Método Start

ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL FREI NIVALDO LIEBEL - ASSEFRENI FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – FACISA

O METODO START PARA TRIAGEM EM INCIDENTES COM MULTIPLAS VITIMAS

PATRICIA BARBOSA BRUM

XAXIM – SC, Março de 2015

ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL FREI NIVALDO LIEBEL – ASSEFRENI FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – FACISA


PATRICIA BARBOSA BRUM Monografia apresentada como requisito parcial de avaliação para obtenção do título de Especialista através do curso de Pós-Graduação - "Lato Sensu" em Especialista em Urgência, Emergência e Trauma – SEG, chancelado pela FACISA e sob orientação do professor(a) Ms. Glaucia Flores Oliveira


ASSOCIAÇÃO EDUCACIONAL FREI NIVALDO LIEBEL – ASSEFRENI FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS – FACISA


PATRICIA BARBOSA BRUM Monografia apresentada como requisito parcial de avaliação para obtenção do título de Especialista através do curso de Pós-Graduação - "Lato Sensu" em Especialista em Urgência, Emergência e Trauma – SEG, chancelado pela FACISA e sob orientação do professor(a) Ms. Glaucia Flores Oliveira


“Se fossem escolher entre alternativas, as decisões seriam fáceis. Uma decisão inclui a seleção e a formulação de alternativas”. Edmund Burke

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ATLS

Advanced Trauma Life Support

EPI

Equipamentos de Proteção Individual

ICN

International Council of Nurses

IMV

Incidentes de Múltiplas Vítimas

INEM

Instituto Nacional de Emergência Médica

LILACS

Literatura Latino-Americana e Caribe em Ciências da Saúde

MS

Ministério da Saúde

OMS

Organização Mundial da Saúde

OPAS

Organização Pan-Americana da Saúde

PHTLS

PreHospital Trauma Life Support

PMA

Posto Médico Avançado

RCP

Ressuscitação Cardiopulmonar

SAMU

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

SCIELO

Scientific Eletronic Library Online

SE

Serviços de Emergência

START

Simple Triage and Rapid Treatment

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RESUMO

Este trabalho partiu do pressuposto que o método S.T.A.R.T (Simple Triage and Rapid Treatment) pode ser definido como um processo de classificação de vítimas no qual é observada a gravidade das lesões, com o objetivo de prestar assistência de acordo com essa classificação para maximizar o número de sobreviventes, sendo o mais utilizado no Brasil para triagem primária de incidentes com múltiplas vítimas. A pesquisa foi conduzida por uma questão norteadora: Qual é contribuição do método S.T.A.R.T em situações onde envolvam incidentes de múltiplas vitimas? Justifica-se a escolha deste tema, para determinar o papel enfermeiro juntamente a equipe multidisciplinar, na visão de uma realidade incomum, de um cenário inesperado necessitando sistematizar o atendimento ao maior número de vitimas com probabilidade de sobrevida, de modo a garantir um atendimento qualificado e prioritário com recursos disponíveis no momento. O objetivo geral do trabalho é descrever o método S.T.A.R.T, utilizado em incidentes de múltiplas vitimas, para classificação de pacientes pós trauma, viabilizando assistência de enfermagem adequada e dinamizando atendimento em um curto período de tempo e seus benefícios em urgência e emergência. Caracterizou-se por uma pesquisa bibliográfica com análise exploratória descritiva. Primeiramente para a seleção dos dados, foi realizada uma busca na base de dados e portal online e livros, no mês de Janeiro a Março de 2015. As palavras chave: Método S.T.A.R.T.; Triagem; Múltiplas Vítimas. Os achados na literatura foram encontrados na base de dados Literatura Latino-Americana e Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), no portal Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e livros da área da saúde. Conclui-se que o método S.T.A.R.T. apresenta como benefícios principais a realização de uma assistência precoce, com aplicação de manobras conforme nível de urgência do atendimento; Viabiliza a utilização criteriosa de recursos disponíveis; Quantifica, documenta e controla o fluxo das vítimas; E determina áreas de cuidados, consequentemente distribui adequadamente os profissionais disponíveis por áreas de assistência conforme a necessidade de cada prioridade Verificou-se sua aplicabilidade, porém ainda há o fator problemático, que é ser um evento inesperado, podendo ocorrer em qualquer local ou horário, deixando qualquer pessoa suscetível podendo tornar-se vítima ou no caso de um profissional atuar na cena se julgar-se qualificado para tal.

Palavras-chave: Método S.T.A.R.T.; Triagem; Múltiplas Vítimas.

ABSTRACT

This work began with the assumption that the START (Simple Triage and Rapid Treatment) method can be defined as victims of classification process in which it is observed the severity of injuries in order to provide assistance according to this classification to maximize the number survivors, the most widely used in Brazil for primary screening of incidents with multiple victims. The research was conducted by a guiding question: What is the contribution START method in situations where incidents involving multiple victims? Justifies the choice of this theme, to determine the nurse role along the multidisciplinary team, in the view of an unusual fact an unexpected scenario requiring systematic attendance to as many victims with probability of survival in order to secure a qualified service and priority with available resources at the time. The general objective of this study is to describe the START method, used in multiple victims incidents, for classification post trauma patients, allowing adequate nursing care and stimulating care in a short period of time and its benefits in emergency care. Characterized by a bibliographic research with descriptive exploratory analysis. First for the selection of the data was carried out a search in the database and online portal and books in the month of January to March 2015. Key words: START method; Screening; Multiple victims. The findings in the literature were found in the database Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS), the portal Scientific Electronic Library Online (SciELO) and books of healthcare. It follows that the method S.T.A.R.T. presents as main benefits the realization of an early assistance, applying maneuvers as urgency level of care; Enables the judicious use of available resources; Quantifies documents and controls the flow of the victims; And determines areas of care, thus adequately distribute professionals available by service areas as required for each priority It was their applicability, but there is still problematic factor, which is to be an unexpected event can occur at any place or time, leaving any susceptible person may become a victim or in the case of a professional act in the scene judge is qualified to do so.

Keyword: S.T.A.R.T method .; Screening; Multiple victims.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 8 2 MÚLTIPLAS VÍTIMAS EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ...................................... 11 3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ........................... 12

4 O MÉTODO S.T.A.R.T E SEUS BENEFÍCIOS ............................................................. 16 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................27 REFERÊNCIAS .....................................................................................................................29

1 INTRODUÇÃO

Nos últimos anos observamos a ocorrência frequente de desastres, tanto em quantidade como também em intensidade, por todos os lugares do mundo. Apresentando uma quantidade elevada de vítimas em um curto período de tempo, sendo alocados ao hospital mais próximo do incidente, independente se o mesmo tem infra-estrutura adequada, recursos de pessoal e ou materiais disponíveis para realizar o atendimento de todas vítimas. Perante tal constatação, notou-se a necessidade de buscar maior embasamento teórico e prático de como um profissional de enfermagem deve proceder ao deparar-se com um incidente de vitimas em massa, visto que na vivência acadêmica recebe-se aulas sucintas sobre o assunto e com o passar dos anos, torna-se esquecido devido o falta de treinamento pré-hospitalar. Partindo do pressuposto, o profissional de enfermagem tende a avaliar, sistematizar e decidir os cuidados de enfermagem mais adequado para cada indivíduo em seu ambiente de trabalho, logo questiona-se sua habilidade para adentrar em um cenário inusitado e inóspito com múltiplas vitimas e atuar de forma concisa e eficaz, chegando assim ao ponto questionável deste trabalho, uma vez que a triagem e ou classificação de risco virou uma ferramenta de extrema importância para os profissionais de enfermagem tanto em ambiente pré e intra-hospitalar. Optou-se então por descrever o Simple Triage And Rapid Treatment (S.T.A.R.T), um método de triagem muito utilizado ultimamente no Brasil, conseguindo através de uma rápida avaliação fisiológica e do nível de consciência de cada vitima atribuir uma prioridade de atendimento e posteriormente. a transferência inicial para as instituições mais adequadas para o tratamento definitivo, assim, recursos físicos e de pessoal são dimensionados adequadamente prestando assistência ao maior de vitimas com recursos disponíveis.

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A pesquisa foi conduzida por uma questão norteadora: Qual é contribuição do método S.T.A.R.T em situações onde envolvam incidentes de múltiplas vitimas? Diante de possíveis fatalidades, o presente estudo justifica-se para determinar o papel enfermeiro juntamente a equipe multidisciplinar, na visão de uma realidade incomum, necessitando sistematizar o atendimento ao maior numero de vitimas com probabilidade de sobrevida, de modo a garantir um atendimento qualificado e prioritário com recursos disponíveis no momento. O objetivo geral do trabalho é descrever o método S.T.A.R.T, utilizado em incidentes de múltiplas vitimas, para classificação de pacientes pós trauma, viabilizando assistência de enfermagem adequada e dinamizando atendimento de múltiplas vítimas em um curto período. Visando também esclarecer conceitos entre incidentes e acidentes, múltiplas vítimas e vítimas em massa, Definir a triagem quanto a classificação em urgência e emergência e finalmente, não menos importante Explicar o Método S.T.A.R.T e seus benefícios em urgência e emergência . Trata-se de uma pesquisa bibliográfica com análise exploratória descritiva, sobre o Método S.T.A.R.T., no qual possibilita o uso do conhecimento já construído auxiliar em tomadas de decisão correlacionadas a prática vivenciada em desastres onde envolvam múltiplas vitimas, o enfermeiro inserido na equipe multidisciplinar atuante, de modo a expandir e transferir os conhecimentos já existentes, para que o pesquisador possa fazer uso desses na sua prática. A análise e síntese dos dados será realizada de modo “descritivo”, apresentando os seguintes passos para sua operacionalização a ordenação dos dados, releitura após seleção do material, revisão bibliográfica e dados observados articulados, respondendo à questão norteadora e seus objetivos do estudo em questão.

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Primeiramente para a seleção dos dados, foi realizada uma busca na base de dados e portal online e livros, no mês de Janeiro a Março de 2015. Foram utilizadas para a busca dos artigos as seguintes palavras chave: Método S.T.A.R.T.; Triagem; Múltiplas Vítimas. Os achados na literatura foram encontrados por meio das bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), pelo portal Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e livros da área da saúde. Os critérios de inclusão para a pesquisa serão os seguintes: artigos divulgados na língua portuguesa, compreendidas entre os anos de 2006 a 20015, com resumos e textos disponíveis na íntegra pelas bases de dados: LILACS, SCIELO. Os critérios de exclusão: artigos que não abordavam a temática; os repetidos em mais de uma base de dados; os que não possuírem acesso gratuito ao texto na íntegra. . A primeira busca pelas palavras chave nas duas bases de dados referidas, foram encontrados 48 artigos. Dessa seleção, excluiu-se artigos cujo assunto não contemplava o tema da pesquisa, artigos repetidos em bases de dados, então foram selecionados 36 préanálise. Tendo como base a questão norteadora do estudo e os critérios de inclusão, foram excluídos mais artigos totalizando 32 artigos para análise final.

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2 MULTIPLAS VITIMAS EM URGENCIA E EMERGENCIA

Com o passar dos anos observamos o aumento no número de desastres em vários locais do mundo. Esses desastres vêm acontecendo frequentemente, deixando milhares de pessoas desabrigadas, e por muitas vezes destruindo cidades inteiras, sem que saibamos a real gravidade dos fatos (BRASIL, 2010a). O termo desastre denomina qualquer evento, natural ou produzido pelo homem, afetando a comunidade da localidade acometida, principalmente quando os sistemas de saúde tornam-se ineficazes diante às consequências do evento, com o aumento repentino na demanda (OMS, 2013); Por muitas vezes, segundo Douglas (2007), são ocasionados pelo aumento do número de pessoas circulantes em determinada área, elevando a possibilidade de acidentes inesperados; Ou seja, define-se desastre como incidentes ou eventos em que as necessidades dos doentes sobrecarregam ou ultrapassam todos os recursos disponibilizados para os seus cuidados, principalmente no que se diz respeito a necessidade na assistência as vítimas, segundo Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Depois de um desastre, s ão várias as consequências tanto no local do ocorrido quanto para a estrutura hospitalar. Representando um desafio para a politica de gestão de qualquer comunidade atingida (OMS/OPAS, 2008). Vale salientar que os termos acidente e incidente, considerados sinônimos, são apenas diferenciados conforme a intenção no evento. Acidente é um evento indesejável e inesperado que causa danos pessoais, materiais e ou financeiros; Já incidente é o evento causado acidentalmente, de intuito intencional causando danos previstos ou danos maiores indesejados conforme descrito pela Organização Mundial de Saúde e do Conselho Internacional de Enfermeiros no quadro de competências de Enfermagem em Desastres (ICN, 2009).

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Portanto, o termo incidente abrange o termo acidente, sendo adotado na impossibilidade de determinação de intenção na maioria dos eventos. Assim incidentes de múltiplas vítimas (IMV) conforme a Organização Mundial de Saúde, são eventos de qualquer natureza caracterizado por um número elevado de vítimas, em um curto período de tempo, a comprometer os recursos normalmente disponibilizados na localidade acometida conforme (OMS, 2013). Toda a contextualização acima é confirmada por Brunner & Suddarth (2009), no qual servirá como base para melhor compreensão do tema proposto seguindo o dilema do profissional de saúde, deparando-se com situações inusitadas, de um cenário cheio de adversidades, no qual o atendimento ou assistência em incidentes com múltiplas vítimas em âmbito pré-hospitalar, torna-se um assunto pouco dominado, tanto pela falta de experiência de atuação na área ou por se tratar de situações imprevisíveis porém, quando verídicas, passam a atuar na cena viabilizando assistência aos afetados afim de elencar prioridades e agilizar o atendimento imediato de urgência e emergência e direcionando-os para locais mais adequados para uma segunda e terceira avaliação, sendo possível o tratamento adequado conforme a necessidade de cada individuo.

3 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM URGENCIA E EMERGENCIA

Classificação de risco, segundo Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (2010) é uma ferramenta de manejo clinico de risco, de consenso padronizado empregado nos serviços de urgência e emergência, para efetuar a construção dos fluxos de pacientes quando a

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necessidade clínica sobrecarrega a oferta, assegurando a atenção médica de acordo com o tempo de resposta diante das necessidades clinicas de cada individuo. Por isso, a elaboração de um plano de ação para situações de desastres no atendime nto a múltiplas vítimas pré-hospitalares

ajuda a amenizar o caos do local dos desastres e evitar

transferi-lo para o hospital (MARIN, 2013). Conforme ATLS, (2008), a classificação de risco em atendimento pré-hospitalar de urgência e emergência torna-se viabilizada a partir da realização da triagem, uma ferramenta decisória para o manejo clínico dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário, recursos disponíveis e para escolha mais apropriada para qual hospital deverá ser transportado, independentemente da existência de múltiplas vitimas e vitimas em massa. Incidentes com múltiplas vitimas dar-se-á quando o número de doentes e a gravidades das lesões não ultrapassam a capacidade de atendimento da equipe, geralmente produzem mais de cinco vitimas graves conforme Salvador (2012) determinando o risco de morte e traumatismos multissistêmicos como prioridade no atendimento; Já o termo vítimas em massa é empregado quando o número de doentes e a gravidade excedam a capacidade de atendimento da instituição, sendo necessário dar prioridade aos doentes com maiores possibilidades de sobrevida, considerando o menor gasto de tempo, de equipamentos e de recursos de pessoal (PHTLS, 2007). Assim ao entender a diferença de múltiplas vitimas e vitimas em massa, depara-se com questionamentos de duas linhas de ações do enfermeiro atuante: A primeira linha de ação torna-se destacado por Maya e Simões (2011, p. 899) onde os processos de trabalho do enfermeiro diariamente envolvem:

avaliar, sistematizar e decidir a conduta de enfermagem mais apropriada para cada indivíduo manter-se com comunicação acessível, segura e precisa, assumir posição de liderança diante da equipe multiprofissional e da comunidade, estar apto a administrar e gerenciar recursos, profissionais e informações [...].

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O enfermeiro que atua na classificação de risco ou triagem tem o papel de avaliar o estado de saúde do paciente, baseando-se em seus antecedentes clínicos e na queixa principal, realizar exame físico minucioso, a fim de se identificar os sinais e sintomas para considerar padrões normais ou alterados a fim de realizar o julgamento da probabilidade de risco do paciente (ACOSTA; DURO; LIMA, 2012). Souza et al., (2011) ainda enfatiza que o enfermeiro juntamente com a equipe de enfermagem realiza o cuidar ao cliente 24 horas por dia, visando proteger, promover atenção, zelo, escuta, comunicação e respeito às razões morais de cada um, e valorização do paciente como individuo em sua complexidade. Já no que diz respeito a segunda linha de ação, o enfermeiro deverá focar na totalidade da situação, deparando-se com evento de vítimas em massa ou incidentes com múltiplas vitimas em um lapso pequeno de tempo (OMS, 2013), estudando a cena rapidamente para desempenhar suas atividades com eficiência, rapidez e precisão mesmo em elevada demanda de atendimentos (TEIXEIRA; OLCERENKO, 2007) e por fim, adotar a triagem adequada e sistematizada para fornecer os primeiros socorros com a capacidade de fazer o melhor para o maior numero de pacientes, priorizando o cuidado coletivo (ATLS, 2008); Não esquecendo de sua segurança para atuar na cena do sinistro munido de equipamentos de proteção individual (EPI), pois encontra-se em um cenário inóspito, investindo o máximo da sua capacidade para prestar uma assistência ao maior numero de vítimas possíveis (PHTLS, 2007). Segundo Carvalho (2011), a enfermagem deverá ter em mente o cuidado essencial para abranger uma perspectiva melhor para todos os pacientes; A partir deste conceito diferencia-se os protocolos de triagem de rotina dos Serviços de Emergência (SE) dos protocolos de triagem em desastres e incidentes de com vitimas em massa (triagem de campo) (BRUNNER & SUDDARTH, 2009).

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O enfermeiro deve reconhecer seus papeis e limitações nos esforços a desastres, demonstrando seus conhecimentos e habilidades (WEINER, 2006), bem como faz-se necessário o aprimoramento e preparação para estes atendimentos (DOUGLAS, 2007). O papel do enfermeiro segundo Brunner & Suddarth (2009), varia, dependendo das necessidades específicas no momento, podendo ser solicitado a cumprir obrigações fora da sua área de perícia e consequentemente assumir responsabilidades de médicos ou enfermeiros de prática avançada, bem como participar do aconselhamentos outros membros da equipe e no controle do estresse em incidentes críticos onde venha existir indicações de cuidados especiais para populações em risco durante um desastre. De acordo com Morton e Fontaine (2011), na ocor rência de um desastre, o papel da enfermagem nos cuidados críticos é

fundamental, ressaltando a sua contribuição deste em

relação ao impacto do desastre tanto local quanto n as instituições.

Cabe ainda a destacar que enfermeiros e outros profissionais de saúde serão ainda mais solicitados para interagir em situações que envolvam acidentes com múltiplas vitimas, sendo essencial a conscientização e treinamento árduo, deixando-os capazes e seguros para tomar decisões rápidas, elencar prioridades e avaliar cada paciente em uma abordagem integral (BUSBY, 2011). Para tal, o Ministério da saúde recomenda a aplicação de uma triagem padronizada onde haja cinco ou mais vítimas por uma equipe; Com o objetivo de prestar cuidados préhospitalares otimizados, que podem fazer a diferença entre a vida e a morte, entre sequelas temporárias ou permanente, caracterizando assim a triagem destes pacientes menos complicada e mais objetiva (MS, 2013). Nesta etapa faz-se necessário uma triagem primária, de forma rápida para atender um grande número de vítimas, no qual o método “Simple Triage And Rapid” ou S.T.A.R.T. torna-se o mais adequado, pois a partir de discriminadores muito simples tais como: se a

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vítima anda, se está ferida, se a vitima respira, suas frequências respiratória e cardíaca; Consegue-se de forma rápida e sucinta realizar uma divisão grosseira das vitimas, elencando as prioridades de atendimento (INEM, 2012).

4 METODO S.T.A.R.T. E SEUS BENEFICIOS

Aproximadamente 130 mil mortes ocorrem no Brasil por ano, decorrentes de causas externas (MINISTERIO DA SAUDE, 2013), onde para cada óbito constatado em acidentes de trânsito, quatro vítimas sobrevivem com sequelas graves, demonstrando um aumento na demanda dos serviços de urgência e emergência e na utilização desses serviços básicos e especializados, gerando um montante de 12 milhões de internações, com um custo anual de R$ 10 milhões aos cofres públicos (FIGUEIREDO e VIEIRA, 2009). Torna-se visível que as emergências são as principais portas de entrada desses pacientes no hospital, no qual é encaminhado conforme da gravidade das lesões, a assistência dependerá de ações, serviços e níveis de complexidade diferente, pautados na resolutividade e na integralidade do cuidado, viabilizando o atendimento ambulatorial e à triagem préhospitalar, proporcionando locais de seguimento após o atendimento de emergência no âmbito do cuidado longitudinal (MENDES, 2011). Ao acontecer um desastre, Ribeira e Damasceno (2012), descreve a variabilidade do grau de mensuração, e caracterizam-se como um incidente em área de limites precisos ou imprecisos, de dimensão e disposição normal ou anormal de abordagem habitual ou por tempo de atuação prolongado, fazendo-se necessário um atendimento preciso, seguro, organizado e rápido onde triagem é o foco central da aplicabilidade, sendo que aqui no Brasil

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ultimamente adota-se o método do S.T.A.R.T., um atendimento em busca das condições vitais de cada indivíduo, exigindo do profissional triador agilidade na execução de todos os procedimentos. (BACKES; LUNARDI; LUNARDI FILHO, 2006). Trata-se de um processo de classificação de vítimas em grupo normalmente realizada na zona quente (local do evento ocorrido), de maneira a serem removidas prontamente de modo aleatório conforme a realização triagem inicial para a zona fria, ou seja, local sem risco iminente a equipe e vítimas (CANETTI et al. 2006). Segundo sexta edicão do PHTLS do National Association of Emergency Medical Technicians (2007), o S.T.A.R.T é baseado na necessidade ou beneficio de um atendimento imediato, em que vítimas são priorizadas para tratamento e evacuação, numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas afim de estabelecer prioridades de tratamento, sendo considerado uma tática que determina prioridades de ação determinando a diminuição da mortalidade e morbidade das vítimas de acidentes coletivos. Em outras palavras conforme o Instituto Nacional de Emergência Médica, (INEM , 2012) o S.T.A.R.T tem como objetivos principais realizar uma assistência precoce, determinar a aplicação de manobras “life-saving” e o nível de urgência do atendimento, implementar a utilização criteriosa de recursos, documentar as vitimas e controlar o fluxo das mesmas, determinar áreas de cuidados e assim distribuir adequadamente os profissionais por áreas de assistência e consequentemente iniciar as medidas terapêuticas conforme identificação e necessidade descriminado pela cor correspondente das áreas. Segundo Figueiredo e Vieira (2009), é um método simples, rápido e sistematizado sendo norteado pela capacidade de andar da vitima, a possibilidade de deixá-la em posição anatômica, constatar se a vitima respira, vê, ouve e sente, manter as vias aéreas pérvias, avaliar perfusão tecidual e realizar procedimento post-mortem.

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De acordo com Brasil (2006b) o protocolo de classificação de risco ou triagem deve ser realizado a partir de cores, o qual cada cor representa o grau de sofrimento ou agravo de saúde do paciente e estabelece o atendimento ao usuário segundo sua necessidade específica. Através destes parâmetros as vítimas são divididas em quatro prioridades de atendimentos, classificando-as por cores, conforme cartão de classificação individual (SESDEC - Brasil.- 2007).

Figura 1: Exemplos de etiquetas/cartões de Identificação de vítimas para triagem

Fonte: CANETTI et al, (2006).

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Segundo o Manual de Protocolos de Atendimentos Pré-Hospitalar – Suporte Intermediário de Vida – SAMU/SP (2014), vítimas são todas as pessoas envolvidas no acidente e não apenas as que apresentam lesões. Deve-se identificar todas as vítimas, mesmo as deambulam e não apresentam lesões ou queixas aparente. Mas para que isso ocorra, o triador deve colocar o cartão na vítima, deixando apenas a cor correspondente a sua classificação, retirando as demais cores (área pontilhada) do cartão não correspondentes a classificação da vítima. (OLIVEIRA, 2013).

As prioridades de atendimento são representadas pelas cores vermelha, amarela, verde e preta. (INEM, 2012; OLIVEIRA, 2010): - Prioridade 1: “Cor vermelha”, A vítima deverá ter atendimento e evacuação imediatos; O paciente deve ser considerado em risco de vida iminente. Geralmente são vítimas com choque hipovolêmico, hemorrágico, amputações traumáticas, hemorragias internas graves, lesões por inalação, queimaduras em face, lesões torácicas importantes, queimaduras de 2º grau extensas ou de 3º grau, lesões cerebrais traumáticas moderadas e graves e dificuldade respiratória.

- Prioridade 2: “Cor amarela”, Vítima que precisa de atendimento urgente, por se tratar de lesões graves, mas que não necessitam de tratamento e evacuação imediatos. São aquelas que necessitam de algum atendimento médico no local e posteriormente transporte hospitalar. Geralmente apresentam fraturas de extremidades, trauma crânio-encefálico leve, queimaduras menores e ferimentos com sangramento externos contidos com manobras ainda no ambiente pré-hospitalar (à exceção das lesões que ameacem o membro). Contudo trata-se de vítimas cujo estado tendem

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a agravar em pouco tempo, sendo necessário e justificado uma nova triagem depois de dado período de tempo (PHTLS, 2007).

- Prioridade 3: “Cor verde”, Trata-se de vítimas com atendimento retardado, pode aguardar para receber tratamento hospitalar depois de horas ou até nos dias subsequentes; Na área definida como verde, são destinadas aquelas vítimas que apresentam pequenas lesões; Geralmente estão sentadas ou deambulando, apresentam lesões menores e que devem ser reavaliadas posteriormente. São pacientes com contusões, hematomas, escoriações e pequenos ferimentos sem risco de incapacitação. É extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas, pois do contrário elas tendem a causar mais problemas na cena do acidente, pois sempre estão com dor, demonstram-se abalados emocionalmente e tendem a ser pouco cooperativos, e ainda podem deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais próximo.

- Prioridade 4: “Cor preta”, Considera-se vitimas em óbito evidente ou com lesões muito graves, de pouca ou quase nula probabilidade de sobreviver, sendo incluídos paciente com traumatismo severos ou múltiplos traumas graves, tais como perda de massa encefálica, esmagamento de tronco e incineração.

A assistência prestada às vítimas necessita ser objetiva e concisa, pois o atendimento inicial que é ofertado nestes casos torna-se fator decisivo para diminuir as consequências catastróficas desses eventos, procurando aumentar os índices de sobrevida. É nesse sentido que a educação do enfermeiro torna-se um fator fundamental, pois a eficácia extrai-se do conhecimento e treinamento do protocolo, tendo como propósito o aperfeiçoamento dos

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profissionais de saúde. (SALVADOR, 2012); Assim o profissi onal agrega o preparo necessário para resolver problemas e enfrentar situações de imprevisibilidade e complexidade

(SILVA, 2009). Para Marin, (2013) o enfermeiro deve desempenhar suas habilidades, com destrezas e atitudes para obter desempenho profissio nal esperado, influenciando no planejamento e o atendimento das vítimas.

Figura 2: Atendimento a Múltiplas Vítimas – S.T.A.R.T

Fonte: Protocolo de atendimento pré-hospitalar suporte avançado à vida - SAMU/SP (2014)

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Conforme Oliveira (2013), a avaliação das vítimas dar-se-á primeiramente pela capacidade de andar no qual automaticamente é classificado como verde, caso não for capaz verifica-se a respiração. Se não respirar, verifica-se a obstrução da via aérea devido a possibilidade de corpos estranhos, e efetua-se as manobras Chin Lift e Jaw-Trust Alinha-se a cabeça cuidando a coluna cervical. Se após esse procedimento a vítima não iniciar esforços respiratórios, faz-se a classificação como cor preta. A ressuscitação cardiopulmonar (RCP), não deve ser tentada (PHTLS, 2007); Se após manobras de desobstrução das vias aéreas o paciente apresentar movimentos respiratórios classifica-se a vítima como vermelha (FIGUEIREDO & VIEIRA, 2009). Verifica-se respiração da vitima e se estando numa frequência maior do que trinta incursões respiratórias por minuto se classifica como vermelha. Vítimas com frequência respiratória menor do que trinta incursões por minuto não são classificadas nesse momento. Avalia-se a perfusão através do enchimento capilar ou a presença do pulso radial bilateralmente. O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Pressionase o leito ungueal ou os lábios durante cerca de quinze segundos. A coloração, após soltar a região deve retornar dentro de dois segundos. Caso isso não ocorra, constata-se um sinal de perfusão inadequada e a vítima é classificada como vermelha. Se a cor retorna dentro de dois segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de consciência. O nível de consciência é utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. O triador solicita comandos simples do tais como: “Feche os olhos”; “Aperte minha mão”; “Ponha a língua para fora”. Se a vítima não obedece a esses comandos, é será classificada como vermelha. Se a vítima obedecer os comandos, é então classificada como amarela (OLIVEIRA, 2013).

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Após a triagem inicial onde as vítimas já se encontram identificadas e classificadas com os cartões coloridos de identificação, as mesmas são estratificadas do sinistro e posicionadas dentro de sua zona correspondente a cor do cartão, também denominada Posto Médico Avançado (PMA), no qual será instalado em local estratégico, sem oferecer riscos para a equipe e para as vítimas como visualizamos nas possibilidades abaixo apresentadas, separando-as em zonas de prioridade.

Figura 3: Esquemas de cores para posicionamento de zonas para direcionamento das vitimas

Fonte: Protocolo de atendimento pré-hospitalar suporte avançado à vida - SAMU/SP (2014)

Podendo ser montado colocando lonas coloridas (vermelha, amarela, verde e preta) no chão, seguindo a seguinte disposição: vermelha à ficarão as vítimas graves e que deverá receber atendimento médico imediato; amarela à disposta após a vermelha onde ficarão as

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vítimas classificadas como moderadas; verde, disposta após a amarela, reservada para as vítimas leves ou sem lesões; e a cor preta disposta mais distante da vista das demais vítimas e curiosos, disponibilizada para os óbitos (SAMU/SP, 2014) . Assim viabiliza o segundo nível de triagem ou triagem secundária, sendo aplicada por paramédicos, médicos, ou por enfermeiros dos serviços de urgência hospitalares nos locais dos desastres (MEHTA S., 2006), com o objetivo de reclassificar as vítimas, podendo alterar as prioridades do atendimento estabelecidas na primeira triagem, baseando-se do conhecimento profissional médico referentes os protocolos internacionais de atendimento ao trauma padronizados. Em cada uma das áreas de prioridades segundo o Protocolo de atendimento pré hospitalar suporte avançado à vida - SAMU/SP (2014) ., equipes de médicos, enfermeiros e socorristas atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. Além dessas tarefas, as equipes fazem anotações de dados no cartão individual de cada uma das vítimas, preparando-as para o transporte. Sendo inclusive decidido a classificação de gravidade dos pacientes e estabelecido prioridade dos atendidos (OLIVEIRA, 2013). Com o redirecionamento pós-triagem, consegue-se obter dados mais precisos, e direcionar a vítima a uma unidade que poderá lhe oferecer atendimento adequado, sendo ele clínico, intensivo ou cirúrgico (SESDEC - Brasil.- 2008). Conforme PHTLS (2007; p. 439), “A retriagem deve ocorrer no local, enquanto os doentes aguardam o transporte. Além disso, os doentes são novamente submetidos a triagem na chegada ao hospital de destino e, mais uma vez, para estabelecer prioridade para cirurgia”. Segundo Oliveira, (2013) também denominado como terceiro nível de triagem, passa a ser realizado a evacuação dos pacientes conforme a prioridade elencada e a disponibilidade de

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recursos de transporte, levando em consideração as necessidades de cada paciente, tempo de deslocamento e hospitais de referência. Torna-se necessário um esforço coordenado, no qual os doentes de prioridades 1 e 2 devem ser levados para o hospital em ambulâncias ou helicópteros (se disponíveis) e vítimas classificadas como leves em casos de incidentes com números muito elevado de vitimas pode requerer o uso de veículos de transporte não tradicionais, como ônibus ou vans (PHTLS, 2007).

Figura 4: Fluxo de Vítimas

Fonte: CANETTI et al, (2006).

Testemunhas ou feridos que estejam andando podem ser solicitados pelo socorrista, a auxiliar a manutenção da via aérea e controle de hemorragia, bem como faz-se necessário uma

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nova triagem no caso de falta de transporte onde prolongue a permanência da vitimas no local (PHTLS, 2007); O método S.T.A.R.T tem que ser realizado no menor espaço de tempo possível, não devendo ultrapassar um minuto. São permitidas pequenas manobras como abertura manual das vias aéreas e controle de hemorragias externas. A sistematização permite uma classificação simples e rápida, sem margem a dúvida. O método utiliza a avaliação de alterações com o objetivo de identificar a ordem do que mata mais rápido. Um comprometimento das vias aéreas mata mais rápido que um problema respiratório, que mata mais rápido que um problema circulatório, que mata mais rápido que um problema neurológico. Neste contexto, os profissionais inseridos na cena devem desenvolver competências partir de seus conhecimentos, habilidades e atitudes para atuar na situaçã o

a

de crise. Estas

habilidades contribuem para a defesa da vida humana , com possibilidade de redução dos gastos de atendimento médico-hospitalar e de saúde pública (MARIN, 2013).

De uma forma geral, o envolvimento dos pr ofissionais de saúde atuante em situações de desastre com múltiplas vítimas, juntamente com o método S.T.A.R.T, desempenha um trabalho sistematizado contribuindo como fator positivo para a gestão da saúde pública da localidade acometida.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tema método S.T.A.R.T para triagem em incidentes com múltiplas vítimas passou a ser notado pela sociedade após a frequente ocorrência de desastre no mundo todo, servindo de alerta para os profissionais de saúde quanto a necessidade de conhecimento e treinamento para podê-lo utilizar eficazmente. A contribuição do método S.T.A.R.T em situações onde envolvam incidentes de múltiplas vitimas dar-se-á pela simplicidade e praticidade do mesmo, no qual uma rápida avaliação fisiológica e do nível de consciência individual pode atribuir uma prioridade de atendimento, possibilitando uma triagem com maior número de vítimas em poucos minutos, em busca de proporcionar elevados índices de sobrevida, de modo a garantir um atendimento qualificado e articulado com recursos disponíveis no momento. Para que realmente aconteça um desfecho positivo em cenas inusitadas com múltiplas vítimas é determinante a utilização do mesmo, por se tratar de um método simples e prático, afim de atribuir prioridades, elencar o maior número de atendimentos e posteriormente proporcionar uma assistência satisfatória mediante a proporção no que diz respeito ao coletivo. Embora exista o estresse característico da cena inusitada de urgência e emergência, o enfermeiro torna-se peça chave para classificação de pacientes pós trauma, viabilizando assistência de enfermagem adequada devido seu embasamento cientifico e habilidades, dinamizando atendimento de múltiplas vítimas em um curto período de tempo. O método S.T.A.R.T apresenta como benefícios principais a realização de uma assistência precoce, com aplicação de manobras “life-saving” conforme nível de urgência do atendimento baseados na classificação das cores respectivas; Viabiliza a utilização criteriosa de recursos disponíveis; Quantifica, documenta e controla o fluxo das vítimas; E determina

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áreas de cuidados, consequentemente distribui adequadamente os profissionais disponíveis por áreas de assistência conforme a necessidade de cada prioridade, principalmente na zonas correspondentes a cor vermelha e a cor amarela, necessitando de profissionais capacitados para detectar e estabilizar vítimas com risco de morte iminente. Diante da execução deste trabalho, ficou claro a aplicabilidade do método, porém o fator determinante e problemático é ser um evento inesperado, podendo ocorrer em qualquer local ou horário, deixando qualquer pessoa suscetível a se tornar uma vítima ou atuar como profissional na cena, se este julgar-se qualificado para tal atendimento. Este estudo apresentou limitações, visto a escassez de trabalhos publicados referente ao tema proposto, dificultando sua realização. Além disso, outra limitação importante foi a impossibilidade de encontrar o trabalho científico que deu origem ao método S.T.A.R.T.

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