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MICROIMPLANTES EN ORTODONCIA Jae-Hyun Sung Hee-Moon Kyung Seong-Min Bae Hyo-Sang Park Oh- Won Kwon James A. McNamara, Jr. Alfredo T Alvarez
AUTORES Jae-Hyun Sung Hee-Moon Kyung Seong-Min Bae Hyo-Sang Park Oh-Won Kwon Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, South Korea James A. McNamara, Jr. Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry and Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA Alfredo TAlvarez Universidad del Salvador Sociedad Argentina de Ortodoncia Práctica privada en Necochea Buenos Aires , Argentina
CONTENIDOS
PROLOGO Profesor Dr Jae-Hyun Sung
que había estado teniendo cuando trataba clases II divergentes. . Después de cambiar mi protocolo de tratamiento a esta técnica, fui capaz de conseguir resultados satisfactorios, aunque el tiempo de tratamiento fuera algo mayor. Encontré grandes dificultades para obtener buena cooperación de los pacientes en cuanto al uso de fuerza extraoral característica de esta técnica. Mis colegas y yo entonces comenzamos a investigar la posibilidad de usar las fuerzas direccionales sin extraoral. Pensaba que una buena comprensión de la Biomecánica sería clave para solucionar esos problemas. Nos dedicamos a buscar una fuente de anclaje estable que no requiriera de la colaboración del paciente. En una conferencia en nuestro departamento en 1999, dos de nuestros alumnos (Dr Seong-Min Bae y Dr Hyo-Sang Park presentaron reportes de casos clínicos en los cuales el paciente había sido exitosamente tratado utilizando microtornillos como anclaje. Animados por tal descubrimiento, revisamos la literatura sobre anclaje esqueletal con implantes dentales, miniplacas y otros dispositivos, y notamos que había estudios previos sobre el uso de implantes dentales como anclaje ortodóncico. Aprendimos,sin embargo, que aquel sistema tenía ciertas desventajas al ser usado como anclaje ortodóncico debido a su tamaño, alto costo y la prolongación del tiempo de tratamiento que acarreaba el procedimiento quirúrgico. Llegamos a la conclusión de que el microimplante sería la mejor opción, dado el simple procedimiento, simpleza en la colocación y remoción, mínimas limitaciones anatómicas y la posibilidad de cargarlos inmediatamente después de su inserción. Decidimos adoptar a los microimplantes como fuente de anclaje en lugar de la fuerza extraoral. Entusiasmé a mis colegas para que utilizaran microimplantes para anclaje ortodóncico en todo tipo de casos . Hemos obtenido excelentes resultados en todo tipo de maloclusión, incluyendo biprotrusiones, intrusión de molares, enderezamiento de molares, 1
F-1. Paciente de clase II tratada con mecánica convencional de arco de canto y elásticos de clase II ,* con su superposición de los trazados pre y post tratamiento.
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F-2. Paciente de clase II tratada con la técnica modificada de Tweed , con su superposición de los trazados pre y post tratamiento.
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Norm
Pre-tx
Post-tx
FMIA
67
51.2
61.3
FMA
25
25.6
26.7
IMPA
88
103.2
92.0
SNA
82
80.5
79.5
SNB
80
77.2
77.5
ANB
2
3.3
2.0
AO-BO
2mm
-1mm
-1mm
Occ.PI.
10
11.5
11.0
Z-angle
75
53.0
68
Post.Fac.Ht.
46
46
46
Ant.Fac.Ht.
65
66
67.1
Fac.Ht.Ind.
69.2
69.7
68.6
F-3. Biprotrusión dentoalveolar tratada con mecánica de Tweed-Merrifield , con su superposición de los trazados pre y post tratamiento.
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alambre y el tiempo de sillón . Finalmente, llamamos a este protocolo de tratamiento "Ortodoncia con Anclaje en Microimplantes (Microimplants Anchorage Orthodontics). Combina las tres características descriptas más arriba en nuestro protocolo de tratamiento. Por ejemplo, en casos de extracciones en los que se utilizan microimplantes, no hay pérdida de anclaje , de hecho, los dientes posteriores se mueven distalmente durante la retracción de los anteriores . Creemos, por lo tanto, que los microimplantes pueden proveer anclaje absoluto que puede ser utilizado en numerosas situaciones clínicas como retracción de las piezas anteriores, protracción de los posteriores, enderezamiento molar, distalización molar , correción de mordidas en tijera, de línea media, intrusión anterior y posterior, y corrección de planos oclusales inclinados. Estamos convencidos de que esta técnica de anclaje será una poderosa herramienta para cambiar el panorama ortodóncico significativamente en el nuevo milenio. Este volumen presenta lo que hemos estado haciendo con Ortodoncia anclada en microimplantes, de manera tal de compartir nuestros conocimientos y experiencias con ortodoncistas alrededor del mundo.-
distalización de molares, mordida abierta y profunda, asi como problemas de clase II y clase III. Inicialmente intentamos utilizando tornillos de fijación quirúrgica -de uso para fijación de placas en cirugías ortognáticas-. Desafortunadamente, al no ser diseñados desde y para la Ortodoncia, debíamos hacer una ligadura de alambre en sus puntas para poder ligar cadenas elásticas, resortes o hilo elástico. También la remoción de los tornillos resultaba dificultosa por no poseer cabeza. Con esas limitaciones en mente, diseñamos nuevos microimplantes de titanio para uso ortodóncico. Esos microimplantes tenían una cabeza con forma de botón con un orificio que los hacía aptos para recibir y sostener elastomeros y demás dispositi: s ortodóncicos. También tenían un formato hexagonal para ser sujetados por el intrumento durante su inserción, un cuello transmucoso pulido para evitar la inflamación y espiras roscadas en la zona que se implantaría en el hueso. Nuestro diseño ha evolucionado en un excelente protocolo de tratamiento basado en la mecánica de fuerzas direccionales y el uso de anclaje con microimplantes. También usamos brackets preajustados en lugar de brackets standard para reducir el doblado de
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CAPITULO 1
LA HISTORIA DEL ANCLAJE ESQUELETAL EN LA ORTODONCIA
ron a interesarse en el uso de implantes para anclaje ortodóncico. Sherman (1978) colocó seis implantes dentales de carbono vitreo en los sitios de extracción de los terceros premolares mandibulares de perros y aplicó fuerzas ortodóncicas. Dos de los implantes se mantuvieron firmes y fueron considerados exitosos. Smith (1979) estudió los efectos de cargar implantes de óxido de aluminio cubiertos de vidrio orgánico en monos y reportó que ningún movimiento significativo se había producido durante la aplicación de fuerza.
El control de anclaje es uno de los aspectos más importantes en un tratamiento ortodóncico. Hay veces en las que se requiere anclaje máximo o absoluto, esto es decir , una alta resistencia al desplazamiento. Sin embargo, la Tercera Ley de Newton enuncia que toda fuerza aplicada puede ser dividida en un componente de acción y un componente de igual dirección y sentido opuesto , o reacción. Asi, es virtualmente imposible alcanzar anclaje absoluto en el cual la fuerza de reacción no produzca movimientos, especialmente con anclaje intraoral. Tradicionalmente, ha sido usado anclaje extraoral para reforzar el intraoral. El uso de anclaje extraoral idealmente demanda plena cooperación del paciente para lograr el uso continuo, objetivo difícil de alcanzar. Por lo tanto, es extremadamente dificultoso iniciar un tratamiento ortodóncico sin comprometer el anclaje en cierta forma. INVESTIGACIÓN PREVIA SOBRE IMPLANTES ORTODÓNCICOS
1-1.Experimento en animales con tornillos de vitallium para anclaje ortodóncico.
Los clínicos y los investigadores han intentado usar implantes como unidades de anclaje ortodóncico por medio siglo. No era común usar implantes como anclaje en Ortodoncia, especialmente luego del fracaso de Gainsforth y Higley (1945) para alcanzar anclaje ortodóncico. Colocaron alambres y tornillos de vitallium en la rama mandibular de un perro (Figura 1-1), y aplicaron elásticos que se extendían del tornillo al gancho del arco maxilar para distalizar. Todos los tornillos fallaron dentro de un lapso de 16 a 1 días. No se publicaron más reportes de intentos de usar implantes endoóseos para mover los dientes hasta los reportes de casos clínicos de Linkow (1969; a 1-2). Él utilizó implantes mandibulares en un paciente para aplicar elásticos de Clase II para retraer los incisivos maxilares. Luego de que Branemark y sus colaboradores (1970) reportaran la exitosa oseointegración de implantes en el hueso, muchos ortodoncistas comenza-
1-2.Utilización de una planchuela implantada para anclaje ortodóncico.
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Describió la interfase entre los implantes de vidrio orgánico y el tejido circundante como fusión o anquilosis, pese a la observación de que áreas intervinientes de tejido conectivo estaban presentes. Roberts y colegas (1984) investigaron las adaptaciones óseas de implantes endoóseos rígidos al cargado ("loading") continuo. Implantes de titanio con una superficie grabada fueron atornillados en el fémur de conejos de tres a seis meses de edad. Reportaron que el tiempo de sanación anterior al cargado, de seis semanas-que consideraban equivalente a 4-5 meses en el hombre-, era adecuado para obtener estabilidad rígida. Concluyeron que los implantes endoóseos tenían el potencial para usarse como una fuente de anclaje óseo firme para ortodoncia y ortopedia dentofacial. Shapiro y Kokich (1988) describieron la posibilidad de usar implantes dentales para anclaje durante el tratamiento ortodóncico anterior a su uso con propósitos prostodóncicos. Enfatizaron la importancia de la posición de los implantes asi como la selección de un caso apropiado y los requerimientos del implante durante el diagnóstico y el planeamiento del tratamiento . También enfatizaron la necesidad de una higiene oral adecuada para el mantenimiento del implante. Roberts y sus colaboradores (1994) realizaron un informe sobre la aplicación clínica de un implante Branemark estándar de 3.75 mm x 7.0 mm como anclaje en el área retromolar para cerrar el sitio de extracción de un primer molar mandibular (Figura 1-3). Un alambre de anclaje sujeto al implante fue extendido al tubo vertical del bracket premolar. Estabilizar
el premolar anterior al sitio de extracción permitió el movimiento mesial de los molares sin movimiento hacia distal de los dientes anteriores. Melsen y sus colaboradores (1998) introdujeron el uso de ligaduras cigomáticas como anclaje en pacientes parcialmente desdentados (Figura 1-4). Bajo anestesia local se hicieron dos agujeros en la porción superior de la cresta infracigomática. Un alambre de acero inoxidable doblemente retorcido de 0.012 pulgadas fue ligado entre los dos orificios e insertado en la cavidad oral. Luego de la cirugía, se sujetaron resortes de nickel-titanio desde las ligaduras cigomáticas a la aplicación fija anterior para intrusión y retracción de los incisivos maxilares. El tiempo de tratamiento para retraer e intruir los incisivos era usualmente de tres a seis meses. El cumplimiento del paciente fue satisfactorio y los resultados permanecieron estables. Block y Hoffman (1995) introdujeron el onplant para proveer anclaje ortodóncico. El onplant es un disco delgado de aleación de titanio (de 2 mm de alto y 10 mm de diámetro), texturado y cubierto con hidroxiapatita (HA) de un lado y con una rosca interna del otro. Usando perros y monos como sus modelos experimentales, colocaron un onplant sobre el hueso del paladar para proveer anclaje para movimiento dental ortodóncico (Figura 1-5). En el estudio del perro, los onplants no se movieron, pero los premolares sujetos a los onplants fueron movidos hacia el onplant. En el estudio del mono, los molares no anclados se movieron más que los molares anclados al onplant. El onplant fue anclado lo suficientemente al hueso subyacente como para resistir 14 onzas de fuerza continua. La interfase de hidroxiapatita biointregrada al hueso del onplant resistió hasta 160 libras de fuerza de corte ( shearbond strength) Asi, el onplant proveyó anclaje absoluto para movimiento dental sin sin sufrir movimiento recíproco alguno. Janssens y sus colegas (2002) realizaron un informe sobre el uso de un onplant para anclaje palatino para extruir los primeros molares maxilares impactados horizontalmente en una niña caucásica de 12 años con aplasia dental y hendidura del. paladar secundario. Luego del periodo de sanación de 5 meses, el onplant permaneció estable durante una tensión elástica indirecta de aprox. 160 gm aplicada por 17 semanas, y los primeros molares maxilares fueron extraídos exitosamente (Figura 1-6). Majzoub y sus colegas (1999) investigaron las
1-3.El uso de un implante prostodóntico en posición retromolar para anclaje ortodóncico.
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1-4.Aplicación de ligaduras cigomáticas para anclaje ortodóncico.
1-5.Uso de onplants para anclaje ortodóncico.
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1-6.Utilización de un onplant para extrusión de molares impactados.
respuestas del hueso (de implantes endoóseos) al cargado ortodóncico. Veinticuatro implantes de titanio de tramado corto fueron insertados en la sutura mediopalatina de 10 conejos. Dos semanas después de la inserción, se aplicó una fuerza distalizante continua de 150 gm por un período de ocho semanas. Todos excepto un implante de prueba permanecieron estables, sin exhibir movilidad o desplazamiento a través del período de cargado experimental. Wehrbein y sus colaboradores (1996a, b) han descrito el área sagital media del paladar como un sitio de inserción para un implante dental convencional modificado de 3.3 mm de diámetro y 4 mm y 6 mm de largo (Figura 1-7). Luego de 10 semanas de tiempo de sanación, ambos primeros premolares maxilares fueron extraídos. Los sitios de extracción fueron cerrados completamente luego de 9 meses. La superposición de los cefalogramas laterales mostró la estabilidad del implante y un movimiento mesial de los segundos premolares apoyados por el implante de 0.5 mm. Los incisivos y los caninos fueron retraídos 8mm. Los implantes dentales convencionales pueden ser colocados sólo en áreas limitadas como en la re-
1-7.Utilización de un implante prostodóntico convencional en la bóveda palatina para anclaje.
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l-8.Uso de un tornillo de fijación ósea como anclaje para intruir piezas anterosuperiores.
l-9.Uso de mini-implantes oseointegrados de 1.2mm como anclaje para intruir las piezas anteroinferiores.
al arco. Durante el tratamiento, los incisivos centrales maxilares fueron intruidos un total de aprox. 6 mm. El tornillo del hueso no se movió durante el tratamiento y no estaba móvil al tiempo de la remoción. Kanomi (1997) reportó que mini-micro implantes de titanio de un diámetro de 1.2 mm proveyeron suficiente anclaje para intruir los dientes anteriores inferiores. Luego de cuatro meses, los incisivos mandibulares fueron intruidos 6 mm. No se evidenciaron reabsorciones radiculares ni patologia periodontal. Kanomi aplicó una fuerza ortodóncica sobre un miniimplante varios meses luego de la implantación, anticipando la oseointegración entre el mini-implante y el hueso. También mencionó la posibilidad de que se usen mini-implantes para tracción horizontal, intrusión molar, y como anclaje para la distalización molar y la distracción osteogénica.
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Costa y sus colegas (1998) usaron dos minitornillos de titanio de 2mm para anclaje ortodóncico. Los tomillos fueron insertados manualmente con un destornillador directamente a través de la mucosa sin hacer una incisión y fueron cargados inmediatamente. De los 16 minitornillos usados durante la prueba clínica, dos se aflojaron y en consecuencia se perdieron antes de que el tratamiento terminase. Sugirieron colocar los minitornillos en la superficie inferior de la espina nasal anterior, la sutura del paladar medio, la
cresta infracigomática, el área retromolar, el área de sínfisis mandibular y entre las regiones premolares y molares. Sugawara (1999) y Umemori y sus colaboradores (1999) usaron miniplacas quirúrgicas para anclaje ortodóncico (Figura 1-10). Trataron casos de mordida abierta por intrusión de los molares usando un sistema de anclaje esqueletal de miniplacas. Fueron implantadas miniplacas en forma de L en el vestíbulo bucal, y fueron generadas fuerzas intrusivas en el área molar
1-10.Utilización de miniplacas quirúrgicas como anclaje para intruir piezas posteriores.
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dibulares. Lee y sus colegas (2001) realizaron un informe sobre el uso de microimplantes para tratamiento ortodóncico lingual. Fueron colocados en el hueso alveolar del paladar entre las raíces del primer y segundo molar. Los microimplantes fueron usados para retraer los seis dientes anterosuperiores en bloque usando resortes de NiTi en un paciente con un patrón de Clase II esqueletal. El tratamiento finalizó en 16 meses. Lee y sus colaboradores mostraron que los microimplantes pueden proveer anclaje absoluto y confiable para tratamiento ortodóncico lingual asi como para tratamiento labial convencional. Bae y sus colaboradores (2002) también reportaron que los microimplantes de 1.2 mm de diámetro eran de tamaño suficiente para lograr retracción en masa de los seis dientes anteriores luego de colocar los microimplantes en el espacio interradicular bucal entre los segundos premolares y los primeros molares maxilares. Durante un período de tratamiento de 26 meses, los dientes anteriores maxilares fueron retraídos en bloque sin pérdida alguna de anclaje posterior. COMENTARIOS FINALES El Dr. Robert Moyers (1988) decía que la cooperación del paciente es uno de los principales factores que limitan la terapia ortodóncica; el paciente determina el éxito del tratamiento. De acuerdo a la reseña de la literatura mencionada, no obstante, los clínicos han desarrollado una variedad de modos de incorporar exitosamente anclaje esqueletal en el tratamiento ortodóncico. Recientes estudios han demostrado que incluso microimplantes de pequeño diámetro (por ej. De 1.2 mm a 1.3 mm) pueden usarse cuando se aplica fuerza ortodóncica inmediatamente después de la inserción sin esperar oseointegración. El microimplante de pequeño diámetro puede colocarse en cualquier lugar de la boca, incluyendo entre las raices, dado el pequeño tamaño. Asi, somos capaces ahora de controlar el movimiento dental sin confiar en la cooperación del paciente para obtener anclaje intraoral absoluto.
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CAPITULO 2
SELECCIÓN DE SITIOS Y TAMAÑOS DE MICROIMPLANTES delgada y menos compacta que la de la mandíbula y requerirá microimplantes más largos. Una regla general es usar microimplantes lo más largos posible que no arriesguen la salud de los tejidos adyacentes. La longitud adecuada del microimplante es mejor evaluada durante el procedimiento de fresado piloto. Como se enunciara anteriormente, se debe considerar el eje de inserción del microimplante para elegir el tamaño correcto. Obviamente es mejor y relativamente más fácil colocar un microimplante perpendicularmente a la superficie ósea. Cuando el microimplante se inserte diagonalmente, es prudente
Figura 2-1 Cuando el microimplante se coloca diagonalmente (abajo), una porción del microimplante no queda bien cubierta por el hueso. Asi, es mejor seleccionar un microimplante ligeramente más largo que aquel colocado perpendicularmente (arriba).
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usar un microimplante ligeramente más largo. De nuevo, como se enunció anteriormente, para obtener una mejor retención mecánica, es mejor elegir un microimplante lo más largo y grueso que el área elegida posibilite. No obstante, el grosor del tejido blando y la calidad del hueso en el sitio de la implantación y la limitación anatómica siempre deben ser considerados
Recomendamos los siguientes lineamientos para el sitio y tamaño de microimplantes para anclaje ortodóncico. Maxilar Superior Área de la cresta infracigomática Propósito: Este lugar puede usarse para retraer la dentición maxilar completa para corregir relaciones de Clase II molar y canina (Figura 2-3 y 2-4). También puede usarse para la intrusión de los molares maxilares si se usan en conjunto con microimplantes palatinos . Consideraciones quirurgicas: Se requiere una incisión ligeramente más grande, y la cirugía es mas extensa para colocar microimplantes en el área de la cresta infracigomática cuando se la compara con colocar microimplantes en el área mucogingival. Si el hueso es de buena calidad con una cortical dura , un microimplante de 5 a 6 mm de largo es suficiente. Es casi imposible mantener la cabeza del microimplante expuesta, por lo que una ligadura debería extenderse de la cabeza del microimplante (método cerrado) al área de la encía adherida (Figura 2-5). Debe considerarse la anatomía del seno maxilar cuando de colocan microimplantes en esta localización. Otras consideraciones: Si los microimplantes infracigomáticos están siendo usados para retraer los dientes anteriores, el vector de aplicación de la fuerza podría tornarse demasiado vertical en vez de horizontal. Esta ubicación permite intrusión de los dientes anteriores maxilares durante su retracción. Por lo que el lugar de los microimplantes debería determinarse solo después de considerar el punto de aplicación de fuerza y la dirección de la fuerza, ambos responsables de controlar el tipo de movimiento dental. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 mm y 1.4 mm y una longitud de 5 a 6 mm. Área de la tuberosidad maxilar Propósito: Este lugar puede ser usado para retraer los dientes posteriosuperiores (Figura 2-6). Consideraciones quirúrgicas: Esta localización se usa cuando los terceros molares faltan o han sido extraídos y la cicatrización se ha completado. Sin embargo, este lugar presenta un desafio quirúrgico en la colocación del implante, y la calidad del hueso cortical algunas veces es baja. De tal manera, usualmente se requieren microimplantes largos. No se necesita incisión para perforar dada la cobertura de encía adherida.
Diámetro del microimplante El sistema Absoanchor® usa números para describir las series de implantes. Las series N° 12 (1.2mm de diámetro) y N° 13 (1.3mm de diámetro) pueden resistir hasta 450g de fuerza ortodóncica cuando el paciente tiene suficiente hueso cortical. Sin embargo, debería recordarse que las máximas fuerzas ortodóncicas intraorales requeridas rara vez exceden 300g. Cuando se usan fuerzas mayores a 300g, los clínicos podrían seleccionar las series N° 14 (1.4mm de diámetro), N° 15 (1.5mm de diámetro), N° 16 (1.6mm de diámetro). Cuando no hay ajuste inicial después de la colocación de un microimplante serie N° 12 o 13, el clínico podría elegir el tamaño más largo que sigue hasta que haya un calce estrecho entre el microimplante y el hueso. Típicamente, el primer microimplante Absoanchor debería ser un N° 12 o 13 del diseño cilindrico o cónico. Las series 17 y 18 están diseñadas especialmente para fijación intermaxilar durante cirugía ortognática. En la mandíbula, las superficies bucales y las áreas retromolares ofrecen grosor adecuado y corticales de alta calidad para la aceptación de microimplantes. Usualmente, los microimplantes de 4-5 mm de largo y 1.2-1.3 mm de diámetro proveen una retención adecuada. Un microimplante con un diámetro de 1.4-1.6 mm podría mejorar la retención cuando el hueso cortical es menos denso y cuando se requiere mayor fuerza; por ej., cuando se mueve la dentición mandibular entera distalmente. Ocasionalmente, cuando se necesitan micro implantes linguales mandibulares, los torus pueden servir como excelentes sitios de ubicación de implantes. Cuando se usan implantes de un mayor diámetro, especialmente cuando están hechos de titanio puro de grado bajo, hay mayor posibilidad de dificultad al remover luego del uso debido a su probable oseointegración. SITIOS DE COLOCACIÓN DE MICROIMPLANTES
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Figura 2-2 Dos microimplantes de titanio de 1.6mm que no pudieron ser retirados por haberse oseointegrado
un área de tejido blando móvil, debe realizarse una pequeña incisión vertical antes de la perforación. La raiz del segundo molar está inclinada mesialmente, por lo que algunas veces no hay suficiente espacio entre las raices del primer y segundo molar. Para evitar dañar la raiz, se requiere un enfoque quirúrgico cuidadoso. La distancia promedio entre las raices del primer y segundo molar es 2.1 mm en un nivel de 5 a 7 mm apical a la cresta alveolar (Tabla 2-1). Si el espacio entre las raices es demasiado angosto para colocar el microimplante, puede insertarse luego de crear suficiente espacio moviendo la raiz del segundo molar distalmente al nivelar. Otras consideraciones: Si los microimplantes son colocados entre las raices del primer y segundo molar superiores , los materiales elásticos que se conectan a los ganchos del arco entre el incisivo lateral y el canino podrían afectar el tejido blando alrededor de la eminencia canina. Asi, algún tipo de barra guia es usualmente requerida para prevenir el daño ocasionado a la encía con el elemento elástico (Figura 2-7). Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.2 a 1.3 mm y una longitud de 7 a 8 mm. Entre el primer molar y el segundo premolar maxilares por vestibular Propósito: Este lugar de microimplante es la mejor área para la retracción de los dientes anterosuperiores y para la intrusión de los molares superiores (Figura 2-8). Consideraciones quirúrgicas: La amplitud del área de encía adherida varía de paciente a paciente. Cuando un microimplante puede colocarse a través de la encía adherida, no hay necesidad de incisión. Sin embargo, cuando un microimplante se coloca en un área de tejido blando móvil, suele ser necesario realizar 17
una pequeña incisión vertical antes de la perforación. Cuando el microimplante se coloca en una posición ligeramente más alta, el eje de la fresa piloto debería ser
angulado aproximadamente perpendicularmente a las raices de los dientes. Este enfoque ayuda a evitar dañar el seno cuando su pared esta demasiado baja.
Figura 2-4 Microimplantes colocados en la zona de la Cresta Infracigomática
Figura 2-5 Cuando el punto de sujeción de un elástico o resorte se encuentra en un área de tejido blando móvil como la mucosa alveolar , el tejido blando puede crecer sobre el microimplante y causar inflamación (arriba). El resorte fue removido luego de una incisión quirúrgica, y un gancho confeccionado con alambre de ligadura se extendió del microimplante hasta el área de encía adherida (abajo)
Figura 2-6 Microimplante colocado en el área de tuberosidad maxilar en un modelo (izquierda) y durante un tratamiento ortodóncico lingual (derecha). 18
Figura 2-7 Microimplantes interdentales entre los primeros y segundos molares maxilares. Una barra guia (arriba) o el gancho del tubo del primer molar (izquierda abajo) se usa para prevenir dafto a la encía con el resorte.
;
/ Y
Figura 2-9 Las raices mesiobucales de los primeros molares maxilares están curvadas mesialmente. Para evitar dañar la raiz, el hueso debería perforarse en cierta forma mesial al punto de contacto entre el segundo premolar y el primer molar. 5 a 7 mm apical a la cresta alveolar (Tabla 2-1). Asi, para evitar dañar la raiz, es mejor colocar el microimplante diagonalmente y en cierta forma mesial al punto de contacto (Figura 2-9). Si el espacio entre las raices es demasiado angosto para colocar el microimplante inicialmente, puede insertarse luego de crear suficiente espacio siguiendo el movimiento ortodóncico de las raices de los dientes nivelando (Figuras 2-14 a 2-16). Otras consideraciones: Cuando el microimplante 19
es colocado en la mucosa alveolar, es mejor hacer un gancho con una ligadura de alambre que se extienda al área de la encía adherida. Esto prevendrá inflamación alrededor del elemento ortodóncico elástico utilizado (Figura 2-5). La localización vertical de un microimplante es determinada por la necesidad biomecánica (Figura 2 - 12). Los microimplantes posicionados más
Tabla 2-1 La tabla detalla el promedio y la Desviación Standard (DS) del grosor del hueso cortical, de la distancia entre la superficie del hueso y la raíz y de la distancia entre raices , tanto en el maxilar superior como en la mandíbula (Park,2002) Promedio
DS
Max
Min
Figura 2-10 Un microimplante fracturado debido al contacto con la raiz durante el alojamiento.
MAXILAR SUPERIOR Grosor del hueso cortical 5
1.44
0.50
3.0
0.9
6
1.37
0.49
2.5
0.8
7
1.55
0.38
2.1
0.9
6-Lingual
1.40
0.27
2.0
0.9
Distancia entre la superficie ósea y la raíz 5
2.75
1.18
4.4
1.0
6
2.24
1.12
5.3
0.9
7
2.80
1.01
5.4
1.4
6-Lingual
2.29
1.06
4.4
0.5
7-Lingual
2.08
0.94
4.9
0.9
Distancia entre raices 5-6
3.18
0.92
5.8
2.0
6-7
2.11
1.22
5.0
0.8
6-7 Lingual
4.03
0.87
5.7
2.8
Figura 2-11 La ubicación en el plano vertical de un microimplante es determinada por consideraciones biomecánicas.
MANDÍBULA Grosor del hueso cortical 5
1.71
0.50
2.8
0.9
6
2.48
0.71
3.1
1.3
7
3.17
0.93
4.7
1.4
Distancia entre la superficie ósea y la raíz 4
1.60
0.49
2.2
0.8
6
2.16
0.69
3.5
1.2
7
5.33
2.00
8.7
3.1
Distancia entre raices 3-4
2.20
0.92
2.8
1.4
5-6
3.47
1.09
4.8
2.0
6-7
4.57
1.41
6.5
2.7
Figura 2-12 La condición periodontal es también una consideración importante cuando se detertnina la colocación vertical del microimplante.
20
altos proveen mayor componente vertical y menos horizontal de fuerza para retraer los dientes anteriores. Los elásticos ortodóncicos no presentan problemas de daño al tejido blando cuando el microimplante se coloca en un área de la encía adherida, y esto ofrece fácil acceso para procedimientos quirúrgicos. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.2 a 1.3 mm y una longitud de 7 a 8 mm. Entre el canino y premolar superiores por vestibular Propósito: Esta posición (Figura 2-17) es útil para mover los molares superiores distal o mesialmente y para intrusión de los segmentos bucales. Consideraciones quirúrgicas: La calidad de la encía adherida es muy buena en esta zona, por lo que usualmente no se requiere incisión previa a la perforación. Además, es una región de fácil acceso. Otras consideraciones: Si los microimplantes se están usando para protraer o distalizar los dientes posterosuperiores, es mejor colocar los microimplantes más cerca del margen gingival. Sin embargo, si se requiere intrusión de los dientes posteriores, es mejor colocar los microimplantes en una posición ligeramente más alta. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.2 a 1.3 mm y una longitud de 7 a 8 mm. Entre los incisivos superiores por vestibular Propósito: Este sitio es usado para fuerzas intrusivas y control de torque de los incisivos superiores (Figuras 2-18 y 2-19). Consideraciones quirúrgicas: Esta zona tiene muy buena calidad de hueso cortical y encía adherida. No obstante, el microimplante debe colocarse en una posición ligeramente más alta para producir la intrusión de los incisivos. Frecuentemente se requiere una incisión para perforar y es de fácil acceso. Si el paciente es joven, hay una brecha en al área de sutura de línea media que exige el uso de un microimplante de un diámetro ligeramente más grande. El mismo puede colocarse en una dirección más perpendicular debido al espacio relativamente más grande disponible entre las raices de los incisivos. Otras consideraciones: Cuando se coloca un microimplante entre las raices de la incisivos centrales, típicamente debe colocarse a nivel del frenillo labial. El tejido blando crece alrededor de la cabeza del microimplante, por lo que suele ser necesario una
21
Figura 2-17 Un microimplante se coloca entre el canino y el primer premolar maxilar para mover el molar distalmente (izquierda arriba) con el resorte extendiéndose desde el microimplante distal al canino hacia un gancho sobre el arco. Intrusión del segmento bucal maxilar por dos meses (derecha arriba, izquierda abajo).
Figura 2-18 Los microimplantes insertados entre las raices de los incisivos centrales maxilares para intrusión de los dientes anteriores superiores.
22
Figura 2-19 Los microimplantes pueden colocarse sobre ambos lados entre las raices del incisivo lateral y el central.
palatina antes de colocar el microimplante. Se hace un agujero piloto con la fresa, y el microimplante se inserta rotando el destornillador. El grosor del hueso cortical palatino es similar al área bucal correspondiente (Tabla 2-1). Los espacios dentoalveolares entre el segundo premolar, el primer molar, y el segundo molar maxilares proveen suficiente espacio (cerca de 4 mm; Tabla 2-1) para la colocación de microimplantes. Las posiciones del nervio y la arteria palatinos mayores deberían revisarse para evitar dañarlos al colocar el microimplante en el paladar. Asi, usualmente el microimplante se coloca gingival en relación al nervio y la arteria palatinos mayores (Figura 2-20). La calidad del hueso varía entre pacientes , el ángulo de perforación debe modificarse de acuerdo a la dureza del hueso. La pendiente de las bóvedas palatinas varía de empinada a obtusa y, por lo tanto, el ángulo usado durante la colocación del microimplante
Figura 2-20 Típicamente hay suficiente espacio dentoalveolar entre el segundo premolar, el primer molar, y el segundo molar maxilares sobre la superficie palatina para la colocación del microimplante. Sin embargo, cuando se inserte un microimplante en el paladar, los lugares del nervio y la arteria palatinos mayores deberían ser identificados para evitar dañar estas estructuras durante el alojamiento del implante.
23
para el enderezamiento bucal del molar y la retracción distal de los dientes (Figura 2_,29). Consideraciones quirúrgicas: Las áreas retromolares ofrecen un grosor adecuado y una alta calidad de hueso cortical para una buena implantación. La mucosa retromolar es gruesa como la del paladar, y los clínicos deben seleccionar una longitud adecuada de microimplante. El microimplante debe insertarse al menos 4 mm dentro del hueso en este sitio. Debe tenerse cuidado de no fracturar el microimplante durante la colocación, dado que el hueso en el arco mandibular es fuerte y denso. Los microimplantes colocados sobre la cara distobucal del segundo molar mandibular tienden a cubrirse de tejido blando. El grosor del tejido blando retromolar varia de paciente a paciente. Al elegir el microimplante, debe considerarse el grosor del tejido blando. Asi , algunas veces debería extenderse desde los microimplantes un alambre de ligadura (método cerrado). Los microimplantes pueden colocarse durante el mismo procedimiento quirúrgico usado para extraer el tercer molar (Figura 2-29). Comentarios: Cuando se planifique usar microimplantes para enderezar molares incinados , la posición de los microimplantes debería determinarse considerando la dirección y el punto de aplicación de fuerza coincidentes con la dirección del diente que se esta enderezando. Los molares mandibulares usualmente tienden a estar orientados mesial y lingualmente cuando el diente mesial esta ausente. Por lo
Comentarios: Si el arco transpalatino y los microimplantes están conectados, los dientes posteriores pueden moverse mesial y distalmente aplicando fuerza del microimplante al arco transpalatino. Sin embargo, el acceso y la aplicación de fuerza son mucho más dificultosos si el microimplante se coloca en el área del rafe medio, Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.5 a 1.8 mm y una longitud de5 a 6 mm. Mandíbula Área retromolar
Figura 2-27 Microimplante colocado en la zona retromolar
Figura 2-28 Microimplante retromolar utilizado para enderezar un segundo molar Propósito: El enderezamiento de molares mandibulares inclinados y la retracción de los dientes mandibulares o la dentición mandibular completa puede alcanzarse con microimplantes retromolares (Figuras 2-27 a 2-28). Cuando un segundo molar mandibular muestra inclinación lingual, un microimplante puede colocarse bucal al segundo molar y proveer anclaje
tanto, para mejor control de la dirección de la fuerza durante el enderezamiento, puede usarse mecánica de cantilever con un microimplante tipo cabeza de bracket (Figura 2-30). El contacto oclusal entre los microimplantes y los dientes maxilares ocurre ocasionalmente entre pacientes con un pequeño espacio mteroclusal. Este 26
trusión y el movimiento distal de los molares mandibulares (Figuras 2-31 a 2-33). Este lugar también provee sitios de localización de microimplantes para la corrección de mordida en tijera, por ej., mordida cruzada bucal, mordida Brodie. Consideraciones quirúrgicas: Colocar microimplantes dentro de la zona de la encía adherida puede prevenir la inflamación y es excelente desde el punto de vista higiénico. Sin embargo, no siempre es posible colocar los microimplantes en esta zona. Por lo tanto, el método abierto podría no ser una buena opción aqui dada la angosta banda de la encía adherida; asi, los microimplantes usualmente se colocan 2 a 3 mm apical a la encía adherida. Se hace una pequeña incisión vertical a través del tejido mucogingival antes de la perforación. El hueso cortical comunmente ofrece suficiente grosor para permitir una colocación diagonal del microimplante. La calidad del hueso cortical es excelente, con un grosor promedio de aproximadamente 3 mm (Figura 2-34), por lo que debe prevenirse la generación de calor durante la perforación. La posibilidad de dañar la raiz durante la colocación del microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares es mucho menor que en el arco maxilar. La distancia entre las raices del primer y el segundo molar es aproximadamente 4.5 mm. En algunos pacientes, hay suficiente hueso alveolar (5.3 mm; Tabla 2-1) para colocar adyacente a la raiz del segundo molar bucalmente (Figura 2-35). El microimplante puede colocarse en una dirección perpendicular cuando se posicione ligeramente apical. Cuando se colocan microimplantes en la mandíbula, deben determinarse el lugar del nervio y el canal dentarios inferiores (Figura 2-36). Afortunadamente, casi no hay posibilidad de dañar el nervio y la arteria dentarios inferiores con microimplantes porque el conducto dentario inferior se aparta algo de los ápices de las raices y los microimplantes usualmente no se extienden mas allá de ellos (Figura 2-37) Comentarios: El principal propósito de los microimplantes que se colocan entre el primer y segundo molar mandibulares es controlar los movimientos de los molares mandibulares verticalmente durante la retracción de los dientes anteriores. Estos microimplantes mandibulares tienden a cubrirse de tejido blando, por lo que una extensión de alambre de ligadura debería conectarse durante el procedimiento quirúrgico, incluso cuando la cabeza del microimplante quedara
Figura 2-30 El recientemente diseñado microimplante con cabeza de bracket puede utlizarse para enderezamiento •ttlar con un cantilever tipo de invasión debe ser chequeada y prevenida. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.4 a 1.6 mm. y una longitud de 5 a 10 mm. Entre el primer y segundo molar mandibulares por vestibular Propósito: Este lugar se usa para retraer los dientes anteriores mandibulares asi como para la in27
Figura 2-31 Microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares bucalmente en modelos.
Figura 2-32 Microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares bucalmente para intrusión de los dientes posteriores mandibulares.
Figura 2-33 Microimplante entre el primer y segundo molar mandibulares bucalmente para intrusión de los dientes posteriores mandibulares durante retracción de los dientes anteriores. expuesta al momento de la cirugía. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 5 a 7 mm. Entre el segundo premolar y el primer molar mandibulares por vestibular Propósito: Este lugar de microimplantes se usa para la retracción de los dientes anteriores mandibulares y para la intrusión de los dientes posteriores mandibulares (Figura 2-38). Puede usarse también como anclaje para mover los molares mandibulares distal y bucalmente (Figura 2-39).
Consideraciones quirúrgicas: Este lugar también tiene una encía adherida angosta, por lo que aqui también el método abierto es de uso limitado. Esta zona tiene buena calidad de hueso cortical y, nuevamente, debe prevenirse la generación de calor durante la perforación del hueso. La distancia entre las raices del primer molar y el segundo premolar es aproximadamente 3.4 mm (Tabla 2-1). El volumen del hueso alveolar bucal en esta zona, sin embargo, difiere entre pacientes. Si el hueso alveolar es delgado, es difícil colocar el microimplante diagonalmente en el área de la encía ad28
Figura 2-37 Casi no hay posibilidades de dañar la arteria y nervio dentarios inferiores con un microimplante , ya que éstos no suelen ir más allá de los ápices
Figura 2-38 Microimplante colocado entre el primer molar y segundo premolar mandibulares por vestibular para intrusión de las piezas posteriores y retracción de las anteriores el procedimiento quirúrgico. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 5 a 7 mm. Entre el canino y el premolar mandibulares por vestibular Propósito: Este sitio se usa para la protracción de molares mandibulares (Figuras 2-40 y 2-41). Consideraciones quirúrgicas: Este sector también tiene una encía adherida angosta, por lo que a veces es difícil emplear el método abierto de colocación. La distancia entre las raices del canino y el primer premolar es aprox. 2.2 mm (Tabla 2-1). El volumen del hueso alveolar bucal en esta área no es tan grueso como en el zona mandibular posterior. Comentarios: Este lugar es un sitio común para la colocación de microimplantes, cuando estos se usan como anclaje para la protracción de molares mandibula-
29
Figura 2-39 Los microimplantes colocados entre el primer molar y el segundo premolar mandibulares bucalmente también se usan para la retracción anterior y la distalización molar.
Figura 2-40 Microimplante colocado distal al canino derecho y al primer premolar mandibulares para protracción del primer, segundo y tercer molares en el espacio de primer y segundo premolares faltantes congénitamente.
Figura 2-42 Microimplante colocado en la sínfisis mandibular.
Figura 2-43 Un microimplante de sínfisis mandibular usado para intrusión de los dientes anteriores mandibulares. metros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 5 a 7mm. Figura 2-41 Microimplante colocado entre el canino y el primer premolar mandibulares para protracción y enderezamiento del primer molar mandibular.
Sínfisis
mandibular por
vestibular
Propósito: Este sitio de microimplante puede usarse para la intrusión de incisivos mandibulares (Figuras 2-42 y 2-43). Consideraciones quirúrgicas: Este sector tiene una banda de encía adherida sumamente angosta, por lo que el enfoque quirúrgico abierto no es indicado aqui.
res. A veces esta área presenta una oportunidad para anclaje bicortical, si se lo requiere, en que el microimplante podría atravesar las corticales lingual y bucal. Tamaño de microimplante recomendado: Diá30
microimplante para aplicar tracción elástica. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 a 1.4 mm y una longitud de 5 a 6mm. Áreas endéntulas Propósito: Esta área es el mejor lugar para controlar dientes adyacentes a un espacio edéntulo para alcanzar movimientos tales como el enderezamiento molar (Figuras 2-44 a 2-46). Consideraciones quirúrgicas: Este es un excelente lugar para microimplantes dado que el hueso cortical es de buena calidad, y no hay riesgo de dañar raices Comentarios: Los clínicos pueden colocar dos microimplantes lado a lado, si se lo requiere, y conectar sus estructuras superficiales con una resina fotocurada (Figura 2-44). De este modo, pueden conectarse a las estructuras superiores de los microimplantes varias sujeciones, incluyendo brackets; incluso pueden usarse como dientes artificiales. Tamaño de microimplante recomendado: Diámetros de 1.3 a 1.6 mm y una longitud de 7 a 8 mm.
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Figura 2-47 Microimplantes linguales colocados en la mandíbula
Figura 2-48 Microimplantes colocados en raices residuales Clin Orthod 2003;2 : 26-32 Bae SM , Park HS , Kyung HM , Kwon OW , Sung JH . Clinical application of micro-ímplant anchorage J Clin Orthod 2002 ; 36 : 298-302 Bae SM , Park HS , Kyung HM , Sung JH . Ultímate anchorage control . Texas dental Journal 2002; 580-591 Kanomi R. Mini implant for orthodontic anchorage . J Clin Orthod 1997 ;31 : 763-767 Kyung HM , The development of orthodontic microimplant, Dental Success 2002 ; 22 : 571-579 Lee JS , Park HS , Kyung HM . Microimplant anchorage for lingual treatment of a skeletal class II malocclusion . J Clin Orthod 2001 ; 35 : 643-647 Park HS . An anatomical study using CT images for the implantation of microimplants Korean J Orthod 2002 ; 23 :435-441
Otras áreas (Figuras 2-47y 2-48) El sistema de microimplantes Absoanchor puede usarse en cualquier área de la boca, si hay hueso. Por ejemplo, los torus mandibulares y el hueso adyacente a las raices residuales que serán extraídas en una fecha posterior pueden usarse para la colocación de microimplantes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bae SM , Kyung HM . Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (1) Introduction and developmental background . KoreanJ Clin Orthod 2002a; 1 : 14-19 Bae SM , Kyung HM . Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (2): Anatomical consideration and surgical procedures Korean J Clin Orthod 2002b; 1 : 16-29 Bae SM , Kyung HM . Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (3): Adjuntive treatment with MÍA Korean J Clin Orthod 2002c; 1 : 14-24 Bae SM , Kyung HM . Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (4): Saving the sound teethwith MÍA. Korean J
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32
CAPITULO 3
EL DESARROLLO DE NUEVOS MICROÍMPLANTES ORTONDÓNCICOS Y SU APLICACIÓN CLÍNICA
compensaban colocando alambre de ligadura sobre la porción cervical del microtornillo formando un lazo conector. Este protocolo frecuentemente conducía a una reacción periodontal inflamatoria debido al lugar de emergencia del alambre de ligadura, situado debajo de la cabeza del tornillo . Esto resultaba en sumergimiento gingival del alambre de ligadura e irritación constante de la encía, provocando dificultades para mantener una buena higiene oral alrededor del microtornillo (Figura 3-2). Además, sumergir una su-
3-2. Tomillos quirúrgicos convencionales utilizados para retracción anterior. Era necesario un alambre de ligaduras para poder aplicar un resorte ortodóncico. Nótese la inflamación de tejido blando en torno a los alambres y resortes. jeción ortodóncica dentro de la encía, o cerca de ella, dificultaba colocar dicha sujeción sobre el tomillo. Muchos clínicos han intentado usar tomillos de hueso comunes para proveer anclaje intraoral, pero las cabezas de los mismos no han podido proteger la encía del daño de las ligaduras o las fuerzas elásticas sujetas. Estas cabezas de tornillos pueden convertirse en una fuente de inflamación e irritación gingivales continuas, que limitan la utilidad de este tipo de elemento. El diseño de la cabeza de un tornillo también dificulta conectar resortes u otras fuerzas ortodónci-
L___
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 33
cas a estos tornillos de hueso comunes. Para compensar estas desventajas, se introdujeron nuevos microimplantes ortodóncicos de titanio (Absoanchor, Dentos Inc., Daegu, Korea) diseñados específicamente para uso ortodóncico (Kyung, 2002; Kyung et al., 2003). Estos microimplantes tienen una cabeza de botón con un pequeño orificio que acepta ligaduras y elastómeros (Figura 3-3). El diámetro de los tornillos Absoanchor mas pequeños (1.2 a 1.3 mm) permite su inserción en muchas áreas del maxilar y la mandíbula no alcanzables previamente, por ej., entre las raices de dientes adyacentes. Modificamos la cabeza del microtornillo en forma de botón lingual. El área cervical del botón fue angulada para permitir la separación natural del elemento activo usado de la encía . Ademas, se diseño un orificio en la cabeza del microimplante para una sujeción eficiente del hilo
Bae y Kyung, 2002 a,b,e; Bae et al., 2002 a,b; Kyung, 2002, Park et ai, 2002; Bae y Kyung, 2003; Kyung et al, 2003). Basándonos en nuestra experiencia clínica a la fecha, el anclaje ortodóncico no requiere que los microimplantes se oseointegren completamente. De hecho, esperar una oseointegración completa no es aconsejable, dado que los microimplantes serán removidos al final del tratamiento. Incluso sin oseointegración completa, los microimplantes pueden cargarse inmediatamente luego de la implantación con excelente retención en el hueso. NOMENCLATURA El término "micro-" se usa para enfatizar el tamaño pequeño (tal como en los términos micrognatia, microsomia, microglosia y microdoncia etc.). El término "implante" sera usado en lugar de tornillo, porque cuando un objeto extraño es retenido en el cuerpo humano por más de 1 mes, puede ser clasificado en la categoría implante. TIPOS DE MICROIMPLANTES ABSOANCHOR® Varios tipos de microimplantes Absoanchor* están disponibles para diferentes sitios y tareas. Tipo Cabeza Chica (SH) - Sitio recomendado: encía de la mandíbula y del maxilar, incluyendo el paladar. - Elastómero recomendado: resorte de nickeltitanio e hilo elastomérico etc.
3-3. Este recientemente diseñado microimplante ortodóncico previene la irritación de tejido blando y permite una correcta y fácil sujeción de elastómeros y/o resortes (Patente Korea , N° 0233786 , USA N° 6,572,742 B2). elastomérico o alambre de ligadura. En el presente, hay disponibles comercialmente implantes ortodóncicos muy pequeños, con diámetros de 1.2 a 1.3 mm y con varias opciones de longitud. Estos microimplantes son lo suficientemente pequeños como para insertarlos en muchas áreas del maxilar y la mandíbula previamente impensadas , por ejemplo entre raices. Muchos pacientes han sido tratados exitosamente usando protocolos en los cuales el ortodoncista puede lograr anclaje absoluto colocando tales microimplantes entre las raices de los dientes posteriores (Park, 1999; Lee, 2001; Park et al, 2001; 34
- Sitio recomendado: zona límite entre la encía de la mandíbula y el tejido blando móvil. - Elastómero recomendado: resorte de nickeltitanio e hilo elastomérico etc.
Tipo Sin Cabeza (NH) o recomendado: tejido blando móvil de la mandíbula y del maxilar. - Elastómero recomendado: hilo elastomérico con sancho de alambre de ligadura etc.
Tipo Cabeza Circular (CH) - Sitio recomendado: encía de la mandíbula y del maxilar, incluyendo el paladar. - Elastómero recomendado: cadenas elásticas,
Tipo Cabeza Larga (LH) 35
hilo elastomérico y resorte de nickel-titanio, etc. Tipo Cabeza de Fijación (FH) - Sitio recomendado: área vestibular mandibular y maxilar para fijación intermaxilar. También paladar incluyendo área de sutura mediopalatina. - Elastómero recomendado: ligadura metálica y/o banda de goma para fijación intermaxilar. También cadenas elásticas , hilo elastomérico y resorte de nickel-titanio etc.
3-5. Microimplantes de l,7mm de diámetro para fijación durante cirugía ortognática.
Tipo Cabeza de Bracket (BH) (Tornillo de orientación derecha e izquierda) - Sitio recomendado: encía de la mandíbula y del maxilar, incluyendo el paladar. - Elastómero recomendado: cadenas elástica, hilo elastomérico y resorte de nickel-titanio etc. La inserción de un arco metálico también es posible En el Tipo Cabeza de Bracket, desarrollamos dos tipos de tomillos dependiendo de las direcciones de giro. El bien llamado Tornillo de orientación izquierda es girado en el sentido contrario a las agujas del reloj durante la inserción; el Tornillo de orientación Diestra es girado en el sentido de las agujas del reloj durante su colocación. (Figura 3). COMENTARIOS FINALES Los microimplantes son lo suficientemente pequeños como para colocarlos en cualquier área de la boca, incluso en los espacios interradiculares. Sin embargo, tenemos que elegir la longitud, el diámetro y el tipo de cabeza de microimplante adecuados de acuerdo a la situación clínica específica (estructuras
3-6. Aplicaciones clínicas posibles de un microimplante con cabeza de bracket en casos de enderezamiento molar
36
3-7. Microimplante con cabeza de bracket para intrusión anterior. Orthod 2002c; 1 : 14-24 Bae SM, Kyung HM. Clinical application of microimplant anchorage (MÍA) in orthodontics: (4): Saving the sound teethwith MÍA. Korean J Clin Orthod 2003;2 : 26-32 Bae SM, Park HS, Kyung HM, Kwon OW, Sung JH. Clinical application of micro-implant anchorage J Clin Orthod 2002 ; 36 : 298-302 Bae SM, Park HS, Kyung HM , Sung JH . Ultímate anchorage control. Texas dental Joumal 2002; 580-591 Gray JB , Seen ME , King GJ , Clark AE. Studies on the efficacy of implants as orthodontic anchorage Am J Orthod 1983;83:311-317 Kanomi R. Mini implant for orthodontic anchorage . J Clin Orthod 1997:31: 763-767
37
Kyung HM, The development of orthodontic microimplant, Dental Success 2002 ; 22 : 571-579 Lee JS, Park HS, Kyung HM. Microimplant anchorage for lingual treatment of a skeletal class II malocclusion. J Clin Orthod 2001; 35: 643-647
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« 38
CAPITULO 4
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA LA COLOCACIÓN DE MICROIMPLANTES
4-1. Inserción diagonal u oblicua de microimplantes.
39
Método cerrado (Figura 4-4): La cabeza del microimplante queda hundida en el tejido blando. Cuando el microimplante se coloca en tejido blando móvil como la mucosa alveolar, usando el método abierto, el tejido blando crecerá alrededor y hundirá la cabeza del microimplante durante el tratamiento. En este caso, es mejor evitar intentar colocar la cabeza del microimplante lo suficientemente fuera de los tejidos blandos , dada la incomodidad que generaría
Método de inserción Método de self-tapping (pre-perforación) (Figura 4-5): Se hace un túnel dentro del hueso con una fresa piloto, y luego se inserta el implante roscándolo en el túnel creado. Este método se usa cuando se insertan microimplantes chicos en diámetro o hechos en titanio puro de grado bajo. Método de selfdrilling o auto-perforación (libre de perforación) (Figura 4-6): En este método, el implante mismo actúa de perforador cuando se inserta en el hueso. Puede usarse cuando se insertan microimplantes de mayor diámetro o hechos de aleación de titanio de menor pureza y por ende más duros. La forma del tornillo de auto perforación es distinta de la del tornillo de self-tapping (Figura 4-7). Tanto la punta como la rosca del tornillo de auto-perforación son más filosas que aquellas del tornillo de self-tapping. Por lo tanto, cuando usemos un tornillo de auto^perforación, tenemos que ser muy cuidadosos de no dañar la raíz, especialmente cuando se use un microimplante de un tamaño más grande (igual o mayor a 1.5 mm de diámetro). Un microimplante más grande de auto-perforación puede penetrar la raiz de un diente sin resistencia pesada durante el alojamiento (Figuras 4-8, 4-9). Ademas, con un microimplante más grande, hay mayor posibilidad de contacto no intencional con la raiz. Los microimplantes de diámetro chico hechos de aleación de titanio (1.2 a 1.3 mm de diámetro; Dentos Inc., Daegu, Korea) también pueden alojarse usando un procedimiento de auto-perforación. Sin embargo, los microimplantes de titanio más pequeños (igual o menor a 1. 5 de diámetro) frecuentemente no pueden resistir la fuerza de auto-perforación, dependiendo de la densidad del hueso. El microimplante puede fractu-
4-3. Método abierto de inserción de microimplantes.
4-4. Método cerrado de inserción de microimplantes.
4-5. Procedimientos de self-tapping de un paso (arriba) y de dos pasos (abajo). Cuando el hueso cortical es demasiado denso, es mejor volver a perforar con un perforador de un tamaño ligeramente más grande (protocolo de dos pasos). 40
41
Final de inserción
Luego de la colocación
4-10. Método sin incisión detallado paso a paso. Una fresa redonda N° 2 es necesaria para indentar la cortical previamente al fresado. Con la fresa piloto se labra un túnel de la profundidad equivalente al largo del microimplante a insertar. El diámetro de la fresa debería ser 0.2 a 0.3 mm menor al del microimplante . Si la fresa tocara la raiz , el paciente lo notará , de alli la importancia de una leve anestesia . El feed-back con el paciente permite redireccionar el fresado , evitando la raiz. El operador debe evitar la vibración de la pieza de mano , ya que maniobras como ésta tienden a generar un orificio mayor y , por ende , una fijación inicial pobre
Anestesia
Incisión
Indentación con una fresa redonda
Fresado
Inserción
Luego de la colocación
Figura 4-11 Diagrama esquemático del método de Incisión , necesaria en tejido blando móvil
42
43
4-18. Un fisio dispenser específicamente diseñado para la colocación de implantes es más conveniente si se dispone de él. El costo del mismo es elevado.
4-15. Drivers cortos standard.
4-16. Cuatro diferentes largos de drivers para contraángulo, con un pieza de mando con reducción de 256:1.
4-19. Kit de instrumental para la aplicación de microimplantes Absoanchor® (Dentos Inc , Daegu , Korea). de velocidad ( relación 256: 1) se usa en una pieza manual de micromotor o motor de implantología , puede utilizarse un driver para contraángulo para colocar microimplantes en todas las áreas de la boca. Este protocolo es especialmente útil en la región de tuberosidad maxilar asi como en las áreas palatinas y retromolares. Si se dispone de un motor de implantes que se ajusta al valor de torque, es fácil colocar el microimplante con poco riesgo de rotura. Contraángulo de reducción de velocidad (Fi-
4-17. Una pieza de mano con reducción (por ej. 256:1 o 64:1 ) puede ser usada con un micromotor de velocidad normal. Driver para contraángulo (Figura 4-16): Extra largo (36 mm), largo (26 mm), medio (19 mm) y corto (17 mm). Si un contraángulo de reducción
« 44
4-20. Instrumental adicional necesarios para colocación de microimplantes.
4-23. Asepsia intra y extraoral utilizando una esponja Zephrin™. mejor usar un motor diseñado especialmente para colocar implantes (fisio-dispenser) con una pieza t nual de contraángulo de reducción de velocidad, s está disponible. Sin embargo , semejante equipo especializado suele ser costoso . Caja para instrumental (Figura 4-19). El eqiáp de colocación de implantes Absoanchor- coi tanto un surtido de microimplantes como los instrumentos relacionados. La caja del equipo se cubre en una bolsa de algodón. La caja y la bolsa pueden esterilizarse juntas y almacenarse hasta que se las requiera Otras provisiones y materiales quirúrgicos
—12. El espesor de la mucosa palatina puede ser mensurado con la ayuda de un tope de endodoncia en la aguja.
Agente anestésico tópico Jeringa carpule para anestesia locaL por ej_ docaina Espejo, pinza de algodón y explorador Bisturí N° 15 Periostótomo
gura 4-17): Una reducción de 16:1 o 64:1 se usa para perforar. Una reducción de 256:1 se usa para alojar y remover el microimplante propiamente dicho Motor de implante opcional (Figura 4-18): Es 45
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
10). El perforador puede penetrar la encía adherida y el hueso subyacente sin necsidad de realizar un corte quirúgico. Antes de usar la fresa piloto, sin embargo, una mecha redonda N° 2 debería usarse para hacer una pequeña indentación en la superficie del hueso. La mecha redonda también puede penetrar la encía adherida directamente hacia el hueso (Figura 4-10). Una pequeña indentación sobre la superficie del hueso previene el resbalamiento de la fresa piloto, especialmente cuando el microimplante se coloca diagonalmente. Ademas, es más fácil realizar un túnel en hueso cortical extremadamente denso. El uso de una fresa redonda puede también ayudar a reducir el desgaste de la mecha del perforador debido al uso repetido de la fresa piloto, lo que es un plus dado que la fresa piloto es más costosa que la mecha redonda. El propósito de una fresa piloto es hacer un pasaje de inserción que guie la colocación de microimplantes y prevenga la fractura del implante como resultado de la fuerza de rotación durante la inserción (ver Figura 2-10). Los clínicos deberían evitar tratar de perforar usando el mismo microimplante solamente, por ej., en procedimientos de auto-perforación , porque este pro-
Anestesia tópica (Figura 4-21) Se recomienda anestesia tópica antes de la infiltración para reducir el dolor del pinchazo Anestesia infiltrativa (Figura 4-22) Una pequeña cantidad de anestesia local es suficiente, para el simple procedimiento quirúrgico de insertar el microimplante Absoanchor. No es necesario alcanzar anestesia profunda de los dientes, solo el tejido blando necesita ser anestesiado. Si los pacientes tienen sensibilidad durante la perforación o el alojamiento del microimplante, esto indica que el microimplante esta tocando una raíz. En este punto, la perforación puede ser redireccionada. Solo se necesita de un cuarto a un tercio del cartucho de anestesia o anestubo para este tipo de procedimiento. Cuando se anestesia la mucosa palatina, la aguja también puede usarse para chequear y medir el espesor mucoso, lo que ayuda a determinar la longitud del tornillo necesaria para el anclaje (Figura 4-22). Además, cuando se anestesie el paladar, deberían revisarse las posiciones del nervio y la arteria palatinos mayores para evitar dañarlas (ver Figura 4-30). Cuando se planifique el uso de uno o más microimplantes en pacientes de extracción, los microimplantes pueden colocarse solo antes de la remoción de las piezas. Combinar la colocación de microimplantes y la extracción de dientes en un mismo turno obvia la necesidad de un procedimiento quirúrgico adicional. Preparación aséptica (Figura 4-23) Una esponja Zephrin™ u otro agente desinfectante común pueden usarse para preparar una limpieza extraoral e introral para mantener aséptica el área de la cirugía. Perforación Antes de perforar, recomendamos que los principiantes marquen el sitio del implante con alambre de bronce u otras barras guía, como puede verse en las Figuras 4-24 y 4-25. Un operador experimentado, sin embargo, puede taladrar el hueso directamente sin usar una barra guía. Self-tapping, método libre de incisión: Cuando un microimplante se coloca a través de la encía adherida, usualmente no se requiere incisión (Figura 4-
4-24. Un alambre de bronce latón puede ser usado para determinar el sitio indicado para la inserción (Imágenes cortesía del Dr Alfredo Alvarez , Argentina). «
46
,
4-25. Una barra guía puede ser colocada sobre la pieza dentaria previamente a la toma de la radiografía periapical con posicionador . Esta guía se deja en el lugar durante el procedimiento quirúrgico. La imagen de la barra con una regla milimetrada. tocólo frecuentemente conduce a la fatiga del metal y la subsiguiente fractura del implante, especialmente cuando se use un microimplante hecho de titanio puro o de un diámetro menor a 1.5 mm. Cuando se elige un microimplante de mayor diámetro, podría fracturarse al colocarse en hueso cortical denso. En cualquier caso, es mejor extender el orificio de la fresa piloto aproximadamente a la longitud del microimplante. Cuando la calidad del hueso esponjoso subyacente es menos densa, como en pacientes jóvenes, los microimplantes pueden insertarse sin perforación anterior. Si no perforamos el hueso medular, puede alcanzarse una mejor estabilidad mecánica inicial del microimplante. Sin embargo, aún recomendamos hacer un agujero piloto inicialmente en el hueso tan profundo como la longitud del implante a utilizar. La perforación previa puede ayudar a los clínicos a determinar la calidad del hueso, la posibilidad no intencional de contactar la raiz durante la inserción del microimplante, etc. Es importante saber que la fresa piloto no puede
penetrar una raíz adyacente fácilmente, por lo que hay escasa preocupación por penetrar la raiz durante la perforación (Figura 4-26). Si la mecha del perforador toca una raiz adyacente, el paciente responderá con una queja por dolor molesto dado el intencional nivel de anestesia bajo. Cualquier resistencia aumentada luego de pasar la placa cortical probablemente es el resultado de contacto con la raiz, por lo que necesita alterarse la angulación de la perforación. Antes de empezar el procedimiento qurrúrf el clínico debería chequear la fresa piloto para asegurarse de que no tenga curvaturas que pudieran haceri balancear y agrandar la apertura innecesariamente. Los microimplantes dependen casi enteramente de la retención mecánica dentro del hueso para su . y deben tener un calce ajustado para evitar arriesgar su retención; el diámetro de un túnel debería no ser mayor que el diámetro de un perforador piloto. Un fresa piloto menor en diámetro por 0.2 a 0.3 mm al del microimplante seleccionado es ideal. Por ejem-
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4-28. La calidad del hueso cortical clasificada en cuarto tipos (Branemark et al., 1985 )
4-29. Posición del seno maxilar y canal dentario inferior.
4-26. La fresa piloto está diseñada de manera tal que no penetra una raiz. El darlo radicular es mínimo luego de dos minutos de fresado intencional a 300 rpm.
4-30. La posición del nervio y la arteria palatinos mayores debería ser considerada durante el fresado y la inserción. pío, se usa una fresa piloto de 0.9 mm de diámetro previo a la inserción de un microimplante de 1.2 mm de diámetro. Además, cuando se prepara el hueso, es mejor reducir la velocidad de la pieza manual de contra-ángulo o la pieza manual del fisio-dispenser. Esto aumenta el poder de torque del perforador y reduce el calor generado durante la perforación.
que la cabeza del contraángulo hará tope con la aparatología en caso de usar la corta.
4-27. Cuando el paciente tiene brackets y se labra el túnel en dirección oblicua , es mejor utilizar la fresa piloto larga dado
48
Una velocidad de perforación lenta, por ej., 300500 rpm, con irrigación salina reduce la generación de calor y mantiene el sitio quirúrgico lubricado. Velocidades de perforación más rápidas (de hasta 30.000 rpm) funcionarán, pero los clínicos corren el riesgo de generar demasiado calor, lo cual puede causar necrosis ósea. Ademas, una velocidad de perforación mayor con una baja fuerza de torque es inadecuada para penetrar hueso cortical denso. Cuando se perfore hueso cortical denso, el clínico debería mover la fresa hacia adentro y hacia fuera, cuidando no agrandar inadvertidamente la apertura, parando el giro intermitentemente para reducir la generación de calor. La longitud de la mecha del perforador seleccionada depende del acceso intraoral y del pasaje pretendido de inserción del microimplante (Figura 427). Por ejemplo, una fresa piloto de una longitud mas corta (25 mm) es mas útil que una mas larga (31 mm) cuando se perfora en una dirección perpendicular. Branemark y sus colaboradores (1985) clasificaron el grosor del hueso cortical en cuatro tipos (Figura 4-28). Generalmente, el hueso maxilar tiene una corteza más blanda y delgada que el hueso mandibular. Sin embargo, los clínicos deberían recordar que la densidad del hueso cortical variará de paciente a paciente y de lado a lado, incluso en el mismo paciente. Cuando se perfora un agujero piloto, el operador experimentado puede evaluar el grosor y la calidad del hueso. Usualmente el operador no necesita preocuparse
4-31. El lado palatino posee más hueso interradicular que el vestibular en la zona posterosuperior.
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4-33. Un microimplante colocado en el maxilar superior a través de la encía adherida sin incisión , método de autorroscado o self-tapping.
4-34. Un microimplante colocado en el maxilar superior a través de la mucosa palatina sin incisión , método de autorroscado o self-tapping.Nótese el uso de un alambre de bronce para guiar la colocación del microimplante.
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4-35. Un microimplante colocado en el maxilar inferior a través de la encía adherida sin incisión , método de autorroscado o self-tapping.
4-36. Luego de determinar el punto de implantación, debería hacerse una incisión de bisturí vertical de 3 a 4 mm. Luego de hacer la incisión , el tejido blando debería ser doblado ligeramente con un periostótomo. a 4-39). La Figura 4-37 ilustra lo que puede acontecer si no se hace una incisión quirúrgica en el tejido blando movible antes de perforar. Cuando el hueso se exponga quirúrgicamente, es prudente usar una mecha redonda primero para crear una indentación en la superficie del hueso. Esto prevendrá el resbalamiento de la fresa, especialmente si el agujero piloto se perforara diagonalmente (Figura 4-6). Si la longitud de la incisión creada es menor a 4 mm, no es necesario cerrar la incisión después de la implantación. Para evitar hacer una incisión quirúrgica, hemos desarrollado un instrumento llamado
Cuando perforemos, debemos constatar el espacio interradicular disponible asi como la calidad y el grosor del hueso cortical (Figuras 4-31 y 4-32). La colocación de un microimplante bucal mandibular, uno palatino maxilar, y uno bucal maxilar sin incisión usando el método de self-~tapping puede verse en las Figuras 4-35, 4-34, Y 4-33 respectivamente. Método de self-tapping con incisión : Cuando el microimplante se coloca en un área de tejido blando móvil, se requiere una pequeña incisión vertical (3 a 4 mm) o un pequeño corte para evitar que el tejido blando se enrolle alrededor de la fresa (Figuras 4-36 51
«
4-37. Cuando se fresa a través de tejido blando móvil sin una incisión previa , el tejido blando se enrollará alrededor de la fresa , lastimándose.
4-38. Una guía de perforación para prevenir la laceración del tejido blando.
4-39. Un microimplante colocado en el maxilar superior a través del tejido blando móvil con incisión y método de autorroscado o self-tapping.
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4-40. Un microimplante colocado en el maxilar inferior a través del tejido blando móvil con incisión y método de autorroscado o self-tapping usar un driver manual, para que los clínicos pueda sentir cualquier resistencia de hueso cortical dora raices y hacer ajustes pertinentes para evitar la fractura del microimplante durante el alojamiento. Para evitar que el microimplante se roí durante el alojamiento manual, recientemente he-
guía de perforación. Este dispositivo puede utilizarse para evitar que el tejido blando se enrolle cuando se perfore en el área del tejido blando movible (Figura 4-38). La colocación de un microimplante mandibular y uno maxilar usando una incisión quirúrgica y el método de self-tapping puede verse en las Figuras 4-39 y 4-40. INSERCIÓN Hay dos tipos de drivers o atornilladores : manuales y para contraángulo. Los drivers manuales tienen dos tamaños, dependiendo de su longitud: largo (Figura 4-13) y corto (Figura 4-14). El driver manual largo se usa para alojar el microimplante sobre la superficie vestibular de ambos arcos. El driver manual corto se usa para alojar el microimplante sobre el paladar o el área retromolar (Figura 4-41). Los drivers para contraángulo (Figura 4-16) tienen 4 tamaños diferentes, dependiendo de su longitud. Cuando usemos una técnica con contraángulo tenemos que reducir la velocidad del motor a menos de 100 rpm, con una fuerza de torque de menos del 70 % de fuerza resistente de torque del microimplante elegido. Podemos usar un contraángulo de reducción de velocidad de 256: 1 para técnicas mecanizadas (Figura 4-17). Hay varios tamaños de drivers para contraángulo, por lo que pueden ser elegidos dependiendo de la condición intraoral de accesibilidad (Figura 442). Cuando usamos técnicas mecanizadas, frecuentemente es más fácil alojar el microimplante en el hueso. Sin embargo, es seguramente más confiable
4-41. Aplicación clínica de in driver largo (arriba) y uno corto (abajo). 53
4-42. Diversos largos de driver para contraángulo , dependiendo de la localización deseada y el acceso bucal.
Resistencia al torque de inserción de los microimplantes Absoanchor
Si un microimplante toca la raíz de un diente adyacente durante la perforación, el clínico detectará una resistencia fuerte durante su colocación, y algunas veces el paciente reportará sentir un dolor molesto. Esta respuesta del paciente es una señal para que el clínico varíe el eje o dirección de de inserción o elija un microimplante más corto con mayor diámetro (el bien llamado "microimplante de rescate). Por lo tanto, no es deseable la anestesia profunda; la sensibilidad del paciente ayuda a prevenir lastimaduras o daño de las estructuras dentales adyacentes. Las lastimaduras a la superficie de la raíz con microimplantes no son abiertamente dañinas para los dientes. Sin embargo, el contacto inadvertido con la raiz de un diente es una de las principales razones que llevan al fracaso del microimplante. Las fuerzas masticatorias que normalmente inducen movilidad dental debido al efecto amortiguador del ligamento periodontal también se transfieren al microimplante. Las fuerzas livianas (de menos de 900 gmcm) no llevan a la fractura del microimplante, por lo que cuando sea que se encuentre resistencia, el operador debería desenrroscar el microimplante, volver a perforar el hueso con el próximo perforador más grande, y retomar la inserción del microimplante. Por ejemplo, si inicialmente se usa un perforador de 0.9 mm de diámetro, luego debería elegirse una fresa piloto de 1.0 mm de diámetro para volver a perforar. En este punto, la re
ítem
4-43. La fuerza resistente de torque de los microimplantes en relación a sus diámetros (Dentos Inc. , Daegu , Korea.).
mos desarrollado un driver manual equipado con de torquímetro(Figura 4_,14). Los microimplantes de titanio relativamente pequeños, por ej., 1.2 y 1.3 mm, se fracturarán cuando se use una fuerza de torque de mas de 10 NCm. Sin embargo, para obtener estabilidad mecánica primaria usualmente es suficiente menos de 5 Ncm. Asi, para prevenir la rotura del microimplante, debe considerarse la máxima fuerza resistente de torque tolerable usada. La Figura 4-43 ilustra la fuerza resistente de torque de los microimplantes (Dentos Inc.), dependiendo de sus diámetros. 54
Con un microimplante de un diámetro ligeramente más grande, por ej.,>1.5 mm o más, sea este de titanio puro o de su aleación, la auto-perforacióo es posible con poco riesgo de romper el microimplante. Esto quiere decir que incluso los microimplante Absoanchor de diámetro chico, por ej.. 1.2 y 1.3 mm son lo suficientemente fuertes como para penetrar el hueso sin perforar, especialmente en el maxilar superior , porque están hechos de aleación de titanio (Figura 4-44). Usualmente, un torque de 7 a 8 NCm es suficiente para alojar el microimplante en el hueso directamente. Por supuesto, también se requiere una incisión de bisturí antes del alojamiento -cuando el
perforación debería llevarse a cabo solo en el hueso cortical (ver Figura 4-5, perforación de dos pasos). Reiteramos: la colocación exitosa de un microimplante depende del nivel inicial de estabilidad primaria alcanzada. Antes de perforar, la fresa piloto debería chequearse para asegurar su rectitud, y debería tenerse cuidado de no hacer vibrar el eje largo de la fresa piloto cuando se perfore. Si el microimplante es inesestable luego de la colocación, debería elegirse otro nicroimplante de al menos 0.1 mm de diámetro más pande. Ocasionalmente, podría ser necesario preparar un nuevo sitio adyacente al original. Método de auto-perforación
1. Un microimplante de 1.3 mm. colocado en el maxilar superior a través de la encía adherida sin incisión y método autoperforante o self drilling.
4-45. Un microimplante de 1.3 mm colocado en el maxilar superior a través del tejido blando móvil con incisión y método de autorroscado o self tapping. 55
microimplante se coloca en un área del tejido blando móvil (Figura 4-45). Los microimplantes de auto-perforación están diseñados para penetrar el hueso más fácilmente. El procedimiento es relativamente simple porque no se requiere perforación previa. Sin embargo, hay mayores chances de dañar la raiz del diente adyacente, especialmente cuando se inserta un microimplante de un diámetro más grande (por ej.,>1.5 mm o más). Además, el microimplante de auto-perforación puede penetrar una raiz o romper la punta de una raiz sin que el clínico sienta alguna resistencia (Figura 4-8 y 4-9). Asi, los microimplantes de diámetro más grande solo se recomiendan para uso en áreas que tienen suficiente espacio interdental.
4-46. Método abierto de colocación de microimplantes.
4-47. Diversos elastómeros o resortes pueden ser utilizados cuando los microimplantes se colocan con método abierto. clínico debería elegir un microimplante 1 o 2 mm más corto en longitud que en el método abierto.
Método abierto vs. Método cerrado Cuando un microimplante se inserta a través de la encía adherida, la encía típicamente no crece por sobre la cabeza del microimplante (Figura 4-46). Asi, es casi siempre posible tener acceso adecuado a la cabeza del microimplante para la aplicación de varios tipos de elastómeros (Figura 4-47). Por otra parte, si el clínico coloca un microimplante en un área del tejido blando móvil, por ej., la mucosa alveolar, el microimplante usualmente se hunde en el tejido blando (Figura 4-48). En este caso, es preferible usar un microimplante con una cabeza del tipo no-cabeza y colocarlo completamente debajo del tejido blando. Un gancho hecho de alambre de ligadura (0.009" o 0.010") puede sujetarse para la aceptación de fuerzas elásticas. Este alambre de ligadura retorcido se extiende del agujero en la cabeza del microimplante al área de la encía sujeta (Figura 4-49). La colocación de alambre de ligadura reduce el riesgo de inflamación y/o infección. Cuando se selecciona el método cerrado de colocación de microimplantes, el
EVITANDO DAÑO RADICULAR La proximidad de un microimplante a las raices de los dientes adyacentes presenta al ortodoncista un
Figura 4-48 Método cerrado de colocación
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4-49. En el método cerrado , una ligadura enrroscada debe extenderse desde la cabeza del microimplante hasta por lo menos la zona de encía adherida , siguiendo la dirección de la fuerza a aplicar. Una segunda ligadura se extiende desde el hook creado con la ligadura hasta el poste en el arco.
4-50. Radiografías periapicales utilizando técnica de Clark . Igualmente , la sensibilidad del operador y el feed back con el paciente son los mejores indicadores de probable contacto radicular.
Eje de inserción perpendicular vs. diagonal (oblicuo) Usar un eje de inserción diagonal ayudará a evitar dañar la raiz cuando un microimplante se coloque entre las raices de dientes adyacentes. Una comparación del espacio interradicular disponible para el microimplante revela que, en general, hay menos motivo para preocuparse del lado palatino que por vestibular (Figura 4-52). Ademas, una raiz típica es cónica de coronal a apical, por lo que cuando se inserta un microimplante a través del área de la encía adherida que tiene un pequeño espacio interradicular , es mejor un eje de inserción diagonal (Figura 4-53). Desde una perspectiva puramente mecánicca, sin embargo, es mejor colocar un microimplante en una dirección perpendicular a la superficie del hueso. Así, cuando el microimplante se inserte de este modo, debería ser 1 o 2 mm más corto que el microimplante insertado diagonalmente (ver Figuras 4-1 y 4-2).
importante desafío; debe tenerse extremo cuidado de no tocar estas raices cuando el clínico posiciona el microimplante. Pueden usarse radiografías periapicales seriadas (Figura 4-50) tomadas por una técnica de Clark o del objeto perdido para determinar si hay o no espacio adecuado para insertar el implante entre los dientes adyacentes. Las tomografías 3D ofrecen imágenes tridimensionales para una interpretación precisa (Figura 4-51), pero traen a colación las cuestiones de la higiene de la radiación y del gasto extra. A la fecha, el daño de la raiz no ha presentado demasiados problemas. Las raices demuestran típicamente buen poder de recuperación, incluso cuando son severamente desafiadas, como durante apicectomías. Al día siguiente de colocar el microimplante, los pacientes se quejaran del dolor molesto durante la masticación, si el microimplante entra en contacto con una raíz, aunque alejar la raíz del implante usualmente aliviara esta incomodidad. No obstante, ocasionalmente no hay síntomas o signos adversos cuando la raíz entra en contacto con el microimplante, por su propio movimiento.
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4-51. Cortes tomográficos que brindan mayor exactitud . Radiación y costo extra deben ser considerados.
4-52. Una comparación del espacio interradicular disponible para un microimplante bucal (1.3 mm de diámetro) y un microimplante palatino (1.8 mm de diámetro) colocado entre las raices del segundo premolar y del primer molar superior.
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4-53. La relación entre el espacio interradicular y el nivel de inserción del microimplante. Si un microimplante se inserta cerca del límite cemento-adamantino, hay disponible menos espacio interradicular que si se inserta cerca de los ápices de las raices. Para principiantes, se recomienda un pasaje de inserción oblicuo, aprox. 5 mm sobre dicho límite y angulado apicalmente mas de 45°. M O M E N T O DE APLICACIÓN DE LA FUERZA ORTODÓNCICA Teóricamente, es necesario esperar de dos a tres meses antes de cargar el microimplante. hasta que la oseointegración entre la superficie de titanio del microimplante y el tejido óseo haya ocurrido. Tomando en cuenta que en el caso de la distracción osteogénica. no es necesario que la oseointegración ocurra, un microimplante puede cargarse inmediatamente si es necesario En nuestra experiencia no hay diferencia clínica en los índices de fracaso entre la carga inmediata y diferida cuando la fuerza elastomérica aplicada va de 200 a 300 gm (Figura 4-54). Parece que una estabilidad mecánica primaria es más importante que la oseointegración en términos del éxito del anclaje de microimplante. Sin embargo, podría ser mejor esperar aproximadamente dos semanas a que los tejidos blandos sanen cuando se haga una incisión de bisturí para la implantación.
4-54. Diversos tipos de elementos, corno cadenas elásticas, resortes de Ni Ti, hilos elásticos. aplicados sobre la cabeza expuesta de un microimplante.
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CAPITULO 4
4-55. Remoción de un microimplante (Absoanchor®, Dentos Inc.) usando un driver manual en el sector vestibular. Este procedimiento suele hacerse sin anestesia.
4-56. Remoción de un microimplante (Absoanchor® , Dentos Inc.) utilizando un driver corto en el sector palatino . Este procedimiento solo requiere , a veces , anestesia tópica.
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4-57. Remoción de un microimplante (Absoanchor, Dentos Inc.) utilizando un driver para contraángulo en el sector palatino . Este procedimiento no requiere anestesia.
R E M O C I Ó N DE M I C R O I M P L A N T E S
M A N E J O P O S O P E R A T O R J O DEL PACIENTE
Afortunadamente, no ocurre una oseointegración fuerte entre el microimplante y el hueso adyacente. Esta falta de oseointegración completa facilita la remoción de microimplante. Si se usa el método abierto de colocación de microimplante, el clínico puede engranar la cabeza del microimplante con un conductor manual y girarlo en una dirección opuesta a la de inserción (por ej., contrarreloj) para una remoción fácil. Además, típicamente no se requiere anestesia local, pese a que es mejor administrarla si se dispone de ésta. Los pacientes podrían experimentar una incomodidad menor durante la remoción del implante si este irrita el tejido blando, pero esta incomodidad es menos traumática que recibir anestesia local via aguja. En el método cerrado, primero se requiere una pequeña incisión para exponer la cabeza del microimplante (Figuras 4-55 a 4-57). En este caso, se recomienda anestesia. Durante la remoción del microimplante, el giro inicial a veces ofrece resistencia. Por lo tanto, se debería ser cauto durante el primer giro para no romper el implante.
Usualmente hay poco para reportar sobre dol notable o efecto colateral como infección luego de 1; colocación de microimplantes. Pese a que los pacientes rara vez necesitan analgésicos, los doctores deberían prescribir antibióticos y otros analgesia .a se requiriera. Los sitios de microimplantes requerirán UE_ célente higiene con un cepillado suave y posiblemente irrigación de agua. De vez en cuando enjuagues podrían parar la inflamación y la infección. C O M E N T A R I O S FINALES La colocación de un microimplante no es un procedimiento quirúrgico peligroso o invasivo. La colocación de rutina de un microimplante por parte de un clínico experimentado no lleva más de 5 minutos. Los pacientes no se quejan de ninguna hinchazón < dolor uno o dos días después de la cirugía. En nuestra experiencia los ortodoncistas y los dentista -- -' listas pueden colocar microimplantes ellos mismos.
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sin la asistencia de colegas cirujanos. De hecho, la colocación de microimplantes por el ortodoncista podría ser ventajosa en que está en una posición única para entender la biomecánica específica requerida para el paciente individual. Este entendimiento habilitará al ortodoncista a colocar el microimplante óptimamente desde una perspectiva biomecánica. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Branemark P I , Zarb GA , Albrektsson T . Tissue integrated Prostheses , Chicago , London , Berlin , Sao Paulo and Tokyo , Quintessence Publishing Co.Inc. 1985,p202
CAPITULO 5
CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS EN EL ANCLAJE CON MICROIMPLANTES
El tipo de movimiento dental que puede producir el anclaje con microimplantes está determinado por las mismas consideraciones y principios biomecánicos que operan durante el tratamiento ortodóncico convencional, por ej., fuerzas , momentos , centro de resistencia , centro de rotación. Un microimplante puede colocarse en muchas áreas de la boca y a diferentes alturas sobre la encía en relación al plano oclusal, creando diferentes orientaciones biomecánicas, por ej., baja, media y alta. Asi, pueden producirse varios tipos de movimiento dental dependiendo de la posición del microimplante, la altura de la sujeción elastomérica, y la magnitud de la fuerza aplicada. Los siguientes son protocolos clínicos varios que pueden usarse rutinariamente para movimiento dental efectivo usando anclaje con microimplantes.
se extiende de 6 a 7 mm verticalmente, el plano oclusal maxilar comunmente puede mantenerse (Figura 5-2). P lo tanto, la mecánica de tracción media es útil en pacientes con relaciones de sobremordida normales.
MECÁNICA DE RETRACCIÓN ANTEROSUPERIOR EN MASSE EN CASOS DE EXTRACCIONES
Figura 5-1. Tres tipos de mecánica de retracción en mas se en casos de extracción basados en la altura del microimplante en relación al plano oclusal.
Para la retracción anterosuperior en masse , la linea de acción y el momento creado variarán de acuerdo al lugar del microimplante en relación al plano oclusal. La mecánica de retracción en masse en casos de extracción puede clasificarse en tres categorías como los descriptos y usados tradicionalmente para la tracción extraoral: mecánica de tracción baja, media y alta (Figura 5-1).
Mecánica de tracción baja para el área maxilar Cuando un microimplante se coloca bucalmente entre las raices del segundo premolar y el primer molar maxilares y está a menos de 8 mm del arco principal, se usa el término mecánica de retracción e masse de tracción baja. Si la fuerza se aplica desde un microimplante de tracción baja a un gancho anterio que se extiende de 6 a 7 mm sobre el arco principal. el plano oclusal maxilar usualmente puede rotarse en el sentido de las agujas del reloj (Figura 5-3). Por lo tanto, la mecánica de tracción baja es útil en pacientes con mordida abierta o con una tendencia a la misma.
Mecánica de tracción media para el maxilar superior Los microimplantes maxilares usualmente pueden colocarse por vestibular entre las raices del segundo premolar y el primer molar para retracción en masse anterior. Cuando un microimplante maxilar se coloca aprox. 8 a 10 mm por sobre el arco principal, se usa el término mecánica de retracción en masse de tracción media. Si la fuerza se aplica desde un microimplante de tracción media a un gancho ubicado entre el incisivo lateral y el canino que
Mecánica de tracción alta para el área maxilar Cuando un microimplante se coloca bucalmente entre las raices del segundo premolar y el primer molar y esta a más de 10 mm del arco principal, se usa el 63
Figura 5-2. El plano oclusal maxilar puede mantenerse durante la retracción en masse anterior, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción media.
Figura 5-3. El plano oclusal maxilar rotará en el sentido de las agujas del reloj durante la retracción en masse anterior, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción baja.
Figura 5-4. El plano oclusal rotará contrarreloj durante la retracción en masse, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción alta.
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Figura 5-5. El plano oclusal mandibular puede mantenerse durante la retracción en masse, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción media.
Figura 5-6. El plano oclusal mandibular rotará contrarreloj durante la retracción en masse anterior, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción baja.
Figura 5-7. El plano oclusal mandibular rotará en el sentido de las agujas del reloj durante la retracción en masse anterior, si se usa una mecánica de deslizamiento de tracción alta.
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término mecánica de retracción en masse de tracción alta . Si la fuerza se aplica desde un microimplante de alta tracción a un gancho anterior que se extiende 6 a 7 mm sobre el arco principal, el plano oclusal usualmente rotaría en sentido antihorario (Figura 54). Por lo tanto, la mecánica de alta tracción es útil en pacientes con mordida profunda o con una tendencia a la misma.
6 mm debajo del arco principal, el plano oclusal mandibular usualmente puede rotarse en el sentido de las agujas del reloj (Figura 5-7). Por lo tanto, la mecánica de tracción alta es útil en pacientes con una mordida profunda o con una tendencia a la misma. MECÁNICA DE INTRUSIÓN ANTERIOR EN EL ARCO SUPERIOR Para intrusión de los dientes anterosuperiores, los microimplantes pueden colocarse entre las raices de los incisivos superiores. La fuerza puede aplicarse del microimplante directamente al arco principal. Usualmente una fuerza que se origine de un solo microimplante colocado entre las raices de los incisivos centrales es adecuada para intruir la dentición anterior. Sin embargo, si hay una inclinación o canting del plano oclusal, pueden colocarse dos microimplantes bilateralmente entre las raices de los incisivos lateral y central (Figura 5-8). Pueden aplicarse fuerzas de diferentes magnitudes de cada lado para mejorar el plano oclusal inclinado durante la intrusión.
MECÁNICA DE RETRACCIÓN EN MASSE ANTEROINFERIOR EN CASOS DE EXTRACCIONES Mecánica de tracción media para el arco mandibular Los microimplantes mandibulares usualmente se colocan entre las raices del segundo premolar y el primer molar para retracción anterior en masse. Cuando un microimplante mandibular se coloca 6 a 8 mm del arco principal, se usa el término mecánica de retracción en masse de tracción media. Si la fuerza se dirige desde un microimplante de tracción media a un gancho ubicado entre el incisivo lateral y el canino que se extienda de 4 a 6 mm. debajo del arco principal, el plano oclusal mandibular usualmente puede mantenerse (Figura 5-5). Por lo tanto, la mecánica de tracción media es útil en pacientes con relaciones de sobremordida normales. Mecánica de tracción baja para el arco mandibular Cuando un microimplante se coloca bucalmente entre las raices del segundo premolar y el primer molar mandibulares a menos de 6 mm del arco principal, se usa el término mecánica de retracción en masse de tracción baja. Si la fuerza se aplica desde un microimplante en un lugar de baja tracción a un gancho anterior que se extienda 4 a 6 mm debajo del arco principal, típicamente puede alcanzarse un giro contrarreloj del plano oclusal (Figura 5-6). La mecanica de tracción baja es útil en pacientes con mordida abierta o con una tendencia a la misma. Mecánica de tracción alta para el arco mandibular La mecánica de retracción en masse de tracción alta resulta cuando un microimplante se coloca bucalmente entre las raices del segundo premolar y el primer molar mandibulares y a mas de 8 mm del arco principal. Si la fuerza se aplica desde un microimplante de tracción alta a un gancho anterior que se extienda 4 a
Figura 5-8. Los dientes anterosuperiores pueden ser intruidos efectivamente usando microimplantes anteriores maxilares. Los microimplantes se colocan entre las raices de los incisivos centrales o laterales. 66
MECÁNICA DE INTRUSIÓN ANTERIOR EN EL ARCO INFERIOR
maxilar para intrusión de los dientes anteriores durante la retracción en masse. En realidad, es difícil colocar microimplantes más alto en el vestíbulo bucal. Además, la mecánica de tracción alta no produce mucha fuerza horizontal comparada a la mecánica de tracción media o baja. Por lo tanto, recomendamos usar dos microimplantes posteriores en una orientación de media o baja tracción combinados con uno o dos microimplantes anteriores. Los microimplantes posteriores usualmente serán más efectivos en retraer los dientes anteriores, mientras que los microimplantes anteriores serán más efectivos en su inmisión. Ademas, los microimplantes de intrusión anterior contrarrestaran la tendencia de los incisivos a orientarse lingualmente durante su retracción (Figuras 5-10 y 5-11).
Para intrusión de los dientes anteriores mandibulares, pueden colocarse microimplantes entre las raices de los incisivos inferiores. Nuevamente, la fuerza puede aplicarse directamente al arco principal. Un microimplante colocado entre las raices de los incisivos centrales inferiores es suficiente para permitir la intrusión del segmento anterior mandibular entero. Sin embargo, si el plano oclusal esta inclinado transversalmente, pueden insertarse dos microimplantes entre las raices de los incisivos lateral y central bilateralmente. Pueden entonces aplicarse fuerzas diferenciales para mejorar el plano oclusal durante la intrusión (Figura 5-9).
Figura 5-10. Figuras esquemáticas de mecánica combinada. Los microimplantes anteriores se usan para intruir y mantener el torque de las coronas durante la retracción en masse. MECÁNICA DE DESLIZAMIENTO VS. MECÁNICA DE ANSAS PARA RETRACCIÓN EN MASSE ANTERIOR
Figura 5-9. Los dientes anteriores mandibulares pueden ser intruidos efectivamente usando microimplantes anteriores mandibulares. Los microimplantes se colocan entre las raices de los incisivos centrales o laterales.
Cuando se usa una mecánica de deslizamiento para la retracción en masse, fabricar el arco principal es relativamente fácil. Sin embargo, si necesitan incorporarse dobleces de primer, segundo y tercer orden, la mecánica de deslizamiento no puede utilizarse efectivamente. Contrariamente, cuando se usa una mecánica de ansas para la retracción en masse, fabricar el arco
RETRACCIÓN EN MASSE ANTERIOR CON INTRUSIÓN ANTERIOR En casos de extracción con mordida profunda, se recomienda una mecánica de tracción alta en el arco
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Figura 5-11. Intrusión y retracción en masse anterior con dos microimplantes posteriores y uno o dos microimplantes anteriores en lugar de la tradicional mecánica de fuerza extraoral de tracción alta.
principal es más complicado , pero pueden incorporarse con facilidad curvaturas de primer, segundo y tercer orden (Figuras 5-12 a 5-14). Por ejemplo, cuando se requiere la retracción en bloque del segmento anterior, las ansas pueden hacerse entre los incisivos laterales y los caninos; el torque de la raiz lingual puede incorporarse entre las dos ansas (Figura 5-14). Además, si se requieren dobleces de compensación de segundo orden, es más efectivo poner curvaturas en la porción del ansa de un arco que en un arco usado para mecánica de deslizamiento (Figura 5-13).
MECÁNICA DE TORQUE RADICULAR LINGUAL ANTEROSUPERIOR Luego de la retracción en masse anterior, a veces se observa una severa orientación lingual de los dientes maxilares. Cuando se aplica torque radicular lingual, usualmente se observa una inclinación coronaria vestibular. Para prevenir este tipo de tipo de orientación de corona a vestibular, se suelen prescribir elásticos de Clase II. Además, para prevenir los efectos colaterales de los elásticos de Clase II, se usan elásticos verticales de arriba hacia abajo y una mecánica de tracción alta. Con la aplicación de microimplantes en el área vestibular maxilar, puede prevenirse la inclinación coronaria vestibular que surgen durante la aplicación de torque radicular lingual si se conectan alambres de ligadura de los microimplantes a la porción anterior del área principal, como puede verse en la Figura 5-18.
MECÁNICA DE INTRUSIÓN MOLAR PARA CASOS DE MORDIDA ABIERTA Habida cuenta de la posibilidad de intruir molares usando microimplantes, las mordidas abiertas pueden corregirse relativamente fácil, especialmente las mordidas abiertas esqueletales. Si se alcanza posteriormente una intrusión molar absoluta de 1 mm, una mordida abierta anterior de 2 a 3 mm se cerraría. Puede colocarse un microimplante entre las raices del segundo premolar y el primer molar superiores y/o el primer y segundo molar, bucal y/o palatinamente, para la intrusión de los molares maxilares (Figura 5-15). Un arco transpalatino (ATP) se usa para apoyo palatino en ausencia de microimplantes colocados en ese sector (Figura 5-16). En el arco mandibular, sin embargo, no es aconsejable insertar microimplantes linguales a las raices molares; un arco lingual puede usarse para apoyo en su lugar (Figura 5-17).
MECÁNICA DE DISTALIZACIÓN MOLAR PARA CASOS SIN EXTRACCIONES Para corregir relaciones molares de Clase III o Clase II, a veces es necesario distalizar molares. Los microimplantes pueden colocarse entre las raices del segundo premolar y el primer molar, y pueden usarse resortes de nickel-titanio (Figuras 5-19 y 5-20). Luego de la distalización molar, los dientes anteriores necesitarán ser retraídos. El primer microimplante puede ser removido si interfiere
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Figura 5-12. Dobleces verticales (step-ups) pueden incorporarse en el segmento incisivo maxilar cuando se use una mecánica de ansas.
Figura 5-13. Cuando se usa una mecánica de ansas, es posible incorporar dobleces de segundo orden ( gable bends)en el (cemento incisivo.
Figura 5-14. Si se necesita torque adicional en el segmento incisivo, es más fácil de incorporar con una mecánica de ansas.
Figura 5-15. Mecánica de intrusión para dientes posteriores maxilares usando cuatro microimplantes.
Figura 5-16. Mecánica de intrusión para dientes posteriores maxilares usando dos microimplantes bucales y un arco transpalatino. 69
La retracción de la dentición entera es más efectiva en pacientes con dientes posteriores orientados mesialmente. Por lo tanto, los microimplantes funcionan bien en combinación con la técnica de Kim (Kim, 1999a ,b, 2000; Chang y Moon, 1999) de arco de canto con múltiples ansas (MEAW, en Ingles) para la retracción de la dentición entera (Figuras 5-25 a 5-27). COLOCACIÓN DE MICROIMPLANTES EN EL RAFE MEDIO PARA DISTALIZACIÓN MOLAR El área mediopalatina es también un buen sitio para colocar microimplantes porque el paladar esta cubierto con una mucosa queratinizada relativamente delgada y tiene un volumen de hueso adecuado. Adicionalmente, no preocupa que el microimplante toque las raices de los dientes adyacentes durante la implantación. Sin embargo, si el paciente tiene una sutura no soldada, no es posible obtener estabilidad mecánica inicial. En este caso, es mejor colocar los microimplantes levemente laterales a la sutura mediopalatina. Para distalización molar, pueden aplicarse fuerzas ortodóncicas de un microimplante a la porción central de un arco transpalatino. Ademas, un microimplante del paladar medio puede usarse para anclar fuerzas ortodóncicas que se aplican desde un nivel alto sobre el centro de rotación de los molares. Por lo tanto, la distalización, traslación, u orientación distal de las raices puede alcanzarse mas fácilmente con microimplantes del rafe medio que con microimplantes bucalmente colocados (Figura 5-28). Si un tipo de microimplante cabeza de bracket se usa en al área del paladar medio, un arco transpalatino puede insertarse directamente en las ranuras de los brackets. La fuerza puede aplicarse directamente a los dientes desde el arco transpalatino, del mismo modo que con una aplicación de pendulum (Hilgers, 1992; Figura 5-29). La incorporación de un microimplante de paladar medio en un arco transpalatino puede ser técnicamente desafiante, sin embargo, dado el nivel de precisión requerido. Ademas, la aplicación de elastómeros para movimiento de dientes puede ser dificultosa (Figura 5-28), especialmente en pacientes con paladares altos y angostos.
Figura 5-17. Mecánica de intrusión para dientes mandibulares posteriores usando dos microimplantes con esta retracción, y el segundo microimplante se coloca justo distal al primero o entre las raices del primer y segundo molar. RETRACCIÓN DE LA DENTICIÓN MAXILAR O MANDIBULAR COMPLETA Dos microimplantes colocados bucalmente pueden proveer suficiente anclaje para mover la dentición mandibular o maxilar entera posteriormente. Usualmente se insertan microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar (Figura 5-21). Si existe un volumen de hueso adecuado bucal a las raices, puede retraerse la dentición entera en un estadio. Sin embargo, si el microimplante toca la raiz del segundo premolar durante la retracción, se remueve el primer microimplante y se coloca uno nuevo justo distal al primero (Figuras 5-22 a 5-24).
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Figura 5-18. Mecánica de torque radicular lingual anterosuperior combinada con microimplantes. Durante la aplicación de torque radicular lingual, la inclinación coronaria vestibular puede prevenirse conectando alambre de ligadura desde los microímplantes bucales al gancho que se extiende verticalmente del arco principal. Izquierda Arriba: Diagrama esquemático del uso de microimplantes combinados con un resorte utilitario de torque anterior . Centro Arriba: La mecánica como se ve en el paciente. Derecha:Trazado de superposición del paciente luego da aplicar las mecánicas combinadas. Se obtuvo un torque radicular lingual puro. Izquierda y Centro Abajo: Uso de microimplantes con un arco de retracción compuesto.(cortesía de la Prof. Dr Andrea Wichelhaus).
Figura 5-19. Mecánica de distalización molar mandibular en un caso de Clase III. Luego de la distalización molar, los dientes anteriores necesitarán ser retraídos. Se remueve el primer microimplante si es necesario, y se coloca un segundo microimplanle distal al primero o entre las raices del primer molar y el segundo.
M E C Á N I C A DE P R O T R A C C I Ó N EN CASOS DE E X T R A C C I Ó N
M O V I M I E N T O S DENTALES M E N O R E S USANDO ANCLAJE DE MICROIMPLANTES
Algunas veces se necesita protracción molar en casos de anclaje mínimo o moderado o en casos de exMicroimplantes retromolares para enderezamiento de un solo molar tracción inusuales. Sin embargo, Ja protracción molar es uno de los movimientos dentales mas difíciles de alcanUn solo microimplante retromolar sirve para endezar, especialmente en pacientes con un ángulo de plano rezar un molar inclinado a mesial. Un alambre de uñamandibular bajo y una mordida profunda. Si los microdura o una cadena elástica puede conectarse del microimimplantes se colocan en el protocolo del tratamiento, plante retromolar a una sujeción sobre el molar orientado los molares pueden moverse hacia adelante mas efec(Figura 5-31). Esta mecánica produce una fuerza intrusiva tivamente y sin molestar a los dientes anteriores. durante el enderezamiento molar y pre\iene el trauma Los microimplantes para protracción molar se colocan oclusal que normalmente ocurriría con técnicas de enentre las raices del canino y el primer premolar o del derezamiento convencionales. Sin embargo, este tipo de primer y segundo premolares mandibulares (Figura 5-30). mecánica de microimplante retromolar simple no puede controlar el movimiento de un diente con precisión. 71
Figura 5-20. Mecánica de distalización molar mandibular usando microimplantes y resortes abiertos.(cortesía del Dr Alfredo Alvarez)
Figura 5-21. Si hay suficiente hueso por vestibular de las raices, la dentición entera puede ser retraída con espacio adecuado entre el microimplante y las raices de los dientes adyacentes.
Figura 5-22. Si un microimplante toca la raiz de un segundo premolar maxilar durante la retracción de la dentición maxilar, se remueve el primer microimplante y se coloca un segundo microimplante distal al primero.
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Figura 5-23. Si un microimplante toca la raiz de un segundo premolar mandibular durante la retracción de la dentició mandibular, se remueve el primer microimplante y se coloca un segundo microimplante distal al primero.
Figura 5-24. El primer microimplante fue removido y el segundo microimplante colocado justo distal al primero para mayor retracción de la dentición mandibular.
Figura 5-25. Mecánica de microimplante para retracción de la dentición maxilar entera en combinación con la técnica de Kim de arco de canto con múltiples loops (MEA W, en inglés).
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Figura 5-27. Mecánica de microimplantes para retracción de la dentición entera de ambos arcos en combinación con la técnica de Kim de arco de canto con múltiples loops.
Figura 5-26. Mecánica de microimplantes para retracción de la dentición mandibular entera combinada con la técnica de Kim de arco de canto con múltiples loops
Figura 5-28. Varios modos de usar anclaje de microimplantes en el rafe medio para distalización molar. Se unieron dos microimplantes con placas metálicas usando resina compuesta fotocurada y se sujetaron cajas linguales a las placas metálicas para la inserción de arcos transpalatinos.(cortesía del Dr SH Kyung) Distalización molar usando un solo microimplante en un área edéntula Para distalización de un molar (o molares) adyacente(s) a un área edéntula, puede usarse un resorte abierto sobre el arco principal en la región edéntula. Para prevenir el torque labial de los dientes anteriores, puede
colocarse un microimplante en el área edéntula y conectarse con un alambre de ligadura a un gancho deslizante sobre el arco principal como puede verse en la Figura 5-32. El resorte abierto de NiTi se comprime sujetando la ligadura al gancho de deslizamiento y moviendo el gancho posteriormente a lo largo del arco.
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Mecánica(s) de enderezamiento molar y/o protracción o distalización usando dos microimplantes en un área edéntula Un solo microimplante no puede resistir fuerzas de torque o rotativas. Para resistir fuerzas de torque o rotativas, pueden colocarse dos microimplantes lado a lado en un área edéntula para luego unirlos con una resina fotocurada. Subsiguientemente, puede sujetarse un bracket a la resina de la estructura soportada por microimplantes. Un alambre rectangular inserto en el bracket facilitará el movimiento tridimensional de los dientes involucrados (Figuras 5-33 y 5-34). CORRECCIÓN DE MORDIDA EN TIJERA Corregir una mordida en tijera con una mecánica ortodóncica convencional requiere el uso de elásticos a través de la mordida (Graber, 1972; Moyers, 1988; Fi-
Figura 5-29. En un paciente joven con un área de sutura no osificada, pueden colocarse microimplantes ligeramente laterales a la sutura del paladar . También, si se usan microimplantes tipo cabeza de bracket, puede insertarse un alambre transpalatino directamente en las ranuras de los brackets de las cabezas de los microimplantes.
Figura 5-30. Mecánica de microimplantes para protracción molar.
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Figura 5-31. Mecánica de microimplantes para enderezamiento de un solo molar. Este tipo de mecánica puede producir una fuerza de intrusión durante el enderezamiento molar.
Figura 5-32. Mecánica de microimplantes para distalización molar en una región edéntula.
gura 5-35). Sin embargo, si se usan estos elásticos, podría ocurrir la extrusión indeseable de los dientes posteriores. Para corregir una mordida en tijera sin causar extrusión molar, debe usarse, más que una mecánica de inter-arco, una mecánica de intra-arco. Arcos linguales y transpalatinos pueden usarse para reforzar el anclaje en métodos de intra-arco convencionales (Figuras 536 y 5-37). Si se usan microimplantes, se observa el mismo tipo de enderezamiento e intrusión durante la corrección de mordida en tijera (Figura 5-38). Con solo un microimplante, sin embargo, es difícil aplicar fuerza ortodóncica en la dirección adecuada; si se selecciona un tipo de microimplante cabeza de bracket, puede extenderse un alambre desde la ranura del bracket para posibilitar que la fuerza se aplique mas efectivamente. Se insertan tornillos de diferente orientación, por ej., de
orientación izquierda y derecha, dependiendo del momento de la fuerza a aplicarse (Figuras 5-39 y 5-40). INTRUSIÓN MOLAR MAXILAR PARA TRATAMIENTO PROSTODÓNCICO MANDIBULAR Para intruir molares superiores que han extruido en un área edéntula mandibular, los microimplantes son una herramienta muy útil; pueden colocarse entre las raices palatinas y bucales maxilares (Figura 5-41). Por ejemplo, para intruir un segundo premolar, un primer molar, y un segundo molar simultáneamente, se colocan dos microimplantes. Se inserta un microimplante por vestibular entre segundo premolar y primer molar y otro en el paladar entre las raices del primer y segundo molar. Para intruir un primer^' segundo mo76
Figura 5-33. Dos microimplantes usados para enderezamiento molar
Figura 5-34. Dos microimplantes usados para protracció molar.
lar simultáneamente, se colocan dos microimplantes, uno bucal y otro palatino, entre las raices del primer y segundo molar. Para intruir solo el primer molar , se coloca un microimplante bucal entre las raices del segundo premolar y el primer molar, y un microimplante palatino se coloca entre las raices del primer y segundo molar. Para una mecánica de intrusión, la distancia del microimplante a sus respectivas sujeciones es relativamente corta. Asi, el hilo elastomérico (por ej., Super Thread, Rocky Mountain Orthodontics, USA) es un material útil para aplicar una fuerza intrusiva. El hilo se inserta en el orificio de la cabeza del microimplante y se sujeta al arco principal o al bracket mismo.
CONSTRICCIÓN MAXILAR UNILATERAL Para constricción asimétrica del arco maxilar. puede colocarse un microimplante en la sutura mediopalatina. La fuerza se aplica desde el microimplante al alambre extendiéndose desde la caja palatina del primer molar (Figura 5-42). Alternativamente, se coloca un microimplante bucalmente, opuesto al lado expandido del arco dental (Figura 5-43). Se usa alambre de ligadura extendiéndose desde el microimplante para sostener el primer molar en posición, y se activa un arco transpalatino para corregir la amplitud del arco sobre el lado opuesto.
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Figura 5-35. Elásticos a través de la mordida(cris-cross) causan extrusión de los dientes posteriores, y los pacientes frecuentemente experimentan un dolor significativo durante la corrección de una mordida en tijera. Este protocolo no es eficiente para la corrección de una mordida en tijera
Figura 5-36. Los métodos convencionales para corregir una mordida en tijera frecuentemente usan un arco lingual y/o transpalatino para reforzar el anclaje.
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Figura 5-37. Diagramas esquemáticos de métodos de intra-arco convencionales usados para corregir una mordida cruzada: arco transpalatino (arriba); arco lingual (abajo).
Figura 5-38. Diagramas esquemáticos comparando elásticos a través de la mordida convencionales (izquierda) y mecánica de microimplantes (derecha) para corregir una mordida cruzada bucal. Nótese la diferencia entre los vectores de fuerza vertical, por ej., extrusiva vs. intrusiva.
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Figura 5-39. Mecánica de microimplantes para corregir una mordida en tijera usando microimplantes tipo cabeza de bracket. El microimplante cabeza de bracket es muy útil para aplicar fuerza ortodóncica en la dirección adecuada. Dado que la fuerza elástica tiende a mover el alambre de metal en forma de gancho oclusalmente, el tornillo cabeza de bracket tiende a rotar en el sentido de las agujas del reloj; esta es la dirección natural de inserción de un tornillo de orientación diestra. Asi, las fuerzas transferidas al tornillo tienden a insertarlo más adentro del hueso, lo cual sirve como un buen mecanismo de anti-dislocamiento.
Figura 5-40. Se necesitan tornillos de orientación izquierda sobre microimplantes tipo cabeza de bracket para corregir mordidas cruzadas sobre el lado izquierdo de la boca. Dado que la fuerza elástica tiende a mover el alambre de metal en forma de gancho oclusalmente, el tornillo cabeza de bracket tiende a rotar contrarreloj; esto es, opuesto a la dirección de inserción de un tornillo de orientación diestra. 80
Figura 5-41. Diversas mecánicas con microimplantes para intrusión de molares superiores extraídos
Figura 5-42. Un microimplante en el rafe medio para constricción unilateral
Figura 5-43. Un microimplante por vestibular para constricción unilateral en combinación con una barra palatina
COMENTARIOS FINALES
REFERENCIAS B I B L I O G R \ F I C AS
Los microimplantes son lo suficientemente pequeños como para colocarse en cualquier área de la boca, si hay hueso adecuado. Por lo tanto, el mejor sitio para la colocación de microimplantes dependerá de las metas del tratamiento, asi como de consideraciones biomecánicas específicas del caso.
Chang YI, Moon SC. Cephalometric evaluation anterior openbite treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115:29-38. Graber TM. Orthodontics: Principies and Practice (3rd Ed). Philadelphia. WB Saunders Co, 1 9 " ! p 849. 81
Hilgers JJ. The pendulum appliance for Class II non-compliance therapy. J Clin Orthod 1992; 26:706-714.
Kim YH. Treatment of anterior openbite and deep overbite malocclusions with the multiloop edgewise archwire (MEAW) therapy. In McNamara JA Jr, ed. The Enigma of the Vertical Dimensión. Vol 36, Craniofacial Growth Series, Ann Arbor: Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 2000.
Kim BH. A study of regional load deflection rate of multiloop edgewise archwire. College of Dentistry, Seoul National University, 1999a.
Moyers RE. Handbook of Orthodontics (4th Ed.). Chicago. Year Book Medical Publishers. 1988, p. 396.
Kim YH. Treatment of severe openbite malocclusions without surgical intervention. In McNamara JA Jr, ed. Growth Modification: What Works, What Doesn't and Why. Vol. 35, Craniofacial Growth Series, Ann Arbor: Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 1999b.
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CAPITULO 6 EJEMPLOS CLÍNICOS DE ANCLAJE CON MICROIMPLANTES
En este capítulo presentamos reportes de casos que demuestran diferentes tipos de maloclusiones tratados, al menos en parte, con anclaje de microimplantes. Para cada paciente, solo se presenta información básica; no se proveen detalles específicos del protocolo de tratamiento. El objetivo aqui es demostrar una amplia variedad de aplicaciones clínicas para anclaje de microimplante. Estamos usando el sistema de numeración dental de la Federation Dentaire International (FDI): por ej., 14=primer premolar superior derecho 35=segundo premolar inferior izquierdo.
CLASE I CON E X T R A C C I O N E S Mecánica de tracción baja Paciente JYL (Figuras 6-1 y 6-2) Edad: 16 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión labial Duración del tratamiento: 19 meses Lista de problemas: Clase I dental y esqueletaL asimetría facial, desviación de línea media protrusion dentoalveolar Extracciones: Cuatro primeros premolares (14. 24, 34, 44) Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diámetro, 8 mm de largo Comentarios: Se insertaron los microimplantes quirúrgicos unilateralmente en el maxilar y en la mandíbula para facilitar la corrección de la desviación de la línea media. Se colocó un microimplante entre las raices del segundo premolar y el primer molar superiores derechos y el segundo premolar y el primer molar inferiores izquierdos , luego de nivelar ambos arcos. Se ataron alambres de ligadura alrededor de los cuellos de estos tornillos quirúrgicos para simplificar la sujeción de los elastómeros ortodóncicos. Al final del tratamiento, la linea media fue sobrecorregida. y hubo un cambio significativo en el perfil facial Paciente BHO (Figuras 6-5 a 6-11) Edad: 25 años; Mujer Motivo de Consulta: protrusión labial Duración del tratamiento: 19 meses Lista de problemas: Clase I dental y esqueletal asimetría facial, desviación de linea media, biprotrusión dentoalveolar Extracciones: 14,24, 34, 44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diámetro, 10 mm de largo en el maxilar. 8 mm de largo en la mandíbula Comentarios: Se colocaron microimplantes quirúrgicamente justo antes de la extracción del premolar
Tabla 6-1 Clasificación de casos de microimplantes Clase I con extracciones A- Mecánica de tracción baja B- Mecánica de tracción media C- Mecánica de tracción alta Clase II con extracciones A- Mecánica de tracción baja B- Mecánica de tracción media C- Mecánica de tracción alta Clase III con extracciones Extracciones con mecánica de tiro combinado Clase I sin extracciones Clase II sin extracciones Clase III sin extracciones Casos de Mordida Abierta anterior Tratamientos de Ortodoncia Lingual Casos de Anclaje unilateral Movimientos dentarios pequeños A- Enderezamiento Molar B- Distalización Molar C- Protracción Molar D- Intrusión Molar E- Intrusión Anterior Usos adicionales A- Elásticos intermaxilares B- Anclaje para aparatología funcional fija
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6-1 Fotografías iniciales intra y extraorales del caso JYL
6-2 Para mejor control de la desviación de línea media , un microimplante fue colocado entre el segundo premolar y primer molar superiores derechos , y entre segundo premolar y primer molar inferiores izquierdos
6-3 Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso JYL . La línea media fue sobrecorregida
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para evitar el trauma asociado con la anestesia local adicional. Se colocaron los microimplantes en la encía adherida para que la cabeza del microimplante pera neciese expuesta durante el tratamiento ortodóncico. Contrariamente, la zona de la encía adherida en mandíbula era muy angosta, por lo que se colocaron implantes mandibulares dentro del tejido blando móvil. Cuando se coloca un microimplante en el tejido blando móvil, se necesita un gancho hecho de alambre de ligadura sujeto alrededor de la cabeza del microimplante para sujetar un elastómero ortodóncico: de lo contrario, la cabeza del microimplante gradualmente se cubrirá de tejido blando hipertrofiado. No hubo pérdida de anclaje posterior en ningún arco durante el tratamiento; se alcanzó la retracción máxima de los dientes anteriores mandibulares y maxilares. Sin embargo, como ocurre a veces, algo del hueso alveolar labial no pudo remodelarse. Todos los dientes posteriores se enderezaron y los segundos molares quedaron en disclusión (como en la oclusión Tweed). Al final del tratamiento hubo un cambio significativo en el perfil facial debido a las bondades del anclaje absoluto
6-4 Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso JYL
6-5 Fotografías iniciales intra y extraorales del caso BHO
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6-6 Para reforzar el anclaje en arabos arcos, se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar superiores bilateralmente y entre las raices del primer y segundo molar mandibulares bilateralmente. Los cuatro caninos fueron ligados directamente a los microimplantes para prevenir la inclinación a mesial de las coronas durante el nivelado.
6-7 Retracción en masse anterior con resortes de Nickel Titanio luego de 14 meses de tratamiento
6-9 Fotografías post tratamiento intra y extraorales del caso BHO
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6-9 Fotografías post tratamiento intra y extraorales del caso BHO
6-11 Superposición de los trazados pre y post del caso BHO Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Osteomed Co.. 1.2 mm de diámetro, 10 mm de largo Comentarios: Se insertaron microimplantes quirúrgicos en el maxilar justo antes de la retracción en masse de los dientes anteriores. Se fabricaron un arco transpalatino y uno lingual inferior para corregir la amplitud de los molares. Dado que se utilizó una mecánica de tracción media, el plano oclusal maxilar permaneció relativamente sin cambios. En este tipo de caso de mordida abierta, sin embargo. usualmente recomendamos usar una mecánica de tracción baja, para que la mordida abierta permanezca ligeamente mas profunda de lo normal luego del tratamiento.
6-10 Comparación de las telerradiografías pre y post tratamiento del caso BHO Mecánica de tracción media Paciente KJL (Figuras 6-12 a 6-18) Edad: 22 años; Hombre Motivo de Consulta: protrusión labial Duración del tratamiento: 20 meses Lista de problemas: Clase I dental y esqueletal, mordida cruzada posterior derecha, apiñamiento moderado en ambos arcos, biprotrusión dentoalveolar, tendencia a mordida abierta
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6-12. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso KJL
6-13. Alineación de los dientes usando alambre de NiTi de 0.016" (arriba) y corrección de la mordida cruzada posterior usando un arco lingual y uno transpalatino (abajo).
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6-14. Luego de nivelar , para reforzar el anclaje en el arco superior , se colocaron microimplantes entre las raices de los segundos premolares y primeros molares . Para la retracción en masse , se utilizaron resortes de Ni Ti
6-15. Orientación de los microimplantes entre las raices
6-16. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso KJL
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6-16 continuación.
6-17. Comparación de las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso KJL
6-18. Superposición entre los trazados pre y post tratamiento del caso KJL . El plano oclusal superior se mantuvo
Paciente MJY (Figuras 6-19 a 6-24) Edad: 13 años; Mujer Motivo de Consulta : protrusión labial Duración del tratamiento: 15 meses Lista de problemas: Clase I dental y esqueletal, biprotrusión dentoalveolar Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Absoanchor, 1.2 mm de diámetro, 8 mm de largo Comentarios: Se colocaron en el maxilar microimplantes ortodóncicos de titanio puro de grado 2, en vez de microimplantes quirúrgicos, antes de la retracción en masse de los dientes anteriores. Los microimplantes diseñados específicamente para uso ortodóncico ofrecen muchas ventajas distintivas. Primero, el resorte de nickel titanio puede sujetarse a un
microimplante ortodóncico sin usar alambre de ligadura alrededor del cuello. Segundo, el espacio adecuado entre el elastómero y el tejido blando previene el daño gingival. Los microimplantes pueden usarse en pacientes en crecimiento , como ilustra este caso. Con suficiente anclaje, pueden retraerse los seis dientes anteriores, en vez de retraer primero el canino y luego los cuatro incisivos, por lo que se reduce el tiempo total de tratamiento ortodóncico. Ademas, hay una tendencia hacia una menor reabsorción de la raiz cuando se retraen todos los dientes al mismo tiempo. En este paciente, el plano oclusal maxilar se mantuvo durante el tratamiento debido al uso de una mecánica de microimplantes de tracción media.
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6-19. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso MJY
6-20. Luego del nivelado, se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar maxilares para reforzar el anclaje del arco maxilar. Se usaron resortes de nickel titanio para retracción en masse del sector
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6-21. Durante la retracción en bloque
6-22. Etapas finales de tratamiento
6-23. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MJY . La última fotografía muestra a los microimplantes luego de su remoción
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Mecánica de tracción alta Paciente MKK (Figuras 6-25 a 6-32 Edad: 34 años; Hombre Motivo de consulta: protrusión labial Duración del tratamiento: 32 meses Lista de problemas: Clase I esqueletal y Clase D dentaria, overjet y overbite aumentados, apiñamiento del arco inferior severo, biprotniñ dentoalveolar Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diámetro, 6 mm de largo Comentarios: Se colocaron microimplantes quirúrgicos en el maxilar en una posición ligeramente más alta. Este tipo de mecánica de tracción alta es útil para retraer los dientes anteriores sin extrusión (o con intrusión). La mecánica de microimplantes de tracción alta. sin embargo, tiene menos componente de fuerza horizontal durante la retracción en masse que las mecánicas de tracción baja y media. Asi, es mejor usar ansas de cierre en lugar de una mecánica de deslizamiento con fuer-
6-24. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso MJY
6-25. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso MKK
93
6-26. Se colocaron microimplantes maxilares un poco más alto en el vestíbulo, y se conectaron alambres de ligadura de los microimplantes al arco principal.
6-27. Se consiguió la retracción inicial canina con resortes de nickel titanio entre los incisivos laterales y los caninos.
6-28. Se usó una mecánica de ansas para retracción en masse de los dientes anteriores maxilares. La activación de las ansas se alcanzó usando alambres de ligadura que se extendieron desde los microimplantes a pequeños ganchos soldados al arco principal entre los incisivos laterales y los caninos. Se alcanzó la retracción canina con resortes de NiTi aplicados simultáneamente
6-29. Durante las etapas finales de la retracción en bloque
94
6-30. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MKK zas de retracción de tracción alta. En este caso, el plano oclusal maxilar rotó contrarreloj durante el tratamiento debido a la mecánica de tracción alta usada. Este cambio del plano oclusal previno la profundización de la mordida incluso en este paciente de extracción de mordida profunda con un ángulo de plano mandibular bajo. CLASE II CON EXTRACCIONES Mecánica de tiro bajo Paciente JYD (Figuras 6-33 a 6-40) Edad: 22 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión Labial Duración del tratamiento: 20 meses Lista de problemas: Clase I esqueletal y Clase II dentaria , resalte (overjet) aumentado . mordida abierta anterior, apiñamiento de moderado a vero en ambos arcos , biprotrusion dentoalveolar 6-31. Superposición de los trazados pre y post tratamiento durante el tratamiento , y el plano mandibular se mantuvo del caso MKK . El plano oclusal rotó en sentido antihorario 95
Extracciones: 14,24,35,44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diámetro, 6 mm de largo Comentarios: Se colocaron microimplantes quirúrgicos entre las raices de los segundos premolares y primeros molares maxilares. El microimplante del lado derecho se fracturó durante la colocación. Un microimplante de titanio se rompe fácilmente , por lo que el clínico debe ser sumamente cuidadoso durante su colocación; usualmente el segmento roto es muy difícil de remover. Luego de remover el segmento fracturado, puede colocarse un nuevo microimplante, pero en otro sitio. En este paciente se colocó un nuevo microimplante entre las raices del primer y segundo molar superior derecho. Para retracción anterior en masse, el mejor lugar para la colocación de microimplantes en el maxilar superior es entre las raices del segundo premolar y primer molar . Cuando un microimplante es colocado en una posición más distal, el daño gingival con los elastómeros ocurre más frecuentemente. Este paciente fue tratado con una mecánica de microimplantes de tracción baja, lo que generó una rotación del plano oclusal maxilar en sentido horario. La mecánica de tracción baja es muy útil en este tipo de caso de mordida abierta,
6-32. Comparación entre las telerradiografías pre y post tratamiento del caso MKK
6-33. Fotografías intra y extraorales del caso JYD 96
6-34. El primer microimplante insertado entre las raices del segundo premolar y primer molar se fracturó. Luego de su remoción , un nuevo microimplante fue colocado entre las raices del primer y segundo molar.
6-35. Nivelado y retracción inicial de caninos
6-36. Retracción anterior en masse con mecánica de deslizamiento usando resortes de nickel titanio
6-37. Fotografías intra y extraorales post-tratamiento del caso JYD 97
6-38. Comparación de radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso JYD 6-40. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso JYD. El plano oclusal maxilar rotó en sentido horario y el plano mandibular se mantuvo. Mecánica de tiro medio Paciente COL (Figuras 6-41 a 6-51) Edad: 31 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión labial y sonrisa gingival Duración del tratamiento: 27 meses Lista de problemas: Clase II dentaria y esqueletal , biprotrusión dentoalveolar, exposición gingival excesiva Extracciones: 14 y 24. Pérdida prematura de 36 y 46 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diámetro, 10 mm de largo Comentarios: Se insertaron microimplantes quirúrgicos entre las raices de los segundos premolares y primeros molares superiores. La paciente tenía una severa sonrisa gingival y una ligera orientación lingual de los incisivos superiores. Debido a su exceso maxilar vertical, los microimplantes usualmente se deberían haber colocado en una posición de tracción alta, pero en cambio se colocaron en una de tracción media. Asi, fue difícil alcanzar el movimiento deseado de los dientes anteriores. Durante el tratamiento, se uso un arco de intrusión auxiliar para aplicar fuerza intrusiva sobre los
6-39. Comparación de telerradiografías pre y post tratamiento del caso JYD 98
6-41. Fotografías intra y extraorales del caso COL
6-43. Los microimplantes localizados entre las raices de los segundos premolares y primeros molares como puede verse en el corte tomográfico
6-42. Los microimplantes fueron colocados entre las raices de los segundos premolares y primeros motares superiores
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6-44. Microimplantes insertados entre segundos premolares y primeros molares superiores bilateralmente Para la retracción en masse de las seis piezas anterosuperiores, se utilizó mecánica de ansas en combinación con resortes de espiras abiertas de nickel titanio. Para intruir los dientes anteriores se usó un arco de intrusión auxiliar.
incisivos superiores. En pacientes de este tipo, frecuentemente recomendamos que se coloque un microimplante adicional entre las raices de los incisivos centrales maxilares, por ej., una mecánica de tracción combinada, para mejor control de la intrusión y el torque de raiz lingual de los incisivos maxilares durante la retracción en masse. A este paciente no se le remodeló el hueso alveolar superior luego de la gran retracción de los dientes anteriores. Es poco frecuente observar una retracción de esta magnitud durante un tratamiento ortodóncico convencional. Sin embargo, hemos visto este fenómeno ocasionalmente luego de usar microimplantes, especialmente en pacientes adultos que requieren máxima retracción en masa de los dientes anterosuperiores. Antes del tratamiento ortodóncico, es aconsejable explicar a los pacientes y a sus familias que esto podría ocurrir, requiriendo una alveoloplastia luego del tratamiento ortodóncico. 6-45. Luego de la retracción en masse anterior, se usaron alambres de niquel titanio de 0.021" x 0.025" en ambos arcos para renivelar y mantener el torque ; se extendieron alambres de ligadura desde los microimplantes a los incisivos laterales maxilares para prevenir la generación de torque corono vestibular durante el movimiento de torque radicular lingual de los incisivos superiores. 6-46. No hubo remodelado del hueso alveolar labial maxilar (arriba), por lo que se realizó una alveoloplastia (abajo).
100
6-47. Fotografías intraorales previas al desmontaje de la aparatología
6-48. Fotografías intra y extraorales del caso COL
6-49. Comparación de radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso COL
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6-52. Registros iniciales del caso MSS
6-53. Una fuerza extraoral de tiro alto fue usada durante 14 meses para corregir la clase II molar
6-54 y 6-55. Registros y superposición luego de 14 meses de uso de la fuerza extraoral de tiro alto
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6-56. Luego de extraer los primeros premolares superiores, se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar bilateralmente. Se usaron resortes de nickel titanio para la retracción en masse de los dientes anteriorosuperiores.
6-57. Durante el tratamiento, se extrajeron los segundos premolares inferiores.
6-59. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MSS
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6-59. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MSS
6-61. Superposición de los trazados pre y post-fase II del tratamiento
Microimplantes: Osteomed Co.. 1.2 mm de diámetro, 8 mm de largo Comentarios: Inicialmente el paciente usó una fuerza extraoral de tiro alto por 14 meses. Desafortunadamente, fue muy difícil que el paciente usara la fuerza extraoral tal como se le indicara, por lo que sólo hubo un pequeño progreso en la severidad de su maloclusión de Clase II luego de la Fase I del tratamiento. Una vez que todos sus dientes permanentes-excepto los terceros molares- erupcionaron, comenzó la Fase II del tratamiento. Se colocaron microimplantes quirúrgicos entre las raices de los segundos premolares y los primeros molares superiores con la intención de producir una mecánica de tracción media en el arco maxilar. Afortunadamente, se observó una buena respuesta mandibular durante la Fase II del tratamiento.
6-60. Comparación entre las telerradiografías pre y post tratamiento
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Mecánica de tracción alta Paciente SJL (Figuras 6-62 a 6-68) Edad: 19 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión labial y sonrisa gingival Duración del tratamiento: 21 meses Lista de problemas: Clase II dentaria y esqueletal, tendencia a la mordida abierta, discrepancia entre Oclusión y Relación Céntrica , biprotrusión dentoalveolar Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diámetro, 6 mm de largo Comentarios: Este paciente había sido tratado anteriormente por una ligera mordida abierta anterior, asi como por una sonrisa gingival. Se colocaron microimplantes en el maxilar superior para crear una dirección de fuerza de tracción alta para facilitar la
eficiente corrección de la excesiva exposición gingival del paciente. Esto contrasta directamente con una mecánica de tracción baja tipicamente sostenida para pacientes de mordida abierta. No se colocaron bandas en los segundos molares maxilares para reducir la fricción durante la retracción en bloque (en masse) anterior con una mecánica de deslizamiento. Se corrigió la mordida abierta intruyendo el arco maxilar entero de primer molar a primer molar. El tratamiento de este paciente ilustra que el anclaje provisto por dos microimplantes es suficiente para intruir la dentición maxilar entera. El microimplante colocado en el sitio de extracción del primer premolar inferior izquierdo ancló la protracción del segmento bucal inferior izquierdo . Hubo una ligera rotación antihoraria del plano oclusal durante el tratamiento debido a la dirección de fuerza de tracción alta utilizada.
6-62. Fotografías intra y extraorales del caso SJL
6-63. Microimplantes en una posición elevada y la dirección del tiro
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6-64. Luego de la retracción en bloque del sector anterior se produjo una ligera mordida abierta anterior debida a la aplicación de una mecánica de tiro alto
6-65. Registros de progreso tomados después de los 16 meses de tratamiento. Se colocó un microimplante entre el canino y el premolar inferiores izquierdos para protraer el segmento posterior de dicho sector
6-66. Etapas finales de tratamiento
6-67. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SJL
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Clase III con extracciones Paciente QG (Figuras 6-69 a 6-74) Edad: 19 años ; Mujer Motivo de Consulta: mordida cruzada anterior Duración del tratamiento: 5 años (tratamiento activo dos años y medio) Lista de problemas: Clase III dentaria y esqueletal, maloclusión, apiñamiento severo en ambas arcadas Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diámetro, cónicos, 6 mm de largo Comentarios: Se colocaron microimplantes ortodóncicos entre los segundos premolares y los primeros molares inferiores para retraer los seis dientes anteroinferiores. Inicialmente, se usaron arcos seccionales para evitar fricción durante la retracción en masse. La dirección del movimiento dental, sin embargo, es difícil de controlar cuando se usa una mecánica seccional. Asi, se insertó un arco de longitud completa mas tarde durante el tratamiento para mayor retracción de los dientes anteriores mandibulares y con mejor control del movimiento
6-68. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SJL . El plano oclusal rotó en sentido antihorario
6-69. Fotografías inciales intra y extraorales del caso QG (Cortesía del Dr Alfredo Alvarez , Argentina) 108
6-70. Luego de una prolongada ausencia de la paciente , se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y primer molar mandibulares bilateralmente. Para la retracción en masse anteroinferior, se usaron un arco seccional y un resorte de nickel titanio , conformando una mecánica del tipo segmentaria
6-71. Después de la corrección de la mordida cruzada anterior
6-72. Dos meses más tarde , nótese la relación canina derecha , que está pasando a clase II
6-73. Etapas finales de tratamiento
6-74. Fotografías finales intra y extraorales del caso QG
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6-74. Fotografías finales intra y extraorales del caso QG dental. La duración del tratamiento se extendió, no por la mecánica usada, sino porque el paciente se ausentó de la clínica por un periodo de tiempo extendido (mas de dos años), que además actuó en detrimento de su salud dentaria como puede verse en las fotografías finales Extracción con tracción combinada Paciente DUJ (Figuras 6-75 a 6-78) Edad: 29 años; Hombre Motivo de Consulta: Protrusión labial Duración del tratamiento: 14 meses Lista de problemas: Clase II dentaria y esqueletal, gran aumento de la sobremordida (Overbite) y resalte (Overjet), primer premolar izquierdo inferior bloqueado y completamente fuera deFarco Extracciones: 14,24,34 Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diáme-
tro, cónicos, 6 mm y 7 mm de largo Comentarios: Este paciente presentaba una gran sobremordida y una mordida profunda. El plan de tratamiento incluyó tanto intrusión como máxima retracción de los dientes anterosuperiores. Usualmente, en este tipo de maloclusíón, se indica una mecánica de tracción alta en el maxilar para intruir los dientes anteriores maxilares durante la retracción en masse. Frecuentemente, es difícil, sin embargo, colocar un microimplante en un lugar tan alto como ideal en tal paciente, porque la cabeza del microimplante no es de fácil acceso. En este paciente, los microimplantes maxilares se colocaron en lugares de tracción baja. Luego del nivelado inicial, se uso un arco de TMA con una acentuada curva de Spee en el maxilar para intrusión de los dientes anteriores superiores durante la retracción en masse. Los dientes anterosuperiores no pudieron intruirse efectivamente, sin embargo, y en su lugar, la intrusión de los dientes posteriores ocurrió
6-75. Fotografías intra y extraorales del caso DUJ 110
6-76. Los microimplantes fueron colocados entre las raices de los segundos premolares y primeros molares superiores bilateralmente. Para la retracción en bloque del sector anterior un arco de Ni Ti con Curva acentuada de Spee fue utilizado
6-77. Dos microimplantes adicionales fueron colocados entre las raices de los incisivos centrales y laterales para mejor control de la intrusión anterior . Hilos elastoméricos transparentes fueron usados para generar la fuerza ortodóncica requerida
6-78. Fotografías intraorales luego de un año de tratamiento. Fue utilizada una mecánica de cierre con ansas para aplicar torque radicular palatino sobre los incisivos . Además se agregó torque al segmento incisivo del arco de acero. debido a la mecánica de tracción baja usada. Asi, se colocaron dos microimplantes anteriormente para aplicar la fuerza intrusiva durante la retracción en masse. El resultado del tratamiento fue muy aceptable. Creemos que este tipo de mecánica de tracción combinada es mas útil y efectiva que la mecánica de tracción alta cuando se hacen extracciones en un paciente con mordida profunda. Paciente HSC (Figuras 6-79 a 6-88) Edad: 25 años; Mujer Motivo de Consulta : Protrusión labial y sonrisa gingival Duración del tratamiento: 23 meses Lista de problemas: Clase II dentaria y esqueletal, gran overjet, apiñamiento moderado del arco inferior, excesiva exposición gingival Extracciones: 14,24,35,45
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Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diámetro, cónicos, 6 mm y 8 mm de largo Comentarios: Este paciente tenía una maloclusión de Clase II, Ira División, Subdivisión. La relación molar del lado izquierdo era una Clase II completa, y del lado derecho era una Clase I. Se colocaron microimplantes entre el segundo premolar y el primer molar superiores bilateralmente . El microimplante del lado derecho falló, sin embargo, se colocó un segundo microimplante distal al segundo molar derecho. Luego de cerrar los espacios de extracción en el maxilar, se colocaron microimplantes adicionales en el segundo premolar y el primer molar derechos maxilares para mover distalmente el primer y segundos molar derechos para corregir la relación de Clase II molar de ese lado . Ambos microimplantes fueron insertados en el mismo espacio interradicular en el que el habia sido
6-79. Fotografías intra y extraorales del caso HSC
6-80. Microimplante fallido que había sido colocado entre las raices del segundo premolar y primer molar superior derecho
6-81 Un segundo microimplante fue insertado distalmente al segundo molar superior derecho. Para la retracción anterior en masse , resortes de Ni Ti fueron usados
112
6-82. Para mover el primer y segundo molar superiores derechos hacia distal , dos (tercero y cuarto) microimplantes fueron colocados entre las raices del segundo premolar y primer molar luego de completar la retracción anterior en bloque
6-83. Luego de obtener una relación de clase I molar del lado derecho , un quinto microimplante fue colocado distalmente respecto de los anteriores para cumplimentar la retracción del sector anterior.
6-85. Un microimplante fue colocado entre las raices de los incisivos centrales superiores para mejor control vertical anterior . Para la aplicación de la fuerza intrusiva sobre el arco principal fue utilizado hilo elastomérico. maxilares moviendo distalmente el primer y el segundo molar derechos maxilares, se coloco un quinto microimplante exactamente distal a los microimplantes tercero y cuarto, y luego de removerlos, se sujeto un resorte de nickel titanio desde el quinto microimplante al gancho anterior sobre el arco principal para cerrar el espacio. Este caso ilustra que estos microimplantes son lo suficientemente pequeños como para colocar más de dos en el espacio interradicular. Luego de cerrar el espacio, hubo una rotación en el sentido de las agujas del reloj de los planeas man-
6-84. A lo largo del cierre de espacios , el plano oclusal rotó en sentido horario debido a la extrusión de los dientes anteriorosuperiores . Asimismo , el plano mandibular se abrió levemente. insertado el microimplante que falló originalmente, y ambos fueron exitosos. Luego de crear suficiente espacio entre el primer molar y el segundo premolar
113
dibular y maxilar debido a una posición ligeramente más baja de los microimplantes maxilares. Para rotar el plano oclusal maxilar en sentido antihorario, se colocó un microimplante adicional entre los incisivos centrales maxilares, desde el cual se aplicó una fuerza intrusiva al área maxilar anterior. Al final del trata-
miento, se mantuvo el plano oclusal maxilar. Si se hubiese usado una mecánica de tracción combinada desde el comienzo del tratamiento en este paciente, el tratamiento podría haber sido más eficiente , reduciendo el tiempo general del mismo.
6-86. Luego de la intrusión del sector anterosuperior , el plano oclusal rotó en sentido antihorario y el plano mandibular retomó su angulación original.
6-87. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso HSC. El plano mandibular se mantuvo durante el tratamiento
6-88. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso HSC
114
sobremordida profunda. El plan de tratamiento incluyó mover posteriormente los segmentos bucales maxilares para resolver el apiñamiento sin extraer piezas. Se colocaron microimplantes entre las raices de los segundos premolares y los primeros molares maxilares. Se extendieron resortes de nickel titanio desde los microimplantes hasta los brackets de los caninos superiores. La fuerza distal aplicada continuamente a los segmentos bucales maxilares causó la orientación distal de todos los dientes posteriores maxilares; tuvo lugar una mínima orientación labial, de los dientes anterosuperiores. El paciente era joven, por lo que hubo un crecimiento mandibular y maxilar significativo durante el tratamiento.
Clase I sin extracciones Paciente SKL (Figuras 6-89 a 6-97) Edad: 13 años; Hombre Motivo de Consulta : apiñamiento Duración del tratamiento: 16 meses Lista de problemas: relaciones de Clase II dentaria y Clase esqueletal I, apiñamiento en ambos arcos Extracciones: ausencia de incisivo central izquierdo inferior Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 mm de diámetro, 8 mm de largo Comentarios: El paciente presentaba apiñamiento moderado en el arco maxilar, un perfil facial chato y una
6-89. Fotografías intra y extraorales del caso SKL
115
6-90. Aplicación desde el inicio de resortes de Nickel Titanio sobre los caninos superiores
6-91. Luego de 5 meses de tratamiento
6-92. Luego de 8 meses de tratamiento
6-93. Luego de 10 meses de tratamiento
6-94. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SKL
116
6-94. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SKL
6-96. Continuación
6-95. Comparación de radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso SKL
6-96. Comparación de las telerradiografías inicial y final del caso SKL
117
6-97. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SKL
Clase II sin extracciones Paciente EJK (Figuras 6-98 a 6-106) Edad: 24 años; Mujer Motivo de consulta : apiñamiento dental Duración del tratamiento: 26 meses Lista de problemas: relaciones de Clase II dentaria y Clase I esqueletal, apiñamiento en ambos arcos Extracciones: sin extracciones Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diámetro, cónicos , 7 mm de largo Comentarios: Este paciente presentaba un apiñamiento moderado en el arco maxilar, un apiñamiento leve en el arco mandibular, y un balanceado perfil facial. Esta paciente no deseaba extraerse piezas durante el tratamiento, asi como tampoco deseaba ningún cambio en su apariencia facial. El plan de tratamiento consistió en mover distalmente los segmentos bucales maxilares con anclaje de microimplantes. Se colocaron microimplantes entre las raices de los segundos premo-
lares y los primeros molares superiores. Al principio, se hizo un intento para mover posteriormente los primeros y segundos molares; se colocaron unos resortes abiertos de nickel titanio entre los brackets de los segundos premolares y los primeros molares maxilares. Pensamos que sería más efectivo mover posteriormente los molares primero, y luego retraer los dientes anteriores. Este tipo de secuencia es efectiva cuando no hay una orientación mesial de los dientes posteriores. Luego de la distalización molar, se ubicó el microimplante izquierdo lateral al segundo premolar. Este caso ilustra que los premolares y los dientes anteriores maxilares pueden retraerse sin que los microimplantes toquen las raices de los segundos premolares; el microimplante debe insertarse en una dirección diagonal, para lo que el paciente debe tener un volumen suficiente de hueso alveolar vestibular. No se produjo un cambio apreciable en el perfil facial debido al movimiento distal de los segmentos bucales maxilares
6-98. Fotografías intra y extraorales del caso EJK 118
6-99. Se colocaron microimplantes entre las raices del segundo premolar y el primer molar maxilares bilateralmente. Se insertaron resortes abiertos de NiTi entre los brackets del segundo premolar y el primer molar. Se extendieron hilos elastoméricos desde los microimplantes hasta las ansas en L del arco anterior (acero inoxidable 0.016") para prevenir la orientación labial de los incisivos maxilares.
6-100. Se montó la aparatología inferior. No hay evidencia de que haya ocurrido vestibuloversión de los dientes anteriores superiores durante la distalización molar. Más tarde se alteró la posición de los microimplantes de entre el segundo premolar y el primer molar a una posición lateral al segundo premolar, con una orientación más vertical.
6-101. Si hay suficiente hueso vestibular, puede colocarse un microimplante maxilar diagonalmente entre las raices del segundo premolar y el primer molar. Luego de mover los molares distalmente, entonces pueden retraerse los premolares y los dientes anteriores sin tener que remover el primer microimplante.
6-102. Etapas finales del tratamiento 119
6-103. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso EJK
6-105. Comparación entre las telerradiografías inicial y final del caso EJK
6-104. Comparación de radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso EJK 120
Clase III sin extracciones Paciente SPY (Figuras 6-107 a 6-115) Edad: 19 años; Hombre Motivo de consulta: mordida borde a borde, protrusión labial inferior Duración del tratamiento: 25 meses Lista de problemas: maloclusión de Clase III dentaria y esqueletal , tendencia a mordida abierta, espaciamiento moderado en el arco mandibular Extracciones: ninguna Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diámetro, cónicos, 5 mm de largo Comentarios: El objetivo del tratamiento era cerrar los espacios en la región anterior mandibular y luego mover distalmente la dentición mandibular completa usando el anclaje de los microimplantes. Se colocaron microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares mandibulares. Luego de la consolidación del espacio mandibular, se aplicaron fuerzas de retracción continuas desde los microimplantes al arco principal usando resortes de nickel titanio. Se alcanzaron relaciones canina y molar de Clase I al enderezar la dentición mandibular entera. Este caso ilustra que no es difícil mover posteriormente la dentición mandibular entera cuando hay una orientación mesial de los dientes posteriores.
6-105. Continuación
6-106. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso EJK.
6-107. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SPY 121
6-107. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SPY
6-108. Nivelado de los arcos superior e inferior luego de dos meses de tratamiento
6-109. Se colocaron microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares inferiores . Para la retracción de la arcada inferior completa , resortes de nickel titanio fueron activados desde los microimplantes a los hooks en el arco principal
^mm?
6-110. Se activaron ansas de cierre desde los microimplantes usando alambres de ligadura
6-111. Fotografías intraorales luego de 15 meses de tratamiento . Se lograron clases I molar y canina.
122
6-112. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SPY
6-113. Comparación entre las radiografías panorámicas inicial y final del caso SPY
6-114. Comparación entre las telerradiografías inicial y final del caso SPY
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dentaria y esqueletal, maxilar atrésico, mordida cruzada posterior bilateral, apiñamiento en ambos arcos de moderado a severo, mordida abierta anterior Extracciones: ninguna Microimplantes: Dentos Inc., 1.2 mm de diámetro, 6 y 8 mm de largo Comentarios: Para corregir la mordida cruzada posterior, se efectuó una disyunción o expansión palatina rápida (EPR). Luego de haberse corregido la mordida cruzada, se colocaron brackets en todos los dientes excepto incisivos inferiores. Se colocaron microimplantes entre las raices de los segundos premolares y los primeros molares inferiores para mover distalmente la dentición mandibular. Desafortunadamente, falló el microimplante derecho. Un segundo microimplante se colocó entre las raices de primer y segundo molar inmediatamente luego de la remoción del microimplante fallido. Se colocaron entonces resortes abiertos de nickel titanio entre los brackets del segundo premolar y el primer molar mandibulares para mover los molares posteriormente. Se reforzó el anclaje con resortes cerrados de nickel titanio que se extendieron desde los microimplantes a los ganchos anteriores sobre el arco principal.
6-115. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SPY
Paciente SRP (Figuras 6-116 a 6-127) Edad: 16 años; Mujer Motivo de consulta : mordida abierta anterior y apiñamiento en ambos arcos Duración del tratamiento: 30 meses Lista de problemas: maloclusión de Clase III
6-116. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SRP
124
6-117. Disyunción o expansión palatina rápida para corregir la mordida cruzada posterior
6-118. Nivelado de los arcos
6-119. Los microimplantes fueron colocados entre las raices de los segundos premolares y primeros molares . Resortes cerrados de Ni Ti entre los microimplantes y los hooks de los brackets caninos nuevo microimplante fue cargado inmediatamente usando un resorte cerrado de nickel titanio que se extendía hasta el hook del canino , a su vez conectado con el loop del arco principal. El espacio remanente fue cerrado por una retracción en masse de los dientes anteriores mandibulares. Durante el tratamiento, se corrigió la mordida abierta sin el uso de elásticos verticales; se corrigió con la rotación antihoraria del plano oclusal mandibular.
Luego de mover distalmente los molares , se retrajo la dentición anterior mandibular al espacio creado entre el segundo premolar y el primer molar. Sin embargo, el microimplante izquierdo se inclinó mesialmente , lo que tornó imposible proseguir con la retracción , dada la posibilidad de que el microimplante estuviera tocando la raiz del segundo premolar. Por lo tanto, se colocó otro microimplante apenas distal al primer implante y se removió el primero. Este
125
6-121. Luego de obtener relaciones de canino de Clase I, se colocaron brackets en los incisivos inferiores.
6-120. El microimplante derecho falló , con lo que un nuevo microimplante fue colocado entre el primer y segundo molar de ese sector. Resortes de espiras abiertas de NiTi fueron colocados entre los segundos premolares y primeros molares para mover hacia atrás los molares
6-122. Durante el movimiento hacia distal de la dentición inferior , el microimplante izquierdo estaba casi tocando la raiz del segundo premolar . Este microimplante fue retirado
6-123. Luego de la remoción del microimplante , se colocó un nuevo microimplante levemente distal a la posición del original , para facilitar la retracción remanente de los diez dientes anteriores.
126
>'"!
6-124. Fotografías previas al retiro de la aparatología
6-125. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SRP
6-126. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso SRP
127
Lista de problemas: Clase III dentaria y esqueletal, apiñamiento mandibular leve, altura facial inferior corta Extracciones: ninguna Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diámetro, cónicos, 6 mm de largo Comentarios: Esta paciente presentaba un ligero apiñamiento en el área anterior mandibular y una ligera relación canina de Clase III. Sin embargo, tenia una relación molar de Clase III de cúspide completa bilateralmente. Se colocaron microimplantes entre las raices de los segundos premolares y primeros molares mandibulares. Se insertaron resortes abiertos de niquel titanio y ganchos deslizantes adelante del tubo del segundo molar en el arco principal. Luego se activaron los resortes con alambres de ligadura que se extendían desde los microimplantes a los ganchos deslizantes , para mover distalmente los segundos molares mandibulares. Luego se movieron distalmente los primeros molares usando el mismo protocolo. Después de haber creado espacio entre los segundos premolares y los primeros molares los diez dientes anteriores remanentes se retrajeron en masse usando resortes cerrados de niquel titanio. Finalmente se obtuvo una relación molar de Clase I moviendo distalmente la dentición mandibular entera sin elásticos de Clase III o fuerza extraoral de ningún tipo.
6-127. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SRP. El plano oclusal mandibular rotó en dirección antihoraria , cerrando la mordida Paciente BY J (Figuras 6-128 a 6-134) Edad: 24 años; Mujer Motivo de consulta: diastema maxilar y apiñamiento mandibular Duración del tratamiento: 16 meses
6-128. Fotografías intra y extraorales del caso HYJ al comienzo del tratamiento
128
6-129. Los microimplantes fueron colocados entre las raices de los segundos premolares y primeros molares inferiores . Resortes de Ni Ti de espiras abiertas y ganchos deslizantes fueron utilizados para mover distalmente los segundos molares . Este sistema se activa con ligaduras metálicas extendidas desde el microimplante a los ganchos deslizantes.
6-130. La relación molar se volvió una clase 1 luego de 10 meses de tratamiento
6-131. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso HYJ
6-132. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso HYJ 129
6-134. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso HYJ . La orientación del plano oclusal se mantuvo durante el tratamiento.
6-133. Comparación entre las telerradiografías pre y post tratamiento del caso HYJ
6-135. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SKL
130
Casos de mordida abierta anterior
res y los segundos premolares inferiores. Luego de la alineación inicial del arco, se colocaron microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares en ambas arcadas bilateralmente. Se aplicaron hilos elastoméricos desde los microimplantes a los arcos principales para intrusión de los molares. Ademas, para rotar el plano oclusal mandibular en sentido antihorario, se aplicaron elásticos verticales y una fuerza extraoral de ganchos J de tracción alta. Luego del tratamiento, el ángulo del plano mandibular habia decrecido debido al enderezamiento y la intrusión molares que tuvieron lugar. Este caso ilustra que la colocación de microimplantes posteriores en ambos arcos facilita la intrusión de los molares en pacientes con mordida abierta de ángulo alto.
Paciente SKL (Figuras 6-135 a 6-144) Edad: 20 años; Mujer Motivo de consulta: mordida abierta anterior y apiñamiento Duración del tratamiento: 23 meses Lista de problemas: Clase III dentaria y esqueletal, gran overjet, mordida abierta anterior, apiñamiento severo, desviación de la linea media Extracciones: 14,24,35,45 Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diámetro, cónicos , 8 mm de largo Comentarios: Para resolver el apiñamiento anterior, se extrajeron los primeros premolares superio-
6-136. Nivelado inicial con arco de Ni Ti .014"
6-137. Luego del nivelado inicial , se colocaron microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares en los cuatro cuadrantes . Se aplicaron fuerzas intrusivas a los arcos principales por medio de hilos elásticos desde los microimplantes.
6-138. Una fuerza extraoral de tiro alto con ganchos J en combinación con elásticos intermaxilares se utilizó para rotar el plano oclusal mandibular en sentido antihorario.
131
6-139. Fotografías intraorales luego de un año de tratamiento, la desviación de la línea media es aún evidente
6-140. Etapas finales de tratamiento . La desviación de línea media se corrigió con la ayuda del anclaje provisto por microimplantes
6-141. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SKL
132
6-142. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso SKL
6-144. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SKL
Paciente ESS (Figuras 6-145 a 6-154) Edad: 14 años;Hombre Motivo de consulta: No puedo comer nada con mis dientes frontales Duración del tratamiento: 30 meses Lista de problemas: Clase I esqueletal y Clase III dentaria , mordida abierta anterior, apiñamiento leve, frenillo corto, altura facial inferior larga Extracciones: ninguna Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diámetro, cónicos , 6 mm y 8 mm de largo Comentarios: El paciente tenía una mordida abierta anterior severa y el frenillo c o r t o . Tanto el como sus padres se oponían a cualquier tipo de cirugía ortognática. Por lo tanto, intentamos intruir sus dientes posteriores usando microimplantes en ambos arcos y extruir sus dientes anteriores con elásticos verticales. Se realizó una mioplastia lingual para liberar su lengua, y se aplicó una expansión palatina lenta para ampliar su arco maxilar. Luego del nivelado inicial , se insertaron microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares en ambas arcadas bilateralmente. Se aplicaron hilos elastoméricos desde los microimplantes directamente al arco principal para intrusión de los molares superiores e inferiores.
6-143. Comparación entre las telerradiografías pre y post tratamiento del caso SKL 133
6-145. Fotografías intra y extraorales iniciales del caso ESS Nótese el frenillo corto y la consiguiente imposibilidad de un normal movimiento lingual
Para corregir la subyacente relación de Clase III molar , se aplicaron hilos elastoméricos desde los microimplantes mandibulares a los brackets del canino mandibular. Se usaron elásticos verticales combinados con elásticos de Clase III cortos para cerrar la mordida abierta anterior. Durante el tratamiento, el ángulo del plano mandibular decreció a través del enderezamiento y la intrusión de los dientes posteriores. Este caso ilustra que incluso una mordida abierta esqueletal puede mejorarse usando microimplantes como anclaje.
6-146. Fue practicada una mioplastía lingual
134
6-147. Se practicó una expansión palatina lenta y se colocó aparatología fija en la arcada inferioir.
6-148. Luego de nivelar, se colocaron microimplantes entre primer y segundo molar de los cuatro cuadrantes para generar intrusión de los molares. Se colocó un arco lingual , asi como una barra palatina para prevenir el torque coronario vestibular durante la intrusión molar.
6-149. Se aplicó hilo elástico desde el microimplante inferior izquierdo al canino inferior izquierdo para distalizar el cuadrante completo. Elásticos cortos de clase III se usaron para cerrar la mordida abierta
6-150. También se usaron elásticos desde los microimplantes mandibulares a las ansas en T anteriores maxilares para ayudar a rotar el plano oclusal maxilar en el sentido de las agujas del reloj
135
6-151. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso ESS
6-152. Comparación de las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso ESS
6-153. Comparación de las telerradiografías pre y post tratamiento del caso ESS
136
Tratamiento ortodóncico lingual Paciente EKL (Figuras 6-155 a 6-164) Edad: 46 años; Mujer Motivo de consulta : protrusión labial Duración del tratamiento: 29 meses Lista de problemas: Clase I dentaria y esqueletal , biprotrusión dentoalveolar , incompetencia labial Extracciones: 14, 24, 34, 44 Microimplantes: Dentos Inc., 1.3 mm de diámetro, cónicos , 10 mm de largo Comentarios: Originalmente, se recomendó una cirugía de ostectomia de cuerpo con la extracción de los premolares, pero el paciente se rehusó a cualquier tipo de intervención quirúrgica y quiso aparatología lingual por razones estéticas. Luego de nivelar, se colocaron microimplantes por palatino entre las raices de los primeros y segundos molares. El microimplante palatino izquierdo falló, por lo que se colocó un segundo microimplante palatino entre las raices del segundo premolar y el primer molar. Se
6-154. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso ESS. El ángulo del plano mandibular decreció en forma significativa durante el tratamiento
6-155. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso EKL 137
usaron resortes cerrados de nickel titanio para retracción en masse de los dientes anteriores maxilares con mecánica de deslizamiento. Durante el tratamiento, se desarrolló una ligera relación molar de Clase III debido a la pérdida de anclaje postero inferior. Asi, se colocaron luego microimplantes entre las raices de los primeros y segundos molares inferiores por vestibular. Se usaron alambres de ligadura para anclar los primeros molares a los microimplantes y prevenir una ulterior migración mesial no deseada de los dientes posteroinferiores. El perfil facial de paciente mejoró dramáticamente durante el tratamiento, un cambio que consideramos similar al que podría haberse alcanzado con una cirugía ortognática.
6-156. Montaje indirecto de brackets linguales de ranura triple Fujita usando PW-MBP(Plain wire - Mushroom bracket positioner) y cubetas de transferencia individuales.
6-157. Vistas intraorales del nivelado inicial
6-158. Se insertó un alambre TMA de 0.016 x 0.022 en la ranura horizontal de los brackets linguales. Se colocaron dos microimplantes en el paladar entre los primeros y segundos molares superiores de ambos lados »
138
6-160. Los microimplantes vestibulares inferiores se colocaron entre los primeros y segundos molares.
6-159. Retracción en masse(en bloque).de los segmentos anteriores utilizando mecánica de deslizamiento
6-161. Etapas finales del tratamiento . Cierre del espacio entre primeros y segundos molares luego del retiro de las bandas de segundo molar
6-162. Fotografías post tratamiento intra y extraorales del caso EKL
139
6-162. Fotografías post tratamiento intra y extraorales del caso EKL
6-164. Superposición entre los trazados inicial y final del caso EKL
Paciente MSR (Figuras 6-165 a 6-173) Edad: 26 años; Mujer Motivo de consulta : protrusión labial Duración del tratamiento: 26 meses Lista de problemas: Clase III esqueletal y Clase I dentaria, biprotrusión dentoalveolar Extracciones: 14,24,34,44 Microimplantes: Osteomed Co., 1.2 rom de diámetro, 10 mm de largo
6-163. Comparación entre las telerradiografías inicial y final del caso EKL
140
de los primeros y segundos molares bilateralmente. Se usaron resortes cerrados de nickel titanio para retracción en masse en ambas arcadas con mecánica de deslizamiento. El paciente tuvo poco problema con la pronunciación durante el tratamiento, y su apariencia mejoró significativamente, como puede verse en su perfil facial post-tratamiento.
Comentarios: Este paciente deseaba que el tratamiento mejorase su apariencia. Quería un tipo de aparatología estética, pero no quería que su pronunciación se viera afectada durante el tratamiento. Recomendamos aparatología vestibular inferior y lingual superior. Para reforzar el anclaje posterosuperior, se colocaron microimplantes entre las raices
6-165. Fotografías intra y extraorales del caso MSR
6-166. Procedimientos de montaje indirecto usando los posicionadores de bracket Herradura (vestibular inferior) y en forma de hongo(mushroom) para la aparatología lingual superior (Dentos Inc., Daegu, Korea). 141
6-167. Nivelado inicial con alambres de NiTi inferior de 0.016 y superior de 0.012.
6-168. Luego del nivelado , dos microimplantes fueron colocados entre las raices de los primeros y segundos molares superiores . Resortes de espiras cerradas de NiTi se usaron para cerrar los espacios en ambas arcadas con mecánica de deslizamiento
6-169. Vista intraoral luego de la retracción en masse
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6-170. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso MSR
6-171. Comparación de las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso MSR
6-172. Comparación entre las telerradiografías pre y post tratamiento del caso MSR
143
Casos de anclaje unilateral Paciente SHK (Figs 6-174 a 6-180) Primer molar inferior izquierdo faltante Comentarios: Esta paciente de 34 años presentaba un apiñamiento severo en la arcada superior , asi como las ausencias del segundo premolar inferior derecho y primer molar inferior izquierdo . El tratamiento en el maxilares superior avanzó en forma sostenida , dado que la alineación fue rápida luego de la remoción de dos premolares. Sin embargo , la arcada inferior requirió un tipo de anclaje diferente a lo habitual para cerrar los espacios. Mover molares inferiores hacia mesial puede ser realmente dificultoso en pacientes de ángulo bajo , por eso se colocó un microimplante entre el canino y primer premolar inferior izquierdo , para lograr la protracción del segundo y tercer molar al espacio edéntulo del primer molar. Las líneas medias se mantuvieron coincidentes a través del tratamiento.
6-173. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso MSR
6-174. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SHK
144
6-175. Luego de la alineación y nivelado iniciales en las arcadas superior e inferior, un microimplante fue colocado entre las raices del canino y primer premolar . Una ligadura de alambre desde el microimplante hasta el segundo premolar reforzó el anclaje. Para protraer segundo y tercer molar se usó mecánica de ansas .
6-176. Se obtuvo una relación de clase I y las líneas medias se mantuvieron coincidentes
6-177. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso SHK
145
Paciente ARG (Figuras 6-181 a 6-182) Comentarios: Este paciente tenía una acentuada inclinación del plano oclusal maxilar. Se colocaron dos microimplantes por vestibular en el cuadrante superior derecho para intruir el segmento bucal derecho maxilar en base a una intrusión del sector. La inclinación oclusal se corrigió luego de tres meses de tratamiento. Dada la pérdida previa de torque, no fue necesario aplicar fuerzas desde palatino y ambos caninos mostraron valores de torque similares al finalizar el nivelado del plano oclusal
6-178. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso SHK
6-179. Radiografía periapical del área del primer molar faltante , luego de la protracción del segundo y tercer molar.
6-181. Para intrusión del segmento bucal superior derecho, se colocaron microimplantes entre el canino y primer premolar derechos , asi como entre el segundo premolar y el primer molar. Se aplicó una cadena elastomérica desde los microimplantes al arco principal.(Cortesía del Dr Alfredo Alvarez , Argentina) 6-180. Superposición de los trazados pre y post tratamiento del caso SHK . Nótese la mesialización del segundo molar inferior
146
6-182. La inclinación del plano oclusal fue corregida luego de tres meses de tracción desde los microimplantes segundo premolar superior izquierdo tenía una corona sobre un tratamiento endodóncico, por lo que decidimos extraer el segundo premolar en su lugar para salvar el primer premolar sano. Se colocaron microimplantes por vestibular y palatino para retracción inicial en masa del primer premolar y canino superiores izquierdos . Se colocaron brackets sobre ambos arcos durante la parte final del tratamiento para afinar la oclusión. En este caso, debido al anclaje esqueletal, pudimos salvar el diente sano ,extrayendo el dañado.
Paciente MSK (Figuras 6-183 a 6-187) Relaciones molar y canina de Clase II unilaterales Comentarios: Esta paciente de 35 años tenía una oclusión satisfactoria del lado derecho. Sobre el lado izquierdo, tenia una relación molar de Clase II de cúspide completa, con el incisivo central izquierdo bloqueado labialmente. El apiñamiento en el arco mandibular era mínimo, y presentaba un perfil facial equilibrado. En este caso, es mejor extraer sólo el primer premolar superior izquierdo. Sin embargo, su
6-183. Fotografías intra y extraorales iniciales del caso MSK . Nótese la relación de clase I del lado derecho , asi como la relación de clase II completa del lado izquierdo 147
6-184. El segundo premolar superior izquierdo fue extraído en lugar del primero, que se encontraba intacto . Se colocaron microimplantes por vestibular y palatino para retracción en masa del canino y el primer premolar
6-185. Progreso del tratamiento a los 3 , 6 y 9 meses
6-186. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso MSK
6-187. Fotografías post tratamiento del caso MSK
148
Paciente HIN (Figuras 6-188 a 6-193) Desviación de la línea media superior Comentarios: Este joven de 24 años tenía apiñamiento en ambos arcos combinado con una ligera biprotrusión . La línea media superior se desviaba significativamente hacia el lado izquierdo. En este tipo de problema, usualmente es mejor extraer el primer premolar superior derecho para resolver la desviación de la
línea media. Sin embargo, el segundo premolar superior derecho estaba endodóncicamente tratado , presentando una corona , por lo que se extrajo dicha pieza en lugar del primer premolar sano. Pese a que se extrajo el total de los cuatro premolares en este caso, se uso un solo microimplante para refuerzo de anclaje sobre la superficie bucal del lado derecho del maxilar.
6-188. Fotografías intra y extraorales iniciales del caso HIN . Se decidió extraer el segundo premolar superior derecho para conservar en boca al primero , que se encontraba sano , aunque fuera necesario anclaje adicional para corregir la desvación de línea media
6-189. Progreso luego de 7 , 10 , 12 , y 14 meses de tratamiento . Se obtuvo una super clase T del lado derecho
6-190. Radiografías periapicales del sitio de inserción del microimplante durante el tratamiento
149
6-191. Etapas finales del tratamiento
6-192. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso HIN
6-193. Fotografías intra y extraorales post tratamiento del caso HIN
150
Paciente SML (Figuras 6-194 a 6-197) Comentarios: Este hombre de 55 años de edad fue enviado por un periodoncista. Su razón para buscar tratamiento ortodóncico era poder comer sobre su lado izquierdo. Tenía mordida en tijera sobre el lado izquierdo y una oclusión adecuada sobre el lado derecho. Era obvio que se necesitaban una constricción lateral del arco superior y una expansión unilateral del arco inferior. Para estrechar el segmento bucal izquierdo maxilar, se colocó un microimplante en el rafe medio, y se aplicó un hilo elástico del microimplante al gancho de alambre que se extendía palatinamente desde la caja palatina del primer molar superior izquierdo . Desafortunadamente, el microimplante del rafe medio falló luego de dos meses de tratamiento. Se colocó bucalmente un segundo microimplante sobre el lado derecho del maxilar. Se sujetó el primer
molar derecho maxilar al microimplante con alambre de ligadura, y luego se uso un arco lingual de precisión hecho de TMA para constreñir el cuadrante izquierdo maxilar. En la mandíbula, se colocaron dos microimplantes en el área edéntula izquierda. Se unieron los dos microimplantes con resina fotocurada, y se montó un bracket. Luego se sujetaron al bracket alambres seccionales de TMA, y se aplicó fuerza para enderezar bucalmente los dientes mandibulares con intrusión simultánea. Esta bien documentado que la expansión y la constricción unilaterales son mas difíciles de alcanzar que la expansión y la constricción bilaterales. Los microimplantes son herramientas muy útiles para resolver este tipo de problema unilateral con mínimos efectos colaterales sobre los dientes remanentes, incluso en pacientes mayores.
6-194. Fotografías iniciales intra y extraorales del caso SML 151
6-195. Se insertó un microimplante a nivel del rafe medio. Se uso hilo elástico para estrechar e intruir el segmento posterior izquierdo maxilar. Se colocaron dos microimplantes en el área edénrula inferior izquierda. Se conectaron con resina fotocurada, sobre la cual se montó el bracket. Un alambre seccional de TMA rectangular se sujeto al bracket, y se aplicó una fuerza ortodóncica para enderezar el primer molar lingualmente orientado.
6-196. El microimplante del rafe medio se aflojó debido a una inflamación; se colocó otro microimplante en el área bucal derecha superior. Se colocó un arco transpalatino para una mayor constricción del cuadrante izquierdo maxilar. Se previno la constricción del cuadrante derecho maxilar ligando desde el microimplante al tubo del primer molar superior derecho .
6-197. Fotografías intraorales post tratamiento del caso SML oclusal a un botón lingual sobre la superficie proximal mesial del segundo molar. Cuando sea que se enderece un molar-o más de uno- con una mecánica convencional, es difícil evitar la extrusión molar ,con la consiguiente interferencia oclusal traumática. Sin embargo, una fuerza elástica desde un microimplante produce intrusión durante el enderezamiento molar, por lo que el paciente usualmente no experimentará molestia alguna.
Casos de enderezamiento molar Paciente SMU (Figuras 6-198 a 6-199) Orientación mesial de los segundos molares mandibulares Comentarios: Para enderezar un segundo molar mandibular orientado mesialmente, se colocó un microimplante en el área retromolar. Luego se aplicó un hilo elástico desde el microimplante sobre la superficie 152
Paciente LTS (Figuras 6-200 y 6-201) Orientación lingual de los segundos molares inferiores Comentarios: Frecuentemente se ve a la inclinación lingual de un segundo molar mandibular como asociada a una impactación del tercer molar . Puede colocarse un microimplante bucal a un molar segundo lingualmente orientado luego de la remoción quirúrgica del tercer molar. En este caso, el microimplante debería permanecer cubierto por el tejido blando. Asi, se necesita un gancho hecho de alambre de ligadura para la fácil sujeción del hilo elástico. En este paciente, se colocó el microimplante distobucal al segundo molar, por lo que junto con el enderezamiento bucal , se observó también una orientación distal. Para prevenir este tipo de efecto colateral, hemos desarrollado el microimplante tipo cabeza de bracket para una mecánica de cantilever (ver Figura 5-38). 6-198. Arriba: El segundo molar inferior derecho esta inclinado haciamesial, Abajo: El sistema de fuerzas producido al enderezar un molar con un anclaje retromolar con microimplantes.
Paciente HLJ (Figuras 6-202 a 6-204) Mordida en tijera de segundos molares mandibular y maxilar Comentarios: Para corregir una mordida cruzada simple, recomendamos el uso se elásticos criscross. Sin embargo, estos elásticos producen extrusión de los dientes maxilares y mandibulares durante el enderezamiento (ver Figura 5-34). Esta extrusión puede causar una incomodidad significativa debido a la creación de interferencias oclusales traumáticas, especialmente en adultos. Contrariamente, cuando se usa una mecánica con microimplantes para corregir una mordida en tijera como en este paciente, se producen fuerzas intrusivas durante el enderezamiento y usualmente ocurre la disclusión de los dientes. Asi, el paciente no experimentó molestia alguna durante la corrección de la mordida en tijera.
6-199. Progreso del tratamiento del caso SMU
153
6-200. Severa inclinación hacia lingual del segundo molar inferior derecho . Un microimplante fue colocado levemente distobucal a dicha pieza inmediatamente después de la remoción quirúrgica del tercer molar
6-201. Se utilizó hilo elástico desde el microimplante hasta un botón de adherir colocado en la cara lingual del segundo molar.
6-202. Una mordida en tijera entre los segundos molares superior e inferior izquierdos
6-203. Se colocaron microimplantes por palatino y en el vestíbulo inferior
154
6-204. La mordida en tijera se corrigió cuatro meses después. La disclusión de los segundos molares superior e inferior izquierdos se debió a las fuerzas intrusivas producidas por elásticos que se extendían desde los microimplantes a los botones linguales.
Casos de distalización m o l a r Paciente W JK (Figuras 6-205 y 6-206) Deriva mesial del segundo molar superior Comentarios: Este paciente fue enviado por un periodoncista. Se necesitaba recuperar el espacio para el primer molar derecho maxilar faltante antes de colocar un implante dental. Se colocó un microimplante en el área edéntula, y se adhirieron brackets desde el canino al segundo molar superior derecho . Se movió el segundo molar distalmente con un resorte abierto de nickel titanio. Se previnieron los efectos colaterales ligando el primer premolar derecho maxilar al microimplante. Antes de afinar la oclusión, se colocó un implante dental en el área del primer molar derecho. Esto permitió el reemplazo dental inmediato luego de completarse el tratamiento ortodóncico.
6-205. Se colocó un microimplante en el área del primer molar superior derecho. Se insertó un resorte de NiTi entre el segundo premolar y el segundo molar superiores derechos para mover el segundo molar hacia distal. Un alambre de ligadura que se extendió desde el microimplante al bracket del primer premolar previno el movimiento colateral no deseable de los dientes de anclaje anterior hacia mesial.
6-206. Luego de mover el segundo molar distalmente , se colocó un implante dental en el área correspondiente al primer molar
155
Paciente KHK (Figuras 6-207 a 6-208) Inclinación mesial del segundo molar mandibular Comentarios: Este paciente fue enviado por un periodoncista para recuperar espacio para el reemplazo de implante de un primer molar derecho mandibular faltante. Luego de la extracción del tercer molar derecho mandibular, se colocaron dos microimplantes en el área edéntula. Se montó entonces un bracket ortodóncico a las cabezas de microimplante con resina fotocurada . Un alambre seccional rectangular con ansas y un
resorte abierto de NiTi para fueron usados para mover el segundo molar distalmente. Un solo microimplante no puede resistir fuerzas rotacionales como pueden dos, como tampoco puede proveer un anclaje fuerte en este caso con una alta tasa de éxito. Un bracket colocado sobre dos microimplantes, luego de la inserción de un alambre rectangular, permite un excelente control tridimensional sobre el movimiento de los dientes.
6-207. Registros iniciales del caso KHK . Nótese la pérdida prematura del primer molar inferior derecho
6-208. Dos microimplantes fueron colocados en la zona edéntula, y se adhirió un bracket con resina fotocurada sobre ellos. Una sección de alambre rectangular insertada en el slot del bracket proveyó un excelente control tridimensional Paciente KJJ (Figuras 6-209 a 6-211) Inclinación lingual del segundo premolar y molar inferiores Comentarios: Como en el caso anterior, se colocaron dos microimplantes en el sitio de extracción de un primer molar mandibular; tanto el segundo
premolar como el segundo molar inferiores izquierdos requerían enderezamiento. Se adhirió un bracket ortodóncico a las cabezas de los dos microimplantes usando resina fotocurada . Se usó un alambre seccional de TMA para enderezar tanto el segundo molar como el segundo premolar simultáneamente.
6-209. Fotografías iniciales intraorales del caso KJJ . Obsérvese la inclinación lingual del segundo premolar y segundo molar inferiores izquierdos 156
6-210. Dos microimplantes se colocaron en la zona edéntula inferior izquierda , y un bracket les fue adherido con resina fotocurada. Un alambre rectangular de TMA se utilizó para enderezar ambas piezas simultáneamente
6-211. Registros post tratamiento del caso KJJ
segundo molar mandibular extraído para facilitar el proceso restaurativo. Se colocaron dos microimplantes en el área edéntula del primer molar. Luego se montó un bracket ortodóncico a las cabezas de los microimplantes con resina fotocurada. Se insertó un alambre rectangular con un ansa de cierre a la ranura del bracket y , luego de sucesivas activaciones, el tercer molar estaba en la posición del segundo.
Casos de protracción molar Paciente KSY (Figuras 6-212 a 6-214) Ausencia de primer y segundo molar inferiores derechos Comentarios: A este paciente le faltaban los molares primero y segundo inferiores derechos . Fue enviado por un protodoncista que queria que se le protrajera el tercer molar derecho hacia el sitio del
6-212. Fotografías iniciales intraorales del caso KSY . Nótese las ausencias de primer y segundo molar inferiores derechos
6-213. Dos microimplantes fueron colocados en la zona edéntula del primer molar y un bracket les fue adherido con resina de fotocurado . Alambres seccionales de TMA y acero fueron utilizados para protraer el tercer molar inferior derecho
157
6-214. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso KSY. El tercer molar fue mesializado hasta aproximadamente el espacio del segundo molar en 15 meses Paciente DJL (Figura 6-215) Reapertura de un espacio de extracción Comentarios: Este paciente fue tratado extrayéndosele los primeros premolares maxilares y los segundo premolares mandibulares. Sin embargo, el espacio de extracción derecho inferior se reabrió durante la fase de retención. Se colocó un microimplante entre las raices del primer premolar y canino derecho inferiores. Un alambre de TMA rectangular con un ansa de cierre vertical se dirigió desde el bracket del primer molar inferior derecho al orificio en la cabeza del microimplante para protraer el primer molar. Luego de cerrar el espacio, se usó una pequeña extensión de alambre(power arm) para acercar la aplicación de la fuerza al centro de resistencia y asi enderezar el primer molar.
6-215. Para cerrar el espacio reabierto entre el primer premolar y primer molar inferior , un microimplante fue colocado entre canino y primer premolar . Alambres seccionales de TMA con ansas se utilizaron para la protracción molar y un brazo de extensión con un hilo elástico completaron con el enderezamiento.
Casos de intrusión molar
implantes vestibulares. Los molares intruyeron significativamente en un corto período de tratamiento. Este fue uno de los primeros casos de intrusión molar, de ahí las precauciones . Actualmente si el microimplante palatino pudiera colocarse entre las raices del primer y segundo molar , podría aplicarse una fuerza intrusiva más eficiente a ambos molares en forma simultánea , ahorrando tiempo de tratamiento y un microimplante
Paciente AGA (Figuras 6-216 y 6-217) Extrusioón de los molares primero y segundo derechos superiores Comentarios: Para corregir la sobreerupción de los molares derechos superiores (primero y segundo), se utilizaron un microimplante palatino y dos micro-
6-216. Dos microimplantes vestibulares y uno palatino fueron utilizados para intruir los molares. Inicialmente se aplicó fuerza intrusiva sobre el primer molar solamente.
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6-217. Luego de sobrecorregir la sobreerupción del primer molar , se incluyó en el sistema al segundo molar , que fue intruido satisfactoriamente luego de 7 meses en total.(tratamiento provisto por el Dr Alfredo Alvarez , Argentina)
Paciente SAM (Figuras 6-218 a 6-220) Segundo molar izquierdo superior eximido Comentarios: Se usaron un microimplante por palatino y otro por vestibular para intruir en masa el segundo molar izquierdo maxilar. Se sujetaron hilos
elastoméricos desde los microimplantes a los botones sobre las superficies bucal y palatina del segundo molar. Luego de seis meses de tratamiento, se alcanzó una intrusión satisfactoria para el tratamiento prostodóncico mandibular.
6-218. El segundo molar superior izquierdo extruido dada la pérdida prematura del segundo molar inferior izquierdo
6-219. Un micorimplante palatino y uno vestibular (Dentos Inc. 1.3 mm de diámetro , 10 y 7 mm de largo respectivamente) fueron colocados para proveer anclaje para aplicar fuerza intrusiva con hilos elásticos
159
6-220. Suficiente intrusión fue lograda luego de 6 meses de tratamiento
Paciente HYS (Figuras 6-221 a 6-223) Extrusión de primero y segundo molares inferiores Comentarios: Se usaron un microimplante lingual y uno bucal para intruir primer y segundo molares inferiores izquierdos extruidos. Se montó una pequeña pieza de alambre redondo de 0.9 mm sobre la superficie oclusal del segundo molar izquierdo mandibular, que también se extendía a la superficie oclusal del primer
molar mandibular. Inicialmente, habia un espacio entre el alambre de 0.9 mm y la superficie oclusal del primer molar mandibular, porque el segundo molar se encontraba más extruido que el primero. Se le dieron elásticos al paciente para colocar entre los dos microimplantes sobre el alambre redondo de 0.9 mm. Luego de seis meses, se había alcanzado una intrusión satisfactoria para facilitar el tratamiento del maxilar superior con implantes.
6-221. Los molares primero y segundo inferiores izquierdos se habían extruido debido a la temprana perdida de los molares primero y segundo izquierdos superiores. Se colocaron microimplantes entre las raices de los molares primero y segundo vestibular y lingualmente.
6-222. Un elástico se colocaba desde el microimplante vestibular al lingual , por sobre el alambre de 0.9mm. ubicado sobre las caras oclusales de los molares
160
6-223. Comparación entre las radiografías panorámicas pre y post tratamiento del caso HYS
segundo premolar superiores bilateralmente. Se aplicaron resortes cerrados de NiTi a los ganchos sobre la porción anterior del arco con una profunda curva de Spee. La mordida se abrió durante la intrusión de los incisivos maxilares que ocurrió durante la retracción mayor del segmento anterior.
CASOS DE INTRUSIÓN ANTERIOR Paciente MHK (Figuras 6-224 y 6-225) Dientes anteriores maxilares eximidos Comentarios: Durante la retracción en masse de los dientes anteriores maxilares, la sobremordida se profundizó significativamente. Se colocaron entonces microimplantes entre las raices del canino y el
6-224. Para intruir los dientes anterosuperiores , se colocaron microimplantes entre las raices de los caninos y segundos premolares. Se utilizaron resortes de nickel titanio de espiras cerradas desde los microimplantes hasta los postes soldados al arco principal
6-225. Progreso del tratamiento del caso MHK . La mordida profunda fue sobrecorregida y se pasó a una mordida abierta anterior Paciente YJC (Figura 6-226) Dientes anteriores mandibulares extruidos Comentarios: Para intruir los dientes anteriores mandibulares, se colocó un solo microimplante de 4 mm de largo en el área sinfisal. Entonces se usó un
hilo elastomérico para aplicar una fuerza intrusiva. Pese a que el rango de activación era relativamente corto, se alcanzó una buena intrusión de los dientes anteroinferiores .
161
6-226. Un microimplante fue colocado en la sínfisis mandibular para intruir las piezas anteriores . Se aplicó hilo elástico desde el microimplante al arco principar. Luego de siete meses de tratamiento , la mordida profunda evolucionó a una relación de borde a borde Comentarios: Los microimplantes pueden usarse para anclar elásticos intra o intermaxilares
OTROS USOS POSIBLES Sujeción para elásticos intermaxilares (Figuras 6227 y 6-228)
6-227. Los microimplantes pueden usarse para anclar elásticos intermaxilares y prevenir efectos colaterales indeseables. En este caso, los microimplantes previenen la intrusión de los dientes adyacentes durante la extrusión de los dientes con raices dilaceradas.
162
6-228. Los microimplantes también puede ser usado para fijación intermaxilar en casos de cirugía ortognática ( o ante traumatismos) en lugar de postes en el arco principal Sujeciones para aplicaciones ortopédicas funcionales fijas (Figura 6-229) Comentarios: Se intentó el anclaje con microimplante de una aplicación ortopédica funcional fija, pero el intento no tuvo éxito. Idealmente, este tipo de tratamiento debería usarse en pacientes jóvenes, en crecimiento. Desafortunadamente, no hay buena calidad de hueso cortical en pacientes jóvenes, por lo
que deben considerarse otros tipos de anclaje (por ej. Tornillo de hueso bicortical , miniplaca); las aplicaciones funcionales fijas generan fuerzas intermitentes pesadas a las estructuras de apoyo. Si puede usarse anclaje esqueletal absoluto, los verdaderos efectos esqueletales de la terapia de aplicaciones funcionales pueden alcanzarse sin producir compensaciones dentoalveolares simultáneas.
6-229. Los microimplantes se probaron como unidades de anclaje para dispositivos funcionales fijos. Aunque en esta instancia los microimplantes fracasaron , la posibilidad de usar anclaje esqueletal con aparatología funcional existe y debe ser explorada más exhaustivamente, (tratamiento provisto por el Dr. Korrodi Ritto , Portugal)
tipo de sistema de anclaje al armamentarium del ortodoncista, muchas más opciones de tratamiento estarán disponibles, incluyendo numerosas opciones no ilustradas en este capitulo. Indudablemente, aplicaciones adicionales de anclaje con microimplantes serán desarrolladas por ortodoncistas creativos en el futuro.
COMENTARIOS FINALES Los ejemplos clínicos presentados aqui ilustran una amplia variedad de posibilidades de tratamiento disponibles cuando se usan microimplantes como unidades de anclaje esqueletal. Agregando este nuevo
163
CAPITULO 7
TASAS DE ÉXITOS Y FRACASOS DE MINITORNILLOS Y MICROIMPLANTES
La falla de un microimplante ortodóncico usualmente significa que el microimplante se aflojó durante el tratamiento. Esto normalmente ocurre dentro de los primeros tres meses luego de la colocación. Si no se alcanza estabilidad mecánica inmediatamente en la inserción, no podemos esperar que el microimplante sea exitoso. La estabilidad mecánica inicial es vital, por lo tanto, para el éxito del anclaje con microimplantes. Hay muchos factores involucrados en la falla de un implante, ninguno de los cuales se entiende completamente aún. La mayor diferencia entre un microimplante ortodóncico y un implante dental convencional es la posibilidad de que un microimplante ortodóncico pudiera tocar la raíz de un diente adyacente. En nuestra experiencia, el microimplante casi siempre falla si toca la raíz durante la colocación. Asi, para evitar que un microimplante toque la raíz de un diente adyacente, deben entenderse la morfología de las raices y del espacio interradicular en la que el microimplante se colocará. Ademas, deben considerarse el lugar del microimplante, su tamaño y pasaje de inserción, y la calidad del tejido blando lindante.
mismo es valido para los implantes prostodóncicos. Se listan los presuntos factores en la Tabla 7-1. Tabla 7-1 Factores presuntamente conducentes al fracaso de microimplantes Factores latrogénicos 1.Excesiva generación de calor al fresar, necrosis ósea 2. Injuria o aproximación radicular 3. Pobre fijación inicial 4. Contaminación del microimplante 5. Inflamación debida a una higiene oral deficiente 6. Inflamación debida a irritación gingival por elementos elásticos 7. Daños a estructuras anatómicas (nervios , arterias , senos) 8. Fractura del microimplante Factores del Huésped 1- Enfermedad sistémica 2- Calidad y cantidad ósea 3- Cantidad de encía adherida vs tejido blando móvil 4- Edad y estado de salud 5- Microflora oral, saliva , respiración bucal, tabaquismo , etc.
FACTORES RELACIONADOS CON LA FALLA DE UN MICROIMPLANTE La tasa de éxito de microimplantes usados para anclaje temporario durante tratamiento ortodóncico varía de estudio a estudio en la literatura. Es verdad que la habilidad individual del clínico afecta la tasa de éxito de la colocación del microimplante y que algunos pacientes rechazan cualquier tipo de material desconocido colocado en el cuerpo. (En estos pacientes, ocurre un rechazo automático gradual del microimplante, y los pacientes vuelven a la visita siguiente con los implantes en la mano. Los pacientes siempre deberían ser advertidos de esta posibilidad.) En cualquier caso, se necesita más información especifica sobre las causas de fracaso del implante. Actualmente no puede alcanzarse una tasa de éxito para colocación de microimplante del 100 %. Lo
Factores del Implante 1- Elección del material de manufactura 2- Tipo de superficie 3- Forma del tornillo INFORMACIÓN SOBRE TASAS DE FRACASO Y ÉXITO Información sobre el fracaso y éxito de minitornillos y microimplantes puede encontrarse en varios estudios desarrollados durante los últimos cinco años. Abajo hay una revisión de las investigaciones en la materia publicadas y no publicadas. 165
Park (Tablas 7-2 y 7-3) Park (2003) evaluó la tasa de éxito clínico de los microimplantes usados para anclaje ortodóncico intraoral por 15.8 ± 6.2 meses desde 1998 a 2000. En 73 pacientes (26 varones, 47 mujeres) se colocaron 174 microtornillos de titanio de 1.2 mm. de diámetro y de 5 a 12 mm. de largo (152 de Osteomed Co., USA, 20 de Leibinger Co., Germany, 2 de Avana Co., Korea) y 6 minitornillos de titanio de 2.0 mm. de diámetro y 12 mm. de largo (Martin Co., Germany) luego de perforar inicialmente un agujero piloto. Se hizo una incisión de bisturí vertical de 3 a 5 mm. a través de la mucosa alveolar vestibular cuando fue necesario. No se requirió incisión alguna en la mucosa palatina. Inicialmente, se hizo una pequeña indentación usando una fresa redonda N° 2 bajo irrigación refrigerante salina. Se usó una fresa piloto de un diámetro de 0.9 mm. antes de la inserción de los implantes de microtornillo de 1.2 mm de diámetro, y se usó una fresa piloto de 1.5 mm. de diámetro antes de la inserción de implantes de minitornillo de 2.0 mm. de diámetro. Basándonos en sus lugares, se dividieron los implantes de microtornillo y minitornillo en cuatro categorías: hueso alveolar labial y bucal maxilar (UB). hueso alveolar labial y bucal mandibular (LB), hueso alveolar palatino maxilar (UP), y área retromolar mandibular o hueso alveolar distobucal al segundo molar mandibular (LR). Además, se colocaron cuatro implantes de microtornillo en la cresta infracigomática; estos fueron incluidos en el grupo DB. Un implante de microtornillo inserto en la tuberosidad maxilar se incluyó en el grupo UP, y un minitornillo colocado en la cresta edentula mesial a la cresta oblicua externa se incluyó en el grupo LR. Se colocaron los implantes de microtornillo de los grupos DB y UP a un ángulo de 30 a 40° relativo al eje largo de los dientes maxilares, mientras que los implantes de microtornillo del grupo LB se insertaron a un ángulo de 10 a 20° relativo al eje largo de los dientes mandibulares. Los implantes de microtornillo del grupo LR se colocaron perpendicular a la
superficie del hueso. Se tomaron dos radiografías periapicales para confirmar el posicionamiento entre los dientes adyacentes. Se aplicaron fuerzas ortodóncicas de 2 a 3 semanas después de la implantación. La tasa de éxito general fue del 93 % (168 éxitos de 180 implantes de minitornillo y microtornillo; Tabla 7-3). La tasas de éxito de los implantes de microtornillo Osteomed , Leibinger , Avana, y de los implantes de minitornillo Martin fueron de 96 % (146 de 152), 85 % (17 de 20), 50 % (1 de 2), y 67 % (4 de 6), respectivamente. La tasa de éxito de los implantes de microtornillo en el grupo UB fue 95 % (87 de 92), en el grupo LB esta fue 97 % (56 de 58), en el grupo UP fue 100 % (se mantuvieron los 11), y en el grupo LR fue 73 % (14 de 19). La tasa de éxito de los implantes en las mujeres de 10 a 19 años fue 97 % y 85 % en las mujeres de 20 en adelante. La tasa de éxito de los implantes en los varones de 10 a 20 años fue 95 % Y 93 % en los varones de 21 en adelante. Dos implantes de minitornillo y cuatro de microtornillo fallaron dentro de dos meses de la colocación, tres implantes de microtornillo fallaron de dos a seis meses de la colocación, y un implante de microtornillo falló entre seis y diez meses de la colocación.
Tabla 7-2 Sumario de la investigación de Park (2003)
166
Tabla 7-3. La distribución de implantes de microtornillo y minitornillo de acuerdo al sexo, edad, marca, locación, y número de tornillos fallidos. Sexo
Edad (Cantidad de tornillos)
Fabricante (cantidad de tornillos)
Femenino
10-14(43)
Osteomed (36)
15-19(14)
Leibinger (4) Martin (1) Osteomed (12)
20-30 (49)
Avana (2) Osteomed (39)
Localización
Diámetro (mm) Largo del tornillo(mm)
Cantidad
UB LB UP LR UB LR UB LB UP LR UB UB LB UP LR UB UP LR UB LB UP
1.2/8 1.2/6 1.2/ 10 1.2/6 1.2/5 2.0 / 12 1.2/8 1.2/6 1.2/10 1.2/6 1.2/8 1.2/8 1.2/6 1.2/10 1.2/6 1.2/5 1.2/5 2.0 / 12 1.2/8 1.2/6 1.2/ 10
18 12 2 6 4 1 2 6 2 2 2 24 13 1 1 6 2 2 7 2 1
SUBTOTAL
116
1.2/8 1.2/6 1.2/6 1.2/5 1.2/8 1.2/6 1.2/5 1.2/5 1.2/8 1.2/6 1.2/ 10 1.2/6 1.2/5 2.0 / 12 1.2/6
8 7 3 2 8 6 2 2 7 8 4 1 2 3 1
Leibinger (8)
30+(10)
Masculino
10-14(20)
15-19(18)
Martin (2) Osteomed (10)
UB LB LR UB UB LB UB LB UB LB UP LR LB LR LR
Osteomed (20)
Leibinger (2) Osteomed (14) Leibinger (4)
20-30 (25)
Osteomed (20)
30+ (1)
Leibinger (2) Martin (3) Osteomed (1)
SUBTOTAL TOTAL
167
Cantidad de fracasos
2
1
2 1 1
7
1
1 1
1 1
64
5
180
12
Kim y Choi (Tablas 7-4 y 7-5) Kim y Choi (2001) evaluaron la tasa de éxito clínico de minitornillos y microtornillos (Osteomed Co., USA) que se usaron como anclaje ortodóncico intraoral temporario por tres meses. En 33 pacientes (5 varones, 28 mujeres), se colocaron 79 tornillos de titanio de 1.2 y 1.6 mm. de diámetro y de 6 a 14 mm de largo luego de perforar un agujero piloto, y se colocaron 27 tornillos de titanio de 1.6 y 2.0 mm de diámetro y de 6 a 14 mm de largo sin perforar un agujero piloto. Se aplicaron fuerzas ortodóncicas de 200 a 300 gm inmediatamente luego de la implantación. Ningún paciente recibió medicación, incluyendo antibióticos. La tasa de fracaso general fue 34 % con el método de self-tapping y 63 % con el método de auto-perforación; el método de self-tapping tiene una tasa de éxito mayor que el método de auto-perforación (Tabla 7-5).
de bisturí vertical de 3 a 5 mm en la mucosa alveolar bucal cuando se lo necesitó. No se hizo incisión alguna en la mucosa palatina. Se realizó una perforación piloto con una mecha de perforación de 0.9 mm de diámetro. La tasa de éxito general fue 84 %; 85 % para mujeres y 79 % para hombres. La tasa se éxito fue 82 % en el maxilar y 89 % en la mandíbula (Tabla 7-7). Los pacientes de entre 19 y 58 años tuvieron una tasa de éxito de 87 %. Los pacientes de menos de 19 años tuvieron una tasa de éxito de 79 % (Tabla 7-8). Tabla 7-6 Sumario de la investigación de los residentes de la KPNU 1. Microimplantes utilizados : Osteomed Co., USA 2- Diámetro : 1.2 mm 3- Período de observación : 24 meses 4- Métodos de Inserción Vestibular : Encía adherida , autorroscado sin incisión Mucosa , autorroscado luego de una incisión de 3 a 5 mm Paladar : Autorroscado sin incisión 5- Aplicación de fuerzas : Inmediata y diferida
Tabla 7-4 Sumario de la investigación de Kim y Choi (2001) 1- Microimplantes utilizados : Osteomed Co., USA 2- Diámetro :1.2 , 1.6 y 2.0mm 3- Período de observación : 3 meses 4- Métodos de Inserción Self tapping (1.2 y 1.6 mm) Selfdrilling(1.6 y 2.0mm) 5- Aplicación de la fuerza : aplicación inmediata de 200 a 300g
Tabla 7-7 Tasa de fracasos relativa a los maxilares Éxitos
Tabla 7.5 Tasa de fracasos relativa al método de inserción Tiempo de fracaso Inmediato Dentro de los 3 meses Totales
Autorroscado Autoperforado 21 (27%)
5(19%)
Maxilar Superior Maxilar Inferior Total
Total
36 16 52
Resultados Fracasos 8 (18%) 2(11%) 10 (16%)
Total 44 18 62
26 (25%) Tabla 7-8 Tasa de fracasos relativa a la edad del paciente
6 (7%) 27 (34%)
12 (44%) 17(63%)
18 (16%) 44(41%)
10-18 años 19-58 años Total
Residentes ortodóncicos del Hospital Universitario Nacional de Kyungpook, Corea (Tablas 7-6 a 7-8) Los nueve residentes ortodóncicos del Departamento de Ortodoncia del Hospital Universitario Nacional de Kyungpook (KPNUH) evaluaron su éxito con microimplantes por un período de dos años. En 25 pacientes (6 varones, 19 mujeres), se insertaron 62 micro tornillos de titanio (Osteomed Co., USA) de 1.2 mm de diámetro y de 5 a 12 mm. de largo usando el método de self-tapping. Veinticuatro pacientes tenían de 10 a 18 años,y 38 pacientes de 19 a 58 años. Se hizo una incisión
Éxitos 19 33 52
Resultados Fracasos 5 (21%) 5 (13%) 10(16%)
Total 24 38 62
Woo y colaboradores (Tablas 7-9 a 7-14) Woo y sus colaboradores (2003) evaluaron la tasa de éxito clínico de microtornillos y minitornillos que se colocaron en 51 pacientes durante un período de 27 meses. Se colocaron microtornillos quirúrgicos de cabeza doble de 1.6 mm de diámetro y de 8 mm de largo en el área bucal maxilar, y se colocaron tornillos de 1.6 mm de diámetro y 6 mm. de largo en la mandíbula (OSAS, Epoch Medical, Korea) para retracción 168
en masse. Se colocaron minitornillos quirúrgicos de 1 cabeza de 2.0 mm de diámetro y de 6 mm de largo en las áreas bucales mandibulares y maxilares para retracción en masse. Algunos de los microimplantes se colocaron usando un protocolo de perforación (selftapping), y otros se colocaron con un protocolo de no-perforación (self-drilling). La tasa de éxito general fue 87 % (127 de 147). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres, maxilar y mandíbula, tornillos de una sola cabeza y de cabeza doble, entre métodos de inserción de self-tapping y métodos de auto-perforación. En una comparación de pacientes menores de 20 años con pacientes mayores de 20 años, la tasa de fracaso fue aproximadamente 10 % mas alta en el grupo mas joven. La tasa de fracaso de tonillos cargados inmediatamente
fue 11 % mas alta que en tornillos cargados luego de 7 dias. La tasa de fracaso fue 17 % mas alta luego de haberse usado un micromotor que luego de haberse usado el método manual (Tablas 7-10 a 7-14). Tabla 7-9 Sumario de la investigación de Woo y colegas 1. Microimplantes utilizados : Epoch Medical Co, Korea y Martin Co., Germany 2- Diámetro : 16 mm Epoch y 2.0 mm Martin 3- Período de observación : 24 meses 4- Métodos de Inserción Vestibular: Encía adherida , autorroscado sin incisión Mucosa , autorroscado luego de una incisión de 3 a 5 mm Paladar : Autorroscado sin incisión 5- Aplicación de fuerzas : Inmediata y 7 dias después de la inserción
Tabla 7-10 Comparación de tasas de fracaso basadas en la edad del paciente
menos de 20 años mayores de 20 años
Frecuencia Observada Esperada % Observada Esperada %
Retención 45 48.4 80% 82 78.6 90%
Fracaso 11 7.6 20% 9 12.4 10%
Total 56 56 100% 91 91 100%
Probabilidad significativa 90.6%
Tabla 7-11 Comparación de tasas de fracaso basadas en el arco dentario (superior o inferior)
Maxilar Superior
Mandíbula
Frecuencia Observada Esperada % Observada Esperada %
Retención 68 70.0 84% 59 57.0 89%
Fracaso 13 11.0 16% 7 9.0 11%
Total 81 81 100% 66 66 100%
Probabilidad significativa 66.2%
Tabla 7-12 Comparación de tasas de fracaso basadas en el método de Inserción
Autorroscado Self Tapping Autoperforado Self drilling
Frecuencia Observada Esperada % Observada Esperada %
Retención 23 22.5 88% 104 104.5 86%
Fracaso 3 3.5 12% 17 16.5 14%
169
Total 26 26 100% 121 121 100%
Probabilidad significativa 0%
Tabla 7-13 Comparación de tasas de fracaso basadas en la forma de roscado (manual o mecánica)
Roscado Manual Roscado Mecánico
Frecuencia Observada Esperada % Observada Esperada %
Retención 109 105.4 89% 18 21.6 72%
Fracaso 13 16.6 11% 7 3.4 28%
Total 122 122 100% 25 25 100%
Probabilidad significativa 95.2%
Tabla 7-14 Comparación de tasas de fracaso basadas en el tiempo inicial de cargado (loading)
Inmediato
Diferido
Frecuencia Observada Esperada % Observada Esperada %
Retención 48 51.8 80% 79 75.2 91%
Fracaso 12 8.2 20% 8 11.8 9%
Total 60 60 100% 87 87 100%
Probabilidad significativa 94%
Tabla 7-15 Sumario de la investigación de Kyung y colegas
Kyung y colaboradores (Parte 1; Tablas 7-15 a 718) Un clínico ortodóncico (HMK) y nueve residentes ortodóncicos del Departamento de Ortodoncia del Hospital Universitario Nacional de Kyungpook, evaluaron nuestros recientemente desarrollados microimplantes ortodóncicos hechos de titanio grado 2. La tasas de éxito se determinaron luego de dos años. En 65 pacientes (13 varones, 52 mujeres), se colocaron 135 microimplantes de titanio (Dentos Inc., Korea) de 1.2 y 1.3 mm. de diámetro y de 6 a 12 mm de largo luego de perforar. Pacientes de entre 10 y 18 años recibieron un total de 24 microimplantes y pacientes de 19 años o más, 111 microimplantes. Se hicieron incisiones de bisturí verticales de 3 a 5 mm en la mucosa alveolar movible de las área bucales. No se realizaron incisiones en la encía adherida o en la mucosa palatina. Se perforó usando una mecha de perforación de 0.9 mm de diámetro para un microimplante de 1.2 mm de diámetro y una mecha de 1.0 mm para un microimplante de 1.3 mm. La tasa de éxito para el clínico ortodóncico fue 88 % (56 de 64) y 80 % (57 de 71) para los residentes, con una tasa de éxito general de 84 %. La tasa de éxito fue 83 % para las mujeres y 79 % para los hombres; 86 % en el maxilar y 77 % en la mandíbula; 87 % en el grupo de pacientes de 19 años o más y 67 % en el grupo de pacientes de menos de 19 años (Tablas 7-16 a 7-18)
1. Microimplantes utilizados : Dentos Inc., Korea 2- Diámetro : 1.2 y 1.3 mm (Titanio grado 2) 3- Período de observación : 24 meses 4- Métodos de Inserción Vestibular: Encía adherida , autorroscado sin incisión Mucosa , autorroscado luego de una incisión de 3 a 5 mm Paladar : Autorroscado sin incisión 5- Aplicación de fuerzas : Inmediata y diferida Tabla 7-16 Tasa de fracaso de los microimplantes con distintos operadores
Clínicos Residentes Total
Éxitos 56 57 113
Resultados Fracasos(%) 8 (13%) 14 (20%) 22 (16%)
Total 64 71 135
Tabla 7-17 Tasa de fracaso de los microimplantes en las distintas arcadas dentarias
Maxilar Mandíbula Total
170
Éxitos 83 30 113
Resultados Fracasos(%) 13 (14%) 9 (23%) 22 (16%)
Total 96 39
135
Tabla 7-18 Tasa de fracaso de los microimplantes relativa a la edad
10-18 años 19 años o más Total
Éxitos 16 97 113
Resultados Fracasos (%) 8 (33%) 14(13%) 22(16%)
Tabla 7-21 Un detalle de fracasos por sexo , edad , sector, forma de microimplante y tiempo
Total 24 111 135
Edad
Jang (Tablas 7-19 a 7-21) Jang (2005) evaluó la tasa de éxito clínico de microimplantes que se colocaron durante un período de nueve meses y que se observaron de 12 a 30 meses. Colocó 120 microimplantes en 60 pacientes (53 mujeres y 7 varones). Se colocaron microimplantes ortodóncicos (Dentos Inc.) de 1.3 mm de diámetro y 7 mm de largo entre las raices del segundo premolar y molar maxilares para retracción en masse. Comparó la diferencia entre formas de tornillo cónica y cilindrica que se colocaron con un protocolo de selftapping(autorroscado). Los pacientes no recibieron medicación antes o después de la colocación. Se aplicó una fuerza ortodóncica de 150 a 200 gm con un resorte de NiTi al menos dos semanas después de la colocación del implante. La tasa de éxito general fue 92 %. No hubo diferencia entre los dos grupos estadísticamente, a pesar de que los del tipo cónico mostraron una tasa de éxito mayor (95 %) que los del tipo cilindrico (88 %). Siete de los diez microimplantes fallidos se aflojaron dentro de las ocho semanas de colocación (Tablas 7-20 y 7-21).
1234-
Vlicroimplantes utilizados : Dentos Inc., Korea Diámetro : 1.3 mm cilindricos y cónicos Período de observación : 12 a 30 meses Métodos de Inserción Vestibular : Encía adherida , autorroscado sin incisión 5- Aplicación de fuerzas : Diferida (al menos dos semanas o más)
Tabla 7-20 Tasa de éxitos de microimplantes cilindricos vs. Cónicos Cilindricos 53/60 88% 0.1864
Cónicos 57/60 95%
Varón Mujer
12 31
D Del
Mujer Mujer Mujer Varón Mujer
14 11 11 15 22
D D D D Del
Mujer
13
I
Forma Cónico Cilindro y cónico Cilindro Cilindro Cilindro Cilindro Cilindro y cónico Cilindro
Momento del fracaso 2 semanas 4 semanas 3 3 4 8 3
semanas semanas semanas semanas semanas
5 semanas
Kuroda y colaboradores (Tablas 7-22 y 7-23) Kuroda y sus colaboradores (2004) evaluaron la utilidad clinica de minitornillos como dispositivos de anclaje ortodóncico temporario. Examinaron tasas de éxito, analizaron factores asociados con la estabilidad, y evaluaron la molestia y el dolor post-operatorios usando un cuestionario retrospectivo (escala de analogía visual, VAS). Examinaron 75 pacientes (12 varones y 63 mujeres con un promedio de edad de 21.8 y una desviación típica de ± 8.2 años), 106 tornillos de titanio (de dos tipos) y 38 miniplacas, retrospectivamente. Todos los pacientes tenian una carga ortodóncica de 50 a 200 gm aplicada por una cadena elastomérica o por resortes de nickel titanio. Los tres tipos de dispositivo de anclaje tuvieron una tasa de éxito de mas del 80 % (Tabla 7~23). Ademas, de los 79 minitornillos de 1.3 mm de diámetro, no hubo correlaciones significativas entre tasa de éxito y edad, sexo, ángulo de plano mandibular, relación maxilomandibular anteroposterior, control de periodontitis, síntomas TMD, y tiempo de carga (inmediato o diferido). La mayoría de los pacientes que recibieron tornillos de titanio o miniplacas con una cirugía de corte mucoperióstico reportaron dolor severo durante una semana. Contrariamente, solo la mitad de los pacientes que recibieron minitornillos sin cirugía de corte no reportaron dolor durante la colocación. Ademas, los pacientes con minitornillos reportaron un puntaje de seguimiento (VAS) bajo por discomfort debido a inflamación, dificultad al hablar o al masticar. Kuroda y sus colaboradores concluyeron que los minitornillos de menor diámetro (1.3 mm) sirven más como anclaje ortodóncico tempo-
Tabla 7-19 Sumario de la investigación de Jang
Cant. de éxitos Tasa de éxitos Valor-p
Sector (der o Izq)
Total 110/120 92%
171
Tabla 7-22 Sumario de la investigación de Kuroda y colegas
Tabla 7-24 Sumario de la investigación de Kyung y cooperadores (parte II) 1. Microimplantes utilizados : Dentos Inc., Korea 2- Diámetro : 1.3 mm cónicos (aleación de Titanio) 3- Período de observación : 12 a 24 meses 4- Métodos de Inserción Vestibular : Encía adherida : autorroscado sin incisión Tejido blando móvil: autorroscado después de una incisión vertical de 3 a 5 mm Palatino: autorroscado sin incisión 5- Aplicación de fuerzas : Inmediata y diferida
1 - Microimplantes utilizados : Tipo A : Keisei Medical Ind., Japón Tipo B : Dentos Inc., Korea Tipo C : Denstsply-Sankin Ltd., Japón 2- Diámetros : 2.0 y 2.3 mm (Tipo A) 1.3 mm (Tipo B) 2.0 mm+miniplaca (Tipo C) 3- Período de observación : 40 meses 4- Métodos de Inserción Tipo B : autorroscado sin incisión Tipos A y C : Autorroscado luego de colgajo mucoperióstico 5- Aplicación de fuerzas : Tipo B : Inmediata y diferida Tipos A y C : Diferida entre 4 y 12 semanas
Tabla 7-23 Tasa de éxitos de tres tipos de sistemas de anclaje esqueletal Variables clinicas
Tornillo A
Tornillo A
Miniplaca y tornillo C
Tasa de éxito Diámetro Longitud Sujetos Implantes
81% 2.0, 2.3 mm 10-14 mm 18 37
89% 1.3 6-12 40 79
87% 2.0 5 22 38
Figura 7-1 La tasa de fracasos de los microimplantes Absoanchor en el maxilar superior( Kyung et al, 2001)
rario; tienen una alta tasa de éxito (aproximadamente 90 %) y causan menos dolor y disconfort después de la colocación. Kyung y colaboradores (Parte II; Tabla 7-24) Un clínico ortodóncico (HMK) y nueve residentes ortodóncicos del Departamento de Ortodoncia del Hospital Universitario Nacional de Kyungpook, evaluaron nuestros recientemente desarrollados microimplantes ortodóncicos hechos de aleación de titanio. En el maxilar, se colocaron 261 microimplantes y 19 fallaron (7 %; Figura 7-1). En la mandíbula, se colocaron 165 microimplantes y fallaron 21 (13 %; Figura 7-1).
Figura 7-2 La tasa de fracasos de los microimplantes Absoanchor en la mandibula(Kyung et al, 2001)
172
RESUMEN
anclaje absoluto, permitiendo la retracción en masse, la intrusión molar, la distalización molar, la protracción y el enderezamiento molar. A partir de la información clínica ofrecida en este capítulo y en este volumen, parece posible usar microimplantes para anclaje ortodóncico con un cargado inmediato luego de la inserción, como los tornillos óseos se usan para mover segmentos óseos en distracción osteogénica sin esperar oseointegración entre el tornillo y el hueso. Usando microimplantes para anclaje absoluto durante el tratamiento ortodóncico, el campo de la ortodoncia se ha ampliado para incluir muchas posibilidades terapéuticas nuevas.
En la actualidad, no podemos alcanzar una tasa de éxito del 100 % cuando usamos micro implantes para anclaje ortodóncico esqueletal temporario. Sin embargo, los microimplantes tienen una alta tasa de éxito del 90 %, una tasa similar a la de las miniplacas y los grandes tomillos de titanio. Los microimplantes pueden usarse como anclaje temporario inmediatamente después de una cirugía de colocación para cualquier tipo de movimiento dental ortodóncico. Además, cuando se colocan microimplantes sin hacer colgajo mucoperióstico o incisión vertical, el dolor y la molestia que normalmente tienen lugar luego de la implantación son reducidos significativamente Los microimplantes son lo suficientemente pequeños como para colocarse virtualmente en cualquier área de la boca. Si un microimplante falla, otro implante puede colocarse inmediatamente en un área adyacente. La habilidad de reemplazar un implante fallido instantáneamente resulta en una tasa de éxito de casi el 99 %, mas allá de si el implante falla o permanece estable.
REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS Jang ES . Comparison of clinical success rates of cylinder and tapered type microimplants . Master's thesis , Kyungpook National University , Daegu , Korea , 2004. Kuroda S , Sugawara Y , Deguchi T , Kyung HM , Takano Yamamoto T . Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage : Success rate and postoperative discomfort . Okayama University , Japan. Unpublished data , 2004
COMENTARIOS CONCLUYENTES Alcanzar anclaje absoluto ha sido uno de los sueños del ortodoncista practicante, y los microimplantes se han convertido en una de las herramientas mas efectivas y poderosas para lograrlo. Este nuevo enfoque de tratamiento esta provocando un cambio de paradigma en el planeamiento del tratamiento ortodóncico. En la actualidad, los microimplantes de menor diámetro (de 1.2 a 1.3 mm) son los mas usados, en parte, debido al hecho de que pueden colocarse entre las raices de los dientes adyacentes. En muchos resultados de tratamiento exitosos reportados los microimplantes colocados entre las raices han provisto
Park HS Clinical study of the success rate of microscrew implants for orthodontic anchorage . Korean J Orthod 33 ; 2003 :151-156 Woo SS , Jeong ST , Huh YS , Hwang . A clinical study of the skeletal anchorage system using miniscrews. J Korean Oral Maxillofacial Surg 2003 ; 29 : 102-107.
T73
A Alveoloplastía Anclaje historia del anclaje esqueletal palatino Aparatología Ortopédica
B Barra Guia
100
fija
reapertura de un sitio de extracción 158 Consideraciones Biomecánicas 63 mecánica de distalización molar 68 mecánica de intrusión anterior en el maxilar superior 66 mecánica de intrusión en el maxilar inferior 67 mecánica de intrusión molar 68 mecánica de protracción 71 mecánica de tiro alto en el arco mandibular 66 mecánica de tiro alto en el arco maxilar 63 , 95 mecánica de tiro combinado 110 mecánica de tiro medio para el arco mandibular 66 mecánica de tiro medio para el arco maxilar 63 , 87 , 98 mecánica de torque radicular lingual superior... 68 retracción de la dentición completa , maxilar y mandibular 70 retracción en masa con intrusión anterior 67 retracción mandibular en masse 66 retracción maxilar en masse 63 Contraángulo de reducción de velocidad 44
7 8 163
47
C Canteado asimétrico del plano Oclusal 146 Carga inmediata 57 Carga diferida 57 Clasificación de casos de microimplantes 83 anclaje unilateral 144 aparatología funcional fija 163 canteado asimétrico del plano Oclusal 146 clase I con extracciones 83 clase II con extracciones 95 clase I sin extracciones 115 clase II sin extracciones 118 clase III sin extracciones 121 deriva mesial del segundo molar superior 155 desviación de la línea media superior 149 distalización molar 155 elásticos intermaxilares 162 enderezamiento del segundo molar mandibular 156 enderezamiento molar 152 extracciones con tiro combinado 110 extrusión anterior 161 extrusión molar 158 inclinación lingual de segundos molares inferiores 153 inclinación lingual de segundo premolar y segundo molar inferiores 156 inclinación mesial del segundo molar inferior. 152 mecánica de tiro alto 93 , 106 mecánica de tiro bajo 83 , 95 mecánica de tiro medio 87 , 98 mordida abierta anterior 131 mordida en tijera 153 mordida en tijera unilateral 151 primer y segundo molar inferiores ausentes .... 157
D Deriva distal del segundo molar mandibular Deriva mesial del segundo molar superior Desviación de línea inedia Desviación de la línea media superior Distalización molar 74 , Distancia entre raices Driver corto largo largo con torquímetro para micromotor E Elásticos intermaxilares Enderezamiento molar Espacio interradicular Evitando el daño radicular Éxitos y fracasos de microimplantes factores del huésped factores del implante 175
156 155 149 149 155 20 43 43 43 43
162 71,75,152 49, 58 , 59 56 165 165 165
factores iatrogénicos Extracciones con mecánica de tiro combinado.... Extrusión anterior Extrusión molar primer y segundo molar superior primer y segundo molar inferior segundo molar superior izquierdo F Fresado Fresa Piloto Fresa redonda
165 110 161 158 160 159
46 43 43
G Grosor del hueso cortical Guia para fresado
20 51,52
H Hueso cortical calidad grosor
48 20,49
I Implante carbono vitreo 7 endoóseos 8 microtornillo 13 mini11,13 motor para 45 oseointegración 7 oxido de aluminio cubiertos de vidrio orgánico . 7 planchuela 7 Inclinación lingual de segundo premolar y segundo molar inferior 156 Inclinación mesial de segundos molares inferiores 152 Intrusión molar Superior 76 L Laceración de tejidos blandos Ligaduras cigomáticas M Mandíbula rotación hacia atrás y abajo Manejo posoperatorio del paciente
176
51 8
1 61
Mecánica de deslizamiento vs mecánica de ansas Métodos de inserción autoperforante autorroscante Microimplante aplicaciones clínicas desarrollo diámetro eje de inserción -oblicuo o diagonal -perpendicular fractura fuerza de resistencia al torque guía instrumental método de inserción -self tapping -self drilling nomenclatura procedimientos quirúrgicos -método cerrado -exposición de la cabeza -incisión -sin incisión -método abierto remoción rescate selección sitios de colocación -áreas edéntulas -entre canino y premolar mandibular por vestibular -entre primer y segundo molar inferior por vestibular -entre segundo premolar y primer molar inferior por vestibular -cara facial de la sínfisis -entre primer y segundo molar por palatino -cresta infracigomática -entre canino y premolar superior por vestibular -entre primer y segundo molar superior por vestibular -entre segundo premolar y primer molar superior , vestibular
67 40 , 54 40 15 33 33 16 39 39 39 20 53 16 43 40 40 0 34 39 39,56 39 41,53 41,46 39 , 56 59,60 54 15 16 31, 75 29 26 27 29 23 16 21 17 17
T Tercera ley de Newton 7 Tiempo de aplicación de la fuerza ortodóncica carga diferida 57 carga inmediata 57 Titanio aleación 40 puro 16 Tornillo de vitallium 7,11 diestro o izquierdo 36 mini 11 Torque 53,54 Tratamiento de ortodoncia lingual 137 U Unilateral, casos de anclaje Unilateral, constricción maxilar Unilateral, mordida en tijera
177
144 77 151
AUTORES Jae-Huyn Sung, DDS, MS, PhD Professor Eméritas, Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, Korea Hee-Moon Kyung, DDS, MS, PhD Professor, Chairman, Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, Korea Seong-Min Bae, DDS, MS, PhD Visiting Assistant Professor, Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, Korea Hyo-Sang Park, DDS, MS, PhD Associate Professor, Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, Korea Oh-Won Kwon, DDS, MS, PhD Professor, Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, Korea James A McNamara Jr., DDS, PhD Thomas M and Doris Graber Endowed Professor of Dentistry Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry and Professor of Cell and Developmental Biology, School of Medicine and Research Professor, Center for Human Growth and Development The University of Michigan Ann Arbor, Michigan, USA Alfredo T Alvarez, DDS , MS Docente del Posgrado de la Universidad del Salvador Docente de cursos de Posgrado de la Asociación Odontológica Argentina , la Sociedad Argentina de Ortodoncia y la Asociación Odontológica Marplatense Practica privada en Necochea, Buenos Aires, Argentina
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