BAB VI MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM) PENJELASAN PERUBAHAN :
STANDAR MIRM KARS EDISI I
STANDAR MKI VERSI 2012
PENJELASAN
MIRM. 1
MKI. 17
MKI 17 pada standar versi 2012 menjadi MIRM 1 pada standar KARS edisi 1 dengan penambahan SIM RS memperbaiki elemen penilaiannya
MIRM 1.1
MKI 1
Komunikasi dengan komunitas masyarakat ( MKI 1 ) pada standar versi versi 2012, dipindahkan dipindahkan menjadi
MIRM 1- 1.1
dengan memperaiki e!emen peni!aiannya
MRIM. 2
MKI. 9
MKI 9 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM IRM 2 pada stan tandar KARS ARS edisi disi 1 denga ngan memperbaiki elemen penilaiannya
MRIM.
MKI. 1!
MKI 1! pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MIRM. "
MKI. 20.1
MKI 20.1 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM ! pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MRIM. !
MKI 20
MKI 20 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM ! pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MRIM.#
MKI 1"
MKI 1" pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM # pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MIRM. 7
MKI. 21
MKI 21 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 7 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MRIM. $
%idak ada
MIRM $ adalah tambahan standar dan elemen bar& dala dalam m stan standa darr KARS KARS edis edisii 1' terk terkai aitt (rga (rgani nisa sasi si penyelenggaraan RM di RS
MRIM' 9
MKI 7
MKI 7 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM IRM 9 pada stan tandar KARS ARS edisi disi 1 denga ngan memperbaiki elemen penilaiannya
Standar Akreditasi Rumah Sakit
152
MIRM. 10
MKI. 12
MKI 12 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 10 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MRIM. 11
MKI 1#
MKI 1# pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 11 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MRIM.12
MKI 1
MKI 1 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 12 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MIRM. 1
MKI. 19
MKI 19 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 1 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannyamemperbaiki elemen penilaiannya
MRIM. 1.1
MKI 19.1
MKI 19.1 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 1.1 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MRIM. 1.1.1
MKI 19.1.1
MKI 19.1.1 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 1.1.1 pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MRIM. 1".2
MKI 1 #.2
MKI 1#.2 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM
1".2
pada
standar
K$R%
edisi
1
dengan
memperaiki e!emen peni!aiannya MIRM. 1"."
MKI. 1#."
MKI 1#." pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM
1"."
pada
standar
K$R%
edisi
1
dengan
memperaiki e!emen peni!aiannya MRIM. 1".&
MKI 1#.&
MKI 1#.& pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM
1".&
pada
standar
K$R%
edisi
1
dengan
memperaiki e!emen peni!aiannya
MRIM.1"
MKI 10
MKI 10 pada standar versi 2012 dipindahkan menjadi MIRM 1" pada standar KARS edisi 1 dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MIRM. 1!
MKI. $' A)K .2.1
MKI $ dan A)K .2.1 pada standar versi 2012' digab&ngkan menjadi MIRM 1! pada standar KARS edisi I dengan memperbaiki elemen penilaiannya
MKI. 1$
MKI.1$
Standar Akreditasi Rumah Sakit
terkait
pengendalian
reg&lasi
RS 153
dipindahkan ke Standar %K)
******************************************************************** * GAMBARAN UMUM, STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------GAMBARAN UMUM In+(rmasi diperl&kan &nt&k memberikan' mengk((rdinasikan dan mengintegrasikan pelayanan r&mah sakit. Melip&ti ilm& pengas&han pasien se,ara individ&al' as&han yang diberikan dan kinerja pemberi as&han. In+(rmasi mer&pakan s&at& s&mber daya yang har&s dikel(la se,ara e+ekti+ (leh pimpinan r&mah sakit seperti halnya s&mber daya man&sia' material dan +inansial. Setiap r&mah sakit ber&paya mendapatkan' mengel(la dan mengg&nakan in+(rmasi &nt&k meningkatkan-memperbaiki hasil as&han pasien' kinerja individ&al' dan kinerja r&mah sakit se,ara kesel&r&han. Seiring perjalanan akt&' r&mah sakit har&s lebih e+ekti+ dalam / mengidenti+ikasi keb&t&han in+(rmasi meran,ang s&at& sistem manajemen in+(rmasi mende+inisikan dan mendapatkan data dan in+(rmasi menganalisis data dan meng(lahnya menjadi in+(rmasi mengirim serta melap(rkan data dan in+(rmasi dan mengintegrasikan dan mengg&nakan in+(rmasi. ala&p&n k(mp&terisasi dan tekn(l(gi lainnya meningkatkan e+isiensi' prinsip manajemen in+(rmasi yang baik tetap berlak& &nt&k sem&a met(de' baik berbasis kertas ma&p&n elektr(nik. Standarstandar ini diran,ang menjadi k(mpatibel dengan sistem n(n k(mp&terisasi dan tekn(l(gi masa depan. In+(rmasi R&mah sakit terkait as&han pasien sangat penting &nt&k k(m&nikasi antar pr(+esi(nal' yang did(k&mentasikan dalam Rekam Medis Rekam medis 3RM4 adalah b&kti tert&lis yang merekam tentang berbagai in+(rmasi kesehatan pasien seperti tem&an hasil asesmen' rin,ian as&han dan peng(batan' ,atatan perkembangan pasien' ringkasan kep&langan pasien yang dib&at (leh )r(+esi(nal )emberi As&han 3))A4. )enyelenggaraan RM mer&pakan pr(ses kegiatan yang dim&lai saat pasien diterima di r&mah sakit' sampai dengan pen,atatan data medis' keperaatan' dan ))A lainya selama pasien mendapat as&han. Kegiatan dilanj&tkan dengan penanganan rekam medis yang melip&ti penyimpanan dan pengg&naan &nt&k kepentingan pasien ata& keperl&an lainnya. %&j&an pengel(laan rekam medis dan in+(rmasi kesehatan adalah &nt&k men&njang tertib administrasi dalam rangka &paya peningkatan pelayanan kesehatan di r&mah sakit yang did&k&ng (leh s&at& sistem pengel(laan rekam medis yang ,epat' tepat' bernilai dan Standar Akreditasi Rumah Sakit
154
dapat dipertangg&ngjaabkan serta yang ber+(k&s pada pasien dan keselamatan pasien se,ara terintegrasi. Standar MIRM melip&ti/ 5rganisasi dan manajemen' akses dan penyimpanan RM' dan RM pasien
******************************************************************** * MANAJEMEN INFORMASI ( STD 1 – 7 ) ******************************************************************** * Standar MIRM. 1 )enyelenggaraan sistem in+(rmasi manajemen r&mah sakit 3SIM RS4 har&s menga,& perat&ran per&ndang&ndangan. Maksd dan t!an MIRM.1
Sistem in+(rmasi manajemen R&mah Sakit adalah sistem tekn(l(gi in+(rmasi kesehatan yang mempr(ses dan mengintegrasikan sel&r&h al&r pr(ses bisnis layanan kesehatan dalam bent&k jaringan k((rdinasi pelap(ran dan pr(sed&r administrasi &nt&k memper(leh in+(rmasi se,ara ,epat' tepat' dan ak&rat ses&ai )erat&ran )er&ndangan 366 (. 11 th 200$ dan )) $2 th 20124 SIMRS adalah seperangkat tatanan yang melip&ti data' in+(rmasi' indikat(r' pr(sed&r' tekn(l(gi' perangkat' dan s&mber &nt&k mengarahkan tindakan ata& kep&t&san yang berg&na dalam mend&k&ng pelayanan kesehatan. RS menetapkan &nit kerja yang mengel(la SIMRS dan memiliki s&mber daya man&sia yang terdiri dari kepala &nit dan sta+ dengan k&ali+ikasi analisis sistem' pr(grammer' hardare dan pemeliharaan jaringan. E"#$#n P#n%"a%an MIRM. 1 1. 2. . ".
Ada reg&lasi tentang pengel(laan data in+(rmasi 3 R 4 Ada (rganisasi yang menangani p(la data dan in+(rmasi 3R4 SIM RS dikel(la (leh &nit kerja di dalam r&mah sakit 3 R 4 S&mber daya man&sia dalam &nit kerja SIMRS memiliki k(mpetensi dan s&dah terlatih 38' 4 !. 8ata dan in+(rmasi klinik dan manajerial diintegrasikan ses&ai keb&t&han &nt&k mend&k&ng pengambilan kep&t&san 384 Standar Akreditasi Rumah Sakit
155
Standar MIRM. 1.1 Strategi k(m&nikasi dengan masyarakat' pasien dan kel&arga didasarkan pada pengenalan p(p&lasi yang dilayani r&mah sakit. Maksd dan t!an MIRM.1.1 RS menetapkan p(p&lasi yang dilayani berdasarkan dem(gra+i yang di&raikan men&r&t &sia' etnis' agama' tingkat pendidikan' bahasa yang dig&nakan termas&k adanya hambatan k(m&nikasi 3lihat MK # ) 14. :erdasarkan analisa data p(p&lasi yang dilayani' r&mah sakit menetapkan strategi k(m&nikasi dengan masyarakat dengan mengg&nakan ped(man k(m&nikasi e+ekti+. ;enis in+(rmasi yang dik(m&nikasikan melip&ti/ In+(rmasi tentang pelayanan' jam pelayanan serta akses dan pr(ses mendapatkan pelayanan In+(rmasi tentang k&alitas pelayanan yang diberikan kepada p&blik' dan kepada s&mber r&j&kan.
E"#$#n P#n%"a%an MIRM. 1.1 1. Ada dem(gra+i p(p&lasi sebagai dasar strategi k(m&nikasi dengan k(m&nitas dan p(p&lasi yang dilayani r&mah sakit 384. 2. 8em(gra+i sek&rangk&rangnya dapat menggambarkan &sia' etnis' agama' tingkat pendidikan' termas&k b&ta h&r&+' bahasa yang dig&nakan termas&k adanya hambatan dalam berk(m&nikasi 384. . Ada reg&lasi tentang ped(man k(m&nikasi e+ekti+ yang melip&ti k(m&nikasi dengan masyarakat' dengan pasien dan kel&arga dan antar ))A 3R4 ". R&mah sakit menyediakan in+(rmasi tentang jenis pelayanan' akt& pelayanan serta akses dan pr(ses &nt&k mendapatkan pelayanan 384. !. R&mah sakit menyediakan in+(rmasi tentang k&alitas pelayanannya 384 Standar MIRM. 2 R&mah sakit meren,anakan dan meran,ang pr(ses manajemen in+(rmasi &nt&k memen&hi keb&t&han in+(rmasi internal ma&p&n eksternal Maksd dan t!an MIRM 2 In+(rmasi dik&mp&lkan dan dig&nakan selama as&han pasien &nt&k mengel(la seb&ah r&mah sakit yang aman dan e+ekti+. Kemamp&an menangkap dan memberikan in+(rmasi memerl&kan peren,anaan yang e+ekti+. )eren,anaan r&mah sakit menggab&ngkan mas&kan dari berbagai s&mber' antara lain/ < )ara ))A < )ara pimpinan dan manajer r&mah sakit < )ihak l&ar r&mah sakit yang memb&t&hkan data ata& in+(rmasi Standar Akreditasi Rumah Sakit
156
tentang (perasi(nal dan pelayanan r&mah sakit )eren,anaan j&ga memas&kkan misi r&mah sakit' pelayanan yang diberikan' s&mber daya' akses tekn(l(gi yang dapat di,apai' dan d&k&ngan k(m&nikasi e+ekti+ diantara pemberi pelayanan. )ermintaan terhadap data dan in+(rmasi har&s selal& menga,& pada ketent&an dalam perat&ran per&ndangan' misalnya tentang rahasia ked(kteran. )ri(ritas keb&t&han in+(rmasi dari s&mbers&mber mempengar&hi strategi manajemen in+(rmasi r&mah sakit dan kemamp&an mengimplementasikan strategi terseb&t' ses&ai dengan &k&ran r&mah sakit' k(mpleksitas pelayanan' ketersediaan sta+ terlatih' dan s&mber daya man&sia serta teknikal lainnya. )eren,anaan yang k(mprehensi+ melip&ti sel&r&h &nit kerja dan pelayanan yang ada di r&mah sakit.
E"#$#n &#n%"a%an MIRM 2 1. )r(ses peren,anaan keb&t&han in+(rmasi melibatkan ))A 38'4 2. )r(ses peren,anaan keb&t&han in+(rmasi melibatkan para manajer dan pengel(la r&mah sakit 38'4 . )r(ses peren,anaan keb&t&han in+(rmasi melibatkan pihak l&ar r&mah sakit yang memb&t&hkan data ata& in+(rmasi tentang (perasi(nal dan pelayanan r&mah sakit 38'4 ". )r(ses peren,anaan keb&t&han in+(rmasi menga,& pada perat&ran per&ndang&ndangan38'4 !. )eren,anaan dises&aikan dengan besar dan k(mpleksitas r&mah sakit 38'4 Standar MIRM ' Sta+ manajerial dan ))A yang k(mpeten berpartisipasi dalam memilih' mengintegrasikan dan mengg&nakan tekn(l(gi manajemen in+(rmasi. Maksd dan T!an MIRM.'. %ekn(l(gi manajemen in+(rmasi memb&t&hkan s&mber daya yang besar sebagai investasi &nt&k r&mah sakit' (leh karena it& tekn(l(gi har&s se,ara ,ermat dises&aikan dengan keb&t&han r&mah sakit saat ini dan masa depan' serta s&mber dayanya. Keb&t&han tekn(l(gi yang tersedia diintegrasikan dengan pr(ses manajemen in+(rmasi yang ada saat ini dan membant& mengintegrasikan akti+itas dari sel&r&h &nit kerja dan pelayanan r&mah sakit. %ingkat k((rdinasi memerl&kan partisipasidan sta+ manajerial dan ))A dalam pr(ses seleksi tekn(l(gi in+(rmasi yang ses&ai dengan keb&t&han RS E"#$#n &#n%"a%an MIRM ' 1! 8alam membang&n sistem in+(rmasi r&mah sakit har&s melibatkan ))A 38'4 Standar Akreditasi Rumah Sakit
15
2. 8alam membang&n sistem in+(rmasi r&mah sakit har&s melibatkan sta+ manajemen 38'4 Standar MIRM Sistem Manajemen 8ata dan In+(rmasi RS menyiapkan k&mp&lan dan menent&kan data dan in+(rmasi yang se,ara r&tin 3reg&lar4 dik&mp&lkan ses&ai keb&t&han ))A dan manajemen r&mah sakit' serta badan- pihak lain di l&ar r&mah sakit. Maksd dan T!an MIRM. K&mp&lan data mer&pakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja RS' karena dapat memberikan gambaran ata& pr(+il RS selama k&r&n akt& tertent&' dan mem&ngkinkan &nt&k membandingkan kinerja dengan RS lain. K&mp&lan data terdiri dari/ a4 8ata m&t& dan manajemen risik(' b4 sistem manajemen &tilitas' ,4 pen,egahan dan pengendalian in+eksi' d4 peman+aatan &tilitas 8ata terseb&t dapat membant& RS &nt&k mengetah&i kinerja terkini dan mengidenti+ikasi pel&ang &nt&k peningkatan-perbaikan.
E"#$#n P#n%"a%an MIRM. 1.R&mah sakit menyediakan k&mp&lan data a4 s-d d4' yang har&s tersedia &nt&k memen&hi keb&t&han pengg&na yait& ))A dan manajemen r&mah sakit. 3R4 2.R&mah sakit menyediakan data yang dib&t&hkan (leh pengg&na yait& manajemen RS dan ))A serta badan- pihak lain di l&ar r&mah sakit yang diintegrasikan dengan pr(gram )emerintah ata& )emerintah 8aerah 384
STANDAR MIRM . K&mp&lan data dan in+(rmasi dianalisis &nt&k mend&k&ng as&han pasien' manajemen r&mah sakit dan pr(gram manajemen m&t&. Maksd dan T!an MIRM R&mah sakit meng&mp&lkan dan menganalisa k&mp&lan data &nt&k mend&k&ng as&han pasien dan manajemen r&mah sakit. K&mp&lan data memberikan gambaran-pr(+il r&mah sakit selama k&r&n akt& tertent& dan mem&ngkinkan &nt&k membandingkan kinerja dengan r&mah sakit lain. ;adi' k&mp&lan data mer&pakan s&at& bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja r&mah sakit. Standar Akreditasi Rumah Sakit
15"
Se,ara kh&s&s' k&mp&lan data dari risk management/ manajemen risik(' sistem manajemen &tilitas' pen,egahan dan pengendalian in+eksi' dan revie peman+aatan-&tilisasi dapat membant& r&mah sakit &nt&k mengetah&i kinerjanya terkini dan mengidenti+ikasi pel&ang &nt&k peningkatan-perbaikan. E"#$#n P#n%"a%an MIRM 1. Ada b&kti k&mp&lan data dan in+(rmasi mend&k&ng as&han pasien 384 2. Ada b&kti k&mp&lan data dan in+(rmasi mend&k&ng manajemen r&mah sakit 384 . Ada b&kti k&mp&lan data dan in+(rmasi mend&k&ng pr(gram manajemen m&t& 384 Standar MIRM * Keb&t&han data dan in+(rmasi terpen&hi se,ara tepat akt& dalam +(rmat yang memen&hi harapan pengg&na dan dengan +rek&ensi yang dikehendaki. Maksd dan T!an MIRM.* =(rmat dan met(de penyebarl&asan 3diseminasi4 data dan in+(rmasi kepada pengg&na yang menjadi sasaran dib&at agar memen&hi harapan pengg&na. Strategi penyebarl&asan 3diseminasi4' melip&ti / Memberikan data dan in+(rmasi hanya atas permintaan dan keb&t&han pengg&na Memb&at +(rmat lap(ran &nt&k membant& pengg&na dalam pr(ses pengambilan kep&t&san Memberikan lap(ran dengan +rek&ensi ses&ai yang dib&t&hkan (leh pengg&na Mengaitkan s&mber data dan in+(rmasi dan Memberikan interpretasi ata& klari+ikasi atas data.
lemen )enilaian MIRM.# 1. 8esiminasi data dan in+(rmasi ses&ai keb&t&han pengg&na 384 2. )engg&na menerima data dan in+(rmasi tepat akt& 384 . )engg&na menerima data dan in+(rmasi dalam +(rmat yang ses&ai dengan yang dib&t&hkan384 ". Sta+ memiliki akses ke data dan in+(rmasi yang dib&t&hkan &nt&k melaksanakan tangg&ng jaab pekerjaan mereka 38'4 Standar MIRM. + R&mah sakit mend&k&ng as&han pasien' pendidikan' riset dan manajemen in+(rmasi yang tepat akt& dari s&mber data terkini. Maksd dan T!an MIRM. + Standar Akreditasi Rumah Sakit
melal&i
15#
))A' peneliti' pendidik' dan manajer seringkali memb&t&hkan in+(rmasi &nt&k membant& mereka dalam pelaksanaan tangg&ng jaab. In+(rmasi demikian termas&k literat&r ilmiah dan manajemen' pand&an praktik klinis' tem&an penelitian' dan met(de pendidikan. Internet' materi ,etakan di perp&stakaan' s&mber pen,arian on-ine dan materi pribadi sem&anya mer&pakan s&mber yang bernilai sebagai in+(rmasi terkini. E"#$#n &#n%"a%an MIRM. + 1. R&mah sakit menyediakan +asilitas &nt&k mendapatkan in+(rmasi ilmiah terkini dan in+(rmasi lain &nt&k mend&k&ng as&han pasien 38'54 2. R&mah sakit menyediakan +asilitas &nt&k mendapatkan In+(rmasi ilmiah terkini dan in+(rmasi lain &nt&k mend&k&ng pendidikan klinik 38' 54 . R&mah sakit menyediakan +asilitas &nt&k mendapatkan in+(rmasi ilmiah terkini dan in+(rmasi lain &nt&k mend&k&ng riset 38' 54 ". R&mah sakit menyediakan +asilitas internet &nt&k mendapatkan in+(rmasi pr(+esi(nal terkini dan in+(rmasi lain &nt&k mend&k&ng manajemen 38' 54 !. In+(rmasi yang dib&t&hkan tersedia dalam kerangka akt& yang ses&ai dengan harapan pengg&na 38' 4 >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> MANAJEMEN REKAM MEDIS ( Standar , - 1 ) Standar MIRM. , R&mah sakit menyelenggarakan pengel(laan rekam medis terkait as&han pasien ses&ai perat&ran per&ndang&ndangan. Maksd dan T!an MIRM. , )enyelenggaraan rekam medis 3RM4 mer&pakan pr(ses kegiatan yang dim&lai sejak saat pasien diterima r&mah sakit' dilak&kan pen,atatan data medik' selama pasien mendapat as&han medik' keperaatan' dan ))A lainnya. Kegiatan dilanj&tkan dengan penanganan RM yang melip&ti penyimpanan dan pengg&naan &nt&k kepentingan it& sendiri ata& &nt&k kepentingan lainnya. RS menetapkan (rganisasi yang dapat mengel(la sistem RM yang tepat' benar ' bernilai dan dapat dipertangg&ngjaabkan. In+(rmasi kesehatan har&s dijaga keamanan dan kerahasiaan sehingga har&s disimpan ses&ai dengan perat&ran dan per&ndangan. E"#$#n P#n%"a%an MIRM. , 1. R&mah sakit membent&k (rganisasi yang mengel(la rekam medis pasien ses&ai perat&ran per&ndangan 3R4 2. 5rganisasi pengel(la rekam medis memiliki reg&lasi dan pr(gram &nt&k mengel(la rekam medis 3R' 84 Standar Akreditasi Rumah Sakit
16$
. 5rganisasi pengel(la rekam medis dipimpin tenaga kesehatan yang memiliki k(mpetensi dan keenangan mengel(la rekam medis ses&ai perat&ran per&ndangan 38' 4 ". %ersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis 354 Standar MIRM. kertas Setiap pasien memiliki rekam medis. Maksd dan T!an MIRM. Setiap pasien memiliki berkas rekam medis baik dalam bent&k kertas ma&p&n elektr(nik yang mer&pakan s&mber in+(rmasi &tama mengenai pr(ses as&han dan perkembangan pasien' sehingga menjadi alat k(m&nikasi yang penting. Agar in+(rmasi ini berg&na dan mend&k&ng as&han pasien se,ara berkelanj&tan' maka rekam medis har&s tersedia selama as&han pasien raat inap' raat jalan' dan setiap saat dib&t&hkan' serta dijaga &nt&k selal& men,atat perkembangan pasien !"# to $ate%& ?atatan medis' keperaatan dan ,atatan ))A lainnya tersedia &nt&k sem&a tenaga kesehatan yang memberikan as&han kepada pasien terkait . R&mah sakit memp&nyai reg&lasi yang mengidenti+ikasi tenaga kesehatan mana saja yang memp&nyai akses ke berkas rekam medis pasien &nt&k menjamin kerahasiaan in+(rmasi pasien. E"#$#n P#n%"a%an MIRM. 1. Ada reg&lasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang memp&nyai akses pada berkas rekam medis 3R4 2. :erkas rekam medis tersedia bagi sem&a tenaga kesehatan pemberi as&han ses&ai dengan disiplin klinis38'54 3! Ada b&kti baha data dalam rekam medis dieval&asi dan diperbahar&i 3"# $ate4 ses&ai keb&t&han 38'5'4 ". Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan t&lisan yang dapat diba,a 38'54 Standar MIRM. 10 R&mah sakit memp&nyai reg&lasi tentang akt& penyimpanan rekam medis Maksd dan T!an MIRM. 10 R&mah sakit memp&nyai reg&lasi menent&kan jangka akt& penyimpanan RM' data dan in+(rmasi lainnya terkait pasien ses&ai dengan ketent&an perat&ran dan per&ndangan' &nt&k mend&k&ng as&han pasien' manajemen' d(k&mentasi yang sah se,ara h&k&m' riset dan penelitian .8ilak&kan pemilahan RM akti+ dan RM yang tidak akti+ dan disimpan se,ara terpisah. )enent&an jangka akt& penyimpanan berkas RM ditent&kan atas dasar nilai Standar Akreditasi Rumah Sakit
161
keg&naan tiap tiap berkas RM dan k(nsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan in+(rmasi. :ila jangka akt& retensi s&dah habis' RM' data dan in+(rmasi yang terkait dengan pasien dim&snahkan ses&ai dengan ketent&an perat&ran dan per&ndangan. E"#$#n &#n%"a%an MIRM. 10 1. Ada reg&lasi tentang akt& penyimpanan 3retensi4 berkas rekam medis pasien' data dan in+(rmasi lainnya terkait dengan pasien 3R4 2. 8alam rentang akt& penyimpanan berkas rekam medis' R&mah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis 35'4 . 8(k&men' data dan in+(rmasi dalam bent&k berkas dim&snahkan setelah melampa&i peri(de akt& penyimpanan ses&ai perat&ran per&ndangan 38'4
Standar MIRM. 11 :erkas rekam medis dilind&ngi dari kehilangan' ker&sakan' gangg&an' serta akses dan pengg&naan yang tidak berhak. Maksd dan T!an MIRM. 11 Rekam medis pasien dan data serta in+(rmasi lain terkait pasien ' dijaga dan dilind&ngi sepanjang akt&. Sebagai ,(nt(h' rekam medis pasien yang akti+ disimpan di area hanya tenaga kesehatan yang memp&nyai (t(risasi &nt&k akses. 8(k&men disimpan pada l(kasi yang terhindar dari air' api' panas dan ker&sakan lainnya. )ada r&mah sakit yang menyimpan rekam medis se,ara elektr(nik' ada reg&lasi &nt&k men,egah akses mengg&nakan RM tanpa ijin dan melaksanakan pr(ses pen,egahan pengg&naan yang tidak berhak. E"#$#n &#n%"a%an MIRM. 11 1! Ada reg&lasi yang ditetapkan &nt&k men,egah akses pengg&naan RM bent&k
kertas dan ata& elektr(nik tanpa i@in 3R4 2! Rekam medis dalam bent&k kertas dan ata& elektr(nik dilind&ngi dari kehilangan dan ker&sakan 35'4 3! Rekam medis dalam bent&k kertas dan ata& elektr(nik dilind&ngi dari gangg&an dan akses serta pengg&naan yang tidak sah 38'S'4 ". R&ang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlind&ngan terhadap akses dari yang tidak berhak 35'4 Standar MIRM. 12 R&mah sakit menetapkan standar k(de diagn(sa' k(de pr(sed&r-tindakan ' simb(l' singkatan' dan artinya. Standar Akreditasi Rumah Sakit
162
Maksd dan T!an MIRM. 12 %ermin(l(gi' arti' kam&s' n(menklat&r mem&dahkan &nt&k membandingkan data dan in+(rmasi didalam RS dan membandingkan antar r&mah sakit. Standarisasi berg&na &nt&k men,egah terjadi salah k(m&nikasi dan p(tensi terjadi kesalahan. )engg&naan se,ara seragam k(de diagn(sis dan pr(sed&r mem&dahkan peng&mp&lan data dan analisisnya. Singkatan dapat menjadi masalah dan m&ngkin berbahaya' ter&tama dalam kaitan dengan pen&lisan resep (bat. Sebagai tambahan' jika sat& singkatan dipakai &nt&k berma,am ma,am istilah medik' akan terjadi kebing&ngan dan dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simb(l j&ga dig&nakan termas&k da+tar jangan dig&nakanB3$o-not-"se4. Ketent&an ini har&s ses&ai dengan standar l(kal dan nasi(nal yang diak&i. E"#$#n P#n%"a%an MIRM.12 1. 8itetapkan standarisasi k(de diagn(sis dan dim(nit(r pelaksanaannya 3R' 84 2. 8itetapkan standarisasi k(de pr(sed&r-tindakan dan dim(nit(r pelaksanaannya 3R' 84 . 8itetapkan standarisasi de+inisi yang dig&nakan' dan dim(nit(r pelaksanaannya 3R' 84 ". 8itetapkan standarisasi simb(l yang dig&nakan dan yang tidak b(leh dig&nakan' serta dim(nit(r pelaksanaannya 3R' 84 !. 8itetapkan standarisasi singkatan yang dig&nakan dig&nakan'serta dim(nit(r pelaksanaannya 3R' 84
dan
yang
tidak
b(leh
Standard MIRM. 1' R&mah sakit menyediakan rekam medis &nt&k setiap pasien. Maksd dan T!an MIRM. 1' Setiap pasien yang menjalani asesmen-pemeriksaan !assesse$% ata& di(bati di r&mah sakit' baik sebagai pasien raat inap' raat jalan ma&p&n dilayani di &nit Caat 8ar&rat har&s memp&nyai rekam medis. Setiap pasien memiliki sat& n(m(r rekam medis &nt&k mem&dahkan menem&kan rekam medis pasien dan mend(k&mentasikan pelayanan pasien setiap saat-seakt&akt&. E"#$#n P#n%"a%an MIRM.1' 1. Ada reg&lasi baha' setiap pasien memiliki RM dengan sistem sat& n(m(r' baik &nt&k raat jalan' gaat dar&rat' dan raat ranap 3R4 2. Rekam medis pasien dig&nakan &nt&k men,atat hasil asesmen' ren,ana as&han dan perkembangan k(ndisi pasien 384 . Rekam medis pasien mengg&nakan n(m(r &nt&k setiap pasien 38''54 Standar Akreditasi Rumah Sakit
163
". Rekam medis pasien tersedia &nt&k raat jalan' raap inap dan gaat dar&rat 38'54 Standar MIRM.1'.1 Rekam medis pasien mem&at in+(rmasi yang memadai &nt&k mengidenti+ikasi pasien' mend&k&ng diagn(sis' j&sti+ikasi peng(batan' d(k&men pemeriksaan dan hasil peng(batan serta meningkatkan kesinamb&ngan as&han diantara ))A. Maksd dan T!an MIRM. 1'.1 R&mah sakit menetapkan data dan in+(rmasi spesi+ik yang di,atat dalam rekam medis setiap pasien yang dilak&kan asesmen ata& di(bati (leh ))A' baik sebagai pasien raat jalan' gaat dar&rat' dan raat inap. Rekam medis mem&at in+(rmasi yang memadai &nt&k mengidenti+ikasi pasien' mend&k&ng diagn(sis' j&sti+ikasi-dasar pembenaran peng(batan' mend(k&mentasikan pemeriksaan dan hasil peng(batan serta meningkatkan kesinamb&ngan pelayanan diantara ))A. =(rmat dan isi ,atatan klinis pasien ses&ai standar' yang terintegrasi dan kesinamb&ngan as&han antar ))A. E"#$#n P#n%"a%an MIRM. 1'.1 1. Ada reg&lasi tentang isi spesi+ik dari berkas rekam medis pasien ditent&kan (leh r&mah sakit &nt&k kesinamb&ngan as&han (leh ))A 3R4 2. Rekam medis berisi in+(rmasi yang memadai &nt&k mengidenti+ikasi pasien 38'54 . Rekam medis berisi in+(rmasi yang memadai &nt&k mend&k&ng diagn(sis 38'54 ". Rekam medis berisi in+(rmasi yang memadai &nt&k memberi j&sti+ikasi as&han dan peng(batan 38'54 !. Rekam medis berisi in+(rmasi yang memadai &nt&k mend(k&mentasikan pemberian dan hasil peng(batan .38'54 Standar MIRM. 1'.1.1 Rekam medis setiap pasien gaat dar&rat mem&at jam kedatangan' kesimp&lan saat mengakhiri peng(batan' k(ndisi pasien pada saat dip&langkan dan instr&ksi tindak lanj&t as&han. Maksd dan T!an MIRM. 1'.1.1 RM pasien gaat dar&rat mem&at akt& kedatangan dan kel&ar pasien. In+(rmasi ini berlak& bagi sem&a pasien yang kel&ar dari r&mah sakit ma&p&n yang dipindahkan ke &nit lain ata& ke &nit raat inap. akt& kel&ar diartikan pasien se,ara +isik kel&ar meninggalkan &nit gaat dar&rat' bisa p&lang ker&mah ata& dipindahkan ke &nit lain ata& &nit raat inap. RM j&ga mem&at kesimp&lan pada saat penanganan berhenti' k(ndisi pasien saat pindah ata& dip&langkan dan instr&ksi yang diberikan sebagai tindak lanj&t pelayanan. Standar Akreditasi Rumah Sakit
164
E"#$#n P#n%"a%an MIRM. 1'.1.1 1. Ada reg&lasi tentang RM pasien gaat dar&rat yang mem&at akt& kedatangan dan kel&ar pasien' kesimp&lan pada saat akhir peng(batan' k(ndisi pasien saat pindah ata& dip&langkan dan instr&ksi yang diberikan sebagai tindak lanj&t pelayanan 3R4 2. Rekam medis pasien gaat dar&rat mem&at jam kedatangan dan kel&ar 38'54 . Rekam medis pasien gaat dar&rat mem&at kesimp&lan ketika peng(batan diakhiri 38'54 ". Rekam medis pasien gaat dar&rat mem&at k(ndisi pasien pada saat dip&langkan 38'54 !. Rekam medis pasien gaat dar&rat mem&at instr&ksi tindak lanj&t 38'54 Standar MIRM 1'.2 Reg&lasi r&mah sakit mengidenti+ikasi mereka yang berhak &nt&k mengisi rekam medis pasien dan menent&kan isi rekam medis dan +(rmat rekam medis. Maksd dan T!an MIRM 1'.2 RS menetapkan reg&lasi &nt&k mengidenti+ikasi individ& yang berhak memper(leh akses dan mengisi 3 memas&kkan ,atatan 4 kedalam RM pasien ses&ai perat&ran per&ndangan.' hal ini penting &nt&k menjaga keamanan in+(rmasi pasien. )r(ses yang e+ekti+ menent&kan / individ& yang memp&nyai akses ke in+(rmasi dalam RM ' jenis in+(rmasi yang dapat diakses' keajiban pengg&na &nt&k menjaga kerahasiaan in+(rmasi dan pr(ses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar. RS menetapkan +(rmat dan isi RM yang terstandarisasi g&na membant& meningkatkan integrasi dan kesinamb&ngan pelayanan diantara ))A dalam as&han pasien' disamping it& ditetapkan j&ga pr(ses pengisian dan k(reksi -pembet&lan.
E"#$#n P#n%"a%an MIRM 1'.2 1! Ada reg&lasi
yang menjamin hanya individ& yang memp&nyai (t(risasi yang memp&nyai akses pada rekam medis . 3R4 2. Ada b&kti ))A yang berenang mengisi RM memahami ,ara melak&kan k(reksi 3'54 . Ada b&kti yang menjamin hanya individ& yang memp&nyai akses pada rekam medis 38' 4 Standar MIRM 1'.' Ada pr(ses &nt&k menjamin baha hanya ))A yang diberi keenangan yang mengisi rekam medis pasien dan baha setiap pengisian j&ga mengidenti+ikasi ))A yang mengisi dan tanggalnya. Standar Akreditasi Rumah Sakit
165
Maksd dan T!an 1'.' Ada pr(ses &nt&k menjamin baha hanya ))A yang diberi keenangan yang mengisi rekam medis pasien dan baha setiap pengisian j&ga mengidenti+ikasi ))A yang mengisi tanggal dan akt&. E"#$#n P#n%"a%an MIRM 1'.' 1. )ada setiap pengisian rekam medis dapat diidenti+ikasi dengan jelas ))A yang mengisi 38'54 2. %anggal dan akt&-jam pengisian rekam medis dapat diidenti+ikasi 38'54 Standar MIRM 1'. 8alam &paya perbaikan kinerja' r&mah sakit se,ara terat&r melak&kan eval&asi ata& revie rekam medis. Maksd dan T!an 1'. Setiap r&mah sakit s&dah menetapkan isi dan +(rmat rekam medis pasien dan memp&nyai pr(ses &nt&k melak&kan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. )r(ses terseb&t' mer&pakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja r&mah sakit yang dilaksanakan se,ara berkala. Revie rekam medis berdasarkan sampel yang meakili ))A yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. )r(ses revie melibatkan sta+ medis' keperaatan dan ))A lainnya yang relevan dan memp&nyai (t(risasi &nt&k mengisi rekam medis pasien. Revie ber+(k&s pada ketepatan akt&' kelengkapan' dapat terba,a' keabsahan dan lainlain dari rekam medis dan in+(rmasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan (leh perat&ran dan per&ndang &ndangan dimas&kkan dalam pr(ses revie rekam medis. Revie rekam medis di r&mah sakit terseb&t termas&k rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam peraatan dan pasien yang s&dah p&lang. Dasil revie dilap(rkan se,ara berkala kepada )impinan RS. E"#$#n P#n%"a%an MIRM 1'. 1. Rekam medis pasien direvie se,ara berkala 38'4 2. Revie mengg&nakan sampel yang meakili 38'4 . Revie melibatkan d(kter' peraat dan ))A lainnya yang memp&nyai keenangan pengisian rekam medis ata& pengel(la rekam medis 38'4 ". =(k&s revie adalah pada ketepatan akt&' keterba,aan dan kelengkapan rekam medis 38'4 !. )r(ses revie termas&k isi rekam medis har&s ses&ai dengan perat&ran dan per&ndang&ndangan 38'4 Standar Akreditasi Rumah Sakit
166
#. )r(ses revie termas&k rekam medis pasien yang masih diraat dan pasien yang s&dah p&lang 38'4 7. Dasil revie dilap(rkan se,ara berkala kepada 8irekt&r r&mah sakit 38' 4 Standar MIRM. 1 Kerahasiaan dan privasi in+(rmasi dijaga
Maksd dan T!an MIRM. 1 R&mah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta in+(rmasi dan se,ara kh&s&s dalam menjaga data dan in+(rmasi yang bersi+at sensiti+. Keseimbangan antara berbagi !s'aring% data dan kerahasiaannya diat&r' termas&k data yang dapat di akses (leh pasien. R&mah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga &nt&k kateg(ri beragam in+(rmasi 3misalnya / rekam medis pasien' data riset dan lainnya4 E"#$#n P#n%"a%an MIRM. 1 1. Ada reg&lasi mengenai privasi dan kerahasiaan in+(rmasi terkait data pasien berdasarkan perat&ran dan per&ndang&ndangan 3R 4 2. R&mah sakit memp&nyai reg&lasi yang mengindikasikan baha pasien memp&nyai hak akses terhadap isi rekam medis 3R4 . Ada b&kti reg&lasi dilaksanakan 384 ". Kepat&han pelaksanaan reg&lasi dim(nit(r 384 Standar MIRM. 1 Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien. Maksd dan T!an MIRM. 1 Pasien sering dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama mereka dirawat. Bila tim asuhan berganti akibat perpindahan (transfer) , kesinambungan asuhan pasien mempersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipindahkan (ditransfer) bersama dengan pasien. Sehingga, obatobatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus, dan status pasien dapat dimonitor seara memadai. !ntuk keberhasilan transfer informasi ini, berkas rekam medis pasien juga dipindahkan"ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis pasien dibuatkan resume"ringkasannya pada saat di transfer. Isi #esume"ringkasan meliputi $ alasan dirawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, obat- obatan dan pengobatan lainnya, serta kondisi pasien saat transfer.
Standar Akreditasi Rumah Sakit
16
E"#$#n P#n%"a%an MIRM. 1 %. Berkas rekam medis pasien atau ringkasan informasi asuhan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit. (&,') . #ingkasan berisi indikasi masuk rawat inap () *. #ingkasan berisi anamnesis , pemeriksaan fisik dan temuan yang signifikan () +. #ingkasan berisi pemeriksaan diagnostik yang telah ditegakkan () . #ingkasan berisi diagonosis yang telah ditegakkan () . #ingkasan berisi tindakan yang telah diberikan . #ungkasan berisi terapiatau pengobatan lainnya () /. #ingkasan berisi kondisi pasien saat dipindah (transfer) () Standar MIRM. 1* #esume pasien pulang lengkap. Maksd dan T!an MIRM. 1* #esume pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit. #esume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan termasuk$ a. 0lasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas. b. 1emuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. . Prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. d. 2edikamentosa termasuk obat waktu pulang (yaitu, semua obat-obatan untuk diminum di rumah). e. Status"kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow-up " tindak lanjut. E"#$#n P#n%"a%an MIRM. 1* %. . *. +. . .
#esume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya. #esume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting. #esume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. #esume pasien pulang berisi medikamentosa termasuk obat waktu pulang. #esume pasien pulang berisi keadaan "status pasien pada saat pulang. #esume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut"kontrol.
16
