MULTIPLA SKLEROZA
Demijelinizacijske bolesti nastaju zbog oštećenja mijelinske ovojnice. Mijelinska e ovojnica, kao što joj samo ime kazuje, omotač koji obavija živčana vlakna i ima vrlo važnu ulogu u živčanom sustavu.
Živčano vlakno i mijelinska ovojnica Građena je od bjelančevina (20%) i masti (80%), koji su poznati pod nazivom lipoproteini. Mijelinska ovojnica, osim toga što ima ulogu zaštite živčanoga tkiva, ima još jednu vrlo važnu ulogu – omogućuje vrlo brzo širenje električnog impulsa živčanim vlaknom. Živčani (električni) impuls živčanim se vlaknom koje ima neoštećenu mijelinsku ovojnicu širi vrlo velikom brzinom, što omogućuje normalno funkcioniranje čovjeka. Kada je ovojnica oštećena, brzina širenja živčanog imulsa vrlo je usporena ili se širenje živčanih impulsa, osobito impulsa visoke frekvencije, prekida, te tada nastaju različiti neurološki ispadi. Mijelinska ovojnica obavija živčano vlakno u perifernom i središnjem živčanom sustavu. Demijelinizacijske su bolesti ona patološka stanja pri kojima dolazi
do oštećenja mijelinske ovojnice koja obavija živčana vlakna u mozgu i leđnoj moždini ili na perifernim živcima.
Uzroci većine primarnih demijelinizacijskih bolesti nisu poznati. Smatra se da je pojava multiple skleroze rezultat međudjelovanja genetskih i čimbenika okoline. Smatra se da bolest nastaje u osoba s nasljednjom sklonosti za bolest, ali i djelovanjem nekog vanjskog čimbenika. Na genetsku dispoziciju za razvoj multiple skleroze upućuje češća pojava bolesti u pojedinim obiteljima. Pojedini geni kao što je gen za HLADR2 antigen tkivne podudarnosti, također je često prisutan u bolesnika s multiplom sklerozom. Od čimbenika okoline najčešće se odgovornim smatraju virusne infekcije koje u pojedinca s genetskom predispozicijom dovode do aktivacije imunološkog sustava protiv vlastite mijelinske ovojnice, zbog čega se multipla skleroza svrstava u skupinu autoimunih bolesti. Glavnu ulogu pri tome imaju bijele krvne stanice koje prepoznaju neki neki virus s kojim čovjek čovjek dolazi u dodir i unište unište ga.
Čimbenici koji utječu na razvoj multiple skleroze Opsežna dosadašnja istraživanja nisu utvrdila neki specifičan virus ili bakteriju koji bi uzrokovali bolest.
Demijelinizacijske se bolesti dijele na one koje zahvaćaju središnji živčani sustav (mozak i kralježnična moždina) i na demijelinizacijske bolesti koje zahvaćaju periferni živčani sustav. Aksoni središnjega živčanog sustava sa svojim mijelinskim ovojnicama čine bijelu tvar središnjega živčanog sustava i povezuju različite dijelove mozga ili mozak i leđnu moždinu. Oni su ciljno mjesto m jesto oštećenja u demijelinizacijskim bolestima središnjega živčanog sustava. sustava.
Dolaskom u doticaj s nekim vanjskim čimbenikom, dakle virusom ili bakterijom, limfociti se senzibiliziraju na njihovu građu. Velik broj različitih virusa ima sličnu građu kao mijelinska ovojnica središnjega živčanog sustava, pa senzibilizirani limfociti ulaze u središnji živčani sustav i uzrokuju niz procesa koji uzrokuju oštećenje mijelinske ovojnice zamjenom ovojnice za djelove virusa.
Limfocit aktiviran na periferiji ulazi kroz krvno-moždanu zaprjeku u središnji živčani sustav. Zbog molekularne mimikrije prikazuju mu se proteini mijelinske ovojnice na čije je proteine aktiviran na periferiji. To dovodi do kloniranja limfocita koji unutar živčanog sustava stvaraju upalne tvari, a one aktiviraju makrofage koji napadaju mijelinsku ovojnicu. Osim toga, upalni citokini otvaraju i krvnomoždanu zaprjeku koja omogućuje ulazak drugim sastojcima periferne krvi kao što su stanice B koje stvaraju protutijela na mijelinsku ovojnicu i dodatno je oštećuju. Takav je mehanizam tzv. molekularne mimikrije ili molekularne zamjene općeprihvaćeni mehanizam razvoja multiple skleroze. U osoba s multiplom sklerozom i ostalim primarnim demijelinizacijskim bolestima imunološki sustav dakle grješkom uništava mijelinsku ovojnicu aksona, što ima kao posljedicu upalu i odvajanje mijelina od aksona, demijelinizaciju. Prva je faza upalna faza bolesti karakterizirana ulaskom senzibiliziranih limfocita u SŽS i izlučivanje upalnih čimbenika. Njihovim utjecajem dolazi do poticanja makrofaga koji uništavaju mijelinsku ovojnicu, te nastaje demijelinizacijska faza bolesti, s pojavom neuroloških neuroloških simptoma.
Makrofag uništava mijelinsku ovojnicu Motorička slabost, smetnje vida i ostali simptomi koji se pojavljuju u bolesnika s multiplom sklerozom upravo su posljedica poremećenog provođenja električnih impulsa kroz demijelinizirana živčana vlakna.
Provedba električnog impulsa kroz normalno živčano vlakno
Provedba električnog impulsa kroz oštećeno živčano vlakno Komunikacija između pojedinih dijelova živčanog sustava te živčanog sustava i ciljnih organa uspostavlja se posredovanjem električnih impulsa koji putuju aksonom brzinom i do 120 metara u sekundi. Upravo je mijelin taj koji je zaslužan za brzu i skokovitu provedbu električnog impulsa kroz akson, a ujedno služi i kao izolator od električnih potencijala okolnih struktura koji bi mogli ometati električno provođenje kroz akson. Zbog oštećena mijelina živčani se impulsi ne provode ili se provode samo impulsi niskih frekvencija, a to se klinički očituje zamagljenjem vida, trnjenjem u udovima ili u trupu, osjećajem manje snage u ekstremitetu ili ekstremitetima i dr. Određeno vrijeme stanice koje stvaraju mijelin (oligodendrociti) imaju sposobnost obnavljanja oštećene ovojnice, zbog čega su neurološki simptomi u
početnoj fazi bolesti bolesti najčešće prolazni.
Oporavak demijelinizacijom oštećenoga živčanoga vlakna. Gore: aktivacija stanica – progenitorne stanice koje označuju predstadij oligodendrocita – stanica koje stvaraju mijelin. Dolje: D olje: remijelinizirano vlakno. Ono normalno provodi živčane impulse, no u stanjima povišene tjelesne temperature, povišene temperature okoliša ili umora ipak je prijenos impulsa insuficijentan i prolaze samo živčana vlakna manje frekvencije, što se očituje pogoršanjem simptoma ili pojavom simptoma koji su prethodili remijelinizaciji. Takva se stanja zovu pseudorelapsi. pseudorelapsi. Demijelinizirana su vlakana, uz to, pojačano osjetljiva na mehaničke podražaje, što je uzrok Lhermittova znaka pri kojem prigodom sagibanja glave prema naprijed bolesnik osjeća prolaženje struje niz leđa ili udove. Povišena tjelesna temperatura ili povišena temperatura okoliša, primjerice u sauni ili u toploj kupki mogu dovesti do pogoršanja simptoma jer pogoršavaju provođenje kroz demijelinizirano vlakno. Česte upalne reakcije na kraju uzrokuju nepopravljivo oštećenje aksona s razvojem trajnih neuroloških simptoma, koji postupno napreduju. Takav razvoj bolesti upućuje na degenerativnu fazu bolesti u kojoj više nema regresije ili oporavka kliničkih ispada.
Multipla je skleroza bolest koja se u 70% oboljelih pojavljuje između 20. i 40. godine života, i to najčešće između 20. i 30., a rijetko se pojavljuje prije 10. i nakon 60. godine. Bolest je dvaput učestalija u žena nego u muškaraca, no u muškaraca češće ima teži klinički tijek. Multipla je skleroza bolest bijelaca, pa se prevalencija bolesti (broj oboljelih na 100 000 stanovnika) povećava s udaljenošću od ekvatora. Područja s visokom prevalencijom bolesti jesu ona koja imaju 30–60 oboljelih na 100 000 stanovnika, sa srednjom prevalencijom 5–15 na 100 000 stanovnika i s niskom prevalencijom <5 (manje od 5 oboljelih) na 100 000 stanovnika. Bolest je učestalija u bijelaca nego u crne i žute rase, rijetka je u Eskima, Laponaca, Roma, u Afrikanaca, Azijata, a odsutna je u Bantu crnaca, homogenih australskih Aboridžina, novozelandskih Maora te u američkih Indijanaca. U Afrikanaca miješanih s bijelcima (Afroamerikanci) bolest je česta i nerijetko poprima teške kliničke oblike. U pojedinim je regijama bolest osobito učestala pa se govori o žarištima bolesti ili o tzv. klasterima.
Rasprostranjenost Rasprostranjenost multiple skleroze u svijetu. Epidemiološka istraživanja u Hrvatskoj upućuju na veliki rizik od pojave bolesti u području sjevernozapadne Hrvatske, a stopa se bolesti smanjuje prema jugoistoku. Gorski kotar (područje Čabra) regija je u kojoj je multipla skleroza osobito česta. Prevalencija je g. 1991. iznosila 117,9/100 000 stanovnika te se smatra žarišnim područjem. Slično je sa susjednom Ribnicom u Sloveniji. Takva se učestalost tumači činjenicom da su ta područja u prošlosti bila nastanjena germanskim stanovništem za koje se smatra da ima veću genetsku dispoziciju za nastanak multiple skleroze. Multipla je skleroza učestalija u obiteljima oboljelih, i to 15–20%. Rizik od obolijevanja od multiple skleroze, ako su oba roditelja bolesna, dosta je visok i iznosi 20%, za razliku od 2% ako je bolestan samo jedan od roditelja. Podudarnost je obolijevanja među jednojajčanim blizancima 35%, a među dvojajčanim 2,5–5%.
Obiteljski rizik za razvoj multiple skleroze. Geni za HLA A3, B7 i DR2 sustava tkivne podudarnosti učestaliji su u osoba s multiplom sklerozom nego u zdravoj populaciji, no prisutnost tih gena ne znači razvoj bolesti jer i zdravi pojedinci mogu imati te gene. Okolinski čimbenici koji imaju utjecaj na razvoj multiple skleroze poglavito su virusi. Objavljeni su radovi koji dovode u vezu postojanje protutijela protiv Ebstein-Barrova virusa (uzročnik infektivne mononukleoze), varičela zoster virusa (uzročnik vodenih kozica), humanog herpes virus 6, ospica, zaušnjaka i rubeole te rizika od razvoja multiple skleroze. Pokazalo se da je rizik od razvoja multiple skleroze velik ako se u osobe s dispozicijom razviju infektivna mononukleoza, rubeola i sl., osobito ako te bolesti poslije u životu, primjerice u doba puberta ili adolescencije. adolescencije.
Multipla skleroza (MS) dijagnosticira se na temelju tipičnih kliničkih simptoma, a potvrđuje se dijagnostičkim pokazateljima:
magnetna rezonancija (MR mozga i vratne kralježnice), nalaz likvora (moždane tekućine) i vidni evocirani potencijali (VEP).
Ovi se dijagnostički pokazatelji nazivaju parakliničkim kriterijima. Multipla skleroza se dijagnosticira na temelju kliničkih i parakliničkih kriterija.
Najvažniji za dijagnozu multiple skleroze jesu klinički simptomi koji su karakteristični za tu bolest. U početnoj fazi bolesti najčešće su to smanjenje vida na jednom oku s popratnim bolom pri pokretanju oka i promjenom osjeta boje koje se naziva optičkim ili retrobulbarnim neuritisom.
Nerijetko se kao prvi simptomi multiple skleroze pojavljuju poremećaji osjeta kao što su trnjenje ili gubitak osjeta u pojedinim dijelovima tijela, potom poremećaji ravnoteže primjerice nestabilnost u hodu i stajanju (simptomi od strane malog mozga), nespretnost pri pokušaju pisanja ili uzimanja nekih stvari i sl. Vrlo je čest rani simptom multiple skleroze motorička slabost u jednom ili više udova. Nazivamo ih parezama. Pareza može zahvatiti jedan ekstremitet npr. ruku ili nogu, ako zahvaća oba ekstremiteta na jednoj strani tijela naziva se hemiparezom, parapareza je naziv za slabost u donjim udovima, a tetrapareza ako motorička slabost zahvaća sva četiri ekstremiteta. Budući da je multipla skleroza bolest središnjega živčanog sustava, motorička je slabost praćena povišenim mišićnim tonusom. To se očituje smanjenom elastičnošću, ukočenošću oslabljenog jednog ili više udova, koji nazivamo spastičnošću. Zbog toga nazivu pareza pridajemo i oznaku spastičnost, tj. govorimo o spastičnoj parezi ili, ako su zahvaćeni slabošću donji udovi, govorimo o spastičnoj paraparezi. Takav bolesnik obično ima vrlo živahne reflekse na mišićima oslabljenog ekstremiteta. Takvi simptomi upućuju na poremećaj u središnjemu živčanom sustavu koji se ne pojavljuje samo u multiploj sklerozi nego i u različitim drugim neurološkim bolestima, no specijalist neurolog će po načinu pojavljivanja i popratnim znakovima posumnjati da je riječ o multiploj sklerozi. U nekih bolesnika prvi simptomi bolesti karakterizirani su znakovima oštećenja moždanoga debla.
Moždano deblo Moždano je deblo poseban dio mozga u kojemu se nalaze jegre moždanih živaca (živci koji pokreću oči, s pomoću kojih doživljavamo osjet na licu, jezgre odgovorne za mišiće na licu, jezgre slušnog živca i živca odgovornog za ravnotežu). U takvih bolesnika simptomi mogu biti vrtoglavica, pojava dvoslike ili ritmičnih trzaja t rzaja očnih jagodica (nistagmus). Rjeđe su prvi simptomi multiple skleroze poremećaji mokrenja, primjerice nemogućnost duljeg zadržavanja mokraće ( urgentna inkontinencija) ili retencija, tj. nemogućnost započinjanja mokrenja ili izmokravanja, naravno, ako nisu vezani uz aktualnu upalu mokraćnoga mjehura. Pojava opisanih simptoma koji se nazivaju i simptomima neurološkog ispada mora trajati barem 24 sata da bi se mogli svrstati u kategoriju simptoma koji mogu upućivati na multiplu sklerozu i između pojedinih simptoma mora proći najmanje mjesec dana da bi mogli upućivati na simptome vezane uz multiplu sklerozu. Poneki bolesnici zajedno s prije navedenim simptomima ili neovisno o njima mogu imati vrlo karakteristične, kratkotrajne, naglo nastale simptome (nazivaju se i iritativnim
simptomima). Takvi su simptomi primjerice Lhermitov znak koji koji označuje osjećaj strujanja niz tijelo pri sagibanju glave. Taj simptom nastaje zbog pojačane osjetljivosti mehanoreceptora u području vratne kralježnične moždine i upućuje na prisutnost demijelinizacijskog oštećenja u vratnom dijelu kralježnične moždine. Utthofov fenomen označuje pojavu zamagljenosti vida pri zagrijavanju tijela, npr. športskom aktivnošću. Ta je pojava karakteristična za oštećenje mijelinske ovojnice vidnog živca. Pojava kratkotrajnih spazama mišića, ili pojava paroksizmalnog bola kao npr. neuralgija živca trigeminusa u mlađe osobe, pojava kratkotrajnih grčeva u mišićima lica (hemifacijalni spazam, miokimije), ako se pojavljuju u osobe mlađe životne dobi, mogu upućivati na multiplu sklerozu. U kasnijemu stadiju bolesti kliničkom slikom prevladava motorička slabost u donjim udovima, nestabilnost u hodu, tremor u rukama, smetnje mokrenja karakterizirane urgentnom inkontinencijom ili retencijom.
Karakteristični klinički simptomi na početku i u kroničnoj fazi multiple
Relapsno remitirajući oblik multiple skleroze RR Simptomi se u multiploj sklerozi obično pojavljuju jednim ili više manjih simptoma koji se mogu spontano povući nakon 24 sata ili nakon duljega vremena, najčešće nakon dva do tri tjedna. Zbog takvoga sponatnog povlačenja simptoma bolesnici se često i ne javljaju liječniku u početku bolesti. No katkad su simptomi intenzivnijeg karaktera i mogu se povući tek nakon primjene liječenja. Obično se simptomi, najčešće druge lokalizacije, pojavljuju nakon dvaju ili više mjeseci, a kadšto i nakon više godina. Takav je klinički tijek multiple skleroze najčešći i naziva se relapsno remitirajućim tijekom bolesti (R-R MS), upravo zbog takvog, karakterističnog pojavljivanja i povlačenja simptoma bolesti.
Moždano deblo Relaps (šub, pogoršanje) jest razdoblje u kojem dolazi do pojave neuroloških simptoma. Takav relapsno remitirajući tijek bolesti, u kojem se simptomi pojavljuju, traju određeno vrijeme i zatim se, barem u početku, najčešće u potpunosti povlače, pojavljuje se u 80 do 90% bolesnika s multiplom sklerozom. Težina simptoma tijekom relapsa varira od blagih do vrlo teških. te ških. Učestalost je relapsa također individualna, i ndividualna, no prosjekom se smatra jedan do dva relapsa u jednu j ednu do dvije godine. Remisija je razdoblje u kojem bolesnik nema ozbiljnijih neuroloških simptoma, premda umor ili trnci mogu biti prisutni. Iako nakon svakog relapsa može doći do potpuna oporavka neuroloških ispada, u dijela bolesnika nakon relapsa zaostaju manja neurološka oštećenja, ispadi koji se s vremenom, pojavom novih relapsa, povećavaju i uzrokuju manja ili veća oštećenja pojedinih funkcija organizma, najčešće funkcije kretanja, vida, kontrole sfinktera i dr. Budući da ni jedan od kliničkih ili parakliničkih pokazatelja zasebno nije dovoljan da bi se postavila dijagnoza multiple skleroze, često se nakon prvog relapsa ne može reći je li u bolesnika riječ o multiploj sklerozi, nego je potrebno praćenje. Najpoznatiji kriteriji koji se upotrebljavaju u dijagnosticiranju multiple skleroze jesu McDonaldovi kriteriji. Kriteriji se temelje na kliničkim simptomima koji moraju zadovoljavati pojavu bolesti u različim periodima, a oni nastaju kao posljedica oštećenja različitih živčanih sustava (pravilo diseminacije oštećenja u vremenu i prostoru). Diseminacija u prostoru znači zahvaćanje različitih struktura središnjega živčanog sustava, primjerice vidnog živca i kortikospinalnog puta, eventualno i malog mozga, osjeta i sl. Diseminacija u vremenu znači pojavljivanje kliničkih simptoma ili novih oštećenja vidljivih magnetnom rezonancijom u različitim periodima s najmanjim razmakom, prema najnovijim pokazateljima, od mjesec dana i trajanjem simptoma najmanje 24 sata. Klinički simptomi koji se pojavljuju u multiploj sklerozi mogu uzrokovati oštećenje vida, motorike, osjetnog sustava, ravnoteže i koordinacije, kontrole mokrenja i stolice, seksualnih funkcija, intelektulnih funkcija i dr. Važno je zapamtiti da nikada jedna osoba nema sve simptome, a također se neki simptomi pojavljuju češće u ranoj fazi bolesti, dok simptomi otežanog kretanja, povećanog tonusa mišića u nogama, smetnje
mokrenja i nestabilnost u hodu i stajanju češće nastaju u kasnijoj fazi bolesti. Pojedini klinički simptomi koji se pojavljuju u multiploj sklerozi objašnjeni su u tablici. Simptom Vidni simptomi optički neuritis Diplopije Nistagmus internuklearna oftalmoplegija Motorički simptomi Pareza
Plegija Spastičnost Disartrija spazmi, krampi Osjetni simptomi Parestezije Lhermittov znak
Objašnjenje zamagljen vid, bol u oku, gubitak vida za boje, sljepoća dvoslike nevoljni trzaji očnih jabučica nekoordinirani očni pokreti – kljenut pokreta očne jabučice u pojedinim pravcima, zbog čega nastaju dvoslike i nistagmus mišićna slabost; monopareza (slabost ednog od udova), parapareza (slabost nogu), hemipareza (slabost jedne od strana tijela), tetrapareza (slabost svih četiriju udova) potpuni gubitak mišićne snage; oduzetost ukočenost, bol i ograničenost pokreta u zahvaćenoj ruci ili nozi zbog ukočenosti nerazgovijetan govor nevoljna, bolna grčenja mišića
trnci, mravinjanja osjećaj prolaska struje niz kralježnicu pri sagibanju glave neuralgija, neuropatska bol u obliku probadanja, pečenja bez bol nekoga drugog poznatog uzroka; česta neuralgija trigeminusa – kratkotrajni probadajući bol u području lica Anestezija gubitak osjeta – pojavljuje se rjeđe Simptomi zbog poremećaja koordinacije i ravnoteže Ataksija nemogućnost održavanja ravnoteže, rušenje i zanošenje pri hodu intencijski tremor pojava drhtanja ruku pri izvođenju pokreta, najjači što je pokret bliže cilju Dismetrija poremećaj koordinacije udova, pri čemu dolazi do promašivanja cilja pokreta Vrtoglavica osjećaj rotacije u prostoru, praćena mučninom katkada i povraćanjem Poremećaj mokrenja, stolice i seksualnih funkcija urgentna inkontinencija ak i neodgodiv neodgodiv nagon za mokrenjem ili stolicom retencija mokrenja nemogućnost spontanog mokrenja Konstipacija neredovita stolica inkontinencija alvi nemogućnost zadržavanja stolice oštećenje seksualnihimpotencija, seksualnihimpotencija, nemogućnost ejakulacije,
funkcija Kognitivni simptomi Depresija
frigidnost
bezvoljnost, gubitak želje za životom, poremećaji spavanja i teka, pojačano umaranje, slaba koncentracija intelektualni poremećaji smetnje kratkoročne i dugoročne memorije, zaboravljivost promjene raspoloženja Euforija neobjašnjivo i neočekivano dobro raspoloženje Ostali simptomi Umor vrlo čest rani simptom bolesti Bol Uthoffov znak pogoršanje vida u bolesnika s optičkim neuritisom pri izlaganju povišenoj temperaturi, npr. sauna, tople kupke
Sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS) U 70% bolesnika, a prema nekim istraživanjima, u 90% neliječenih bolesnika bolest nakon kraćeg ili duljeg vremena prelazi u sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS). Dok relapsno remitirajući oblik bolesti odgovara upalnoj, demijelinizacijskoj i potencijalno reverzibilnoj fazi bolesti, sekundarno progresivni oblik bolesti odgovara prijelazu u degenerativnu fazu bolesti, kada je veći opravak simptoma nerealno očekivati. SPMS oblik bolesti karakterizira postupno progresivno kliničko pogoršanje bolesti u kojem se više ne mogu prepoznati šubovi (relapsi) bolesti, nego se uočava postupno pogoršanje kliničkih simptoma. Posljedica ovakvog nezaustavljivog napredovanja neuroloških simptoma jest oštećenje živčanih vlakana.
Prikaz početnoga relapsno remitirajućeg tijeka bolesti i prelazak u sekundarno progresivni oblik bolesti. Više nema oporavka kliničkih simptoma, nego se neurološki ispadi povećavaju.
Njihovo oštećenje nastupa zbog dugotrajnog oštećenja mijelinske ovojnice koja prehranjuje živčano vlakno, a moguće je i izravnim utjecajem patološkoga procesa na živčana vlakna.
Dobroćudna benigna MS U manjeg dijela bolesnika (oko 10%) bolest ostaje na relapsno remitirajućem obliku i nikada ne prelazi u sekundarno progresivni oblik. U takvih je bolesnika riječ o dobroćudnoj ili benignoj multiploj sklerozi. No dijagnoza benigne MS može se postaviti tek nakon višegodišnjega trajanja bolesti i na početku bolesti nije moguće sa sigurnošću utvrditi kada će bolest pokazivati progresivni, a kada blaži klinički tijek. Tek nakon trajanja bolesti od 15 do 20 godina možemo zaključiti da je vjerojatno riječ o benignom obliku bolesti.
Primarno progresivan oblik multiple skleroze Primarno progresivni oblik multiple skleroze znatno je rijeđi i pojavljuje se u oko 10% bolesnika. Taj je oblik bolesti karakteriziran stalnom progresijom neuroloških simptoma od samog početka bolesti bez relapsa. Češće se pojavljuje u muškaraca i pri pojavi bolesti nakon četrdesete godine života.
Primarno progresivni oblik multiple skleroze Podvrsta tog oblika primarno progresivnog oblika bolesti jest relapsno progresivan oblik bolesti koji se pojavljuje u oko 5% bolesnika. Bolest je karakterizirana kontinuiranom progresijom neurološkog oštećenja oštećenja od početka bolesti s povremenim pogoršanjima, relapsima uz djelomični oporavak neurološkog ispada.
Relapsno progresivni oblik multiple skleroze Multipla skleroza može se očitovati u nekoliko kliničkih oblika. Najčešći je relapsno relapsno remitirajući oblik (RRMS) koji se pojavljuje u 80 do 90% bolesnika. Oko 80–90% neliječenih bolesnika prelazi nakon kraćeg ili duljeg vremena u sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS). Samo manji broj bolesnika zadržava relapsni oblik bolesti i tada je riječ o benignoj ili dobroćudnoj multiploj sklerozi. Oko 10–15% oboljelih pokazuje primarno progresivni oblik bolesti (PPMS), a oko 5% bolesnika pokazuje relapsno progresivni karakter bolesti (PRMS). Posljednja dva oblika ne pokazuju odgovor na liječenje. Pojavljuju se češće u osoba u kojih se MS razvija nakon 40. godine života.
Pojava kliničkih simptoma karakterističnih za MS koja se temelji na detaljno uzetoj anamnezi i neurološkom pregledu zahtijeva potvrdu kliničkih sumnji primjenom parakliničkih dijagnostičkih postupaka. Paraklinički dijagnostički postupci jesu:
magnetna rezonancija (MR) mozga i vratne kralježnice, ispitivanje vidnih evociranih potencijala (VEP) i ispitivanje likvora s osobitim osvrtom na prisutnost oligoklonalnih traka imunoglobulina (IgG) u likvoru.
Kako se procjenjuju stupanj oštećenja i progresija oštećenja u bolesnika s multiplom sklerozom? Stupanj invalidnosti u bolesnika s multiplom sklerozom procjenjuje se uz upotrebu standardiziranih oštećenja od kojih je najpoznatija Kurtzke Expanded disability status scale (EDSS ljestvica). S pomoću te ljestvice procjenjuje se stupanj oštećenja u 8 funkcionalnih sustava, a to su:
sustav voljne motorike (piramidni sustav)
strukture malog mozga strukture moždanog debla osjetni sustav funkcije sfinktera vidne funkcije intelektualne funkcije ostalo
EDSS 1,0 do 4,5 odgovara bolesnicima s MS-om koji su samostalno pokretni. EDSS od 5,0 do 9,5 upućuje na teže poremećaje kretanja.
Kurtzkeova Expanded Disability Disability Status Scale – EDSS 0,0Normalan neurološki status 1,0Nema neuroloških ispada, no postoje minimalni znakovi u jednom funkcionalnom sustavu (FS) 1,5Nema neurološkog ispada, ali postoje minimalni znakovi poremećaja u više FS-a 2,0Vrlo mali ispad jednog FS-a 2,5Blagi ispad u jednom FS-u ili minimalan u 2 FS-a 3,0Umjereni ispad u 1 FS-u, ili znakovi u 3 – 4 FS-a, potpuno pokretan 3,5Potpuno pokretan, ali s umjerenim ispadom u 1 FS-u i više od minimalnih znakova u ostalim 4,0Potpuno pokretan bez pomoći, samostalan oko 12 sati na dan usprkos relativno teškom ispadu može hodati bez pomoći ili odmora oko 500 metara 4,5Potpuno pokretan uz pomoć, veći dio dana pokretan, ali uz ograničenje potpune samostalnosti koje zahtijeva manju pomoć, može hodati bez odmora 300 metara 5,0Pokretan uz pomoć ili uz odmor nakon hoda od 200 metara; oštećena je potpuna svakodnevna aktivnost
Otprilike 50 posto ljudi koji boluju od multiple skleroze u nekoj mjeri imaju i smetnje spoznajnih funkcija koje utječu na njihovu sposobnost razmišljanja, zaključivanja, koncentraciju ili pamćenje, ali te su smetnje kod samo 5-10 posto pacijenata toliko teške da im značajno ometaju svakodnevne aktivnosti. Ne postoji neposredna veza između stupnja fizičkih i spoznajnih smetnji: osoba s gotovo nikakvim fizičkim smetnjama može imati značajna spoznajna oštećenja, dok osoba s težim fizičkim smetnjama može biti spoznajno netaknuta. MS može utjecati na spoznajne funkcije iz nekoliko razloga, bilo direktno, zbog oštećenja živčanih stanica u mozgu, bilo indirektno, zbog povezanosti s depresijom, tjeskobom, stresom i zamorom. Kao što se fizički simptomi MS-a razlikuju od osobe do osobe, tako se značajno razlikuju i spoznajne promjene. Izgleda da MS najčešće utječe na pamćenje, a jedna od najneugodnijih smetnji je teško pronalaženje prave riječi: imamo osjećaj da je riječ na vrhu jezika, ali je se ne možemo sjetiti. Prvi znakovi spoznajnih smetnji mogu biti suptilni i često ih prva primijeti obitelj. Važno je potražiti medicinsku pomoć da bi se precizno procijenio uzrok promjena te
pronašle strategije za što bolje nošenje sa smetnjama. U rijetkim slučajevima spoznajne smetnje mogu postati toliko ozbiljne da osoba više ne može biti na kućnoj njezi. Tijekom zadnjih godina provode se brojna istraživanja o tome kako stabilizirati ili poboljšati spoznajne funkcije, s različitim uspjehom i rezultatima, a u nadi da će u budućnosti ljudi koji boluju od MS-a imati pristup kombinaciji terapije, liječenja simptoma i spoznajne rehabilitacije. Ta kombinacija trebala bi značajno promijeniti tijek i utjecaj spoznajnih promjena.
Uz fizičke simptome, MS može imati i duboke emocionalne posljedice. Na početku teško je prilagoditi se dijagnozi poremećaja koji je nepredvidiv, a manjak znanja i informacija o bolesti intenziviraju tjeskobu koju i inače proživljavaju osobe kojima je MS tek dijagnosticirana. Uz to javljaju se i emocionalne reakcije na fizičke promjene i na lijekove. Neke od emocionalnih promjena koje prate MS su depresija, tugovanje, stres, tjeskoba, emocionalna nestabilnost i promjene raspoloženja, affective release poznat i kao "pseudobulbar "pseudobulbar affect", te neprikladno ponašanje poput seksualne agresivnosti.
Depresija Depresija je termin koji označava širok spektar emocionalnih stanja, od osjećaja potištenosti koji traje nekoliko sati nekog određenog dana do teške kliničke depresije koja može trajati mjesecima. Ljudi s MS-om i oni bliski njima moraju biti svjesni da je depresija u različitim oblicima uobičajena tijekom bolesti i da je češća nego kod ostatka populacije. Depresija nije znak slabog karaktera i ne treba je se sramiti niti je kriti, ne možemo ju kontrolirati ili spriječiti snagom volje. U težim oblicima radi se i o kemijskoj neravnoteži. Najučinkovitije liječenje depresija postiže se kombinaciom psihoterapije i antidepresiva.
Tugovanje Osobe koje boluju od MS-a doživljavaju i različite vrste gubitaka – smanjuju im se sposobnosti za rad, kretanje ili bavljenje nekim hobijem. Proces tugovanja koji ih prati može sličiti depresiji. No, tuga je najčešće vremenski ograničena i prolazi sama od sebe. Tugovanje također može dovesti do poremećene slike samog sebe i u tom procesu podrška i razumijevanje okoline mogu pomoći u zacjeljivanju. S druge strane, osoba koja tuguje, za razliku od depresivne osobe, može uživati u nekim životnim aktivnostima.
Stres Život je sam po sebi stresan, a MS mu pridodaje veliku količinu stresa koji neminovno prati svaku bolest. MS je nepredvidiva bolest i samo iščekivanje potvrde dijagnoze može biti značajan izvor stresa. MS može biti uzrok i velikih životnih promjena, kao što su gubitak sposobnosti kretanja ili smetnje na poslu, te se osoba koja boluje suočava sa značajnim izazovima u nošenju s potencijalno stresnim životom. Važno je ne pokušavati izbjeći stres jer je to gotovo nemoguće, a obitelj i prijatelji ne smiju se osjećati krivima zbog toga što eventualno uzrokuju stres u bolesnikovom životu. Stres je dio stvarnog života i najbolji pristup, umjesto izbjegavanja, izbjegavanja, je naučiti kako se nositi s time. Postoje brojni programi upravljanja stresom, kao i profesionalno savjetovanje i grupe za podršku.
Tjeskoba MS je bolest koja bolesnika općenito onemogućava u obavljanju uobičajenih životnih aktivnosti, njen je tijek nepredvidljiv, te može uzrokovati veliku tjeskobu, žalost, ljutnju i frustraciju u najranijim simptomima. Velika nesigurnost koja prati MS jedan je od najtežih aspekata bolesti – bolesnik nikad ne zna kad će doći do idućeg ispada niti koliko će ga teško bolest pogoditi u budućnosti, čak ni onoj najbližoj. Gubitak funkcija i poremećene životne okolnosti također su uzrok tjeskobe i boli. Velika su pomoć profesionalno savjetovanje i grupe za podršku.
Emocionalna nestabilnost Emocionalna nestabilnost ili "ćudljivost" može pogoditi ljude koji boluju od MS-a, a manifestira se u obliku brzih i općenito nepredvidljivih promjena raspoloženja. Članovi obitelji mogu se žaliti na čestu ljutnju ili iritiranost. Nije jasno da li je uzrok emocionalnoj nestabilnosti u nevoljama povezanima s bolešću ili je uzrok u nekakvim promjenama u mozgu, ali bez obzira na uzrok, radi se o jednom od najvećih izazova sa stajališta obiteljskog života. Kako većina promjena raspoloženja utječe na sve članove obitelji, važno je obiteljsko savjetovanje, a ukoliko se radi o vrlo teškim promjenama pomoći će i lijekovi.
PSEUDOBULBAR AFFECT (Nekontrolirani smijeh i/ili plač) Mali postotak osoba koje boluju od MS-a proživljava teži oblik emocionalne nestabilnosti koji podrazumijeva nekontrolirane epizode smijeha i/ili plača koje su nepredvidive i izgleda da imaju malo ili uopće nemaju veze sa stvarnim događajima ili osjećajima osobe. Smatra se da su te promjene rezultat ozljeda ili oštećenih područja u emocionalnim putevima u mozgu. Važno je da to znaju članovi obitelji i njegovatelji te da shvaćaju da osobe s MS-om ne mogu uvijek kontrolirati svoje osjećaje.
Neprikladno ponašanje Vrlo mali broj osoba s MS-om iskazuje neprikladno ponašanje kao što je seksualna nesputanost. Smatra se da je ovaj vid ponašanja uzrokovan oštećenjima normalnih inhibitornih funkcija u mozgu, a mogu se manifestirati i slabom prosudbom povezanom sa spoznajnim smetnjama uzrokovanima MS-om. Takvo ponašanje je općenito van kontrole osobe i nije znak moralne slabosti ili sociopatskih tendencija. Liječenje ovih problema je složeno te može podrazumijevati psihijatrijsko liječenje ili psihoterapiju. Članovi obitelji će vjerojatno trebali savjetovanje jer su takva ponašanja često šokantna. Ponekad bolesnika treba nadzirati kako bi se spriječilo manifestiranje određenih ponašanja.
Pomoć je dostupna MS se povezuje sa širokim spektrom emocionalnih iskustava i promjena. Profesionalno savjetovanje i sudjelovanje u grupama podrške može biti od pomoći u nošenju s emocionalnim aspektima MS-a. U mnogim slučajevima pravi lijekovi čine razliku, a pomaže i aktivan život koji bi trebao uključivati aktivnosti u kojima je osoba uživala prije dijagnoze, koliko god je to moguće, ali i nove interese prilagođene fizičkim promjenama koje osoba
proživljava. Medicinska sestra, socijalni radnik, psiholog ili neki drugi terapeut, mogu dati korisne smjernice. Za mnoge ljude koji imaju MS, intimnost je mješavina ljubavi, seksa, prihvaćanja, ali i ranjivosti, straha od odbijanja, seksualnih poteškoća i srama. Suočavanje s izazovima MS-a približit će mnoge parove. Razgovor o problemima i traženje rješenja mogu produbiti osjećaj bliskosti kod oba partnera, ali MS može stvoriti i barijere – ljudi ne govore lako o svojoj seksualnosti, neovisno o MS-u. Iako se rezultati istraživanja donekle međusobno razlikuju, jasno je da se ljudi koji boluju od MS-a suočavaju s više seksualnih problema od ostatka populacije. MS utječe na seksualnost direktno i indirektno. Liječnik opće prakse obično može barem započeti proces prepoznavanja problema i ponuditi medicinsko ili drugačije rješenje, ali često je osoba koja boluje od MS-a ta koja mora započeti razgovor na tu temu. Najjednostavniji način za to je traženjem redovnih pregleda povezanih sa seksualnim zdravljem čiji rezultati ne samo da štite zdravlje, nego ujedno i podsjećaju liječnika da je bolesnik seksualno biće, unatoč dijagnozi. To će olakšati i razgovor o osobnim simptomima i postavljanje pitanja. Ključna točka jest da su intimnost i seksualnost seksualnost važne komponente zdravog i zadovoljnog života. Seksualnost ne mora nestati iz života parova ukoliko jedan od partnera ima MS. Umjesto toga, partneri mogu pronaći zadovoljavajuće pristupe seksualnoj intimnosti koji nadilaze barijere.
Multipla je skleroza bolest nepoznata uzroka, pa zbog toga pravo uzročno liječenje nije poznato. Iako još nema lijeka za multiplu sklerozu, postoje razni lijekovi li jekovi koji utječu na tijek bolesti, oporavak od relapsa i simptome multiple skleroze. U kombinaciji takvi lijekovi poboljšavaju kvalitetu života osoba s multiplom mult iplom sklerozom. Kako je multipla skleroza bolest koja se razlikuje od osobe do osobe pa čak i u pojedine osobe u različitim razdobljima bolesti, tako i liječenje nije isto u svakog bolesnika. Vrlo je važno imati dobar kontakt s liječnikom i medicinskim osobljem u ustanovi u kojoj se provodi liječenje. Također je važno pažljivo praćenje bolesnika da bi se izbjegao razvoj degenerativne faze bolesti, kada su mogućnosti liječenja dosta ograničene. Lijekove koji se primjenjuju u bolesnika s multiplom sklerozom dijelimo na lijekove koji se daju u akutnoj fazi bolesti, dakle kada je nastao relaps ili šub bolesti. Nakon što se svladaju akutni simptomi, odnosno relaps, u bolesnika se nastavlja liječenje imunomodulacijskim lijekovima koji imaju preventivno djelovanje, tj. sprječavaju razvoj degenerativne faze bolesti. Multipla je skleroza praćena različitim kliničkim simptomima koji smanjuju kvalitetan i normalan način života bolesnika, kao što su to ukočenost, trnci, problemi s mokraćnim mjehurom i stolicom te se za smanjenje tih simptoma primjenjuju lijekovi koje ubrajamo u tzv. simptomatsko liječenje.
Liječenje neurološkog pogoršanja (relapsa) Kortikosteroidi
Standardni lijekovi koji se daju za vrijeme relapsa jesu kortikosteroidi. Kortikosteroidi smanjuju oteklinu te se smatra da »isplahnjuju tekućinu« koja je ušla na mjesta oštećene ovojnice i onemogućila prolaženje živčanog impulsa. Oni, uz to, i stabiliziraju oštećenu krvno-moždanu branu i tako sprječavaju prodor novih aktivnih limfocita iz periferne krvi u središnji živčani sustav. Također smanjuju aktivnost imunološkog sustava te smiruju aktivnost limfocita. Nekada su se primjenjivale male doze kortikosteroida tijekom više godina, no pokazalo se da je takva primjena kortikosteroidne terapije loša i ne može se usporedititi s takozvanom pulsnom terapijom, u kojoj se velike doze kortikosteroida primjenjuju tijekom kraćeg vremena od 3 do 7 dana ovisno o dozi koja se primjenjuje. U pulsnoj kortikosteroidnoj terapiji kortikosteroidi se najčešće daju intravenski u infuziji u dozi od 500 mg/tijekom 7 dana ili 1 000 mg/3–4 dana. Nakon toga se obično nastavlja s malim dozama steroida tijekom nekoliko dana, koji se uzimaju na usta, da bi se spriječilo brzo ponavljanje simptoma simptoma zbog razvoja razvoja tzv. steroidne ovisnosti. ovisnosti. Budući da je jedna od nuspojava kod kratkotrajne primjene velikih doza kortikosteroida oštećenje želučane sluznice, uz kortikosteroidnu terapiju daju se lijekovi koji štite želučanu sluznicu kao što su Peptoran ili Ranital. Kortikosteroidi mogu izazvati crvenilo u licu, prolazno povišenje krvnoga tlaka i razine šećera u krvi, pojačano nakupljanje tekućine, nemir i nesanicu, no te su nuspojave obično blage i prolazne. Dugotrajnu upotrebu kortikosteroida trebalo bi izbjegavati koliko je to moguće jer može uzrokovati ozbiljnije nuspojave kao što su porast tjelesne težine, šećerna bolest, akne, osteoporoza (stanjivanje i pojačana lomljivost kostiju). Prema nekim preporukama, terapiju velikim dozama kortikosteroida ne bi trebalo provoditi više od 3 puta godišnje, no u nekih bolesnika s čestim relapsima moraju se primjenjivati češće. Važno je da bolesnik tada usporedno uzima vitamin D 5 000 jednica j ednica na dan i tablete kalcija radi sprječavanja nastanka osteoporoze. osteoporoze. Osim za liječenje relapsa kod multiple skleroze, kortikosteroidi se upotrebljavaju u liječenju drugih oblika primarnih demijelinizacija kao što je CIS i ADEM u jednako velikoj dozi. Primjena kortikosteroida, kako su pokazala neka istraživanja u bolesnika s optičkim neuritisom, može imati preventivno djelovanje, sprječavati pojavu kliničkih simptoma čak i do dvije godine, no tada njihova učinkovitost prestaje. U malobrojnih se bolesnika razvija alergijska manifestacija na kortikosteroidnu terapiju ili ne dolazi do povlačenja relapsa. Što ako bolesnik ne reagira na kortikosteroide? Ako bolesnik ne reagira na liječenje kortikosteroidima u akutnoj fazi bolesti, primjenjuju se drugi postupci kao što su plazmafereza, primjena imunoglobulina ili imunosupresivna terapija.
Imunomodulacijski lijekovi Do godine 1993., do otkrića betainterferona (Betaferon) nije se moglo utjecati na prirodan tijek bolesti i u to vrijeme u velikog su se broja bolesnika vrlo brzo razvili teški neurološki ispadi, najčešće motorička slabost u donjim udovima, karakterizirana otežanim kretanjem i nestabilnošću u hodu. Otkrićem interferona 1b (Betaferon) ubrzo su pronađeni i interferon beta 1a pod nazivom Rebif i interferon beta 1a Avonex, čime je za bolesnike s multiplom sklerozom nastao značajan pomak u usporavanju razvoja bolesti i u promjeni njezina
prirodnog tijeka. U to vrijeme visoka cijena betainterferona onemogućivala je njihovu primjenu u siromašnijim zemljama. U našoj je zemlji redovita primjena interferona omogućena na teret HZZO-a godine 2005. i to je bilo veliko olakšanje za bolesnike i liječnike lij ečnike koji se bave tom bolešću. Beta interferoni su zbog svojeg utjecaja na prirodni tijek multiple skleroze nazvani imunomodulacijskim imunomodulacijskim lijekovima. U liječenju li ječenju se rabe sljedeći betainterferoni:
Avonex (interferon beta 1a) za intramuskularnu primjenu, 1 × tjedno Rebif (interferon (interferon beta 1a) za supkutanu primjenu, 3 × tjedno Betaferon (interferon beta 1b), za supkutanu primjenu, svaki drugi dan.
Ostali imunomodulacijski lijekovi, koji ne pripadaju skupini betainterferona, jesu:
Copaxone (glatiramer acetat) Mitoxantron (novantron), a u nekim im je europskim zemljama pridružen Tysabri (natalizumab)
Od interferona, a u našem se organizmu stvaraju i interferon alfa i gama, u liječenju multiple skleroze može se upotrebljavati i djelotvoran je samo interferon beta. Djelotvornost betainterferona pozitivna je u oko 37% bolesnika. Danas je općeprihvaćeno stajalište da je betainterferon učinkovitiji ako se što ranije primijeni, dakle odmah nakon postavljanja dijagnoze bolesti u što većoj dozi i češćoj primjeni lijeka . Osim interferona beta, u multiploj se sklerozi rabi i glatiramer acetat poznat pod nazivom Copaxon. Copaxom se primjenjuje potkožnim injekcijama svakodnevno, no vrlo se dobro podnosi. Mehanizam je djelovanja Copaxona drukčiji drukčiji od interferona beta. Prema dosadašnjim istraživanjima, u oko 29% bolesnika nešto je manje učinkovit od betainterferona. Imunomodulacijsko liječenje pokazuje sljedeće pozitivne učinke u bolesnika s multiplom sklerozom:
smanjenje učestalosti i težine neurološkog pogoršanja (relapsa) smanjenje broja oštećenja bijele tvari (lezija) vidljivih magnetnom rezonancijom usporenje napredovanja napredovanja bolesti i razvoja trajnoga neurološkog oštećenja.
Dok su betainterferon i Copaxon standardni oblici liječenja relapsno remitirajućeg oblika bolesti, za liječenje sekundarno progresivnog oblika multiple skleroze u većini zemljama Europe, SAD-a i Kanade, ali ne i u Hrvatskoj, odobren je blaži citostatik Mitoxantron, lijek koji se inače upotrebljava u kemoterapiji. U bolesnika koji zahtjevaju intenzivije imunosupresivno liječenje u europskim se zemljama rabi monoklonalno protutijelo Tysabri. To je lijek koji se može primjenjivati samo u pojedinih bolesnika koji u početnoj fazi bolesti imaju učestale relapse, pokazuju slabiji oporavak i nedostatno zaustavljanje bolesti na konvencionalni način liječenja. Tysabri se primjenjuje prema određenom protokolu i kriterijima zbog mogućih ozbiljnih nuspojava koje se mogu izbjeći samo pažljivim odabirom bolesnika. Osim nabrojenih lijekova, za utjecaj na tijek bolesti upotrebljavaju se intravenski imunoglobulini, posebice nakon porođaja. Neka su istraživanja pokazala da učestalost recidiva simptoma multiple skleroze nakon porođaja mogu spriječiti imunoglobulini. Primjenjuju se u dozi od 0,4 mg/kg tjelesne težine raspodjeljenoj u nekoliko dana i prema nekim protokolima u manjoj dozi (10 g) jednom svaki mjesec tijekom šest mjeseci. No neka novija istraživanja ne potvrđuju njihovu veću učinkovitost u sprječavanju relapsa. U bolesnika koji ne primaju interferon ili Copaxon ili u bolesnika u kojih je interferon
nedjelotvoran primjenjuje se imunosupresivno liječenje azatioprinom (Imuran), a katkad se primjenjuje u kombinaciji kombinaciji s Copaxonom pa i s interferonom.
Primarno progresivan oblik bolesti rjeđi je i do sada nije nađen lijek koji bi mogao utjecati na razvoj tog oblika bolesti. Rano započinjanje liječenja je bitno jer su brojna istraživanja pokazala da se nepopravljiva oštećenja aksona mogu dogoditi već na samom početku bolesti. Bolesnike kojima je postavljena dijagnoza multiple skleroze u liječenje treba uključiti što je ranije moguće, a u obzir treba uzeti i bolesnike s CIS-om koji imaju visok rizik od razvoja multiple skleroze. Važno je naglasiti da utjecaj ni jednog od ovih lijekova na plod u trudnoći nije poznat, pa se stoga svim bolesnicama koje planiraju trudnoću ne savjetuje započinjanje liječenja ili se savjetuje prestanak uzimanja lijeka. Kako djeluju interferoni beta? Interferoni su bjelančevine koje se normalno proizvode u čovjekovu imunosnom sustavu. U liječenju se primjenjuju industrijski proizvedeni interferoni, koji su istog sastava ili pokazuju minimalnu razliku u usporedbi s onima iz ljudskog tijela. Mehanizam djelovanja interferona beta temelji se na smanjivanju intenziteta upale i štetnoga djelovanja na mijelinsku ovojnicu, kao i na snažnom protuvirusnom djelovanju. Oni dokazano smanjuju učestalost relapsa, smanjuju broj demijelinizacijski lezija u magnetnoj rezonanciji, dok utjecaj na napredovanje bolesti postoji, ali u manjoj mjeri nego na učestalost relapsa i broj demijelinizacijskih lezija vidljivih u magnetnoj rezonanciji.
Mehanizam djelovanja interferona beta. Betainterferon ostvaruje takvo djelovanje smanjujući produkciju aktiviranih limfocita, sprječavajući ulazak aktiviranih limfocita u središnji živčani sustav kroz krvno-moždanu branu i smanjujući stvaranje upalnih tvari koje aktiviraju razaranje mijelinske ovojnice. Lijek se uzima u obliku potkožnih ili muskularnih injekcija. Na početku uzimanja lijeka medicinske sestre educiraju bolesnike o pravilnoj tehnici priprave lijeka i uboda te nakon nekoliko tjedana bolesnici bivaju osposobljeni za samostalno uzimanje lijeka. Nuspojave koje se češće pojavljuju prigodom primjene betainterferona jesu: reakcije na
mjestu uboda, poput crvenila ili infekcije koje se učenjem pravilne tehnike primjene injekcije uspješno otklanjaju, zatim simptomi slični gripi kao što su povišena tjelesna temperatura, bolovi u kostima i mišićima koji mogu slijediti nakon injekcije bilo kojeg od spomenutih triju betainterferona. Oni se uspješno otklanjaju lijekovima lij ekovima koji se inače upotrebljavaju u liječenju povišene tjelesne t jelesne temperature (paracetamol, acetilsalicilna kiselina). Ostale, rjeđe nuspojave jesu: povišenje jetrenih enzima, alergijske reakcije, depresija, anemija anemija ili nizak broj leukocita. Interferon beta prikladan je za liječenje bolesnika s relapsno remitirajućim oblikom bolesti koji zadovoljavaju sljedeće kriterije:
sposobni su samostalno hodati 500 metara, imali su najmanje dva klinički značajna relapsa u posljednje dvije godine, imaju više od 18 godina, nemaju kontraindikacije (nema medicinskog razloga zbog kojeg bolesnik ne bi trebao dobivati lijek) kao što su trudnoća, depresija ili alergija na lijek.
S liječenjem treba prestati ako se pojave ozbiljne nuspojave ili ako se planira trudnoća. Pokaže li se da lijek nije učinkovit, također treba prestati s liječenjem. Neučinkovitim se lijek proglašava ako: ako:
bolesnik doživi 2 teška relapsa u 12 mjeseci koja je potvrdio neurolog. Teški relaps je svaki onaj koji zahtijeva liječenje kortikosteroidima; se u bolesnika postupno razvijaju sve teža neurološka oštećenja unutar 6 mjeseci; bolesnik izgubi sposobnost samostalnog hoda s pomagalom ili bez njega u trajanju od najmanje 6 mjeseci.
U pravilu, bolesnici teško prihvaćaju i često odbijaju prestanak liječenja betainterferonom ako nemaju mogućnost drugog načina liječenja. No nedjelotvoran lijek svojim popratnim djelovanjem može pogoršati bolesnikovo stanje. Nedjelotvornost lijeka može biti posljedica stvaranja protutijela na interferon i potrebno ga je prekinuti barem na određeno vrijeme. Pojava izraženije malaksalost i slabosti i dugotrajno pojavljivanje povišene temperature znakovi su da liječenje betainterferonom treba prekinuti. Zbog navedenog svakog bolesnika koji prima betainterferon potrebno je pomno pratititi kako bi se uočila njegova smanjena djelotvornost ili nedjelotvornost. U početku primjene lijeka neurološka je kontrola potrebna svaka tri mjeseca, a potom svakih šest mjeseci. Specijalist će na temelju kliničkog nalaza prosuditi o potrebi da se kontrolira magnetna rezonancija. Svrha takvog praćenja bolesnika nije prekid liječenja inerferonom, kako to bolesnici često doživljavaju, nego potreba da se prema potrebi lijek zamijeni, i to primjenom druge vrsta interferona ili drugog načina imunomodulacijskog liječenja da bi se u bolesnika spriječio razvoj degenerativne faze bolesti.
Copaxon Glatiramer acetat (Copaxon) sintetski je lijek koji se sastoji od četiriju aminokiselina koje su sastavni dio mijelina u čovjeka. Smatra se da lijek djeluje na imunosni sustav tako da smanjuje upalni proces na mjestu oštećenja mijelinske ovojnice. Lijek, poput interferona, smanjuje učestalost relapsa i broj oštećenja vidljivih magnetnom rezonancijom. Upotrebljava se u liječenju bolesnika s relapsno remitirajućim oblikom bolesti. Primjenjuje se svakodnevnim potkožnim injekcijama i bolesnici su nakon edukacije sposobni sami davati lijek. Češće nuspojave koje se pojavljuju prigodom primjene Copaxona jesu reakcije na mjestu uboda poput crvenila, otekline ili infekcije, umor, slabost, tremor (drhtanje ruku) i
povećanje limfnih čvorova. Djelovanje Co paxona temelji se na principu tzv. desenzibilizacije. Lijek se, naime, sastoji od bjelančevina koje odgovaraju sastavu mijelinske ovojnice, te limfocite aktivirane na ovojnicu deaktivira. Također potiče stvaranje tzv. dobrih limfocita koji smiruju upalni proces.
Što s bolesnicima koji ne reagiraju na Betaferon ili Copaxon? U bolesnika koji pokazuju relapse i progresiju bolesti usprkos terapiji Betaferonom ili Copaxonom, može se pokušati kratkotrajna primjena imunosupresivne terapije uz kortikosteroide, a potom opet pokušati liječenje interferonom.
Simptomi su u multiploj sklerozi nepredvidljivi i različiti su u različitih bolesnika kao i u istog bolesnika u različitim razdobljima. Primjerice, Pri mjerice, neka osoba može biti samo umorna, a druga može imati teške probleme s vidom. Dok pojedini simptomi dolaze i prolaze, drugi
Umor Umor (fatigue) česta je pojava u bolesnika s multiplom sklerozom. Može se pojaviti kao stalni osjećaj umora koji otežava i najjednostavnije bolesnikove bolesnikove aktivnosti. Druga vrsta umora pojavljuje se nakon kraće tjelesne aktivnosti i obično zahvaća donje udove, te nestaje nakon kraćeg odmora. Tipično je zamaranje nakon kraćeg hoda, zbog čega se bolesnik motra zaustaviti i odmoriti da bi mogao ponovno krenuti dalje. Umor se pogoršava nakon tople kupelji ili izloženosti povišenoj temperaturi bilo u okolini bilo vlastitog tijela. Umor znatno smanjuje kvalitetu života bolesnika s multiplom sklerozom. Umor se može izravno povezati s multiplom sklerozom, no poznato je da ga mogu uzrokovati i pojačati i druge situacije kao primjerice poremećaj sna, depresija, smanjena kondicija zbog smanjene aktivnosti. Zbog navedenog je nužno pomno ispitati sve moguće razloge pojačanog umora i ukloniti one čimbenike na koje se može utjecati kao što su poremećaj sna i depresija. Ako je umor uzrokovan osnovnom bolesti, primjenjuju se neki lijekovi kao amantadin (Symmetrel), modafinil (Provigil) ili pemoline (Cylert). Posljednja dva lijeka nisu registrirana u našoj zemlji. Od ostalih postupaka u smanjenju umora važno je redovito spavanje i redovito umjereno kondicijsko vježbanje, izbjegavanje stresnih situacija. Tuširanje hladnim tušem ili plivanje u bazenu s hladnom vodom može biti od pomoći pri vrućini. Joga ili meditacija uz umjereno vježbanje također može pomoći.
Vježbe za odmaranje i opuštanje (preuzeto iz knjige Multipla skleroza samostalno vježbanje , Ursula Kunzle) mogu biti dugotrajniji pa čak i stalni.
Spastičnost Spastičnost označuje povećan tonus mišića ili pojačanu ukočenost donjih udova, koja može biti povezana i s osjećajem bola, kada se simptomima pridružuju bolni grčevi mišića. U liječenju spastičnosti pomažu vježbe relaksacije mišića.
Vježbe relaksacije (preuzeto iz knjige Multipla skleroza samostalno vježbanje, Ursula Kunzle) Također se provode vježbe istezanja bedrenih, leđnih i nožnih mišića, a provodi ih bolesnik sam ili uz pomoć druge osobe. Vježbe istezanja kukova kukova mogu se izvoditi u sjedećem položaju na stolici s naslonom, podizanjem savijene noge na natkoljenicu druge noge, uz pridržavanje noge rukom, a pri tome je važno sjediti ravno. Istezanje unutarnjih natkoljeničnih mišića može se izvesti sjedenjem u fotelji u turskom sjedu. Slično se može istezati i svaka noga zasebno.
Vježbe za istezanje unutarnjih natkoljeničnih mišića (preuzeto iz knjige Multipla skleroza samostalno vježbanje , Ursula Kunzle) Mišići kukova i slabina mogu se istegnuti u položaju kunića, tako da prsni koš i trbuh leže na natkoljenicama, laktovi su položeni sa strane, a čelo se naslanja na ruke.
Istezanje mišića slabina i kukova (preuzeto iz knjige Multipla skleroza samostalno vježbanje , Ursula Kunzle) Također su važne vježbe razgibavanja – pri kojima se leži ravno na podlozi, koljena su savijena te se naizmjenično sastavljaju i razmiču. Za razgibavanje ukočenih nogu valja sjesti na podlogu na kojoj noge slobodno vise savijenih koljena.
Vježbe razgibavanja (preuzeto iz knjige Multipla skleroza samostalno vježbanje , Ursula Kunzle) Osim vježbi za smanjenje tonusa mišića, upotrebljavaju se i lijekovi. Tu je najpoznatiji baklofen koji se primjenjuje pri mjenjuje pod zaštićenim imenom Lioresal. Rabi se u dozi od 10 ili 25 mg nekoliko tableta na dan. U slučaju nepodnošenja ili neučinkovitosti može se pokušati sa Sirdaludom (tizanidin) ili dantrolenom (Dantamacrine). U nas je vrlo dobar pripravak Detrunorm koji se upotrebljava 1–3 puta na dan.
Trnci i bolne senzacije Iako je multipla skleroza dugo smatrana bezbolnom bolešću, poznato je da sve više bolesnika ima povremeno neugodne i bolne senzacije. Najizraženiji je kronični neuropatski bol koji je uzrokovan krivim živčanim signalima koji se stvaraju na mjestima demijelinizacijskog oštećenja u mozgu i u kralježničnoj moždini. Često se takve senzacije opisuju kao „pikanje i trnjenje”. U takvim su stanjima katkad od pomoći meditacija i mišićna relaksacija. Ako ovi postupci nisu dovoljni, dovoljni, primjenjuju se fizioterapija i hidroterapija, masaža, masaža, elektrostimulacija elektrostimulacija i kadšto akupunktura. U liječenju neugodnih trnaca i mravinjanja koji su osobito neugodni u bolesnika s lezijama u području kralježnične moždine najučinkovitiji je Neurontin (gabapentin) koji se upotrebljava u dozi od 300 mg nekoliko puta na dan. Najučinkovitije je djelovanje u dozi većoj od 1 600 mg/dan. U bolesnika s intenzivnim smetnjama i bolovima dobra je kombinacija Neurontina i tricikličkog tr icikličkog antidepresiva, amitriptilina (Amyzol).
Poremećaji ravnoteže i koordinacije Poremećaj ravnoteže i koordinacije nastaje kada mali mozak ili dio donjeg dijela mozga, tzv. moždano deblo, budu zahvaćeni s bolešću. Može se pojaviti tremor na udovima ili gubitak ravnoteže pri hodanju. Također mogu postojati poteškoće u finijim pokretima prstima, pri pisanju, hvatanju sitnih predmeta i sl. U takvim se stanjima primjenjuju vježbe koje poboljšavaju koordinaciju i ravnotežu. Katkad su vrlo dobre vježbe u vodi jer su zbog potpore vode u stajanju vježbe lakše, a također je smanjeno preveliko zagrijavanje tijela zbog vježbanja, koje može pogoršati simptome. Poremećaji sfinktera Poteškoće sa sfinkterima, kontrolom mokrenja i stolice, česti su problem u bolesnika s multiplom sklerozom. Što se tiče kontrole stolice, najčešće je posrijedi opstipacija, obično vezana uz bolesnikovu smanjenu aktivnost. Mnogo su intenzivniji poremećaji kontrole mokraćnoga mjehura. Mišić mokraćnog mjehura, koji se zove detruzor, u bolesnika s multiplom sklerozom može imati nekontrolirane spazme (grčenje). To je znak hiperaktivnoga mokraćnog mjehura, što često uzrokuje nekontroliranu hitnost mokrenja, tzv. urgentnu inkontinenciju ili nekontrolirano mokrenje (inkontinencija). Pojavljuje se i nemogućnost započinjanja mokrenja ili potpunog pražnjenja mokraćnog mjehura, tzv. retencija. U takvim t akvim je smetnjama potrebno isključiti infekciju mokraćnoga mjehura. Vježbe stezanja i opuštanja zdjeličnih mišića mogu pomoći u kontroli mokrenja, no nerijetko je potrebno uzimanje lijekova. Bolesnici s urgentnom inkontinencijom dobro reagiraju na tolterodin tartarat
(Detrol), oxybutynin (Ditropan), ili na propantheline bromid (Pro-Ban thine). Često se rabi Detrunorm čije je sastojak propiverine hydrochlorid, a posjeduje antikolinergičko (ili antimuskarinisko djelovanje), što uzrokuje relaksaciju mišića mokraćnoga mjehura. Retencija mokraće često je veći problem i kadšto se mogu rabiti blokatori alfa-adrenergičkih receptora kao što je tamsulosin (Omnic). Katkad se primjenjuje kateterizacija mokraćnoga mjehura koju bolesnik može sam učiniti. Vrlo je važno na vrijeme ustanoviti urinarnu infekciju i odmah reagirati primjenom antibiotika uz uzimanje veće količine tekućine.
Fizikalna je terapija vrlo važan dio liječenja bolesnika s multiplom sklerozom. Osim za vježbe relaksacije i istezanja koje su prikazane u prethodnim odlomcima, postoje vježbe za poboljšanje kontrole kontrole pokreta, vježbe vježbe ravnoteže te vježbe vježbe snage. snage.
Vježba za poboljšanje kontrole pokreta nogu (preuzeto iz knjige Multipla skleroza samostalno vježbanje , Ursula Kunzle)
Vježbe koordinacije (preuzeto iz knjige Multipla skleroza samostalno vježbanje , Ursula Kunzle)
Vježbe snage mišića ruku i nogu (preuzeto iz knjige Multipla skleroza samostalno vježbanje , Ursula Kunzle)
Što su to monoklonalna protutijela ili tzv. tz v. čarobni metak? Da bismo mogli razumjeti djelovanje monoklonalnih protutijela, potrebno je objasniti što su to uopće protutijela. Protutijela su proteini koji se nalaze u krvi i u drugim tjelesnim tekućinama. Iako su sva protutijela slična, na vršku protutijela nalazi se neznatno drukčija
struktura, koja omogućuje raznolikovanje velikog, milijunskog broja protutijela. Svako se protutijelo veže za specifični antigen i baš ta velika različitost protutijela omogućuje prepoznavanje prepoznavanje različitih antigena koji dolaze u naš organizam. Mjesto gdje se protutijelo i antigen prepoznaju zove se epitop. Identičan epitop na protutijelu i antigenu omogućuje njihovo savršeno spajanje poput ključa i ključanice. Protutijelo zapravo tako prepozna svoj antigen među milijunima različitih molekula nekog organizma. Takva osobitost protutijela omogućuje njihovo ciljano vezanje na antigene virusa, bakterija i drugih uzročnika koji dolaze u naš organizam te ih imunosni sustav na takav način uništava i štiti nas. No u autoimunim bolestima kao što što je MS prirodan imunološki imunološki sustav napada napada svoje vlastite stanice. stanice. Zbog navedene specifičnosti protutijela, znanstvenici su uspjeli bioinžinjerstvom proizvesti protutijela za uništavanje specifičnih stanica našeg tijela. Takva se protutijela nazivaju monoklonalnim protutijelima, jer nastaju od istovjetne osnovne stanice. Ona su specifična za pojedini antigen koji nakon spajanja spajanja uništavaju. U liječenju multiple skleroze primjenjuju se dvije vrste monoklonalnih protutijela i to:
Natalizumab (Tysabri) - monoklonalno protutijelo koje napada antigene adhezijskih molekula na krvno-moždanoj brani te tako onemogućuju onemogućuju prolazak bijelim krvnim stanicama u središnji živčani sustav i uništenje mijelinske ovojnice. Primjena Natalizumaba dopuštena je u SAD-u i Kanadi, kao i u većem dijelu Europe. Alemtuzumab (Campath) - monoklonalno protutijelo na CD52 limfocite – još je u fazi ispitivanja, iako su dosadašnji rezultati primjene ovog preparata izuzetno dobri. Tysabri (Natalizumab) Tysabri je laboratorijski proizvedeno monoklonalno protutijelo koje utječe na molekule (adhezijske molekule) krvno-moždane brane koje omogućuju ulazak limfocita u središnji živčani sustav. Natalizumab tako sprječava ulazak limfocita, koji su senzibilizirani na mijelin, iz krvi u središnji živčani sustav. Njegova je učinkovitost u relapsno remitirajućem obliku bolesti velika – smanjuju učestalost relapsa u 70% bolesnika i sprječavaju progresiju progresiju bolesti u oko 65% bolesnika s multiplom sklerozom. Lijek je prvi put bio odobren za liječenje multiple skleroze u studenome 2004., ali je tri mjeseca nakon toga povučen iz upotrebe jer se u triju bolesnika koja su uzimala lijek zajedno s interferonom beta ili s mitoksantronom razvila fatalna virusna (polyoma virus – JC virus) infekcija mozga, tzv. progresivna multifokalna leukoencefalopatija leukoencefalopatija (PML). Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) ponovno je odobrila Tysabri za liječenje relapsno remitirajućeg oblika multiple skleroze u lipnju 2006. Lijek je ponovno stavljen u upotrebu nakon revizije rezultata kliničkih istraživanja, velikim dijelom i zbog pritiska bolesnika koji su ga dobivali i osjećali osjećali su se bez relapsa tijekom uzimanja lijeka. Tysabri se primjenjuje u samo određenih bolesnika u kojih prethodno imunomodulacijsko liječenje nije imao učinka ili ga nisu dobro podnosili. Ne smije se upotrebljavati u kombinaciji s drugim imunomodulacijskim ili imunosupresivnim lijekovima jer mogući štetni učinci kombinirane terapije nisu još sasvim istraženi. Prije početka liječenja Tysabrijem bolesnici moraju razgovarati s liječnikom o koristi i rizicima od ovakve terapije, a liječnik koji ga primjenjuje mora poznavati protokol, odnosno točno indikacijsko područje kada se može rabiti Tysabri. Lijek se primjenjuje u infuzijama jednom mjesečno. Danas se primjenjuje u
osoba s multiplom sklerozom koji pokazuju potrebnu snažnijega imunosupresivnog liječenja. Primjenjuje se prema strogom protokolu, samo u specijaliziranim centrima. U 4 % bolesnika može se pojaviti hiperesenzibilna reakcija što ne odudara od postotka hipersenzibilnosti vidljivih prigodom primjene drugih lijekova.
Campath (alemtuzumab) Campath je monoklonalno protutijelo koje razara CD52 antigene na limfocitima i monocitima, pa se i naziva anti CD-52 monoklonalnim protutijelom. CD 52 je vrsta bjelančevine poznate i pod nazivom leukocitni l eukocitni antigen. Prikazuje se na nekoliko vrsta bijelih krvnih stanica kao što su leukociti i limfociti (stanice T), makrofagi (stanice koje proždiru mijelin), monociti i timociti (nezreli limfociti). Campath je vrlo učinkovit u razaranju stanica T, koje su odgovorne za demijelinizacijska oštećenja koja nastaju u multiploj multipl oj sklerozi. Lijek se primjenjuje u infuziji i učinkovito uništava limfocite T i zaustavlja bolest. Nuspojave lijeka jesu razvoj autoimune, autoimune, idiopatske trombocitopenične trombocitopenične purpure karakterizirane mogućnošću vrlo opasnog krvarenja. Trećina je ispitanika razvila protutijela na tireotropni receptor uz razvoj autoimune bolesti štitnjače. S obzirom na to da se CD52 protein prikazuje i na stanicama muškoga reproduktivnog sustava, upitan je utjecaj Capatha na reproduktivnu sposobnost u muškaraca.
