1. INTRODUCCION Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio de enfermedades infecto-contagiosas las cuales cobraron mayor importancia con la aparición del virus de inmunodeficiencia humana, también son todas aquellas normas, procedimientos y cuidados que se deben tener a la hora de atender pacientes y/o manipular instrumental contaminado para evitar el riesgo de infectarnos o enfermarnos. Etimológicamente Bioseguridad viene de BIO = vida y SEGURIDAD = libre o exento de riesgo. Los profesionales de la Odontología están expuestos a una gran variedad de microorganismos desde esporas, bacterias, hongos, virus y protozoarios que pueden estar en la sangre y saliva de los pacientes, Cualquiera de éstos microorganismos pudiera causar una enfermedad infecto-contagiosa, a saber: desde la simple gripe hasta neumonía, hepatitis B, tuberculosis, herpes y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y en muchos casos pueden llevar a la muerte. El uso de normas efectivas de control y prevención, así como las medidas de protección universal permitirán evitar la contaminación cruzada entre pacientes, el personal auxiliar del consultorio y hasta de pacientes al profesional de la Odontología o al asistente y viceversa.
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2. OBJETIVOS Objetivo General: Describir los principios de la bioseguridad, mediante una amplia investigación, para conocer las secuelas que producen al no utilizarlas y de esta manera poder protegernos ahora como estudiantes y más tarde como profesionales. Objetivos Específicos: Investigar las normas de bioseguridad para controlar y prevenir el contagio de enfermedades Conocer los diferentes medios de desinfección, esterilización así como sus riesgos y beneficios.
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3. CONTENIDO a.CONCEPTO: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define salud como una condición dinámica de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo como la mera ausencia de enfermedades. En la mayor parte de los ordenamientos legales, se sanciona la salvaguarda de la salud como uno de los derechos fundamentales del ciudadano y de interés para la colectividad. Para mantener su estado de salud, todas las persona; deben ser informadas sobre causas de las enfermedades, modalidades de transmisión, agentes responsables y métodos de prevención. Es el conjunto de medidas preventivas que tienen como objeto proteger la salud y seguridad personal de los profesionales de salud y pacientes frente a los diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos. Estas normas nos indican cómo hacer para cometer menos errores y sufrir pocos accidentes y, si ellos ocurren, cómo debemos minimizar sus consecuencias. Bioseguridad debe entenderse como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Compromete también a todas aquellas otras personas que se encuentran en el ambiente asistencial, éste ambiente debe estar diseñado en el marco de una estrategia de disminución de riesgos. Para evitar la propagación de las enfermedades o contagiarnos debemos Interrumpir el proceso de transmisión de las mismas. Entonces es preciso tomar medidas protectoras tanto para protegernos coma para proteger a las personas que están bajo nuestro cuidado. Durante el trabajo es esencial tener en cuenta los principios básicos de bioseguridad.
b. LOS PRINCIPIOS DE BIOSEGURIDAD Con el fin de ejecutar las medidas más eficientes para la protección de todo aquel que mantenga relación directa o indirecta con nuestro consultorio deberemos cumplir 3
fielmente con las pautas que se describe a continuación y que constituyen el sistema B.E.D.A. (barreras, esterilización, desinfección, y antisepsia) b.1. Universalidad: Implica considerar que toda persona puede estar infectada. Asimismo, considerar todo fluido corporal como potencialmente contaminante. Las medidas deben involucrar a todos los pacientes de todos los servicios, independientemente de conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir la exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal del paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para TODAS las personas sin excepción ni distinción, independientemente de presentar o no patologías. b.1.1. cuidado del personal Son aquellas precauciones estándares que deben seguir rutinariamente todo el personal que labora en el servicio de odontología, para que disminuya el riesgo de adquirir infecciones en el medio laboral.
b.1.1.1. inmunización
En medicina la inmunización es el proceso de inducción de inmunidad artificial frente a una enfermedad. La inmunización, puede ser de dos tipos:
Inmunización pasiva: Involucra anticuerpos que se producen en el cuerpo de otra persona, como en el caso de los lactantes que poseen inmunidad pasiva, dado que ellos nacen con los anticuerpos que les transfiere la madre a través de la placenta. Dichos anticuerpos desaparecen entre los 6 y 12 meses de edad. Otra forma de obtener la inmunidad pasiva es con la gammaglobulina, la cual es suministrada por un médico y cuya protección es también temporal. Inmunización activa : a través de la aplicación de vacunas, preparados antigénicos atenuados con el fin de generar una respuesta inmunitaria por parte 4
del organismo; para generar una memoria inmunitaria consistente en la formación de anticuerpos protectores contra el antígeno al que se es expuesto.
VACUNACIONES OBLIGATORIAS, RECOMENDADAS Y ACONSEJABLES PARA LOS OPERADORES ODONTOLÓGICOS (Montagana, Castiglia, Liguori, Quarto, 2004)
Vacunaciones obligatorias: antituberculosa Vacunaciones firmemente recomendadas: hepatitis B, gripe, rubéola, parotiditis, sarampión, varicela. Vacunaciones aconsejables: meningitis meningocócica, meningitis neumocócica, tos ferina, tétanos, difteria
Es importante saber afrontar las situaciones específicas, demostrar racionalidad y decisión, aunque sin alarmismo.
controlar las emociones y
Recordemos que el miedo al contagio se supera por medio de: El conocimiento y la aplicación responsable y correcta de las líneas maestras universales. La confianza en los propios conocimientos y la consciencia de la propia competencia para aplicar la prevención y la descontaminación. Es conveniente saber si existe en la misma localidad, un hospital dotado de departamento de enfermedades infecciosas, para someterse de inmediato a una evaluación de riesgo por parte de un especialista. Sólo él podrá valorar la necesidad de abordar un procedimiento profiláctico. A través de una conversación para recabar la información pertinente, el especialista preguntará:
La modalidad del suceso acaecido. 5
El estado inmunológico del operador. La magnitud del riesgo del paciente que originó el proceso.
El especialista en enfermedades infecciosas determinará si el incidente se ha producido durante la utilización del instrumento o después de haberlo sumergido en un agente contaminante. Como es lógico, informará también sobre la aplicación del protocolo de precauciones universales. A partir de los datos obtenidos, el especialista decidirá si el operador ha de someterse de inmediato a tratamiento antirretroviral, a la espera del resultado de los análisis de sangre del paciente. La eficacia de la profilaxis postexposición parece estar en relación directa con el tiempo transcurrido entre la exposición y el inicio de la profilaxis. La eficacia del tratamiento antirretroviral es:
Elevada en la hora siguiente a la exposición. Disminuye progresivamente con el paso de las horas.
La decisión de iniciar el tratamiento corresponde estrictamente a la persona que ha sufrido el accidente, y que debe firmar su consentimiento para la aplicación de la profilaxis postexposición. En resumen, el operador sanitario expuesto debe procede de inmediato a: Informar al responsable de la seguridad (médico/odontólogo). Solicitar al paciente su consentimiento para realizar pruebas serológicas (extracción de sangre). Si el paciente está infectado o presenta indicios de estarlo, y se niega a practicarse los análisis o no se le puede identificar, el operador ha de dirigirse de todos modos al servicio de urgencias más próximo para denunciar el caso y someterse a u n análisis y valoración de la magnitud del riesgo por parte del especialista en enfermedades infecciosas. A lo largo de un período de control de 12 meses después de la exposición, el operador sanitario afectado deberá:
Mantener relaciones sexuales con medidas preventivas. No iniciar un embarazo. Interrumpir en su caso la lactancia natural. 6
No donar sangre, órganos ni esperma. Utilizar sus objetos cortantes personales exclusivamente para su propia higiene corporal. Comunicar a la dirección sanitaria los eventuales síntomas que se presenten.
VALORACION DEL RIESGO Riesgo alto Herida profunda con sangrado por aguja hueca llena de sangre. Esta eventualidad no se registra en la consulta odontológica. Riesgo medio Punción con aguja Herida con sangrado con un Instrumento visiblemente contaminado de sangre Exposición de piel no íntegra Exposición de la conjuntiva a sangre o fluidos biológicos contaminados con sangre Riesgo bajo Lesión superficial sin sangrado Exposición de lesión cicatrizada o mucosa a sangre o fluidos biológicos Si la fuente es de bajo riesgo no es necesario establecer medidas de profilaxis ya que los fármacos tienen importantes efectos colaterales. Riesgo nulo Contaminación de piel íntegra con sangre Lesión con elementos no visiblemente contaminados con sangre DENUNCIA DE ACCIDENTE Elaboración del documento de denuncia del accidente Denuncia ante el organismo competente en seguridad e higiene en el trabajo Denuncia en comisaría La falta de uso de equipo de protección personal puede impedir el reconocimiento legal del accidente.
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b.1.1.2. lavado de manos
Tenemos tres tipos de lavado de manos: 1. LAVADO DE MANOS SOCIAL O RUTINARIO: Es el lavado de manos de rutina, se define como la remoción mecánica de suciedad y la reducción de microorganismos transitorios de la piel. Este lavado de manos requiere de jabón común, de preferencia líquido, el que debe hacerse de forma vigorosa con una duración no menor de 15 segundos. Objetivo: Remover la suciedad y el material orgánico permitiendo la disminución de las concentraciones de bacterias o flora transitoria adquirida por contacto reciente con los pacientes o material contaminado. Técnica:
- Use agua y jabón antimicrobiano líquido. - Mojar vigorosamente las manos con agua 8
- Friccionar toda la superficie de las manos, entre los dedos, por lo menos entre 10-15" llegando hasta 10 cm. por debajo del pliegue de las muñecas. Poner especial énfasis en el lavado de uñas - Enjuagar con abundante agua. - Las manos se secaran con toallas de papel desechables. - Para el cierre de la llave use la misma toalla, para evitar la recontaminación. El tiempo total para el procedimiento es de aproximadamente 30 seg. 2. LAVADO DE MANOS CLÍNICO Es el que se realiza con una solución jabonosa antiséptica de amplio espectro microbiano, que tiene rápida acción, no es irritante y está diseñado para su uso en áreas críticas, realización de procedimientos invasivos, y en áreas de pacientes inmunosuprimidos. Objetivo: Remover o eliminar los microorganismos transitorios adquiridos por contacto reciente con los pacientes o material contaminado. Técnica: - Humedecer las manos con agua. - Aplicar de 3 – 5 ml de jabón antiséptico. - Frotar vigorosamente por 15 a 30 segundos cubriendo toda la superficie de la mano, espacios interdigitales hasta la muñeca. - Seque posteriormente con una toalla de papel por mano. - Use toalla para cerrar el grifo, si es necesario. 3. LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO Es el lavado realizado por los integrantes del equipo quirúrgico antes de su ingreso al quirófano, siempre esta indicado un jabón antiséptico. Recordar que el uso del cepillado no es necesaria para reducir la carga microbiana cuando se utiliza antiséptico con efectos residual. Objetivo: Prevenir la contaminación del sitio quirúrgico mediante la remoción y destrucción de microorganismos transitorios y la reducción de la flora residente presentes en las manos del equipo quirúrgico.
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Técnica: - La llave se accionara con pedal o con el codo o célula fotoeléctrica. - Mojar las manos con agua, aplicar el jabón antiséptico 3- 5ml, restregar enérgicamente por un periodo de 5 min. en el primer lavado y de 3 min. En los lavados siguientes. - Frotar las manos , palma con palma, palma derecha con dorso de mano izquierda y palma izquierda con dorso de mano derecha, los espacios interdigitales de mano derecha y luego de mano izquierda. - Con movimientos rotatorios descienda por el antebrazo derecho hasta 6 cm por encima del codo y luego antebrazo izquierdo. - Limpie uña por uña, de una mano y luego la otra. Se recomienda el cepillado quirúrgico, incluyendo los lechos ungueales y yema de dedos, durante 2 minutos. - Enjuagar las manos manteniéndolas levantadas sobre los codos. - Durante el procedimiento se recomienda mantener los brazos hacia arriba y alejadas del cuerpo favoreciendo el escurrimiento hacia los codos. Es importante no tocar superficies o elementos. - Este procedimiento se realizara dos veces. - La duración del procedimiento es de 5 minutos - Secar las manos y antebrazos con toallas estériles. - Ingresar al quirófano dando la espalda a la puerta. b.1.2. manejo de artículos odontológicos El material e instrumental, así como el equipo odontológico, puede convertirse en un vehículo de transmisión indirecta de agentes infectantes es por eso que es muy necesario tener en claro sobre los métodos existentes para la eliminación de microorganismos. b.1.2.1.métodos
de
eliminación
de
microorganismos Son aquellos procedimientos, destinados a garantizar la eliminación o disminución de microorganismos de los objetos inanimados, destinados a la atención al paciente, con el fin de interrumpir la cadena de transmisión y ofrecer una práctica segura para el paciente. Y para ello debemos conocer que instrumentos son muy riesgosos y cuales no.
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b.1.2.1.1. Clasificación de los dispositivos médicos Se definen como dispositivos quirúrgicos y no quirúrgicos que se utilizan en el tratamiento del paciente (instrumentos, materiales y aparatos).
En 1970, E.H. Spaulding clasificó los dispositivos médicos según su grado de peligrosidad infecciosa, en relación con el nivel de invasividad del cuerpo humano. Los diferenció en elementos críticos, sentícriticos y no críticos Elementos críticos Los elementos críticos son los instrumentos que se empican en procedimientos terapéuticos y diagnósticos, y que entran en contacto con sangre, hueso, tejidos blandos vasos sanguíneos o con tejidos normalmente estériles. Son el material quirúrgico, las fresas, las tijeras, las sondas periodontales, los instrumentos de corte, las agujas, las hojas de bisturí, las fresas odontológicas quirúrgicas, etc. Los instrumentos críticos deben estar esterilizados al utilizarlos. Procedimiento: envasado y esterilización en autoclave. Elementos semicríticos Los elementos semicríticos son aquellos en los que sólo es previsible el contacto con membranas y mucosas, o con piel herida, pero que no penetran en los tejidos blandos, ni entran en contacto con vasos sanguíneos o tejidos estériles como el hueso. Son aspiradores, tubos, espejos, portapastas, portamalgamas, portaimpresiones, piezas de mano, etc. Se trata de una categoría controvertida, ya que forman parte de ella instrumentos que, por sus connotaciones de invasividad y contaminación, podrían incluirse en la categoría anterior. Procedimiento: esterilización en autoclave o en esterilizadores químicos de alto nivel para los instrumentos fabricados con material termosensible que pueda alterarse con el calor
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Elementos no críticos Los elementos no críticos son los que están exclusivamente destinados a prestaciones que no implican contacto con membranas o mucosas, sino sólo con piel íntegra. El riesgo de contaminación de los artículos no críticos se considera, pues, bajo. Son el tubo generador de rayos X, el chaleco o delantal plomado, el sillón dental, etc. Procedimiento: desinfección de nivel alto/medio. Los elementos no críticos que no están en contacto con el paciente ni con el operador, y presentan un riesgo de contaminación prácticamente nulo, son suelo, paredes, muebles, etc. Procedimiento: lavado y desinfección periódica de nivel bajo.
Los elementos críticos presentan un elevado riesgo de infección e invasividad.
Los elementos semicríticos mantienen un grado medio de riesgo de infección e invasividad.
En algunos elementos no críticos ese riesgo es bajo.
En otros es mínimo o nulo.
Todos los operadores sanitarios tienen la obligación de conocer y aplicar de manera correcta los protocolos de descontaminación, de desinfección y de esterilización, y de hacer uso adecuado de los productos y los procedimientos, con la finalidad de que la práctica odontológica resulte lo más segura-posible. b.1.2.1.2. esterilización La esterilización es el procedimiento por el cual se destruye todo organismo vivo, patógeno o no, y en sus formas vegetativas o de espora. Según la normativa EN 556, se define como estéril un elemento o producto carente de organismos vivos. Todos los dispositivos médicos calificados de críticos y semícríticos han de someterse a esterilización, antes de ser reutilizados en el paciente.
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El concepto de esterilización es absoluto: no puede pensarse en esterilizar bien o mal. Un instrumento será estéril o no lo será. Por otra parte, cabe señalar que estéril no es sinónimo de esterilizado: Por estéril se entiende un elemento sometido a ciclo en autoclave, envasado en una bolsa íntegra en toda su superficie y seco. Ese elemento se conserva estéril durante un tiempo determinado hasta el momento de su utilización. En cambio, por esterilizado se entiende envasado, o bien empaquetado en bolsas no herméticas, dañado mecánicamente o por la humedad, o caducadas. En el momento de su uso ya no es estéril, pero está descontaminado y es seguro. La esterilización debe llevarse a cabo con métodos repetibles, estardarizables, verificables y docurnentables. La desinfección química de alto nivel no puede probar biológicamente la ausencia de cualquier tipo de microorganismo, ni es posible verificar mediante ella la eventual esterilización. Por ello no reemplaza a la seguridad y a la esterilización física, que en cambio sí puede verificarse a través de pruebas biológicas. La esterilización en frío (química) es una metodología a la que se recurre para la descontaminación de instrumentos termosensibles, que no soportan la esterilización en autoclave. Cuando se puede realizar, esta debe ser el procedimiento elegido. Tradicionalmente, las formas más comunes de esterilización física con calor en los consultorios dentales han sido las de vapor saturado, vapores químicos o calor seco. Es importante recordar que, en la actualidad, la normativa europea reconoce como métodos de esterilización el vapor 'saturado (EN 554) la irradiación con radiaciones ionizantes (EN 552), y el uso de óxido de etileno (EN 550). Otros métodos como el calor seco y los vapores químicos son considerados poco fiables y de uso limitado. Duración del almacenaje
La pérdida por interferencias durante el almacenaje, el transporte o la manipulación y, en menor medida, por la duración del propio almacenaje. La determinación del tiempo de almacenamiento permitido dependerá de los procesos de higiene adoptados en cada consulta odontológica. En general, la pérdida de integridad de las bolsas estériles es debida a hechos físicos externos y no a la duración del almacenamiento. Las bolsas primarias y secundarias sólo pueden abrirse inmediatamente antes del uso de los objetos que contienen. Antes de abrirlas, el usuario debe eliminar cualquier posible traza de polvo.
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Se considera bolsa primaria un sistema de embalaje sellado o cerrado que protege los productos en un ambiente antimicrobios La bolsa secundaria es la que puede contener uno o más productos, cada uno de los cuales está a su vez j contenido en una bolsa primaria. La responsabilidad de las condiciones de almacenaje y de su duración corresponde al operador. Autoclaves de vapor saturado con bomba de vacio fraccionado
En general, se denomina autoclave al aparato destinado a la esterilización con vapor saturado. Los autoclaves de última generación están compuestos por cámaras cerradas herméticamente. Fase de prevacío: al inicio del ciclo, una bomba (bomba de vacío) aspira el aire de la cámara de esterilización. Esta fase resulta indispensable, ya que el aire de la cámara actúa como barrera aislante, impidiendo la penetración uniforme y difusa del vapor. La existencia de burbujas de aire podría impedir que en el interior de ellas se alcanzaran las temperaturas de esterilización y la difusión del vapor de manera uniforme. La fase de vacío fraccionado es una de las características de los autoclaves de nueva generación. Entrada de vapor: después de la expulsión del aire de! interior de la cámara se produce la entrada de vapor. La sustitución de aire por vapor sucede en varias etapas (autoclaves de vacío fraccionado). Una vez concluida la fase de prevacío y la sustitución del aire por vapor, la cámara se encuentra a una presión superior a la atmosférica, lo que implica un incremento del punto de ebullición del agua y un vapor más caliente.
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Fase de esterilización: al alcanzar una temperatura de 134 °C, el material contenido en el autoclave queda en contacto con el vapor durante el tiempo necesario para eliminar las formas vegetativas y las esporas. Expulsión del vapor y secado: una vez transcurrido ese período, el vapor es expulsado y se procede al secado térmico o por vacío. La última fase del ciclo consiste en recuperar el valor de presión atmosférica (equilibrio bárico) en la cámara de esterilización. Parámetros de esterilización
El proceso de esterilización está condicionado por cuatro factores: presión, temperatura, tiempo y humedad. Presión: a mayor presión, mayores serán el punto de ebullición del agua y, en consecuencia, la temperatura. Tiempo y temperatura: el tiempo es inversamente proporcional a la temperatura y a la presión, dado que al aumentar esta última es necesario menos tiempo para la esterilización. Humedad: el vapor que se utiliza debe estar siempre saturado, es decir, con un contenido líquido no superior al 3%, sin aire ni gases condensables. El factor humedad no es, por tanto, variable. Los valores empleados para esterilizar son: 134 °C durante 7 minutos a 2,1 bares. 121 °C durante 20 minutos a 1,1 bar. Con este método se pueden esterilizar todos los materiales excepto los termosensibles — que no resisten temperaturas superiores a 121 °C y las sustancias no hidrosolubles, oleosas o en polvo. Cabe recordar que existen también ciclos de 105 °C durante 30 minutos a 0,5 bares, que sólo llevan a cabo una termodesinfección o desinfección química. La esterilización en autoclave con vapor saturado es un proceso rápido, eficaz, económico y que no presenta toxicidad alguna. Requerimientos de las autoclaves
En los últimos años, las exigencias para la esterilización en la consulta odontológica han cambiado. El hecho de recurrir cada vez más frecuentemente a tratamientos quirúrgicos e implantológicos y la necesidad de esterilizar instrumentos envasados, cuerpos huecos y
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materiales porosos, no sólo requiere la verificación de la esterilización, sino también la certeza de que esta se mantiene hasta el momento del uso del elemento esterilizado. El GEN (Centro Europeo de Normalización) ha definido una serie de normas precisas a este respecto, esenciales para la armonización y la estandarización de los requerimientos de los autoclaves modernos. La norma europea sobre esterilizadores de vapor de agua pequeños UNE EN 13060 (marzo de 2005) especifica los requisitos de prestación y los métodos de prueba para estos aparatos y para los ciclos de esterilización que se emplean en el campo médico, o para los materiales que entran en contacto con sangre y fluidos fisiológicos. Esta norma prevé que los autoclaves estén dotados de: Bomba mecánica de vacío fraccionado. Test de Bowie y Dick, prueba que garantiza la expulsión completa del aire de la cámara. Prueba de vacío, que ofrece la posibilidad de verificar el nivel de vacío obtenido. Test Helix: capacidad de penetración del vapor en los cuerpos huecos de clase A y B. Ciclo de secado. Microprocesador para autodiagnóstico de anomalías. Algunos autoclaves cuentan también con: Impresora para el registro de los datos del proceso. Tarjeta de memoria para archivar los parámetros de esterilización de cada ciclo. Estas características específicas en los autoclaves aseguran al operador odontológico la esterilización de todos los tipos de carga en la consulta. En virtud de estos requisitos, según sus cargas de esterilización, los autoclaves se clasifican en las siguientes categorías:
Autoclaves para cargas de clase B (Carca B) Autoclaves para cargas de clase N (Carga N). Autoclaves para cargas de clase S.
Clasificación de las cargas
Primera clasificación: divide los materiales a esterilizar en materiales ferrosos o macizos, cuerpos porosos y cuerpos huecos. Los materiales ferrosos o llenos son:
Los instrumentos sin cavidades, que constituyen el tipo de carga más «fácil» de esterilizar. Los cuerpos porosos son los tejidos y se dividen a su vez en dos clases:
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Clase a: batas o tejidos, cofias y gorros, vendajes quirúrgicos, toallas, etc. Clase b: gasas o pequeñas piezas de tejido o material poroso en general. Los cuerpos huecos son los instrumentos cuya estructura implica en sí misma un obstáculo para la penetración del vapor y se diferencian en:
Clase a: turbinas, piezas de mano, dispositivos con orificios ciegos o pequeños, fresas huecas para implantología, etc. Clase b: cánulas de aspiración con cavidades grandes ,a través de las cuales el vapor pasa con facilidad. Segunda clasificación: diferencia los materiales según el modo en que se cargan en el autoclave. Pueden ser materiales sueltos, envasados o en paquetes quirúrgicos, a elección del operador y en función de su uso. La carga B está integrada por instrumentos sólidos envasados, instrumentos sólidos no envasados, materiales porosos (tejidos en general), cuerpos huecos de tipo a (piezas de mano, turbinas, etc.) y materiales termoplásticos resistentes. La carga de tipo N (descubierto) está constituida por instrumentos sólidos no envasados v materiales simples. De este tipo de carga no forman parte los cuerpos huecos y las cargas porosas. La carga de tipo S está formada por pequeñas piezas de material poroso (gasas, rollos de algodón), los cuerpos huecos de tipo b (cánulas con cavidades grandes), termoplásticos resistentes e instrumentos sólidos no envasados. Parece evidente que las actuales exigencias en el ámbito odontológico sobre la esterilización de cargas de todo tipo, requiere seguridad y funcionalidad el uso de autoclaves adecuados para contener cargas de tipo B, generalmente conocidos como autoclaves de tipo B. En el autoclave de tipo B, la letra B tiene su origen en el término inglés Big Small Sterilizers, tiene que se refiere a los aparatos de pequeñas dimensiones pero cuyas prestaciones son asimilables a las de las grandes instalaciones de esterilización hospitalaria. Los autoclaves de esta clase son los de tecnología más avanzada, ya que garantizan la esterilización de cualquier tipo de carga, un secado con una tasa de humedad residual, y la superación diaria de las pruebas Helix y de vacío antes de ser utilizados.
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Secado
Consiste en la adecuada eliminación de la humedad del interior de la cámara de esterilización. En lo que respecta al secado, la UNE EN 13060 indica que la humedad residual no debe ser superior al 0,2% para instrumentos y al 0,1% para tejidos. Las bolsas deben ser extraídas de la autoclave una vez enfriadas. La extracción en caliente produce condensación en su interior y, en consecuencia, humedad, debido al choque térmico con respecto a la temperatura ambiente. El secado es esencial para la conservación de la esterilidad. Si la bolsa está seca, los poros del papel especial se cierran y los microorganismos quedan fuera de la bolsa durante un tiempo prolongado. A la inversa, si está húmeda o mojada pierde su impermeabilidad a los microorganismos. Microprocesador
El microprocesador resulta esencial para proceder a un minucioso autodiagnóstico de los parámetros termodinámicos: Temperatura. Tiempo. Presión. Humedad. El conjunto del sistema de esterilización es monitoriza-do de manera continua por el microprocesador, que es capaz de detectar anomalías y de interrumpir de inmediato el ciclo. Permite, además, visualizar e imprimir gráficas que sirven para documentar la eficacia del proceso.
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Impresora
La impresora conectada al autoclave resulta útil para el registro de los parámetros esenciales de cada ciclo de esterilización. Para cada uno de ellos, la impresora permite documentar: El número de serie del autoclave. La fecha y hora del ciclo. El número de lote. El número progresivo del programa. La prueba de vacío. Las fases del programa seleccionado. Las alarmas. Los datos impresos deben ser conservados. El informe impreso, el monitor o el software confirmarán el resultado de la esterilización. El informe debe, por otra parte, ser aprobado por escrito. Para ello, es conveniente consignarlo con una firma o pegar una etiqueta en la parte superior. Tarjeta de memoria
Gracias a este dispositivo, el operador puede archivar los informes de los ciclos ejecutados directamente en el ordenador. Pruebas de eficacia y de esterilización
La norma DIN 58946-6: 2002 regula la ejecución cíe las pruebas diarias y la puesta en funcionamiento de los grandes dispositivos de esterilización a vapor. En la actualidad, las pautas generales para estas instalaciones tienden a ser asimilables a las de las autoclaves pequeñas utilizadas en las consultas odontológicas. No obstante, para estos, en el caso de los autoclaves de tipo B, se recomienda el uso del test Helix, según la normativa EN-867-5, y no la prueba de Bowie y Dick. Los controles tienen como objetivo verificar la eficacia de la esterilización en todas sus fases: correcta limpieza de los instrumentos, colocación de la carga y funcionamiento del aparato. Estos controles pueden ser de dos tipos: las diarias de control y las de indicadores de proceso o indicadores de esterilidad químicos, físicos o biológicos. 19
A efectos legales, toda la documentación referida a los procesos de esterilización debe ser archivada y conservada durante al menos dos años con las fichas de registro de los indicadores químicos, los resultados de la lectura de los controles biológicos, el mantenimiento del autoclave y las verificaciones de convalidación efectuadas durante el año. Pruebas diarias del control
Las pruebas de funcionamiento del autoclave se realizan de manera periódica y verifican sus funciones fundamentales. Se efectúan antes del ciclo de esterilización con el autoclave vacío. Sirven para garantizar al usuario y al fabricante los datos que confirman la calidad y la eficacia del autoclave. Se llevan a cabo sólo en aparatos de clase B, dotados de bomba de vacío, y son las siguientes: Prueba de vacío. Prueba de Bowie y Dick Test Helix Prueba de vacio
Según la normativa DIN 58946-6:2002 para grandes esterilizadores a vapor, la prueba de vacío debe realizarse con periodicidad mensual, a menos que el fabricante prescriba intervalos de tiempo más breves (a diario). En la práctica se trata de una prueba autodiagnóstica muy sencilla, que verifica la capacidad de vacío de la cámara de esterilización. En pequeños esterilizadores a vapor, esta prueba sólo sirve para diagnosticar los errores en caso de mal funcionamiento; por ejemplo, en el caso de que la máquina no supere el test Helix. No es necesario realizar la prueba de vacío a diario, salvo indicación expresa del fabricante. No obstante, puede resultar útil efectuar el ciclo de esterilización al vacío, puesto que por medio de él se eliminan los residuos de condensación del día anterior. Además, la esterilización al vacío precalienta el dispositivo. Todos los fabricantes aportarán indicaciones sobre la necesidad de efectuar la esterilización al vacío. Indicadores de esterilización
Los indicadores de esterilización pueden diferenciarse en tres tipos: indicadores químicos de proceso, indicadores químicos de esterilización e indicadores biológicos de esterilización. 20
Indicadores químicos de proceso Los indicadores químicos de proceso, regulados por el estándar EN 867, se presentan como tinta cromófora que cambia de color cuando es expuesta a la temperatura cíe esterilización. Se presentan en la parte exterior de los envases, por ejemplo sobre las bolsas, o también en rollos de cinta adhesiva con bandas de tinta impresas. Resultan útiles para confirmar si un embalaje ha sido sometido a un ciclo de esterilización, pero no aseguran su esterilidad ya que sólo son sensibles a la temperatura. No garantizan, pues, el resultado del proceso y deben considerarse sólo como elementos que ayudan al embalaje y al almacenamiento. Indicadores químicos de esterilización Son los indicadores químicos, no biológicos, de banda móvil y sirven para la valoración de varios parámetros. Se introducen en el interior del envase en cada proceso, aseguran que el vapor ha penetrado dentro y permiten la confirmación inmediata y fiable de la esterilización. No obstante, el mejor método de control de la esterilización es el de las pruebas biológicas, o pruebas de esporas. Los indicadores químicos de esterilización se presentan en forma de bandas de cartón con un lado impregnado de un tipo específico de tinta sensible a los parámetros de tiempotemperatura-vapor (según la norma EN 867.1.2.3, para clase B). La tinta cambia de color al alcanzar los parámetros de esterilización. Indicadores biológicos de esterilización Los indicadores microbiológicos de esterilización (con alto contenido de esporas bacterianas no patógenas) deben utilizarse de manera periódica. Al confirmar la muerte de las esporas demuestran la imposibilidad de supervivencia de cualquier otro microorganismo. No es obligatorio, pero desde el punto de vista ético sí es necesario, realizar esta prueba periódicamente como complemento de las otras. ¿Cuál es la razón de elegir las esporas como indicadores de esterilidad? Las esporas bacterianas no son más que una forma de defensa para la supervivencia de ciertas especies de microorganismos que, en condiciones de vida «imposibles», esporulan para resistir a esas condiciones de temperatura, la desecación o la falta de nutrientes.
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Dada esta capacidad de resistencia, la prueba de eficacia de la esterilización basada en las esporas lleva implícita la presunción de que todas las demás formas de vida — vírica, bacteriana o fúngica— han sido eliminadas, Si las condiciones en las que las esporas sobreviven se ven modificadas, las esporas germinan transformándose de nuevo en bacterias. No obstante, la confirmación de la esterilización con este procedimiento no es inmediata, ya que las esporas han de ser sometidas a una incubación de 48 horas. Por ello se aconseja que este tipo de pruebas se realice los viernes por la tarde. Se presentan en viales flexibles de polipropileno, preenvasados y que contienen esporas de Bacillns stearo-tertnophillus (no patógenas), y una ampolla interna con un medio de cultivo. La conformación del tapón permite la penetración del vapor en su interior. Esta prueba debería llevarse a cabo con una frecuencia proporcional a la del uso del autoclave. Si el aparato se emplea varias veces al día durante cinco días a la semana, es recomendable realizarla con periodicidad semanal. Los indicadores pueden decolorarse con el tiempo, por lo que no es posible prever cómo se presentará un indicador perfectamente coloreado en un plazo de cinco años o más. Por ello es necesario documentar por escrito la fecha en que la prueba fue realizada con éxito.
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b.1.2.1.3. desinfección La desinfección es el proceso físico o químico con el que cualquier patógeno puede ser destruido, inactivado o reducido a niveles de seguridad. No todas las formas bacterianas son destruidas, ya que, por ejemplo, las esporas continúan siendo viables. Así pues, un objeto desinfectado no es estéril. Se define como desinfectante todo aquel agente químico que se utiliza sobre superficies inanimadas. Se define como antiséptica todo aquel agente químico que se aplica sobre la piel y las mucosas. Se define como esterilización química el uso de una sustancia capaz de eliminar la carga microbiana patógena en el ser humano, incluidas las esporas bacterianas y fungicas. En la práctica, el proceso de desinfección puede variar según el espectro de acción del desinfectante elegido, de sus modalidades de uso y de la tipología de los microorganismos presentes. Los desinfectantes se consideran dispositivos médicos, por ello, las soluciones desinfectantes han de presentar la sigla DM (Dispositivo Médico) en el envase, el etiquetado correcto según las normas de la CE, la fecha de caducidad, el número de lote y el nombre del fabricante. Resistencia bacteriana
Existe un factor, denominado resistencia bacteriana, que limita la eficacia de un desinfectante. Es el fenómeno en función del cual las bacterias que se habitúan a reproducirse en presencia de concentraciones bajas de un desinfectante desarrollan una resistencia a la desinfección con dicho compuesto. Afecta sobre todo a desinfectantes de bajo nivel de actividad y a los de niveles medio/alto empleados en concentraciones inadecuadas. Para evitar este importante inconveniente, es aconsejable utilizar de manera alterna desinfectantes con la misma actividad bactericida pero composición química distinta. Las causas del establecimiento de formas de resistencia bacteriana a los desinfectantes son las siguientes:
Utilización incorrecta. 23
Uso indiscriminado. Empleo sin motivo. Concentración y tiempo de contacto erróneos.
La resistencia remite si la población bacteriana permanece sin contacto con un desinfectante específico durante un determinado período de tiempo. El desinfectante debe cumplir con determinados requisitos de seguridad para los operadores. El personal sanitario está obligado a actualizar sus conocimientos de las normativas y de todas las sustancias que la industria farmacéutica pone a su disposición. Para ello no sólo debe consultar fuentes comerciales sino también las publicaciones oficiales que recojan información al respecto. Los operadores tienen también la obligación de emplear siempre equipos de protección personal (EPP), mascarillas, gafas o viseras, y guantes, así como de ventilar las dependencias, en especial durante la preparación y la eliminación de los desinfectantes. Los microorganismos resisten a la acción de los desinfectantes de diferentes maneras: Endosporas bacterianas: son los microorganismos más resistentes y requieren desinfectantes/esterilizantes de alto nivel. Microbacterium tuberculosis: microorganismo muy resistente que desinfectante/ esterilizante de alto nivel y menos tiempo de contacto.
requiere
un
Pequeños virus no lipidícos: más resistentes que los lipidícos por ausencia de células grasas en superficie y (VHA, polio, rinovirus), requieren un nivel intermedio. Virus lipídicos de dimensiones medias (virus de la gripe, VIH, VHB, perles): requieren un nivel medio / bajo. Para hongos poco resistentes, como Candida y Aspergilus, es suficiente un nivel bajo. Bacterias en estado vegetativo (Staplylococcus ó Pseitdononas): son las formas microbianas más frágiles y para ellas es suficiente un desinfectante de nivel bajo. Factores que influyen en la acción de los de los desinfectantes
La acción de los desinfectantes se ve influida por los siguientes factores:
Características de los microorganismos (sensibilidad). Carga bacteriana inicial: cantidad y virulencia. 24
Concentración de uso. Tiempo de contacto. Contacto real del desinfectante (en inmersión): irregularidad, concavidad, residuos. Condiciones específicas: temperatura, pH, presencia de agentes químicos. Contaminación de soluciones.
Requisitos de un desinfectante
Amplio espectro de acción Buen índice terapéutico (relación eficacia/toxicidad) Baja incidencia de fenómenos de irritación y sensibilización (no irritante para mucosas, piel y aparato respiratorio) Capacidad de actuar en presencia de sustancias orgánicas Compatibilidad en presencia de otras sustancias químicas inocuidad sobre materiales Rapidez de acción y estabilidad Elevado poder de penetración Biodegradabilidad y posibilidad de eliminación por la red de alcantarillado Facilidad de aplicación Coste reducido
Es muy difícil que un solo producto contenga todas las propiedades y requerimientos aquí indicados, por lo que se suele recurrirá combinaciones de sustancias para Favorecer sus efectos sinérgicos. Es necesario que el personal encargado de la desinfección tenga un perfecto conocimiento de los productos utilizados. Las diluciones mal preparadas o el almacenaje inadecuado hacen que ciertas sustancias pierdan su actividad. Así pues, es esencial seguir fielmente los protocolos y las instrucciones de uso. Si se emplean en concentraciones adecuadas y con tiempos de contacto comprendidos entre 6 y 12 horas, algunos desinfectantes de alto nivel pueden destruir las esporas y se registran como desinfectante/esterilizantes en frío. El resultado depende, en buena medida, de quién se encarga de la desinfección y de cuino r cuándo la lleca
Seguir al pie de la letra las indicaciones sobre dosificación del fabricante: una solución más concentrada de lo indicado no implica un mayor poder desinfectante y sí en cambio mayores probabilidades de efectos colaterales, mientras que una menos concentrada tendrá menor capacidad de descontaminación. 25
Introducir en la solución desinfectante instrumentos secos y que no goteen, dado que el agua añadida diluiría la solución con la consiguiente pérdida de capacidad.
Conocer el tiempo de estabilidad de la solución y cambiarla una vez transcurrido el período prescrito.
Respetar los tiempos de contacto indicados por el fabricante.
Sobre todo, saber cuál es el compuesto químico activo en el producto que se utiliza.
Este último punto no es fácil de cumplimentar, aunque tampoco resulta excesivamente complicado: sólo es necesario estudiar un poco. El mantenimiento del instrumental ha de confiarse al auxiliar de mayor experiencia y responsabilidad, con el fin de asegurar la adecuada gestión de la salud de los pacientes y del personal de la consulta. Debemos insistir en este punto, ya que es frecuente que en las consultas odontológicas se tienda a centrar la atención en la capacidad del personal auxiliar de sillón y a ignorar o infravalorar la importancia del papel del mantenimiento del instrumental, del tratamiento de residuos especiales o de la limpieza de la unidad, que corresponde a la persona responsable de la esterilización. Clasificación de los desinfectantes en función de su nivel da actividad
El nivel de actividad desinfectante es la capacidad biocida que presenta una sustancia con respecto a los microorganismos que entran en contacto con ella. Requisitos indispensables para el personal auxiliar encargado de la desafección y la esterilización
Perfecto conocimiento de los protocolos de desinfección Gran profesionalidad. Alto grado de responsabilidad Conocimiento de la epidemiología y de las formas de transmisión de las, principales patologías contagiosas
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Los diversos niveles de eficacia que garantizan la desinfección pueden diferenciarse en alto, medio y bajo. Los desinfectantes mantienen esta escala de clasificación si se respetan rigurosamente las concentraciones y las formas de uso determinadas por el fabricante. La desinfección ha de ser considerada siempre en función de cuáles sean la superficie y el posible tipo de contaminación. Desinfectantes de alto nivel
Los desinfectantes definidos como de alto nivel son activos sobre todas las especies microbianas, incluidas sus esporas (si estas no están presentes en concentraciones elevadas). Por ello son considerados esterilizantes, en el caso de su aplicación de esterilización en frío (cold sterilization). Los enumeramos a continuación:
Formaldehído. Glutaraldehído al 2%. Polifenoles y glutaraldehído. Ácido peracético al 0,26%. Adazona y ácido peracético. EDTA + sales peroxidantes. Complejo monopersulfato de potasio + cloruro de sodio.
Desinfectantes de nivel intermedio
Los desinfectantes de nivel intermedio actúan sobre casi todos los microorganismos, pero no sobre las esporas son: Polifenoles, fenoles y derivados. Alcoholes. Compuestos yodados. Compuestos clorados (0,156-0,5%).
Desinfectantes de nivel bajo
Los desinfectantes de bajo nivel actúan sobre algunas formas vegetativas bacterianas, ciertos hongos y virus lipidícos, pero no sobre Mycobncteritim: Bases de amonio cuaternario. 27
Clorhexidina. Metales pesados (Ag, Hg). Glutaraldehído al 2% (nivel alto) El glutaraldehído se emplea generalmente para el tratamiento de material de uso sanitario que no puede ser sometido a esterilización por procesos físicos y que requiera un alto grado de descontaminación. Espectro de acción: presenta un alto poder desinfectante sobre todos los microorganismos, esporas incluidas. Además carece prácticamente de acción corrosiva sobre metales, goma y materiales plásticos. Tiempos de contacto: para la esterilización en frío con glutaraldehído es necesario un contacto de al menos 10 horas de inmersión de los instrumentos; para la desinfección de alto nivel son necesarios 45 minutos. Facilita la formación de biofilm. Efectos colaterales: el glutaraldehído es tóxico tanto por contacto con la piel y las mucosas como por inhalación, en concentraciones superiores al 0,5%. Para usarlo es obligatoria la ventilación forzada con aparatos adecuados o por medio de capas aspirantes. También son prescriptivas las medidas de protección personal siempre que se vayan a emplear aldehídos glutáricos. No presenta ningún efecto colateral en los instrumentos, a pesar de los prolongados tiempos de contacto necesarios. Algunas investigaciones recientes han puesto de manifiesto que este producto es uno de los empleados en los consultorios odontológicos italianos. Cabe considerar que estos productos tienen similar eficacia, por lo que sería ciertamente aconsejable su reemplazo, dado su toxicidad. Polienoles y glutaraldehído (nivel alto) Espectro de acción: la asociación de polifenoles y glutaraldehído presenta el mismo espectro de acción y los mismos tiempos de contacto que el flutaraldehído al 2%, pero tiene la ventaja de que, en estos casos, la concentración de este último compuesto es inferior al 0,5%, más exactamente del 0,12% - 0,24% (que no se considera tóxica), actuando con efector sinérgico microbiológico con los polifenoles para alcanzar capacidad esporicida.
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Efectos colaterales: esta combinación es preferible, dado que es inocua para el personal, el ambiente y los materiales con lo que entra en contacto. No requiere uso de simbología de riesgo. Peroxido
de
hidrógeno
al
5%
-
10%
y
desinfectantes
oxidantes (nivel alto) Espectro de acción: el peróxido de hidrógeno (genéticamente conocido como agua oxigenad) y sus derivados, en concentración de 6% - 10%, presenta un efecto esterilizante como consecuencia de la acción del oxígeno liberado en las soluciones. Efectos colaterales: el efecto oxidante se manifiesta en cierta corrosión de los metales y de las aleaciones, que quedan alteradas de los metales y de las aleaciones, que quedan alteradas de manera irreversible. Este efecto limita en gran medida su uso odontológico. Acido peracético al 0,25% (nivel alto) Espectro de acción: este desinfectante posee un grupo peroxilo como el peróxido de hidrógeno. La actividad biocida es, no obstante, mayor que la de este, con un amplio espectro de acción, incluso en concentraciones bajas. Tiempo de contacto: se obtiene una esterilización rápida (para concentraciones de 0,2% - 1% el compuesto tiene efecto esporicida en 10 minutos, con alto nivel de acción). Al 0,0001% aún conserva actividad bactericida (de bajo nivel). Efectos colaterales: sus efectos se resienten con materiales orgánicos y su compatibilidad con los materiales es escasa, ya que con el tiempo resulta corrosivo. A concentraciones superiores del 10% es corrosivo y tóxico por inhalación, ingestión y contacto. Con concentraciones comprendidas entre el 5% y el 10% es corrosivo, y con valores del 1% al 5% es irritante para ojos, vías respiratorias y piel. Adazona y ácido peracético (nivel alto) Espectro de acción: desinfección de alto nivel y esterilización. Tiempos de contacto: esterilizante en 15 minutos. Estabilidad: la solución es reutilizable durante 12 días. Efectos colaterales: total compatibilidad con materiales, ambiente e instrumentos. 29
EDTÁ
(ácido
etilenediaminotetracético)
+
sales
peroxidantes (nivel alto) Espectro de acción: la asociación de EDTA con sales peroxidantes ofrece interesantes perspectivas contra las infecciones cruzadas. Investigaciones recientes demuestran una alta actividad biocida, incluso contra las esporas, y en tiempos muy reducidos. En la actualidad, es la mejor opción en cuanto a su relación tiempo/eficacia, así como para la salud de los operadores. Estas soluciones quedan, pues, incluidas en la categoría de desinfectantes de alto nivel: Tiempos de contacto: a concentraciones de 1,5%-2,5%, esteriliza en 10 minutos instrumentos termosensibles, descontamina materiales que se .puedan esterilizar en autoclave y. esteriliza conductos interiores de la unidad y de los instrumentos rotatorios entre paciente y paciente. La reacción entre el EDTA y las sales peroxidantes se produce a pH neutro, no presenta corrosión, no es tóxica ni genera reacciones de hipersensibilidad, es biodegradable y no fija las proteínas. Los compuestos reaccionantes se formulan en preparaciones en polvo preparado para el uso, que se diluyen en soluciones que también pueden añadirse a otras sustancias, tales como enzimas, tensioactivos o perfumes, para acelerar la disolución del material orgánico y, en consecuencia, mejorar su actividad biocida. Las soluciones de EDTA y peroxidante se preparan con agua tibia, a 35 °C - 40 °C. Estabilidad: las soluciones son inestables. Se mantienen activas durante 24 a 48 horas, pero después se degradan espontáneamente para formar EDDA y ácido acético, ambos biodegradables Efectos colaterales: la solución al 2% no se considera peligrosa. Complejo monopersulfato de potasio + cloruro de sodio (nivel alto) Espectro de acción: acción biocida sobre formas vegetativas bacterianas, micobacterias y virus; garantiza una acción desinfectante segura y completa.
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Tiempos de contacto: desinfecta a alto nivel en 10 minutos, es biodegradable y no resulta nocivo ni tóxico. Yodóforos (nivel Intermedio) Los yodóforos son complejos lábiles de yodo elemental o de triyoduro con transportadores (polímeras neutros). La concentración de yodo libre se ve muy reducida, disminuyendo en buena medida los efectos cáusticos y alergizantes del yodo puro. Espectro de acción: quedan comprendidos entre los desinfectantes de nivel intermedio, porque no son eficaces contra las esporas; sin embargo, sí se consideran efectivas contra Mycobacteríum tuberculosis. Estabilidad: no son estables ante los cambios de temperatura. Se preparan y mezclan a diario y decoloran algunos plásticos Efectos colaterales: al contener yodo, pueden ser corrosivos o manchar determinados materiales. También tiñen de rojo o amarillo las batas y las superficies. Compuestos de cloro al 0,1%-0,5% (nivel Intermedio) Espectro de acción: los hipocloritos (la lejía de uso doméstico) se cuentan entre los compuestos de cloro más empleados por ser potentes germicidas, resultar además económicos y, a las concentraciones de uso, poco tóxicos para el ser humano. Presentan una buena eficacia biocida y un espectro de acción amplio, que comprende bacterias grampositivas y gramnegativas, hongos y virus. Tiempos de contacto: la eficacia sobre las esporas y sobre Mycobacterium tuberculosis requiere tiempos de contacto prolongados y soluciones de concentración demasiado elevada. Estabilidad: deben diluirse a diario en agua destilada (1:10), por ser inestables con el tiempo. En presencia de material orgánico, ven reducida su actividad microbicida. Uso en el ámbito odontológico: los compuestos de cloro son elegidos sobre todo para la desinfección de elementos no críticos o semicríticos, como las impresiones y prótesis que se envían al laboratorio o se reciben de él, el agua de las cubetas, las superficies rugosas, los circuitos hídricos y el lavado endocanalar.
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Efectos colaterales: a largo plazo alteran los materiales plásticos o de goma. Se ha de prestar atención al limpiar el sillón odontológico, cuya superficie podría llegar a rasgarse. También son corrosivos para los metales. Presentan un olor intenso y poco agradable y pueden ser irritantes para ojos y piel. Compuestos fenólicos (nivel intermedio) Espectro de acción: pueden ser bacteriostáticos o bactericidas según su concentración. A concentraciones bajas, sólo exhiben una acción inhibidora, mientras que si las concentraciones son altas tiene lugar la penetración de la membrana celular y la destrucción de la célula microbiana. Se cuentan entre los desinfectantes de más amplio espectro de acción, ya que son activos frente a bacterias yampositivas y gramnegativas, levaduras, hongos y virus lipidíeos. Se emplean en la desinfección de unidades odontológicas, mesas y tableros portainstrumentos, lámparas, superficies de trabajo y superficies en general. Son activos en presencia de sustancias orgánicas. Como norma, no se emplean en concentraciones superiores al 1,5%. Las medidas de seguridad para compuestos fenólicos en concentraciones inferiores al 5% no son obligatorias.
Alcoholes (nivel intermedio) Los principales alcoholes empleados como desinfectante son el etílico o etanol, el propílico y el isopropílico (al 70% en volumen). Espectro de acción: tienen acción limpiadora y bactericida, y son de bajo coste. Se consideran desinfectantes de nivel intermedio ya que carecen de efectos sobre las esporas, pero son eficaces contra bacterias grampositivas y gramnegativas, así como contra virus lipidíeos. Tiempos de contacto: diluidos en agua al 60%-75%, los alcoholes son bactericidas después de 10 minutos. El uso de estos compuestos (a concentraciones comprendidas entre el 65% y el 95%) se limita a la antisepsia cutánea. En asociación con otras soluciones, como las de clorhexidina o compuestos de amonio cuaternario, se aplican en conservación aséptica por inmersión de instrumental quirúrgico estéril. Efectos colaterales: son extremadamente volátiles, por lo que carecen de efectos residuales sobre las superficies. Dañan los materiales plásticos o de goma, ya que 32
tienden a hacerlos más rígidos o a que se hinchen. También debe evitarse su uso en limpieza de instrumentos ópticos y endoscópicos. Clorhoxidina (0,5%) en solución alcohólica (70%) (nivel bajo) Espectro de acción: este compuesto es una biguanida. Se emplea para la desinfección rápida de la piel, preparación del campo operatorio y desinfección de las manos. Presenta acción bacteriostática residual (sustantividad) de más de 8 horas. La clorhexidina no es esporicicla y resulta poco o nada ética, contra las micobacterias. Se considera desinfectante de bajo nivel. Efectos colaterales: puede presentar ototoxicidad en contacto con el oído interno (incluso con sordera). Compuestos de amonio cuaternario (nivel bajo) Espectro de acción: las sales de amonio cuaternario son tensioactivos catiónicos con poder desinfectante de bajo nivel. No son activos contra M. tuberculosis y son fácilmente inactivables por materiales orgánicos. A concentraciones de entre el 0,1% y el 1%, son buenos detergentes y emulsionantes, atóxicos a las concentraciones de uso, solubles en medios acuosos y alcohólicos, de alta estabilidad, bajo coste, inodoros e incoloros. Se usan en limpieza y desinfección de suelos, paredes y superficies no críticas. Efectos colaterales: es necesario seguir las pautas adecuadas para la conservación de estos compuestos, conocidos como QUATS, ya que, de no ser así pueden perder su efecto desinfectante o convertirse en medio de multiplicación de ciertas bacterias. Entre los desinfectantes de nivel intermedio-bajo se cuentan también los anfóteros, de uso similar al de los QUATS, con buena actividad detergente, ideal para la limpieza y la desinfección de suelos, paredes y cristales, contenedores de residuos y todo aquello que requiera buena compatibilidad con la piel. No son esporicidas ni tuberculocidas. Fichas de seguridad
Los materiales tienen que ir acompañados de fichas de seguridad que por ley han de ser proporcionadas por el fabricante. En ellas se recogen las contraindicaciones de uso y los dispositivos de protección que hay que aplicar al utilizarlos. Las fichas de seguridad y de utilización de productos peligrosos deben ser recogidas y archivadas. Todo el personal debe estar convenientemente informado de los contenidos de esas fichas para adaptarse a las medidas de seguridad incluidas en ellas. 33
Las fichas deben de contener la siguiente información:
Elementos identificativos de la sustancia y del fabricante. Composición/información sobre los ingredientes. Indicación de riesgos. Medidas de primeros auxilios. Medidas antincendio. Medidas en caso de escape accidental. Manipulación y almacenamiento. Control de la exposición/protección personal. Propiedades físicas y químicas. Estabilidad y reactividad. Datos toxicológicos. Información ecológica. Datos sobre su eliminación. Información sobre su transporte. Información sobre reglamentación. Fecha de caducidad del producto. Lote; código del fabricante, especificación de producto de uso médico quirúrgico y número de registro sanitario). Certificaciones ISO 9000, EN 46.000, que constituyen una garantía del uso de estándares mínimos y metodologías reconocidas por la Comunidad Europea.
Si el dispositivo médico contiene sustancias o preparaciones peligrosas, el fabricante ha de cumplimentar las correspondientes especificaciones en el etiquetado, las instrucciones de uso, la simbología y las indicaciones pertinentes. Se consideran materiales peligrosos las sustancias y preparados definidos como:
Explosivos. Combustibles. Muy inflamables. Fácilmente inflamables. Inflamables. Muy tóxicos. Tóxicos. Nocivos. Corrosivos. Irritantes. Sensibilizantes. Carcinógenos. Mutágenos. Tóxicos para el ciclo reproductivo. Peligrosos para el medio ambiente. 34
Mantenimiento de instrumental, materiales y superficies
La sesión operativa sobre el paciente prevé el uso de dis positivos médicos y superficies de apoyo que han de someterse a tratamientos antimicrobianos específicos para reducir o anular la carga microbiana. El paciente ha de ser protegido del riesgo de infección cruzada usando instrumentos estériles y procedimientos y comportamientos que eviten la posibilidad de contaminación. Los operadores han de ser igualmente protegidos de los riesgos de infección por manejo de instrumentos contaminados. Así pues, las acciones deberán plantearse sobre la base de la máxima seguridad para prevenir el riesgo de infección cruzada. La descontaminación, la desinfección y la esterilización están reguladas por las correspondientes disposiciones legales, que se orientan a establecer los requisitos mínimos indispensables para proteger a trabajadores y pacientes. El material y el instrumental utilizados para la realización de los procedimientos clínicos sobre el paciente han de trasladarse a la zona de esterilización, adoptando las pertinentes medidas de seguridad. A este respecto es indispensable:
Usar cubetas rígidas para evitar caídas de instrumentos. Utilizar pinzas y guantes anticorte (de espesor suficiente) para retirar los instrumentos cortantes o punzantes Emplear mascarilla y gafas o visera. No proceder a la realización de operaciones de desmontaje o limpieza antes de la descontaminación.
Descontaminación
La descontaminación es el procedimiento que reduce la carga microbiana de elementos no sometidos a detersión para hacer que este proceso resulte más seguro. Se debe obtener un alto, grado de desinfección por medio cíe la inmersión de los instrumentos en un «baño de espera», descontaminante en una disolución de un compuesto que tenga eficacia confirmada como desinfectante de alto nivel contra microorganismos como VIH, VHB o VHC. Este procedimiento debe garantizar la caída de los niveles cíe carga bacteriana e impedir la desecación del material orgánico. El tiempo de inmersión depende del agente químico y puede oscilar entre los 10 y los 30 minutos. El «baño de espera» debe cubrir por completo los instrumentos. La eficacia del desinfectante depende de la precisión con la que se prepare la solución, por lo que 35
es esencial seguir las indicaciones sobre porcentajes proporcionadas por el fabricante. Con ultrasonidos el tiempo es de 10 minutos a 40 °C-50 °C de temperatura (no superior para evitar la coagulación de la sangre y no inferior para favorecer la acción del detergente proteolítico) y frecuencia de ultrasonidos de 35 KHz. El efecto de cavitación producido por las vibraciones ultrasónicas, en unión la acción de una solución detergente desinfectante a base de enzimas proteolíticas, favorece la limpieza de materiales de depósito como cementos, sarro, manchas, alginatos, resinas o yeso. El desinfectante debe estar formulado específicamente para dispositivos de ultrasonidos. Se debe evitar respirar los aerosoles que se generan y, una vez concluida la limpieza, los instrumentos han de ser cepillados, enjuagados y secados. Detersión
La detersión es el proceso de orgánica y los residuos presentes favorecer la esterilización subsiguiente:
eliminación en los
de la materia instrumentos para
La detersión se lleva a cabo después de la descontaminación. Puede realizarse mediante una lavadora-desinfectadora. Puede también realizarse manualmente, con un cepillo no metálico, preferentemente de mango largo. El operador debe llevar: Guantes de goma anticorte Mascarilla. Gafas protectoras. Bata desechable o delantal de plástico (lavar y desinfectar después de usarlo) La detersión también puede realizarse con una lavadora-desinfectadora, que supone un coste añadido para la consulta, pero un sustancial ahorro de tiempo para el personal auxiliar, que revierte en el consiguiente ahorro de costes. Enjuagado y secado manuales
La detersión manual prevé el enjuagado para eliminar cualquier posible residuo de desinfectante que podría dar lugar a fenómenos de corrosión o alteración de metales. El secado puede realizarse con paños limpios o con chorro de aire comprimido. Control y mantenimiento
Los instrumentos deben someterse a un control de su funcionamiento y de su nivel de uso. Para eliminar restos de cemento u otras sustancias se utilizarán los disolventes adecuados.
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Lubricación
Se ha de proceder a la lubricación de los instrumentos articulados, de perno o rotatorios con aceites hidrosolubles. Para reducir la corrosión, sobre todo de las fresas metálicas y de los instrumentos de acero-carbono, se utiliza un spray a base de nitrato sódico. Empaquetado
Los materiales de embalaje y empaquetado están reglamentados según la norma EN 868.
Los instrumentos se empaquetan en bolsas diseñadas para mantener la esterilidad hasta su utilización. El empaquetado debería llevarse a cabo en una zona específica (área limpia), alejada de la de descontaminación y limpieza de los instrumentos (área sucia). El envoltorio para esterilización ha de cumplir los siguientes requisitos: Permitir la penetración del agente esterilizante. Mantener la esterilidad. En el envoltorio deben indicarse: La fecha de esterilización y la de caducidad (con atención a no perforar el envase. El contenido, si no es visible. Para el etiquetado manual se aconseja realizar las anotaciones a lápiz, ya que rotuladores, plumas y la tinta de los sellos pueden afectar a la integridad de lo escrito y a la de la propia bolsa, dañando a largo plazo las paredes de la cámara de la esterilizadora. Es preferible emplear una etiquetadora proyectada ex profeso, que cuente con etiquetas autoadhesivas. 37
Una vez transcurridos los tiempos de conservación de la esterilidad, los materiales deben ser reesterilizados y el envoltorio cambiado, pues es de un solo uso. Los instrumentos articulados constituidos por dos elementos, como tijeras o pinzas, han de esterilizarse en posición abierta. Detersión con lavadora-desinfectadora Ventajas
Seguridad para el operador Ahorro de" tiempo del personal Desinfección térmica-a 95 °C durante 10 minutos Ciclo de secado
Los instrumentos pueden ser empaquetados uno uno, por funciones (set quirúrgico, set protésico, set conservadora, etc.), o bien en cajas preparadas para objetivo específico.
por de un
Antes del .envasado, los instrumentos deben estar perfectamente secos. Los que presenten puntas o bordes cortantes han de envolverse en gasa para evitar posibles perforaciones. Al introducirlos en las bolsas, es conveniente presionar para hacer salir la mayor cantidad posible de aire, con el fin de evitar el inflamiento y la rotura.
Tipos de bolsas y embalajes para esterilización
Contenedor con filtro/válvula. De papel de calidad médica. Canasta con rejilla y cubierta; 38
Existen bolsas preformadas de diferentes dimensiones y en rollos. Las características técnicas de los envoltorios y las pruebas de materiales están definidas en las normas UNÍ EN 868.
Papel kraft/polietileno (doble). La parte de papel es de calidad médica, mientras que la plastificada y transparente (para poder ver el contenido) es un polímero formado por polipropileno, material que funde a 160°, y poliéster, que lo hace a 250° (para una mayor seguridad en él termosellado, que debe tener una amplitud de al menos 8 mm). Las bolsas pueden ser autosellantes o termosellables
Inspección visual Las bolsas transparentes para esterilización deben permanecer secas y sin dañar. Han de estar perfectamente cerradas y selladas con cinta autoclavable, de modo que el personal pueda verificar si han sido abiertas durante .el período de almacenaje. Además, el personal responsable ha de controlar que en cada contenedor se haya especificado su contenido. Conservación El material esterilizado se mantendrá en un ambiente lirnpio y seco; con acceso controlado y temperatura entre los 18 °C y los 22 °C. Los armarios y/o cajones deben ser lavables y estar dotados de cerradura, para evitar la contaminación con polvo y la incidencia de luz directa. Cada envase debe ser fácilmente identificable, y los que tengan una fecha más antigua han de colocarse en la parte frontal, de modo que se utilicen antes.
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b.1.3. Manejo del ambiente odontológico
Cubiertas descartables:
Reducen el tiempo dedicado a limpieza-desinfección de superficies que no puedan ser decontaminadas con facilidad entre atenciones como el sillón dental bandejas, mesas de trabajo, entre otros. Pueden ser: hojas de aluminio, bolsas de polietileno, compresas de papel forradas en plástico, etc.
La persona que elimina las cubiertas descartables contaminadas debe tener guantes de goma gruesos, mascarilla y protectores oculares.
Limpiar los instrumentos manualmente por personal con experiencia empleando guantes gruesos de hule. Antes de su esterilización se restregarán en agua caliente con detergente y se eliminarán todas las huellas de sangre y saliva.
Se esterilizarán los espejos, exploradores, clamps, portaclamp, talladores, bruñidores, matricesmetálicas, portamatrices, jeringas para cartucho, mangos de bisturí, pinzas, portaimpresiones metálicos, perforador de dique, arco de Young, curetas, fresas de carburo tungsteno y diamante, fórceps, elevadores y similar instrumental quirúrgico y de operatoria.
Las pinzas ortodónticas deberán ser esterilizadas por calor ó desinfectadas con agentes fenólicos transparentes ó clorhexidina en alcohol.
Deberán ser descartables los vasos de plástico ó papel, agujas para jeringa, cartuchos de anestesia vacíos ó con material sobrante, portaimpresiones plásticos ó material de impresión usado, eyectores de saliva, suturas y agujas.
Esterilizar en autoclave la gasa, lana de algodón, puntas de papel y lienzos
Las espátulas y placas de vidrio para mezclar lavarlos con agua caliente y detergente y luego estilizarlos por calor.
Los pisos del quirófano y superficies generales de trabajo lavarlos con detergente y secarlos diariamente.
Las lámparas limpiarlos diariamente para retirar el polvo
El equipo de limpieza (cubetas, trapeadores, ropas, etc) deberá ser enjuagado y almacenado seco.
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La pieza de mano limpiar con agua y detergente usando escobilla blanda y secarlos con material absorbente antes de ser sumergida en la solución desinfectante por 10 minutos (puede usarse alcohol 70% y otra solución recomendada). Para su esterilización es necesario verificar las especificaciones del fabricante, algunas marcas no pueden ser esterilizadas (en estos casos seguir el procedimiento de desinfección indicado por el fabricante).
La jeringa de agua y aire de la unidad debe ser protegida entre paciente y paciente. (Fig. 15)
La manipulación de los instrumentos cortantes debe ser bien cuidadosa.
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b.1.3.1. Esterilizazación y desinfección del consultorio, materiales y equipo:
El local asistencial deberá contar de paredes y pisos de fácil lavado, evitando apliques innecesarios o materiales rugosos o porosos que dificulten la higiene del consultorio. La salivera deberá ser higienizada después de cada paciente eliminando todo tipo de residuos que se pudieran acumular, debiendo utilizar desinfectantes químicos. La mesa de trabajo deberá mantenerse en buenas condiciones de higiene durante toda la jornada de trabajo. Para lograrlo es recomendable colocar sobre el mismo papel descartable, que se cambiará luego de la atención de cada paciente. En dicha mesa de trabajo sólo deberá estar el equipamiento necesario para la atención de cada paciente. Se deberá evitar expresamente que el porta residuos se encuentre en dicha mesa de trabajo. Con relación al foco se debe forrar el mango del mismo con una bolsita de nylon que deberá ser cambiada después de cada paciente. El instrumental deberá ser esterilizado o desinfectado en cajas cerradas o envuelto correctamente en papel, identificando para cada caso la fecha en que dicho procedimiento se realizó. Las fresas deben ser esterilizadas o desinfectadas como el resto del material y guardadas en cajas metálicas. No se las debe colocar para su uso en un fresero. Luego de ser utilizadas con un paciente, se debe proceder conforme al resto del instrumental sucio. No deben utilizarse las vitrinas para exponer el material fuera de las condiciones anteriormente señaladas. La limpieza de turbinas se podrá realizar utilizando compresas embebidas en glutaraldehído o alcohol con las concentraciones recomendadas, debiéndose realizar tal procedimiento de higiene luego de ser utilizadas con cada paciente. La esterilización y desinfección de los materiales reutilizables directamente vinculados a la atención de pacientes deberán seguir la secuencia siguiente:
El material sucio deberá ser primeramente sumergido en una solución de hipoclorito al 0.5% o glutaraldehído al 2% durante 20 minutos. Luego se procederá al cepillado con detergente neutro o enzimático a fin de remover la materia orgánica. Enjuagado con abundante agua corriente de arrastre y secado. Finalmente esterilizado o desinfectado (ver "Métodos de esterilización y desinfección").
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Tazas de goma, espátulas y cubetas no metálicas se desinfectarán con glutaraldehído al 2% durante 20 minutos o hipoclorito de sodio al 0.5% 20 minutos o aplicando alcohol 70º C mediante fricción mecánica. Debe recordarse que las sustancias químicas desinfectantes deben ajustarse a las recomendaciones de sus fabricantes, tanto en lo que se refiere al tiempo de exposición de los materiales para asegurar la desinfección, como a su validez luego de ser preparadas.
b.1.3.2. Normas Mínimas de Bioseguridad Odontología
Sabemos cuales son los virus a los que estamos expuestos, tal como el virus de la Hepatitis (A-B-C-D), H.I.V., Tuberculosis, Herpes, Micosis y enfermedades no convencionales por nuevos agentes infecciosos. La odontología del fin del siglo XX se ha encontrado con nuevos e inesperados desafíos que hay que interpretar y resolver. Al comenzar el tratamiento del paciente: 1. Desinfectar con hipoclorito de sodio al 2%, iodopovidona al 2,5% o las superficies del mobiliario dental, turbinas, micromotor, jeringa triple y muy especialmente la salivadera. Estas maniobras deben repetirse con cada paciente. 2. Proceder de igual forma con la prótesis o aparatología que se reciba del laboratorio, o que se envíe. 3. Confeccionar una historia clínica del paciente en forma concisa y puntual (no más de diez preguntas), independiente de la ficha odontológica; tratando de conocer los últimos antecedentes de enfermedades infecciosas, si las hubiere y medicación que toma. 4. Se ubicará al paciente en el sillón, recién entonces se le colocará el babero, el vaso y el eyector (descartables). 5. Se dejará correr el aguade la turbina y de la jeringa de agua y aire, durante aproximadamente 30 segundos.
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Durante el tratamiento:
1. Tanto Ud. Como su personal auxiliar utilicen siempre guantes descartables, barbijos (no de tela), si no usa anteojos colóquese protectores oculares con paneles laterales, ya que estos brindan una protección total. Utilice ambo y coloque camisolín sobre el ambo cuando realice prácticas operativas. 2. En cuanto a sus manos, protéjalas lavándolas con jabón antiséptico, pueden ser de iodopovidona o clorexidina de 2% antes de colocarse los guantes y al retirarlos. No se seque con toallas de tela, hágalo con toallas de papel descartable. Si durante la atención del paciente, éstos guantes se perforan o desgarran, se deben descartar inmediatamente colocándose un par nuevo. Cambie los guantes con cada paciente, no los reutilice, recuerde que el látex va perdiendo consistencia y se va haciendo más poroso, permitiendo el pasaje de microorganismos muy pequeños como los virus. Un guante nuevo reduce en un 50% el riesgo de infección si se produjere un accidente, (pinchazo con agujas u otro instrumental contaminado). En caso de pacientes de alto riesgo, utilice doble par de guantes. 3. Manipule con cuidado el instrumental filoso y punzante, (bisturíes, sindesmótonos, elevadores y en especial agujas). Recuerde que para el contagio de una hepatitis B, solo se requiere un "pinchazo" con 0,004 ml de sangre contaminada. 4. Al anestesiar a su paciente, hágalo con una jeringa estéril, una aguja descartable y solución anestésica fresca, evitando usar anestubos que contengan sobrantes de otras anestesias. "No encapuche las agujas a menos que lo haga con protectores". 5. Trate de minimizar la formación de aerosoles dentales. Se ha comprobado que su dispersión y por consiguiente la de microorganismos, puede llegar hasta dos metros de distancia. Trabaje con aislación absoluta del campo operatorio cuando la operación lo permita. Esto impide la formación y dispersión de aerosoles. 6. Las RX periapicales y oclusales, límpielas con toallitas de compuestos fenólicos o solución de iodopovidona al 2,5% antes y después de usarlas. Al finalizar el tratamiento: Todas estas tareas, tanto si las hace Ud., como su personal auxiliar, deben realizarse con las manos enguantadas: 1. El material descartable, como agujas, hojas de bisturí u otros elementos filosos o punzantes se deben descontaminar con hipoclorito de sodio al 2% durante 20 minutos. Este método es el más económico y aquí mucho no importa la acción corrosiva del hipoclorito de sodio, ya que este material se descartará. Una vez realizado este paso, se deben desechar en envases rígidos para su posterior eliminación o incineración.
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2. Las gasas, algodones y otros elementos contaminados con sangre o saliva que sean descartables, no punzantes o cortantes, es conveniente descontaminarlos durante 30 minutos en hipoclorito de sodio al 2% antes de eliminarlos en bolsas de polietileno rotuladas. 3. Con todo el instrumental u objetos que no sean descartables, se procederá a descontaminarlos ya sea con agentes químicos como el hipoclorito de sodio al 2%, solución de iodopovidona al 2,5%, solución de detergente enzimático 8 ml por litro durante 10 minutos o el uso del autoclave 130°, 1 atmósfera y ½ de presión durante 20 minutos. a. Una vez finalizada esta etapa de descontaminación, se procederá a lavar el instrumental con agua, se lo secará con toalla de papel y se lo acondicionará para su posterior esterilización. b. Como método de esterilización sugerimos: c. Autoclave a presión a 134°, 1 atmósfera y ½ durante 20 minutos. d. Estufa por calor seco, sugerimos utilizarla durante 2 horas como mínimo, a 200° (éste es el tiempo aconsejable, pues no quema el instrumental y las gasas). e. Es imprescindible controlar el funcionamiento de estufas y autoclaves una vez cada tres meses a través de los controles biológicos de esterilización. 1. a. Para los cabezales de las turbinas, micromotores y jeringas triples utilice toallitas fenólicas o solución de hipoclorito. b. Limpie la platina, mesa auxiliar, módulo rodante y salivadera con toallas absorbentes, descartables embebidas en hipoclorito de sodio, iodopovidona, toallitas fenólicas. 2. Por último limpie las superficies que se hayan contaminado durante la atención del paciente: b.2. Uso de barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilización de barreras (ej. guantes) no evitan los accidentes de exposición a estos fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente. b.2.1 guantes Los guantes constituyen una barrera física de protección individual para el operador, ya que evitan el contacto con los fluidos orgánicos y la sangre del paciente, con las zonas potencialmente infectadas y con los instrumentos contaminados. 45
Uso correcto de los guantes:
Quitarse anillos, pulseras y reloj. Lavarse y secarse bien las manos antes de ponérselos. Escoger la medida adecuada. Utilizar guantes de calidad contrastada. Elegir un material hipoalergénico. Emplear guantes desechables. Cambiarlos después de atender a cada paciente. Cambiarlos después de una hora de uso en un mismo paciente. Usar guantes dobles en casos de alto riesgo de infección. Si el guante se perfora, quitárselo, lavarse las manos y ponerse uno nuevo. Desechar los guantes defectuosos (con espesor irregular, perforaciones, etc.).
Los guantes protegen al operador del contacto directo con los fluidos biológicos del paciente; sin embargo, usados de manera inadecuada constituyen un peligroso medio de contaminación cruzada para el paciente. Los guantes pueden ser de látex, cloruro de polivinilo (PVC), polietileno, anticorte (con espesor diferenciado) o algodón.
Guantes de látex Presentan buenas propiedades de impermeabilidad, resistencia, flexibilidad, sensibilidad táctil, precisión y biocompatibílidad, según lo establecido en las normas legales sobre seguridad. Por cuanto respecta a eventuales defectos visibles, han de satisfacer los requisitos establecidos en el test AQL (Accettable Quality Level), 1,5, que establece que en una caja de 100 unidades no puede haber más de 1,5 guantes defectuosos. Pueden ser tratados con polvo lubricante, que mejora la conservación y la calzabilidad, o bien carecer de él (pmvder- free). Existen también guantes sin proteínas. El polvo y las proteínas del látex pueden dar lugar a manifestaciones alérgicas, eccemas y dermatitis en el operador y en el paciente, por contacto con las mucosas o por inhalación de alérgenos transportados por el polvo. En la práctica operatoria, pueden acelerar el endurecimiento de los materiales de impresión. Los guantes son ignífugos, normalmente ambidiestros y se comercializan en cajas de 100 unidades. Por su parte los guantes estériles para cirugía son derechos e izquierdos y cada paquete contiene un solo par (para consultar la forma correcta de ponerse los guantes quirúrgicos.
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Guantes de cloruro de polivinilo No producen reacciones alérgicas y siempre han de estar disponibles en la consulta, ya que son indispensables para operadores y pacientes alérgicos al látex (consultar la anamnesis del paciente). Sus características negativas son la poca a elasticidad, la escasa adherencia y la limitada capacidad táctil y de precisión.
Guantes de polietileno Utilizados para la higiene ambiental; poco acibérenles.
Guantes de material gomoso o plástico Se emplean para la limpieza de ambientes y aparatos, y para la eliminación de residuos cortantes o punzantes. Pueden; desinfectarse (por inmersión o por aspersión) y
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reutilizarse. Su único inconveniente es que son algo rígidos y puede ser difícil habituarse a utilizarlos. b.2.2 mascarilla
Las mascarillas son un EPP que previene la exposición cutánea y mucosa del operador durante los procedimientos que exigen contacto con sangre o con otros líquidos y materiales biológicos. Las partículas que se hallan en suspensión en la nube de aerosol son parcialmente detenidas a nivel de la nariz o de la faringe, pero una parte significativa, dadas sus dimensiones microscópicas, llega a los alvéolos alvéolos pulmonares, con las consiguientes repercusiones para la salud. Por ello, una buena mascarilla debe filtrar el 95% de las partículas (sólidas, líquidas o mixtas) de un diámetro de 3,5 um que son nebulizadas en forma de aerosol. Además debe presentar una buena capacidad de absorción de la humedad generada por la respiración. Al adquirir las mascarillas, ténganse en cuenta las características siguientes:
Elevada eficacia de filtración bacteriana. Triple capa. Facilitar la respiración. Ser antiempañantes (fog-free). Estructuras metálicas adaptables. Capa externa de color y antirreflejante.
Para utilizar una mascarilla es necesario: Colocarla correctamente antes que los guantes. Cubrir con ella la nariz y la boca. Reemplazarla después de cada paciente o cuando esté contaminada por salpicaduras o húmeda por condensación de la respiración. Evitar que entre en contacto con los labios o con las fosas nasales, ya que la humedad reduce su poder de filtración y facilita la contaminación. No mantenerla colgada del cuello.
Protección del paciente 48
Los requisitos mencionados protegen también la cavidad oral del paciente de la contaminación procedente de la respiración y la fonación del operador. b.2.3 protectores oculares
Como ya se ha dicho, el uso de instrumentos rotatorios y de ultrasonidos da lugar a la producción y a la proyección de aerosol contaminado fuera de la cavidad oral. Las gafas, sobre las que se pueden colocar pantallas y viseras, son pues un dispositivo esencial para protegerla conjuntivas de infecciones por salpicadura de material infectado y agentes químicos cáusticos. Recordemos que: la conjuntiva del ojo está muy vascularizada y constituye: de por sí una importante vía de acceso para los microorganismos. El operador debe llevar siempre gafas protectoras, si bien su uso está también recomendado para el paciente, sobre todo si lleva lentes de contacto. Las gafas, viseras y pantallas deben poder descontaminarse y desinfectarse con facilidad.
b.2.4 mandil
Si una bata se mancha de sangre por una salpicadura debe ser inmediatamente reemplazada. Las batas tienen que ser hidrorrepelentes, ya que las superficies mojadas 49
favorecen la adherencia bacteriana y han de ser asimismo ignífugas, Incinerables y económicas. b.2.5 gorra
Debe proteger al operador de la contaminación por salpicaduras y aerosoles producidos durante los procedimientos clínicos y tiene que proteger también al paciente de la contaminación del campo operatorio. La cofia (o gorro) debe ser desechable, en tejido o en no tejido TNT), y colocarse de manera correcta, recogiendo todo el cabello; ha de reemplazarse si resulta dañada o contaminada. Las cofias de tejido se lavan y, a continuación, se procesan en autoclave. En cirugía deben ser estériles.
b.3. Medios de eliminación de material contaminado: La basura odontológica debe ser reconocida como potencialmente peligrosa para la salud y el medio ambiente. Por ello, el odontólogo debe garantizar el adecuado manejo de los residuos del consultorio dental y evitar la posible diseminación de enfermedades y sustancias tóxicas. Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo de contagio por mal manejo de estos.
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b.3.1. Fases del manejo de residuos en el consultorio odontológico
El correcto manejo de los residuos en el consultorio dental incluye las siguientes fases: 1. Identificación de los residuos: todos los miembros del consultorio dental deben estar al tanto de la peligrosidad del manejo inadecuado de la basura odontológica y respectar las normas de bioseguridad, encaminadas a disminuir los accidentes laborales y evitar las potenciales infecciones cruzadas. Para ello, se sugiere iniciar el proceso con la debida identificación y clasificación de los residuos odontológicos según su origen, estado físico y manejo, partiendo de la necesidad de etiquetar utilizando un código de color y desechar de distinta manera la basura odontológica, según su grado de peligrosidad y otras particularidades, como se detalla en la siguiente tabla: Tipo de residuos Residuos que hayan entrado en contacto con la sangre Cultivos y cepas almacenadas de agentes infecciosos Residuos no anatómicos derivados de la atención a pacientes y los laboratorios Residuos anatómicos y patológicos Residuos anatómicos y patológicos
Estado Envasado físico desecho Sólidos Sólidos Líquidos
Bolsa plástico Bolsa plástico
y de de
Recipientes herméticos
Color Rojo Rojo Rojo
Bolsa de Amarillo plástico Recipientes Líquidos Amarillo herméticos Sólidos
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Objetos punzocortantes usados Sólidos y sin usar
Recipientes rígidos
Rojo
2. Envasado de los residuos generados: todo aquello potencialmente nocivo debe ser debidamente identificado y lo primero que se debe hacer es separar el material y el instrumental que puede ser nuevamente usado (luego de su debida limpieza, desinfección y esterilización) y la basura odontológica. La adecuada rotulación (a través de bolsas debidamente impresas o a las cuales se les coloque una etiqueta autoadhesiva y de recipientes), permitirá a todos los miembros del equipo de trabajo del consultorio dental conocer de qué material se trata y cómo debe ser manejado. Por ello, es recomendable disponer de bolsas y recipientes que expresen la naturaleza de la basura y el rótulo: "Peligro, material contaminado potencialmente infeccioso" y algún símbolo universal estandarizado, que permita un fácil reconocimiento, como los que colocamos a continuación: Simbología Universal para identificar material contaminado
3. Recolección y transporte interno: el material contaminado a ser desechado debe ser debidamente manejado dentro del consultorio dental. Se recomienda disponer de un área específica para este fin, de modo tal que la basura dental no se mezcle con la basura doméstica ni con insumos no contaminados. 4. Almacenamiento temporal: debido a que los sistemas de recojo no se dan de manera continua, es necesario organizar la basura potencialmente infecciosa mientras permanece en el consultorio, previo a su desecho. El tiempo de almacenamiento es variable, de acuerdo al volumen de producción de la clínica odontológica y otros factores, como periodicidad del recojo, métodos utilizados, normatividad, etc.
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5. Recolección y transporte externo: una vez que llegue el momento para eliminar la basura odontológica, es necesario asegurar un proceso eficiente de retiro del material del consultorio y la correspondiente entrega o eliminación. 6. Tratamiento: Dependiendo de la normatividad vigente, se recomienda incinerar debidamente todo el material potencialmente infectado. Para ello, se requiere de una infraestructura y sistemas orientados hacia causar el menor impacto posible en el medio ambiente. En algunos países, se cuenta ya con organizaciones y empresas dedicadas a este rubro, quienes facilitan notablemente el manejo de la basura dental, a través de la capacitación, la entrega de recipientes adecuados, el recojo y la eliminación eficiente. b.3.2. Consideraciones especiales: Mercurio: Mucho se ha hablado y escrito respecto a la toxicidad del mercurio de la amalgama dental. Como se sabe, los dentistas utilizan solo del 3 al 4 % del total del mercurio producido y la forma utilizada es relativamente poco tóxica para el medio ambiente y los seres vivos. A pesar de esto, un mal manejo puede contaminar el medio ambiente con éste elemento tóxico, ya sea a través de su transformación a metil mercurio (un compuesto neuro tóxico) por acción de algunas bacterias, o la liberación de partículas de mercurio al medio ambiente a través del agua o luego de incinerarlo. Se acepta que la contribución de los dentistas a la contaminación ambiental por mercurio es poco significativa, ya que la principal fuente es la combustión de derivados del petróleo y la basura municipal. Sin embargo, la notable reducción en el uso del mercurio en distintas industrias ha sido considerablemente mayor que la ocurrida en el mercado odontológico, por lo que comparativamente, el aporte del odontólogo a la contaminación con mercurio ha aumentado en las últimas décadas, por lo que en la actualidad se está aplicando progresivamente la normatividad respectiva. El uso racional del mercurio en el consultorio dental implica optimizar los procesos de preparación, colocación, pulido y retiro de las amalgamas dentales y mantener un óptimo filtro en el sistema de succión del sillón dental. También es conveniente preparar la cantidad apropiada de amalgama dental, para evitar excesos a desechar. Es importante
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recalcar que resulta mucho más conveniente utilizar cápsulas y un amalgamador, que realizar la preparación clásica manual. En la actualidad, se utilizan diversos procedimientos amigables con el medio ambiente para eliminar el mercurio de las amalgamas dentales. Hay empresas que recolectan restos de amalgamas para reciclarlas, otras utilizan mecanismos como la separación por sedimentación, electrólisis, centrifugación, filtración y otros, encaminados a un manejo óptimo de los residuos. b.3.3. Otros desechos del consultorio dental Sin duda, algunos de los detergentes y desinfectantes utilizados en el consultorio dental son dañinos para el medio ambiente y pueden ser peligrosos para la salud. Por ello, se deben seguir las instrucciones y procurar la eliminación óptima, según el caso. b.3.4. Consideraciones finales: Debido a que en muchos de nuestros países se verifica que es sumamente insipiente la normatividad y reglamentación referida tanto al cuidado del medio ambiente, como a la práctica odontológica, por el momento, la principal motivación para seguir este tipo de pautas coexiste con un convencimiento individual acerca de su necesidad e importancia. Un compromiso con hacer las cosas bien y de conservar nuestro hábitat. Independientemente de esto, ya existe mucha evidencia acerca de cómo reorientar la práctica odontológica hacia lograr incorporar las pautas referidas en el presente artículo para la correcta y responsable eliminación de la basura en el consultorio dental.
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c. BIOSEGURIDAD EN OPERATORIA
El campo operatorio es el área con mayor riesgo de infección. La contaminación procede del conjunto de instrumentos contaminados, de los equipos empleados, de la unidad odontológica y de las superficies anexas. Al final del tratamiento de un paciente y antes de hacer pasar al siguiente, los procedimientos de descontaminación prevén las siguientes acciones:
Despedir al paciente. Ponerse los guantes anticorte. Eliminar los residuos cortantes y punzantes en los correspondientes contenedores rígidos. Dejar los materiales biológicos y contaminados (gasas, aspiradores o vasos desechables, dientes, coberturas plásticas de barrera, etc.) en los contenedores para residuos sanitarios infecciosos, y rociar desinfectante sobre ellos. Recoger los instrumentos en contenedores adecuados y llevarlos al área de esterilización. Usar pinzas para recogerlos. Sumergir inmediatamente los instrumentos en líquido descontaminante. Sustituir los guantes contaminados y proceder a la reordenación con guantes limpios.
Limpieza y desinfección de los conductos de aspiración con desinfectante de alto nivel. Al final de la sesión y al final de la jornada, los aspiradores deben absorber abundante agua fría para lavar los conductos y los filtros, y eliminar los materiales orgánicos, primero con agua y luego con desinfectante. También es aconsejable repetir la operación a intervalos regulares en los abordajes quirúrgicos para evitar que se formen coágulos de sangre.
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c.1. Desinfección contaminada
de
superficies
de
la
zona
clínica
Usar desinfectantes y detergentes registrados como productos sanitarios. Frotar con insistencia con un paño y desinfectante las superficies de los muebles rodantes y las superficies de trabajo. Rociar desinfectante y frotar con un paño, o usar detergente según el tratamiento que se haya aplicado y del paciente (alto riesgo). Evitar la contaminación de otras superficies. Ventilar la sala.
c.2. Sobre la unidad Eliminar las láminas de película empleadas como barrera. Desinfectar las superficies que no habían quedado protegidas por la película, partiendo siempre de las zonas menos contaminadas: Reposacabezas (retirar la funda de protección desechable). Apoyabrazos. Tablero portainstrumentos. Interruptores y mandos. Lámpara, mango y frontal. Taburete, apoyabrazos y palancas. Soportes y cables de las piezas de mano y de la jeringa de aire-agua. Aparato radiográfico, cabezal, brazo de extensión, mangos, dispensador de película. Otras superficies (teléfono, mensáfono).
d. BIOSEGURIDAD EN EL ÁREA DE PRÓTESIS desinfección de alto nivel de los materiales de impresión
Para la desinfección de alto nivel se debe usar un producto compatible que no produzca variaciones de dimensión o forma del material, y que garantice su descontaminación. El producto debe emplearse a las concentraciones y durante los tiempos establecidos. El material se lava y se cepilla con un pincel para eliminar los residuos de sangre y saliva que puedan condicionar la desinfección. Los pinceles o cepillos se lavan a continuación sumergiéndolos en un 57
desinfectante de alto nivel. Los materiales de impresión son: Hidrocoloides (Alginatos), poliéteres, siliconas y polisulfuros.
Los Hidrocoloides son muy sensibles a la inmersión en líquidos, ya que absorben agua y aumentan de volumen. En consecuencia, la inmersión o nebulización con desinfectante ha de ser rápida, de apenas 10 segundos y con aclarado a los 30 minutos.
Las siliconas son materiales hidrófobos y, por tanto, soportan mejor la desinfección química. Con ellos se procede a inmersión en el desinfectante durante 30 minutos y a posterior aclarado.
Laboratorio dental: Si el material procede de un paciente con patología infecciosa confirmada:
El personal técnico dental debe (viseras,gafas,mascarillas,guantes)
Eliminar el material de embalaje como residuo especial contaminado
Desinfectar, los contenedores rígidos con desinfectantes de alto nivel y respetar los tiempos de esterilización en frío.
Al elaborar las piezas, usar instrumentos distintos y esterilizados una vez terminado el trabajo
Desinfectar las superficies de trabajo con desinfectantes de alto nivel
Ventilar el ambiente
Antes de enviarlo, limpiar, someter a desinfección de alto nivel y enjuagar el material
Reenvío del material a la consulta
Antes de las pruebas clínicas y la entrega, todos los materiales que proceden del laboratorio han de ser:
Lavados
Sometidos a desinfección de alto nivel
Enjuagados y por ultimo probados al paciente.
utilizar
barreras
de
protección
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e. BIOSEGURIDAD EN EL ÁREA DE RADIOLOGÍA El control de las infecciones cruzadas durante los procedimientos radiológicos sigue los mismos protocolos que los demás procesos clínicos aplicados al paciente. De hecho la película radiográfica siempre es contaminada por fluidos orgánicos y lo mismo sucede con las manos del operador que está llevando a cabo el procedimiento. El tubo de rayos X, la mesa de mandos, la centralita, el delantal plomado, la cámara obscura, los contenedores de líquidos de procesado y la reveladora automática están a menudo contaminados. El operador ha de proceder a:
Adoptar precauciones universales para todos los equipos y materiales que se manejen durante la preparación para la exposición
Tanto el clínico como el operador radiológico han de llevar guantes, mascarillas y gafas protectoras.
Aplicar procedimientos de descontaminación durante la exposición de la película, el revelado, el montaje y la manipulación de las radiografías
Usar coberturas de plástico desechables para todas las superficies que se toquen, el tubo de rayos x, los pulsadores del sillón, la centralita de mando del equipo,etc. Esto ha de realizarse antes de iniciar la sesión
Utilizar materiales desechables siempre que sea posible
Usar centradores estériles para cada paciente. Ante de esterilizar, desmontar, lavar y secar los centradores.
Abrir la bolsa que contiene los centradores sin guantes, dejar caer los centradores sobre la bandeja y ponerse después los guantes
No contaminar las superficies con los guantes durante el trabajo en la cámara oscura
En la cámara oscura:
La superficie de trabajo ha de estar ya limpia y se debe descontaminar después de utilizarla
Usar el contenedor para residuos infectados y reponer el material contaminado
Utilizar un contenedor diferenciado para la recogida de las laminillas de plomo contenidas en los envases de las películas 59
Esterilizar en autoclave las pinzas de acero
No contaminar con guantes las fichas clínicas durante la reordenación
Eliminar las protecciones de las películas en el contenedor de los residuos contaminados
Eliminar por separado la laminilla de plomo contenida en el envase
Para el paciente
Indicarle que realice enjuagues de clorhexidina para reducir la carga bacteriana.
f. BIOSEGURIDAD EN EL ÁREA DE ENDODONCIA ERGONOMÍA Y ORGANIZACIÓN El orden y disposición del arsenal y equipo endodontico son de suma importancia para la calidad del mantenimiento de la cadena aséptica del área de trabajo, evitando, también, perder tiempo clínico y evitar los accidentes indeseables con los instrumentales. Para lograr estas cualidades, el profesional debe ordenar su aparatología clínica en compartimientos, cajas y bandejas que deben ser organizadas de la siguiente manera: • Cajetín endodontico modelo Profesor Machado: permite que el profesional tenga acceso a las limas y/o fresas necesarias sin la contaminación de los instrumentos restantes y evitando el exceso de esterilizaciones que aceleran el fin de vida útil del instrumento. En su base posee, como en la tapa, un disco giratorio que permite la abertura de orificios a ser utilizados en autoclaves y cerradas en estufas • Portalimas o clean stand: dispositivo de resina que permite la colocación de las limas y fresas facilitando su manipulación que, en conjunto con el cajetín endodontico, permite una mejor organización y utilización del arsenal endodontico. • Cajetín para medicamentos modelo Prof. Dr. Machado: permite que el profesional utilice los medicamentos que están dispuestas de forma ordenada y ergonómica para que se optimice el tiempo y acceso para el uso de estos fármacos. • Bandejas de acero inoxidable: para el almacenamiento de materiales de aislamiento absoluto, de obturación conductometria e instrumental endodontico facilitando su utilización, permitiendo una forma de trabajo limpia y organizada.
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• Portarresiduos y algodones, mechero de alcohol, cubetas de acero inoxidable y vasos desechables con sustancias fijadoras y agua: utensilios dispuestos en la mesada principal (grafico) y de uso indispensable durante el procedimiento endodontico. En la disposición del consultorio, los muebles con fregaderos y mesadas deben estar detrás y de lado del profesional y su auxiliar, con un fácil acceso, para pemitir una perfecta eficacia y armonía en los movimientos del profesional y evitando un desgaste físico rutinario. f.1. Aspectos fundamentales en la limpieza y esterilización del arsenal odontológico
La limpieza adecuada del arsenal endodontico pasa a ser un factor importante bajo dos aspectos: su esterilización y aumento del tiempo de vida útil; ya que estos aspectos siempre fueron respetados de acuerdo con las normas de bioseguridad y del fabricante y el profesional quedara favorecido al seguir estos pasos. Los pasos para la realización de la limpieza del instrumental debe ser tal como se explica a continuación: 1. Desinfección y limpieza: realizada en una solución antiséptica durante un periodo de 30 minutos en un recipiente donde deberán estar recubiertos por la sustancia. 2. Baño en el ultrasonido con detergente enzimático para obtener eficacia en la limpieza del instrumental endodóntico, es importante la utilización de un detergente enzimático y que este remojándose en la bandeja de ultrasonido durante 10 minutos para que todas las impurezas orgánicas sean removidas de toda la superficie del instrumental. Algunos aparatos de ultrasonido presentan sistemas de calentamiento haciendo la limpieza más rápida y eficiente. 3. Lavado del material: con agua y jabón neutro friccionado con un cepillo o una esponja, siendo indispensable la utilización de guantes de goma. 4. Secado del material: con papel o toallas descartables. 5. Acondicionamiento del instrumental: este paso se realizara de acuerdo con el método de esterilización al que será sometido el instrumental.
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4.
CONCLUSIONES
Los procedimientos para controlar la infección se deben basar en la suposición de que todos los pacientes están contaminados con una enfermedad transmisible, así tendremos menos riesgo de contagiarnos o nosotros contaminarlos a ellos sin saberlo.
El objetivo fundamental de estas normas de bioseguridad es proporcionar al profesional de la odontología las herramientas necesarias para evitar la contaminación con enfermedades infecto-contagiosas en su consultorio.
Prevenir es mejor que lamentar
5.
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