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NOTA DE PRIMERA VEZ.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN .

Nombre: García Dávila Ivón Saraí. Edad: 1 mes 5 días. Sexo: femenino. Estado civil: menor. Escolaridad: menor. Ocupación: menor. Lugar de origen: Los Reyes, estado de México. Lugar de residencia: Cerrada Matamoros Mz7 Lt31, colonia los Reyes la paz. Religión: católica. Teléfono: 0445520336756. Nombre del acompañante: Mónica Dávila Morales. Parentesco: madre de la paciente. Número de expediente: 2939-06-2014. Fecha: 17 de febrero de 2014. Nombre del elaborador: Rivera Escalera Ashanty Samanta. PADECIMIENTO ACTUAL.

La madre de la paciente refiere que su hija presenta cólicos y que le cuesta mucho trabajo hacer del baño. Refiere que el cólico inició desde hace 3 días, de manera súbita. La madre le atribuye dicho cólico a la alimentación que le da a la paciente (leche NAN1 y pecho). El cólico se presenta cada 2 horas y es de predominio nocturno. Se acompaña de llanto, flatulencias, regurgitación (esporádica) y evacuaciones de color amarillento. La madre de la paciente refiere haberle dado té de anís y refiere que la molestia disminuyó un poco más no desapareció; también refiere haberle puesto

supositorios de glicerina. A la fecha de consulta la paciente no ha mostrado cambios. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA.

 AHF: sin relación con el padecimiento actual.  APnoP. Habitación: sin importancia para padecimiento actual. Higiene personal: sin importancia para padecimiento actual.  Alimentación: la madre de la paciente refiere darle pecho y que la paciente no se llena por lo que le da leche de fórmula (NAN1). Refiere que le da dos onzas de agua por una de leche.  APP: sin relación con el padecimiento actual.  ANTECEDENTES CLÍNICO PEDÍATRICOS.  ANTECEDENTES PRENATALES. La madre de la paciente acudió a consultas de control prenatal. Su embarazo fue a los 28 años. Refiere que padeció gripa y tos diagnosticadas y tratadas por facultativo con ampicilina, paracetamol y ambroxol, también tomó vitaminas. También se le aplicó la vacuna de tétanos e influenza.  ANTECEDENTES PERINATALES. Refiere que la paciente ocupa el 4° lugar de cuatro hijos, de esos 4 embarazos, dos fueron prematuros y fallecieron. La paciente nació por vía vaginal, que duró 1 hora, 45 minutos. Se complicó por doble circular de cordón. El APGAR de la paciente fue de 8.9, pesó 1.900 kg y midió 50 cm. La paciente nació con buen estado de salud y sin complicaciones. EXPLORACIÓN FÍSICA.

HABITUS EXTERIOR. Paciente de sexo femenino eutrófica, consiente, aparentemente integra y bien conformada. SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES. Peso: 4.050 kg. Talla: 49 cm.

F.C 132 latidos x’.

F.R: 40 rpm. Signo de Babinski: positivo. Signo de bufanda: positivo. Signo de marcha: positivo. Exploración de abdomen.  Abdomen globoso, bien hidratado y con coloración igual al resto del cuerpo. Ruidos peristálticos: 25 x’. Con presencia de flatulencias.

 Ala percusión se encuentra timpanismo y no hay dolor a la palpación. DIAGNÓSTICO.

La paciente presenta problemas con las leches que su madre le está administrando. TRATAMIENTO. Medidas dietéticas:

se le recomienda a la madre de la paciente que le dé pecho hasta los 6 meses de edad. Si después de tomar pecho la paciente se queda con hambre, dar leche de fórmula; dar una onza de agua por una cucharada de leche. Darle probaditas de agua simple. Medicamentos:

Espaven gotas pediátricas. Dar 6 gotas cada 8 horas en caso

necesario. PRÓXIMA CITA:

24/03/2014.