MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD PROGRAMA NACIONAL NACIONAL DE SALUD RENAL
NORMAS DE HEMODIALISIS
INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica, se ha declarado como enfermedad catastrófica, por los altos costos costos económicos económicos,, sociales sociales y la afectación afectación de la persona en amplios amplios contextos, contextos, de tal manera que esta enfermedad ha planteado un desafío en cuanto al tratamiento de la misma, tanto como de tecnologías, medicamentos e insumos y capacidad organizativa, para combatir los mismos. Uno de los grandes desafíos que contempla la medicina actual, es no solo resolver las patologías, desde un punto de vista científico-medico, sino tambin contemplar la calidad de los servicios mdicos, dicha calidad se circunscribe, en varias !reas que no solo depe depend nden en de meca mecani nism smos os tecn tecnol ológ ógic icos os,, sino sino b!si b!sica came ment nte e de proc proced edim imie ient ntos os,, y mecanismos que permitan optimizar los recursos mdicos y los recursos humanos con un solo fin, velar por el paciente en todo sentido. "uchas veces el sistema de salud, ha olvidado que el ob#etivo fundamental es velar por el paciente, la persona que se encuentra detr!s del diagnostico medico, de la persona que representa un componente de la sociedad y que adem!s un ser humano al que sobretodo hay que respetar. $s por esto que el "inisterio de %alud y &eportes, a travs del 'rograma (acional de %alud )enal elaboro la (ormas de &i!lisis 'eritoneal y *emodi!lisis, sin embargo con los desafíos constantes en cuanto a la atención medica, velando sobretodo por la calidad de atención, y enmarcados en la (ueva +onstitución 'olítica del $stado 'lurinacional de olivia, es que se revisaron estas normas, enmarcadas en la interculturalidad, equidad y sobretodo enfocadas al beneficio estricto de la población con esta enfermedad. %e conto conto con la partic particip ipaci ación ón de profe profesio sional nales es en divers diversos os !mbito !mbitos, s, que permit permitier ieron on contemplar varias perspectivas, que al final se concretan en este documento, y gracias al compromiso asumido, estas normas ser!n puestas en vigencia con claro consenso y un ob#etivo ya mencionado. mencionado. )eiteramos que el presente documento es un aporte m!s del "inisterio de %alud y &eportes, que seguir! velando y reiterando su compromiso con la población boliviana, y con la clara consigna de seguir "ovilizados por el derecho a la salud y la vida.
NORMAS GENERALES PARA EL FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD DE HEMODIALISIS /. Las instituciones de la seguridad social, los centros del "inisterio de %alud y &eportes y las clínicas privadas privadas que ofrecen tratamiento tratamiento de *$"0&12L1%1% *$"0&12L1%1% deben brindar atención atención con equidad, eficacia, eficacia, eficiencia, calidad y calidez calidez a todos y cada uno de los pacientes que se encuentren en el programa de *emodi!lisis, dando fiel cumplimiento a la (orma de *$"0&12L1%1% vigente. 3. $l 4efe del %ervicio de (efrología, brindar! el informe estadístico tcnico-asistencial trimestral en formularios 5nicos proporcionados por el 'rograma de %alud )enal del "inisterio de %alud y &eportes 6. $l 4efe 4efe del del %erv %ervic icio io de (efr (efrol olog ogía ía debe deber! r! real realiz izar ar una una eval evalua uaci ción ón anua anuall del del funcionamiento del 'rograma de hemodi!lisis y elevar un informe escrito al inmediato superior sobre los resultados obtenidos. 7. %e establecer! un calendario de actividades. 8. $l personal mdico y paramdico de la Unidad de *emodi!lisis, colaborar! en la definición de est!ndares de calidad 9. :oda Unidad de *emodi!lisis debe a#ustarse a las normas, manual de funciones y procedimientos elaborados y aprobados por el 'rograma (acional de %alud )enal del "inisterio de %alud y &eportes ;. :oda Unidad de *emodi!lisis deber! disponer de formularios expresamente delineados para el informe y llenado del +onsentimiento +onsentimiento 1nformado. <. $l $nte =estor de %alud debe promover la formación de mdicos nefrólogos en centros reconocidos que dispongan de infraestructura nefrológica, material necesario y recurso humano de gran calidad> y que cuenten con servicios de hemodi!lisis, di!lisis peritoneal, trasplante renal, patología y clínica nefrológica. ?. $l $nte =estor de %alud debe promover programas de capacitación continua para el personal de enfermería que ya traba#a y para aquel que desee ingresar a las unidades de *emodi!lisis.
REQUISITOS BÁSICOS PARA LA HABILITACIÓN DE UNIDADES DE HEMODIÁLISIS INTRODUCCIÓN La UNIDAD DE HEMODIÁLISIS (UNIDAD DE HEMODIALISIS), es el lugar donde se realiza esta modalidad de tratamiento de sustitución renal. :oda U(1&2& &$ *$"0&12L1%1% debe cumplir con requisitos mínimos para su funcionamiento y habilitación. $stas unidades podr!n ser intrahospitalarias y extrahospitalarias, prestando servicio a pacientes en rgimen ambulatorio, y la supervisión y fiscalización de las mismas ser! tuición del "inisterio de %alud y &eportes La *emodi!lisis podr! realizarse 5nicamente en U(1&2& &$ *$"0&12L1%1% que hayan sido formalmente habilitadas por el "inisterio de %alud y &eportes a travs del 1(2%$% y los %ervicios &epartamentales de %alud. $n la organización de una U(1&2& &$ *$"0&12L1%1%, deber! tomarse en cuenta@ 1nfraestructura, equipamiento y personal sanitario. I. INFRAESTRUCTURA La infraestructura estar! construida en un ambiente hospitalario, preferentemente de segundo y tercer nivel de comple#idad o fuera de ellos, pero cumpliendo con los requisitos establecidos en esta normativa para funcionamiento, habilitación y prestación de servicios de *emodi!lisis. &eber! contar con@ /. Accesii!i"#" $e%$&'ic# el acceso al edificio no debe dificultar el tr!fico y brindar facilidades para el ingreso y salida de los vehículos que transporten al paciente. $n lo referente a unidades extrahospitalarias, estas se encontrar!n cerca a un centro hospitalario de segundo o tercer nivel de atención, para lograr una referencia oportuna. 3. Accesii!i"#" "e! *&%*i% e"iici% la unidad se situar! preferentemente en la planta ba#a y brindar! accesibilidad para el ingreso de los pacientes sin premuras, ya sea caminando, en silla de ruedas o en camilla. $n caso de encontrarse la unidad de *$"0&12L1%1% en pisos superiores la institución deber! contar con un ascensor para su traslado. %e recomienda que el acceso de pacientes sea independiente al del personal no sanitario, abastecimiento de insumos y material de desecho. 6. I+,e&i%& proporcionar! una buena y adecuada distribución y comunicación interpersonal y seguridad compatible con el confort. +ontar! con las siguientes !reas /. S#!# "e HEMODIALISIS@ • $l acceso a La sala de *$"0&12L1%1% debe tener rampa de piso con material antideslizante en caso de ser necesario. +olocar pasamanos de principio a fin si lo requiere • 'uertas que permitan el ingreso de camillas y sillas de rueda. • $l piso y paredes ser!n de material f!cilmente lavable, preferentemente lisos deber!n estar revestidas y pintadas con material antif5ngico que asegure su impermeabilidad y facilite su desinfección. • 'aredes y pisos deben estar sin ra#aduras sin seAales de humedad, goteras ni revoques • Las puertas y ventanas integras con pintura anticorrosiva, de f!cil limpieza y desinfección, • La instalación elctrica debe ser adecuada para responder la demanda de los equipos con sus debidos estabilizadores y tierra. La unidad deber! estar conectada a sistema de emergencia Bgenerador elctricoC en caso de corte de luz.
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$nchufes interruptores e instalaciones elctricas en buen estado, limpios, independientes, identificados y funcionando +ables adecuados para su demanda con cubierta y en buen estadoDuentes de iluminación con luz blanca y focos funcionando y shocEets en buen estado Fentilación adecuada de acuerdo a las necesidades ambientales 1nstalación del sistema de agua tratada para las maquinas de di!lisis, que debe ser en material de 'F+, externa Bno empotradaC, sin angulaciones, ni espacio muerto, que permita la recirculación permanente. %istema de drena#e de agua, debe tener instalación externa, con material de 'F+> el drena#e debe ser a un sistema de ca#a cerrada de alcantarilladlo con sifón, para evitar olores desagradables +on puestos m5ltiplos de 3, 7 y 8> cada puesto dispondr! de una superficie mínima de 6x6m, con espacios de circulación entre cada uno, de 9G a /GG cm. Hrea de lavado de D2F %eAalización dentro de la unidad de hemodi!lisis y externa de acuerdo a las necesidades pertinentes segun las normas universales.
3. S#!# "e *&%ces#-ie+,% "e i!,&%s. $s un ambiente destinado al procesamiento de filtros y líneas para su rehusó y almacenamiento. • $l piso y paredes ser!n de material f!cilmente lavable, preferentemente lisos deber!n estar revestidas y pintadas con material antif5ngico que asegure su impermeabilidad y facilite su desinfección. • 'aredes y pisos deben estar sin ra#aduras sin seAales de humedad, goteras ni revoques &iferenciar el !rea de lavado de filtros de los negativos y los positivos • permanecer continua en su misma sala preferentemente • &ebe identificarse ubicación de insumos de desinfección y esterilización • &ebe identificarse la sala de reprocesamiento del circuito extracorpóreo tanto de pacientes negativos como los positivos 6. S#!# "e ,&#,#-ie+,% "e #$#. $s el ambiente destinado para la ubicación de la planta de tratamiento de agua •
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2mbiente con adecuada iluminación, ventilación y drena#e de líquidos derramados $l piso y paredes ser!n de material f!cilmente lavable, preferentemente lisos deber!n estar revestidas y pintadas con material antif5ngico que asegure su impermeabilidad y facilite su desinfección. 'aredes y pisos deben estar sin ra#aduras sin seAales de humedad, goteras ni revoques 2limentación de agua potable en forma permanente y caudal adecuado. Btanque adicional externo en caso necesario, para garantizar el aprovisionamiento de aguaC $l tanque de agua potable debe ser de material opaco, liso, resistente exento de amianto con tapa, que permita f!cil lavado PROPORCIONARÁ AGUA CON LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS COMPONENTE S acterias (itratos B(06C
NIVELES MA/IMOS PERMITIDOS 3GG UD+ImL 3 mgIL
2luminio
G.G/ mgIL
+loramina
G./ mgIL
+loro +obre Dluoruro %odio +alcio "agnesio 'otasio ario Jinc %ulfato 2rsnico 'lomo 'lata +admio +romo %elenio "ercurio +onductividad
G.8mgIL G./ mgIL G.3 mgIL ;G mgIL 3 mgIL 7 mgIL < mgIL G./ mgIL G./ mgIL /GG mgIL G.GG8 mgIL G.GG8 mgIL G.GG8 mgIL G.GG/ mgIL G.G/7 mgIL G.G? mgIL G.GGG3 mgIL K /G microsiemensIcn
7. S#!# "e &ec*e&#ci0+ ,&#+si,%&i#1 destinado a los pacientes que requieren observación en su ingreso yIo egreso 2. S#!# "e &e+i%+es1 ambiente donde se realicen educación contin5a al personal y pacientes. 3. A!-#c4+ % "e*%si,% "e -#,e&i#!es e i+s-%s1 proporcional al n5mero de pacientes • Hrea ventilada (o expuesta a rayos solares 5. Oici+# #"-i+is,&#,i6# 7. De*%si,% i+,e&-e"i% "e -#,e&i#! c%+,#-i+#"% 8 "esec9%s %&$'+ic%s "e #ce&"% # !# #ccesii!i"#" c%+ e! "e*0si,% i+#! 8 !%s 9%&#&i%s es,#!eci"%s "e &ec%!ecci0+ • paredes lavables • dotación de agua potable ?. B#:%s *#&# *#cie+,es "ie&e+ci#"%s *%& se;%, • paredes y pisos de f!cil limpieza, • puertas y ventanas integras que permitan el f!cil acceso de pacientes en sillas de ruedas, barandas de apoyo y su r!pida apertura en caso de emergencias. 1nstalaciones sanitarias en buen estado, /G. B#:%s *#&# e! *e&s%+#! "e s#!" "ie&e+ci#"%s *%& se;%1 • paredes y pisos de f!cil limpieza, • puertas y ventanas integras. //. Ves,i"%& 8 "c9# *#&# *e&s%+#! s#!" • 'ared lavable, ducha con agua caliente, /3. C#si!!e&%s *#&# *#cie+,es "e #ce&"% # &e<e&i-ie+,%. /6. U+i"#"es "e ce+,&%s "e 9e-%"i'!isis *#&# *#cie+,es *%si,i6%s # 9e*#,i,is B1 C1 BC1 HIV <e &e=+#+ !#s -is-#s c#&#c,e&>s,ic#s &ee&i"#s e+ !#s +i"#"es +e$#,i6#s.
II. EQUIPAMIENTO ?. SALA DE HEMODIALISIS +ada puesto de hemodi!lisis debe contar con@ /. Una m!quina de hemodi!lisis, con las recomendaciones siguientes@ • +ontrol volumtrico • "odulo de icarbonato Bliquido y polvoC • "onitores de conductividad • +ontrol de temperatura • "onitor de 'resión 2rterial, 'resión Fenosa, 'resión :rans "embrana • &etector de burbu#as • 'erfil de ultrafiltración y sodio • +ontrol de segmentos • "edición de Folumen acumulado • %istema de alarmas visuales y-o auditivas activadas 3. %illón o cama ortopdicos para hemodi!lisis que incluya@ posición de trendelemburg, confortabilidad, apoya brazos anchos y que permitan realizar maniobras de resucitación 6. alanza de precisión 7. :oma de oxígeno de distribución central en lo posible 8. 2spiración port!til o central 9. "esa de mayo por cada maquina ;. :ensiómetro por maquina. <. Donendoscopio para cada persona ?. 0xímetro de pulso /G. =lucómetro //. =radillas caso de ser necesario /3. %illa de ruedas /6. :ermómetros uno por cada paciente /7. +arro de paro con@ • desfibrilador • $quipo de entubación con tubos endotraqueales diferentes medidas, pilas de reserva y foco funcionante. • 2mb5 • $lectrodos de conexión • 'apel de electrocardiograma • +!nula de mayo • %onda naso g!strica • :ela adhesiva • "ascara y bigotera de oxigeno distintos tamaAos • "edicamentos del carro de paro@ adrenalina, atropina, bicarbonato, gluconato de calcio, succinato de hidrocortisona, dopamina, diazepan, hipertrosa, salbutamol, fenitoina, amiodorana, lidocaína, nitroglicerina, morfina, metoclopramida, solución fisiológica, solución dextrosa al 8M, hemacel, sulfato de protamina • omba de infusión • $quipo de bomba de infusión • r!nulas de diferentes n5meros • +atteres centrales
$quipo de venodiseccion • $quipos de venoclisis • 4eringas de /, 6, 8, /G, 3G, 8Gml • %ondas de aspiración /8. $quipo de 0torrinolaringología /9. a#alenguas /;. &os trípodes cuatro pies adicional /<. $xtinguidor de incendios /?. Luz de emergencia 3G. asureros identificados, con tapa y abertura a pedal para deshechos hospitalarios@ )o#o.- desechos contaminados 2zul.- desechos especiales B medicamentos C (egro.- desecho com5n :aper ro#o.- desechos cortopunzantes 3/. $quipos de curación 33. +ampos estriles fenestrados y no fenestrados 36. 'inzas de traspasó 37. 'orta pinza 38. 'inzas de oclusión 39. )iAoneras con bolsas de protección descartables 3;. aldes con tapa para el transporte del circuito extracorpóreo 3<. :apers o recipientes adecuados con tapa hermtica para el almacenamiento del circuito extracorpóreo •
3. SALA DE AISLAMIENTO @ HEMODIALISIS para pacientes positivos@ :oda unidad de hemodi!lisis debe contar con una sala de aislamiento para portadores de virus de hepatitis , + y F1*, recomendable maquinas separadas. /. Una m!quina de hemodi!lisis, con las recomendaciones siguientes@ • +ontrol volumtrico • "odulo de icarbonato Bliquido y polvoC • "onitores de conductividad • +ontrol de temperatura • "onitor de 'resión 2rterial, 'resión Fenosa, 'resión :rans "embrana • &etector de burbu#as • 'erfil de ultrafiltración y sodio • +ontrol de segmentos • "edición de Folumen acumulado • %istema de alarmas visuales y-o auditivas activadas 3. %illón o cama ortopdicos para hemodi!lisis que incluya@ posición de trendelemburg, confortabilidad, apoya brazos anchos y que permitan realizar maniobras de resucitación 6. .alanza de precisión 7. :oma de oxígeno de distribución central en lo posible 8. 2spiración port!til o central 9. "esa de mayo por cada maquina ;. :ensiómetro por maquina. <. Donendoscopio para cada persona 6. SALA DE REPROCESAMIENTO DE FILTROS1 /. Lavamanos para el personal con agua no tratada 3. %istema de agua tratada permanente para el reprocesamiento del circuito extracorpóreo
6. Lavaderos y drena#es completamente independientes, bande#as de acero inoxidable profundas. 7. 2decuado drena#e de efluentes de aguas contaminados con un sistema de sifón en su sistema de drena#e 8. La conexión de hanses individuales para cada punto de lavado 9. &ivisión de lavaderos con separación física de cada punto de lavado con lamina de vidrio o policarbonato ;. %istema de ventilación y extracción de aire adecuados <. "esones totalmente lavables y resistentes a los desinfectantes químicos . S#!# "e T&#,#-ie+,% "e A$# /. ')$ :)2:2"1$(:0 &$ 2=U2 :anque de agua potable en volumen suficiente proporcional a la cantidad de maquinas existentes. o Diltro de arena o Diltro de carbón activado o Diltro de resina de intercambio Bablandadores, tanque de salC proporcional a la cantidad de agua a filtrar. 3. :)2:2"1$(:0 &$ 2=U2 a. "embrana de osmosis reversa b. $l tanque de almacenamiento de agua tratada debe ser de material opaco, liso, resistente exento de amianto con cierre hermtico y membrana de ventilación interna del tanque, de f!cil limpieza y desinfección c. ombas de acero inoxidable y tubulatura de 'F+ d. %istema de conexión total de agua con tuberías de 'F+ sin acodaduras ni espacios muertos, con unión patente que evite el crecimiento bacteriano. e. "anómetros de control de presión f. )ecomendable el micro filtros previo a la membrana de osmosis inversa, g. 0ptativo uso de rayos ultravioletas posterior a la membrana de osmosis inversa. 8. S#!# "e &ec*e&#ci0+ ,&#+si,%&i# a. +amilla b. $scritorio, c. &os sillas d. :rípode e. =radilla f. (egatoscopio g. $stetoscopio h. :ensiómetro i. Fitrina con los medicamentos . :oma de 0xigeno 3. S#!# "e &e+i%+es a. "esa central b. %illas c. 2poyo did!ctico apropiado 5. A!-#c4+ % "e*%si,% "e -#,e&i#!es e i+s-%s a. Hrea ventilada . (o expuesta a rayos solares c. $stantes para adecuado almacenamiento
". :arimas de madera para el piso que eviten el contacto de los insumos con el piso de acuerdo a las condiciones ambientales e. )efrigerador, para almacenamiento de vacunas y medicamentos que requieran cadena de frio c%+ c%+,&%! "e ,e-*e&#,&# 7. Oici+# #"-i+is,&#,i6# a. $scritorio b. %illas c. $stante d. +omputadora e. 1mpresora f. "aterial de escritorio g. :elfono h. 2rchivero de expedientes clínicos . De*%si,% i+,e&-e"i% "e -#,e&i#! c%+,#-i+#"% 8 "esec9%s %&$'+ic%s "e #ce&"% # !# #ccesii!i"#" c%+ e! "e*0si,% i+#! 8 !%s 9%&#&i%s es,#!eci"%s "e &ec%!ecci0+ tachos de basura de acuerdo a la generación y tipo de desecho hospitalario /G. B#:%s *#&# *#cie+,es "ie&e+ci#"%s *%& se;%, lavamanos con dispensador de #abón liquido y dispensador para toallas desechables> basurero limpio de pl!stico con tapa y bolsa ro#a descartable //. /3. B#:%s *#&# e! *e&s%+#! "e s#!" "ie&e+ci#"%s *%& se;% Lavamanos con dispensador de #abón liquido y dispensador para toallas desechables> basurero limpio de pl!stico con tapa y bolsa ro#a descartable /6. Ves,i"%& 8 "c9# *#&# *e&s%+#! s#!" ox de baAo. +asilleros para personal de acuerdo a requerimiento /7. C#si!!e&%s *#&# *#cie+,es "e #ce&"% # &e<e&i-ie+,%. /8. U+i"#"es "e ce+,&%s "e 9e-%"i'!isis *#&# *#cie+,es *%si,i6%s # 9e*#,i,is B1 C1 BC1 HIV <e &e=+#+ !#s -is-#s c#&#c,e&>s,ic#s &ee&i"#s e+ !#s +i"#"es +e$#,i6#s. NOTA. T%"% ce+,&% "e ,e&ce& +i6e! "e c%-*!ei"#" "ee&' c%+,#& c%+ + e<i*% *%&,',i! "e 9e-%"i'!isis *#&# *#cie+,es "e ci"#"%s i+,e+si6%s.
III. RECURSOS HUMANOS A. PERSONAL NECESARIO /. M4"ic% Ne&0!%$%@ +umplir! funciones como &irector o 4efe de la Unidad de *emodi!lisis. 'udiendo haber otros (efrólogos si el n5mero de pacientes lo requiera. . Me"ic% "e #*%8% $n cada turno de hemodi!lisis debe haber un medico con presencia física permanente en la Unidad, con capacitación certificada en hemodi!lisis, ba#o dirección del nefrólogo. . Lice+ci#"# e+ E+e&-e&>#@ con formación en hemodi!lisis, requirindose una enfermera por cuatro pacientes por turno, de acuerdo a la necesidad del servicio. . A;i!i#& "e E+e&-e&>#@ &ebe haber una auxiliar por cada cuatro pacientes, capacitada para atención en hemodi!lisis. 2. Pe&s%+#! "e Li-*ie#@ con conocimientos sólidos de bioseguridad y mane#o de residuos. $ste servicio puede ser institucionalizado o tercializado. 3. Pe&s%+#! "e -#+,e+i-ie+,% &ebe existir personal tcnico especializado para el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos de hemodi!lisis y planta de tratamiento. $ste puede ser institucionalizado o por compra de servicios que goce de la licencia y experiencia en el mantenimiento de estos equipos emitidas por el fabricante de las m!quinas 5. E<i*% -!,i"isci*!i+#&i% "e • 0tras especialidades mdicas@ terapia intensiva, cardiología, cirugía cardiovascular, ciru#ano de trasplante, endocrinología, neurología, dermatología, oftalmología, patología, reumatología urología y otros necesarios para la atención integral del paciente, • LicenciadaIo en (utrición@ +on conocimientos sólidos en el mane#o de pacientes con patología nefrológica y comorbilidades. • LicenciadaIo en 'sicología@ • Licenciado en :raba#o %ocial 7. Sec&e,#&i# 8 % &ece*ci%+is,# B. UNIDADES DE APOYO PERMANENTE PARA LA UNIDAD DE HEMODIALISIS /. 3. 6. 7. 8.
Laboratorio +línico Nuirófano 1magenología anco de %angre Unidad de "antenimiento
C. ORGANIACIÓN DE UNA UNIDAD DE HEMODIALISIS ?. D&#ci0+ "e c#"# sesi0+ "e 9e-%"i'!isis :odo paciente con 1nsuficiencia )enal +rónica :erminal, en plan de tratamiento de apoyo de la función renal con hemodi!lisis, debe recibir entre ? # ?2 9%&#s "e ,&#,#-ie+,%
9e-%"i#!>,ic% *%& se-#+# c%-*!e,#-e+,e s*e&6is#"% *%& *e&s%+#! c#*#ci,#"%, repartidas en tres sesiones, día por medio durante la misma semana, cada una de ellas con una duración de 7 a 8 horas. . Rec&s%s H-#+%s M>+i-%s +onsiderar que el personal mínimo a responsable del funcionamiento de la unidad por turno de hemodi!lisis debe ser@ @ U+ Ne&0!%$% # ,ie-*% c%-*!e,% *#&# c#"# ,&+% "e 9e-%"i'!isis1 - U+# Lice+ci#"# e+ E+e&-e&># 8 +# A;i!i#& e+ e+e&-e&># (%*ci%+#! "e #*%8%)1 *%& c#"# c#,&% *#cie+,es <e &ecie+ ,&#,#-ie+,%. . G#&"i# "e Ne&%!%$># &ebe considerarse en su organización la atención de E-e&$e+ci#s Ne&%!0$ic#s@ -
'acientes nuevos con uremia aguda, crónica u otras indicaciones que requieran de tratamiento dialítico de emergencia.
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'acientes antiguos que se encuentran en :ratamiento &ialítico +rónico que pueden asistir de Urgencia por $dema pulmonar, *iperEalemia, complicaciones infecciosas o lo que es m!s frecuente en nuestro medio por razones económicas asisten a un n5mero insuficiente de sesiones por semana, los pacientes asistan luego de varios días sin di!lisis y asisten de urgencia fuera de programación. 'or tanto debe existir la 0rganización de la G#&"i# "e Ne&%!%$># *#&# es,#s si,#ci%+es1 c%+%&-#"% *%& e! Ne&0!%$% "e G#&"i# 8 +# % "%s !ice+ci#"#s e+ %&-# &%,#,i6#.
. %&+#"# "e T&##% Una sesión de hemodi!lisis proporciona entre 7 a 8 horas de tratamiento hemodialítico por paciente, sumado el tiempo de preparación del procedimiento y procesamiento final de material y desinfección de m!quina de hemodi!lisis hacen que !# %&+#"# "e ,&##% *#&# e! *e&s%+#! "e !# U+i"#" "e He-%"i'!isis se# "e 3 9%&#s1 tiempo necesario para prestar servicio a un paciente por m!quina y potencialmente cada m!quina puede ofrecer tratamiento a 7 pacientes en cuatro turnos programados para las 37 horas del día. +onsiderando que el tiempo mínimo de una sesión de hemodi!lisis es de 7 horas el personal de la unidad requiere ingresar una hora antes para el encendido de m!quinas, preparación del material y luego de concluido el procedimiento requiere una hora para completar los procesos de desinfección y limpieza de m!quinas, lo que representa una #ornada laboral de 9 horas continuas por día de lunes a s!bado, la institución deber! garantizar el funcionamiento de la unidad de hemodi!lisis e+ ">#s e&i#"%s1 *#&%s1 es,i6%s1 e,c1 e+ c%+si"e&#ci0+ # <e es + ,&#,#-ie+,% 6i,#! *#&# !%s e+e&-%s &e+#!es. +ada turno debe ser atendido por un grupo diferente de mdicos y enfermeras capacitados, debe existir una programación antes de inicio de cada mes del grupo de traba#o, horario, guardia pasiva y entre ellos un pase de información a diario respecto a novedades y dificultades con pacientes, m!quinas o tratamiento de agua y documentados en el Libro de $nfermería. )especto a la asignación de m!quina a los pacientes se debe tomar en cuenta que por razones de bioseguridad y mane#o personalizado de los pacientes, el paciente en lo posible debe ser tratado en la misma m!quina y preferentemente con la misma licenciada, familiarizada con el caso clínico, seguimiento y enfermedad de base del paciente. $l xito del funcionamiento de una Unidad de *emodi!lisis radica en el cumplimiento de horario de ingreso, habilidad tcnica de las licenciadas en dar inicio al funcionamiento de m!quinas, la preparación del material necesario para el procedimiento y la habilidad tcnica y segura de la venopunción del acceso y la conexión segura de los catteres.
?. P#&# e! *e&s%+#! "e e+e&-e&># +onsiderando que el tiempo mínimo de duración de una sesión de hemodi!lisis es de 7 horas y m!ximo 8 horas, el personal de la Unidad requiere ingresar una hora antes para el encendido de m!quinas y preparación del material para la *emodi!lisis y luego de concluido el procedimiento sin complicaciones, requiere de unos 6G a 9G minutos para el proceso de desinfección de m!quinas y reprocesamiento de material reutilizable, lo que representa una #ornada laboral para enfermería de 9 horas continuas cada día, por lo que en un día se pueden programar hasta 7 turnos de hemodi!lisis por día de Lunes a %!bado. 'ara cumplir la terapia trisemanal se programar!n dos grupos de pacientes@ lunes, mircoles y viernes y otro martes, #ueves y s!bado, por tanto la actividad regular en una unidad de hemodi!lisis contempla de lunes a s!bado. $l ingreso y salida del personal de enfermería deben necesariamente superponerse en el final de cada turno con el ingreso del siguiente turno, esto permitir! la comunicación de novedades y traba#o existente y a la enfermera del turno siguiente preparar su material e iniciar puntualmente su traba#o. La organización de una Unidad de *emodi!lisis debe contemplar la existencia de personal para casos de emergencias todos los días, domingos y feriados. La responsabilidad de los procedimientos de limpieza, desinfección rutinaria entre cada tratamiento, la desincrustación periódica y cuidado de m!quinas y tratamiento de agua, deben ser efectuados en forma rotativa por las licenciadas por el me#or nivel de ioseguridad que mane#an respecto a los tcnicos en ioingeniería. . P#&# e! *e&s%+#! -4"ic% La responsabilidad del profesional mdico inicia en el momento de la recepción del paciente en di!lisis, deber! efectuar una evaluación clínica previo a la conexión y luego prescribir el procedimiento hemodialítico, por lo que ingresar! a sala antes de iniciado el tratamiento, vigilancia del procedimiento dialítico mismo y supervisión en el momento de la desconexión, recordar que el mayor n5mero de complicaciones inherentes a este procedimiento acontecen durante la conexión y desconexión del paciente. &ebe existir reporte en historia clínica y en planilla de control de la sesión de hemodi!lisis, medicación, intercurrencias y prescripción posterior. L# "e,e&-i+#ci0+ "e +ci%+es +% i-*!ic# &es,&icci0+ "e #c,i6i"#"es # !% es,&ic,#-e+,e es,#!eci"%1 ,&#,# "e se& s%!#-e+,e + &ee&e+,e *#&# !#s #c,i6i"#"es "e! *e&s%+#! "e !# U+i"#" 8 *&%-e6e # !# -e%&# 8 c%+,i+# s*e&#ci0+ "e! *e&s%+#! c%-*&%-e,i"% c%+ s ,&##%. 'ermite la adecuada distribución del traba#o, articulación de funciones, coordinación de actividades, promover información 5til y accesible. $l cumplimiento de sus funciones por cada uno de los integrantes del equipo de :raba#o, implica el cabal conocimiento de sus atribuciones, normas del servicio, responsabilidad, nivel de mando y dependencia. D. NORMATIVAS CON LAS QUE LA UNIDAD DE HEMODIALISIS DEBE CONTAR /. 3. 6. 7. 8. 9.
"anual de normas y procedimientos mdicos y de enfermería "anual de organización, funciones y descriptor de cargos 'rotocolos de atención )egistros de ingresos y egresos de pacientes que realizan hemodi!lisis )egistro de datos de mortalidad, morbilidad, infecciones intrahospitalarias, 'lanilla diaria de di!lisis por paciente
;. (ormas de bioseguridad y mane#o de residuos <. )egistro de capacitación permanente y continua al personal y a los pacientes ?. )egistro de una base de datos que promuevan investigación y emisión de datos estadísticos /G. (ormas para el +onsentimiento y su elaboración E. ORGANIACIÓN Y ERARQUIA "isma que se considerara para el adecuado funcionamiento y procesos de gestión de la unidad, la misma deber! ser validada con los manuales de funciones, reglamento interno y protocolos administrativos, ba#o el marco general de cada hospital. %e deber! contemplar la siguiente #erarquía minima que debe existir en cada Unidad de *emodialisis@ ?. ee U+i"#" La 0rganización de la Unidad de *emodi!lisis estar! a cargo de un (efrólogo con funciones@ administrativas, tcnicas y operativas. &ebiendo adem!s cumplir las actividades acadmicas de formación continua del personal de la Unidad. La atención de los pacientes en *emodi!lisis, requiere del adecuado conocimiento clínico del paciente, prescripción del procedimiento, vigilancia del procedimiento, medidas teraputicas para lograr la 2decuación deseada, estudios y preparación para el transplante renal. $l 4efe "dico debe demostrar un perfil humanista de elevada sensibilidad y devoción en su traba#o, pues el enfermo renal estar! a su cargo y confianza durante el tiempo de *emodi!lisis. &ebe tener un alto nivel de organización de las labores y responsabilidades del personal de la U(1&2& &$ *$"0&12L1%1%, programar las necesidades esperadas y requerimientos de la Unidad, en coordinación con las autoridades correspondientes del *ospital. . ee "e e+e&-e&#s "e !# U+i"#" %e asignar! seg5n la capacidad, experiencia y calificación a una Licenciada 4efe de $nfermería para la U(1&2& &$ *$"0&12L1%1%, con funciones administrativa, tcnica y operativa. )esponsable de organizar el adecuado funcionamiento de la U(1&2& &$ *$"0&12L1%1%, provisión de insumos adem!s de prestar atención directa a los pacientes en *emodi!lisis, ser! la responsable de elaborar la 'rogramación de las sesiones de los pacientes en terapia dialítica crónica y emitir informes de seguimiento de pacientes. La programación de di!lisis de agudos, crítico e ingreso la efect5a el mdico responsable. $laboración de cronograma de actividades de la Unidad de *emodi!lisis@ &esinfección de m!quinas, líneas, tratamiento de agua, control bacteriológico y físico químico de agua para hemodi!lisis, vigilancia del adecuado funcionamiento de m!quinas, tratamiento de aguas y emitir informe de los mismos a nivel superior.
0rganización de turnos de guardia, vacaciones, responsabilidades, competencias de las licenciadas de la Unidad, actividades de capacitación contin5a del personal de enfermería. Llevar el registro de las acciones, planes, vigilancia infectológica, vacunación, procedimientos de desinfección y mantenimiento de m!quinas y tratamiento de agua. S e&#&<># se&' i+-e"i#,#-e+,e "es*4s "e! ee M4"ic%. F. FUNCIONES DEL PERSONAL EN LA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS ?. EFE MEDICO J UNIDAD NEFROLOGICA. #) Oe,i6% 2dministrar la U(1&2& &$ *$"0&12L1%1%, en la e#ecución de planes y programas dirigidos a la atención de pacientes en hemodi!lisis, en todas sus modalidades@ *emodi!lisis y &i!lisis 'eritoneal, efectuar la prescripción y adecuación del tratamiento, medidas de vigilancia y seguridad durante los procedimientos dialíticos, educación continua en el mane#o de (ormas de ioseguridad tanto para pacientes como para el personal de salud, indicar y planificar el :ransplante )enal en coordinación con el equipo de transplante. ) F+ci%+es -
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P!#+iic#&1 %&$#+i#&1 s*e&6is#&1 e6#!#& !#s #c,i6i"#"es "e !# U+i"#" "e He-%"i'!isis +oordinar la demanda institucional y extrainstitucional del %ervicio de *emodi!lisis. +oordinar acciones con organizaciones intra y extra institucionales de fortalecimiento al desarrollo de actividades de la unidad. 'articipar en las decisiones de conducta teraputica de los pacientes con padecimientos renales y su seguimiento. +oordinar con la #efatura de servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento, aspectos relacionados con el funcionamiento y seguimiento de la unidad. Felar por el buen uso, conservación y funcionamiento de los equipos, instrumental, material e insumos asignados a la unidad. Felar por la disponibilidad de material, medicamentos e insumos farmacuticos, en cantidad necesaria para la atención de usuarios. 'rogramar y supervisar el n5mero de sesiones a ser efectuadas durante las 37 horas del día. 'romover la organización del 'rograma de :ransplante 1nstitucional y coordinar con entidades o sociedades regionales y nacionales de transplante. $laborar programas de información y concientización a la sociedad civil en el 'rograma de &onante Fivo )elacionado B&F)C y &onante +adavrico B&+C. )ealizar estudios de factibilidad tcnica y para promover el transplante con B&F)C. +ontrolar la inmunización periódica del personal y pacientes con la vacuna contra la *epatitis . :ener el Oardex de registro de vacunación.
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)ealizar Figilancia $pidemiológica de hechos acontecidos en la unidad e informar a las instancias correspondientes. +ontrolar la aplicación de medidas de bioseguridad en la unidad. +ontrolar el mantenimiento de equipos, de acuerdo a normas de la Unidad y la institución, de manera de efectuar el uso correcto de los mismos. %upervisar y controlar la e#ecución de funciones de los componentes del equipo de traba#o, con la finalidad de mantener al personal correctamente capacitado y calificado para un buen desempeAo. 1nformar por escrito a instancias correspondientes, el mal funcionamiento de cualquier equipo, ya sea por deterioro producido por uso, caducidad o secundario a problemas tcnicos en la fuente de energía o por negligencia del personal. %upervisar la solicitud de equipo, material e insumos de traba#o en el formulario correspondiente, para su respectivo procesamiento en la instancia correspondiente. $laborar un cronograma de reuniones periódicas con la finalidad de realizar la programación y evaluación de actividades de la unidad y de solución a problemas detectados. +umplir y hacer cumplir el reglamento interno de la 1nstitución y otras disposiciones emanadas de autoridades superiores. Dortalecer el 'rograma (acional de &i!lisis y :ransplante a travs de un flu#o continuo de información, estadísticas de traba#o y demanda del servicio. 'romover 'ublicación +ientífica y 5til para el medio comunitario y profesional. Re#!i#& #,e+ci0+ "e C%+s!,# E;,e&+# e+ !# es*eci#!i"#"1 "e #ce&"% # *&%$&#-#ci0+ "e! 9%s*i,#!. •
$stablecer e indicar criterios de internación, interconsultas, traslado o alta.
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+umplir y participar en la visita mdica diaria.
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+ontrol +línico de los pacientes durante su tratamiento hemodialítico y registro del mismo en la *istoria +línica. Figilancia de la 2decuación mensual en cada paciente, tratamiento oportuno de complicaciones y enfermedades secundarias a la enfermedad renal.
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1mplementación de un programa inform!tico de específico para la unidad.
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1nforme mensual de la din!mica de la unidad.
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'rescribir el tipo de tratamiento dialítico, supervisa la aplicación de procedimientos de *emodi!lisis y &i!lisis 'eritoneal de acuerdo a programación.
)egistro en *istoria clínica de cada paciente con relación a evolución y plan futuro de atención. $laborar la lista de requerimientos correspondientes.
de la unidad a las instancias
Des#&&%!!#& #c,i6i"#"es D%ce+,e @ #sis,e+ci#!es
0rientados para el personal a su cargo, reforzando y actualizando conocimientos y su aplicación pr!ctica, relacionadas a actividades b!sicas en esta !rea. •
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'articipa en actividades docentes de pre y post grado programadas por la facultad de medicina. 'articipa en actividades de integración docente asistencial, con instituciones formadoras de recursos humanos. 'articipa en la información y educación contin5a a los pacientes en el programa de hemodi!lisis, en plan de transplante renal y a la comunidad en su demanda de información. P&%$&#-#&1 %&$#+i#& 8 eec,#& #c,i6i"#"es "e i+6es,i$#ci0+ e+ e! c#-*% "e !# Ne&%!%$># 8 *!ic#& !%s &es!,#"%s.
c) Res*%+s#i!i"#" A"-i+is,&#,i6# $s responsable por todas las funciones y cumplimiento de reglamentos y protocolos de la Unida (efrológica y de la 1nstitución. ") Re!#ci%+es e&'&<ic#s1 ,i*% 8 '-i,% "e #,%&i"#" 8 "e C%%&"i+#ci0+ $s &ependiente de@ • 4efatura de %ervicios y &irección *ospitalaria • %ervicios &e &iagnóstico y :ratamiento. :ipo y Hmbito de su autoridad@ • 2utoridad en el &epartamento de (efrología • +on el 'ersonal a su cargo. +oordinación@ • +on la &irección del *ospital, • 4efatura de %ervicios complementarios, • Darmacia y 0tros. e) Re<isi,%s *#&# %c*#& e! c#&$% • • • •
'oseer :ítulo 2cadmico y en 'rovisión (acional de "dico. 'oseer :ítulo de $specialista en (efrología. $xperiencia mínima establecida por el +omit +alificador, en funciones similares. 'resentación de 'lan de :raba#o.
. MEDICO ESPECIALISTA NEFROLOGO #) Oe,i6% 'restar atención mdica especializada ambulatoria, de hospitalización y de aplicación de procedimientos en la unidad de *emodi!lisis, a pacientes con afecciones renales. ) F+ci%+es
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C%-*!e-e+,#& !# #c,i6i"#" M4"ic# "e !# U+i"#" Ne&%!0$ic# e+ c%&&ec,# &e!#ci0+ c%+ e! ee "e !# U+i"#". %upervisar las actividades de la Unidad de *emodi!lisis, durante la #ornada respectiva. +oordinar actividades de la unidad con otras especialidades, departamentos divisiones y unidades del *ospital. +umplir los ob#etivos de :raba#o de la Unidad (efrológica.
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C-*!i& c%+ e! &e$!#-e+,% i+,e&+% "e !# i+s,i,ci0+ 'restar atención mdica a todo paciente con enfermedad renal internado o en forma ambulatoria, y prescribir el tratamiento dialítico a efectuar. Figilancia en la unidad el tiempo que dure el tratamiento dialítico, para prevenir posibles complicaciones, desde el momento de la recepción del usuario, supervisión y vigilancia de conexión y desconexión del procedimiento. 'rescribir la medicación necesaria para el paciente en tratamiento hemodialítico y de &i!lisis peritoneal. )ealiza la valoración clínica predialítica y las veces que sea necesario, registrando las observaciones en el expediente clínico. +ontrola el buen uso, conservación y funcionamiento de los equipos instrumental y material de la Unidad de *emodi!lisis. 1nforma por escrito al inmediato superior cualquier desperfecto detectado con los equipos de la unidad. +omplementa el control de la supervisión de la limpieza, esterilización, almacenamiento y disponibilidad de equipos, material e insumos farmacuticos. )ealiza el control del equipo de paro de la unidad en forma diaria. )ealiza en control y verifica la existencia del stocE de medicamentos imprescindibles en la unidad en forma diaria. $ntrega información estadística a instancias correspondientes, relacionada a las actividades de la unidad, en forma mensual o ha requerimiento superior. )ealiza otras funciones afines a la naturaleza de su traba#o a requerimiento institucional o de la unidad. $st! comprometido en efectuar los estudios de pretransplante frente a posible donante vivo relacionado yIo donante cadavrico. P#&,ici*# e+ !# c#*#ci,#ci0+ c%+,i+# "e! *e&s%+#! "e !# +i"#". 'articipa en actividades docentes de pre y post grado.
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'articipa en actividades de docente asistenciales, con organizaciones formadoras de recursos humanos. 'articipa en la elaboración de normas y protocolos de atención a los pacientes renales. 'articipar en la planificación, organización y e#ecución de estudios de investigación en el campo de la medicina y específicos de (efrología de la unidad.
c) Re!#ci%+es e&'&<ic#s Ti*% 8 Á-i,% "e A,%&i"#" 8 "e C%%&"i+#ci0+ $s dependiente@ &e la 4efatura "dica de la Unidad (efrológica. :ipo y Hmbito de 2utoridad@ :iene autoridad funcional y sobre el personal de la Unidad (efrológica.
+oordinación@ +on la #efatura mdica de la unidad, de servicios +omplementarios, enfermería y otros. ") Re<isi,%s *#&# Oc*#& e! C#&$% 'oseer :ítulo 2cadmico y en 'rovisión (acional de "dico. 'oseer :ítulo de especialista en (efrología. •
$xperiencia mínima en la especialidad seg5n requerimiento del comit calificador.
. PERSONAL DE ENFERMERIA J UNIDAD HEMODIALISIS LICENCIADA EFA DE ENFERMERAS DE LA UNIDAD DE HEMODIALISIS #) Oe,i6% ♦
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&esarrollar actividades de liderazgo en enfermería, orientación, capacitación y vigilancia en la atención de pacientes en la Unidad (efrológica. %upervisión tcnica y operativa del procedimiento hemodialítico y de &i!lisis 'eritoneal, vigilancia en el cumplimiento de las (ormas de ioseguridad. %upervisión en cuanto al funcionamiento, mantenimiento preventivo y curativo de m!quinas y tratamiento de aguas.
S &es*%+s#i!i"#" !#%&#! es,#&' e+ &e!#ci0+ "e !# c#+,i"#" "e &ec&s%s 9-#+%s 8 c#&$# "e ,&##% <e ,ie+e e+ !# +i"#" F+ci%+es •
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'lanificar, organizar, e#ecutar y evaluar el desarrollo de actividades de enfermería del servicio de *emodi!lisis. +umplir y hacer cumplir las disposiciones vigentes, reglamentos y normas de atención a los pacientes de la Unidad nefrológica.
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'rogramar las actividades del servicio de *emodi!lisis con anterioridad.
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)evisar el programa de estudios complementarios de *emodi!lisis a ser realizados.
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)ealizar la admisión y registro de los pacientes en la unidad de *emodi!lisis. +onocimiento y detección de signos de alarma clínicos al ingreso de los pacientes en tratamiento hemodialítico@ $dema 2gudo de 'ulmón, *iperEalemia, 2cidosis "etabólica, 2lteraciones del sensorio. 'reparar el material necesario, para el procedimiento dialítico, ba#o normas y protocolos de la Unidad (efrológica. )ealizar la programación de la m!quina de acuerdo a prescripción mdica $n coordinación con el mdico y (ormas de asepsia y antisepsia efect5a la punción del las agu#as venosa y luego arterial en la Dístula arterio P venosa del paciente, verificado la correcta punción procede a la conexión del paciente al circuito de sangre extracorpóreo de la m!quina de hemodi!lisis. Ferificar la adecuada tolerancia en el paciente y activar las alarmas de funcionamiento de la m!quina de hemodi!lisis. 'roporcionar confort, control del peso, signos vitales horario y seg5n necesidad, durante todo el procedimiento. +omunicar al "dico tiempo de finalización del procedimiento, balance de líquidos logrados y estado hemodin!mica previo a la desconexión. Figilancia de las (ormas de ioseguridad en la Unidad de *emodi!lisis, reporte de los casos de sospecha de infección, serología viral y accidentes laborales en la Unidad. a#o (ormas de asepsia y antisepsia proceder a la desconexión@ devolución del circuito hem!tico, y retiro de agu#as de punción previo control de signos vitales. $fectuar el retiro de filtros y tubuladuras de conexión del usuario de acuerdo a normas de "ane#o de "aterial iológico. )ealizar el reporta#e de enfermería en la *istoria +línica y registro en planilla de hemodi!lisis. 2compaAar al paciente en el tiempo inmediatamente a la desconexión, verificando su estado clínico y sensorial. :ener conocimiento claro de las complicaciones inmediatas a la desconexión del paciente@ *ipotensión arterial, reacciones adversas a la medicación final de la di!lisis, sangrado de sitios de punción, colapso y trombosis del acceso vascular. $fectuar la limpieza y desinfección, para el mantenimiento 5til de la maquina utilizando soluciones antispticas Bdetergente, puristeril, !cido cítrico, *ipoclorito de %odioC 'repara el equipo y material necesario para un nuevo procedimiento. 'roveer los materiales necesarios para el procedimiento de curación de la punción de la fístula, conexión de catter de hemodi!lisis y otros procedimientos a ser realizados. 2dministrar medicación necesaria durante el procedimiento dialítico y posterior al mismo. 2plicar normas de bioseguridad en la e#ecución de los diferentes procedimientos de *emodi!lisis.
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$fectuar toma estandarizada de muestras de sangre pre di!lisis y post di!lisis para estudio de laboratorio Bpara la adecuación de la *$"0&12L1%1%C. +oordinar con otros servicios BLaboratorio, =abinete, U:1, $mergencias, etc.C de la institución seg5n las necesidades de la unidad de *emodi!lisis. Felar por el buen funcionamiento, cuidado de los equipos y material ba#o su responsabilidad. 1nformar y reportar en libro de m!quinas en forma inmediata sobre posibles desperfectos o alteraciones del equipo a las instancias correspondientes. %upervisar y registrar la regularidad de procedimientos de desinfección, desincrustación y lavado de m!quinas y equipos de tratamiento de aguas. :oma de muestras de control de calidad físico, químico y bacteriológico del agua para hemodi!lisis, en forma semestral. 2plicar normas y procedimientos tcnicos propios de la unidad. "antener y %upervisar ba#o Oardex contin5o stocE de medicamentos, material e insumos necesarios para el funcionamiento de la Unidad de *emodi!lisis. Llevar registro del correcto funcionamiento y dotación del $quipo de 'aro. )ealizar el procesamiento y envío de información estadística y otros a las instancias correspondientes, en forma mensual o a requerimiento y de acuerdo a normas establecidas en la institución. )ealizar otras funciones afines a la naturaleza de su traba#o, delegado por autoridad superior y necesidad de la unidad. 2sistencia a la colocación de accesos transitorios para di!lisis@ +atter transitorio para di!lisis peritoneal, catter doble lumen para hemodi!lisis. Figilancia del desarrollo de la sesión de di!lisis. $labora informe sucinto de la #ornada de di!lisis en el Libro &iario de *emodi!lisis, para información y actualización con el siguiente personal a cargo de la U(1&2& &$ *$"0&12L1%1%. $labora rol de guardia activa y pasiva del personal de enfermería y de apoyo de la U(1&2& &$ *$"0&12L1%1%, contemplando $mergencias y días festivos. )eportar! movimientos de Darmacia, efectuar! solicitud de insumos para la Unidad de hemodi!lisis, de acuerdo a normas institucionales. )eclamar! mantenimiento y reparación de daAos en m!quinas y tratamiento de aguas. 'articipar en actividades educativas y eventos científicos@ &esarrollar actividades docente asistenciales. $fectuar publicación de traba#o e investigación en el rubro. )ealizar investigaciones específicas de enfermería y otras con car!cter multidisciplinario.
Re!#ci%+es e&#&<ices1 Ti*% 8 Á-i,% "e A,%&i"#" 8 "e C%%&"i+#ci0+ $s &ependiente@ • &e la %upervisora de $nfermería y de la 4efatura de *emodi!lisis.
:ipo y Hmbito de 2utoridad@ • :cnico funcional en la Unidad de *emodi!lisis. +oordinación@ • +on 4efatura mdica de la Unidad. • 4efatura de $nfermería. • 4efatura de servicios complementarios y otros. Re<isi,%s *#&# %c*#& e! c#&$% • • • •
:ítulo 2cadmico y en 'rovisión (acional de Licenciada en $nfermería. )egistro profesional del "inisterio de %alud y 'revisión %ocial. )egistro del +olegio de $nfermeras. $xperiencia mínima en funciones similares, o en medicina crítica y emergencia, requerida por el comit calificador.
. LICENCIADA EN ENFERMERIA DE SALA #) Oe,i6% &esarrollar actividades de enfermería, en la atención de pacientes en la Unidad (efrológica. %upervisión tcnica y operativa del procedimiento hemodialítico. ) F+ci%+es •
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+umplir y hacer cumplir las disposiciones vigentes, reglamentos y normas de atención a los pacientes de la Unidad nefrológica. )evisar el programa de estudios complementarios de *emodi!lisis a ser realizados. )ealizar la admisión de los pacientes en la unidad de *emodi!lisis, en caso de no contar con auxiliares de enfermería. +onocimiento y detección de signos de alarma clínicos al ingreso de los pacientes en tratamiento hemodialítico@ $dema 2gudo de 'ulmón, *iperEalemia, 2cidosis "etabólica, 2lteraciones del sensorio. 'reparar el material necesario, para el procedimiento dialítico, ba#o normas y protocolos de la Unidad (efrológica. )ealizar la programación y monitoreo de la maquina seg5n prescripción mdica. a#o supervisión mdica y (ormas de asepsia y antisepsia efect5a la punción del las agu#as venosa y luego arterial en la Dístula arterio P venosa del paciente, verificado la correcta punción procede a la conexión del paciente al circuito de sangre extracorpóreo de la m!quina de hemodi!lisis. Ferificar la adecuada tolerancia en el paciente y responder a la activación de las alarmas de funcionamiento de la m!quina de hemodi!lisis. 'roporcionar confort, control del peso, signos vitales horario y seg5n necesidad, durante todo el procedimiento, en caso de no contar con auxiliares de enfermería. +omunicar al "dico tiempo de finalización del procedimiento, balance de líquidos logrados y estado hemodin!mica previo a la desconexión.
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a#o (ormas de asepsia y antisepsia proceder a la desconexión@ devolución del circuito hem!tico, y retiro de agu#as de punción previo control de signos vitales. $fectuar el retiro de filtros y tubuladuras de conexión del usuario de acuerdo a normas de "ane#o de "aterial iológico. )ealizar el reporte de enfermería en la *istoria +línica y registro en planilla de hemodi!lisis. 2compaAar al paciente en el tiempo inmediatamente a la desconexión, verificando su estado clínico y sensorial, en caso de no contar con auxiliares de enfermería. :ener conocimiento claro de las complicaciones inmediatas a la desconexión del paciente@ *ipotensión arterial, reacciones adversas a la medicación final de la di!lisis, sangrado de sitios de punción, colapso y trombosis del acceso vascular. $fectuar la limpieza y desinfección, para el mantenimiento 5til de la maquina utilizando soluciones antispticas Bdetergente, puristeril, !cido cítrico, *ipoclorito de %odioC 'repara el equipo y material necesario para un nuevo procedimiento. 'roveer los materiales necesarios para el procedimiento de curación de la punción de la fístula, conexión de catter de hemodi!lisis y otros procedimientos a ser realizados. 2dministrar medicación necesaria intratratamiento dialítico y posterior al mismo. 2plicar (ormas de ioseguridad en la e#ecución de los diferentes procedimientos de *emodi!lisis. $fectuar toma estandarizada de muestras de sangre y pre di!lisis y post di!lisis para laboratorio y adecuar la *$"0&12L1%1%. +oordinar con otros servicios de la institución las actividades de la unidad de *emodi!lisis. Felar por el buen funcionamiento de los equipos y material ba#o su responsabilidad. 1nformar y reportar en libro de m!quinas en forma inmediata sobre posibles desperfectos o alteraciones del equipo a las instancias correspondientes. %upervisar y registrar la regularidad de procedimientos de desinfección, desincrustación y lavado de m!quinas y equipos de tratamiento de aguas. :oma de muestras de control de calidad físico, químico y bacteriológico del agua para hemodi!lisis. 2plicar normas y procedimientos tcnicos propios de la unidad. "antener y controlar el stocE de medicamentos, material e insumos necesarios para el funcionamiento de la Unidad de *emodi!lisis. Llevar registro del correcto funcionamiento y dotación del $quipo de 'aro. )ealizar el procesamiento y envío de información estadística y otros a las instancias correspondientes, en forma mensual o a requerimiento y de acuerdo a normas establecidas en la institución. )ealizar otras funciones afines a la naturaleza de su traba#o, delegado por autoridad superior y necesidad de la unidad.
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2sistencia a la colocación de accesos transitorios para di!lisis@ +atter transitorio para di!lisis peritoneal, catter doble lumen para hemodi!lisis . Figilancia del desarrollo de la sesión de hemodi!lisis. $labora informe sucinto de la #ornada de di!lisis en el Libro &iario de di!lisis, para información y actualización con el siguiente personal a cargo de la Unidad de hemodi!lisis.
c) P#&,ici*#& e+ #c,i6i"#"es e"c#,i6#s 8 e6e+,%s cie+,>ic%s • • •
&esarrollar actividades docente asistenciales. $fectuar publicación de traba#o e investigación en el rubro. )ealizar investigaciones específicas de enfermería y otras con car!cter multidisciplinario.
") Re!#ci%+es e&'&<ic#s1 Ti*% 8 Á-i,% "e A,%&i"#" 8 "e C%%&"i+#ci0+ $s &ependiente@ &e la %upervisora de $nfermería y de la 4efatura de *emodi!lisis. :ipo y Hmbito de 2utoridad@ :cnico funcional en la Unidad de *emodi!lisis. +oordinación@ +on 4efatura mdica de la Unidad. 4efatura de $nfermería. 4efatura de servicios complementarios y otros. e) Re<isi,%s *#&# %c*#& e! c#&$% • • • •
:ítulo 2cadmico y en 'rovisión (acional de Licenciada en $nfermería. )egistro profesional del "inisterio de %alud y 'revisión %ocial. )egistro del +olegio de $nfermeras. $xperiencia mínima en funciones similares, o en medicina crítica y emergencia, requerida por el comit calificador.
2. AU/ILIAR ENFERMERIA J UNIDAD HEMODIALISIS #) Oe,i6% 2poyo en todas las actividades de la Unidad de *emodi!lisis. • +olaborar en la atención de 'acientes de la Unidad de *emodi!lisis. • +umplir tareas de enfermería y asistencial asignadas por el inmediato superior. •
) T#&e#s • •
+umplir las tareas asignadas, normas y reglamentos del servicio. )evisa el !rea de intervención@ 'rovisión de insumos para hemodi!lisis@ material de curación para el procedimiento, confort y otros aspectos seg5n normas del servicio, e informa los hallazgos.
•
)ealiza la recepción del paciente
•
+ontrol de peso al ingreso y egreso.
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• •
• •
)ealiza el control de signos vitales cada hora del usuario, de acuerdo a normas de establecidos en el servicio y seg5n necesidad. 2siste al procedimiento de conexión y desconexión de Dístula y +atter, proveyendo el material necesario para cada uno de los procedimientos. $fect5a limpieza y desinfección concurrente de la m!quina y paciente en caso de derrame de líquidos biológicos Bsangre y efluentesC. +olabora en la din!mica de la unidad y en el traslado del usuario una vez finalizado el procedimiento. )ealizar el retiro, lavado y desinfección del material utilizado en cada procedimiento. )ealizar ba#o supervisión el preparado y empaquetado de todo el material, con fecha, hora, nombre y testigo para su respectiva esterilización. )ealiza la recepción y entrega de material usado a la unidad de esterilización, procediendo al registro correspondiente, de acuerdo a normas de la unidad. )ealiza la entrega y recepción de ropa, previo registro y firma de los responsables. 2plicar normas de bioseguridad en la e#ecución de todas las responsabilidad.
tareas de su
2siste a reuniones y otras actividades relacionadas con enfermería y la unidad. +olabora en la vigilancia y control del buen funcionamiento de equipos, material y comunicar al inmediato superior cualquier desperfecto. 2siste a actividades de educación permanente en la unidad. )ealiza otras tareas afines a la naturaleza de su traba#o delegado por autoridad superior a requerimiento de la institución y la unidad.
c) Re!#ci%+es e&'&<ic#s Ti*% 8 Á-i,% "e A,%&i"#" 8 C%%&"i+#ci0+. $s &ependiente@ • &e la Licenciada en $nfermera de la unidad. :ipo y 2mbito de autoridad@ • 0perativa con el personal de servicio. +oordinación@ • +on la responsable de $nfermería de la Unidad. • $nfermera de planta Q personal de limpieza. ") Re<isi,%s *#&# %c*#& e! c#&$% •
• • •
+ertificado de egreso otorgado por una $scuela de 2uxiliares de $nfermería en el país. :ítulo de 2uxiliar de $nfermería otorgado por la autoridad competente. )egistro del "inisterio de %alud y 'revisión %ocial. $xperiencia mínima en funciones similares o de traba#o en !rea de cuidados intensivos requerida por el comit calificador.
3. TRABAADOR MANUAL J UNIDAD HEMODIALISIS #) Oe,i6%
"antener la unidad de *emodi!lisis, en correcto estado de orden y limpieza, aplicando medidas de bioseguridad y mtodos de limpieza establecidos en el cumplimiento de sus tareas. ) T#&e#s •
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)ealiza la limpieza y desinfección de paredes, pisos, mobiliario, baAos y otros, de la unidad de *emodi!lisis. 2sistir en el traslado de usuarios críticos a requerimiento Bsilla de ruedas o camillaC )ealiza la desinfección de la unidad, como el sillón y la m!quina al final de la sesión. )ealiza desinfección del !rea de tratamiento de filtros, aplicando normas de bioseguridad Buso de bata, guantes, botas, barbi#o, gorro, mandil de protecciónC, de acuerdo a mtodos de limpieza establecidos en el servicio. )ealiza el retiro de material de desecho de acuerdo a normas de tratamiento de desechos sólidos y biológicos claramente identificados Bdesechos comunes infectados, ob#etos corto punzantesC. 2sistir en el traslado de usuarios críticos Bcamilla, silla de ruedasC. %olicita a la instancia correspondiente los insumos Bdetergentes, guantes, soluciones y otrosC necesarios para la limpieza y desinfección de la unidad. Utiliza las soluciones antispticas y de limpieza, en concentraciones y cantidad establecida en la unidad, ba#o supervisión de la licenciada en enfermería. +omunicar a la 4efa en enfermería, cualquier situación de peligro observado, que afecte al usuario o la unidad. +olabora el control y cuidado de los equipos de la unidad. )ealiza la recepción de ropa limpia y entrega de ropa usada, en la repartición correspondiente Blavandería y roperíaC. )ealiza el aseo de chatas, patos y otro material de uso exclusivo del usuario 2siste a actividades de educación continua, para su capacitación permanente. "antiene buenas relaciones interpersonales con el equipo de traba#o.
cC Re!#ci%+es e&'&<ic#s1 Ti*% 8 Á-i,% "e #,%&i"#" 8 "e C%%&"i+#ci0+. $s &ependiente@ :cnicamente de la 4efatura de $nfermería de la Unidad, administrativamente de la #efatura de 'ersonal. :ipo y Hmbito de 2utoridad@ (o le es conferida autoridad alguna +oordinación@ +on la 4efatura mdica y de enfermería de la Unidad, lavandería y otros. ") Re<isi,%s *#&# %c*#& e! c#&$% • •
*aber cursado el bachillerato. $xperiencia mínima de tres meses en funciones similares.
BIOSEGURIDAD BIOSEGURIDAD EN HEMODIALISIS La Unidad de *emodi!lisis, #unto con las Unidades :ransfusionales, de $mergencias y Nuirófano, traba#an con alta probabilidad de contacto directo con sangre y hemoderivados, constituyen !reas de elevado )iesgo para el 'ersonal de %alud y para los pacientes que necesitan de este servicio, todas las medidas destinadas para prevenir y reducir este riesgo deben ser cumplidas y vigiladas en forma permanente. La 'r!ctica de ioseguridad debe entenderse como una D%c,&i+# "e C%-*%&,#-ie+,%K encaminada a lograr 2ctitudes 'reventivas y +onductas que disminuyan el riesgo del :raba#ador de %alud de adquirir infecciones en el medio laboral. La ioseguridad debe ser concebida como un derecho@ •
&e los pacientes.
•
&e la población en general.
•
&e quienes traba#an en salud.
•
&el "edio 2mbiente.
+ompromete tambin a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial@ 'acientes, familiares, personal de apoyo, personal de limpieza e incluye el recinto de traba#o que debe estar diseAado en el marco de una estrategia de disminución de riesgos de traba#o, todo ello dentro de un "arco de Legislación (acional de %alud y compromiso de 2utoridades en salud. ioseguridad es un trmino empleado para Re+i& 8 "ei+i& !#s N%&-#s &e!#ci%+#"#s c%+ e! C%-*%&,#-ie+,% P&e6e+,i6% "e! Pe&s%+#! "e S#!" &e+,e # Ries$%s *&%*i%s "e s #c,i6i"#" !#%&#! "i#&i#. :odo %ervicio de %alud debe disponer de sus propias normas de bioseguridad, adaptadas al tipo de traba#o que desarrollan@ $mergencia, Nuirófano, Laboratorios, 1nternación etc. 'or tanto toda Unidad de *emodi!lisis debe disponer de NORMAS DE BIOSEGURIDAD que est!n destinadas a reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes reconocidas o no reconocidas, vinculadas a accidentes por exposición a sangre y fluidos biológicos, destinadas al desarrollo del traba#o responsable y seguro, al mane#o seguro de efluentes contaminados y al adecuado descarte de los mismos Desc%+,#-i+#ci0+K evitando así que la Unidad de *emodi!lisis sea fuente de riesgo ambiental. OBETIVOS 1.- Lograr Me"i"#s "e P&e6e+ci0+K accesibles al personal de la Unidad de *emodi!lisis@ a. +laramente escritas, b. 2ceptadas, c. &e f!cil aplicación, d. &ocumentadas en el M#+#! "e N%&-#s "e Bi%se$&i"#" propias de cada unidad de traba#o en salud. e. 2ctuar dentro un "arco de Le$is!#ci0+ N#ci%+#! "e S#!" y compromiso de 2utoridades en %alud. 11.- La C%+"c,# a seguir frente a un accidente con exposición a dichos elementos. 111.- S*e&6isi0+ Cie+,>ic%T4c+ic%@ %e deben preveer revisiones periódicas de estas normas, calificar su cumplimiento y promover actualización de las mismas a travs del +omit de ioseguridad *ospitalario. Las pr!cticas de BIOSEGURIDAD deben cumplirse ba#o los principios de@ • • • • •
Universalidad. Uso de "edios de barrera. 1nmunización. "edios de eliminación de material contaminado. 'romover 1nformación 5til.
?). UNIVERSALIDAD
'ara el xito de 'rograma de ioseguridad Local, debemos entender que las medidas deben involucrar a todos los su#etos que participan en la actividad de salud sin exclusión de ninguno de ellos por mas transitoria sea su presencia, aplicadas dentro de un marco de educación continua y aceptación de las mismas. La aplicación de las medidas de ioseguridad se aplican a@ •
•
•
2 los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serología. $stas precauciones, deben ser aplicadas independientemente de su patología.
para
:0&2% las
personas,
:odo el personal debe seguir las precauciones en forma rutinaria para prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes. (orma fundamental@ TODOS NUESTROS PACIENTES SON SEROPOSITIVOSK. +onsiderando así a todos nuestros pacientes cumplimos las normas en su totalidad, sin cometer discriminación para los seropositivos conocidos y subestimar a los seronegativos que podrían estar en período de ventana inmunológica, s%!% "e es,# -#+e&# U+i6e&s#!i#-%s !#s N%&-#s "e Bi%se$&i"#". :ener en cuenta que TODO EL PERSONAL QUE TRABAA EN UNA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS1 ES POTENCIALMENTE VEHCULO DE INFECCIÓNK.
). MEDIOS DE BARRERA +omprende el concepto de evitar la exposición directa a piel y mucosas por sangre y otros fluidos org!nicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales y vestimentas adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. $l empleo adecuado de Uniforme diario, uso de guantes, barbi#os, gorros, botas y batas impermeables. $l personal de la Unidad de *emodi!lisis debe contar@ #) Ves,i-e+,# #*&%*i#"# e+ S#!# "e P#cie+,esK@ U+i%&-e "i#&i% ♦
♦
♦
Pe&s%+#! -4"ic% con guardapolvo, barbi#o, gorro y botas descartables, el uso de guantes ser! necesario seg5n el procedimiento a efectuar. )ecomendamos esta vestimenta de uso exclusivo en la unidad. Pe&s%+#! "e e+e&-e&>#@ 'antalón, chaqueta, calzados blancos, gorro, barbi#o exclusivos para el uso en sala de *emodi!lisis y batas de tela lavables y en cantidad suficiente que permita su renovación diaria. $l uso de guantes y antiparras es imprescindible frente a cualquier procedimiento a efectuar con el paciente en tratamiento. %e emplear!n =orros, arbi#os, =uantes, botas descartables limpias al inicio de cada #ornada de traba#o. 'rotectores oculares@ 2ntiparras personales B2nteo#os de
seguridadC en cada procedimiento que represente riesgo de contacto con efluentes contaminados o sangre. ♦
♦
$l uso de guantes estriles o descartables se limita aun solo procedimiento. %e emplear!n batas, botas, gorros, barbi#os y guantes es,4&i!es cuando el procedimiento lo amerite.
) Ci&c!#ci0+ "e *e&s%+#! ♦
♦
$n la sala de pacientes en hemodi!lisis debe restringirse la circulación de personal a#eno a la unidad o de familiares y al personal de la unidad reducir su circulación fuera de este ambiente. $n caso ser necesario el ingreso de personal a#eno a la unidad estos deben vestir bata, barbi#o y botas limpios proporcionados por la unidad.
c) Ves,i-e+,# #*&%*i#"# e+ S#!# "e L#6#"% "e i!,&%sK@ ♦
♦
La recomendación es que exista *e&s%+#! e;c!si6% *#&# e! &e*&%ces#-ie+,% "e i!,&%s 8 !#%&es "e &e,i!i#ci0+ "e -#,e&i#!, o la asignación rotativa a las licenciadas de sala. $s imprescindible para este traba#o el empleo de@ uniforme diario, gorro, barbi#o, antiparras, bata impermeable, guantes y botas. P&%9ii"% ci&c!#& c%+ es,e +i%&-e e&# "e es,e #-ie+,e.
") Ves,i-e+,# e+ P&%ce"i-ie+,%s I+6#si6%sK :odo el personal de la Unidad de *emodi!lisis debe utilizar rutinariamente los mtodos de barrera apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los expongan al contacto directo con sangre o fluidos corporales de los pacientes o para los procedimientos de colocación y manipulación de catteres para *emodi!lisis, para fines diagnósticos como en la realización de procedimientos invasivos@ +olocación de +atter Fenosos +entral, iopsia )enal, 'aracentesis, y extracciones de sangre. $n todos los casos es necesario el uso de los delantales impermeables, deben utilizarse en las situaciones en las que puede darse un contacto con la sangre u otros líquidos org!nicos del paciente, que puedan contaminar las propias vestimentas, adem!s del empleo de guantes descartables, barbi#os y protectores oculares. L# A"ec#"# ,i!i#ci0+ "e #&&e&#s N% e6i,#+ !%s #cci"e+,es "e e;*%sici0+ # es,%s !i"%s1 *e&% "is-i+8e+ !#s c%+sece+ci#s "e "ic9% #cci"e+,es. ). LAVADO OBLIGATORIO DE MANOS $ste procedimiento tan simple, efectuado en forma rutinaria como &octrina de ioseguridad, ha permitido reducir el contagio horizontal en los centros hospitalarios. &ebe efectuarse #! i+ici% "e !# %&+#"# !#%&#!1 #+,es 8 "es*4s "e c#"# *&%ce"i-ie+,%, antes y despus del contacto con cada paciente, al abandonar la sala de pacientes y aun cuando los guantes parezcan intactos.
T4c+ic# /. 3. 6. 7. 8. 9. ;. <. ?.
%ubirse las mangas hasta el codo. )etirar anillos y relo#. "o#arse las manos con agua corriente. 2plicar 6 a 8 cc de 'ovidona #abonosa. Driccionar las superficies de la palma de las manos y puAo durante /G o /8 segundos. $n#uagar en agua corriente. %ecar con toalla de papel@ $n sentido distal a 'roximal. +ierre del grifo con la toalla. &escarte de la toalla.
%e repetir! el L#6#"% %!i$#,%&i% "e -#+%sK • • •
• • •
•
+ada vez que se entre o salga de la Unidad. +ada vez que se entre en contacto con otro paciente. Luego de manipulaciones de instrumentales o equipos usados que hayan tenido contacto con pacientes@ +atteres, $quipos de curación, líneas de sangre, medicación, cambio de bidones. )ecomendamos 'ovidona #abonosa, +lorhexidina al 8M. $l uso del 2lcohol encílicoIetílico@ (o 1nhabilita el lavado de manos. $l lavado de manos debe efectuarse luego de quitarse los guantes aun estos parezcan sanos. 'ara retirarse a domicilio al concluir la #ornada.
). USO OBLIGATORIO DE GUANTES #). C%+e;i0+ # He-%"i'!isis P+ci0+ "e #cces% 6#sc!#& "ei+i,i6% (FAV) Luego de efectuar antisepsia del acceso vascular, siempre debe emplearse guantes limpios para la punción del acceso vascular perifrico. $n contadas circunstancias cuando el acceso es dificultoso, el uso de guantes dificulta la punción, frente a tal situación se exigir! lavado obligatorio de manos solo para la punción, el resto de la conexión exige el uso de guantes limpios. $stos se descartan luego de la programación e inicio del tratamiento. %olo si no existe humedad y sangre podrían ser reutilizadas para el mismo paciente en el mismo tratamiento. $l empleo obligatorio de guantes implica@ ♦
♦
+ontar con el n5mero de guantes de tamaAo adecuado, cantidad necesaria, que estos sean bien calzados, y luego de su empleo, ruptura o exista humedad sean descartados en envase )o#o. Use un par nuevo para cada paciente para cada procedimiento, al tocar los equipos, monitor, accesorios, tubuladuras, filtros, manipulación de sangre, de residuos, panel de monitor con cobertor transparente lavable, toda vez que se abra
el compartimiento sanguíneo o de baAo de di!lisis y toda vez que exista posibilidad de contacto con sangre y efluente. ). Desc%+e;i0+ "e He-%"i'!isis. ♦
♦
♦
%e emplear!n guantes en la desconexión@ $n el retiro de agu#as, en el descarte de líneas y filtro, en la desinfección de la m!quina. %e conservar!n los guantes puestos hasta que el paciente abandon la sala. +ada paciente sólo puede ser asistido por la misma licenciada, la licenciada puede atender a otros pacientes contiguos PREVIO LAVADO DE MANOS. $stas medidas protegen al personal, no al paciente.
c). De&&#-e "e s#+$&e % e!e+,es c%+,#-i+#"%s %e entiende como derramamiento de s#+$&e todo fluido proveniente de vasos sanguíneos, catteres, fístulas y del sistema sanguíneo extracorpóreo de la m!quina de hemodi!lisis y al fluido proveniente del lavado del filtro y líneas a5n estas no contenga el color ro#o que caracteriza a la sangre y e!e+,e al fluido proveniente del sistema de baAo de di!lisis posterior a su paso por el filtro dializador, líneas y mangueras de descarte y sistema de lavado de filtros y líneas. 2mbos fluidos son biológicamente contaminados y deben tratarse de igual manera en su descarte y descontaminación. &urante cualquier procedimiento debe evitarse derramar efluentes o sangre sobre mesas, m!quinas, camilla, ropa, piso. @ ♦
♦
♦
♦
P#&# e6i,#& es,e #cci"e+,e1 &ec%-e+"#-%s $mplear una bande#a para material estril necesario en cada m!quina, que contenga =asitas, apósitos, #eringas de 3G, /G y 6 cc, Drasco nuevo de *eparina, dos %toppers, un par de guantes estriles, dos pares de guantes descartables, rollo de tela adhesiva, esta bande#a ser! decontaminada al final de cada turno. Usar un :apper pequeAo exclusivo e identificado para cada paciente, allí se coloca@ by pass, agu#as, medicación, #eringas, evitando su derramamiento, permanecer! tapada y ser! decontaminada al final de la sesión. :ela 2dhesiva debe ser cortada antes de punción y exclusiva para cada m!quina. :orniquete y ti#era de "ayo recta exclusivo para cada m!quina y sometidos a desinfección regular.
♦
(o reunir residuos de *eparina, lidocaína, 2ntibióticos.
♦
'ara cada sesión iniciar envase nuevo de medicación.
♦
$vitar el uso de Vi#!es M!,i"%sis B*eparinaID%LC implican un riesgo aAadido.
♦
:oda #eringa empleada debe ser descartada inmediatamente a su uso, no guardar #eringas contaminadas durante el procedimiento.
"). Rec%-e+"#ci%+es c#+"% s# $#+,es ♦
♦
(o tocar superficies@ 'uertas, paredes, mesas de mayo, cerraduras, telfonos, libros, bolígrafos que posteriormente pueden ser t ocadas sin guantes. :oda vez que se toque el panel del *emodializador efectuar el Lavado obligatorio de manos.
♦
(o tocar otro monitor u otro paciente con el mismo guante.
♦
(o circular a otros ambientes con guantes puestos.
♦
(o guardar los guantes en los bolsillos.
e). Re*&%ces#-ie+,% "e L>+e#s 8 Fi!,&%s +on la vestimenta apropiada proceder al reprocesamiento de líneas y filtros@ ♦
♦
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♦
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♦
+ertificar la concentración del antisptico@ 'uristeril 7M preparada solo para el día, cubierta con tapa hermtica. $scurrir el compartimiento sanguíneo sin conexión a lavado, solo por declive. $ste paso inicial tiene el ob#etivo de reducir el riesgo de salpicaduras de sangre al personal en el momento de la conexión al lavado de alta presión. +onectar a lavado con presión inicial ba#a, a media llave o una barra de presión, no menos de cinco minutos, con líneas y filtro de color transparente iniciar procedimiento de lavado y desinfección del filtro y líneas seg5n protocolo. $vitar destapar el dializador@ m!s seguro invertir el flu#o del lavado o de#arlo con flu#o de lavado por m!s tiempo. $n los pacientes que 2trapan excesivamente, es decir los capilares sufren trombosis recomendamos al final de cada sesión el recirculado del circuito en m!quina, conexión cerrada con y pass y heparinización, este procedimiento con N mayor a 6GG ml x minuto, conectado al suero fisiológico y con la temperatura del baAo logra permeabilizar significativamente los capilares trombosados. Luego del lavado de filtros, líneas y medido el 'riming de cada filtro, concluir el procedimiento con la infusión de solución de 'uristeril al 7 M en forma homognea con ausencia de burbu#as, cuidando los espacios muertos y cierre adecuado de conexiones y clamps. )eportar el n5mero de rehuso y priming del filtro.
Rec%-e+"#ci%+es ♦
&urante el lavado de filtros no mezclar el efluente contaminado de distintos pacientes.
♦
$vitar utilizar las líneas de lavado de otra bande#a de lavados.
♦
'rocesar un solo filtro a la vez mientras los otros se encuentran con flu#o de lavado.
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La bande#a de lavado no puede contener otros elementos contaminados por sangre y efluentes@ 4eringas, stoppers, tapas de líneas o guantes. (o acumular material reutilizable@ :apas, %toppers, by pass inmersos en soluciones, recomendable su procesamiento en el día. :oda solución antisptica preparada y expuesta al aire tiene duración de su efecto reducido a pocas horas. $l almacenamiento prolongado de líneas y filtros solo es permitido si se renueva regularmente la solución esterilizante cada semana y por un tiempo no mayor a los 6G días. La membrana sufre deterioro por el puristeril. 2l concluir un turno debe efectuarse desinfección de los lavadores de filtros, bande#as, mesa y líneas de lavado con solución de cloro al 8M y de#arlas secas hasta el siguiente turno.
2). INMUNIACION Y SEROLOGIA VIRAL %on parte de las medidas de bioseguridad y deben efectuarse a los pacientes y personal de traba#o en la Unidad de *emodi!lisis@ •
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:odo I+$&es% P&%$&#-#"% # T&#,#-ie+,% He-%"i#!>,ic% debe contar necesariamente con serología de ingreso para F1*, *+F y *s 2g siendo estos negativos compartir!n una sala para pacientes Se&%+e$#,i6%sK. Los I+$&es%s "e U&$e+ci# # ,&#,#-ie+,% He-%"i#!>,ic%1 deben tener marcadores virales para F1*, *epatitis y *epatitis +, en ,ie-*% +% -#8%& # 5 9%&#s1 como norma de bioseguridad, recibir!n tratamiento en m!quina destinada para 2gudos en sala de 2islamiento con procesamiento de filtro y líneas en el puesto o en lavadero de 1nfectados, solo una vez recibida la serología negativa el filtro y líneas van a lavado para seronegativos. &e existir serología positiva para alguno de ellos HCV () 8 HBs A$. () se tomar!n las medidas de ioseguridad y reserva para evitar su contagio y recibir!n tratamiento en sala de aislamiento para %eropositivos. Los filtros de HCV () siempre se procesar!n en el puesto o en lavadero de filtros exclusivo para *+F BRC. Los filtros de pacientes@ HBs A$. ()1 HBs Ac (@)1 HBe A$()1 HBe Ac (@) NO SE REPROCESAN y cuando se descarta el dializador Bfiltro y líneasC debe seguirse el proceso de &escontaminación previo y luego ser desechado. %olamente cuando se certifique HBs Ac. ()1 HBe Ac. ()1 HBe A$. (@)1 se c%+si"e&#&' Re,i!i#ci0+ "e! i!,&%. 'acientes HBs A$. Ne$#,i6%s, deben recibir en lo posible i+-+i#ci0+ #+,es "e i+$&es% # ,&#,#-ie+,% 9e-%"i#!>,ic%1 lograr inmunización efectiva contra la
*epatitis , esquema de tres aplicaciones en doble dosis o un cuarto refuerzo, lograr ,>,!%s "e HBs Ac. -#8%&es # ? UI Brecomendable 3G a 8G U1C. •
•
:odo el personal de la Unidad debe tener es<e-# 6#c+# c%-*!e,%, certificado por *s 2c S a /G U1. %emestralmente se efectuar! control de serologia F1*, *+F, *F y *bs 2c.
3). MEDIOS DE ELIMINACIÓN DE MATERIAL CONTAMINADO M#+e% "e M#,e&i#! P+% c%&,#+,e Luego de su uso, los instrumentos punzo cortantes, las agu#as de fístula, ho#as de bisturí y #eringas, deben ser colocados en recipientes &escartadores para su &escontaminación previo al descarte. #). Desc#&,#"%&es $stos recipientes deben ser preferentemente amplios, de paredes rígidas, con tapa segura para su posterior descarte y contener en su interior, una solución de hipoclorito de sodio al 8 M> preparada diariamente, que cubra el 3GM de su capacidad y estar ic#"%s !% -'s ce&c#+% *%si!e "e! !$#& "e! *&%ce"i-ie+,% *#&# *%"e& eec,#& e! "esc#&,e i+-e"i#,%. $n las Unidades contamos con los bidones de %oluciones que ofrece 1(:1, que se adaptan bien al tipo de material que descartamos, deben ser identificados con cartel )040 como "2:$)12L +0):0 'U(J2(:$, portar el logo de ioseguridad, tener adherida a la tapa. ). Rec%-e+"#ci%+es e+ e! "esc#&,e #$#s •
•
•
•
$n el caso particular de las #eringas y agu#as, no se debe intentar desmontar la agu#a se debe aspirar la solución de hipoclorito y descartarla armada en el descartador. (o se debe reencapuchar las agu#as, menos tratar de romperla o doblarla, se descartan directamente #unto con la #eringa. Las agu#as de fístula deben ser descartadas desclampadas para permitir el ingreso de la solución desinfectante en su interior. Una vez llenado el
c). Rec%-e+"#ci%+es e+ e! "esc#&,e i!,&%s 8 !>+e#s •
•
$l descarte de filtros y líneas debe ser precedido de una &econtaminación efectuado en sala de lavado de filtros. 'roceder al desagote del efluente sanguíneo, luego debe lavarse con solución de hipoclorito de sodio al /GM, cerrar llaves, conexiones y el circuito con el by pass, de#ar en permanencia durante 6G minutos, proceder luego al desagote de esta
solución, cerrar el sistema y descartar filtro y líneas con letrero &econtaminado firmado por la responsable del procedimiento. •
•
:odo material descartable@ stoppers, líneas, transductores de presión, que estuvieron en contacto con sangre y efluente deber! ser desechado luego de permanecer 6G minutos en la solución de hipoclorito al 8M, siguiendo los procedimientos habituales de &escontaminación. $l material no descartable como equipos de curación, campos, pinzas, ti#eras, tambin permanecer! 6G minutos en la solución de hipoclorito al 8M o 'uristeril al 7M y recin entonces podr! ser manipulado, lavado y reesterilizado sin riesgo alguno para el operador.
"). Rec%-e+"#ci%+es e+ e! "esc#&,e "e Desec9%s C%-+esK 8 M#,e&i#! C%+,#-i+#"%K •
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•
Los envases con tapas, identificados@ "aterial +ontaminado con bolsa ro#a, &esechos comunes con bolsa negra. Los residuos patológicos contaminados@ $quipos de suero sin la bureta, frascos de suero, guantes, #eringas, apósitos y material proveniente de la curación, restos de alimentos, deber!n ser colocados en doble bolsa ro#a identificados apropiadamente para ser incinerados. Los &esechos comunes@ 'apeles, toallas del secado de manos, ca#as, envases de medicamentos, en bolsa negra identificada. $vitar su acumulación peligrosa o derramamiento de los mismos, deben ser removidos antes de llegar a su m!xima capacidad. Los envases deben ser desinfectados al final de cada #ornada con solución de hipoclorito de sodio al 8M.
5). DECONTAMINACION Y DESCARTE FINAL :oda Unidad que genere residuos potencialmente contaminantes para el personal de traba#o y para el medio ambiente debe cumplir un óptimo sistema de &escarte, efectuar la &econtaminación de los mismos antes de la salida de la Unidad al sistema de eliminación final. +umplir con adecuada &escontaminación de muebles, ambientes y m!quinas de la Unidad de *emodi!lisis y cumplir con una din!mica de traba#o que reduzca el riesgo de contaminación horizontal. $l destino final de los materiales empleados en hemodi!lisis, comprende el con#unto de dispositivos y procedimientos normatizados a travs de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados, almacenados, transportados y eliminados sin riesgo para el ambiente. )equiere de un 'rotocolo de "ane#o de )esiduos contaminados y personal capacitado, %upervisados por el +omit de "ane#o de )esiduos *ospitalarios. DECONTAMINACION DE SUPERFICIES MEDIANTE COMPUESTOS QUE LIBERAN CLORO. De&&#-#-ie+,% "e s#+$&e 8 e!e+,es c%+,#-i+#"%s
'ara la descontaminación de superficies manchadas con sangre o efluentes contaminados, se recomienda proceder con guantes, colocando primero papel u otro material absorbente rociar luego con una solución de hipoclorito de sodio al /G M, de#ar en permanencia no menos de 6G minutos, recoger con toallas de papel y recin someter a lavado con solución #abonosa. %i la cantidad de sangre o material fueron muchos, se puede verter primero sobre ella la solución de hipoclorito de sodio al /G M, de#ar actuar 6G minutos y proceder luego al lavado #abonoso. 'ara este tipo de contaminación no es conveniente el uso de alcohol ya que se evapora r!pidamente y coagula los residuos org!nicos sin penetrar en ellos. $l hipoclorito de sodio es bactericida y viricida pero tiene el inconveniente que es corrosivo Bel material de acero inoxidable no debe mantenerse m!s de 6G minutos en la soluciónC. %e degrada r!pidamente expuesta al aire, por lo que las soluciones deben prepararse diariamente y de#arse al reparo de la luz y el calor. La &escontaminación debe incluir a los monitores de di!lisis, sillones pisos, mesas, aunque no se observe sangre. La funda transparente del panel del monitor con agua y #abón y seguidamente se desinfectara con hipoclorito sódico al /GM. +ada sillón de di!lisis con todo su equipamiento y entorno físico se realizar! con hipoclorito de %odio al /G M, el que deber! actuar no menos de 6G minutos, y usando guantes de goma gruesos. $sta descontaminación ser! obligatoria entre turno y turno y al final de la #ornada. La descontaminación de ambientes en pisos y paredes@ sala de pacientes, sala de m!quinas, sala de lavado de filtros y otros en forma semanal. PREPARACION DE LA SOLUCION DE HIPOCLORITO DE SODIO %olución de hipoclorito de sodio al < M Bconcentración de la lavandina comercializada en el paísC@ C%+ce+,&#ci0+ #! ? ?2 -! c ? -! "e #$#. 2 -! c -! "e #$# 2 -! c -! "e #$# 8 #s> scesi6#-e+,e. C%+ce+,&#ci0+ #! 2 32 -! c? -! "e #$# ?2 -! c -! "e #$# 2 -! c -! "e #$#. ROPERIALAVADERO )opa proveniente del personal, del sillón o cama de hemodi!lisis con manchas de sangre@ se debe cambiar inmediatamente, colocar en bolsa rotulada como contaminada y enviar al lavadero para ser decontaminada previamente al lavado.
$l recambio de s!banas, almohadas, botas debe ser completo despus de cada cambio de paciente. $l traslado de ropa de *emodi!lisis debe ser efectuado como +ontaminado en contenedor ro#o. Las ropas sucias deben ser colocadas en bolsas pl!sticas, tratando de manipular lo menos posible aun no estuvieran manchados de sangre o efluente. $l personal que recoge la ropa debe usar guantes, gorro y barbi#o. 2ntes del lavado, la ropa contaminada con sangre o efluente debe decontaminarse por inmersión en solución de hipoclorito de sodio al / M durante 6G minutos, luego se proceder! al lavado seg5n tcnica habitual. $l personal que cuenta y clasifica la ropa deber! usar guantes y barbi#o B(o solo por la *F sino por otros grmenes que se transmiten por vía areaC. RECOMENDACIONES ORDENAMIENTO DE LA SALA. (o es recomendable el cambio frecuente de pacientes de un turno a otro como pr!ctica habitual. +onservar en lo posible la misma m!quina para cada paciente, siempre identificar en la 'lanilla el n5mero de m!quina empleado, procedimiento de desinfección efectuado e identificación de la licenciada a cargo. Limpieza de la sala entre turno y turno@ piso y las superficies de los monitores, con hipoclorito al /M se realizar! siempre desinfección química de la m!quina al final de cada turno. Los ambientes deben disponer de extractores de aire y ventanales suficientemente efectivos para efectuar el cambio de aire entre cada cambio de de turno. &isponer de guantes, descartadores cercanos a cada m!quina, así como de contenedores para desechar material contaminado. BASURA HOSPITALARIA &ebe ser descartada siguiendo las normas higinicas recomendadas para el tratamiento de material hospitalario, cumpliendo )eglamentación y =estión de )esiduos %ólidos =enerados en $stablecimientos de %alud. )ecordar que para entonces todo el material descartable Ben general los ob#etos punzo cortantesC ya habr!n sido tratados &econtaminados como corresponde. 7). INFORMACION &ebe existir en cada unidad un Li&% "e Bi%se$&i"#"K a cargo del responsable de vigilancia en la unidad de hemodi!lisis. %e reportar!n las rutinas de desinfección. ♦
'osibles focos de infección nosocomial, bacteriemias, sospecha de brotes infecciosos.
♦ ♦ ♦ ♦
+umplimiento de (ormas de ioseguridad. 2ccidentes laborales. %upervisión del +omit de Figilancia *ospitalario. 2ctividades de formación cumplidas en ioseguridad.
♦
1nmunización.
♦
%ugerencias.
). COMIT DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALARIA $l 'ersonal de vigilancia epidemiológica hospitalario, integrado por personal multidisciplinarlo, encabezados por 1nfectología, $pidemiología y una responsable de la Unidad de *emodi!lisis, revisar! el libro de ioseguridad del servicio@ ♦ ♦
$n busca de posibles casos o accidentes acontecidos en la Unidad. 2n!lisis de "anuales de 'rocedimientos.
♦
'rocedimientos de )eutilización de "ateriales.
♦
"etodología de los 'rocesos de &esinfección y &escontaminación.
♦
)egistros, +ontroles bacteriológicos, en pacientes, tratamiento de agua, )esultados, conductas.
♦
"edidas de ioseguridad.
♦
"edidas de &esinfección.
♦
"edidas de &escontaminación.
♦
"edidas de $sterilización.
♦
)evisar! el registro de notificación de reacciones adversas en busca de crisis pirógenas, bacteriemias, cultivos y resultados.
♦
1ndagación sobre otros episodios febriles en el personal y los propios pacientes y familiares.
♦
&efinir! con los mdicos de la Unidad los diagnósticos de 1nfecciones nosocomiales, con los resultados del laboratorio de microbiología.
♦
(otificar! el caso en el registro propio del +omit de Figilancia $pidemiológica 1nstitucional.
♦
+oncluir! con una )ecomendación y posterior calificación de los cambios sugeridos.
♦
'articipar! de permanentes y regulares supervisiones.
♦
%e establecer! una vigilancia rutinaria que califique el conocimiento y aplicación de las normas, así como realizar formación continuada en el personal de la unidad.
♦
La notificación de casos de *epatitis y F1* BRC son enfermedades de notificación obligatoria.
♦
%e promover! 2ctividad 2cadmica regular con la finalidad de comprometer a todo el personal en el cumplimiento de las (ormas de ioseguridad.
♦
%e escribir! en 2cta la actividad desarrollada.
♦
%e organizar! la revisión y actualización permanente de las acciones de ioseguridad.
?) HEPATITIS EN HEMODIALISIS La 'revalencia de He*#,i,is C en Unidades de *emodi!lisis se encuentra entre 8 1 la incidencia entre 3 y ;M anual, la T#s# "e C%+,#$i0 para *epatitis + en los pacientes que reciben *emodi!lisis es de ? # #+#!. La 'revalencia de He*#,i,is B en Unidades de *emodi!lisis es muy variable en el mundo # ??1 promedio cercano al 8M con una T#s# "e C%+,#$i% superior a la *epatitis + entre 8 #+#!. $stas infecciones vírales est!n presentes en la población de enfermos renales previo al ingreso a tratamiento y tienen una tasa de crecimiento entre los pacientes sometidos a hemodi!lisis por la elevada infectividad a travs de su contacto de sangre y efluentes durante el proceso hemodialítico, solo el 2islamiento y la 1nmunización activa contra la *F han sido efectivos e su contención. $l mane#o de pacientes Se&%*%si,i6%sK P%&,#"%&es Asi+,%-',ic%s1 He*#,i,is Ac,i6# % c%+ He*#,i,is C&0+ic# e+ Á&e#s "e Ais!#-ie+,% I+ec,%!0$ic%1 c%+ es,&ic,#s N%&-#s "e Bi%se$&i"#"1 han permitido a las unidades de hemodi!lisis reducir el potencial riesgo de la trasmisión nosocomial. 'or tanto es de obligación del personal de salud el conocimiento cabal, medidas de prevención y normas de bioseguridad destinadas a prevenir accidentes laborales, contagio de otros pacientes y diseminación ambiental de estos virus. E+,&e !#s &es*%+s#i!i"#"es "e !#s U+i"#"es "e He-%"i'!isis es,'+ P&e6e+ci0+ e+ %&-# #c,i6# V#c+#ci0+ c%+,&# !# He*#,i,is B e+ %&-# *&ec% (P&e"i#!isis e+ !% *%si!e) Bi%se$&i"#" I+%&-#&1 e"c#& 8 e;,&e-#& !#s c%+"ici%+es +eces#&i#s e+ !#s U+i"#"es1 *#&# !%$&#& #cci%+es "e P&e6e+ci0+ U+i6e&s#!es e+ e! *e&s%+#! s#+i,#&i% 8 +% s#+i,#&i%. I"e+,iic#& *&ec%-e+,e !%s *#cie+,es c%+ *%,e+ci#! i+ec,%!0$ic%1 *#&# es,#!ece& !#s -e"i"#s "e #is!#-ie+,% si es,'+ i+"ic#"#s1 *#&# e6i,#& !# ,&#s-isi0+ +%s%c%-i#! 9%&i%+,#!1 *&i+ci*#! 6># "e ,&#s-isi0+ 8 c-*!i& c%+ e! ,&#,#-ie+,% %*%&,+% 8 eec,i6%. Los virus, causantes de *epatitis en el humano conocidos@ •
Firus de la hepatitis 2 BF*2C,
• • • •
Firus de la hepatitis BF*C, Firus de la hepatitis + BF*+C, Firus de la hepatitis & BF*$"0&12L1%1%C, Firus de la hepatitis $ BF*$C.
$l F*2 y el F*$, se transmiten por vía fecal oral, tienen un comportamiento epidmico estacional y no evolucionan a la cronicidad, mientras que el resto lo hacen por vía parenteral y por contacto con sangre y hemoderivados. HEPATITIS EN BOLIVIA. (o disponemos de datos actuales de la 'revalencia e 1ncidencia de las *epatitis Firales en nuestro medio, se encontró estadística de la 0"%, de un estudio efectuado el aAo /??/, en las tres zonas de nuestro país@ 2ltiplano, Falles y la zona :ropical, estudio efectuado en población sana, mucho antes de la epidemia de 1)+ que vive actualmente nuestro 'aís. He*#,i,is B Se$=+ es,i-#ci%+es "e !# OMS1 B%!i6i# ,ie+e +# *&e6#!e+ci# "e # 7 "e es,# e+e&-e"#". P&e6#!e+ci# "e !#s i+ecci%+es *%& 6i&s "e !#s 9e*#,i,is B1 C1 D8 E e+ B%!i6i# ♦
Firus de la hepatitis 2 BF*2C
$pidmico.
Firus de la hepatitis B (VHB)
??. A!,i*!#+%1 C#1 5 A-#%+>#.
♦
Firus de la hepatitis C (VHC) c#s%s () LP1 ? c#s% () C#. Firus de la hepatitis & BF*$"0&12L1%1%C (ing5n caso positivo.
♦
Firus de la hepatitis $ BF*$C
3 BRC +bba.
Di#$+%s,ic% "e He*#,i,is 6i&#! $l diagnóstico de hepatitis se basa en la sospecha clínica, anamnesis y ex!menes complementarios@ %on frecuentes el cuadro febril, la ictericia, coluria, acolia, dolores osteomusculares, hiporexia, astenia, trastornos gastrointestinales, luego en la interpretación laboratorial y de los ex!menes complementarios. %on características clínicas y laboratoriales@ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
1ctericia@ elevación de las ilirrubinas, $levación de :ransaminasas, 2lteraciones de la coagulación, 'resencia de marcadores virales, 2lteraciones hep!ticas en la ecografía, 2lteraciones secundarias a la disfunción hep!tica.
Di#$+0s,ic% La clínica, laboratorio e im!genes son comunes a todas, para definir la etiología de la misma utilizamos la determinación en suero de@ -#&c#"%&es es*ec>ic%s que caracterizan a cada uno de estos tipos de virus@ •
A+,>$e+%s@ $xpresión del genoma viral.
•
A+,ice&*%s "es#&&%!!#"%s c%+,&# e!!%s. De,ecci0+ "e! ADNARN 6i&#!.
HEPATITIS VIRAL TIPO A. $l virus 2 se transmite fundamentalmente a travs de la ingesta de agua y alimentos infectados, ingesta de mariscos, pescado crudo o parcialmente cocido contaminados por aguas residuales y por +ontacto sexual con pare#as infectadas con el virus de la hepatitis 2 Bparticularmente sexo analC. %e presenta en forma de brotes epidmicos en pequeAas o grandes comunidades@ $scuelas, instituciones, hogares, vecindad, etc. 'eríodo de incubación es de /G a /8 días despus de los cuales aparece el período clínico. $l virus de la *epatitis 2 pertenece a la familia 'icornaviridae, es un )(2 virus. %e puede encontrar en sangre y heces de forma transitoria durante la incubación y el inicio de la enfermedad. La viremia va paralela a la presencia en materia fecal, la viremia rara vez, se presenta m!s all! del período de incubación y de la fase de infección aguda, por lo que no existen portadores. $l título de #+,ice&*%s I$M c%+,&# e! VHA1 marcador inicial de la hepatitis 2, aumenta al poco de iniciarse los síntomas alcanzando su valor m!ximo poco despus, luego disminuyen hasta hacerse casi indetectable. Los anticuerpos I$G #+,i@VHA aumenta durante la fase aguda, disminuye muy lentamente durante la convalecencia, pero se mantiene en suero durante dcadas, y sólo se negativiza a edades muy avanzadas. Los individuos sanos con 1g. = anti-F*2 positivo, son inmunes, mientras que los su#etos con anti-F*2 negativo son susceptibles a la infección. &urante una *epatitis aguda, la obtención de un resultado negativo para anti- F*2 total, excluye al F*2 como agente etiológico. 2nte un resultado negativo en una hepatitis aguda, puede recomendarse una segunda determinación al cabo de unos días. $n una *epatitis aguda con resultado positivo al F*2, se requiere determinar la 1g" antiF*2 para confirmar que se trata de una hepatitis aguda por F*2. I$ G #+,i@VHA 2parece antes de los primeros síntomas y persiste por tiempo indefinido. $n ausencia de 1g ", indica infección pasada e inmunidad. &etección del virus 2@ :iene poca utilidad en la clínica pr!ctica. %e emplea en estudios epidemiológicos y en brotes epidmicos. 'uede determinarse el antígeno yIo el )(2 del F*2. T&#,#-ie+,% %intom!tico. P&e6e+ci0+ 1nmunización, una sola aplicación confiere inmunidad de por vida.
"edidas de $ducación e *igiene en brotes epidmicos. E6%!ci0+@ )ecuperación completa, no se han informado de formas de *epatitis +rónica. M%&,#!i"#" La *epatitis 2guda Dulminante@ / T /GGG +asos. HEPATITIS VIRAL TIPO EK %e transmite por vía fecal-oral, aparece en brotes epidmicos por contaminación de las fuentes de agua para beber. $pidemias con frecuencia despus de inundaciones y por lluvias, que han arrastrado materia fecal a las fuentes de agua. 'uede observarse en via#eros a zonas endmicas, como el sudeste asi!tico, Hfrica, )usia. $l virus de la He*#,i,is E es + RNA virus se detecta en heces durante la incubación para desaparecer al elevarse las transaminasas. Los #+,>$e+%s "e! VHE desaparecen al poco tiempo de iniciada la enfermedad. Los #+,ice&*%s I$M e I$G contra aparecen durante la incubación y persisten detectables durante la fase de hepatitis. &urante la convalecencia desaparecen los anticuerpos 1g" y persisten los de tipo 1g=. T&#,#-ie+,% %intom!tico. P&e6e+ci0+ "e#ora de las condiciones de vida. 1ngesta de agua 'otable. "e#ora en los sistemas de desecho de excretas y aguas contaminadas. "edidas de $ducación e *igiene en brotes epidmicos. (o existe a la fecha 1nmunización para la *epatitis $. HEPATITIS VIRAL TIPO BK $l virus de la *epatitis B*FC pertenece a la familia de los *epadnavirus y tienen un genoma de 2&(, al igual que con el F1* el ser humano es el 5nico reservorio para el virus de la *epatitis . $voluciona con viremia elevada en sangre por lo que es altamente infectivo, la 5nica via de control es la inmunización preventiva. &ependiendo de la respuesta inmune del paciente, la infección por el *F puede ser asintom!tica, aguda, crónica o fulminante. $l F* afecta a los hepatocitos, presuntamente porque su receptor se encuentra predominantemente en estas clulas. Se$=+ !# OMS1 ?1 e;is,e+ 2 Mi!!%+es "e i+ec,#"%s c%+ HBV e+ e! -+"%1 Mi!!%+es *%&,#"%&es "e VIH. 8 ?7 Mi!!%+es "e *%&,#"%&es "e HCV. MECANISMO DE TRANSMISION $l virus se disemina por el contacto con fluidos corporales el semen, fluidos vaginales, sangre menstrual, saliva y leche materna, m!s frecuentemente contaminación sanguínea, hemoderivados, aunque tambin se contagia por contacto sexual.
$n alg5n momento la frecuencia por la inyección de sangre resultado de adicción a drogas intravenosas o por el uso de otros instrumentos contaminados con sangre tales como agu#as, nava#as, material de acupuntura, tatua#es y el contagio perinatal fue la vía m!s com5n de infección. La difusión de la vacuna contra la *epatitis , ha reducido el contagio perinatal de madre a hi#o y es el 5nico recurso efectivo para reducir su propagación. F#c,%&es "e &ies$% #s%ci#"%s@ %e ha detectado grupo poblacional con mayor riesgo para contraer el virus@ 1nfección por F1*, adicción intravenosa, politransfundidos, pacientes que reciben hemodi!lisis, hemofílicos, prostitución, $:%, homosexualidad, promiscuidad, traba#adores de salud, transplantados y por convivencia con una persona infectada. La aparición de los síntomas depende de la cantidad inicial del virus y el estado inmunológico del individuo. $l *e&i%"% "e i+c#ci0+ es "e 3@ ">#s. $l primer signo de infección es la aparición de los antígenos de superficie del virus , HBs A$. $s detectable entre la / y 3da semana, *&ece"ie+"% # !# #se c!>+ic#. la infección por el F* puede ser 2sintom!tica o 2guda %intom!tica, con falla hep!tica fulminante /M o +rónica asociada a la cirrosis y el *epatocarcinoma ; a /3M. La gravedad de los síntomas son mediados por la respuesta inmune dependiente de clulas : citotóxicas frente al *s 2g. presente en la superficie de los hepatocitos. $sta reacción tambin resuelve la enfermedad. La gran cantidad de comple#os anticuerpo P *bs2g causa reacciones de hipersensibilidad tipo 111@ manifestado por eritema, artralgia y daAo renal. (o obstante, los anticuerpos confieren de inmunidad de por vida. Los síntomas incluyen ictericia, fatiga, dolor abdominal, prdida de apetito, n!usea, vómitos, coluria, acolia y dolor articular. %olo el /GM de los pacientes menores de 8 aAos de edad manifiestan una enfermedad clínica Bcuadro con ictericiaC. $n los mayores de 8 aAos@ %olo 6G-8GM tienen una enfermedad clínica y casi un tercio son asintom!ticos, de estos pacientes # ? *#s#+ # ,e+e& +# i+ecci0+ c&0+ic# 8 e+,&e e! @ "e !%s *#cie+,es 06e+es -#+,ie+e+ +# i+ecci0+ c&0+ic#. %i la respuesta mediada por clulas es dbil, los síntomas son leves pero la infección no se resuelve y sobreviene una hepatitis crónica, la infección crónica puede llevar a hepatitis crónica y de ellos un 38M de los pacientes en un tiempo de 8 aAos desarrolla la cirrosis hep!tica. &e estos pacientes, casi un cuarto desarrollar! +arcinoma hepatocelular o falla hep!tica terminal. Di#$+0s,ic% se&%!0$ic% $l sistema antignico del F* es m!s comple#o que el del resto de virus causantes de hepatitis. 'ertenece a la familia *epadnaviridae. HBs A$ 2ntigeno de la envoltura del F*, su presencia indica presencia viral actual. %u detección aislada no permite asegurar que sea el F* el causante de la hepatitis aguda. %u negatividad tampoco permite excluir su responsabilidad en una hepatitis aguda. La cronificación de una *epatits se sospechar! cuando el *s 2g persista detectable a los seis meses de iniciada la hepatitis. %on los 'ortadores 2sintom!ticos del *s 2g.
HBs Ac %e detecta en sangre unas semanas despus de la desaparición del *s 2g Bperiodo ventanaC y normalizadas las transaminasas. 'ersiste durante aAos, su presencia confiere 1nmunidad frente al F*, su desarrollo puede ser secundaria a@ *epatitis previa@ anti*sBRC y anti-*cB RC y por Facunación B*s 2g recombinanteC anti *sBRC y anti *cB -C. A+,i@HBc I$M %u presencia implica infección actual o reciente. $s positivo antes de que aparezcan los primeros síntomas, y aparece en todos los casos de infección aguda, incluso en ausencia de *s 2g Bperiodo ventana y hepatitis fulminanteC. $s el marcador de elección para definir una *epatitis aguda
A+,i@HBc I$G 2parece de forma simult!nea con la 1g", persiste durante toda la vida. 1ndica una inmunidad natural al asociarse con el anti-*s. $n la hepatitis crónica se detecta #unto con el *s 2g. HBe A$ 1mplica replicación viral activa y por ello infección actual aguda o crónica. 'or tanto con riesgo de transmitir el virus. %e detecta desde el final del periodo de incubación hasta dos meses despus de iniciada la fase aguda. %i evoluciona a cronicidad persiste detectable. %u negativización en una hepatitis crónica Bseroconversión a anti-*eC, de forma espont!nea o tras tratamiento, indica un cese o descenso importante de la replicación viral que precede a la inactivación de la enfermedad. A+,i@HBe 2parece precozmente en la hepatitis aguda, antes de la negativización del *s 2g, implicando un buen pronóstico. $n la hepatitis crónica su aparición BseroconversiónC, implica un cese o disminución de la replicación y ba#a inefectividad. DNA@VHB "arcador m!s fiable de replicación viral. =ran utilidad para detectar la mutante e. VACUNACION ES LA UNICA MANERA DE EFECTUAR PREVENCION. $l material biológico que se administra en las vacunas son levaduras que han sido :ransfectadas con el gen s del virus de la *epatitis , B)ecombivax-* "erEeC y $nergix- B=laxoC. :ambin existen vacunas que contienen el gen s cultivadas en clulas de mamíferos. =enhevac B'asteur FaccinsC y vacunas obtenidas a partir del antígeno e de la *epatitis , obtenido del suero de pacientes convalecientes@ *eptavax B"ercE, %harp V &ohmeC. )equieren cadena de frio estricta 3 a < +, envase abierto, luego descartado. Es<e-# "e 6#c+#ci0+ ♦ / era. dosis.
♦ ♦
3da. dosis a los 6G días de la primera. 6era. dosis a los 9 meses de la primera.
$n pacientes sometidos a hemodi!lisis o inmunodeficientes, la dosis debe contener el doble de dosis recomendada@ 7G mcg. )espuesta 1nmunológica adecuada con control de *s 2c S /G U1.B3G a 8G U1C. Los pacientes con $nfermedad )enal se encuentran entre los pacientes considerados 1nmunocomprometidos con dficit de función linfocitaria, agravada por la uremia que les impide efectuar una adecuada respuesta antignica al biológico inoculado, para ellos se han planteado diferentes esquemas y los estudios al presente no son concluyentes@ • •
2dministrar el doble doble de dosis dosis la que corresponde corresponde seg5n la edad, $fectuar refuerzo regular semestralIanual o )einiciar el $squema si no se ha constatado títulos de *s 2c mayores a /G U1Idl.
(o existiendo consenso y evidencia respecto a la dosis de iológico empleado para los enferm enfermos os renale renales@ s@ &oble &oble dosis dosis v.s. v.s. &osis &osis de refue refuerzo rzo anual anual el 'rogra 'rograma ma de inmunización se fortalecer! aplicando &osis de )efuerzo regular ya sea semestral o anual luego de haber completado el esquema inicial, así la cobertura ser! permanente a la totalidad de enfermos renales que ingresan a tratamiento en forma constante. 2ctividades del del punto de vacunación@ vacunación@ ♦
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♦
+ompr +omproba obarr diari diariame amente nte,, al comien comienzo zo y al final final de la #orna #ornada da labor laboral al,, que la temperatura m!xima y mínima no hayan superado el rango 3-
P%!#ci0+ "e &ies$% ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
)ecin nacidos de madres *s 2g BRC. 'ersonal de %alud. 'acientes y personal de *emodi!lisis. *emodi!lisis. *omosexuales, *omosexuales, 'rostitutas, &rogadictos, 'residiarios. 'residiarios. )eceptores de sangre o *emoderivados. +onvivientes de portadores crónicos de *s 2g y *e 2g.
♦ ♦
1nmigrantes o refugiados de !reas que presentan altos índices de endemicidad. endemicidad. 'acientes y personal de instituciones para retardados mentales, c!rceles.
CONTRAINDICACIONES (o existen contraindicaciones para la aplicación de la vacuna, excepto para aquellas que son producidas a partir de levaduras con riesgo de alergia y la agamaglobulinemia. HEPATITIS VIRAL TIPO DK 0curre solo en la gente que tiene hepatitis . %e expande a travs del contacto con sangre, contacto sexual con sangre infectada con *$"0&12L1%1%F. Fivir con una persona infectada con *$"0&12L1%1%F B$l contacto personal cercano ha sido encontrado como causantes de la hepatitis &.C $s un virus defectivo que requiere del *s 2g del F* para su replicación. %e pueden producir dos circunstancias, una coinfección simultanea simultanea R&, que es similar a una hepatitis aguda o una sobreinfección por F*$"0&12L1%1% en un portador previo del *s 2g, que tiende a la cronicidad y a una r!pida progresión a cirrosis. Los portadores del F* sobre-infectados con el F*$"0&12L1%1% tienen un ;G-
$voluciona con carga viral variable generalmente menor que con el F*, existen varios serotipos sin inmunidad cruzada, hasta el presente no existe inmunización activa ni pasiva para estos virus. La transmisión no identificada identificada en m!s m!s del 6GM de los casos en en pacientes que no reciben reciben hemodi!lisis y marcadores no suficientemente resolutivos como para estar seguro el que el paciente, en alg5n momento de#e de ser potencialmente infectivo hacen difícil su vigilancia y control. VIAS DE CONTAGIO CONTAGIO ♦
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Una mu#er infectada transmite el virus al beb en el momento del parto. )ecibir transfusiones transfusiones sanguíneas, hemoderivados, hemoderivados, transplante de órgano infectado con *+F. *emodi!lisis por mucho tiempo@ Las m!quinas de di!lisis pueden contener sangre infectada con *+F. :ener contacto sexual con alguien infectado con *+F. %er picado accidentalmente por agu#a infectada con *+F, tatua#e, perforación o acupuntura con equipo sin esterilizar o inapropiado.
DIAGNOSTICO Utilizamos pruebas inmunológicas y virológicas P&e#s se&%!0$ic#s uscan los anticuerpos frente al F*+. &eterminación &eterminación del anti-*+F Bmtodo de $L1%2 de tercera generaciónC. P&e#s 6i&%!0$ic#s La dete detecc cció ión n del del )(2-F (2-F* *+ medi median ante te '+), '+), impl implic ica a infe infecc cció ión n acti activa va y con con ello ello contagiosidad. %u negatividad en suero no excluye la infección, ya que puede encontrarse en los hepatocitos o en los linfocitos. &eterminación de la carga viral por '+) cualitativo@ 'ermite titular niveles ba#os de carga viral B8G U1ImlC. (ivel 'ositivo@ +onfirma replicación viral. (ivel (egativo@ (o excluye replicación. Bi%*si# He*',ic#@ He*',ic#@ +onfirmar el estado de fibrosis y la respuesta a tratamiento. 1mportante confirmar la infección en pacientes con una alteración de la inmunidad humoral y que no expresan el anti-F*+ en plasma, como ocurre en inmunosuprimidos, di!lisis crónica o transplantados. transplantados. 8GM 8GM de los los caso casoss evol evoluc ucio iona nan n a la cron cronic icid idad ad y su tran transf sfor orma maci ción ón en cirr cirros osis is yIo yIo hepatocarcinoma. La infección del F*+ tiene elevada frecuencia en las Unidades de *emodi!lisis. %u detección requiere de aislamiento. aislamiento. %e deduce la existencia de un alto porcenta#e de pacientes excluidos del trasplante renal por presentar actividad necroinflamatoria yIo fibrosis hep!tica.
HEMODIÁLISIS EN ADULTOS I. INTRODUCCIÓN La *emodi!lisis B*$"0&12L1%1%C es un procedimiento sustitutivo de la función renal, que se realiza a pacientes con insuficiencia renal crónica terminal B1)+:C. )ecibe tambin el nombre de di!lisis extracorpórea. La *$"0&12L1%1% se realiza a travs de una membrana semipermeable artificial que permite el intercambio de sustancias entre el líquido dializante y la sangre, logrando corregir el medio interno alterado en la insuficiencia renal. $l ob#etivo de la *$"0&12L1%1% es la sustitución parcial de la función vital de los riAones, en forma temporal Bcasos agudosC o definitiva Bcasos crónicosC. II. INDICACIONES /. 'acientes con insuficiencia renal crónica terminal con depuración de creatinina X a /G mLImin y en diabticos X a 3G mLImin. 3. 'acientes en quienes la di!lisis peritoneal esta contraindicada Bver contraindicaciones de di!lisis peritoneal en (ormasC. III. CONTRAINDICACIONES A. ABSOLUTAS /. 2usencia de acceso vascular adecuado 3. 1ntolerancia hemodin!mica a la hemodi!lisis B. RELATIVAS /. $nfermedades malignas en fase terminal 3. $nfermedades terminales de otros órganos o sistemas en los que la hemodi!lisis puede originar mayor descompensación o precipitar serias complicaciones Bhepatopatías avanzadas, insuficiencia cardíaca refractaria con miocardiopatía dilatada, etcC. IV. ACCESOS VASCULARES A. TEMPORALES.@ Dei+ici0+.@ %e considera que un catter temporal es aquel que se coloca en caso de existir criterios para iniciar hemodi!lisis de urgencia. :anto en casos de 1nsuficiencia )enal 2guda y +rónica. /. Los catteres de hemodi!lisis de doble lumen ser!n colocados en orden de preferencia@ -
vena yugular interna derecha vena yugular interna izquierda venas subclavias venas femorales
%er!n utilizados 5nicamente en casos de emergencia, en ausencia de un acceso vascular permanente. 'or un tiempo recomendado no mayor a dos meses B. PERMANENTES Dei+ici0+.@ %on aquellos que permitir!n realizar hemodi!lisis por periodos de tiempo prolongados, se utilizan sobretodo para pacientes que se encuentran en programa de hemodi!lisis crónica. /. C#,4,e&es 6e+%s%s ,+e!i#"%s % c%+ #+c!#e (c) %on catteres que se colocan de preferencia sobre la vena yugular interna, aunque en casos
necesarios se podría colocar en otras venas. :ienen un trayecto tunelizado subcut!neo, con la finalidad de disminuir el riesgo de infecciones. &eben ser de material silicona, flexibles con manguito de dacrón y de dos luces. 1ndicado en@ aC (iAos pequeAos bC &iabticos con enfermedad vascular grave cC 0besidad mórbida dC $nfermos con m5ltiples accesos arteriovenosos fallidos Bfístulas autólogas y o protsicasC y que no disponen de vasos adecuados para otro acceso arteriovenoso eC "iocardiopatías incapaces de mantener la presión sanguínea o flu#os adecuados de acceso 3. F>s,!# #&,e&i%6e+%s# (FAV) +onsiste en la anastomosis subcut!nea de una arteria a una vena adyacente, siendo el acceso vascular permanente m!s seguro y de mayor duración. %e puede realizar en todo tipo de pacientes, incluidos ancianos y niAos de corta edad. %e la realiza de preferencia en el miembro superior no dominante. La localización recomendada es que se realice lo mas distal posible, siendo la m!s frecuente y adecuada la radiocef!lica en la muAeca Brescia-+iminoC. 2unque tambin se pueden realizar@ - Dístula braquio-cef!licas - Dístulas femoro-femorales - 0tras de acuerdo al criterio y experiencia del ciru#ano vascular %e recomienda indicar la confección de la fístula arterio-venosa al menos 7 a 9 meses antes del inicio de hemodi!lisis o cuando el índice de filtrado glomerular por deba#o de 3G mLImin. $l tiempo de espera para la punción debe individualizarse para cada paciente y no depender de un tiempo pre-fi#ado. 6. I+e&,%s #&,e&i%6e+%s%s $s la creación de un circuito arterio-venoso interno mediante la interposición de un material autólogo Bvena safenaC o heterólogo Bprótesis sinttica de politetrafluoroetileno expandidoC. $stos accesos se realizan solamente cuando se han agotado todas las posibilidades de fístulas autólogas. *abitualmente se realizan en muAeca y pliegue del codo. V. CUIDADOS Y USO DE CATTERES VENOSOS C%+e;i0+.@. /. +omprobar que el filtro corresponda al paciente que se va a conectar 3. Lavado de manos antes de conectar a cada paciente 6.- Uso de material de barrera@ mascarillas faciales, gorro, bata estril, guantes, antiparras para el personal que conectar!. Q gorra y barbi#o para el paciente 7.- +olocar el campo estril fenestrado sobre el catter, agarrar los l5menes del catter con una gasa o apósito empapado de alcohol yodado, desinfectar La zona, realizar la curación del catter observando signos de infección como ser flogosis, supuración, fiebre, eritema en la zona, etc. 8.- $vitar contacto de extremos y luz del catter con el aire Busar tapón o #eringaC
9.- 2ntes de iniciar la di!lisis se debe aspirar la heparina de cada rama del catter, lavar el catter con suero heparinizado B/GG U1ImLC e iniciar la sesión. ;.- +onectar los l5menes del catter con ayuda de una segunda persona y cubrir el catter con el campo estril
Desc%+e;i0+.@ /. 2l concluir la di!lisis limpiar los extremos del catter con yodopovidona Blas tapas durante la sesión ser!n sumergidas en yodopovidonaC y luego tapar el catter. $n lo posible utilizar siempre tapas nuevas despus de cada sesión. 3. 2l concluir la di!lisis limpiar con yodopovidona el orificio de salida del catter y secar. 6. Llenar solución de heparina sódica no diluida de acuerdo a la indicación que viene registrada en cada lumen de cada catter, no excediendo el volumen del espacio muerto. 7. +ubrir y sellar esterilmente el catter con un apósito seco estril o evitando el acodamiento del catter. Ci"#"%s es*eci#!es.@ /.- (o realizar infusiones a travs del catter interdi!lisis ni extraer muestras sanguíneas en ning5n caso, manteniendo siempre estril su luz. 3.-. "inimizar la permanencia del catter para prevenir infecciones B7 días para femorales y 7 a 9 semanas para yugulares y subclaviasC mientras madure el acceso permanente. 6. 2dministrar antibioticoterapia profil!ctica en caso de probabilidad de bacteremia Bprocedimientos dentales, sigmoidoscopías, procedimientos urológicos, etc. 7. $ducación al paciente y la familia sobre el cuidado y mane#o del catter y la zona. VI. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y MADURACIÓN DE LA FAV /. $vitar los venda#es circunferenciales apretados y toma de presión arterial en el brazo de la fístula 6. (o e#ercer presión sobre el brazo de la fístula Bropas a#ustadasC 7. +omprobar el soplo y thrill de la fístula diariamente 8. )evisar 'ulso perifrico para detectar isquemias. &escartar hematomas o hemorragias. 8. (o debe usarse la D2F para venopunción ni hemotransfusiones aisladas 9. (o debe usarse la fístula para *$"0&12L1%1% antes de madurar ;. $vitar la hipotensión arterial por peligro de trombosis <. &ebe realizarse e#ercicio regular con la mano para ayudar al proceso de maduración de la D2F ?. :iempo de maduración depende del estado de la red venosa, edad del paciente y patología concomitante. CONEXIÓN POR FISTULA ARTERIO/VENOSA •
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En cuanto la maquina esta lista para la conexión, verificar nombre de filtro con el nombre del paciente Pedir al paciente que se lave el lugar de la físt ula con agua y jabón Indicar al paciente de que deje el brazo de la Fístula al descubierto para que el personal de enfermería proceda a la desinfección Preparar el material necesario para la punción !gasa est"ril, campo est"ril, #orniquete, torundero con alco$ol yodado, clor$exidina, alco$ol blanco, cojin o almo$ada para el brazo de la fistula, agujas numero %& ' ( %) '* +alorar las condiciones del acceso vascular palpación y auscultación , paredes de la fístula,
tama! de la fístula, et"#
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Iniciar punción, bajo la supervisión m"dica y normas de asepsia y antisepsia con las agujas venosa y arterial, verificando la correcta punción y permeabilidad de las agujas -onectar a la m.quina Iniciar la di.lisis previo desclapeado de los sistemas y vigilar posibles complicaciones como infiltración de la fístula +erificar una correcta fijación de las agujas y evitar que esta sea tirantes, fijar las líneas arteriovenosa con una pinza /elly 0e recomienda rotar los sitios de punción para evitar formación de aneurismas de la fístula 1a distancia entre la anastomosis arterio2venosa $acia la aguja arterial recomendable de 3 cm, y de aguja a aguja otros 3 cm 0e recomienda dirigir la aguja arterial $acia la anastomosis arterio2venosa y la aguja venosa con dirección al corazón
VII. COMPLICACIONES RELACIONADAS A LOS CATTERES VENOSOS A. INFECCIÓN.@ ?. De! C#,4,e&.@ La infección del catter es una de las complicaciones mas frecuentes y graves, muchas veces provocando la perdida del acceso vascular. 2nte la evidencia de infección del catter se recomienda@ • • •
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%i existe fiebre, realizar hemocultivos de cada rama del catter y perifricos 1niciar antibioticoterapia empírica en espera de resultados microbiológicos :ratamiento conservador sin retiro del catter, solo aceptable en catteres permanentes infectados por microorganismos habituales. )etiro del catter en caso de@ • choque sptico • bacteriemia con descompensación hemodin!mica • 1nfección demostrada por grmenes no habituales B%. 2ureus, 'suedomona sp., +andida sp.C, debiendo insertarse otro catter en otro sitio anatómico diferente. • %i no existiera otro sitio anatómico disponible para la inserción del catter deber! cambiarse el catter infectado con una guía met!lica. 0 considerar el cambio de modalidad de di!lisis.
Rec%-e+"#ci0+ "e ,&#,#-ie+,%.@ - 1niciar tratamiento empírico con Fancomicina m!s =entamicina, hasta recibir resultado de hemocultivos. - Una vez con los resultados, el tratamiento depende del grmen@ - %i se trata de %. 2ureus meticilino resistente deber! retirarse inmediatamente el catter y continuar con el antibiótico por lo menos 3/ días. - %i se trata de 'seudomona, sp. )etirar el catter y basarse en el antibiograma siempre con tratamiento asociado - %i se trata de otros grmenes deber! basarse el tratamiento en los antibiogramas. - $n algunas situaciones se puede tambin tratamiento sistmico asociado a tratamiento intraluminal en cada rama de catter. . De! %&iici% "e S#!i"#.@ $s la presencia de exudado purulento a travs de dicho orificio no asociado a tunelitos.
. De! ,+e!.@ %e refiere a infección del trayecto subcut!neo desde el dacron hasta el orificio de salida asociado o no a bacteriemia B. DISFUNCIÓN.@ %e refiere a la incapacidad del catter en obtener o mantener un flu#o de sangre extracorpóreo adecuado BNb K 38G mlIminC para realizar una sesión de hemodi!lisis. La disfunción puede ser por acodamiento del catter o mala posición de la punta o por trombosis. $n caso de trombosis considerar trombolíticos o desobstrucción mec!nica del catter. si no hay resultado deber! cambiarse el catter utilizando una guía met!lica por el mismo orificio, siempre que no exista 1nfección. VIII. COMPLICACIONES RELACIONADAS A LAS FSTULAS E INERTOS AV A. A. ESTENOSIS %u tratamiento es competencia de cirugía vascular, #ugando un papel importante la 2ngioplastia transluminal percut!nea. B. TROMBOSIS $s importante definir su diagnostico y tratamiento que esta a cargo del ciru#ano vascular /. $n fístulas el tratamiento es difícil, debiendo intentarse el rescate 3. $n in#ertos, considerar siempre la trombectomia quir5rgica y la trombolisis mec!nica o farmacomec!nica, dependiendo de la experiencia del centro $l tratamiento se realizar! antes de las 7< horas de producida la trombosis y luego del procedimiento se debe proceder a fistulografía. C. ISQUEMIA O EDEMA EN LA E/TREMIDAD DEL INERTO +onsultar con cirugía vascular. D. PSEUDOANEURISMA %e observo p!rrafos arriba, que la prevención se realiza, intercambiando el sitio de punción, La conducta ser! observación y punción de la vena a distancia del pseudoaneurisma. $n los in#ertos se realizar! resección e interposición si el aneurisma@ /. $s de r!pida expansión 3. :iene un di!metro mayor a /3 mm 6. 2menaza la viabilidad de la piel E. INFECCIONES /. Dístulas@ realizar cultivo, hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico con antiestafilocócicos, igual que en endocarditis bacteriana. $n caso de embolia sptica eliminar la fístula. 3. 1n#ertos@ profilaxis en caso de bacteremia Bprocesos dentales o manipulación genitourinariaC, realizar cultivo, hemocultivo y terapia contra grampositivos, gramnegativos y enterococos. $n caso de presentarse infecciones locales se tratar!n con incisión-resección local de la porción infectada y antibióticos> en infecciones sistmicas se realizar! completa escisiónIresección. Un in#erto que se infecta hasta los 6G días despus de su +olocación debe ser siempre retirado.
F. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA %u corrección quir5rgica Bestrechamiento o bandingC debe realizarse sólo cuando los estudios hemodin!micas demuestren cambios marcados del gasto cardíaco despus de la oclusión transitoria de la fístula. &escartar otros factores de gasto cardiaco elevado. SINDROME DE ROBO %ensación de frío, y palidez de los dedos y dolor isqumico, ocasionado por el secuestro de sangre que normalmente fluye hacia el arco palmar, el tratamiento es disminuir el flu#o sanguíneos hacia el !rea de secuestro asegurando el aporte de sangre hacia las ares de falta de aporte sanguíneo I/. PRESCRIPCIÓN DE HEMODIALISIS ADECUACION es !# c#+,i"#" "e "i'!isis &e<e&i"# *%& + *#cie+,e1 se$=+ !# ci+4,ic# "e !# &e#1 si$ie+"% e! >+"ice "e c#,#%!is-% *&%,eic% /. OtIF@ se recomienda un OtIF mayor a /.3 y que los valores de nitrógeno ureico sanguíneo post *$"0&12L1%1% se hayan reducido entre 6GM a 68M de los valores predi!lisis en la primera sesión y posteriormente hasta 98 a ;GM. 'ara ello, el flu#o sanguíneo BNC se calcula en base al aclaramiento de urea en el dializador elegido. $l ob#etivo es conseguir una depuración de urea de 6 a 7 mLIEgImin Ben las primeras sesiones se recomienda lograr niveles de depuración menores de /.8 a 3 mLIEgIminC> para lograrlo, los flu#os sanguíneos deben oscilar entre /8G a 3GG mLIminImY o 8 a ; mLIminIOg. Una formula 5til es@ N BmLIminC Z 3.8 x peso BOgC R /GG 3. T%-# "e -es,&# #! i+#! "e !# "i'!isis *#&# e! c'!c!% "e! -%"e!% ci+4,ic% "e !# &e# 8 ,V -e+s#!es@ la tcnica de flu#o lento para obtener la muestra de sangre depende del volumen de sangre que contiene la línea sanguínea. $s suficiente un flu#o lento de 8G mLImin durante /; segundos. (FAV A REVISAR) MODALIDADES DE HEMODIALISIS RECONOCIMIENTO DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE HEMODIÁLISIS ?. INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha denominado "i'!isis #"ec#"#K que sería aquella diálisis, bien tolerada, que implique una menor morbimortalidad, a un coste asumible y que se adapte bien a las expectativas del paciente, permitiéndole su integración social con la mejor calidad de vida posible . MODALIDADES DE HEMODIÁLISIS DEFINICIONES .?. MODALIDADES DE HEMODIÁLISIS EN FUNCIÓN DE LAS CARACTERSTICAS DEL DIALIADOR1 FLUO DE SANGRE Y DEL DIALIADO
!as características del diali"ador a considerar son las siguientes# Biocompatibilidad de la membrana $E%&'()!(*(* con membranas de celulosa o celulosa modi+cada En general implican un menor grado de biocompatibilidad excepto el triacetato de celulosa-
$E%&'()!(*(* con membranas sintéticas En general implican un mayor grado de biocompatibilidad Capacidad de ultrafltración (permeabilidad convectiva): (En unción del Coefciente de Ultrafltración: Ku)
%embranas de .ajo /lujo 0u1 2 34 ml5h5mm $g %embranas de 6lto /lujo# 0u1 7 48 m!5h5mm $g
fciencia (permeabilidad diusiva): En unción del coefciente de Transerencia de Masa (KoA): E
.aja E+ciencia# 0o6 2 988 ml5min 6lta E+ciencia# 0o6 7 988 ml5min En 1unción de estas características se describen las siguientes modalidades de $emodiálisis 433 $E%&'()!(*(* 'E .6:& /!;:& $E%&'(6!(*(* convencional-# Diali"adores de baja e+ciencia# - 0o6 2 988 ml5min - 0u1 234 ml5h5mm $g - /lujo de sangre entre 488 y <88 ml5min - /lujo de líquido de diálisis de =88 ml5min'iali"adores de alta eficacia: - Diali"adores de alta e+ciencia, 0o6 7 988 ml5min > 0u1 38>48 ml5h5mm $g > /lujos de sangre entre <88>=88 ml5min > /lujo del líquido de diálisis entre =88>?88 ml5min 434 $E%&'()!(*(* 'E 6!@& /!;:&# Esta técnica pretende mejorar la calidad de diálisis y el tamaño de los poros es mayor *e utili"an membranas de alta permeabilidad %ejora el aclaramiento de moléculas de peso molecular mediano El transporte sigue siendo di1usivo, si bien existe más transporte convectivo que en las modalidades anteriores *e necesita de un líquido de diálisis puro, estéril ya que casi siempre se producirá cierto grado de retro+ltración 43< $E%&'(6/(!@A6B(CD# > Bi%i!,&#ci0+ % He-%"i#i!,&#ci0+ c%+6e+ci%+#!. !a reposición se reali"a con un volumen in1erior a 4 litros5hora @ Bi%i!,&#ci0+ si+ #ce,#,% (AFB) El líquido de diálisis no tiene solución tampón, la ultra+ltración es pequeña, de unos 4>< litros a la hora y la reposición se hace con una solución de bicarbonato Bon esta técnica se consigue un gran control del equilibrio ácido>base, ya que puede individuali"arse el aporte de bicarbonato @ Di'!isis c%+ &e$e+e&#ci0+ "e! !,&#i!,&#"% (HFR) *e utili"a como líquido de rein1usión el propio ultra+ltrado del paciente tras pasar por un cartucho adsorbente 43<4 $E%&'(6!(*(*/ con un volumen de rein1usión superior a 3= litros# @ He-%"i#i!,&#ci0+ e+ !>+e# (%+@!i+eK) Es la técnica más reciente y se caracteri"a por que el propio monitor de diálisis genera el líquido de sustitución de 1orma continua a partir del líquido de diálisis Evita el almacenamiento del líquido de reposición, si bien necesita que el líquido de diálisis tenga unas características de pure"a determinadas líquido ultrapuro- 6lto volumen de reposición, entre =>38 litros5hora, generalmente más de 48 litros por sesión @ He-%i!,&#ci0+. Do hay líquido de diálisis, por lo que no hay di1usión, sólo transporte convectivo recisa de grandes volúmenes de ultra+ltrado que se reponen con líquido de sustitución más de 48 litros por sesión- recisa de membranas de alta permeabilidad
.. MODALIDADES DE HEMODIÁLISIS EN FUNCIÓN DEL NMERO DE PROCEDIMIENTOS > $E%&'()!(*(* B&DFEDB(&D6!# < procedimientos semanales %otivos arbitrarios y, sobre todo, de estrategia de gestión de las unidades de diálisis, hacen de esta modalidad de diálisis la más utili"ada en los últimos G8 años > $E%&'()!(*(* 6 'H6* 6!@EAD&* o G procedimientos semanales > $E%&'()!(*(* '(6A(6# = o más procedimientos semanales
COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA AVANADA Y SU TRATAMIENTO EN ADULTOS ANEMIA A. DEFINICION. +oncentración de hemoglobina por deba#o de /6,8 grIdl en varones y menos de /3 grIdl en mu#eres. +omplicación muy frecuente en los pacientes con 1)+, producida por la disminución en la producción de eritropoyetina, unida a factores adicionales como dficit de ingesta, dficit de !cido fólico, prdidas adicionales durante la hemodi!lisis y en algunas oportunidades por sangrado digestivo ocasionado por gastritis urmica. B. E/ÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE %e deben solicitar necesariamente@ /. *emoglobina, hematocrito 3. [ndices eritrocitarios 3. )ecuento de leucocitos y plaquetas 6. )ecuento de reticulocitos 7. *ierro srico, ferritina, saturación de transferrina $n casos especiales de acuerdo a valoración individual de cada paciente se puede solicitar@ /. 'roteína + reactiva 3. +oncentración de vit /3 y folatos 6. 'rueba de +oombs 7. Drotis de sangre perifrica 8. *aptoglobina 9. ilirrubinas ;. L&* <. ':* ?. $lectroforesis de proteínas /G. 2luminio srico //. %angre oculta en heces C. TRATAMIENTO 'revia evaluación clínica y laboratorial, individualizada de cada paciente debemos tratar a los pacientes con 1nsuficiencia )enal +rónica con %uplementos de $ritropoyetina, *ierro, !cido fólico y comple#o , salvo alguna contraindicación D. OBETIVOS DEL TRATAMIENTO ?. S*!e-e+,%s "e 9ie&&%.@ &eterminar el dficit absoluto Bferritina srica K /GG ugIL> 1%: K 3GMC y dficit funcional Bferritina S /GG ugIL> 1%: S 3GMC
Los ob#etivos de la suplementación de hierro en pacientes con *$"0&12L1%1% crónica y *b K // grIdl@ Derritina 3GG a 8GG ugIL> 1%: 3G a 7GM $n caso de me#orar los niveles de ferritina pero no los de hemoglobina, se deber! iniciar 2$$ B2gente $stimulante de la $ritropoyesisC 'ara reponer hierro en dficits importantes se debe hacer en forma intravenosa de la siguiente forma@ *ierro intravenoso. 'uede administrarse con los siguientes esquemas@ I &osis de 8GG a /GGG mg en bolo, dosis 5nica por infusión, diluido en 6GG a 8GG mL de solución fisiológica en tres horas I &osis de /GGG mg divididos en /G sesiones de /GG mg cada una 'ara medir el hierro srico se suspender! la administración de hierro durante dos semanas. $n pacientes con $)+ con *b en rango recomendado, que no reciben 2.$.$ con ferritinaZ /GG ugIL e 1%: S 3GM, se debe realizar control de ferrocintica cada seis meses. $n pacientes que reciben 2$$ en fase de corrección, mientras no se obtiene la *b deseada, la ferrocintica debe realizarse cada uno a tres meses, si recibe hierro endovenosos, pero el control deber! se mas frecuente si no lo recibe. Una vez logrado el nivel de hemoglobina recomendado, el 1%: y la ferritina srica podr!n medirse cada 6 P 9 meses. %i en alg5n momento la ferritina es mayor a 8GG ug por mL y el índice de saturación de transferrina es mayor del 8GM se proceder! a suspender su administración durante tres meses. 6. (o administrar hierro en casos de@ 'rocesos infecciosos en curso y en hepatopatías. . E&i,&%*%8e,i+# A.E.E(A$e+,e Es,i-!#+,e "e !# E&i,&%*%8esis).@ %e inicia cuando la concentración de hemoglobina se encuentra por deba#o de /G grIdl despus de haber corregido el dficit de hierro. $l ob#etivo de la suplementación con 2gentes $stimulantes de la $ritropoyesis@ $ritropoyetina B$'0C es@ (iveles de hemoglobina@ S // grIdl. y K /6 grIdl. :eniendo cuidado de no aumentar a mas de esta cifra. La dosis inicial de eritropoyetina es variable de acuerdo a la situación del paciente, pero se recomienda iniciar con 8G a /GG UIOgIsemana repartidas en dos a tres dosis semanales por vía subcut!nea de preferencia. La dosis de $'0 se a#ustara de acuerdo a la evolución clínica y laboratorial@ $n la fase de corrección la dosis debe adecuarse con el fin de aumentar la hemoglobina / a 3 grIdl por mes - %i el aumento es menor a / grIdl mes se debe incrementar la dosis en un 38M - %i el aumento es mayor a 3 grIdl por mes se disminuye la dosis en un 38 a 8GM, o se suspende la $'0 transitoriamente. $n la fase de mantenimiento, una vez alcanzado el nivel de *b deseado la dosis debe a#ustarse de acuerdo a la evolución@
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%i la *b aumenta o disminuye m!s de / grIdl se #ustifica disminuir o aumentar la dosis en un 38M.
%e define como resistencia a la $'0 si despus de administrar 6GG UIOgIsemana por vía subcut!nea o 78G UIOgIsemana por vía intravenosa no se ha mantenido o alcanzado el ob#etivo. +omo otra alternativa de f!rmaco 2$$ contamos con la &arbepoetina alfa, que ha demostrado tiempo de acción m!s prolongado y aparentemente menos efectos colaterales. %i hay resistencia a la eritropoyetina, se evaluar!n los siguientes aspectos@ aC (iveles de hierro bC *iperparatiroidismo secundario cC 'resencia de infecciones o procesos inflamatorios dC &i!lisis inadecuada eC 'rdida crónica de sangre fC 1ntoxicación por aluminio gC *emoglobinopatías hC &ficit de folatos y vitamina /3 iC "ieloma m5ltiple #C "alnutrición y hemólisis %i no se ha determinado la causa de la resistencia a la eritropoyetina solicitar evaluación por *ematología y una biopsia de mdula ósea como 5ltimo recurso para descartar una enfermedad hematológica. La transfusión de glóbulos ro#os est! indicada, siempre individualizando y valorando riesgo-beneficio en pacientes con@ aC anemia severa sintom!tica bC 'rdida aguda de sangre cC )esistencia a la eritropoyetina dC 'rdida crónica de sangre ENFERMEDADES DEL METABOLISMO OSEO MINERAL I. DEFINICION.@ La enfermedad ósea en pacientes en di!lisis se produce por efecto del hiperparatiroisdismo secundario B*':C, apareciendo cuando el filtrado glomerular se encuentra entre 8G y ;G mLIminuto. Las causas son@ /. *ipocalcemia 3. &isminución del nivel de vitamina &6 activa 6. )etención de fosfatos Los valores de vitamina &6 activa ba#os se deben a la reducción de la hidroxilación de la vitamina &6 por parte del riAón. $sta disminuye la síntesis de ':*, mientras que la hiperfosfatemia estimula su síntesis. :anto el nivel ba#o de calcio, la inhibición de la vitamina &6 activa y la hiperfosfatemia conllevan a la hiperplasia de la gl!ndula paratiroides, estas alteraciones produce daAo óseo que se conocen como osteodistrofía renal. Las enfermedades del metabolismo óseo minerales se dividen en dos subgrupos en relación a los hallazgos histológicos en una biopsia de hueso@ #) E+e&-e"#" Re+#! Óse# "e A!,% Re-%"e!#"% que se asocia con *': y muestra la histología de la osteítis fibrosa quística. ) E+e&-e"#" Óse# "e #% &e-%"e!#"% o tambin llamada $nfermedad \sea 2din!mica, relacionada con las intoxicaciones con 2luminio
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO A. CLNICA.@ $l diagnóstico se establece ente la presencia de síntomas que aparecen generalmente en forma tardía y se aprecian solamente en los casos graves, se caracterizan por@ /. &olor óseo 3. Dracturas patológicas 6. &ebilidad "uscular proximal 7. 2rtritis 8. 'rurito 9. +alcificaciones metast!sicas ;. )igidez articular B. E/ÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE /. Laboratorio@ aC (iveles elevados de fosfatasa alcalina hasta /G veces su valor basal bC (iveles de +alcio variables, aunque lo habitual es encontrar hipocalcemia cC Dósforo elevado dC ':* elevada por encima de 3GG a 6GG picogramos por mL 3. )adiología@ aC )esorción ósea en el !rea subperióstica de la cara radial de la segunda y tercera falange de la mano bC $rosión de la tercera falange de la mano, patognomónicos de la osteítis fibrosa C. OBETIVOS DEL TRATAMIENTO Los ob#etivo para el control del *': secundario para obtener una mineralización normal son@ - (ormalizar el +alcio srico, idealmente por deba#o de /G mgIdl - (ormalizar el fósforo srico a un rango de 6,8 a 8 mgIdl - 'roducto +alcio Dósforo menor a 88 mg3Idl3 - :ratar la ':* elevada hasta un valor de /8G P 6GG pgIml - 'revenir las calcificaciones extraoseas - $vitar la toxicidad por aluminio +on las siguientes medidas@ C%+,&%! "e! C#!ci%.@ /. 2dministración de carbonato o citrato de calcio. 1ngerir con las comidas si queremos utilizarlo como quelante del fósforo y ale#ado de las comidas como aporte. 3. "antener los niveles de calcio entre 8 y ; mgIdL en el líquido de di!lisis C%+,&%! "e! F0s%&% /. &isminuir ingesta de fósforo hasta mantener niveles sricos recomendados. )ecordamos que los alimentos ricos en fósforo son@ l!cteos, mariscos, algunos cereales 3. Utilizar quelantes del fósforo@ aC $st!n basados en calcio Bdisponibles en el mercado ba#o la forma de carbonato o acetatoC, debiendo ser utilizados en todos los pacientes y administrados con las comidas en cantidades proporcionales a la cantidad de fósforo ingerido. %irven adem!s como suplemento de calcio. bC Nuelante del fósforo que no contengan calcio ni aluminio B%evelamerC cC Los quelantes basados en aluminio deben ser evitados en lo posible, sin embargo, pueden darse situaciones en las que sea necesaria su utilización, como ser en aquellos que presentan hiperparatiroidismo grave con un producto fosfo-c!lcico elevado BS 9GC, en el que el uso de calcitriol est! contraindicado para controlar dicha patología.
C%+,&%! "e !# PTH /. $l uso de calcitriol o vitamina & debe iniciarse si@ aC (iveles de calcio srico no pueden mantenerse en ? a /G mgIdL bC %i la ':* sobrepasa los 3GG picogramosIdL La dosis inicial recomendada por vía oral es de G.38 a G8G mgIdía, con un incremento de G.38 ]gIdía cada / a 3 meses. Los pulsos de calcitriol F0 deber ser administrados 9 a < comp B3mgC semanalmente, con reducción o incremento en relacion con los valores de ':*. Los pulsos de calcitriol 1F pueden ser 5tiles para tratar el hiperparatiroidismo moderado o grave> es decir, para valores sricos de ':* de 38G a 9GG picogramosImL> administrar de / a 3 microgramos al final de cada sesión de di!lisis. $l ob#etivo del tratamiento es reducir los niveles de ':* hasta aproximadamente /8G a 3GG picogramosImL. &urante el tratamiento es obligatoria la administración de quelantes del fósforo que contengan calcio. 2ctualmente se est!n utilizando calcimimticos con el ob#etivo de reducir los niveles de ':* pero sin el riesgo de aumentar los niveles sricos de calcio ni de fósforo 1ndicaciones de 'aratirodectomía@ aC 0steitis fibrosa sintom!tica progresiva y grave Bdolores óseos yIo fracturasC bC *ipercalcemia persistente cC 'rurito intenso dC +alcificaciones en te#idos blandos graves y persistentes eC (ecrosis cut!nea BcalcifilaxisC fC 2rtritis incapacitante NUTRICIÓN EN ADULTOS /. La desnutrición es muy frecuente en los enfermos en di!lisis> se acompaAa de una elevada tasa de morbimortalidad. Las causas de desnutrición en di!lisis se pueden agrupar en tres grupos@ /. &isminución de la ingesta alimentaria@ por excesiva restricción diettica, depresión, patologías mdicas asociadas, di!lisis inadecuada y otros 3. 2umento de las prdidas@ hemorragia gastrointestinal, prdida intradi!lisis en hemodi!lisis y di!lisis peritoneal 6. 2umento del catabolismo proteico@ cuando se acompaAa de enfermedades intercurrentes 3. La evaluación nutricional de un paciente en di!lisis incluye@ /. $ntrevista al paciente para valorar su signo-sintomatología y enfermedades asociadas 3. Faloración de la ingesta alimentaría diaria 6. 1ngesta de f!rmacos que puedan interferir en la alimentación 6. $l examen físico incluye@ /. 2ntropometría 3. $valuación de la piel y cabello 6. "edición de la grasa corporal y pliegue cut!neo 7. Laboratorio@
/. 2lb5mina@ debe mantenerse alrededor 7 gIdL 3. (itrógeno ureico pre-di!lisis@ valores entre 8G y FL&L, L&L, 'erfil *ep!ticoB bilirrubinas, transaminasas, Dosfatasa 2lcalinaC, 'roteínas totales, alb5mina, electrolitos@ (a, O, +a, 'C - ':* intacta - 'erfil frrico - *emoglobina glucosilada en diabticos - $xamen general de orina y Urocultivo - :iempo de protrombina P 1() %e recomienda que se realicen mensualmente@ - *emograma completo - Nuímica sanguínea completa BUrea pre y post *$"0&12L1%1%, glucemia, acido 5rico, proteínas totales, alb5mina, electrolitos@ (a, O, +a, 'C %e recomienda que se realicen trimestralmente@ - 'erfil frrico
-
B.
'erfil hep!tico 'erfil lipídico ':* intacta
SEROLOGIAS VIRALES.@ $s obligatorio que se solicite siempre al ingreso de todo paciente las siguientes serologías@ @ VIH @ He*#,i,is B HBsA$ 8 HBcAc @ He*#,i,is C
%e recomienda repetir estas serologías cada 6 meses Btanto para pacientes como para el personalC C.
VACUNACION EN HEMODIALISIS ADULTOS.@ %era obligatoria para todos los pacientes de la unidad de hemodi!lisis, y para el personal que traba#a en la unidad de hemodi!lisis para hepatitis .
P#,#s "e 6#c+#ci0+ *e pueden utili"ar las siguientes pautas, cuya e+cacia es equivalente, aunque sobre la última existe menos experiencia > 8, 3 mes y 9 meses > 8, 3 mes, 4 meses y 9 meses > 8, 3 mes, 4 meses y 34 meses > auta rápida# 8, 3= y <8 días > !a dosis a aplicar debe ser doble de la habitual para los pacientes, vía intramuscular > @ras uno o dos meses de +nali"ada la vacunación, se estudiarán los títulos de 6c$.s en suero *e entienden títulos protectores aquellos superiores a 38 ;(5!*i la pauta es de G dosis, se evaluará la respuesta al mes de administrada la tercera dosis > En los pacientes que no hayan obtenido respuesta a la vacunación títulos de 6c$.s in1eriores a 38 ;(5!- se aconseja una segunda pauta *i tras ello no responden se considerarán de+nitivamente como no respondedores Do hay evidencia de que los no respondedores con las dos pautas tengan una mayor tasa de respuesta posterior
HEMODIALISIS EN PEDIATRA I. INTRODUCCIÓN $s la variedad de terapia sustitutiva m!s utilizada, sigue el mismo principio de la di!lisis peritoneal, que consiste en la extracción de sustancias tóxicas del torrente sanguíneo, equilibrio hidromineral y !cido-b!sico> utilizando una membrana sinttica por donde se hace pasar la sangre del paciente y un líquido dializante, impulsados por una bomba, con cierto flu#o y en cierto tiempo. $ste tipo de terapia sustitutiva tiene que ser realizada, en centros especializados, que cuenten con tecnología, infraestructura y recursos humanos adecuados. II. INDICACIONES GENERALES 'uede iniciarse cuando@ /. 2claramiento de creatinina sea menor a /8 mLIminI/.;6 mY de superficie corporal, aclaramiento de urea menor a 9G LitrosIsemanaI/.;6 mY y OtIF de urea menor a 3 3. %íntomas urmicos inespecíficos Bprdida de apetito, n!useas, fatiga progresiva, ganancia de peso inadecuada, ba#o rendimiento escolarC 6. *ipertensión arterial por sobrecarga hídrica u osteodistrofia renal refractaria al tratamiento farmacológico 7. &ificultad para tratar mdicamente la anemia B*b K 9 gIdLC, acidosis metabólica B*+06 K /G m$qILC, hiperfosfatemia severa de acuerdo a valores por edad.
III. INDICACIONES ESPECIALES &eber!n tomarse en consideración factores como la función renal residual BD))C, preferencia de los padres y del paciente Bprevia información sobre las distintas modalidadesC y la distancia del domicilio a la unidad o centro de hemodi!lisis. IV. CONTRAINDICACIONES /. 'eso menor o igual a /G Eg 3. 1nestabilidad hemodin!mica severa V. UNIDADES DE HEMODIÁLISIS. /. &eber!n contar con grupo de apoyo multidisciplinario Bmdico, enfermera, nutricionista, traba#adora social, psicólogoC que permita una t erapia de apoyo integral. 3. La calidad del agua guarda normas similares a las de pacientes adultos VI. EQUIPO DE HEMODIÁLISIS 2. ACCESO VASCULAR %er! colocado o realizado por ciru#ano calificado o (efrólogo entrenado, ba#o anestesia general, quedando la opción de anestesia regional para el grupo de adolescentes.
/. Te-*%&#!es son catteres agudos, indicados para acceso r!pido, cuando el paciente ingresa a programa de trasplante renal de donador vivo relacionado con un periodo corto de di!lisis Bmientras se realizan ex!menes complementarios yIo esperando la maduración del acceso vascular permanenteC. . De !#&$# *e&-#+e+ci# aC +atteres de doble lumen de silastic con cuffs Bco#inesC@ se recurre a ellos en caso de fístulas arterio-venosas que requieran un tiempo de maduración prolongado para su utilización y en pacientes con contraindicación para incrementar /GM el gasto cardíaco. bC %e prefiere la colocación en vena yugular interna. La vena subclavia esta contraindicada en pacientes con coagulopatía o trombocitopenia y el acceso femoral debe ser de rescate y transitorio, de mane#o hospitalario, con permanencia no mayor a 6 días, teniendo alto riego de trombosis e infección. cC La longitud de los catteres doble lumen ser! acorde al tamaAo y peso del paciente. %e recomienda@ /G cm, 9,8 Dr para lactantes y niAos de ;-38 Og> /8 cm, /G-/3 Dr para niAos de 38 a 68 Og> /8 a 3G cm, /3 Dr para adolescentes Blas longitudes se refieren al segmento intracorporalC. La punta de los catteres de vena yugular interna o subclavia quedar! en la unión de la vena cava y la aurícula derecha, con control radiológico. dC 'ara evitar la formación de co!gulos, al concluir cada sesión de *$"0&12L1%1%, el espacio muerto del catter debe llenarse con heparina a concentración de /GGG a 8GGG U1ImL, ambas ramas, en un volumen equivalente al del cebado de cada una, variable seg5n el modelo y la longitud del catter, no excedindose para evitar la anticoagulación sistmica. 2ntes de cada di!lisis, esta heparina debe ser aspirada y pasarse un bolo de solución salina heparinizada mucho m!s diluida B/GG U1ImLC, no m!s de 3 mL en cada luz, iniciando inmediatamente la di!lisis. eC Las medidas de asepsia y antisepsia al iniciar, durante y concluida la sesión de di!lisis, así como los cuidados interdialiticos, son similares a los aplicados en pacientes adultos. $s recomendable la utilización de yodopovidona crema en el sitio de inserción del catter diariamente y la colocación de gasas secas estriles como medida protectora, no recomend!ndose apósitos oclusivos por el riesgo de colonización bacteriana. 6. Pe&-#+e+,es BDístulas arterio-venosas PD2F- endógenas o sintticasC a. D2F endógenas@ I 2decuadas para confección en miembro no dominante de pacientes con peso corporal mayor a 3G Og I %e tendr! cuidado extremo de los accesos vasculares permanentes, debidos a que la necesidad de tratamiento sustitutivo renal puede ser para toda la vida I &e acuerdo a la edad el tiempo de maduración es de / a 9 meses Ba menor edad mayor tiempo de maduraciónC I $n niAos con mielomeningocele se preferir!n las fístulas en muslo por ausencia de sensibilidad en la región I %i las condiciones lo permiten se dar! preferencia a la anastomosis terminolateral entre la vena cef!lica y la arteria radial en región de la muAeca b. Dístulas 2F exógenas Bde politetrafluoroetilenoC@ I $l riesgo de trombosis o infección es mayor en relación a las fístulas 2F endógenas. $s la opción a la que se recurre cuando la venas autólogas estn exhaustas. I $s preferible utilizar agu#as (o /;, suficientemente separadas para evitar la recirculación. 7. F!%s "e s#+$&e $l flu#o sanguíneo deseado se calcula en base a la aclaración de urea en el dializador elegido, el ob#etivo de conseguir una depuración de urea de 6 mLIEgImin.> en las primeras sesiones se recomienda lograr niveles de depuración menores. Los flu#os sanguíneos podr!n ser de /8G a 3GG mLIminImY o 8 - ; mLIminIEg. 2. C%-*!ic#ci%+es
%on similares a los presentados en pacientes adultos Binfecciones, trombosis, hemorragia, estenosis y aneurismasC. . DIALIADORES %e adecuar!n a la superficie corporal del paciente. %e preferir!n membranas sintticas, de gran biocompatibilidad, ba#o flu#o y configuración capilar. +. LNEAS DE SANGRE La elección est! condicionada a la biocompatibilidad, tipo de esterilización Bde 8? preferencia por radiación gamaC y volumen de cebado. $l volumen extracorpóreo no sobrepasar! el /GM de la volemia B< mLIEg.C> caso contrario podr! realizarse cebado con sangre o solución fisiológica. Las líneas para lactantes y niAos mayores contienen vol5menes promedio de 7G mL y ;6 mL respectivamente. La bomba de sangre se calibrar! acorde al di!metro de las líneas. &. SOLUCIÓN DE DIÁLISIS $s recomendable utilizar solución de di!lisis con bicarbonato considerando que cuanto m!s pequeAo sea el paciente, su capacidad de metabolizar el acetato es menor. %e recomienda concentraciones de calcio est!ndar de /.8 mmolIL. $. MÁQUINAS DE DIÁLISIS &eber!n contar con control volumtrico de ultrafiltración y con una bomba de sangre apta para diferentes di!metros de líneas arteriovenosas. $s recomendable que cuenten con bomba sanguínea para unipunciones. VII. PRESCRIPCIÓN DE HEMODIALISIS /. $n paciente muy urmicos se recomienda que las primeras sesiones de *$"0&12L1%1% sean frecuentes y cortas con un aclaración de urea no S a 3 mLIEgImin. 'osteriormente, los niAos tendr!n sesiones con tiempo de duración similar a la de los adultos B6 a 7 horasC tres veces por semana y las di!lisis se adecuar!n a lo establecido en 2decuación de &i!lisis Bver capitulo correspondienteC. 3. La modalidad de hemodi!lisis deber! lograr el control de la presión arterial, en lo posible sin uso de antihipertensivos, con una función y morfología cardiaca normal. 6. La frecuencia y duración de la di!lisis se a#ustar! a la tolerancia de la ultrafiltración para alcanzar el peso seco. La ultrafiltración no exceder! /.8 ^ G.8M del peso corporal por hora, equivalente a una prdida de peso no mayor a 8M por sesión o incremento del hematocrito menor a /GM BG.3 mLIEgIminC. 7. 'ara disminuir el riesgo de trauma vascular la presión de aspiración arterial no ser! menor de K /8G mm*g y la de retorno venoso no S de 3GG mm*g. 8. La solución recomendada en la restitución de sangre al concluir la sesión de hemodi!lisis debe ser limitada, utilizando solución glucosada en lugar de salina, preferiblemente en pacientes sin función residual. VII. ADECUACIÓN /. OtIF@ se recomienda un OtIF mayor a /.3 y que los valores de nitrógeno ureico sanguíneo post *$"0&12L1%1% se hayan reducido entre 6GM a 68M de los valores predi!lisis. 'ara ello, el flu#o sanguíneo BNC se calcula en base al aclaramiento de urea en el dializador elegido. $l ob#etivo es conseguir una depuración de urea de 6 a 7 mLIEgImin Ben las primeras sesiones se recomienda lograr niveles de depuración menores de /.8 a 3
mLIEgIminC> para lograrlo, los flu#os sanguíneos deben oscilar entre /8G a 3GG mLIminImY o 8 a ; mLIminIOg. Una formula 5til es@ N BmLIminC Z 3.8 x peso BOgC R /GG 3. "odelo cintico de *$"0&12L1%1% Bc!lculo de la dosis proporcionada de di!lisisC@ los aspectos tcnicos se aplican de igual manera que en los pacientes adultos> sin embargo, la tcnica de flu#o lento para obtener la muestra de sangre depende del volumen de sangre que contiene la línea sanguínea. Utilizando líneas pedi!tricas es suficiente un flu#o lento de 9G mLImin durante /; segundos. VIII. ANTICOAGULACIÓN /. $l ob#etivo es lograr un tiempo de coagulación activado aproximado de /8GM del valor basal. La dosis inicial de carga es de /G a 3G U1IEg, siendo la infusión de mantenimiento de /G P 38 U1IEgIh, hasta una hora antes de concluida la sesión. 3. +ualquier procedimiento quir5rgico con riesgo de sangrado, contraindica el uso de heparina en la sesión dialítica del día. 6. $n caso de trombocitopenia podr! sospecharse toxicidad a la heparina. I/. COMPLICACIONES /. %índrome de desequilibrio@ en niAos son m!s frecuentes las crisis convulsivas interdi!lisis por desequilibrio osmolar. %e realizar!n las siguientes medidas preventivas@ aC "antener el nivel de sodio del líquido dializante igual o un poco mayor a los valores plasm!ticos. bC La depuración de urea no ser! mayor a 6 mLIEgImin. cC La infusión de manitol durante la sesión dialítica ser! entre G.8 a / gIEg. 3. *ipotensión@ considerar que las cifras de tensión arterial normales en pacientes pedi!tricos son distintas a los adultos, debiendo tomarse como valores normales aquellas acordes a gnero, talla y edad. $s importante un monitoreo continuo, en vista de que cuanto menor sea la edad, menor es la capacidad de referir molestias. %e puede disminuir el riesgo de hipotensión a travs de ultrafiltración aislada por / hora Bvigilar hipotermiaC. 'roducida la hipotensión administrar oxígeno, colocar al paciente en posición :rendelenburg, disminuir ultrafiltración y administrar manitol 3GM, solución salina G.?M o alb5mina 8M. $n pacientes hipoalbuminmicos podr! utilizarse alb5mina /gIEg al inicio de la di!lisis. /. CRITERIOS DE REFERENCIA /. $n primer nivel@ ante sospecha diagnóstica de insuficiencia renal avanzada, corroborada con pruebas de laboratorio. 3. $n segundo nivel@ ante datos de insuficiencia renal avanzada y necesidad de ingreso a programa de di!lisis, cuando no es posible, no es aconse#able o est! contraindicado el inicio de una di!lisis peritoneal. /I. CRITERIOS DE INTERNACIÓN /. +olocación de catter de doble lumen para acceso vascular r!pido 3. +onfección de fístula arteriovenosa 6. +omplicaciones mdicas 7. +omplicaciones tcnicas /II. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO Los mismos que en di!lisis peritoneal.
/III. INFORMACIÓN AL PADRE1 TUTOR O AL PACIENTE ("e #ce&"% # s e"#") 1nformación similar a la contemplada en di!lisis peritoneal. COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL Y SU TRATAMIENTO EN PEDIATRA ENFERMEDAD METABOLICA OSEA MINERAL EN PEDIATRA %on manifestaciones frecuentes retraso del crecimiento, siendo el genu valgo la deformidad esquelticas mas frecuente, los m!s #óvenes presentaran exageración en la alienación fisiológica en varo. $l dolor óseo pude acompaAarse de claudicación o de dificultad para cargar peso. *ay que tomar en cuenta las alteraciones musculares asociadas a la uremia como la prdida de masa muscular, dolor difuso, debilidad, entumecimiento hasta la contractura de las extremidades. 2unque es frecuente la hipocalcemia puede producirse hipercalcemia en la la enfermedad ósea adin!mica, la enfermad ósea relacionada con aluminio. $s frecuente la hiperfosfatemia siendo la hipofosfatemia mas frecuentemente relacionada con enfermedades tubulares. La elevación del fosforo srico se observa cuando el filtrado glomerular es menor a 6G mlImin pero su atención comienza cuando el filtrado glomerular es menor a ;G mlIminI/.;6. &iagnostico@ +alcio, fósforo, hormona paratiroidea B':*C, fosfatasa alcalina. VALORES NORMALES POR EDAD DE CALCIO Y FOSFORO Y FOSFATASA ALCALINA $dad "enores de / aAo /-8 aAos 8-/G aAos /G-/3 aAos /7-/? aAos
+alcio serico "gIdl <.<-// <.<-/G.< <.<-/G.< <.<-/G.3 <.7-/G.3
Dósforo serico "gIdl 7.G-;.8 6.<-9.8 6.;-8.8 6.;-8.8 3.8-8.8
Dosfatasa alcalina UIL /78-9GG /6G-88G
La resorción ósea se evaluara en los extremos distales del cubito y del radio, cuello del humero, falanges, borde medial del humero, !rea superior de la tibia y el peron, el final de la clavícula y los huesos plvicos. +on desflecamiento de la zona radiotransparente en la región de la placa de crecimiento. $l control de edad ósea debe hacerse manualmente antes de la pubertad o menores de /9 aAos. 'revención y tratamiento )estricción de fósforo en la dieta cuando el filtrado glomerular sea menor a ;G mlIminI/.;6 $l uso de quelantes de fósforo est! indicado cuando el filtrado glomerular es menor a 6G mlIminI/.;6 yIo para controlar la hiperfosfatemia su administración ser! durante o despus de los alimentos. Las dosis de carbonato de calcio.
+orregir la acidosis metabólica@ para conseguir un bicarbonato srico mayor a 33 meqIL y $ menor a 8 "antener un producto calcio y fosforo normal para la edad Bmenor a 9GC Fitamina &@ dosis intermitente G.8-/ ug, 6 veces por semana o dosis diaria de 3G-8G ngIEgIdia y preferentemente de noche hasta conseguir niveles de ':* ob#etivo 3-6 veces los valores normales, para prevenir la enfermedad ósea por hueso adin!mico %on indicación de paratiroidectomia@ hiperparatoridismo grave resistente al tratamiento mdico con niveles mayores a de /GGG pgIL, hipercalcemia resistente, hiperfosfatemia no controlada con dolor óseo incapacitante y calcificaciones extraesqueleticas progresivas. II. HIPERTENSIÓN ARTERIAL /. Las causas m!s frecuentes son la ultrafiltración inadecuada y el incumplimiento de las recomendaciones con respecto a la restricción de sodio y líquidos 3. $l incumplimiento repetido demandar! valoración psicológica y nutricional tanto al paciente como a los tutores 6. %e prescribir!n antihipertensivos en caso de que las modificaciones dialíticas no consigan controlar las elevadas cifras tensionales 7. :odos los antihipertensivos prescritos en adultos se han usado exitosamente en niAos dializados, debiendo a#ustarse sus dosis para lograr ob#etivos de presión arterial adecuada para la edad
ANEMIA EN NIOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA La anemia se define como aquellos niveles de hemoglobina superiores a 3&% por deba#o de la medición para edad sexo en niAos sanos. La evaluación de la anemia debe iniciarse cuando la hemoglobina se situ por deba#o del quinto percentil para la edad y el sexo NIVELES DE HEMOGLOBINA PARA EL INICIO DE ESTUDIO DE ANEMIA (iAos "enor a / aAo /-3 aAos 6-8 aAos 9-< aAos ?-// aAos /3-/7 aAos /8-/? aAos (iAas "enor a / aAo /-3 aAos 6-8 aAos 9-< aAos ?-// aAos /3-/7 aAos /8-/? aAos
*b Bp 8C /3./ /G.; //.3 //.8 /3.G /3.7 /6.8 *b //.7 /G.< //./ //.8 //.? //.; //.8
2l ser la causa de la anemia multifactorial se recomienda las siguientes pruebas de evaluación@ biometría hematica, índices hematimetricos, recuento de reticulocitos corregido, hierro srico y saturación de transferrina. HIERRO SUPLEMENTARIO %e considera adecuados los niveles de ferritina mayores a /GG ngIml y de saturación de tranferrina mayores a 3GM. Los niveles de ferritina no deben superar los 8GG ngIml ya que por encima de este umbral el hierro se almacena fuera del sistema retículo endotelial. Los pacientes pedi!tricos en hemodi!lisis requieren terapia de hierro intravenosoLa dosis de hierro sacarosa son de /-7 mg Eg Isesión Bmax. /GG mgC por 9-< dosis continuando con dosis de mantenimiento a 3 mgIEgIsemanal Los controles de hierro deber!n ser cada tres meses Las causas de resistencia a los estimulantes de la eritropoyesis a considerar son la inflamación, hiperparatiroidismo> dficit de vitamina +, 9 y /3 y de acido fólico, anticuerpos anti-eritropoyetina, toxicidad por aluminio o por inhibidores de angiotensina. USO DE AGENTES ESTIMULANTES DE ERITROPOYESIS La dosis de eritropoyetina en niAos varía dependiendo de la modalidad de di!lisis, la vía de administración, la edad del niAo y la presencia de factores que puedan disminuir la respuesta como la inflamación. +onsiderando que la sobrevida de la eritropoyetina por vía subcut!nea es de /8-38 horas y por vía endovenosa de 8-? horas, es posible reducir las dosis en 6G-8GM la dosis yIo la frecuencia cuando se usa la via subcut!nea. Los pacientes en hemodi!lisis requieren 6GG UIEgIsemana Bmenores de / aAos 68G U y mayores de /3 aAos 3GG UC 'ara realizar a#ustes de la dosis de eritropoyetina las pruebas sanguíneas se realizaran cada 3 semanas despus del inicio de la terapia. $l ob#etivo de hemoglobina en niAos es similar a los pacientes adultos *b /3 gIdl, $l índice de incremento deseado ser! de G.99 a 3 gIdl al mes. AUSTES PROPUESTO DE EPO TOMANDO EN CUENTA CAMBIOS MENSUALES DE HB
Drecuencia de pruebas sanguíneas
(iveles de *b "enor a /G /G-/G.? //-/3.8 /3.9-/6 "ayor a /6
Fer recomendaciones aba#o
M cambio de dosis &e $'0 1ncrementar 38M 1ncrementar /GM (o camabiar &isminuir /GM &isminuir la epo
$n los pacientes los niveles de *b se controlaran cada 3 semanas hasta su estabilización, continuando con controles mensuales una vez se alcance el nivel deseado con una dosis estable de $'0. $l índice de incremento de *b deseable es *b / gIdlImes BG.99-3C. %i el índice de incremento excede G.8 gIdlIsemana se debe disminuir la dosis de $'0 en 3868M VACUNAS :ener en cuenta que aquellos pacientes que se trasplantaran de manera cercana, antes de 7 semanas, no deber!n recibir cualquiera de las siguientes vacunas@ +=, polio %abin, triple viral o contra la varicela, %e deben completar los esquemas incompletos y no es necesario reiniciar esquemas. Las vacunas recomendadas son@
+= 'entavalent e 'olio %abin o %alE :riple viral %)' Faricela *epatitis 2 *epatitis &: 1nfluenza 2,,*/(/
"enor 3 a mese 6G s días / dosis /ra /ra
7 mese s
9 mese s
3da
6ra
3da
/3 mese s
/< meses
/er refuerz o
6ra /ra
7-9 aAos
/9 aAos y cada /G aAos
3do )efuerz o 3da
_nica /ra 3da %i no contara con la pentavalente 3G U mes G, mes / y mes 9 &e los 9 a los 69 meses &e los 6-< aAos 3 dosis 3 dosis de G.38 con un &e G.8 ml con un mes mes &e diferencia de diferencia
/ dosis "ayores de ? aAos Una dosis de G.8 ml
NUTRICIÓN NUTRICION DE NIÑOS CON IRC EN HEMODIÁLISIS
La evaluación y el control estrecho de los par!metros de crecimiento, la ingesta de alimentos, estado psicosocial y la adherencia medicamentosa son fundamentales para esta población de pacientes. La evaluación deber! interpretarse de acuerdo con la edad, el sexo, la etapa de la pubertad para determinar las recomendaciones nutricionales. nutricionales. 'ar!metros de crecimiento@ Las medidas de peso Bconsiderar peso secoC, longitud o talla, perímetro craneal deber!n deber!n realizarse hasta los 69 meses mensualmente mensualmente y trimestralmente en mayores de 3 aAos. Las medidas deber!n compararse con valores de niAos sanos Btablas de la 0"%C. Las medidas del pliegue cut!neo tricipital y la circunferencia en el punto medio del brazo se utilizan para calcular la circunferencia muscular del brazo en su punto medio cuyos valores deber!n obtenerse trimestralmente. trimestralmente. &ebe obtener la historia nutricional en base al interrogatorio sobre la ingesta en 37 horas, frecuencia de alimentación alimentación de de los 5ltimos tres días. días. )ealizar valoración periódica en busca de signos de dficit nutricional Bpelo seco, ralo, quebradi quebradizo, zo, sequeda sequedad, d, descamac descamación ión,, hiperpig hiperpigmenta mentación ción de la piel, piel, uAas uAas deformes deformes y quebradizas, quebradizas, hemorragia e hipertrofia gingival, gingival, etc.C PLAN.@ Las restricciones dietticas por la uremia se deber!n minimizar tanto como sea posible para garantizar un aporte calórico adecuado. $l aporte nutricional para la edad cronológica y el sexo es la primera recomendación, pudi pudien endo do incr increm emen enta tarr o dism dismin inui uirr seg5 seg5n n las las nece necesi sida dade dess dura durant nte e el proc proces eso o de monitorización.
$dad ebes (iAos Farones "u#eres
"enor de 9 meses 9 a /3 meses / P 6 aAos 7 P 9 aAos ; P /G aAos // P /7 aAos /8-/< aAos //-/7 //-/7 aAos aA os /8-/< aAos
OcalIEgIdía /G< ?< /G3 ?G ;G 88 78 7G 7;
)equerimiento proteico gIEgIdía en hemodi!lisis 3.9 3.G /.9 /.9 /.7 /.7 /.6 /.7 /.3
PROTENAS.@ Los lactantes y niAos niAos tienen el rango rango m!s alto de suplementos suplementos proteicos. proteicos. Las recomen recomendac dacion iones es se podr! podr!n n a#ust a#ustar ar al alza alza o ba#a ba#a depen dependie diend ndo o de los nivele niveless bioquímicos y siempre deber! ser mayor a la tasa catabólica proteica a fin de asegurar un balance nitrogenado positivo.
La restricción de sodio, potasio y sodio es una constante necesaria en aquellos pacientes anuricos en hemodi!lisis. hemodi!lisis. $l ob#etivo es alcanzar el /GGM del del aporte diettico de referencia referencia para tiamina, tiamina, riboflavina, pirid piridoxi oxina na,, vitam vitamina ina /3 y acido acido fólic fólico o y vitam vitamin inas as 2,+,$ 2,+,$ y O. $s neces necesari ario o utiliz utilizar ar suplementos de vitaminas aunque por el riesgo de hipervitaminosis 2 es preferible utilizar formulaciones que excluyan vitamina 2. La alimentación enteral estar! indicada en aquellos niAos que no consuman las calorías requeridas, que no crecen o presenten par!metros antropomtricos yIo bioquímicos de desnutrición a travs de sonda naso-g!strica o gastrostomía. La alimentación parenteral quedara reservada para aquellos pacientes con intolerancias gastrointestinales gastrointestinales insalvables. insalvables. APORTE DE VITAMINAS RECOMENDADO POR DA $dad ebes (iAos Farones "u#eres
"enor de 9 meses 9 a /3 meses / P 6 aAos 7 P < aAos ?-/6 aA aAos /7-/< aAos ?-/6 aA aAos /7-/< aAos
:iamina mg G.3 G.6 G.8 G.8 G.? /.3 G.? /
)iboflavina mg G.6 G.7 G.8 G.9 G.? /.6 G.? /
'iridoxina "g G./ G.6 G.8 G.9 / /.6 / /.3
Dolato "g 98
Fitamina /3 BugC G.7 G.8 G.? /.3 /.< 3.7 /.< 3.7
APORTE $E VITA%INAS RECO%EN$A$O POR $IA $dad ebes (iAos Farones "u#eres
"enor de 9 meses 9 a /3 meses / P 6 aAos 7 P 9 aAos ;-/G aAos ?-/6 aAos /7-/< aAos ?-/6 aAos /7-/< aAos
Fit 2 Ug 6;8 6;8 7GG 8GG ;GG /GGG /GGG
Fit $ "g 6 7 9 ; ; /G /G < <
Fit O Ug 8 /G /8 3G 6G 78 98 78 88
Fit + "g 6G 68 7G 78 78 8G 9G 8G 9G
Jinc "g 8 8 /G /G /G /8 /8 /3 /3
NORMATIACIÓN DE CRITERIOS PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE FORMA TRANSITORIA ATENCION ATENCION TRANSITORIA $s el procedimiento procedimiento dialítico a pacientes que acuden de otras unidades que por motivos de cualquier índole no pueden realizar tratamiento en su lugar de atención regular. REQUISITOS PARA ATENCION TRANSITORIA #) SOLICITUD 'ara solicitar la atención sanitaria de di!lisis, de forma temporal, se deber! cumplimentar una solicitud por escrito, que se enviara al +entro de &i!lisis B+&C de destino acompaAada de los informes clínicos clínicos pertinentes. %e recomienda contactos previos, previos, telefónicos o por correo electrónico, para informarse si las capacidades capacidades del centro cumplen los requisitos así como su disponibilidad en las fechas solicitadas. $sta solicitud deber! ir firmada por el paciente y por uno de sus mdicos responsables. ) CANALIACIÓN DE LA SOLICITUD E INFORMACIÓN Las Unidades de *emodi!lisi *emodi!lisiss contaran con un listado listado de todas las existentes existentes en el 'aís, para para poder poder dirigi dirigirr la solic solicitu itud d direc directam tamen ente. te. $l 'rogra 'rograma ma (acio (acional nal de %alud %alud )enal )enal colaborara en esta tarea. +oadyuvar con la traba#adora social para obtener un espacio en la seguridad social. c) TIPO DE RESPUESTA Las Unidade Unidadess de &i!lis &i!lisis is deber! deber!n n contes contestar tar por por escrit escrito, o, a la mayor mayor breve brevedad dad a las solicitudes formales, consider!ndose como óptimo que la respuesta se realice en el plazo de 7< horas de preferencia por vía electrónica o al familiar responsable. La Unidad de *emod *emodi!l i!lisi isiss infor informar mar! ! de los requis requisito itoss admin administ istrat rativo ivos, s, posib posibili ilidad dades es de traspo trasporte rte sanitario y tr!mites necesarios, así como los mecanismos para continuar el tratamiento con f!rmacos de dispensación hospitalaria. $n caso de que la Unidad de *emodi!lisis no cumpla algunos de los requisitos o necesidades del paciente así lo deber! informar. $n el anexo 7 se facilita un modelo de respuesta. PACIENTES TRANSITORIOS EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE
Los pacientes en lista de espera para trasplante, contar!n con alg5n sistema de localización inmediata durante el desplazamiento, por si surge un riAón en su !rea de origen. $n caso de que esto no sea posible o si el paciente no lo desea, lo comentar! antes de su partida para quedar moment!neamente en +ontraindicación :emporal. 2dem!s deber!n contar con información detallada de los medios de trasporte m!s r!pidos para volver a su *ospital de referencia. $stos aspectos ser!n informados al paciente y ser!n de su responsabilidad. La traba#adora social en la seguridad social ELEMENTOS A APORTAR EN EL MOMENTO INICIAL DE LA PRESTACIÓN 1nformación clínica Binformes "dico fecha inferior a un mesC. 1mprescindible )equisitos administrativos@ %olicitud de atención, respuesta favorable e informe mdico 1mprescindible )equisitos de transporte@ %i el caso amerita y exista disponibilidad de trasporte "edicación@ El paciente debe traer consigo la medicación de uso parenteral en la Unidad de Diálisis (Eritropoyetina, Calcitriol, Hierro, Complejo !" #o e$cluyente
ELEMENTOS A RECIBIR EN EL MOMENTO INICIAL DE LA PRESTACIÓN La Unidad de *emodi!lisis de destino aportar! al paciente la forma y las personas de contacto para la asistencia en caso de urgencia INFORME DE LA ASISTENCIA PRESTADA E INTERCURRENCIAS 2l terminar el periodo de asistencia transitoria, la Unidad de *emodi!lisis de destino remitir! un informe clínico en el que deben constar@ las incidencias ocurridas, las asistencias de Urgencia Ben su casoC, la tolerancia a las di!lisis, los resultados analíticos relevantes, los cambios de tratamiento, y toda aquella otra información que el mdico, considere pueda ser de inters para el paciente y el personal sanitario de su Unidad de origen.
VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL :odos los pacientes, que reciben tratamiento en un +entro de *emodi!lisis, deben ser considerados potenciales candidatos para trasplante renal si no hay contraindicaciones absolutas, dado que el trasplante renal ofrece una me#or calidad y esperanza de vida que la di!lisis. B$videncia nivel 2C Las condiciones que incrementan el riesgo de morbi-mortalidad en el posttrasplante deber!n ser valoradas cuidadosamente, antes de ser consideradas como contraindicaciones absolutas. B$videncia nivel C La evaluación psicológica de los candidatos a trasplante renal es necesaria, para determinar la capacidad de cumplimiento del futuro tratamiento inmunosupresor, factor importante para el pronóstico favorable de los in#ertos. B$videncia nivel C. CONTRAINDICACIONES %e consideran contraindicaciones, generalmente aceptadas para el trasplante renal las siguientes@ • • • • • •
(eoplasias malignas activas 2rteriosclerosis generalizada severa 1nsuficiencia org!nica severa sin posibilidad de corrección 1nfecciones activas, $nfermedad psiqui!trica no controlada +onsumo activo de tóxicos
$n general, cuando haya un proceso activo que pueda empeorar de forma relevante, con el proceso del trasplante renal Bcirugía y tratamiento inmunosupresorC, cuando no haya garantías razonables de que el paciente tome la medicación inmunosupresora y cuando la expectativa de vida sea menor de 3 aAos. B$videncia nivel C. FACTORES DE RIESGO PARA EL TRASPLANTE RENAL.
2. La edad avanzada por sí misma no es contraindicación para el trasplante renal. B$videncia nivel C. . $n los pacientes con neoplasias previas, el trasplante renal sólo debe ser planteado, si no hay evidencia de la persistencia de la neoplasia, certificada por el mdico 0ncólogo. $s recomendable, que el tiempo de espera entre el tratamiento del tumor y el trasplante renal se base en el tipo de neoplasia. 2sí, para la mayoría de neoplasias sería de 3 aAos y para las neoplasias de pulmón, mama, colorectal y 5tero Bno carcinoma in situ! de 8 aAos. B$videncia nivel C. +. Los pacientes portadores del virus de la hepatitis + y , pueden ser considerados candidatos para trasplante renal, tras ser evaluados de una forma completa para la enfermedad hep!tica. 'or el especialista en =astroenterología o *epatología. B$videncia nivel C. &. $s recomendable, pero no esencial, practicar la biopsia hep!tica si el paciente, portador del virus de la hepatitis +, muestra de forma persistente enzimas hep!ticas normales. B$videncia nivel +C. $. +uando exista cirrosis hep!tica no ser!n considerados para trasplante renal aislado, pero habr! que considerar el trasplante combinado riAón hígado. B$videncia nivel +C D. Los pacientes con hepatitis crónica activa pueden ser tratados con alfa-1nterferón antes del trasplante renal, siendo altamente recomendable conseguir la negativización de la carga viral antes del trasplante. B$videncia nivel +C. =. Los pacientes portadores del F1* con buen seguimiento del tratamiento retroviral, con menos de 8G copias de )(2 de F1* /, con un recuento de +&7 mayor de 3GGIml y ausencia de enfermedad de F1*, podrían ser evaluados para su inclusión en lista de espera para trasplante renal. B$videncia nivel C. *. La evaluación vascular debe ser realizada en los pacientes diabticos mayores 8G aAos, y no diabticos mayores de 88 aAos para detectar afectación cardiaca, aórtica, arterias plvicas, arterias cerebrales o enfermedad arterial perifrica. %i la afectación es severa deber! tratarse previamente o excluirse de la lista de espera para trasplante renal. B$videncia nivel C. EVALUACIÓN CLNICA INICIAL. 2. La documentación inicial para la posible inclusión en lista de espera para trasplante renal incluir!@ ` I+%&-e c!>+ic% c%-*!e,%. B$videncia nivel +C. ` $valuación cardiovascular@ R; T0&#;1 ECG1 A+$i% RMN % A+$i% TAC % DIVAS #%&,%@ i!i#c#1 Ec%c#&"i%$&#># y coronariografía si fuera necesario por sospecha clínica, B$videncia nivel C. ` $valuación de riesgos infecciosos@ infecciones bacterianas crónicas Bdental, sinusitis, litiasis vesicular, prótesis de hemodi!lisis, anomalías vía urinariaC, infecciones virales crónicas Bhepatitis , +, *1F, +itomegalovirus, $pstein-arrC. 'or ello se realizaran@ cis,%$&#>#&e,&0$&#"# (CUMS) si hubiera sospecha de anomalía de la vía urinaria, HBA$1 HBsAc1 HBcAc1 #+,ice&*%s He*#,i,is C (si es *%si,i6% RNA"e! 6i&s C)1 ci,%-e$#!%6i&s1 E*s,ei+@B#&&1 T%;%*!#s-#. B$videncia nivel C. ` $valuación posible neoplasia@ ec%$&#># #"%-i+#!, tiempo de esperaapropiado si hubo una neoplasia previa tratada, PSA si varón de m!sde 8G aAos, examen ginecológico en mu#er de m!s de 7G aAos, tener encuenta historia familiar o historia de inmunosupresión previa. B$videncia nivel C. ` $valuación hemato-inmunológica@ grupo sanguíneo 20, :ipa#e *L2 yanticuerpos anti*L2 Ben la Unidad de :rasplante )enalC B$videncianivel 2C. RASTREO REGULAR DE ANTICUERPOS ANTI@HLA.
2 los candidatos para trasplante renal se les recoger! regularmente, cada 6-7 meses, una muestra de sangre para determinar anticuerposlinfocitotóxicos anti-*L2. B$videncia nivel C. Los pacientes en lista de espera para trasplante renal pueden tener anticuerpos anti-*L2, en la mayoría de los casos como consecuencia de transfusiones, embarazos o trasplantes renales previos fracasados. Una minoría de estos pacientes est!n altamente sensibilizados B
$. $s importante, la preparación para el trasplante renal antes de iniciar di!lisis, dadoque los resultados son me#ores si el trasplante se realiza en fase de predi!lisis B/C o cuanto menor es el tiempo de espera en di!lisis B3C. 2dem!s, la preparación para eltrasplante renal en predi!lisis, puede facilitar una mayor donación de vivo que permitareducir el tiempo de estancia en di!lisis. INFORMACIÓN A LOS CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL. 2. $n los +entros de *emodi!lisis se dar! una información comprensible, sobre el trasplante renal a todos los potenciales candidatos a trasplante renal, incluyendo morbilidad, mortalidad, resultados comparados con di!lisis e información relativa a diferentes fuentes de riAones@ donantes vivo y cad!ver.B$videncia nivel +C. . $l proceso de evaluación con la consiguiente remisión del paciente a la Unidad de :rasplante )enal, solamente se har! si el paciente da su consentimiento informado. Los contenidos de la información, que se den a los pacientes, para el consentimiento informado, en los +entros de *emodi!lisis se deber!n coordinar con las respectivas Unidades de :rasplante. B$videncia nivel +C. +. $l consentimiento informado, es un derecho de los pacientes y una obligación de los profesionales sanitarios, que viene determinado por Ley 6/6/ del e#ercicio profesional y la norma tcnica del expediente clínico vigente en olivia. $l articular una forma efectiva, para aplicar el consentimiento informado en el tema del trasplante renal es una obligación y una responsabilidad de los centros de nefrología. :odos los centros deberían disponer de un programa de información y de un registro de la actividad informativoIformativa aplicada a los pacientes y un registro de los consentimientos informados. A<e!!# U+i"#" "e He-%"i'!isis <e +% c-*!# c%+ !# &es*ec,i6# e6#!#ci0+ *&e,&#s*!#+,e "ee&' e-i,i& i+%&-e s,iic#"% # !# i+s,#+ci# c%&&es*%+"ie+,e *#&# -#+,e+e& !# #c&e"i,#ci0+. CONSIDERACIONES SEGN ENFERMEDAD RENAL PRIMARIA 2. Los candidatos, cuya enfermedad renal sea una =lomerulonefritis primaria, no tienen contraindicación para ser evaluados para el trasplante renal, aunque hay un riesgo de recidiva, variable seg5n el tipo de =lomerulonefritis primaria. $n aquellos casos, de =lomerulonefritis mediadas por anticuerpos circulantes, se recomienda esperar a la desaparición de los mismos, antes de realizar el trasplante renal. B$videncia nivel C . Los candidatos, cuya enfermedad renal sea una enfermedad sistmica, como el lupus eritematoso, p5rpura de %chnlein-*enoch, síndrome urmico- hemolítico y vasculitis asociado a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo B2(+2C no tienen contraindicación para el trasplante renal. B$videncia nivel C +. Los candidatos, cuya enfermedad renal primaria sea amiloidosis, requerir!n una evaluación individualizada, para valorar la capacidad de prevención de la recidiva y el grado de afectación de órganos vitales, como el corazón, antes de ser incluidos en lista de espera para trasplante renal. B$videncia nivel +C. &. Los pacientes con enfermedad por depósitos de cadena ligeras deber!n ser considerados, que tienen contraindicación para el trasplante renal, dado que la recidiva es frecuente y el pronóstico es malo. B$videncia nivel +C. $. Los pacientes cuya enfermedad renal primaria sea la diabetes mellitus pueden ser incluidos en lista de trasplante renal. $n aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 1, sin contraindicación para el trasplante renal, habr! que posibilitar tambin el trasplante simult!neo de p!ncreas. B$videncia nivel C D. Los pacientes con cistinosis o enfermedad de Dabry no tienen contraindicación para el trasplante renal. B$videncia nivel C.
=. $n los pacientes con hiperoxaluria primaria habr! que considerar el trasplante combinado de riAón e hígado, para evitar la r!pida recidiva de la enfermedad. B$videncia nivel C. Se "ee #"6e&,i& #! *#cie+,e c%+ I+sicie+ci# Re+#! C&%+ic# Te&-i+#! "e e,i%!%$i# +% "e,e&-i+#"#1 <e *e"e ,e+e& &ies$% "e &eci"i6# e+ e! *%s,&#s*!#+,e "e !# $!%-e&!%*#,i# <e c%+"ici%+% IRC. DIALISIS EN PACIENTES ESPECIALES %e considera pacientes especiales aquellos portadores de *epatitis , *epatitis + y F1* que deber!n ser referidos a las unidades acreditadas para tal fin que contara con una sala de hemodialisis para F1* y otra para *eptitis , maquinaria y personal exclusivo totalmente aislados e independientes para cada tipo de infeccion. %e debera seguir las (ormas 1nternacionales de ioseguridad.
ANE/O ? SOLICITUD DE ATENCIÓN SANITARIA DE DIÁLISIS DE FORMA TEMPORAL Decha@ (ombre completo@
+.1.
1nstitución 2seguradora@
'rivado@
"atricula@ Decha de inicio de di!lisis@ +entro de &i!lisis de procedencia. :elfono del +entro de &i!lisis de procedencia *ospital de procedencia o de referencia. "edico tratante@
+el.
%erología@ "arcadores virales@ Decha La antigedad m!xima de estas determinaciones ser! de 6 meses. F*+@
F*@
F1*@
$stado de vacunación@ F*@ 0tras 1nfecciones potencialmente contagiosas. 2lergias@ :elfonoIs de contacto@ Dax o correo electrónico@ :elfono familiar@ 1ncluidoIexcluido de Lista de $spera de :rasplante@ %i +entro de trasplante de referencia@ &ías habituales de &i!lisis@
(o
'eriodo para el que solicita asistencia de di!lisis@ "otivos del traslado@ (ecesidad de trasporte sanitario@
ANE/O INFORME CLNICO MDICO $l informe clínico debe ser detallado, en el se describir!n los siguientes aspectos@ $dad
%exo
&iagnósticos@ /. 2(:$+$&$(:$% '$)%0(2L$%@ 2lergias
:abaco
2lcohol
+ardiovasculares@ )espiratorios@ &igestivos@ 3. $T'L0)2+10( D[%1+2@ debe ser reciente Bm!ximo de tres meses previosC '2@ D+@ D)@ %2: 03 6. :)2:2"1$(:0 D2)"2+0L0=1+0 2+:U2L@ 7. '2U:2 &$ *$"0&12L1%1% 2+:U2L1J2&2 '$%0 %$+0@ :1'0 &$ 2++$%0 F2%+UL2)@ +2L1)$ *21:U2L &$ 2=U42% ')0L$"2% D)$+U$(:$%@ :1'0 &$ &12L1J2&0)@ :1$"'0 &$ &12L1%1%@
*$'2)1(1J2+10(@ 2C 0L0 1(1+12L C 1(DU%10( *0)2)12 DLU40 0"2 &$ %2(=)$@ DLU40 &12L1J2&0@ UL:1"0 O:IF 1(:$)+U))$(+12%@ +omportamiento hemodin!mico@ )ecomendaciones@ 'aciente deber! llevar eritropoyetina y hierro en caso de asistencia transitoria prolongada.
ANE/O . RESPUESTA A SOLICITUD DE ATENCION TRANSITORIA Decha@ 'ara@ "edico@ Unidad de Diálisis:
&e@ &rIa.@ Unidad de Diálisis:
+el. +onfirmamos la plaza de di!lisis para el paciente@ .......... para las fechas :elfono de contacto@ ........ preguntar por .... Les rogamos que faciliten al paciente un 1nforme "dico completo reciente, incluyendo la 'auta de &i!lisis, el :ratamiento "dico, %erologías Fíricas recientes y 2nalíticas ordinarias. El paciente debe traer consigo la medicación de uso parenteral en la Unidad de Diálisis (Eritropoyetina, Calcitriol, Hierro, Complejo !" %os pacientes con &eguro de &alud deben tener la autori'ación administratia correspondiente"
Un saludo
ANE/O . RESPUESTA A SOLICITUD DE ATENCION TRANSITORIA Decha@ 'ara@ "edico@ Unidad de Diálisis:
&e@ &rIa.@ Unidad de Diálisis:
+el. Lamentamos no poder prestar la atención paciente..debido a la falta de espacio.
Un saludo
transitoria
a
su
ANEXO & CONSENTI%IENTO INFOR%A$O PARA CATETER EN$OVENOSO PARA 'E%O$IALISIS N!m(re del pa")e*te+ N de -)st!r)a+ N!m(re del med)"!+ Fe"-a+ E* .ue "!*s)ste+ 1a $emodi.lisis con ri4ón artificial se utiliza para tratar la insuficiencia renal extrema, es decir, cuando los ri4ones propios !o el ri4ón trasplantado* ya no funcionan y es preciso suplicar su función -onsiste en colocar un cat"ter en el interior de un vena !vena yugular interna derec$a, vena yugular interna izquierda, venas femorales y venas subclavias* mediante una punción a trav"s de la piel, previa anestesia local con una aguja, en la ingle, en cuello, o por debajo de la clavícula seg5n el caso 6 trav"s de ese cat"ter se $ar.n sesiones de $emodi.lisis que duran cada una de % a 7 $oras En cada sesión, la sangre de la vena sale y entra a trav"s del cat"ter continuamente para depurarse en el ri4ón artificial Para realizar esta di.lisis requerir. un periodo de $ospitalización para la colocación del cat"ter y para cada sesión de $emodi.lisis que se lleve a cabo2 0e aplicar. anestesia local, atropina y sedante si precisa 0i tiene usted alguna alergia a medicamentos debe indic.rnoslo antes de empezar
R)es!s típ)"!s Estas pruebas no est.n exentas de alg5n inconveniente, riesgos ni complicaciones
•
En algunas casos, este tipo de $emodi.lisis fracasa porque se coagula la sangre dentro del cat"ter, no da flujo suficiente sangre o se infecta y, entonces, $a de procederse a realizar sesiones de $emodi.lisis con ri4ón artificial por otra vena
•
8ematoma o $emorragia en el lugar de punción
•
Infecciones !sepsis*
•
9tras !falta de riesgo distal al cat"ter, neumotórax, etc* molestias que, $abitualmente, sólo requieren observación en el 8ospital, pero que en ocasiones pueden llegar a ser graves :o obstante, la mortalidad es pr.cticamente nula
-ualquier otra información que desee no dude en pregunt.rsela a los m"dicos especialistas que le van $acer la exploración
R)es!s pers!*al)0ad!s 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111 Alter*at)2as p!s)(les 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111 $e"lar! ;ue $e sido informado de los riesgos del procedimiento, que me $an explicado las posibles alternativas y que s" que, en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento Estoy sat)sfe"-! con la información recibida, $e podido formular toda clase de preguntas que $e creído conveniente y me $an aclarado todas las dudas planteadas En consecuencia, doy mi consentimiento para cat"ter endovenoso para $emodi.lisis
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma de paciente -I
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma del m"dico -I
:ombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicaciones del car.cter con el que interviene !padre, madre, tutor, etc*
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< :ombre del representante legal -I
REVOCACIÓN $EL CONSENTI%IENTO INFOR%A$O
-on fec$a <<<<<<<<<<<<<<<<< revoco el consentimiento prestado para cat"ter endovenoso para $emodi.lisis
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma de paciente -I
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma del m"dico -I
:ombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicaciones del car.cter con el que interviene !padre, madre, tutor, etc*
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< :ombre del representante legal -I
ANEXO 3 CONSENTI%IENTO INFOR%A$O PARA 4IOPSIA RENAL N!m(re del pa")e*te+ N de -)st!r)a+ N!m(re del med)"!+ Fe"-a+ E* .u5 "!*s)ste 1a biopsia renal es una prueba que se utiliza para diagnosticar enfermedades renales -onsiste en realizar una punción ( aspiración, a trav"s de la piel, con una aguja y extraer una muestra de ri4ón para analizarla En algunos casos, este tipo de biopsia fracasa en la obtención de muestra suficiente para el diagnostico Para realizar esta prueba requerir. un periodo de $ospitalización para observación, mínimo de =7 $oras 0e le aplicar. anestesia local, atropina y sedantes si precisa 0i tiene usted alguna alergia a medicamentos debe indic.rnoslo antes de empezar
R)es!s típ)"!s Esta prueba no est. exenta de riesgo ni complicaciones $ematomas, desgarros, $emorragias, perforaciones, etc, que $abitualmente sólo requieren observaciones en el 8ospital, raramente intervención quir5rgica, y muy extraordinariamente extirpación del ri4ón -ualquier otra información que desee no dude en pregunt.rsela a los m"dicos especialistas que le van $acer la exploración
R)es!s pers!*al)0ad!s
1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111##111 Alter*at)2as p!s)(les 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111##11111111111 $e"lar! que $e sido informado por el m"dico de los riesgos del procedimiento, que me $an explicado las posibles alternativas y s" que, en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento Estoy sat)sfe"-! con la información recibida, $e podido formular toda clase de preguntas que $e creído conveniente y me $an aclarado todas las dudas planteadas
En consecuencia doy mi consentimiento para realizar una biopsia renal 6simismo, doy>no doy !t.c$ese lo que no procede* mi autorización para que t ejidos y fluidos que me extraigan con propósito diagnóstico o terap"utico sean utilizados residualmente para investigación, siempre garantizando la privacidad y de acuerdo a la legislación vigente
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma de paciente -I
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma del m"dico -I
:ombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicaciones del car.cter con el que interviene !padre, madre, tutor, etc*
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< :ombre del representante legal -I
REVOCACIÓN $EL CONSENTI%IENTO INFOR%A$O -on fec$a <<<<<<<<<<<<<<<<< revoco el consentimiento prestado para la realización de la biopsia renal
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma de paciente -I
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma del m"dico -I
:ombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicaciones del car.cter con el que interviene !padre, madre, tutor, etc*
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< :ombre del representante legal -I
ANEXO 6 CONSENTI%IENTO INFOR%A$O PARA TECNICAS $E 'E%O$IALISIS N!m(re del pa")e*te+ N de -)st!r)a+ N!m(re del med)"!+ Fe"-a+ 0u medico le $a diagnosticado una enfermedad llamada Enfermedad ?enal -rónica 6vanzada, esto significa que sus ri4ones da4ados de forma irreversible y no funcionan eficazmente -omo consecuencia no se depura la sangre de sustancias peligrosas para la vida, ni se produce otras que son imprescindibles -omo puede comprender no es posible vivir sin un órgano que desarrolla estas funciones importantes Por este motivo su m"dico cree que usted debe iniciar tratamiento que se conoce con el nombre de 'E%O$IALISIS para suplir parcialmente las funciones de sus ri4ones El TRASPLANTE es otra alternativa para conseguir los mismos fines, que en determinados casos puede realizarse antes de entrar a $e modi.lisis 0u medico le va informar sobre s u situación concreta respecto al trasplante 6unque la $emodi.lisis no suple totalmente la función de sus ri4ones puede proporcionarle una buena calidad de vida En nuestro medio se obtiene una supervivencia prolongada de los pacientes en $emodi.lisis, que depende en gran medida de la edad y de las enfermedades asociadas 1a $emodi.lisis es el tratamiento definitivo para los pacientes que en virtud de sus características personales no pueden recibir un trasplante de ri4ón Para aquellos que pueden ser incluidos en la @1ista de #rasplanteA de donante cad.ver o tengan un ri4ón procedente de donante vivo 1a inclusión en dic$a 1ista de #rasplante puede precisar la realización de varias pruebas diagnosticas adicionales que le explicar. su medico Previamente a su inclusión en un programa de $emodi.lisis debemos informarle de las modalidades de este tratamiento, para que usted de forma consciente y debidamente informada decida el tipo de tratamiento en función de sus preferencias y de su forma de vida En aquellos casos en que exista, por sus características personales, indicación precisa de una determinada modalidad de $emodi.lisis
'em!d)7l)s)s se basa en el paso de la sangre a trav"s de un filtro que limpia la sangre de toxinas Es preciso $acer previamente una Fístula 6rterio ( +enosa en quirófano !peque4a operación en el antebrazo o en el brazo, $abitualmente con anestesia local, y que consiste en unir una arteria y una vena, directamente, o a trav"s de un tubo por debajo de la piel* Para pasar la sangre por el @filtroA $ay que pinc$ar dos agujas en esta fístula, una entrada y otra de salida 0i antes de disponer de una fístula arteriovenosa precisara $emodi.lisis con urgencia, puede $acerse a trav"s de un cat"ter temporal o permanente en una vena central :ormalmente la $emodi.lisis precisa de B 23 $oras, un mínimo de tres veces por semana 1a $emodi.lisis suele ser bien tolerada aunque ocasionalmente puede aparecer efectos secundarios algunos frecuentes pero poco graves, como n.useas, vómitos, dolor de cabeza, $ipotensión, calambres, $ematomas o peque4as p"rdidas de sangre por los puntos de punción o por rotura del dializador C otros muy poco frecuentes pero m.s graves como rotura de glóbulos rojos de la sangre !$emólisis*, reacciones al"rgicas severas, alteraciones cardiacas como arritmias, angina de pec$o o accidentes cerebro2vasculares Estas 5ltimas podrían llagar a poner en peligro su vida de forma excepcional 9tras complicaciones pueden derivarse de la trombosis de la fístula o de un malfuncionamiento o infección del cat"ter 1a $emodi.lisis se puede $acer en los -entros de 8emodi.lisis de los 8ospitales
R)es!s pers!*al)0ad!s 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111 0i los ri4ones $an dejado de funcionar y no acepta la entrada en $emodi.lisis, es de esperar la muerte a corto o medio plazo En caso de no aceptar la entrada en $emodi.lisis que se propone, seguir. recibiendo cuidados y tratamiento !sin $emodi.lisis*, que tratara de paliar en lo posible las consecuencias de esta enfermedad -ualquier otra información que desee no dude en pregunt.rsela a los m"dicos especialistas si tiene alguna duda sobre su enfermedad
$e"lar! ;ue $e sido informado de los riesgos del procedimiento, que me $an explicado las posibles alternativas y que s" que, en cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento Estoy sat)sfe"-! con la información recibida, $e podido formular toda clase de preguntas que $e creído conveniente y me $an aclarado todas las dudas planteadas En consecuencia, doy mi consentimiento para iniciar tratamiento en $emodi.lisis
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma de paciente -I
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma del m"dico -I
:ombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicaciones del car.cter con el que interviene !padre, madre, tutor, etc* <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< :ombre del representante legal -I
ANEXO 8
NE9ATIVA PARA LA PR:CTICA $E 'E%O$IALISIS 0r >0ra<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< manifiesto ;ue $e sido informado por el Dr >Dra<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< en fec$a <<<<<<<<<<<<< del procedimiento consecuencia que se derivar.n a su no realización 8e comprendido toda la información que se me $a proporcionado y mis dudas $an sido resueltas Declarando mi negativa para que se practique el procedimiento arriba mencionada, asumiendo las complicaciones que esta decisión pueda derivarse Por incapacidad o renuncia a toma de decisión
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< :ombre del representante legal -I
<<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma de paciente -I
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< Fec$a
ANEXO ; CONSENTI%IENTO INFOR%A$O PARA FISTULA PARA 'E%O$IALISIS N!m(re del pa")e*te+ N de -)st!r)a+ N!m(re del med)"!+ Fe"-a+ 1a F
INTERVENCIÓN =UIR>R9ICA+ consiste en la unión entre una arteria y una vena por debajo de la piel, convirti"ndose, en un plazo mínimo de & semanas, en un conducto de grueso calibre que permita las di.lisis continuadas 1a localización preferible es a nivel de la mue"a? si esto no fuera posible, se realizaría a nivel del pliegue del "!d!, y, en casos excepcionales, en otras localizaciones anatómicas 8ay personas que, por padecer ciertas enfermedades, como diabetes o arteriosclerosis, tienen las arterias calcificadas, estenosadas o de mala calidad y otras personas cuyas venas son peque4as, fr.giles o de pared delgada En todos ellos, puede llegar a ser difícil o imposible realizar una fístula arteriovenosa, o favorecer que "sta falle en corto espacio de tiempo En estos casos, la fístula se realizar. a otros niveles o puede ser necesario utilizar otros materiales para crear el acceso vascular, como las 2e*as safe*as de los miembros inferiores, o mater)al pr!t5s)"!# Para aquellas personas a las que no se les pueda realizar ninguna de las opciones anteriores, queda la posibilidad de colocar un "at5ter permanente en vena yugular o subclavia, a trav"s del cu.l se realizar. la di.lisis
ANESTESIA+ 1a rnayoría de estos procedimientos pueden ser realizados bajo anestesia local, pero, en ocasiones, pueden requerir otros tipos de anestesia infiltraciones tronculares o incluso anestesia general
CO%PLICACIONES+ Estos procesos pueden sufrir complicaciones a corto o largo plazo, como
son trombosis de la fístula, $ematomas, robo arterial, edema del brazo por trombosis venosa, lesiones nerviosas, dilataciones aneurism.ticas, etc y, en caso de colocación de prótesis, se puede producir infección de la misma
R)es!s pers!*al)0ad!s 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111 Alter*at)2as p!s)(les 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111 Pa")e*te Sr# / 111111111111111111111111111111111
Sra#
8e recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a practicar El>la m"dico que me atiende me $a explicado de forma satisfactoria qu" es, cómo se realiza y para qu" sirve #ambi"n me $a explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación a mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa e $a informado de otras alternativas posibles 8e recibido respuestas a todas mis preguntas 8e comprendido todo lo anterior perfectamente -omprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria
$O@ %I CONSENTI%IENTO a la pr.ctica del procedimiento que se me propone, por los facultativos del Ser2)")! d5 C)ruía Card)!2as"ular# Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deber" informar yo al equipo m"dico, del cambio de decisión
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma de paciente -I
<<<<<<<<<<<<<<<<<< Firma del m"dico -I
:ombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicaciones del car.cter con el que interviene !padre, madre, tutor, etc*
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< :ombre del representante legal -I
NE9ATIVA PARA LA PR:CTICA $E 'E%O$IALISIS 0r >0ra<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< manifiesto ;ue $e sido informado por el Dr >Dra<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< en fec$a <<<<<<<<<<<<< del procedimiento consecuencia que se derivar.n a su no realización 8e comprendido toda la información que se me $a proporcionado y mis dudas $an sido resueltas Declarando mi negativa para que se practique el procedimiento arriba mencionada, asumiendo las complicaciones que esta decisión pueda derivarse Por incapacidad o renuncia a toma de decisión
