MANAGEMENT OF INFORMATION
STANDARD MOI 1 Rumah sakit merencanakan dan mendesign proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi baik internal maupun eksternal. 1) Kebijakan Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit 1. Penyusunan Roadmap Rencana Sistem Informasi Rumah Sakit bertujuan agar terselenggaranya
Sistem
Informasi
Rumah
Sakit
yang
terintegrasi
dengan
memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi oleh seluruh pemangku kepentingan di RSUP Dr. Kariadi sehingga proses kerja menjadi lebih efisien, transparan dan mampu menyediakan informasi yang handal dalam mendukung pembangunan kesehatan. 2. Penyusunan Sistem Informasi Rumah Sakit melibatkan pemberi pelayanan klinik, staf manajemen rumah sakit dalam perencanaan dan pengambilan keputusan. 3. Pengembangan dan penguatan Sistem Informasi Kesehatan dilakukan dengan memperhatikan prinsip- prinsip sebagai berikut : a. Pemanfaatan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK). b. Keamanan dan Kerahasiaan data. c. Standarisasi. d. Integrasi. e. Kemudahan akses. f.
Keterwakilan.
g. Etika, integritas dan kualitas. 4. kegiatan pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit di RSUP Dr. Kariadi dibina, dipantau pelaksanaannya berdasarkan indikator kinerja setiap aktivitas yang telah ditetapkan, agar target dapat dicapai dan dinilai pencapaiannya oleh staf klinik yang berpengaruh dan staf manajerial. 5. kegiatan pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit di RSUP Dr. Kariadi ini disesuaikan dengan kondisi dan kompleksitas rumah sakit.
STANDARD MOI 2 Privasi, kerahasiaan dan keamanan informasi, termasuk integritas data dijaga. 1) Kebijakan Perlindungan Terhadap Kerahasiaan, Keamanan dan Terintegrasi Data dan Informasi 1. Data di RSUP dr. Kariadi diklasifikasikan menjadi :
a) Data Rahasia adalah data yang sangat penting dan sensitive dan harus mendapatkan tingkat keamanan tertinggi untuk menghindari akses yang tidak berwenang, modifikasi dan kerusakan. Keputusan tentang pemberian akses pada data ini harus selalu melalui persetujuan pemilik informasi atau Direktur utama RSUP Dr. kariadi.. Contoh data rahasia adalah data pribadi, informasi keuangan, data penelitian yang menggunakan objek manusia dll. b) Data internal adalah data yang ditujukan untuk penggunaa tak terbatas didalam organisasi, jenis data ini dapat didistribusikan secara luas atau dapat didistribusikan tanpa izin dari pemilik informasi. Contoh dari informasi internal adalah kebijakan dan prosedur internal, internal memo, internal surat elektronik (e-mail) 2. Informasi di RSUP dr. Kariadi diklasifikasikan menjadi : a) Informasi yang dikecualikan (label merah) berisi Informasi rahasia atau informasi yang sangat penting dan sensitive dan harus mendapatkan tingkat keamanan tertinggi untuk menghindari akses yang tidak berwenang, modifikasi dan kerusakan. Keputusan tentang pemberian akses ke informasi ini harus selalu melalui persetujuan pemilik informasi dalam hal ini Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi. Contoh dari informasi rahasia terdapat pada lampiran PPID. b) Informasi yang bila dibutuhkan perlu persetujuan (label kuning) adalh informasi yang tidak dapat diakses oleh pengguna secara bebas dan jika diperlukan harus mendapat persetujuan dari PPID. Contoh informasi label kuning diantaranya adalah: Berkas dan isi rekam medik pasien c) Informasi publik (label hijau) adalah informasi yang wajib tersedia dan wajib diumumkan kepada masyarakat. Informasi ini dapat diberikan untuk pengguna atau pemohon dan jenis informasi ini dapat didistribusikan secara luas atau dapat didistribusikan tanpa izin dari pemilik informasi. Informasi didistribusikan sesuai pedoman PPID yang tersedia. Contoh dari informasi publik terdapat pada lampiran PPID. 3. Akses terhadap data dan informasi hanya diberikan kepada petugas/ staf yang mengelola data dan informasi dan aksesnya dibatasi berdasarkan tugas pokok dan fungsi masing-masing. 4. Setiap pegawai yang memiliki wewenang untuk akses data dan informasi :
a.
Wajib menjaga kerahasiaan, keamanan dan integritas data dan informasi yang menjadi tanggung jawab mereka.
b.
tidak boleh memberikan data kepada siapapun, permintaan data melalui PPID sesuai SPO permohonan dan Pemberian Data dan informasi.
c.
Petugas pada bagian data dan informasi tidak boleh memberikan password kepada siapapun.
d.
Melaporkan apabila mengetahui terjadinya pelanggaran terhadap kerahasiaan data informasi.
5. Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit melakukan kontrol sistem dan akses jaringan untuk memastikan Keamanan, kerahasiaan dan integritas data, termasuk pemberian user ID dan password, agar staf unit kerja bisa mengakses data informasi yang sesuai dengan tugas pokok dan fungsi mereka. 6. Jika pegawai tersebut tidak lagi bertugas pada bagian data dan informasi maka pasword akan dirubah dan data yang dimiliki harus diserahkan kepada pimpinan unitnya, sehingga data tidak dapat diberikan kepada orang lain dan tetap terjaga integritasnya. 7. Dokumen rahasia harus diberi label “RAHASIA” oleh pemilik data untuk menghindari terbukanya
rahasia
dan
menghindari
akses
yang
tidak
berwenang
atau
penyalahgunaan data. 8. Data dan informasi yang bersifat rahasia disimpan dalam tempat-tempat yang hanya terbatas untuk pegawai-pegawai yang diberi izin. 9. Data dan informasi yang tersedia di website telah dilakukan verifikasi oleh PPID dan diupload oleh petugas SIMRS atau petugas yang ditunjuk oleh SIM RS dengan menggunakan pasword. 10. Data penelitian dan pengembangan hanya dapat diberikan oleh Bagian Diklit maupun Instalasi Diklat dengan mekanisme tertentu. 11. Informasi Rumah Sakit yang dikeluarkan melalui media cetak dan elektronik harus disampaikan melalui satu pintu sekurang-kurangnya oleh Kepala Bagian Hukum, Humas dan Pemasaran atau seseorang yang ditunjuk oleh Kepala Bagian Hukum, humas dan Pemasaran atau Direksi RSUP Dr. Kariadi. 12. Pengguna menerima data dan informasi dan menggunakan sesuai dengan kesepakatan yang tertulis pada form permintaan data. dan informasi. 13. Penyalahgunaan dari pemberian data dan informasi akan diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku di RSUP Dr. Kariadi.
2)
Pedoman Pengelolaan Informasi dan Dokumentasi
3) SPO Permohonan dan Pemberian Informasi dan Data Proses Pemohon Internal : 1. Pemohon mengajukan permohonan informasi kepada PPID atau sekertaris PPID (di Bagian PE atau Bagian Hukum, Humas dan Pemasaran). 2. Pemohon mengisi blangko permintaan informasi. (Kecuali data/informasi mengenai tupoksinya tidak perlu mengisi blanko). Pemohon menerima bukti permintaan informasi dari petugas. (Jika informasi belum dapat diberikan saat itu). Pemohon Eksternal 1.
Pemohon mengajukan permohonan informasi kepada Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi dan permohonan diteruskan ke PPID.
2.
Setelah dihubungi, pemohon mengisi blangko permintaan informasi. (datang sendiri atau via email)
3.
Pemohon menerima bukti permintaan informasi dari petugas.
Bagian PE (Kolektor Data) 1. Permohonan diteruskan ke Bagian PE selaku kolektor data, untuk menyiapkan data yang dibutuhkan dan telah divalidasi. Bagian PE meminta data pada sumber data di RSDK seperti : a. Data Farmasi pada instalasi farmasi, b. Data keuangan pada Bagian Keuangan atau akuntansi, c. Data pengadaan pada Unit Layanan Pengadaan, d. Data SDM pada Bagian SDM 2. Jawaban permohonan dan data yang telah disiapkan diteruskan ke Bagian Hukum, Humas dan Pemasaran (verifikator) untuk dilakukan verifikasi sesuai Pedoman Pengelolaan Informasi dan Data. 3. Bagian PE membuat laporan secara berkala. Bagian Hukum, Humas dan Pemasaran 1. Petugas verifikator (Bagian Hukum, Humas dan Pemasaran) menerima jawaban dan data yang telah divalidasi dari Kolektor data yang akan diberikan kepada pemohon. 2. Petugas melakukan verifikasi apakah data bertentangan (data termasuk yang dirahasiakan) atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Data diklasifikasikan berdasarkan Pedoman Pengelolaan Informasi dan Data, antara lain : a) Data/ Informasi yang wajib disediakan dan diumumkan
- Data/Informasi yang wajib tersedia setiap saat, - Data/Informasi yang diumumkan secara berkala - Data/Informasi yang diumumkan secara serta merta. b) Data / informasi yang dikecualikan 3. Apabila data yang dibutuhkan perlu persetujuan pimpinan, maka data diajukan / dimintakan persetujuan kepada pimpinan terlebih dahulu, dengan diketahui PPID. 4. Jika data bukan yang sifatnya dirahasiakan, data di berikan kepada pemohon
dalam
bentuk sesuai dengan yang diinginkan pemohon, dengan memperhatikan batas waktu permohonan dan sepengetahuan PPID. 5. Verifikator (Bagian Hukum, Humas dan Pemasaran) membuat laporan secara berkala. Sekertaris PPID 1. Menghubungi pemohon eksternal jika memungkinkan untuk hadir ke RSUP Dr. Kariadi dalam rangka klarifikasi dan mengisi blangko permintaan informasi. Jika tidak dapat hadir dapat menggunakan media elektronik. 2. Petugas memberikan tanda bukti permintaan informasi kepada pemohon yang telah diberi cap dan tanda tangan petugas. 3. Mendokumentasikan setiap permohonan informasi. 4. Membuat laporan secara berkala. Instalasi SIRS dan Komunikasi 1. Mengelola IT untuk keperluan antara lain PPID
STANDAR MOI 3 Rumah sakit menentukan masa retensi dari rekam medis, data dan informasi. 1) Panduan Penyusutan dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis 2) SPO Retensi Berkas Rekam Medis Prosedur :
1. Petugas filing setiap tahun mencari/menyisir berkas rekam medis yang sudah tersimpan selama 5 tahun dan pasien tidak pernah berobat lagi dengan melihat tahun kunjungan terakhir pada map/folder berkas rekam medis.
2. Petugas filing akan melihat kasusnya, apakah berkas rekam medis tersebut sudah waktunya diretensi sesuai dengan SK Direktur Utama tentang jadwal retensi berkas rekam medis.
3. Jika sudah termasuk berkas rekam medis yang harus diretensi, petugas filing memindahkan berkas rekam medis tersebut ke rak filing in-aktif.
4. Minimal setelah 2 tahun berkas rekam medis tersimpan di rak filing in-aktif dan pasien tidak pernah berkunjung lagi, maka berkas rekam medis tersebut sudah masuk waktunya untuk diproses dalam kegiatan pemusnahan. 3) SPO Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Prosedur 1. Kepala Instalasi Rekam Medis memberikan asupan ke Direktur Utama bahwa rekam medis dengan klasifikasi yang telah ditentukan siap dimusnahkan. 2. Direktur Utama membuat Surat Keputusan tim pemusnahan rekam medis. 3. Tim mengadakan rapat-rapat koordinasi. 4. Peninjauan lokasi penyimpanan berkas rekam medis in-aktif. 5. Persiapan sarana dan prasarana. 6. Pembuatan daftar pertelaan. 7. Pengetikan daftar formulir rekam medis yang bernilai guna. 8. Pembuatan berita acara pemusnahan berkas rekam medis dari tim pemusnahan diketahui Direktur Utama. 9. Direktur Utama menetapkan daftar rekam medis yang bisa dimusnahkan. 10. Pembuatan berita acara penyaksian pemusnahan berkas rekam medis oleh tim pemusnahan. 11. Berkas-berkas pemusnahan asli disimpan rumah sakit dan fotokopi dikirim ke Dirjen Yan.Med Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 4) SPO Retensi Data dan Informasi Elektronik Prosedur : 1. Petugas administrator database setiap tahun mencari data yang sudah tersimpan selama 5 tahun di dalam server database aktif. 2. Petugas administrator database akan melihat, apakah data tersebut sudah waktunya diretensi sesuai dengan SK Direktur Utama tentang jadwal retensi data elektronik. 3. Jika sudah termasuk data elektronik yang harus diretensi, petugas administrator database memindahkan data elektronik tersebut ke tape back up. STANDAR MOI 4 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, symbol, singkatan dan definisi yang terstandard. 1) Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (Poin II. Penggunaan Kode, Simbol dan Singkatan)
1. Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi menentukan kode diagnosis, kode prosedur, definisi, symbol dan singkatan yang terstandard. 2. Kode diagnosis, kode prosedur, definisi, symbol dan singkatan yang terstandard digunakan diseluruh Rumah Sakit dan penggunaannya dimonitor. 3. Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, definisi, symbol dan singkatan diluar yang sudah ditentukan rumah sakit tidak diperkenankan. 2) Buku Singkatan dan Simbol di RSUP Dr. Kariadi 3) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
STANDAR MOI 5 Data dan informasi yang dibutuhkan oleh pihak internal dan eksternal rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan. 1) Pedoman Pelaporan 2) SPO Penyampaian Laporan di Lingkungan RSUP Dr. Kariadi Prosedur : 1. Bagian / Bidang / Instalasi menyampaikan laporan kegiatan, laporan mutu kepada
Direktur terkait dan ditembuskan ke Bagian PE paling lambat tanggal 10 tiap bulan berikutnya. 2. Kepala bagian PE mendisposisikan laporan kegiatan, laporan mutu ke Ka Subbag
Evaluasi & Pelaporan untuk di Analisa dan Evaluasi. 3. Bagian PE melakukan monitoring laporan yang masuk, apabila sampai batas waktu
yang ditentukan ada laporan yang belum masuk maka Bag. / Bid. / Inst dihubungi via telpon atau didatangi langsung. 4. Bagian PE menyampaikan hasil analisa dan evaluasi laporan kegiatan, laporan mutu
yang sudah dikompilasi diajukan ke Direktur terkait, sesuai periodisasi laporan (Bulanan, Tri Wulan, Semester dan Tahunan) dan feedback ke Bagian / Instalasi tiap Tri Wulan. 5. Direktur terkait menyampaikan laporan kegiatan direktoratnya kepada Direktur utama
paling lambat tanggal 15 bulan berikutnya. STANDAR MOI 6 Sistem Teknologi Informasi Kesehatan dinilai dan diuji sebelum diimplementasikan di dalam rumah sakit dan dievaluasi mutu dan keselamatan pasien setelah implementasi.
STANDAR MOI 7
Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguang dan akses atau penggunaan dari yang tidak berwenang. 1) SPO Menjaga Data dan Informasi dari Kerusakan Prosedur 1.
Menyimpan data / informasi di atas rak atau didalam almari yang terlindungi. Untuk data elektronik disimpan dalam server database.
2.
Memonitor kelembaban dan suhu ruang penyimpanan data / informasi sehari satu kali.
3.
Melakukan "pest control" secara rutin setiap 3 bulan sekali atau sesuai kebutuhan.
4.
Menutup semua lubang yang menjadi akses masuk tikus, kucing atau binatang lain.
5.
Membersihkan ruang penyimpanan setiap hari.
6. Melaporkan ke bagian IPSRS apabila terjadi kerusakan fisik pada tempat penyimpanan seperti tembok yang lembab dan berjamur, kaca-kaca yang pecah, keramik yang pecah, kebocoran (AC, kamar mandi, atap). 7.
Menyediakan APAR untuk memadamkan api di semua ruang.
8.
Khusus di ruang penyimpanan server database disediakan alat pemadam api jenis Carbon Dioxide (CO2).
9.
Mematikan semua peralatan elektronik (Komputer, AC dll) setelah jam kerja selesai.
2) Kebijakan Keamanan Informasi Elektronik RSUP Dr. Kariadi Semarang 1. Informasi elektronik adalah satu atau sekumpulan data elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada tulisan, suara, gambar, peta, rancangan, foto, electronic data interchange (EDI), surat elektronik (electronic mail) atau sejenisnya, huruf, tanda, angka, kode akses, simbol, atau perforasi yang telah diolah yang memiliki arti atau dapat dipahami oleh orang yang mampu memahaminya 2. Seluruh informasi elektronik yang disimpan dalam media simpan, ditulis, dicetak, dan dikomunikasikan langsung atau melalui teknologi komunikasi harus dilindungi terhadap kemungkinan kerusakan, kesalahan penggunaan secara sengaja atau tidak, dicegah dari akses oleh user yang tidak berwenang dan dari ancaman terhadap kerahasiaan (confidentiality), keutuhan (integrity) dan ketersediaan (availability). 3. Setiap pegawai yang berinteraksi dengan informasi elektronik diberi hak akses yang dibatasi berdasarkan tugas pokok dan fungsi (tupoksi) melalui
Instalasi Sistem
Informasi Rumah Sakit & Komunikasi 4. Hak akses tidak boleh dipinjamkan atau diberitahukan kepada orang lain dan pemegang hak akses harus menjaga kerahasiaannya.
5. Pengguna dilarang menggunakan hak akses, atau fasilitas sistem informasi untuk kegiatan yang dapat mengganggu kinerja jaringan, mengurangi keandalan sistem informasi, atau mengganggu operasional layanan TI.
STANDAR MOI 8 Para pembuat keputusan dan staf lain diedukasi dan dilatih tentang prinsip-prinsip penggunaan dan manajemen informasi.
STANDAR MOI 9 Dokumen tertulis, termasuk kebijkan, prosedur dan program dimanajemen/dikelola secara konsisten dan seragam. 1) SPO Pembuatan Naskah Dinas Pengaturan ( Revisi 1 ) Prosedur 1.
Unit Kerja ( Bagian/ Bidang/ instalasi/ SMF) : a. menyiapkan dan menyusun konsep naskah dinas Pengaturan (kebijakan, pedoman dan prosedur tetap/SPO) dalam bentuk verbal konsep dengan dilampiri Surat Pengantar Verbal Konsep b. mengajukan Konsep Naskah Dinas kepada masing masing Bagian / Bidang terkait
2.
Masing-masing Bagian/ Bidang terkait : a.
melakukan pengecekan
dalam hal isi
(kesesuaian dengan kebijakan yang
digariskan pimpinan dan dapat dipertanggungjawabkan) dari verbal konsep b.
memberikan tanda pada Surat Pengantar Verbal Konsep
membubuhkan paraf sebagai tanda setuju dengan Aspek Substansi/Isi Dokumen
memberikan catatan “Dikoordinasikan” dengan Bagian/Bidang lain, apabila isi verbal konsep masih perlu dikoordinasikan dan menuliskan alasan
kenapa
masih perlu dikoordinasikan; 3.
4.
Ka Bagian Hukum, Humas dan Pemasaran : a.
melakukan pengecekan aspek hukum
b.
memberikan paraf apabila telah menyetujui.
Bagian Umum cq. Sub Bagian Tata Usaha : a.
melakukan pengecekan dalam hal redaksi (sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar) dan format
b.
memberikan paraf apabila telah menyetujui
c.
mengajukan Naskah Dinas tersebut untuk ditanda tangani oleh :
Direktur Utama , terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh Direktur Umum & Operasional dan Direktur terkait.
Direktur Umum & Operasional terlebih dahulu disetujui oleh Ka Bag Umum / Ka Bag terkait
Direktur Keuangan, terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh Ka Bag Perbendaharaan Mob Dana / Ka Bag terkait
Direktur Medik & Keperawatan, terlebih dahulu diajukan dan disetujui oleh Ka Bid Pelayanan Medik / Ka Bid terkait.
Direktur SDM & Pendidikan , terlebih dahulu diajukan dan disetujui Ka Bag SDM / Ka Bag terkait.
d.
memberi nomor registrasi sesuai dengan nomor kode klasifikasi dan kode unit pengolah, nomor urut dan tahun pembuatan.
e.
menggandakan dan mendistribusikan ke Unit terkait
f.
menyimpan Naskah Dinas Asli sebagai Master Dokumen
2) SPO Pengendalian Dokumen Internal (Revisi 1) Prosedur : 1. Dokumen / Naskah Dinas asli yang ditandatangani Dirut di simpan di Bagian Umum cq. Sub Bag Tata Usaha sebagai MASTER DOKUMEN. 2. Dokumen / Naskah Dinas tersebut digandakan Bagian Umum cq. Sub Bag Tata Usaha dan dokumen tersebut distempel basah warna ungu untuk didistribusikan ke unit terkait dengan pengantar dari Kepala Bagian Umum dan dilampiri daftar penerima dokumen. 3. Jika ada Bagian / Unit kerja yang terkait langsung terhadap dokumen belum mendapat distribusi, maka dibuatkan pengantar
dan dimasukkan dalam daftar
penerima dokumen untuk kemudian mendapat distribusi dokumen tersebut. 4. Jika suatu Unit Kerja yang tidak terkait secara langsung terhadap Dokumen tersebut memerlukan dokumen, maka dapat mengusulkan ke Bagian Umum cq. Sub Bagian Tata Usaha dan akan mendapat dokumen copy
berstempel
“Dokumen Tidak Dikendali ”. 5. Apabila dokumen yang didistribusikan merupakan dokumen pengganti (hasil revisi), cara penarikan dilakukan oleh Sub Bagian Tata Usaha dengan menarik sekaligus mendistribusikan Dokumen Baru.
6. Master Dokumen lama yang disimpan di Bagian Umum di cap “Dokumen Inaktif” untuk dilakukan retensi dan pemusnahan. Cara dalam retensi dan pemusnahan dokumen diatur dalam SPO Penyusutan Dokumen. 3) SPO Penyusutan Dokumen (Revisi 1) Prosedur : Pemindahan Arsip 1. Bagian, SMF, Instalasi memilah arsip/ dokumen yang memasuki masa inaktif (Jadwal terlampir) 2. Ka Bagian, Ka SMF, Ka Instalasi membuat surat usulan pemindahan arsip inaktif yang disampaikan kepada Direktur dilampiri Daftar Pertelaan Arsip, tembusan:
diberikan
kepada Ka Bag Umum Cq Ka Sub Bag Tata Usaha. 3. Apabila Direktur setuju diteruskan ke Ka Bagian Umum. 4. Bagian Umum dan Tim Penyusutan Arsip membuat rencana pemindahan arsip dari Unit Pengolah ( Unit Pengusul ) ke Unit Kearsipan ( Sub Bag Tata Usaha ). 5. Dibuat Berita Acara Serah Terima Arsip Inaktif dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan (Sub Bag Tata Usaha) 6. Pelaksanaan Pemindahan Arsip Inaktif. 7. Arsip inaktif disimpan di Bagian Umum dan diberi cap “DOKUMEN INAKTIF” Penghapusan / Pemusnahan Arsip 1. Bagian umum mengusulkan Penghapusan / pemusnahan arsip inaktif disampaikan kepada Direktur dilampiri Daftar Pertelaan Arsip. 2. Apabila Direktur setuju maka Bagian Umum
dan Tim Penyusutan Arsip membuat
rencana Pemusnahan Arsip dari Unit Pengolah ( Unit pengusul ) ke Unit Kearsipan (Bagian Umum) 3. Dibuat Berita Acara Pemusnahan Arsip Inaktif. 4. Pelaksanaan Penghapusan / Pemusnahan Arsip Inaktif. 5. Dibuat Laporan Pelaksanaan. Penyerahan Arsip Statis 1. Bagian umum menentukan arsip statis yang mempunyai nilai sejarah, prestasi RSUP Dr.Kariadi dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian. 2. Membuat daftar arsip statis yang akan diserahkan yang diketahui Oleh Direktur Utama. 3. Direktur
Utama
menyampaikan
pemberitahuan
tertulis
kepada
Unit
Kementerian Kesehatan RI dilampiri daftar arsip statis yang akan diserahkan. 4. Dibuat Berita Acara Serah Terima arsip statis.
Kearsipan
Arsip statis oleh Unit Kearsipan Utama Kementerian Kesehatan RI akan diserahkan ke ANRI. 4) SPO Review Dokumen Prosedur 1. Sub Bagian Tata Usaha melakukan review (evaluasi) terhadap dokumen tiga tahun setelah dokumen berlaku. 2. Sub bagian Tata Usaha berkoordinasi dengan Unit/Bidang terkait agar dilakukan review terhadap aspek substansi isi dari dokumen. 3. Unit/Bidang terkait membuat usulan kepada Sub Bagian Tata Usaha apakah dokumen tersebut : (1) diberlakukan kembali, (2) dilakukan revisi, atau (3) dicabut. 4. Terhadap dokumen yang perlu dilakukan revisi maka Unit/Bidang membuat konsep dokumen baru untuk diajukan ke Sub Bagian Tata Usaha sesuai SPO Pembuatan Naskah Dinas. 5. Dokumen baru didistribusikan untuk menggantikan dokumen lama. 5) SPO Pengendalian Dokumen Eksternal 1. Dokumen / Naskah Dinas yang berupa Peraturan, Kebijakan, Pedoman/Panduan, Petunjuk Pelaksanaan, Instruksi,Petunjuk Teknis, Surat Edaran,Surat Perintah, yang diterima RSUP Dr.Kariadi baik melalui pejabat, staf RS ataupun melalui surat di terima Staf Sub Bag Tata Usaha RS dan diberi agenda penerimaan dokumen. 2. Dokumen
/Naskah Dinas dimaksud di sampaikan Direktur untuk diketahui dan
mendapatkan disposisi pengendalian dokumen. 3. Bagian Umum cq. Sub
Bag Tata Usaha menggandakan
dokumen tersebut dan
distempel basah warna ungu. 4. Staf Sub Bag Tata Usaha memasukan dokumen dimaksud dalam daftar dokumen eksternal dan diketahui Ka Sub Bag Tata Usaha. 5. Dokumen yang digandakan didistribusikan dengan pengantar dari Kepala Bagian dan daftar penerima dokumen. 6. Bagian/ SMF/Instalasi/Unit/ Ruang / menerima dokumen untuk disosialisasikan kepada staf dilingkungan unit kerjanya. 7. Ka Bagian / Ka SMF / Ka Instalasi / Unit / Ruang menugaskan staf untuk memasukan dalam daftar dokumen Unit
dan mengarsipkan dokumen yang
disosialisasikan. 8. Apabila dokumen tersebut merupakan dokumen pengganti
terlebih dahulu
9. maka dokumen lama agar diserahkan kembali ke unit kearsipan Sub Bagian Tata Usaha RS.untuk dilakukan pemusnahan. STANDAR MOI 9.1 Kebijakan, prosedur, perencanaan dan dokumen lain yang dikelola secara konsisten dan seragam, proses dan praktik klinik dan non klinik diimplementasikan secara penuh. 1)
SPO Implementasi Regulasi di Unit Kerja Kebijakan : a. Regulasi didistribusikan sesuai dengan Unit Kerja terkait b. Staf dilatih agar dapat memahami dokumen yang relevan dengan tanggung jawab mereka. c. Semua regulasi harus terimplementasi pada Unit terkait dan terbukti dalam kegiatan yang dilakukan oleh staf terkait d. Implementasi dari regulasi di monitor. e. Seluruh staff harus mengetahui bagaimana mengakses dokumen / regulasi yang berkaitan dengan tanggung jawab mereka. Prosedur : Ka Bagian Umum 1. Mendistribusikan regulasi ke unit kerja Kepala Unit 1. Baca dan pahami regulasi yang didistribusikan 2. Sosialisasikan regulasi-regulasi tersebut kepada staf di lingkungan Unit Kerja 3. Evaluasi pemahaman staf terhadap regulasi yang ada Staf : 1. Ikut kegiatan sosialisasi yang diadakan di Unit Kerja 2. Baca secara mandiri regulasi yang ada dan isikan kegiatan membaca tersebut misalnya dalam Log Book 3. Implementasikan regulasi yang terkait Tata Usaha Unit Kerja ; 1. Simpan regulasi yang ada di unit kerja seseuai dengan Tata Naskah Dinas.
STANDAR MOI 10 Rumah sakit membuat dan memelihara catatan medis untuk setiap pasien yang dirawat serta menentukan isi, format dan lokasi entri. 1)
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Standar MOI 10.1 Catatan klinis berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, alasan perawatan, mendokumentasikan program dan hasil dari perawatan. 1) Kebijakan Pelayanan Rekam Medis ( Poin V. Isi Rekam Medis Pasien) 1. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien yang terdiri dari 3 identitas utama pasien (nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir) dan dapat juga ditambah dengan beberapa identitas tambahan seperti no register, ruang perawatan, jenis kelamin dll. 2. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk : a. mendukung diagnosis. b. menentukan perawatan dan treatmen yang akan diberikan. c. mendokumentasikan program dan hasil pengobatan. 3. Rekam medis pasien emergensi memuat waktu kedatangan dan keluar dari IGD. 4. Rekam medis kepulangan pasien emergensi memuat, antara lain : a. kesimpulan dari pengakhiran perawatan. b. kondisi pasien saat dipulang c. instruksi perawatan tindak lanjut. STANDAR MOI 10. 1.1 Catatan klinis pasien yang memperoleh perawatan emergency meliputi waktu kedatangan dan keluar, kesimpulan dari akhir perawatan, kondisi pasien saat dipulangkan dan instruksi tindak lanjut perawatan. 1) Kebijakan Pelayanan Rekam Medis ( Poin V. Isi Rekam Medis Pasien) 1. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien yang terdiri dari 3 identitas utama pasien (nama pasien, nomor rekam medis dan tanggal lahir) dan dapat juga ditambah dengan beberapa identitas tambahan seperti no register, ruang perawatan, jenis kelamin dll. 2. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk : a. mendukung diagnosis. b. menentukan perawatan dan treatmen yang akan diberikan. c. mendokumentasikan program dan hasil pengobatan. 3. Rekam medis pasien emergensi memuat waktu kedatangan dan keluar dari IGD. 4. Rekam medis kepulangan pasien emergensi memuat, antara lain : a. kesimpulan dari pengakhiran perawatan.
b. kondisi pasien saat dipulang c. instruksi perawatan tindak lanjut.. STANDAR MOI. 11 Rumah sakit mengidentifikasi siapa yang memiliki wewenag untuk membuat entry (menulis) dalam rekam medis pasien. 1) Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2) Kebijakan Pelayanan Rekam Medis ( Poin I. Pencatatan Rekam Medis) 1. Setiap pencatatan (entry) ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu (tanggal dan jam) dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu (perawat, bidan, fisoterapist, nutrisionist, dan lain-lain) yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung. 2. Jika terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka tenaga / praktisi kesehatan yang bertanggung jawab melakukan pembetulan (koreksi) terhadap pencatatan yang salah. 3. Pihak yang berhak dalam mengakses berkas rekam medis yaitu : a. Dokter yang merawat. b. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung. c. Peneliti yang telah disumpah. d. Petugas verifikator internal, verifikator independent dan petugas administrasi klaim yang telah disumpah menurut peraturan sebelum menjalankan tugasnya. e. Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lainnya dapat mengakses berkas rekam medis setelah disumpah menurut peraturan. f. Petugas Rekam Medis 4. Yang berhak mengentri / menulis catatan kedalam rekam medis adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan langsung kepada pasien, meliputi : a. Dokter dan dokter gigi b. Perawat c. Bidan d. Ahli Gizi e. Radiografer / Radioterapis f. Analis kesehatan (laborat) g. Apoteker (Farmasi Klinis) h. Perekam Medis
i. Fisioterapis 5. Penulisan berkas rekam medis yang dilakukan oleh Asisten DPJP harus dilakukan verifikasi oleh DPJP (harus dibaca dan ditandatangani oleh DPJP) dalam waktu kurang dari 24 jam. 6. Penulisan dalam rekam medis harus dapat terbaca minimal oleh tiga orang. 7. Penulisan di dalam berkas rekam medis tidak diperkenankan memakai tinta merah. 3) SPO Pembetulan (Koreksi) Pencatatan Rekam Medis Prosedur Jika terjadi kesalahan pencataan data pada rekam medis, maka tenaga / praktisi kesehatan yang bertanggung jawab harus melakukan pembetulan (koreksi) terhadap pencatatan yang salah dengan cara; 1. Mencoret tulisan yang salah dengan bolpoint warna hitam atau biru (tidak boleh pakai tipex atau spidol), tulisan yang salah masih terbaca. 2. Memberikan paraf disebelah kata atau kalimat yang telah dicoret. 3. Menulis tanggal dilakukan pembetulan (koreksi) di sebelah paraf. Menulis kata atau kalimat yang benar diatas / disebelah kanan kata atau kalimat yang dicoret 4) SPO Menjaga Kerahasiaan Informasi Medis Prosedur : A. Rekam Medis di Tempat Pelayanan Pasien : 1. Rekam medis dan informasi yang terkandung di dalamnya menjadi tanggung jawab unit pelayanan. 2. Setiap petugas yang memiliki hak entri dan hak akses pada rekam medis wajib menjaga informasi yang terkandung didalamnya. 3. Perpindahan rekam medis dari satu tempat ke tempat pelayanan lain hanya dilakukan oleh petugas yang berwenang (rekam medis dilarang dibawa pasien atau keluarganya) dan dicatat dalam buku ekspedisi. 4. Dalam hal dokter akan memberikan informasi medis terkait dengan kondisi / penyakit pasien, pastikan bahwa pasien atau keluarga sudah membuat Surat Pernyataan Pembukaan Informasi. 5. Informasi medis diberikan hanya kepada orang yang ditunjuk oleh pasien atau keluarga sesuai Surat Pernyataan Pembukaan Informasi. B. Rekam Medis di Tempat Pengolahan Data Rekam Medis :
1. Rekam medis dan informasi yang terkandung di dalamnya menjadi tanggung jawab Instalasi Rekam Medis. 2. Setiap petugas rekam medis wajib menjaga informasi yang terkandung dalam rekam medis. 3. Setiap serah terima rekam medis harus dilakukan dengan buku ekspedisi. 4. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki tempat penyimpanan rekam medis (ruang filing). 5. Bagi peneliti yang telah mendapatkan ijin, penelitian hanya boleh dilakukan di ruang penelitian. 6. Selesai jam pelayanan, tempat pengolahan dan penyimpanan rekam medis harus selalu terkunci. 7. Kunci disimpan oleh petugas rekam medis yang telah ditunjuk. STANDAR MOI 11.1 Setiap penulisan dalam catatan medis pasien dapat teridentifikasi siapa yang menulis dan kapan pencatatan/ penulisan dalam rekam medis tersebut dibuat. 1)
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
2)
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis ( Poin I. Pencatatan Rekam Medis) 1.
Setiap pencatatan (entry) ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu (tanggal dan jam) dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu (perawat, bidan, fisoterapist, nutrisionist, dan lain-lain) yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung.
2.
Jika terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka tenaga / praktisi kesehatan yang bertanggung jawab melakukan pembetulan (koreksi) terhadap pencatatan yang salah.
3.
Pihak yang berhak dalam mengakses berkas rekam medis yaitu : a. Dokter yang merawat. b. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung. c. Peneliti yang telah disumpah. d. Petugas verifikator internal, verifikator independent dan petugas administrasi klaim yang telah disumpah menurut peraturan sebelum menjalankan tugasnya. e. Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lainnya dapat mengakses berkas rekam medis setelah disumpah menurut peraturan. f. Petugas Rekam Medis
4.
Yang berhak mengentri / menulis catatan kedalam rekam medis adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan langsung kepada pasien, meliputi : a. Dokter dan dokter gigi b. Perawat c. Bidan d. Ahli Gizi e. Radiografer / Radioterapis f. Analis kesehatan (laborat) g. Apoteker (Farmasi Klinis) h. Perekam Medis i. Fisioterapis
5.
Penulisan berkas rekam medis yang dilakukan oleh Asisten DPJP harus dilakukan verifikasi oleh DPJP (harus dibaca dan ditandatangani oleh DPJP) dalam waktu kurang dari 24 jam.
6.
Penulisan dalam rekam medis harus dapat terbaca minimal oleh tiga orang.
7.
Penulisan di dalam berkas rekam medis tidak diperkenankan memakai tinta merah.
STANDAR MOI 12 Sebagai bagian dari kegiatan monitoring dan peningkatan performen, rumah sakit secara regular menilai isi dan kelengkapan dari rekam medis pasien. 1) Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2) Kebijakan Pelayanan Rekam Medis ( Poin VI. Review Rekam Medis) 1. Review dokumen rekam medis akan dilakukan setiap 3 bulan sekali. 2. Tempat pelaksanaan review : a. Review secara terbuka terhadap Dokumen RM pasien yang masih dirawat dilakukan di SMF masing-masing b. Review secara tertutup terhadap Dokumen RM pasien pulang dilakukan di Instalasi Rekam Medis 3. Review rekam medis dilakukan dengan menggunakan sample dengan jumlah dokumen rekam medis yang dilakukan review adalah : a. Pasien yang sedang dirawat (5 setiap SMF) b. Pasien yang sudah pulang (5 setiap SMF) 4. Review dilakukan oleh tim reviewer yang memiliki kewenangan untuk membuat entri dalam catatan medis pasien yang terdiri dari : a. Staf medis
b. Tenaga perawat c. Profesional klinis terkait yang berwenang membuat entri di dalam catatan klinis pasien d. Petugas Rekam Medis 5. Alat review menggunakan “Lembar Review Rekam Medis Sesuai Standard Akreditasi Rumah Sakit” yang menilai : a. Ketepatan waktu b. Kelengkapan c. Keterbacaan d. Proses penilaian pada isi catatan klinis yang diwajibkan undang-undang atau peraturan. 6. Hasil proses review dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit.
