancia de que el paciente sepa que durante las dos primeras semanas de manejo nutricional, la pérdida de peso corporal será, principalmente, a expensas del agua por la disminución del consumo de sodio y la movilización del glucógeno; lo ideal es que de cada kilogramo de peso corporal perdido, 75% sea grasa corporal y 25, masa libre de grasa (agua, músculo) restringiendo la velocidad de la pérdida de peso a 0.5 a l. O kg/semana o 1% del peso inicial, una vez pasado el periodo inicial del tratamiento. 14 Por otra parte, el ejercicio ayuda a evitar que se pierda tejido muscular y a incrementar la pérdida de grasa visceral. Se ha informado que la práctica de ejercicio aeróbico como caminar, trotar o la utilización de una bicicleta fija provocó una reducción significativa de grasa visceral en individuos obesos sin trastornos metabólicos. 15 En un ensayo clínico comparativo del efecto de una dieta baja en grasas y una baja en hidratos de carbono, se observó una reducción similar de grasa corporal y masa magra entre grupos. El porcentaje de reducción de grasa respecto del total de pérdida de peso fue de 78% con la dieta baja en hidratos de carbono y de 7 4% con la baja en grasa; en ambos grupos, el porcentaje de reducción de grasa corporal fue de 2.8 a 5.8%, en tanto que la pérdida de agua sí fue mayor en el grupo de la dieta baja en hidratos de carbono comparada con la baja en grasas. 16


119

Lo anterior resalta la importancia de la medición de compartimientos independientes, aunque muchas veces no es posible medir la composición corporal en la práctica clínica porque se carece del equipo adecuado o de las técnicas estandarizadas. Una opción es recurrir sistemáticamente a la medición de la circunferencia de la cintura, que de modo indirecto refleja la grasa visceral y que se ha asociado con trastornos metabólicos. 17 Es bien sabido que la pérdida de peso se relaciona con una disminución importante de la circunferencia de la cintura y de la grasa visceral,2 y se ha observado que si la circunferencia de la cintura se reduce 4.5 cm, suele mejorar el perfil de lípidos y reducirse algunos marcadores plasmáticos de inflamación, considerados ambos como factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. 18

.-- Parámetros clínicos Con la pérdida de peso también mejoran varios parámetros clínicos que suelen sufrir modificaciones en individuos obesos (presión arterial, apnea del sueño, dolor articular, osteoartritis, hígado graso, entre otros). Mediante lineamientos clínicos basados en evidencias se ha demostrado que en sujetos obesos no hipertensos, la reducción de 1 kg de peso corporal conlleva reducciones de 0.45 mmHg en la presión arterial sistólica y diastólica, 2 mientras que en hipertensos, la pérdida de 1O kg de peso corporal resulta en una reducción de entre 5 y 20 mmHg en la presión sistólica. 19 En una revisión sistemática más reciente, se observó que la mera intervención en el estilo de vida de individuos con obesidad moderada (IMC < 35) resulta en pérdida de peso variable con efectos diferentes en la presión sistólica y la diastólica, en cuyo caso se observó una tasa de disminución de 1 mmHg en la presión sistólica por cada kilogramo de peso corporal perdido, pero sólo en periodos de seguimiento de 2 a 3 años. No se observó una relación cuantificable entre la pérdida de peso y la disminución de la presión arterial diastólica. 20 En el estudio PREMIER, intervención conductual para fomentar la pérdida de peso restringiendo el consumo de energía e incrementando la actividad física, se logró reducir la prevalencia de la hipertensión. En el grupo que siguió el patrón de alimentación DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), basado en el consumo de lácteos descremados y frutas y verduras, se logró la mayor reducción en la prevalencia de la hipertensión (-26%), a diferencia del grupo que recibió consejería general (-12%) y del que se sometió a una dieta baja en grasa(< 30%) (-11 %)? Por otro lado, se ha visto que con una pérdida de peso de 8 a 10% puede disminuir el dolor de espalda y de rodillas, así como mejorar la capacidad de movimiento en los individuos obesos afectados por estos padecimientos. 22 La pérdida de peso aunada a ejercicio apropiado en que se evite el estrés repetitivo de las articulaciones tiene efectos positivos en el manejo de la osteoartritis y suele evitar que siga avanzando; 23 •24 la mejor combinación es la pérdida de 5% del peso combinada con ejercicio, relacionada con los mejores resultados en cuanto a reducción del dolor y de la discapacidad, así como recuperación funcional. La mejoría de los síntomas suele observarse en programas de 2 a 6 meses, con o sin restricción energética. 25 •26 La pérdida de peso también puede incidir positivamente en la apnea del sueño. En un estudio clínico con pacientes obesos aquejados de diabetes tipo 2, la intervención intensiva en el estilo de vida resultó en una mayor reducción de peso y una disminución significativa del índice apneahipopnea (IAH), de 23.2 a 9.7 eventos/h, a diferencia del grupo que recibió sólo instrucción y apoyo para la diabetes. Al año de tratamiento, tres veces más pacientes del grupo de intervención intensiva presentaron remisión completa de la apnea del sueño obstructiva. 27 En estudios recientes se sugiere que las respuestas neurológicas relacionadas con la obstrucción de las vías aéreas supe-

120


riores que se presentan en la apnea del sueño también pueden mejorar con la pérdida de peso, además de que se asocian con una menor concentración de los mediadores inflamatorios específicos, locales y sistémicos. 28 Durante el tratamiento de la obesidad, es importante vigilar las modificaciones de los signos de apnea (ronquidos, jadeos o sensación de asfixia durante el sueño); si el problema persiste, es obligada la intervención del médico. 14 Por otra parte, la pérdida de peso se asocia también con una menor infiltración de grasa en el hígado, así como con la reducción de las concentraciones plasmáticas de las enzimas hepáticas aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT), fenómeno observable, aproximadamente, al cabo de las seis primeras semanas de tratamiento. 14

. - Parámetros bioquímicos La pérdida de peso se relaciona con cambios favorables en la concentración de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triacilglicéridos, los cuales suelen reflejarse en el curso de las primeras 3 a 6 semanas de tratamiento. 14 En general, cuando se bajan 5 kg de peso corporal, las concentraciones de colesterol LDL pueden reducirse entre 5 y 8%, en tanto que el incremento de las concentraciones de colesterol HDL será de entre 5 y 20%. 2·29 Por cada 3.5 kg de peso perdido se puede esperar un aumento promedio de 1 mg/100 ml en las concentraciones de colesterol HDL; 30·31 lograr concentraciones sanguíneas adecuadas de colesterol LDL y reducir el riesgo cardiovascular es uno de los principales objetivos del tratamiento: con una disminución de 1o/o en las concentraciones séricas de colesterol LDL se puede reducir en 1o/o el riesgo de episodios cardiacos graves (muertes por enfermedad coronaria, infarto de miocardio). 29 Son diferentes los efectos de un plan de alimentación determinado en el perfil de lípidos. En un análisis de varios estudios comparativos de una dieta muy baja en HdC y una baja en grasa (< 30%), se encontró que esta última es muy favorable para las concentraciones de colesterol total (diferencia entre grupos de -8.9 mg/100 ml a los 6 meses y -10 al año de tratamiento) y de colesterol LDL (diferencia entre grupos de -5.4 y -7.7 mg/100 ml, respectivamente), a diferencia de la dieta m uy baja en HdC, la cual suele ejercer un mayor efecto en la disminución de triacilglicéridos (diferencia de -22 mg/100 ml a los 6 meses y de -31 al año de tratamiento) y del colesterol HDL (diferencia de +4.6 y de +3.1 mg/100 ml, respectivamente), respecto de la dieta baja en grasas. 9 Por otra parte, ciertas estrategias dietéticas específicas suelen favorecer cambios del perfil de lípidos en menor o mayor medida. Reduciendo 1o/o el consumo de grasas saturadas, suelen reducirse 2% las concentraciones sanguíneas de colesterol, en tanto que 100 mg menos de colesterol en la dieta por cada 1 000 kcal consumidas, se relacionan con disminuciones aproximadas de 1O mg/ 100 ml en el colesterol sérico. Con el consumo de 5 a 1O g/ día de fibra viscosa (soluble) (avena, cebada, leguminosas, manzana) se puede reducir 5% las concentraciones séricas de colesterol LDL. Además, se ha observado que consumiendo de 2 a 3 g/día de estenoles o esteroles provenientes de plantas, el colesterol LDL se reduce entre 6 y 15%; algunos de los alimentos que contienen estas sustancias son aceites vegetales, frutas, verduras, frutos secos, semillas. 29 Aparte de las estrategias dietéticas, el ejercicio aeróbico se relaciona con disminución de los triacilglicéridos y el colesterol total, así como con aumentos variables en el colesterol HDL (+5 a +30%). 2,29


La pérdida de peso también tiene efectos positivos en la disminución de la glucosa plasmática y la hemoglobina glucosilada (HbA1co/o) en sujetos obesos sin diabetes y en ciertos casos de diabetes.2 En el Programa para la Prevención de la Diabetes (DPP), intervención intensiva múltiple compuesta por alimentación, actividad física y estrategias conductuales en pacientes obesos con intolerancia a la glucosa, a los 6 meses y al año de tratamiento (cerca de 5 mg/100 ml y 0.1%, respectivamente). Al año de tratamiento se logró una reducción de glucosa en ayuno y de HbAlco/o hasta restablecer los valores normales de glucosa en casi 50% de los participantes, 13 resultado importante dadas las evidencias del éxito de este tipo de intervenciones en la prevención de la diabetes, con reducción de entre 30 y 58% de la incidencia, siendo más efectivas que la metformina en algunos casos. 13·32 .33 En individuos con sobrepeso pero sin trastornos del metabolismo de la glucosa, la pérdida de peso con modificación del estilo de vida o terapia conductual suele resultar en disminución de las concentraciones de insulina en ayuno de entre 18 y 30 por ciento.2 En individuos obesos con síndrome metabólico también se han observado cambios favorables en algunos biomarcadores del estado de oxidación, como reducción de lipoproteínas de baja densidad oxidadas (oxLDL) e hidroperóxidos lipídicos de LDL. 34

. - Parámetros dietéticos Se ha llegado a la conclusión de que la restricción energética (-500 a -1 000 kcal/día) es la estrategia más exitosa del componente de alimentación para el tratamiento de la obesidad. Los cambios en la alimentación implican modificaciones de conducta, y esto sólo se logra ayudando a los pacientes a desarrollar ciertas habilidades. 13 ·33 Por ello, la intervención dietética debe incluir estrategias conductuales que favorezcan la pérdida y el mantenimiento del peso.

. - Establecimiento de metas de estilo de vida Una de las estrategias conductuales más exitosas de la consulta de nutrición para modificar el estilo de vida (alimentación, actividad física) es establecer metas. En la teoría social cognitiva (prop uesta inicialmente por Bandura), ampliamente utilizada para entender las modificaciones conductuales, es importante establecer metas. Muchos de los conceptos de esta teoría se han estudiado a fondo en el campo de la psicología organizacional e industrial, y los estudiosos de la materia definen el término 'meta' como "eso que uno quiere lograr y que constituye un futuro estado terminal valioso". 35 Se sugiere que el proceso de definición de metas incluya cuatro pasos: 35 l. 2. 3. 4.

Aceptar que se necesita el cambio. Establecer la meta. Tomar medidas tendentes a alcanzar dicha meta y llevar a cabo un automonitoreo. Establecer una autorrecompensa al alcanzar la meta.

También se han descrito las propiedades y los componentes de las metas que hacen q ue el proceso efectivamente fomente la motivación, la autoeficacia y el cambio de conducta en el adulto. En el cuadro 8-1 se describen estas características de las metas y se muestra un ejemplo.

122



Cuadro 8-1 Propiedades y componentes de las metas

123

Las metas pueden ser proximales (corto plazo) o distales (largo plazo). Las primeras movilizan el esfuerzo en este momento, en tanto que las distales facilitan la posposición del esfuerzo. Componentes de las metas

Una meta proximal sería "incluir un cereal integral en cada comida" frente a "este mes, incluir 50% de los cereales en forma integral o en granos enteros".

Retroalimentación

1

Que el individuo monitoree su avance en el logro de la meta puede funcionar como retroalimentación. Un educador puede revisar los avances y ofrecer retroalimentación individual.

ben ser orientados y motivados para que mejoren sus hábitos de alimentación, aunque no pierdan peso, pues un patrón de alimentación saludable puede resultar en otros beneficios para la salud. 4 Como ya se mencionó, hay diferentes planes de alimentación que han mostrado resultados comparables en la reducción del peso corporal, de modo que el profesional de la salud deberá tomar en cuenta las preferencias y las creencias del paciente, así como su motivación, al optar por alguna de esas dietas. El patrón mediterráneo, caracterizado por un consumo elevado de verduras, frutas, nueces, aceite de oliva, leguminosas y pescado; ingestión moderada de alcohol y bajo consumo de carnes rojas o procesadas, hidratos de carbono refinados y lácteos enteros, se ha relacionado con menos probabilidades de que los individuos con sobrepeso lleguen a la obesidad. 36·37 Dicho patrón también brinda beneficios de salud a sujetos en riesgo de presentar síndrome metabólico o que ya lo padecen.38 Otro ejemplo de patrón de alimentación saludable es el DASH, caracterizado por consumo alto de lácteos descremados, así como de frutas y verduras; ingestión limitada de carnes; reducción del consumo de sodio; inclusión de leguminosas y semillas y menor consumo de grasas y azúcares añadidos. Este patrón de alimentación ha demostrado efectos benéficos en la presión arterial y la dislipidemia, principalmente, 39 y ha sido recomendado a toda la población estadounidense para la prevención primaria de enfermedades. El patrón DASH puede adaptarse también para reducir el consumo de energía y favorecer la pérdida de peso.

Recompensa

1 La

Para recompensar el avance hacia una meta, se pueden dar boletos de una rifa, y cuando se llega a esa meta, podría otorgarse un diploma para celebrar el logro.

. - Cambios pequeños en el estilo de vida

Descripción

Aplicación práctica

Propiedades Dificultad

Para promover el esfuerzo, una meta debe ser difícil pero alcanzable.

Consumir 3 raciones/día de frutas puede ser una meta difícil pero apropiada si el individuo ya consume 1 ración/día.

Especificidad

Una meta específica tiene un objetivo claro y limitado. Una meta general brinda pocas bases para regular el autoesfuerzo.

Una meta específica sería "reducir el consumo de refrescos a 1 vaso/semana" frente a una meta general, "disminuir el consumo de refrescos".

Proximidad

La retroalimentación suele describirse como el conocimiento del propio estado conforme a la meta propuesta. La retroalimentación fomenta el cumplimiento de las metas y debe ser sistemática. recompensa es el motivador que impulsa hacia la meta, y puede ser interna (orgullo, satisfacción) o externa (reconocimiento).

*Adaptado de Shilts MK, Horowitz M, Townsend MS. Goal Setting as a Strategy for Dietary and Physical Activity Behavior Change: A Review of the Literature. Am J Health Promot, 2004; 19(2):81-93.

Se ha propuesto que el establecimiento de las metas sea un proceso continuo; antes de diseñar Y elegir la meta, el individuo que va a modificar su conducta debe llevar a cabo una autoevaluación; después de elegida la meta, viene el compromiso de cumplirla. Si una persona no se compromete Y no lucha por llegar a la meta, no se observará ningún efecto, tampoco se modificará la conducta. De acuerdo con este esquema teórico, la retroalimentación y el monitoreo se enfocan principalmente en los logros y aumenta la autoeficacia para lograr los objetivos. Por último, la persistencia suele resultar en un cambio de conducta. 35

Un ejemplo de intervención intensiva en el estilo de vida éon estrategias conductuales que demostró su efectividad es el Programa de Prevención de la Diabetes. El grupo sometido a la intervención intensiva del estilo de vida logró una reducción en el consumo promedio de energía de 450 kcal! día y de 6.6% en el consumo de grasas después de un año de tratamiento, 13 aunque algunos han cuestionado la factibilidad de un programa de esa naturaleza en un contexto clínico habitual. Una opción es promover la modificación paulatina de los hábitos de alimentación por sus efectos metabólicos positivos, incluida la reversión de riesgos cardiovasculares, aun sin lograr la meta de perder peso en corto plazo. La dificultad de lograr cambios drásticos en la alimentación y la actividad física, y de mantenerlos a largo plazo, ha llevado a un nuevo enfoque basado en cambios conservadores, más fáciles de conseguir y mantener, 40 por ejemplo, disminuir el consumo energético y aumentar el gasto energético en 100 k cal/ día ( + 2 000 pasos/ día). Cuando se logra un cambio pequeño, suele aumentar la autoeficacia del paciente y la motivación para intentar otro pequeño cambio, dando lugar a un proceso de modificación de la conducta que poco a poco llevará a cambios de gran impacto y de largo plazo. Por otra parte, incluso los pequeños cambios pueden incidir positivamente en el peso corporal, evitando, por ejemplo, que siga aumentando. 40 Con este enfoque se ha logrado incrementar la actividad física, reducir el consumo de energía y frenar el aumento de peso en individuos adultos. Entre las estrategias para lograr reducir gradualmente el consumo se incluyen:

Tomando en cuenta lo anterior, en el tratamiento de la obesidad, las metas dietéticas deben individualizarse y enfocarse en un menor consumo de energía. Todos los individuos obesos de-

l. Reducir el porcentaje de grasas de la dieta: reduciendo 1o/o las grasas se puede reducir el consumo de energía en 20 kcal/día. 41

Las metas dietéticas de una intervención para tratar la obesidad en adultos pueden establecerse de diversas maneras: 35 l. Autoselección: el paciente las diseña y elige. 2. Asignación/prescripción: el profesional de la salud las diseña y elige. 3. Participación/colaboración: el paciente y el profesional de la salud las diseñan y eligen conjuntamente. Aún no hay evidencias de cuál de estas formas de diseñar y elegir las metas del tratamiento es la más efectiva, pero deberá tomarse en cuenta el contexto, así como el tipo de paciente y de intervención para decidir cuál es la mejor alternativa.

[24

Capitulo 8. Metas terapéuticas


¿Cómo? • Preferir la leche y el yogurt descremados y los quesos blancos, bajos en grasa (panela, fresco, requesón, mozzarella fresco, Oaxaca, cottage). • Preferir las carnes magras (fa lda, filete, tampiqueña, aguayón, molida sin grasa). • Consumir el pollo sin piel. • Aumentar el consumo de pescado. • Utilizar edulcorantes artificiales para endulzar los alimentos y preferir los productos endulzados con éstos (con moderación). • Disminuir el consumo de cereales con alto contenido de grasas (pan dulce, tamales, pastelillos industrializados, frituras, pasteles, galletas). • No abusar de productos industrializados "light", pues muchas veces la reducción se encuentra en el tamaño de la porción reportada en la etiqueta.

2. Reducir moderadamente el tamaño de las porciones: con esta estrategia suele reducirse el consumo de energía sin estimular el hambre, 42 •43 estrategia que también se relaciona con mayor pérdida de peso. 3

125

con síndrome metabólico, la sustitución de los granos refinados por enteros, con la misma dieta hipoenergética, resultó en una mayor reducción del porcentaje de masa grasa en la región 48 abdominal y en los marcadores de inflamación. 2. Aumentar el consumo de frutas y verduras: mediante estudios de cohorte se ha demostrado que en las personas que ingieren más frutas y verduras, el riesgo de obesidad se reduce 24% 49 respecto de aquellos en quienes el consumo es menor. 3. Aumentar la ingestión de leguminosas: un consumo mayor de leguminosas (frijoles, lentejas, habas, garbanzos) se relaciona con menor peso corporal y menor circunferencia de cintura en comparación con individuos que no consumen leguminosas. 50 4. Reducir el índice glucémico o carga glucémica de la dieta: en una revisión sistemática de sujetos con sobrepeso u obesidad, una dieta con bajo índice glucémico resultó en mayor pérdida de peso, grasa corporal e IMC, así como en disminución de las concentraciones séricas de colesterol total y colesterol LDL que con otras dietas. 51

. - Monitoreo ¿Cómo? • • • •

Medir las porciones de alimentos con tazas medidoras o báscula de cocina. Utilizar platos y utensilios más pequeños para servir los alimentos. Consumir la mitad de la porción habitualmente consumida. Seleccionar las porciones más pequeñas de los alimentos que se ofrecen en restaurantes o establecimientos de comida.

3. Reducir el consumo de bebidas con elevado contenido energético, principalmente refrescos, bebidas azucaradas y jugos industrializados. 44 4. Reducir la densidad energética de la dieta: se logra reduciendo el consumo de azúcares y grasas. Con la reducción de 0.1 kcal/g en la densidad energética de la dieta disminuye el consumo de energía en 110 kcalldía (varones) y 82 kcalldía (mujeres). 45 Consumiendo alimentos de baja densidad energética (frutas, verduras) aumenta la saciedad y se reduce el consumo de energía. 46

Como se mencionó anteriormente, las metas de corto plazo definidas en la primera consulta dependen de la motivación y las características de cada individuo; además, se deberá establecer un plan de automonitoreo (registros, diarios, otros formatos). El seguimiento implica revisar con el paciente los logros alcanzados y establecer nuevas metas o reforzar las anteriores. El automonitoreo y la evaluación de los logros por el propio paciente es fundamental para la retroalimentación y las recompensas para modificar las conductas alimentarias. La frecuencia de este automonitoreo de la dieta puede ser más intenso en los primeros meses del tratamiento (p. ej., diario) e ir espaciándolo paulatinamente (p. ej., cada semana o cada mes). Hay pruebas de que el automonitoreo del consumo dietético se relaciona directamente con el logro de las metas de pérdida de peso y de actividad física. 52 En el cuadro 8-2 se presentan algunos indicadores cuantitativos y cualitativos que pueden ayudar al profesional de la salud a monitorear los cambios graduales y pequeños en el estilo de vida, para finalmente lograr un patrón de alimentación saludable y cardioprotector. Es importante reforzar continuamente los cambios positivos.

¿Cómo? • Evitar alimentos ricos en grasa como frituras, pastelillos industrializados, pan dulce, pasteles, embutidos, chorizo, tocino, manteca, mantequilla, crema, quesos grasosos, aderezos cremosos. • Evitar alimentos ricos en azúcares concentrados y refinados, como refrescos, azúcar de mesa, jugos industrializados, dulces, miel, mermeladas, jaleas, postres, helados, chocolates. • Evitar alimentos fritos, capeados, empanizados, moles, pipianes, salsas espesas, salsas blancas. Preferir alimentos asados, hervidos, cocidos, guisados con poco aceite, preparaciones con caldillo de jitomate, con salsas de chile, con salsas de verdura. • Limitar el consumo de alcohol, éste aporta 7 kcal/ml y ningún nutrimento.

Cuadro 8-2 Indicadores útiles para el monitoreo de cambios graduales y pequeños en el estilo de vida hasta alcanzar las metas planteadas Meta a corto plazo Mantenimiento del peso; evitar seguir aumentan do

Peso saludable

1

Consumo de energía

¡-100 kcal/día

1

Meta a mediano plazo Pérdida moderada (5%)

1-250 kcalldía

1

Meta ideal Meta de pérdida (1 O%)

¡-500 a 1 000 kcal/día

Otras estrategias dietéticas graduales que han demostrado incidir directamente en la pérdida de peso o grasa corporal incluyen:

Consumo de grasas saturadas y trans

Disminución relativa

< 1O% de la energía

< 7% de la energía

l. Reemplazar los granos refinados por granos enteros: existe una relación inversa entre el consumo de granos enteros y el IMC, de modo que al reemplazar los granos refinados por enteros se puede reducir el aumento de peso y lograr una pérdida de peso significativaY En individuos

Consumo de fibra

Aumento

20 g/día

25-35 g/día

Consumo de verduras

Consumo diario

3 raciones/día

5-6 raciones/día (Continúa)

126



(Continuación)

Meta a corto plazo

Meta a mediano plazo

Meta ideal

Consumo de frutas

Consumo diario Disminución de jugos, frutas en almíbar y preparadas con crema

2 raciones/día. Fruta entera, congelada o deshidratada

4-5 raciones/día. Fruta entera, congelada o deshidratada

Consumo de lácteos descremados (queso, leche, yogurt, jocoque)

Intercambia la mayoría de los lácteos enteros por bajos en grasa

1-2 raciones/día de lác-

2-3 raciones/día de lác-

teos bajos en grasa. No incluye consumo de lácteos enteros.

teos bajos en grasa. No incluye consumo de lácteos enteros.

Consumo de cereales integrales

Incluye granos enteros en la alimentación

Y3 cereales consumidos diariamente son de granos enteros

Y2 cereales consumidos diariamente son de granos enteros

Pescado, pollo, carnes

Cambio por carnes magras (falda, filete, aguayón, tampiqueña, etc.); aumento en consumo de pollo (sin piel) y pescado

Más pollo (sin piel) y pescado que carnes rojas.

120 g pescado, 2 veces/

Alimentos industrializados ricos en grasas y azúcares

Ha disminuido; no se incluyen diariamente

1-2 veces/semana

Consume ocasionalmente o nunca

Refrescos y bebidas azucaradas

Ha disminuido; no se incluyen diariamente

1-2 veces/semana

Consume ocasionalmente o nunca

Actividad física de intensidad moderada

Ha aumentado o reducido el tiempo de actividades sedentarias (T\1, computadora, coche, elevador)

30-45 min, actividad moderada 3 a 5 veces por semana

60 min todos o casi todos los días de la semana (manejo del peso) 60-90 min todos o casi todos los días de la semana (mantenimiento de la pérdida de peso)

o 30 min, 3 veces/semana . En periodos de 1O m in a lo largo del día

semana Carnes rojas < 2 veces/ semana

o

+2 000 pasos (podómetro), equivalente a 20 min diarios de caminata Tabaquismo

Disminución

Eliminación

Basado en: Patrón de alimentación DASH (DASH). 54 Dieta de cambios terapéuticos en el estilo de vida (ATPIII). 29 Lineamientos basados en evidencia (Asociación Americana de Dietética).55 Enfoque de cambios pequeños 40

. - Conclusión El tratamiento de la obesidad es un reto al que los profesionales de la salud se enfrentan día a día. Definir las intervenciones en el estilo de vida debe ser prioritario, pues los riesgos relacionados con esta enfermedad, así como los costos que genera para el sistema de salud, hacen que la modificación de la conducta sea la única salida viable aplicable de manera general.

127

Para lograr intervenciones exitosas, los profesionales de la salud deben cambiar su enfoque de tratamiento a uno centrado en el paciente y que tome en cuenta la situación individual tanto en el ámbito médico, como en el psicológico y el sociocultural. Se debe cambiar a una perspectiva de cuidados de por vida, pensando en el largo plazo como un proceso continuo. El plan de tratamiento deberá enfocarse en la modificación del perfil general de riesgo, no de condiciones de salud aisladas.53 La aplicación de estrategias conductuales, incluida la definición de metas, así como el trabajo multidisciplinario, puede hacer más viables las intervenciones del estilo de vida.

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Parte 11. Tratamiento nutricio y evol ución terapéutica del paciente con obesidad

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Monitoreo o seguimiento del paciente

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H acer cambios en el estilo de vida puede resultar extremadamente difícil para la mayoría de los pacientes con obesidad, por tal motivo es importante recordar que el nutriólogo debe motivar y ofrecer apoyo al sujeto durante este proceso, procurando ser sensible, a pesar de que no haya logrado cumplir alguna de sus metas, incluida la pérdida de peso. En estos casos, el paciente debe sentir que se le entiende y apoya, y no hacerlo sentir culpable ni avergonzado cuando acuda a consultas subsecuentes.1•2 Por ello, las citas de valoración o monitoreo de la evolución del paciente deben fijarse a intervalos regulares, y si bien la frecuencia dependerá del estado del paciente, deberán programarse por lo menos una vez al mes. El objetivo de las consultas es valorar todas las estrategias implementadas para el logro de las metas, 1' 3 ya que tanto el estado de nutrición y las necesidades al respecto pueden cambiar e incidir en el apego al plan de alimentación y a las estrategias de cambio en el estilo de vida. Para esto, se requiere flexibilidad y diferentes técnicas y estrategias para apoyar al paciente en el logro de los resultados deseados, así como reforzar la importancia de su participación en el desarrollo y cumplimiento del plan; así, un manejo nutricio efectivo requiere de más de una consulta subsecuente. 2 •4 ·5 Con este fin se necesita una buena relación y empatía con el paciente, además de explicarle no sólo los cambios, sino el motivo de los mismos. El abordaje del paciente durante la consulta se debe organizar de manera tal, que permita ofrecer información clara y reforzamiento positivo de los avances. Se debe verificar que haya comprendido tanto los riesgos como los beneficios que obtendrá del tratamiento. 1 Es importante escuchar al paciente y permitirle expresarse libremente para lograr una buena relación; por otra parte, se debe evitar actuar en forma tal que se perjudique la comunicación con él, por ejemplo, expresiones faciales, exclamaciones o autoritarismo. 6· 8 En diversos programas se ha resaltado la utilidad de algunas herramientas, por ejemplo,2·8 • 10 que el paciente se sienta apoyado y que se le sugieran cambios sencillos (en la preparación de alimentos) ; enseñarle a leer y entender las etiquetas de información nutrimental; utilizar objetos para medir porciones de alimentos, como réplicas de alimentos, tazas, vasos, cucharas, así como materiales gráficos, como videos, carteles, trípticos. Igualmente importante es adaptar el plan de alimentación del paciente a sus costumbres o fechas especiales (fiestas) ; monitorear el avance valorando el consumo energético y nutrimental; que el propio sujeto valore su apego al plan (porcentaje de apego , cambios en el peso o la percepción del tamaño de su cuerpo); felicitarlo cuando se logran cambios positivos, por pequeños que parezcan, así como motivarlo a seguir mejorando y a establecer nuevas 131

132



metas. Por su parte, la Academia de Nutrición y Dietética (antes Asociación Americana de Dietética, ADA, propone valorar mediante un instrumento en el cual se enumeren las metas acordadas con el paciente desde la primera consulta, y pedir al sujeto en las consultas de seguimiento que asigne una calificación (1, 2, 3, 4 o a, b, e, d) a su esfuerzo o cambio en pos de la conducta o el hábito esperados. En el paciente con sobrepeso u obesidad que otorga una calificación alta a la práctica, el hábito o la conducta valorados, el resultado directo esperado es la disminución del peso corporal. Para lograr una revisión exitosa del paciente se considera que los puntos clave de la entrevista son: 2,9- 16 l. Revisar con el paciente los cambios en que se enfocó entre una consulta y otra, para lo cual es básica la lista de metas acordadas. 2. Reiterar la importancia de los cambios en el estilo de vida y el riesgo de las enfermedades que conllevan el sobrepeso y la obesidad. 3. Valorar su consumo actual de alimentos con métodos cualitativos y cuantitativos (dieta habitual, recordatorio de 24 h, diario de alimentos) (capítulo 2). 4. Verificar la etapa de cambio en que se encuentra el sujeto (capítulo 14) . 5. Investigar sobre los cambios realizados tanto en el plan de alimentación (sustitución o eliminación de alimentos, modificaciones en la preparación) como en la actividad física. 6. Acordar los aspectos y metas para el siguiente periodo y revisar las estrategias que se incluirán en el patrón de alimentación y de estilo de vida. 7. Negociar con el paciente los cambios o metas específicos que esté dispuesto a modificar. 8. Explicar los cambios antropométricos en cuanto a peso, circunferencia de cintura, cadera y abdomen; masa muscular, porcentaje de masa grasa, masa libre de grasa, agua corporal total, etcétera. 9. Hacer participar a la familia en los cambios. 1O. Mantener abierto el canal de comunicación entre consultas, ya sea por vía telefónica, correo electrónico o en el consultorio. Los elementos anteriores permitirán valorar y, por tanto, monirorear los siguientes aspectos: 2,9-1 1 l. 2. 3. 4. 5.

Mejorar el estado de nutrición. Corregir el consumo de alimentos y nutrimentos. Lograr que se conozca el padecimiento y los riesgos que implica. Lograr cambios positivos en el estilo de vida. Mejorar las concentraciones de glucosa, colesterol, triglicéridos, ácido úrico y lecturas de presión arterial. 6. Reducir factores de riesgo, prevenir complicaciones o retrasar la aparición de éstas. 7. Promover y lograr el auromonitoreo. 8. Mejorar la calidad de vida.

. - Registro de la evolución terapéutica del paciente C omo la documentación es un componente esencial y legal en el proceso del m anejo nutricio, todas las intervenciones (historia clínica, daros de laboratorio, daros de medición, diagnóstico, notas de seguimiento, plan de tratamiento, cambios, etc.) deberán registrarse en el expediente. 17

133

La documentación debe ser continua para establecer la historia del manejo nutricio y las intervenciones y, en su caso, para informar a los miembros del equipo multidisciplinario del estado del paciente. Estos registros constituyen un marco para la intervención, revaloración y seguimiento de la terapia y contribuyen a un manejo preciso y de calidad; parte de su función es servir como punto de referencia para la valoración del impacto de la terapia nutricia, los resultados y logros. 2 El acrónimo SOAP (por las siglas en inglés de subjetivo [S, subjetive], objetivo [0, objective], análisis [A, assessment], plan [P, planning]) es utilizado para identificar las cuatro categorías de información que debe documentarse en el expediente y que se actualizan en cada consulta de seguimiento. A continuación se describe cada rubro, y en los cuadros 9-1 y 9-2 se presenta un ejemplo aplicado en la consulta inicial y en la de seguimiento.

S. Subjetivo: información que el paciente o un familiar proporciona. Se incluyen percepciones ("la dieta es muy estricta para mí", "siento que perdí peso"), síntomas (cefalea, mareo, debilidad), modificaciones del estilo de vida (actividad física, tiempos de comida, horarios, ayunos) y otros factores, como patrones de sed y hambre-saciedad. Es importante que esta información quede asentada en los términos en que el paciente lo refiere. O. Objetivo: información reproducible y medible, reunida o medida por el nutriólogo, como valores de las pruebas bioquímicas (glucosa, colesterol), datos antropométricos (peso, estatura, IMC, masa grasa, masa libre de grasa, agua corporal total), consumo energético y de nutrimentos, medicamentos, edad, prescripción energética. A. Análisis: valoración de los datos S y O que en conjunto permiten seguir el avance del paciente.

P. Plan: objetivos del tratamiento, así como nuevas metas. Los objetivos hacen referencia a los logros finales del tratamiento (p. ej., reducir 1Oo/o de peso corporal), mientras que las metas son acuerdos con el paciente para alcanzar paulatinamente los objetivos del tratamiento (caminar cuatro días por semana cuando menos 30 minutos, sustituir dos vasos de refresco por agua natural). Estas metas se modifican de acuerdo con los avances del paciente y deben corresponder a la capacidad de compromiso del sujeto; es importante que se establezcan en términos cuantificables concretos. Cuadro 9-1 Ejemplo de formato SOAP para consulta inicial

S. Martha no hace ejercicio, "trabajo todo el día y no tengo tiempo". Come fuera de casa porque "casi no tengo tiempo". Estreñimiento, pirosis, cefalea.

o. Peso 89 kg Estatura 1. 70 m IMC 30.79 Circunferencia de la cintura 103 cm % MG (método): 35.7 (pletismografía por desplazamiento de aire BOD POD) NO toma medicamento alguno. Edad 37 años Análisis de la dieta habitual a partir del recordatorio de 24 h: 2 350 kcal %VET P: 24% L: 45% HdC: 31% Fibra dietética: 7 g Colesterol: 350 mg Grasas saturadas: 25% Consumo habitual de agua: 1 L Bioquímicos: colesterol 230 mg; HDL 25 mg/1 00 mi; LDL 141 mg /100 mi; TAG 170 mg/1 OOml; glucosa en ayuno 115 mg/1 00 mi (Continúa)


134


135

(Continuación) (Continuación)

A. Paciente de género femenino, edad aparente, igual a la cronológica, que presenta obesidad de grado 1 por IMC y % de MG excesivo, su circunferencia de cintura indica elevado riesgo de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Presenta dislipidemia e intolerancia a la glucosa. Su dieta es hiperenergética (500 kcal por arriba de lo recomendado). La distribución de su dieta es desequilibrada, alta en lípidos y baja en hidratos de carbono. Su consumo de fibra es bajo (favorece estreñimiento) y el de colesterol y grasas saturadas, elevado. Bajo consumo de agua natural. Su nivel de actividad física es sedentario. P. Objetivos del tratamiento nutricio:

• • • • •

Disminuir peso corporal y masa grasa. Reducir consumo energético y de lípidos. Aumentar actividad física. Disminuir concentraciones séricas de colesterol total, LDL y glucosa. Aumentar niveles séricos de HDL.

P. Metas: • Consumir todas las raciones durante el día. • No omitir comidas. • Continuar con su consumo de frutas y verduras. • Se le entregó un formato de actividad física para registrar sus pasos diariamente . Su nueva meta es de 3 000 a 3 500 pasos al día y mantenerla. • Consumo de agua natural, aumentar a 2 L diarios.

Se solicitaron estudios de laboratorio. Al plan de alimentación se le agregó una colación por la tarde; no se modificó la recomendación energética. Hipoenergética equilibrada con distribución normal: 1 800 kcal; HdC: 50%; P: 20%; L: 30%

Si el diagnóstico fue elaborado y registrado en el formato PES (Problema-Etiología-Signos/Síntomas) sugerido por la ADA (véase el capítulo 5), en el monitoreo deberá evaluarse que los signos y síntomas establecidos en los enunciados diagnósticos se hayan modificado, ya que representan la

Metas • Aumentar consumo de agua natural a 2 L. • Evitar estreñimiento aumentando consumo de fibra a través de frutas y verduras, cereales integrales. • Disminuir consumo de grasas saturadas y colesterol: evitar alimentos empanizados, capeados, fritos, manteca y alimentos de origen animal con alto contenido de grasa. • Aumentar la actividad física, con podómetro o cuentapasos. Meta inicial: 3 000 pasos al día.

m edida de cambio o de resolución de los problemas nutridos identificados en el diagnóstico. Por ejemplo, si uno de los enunciados diagnósticos fue: "Sobrepeso (P) asociado a dieta hiperenergética (E) evidenciado por IMC = 29.2 (S)", en el monitoreo es obligado detectar cambios en el IMC.

. - Frecuencia de las consultas de seguimiento

Dieta hipoenergética de 1 800 kcal con distribución HdC: 50%, P: 20%, L: 30%.

Se considera que el contacto frecuente del paciente con el nutriólogo resulta en mayor apego al Cuadro 9-2 Ejemplo de formato SOAP para consulta de seguimiento S.

Martha reporta apego al plan del 85%, indica que le costó mucho trabajo consumir las cantidades recomendadas. "Siente que le da hambre en las tardes y la dieta es muy estricta". 2 000 pasos al día, de lunes a viernes, y los fines de semana logró su meta de 3 000 pasos. Aumento del consumo de agua natural a 1.5 L. No ha presentado cefalea ni pirosis, y refiere que el estreñimiento se ha reducido porque aumentó su consumo de frutas.

o. Peso 87 kg Estatura 1. 70 m IMC 30.1 Circunferencia de cintura 100 cm % MG (método): 34.1 (pletismografía por desplazamiento de aire BOD POD) Edad 37 años Análisis de la dieta a partir de recordatorio de 24 h: 1 850 kcal %VET P: 22% L: 25% HdC: 58% Fibra dietética: 1O g colesterol: 200 mg grasas saturadas: 15% Consumo habitual de agua 1.5 L

manejo del plan sea mejor, puede alargarse el tiempo entre consultas, lo cual se definirá para cada paciente. Si las metas no se cumplen se necesita conocer las causas, revisar el plan de manejo y redefinir las metas, de ahí que la frecuencia de las consultas dependa del grado y número de metas logradas. 2 Ütros elementos que determinan el lapso entre consultas son la magnitud del exceso de peso y comorbilidades o riesgo, además de cambios en el tratamiento o plan de alimentación. Hay varios protocolos para establecer la periodicidad de las metas. El cuadro 9-3 presenta una propuesta de la Oficina Panamericana de Salud. 2 Cuadro 9-3 Determinación de las consultas para el paciente obeso

Semanal/quincenal Pacientes que inician tratamiento nutricio.

A. Paciente que en primera consulta subsecuente disminuyó 2 kg de peso corporal y 3 cm de circunferencia de cintura, aunque continúa con elevado riesgo de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Su dieta es isoenergética, con distribución equilibrada; su consumo de fibra aumentó y bajó el de colesterol y grasas saturadas. Aumentó consumo de agua natural, asf como nivel de actividad física, pero se sigue considerando sedentario. (Continúa)

l

tratamiento y mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo. 6 Los pacientes que empiezan una terapia nutrida pueden, incluso, necesitar consultas semanales hasta que no se observen avances razonables. En cuanto las metas se empiecen a cumplir y el

Mensual Personas obesas que trabajan en el cambio de hábitos alimentarios, de ejercicio y de conductas.

Trimestral

Semestral

Anual

Pacientes que no han logrado todas las metas del tratamiento, pero siguen trabajando en ellas. Su estado de nutrición ya no implica riesgos para la salud.

Revaloración del proceso de aprendizaje. Valoración del estado de nutrición de pacientes que han logrado sus metas (peso, conducta y cambios en estilo de vida).

Revisión de los pacientes que han logrado con éxito sus metas y objetivos tanto de peso como de cambios en el estilo de vida.

Adaptado de: Protocol for the Nutritional Management of Obesity, Diabetes and Hypertension in the Caribbean. Barbados: Caribbean Food and Nutrition lnstitute Jamaica. PAHOIWHO Office of Caribbean Program Coordination, 2004.

1

t

136

Parte 11.


Capítulo 9.

En cada consulta es importante considerar el esquema siguiente:

Evaluar

Metas no logradas

•

/

Progreso y resultados

l l

Reevaluar el plan, motivar al paciente Revisar el plan de acción (dieta y ejercicio)

Reforzar los puntos positivos

Automonitoreo El automonitoreo constituye una herramienta para que el paciente aprenda y adquiera la responsabilidad y el control del manejo diario de su tratamiento. 8•12 ·23 •29 Para ello se debe proporcionar información y herramientas que le permitan valorar avances y recaídas, para lo cual hay diferentes estrategias, de las cuales, las que mayor evidencia de éxito presentan son los registros de alimentos y de actividad física, que permiten al paciente controlar estímulos y buscar alternativas para la resolución de problemas mediante identificación de barreras y estrategias para superarlas. La utilización de registros de alimentos se explicó detalladamente en el capítulo 2, y para el monitoreo de la actividad física también las hay, ya que está por demás documentado que el incremento de la actividad física y el ejercicio fomenta la pérdida de peso; el mantenimiento a largo plazo pronostica con certeza el éxito de la pérdida de peso por tiempo prolongado. 9•18 •19 El aumento de la actividad se puede monitorear por etapas de 10 min continuos a lo largo del día 19-23 o mediante el cuentapasos o podómetro, que indica con precisión cuántos pasos se han dado durante el día. Para control, y con base en diferentes estudios, se ha propuesto la siguiente clasificación para determinar el tipo de actividad física de un adulto medida con el podómetro. Se considera sedentario a quien da menos de 5 000 pasos al día; la actividad ligera, de 5 000 a 7 499 pasos diarios; moderada, de 7 500 a 9 999; intensa, 10 000 pasos o más. Más de 12 500 pasos al día se considera como una actividad física muy intensa. A partir de esto, se ha recomendado que el número de pasos al día se modifique, hasta llegar a por lo menos a 5 000, para que se considere un nivel leve de actividad física. 24-29 Los registros de automonitoreo facilitan al paciente con obesidad modificar los hábitos contraindicados para la pérdida de peso; también pueden enfocarse a identificar y cambiar los factores ambientales que controlan la conducta, específicamente lo que estimula el comportamiento, y las consecuencias o refuerzos que no son positivos para el paciente. En el cuadro 9-4 se incluye una lista de actividades y conductas para apoyar el automonitoreo en un programa de reducción del peso corpora[.Z- 16

137

Cuadro 9-4 Elementos para establecer el automonitoreo 1. Desarrollar un programa individualizado para la pérdida de peso. 2. Orientar al paciente en diversos aspectos relacionados con el consumo de alimentos como:

1

1

3.

1

4.

Metas logradas

l

Monitoreo o seguimiento del paciente

5. 6. 7.

8.

1

9. 10. 11 . 12.

selección de los que representen opciones saludables, control de porciones, métodos de preparación, comidas fuera de casa. Utilizar diarios de alimentos, identificar situaciones de peligro y alimentos con alto contenido energético. Estos diarios pueden usarse también para registrar las emociones asociadas al consumo de alimentos. Mantener registros semanales del peso corporal (considerar el estado emocional del paciente, en ocasiones provoca angustia). Realizar actividad física casi todos los días de la semana. Evitar situaciones que lleven a comer más de lo necesario y analizar las posibles "amenazas". Modificar los horarios de comidas. Reducir el tamaño de las porciones. Comer despacio. Utilizar platos y utensilios de cocina más pequeños. Sustituir alimentos de alta densidad energética por alternativas con menos kilocalorías. Masticar correctamente los alimentos.

Las técnicas de automonitoreo del cuadro 9-4 deben incluirse paulatinamente en el tratamiento del sujeto; no se puede esperar que modifique y adopte todas las técnicas desde el principio. Aunado a ello, es importante reconocer que a pesar de todos los apoyos que se proporcionen al paciente, éste puede entrar en un efecto de meseta (estado en el que no logra disminuir su peso corporal no obstante el apego) o incluso aumentar de peso corporal. 20 Elfhag y Rossner valoraron más de 60 estudios para determinar las causas de este incremento de peso corporal, y a partir de ahí, delimitaron una serie de factores que determinaban el aumento de peso corporal (cuadro 9-5); estos elementos deben ser cuidados y monitoreados de manera especial por el nutriólogo. 30

Cuadro 9-5 Factores relacionados con aumento de peso que deben monitorearse en el paciente

• • • • • • • • • • •

Barreras que impiden mantener conductas relacionadas con la disminución de peso. Sedentarismo. Deficiencias en el soporte social y familiar. Pensamiento dicotómico (o blanco o negro). Antecedentes de aumento y disminución de peso frecuentes. Consumo desinhibido de alimentos (sobreconsumo de alimentos considerados como prohibidos o limitados). Comer compulsivamente (grandes cantidades de alimentos en lapsos cortos sin "poder" parar). Sensación excesiva de hambre. Comer en respuesta a emociones negativas o estrés. Reacción pasiva ante los problemas. Poca confianza en sí mismo o en sus decisiones.

En este capítulo se ha definido la forma de integrar las diferentes estrategias y herramientas de apoyo para el sujeto mientras está en tratamiento nutricio para lograr la pérdida de peso corporal; se busca mantener los cambios logrados y las modificaciones que lleven a un estilo de vida saludable. No se debe olvidar enfocarse en los cambios positivos y adoptar ciertas estrategias para la resolución de problemas y para evitar recaídas. Es importante recordar al paciente que el tiempo necesario para obtener resultados suele ser más largo de lo esperado, pero los cambios generarán grandes beneficios para la salud y la calidad de vida. 12

138


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Capítulo 1O. El apego al manejo nutricio

El apego al manejo nutricio

(

141

En lo anterior destaCa que el éxito del manejo nutricio del paciente obeso implica un sólido compromiso tanto del paciente para cambiar y mantener estos cambios, como del profesional de la salud involucrado en este tipo de tratamiento .

. - El apego: aspectos conceptuales, barreras y aplicaciones prácticas Araceli Suverza Fernández

Está por demás establecido que la modificación terapéutica del estilo de vida, cuyos componentes son dieta, ejercicio y terapia conductual, constituye la primera opción de intervención para el tratamiento y control del paciente obeso, dadas las evidencias de que permite reducir los riesgos metabólicos de corto y largo plazos. Sin embargo, el apego del paciente a las estrategias primarias -dieta y actividad física- es muy pobre, lo cual llevó a incluir la terapia conductual como parte de este manejo, referida ésta al conjunto de principios y técnicas a través de las cuales se enseña al paciente a lograr las metas de las dos estrategias primarias. 1 En relación con el a e o al manejo nutricio, objeto de este ca ítulo, se ha determinado que uno de .los as ectos ue más in u en es a a ta e grati cación derivada de la pérdida de peso corporal limitada, pues según lo estudiado, la meta a respecto se e 5 y lOo/o del pesoínicial del ademe, que se logr;r dutafite los primeros seiS meses de maneJO ya Ciespués, el peso se mantiene, o en la ma or arte e s se mcrementa, que resu ta o esperado, dados los mecanismos compensatorios del organismo ante la disminución de peso corpora , entre otros, reduéCTOi1de la tasa de metabolismo basal y de las concentraciones de leptina, así como incremento de gnehna. Aunado a lo antenor, el paciente cae en lo que se h-a d;rdo en llatHar "fatiga ~gnductual" , por la cual, el individuo se cansa de restringir la cantidad de~tos que consume y del tipo de alimentos que debe séleccionar e incluir en su dieta diana, q}le lleva a un patrón alimentario monótono, pues durante los- pri~er;;s -;eis meses d~ tra~iento consume el mismo tipo de alimentos prepara S Oe-rñüdo-similar, y resulta aÚn más desconsoi:rdor sa!Jer qudeberá mantener de or vida estos cambios y sin el tan importante enefic10 o recompensa dé la disminución del peso corJ?.Ofal. Estos aspectos an !Ugarar'ceie'CtCl~a'', que además de ser frustrante para el paciente, 1 resulta en el fracaso del programáde control de peso, pues según lo definen Wing y Hilt,z se tiene éxito cuando "el individuo ha perdido en forma intencionada el lOo/o de su peso inicial y lo ha mantenido así al menos por un año". Esta definición se basa en la valoración de los datos de más de 4 000 voluntarios inscritos en el Registro Nacional para el Control del Peso (organismo creado por los mismos autores en 1994). Los autores encontraron que independientemente de la estrategia utilizada para la pérdida de peso inicial, mantener el nuevo peso depende de cuatro estrategias comunes a todos los participantes: a) dieta hipoenergética y baja en lípidos o grasas totales los siete días de la semana, incluso durante periodos de fiestas y vacaciones; b) actividad física diaria; e) pesarse por lo menos una vez a la semana, y d) desayunar todos los días. 2 140

Creer que el paciente es el único responsable de su tratamiento es un error, y sólo refleja la falta de conocimiento de los factores que inciden en el comportamiento y las conductas de los individuos y en su capacidad de apegarse al tratamiento, pues es innegable que a muchos se les dificulta seguir las recomendaciones. Este fenómeno del incumplimiento resulta en un manejo subóptimo de la enfermedad y un pobre control de la misma, principal razón de que no haya beneficios clínicos y de las complicaciones psicosociales asociadas a la enfermedad que deterioran la calidad de vida del paciente, además del gran desperdicio de recursos de salud. De acuerdo con lo que reporta la Organización Mundial de la Salud (OMS), 3 ella-¡;egü'a los tratamientos ara enfermedades crónicas en los aíses desarrollados es, en romedio, de 50%, y en os países en desarro o, aún menor, en parte por la inequidad del acceso a los sistemas e salud; i¿equidad que resulta en interdependencia entre la pobreza y las enfermedades crónicas que pone al individuo en un ciclo vicioso, pues "estar saludable implica dinero para alimentos, sanidad y atención de la salud, pero para obtener dinero es necesario estar saludable". Por eso el apego deficiente a las terapias de largo plazo incide muy negativamente en la efectividad del tratamiento y lo convierte en un problema grave de salud desde la perspectiva de la calidad de vida y la economía de la salud. Considerando la magnitud del problema, la OMS convocó a una reunión sobre apego en junio de 2001, donde se le definió como "la medida en que el paciente sigue las instrucciones médicas", aunque en la misma reunión se concluyó que esta definición resultaba inadecuada, ya que el término "médicas" es insuficiente para describir la gama de intervenciones aplicadas al tratamiento de las enfermedades crónicas, además de que "instrucciones" implica que el paciente es un receptor pasivo del mensaje del experto, en contraposición a un colaborador activo en el proceso de tratamiento. Una vez modificada, se definió el apego como el grado en que la conducta o comportamiento de una persona para tomar medicamentos, seguir una dieta o ejecutar cambios en su estilo de vida, corresponden 3 con las recomendaciones establecidas por un integrante del equipo de la salud. Sin embargo, cabe resaltar que la habilidad de los pacientes para seguir óptimamente un tratamiento enfrenta diversas barreras, usualmente relacionadas con diferentes aspectos del problema, entre otros, factores sociales y económicos, los sistemas de salud, las características de la enfermedad, las terapias y otras, propias del paciente. Por esto, el apego se considera como un fenómeno multidimensional determinado por la interacción de cinco factores o dimensiones en donde los relacionados con el paciente constituyen sólo uno de los ejes (figura 10-1). Dichos factores incluyen, entre otros, el estrato socioeconómico del paciente y por ende sus prioridades económicas y familiares , como escolaridad, desempleo, distancia de los centros de atTnción de la salud; ];inadecuada relación entre el paciente y el profesional de la salud, así como las ineficiencias de los sistemas de salud; la gravedad y progresión de la enfermedad y sus síntomas, nivel de discapacidad; complejidad y duración del tratamiento, tratamientos previos y fallas en los resultados, cambios frecuentes en los mismos, beneficios obtenidos y efectos secundarios y, por último, los conocimientos, actitudes, creencias, percepciones y expectativas del paciente.

142

Capítulo 10. El apego al manejo nutricio


} Factores sociales y económicos

r Factores de los sistemas y personal de salud

.,..___

/ Factores de la condición o enfermedad

Paciente

____...

Factores del tratamiento

~ Factores del paciente

Figura 10-1 Las cinco dimensiones del apego. 3

El apego del paciente al tratamiento debe analizarse desde la perspectiva de las cinco dimensiones anteriores, ya que representan barreras para mantener un tratamiento y que éste sea exitoso. Así, es responsabilidad del profesional de la salud conocer y buscar alternativas y estrategias de valoración y proponer alternativas de solución para que el paciente logre el apego esperado al tratamiento prescrito. Mejorar el apego de los pacientes requiere de un proceso continuo y dinámico que puede segmentarse de acuerdo con el nivel de preparación para seguir las recomendaciones, lo cual implica ~hacer recomendaciones que el paciente no está preparado para seguir. El profesional de la salud debe ser capaz de identificar el nivel de preparación del paciente para seguir las indicaciones,~ recomendaciones para que lo logre y seguir el pro reso en cada consulta. Con este fin, el eqíiÍpÓ de atención de la sal u e e tener un entrenamiento específico en adherencia, proceso de decisión clínica y manejo de herramientas conductuales o del comportamiento que le permitan apoyar al paciente, de ahí la necesidad del enfoque multidisciplinario. Resulta por ello imprescindible la valoración precisa del apego, indispensable para la planeación de un tratamiento efectivo y eficiente y para asegurar que los cambios en los indicadores de salud del individuo sean atribuibles al régimen establecido. Y si bien no hay un estándar de oro para medir el apego del paciente, hay alternativas muy utilizadas, como preguntarle su nivel subjetivo de apego, evaluación que los profesionales de la salud normalmente sobreestiman. Como opción, se solicitan al paciente reportes subjetivos, aunque se debe tomar en cuenta que el paciente que no logra apegarse a las recomendaciones suele reportar de manera poco precisa. Otra forma es la medición con cuestionarios estandarizados que responde el paciente. También pueden aplicarse mediciones bioquímicas que permitan validar el apego (p. ej., niveles de hemoglobina glucosilada en el paciente diabético). Algunos de los cuestionarios que permiten pronosticar de mejor manera el apego son los que evalúan aspectos muy específicos de las recomendaciones, por ejemplo, la frecuencia de consumo de ciertos alimentos para precisar los hábitos al respecto. Independientemente del instrumento o técnica que se utilice para evaluar el apego, no hay una definición precisa sobre "adecuado o inadecuado", pues todo depende de la respuesta del individuo

(

143

al fenómeno evaluado, ya que representa una función orgánica continua. Por eso es importante diferenciar entre apego y cumplimiento; el apego implica que el paciente acepte la recomendación, que participe activamente en su autocuidado, en conjunto con el profesional de la salud, de ahí la necesidad de una adecuada comunicación para lograr una práctica clínica efectiva. Finalmente, no hay una estrategia única calificada de óptima, la mejor forma de valorar el apego es una metodología conformada por múltiples métodos e instrumentos que combine mediciones de autoaplicación y mediciones objetivas. 3

. - Aspectos que afectan el apego al manejo nutricio La evidencia Es innegable que cualquier persona que se ha involucrado en la difícil tarea de modificar la dieta y los hábitos alimentarios de un paciente obeso, ha visto frustrado sus esfuerzos por el deficiente apego del individuo a ese tipo de cambios. Normalmente en las primeras semanas, cuando la disminución de peso es mayor por la pérdida sustancial de agua corporal, el paciente se siente motivado y trata de apegarse a los cambios propuestos, pero conforme transcurren las semanas, aproximadamente 6, cuando se espera que la pérdida de masa grasa sea mayor y por lo tanto la disminución de peso corporal se reduce significativamente, la respuesta casi inmediata es dejar de lado los cambios prescritos. Resulta por demás complicado explicar el motivo de esta respuesta fisiológica a la disminución de peso corporal, y más de la mitad de los pacientes acaba por abandonar totalmente el manejo iniciado. Tan es así, que los aspectos o factores que limitan el apego de los pacientes al manejo de un plan alimentario han sido estudiados por diversos autores. A continuación se describen algunos de los aspectos valorados desde diferentes perspectivas.

a) Recuperación del peso perdido La recuperación del peso perdido es el principal problema con prácticamente todas las estrategias alimentarias para el control del peso corporal del paciente obeso, y resulta desconsolador, en especial cuando el paciente se esfuerza por lograr su meta y bajar de peso. 1 En la cohorte de estudio de Petroni y colaboradores4 se valoró a 632 pacientes que podrían incluirse en el grupo de control de peso y se encontró que los que pasaron por varios ciclos de pérdida-incremento de peso (ciclo yo-yo) mostraban más indicadores de riesgo de depresión, además de periodos de consumo compulsivo de grandes cantidades de alimentos.

b) Tipo de dieta prescrita Diversos autores han valorado el apego del paciente a la propuesta tradicional de dieta hipoenergética, baja en grasas, respecto de la dieta baja en hidratos de carbono y la mediterránea, y el resultado ha sido que el apego a estas últimas es mucho mayor, comparado con la propuesta alimentaria basada en evidencias A (categoría propuesta por los institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, que evalúa el nivel de las evidencias de A a D, por su nivel de confiabilidad); destaca que los participantes informaron de que la dieta mediterránea resultaba más apetecible Y variada que las otras opciones. De esto se desprende que es indispensable desarrollar estrategias basadas en variar la preparación de los alimentos para que los pacientes se apeguen más a la dieta recomendada por los organismos tanto nacionales como internacionales. 5•6

144


Zazpe y colaboradores7 llevaron a cabo un estudio de doce meses de duración con 1 766 individuos asignados al azar a uno de dos grupos con el fin de valorar el apego a la dieta mediterránea. Al primero, o grupo de control, sólo se le proporcionó un folleto de la American Heart Association con recomendaciones para aplicar la dieta, en tanto que al segundo grupo, el experimental, se le ofrecieron sesiones de educación sobre nutrición, tanto individuales como grupales, y se aplicó la técnica de entrevista motivacional; además se les proporcionó material escrito, que consistía en listas de alimentos que debían incluir; lista de compras de alimentos de acuerdo con la estación del año, planes alimentarios específicos adaptados a las preferencias y creencias, además de recetas para preparar los alimentos. Al finalizar el primer año de seguimiento se encontró que el apego a la dieta y por ende, la modificación de los hábitos alimentarios fue significativamente mayor en el grupo experimental que en el de control. Alhassan y colaboradores8 estudiaron el apego a cuatro diferentes tipos de dieta (Atkins, baja en hidratos de carbono; de la Zona, relación 40/30/30 entre hidratos de carbono, lípidos y proteínas; dieta Ornish, muy baja en lípidos, y el Programa Learn, dieta tradicional hipoenergética con restricción de lípidos) de 181 pacientes. El resultado fue escaso apego de los pacientes a las cuatro alternativas y se llegó a varias conclusiones importantes. El manejo de una dieta basada en un "libro de dietas" resulta muy complicado para los pacientes, el apego se incrementa cuando un nutriólogo ofrece sesiones explicativas. La disminución de peso y mantener el nuevo durante un año está directamente relacionado con la tasa de apego a la dieta. La disminución de peso no difirió significativamente respecto de la proporción de nutrimentos de las diferentes dietas, pero sí se relacionó directamente con la densidad energética (cantidad de kilocalorías consumidas). Por otra parte, se estudiaron diversas variables (edad, escolaridad, peso inicial y porcentaje de grasa corporal inicial), siendo la escolaridad el único posible factor de predicción del apego al manejo dietético (a mayor nivel de escolaridad, mayor adherencia). Así, se estableció que las características psicosociales del individuo desempeñan un papel importante en el apego al tratamiento. Lo anterior permite concluir que es cada vez más evidente y constante la necesidad de estrategias alimentarias novedosas, diferentes al manejo tradicional basado en cambios terapéuticos de estilo de vida, debido a las fallas o a la falta de resultados esperados por los pacientes. Sin embargo, el apego a la dieta, sea cual sea, es lo que determina el éxito del manejo nutricio; resalta también la importancia de crear estrategias que permitan apoyar al paciente en el manejo de su plan de alimentación. Estos aspectos fueron evidenciados por Malcris y Foster, al determinar que prácticamente rodas las dietas mostraban efectividad en distintos parámetros, pero sólo si el sujeto se apegaba a ellas durante el tiempo requerido, es decir, la efectividad dependía del apego del sujeto a una dieta, más que del tipo de dieta en sí. 30 En los estudios emprendidos por Wing y Phelan 2 y por Burke y colaboradores 9 se encontró que de 30 a 50% de los pacientes valorados prefería llevar una dieta "modificada por ellos mismos", pero bajo la supervisión y control del nutriólogo, lo cual refuerza el principio de que las recomendaciones alimentarias que permiten mayor apego al tratamiento, tanto en tiempo como en tipo de alimentos, deben definirlas conjuntamente el nutriólogo y el paciente. Es irrefutable que los cambios en la dieta inducen la pérdida de peso en corto plazo; asimismo, se ha demostrado en innumerables estudios que más que la proporción de nutrimentos, la reducción energética es lo que permite la pérdida de peso en el individuo con obesidad. No obstante, es común que los pacientes apliquen dietas muy drásticas (muy bajas en contenido energético, menos de 800 kilocalorías diarias) con el fin de bajar de peso rápidamente, pero se ha comprobado que este tipo de dietas provoca compulsión. 10


145

e) Expectativas del paciente en relación con la pérdida de peso Las expectativas de disminución de peso de los pacientes obesos normalmente son muy altas, igual que la esperanza de obtener una impresionante mejoría en su vida; que esas expectativas no se cumplan, contribuye a la disminución del apego y, por ende, a no mantener la pérdida de peso 11 corporal. Con esta base, Foster y colaboradores 12 propusieron una clasificación de la pérdida de peso en función de las expectativas de los pacientes obesos que estudiaron (cuadro 10-1) . Una vez determinadas dichas expectativas, inscribieron a 60 pacientes en un programa de fomento de la disminución del peso corporal. A las 48 semanas de iniciado el programa, habían bajado, en promedio, 16 kg, de modo que ninguno llegó siquiera a lo que se definió como "peso indeseable". Con este resultado destaca que las expectativas de disminución de peso de los pacientes obesos son mucho más elevadas de lo recomendable. Partiendo de este resultado, los mismos autores estudiaron a un nuevo grupo, de sólo 17 mujeres, que se incluyeron en un programa de pérdida de peso con sesiones de aceptación del peso corporal. Al final de la semana 40, las participantes que aceptaron su peso, consiguieron mantener el peso perdido durante más tiempo. 13 A pesar de tratarse de un grupo piloto, resalta la importancia de ayudar al paciente a aceptar pérdidas de peso realistas.

Cuadro 10-1 Definición del peso corporal deseado según las expectativas de pacientes obesos. Propuesta

de Foster y colaboradores 12 Identificación del objetivo 1

Descripción

Kilogramos de pérdida de peso que representan

Peso soñado

"El peso que siempre quise tener"

Peso feliz

"Me haría feliz tener este peso"

31 kg

Peso aceptable

"Lo aceptaría, a pesar de que no me haga feliz"

25 kg

Peso inaceptable

"No considero que sea un logro"

17 kg

38 kg

En el mismo contexto, Grave y colaboradores valoraron las expectativas de pérdida de peso de 1 891 pacientes obesos y encontraron que en 53.4% de los casos, lo esperado era reducir 9 puntos del IMC; se determinó que el IMC "soñado" correspondía a una disminución de 32%, de modo que definieron como aceptable una disminución de por lo menos 4.4 puntos (23%). Al valorar la motivación principal para bajar de peso, se encontró que se relacionaba con el estado de salud del momento o futuro, pero en el caso de las mujeres, era el aspecto físico; que no se cumplieran las expectativas iniciales se relacionó directamente con la falta de adherencia a la dieta. 14•15 El 51.7% de los individuos abandonó el tratamiento, y fueron estos sujetos quienes desde un inicio tenían expectativas de pérdida ponderal mayores, en comparación con los no deserteros. De esta forma se refuerza la necesidad de orientar al paciente respecto de sus expectativas y de objetivos más realistas. También en este sentido se ha determinado que las expectativas de las mujeres en cuanto a la pérdida de peso se centran más en la apariencia física, y las de los jóvenes, en ser más atractivos, tanto en el contexto social como en el sexual. 16 Provencher y colaboradores 17 valoraron a un grupo de 154 mujeres obesas en función de sus expectativas de pérdida de peso y de acuerdo con las características del peso deseado propuestas por Foster (cuadro 10-1) . Al correlacionar los resultados con características antropométricas, edad y hábitos alimentarios, encontraron que todas esperaban una disminución de peso superior a 10%

146


(como mínimo); la correlación con edad determinó que los objetivos de las mujeres de mayor edad eran más realistas. En cuanto a los hábitos de consumo de alimentos, se encontró que cuando las expectativas de pérdida de peso eran más elevadas, ciertas características de la persona la hacían sentirse fuera de control al consumir ciertos alimentos. Lo anterior parece apuntar a que las expectativas del profesional de la salud, en cuanto a la disminución del peso corporal (5 a lO% respecto del inicial) en el contexto de mejorar el perfil del estado de salud y bienestar del individuo, están totalmente fuera del contexto de las expectativas de los pacientes.


147

Prochaska y Velicer (1997) 21 proponen un modelo transteórico, ya mencionado, en el cual se plantea el cambio de hábitos para adoptar conductas saludables. El avance del paciente implica seis etapas de cambio: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y terminación (cuadro 10-2). Se trata de un modelo heurístico que describe una secuencia de pasos cognitivos y conductuales que llevan a un cambio de hábitos en etapas, que permiten individualizar el manejo en pos de lograr las modificaciones necesarias en la dieta y apoyar al sujeto para pasar de una etapa a la siguiente. Cuadro 10-2 Modelo de cambio transteórico de Prochaska y Velicer 2'

d) Relación con el paciente y etapas de preparación para el cambio La poca eficacia a largo plazo del tratamiento del paciente obeso es atribuible a barreras que limitan el apego del paciente al tratamiento, de modo que uno de los primeros objetivos para lograr modificaciones en la dieta es que exista buena comunicación y empatía entre el profesional de la salud y el sujeto, para ayudarlo a reducir su resistencia al cambio e identificar las barreras que le impiden apegarse al tratamiento, entre otras, no reconocer que la obesidad es una enfermedad crónica; pertenecer a un estrato socioeconómico bajo; familiares y amigos que sabotean el tratamiento. Por eso es importante capacitar al profesional de la salud en el desarrollo de estrategias que le permitan ayudar a los pacientes a sortear las barreras que obstaculizan su tratamiento. 18 Con ese fin se ha determinado que uno de los aspectos básicos es proporcionar al paciente toda la información -orientación alimentaria- necesaria y adecuada respecto de las modificaciones planeadas y restando complejidad al tratamiento mediante alternativas que permitan graduarlas. Es importante aplicar estrategias conductuales específicas que le permitan hacer cambios, apegarse al manejo nutricio, entre otras, técnicas de automonitoreo y de control de estímulos negativos; restructuración de conocimientos, hábitos y creencias; manejo del estrés; búsqueda de apoyo social y prevención de recaídas. 19 Sin embargo, las pruebas disponibles apuntan a que la mayoría de las estrategias que toman como base los conocimientos que se imparten al paciente respecto de su enfermedad no dan los resultados esperados, ya que la información por sí misma no basta para crear o mantener hábitos de adherencia adecuados. Las estrategias que mejores resultados han demostrado son las que, además de ofrecer conocimientos, implican componentes de formación de hábitos, desarrollo de actitudes y componentes afectivos o motivacionales. 3 Esto es, manejar una atención centrada en el paciente, cuyos objetivos no sólo son que conozca perfectamente los riesgos que conlleva la forma en que se alimenta y proporcionarle información adecuada sobre nutrición y alimentación, sino fomentar su confianza para lograr los cambios necesarios y buscar estrategias de apoyo que le permitan modificar su dieta a largo plazo. Para ello, se definen cuatro pasos específicos: l. Valoración: se analizan a fondo los conocimientos, hábitos, actitudes y creencias relacionados con su plan de alimentación, incluidas dietas previas, así como logros y problemas al respecto; se identifica la etapa de cambio en que se encuentra el paciente. 2. Información: explicar la razón de los cambios que se deben hacer. 3. Apoyo: se define en función de la etapa de cambio en que se encuentre el paciente. 4. Seguimiento: es importante reconocer que la modificación de la dieta es difícil, de ahí la importancia de buscar alternativas para apoyar al paciente y evitar las recaídas. 20

Conducta que la representa

Etapa de cambio Precontemplación

No reconoce su problema y no piensa en cambiar

Contemplación

Piensa que el cambio puede ser necesario

Preparación

Considera hacer algo para cambiar

Acción

Actúa para lograr un objetivo

Mantenimiento

Distingue los cambios y se "permite" errores. seis meses

Carels y colaboradores 22 valoraron la disminución de peso de 54 pacientes asignados a distintas estrategias de apoyo para el manejo de la dieta y encontraron que los que se encontraban en los niveles más altos (preparación o acción) lograron bajar de peso a pesar de que no se les ofrecieron sesiones de apoyo específico, no así los que estaban en la etapa de contemplación o precontemplación. A pesar de que este estudio se aplicó a un número reducido de pacientes, resalta la importancia de conocer el nivel o etapa de cambio por la que pasa el sujeto. Para evaluar la etapa de cambio en que se encuentra un paciente que debe involucrarse en un programa alimentario para disminuir su peso corporal, se han desarrollado diversos instrumentos que permiten identificar aquélla, y uno de los más utilizados es la prueba "listo para hacer una dieta'' desarrollado por Brownell, aunque de acuerdo con lo reportado por Fontaine y Weirsema23 no tiene valor predictivo respecto del éxito del paciente en el manejo de un plan alimentario para bajar de peso. Ante la dificultad que representa identificar la etapa de cambio, Kristal y colaboradores 24 proponen una guía para el manejo de la dieta del individuo (cuadro 10-3), aspectos que fueron aplicados y validados por Nothwehr y colaboradores. 25 Cuadro 10-3 Guía para aplicar las etapas de cambio al manejo de la dieta 24 Etapa de cambio Precontemplación

Objetivo: ayudar a reflexionar sobre el problema.

Estrategias para pasar a la siguiente etapa Incrementar la información y lograr la aceptación emocional.

Aspectos que SÍ se deben manejar - Proporcionar información personalizada. -Permitir que el paciente exprese sus emociones sobre su enfermedad y los cambios que tiene que hacer en su dieta.

Aspectos que NO se deben manejar -No suponer que el paciente conoce la información o que al enterarse de inmediato va a cambiar su dieta. - No ignorar los sentimientos del paciente respecto de modificar su dieta. (Continúa)

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(Continuación)

Estrategias para pasar a la siguiente etapa

Aspectos que SI se deben manejar

Aspectos que NO se deben manejar

Contemplación Objetivo: reducir las barreras (contras o desventajas) de cambio, tomar la decisión de iniciar con pequeños cambios.

Incrementar la confianza del paciente en algún aspecto para que haga cambios en su dieta.

-Discutir y ayudar a sortear las barreras que le impiden cambiar su dieta. - Retroalimentar de manera positiva ante los cambios. -Ayudar a aclarar las ambivalencias acerca de adoptar cambios en la dieta.

- No ignorar el impacto potencial de los comentarios de familiares o amigos del paciente. - Entender la ambivalencia del paciente ante los cambios en su dieta.

Preparación Objetivo: reforzar la posibilidad de hacer cambios.

Se resuelve la ambivalencia, se pueden establecer planes de acción específicos.

-Motivar al individuo para que haga cambios (p. ej., cambiar leche entera por descremada). -Reforzar todos los cambios, por mínimos que parezcan.

- No hacer recomendaciones generales (p. ej., "consuma menos grasa"). - No se refiera a los cambios pequeños como insuficientes.

Acción Objetivo: prevenir recaídas.

Entrenamiento en conductas y soporte social.

-Referir al paciente a programas que le permitan desarrollar habilidades de autocuidado. -Proporcionarle material de autocuidado.

-No referir al paciente sólo a "tomar clases".

Mantenimiento Objetivo: consolidar los cambios.

Herramientas para que logre resolver los problemas que se presenten.

-Ayudar al paciente para anticiparse a posibles problemas (p. ej., dieta en las vacaciones). -Proporcionar información sobre fuentes de apoyo local (p. ej., lugares para comer o comprar alimentos en vacaciones). -Recomendar cambios importantes en la dieta o la preparación de los alimentos.

-No suponer que el cambio es permanente. -No juzgar las recaídas.

Etapa de cambio

Es importante reconocer que los cambios esperados para que el individuo modifique su dieta se deben a un equilibrio en sus decisiones, determinadas por los pros y contras de los cambios, esto es, sus ventajas y desventajas; cuando un paciente pasa de una etapa a otra es porque las ventajas del cambio superan a las desventajas. 26 Por último, se establece que la educación terapéutica y el manejo a través de la atención centrada en el paciente, siendo éste el actor principal de su propia dieta, le permitirá cambiar tanto su peso corporal como su calidad de vida. Es la mejor forma de abordarlo y de que logre los objetivos tanto de corto como de largo plazo, de ahí que: "la mejor dieta es aquella que el paciente puede seguir durante largo tiempo, que le ayude a controlar su peso corporal y, por ende, a mejorar su perfil general de salud". 10 •27· 29

.-- Estrategias de apoyo para que se incremente el apego Además de los elementos antes mencionados respecto de la teoría de cambio, se ha determinado que una de las estrategias más utilizadas para mejorar el apego del paciente a un programa para disminuir el peso corporal y lograr mantener el nuevo, es el automonitoreo o autoevaluación, que

consiste en registrar consumo de alimentos, actividad física y peso corporal, con el fin de que el sujeto sea consciente de sus hábitos. Estas estrategias de modificación de conductas se sustentan ampliamente en la teoría de autorregulación, según la cual, para lograr un cambio de conducta, el sujeto debe estar plenamente consciente de sus hábitos, así como de las condiciones en que ocurre el cambio. 31 •32 Lora, Wang y Sevick33 hicieron una revisión sistemática de la literatura publicada entre 1989 y 2009 con el fin de determinar la efectividad del mencionado automonitoreo y encontraron que los sujetos que lo hacían en forma continua, la pérdida de peso era mayor y mantenían la pérdida por más tiempo, a diferencia de los que eran menos constantes (resultados de consistencia y significancia estadística). También encontraron que los hombres tienen mayor apego a los cambios que las mujeres y que el apoyo de sus allegados incrementa el apoyo. Habitualmente estos reportes de automonitoreo se hacen "en papel", es decir, que el paciente anota en un libro u hojas de registro los datos y los presenta al nutriólogo en su consulta de seguimiento para retroalimentación. Sin embargo, recurriendo a la tecnología actual, se ha propuesto que estos reportes se envíen por internet y se les dé respuesta inmediata por correo electrónico para apoyar a los pacientes en el momento necesario. Burke y colaboradores llevaron a cabo un estudio aleatorio para determinar la eficacia de dichas estrategias respecto del apego de los pacientes al programa de control de peso corporal y encontraron que cuando había retroalimentación diaria por correo electrónico, la pérdida de peso era significativamente mayor. 34 Los elementos anteriores ponen de manifiesto que el manejo con autorreportes incrementa el apego de los sujetos al programa de control de peso corporal, y cuando reciben retroalimentación inmediata el resultado es mucho mejor, aunque no se garantiza el apego del paciente al tratamiento. 35 Por otra parte, buscando estrategias para mejorar el apego, aplicables a la práctica clínica cotidiana del nutriólogo, Delahanry-36 hace una interesante propuesta tomando como base los estudios controlados Diabetes Control and Complications Tria!, Diabetes Prevention Program and Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), tres proyectos dirigidos por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos que se caracterizan por su excelente adherencia, con retención del 90%. Por tanto, en su revisión, la autora destaca las actividades y actitudes de los nutriólogos en la conducción de estos estudios y que determinan el éxito de los mismos; estos elementos se relacionan en el cuadro 10-4. Cuadro 10-4 Elementos que deben aplicar los nutriólogos en estudios controlados y que mejoran el apego del paciente 36 Actividades y elementos que el nutriólogo maneja en la atención de los pacientes

Elementos específicos

Establecer una buena relación con el paciente basada en la confianza

• Escuchar con atención al paciente

En la consulta inicial, discutir y explicar al paciente lo que puede esperar, y lo que no, de la atención nutricia. Si de entrada no se especifican estos aspectos, el sujeto podría considerar que la visita inicial es suficiente

• Establecer el número de visitas recomendadas, así como la periodicidad y duración de las mismas • Determinar las "tareas" del paciente entre visitas (automonitoreo)

Acordar con el paciente los objetivos y metas, que deben coincidir con las expectativas del sujeto. Si no son realistas y no se establecen conjuntamente con él, se sentirá frustrado y abandonará el tratamiento

• Determinar pérdida de peso • En caso necesario, delimitar objetivos de variables biológicas (p. ej., concentraciones de glucosa, de colesterol, etcétera.) (Continúa)

150



(Continuación)

(Continuación)

Elementos específicos

Actividades y elementos que el nutriólogo maneja en la atención de los pacientes Consultas de seguimiento El apego resulta afectado (positiva o negativamente) cuando la percepción del paciente es que ha fallado o que ha logrado conductas exitosas. Por ello, el nutriólogo debe ayudarle a estructurar metas realistas, con base en las expectativas, para prevenir el abandono, y con explicaciones basadas en evidencias científicas (pero ajustadas al lenguaje del individuo), por ejemplo que la falta de disminución de peso, o incluso el aumento, es parte normal del proceso de aprendizaje del cambio de conductas . Se hace hincapié en que los errores son parte del aprendizaje, si bien no se espera que siempre los haya, y se trabaja para evitarlos El nutriólogo debe tener sólidos conocimientos sobre conductas alimentarias, valor nutritivo de los alimentos y preparación de los mismos

151

• Consultas programadas considerando el tiempo disponible del paciente • En caso de no asistir a una consulta de seguimiento, reprogramarla en el menor tiempo posible • Escuchar atentamente al paciente • Volver a establecer metas en cada sesión • Enfatizar los logros obtenidos (por pequeños que sean) • Evaluar en cada visita las barreras que suelen presentarse e impiden lograr las metas • Buscar alternativas de solución a los obstáculos • Anticipar planes de acción ante situaciones de riesgo (p. ej., vacaciones, fiestas decembrinas) • Dar opciones para la preparación de los alimentos con las características deseables, pero que permitan mantener el sabor y el placer de comer • Dar al paciente suficiente información para desmitificar alimentos, bebidas o productos para lograr la pérdida de peso

Finalmente, en el cuadro 10-5 se recapitulan algunas de las estrategias propuestas para apoyar al paciente a lograr el apego en el manejo de su plan alimentario. Cuadro 10-5 Estrategias para lograr el apego al plan alimentario 1. Antes de definir el plan alimentario, explorar las experiencias del paciente en el manejo de otras alternativas alimentarias para el control del peso corporal; investigar logros, satisfacciones y barreras. 2. Determinar el nivel de cambio en que se encuentra el paciente con el fin de prever la respuesta al tratamiento nutricio indicado y desarrollar estrategias de apoyo. 3. Establecer, en conjunto con el paciente, objetivos y modificación de los hábitos alimentarios que el paciente está dispuesto a realizar. 4. Establecer en conjunto con el paciente la meta de pérdida de peso; resaltar la importancia del control metabólico y la mejoría en el contexto general de salud. Determinar pérdidas realistas. 5. Buscar alternativas de control de cambio no basadas sólo en el peso corporal (p. ej., índice de masa corporal o porcentaje de masa grasa). 6. Utilizar técnicas de entrevista motivacional que lleven al paciente a convencerse de la necesidad de controlar su peso corporal a través de cambios en la dieta. 7. Durante los primeros seis meses de manejo nutricio, programar consultas de evaluación y definición de tareas para hacer en casa (como llevar un diario de consumo de alimentos). las consultas deben programarse por lo menos una vez al mes. 8. Se ha demostrado que las sesiones de revisión grupal (1 0-20 participantes) son más efectivas para lograr la pérdida de peso y mantener el nuevo por la empatía con el grupo, así como el apoyo social y una pequeña dosis de competencia saludable entre los participantes. 9. Idear platillos novedosos que permitan al paciente experimentar nuevos olores, sabores, texturas de los alimentos que se incluyen en su dieta. 1O. Se ha demostrado que las sesiones educativas aisladas por sí mismas no inciden directamente en el cambio de hábitos alimentarios, por ello se necesitan estrategias educativas que ayuden al paciente a preparar los alimentos, así como a identificar y medir las porciones adecuadas. (Continúa)

11. Después de los primeros seis meses de tratamiento nutricio, continuar con las sesiones de seguimiento (sesiones de mantenimiento); se ha demostrado que ofrecen apoyo y motivación para que los pacientes continúen con los cambios en su dieta habitual. 12. Informar a los pacientes de que a pesar de que recuperen el peso perdido, los cambios en sus hábitos alimentarios les permitirán mejorar su estado general de sa lud. 13. Enseñar a los pacientes a llenar los registros de alimentos y de actividad física, así como a vigilar su peso corporal por lo menos una vez por semana. 14. Mantener contacto mensual con los pacientes que están en etapa de mantenimiento a través de correo electrónico, llamadas telefónicas o por correo convencional; enviar mensajes y materiales impresos.

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152

J


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Consideraciones adicionales en el manejo nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad

Parte 111

Contenido CAPÍTULO 11 Recomendaciones sobre actividad física Carmen Masliah Medina

CAPÍTULO 12 Consideraciones nutridas en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica Claudia Chávez Murgula Fabiola Navarro Sánchez Maria Isabel Gómez Simón

CAPÍTULO 13 Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada con sobrepeso y obesidad Otilia Perichart Perera

CAPÍTULO 14 Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio del paciente con obesidad Antonio Tena Suck

ANEXO Historia clínico nutriológica para el paciente con obesidad Claudia Chávez Murguia

L

Capítulo 11

Recomendaciones sobre actividad física

Carmen Masliah Medina

. - Introducción Aunque la etiología de la obesidad todavía no se conoce a fondo, en general se ha acordado que es resultado de un desequilibrio crónico entre la ingestión y el gasto energético. En la ecuación de la balanza de energía, la ingestión y el gasto energético deben estar en equilibrio, de lo contrario, se produce aumento o pérdida de peso. El equilibrio energético se compone de la ingestión de alimentos (en la cual suelen influir factores psicológicos, emocionales, culturales, económicos y religiosos) y el gasto energético (que incluye gasto energético basal, efecto termogénico de los alimentos y actividad física). Se ha sugerido que ciertos factores sociales y ambientales, como servir porciones de alimentos muy grandes o la disponibilidad de alimentos de bajo costo con alta densidad energética, aunados a una mayor dependencia de la tecnología, han dado como resultado una presión constante hacia un equilibrio energético positivo que fomenta la ingestión de alimentos y desalienta la actividad física. 1 Se puede inducir el equilibrio energético negativo (predominio del gasto sobre la ingestión de energía), con la consiguiente pérdida ponderal, restringiendo la ingestión e incrementando el gasto energético a través de la actividad física. Para lograr una pérdida ponderal de 500 g a 1 kg a la semana, se requiere de un déficit energético de 500 a 1 000 kcal/día, respectivamente; lograr un déficit de esa magnitud únicamente con actividad física es muy difícil para la mayoría de las personas.2·3 Saber qué lado de la ecuación de la balanza de energía es la causa de la creciente prevalencia de la obesidad es complicado, dada la falta de información fiable sobre las tendencias nacionales de consumo y gasto energético. Sin embargo, la disminución de la actividad física y, posiblemente, el mayor consumo energético, parecen influir en dicho fenómeno. Cada año un mayor número de personas afirma "estar a dieta", pero la prevalencia de la obesidad aumenta progresivamente, situación que pone de relieve la gran influencia del sedentarismo en el peso, así como la ineficacia de la dieta por sí sola para mantener la pérdida de peso. 1 El tratamiento que combina restricción energética con actividad física representa la estrategia terapéutica más efectiva para inducir la pérdida de peso, si bien hay discrepancias respecto de la efectividad de la actividad física como estrategia aislada. Parte de las pruebas científicas sugiere que el ejercicio por sí solo no suele dar lugar a pérdidas de peso similares a las obtenidas con restricción dietética únicamente, tal vez porque aumenta la ingestión de alimentos al incrementarse el gasto energético o porque no se llega a los niveles adecuados de gasto energético a través de la actividad 155

Parte 111. Consideraciones adicionales en el manejo nutricio del paciente con sobrepeso y obesidad

física, probablemente porque los individuos obesos tienen baja capacidad cardiorrespiratoria que limita su potencial. Por otra parte, ciertas evidencias científicas sugieren que cuando el déficit energético se mantiene constante y se controlan otros factores que suelen incidir en el equilibrio energético, el ejercicio puede inducir pérdidas de peso significativas. En cuanto al efecto de la actividad física en el peso corporal, es importante considerar también la posibilidad de que ciertos individuos "respondan 0 no respondan" a una misma intervención de esta naturaleza, fenómeno que, a su vez, apunta a que dicho efecto pudiera depender de aspectos genéticos. Igualmente, la efectividad de la actividad física como herramienta para controlar el peso pod ría ser influida por el género, y hay estudios en que se sugiere que el ejercicio produce mayor pérdida de peso en varo nes que en mujeres. Estos factores deben ser tomados en consideración al valorar la efectividad de la actividad física en el control del peso corporal. 1•4

. - Beneficios de la actividad física en el paciente con sobrepeso y obesidad Combinando ejercicio e intervención dietética se logran res ultados m uy favorables, dado que el individuo activo físicamente es más saludable; además de q ue en él son menos probables las enfermedades crónicas que en los individuos sedentarios, su condición física y su composición corporal son mejores. 2·3 Por otra parte, a pesar de que el impacto del ejercicio en la pérdida de peso parece modesto, es importante para red ucir el riesgo de las comorbilidades asociadas con la obesidad. El ejercicio regular se relaciona con un menor riesgo de m uerte, independientemente del índice de masa corporal, por lo tanto, es de suma importancia que en los programas de tratamiento de la obesidad se incluyan programas de ejercicio. 4 Con la práctica regular del ejercicio mejora la composición corporal (disminuye la adiposidad abdominal y se controla el peso) y el perfil de lípidos (disminuyen los niveles de triglicéridos; se incrementa la concentración de lipoproteínas de alta densidad [HDLc] y disminuye la de baja densidad [LDLc]); mejora la homeostasis de la glucosa y la resistencia a la insulina. Además, disminuye la presión arterial, mejora el tono autonómico (relación entre actividad simpática y parasimpática del corazón), se red uce la inflamación sistémica y la coagulación sanguínea, mejora el flujo sanguíneo coronario, el funcionamiento cardiaco y el endotelial. La inflamación crónica (indicada por la elevación de los niveles de mediadores de la inflamación, como la proteína e reactiva) está muy relacionada con la mayoría de las enfermedades crónicas cuya prevención se incrementa con el ejercicio, y en ciertos estudios se sugiere que con éste disminuye notablemente la concentración de dicha proteína. Respecto de los cambios en el funcionamiento endotelial, se ha declarado que pueden ser producto de la adaptación al ejercicio regular, así como de un mejor funcionamiento vascular, independientemente de que se modifiquen otros factores de riesgo. 5 Aunado a lo anterior, está por demás comprobado que a mayor actividad física, mayor disminución de grasa visceral y no grasa subcutánea, fenómeno que favorece la disminución del riesgo de resistencia a la insulina, de DM2, dislipidemia e hipertensión, y por obvias razones, del síndrome metabólico. 6 Los factores anteriores explican, ya sea directa o indirectamente, la menor incidencia de enfermedades crónicas Y muerte prematura entre los individuos que se ejercitan de manera regular. 5 Sin embargo, en una revisión sistemática para determinar la efectividad de la actividad física en el riesgo de morbilidad y mortalidad de los sujetos obesos, el beneficio comprobado fue modesto; además de la reheterogeneidad de la respuesta de los sujetos, no se logró determinar si la dismi-

Capítulo 11 . Recomendaciones sobre actividad física

nución del riesgo se relacionaba con la pérdida de peso perseo con la actividad física. 7 Gran parte de las investigaciones sobre cómo la actividad y el acondicionamiento físicos mejoran la salud se han relacionado con las enfermedades cardiovasculares; también se han valorado los mecanismos primarios de la disminución del riesgo y la gravedad de estados de enfermedad individuales. De hecho, a pesar de que las adaptaciones resultan de beneficio general para múltiples estados de enfermedad, el ejercicio también resulta en adaptaciones específicas que inciden en el estado de salud individual. Por ejemplo, en la diabetes mellitus tipo 2, las adaptaciones que afectan la homeostasis de la glucosa son de gran importancia. Como resultado del ejercicio regular se produce una serie de cambios (independientes del IMC) que incluyen aumento de la enzima glucógeno sintasa y de la actividad de la enzima hexoquinasa, de la proteína GLUT-4 y de la expresión del ARNm, además del mejoramiento de la densidad capilar muscular (que resulta en mayor aporte de glucosa al músculo). 5 La mayoría de los mecanismos propuestos se han analizado en el contexto de las adaptaciones de largo plazo derivadas de la práctica del ejercicio regular, sin embargo, recientemente los investigadores se han enfocado en la importancia de los cambios inmediatos en los factores de riesgo de las enfermedades crónicas. El ejercicio intenso y dinámico puede dar lugar a cambios transitorios, por ejemplo, disminución de los niveles de triglicéridos y aumento de los de HDLc; disminución en la presión arterial y de la resistencia a la insulina, y mejoramiento en el control de la glucosa. Estos cambios apuntan a la importancia de las sesiones de ejercicio individual en el estado de salud. 5 Aunado a los beneficios mencionados, uno de los elementos fundamentales de incluir la actividad física en el manejo del paciente con sobrepeso u obesidad, por demás demostrado, es que el incremento de la actividad física es la mejor forma de mantener la pérdida de peso durante varios años. 6 El ejercicio regular también se asocia con mayor bienestar psicológico derivado de menor estrés, ansiedad y depresión. El bienestar psicológico es particularmente importante en la prevención y manejo de las enfermedades cardiovasculares, pero también tiene implicaciones importantes en la prevención y el manejo de otras enfermedades crónicas, como diabetes mellitus, osteoporosis, hipertensión arterial y algunos tipos de cáncer. 5 En resumen, hay pruebas irrefutables de que la práctica de ejercicio regular contribuye a prevenir varias enfermedades crónicas y se asocia con un menor riesgo de muerte prematura. Parece haber una relación lineal entre la cantidad de ejercicio y el estado de salud, de tal forma que los individuos más activos físicamente presentan el riesgo más bajo, pero los mayores beneficios en el estado de salud se observan cuando los más sedentarios inician un programa de actividad física. En el cuadro 11-1 se enlistan los beneficios de la p ráctica de ejercicio regular. 5 Para lograr los beneficios mencionados, resulta indispensable comprender las diferencias entre actividad física, ejercicio y deporte, pues el impacto en la salud individual depende del tipo de actividad. • Actividad física: cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que resulta en gasto energético. En la vida diaria puede catalogarse como ocupacional, práctica de deportes, tareas caseras y otras actividades. • Ejercicio físico: subgrupo en que la actividad física es planificada, estructurada y repetitiva, y tiene como objetivo final e intermedio mejorar o mantener la forma física. Incrementa la capacidad funcional del organismo. • Deporte: ejercicio físico con ciertas reglas que se realiza de manera sistemática y se encamina a un objetivo, la competencia.

.v 8 /


Cuadro 11-1 Beneficios de la actividad física regular' Mejora el funcionamiento cardiovascular y respiratorio • Aumento de la captación máxima de oxígeno resultante de adaptaciones centrales y periféricas • Disminución de la ventilación por minuto a una intensidad submáxima absoluta determinada • Disminución del costo de oxígeno para el miocardio para una determinada intensidad submáxima absoluta • Disminución de la frecuenCia cardiaca y de la presión arterial a una intensidad submáxima determinada • Aumento de la densidad capilar en el músculo esquelético • Incremento del umbral de esfuerzo para la acumulación de lactato en la sangre • Incremento del umbral de esfuerzo para la aparición de signos y síntomas de enfermedad (p. ej., angina de pecho, depresión del segmento ST por isquemia, claudicación) Se reducen los factores de riesgo de enfermedades arteriales coronarias • • • • •

Disminución de la presión sistólica y diastólica en reposo Aumento del HDLc y disminución de los triglicéridos plasmáticos Disminución de la grasa corporal total y de la grasa intraabdominal Disminución de los requerimientos de insulina y aumento de la tolerancia a la glucosa Disminución de la agregación plaquetaria Disminuye la morbilidad y mortalidad

Prevención primaria (intervenciones para prevenirlas): • El mayor grado de actividad y los niveles de acondicionamiento físico se relacionan con menor incidencia de enfermedades cardiovasculares combinadas, enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus tipo 2, fracturas osteoporóticas, cáncer de colon y de mama y enfermedad de la vesícula biliar Prevención secundaria (intervenciones posteriores a un evento cardiaco [para prevenir otro]): • Según metaanálisis (datos agrupados de estudios cruzados), la mortalidad cardiovascular y por cualquier otra causa disminuye en pacientes ya afectados por un infarto al miocardio que participan en ejercicios de entrenamiento para rehabilitación cardiaca, especialmente como componente de la reducción multifactorial de otros factores de riesgo

Capítulo 11. Recomendaciones sobre actividad física

• Actividad física benéfica para la salud: sumada a la actividad de base, produce beneficios para la salud. Con el término "ejercicio" se hace referencia a este tipo de actividad, por ejemplo, caminar a paso acelerado, saltar la cuerda, bailar, levantar pesas y hacer yoga. 3 Normalmente, las actividades de base como las labores profesionales y domésticas, y muchas de las tareas diarias, se realizan de la manera más eficiente posible, es decir, sin casi tomar en cuenta el acondicionamiento físico y frecuentemente estructuradas de modo de ahorrar energía. Sin embargo, un trabajador puede planificar y estructurar el desempeño de algunas labores de manera menos eficiente para desarrollar fuerza muscular o incrementar el gasto energético. Del mismo modo, se puede planificar y estructurar el desempeño de las labores domésticas u otras tareas profesionales con la intención de generar esfuerzo, no de ahorrarlo. 9 A pesar de que no hay pruebas de que incrementar la actividad de base beneficie la salud, el esfuerzo por fomentarla es justificable: algo de actividad siempre es mejor que nada. 3 Por otra parte, el ejercicio constituye una subcategoría de la actividad física, pero planeada, estructurada, repetitiva y con un propósito con el fin de mejorar o mantener uno o más de los componentes del estado físico, de modo que debe adaptarse a las características del individuo, es decir, a sus necesidades y su capacidad. 8 En el cuadro 11-2 se presentan las diferencias sustanciales entre estos dos conceptos, que desde la perspectiva de la energía se ilustran con la fórmula siguiente, en la cual se relaciona el gasto energético de la actividad de base con la actividad física benéfica para la salud: 9

kcal acnvt . 'd ad nstca C• • • • j mrenc10na

+

kcal acnv1 . 'd ad ns1ca CO • • • 1 = kcal rotal es de 1a acnv1 . 'd ad C• • no mrencaona IIS!ca ó

• na

Cuadro 11-2 Elementos de la actividad física y del ejercicio9 Otros beneficios • • • • • • •

Reducción de la ansiedad y la depresión Mejoramiento del funcionamiento físico y vida más independiente en personas mayores Sensación de mayor bienestar Mejor desempeño en el trabajo y en actividades recreativas y deportivas Menor riesgo de caídas y lesiones por caídas en personas mayores Prevención o mitigación de las limitaciones funcionales en adultos mayores Tratamiento efectivo para muchas enfermedades crónicas de adultos mayores

Actividad física Entendiendo que representa cualquier movimiento corporal producido por la contracción de los músculos y que aumenta el gasto energético por encima del basal, se reconocen dos tipos, la de base y la benéfica para la salud. • Actividad de base: actividades de la vida cotidiana, como estar de pie, caminar lentamente o levantar objetos ligeros; varía según las personas; si es lo único que hace una persona, se le considera inactiva, a pesar de ocasionales episodios breves de actividad de intensidad de moderada a vigorosa, como subir por la escalera algunos pisos; pero dichos episodios no son de suficiente duración.-'

Actividad física

Ejercicio

Movimientos corporales que involucran a los músculos

Movimientos corporales que involucran a los músculos

Incremento en el gasto energético

Incremento en el gasto energético

El gasto energético (kcal) varía continuamente de menor a mayor

El gasto energético (Kcal) varía continuamente de menor a mayor

Correlación positiva con el acondicionamiento físico

Correlación muy positiva con el acondicionamiento físico Movimientos corporales planeados. estructurados y repetitivos Uno de los objetivos es mejorar o mantener uno o varios componentes del estado físico

Por otra parte, el nivel de actividad física se puede dividir en cuatro categorías (cuadro 11-3), inactivo, bajo, medio y alto, clasificación que informa acerca de cómo la cantidad de actividad física se relaciona con los beneficios para la salud, es decir, los niveles bajos de actividad física proporcionan ciertos beneficios, los medios, beneficios importantes, y los altos, grandes beneficios. 3

60


Cuadro 11-3 Categorías de actividad física 3 Inactivo

No hay más actividad que la de base de la vida cotidiana

Bajo

Actividad adicional a la actividad de base, pero menos de 150 min (2 h 30 min) de intensidad moderada a la semana, o equivalente (75 min) de actividad física vigorosa

Medio

Actividad que va de 150 a 300 min (5 h) a la semana de intensidad moderada, o (75 a 150 min de actividad física de vigorosa a la semana)

Alto

Actividad superior al equivalente de 300 m in de actividad física de intensidad moderada a la semana


El control de la intensidad del ejercicio depende de la frecuencia cardiaca (FC) y el consumo de oxígeno (V0 2), pero la más fácil de aplicar, por su sencillez, es la FC, además de que hay una relación directa de 1:1 entre V0 2 y FC, es decir para una intensidad de ejercicio de 60% de la FC, el consumo de oxígeno será de 60%. Para determinar la intensidad a partir de la frecuencia cardiaca, se debe conocer ésta en reposo y la máxima; esta última representa el número máximo de latidos del corazón durante un minuto, y se puede estimar mediante fórmulas, de las cuales, la más común y validada para adultos, es la siguiente: 11 FC máxima (estimada)

Como se aprecia en el cuadro 11-3, la duración, intensidad y frecuencia de la actividad, así como el tipo de ésta, son factores que deben ser tomados en consideración antes de prescribir ejercicio, y deben adaptarse a la condición inicial y el estilo de vida del individuo. De acuerdo con los resultados de algunos estudios se sabe que la variable principal, cuando el objetivo del ejercicio son beneficios para la salud, es la cantidad de ejercicio o el tiempo que se le dedica, es decir, total de kilocalorías gastadas, y no la intensidad con que se realiza la actividad. Hay una relación directamente proporcional entre la cantidad de ejercicio y los beneficios obtenidos, 10 pero es importante considerar que la cantidad de energía consumida es una variable continua, que va de menor a mayor, determinada por el área de masa muscular que produce movimientos corporales, así como por la intensidad, duración y frecuencia de las contracciones musculares producidas al realizar actividad física. 9 Respecto de la duración del ejercicio, cuanto más prolongado sea, mayor será el gasto energético, y mayor, a su vez, la pérdida de peso. Lo mismo con la frecuencia, pues si la intención del ejercicio es perder peso, la frecuencia recomendada es el mayor número de veces por semana que sea posible, cuando menos, cinco días. 10 Pero cuando se prescribe ejercicio, la mayor dificultad radica en el control de la intensidad, ya sea absoluta o relativa. 10 La intensidad absoluta se define como la cantidad de energía consumida por minuto de actividad, por ejemplo, el gasto energético de una actividad de baja intensidad equivale a 1.1 a 2.9 veces la cantidad de energía consumida en condiciones de reposo, en tanto que con las actividades de intensidad moderada se consume de 3.0 a 5.9 veces la cantidad de energía que se gasta en condiciones de reposo. Por último, el gasto energético de las actividades de intensidad vigorosa es de 6.0 o más la energía gastada en condiciones de reposo. 3 La intensidad relativa, en cambio, se define como el nivel de esfuerzo requerido para una actividad. Como se ha dicho, las personas con mala condición física requieren de mayor esfuerzo para la misma actividad que quienes tienen mejor condición física. La intensidad relativa se puede estimar con una escala del O al 1O, donde estar sentado equivale a O, y el mayor esfuerzo posible, a 10. La actividad de intensidad moderada equivale a 5 o 6, y la de intensidad vigorosa, a 7 u 8. La mayoría de los estudios relacionados con un menor riesgo de eventos clínicos se han concentrado en la medición de la intensidad absoluta, es decir, la cantidad total de energía gastada en la actividad física asociada con beneficios para la salud. En cambio, con la intensidad relativa, se presta más atención a cómo el ejercicio modifica la respiración y el ritmo cardiaco. Como regla general, cuando una persona hace ejercicio de intensidad moderada, puede hablar, pero no cantar; con el ejercicio de intensidad vigorosa, no se puede decir más que unas cuantas palabras sin detenerse para respirar; 10 se podría decir que 2 min de ejercicio de intensidad moderada equivalen a 1 min de ejercicio de intensidad vigorosa. 3

161

=

220- edad (en años)

Sobre esta base, se establece que la FC objetiva para lograr efectos favorables en la forma física se sitúa entre 55 y 90% de la máxima, pero a medida que el sujeto mejora su capacidad física, la FC para una misma intensidad de esfuerzo disminuye, de modo que será necesario aumentar el nivel de esfuerzo muscular para conseguir la misma frecuencia cardiaca. Estos cambios se producen en el transcurso de 4 a 6 semanas. Tomando como base la FC máxima se establecen diferentes zonas de entrenamiento, de acuerdo con la intensidad (cuadro 11-4). Es necesario hacer notar que la zona de umbral mínimo representa aquella en que el ejercicio máx y, por tanto, no mejora la forma física; se sitúa aproximadamente no sirve para aumentar el en 55 a 65% de la FC máxima. 11

vo2

Cuadro 11-4 Zonas de entrenamiento en función de la intensidad

Zona Actividad moderada

Control de peso

Características/Descripción

1

• • • • • • • •

Aumenta la resistencia Mejora la velocidad Mejora la composición corporal Utiliza mayor cantidad de tejido adiposo como fuente de energía Rango de ritmo cardiaco entre 50 y 60% de la FC máxima Nivel de inicio de programas de ejercicio Permite perder peso corporal Actividad relajada y ligera (esfuerzo percibido)

1 • 60 a 70% de la FC máxima

• Utiliza la mayor proporción de grasa como sustrato energético • El consumo de energía es importante • El organismo empieza a mostrar cambios positivos resultado del ejercicio físico El tiempo de ejercicio debe ser de 30 a 60 min Aeróbica

1 •

Umbral anaeróbico

1 •

Máxima intensidad

1 •

Aporta los mayores beneficios para el sistema cardiorrespiratorio • Zona estándar de entrenamiento • 70 a 80% de la FC máxima • La percepción del esfuerzo empieza a dejar de ser agradable Utiliza hidratos de carbono como sustrato energético

80 a 90% de la FC máxima • Aumenta la capacidad del organismo para metabolizar ácido láctico; permite entrenar con más intensidad • Produce dolor por la acumulación de lactato y la falta de oxígeno • La percepción del esfuerzo es de intensidad, con cansancio muscular, respiración agitada y fatiga

La energía se obtiene de manera anaeróbica • Se producen grandes cantidades de ácido láctico, que se acumula Sólo lo logran sujetos muy entrenados

162


La escala de Pollock y Wilmore (cuadro 11-5) puede utilizarse para determinar la intensidad absoluta del ejercicio. Dicha escala utiliza la fórmula de Miller para individuos obesos (200 latidos - 0.5 X edad) . 10 Cuadro 11-5 Escala de Pollock y Wilmore 10 Edad (años)

FC máxima (latidos/min)

FC meta (latidos/min) Bajo 55 a 65% FC máx

Medio 70 a 80% FC máx

Alto 85 a 90% FC máx

20

190

105 a 124

133 a 152

162 a 171

25

188

103 a 122

131 a 150

159 a 169

Ca pítulo 11 . Recomendaciones sobre adividad física

El ejercicio físico percibido como intenso se localiza entre 12 y 13 de la escala, y corresponde aproximadamente a 60% de la FC máxima, mientras que el percibido como muy intenso, fluctúa entre 14 y 15 y se correlaciona con 85% de la FC máxima; la mayor parte de los adultos sanos deben realizar ejercicio de entre 12 y 16. La intensidad de la actividad del individuo obeso debe ubicarse en el nivel bajo (55 a 65% de la FC máxima), que en la escala de percepción de esfuerzo de Borg representa un esfuerzo entre moderado y fuerte. En el cuadro 11-7 se presentan las características generales de las zonas de entrenamiento. Cuadro 11-7 Zonas de entrenamiento 12

30

185

102 a 120

130 a 148

157 a 167

FC máx

V0 2 máx

Esfuerzo percibido

35

183

100 a 119

128 a 146

155 a 164

5

Zona de intensidad máxima

90 a 100%

86 a 100%

8 a 10

17 kcal/min

40

180

99 a 117

126a 144

153 a 162

4

Zona del umbral anaeróbico

80 a 90%

73 a 86%

5a7

13 kcal/min 10 kcal!min

Zona

Kilocalorías gastadas

45

178

98 a 115

124 a 142

151 a 160

3

Zona aeróbica

70 a 80%

60 a 73%

4a5

50

175

96 a 114

123 a 140

149 a 158

2

Zona de control de peso

60 a 70%

48 a 60%

2.5 a 4

7 kcal/min

55

173

95 a 112

121 a 138

147a155

1

Zona de actividad moderada

50 a 60%

35 a 48%

1 a 2.5

4 kcal/min

60

170

94 a 111

119 a 136

145 a 153

65

168

92 a 109

117 a 134

142 a 151

70

165

91 a 107

116 a 132

140 a 149

Para determinar la intensidad relativa de la actividad física se utiliza la escala de percepción subjetiva de esfuerzo de Borg, la cual correlaciona la sensación de esfuerzo percibido con un valor numérico que va de O a 20 (cuadro 11-6). Cuadro 11-6 Escala de percepción de esfuerzo 10 Puntuación

Percepción

o

Dormido, inactivo

1

Sin ningún esfuerzo

2 3 4 5 6 7

Sin esfuerzo

8 9

Muy ligero

163

. - Prescripción de actividad física para el paciente con sobrepeso y obeso Antes de recomendar al paciente que inicie un programa de actividad física debe valorarse la pertinencia del mismo desde la perspectiva de salud del sujeto, para lo cual se desarrolló un instrumento comúnmente utilizado por médicos, nutriólogos y especialistas en acondicionamiento físico para determinar la seguridad y los posibles riesgos y, por lo tanto, la pertinencia de prescribir actividad física a un individuo con base en la respuesta a preguntas específicas sobre la salud. El cuestionario de preparación para la actividad física fue creado por el Ministerio de Salud de la Columbia Británica en Canadá y el Consejo Multidisciplinario del Ejercicio, y se denomina PAR-Q (por sus siglas en inglés, Physical Activity Readiness Questionnaire) (cuadro 11-8). El PAR-Q es una herramienta de autoevaluación que puede ser utilizada por cualquiera que piense iniciar un programa de actividad física, de modo de saber más acerca de su capacidad física antes de iniciar cualquier tipo de ejercicio. 8 PAR-Q fue diseñado para detectar a personas para quienes la actividad física pudiera ser inapropiada o pudieran necesitar asesoría médica sobre el tipo más conveniente para ellos. Cuando se ha respondido afirmativamente a una o más preguntas del cuestionario PAR-Q, no es pertinente prescribir actividad física, y se debe referir al interesado a un médico especialista que le indique la conveniencia de hacerlo, así como la frecuencia y duración. 8 En caso de que se haya respondido negativamente a todas las preguntas, podrá prescribirse actividad física, con avance gradual.

10

Ligero

11 12

Moderado

13 14

Intenso

15 16

Muy intenso

. - Estructuración del plan de actividad física

17 18 19

Extremadamente intenso

20

Esfuerzo máximo

Los individuos cuyo IMC es> 30 kg/m 2 y su porcentaje de masa grasa elevado, presentan disminución de la motricidad, mayor fatiga y, en general, se les dificulta más la actividad física, pues para una misma cantidad de ejercicio, a mayor peso corporal, mayor el gasto energérico. 10 Por ello, al iniciar un programa estructurado de ejercicio, éste deberá implementarse gradualmente, con el

164



Cuadro 11-8 Cuestionario PAR-Q 8 (Cuestionario para personas de 15 a 69 años) La actividad física regular es divertida y saludable, y es cada vez mayor el número de personas activas. Para la mayoría de ellas, ser más activo no implica riesgos; sin embargo, algunas deben consultar con su médico antes de iniciar un programa de ejercicio. Si usted piensa ser más activo de lo que actualmente es, empiece por contestar las siete preguntas que aparecen en seguida. Si tiene entre 15 y 69 años, el cuestionario PAR-Q le indicará si debe consultar a su médico antes de iniciar el ejercicio. Si tiene más de 69 años, y no acostumbra ser muy activo, consulte a su médico. El sentido común es su mejor guía para contestar las preguntas. Por favor, Jea cuidadosamente las preguntas y responda a cada una honestamente: SÍ o NO. SÍ

1

NO

1 •

¿Su médico le ha dicho alguna vez que tiene problemas del corazón y que sólo debe hacer actividad física recomendada por un médico?

• ¿Siente dolor en el pecho cuando realiza alguna actividad física? • En el último mes ¿ha tenido dolor en el pecho mientras no estaba realizando actividad física? • ¿Pierde el equilibrio debido a mareos, o ha perdido alguna vez el conocimiento? • ¿Tiene problema con algún hueso o articulación (por ejemplo espalda, rodilla o cadera) que pudiera empeorar debido a un cambio en su actividad física? • ¿Actualmente está tomando medicamentos recetados por el médico para la presión arterial o para el corazón (p. ej., diuréticos)? • ¿Sabe de alguna otra razón por la cual no debería ejercitarse?

fin de garantizar que sea provechoso de aumentar el apego al plan de ejercicios y de minimizar el riesgo de lesiones o fatiga excesiva. 10 Durante la etapa inicial es necesario realizar por lo menos 150 min (2 h 30 min) semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 minutos (1 h 15 min) semanales de ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa, o una combinación equivalente de ejercicio aeróbico de intensidad de moderada a vigorosa. 3 Para obtener beneficios adicionales de salud, es recomendable aumentar la duración del ejercicio de tipo aeróbico de intensidad moderada a 300 min (5 h) semanales o 150 min semanales de ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa, o una combinación equivalente de ejercicio aeróbico de intensidad de moderada a vigorosa. 3 Esta recomendación de incrementar la duración del ejercicio de 150 a 300 mina la semana o de inducir a través del ejercicio un gasto energético mayor de 2 000 kcal a la semana se basa en evidencias científicas. 12 Los beneficios siguen aumentando conforme aumenta la actividad física al equivalente de 300 min (5 h) semanales de intensidad moderada. Por ejemplo, en una persona que realiza 420 min (7 h) semanales de ejercicio, el riesgo de muerte prematura es aún menor que para quien dedica al ejercicio de 150 a 300 min semanales. 12 A la fecha, la ciencia no ha identificado un límite superior de actividad física total por encima del cual no haya beneficios adicionales para la salud. De preferencia, se debe practicar ejercicio de tipo aeróbico toda la semana. En ciertos estudios se observa que el ejercicio realizado por lo menos durante tres días de la semana produce beneficios en la salud, y repartirlo en cuando menos tres días, puede ayudar a

165

reducir el riesgo de lesiones y evitar fatigarse en exceso. Tanto el ejercicio de intensidad moderada como el vigoroso, deben realizarse en episodios de cuando menos 1O min, lo cual demostradamente mejora la condición física cardiovascular, además de reducir algunos factores de riesgo de enfermedad coronaria y diabetes mellirus tipo 2. 3 Para lograr la estructuración del programa de ejercicio del paciente obeso, y por ende lograr beneficios para su salud, el programa debe implementarse en tres etapas: l. La etapa inicial comprende un periodo de cuatro semanas de actividad física de baja intensidad (55 a 65 % de la FC máxima), tres veces a la semana, p. ej., pedaleo en bicicleta estática; es una actividad que demanda escaso gasto energético, pero al mismo tiempo proporciona beneficios cardiovasculares y circulatorios. Se sugiere iniciar con una fase de calentamiento de 5 min a una FC de 100 latidos/min. En la fase aeróbica de la rutina se debe alcanzar una FC aproximada de 110 a 120 latidos/min; para finalizar, la fase de recuperación o enfriamiento dura 5 min, a una FC de 100 a 110 latidos/min. El gasto energético será de aproximadamente 200 kcal por sesión. 2. La segunda etapa comprende un periodo de 12 a 14 semanas de actividad física de baja a moderada intensidad (70 a 80% de la FC máxima), de tres a cinco veces a la semana. Un ejemplo de actividad física para esta etapa es caminar, actividad rítmica que tiene la ventaja de ser progresiva en términos de velocidad; a mayor velocidad, mayor el gasto energético y mayores los beneficios para la salud. Se sugiere iniciar con una fase de calentamiento, caminando durante cinco minutos a una FC de 110 latidos/min. La fase aeróbica del ejercicio empieza con 15 min a una FC de 120 a 130 latidos/min. Se sugiere incrementar la duración de la actividad gradualmente hasta completar un entrenamiento de 25 min. La fase de recuperación o enfriamiento comprenderá un periodo de 5 mina una FC de 100 latidos/min. 3. La tercera etapa es una etapa de mantenimiento, en la cual el ejercicio es de intensidad moderada y sostenido. Estas etapas se describen en el cuadro 11-9. Cuadro 11-9 Esquema de manejo del ejercicio por etapas 10 Etapa

Semana

Frecuencia del ejercicio (sesiones por semana)

Intensidad del ejercicio (% FC máx)

Duración del ejercicio (min)

1 2 3 4

3 3-4 3-4 3-4

40-50 40-50 40-50 40-50

15-20 20-25 20-25 25-30

5-7 8-10 11-13 14-16 17-20 21-24

3-4 3-4 3-4 3-5 3-5 3-5

60-70 60-70 65-75 65-76 70-85 70-85

25-30 30-35 30-35 30-35 35-40 35-40

+de 24

3-5

70-85

30-45

Primera

Segunda

Tercera

Adaptado de: Rubio Herrera MA. Manual para obesidad mórbida. Ed. Médica Panamericana, 2006:187-196. Textualmente

Como se mencionó, el plan estructurado de ejercicio debe incluir actividades de calentamiento Y 3 enfriamiento, que por lo general consisten en una actividad más lenta o menos intensa. La fase de calentamiento se compone de un mínimo de 5 a 10 min de ejercicio aeróbico de intensidad de baja a moderada y de actividad de resistencia muscular diseñada para aumentar la temperatura del

166


cuerpo y reducir el dolor muscular posterior al ejercicio. La fase de calentamiento es una fase de transición que permite al cuerpo adaptarse a las demandas fisiológicas de la fase de acondicionamiento de la sesión de ejercicio. 8 El enfriamiento posterior al ejercicio permite el descenso gradual del ritmo cardiaco hasta que se normaliza sin cambios bruscos y de manera progresiva. Su duración dependerá de la duración de la sesión, aunque se recomienda un mínimo de 5 a 10 min; los ejercicios pueden ser similares a los de la fase de calentamiento. 3•10 Si las actividades de calentamiento y enfriamiento son de intensidad moderada, el tiempo que se les dedica puede contar como parte del programa total de ejercicio; por ejemplo, caminar a paso lento como ejercicio de calentamiento antes de trotar o cargar peso ligero como calentamiento en un programa de entrenamiento de fuerza muscular. 3 El principio FITT (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo) es una de las estrategias más utilizadas y recomendadas para los sujetos con sobrepeso y obesidad, y coincide con las recomendaciones de ejercicio aeróbico, resistencia y flexibilidad para adultos sanos. Del mismo modo, la dosis mínima de ejercicio para mejorar la salud y la condición física concuerda con la recomendación de 150 min a la semana o 30 min de ejercicio la mayoría de los días de la semana. Sus principios son los siguientes: Frecuencia: ;::: 5 días a la semana para maximizar el gasto energético. Intensidad: fomentar el ejercicio de intensidad moderada a vigorosa, empezando con entrenamiento físico moderado. La eventual progresión a ejercicio vigoroso puede resultar benéfico para la salud y para lograr mejor condición física. Tiempo: se recomienda de 30 a 60 min diarios de ejercicio físico, para lograr un total de 150 min a la semana, avanzar a un total de 300 min a la semana de ejercicio de intensidad moderada o 150 de ejercicio vigoroso, o bien, una combinación de ejercicio moderado y vigoroso. Se puede hacer ejercicio intermitente de cuando menos 10 min de duración, ya que la acumulación del ejercicio intermitente se considera como una alternativa efectiva al ejercicio continuo. Tipo: el modo principal debe ser el ejercicio de tipo aeróbico que involucre los principales grupos musculares. Como parte de un programa equilibrado de actividad física, se deben incorporar ejercicios de resistencia. 8 Resulta importante que para la determinación del tipo de ejercicio se consideren las preferencias del interesado, para favorecer el apego. Para elegir el tipo de actividad física se toman en cuenta tres grupos de actividades específicas: a) actividades de intensidad constante que varían según el individuo y de gasto energético relativamente bajo, como caminar, correr a ritmo lento o moderado, pedalear (especialmente en cinta rodante o cicloergómetro); b) actividades que pueden mantenerse a intensidad constante, pero con variabilidad interindividual en cuanto a gasto energético elevado, el cual depende de la habilidad del sujeto, como la natación o correr a ritmo veloz, y e) actividades en que tanto la intensidad como la variabilidad interindividual del gasto energético son elevados y muy diversos, como en los deportes de raqueta o de equipo, por ejemplo, furbo! y baloncesto. De las tres, se prefiere el manejo del ejercicio de los grupos uno y dos. Además, Pollock y Wilmore analizan las actividades aeróbicas en función del impacto en las articulaciones, aspecto por demás importante en el paciente con sobre peso y obesidad (cuadro 11-1 O). 11

Capítulo 11. Recomendaciones sobre adividad física

167

Cuadro 11-10 Actividades aeróbicas y su relación con el impacto osteoarticular 11

Alto impacto

Bajo impacto

Correr

Caminar

Actividades de salto

Bicicleta estática

Basquetbol

Natación

Volibol

Elíptica

. - Otras consideraciones: ejercicio intermitente Respecto de la actividad física, surge la interrogante sobre los beneficios del ejercicio intermitente, el cual se define como la acumulación de 30 a 40 min diarios de ejercicio en múltiples sesiones de 10 a 15 min. Son pocos estudios en que ha revisado la efectividad del ejercicio intermitente en los programas de pérdida de peso, pero esta forma de ejercicio despierta el interés, pues en algunos estudios iniciales se observó que incrementa la condición cardiorrespiratoria e impacta favorablemente en factores de riesgo de enfermedad coronaria. A pesar de estos resultados, no había pruebas de que fuera una estrategia eficaz para adultos obesos que tratan de perder peso; sin embargo, en estudios posteriores se demostró que como estrategia para adoptar al ejercicio, las sesiones intermitentes constituyen una medida eficaz, independientemente de la pérdida de peso. En estudios recientes se encontró que el ejercicio intermitente no reporta beneficios adicionales en cuanto a pérdida de peso, comparado con el ejercicio continuo en estudios que incluían intervención dietética. En otros análisis comparativos del ejercicio continuo y el intermitente, sin intervención dietética, no se registraron cambios en el peso corporal. El ejercicio intermitente puede ser una alternativa para quienes no gustan del ejercicio continuo o perciben barreras al respecto. Estos factores deben tomarse en consideración al prescribir un programa de ejercicio a adultos obesos que pretendan bajar de peso. 4 Como parte de la estrategia de ejercicio intermitente ha resultado positiva la táctica de contar los pasos, pues resulta un objetivo claro y fácil de manejar para los sujetos. Hay pruebas de que aumentar 2 500 pasos a los que da normalmente el individuo repercute favorablemente en la salud, y 2 000 pasos previenen el aumento de peso. Para contar los pasos es de gran utilidad el uso del podómetro o cuentapasos, muy valioso para motivar al sujeto a lograr el apego a la práctica del ejercicio. La recomendación general de dar 10 000 pasos al día permite clasificar al individuo como activo, con un gasto energético promedio de 300 a 400 kcal. 11

.-Actividades de fortalecimiento muscular Hasta más de 50% de la pérdida de peso por restricción energética suele ser a expensas de la masa magra, con lo que se pierde fuerza muscular y se presenta sensación de fatiga, así como disminución de la tasa de metabolismo basal, lo cual puede incidir negativamente en la pérdida de peso exitosa a largo plazo.

68



Ahora bien, se ha demostrado que los ejercicios de resistencia y de fortalecimiento muscular atenúan la pérdida de masa magra por restricción energética, particularmente cuando se combinan con una dieta hipoenergética equilibrada. Adicionalmente, este tipo de ejercicios facilita la disminución de la masa grasa mientras se pierde peso y da lugar a cambios favorables en la composición corporal durante la restricción energética. 1 Las actividades de fortalecimiento muscular proporcionan beneficios adicionales de los que carece el ejercicio de tipo aeróbico, entre otros, mayor resistencia ósea, además de la ya mencionada conservación de la masa muscular. Las actividades de resistencia incluyen entrenamiento con pesas y/o ligas, o ejercicios en que se usa el propio peso del cuerpo para crear resistencia, los cuales deben realizarse cuando menos dos veces a la semana.3 Respecto de la duración del entrenamiento, no hay una recomendación específica, si bien deben realizarse al punto en que resultaría difícil una repetición más sin ayuda; en general se establece que una serie de 8 a 12 repeticiones de cada ejercicio es efectiva, aunque 2 o 3 series de cada ejercicio resultarían aún más efectivas. El desarrollo de la fuerza y la resistencia muscular es progresivo, pues al aumentar el peso durante el ejercicio o el número de veces a la semana que se entrene dará lugar a músculos más fuertes. 3

. - Estrategias para favorecer la adopción y el mantenimiento del ejercicio Se han hecho importantes esfuerzos de salud pública tendientes a fomentar una mayor actividad física, de modo que la prevalencia del sedentarismo ha empezado a disminuir, aunque la inactividad física sigue siendo muy elevada. Algunas intervenciones basadas en la teoría del cambio de comportamiento han tenido éxito para ayudar en la adopción de un programa de ejercicio a corto plazo; sin embargo, las intervenciones conductuales para aumentar la actividad física han mostrado un ligero efecto, modesto o inconsistente, en lograr que la actividad física se mantenga a largo plazo. La tasa de deserción de programas estructurados de ejercicio va de 9 a 87%. Por otra parte, los programas de ejercicio individualizados de acuerdo con el estilo de vida pueden resultar una alternativa eficaz para incrementar el apego al ejercicio en algunas personas. Adaptar las intervenciones de actividad física al individuo utilizando la teoría del comportamiento hace más efectivos los programas de ejercicio, incluyendo a) más apoyo social y autoeficacia (confianza en uno mismo al ejercitarse); b) reducir las barreras al ejercicio; e) utilizar la información solicitada, y d) hacer cambios sociales, físicos y ambientales. Las recomendaciones de un profesional de la salud pueden ser motivar a incrementar la actividad física. Para apoyar al individuo se puede valorar su disposición al cambio, así como su nivel de motivación para hacer ejercicio, valoración útil para que el profesional de la salud pueda establecer una mejora comunicación con el individuo, para lo cual 8 el instrumento de autoevaluación de la motivación resulta muy útil (cuadro 11-11). En resumen, a lo largo del capítulo se ha puesto en claro que para sujetos obesos que desean perder peso, el gasto energético debe exceder del consumo de energía. Una pérdida de peso de 5 a lOo/o proporciona beneficios significativos para la salud, además de que dichos beneficios se mantienen conforme sigue la pérdida de peso o se practica ejercicio de manera habitual. Mantener la pérdida de peso es un reto, pues en promedio se observa recuperación del peso perdido en 33 a 50% de los casos dentro del primer año posterior a la finalización del tratamiento. Las intervenciones en el estilo de vida para controlar el peso corporal en que se combina una menor ingestión de energía con aumento del gasto energético a través del ejercicio y otros tipos de actividad física, suelen dar lugar

169

Cuadro 11-11 Autoevaluación mediante la escala de motivación 8 Instrucciones: marque el número debajo de la letra que corresponda a la alternativa que mejor describa qué tan característico es el enunciado cuando se aplica a usted. Las alternativas son: A: "Extremadamente" poco característico de mi persona

B: "Algo" poco característico de mi persona C: Ni característico, ni no característico de mi persona

O: "Algo" característico de mi persona E: "Extremadamente" característico de mi persona 1

A BC O E 5 4 3 2 1

1. Me desanimo fácilmente

5 4 3 2 1

2. No trabajo más duro de lo necesario

1 2 3 4 5

3. Rara vez o nunca me decepciono a mí mismo

5 4 3 2 1

4. No soy del tipo de personas que se fijan metas

1 2 3 4 5

5. Soy bueno para mantener las promesas, especialmente las que me hago a mí mismo

5 4 3 2 1

16. No soy muy estructurado con mis actividades

1 2 3 4 5

7. Tengo una personalidad dinámica y agresiva

Puntaje: sumar los siete números que marcó. Una puntuación menor o igual a 24, sugiere un comportam iento propenso a la deserción. Cuanto menor sea la puntuación, mayor será la probabilidad de incumplimiento respecto del ejercicio. Si la puntuación sugiere propensión a la deserción, deberá ser visto como un incentivo para que continúe permaneciendo activo, y no como una profecía autocumplida para abandonar el ejercicio.

a una reducción inicial de 5 a 1Oo/o del peso corporal. Sin embargo, el ejercicio parece tener escasas repercusiones en la magnitud de la pérdida de peso observada a través de intervenciones iniciales de seis meses de duración respecto de la reducción del consumo de energía, por tanto, es necesario combinar una reducción modesta en el consumo de energía con niveles adecuados de actividad física para maximizar la pérdida de peso en personas obesas. A pesar de que el impacto del ejercicio sobre la pérdida de peso durante seis meses de tratamiento parece ser mínima, su práctica se considera importante ya que se ha evidenciado que ayuda a mantener el peso el peso perdido en ese periodo. 8 La recomendación general al respecto, son cuando menos 30 min de ejercicio de intensidad moderada la mayor parte de los días de la semana. Esta recomendación se traduce en 150 min de ejercicio a la semana (5 días/semana, 30 min/día), y se basa principalmente en los efectos del ejercicio en las enfermedades cardiovasculares y en otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, la revisión de las pruebas científicas sugiere que niveles de ejercicio superiores al mínimo recomendado pueden ser de importancia para mantener el peso perdido a largo plazo. Por ello, las siguientes consideraciones deben tomarse en cuenta: 12 • Los adultos obesos pueden beneficiarse incrementando el ejercicio a aproximadamente 250 a 300 min a la semana, o 50 a 60 min, 5 días a la semana; este nivel de actividad física parece incidir positivamente en la pérdida de peso a largo plazo. En algunos casos, para


70

•

•

•

•

•

•

•

promover o mantener la pérdida de peso, pudiera ser necesario aumentar a 60 a 90 min diarios de ejercicio; se necesita una cantidad adecuada de actividad física en 5 a 7 días de la semana.8 La duración del ejercicio de intensidad moderada a vigorosa debe avanzar inicialmente a por lo menos 30 min al día, y cuando sea apropiado, a 50 a 60 min al día, o más, para mejorar el control de peso a largo plazo. Los adultos obesos pueden acumular esta cantidad de ejercicio en múltiples episodios diarios de cuando menos 10 min de duración, o incluyendo otras actividades de base de intensidad moderada en su estilo de vida. Además, estas estrategias pueden mejorar la adopción y el apego al ejercicio. 8 La incorporación de ejercicios de resistencia, aunada a la restricción energética, no parece prevenir la reducción observada en la tasa de metabolismo basal, si bien los ejercicios de resistencia pueden aumentar la fuerza muscular y la función física y producir beneficios adicionales de salud en sujetos obesos. 8 Los resultados de numerosos estudios sustentan la conclusión de que lograr el éxito y mantener el peso, después de una pérdida ponderal, depende en gran medida del nivel de actividad física que se mantenga. 1 En individuos sedentarios, además de una ingestión energética adecuada, el ejercicio habitual es importante para mantener un peso saludable, para perder peso y no recuperar el peso perdido. El ejercicio también contribuye a reducir la grasa abdominal y preservar la masa muscular durante la pérdida de peso. Es importante aspirar a un peso saludable que pueda mantenerse, pero la cantidad de ejercicio necesaria para lograrlo varía mucho de persona a persona, si bien el primer paso para lograr y mantener un peso saludable se necesitan cuando menos 150 min de actividad física a la semana. Es recomendable que las personas inactivas o que no hacen cuando menos 150 min de ejercicio a la semana, se empeñen en lograr gradualmente esa meta. Se debe empezar con intensidad leve o moderada, durante periodos cortos y con sesiones de ejercicio repartidas a lo largo de la semana. Incluso con 60 min de ejercicio de intensidad moderada a la semana se obtienen beneficios para la salud. Para reducir el riesgo de lesiones es importante aumentar la duración del ejercicio de manera gradual durante un periodo de semanas a meses; se puede empezar con un programa de ejercicio de 5 min de caminata lenta varias veces al día, 5 o 6 días a la semana, e incrementa la duración a 1O min por sesión, tres veces a la semana, al mismo tiempo que aumenta, también gradualmente, la velocidad de la marcha. De manera similar, las actividades de fortalecimiento muscular también deben aumentar gradualmente. Para empezar, puede ser una vez a la semana, con esfuerzo de leve a moderado. Con el tiempo, el número de días a la semana puede incrementarse a dos, o más, si así se desea. Cada semana, el nivel de intensidad puede aumentar ligeramente hasta un nivel de intensidad de moderado a alto.

Finalmente, conviene recalcar que la inactividad física es un factor de riesgo, que es posible modificar, de enfermedades crónicas no transmisibles, como problemas cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia y algunos tipos de cáncer. 3

_., 1.

2. 3. 4.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12.


171

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Capítulo 12. Consideraciones nutricias en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica

Consideraciones nutridas en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica

Fabiola Navarro Sánchez

173

dos años después de la operación/ fenómeno que puede minimizarse modificando hábitos y estilo de vida. 6 •14- 15 Lo anterior reafirma que la obesidad es una enfermedad crónica y recidivante que requiere de seguimiento profesional de por vida.

Cambio de peso

Claudia Chávez Murguía

(

..

Consumo de energía

..

Gasto de energía

1

Largo plazo

María Isabel Gómez Simón 1

Cirugía bariátrica

Figura 12-1 Papel de la cirugía de obesidad en la pérdida de peso.

La obesidad se presenta cuando el individuo gasta menos energía de la que ingiere durante un periodo prolongado (figura 12-1). En 95% de los casos, la etiología de la obesidad es un estilo de vida incorrecto, y sólo el 5% restante se debe a mutaciones, síndromes hereditarios, fármacos o trastornos endocrinos; 1 por eso el tratamiento de la obesidad se enfoca en proporcionar al individuo herramientas que le ayuden a cambiar sus hábitos y su estilo de vida. Sin embargo, se ha demostrado que, a largo plazo, los tratamientos que incluyen manejo dietético, farmacológico y psicológico sólo dan lugar a pérdidas de peso moderadas, es decir, entre 3 y 5 kg, según el metaanálisis de Rucker y colaboradores, así como otros estudios. 2-5 De hecho, la Asociación Americana de Dietética (ADA, por sus siglas en inglés, hoy Acadeiny ofNutrition and Dietetics) menciona en su postura sobre manejo de peso (2009) que el método más eficaz es la cirugía bariátrica, ya que modifica la estructura y fisiología del tubo digestivo y disminuye la ingestión energética a largo plazo, como se ha demostrado en diversos estudios (figura 12-1). 6-8 Las diferentes técnicas quirúrgicas resultan en diversas pérdidas de peso, pero, en general, el paciente no pierde todo el exceso de peso. Buchwald y colaboradores 9 analizaron en un metaanálisis 136 estudios, para un total de 22 094 pacientes quirúrgicos, e informaron de que si bien el exceso de peso perdido después de la cirugía fue de 47 a 70%, esta pérdida era suficiente para la remisión total de 61.7% de los casos de hipertensión arterial, 76.8% de los de DM2 y 85.7% de los de apnea del sueño. De hecho, la - Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés) publicó en 2011 que la cirugía bariátrica debe incluirse en el algoritmo de tratamiento de los pacientes diabéticos obesos. 10 La ADA, la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS, por sus siglas en inglés), la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE, por sus siglas en inglés) y la Sociedad de Endocrinología (ENDO) concuerdan en que para lograr resultados óptimos de pérdida de peso, el paciente quirúrgico bariátrico requiere de manejo médico, psicológico y nutricio, además de que debe comprometerse a modificar sus hábitos de alimentación y actividad física para evitar recuperar el peso con el paso del tiempo. 6 •11 - 13 En Suecia, en un estudio prospectivo en que se ha seguido durante más de 15 años a sujetos sometidos a cirugía para la obesidad (población inicial: 2 010 pacientes), se ha observado que recuperan parcialmente el peso perdido entre uno Y 172

. - Clasificación, tipos de procedimientos quirúrgicos bariátricos y complicaciones El principal objetivo de cualquier procedimiento bariátrico es generar un equilibrio energético negativo a través de restricciones energéticas derivadas de una menor capacidad gástrica y de modificaciones en la absorción de macronutrimentos, aunque también suele cambiar el consumo y la absorción de micronutrimentos y oligoelementos. 11 Las cirugías para bajar de peso se pueden clasificar de la siguiente manera: 16 l. Procedimientos restrictivos. El objetivo principal es reducir la capacidad gástrica del paciente, de modo de provocar saciedad con una cantidad reducida de alimentos, como la banda gástrica ajustable y la gastrectomía vertical en manga. Se pueden presentar deficiencias debidas principalmente al bajo consumo de nutrimentos. Además, suele reducirse la tolerancia a ciertos alimentos, como carnes rojas, verduras y frutas frescas y fibrosas. 17 •18 2. Procedimientos que resultan en malabsorción. El puente del estómago al yeyuno o íleon limita la absorción de nutrimentos, pues se evita que éstos pasen por la porción superior del intestino. Scopinaro y colaboradores 19 encontraron que en el caso de la derivación biliopancreática, la malabsorción resultante es hasta de 25% de las proteínas ingeridas y hasta de 72% la de los lípidos y de una amplia gama de micronutrimentos. 3. Procedimientos mixtos. Combinan la restricción y la malabsorción, como en la derivación gastroyeyunal en Y de Roux, comúnmente conocida como bypass gástrico. Las deficiencias nutrimentales se relacionan tanto con la ingestión como con la malabsorción. La malabsorción de macronutrimentos es mínima en el bypass, mientras que la de micronutrimentos es más frecuente. 10

A continuación se describen brevemente ciertos aspectos técnicos y algunas complicaciones de los diferentes tipos de cirugía:

174


a) Banda gástrica (figura 12-2). El mecanismo es una banda de silicón inflable colocada en la parte superior del estómago, de manera de crear un reservorio gástrico. Esta banda se conecta a un puerto adherido al tejido subcutáneo de la pared abdominal que permite ajustar la banda posteriormente. La personalización de la banda depende del ritmo de pérdida de peso, el apetito, la sensación de saciedad y de síntomas como disfagia o regurgitación y resulta una ventaja respecto de los otros procedimientos. Las complicaciones más comunes son perforación del esófago o el estómago, laceración esplénica, erosión gástrica, dilatación del reservorio, prolapso gástrico, oclusión del estoma, infección del puerto y hemorragias. 18 •20 •21


e)

175

Derivación gastroyeyunal en Y de Roux (figura 12-4). Se considera como el estándar de oro; es el procedimiento más común porque los resultados de pérdida de peso son bastante buenos, además de que las complicaciones posteriores a la cirugía son mínimas. El objetivo de este procedimiento es crear una pequeña bolsa gástrica, de 15 a 30 ml, la cual posteriormente se conecta a un asa de intestino delgado de 75 a 150 cm. Las complicaciones más comunes de este procedimiento son las siguientes: fuga, estenosis gastroyeyunal, obstrucción intestinal y hemorragias. 12•16

.~,

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Figura 12-2 Banda gástrica.

b) Gastrectomía vertical en manga (figura 12-3). Este procedimiento es relativamente novedoso en la cirugía bariátrica; es principalmente restrictivo, ya que consiste en resecar aproximadamente 75% del estómago, el cual queda en forma de manga o tubo con una capacidad de entre 60 y 120 ml. Es adecuado para pacientes con gran riesgo en cirugías prolongadas (IMC ~ 50 kg/m 2 o en caso de comorbilidades graves) y que no tolerarían una intervención tan larga como otros procedimientos. Posteriormente, 1 o 2 años después, cuando los riesgos hayan disminuido, se puede llevar a cabo un procedimiento más complejo, como bypass gástrico o derivación biliopancreática. También se ha demostrado su eficacia como procedimiento definitivo para pérdida de peso en caso de IMC ~ 60 kg/m 2 • Las complicaciones más comunes son fuga por la línea de grapas, dolor abdominal posprandial, vómito persistente, obstrucción, sangrado del tubo digestivo alto, estenosis y hemorragias.n 24

Figura 12-3 Gastrectomía vertical en manga.

Figura 12-4 Derivación gastroyeyunal en Y de Roux.

d) Derivación biliopancreátíca (figura 12-5). En este procedimiento se reseca gran parte del estómago para crear un reservorio gástrico de menor volumen (gastrectomía vertical en manga de 150 a 200 ml), el cual posteriormente se conecta a los últimos 50 cm del intestino delgado. Con este procedimiento se obtienen los mejores resultados en cuanto a pérdida de peso de largo plazo, aunque las complicaciones que conlleva son mayores, de modo que es poco común.

Figura 12-5 Derivación biliopancreática.

176


Las complicaciones que aparecen con más regularidad son desnutrición energético-proteica, enfermedad ósea, anemia, halitosis, diarrea, heces fétidas, flatulencia excesiva con mal olor, debilidad muscular y hemorragias. 19•25 Como ya se mencionó, todos los procedimientos implican un riesgo de deficiencias nutrimentales de las cuales se hablará después. Es importante considerar que cuando la pérdida de peso es considerable, suele aumentar la probabilidad de formación de cálculos biliares secundaria a la movilización de grasa y colesterol, así como a la menor secreción de ácidos biliares, dada la reducción de la cantidad de alimento en el intestino. En diferentes estudios se ha observado también que aumenta el riesgo de cálculos renales y de vías urinarias por el consumo insuficiente de líquidos y calcio, frecuente en los pacientes quirúrgicos bariátricos, y por el cual aumenta la concentración de oxalato en la orina. 26•28

Capitulo 12. Consideraciones nutricias en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica

Cuadro 12-1 Diferentes técnicas de tratamiento quirúrgico de la obesidad -1

Procedimiento

Tipo Criterios de selección de pacientes

• Sin riesgo quirúrgico alto o riesgo de problemas cardiopulmonares durante la anestesia; tampoco contraindicaciones como las que se resumen en el cuadro 12-1. • Haberse sometido sin éxito a tratamientos para pérdida de peso supervisados, pero no qui7 rúrgicos. • Obesidad por causas no endocrinas. • Ausencia de abuso de alcohol o drogas legales e ilegales. • Ausencia de enfermedad psiquiátrica descontrolada. • Capacidad para comprender y estar informado de: - riesgos, beneficios y limitaciones de la cirugía - medidas de por vida para mantener un buen estado de salud • Compromiso de cumplir con el seguimiento médico, nutricio y, de ser necesario, psicológico después de la operación. • Motivación y disposición para cambiar de hábitos y apegarse a las recomendaciones del equipo de salud. • No estar embarazada. • En discusión: tener entre menos de 18 y más de 65 años de edad y haber perdido aproximadamente 10% del peso total antes de la cirugía.

Manga gástrica

Banda gástrica

Restrictivo • Con comorbilidad: IMC ~ 30 • Sin comorbilidad: IMC ~ 35

Bypass gástrico

Derivación biliopancreática

Mixto

Malabsorción

1

• Con comorbilidad: IMC ~ 35 • Sin comorbilidad: IMC ~ 40

• Sin riesgo quirúrgico alto ni de problemas cardiopulmonares durante la anestesia; tampoco contraindicaciones como las que se resumen en el presente cuadro • Haberse sometido sin éxito a tratamientos para pérdida de peso supervisados, no quirúrgicos • Obesidad no por causas endocrinas • Ausencia de abuso de alcohol o drogas legales e ilegales • Ausencia de enfermedad psiquiátrica descontrolada • Capacidad para comprender y estar informado de: - riesgos, beneficios y limitaciones de la cirugía - medidas de por vida para mantener un buen estado de salud • Compromiso de cumplir con el seguimiento médico, nutricional y, de ser necesario, psicológico después de la operación • Motivación y disposición para cambiar de hábitos y apegarse a las recomendaciones del equipo de salud • No estar embarazada • En discusión: tener entre 18 y 65 años de edad y haber perdido aproximadamente 10% del peso total antes de la cirugía

Criterios para someterse a cirugía bariátrica El primer criterio para optar por la cirugía es el índice de masa corporal (IMC). En febrero de 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos aprobó el uso de la banda gástrica a partir de un IMC de 30 kg/m 2 en pacientes que presentan comorbilidades relacionadas con la obesidad; de no haber comorbilidades, la banda gástrica puede prescribirse a partir de un IMC de 35 kg/m 2 • 29 Según la FDA, la ASMBS y la AACE, un IMC ~ 35 kg/m 2 con comorbilidades o un IMC ~ 40 kg/m 2 sin comorbilidades apunta a intervención con manga gástrica, bypass gástrico o derivación biliopancreática. Por otra parte, como la obesidad es una enfermedad multifactorial, aparte del peso, se toman en cuenta otros criterios, como aspectos psicológicos, psiquiátricos y médicos que se relacionan a continuación: 12 •21 •23

177

Contraindicaciones relativas

úlceras, alergia a los materiales de la prótesis

ERGE severo, esófago de Barrett acalasia, parestesia gástrica

Enfermedad inflamatoria intestinal, falla renal, padecimiento en el que se requiera que el estómago sea accesible vía endoscópica superior

Enfermedad inflamatoria intestinal, falla renal

Algunas enfermedades psiquiátricas, várices esofágicas y gástricas, hipertensión portal, enfermedades autoinmunitarias del tejido conectivo, enfermedades inflamatorias, uso prolongado de esteroides, pancreatitis crónica, enfermedad hepática o renal avanzada, cáncer activo o en tratamiento, riesgo de problemas cardiopulmonares durante la anestesi a Consideraciones

- Disciplina para cuidar una prótesis - Disposición para ajustes continuos - Sin afinidad por alimentos suaves densamente energéticos (alcohol, bebidas carbonatadas, helados, chocolate, queso cremoso, etcétera .)

- Procedimiento primario o definitivo - Evidencia limitada a pocos años - Sin afinidad por alimentos suaves densamente energéticos

- Estándar de oro

- Posibilidad de acceso a grandes cantidades de proteína de alto valor biológico

(Continúa)


178

L..._

Capítulo 12. Consideraciones nutricias en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica (Continuación)

(Continuación )

Procedimiento Tipo

Banda gástrica

Manga gástrica

Restrictivo

Bypass gástrico

1 1

Derivación biliopancreática Malabsorción

Mixto ~

Complicaciones probables

179

-

Deficiencias nutrimentales, colelitiasis, nefrolitiasis, urolitiasis Perforación de esófago o estómago, laceración esplénica, erosión gástrica, dilatación del reservorio, prolapso gástrico, oclusión del estoma , infección del puerto, hemorragias

Fuga por la línea de grapas, dolor abdominal posprandial, vómito persistente, obstrucción, sangrado de parte alta del sistema digestivo, estenosis, hemorragias

Fuga, estenosis gastroyeyunal, obstrucción intestinal, hemorragias

Desnutrición energéticoproteica, enfermedad ósea, anemia, halitosis, diarrea, heces fétidas, flatulencia excesiva con mal olor, debilidad muscular, hemorragias

Evaluación nutrida prequirúrgica Una vez que el equipo multidisciplinario (médicos especialistas, psicólogo y nutriólogo) determina que el paciente es apto para someterse a una cirugía bariátrica, se emprende una intervención nutricional prequirúrgica basada en el proceso de atención nutricia descrito en capítulos anteriores. El propósito de esta intervención es valorar las causas y las complicaciones de la obesidad, con especial atención en los aspectos que puedan afectar la decisión de llevar a cabo la cirugía. Cabe recordar que en una persona con obesidad, los niveles de vitaminas y minerales no necesariamente son normales. Kaidar y colaboradores 30.3 1 llevaron a cabo una revisión de las deficiencias nutrimentales de pacientes con obesidad mórbida y concluyeron que es alta la prevalencia de deficiencias vitamínicas y de oligoelementos (vitaminas A, B12 , D, E, tiamina, folatos, hierro) previo a la cirugía bariátrica, y más significativa de lo que anteriormente se pensaba, de modo que sería recomendable valorar los niveles de vitaminas y oligoelementos para corregir esas deficiencias. LaASMBS recomienda aplicar los estudios mencionados en el cuadro 12-2 antes de la cirugía bariátrica.

Cuadro 12-2 Evaluación y manejo de comorbi lidades antes de la ci ru gía bariátrica

Supresión de dexametasona, 24 h, cortisol urinario, 11 pm, prueba en suero o nivel de cortisol en saliva (si se sospecha de síndrome de Cushing) Valoración cardiovascular (radiografía de tórax, electrocardiografía y ecocardiografía si se conoce o sospecha hipertensión pulmonar) Valoración gastrointestinal (opcional de la vesícula biliar en personas asintomáticas o a reserva de lo que diga el cirujano, endoscopia si hay malestar epigástrico) Valoración de apnea del sueño en caso de sospecha; gasometría arterial si se sospecha de síndrome de hipoventilación o en pacientes súper obesos Consulta psicológico psiquiátrica Tomado de: Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. American 5ociety for Metabolic and Bariatric 5urgery allied health nutritional guidelines for the surgical weight loss patient. 5urg Obes Related Di, 2008;4:573-5108.

En cuanto al plan alimentario, se recomienda reducir el tamaño del hígado previo a la operación. En Bélgica, Luyckx y colaboradores 32 valoraron 528 biopsias hepáticas de pacientes obesos de ambos sexos, 74% de los cuales presentaba anomalías en el contenido de grasa del hígado, siendo la prevalencia de esteatosis mayor en hombres que en mujeres (91 respecto de 70%). Este padecimiento dificulta la operación, en especial cuando el lóbulo izquierdo del hígado es más grande de lo normal por el exceso de grasa. Durante la cirugía, el crecimiento del hígado no permite visualizar adecuadamente la parte superior del estómago ni el área gastroesofágica, además de que aumenta la probabilidad de lesionar el hígado durante la intervención. Con una dieta baja en hidratos de carbono (< 50 g al día) y consumo libre de energía se reduce el tamaño del hígado debido a la disminución de glucógeno en un lapso de 4 a 6 semanas. Los alimentos de consumo libre recomendados son verduras no feculentas, alimentos de origen animal de muy bajo o bajo aporte de grasa, grasas insaturadas (aceites vegetales crudos y aguacate), bebidas con bajo aporte de energía (agua, té, café, refrescos de dieta, gelatina de dieta, agua saborizada endulzada con edulcolorantes no calóricos) y condimentos y hierbas con bajo aporte de energía. 33- 36 Kirk y colaboradores hicieron un metaanálisis de 13 estudios de sujetos con DM2 sometidos a dieta baja en hidratos de carbono de menos de 120 días, los pacientes respondieron adecuadamente a este tipo de dieta y mejoró su control glucémico y de triglicéridos. 34 Las dietas muy bajas en energía(::; 800 kcal/día) también favorecen la reducción del hígadoY

. - Tratamiento posquirúrgico inmediato

Química sanguínea (glucosa en ayunas, perfil hepático y de lípidos), análisis de orina, tiempo de protrombina (INR), tipo sanguíneo, cuenta total de células, perfil de hierro Vitamina 81 (opcional), vitamina B, 2 -ácido fólico (glóbulos rojos RBC folato, homocisteína, ácido metilmalónico) (opcional) Vitaminas A y D (E y K opcional) (si el procedimiento será para malabsorción, hormona paratiroidea intacta [iPTH]) Detección de infección por Helicobacter pylori (opcional) (si es positivo y hay síntomas gástricos se dará tratamiento con antibióticos e inhibidores de bomba de protones) Hormona estimulante para la tiroides (tirotropina) (opcional) Testosterona total o disponible, sulfato dehidroepiandrosterona (DHEAS), 6 4 -androstenediona (si se sospecha de ovario poliquístico) (opcional) (Continúa)

En el periodo posquirúrgico inmediato, la ASMBS recomienda una dieta de consistencia modificada. Como el objetivo es la recuperación de la cirugía y la cicatrización del sistema gastrointestinal, esta dieta consta de varias fases, hasta que finalmente se vuelve a incluir alimentos sólidos . 12'38 Durante este periodo se requiere de suplementos con multivitamínicos masticables. Las fases de dicha dieta se describen en el cuadro 12-3. En la fase 1, la dieta de líquidos claros y baja en residuos tiene como objetivo hidratar al paciente. Durante los primeros tres días, el paciente obtiene energía mediante alimentos de fácil digestión y deglución mediante líquidos con electrólitos (sodio, potasio, cloro) y bajos en proteínas y grasas. Debe limitarse el contenido de azúcares para evitar náuseas, vómito y diarrea. El consumo de líquidos debe ser de 1.5 a 2 L con el fin de evitar la formación de cálculos o !iros. Los líquidos se deben distribuir a lo largo del día, con cantidades pequeñas frecuentes hasta llegar a la meta establecida.

180


Cuadro 12-3 Fases de reintroducción de alimentos sólidos Fase 1. Dieta de líquidos claros

2. Dieta de líquidos generales

Duración 1 3 días

Lineamientos Evitar bebidas gaseosas, azucaradas y con cafeína . El consumo debe ser de 1.5 a 2 L por día. Suplementar con multivitamínicos masticables.

1 El consumo debe ser de 1.5 a 2 L Una semana por día (50% líquidos claros y 50% líquidos generales)

• s 15 g de sacarosa por porción • s 20 g de proteína por porción Suplementar con multivitamínicos mastica bies. 3. Dieta de papi lla 3.1 Molida o purés

3.2 Picado mediano

4. Dieta suave

1 Para el paciente con banda gástri2 semanas ca; informar que es normal que sienta hambre en esta fase. En el caso de manga gástrica, bypass gástrico o derivación bi liopancreática es normal que el paciente empiece por tolerar una cucharada de papi lla por com ida. Ingerir de 4 a 6 com idas ricas en proteín a al día. Consum ir por lo menos 1. 5 L de líquidos claros. Tomar los líquidos 30 min antes o después de los alimentos. Consumir primero los alimentos fuente de proteína. Suplementar con multivitamínicos mastica bies.

Una 1 Consumir por lo menos 1.5 L de líquidos claros. semana Evitar alimentos con partes duras, fibrosas y de difícil masticación. Licuar en la boca los al imentos antes de deglutirlos, especialmente con la banda gástrica, para evitar que la comida se atore en el estoma. Suplementar con multivitamínicos masticables.

Alimentos Agua, gelatina sin azúcar, consorné desgrasado, té sin azúcar, jugo sin azúcar, nieves o paletas sin azúcar, bebidas para deportistas, etcétera.

Yogurt descremado sin azúcar, flan sin azúcar, leche descremada o de soya sin azúcar, jocoque, sopas en crema coladas, atoles sin azúcar a base de harina de arroz o fécula de maíz, complementas proteicos en polvo.

Queso cottage, atún en puré, Jamón, pollo, carne de res, salchicha moli dos Verduras y frutas molidas, sopa de pasta remojada y molida, leguminosas molidas, comida comercial para lactantes, aceite o aguacate en muy pequeñas cantidades.

Frutas y verdu ras peladas y, de ser necesario, cocidas. Algunos alimentos, como carne de res deshebrada, pueden causar disfagia.

Más adelante, en la fase 2, con duración de una semana, el paciente ya consume líquidos generales. El paciente obtendrá, además de electrólitos, proteínas y grasas por medio de alimentos fáciles de deglutir y digerir. El consumo de líquidos debe ser de 1.5 a 2 L al día. Se incluyen los líquidos de la fase anterior. Se proporcionarán suplementos con vitaminas y oligoelementos masticables o inyectables.

Capitulo 12. Consideraciones nutridas en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica

181

En la fase 3 se incluyen alimentos sólidos cuya consistencia se modifica para hacerlos papilla; también se incluyen alimentos de las dos fases anteriores. La duración de esta fase es de dos semanas; en la primera se empieza con papillas molidas o purés para que al paciente se le facilite pasar los alimentos sin necesidad de masticarlos. En la segunda semana, las papillas serán de picado mediano para que la persona aprenda gradualmente a masticar de manera correcta y licuar los alimentos en la boca antes de deglutidos. En la fase 4, la dieta es de consistencia suave. Se reintroducen alimentos sólidos de fácil masticación que el paciente pueda licuar perfectamente en la boca. Se debe evitar los alimentos con partes duras, fibrosas y difíciles de masticar. Se incluye los alimentos de las tres fases anteriores. Finalmente, se avanza a una dieta de consistencia normal. Se ofrecen tres comidas principales y dos o más colaciones, dando siempre prioridad al consumo de proteínas para minimizar la depleción muscular secundaria a la pérdida de peso. Es importante comer despacio y estar atento a la sensación de saciedad. Se insiste en no consumir líquidos con los alimentos y esperar 30 min después de comer para ingerirlos. Continúa la suplementación de vitaminas y oligoelementos; si el paciente lo requiere puede recurrirse a proteína en polvo o complementos líquidos. En el caso de la banda gástrica, estas fases se repiten cada vez que se ajusta aquélla.

Recomendaciones de macronutrimentos para el paciente bariátrico Las guías de la ASMBS y la ENDO indican que el manejo nutricio debe incluir un promedio de 60 a 120 g (1 a 1.5 g/kg de peso ideal) de proteínas al día para m inimizar la disminución de masa grasa por la pérdida de peso, en especial en los procedimientos por malabsorción.ll ,l3 La hipoalbuminemia (albúmina< 3.5 mg/100 ml) se presenta entre O y 13o/o de pacientes sometidos a bypass gástrico, mientras que en las personas con derivación biliopancreática fluctúa entre 3 y 18%. 39•40 Los requerimientos de proteínas generalmente se presentan como porcentaje de la ingestión energética diaria. Sin embargo, se debe considerar que las necesidades proteicas se mantienen constantes, independientemente de la energía que consuma el individuo. Por tanto, cuando la ingestión de energía es baja, las necesidades de proteína representan un porcentaje mayor de la energía total, y cuando la ingestión energética es elevada, las necesidades de proteína representarán un porcentaje menor de la energía total. En general, primero debe calcularse la cantidad de proteínas necesarias y, posteriormente, los lípidos y los hidratos de carbono. En ciertos casos llega a ser necesaria la suplementación proteica por la dificultad para cumplir con las recomendaciones, ya sea por intolerancia a los productos cárnicos o porque la restricción gástrica sea alta. 41 Los suplementos de proteína considerados de mejor calidad son los de suero de leche, el caseinato y la proteína de soya. Un problema común es que los pacientes suelen sentirse muy plenos al consumir líquidos, de modo que se les debe recomendar que para lograr el objetivo de 1.5 a 2 L diarios, deben sorber frecuentemente pequeñas cantidades de líquidos claros no carbonatados y sin cafeína a lo largo del día. 11 ' 13 Durante los primeros seis meses, la energía de la dieta no suele pasar de 600 kcal por día, es hasta después de un año cuando se llega a las 1 200 kcal. Sin embargo, se ha observado que los pacientes en quienes la pérdida de peso no es óptima, suelen consumir de 1 500 a 2 100 kcal al día a los doce meses de la operación, pero los pacientes exitosos no empiezan a consumir 1 500 kcal diarias sino hasta los 16 meses .41 -45 El paciente debe aprender a consumir volúmenes muy pequeños de alimentos de baja densidad energética y masticarlos perfectamente para evitar disfagia, náusea, vómito, dolor, síndrome de Dumping o agrandamiento del reservorio gástrico. Dichos volúmenes van de 46 30 a 100 ml en el periodo posquirúrgico inmediato, y de 150 a 200 al cabo de varios meses.l3'

r-82


El síndrome de Dumping se presenta sobre todo en pacientes con bypass gástrico cuando ingieren alimentos con gran concentración de azúcares o grasas, como pasteles, galletas, helados, malteadas, jugos, chocolates y otras golosinas. Los síntomas que experimentan son vértigo, palpitaciones, c.liaforesis, náusea, calambres abdominales, debilidad y diarrea. Este síndrome es resultado de un vaciamiento gástrico acelerado que provoca hiperosmolaridad intestinal, por la cual aumenta el influjo de líquido de los tejidos intersticiales allumen del intestino y provoca la liberación de los péptidos intestinales que causan los síntomas. El síndrome de Dumping puede manejarse con las siguientes medidas: 1) consumir cantidades pequeñas de alimento; 2) ingerir líquidos 30 min antes o después de los alimentos; 3) evitar el consumo de azúcares simples e incrementar el de hidratos de carbono complejos, y 4) aumentar el consumo de fibra y proteína. Este síndrome suele ser un efecto deseado en pacientes comedores de dulces, pero es importante mencionar que el intestino se adaptará gradualmente hasta tolerar una mayor osmolaridad, de tal forma que no es común varios años después de la cirugía. 12 •13 .4 6

Recomendaciones de micronutrimentos y oligoelementos para el paciente bariátrico Las deficiencias más comunes de los pacientes posquirúrgicos son de tiamina, cianocobalamina, ácido fólico, hierro, calcio y vitamina D. 11 En una revisión de la literatura hecha por Shah y colaboradores, en estudios de pacientes sometidos a cirugía bariátrica con más de tres años de seguimiento, se encontraron numerosos reportes de deficiencia de hierro y de vitamina B 12 Y En dichos estudios se describe una incidencia de anemia de 39 a 41 o/o, y de vitamina B 12 , de 36 a 64%. 48 · 52 Por otra parte, en un estudio de cohorte, en España ,(n = 109), donde 89% de los pacientes sometidos a bypass gástrico fueron mujeres, se encontró una prevalencia de anemia y de deficiencia de vitamina B 12 de 8.34%.53 En cambio, en un estudio retroprospectivo realizado entre 2000 y 2005, con 709 pacientes con bypass gástrico, la prevalencia de anemia fue de 36%. 54 En Francia se observó que de 150 pacientes, 3.5% requirió transfusión sanguínea durante un periodo prolongado. 55 En cuanto a la deficiencia de hierro se ha observado que corresponde a un déficit por restricción importante del consumo de carnes rojas o por intolerancia a éstas; la menor producción de ácido clorhídrico incide en la reducción de estado hierro férrico (Fe 3•) a hierro ferroso (Fe 2•) y por tanto, de su absorción. 11 En ocasiones, un multivitamínico estándar no es suficiente. Gasteyger y colaboradores, en su estudio retrospectivo de dos años con 137 pacientes sometidos a bypass gástrico, valoraron el tipo, la frecuencia y el desarrollo de deficiencias de micronutrimentos posteriores a la cirugía. Los sujetos recibieron un multivitamínico estandarizado, pero el80% requirió vitamina B 12 adicional, 60% suplemento de hierro y calcio con vitamina Dy y 45%, ácido fólico. 56 En un estudio realizado en Cleveland, Estados Unidos, más de 37% de los pacientes sometidos a bypass gástrico o a banda gástrica ajustable presentó deficiencia de vitamina B 12 de 2 a 5 años después de la cirugía, a pesar del multivitamínico. 57 Las causas más frecuentes de la deficiencia de vitamina B 12 son menor producción de ácido clorhídrico y del factor intrínseco por atrofia de la mucosa gástrica y fármacos para inflamación intestinal, reflujo gastroesofágico y úlceras (inhibidores de bomba de protones). 11 En relación con el calcio, los complementos de este nutrimento más recomendados para la población normal son a base de carbonato de calcio, pero en un estudio transversal con doble ciego, en Estados Unidos, se compararon dos suplementos, citrato de calcio y carbonato de calcio, en 19 pacientes con cirugía de bypass gástrico de más de un año; el citrato de calcio presentó mayor

Capítulo 12. Consideraciones nutridas en el tratamiento de la obesidad por cirugía bariátrica

183

biodisponibilidad que el carbonato de calcio. 58 Las deficiencias de calcio y vitamina D se relacionan con déficit en la ingestión por elevada restricción o por intolerancia a alimentos lácteos, baja exposición solar (vitamina D), menor producción de ácido clorhídrico (calcio) y obesidad per se (la vitamina D es retenida por el tejido adiposo). Por todo lo anterior, la ASMBS recomienda la suplementación de rutina que se resume en el cuadro 12-4, con la salvedad de que es preventiva, y no se pretende tratar deficiencias bioquímicas. 12

Cuadro 12-4 Suplementación de rutina posterior a la cirugía bariátrica Suplemento

Dosis

Multivitamínico (incluye vitamina B1)

1-2 diario

eitrato de calcio con vitamina D

1 200-2 000 mg/d + 400-800 U/d

Acido fálico

400 f-19/d en multivitamínico

Hierro elemental con vitamina

e•

Vitamina B, 2

40-65 mg/d ~ 350 f-19/d oral (sublingual) o 1 000 f.Jg/mo intramuscular o 3 000 f-19 cada 6 meses intramuscular o 500 f.Jg/semana, intranasal

'Para mujeres en edad fértil (menstruación). Tomado de: The Obesity 5ociety, and American 5ociety for Metabolic & Bariatric 5urgery medica! guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. 5urg Obes Related Dis, 2008;4:5 109·5 184.

.-- Antropometría Los resultados de la pérdida de peso merced a la cirugía bariátrica suelen reportarse como porcentaje de exceso de peso perdido (o/oEPP). A partir de 2007, la Federación Internacional de Cirugía para la Obesidad (IFSO, por sus siglas en inglés) recomendó usar el porcentaje de exceso de IMC perdido (o/oEIMC). 59 Las fórmulas para calcular los porcentajes son las siguientes: o/oEPP

=

peso preoperatorio x 100 peso preoperatorio - peso ideal

o/oEIMC

=

IMC preoperatorio- IMC actual x 100 IMC preoperatorio- 25

Dei te! y colaboradores explican que el peso ideal para un paciente sometido a cirugía bariátrica es aquel que permite llegar a IMC = 25 kg/m 2 , y aunque un IMC = 25 kg/m 2 se clasifique como sobrepeso, se utiliza dicha cifra en vez de IMC = 24.9 kg/m 2 porque al redondearlo se facilita el cálculo. No se usan las tablas de referencia de peso teórico, como las de Metropolitan Life Insurance Company, porque actualmente se considera que con un IMC < 25 kg/m 2 disminuye el riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad. 59 El exceso de peso es la diferencia entre el peso previo a la cirugía y el peso ideal. 59 Se dice que la cirugía bariátrica ha sido exitosa a largo plazo cuando la pérdida de peso es igual o mayor al 50%

184


del exceso de peso perdido. La pérdida de peso máxima suele alcanzarse al año; después empieza a recuperarse parcialmente, tal y como se muestra en un estudio que se llevó a cabo en Suecia, en cuyo caso se llegó al máximo de peso perdido 1 a 2 años después de la cirugía. 7 Se recomienda que dicha recuperación del peso sea inferior a 80% de la pérdida total. 11 El promedio de o/oEPP para banda gástrica es de 40.7 a 54.2%; para bypass gástrico, 61.5 a 74.8%, y para derivación biliopancreática, 66.3 a 73.9%, según resulta en el metaanálisis de Buchwald y colaboradores, de 2004, con 136 pacientes sometidos a cirugía bariatrica. 9 Para manga gástrica, los resultados de o/oEPP se limitan a 5 años, y fluctúan entre 33 y 85%, según una revisión de 36 artículos. 22 Es importante comentar con el paciente los resultados de pérdida de peso de cada procedimiento, pues en algunos casos las expectativas son poco realistas, y esto interfiere con el apego al tratamiento nutricio y de actividad física, causa desilusión y predispone a trastornos de la conducta alimentaria, si bien aún no se cuenta con estudios concluyentes de la influencia de las expectativas sobre la pérdida de peso después de la cirugía bariátrica. 60 Las otras mediciones de monitoreo de la composición corporal ya han sido descritas en capítulos anteriores. Para concluir, la cirugía bariátrica constituye una alternativa para pacientes con obesidad mórbida; sin embargo, se requiere control de por vida, igual que en el paciente obeso no sometido a cirugía como opción de tratamiento. La obesidad representa una patología sólo controlable, no es curable, y el manejo basado en los cambios del estilo de vida constituye la piedra angular del control. El manejo de la dieta del paciente en etapas posteriores deberá apegarse a los lineamientos presentados antes.

~ l.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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L



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Capítulo 13. Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada con sobrepeso y obesidad

Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada con sobrepeso y obesidad


{

189

Tomando en cuenta los efectos de la nutrición de la madre en la programación metabólica del feto a corto y largo plazos, 5•6 para prevenir complicaciones y promover un embarazo saludable se deben establecer estrategias de modificación de su estilo de vida antes y durante el embarazo. Previo al embarazo se deben evaluar diversos aspectos, como las comorbilidades relacionadas con la obesidad, además de valorar la tolerancia a la glucosa y de vigilar la presión arterial. Se recomienda iniciar el embarazo con un peso saludable, para lo cual suele recomendarse un plan de alimentación, generalmente hipoenergético, además de iniciar la suplementación con ácido fólico, corregir deficiencias nutridas e instaurar un programa de actividad física con metas realistas.7·8 Es importante que durante el embarazo se establezca un proceso de cuidado nutricio que incluya valoración, diagnóstico, plan de atención y de vigilancia del estado de nutrición de la mujer. 9 A continuación se presentan las principales recomendaciones para la atención nutrida de mujeres embarazadas con sobrepeso u obesidad .

. - Evaluación nutrida

Durante los últimos años, en México y en muchos otros países la prevalencia de la obesidad ha aumentado de manera importante, y entre 1988 y 2006 se duplicó 1 en las mujeres mexicanas en edad reproductiva, de tal forma que aumentó el número de las que inician un embarazo con esta patología. La obesidad en el embarazo aumenta el riesgo de hipertensión y diabetes gestacional y de preeclampsia en la madre, además de que se asocia con una mayor frecuencia de intervención cesárea y de las complicaciones relacionadas con los padecimientos anteriores. En el recién nacido, la obesidad de la madre aumenta el riesgo de malformaciones congénitas, defectos del tubo neural, muerte neonatal temprana, macrosomía (peso al nacer> 4 000 g), gran tamaño para la edad gestacional (peso/edad> 90 percentil) y mayores reservas de grasa corporal. 2·3 Durante el embarazo, el metabolismo experimenta adaptaciones importantes, al principio se presenta un estado de adipogénesis, en tanto que, al final, aumenta la actividad lipolítica. Mientras está en proceso se incrementa la resistencia a la insulina, disminuye la utilización de glucosa por los tejidos de la madre y aumenta el flujo hacia el feto. La adiposidad materna afecta el desarrollo desde la etapa embrionaria y hasta etapas posteriores. Las señales del ambiente materno de una mujer con obesidad que influyen en el desarrollo fetal incluyen ajustes en la transferencia placentaria de nutrimentos (glucosa, ácidos grasos y aminoácidos), hormonas (insulina, leptina y adiponectina) y posiblemente algunos marcadores de inflamación. Cuando estos parámetros metabólicos alcanzan niveles anómalos se presentan diversos problemas perinatales (p. ej., diabetes gestacional, preeclampsia) . En las etapas tardías del embarazo, aumentan las demandas del feto que dan lugar a ajustes metabólicos en la madre que incluyen un estado de resistencia a la insulina. Al aumentar las reservas de grasa corporal, este ajuste metabólico se modifica y exacerba los cambios observados normalmente durante el embarazo.2 Un estado de hiperglucemia e hiperinsulinemia resulta en una exposición excesiva del feto con el consiguiente aumento de tamaño, de adiposidad y de las alteraciones metabólicas que se traducen en mayor riesgo de enfermedades como diabetes e hipertensión. 4

Para establecer el diagnóstico nutricio y el plan de atención individual respectivo, es necesario valorar el estado de nutrición mediante indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos y del estilo de vida. En el cuadro 13-1 se presentan las mediciones e indicadores cuya valoración es prioritaria en la mujer embarazada con sobrepeso u obesidad.

Cuadro 13-1 Evaluación nutricia de mujeres embarazadas con sobrepeso u obesidad Mediciones e indicadores Antropométricos y de composición corporal

MEDICIONES Peso actual Peso pregestacional (documentado o reportado por la mujer) Estatura Grasa corporal (si es posible estimar; bioimpedancia) INDICADORES IMC pregestacional Aumento de peso total % peso esperado/edad gestacional (2o y 3er trimestres) Peso actual/Peso esperado x 100

=

Donde: < 80%: aumento de peso insuficiente 80 a 120%: aumento de peso adecuado > 120%: aumento de peso excesivo % de exceso de grasa corporal (Véase el cuadro 13-2) Bioquímicos

MEDICIONES Biometría hemática (hemoglobina, hematocrito) Glucosa Insulina Acido úrico Creatinina Proteína en orina (tira reactiva) Tamiz de glucosa (semana 14); en caso de alteraciones, curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) para descartar diabetes gestacional (Véase el cuadro 13-3) (Continúa)

188

1190


191


(Continuación)

Mediciones e indicadores Clínicos

Información sobre: Síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, acidez, etcétera.) Edema Antecedentes ginecoobstétricos (diabetes gestacional, preeclampsia, abortos, número de embarazos, número de hijos, peso de los hijos) Antecedentes familiares de obesidad y comorbilidades (hipertensión, resistencia a la insulina, dislipidemia, apnea, osteoartritis, depresión, etcétera.) Estado de salud actual (enfermedades diagnosticadas, comorbilidades relacionadas con la obesidad) Cifras de presión arterial Medicamentos (nombre, dosis) Suplementos o complementos (tipo, dosis) Alergias o intolerancias alimentarias Antecedentes de peso (aumento rápido o gradual, cambios recientes, duración de obesidad) Motivación para iniciar o continuar un tratamiento nutricio Valoración de la etapa de cambio en que se encuentra la paciente (cuadros 13-4 y 13-5) ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO Patrón de actividad física o ejercicio (tipo, frecuencia, duración) Valoración de cambios recientes en patrón de actividad física OTROS Consumo de tabaco, drogas Consumo de alcohol

Dietéticos

CUANTIFICACIÓN DEL CONSUMO Consumo de energía, macronutrimentos [hidratos de carbono (HCO), grasas, proteínas], tipos de grasas (saturadas, monoinsaturadas, poliinsaturadas, trans), tipos de HCO (fibra, azúcares añadidos), micronutrimentos (ácido fálico, hierro, calcio) Instrumentos: recordatorio de 24 h de pasos múltiples o registro de alimentos (2 o 3 días) o dieta habitual cuantitativa RASGOS CUALITATIVOS DE LA DIETA Consumo habitual de alimentos clave: lácteos descremados, frutas y verduras, refrescos y bebidas azucaradas, comida rápida, azúcares añadidas, harinas refinadas Instrumentos: dieta habitual cualitativa o frecuencia de consumo cualitativa Antecedentes alimentarios: horario de comidas, número de comidas al día, colaciones, comidas en casa/fuera, comidas en restaurantes, alimentos preferidos, alimentos que no consume, preparación de alimentos, dietas anteriores, éxito en intentos de bajar de peso, creencias sobre dietas exitosas, compulsión Conductas alimentarias inapropiadas (p. ej., pica, compulsión, consumo nocturno, aversiones)

Uno de los indicadores más útiles para evaluar el bienestar materno-fetal es el aumento de peso, si bien no hay criterios universales de valoración y persiste la controversia sobre el que podría considerarse como adecuado para el embarazo. 10• 11 Suele decirse que el aumento insuficiente de peso se asocia con bajo peso al nacer y recién nacidos más pequeños para la edad gestacional, y el excesivo, con recién nacidos grandes para la edad gestacional y macrosomía. 12 El hecho es que en México no hay consenso en cuanto al aumento de peso en las mujeres embarazadas obesas. La Norma Oficial Mexicana 13 indica cumplir con los lineamientos del Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos. 14 Estos lineamientos se actualizaron recientemente y establecen un rango de aumento de peso total y semanal (a partir del segundo y tercer trimestres del embarazo) acorde con el índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo, de tal forma que el aumento de peso recomendable en caso de obesidad pregestacional difiere del de mujeres de peso normal (cuadros 13-2 a 13-5).

(2o. y 3er. trimestres)

1- -

0.51

12.5 a 18.0

Peso bajo

-;

Gan a llt..; O se~~:":~ !

Ganancia total \Kg¡

IMC pregestacional

(0.44 a 0.58)

(IMC < 18.5)

0.42

11.5 a 16.0

Peso normal

(0.35 a 0.50)

. (IMC = 18.5 a 24 9)

0.28

7.0 a 11.5

Sobrepeso

(0.23 a 0.33)

(IMC 25 a 29.9)

0.22

5.0 a 9.0

Obesidad

(O 17

(IMC > 30)

a O 27)

*Los cálculos suponen un aumento de entre 0.5 y 2.0 kg en el primer trimestre.

Cuadro 13-3 Valores de laboratorio en muj eres embarazadas 18 Valor de referencia

Medición Sangre Glucosa en ayuno

< 95 mg/100 mi*

Glucosa 1 h posprandial

< 120 mg/100 mi*

Tamiz glucosa (al cabo de 1 h de carga oral de 50 g de glucosa)

< 140 mg/100 mi

Insulina

5 a 25 ¡JU/ml**

Acido úrico

2.6 a 6.0 mg/100 mi

Creatinina

0.6 a 1.2 mg/1 00 mi

Hemoglobina

10a14g/100ml

Hematocrito

29.5a41.2%

Orina Ausente

Glucosa Proteínas

1

Ausentes

*Recomendaciones para mujeres con diabetes gestacional. **Concentraciones normales en mujeres no embarazadas. Los valores pueden duplicarse por el embarazo y aumentar por la obesidad.

Conducta

Etapa

;::eta

Precontemplación

No considera un cambio.

Empezar a pensar en el cambio.

Contemplación

Considera el cambio.

Prepararse para cambiar.

Preparación

Se prepara para el cambio (p. ej ., lee sobre diferentes tratamientos dietéticos, pregunta sobre gimnasios, etcétera.)

Empezar a actuar.

Acción

Establece el cambio.

Mantener el cambio. (Continúa)


192

Capítulo 13. Adaptación del manejo nutricio en la mujer embarazada con sotirepeso y obesidad

(Continuación)

Conducta

Etapa

Meta

Mantentmiento

Lucha por mantener los avances logrados.

Mantener el cambio.

Recaída

Regresa a alguna de las etapas anteriores.

Retomar el cambio anteriormente logrado.

Identificación

Incorpora el cambio como parte de su rutina y la visión de sí misma . El nuevo comportamiento es automático. Es poca la tentación de recaer.

Mantener el cambio.

Adaptado de: Spahn JM, Reeves RS, Keim KS, Laquatra 1, Kellogg M, Jortberg B, Clark NA. State of the Evidence Regarding Behavior Change Theories and Strategies in Nutrition Counseling to Facilitate Health and Food Behavior Change. JAm Diet Assoc, 201 O; 110:879891; y Rollnick S, Mason P, Butler C. Health behavior change: a guide for practitioners. Nueva York: Churchill Livingstone, 1999.

Cuadro 13-5 Valoración breve de barreras y motivadores para iniciar un tratamiento para perder peso 21 1. 2. 3. 4. 5.

¿Por qué empezar ahora? (motivación) ¿Qué cambios se tienen que hacer? (costo) ¿Qué cambiaría en caso de bajar de peso? (beneficio) ¿Qué piensan los demás sobre su peso corporal? (apoyo social) ¿Qué más está sucediendo en su vida en este momento? (estrés)

Algunos autores comentan que con estas recomendaciones no mejora el estado perinatal, sino que puede aumentar el riesgo de consecuencias negativas tanto para la madre como para el feto . 15 En otros estudios se ha encontrado que en el embarazo, el aumento de peso según los rangos recomendados por el IOM se asocia con mejores resultados tanto maternos como fetales, pero que la mayoría de las mujeres está fuera de los límites recomendados. 16 En un estudio reciente se informó que en caso de obesidad pregestacional de grado III, la pérdida de peso durante el embarazo implicó menores índices de preeclampsia, cesáreas y recién nacidos grandes para la edad gestacional, pero mayor frecuencia de pequeños para la edad gestado na!. 10 Por otro lado, es bien sabido que un ambiente intrauterino desfavorable suele programar metabólicamente al feto y aumentar su riesgo de hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares en etapas posteriores de la vida. 17 La obesidad en sí se asocia con un perfil metabólico desfavorable (hipertensión, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, trastornos en el perfil de lípidos). Lo ideal sería que durante el embarazo, el perfil metabólico de las mujeres obesas fuera óptimo, de modo de evitar estados de hiperinsulinemia e hiperglucemia, los cuales se relacionan con adiposidad excesiva en el recién nacido y un mayor riesgo de resistencia a la insulina y diabetes en la edad adulra. 4 En caso de embarazo gemelar, la recomendación del aumento de peso es de entre 17 y 25 kg en mujeres de peso normal previo al embarazo, de 14 a 23 y de 11 a 19 kg en caso de sobrepeso y obesidad, respectivamente. 14

. - Requerimientos Energía El embarazo es una de las etapas más demandantes de la vida, con cambios fisiológicos y adaptaciones del metabolismo dirigidos a una mejor utilización de los nutrimentos por la madre y el feto, de modo que aumentan los requerimientos de energía y proteínas.

Los requerimientos de energía estimados para la mujer embarazada equivalen a los de una m ujer no embarazada más el costo específico derivado del embarazo (+340 kcal/día en el segundo trimestre, +452 kcal/día en el tercero). 22 Para estimar los requerimientos de energía previos al embarazo suelen utilizarse fórmulas como las Harris-Benedict 23 o de FAO/OMS, 24 siempre y cuando se recurra al peso previo a la gestación más el costoenergético del embarazo del segundo y tercer trimestres. En algunos estudios con mujeres adultas no embarazadas se ha sugerido que la fórmula válida para estimar las necesidades de energía en caso de obesidad es la propuesta por Miffiin y colaboradores. 25 De acuerdo con ciertos lineamientos clínicos para el tratamiento de la obesidad y la diabetes gestacional, 26 se pueden utilizar fórmulas de urgencia para calcular los requerimientos de energía durante el embarazo aplicando los siguientes criterios: • Peso pregestacional normal: 30 kcal/kg peso actual. • Sobrepeso pregestacional: 24 kcal/kg peso actual. • Obesidad pregestacional: 12 kcallkg peso actual.

Nutrimentos Se estima que el costo proteico del embarazo es de 10 g/ día en el segundo y tercer trimestres, por lo que se sugiere calcular las necesidades de proteínas de una mujer no embarazada (0.8 g/kg peso pregestacional) y sumar los 10 g/día correspondientes a los últimos dos trimestres Y La ingestión diaria recomendada (IDR) de HCO para una mujer embarazada es de 175 g/día respecto de 130 g/día para la mujer adulta no embarazada. 22

. - Diagnóstico nutricio El objetivo de la información obtenida en la evaluación nutrida es establecer el diagnóstico respectivo detectando los problemas nutridos (P), su etiología (E) y la base de los mismos con datos que den fe de su existencia (S). El formato PES, propuesto por la Academia de Nutrición y Dietética (antes Asociación Americana de Dietética), 28 permite priorizar los problemas detectados para individualizar el plan de tratamiento. Dependiendo de la importancia de los problemas se puedf establecer uno o más diagnósticos nutridos. En las mujeres embarazadas obesas, algunos de los más frecuentes suelen ser: • • • • • • • • •

Aumento de peso insuficiente o excesivo. Consumo de alimentos insuficiente o excesivo. Consumo de energía y de macro o micronutrimentos insuficiente o excesivo. Anemia por deficiencia de hierro . Descontrol glucémico o hiperinsulinemia. Selección inadecuada de alimentos. Falta de conocimientos sobre nutrición y embarazo. Inactividad física . Apego inadecuado a las recomendaciones dietéticas.

Ejemplos de diagnósticos nutridos (PES) en mujeres embarazadas, con obesidad:



194

• Consumo excesivo de HCO (60%) por abuso en la ingestión de cereales, azúcares y refrescos que se refleja en glucemia elevada (glucosa en ayunas= 100 mg/100 mi). • Apego deficiente a las recomendaciones de alimentación ( 150% de recomendación de energía) por falta de motivación e interés reflejados en el aumento excesivo de peso para la edad gestacional (133 por ciento). • Hiperglucemia por obesidad y consumo excesivo de energía (200% req E) e HCO (65% del VET) evidenciado por glucosa en ayunas = 115 mg/ 100 mi. • Consumo excesivo de grasas e HCO por ingestión de un litro de refresco al día y alimentos fritos y capeados (4 a 5 veces/semana) reflejado en obesidad pregestacional (IMC = 35) y aumento excesivo de peso (140 por ciento).

. - Plan de atención nutrida Los objetivos del tratamiento nutricio de la mujer embarazada con sobrepeso u obesidad incluyen: • • • •

Promover un consumo de energía suficiente para garantizar un aumento adecuado de peso. Promover un consumo adecuado de los nutrimentos necesarios para la salud materno-fetal. Lograr un perfil metabólico adecuado (glucosa, insulina, presión arterial). Disminuir las molestias del embarazo (náusea, vómito, estreñimiento).

Plan de alimentación Hay muy pocos estudios en que se haya valorado una estrategia alimentaria para la mujer embarazada con obesidad. Recientemente se han llevado a cabo estudios tendientes a restringir el aumento de peso de mujeres obesas y se han obtenido buenos resultados en cuanto al peso al nacer del producto lO y los parámetros bioquímicos del metabolismo de la glucosa (disminución significativa de insulina y glucosa en sangre). 29 Se ha llegado a un consenso respecto de evitar la pérdida de peso en el embarazo, aunque en caso de obesidad mórbida (IMC:;,: 40), la pérdida moderada parece ser benéfica, siempre y cuando 30 la mujer esté bajo vigilancia médica y de un experto en nutrición. Hace varios años se observó que con una restricción energética moderada (33%), era posible prevenir la macrosomía en el recién nacido sin que se presentara cetonuria cuando la madre presentaba obesidad y diabetes gestacional, de ahí que se recomiende una restricción energética moderada, que suele ser de 24 kcal/kg del peso actual, equivalente a un aproximado de 1 600 a 1 800 kcalldía. 31 Ni siquiera para mujeres obesas y con diabetes gestacional se recomiendan planes

gestacional, los cuales incluyen, además de restricción moderada de energía, restringir HCO, fomentar el consumo de HCO saludables (más fibra, de alimentos de bajo índice glucémico) y de grasas saludables (minimizar las saturadas y trans), así como la distribución equitativa de la energía y los HCO a lo largo del día. 28 .3 3 Es importante vigilar el aumento de peso y el crecimiento fetal (valoraciones médicas) para hacer las modificaciones pertinentes en cuanto a las recomendaciones de energía y evitar que la restricción moderada de ésta incida negativamente. Los HCO constituyen el nutrimento energético que más influye en la glucosa sanguínea y, por tanto, en la respuesta de la insulina. En caso de diabetes gestacional, la glucosa posprandial es la que mayor relación tiene con fetopatías diabéticas (macrosomía, hiperinsulinemia). 34 Tomando en cuenta que en caso de obesidad en el embarazo se pretende evitar estados de hiperglucemia e hiperinsulinemia, también podría recomendarse restringir moderadamente el consumo de HCO y distribuirlos equitativamente a lo largo del día para evitar exceso en una comida y deficiencia en otra, fenómenos que podrían predisponer a picos de glucosa o insulina en la sangre. Se recomienda utilizar como estrategia el conteo de HC0, 35 en el cual, una ración equivale a 15 g de hidratos de carbono; este sistema permite planificar con mayor facilidad el plan de alimentación y ofrece flexibilidad en cuanto al intercambio de alimentos con la misma cantidad de ellos. De acuerdo con el conteo de HCO, y utilizando el Sistema mexicano de equivalentes, 36 una ración de HCO equivale a una de cereales y tubérculos, de leguminosas, de leche o yogurt, de frutas o de azúcares añadidos. Las verduras, que aportan 5 g por ración, no suelen cuantificarse, excepto si el consumo llega a 15 g de HCO. Por ejemplo, si la recomendación es de 200 g de HCO al día, puede consumir 13 raciones, que distribuidas de manera equitativa en las comidas principales y las colaciones, podrían quedar como se muestra en el cuadro 13-6. Cuadro 13-6 Ejemplo de distribución diaria del consumo de HCO Tiempo de comida Desayuno

a 3 (15 a 45

g)

1 taza de leche descremada (1 HCO) 'h de taza de cereal con fibra (1 HCO) Y2 plátano (1 HCO)

3 raciones Colación

2 (30 g)

1 manzana (1 HCO) 1 yogurt descremado (1 HCO)

2 raciones Comida

3

a4

a 60

g)

Colación

1

a 2 (15 a 30

g)

(45

de alimentación de menos de 1 600 kcal/día. 32

Y2

taza de arroz (2 HCO) 120 g de pescado a la plancha (O HCO) 1 tortilla de maíz (1 HCO) Y, taza de frijoles de la olla (1 HCO) Verduras

4 raciones 1 naranja (1 HCO)

1 ración

Hidratos de carbono (HCO) Aun cuando no hay consenso respecto de recomendaciones específicas para el diseño del plan de alimentación para mujeres embarazadas obesas, hay ciertas estrategias que podrían resultar de utilidad. Considerando que uno de los objetivos del tratamiento nutricio es mantener el mejor perfil metabólico posible, evitando estados de hiperinsulinemia e hiperglucemia, se podrían retomar algunos aspectos valorados del tratamiento nutricio recomendables para pacientes con diabetes

Ejemplo de alimentos

Raciones de HCO 2

Cena

3

a4

(45

a 60

g)

1 taza de papaya (1 HCO) 2 rebanadas pan de granos (2 HCO) 60 g de queso fresco (O HCO) Verduras

3 raciones Total de raciones de HCO: 13

196



Además del conteo de los hidratos de carbono, también deben recomendarse fuentes saludables de los mismos, que implican dos mensajes clave: aumentar el consumo de fibra y fomentar la ingestión de alimentos de bajo índice glucémico. Hasta hace unos años, para establecer su efecto en la salud se utilizaba la clasificación bioquímica de los HCO y generalmente se recomendaba aumentar los complejos (almidones y polisacáridos) y disminuir los simples (mono y disacáridos). Sin embargo, ya se ha documentado que lo más importante es la respuesta glucémica que provocan, independientemente de su configuración bioquímica. Por ejemplo, tanto las leguminosas como los almidones son HCO complejos, pero el índice glucémico de las primeras es bajo, en tanto que el de estos últimos es muy elevado. El índice glucémico es el área bajo la curva de la elevación de la glucosa sanguínea después de consumir 50 g de HCO en forma de alimentos, a diferencia del área bajo la curva de la elevación de la glucosa que provoca el consumo de 50 g de glucosa o pan blanco. Se considera que el índice glucémico de un alimento es alto cuando es > 70; el moderado fluctúa entre 55 y 70 y el bajo 37 índice es< 55. Actualmente se conoce ya el índice glucémico de muchos alimentos. En general, almidones, harinas refinadas, panes y cereales presentan un índice glucémico muy elevado, y las leguminosas, leche y yogurt son buenas opciones para reducirlo en la dieta. Algunas frutas son de elevado índice glucémico (p. ej., sandía, piña, mango, plátano, papaya) y otras no (p. ej., manzana, uvas, tuna, pera). En el cuadro 13-7 se presenta una clasificación muy general de alimentos de índice glucémico bajo y elevado que permite que las pacientes seleccionen adecuadamente sus alimentos. Cuadro 13-7 Clasificación de algunos alimentos de acuerdo con su índice glucémico Índice glucémíco bajo Cereales y tubérculos

1

Frutas

1 Ciruela

Avena integral (no instantánea) Cereal de salvado de trigo Palomitas de maíz (naturales) Pan negro no refinado Pan de granos no refinado Pasta Salvado de trigo Durazno Fresa Naranja Mandarina Manzana Pera Toronja Uva

Verduras

Productos animales

1

Todas las no incluidas en la siguiente columna (enteras)

1 Leche

Índice glucémico alto Arroz Avena instantánea Camote Cereales de desayuno Harinas refinadas Papa Pan blanco Dátil Mango Melón Papaya Piña Plátano Sandía Jugos de frutas naturales Betabel Chícharo Zanahoria Jugo de zanahoria Ninguno

Yogurt Leguminosas

Alubia Frijol Garbanzo Haba Lenteja

Ninguna

197

Los azúcares concentrados (sacarosa, miel, mermelada, jalea, chocolate en polvo, cajeta, etc.) no necesariamente tienen un elevado índice glucémico, pues el de la sacarosa es incluso menor que el de los almidones. Sin embargo, por su baja densidad nutrimental y alta densidad energética, deben limitarse en el plan de alimentación de mujeres embarazadas obesas. Aún no hay evidencias suficientes para avalar la recomendación de reducir el índice glucémico de la dieta de mujeres embarazadas, aunque en algunos estudios pequeños se ha observado que a mayor índice glucémico, mayores las concentraciones de hemoglobina glucosilada y glucosa plasmática; también se ha asociado con mayor peso al nacer. 38 En cuanto a un mayor consumo de fibra, debe ser de entre 25 y 30 al día, lo cual se logra aumentando el consumo de cereales de granos enteros, leguminosas, frutas y verduras, así como la ingestión de agua.

Grasas Se ha observado que el consumo elevado de grasas saturadas durante el embarazo se asocia con anomalías del metabolismo de la glucosa y mayor riesgo de diabetes gestacional. 29 •39 Por otra parte, las grasas poliinsaturadas parecen ejercer un efecto protector contra la resistencia a la insulina en ' el embarazo. 40 En el plan de alimentación de la mujer embarazada con obesidad, la recomendación, igual que en otros grupos de individuos, es mantener el consumo de grasas totales dentro de los límites recomendados para el adulto (hasta 30 o 35% del valor energético total), además de que se deben limitar las grasas saturadas y trans (< 7%) y aumentar las monoinsaturadas y las poliinsaturadas, además de incluir especialmente buenas fuentes de ácidos grasos omega-3 y omega-6. Para la embarazada en general se recomienda un consumo de entre 0.2 y 1.0 g/ día de ácido docosahexaenoico (DHA) o el equivalente de 2.7 g/ día de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 .41 En México, la recomendación al respecto es de 1 a 2% de ácidos grasos omega-3 y de 5 a 8% de omega-6.27 Se debe brindar información práctica sobre cómo reducir el contenido de grasas poco saludables y aumentar las saludables (cuadro 13-8). Cuadro 13-8 Opciones para disminuir el contenido de grasas y azúcares de la dieta Leche entera

Leche descremada

Crema

Yogurt, queso cottage, jocoque o leche descremada

Salsa blanca, salsas cremosas

Salsa verde, salsa de jitomate, salsas de verduras o de chiles

Mantequilla

Aceite vegetal (de preferencia canola u oliva), aguacate, crema de cacahuate (sin azúcar)

Quesos amarillos: manchego, americano, Chihuahua

Quesos blancos: panela, fresco, Oaxaca, mozzarella (fresco), requesón

Aderezos cremosos

Vinagreta casera, aceite y vinagre o aderezos con base de aceite

Galletas, pan dulce, pastelillos industrializados

Galletas integrales (salvado, avena), de animalitos, Marias, barritas integrales, pan integral o de granos

Frijoles refritos

Frijoles de la olla (machacados)

Puré de papa

Papas cocidas (con cáscara), papas machacadas (con aceite), puré de espinaca (sin crema) (Continúa)

Parte 111. Consideraciones adicionales en el manejo nutricio del paciente con sobrepeso

~8


y obesidad

(Continuación)

Micronutrimentos

Frituras, chicharrones, papas fritas

Palomitas de maíz (naturales), totopos horneados, pan pita (horneado), pretzels

Huevo entero

Sólo las claras

Jamón y salchicha de cerdo

Pechuga y salchicha de pavo

Frito, capeado, empanizado

Salsas de verduras, caldillo de jitomate, salsas de chile (pasilla, guajillo), hervido, asado, al vapor, estofado, cocinado con poco aceite

Crema de verduras

Sopa de verduras (con caldo de res o pollo desgrasado)

Flan, pastel, pay, postres

Gelatina de dieta, frutas, fruta deshidratada, galletas integrales, barritas integrales

Refrescos o bebidas azucaradas

Agua natural, jugo de fruta natural (diluido), agua de limón o jamaica (con edulcorante)

Calcio

1 000 mg/día

Tortilla de maíz

Magnesio

285 mg/día

Tortilla de harina

Como ya se mencionó, los requerimientos de muchos micronurrimentos aumentan durante el embarazo (hierro, ácido fólico, calcio, entre otros) y se debe promover el consumo adecuado de los mismos en las embarazadas obesas. La ingestión diaria recomendada (IDR) de algunas vitaminas y minerales para mujeres embarazadas mexicanas se presentan en el cuadro 13-1 O. Cuadro 13-10 Ingestión diaria recomendada (IDR) de vitaminas y minerales para mujeres embarazadas mexicanas. Nutrimento

. - Plan de alimentación De acuerdo con lo descrito anteriormente, en el cuadro 13-9 se sugieren algunos lineamientos para diseñar el plan de alimentación de las mujeres embarazadas obesas.

1

2

IDR

Hierro

28 mg/día

Acido fálico

750 [.lg EFD 1/día

Vitamina C

138 mg/día

Vitamina A

640 [.Jg/ER 2/día

Equivalente de folato dietético. Equivalente de retino!.

Cuadro 13-9 Lineamientos nutridos para el plan de alimentación de mujeres embarazadas obesas Recomendaciones a 40 kcal/kg de peso actual: < 80% peso/edad gestacional o IMC preg < 18.5 kcal/kg de peso actual: 80 a 120% peso/edad gestacional o IMC preg 18.5 a 24.9 kcal/kg de peso actual: 120 a 150% peso/edad gestacional o IMC preg 25 a 29.9 kcal/kg de peso actual: > 150% peso/edad gestacional o IMC ~ 30

Energía*

35 30 24 12

Hidratos de carbono

40 a 50% del VET No menos de 175 g/día

Nunca menos de 1 600 kcal

Promover bajo IG Colaciones

15 a 30 g

Fibra

25

a 30 g

Aumentar su consumo Edulcorantes artificiales

Están permitidos los aprobados por la FDA (no sacarina) Con moderación

Proteínas

20 a 25%; 0.8 g!kg de peso pregestacional + 1O g/día

Grasa

,; 35% del VET (< 7% grasas saturadas y trans) Promover el consumo de omega-3 (1 a 2%) y omega-6 (5 a 8%)

*Se debe valorar el aumento de peso, crecimiento fetal y perfil metabólico para decidir sobre la idoneidad de las recomendaciones para cada mujer. Estos lineamientos son una guía inicial. Adaptado de: Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de ingestión de nutrimentos para la población mexicana. Bases fisiológicas. Tomo 2. Energía, proteínas, lípidos, hidratos de carbono y fibra. México, DF: Instituto Danone, Editorial Médica Panamericana, 2009; y American Dietetic Association. Medica! Nutrition Therapy: Nutrition Practice Guidelines lar Gestational Diabetes. Chicago, IL: American Dietetic Association, 2001.

La suplementación de hierro (27 a 30 mg/día o 120 g semanales) y ácido fólico (400 a 600 ¡.tg/ día) es la única recomendación de suplementación consensuada para todas las mujeres embarazadas, y se ha relacionado con la prevención de la anemia por deficiencia de hierro y de defectos congénitos del nacimiento, específicamente del cierre del tubo neural, respectivamente. La suplementación de otros micronutrimentos parece tener efectos positivos sólo en mujeres embarazadas con deficiencias o consumo insuficiente de alguno de ellos. En una revisión sistemática reciente se concluyó que la suplementación de calcio (como mínimo, 1 000 mg) reduce en 50% el riesgo de preeclampsia en mujeres de alto riesgo al respecto y en mujeres de comunidades en las que el consumo es bajo; también se observó una reducción en el riesgo de parto pretérmino. 42 Por otra parte, la suplementación de zinc se ha asociado con una reducción aproximada de 14% en partos pretérmino, aunque el efecto se vio en mujeres de bajos ingresos, lo cual podría implicar que se relaciona con estados nutridos subóptimos.43 Debido al mayor riesgo de defectos congénitos en productos de mujeres obesas, algunos expertos recomiendan suplementos de ácido fólico en dosis mayores a las utilizadas normalmente (hasta 5 mg). No obstante, persiste la controversia sobre los beneficios de la suplementación de múltiples micronutrimentos en el crecimiento fetal y la anemia materna; en un metaanálisis reciente se observó un mejor efecto en el peso al nacer que con placebo o con suplementos de hierro y ácido fólico. 44 Hasta ahora, se debe valorar individualmente el consumo de alimentos con alto contenido de estos micronutrimentos para determinar la necesidad de suplementación.

. - Otras recomendaciones Hay otras recomendaciones para una alimentación correcta y un estilo de vida saludable para las embarazadas obesas, entre otras: 45

200



• Incluir un alimento de cada uno de los tres grupos de alimentos en cada comida (dieta completa). Incluir diferentes alimentos en cada grupo (dieta variada). Realizar tres comidas principales al día (desayuno, comida y cena) y 2 a 3 colaciones (comidas ligeras entre las comidas principales) para disminuir el hambre y los síntomas gastrointestinales (reflujo, náusea) y favorecer el control glucémico. • Fijar horarios para cada una de las comidas y colaciones; respetarlos todos los días de la semana. • Evitar ayunos prolongados (no más de 6 h entre una comida y otra). • Ingerir diariamente: cereales integrales bajos en grasa, frutas y verduras (amarillas, verdes), lácteos bajos en grasa y leguminosas. • Consumir diariamente entre 8 y 10 vasos de líquidos al día. • Disminuir el consumo de alimentos densamente energéticos (refrescos y bebidas azucaradas, frituras, pastelillos industrializados, pan dulce, tamales, etcétera). • Promover consumo de productos animales bajos en grasa: pavo o pollo sin piel, pescados, quesos bajos en grasa (blancos); quitar la grasa visible de las carnes (piel, "cuerito"). • Reducir el consumo de grasas añadidas: mantequilla, crema, salsas cremosas, mole, pipianes, mayonesa, quesos grasosos, aderezos, etcétera. • Promover la medición de porciones con taza medidora, réplicas, báscula de alimentos o estimaciones con objetos comunes. • Limitar el consumo de cafeína a< 300 mg/día: 60 m g/ 160 mi = café americano 40 mg/32 mi = café expreso 30 mg/ 160 mi = té negro 36 mg/380 mi = refresco de cola • Manipular de manera higiénica los alimentos y utensilios de cocina. • Evitar la leche o los productos lácteos sin pasteurizar, así como carne, pollo, pescado o huevo crudos o parcialmente cocidos. Se recomienda consumir pescado dos veces por semana. • El consumo de pescados como parte de la dieta es una práctica recomendable durante el embarazo por su aportación de ácidos grasos omega-3, aunque algunos pescados y mariscos deben consumirse con precaución, dado su contenido de mercurio, el cual se ha asociado con anomalías del desarrollo del sistema nervioso central del producto; entre éstos están cazón y pez espada, que deben excluirse de la dieta. Para los que presentan índices bajos de mercurio, la recomendación es no consumir más de 360 g a la semana: camarón, atún enlatado light, salmón, merluza y bagre. El atún blanco (aleta amarilla y bonito) tiene mayor cantidad de mercurio que los antes mencionados, de ahí que el consumo no debe ser de más de 180 gala semana. 11 • Evitar tabaco, alcohol y drogas.

Actividad física y ejercicio Todas las mujeres embarazadas debieran realizar un mínimo de 30 min de actividad física de moderada intensidad todos, o casi todos, los días de la semana, excepto si hubiera contraindicaciones médicas al respecto, por ejemplo, en caso de: 46

• • • • • • • •

Rotura prematura de membranas. Parto pretérmino. Trastornos hipertensivos del embarazo. Cuello uterino incompetente. Restricción del crecimiento fetal. Placenta previa (después de la semana 28). Sangrado persistente (segundo y tercer trimestres). Enfermedades descontroladas: diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea o alguna otra enfermedad sistémica grave (cardiovascular, respiratoria).

Es recomendable que las mujeres que antes del embarazo no hacían ningún tipo de ejercicio empiecen y avancen gradualmente (15 min, 3 veces/semana). Si bien hay muchas opciones de ejercicio consideradas como seguras durante el embarazo, se debe preferir aquel que minimice el riesgo de pérdida del equilibrio y trauma fetal, como caminatas, natación, yoga prenatal, bicicleta fija, aeróbicos acuáticos, entre otros. Después de la semana 16 se debe evitar el ejercicio que implique recostarse de espaldas porque esto impide el flujo sanguíneo; se utilizarán prendas de vestir y zapatos cómodos. Siempre se inicia con 5 a 1O min de calentamiento y se termina con ejercicios de enfriamiento y estiramiento. Es recomendable que el ritmo cardiaco se mantenga entre 60 y 80% del máximo. En general, la frecuencia cardiaca a la que se debe llegar es 140 latidos/min. Se debe mantener una hidratación adecuada antes, durante y después del ejercicio. 46 Se interrumpirá el ejercicio en caso de fuga de líquido amniótico, dolor en el pecho, sangrado vaginal, falta de aire, dolor abdominal o contracciones uterinas. 46

Estrategias conductuales Se sabe que el tratamiento para la obesidad resulta más efectivo cuando incluye múltiples componentes (alimentación, actividad física y estrategias conductuales). 45 La modificación del comportamiento es esencial para lograr las metas de estilo de vida establecidas como parte del tratamiento. Son muchas las estrategias basadas en varias teorías conductuales (social cognitiva, modelo transteórico, cognitiva conductual) que se aplican en la consulta de nutrición con buenos resultados. A continuación se presentan algunas, así como una breve descripción: 45 • 20 · 21 l. Automonitoreo: registro del consumo de alimentos. Puede incluir raciones de HCO, lugar, con quién se come, sensación de hambre y emociones en el momento de comer. También se utiliza para monitorear la actividad física, así como algunas mediciones de salud (p, ej., peso, glucosa capilar, presión arterial). Los registros se revisan con el paciente para verificar el logro de los objetivos y ayudar en la resolución de problemas. 2. Definición de metas: se recomienda que sea el paciente, aunado al profesional de la salud, quien fije las metas, las cuales deben ser realistas y factibles a corto plazo (p. ej., eliminar los refrescos; subir escaleras 10 min/día, 2 veces/día); se puede empezar con una o dos. 3. Entrevista motivacional: estrategia centrada en el paciente, en cuyo caso el profesional de la salud se "asocia" con aquél a través de la empatía, sin juzgarlo, para apoyarlo y escucharlo activamente. Se ayuda al paciente a enfrentar las barreras para lograr el cambio de conducta a

202

4.

5. 6. 7.


través de preguntas abiertas y afirmaciones, reflexionando. Es muy recomendable para lograr la motivación para avanzar en las etapas de cambio antes de la acción (modelo transteórico). Control de estímulos: reconocer y controlar estímulos sociales y ambientales que afectan la alimentación y la actividad física (p. ej., listas de compras, comer en un solo lugar, actividad física como parte de la rutina diaria, revisar las opciones en un restaurante, limitar el tamaño de las porciones). Desarrollo de habilidades. Manejo del estrés: aprender a manejar el estrés mediante diversas técnicas: ejercicio, relajación, pausas de descanso, ejercicios de respiración, etcétera. Red de apoyo social: aumentar el apoyo social para logar los cambios. El paciente puede involucrar a otros en sus actividades (como comer en familia, salir a caminar con amigos). El sujeto construye y aprovecha la red de familiares, amigos, colegas y profesionales de la salud para obtener información, apoyo emocional y crear un ambiente favorable para el cambio de conducta.

Educación El proceso educativo inicial de un plan de atención nutricia es fundamental para lograr el cambio de conducta; se ha demostrado que aumentando los conocimientos, mejora la elección de alimentos como parte de un programa de manejo del peso corporal en individuos obesos. 45 Es importante que el plan de educación en nutrición sea individualizado, con contenidos temáticos específicos y materiales educativos apropiados para la población con que se trabaja. En cada visita se deben reforzar los temas anteriores e ir cubriendo los faltan tes. Es importante valorar si la mujer ha entendido los conceptos y ha desarrollado habilidades. El nutriólogo o profesional de la salud puede llevar a cabo esto con preguntas abiertas, incluso con ejercicios breves o planteando problemas que la paciente debe resolver (como diseñar el menú de un día de acuerdo con las recomendaciones, contar raciones de HCO a partir de sus registros, dar ejemplos para modificar recetas). Los temas que deberán incluirse en el componente educativo de la intervención nutrida de la mujer embarazada obesa incluyen: • Grupos de alimentos (alimentos de cada grupo; alimentos más saludables de cada grupo). • Densidad energética (concepto, estrategias para disminuir la densidad energética en la dieta). • Cambios fisiológicos del embarazo. • Importancia del aumento adecuado de peso durante el embarazo. • Riesgos perinatales asociados a la obesidad y al aumento excesivo de peso. • Conteo de HCO (alimentos que los contienen, identificación, medición, conteo e intercambio de raciones de HCO, relación entre consumo de HCO y glucemia). • HCO saludables (alimentos recomendables por su alto contenido de fibra o su bajo índice glucémico). • Grasas saludables (reconocimiento de las grasas saludables, estrategias para disminución de las grasas poco saludables). • Importancia del automonitoreo de conductas (registro de alimentos, registro de actividad física, automonitoreo de glucosa capilar, entre otros). • Beneficios de la lactancia materna.


203

Monitoreo El monitoreo es el último paso del proceso de atención nutrida, y consiste en la valoración del apego al tratamiento y de los cambios logrados por el paciente. También se valoran los cambios en datos clínicos, antropométricos, bioquímicos, dietéticos y de estilo de vida. A continuación se presentan los más importantes, que deben vigilarse para hacer ajustes al plan de tratamiento. Antropométricos:

Peso, aumento de peso. Bioquímicos: Anemia, glucosa en ayuno, insulina en ayuno (en caso de trastornos), glucosa capilar (si hay automonitoreo), proteínas en orina. Clínicos:

Disminución o aumento de síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, acidez), inicio de algún medicamento, presión arterial, crecimiento fetal (ultrasonido), suplementos vitamínicos, enfermedad nueva. Dietéticos:

Apego a las recomendaciones de alimentación, consumo de energía, HCO, lípidos, omega-3 y omega-6. Estilo de vida:

Valorar logros de metas específicas (alimentación y actividad física), motivadores/obstáculos ante los cambios sugeridos, actividad física (tipo, intensidad, frecuencia, duración), datos sobre dieta habitual (comidas, colaciones, preparación, comidas fuera) . Revisión de los registros de automonitoreo (alimentación, actividad física y glucemia) conjuntamente con la mujer. Ajustes al tratamiento:

De acuerdo con los datos obtenidos se detectarán los nuevos problemas nutridos para llevar a cabo el diagnóstico respectivo. Con base en éste, se ajusta el plan de tratamiento, se fijan nuevos objetivos de corto plazo o se refuerzan las anteriores.

Equipo multidisciplinario Para el tratamiento de la mujer embarazada obesa también es fundamental el trabajo conjunto de un equipo multidisciplinario (médico, nutriólogo, psicólogo) que mantenga la comunicación desde el inicio del tratamiento y durante el seguimiento. Se ha demostrado que la participación de un equipo multidisciplinario en el tratamiento de la obesidad es más efectiva para lograr las metas.

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2. 3.

4. ' 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

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Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio del paciente con obesidad

Capítulo 14

Antonio Tena Suck

Por el carácter multifactorial del padecimiento (genético, sociocultural y familiar, además de las características conductuales y psicológicas del paciente obeso) es necesario enfocar al paciente como a un enfermo crónico y visualizarlo en la interacción de tres ejes principales: l. Interacción con los profesionales de la salud y con las instituciones médicas. 2. Relación del paciente con su cuerpo y su psique como unidad. 3. Grupos de apoyo, como la familia nuclear y extensa, los amigos, etcétera. Es importante señalar que cada persona con sobrepeso u obesidad es un individuo con una historia particular, y sentimientos, pensamientos, necesidades e intereses propios, de modo que las técnicas de intervención deben adaptarse individualmente. Uno de los objetivos primordiales del tratamiento psicológico de la obesidad y el sobrepeso es ayudar al paciente a comprender que el suyo es un padecimiento crónico que depende principalmente de su propio cuidado. De igual forma, necesita apoyo para aceptar y aspirar a un peso saludable y no su peso ideal, de modo que modifique hábitos que lo llevan a un estilo de vida saludable, no pierda la motivación y supere los obstáculos para el cambio. El paciente y el terapeuta han de plantear conjuntamente metas realistas a corto plazo y explorar las variables asociadas a las recaídas, además de los aciertos y los fracasos de tratamientos previos. Para el tratamiento de la obesidad se considera indispensable construir una alianza con la red de apoyo del paciente por la influencia ambiental y delimitar las responsabilidades de éste, de la familia y del psicólogo. De ahí la importancia del tratamiento integral del paciente con sobrepeso u obesidad. En nuestro país, según Gómez Peresmitré, 1 que estudió una muestra de 200 preadolescentes mexicanos, se ha demostrado que un porcentaje potencialmente elevado (50%) de éstos mostró un indicador relacionado con insatisfacción con la imagen corporal. En otros estudios, entre ellos los de Maloney, Mcguire, Daniels y Specker, 2 se evidencia que el 55% de las niñas estudiadas, de entre siete y 12 años de edad, respondieron que desean estar más delgadas; en ese mismo estudio, el porcentaje al respecto se incrementa en la adolescencia hasta en 80 por ciento. Por otro lado, Baile, Guillén y Garrido 3 informan que la insatisfacción con el cuerpo se instaura entre los 12 y 14 años, por eso, ante las presiones patológicas que afrontan las adolescentes respecto de la imagen corporal, es importante proponer un tratamiento integral, eficaz, que contemple factores tanto preventivos como curativos en el aspecto nutricio, biogenético, psicológico, social Y 207

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cultural. En ciertos reportes no publicados se establece que, en México, 85% de las mujeres "hace dieta" continuamente y están insatisfechas con su cuerpo y figura. Lo que sí parece claro es que a la persona obesa se le atribuye la "responsabilidad" de su peso por "problemas con su forma de ser": perezosa, glotona y carente de autocontrol. También, al hacerla responsable, se le considera "socialmente desviada". En relación con los estereotipos de las personas obesas se mencionan, entre otros aspectos, las siguientes descripciones: incapacidad de trabajar duramente, menos fortaleza, menos estabilidad, menos autocontrol, lentitud, pereza y debilidad. 4 Hasta el día de hoy no se ha podido definir clínica ni estadísticamente la personalidad típica del obeso, si bien se han encontrado rasgos de personalidad como tendencia a la impulsividad, baja tolerancia a la frustración y dificultad para posponer la gratificación, aunque dichos rasgos no son exclusivos de este padecimiento y no cumplen con los criterios de un trastorno de personalidad según el DSM-IV-RT. Tampoco se ha podido determinar si la obesidad provoca trastornos psicológicos como depresión, ansiedad y baja autoestima, o si dichos trastornos provocan la obesidad. Lo que sí se ha demostrado en investigaciones es que la mayoría de los sujetos obesos de la población general reporta limitaciones del funcionamiento físico, pero no siempre del emocional. Asimismo, se ha demostrado que los que intentan bajar de peso reportan menor calidad de vida que los que no lo intentan, pero los que presentan mayores conflictos son quienes pierden peso y lo recuperan repetidamente. s-? Sin embargo, clínicamente se ha encontrado que las personas con obesidad muestran características como baja tolerancia a la frustración, baja autoestima, depresión, ansiedad, agresión, celotipia, excesiva demanda de atención y afecto, entre otras. Cabe aclarar que esto se refiere a pacientes obesos que sufren y solicitan apoyo psicológico, no a la población obesa en general. Lo anterior puede relacionarse con que el ideal cultural de belleza radica en la delgadez, y debido a ello, se discrimina socialmente a las personas con sobrepeso. Tal situación se traduce en autorrechazo en los obesos que han adoptado dicho ideal. Además, se observa que, con frecuencia, médicos, nutriólogos, psicólogos y otros profesionales de la salud estigmatizan también a estos pacientes. Estos aspectos se evidencian en el informe de Schwartz, O'Neal-Chambliss y Brownel!,B quienes valoraron la actitud respecto de la obesidad de los profesionales que se dedican al estudio de la misma. Los autores reportaron que al Congreso Anual de la Sociedad Norteamericana para el Estudio de la Obesidad asistieron 389 de ellos, y asociaron los estereotipos de perezoso, estúpido y despreciable con ser obeso. Estas creencias de los profesionales de la salud tienen importantes implicaciones en el tratamiento de la obesidad; sus prejuicios afectan la relación con el paciente e influyen en su conducta, pues alteran la empatía, la calidad de la interacción y la capacidad de apoyo incondicional. Si las personas con obesidad se sienten incómodas al acudir a los servicios de salud, no sorprendería que evadieran su propio cuidado. Por último, en una encuesta entre pacientes obesos, dos terceras partes indicaron que "la mayoría de los médicos no entiende lo difícil que es tener sobrepeso". 5-7 Lo anterior podría explicarse, en parte, porque los conocimientos sobre conducta humana y psicología de la salud que tienen nutriólogos y médicos son escasos, y esta ignorancia los hace más propensos a mitos y prejuicios que les impiden comprender lo complicada que es la personalidad del obeso. La organización de la sociedad en sitios de trabajo o escuelas, por ejemplo, ofrece un importante contexto en el cual se estimula la relación emre el peso corporal y los comportamiemos, ya que muchas veces la oportunidad de alimenrarse es motivada o restringida. Las comunidades ofrecen

Capítulo 14. Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio del paciente con obesidad

un contexto en que cada quien vive su vida. Algunas prácticas y políticas sociales como agricultura, comida, transporte, recreación, etc., son factores clave que influyen en el peso de los ciudadanos. La cultura es probablemente el determinante más poderoso del peso corporal, pues ofrece el comexto en que se come y se realizan actividades, incluso asigna significados morales y sociales al peso. Dar preponderancia a la delgadez como signo de salud, belleza, e incluso lujo, es una tradición cultural y por consiguieme, la gordura ha sido estigmatizada y rechazada. En la actualidad, los ideales de belleza para la mujer dan enorme importancia a la delgadez extrema. Por último, el peso corporal es una parte claramente identificable del contexto social, y dichas influencias sociales deben ser detectadas y tomadas en cuenta en las intervenciones para modificar y mamener dicho peso. A diferencia de otras enfermedades, los síntomas de los pacientes obesos y diabéticos tienen un valor en su vida; no entender la utilidad de dichos síntomas para el enfermo puede hacer fracasar los tratamientos. Esto explica el rechazo, la falta de apego, la ambivalencia y el abandono del tratamiento, ya que con frecuencia la iniciativa de consultar al especialista proviene de la familia, los amigos o los profesionales de la salud, de modo que aceptar la ambivalencia es básico en el programa de tratamiento.

. - Estilos de vida saludables y su relación con la obesidad El fin primordial de la Organización Mundial de la Salud es ocuparse del estado y los problemas de salud en el mundo. En su declaración fundamemal, la Carta Magna de Salud, que entró en vigor el 7 de abril de 1948, el término "salud" se define como "el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". 9 Se postula, además, que en las últimas dos décadas ha resultado por demás importante, ya que las principales causas de muerte se deben a estilos de vida y conductas poco saludables. El estilo de vida lo delimitan elementos materiales, sociales e ideológicos. En cuanto a lo material, se caracteriza por manifestaciones de la cultura como vivienda, alimentación, vestido. En lo social, según las formas y estructuras organizativas: tipo de familia, grupos de parentesco, redes sociales de apoyo y sistemas de soporte como instituciones y asociaciones. En el plano ideológico, los estilos de vida se expresan a través de ideas, valores y creencias que determinan las respuestas o los comportamientos ante distintos sucesos. 10• 11 Así, los estilos de vida dependen de factores de riesgo y factores de protección del bienestar, de modo que deben considerarse como un proceso dinámico que no sólo se compone de acciones o comportamientos individuales, también de acciones de naturaleza social que determinan el bienestar biopsicosocial y espiritual, y que conforman la calidad de vida y dan lugar al concepto de estilo de vida saludable. Por tanto, el estilo de vida saludable se define como el conjunto de procesos sociales, tradiciones, hábitos, conductas y comportamientos individuales y de los grupos de población que conducen a la satisfacción de las necesidades humanas para alcanzar el bienestar y la vida. El hombre tiene la capacidad de controlar gran variedad de situaciones; puede suprimir m~os hábitos adquiridos, cambiar de una ideología a otra, eliminar vicios como beber y fumar, pero no puede dejar de comer". Todos necesitamos un constante aporte de nutrimentos para obtener energía, construir y reparar nuestros tejidos y regular los procesos fisiológicos vitales.


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El peso de una persona depende del equilibrio entre la energía que entra y la que se gasta, pero hay factores de influencia social importantes, como la comida en familia, las actividades, los valores sociales acerca del peso adecuado que privan entre los miembros de una familia y que hacen que el peso sea más que los factores genéticos que lo determinan. En la dinámica familiar, elementos como la cohesión y la adaptabilidad son a menudo influencias importantes que desencadenan problemas con la alimentación. Los programas desarrollados desde la psicología de la salud para promover estilos de vida adecuados, así como para prevenir y cambiar comportamientos inadecuados, se impondrán por su racionalidad, eficacia y eficiencia, y cuanto antes se implanten, mejor índice de salud tendremos todos. Una persona bien informada desarrollará estilos de vida saludables, sin embargo, esto no es suficiente para provocar cambios, y con frecuencia genera impotencia, frustración, indignación, etc., pues la motivación o el deseo de cambio de conductas y hábitos insanos depende de muchos factores. Para motivar a los pacientes es necesario desarrollar habilidades que faciliten fomentar la motivación en los pacientes. La estrategia para desarrollar estilos de vida saludables implica, en pocas palabras, estar convencido de que el compromiso individual y social es la única forma de satisfacer necesidades fundamentales, mejorar la calidad de vida y lograr el desarrollo humano respetando la dignidad de la persona. 11 Entre los comportamientos más aconsejables para desarrollar estilos de vida saludables, destacan: • • • • • • • • • • •

Dormir 7 u 8 h al día Desayunar todas las mañanas Mantenerse tan cerca como sea posible del peso conveniente en función de la talla No fumar Abstenerse de consumir alcohol o hacerlo sólo moderadamente Realizar alguna actividad física en forma regular Mantener un estado nutricio idóneo Evitar el consumo de drogas Adoptar prácticas de sexo seguro Llevar un estilo de vida en que se minimicen las emociones negativas Apegarse al tratamiento

Ca pítulo 14. Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio del paciente con obesidad

• • • • •

• • • •

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Brindar afecto y preservar la integración social y familiar Sentirse satisfecho con la vida Fomentar la convivencia, solidaridad, tolerancia y negociación Capacidad de cuidar de uno mismo Seguridad social y servicios de salud y control de factores de riesgo como obesidad, vida sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, abuso de medicamentos, estrés y algunas patologías como hipertensión y diabetes Actividades para el tiempo libre y disfrutar del ocio Comunicación y participación en el ámbito familiar y social Acceso a programas de bienestar, salud, educación, cultura y recreación, entre otros. Seguridad económica

Factores desfavorables para un estilo de vida saludable ¿Es posible fomentar estilos de vida saludable, o en las condiciones actuales esto es una utopía? Lograr el cambio es difícil, aun a pesar de conocer las conductas que se desea cambiar y que haya consenso al respecto; incluso se podría pensar que hay tecnología a nuestro servicio que favorecería dicho cambio. Entonces, ¿por qué no es posible lograrlo? Existen, entre otros, los siguientes factores que lo obstaculizan: l. El carácter placentero (reforzador) de la mayor parte de los estímulos que provocan muchos comportamientos nocivos, así como la inmediatez de sus efectos, lleva a posponer un placer futuro más importante si hay uno más inmediato. Bayés 12 menciona el bombardeo de los medios de comunicación de masas con modelos deseables que implican la satisfacción inmediata a través del consumo de productos o de acciones potencialmente peligrosas. 2. El largo periodo que separa los comportamientos nocivos de la aparición del estadio clínico diagnosticable de la enfermedad. Un joven de 20 años piensa: "no por comerme otra hamburguesa y papas extragrandes mañana voy a tener alto el colesterol". 3. El convencimiento del poder sin límites de la medicina y su alta tecnología para resolver cualquier enfermedad que se padezca. 4. Las barreras culturales y económicas que impiden la adopción de hábitos sanos, como el choque entre el poder económico que impide limitar la comercialización para erradicar ciertos productos considerados como obesigénicos. 5. El cambio como proceso cíclico, multifactorial y lento, a diferencia de uno rápido y lineal.

Relación entre actitudes y creencias con el estado de salud

¿Qué hace cambiar a las personas?

Apegarse responsablemente a recomendaciones de estilo de vida saludable, o comportamientos saludables o factores protectores de la calidad de vida, ayuda a prevenir desajustes biopsicosociales Y espirituales, así como a conservar el bienestar, de modo de generar calidad de vida, satisfacer las necesidades y lograr el desarrollo humano. Algunos de esos factores protectores, o estilos de vida saludables, podrían ser los siguientes: 11

Se atribuye a Bias Pascal la idea de que "generalmente, las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas, que por las que les explican los demás", pero se ha estudiado y concluido que hay nueve aspectos que determinan o fomentan el cambio en una persona:

• Tener sentido y objetivos de vida, así como un plan de acción • Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y la identidad • Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo de aprender

l . No se cambia por casualidad, se van acumulando buenas razones para adoptar una conducta más sana. Progresivamente aumentan el compromiso y la determinación, y esto ayuda a resistir el sufrimiento al intentarlo. 2. Cuando se motiva, lo que se hace es conseguir que el paciente descubra los elementos o las razones que lo motivan.

1212


3. No existen las "transfusiones de voluntad", la capacidad de cambio es inherente a la persona. 4. Una persona se sentirá más motivada si toma sus propias decisiones que si una figura de autoridad le dice lo que tiene que hacer. 5. Si un sujeto está convencido de que puede cambiar, es más fácil que lo logre. 6. Resolver la ambivalencia es el mayor obstáculo para el cambio. 7 Soluciones a la medida: el tipo de ayuda depende de la etapa de cambio. 8. Relaciones interpersonales: la relación con el profesional puede influir en la resistencia o el compromiso. 9. "Verbalizar para cambiar". Una persona cree más en lo que ella dice, por eso se recomienda que exprese los propios argumentos y que el terapeuta los repita, para que el paciente los escuche nuevamente en voz alta. La participación en un programa de tratamiento es una responsabilidad que el clínico comparte, de ahí que para favorecer una actitud de cambio, debe ajustar sus recomendaciones a la motivación del paciente. Para ello, resulta indispensable valorar la motivación y el compromiso de una persona para enfrentar su padecimiento. Al respecto, resulta muy útil ubicarla en el modelo de las etapas de cambio, el cual consta de cinco fases, que se describen a continuación: 13 • Precontemplación: el sujeto niega que su conducta sea un problema, le ve más ventajas que desventajas, y se siente capaz de manejar la situación, por tanto, no está motivado para cambiar. En esta fase, el profesional de la salud debe referirse a la situación como un problema y señalar sus desventajas; debe enfocarse en el problema, no en la necesidad de cambiar. • Contemplación: el paciente reflexiona sobre el problema y sus consecuencias, y empieza a considerar la necesidad de cambiar, aunque se resiste; analiza las ventajas y desventajas del cambio. La intervención del profesional de la salud en este momento debe tender a hacer más consciente del problema al sujeto y fomentar el autoanálisis. Por otra parte, se valoran las influencias positivas y negativas de su medio ambiente. • Preparación: el paciente está listo para llevar cambios conductuales y rescatar el beneficio de los intentos previos en que ha fracasado. Se recomienda que el profesional de la salud la ayude a comprometerse aún más con el cambio (preguntarle, por ejemplo, qué está dispuesto a hacer para incrementar el control). • Acción: la persona ya está cambiando de hábitos; prueba sus habilidades y anticipa ideas, emociones, conductas y eventos que ha descubierto que bloquean sus buenas intenciones. El papel del profesional de la salud en esta etapa es ayudarle a ponerse metas cortas, sucesivas y alcanzables, a detectar lo que le funciona como reforzador positivo, a identificar las situaciones de riesgo y aprender a enfrentarlas, preverlas y superarlas. • Mantenimiento: el paciente se esfuerza por mantener y robustecer los cambios logrados, pues se trata de consolidarlos. Se sugiere que el profesional de la salud apoye y alabe dichos cambios y que resalte los recursos y fortalezas del sujeto. De igual forma, conviene señalar los satisfactores adquiridos con el cambio de hábitos (p. ej., bienestar físico y emocional). La duración de cada etapa varía de persona a persona, y lo mismo sucede con el avance de una etapa a la otra; es decir, puede ser que una persona transite sin mayor problema por las etapas, aunque también es común que alguien se estanque en una de ellas y no pueda seguir adelante, o que regrese a una anterior (recaída), o bien, que avance y retroceda repetidamente. 14

Capitulo 14. Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio del paciente con obesidad

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Para el manejo de las recaídas es indispensable que el especialista no lo tome como un fracaso profesional, pues como se mencionó antes, no hay una sola persona que tenga siempre un buen control del padecimiento. Es muy probable que el paciente también lo viva como un fracaso personal, y el profesional de la salud puede ayudarlo a ver la recaída como lo que es, un retroceso 0 regresión que, de superarse positivamente, resultará en aprendizajes y avances. Uno de los problemas más importantes que puede enfrentar el clínico es que el paciente no se apegue a sus prescripciones, a pesar de disponer de procedimientos eficaces para tratar, e incluso, prevenir una conducta problemática, no deseable o patológica; hay dos factores principales que influyen directamente en el tratamiento a largo plazo, que por lo general no son contemplados en los sistemas de salud: motivación para el cambio y apego al tratamiento, ambos basado en el manejo integral e interdisciplinario. 15 En el manejo integral se busca que el del paciente esté saludable, lo cual sólo se logra si se incluye su estado físico y emocional, de bienestar, para lo cual se necesita:

l. Enfatizar el impacto de un modelo terapéutico personalizado. 2. 3. 4. 5. 6.

Adecuar el tratamiento al paciente, según sea el caso. Tomar en cuenta género, edad, familia, nivel de estudios. Integrar el programa de tratamiento, de modo de facilitar el autocuidado y la salud del paciente. Conocer y valorar las expectativas. Permitir modificaciones al programa en función de la respuesta del paciente. Dicho manejo tiene que ser interdisciplinario, de ahí la importancia de:

l. Constituir y formar parte de un grupo profesional que trabaje en red, en equipo y en constante comunicación, para poder discutir los casos clínicos; reforzar un enfoque integral para beneficio del paciente; manejar un mismo encuadre clínico y adaptarlo según el caso. 2. Constituir una red con la familia y el entorno. 3. Trabajar en función de cuidado de largo plazo. Para Barriguete y colaboradores 15 hay cuatro factores interdependientes en la conducta de apego, por lo que se requiere:

l. Conocer la propia capacidad: respecto de la enfermedad y las conductas de autorregulación, sus mecanismos de acción y la importancia del apego. 2. Creer: en la gravedad, susceptibilidad, autoeficacia, expectativas de resultados y respuestas. 3. Motivación: valorar y reforzar el esfuerzo y el éxito, además de conocer muy bien las fases o etapas del cambio en que se encuentra el paciente, mismas que se describieron antes. 4. Acción: estimular y reforzar, prestar atención a la forma en que el paciente conceptualiza los rasgos de salud y valora los factores de riesgo. El objeto del apego terapéutico es trabajar para el cambio, por ello se sugieren ciertas pautas para el proceso de la entrevista, según Hayward, con objeto de motivar al paciente. 14 l . Esforzarse por desarrollar una motivación intrínseca para el cambio, no imponerlo. Es deseable permitir al paciente que presente sus argumentos para el cambio, que articule y solucione la ambivalencia. En cambio, deberá evitarse argumentar, instruir o persuadir con argumentos lógicos, así como hacer planteamientos morales, críticos (incluso "sermonear") o juicios de valor.


214

2. Condliar las discrepancias entre la conducta actual y los objetivos de cambio, entre concepto de sí mismo y conducta. Es deseable iniciar con las preocupaciones del paciente, no del médico, y enfocarse en ellas. De igual manera, enfatizar la elección personal y la responsabilidad para decidí r conductas futuras y negociar objetivos y estrategias. Deberá evitarse entrar a debate, forcejear sobre el diagnóstico o etiqueta. 3. Expresar empatía y aceptación al optar por la escucha reflexiva. Es deseable explorar y reflexionar sobre las percepciones del paciente. Reflejar los estados de motivación iniciando con un "usted". Deberá evitarse el adoptar una actitud de autoritarismo o de experto, así como dar al inicio un argumento de experto. Evitar ordenar, dirigir, advertir, amenazar, ser quien más hable, plantear preguntas que el paciente pueda responder con monosílabos. 4. Apoyar la "autoeficacia", la esperanza y el optimismo. Preferir el uso de connotaciones positivas respecto del estado del paciente para reforzar la autoeficacia, y evitar responder a una pregunta amplia del paciente con otra pregunta, así como decir al sujeto que está en problemas. 5. Mejorar la "autoestima". Utilizar connotaciones positivas respecto del estado del paciente para reforzar la autoestima igualrnente deseable es resumir periódicamente, al inicio y al final de las sesiones. Debe evitarse plantear series de tres preguntas o más. 6. Estar listo para el cambio, ya que es producto del trabajo del paciente y el terapeuta. Reflexionar de forma selectiva sobre los elementos que están llevando al paciente a cambiar sus conductas. 7. La relación terapéutica debe ser una colaboración. Es deseable ofrecer apoyo y retroalimentación cuando se juzgue apropiado. Deberá evitarse prescribir soluciones.

Limitantes para el apego al tratamiento y la motivación para el cambio El apego al tratamiento se alimenta por varios canales: • • • • • •

Factores socioeconómicos Tratamiento (ubicación, motivación, fracasos previos, etcétera.) Enfermedad (conocimientos, factores de riesgo, resultados) Comorbilidad (psiquiátrica o médica, etcétera.) Médico (capacitación, conocimientos, etcétera.) Paciente (características personales, género, edad, nacionalidad, etcétera.)

Por tanto, es importante detectar las limitan tes de cada una de estas áreas, para lo cual es indispensable identificar algunos aspectos, como motivación, expectativas e introspección del problema. La experiencia clínica señala que antes de empezar cualquier tratamiento de control de peso es indispensable realizar una historia clínica completa. En esta valoración, en lo relativo al área psicológica es útil evaluar: 1) motivaciones; 2) expectativas; 3) introspección del problema, tanto en el pasado como en el presente.

1. Motivaciones ¿Qué motivos llevaron al paciente obeso a intentar el control del peso? Es importante averiguar si la motivación actual para bajar de peso es una meta de corto o largo plazo, pues esto influye en el manejo de la motivación (según los cambios logrados) para mantener ese control.


2. Expectativas Investigar las fantasías acerca de la velocidad y magnitud del cambio de peso, así como sobre las ventajas asociadas con dicho cambio (maritales, laborales, etcétera).

3. Introspección del problema Valorar la percepción del paciente sobre la causa de su sobrepeso y las justificaciones para abandonar los intentos previos de control de peso. Es importante valorar y estimular en el paciente otras fuentes de gratificación.

Estrategias generales del nutriólogo para el manejo del paciente Una cosa es informar y otra atemorizar. La mejor forma de cambiar actitudes es comunicar de manera persuasiva las creencias más destacadas sobre el comportamiento. Entre las estrategias útiles para el equipo de salud encargado del manejo integral del paciente con sobrepeso y obesidad destacan las siguientes: l. Ofrecer al paciente y sus familiares un diagnóstico e informar sobre el tratamiento sin utilizar un tono y contenido alarmista que paralice la conducta de los afectados, pues mentir o exagerar al respecto provoca problemas del pensamiento. 2. Tratar al paciente y sus familiares con respeto y dignidad, sin desestimar su capacidad de trabajo y compromiso, entendiendo que es un proceso difícil y doloroso que implica mucho sufrimiento, y que todos tenemos un umbral de reacción al dolor diferente. 3. Entender que el tratamiento es costoso y que no en todos los casos la situación económica permite resolver todos los problemas técnicos y médicos; es necesario ayudarles a encontrar vías alternas para solucionar los problemas. 4. Entender que el objetivo del paciente será poder hacerse cargo de su tratamiento de manera responsable. 5. Valorar el apego al tratamiento y, de ser necesario, referir al psicólogo, psiquiatra o psicoanalista para que trabaje en paralelo con el paciente y le ayude a identificar y priorizar los problemas que impiden que se apegue al tratamiento. Asimismo, ayudarle a descubrir su capacidad para salvar los obstáculos.

Referir al paciente con el psicólogo Los aspectos antes descritos constituyen elementos básicos que el nutriólogo debe conocer y manejar en relación con el apoyo que se dará al paciente. Sin embargo, cuando éste no es capaz de cambiar por sí mismo sus conductas, a pesar de su deseo de hacerlo, se debe trabajar en conjunto con el especialista. A continuación se presentan algunos parámetros generales sobre la actividad del psicoterapeuta y que el nutriólogo debe conocer para orientar a los pacientes. El primer punto relevante es reconocer que la psicoterapia ha evolucionado de manera importante durante los últimos 35 años; los manuales se han ido modificando por nuevo material teórico y derivado de la práctica, además de que el holismo predomina sobre modelos únicos y reduccionistas. Por otra parte, la multidimensionalidad de la personalidad humana y la compleja dinámica que la forma han revolucionado nuestro enfoque del proceso terapéutico y sus alcances. La labor del psicólogo en las fases iniciales, o siempre que el paciente no esté comprometido con un programa terapéutico, es tener una idea lo más exacta posible de la situación vivencia! del

216


sujeto, los asuntos que le preocupan, las expectativas del tratamiento, las posibles soluciones o los temores relacionados con la modificación de sus conductas, incluso con la posible curación. Una evaluación precisa de los pros y contras que todo cambio conlleva es de crucial importancia en el proceso terapéutico de los pacientes obesos y diabéticos. Esta valoración será posible si en la relación terapéutica se logra que el paciente exprese libremente sus ambivalencias y si el propio terapeuta logra analizar las dificultades que el proceso de cambio supone en cada caso particular. Habitualmente, la causa del rechazo de determinada intervención por el paciente o sus familiares dependerá de que le vean la utilidad o, aunque no la vean, no vaya dirigida al problema que para ellos es prioritario en el momento. Entender en las primeras consultas el trasfondo de lo que el paciente o los familiares exigen, implicará un esfuerzo por crear un clima que facilite la expresión de miedos, amenazas veladas y expectativas y facilitará conocer la situación personal y las necesidades que consideran como prioritarias. El paciente debe sentirse comprendido y entender que los objetivos del tratamiento van orientados a su propio beneficio. El problema del manejo psicológico intuitivo, sin un marco teórico, es el desconocimiento de las repercusiones emocionales de los comentarios del especialista en la psique y conduc;ta del enfermo. Por ejemplo, para motivar al paciente, algunos médicos suelen hacer sugerencias con reforzamiento negativo utilizando información amenazante. Por una parte, es probable que el médico o nutriólogo desconozca las razones reales por las que el paciente no sigue las indicaciones del tratamiento, y por el otro, que observe que, de momento, el paciente muestra una actitud de preocupación y temor, aunque la experiencia de largo plazo demuestra que esto no necesariamente incide en el apego.

Líneas generales del manejo psicológico para el control del peso • Establecer una buena relación clínico-paciente • Historia clínica completa • Manejo de la comorbilidad psiquiátrica Investigar las causas de fracasos previos (pretextos, situaciones de riesgo, etcétera.) • Estimular expectativas y motivaciones realistas Retroalimentar la diversificación de fuentes de gratificación como actividades y ejercicio, no sólo la comida • Educar y sensibilizar al paciente obeso y su familia para el control del peso de largo plazo • Manejo clínico multidisciplinario El abordaje psicológico del paciente obeso es complejo, dado el carácter multifactorial del trastorno; sin embargo, es indispensable entender la dinámica psicológica que rodea al paciente para no pecar de ingenuo en el manejo de esta problemática y contribuir al abandono del tratamiento. También en el aspecto psicológico se abordarán los factores en que se sustenta la conducta problemática: l. Apego. Forma de afrontamiento (depende de rituales para enfrentar situaciones difíciles). 2. Valores. Cada persona valora en forma particular el costo-beneficio de cada acción (estar sano o ser aceptado).


217

3. Expectativas. Cada individuo le teme a las consecuencias de sus acciones. 4. Autoestima. La importancia de los valores habituales de las personas se puede reducir si la autoestima es baja (se muestra con expresiones como: "sí, me estoy matando, ¿pero qué importa?"). 5. Autoeficacia. Confianza en la propia habilidad para hacer frente a una tarea (y el convencimiento del terapeuta). 6. Contexto social, familiar, ocupacional, cultural, educacional. 7. Respuestas paradójicas. Las consecuencias dolorosas pueden aumentar el patrón de conducta (es la única forma de enfrentarse al sufrimiento o es el rechazo a la limitación personal). 8. Disminución del control. La mejor forma de cambiar actitudes es comunicar de manera persuasiva las creencias más destacadas del comportamiento. La percepción de que se tiene el control de una conducta suelen realzarse cuando se domina una experiencia personal proponiendo y logrando pequeñas metas, observando los logros de otras personas, aplicando técnicas de persuasión y de relajación. 17 •18 Los programas diseñados para prevenir el aumento excesivo de peso, aplicados por más de seis meses y hasta por un año, parecen ser más efectivos que las intervenciones de corto plazo, y a su vez, que los más prolongados. 19 Las intervenciones que implican educación sobre la alimentación y fomento de la actividad física son más efectivas si, además, se combinan con modificaciones de la conducta. 19 Que los padres se involucren puede ayudar a garantizar la efectividad de los programas tendentes a reducir el aumento excesivo de peso. 19 A su vez, disminuir las actividades sedentarias, como ver televisión durante periodos prolongados, resulta una inRuencia más positiva en las intervenciones diseñadas para prevenir la obesidad. 17•18 Dichas intervenciones son más efectivas si se enfocan a factores protectores y de riesgo; es necesario revisar los riesgos individuales, familiares, sociales y ambientales que puedan llevar a los adolescentes a padecer obesidad o trastornos de la conducta alimentaria. Asimismo, la forma de pensar inRuye directamente en los sentimientos. Las emociones incluyen elementos fisiológicos, psicológicos y sociales, y para inRuir en ellas hay varios caminos: • Modificarlas por medios electrónicos o bioquímicos (tranquilizantes) • Emplear el sistema sensoriomotor para incidir en ellas (relajamiento, ejercicio) • InRuir en la excitabilidad mediante procesos voluntarios de pensamiento (desensibilización) Sin embargo, para que los cambios sean permanentes y profundos, parece virtualmente necesario un cambio en la propia filosofía y un enfoque autónomo de la vida. Cuando un psicólogo no es capaz de reconocer la normalidad de la ambivalencia respecto de la recuperación, el paciente puede no sentirse comprendido, o incluso, sentirse censurado. Iniciar una relación terapéutica donde no se considere la ambivalencia y se presuponga la decisión estable del paciente de abandonar sus conductas o pensamientos disfuncionales, puede condicionar la falta de entendimiento inicial. De hecho, dar por sentado que el paciente acepta aumentar de peso o que rechaza las conductas purgativas en todas sus situaciones vivenciales, aunque sea el propio paciente quien lo afirme, puede resultar en que las intervenciones del terapeuta no sean apropiadas para la realidad del paciente. El resultado lógico de esta interacción será la frustración tanto del paciente como del terapeuta.


récnicas psicoeducativas ?ara reducir la ansiedad se utiliza el modelo psicoeducarivo, que consiste en informar acerca del Jadecimienro y de la forma de controlarlo. Al respecro, se sugiere:

20

• Dar al pacienre información exacta sobre diagnóstico, pronóstico, estado, progreso y rratamienro. Es indispensable aclarar las responsabilidades del profesional de la salud, del nutriólago, del psicólogo, del educador en diabetes (en su caso) y las del propio pacienre, para tener una visión más completa e integral del manejo y conrrol de su padecimienro. • Tratar de responder todas las preguntas, indagar si enrendió perfectamenre las explicaciones del profesional de la salud respecto del tratamienro y corregir las malas inrerpretaciones y mi ros sobre la enfermedad, a modo de mejorar su capacidad para enfrenrarlo. Se recomienda no preguntar "¿fui claro?", pues muy probablemente responderá que sí; es mejor "de lo que acabo de explicar, ¿podríamos verificar si quedaron dudas?", y en ronces plantear pregunras que lleven a corroborar que realmente quedó clara la explicación. El objerivo es no inrimidar ni angusriar al pacienre, que no se sienra como si estuviera resolviendo un examen, porque el efecro inmediaro será un bloqueo. Tomar un papel acrivo en la discusión de sus preocupaciones, temores y dudas respecto del padecimiento y el pronósrico, incluso hablar de la muerte cuando el paciente pregunre al respecto. 21 • Al hacer la exploración física (valoración antropométrica), explicar qué se hará, y para qué. Cuando las emociones son inadecuadas, el sujeto riende a observar la misma parte de la realidad y a reaccionar violenramenre; emplea sólo una parte de la información disponible; bloquea una parte de la realidad. El equilibrio racional emorivo se fundamenra en hechos, no en opiniones subjerivas: yo puedo cambiar mi forma de pensar y las emociones al respecto; yo puedo observar y modificar las creencias arraigadas que fundamentan mis acciones para pensar más claramenre. Este postulado depende de tres activantes: tengo un problema y hay causas; me he formado ideas irracionales que siguen afectándome porque me adoctrino constanremente con ellas, consciente o inconscientemente, de modo que se perpetúan; necesito cambiar tales ideas y trabajar con ahínco en nuevas ideas más útiles . La neurosis depende de las deficiencias de uno o varios de estos activan tes.

Esquema de reacciones El comportamiento neurórico se manifiesta en "ver" considerablemente más o menos una situación, de ahí parte una escalada de probabilidades o certezas. Los sínromas neuróticos rienden a proyectarse hacia las personas cercanas o hacia el medio ambienre físico o social. Las conductas neuróricas representan también una búsqueda desproporcionada de la aprobación de los demás y hedonismo a corto plazo. El equilibrio racional emotivo frecuenremenre es atacado por "ideas irracionales" que condenan al hombre a la dependencia, el sufrimiento y la involución. Las principales "ideas irracionales" son:

22

Ca pítulo 14. Estrategias psicológicas de apoyo para el tratamiento nutricio del paciente con obesidad

219

l. Uno debe -sí, debe- obtener casi todo el tiempo aprobación y amor sincero de todas las personas que considera importantes. 2. Uno debe probar que es competenre, adecuado, con logros en todo, o tener, cuando menos, una competencia o talento verdadero en algo importante. 3. Uno debe calificar a las personas que dañan o cometen fechorías como generalmente malas, perversas, o considerarlas como villanos, y uno debe culparlas, maldecidas y castigarlas severamente por sus pecados. 4. La vida resulta espanrosa, terrible, horrible o catastrófica cuando las cosas no salen como uno quisiera. 5. La desgracia emocional proviene de presiones externas y de que uno tiene poca capacidad para controlar los sentimientos o liberarse de la depresión y la hosrilidad. 6. Si algo parece peligroso o temible, uno debe ocuparse de ello y sentirse espantosamente afectado. 7. Será más fácil para uno evitar enfrenrarse con muchas dificultades y responsabilidades en la vida, a someterse a formas recompensadoras de autodisciplina. 8. El propio pasado es sumamenre importante y debido a que alguna vez algo influyó de manera notable sobre la vida de uno, seguirá determinando los sentimienros y conductas actuales . 9. Las personas y cosas deben resultar mejores de lo que son, y se tiene que considerar que es espantoso y horrible que uno no encuentre con rapidez soluciones adecuadas para las confusiones de la vida. 10. Uno puede lograr la felicidad por inercia y falta de acción, o a través de disfrutar de la vida pasivamente y sin compromisos . 11. Uno debe tener un alto grado de orden y certidumbre para sentirse cómodo o se necesita algún poder sobrenatural del cual depender. 12. Uno se otorga una calificación global como ser humano y la valía y autoaceptación generales dependen de la bondad del comportamiento de uno y del grado de aprobación de los demás. 22 Cuando el ser humano se enfrenta a una situación emocional, riende a comportarse según un patrón o estilo, lo cual origina conductas que repercuten en la toma de decisiones, el equilibrio racional emorivo y las relaciones inrerpersonales. El equilibrio emocional depende mucho de la actividad racional; cuando la mente riende a la pasividad, suelen generarse emociones recurrenres por las simples "anclas" que dejan los aconrecimienros. Es importante manrener la mente ocupada en asuntos relevantes que exijan la aplicación de energía. Las metas con resultados medibles, de corto plazo, son excelentes para el equilibrio racional emotivo.

Factores que permiten lograr un cambio en la conducta problema Relación terapéutica Lo que parece predecir el cambio es el apego real de una persona a un tratamiento o a un plan terapéutico. Las motivaciones no tienen necesariamente que surgir de la propia persona, pueden deberse a circunstancias externas. • Las personas pueden ser motivadas por un tratamiento o un terapeuta, pero no otro. • La motivación es tarea del terapeuta, y no se puede culpar al paciente de no estar motivado.

~ 20


• Es importante clarificar los objetivos de la relación terapéutica (evitar el "juego del gato y el ratón").

Características que facilitan el cambio: empatía (escucha concreta, sin imponer el propio material), calidez no posesiva y autenticidad. Características que dificultan el cambio: • Estilo confrontador: a mayor confrontación del terapeuta, mayor resistencia del paciente. • No influye: la aceptación del diagnóstico.


221

El incumplimiento y la falta de apego a las recomendaciones generan costos personales importantes, sobre todo en la calidad de vida del paciente y en la mala utilización de los servicios de salud, con el consiguiente e innecesario costo en salud. Hay pruebas científicas sobre el enorme efecto en la salud de los comportamientos, los estilos de vida y los hábitos. Es necesario incorporar aquellos modelos y tecnologías que han demostrado su eficacia para combatir hábitos no saludables de la población, por tanto, el desafío es promocionar hábitos saludables modificando conductas de riesgo, mantener conductas saludables y prevenir enfermedades, y cuanto antes se haga, se podrá mejorar el índice de salud y lograr así un tratamiento exitoso de los problemas de salud pública de los últimos años: el sobrepeso y la obesidad.

El terapeuta debe ser capaz de establecer una buena relación que ayudará a que el paciente siga el tratamiento y se muestre dispuesto a ofrecer la información necesaria y a colaborar en el tratamiento.

Ingredientes para la efectividad del tratamiento En el paciente, como en el terapeuta, hay una serie de variables que puede influir en el proceso, entre las cuales destacan las siguientes: • • • • • • • • • • •

Realimentación, información de su estado Responsabilidad para el cambio Asesoría: consejo Menú de alternativas Empatía, factor clave para la efectividad Autoeficacia Aceptación Honestidad Credibilidad Flexibilidad Buen conocimiento de sí mismo

El terapeuta tiene que conocer todas las fases del proceso y desarrollar las habilidades necesarias para que el tratamiento se desarrolle correctamente y se pueda lograr un cambio en la conducta problema, asociada con hábitos poco saludables. Para reforzar las conductas positivas, se recomienda: l. 2. 3. 4.

Desviar la atención de un tema obsesivo Castigar cuando la conducta negativa reaparece Reforzar la conducta alternativa Las conductas repetidas tienden a automatizarse

l.

2.

3.

4.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

Y nunca olvidar que reordenando los hábitos básicos: l . Poco a poco se llega lejos. 2. Obligarse y, si no es posible, aceptar ayuda. 3. Definir un horario para la ingesta y aceptar el volumen de comida que el cuerpo necesita. 4. Comer a determinadas horas, reposar, relajarse cuando aparecen molestias abdominales, evitar los vómitos.

12. 13. 14.

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222 )

15.

16. 17. 18. 19. 20.

21. 22 .


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Anexo

Historia clínico nutriológica orientada para sobrepeso y obesidad

Claudia Chávez Murguía

DATOS PERSONALES

Fecha: _ _ _ _ _ _ __

Nombre:

Estado civil: _ _ _ _ __

Fecha de nacimiento: __________ Edad:

Sexo: D Fem D Mase

Dirección:------------------ Correo electrónico: _________ Teléfonos: _ _ _ _ _ _ _ _ __ Abramson E. Emotional Eating. San Francisco, CA: Ed Jossey-Bass Publishers, 200 l. Brownell K, Fairburn Ch. Eating Disorders and Obesity. Nueva York: The Guilford Press-Brownell, 2002. Bruch H. Eating Disorders: Obesity. Anorexia nervosa, and the person within. Nueva York: Basic Books, 1973. Cohn L, Adler N. Female and male perceptions of ideal body shapes. Psychology of Women Quarterly, 1992;14:69-79. DSM IV. American Psychiatric Association, 4a ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. ENSANUT. Disponible en: www.insp.mx/encuesta-nacionalsalud-y-nutricion-2006.html Hu F. Sedentary behaviour and risk of obesity and diabetes. JAMA, 2003;9:289. Kourmarioti V, et al. Is depression frequent in o bese patients? International Journal Obesity, 2003;27(Suppl 1):S 154. López-Alvarenga JC, Reyes-Díaz S, Castillo Martínez L, Dávalos Ibáñez A, González Barranco J. Reproducibilidad y sensibilidad de un cuestionario de actividad física en población mexicana. Salud Pública de México, 2001;43(4). NeillJ. Marital changes after intestinal bypass surgery. JAMA, 1978;240(5):447-450. Rauschenbach J, et al. The influence of change in marital status on weight over one year. Obes Res, 1995;3:319. Rodin J. Cultural and psychosocial determinants of weight concerns. Ann Int Med, 1993; 119:7, 643-645. Serrano M. Educación para la salud del siglo XXI. Comunicación y salud. Rev Esp Salud Pública, 1998;72: 151-153. Wallner S, et al. Body fat distribution: a shift to the metabolic syndrome in o bese females with a positive history of weight cycling. International Journal Obesity, 2003;27(Suppl I):S39. WHO. Global Health Risks: Mortality and burden of disease attriburable to selected major risks. World Health Organization, 2009.

casa

celular

trabajo

Motivo de la c o n s u l t a : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ANTECEDENTES FAMILIARES Parentesco

Parentesco • • • •

• • • •

Diabetes mellitus Hipertensión arterial Arterioesclerosis Infarto o embolia

'

--'

Cáncer Litiasis biliar o renal Dislipidemias Sobrepeso/obesidad

ANTECEDENTES PERSONALES • Diabetes mellitus • Intolerancia a la glucosa/resistencia a la insulina • Hipertensión arterial • Arterioesclerosis • Infarto o embolia • Insuficiencia venosa • Hipotiroidismo • Hipertiroidismo

• • • • • • • • •

Sx ovario poliquístico Hiperuricemia o gota Cáncer Litiasis biliar o renal Enfermedad renal Reflujo Gastritis Colon irritable Hemorroides

• Incontinencia urinaria • Trastornos menstruales • Depresión o ansiedad • Infertilidad • Hígado graso • Cirrosis • Alcoholismo • Adicciones • Dislipidemias

• • • •

Enf. articular u ósea TCA o TANE Apnea/hipoapnea Otros (Sx Prader-Willi, lesión hipotálamo, etcétera):

Cirugías con implicaciones nutridas: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Tratamientos previos con implicaciones nutridas: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 223

24

Anexo. Historia clínico nutriológica orientada para sobrepeso y obesidad

Parte 111. Consideraciones adicionales en el manejo del paciente con sobrepeso y obesidad

INTENTOS PREVIOS PARA PERDER PESO (autoprescritos o prescritos por algún profesional de la salud)

Terapias médicas actuales Fármaco

Características del tratamiento (dietético, ejercicio, grupos de apoyo como Comedores Compulsivos, farmacológico, acupuntura, balón intragástrico, cirugía, etcétera.) -

Duración y fecha

-.

-----

j

Apego (Bueno, regular o malo)

-

Resultados en kg

Recuperación del peso perdido

---

Aspectos ginecológicos Menarca: _________

Anticonceptivos: _ _ _ _ __

No. de embarazos totales:

FUM: ________________

Embarazo actual: D Sí

Lactancia actual: D Sí D No

Climaterio: D Sí D No

Edad gestacional: _ _ _ _ __

D No

HÁBITOS DE ESTILO DE VIDA Y AMBIENTE SOCIOECONÓMICO

Terapia de reemplazo hormonal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___

HISTORIAL DE PESO • Establecimiento del sobrepeso:

• Infancia

• Pubertad

• Adolescencia

• El paciente cuenta con: • Electricidad • Agua potable • Gas • Teléfono • Pavimento • Escolaridad: • Analfabeta • Primaria • Secundaria • Técnico • Preparatoria o bachillerato • Licenciatura • Posgrado

• Adultez

• Ocupación:

• Descripción de peso de la infancia a la adultez (de ser posible, anotar el peso en kg) Edad (años)

Delgado extremo

Muy delgado

Delgado

1 Promedio

Edad en que empezó a trabajar: _ _ _ _ _ ___

• Lugar de trabajo (fábrica, oficina, restaurante, etcétera): - - - - - - - - - - - - - - - Ligero sobrepeso

Bastante sobrepeso

Sobrepeso extremo

Días de trabajo y descanso: __________

• Horario laboral:

• Consumo actual o pasado de: • Tabaco·__

• Alcohol:__

• Café:__

• Drogas: _ _

1-5

ACTIVIDAD FISICA • Cuenta con parques, canchas o calles seguras cerca de su casa o trabajo: D Sí D No • Inscripción en algún gimnasio o club deportivo (aunque no haga uso del mismo): D Sí

6-9 10-13 14-17

Mayor de 18 (adulto)

• Horas de: sueño ___ televisión: _____ computadora: ___ transporte sentado: • • • •

Peso mín1mo: Peso máximo sin embarazo: Peso máximo con embarazo(s): Ganancia de peso en embarazo(s):

• Ejercicio:

• ¿Alguna vez ha realizado ejercicio físico de forma constante y prolongada?

Dsí DNo

¿Durante cuánto tiempo (meses o años)7

• Eventos relacionados con el establecimiento del sobrepeso: • Menarca • Pubertad • Matrimonio • Embarazo • Menopausia • Enfermedad discapacitante • Cirugía • Traumatismo • Fármacos • Ninguno • Otro • Estrés • Sen• Eventos psicológicos relacionados con el establecimiento del sobrepeso: timientos de tristeza • Ansiedad • Conflictos personales • Abuso (sexual, físico o psicológico) • Otros._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ • Descripción de peso en kg durante los 1O años anteriores Edad (años) 6 meses 1 año 5 años 10 años

-

tipo de actividad _ _ _ _ _ _ _ _ ___ duración------------frecuencia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

• ¿En la infancia del paciente alguno de los padres padeció sobrepeso u obesidad?

Hace Hace Hace Hace

D No

Peso (kg)

Nota: puede resultar útil al paciente graficar él mismo los datos anteriores

IMC

OSí 0No

¿A qué edad? _ _ __

¿Qué tipo de ejercicio e r a ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

SIGNOS Y S(NTOMAS • • • • • •

• • • • • •

Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso involuntaria Parestesias Deshidratación eicatrización defectuosa Visión borrosa Debilidad o cansancio Mareos Ronquido sonoro Sueño intermitente

• Cefaleas • Disfagia • Ardor retroesternal o epigástrico • Dolor abdomen superior • Estreñimiento/diarrea • Intolerancia al frío • Dolores articulares u óseos (p. ej. lumbalgia) • Trastornos menstruales • Impotencia sexual • Incontinencia urinaria • Debilidad muscular

• Hiperfagia con sensación de pérdida de control • Anorexia matutina con hiperfagia nocturna • Conducta compensatoria • Ansiedad, tristeza, etcétera • Otro:-:---,-,---::-:--A la exploración física: • Acantosis nigricans • Acrocordones • Hirsutismo • Intertrigo • Edema

• • • • • • • • • • • •

Varices Ginecomastia Trastorno articular Xantomas/xantelasma Hirsutismo Cara de luna llena Giba Engrosamiento de piel Expresión somnolienta Piel seca Estrías rojizas Presión arterial: __

¡26



INDICADORES BIOQUIMICOS

SANGRE

Ac úrico (mg/1 00 mi)

-

Valor

Interpretación

Colesterol (mg/1 00 mi) HDLc (mg/1 00 mi) LDLc (mg/1 00 mi) Triglicéridos (mg/1 00 mi) Glucosa en ayuno (mg/1 00 mi) Glucosa posprandial 2 h (mg/100 mi) HbA1c (%) ALT (UI/L) AST (UI/L)

SANGRE

Valor

Interpretación

Hb (g/1 00 mi) Hematocrito (%) T3 (ng/1 00 mi) T4 (i.Jg/100 mi) TSH (mUI/L) ORINA

Veces por semana

litros

Refresco, jugos, agua de sabor, Hora del día con más

• Cambios en fines de semana: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Valor

Interpretación

Glucosa(+,-) Cuerpos cetónicos (+, -) Proteínas(+,-)

DIETA HABITUAL Y PATRONES DE ALIMENTACIÓN

Desayuno h: lugar:

• Tipo de líquidos: Agua simple al día: etcétera al día: litros • Complementos o suplementos: hambre: _ _ _ __

227

Hambre

• ¿Quién prepara sus alimentos? alimentación en los últimos 6 meses?

• Sí

¿Ha modificado su ¿Porqué? _ _ _ _ _ _ _ __

• No

----------¿Cómo?-----------------------

Duración Solo o acompañado

Saciedad

• Gustos e intolerancias por alimentos

Actividad (ver TV, platicar, manejar) Colación h: Jugar:

Veces por semana

Comida h: lugar:

Veces por semana

Favoritos

No le agradan

Intolerante o alérgico

Solo o acompañado Actividad Hambre


Saciedad • ¿Agrega sal a la comida ya preparada? • Sí • No • ¿Qué tipo de grasa usan en su casa para cocinar? - - - - - - - - - - - - - - - - -

Actividades (ver TV, platicar, etcétera) Colación h: lugar:

Veces por semana Solo o acompañado

NECESIDADES NUTRIMENTALES

Actividad Cena h: lugar:

Veces por semana

Consumo

Adecuación (%)

Recomendación 1

Duración

Energía

kcal

Solo o acompañado

Proteína

g=

%=

9=

%=

Upi dos

g=

%=

g=

%=

9=

%=

g=

%=

Saciedad

Actividades (ver lY, platicar, etcétera) Colación nocturna h: lugar:

Nutrimento

Hambre

Veces por semana

Hambre

mg

- Colesterol


- Grasa saturada

Saciedad

Actividades (ver TV, platicar, etcétera) Se pide al paciente que califique su hambre antes del consumo de los alimentos en una escala de Oa 1O, también para la saciedad después del tiempo de comida correspondiente.

Hidratos de carbono Fibra Sodio Líquidos

g=

1

o¡o

=

• < 200 mg o • < 300 mg

g= g 20 a 30 g g g mi

mi

1

o¡o

=

228



22

DIAGNÓSTICO NUTRIOLÓGICO: PES (problema, etiología, signos y síntomas)

ANTROPOM ETRIA IMC (kg/m

Estatura (cm)

Diagnóstico

Evaluación

Valor 2

)

#1

Sobrepeso: __ Obesidad grado __

=

Peso actual (kg) Peso habitual (kg)

% peso habitual:

Ancho codo (mm) o cir muñeca (cm)

Complexión:

Peso teórico (kg)

% peso teórico

Circunferencia de abdomen (cm)

H < 90 cm, M < 80 cm (IDF, 2005) H < 102 cm, M < 88 cm (ATP 111, 2001)

Circunferencia de cintura (cm)/ cadera (cm)

ICC

PCT (mm)

Percentil:

#2 -------------------------------------------------------

• •

=

Ginecoide Androide

#3

PCB (mm) PCSe (mm)

PLAN DE TRATAMIENTO

PCSi (mm) % grasa por plicometría

% grasa recomendado:

% grasa por otro método

% grasa recomendado:

CB (cm)

Percentil :

cAMB (cm')

Percentil :

Prescripción nutrida: Tipo de p l a n : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Energía: kcal HC: % Prot.: % Lípidos: %Otros: _ _ __ Objetivos del tratamiento: Metas acordadas con el p a c i e n t e : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Masa muscular total (kg) METAS DE PESO RECOMENDADAS Y EXPECTATIVAS DEL PACIENTE

Peso deseado por el paciente Rango de peso según IMC Peso teórico Peso esperado sin exceso de grasa Peso para obtener mejoras metabólicas Pérdida de 5-10% del peso total (ADA, 2009)

Notas:

RIESGO CARDIOVASCULAR (diagnóstico de síndrome metabólico, según IDF, 2005) Marcar si el paciente cumple tres o más de los siguientes criterios: FACTOR DE RIESGO

PARÁMETRO

1

• Trastornos de la glucosa en ayuno

Glu > 100 mg/1 00 mi

• Obesidad central

Perímetro abdominal: H ~ 90 cm, M ~ 80 cm

• Pres1ón arterial elevada

PAS ~ 130 mmHg o PAD ~ 85 mmHg

• Triglicéridos

TRG

• HDLc

H < 50 mg/1 00 mi, M < 30 mg/1 00 mi

~

150 mg/1 00 mi

1

VALORES DEL PACIENTE

Nota: los números de página seguidos de f corresponden a figuras; los que van marcados en negritas indican cuadros. A Acanthosis nigricam, 16 Acetato de medroxiprogesterona, 5 Ácido(s), fólico, 183 grasos, monoinsarurados, 90, 96 poliinsaturados (AGP), 90 saturados (AGS), 90 tram, 84, 90, 96 Acrónimo SOAP, 133 Activación del eje renina-angiotensinaaldosterona, 1O Actividad física regular, 83 AGP n-3, 90 AGP n-6, 90 Alanino aminotransferasa, 65 Albumina en sangre, 64 Alimentación al seno materno, 83 Alimentos, remplazo de, 91 Amenorrea, 69 Amoniaco, 64 Anemia por deficiencia de hierro, 193 Antidepresivos tricíclicos de efecto sedante, 5 Apego al manejo nutricio, 140-152 aspectos conceptuales, barreras y aplicaciones prácticas, 141 estrato socioeconómico, 141 proceso continuo y dinámico, 142 aspectos que afectan el, 143 la evidencia, 143 expectativas en relación con la pérdida de peso, 145 recuperación del peso perdido, 143 relación y etapas de preparación para el cambio, 146 tipo de dieta prescrita, 143 mediterránea, 144 cinco dimensiones del, 142/ factores de, condición o enfermedad, 142 paciente, 142 sistemas y personal de salud, 142 sociales y económicos, 142

_.,..

tratamiento, 142 definición del peso corporal deseado, 145 "el peso que siempre quise tener", 145 "lo aceptaría, a pesar de que no me haga feliz", 145 "me haría feliz tener este peso", 145 "no considero que sea un logro", 145 efecto de meseta, 140 estrategias, 150 de apoyo para que se incremente, 148 modelo de cambio transteórico de Prochaska y Velicer, 14 7f acción, 147 contemplación, 147 mantenimiento, 147 precomemplación, 147 preparación, 147 Apnea del sueño, 4, 9, 119 Apolipoproteina, A (apo A), 56 B (apo B), 56 en adultos, 56 Asociación Americana de Endocrinología Clínica, 12 Aspartato aminotransferasa, 65 Astenia, 16 ATP III* (Aduft Treatmmt Panel), 3, 10 Aumento de peso insuficiente o excesivo, 193 Automonitoreo, 136

B Banda gástrica, 174 Bilirrubina total en sangre, 64 Bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta y alfa-1, 5 Bypass gástrico, 182

e Calcio total, 67 Calorimetría directa e indirecta, 107 231

232


Cambios pequeños en el estilo de vida, 91 Canadá, recomendación de, 32 Cáncer, 4 Carbamazepina, 5 Ciproheptadina, 5 Circunferencia(s), abdominal, 38, 39f Wase también Evaluación antropométrica cadera, 38 cintura, 38, 47 cuello,39,48 Cirugía bariátrica, 172-187 antropometría, 187 Asociacion Americana de Oietetica, 172 clasificación, tipos de procedimientos quirúrgicos y complicaciones, 173 banda gástrica, 174 derivación biliopancreática, 175, 175/ derivación gastroyeyunal en Y de Roux, 175, 175/ evaluación nutricia prequirúrgica, 178 gastrectomía vertical en manga, 174, 174/ mixtos, 173 que resultan en malabsorción, 173 restrictivos, 173 criterios para someterse a, 176 índice de masa corporal, 176 evaluación y manejo de comorbilidades antes de, 178 fases de reintroducción de alimentos sólidos, 179 papel en la pérdida de peso, 173/ perdida de peso, 172 recomendaciones, de macronurrimentos, 181 de micronurrimentos y oligoelementos, 182 suplementación de rutina posterior a la, 183 ácido fólico, 183 citrato de calcio con vitamina O , 183 hierro elemental con vitamina Ca, 183 multiviramínico (incluye vitamina B) vitamina 8 12 , 183 tratamiento posquirúrgico inmediato, 179 Citas de valoración, 131 Citrato de calcio con vitamina O , 183 Climaterio, etapas del, 69 Cloruro de sodio (sodio) , 90

lndice

Colesterol, 35, 85 , 90 HDL, 65 total, 64 Comida rápida, 84 Consenso atención dislipidemias EU (ATPIII), 32 Consumo, de alcohol, 65, 83 alimento(s), de bajo índice glucémico, 83 cuestionario de frecuencia de, 27 insuficiente o excesivo, 193 azúcares y grasas, 124 elevado de fibra, 83 energía y de macro o micronurrimentos insuficiente o excesivo, 193 frecuente de alimentos, 83 Creatinina, 66 Cuidado nutricio, 105/ diagnóstico, 105 evaluación, 105 monitoreo, 105 tratamiento, 105

D Datos del paciente y motivo de la consulta, 4 Deficiencia(s), cianocobalamina, 182 bioquímicas, 183 calcio y vitamina O, 183 hierro, 182 nutrimenrales, colelitiasis, nefroliriasis, 178 urolitiasis, 178 tiamina, 182 vitamina B 12 , 182 Depresión, 16 Derivación, biliopancreática, 175, 175/ gastroyeyunal en Y de Roux, 175, 175/ Descontrol glucémico o hiperinsulinemia, 193 Deshidratación, 16 Determinación de las consultas para paciente obeso, 135 Diagnóstico nutricio, 74-80 ejemplo de enunciados en formato PES, 80 enfoque del paciente obeso, 76 estilos de diseño y presentación del, 76

en formato PES, 77 indicadores A-B-C-D, 76 por comparación, 75 por intuición, 7 5 proceso en el contexto de la salud, 74 ambiente psicológico, económico y social, 74 anamnesis, 74 enfermedad sospechada, 74 examen físico, 75 signos y síntomas, 74 terapéutico, 75 terminología diagnóstica propuesta por la Academy ofNutrition and Dietetics,

78 Dieta, 32 apego inadecuado a las recomendaciones, 193 cálculo de la distribución de la, 33 correcta y sal udable en el adulto, 85 evaluación cuantitativa de la, 30, 33 habitual, 30 hipoenergética, 4, 32 isoenergética, 32 mediterránea, 96 occidental (Wt>stern), 84 bajo consumo de, frutas y verduras, 8{\ pescado, 84 productos elaborados con granos enteros, 84 consumo elevado de, alimentos fritos, 84 bebidas carbonatadas regulares, 84 carnes rojas y procesadas, 84 variedad de la, 34 Diseño del plan de alimentación para paciente con obesidad, 106, 106/ cálculo de kilocalorías antes de la restricción, 106 distribuir las kilocalorías entre los nutrimentos energéticos, 112 elegir y aplicar restricción energética, 111 gasto energético basal, 107 Dislipidemias, 4 Dolor, articular, 16 cadera, 70 de rodilla, 71 o rigidez de la mano, 70 Dumping, síndrome de, 182

233

E Ecuación( es), Durnin JVGA, 45 Harris- Benedict, 108 Miffiin-St. Jeor, 108 Owen, 108 Weir, 107 Electrolitos, 66 Elementos de la diera/cantidad por día, 90 Emociones asociadas al consumo de alimentos, 137 Enfermedad(es), cardiacas, 4 crónicas, 4 hepática no alcohólica, 63 respiratorias, 4 vesiculares y hepáticas, 4 Estado de salud actual, 4 Estados Unidos, recomendación de, 32 Esteatohepatitis no alcohólica, 63 Esteatosis, 65 hepatocel u lar, 63 Estilo de vida saludable, 95 Estrategias psicológicas de apoyo del paciente obeso, 207 apego al tratamiento y la motivación para el cambio, 214 expectativas, 215 introspección del problema, 215 motivaciones, 215 estilos de vida saludables, 209 abstenerse de consumir alcohol o hacerlo solo moderadamente, 21 O adoptar prácticas de sexo seguro, 21 O apegarse al tratamiento, 21 O desayunar todas las mañanas, 21 O dormir 7 u 8 h al día, 210 evitar el consumo de drogas, 210 mantener un estado nutricio idóneo, 210 mantenerse tan cerca como sea posible del peso, 210 no fumar, 210 realizar alguna actividad física en forma regular, 21 O estrategias generales del nutriólogo, 215 aspecto psicológico, 21 7 apego, 217

234


a u roeficacia, 217 auroestima, 217 contexto social, familiar, ocupacional, cultural, educacional, 217 disminución del control, 217 expectativas, 217 respuestas paradójicas, 217 valores, 217 manejo psicológico para el control del peso,

216 buena relación clínico-paciente, 216 estimular expectativas y motivaciones realistas, 216 historia clínica completa, 216 investigar las causas de fracasos previos, 216 manejo clínico multidisciplinario, 216 manejo de la comorbilidad psiquiátrica, 216 referir al paciente con el psicólogo, 215 técnicas psicoeducativas, 218 esquema de reacciones, 218 factores desfavorables para un estilo de vida saludable, 211 factores que permiten lograr un cambio en la conducta problema, 219 ingredientes para la efectividad del tratamiento, 220 relación terapéutica, 219 ¿qué hace cambiar a las personas? 211 relación entre actitudes y creencias con el estado de salud, 21 O Estudio PREMIER, 119 Etapas del recordatorio de 24 h de pasos múltiples,

27 Evaluación de la alimentación, 26-36 cálculo de la adecuación energética de la dieta,

32 cualitativa de la dieta, 33 cuantitativa de la dieta, 30 etapas del recordatorio de 24 h de pasos múltiples, 27 alimentos olvidados, 27 ciclo detallado, 27 lista rápida, 27 revisión final, 27 frecuencia de consumo de alimentos, 27

lndice

recomendaciones para la distribución de energía,

32 Canadá, 32 consenso atención dislipidemias EU (ATPIII),

32 Estados Unidos, 32 macronutrimento, 32 OMS, 32 recomendación mexicana, 32 subestimación en el reporte del consumo, 34 valoración de la dieta en la, 26 cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, 26, 27 descripción de la dieta habitual, 30 diarios o registros de alimentos, 28-30 recordatorio de 24 h, 26 Evaluación antropométrica, 37-53 ancho de codo, 37 anexo, 48 circunferencia(s), 37 abdominal, 38, 39/ de cintura, 38, 47 de la cadera, 38 del cuello, 39, 48 complexión, en mujeres, 43 en varones, 44 diámetro sagital, 37, 40, 48 ecuaciones para determinar la densidad corporal, 44 estatura, 37 indicadores según las medidas del paciente, 42 índice, cintura/cadera (I ele), 47 de masa corporal, 42 peso, 37 pliegues cutáneos, 37, 42 porcentaje de grasa a partir de pliegues cutáneos, 44 valores de referencia de IMC, 43 Evaluación clínica, 3-25, 54-73 antecedentes de salud y enfermedad, 3 diferencias entre los criterios de ADA y OMS/ IDF, 60 entrevista con el paciente obeso, 18 estrategias específicas de la entrevista motivacional, 23

modelo transteórico, 19 motivacional, 22 examen físico, 14 categorías de hipertensión definidas por la

AHA, 15 presión arterial (riesgo de hipertensión), 14 factores de riesgo, 3 historia médica, 4 medicamentos relacionados con el aumento de peso, 5 signos y síntomas, 15 objetivos en variables metabólicas en el paciente con DM, 60 valoración del riesgo cardiovascular, 54 perfil de lípidos, 54 pruebas de funcionamiento hepático, 63, 64 colelitiasis, 66 enfermedad hepática no alcohólica, 63 e indicadores probables de NAFLD para distinguirla de ALD, 65 alanino aminotransferasa, 65 aspartaro aminotransferasa, 65 colesterol HDL, 65 consumo de alcohol, 65 fosfatasa alcalina, 64 y-glutamiltrans-peptidasa (GGT), 65 triglicéridos, 65 pruebas de funcionamiento renal, 66, 66 calcio rotal, 67 creatinina, 66 electrolitos, 66 fosforo (fosfatos), 67 nitrógeno ureico en sangre, 66 pruebas de funcionamiento tiroideo, 67 hipotiroidismo, 67 perfil, hormonal femenino (climaterio),

69, 70 tiroideo, 68 pruebas para riesgo metabólico, 56 diabetes mellitus tipo 2, 56 pruebas para valorar los riesgos estructurales,

70 gota, 71 osteoartritis, 70 resistencia a la insulina, 61

235

F Factores, actividad física, 110 condición o enfermedad, 142 paciente, 142 protectores y causales del desarrollo de obesidad,

83 actividad física regular, 83 alimentación al seno materno, 83 consumo, de alimentos de bajo índice glúcemico, 83 elevado de fibra, 83 frecuente de alimentos, 83 relacionados con aumento de peso, 137 riesgo cardiovascular, 88 sistemas y personal de salud, 142 sociales y económicos, 142 tratamiento, 142 Falta de conocimientos sobre nutrición y embarazo,

193 Federación Internacional de Diabetes, 11 Fenotiacinas, 5 Fibra dietética, 90 Fibrinógeno, 34 Fosfatasa alcalina, 64 Fósforo (fosfatos), 67 Frecuencia de las consultas de seguimiento, 135 Friedewald, fórmula de, 56 Frutas y verduras, 85

G Gasto energético, basal, 107, 107/ calorimetría en, 107 en reposo. Ware GER toral. Ware GET Gastrectomía vertical en manga, 174, 174f GER, 106 ecuaciones para la estimación del, 108 GET, 107 Glucocorticoides, 5 Glucosa preprandial, 61 y-glutamiltranspepridasa (GGT), 65 Gota, 71

236

lndice


Grasa(s), corporal, ecuaciones de Brozek y Siri para determinar % de, 45 rotal, interpretación del porcentaje de, 45 monoinsaturadas, 35 polinsaturadas, 35 saturadas, 35 Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina, 12

H Harris-Benedict, ecuación de, 108 Hidratos de carbono, 108, 194-195, 195 rotales, 90 Hipertensión, 4 Hipotiroidismo, 4 Hipoventilación alveolar, 4 Historial, alimentario y nutricio, 4 familiar (antecedentes médicos), 4 psiquiátrico, 4 salud dental, 4 social, 4 uso de medicamentos, 4 uso de suplementos, 4 Homocisteína, 34

1 Inactividad física, 193 Incontinencia urinaria, 16 Índice colesterol/HDL, 56 riesgo cardiovascular calculado con base, 56 en varones y mujeres, 56 Índice HOMA, 96 Inhibidores, de la monoaminooxidasa, 5 de la recaptación de seroronina, 5 Insulina, 5 Intervenciones alimentarias para tratamiento en sobrepeso y obesidad, 83-104 cambios pequeños en el estilo de vida, 91 diabetes mellitus, 98 dislipidemia, 97 efecto meseta, 9 3

hipertensión, 97 ejemplos de raciones de hidratos de carbono, 99 mantenimiento del peso perdido, 94 programas comerciales y dietas populares, 91 proporción de nutrimentos, 89 ácidos grasos, monoinsaturados, 90, 96 poliinsaturados, 90 saturados, 90 trans, 90, 96 AGP n-3, 90 AGP n-6, 90 cloruro de sodio (sodio), 90 colesterol, 85, 90 elementos de la dieta/cantidad por día, 90 frutas y verduras, 85 fibra dietética, 90 polisacáridos sin almidón, 90 hidratos de carbono rotales, 90 lípidos, 90 proteínas, 89, 90, 92 sacarosa, 90, 97, 99 recomendaciones energéticas, 87 reducción de hidratos de carbono (HdC), 89-90 reemplazo de alimentos, 91 restricción energética, 86 síndrome metabólico, 95 criterios de diagnóstico, 96 dieta mediterránea, 96 patogenia del, 96 riesgo de mortalidad y morbilidad, 96 apolipoproteína B, 96 bajas concentraciones de HDL, 96 concentraciones elevadas de triacilglicéridos, 96 Intolerancia, a la glucosa y diabetes mellitus, 4 al frío, 16 Irritabilidad, 16

K Kaidar y colaboradores, 178

L Leptina, 34 Lípidos, 90 perfil de, 55 Lipoproteína, de alta densidad, 54, 55 de baja densidad, 54, 55 de muy baja densidad, 54

M Macronurrimento, 32 Megestrol o acetato de megestrol, 5 Menopausia, 69 Metas terapéuticas, 117-130 cambios pequeños en el estilo de vida, 123 estrategias dietéticas graduales, 124 aumento del gasto energético, 123 disminución del consumo energético, 123 reducción, de la densidad energética de la dieta, 124 del consumo de bebidas con elevado contenido energético, 124 del porcentaje de grasas de la dieta, 123 moderada del tamaño de las porciones, 124 remplazo de granos refinados por granos enteros, 124 componentes, 121, 122 recompensa, 122 retroalimentación, 122 dietéticas, 122 asignación/prescripción, 122 auroselección, 122 participación/colaboración, 122 establecimiento de estilo de vida, 121 actividad física, 121 alimentación, 121 patrón mediterráneo, 123 moniroreo, 125 parámetros clínicos, 119 estudio PREMIER, 119 patrón de alimentación DASH, 118 reducciones de presión arterial sistólica y diastólica, 119

237

parámetros dietéticos, 121 restricción energética, 121 propiedades, 121, 122 dificultad, 122 especificidad, 122 proximidad, 122 peso y composición corporal, 117 control de la presión arterial, 117 dieta baja en grasas, 118 disminución de la circunferencia de cintura, 117 ejercicio, 119 promover un perfil metabólico óptimo, 117 Miffiin-St. Jeor, ecuación de, 108 Modelo transteórico, 19 Moniroreo o seguimiento del paciente, 131-139 acrónimo SOAP, 133 auromoniroreo, 136 citas de valoración, 131 determinación de las consultas para paciente obeso, 135 ejemplo de formato SOAP para consulta, de seguimiento, 134 inicial, 133 factores relacionados con aumento de peso, 137 frecuencia de las consultas de seguimiento, 135 objetivo de las consultas, 131 registro de la evolución terapéutica, 132 técnicas, de auromoniroreo, 137 y estrategias, 131 Mujeres embarazadas, diagnóstico nutricio en, 193 ejemplos de, obesas, 193-194 obesas, 193 anemia por deficiencia de hierro, 193 apego inadecuado a las recomendaciones dietéticas, 193 aumento de peso insuficiente o excesivo, 193 consumo de alimentos insuficiente o excesivo, 19 3 consumo de energía y de macro o micronutrimenros insuficiente o excesivo, 193

38


descontrol glucémico o hiperinsulinemia, 193 falta de conocimientos sobre nutrición y embarazo, 193 inactividad física, 193 selección inadecuada de alimentos, 193 evaluación nurricia, 189 con sobrepeso u obesidad, 189 antropométricos y de composición corporal, 189 bioquimicos, 189 clínicos, 191 dietéticos, 191 micronurrimentos, 199 ingestión diaria recomendada, 199 arras recomendaciones, 199-202 actividad física y ejercicio, 200 educación, 202 equipo mulridisciplinario, 203 estrategias conducruales, 201-202 auromoniroreo, 201 control de estímulos, 202 definición de meras, 201 desarrollo de habilidades, 202 entrevista motivacional, 201 red de apoyo social, 202 moniroreo, 203 ajustes al tratamiento, 203 antropomérricos, 203 bioquímicos, 203 clínicos, 203 dietéticos, 203 estilo de vida, 203 plan de alimentación, 198 lineamientos nurrimentales, 198 colaciones, 198 edulcorantes artificiales, 198 energía, 198 fibra, 198 grasa, 198 hidratos de carbono, 198 proteínas, 198 plan de atención nurricia, 194-198 alimentación, 194 clasificación de alimenros de acuerdo con su índice glucémico, 196

lndice

cereales y tubérculos, 196 frutas, 196 leguminosas, 196 producros animales, 196 verduras, 196 consumo adecuado de los nutrimentos, 194 consumo de energía suficiente, 194 grasas, 197 opciones de disminución de, y azúcares de la diera, 197-198 hidraros de carbono (HCO), 194-195, 195 perfil metabólico adecuado, 194 requerimienros, 192-193 energía, 192 fórmulas como las Harris-Benedicr, 193 nutrimentos, 192 valores de laborarorio, 191

N Nitrógeno ureico en sangre, 64, 66

o Obesidad antecedentes de salud y enfermedad, 3 apnea obsrructiva del sueno, 8, 12 cambios del estilo de vida, 4 cáncer, 4, 8 definición de la OMS, 10 determinación del síndrome metabólico, 8 diabetes tipo 2, 8 diagnóstico clínico del síndrome metabólico, 10 diseño del plan de alimentación para paciente, 106, 106/ cálculo de kilocalorías antes de la restricción, 106 disrribuir las kilocalorías entre los nurrimentos energéticos, 112 elegir y aplicar restricción energética, 111 gasro energético basal, 107 dislipidemia, 8 edad de inicio de la, 4

elementos ambientales y equipo para la consulta del paciente, 18 enfermedades, endocrinas, 4 respiratorias, 4 vesiculares y hepáticas, 4 entrevista, con el paciente, 17 motivacional, 22 equipo, mobiliario y ambientación especiales para el paciente, 17 modelo rransreórico, 19 esrearosis hepática no alcohólica, 8 etiología parofisiológica de la resistencia a la insulina y el SM, 9/ evaluación clínica del paciente con, y sobrepeso 3-25 antecedentes de salud y enfermedad, 3 enrrevista con el paciente obeso, 18 esrrategias específicas de la entrevista motivacional, 23 modelo transteórico, 19 motivacional, 22 examen físico, 14 categorías de hipertensión definidas por la AHA, 15 presión arterial (riesgo de hipertensión), 14 facrores de riesgo, 3 hisroria médica, 4 medicamentos relacionados con el aumento de peso, 5 signos y síntomas, 15 Federación Internacional de Diabetes (IDF, lnternational Diabetes Federation), !! hiperinsulinemia, 8 hipertensión, 4, 8, 188 intervenciones alimentarias para tratamiento en sobrepeso y, 83-104 cambios pequeños en el estilo de vida. 91 diabetes mellitus, 98 dislipidemia, 97 efecro meseta, 93 hipertensión, 97 ejemplos de raciones de hidratos de carbono, 99 mantenimiento del peso perdido, 94 programas comerciales y dietas populares, 91 proporción de nutrimentos, 89

239

ácidos grasos, monoinsarurados, 90, 96 poliinsarurados, 90 saturados, 90 trans, 90, 96 AGP n-3, 90 AGP n-6, 90 cloruro de sodio (sodio), 90 colesterol, 85, 90 elementos de la dieta/cantidad por día, 90 frutas y verduras, 85 fibra dietética, 90 polisacáridos sin almidón, 90 hidraros de carbono rotales, 90 lípidos, 90 proteínas, 89, 90, 92 sacarosa, 90, 97, 99 recomendaciones energéticas, 87 reducción de hidraros de carbono (HdC), 89-90 remplazo de alimentos, 91 restricción energética, 86 y síndrome metabólico, 95 criterios de diagnóstico, 96 dieta mediterránea, 96 parogenia del, 96 riesgo de mortalidad y morbilidad, 96 apolipoproteína B, 96 bajas concentraciones de HDL, 96 concentraciones elevadas de triacilglicéridos, 96 medicamentos relacionados acetaro de medroxiprogesterona, 5 ácido valproico anticonvulsivo, 5 antidepresivos tricíclicos de efecro sedante, 5 bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta y alfa-!, 5 carbamazepina, 5 ciproheptadina, 5 fenotiacinas, 5 glucocorticoides, 5 inhibidores de la monoaminooxidasa, 5 inhibido res de la recaptación de seroronina, 5 insulina, 5 megestrol o acetaro de megestrol, 5 monitoreo correcros a través de indicadores bioquímicos, 8

240

lndice

Obesidad. Consideraciones desde la nutriologia

osteoartri tis, 4 resistencia a la insulina, 8 sedentarismo, 1O signos y síntomas relacionados, 16 síntomas y signos de apnea del sueño, 14 tratamientos previos actividad física y ejercicio, 4 alimentación actual, 4 ciclos de aumento y pérdida de peso, 4 dietas hipoenergéticas, 4 historial, de aumento y pérdida de peso, 4 de consumo de medicamentos para control del peso, 4 quirúrgico relacionado con la obesidad, 4 valores de circunferencia de cintura por grupo étnico, 12 valoración de la dieta en la, 26 cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, 26, 27 descripción de la dieta habitual, 30 diarios o registros de alimentos, 28-30 recordatorio de 24 h, 26 Objetivo de las consultas, 131 OMS, 10,32 Osteoamitis, 4, 8, 70 valoración clínica para el diagnóstico, 71 Owen, ecuación de, 108 Oxidación de sustratos según CR, 107

p Patrón de alimentación DASH, 118 Pérdida de peso, 16, 94, 155 a largo plazo, 169 actividades de fortalecimiento muscular, 169 impacto del ejercicio en la, 156 perse, 157 ejercicio intermitente, 167 Polidipsia, 16 Polifagia, 16 Polisacáridos sin almidón, 90 Poliuria, 16 Prediabetes y diabetes tipo 2, detección de la, 56 criterios de valoración y, en pacientes adultos asintomáticos

acanthosis nigricans, 57

antecedentes, de enfermedad cardiovascular, 57 familiares (padres), 57 edad, 57 grupo étnico de aleo riesgo, 57 hipertensión, 57 intolerancia a la glucosa, 57 mujeres, con diagnóstico de diabetes gestacional, 57 con síndrome de ovario poliquístico, 57 obesidad grave, 57 sedentarismo, 57 diagnóstico y vigilancia de diabetes, 58-59 críterios de la, Federación Internacional de Diabetes (IDF), 59 Organización Mundial de la Salud (OMS), 59 Programa para la Prevención de la Diabetes, 118 Programas comerciales y dietas populares, 91 Proteína(s), 89, 90, 92 e-reactiva, 34, 40 Punto de corte de Goldberg, 34

Q Quilomicrones, 54

R Recomendación(es) , de una dieta correcta y saludable en el aduleo, 85 energéticas, 87 mexicana, 32 Recomendaciones sobre actividad física, 155-171 beneficios, 156 para la salud, 159 actividades aeróbicas y su relación con el impacto osteoarticular, 167 actividades de fortalecimiento muscular, 167 aucoevaluación mediante la escala de motivación, 169 categorías, 160 control de la intensidad, 161

de base, 158 elementos de la actividad y del ejercicio, 159 escala de percepción de esfuerzo, 162 escala de Pollock y Wilmore, 162 estructuración del plan de actividad física, 163 cuestionario PAR-Q, 164 esquema de manejo del ejercicio por etapas,

165 introducción, 155 para la salud, 159 regular, 158 zonas de entrenamiento, 162 en función de la intensidad, 161 Reducción, de folacos, 34 de hidratos de carbono (HdC), 89-90 Reemplazo de alimentos, 91 Registro de la evolución terapéutica, 132 Restricción energética, 86 Rodilla, criterio diagnóstico de OA de, 70

S Sabor, 84 Sacarosa, 90, 97, 99 Selección inadecuada de alimentos, 193 Síndrome, de Cushing, 4 de ovario poliquístico, 4 Síndrome metabólico, 95 criterios de diagnóstico, 96 dieta mediterránea, 96 dieta occidental ( M-stern) , 84 bajo consumo de, frutas y verduras, 84 pescado, 84 productos elaborados con granos enteros, 84 consumo elevado de, alimentos fritos, 84 bebidas carbonatadas regulares, 84 carnes rojas y procesadas, 84 patogenia del, 96 riesgo de mortalidad y morbilidad, 96 apolipoproteína B, 96 bajas concentraciones de HDL, 96 concentraciones elevadas de triacilglicéridos, 96

241

Sobrepeso y obesidad, 3-25 diagnóstico nutricio, 74-80 ejemplo de enunciados en formato PES, 80 enfoque del paciente obeso, 76 estilos de diseño y presentación del, 76 en formato PES, 77 indicadores A-B-C-D, 76 por comparación, 75 por intuición, 75 proceso en el contexto de la salud, 74 ambiente psicológico, económico y social, 74 anamnesis, 74 enfermedad sospechada, 7 4 examen físico, 75 signos y síntomas, 74 terapéutico, 75 terminología diagnóstica propuesta por la Academy ofNutrition and Dietetics, 78 ecuación de, Harris-Benedict, 108 Miffiin-St. Jeor, 108 Owen, 108 Weir, 107 entrevista, con el paciente obeso, 17 motivacional, 22 equipo, mobiliario y ambientación especiales para el paciente con obesidad, 17 etapas de cambio del modelo transteórico, 20 evaluación antropométrica, 37 ancho de codo, 37 anexo, 48 circunferencia(s), 37 abdominal, 38, 39 de cintura, 38, 47 de la cadera, 38 del cuello, 39, 48 complexión, en mujeres, 43 en varones, 44 diámetro sagital, 37, 40, 48 ecuaciones para determinar la densidad corporal, 44 estatura, 37 indicadores según las medidas del paciente, 42 índice cintura/cadera (l c/c), 47

Obesidad. Consideraciones desde la nutriologia

índice de masa corporal, 42 peso, 37 pliegues cutáneos, 37, 42 porcentaje de grasa a partir de pliegues cutáneos, 44 valores de referencia de IMC, 43 evaluación clínica, 54-73 diferencias entre los criterios de ADA y OMS/ IDF, 60 objetivos en variables metabólicas en el paciente con DM, 60 valoración del riesgo cardiovascular, 54 perfil de lípidos, 54 pruebas de funcionamiento hepático, 63, 64 colelitiasis, 66 enfermedad hepática no alcohólica, 63 e indicadores probables de NAFLD para distinguirla de ALD, 65 alanino aminotransferasa, 65 aspartato aminotransferasa, 65 colesterol HDL, 65 consumo de alcohol, 65 fosfatasa alcalina, 64 y-glutamil-transpeptidasa (GGT), 65 triglicéridos, 65 pruebas de funcionamiento renal, 66, 66 calcio total, 67 creatinina, 66 electrolitos, 66 fósforo (fosfatos), 67 nitrógeno ureico en sangre, 66 pruebas de funcionamiento tiroideo, 67 hipotiroidismo, 67 perfil, hormonal femenino (climaterio), 69, 70 tiroideo, 68 pruebas para riesgo metabólico, 56 diabetes mellitus tipo 2, 56 pruebas para valorar los riesgos estructurales, 70 gota, 71 osteoartritis, 70 resistencia a la insulina, 61 evaluación de la alimentación, 26-36

lndice

cálculo de la adecuación energética de la dieta, 32 cualitativa de la dieta, 33 cuantitativa de la dieta, 30 etapas del recordatorio de 24 h de pasos múltiples, 27 alimentos olvidados, 27 ciclo detallado, 27 lista rápida, 27 revisión final, 27 frecuencia de consumo de alimentos, 27 recomendaciones para la distribución de energía, 32 consenso atención dislipidemias EU (ATPIII), 32 macronutrimento, 32 OMS,32 recomendación de Estados Unidos y Canadá, 32 recomendación mexicana, 32 subestimación en el reporte del consumo, 34 valoración de la dieta en la, 26 cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, 26, 27 descripción de la dieta habitual, 30 diarios o registros de alimentos, 28-30 recordatorio de 24 h, 26 recomendaciones sobre actividad física, 155-171 beneficios, 156 para la salud, 159 actividades aeróbicas y su relación con el impacto osteoarticular, 167 actividades de fortalecimiento muscular, 167 autoevaluación mediante la escala de motivación, 169 categorías, 160 control de la intensidad, 161 de base, 158 elementos de la actividad y del ejercicio, 159 escala de percepción de esfuerzo, 162 escala de Pollock y Wilmore, 162 estructuración del plan de actividad física, 163 cuestionario PAR-Q, 164 esquema de manejo del ejercicio por etapas, 165

introducción, 155 para la salud, 159 regular, 158 zonas de entrenamiento, 162 en función de la intensidad, 161 prescripción de actividad física para el paciente con, 163 resumen de las etapas de cambio, 19 signos y síntomas, 15 Acanthosis nigricam, 16 astenia, 16 depresión, 16 deshidratación, 16 dolor articular, 16 incontinencia urinaria, 16 intolerancia al frío, 16 irritabilidad, 16 pérdida de peso, 16 polidipsia, 16 polifagia, 16 poliuria, 16 somnolencia diurna anormal, 16 Somnolencia diurna anormal, 16

T Técnicas, de automonitoreo, 137 de pinza, 63 y estrategias, 131 Terminología diagnóstica propuesta por la Academy ofNutrition and Dietetics acceso limitado a alimentos o bebidas, 79 aceptación limitada de alimentos, 78 aumento involuntario de peso, 78 automonitoreo deficiente, 79 calidad de vida deficiente por los problemas nutridos, 79 consumo, excesivo de alcohol, 78 excesivo de sustancias bioactivas, 78 inadecuado de lípidos, 78 subóptimo de sustancias bioactivas, 78 creencias o actitudes perjudiciales sobre la alimentación, 79 déficit en conocimientos relacionados con la alimentación y la nutrición, 78

escaso apego a las recomendaciones nutridas, 79 inactividad física, 79 incapacidad o falta de deseo para el autocuidado, 79 ingestión, energética excesiva, 78 excesiva de hidratos de carbono, 78 excesiva de lípidos, 78 excesiva por vía oral, 78 inadecuada de tipos de hidratos de carbono, 78 insuficiente, de hidratos de, carbono, 78 fibra, 78 de lípidos, 78 no estar preparado para cambiar de dieta o de estilo de vida, 79 opciones alimentarias no deseables, 79 patrón alimentario desordenado, 79 predicción de consumo, excesivo de energía, 78 subóptimo de energía, 78 subóptimo de nutrimentos, 78 requerimientos nutrimentales disminuidos, 78 sobrepeso/obesidad, 78 trastornos en valores de laboratorio, 78 Tiroxina (T4), 67 Tratamiento, médico, 4 psicológico de la obesidad y el sobrepeso, 207 quirúrgico de la obesidad, diferentes técnicas de, 177 Triglicéridos, 55, 65 Triyodotironina (T3), 67

u Urobilinógeno en orina, 64

V Valoración de la dieta, 26 cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, 26, 27 descripción de la dieta habitual, 30 diarios o registros de alimentos, 28-30 recordatorio de 24 h, 26 Valoración del riesgo cardiovascular, 54

244

J


perfil de lípidos, 54 pruebas de funcionamiento hepático, 63, 64 coleli tiasis, 66 enfermedad hepática no alcohólica, 63 e indicadores probables de NAFLD para distinguirla de ALD, 65 alanino aminotransferasa, 65 aspartato aminotransferasa, 65 colesterol HDL, 65 consumo de alcohol, 65 fosfatasa alcalina, 64 y-glutamil-transpeptidasa (GGT), 65 triglicéridos, 65 pruebas de funcionamiento renal, 66, 66 calcio total, 67 creatinina, 66 electrolitos, 66 fósforo (fosfatos), 67

nitrógeno ureico en sangre, 66 pruebas de funcionamiento tiroideo, 67 hipotiroidismo, 67 perfil, hormonal femenino (climaterio), 69, 70 tiroideo, 68 pruebas para riesgo metabólico, 56 diabetes mellitus tipo 2, 56 pruebas para valorar los riesgos estructurales, 70 gota, 71 osteoanritis, 70 resistencia a la insulina, 61 Valoración de la resistencia a la insulina, 62 Vitamina B 12 , 183 VLDL, 56

w Weir, ecuación de, 107

Ante la creciente prevalencia de la obesidad y el sobrepeso en México y otros países, el número de personas que busca tratamiento para controlarlo es cada vez mayor, y han encontrado en el nutriólogo al profesional de la salud que les apoya en este proceso. A su vez, para este especialista representa uno de los mayores retos, ya que la etiología multifactorial del padecimiento, los riesgos a la salud del individuo y el componente emocional que enmarca los cambios que el paciente debe hacer en su estilo de vida para lograr las metas terapéuticas, lo enfrentan a un gran desafío. Por ello se ha establecido que para lograr intervenciones exitosas, se debe cambiar el enfoque del tratamiento a uno centrado en el paciente, tomando en cuenta la situación individual del sujeto en el ámbito nutriológico, pero considerando los aspectos médicos, psicológicos y socioculturales, y orientando el enfoque a una perspectiva de cuidados permanentes, pensando en el largo plazo como un proceso continuo de cambios en el estilo de vida. Esta obra fue pensada en ese enfoque, pues a pesar de que existe una enorme cantidad de información publicada sobre el tema, la mayor parte se orienta a la descripción de los elementos fisiopatológicos, genéticos, conductuales y terapéuticos del padecimiento, pero basados en el estudio de la patología y no en la atención que debe proporcionarse al paciente. Por ello, en el desarrollo de Obesidad. Consideraciones desde la nutriología, se consideró en primera instancia la experiencia de los autores y la evidencia científica publicada, para organizar el contenido con fundamento en el proceso de atención nutrida del sujeto con obesidad (propuesta metodológica de la Academia de Nutrición y Dietética), que incluye cuatro pasos cíclicos: evaluación nutricia, diagnóstico nutricio, intervención y seguimiento. Así, el texto presenta los elementos que deben considerarse y aplicarse en la atención nutricia cotidiana de estos pacientes.

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OBESIDAD. CONSIDERACIONES DESDE LA NUTRIOL06ÍA

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