SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI
: SEKOLAH ASAR NEGERI 1 CAMPOAN : KP. PLALANGAN DESA CAMPOAN KECAMATAN MLANDINGAN KABUPATEN SITUBONDO INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO BENDAHARAWAN/PEMBUAT BENDAHARAWAN/PEMBU AT GAJI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SITUBONDO SITUBONDO 1. DATA PEGAWAI ; 1. Namalengkap 2. N I P 3. Pangkat / Golongan (ruang) 4. T.M.T. Golongan (ruang) 5. Tempat / Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin **) 7. Agama / Kebangsaan 8. Alamat lengkap
9. T.M.T Capeg 10. Jenis Kepegawaian
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut ( PP / SK ) 13. Besarnya Penghasilan 14. Jabatan Struktural / Fungsional 15. Jumlah Keluarga tertanggung 16. S. K. Terakhir dimiliki 17. Masa kerja golongan 18. Masakerjakeseluruhan Masakerjakeseluruhan
: M. FATHUR ROHMAN, S.Pd.I : 19701208 200312 1 002 : Pengatur / IIC : 01 April 2010 : Banyuwangi, Tanggal, 08 Desember 1970 : Laki-laki / Wanita : Islam / Indonesia : Kp. Karang Sukun RT/RW (RK) : 02/03 Desa (Kelurahan) : Suboh Kecamatan : Suboh Kabupaten/Kota : Situbondo : 01 Desember 2003 : Pejabat Pegara/PNSP/PNSP.dpb.I/PNSP.dpb.II/PNSP.dpk.I/PNSP.dpk.II/ PNSD II /PNS dpb.inst. lain PNSD.I/ PNSD I dpb.II/ PNSD I dpk.II/ PNSD (swasta)/PNS dpk. inst. lain (swasta)/PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk.Pusat ) : Capeg / Peg.tetap / MPP / Pen. UangTunggu /Peg.Scorsing /Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)/ Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeridpk.Jabatansemula ). : PP No. 15 Tahun 2012 G. Pokok : Rp. 2.015.100,00 : Rp. : Fungsional Guru PAI : 2 ( dua ) : Kenaikan Gaji berkala No. 822.3/4383/431.304.2/2012 : 07 Tahun 00 Bulan : 09 Tahun 00 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkanUndang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang t unjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya. Mengetahui / Mengesahkan Kepala Instansi
ABU SIRI, S.Pd. NIP. 19630307 198504 1 007
Mlandingan, 02 Januari 2013 Pegawai yang bersangkutan
M. FATHUR ROHMAN, S.Pd.I NIP. 19701208 200312 1 002
Catatan : *) Instansi Induk adalah instansi asal dan darimana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung **) Coret yang tidak perlu - dpb. I / II diperbantukan diperbantukan pada daerah Tk. I / II - dpk. I / II dpekerjakan dpekerjakan pada daerah Tk. I / II - dpb = diperbantukan : dpk = dipekerjakan
