CEKLIST DOKUMEN MIRM STANDAR MIRM 1
ELN 1
2 3
4
MIRM 1. 1 1
2 MIRM 2 1
2
3 MIRM 3 1
2 MIRM 4 1
MIRM 4
2
TELUSUR Dokumen / Implementasi Pedoman - PMK 82 th 2013 tentang SIMRS pengorganisasian unit - SK penetapan unit kerja SIM-RS yang mengelola SIM-RS (R ) Lihat proses pendaftaran rawat jalan (O) Lihat proses pendaftaran rawat inap (O) Bukti pelaksanaan - Sertifikat pelatihan tentang SIM – RS RS pelatihan pengelola SIMRS oleh narasumber yang kompeten Regulasi tentang pengelolahan data dan informasi (R) Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan (D) Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar (D) Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan (D) Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit (D) Bukti tentang proses membangun SIM-RS melibatkan PPA Bukti membangun SIMRS yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan Bukti pelaksanaan pengumpulan data (D)
PMK 82 th 2013 tentang SIMRS
-SOP SIM-RS
- SOP SIM-RS
- PMK 82 th 2013 tentang SIMRS
- Modul SIM-RS
SOP SIM-RS
SOP SIM-RS
- SOP pelaporan - Ada bukti Pengiriman dan permintaanlaporan dari pihak internal dan eksternal ( lap. Sirs online, lap. Tribulan)
Bukti pelaksanaan - Ada bukti pengiriman laporan baik dalam penyampaian informasi offline ataupun online
CEKLIST DOKUMEN MIRM sesuai kebutuhan pengguna ( D, W) MIRM 5 1
MIRM 5 2
MIRM 5 3
MIRM 5 4
MIRM 6 1
MIRM 6 2
MIRM 6
3
MIRM 7 1
MIRM 7 2
MIRM 7 3
MIRM 7 4
Bukti analisis data - Hasil laporan. Mis. sirsonline, lap tri menjadi informasi bulan dll mendukung asuhan pasien (D) Bukti analisis data - Hasil laporan baik laporan mingguna, menjadi informasi bulanan dan tahunan yang ditunjukan ke pihak eksternal dan internal mendukung manajemen rumah sakit (D) Bukti analisis data - Hasil laporan baik laporan mingguna, menjadi informasi bulanan dan tahunan yang ditunjukan ke pihak eksternal dan internal mendukung program manajemen mutu (D) Bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan (D) Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan pengguna (D) Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan (D) Bukti data dan informasi diterima tepat waktu (D) Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asuhan pasien (D) Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung pendidikan klinis (D) Bukti daftar dan bahan referensi terkini Yang mendukung penelitian klinis (D) Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen
CEKLIST DOKUMEN MIRM (D) MIRM 8
Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi: 1) Pedoman Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi:
1
MIRM 8 2 MIRM 8 3
MIRM 9
1
MIRM 9 2 MIRM 9 3
SOP RM
nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11) standar diagnosis, tindakan, simbol singkatan 12) (R)
kode kode definisi, dan (MIRM
Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis (D)
Struktur organisasi
Bukti daftar inventaris Buku inventaria rumah sakit sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis (D) Regulasi tentang PERMENKES 269 / MENKES/PER/2008 penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis (R) Bukti form rekam medis Form RJ dan RI pasien rawat jalan dan rawat inap (D) Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis, dan rekam medis yang diperbaharui
CEKLIST DOKUMEN MIRM (terkini) MIRM 9 4
MIRM 10 1
MIRM 10 3
MIRM 11
1
MIRM 11
3
MIRM 12
1
MIRM 12 2 MIRM 13
1
Bukti tentang rekam Berkas RM medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca (D) Regulasi tentang PERMENKES 269 / MENKES/PER/2008 penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien (R ) 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan SOP Pemusnahan Rm 2) berkas rekam medis PERMENKES 269 / 3) Bukti berita acara MENKES/PER/2008 pemusnahan Regulasi tentang PERMENKES 269 / MENKES/PER/2008 penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin (R ) Bukti pelaksanaan - Sop rekam medis tentang perlindungan rekam kerahasiaan medis dari gangguan - PERMENKES 269 / dan akses serta MENKES/PER/2008 penggunaan yang tidak sah (D) Bukti pelaksanaan `- Sop rekam medis tentang kerahasiaan perlindungan rekam - PERMENKES 269 / medis dari gangguan MENKES/PER/2008 dan akses serta penggunaan yang tidak sah (R) Bukti tentang Berkas RM pelaksanaan dan evaluasi (D) Regulasi tentang PERMENKES 269 / MENKES/PER/2008 penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan system
CEKLIST DOKUMEN MIRM penomoran unit (R ) MIRM 13 2
MIRM 13 3 MIRM 13 4
MIRM 13 5 MIRM 13.1
1
2
3
4
5
6 MIRM 13.1.1
1
Bukti dalam rekam Berkas RM medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D) Bukti rekam medis - Berkas RM SOP pasien menggunakan - penomoran rekam medis satu unit penomoran (D) Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang (D) Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi (D) Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien (D) Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis (D) Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan (D) Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan (D) Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis (D)
Berkas RM
- SOP penyimpaanan dan penjajaran
PERMENKES 269 / MENKES/PER/2008
-PERMENKES 269 / MENKES/PER/2008 -SOP penamaan pasien Berkas RM
Berkas RM
Berkas RM
Regulasi tentang SK PASIEN GAWAT DARURAT penetapan rekam medis
CEKLIST DOKUMEN MIRM pasien gawat darurat (R )
2
3
4
MIRM 13.2
1
2
3 MIRM 13.3 1
2 13.4 1
Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien (D) Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat (D) Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan (D) Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (R) Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang mendapat otoritas (D) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi (D)
Berkas RM
Berkas RM
Berkas RM
PERMENKES 269 / MENKES/PER/2008
SOP Pengisian Rekam Medis
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi (D) Bukti dalam rekam Berkas RM medis ada tanggal, dan jam pengisian (D) Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan
CEKLIST DOKUMEN MIRM
2
3
4
5
6
7
MIRM 14
1
2
program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala (R ) Bukti pelaksanaan Tertatanya dok. RM review rekam medis secara berkala (D) Bukti pelaksanaan ON PROSES perhitungan besar sample Bukti pelaksanaan SOP KELENGKAPAN PENGISIAN RM review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundangan-undangan Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang 1) Bukti laporan hasil review 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS Regulasi tentang privasi PERMENKES 269 / MENKES/PER/2008 dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis (R ) 1) Bukti pelaksanaan Surat pernyataan MRS/ informasi hak privasi dan kerahasiaan pasien dan keluarga (Berkas RM) informasi 2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis
CEKLIST DOKUMEN MIRM
3 MIRM 15
1
2
3
4
5
6
Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi Bukti form ringkasan - Lembar ringkasan pasien masuk pulang memuat riwayat dan keluar RS kesehatan, pemeriksaan Daftar tindak lanjut pasien pulang fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep1) (D) indikasi pasien dirawat Lembar ringkasan pasien masuk dan keluar inap, diagnosis dan RS komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) (D) Bukti form ringkasan LEMBAR RESUME PASIEN pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) (D) Bukti form ringkasan LEMBAR RESUME PASIEN pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4) (D) Bukti form ringkasan LEMBAR RESUME PASIEN pulang memuat kondisi kesehatan pasien saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5) (D) Bukti form ringkasan Daftar tindak lanjut pasien pulang pulang memuat instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 ep.6) (D)
