MIND MAPPING KASUS
PADA TN. SP DENGAN KASUS STROKE HEMORAGIK DAN STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSI SULTAN AGUNG SEMARANG Kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh Kerusakan
STROKE HEMORAGIK
jaringan otak
berhentinya suplai darah ke bagian otak,
KETERANGAN: : TEORI : KLIEN
sebagai akibat pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak
Pecahnya pembuluh darah otak
TN. SP 47 tahun (1026847) Tanggal masuk: 4 Februari 2012
Tekanan dinding pembuluh darah semakin besar
RPK: Hipertensi(-), Jantung (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG: Hasil pemeriksaan Lab: Hematologi 4/02/2012: Hb: 14.9gr% , Hematokrit 44.5%, Trombosit 345rb/mmk GDS: 115gr/dl, Kimia klinik 4/02/2012: Cholesterol 206 mg/dl, trigliserid 172 mg/dl.
Analisa Gas Darah 14/02/2012: pH 7.472, PCO 2 3 35.8, HCO 25.9, BE 4.0, lactate 4.2
RPD: hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan hipertensi terkontrol oleh obat, riwayat stroke non hemoragik
BREATHING:
AIRWAY:
Napas spontan dengan O 2 non rebreathing mask 6 liter permenit, jalan nafas terdapat sekret, terdengar snoring, ronkhi kasar di seluruh lapang paru
Inspeksi RR: 26 x/menit, cepat, dangkal. Pengembangan dada simetris, ada retraksi dinding dada, ada penggunaaan otot bantu pernafasan, klien terpasang O 2 non rebreathing mask 6 lpm. Palpasi Taktil fremitus tidak dapat dikaji Perkusi Sonor di apeks paru, dullnes di basal paru Auskultasi Terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang paru.
CIRCULATION:
Tekanan darah 194/104 mmHg, MAP 119, nadi 109 kali/menit, cepat, lemah, SPO2 99%, Akral atas dan bawah teraba hangat, Capillary refill ekstremitas atas dan bawah < 2 detik, konjungtiva anemis, mukosa bibir berwarna pucat, wajah tampak pucat dan klien lemah
DISABILITY:
Kesadaran sopor, GCS: E2 V2M5, pupil unisokhor kanan-kiri 2/1 mm, reaksi terhadap cahaya (+), reflek kornea (+) Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah kanan 5, kiri 0
EXPOSURE:
Suhu 37,7 oC. Tidak ada Tidak ada jejas lain diseluruh diseluruh tubuh klien
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
DS:DO: a. Klien tidak mampu batuk secara efektif b. Terdapat secret di mulut klien c. Klien mampu bernapas secara spontan, terpasang non rebreathing mask 6 liter per menit d. Terdengar suara nafas tambahan: snoring e. TTV klien TD : 194/107 mmHg HR : 109 kali/menit RR : 26 kali/menit 0 T : 37,7 C SPO2: 99% f. Hasil pemeriksaan fisik: Inspeksi : nafas nafas cepat, dangkal. dangkal. pengembangan pengembangan dada dada simetris, ada retraksi dinding dada, ada penggunaaan otot bantu pernafasan, klien terpasang O 2 non rebreathing mask 6 lpm. Auskultasi : terdengar ronkhi kasar di seluruh lapang paru g. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 adalah: PH 3 7.472, PCO 2 35.8, HCO 25.9, BE 4.0, lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya metabolisme anaerob
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi secret berlebih dan tertahan
DS: DO: a. GCS : 9 E2M5V2 b. Klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran sopor c. Klien merintih, bicara tidak bisa dimengerti d. Sianosis e. Pupil anisokor ϴ 2mm/1mm, bereaksi terhadap cahaya f. Klien tampak lemas dan pucat g. konjungtiva anemis, mukosa bibir berwarna pucat, h. TTV klien TD : 194/107 mmHg HR : 109 kali/menit RR : 26 kali/menit 0 T : 37,7 C Saturasi oksigen 99% i. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 3 adalah: PH 7.472, PCO 2 35.8, HCO 25.9, BE 4.0, lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya metabolisme anaerob Pemeriksaan CT scan tanpa kontras tanggal 4 Februari 2012HR : 109 kali/menit RR : 26 kali/menit 0 T : 37,7 C Saturasi oksigen 99% j. Hasil analisa gas darah tanggal 14 Februari 2012 3 adalah: PH 7.472, PCO 2 35.8, HCO 25.9, BE 4.0, lactate 4.2 dengan pH tinggi menunjukkan alkalosis, dan lactate tinggi menandakan adanya metabolisme anaerob
DS: a.
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
DO:
a.
Indeks KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu)
b. c. d.
GCS : 9 (E2M5V2)
e.
Terpasang non rebreathing mask 6 liter per menit
f.
Kekuatan otot kanan 0 kiri 5
Kesadaran sopor Frekuensi pernafasan 26 x/menit, reguler, cepat dan dangkal
Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur berhubungan
dengan
penurunan
kesadaran,gangguan neuromuskular
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
IMPLEMENTASI
Hari 1 S:O:RR: 24 kali/menit , Napas reguler, cepat dan dangkal, saturasi O 2 99%, O 2 non rebreathing mask 6lpm, sputum keluar melalui suction, auskultasi terdengar bunyi ronkhi kasar pada area lapang paru, masih terdengar snoring A:Masalah belum teratasi. Masih terdengar snoring dan ronkhi P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring,
1. 2.
3. 4. 5.
Melakukan Neurologic Monitoring : melakukan pemantauan GCS, dan reflek pupil Mempertahankan Cerebral Perfusion : mempertahankan posisi semi fowler dan dalam posisi anatomis , melakukan kolaborasi pemberian medikasi sesuai advice dokter: Nimotop 2x1 tab, Kalnex 3x500 mg, Amlodipin 1x10 mg, Captopril 3x25 mg, perdipin 9 cc/jam Melakukan Vital Sign Monitoring Melakukan pemantauan Acid Base Management: menginterpretasikan hasil analisa gas darah, memantau balance cairan Memberikan kolaborasi Oxygen Therapy
Airway Suctioning, Suctioning, Oxygen Therapy Therapy
Hari 2 S:O: RR: 19 kali/menit , Napas reguler, dalam , saturasi O 2 100%, O2 non rebreathing mask 8lpm,tak tampak secret di jalan nafas klien, auskultasi terdengar bunyi ronkhi kasar pada area lapang paru, snoring sudah tidak terdengar A:Masalah teratasi sebagian. Masih terdengar ronkhi P:Lanjutkan intervensi. Respiratory Monitoring, Oxygen Therapy
Hari 1 S:O: Kesadaran sopor, GCS 9 E2M5V2, TD: 172/100 mmHg, MAP: 120, HR: 110 kali/menit, RR: 24 kali/menit, saturasi O 2 99%, Besar pupil 2mm/1mm, anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat, balance cairan – 154,3 cc/7 jam A:Masalah belum teratasi. Kesadaran somnolen, GCS belum meningkat P:Lanjutkan intervensi. Neurologic Monitoring, Cerebral Perfusion Promotion, Vital Sign Monitoring, Acid Base Management, Oxygen Therapy
Hari 1 S:O: Kesadaran sopor, GCS 9 E2M5V2, Indeks KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu), RR 24x/menit, pendek, cepat dan dangkal, terpasang O2 non rebreathing mask 6lpm, Kekuatan otot ka=ki= 0/5
A:Masalah belum teratasi. Kesadaran somnolen, Indeks KATZ : G P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion: ambulation, kolaborasi Excercire therapy: Joint Mobility Mobility
Hari 2 S:O: Kesadaran apatis, GCS 11 E3M6V2, Indeks KATZ : G (pemenuhan ADL dibantu), RR: 19 kali/menit , Napas reguler, dalam , terpasang O2
Hari 2 S:O: Kesadaran apatis, GCS 11 E3M6V2, TD: 159/97 mmHg, MAP: 113, HR: 91 kali/menit, RR: 19 kali/menit, saturasi O 2 100%,, Besar pupil 2mm/1mm, anisokor, ada reflek terhadap cahaya, klien tampak pucat. Hasil analisa 3 gas darah tanggal 16 Februari 2012 adalah: PH 7.536, PCO 2 35.5, HCO 31.1, BE 8.7, lactate 1.0 hasil alkalosis metabolic murni, balance cairan + 142,5 cc/7 jam A:Masalah teratasi sebagian. Kesadaran somnolen, GCS meningkat dari 9
non rebreathing mask
8lpm, Kekuatan otot ka=ki= 0/5
A:Masalah belum teratasi. Kesadaran apatis, Indeks KATZ : G P:Lanjutkan intervensi. Exercise promotion: ambulation, kolaborasi Excercire therapy: Joint Mobility Mobility
