DIAGNÓSTICO CASO CLÍNICO 1 Paciente hombre de 17 años de edad, acude a su consulta por presentar tos y sibilancias diariamente en el transcurso del último año, así como disnea nocturna que lo ha despertado en al menos 2 ocasiones por semana en las dos últimas semanas. Niega infecciones de vías respiratorias superiores recientemente, no ha presentado secreción nasal o fiebre. A la exploración física lo encuentras con temperatura de 36°C, presión arterial 135/80mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, frecuencia respiratoria 16 lpm. A la auscultación le encuentras sibilancias bilaterales sin integrar un síndrome pleuropulmonar.
¿Cuál de los siguientes estudios confirmaría su sospecha diagnóstica? Broncoscopia Espirometría Prueba de provocación bronquial Medición de volúmenes pulmonares Ante la sospecha de de asma, el el primer estudio a solicitar es una espirometría. espirometría.
¿Cuál de los siguientes criterios confirmaría su diagnóstico? Aumento de la FEV1>12% y >400mL Aumento de la FEV1>12% y >500mL Aumento de la FEV1>12% y >200mL Aumento de la FEV1>10% y >200mL La definición de reversibilidad en la obstrucción debe cumplir dichos criterios.
En caso que el estudio previo no confirme su diagnóstico, ¿cuál de los siguientes estudios solicitaría de manera posterior? Broncoscopia Espirometría Prueba de provocación bronquial Medición de volúmenes pulmonares Ante una una alta sospecha sospecha de de asma, en presencia de de una espirometría normal, es necesario solicitar una prueba de provocación bronquial.
¿Cuál de los siguientes se considera el criterio de positividad para el estudio que eligió previamente? Disminución de la FEV 1 > 10% Disminución de la FEV 1 > 15% Disminución de la FEV 1 > 20% Disminución de la FEV 1 > 5%
¿Cuál de los siguientes es el grupo de broncodilatadores de elección en pacientes con asma? Corticoesteroides inhalados β agonistas de acción prolongada β agonistas de acción corta
Anticolinérgicos de acción corta Los β agonistas de acción corta, como el salbutamol, son los fármacos de
elección para el manejo de los pacientes con asma.
CASO CLÍNICO 2 Un hombre de 76 años de edad, acude al servicio de urgencias con disnea de presentación aguda. Niega la presencia de tos, fiebre o presencia de expectoración. Tiene antecedente de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica leve. En el examen físico se encuentra hemodinámicamente estable y no hay anomalías en la auscultación del corazón y los pulmones. Su electrocardiograma electrocardiograma (ECG) revela un ritmo sinusal a 60 lpm, con un patrón S1Q3T3. La radiografía de tórax es normal, usted considera embolia pulmonar aguda como una posible explicación para sus síntomas.
¿Cuál sería el siguiente paso de diagnóstico? Dímero-D Angiotomografía de arterias pulmonares Gammagrama de ventilación perfusión Aplicación de escalas clínicas de riesgo Ante la sospecha de tromboembolia tromboembolia pulmonar el primer paso es la aplicación escalas clínicas de riesgo para identificar la probabilidad de que el paciente padezca la enfermedad.
Al aplicar la escala de Wells, usted determina un valor de 2 puntos, lo cual ubica al paciente en una probabilidad clínica baja para embolia pulmonar. De acuerdo a esto, ¿cuál es el estudio para continuar el abordaje diagnóstico en este paciente? Dímero- D Angiotomografía de arterias pulmonares Gammagrama de ventilación perfusión Ultrasonido Doppler El paciente presenta una probabilidad clínica baja, por lo que el siguiente paso es determinar determinar el Dímero-D.
Ahora que ha estratificado el riesgo del paciente, decide realizar una determinación de dímero-D,
¿cuál sería el valor de corte a utilizar para descartar el diagnóstico de embolia pulmonar? < 500 mcg/L > 500 mcg/L > 1000 mcg/L < 1000 cmg/L El punto de corte es < 500 mcg/dL
Al no encontrar contraindicación para realizar una angiotomografía de arterias pulmonares, decide realizar dicho estudio, en él encuentra una embolia pulmonar segmentaria basal derecha. Con este hallazgo, ¿cuál sería el siguiente paso en su evaluación? Trombolisis sistémica inmediatamente Estratificación de riesgo mediante el índice de Severidad de Embolismo Pulmonar Alta a su domicilio con tratamiento anticoagulante Hospitalización inmediata e inicio de anticoagulación parenteral Una vez que se realizó el diagnóstico de tromboembolia pulmonar es necesario realizar la estratificación de riesgo en pacientes en pacientes hemodinámicamente estables mediante la escala PESI también llamado Índice de severidad de embolismo pulmonar.
CLINICAL CASE 3 A 50-year-old Caucasian male presents to the Emergency Department with a complaint of shortness of breath (dyspnea) and unintentional weight loss over the past several months. On physical examination, the patient looks like quite thin and he breathes through pursed lips. His breath sounds are decreased in all lung fields.
Which, of the following findings, is expected on spirometry? Increased FEV1 Decreased FEV1/FVC Decreased TLC Normal FEV1 but increased FVC The patient described above is suffering from COPD, specifically emphysema. In emphysema, both FEV1 and FVC are decreased, however, FEV1 is decreased more.
CLINICAL CASE 4 A 28-year-old patient presents to the hospital and he complains about a progressively worsening dyspnea and a dry cough. Pulmonary function testing (PFTs)
reveals a decreased on FEV1 and FEV1/FVC, but an increase on TLC. The patient states that he has never smoked.
Which of the next conditions is the most consistent with the patient symptoms? Chronic bronchitis. Alpha 1 antitrypsin deficiency Pneumothorax Asthma The patient presents with symptoms consistent with emphysema, and his young age of presentation and absent smoking history suggest it is due to genetic alpha 1-antitrypsine deficiency.
CASO CLÍNICO 5 Una mujer de 65 años de edad se presenta a su consulta por referir desde hace una semana dolor y edema de la extremidad inferior izquierda. Tiene como antecedente de relevancia el diagnóstico de cáncer de colon desde hace tres meses, actualmente en tratamiento neoadyuvante con quimioterapia. Usted sospecha la presencia de trombosis venosa profunda, por este motivo calcula un escala de Wells, que ubica al paciente en un riesgo alto.
¿Cuál es el estudio diagnóstico de elección para confirmar su sospecha en el caso de la paciente? Ultrasonido Doppler Dímero-D Resonancia magnética venosa de miembro pélvico T Gammagrama de ventilación/perfusión La paciente presenta un riesgo alto, por lo que la determinación de dímeroD ya no se encuentra indicada; el siguiente paso es la realización de un estudio de imagen, siendo el ultrasonido Doppler la mejor opción.
El estudio realizado resulta positivo para trombosis venosa profunda, decide iniciar tratamiento, ¿Cuál de los siguientes evitarías usar? Heparina no fraccionada intravenosa (HNF) Fondaparinux Warfarina Heparina de bajo peso molecular subcutánea (HBPM) Ante el diagnóstico de trombosis venosa profunda es necesario iniciar tratamiento con anticoagulación total, en ese caso se prefiere el uso de fármacos parenteral, si se desea usar anticoagulantes orales se debe realizar el puenteo con HBPM o HNF.
Con respecto a la duración del tratamiento que debe recibir la paciente, usted considera Tratamiento con anticoagulantes orales durante 3 meses
Tratamiento con anticoagulantes orales durante 6 meses Tratamiento con anticoagulantes orales o heparina de bajo peso molecular hasta la curación del cáncer Tratamiento con anticoagulantes orales durante 12 meses El principal factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa profunda en esta paciente es la presencia de una neoplasia activa, por lo que el tratamiento anticoagulante Deberá prolongarse hasta la desaparición del factor de riesgo. En pacientes con cáncer aún no está aprobado el uso de nuevos anticoagulantes orales.
CLINICAL CASE 6 A 73-year-old female is hospitalized after she presented a pelvic fracture. She underwent to surgical repair without complications. Four days later, she developed acute dyspnea and chest pain accompanied by low oxyhemoglobin saturation.
Which of the following arterial blood gas values is the most likely that patient has? (Normal values: ph 7.35-7.45, PaO2 80-100 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, HCO3 22-26) pH 7.5, PaO2 60, PaCO2 30, HCO3 22 pH 7.3, PaO2 60, PaCO2 30 HCO3 20 pH 7.5, PaO2 60, PaCO2 50, HCO3 28 pH 7.3, PaO2 60, PaCO2 50 HCO3 24 The patient probably has a pulmonary embolism secondary to deep vein thrombosis (DVT). Classically a pulmonary embolism results in a hypoxia and respiratory alkalosis.
CASO CLÍNICO 7 Hombre de 46 años de edad, se encuentra hospitalizado por neumonía, acudes a valorarlo por disnea y desorientación, a la exploración física signos vitales FC 115 lpm, FR 28 rpm, T 35.6ºC, PA 90/50mmHg, taquipnea, uso de musculatura accesoria, acrocianosis, ambos hemitórax con disminución del murmullo vesicular y estertores difusos; la saturación por oximetría de pulso está en 75% con puntas nasales a 3 L/min (FiO2 30%). La gasometría más reciente muestra hipoxemia, con PaO2 de 45 mmHg, por lo que requiere inicio de ventilación mecánica.
Con los datos del paciente respecto a su padecimiento actual y a la exploración física, usted integra el diagnóstico de: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía asociada con los cuidados de la salud Lesión pulmonar Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) Basados en los criterios de la definición de Berlín, publicada en 2012, podemos clasificar este cuadro como: Lesión pulmonar aguda SIRA leve SIRA moderado SIRA severo Por índice de PAFI de 150.
¿Cómo se clasifica el SIRA acorde a etiología? Infeccioso y traumático Primario y secundario Pulmonar y extrapulmonar Idiopático y secundario ¿Cuál de los siguientes enunciados no es un criterio diagnóstico para el síndrome de dificultad respiratoria aguda? Índice de PaO2/FiO2 menor de 200 Infiltrados pulmonares bilaterales Incremento respiratorio de la distensibilidad Ausencia de hipertensión auricular izquierda La distensibilidad pulmonar generalmente se encuentra reducida en el SIRA sin embargo, no es un criterio.
CASO CLÍNICO 8 Hombre de 55 años, acude al servicio de urgencias por presentar fiebre, tos y dolor torácico tipo pleurítico. A la exploración física se encuentra taquicárdico y taquipneico, con presión arterial de 110/75mmHg. Presenta disminución del murmullo vesicular, ausencia de ruidos respiratorios, matidez a la percusión en hemitórax derecho. El resto de la exploración física es normal.
El siguiente paso en el diagnóstico es: TAC de tórax Gammagrama V/Q Radiografía de tórax Biometría hemática completa El estudio inicial en paciente con sospecha de derrame pleural es la radiografía de tórax.
Solicitas una radiografía de tórax en la que se observa un derrame pleural izquierdo. Decides realizar una toracentesis, en ella observa líquido de aspecto turbio y de color amarillento, envías una muestra para estudio citoquímico, donde te reportan leucocitos de 42000/μL, con 90% de
neutrófilos, DHL en 825 U/L (con límite superior de laboratorio en 261 U/L), proteínas totales de 5.2 g/dL, glucosa de 102 mg/dL, pH 6.0. ¿Cuál de los siguientes es considerado un criterio de Light para clasificar el derrame como exudado? Relación proteínas de líquido pleural/suero > 0.7 Relación DHL de líquido pleural/suero > 0.6 Presencia de glucosa de líquido pleural < 70 mg/dL Presencia de bacterias en la tinción de Gram Se clasifica como exudado si presenta relación DHL pleural/suero > 0.6, proteínas pleural/suero >0.5, DHL líquido pleural > 2/3 del LSN del valor sérico.
Con los resultados de laboratorio mostrados en la pregunta previa usted determina que se trata de un exudado complicado, ¿cuál de los resultados presentados es el que determina ese diagnóstico? pH < 7.2 Proteínas totales > 5 g/dL Leucocitos > 20, 000/μL
DHL > al límite superior de laboratorio Los criterios para considerar un exudado complicado son: Glucosa <70mg/dl, pH <7.2, Tinción de Gram (+) o cultivo (+).
El tratamiento definitivo en este caso es: Cultivo de líquido pleural Colocar un tubo pleural Antibiótico intrapleural Pleurodesis Se trata de un exudado complicado y el tratamiento principal, ante este tipo de exudado, es la colocación de tubo pleural.
¿Cuál de las siguientes opciones representa la causa más frecuente de derrame pleural? Embolia pulmonar Neumonía Cáncer Insuficiencia cardiaca La causa más común de derrame pleural es la insuficiencia cardiaca
CASO CLÍNICO 9 Acude a su consulta una mujer de 49 años de edad, quien presenta desde hace 6 meses disnea de esfuerzo y tos no productiva que tuvo un comienzo insidioso. Ella no ha notado ningún desencadenantes particulares para su tos. No tiene antecedentes de asma o reflujo. Nunca ha fumado. Ella no ha tenido exposición a productos químicos o industriales, no ha estado en contacto con aves. La paciente trabaja como programador de computadoras. No tiene antecedentes familiares de atopia o asma y no toma medicamentos. En el examen físico, la temperatura es de 37.6 ° C, la presión arterial es 122/76 mmHg, el pulso es de 84 lpm y la frecuencia respiratoria es de 16 rpm; el IMC es 24. La auscultación del corazón y los pulmones es normal. No hay ganglios linfáticos palpables y no hay hallazgos notables de la piel.
¿Qué estudio solicita de primera intención? Broncoscopia Espirometría Tomografía de tórax de alta resolución Medición de volúmenes pulmonares
El estudio solicitado se reportó con un patrón restrictivo, ¿Qué estudio confirmaría ese hallazgo? Medición de volúmenes pulmonares Lavado bronquioalveolar USG Doppler de miembros pélvicos Angiotomografía de arterias pulmonares En caso de un patrón que sugiera restricción debe complementarse con una medición de volúmenes pulmonares.
Usted sospecha la presencia de fibrosis pulmonar. ¿Cómo esperaría el resultado de una determinación de capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)? Normal Aumentada Baja No tiene indicación de dicho estudio Clásicamente en fibrosis pulmonar un descenso de la DLCO de 15% es predictor de riesgo de progresión de la enfermedad y de mortalidad.
En la radiografía de tórax con dicho diagnóstico, en donde esperaría el predominio de la afección: Predominio apical Predominio hiliar Sin predominio de afección Predominio basal Habitualmente la afección es basal.
Neumonías CASO CLÍNICO 1 Paciente femenino de 77 años, acude a consulta ya que desde hace una semana inició con cuadro gripal que ha ido empeorando y ahora presenta tos productiva amarilla con dolor pleurítico izquierdo, malestar general y fiebre no cuantificada. A la exploración física, se registra TA 130/80 mmHg, FC 98 lpm, FR 26 rpm, Temperatura 39°C. A la auscultación se detecta en base derecha aumento del frémito y estertores. Tiene historia de hipertensión arterial sistémica en control con losartán y cirugía de cadera hace más de 2 meses sin complicaciones. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Tromboembolia pulmonar Neumonía nosocomial Neumonía adquirida en la comunidad Atelectasia La paciente presenta un cuadro de esputo purulento, fiebre y consolidación pulmonar, lo cual hace sospechar de una neumonía adquirida en la comunidad, puesto que la hospitalización que tuvo fue hace más de dos meses y se descarta neumonía intrahospitalaria.
¿Cuál es la causa más probable? Estasis venosa S. pneumoniae Malignidad Pseudomona La causa más común de la Neumonía asociada a comunidad (NAC) es por infección por S. pneumoniae.
¿Qué estudio serviría para corroborar el origen de la enfermedad? Cultivo de esputo Angiotomografía Antígenos urinarios Radiografía de tórax Los antígenos urinarios tienen una buena sensibilidad y especificidad para identificar agentes etiológicos como el neumococo. Cabe recordar que también se buscan antígenos urinarios si se sospecha Legionella.
¿Cuántos puntos por CURB-65 tiene esta paciente? 1
2 3 4 El CURB 65 es una puntuación de severidad que se utiliza en las NAC.
¿Cuál es el tratamiento de primera línea? Fibrinolíticos Macrólidos de manera ambulatoria Quimioterapia y radioterapia Fluoroquinolona respiratoria y hospitalizar Debido a que es una paciente de bajo riesgo, es factible emplear tratamiento ambulatorio, los fármacos de primera línea son los macrólidos.
CASO CLÍNICO 2 Paciente masculino de 65 años de edad, se presenta al servicio de urgencias por neumonía ocasionado por Streptococcus pneumoniae. Tiene diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 y enfisema pulmonar, además de antecedente de tabaquismo intenso. El paciente recibe tratamiento antibiótico adecuado y es egresado sin eventualidades. Al momento del egreso se recomienda abandonar el hábito tabáquico. ¿Cuál de las siguientes medidas también se debe realizar en relación a este paciente previamente a su egreso? Administrar vacuna contra el neumococo Administrar vacuna contra la influenza Administrar vacuna contra la influenza y el neumococo Realizar una cita para administrar vacuna contra la influenza y neumococo en dos semanas Se recomienda administrar la vacuna contra el neumococo y la influenza previamente a su egreso. La vacuna de influenza se indica en este paciente porque es mayor de 50 años, diabético y presenta enfisema. La vacuna del neumococo se indica por DM2, y ha presentado enfermedad por neumococo.
En la neumonía por Streptococcus pyogenes, aparece empiema en el: 1% 8% 25% 40% Tiene presentación en el 40% de los casos.
¿Cuál es la causa más frecuente de neumonía bacteriana? S. pyogenes S. aureus S. pneumoniae L. pneumophila S. pneumoniae es la causa más frecuente.
CLINICAL CASE 3 A 29-year-old alcoholic college student with a history of multiple hospitalizations presents to the emergency room with self-described fevers and chills over the past 24 hours. He is concerned because he has no recollection of how he got to the park bench where he awoke yesterday morning. Which of the following sentences does explain this patient's current symptoms? Neurologic dysphagia from multiple sclerosis Alcohol-induced altered consciousness that led to aspiration pneumonia Mechanical obstruction of the glottis from epiglottitis Mycoplasma pneumonia from living in college dorms This patient is most likely suffering from aspiration pneumonia secondary to impaired consciousness due to his excessive alcohol use. This patient was likely intoxicated which led to altered consciousness and aspiration of vomitus. . These patients are often infected with gram negative organisms that are normally present in the oral flora.
CASO CLÍNICO 4 Mujer de 50 años, acude a revisión por cuadro de 2 días de evolución con tos, fiebre cuantificada en 38°C, expectoración y disnea. A la exploración física con signos vitales: FC 110lpm, FR 32rpm, TA 100/80mmHg, Temp 38.4°C y SatO2 84%, sin uso de músculos accesorios. Con los datos captados integras un síndrome de consolidación pulmonar en base derecha. La paciente tiene antecedentes de diabetes e hipertensión. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente? Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis S. pneumoniae es la causa más frecuente.
Para establecer el diagnóstico solicita: Tomografía de tórax Radiografía de tórax Cultivo de expectoración Hemocultivo La radiografía de tórax es un requisito para establecer el diagnóstico de neumonía.
El factor de riesgo más importante en este caso es: Edad Mujer Diabetes Hipertensión
En este paciente el factor de riesgo más importante es el antecedente de diabetes.
Decides hospitalizar a la paciente, el tratamiento recomendado es: Ceftriaxona Azitromicina Ceftriaxona/claritromicina Piperacilina/tazobactam Al tratarse de una neumonía comunitaria no grave, el tratamiento debe ser con un betalactámico más un macrólido o una quinolona respiratoria.
¿Cuál es el tiempo mínimo de tratamiento antibiótico recomendado para una neumonía? 14 días 10 días 7 días 5 días Los estudios clínicos que han evaluado el uso de antibióticos en pacientes con neumonía, han tenido un tiempo mínimo de tratamiento antibiótico de 5 días.
CASO CLÍNICO 5 Una mujer de 54 años de edad acude al servicio de urgencias por presentar fiebre cuantificada en 38.3°C, acompañada de tos y artralgias. La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial en ambos hemitórax. Solicita un hisopado nasofaríngeo el cuál es positivo para influenza A. Tiene diagnóstico de asma en tratamiento actual con prednisona a dosis de 40 mg cada 24 horas. ¿Cuál es el tratamiento de elección para el padecimiento infeccioso de la paciente? Amantadina Ribavirina Oseltamivir Nitazoxanida Ante el diagnóstico de influenza en una paciente con uso de inmunosupresores está j ustificado el inicio de tr atamiento antiviral.
Después de dos días de tratamiento la paciente experimenta mejoría, sin embargo al cuarto día presenta nuevamente fiebre, acompañada de tos, expectoración purulenta y ataque al estado general. A la exploración física usted encuentra temperatura de 38.5°C, frecuencia cardiaca de 126 lpm, frecuencia respiratoria de 30 rpm, presión arterial de 90/60mmHg y ausculta estertores en la base pulmonar derecha. Con estos hallazgos usted realiza el diagnóstico de:
Fiebre de origen desconocido Exacerbación de asma Neumonía bacteriana Resistencia a oseltamivir Ante el deterioro el clínico y los datos de respuesta inflamatoria sistémica, el diagnóstico más probable es una neumonía bacteriana.
El agente causal del deterioro más común en el contexto de la paciente es: Influenza A H1N1 Parainfluenza Virus sincitial respiratorio Staphylococcus aureus El Staphylococcus aureus es la bacteria más común que causa sobreinfección en pacientes con infección por influenza.
Asma/Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) CASO CLÍNICO 1 Paciente masculino de 65 años de edad, acude a consulta por tos intermitente desde hace 3 meses. Niega dolor torácico. A la auscultación se detecta disminución del murmullo vesicular. La radiografía de tórax reporta aplanamiento diafragmático, disminución en la trama vascular y silueta cardiaca alargada. Refiere antecedente de tabaquismo y padecer dificultad para respirar al caminar por las mañanas desde hace 3 años, por lo que mantiene una vida sedentaria. ¿Cuál es el punto de corte en la espirometría para el diagnóstico de EPOC? FEV1/FVC<60% FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<80% FEV1/FVC<90% El consenso internacional “Global I nitiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD) establece como criterios diagnósticos de EPOC un FEV1 <
80% de su teórico y un FEV1/FVC < 70%.
El esquema farmacológico indicado en este paciente es: Tiotropio + salbutamol/ipratropio Salmeterol + esteroide Salbutamol/ipratropio + corticoide Roflumilast Para el tratamiento sintomático de la EPOC son más eficaces los anticolinérgicos que lo beta-agonistas, de manera que independiente de la gravedad de la EPOC, todos los pacientes deben recibir tiotropio (anticolinérgico de larga acción).
¿Cuáles son las medidas que han demostrado disminuir la mortalidad en la EPOC? Oxigenoterapia + rehabilitación pulmonar-esteroides Abandono del tabaco + oxigenoterapia Abandono del tabaco + oxigenoterapia-corticoides Abandono del tabaco + corticoides + broncodilatadores ¿Cuál es el tratamiento indicado ante una exacerbación de la EPOC de causa infecciosa? Ciprofloxacino Eritromicina Amoxicilina + ácido clavulánico Tetraciclinas Los agentes bacterianos que se encuentran con mayor frecuencia en las exacerbaciones son H. influenzae, S. pneumoniae, y M. catarrhalis.
¿Cuáles son los agentes infecciosos que se encuentran con mayor frecuencia en las exacerbaciones de EPOC? Pseudomona aeruginosa, M. catarrhalis, Influenza Estacional H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis. Mycobacterium tuberculosis, Neumococo , Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae, meningococo, H. influenzae A la exploración funcional de un paciente con EPOC, son esperables todos los hallazgos menos uno: FEV1 menor del 80% Capacidad de difusión de CO disminuida Cociente FEV1/FVC inferior del 0.7 Volúmenes pulmonares disminuidos Los volúmenes pulmonares serán normales o elevados en la EPOC. No confundir con la capacidad vital que si puede estar disminuida en el EPOC severo por el atrapamiento aéreo.
Respecto al EPOC, ¿cuál es la aseveración falsa? El hábito tabáquico e el factor más importante para desarrollar EPOC Contrariamente al asma, no hay componente inflamatorio El factor genético para desarrollar EPOC mejor documentado ese el déficit de alfa 1 anti-tripsina Las acropaquias no son características de EPOC y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas a carcinoma broncopulmonar El EPOC se considera una enfermedad con componente inflamatorio sistémico y local importante, el resto son ciertas.
CASO CLÍNICO 2 Un hombre de 67 años lo consulta a usted porque presenta disnea de moderados esfuerzos de aparición progresiva en los últimos años. Tiene expectoración blanquecina diaria y a veces ruidos respiratorios, especialmente en invierno con las infecciones respiratorias. Ha sido fumador de 20 cigarrillos diarios durante los últimos 45 años. En la exploración se encuentra eupneico, con saturación de oxígeno del 94% y presenta disminución generalizada del murmullo vesicular en la auscultación torácica como único hallazgo de interés. La radiografía de tórax muestra una silueta cardiaca alargada, con signos de hiperinsuflación o atrapamiento aéreo pulmonar, sin otras alteraciones. Se realizar una espirometría con el siguiente resultado: FVC 84%, FEV1 58% FEV1/FVC 61%, sin cambios tras broncodilatador. Indique el tratamiento más adecuado para este paciente: Corticoide inhalado diario Oxigenoterapia domiciliaria con fuente portátil de oxígeno para deambulación Corticoide oral durante 3 meses Tiotropio inhalado
Este paciente presenta una FEVI de 48% en un estudio de espirometría post broncodilatador. ¿En qué estadio de GOLD está? Leve Moderado Grave Muy grave
El tratamiento de inicio puede ser tanto tiotropio inhalado como β2
El oxígeno a largo plazo en domicilio se indica cuando la PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% según la GPC IMSS-037-08.
agonista de larga duración.
CASO CLÍNICO 3 Paciente masculino de 70 años acude a urgencias debido a que “le ha aumentado bastante la tos” y
presenta un leve aumento del esputo, así como disnea de esfuerzos mínimos. La radiografía muestra datos típicos de enfisema pulmonar. Tiene el antecedente de hipertensión arterial de 5 años de evolución controlada con captopril 25 mg, es fumador desde hace 20 años a razón de una cajetilla diaria y fue diagnosticado con enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde hace 2 años. ¿Qué tratamiento le daría a este paciente en urgencias para mejorar su estado actual? Antibiótico N-Acetilcisteína Salbutamol y bromuro de ipratropio Teofilina
Está en un GOLD 3 o grave, pues tiene menos del 50% del valor predicho.
De acuerdo con el estadio de GOLD en el cual su paciente se encuentra, ¿cuál es el tratamiento crónico indicado para él? Tiotropio diariamente y un esteroide inhalado en exacerbaciones Beta-agonista y oxígeno suplementario en casa Tiotropio diariamente y rehabilitación pulmonar Broncodilatador por razón necesaria El paciente se encuentra en estadio III de GOLD, por lo que el tratamiento indicado es broncodilatador de acción prolongada como tiotropio y esteroide inhalado en exacerbaciones.
¿Cuál de las siguientes es una indicación para la utilización de O2 suplementario en casa? PaO2 mayor a 55 mmHg Saturación de O2 menor a 88% Más de 3 exacerbaciones en 6 meses 3 o 4 puntos en Escala de disnea (mMRC) ¿Cuál de las siguientes intervenciones ha demostrado alterar la historia natural de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica? Administración de agonistas beta adrenérgicos de larga duración Administración de vacuna contra neumococo Suspensión del tabaquismo Tratamiento con teofilina El único tratamiento que ha demostrado disminuir la progresión del EPOC es el cese del tabaquismo.
CASO CLÍNICO 4 Paciente masculino de 22 años de edad se presenta a la consulta de seguimiento debido a que la presencia de sibilancias y disnea se ha hecho cada vez más frecuente. El paciente informa que presenta sintomatología alrededor de 3 veces por semana y que durante el último mes se despertó tres noches debido a ataques de disnea. Refiere que los síntomas mejoran cada vez que inhala el agonista beta adrenérgico. Hace 4 años se le diagnosticó asma.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones describe mejor la conducta terapéutica en este paciente? Iniciar tratamiento con agonistas beta adrenérgicos de acción prolongada Iniciar terapia de combinación con cromolín y un antagonista de receptores de leucotrienos Iniciar tratamiento con dosis bajas de esteroides inhalados Iniciar tratamiento con teofilina en combinación con nedocromilo En este caso el paciente se clasifica como asma leve persistente, debido a que presenta sintomatología más de dos veces por semana, pero no diariamente, y/o más de dos noches por mes. El tratamiento ideal para estos pacientes es el inicio de dosis bajas de esteroide inhalado.
CASO CLÍNICO 5 Paciente masculino de 26 años de edad acude a cita de control por asma. Al interrogatorio refiere presentar tos dos veces por semana, la cual cede al utilizar salbutamol; hace unos días presentó accesos de tos por la noche, no tiene limitación de la actividad física ni ha presentado exacerbaciones. Sus medicamentos son budesonida inhalada a dosis bajas y salbutamol por razón necesaria. ¿Qué nivel de control del asma presenta el paciente? Controlado Parcialmente controlado No controlado Asma residente El asma parcialmente controlada se define como aquella que no cumple con alguno de los criterios de asma controlada.
¿Cuál es el resultado en la espirometría que confirma el diagnóstico de ama? FEV1/FVC <70% Incremento >12% y >200 mL en FEV1 postbroncodilatador Incremento >6% y >200 mL en FEV1 postbroncodilatador Incremento >12% y >400 mL en FEV1 postbroncodilatador La espirometría simple permite confirmar la limitación en el flujo de aire por la FEV1 reducida y la reducción del cociente FEV1/FVC. La reversibilidad se demuestra por un incremento >12% y 200 mL en FEV1 15 minutos después de inhalar un agonista beta de acción breve.
Señale el cambio recomendado en el tratamiento de este paciente: Añadir beta-2 agonista de larga acción Aumentar dosis de glucocorticoide y añadir beta-2 agonista de larga acción
Suspender glucocorticoide y añadir beta-2 agonista de larga acción Suspender beta-2 agonista de acción corta y añadir antileucotrieno El paciente se encontraba en un nivel 2 de tratamiento, por lo que la indicación es subir un escalón. El nivel 3 de tratamiento incluye un glucocorticoide inhalado a dosis bajas + beta 2 agonista de acción larga o antileucotrieno o aumentar el glucocorticoide a dosis medias.
¿Por cuánto tiempo debe permanecer el paciente controlado para considerar reducir la dosis de medicamentos? 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses Si se mantiene controlado por lo menos 3 meses, es factible considerar el hecho de reducir la dosis o el número de medicamentos. El objetivo es mantener el control con la menor cantidad de medicamento posible.
¿Cuál es el tratamiento indicado ante una exacerbación asmática moderada o grave? Teofilina + esteroides sistémicos Sulfato de magnesio intravenoso + corticoides sistémicos Bromuro de ipratropio inhalado + beta agonista de acción corta Beta agonista de acción corta + corticoides sistémicos El tratamiento de elección consiste en la administración de beta agonistas de acción corta por vía inhalada junto a corticoides sistémicos.
CASO CLÍNICO 6 Paciente masculino de 18 años acude por presentar dificultad respiratoria, tos y sibilancias audibles a distancia. A la exploración física es notoria su dificultad para hablar en oraciones completas, uso de músculos accesorios, taquicardia de 110 lpm, se auscultan sibilancias espiratorias generalizadas y disminución de los ruidos respiratorios. La saturación de oxígeno es de 92%, PaO2 70 mmHg, y PaCO2 38 mmHg. ¿Cómo clasificaría esta exacerbación asmática? Leve Moderada Grave Paradójica El paciente presenta una crisis asmática moderada caracterizada por que el paciente presenta disnea al hablar, sibilancias intensas durante toda la inspiración, FC 100-120 lpm, SaO2 91-95%, PaO2 de más de 60 mmHg y PaCO2 de menos de 45 mmHg.
CASO CLÍNICO 7 Paciente femenino de 21 años llega a consulta con unas pruebas de función respiratoria normales y una radiografía de tórax normal, tiene historial de un año con tos que ocurre esporádicamente o después de exponerse a polvo o hacer ejercicio, asociada a opresión torácica y que se autolimita en unas horas. Los síntomas son peores por la mañana y los presenta menos de una vez a la semana durante el día y no más de dos veces al mes por las noches. Es estudiante de preparatoria, no fumadora, sana. ¿Qué prueba sería de utilidad para guiar el diagnóstico? Prueba de función respiratoria con broncodilatador Test de metacolina TAC de tórax Biometría hemática
CASO CLÍNICO 2 Paciente femenino de 64 años de edad que acude al servicio de urgencias por dolor torácico. La paciente es conocida en el servicio ya que hace cuatro días sufrió una caída sobre la cadera derecha, lo cual requirió inmovilización por dolor en la región. Hace 24 horas inició con dolor y edema en la pierna derecha. No cuenta con ningún otro antecedente de importancia y sus únicos medicamentos actualmente es una combinación de estrógenos y progesteronas como tratamiento de reemplazo hormonal. ¿Cuál de las siguientes opciones es un factor de riesgo para el padecimiento por el cual acude a revisión? La inmovilización Tratamiento con estrógenos Factor V de Leiden Todas
El protocolo diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la demostración de la reversibilidad de la obstrucción al paso de aire. En los pacientes con espirometría normal, como en el caso de la paciente se utilizan pruebas con metacolina, histamina, provocación con ejercicio o manitol.
Todos los factores mencionados incrementan la probabilidad de presentar trombosis venosa y subsecuente embolismo pulmonar.
Enfermedad tromboembólica venosa: Tromboembolia pulmonar (TEP) y Tromboembolia venosa profunda (TVP) / Derrame pleural CASO CLÍNICO 1 Paciente femenino de 50 años, se presenta con dolor pleurítico y disnea. Esta es la segunda vez que acude al hospital en la última semana, hace cuatro días acudió por una neumonía lobar de localización inferior en el pulmón derecho, la cual fue diagnosticada por radiografía de tórax. En esta ocasión a la exploración física la pantorrilla izquierda de la paciente se presenta con edema y eritema. Debido a estos datos, se sospecha de embolia pulmonar como la causa del padecimiento actual de la paciente. Es fumadora y está en tratamiento de reemplazo hormonal. ¿Cuál de los siguientes métodos diagnósticos es el más adecuado en este caso? Ultrasonido miembros pélvicos Ecocardiografía Realizar nuevamente una radiografía de tórax Angiotomografía de tórax La angiotomografía ha mostrado tener mayor sensibilidad y especificidad.
CASO CLÍNICO 3 Hombre de 65 años acude urgencias por dolor y edema de todo el miembro inferior desde ingle. Tiene el antecedente de neoplasia de páncreas con actual tratamiento de quimioterapia. ¿Qué prueba diagnóstica es más costo-efectiva para confirmar la sospecha diagnóstica? Dímero-D Resonancia magnética Flebografía Ecografía doppler venosa La ecografía doppler es la prueba más precisa y con menor costo.
CASO CLÍNICO 4 Femenino de 31 años de edad quien cursa con embarazo de 26 semanas de gestación, sin antecedentes de importancia. Al examen físico se encuentra con edema de miembro pélvico derecho. A la exploración física con FC 105 lpm, FR 20 rpm, Temp 37.5ºC, TA 120/70mmHg. ¿Qué medida de tromboprofilaxis recomendarías? Inicio de tratamiento con warfarina de manera continúa Dosis bajas de ácido acetilsalicílico e hidroxicloroquina Aplicación de heparina de bajo peso molecular Uso de media de compresión intermitente
Las HMPM son el tratamiento de elección en el manejo inicial de una TVP o TEP.
¿Cuál de los siguientes esquemas profilácticos de tromboembolia venosa es el más adecuado en pacientes de alto riesgo para desarrollar ésta? Medias de compresión No se requiere de profilaxis Administración subcutánea de heparina de bajo peso molecular Administración de warfarina para obtener un INR de 1.5 a 2 CASO CLÍNICO 5 Paciente femenino de 27 años acude a consulta por presentar un dolor precordial agudo que se exacerba con la inspiración profunda, así como sensación de falta de aire de una hora de evolución. Niega dolor en pantorrillas. Sus signos vitales son Temperatura 37.9 °C, TA 130/80mmHg, FC 110lpm, FR 24rpm, saturación 90%. A la exploración física se registran estertores basales derechos y signo de Homans negativo bilateral. Tiene embarazo de 32 semanas de gestación, primigesta. El embarazo no ha tenido complicaciones. Se toma una radiografía de Tórax la cual es normal, en el análisis de sangre hay dímero D elevado y en el electrocardiograma (ECG) se muestra taquicardia sinusal con desviación del eje a la derecha. ¿Cuál es el siguiente paso diagnóstico? Resonancia magnética Doppler de extremidades inferiores Angiografía pulmonar Gammagrama ventilación/perfusión (V/Q) El estándar de oro par TEP es la angiografía pulmonar, sin embargo se reserva para casos excepcionales; por lo que la tomografía helicoidal y el gammagrama pulmonar V/Q tienen alto rendimiento diagnóstico, ambos con sensibilidad y especificidad superiores a 95%.
¿Cuál de los siguientes no es un criterio modificado de Wells? Frecuencia cardiaca mayor a 100 Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas Hemoptisis ECG con S2Q3T3 La escala no incluye parámetros de electrocardiograma.
¿Cuál es la alteración más frecuente que se espera encontrar en el ECG? SI, QIII, TIII Taquicardia sinusal Ondas T negativa profundas de V1 a V4
Eje de QR mayor a 90 grados La alteración electrocardiográfica más frecuente en TEP: taquicardia sinusal.
De los métodos diagnósticos presentados a continuación, ¿cuál es el más adecuado para realizar el diagnóstico de embolia pulmonar en un paciente con un proceso neumónico subyacente? Ultrasonido de miembros inferiores Ecocardiografía Medicina nuclear de pulmón en fase de ventilación y perfusión Tomografía contrastada del tórax ¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo con mayor presencia en el desarrollo de tromboembolismo venoso? Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Terapia de reemplazo hormonal Obesidad Cirugías mayores Los pacientes sometidos a cirugías mayores como las ortopédicas tienen un riesgo de tromboembolismo venoso del 50 al 80%; la edad mayor a 40 años otros factores como el uso de hormonales y obesidad son factores que pueden presentar sinergia.
CASO CLÍNICO 6 Un hombre de 58 años se presenta al departamento de emergencias por un episodio agudo de disnea y dolor torácico de tipo pleurítico. Está recibiendo tratamiento para cáncer de próstata metastásico. Al examen físico, disneico, taquicárdico, FC 121 lpm y la saturación de O2 es de 85% al 21% de oxígeno, TA 107/67mmHg. Se le categoriza como alto riego para embolismo pulmonar (Wells 5.5). Se pide una angiografía pulmonar por tomografía. ¿Cuál es el tratamiento que debería recibir el paciente antes de los resultados de dicho examen? Heparina de bajo peso molecular (HBPM) No tratamiento hasta que se conozcan los resultados Trombolisis Heparina no fraccionada (HNF) Las HMPM son el tratamiento de elección en el manejo inicial de una TVP o TEP.
De acuerdo con las guías actuales, ¿cuál de las siguientes opciones corresponde a la duración recomendada de la terapia con warfarina en un paciente recientemente diagnosticado por primera vez con embolismo pulmonar en presencia de factores de riesgo temporales?
4-6 semanas 3 meses 6 meses 12 meses Los pacientes sin factores de riesgo o factores temporales, deben ser tratados por 3 meses.
CASO CLÍNICO 7 Una mujer de 20 años se queja de disnea aguda asociada a dolor torácico pleurítico. ¿Cuál evaluación es la más exacta para confirmar el diagnóstico de embolismo pulmonar? Dímero D Ecocardiografía Angiografía pulmonar Angiotomografía pulmonar El estándar de oro para el diagnóstico es la angiografía pulmonar con sensibilidad y especificidad del 100%, aunque se reserva para casos con resultados contradictorios con otros métodos y en protocolos e investigación,
CLINICAL CASE 8 Four days after undergoing an elective total hip replacement, a 65-year-old woman develops a deep venous thrombosis (DVT) that embolizes to the lung. Along with tachypnea, tachycardia, and cough, the patient would most likely present with a PaO2 of how much? 110 mmHg 100 mmHg 85 mmHg 60 mmHg Pulmonary embolism obstructs perfusion of the lung, creating a ventilation perfusion mismatch, leading to an absence of O2 exchange in the obstructed area and increased dead space. Decreased perfusion lowers the PaO2 below normal levels (85-100 mmHg) and widens the A-a gradient.
CLINICAL CASE 9 A 73-year-old female is hospitalized after a pelvic fracture. She underwent a surgical repair without complications. Four days into her hospital stay, she developed an acute dyspnea and chest pain accompanied by low oxyhemoglobin saturation. Which of the following arterial blood gas values is the most likely that patient has? (Normal values: pH 7.357.45, PaO2 80-100 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, HCO3 22-26) pH 7.5, PaO2 60, PaCO2 30, HCO3 22 pH 7.3, PaO2 60, PaCO2 30 HCO3 20
pH 7.5, PaO2 60, PaCO2 50, HCO3 28 pH 7.3, PaO2 60, PaCO2 50 HCO3 24 The patient most likely has a pulmonary embolism secondary to DVT. Classically a PE results in a hypoxic, respiratory alkalosis.
CASO CLÍNICO 10 Un paciente con cirrosis hepática y ascitis que desarrolla un derrame pleural, tiene los siguientes datos del líquido pleural: DHL 45 U/L (sérica 220 U/L), cociente de proteínas pleura/suero 0.3 y cociente DHL pleura/suero 0.2. ¿Cuál sería la actitud adecuada? Ampliar el estudio del líquido con recuento celular, glucosa, PH, ADA, colesterol y cultivo Videotoracoscopia diagnóstica Antibioticoterapia empírica por sospecha de derrame paraneumónico Continuar tratamiento de su hepatopatía Describen parámetros de trasudado, por lo tanto no necesita otros estudios y se continúa la atención de su patología hepática.
CASO CLÍNICO 11 Paciente de 50 años que presenta un derrame pleural con las siguientes características: aspecto pajizo, pH 7.3, cociente de proteínas pleura/suero 0.8, cociente de LDH pleura/suero 0.9, Gram y Ziehl negativos, lípidos totales, colesterol y triglicéridos normales, células mesoteliales <5%, intensa linfocitosis sin atipia, adenosina desaminasa (ADA) 64 UI/L. ¿Qué diagnóstico le sugiere? Derrame pleural por insuficiencia cardiaca (trasudado) Mesotelioma pleural Derrame pleural tuberculoso Derrame secundario a infarto pulmonar Es un exudado linfocitario, los principales diagnósticos son el tumoral y la pleuritis tuberculosa. No dan el valor de la glucosa, que debería estar baja, pero si la citología muestra ausencia de células malignas, la respuesta más probable es tuberculosa.
CASO CLÍNICO 12 Mujer de 56 años de edad con antecedente de esquizofrenia bien controlada, es ingresada a hospitalización por presentar una neumonía en lóbulo medio con un pequeño derrame pleural metaneumónico asociado, actualmente en tratamiento con levofloxacino 500 mg/24 horas. Sin hábitos tóxicos. Presenta buena evolución clínica salvo por persistencia de febrícula y leucocitosis al sexto día
de tratamiento. No se dispone de estudio microbiológico. La conducta más adecuada es: La evolución es normal, debe mantenerse el tratamiento hasta completar los 10 días Se considera un fracaso terapéutico y debe modificar el tratamiento antibiótico Realizar toracocentesis para descartar empiema Asociar corticoides a dosis de 0.5 mg/kg/día al tratamiento antibiótico Realizar toracocentesis para descartar empiema.
¿Qué diagnóstico sugiere la presencia de un derrame pleural con pH de 5.95 y amilasa de 1000 U/L, en el líquido pleural? Rotura esofágica Pancreatitis Pseudoquiste pancreático comunicado a la pleura Empiema Existe un grupo de derrames pleurales exudativos con pH<7,30, lo que representa una acumulación substancial de iones hidrógeno en el espacio pleural. La etiología puede ser una rotura esofágica (empiema anaerobio).
¿Cuál de las siguientes opciones representa la causa más frecuente de derrame pleural? Embolia pulmonar Infección pulmonar Neoplasia maligna Insuficiencia cardiaca La causa más común de derrame pleural es la insuficiencia cardiaca, los derrames pleurales que ocurren en pacientes con insuficiencia cardiaca son explicados por un incremento en las presiones hidrostáticas que tienden a incrementar el líquido intersticial pulmonar, en combinación con una disfunción del drenaje linfático. El derrame pleural del lado derecho es más común que del lado izquierdo.
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) / Edema agudo pulmonar / insuficiencia respiratoria CASO CLÍNICO 1 Estas pasando visita a un paciente masculino de 34 años de edad, se encuentra en el 5º día de hospitalización por pancreatitis severa, se le observa desorientado y disneico. A la exploración física: signos vitales FC 115 lpm, FR 28 RPM, T 35.6, PA 90/50mmHg con taquipnea, uso de musculatura accesoria, acrocianosis, ambos hemitórax con disminución del murmullo vesicular y estertores de predominio al final de la inspiración; la saturación por oximetría de pulso está en 75% con puntas nasales a 3 L/min (FiO2 30%). La gasometría más reciente muestra hipoxemia, con PaO2 de 34 mmHg, por lo que requiere inicio de
ventilación mecánica. Tiene una radiografía con presencia de opacidades bilaterales que orientan a edema pulmonar. Con los datos del padecimiento actual y a la exploración física usted integra el diagnóstico de: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Neumonía asociada con los cuidados de la salud Lesión pulmonar Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda De acuerdo a los criterios de Berlín el paciente cumple con todos ellos: Inicio agudo y dentro de la primera semana de síntomas, presencia de opacidades consistentes a edema pulmonar, la insuficiencia no se explica por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos y hay deterioro de la oxigenación.
Basados en los criterios de la definición de Berlín, publicada en 2012, podemos clasificar este cuadro como: Lesión pulmonar aguda SIRA leve SIRA moderado SIRA severo Por un índice de PaFi ( PaO2/FiO2) de 113 mmHg.
¿Cómo se clasifica el SIRA acorde a etiología? Infeccioso y traumático Primario y secundario Pulmonar y extrapulmonar Idiopático y secundario Entre las principales causas directas o pulmonares propiamente dicho precipitantes del síndrome destacan la neumonía broncoaspiración, vasculitis pulmonar, inhalación de tóxicos; mientras que sepsis, pancreatitis, trauma, embolismo graso y el consumo de drogas son casusa indirecta o extrapulmonar.
¿Cuál de los siguientes enunciados no es un criterio diagnóstico para el síndrome de dificultad respiratoria aguda? Índice de PaO2/FiO2 menor de 200 Infiltrados pulmonares bilaterales Incremento respiratorio de la distensibilidad Ausencia de hipertensión auricular izquierda La distensibilidad pulmonar generalmente se encuentra reducida en el SIRA sin embargo, no es un criterio en los criterios actuales.
CASO CLÍNICO 2 Paciente hospitalizado, con ventilación mecánica con oxígeno al 100% y los siguientes resultados en una gasometría arterial: pH 7.4, PaCO2 de 39 mmHg y PaO2 de 63 mmHg.
¿Cuál de las siguientes opciones representa con mayor probabilidad la etiología de la hipoxemia en este paciente? Desequilibrio ventilación-perfusión Hipoventilación Anormalidades de la difusión pulmonar Cortocircuito intrapulmonar La hipoxemia que es refractaria a la administración de oxígeno a 100% es generalmente secundaria a cortocircuitos de derecha a izquierda en el pulmón como en el SIRA o en el corazón como sucede en la comunicación interauricular o Síndrome de Eisenmenger.
CLINICAL CASE 3 A 48-year-old female suffers a traumatic brain injury while she was skiing in a remote area. Upon her arrival to the emergency room, she is severely hypoxemic and not responsive to O2 therapy. She started on mechanical ventilator and 2 days later upon auscultation, you note late inspiratory crackles. Which of the following is most likely normal in this patient? Type I pneumocytes Type II pneumocytes Alveolar-arterial gradient Left atrial pressure One of the main criteria for acute respiratory distress syndrome (ARDS) is the absence of cardiogenic pulmonary edema, and hence the left atrial pressure would be normal.
CLINICAL CASE 4 A 58 year-old male is hospitalized after sustaining multiple fractures in a severe automobile accident. After his hospitalization he develops respiratory distress with crackles bilaterally on his physical examination.
The
patient
doesn’t
respond
to
mechanical ventilation and 100% oxygen and quickly dies due to respiratory insufficiency. Autopsy reveals heavy red lungs. Which of the following is most likely to have been present in this patient shortly before death? Diaphragmatic hypertrophy Proliferation of bronchiolar mucus glands Interstitial edema Large pulmonary embolus The acute respiratory distress syndrome results in edema interstitial.
CASO CLÍNICO 5 En el departamento de urgencias, se extraen gasometrías de diferentes pacientes. Al enviar los laboratorios, las muestras se mezclan. Una gasometría tenía los siguientes valores: pH 7,3, PaCO2 50, HCO3 25, PaO2 58. ¿Cuál de los siguientes pacientes probablemente tuvo este resultado? Hombre de 17 años con crisis asmática Hombre de 14 años con cetoacidosis diabética Mujer de 22 años con abuso de aspirina Hombre de 58 años con insuficiencia renal El trastorno primario es la disminución del pH y el aumento de la PaCO2. En el asma, la hipoxemia es la anomalía fundamenta del intercambio gaseoso.
¿Qué tipo de insuficiencia respiratoria presenta? Insuficiencia respiratoria aguda tipo 1 Insuficiencia respiratoria aguda tipo 2 Insuficiencia respiratoria crónica Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda Denominada asimismo ventilatoria o hipercápnica, que se caracteriza por: Hipoxemia con PaCO2 elevado las causas pueden ser Enfermedades pulmonares previas como EPOC, sepsis, Asma muy grave, fibrosis pulmonar, etc.
Neumoconiosis CASO CLÍNICO 1 Paciente de 65 años de edad acude a la consulta por disnea progresiva y tos crónica. Entre los antecedentes de importancia, se sabe que el paciente trabajó durante más de 30 años en una fundidora. Se realizan pruebas de función pulmonar la cuales muestran un patrón restrictivo, un radiografía de tórax muestra infiltrados micronodulares en ambos ápices, con adenopatía hiliar calcificada. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Silicosis Bisinosis Asbestosis Antracosis Este paciente presenta silicosis, la cual es una forma de enfermedad pulmonar intersticial asociada con la exposición a cristales de sílice.
CASO CLÍNICO 2 Hombre de 30 años, quien trabaja desde hace 15 años en una empresa de piedra ornamental, desempeñando labores de montador de cocinas, utilizando mármol, granito y compactos artificiales de cuarzo, utilizando mascarilla de protección, acude por tos y
expectoración escasa en la mañana sin otros síntomas asociados. La saturación de oxígeno 95%. En la radiografía de tórax se observa un patrón intersticial difuso con opacidades nodulares. ¿Cuáles es tu principal sospecha diagnóstica? Neumoconiosis Beriliosis Fibrosis pulmonar Antracosis El tiempo de exposición para adquirir una silicosis va de 15 a 30 años, puede ser asintomática o manifestarse como una bronquitis industrial leve o moderada (tos y expectoración crónica)
Para confirmar un diagnóstico específico, ¿cuál sería el mejor estudio a utilizar? Broncoscopia Biopsia transbronquial Biopsia de ganglio Pruebas de función respiratoria La respuesta es una biopsia transbronquial, con hallazgos de células epiteliales rodeadas de linfocitos en cuyo contexto se aprecian pequeños cristales refringentes compatibles con polvo mixto.
CASO CLÍNICO 3 Hombre de 37 años, ocupación minero de carbón. Acude por disnea de medianos a pequeños esfuerzos y tos con expectoración de 6 meses de evolución. A la exploración física: FC 85 lpm, Fr 16 rpm, SatO2 92 %, TA 120/70 mmHg, Temp 37 °C, estertores bibasales, sin síndrome pleuropulmonar, manos con deformidades articulares. El siguiente paso en el diagnóstico es: Radiografía de tórax Tomografía de tórax Gasometría arterial Espirometría El estudio inicial en la patología pulmonar siempre incluye radiografía de tórax.
En relación a su sospecha diagnóstica, ¿qué esperaría encontrar en la radiografía de tórax? Adenopatías hiliares Placas fibrocalcificadas en pleura parietal Hiperinflación pulmonar con pérdida del parénquima pulmonar Lesione nodulares calcificadas en ápex pulmonar Al igual que en el tabaquismo intenso y Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en los pacientes con neumoconiosis por carbón (antracosis) existen datos de atrapamiento de aire en la radiografía de tórax.
¿Cuál es su diagnóstico más probable? Silicosis Asbestosis Antracosis Ruberosis Se trata de una neumoconiosis por polvos orgánicos de carbón.
¿Qué hallazgos esperaría encontrar en las pruebas de función respiratoria? Patrón restrictivo con capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) disminuida Patrón obstructivo con DLCO normal Patrón restrictivo con DLCO normal Patrón obstructivo con DLCO disminuida Generalmente se encuentra un patrón restrictivo en la espirometría y DLCO disminuido.
CASO CLÍNICO 4 Acude a su consulta una mujer de 49 años de edad, presenta desde hace 6 meses disnea de esfuerzo y tos no productiva que tuvo un comienzo insidioso. Ella no ha notado ningún desencadenantes particulares para su tos. No tiene antecedentes de asma o reflujo. Nunca ha fumado. Ella no ha tenido exposición a productos químicos o industriales, no ha estado en contacto con aves. La paciente trabaja como programador de computadoras. No tiene antecedentes familiares de atopia o asma y no toma medicamentos. En el examen físico, la temperatura es de 37.6 ° C, la presión arterial es 122/76 mm Hg, el pulso es de 84 lpm y la frecuencia respiratoria es de 16 rpm; el IMC es 24. La auscultación del corazón y los pulmones es normal. No hay ganglios linfáticos palpables y no hay hallazgos notables de la piel. ¿Qué estudio solicita de primera intención? Broncoscopia Espirometría Tomografía de tórax de alta resolución Prueba de provocación bronquial Las pruebas complementarias a utilizar en asistencia primaria ante un paciente con disnea y sospecha de una enfermedad pulmonar intersticial difusa son la radiografía de tórax y la espirometría, además de un electrocardiograma, para descartar la causa cardiaca de la sintomatología.
El estudio solicitado se reportó con un patrón restrictivo, ¿Qué estudio confirmaría ese hallazgo? Medición de volúmenes pulmonares Lavado bronquioalveolar Ultrasonido Doppler de miembros pélvicos Angiotomografía de arterias pulmonares
En caso de un patrón que sugiera restricción debe complementarse con una medición de volúmenes pulmonares.
Debido a lo anterior usted sospecha la presencia de fibrosis pulmonar. ¿Cómo esperaría el resultado de una determinación de DLCO? Normal Aumentada Baja No tiene indicación de dicho estudio Clásicamente en fibrosis pulmonar el DLCO se encuentra disminuido.
En la radiografía de tórax con dicho diagnóstico, en donde esperaría el predominio de la afección: Predominio apical Predominio hiliar Sin predominio de afección Predominio basal Habitualmente la afección es basal.
FINAL CASO CLÍNICO 1 Acude a consulta paciente masculino de 29 años debido a que presenta fatiga, disnea y tos no productiva de 6 meses de evolución. A la exploración física con signos vitales: FC 86 lpm, FR 16 rpm, TA 100/60 mmHg, Temp 36.5°C, SatO2 90%, estertores inspiratorios difusos, bilaterales, de predominio en bases pulmonares, no se integra síndrome pleuropulmonar. Niega exposiciones laborales, niega uso de medicamentos reciente. El paso inicial en el diagnóstico es: Radiografía de tórax Espirometría Tomografía de tórax alta resolución Tomografía simple de tórax El primer paso en el abordaje de un paciente con patología pulmonar es la radiografía de tórax.
En base a su sospecha diagnóstica, ¿qué hallazgos esperaría encontrar en la espirometría? Relación VEF1/CVF >0.8 Relación VEF1/CVF <0.8 Disminución del VEF1, CVF y Relación VEF1/CVF >0.8 Aumento del VEF1, CVF y Relación VEF1/CVF <0.8 En este caso la sospecha diagnóstica es una neumopatía intersticial. El patrón más frecuente es el restrictivo, disminución del VEF1, CVF y Relación VEF1/CVF >0.8
El tratamiento de elección en este caso es: Broncodilatadores Oxígeno
Corticoesteroides Antibiótico El tratamiento de elección son los corticoesteroides.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante: Broncoscopia Espirometría Biopsia TAC de tórax alta resolución La biopsia es necesaria para establecer el diagnóstico definitivo en todas las enfermedades intersticiales.
CLINICAL CASE 2 A 63-year-old male who has a medical history of hypertension and smoking is referred to a pulmonary clinic for evaluation progressive shortness of breath. He reports that his symptoms started one year ago, and they had gradually worsened, initially his were presented with heavy exertion and now he cannot walk 100 feet on a flat surface because he has to stop for a rest. On physical exam, his blood pressure is 140/80 mmHg, heart rate is 95 lpm, respiratory rate is 16rpm, and SpO2 is 92%. He is no acute distress, but on lung auscultation he has inspiratory crackles. Jugular venous pressure is measured at 12 cm. Recent pulmonary function tests show a normal FEV1/FVC ratio and a decreased diffusion capacity, and a recent transthoracic echocardiogram showed normal left ventricular function with an enlarged right ventricle and an elevated right ventricular systolic pressure of 43 mmHg. His chest radiograph is shown first, and a photo of his hands, second.
¿Cuál es su impresión diagnóstica? Crisis asmática grave Neumonía adquirida en la comunidad Atelectasia Edema agudo de pulmón La paciente tiene aumento de la sintomatología; frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y SatO2, la catalogan la exacerbación como grave
¿Cuál de los siguientes es el flujo espiratorio pico esperado para una exacerbación de esta magnitud? < 50 % < 70% < 40 % < 80% What is the most likely etiology of this patient's symptoms? Chronic obstructive pulmonary disease Pulmonary embolism Community-acquired bacterial pneumonia Interstitial lung disease This patient's presentation is consistent with interstitial lung disease (ILD), which appears as a reticular pattern on chest radiograph and is associated with cor pulmonale. Patients often present with cough and dyspnea on exertion, but in more advance cases signs of fluid overload due to cor pulmonale may be seen. Pulmonary function tests typically show a restrictive pattern with normal FEV1/FVC, decreased total lung capacity (TLC) and decrease diffusion capacity (DLCO).
Which one of the following would be the most appropriate next test? High-resolution computed tomography (HRCT) of the chest Transthoracic echocardiography Ventilation/perfusion scanning Repeated PFTs with methacholine challenge High-resolution computed tomography of the chest is helpful in characterizing diffuse ILD and suggesting a specific diagnosis.
CASO CLÍNICO 3 Femenino de 28 años con historia de asma en buen control, acude al departamento de urgencias por iniciar hace 4 días con cuadro gripal que evolucionó a disnea, opresión de pecho y sibilancias progresivas a pesar del uso de salbutamol inhalado cada 4 horas. Al interrogatorio se corta la voz. A la exploración física presenta presión arterial de 110/60mmHg, frecuencia respiratoria de 35rpm, frecuencia cardiaca de 130lpm, temperatura de 36°C, saturación de pulso de oxígeno 88%, agitada, con sibilancias a distancia y uso de músculos accesorios de la respiración.
Habitualmente las exacerbaciones graves cursan con flujo espiratorio pico menor a 50%.
El tratamiento de elección en este caso es: Agonista beta acción prolongada Agonista beta acción corta Corticoesteroides inhalados Anticolinérgico de acción corta El tratamiento de elección en casos de exacerbación de asma es el agonista beta de acción corta en dosis mayores a las habituales.
CASO CLÍNICO 4 Mujer de 56 años de edad es ingresada por neumonía en lóbulo medio con un pequeño derrame pleural metaneumónico asociado y en tratamiento con levofloxacino 500 mg/24 horas. Presenta buena evolución clínica salvo por persistencia de febrícula y leucocitosis al sexto día de tratamiento. No se dispone de estudio microbiológico. Con antecedente de esquizofrenia bien controlada, sin hábitos tóxicos. La conducta más adecuada es: Se considera un fracaso terapéutico y debe modificar el tratamiento antibiótico Realizar toracocentesis para descartar empiema Asociar corticoides a dosis de 0.5 mg/kg/día al tratamiento antibiótico Realizar broncoscopia con biopsia, aspiración y lavado broncooalveolar Realizar toracocentesis para descartar empiema.
¿Cuál de las siguientes opciones representa la causa más frecuente de derrame pleural? Embolia pulmonar Infección pulmonar Neoplasia maligna Insuficiencia cardiaca
La causa más común de derrame pleural es la insuficiencia cardiaca, los derrames pleurales que ocurren en pacientes con insuficiencia cardiaca son explicados por un incremento en las presiones hidrostáticas que tienden a incrementar el líquido intersticial pulmonar, en combinación con una disfunción del drenaje linfático. Derrame pleural del lado derecho es más común que del lado izquierdo en ICC. El análisis de líquido pleural correspondería a trasudado.
CASO CLÍNICO 5 En un paciente con cirrosis hepática y ascitis, que desarrolla un derrame pleural con los siguientes datos en el líquido pleural: DHL 45 U/L (sérica 220 U/L), cociente de proteínas pleura/suero 0.3 y cociente DHL pleura/suero 0.2 ¿Cuál sería la actitud adecuada? Biopsia pleural Videotoracoscopia diagnóstica Antibioticoterapia empírica por sospecha de derrame paraneumónico Continuar tratamiento de hepatopatía, ningún actuar respecto al líquido pleural Los parámetros descritos del líquido pleural son normales, no necesita otros estudios. Se recomienda continuar tratamiento para hepatopatía.
CASO CLÍNICO 6 Paciente femenino de 27 años, acude a consulta por presentar un dolor precordial agudo que se exacerba con la inspiración profunda, así como por falta de aire de una hora de evolución. Niega dolor en pantorrillas. Sus signos vitales son T 37.9 °C, TA 130/80mmHg, FC 11lpm, FR 24rpm, saturación 90%. A la exploración física se registran estertores basales derechos y signo de Homans negativo bilateral. Se toma una radiografía de Tórax la cual es normal, en el análisis de sangre hay dímero D elevado y en el electrocardiograma (ECG) se muestra taquicardia sinusal con desviación del eje a la derecha. Es primigesta, con embarazo de 32 semanas de gestación del cual no ha tenido complicaciones. ¿Cuál es el siguiente paso diagnóstico? Resonancia magnética Doppler de extremidades inferiores Angiografía pulmonar Gammagrama ventilación/perfusión Se trata de una mujer embarazada en este caso el gammagrama V/Q es de elección sobre la angiotomografía pulmonar.
¿Cuál es una alteración que se espera encontrar en el ECG? SIII, QIII, TIII
Taquicardia sinusal Ondas T negativa profundas de V3 a V6 Eje de QR de 90 grados Algunos cambios por Tromboembolia pulmonar (TEP) son: cambios en la onda T de V1 a V4, anormalidades en el segmento ST, desviación del eje a la derecha o izquierda, taquicardia sinusal. Algunos pacientes con TEP presentan manifestaciones de cor pulmonale: SI, QIII, TIII.
CLINICAL CASE 7 A 29-year-old alcoholic college student with a history of multiple hospitalizations presents to the emergency room with self-described fevers and chills over the past 24 hours. He is concerned because he has no recollection of how he got to the park bench where he awoke yesterday morning. Which of the following sentences does explain this patient's current symptoms? Neurologic dysphagia from multiple sclerosis Alcohol-induced altered consciousness that led to aspiration pneumonia Mechanical obstruction of the glottis from epiglottitis Mycoplasma pneumonia from living in college dorms This patient is most likely suffering from aspiration pneumonia secondary to impaired consciousness due to his excessive alcohol use. This patient was likely intoxicated which led to altered consciousness and aspiration of vomitus. . These patients are often infected with gram negative organisms that are normally present in the oral flora.
CASO CLÍNICO 8 Paciente masculino de 65 años de edad, acude a consulta por presentar tos intermitente desde hace 3 meses. Niega dolor torácico. A la auscultación se detecta disminución del murmullo vesicular. La radiografía de tórax reporta aplanamiento diafragmático, disminución en la trama vascular y silueta cardiaca alargada. Dentro de sus antecedentes, encontramos tabaquismo, refiere padecer dificultad para respirar al caminar por las mañanas desde hace 3 años, por lo que mantiene una vida sedentaria. ¿Cuál es el punto de corte en la espirometría para el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica? FEV1/FVC<60% FEV1/FVC<70% FEV1/FVC<80% FEV1/FVC<90% El consenso internacional “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD) establece como criterios diagnósticos de EPOC un FEV1 <
80% de su teórico y un FEV1/FVC < 70%.
El esquema farmacológico indicado en este paciente es: Tiotropio + salbutamol/ipratropio Salmeterol + esteroide Salbutamol/ipratropio + corticoide Roflumilast Para el tratamiento sintomático de la EPOC son más eficaces los anticolinérgicos que lo beta-agonistas, de manera que independiente de la gravedad de la EPOC, todos los pacientes deben recibir tiotropio (anticolinérgico de larga acción).
¿Cuál es el tratamiento indicado ante una exacerbación de la EPOC de causa infecciosa? Ciprofloxacino Eritromicina Amoxicilina + ácido clavulánico Tetraciclinas Los agentes bacterianos que se encuentran con mayor frecuencia en las exacerbaciones son H. influenzae, S. pneumoniae, y M. catarrhalis.
CASO CLÍNICO 9 Paciente masculino de 22 años de edad se presenta a la consulta externa. Desde hace 4 años se le diagnosticó asma, en esta ocasión acude debido a que, al parecer, la presencia de sibilancias y disnea se ha hecho cada vez más frecuente. El paciente informa que presenta sintomatología alrededor de 3 veces por semana y que durante el último mes se despertó tres noches debido a ataques de disnea. Refiere que los síntomas mejoran cada vez que inhala el agonista beta adrenérgico. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones describe mejor la conducta terapéutica en este paciente? Iniciar tratamiento con agonistas beta adrenérgicos de acción prolongada Iniciar terapia de combinación con cromolín y un antagonista de receptores de leucotrienos Iniciar tratamiento con dosis bajas de esteroides inhalados Aumentar la frecuencia de las inhalaciones de agonistas beta adrenérgicos En este caso el paciente se clasifica como asma leve persistente, debido a que presenta sintomatología más de dos veces por semana, pero no diariamente, y/o más de dos noches por mes. El tratamiento ideal para estos pacientes es el inicio de dosis bajas de esteroide inhalado.
CLINICAL CASE 10 A 48-year-old female suffers a traumatic brain injury while she was skiing in a remote area. Upon her arrival to the ER, she is severely hypoxemic and not responsive
to O2 therapy. She started on mechanical ventilator and 2 days later upon auscultation, you note late inspiratory crackles. Which of the following is most likely normal in this patient? Type I pneumocytes Type II pneumocytes Alveolar-arterial gradient Left atrial pressure One of the main criteria for acute respiratory distress syndrome (ARDS) is the absence of cardiogenic pulmonary edema, and hence the left atrial pressure would be normal.
