EXAMEN CLNICO PSICOPATOLOGICO (EXAMEN MENTAL)
I.
II.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE APELLIDO Y NOMBRE (EDAD) LUGAR FECHA NAC N° HERMANOS GRADO INSTRUCCION OCUPACION CENTRO LABORAL ESTADO CIVIL (AÑOS) N° HIJOS RELIGION DOMICILIO VIVE CON TELEFONO / CELULAR E-MAIL EVALUADOR RESPONSABLE
: : : : : : : : : : : : : : :
ANÁLISIS ISIS DEL MOTIVO DE CONSULT ULTA. P!"#$"%& ' "*&+ ,.. Paciente varón de 30 años de edad que acude a consulta refiriendo (relato)………………… …………………….......presenta …………………….......pre senta (enuncia síntomas)………… síntomas)………………………………… ……………………………………. ……………. el (los) estresor(res) desencadenante / relacionado al episodio actual es……………………… el tiempo de su enfermedad es ……………….el episodio actual es el primero (segundo tercero etc.) (!" #$%& '! $!"#*" !" #&"%+,&-&) DIAGNSTICO DE REFERENCIA ……………………………………………........ DIAGNSTICADO POR POR ……………………………………………………………………………..
III .
OBSERVACIN DE DE CONDUCTA Generales: Generales: varón adulto adulto joven joven de 30 años años de de edad, edad, Biotipo: normotipico, Biotipo: normotipico, de contetura media, atl!tico, te" tri#ueña, ca$ello ne#ro lacio % corto, ra"a mesti"a, estatura &'0 m', peso 0 *', Señas particulares: particulares: cicatrices en am$as piernas por +uemaduras en una demos demostra tració ción n para para la visita visita de inspe inspecci cción, ón, cicatr cicatri" i" pe+ue pe+ueña ña en $ra"o $ra"o i"+ui i"+uierd erdo o por por morde mordedur dura a de un perro perro en curso curso de coman comando do ala, Vestimenta: viste viste con pijama pijama del serv servic icio io,, Aseo y arreglo personal: en adecua adecuadas das condi condicio ciones nes de -i#ie -i#iene ne % arre# arre#lo lo personal, Actitud personal, Actitud ante la evaluación: muestra evaluación: muestra una actitud cola$oradora a la entrevista % la evaluación, Comportamiento: su Comportamiento: su comportamiento se encuentra de acuerdo a la situación % el conteto'
IV. IV.
EXAM XAMEN CLN CLNIC ICO O DE DE FUN FUNC CIONE IONES S PS PSICOL ICOLG GIC ICO O a.
F*0"$+0& C+10$#$2+-$0134&#$"%& C+0"$0"$% al C+0"$0"$% al eamen se encuentra despierta lucida. O$0#%"$50 orientada O$0#%"$50 orientada en tiempo espacio persona conteto. A#0"$50 su A#0"$50 su foco de atención se orienta voluntariamente voluntariamente a la situación de entrevista evaluación sin emargo esta es interrumpida por estereotipias cin1ticas m2sculofaciales m2sculofaciales que en una 4ora pueden ser 4asta 56 en promedio con una duración de 70 a 870 segundos cada uno. P"6"$50 a nivel de la función sensoperceptiva sensoperceptiva no presenta alucinaciones alucinaciones sin emargo refiere ilusiones corporales somatosensoriales como la sensación de que un velo cure su personalidad o el 9alar sus pensamientos o su personalidad con un 4ilo de energía refiere eperiencias eperiencias pasadas de desreali;ación <…sentía como si o miraa el mundo desde una óptica como si el mundo fuera una película o no estaa viviendo en el mundo…= despersonali;ación despersonali;ación <….4a veces en que o misma me meto cae (cuando se siente vencida por sus pensamientos pensamientos antagonistas) digo no no no entonces el
ESTE INFORME NO TIENE VALOR LEGAL, ES SOLO PARA USO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD QUE LO REQUIERA
b.
c.
d.
cuerpo reacciona en contra mío no me oedece que tal ra;a…=. M7+$% su memoria de evocación de fi9ación se encuentra conservada. L01*%8 co4erente mu elaorado vago metafórico lleno de disgresiones circunstancial. P0&%7$0#+ su pensamientos es de nivel astracto es lógico co4erente sin emargo en ocasiones se torna tangencial gen1rico etravagante sore todo al referirse a su manera de pensar sore ella misma sore sus eperiencias emocionales el curso de sus pensamientos se interrumpe por la presencia de rumiaciones osesivas sin resistencia interna pero en sticas preocupaciones autísticas que no configuran claras ideas delirantes sus pensamientos se encuentra impregnado de pensamientos relacionados a su incapacidad o limitación para afrontar las responsailidades de la vida diaria oligaciones acad1mica visión del futuro. Presenta creencias fant>sticas pseudoautísticas como la sensación de que un velo cure su personalidad le auda a mantenerla unida integrada protegida de otras influencias sore ella al reali;ar sus estereotipias cin1ticas al sentarse o que al reali;ar sus estereotipias cin1ticas m2sculofaciales 9ala sus pensamientos como si 1stos estuvieran unidos a ella por un 4ilo de energía o cuando al entrar o salir de un lugar reali;a sus estereotipias cin1ticas de marc4a para asegurarse de que se lleva consigo su personalidad. %i no reali;a estos rituales siente angustia como si se desintegrara su personalidad o entraran en caos sus pensamientos. I0#$10"$% mpresiona con un "ivel ntelectual "ormal Promedio sin emargo su rendimiento se ve afectado por sus rumiaciones osesivas manías. C+0"$0"$% ' E097'%' Posee mu poca conciencia de enfermedad. J*$"$+ ' %$'%' F*0"$+0& M+#$2%"$+0%-%9"#$2%& %e le oserva afectividad fría vacía de contenido emocionalmente conflictuada asaltada por preocupaciones autistas. ?arcado emporecimiento en sus relaciones interpersonales tendencias al retraimiento social an4edonia. %e esfuer;a por colaorar pero no voluntariamente es analítica critica tiende a ser reservada rígida pesimista cautelosa. F*0"$+0& S0&+$+-7+#+%& Presenta comportamiento apariencia etraña peculiar presenta estereotipias cin1ticas (de movimiento). -efiere sore sus estereotipias cin1ticas de marc4a que al entrar o salir de un lugar camina cuatro pasos 4aciendo un esfuer;o para 9alar su personalidad luego se impulsa en un pie para llev>rsela consigo sores sus estereotipias cin1ticas al sentarse nos dice que lo 4ace porque siente como si tuviera un velo que envuelve su personalidad a ella que acomoda al sentarse para protegerse de influencias de las personas que se sentaron en ella antes. ami1n presenta estereotipias cin1ticas m2sculofaciales estereotipias posturales que acompaña de 4ipercontractura muscular tensa los maseteros aprieta los dientes are los laios (por la tensión facial) tensa los m2sculos del cuello 4omros ra;os manteniendo el ra;o i;quierdo dolado tenso 4acia atr>s 4aciendo puño con las dos manos reali;ando un gran desgaste de energía física lo que le 4a condicionado seg2n estudios radiológicos (%ui;a ,a fe. 5007 ) una escoliosis lumar de concavidad derec4a e 4iperlordosis lumosacra escoliosis c1rvicodorsal compensatoria contractura muscular cervical. F*0"$+0& B$+51$"%& %!' $P!& !@#-!#&"!% %+!A& ,B'& Presenta incontinencia urinaria fecal deido a que no acude oportunamente al año por encontrarse reali;ando sus esteriotipias principalmente esteriotipias m2sculo faciales esteriotipias posturales lo que en ocasiones incluso provoca el manc4ado de su ropa interior con orina material fecal flu9o menstrual por ello usa pañales para
ESTE INFORME NO TIENE VALOR LEGAL, ES SOLO PARA USO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD QUE LO REQUIERA
adultos para no ensuciar su ropa en el día la cama por la noc4e. Presenta disminución de la liido del apetito con p1rdida significativa del peso normal. -efiere adem>s que deido a que sus rituales n endo= eperimenta un incremento de su ansiedad lo que le
IMPRESIN DIAGNSTICA (COD. F : CIE/;<) C58 trastorno esqui;otipico
ESTE INFORME NO TIENE VALOR LEGAL, ES SOLO PARA USO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD QUE LO REQUIERA
