Midriáticos y Cicloplejicos 21.5 Midriáticos y ciclopléjicos
Los antimuscarínicos, mediante el bloqueo de los efectos colinérgicos de la acetilcolina, paralizan el músculo constrictor de la pupila y producen dilatación pupilar (midriasis) y parálisis del músculo ciliar con resultado de parálisis de la acomodación (cicloplejía). La midriasis puede precipitar un glaucoma de ángulo cerrado agudo, sobre todo en pacientes de edad avanzada o hipermétropes. En pacientes con pigmentación oscura del iris, se suelen requerir concentraciones más elevadas de midriáticos y hay que tener precaución para evitar la sobredosificación. La atropina es un antimuscarínico de acción larga utilizado en exploraciones de refracción ciclopléjica, sobre todo en niños. También se utiliza para inmovilizar el músculo ciliar y el iris y prevenir la formación de sinequias posteriores en el tratamiento de enfermedades inflamatorias oculares como la iritis y la uveítis. Atropina (sulfato) Colirio, solución, sulfato de atropina 0,1%, 0,5%, 1%
Indicaciones: iritis,
uveítis; exploraciones de refracción ciclopléjica; premedicación (sección 1.3); intoxicación por organofosforados (sección 4.2.3); antiespasmódico (sección 17.5) Contraindicaciones: glaucoma de ángulo cerrado Precauciones: puede precipitar un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado,
sobre todo en personas de edad avanzada o hipermétropes; riesgo de efectos sistémicos con colirios en lactantes menores de 3 meses - es preferible la pomada oftálmica TAREAS ESPECIALIZADAS. Puede producir fotosensibilidad y visión borrosa. No se aconseja realizar tareas especializadas, por ejemplo manejar maquinaria, conducir, hasta que la visión sea clara Administración: Refracción ciclopléjica, por instilación ocular , ADULTOS 1 gota (1%) dos veces al día durante 1-2 días antes de la exploración o bien una única
aplicación de 1 gota (1%) 1 hora antes de la exploración; NIÑOS menores de 3 meses (véase Precauciones), 3 meses- 1 año (0,1%), 1-5 años (0,1-0,5%), mayores de 5 años (0,5-1%), 1 gota dos veces al día durante 1-3 días antes de la exploración con una dosis posterior administrada 1 hora antes de la exploración Iritis, uveítis, por instilación ocular , ADULTOS 1 gota (0,5% o 1%) hasta 4 veces al día; NIÑOS 1 gota (0,5% o 1%) hasta 3 veces al día Efectos adversos: escozor y aumento de la presión intraocular transitorios; la
administración prolongada se puede asociar a irritación local, hiperemia, edema y
conjuntivitis; dermatitis de contacto; en personas de edad avanzada y en muy jóvenes puede producir toxicidad sistémica 11.5 Midriáticos y ciclopléjicos
Los antimuscarínicos dilatan la pupila y paralizan el músculo ciliar; su potencia y la duración de los efectos varían. Los midriáticos de acción corta, relativamente débiles, como la tropicamida al 0,5 % facilitan el estudio del fondo de ojo. Se prefieren el ciclopentolato al 1 % o la atropina para inducir la cicloplejia para el estudio de la refracción de los niños pequeños. A veces, se emplea una pomada de atropina al 1 % para los niños mayores de 5 años, porque la formulación en pomada reduce la absorción por vía general. La atropina, que posee una duración mayor de sus efectos, también se emplea para tratar la uveítis anterior, sobre todo para prevenir las sinequias posteriores; en muchos casos, se combina con un colirio ocular de fenilefrina al 10 % (al 2,5 % para los niños, los ancianos y aquellos con cardiopatía). La homatropina al 1 % se emplea, asimismo, para tratar la inflamación del segmento anterior y se puede preferir por la duración más corta de sus efectos. PRECAUCIONES. El iris con una pigmentación oscura ofrece más resistencia a la dilatación pupilar; se recomienda prudencia para evitar la sobredosis. La midriasis puede precipitar un glaucoma agudo de ángulo estrecho de manera excepcional, casi siempre entre pacientes mayores de 60 años con hipermetropía, predispuestos a este trastorno debido a la delgadez de la cámara anterior. La fenilefrina puede interaccionar con los inhibidores de la monoaminooxidasa administrados por vía sistémica; otras interacciones: apéndice 1 (Simpaticomiméticos). CONDUCCIÓN. Hay que avisar a los pacientes de que no pueden conducir durante 1-2 h después de la midriasis. EFECTOS ADVERSOS. Los efectos adversos de los midriáticos y ciclopléjicos comprenden picor pasajero y elevación de la presión intraocular; si se administran de forma prolongada pueden producir irritación local, hiperemia, edema y conjuntivitis. La dermatitis por contacto (conjuntivitis) no es infrecuente con los midriáticos antimuscarínicos, en particular la atropina. Las reacciones generales tóxicas a la atropina y al ciclopentolato afectan a los más pequeños y a los más ancianos; véanse efectos adversos generales de los Antimuscarínicos en Atropina, sulfato de . Midriáticos y ciclopléjicos. Tienen una gran utilidad en medicina general, recuerde que muchos pacientes de su consulta no quedarán bien examinados si no les hace fondo de ojo bajo dilatación: diabéticos, hipertensos, cefaleas en estudio, etc. No todos los midriáticos son ciclopléjicos. La cicloplejia es el 8
fenómeno de parálisis del cuerpo ciliar y como efecto secundario hay midriasis. Si el efecto es débil, sólo producirá midriasis pero no cicloplejia. Esto quiere decir que tengo dos utilidades con este grupo de drogas: para dilatar la pupila, y para hacer cicloplejia. Hay tres presentaciones:
Tropicamida (Mydriacyl) Ciclopentolato (Ciclogyl, Ciclopentolato clorhidrato) Atropina (Isoptoatropina)
La droga que siempre se debe tener en el maletín es la tropicamida, pues permitirá dilatar los enfermos para hacer un fondo de ojo decente, y se debe recordar que el fondo de ojo es parte fundamental del examen en cierto grupo de pacientes. El Mydriacyl empieza actuar a los 15 minutos en promedio y su efecto dura entre 3 y 4 horas; los individuos con iris claros dilatan más rápido y su efecto dura más. Nunca olvide advertir a las personas que van a ver borroso; si lo olvida, tiene una muy alta posibilidad que lo despierten a la madrugada porque “después de salir de consulta quedé ciego, dotor.. .” La tropicamida NO es un ciclopléjico.
El ciclopentolato, como su nombre lo indica es un ciclopléjico. Su utilidad se da en el manejo de las uveítis de diversas causas; obviamente, dilata la pupila. Empieza a actuar a los 15 minutos también, pero el efecto dura entre 8 y 12 horas. En algunas personas (iris claros) puede durar hasta 24 horas. En oftalmología además del manejo sintomático de las uveítis, se usa para realizar refracciones ciclopléjicas y para tener dilatada la pupila en cierto grupo de pacientes, como los postoperatorios de retina. La atropina, se reconoce porque viene en un frasco más pequeño que las otras, y esto permite diferenciarla más fácilmente, porque todas las gotas ciclopléjicas vienen con tapa roja, excepto la marca comercial de cilopentolato clorhidrato, que la trae blanca. Este dato es útil porque no es rara la consulta del fulano que “súbitamente” empezó a ver borroso y al interrogatorio resulta que le dio por
aplicarse unas gotas que tenía la comadre y que le recomendó porque a ella si que le fue bien, ¿oiga? Usted le pregunta si el frasco tenía tapa roja y si él lo admite, casi tiene el diagnóstico en la mano: Síndrome de ociosidad extrema... ¡Ojo que con la atropina dura entre 5 y 10 días el efecto de cicloplejia! Así que no se le ocurra dilatar para un fondo de ojo a un paciente con atropina, ¡y menos si su oficio tiene que ver con la visión cercana! Oftalmología
Se logran efectos limitados al ojo mediante administración local de antagonistas de los receptores muscarínicos para producir midriasis y ciclopejía. No se logra esta última sin midriasis y requiere concentraciones más altas o aplicación más prolongada de un compuesto determinado. Vías respiratorias
La atropina y otras sustancias similares, reducen la secreción de las vías respiratorias tanto superiores como inferiores. Este efecto sobre la nasofaringe puede b rindar cierto alivio sintomático a la rinitis aguda. Tabla comparativa
Agente
Nombre
2
2
Mecanismo
comercial
2
Uso clínico
en anestesia
emponzoñamiento anticolinesterasa
Efectos adversos
Atropina (D/L-
Antagonista no selectivo,
Hiosciamina)
estimulación del SNC
retención urinaria
bradicardia
xerostomía
visión borrosa
igual que la
antiespasmódico en hipermotilidad gastrointestinal
Escopolamina
Antagonista no selectivo,
(L-Hioscina)
deprime el SNC
igual que la atropina
mareos
atropina
sedante
puede
Antagonista no selectivo, sin
Bromuro de
Atrovent
1
ipratropio
inhibición de excreción
en asma y bronquitis
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
mucociliar
Antagonista no selectivo de 3
Tropicamida
Mydriasert
corta duración, depresión del
produce midriasis y cicloplejia en
causarhipertensi
diagnósticos
ón ocular
SNC
Antagonista selectivo 4
M1, inhibesecreción gástrica
Difenhidramina
(menor que los no-
de Receptor muscarínico
Pirenzepina
Benadryl
visión borrosa
en úlcera péptica (no se usa mucho)
para síntomas extrapiramidales por
selectivos)
medicamentos antipsicóticos típicos Antagonismo no-selectivo de Ciclopentolato
corta duración, depresión del
puede
produce midriasis y cicloplejia en causarhipertensi
SNC diagnósticos
ón ocular