Quimioterapia Capitulo 22 Martha Langhorne
Se calcula que en 1996 se diagnosticaron 1,359,150 casos de cáncer en Estados Unidos; más de la mitad recibirán quimioterapia sistemática como tratamiento de enfermedad recurrente, como terapia secundaria después de un tratamiento local o para la enfermedad hematológica. El objetivo principal de la quimioterapia es evitar la multiplicación de las células cancerosas, la invasión a los tejidos adyacentes o el desarrollo de metástasis.
Definición La quimioterapia consiste en el empleo de medicamentos citotóxicos para tratar el cáncer. Es una de las 4 modalidades de tratamiento que ofrece curación, control o paliación; las otras 3 son la cirugía, la radioterapia y la bioterapia. La quimioterapia es un tratamiento sistemático más que localizado, como la cirugía o la radioterapia, y puede utilizarse de 5 maneras.
Terapia adyuvante: Se utiliza un curso de quimioterapia combinada con otra modalidad de tratamiento (cirugía, radioterapia o bioterapia) con el objetivo de tratar micrometástasis. Quimioterapia Neoadyuvante: La quimioterapia se administra para reducir un tumor antes de extirparlo en cirugía. Terapia primaria: Se usa en pacientes con cáncer localizado para quiénes existe un tratamiento alternativo pero que no es completamente efectivo. Quimioterapia de inducción: Terapia farmacológica que se administra como tratamiento primario en pacientes con cáncer que no son candidatos para un tratamiento alternativo. Quimioterapia combinada: Administración de dos o más agentes quimioterapéuticos para tratar el cáncer; permite que cada medicamento intensifique la acción del otro o que actué de forma sinérgica (un ejemplo es el conocido régimen MOPP que usa mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina y prednisona para tratar pacientes con efermedad de Hodgkin.
Perspectiva Histórica La terapia sistemática, en la forma de sales de metales pesados (arsénico, cobre, plomo), comenzó a usarse en las civilizaciones de Egipto y Grecia y durante siglos tuvo éxito limitado. Cada generación aporto sus propios remedios específicos para diversas enfermedades. A finales de los años 1880 se desarrollaron algunos compuestos bacterianos. Sin embargo, ningún método demostró ser fiable y eficaz en el tratamiento de ésas diversas enfermedades. La investigación de la quimioterapia comenzó en los primeros años de este siglo cuando Paul Ehrlich usó roedores con enfermedades infecciosas para desarrollar antibióticos. Los avances posteriores dieron lugar a la experimentación de posibles agentes quimioterapéuticos para el cáncer en los mismos modelos
Se calcula que en 1996 se diagnosticaron 1,359,150 casos de cáncer en Estados Unidos; más de la mitad recibirán quimioterapia sistemática como tratamiento de enfermedad recurrente, como terapia secundaria después de un tratamiento local o para la enfermedad hematológica. El objetivo principal de la quimioterapia es evitar la multiplicación de las células cancerosas, la invasión a los tejidos adyacentes o el desarrollo de metástasis.
Definición La quimioterapia consiste en el empleo de medicamentos citotóxicos para tratar el cáncer. Es una de las 4 modalidades de tratamiento que ofrece curación, control o paliación; las otras 3 son la cirugía, la radioterapia y la bioterapia. La quimioterapia es un tratamiento sistemático más que localizado, como la cirugía o la radioterapia, y puede utilizarse de 5 maneras.
Terapia adyuvante: Se utiliza un curso de quimioterapia combinada con otra modalidad de tratamiento (cirugía, radioterapia o bioterapia) con el objetivo de tratar micrometástasis. Quimioterapia Neoadyuvante: La quimioterapia se administra para reducir un tumor antes de extirparlo en cirugía. Terapia primaria: Se usa en pacientes con cáncer localizado para quiénes existe un tratamiento alternativo pero que no es completamente efectivo. Quimioterapia de inducción: Terapia farmacológica que se administra como tratamiento primario en pacientes con cáncer que no son candidatos para un tratamiento alternativo. Quimioterapia combinada: Administración de dos o más agentes quimioterapéuticos para tratar el cáncer; permite que cada medicamento intensifique la acción del otro o que actué de forma sinérgica (un ejemplo es el conocido régimen MOPP que usa mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina y prednisona para tratar pacientes con efermedad de Hodgkin.
Perspectiva Histórica La terapia sistemática, en la forma de sales de metales pesados (arsénico, cobre, plomo), comenzó a usarse en las civilizaciones de Egipto y Grecia y durante siglos tuvo éxito limitado. Cada generación aporto sus propios remedios específicos para diversas enfermedades. A finales de los años 1880 se desarrollaron algunos compuestos bacterianos. Sin embargo, ningún método demostró ser fiable y eficaz en el tratamiento de ésas diversas enfermedades. La investigación de la quimioterapia comenzó en los primeros años de este siglo cuando Paul Ehrlich usó roedores con enfermedades infecciosas para desarrollar antibióticos. Los avances posteriores dieron lugar a la experimentación de posibles agentes quimioterapéuticos para el cáncer en los mismos modelos
animales. Más adelante, se hizo un descubrimiento adicional en el desarrollo de los medicamentos en hombres que estuvieron expuestos al gas mostaza durante la primera y segunda guerra mundiales. Se observó que los agentes alquilantes causaban supresión linfoide y medular en los humanos, y a partir de ahí comenzaron a usarse para tratar la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. En 1940 se intentó la primera terapia en el New Heaven Medical Center de Yale, aunque el trabajo solo se publico en 1946, debido a la naturaleza secreta del programa de operaciones militares con gases. La quimioterapia con modalidad de tratamiento se introdujo a finales de los años 50 y se estableció en la practica medica en los 70. Desde que comenzó la investigación de medicamentos citotóxicos, se ha aprobado la capacidad de miles de agentes químicos para destruir células cancerosas. Existen más de 100 agentes citotóxicos para uso comercial o experimental aprobados por la Food and Drug Administration. La investigación sigue haciendo descubrimientos en el área de la quimioterapia como modalidad de tratamientos de cáncer. Como resultado, han surgido nuevas áreas que requieren estudio más exhaustivo, como el empleo de agentes quimioterapeuticos como radiosensibilizadores y la estrategia de la quimioprevención.
Principios de la Quimioterapia
Ciclo de Generación Celular El ciclo celular es una secuencia de sucesos cuyo resultado es la replicación del ácido desoxirribonucleico (ADN) con distribución igual en las células hijas, proceso llamado mitosis. Las células normales y cancerosas pasan por el mismo ciclo de división, que se caracteriza por las siguientes fases: G0 : Fase de reposo o latente; G1 : Fase en la cual se produce la síntesis de proteínas como preparación de la fase S, o de síntesis de ADN; y G2 : Fase en la que sigue la síntesis de proteínas para la fase M, o de mitosis o división celular. El tiempo de generación, el que tarda una célula en completar la fase o ciclo, varía de horas a días. Los medicamentos quimoterapéuticos son más activos contra las células que se dividen con frecuencia, o en todas las fases del ciclo celular con excepción de la G0. Las células normales que se reproducen y cambian con rapidez son las más afectadas por los agentes quimioterapéuticos; estas comprenden la médula ósea (plaquetas, eritrocitos y leucocitos), los folículos pilosos, el revestimiento mucoso del tracto gastrointestinal, la piel y las células germinales (como espermatozoides y óvulos). La quimioterapia se administra de acuerdo con programas cuya efectividad para destruir el tumor y permitir la recuperación de las células normales se ha comprobado. Crecimiento Tumoral El mecanismo que regula el crecimiento de las células cancerosas es diferente al de las células normales. Crecen mediante un efecto de pirámide pero a la misma
velocidad del tejido de origen, por ejemplo, el cáncer de mama crece tan rápido como el tejido mamario normal. El tiempo que requiere una masa tumoral para doblar su tamaño se denomina tiempo de duplicación . Los tumores requieren unas 30 duplicaciones a partir de una célula única antes de que puedan detectarse clínicamente. Entre la séptima y la décima duplicación surge la posibilidad de que el tumor disemine células, un proceso llamado micrometástasis. El tiempo de duplicación es más rápido durante las etapas iniciales; este patrón se conoce como función gompertziana. Las células tumorales son más sensibles que las normales a los agentes quimioterapéuticos, los cuales atacan a las que se dividen con rapidez. El tratamiento curativo del cáncer tiene por objeto destruir las células germinales responsables del clon neoplásico. Los investigadores, en su intento por comprender el crecimiento de las células cancerosas, están tratando de identificar las células germinales específicas de cada tumor para determinar cual es el medicamento citotóxico más eficaz para destruirlas. Muchos han tratado de aumentar la efectividad de la quimioterapia mediante análisis para evaluar la respuesta del clon maligno a agentes quimioterapéuticos específicos. Las funciones que desempeñan el crecimiento tumoral y la cinética celular son importantes para comprender la acción de la terapia citotóxica. Las enfermedades hematológicas, como las leucemias y los linfomas, contienen células que se dividen con rapidez. Al comenzar la quimioterapia existe la posibilidad de una destrucción celular rápida y extensa debido a la naturaleza de las células germinales de la médula ósea y las células cancerosas que se dividen con rapidez. Las implicaciones del tratamiento para estas y otras enfermedades se presentan más adelante en este capítulo.
Barrera hematoencefálica Es importante conocer el mecanismo de la barrera hematoencefálica para comprender el efecto de algunos agentes quimioterapéuticos en los tumores del cerebro y el sistema nervioso central (SNC). Los tumores cerebrales suponen mayores obstáculos para el tratamiento con quimioterapia que otros tipos de cáncer. Esto se debe en parte a la existencia de la barrera hematoencefálica, la localización del tumor dentro del cráneo y la falta de un sistema de drenaje linfático adecuado. La barrera hematoencefálica se compone de estructuras celulares que impiden la entrada de ciertas sustancias al cerebro o el líquido cefalorraquídeo (LCR). Consiste en una serie continua de soporte de células, en particular astrositos y células endoteliales de los capilares celulares, que forman uniones entrelazadas. En muchos casos la barrera hematoencefálica actúa como una especie de tamiz, que protege al cerebro y al LCR de partículas o agentes dañinos, aunque se desconoce la naturaleza exacta de este mecanismo. Su permeabilidad puede ser inconstante a lo largo del tumor; tiende a ser mayor en el centro o cerca de él en donde el riego sanguíneo por lo general es menor. Además, con frecuencia hay un núcleo tumoral de crecimiento lento que contiene células cancerosas que no
son idénticas y, por consiguiente, tienden a ser más resistentes a los medicamentos. Algunos metabolitos, electrolitos y químicos tienen capacidades diversas para cruzar la barrera y entrar al cerebro. Esto puede tener serias implicaciones porque ciertos agentes quimioterapéuticos pueden cruzan con más facilidad la barrera que otros. Neuwalt et al . han tratado de alterar la integridad de la barrera hematoencefálica al infundir manitol para “abrirla” y administrar concentraciones mayores de quimioterapia a través de un catéter insertado en la arteria carótida o la vertebral. El concepto es interesante y puede ofrecer un pronostico más favorable para estos pacientes en el futuro.
Radiosensibilizadores El uso concomitante de quimioterapia en infusión continua (QIC) y radioterapia en el tratamiento de una diversidad de tumores a producido una mejora sustancial en la respuesta completa y la supervivencia. El énfasis en el campo quimioterapéutico se a dirigido hacia el tratamiento de las metástasis sistemáticas más que a mejorar la curación de la enfermedad local y local/regional. El objetivo de la radioterapia es lograr la máxima destrucción de células cancerosas y lesionar lo menos posible los tejidos normales; esto se le denomina proporción terapéutica . Los esfuerzos por mejorar esta proporción han dado lugar al desarrollo de ciertos compuestos llamados radiosensibilizadores, cuyo propósito es aumentar la radiosensibilidad de las células tumorales y proteger las células normales de los efectos de la irradiación. Desde 1920 y durante 30 años se intentó la radiosensibilización con oxígeno; en la década de los 50 se usaron cámaras de oxígeno hiperbárico. Los tumores bien oxigenados responden mejor a la irradiación y son más radiosensibles. En las décadas de los 50 y los 60 aparecieron químicos sistemáticos que cambiaron la estructura del ADN y estimularon la respuesta a la radiación. Los primeros sensibilizadores celulares hipóxicos se usaron en las décadas de los 70 y 80. Se pensó que si la irradiación y la quimioterapia se administraba al mismo tiempo, sería posible intensificar el tratamiento por las interacciones bioquímicas o moleculares que se producían entre ellas. Esto dio lugar al empleo clínico de las pirimidinas halogenadas: yododeoxiuridina, bromodeoxiuridina y fluorurodeoxiuridina. La toxicidad producida por la combinación de estos primeros fármacos con la irradiación fue tan grave que el interés se dirigió al uso de los agentes quimioterapéuticos como radiosensibilizadores. Hoy en día, los pacientes a menudo reciben un tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia en algún momento del curso de la terapia, lo cual ofrece posibles ventajas para ellos. Puede ser parte de un protocolo planificado, usarse en los pacientes que no responden a una modalidad y son rescatados mediante otro tratamiento, o utilizarse para reducir la radioresistencia. Se están llevando a cabo estudios clínicos que emplean la quimioterapia y radioterapia combinadas para el tratamiento de diversos tumores malignos.
Los siguientes son algunos principios y definiciones importantes en la quimioterapia: 1. La cooperación espacial es la capacidad de un agente para controlar la enfermedad en un espacio el cual no pudo ser controlado por otro, como sucede en la administración de quimioterapia para erradicar la micrometástasis que están fuera del campo de la irradiación. 2. Los radiosensibilizadores son compuestos que aparentemente promueven la fijación de los radicales libres producidos por el daño de la radiación en el nivel molecular. 3. La radioprotección consiste en utilizar fármacos que pueden proteger al tejido normal contra el daño que produce la irradiación. 4. Se sugiere que el agente y la radiación interactúen dentro del tumor, destruyendo una mayor cantidad de células de lo que podrían esperarse con cualquier modalidad utilizada de manera individual. Cuando se selecciona un fármaco para usarlo en conjunto con la radioterapia es importante considerar su cinética y la de las células cancerosas. Muchos agentes quimioterapéuticos son activos durante la fase celular de síntesis del ADN. Esta fase es relativamente corta en algunos tumores los agentes quimioterapéuticos que se utilizan casi siempre tienen una vida media corta, por lo cual la administración de un bolo del medicamento que se elimina con rapidez, no suministra una administración adecuada durante este periodo crítico del ciclo celular. La respuesta de cualquier medicamento quimioterapéutico es proporcional a su concentración sérica y a la duración de exposición. Si el tumor es de los que tienen una fase de síntesis del ADN que varía de minutos a horas, la exposición prolongada al medicamento garantiza que haya cantidades adecuadas durante el periodo crítico. Para lograr esto, se elige la infusión continua, en especial si el agente quimioterapéutico tiene una vida media corta o se caracteriza por una absorción celular baja o una eliminación celular rápida. Además, la infusión continua por lo general tiene una bajo potencial hematológico porque no se alcanzan concentraciones séricas máximas del medicamento, como sucede con la administración de un bolo. Se desconoce el mecanismo de acción de la quimioterapia y de la irradiación. Una teoría es que el efecto separado de cada modalidad puede tener un impacto terapéutico acumulado en el tumor. El medicamento puede actuar como sensibilizador y causar un efecto sinérgico que destruye la célula cancerosa. Se han encontrado que muchas clases de medicamentos interactúan con la irradiación; el 5-fluoruracilo (5-FU), el cis-platino y la doxorubicina se han registrado y evaluado como radiosensibilizadores. El 5-FU se desarrollo en 1957 y se ha utilizado ampliamente en el tratamiento en el cáncer de mama y en el gastrointestinal. Varios estudios clínicos han demostrado que las dosis de radioterapia que inhiben el crecimiento pero no curan la enfermedad en roedores adquieren potencial curativo cuando se añade 5-FU. Sin embargo, en las tres décadas que llevan utilizándose este medicamento no ha sido posible conocer su mecanismo exacto. Los resultados muestran que el tratamiento combinado con 5-FU y radioterapia intensifican la destrucción
tumoral y tiene como resultado una respuesta dependiente de la dosis y del tiempo de administración. Se desconoce el mecanismo exacto de interacción del 5-FU y la radioterapia. El 5FU es un análogo de la pirimidina que inhibe la síntesis del ADN. También lo absorbe la célula y se combinan con el ácido ribonucleico (ARN), lo que hace que su síntesis sea defectuosa. Los experimentos con diversos tipos celulares mostraron la necesidad de administrar una QIC en algún momento entre las 8 horas y los 5 días después de la irradiación. Por lo general, la infusión comienza a las 6 horas del primer tratamiento de radiación y continua durante 4 a 5 días. Las principales complicaciones con las dosis más altas incluyen deterioro de las mucosas del tracto gastrointestinal, que cursa con mucositis, estomatitis o diarrea; casi nunca se desarrolla mielosupresión. Puede observarse neurotoxicidad con algunas de las dosis bajas que se administran durante tiempo prolongado (por ejemplo, parestesias en las manos y en los pies). El cis-platino se usa como radiosensibilizador pero su mecanismo de acción también se desconoce. Entre el cisplatino, el ADN y el ARN se forman enlaces covalentes que se rompen ante la irradiación. El cronograma de administración, la concentración y la dosificación del medicamento varían. Algunos estudios han demostrado que las dosis pequeñas del cis-platino y los niveles séricos bajos producen un efecto máximo. Para aumentar la destrucción de células cancerosas el cisplatino debe infundirse antes y después de la radiación – es decir, de manera continua - lo cual produce menos problemas de náuseas, vómito y toxicidad renal. La infusión continua de 20 mg/m2/día de cisplatino durante 5 días produce una neurotoxicidad muy baja; solo 7% de los pacientes experimentan vómito de grado 3. La doxorubicina inhibe la reparación mitocondrial y enzimática de las roturas en las cadenas de ADN. Se ha encontrado que la combinación de bajas dosis de doxorubicina e irradiación tiene un efecto sinérgico. A pesar de que muchos informes indican una buena tolerancia a esta combinación, su empleo se ha evitado; muchos médicos creían que era cardiotóxica y que se asociaba con una incidencia mayor de enteritis, esofagitis y reacción de recuerdo. Se han realizado diversos estudios para evaluar la efectividad de otros agentes quimioterapéuticos como radiosensibilizadores, incluidos el paquitaxel y la ermustina. El uso cada vez mayor de la QIC con radioterapia a dado a los clínicos una gran cantidad de información sobre la capacidad de los radiosensibilizadores para mejorar la tasa de respuesta en el tratamiento de todos los carcinomas, con excepción de los más avanzados del ano, del recto, del esófago, la cabeza, el cuello y la vejiga. También se ha demostrado una mejor respuesta con la intensificación de la dosis al usar la QIC en los sarcomas de tejidos blandos, lo que en algunos casos sugiere que la cantidad de irradiación necesaria puede reducirse hasta en un 30% si se administra en combinación con el 5-FU. En algunos tumores malignos ginecológicos y del cólon en los cuales se prevé el desarrollo de metástasis hepáticas, es razonable sugerir la infusión de 5-
FU y la radioterapia no solo para el tumor primario y los ganglios sino también para el hígado. El empleo de la QIC y la radioterapia en el tratamiento de una variedad de tumores a producido una mejora sustancia en la respuesta completa y la supervivencia. La investigación actual se dirige a la definición de la dosis total requerida, el fraccionamiento de la radiación, la concentración óptima de los fármacos y el cronograma apropiado de la infusión. Se necesitan estudios aleatorios para responder estos y otras interrogantes sobre la toxicidad a largo plazo. Esta forma de terapia a tenido un impacto positivo en la supervivencia y la preservación de órganos, además de reducir la necesidad de cirugías radicales.
Clasificación de los medicamentos Los agentes qumioterapéuticos se clasifican de acuerdo con su acción farmacológica y su capacidad de interferir con la reproducción celular. Los siguientes son los grupos básicos y su potencial de acción.
Los medicamentos específicos para las fases del ciclo celular son activos en las células que están en proceso de división en el ciclo celular; algunos ejemplos incluyen antimetabolitos, alcaloides de la binca perbinca , una planta, y otros como la asparaginasa y la dacarbacina. Estos fármacos son muy efectivos contra los tumores en crecimiento activo que tienen una proporción de células que pasan por la fase en la cual el medicamento ataca las células cancerosas. Estos agentes se administran en concentraciones mínimas con métodos de dosificación continua. Los medicamentos que no son específicos para las fases del ciclo celular son activos en células que no están dividiéndose ni en estado latente; algunos ejemplos son los agentes alquilantes, los antibióticos antitumorales, las nitrosureas, los agentes hormonales y esteroideos y otros como la procarbacina. Estos agentes son activos en todas las fases del ciclo celular y pueden ser efectivos en tumores grandes con pocas células activas en la fase de división en el momento de administrarlos. Los medicamentos de esta naturaleza a menudo se administran en inyecciones de un solo bolo.
El mecanismo de la mayoría de los fármacos quimioterapéuticos es alterar el ADN de alguna manera. Esta acción puede dar como resultado la interferencia directa con el ADN, la inhibición de las enzimas relacionadas con el ARN o la síntesis del ADN, o ambas, o la destrucción de las proteínas necesarias para las células. A continuación se presenta una descripción general de cada clasificación farmacológica, en el apéndice 22-1, al final del capitulo, se detalla la información sobre los medicamentos específicos en cada clase.
Los agentes alquilantes no son específicos para las fases del ciclo celular. Actúan básicamente para formar un enlace molecular con los
ácidos nucleicos, lo cual interfiere con su duplicación e inhibe la mitosis. Esta categoría de fármacos tiene una actividad de fase similar a la que se observa en la radioterapia, con dos intervalos máximos de actividad letal: uno entre las fases G 2 y M, y otro cerca de la frontera entre las fases G1 y S. Los antibióticos (agentes antitumorales) no son específicos para las fases del ciclo celular. Alteran la transcripción del ADN e inhiben su síntesis y la del ARN. Los antimetabolitos son específicos para las fases del ciclo celular. Su acción consiste en bloquear las enzimas esenciales para la síntesis del ADN o en incorporarse dentro del ADN y el ARN para transmitir un mensaje falso. Las hormonas no son específicas para las fases del ciclo celular. Estos químicos, secretados por las glándulas endocrinas, alteran el medio celular al efectuar la permeabilidad de la membranas celulares. Mediante la manipulación de los niveles hormonales es posible suprimir el crecimiento tumoral. Las terapias hormonales no son citotóxicas y, por consiguiente, no son curativas. Su propósito es evitar la división celular y el crecimiento de los tumores dependientes de las hormonas. Los agentes antihormonales derivan su efecto antineoplásico de su capacidad para neutralizar el efecto de las hormonas naturales necesarios para los tumores que dependen de ellas o inhibir su producción. Las nitrosureas no son específicas para las fases del ciclo celular. Tienen la capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica y su acción es similar a de los agentes alquilantes: inhibe la síntesis del ADN y del ARN. Los corticoesteroides ejercen un efecto antinflamatorio en los tejidos corporales por ejemplo, reducen la presión intracraneal o la compresión de la médula espinal y suprimen los linfocitos. También pueden promover una sensación de bienestar y aumentar el apetito. Los alcaloides de la binca perbinca son específicos de las fases del ciclo celular. Provocan un efecto citotóxico al fijarse con las proteínas microtubulares durante la metafase, lo cual detienen la mitosis; la célula pierde su capacidad para dividirse y muere. Otros agentes pueden ser específicos o no específicos para las fases del ciclo celular. Actúan mediante una diversidad de mecanismos. Por ejemplo, la L-asparaginasa es única: es un producto enzimático cuya acción principal es inhibir la síntesis proteíca.
Hipótesis sobre la Destrucción Celular Una sola célula cancerosa es capaz de multiplicarse y destruir con el tiempo al quien la hospeda, por ello es necesario destruirlas a todas para curar el cáncer. Con cada curso de quimioterapia, una dosis administrada del medicamento destruye solo una fracción de las células cancerosas presentes, no su totalidad. Es necesario repetir los regímenes para reducir el número total de células malignas. A principios de la década de los 60, Skipper et al. establecieron esta
regla principal de la quimioterapia: existe una relación inversa entre el número de células y la tasa de curación.
Factores Considerados en la Selección de Medicamentos
¿El paciente es candidato para la quimioterapia (diagnóstico confirmado, estado de la médula ósea, nutricional, hepático y renal, expectativa de supervivencia, antecedentes de quimioterapia y radioterapia)? Tipo celular de cáncer (escamocelular, adenocarcinomas). Velocidad de absorción del medicamento (por ejemplo, intervalo entre tratamientos y vías de administración: oral, intravenosa, intraperitoneal). Localización del tumor (muchos medicamentos no cruzan la barrera hematoencefálica). Carga tumoral (los tumores más grandes por lo general responden menos a la quimioterapia). Resistencia del tumor a la quimioterapia (las células cancerosas pueden hacer mutaciones y producir varias células malignas distintas a las originales).
Quimioterapia Combinada Los medicamentos quimioterapéuticos casi siempre se administran en combinación para intensificar su capacidad de destruir las células cancerosas. La elección de las combinaciones de medicamentos incluyen: efectividad verificada como agentes únicos, resultados de una mayor tasa de destrucción de células tumorales, prolongación de la supervivencia del paciente, acción sinérgica, diversos grados de toxicidad, mecanismos variados de acción y administración de cursos repetidos para minimizar los efectos inmunosupresores que de otra manera podrían presentarse. La quimioterapia combinada ofrece beneficios adicionales que no serían posibles con tratamientos de un solo fármaco, por ejemplo, una máxima destrucción celular dentro de un rango de toxicidad tolerado por el paciente para cada medicamento un área de cobertura más amplio de líneas celulares resistentes en un grupo de tumores heterogéneos, y la prevención o desaceleración del desarrollo de nuevas líneas cancerosas resistentes. Como existe una gran cantidad de variantes celulares cuando se detecta una metástasis, la terapia para otros casos a menudo se dirige hacia las características del tumor secundario más que hacia las del primario. La quimioterapia combinada, a diferencia de la terapia en serie con un solo fármaco, maximiza la respuesta terapéutica porque abarca las diversas respuestas celulares. El cuadro 22-1 muestra algunos ejemplos de las terapias combinadas más comunes.
Administración de Quimioterapia Cálculo de la Dosis de los Medicamentos La dosis de los medicamentos para la quimioterapia se basan en la superficie corporal (SC), tanto en los niños como en los adultos. Las cifras obtenidas deben ser verificadas por otra persona para garantizar que la dosis sea la exacta. La dosificación de un medicamento varía de acuerdo con el régimen farmacológico. Las dosis de algunos fármacos se calculan en proporción con la SC del paciente expresada en m2 (metros al cuadrado). Para determinar dicha área se correlaciona la talla con el peso con la ayuda de un nomograma. La dosis se prescribe en mg/m2.
Reconstitución de los Medicamentos Los farmacéuticos deben reconstruir todos los medicamentos y purgar con anticipación las sondas intravenosas con un botiquín de seguridad biológica clase II. En algunos casos se requiere la ayuda de las enfermeras para este procedimiento, por ejemplo, cuando el fármaco tiene una estabilidad corta después de mezclarlo y no se conoce el tiempo requerido de administración, como en el caso de la inyección intratecal de metotrexape utilizando un diluyente sin preservantes. Cuando se prepara y reconstituyen los medicamentos, es necesario utilizar una técnica aséptica siguiendo las instrucciones del fabricante. Todas las jeringas con los medicamentos reconstituidos se rotulan de inmediato. Muchos agentes quimioterapéuticos son incoloros y no es posible distinguirlos entre si después de la reconstitución (véase la sección seguridad en la manipulación de agentes quimioterapéuticos, en la página 546).
Directrices para la administración Vías de administración Vía oral. Haga hincapié en el cumplimiento de los horarios prescritos; prográmelos de manera que el paciente tome los medicamentos que puedan inducir emesis junto con los alimentos; los que requieren hidratación deben tomarse por la mañana. Vía subcutánea e intramuscular. Si el paciente va a aplicarse las inyecciones, es necesario enseñarle la técnica y pedirle que realice una demostración. Asegúrese de alternar los lugares de inyección para cada dosis. Administración tópica. Cubra la superficie con una capa delgada del medicamento; instruya al paciente para que use ropas de algodón holgadas. Use guantes y asegúrese de lavarse las manos muy bien después del procedimiento. Alerte al paciente para que no toque la pomada.
Vía intrarterial. Este método requiere colocar un catéter en una arteria cercana al tumor; debido a la presión arterial, el fármaco debe administrarse en una solución heparinizada mediante una bomba de infusión. Durante el procedimiento, monitorice los signos vitales, el color y la temperatura de la extremidad, y si hay hemorragia en el lugar de inserción. Si la quimioterapia se administra en el hogar, instruya al paciente y su familia sobre el cuidado del catéter y la bomba de infusión (por ejemplo, el llenado habitual y el mantenimiento de la bomba) Vía intracavitaria. Se usan catéteres o tubos torácicos para administrar los medicamentos dentro de la vejiga o la cavidad pleural. Administre la dosis prescrita para minimizar la irritación local. Vía intraperitoneal. Administre el medicamento dentro de la cavidad abdominal a través del puerto implantable o un catéter suprapúbico externo (como el de Tenckhoff). Use calor seco para que la solución esté a temperatura corporal antes de administrarla. Monitorice presión abdominal, dolor, fiebre y desequilibrio de electrólitos antes de la infusión; mida el perímetro abdominal. Vía intratecal. Reconstituya todos los medicamentos intratecales con solución salina normal, estéril y sin preservantes, o con agua estéril. El medicamento debe infundirse a través de un depósito de Ommaya o una bomba implantable, si es posible, o mediante una punción lumbar. Por lo general, la cantidad de medicamento que se administra con el depósito de Ommaya o la punción lumbar es inferior a 15 ml. Mantenga una técnica estéril durante el procedimiento e inyecte el producto lentamente. Si los agentes quimioterapéuticos (citarabina o metotrexate) se administran en dosis altas, monitorice con cuidado al paciente porque puede manifestar neurotoxicidad. Sólo el médico puede administrar los fármacos a través del depósito de Ommaya o la punción lumbar. Vía intravenosa. Los medicamentos se administran con un catéter venoso central o mediante el acceso venoso periférico. Los cuatro métodos para administrar los medicamentos son:
Inyección en bolo directamente en la vena con una jeringa. Infusión con sistema en y –el medicamento se administra utilizando otro recipiente y otro equipo de venoclísis conectado en y-; la infusión primaria, se mantiene durante la administración del medicamento. Inyectando una jeringa en el puerto lateral de una infusión intravenosa de flujo libre. Añadiendo el medicamento al volumen prescrito de líquido en la bolsa o en la botella intravenosa. Revise el retorno sanguíneo antes, durante y después de la infusión de los agentes quimioterapéuticos. Siga las directrices hospitalarias sobre la frecuencia con que debe monitorizarse la infusión quimioterapéutica continua. Para la infusión continua de un medicamento vesicante, revise el retorno venoso cada dos horas; si se trata de uno no vesicante, cada cuatro.
Selección y punción de la vena. Muchos agentes quimioterapéuticos irritan las venas y los tejidos adyacentes. Los lugares de venopunción deben cambiarse cada 48 hrs para reducir la posibilidad de flebitis e infiltración. Los lugares
periféricos deben alternarse todos los días para administrar los fármacos vesicantes. Las venas apropiadas para la venopunción se sienten suaves y flexibles, no duras ni escleróticas. Seleccione una lo suficientemente grande para permitir un flujo sanguíneo adecuado alrededor del dispositivo intravenoso. La elección del lugar y el equipo apropiado depende de la edad y el estado de las venas del paciente, los fármacos que se van a infundir y el período esperado de infusión. Observe y palpe la extremidad. Utilice primero las venas distales y escoja las secciones sobre las áreas de flexión. Primero deben utilizarse las venas distales de las manos y los brazos; las punciones siguientes deben hacerse cerca de estos lugares. Seleccione el catéter más corto y de calibre más pequeño que sea apropiado para el tipo y la duración de la infusión. Las venas que se usan con más frecuencia son la basílica, la cefálica y la metacarpiana (figura 22-3) Se prefieren las venas grandes del antebrazo. Si hay extravasación de un medicamento en esta área, existe una gran cantidad de tejido blando para evitar un deterioro funcional. No utilice la fosa antecubital ni la muñeca porque la extravasación en estos lugares puede destruir los nervios y los tendones, y por consiguiente se pierde la función.
Procedimiento para administrar los medicamentos quimioterapéuticos
Verifique la identificación del paciente, el medicamento, la dosis y la vía y horario de administración según la prescripción médica. Verifique con el paciente si tiene antecedentes de alergias a fármacos. Tenga previsto un plan para los posibles efectos secundarios o alguna toxicidad sistémica importante (tablas 22-1 y 22-2) Revise las pruebas y la información apropiada de laboratorio. Verifique el consentimiento informado para el tratamiento. Seleccione el equipo y los materiales apropiados. Calcule la dosificación y reconstituya el medicamento utilizando una técnica aséptica; siga las directrices para la manipulación segura. Explique el procedimiento al paciente y su familia. Administre los antieméticos o cualquier otro medicamento prescrito. Prepare el lugar para el acceso intravenoso periférico o venoso central. Administre los agentes quimioterapéuticos. Monitorice al paciente según los intervalos programados durante la administración del fármaco. Deseche todos los artículos y medicamentos, usados y sin usar, en recipientes irrompibles y herméticos y colóquelos lejos del paciente. Registro el procedimiento siguiendo las normas de la institución.
Recomendaciones para el registro
Valore el lugar antes y después de infundir o inyectar el agente quimioterapéutico. Establezca el retorno sanguíneo antes, durante y después de la infusión intravenosa e intrarterial de la quimioterapia. Establezca la permeabilidad del catéter o dispositivo antes, durante y después de la infusión de la quimioterapia (por ejemplo, administración intraperitoneal o intratecal). Eduque al paciente y su familia sobre el protocolo quimioterapéutico: toxicidad y efectos secundarios posibles, control de los efectos secundarios por parte del paciente y cronograma para el seguimiento de los recuentos sanguíneos, las pruebas y los procedimientos. Anote el medicamento, la dosis, la vía y el horario de administración. Registre los medicamentos antes y después del procedimiento, cualquier otro tipo de infusión y el instrumental utilizado para el régimen quimioterapéutico. Anote cualquier tipo de molestia o síntoma que experimente el paciente antes, durante y después de la infusión de quimioterapia.
Seguridad en la Manipulación de Agentes Quimioterapéuticos El número de agentes quimioterapéuticos disponibles y su uso ha aumentado considerablemente en los últimos años. En consecuencia, ha surgido una preocupación en los trabajadores de la salud sobre los posibles peligros ocupacionales asociados con la manipulación de estos fármacos. Los estudios clínicos indican que muchos de ellos son carcinogénicos, mutagénicos, teratogénicos o cualquier combinación de los tres. La exposición puede ocurrir por inhalación, absorción o digestión. Es importante seguir las directrices sobre la manipulación segura y poner en práctica normas y procedimientos en cualquier institución que prepara, administra, almacena o desecha artículos o agentes quimioterapéuticos sin usar. Las directrices para el manejo seguro son:
Preparación de los medicamentos Administración de los medicamentos Eliminación de los artículos y medicamentos no utilizados Manejo de lo derramado Cuidado de los pacientes que reciben quimioterapia (por ejemplo, contaminación de las sábanas, excreta de los pacientes) Enseñanza del personal Prácticas de uso relacionado con la salud reproductora
Preparación de los medicamentos Para garantizar una manipulación segura, todos los medicamentos quimioterapéuticos deben prepararse en un botiquín de seguridad biológica clase II de acuerdo con las instrucciones del fabricante. En lo posible, se
recomienda la ventilación hacia el exterior. El equipo de protección personal incluye guantes quirúrgicos de látex desechables y una bata de material de baja permeabilidad sin tejido de malla, de frente cerrado, mangas largas y puños elásticos o tejidos. Si no se usa la campana laminar para preparar los medicamentos, deberán usarse gafas protectoras o un protector para la cara. Los guantes deben cambiarse entre la preparación y la administración del medicamento, y por lo menos cada 30 min durante su preparación y administración. Las siguientes son sugerencias para minimizar la exposición:
Lávese las manos antes y después de manipular los medicamentos Tenga a la mano un equipo especial para los derrames accidentales Póngase los guantes antes de manipular los fármacos Utilice una técnica aséptica cuando prepare los medicamentos Evite comer, beber, fumar, masticar chicle, aplicar cosméticos o almacenar alimentos en la zona de preparación de los fármacos o cerca de ella Coloque un cojincillo absorbente sobre la superficie de trabajo Utilice un equipo Luer-Lok Abra las ampollas y los viales de medicamentos lejos del cuerpo Haga un orificio en los viales con una aguja de filtro hidrofóbico para evitar que el fármaco salga disparado Cubra el cuello de la ampolla con un limpiador con alcohol antes de abrirla Prepare las sondas que vayan a contener medicamentos dentro de la campana de seguridad biológica utilizando una ampolla original o una bolsa plástica con cierre Cubra la punta de la aguja con una gasa estéril o una torunda con alcohol cuando esté retirando el aire de la jeringa Rotule todos los medicamentos quimioterapéuticos Limpie cualquier derramamiento de inmediato Transporte los medicamentos al área de suministro en un recipiente hermético
Administración de medicamentos
Use equipo protector (guantes, bata, gafas protectoras; figura 22-4) Explique al paciente que los medicamentos quimioterapéuticos causan daño a las células normales y que el personal debe protegerse para minimizar la exposición Administre los medicamentos en un entorno seguro y sin prisa Coloque un cojincillo absorbente bajo la sonda para atrapar cualquier fuga durante la administración. Coloque además un plástico debajo del cojincillo No deseche ningún artículo o medicamento no utilizado en las áreas de cuidado de los pacientes (véase la siguiente sección)
Eliminación de suministros y medicamentos no utilizados
No vuelva a tapar las agujas ni rompa las jeringas Coloque los artículos utilizados intactos en un recipiente hermético y con un rótulo apropiado Coloque todos los fármacos no utilizados en un recipiente hermético con un rótulo apropiado; mantenga estos recipientes en las mismas zonas donde se preparan y administran los medicamentos para no tener que transportar los materiales de desecho de un área a otra Deshágase de los recipientes con los suministros quimioterapéuticos y los medicamentos no utilizados de acuerdo con el reglamento relacionado con la manipulación de desechos peligrosos (por ejemplo, dejándolos en un terreno sanitario autorizado o incinerándolos a 1000ºC)
Cómo manejar el derramamiento de sustancias quimioterapéuticas Cualquier derramamiento de un agente quimioterapéutico debe ser limpiado de inmediato por el personal entrenado y debidamente protegido. Es necesario identificarlo con una señal de alerta para que los demás no se contaminen. Se recomienda los siguientes artículos y procedimientos para manejar este tipo de derramamientos en superficies duras, sábanas, en el personal y los pacientes. Suministros
Equipo para derramamiento de agentes quimioterapéuticos (figura 22-5) o Mascarilla con respirador para el derramamiento de agentes en polvo o Gafas protectoras de plástico o de vidrio o Guantes de goma para trabajos pesados o Cojincillos absorbentes para los derramamientos líquidos o Toallas absorbentes para limpiar excedentes Pala pequeña para recoger fragmentos de vidrio o o Dos bolsas grandes para los desechos Bata protectora desechable Recipientes con agua y detergente para limpiar las superficies Recipientes herméticos certificados para eliminar los materiales quimioterapéuticos de desecho Bolsa de lavandería impermeable, rotulada y aprobada Adaptadores para los grifos o una fuente cerca del área del trabajo para lavar los ojos
Procedimiento para los derramamientos en superficies duras
Restrinja el acceso al área del derramamiento Obtenga el equipo especial para manejar los derramamientos Use bata, guantes y gafas protectoras y, si el derramamiento es de algún agente en polvo, una mascarilla
Abra las bolsas para los desechos (bolsa doble) Coloque los cojincillos absorbentes sobre el derramamiento y tenga cuidado de no tocarlo Ponga los cojincillos saturados en la bolsa Limpie la superficie con toallas absorbentes y detergente, enjuáguela con agua de grifo y séquela Coloque todos los materiales contaminados (la bata, los guantes, los cojincillos absorbentes saturados y las toallas) en las bolsas dobles de desecho Tire las bolsas en un recipiente aprobado Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón
Procedimiento para el derramamiento en las sábanas
Restrinja el área del derramamiento Tenga un equipo para los derramamientos de los medicamentos Obtenga bolsas de lavandería aprobadas y especialmente marcadas, y una bolsa impermeable y etiquetada Colóquese la bata, los guantes y las gafas de protección Retire las sábanas manchadas y contaminadas de la cama del paciente Ponga las sábanas en las bolsas de lavandería Las sábanas contaminadas deben lavarse dos veces y el personal encargado debe usar guantes de látex quirúrgicos y una bata al manipular este tipo de materiales Limpie el área contaminada con toallas absorbentes y detergente Coloque los artículos contaminados que se usaron en el manejo del derramamiento dentro de la bolsa de desecho y tírela en un recipiente aprobado Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón
Procedimiento para los derramamientos en el personal o el paciente
Restrinja el área del derramamiento Obtenga un equipo para los derramamientos de medicamentos Retire de inmediato los artículos de protección contaminados o las sábanas Lave el área de la piel con agua y jabón Exposición de los ojos: Enjuague de inmediato el ojo afectado con agua durante un mínimo de 5 minutos; busque atención médica de inmediato Siga el procedimiento para las sábanas contaminadas Notifique al médico si el medicamento se derramo sobre el paciente
Documentación
Anote en el registro medico del paciente el manejo del derramamiento del agente y notifique al médico Anote en el registro hospitalario el manejo del derramamiento y si ocurrió en una superficie dura o en las sábanas o en el paciente
Cuidado de los pacientes que reciben medicamentos quimioterapéuticos El personal que debe manipular sangre, vómito o excreta de pacientes que han recibido quimioterapia en las últimas 48 hrs deben usar batas y guantes de látex quirúrgicos desechables, los cuales deberán tirarse en un recipiente apropiado después de usarlos. Las sábanas contaminadas con medicamentos quimioterapéuticos, sangre, vómito o excreta de un paciente que los haya recibido en las últimas 48 hrs deben colocarse en una bolsa de lavandería impermeable y especialmente etiquetada de acuerdo con los procedimientos para este tipo de derrames.
Educación de personal Todo el personal que tenga que manipular medicamentos quimioterapéuticos deben recibir una orientación adecuada, incluidos los riesgos conocidos, las técnicas o procedimientos para la manipulación, el empleo apropiado de los materiales y el equipo de protección, los procedimientos para los derramamientos y las políticas médicas que cubran a las enfermeras gestantes o que están intentando concebir. Es importante evaluar el cumplimiento del personal mediante un monitorizaje habitual de calidad.
Políticas laborales relacionadas con temas reproductores El manejo de agentes quimioterapéuticos por enfermeras gestantes, que intentan concebir o que están lactando, sigue siendo un tema delicado y no resuelto. Algunos sugieren ofrecerles la oportunidad de ser transferidas a áreas donde no se manipulen estos agentes. Todas las enfermeras embarazadas deben practicar con el mayor cuidado las directrices para el manejo seguro de estos fármacos.
Manejo de la extravasación La extravasación vesicante es la fuga accidental de un medicamento que causa dolor, necrosis o formación de escaras en el tejido subcutáneo. Un agente vesicante puede producir una ampolla o destrucción tisular, o ambas. Un agente irritante causa dolor, endurecimiento y flebitis en el lugar de inyección o a lo largo de la vena, con o sin reacción inflamatoria. La urticaria es una reacción alérgica local indolora que por lo general va acompañada de erupciones rojas a lo largo de la vena. Los síntomas desaparecen en un lapso de 30 min con o sin tratamiento. Las lesiones que pueden aparecer como resultado de la extravasación, dolor y pérdida de la movilidad en una extremidad. El grado de deterioro tisular se relaciona con diversos factores, incluidos el potencial vesicante del medicamento, su concentración, la cantidad extravasada, el tiempo de exposición tisular, el lugar y el dispositivo usado para la venopunción, la técnica para
insertar la aguja y el tipo de respuestas tisulares del paciente (figura 22-6). La extravasación retrasada es aquella en la que los síntomas ocurren 48 hrs después de administrar el fármaco. Los estudios con vesicantes en modelos humanos son limitados debido a su efecto dañino en los tejidos, por lo que ha sido difícil llevar a cabo estudios clínicos controlados que demuestren su eficacia en el tratamiento. La mayoría de las intervenciones centradas en la extravasación se han fundamentado en estudios preclínicos que usan modelos animales, incluidos ratones, cerdos, conejos y perros. Las estrategias de tratamiento para la extravasación incluyen el uso de antídotos específicos y directrices para la prevención inmediata que reduzca el daño tisular. Prevenir la extravasación e instituir una intervención rápida son elementos clave del tratamiento exitoso. La destrucción tisular producida por la extravasación de un medicamento puede ser sutil y progresiva. Los primeros síntomas incluyen dolor o ardor en el lugar de la venopunción, eritema, edema y esfacelación de la piel superficial (figura 22-7 y 22-8). Puede suceder que la necrosis tisular no se desarrolle en una o cuatro semanas después de la extravasación. A continuación se muestra una lista de medicamentos quimioterapéuticos no vesicantes: Nombre generico Asparaginasa Bleomicina Carboplatino Cisplatino Cladribina Ciclofosfamida Citarabina (ARA-C) Docetaxel Floxuridina Fludarabina Fluoruracilo Ifosfamida Metotrexate Mitoxantrosa Paclitaxel Pentostatina Topotecán Tiotepa
Nombre comercial Elspar Blenoxane Paraplatin Platinol Luestatin Cytoxan Cytosar-u Taxotere FUDR Fludara Efudex IFEX Metotrexate Novantrone Taxol Desoxicoformicina Thioplex
Los agentes quimioterapéuticos con potencial vesicante son: Nombre generico Dactinomicina Daunorrubicina Doxorrubicina Epirrubicina Esorrubicina Idarrubicina Mecloretamina Mitomicina C
Nombre comercial Actinomicina D, Cosmegen Cerubidina, Daunomycin Adriamycin Pharmorubin 4-desoxidrorrubicina Idamycin Mostaza nitrogenada, Mustargen Mutamycin
Menogaril Piroxantrone Plicamicina Vinblastina Vincristina Vindesina Vinorelbina
Tomasar Oxantrazole Mithracin Velban Oncovin Eldisine Navelbine
Los medicamentos quimioterapéuticos con potencial irritante son: Nombre generico Carmustina (BCNU) Dacarbacina Etopósido Mitoguazone Estreptozocina Tenipósido
Nombre comercial BiCNU DITC-Dome VePesid Methyl-GAG, MGBG Zanosar Vumon
Temas que generan controversia El cuidado de la extravasación de los medicamentos quimioterapéuticos incluyen algunos temas de controversia. Uso de la fosa antecubital para la administración del medicamento A favor de este acceso
Las venas más grandes permiten la infusión más rápida del medicamento. Las venas más grandes permiten que los medicamentos con potencial irritante lleguen a la circulación general más pronto y con menos irritación.
En contra de este tipo de acceso
Limita la movilidad del brazo La infiltración puede requerir grandes esfuerzos de reconstrucción Puede ser difícil valorar la infiltración inicial Existe la posibilidad de fibrosis venosa; en adelante puede ser más difícil extraer sangre de la fosa antecubital
Método de administración en serie del medicamento A favor de administrar los vesicantes al principio
La integridad vascular disminuye con el tiempo La valoración inicial de la permeabilidad de la vena es más precisa Es posible que el paciente se dé menos cuenta de los síntomas relacionados con la infiltración del medicamento
A favor de administrar los vesicantes al final
Los vesicantes son irritantes y pueden aumentar la fragilidad de las venas Pueden producirse espasmos venosos al comienzo de la administración del medicamento y alterar la valoración del acceso venoso
Tamaño de la aguja o del catéter A favor de un calibre grande (18-19)
Los agentes quimioterapéuticos irritantes pueden llegar más rápido a la circulación con un menor efecto irritante de las venas periféricas.
A favor de un calibre pequeño (20-23)
La posibilidad de perforar la pared de una vena pequeña es menor. El mayor flujo sanguíneo alrededor del dispositivo de calibre pequeño aumenta la dilución de los agentes quimioterapéuticos Es posible minimizar la flebitis con un dispositivo de calibre más pequeño
Prevención de la extravasación Las responsabilidades del personal de enfermería para prevenir la extravasación son:
Adquirir un conocimiento de los medicamentos con potencial vesicante (página 555) Explicar al paciente el potencial vesicante antes de administrar el fármaco para obtener su consentimiento informado. Esta práctica puede ayudar bastante a identificar una extravasación precoz en caso de que ocurra Desarrollar habilidades para administrar los fármacos Identificar los factores de riesgo (por ejemplo, venopunciones múltiples, tratamiento previo) Preveer la extravasación y conocer los protocolos aprobados de cuidado Usar un lugar nuevo de venopunción todos los días si se usa el acceso periférico Considerar el acceso venoso central si el periférico es difícil Estar alerta de que la mayoría de los investigadores recomiendan la infusión del vesicante solo a través del acceso venoso central durante 24 hrs Administrar el fármaco en un ambiente tranquilo y sin prisa
Comprobar la permeabilidad de la vena sin utilizar los fármacos quimioterapéuticos Garantizar que la dilución del medicamento sea adecuada (por ejemplo, infusión i.v. de flujo libre a través de un puerto lateral de infusión) Observar con cuidado el lugar de acceso y la extremidad durante el procedimiento Comprobar el retorno sanguíneo en el lugar de inserción antes, durante y después de infundir el medicamento vesicante Enseñar a los pacientes los síntomas que provoca la infiltración del fármaco (por ejemplo, dolor, ardor y prurito en el lugar de inserción)
Protocolo para el manejo de la extravasación en una zona periférica El personal debe tener un acceso fácil a las normas de la institución y los procedimientos para tratar la extravasación con las prescripción responsable del médico. Deben tenerse a la mano los antídotos aprobados e iniciar el procedimiento siguiente, con prescripción médica, tan pronto como se produzca o se sospeche la extravasación de un vesicante o de un agente irritante.
Detenga la infusión del agente quimioterapéutico No extraiga la aguja ni el catéter Aspire cualquier residuo del fármaco y desangre de equipo de venoclísis la aguja, el catéter y el posible lugar de infiltración Administre el antídoto por vía intravenosa (tabla 22-3) Retire la aguja Si no es posible aspirar el medicamento residual del dispositivo intravenoso, retire la aguja o el catéter Inyecte el antídoto por vía subcutánea y en sentido de las manecillas del reloj dentro del lugar infiltrado utilizando una aguja de calibre 25; cambie la aguja en cada nueva inyección No aplique presión en el lugar donde puede haberse producido la infiltración Fotografíe el área sospechosa de la extravasación de acuerdo con las normas y procedimientos de la institución para el registro y el seguimiento Aplique una pomada tópica si así lo indica el médico Cubra el área ligeramente con vendaje estéril oclusivo Aplique compresas frías o tibias según las indicaciones (tabla 22-3) Eleve la extremidad Observe con frecuencia si se produce dolor, eritema, endurecimiento y necrosis Registre el cuidado de la extravasación: o Fecha o Hora Tipo y tamaño de la aguja o catéter o o Lugar de inserción Secuencia del medicamento o
o o o o o o o o
Cantidad aproximada del medicamento extravasado Cuidado de enfermería de la extravasación Registros fotográficos Comentarios y quejas del paciente Aspecto del área afectada Notificación al médico Medidas de seguimiento Firma de la enfermera
Anafilaxis El personal de la enfermería que administra quimioterapia en cualquier institución debe seguir directrices enumeradas para la preparación y administración de los medicamentos, la eliminación de los medicamentos, la selección de las venas, el registro de la infusión medicamentosa, la selección del dispositivo para el acceso venoso y los posibles efectos secundarios, la enseñanza del paciente sobre el autocuidado y los efectos secundarios más comunes, y como controlar los derrames y la extravasación de los fármacos. Además de estas directrices es importante que este alerta y preparado para cualquier complicación de anafilaxis que pueda presentarse por ellos es esencial tener a la mano los medicamentos y materiales necesarios. Las enfermeras deben conocer los medicamentos específicos comprobados por su riesgo anafiláctico y estar preparadas para las intervenciones necesarias. La dosis de prueba antes de infundir el fármaco y las precauciones que deben tomarse durante la infusión reducen el riesgo de anafilaxis (tabla 22-4). Los suministros y medicamentos de urgencia para manejar la anafilaxis incluyen:
Aminofilina inyectable, clorhidrato de difenhidramina, dopamina, epinefrina, heparina, hidrocortisona Equipo de oxígeno e intubación o mascarilla y dispositivo para las vías aéreas Equipo de succión Líquidos i.v. (soluciones isotónicas) Equipos de venoclísis y suministros para el acceso venoso
Una intervención de enfermería rápida y eficaz de la anafilaxis reduce las complicaciones. La enfermera debe de estar alerta a los signos y síntomas de una respuesta anafiláctica a un agente quimioterapéutico; puede presentarse uno o más de los siguientes: Ansiedad, hipotensión, urticaria, cianosis, dificultad respiratoria, calambres abdominales, enrojecimiento y escalofríos. Una actitud serena y tranquilizante por parte de la enfermera facilita el cuidado de estos síntomas, que es como sigue:
Detenga de inmediato la infusión del medicamento Mantenga una línea intravenosa con solución salina isotónica Coloque al paciente en una posición cómoda que promueva la perfusión de los órganos vitales
Notifique al médico, a los servicios de enfermería o a los servicios médicos de urgencia Mantenga la permeabilidad de las vías aéreas y anticipe a la necesidad de una reanimación cardiopulmonar Monitorice los signos vitales según las normas institucionales Administre los medicamentos apropiados según la prescripción médica Siga el protocolo de los servicios de enfermería para el cuidado de seguimiento (por ejemplo, la evaluación del paciente por parte del médico) Anote el incidente en la historia clínica del paciente
Una crisis anafiláctica es bastante perturbadora para el paciente y su familia. Se requiere el cuidado de seguimiento para disminuir su ansiedad y monitorizar los efectos secundarios retrasados. Instruya al paciente y a su familia sobre los posibles efectos secundarios del medicamento, cuando y a quien llamar para solicitar ayuda y que tipo de síntomas requiere intervención médica inmediata (disnea, exantema urticariforme que crece y que se intensifica, enrojecimiento, fiebre, escalofríos, calambres abdominales y sensación de ansiedad).
Entornos Alternativos para la Atención La mejora en el suministro de los medicamentos, la contención de costes y las consideraciones sobre la calidad de vida han afectado las tendencias en la administración de la quimioterapia. El cuidado de los síntomas, como el control de las náuseas y el vómito, y los métodos innovadores de alivio del dolor han reducido la necesidad de hospitalización. Las opciones para administrar la quimioterapia en el entorno ambulatorio incluyen los centros de atención ambulatorio, los consultorios médicos, los servicios de cuidado extendido y los servicios de atención domiciliaria. Cualquier que sea el entorno de atención, el personal debe mantener ciertos principios para administrar la quimioterapia y estándares para cuidar a los pacientes. Se proyecta que el cuidado domiciliario aumentara en la próxima década y los pacientes oncológicos seguirán representando un porcentaje importante de este población. Los criterios específicos para la administración de la quimioterapia en el hogar son: 1) Debe de haber un cuidador que este dispuesto a ayudar y sea capaz de brindar el cuidado necesario; 2) El estado físico del paciente debe ser estable y dentro del rango de las capacidades de atención del hogar; 3) Las condiciones de vida deben ser estables y adecuadas (debe haber servicios de limpieza, agua, refrigeración, teléfono); y 4) El paciente debe tener acceso a los servicios de urgencias. Los pacientes y familiares encargados de la infusión de los medicamentos quimioterapéuticos o del cuidado de los efectos secundarios deben recibir información verbal y escrita, y comprobar mediante demostraciones que han aprendido los procedimientos. A continuación se muestran algunas intervenciones de enfermería que facilitan la enseñanza del paciente y su familia sobre la administración farmacológica en el hogar.
Intervenciones
Valore la capacidad y disposición del paciente para aprender, la disponibilidad de un cuidador, el entorno en el hogar, la capacidad del paciente para asumir el autocuidado y el cumplimiento con el régimen de tratamiento. Describa el propósito, el cronograma y los procedimientos del régimen quimioterapéutico Explique al paciente los posibles efectos secundarios de los fármacos quimioterapéuticos (náuseas y vómito, anorexia, estomatitis, estreñimiento, diarrea, alopecia y, cambios cutáneos y hematopoyéticos) Instruya al paciente o el cuidador para que puedan controlar efectos secundarios específicos Revise los síntomas, como aumento de la temperatura por encima de 38ºC, estreñimiento grave o diarrea, hemorragia persistente en cualquier lugar, ganancia o pérdida súbita de peso, disnea, dolor que no desaparece con los medicamentos prescritos y náuseas y vómito graves, presentes por más de 24 hrs después del tratamiento. Insista en la importancia de comunicar estos síntomas con prontitud al médico Enseñe al paciente o al cuidador a manejar los dispositivos de infusión Valide la técnica aséptica y las habilidades del paciente o el cuidador para administrar o descontinuar los medicamentos prescritos Explique las precauciones de manipulación segura para la administración y eliminación de los fármacos quimioterapéuticos Brinde información y una lista de recursos para obtener, almacenar y eliminar fármacos y los suministros. Ofrezca también un programa para las pruebas y el cuidado de seguimiento Registre el fármaco, la dosis, la vía y la hora de administración en el hogar y suministre esta información a la institución responsable de la atención Deshágase de todos los medicamentos no utilizados y los suministros empleados en recipientes herméticos recomendados. Devuelva estos recipientes a la institución apropiada para su eliminación Use protectores de plástico debajo de las sábanas o en los muebles si hay posibilidad de incontinencia Manipule con cuidado las sábanas contaminadas con agentes quimioterapéuticos y excretas del paciente; lávelos dos veces y separados de otros artículos Se recomienda que el paciente reciba la primera dosis de quimioterapia en una institución de cuidado agudo o en el entorno ambulatorio
Perspectivas y Nuevas Alternativas en la Quimioterapia Las perspectivas en la quimioterapia ofrecen muchas oportunidades interesantes. El uso eficaz de la quimioterapia adyuvante, la neoadyuvante y la combinada, así como su utilización con otras modalidades de tratamiento, seguirá aumentando. La investigación continua en farmacología seguirá
centrándose en el desarrollo de nuevos medicamentos y programas de intensificación de dosis para la mayoría de las principales enfermedades malignas, el uso de la cronoterapia circadiana y la quimioprevención. El surgimiento de paquetes de atención administrada y el descontento que generan, además de los cambios en el cubrimiento de los seguros médicos, exigirán programas ambulatorios o de estancias hospitalarias cortas para la mayoría de la administración quimioterapéutica. El envejecimiento de la población redundará en un mayor número de pacientes oncológicos que aumentará las demandas en los servicios, ya sea para el cribado y la detección, el tratamiento o el cuidado paliativo. Esto hará mayor la necesidad de medicamentos más eficaces, que puedan administrarse de manera programada y que ocasionan pocos efectos secundarios o ninguno. El problemas que limita la efectividad de los fármacos quimioterapéuticos es la resistencia que se desarrolla al comienzo o durante la terapia.
Atención del Paciente Anciano con Cáncer Una combinación de factores recientes, como el creciente número de ancianos en la población y el aumento de casos de cáncer en este grupo, ha hecho imperativa la necesidad de comprender los problemas especiales implicados en el tratamientos de los ancianos con cáncer. Se calcula que el número de estadounidenses mayores de 85 años aumentará 4 veces entre 1980 y 2030. La incidencia del cáncer aumenta con la edad y el riesgo de una persona mayor de 65 años de padecerlo es 10 veces mayor que el de un joven. Aún cuando más de la mitad de todos los tumores que se diagnostican en individuos mayores de 67 años, rara vez los estudios clínicos reclutan pacientes mayores de 70 años. Los cambios fisiológicos que acompañan al envejecimiento son una consideración importante en el tratamiento del cáncer y la farmacocinética de la quimioterapia. La incapacidad del sistema hematopoyético para responder con la misma rapidez que el de un joven determina en parte la selección de los fármacos y la intensidad de las dosis, además de que supone un riesgo mayor de infecciones. La emaciación gradual de la masa muscular y el aumento de la grasa corporal influyen en la distribución de los fármacos, y la disminución de la función hepática y la excreción renal afectan el metabolismo y la eliminación de los medicamentos. Es importante tener en cuenta los cambios cardiovasculares al considerar los agentes quimioterapéuticos cardiotóxicos o la cirugía como modalidades de tratamiento del cáncer. En los ancianos, quizá más que en cualquier otro grupo de pacientes, hay preocupación sobre la calidad de vida que se ofrece, así como sobre la tasa de curación. Al cuidar a estas personas, las experiencias previas del paciente, su comportamiento, los mecanismos para afrontar las situaciones y cualquier sistema de apoyo disponible afectan cualquier tipo de tratamiento del cáncer, o este a su vez, afecta dichas variables. De igual manera, es importante recordar que cada anciano es muy diferente de los demás. Aunque la mayoría de los individuos mayores de 70 años experimentan deterioro fisiológico, otros pueden competir en carreras de
relevos. Por consiguiente, a la vez que se reconoce a los ancianos como un grupo mas vulnerable al cáncer y a los efectos de las modalidades de tratamiento, también se reconoce la amplia variedad que existe entre ellos. Los tratamientos deben seleccionarse según la información individual de cada paciente y no según su edad. La investigación debe enfocarse en determinar el uso más apropiado de los tratamientos actuales y su efectividad en este grupo de edad, de manera que se desarrollen regímenes que satisfagan sus necesidades.
Prevención del Cáncer y Quimioprevención La quimioprevención es el estudio de la prevención del desarrollo del cáncer en los humanos; en la actualidad existen tres enfoques principales. La prevención primaria consiste en identificar y eliminar los agentes ambientales que causan cáncer, como los químicos, la radiación o los virus. Lo que de inmediato viene a la mente son los factores de riesgo como el tabaco para el cáncer pulmonar y la exposición al sol para el cáncer cutáneo. Se calcula que el 87% de los tumores malignos en el pulmón y 30% de las muertes por cáncer se atribuyen al tabaquismo, y que le 90% de los 700,000 carcinomas cutáneos diagnosticados en 1993 pudieron haberse evitado con el empleo de filtros solares, evitando el sol de medio día y usando ropa que proteja. La prevención secundaria consiste en cribar a las personas que están en riesgo de algún cáncer en particular con la esperanza de aumentar su probabilidad de supervivencia con la detección precoz y el tratamiento. Los avances recientes en las pruebas genéticas pronto harán posible determinar la susceptibilidad al cáncer heredada por cada persona. Esta información es valiosa para seleccionar las poblaciones que podrían beneficiarse de las intervenciones precoces de prevención. La quimioprevención se refiere a la reducción del riesgo de cáncer en personas muy susceptibles a determinados tipos de carcinomas mediante la prescripción de ciertos productos químicos naturales o sintéticos que pueden reducir o suprimir el proceso de carcinogénesis. El desarrollo del cáncer puede ser el resultado de un ataque químico, físico o genético a una célula. La carcinogénesis es un proceso por etapas que comienza en el nivel genético y evoluciona a través de cambios celulares que estimulan y promueven el desarrollo de una enfermedad maligna. Una teoría ampliamente difundida es que en muchos puntos de esta cadena de sucesos, la intervención puede ser beneficiosa. El tercer enfoque principal de la quimioprevención es el uso de los marcadores biológicos, que son como banderas o señales que ponen de relieve etapas específicas en el comienzo o desarrollo de un tumor. Un marcador biológico debe brindar los siguientes beneficios: 1) Aparecer al comienzo del proceso carcinogénico y de manera frecuente, 2) Que pueda identificarse directamente con la evolución del tumor, 3) Ser reversible, 4) Utilizarse como un medio económico, preciso y conveniente para detectar el cáncer, y 5) Prestarse para la validación. El marcador biológico de los índices del colesterol se ha usado para controlar y cuidar la enfermedad coronaria. Estos marcadores son herramientas
valiosas en la detección, la detención y la inversión de la carcinogénesis y han proporcionado una metodología sistemática para los estudios de la quimioprevención. Los primeros trabajos en el área de la quimioprevención se centraron en los resultados de los estudios epidemiológicos, los cuales indicaban que ciertas sustancias naturales presentes en la alimentación se relacionaban con una disminución de la incidencia del cáncer (vitamina A, selenio y vitamina E). Estos trabajos, que comenzaron en la década de los 80s, examinaron muy pocos compuestos. Originalmente, se creía que el número de compuestos que podrían tener un efecto inhibidor sobre el cáncer era muy grande. Una vez que se estudiaron de manera exhaustiva, sin embargo, esta cifra fue disminuyendo. Hoy en día, el programa de quimioprevención del National Cancer Institute estudia más de 400 posibles agentes, incluidos 25 compuestos en más de 60 estudios clínicos. Los puntos importantes que se están revisando son la eficacia y la seguridad de los medicamentos y el potencial global de sus propiedades quimiopreventivas. Los estudios en seres humanos se clasifican como fase I, fase II y fase III. Un estudio clínico de fase I determina la seguridad del agente y su perfil farmacocinético. El de fase II desarrolla marcadores biológicos que sirven como puntos diana en el cáncer. Luego se aplican los compuestos para valorar su efectividad quimiopreventiva en dichos puntos. El propósito de un estudio de fase III es demostrar que el agente en verdad reduce el riesgo de cáncer o que alterará de manera positiva los puntos diana en un gran número de sujetos y durante un tiempo prolongado. Los estudios de fase III a gran escala son el siguiente paso lógico para definir si estos agentes tienen propiedades quimiopreventivas verdaderas. Pueden durar hasta 10 años he incluir a miles de sujetos de una gran número de instituciones. Los grupos de estudio comprenden personas en alto riesgo de tipos específicos de cáncer e individuos de la población general. Otra ventaja de estos estudios experimentales a gran escala es que están comprendidos en un intervalo que permite confirmar la efectividad, seguridad y efectos secundarios de los agentes, lo cual no es posible en los de fases I y II.
Estudios clínicos en pacientes de alto riesgo Estudios sobre prevención del cáncer mamario. En 1992, se inicio en Estados Unidos un proyecto a diez años cuyo objeto era determinar si el tamoxifeno reduce la incidencia del cáncer de mama en mujeres que están en alto riego. Se seleccionaron al azar más de 16,000 mujeres mayores de 35 años para recibir 20 mg de tamoxifeno o un placebo por vía oral una vez al día durante un periodo de 5 años. Los primeros estudios estimaron que el tamoxifeno podía reducir dicha incidencia hasta en un 30%. El proyecto se centro en la población de lato riesgo de cáncer mamario porque los beneficios potenciales de usar el tamoxifeno deben superar el riesgo de cáncer endometrial y otros efectos secundarios posibles.
Estudios clínicos realizados en el área de Linxian. El National Cancer Institute y el Instituto del Cáncer de la Academia de Ciencias Médicas de China colaboraron en dos estudios aleatorios dobles ciegos para determinar si el consumo de ciertas vitaminas y minerales, multivitaminas o suplementos minerales reducían la incidencia y la mortalidad del cáncer esofágico y gástrico. En el área de Lixian en China, casi 20% de la población tiene displasia esofágica, considerada una lesión premaligna. Se determino que ciertas sustancias (como el retinol, el zinc, la riboflavina, la niacina, la vitamina C, el betacaroteno, la vitamina E y el selenio) podrían tener un efecto quimiopreventivo. A comienzos de 1986, se hizo una selección aleatoria de casi 30,000 mil sujetos para el estudio de la población general. Cada individuo recibió durante 5 años y medio una de 4 combinaciones de suplementos, los cuales contenían dosis equivalentes a 1-2, cinco veces las recomendadas por la RDA en Estados Unidos. Quienes recibieron la combinación de betacaroteno, vitamina E y selenio tuvieron una reducción del 21% en la mortalidad por cáncer de estómago, lo que contribuyo a una reducción del 13% en la tasa de mortalidad por cáncer. El beneficio de esta combinación se hizo evidente unos dos años después de comenzar el estudio y continuo así durante todo su curso. Otro hallazgo fue una caída general del 9% en las tasas de mortalidad debidas a todas las causas para este grupo de sujetos. Las otras 3 combinaciones no afectaron el riego de cáncer. A partir de este trabajo se realizo un segundo, el Estudio sobre Displasia, en 3,318 sujetos que tenían evidencia citológica de displasia esofágica. En este estudio aleatorio a seis años, los participantes recibieron un placebo o un suplemento diario de 14 vitaminas y 12 minerales en cantidades que correspondían a dos a tres veces las recomendadas por la RDA de Estados Unidos. Los resultados mostraron una reducción de 16% en la mortalidad por cáncer esofágico. Sin embargo, no es posible aplicar directamente estos resultados a las culturas occidentales porque la dieta tiende a suministrar un número adecuado de micronutrientes. Estudios sobre la prevención del cáncer protático. En Estados Unidos, el cáncer de próstata es el segundo en la lista de tumores más comunes en os hombres. Se calcula que en 1995 se diagnosticaron 244,000 casos nuevos y se produjeron 40,400 muertes por su causa. 23% de los hombres que padecen cáncer en Estados Unidos lo tienen en la próstata, que es responsable del 12% de la totalidad de muertes por cáncer. El Prostate Cancer Prevention Trial se diseño para determinar si la finasterida puede prevenir el desarrollo de esta enfermedad en los mayores de 55 años. Como su aparición esta mediada por el sistema hormonal este estudio multicentrico tiene por objeto determinar la inhibición de la dihidrotestosterona (DHT) al administrar la finasterida puede reducir de manera sustancial el número de sujetos en quienes se desarrolla el cáncer protático. La mitad de los 18,000 participantes en este estudio, recibirán un placebo y la otra 5 mg de finasterida por vía oral todos los días durante 7 años. Estudios sobre la prevención del cáncer con alfatocoferol y betacaroteno. Este estudio para la quimioprevención del cáncer pulmonar se lleva a cabo en Finlandia y esta a cargo del Instituto Nacional de Cáncer y el Instituto Nacional de Salud Pública de dicho país. El estudio examina si el suplemento oral diario de
alfatocoferol (vitamina E) o betacaroteno, o ambos, reducen la incidencia del cáncer pulmonar y otros tipos de carcinomas. Cerca de 30,000 hombres de 50 a 69 años recibieron todos los días durante 5 a 8 años, uno de los siguientes agentes: vitamina E, betacaroteno, la combinación de ambas o un placebo. Los resultados demostraron una reducción del 2% en la incidencia de cáncer pulmonar en quienes recibieron vitamina E en comparación con un aumentos de 18% en aquellos que tomaron betacaroteno. El grupo que tomo vitamina E y betacaroteno presento un aumento muy cercano a los que solo tomaron betacaroteno, lo que muestra que no existe ninguna interacción considerable entre estos dos suplementos. Al considerar otros tipos de cáncer en relación con estos suplementos, se encontró que la vitamina E redujo el cáncer de próstata en 34% y el colorrectal en 16%, mientras que el betacaroteno tuvo poco o ningún efecto en la incidencia de otros carcinomas. Los resultados obtenidos en el grupo que recibió betacaroteno fueron sorprendentes a la luz de la gran cantidad de evidencia en la literatura epidemiológica que sugiere una asociación entre la inclusión de betacaroteno en la nutrición y un bajo riesgo de cáncer pulmonar. Los científicos especulan que quizá el suplemento nutricional debió haberse administrado durante un periodo más prolongado para inhibir el desarrollo del cáncer pulmonar en las personas que han fumado durante muchos años. Además, algunos hombres del grupo de control tenían niveles sanguíneos elevados de vitamina E o betacaroteno antes de comenzar el estudio. Es posible que esto indique que puede haber otros constituyentes en los alimentos altos en vitamina E o betacaroteno que sean responsables del efecto protector encontrado en los estudios epidemiológicos. El papel futuro de la quimioprevención en la atención del cáncer es a la vez fascinante y desafiante. Hoy en día existe un gran interés en los mecanismos bioquímicos y biológicos del desarrollo del cáncer. Seguirán llevándose a cabo esfuerzos combinados para crear nuevos métodos que identifiquen a las personas que están en mayor riesgo para asesorarlas en el área genética, ayudarles a modificarles sus estudios de vida y evitar los factores ambientales de riesgo. La quimioprevención es un área de estudio que promete reducir la morbilidad y la mortalidad debidas al cáncer mediante la intervención precoz, antes de que se produzca la carcinogénesis o evolucione a una enfermedad invasiva.
Cronoterapia y Ritmo Circadiano El ritmo circadiano es un término que se utiliza para describir la fluctuación regular y repetida de las funciones biológicas en un periodo de 24 hrs. A menudo se utiliza junto con el término diurno para referirse a los acontecimientos que suceden durante el día. Los muchos mecanismos fisiológicos continuos que tienen lugar en el organismo, existe una gran cantidad de variables que se ven afectadas en parte por los ritmos circadianos. Estas variables circadianas pueden influir en la absorción, el metabolismo, la distribución y la eliminación de los medicamentos.
Uno de los muchos ejemplos posibles es el flujo sanguíneo hepático, que puede ser un factor principal en la depuración de medicamentos lipofílicos que se metabolizan con rapidez. La función hepática sufre cambios con el envejecimiento, por ejemplo, el tamaño del hígado disminuye así como el número de hepatocitos activos, el flujo sanguíneo y la capacidad de metabolizar los medicamentos. En los primeros años del siglo XVIII, DeMairan describió en detalle el comportamiento de las hojas de la mimosas, que se abren durante el día y se cierran por la noche aunque se mantenga a la planta con la obscuridad total. Fue la primera vez que un científico sostuvo la posibilidad de que los ritmos circadianos obedecen a un mecanismo interno y no a señales externas, lo que los hace endógenos a los órganos vivientes. Richter y Johnson ampliaron estos trabajos. El primero aplicó estos hallazgos a las actividades diurnas de ratas mantenidas en obscuridad constante, mientras que Johnson, quien también estudio animales mantenidos en la obscuridad, encontró que los “ritmos de actividad” no correspondían con el periodo normal de 24 hrs. Creyó que existía un “reloj fisiológico interno” que no se adhería a ningún estimulo o señal del entorno. El interés por este fenómeno llevo a los investigadores a examinar la enfermedad cardiovascular, en la cual los científicos observaron un “aumento matutino” en el riesgo de trastornos cardiovasculares agudos, como la isquemia miocárdica transitoria, el infarto del miocardio, la muerte súbita de origen cardiaco y el accidente cerebrovascular. Estos hallazgos se convirtieron en un dogma ampliamente aceptado tanto por el público general como por la comunidad médica. Estudios posteriores información la existencia de patrones ritmicos similares en numerosos procesos fisiológicos. Por ejemplo, Panza et al . determinaron que “la actividad fibrinolítica de la sangre es menor en las primeras horas de la mañana, mientras que la agregación plaquetaria, la actividad de la renina plasmática y la velocidad de secreción de cortisol son mayores”. Muller y Toffer correlacionaron epidemiol ógicamente los ritmos circadianos en estos hallazgos para afirmar que “ciertos mecanismos fisiológicos dinámicos contribuyen a la aparición de problemas cardiovasculares agudos, e incluso los desencadenan”. A menudo, los procesos biológicos son secuenciales suceden de forma ordenada y específica, y dependen del término de un fenómeno antes de que pueda comenzar el siguiente. Hoy en día, la cronoterapia con agentes antineoplásicos es una estrategia relativamente nueva cuyo propósito es permitir la intensificación de las dosis de los fármacos y reducir los efectos secundarios citotóxicos. Estudios anteriores revelaron “variaciones dependientes del tiempo” tanto para los efectos tóxicos secundarios como para la efectividad terapéutica del medicamento”. Las variaciones circadianas son evidentes en diversos parámetros humanos como la síntesis de ADN en la mucosa intestinal y los tejidos de la piel, en la médula ósea, el bazo, los testículos y el timo. Los recuentos de leucocitos, linfocitos, eritrocitos y plaquetas circulantes no son constantes sino que están sujetos a fluctuaciones diurnas. De la misma forma los ritmos circadianos de gran amplitud en el epitelio del intestino humano muestra que la máxima actividad sintética del ADN se da
cada día alrededor de las 7 de la mañana sin importar si la persona se encuentra o no en ayunas. Hasta ahora, los estudios clínicos experimentales llevados a cabo en este país y en el extranjero han tratado de determinar la proporción entre los riesgos y los beneficios, y la efectividad de la cronoterapia quimioterapéutica frente a la infusión continua. La cronoterapia permite que la persona reciba un programa farmacológico en el cual los medicamentos se administran en horarios predeterminados y específicos durante un periodo de 24 hrs. Las investigaciones anteriores determinaron que los índices terapéuticos de estos fármacos pueden verse afectados por las variaciones en los horarios de administración, mientras que una infusión continua y con una velocidad estable de los agentes antineoplásicos puede representar un medio para incrementar la actividad antitumoral con una toxicidad reducida. Esto se debe a que el suministro constante del medicamento expone a las células cancerosas de manera continua y, por consiguiente, aumenta la probabilidad de lesión citotóxica. Otra ventaja es que no se alcanza concentraciones máximas del medicamento, lo que debería minimizar la lesión a las células sanas. Por ejemplo, los investigadores han determinado que la administración nocturna de 5-FU en los humanos reduce los efectos tóxicos secundarios. En un estudio de fase I en el participaron 34 pacientes con cáncer colorrectal avanzado, un sistema modulado por los ritmos circadianos permitió administrar una dosis promedio de 7.5 gr/m 2 durante 5 días consecutivos con una toxicidad relativamente baja. El 5-FU se administró siguiendo una curva en la que el flujo máximo se alcanzaba a las 4 de la mañana. La dosis se intensifico a 1 gr/m2 por curso en cada paciente. Los efectos secundarios normalmente previstos de estomatitis, diarrea, leucopenia y anemia se observaron en menos del 10% de los casos. 10 pacientes lograron una remisión parcial y en 15% pudo estabilizarse la enfermedad. El Gynecologic Oncology Group realizo un estudio clínico sobre el cáncer endometrial, en el cual participaron mujeres con enfermedad avanzada o recurrente que no se habían sometido antes a quimioterapia. Se les trato con toxorrubicina y con cisplatino, ambos en dosis de 60 mg/m2 durante 30 minutos cada 28 días, con la diferencia de que la toxorrubicina se administro a las 6 de mañana y el cisplatino a las 6 de la tarde. La respuesta global del 60% utilizando ambos fármacos fue superior a la obtenida con cada uno como agente exclusivo. También se obtuvo una respuesta completa del 20%, la cual es mayor que la comunicada antes con la administración convencional de ambos fármacos. Los pacientes toleraron la toxicidad pero no hubo una reducción considerable al utilizar el sistema de administración controlado por el ritmo circadiano. Se sabe que la alfainterferon tiene un efecto antitumoral en los pacientes con enfermedades malignas hematológicas y también se ha demostrado que es una herramienta eficaz para reducir el volumen de los tumores sólidos, como el carcinoma de las células renales el melanoma maligno, los tumores vesicales y carcinoides y el sarcoma de Kaposi. Sin embargo, aún hay dudas sobre la dosificación óptima. Existe una relación entre la dosis y la respuesta para los efectos anticancerígenos que sugiere mejores resultados si se intensifica la dosis, aunque la toxicidad genera preocupación. Los estudios previos indican que la
administración de la alfainterferon por la tarde se tolera mejor que por la mañana. Se realizo un estudio en el cual el alfainterferon se administro por infusión venosa continua durante 7 días y a una velocidad modulada por el ritmo cardiaco. El propósito fue determinar la dosis máxima tolerable en pacientes con cáncer resistente a terapias convencionales mediante el registro del efecto terapéutico y la medición de la toxicidad clínica. Esta última y la respuesta al tratamiento se evaluaron mediante criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El alfainterferon se administró en infusión continua utilizando una bomba ambulatoria. La dosis se incremento en cantidades iguales hasta 6 veces la inicial, con una semana de descanso entre cada aumento. Los participantes recibieron el medicamento siguiendo un programa diario modulado por el ritmo circadiano en el cual dos tercios de la dosis total se administraba entre las 6 p.m. y las 3 a.m., y el tercio restante entre las 3 a.m. y las 6 p.m. Dos de los 18 participantes originales se retiraron. La toxicidad consistió en síntomas similares al resfriado experimentados por todos los pacientes pero limitados en su mayoría a los primeros dos y tres días del tratamiento. Los cambios hematológicos observados en doce participantes fueron leves y de corta duración. Un paciente con anemia necesito transfusión sanguínea. Diez pacientes presentaron síntomas gastrointestinales como náuseas o anorexia. En todos los sujetos se detecto un aumento transitorio en el nivel de fosfatasa alcalina, el que fue asintomático. La toxicidad pareció aumentar con el incremento de la dosis pero desapareció con rapidez al descontinuar el medicamento. No se comunicó una disminución importante en el nivel de cumplimiento. Dos de los 16 participantes restante, ya tratados del carcinoma de células renales, tuvieron una respuesta parcial al alfainterferon. Uno de ellos mostró un 75% de reducción del tumor renal con reabsorción de todo el derrame pleural y desaparición del agrandamiento de todos los ganglios abdominales, mediastinales y pulmonares, con excepción de dos pequeños nódulos linfáticos pulmonares. Ambas respuestas se prolongaron durante más de tres meses y los dos pacientes vivieron más de un año después de terminar la terapia. Con respecto a los demás, 11 tuvieron enfermedad progresiva y 3 enfermedad estable a la sexta semana de la terapia. Aunque se desconoce el mecanismo por el cual la toxicidad disminuye con la infusión vespertina del alfainterferon, esto indica una asociación con el ritmo circadiano del cortisol. En este caso, por consiguiente, el programa circadiano de administración del alfainterferon permitió un aumento en la intensidad de las dosis a la vez que redujo la toxicidad. Los estudios clínicos futuros en el área de cronoterapia deben investigar la efectividad, la toxicidad y los límites de las dosis. El papel de esta terapia en el tratamiento del cáncer hará posible administrar dosis máximas que tengan un efecto antitumoral a la vez que reduce la toxicidad.
Conclusiones Las enfermeras tienen una gran responsabilidad en el cuidado de los pacientes que reciben agentes quimioterapéuticos. Es importante que conozcan los objetivos del tratamiento, las clasificaciones de los medicamentos y sus mecanismos de acción, los principios del crecimiento tumoral y la destrucción celular y los protocolos de administración. Los agentes quimioterapéuticos solo deben ser administrados por enfermeras capacitadas y experimentadas con los distintos procedimientos. La enseñanza del paciente y su familia sobre los múltiples aspectos de la quimioterapia (procedimientos, toxicidad y efectos secundarios posibles, atención de seguimiento) requiere valoraciones e intervenciones de enfermería eficientes. La enfermera debe motivar al paciente y a su familia para que hagan parte de la planificación de la atención y su realización. Mantenerse al tanto de todos los medicamentos nuevos y sus implicaciones, junto con las responsabilidades que acaban de mencionarse, suponen grandes dificultades para las enfermeras en los diversos contextos de la práctica oncológica.
Cuidados de Enfermería Los cuidados de enfermería del paciente que recibe quimioterapia requieren estrategias múltiples de valoración e intervención. Comienzan con la comprensión profunda de cinco elementos principales: el estado del paciente, el objetivo de la terapia, la dosis, los horarios y la vía de administración del medicamento o medicamentos utilizados, los principios de la administración y los efectos secundarios posibles. Otros aspectos incluyen la monitorización de la respuesta a la terapia, la valoración y el registro frecuente de los signos y síntomas y compartiendo información pertinente con otros miembros del equipo de salud. La evaluación psicosocial continua y la enseñanza del paciente requieren intervenciones inteligentes de enfermería. En varios países hay muchos recursos locales y nacionales, como sociedades de enfermería especializadas en oncología y sociedades e institutos para el cáncer que además ofrecen materiales educativos para profesionales y el público general.
Valoraciones e Intervenciones de Enfermería Los agentes quimioterapéuticos pueden causar efectos secundarios adversos y toxicidad y trastornos sistémicos graves, los cuales varían en intensidad según la respuesta individual de cada paciente a la terapia farmacológica. Los efectos secundarios más frecuentes son mielosupresión, náuseas y vómito. La mielosupresión puede limitar la dosis. En el capítulo 30 se debate ampliamente la mielosupresión, la estomatitis, la mucositis y la integridad de la piel. El mecanismo de acción de los medicamentos quimioterapéuticos consiste en destruir o suprimir los nuevos leucocitos, plaquetas y eritrocitos. Estos efectos se monitorizan mediante la evaluación de los recuentos sanguíneos a intervalos programados. El tiempo o el nivel en el cual un recuento sanguíneo alcanza su punto más bajo varía con cada fármaco, pero por lo general sucede entre los 7 y
21 días después de la administración. Las náuseas y el vómito casi siempre son los efectos secundarios más angustiosos de la quimioterapia; pueden ser agudos, anticipados, retrasados o persistentes. Las náuseas y el vómito agudos aparecen de una a dos horas después del tratamiento y duran cerca de 24 hrs. Las náuseas y el vómito anticipados se presentan antes del tratamiento. Cuando son retrasados o persistentes aparecen 24 hrs después del tratamiento. En particular, el vómito se asocia con el cisplatino. Se estima que 60% de los pacientes experimentan emesis retrasada después de recibir cisplatino, incluso cuando se controla adecuadamente durante las primeras 24 hrs. Valorar e informar la frecuencia, la gravedad, los patrones y la duración de los síntomas ayuda en la prevención y el tratamiento. Lo mejor para las náuseas y el vómito es la prevención. Las intervenciones en el comportamiento, como la relajación, el entretenimiento y la imaginación guiada, pueden ayudar a controlar las náuseas y el vómito anticipados. Permitir que el paciente duerma durante las horas en que estos síntomas y otros provocados por la quimioterapia presentan su efecto máximo puede disminuirlos. Administrar antieméticos 30 a 60 minutos antes de la quimioterapia también alivia los síntomas; estos agentes deben continuarse a intervalos programados durante el tiempo que se espera que duren las náuseas y el vómito. En los últimos 10 a 15 años, la investigación dirigida al uso de antieméticos ha tenido un efecto profundo en el tratamiento de las náuseas y el vómito inducidos por la quimioterapia. Su incidencia se relaciona con el potencial emetizante de los agentes quimioterapéuticos, la dosis, la duración y la vía, el horario y las combinaciones de administración (tabla 22-5). La combinación de los agentes antieméticos con diferentes mecanismos, se ha comprobado que la administración durante las 24 hrs y las dosis más altas son más efectivas que la dosificación de un solo agente y los programas en los que los medicamentos se administran según la necesidad. Los agentes que se usan hoy en día de manera individual o en combinación son la metoclopramida, el haloperidol, la dexametasona, el Iorazepam y la procloroperazina (tablas 22-6 y 22-7). Muchos de estos medicamentos actúan en la zona de desencadenamiento de los quimiorreceptores del cerebro en donde bloquean los receptores de dopamina. Aunque estos antieméticos han demostrado su efectividad, se asocian con efectos secundarios adversos: sedación, reacciones extrapiramidales, ansiedad, cambios en el estado de ánimo y diarrea. Otra desventaja principal es que la mayoría se administran por vía intravenosa, lo que los hace poco prácticos para los pacientes ambulatorios y los niños. Con el desarrollo y el uso de los antagonistas de la serotonina (5-HT3), como el ondansetrón, se han hecho nuevos avances en la terapia antiemética eficaz. Aunque son más costosos que los antieméticos anteriores, los programas de dosificación son menos frecuentes (0.15mg/kg 30 minutos antes de la quimioterapia y 4 y 8 horas después de la dosis inicial). Los efectos secundarios observados hasta ahora son leves: cefalea, estreñimiento y aumento transitorio de las enzimas hepáticas. El odansetrón ha demostrado su efectividad como agente oral y puede ser apropiado para la terapia ambulatoria y los niños.
El resto de los efectos secundarios enumerados en la tabla 22-1 (dolor, alopecia, anorexia, estreñimiento, cistitis, diarrea, depresión, fatiga, mucositis, faringitis y estomatitis) tienen acciones de enfermería y aspectos que han de cubrirse en la enseñanza del paciente y su familia. Las responsabilidades de las enfermeras incluyen evaluar la respuesta del paciente a los medicamentos, su educación o la del cuidador sobre intervenciones de autocuidado y la monitorización de la información de laboratorio y los signos y síntomas comunicados por el paciente. Esta información es útil para desarrollar un plan de cuidados para el paciente sometido a quimioterapia. La información pertinente sobre los tipos principales de toxicidad (cardíaca, hematopoyética, hepática, de hipersensibilidad, neurología, ototóxica, pulmonar, reproductora, renal) y las alteraciones metabólicas (tabla 22-1) obligan a limitar la dosis de muchos fármacos. Si aparecen los síntomas y no se altera o modifica el cronograma o la dosis del medicamento quimioterapéutico, aumentará la posibilidad de efectos secundarios irreversibles. Todos los tipos de toxicidad mostrados en la tabla 22-1 requieren la observación e intervención inteligentes de todos los miembros del equipo de atención de la salud. Más adelante se enumeran algunos diagnósticos de enfermería seleccionados e intervenciones apropiadas para el paciente que recibe quimioterapia. Los diagnósticos de enfermería adicionales pueden determinarse mediante la valoración del estado de salud y psicosocial del paciente y los efectos secundarios específicos de los agentes quimioterapéuticos. Otras situaciones que pueden afectar la respuesta del paciente al fármaco incluyen el entorno en el cual se administra (cuidado agudo o domiciliario), las necesidades impuestas por las actividades de la vida diaria y los cambios en el estilo de vida.
Diagnóstico de Enfermería
Déficit de conocimientos quimioterapéuticos
sobre
los
efectos
secundarios
Resultado Esperado El paciente será capaz de:
Mencionar los efectos secundarios de los medicamentos
Intervenciones
Valore el nivel de educación, la capacidad, el deseo de aprender y los obstáculos para el aprendizaje. Valore el nivel de conocimientos sobre el cáncer, la experiencia previa con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer Evalúe la comprensión sobre el diagnóstico específico, la evolución de la enfermedad y el posible tratamiento planificado. Valore la experiencia previa con la quimioterapia Determine la disponibilidad de un cuidador que participe en el cuidado y el tratamiento del paciente
