Principios y administración de la quimioterapiaDescripción completa
quimioterapia
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La Quimioterapia
Aplicación de los isótopos radioactivos, radioterapia y quimioterapia
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INDICE .
Introduccion………………………………………………………………………………3 Historia de la quimioterapia ……………………..…………………………………….4 Concepto de quimioterapia…………………………………………………………....5 Principios de la quimioterapia qu imioterapia………………………………………………………...6 Medicamentos de quimioterapia……………………………………………………...8 Cuidados de quimioterapia en el tratamiento de quimioterapia ………………12 Conclusion………………………………………………………………………………15 Bibliografia………………………………………………………………………………16
INTRODCCION La quimioterapia ha sido de gran importancia y de gran apoyo en las largas y dolorosas batallas contra la extensa ariedad de c!ncer que existen" que tienen que sobrellear las personas que padecen esta terrible en#ermedad$ muchas eces gracias a la ayuda de este tratamiento se ha podido encer con %xito" pero en otras ocasiones no tan a#ortunadas estas quimioterapias no son lo su#iciente como para erradicar este mal.
Las consecuencias de este procedimiento pueden a llegar a ser malas para los pacientes que lo han recibido" pero gracias a esas consecuencias puedes iir tranquilamente sin esa terrible en#ermedad" se dan casos en que uele este mal" pero hay que iir con la esperan&a de que con este tratamiento no oler!.
'n el a(o 2))) inicio el sericio de quimioterapia en el *ospital +eneral ,egional -11) atendiendo a pacientes de hematologa" al siguiente a(o se incrementaron los pacientes de especialidades como reumatologa y oncologa. /ara el a(o 2)1) el ndice incrementado #ue de un 3))0" por lo que se han implementado cursos para mantener al personal actuali&ado sobre el tratamiento de la quimioterapia.
omo alumna de la 'scuela de en#ermera del estaba establecido en el rol de rotacin de campo clnico pasar por este sericio$ sin embargo por motios personales y de #uer&a mayor no podre pasar" por lo que realice este trabao para estar al tanto en conocimiento sobre este sericio.
HI!TORI" DE #" $IMIOTER"PI" 'l c!ncer no es una en#ermedad nuea. /apiros egipcios que datan de aproximadamente el a(o 16)) a.. ya la describan. e cree que #ue el m%dico griego *ipcrates la primera persona en utili&ar la palabra 7carcinos 9cangreo: para denominar el c!ncer. uando la primera autopsia #ue reali&ada por el anatomista italiano +ioanni orgagni en 1;61" se sentaron las bases para el estudio cient#ico del c!ncer" tambi%n conocido como 7la oncologa. La era de la quimioterapia se inici en la d%cada de 1<4) con los primeros usos del gas mosta&a y drogas antagnicas al !cido #lico para el tratamiento del c!ncer. 'l gas mosta&a se us como arma qumica durante la /rimera +uerra undial" y se estudi m!s a #ondo durante la egunda +uerra undial. 'n una operacin militar de la egunda +uerra undial" arias personas quedaron expuestas accidentalmente al gas mosta&a" y posteriormente se descubri que tenan n=meros muy baos de glbulos blancos. Los m%dicos ra&onaron que algo que da(aba los glbulos blancos" c%lulas de crecimiento r!pido" podra tener un e#ecto similar en el c!ncer. /or lo tanto" en la d%cada de los cuarenta" arios pacientes con lin#omas aan&ados 9c!nceres de ciertos tipos de glbulos blancos: recibieron el medicamento por a intraenosa" en lugar de respirar este gas irritante. u meora #ue notable" aunque temporal. 'sta experiencia conduo a los inestigadores a buscar otras sustancias que tuieran e#ectos similares contra el c!ncer. > el resultado ha sido el desarrollo de muchos otros medicamentos. 'n 1<48" estos agentes se conirtieron en los primeros a llear a la remisin en ni(os con la leucemia lin#obl!stica aguda" mostrando que los anti#olates tenan el potencial de restablecer m%dula normal. 'n los a(os 5)" 'li Lilly y la compa(a anunciaron que los alcaloides de la instalacin tales como %sos extrados de rosea del ?inca eran bene#iciosos a los pacientes de la leucemia. 'sto lle a la introduccin de alcaloides del inca como
agentes antic!ncer en los a(os 6). Los 'emplos incluyen el inblastine usado para tratar la Lin#oma de *odg@in y el incristine usados para tratar leucemia pedi!trica. Aurante las dos d%cadas prximas" los regmenes de la quimioterapia de combinacin comen&aron a ganar renombre. 'l uso simult!neo de drogas con diersos mecanismos de la accin lle a superiencia adicional el hospitali&ado de las meoras y a una disminucin en las tasas de mortalidad" que han disminuido cada a(o a partir de 1<<) hasta ahora. 'sta cada en ndices de mortalidad es debido a la deteccin temprana y al tratamiento con los agentes de la quimioterapia.
CONCEPTO DE $IMIOTER"PI" 'l termino quimioterapia suele reserarse para los #!rmacos empleados en el tratamiento de las en#ermedades neopl!sicas que tienen como #uncin el impedir la reproduccin de las c%lulas cancerosas. Aichos #!rmacos se denominan medicamentos citost!sticos o citotxicos. La terapia antiB neopl!sica tiene una gran limitacin" que es su escasa especi#icidad. 'l mecanismo de accin es proocar una alteracin celular ya sea en la sntesis de !cidos nucleicos" diisin celular o sntesis de protenas. La accin de los di#erentes citostot!ticos ara seg=n la dosis en que se administre. Aebido a su inespeci#icidad a#ecta a otras c%lulas y teidos normales del organismo" sobre todo si se encuentra en diisin actia" por tanto" la quimioterapia es la utili&acin de diersos #!rmacos que tiene la propiedad de inter#erir con el ciclo celular" ocasionando la destruccin de las c%lulas.
'l obetio de la quimioterapia es utili&ar la combinacin de los #!rmacos para que act=en sobre di#erentes partes del proceso metablico de las c%lulas" incrementando as la posibilidad de que mueran parte de las c%lulas cancerosas. Los #!rmacos se pueden administrar por a intraenosa" por a oral" intramuscular y subcut!nea. La #recuencia de la administracin de quimioterapia
puede arias dependiendo del tipo de c!ncer" ya que hay tratamientos que pueden durar periodos de arias semanas o incluso arios a(os.
La quimioterapia se puede utili&ar para controlar y curar el c!ncer" pero adem!s se puede combinar con algunos tratamientos alternos como la radioterapia y la ciruga" para meores resultados. Cunque los tratamientos alternos se consideran tratamientos locales. >a que estos act=an solamente en un !rea del cuerpo" como un seno" pulmn o prstata" y usualmente an dirigidos directamente al c!ncer. C di#erencia de la ciruga o la radiacin" la quimioterapia casi siempre se usa como tratamiento sist%mico . 'sto signi#ica que los medicamentos iaan a tra%s de todo el cuerpo para llegar hasta las c%lulas del c!ncer" adonde quiera que ellas est%n. La quimioterapia se usa para tratar muchos tipos de c!ncer. 'n la actualidad se usan m!sde 1)) medicamentos de quimioterapia" ya sea solos o en combinacin con otros medicamentos o tratamientos. on#orme contin=an las inestigaciones" se espera que haya m!s medicamentos disponibles. 'stos medicamentos aran ampliamente en su composicin qumica" la manera en que se administran" su utilidad en el tratamiento de #ormas espec#icas de c!ncer y sus e#ectos secundarios.
PRINCIPIO! DE #" $IMIOTER"PI" /ara entender cmo #unciona la quimioterapia" resulta =til entender el ciclo de ida normal de una c%lula del cuerpo o el ciclo celular. Dodo teido io est! compuesto de c%lulas. Las c%lulas crecen y se reproducen para reempla&ar aquellas que se pierden debido a lesiones o al eneecimiento normal. 'l ciclo celular consiste en una serie de #ases por las cuales pasan" tanto las c%lulas normales como las cancerosas" para #ormar c%lulas nueas. 'l ciclo celular consiste en cinco #ases que se designan con letras y n=meros" como se indica abao. omo la reproduccin celular es un proceso continuo" el ciclo celular se muestra en #orma de crculo. Dodas las #ases regresan a la #ase de reposo 9+): que es el punto de partida.
uando la c%lula se reproduce" el resultado son dos c%lulas nueas id%nticas. ada una de las dos c%lulas que se originan de la primera c%lula puede pasar por este ciclo celular otra e& cuando se necesitan c%lulas nueas.
El ciclo celular %ase &' (etapa de reposo)* la c%lula a=n no comien&a a diidirse. Las c%lulas pasan una gran parte de su ida en esta #ase. Aependiendo del tipo de c%lula" la etapa +) puede durar desde unas pocas horas hasta unos pocos a(os. uando la c%lula recibe una se(al de reproducirse" pasa a la #ase +1.
%ase &+* durante esta #ase" la c%lula comien&a a sinteti&ar m!s protenas y a crecer" para que las c%lulas nueas tengan el tama(o normal. 'sta #ase dura aproximadamente de 18 a 3) horas.
%ase !* en la #ase " los cromosomas que contienen el cdigo gen%tico 9CAE: se replican para que ambas c%lulas nueas tengan hebras iguales de CAE. La #ase dura aproximadamente de 18 a 2) horas.
%ase &,* en la #ase +2" la c%lula reisa el CAE y comien&a a prepararse para diidirse en dos c%lulas. 'sta #ase dura aproximadamente de dos a 1) horas.
%ase M (mitosis)* en esta #ase" que dura slo de 3) a 6) minutos" la c%lula se diide para #ormar dos c%lulas nueas. 'l ciclo celular es importante porque muchos medicamentos quimioterap%uticos slo eercen su accin en c%lulas que se est!n reproduciendo actiamente 9no en c%lulas que se encuentran en la #ase de reposo" +):. Clgunos medicamentos atacan espec#icamente las c%lulas en una #ase particular de su ciclo 9por eemplo en la #ase o :. Cl entender el #uncionamiento de estos medicamentos los onclogos pueden predecir las combinaciones de medicamentos que tienen probabilidades de surtir un buen e#ecto. Los m%dicos tambi%n pueden planear la #recuencia de administracin de las dosis con base en la duracin de las #ases celulares.
Los medicamentos quimioterap%uticos no pueden detectar la di#erencia entre las c%lulas en reproduccin de los teidos normales 9que est!n reempla&ando las c%lulas normales ieas: y las c%lulas del c!ncer. 'sto signi#ica que las c%lulas
normales son da(adas y esto causa e#ectos secundarios. ada e& que se administra la quimioterapia" se trata de encontrar un equilibrio entre la destruccin de las c%lulas cancerosas 9para curar o controlar la en#ermedad: y la preseracin de las c%lulas normales 9para aminorar los e#ectos secundarios indeseables:. Clgunas eces la quimioterapia es el =nico tratamiento utili&ado. 'n otros casos se puede administrar quimioterapia con otros tratamientos. /uede ser usado como terapia adyuante o terapia neoadyuante.
$uimioterapia ad-u.ante* despu%s de que el c!ncer se extirpa mediante una ciruga" pueden quedar algunas c%lulas cancerosas que no se pueden er. uando se usan medicamentos para destruir esas c%lulas que no se pueden er" el tratamiento se llama quimioterapia adyuante. 'l tratamiento adyuante tambi%n se puede administrar despu%s de la radiacin. Fn eemplo de esto sera terapia hormonal adyuante despu%s de la radiacin para el c!ncer de prstata.
$uimioterapia neoad-u.ante* la quimioterapia se puede administrar antes del tratamiento principal del c!ncer 9como ciruga o radiacin:. La administracin inicial de quimioterapia puede reducir el tama(o de un tumor canceroso grande" #acilitando as su extirpacin mediante ciruga. La reduccin del tama(o del tumor tambi%n puede permitir que se trate m!s #!cilmente con radiacin. La quimioterapia neoadyuante tambi%n puede destruir peque(os depsitos de c%lulas cancerosas que no se pueden er mediante ex!menes exploratorios o con rayos G.
MEDIC"MENTO! DE $IMIOTER"PI" Los medicamentos quimioterap%uticos se pueden diidir en arios grupos bas!ndose en #actores tales como su mecanismo de accin" su estructura qumica y su relacin con otros medicamentos. omo algunos medicamentos act=an en m!s de una #orma" pueden pertenecer a m!s de un grupo. 's importante saber el mecanismo de accin de un medicamento para predecir sus e#ectos secundarios. 'sto ayuda a los onclogos a decidir cu!les medicamentos pueden #uncionar bien en combinacin. i se a a usar m!s de un
medicamento" esta in#ormacin tambi%n les ayuda a planear exactamente cu!ndo se debe administrar cada medicamento 9el orden y la #recuencia:.
"gentes alquilantes Los agentes alquilantes da(an directamente el CAE eitando la reproduccin de las c%lulas cancerosas. omo clase de medicamentos" estos agentes no son espec#icos de la #ase$ en otras palabras" act=an en todas las #ases del ciclo celular. Los agentes alquilantes se usan para tratar muchas clases di#erentes de c!nceres" incluso la leucemia" el lin#oma" la en#ermedad de *odg@in" el mieloma m=ltiple y el sarcoma" al igual que c!nceres de pulmn" de seno y de oarios. omo estos medicamentos da(an el CAE" pueden causar da(os a largo pla&o a la m%dula sea. 'n pocos casos esto eentualmente puede ocasionar leucemia aguda. 'l riesgo de leucemia debido a los agentes alquilantes depende de la dosis" lo que signi#ica que el riesgo es menor con dosis m!s baas" pero que aumenta con#orme se incrementa la cantidad total del medicamento usado. 'l riesgo de leucemia despu%s de la administracin de agentes alquilantes es el mayor aproximadamente de cinco a 1) a(os despu%s del tratamiento. 'xisten di#erentes clases de agentes alquilantes" entre ellosH •
osta&as nitrogenadasH como mecloretamina 9mosta&a nitrogenada:" clorambucil"
•
iclo#os#amida" i#os#amida y mel#al!n.
•
EitrosoureasH que incluyen estrepto&ocina" carmustina y lomustina.
•
Clquil sul#onatosH busul#an.
•
Dria&inasH dacarba&ina y temo&olomida
•
'tileniminasH tiotepa y altretamina 9hexametilmelamina:.
Los medicamentos con platino 9cisplatino" carboplatino y oxaliplatino: algunas eces se agrupan con los agentes alquilantes porque destruyen las c%lulas de manera similar. 'stos medicamentos tienen menos probabilidades de causar leucemia en el #uturo que los agentes alquilantes.
"ntimetabolitos
Los antimetabolitos son una clase de medicamentos que inter#ieren con el crecimiento del CAE y del C,E al sustituir los elementos #undamentales de estas mol%culas. 'stos agentes da(an las c%lulas durante la #ase . e usan com=nmente para tratar leucemias" c!nceres de seno" de oarios y del tracto intestinal" as como otros tipos de c!ncer. Clgunos eemplos de antimetabolitos incluyenH •
CntraciclinasH Las antraciclinas son antibiticos contra el c!ncer que inter#ieren con las en&imas inolucradas en la replicacin de CAE. 'stos medicamentos eercen su accin en todas las #ases del ciclo celular y se usan ampliamente para tratar arios tipos de c!ncer. Fna consideracin importante que se debe tomar en cuenta en la administracin de estos medicamentos es que pueden da(ar permanentemente el cora&n si se administran en altas dosis. /or esta ra&n con #recuencia se establecen lmites en las dosis de estos medicamentos durante la ida.
•
Clgunos eemplos de antraciclinas incluyenH •
Aaunorubicina.
•
Aoxorrubicina 9CdriamycinJ:.
•
'pirubicina.
•
darubicina.
•
Ktros antibiticos contra el c!ncer
•
Los antibiticos contra el c!ncer que no son antraciclinas incluyenH •
•
Cctinomicina A.
•
leomicina.
•
itomicinaB.
La mitoxantrona es un antibitico contra el c!ncer que es similar a la doxorrubicina en muchas maneras" incluso en su potencial para causar da(os al cora&n. 'ste medicamento tambi%n act=a como inhibidor de la topoisomerasa ll y puede ocasionar leucemia relacionada con el tratamiento. La mitoxantrona se usa para tratar c!ncer de la prstata" c!ncer del seno" lin#oma y leucemia.
In1ibidores de la topoisomerasa •
'stos medicamentos inter#ieren con las en&imas llamadas topoisomerasas" que ayudan a separar las hebras de CAE para que se puedan copiar. e
usan para tratar ciertas leucemias" as como c!nceres del pulmn" de oarios" gastrointestinales y de otro tipo. •
Los eemplos de inhibidores de la topoisomerasa incluyen topotecan e irinotec!n.
•
/or otro lado" los eemplos de inhibidores de la topoisomerasa incluyen etopsido y tenipsido. La mitoxantrona tambi%n inhibe la topoisomerasa .
•
'l tratamiento con inhibidores de la topoisomerasa aumenta el riesgo de un segundo c!ncer" la leucemia mielgena aguda 9CL:. on este tipo de medicamento" una leucemia secundaria se puede obserar tan pronto como 2 a 3 a(os despu%s de que se administra el medicamento.
In1ibidores de la mitosis •
Los inhibidores de la mitosis con #recuencia son alcaloides de origen egetal y otros compuestos deriados de productos naturales. /ueden detener la mitosis o eitar que las en&imas sinteticen las protenas necesarias para la reproduccin de las c%lulas.
•
'stos medicamentos eercen su accin durante la #ase del ciclo celular" pero pueden da(ar las c%lulas en todas las #ases" y se utili&an para tratar muchos tipos de c!ncer como c!ncer del seno" del pulmn" mielomas" lin#omas y leucemias. 'stos medicamentos se conocen por su potencial de causar da(os en los nerios peri#%ricos" lo que puede ser un e#ecto secundario limitante de la dosis.
•
Los eemplos de inhibidores de la mitosis incluyenH •
DaxenosH paclitaxel y docetaxel.
•
'potilonesH ixabepilone.
•
Los alcaloides de la incaH inblastina" incristina y inorelbina.
•
'stramustina.
Corticoesteroides •
Los esteroides son hormonas naturales y medicamentos similares a las hormonas que son =tiles en el tratamiento de algunos tipos de c!ncer 9lin#oma" leucemias y mieloma m=ltiple:" as como de otras en#ermedades.
uando estos medicamentos se usan para destruir c%lulas cancerosas o disminuir su crecimiento" se consideran medicamentos quimioterap%uticos. •
Los corticoesteroides tambi%n se usan com=nmente como antiem%ticos para ayudar a preenir las n!useas y los mitos causados por la quimioterapia. Dambi%n se usan antes de la quimioterapia para ayudar a preenir reacciones al%rgicas graes 9reacciones de hipersensibilidad:. uando un corticoesteroide se usa para eitar los mitos o las reacciones al%rgicas" no se considera medicamento quimioterap%utico.
•
Los eemplos incluyen prednisona" metilprednisolona y dexametasona.
•
CID"DO!
DE
EN%ERMER2"
EN
E#
TR"T"MIENTO
DE
$IMIOTER"PI" •
Las en#ermeras que est!n en contacto directo con los pacientes con c!ncer" como aquellos que son sometidos a tratamiento antineopl!sico" son los pro#esionales que se encuentran en un lugar priilegiado para considerar las necesidades indiiduales de estos pacientes y establecer con ellos una relacin de ayuda" brindando los cuidados que apoyen su pronta recuperacin .
•
•
ada paciente que llega al sericio de quimioterapia necesita ser abordado de #orma holstica" de manera que se cubran todas sus necesidades$ ya sean #sicas" emocionales" espirituales y de aprendi&ae a todo lo nueo que tiene que experimentar y a#rontar de la #orma m!s asertia.
•
•
on todo esto" es posible elaborar un plan de cuidados que guie en la atencin del paciente oncolgico durante su sesin de quimioterapia" y asimismo" se puede adaptar seg=n las condiciones de cada paciente.
•
Cntes de iniciar el tratamiento de quimioterapia se debe tener en cuenta lo siguienteH
•
1. ?eri#icar si tiene programada la cita para la administracin de la quimioterapia. /reiamente se reisa la indicacin m%dica y que tenga #echa actuali&ada y no mayor a 5 das de antigMedad.
•
2. ,eisar preiamente la historia clnica del paciente para estar in#ormados sobre sus antecedentes clnicos de importancia.
•
3. ,eisar minuciosamente el tipo de esquema de quimioterapia designado para el paciente.
•
4.
?eri#icar
que
los
datos
personales"
diagnstico
y
tratamiento
correspondan al paciente. •
•
3aloraci/n del paciente al inicio del tratamiento de quimioterapia •
Cl reali&ar la aloracin de en#ermera
se reconoce a
dos tipos de
pacientes" los problemas que se encontren en cada uno de ellos ser!n di#erentes y es importante reconocerlo para poder plantear adecuadamente las interenciones de en#ermera" y estos sonH •
1. /aciente EueoH es aquel que recibe diagnstico de c!ncer reciente y nunca antes a recibido tratamiento con antineopl!sicos.
•
2. /aciente continuadorH aquel paciente que tiene sesiones anteriores de quimioterapia" podemos ealuar su respuesta y tolerancia al tratamiento.
•
•
omo cuidados de en#ermera que se deben tener existen en la manipulacin
de agentes quimioterap%uticos ya
que
muchos son
carcinog%nicos" mutag%nicos" teratog%nicos" o cualquier combinacin de los tres. La exposicin puede ocurrir por inhalacin" absorcin o digestin. •
/ara tener en cuenta durante la manipulacin de la medicacinH •
N /reparacin de la medicacin.
•
N Cdministracin de los medicamentos.
•
N 'liminacin de los artculos y medicamentos no utili&ados.
•
N
uidado
de
en#ermera
con
los
pacientes
que
reciben
quimioterapia.
•
•
N 'nse(an&a al paciente.
•
N /r!cticas de uso relacionadas con la salud reproductora.
'n las instituciones donde en#ermera prepara la quimioterapia" hay que tener en cuenta reali&arla bao #luo laminar u otro sistema con entilacin al exterior" antiparras protectoras" guantes de l!tex" camisoln.
•
Los guantes deben cambiarse entre la preparacin y la administracin del medicamento" primando en todos los casos la higiene de las manos.
•
,ecomendaciones •
N Laarse las manos antes y despu%s de la manipulacin de los
medicamentos. •
N ,estringir la permanencia en el lugar donde se preparan las
medicaciones. •
N anear la medicacin con guantes.
•
N Ftili&ar t%cnica as%ptica para la preparacin de la medicacin.
•
N antener la mesada para la preparacin de los medicamentos
limpia" seca y libre de obetos innecesarios. •
N Limpiar la mesada con alcohol al ;)0 antes de colocar la
medicacin para su preparacin. •
•
N ,otular los medicamentos.
Cdministracin de medicacin •
N Fsar guantes.
•
N Dransportar la medicacin en bandea" o similar" con gasas.
•
N Ftili&ar antis%ptico para limpiar o aislar puerto de colocacin de la
misma.
•
•
N n#ormar al paciente sobre el procedimiento.
•
N Aesechar insumos o medicacin no utili&ada.
apacitacin del personal de en#ermera
•
•
'l personal de en#ermera debe capacitarse para conocer bene#icios" riesgos reales y potenciales de la quimioterapia" maneo de los #!rmacos" preparacin" toxicidad
y
e#ectos
secundarios" garanti&ando as
el
cumplimiento del tratamiento. •
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CONC#!ION •
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/uede ser que la quimioterapia solo sea conocida por las personas #amiliari&adas con ella como el pro#esional de salud" las personas que padecen esta en#ermedad y las personas alrededor de esta$ no es tan conocida como para di#erenciarla de la radioterapia" pero la #inalidad de esta in#ormacin es brindar m!s conocimiento a las personas que pasen por este tratamiento o que tengan #amiliares que pasen por este proceso" para concienti&ar a las personas sobre los relacionado con este tema y que tengan mayor expectatias por si se llega a dar el caso de padecer esta en#ermedad.
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e parece que es un sericio #undamental de cuidados aan&ados" y es lamentable no poder pasar por %l" pues no existe nada meor para #ortalecer el conocimiento que la pr!ctica. Cunque con este trabao me queda m!s claro la importancia de esta terapia y como existen millones de personas que se someten a ella por el c!ncer que es una en#ermedad que da a da se extiende a niel mundial.
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BIB#IO&R"%2" •
Cmerican !ncer ociety. 92)13:. Principios de la quimioterapia. Un análisis exhaustivo de las técnicas y su papel en el tratamiento del cáncer.
,ecuperado el 18 de mayo de 2)15 1;H3) horas. Aisponible enH httpHOOPPP.cancer.orgOacsOgroupsOcidOdocumentsOPebcontentO))2<<6B pd#.pd#
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. *ospital +eneral ,egional Eo. 11). 92)1):. Manual de quimioterapia. Curso monográfico teórico practico. +uadalaara" QaliscoH .
•
nstituto Eacional del !ncer Crgentina. 92))8:. Manual de enfermería oncológica. ,ecuperado el 18 de mayo de 2)15 18H)) horas. Aisponible enH
