FORMAT PENGKAJIAN NIHSS Ny.S ruang stroke center RSU Ulin Banjarmasin Banjarmasin
Instruksi
Definisi Skala
1a. Tingkat Kesadaran (Level of 0 = Sadar penuh, terjaga waspada. Consciousness): Pemeriksa harus 1 = Tidak terjaga, namun dapat memilih satu respon pasien setelah dibangunkan dengan stimulasi evaluasi keseluruhan meskipun terdapat ringan untuk mengikuti instruksi, hambatan seperti terpasang endotrakeal menjawab atau berespon. tube, hambatan berbicara, trauma 2 = Tidak terjaga, diminta untuk orotracheal/balutan. Diberikan skor 3 mengulangi jika pasien tidak menunjukkan adanya stimulasi9rangsangan) sampai pergerakan meskipun diberikan adanya respon atau diminta untuk rangsangan nyeri. menggunakan rangsangan yang kuat atau nyeri hebat untuk dapat menimbulkan pergerakan(tidak menirukan).
Skor
2
3 = Hanya berespon dengan reflek motorik atau reflek otonom atau sama sekali tdak ada respon, lemah dan tidak ada reflek sentakan pada lutut 1b. LOC Questions: Pasien diminta 0 = Menjawab 2 pertanyaan dengan tepat. untuk menyebutkan bulan sekarang ini dan umur pasien. Jawaban harus benar. Pasien apasia dan stupor yang tidak 1 = Menjawab 1 pertanyaan dengan tepat. mengerti terhadap pertanyaan diberi 2 skor 2. Pasien yang tidak dapat menjawab kedua berbicara dengan adanya intubasi 2 = Tidak pertanyaan dengan tepat. endotracheal disartria berat dari penyebab apapun , hambatan berbicara atau ada masalah lain yang bukan sekunder terhadap afasia maka diberi skor 1. Ini penting karena jawaban itulah nilai dapat diberikan dan pemeriksa tidak diperbolehkan membantu pasien dengan isyarat verbal atau non verbal memperagakan dua 1c. LOC Commands: Pasien diminta 0 = Dapat instruksi secara tepat. untuk membuka dan menutup mata kemudian menggenggam dan melepas memperagakan satu genggaman pada tangan yang tidak 1 = Dapat instruksi secara tepat.. 2 lemah. Lalu lakukan hal yang sama pada tangan yang lainnya. lainn ya. Bandingkan hasilnya. Nilai pasien tidak berespon, 2 = Tidak dapat memperagakan dua instruksi sevara tepat. peragakan kepada pasien, catat hasilnya (mengikuti satu atau dua gerakan yang
diperagakan). Pasien dengan trauma, amputasi atau gangguan fisik lainnya sebaiknya diberikan satu perintah yang sesuai dan ini akan diberikan skor 1 jika mampu melakukannya.. 2. Tatapan/Pandangan (Best Gaze): 0 = Normal. Dilakukan hanya pada pergerakan mata pada bidang datar/horizontal. Juga 1 = Kelemahan pandangan sebagian; pandangan abnormal pada satu refliek occulachepalik. Tes warna tidak atau kedua mata, namun tidak dilakukan. Jika pasien mempunyai terdapat deviasi yang kuat. 2 deviasi konjugasi maka skor adalah 1 Jika pasien punya masalah kelemahan pandangan total. syaraf perifer(syaraf kranial III,IV dan 2 = Kelemahan Terdapat deviasi total. VI) maka juga diberikan skor 1.. Dilakukan pada semua pasien apasia.. Pasien dengan ocular trauma, adanya balutan, ditest dengan menggunakan pergerakan reflektif dan dipilih oleh pemeriksa. Dilakukan dari sisi satu ke sisi lainnya. ada masalah dalam Lapang 0 = Tidak 3. Penglihatan (Visual) : penglihatan. panglihatan pada kuadaran atas dan
bawah dengan tes berlawanan menggunakan jari ataupun hitung jari., 1 = Hemianopia Sebagian. 0 bla dapat melihat bergerakan adalah normal. Skor 1 bila hanya dapat 2 = Hemianopia total. membedakan kestidak simetrisan termasuk kuadranopia. Jika pasien tidak 3 = Bilateral hemianopia. Gangguan lapang penglihatan pada semua dapat melihat apapun dengan sebaba sisi, tidak dapat melihat. apapun diberi skor 3. Respon ini akan digunakan untuk item terakhir. 4. Kelemahan wajah (Facial Palsy) : 0 = Normal. Pergerakan simetris. = Kelemahan Minor (bila bibir Minta pasien atau peragakan pasien 1 jatuh atau tidak simetris bila untuk menunjukan gigi, menaikkan alis tersenyum). 0 dan menutup mata. Kesemetrisan menyeringai bila diberi rangsangan 2 = Kelemahan sebagian (total or mendekati kelemahan total pada yang sakit. Juga perhatikan keadaan wajah bagian bawah). wajah apabila tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan seperti 3 = Kelemahan komplit bila salah satu atau kedua bagian wajah trauma wajah, adanya balutan, (atas dan bawah) tidak mengalami orotrakeal tube atau masalah fisik pergerakan. lainnya pada wajah. melayang, mampu 5. Pergerakan Tangan (Motor Arm) : 0 = Tidak mengangkat lengan 90̊ atau 45̊ Letakkan tungkai atas pada posisi yang selama 10 detik. tepat. Pada posisis duduk lengan akan diekstensikan sejauh 90˚ dan pada 1 = Melayang. Mampu mengangkat lengan sendiri (tanpa bantuan) 90̊ supinasi sejauh 45˚. Pertama-tama atau 45̊, namun melayang jatuh dilakukan pada lengan yang tidak sebelum 10 detik tidak 4 mengalami kelemahan kemudian catat
lalu lakukan lagi pada lengan yang mengalami kelemahan, Apabila ada amputadi ataupun penyambungan sendi bahu catat pada Untestable (UN)
6. Pergerakan Kaki (Motor Leg) : Tungkai bawah diletakkan pada posisi yang tepat. Mengangkat kaki sejauh 30̊ selalu dalam supinasi. Pada pasien apasia dianjurkan dengan menggunakan instruksi verbal dan diperagakan. Namun tidak dengan rangsangan nyeri. Lakukan test terlebih dahulu pada kaki yang tidak mengalami kelemahan kemudian pada kaki yang lemah. Pada kasus amputasi atau penggabungan sendi di panggul, skor harus dicatat pada untestable (UN) dan jelaskan.
7. Ketidakseimbangan Tungkai (Limb Ataxia): Item ini bertujuan untuk menemukan bukti adanya lesi pada serebral unilateral. Tes dilakukan dengan mata terbuka, dengan metode jari-hidung-jari. Tes dilakukan pada kadua sisi tubuh. Catat hasil. Pemeriksaan ini tidak dilakukan bila pasien tidak mengerti apa yang diinstruksikan atau mengalami kelumpuhan. Hanya pada kasus amputasi atau penggabungan sendi, pencatatan hasil pada untestable (UN) dan jelaskan. Pada keadaan tidak melihat pemeriksaan dilakukan dengan
menghantam tempat tidur atau penyokong lainnya. 2 = Ada usaha untuk melawan gravitasi. Lengan tidak mampu mencapai 90̊ atau 45̊, melayang jatuh ke tempat tidur, tetapi ada beberapa usaha melawan gravitasi. 3 = Tidak dapat melawan gravitasi. Lengan langsung jatuh begitu diangkat. 4 = Tidak ada pergerakan. UN = Amputasi, penggabungan sendi, jelaskan:__________ 5a. Lengan Kiri 5b. Lengan Kanan 0 = Tidak melayang, mampu ̊ mengangkat kaki 30 selama 5 detik. 1 = Melayang. Kaki terjatuh pada akhir detik ke-5 tetapi tidak menghantam tempat tidur. 4 2 = Ada usaha untuk melawan gravitasi. Kaki terjatuh ke tempat tidur dalam waktu 5 detik, tetapi ada beberapa usaha untuk melawan gravitasi. 3 = Tidak ada usaha untuk melawan gravitasi. Kaki langsung jatuh begitu diangkat. 4 = Tidak ada pergerakan. UN = Amputasi, penggabungan sendi, jelaskan:__________ 5a. Kaki Kiri 5b. Kaki Kanan 0 = Tidak mengalami gangguan ketidakseimbangan tungkai. 1 = Terdapat ataxia pada salah satu tungkai. 2 = Terdapat ataxia pada kedua tungkai. 4 UN = Amputasi, penggabungan sendi, jelaskan: __________
mengekstensikan tangan kemudian pasien diminta menyentuh hidung. tidak mengalami 8. Sensory: Terdapat sensasi atau 0 = Normal; kehilangan sensori. respon meringis pada saat tes dengan menggunakan benda tajam atau 1 = Kehilangan sensori ringan sampai sedang. Pasien merasakan menghindar ketika mendapat peniti(benda tajam) dengan rangsangan nyeri pada pasien apasia. sedikit sensasi rasa tajam atau Hanya kehilangan sensori pada pasien tumpul pada area ditusuk, pasien 2 stroke yang masuk pada penilaian dan kehilangan rangsangan nyeri harus dilakukan pada beberapa area permukaan namun waspada tubuh (lengan, kaki dan wajah)untuk ketika disentuh. mengetahuan kehilangan pada hemisensori. Diberi skor 2 jika terlihat 2 = Kehilangan sensori parah sampai total. Paien tidak merasakan adanya kehilangan sensori dari parah apapun ketika disentuh pada sampai total. Skor 1 atau 0 jika pasien wajah, lengan dan kaki. mengalami stupor atau afasia. Pasien dengan stroke batang otak dengan kehilangan sensasi bilateral, maka diberi skor 2. Jika pasien tidak memberikan respon dan mengalami kuadriplegia, diberi skor 2. Pasien koma diberi skor 2 9. Kemampuan berbahasa(Best 0 = Tidak mengalami aphasia;normal. Dapat menceritakan gambar Language): Informasi tentang dengan benar percakapan, pasien diminta untuk menjelaskan tentang gambar yang telah 1 = Aphasia ringan sampai sedang; mengalami penurunan dalam disediakan, apa yang terjadi, merespon percakapan namun menyebutkan nama-nama benda yang masih dapat mengekspresikan ada pada gambar dan membaca kalimat gagasan. Dapat menyebutkan yang ada pada daftar. Dari percakapan material apa yang disediakan. 3 dapat terlihat respon pasien dalam Pemeriksa dapat mengidentifikasi melakukan instruksi. Pada pasien yang gambar atau kalimat berdasarkan mengalami kehilangan penglihatan, tes respon pasien. dapat dilakukan dengan meminta pasien berat ; semua untuk mengenali dan menjelaskan 2 = Aphasia komunikasi melalui ekspresi benda yang diletakkan ditangan pasien. pragmen, perlu pemahaman, Pada pasien dengan intubasi minta pertanyaan tertutup dan pasien untuk menuliskan jawabannya penebakan oleh pemeriksa. Pemeriksa harus dapat memilih skor Pemeriksa tidak dapat yang tepat untuk pasien dengan stupor mengidentifikasi apa saja bahandan tidak kooperatif, namun skor 3 bahan yang disediakan untuk pasien yang tidak dapat berdasarkan respon pasien. berbicara/mendengar dan tidak 3 = Bisu/tuli, global aphasia; tidak mengikuti instruksi serta pasien koma. dapat berkata-kata atau mendengarkan percakapan. 10. Pelafalan (Dysarthria) : Pasien 0 = Normal. Pelafalan baik dengan normal dysarthria dapat dengan 1 = Disarthria ringan sampai sedang. Dapat terdengar pelafalan yang baik melafalkan kata yang disediakan. baik pada kata-kata terakhir
Hanya pada pasien dengan intubasi atau mengalami hambatan dalam berbicara maka pemeriksa akan mencatat di untestable (UN) dan menjelaskan. Jangan memberitahukan pasien mengapa dilakukan tes.
11. Penurunan dan Kurang Perhatian (Extinction and Inattention) : Dilakukan untuk mengidentifikasi pengabaian terhadap kemampuan ( visual, perabaan, pendengaran, orientasi dan kurang perhatian pada diri sendiri). Bila hanya pada salah satu sisi dapat dikatakan normal, bila pada dua sisi dapat katakana abnormal, juga pada spatial dapat dikatakan abnormal.
kalimat. Dapat dimengerti 0 meskipun sulit. 2 = Disarthria berat. Pelafalan pasien tidak dapat dimengerti sama sekali atau pasien tidak mampu berbicara. UN = Adanya masalah fisik lainnya. jelaskan:_________________________ ____ 0 = Tidak ada abnormalitas. 1 = Adanya penurunan penglihatan, raba, pendengaran, orientasi ruang atau perhatian diri pada satu kemampuan saat diberi 0 rangsangan secara simultan(terus menerua) 2 = Ditemukan kurangnya perhatian atau penurunan pada lebih dari satu kemampuan, tidak mengenali tangannya sendiri atau orientasi hanya pada satu sisi/ruang. 25 Total skor
Skor 0-8 = rawat jalan Skor 9-17 = rehabilitas Skor 18++ = rehabilitas .perawatan khusus,
