Modelo Biologico Tdah

MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO índice

MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA TDAH Unidad I: APROXIMACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL TDA-H 1.1. La función ejecutiva y sus trastornos 1.2. La teoría de la mente

Unidad II: APROXIMACIÓN NEUROBIOLÓGI NEUROBIOLÓGICA CA 2.1. Hacia una explicación etiopatogenia de la hiperactividad 2.2. Bases neurofuncionales de la atención

Unidad III: EVALUACIÓN NEUROFISIOLÓGICA NEUROFISIOLÓGICA 3.1. Respuestas psicofisiológicas periféricas 3.2. El estudio del sueño 3.3. Los potenciales evocados 3.4. Los estudios topográficos 3.5. Conclusiones

Unidad IV: EL MODELO NEUROPSICOLÓGICO

RECUERDA

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Unidad 1

UNIDAD I: APROXIMACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL TDAH. 1.1. La función ejecutiva y sus trastornos. 1.2. La teoría de la Mente.

1.1. LA FUNCION EJECUTIVA Y SUS TRASTORNOS. Definición

La función ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación anticipación y el e l establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio (Harris, 1995; Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Pineda Ardila, Rosselli, Cadavid, Mancheno & Mejía, en prensa; Reader, Harris, Schuerholtz, & Denckla, 1994; Stuss & Benson, 1986; Weyandt & Willis, 1994).

Por tratarse de una función compleja, el trabajo de cada una de sus operaciones dependerá de factores múltiples, tales como la naturaleza de la tarea cognoscitiva, el entrenamiento académico, la ocupación, las destrezas automatizadas, las demandas de otras tareas simultáneas o secuenciales y la guía cognoscitiva principal de la tarea (Fletcher, 1996; Pineda, 1996). El análisis de cada componente de la función ejecutiva y su peso factorial es bastante difícil y en algunos casos confuso, pues cuando se evalúa la función ejecutiva se hace conjuntamente con otras funciones, y no es posible hacerlo de otra manera (Denckla, 1996). En otras palabras, la función ejecutiva sería una 2

MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO serie de factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las demás actividades cognoscitivas. Neuroanatomía

Se presume que la función ejecutiva es una actividad propia de los lóbulos frontales, más específicamente de sus regiones más anteriores, las áreas prefrontales, y sus conexiones recíprocas con otras zonas FOTO CEREBRO del córtex cerebral y otras estructuras subcorticales, tales como los núcleos de la base, el núcleo amigadalino, el diencéfalo y el cerebelo.

Desarrollo de la Función Ej ecutiva

El período más importante de desarrollo de la función ejecutiva ocurre entre los seis y los ocho años. En este lapso los niños adquieren la capacidad de autorregular sus comportamientos y conductas, pueden fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones externas, aunque cierto grado de descontrol e impulsividad aún está presente. Esta capacidad cognoscitiva está claramente ligada al desarrollo de la función reguladora del lenguaje (lenguaje interior) y a la aparición del nivel de las operaciones lógicas formales y a la maduración de las zonas prefrontales del cerebro, lo cual ocurre tardíamente en el proceso de desarrollo infantil. Los procesos madurativos comprenden una multiplicidad de elementos tales como la mielinización, el crecimiento dendrítico, el crecimiento celular, el establecimiento de nuevas rutas sinápticas y la activación de sistemas neuroquímicos (Golden, 1981; Luria, 1966, 1984; Vygotzky, 1934; Passler et al, 1985). Entonces, las preguntas referidas a la aparición de la función ejecutiva y su relación con la maduración de los lóbulos frontales tienen respuestas múltiples, que dependen de la naturaleza de la operación cognoscitiva que se quiera conocer. Al igual que sucede con el lenguaje, en donde los diversos niveles tienen períodos de aparición de tipo escalado, etapa por etapa, los diferentes actividades de la función ejecutiva tienen diversas edades de aparición y consolidación (Passler et al, 1985).

Tras tornos neu roló gicos y ps iqu iát rico s alteraciones de la función ejecutiva

asoci ad os

co n

Hay un gran número de enfermedades y desórdenes neurológicos y neuropsiquíatricos del desarrollo en los que se ha encontrado una alteración en alguno o varios componentes de la función ejecutiva. Estos trastornos tienen como síntomas y signos comunes a aquellos observados en pacientes con lesiones de los lóbulos frontales, como son la impulsividad, la inatención, la 3

MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO perseverancia, la falta de autorregulación comportamental, la dependencia ambiental y la deficiencia metacognoscitiva. Trastornos del Desarrollo con Disfunción Ejecutiva 1.

Deficiencia atencional con y sin hiperactividad

2.

Síndrome de Gilles de LaTourette

3.

Síndrome de Asperger

4.

Trastorno autista

5.

Síndrome desintegrativo infantil

6.

Depresión infantil

7.

Trastorno obsesivo compulsivo infantil

8.

Trastornos de la conducta

9.

Trastorno explosivo intermitente

Trastornos en el adulto que producen disfunción ejecutiva 1.

Farmacodependencia y abuso de substancias.

2.

Psicopatía y trastorno violento de la conducta.

3.

Esquizofrenia

4.

Depresión mayor.

5.

Trastorno obsesivo compulsivo.

6.

Daño cerebral focal por trauma de cráneo.

7.

Enfermedad de Parkinson.

8.

Esclerosis Múltiple.

9.

CADASIL.

10.

Enfermedad Vascular Lacunar.

11.

HIV.

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1.2. LA TEORÍA DE LA MENTE. Cuando somos testigos de cualquier tipo de actividad o secuencia de actividades llevadas a cabo por una persona o grupo de personas en general tendemos a asignarle algún significado. Somos proclives a explicarnos los comportamientos de los demás de tal manera que nos resulten consistentes y que otorguen cierta continuidad al devenir de las acciones de los otros y al discurrir de nuestros propios pensamientos. Unos dirán que nacemos especialistas y eso nos hace humanos competentes para lidiar con la opacidad de la conducta ajena. Otros van a sostener que es la propia interacción en espacios de experiencia compartidos, Subjetivo: Relativo al sujeto, la propia dimensión intersubjetiva, la considerado en oposición al mundo que hace posible que nos convirtamos externo. Relativo a nuestro modo de en hábiles mentalistas. Pero unos y pensar o de sentir, y no al objeto en otros no niegan que nuestra actividad sí mismo. comunicativa y nuestra vida de relación se ven seriamente afectadas si esa competencia falla. Buenos o malos lectores de las acciones o las interacciones de los demás, somos en fin, compulsivos lectores. Acciones, gestos, caras, miradas, diálogos; son vías regias para atribuir y descifrar la intencionalidad que a ellos subyace. ¿Qué ocurre que algunas personas son más expertas que otras para realizar estas lecturas? ¿Qué sucede que otras son apenas novatas o no aciertan en la lectura o son «analfabetas» o «ciegas» a esos particulares «grafismos», «garabatos» y «dibujos» mentales? Participamos del supuesto siguiente: las acciones humanas son guiadas por representaciones, creencias y deseos internos. Suponemos interioridad en nuestros semejantes, isomórfica con nuestra propia interioridad. Poseemos un mundo experiencial susceptible de ser compartido con nuestros congéneres. Desde muy temprano compartimos experiencias. Comparte experiencias emocionales quien dialoga o discute con otra persona, quien le muestra un cuadro o un poema que ama, o una pareja cuando se mira a los ojos y crea un mundo. También comparte experiencias un bebé que le señala a su mamá un objeto con el fin de mostrárselo, con gestos que llamamos protodeclarativos (Belinchón, Igoa y Rivière, 1992). Con menor o mayor nivel de complejidad, todo aquel que comparte experiencias, necesariamente le atribuye al otro un mundo experiencial. ¿Qué sentido tendría si no el hecho de compartirlas? Cierto es que aquello que aparece como evidente, claro y natural nos puede dar la idea -falsa- de que implica un proceso sencillo y simple. Pero a decir verdad, la complejidad que entrañan las comunicaciones humanas, las sucesivas

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO y múltiples intuiciones y/o inferencias que se realizan en cada actividad interpersonal exige de nosotros una serie de competencias que nos permitan penetrar en los mundos mentales ajenos y propios. Es precisamente el «ojo interior» del que nos habla Humphrey (1986), la «mirada mental» referida por Rivière y Núñez (1996), la que nos abre las posibilidades de desvelar la opacidad de la conducta de los otros, "leer" sus mentes, organizar el caos en el que nos sumiría la «ceguera mental» (Baron Cohen, 1995). Nos permite dar alguna interpretación a las conductas de las personas y realizar predicciones acerca de sus cursos de acción. Comprender que poseen deseos, creencias, intenciones. Un mundo de emociones y experiencias diversas. Son los psicólogos los que tratan de comprender las conductas humanas; de explicar por qué la gente hace lo que hace de la manera que lo hace y predecir lo que las personas harán en el futuro, qué planes seguirán, qué estrategias pondrán en marcha. Astington (1993: 2) afirma que en ese sentido todos somos psicólogos. Por su parte, señala Humphrey (1986) : «Hace quince años en ningún libro de texto que tratara el tema de la evolución humana se hacía referencia a la necesidad del hombre de hacer psicología: sólo se hablaba de la construcción de herramientas, del lanzamiento de dardos y de encender el fuego: es decir, de una inteligencia práctica más que social». Resulta significativa está cita, por un lado porque revela que los intereses de algunos estudiosos de la evolución humana se dirigían hacia otros campos que los implicados por el desarrollo de las capacidades interpersonales y la teoría de la mente; por otro, porque promediando el año 2000 son muy numerosos los trabajos acerca del desarrollo de habilidades mentalistas y los déficits que supone su trastorno (Baron Cohen, 2000a). Carruthers y Smith (1996) sitúan como punto de partida de los trabajos de los psicólogos del desarrollo acerca de la teoría de la mente, el conocido texto de primatología de Premack y Woodruff (1978), donde se plantea el interrogante acerca de si los chimpancés tienen una teoría de la mente. De manera paradójica esta pregunta descubre otra serie de asuntos no menos triviales: ¿a qué se llama Teoría de la Mente? ¿Y qué ocurre con los humanos? ¿Resultará obvio preguntarse acerca de las capacidades mentalistas en aquellos de quienes prototípicamente se predica mente? (Rivière, 1991) En cualquier caso, ¿es una capacidad «natural» o es una «teoría» elaborada acerca de las demás personas y de uno mismo? ¿0 una conjunción de ambas posiciones? La pregunta acerca de los chimpancés la responde Rivière (1997a: 6) cuando afirma que en todo caso, de poseerla, la suya sería una «teoría de la mente chimpancé». Es decir, ¿por qué habrían los chimpancés de compartir la teoría de la mente con la especie humana?. La pregunta inicial puede haber resultado ciertamente antropocéntrica, pero ha abierto un espacio de discusión fecunda.

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Tal discusión está lejos de haberse cerrado. De hecho, si bien algunos autores son cautos a la hora de atribuir una teoría de la mente a los chimpancés, no dudan que quedan cosas por explicar respecto de su comportamiento. De Waal, en una cita recogida por Baron Cohen (1995: 124) señala que el rol crítico del contacto ocular entre chimpancés es una característica en común con los humanos. «Entre los simios, es un prerrequisito para la reconciliación. Es como si los chimpancés no confiaran en las intenciones de los otros hasta no mirar sus ojos. ». Algo parecido nos pasa a los humanos si cuando tratamos de establecer una relación comunicativa con una persona, ella o él miran el suelo o dirigen sus ojos hacia el techo. En el marco del modelo de lectura mental de Baron Cohen, el «Detector de Intencionalidad» (ID) y el «Detector de la Dirección Ocular» (EDD) funcionan en muchos primates y les permiten interpretar la conducta de otros animales en términos de metas y deseos. De lo que no existen evidencias es de que el «Mecanismo de Atención Compartida» (SAM) y el «Mecanismo de Teoría de la Mente» (ToMM) estén presentes también en estos primates. ¿En qué consiste el ToMM y cómo es su funcionamiento específico en los seres humanos? Teoría de la Mente El Mecanismo de Teoría de la Mente (ToMM): es un sistema (ToMM), -cuyo nombre proviene de los trabajos para inferir el rango de Alan Leslie (1987, 1994)- incluye mucho más completo de estados que la lectura de la conducta en términos de mentales a partir de la deseos e intenciones, la lectura ocular en conducta, es decir, para términos de estados mentales perceptivos o el emplear una teoría de la hecho de compartir estados mentales acerca de mente. un objeto. ToMM es la vía para representar el conjunto de estados mentales epistémicos (tales como simular, pensar, creer, conocer, soñar, imaginar, engañar, adivinar) y relacionar todos los estados mentales -perceptivos, volitivos y epistémicos- con las acciones, para construir una teoría consistente y útil (Baron Cohen ofrece una exhaustiva revisión de experimentos que juzga como evidencia de los diferentes mecanismos que propone. La mención de ese caudal de trabajos empíricos excede el marco de este trabajo. Los humanos somos, para Dennett, sistemas intencionales. A lo largo de nuestra historia evolutiva comenzamos preguntándonos a nosotros mismos si el tigre deseaba comernos, para seguir preguntando -desde una perspectiva animista- si los ríos querían alcanzar los mares o qué deseaban de nosotros las nubes como agradecimiento por la lluvia que les habíamos pedido y nos concedieron (1996: 33). La característica fundamental de la actitud intencional (intentional stance) es la de tratar a una entidad como un agente - atribuyendo creencias y deseos- para tratar de predecir sus acciones. Para Humphrey (1986), la mejor manera de caracterizar a los humanos es como Homo psicológicos. Su habilidad para interpretar los comportamientos en términos de estados mentales de un agente es el resultado de una larga evolución.

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Frente a la expresión "teoría de la mente", cabría preguntarse: ¿por qué una «teoría»? Perner (1991), al caracterizar la mente, utiliza tres criterios: la experiencia interior, la intencionalidad (aboutness) y los constructos teóricos en explicaciones de la conducta. Con respecto a estos últimos, sostiene que los estados mentales cumplen un «papel explicativo en nuestra psicología del sentido común de la conducta». Cuando tratamos de explicar o predecir la conducta ajena y la propia utilizamos tales constructos teóricos, es decir elaboramos una teoría de la mente de los demás y de la nuestra. El propio Perner manifiesta que tal vez la etiqueta de teoría no sea la más adecuada; pero es una manera de hacer «observable» y susceptible de ser estudiado algo que hasta el momento pertenecía al dominio de la experiencia interna. Para WeIlman (1990) «nuestro uso de términos mentales comunes, nuestras asunciones cotidianas de otros pensamientos y los métodos que utilizamos para evaluar nuestros pensamientos y los de otros tienen una base reminiscente en constructos de las explicaciones teóricas de la ciencia». Las expresiones "Teoría de la Mente", "psicología popular", "psicología intuitiva", "capacidad mentalista", son utilizadas por algunos autores como equivalentes (Baron Cohen, 2000b). Para referirse al desarrollo del conocimiento infantil acerca de las personas con sus correspondientes estados mentales, Hobson (1991) prefiere utilizar otras explicaciones teóricas. «Sugiero que es más apropiado para los psicólogos, pensar en términos de cómo los niños adquieren una comprensión de la naturaleza de las personas y un concepto o conjunto de conceptos acerca de las mentes de las personas». Tal comprensión infantil está lejos de constituir una «teoría», no sólo por las características de dichos conocimientos, sino también por su modo de adquisición. El «niño-teórico» es concebido como un ser aislado, un sujeto casi «exclusivamente cognitivo», uno sobre el que es fácilmente aplicable la «metáfora computacional». La tesis de Hobson es que el niño adquiere el conocimiento acerca de la naturaleza de las personas a través de la experiencia de relaciones afectivas interpersonales. Es la implicación intersubjetiva -para la que está biológicamente predispuesto- la que le permite la comprensión de la naturaleza subjetiva. La concepción de Hobson acerca del desarrollo de la mente y las capacidades de implicación intersubjetiva (1993) y la de Trevarthen (1979, 1998) acerca de la intersubjetividad primaria y secundaria, su papel en el desarrollo simbólico y la propia organización del self son en muchos sentidos complementarias. Por un lado porque ponderan el papel de las relaciones sociales en la constitución del sujeto (lo cual es compatible con una concepción vigotskyana del desarrollo psicológico); por otro, porque tales relaciones involucran un proceso de experiencias emocionales y afectivas tempranas entre el bebé y las figuras de crianza. Experiencias emocionales que configuran progresivamente escenarios de significados compartidos, que se despliegan a modo de formatos (Bruner, 1983).

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Nuestros primeros párrafos se referían a nuestra capacidad de «leer» otras mentes y desvelar la naturaleza de las capacidades que se ponen en juego en las relaciones interpersonales y en la práctica comunicativa cotidiana, pero también cabría indagar qué papel juegan dichas competencias a la hora de comprender las metáforas que crea un poeta o compartir una emoción personal e inenarrable frente a la singularidad de la episteme poética. Es evidente que no todos los sujetos poseen la misma capacidad para comprender o producir textos poéticos. Tal capacidad supone un sistema de suspensiones (Rivière, 1997) cuya explicación no puede reducirse a la psicología popular aunque se halle íntimamente ligada a ella. El mundo humano parece habitar no sólo esas geografías más o menos exactas de lo que Bruner (1986) llamó modalidad paradigmática del pensamiento, sino también escenarios que violan las reglas de la lógica y de las máximas griceanas y siguen las vicisitudes de las intenciones humanas, entretejiendo una trama narrativa difícilmente reductible a la axiomática de los sistemas artificiales. Rivière (1991) plantea y desarrolla los desafíos a los que se enfrenta la psicología cognitiva si pretende ser una disciplina objetiva acerca de lo mental. Se (nos) interroga sobre la posibilidad de mantener el estatuto científico y a la vez un enfoque mentalista en la psicología. Analiza las características de la mente fenoménica -que llama «mente uno»-, de la mente computacional -la «mente dos»- y de la compleja relación entre «ambas mentes». Las habilidades mentalistas humanas no son meras actividades de razonamiento, Axioma: Proposición clara y no pueden ser reducidas al plano de una evidente que no necesita axiomática lógica, susceptible de ser demostración. formalizada. Es decir, no estudiamos sólo la «mente dos» cuando tratamos de dar cuenta del funcionamiento del sistema mentalista. Un sistema «colonizado» por experiencias emocionales y afectivas, por significados y sentidos, por una modalidad divergente de funcionamiento, es difícilmente atrapable por la sintaxis de los mecanismos de cómputo. Volver al índice

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Unidad 2

UNIDAD II: NEUROBIOLÓGICA

APROXIMACIÓN

2.1. Hacia una explicación etiopatogénica de la hiperactividad. 2.2. Bases neurofuncionales de la atención.

2.1. HACIA UNA EXPLICACIÓN ETIOPATOGÉNICA DE LA HIPERACTIVIDAD Como hemos visto en el modulo anterior, las primeras interpretaciones sobre la etiología de la hiperactividad infantil hacían referencia a una lesión cerebral, entendida ésta en un sentido amplio y ambiguo. Con los medios que se disponían en épocas anteriores, se comenzó a hablar de disfunción cerebral mínima. Sobre el origen de la disfunción cerebral mínima se formularon varias hipótesis. Se relacionó la prematuridad y el bajo peso al nacer (Fitzharding y Steven 1972), también se divulgo la hipótesis de una leucoencefalopatía perinatal ( McCarton-Daum et al. 1983) como posibles precursores del trastorno por déficit de atención. Otros autores (Fuller et al. 1983) señalaron anomalías neuropatológicas en cerebros prematuros, que podrían ser responsables de los los trastornos cognitivo-comportamentales en la infancia y en la misma línea, autores como (Frank y Ben-Nun 1988) han relacionado la presencia de hiperactividad motora con la mayor incidencia de daño cerebral precoz. Por otra parte, se ha comunicado que la presencia de signos neurológicos menores es significativamente más frecuente en los niños hiperactivos que en la población normal (Cabanyes et al. 1991). El conjunto de estas aportaciones sugiere que las alteraciones comportamentales de la hiperactividad infantil, tienen una base neuroanatómica o bioquímica. Por tanto, en este trastorno parece haber un fallo en el sustrato neurofisiológico que apunta a una doble vertiente: la anatómica y la bioquímica.

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2.2. BASES NEUROFUNCIONALES DE LA ATENCIÓN. La función de la atención tiene un soporte neurológico, metabólico y electromagnético que es bueno conocer para comprender mejor cuáles son los mecanismos que pueden estar fallando en un niño que presenta un trastorno de la atención con hiperactividad. Nuestro cerebro es un sistema de comunicación, el cual necesita de una alimentación energética para su funcionamiento y de unas señales de puesta en marcha de todo el proceso. Un vez activado el cerebro debe ser capaz de discriminar y diferenciar la gran cantidad de estímulos que llegan. Gracias a un proceso de selección, las partes destinadas a decodificar las señales que llegan al cerebro, las convierten en imágenes, en sonidos inteligibles o en cualquier otra señal que sea capaz el cerebro de reconvertir. La función del sistema nervioso consiste en seleccionar los estímulos y darles una finalidad concreta para cada uno de ellos. El sistema nervioso no tiene una única estructura superior destinada a la integración, tiene dos, el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo tienen una función distinta, claramente diferenciada. Tiene que funcionar de forma complementaria y polar porque no son hemisferios opuestos sino hemisferios complementarios. Los dos tienen que intervenir en todas nuestras experiencias y para ello, necesitan estar muy bien comunicados. El ser humano es un ser vivo que se emociona y es capaz de integrar afectos. Precisamente, en niños que sufren un TDAH, el componente emocional y afectivo del comportamiento humano juega un papel decisivo. El sistema nervioso es una estructura cambiante que se desarrolla durante la infancia y que puede evolucionar y modificar la estructura y la función por medio los procesos de aprendizaje. Estamos dotados de voluntad propia, de capacidad de decisión y de conciencia. Ello nos permite ser libre, o al menos, trazarnos el objetivo de alcanzar nuestra libertad. Volver al índice

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Unidad 3

UNIDAD III: EVALUACIÓN NEUROFISIOLÓGICA DEL TDAH. 3.1. Respuestas psicofisiológicas periféricas. 3.2. El estudio del sueño. 3.3. Los potenciales evocados. 3.4. Los estudios topográficos. 3.5. Conclusiones.

Desde comienzos de la descripción del cuadro clínico de la hiperactividad infantil, se ha pretendido buscar las bases neurofisiológicas de este trastorno. Inicialmente, los primeros estudios señalaban alteraciones en la actividad eléctrica cerebral de carácter inespecífico en algunos niños con hiperactividad. Posteriormente autores como Conners y Wells (1986), excluyeron de la hiperactividad infantil a aquellos que presentaban alteraciones electroencefalográficas, al disponer de criterios de diagnostico más estrictos. En consecuencia el estudio electroencefalográfico de los niños hiperactivos no aportan diferencias significativas respecto d ellos niños normales. Las modernas técnicas neurofisiológicas cuentan con la extraordinaria ventaja de poder analizar, con bastante exactitud y en tiempo real, los cambios que se espera se produzcan en el sistema nervioso central ante un hecho y a su vez, permitir la monitorización de los distintos procesos asociados a esos cambios. Las técnicas utilizadas en la evaluación del TDAH son muy variadas, y muy numerosos los estudios llevados a cabo. Los más importantes procedimientos neurofisiológicos empleados en la evaluación del TDAH son:

1 Las respuestas psicofisiológicas periféricas 2 El estudio del sueño 3 Los potenciales evocados 4 Los estudios topográficos

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3.2. EL ESTUDIO DEL SUEÑO. Se han hecho algunos estudios sobre las características del sueño en los niños hiperactivos. Las manifestaciones clínicas de estos niños han hecho pensar que es muy probable que presenten alteraciones del sueño. Uno de los criterios diagnósticos de este trastorno, que se recoge en el DSM-III, es la inquietud durante el sueño. Los padres señalan con frecuencia que lo niños se despiertan numerosas veces y que se mueven mucho mientras duermen. Kapaln et al. (1987) realizaron un triple estudio de los trastornos del sueño en los niños hiperactivos en edad preescolar. Los resultados de este trabajo indican que los padres de estos niños consideran que realmente sus hijos tienen problemas en el sueño a causa de sus frecuentes despertares. De hecho, los niños hiperactivos se levantan durante la noche dos veces más que los controles. Sin embargo, en el número total de horas de sueño y la latencia de inicio no muestran diferencias significativas con respecto a los niños control. El estudio de la actividad eléctrica cerebral durante el sueño en los niños hiperactivos ha aportado datos diversos y contradictorios.

Latencia: Tiempo que transcurre entre un estímulo y la respuesta que produce, y, en particular, lapso entre el momento en que se contrae una enfermedad y la aparición de los primeros síntomas.

En los estudios sobre el sueño en la hiperactividad infantil, la enuresis nocturna parece ser un signo frecuente. Este signo ha sido relacionado por algunos autores con trastornos de la capacidad de alerta o activación, y asociado al sueño lento. Sin embargo, estos datos han sido discutidos en estudios polisomnográficos (Mikkelesen et al, 1980), y es muy posible que su incidencia no sea significativamente superior a la de la población normal, ya que estos tienden a consultar con menos frecuencia por este tema. Parasomnia: Trastornos episódicos durante el sueño. Durante la infancia En consecuencia, es están relacionados con las fases del necesario hacer estudios más desarrollo del niño, mientras que en la amplios para determinar la madurez son fundamentalmente vinculación de este trastorno psicógenos. Incluyen el sonambulismo, parasómnico a la hiperactividad los terrores nocturnos y las pesadillas. infantil.

3.3. LOS POTENCIALES EVOCADOS. Los potenciales evocados han demostrado tener particular interés en el estudio de los procesos cognitivos. En el adulto normal han sido ampliamente analizados, en tareas que requieren atención o capacidad para clasificar, y se considera que son indicativos de distintos procesos cognitivos.

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Los diferentes trabajos han centrado su estudio, preferentemente, en el análisis de tres componentes de los llamados potenciales evocados endógenos: N2, Nd y P3b. En conjunto, los diferentes componentes del potencial evocado permiten valorar mejor en la persona su capacidad de discriminación, de análisis y de codificación de los estímulos. Los estudios realizados valorando los distintos componentes de ellos potenciales evocados en la hiperactividad infantil han aportado datos significativos y de gran utilidad para una mejor comprensión del trastorno. Numerosos trabajos de investigación en este campo han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre sujetos controles normales y aquellos diagnosticados de hiperactividad infantil. (Buchsbaum y Wender, 19783, Prichep et al, 1976, Satterfield y Braley 1977, Klorman et al, 1979, Loisell et al, 1980, Satterfield y Schell, 1984). Exclusivamente con los datos de observación comportamental ante una respuesta incorrecta no es posible determinar con exactitud si tal respuesta ha sido debido a un fracaso en la discriminación de los estímulos, en la atención de la tarea o en la inhibición de las repuestas impulsivas. El estudio de los potenciales evocados aportan datos que permiten valorar estos tres tipos de respuesta frente a una tarea. Numerosos estudios parecen señalar que los niños con TDAH muestran un déficit en la selección y codificación de la información. Con frecuencia estos niños son descritos como perezosos y en consecuencia, como personas que realizan un menor esfuerzo en las tareas que reclaman su atención. Es decir, independientemente de la existencia de posibles trastornos en el procesamiento de la información, pondrían menos esfuerzo que el requerido para la correcta realización de la tarea. Casi siempre, sin embargo, es muy difícil distinguir entre lo que se entiende por pereza y el trastorno en el procesamiento de la información. Los hallazgos encontrados en el estudio de los potenciales evocados han permitido delimitar con más precisión cuáles son los defectos de base en el TDAH. Según estos estudios no hay evidencia de un defecto en el procesamiento de las características físicas del estímulo en la hiperactividad infantil. Es decir, la identificación de un estímulo, en cuanto a sus rasgos físicos, es igual en unos niños que en otros. Posiblemente las diferencias residan en la identificación en lo que se refiere a su significado.

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3.4. LOS ESTUDIOS TOPOGRÁFICOS. Los registro potenciales evocados han aportado interesantes datos e información sobre la neurofisiología del TDAH. Sin embargo, la posibilidad de disponer de campos múltiples y simultáneos de registros en la superficie craneal permiten obtener una información muy valiosa sobre los potenciales regionales, vinculados estrechamente a sus generadores corticales. El grupo de Satterfiel (1988) realizó un estudio topográfico de los potenciales evocados auditivos en niños con TDAH y los comparó con un grupo control. Los resultados concluyen que los niños con este trastorno tienen en el plano comportamental dificultad para reconocer las situaciones ambientales inusuales o peligrosas, en estrecha conexión con la bien conocida tendencia de estos niños a los accidentes. Diferentes estudios han demostrado que los niños con TDAH tienen un déficit en la capacidad de discriminación de los estímulos representativos, expresado por una anomalía en los procesos automáticos de diferenciación. Se evidencia también una alteración en el procesamiento frontal de la información, que señala un control de la voluntad sobre la atención de estos estímulos. El estudio desarrollado por Cabanyes et al (1990), empleando la cartografía cerebral como técnica de exploración, pone de manifiesto que los niños con TDAH tiene dificultades para conseguir el nivel de activación cerebral adecuado a las tareas cognitivas realizadas. De forma significativa, se han encontrado diferencias en la activación frontal y del hemisferio izquierdo, en el mantenimiento de la lectura y la atención. Por el contrarío, no se han encontrado diferencias, en el patrón de cartografía cerebral, en la situación basal de reposo psicofísico. Como consecuencia de estos datos aportados por la anatomía y fisiopatología del sistema nervioso central, en la hiperactividad infantil, uno de los mecanismos patogénicos de este trastorno podría corresponder a un defecto en la inhibición de la actividad polisensorial, por parte de un estriado disfuncionante. A su vez, teniendo en Isquemia: Disminución cuenta la particular vulnerabilidad a la transitoria o permanente del isquemia de estas estructuras, como riego sanguíneo de una parte consecuencia de su localización a media del cuerpo, producida por una distancia de la arteria cerebral anterior y alteración normal o patológica media, los distintos factores que inciden de la arteria o arterias en el periodo perinatal podrían jugar un aferentes a ella. papel muy importante en la etiología de esta disfunción del estriado.

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3.5. CONCLUSIONES NEUROBIOLÓGICOS.

A

LOS

HALLAZGOS

1. En todos los estudios no se encuentra que haya daño cerebral en los niños o adultos evaluados. Lo que se encuentra son diferencias en el flujo sanguíneo, el metabolismo o el tamaño de las regiones del cerebro. Estas diferencias en tamaño son tenues y bajo ningún concepto están asociadas a infecciones, lesiones, tumores u otros indicadores de daño neurológico. 2. Las técnicas usadas en estos estudios no permiten llegar a un diagnóstico claro y conciso del TDAH. 3. La influencia tan importante que tiene la herencia para el autocontrol de la inatención e hiperactividad-impulsividad señala que el TDAH puede ser un rasgo o patrón de conducta como cualquier otro. Es decir, estas características, en la medida que son heredadas, están presentes en diferentes grados en los seres humanos. No se trata entonces de que algunos sean inatentos o hiperactivos-impulsivos y otros no. se trata de que todos nosotros diferimos en la tendencia a demostrar estas conductas, es decir, que estas conductas están presentes en un continuo de poquísimo o muchísimo en los seres humanos. Las personas que, desde la niñez, demuestran esta tendencia en un grado muchísimo más alto de lo esperado para la edad, al punto de afectar su funcionamiento diario, son los que están en riesgo de recibir el diagnóstico de TDAH. 4. Las influencias neurobiológicas, de por si o en forma aislada no causan el desarrollo del TDAH. El desarrollo de los seres humanos no puede ser explicado por una sola causa, no importa cuan significativa sea. Las influencias de la familia, la escuela y la cultura también juegan un papel importante. Por ejemplo, es posible que un niño con una predisposición hereditaria a la hiperactividad y a la inatención no llegue a ser diagnosticado si está en un ambiente familiar y escolar adecuado, es decir, en donde se hacen los ajustes necesarios para acomodarse al niño y manejar adecuadamente su comportamiento. Volver al índice

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Unidad 4

UNIDAD IV: NEUROPSICOLOGICO

EL

MODELO

La evaluación neuropsicológica permite correlacionar datos cognitivocomportamentales con el estado funcional de los diferentes sistemas neuronales implicados en el procesamiento de la información y responsable de aquellas respuestas. Una amplia experiencia en investigación neurológica y neuroquirúrgica ha ido estableciendo los fundamentos de los conocimientos neuropsicológicos. Al mismo tiempo, las recientes técnicas de neuroimagen han aportando nuevos datos en la correlación de las funciones cognitivo-comportamentales y el sustrato neurobiológico. Así, el modelo neuropsicológico de la hiperactividad infantil pretende el abordaje del trastorno desde una óptica disfuncional del sistema nervioso central. Esta perspectiva tiene evidentes puntos en común con el modelo psicofisiológico que busca explicar el TDAH desde la perspectiva de unas conductas que son expresión de una determinada fisiopatología, pero se adhiere una orientación más localizacionista. En el estudio de las funciones neuropsicológicas de los niños hiperactivos se han aplicado varios test y baterías de exploración. Así, tomando como fundamento los diferentes estudios neurofisiológicos realizados en la hiperactividad infantil, Schaughency et al 1989, aplicaron la batería neuropsicológica Luria-Nebraska para niños (LNNB-CR). El estudio se llevo a cabo con 54 niños entre 8 y 12 años distribuidos en tres grupos: niños con déficit de atención con hiperactividad, sin hiperactividad y controles normales. Los dos grupos con déficit de atención mostraron puntuaciones más bajas que los controles en la escala verbal y global del WISCR, pero no encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de las escalas clínicas , en las escalas de valoración hemisférica o en las patognomónicas del LNNB-CR, utilizando análisis de varianza y covarianza con la edad y el CI. Por su parte, Conners y Wells 1986, señalan que los niños hiperactivos manifiestan una marcada inercia en los procesos automáticos de preatención, tanto al inicio como al final. En estos niños se observa una dificultad para ajustar los patrones de respuesta ante: • •

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un cambio de demanda de la tarea para inhibir los procesos de alerta frente a una señal cuando ésta deja de presentarse para evitar la respuesta cuando un estímulo no la requiere

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Este tipo de ajuste en las respuestas se encuentra directamente vinculado al lóbulo frontal. Así, pues, desde un modelo neuropsicológico, el lóbulo frontal juega un papel importante en la patogenia de la hiperactividad infantil. Según diferentes estudios realizados, correlacionado datos de la exploración neurológica y neuropsicológica, se podría definir un subtipo dentro de la hiperactividad infantil, caracterizado por un retraso en el desarrollo motor y por un déficit en las funciones procesadas por el hemisferio derecho. En el adulto, las lesiones del hemisferio derecho son responsables con frecuencia de inatención y negligencia. Según Voeller y Heilman 1988, habría al menos un subtipo de niños que se distinguirían por presentar un moderado síndrome de negligencia, como expresión de una disfunción hemisférica derecha. La existencia de este subtipo, dentro de la hiperactividad infantil, caracterizado preferentemente por un defecto en las funciones de la integración perceptivomotoras, representaría una dimensión más en el conjunto de las funciones neurológicas, posiblemente implicadas en esta entidad. En realidad, las funciones motoras son de por sí complejas, y no suponen una única dimensión comportamental. Las áreas corticales implicadas en estos procesos están interconectadas y solapadas; y en el curso de la evolución, la actividad motora es requerida para la elaboración correcta de los sistemas de percepción. La integración visomotora ha sido también valorada en los niños con TDAH, Integración visomotora: encontrándose deficiencias en este campo. Un Retención visual que aspecto concreto son las praxias consiste en que el sujeto grafomotoras. El dibujo y la copia son debe reproducir, de actividades sintéticas complejas, en donde se memoria, una serie de produce este tipo de integración. Se basan en dibujos, inmediatamente una información visual de entrada ( imágenes después de habérselos u objetos), que es presentado. al Praxia: Capacidad presentada para ejecutar actos realizar el dibujo o motores simples o desde la memoria. En ocasiones, interviene una información verbal que refuerza o solicita la visual. complejos. Una vez obtenida la información completa para el esquema inicial de la tarea, entre en juego un nivel superior de procesamiento destinado a la ejecución. En este nivel se produce la integración del esquema visual básico y la coordinación motora, en un contexto de espacialidad. Según Cabanyes et al (1990), valorando las praxias grafomotoras, encontró en niños con TDAH un número significativamente mayor de trastornos en los mecanismos de planificación espacial e integración visomotora. Este tipo de dispraxias no indica una lesión anatómica precisa y única, Dispraxia: Pérdida parcial de la de realizar actos sugiriéndose una disfunción del capacidad hemisferio derecho y/o de lóbulo coordinados. frontal.

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MÓDULO II: NEUROPSICOLOGÍA Y NEUROBIOLOGÍA. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO En la misma línea de valoración neuropsicológica, la escritura de estos niños, durante el dictado, muestra deficiencias en la conclusión de los grafismos de las letras, que no se relacionan con la rapidez en la escritura sino con un trastorno en la integración visual-motora. La aproximación al TDAH desde un modelo neuropsicológico ponen en evidencia la existencia de déficits en varias de las denominadas funciones superiores del sistema nervioso central que, según Luria (1973), poseen una localización dinámica en la corteza cerebral. Volver al índice

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Modelo Biologico Tdah

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