DAFTAR ISI ................................................................... ............................................ ............................................. ............................ ..... 0 HALAMAN JUDUL ............................................. DAFTAR ISI........................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ........................................... ..................... 1
1.
PENDAHULUAN .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. ............................ ..... 3
1.1. Latar Belakang ............................................. .................................................................... ............................................. ............................................. ......................... 3 1.2. Rumusan Masalah ........................................ .............................................................. ............................................. .............................................. ......................... 6 1.3. Tujuan ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ....................................... ................ 6 1.4. Manfaat ............................................. .................................................................... ............................................. ............................................. ................................... ............ 7 1.4.1. Manfaat bagi Puskesmas ........................................... .................................................................. ............................................. ........................ 7 1.4.2. Manfaat bagi Masyarakat .......................................... ................................................................. ............................................. ........................ 7 1.4.3. Manfaat bagi Penulis .............................. .................................................... ............................................. ........................................... .................... 7
2.
TINJAUAN PUSTAKA..................................... ........................................................... ............................................ ......................................... ................... 8-17
2.1. Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) .................................................... ..................................................................... ................. 8 2.1.1.Gambaran Umum Puskesmas ........................................... .................................................................. ....................................... ................ 8 2.1.2.Profil Puskesmas Kelurahan Cakung Barat ............................................. ............................................................. ................ 9 3.
METODE............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ..................................... ............... 20
3.1. Rancangan Mini Rancangan Mini Project ................... Project .......................................... ............................................. ............................................ ................................. ........... 20 3.2. Waktu dan Tempat Mini Tempat Mini Project ..................... Project ........................................... ............................................. ......................................... .................. 20 3.3. Populasi Mini Populasi Mini Project .................... Project .......................................... ............................................ ............................................ ..................................... ............... 20 3.4. Jenis Metode Mini Project ............................... ..................................................... ............................................ ......................................... ................... 21 3.5. Media ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ..................................... ............... 21 3.6. Pengolahan Data .......................................... ................................................................. ............................................. ............................................ ...................... 21
4.
HASIL .......................................... ................................................................. ............................................. ............................................ ....................................... ................. 22-28
4.1. Profil Komunitas Umum.......................................... Umum................................................................ ............................................ ................................. ........... 22 4.2. Data Geografis ........................................................ ............................................................................... .............................................. ................................. .......... 24 4.3. Data Demografik ......................................... ............................................................... ............................................. ............................................. ...................... 25 4.4. Data Kesehatan Masyarakat ........................................... .................................................................. ............................................. ......................... ... 27 4.5. Data Intervensi Mini Project ........................................... .................................................................. ............................................. ......................... ... 27 1
5.
DISKUSI .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................ ......................................... ................... 27
5.1. Diskusi ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ..................................... .............. 27
6.
KESIMPULAN dan SARAN .......................................... ................................................................ ............................................ .............................. ........ 31
6.1. Kesimpulan ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. .............................. ....... 31 6.2. Saran .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................ .................................... .............. 31-32
7.
LAMPIRAN ........................................... .................................................................. ............................................. ............................................. ............................ ..... 33-37
8.
DAFTAR PUSTAKA............... ..................................... ............................................ ............................................ ........................................... ..................... 38-39
2
5.
DISKUSI .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................ ......................................... ................... 27
5.1. Diskusi ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ..................................... .............. 27
6.
KESIMPULAN dan SARAN .......................................... ................................................................ ............................................ .............................. ........ 31
6.1. Kesimpulan ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. .............................. ....... 31 6.2. Saran .......................................... ................................................................ ............................................ ............................................ .................................... .............. 31-32
7.
LAMPIRAN ........................................... .................................................................. ............................................. ............................................. ............................ ..... 33-37
8.
DAFTAR PUSTAKA............... ..................................... ............................................ ............................................ ........................................... ..................... 38-39
2
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang disebabkan oleh virus HPV ( Human Papiloma Virus). Virus ). Kanker serviks merupakan penyebab kematian tertinggi kedua pada wanita di negara berkembang setelah kanker payudara, diperkirakan sebesar 273.000 kematian setiap tahunnya (ACCP, 2004a, 2009; WHO, 2002). Pada saat ini di seluruh dunia lebih dari 1 juta perempuan diperkirakan menderita kanker leher rahim dan 3-7 juta orang perempuan memiliki lesi prekanker derajat tinggi (high ( high grade dysplasia). dysplasia ). Penelitian WHO tahun 2005 menyebutkan, terdapat lebih dari 500.000 kasus baru, dan 260.000 kasus kematian akibat kanker leher rahim, 90%
diantaranya terjadi di negara
berkembang. Tipe virus HPV yang banyak paling banyak dianggap sebagai penyebab kanker serviks adalah tipe 16 dan 18 yang ditemukan sebesar 70% dari laporan penelitian (WHO, 2006). Perempuan dengan tingkat seksualitas aktif berisiko terinfeksi Human Papilloma Virus (HPV) sebesar 50% sampai 80% (ACCP, 2004a). Angka insidens tertinggi ditemukan di negara-negara Amerika bagian tengah dan selatan, Afrika Timur, Asia selatan, Asia tenggara dan Melanesia. Publikasi WHO pada GLOBOCAN (2008) memprediksikan bahwa incidence dan mortality kanker serviks terus meningkat, khususnya di negara yang sedang berkembang. Perkiraan incidence incidence per tahun pada negara yang kurang berkembang adalah 450.000 dan mortality lebih dari 240.000. Sebagai perbandingan pada GLOBOCAN (2002) diperkirakan 80% kematian di dunia disebabkan oleh kanker serviks, sedangkan menurut GLOBOCAN (2008) adalah 88% dan akan meningkat 98% pada tahun 2030 (ACCP, 2011) Berikut merupakan grafik tingkat kejadian (incidence ( incidence rate) rate) kanker serviks dan kematian (mortality (mortality)) per 100.000 perempuan (untuk semua umur) di seluruh dunia dengan standar usia untuk populasi standar WHO (2005).
3
Grafik 1.1 I ncide nci dence nce r ate ate kanker serviks menurut standar usia di negara maju dan berkembang.
Grafik 1.2 Mortality Mortality rate rate kanker serviks menurut usia di negara maju dan sedang berkembang.
Sumber: WHO. Preventing WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment . Geneva, 2005. Secara umum, di banyak negara berkembang di dunia, sistem kesehatan masih banyak yang perlu dibenahi dan ditingkatkan seperti prasarana prasar ana pemeriksaan skrining kanker serviks, target pasien yang harus diskrining, follow up, up , serta pengobatan pre kanker. Dalam suatu studi menunjukkan bahwa perempuan yang hanya diskrining sekali seumur hidup
4
antara usia 30-40 tahun dapat menurunkan resiko kanker serviks sebesar 25-36% (Goltz, 2011) Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama pada perempuan dalam tiga dasa warsa terakhir. Diperkirakan insidens penyakit ini adalah sekitar 100 per 100.000 penduduk. Menurut data distribusi kanker ginekologik di RS Cipto Mangunkusumo, kanker serviks menduduki peringkat pertama sebesar 66% (2003). Berikut merupakan data statistik 10 besar kanker tersering di RS Kanker Dharmais rawat jalan kasus baru tahun 2007.
Grafik 1.3 Data statistik 10 besar penyakit kanker di RS Kanker Dharmais tahun 2007
Seiring dengan meningkatnya populasi, maka insidens kanker leher rahim juga meningkat sehingga meningkatkan beban kesehatan negara. Padahal penyakit ini dapat dicegah dengan deteksi dini lesi prankanker yang apabila segera diobati tidak akan berlanjut menjadi kanker leher rahim. Deteksi dini kanker leher rahim meliputi program skiring yang terorganisasi dengan target pada kelompok usia yang tepat dan sistim rujukan yang efektif di semua tingkat pelayanan kesehatan. Beberapa metode skrining yang dapat digunakan adalah pemeriksaan sitologi berupa Pap tes konvensional atau sering dikenal dengan Tes Pap dan pemeriksaan sitologi cairan (liquid-base cytology /LBC), pemeriksaan DNA HPV, dan pemeriksaan visual berupa inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) serta inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI).1 Metode yang disebut terakhir tidak memerlukan fasilitas laboratorium, sehingga dapat dijadikan pilihan untuk masyarakat yang jauh dari fasilitas laboratorium dan dapat dilakukan secara masal. Sedangkan untuk masyarakat kota dan 5
daerah-daerah dengan akses pelayanan kesehatan yang memadai, metode skrining dengan pemeriksaan sitologi akan lebih tepat. Saat ini banyak penelitian tentang skrining dengan metode IVA dilakukan di berbagai negara berkembang. Skrining dengan metode IVA dilakukan dengan cara yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah. Sederhana, yaitu dengan hanya mengoleskan asam asetat (cuka) 3-5% pada leher rahim lalu mengamati perubahannya, dimana lesi prakanker dapat terdeteksi bila terlihat bercak putih pada leher rahim. Murah, karena biaya yang diperlukan hanya sekitar Rp. 3000,- sampai Rp.5000,-/pasien. Nyaman, karena prosedurnya tidak rumit, tidak memerlukan persiapan, dan tidak menyakitkan. Praktis, artinya dapat dilakukan dimana saja, tidak memerlukan sarana khusus, cukup tempat tidur sederhana yang representatif, spekulum dan lampu. Mudah, karena dapat dilakukan oleh bidan dan perawat yang terlatih. Beberapa karakteristik metode ini sesuai dengan kondisi Indonesia yang memiliki keterbatasan ekonomi dan keterbatasan sarana serta prasarana kesehatan. Karenanya pengkajian penggunaan metode IVA sebagai cara skrining kanker leher rahim di daerah-daerah yang memiliki sumber daya terbatas ini dilakukan sebagai salah satu masukan dalam pembuatan kebijakan kesehatan nasional di Indonesia. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka yang menjadi rumusan masalah adalah: 1. Cakupan skrining kanker leher rahim yang masih rendah akibat rendahnya kesadaran penduduk untuk memeriksakan diri serta masih terbatasnya sumber daya serta fasilitas. 1.3 Tujuan penelitian 1. Untuk mengetahui gambaran peserta metode skrining IVA tes dalam upaya meningkatkan cakupan skrining kanker leher rahim di RW 01 Cakung Barat, Jakarta Timur. 2. Membantu meningkatkan program Puskesmas Kelurahan Cakung Barat yaitu Bulan Cegah Kanker Serviks dengan penyuluhan akan bahaya penyakit kanker serviks dan
6
deteksi dini dengan metode tes IVA di RW 01 Kelurahan Cakung Barat, Jakarta Timur. 1.4 Manfaat 1.4.1 Bagi Puskesmas Dengan adanya masukan-masukan berupa hasil penelitian dan beberapa saran, maka diharapkan dapat menjadi umpan balik positif bagi Puskesmas Kelurahan Cakung Barat dalam upaya meningkatkan kesadaran warga RW 01 akan pentingnya deteksi dini kanker serviks dengan menggunakan metode tes IVA.
1.4.2 Bagi Masyarakat Agar masyarakat RW 01 Cakung Barat Jakarta Timur dapat mengetahui dengan benar serta menyadari manfaat skrining kanker serviks dengan metode IVA tes.
1.4.3 Bagi Penulis Dapat menjadi sarana belajar dalam rangka menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman dalam melakukan intervensi Mini Project kepada warga RW 01 Kelurahan Cakung Barat serta dapat mengetahui lebih lanjut mengenai skrining kanker serviks dengan metode tes IVA.
7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas ) 2.1.1 Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat) merupakan suatu organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat di samping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Menurut Depkes RI (2004) puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah kerja (Effendi, 2009). Pembangunan kesehatan ialah penyelenggaraan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional, yakni meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya (Trihono, 2005) Puskesmas bertanggung jawab dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Puskesmas juga bertanggung jawab dalam hal mempromosikan kesehatan kepada seluruh masyarakat sebagai upaya untuk memberikan pengalaman belajar, menyediakan media informasi, dan melakukan edukasi baik untuk perorangan, kelompok, dan masyarakan guna meningkatkan pengetahuan, sikap, dan perilaku mas yarakat.
8
2.1.2 Profil Puskesmas Kelurahan Cakung Barat 1. Geografi
Luas wilayah kelurahan Cakung Barat + 612,43 Ha, terdiri dari 10 RW dan 100 RT.
Dengan batas wilayah sebagai berikut : Bagian Utara
: Tipar Cakung kel Sukapura
Bagian Barat
: Kali Sunter kec RawaTerate
Bagian Timur
: Outer ring road Cakung kel. Cakung Timur
Bagian Selatan
: Kali Cakung kel Penggilingan
9
VISI:
Menjadi
Puskesmas
yang
Melaksanakan
Pelayanan
Kesehatan
Prima
yang
Berorientasi Kepada Kepuasan Pelanggan
MISI:
a. Memberikan pelayanan prima yang meliputi kegiatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif b. Mengembangkan sumberdaya manusia dan profesional dan berkualitas c. Mengembangkan saran dan prasarana pelayanan kesehatan d. Mengembangkan upaya kemandirian masyarakat bidang kesehatan e. Mengembangkan lintas sektoral, swasta dan rumah sakit rujukan
2. Demografi 2.1.3 Jumlah Penduduk Wilayah Cakung Barat Tahun 2013
JUMLAH NO
PENDUDUK TETAP
RW
WNI RT
JML
WNA
KK LK
PR
LK
PR
1
1
8
3113
3525
2769
2
1
6297
2
2
7
2927
3617
3120
2
1
6740
3
3
5
3142
3418
2950
1
0
6369
4
4
18
4420
2898
3950
0
2
6850
5
5
9
3999
3393
3162
1
1
6557
6
6
4
2689
3362
3815
0
0
7177
7
7
18
4492
3904
3626
1
3
7534
8
8
12
4015
3841
3165
0
0
7006
9
9
9
3576
3634
3729
3
1
7367
10
10
10
3222
3077
2083
5
2
5167
100
35595
34669
32369
15
11
67064
Tabel 1. Jumlah Penduduk Wilayah Cakung Barat Tahun 2013
Diambil dari: Profil Puskesmas Kelurahan Cakung Barat Tahun 2013 10
B. Jumlah Penduduk Berdasarkan Usia
No
Kelompok
KK WNI
KK WNA
Total
Umur
Lk
Pr
Jml
Lk
Pr
Jml
1
0 – 4
4459
4051
8510
0
0
0
8510
2
5 – 10
2103
2251
4354
0
0
0
4354
3
11 – 14
4930
3826
8756
1
1
2
8758
4
15 – 19
4548
4330
8878
1
0
1
8879
5
20 – 24
3002
3007
6009
2
0
2
6011
6
25 – 29
1677
2155
3832
1
2
3
3835
7
30 – 34
3497
3693
7190
1
1
2
7192
8
35 – 39
3016
3321
6337
1
2
3
6340
9
40 – 44
1636
1727
3363
2
0
2
3365
10
45 – 49
1277
1329
2606
1
0
1
2607
11
50 – 54
921
625
1546
0
0
0
1546
12
55 – 59
965
479
1444
0
0
0
1444
13
60 – 64
974
517
1491
0
0
0
1491
14
65 – 69
906
479
1385
0
0
0
1385
15
70 – 74
404
394
798
0
0
0
798
16
75 – dst
294
245
539
5
5
10
549
34609
32429
67038
15
11
26
67064
Jumlah
Tabel 2. Jumlah Penduduk Berdasarkan Usia
Diambil dari: Profil Puskesmas Kelurahan Cakung Barat Tahun 2013
11
C. Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas Kelurahan Cakung Barat
No.
Petugas Kesehatan
Jumlah
1.
Dokter Spesialis
0
2.
Dokter Umum
1
3.
Dokter Gigi
1
4.
Perawat
3
5.
Bidan Puskesmas
3
6.
Administrasi
2
7.
Keamanan
1
8.
Cleaning Service
2 13
Jumlah
Tabel 3. Tenaga Kesehatan Puskesmas Kelurahan Cakung Barat
Diambil dari: Profil Puskesmas Kelurahan Cakung Barat Tahun 2013 2. 2 Kanker Leher Rahim II.1. Definisi
Kanker leher rahim adalah kanker primer yang terjadi pada jaringan leher rahim (serviks). Sementara lesi prakanker, adalah kelainan pada epitel serviks akibat terjadinya perubahan sel-sel epitel, namun kelainannya belum menembus lapisan basal (membrana basalis).
II.2. Etiologi
Penyebab primer kanker leher rahim adalah infeksi kronik leher rahim oleh satu atau lebih virus HPV ( Human Papiloma Virus) tipe onkogenik yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual ( sexually transmitted disease). Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun, sampai tiga puluhan, walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16, 18, 45, 56 dimana HPV 12
tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi prakanker. Sementara HPV yang berisiko sedang dan rendah menyebabkan kanker (tipe non-onkogenik) berturut turut adalah tipe 30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66 dan 6, 11, 42, 43, 44, 53, 54,55.
II.3. Predisposisi
Faktor risiko terjadinya infeksi HPV adalah hubungan seksual pada usia dini, berhubungan seks dengan berganti-ganti pasangan, dan memiliki pasangan yang suka berganti-ganti pasangan.1 Infeksi HPV sering terjadi pada usia muda, sekitar 25-30% nya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun. Beberapa ko-faktor yang memungkinkan infeksi HPV berisiko menjadi kanker leher rahim adalah1 : a. Faktor HPV : - tipe virus - infeksi beberapa tipe onkogenik HPV secara bersamaan - jumlah virus (viral load )
b. Faktor host / penjamu : - status imunitas, dimana penderita imunodefisiensi (misalnya penderita HIV positif) yang terinfeksi HPV lebih cepat mengalami regresi menja di lesi prekanker dan kanker. - jumlah paritas, dimana paritas lebih banyak lebih berisiko mengalami kanker
c. Faktor eksogen - merokok - ko-infeksi dengan penyakit menular seksual lainnya - penggunaan jangka panjang ( lebih dari 5 tahun) kontrasepsi oral
II.4 Perjalanan Alamiah Kanker Leher rahim
Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama, terjadi metaplasia sel skuamosa serviks. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV, maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker. Sebagian besar kasus 13
displasia sel servix sembuh dengan sendirinya, sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma. Biasanya waktu yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah 10-20 tahun. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut, karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun, sementara displasia tingkat rendah ( low-grade dysplasia) mengalami regresi spontan.
Gambar 3. Patofisiologi Kanker
NIS : Neoplasma Intraepitel Serviks Nasiell et.al.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan, sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturutturut adalah 54-60 bulan, dan 70-80 bulan.
II.5. Klasifikasi dan Stadium II.5.1 Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker
Ada beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini, dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya. Berikut tabel klasifikasi lesi prakanker:
14
ASC-US
: atypical squamous cell of undetermined significance
ASC-H
: atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion
LISDR
: Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah
LISDT
: Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi
(Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice, Geneva : WHO, 2006) II.5.2 Stadium Kanker Rahim
International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut:
15
II.5.3 Skrining kanker leher rahim
Berbagai metode skrining kanker leher telah dikenal dan diaplikasikan, dimulai sejak tahun 1960an dengan pemeriksaan tes Pap. Selain itu dikembangkan metode visual dengan gineskopi, atau servikografi, kolposkopi. Hingga penerapan metode yang dianggap murah yaitu dengan tes IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). Skrining DNA HPV juga ditujukan untuk mendeteksi adanya HPV tipe onkogenik, pada hasil yang positif, dan memprediksi seorang perempuan menjadi berisiko tinggi terkena kanker serviks.
II.5.4 Gejala dan Tanda
Lesi prakanker dan kanker stadium dini biasanya asimtomatik dan hanya dapat terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi. Boon dan Suurmeijer melaporkan bahwa 11 sebanyak 76% kasus tidak menunjukkan gejala sama sekali.18 Jika sudah terjadi kanker akan timbul gejala yang sesuai dengan tingkat penyakitnya, yaitu dapat lokal atau tersebar. Gejala yang timbul dapat berupa perdarahan pasca sanggama atau dapat juga terjadi perdarahan diluar masa haid dan pasca menopause. Jika tumornya besar, dapat terjadi infeksi dan menimbulkan cairan berbau yang mengalir keluar dari vagina. Bila penyakitnya sudah lanjut, akan timbul nyeri panggul, gejala yang berkaitan dengan kandung kemih dan usus besar.18,19Gejala lain yang timbul dapat berupa gangguan organ yang terkena misalnya otak (nyeri kepala, gangguan kesadaran), paru (sesak atau batuk darah), tulang (nyeri atau patah), hati (nyeri perut kanan atas, kuning, atau pembengkakan) dan lain-lain.
II.5.5 Penegakan Diagnosis
Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan.1 Tindakan penunjang diagnostik dapat berupa kolposkopi, biopsi terarah, dan kuretase endoservikal.
II.5.6 Tatalaksana Lesi Prakanker Serviks
Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja, medikamentosa, terapi destruksi, dan/atau terapi eksisi. Tindakan observasi dilakukan pada tes pap dengan hasil HPV, atipia, NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial Skuamousa Derajat Rendah (LISDR). Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi). Demikian juga, terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT. Perbedaan antara
16
terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi, tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat.
Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal
Pada metode terapi ini yang termasuk ialah krioterapi, elektrokauter, elektrokoagulasi, dan CO2 laser. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal, yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. a. Krioterapi
Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut, terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler, yaitu (1) sel-sel mengalami dehidrasi dan mengerut; (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu; (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein; (4) status umum sistem mikrovaskular.23,24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2, tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O. b. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal
Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter, tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm, tetapi fisiologi serviks dapat
17
dipengaruhi, terutama jika lesi tersebut sangat luas. Dianjurkan penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. c. Elektrokauter
Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif.25 d. CO2 Laser
Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation), suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium, gas nitrogen, dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10,6u. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penguapan dan nekrosis. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih, sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.
2. Terapi NIS dengan Eksisi a. LEEP ( L oop E lectrosurgi cal E xcision Procedures)
Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop.29 Prendeville et al. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona).30 b. Konisasi
Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife, 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ), dan 3) konisasi laser. Di dalam praktiknya, tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik. c. Histerektomi
Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan, antara lain, sebagai berikut. 1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi. 2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina. 3) Karena ada uterus miomatosus; kecurigaan invasif harus disingkirkan. 18
4) Masalah teknis untuk konisasi, misalnya porsio mendatar pada usia lanjut.
II.5.7 Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif
Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients).1. Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy), atau loop electrosurgical excision procedure (LEEP), keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah, namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan, radioterapi, atau kombinasi keduanya. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer, namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks, memiliki risiko dan efek samping, dan tentu saja lebih mahal. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat.
19
BAB III METODE
Dalam bab ini akan diuraikan mengenairancangan mini project,, waktu dan tempat mini project, populasimini project, jenis metode mini project, serta media yang digunakan dalam intervensi mini project.
3.1 Rancangan Mini Project
Metode dokumentasi merupakan sekumpulan berkas berupa catatan, transkrip, buku, surat kabar, majalah, prasasti, notulen, agenda dan sebagainya. Data yang diperoleh dapat berupa data primer, sekunder dan tersier. Data primer didapatkan dari wawancara dengan para kader RW 01, kemudian wawancara dengan beberapa pasien dengan kriteria Wanita Usia Subur RW 01 yang sudah menikah yang berobat ke puskesmas, dan wawancara dengan warga RW 01 yang datanng saat penyuluhan tentang deteksi dini kanker serviks. Data sekunder diperoleh dari data Puskesmas Kelurahan Cakung Barat, sedangkan data tersier diperoleh dari penelusuran tinjauan pustaka. Mini project ini juga dijadikan sebagai bahan evaluasi program penyuluhan deteksi dini kanker serviks dan pemeriksaan tes IVA agar dapat lebih optimal di masa mendatang.
3.2 Waktu dan Tempat Mini Pr oject
Mini project ini dilaksanakan bersamaan dengan pelayanan posyandu KB Mantap IUD pada tanggal 3 Febuari 2015 di Posko RW 01.
3.3 Populasi Mini Pr oject
Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek atau subjek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian
ditarik kesimpulannya (Sugiyono,2007). Populasi mini project adalah warga
yang termasuk dalam kategori Wanita Usia Subur yang tinggal di RW 01 Kelurahan Cakung Barat Kecamatan Cakung, Jakarta Timur yaitu sebanyak 265 orang.
20
3.4 Jenis Metode Mini Pr oject
Dalam kegiatan intervensi mini project kali ini adalah dengan menggunakan metode pendekatan secara berkelompok. Sebelum pemeriksaan skrining tes IVA berlangsung, warga RW 01 yang termasuk dalam kategori Wanita Usia Subur terlebih dahulu diberi penyuluhan mengenai penyakit kanker serviks dan juga pentingnya untuk mendeteksi dini leher rahim.
3.5 Media
Media yang digunakan dalam kegiatan ini adalah lembar balik yang berisikan informasi tentang penyakit kanker leher rahim, brosur-brosur, dan papan tulis.
3.6 Pengolahan Data
Untuk pengolahan data menggunakan cara manual serta menggunakan bantuan software pengolahan data menggunakan Microsoft Word dan Microsoft Excel .
21
BAB IV HASIL
4.1 Profil Komunitas Umum
RW 01 Kelurahan Cakung Barat,Kecamatan Cakung, merupakan bagian wilayah dari Kotamadya Jakarta Timur. Kelurahan Cakung Barat sendiri memiliki luas wilayah sebesar 619 ha. Menurut Hasil Sensus Penduduk pada tahun 2010 , Kelurahan Cakung Barat memiliki kepadatan penduduk sebesar 11555.44 jiwa per km 2 . Kelurahan Cakung Barat merupakan kelurahan dengan kepadatan penduduk terbanyak urutan keempat setelah Kelurahan Penggilingan (22557.03 jiwa per km2), Jatinegara (15624.10 jiwa per km 2) dan Pulogebang (14665.17 jiwa per km 2). Mayoritas warga RW 01 Kelurahan Cakung Barat berprofesi sebagai karyawan swasta (sebanyak 267 orang). Sarana pendidikan yang terdapat di RW 01 ialah; BKB PAUD dan Sekolah Dasar (SD) yang masing-masing berjumlah satu. Penduduk RW 01 Kelurahan Cakung Barat, mayoritas beragama Islam (2.130 orang) dan sisanya beragama Kristen (3 orang). Tingkat pendidikan mayoritas warga RW 01 ialah tamatan SMA atau sederajatnya sebanyak 594 orang diikuti dengan tamatan SD atau sederajatnya sebanyak 418 orang dan tamatan SMP atau sederajatnya sebanyak 396 orang.
4.2 Data Geografis
Kelurahan Cakung Barat memiliki luas wilayah sebesar 619 Ha. Mengenai luas wilayah RW 01 secara akurat tidak ada yang pasti. Namun berdasarkan informasi dari bapak RW 01 diperkirakan luas wilayah yang dimiliki RW 01 seluas 5 Ha terdiri dari 10 RT. Batas-batas wilayah RW 01 Kelurahan Cakung Barat ialah sbb: Utara : Jalan Raya Bekasi Timur Barat : Kelurahan Rawaterate Timur : PT. NAVIKA dan PT. WINTRAD JAYA Selatan : Sungai Cakung dan Kelurahan Penggilingan
22
U
Gambar 1. Peta Wilayah RW1 Kelurahan Cakung Barat Kecamatan Cakung, Jakarta Timur
23
4.3 Data Demografik
Berdasarkan Daftar Isian Potensi RW 1 tahun 2013 jumlah penduduk di RW 01 Kelurahan Cakung Barat, Kecamatan Cakung adalah sebanyak 2.133 jiwa. Berikut merupakan tabel data jumlah penduduk RW 01: 2013
USIA
2014
Laki-Laki
Perempuan
Laki-Laki
Perempuan
0 – 12 bln
19 orang
20 orang
-
-
1 – 5 tahun
83 orang
100 orang
-
-
6 – 10 tahun
118 orang
95 orang
-
-
11 – 18 tahun
119 orang
139 orang
-
-
19 – 50 tahun
576 orang
610 orang
-
-
51 – 59 tahun
73 orang
69 orang
-
-
≥ 60 tahun
59 orang
55 orang
53 orang
42 orang
Total
1.125 orang
1.008 orang
-
-
4.4 Sumber Daya Kesehatan yang Ada
Dibawah ini adalah sumber daya kesehatan yang dimiliki puskesmas kelurahan Cakung Barat : Profesi
Jumlah
Dokter Umum
2
Dokter Gigi
1
Bidan
3
Perawat
3
Sumber : Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Cakung Barat Tahun 2013
4.5 Sarana Pelayanan Kesehatan yang Ada
Dibawah ini adalah fasilitas kesehatan yang ada di kelurahan cakung barat, yaitu : Fasilitas Kesehatan
Jumlah
Rumah Sakit
0
Klinik Kesehatan
11
24
Praktek Dokter
1
Dokter Gigi
4
Bidan praktek
9
Apotik
2
Sumber : Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Cakung Barat Tahun 2013
4.6 Data Kesehatan Masyarakat
Berdasarkan laporan terbaru dari para kader RW 01 data Wanita Usia Subur warga 01 ialah sebanyak 265 orang. Adapun data Pasangan Usia Subur RW 01 dari rentang usia 15-49 tahun yang didapatkan dari kantor kelurahan adalah sebanyak 35.991 orang dengan proporsi wanita sejumlah 18.004 orang dan pria sejumlah 17.987 orang. Berikut ini merupakan grafik Pasangan Usia Subur dengan rentang usia 15-49 tahun penduduk RW 01 yang didapatkan dari kantor kelurahan. Grafik tersebut berdasarkan data terakhir bulan Desember 2014:
25
Sedangkan pada data dibawah ini merupakan grafik Pasangan Usia Subur warga RW 01 Periode Januari 2014-Januari 2015 berdasarkan informasi para kader RW 01:
Pada tabel berikut merupakan tabel rekapitulasi kunjungan warga RW 01 untuk skrining leher rahim dengan metode tes IVA pada tahun 2014:
26
Kemudian berikut ini ialah grafik rekapitulasi laporan skrining pemeriksaan leher rahim dengan metode IVA periode di Puskesmas Kelurahan Cakung Barat Januari 2014-Januari 2015:
Keterangan: Terkecuali pada bulan Juni, skrining pemeriksaan leher rahim dengan metode IVA dilaksanakan langsung di Posko RW 01 Kelurahan Cakung Barat oleh tenaga kesehatan Puskesmas Kelurahan Cakung Barat dalam upaya meningkatkan cakupan program penyuluhan dan pemeriksaan leher rahim dengan metode IVA.
4.7 Data Intervensi Mini Project
Intervensi berupa penyuluhan tentang sosialisasi pentingnya deteksi dini kanker serviks dengan metode IVA diadakan bersamaan dengan pelayanan posyandu KB IUD mantap pada tanggal 3 Febuari 2015 dimulai pukul 09.00 – 14.00. Acara ini dihadiri oleh 17 peserta yang termasuk ke dalam kategori Wanita Usia Subur yang sudah menikah. Peserta sejumlah 17 orang tersebut diberi 27
penyuluhan kemudian mereka semua bersedia untuk diskrining kanker serviks dengan metode IVA. Sisa 2 orang peserta mendatangi Puskesmas Kelurahan Cakung Barat pada hari berikutnya untuk skrining kanker serviks dengan metode IVA. Hasilnya, 17 orang diantaranya negatif ( -), dan dua orang diantaranya suspek (+) kanker serviks. Kepada peserta yang dianggap suspek positif kanker serviks kemudian diperiksa IVA lagi pada hari l ainnya dan didapatkan 1 orang tetap positif suspek kanker serviks dan dirujuk ke Puskesmas Kecamatan Cakung agar ditindak lebih lanjut.
28
BAB V DISKUSI
V.1 Diskusi
1. Permasalahan yang terjadi diantara warga RW 01 dalam memeriksakan diri untuk skrining
kanker serviks ialah; Pertama, masih rendahnya tingkat kesadaran warga RW 01 akan pentingnya deteksi dini kanker serviks yang diakibatkan rendahnya tingkat pendidikan yang kebanyakan adalah lulusan SMA diikuti lulusan SMP, sehingga membuat warga RW 01 lebih mempercayai mitos dan perkataan tetangga yang belum tentu benar. Kemudian yang kedua ialah timbulnya rasa malu apabila daerah kelamin diperiksa. Ketiga, terdapat sikap yang kurang mandiri pada wanita warga RW 01 sehingga harus bertanya terlebih dahulu kepada pasangan untuk mendeteksi kanker serviks melalui metode IVA. Keempat terdapatnya rasa takut yang dominan untuk skrining leher rahim karena alat kelamin harus dibuka dengan peralatan medis khusus. Terakhir, jauhnya jarak antara RW 01 dan Puskesmas Kelurahan Cakung Barat yang membuat warga RW 01 enggan memeriksakan diri dan lebih memilih untuk memeriksakan diri ke tempat yang lebih dekat dengan tempat tinggal mereka. 2.
Dari data rekapitulasi yang telah dipaparkan periode Januari 2014 - Januari 2015 dapat ditarik kesimpulan bahwa sebelum dilaksanakannya intervensi secara langsung warga RW 01 sedikit sekali yang memeriksakan dirinya ke Puskesmas untuk mendeteksi kanker serviks. Pada tahun 2014, bulan Januari warga RW 01 yang memeriksakan diri ke puskesmas untuk tes IVA berjumlah 0 orang, bulan Februari 1 orang, Maret 0 orang, April 3 orang, Mei 3 orang, Juni 33 orang, Juli 1 orang, Agustus 0 orang, September 0 orang, Oktober 1 orang, November – Desember 0 orang, dan pada bulan Januari tahun 2015 1 orang. Pengecualian untuk data bulan Juni 2014, puskesmas memiliki program Bulan Cegah Kanker Serviks, dimana petugas kesehatan puskesmas kelurahan Cakung Barat turun langsung ke lapangan mendeteksi kanker serviks dengan tes IVA kepada warga-warga RW 01 di posko RW 01.
3.
Dari data hasil intervensi mini project didapatkan bahwa yang bersedia untuk di skrining dengan tes IVA adalah sebanyak 19 orang warga RW 01 yang termasuk dalam kategori Wanita Usia Subur (WUS) yang sudah menikah. Sejumlah 17 orang diantaranya diperiksa di posko RW 01 dan 2 orang diantaranya datang ke Puskesmas Kelurahan Cakung Barat 29
untuk di skrining. Hailnya ialah 17 orang diantaranya negatif (-) dan 2 orang diantaranya suspek (+) kanker serviks.
4. Dinas Kesehatan DKI Jakarta yang pada waktu itu dipimpin oleh dr. Dien Emmawati,
M.Kes mencanangkan untuk mencapai target 1.4juta perempuan di DKI Jakarta agar dideteksi kanker serviks untuk tahun 2017. Untuk mensukseskan target tersebut Puskesmas Kelurahan Cakung Barat telah menggalakkan program penyuluhan dan skrining pemeriksaan dengan metode tes IVA dengan “Bulan Cegah Kanker Serviks” yang diadakan secara rutin pada bulan-bulan tertentu. Untuk membantu mencapai target tersebut penulis telah melakukan serangkaian penyuluhan yang dilakukan secara berkala di acara warga RW 01, dan di Puskesmas Kelurahan Cakung Barat yang disertai dengan pemeriksaan tes IVA.
30
BAB VI KESIMPULAN dan SARAN
6.1 Kesimpulan 1. Kanker leher rahim adalah keganasan dari leher rahim (serviks) yang disebabkan oleh
virus HPV ( Human Papiloma Virus). Kanker serviks merupakan penyebab kematian tertinggi kedua pada wanita di negara berkembang setelah kanker payudara, diperkirakan sebesar 273.000 kematian setiap tahunnya (ACCP, 2004a, 2009; WHO, 2002). Tipe virus HPV yang banyak paling banyak dianggap sebagai penyebab kanker serviks adalah tipe 16 dan 18 yang ditemukan sebesar 70% dari laporan penelitian (WHO, 2006). Di Indonesia, kanker leher rahim merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan. Menurut data distribusi kanker ginekologik di RS Cipto Mangunkusumo, kanker serviks menduduki peringkat pertama sebesar 66% (2003). 2. Dari data rekapitulasi yang telah dipaparkan periode Januari 2014 - Januari 2015 dapat
ditarik kesimpulan bahwa sebelum dilaksanakannya intervensi secara langsung warga RW 01 sedikit sekali yang memeriksakan dirinya ke Puskesmas untuk mendeteksi kanker serviks. 3. Setelah intervensi dengan penyuluhan pentingnya deteksi dini kanker serviks dengan skrining pemeriksaan metode IVA, didapatkan peningkatan kesadaran dan antusiasme warga untuk skrining kanker serviks dengan tes IVA, seluruh peserta bersedia untuk memeriksakan dirinya dengan tes IVA. Meskipun peserta yang datang sedikit diakibatkan oleh kondisi cuaca yang hujan lebat. Dari data hasil intervensi mini project didapatkan bahwa yang bersedia untuk di skrining dengan tes IVA adalah sebanyak 19 orang warga RW 01 yang termasuk dalam kategori Wanita Usia Subur (WUS) yang sudah menikah. Sejumlah 17 orang diantaranya diperiksa di posko RW 01 dan 2 orang diantaranya datang ke Puskesmas Kelurahan Cakung Barat untuk di skrining. Hailnya ialah 17 orang diantaranya negatif (-) dan 2 orang diantaranya suspek (+) kanker serviks.
6.2 Saran
1. Bagi peneliti Hasil mini project ini diharapkan dapat menambah wawasan serta pengalaman dalam terjun intervensi ke lapangan.
31
2. Bagi masyarakat warga RW 01 Hasil mini project ini diharapkan agar warga lebih peduli dan sadar akan pentingnya deteksi dini kanker serviks sehingga terdorong untuk memeriksakan diri dan memberi tahu serta mengajak warga-warga lainnya. 3. Bagi Puskesmas Kelurahan Cakung Barat – Hasil mini project ini diharapkan menjadi sarana evaluasi serta masukan bagi Puskesmas Kelurahan Cakung Barat dalam rangka meningkatkan target program penyuluhan kanker serviks dan skrining pemeriksaan leher rahim. –
Diharapkan setelah intervensi, para kader lebih tergerak untuk mendorong wargawarganya agar memeriksakan diri ke Puskesmas.
32
LAMPIRAN
Lampiran 1. Gambar Meja Pemeriksaan Tes IVA dan Suasana Saat Pendaftaran dan Anamnesa Warga RW 01
33
Lampiran 2. Suasana Saat Intervensi Penyuluhan dan Skrining Pemeriksaan Tes IVA Warga RW 01
34
Lampiran 3. Brosur sebagai media promosi kesehatan pada saat intervensi mini project
35
Lampiran 4. Daftar Absensi dan Catatan Rekam Medik Tes IVA Warga RW 01 pada saat intervensi mini
project
36
Lampiran 5. Catatan Rekam Medik Tes IVA Warga RW 01 pada saat intervensi mini project
37
DAFTAR PUSTAKA
Andrijono, Kanker Leher rahim, Divisi Onkologi, Dep.Obstetri-Ginekologi FKUI.2007 Anonymous. 2013. Daftar Isian Potensi RW 1 Tahun 2013. Aziz, MF. Masalah pada kanker serviks. Cermin Dunia Kedokteran, Jakarta, 2001: 133;5-7. Benedet JL, Ngan HYS, Hacker NF. Staging Classifications and clinical practice guidelines of gyneecologic cancers. Int J Gynecol Cancer. 2000;70:207-312. Beuran,Mihaela,et.al.2007. Cervical Cancer Screening / Early Detection – A Training Curriculum for Family Doctors.Diakses dari https://www.k4health.org/sites/default/files/Cerv%20Cancer%20screening%20for%20Fam %20Doc.pdf pada tanggal 15 Januari pukul 20.00 WIB BKKBN. 2011. Batasan dan Pengertian MDK. Diakses dari http://aplikasi.bkkbn.go.id/mdk/BatasanMDK.aspx Pada tanggal 19 Januari 2015 Pukul 21.00 WIB Coleman Met al, Time trends in cancer incidence, mortality, and prevalence worldwide, version 1.0. Lyon, IARC, 1995 (IARC Scientific Publication No. 121) Depkes, Pedoman Kerja Puskesmas mengacu Indonesia Sehat 2010, Jakarta, 2003. Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Badan Registrasi Kanker IAPI, Yayasan Kanker Indonesia. Kanker di Indonesia tahun 1997, Data histopatologik. Holowaty P et al. Natural History of dysplasia of the uterine cervix. Journal of the National Cancer Institute, 1999, 91:252-268. Notoatmodjo, Soekidjo. 2002. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta Nuranna L. Terapi NIS dengan eksisi. Dalam : Sjamsuddin S, Indarti J. Kolposkopi Dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Ed ke-2.Jakarta. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia .2001: 99 – 110. Petignat P, Roy M.. Diagnosis and management of cervical cancer. BMJ 2007;335:765-768. Puskemas Kelurahan Cakung Barat, 2015. Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Cakung Barat Tahun 2013. Puskemas Kelurahan Cakung Barat, 2015. Rekapitulasi Laporan Skrining Pemeriksaan Kanker Rahim dan Payudara Suku Dinas Jakarta Timur Periode Januari 2014-Januari 2015. 38
Sjamsuddin S. Terapi destruksi local pada neoplasia intraepitel serviks. Dalam : Sjamsuddin S, Indarti J. Kolposkopi dan Neoplasia Intraepitel Serviks. Ed ke-2.Jakarta. Perhimpunan Patologi Serviks dan Kolposkopi Indonesia .2001: 90 – 8. Tim Penanggulangan Kanker Terpadu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Kanker di RSUPNCM tahun 1998. Jakarta 1999 World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice. Geneva : WHO, 2006.
39
